Судебно-медицинская дифференциальная диагностика локального линейного и отдаленного линейного переломов свода черепа

Динамика показателя характеризуется выражением:

где у - величина дифференциального сопротивления (кОм), x - давность травмы (час).

Достоверность представленного уравнения подтверждается высоким значением коэффициента достоверности аппроксимации В.2=0,99.

Представленное уравнение может быть использовано в последующем для определения давности причинения кровоподтека итеративным способом.

Таким образом, результатом настоящей работы явилось создание оригинальной методики исследования кровоподтеков трупа в раннем постмортальном периоде, с использованием величины электрического сопротивления кожи, измеряемой оригинальным измерительным

прибором на различных частотах переменного тока (100 Гц, 1 кГц, 10 кГц, 100 кГц).

Изучены зависимости электрического сопротивления кожи от пола и возраста исследуемых лиц, а так же от величины этанолэмии, давности и причины их смерти, области изучаемого участка тела. Разработаны мероприятия по устранению возможных влияний этих факторов, для чего введено понятие «дифференциального» сопротивления, не применяемого ранее для характеристики электрического сопротивления кожи.

На основании анализа динамики дифференциального сопротивления кожи в зависимости от давности травмы, предложена математическая модель ее описания, с возможностью использования последней в практической деятельности при установлении времени причинения кровоподтека методом измерения его электрического сопротивления.

Литература:

1. Акбашев В.А. Установление прижизненности и давности кровоподтеков в постмортальном периоде методом определения коэффициента теплопроводности: дис. ... канд. мед. наук - Ижевск, 2001. - 145 с.

2. Вавилов А.Ю., Халиков А.А., Ковалева М.С. Математическое моделирование электрических параметров биологической ткани при оценке ее повреждений методом импедансометрии // Проблемы экспертизы в медицине. Научно-практический журнал. - 2006. №2. С. 40-41.

3. Гланц С. Медико-биологическая статистика. - М., 1999. - 459 с.

4. Кильдюшов Е.И., Буромский И.В. Использование поправочных коэффициентов при установлении давности наступления смерти на месте обнаружения трупа с помощью номограмм С. Henssge // Судебно-медицинская экспертиза. -1997. - № 4. - С. 4-7.

5. Никифоров Я.А. Методика измерения электрического сопротивления биологических тканей при определении давности наступления смерти // Проблемы экспертизы в медицине. - 2003. - №3. - С. 43-44.

6. Пермяков А.В., Витер В.И. Патоморфология и танатогенез алкогольной интоксикации. - Ижевск: Экспертиза, 2002. - 91 с.

7. Пиголкин Ю.И., Богомолов Д.В., Самоходская О.В., Коровин А.А., Баркар А.А. Определение давности наступления смерти методом импедансной плетизмографии. // Методические рекомендации. Утв. МЗ РФ. № 2000/117 от 01.09.00. - М., 2001. - С. 17.

8. Пиголкин Ю.И., Коровин А.А. Зависимость процессов аутолиза от температуры окружающей среды по результатам импедансной плетизмографии. // Актуальные аспекты судебной медицины. Ижевск: Экспертиза, 1999. - Вып. 5. - С.116-118.

9. Плаксин В.О., Кандауров В.В., Попов В.Л., Буров С.А., Палимпсестова О.А. Биофизические методы исследования в судебномедицинской практике // Лабораторные методы исследования в судебной медицине и задачи судебно-медицинской науки и практики по их совершенствованию. - Ижевск. - Экспертиза. -1994. - С. 83-86.

10. Халиков А.А., Вавилов А.Ю. Характеристика и перспективы биофизических методов при определении давности кровоподтеков у живых лиц // Проблемы экспертизы в медицине. Научно-практический журнал. - 2005. № 4., с. 11-13.

11. Хасанянова С.В. Судебно-медицинское определение прижизненности и давности образования кожных ран. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ижевск, 2002.

12. Хохлов С.В. Диагностика прижизненности образования кожных ран методом определения коэффициента теплопроводности. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ижевск, 2001.

© М.Н. Нагорнов, 2006 УДК 340.6

М.Н. Нагорное

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛОКАЛЬНОГО ЛИНЕЙНОГО И ОТДАЛЕННОГО ЛИНЕЙНОГО ПЕРЕЛОМОВ СВОДА ЧЕРЕПА

Кафедра судебной медицины

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава»

Изучены особенности 13 локальных линейных и 8 отдаленных линейных переломов свода черепа. Предложены дифференциально-диагностические критерии локального линейного и отдаленного линейного переломов.

Ключевые слова: переломы свода черепа, локальный линейный перелом, отдаленный линейный перелом.

FORENSIC-LEGAL DIFFERENTIAL DIAGNOSTIC OF LOCAL STRAIGHT AND DISTANT STRAIGHT CALVARIUM FRACTURES

M.N.Nagornov

Peculiarities of 13 local straight and 8 distant straight calvarium fractures have been studied. Their differential diagnostic signs were suggested.

Key words: calvarium fractures, local straight fracture, distant straight fracture.

Разделение переломов черепа на локальные и отда- тактика оперативного лечения - где проводить трепана-

ленные имело место еще в первой классификации, пред- цию черепа, в области травматического воздействия или

ложенной Гиппократом в V веке до нашей эры. С того вре- с противоположной стороны. Большое практическое знамени врачи постоянно уделяли данной дифференциации чение вопроса о механизмах переломов черепа приводило

большое внимание. Их интересовала, в первую очередь, к тому, что его неоднократно ставили в порядке акаде-

мического рассмотрения. В конце XVIII века Парижская хирургическая академия объявила конкурс на тему об отдаленных повреждениях костей черепа и головного мозга. Исследования Грима, Сабуро, Соцерота и других авторов по этому вопросу были изданы в сборнике Парижской хирургической академии в 1818 году [3]. В последующие годы до настоящего времени этот вопрос рассматривался в большинстве исследований, связанных с переломами свода черепа [1, 2, 4].

Несмотря на большое количество работ по данному вопросу, конкретные судебно-медицинские дифференциально-диагностические критерии локального линейного и отдаленного линейного переломов не нашли отражения в литературе. Вместе с тем, определение вида линейного перелома имеет существенное практическое значение, так как помогает установить механизм повреждения, наиболее точно определить место травматического воздействия и, соответственно, объективно обосновать экспертные выводы. По этой причине мы приводим результаты своих изысканий.

Цель исследования - разработать судебно-медицинские дифференциально-диагностические критерии локального линейного и отдаленного линейного переломов по условиям возникновения, механизмам образования и морфологическим особенностям.

Изучены 26 сводов черепа из архивов медико-криминалистических отделений. На объектах имелись: 13 локальных линейных переломов, 8 - отдаленных линейных и 7 - сочетанных переломов в виде соединения двух вышеуказанных переломов. Условия травмы во всех случаях были известны. Применяли общепринятые методы исследования, используемые при изучении переломов в танатологическом и медико-криминалистическом отделениях.

Локальные линейные переломы образовывались от воздействия ограниченной контактной поверхности тупого предмета (12). Наиболее часто они возникали при действии удлиненной поверхности (8). В 1 наблюдении локальный линейный перелом сформировался при воздействии тупого предмета с плоской преобладающей поверхностью. Его образованию способствовало наличие «слабых» мест в зоне контактной площадки.

Локальный линейный перелом возникал в месте приложения силы травматического воздействия, то есть в области контакта. Его механизм образования был связан с тем, что в результате нагрузки происходила местная деформация костных структур, которая носила характер изгиба. При данной деформации кость на внутренней поверхности подвергалась чрезмерным напряжениям и деформациям растяжения, на наружной поверхности и в области диплоэ - сжатия. В последующем происходила локальная потеря устойчивости костных структур, и формировался перелом. Очаг разрушения развивался от внутренней поверхности и прилегал к ней. Далее перелом распространялся к наружной пластинке и в стороны от очага разрушения. В процессе развития перелома происходило смещение его краев внутрь полости черепа.

Локальный линейный перелом, как правило, имел небольшие размеры, располагался в одной или двух смежных областях. В 2 наблюдениях он локализовался на внутренней пластинке без повреждения наружной. Края перелома на внутренней поверхности имели морфологические признаки разрушения от деформации отрыва (отвесные, ровные или волнистые); на наружной пластинке наблюдали разрушение от сдвига: края скошенные, смя-

тые, мелкозубчатые. Со стороны внутренней пластинки перелом имел более выраженное зияние и протяженность по сравнению с наружной. Нередко в области зарождения локального линейного перелома, расположенной на внутренней поверхности свода, наблюдали образование группы (нескольких) небольших локальных переломов в виде «растрескиваний» (5).

По причине того, что локальный линейный перелом зарождался и распространялся в зоне контактного участка, соответственно проекции центральной части перелома, имелись повреждения кожи и прилежащих мягких тканей - рана, ссадина, кровоизлияние, повреждения оболочек и вещества головного мозга и т. п. (из описательной части исследования трупа).

Отдаленные линейные переломы на всех объектах формировались при воздействии тупого предмета с плоской преобладающей поверхностью, хотя случаи образования данного повреждения от воздействия ограниченной поверхности описаны в литературе [5]. Данный вид повреждения был характерен для травматического воздействия, при котором имелись «благоприятные» условия для общей деформации черепной конструкции и ее повышенная прочность в зоне контакта. Механизм образования отдаленного линейного перелома заключался в том, что в результате распространенной нагрузки происходила общая деформация всего черепа: уменьшался диаметр по направлению воздействия, в то же время увеличивался диаметр в перпендикулярном направлении. По сути, механическое поведение черепа имело тот же или подобный характер, который мы наблюдаем при его компрессии. В областях максимального увеличения диаметра развивались большие растягивающие напряжения и деформации, где и начиналось разрушение. Далее происходила быстрая общая потеря устойчивости всех черепных структур, задействованных в процессе механической нагрузки, и формировался перелом.

Очаг разрушения отдаленного линейного перелома локализовался на расстоянии от контактной площадки. Он развивался от наружной поверхности и прилежал к ней. Далее перелом линейно распространялся в две противоположные стороны: в одном направлении - к месту воздействия, а в другом - отдаляясь от области контактной площадки. В процессе развития перелома происходило смещение его краев кнаружи.

Отдаленный линейный перелом всегда был представлен одной распространенной трещиной, локализующейся на обеих компактных пластинках. Он имел большую протяженность и располагался в двух и более смежных областях. Соответственно контактной площадке вблизи одного из концов перелома наблюдали контактные повреждения кожи, прилежащих мягких тканей и костных структур. Здесь имелись или локальные «растрескивания» внутренней костной пластинки, или неполный вдавленный перелом (8).

Отдаленный линейный перелом на наружной поверхности имел большую протяженность по сравнению с этим показателем на внутренней поверхности. Его края и поверхность излома в центральной части имели морфологические признаки разрушения от деформации отрыва (отвесные, ровные), в концевых частях - от сочетания деформаций отрыва и продольного сдвига (скошенные, зубчатые). Наибольшее расхождение краев (зияние перелома) наблюдали в центральной части, то есть в области его зарождения, на определенном расстоянии от контактного

Рис. 1. Схематическое изображение сочетанного перелома свода черепа в виде соединения локального линейного и отдаленного линейного переломов, возникшего при травматическом воздействии тупого предмета с широкой плоской контактирующей поверхностью в переднюю часть теменной области по срединно-сагиттальной линии: а) вид сверху, б) вид на условном срезе во фронтальной плоскости

Таблица 1

Сравнительные характеристики условий образования, механизмов и морфологических особенностей локального линейного и отдаленного линейного переломов свода черепа

Локальный линейный перелом Отдаленный линейный перелом

I II

Условия образования

Образуется при действии тупого предмета с ограниченной контактной поверхностью. При некоторых условиях может формироваться от воздействия тупого предмета с широкой поверхностью Образуется при действии тупого предмета с широкой поверхностью. В редких случаях, как исключение, может формироваться от воздействия тупого предмета с ограниченной поверхностью

Характерен для травматического воздействия, при котором в области контактной площадки имеются «благоприятные» условия для локальной деформации: высокая пористость, наличие «слабых» мест и т. д. Характерен для травматического воздействия, при котором имеются «благоприятные» условия для общей деформации черепной конструкции и повышенная прочность контактного участка: низкая пористость костной ткани, «слабые» места на отдалении от места воздействия и т. д.

Механизм образования

В результате локальной нагрузки в области контактной площадки происходит локальная деформация костных структур В результате распространенной нагрузки происходит общая деформация всего черепа

Локальная деформация носит характер изгиба Общая деформация черепа состоит в том, что уменьшается диаметр по направлению воздействия, в то же время увеличивается диаметр в перпендикулярном направлении

Внутренняя поверхность в области контактной площадки испытывает деформацию растяжения, наружная поверхность и губчатое вещество - сжатия В областях максимального увеличения диаметра на отдалении от контактной площадки развиваются большие растягивающие напряжения и деформации

Очаг разрушения возникает вблизи внутренней поверхности и прилежит к ней. Далее перелом распространяется к наружной костной пластинке и в стороны от очага разрушения Очаг разрушения образуется вдоль наружной поверхности и прилежит к ней. Далее перелом распространяется в стороны - к месту воздействия и в противоположном направлении, а также к внутренней костной пластинке

В процессе развития перелома происходит смещение его краев внутрь полости черепа В процессе развития перелома происходит смещение его краев кнаружи и в стороны

Таблица 1

I II

Локализация и морфологические особенности

Располагается в области контактной площадки. Концы перелома могут распространяться за пределы зоны контактной площадки Основная часть располагается на расстоянии от места приложения силы травматического воздействия, на отдалении от контактной площадки. Один из концов перелома обычно заходит в область ее

Имеет небольшую протяженность, располагается в одной или двух смежных областях Имеет большую протяженность, располагается в двух и более смежных областях.

Может локализоваться только на внутренней компактной пластинке Локализуется на наружной и внутренней компактных пластинках

Часто сопровождается группой локальных переломов, расположенных в проекции контактного участка на внутренней компактной пластинке, обычно в виде «растрескивания» Всегда представлен одной распространенной трещиной

Наибольшее расхождение краев (зияние) перелома наблюдается на внутренней компактной пластинке в его центральной части в области контактной площадки Наибольшее расхождение краев (зияние) перелома наблюдается на наружной компактной пластинке на отдалении от контактной площадки

Края перелома на внутренней костной пластинке имеют признаки разрушения от деформации отрыва

В области участка контакта, соответственно центральной части перелома, имеются контактные повреждения кожи и прилежащих мягких тканей (рана, ссадина, кровоизлияние) Соответственно области одного из концов перелома наблюдаются контактные повр еждения кожи, прилежащих мягких тканей и костных структур

участка. В связи с этим, максимальный объем гематом наблюдали на отдалении от области травматического воздействия (из описательной части исследования трупа).

Сравнительная характеристика условий образования, механизмов и морфологических особенностей локального линейного и отдаленного линейного переломов свода черепа представлена в таблице 1.

В 7 наблюдениях в результате однократного травматического воздействия тупого предмета с плоской преобладающей поверхностью формировался сочетанный перелом в виде соединения локального линейного и отдаленного линейного переломов (рис. 1). Фрактографи-ческий анализ показал, в процессе травматического воздействия контактная площадка увеличивается и костная ткань в области ее за счет сжимающих нагрузок претерпевает пластические изменения и становится способной воспринимать большую нагрузку. Как проявление местной пластической деформации следует рассматривать локальный линейный перелом и сопровождающие его местные разрушения. Далее нарастает общая деформация черепа, и происходит потеря устойчивости его конструкции, при которой формируется отдаленный линейный

перелом. Последний соединяется с локальным. Место слияния переломов определяли с помощью фрактографи-ческого метода; как правило, обнаруживали соединение трещин «конец в конец», а на поверхности излома характерную ступеньку.

Диагностический алгоритм при исследовании линейного перелома свода черепа состоит в том, что судебномедицинский эксперт-танатолог, исходя из морфологических особенностей, определяет его вид (или локальный, или отдаленный). На основании этого устанавливает механизм образования и условия травматического воздействия. По нашему опыту, дифференциальная диагностика локального линейного и отдаленного линейного переломов черепа не представляет сложностей. Однако, в некоторых случаях имеющиеся морфологические критерии выражены нечетко, поэтому для определения характера перелома требуется комплексная оценка с учетом характера повреждений наружных покровов, головного мозга, а также с анализом известных обстоятельств происшествия. В ряде случаев для более точного установления механизма линейного перелома возникает необходимость проведения медико-криминалистического исследования.

Литература:

1. Крюков В. Н. Механика и морфология переломов - М., Медицина, 1986. - 157 с.

2. Крюков В. Н. Основы механо- и морфогенеза переломов. - М., Фолиум, 1995. - 232 с.

3. Матвеев Д. Н. Травма головы и связанные с ней повреждения уха и носа (Экспериментальное патологоанатомическое и клиническое исследование): Дис.... д-ра мед. наук. - Дальгиз, 1949. - 212 с.

4. Плаксин В. О. Судебно-медицинская оценка механизмов множественных переломов костей свода черепа при травме тупыми предметами: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. - М., 1996.

5. Melvin J. W., Evans F. G. A Strain Energy Approach to the Mechanics of the Scull Fracture // Proceeding of Fifteenth Stapp Car Crash Conference, paper 710871. New York: SAE, 1971. - P. 666 - 685.