Современная медицинская реабилитация больных хроническими заболеваниями легких

Мухарлямов Ф.Ю., Сычева М.Г., Рассулова М.А.

СОВРЕМЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ

СОВРЕМЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ

Мухарлямов Ф.Ю., Сычева М.Г., Рассулова М.А. УДК: 616.24-036.12-08

ГБУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения г. Москвы», Россия

MODERN MEDICAL REHABILITATION OF PATIENTS WITH CHRONIC PULMONARY DISEASES

Mukharliamov F.Yu., Sytcheva M.G., Rassulova M.A.

Всемирная организация здравоохранения определяет медицинскую реабилитацию как процесс, направленный на восстановление и компенсацию медицинскими и другими методами функциональных возможностей организма, нарушенных в результате врожденного дефекта, перенесенных заболеваний и травм. Стратегической целью медицинской реабилитации является восстановление функций на органном уровне (морфофункциональное восстановление органа или системы) и интегративных функций целостного организма.

Стало классическим определение пульмонологической /или легочной/ реабилитации (Pulmonary rehabilitation, пульмореабилитация = ПР) как мультидисципли-нарной, основанной на доказательной базе, всеобъемлющей системы мероприятий для больного хроническим заболеванием органов дыхания, имеющего клинически значимое течение и нарушение уровня повседневной активности. Интегрированная в ежедневное лечение ПР призвана уменьшить проявления болезни, оптимизировать функциональный статус больного и снизить стоимость лечения за счет стабилизации или уменьшения системных проявлений болезни [1]. ПР сфокусирована на трех важных целях - уменьшение симптомов, улучшение качества жизни и повышение физического и эмоционального участия пациента в ежедневной жизни

- и базируется на двух основных принципах:

- мультидисциплинарный подход, позволяющий врачам многих специальностей (пульмонологам, физиотерапевтам, врачам ЛФК, психологам, диетологам) и медицинским сестрам контролировать состояние больного;

- индивидуальная оценка и подбор индивидуальной программы для каждого конкретного пациента в соответствии с его нуждами.

У больных с хроническими заболеваниями легких (ХЗЛ) пульмореабилитация имеет дело с рядом проблем, которые не связаны непосредственно с легкими и не могут быть разрешены только с помощью лекарственной терапии. Такими проблемами, которые особенно характерны для больных среднетяжелой, тяжелой и крайне тяжелой хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ)*, являются физическая детренированность, относительная социальная изоляция, депрессия, потеря мышечной массы и снижение массы тела. Эти проблемы комлексно взаимосвязаны, и даже частичное решение любой из них может разорвать «порочный круг» при ХОБЛ [2]. В результате ПР достигаются позитивные изменения, затрагивающие все аспекты болезни [3, 4, 5], а именно: улучшается способность к физической нагрузке (уровень доказательности А); снижается восприятие одышки (уровень доказательности А); улучшается обусловленное здоровьем качество жизни (уровень доказательности А); уменьшается количество и длительность госпитализаций (уровень доказательности А); уменьшаются тревога и депрессия, связанные с ХОБЛ (уровень доказательности А); улучшается функция рук вследствие тренировки силы и выносливости верхней группы мышц (уровень доказательности В); достигнутые положительные эффекты долго сохраняются после курса тренировок (уровень доказательности В); улучшается выживаемость (уровень доказательности В); тренировка дыхательных мышц приносит пользу, особенно если сочетается с общей физической тренировкой (уровень доказательности С); улучшается восстановление после госпитализации по поводу обострения (уровень доказательности В); увеличивается эффективность длительнодействующих бронходилататоров (уровень доказательности В).

* В соответствии с последней редакцией Глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни легких (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - GOLD, пересмотр 2011) изменился подход к оценке тяжести заболевания. Одним из изменений в документе является отказ от термина «стадии» и замена его на термин «степень» в классификации тяжести заболевания. В соответствии с новой классификацией выделены подклассы пациентов: А, В, С, и D, а степень тяжести ХОБЛ определяется двумя основными характеристиками: выраженность симптоматики; риск развития обострения. В обзоре используется прежняя классификация.

Необходимость включения ПР, дополняющей фармакотерапию, в комплексное лечение больных ХЗЛ уже давно не ставится под сомнение; ее эффективность подтверждена многими научными исследованиями и имеет высокий уровень доказательности, что отражено в программных документах ERS/ATS, ACCP/AACVPR, GOLD. Основной причиной инвалидизации всех больных ХЗЛ является снижение физических возможностей, но большинство работ в настоящее время сфокусировано на больных ХОБЛ. Это связано с тем, что именно у этих пациентов наблюдается наибольшее снижение переносимости физической нагрузки, а эффект от лекарственной терапии может быть значительно усилен путем внедрения реабилитационных программ [6]. Методы и эффективность ПР при других хронических заболеваниях легких еще недостаточно изучены.

Отбор пациентов и возможные варианты программы. Перед началом программы ПР пациенту должно быть проведено обследование, основные цели которого - оценка реабилитационного потенциала пациента (исходной толерантности к физической нагрузке) и подбор индивидуальной программы (выбор вида, частоты, продолжительности и интенсивности нагрузки, необходимость подключения кислородотерапии, других специальных методов реабилитации). Обследование должно включать: детальное изучение анамнеза и физи-кальное обследование, рутинные лабораторные исследования, спирометрическое исследование перед и после применения бронхолитика (постбронходилатационное соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70 подтверждает наличие персистирующего ограничения скорости воздушного потока, а следовательно ХОБЛ [5]), пульсоксиметрию, бодиплетизмографию, эхокардиографию (т.е. методы, позволяющие определить пригодность больного к включению в программу реабилитации и оценить исходное состояние), оценку ограничения физической активности, связанного со степенью выраженности одышки с помощью модифицированного опросника Британского медицинского исследовательского совета mMRC [7], измерение уровня состояния здоровья и влияния на повседневную жизнь с помощью любого из вопросников, таких как HRCL [8], SGRQ [9], CAT [10], CRQ [11], SF-36 [12], оценку силы инспираторных и экспираторных мышц, а также мускулатуры нижних конечностей у больных с потерей мышечной массы, оценку физических возможностей больного с использованием возрастающей нагрузки (тредмил или велэргометр), теста с 6-минутной ходьбой [13] или шаттл-теста [14] (для исследования исходного состояния и результатов лечения). В этой связи целесообразно использование спироэргометрии (хотя из-за своей сложности и затрат использование этой методики в оценке результатов часто ограничивается специализированными центрами). Кардиореспиратор-ное тестирование может оказать существенную помощь как в первоначальной оценке функциональной способности и толерантности к физическим нагрузкам (в

кардиологии, пульмонологии, ангиологии, спортивной медицине) и в оценке результатов, так и в проведении дифференциального диагноза и разработке реабилитационной программы. Физиологические измерения при спироэргометрии дают ценную информацию о механизмах, ограничивающих физическую толерантность [15]. Сердечно-сосудистые заболевания часто сочетающиеся с ХОБЛ, могут значительно усложнить дифференциальный диагноз, маскируя симптомы ХОБЛ [16, 17]. По данным Э.А. Мкртумян [18], у пациентов с одышкой неясного генеза спироэргометрия позволила определить ее ведущую причину: сердечно-сосудистая патология - 28,6% случаев, в 10% - вентиляционные ограничения, в 31,4%

- избыточная масса тела; у 34,3% больных функциональных нарушений не выявлено, что исключало клинически значимую сердечную и легочную патологию.

У больных ХОБЛ с ожирением определение скорости метаболизма в состоянии покоя и расхода энергии в условиях нагрузок при спироэргометрии позволяет оптимально управлять тренировками и эффективным снижением веса.

Некоторые параметры, такие как ОФВ1, переносимость физической нагрузки, оцениваемая по пройденному расстоянию или по максимальному потреблению кислорода, потеря массы тела, снижение парциального давления кислорода в артериальной крови, позволяют выявить пациентов с повышенным риском летального исхода. Расчет комбинированного показателя в баллах

- индекса BODE (Body mass index, Obstruction, Dyspnea, Exercise - индекс массы тела, обструкция, одышка, физическая нагрузка) позволяет прогнозировать последующую выживаемость лучше, чем каждый из этих показателей, взятых по отдельности [19]. Измерение диффузионной способности легких по оксиду углерода (DLCO) дает информацию о функциональном вкладе эмфиземы в ХОБЛ и часто бывает полезным при обследовании пациентов с одышкой, несоразмерной с выраженностью ограничения скорости воздушного потока [5 ].

Основным фактором нарушения вентиляции при ХОБЛ является развитие воздушной ловушки и легочной гиперинфляции (ЛГИ). Даже при легкой стадии болезни физические тренировки могут быть затруднены, так как увеличение частоты дыхания может вести к развитию динамической гиперинфляции легких и одышки [20]. Уменьшение динамической ЛГИ у больных ХОБЛ может быть достигнуто, наряду с другими методами (применение бронходилататоров, кислородотерапии, ингаляции кислородногелиевых смесей, неинвазивной вентиляции легких, краевой резекции легких), при помощи легочной реабилитации [20].

ПР должна применяться на всех этапах лечения: в стационаре, в амбулаторных условиях, при санаторно-курортном лечении [21, 22, 23], на дому [24]. Программа реабилитации зависит от степени тяжести, фазы болезни, осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, сопутствующих заболеваний. Противопо-

Мухарлямов Ф.Ю., Сычева М.Г., Рассулова М.А.

СОВРЕМЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ

казания к проведению ПР - сопутствующие заболевания, препятствующие проведению реабилитации (нарушения зрения, слуха, речи; тяжелые неврологические, ортопедические и психические расстройства, выраженный когнитивный синдром), сопутствующие заболевания, значительно увеличивающие риск осложнений при физической тренировке (нестабильная стенокардия, менее 1 месяца назад перенесенный инфаркт миокарда, высокое АД в покое (АД сист > 200 мм рт.ст., АД диаст > 110 мм рт.ст.), неконтролируемая аритмия, активный миокардит или перикардит, недавняя ТЭЛА, тромбофлебит, тяжелая легочная гипертензия, рефрактерная сердечная недостаточность, терминальные печеночная и почечная недостаточность, неконтролируемый диабет, опухоль с метастазами); наркозависимость и алкогольная зависимость. Пожилой или старческий возраст не являются противопоказанием для легочной реабилитации [23]. Также необходимо учитывать уровень мотивации (выбор больных с высоким уровнем мотивации), статус курения (хотя отказ от курения является важной составной частью программы реабилитации, нет доказательств, что у курильщиков эффект от реабилитации будет ниже, чем у некурящих и бывших курильщиков).

ХОБЛ часто сочетается с другими заболеваниями [25] и количество таких пациентов с комплексом коморбидных состояний увеличивается. При ХОБЛ сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистые, остеопороз, метаболический синдром и сахарный диабет, беспокойство/депрессия, рак легких) могут оказать существенное влияние на прогноз и физическое состояние [25, 26 ]. Сердечно-сосудистые заболевания - главные и, вероятно, наиболее значимые из сопутствующих ХОБЛ заболеваний, и прогноз при таком сочетании неблагоприятен. Клиническая картина в этой ситуации характеризуется развитием «синдрома взаимного отягощения», сопровождающегося прогрессирующей дыхательной и сердечной недостаточностью, что в конечном итоге утяжеляет состояние больных и приводит к высоким трудовым потерям, ранней инвалидности и высокой летальности. Кинезитерапия очень важна при сочетанной кардио-респираторной патологии. С одной стороны, у больных ХОБЛ она позволяет уменьшить одышку и повысить переносимость физических нагрузок, способствуя улучшению подвижности грудной клетки и диафрагмы, устранению напряжения дыхательных мышц, формированию правильного стереотипа дыхания, улучшению дренажной функции, бронхиальной проходимости, увеличению растяжимости легких, оптимизации газообмена; с другой стороны, программы длительных физических тренировок у кардиальных больных влияют на эндоте-лиальную функцию, атерогенез, кардиопульмональную систему в целом, на эффективность тканевого дыхания. В результате у больных ИБС улучшается физическая работоспособность; при этом происходит значительное увеличение длительности физической нагрузки при нагрузочной ЭКГ-пробе, повышение мощности и объема

выполненной работы. Затраты энергии и потребление кислорода при выполнении единицы работы после тренировок снижаются, а максимальное потребление О2 и величина кислородного пульса (потребление О2 за 1 сердечное сокращение) достоверно увеличивается [27].

Кардиореспираторные тренировки могут быть постепенно нарастающими до ограниченного симптомами максимума [28] или непрерывными с постоянным объемом работы. Лечебные и профилактические программы при ХОБЛ в значительной степени зависят от сопутствующих заболеваний, на фоне которых она протекает. Как указано в GOLD-2011, «в общем случае наличие сосуществующих с ХОБЛ заболеваний не должно влиять на лечение ХОБЛ, а сопутствующие заболевания надо лечить в соответствии с принятыми стандартами, как если бы пациент не страдал ХОБЛ». Разработки программ восстановительного лечения при сочетании ХОБЛ и ИБС проводились еще с 90-х годов [29], но пока неизвестно, как лучше всего проводить реабилитационные мероприятия у пациентов с ХОБЛ и сопутствующей сердечной патологией. Необходимы дополнительные исследования по физической реабилитации таких пациентов, чтобы повысить эффективность реабилитационных программ [30].

Установлено, что на всех стадиях у больных ХОБЛ отмечаются положительные сдвиги в результате физической тренировки. Пульмореабилитация является краеугольным камнем в ведении больных стабильной ХОБЛ. У больных с нестабильным течением заболевания, недавно перенесших обострение, эффект от ПР еще не так ясен. Обострения ХОБЛ ухудшают симптомы и функцию легких, причем возвращение к исходному уровню, которого пациенту не всегда удается достичь после обострения, может занять несколько недель [31], ускоряют темп снижения функции легких [32], негативно влияют на качество жизни пациента [33], ассоциируются со значительной летальностью, особенно у тех, кому необходима госпитализация. Раннее подключение реабилитационных программ у таких больных способно сократить сроки пребывания в стационаре, улучшить качество жизни и снизить смертность по сравнению с теми, к кому в ходе лечения такие программы не применялись [34]. В ретроспективном когортном исследовании Е.М. СКш et а1.[35], проанализировано 1876 стационарных больных ХОБЛ 1-4 ст., недавно перенесших обострение (73% мужчин, средний возраст 70 ± 8 лет, ОФВ1 50 ± 16% pred.), проходивших восстановительное лечение. 4-х недельная (всего в среднем 15 сеансов по 30 мин) программа пуль-мореабилитации состояла из физических тренировок на велоэргометре или тредмиле с возрастающей нагрузкой, которые при необходимости дополнялись кислородоте-рапией, обучающих программ и, если возникала такая потребность, проводились психологическая поддержка и коррекция нутритивного статуса. Пациенты были разделены на группы по степени выраженности одышки по шкале MRC. Результаты оценивались по 6 - минутному шаговому тесту, качеству жизни - по опроснику госпи-

таля св. Георгия (SGRQ), интегральному показателю функционального статуса больного - индексу BODE. Абсолютное изменение теста с 6-минутной ходьбой (6MWD) - 52 метра (95% доверительный интервал-ДИ 45-59 м), 65 м (95% ДИ 60-70 м), 63 (95% ДИ 59-66 м) и 70 метров (95% ДИ 67-74) в MRC 2 - 5 групп соответственно - и процент пациентов, достигших минимальных клинически значимых различий (MCID) от +54 м (40, 55, 57 и 61%, соответственно, р = 0,001) увеличились, но различались в группах MRC. Доля пациентов,которым удалось достичь > 350 м при 6MWD после ПР была выше в группах MRC 4 и 5 (18 и 22%) по сравнению с MRC 2 и 3 (6 и 15%) .

На основании этого сделаны выводы: ранняя ПР в группе пациентов с тяжелыми обострениями ХОБЛ вполне осуществима и связана с клинически значимым улучшением толерантности к физической нагрузке, независимым от степени тяжести одышки. Доля пациентов, достигших предела > 350 м после этого вмешательства, выше у самых тяжелых больных. Шкала MRC может служить подходящим руководством в отборе пациентов для ПР.

Компоненты программ ПР могут значительно различаться, тем не менее полноценная реабилитационная программа должна включать в себя физические тренировки, коррекцию нутритивного статуса, обучение и психологическую поддержку. Кинезитерапия включает лечебную гимнастику (специальные комплексы дыхательной и общей ЛФК, направленные на максимальную адаптацию пациента к привычному образу жизни), дозированную ходьбу, терренкур, гидрокинезитерапию, занятия на тренажерах (циклических и силовых), пространственную гимнастику, катание на лыжах, игровые виды спорта. В России реабилитационные программы включают также физиотерапию (ингаляции, различные способы по-стурального дренажа, магнитотерапия, лазеротерапия, бальнеолечение, ароматерапия, иглорефлексотерапия, специальные методы - аппаратный респираторный тренинг, озонотерапия).

Физическая реабилитация

Физические тренировки являются основной компонентой легочной реабилитации. Возможная продолжительность тренировок 4-12 недель, оптимальным сроком считают 6-8 нед. [36, 37]; чем дольше продолжается программа, тем больший наблюдается эффект [4, 38]. В исследовании R.H. Zwick et al. [39] 100 пациентам с ХОБЛ (42 жен/58 муж, из них с IV ст. ХОБЛ - 36 чел, Шст. ХОБЛ - 42, Ист ХОБЛ - 22; средний возраст - 60,5 ± 9,6 лет, ИМТ - 25,8 ± 6,0) в течение года амбулаторно проводилась программа ПР, включающая упражнения на развитие силы и выносливости, тренировку дыхательных мышц. Оценка эффективности проводилась по результатам спироэргометрии, модифицированному Вгасе-тесту и измерению сократимости мышц верхних и нижних конечностей, а также силы инспираторных мышц до начала программы, через 6 и 12 месяцев после начала реабилитации. Итогом явилось значимое увеличение

показателей: VO2max с 1,1 до 1,3 л/мин., P < 0,05; модифицированного Вгасе-теста с 13±7 мин. до 18 ± 9 мин., P < 0,001; возросла мышечная силы верхних (с 39,9 ± 3 до 52,9 ± 8 кг, P < 0,001) и нижних конечностей (с 83,5 ± 45 до 131,5 ± 57 кг, P < 0,001). MIP (максимальное инспира-торное давление) увеличилось с 81,1 мбар до 108,8 мбар, P < 0,001. Проводимая в течение года ПР у амбулаторных больных ХОБЛ привела к значительному увеличению устойчивости к физической нагрузке, улучшению качества жизни (по опроснику госпиталя св. Георгия SGRQ); способствовала годовому сокращению числа обострений (с 2,8 до 0,8) и количества дней, проведенных в стационаре (с 27,3 до 3,3, P < 0,001).

Частота физических тренировок (от двух раз в неделю до ежедневных), их длительность (10-45 мин.) и интенсивность от величины, соответствующей 50% максимального потребления кислорода (VO2max), до максимально переносимой нагрузки [40], подбираются в зависимости от физических возможностей пациента. При возможности, рекомендуется тренировка физической выносливости на уровне нагрузки, соответствующей 6080% ограничиваемого симптомами максимума [41]. Тем не менее, тренировки как низкой, так и высокой интенсив -ности улучшают состояние здоровья больных ХОБЛ [42]. Тренировки выносливости могут быть как непрерывными, так и интервальными, поскольку их эффективность в улучшении физических возможностей, симптомов и качества жизни одинакова [43]. В последнем случае пациентам предлагается выполнять ту же суммарную работу, но разделенную на короткие периоды субмаксимальных нагрузок, перемежающиеся коротким отдыхом - это может быть полезно, когда работоспособность ограничена сопутствующими заболеваниями [44 ].

Наиболее широко используемыми методами физической реабилитации являются:

- дозированная ходьба - простая ходьба по коридору, когда пациенту предлагается идти с максимально возможной скоростью, ограничением которой являются симптомы легочного заболевания;

- скандинавская ходьба [45] - (от англ. Nordic Walking), дословно — ходьба с палками (фин. sauvakаvely) - прогулки на свежем воздухе с парой модифицированных лыжных палок - движения рук, ног, бедер и тела являются ритмичными и такими же, как в ходьбе, при этом важно сразу найти правильный темп движения, чтобы почувствовать результаты тренировок;

- ходьба на тредмиле;

- в условиях санатория или специализированных центров - терренкур, причем лицам с легкой формой обструктивного заболевания легких, у которых ОФВ1 > 70%, показаны прогулки по лечебным маршрутам протяженностью 4-5 км, с углом подъема до 7 градусов; при средней тяжести заболевания с ОФВ1 50-69% - маршруты протяженностью до 3 км с углом подъема до 3-4 градусов; при тяжелом течении заболевания -прогулки исключительно в хорошую погоду на терри-

Мухарлямов Ф.Ю., Сычева М.Г., Рассулова М.А.

СОВРЕМЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ

тории лечебного учреждения, где находится больной) [46];

- велотренировки, в ряде случаев дополняемые тренировкой инспираторных мышц. Последние могут в некоторой степени обеспечить дополнительные преимущества, когда используются как часть полноценной программы ПР [47].

Тренировки верхней группы мышц или другие силовые упражнениия (ручной велэргометр, эспандеры, гантели) увеличивают силу, но не влияют на качество жизни и переносимость физических нагрузок [48].

Реабилитационные программы должны сопровождаться оптимальной лекарственной терапией. Исследования показали [49], что при использовании тиотропия бромида в ходе восстановительного лечения отмечается уменьшение одышки и улучшение физической работоспособности у больных ХОБЛ.

Кислородотерапия. Непростым и окончательно не решенным до настоящего времени остается вопрос о назначение кислорода при реабилитации. Кислородная терапия во время физических тренировок у пациентов с нормальным содержанием О2 в крови в покое улучшает переносимость физической нагрузки и уменьшает одышку [50], правда, этот эффект не всегда бывает стойким. Пациенты с нормальным парциальным давлением кислорода в крови в состоянии покоя могут демонстрировать тяжелую десатурацию при физической нагрузке или при повседневной активности. По данным Британского торакального общества [51], дополнительное назначение О2 («ситуационная» кислородотерапия) во время физической тренировки оправдано, если при первичном обследовании выявлена клинически значимая десатурация, т.е. снижение насыщения гемоглобина кислородом ^р02 < 90%). Кислородная терапия во время физических упражнений уменьшает одышку и повышает толерантность к физической нагрузке при субмаксимальной рабочей нагрузке за счет уменьшения минутной вентиляции, динамической гиперинфляции, предотвращения подъема давления в легочной артерии, и повышает парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (Ра02) [52]. Решение о применении у стабильных пациентов длительной кислородотерапии должно базироваться на измерении Ра02 или сатурации в покое дважды в течение 3 недель. Длительная кислородо-терапия (ДКТ) показана следующим группам пациентов: с РаО2 < 7,3 кПа (55 мм рт. ст.) или SaО2 < 88% в сочетании с гиперкапнией или без нее (уровень доказательности В) или 7,3 кПа (55 мм рт. ст.) < РаО2 < 8,0 кПа (60 мм рт. ст.) или SaО2 ~ 88% при наличии признаков легочной гипер-тензии, периферических отеков, свидетельствующих о застойной сердечной недостаточности, или полицитемии (гематокрит > 55%) (уровень доказательности D) [5]. Не рекомендуется амбулаторное применение кислорода у пациентов, которые не соответствуют указанным критериям. У многих больных ХОБЛ с гипоксемией в покое отмечается усиление гипоксемии при физической нагруз-

ке, в то время как у других она развивается только при физической нагрузке, при этом ДКТ назначают обычно в обеих группах [53].

ДКТ является одним из основных методов лечения пациентов с тяжелой стадией ХОБЛ с хронической дыхательной недостаточностью. Основная цель ДКТ заключается в достижении значений Ра02 > 7,9 кПа (> 60 мм рт.ст.) в состоянии покоя. При назначении ДКТ всегда должен быть решен вопрос об источнике кислорода (газообразный или жидкий), способе доставки (носовые канюли или маска Вентури), длительности использования и скорости потока в покое, во время физической нагрузки и сна [54].

Вентиляционная поддержка может играть определенную роль в реабилитации. Неинвазивная вспомогательная вентиляция легких (НВВЛ) применяется при наличии дыхательной недостаточности или сниженной толерантности к физической нагрузке, сопровождаемой синдромом утомляемости дыхательной мускулатуры, при сопутствующем синдроме обструктивного апноэ/ гипапноэ во сне. У больных ХОБЛ она улучшает газообмен, повышает функцию дыхательных мышц, улучшает качество сна, снижает нагрузку на аппарат дыхания [55], а при физических тренировках уменьшает диспноэ и увеличивает толерантность к физической нагрузке [56]. НВВЛ во время мобилизации может повысить переносимость физических нагрузок у неинтубированных больных, например, у пациентов с тяжелой ХОБЛ [57]. НВВЛ должна применяться при обострении ХОБЛ на ранних стадиях развития дыхательной недостаточности (до наступления тяжелого ацидоза). Данные рандомизированных контролируемых исследований показывают, что это позволяет избежать немедленной интубации (уровень А), уменьшить одышку, снизить летальность от обострений [58].

Обучение пациентов должно доводить до них ин-формациию о заболевании, физиологии дыхания, методах лекарственной терапии, кислородотерапии и НВВЛ, о самоконтроле за функцией дыхания, ведении протокола контроля обострений, методике облегчения одышки, улучшения дренажной функции легких, управлении тревогой, способах релаксации, выгоде физических тренировок, поведенческих навыках (отказ от курения, поведении в путешествии, сексуальные взаимоотношения).

Психологическая поддержка и рекомендации по питанию также входят в программу реабилитации.

Заключительные замечания

В зарубежных источниках медицинская реабилитация пульмонологических больных в основном акцентирована на физических тренировках, поскольку эта составляющая ПР наиболее изучена, ее эффективность подтверждена многими исследованиями и имеет высокий уровень доказательности (1А). Столь же достоверных с позиции доказательной медицины данных относительно комплексных методов ПР с применением физиотерапев-

тических процедур еще не накоплено и они нуждаются в дальнейшей разработке и исследованиях.

В настоящее время ПР является неоспоримо важной компонентой лечения больных ХОБЛ, положительно влияющей на толерантность к физической нагрузке, диспноэ, качество жизни. Ввиду мультидисциплинарности и ин-традисциплинарности программы пульмореабилитации могут и должны быть интегрированы в лечение больных с другими легочными и нелегочными заболеваниями с респираторными нарушениями. ПР находится в постоянном развитии, интерес к ней очень велик. Этой проблемой активно занимаются не только за рубежом, но и в России. Тем не менее до сих пор нет единых научно обоснованных программ и методических пособий по реабилитации. Видимо, существует необходимость разработки национальных рекомендаций по ПР, наподобие рекомендаций ERS/ATS, где на основе корректных широкомасштабных исследований будет обощен не только зарубежный опыт, относящийся главным образом к реабилитационным физическим тренировкам, но и отечественный опыт использования как кинези-, так и физиотерапии.

Литература

1. Nici L, Donner C, Wouterz R, Ambrosino N, Boubeau J et al. American Thoracic Society/ European Respiratory Society. Statement on Pulmonary Rehabilitation (2005)//Am. J. Respir. Crit.Care Med. - 2006. - Vol. 173. - P. 1390-1413.

2. Global initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease // NHLBI/WHO workshop Report. Last updated. - 2008. GOLD, 2008.

3. Lacasse Y, Goldstein R, Lasserson TJ, Martin S. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2006: CD003793.

4. Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW, et al. Pulmonary Rehabilitation .Joint American College Of Chest Physicians/American Association Of Cardiovascular And Pulmonary Rehabilitation Evidence-Based Clinical Practice Guidelines I CHEST.2007; 131(5_suppl): 4S-42S.

5. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической об-структивной болезни легких (пересмотр 2011 г.)/ Пер. с англ. под ред. А.С. Бе-левского. — М.: Российское респираторное общество, 2012. — 80 с., ил. /the Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2011. Available from: http://www. goldcopd.org.

6. Белевский А.С. Реабилитация в пульмонологии. Consilium Medicum Том 08/N 10/2006.

7. Bestall JC, Paul EA, Garrod R, Garnham R, Jones PW, Wedzicha JA. Usefulness of the Medical Research Council (MRC) dyspnoea scale as a measure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1999;54: 581-6.

8. Curtis JR, Deyo R, Hudson LD. Health-related quality of life among patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1994; 49: 162-170.

9. Jones PW, Quirk FH, Baveystock CM, Littlejohns P. A self-complete measure of health status for chronic airflow limitation: the St. George's Respiratory Questionnaire. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 1321-1327.

10. Dodd J W, Hogg L, Nolan J, Jefford H, et al. The COPD assessment test (CAT): response to pulmonary rehabilitation. A multicentre, prospective study. Thorax 2011; 66: 5 425-429.

11. Schunemann HJ, Puhan M, Goldstein R, Jaeschke R, and Guyatt G.H. Measurement Properties and Interpretability of the Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRQ). COPD: journal of chronic obstructive pulmonary disease, 2005, Vol. 2, N. 1 , P. - 81-89.

12. Sato S, Nishimura K, Tsukino M, Oga T, Hajiro T, Mishima M. Possible Maximal Change in the SF 36 of Outpatients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Asthma. COPD:journal of chronic obstructive pulmonary disease 2004, Vol. 41, N. 3 , P. 355-365.

13. American Thoracic Society Statement. Guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 111-117.

14. Revill SM, Morgan MD, Singh SJ, Williams J, Hardman AE. The endurance shuttle walk: a new field test for the assessment of endurance capacity in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1999; 54: 213-22.

15. American Thoracic Society, American College of Chest Physicians.. ATS/ACCP statement on cardiopulmonary exercise testing. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167, 211-277.

16. Fabbri LM, Luppi F, Beghe B, Rabe KF. Complex chronic comorbidities of COPD. Eur Respir J 2008; 31: 204-12.

17. Чучалин А.Г. Хроническая обструктивная болезнь и сопутствующие заболевания. Пульмонология, 2008, 2, - C. 5-14.

18. Мкртумян Э.А. Возможности использования нагрузочного теста с газовым анализом и дифференциальной диагностики одышки у пациентов кардиологической клиники. Атореф. Дисс.канд. мед.наук, 2009.

19. Celli BR, Cote CG, Marin JM, et al. The body-mass index, air-flow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2004; 350: 1005-12.

20. Авдеев С.Н. Легочная гиперинфляция у больных хронической обструктивной болезнью. Пульмонология, 2006, 5, C. 82-96.

21. Lacasse Y, Brosseau L, Milne S, et al. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2002: CD003793.

22. Hui KP, Hewitt AB. A Simple Pulmonary Rehabilitation Program Improves Health Outcomes and Reduces Hospital Utilization in Patients With COPD // Chest. - 2003. - 124: 94-97.

23. Бузунов Р.В, Ерошина В.А, Ершина Е.В. Легочная реабилитация пациентов старших возрастных групп с хронической обструктивной болезнью легких в условиях санатория. Клинич.геронтология, 2007, 3, 6-10.

24. Guell R. Home-based Rehabilitation. Breathe. - 2008. - Vol. 5,#1,P. 39-41.

25. Barnes PJ, Celli BR. Systemic manifestations and comorbidities of COPD. Eur Respir J 2009; 33: 1165-85. And ref. in.

26. Mannino DM, Thorn D, Swensen A, Holguin F. Prevalence and outcomes of diabetes, hypertension and cardiovascular disease in COPD. Eur Respir J 2008; 32: 962-969.

27. Аронов Д.М, Бубнова М.Г. Реальный путь снижения в России смертности от ишемической болезни сердца. CardioСоматика, 2010, 1,

C. 11-17.

28. Мухарлямов Ф.Ю. «Оптимизация программ востановительной коррекции функционального состояния организма при постинфарктном кардиосклерозе и артериальной гипертензии» автореф.дисс.докт. мед.наук, 2009 Код специальности ВАК 14.00.51.

29. Щегольков A.M. Реабилитация больных ИБС с сопутствующей бронхолёгочной патологией в условиях санатория. Автореф.дисс. канд. мед. наук. - Л., 1990.

30. Авдеев С.Н., Баймаканова Г.Е. Сердечно-сосудистые заболевания у больных ХОБЛ: проблемы выбора лекарственных препаратов. Атмосфера, Пульмонология и аллергология, 2008, № 2, C. 3-7.

31. Patel I. Exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: definition, aetiology and management. Clin Med 2009; 9: 170-173.

32. Donaldson GC, Seemungal TA, Bhowmik A, Wedzicha JA. Relationship between exacerbation frequency and lung function decline in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2002; 57: 847-52.

33. Spencer S, Calverley PM, Burge PS, Jones PW. Impact of preventing exacerbations on deterioration of health status in COPD. Eur Respir J 2004; 23: 698-702.

34. Puhan MA, Gimeno-Santos E, Scharplatz M, Troosters T, Walters EH, Steurer J. Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 10. Art. No.: CD005305. DOI:10.1002/14651858.CD005305.pub3.

35. Clini EM, Crisafulli E, Costi S, Rossi G, Lorenzi C, Fabbri LM, Ambrosino N. Effects of early inpatient rehabilitation after acute exacerbation of COPD. Respiratory Medicine, 2009,Vol. 103, is.10 P. 1526-1531.

36. Currie GP, Douglas JG. Non-pharmacologic management, BMJ 2006; 332: 1379.

37. Guell MR et al. Estandares de calidad asistencial en rehabitacion respiratoria en pacientes con enfermedad pulmonar cronica. Arch. Bronconeumol. 2012. http://dx.doi. org/10.1016/j.arbres.2012.05.009.

38. Green RH, Singh SJ, Williams J, Morgan MD. A randomised controlled trial of four weeks versus seven weeks of pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2001; 56: 143-145.

39. Zwick RH, Burghuber OC, Dovjak N, Hartl S., tossler W., Lichtenschopf A., Muller R., Zwick H. The effect of one year outpatient pulmonary rehabilitation on patients with COPD. Wien Klin Wochenschr (2008) 120: 15-16.

40. Mahler DA. Pulmonary rehabilitation. Chest 1998; 113: 4, 263-268.

41. Santos C, Santos J, Morais L, et al. Pulmonary Rehabilitation in COPD: Effects of

Мухарлямов Ф.Ю., Сычева М.Г., Рассулова М.А.

СОВРЕМЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ

Two Aerobic Exercise Intensity in Patient-Centered Outcomes - A Randomized Study CHEST. 2011;140 (4_Meeting Abstracts): 853A-853A. doi:10.1378/chest.1119544.

42. Maltais F, LeBlanc P, Jobin J et al. Intensity of training and physiologic adaptation in patient with chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1997, Vol. 155: P. 555-561.

43. Zainuldin R, Mackey MG, Alison JA. Optimal intensity and type of leg exercise training for people with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, issue 11. Art. No.: CD008008. DOI: 10.1002/14651858. CD008008.pub2.

44. Puhan MA, Busching G, Schunemann HJ, VanOort E, Zaugg C, Frey M.

Interval versus continuous high-intensity exercise in chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial. Ann Intern Med 2006; 145: 816-825.

45. Breyer MK, Breyer-Kohansal R, Funk GS, Dornhofer N, Spruit M A, Wouters E FM, Burghuber O C, Hartl S: Nordic Walking improves daily physical activities in COPD: a randomised controlled trial. Respiratory Research, 2010, 11(1): 112 doi: 10.1186/1465-9921-11-112.

46. Зодис Я.М. Немедикаментозная реабилитация больных обструктивными заболеваниями легких. Пульмонология, 2000, 4, 83-87.

47. Gosselink R, De Vos J, van den Heuvel SP et al. Impact of inspiratory muscle training in patients with COPD: what is the evidence? ERJ February 1, 2011; Vol. 37 no. 2 416-425 doi: 10.1183/09031936.00031810. et ref. in.

48. Bernard S, Whittom F, Leblanc P, et al. Aerobic and strength training in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999;159: 896-901.

49. Casaburi R, Kukafka D, Cooper C.B, Witek Th. J, Kesten S. Improvement in Exercise Tolerance With the Combination of Tiotropium and Pulmonary Rehabilitation in Patients With COPD. CHEST. 2005;127(3):809-817. doi:10.1378/chest.127.3.809.

50. Bradley JM, Lasserson T, Elborn S, MacMahon J, O'Neill B. A systematic review of randomized controlled trials examining the short-term benefit of ambulatory oxygen in COPD. Chest 2007; 131: 278-285.

51. Morgan M D L. BTS statement Pulmonary rehabilitation. British Thoracic Society Standards of Care Subcommittee on Pulmonary Rehabilitation.Thorax 2001; 56: 827-834 doi:10.1136/thorax.56.11.827.

52. O'Donnell D, Revill S, Webb K. Dynamic hyperinflation and exercise intolerance in chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2001, Vol. 164, 770-777.

53. American Thoracic Society / European Respiratory Society Task Force. Standards for the Diagnosis and Management of Patients with COPD [Internet]. Version 1.2. New York: American Thoracic Society; 2004 [updated 2005 September 8].Available from: www.thoracic.org/go/copd.

54. Clini E.M. and Ambrosino N. Nonpharmacological treatment and relief of symptoms in COPD. ERJ July 1, 2008; Vol. 32 N. 1, 218-228.

55. Cuvelier A., Muir J.F. Noninvasive ventilation and obstructive lung disease. Eur. Respir. J. 2001; 17: 1271-1281.

56. Ambrosino N, Strambi S. New strategies to improve exercise tolerance in COPD. Eur Respir J 2004; 24: 313-322.

57. Van't Hul A., Gosselink R., Hollander P., et al. Training with inspiratory pressure support in patients with severe COPD. Eur.Respir.J. 2006; 27: 65-72.

58. Ram FSF, Pico J, Lightowler J, JA Wedzicha. Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD004104. DOI: 10.1002/14651858.CD004104.pub3.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Мухарлямов Ф.Ю. Тел.: +7 (985) 262-62-46 e-mail: fedormed1@rambler.ru