О лечении гонореи: недавняя история

В отношении полиморфизма ге 8099917 гена INFL3 у больных гриппом и другими ОРВИ наблюдались сходные закономерности.

Что касается кислотности кожи, то удалось установить, что если показатель рН кожи составляет в норме 5,57±0,025, то у больных гриппом и другими ОРВИ в начальном периоде заболевания — 4,90±0,01, на третьи сутки болезни — 5,04±0,01 и при выписке — 5,25±0,01 (во всех случаях р<0,001) [4, 5].

выводы

Полученные данные свидетельствуют о реальном участии полиморфизмов гена INFL3 в патогенезе и тяжести течения гриппа и других ОРВИ. Помимо этого, установлено явное повышение кислотности кожи у больных гриппом и другими ОРВИ. Причем удалось зарегистрировать корреляционную зависимость этого показателя от тяжести течения заболевания.

литература

1. Кареткина Г. Н. Грипп, ОРВИ: проблемы профилактики и лечения // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. — 2015. — №4 (13). — С. 25—35.

2. Гокова Н. О., Ющук Н. Д., Дудина К. Р. и др. Влияние полиморфных генов на развитие неблагоприятного течения гриппа // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. — 2013. — №2 (3). — С. 78—82.

3. Емельянов А. С., Емельянова А. Н., Чупрова Г. А. и др. Полиморфизм генов IL-10 (С819Т) у больных гриппом A/H1N1 (2009) // Материалы VII Ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням с международным участием. — М., 2015. — С. 118.

4. Городин В. Н., Мойсова Д. Л., Яковчук Е. Е. и др. Диагностическое значение уровней КФК и ЛДГ при гриппе // Сборник «Актуальные вопросы инфекционной патологии юга России: материалы межрегионального форума специалистов с заседанием профильной комиссии по специальности "инфекционные болезни"» Минздрава РФ. — 2016. — С. 71—72.

5. Курдин А. А. Изменение показателей кислотности кожных покровов у больных острыми респираторными инфекциями // Межрегиональная практическая конференция с международным участием «Дифференциальная диагностика, лечение и профилактика актуальных инфекций и паразитарных болезней». — Ростов-на-Дону, 2015. — С. 59—62.

6. Пшеничная Н. Ю., Усаткин А. В., Шмайленко О. А. и др. Грипп В: клинические особенности течения в сезон 2014—2015 гг. // Инфекционные болезни. — 2016. — Т. 14. — Прил. №1: матер. VIII Ежегодного всероссийского конгресса по инфекционным болезням с международным участием. — С. 238.

авторская справка

Курдин Алексей Александрович — врач-инфекционист, заместитель главного врача по медицинской части МБУЗ Кашарско-го района Ростовской области «Центральная районная больница», сл. Кашары, Кашарский район, Ростовская область, e-mail: kurdin13@rambler.ru

Амбалов Юрий Михайлович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Мз РФ, г. Ростов-на-Дону Пшеничная Наталья Юрьевна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней с курсом детских инфекционных болезней ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону

О ЛЕЧЕНИИ ГОНОРЕИ: НЕДАВНяя

история

С. В. Яргин

Аннотация. В статье приводится аналитический обзор существовавших методов лечения гонореи.

Ключевые слова: гонорея, уретрит, антибиотикотерапия, гонококк.

about the treatment of gonorrhea: recent history

S. Yargin

Annotation. The article provides an analytical review of the existing methods of gonorrhea treating. Keywords: gonorrhea, urethritis, antibiotic therapy, gonococcus.

Ниже приведены три типичных случая из семидеся-тых-восьмидесятых годов.

1. Юрист в возрасте около 30 лет, почти все свое время уделявший работе и учебе, заразился гонореей (Гн). Он обратился в кожно-венерологический диспансер, где был поставлен на учет и прошел курс терапии с последующим установлением излеченности. После окончания лечения и контроля пациент заявил, что потерял много времени, что процедуры были неприятными и что больше он никогда в диспансер не обратится.

2. Другой пример: холостяк около 35 лет, склонный к умеренному употреблению алкоголя, после каждого заболевания Гн присваивал себе очередное воинское

звание; таким образом он стал генералиссимусом (что демонстрирует безответственное отношение: больной гордился своей «карьерой»). Пациент никогда не обращался в диспансер, лечился сам внутримышечными инъекциями бициллина. Ретроспективно трудно сказать, когда имело место свежее заражение, а когда — обострение латентной инфекции. В той же компании для индукции выкидышей использовали внутримышечные инъекции масляного раствора синэстрола. Этот пример показывает, что многие граждане, в особенности, относящиеся к группам риска, знали о применявшихся в кожно-венерологических диспансерах методах и не обращались туда. Более ответственные лица проводили полные курсы антибиотикотерапии и добивались

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ

излечения, однако часть больных лечилась неполноценно и продолжала распространять инфекцию.

3. Последний пример: студентку в общежитии заразили Гн; заболевание поначалу протекало бессимптомно. Вскоре больная встретила своего будущего супруга. Через неделю ее госпитализировали в гинекологическое отделение с диагнозом «аднексит», в то время как у партнера развился острый уретрит с массивным выделением гноя. Знакомый врач рекомендовал им импортный антибиотик, который тогда имелся в некоторых аптеках. Пациентка принимала препарат дополнительно к назначенному в больнице лечению; после короткого курса наступило выздоровление. В больнице диагноз Гн поставлен не был, что позволило избежать описанных ниже процедур.

Ниже следуют выдержки из рекомендаций по лечению Гн [1—4]. Если через 5—7 дней после окончания курса антибиотикотерапии, несмотря на отсутствие в мазках гонококков, воспалительные изменения сохраняются, проводится обследование и местная терапия. Необходимость комплексного лечения отмечалась для мужчин с осложненной, у женщин — с восходящей Гн, и у всех больных с хронической Гн. При наличии мягкого инфильтрата или грануляций назначают инстил-ляции в уретру растворов ляписа (0,25—1%) или протаргола (1—2%). Ограниченные участки поражения слизистой оболочки смазывают 10—20% раствором ляписа через уретроскоп. При десквамативном уретрите рекомендованы спринцевания раствором сульфата цинка или свинца. При уретральном адените — тампонада уретры до наружного сфинктера ватным тампоном с протаргол-глицерином. Бужирование и тампонаду применяют при твердом и мягком инфильтрате, когда инстилляции ляписа не дают достаточного эффекта. При наличии расширенных устьев крипт и па-рауретральных желез, выделяющих гной, рекомендовалось разрушать эти очаги путем электрокоагуляции через уретроскоп.

Для установления излеченности были рекомендованы, в частности, следующие меры. В целях провокации используются инстилляции в уретру 0,5% раствора ляписа, массаж уретры на буже или тубусе уретроскопа. Комбинированную провокацию проводят через 7—10 дней от последней лечебной процедуры. Через 24, 48 и 72 часа после провокации исследуют выделения, а при их отсутствии — соскоб из уретры, секрет предстательной железы и семенных пузырьков [2]. Если после первой провокации гонококков не обнаруживают, то через месяц проводят повторную комбинированную провокацию и уретроскопию. Уретроскопия обязательна, так как патологические изменения слизистой оболочки и желез уретры могут сохраняться, несмотря на отсутствие клинических симптомов уретрита [3]. Очевидно, что подобный подход иногда имел место также в отношении негонококковых уретритов. Если в течение 2 месяцев возбудители и клинические симптомы Гн не обнаруживаются, то такие лица считаются излеченными и снимаются с учета [2].

Кроме того, при Гн у женщин были рекомендованы следующие процедуры. При хроническом уретрите

выполняют массаж и смазывание уретры ихтиолом или 1% раствором ляписа [4]. Парауретральные ходы с признаками воспаления прижигают ляписом или подвергают диатермокоагуляции. Фолликулярную эрозию шейки матки прижигают кристаллами пермангана-та калия. Здесь следует упомянуть, что коагуляция и криотерапия были обычными методами лечения псевдоэрозий шейки матки, независимо от наличия дисплазии эпителия [5], что противоречит международной практике [6]. Среди патоморфологов существовала негласная рекомендация: не использовать в описаниях терминов «метаплазия» и «гиперплазия», иначе может последовать гипертерапия. В мировой литературе псевдоэрозия шейки матки (эктопия эндоцервик-са), с плоскоклеточной метаплазией или без таковой, считается нормой, особенно у молодых женщин, использующих гормональную контрацепцию [7, 8]. Таким образом, последняя категория пациенток подвергалась риску гипертерапии. В ходе лечения Гн длительно существующие эрозии шейки матки рекомендовалось подвергать диатермокоагуляции с последующим введением во влагалище на 24 часа тампона с 10% ихтиол-глицерином. В канал шейки матки рекомендовали вводить также мазь Вишневского, содержащую березовый деготь [9]. Ихтиол и деготь содержат полициклические углеводороды, в связи с чем не исключен канцерогенный эффект [10]. Эрозии и псевдоэрозии выявляли и коагулировали в ходе массовых профилактических осмотров [11]. Для установления излеченно-сти Гн у женщин были рекомендованы комбинированные провокации с взятием мазков через 7—10 дней после окончания лечения, с повтором в течение 2—3 последующих менструальных циклов [3]. Трехкратные провокации после лечения Гн были рекомендованы также для подростков [12—14].

Патоморфологу трудно понять, в чем заключается особенность морфологического субстрата «твердого инфильтрата», при котором рекомендовалось бужиро-вание уретры [15]; очевидно, однако, что отечная и воспаленная слизистая может травмироваться, что в свою очередь может приводить к рубцеванию и стриктурам. Бужирование и тампонада уретры были рекомендованы для лечения Гн в недавних публикациях [1]. Уретроскопия и бимануальное исследование были рекомендованы не только при хроническом, но и при остром течении Гн [16, 17]. В то же время оставались недоступными многие уже известные в то время методы этиологической диагностики негонококковых уретритов, в первую очередь хламидиоза, которые иногда лечили как Гн.

Следует отметить, что инструкции не всегда строго соблюдались, в некоторых случаях имел место индивидуальный подход. Некоторые пациентки, особенно имеющие облик социально незащищенных или «аморальных», сообщали о болезненности абортов, коагуляции эрозий и гинекологических манипуляций [18]. В зарубежных руководствах и обзорных статьях того времени ничего похожего на описанные выше методы местной терапии, механической и химической провокации не упоминается [19—25]; бужирование

www.akvarel2002.ru

рекомендуется только при стриктурах уретры [25]. Возможно, однако, что местное лечение и контроль излеченности были иногда оправданными в связи с ограниченной доступностью некоторых эффективных антибиотиков. Методы местной терапии и провокации применялись до открытия антибиотиков, однако в 1930-е годы высказывались доводы в пользу щадящей, выжидательной тактики лечения Гн [26]. После открытия сульфамидных препаратов и пенициллина местное лечение и провокации в значительной степени утратили смысл [27, 28].

В настоящее время терапия и диагностика Гн приближаются к мировым стандартам. В недавних руководствах и обзорах на русском языке подробно обсуждается антибиотикотерапия Гн, а местное лечение и провокации вообще не упоминаются [29—31]. Согласно

рекомендациям Российского общества дерматовенерологов и косметологов, провокации в целях диагностики Гн не показаны. Там же отмечается, что местная терапия антисептическими препаратами неэффективна [32, 33]. Однако местную терапию не стоит предавать забвению. Антибиотикорезистентность N. gonorrhoeae нарастает [34]. В целом, росту антибиотикорезистентности способствует неоправданно широкое использование антибиотиков, например, в составе кормов в животноводстве, для предотвращения скисания молока и порчи других пищевых продуктов [35—37]. Дезинфектанты также, по-видимому, иногда используются без надобности, например, при уборке помещений. Всемирная организация здравоохранения отмечает необходимость учета анти-биотикорезистентности при разработке рекомендаций по лечению Гн [38].

литература

1. Зиганшин О. Р., Шопова Е. Н., Ковалев Ю. Н. и др. Гонококковая инфекция // Челябинск: ЧелГМА, 2010.

2. Родионов А. И. Справочник по кожным и венерическим заболеваниям. — М.: Питер, 2005.

3. Порудоминский И. М., Ильин И. И., Овчинников Н. М. и др. Гонорея // Большая медицинская энциклопедия. — М., 1977. — Т. 6. — С. 324—336.

4. Минздрав СССР. Инструкция по лечению и профилактике гонореи. — М., 1988.

5. Бодяжина В. И. Эрозия шейки матки // Большая медицинская энциклопедия. — М., 1986. — Т. 28. — С. 343—344.

6. Machado Junior L. C., Dalmaso A. S., Carvalho H. B. Evidence for benefits from treating cervical ectopy: literature review // Sao Paulo Med. J. — 2008. — V. 126. — P. 132—139.

7. Ferenczy A., Winkler B. Anatomy and histology of the cervix / Blaustein's pathology of the female genital tract. — 3rd ed., Springer, New York. — 1987. — P. 141—157.

8. Bright P. L., Norris Turner A., Morrison C. S. et al. Hormonal contraception and area of cervical ectopy: a longitudinal assessment // Contraception. — 2011. — V. 84. — P. 512—519.

9. Мажбиц А. М. Гонорея женщин и ее осложнения // М.: Медицина, 1968.

10. Яргин С. В. Препараты дегтя и ихтиола: о перспективах использования // Главный врач Юга России. — 2015. — №4 (46). — С. 67—68.

11. Бохман Я. В. Профилактика рака шейки и тела матки // Ранняя диагностика, лечение предопухолевых и опухолевых заболеваний шейки матки и диспансеризация женского населения. — Тез. докл. всес. симпозиума. — Л., 1985. — С. 31—33.

12. Гуркин Ю. А. Гинекология подростков. Руководство для врачей. — СПб.: Фолиант, 2000.

13. Богданова Е. А. Практическая гинекология молодых. — М.: МК, 2011.

14. Капкаев Р. А., Ваисов А. Ш. Сифилис и гонорея у женщин. — Ташкент: Медицина, 1982.

15. Шевцов И. П. Гонорея. — М.: Медицина, 1983.

16. Баткаев Э. А. Гонорея у женщин. — М.: ЦОЛИУВ, 1986.

17. Кунцевич Л. Д., Голубинская М. В. Значение инструментальных исследований в постановке топического диагноза гонореи у женщин // Вестник дерматол. венерол. — 1983. — №11. — С. 72—75.

18. Jargin S. V. About the treatment of gonorrhea in the former Soviet Union // Dermatol. Pract. Conc. — 2012. — V. 2. — Article 20a12.

19. Berger R. E. Sexually transmitted diseases: the classic diseases / Walsh P. C., Retik A. B., Vaughan E. D., Wein A. J. Campbell's Urology. — 7th ed., Philadelphia: Saunders, 1998. — V. 1. — P. 663—683.

20. Neisseria gonorrhoeae and gonococcal infections // WHO Technical report No. 616. — Geneva: World Health Organization, 1978.

21. Bowie W. R. Approach to men with urethritis and urologic complications of sexually transmitted diseases // Med. Clin. North Am. — 1990. — V. 74. — P. 1543—1557.

22. Carne C. A. Epidemiological treatment and tests of cure in gonococcal infection: evidence for value // Genitourin. Med. — 1997. — V. 73. — P. 12—15.

23. Welch R. D., Fletcher D. J., Nelson J. H. et al. Current treatment approaches for gonorrhea in men: two for the price of one // Mil. Med. — 1984. — V. 149. — P. 404—407.

24. Willcox R. R. A survey of problems in the antibiotic treatment of gonorrhoea. With special reference to South-East Asia // Br. J. Vener. Dis. — 1970. — V. 46. — P. 217—242.

25. Tanagho E. A., McAninch J. W. Smiths Urologie. — Berlin: Springer, 1988.

26. Walker T. O. Management of acute gonorrhea in the male // J. Natl. Med. Assoc. — 1938. — V. 30. — P. 66—67.

27. Harkness A. H. Chemotherapy of gonorrhoea and its complications with special reference to the cause and prevention of failures // Br. J. Vener. Dis. — 1940. — V. 16. — P. 211—231.

28. Osmond T. E. Treatment of gonorrhoea // Br. Med. J. — 1952. — V. 1. — P. 863—865.

29. Домейка М., Кисина В. И., Савичева А. М., Соколовский Е. В. Гонококковая инфекция: ведение больных, рекомендации для врачей. — СПб.: Фолиант, 2008.

30. Молочков В. А., Гущин А. Е. Гонорея и ассоциированные инфекции. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.

31. Рахматулина М. Р. Гонококковая инфекция: тактика диагностики и терапии согласно российским и зарубежным клиническим рекомендациям // Вестник дерматол. венерол. — 2015. — №2. — С. 41—48.

32. Рахматулина М. Р., Соколовский Е. В., Фриго Н. В. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных гонококковой инфекцией / Российское общество дерматовенерологов и косметологов, 2013.

33. Самцов А. В., Барбинов В. В. Дерматовенерология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.

34. Barbee L. A. Preparing for an era of untreatable gonorrhea // Curr. Opin. Infect. Dis. — 2014. — V. 27. — P. 282—287.

35. Малахова Л. П. Продукты без секретов. — М.: Эксмо, 2012.

36. Онищенко Г. Г., Шевелева С. А., Хотимченко С. А. Гигиеническое обоснование допустимых уровней антибиотиков тетрациклино-вой группы в пищевой продукции // Гиг. санит. — 2012. — №6. — С. 4—14.

37. Wyrsch E. R., Roy Chowdhury P., Chapman T. A. et al. Genomic microbial epidemiology is needed to comprehend the global problem of antibiotic resistance and to improve pathogen diagnosis // Front. Microbiol. — 2016. — V. 7. — P. 843.

38. WHO Guidelines for the Treatment of Neisseria gonorrhoeae // Geneva: World Health Organization, 2016.

авторская справка

Яргин Сергей Вадимович — кандидат медицинских наук, доцент ФГАУ ВО «Российский университет дружбы народов»,

г. Москва, e-mail: sjargin@mail.ru..