СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ЭТИОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ ВОДЯНОК ОБОЛОЧЕК ЯИЧКА И СЕМЕННОГО КАНАТИКА
METHOD FOR DIAGNOSIS OF ETIOLOGICAL FACTORS OF DROPSY OF TESTICULAR MEMBRANES AND SPERMATIC CORD

Изобретение относятся к медицине, а именно к урологии и андрологии, и может быть использовано для определения этиологической причины появления и прогрессирования хронических водянок оболочек яичка, семенного канатика, а также определения показаний к хирургическому лечению.
В детской хирургической практике известны методы диагностики сообщающейся водянки оболочек яичка, заключающиеся в интраоперационной ревизии семенного канатика на уровне паховой области, для визуального обнаружения вагинального отростка брюшины, создающего сообщение с брюшной полостью. Это может быть осмотр брюшной полости изнутри во время лапароскопии, при которой обнаруживают устье незаращенного вагинального отростка, это может быть компрессионная проба, когда во время лапароскопии сжимают водянку и выявляют образование пузырей, используется наложение пневомеритонеума, когда в мошонке на стороне незаращенного влагалищного отростка брюшины появляется крепитация и вздутие. Используется также метод герниографии, когда в брюшную полость или полость собственной влагалищной оболочки яичка вводят контрастное вещество, выполняют рентгеновский снимок и по нему судят о наличии или отсутствии сообщения с брюшной полостью через вагинальный отросток брюшины, используется ультразвуковое исследование (Конотопцева А.Н. Эффективность ультразвукового метода исследования в диагностике необлитерированного влагалищного отростка париетальной брюшины у детей с односторонней паховой грыжей. Автореф. дисс. … канд. мед. наук. - Иркутск, 2007, с. 1-14).
Известен также метод диагностической пункции водянки, когда из нее эвакуируют скопившуюся жидкость и наблюдают, как скоро водянка появится вновь. Если водянка появляется в течение нескольких суток, значит имеется сообщение с брюшной полостью; долгое повторное накапливание жидкости говорит об изолированной водянке. Водяночную жидкость направляют на цитологическое исследование и по наличию воспаления в экссудате решают вопрос о воспалении в полости собственной влагалищной оболочки яичка, имеющемся хроническом эпидидимите, орхите, перекруте гидатиды яичка (Комар М.Д. Лечение водянки оболочек яичка тетрациклином. - Урология и нефрология, 1990, №4, стр. 61-62).
Известен способ определения показаний к выбору метода оперативного лечения водянки оболочек яичка у детей по данным комплексного ультразвукового исследования, авторы А.А. Юсуфов, Г.Н. Румянцева, М.И. Пыков, патент РФ №2303409. При этом способе проводят комплексное ультразвуковое исследование пахового канала в покое и на высоте мануальной компрессии мошонки. В случае сообщающейся водянки оболочек яичка вагинальный отросток при компрессии мошонки расширяется и жидкость из полости мошонки поступает в брюшную полость. При несообщающейся водянке вагинальный отросток не визуализируется, т.е. просвет его не расширен и объем жидкости в полости мошонки не уменьшается. При сообщающейся водянке оболочек яичка рекомендуется оперативное лечение из пахового доступа, а при несообщающейся - из мошоночного доступа. Способ позволяет выбрать тактику лечения.
Известна методика забора крови для определения уровня гормонов, в том числе половых, заключающаяся в том, что пациенту утром, натощак проводят венепункцию вены локтевого сгиба и осуществляют забор крови для определения половых гормонов (Клиническая эндокринология: Руководство /Под ред. Н.Т. Старковой. М.: Медицина, 1991, с. 414-415).
В качестве ближайшего аналога принят метод диагностической пункции водянки, включающий забор образца водяночной жидкости путем проведения пункции оболочек яичка обследуемого (Комар М.Д. Лечение водянки оболочек яичка тетрациклином. - Урология и нефрология, 1990, №4, стр. 61-62).
Недостатком аналога является его узкая направленность; дифференциальный диагноз проводят только между сообщающейся водянкой и не сообщающейся, причем диагностика основана на клинических наблюдениях (как быстро будет наблюдаться повторное увеличение водяночной «опухоли»). Образец водяночной жидкости исследуется только на острый либо хронический воспалительный процесс путем микроскопии осадка жидкости, что дает мало информации об этиологии водянки. Нет возможности диагностировать водянку яичка вследствие варикоцеле.
Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является разработка объективного, легко воспроизводимого способа диагностики экссудативного процесса в полости водянки, который также позволит выявить причины рецидивирования после оперативного лечения.
Технический результат, достигаемый при решении поставленной задачи, выражается в повышении точности диагностики этиологических причин водянок, выявлении активности гидатид яичка, раннем выявлении гормонального дисбаланса между тестостероном и эстрадиолом, что может прогнозировать развитие метаболического синдрома, ожирения, мужского бесплодия и создании объективных диагностических критериев для показаний к хирургическому вмешательству.
Поставленная задача решается тем, что проводят пункцию собственной влагалищной оболочки яичка, аспирируют водяночную жидкость и направляют ее на исследование половых гормонов, в частности общего тестостерона и эстрадиола. Если уровень тестостерона в водяночной жидкости превышает значение, речь идет о наличии у пациента варикоцеле; если повышен уровень эстрадиола относительно уровня периферической крови, значит имеются активные гидатиды яичка, провоцирующие воспалительный процесс и прогрессирование водянки, которая является «реактивной», т.е. воспалительного происхождения. При более низком уровне общего тестостерона в водяночной жидкости, чем значение 50.0 нмоль/л, имеет место сперматоцеле или киста придатка яичка, тогда проводится дополнительное цитологическое исследование, при котором могут выявляться сперматозоиды или клетки сперматогенеза. При наличии сообщающейся водянки оболочек яичка у детей уровень половых гормонов (общего тестостерона и эстрадиола) будет сравним с уровнем таковых в периферической крови, взятой в пробе из локтевой вены одномоментно, и не превышает цифру в 50.0 нмоль/л. При наличии двусторонней водянки оболочек яичка выполняют пункцию с двух сторон; если уровень половых гормонов повышен в одной из проб, значит на этой стороне имеет место несообщающаяся водянка, обусловленная, например, опухолью яичка.
Новым в предлагаемом способе является то, что этиологическую причину развития водянки яичка определяют с помощью гормональных исследований; в качестве сравнительных образцов для исследований, кроме крови из периферической вены пациента, используют водяночную жидкость; забор образцов производят в двух местах одновременно, а именно в обычном (типичном для многих видов забора крови) месте, путем пункции периферической вены локтевого сгиба, а также в месте локализации водянки путем пункции собственной влагалищной оболочки яичка, содержащей водяночную жидкость; затем проводят сравнительный анализ уровней женских и мужских половых гормонов (общего тестостерона, эстрадиола), определенных в крови периферической вены локтевого сгиба и в водяночной жидкости. На основании сопоставлений уровня половых гормонов со стандартной величиной содержания тестостерона в водяночной жидкости, выявленной эмпирически и равной по нашим данным у взрослых половозрелых мужчин, определяют этиологическую причину водянки, что, в дальнейшем, может определять хирургическую тактику. Кроме того, достижение уровня тестостерона 52,05 нмоль/л у мальчиков-подростков является критерием наступления половой зрелости и начала сперматогенеза.
Заявляемый способ осуществляют следующим образом.
Проводят пункцию оболочек водянки яичка или семенной кисты, забирают при этом от 0,5 мл до 5 мл водяночной жидкости из полости водянки. Забор образца водяночной жидкости можно также провести во время оперативного вмешательства по поводу варикоцеле подпаховым доступом по Мармару либо во время любого другого оперативного вмешательства на яичке, выполненного чрезмошоночным доступом.
вод
кр
вод
кр
кр
кр
Параллельно, в этот же временной промежуток, в течение не более 5 минут, производят забор образца крови путем проведения пункции периферической вены локтевого сгиба того же пациента, что позволяет нивелировать циклические суточные колебания уровня общего тестостерона и эстрадиола сыворотки крови. Полученные образцы крови и водяночной жидкости пациента центрифугируют. После этого в образцах определяют уровень половых гормонов, а именно общего тестостерона водяночной жидкости (Ts) и крови (Ts), а также эстрадиола водяночной жидкости (E) и крови (E), методом электрохемилюминесценции. В сыворотке крови периферической вены локтевого сгиба определяют концентрацию как мужских, так и женских половых гормонов (тестостерон - Ts), эстрадиол - E).
вод
вод
кр
вод
кр
Далее проводят сравнительный анализ уровней гормонов водяночной жидкости и крови периферической вены локтевого сгиба относительно постоянной константы содержания общего тестостерона в водяночной жидкости, которая, по нашему мнению, составляет 52,05 нмоль/л, при этом, когда содержание общего тестостерона в водяночной жидкости снижено относительно уровня постоянной константы, диагностируют сообщающуюся водянку оболочек яичка и семенного канатика; при у половозрелых мужчин диагностируют изолированную водянку оболочек яичка; если содержание общего тестостерона в водяночной жидкости значительно превышает константу(Ts>52,05 нмоль/л, диагностируют сопутствующее водянке варикоцеле или водянку после оперативного лечения варикоцеле; при повышении содержания общего эстрадиола в водяночной жидкости, рассчитываемого по формуле Ts:Ts=E:E, которое непропорционально завышено относительно общего тестостерона, диагностируют водянку вследствие повышенной активности гидатид придатка и яичка, что является показанием к хирургической операции. У детей и подростков до окончания полового созревания содержание общего тестостерона в водяночной жидкости не является постоянной константой, поэтому сравнение концентрации проводят прежде всего с уровнем в периферической крови: при повышенном содержании половых гормонов в водяночной жидкости подозревается опухолевый процесс, связанный с герминогенной опухолью яичек (лейдигома, и др.), а также данный факт повышения уровня гормонов относительно контрлатеральной стороны указывает на наличие несообщающейся водянки.
Пример 1.
Б-ной Ч-бов Э.В., нормостеник. Работает физически. Возраст 51 г. Обратился с жалобами на наличие опухолевидного образования в паховой области и мошонке справа, мешающее при ходьбе, физической работе. Болен около 2 лет, заметил припухлость в мошонке, которая постепенно увеличивалась. Локальный статус: увеличение мошонки справа, яичко не пальпируется. Предварительный диагноз: паховая грыжа справа? (невправимая), водянка семенного канатика, водянка оболочек яичка справа, умеренная эректильная дисфункция. Выполнена пункция оболочек водянки справа, под УЗИ-контролем, удалено 15,0 мл соломенно-желтого цвета прозрачной жидкости. Данные УЗИ от 25.03.10 г. - гидроцеле справа, гидатида правого яичка 0.5×0.5 см. Осуществляли одновременный забор образца водяночной жидкости и крови из локтевой вены, выполненный одномоментно с пункцией водянки. Результаты исследования половых гормонов представлены в таблице 1.
Таблица 1
Тест
Результат из вены локтевого сгиба
Содержание гормонов в водяночной жидкости (пунктат из водянки яичка)
Кратность превышения уровня гормонов между водянкой и периферической веной
Референсные значения (норма)
Эстрадиол пг/мл
51.67
165.80
3.19
7.63-42.60
Тестостерон нмоль/л:
17.96
52.05
2.90
13.10-30.00
Исследование гормонов проводили с помощью аппарата Elecsis2010 методом электрохемилюминесценции. Отмечена значительная разница между уровнем гормонов крови и водяночной жидкости. При этом кратность превышения уровня гормонов составила по эстрадиолу 3,19 и по тестостерону - 2.9, поэтому поставлен диагноз несообщающейся водянки оболочек яичка. Поскольку содержание тестостерона в водяночной жидкости соответствовало константе 52.05 нмоль/л, выставлен диагноз несообщающегося гидроцеле справа. Соотношение общий эстрадиол/тестостерон было приблизительно симметричным (около 3), данных за воспалительный процесс и реактивную водянку не найдено. В дальнейшем пациент оперирован. Выявлена невправимая паховая грыжа, содержащая сальник, водянка семенного канатика и яичка (сообщения не обнаружено). Пластика грыжи сетчатым эксплантатом по Лихтенштейну и водянки яичка по Винкельману справа. Послеоперационный период гладкий, умеренный отек яичка продолжался 5 дней. Осмотрен по вызову через год после операции. Жалоб нет. Рецидива грыжи и водянки нет.
Пример 2. Пациент К-в В.Д., 34 г. Беспокоит умеренное увеличение мошонки слева, периодические интенсивные боли в промежности, мошонке без четкой локализации, снижающие качество жизни. Предварительный диагноз: водянка оболочек яичка справа, синдром тазовой боли. Эректильная дисфункция. Давность заболевания: водянка выявлена 3 года назад. Локальный статус: увеличение мошонки справа, яичко определяется, умеренно болезненное. Выполнена пункция оболочек водянки справа под местной анестезией, под УЗИ-контролем, удалено 5,0 мл желтого цвета прозрачной жидкости. Результаты исследования половых гормонов представлены в таблице 2.
Таблица 2
Тест
Результат из вены локтевого сгиба
Водяночная жидкость (пунктат из водянки яичка)
Кратность превышения уровня между яичковой и периферической веной
Референсные значения (норма)
Эстрадиол, пг/мл
59.01
320.00
5,42
7.63-42.60
Тестостерон нмоль/л:
19.90
52.05
2,62
13.10-30.00
1вод
1кр
Исследование гормонов проводили с помощью аппарата Elecsis2010 методом электрохемилюминесценции. Отмечена значительная разница между уровнем гормонов крови и водяночной жидкости. При этом поставлен диагноз несообщающейся водянки оболочек яичка, поскольку содержание тестостерона в водяночной жидкости соответствовало константе 52.05 нмоль/л. E : E=5,42 : 2.62, т.е. соотношение общий эстрадиол крови/эстрадиол водянки было асимметричным (5,42:2,62), с преобладанием эстрадиола в водяночной жидкости, что позволило предположить реактивный, воспалительный характер водянки у пациента и выставить показания к операции.
Выполнена срочная операция 24.11.2012 по Винкельману справа. Водяночной жидкости удалено 25 мл, удалено 4 гидатиды, одна на тонкой ножке с перекрутом (взята на гистологическое исследование - с гиалинозом). Послеоперационный период гладкий, умеренный отек мошонки.
Пример 3. Пациент М-ко Э.В., 17 л. Предварительный диагноз: варикоцеле слева 2 ст., киста придатка яичка слева, незначительная водянка оболочек яичка. Анамнез: беспокоит умеренное увеличение мошонки слева, периодический дискомфорт в мошонке без четкой локализации. Варикоцеле выявлено 2 года назад на медосмотре. Локальный статус: увеличение мошонки слева, положителен симптом «дождевых червей», яичко определяется, умеренно болезненное, в области верхнего полюса эластичное образование 1,5×2,5 см. Выполнена пункция оболочек водянки слева под местной анестезией, получено 5 мл прозрачной жидкости соломенно-желтого цвета; под УЗИ-контролем пунктирована киста придатка яичка, удалено 2,0 мл опалесцирующей слегка мутноватой жидкости из кисты. Результаты исследования половых гормонов в пунктатах представлены в таблице 3.
Таблица 3
Наименование теста
Результат
Единицы измерения
Референсный интервал
водяночная жидкость
Эстрадиол
199.70
пг/мл
7.63-42.60
Тестостерон
418.20
нмоль/л
0.98-38.50
содержимое кисты придатка яичка (семенная плазма)
Эстрадиол
30.09
пг/мл
7.63-42.60
Тестостерон
16.65
нмоль/л
0.98-38.50
кровь из локтевой вены
Эстрадиол
37.09
пг/мл
7.63-42.60
Тестостерон
9.21
нмоль/л
0.98-38.50
Таким образом, повышенное (выше 52,05 нмоль/л) содержание общего тестостерона в водяночной жидкости подтвердило диагноз варикоцеле, показатели половых гормонов из содержимого кисты и кровь локтевой вены приблизительно совпадали и были в пределах референсных значений. Повышение тестостерона в содержимом кисты (16.65 нмоль/л) над показателем в периферической крови (9.21 нмоль/л) обусловлено связыванием общего тестостерона альбуминами в кровеносном русле. Пациенту была рекомендована операция по поводу варикоцеле.
Пример 4. Пациент Е-ов Г.А., 36 л. Предварительный диагноз: образования правого яичка, гидатида яичка справа, незначительная водянка оболочек яичка. На УЗИ яичек было выявлено 2 округлой формы образования в области верхнего полюса правого яичка (0,6×0,8 см.) и в области средней трети яичка (0,7×0,9 см). В течение года образования медленно увеличивались в размерах, по данным УЗИ. Пациент активно жалоб не предъявлял. Заподозрено ЗНО правого яичка, под спинно-мозговой анестезией пациент был оперирован - открытая биопсия яичка в двух участках, под УЗ-наведением. При вскрытии собственной влагалищной оболочки справа выделилось до 8 мл прозрачной серозной жидкости, при взятии ее на исследование одномоментно произведен забор крови из локтевой вены для определения половых гормонов, а также онкомаркеров (РЭА, СА125, АФП). Результаты исследований представлены в таблице 4.
Таблица 4
Тест
Результат из вены локтевого сгиба
Водяночная жидкость (из водянки яичка)
Кратность превышения уровня между водяночной жидкостью и периферической веной
Референсные значения (норма)
Эстрадиол пг/мл
20.22
338.00
16,72
7.63-42.60
Тестостерон нмоль/л:
19.08
670.60
35.15
13.10-30.00
CA 125 ME/мл
15,0 5
445.0
29.57
До 35 ME/мл
Отмечено значительное повышение показателя онкомаркера СА 125 в водяночной жидкости, по сравнению с содержанием в периферическом кровяном русле (практически в 30 раз). Другие онкомаркеры (РЭА, АФП) были в пределах нормы. Повышенное (выше 52,05 нмоль/л) содержание общего тестостерона, эстрадиола и онкомаркера CA 125 в водяночной жидкости подтвердило диагноз опухоли яичка, показатели половых гормонов из крови локтевой вены были в пределах референсных значений. Пациенту была рекомендована операция орхиоэктомии по поводу новообразования правого яичка.
Для выявления границ уровней половых гормонов в водяночной жидкости было обследовано указанным методом 18 пациентов с водянками оболочек яичка, из них 4 пациента с сопутствующим рецидивным варикоцеле, двое - с паховой грыжей, 3 - с наличием сперматоцеле. Им проведено полное клиническое обследование, а также УЗИ яичек.
Полученные данные позволили выявить определенные закономерности уровней концентрации половых гормонов в водяночной жидкости, что и было положено в основу предлагаемого способа.
Сравнение заявляемого решения с ближайшим аналогом показало, что оптимальным диагностическим методом выявления этиологической причины водянки оболочек яичка является прямое сравнительное измерение уровней половых гормонов в водяночной жидкости и крови периферического кровеносного русла, которое позволяет подтвердить наличие гормонального дисбаланса, повышенную продукцию жидкости вследствие реактивного воспаления на фоне патологии гидатид, планировать лечебную тактику. Выявленные признаки, отличающие заявляемый способ, позволяют сделать вывод о соответствии критерию «изобретательский уровень».
Способ не предусматривает лучевой нагрузки, не является дорогостоящим, выполняется в процессе пункции или оперативного вмешательства на семенном канатике и не требует дополнительного инвазивного доступа. Отмечается высокая информативность способа диагностики водянки в сочетании с безопасностью для пациента. Способ легко воспроизводим как в условиях стационара, так и в условиях поликлиники, диагностического амбулаторного центра.
Источники информации
1. Варшавский С.Т. Амбулаторная урология. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1987. - 199 с., с.71.
2. Комар М.Д. Лечение водянки оболочек яичка тетрациклином. - Урология и нефрология, 1990, №4, стр. 61-62.
3. Тиктинский О.Л., Михайличенко В.В. Андрология. - СПб.: Медиа Пресс, 1999. - С. 261.
4. Клиническая эндокринология: Руководство / Под ред. Н.Т. Старковой. - М.: Медицина, 1991. - С. 414-415.