СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ГСО) ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ
METHOD FOR PREVENTION OF SUPPURATIVE SEPTIC COMPLICATIONS (SSC) IN COLON SURGERIES

Изобретение относится к области медицины, а именно к лекарственной терапии, и может быть использовано при плановых хирургических вмешательствах на толстой кишке.
Проблема профилактики послеоперационных гнойных осложнений в колоректальной хирургии до настоящего времени остается актуальной.
Это связано с неуклонным ростом количества новообразований толстой кишки, требующих выполнения сложных операций большого объема и продолжительности. Несмотря на совершенствование техники оперативных вмешательств, внедрение новых препаратов и технологий, частота развития гнойно-септических осложнений (ГСО) продолжает оставаться высокой. Так, согласно данным различных источников частота ГСО после операций на толстой кишке достигала в США 10-26,2% [Smith R.L., Bohl J.K., McEllearney S.T. et al. Wound infection after elective colorectal resections. Ann Surg 2004; 239; 599-607, Nelson R.L. et al. Antimicrobial prophylaxis for colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21; (1): CD001181], в России 20-27% [Brown S.M., Eremin S.R., Shlyapnikov S.A. et al. Prospective surveillance for surgical site infections in St. Petrsburg, Russian federaition. Infect Control Hosp Epidemiol 2007; 28:319-25., Плешков В.Г., Голуб А.В., Москалев А.П. и др. Влияние инфекций области хирургического вмешательства на длительность госпитализации пациентов хирургических отделений многопрофильных стационаров. Альманах клинической медицины 2007; 16:158-64].
В этиологической структуре гнойной хирургической инфекции наибольшую проблему представляет эндогенное инфицирование - микробная контаминация операционной раны, возникающая в результате вскрытия просвета кишки, а также микробная транслокация эндогенной микрофлоры [Информация о решениях V Всероссийской конференции Ассоциации общих хирургов и Пленумов проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2009:2:1, Deitch E.A. The role of intestinal barrier failure and bacterial translocation in the development of systemic infection and multiple organ failure. // Arch. Surg. - 1990. - Vol.125. - P.403-404].
Микробная контаминация операционной раны является неизбежной даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики, и к концу операции в 80-90% случаев раны обсеменены различной микрофлорой, основу которой составляют палочки, кокки, грамположительные и грамотрицательные бактерии. В толстой кишке выявляется свыше 400 видов микроорганизмов, в основном они представлены строгими и факультативными анаэробами, остаточной микрофлорой и различными представителями семейства Enterobacteriaceae. Их общее количество достигает 1012-14 КОЕ/мл. Поэтому использование антимикробных препаратов при операциях, сопровождающихся вскрытием просвета толстой кишки, является важным элементом в профилактике гнойно-септических осложнений. Несмотря на широкий спектр, высокие дозировки применяемых препаратов частота гнойно-септических осложнений остается значительной. Кроме того, на фоне широкого и нерационального применения антимикробных препаратов (АМП) усиливается резистентность микроорганизмов, увеличивается частота нежелательных лекарственных реакций, связанных с токсичностью антимикробных препаратов, и нарушением микробиоценоза кишечника, в частности, колитов, ассоциированных с C.difficile [Парфенов А.И., Ручкина И.Н., Осипов Г.А. Антибиотикоассоциированная диарея и псевдомембранозный колит. Consilium Medicum 2004; 6: 12-7, Wistrom J., Norrby S.R., Myhre E.B., Eriksson S., Granstrom G., Lagergren L., Englund G., Nord C.E., Svenungsson B. Frequency of antibiotic-associated diarrhea in 2462 antibiotic-treated hospitalized patients: a prospective study. \\ Journal of Antimicrobial Chemotherapy - 2001. - Vol.47, 43-50].
За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ профилактики гнойных осложнений при операциях на толстой кишке, включающий парентеральное введение цефалоспорина (цефтриаксон) 1,0 г за 30 минут до операции и 1,0 г два раза в день, в течение 2-х дней после операции [Mazuski J.E., Sawyer R.G., Nathens A.B. et al. The Surgical Infection Society guideiines jn antimicrobial therapy for intra-abdominal infections: evidens for the recommendaitions. Surg Infect 2002; 3; 175-233].
Известный способ осуществляют следующим образом.
Больному за 30 минут до операции и в течение 2 дней после операции назначают цефалоспорины 2-3 поколений (цефтриаксон 1,0 г 2 раза в день), аминогликозиды (амикацин 2,0 г 1 раз в день) и метронидазол (0,5 г 3 раза в день).
Известный способ является достаточно эффективным, что выражается в снижении послеоперационных инфекционных осложнений по данным различных источников с 30-60% до 9-10% [Голуб А.В., Козлов Р.С. Антиботикопрофилактика в колоректальной хирургии. Клиническая микробиология и антимикробная терапия. 2007; 9:3].
Однако, несмотря на широкий антибактериальный спектр и длительность введения препаратов, сопоставимую не с профилактической, а с лечебной целью, послеоперационные гнойные осложнения не исчезли. Более того, в последние годы произошло резкое увеличение количества антибиотикассоциированных диарей. Появились признаки резистентности к аминогликозидом, снизилась антимикробная эффективность метронидазола (Лобзин Ю.В., Захаренко С.М., Иванов Г.А. Современные представления об инфекции Clostridium difficile. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2002; 3:200-32).
Задачей предлагаемого изобретения является сокращение частоты развития ГСО при операциях на толстой кишке, снижение клостридий-ассоциированных осложнений (антибиотикассоциированных диарей и псевдомембранозного колита), снижение токсического системного действия антибиотиков и их побочных эффектов.
Поставленная задача решается тем, что в известном способе профилактики гнойносептических осложнений (ГСО) при операциях на толстой кишке, включающем парентеральное введение цефалоспорина (цефтриаксон) 1,0 за 30 минут до операции и 1,0 два раза в день в течение 2-х дней после операции дополнительно назначают перорально рифаксимин 400 мг три раза в день в течение 2-х дней до операции и 2-х дней после операции, на заключительном этапе операции до ушивания раны проводят однократное 10-минутное промывание брюшной полости озонированным физиологическим раствором, барботированным до концентрации 8-9 мг/л.
Предлагаемое изобретение отвечает критерию «новизна», так как в процессе проведения патентно-информационных исследований не выявлено источников научно-медицинской литературы и патентной документации, которые бы порочили новизну предлагаемого способа.
Предлагаемое изобретение отвечает критерию «изобретательский уровень», так как в процессе исследований не обнаружены технические решения с существенными признаками предлагаемого способа.
Развитие и совершенствование новейших медицинских технологий привело к широкому внедрению в клиническую практику различных методов озонотерапии, с успехом применяемых в настоящее время при лечении громадного спектра заболеваний, в том числе и целого ряда хирургических патологий. Широта применения озона обусловлена универсальностью его лечебного эффекта, в основе которого лежит неспецифическое бактерицидное и противовоспалительное действие, основанное на адаптогенном воздействии на организм, позволяющем ему интегрировать собственные гомеостатические реакции, восстанавливая саморегуляцию и постоянство внутренней среды.
Так известен способ деконтаминации желудочно-кишечного тракта с использованием озона у больных панкреонекрозом (патент РФ №2194513, публ. 20.12.2002 г.). Суть изобретения заключается в том, что в послеоперационном периоде через назоинтестинальный зонд в просвет тонкой кишки вводят озонированный физиологический раствор в течение 7 суток. Концентрация 4-7 мг/л, объем 200 мл. Одновременно с 1-х суток послеоперационного периода осуществляют ректальную инсуффляцию озонокислородной смеси. Концентрация 30 мг/л, объем 300 мл, экспозиция не менее 15 мин. Всего проводят 7 инсуффляций с перерывом 3-4 дня. Способ позволяет инактивировать микроорганизмы за счет бактерицидного эффекта озона.
Другим примером может служить патент РФ №2223768, публ. 20.02.2004 г., касающийся способа лечения гнойных ран.
Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для лечения гнойных ран. Способ включает некрэктомию, промывание поверхности ран или полостей озонированной дистиллированной водой, полученной путем пропускания через нее озонокислородной смеси в концентрации 200 мкг/л в течение 60 минут. Затем осуществляют воздушное озонирование озоно-кислородной смесью в концентрации 50 мкг/л в течение 20-30 мин, далее нейтрализуют 1% раствором бикарбоната натрия, после этого обрабатывают раствором повиаргола в концентрации от 0,1 до 0,3% и накладывают повязку. Способ позволяет при санации гнойных ран избежать применения высоких концентраций озона, антибиотикотерапии, а сам процесс лечения сделать более физиологичным.
Известен способ профилактики гнойных осложнений после операции «низведения» у онкопроктологических больных (Наврузов С.Н., Абдужабборов С.Б., Хакимов А.М.Ташкент 2003. (Третий конгресс ассоциации хирургов имени Н.И.Пирогогова. Раздел V. Проблемы гнойной хирургии в колопроктологии). Известный способ заключается в том, что во время операции в пресакральное пространство устанавливается микроирригатор, один конец которого через брюшную полость выводится на брюшную стенку, другой конец вместе с дренажной трубкой, установленной в пресакральном пространстве выводится на промежность через контрапертуру. Сразу после операции пресакральное пространство орошается через микроирригатор озонированной жидкостью в объеме 2-3 литра в течение 3 суток. Отток промывных вод осуществляется пассивно по дренажной трубке, установленной позади низведенной кишки. Пользующаяся озонированная жидкость, промывая пресакральное пространство, оказывает не только физическое воздействие, но и обладает бактериоцидными и бактериостатистическими действиями. К недостаткам способа следует отнести длительное стояние дренажей, риск восходящей инфекции, повреждающее действие озона на брюшину при длительном воздействии.
В приведенных примерах озонированную жидкость используют только для получения стойкого бактерицидного эффекта, тогда как в предлагаемом изобретении санацию брюшной полости производят однократно в течение 10 минут с более высокой концентрацией - 8-9 мг/ в ОФР л, учитывая высокий риск инфицирования при операциях на толстой кишке.
Согласно данным литературы оптимальная концентрация озона для местного применения составляет 4-6 мкг/мл. Менее изучено повреждающее действие озона в высоких концентрациях непосредственно на париетальную и висцеральную брюшину. Поэтому была выбрана концентрация 8-9 мкг/мл, как максимально эффективная и безопасная при однократном применении. Бактерицидный эффект озонированных растворов достигается как озоном, так и его свободными радикалами. В озонированном физиологическом растворе рекомбинация свободных радикалов завершается за 10 минут, что лимитирует эффективное использование готового препарата и объясняет выбранную экспозицию. Однократное применение ОФР достаточно для элиминации микроорганизмов из брюшной полости, даже учитывая высокую микробную обсемененность, характер микрофлоры дистальных отделов кишечника.
Для профилактики ГСО при операции на толстой кишке в предлагаемом способе используют рифаксимин - кишечный антибиотик широкого спектра действия, оказывающий бактерицидное действие на большинство микроорганизмов толстой кишки, включая Escherichia coli, Shigella spp., Salmonella spp., Yersinia spp., Proteus spp., Clostridium difficile, Clostridium perfringens, Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp, Fusobacterium nucleatum и др. Рифаксимин не оказывает влияния на секрецию соляной кислоты, двигательную функцию желудка и кишечника, а также на параметры сердечно-сосудистой и дыхательной систем; не влияет на метаболизм других лекарственных препаратов, используемых одновременно с ним, благодаря отсутствию специфического воздействия на ферменты цитохрома Р-450. Важно отметить, что резистентность патогенных бактерий к препарату развивается медленно и колеблется в пределах 30-90% после короткого (5-дневного) курса и после завершения терапии наблюдается быстрое исчезновение устойчивости (через 1-2 недели), что позволяет проводить повторные курсы рифаксимина, не опасаясь развития потери чувствительности к нему.
Действие предлагаемого изобретения направлено на основной источник эндогенного ирфицирования - микрофлору толстого кишечника, а также механизмы инфицирования - микробная контаминация при вскрытии просвета толстой кишки, микробная транслокация микроорганизмов из просвета кишки.
Предлагаемое изобретение позволяет при использовании получить следующий положительный эффект: снижение частоты развития ГСО при операциях на толстой кишке на 6% снижение частоты развития клостридий-ассоциированных осложнений (антибиотикассоциированных диарей и псевдомембранозного колита) 12,5%, снижение токсического системного действия антибиотиков и их побочных эффектов, за счет исключения применения перечня антибиотиков у данной группы больных, снижение резистентности микроорганизмов к антибитикам, сокращение средней продолжительности пребывания больного в стационаре, уменьшение расходов на лечение, в том числе расходов на лечение осложнений.
Проведен анализ лечения 65 пациентов в возрасте от 45 до 75 лет, среди которых женщин 68% и мужчин 32%. Критерием включения в исследование были перенесенные операции на толстой кишке, сопровождающиеся вскрытием просвета кишки: брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, передняя резекция прямой кишки, резекция ситовидной кишки, резекция поперечноободочной кишки, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, операция Гартмана, брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки в анальный канал, чрезбрюшная резекция прямой кишки с отсроченным анастомозом, колопластика, левосторонняя гемиколэктомия, субтотальная резекция ободочной кишки, резекция сигмовидной кишки по Микуличу, наложение обходного анастомоза, правосторонняя гемиколэктомия. Критерием исключения было наличие параканкрозных абсцессов и флегмон, требующих не профилактических, а лечебных мероприятий.
Оценивались частота развития гнойно-септических осложнений, частота развития антибиотикоассоциированных осложнений в послеоперационном периоде, стоимость лечения, длительность пребывания больного в стационаре.
Исследуемые больные были условно разделены на 2 группы.
Первая (исследуемая) группа - 25 человек - в качестве АБП получала рифаксимин 400 мг 3 р/д внутрь в течение двух дней до операции и 2-х дней после и цефалоспорины (цефтриаксон) 1,0 2 р/д в/в периоперационно и в течение 2-х дней после операции. Во время операции этим больным однократно проводилось 10-минутное промывание брюшной полости озонированным физиологическим раствором, барботированным до концентрации 8-9 мг/л.
Во второй (контрольной) группе, состоящей из 40 человек, больных профилактика проводилась по традиционной схеме и включала 5-дневное назначение цефалоспорина, аминогликозидов и метронидазола. Интраоперационная санация брюшной полости у пациентов этой группы осуществлялась водным раствором хлоргексидина.
В первой (основной) группе нагноение послеоперационной раны развилось лишь у одного больного 4%, другие гнойные осложнения не наблюдались.
Антибиотикассоциированная диарея не зарегистрирована ни в одном случае. Летальных исходов не было.
В контрольной группе нагноение послеоперационной раны развилось у 2 (5%) больных, абдоминальный сепсис - у 1 (2,5%), антибиотикоассоциированная диарея - у 5 (12,5%), межкишечный абсцесс - у 1 (2,5%), тазовая флегмона - у 1 (2,5%).
Средний срок лечения больного в стационаре в основной группе составил 14,6 дней, в контрольной - 21,4.
Соответственно уменьшилась стоимость лечения за счет сокращения сроков пребывания больного в стационаре, снижения расходов на лекарственное обеспечение.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.
Предоперационную подготовку кишечника проводят с использованием очистительных клизм в течение суток перед операцией. Пациенту назначают рифаксимин 400 мг три раза в день в течение двух дней до операции. За 30 минут до операции в/в вводят цефалоспорины (цефтриаксон 1,0 г). Во время операции однократно проводят 10-минутное промывание брюшной полости озонированным физиологическим раствором, барботированным до концентрации 8-9 мг/л. Рану ушивают. В послеоперационном периоде продолжают введение рифаксимина в течение двух дней с дозировкой 400 мг три раза в день и в/в введение цефалоспорина 1,0 2 р/д в/в в течение 2 дней после операции.
Пример конкретного выполнения дан в виде выписки из истории болезни.
Больной С., 64 года (И.Б. №0133894). Поступил с жалобами на боли в области левой подвздошной области, задержку стула до 3 суток, кровотечение из кишечника в течение 2 месяцев дважды в количестве 200 мл. При колоноскопии - нижний полюс опухоли на 18 см, опухоль красного цвета, при биопсии фрагментируется, кровоточит; патогистологическое исследование - умеренно дифференцированная аденокарцинома. В течение 2х дней до операции пациент получал рифаксимин 400 мг 3 р/д перорально. Подготовка толстой кишки к операции осуществлялась с использованием очистительных клизм в течение суток до операции. За 30 минут до операции внутривенно вводился цефтриаксон 1,0 мг. Операция: резекция ситовидной кишки, расширенная забрюшинная лимфаденэктомия. Во время операции перед ушиванием раны однократно проводилось 10-минутное промывание брюшной полости озонированным физиологическим раствором, барботированным до концентрации 8-9 мг/л. Время операции: 09.45-12.40. Экстубирован: 17.00. В послеоперационном периоде продолжена антибиотикопрофилактика - цефтриаксон 1,0 2 р/д в течение 2-х дней. Гастростаз сохранялся в течение 3 суток. На 3 сутки назогастральный зонд удален, продолжено пероральное введение рифаксимина в течение 2-х дней по 400 мг 3 р/д. На 5-е сутки пациент переведен на жидкую пищу: бульоны, уха, супы, жидкие каши, мясное и картофельное пюре с постепенным расширением пищевого рациона. В послеоперационном периоде перистальтика: вялая - к концу первых суток, активная - на 3 сутки, стул - на 5 сутки. Послеоперационная рана зажила первично, швы сняты через 10 дней после операции. Гнойно-септических осложнений не наблюдалось.