СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ МАССИВНЫХ РАЗРЫВОВ СУХОЖИЛИЙ ВРАЩАТЕЛЬНОЙ МАНЖЕТЫ ПЛЕЧА
METHOD FOR TREATING MASSIVE TEARS OF TENDONS OF THE SHOULDER ROTATOR CUFF

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения массивных разрывов сухожилий вращательной манжеты плеча.
Известен способ лечения массивных дефектов вращательной манжеты плеча, включающий транспозицию широчайшей мышцы спины (Архипов С.В. Кавалерский Г.М. Атлас. «Плечо: Современные хирургические технологии». - М.: Медицина, 2009. - с. 102-106). Операцию выполняют под наркозом в положении пациента на здоровом боку. Для обнажения широчайшей мышцы спины и поврежденных сухожилий вращательной манжеты плеча проводят два хирургических доступа - передневерхний и задненижний. При передневерхнем доступе через дельтовидную мышцу обнажают всю толщу сухожилия, визуализируют ретрагированный конец сухожилия и большой бугорок, мобилизируют поврежденное сухожилие. При задненижнем доступе, в положении отведения руки на 90° и внутренней ротации, рассекают кожу по предварительно проведенной линии. Края лоскута мобилизируют над дельтовидной фасцией. Широчайшую мышцу спины отделяют от собственной фасции, начиная от мышечного брюшка, отсекают субпериостально с фрагментом кортикальной кости и мобилизируют в дистальном направлении так, чтобы оно могло достигнуть верхнебоковой поверхности большого бугорка. Конец сухожилия прошивают нерассасывающимися лигатурами. Сухожилие широчайшей мышцы спины проводят под задней порцией дельтовидной мышцы и акромионом к большому бугорку. В большом бугорке формируют два костных канала, через которые проводят только лигатуры с подшитой широчайшей мышцей спины, которые завязывают в узлы. Медиальный край сухожилия сшивают с ранее мобилизированным краем ретрогированного сухожилия вращательной манжеты и, тем самым, закрывают полость плечевого сустава.
К недостаткам этого способа следует отнести высокий риск повторного отрыва сухожилия широчайшей мышцы спины от точки крепления из-за сильного его натяжения.
Кроме этого, при подшивании сухожилия широчайшей мышцы спины к ретрагированной культе сухожилия надостной мышцы возможен диссонанс из-за разных векторов биомеханической работы широчайшей мышцы спины и надостной мышцы.
Также к недостаткам этого способа следует отнести и его повышенную травматичность из-за проведения операции «открытым способом».
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ хирургического лечения массивных невосстановимых разрывов вращательной манжеты плечевого сустава с использованием артроскопически ассистированной техники транспозиции широчайшей мышцы спины.
Известный способ осуществляют следующим образом. Через дополнительный супрапекторальный артроскопический порт с использованием гидропрепаровки отсекают сухожилие широчайшей мышцы спины у самого места прикрепления на гребне малого бугорка плечевой кости. Проводят аугментацию сухожилия широчайшей мышцы спины фрагментом аллогенного подвздошно-большеберцового тракта посредством двойного его обертывания вокруг сухожилия и прошивания шовными лентами. Затем из стандартного заднего порта тупым путем формируют канал на уровне ости лопатки между дельтовидной и малой круглой мышцами и проводят через него аугментированное сухожилие широчайшей мышцы спины с последующей фиксацией в области большого бугорка плечевой кости с использованием безузловых якорных фиксаторов (Пат. 2729020, Российская Федерация, МПК А61В 17/00, А61В 17/56 Способ хирургического лечения массивных невосстановимых разрывов вращательной манжеты плечевого сустава с использованием артроскопически ассистированной техники транспозиции широчайшей мышцы спины / Доколин С.Ю., Найда Д.А., Кочиш А.Ю., Кузьмина В.И., Марченко И.В.; патентообладатель ФГБУ "НМИЦ ТО им. P.P. Вредена" Минздрава России - №2020102444; заявл. 21.01.2020; опубл. 03.08.2020; Бюл. №22).
К недостаткам известного способа следует отнести риск отрыва сухожилия широчайшей мышцы спины от точки крепления, а также риск повреждения сосудисто-нервного пучка при заборе сухожильного аутотрансплантата и отсечения его от плечевой кости.
Кроме этого, к недостаткам известного способа также следует отнести использование в качестве трансплантата чужеродной ткани, что обуславливает ее длительную перестройку и возможное развитие инфекционных осложнений или рассасывание трансплантата.
Задачей заявляемого изобретения является разработка способа хирургического лечения массивных разрывов сухожилий вращательной манжеты плеча.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является повышение эффективности лечения массивных разрывов сухожилий вращательной манжеты плеча, за счет обеспечения стабильной и надежной фиксации аутотрансплантата и снижение риска интраоперационной травматизации сосудисто-нервного пучка.
Технический результат заявляемого способа лечения массивных разрывов сухожилий вращательной манжеты плеча, включает артроскопический доступ к плечевому суставу, доступ и диссекцию сухожилия широчайшей мышцы, отсечение сухожилия широчайшей мышцы спины от плечевой кости, прошивание отсеченной культи сухожилия, формирование канала под задней порцией дельтовидной мышцы и транспозицию сухожилия широчайшей мышцы спины через сформированный канал под артроскопическим контролем на головку плечевой кости и его фиксацию якорными фиксаторами.
Отличительные приемы предлагаемого способа заключаются в том, что отдельным разрезом длиной 5-7 см по задней подмышечной линии, осуществляют доступ к сухожилию широчайшей мышцы, которое отсекают, не доходя до точки его фиксации к плечевой кости. Из отдельного доступа в нижней трети голени, на уровне голеностопного сустава, кзади от малоберцовой кости, проводят линейный разрез длиной 1,5-2,0 см, через который забирают 1/2 ширины сухожилия длинной малоберцовой мышцы, после чего линейный разрез ушивают.
Отличительные приемы заявляемого способа также заключаются и в том, что, в основании сухожилия широчайшей мышцы спины формируют сквозное отверстие, через которое проводят один конец отсеченного сухожилия длинной малоберцовой мышцы, после чего его концы складывают внахлест и сшивают. Сшитые концы сухожилия длинной малоберцовой мышцы подшивают к основанию сухожилия широчайшей мышцы спины, после чего сухожилие широчайшей мышцы спины оборачивают вокруг подшитого сухожилия длинной малоберцовой мышцы и прошивают.
Отличие заявляемого способа от известного также и в том, что колосовидный шов накладывают от основания сухожилия широчайшей мышцы спины до верхней трети трансплантата сухожилия длинной малоберцовой мышцы, после чего его свободный конец проводят через сформированный канал под задней порцией дельтовидной мышцы на головку плечевой кости и фиксируют якорными фиксаторами.
Сопоставительный анализ с прототипом показал, что предлагаемый способ отличается от известного вышеперечисленными приемами и, следовательно, соответствует критерию патентоспособности изобретения «новизна».
Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предполагаемый способ имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других технических решений в данной области медицины, следовательно, предлагаемый способ является новым в лечении массивных разрывов вращательной манжеты плеча.
Отсечение сухожилия широчайшей мышцы спины, выполненное через мини доступ длинной 5.0-7,0 см и не доходя до точки фиксации к плечевой кости, снижает риск повреждения магистрального сосудисто-нервного пучка и, тем самым, снижает риски послеоперационных осложнений. Риск травматизации сосудисто-нервного пучка широчайшей мышцы снижается за счет ее более экономной диссекции и меньшего натяжения.
Использование в качестве аутотрансплантата сухожилия длинной малоберцовой мышцы, в сравнении с аллотрансплантатом, способствует более быстрому сроку приживления, снижению риска отторжения и лизиса аутотрансплантата.
Удлинение сухожилия широчайшей мышцы спины аутотрансплантатом сухожилия длинной малоберцовой мышцы способствует уменьшению натяжения сухожильного трансплантата и, тем самым, уменьшает риск отрыва трансплантата от места его крепления на головке плечевой кости.
Клиническими исследованиями авторов заявляемого способа установлено, что оставшаяся половина ширины сухожилия длинной малоберцовой мышцы позволяет сохранить функцию голеностопного сустава в полном объеме (Кожевников Е.В., Баженов П.А. Сухожилие длинной малоберцовой мышцы как аутотрансплантат для реконструкции связочного аппарата коленного сустава при его нестабильности. Журнал Травматология и ортопедия России. 2011;(4): 108-113. https://doi.org/10.21823/2311-2905-2011--4-108-113).
Формирование сквозного отверстия в основании сухожилия широчайшей мышцы спины позволяет провести через него один из концов отсеченного сухожилия длинной малоберцовой мышцы. Последующее сшивание его концов и подшивание к основанию сухожилия широчайшей мышцы спины, оборачивание сухожилия широчайшей мышцы спины вокруг подшитого сухожилия длинной малоберцовой мышцы и последующее их прошивание, а также наложение колосовидного шва от основания сухожилия широчайшей мышцы спины до верней трети трансплантата сухожилия длинной малоберцовой мышцы, обеспечивает стабильную и надежную фиксацию прошитой части трансплантата.
Следовательно, отличительные приемы заявляемого способа обеспечивают стабильную и надежную фиксацию аутотрансплантата, а также минимальный риск интраоперационной травматизации сосудисто-нервного пучка при оперативном вмешательстве, и тем самым, позволяют повысить эффективность лечения массивных разрывов сухожилий вращательной манжеты плеча и максимально восстановить функцию плечевого сустава.
Изложенное позволяет сделать вывод о соответствии предлагаемого технического решения критерию «изобретательский уровень».
Способ лечения массивных разрывов сухожилий вращательной манжеты плеча, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Осуществление его возможностей подтверждено описанными в заявке приемами и средствами. Из изложенного следует, что заявляемое изобретение соответствует условию патентоспособности «промышленная применимость».
Сущность предлагаемого способа лечения массивных разрывов сухожилия вращательной манжеты плеча поясняется фигурами 1-4, на которых схематично показаны этапы оперативного лечения. Так на фиг. 1 - проведение сухожилия длинной малоберцовой мышцы через сквозное отверстие в сухожилии широчайшей мышцы спины; на фиг. 2 - сшивание концов сухожилия длинной малоберцовой мышцы; на фиг. 3 - фиксация сшитых концов сухожилия длинной малоберцовой мышцы к сухожилию широчайшей мышцы спины, стрелками показано обворачивание сухожилия широчайшей мышцы спины вокруг подшитого сухожилия длинной малоберцовой мышцы; на фиг. 4 - прошитый колосовидным швом свободный конец трансплантата и его фиксация на головке плечевой кости, где: 1 - сухожилие широчайшей мышцы спины; 2 - сквозное отверстие; 3 - концы сухожилия длинной малоберцовой мышцы; 4 - сшитые концы сухожилия длинной малоберцовой мышцы; 5 - фиксированные к сухожилию широчайшей мышцы спины сшитые концы сухожилия длинной малоберцовой мышцы; 6 - колосовидный шов; 7 - свободный конец трансплантата сухожилия длинной малоберцовой мышцы; 8 - головка плечевой кости; 9 - якорные фиксаторы.
Предлагаемый способ лечения массивных разрывов вращательной манжеты плеча осуществляют следующим образом.
В асептических условиях, под наркозом и в положении пациента на боку, через стандартные артроскопические порты проводят доступ к плечевому суставу, визуализируют ретрагированные сухожилия. При помощи костного шейвера выполняют подготовку инсерционной площадки. Затем отдельным разрезом длиной 5-7 см по задней подмышечной линии осуществляют доступ к сухожилию широчайшей мышцы 1. Тупым путем проводят тщательную диссекцию сухожилия широчайшей спины мышцы 1, не доходя 2-4 см до точки фиксации его к плечевой кости. Под визуальным контролем сосудисто-нервного пучка, выполняют отсечение сухожилия широчайшей мышцы спины 1, не доходя до сосудисто-нервного пучка его к плечевой кости 8. Отдельным разрезом на уровне голеностопного сустава, кзади от малоберцовой кости, выделяют половину ширины сухожилия длинной малоберцовой мышцы, при этом сухожилие фиксируют держалкой и выделяют тенотомом, после чего отсекают и выводят в рану. Линейный разрез ушивают.
Затем в основании сухожилия широчайшей мышцы спины 1 формируют сквозное отверстие 2, через которое проводят один конец отсеченного сухожилия длинной малоберцовой мышцы 3 (фиг. 1), после чего его концы складывают внахлест и сшивают (фиг. 2). Сшитые концы отсеченного сухожилия длинной малоберцовой мышцы 4 подшивают к основанию сухожилия широчайшей мышцы спины 1, после чего сухожилие широчайшей мышцы спины оборачивают вокруг подшитого сухожилия длинной малоберцовой мышцы 5 (фиг. 3, стрелки) и прошивают.
Подготовленный сухожильный трансплантат прошивают колосовидным швом 6 (нить полиэстер №6) от основания сухожилия широчайшей мышцы спины 1 до верней трети трансплантата сухожилия длинной малоберцовой мышцы.
После этого под задней порцией дельтовидной мышцы, тупым путем формируют канал для проведения сухожильного трансплантата в субакромиальное пространство. Через задний артроскопический порт, под задней порцией дельтовидной мышцей, свободный конец сухожильного аутотрансплантата 7 проводят в субакромиальное пространство плечевого сустава на головку плечевой кости 8, где и фиксируют якорными фиксаторами 9 (фиг.4).
Плечевой сустав промывают физиологическим раствором, гемостаз по ходу операции. Кожу ушивают нерассасывающимся шовным материалом. Иммобилизацию оперированной конечности осуществляют в течение 6 недель на отводящей подушке (шине).
Заявляемый способ лечения массивных разрывов сухожилий вращательной манжеты плеча поясняется примером конкретного выполнения.
Пациентка Б. 59 лет, в октябре 2020 года поступила в клинику ФГБНУ «ИНЦХТ» с жалобами на боли в области правого плечевого сустава (70 мм по ВАШ), ограничение движений в правом плечевом суставе, невозможность полноценно пользоваться правой верхней конечностью.
Из анамнеза: боли в правом плечевом суставе беспокоят в течение 3-х лет. За медицинской помощью не обращалась, лечилась самостоятельно. После того как получила повторную травму феврале 2020 года - упала на правую верхнюю конечность, появился выраженный болевой синдром, прогрессировало ограничение движений правой верхней конечности.
В локальном статусе: правая верхняя конечность без иммобилизации. Кожный покров области правого плечевого сустава чистый, обычной окраски. Гипотрофия мягких тканей в области правого плечевого сустава - 1 см. Пальпация правого плечевого сустава умеренно болезненна, отмечается болезненность при пальпации в проекции большого бугорка правой плечевой кости. Симптомы «Леклерка, Jobe, Walch, тест падающей руки» положительные. Положительный симптом средней болезненной дуги справа. Объем движения плечевых суставов пациентки Б. в градусах представлен в нижеприведенной таблице 1.
Сосудистых нарушений в дистальном отделе правой верхней конечности нет. Функциональный результат по шкале UCLA - 8 баллов.
По данным МРТ правого плечевого сустава: полное повреждение надостной, подостной мышц. Остеоартроз правого плечевого сустава, ключично-акромиального сустава II ст.
Пациентке Б. установлен диагноз: S46.0 - застарелый тотальный разрыв сухожилий вращательной манжеты плеча справа (III степень по Patte). Вторичный верхний подвывих головки правой плечевой кости. Остеоартроз правого плечевого сустава, ключично-акромиального сустава II ст. Травматическая комбинированная контрактура правого плечевого сустава. Регионарный остеопороз. Болевой синдром.
Учитывая клинико-рентгенологическую картину, пациентке выполнено оперативное лечение по предлагаемому способу - артроскопически-ассоциированная транспозиция сухожилия широчайшей мышцы спины с использованием аутотрансплантата из длинной малоберцовой мышцы на большой бугорок правой плечевой кости.
Описание операции: Нижние конечности забинтованы эластичными бинтами для профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. В асептических условиях, под проводниковой анестезией, в положении пациента на боку, через стандартные артроскопические порты, осуществлен доступ к правому плечевому суставу. Выявлено: равномерная хондромаляция суставного отростка лопатки II-III степени, по (Outerbridge R.E., 1961). Сросшееся повреждение Банкарта в передне-верхне-нижнем отделе гленоида, суставная губа стабильна. Установлен тотальный разрыв сухожилия надостной мышцы 3 степени по Patte без возможности адаптации на инсерционную площадку головки плечевой кости.
При помощи костного шейвера освежена инсерционная площадка сухожилия надостной мышцы на головке плечевой кости до «кровавой россы».
Из отдельного доступа линейной формы, по задне-подмышечной линии длинной 5 см, осуществлен доступ к сухожилию широчайшей мышцы спины, которое затем было отсечено не доходя 2-4 см до точки фиксации его к плечевой кости. В нижней трети голени, линейным разрезом 2.0 см осуществлен доступ к сухожилию длинной малоберцовой мышцы, проведен забор ½ ширины сухожилия малоберцовой мышцы, линейная рана ушита послойно.
Затем в основании отсеченной части сухожилия широчайшей мышцы спины сформировали сквозное отверстие. Через это отверстие был проведен один конец отсеченного сухожилия длинной малоберцовой мышцы, после чего его концы сложили внахлест и сшили. После этого сшитые концы отсеченного сухожилия длинной малоберцовой мышцы подшили к основанию сухожилия широчайшей мышцы спины. Затем сухожилие широчайшей мышцы спины обернули вокруг подшитого сухожилия длинной малоберцовой мышцы и прошили. Далее подготовленный сухожильный трансплантат прошили колосовидным швом нитью полиэстер №6 от основания сухожилия широчайшей мышцы спины до верней трети трансплантата сухожилия длинной малоберцовой мышцы.
Через задний артроскопический порт, под дельтовидной мышцей, сухожильный аутотрансплантат проведен в субакромиальное простанство плечевого сустава. При помощи сверла в инсерционной площадке головки плечевой кости сформирован канал 6.5 мм и сухожилие широчайшей мышцы спины внедрено в канал головки плечевой кости, и стабильно фиксировано винтом Swivelock tenodesis 7.0 mm. Плечевой сустав промыт физ.раствором, гемостаз по ходу операции. Швы на кожу. Асептическая повязка с раствором этилового спирта 70%. Правая верхняя конечность иммобилизована отводящей шиной.
Через 6 недель после операции пациентка сняла иммобилизацию и приступила к ЛФК правой верхней конечности. На контрольном осмотре через 7 недель после операции пациентка Б. отмечала значительное улучшение функции правой верхней конечности. Приобретенный объем движений в плечевых суставах представлен в таблице 2.
Функциональный результат по шкале UCLA 28 баллов.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет повысить эффективность лечения массивного разрыва сухожилий вращательной манжеты плеча.
Заявляемый способ предназначен для специалистов, владеющих базовыми реконструктивными вмешательствами на капсульно-связочном аппарате плечевого сустава и основными методами погружного остеосинтеза, т.е. для специалистов травматолого-ортопедических отделений ЛПУ городского, областного и республиканского уровня.
Способ может быть воспроизведен по необходимости неоднократно.