СПОСОБ СОХРАНЕНИЯ ЖЕЛТОЙ СВЯЗКИ ПРИ МИКРОДИСКЭКТОМИИ
METHOD FOR PRESERVING YELLOW LIGAMENT IN MICRODISCOTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно нейрохирургии, и может быть использовано при лечении пациентов с грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника с узкими междужковыми промежутками с выраженными явлениями спондилоартроза, остеоартроза и инклинации.
Сохранение желтой связки при микродискэктомии позволяет минимизировать хирургическую травму и улучшить результаты лечения больных с грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника, способствуя профилактике эпидурального фиброза, являющегося одной из причин возникновения постдискэктомического синдрома.
Известен способ сохранения желтой связки при микродискэктомии, при котором разделяют волокна желтой связки и разводят их в стороны (Song J., Park Y. Ligament-sparing lumbar microdiscectomy: technical note // Surg. Neurol. 2000. Vol.53. P.592-594).
Известен способ сохранения желтой связки при микродискэктомии, при котором отсекают желтую связку от нижнелатеральной зоны прикрепления (возле медиального суставного отростка и верхнего края нижней дуги) и смещают ее медиально. После выполнения вмешательства связку укладывают на место и фиксируют в зоне латерального края возле медиального суставного отростка (Song J., Park Y. Ligament-sparing lumbar microdiscectomy: technical note // Surg. Neurol. 2000. Vol.53. P.594-596).
Недостатками данных способов является невозможность проведения операции при наличии выраженных явлений остеоартроза, спондилоартроза, узкого междужкового промежутка, а также инклинации.
Наиболее близким к заявляемому является способ сохранения желтой связки при микродискэктомии по типу «фартука» (патент РФ 2258484, 20.08.2005). После рассечения люмбосакральной фасции длинные мышцы спины отводят от костных структур, скелетируют междужковый промежуток. В медиальных отделах междужкового промежутка параллельно нижележащей дужке позвонка рассекают желтую связку до появления эпидуральной клетчатки или твердой мозговой оболочки. Затем желтую связку выкраивают в виде «фартука» на протяжении всего междужкового промежутка и отводят на лигатуре к остистым отросткам. После удаления грыжи диска «фартук» желтой связки укладывают в междужковый промежуток и фиксируют швом.
Однако осуществление способа возможно лишь при наличии широкого междужкового промежутка с проекцией основания корешка в данной области, отсутствия выраженных явлений спондилоартроза, остеартроза, инклинации.
Изобретение направлено на создание способа сохранения желтой связки при микродискэктомии в условиях узкого междужкового промежутка, выраженных явлений спондилоартроза, остеоартроза и инклинации. Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что в способе сохранения желтой связки при микродискэктомии особенность заключается в том, что выполняют интерламинэктомию с помощью высокооборотной дрели, обрабатывая дужки выше- и нижележащего позвонков с заменой фрезы на фрезу меньшего диаметра, освобождают желтую связку от места ее прикрепления к костным структурам, сохраняя ее прикрепление к межостистой связке на участке длиной 3-4 мм в области медиального края дужки вышележащего позвонка, затем желтую связку отводят на лигатуре к остистым отросткам, а после удаления грыжи диска возвращают ее в исходное положение и фиксируют.
Сущность изобретения поясняется рисунком, на котором представлена схема реализации способа. На рисунке изображены: зона интерламинэктомии 1, основание корешка 2, дужка нижележащего позвонка 3, дужка вышележащего позвонка 4, остистый отросток 5, суставной отросток 6, отведенная к остистым отросткам желтая связка 7, межостистая связка 8, угол прикрепления желтой связки α.
Способ осуществляется следующим образом. Положение пациента на операционном столе: лежа на здоровом боку с согнутыми в коленях ногами. Производят разрез кожи вдоль остистых отростков интересуемого промежутка длиной 3-4 см до люмбосакральной фасции. После рассечения люмбосакральной фасции длинные мышцы спины отводят от костных структур, скелетируют необходимый междужковый промежуток. После визуализации желтой связки выполняют интерламинэктомию дужек выше- и нижележащих позвонков с использованием высокооборотной дрели фирмы Aesculap. Сначала обрабатывают с фрезой Rosen GD 743 радиусом 4,5 мм на скорости 35000 оборотов в минуту дужку вышележащего позвонка, затем дужку нижележащего позвонка (участки заштрихованы на рисунке). После этого производят замену фрезы на фрезу меньшего радиуса Rosen GD 809, радиусом 2,3 мм, с целью профилактики травмы невральных структур и продолжают работать в указанной последовательности на отмеченных участках. В результате применения фрез желтая связка освобождается от места ее прикрепления к костным структурам, что способствует расширению операционного поля и позволяет работать в условиях узкого междужкового промежутка и инклинации. Сохраняют прикрепление желтой связки к межостистой связке на участке длиной 3-4 мм в области медиального края вышележащей дужки. Таким образом, сохраненная зона прикрепления желтой связки представляет собой форму лучей острого угла (угол α на рисунке). Данная форма фиксации желтой связки способствует «возвращению» ее в исходное положение после отведения и удерживания во время оперативного вмешательства. Таким образом, максимально сохраняется исходная анатомическая структура промежутка. Затем желтую связку отводят на лигатуре к остистым отросткам, производят удаление грыжи диска, декомпрессию спинно-мозгового корешка, после чего желтую связку возвращают в исходное положение, фиксируют к окружающим тканям (в зоне латерального края в области медиального суставного отростка и к межостистой связке в области дужки нижележащего позвонка). Операцию выполняют с применением бинокулярной лупы или операционного микроскопа Karl Zeiss Pentero под увеличением 3,3 и 8-12 соответственно.
Заявляемый способ прошел клинические испытания при лечении 10 пациентов. После операции болевой синдром регрессировал, пациенты отмечали значительное улучшение. Данных за наличие эпидурального фиброза и явлений постдискэктомического синдрома не получено.
Приводим примеры - выписки из историй болезни
Пример 1. Больной П., 52 года, история болезни №11764
При поступлении: жалобы на тупые боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, иррадиирующие по задней поверхности левой ноги. Болеет много лет. Текущее обострение около месяца.
Диагноз: Дискогенный пояснично-крестцовый радикулит S1 слева, грыжа межпозвонкового диска L5-S1.
Выполнена операция: интерламинэктомия L5-S1 слева с сохранением желтой связки, удаление грыжи диска L5-S1.
В положении больного на правом боку сделан линейный разрез кожи по линии остистых отростков L5-S1 длиной ~4 см. Согласно заявляемому способу выполнена интерламинэктомия путем обработки дужки позвонка L5, затем дужки позвонка S1 с помощью высокооборотной дрели Aesculap на скорости 35000 оборотов в минуту с использованием фрез типа «роза» радиусом 4,5 мм с последующей заменой на 2,3 мм. Желтая связка освобождена от прикрепления ее к дужкам позвонков L5, S1 с сохранением прикрепления ее к межостистой связке в области медиального края дужки позвонка L5, отведена на лигатуре в сторону остистых отростков. Найден утолщенный за счет отека правый корешок S1, натянутый грыжей диска. Корешок отведен медиально, обнаружена грыжа диска. Выполнен кюретаж полости диска с удалением дегенеративно измененной хрящевой ткани. Произведена фораминотомия с помощью высокооборотной дрели 12 мм. Корешок свободно лег на место. Желтая связка уложена на место, фиксирована к окружающим тканям в зоне латерального края в области медиального суставного отростка и к межостистой связке в области дужки нижележащего позвонка. Рана послойно ушита.
Операция выполнена с использованием микрохирургической техники под микроскопом Karl Zeiss «Pentero» с оптическим увеличением 8-12.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Отмечает значительное улучшение. После операции болевой синдром купировался.
Данных за наличие эпидурального фиброза и явлений постдискэктомического синдрома не получено.
Пример 2
Больной Г., 53 года, история болезни №10776
При поступлении: состояние относительно удовлетворительное, жалобы на тупые боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночнике, иррадиирующие по задней поверхности правой ноги. Болеет много лет.
Текущее обострение около месяца.
Диагноз: Дискогенный пояснично-крестцовый радикулит S1 справа, секвестрированная грыжа диска L5-L6.
Выполнена операция: интерламинэктомия L5-L6 справа с сохранением желтой связки, удаление грыжи диска L5-L6.
В положении больного на левом боку сделан линейный разрез кожи по линии остистых отростков L5-L6 длиной ~4 см. Согласно заявляемому способу с помощью высокооборотной дрели Aesculap на скорости 35000 оборотов в минуту выполнена интерламинэктомия путем обработки дужки позвонка L5, затем дужки позвонка L6 с использованием фрез типа «роза» радиусом 4,5 мм с последующей заменой на 2,3 мм. Желтая связка освобождена от прикрепления ее к дужкам позвонков L5, L6 с сохранением прикрепления ее к межостистой связке в области медиального края дужки позвонка L5, отведена на лигатуре в сторону остистых отростков. Найден утолщенный за счет отека правый корешок S1 натянутый грыжей диска.
Обращало на себя внимание «черепицеобразное» строение задних дужек позвонков, наличие остеофитов в области замыкательных пластинок тел позвонков, а также большое количество эпидуральных сосудов. Корешок отведен медиально, обнаружена грыжа диска в виде хрящевого фрагмента, находящегося в просвете позвоночного канала. Секвестр удален. Сделан кюретаж полости диска с удалением дегенеративно измененной хрящевой ткани. Выполнена фораминотомия 10 мм. Корешок свободно лег на место. Желтая связка уложена на место, фиксирована к окружающим тканям в зоне латерального края в области медиального суставного отростка и к межостистой связке в области дужки нижележащего позвонка.
Рана послойно ушита. Операция выполнена с использованием микрохирургической техники под оптическим увеличением 3,3.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Отмечает значительное улучшение, болевой синдром купирован.
Использование заявляемого способа обеспечивает возможность осуществления микродискэктомии в условиях узкого междужкового промежутка, выраженных явлений спондилоартроза, остеоартроза и инклинации с минимизацией хирургической травмы, служит профилактикой эпидурального фиброза, являющегося одной из причин возникновения постдискэктомического синдрома, или «failed back syndrome», что способствует улучшению результатов лечения пациентов с грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника.