Способ коррекции анофтальмического синдрома и контурной пластики орбиты при атрофии тканей орбиты после лучевой терапии
METHOD FOR CORRECTION OF ANOPHTHALMIC SYNDROME AND CONTOURING OF THE ORBIT IN CASE OF ATROPHY OF THE ORBITAL TISSUES AFTER RADIATION THERAPY

Изобретение относится к области офтальмологии и предназначено для коррекции анофтальмического синдрома и контурной пластики орбиты при атрофии тканей орбиты после лучевой терапии.
Удаление глаза по поводу ретинобластомы, проведенное в раннем детском возрасте с последующей лучевой терапией, неизбежно приводит к атрофии мягких и костных тканей орбиты. (Singh A.D., Carway-Heath D., Love S., at al. Relationship of regression pattern to recurrence in retinoblastoma.//Br. J. Ophthalmol. - 1993 - V. 77 - N 1 - P. 12-16).
В зависимости от вида облучения, количества сеансов, суммарной дозы и тактики облучения выраженность постлучевой атрофии тканей орбиты бывает различной, но обычно клиническая картина довольно типична (Анофтальм. Патология и лечение. Филатова И.А., М., СП Степанов Б.Э., 2007, 213 С). Отмечается выраженный дефицит всех мягких тканей орбиты: веки истончаются, кожа атрофичная, конъюнктива сухая, ригидная и натянутая, ресницы нередко отсутствуют или завернуты на протез, это приводит к постоянному отделяемому на протезе, что, в свою очередь, также раздражает и ухудшает состояние конъюнктивы и кожи век. Кроме того, пациентов беспокоит уродующая асимметрия лица. Но главной косметической проблемой в данной группе пациентов является невозможность нормального глазного протезирования. Со временем атрофический процесс прогрессирует. В тяжелых случаях протезирование невозможно, т.к. протез вообще не удерживается в полости. Атрофия тканей орбиты развивается постепенно после курсов лучевой терапии, которые проводят в ближайшее время после энуклеации. Первое время протезирование протекает без осложнений. Спустя несколько месяцев, несмотря на адекватное протезирование, начинается процесс атрофии орбитальных тканей: эластичность всех тканей снижается, их объем уменьшается, конъюнктивальная полость постепенно сокращается. Помимо этого, контракция всех мягкотканных структур орбиты (клетчатки, мышц, фасциальных перегородок) приводит к завороту, лагофтальму и глубокому западению протеза и век в орбиту. В тяжелых случаях своды укорачиваются настолько, что протез перестает удерживаться в полости. На этом фоне глазное протезирование резко затруднено, а во многих случаях невозможно (Анофтальм. Патология и лечение. Филатова И.А., М., СП Степанов Б.Э., 2007, 213 С.).
Подобные изменения орбитальных тканей являются для большинства пациентов косметически неприемлемыми и, безусловно, требуют исправления. Таким образом, основной проблемой у данной группы пациентов является отсутствие мягких тканей в области орбиты и невозможность глазного протезирования.
По мнению многих авторов хирургические вмешательства на такой полости не показаны из-за того, что после лучевой терапии на область орбиты в полости и веках развивается хронический рубцово-атрофический воспалительный процесс (Кошарная Н.В. Глазное протезирование.//Практическое пособие для окулистов и глазопротезистов - Харьков - 1996 - 83 С.).
Длительное время единственным методом реабилитации подобных пациентов было орбитальное эктопротезирование (Вериго Е.Н., Новикова Л.А. Орбитальное эктопротезирование как метод реабилитации больных с анофтальмом.//Вестн. офтальмол. - 1989 - N 5 - С. 19-22.; Гундорова P.А., Р.А., Катаев М.Г., Вериго Е.Н., Быков В.П., Филатова И.А., Рассказов А.Н. Орбитальное эктопротезирование. Показания и возможности. Офтальмологический журнал. 2000., N 3:35-38). Некоторые авторы предложили операции у пациентов с постлучевой атрофией тканей орбиты по восстановлению конъюнктивальной полости для обеспечения возможности глазного протезирования (Мулдашев Э.Р., Булатов Р.Т., Салихов А.Ю., Рыжов В.А. Аллопластическое расширение конъюнктивальной полости при анофтальме.//Травмы глаз. - Сб. научн. трудов. - М. - 1993 - С. 65-67; Катаев М.Г. Офтальмопластика при особо сложной патологии, ее эффективность и прогноз.//Дисс. … доктора мед. наук. - 1998 г. 208 С.)
Однако, по мнению пластических хирургов, лучевая травма представляет наибольшею опасность из всех травм, так как она лишает организм способности к регенерации (Бондарь B.C. Пластика ложа косметического протеза при рубцовых заращениях глазницы.//Глазное протезирование и пластическая хирургия в области орбиты. - Сб. научн. Трудов. - М. - 1987 - С. 76-78.; Миланов Н.О., Шилов Б.Л. Пластическая хирургия лучевых поврежде-ний.//Москва. - «Аир-Арт». - 1996-78 С.).
Несмотря на тяжесть патологии и пессимистичное отношение медиков и протезистов к возможности косметического улучшения, были разработаны способы пластики полости, культи и контурной пластики орбиты у данной группы пациентов (Анофтальм. Патология и лечение. Филатова И.А., М., СП Степанов Б.Э., 2007, 213 С; Патент RU 2180819 от 27.03.2002 «Способ отсроченного формирования опорной культи при анофтальме с постлучевой атрофией тканей орбиты»; Патент RU 2180820 от 27.03.2002 «Способ контурной пластики височной зоны и наружного края орбиты у пациентов с постлучевой атрофией тканей орбиты»; Филатова И.А. Хирургическая реабилитация пациентов с постлучевой атрофией тканей орбиты. Паллиативная медицина и реабилитация 2004. N 4:48).
Однако наши исследования подтвердили, что с увеличением дозы облучения возрастает степень атрофии тканей орбиты, а также возрастает количество осложнении (Анофтальм. Патология и лечение. Филатова И.А., М., СП Степанов Б.Э., 2007, 213 С.).
Ближайшим аналогом предлагаемого способа является способ отсроченного формирования опорной культи при анофтальме с постлучевой атрофией тканей орбиты (патент RU 2180819, 27.03.2002), заключающийся в следующем: проводят горизонтальный разрез конъюнктивы. Рассекают ткани и смещают их в направлении к стенкам орбиты. Формируют пространство в центре орбитальной полости. Пересекают наружную связку век и отсепаровывают атрофированные ткани в области наружного края орбиты. Осуществляют заполнение освобожденного пространства моделируемым имплантатом. Укрывают его Рубцовыми тканями, являющимися продолжением укороченных глазных мышц. Затем послойно ушивают мягкие ткани, на конъюнктиву накладывают непрерывный или узловые швы. В полость помещают глазной протез.
Данный способ обеспечивает уменьшение западение протеза и век в орбиту и правильное положение протеза в полости.
Однако, существует группа пациентов с постлучевой атрофией тканей орбиты и отсутствием конъюнктивальной полости. В данном случае отсутствие мягких тканей в орбите отягощается и отсутствием конъюнктивальных сводов. Разработанную ранее операцию по реконструкции конъюнктивальной полости лоскутами аутослизистой губы (Катаев М.Г. Офтальмопластика при особо сложной патологии, ее эффективность и прогноз.//Дисс. … доктора мед. наук. - 1998 - 208 С., Филатова И.А. Хирургическая реабилитация пациентов с постлучевой атрофией тканей орбиты. Паллиативная медицина и реабилитация 2004. N 4:48) в данном случае выполнить не представляется возможным, т.к. отсутствуют подлежащие ткани, на которые следует пересаживать свободные лоскуты аутослизистой губы.
Задачей предлагаемого изобретения является дальнейшая разработка способ* коррекции анофтальмического синдрома и контурной ' пластики орбиты при атрофии тканей орбиты после лучевой терапии.
Техническим результатом применения предлагаемого способа является возможность протезирования полости при полной постлучевой атрофии тканей орбиты и отсутствии всех мягких тканей орбиты.
Технический результат достигается за счет того, что первым этапом производят заполнение атрофированной полости орбиты от век до ее вершины свободным аутологичным дерматожировым лоскутом, над которым сшивают веки, а через 1-1,5 года на него пересаживают аутологичные свободные лоскуты слизистой губы для формирования полости под глазной протез.
Сущность изобретения заключается в создании условий для пересадки свободных лоскутов аутослизистой губы на тканевую основу, ранее пересаженного дерматожирового лоскута. «Дно» полости, представленное прижившим дерматожировым лоскутом представляет собой ровную поверхность из васкуляризированных тканей, что облегчает приживление пересаживаемых свободных лоскутов слизистой и препятствует их сокращению. Кроме того, пересадка дерматожирового лоскута со здорового, не облученного места (например, с плеча) в ранее облученную и атрофированную орбиту, улучшает локальную трофику в орбите, что также способствует благоприятному приживлению пересаживаемых позднее лоскутфв аутослизистой губы.
Способ осуществляют следующим образом.
Сначала мобилизуют веки в позицию нормального выстояния из орбиты. Затем помещают в полость орбиты деэпителизированный аутолоскут кожно-жировой ткани. Фиксируют его по периметру орбиты П-образными швами с выводом на кожу. Проводят блефарорафию. Через 1-1,5 года выполняют пластику орбитальной полости лоскутами аутослизистой с губы и осуществляют протезирование.
Предлагаемый способ позволяет устранить западающий дефект, сформировавшийся после удаления глаза после ретиноблартомы и последующей лучевой терапии, вызвавшей выраженную атрофию всех мягких тканей орбиты. В качестве последующего этапа данным пациентам через 1-1,5 года выполняют тотальную пластику полости с пересадкой 3-4 лоскутов аутослизистой губы. Пересаженный на первом этапе дерматожировой лоскут, взятый со здорового (не облученного участка тела, с плеча) обеспечивает устранение западения век, а также ревитализацию ложа для приживления свободных аутолоскутов слизистой губы.
Во время операции дерматожировой лоскут пропитывается кровью и слипается с окружающими тканями, через неделю уже начинается его срастание с оставшимися подлежащими тканями. Через 12-18 месяцев в орбите формируется тканевой фиброваскулярный субстрат, который заполняет собой ранее «пустую» орбиту, заменяя одномоментно и культю и остальное содержимое орбиты. На сформированное ложе могут быть пересажены свободные лоскуты слизистой губы, что обеспечивает их стабильное приживление за счет ровной поверхности и наличия нормальной васкуляриации.
Клинические примеры
1. Пациентка Х-ва, 9 лет. Правый глаз удален в возрасте 1 года по поводу ретинобластомы с последующей лучевой и полихимиотерапией. В течение первых трех лет носила глазные протезы, которые постепенно уменьшали в размере из-за сокращения конъюнктивальной полости. При этом развилась постлучевая атрофия тканей орбиты: веки запали глубоко в орбиту, конъюнктивальная полость полностью сократилась, глазные протезы не удерживались в полости. Все это вызывало выраженный косметический дефект на лице и затрудняло общение пациентки в школе. Первым этапом пациентке выполнили контурную пластику орбиты дерматожировым лоскутом с блефарорафией по предложенному способу. Лоскут прижил без осложнений, западение мягких тканей было устранено. Через 1 год 2 месяца проведен второй этап хирургического лечения -реконструкция конъюнктивальной полости свободными лоскутами аутослизистой губы (3 лоскута), лоскуты были фиксированы на заднюю поверхность век и на дно полости, представленное ранее пересаженным дерматожировым лоскутом. В заключение операции во вновь сформированную полость помещен глазной протез, веки сшиты. Через 4 месяца сняты все швы, полость Чистая, своды глубокие, протез стоит стабильно, западения протеза и век в орбиту нет.
2. Пациентка М-ва, 31 год. Левый глаз удален в возрасте 1,5 лет по поводу ретинобластомы с последующей лучевой и полихимиотерапией. В детстве глазные протезы легко удерживались в полости, меняли их регулярно, но постепенно размер протезов уменьшился из-за сокращения полости. Последние годы протезирование невозможно из-за полного заращения полости. Пациентку беспокоит невозможность протезирования и косметический дефект из-за постлучевой атрофии тканей орбиты: глубокая впадина в области левой орбиты, атрофия мягких тканей. Первым этапом пациентке выполнили контурную пластику орбиты дерматожировым лоскутом с блефарорафией по предложенному способу. Лоскут прижил без осложнений, выстояние век практически сравнялось с интактной стороной. Через 1,5 года проведен второй этап хирургического лечения - реконструкция конъюнктивальной полости свободными лосутами аутослизистой губы (3 лоскута), лоскуты были фиксированы на заднюю поверхность век и на дно полости, представленное ранее пересаженным дерматожировым лоскутом. В заключение операции во вновь сформированную полость помещен глазной протез, веки сшиты. Через 4 месяца сняты все швы, полость чистая, своды глубокие, протез стоит стабильно, западения протеза и век в орбиту нет.
3. Пациент А-в, 26 лет. Левый глаз удален в возрасте 11 месяцев по поводу ретинобластомы с последующей лучевой и полихимиотерапией. В первые годы глазные протезы легко удерживались в полости. Не смотря на регулярную замену протезов и правильный уход, конъюнктивальная полость постепенно сократилась, несколько лет мог носить в полости глазной протез минимального размера. Последние 2 года протезирование невозможно в связи с полным заращением полости. Пациента беспокоит косметический дефект из-за постлучевой атрофии тканей орбиты и невозможность глазного протезирования. Клинически слева визуализируется глубокая впадина в области левой орбиты и выраженная атрофия мягких тканей. Первым этапом пациенту выполнили контурную пластику орбиты дерматожировым лоскутом с блефарорафией по предложенному способу. Лоскут прижил без осложнений, выстояние век практически сравнялось с интактной стороной. Через 1 год выполнен второй этап хирургического лечения - реконструкция конъюнктивальной полости свободными лоскутами аутослизистой губы (3 лоскута), лоскуты были фиксированы на заднюю поверхность век и на дно полости, которое было заполнено ранее пересаженным дерматожировым лоскутом. В заключение операции во вновь сформированную полость помещен глазной протез достаточного размера, веки сшиты. Через 4 месяца сняты все швы, полость чистая, вновь сформированные своды глубокие, протез стоит стабильно, западения протеза и век в орбиту нет. Пациент доволен полученным функциональным и косметическим дефектом.
Из вышеизложенного следует, что предложенный способ позволяет устранить дефект тканей, вызванный постлучевой атрофией тканей орбиты и одномоментно служит ревитализирующим субстратом для пересадки свободных лоскутов аутослизистой, пересаживаемых следующим этапом для формирования конъюнктивальной полости под глазной протез.
Предложенный способ может быть признан оптимальным для пациентов с отсутствием конъюнктивальной полости на фоне постлучевой атрофии тканей орбиты.