ИНСТРУМЕНТ ДЛЯ ВЫКРАИВАНИЯ ХРЯЩЕВОГО ТРАНСПЛАНТАТА ДЛЯ ЛАРИНГОТРАХЕОПЛАСТИКИ

Полезная модель относится к медицине, а именно к оториноларингологии и может быть использована для моделирования трансплантатов для ларинготрахеопластики /далее - «ЛТП»/.
Наиболее близким к заявленному решению по совокупности признаков является инструмент для выкраивания хрящевого трансплантата для ЛТП в виде скальпеля [1]. Известный скальпель, принятый за прототип, состоит из рукоятки, прямого плоского лезвия и фиксирующего элемента. Лезвие содержит выполненные зацело держатель и рабочую часть. Рабочая часть имеет на одной из продольных сторон режущую кромку, зауженную относительно толщины лезвия по направлению к рабочему концу. Фиксирующий элемент включает выполненный на рукоятке выступ с пазом и выполненное в держателе лезвия отверстие, профили которых соответствуют друг другу таким образом, что позволяют обеспечить надежную фиксацию. К числу осложнений ЛТП, обусловленных применением для выкраивания трансплантатов скальпелей, конструкция которых аналогична инструменту-прототипу, относят отторжение трансплантата и/или его некроз, что
впоследствии приводит к несостоятельности выполненной ЛТП, рецидивам стеноза и невозможности деканюляции. В ряде случаев отмечены также такие осложнения, как спонтанный пневмоторакс, подкожная эмфизема и эмфизема средостения, инфицирование послеоперационной раны [2].
Инструмент-прототип [1] не позволяет получить технический результат, достигаемый при использовании заявленного инструмента, по следующим причинам. Известно [2], что трансплантат для ЛТП состоит, как правило, из двух частей - части, размещаемой в просвете гортани и трахеи и предназначенной для заполнения дефекта ларинготрахеальной стенки /далее - «моделирующая часть трансплантата»/, и части, размещаемой снаружи относительно краев ларинготрахеального дефекта, функциональным назначением которой является предотвращение проваливания трансплантата в просвет гортани и трахеи /далее - «опорная часть трансплантата»/. Выполнение лезвия инструмента-прототипа плоской формы (рабочая часть - прямая в плоскости лезвия) обусловливает невозможность одномоментного выполнения разрезов в двух взаимно пересекающихся плоскостях. В случае применения инструмента-прототипа для выкраивания трансплантата при ЛТП необходимость последовательного выполнения разрезов в горизонтальной и вертикальной плоскостях приводит к тому, что формирование пересекающихся поверхностей моделирующей и опорной частей трансплантата в зоне, предназначенной для контакта с ларинготрахеальным дефектом, приходится осуществлять последовательно путем выполнения целой серии (по данным авторов полезной модели - в среднем 50-80) разнонаправленных режущих движений рабочей части лезвия. При этом, каждое из указанных режущих движений позволяет сформировать только один из участков одной из указанных поверхностей, который, к тому же, обладает относительно малой протяженностью в продольном и поперечном направлении. В этих условиях формируемые поверхности как моделирующей, так и опорной частей трансплантата имеют, как правило, неровный, зубчатый (в той или иной степени выраженности)
рельеф. С другой стороны, практически полностью исключается возможность добиться совмещения контактирующих поверхностей моделирующей и опорной частей трансплантата строго по линии /далее -«линия контактного совмещения/, кривизна которой полностью соответствовала бы кривизне линии, ограничивающей дефект по наружной поверхности ларинготрахеальной стенки /далее - «заданная кривизна линии контактного совмещения»/. Это связано с тем, что, во-первых, в ряде случаев (по данным авторов полезной модели - в 30-40% случаев) имеет место разрезание хрящевой ткани в горизонтальной и/или вертикальной плоскости вглубь трансплантата за пределы линии контактного совмещения, что приводит к нарушению целостности трансплантата. Во-вторых, при самой точной разметке исходного хрящевого материала (используемого для формирования трансплантата при ЛТП) при осуществлении процедуры выкраивания с помощью инструмента-прототипа в подавляющем большинстве случаев (по данным авторов полезной модели - в 80-90% случаев) не удается получить линию контактного совмещения, кривизна которой на всем ее протяжении соответствовала бы заданной кривизне. Все это существенно снижает возможность получения трансплантата, профиль и рельеф поверхности которого в части, обращенной в просвет гортани и трахеи, полностью соответствовал бы профилю и рельефу редрессированного дефекта в ларинготрахеальной стенке. Несоответствие профилей и рельефов трансплантата и ларинготрахеального дефекта обусловливает неплотное прилегание трансплантата к ларинготрахеальной стенке, В этих условиях площадь зоны контакта трансплантата с ларинготрахеальной стенкой может оказаться недостаточной для того, чтобы обеспечить необходимую интенсивность репаративных процессов приживления трансплантата, в результате чего значимо возрастает вероятность отторжения трансплантата. Неплотное прилегание трансплантата может также обусловить его смещение относительно стенок ларинготрахеального дефекта (даже при наложенных лигатурах) вследствие сокращения мышц как гортани, так и шеи при акте
глотания, повороте головы, фонации, что вызовет нарушение совместимости краев трансплантата и указанного дефекта, которое будет препятствовать равномерному приживлению трансплантата. Кроме того, неплотное прилегание трансплантата к ларинготрахеальной стенке способствует попаданию инфицированной мокроты из просвета гортани и трахеи в мягкие ткани шеи (по данным авторов полезной модели имеет место в 25-30% случаев), что вызывает инфицированность зон неплотного прилегания (как со стороны трансплантата, так и со стороны ларинготрахеального дефекта). Это, в свою очередь, приводит к развитию воспалительного процесса, распространяющегося (в зонах неплотного прилегания) как на края раны, так и на трансплантат, результатом которого может являться нарушение совместимости краев раны (дефекта) и трансплантата, и, как следствие, некроз и/или отторжение трансплантата (по данным авторов полезной модели последние наблюдаются в 7-10% случаев). Указанные процессы обусловливают несостоятельность ЛТП, т.к. возникающие (как неизбежные последствия некроза и/или отторжения трансплантата) рецидивы рубцового стеноза гортани требуют повторного наложения трахеостомы или, если трахеостома была наложена ранее, приводят к невозможности деканюляции. Дополнительные разрезы в хрящевой ткани трансплантата при формировании контактирующих поверхностей моделирующей и опорной частей трансплантата вызывают нарушение целостности трансплантата. При этом, в ряде случаев, когда имеет место существенное повреждение трансплантата, последний становится полностью непригодным для ЛТП. В этих случаях требуется повторный забор аутохряща (по данным авторов полезной модели - в 10-20% случаев), что увеличивает травматичность операции и способствует возникновению осложнений в зоне повторного забора аутохряща в виде пневмоторакса. С другой стороны, при нарушенной целостности трансплантата может развиться инфицирование внутри хрящевой ткани (вдоль разреза), что вызовет хондроперихондрит, хондронекроз с последующим расплавлением трансплантата, что, в свою
очередь, обусловит несостоятельность ЛТП. Кроме того, инфицирование хрящевой ткани трансплантата может являться причиной прорезывания швов после его установки, что также может приводить к несостоятельности ЛТП. Необходимость выполнения относительно большого количества режущих движений рабочей части лезвия в ходе процедуры выкраивания трансплантата для ЛТП, а также необходимость повторного забора аутохряща при серьезном повреждении трансплантата в ходе указанной процедуры существенно увеличивают продолжительность как процедуры выкраивания, так и общую продолжительность операции ЛТП.
Задачей полезной модели является создание инструмента, обеспечивающего возможность выкраивания при выполнении единичных режущих движений целостного хрящевого трансплантата для ЛТП, профиль и рельеф поверхности которого в части, обращенной в просвет гортани и трахеи, полностью соответствуют профилю и рельефу редрессированного дефекта в ларинготрахеальной стенке, за счет возможности одномоментного выполнения разрезов в двух взаимно пересекающихся плоскостях.
Поставленная задача решается тем, что в инструменте для выкраивания хрящевого трансплантата для ЛТП, состоящем из соединенных между собой фиксирующим элементом рукоятки и лезвия, включающего выполненные зацело держатель и рабочую часть с зауженной относительно толщины лезвия по направлению к рабочему концу режущей кромкой по крайней мере на одной из продольных сторон рабочей части, согласно полезной модели рабочая часть лезвия выполнена изогнутой под углом (90±5)° относительно плоскости лезвия. Наиболее эффективным является соединение рукоятки и лезвия с помощью фиксирующего элемента, содержащего выполненный на рукоятке выступ и выполненное в держателе лезвия отверстие, профили которых соответствуют друг другу таким образом, чтобы обеспечить возможность сцепления.
Достижение обеспечиваемого полезной моделью технического результата обусловлено следующим. Известно, что в ходе ЛТП
осуществляется расширение стенозирующего участка гортани, которое производится путем рассечения передней стенки гортани и частично трахеи (одно-два кольца) и, при необходимости, дополнительного рассечения и редрессации печатки перстневидного хряща (задней стенки гортани). Таким образом, формируются дефекты, соответственно, передней и задней ларинготрахеальной стенки, которые, при установке и приживлении в них трансплантатов, становятся базой для создания каркаса гортани, обеспечивающего возможность свободного прохождения воздуха в просвете гортани. Отмечается, что технически правильно выполненный разрез ларинготрахеальной стенки острым инструментом обеспечивает формирование дефекта, обладающего ровной внутренней поверхностью (с ровным рельефом) [3]. Известно, что необходимым условием для нормального приживления трансплантата является достаточно плотное соприкосновение его поверхности с краями раны (раневого дефекта), что позволяет обеспечить наибольшую интенсивность репаративных процессов приживления трансплантата (быстрое формирование тромбов и фибрина, склеивающее края раны /раневого дефекта/ с трансплантатом, ретракция этих элементов, новообразование капилляров, появление и замещение грануляционной ткани коллагеновыми волокнами с последующей пролиферацией фибробластов и окончательным формированием коллагеновой ткани) [4]. Известно, что для эффективной ЛТП используемый трансплантат должен заполнять и закрывать дефект в ларинготрахеальной стенке, образовавшийся после ее рассечения в ходе оперативного вмешательства. В этой связи, выбор формы трансплантата определяется профилем дефекта, сформированного путем редрессации ларинготрахеальной стенки (передней или задней) /далее - «профиль редрессированного дефекта»/. Профиль редрессированного дефекта, в свою очередь, определяется хрящевой структурой рассекаемой и редрессируемой соответствующей стенки гортани - дугой перстневидного хряща и кольцами трахеи (передняя стенка) или формой печатки перстневидного хряща (задняя
стенка). Так, описано, что для закрытия дефекта на передней ларинготрахеальной стенке используют трансплантаты, моделирующая часть которых имеет ладьевидную форму, а для закрытия дефекта на задней ларинготрахеальной стенке - трансплантаты, моделирующая часть которых выполнена с острыми краями. Отмечается, что применение трансплантатов указанных форм в соответствующих случаях способствует прочной фиксации трансплантата в дефекте и предотвращает смещение трансплантата и его проваливание в просвет гортани и трахеи [2].
Заявленная конструкция лезвия обеспечивает возможность одномоментного выполнения разрезов в двух взаимно пересекающихся плоскостях. Это позволяет при выполнении каждого режущего движения рабочей части лезвия одномоментно формировать в зоне, предназначенной для контакта с ларинготрахеальным дефектом, пару смежных участков контактирующих поверхностей моделирующей и опорной частей трансплантата с заданным соотношением площадей (например, с равными площадями) и с углом пересечения, соответствующим углу пересечения плоскостей указанных поверхностей. При этом, у одного из смежных участков, составляющих пару (участок поверхности моделирующей части трансплантата), продольные и поперечные линейные параметры, как правило, соответствуют продольным и поперечным линейным параметрам одной из поверхностей моделирующей части трансплантата (которые, в свою очередь, соответствуют продольным и поперечным линейным параметрам одной из стенок редрессированного ларинготрахеального дефекта). У второго из указанной пары участков (участок поверхности опорной части трансплантата) продольные линейные параметры соответствуют продольным линейным параметрам той же поверхности моделирующей части трансплантата. Это обеспечивает формирование контактирующих поверхностей моделирующей и опорной частей трансплантата с ровным рельефом, у которых кривизна линии контактного совмещения соответствует заданной кривизне на всем ее протяжении. При этом, практически полностью
исключается возможность разрезания хрящевой ткани в горизонтальной и/или вертикальной плоскости вглубь трансплантата за пределы линии контактного совмещения, что сводит к минимуму риск нарушения целостности трансплантата в ходе выкраивания. Таким образом, заявленный инструмент позволяет при минимальном количестве режущих движений (2-4) сформировать целостный трансплантат, профиль и рельеф моделирующей части которого полностью соответствуют профилю и рельефу редрессированного ларинготрахеального дефекта. Это обеспечивает плотное прилегание трансплантата к ларинготрахеальной стенке при размещении каждой из его частей в зоне дефекта в соответствии с их функциональным назначением /далее - «рабочее положение трансплантата»/. Плотное прилегание трансплантата к стенкам ларинготрахеального дефекта позволяет обеспечить площадь зоны контакта, необходимую и достаточную для протекания репаративных процессов приживления с максимальной интенсивностью. При этом, все структуры зоны приживления (трансплантат, края дефекта /раны/) остаются совместимыми при сокращении мышц гортани и шеи (акт глотания, поворот головы, фонация), что также способствует созданию оптимальных условий для приживления трансплантата. Кроме того, плотное прилегание трансплантата к стенкам ларинготрахеального дефекта позволяет предотвратить инфицирование как мягких тканей в области послеоперационной раны, так и хрящевой ткани самого трансплантата (вдоль разреза). В результате вышеизложенного практически полностью исключается возможность прорезывания швов после установки трансплантата; нарушения совместимости краев раны (дефекта) и трансплантата (как следствие воспалительного процесса, захватывающего края раны и трансплантат); развития хондроперихондрита с последующим хондронекрозом и отторжением трансплантата. Все это, в свою очередь, способствует созданию оптимальных условий для формирования каркаса гортани, обеспечивающего свободное дыхание пациента, сводит к минимуму риск развития рубцовых стенозов гортани, что, соответственно, повышает
эффективность ЛТП. Исключение возможности нарушения целостности трансплантата в ходе выкраивания позволяет устранить необходимость повторного забора аутохряща, что снижает травматичность операции, сводит к минимуму риск возникновения осложнений в виде пневмоторакса. И наконец, возможность осуществления процедуры выкраивания трансплантата для ЛТП путем выполнения единичных режущих движений рабочей части лезвия, а также исключение необходимости повторного забора аутохряща существенно сокращают продолжительность как процедуры выкраивания, так и общую продолжительность операции ЛТП.
Полезная модель поясняется чертежами, где на фиг.1 представлен общий вид заявленного инструмента в аксонометрической проекции - сверху вниз, соответственно: в сборке (лезвие закреплено на рукоятке), рукоятка, лезвие; на фиг.2, 3 - заявленный инструмент в сборке, соответственно: вид сверху, главный вид (вид спереди); на фиг.4, 5 - рукоятка, соответственно: вид сверху, главный вид; на фиг.6 - лезвие: вид сверху.
Инструмент для выкраивания хрящевого трансплантата для ЛТП состоит из рукоятки 1 и лезвия 2. Один из концов рукоятки 1 снабжен выступом 3 с пазом 4 фиксирующего элемента. Лезвие 2 включает держатель 5, в котором выполнено отверстие 6 фиксирующего элемента, и рабочую часть 7 с режущей кромкой 8 на одной из продольных сторон. Конец рабочей части 7 лезвия 2 выполнен изогнутым под углом (90±5)° относительно плоскости лезвия 2 таким образом, что рабочая часть 7 состоит из двух прямых участков 9 и 10, размещенных, соответственно, в плоскости, расположенной под углом, равным (90±5)°, к плоскости лезвия 2, и в плоскости лезвия 2. Выступ 3 с пазом 4 фиксирующего элемента, расположенный на поверхности рукоятки 1, и отверстие 6 фиксирующего элемента, размещенное в держателе 5 лезвия 2, выполнены с соответствующими профилями, позволяющими обеспечить надежную фиксацию выступа 3 в отверстии 6, например путем сцепления. Соотношение длин участков 9 и 10 рабочей части 7 лезвия 2 и толщина лезвия 2
определяются индивидуально-вариабельными особенностями выкраиваемого трансплантата (форма, размеры, структура).
Заявленный инструмент используется следующим образом. Пациенту в ходе операции ЛТП формируют дефект в ларинготрахеальной стенке (передней или задней), например по методике Cotton et Myer, изложенной в работе [3]. Редрессируют стенки ларинготрахеального дефекта, визуально определяют его форму (профиль) и измеряют, например с помощью металлической линейки, линейные параметры редрессированного дефекта в продольном и поперечном направлении /далее - «линейные продольные параметры дефекта», «линейные поперечные параметры дефекта»/, а также толщину ларинготрахеальной стенки (соответственно, передней или задней). Выявляют наибольший из числа измеренных линейных продольных параметров дефекта и наибольший из числа измеренных линейных поперечных параметров дефекта.
Проводят забор хрящевого фрагмента, который является исходным материалом для формирования трансплантата при ЛТП /далее - «исходный хрящевой фрагмент»/. В качестве исходного хрящевого фрагмента используют, например, хрящевую часть, как правило, V правого ребра оперируемого пациента, выделяемую, например по методике В.Benjamin [2]. Осуществляют разметку исходного хрящевого фрагмента, например, с помощью металлической линейки и/или лекал. Возможно использование для этой цели методов компьютерного моделирования. В ходе процедуры разметки, базируясь на результатах предварительно выполненных измерений в зоне ларинготрахеального дефекта, отмечают на исходном хрящевом фрагменте линиями горизонтальной и вертикальной разметки местоположение и размеры участков исходного хрящевого фрагмента, подлежащих удалению. Проецируют условные линии пересечения плоскостей, условно проведенных через линии горизонтальной и вертикальной разметки /далее - «плоскость разметки», «плоскость
горизонтальной разметки», «плоскость вертикальной разметки»/, на наружную поверхность исходного хрящевого фрагмента. Наносят указанные проекции на боковую поверхность исходного хрящевого фрагмента и на поверхности его торцевых частей в виде замкнутой линии /далее - «линия пересечения горизонтальной и вертикальной разметки»/ (соответствует линии контактного совмещения). Исходный хрящевой фрагмент с нанесенными на нем линиями горизонтальной и вертикальной разметки и линией пересечения горизонтальной и вертикальной разметки /далее - «размеченный хрящевой фрагмент»/ подвергают дальнейшей обработке с помощью заявленного инструмента в ходе процедуры выкраивания трансплантата для ЛТП /далее - «процедура выкраивания»/.
До начала работы с заявленным инструментом совмещают отверстие 6 в держателе 5 лезвия 2 с выступом 3 на рукоятке 1 и вводят держатель 5 в паз 4 выступа 3, фиксируя, тем самым, лезвие 2 на рукоятке 1. Для проведения процедуры выкраивания размеченный хрящевой фрагмент размещают на горизонтальной поверхности, например на поверхности инструментального стола, таким образом, чтобы одна из плоскостей разметки (например, плоскость горизонтальной разметки) расположилась параллельно горизонтальной поверхности, а другая плоскость разметки (например, вертикальная) - перпендикулярно горизонтальной поверхности. Заявленный инструмент берут правой рукой за рукоятку 1 и устанавливают относительно размеченного хрящевого фрагмента таким образом, чтобы вершина угла изгиба рабочей части 7 лезвия 2 совместилась с линией пересечения горизонтальной и вертикальной разметки в точке, принятой за исходную при осуществлении процесса реза /далее - «точка начала реза»/, плоскость лезвия разместилась параллельно горизонтальной поверхности (плоскости горизонтальной разметки), участок 10 рабочей части 7 лезвия 2 - вдоль линии пересечения горизонтальной и вертикальной разметки, а участок 9 рабочей части 7 лезвия 2 - вдоль линии вертикальной разметки, проходящей через точку начала реза. После этого усилием пальцев хирурга
производят разрез в соответствии с разметкой по линии пересечения горизонтальной и вертикальной разметки в выбранном направлении, например в направлении от дальнего относительно хирурга торца размеченного хрящевого фрагмента к его ближнему торцу (рез «на себя»). При необходимости, аналогичное действие повторяют вплоть до получения трансплантата заданной формы /далее - «готовый трансплантат»/, при необходимости, поворачивая размеченный хрящевой фрагмент. Готовый трансплантат используют для закрытия дефекта в ларинготрахеальной стенке (передней или задней) в ходе операции ЛТП, осуществляемой, например на методике Cotton et Myer [3]. После завершения операции лезвие 2 заявленного инструмента отсоединяют от рукоятки 1 и проводят полную предстерилизационную обработку с последующей стерилизацией.
Полезная модель иллюстрируется следующим примером.
Пример.
Больной Сергей П., 15 лет. Поступил в ЛОР клинику ГОУ ВПО Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии /ГОУ ВПО СПбГПМА/ с жалобами на невозможность дыхания через естественные пути. На основании жалоб, анамнеза, данных объективного и дополнительных исследований поставлен диагноз: Хронический постинтубационный рубцовый циркулярный стеноз подголосового отдела гортани. Трахеостома.
Учитывая форму и локализацию стеноза, наличие трахеостомы и неэффективность ранее выполненные хирургических вмешательств, было принято решение о выполнении пациенту многоэтапной ЛТП с рассечением задней стенки гортани, установкой хрящевых трансплантатов на переднюю и заднюю стенки и эндопротезированием по методике Cotton et Myer [3].
В ходе операции пациенту произвели продольное рассечение дуги перстневидного хряща, перстнетрахеальной связки и первых двух хрящевых полуколец трахеи с созданием дефекта в передней ларинготрахеальной стенке. Затем произвели редрессацию по ходу разреза, после чего визуально
была определена ладьевидная форма дефекта. Измерили с помощью металлической линейки продольные и поперечные параметры редрессированного дефекта, наибольшие из которых составили, соответственно, 26 и 9 мм, и толщину передней ларинготрахеальной стенки, которая равнялась 3 мм. Затем произвели продольное рассечение печатки перстневидного хряща и редрессировали печатку, создав, тем самым, дефект в задней ларинготрахеальной стенке. Указанный редрессированный дефект визуально имел квазипрямоутольную форму. Произвели измерения аналогично описанным выше для дефекта в передней ларинготрахеальной стенке. Наибольший продольный и поперечный линейные параметры составили, соответственно, 17 и 7 мм, толщина задней ларинготрахеальной стенки - 4 мм.
Из отдельного кожного разреза в проекции хрящевой части V ребра справа по методике B.Benjamin [2] у пациента выделили и резецировали хрящевой фрагмент, имеющий форму прямой неправильной призмы. Основаниями указанной призмы являлись соответствующие плоскостям сечения ребра в местах разреза части плоскостей, ограниченные многоугольниками, соответствующими профилю поверхности резецированной хрящевой части ребра в местах разреза, а боковыми гранями - части плоскостей, образованных участками наружной и внутренней поверхности ребра, а также верхнего и нижнего края ребра, входящими в состав резецированной хрящевой части ребра /далее -«первичный хрящевой фрагмент»/. Размеры первичного хрящевого фрагмента составили 12×8×65 мм (наибольший продольный линейный параметр основания призмы × наибольший поперечный линейный параметр основания призмы × наибольший поперечный линейный параметр основания призмы × высота призмы). Разделили первичный хрящевой фрагмент на два хрящевых фрагмента, каждый из которых имел форму прямой неправильной призмы, а размеры составили 12×8×37 мм и 12×8×28 мм. Первый из хрящевых фрагментов, полученных в результате деления первичного
хрящевого фрагмента, использовали для формирования трансплантата для закрытия дефекта в передней ларинготрахеальной стенке /далее - «исходный хрящевой фрагмент I»/, а второй - для формирования трансплантата для закрытия дефекта в задней ларинготрахеальной стенке /далее - «исходный хрящевой фрагмент II»/. Отметили на исходном хрящевом фрагменте I местоположение и размеры участков, подлежащих удалению. Для этого на боковую грань исходного хрящевого фрагмента I, образованную участком наружной поверхности резецированного ребра, с помощью металлической линейки и лекал нанесли линии горизонтальной разметки, образующие фигуру, профиль которой соответствовал профилю редрессированного дефекта в передней ларинготрахеальной стенке (ладьевидная форма), а ее наибольший продольный и наибольший поперечный линейные параметры были равны, соответственно, наибольшему продольному и наибольшему поперечному линейным параметрам указанного дефекта (26 и 9 мм). На боковые грани исходного хрящевого фрагмента I, образованные участками верхнего и нижнего края резецированного ребра, и на его основания (торцевые части) нанесли линии вертикальной разметки, по длине соответствовавшие толщине передней ларинготрахеальной стенки (3 мм). Нанесли на боковые грани исходного хрящевого фрагмента I, образованные участками верхнего и нижнего края резецированного ребра, а также на его основания (торцевые части) линию пересечения горизонтальной и вертикальной разметки. Аналогичным образом отметили на исходном хрящевом фрагменте II линиями горизонтальной и вертикальной разметки местоположение и размеры участков, подлежащих удалению, и нанесли линию пересечения горизонтальной и вертикальной разметки. При этом, линии горизонтальной разметки, образующие фигуру, соответствующую по профилю редрессированному дефекту в задней ларинготрахеальной стенке (квазипрямоугольник с размерами 17×7 мм) наносили на соответствующую боковую грань исходного хрящевого фрагмента II с помощью металлической линейки. Линии вертикальной разметки соответствовали по длине толщине
задней ларинготрахеальной стенки (4 мм). Исходный хрящевой фрагмент I и исходный хрящевой фрагмент II с нанесенными на них линиями горизонтальной и вертикальной разметки и линиями пересечения горизонтальной и вертикальной разметки /далее - «размеченный хрящевой фрагмент I», «размеченный хрящевой фрагмент II»/ подвергали дальнейшей обработке с помощью заявленного инструмента в ходе процедуры выкраивания. Для обработки размеченных хрящевых фрагментов I и II использовали заявленный инструмент, в котором длина участка 9 рабочей части 7 составляла 10,0 мм; длина участка 10 рабочей части 7-10,0 мм; толщина лезвия - 0,4 мм.
До начала работы с заявленным инструментом совместили отверстие 6 в держателе 5 лезвия 2 с выступом 3 на рукоятке 1 и ввели держатель 5 в паз 4 выступа 3, фиксируя, тем самым, лезвие 2 на рукоятке 1. Для проведения процедуры выкраивания размеченный хрящевой фрагмент I разместили на поверхности инструментального стола таким образом, чтобы плоскость горизонтальной разметки расположилась параллельно поверхности стола, а плоскость вертикальной разметки - перпендикулярно поверхности стола. Хирург брал заявленный инструмент правой рукой за рукоятку 1 и устанавливал относительно размеченного хрящевого фрагмента I таким образом, чтобы вершина угла изгиба рабочей части 7 лезвия 2 совместилась с линией пересечения горизонтальной и вертикальной разметки на боковой грани исходного хрящевого фрагмента I, образованной участком верхнего (или нижнего) края резецированного ребра, в точке начала реза, плоскость лезвия разместилась параллельно плоскости горизонтальной разметки, участок 10 рабочей части 7 лезвия 2 - вдоль линии пересечения горизонтальной и вертикальной разметки на боковой грани исходного хрящевого фрагмента I, образованной участком верхнего (или нижнего) края резецированного ребра, а участок 9 рабочей части 7 лезвия 2 - вдоль линии вертикальной разметки на указанной боковой грани исходного хрящевого фрагмента I, проходящей через точку начала реза. Затем хирург усилием
пальцев производил разрез в соответствии с разметкой по линии пересечения горизонтальной и вертикальной разметки на указанной боковой грани исходного хрящевого фрагмента I в направлении от дальнего относительно хирурга торца данного фрагмента к его ближнему торцу (рез «на себя»). После этого хирург поворачивал размеченный хрящевой фрагмент I на 180° и снова выполнял действие «рез на себя», после завершения которого получал трансплантат заданной формы /далее - «готовый трансплантат I»/. Готовый трансплантат I состоял из двух частей: моделирующей части, профиль, линейные и объемные параметры которой соответствовала профилю, линейным и объемным параметрам редрессированного дефекта в передней ларинготрахеальной стенке и опорной части, профиль и линейные параметры которой соответствовали профилю и линейным параметрам исходного хрящевого фрагмента I. Аналогичным образом тем же инструментом осуществляли процедуру выкраивания в отношении размеченного хрящевого фрагмента II. При этом, действие «рез на себя» хирург выполнял четыре раза, каждый раз поворачивая размеченный хрящевой фрагмент II на 90° (три поворота), после чего был получен трансплантат заданной формы /далее - «готовый трансплантат II»/. Готовый трансплантат II (также как и готовый трансплантат I) состоял из двух частей: моделирующей части, профиль, линейные и объемные параметры которой соответствовали профилю, линейным и объемным параметрам редрессированного дефекта в задней ларинготрахеальной стенке, и опорной части, профиль и линейные параметры которой соответствовали профилю и линейным параметрам исходного хрящевого фрагмента II.
Готовый трансплантат II установили в рабочее положение в области задней стенки гортани таким образом, чтобы его опорная часть размещалась снаружи относительно краев дефекта в задней ларинготрахеальной стенке, а его моделирующая  часть была обращена в просвет гортани и трахеи и полностью заполняла собой  указанный дефект. Подшили опорную часть готового трансплантата II отдельными узловыми швами с помощью нити
Викрил 4-0 к рассеченной печатке перстневидного хряща. После этого в просвет гортани и трахеи установили цельный силиконовый эндопротез и фиксировали его парафинизированной нитью к щитку трахеостомической трубки. Затем готовый трансплантат I установили в рабочее положение в области передней стенки гортани таким образом, чтобы его опорная часть размещалась снаружи относительно краев дефекта в передней ларинготрахеальной стенке, а его моделирующая часть была обращена в просвет гортани и трахеи и полностью заполняла собой указанный дефект. Подшили опорную часть готового трансплантата I отдельными узловыми швами с помощью нити Викрил 4-0 к рассеченным дуге перстневидного хряща и хрящевым полукольцам трахеи.
На рану послойно наложили швы. Рана закрыта стерильной марлевой повязкой.
После завершения операции ЛТП лезвие 2 заявленного инструмента отсоединили от рукоятки 1 и провели полную предстерилизационную обработку с последующей стерилизацией.
В послеоперационном периоде пациенту были назначены антибиотики широкого спектра действия, муколитики. Ежедневно в течение 7 суток после операции в условиях чистой перевязочной производился объективный осмотр послеоперационной раны, обработка ее антисептическими растворами, смена стерильной марлевой повязки. На 1-е сутки после операции выполнялась рентгенография грудной клетки, на 1-е и 3-й сутки после операции - рентгенография гортани и трахеи, на 2-е и 7-е сутки - клинический анализ крови. В послеоперационном периоде не отмечалось воспаления краев послеоперационной раны и появления из нее патологического экссудата. На рентгенограмме грудной клетки данных за пневмоторакс выявлено не было. На рентгенограммах гортани и трахеи в боковой проекции отмечалось плотное прилегание готового трансплантата II и готового трансплантата I, соответственно, к задней и передней ларинготрахеальным стенкам. В клинических анализах крови изменений,
указывающих на воспаление, выявлено не было. Полученные результаты обследования свидетельствовали о плотном прилегании готовых трансплантатов II и I к соответствующим ларинготрахеальным стенкам, состоятельности швов, фиксирующих указанные трансплантаты, и гладком протекании послеоперационного периода.
Через месяц после первого этапа операции произведен второй этап хирургического лечения. При прямой ларингоскопии выполнена плановая смена эндопротеза.
По истечении еще одного месяца при прямой ларингоскопии эндопротез удален. Просвет гортани свободный во всех отделах, эпителизация полностью завершилась. Произведена деканаляция пациента. Дыхание через естественные пути свободное. На контрольной рентгенограмме гортани и трахеи в боковой проекции (на 10-е сутки после деканюляции) определялся свободный просвет во всех отделах гортани, что свидетельствовало об эффективности проведенной пациенту многоэтапной ЛТП.
На 14-е сутки после деканюляции больной выписан под наблюдение оториноларинголога по месту жительства со свободным дыханием через естественные пути и звонким голосом.
Заявленный инструмент был использован при выполнении операции ЛТП у 7 детей в возрасте от 2 месяцев до 15 лет с хроническим рубцовым стенозом подголосового отдела гортани. Хирургическое лечение осуществлялось на базе ЛОР клиники ГОУ ВПО СПбГПМА. При этом у 5 пациентов из числа оперированных производилась одноэтапная ЛТП с трансплантацией реберного аутохряща на переднюю ларинготрахеальную стенку, а у 2 пациентов - многоэтапная ЛТП с трансплантацией реберного аутохряща на переднюю и заднюю ларинготрахеальные стенки. Процедуру выкраивания трансплантатов для ЛТП осуществляли с использованием заявленного инструмента.
Группу сравнения составили 12 детей в возрасте от 3 месяцев до 16 лет с хроническим рубцовым стенозом подголосового отдела гортани. При этом, у 8 больных была выполнена одноэтапная ЛТП с трансплантацией реберного аутохряща на переднюю ларинготрахеальную стенку, а у 3 больных - многоэтапная ЛТП с трансплантацией реберного аутохряща на переднюю и заднюю ларинготрахеальные стенки. Трансплантаты для ЛТП выкраивали с помощью инструмента-прототипа [1].
Всем детям в обоих группах было проведено комплексное обследование с использованием клинических, инструментальных и лабораторных методов, включающее: объективный осмотр послеоперационной раны (на перевязках) в течение 7 суток после операции; рентгенографию грудной клетки на 1-е сутки после операции; рентгенографию гортани и трахеи на 1-е и 3-й сутки после операции (в одном случае по показаниям - дополнительно на 14-е сутки после операции); клинический анализ крови на 2-е и 7-е сутки после операции. Кроме того, в обоих группах авторами полезной модели выполнялось хронометрирование как операции ЛТП в целом, так и отдельно процедуры выкраивания трансплантата для ЛТП, осуществляемой с использованием, соответственно, заявленного инструмента или инструмента-прототипа.
Полученные результаты приведены в таблице, где дан сравнительный анализ эффективности, травматичности и продолжительности операции ЛТП, выполняемой с использованием заявленного инструмента и инструмента-прототипа.
Из данных таблицы видно, что у детей, оперированных с использованием заявленного инструмента, не было зафиксировано случаев повторного забора аутохряща вследствие повреждения трансплантата в ходе выкраивания. Не отмечено также осложнений, обусловленных применением заявленного инструмента (пневмоторакс, инфицирование послеоперационной раны, отторжение и/или некроз трансплантата). При использовании инструмента-прототипа у двух больных имело место
ТаблицаСравнение эффективности, травматичности и продолжительности операции ларинготрахеопластики /ЛТП/ при использовании заявленного инструмента для выкраивания трансплантата для ЛТП иинструмента-прототипа
Инструмент для выкраивания трансплантата, использованный в ходе операции ЛТП
Общее количество больных, у которых была выполнена операция ЛТП
Количество больных, у которых
Длительность операции ЛТП
потребовался повторный забор аутохряща
наблюдалось
пневмоторакс
инфицирование послеопера-ционной раны
некроз трансплан-тата
в целом, ч
в т.ч. про-цедуры выкраи-вания трансп-ланта-та, мин
чел.
%
чел.
%
чел.
%
чел.
%
чел.
%
чел.
%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Заявленный
7
100,0
0
0
0
0
0
0
0
0
2,5±0,5
5,2±2,1
Прототип
12
100,0
2
16,7
1
8,3
4
33,3
1
8,3
3,1±0,6
15,3±5,2
повреждение и приведение в негодность трансплантата в ходе выкраивания, что потребовало повторного забора исходного хрящевого фрагмента - хрящевой части VI правого ребра оперируемых пациентов, что, в свою очередь, увеличило общую продолжительность операции ЛТП в этих случаях, соответственно, на 38 и 42 мин. Кроме того, у одного из указанных больных на контрольной рентгенограмме грудной клетки на 1-е сутки после операции отмечалось наличие небольшого количества воздуха в грудной клетке справа, что свидетельствовало о пневмотораксе. Учитывая небольшое количество воздуха и стабильность состояния пациента, хирургического лечения не проводилось. У четырех больных на перевязках на 2-е - 3-и сутки после операции наблюдалось выделение из раны слизистого или слизисто-гнойного экссудата. В анализа крови определялся лейкоцитоз и повышение СОЭ. В этих же случаях на рентгенограмме гортани и трахеи в боковой проекции отмечалось проникновение воздуха в мягкие ткани шеи из просвета гортани и трахеи через отверстие, сформировавшееся вследствие неплотного прилегания трансплантата. Все это свидетельствовало об инфицировании мягких тканей в области послеоперационной раны и/или хрящевой ткани самого трансплантата. В одном из случаев, где имело место указанное инфицирование, дополнительная рентгенография гортани и трахеи на 14-е сутки после операции (назначенная вследствие неэффективной экстубации, сопровождающейся клиникой стеноза гортани) показала отсутствие хрящевого трансплантата и сужение гортани и трахеи, что свидетельствовало о некрозе трансплантата.
Результаты хронометрирования операции ЛТП, представленные в таблице, показывают, что использование заявленного инструмента позволило сократить время, затрачиваемое на выполнение процедуры выкраивания трансплантата, в среднем в 2,9 раза, а общую продолжительность операции ЛТП - в среднем в 1,2 раза.
Таким образом, применение заявленного инструмента позволяет повысить эффективность ЛТП за счет сведения к минимуму вероятности инфицирования как мягких тканей в области послеоперационной раны, так и хрящевой ткани самого трансплантата и исключения, тем самым, возможности отторжения трансплантата и/или его некроза и, соответственно, развития рецидивов рубцового стеноза гортани. Заявленный инструмент позволяет также снизить травматичность оперативного лечения за счет исключения возможности развития осложнений, обусловленных повторным забором аутохряща (пневмоторакс). И наконец, заявленный инструмент позволяет сократить продолжительность как процедуры выкраивания трансплантата для ЛТП, так и общую продолжительность операции ЛТП за счет возможности выкраивания трансплантата с относительно высокой степенью соответствия его параметров параметрам редрессированного ларинготрахеального дефекта путем выполнения единичных режущих движений (2-4) и исключения необходимости повторного забора аутохряща.
Источники информации
1. Каталог фирмы «KARL STORZ» CmbH & Со.KG». Мир эндоскопии. Эндоскопы и инструменты для ЛОР. - 7-е изд. - 2004. - №1 - С.331, №№208121, 208100 (прототип).
2. Benjamin B. Endolaryngeal surgery. - England: Martin Dunitz Ltd, 1998. - P.193-194, 197-199.
3. Cotton R., Myer C. Contemporary surgical management of laryngeal stenosis in children // Am. J.Otolar. - 1984. - №5. - P.360-368.
4. Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Общая патофизиология: Учебник для студентов медВУЗов: В 3 т. - 2-е изд. - СПб., ЭЛБИ-СПб., 2001. Т.1. - С.330.