СПОСОБ ПЕРЕДНЕГО СПОНДИЛОДЕЗА ПРИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ СПОНДИЛОДИСЦИТАХ ПОЗВОНОЧНИКА (ВАРИАНТЫ)
METHOD OF ANTERIOR SPONDYLODESIS IN CASE OF NON-SPECIFIC SPINE SPONDYLODISCITIS (VERSIONS)

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, ортопедии и нейрохирургии, при стабилизации позвоночника при его воспалительных, неспецифических поражениях в остром, подостром и хроническом периодах.
Известен способ переднего спондилодеза (SU 1553090, заявл. 15.09.1987, оп. 30.03.1990), включающий формирование пазов в телах соседних позвонков, изготовление трансплантата Т-образной формы, установку его в межтеловое пространство пораженного сегмента позвоночника.
Недостатком способа является использование при изготовлении трансплантата аллокости, которая, являясь инородным телом, может вызвать послеоперационные осложнения, приводящие в ряде случаев к отторжению трансплантата. Кроме того, хрупкость трансплантата, обусловленная формой и толщиной граней, позволяет использовать его преимущественно на шейном отделе позвоночника и не позволяет на грудном и поясничном.
Наиболее близким аналогом, принятым за прототип, является способ переднего межтелового спондилодеза (RU 2308246, заявл. 05.06.2006, оп. 20.10.2007), включающий формирование пазов в телах соседних позвонков, забор аутотрансплантата из крыла подвздошной кости и установку его в межтеловое пространство пораженного сегмента позвоночника.
Из недостатков можно отметить то, что конусообразная форма аутотрансплантата не способствует надежной фиксации аутотрансплантата в межтеловом пространстве соседних позвонков, что может привести к нестабильности позвоночника на оперируемом уровне, стойкому болевому синдрому и впоследствии к повторным оперативным вмешательствам. Кроме того, выполнение операции из стандартного доступа более продолжительное по времени и высокотравматично, что сопряжено с большей кровопотерей, требует более длительного наркоза, сопровождающегося увеличением токсического действия наркозных препаратов.
Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является сокращение сроков лечения и снижение риска возникновения послеоперационных осложнений.
Технический результат: уменьшение размера операционной раны; повышение приживаемости аутотрансплантата; обеспечение жесткой фиксации аутотрансплантата в оперируемом сегменте позвоночника; формирование стабильного костного блока.
Для решения поставленной задачи по первому варианту в способе переднего спондилодеза при неспецифических спондилодисцитах позвоночника, включающем передний доступ к телам позвонков, удаление межпозвоночного диска, резецирование смежных с диском частей тел соседних позвонков с формированием пазов в телах позвонков, забор аутокости соответствующего размера из переднего гребня левой подвздошной кости с последующим формированием аутотрансплантата и установку его в межтеловое пространство пораженного сегмента позвоночника, согласно изобретению операцию выполняют из минидоступа длиной 4-7 см с обеспечением переднего подхода к телам позвонков, резецирование смежных с диском частей тел соседних позвонков выполняют с формированием ступенеобразной выемки с прямоугольным пазом с передней стороны позвоночника с частичным сохранением боковых масс тел позвонков и сохранением надкостницы заднего края тела позвонка, высота и глубина паза составляет 1/2 высоты и глубины позвонка, аутотрансплантат выполняют Т-образной формы, с прямоугольным дорсальным выступом в центральной части, аутотрансплантат устанавливают так, что его основание своими концами входит в пазы в телах позвонков, а краниальная и каудальная грани выступа соприкасаются с соответствующими поверхностями резецированных соседних позвонков.
Для решения поставленной задачи по второму варианту в способе переднего спондилодеза при неспецифических спондилодисцитах позвоночника, включающем передний доступ к телам позвонков, мобилизацию сосудов, мочеточника, лигирование сегментарных сосудов на уровне искомого межпозвоночного диска, обнажение передней продольной связки, ее вскрытие и иссечение, вскрытие-дренирование превертебральных абсцессов, удаление межпозвоночного диска, резецирование смежных с диском частей тел соседних позвонков с формированием пазов в телах позвонков, забор аутокости соответствующего размера из переднего гребня левой подвздошной кости с последующим формированием аутотрансплантата и установку его в межтеловое пространство пораженного сегмента позвоночника, согласно изобретению разрез выполняют длиной 3-5 см параумбиликально слева, отступив 3-4 см от пупка - для сегмента L4-L5, или параумбиликально слева, отступив 3-4 см от пупка влево и вниз для сегмента L5-S1, далее с использованием ретроперитонеоскопа из набора «Мини-Ассистент» осуществляют межмышечный доступ, при котором мышечные слои брюшной стенки поочередно расслаивают по ходу мышечных волокон с сохранением сосудисто-нервных пучков, после чего брюшину отслаивают от брюшной стенки медиально до передней поверхности тел оперируемых позвонков, в образованную рану брюшной стенки устанавливают кольцо ранорасширителя из набора «Мини-Ассистент» с ретракторами и в фиксированном состоянии формируют рабочую полость в зоне операции, после чего мобилизацию сосудов, мочеточника, лигирование сегментарных сосудов на уровне пораженного сегмента позвоночника, обнажение передней продольной связки, ее вскрытие и иссечение, вскрытие-дренирование превертебральных абсцессов выполняют хирургическими инструментами, входящими в набор «Мини-Ассистент», резецирование смежных с диском частей тел соседних позвонков выполняют с формированием ступенеобразной выемки с прямоугольным пазом с передней стороны позвоночника с частичным сохранением боковых масс тел позвонков и сохранением надкостницы заднего края тела позвонка, высота и глубина паза составляет 1/2 высоты и глубины позвонка, аутотрансплантат выполняют Т-образной формы, с прямоугольным дорсальным выступом в центральной части, аутотрансплантат устанавливают так, что его основание своими концами входит в пазы в телах позвонков, а краниальная и каудальная грани выступа соприкасаются с соответствующими поверхностями резецированных соседних позвонков.
Способ поясняется чертежами.
На фиг.1 изображен фрагмент позвоночника с оперируемым сегментом поясничного отдела позвоночника, разрез А-А на фиг.2.
На фиг.2 изображен фрагмент позвоночника с оперируемым сегментом поясничного отдела позвоночника, вид А на фиг.1.
Способ осуществляют следующим образом.
По первому варианту операцию проводят под эндотрахеальным наркозом. Положение пациента на спине, с регулируемым реклинирующим валиком под оперируемым сегментом поясничного отдела позвоночника. Выполняют рентгеноскопию для определения точной проекции пораженных позвонков на кожу с целью минимизации разреза и оптимизации доступа. Разрез кожи линейный, длиной от 4-х до 7 см в зависимости от конституции пациента, производят параректально или параллельно гребню левой подвздошной кости. Мышцы передней брюшной стенки и апоневроз рассекают соответственно ходу разреза. Брюшной мешок сдвигают медиально. Осуществляют типичный подход к передней поверхности тел поясничных позвонков. На уровне искомого сегмента поясничного отдела позвоночника сосуды, симпатический ствол и мочеточник мобилизуют, обнажают межпозвоночный диск и соседние позвонки пораженного сегмента позвоночника. В результате гнойного процесса передняя продольная связка обычно вовлечена в воспаление, поэтому ее субтотально иссекают. Производят тотальную дискэктомию, парциальную резекцию тел смежных позвонков в пределах «здоровой» кровоточащей губчатой кости. После дискэктомии и парциальной резекции тел смежных позвонков выполняют удаление гнойных грануляций (эпидурального компонента), широкую декомпрессию нейро-сосудистых образований позвоночного канала. Производят гемостаз. По нижней поверхности тела вышележащего позвонка 1 и на верхней поверхности тела нижележащего позвонка 2 обычным костным долотом (ширину подбирают в зависимости от размеров позвонков) формируют ступенеобразную выемку 3 с прямоугольным пазом 4 с передней стороны 5 позвоночника, при этом сохраняют надкостницу заднего края тела позвонка 1 и 2 и частично боковые массы тел позвонков 1 и 2. Высота и глубина паза составляет примерно ½ высоты и глубины позвонка. С помощью реклинирующего валика производят дозированную реклинацию оперируемого уровня позвоночника с рентгенологическим контролем высоты реклинации с целью восстановления исходной (по соседним сегментам) высоты межпозвоночного промежутка. Расстояние между позвонками и величину ступеней паза измеряют. С асептической целью производят ультразвуковую кавитационную обработку резецированных поверхностей позвонков и окружающих паравертебральных тканей. Далее осуществляют подход к переднему гребню левой подвздошной кости. При операциях на поясничном отделе позвоночника подход осуществляют из имеющегося разреза кожи за счет латерального смещения краев раны. При операциях на других отделах позвоночника подход осуществляют из дополнительного минидоступа. Из гребня левой подвздошной кости производят взятие аутокости соответствующего размера. Из взятой аутокости с помощью общехирургических инструментов выполняют аутотрансплантат 6 Т-образной формы с прямоугольным дорсальным выступом 7 в центральной части. Размер и форма аутотрансплантата соответствуют размеру и форме межпозвоночного дефекта. Аутотрансплантат опускают в порошок антибиотика. Место взятия аутокости послойно зашивают. Сформированный аутокостный трансплантат вставляют между соседними поверхностями тел позвонков 1 и 2, конгруэнтно сформированных ступенеобразными выемками 3 таким образом, что основание аутотрансплантата своими концами входит в пазы 4 в телах позвонков, а краниальная и каудальная грани выступа 7 соприкасаются с соответствующими поверхностями резецированных соседних позвонков 1 и 2. После снятия реклинации аутотрансплантат плотно зафиксирован между позвонками. С целью возможной коррекции положения аутотрансплантата выполняют контрольную рентгенограмму. В полость раны засыпают порошок антибиотика. Ко дну раны подводят активный дренаж, выведенный через отдельный кожный разрез. Накладывают послойные швы на рану. После операции через активный закрытый дренаж зону хирургического вмешательства на позвоночнике в течение 3-х дней промывают асептическим раствором с целью эвакуации сгустков крови, грануляций.
По второму варианту операцию проводят под эндотрахеальным наркозом. Положение пациента на спине, с регулируемым реклинирующим валиком под оперируемым сегментом поясничного отдела позвоночника. Выполняют рентгеноскопию для определения точной проекции пораженных позвонков на кожу с целью минимизации разреза и оптимизации доступа. Разрез кожи и подкожной жировой клетчатки производят длиной не более 3-5 см, параумбиликально слева, отступив 3-4 см от пупка для сегмента L4-5, или параумбиликально слева, отступив 3-4 см от пупка влево и вниз для сегмента L5-S1. Затем производят межмышечный доступ - мышечные слои брюшной стенки поочередно расслаивают по ходу мышечных волокон, с сохранением сосудисто-нервных пучков. Далее брюшину аккуратно отслаивают от брюшной стенки медиально до передней поверхности тел поясничных позвонков. Этап операции выполняют при помощи ретроперитонеоскопа из набора «Мини-Ассистент», клинок которого располагают в латеральном направлении. Все дальнейшие манипуляции производят под контролем зрения и при освещении ретроперитонеоскопа. В образованную рану брюшной стенки устанавливают кольцо ранорасширителя из набора «Мини-Ассистент» с ретракторами, которые подбирают в зависимости от глубины операционной раны и в фиксированном состоянии формируют рабочую полость в зоне операции. При работе в условиях минидоступа удобны только специальные инструменты, которые не закрывают операционную рану для осмотра благодаря изогнутой форме. Мобилизацию сосудов, мочеточника, лигирование сегментарных сосудов на уровне пораженного сегмента позвоночника, обнажение передней продольной связки, ее вскрытие и иссечение, вскрытие-дренирование превертебральных абсцессов выполняют хирургическими инструментами, входящими в набор «Мини-Ассистент». Последующие этапы операции осуществляют аналогично первому варианту.
По сравнению с прототипом заявляемое изобретение обладает следующими преимуществами.
Уменьшение размера операционной раны позволяет уменьшить травматичность способа и время операции, что, в свою очередь, позволяет: сократить сроки лечения за счет снижения продолжительности постельного режима, ранней активизации пациентов, уменьшения послеоперационных болей; снизить риск возникновения послеоперационных осложнений.
Кроме того, уменьшение травматичности способа обеспечивает минимальную послеоперационную рубцово-мышечную деформацию в зоне оперативного доступа, профилактику послеоперационных вентральных грыж, а также хороший косметический эффект.
Применение в качестве трансплантата аутокости способствует лучшей приживаемости трансплантата и снижению послеоперационных осложнений.
Форма используемого в заявляемом способе трансплантата, его пространственное расположение в межпозвоночном сегменте, а также тот факт, что аутотрансплантат соприкасается с каждым из резецированных позвонков в трех плоскостях и пятью поверхностями, обеспечивает формирование стабильного, неподвижного костного блока.
Используемое по второму варианту кольцо ранорасширителя набора «Мини-Ассистент» с ретракторами позволяет оперировать в ране с малым разрезом на глубине от 5 до 20 см, создавать в глубине раны через относительно небольшой разрез значительное по объему операционное пространство, стабильно поддерживать его на протяжении всей операции и в то же время быстро изменять его в соответствии с хирургической ситуацией (Прудков М.И. Операции из малых разрезов с применением эндохирургических инструментов и техники оперирования). При этом обеспечиваются прямое визуальное наблюдение за ходом операции и свобода манипулирования инструментами. Форма и размеры используемых в наборе «Мини-Ассистент» хирургических инструментов рассчитаны в соответствии с параметрами малого хирургического доступа и типовыми хирургическими процедурами.
Небольшая длина разреза и при этом возможность осуществления доступа через расслоение мышечных волокон, обеспечиваемые используемым набором «Мини-Ассистент», позволяют уменьшить травматичность способа, сократить время операции, что уменьшает продолжительность наркоза и токсическое действие наркозных препаратов. При возникновении технических сложностей оперирования предлагаемый доступ всегда можно увеличить до размеров стандартного.
Пример 1 (по 1 варианту)
Больной П., 55 лет. Поступил в отделение спустя 1,5 месяца с момента заболевания. Диагноз: неспецифический спондилодисцит в сегменте L4-5, эпидурит, стеноз позвоночного канала 2 ст. с нижним дистальным парапарезом, люмбалгический синдром, подострый период. Больному проведена операция переднего спондилодеза по заявляемому способу, при которой из минидоступа произведен подход к передней поверхности тел L4-5 позвонков, произведена резекция пораженного межпозвоночного диска, резекция соседних поверхностей тел L4, L5 позвонков, декомпрессия дуральной оболочки, удаление подострого эпидурального абсцесса, с формированием ступенеобразных выемок с прямоугольными пазами на соседних поверхностях L4, L5 позвонков, проведена ультразвуковая асептическая кавитация позвонков и окружающих тканей, забор аутотрансплантата, его формирование Т-образной формы под размер пазов с последующей установкой в пазы в положении реклинации. После снятия реклинации аутотрансплантат жестко зафиксирован в пазах. На 5-е сутки с момента операции пациент активизирован в ортопедическом корсете. Швы сняты на 7-й день. Выписка из стационара на 10 сутки с регрессом воспалительных проявлений и неврологического дефицита. На контрольной рентгенограмме через 1 месяц аутотрансплантат с признаками костной мозоли, расположение по центру, без смещения. Рецидива воспалительного процесса не выявлено. При магнитно-резонансной томографии поясничного отдела позвоночника через 3 месяца - полный регресс воспалительных изменений в позвонках. Через 9 месяцев с момента операции на контрольной рентгенограмме и компьютерной томографии - сформированный костный блок между аутотрансплантатом и L4, L5 позвонками. Состояние пациента удовлетворительное, послеоперационный рубец спокойный, данных о формировании вентральной грыжи не выявлено, жалоб нет, в ортопедическом корсете не нуждается.
Пример 2 (по 2 варианту)
Больная С., 35 лет. Поступила в отделение спустя 2 месяца с момента заболевания. Диагноз: неспецифический спондилодисцит в сегменте L5-S1, хронический эпидурит, стеноз позвоночного канала 1 ст. с чувствительными нарушениями, люмбалгический синдром, хронический период, В-20. Пациентке проведена операция переднего спондилодеза по заявляемому способу, с использованием набора инструментов «Мини-Ассистент», когда из поперечного минидоступа в параумбиликальной области слева, длиной 3 см, произведен подход к передней поверхности тел L5-S1 позвонков, установлено кольцо ранорасширителя из набора «Мини-Ассистент» с ретракторами и в фиксированном состоянии сформирована рабочая полость в зоне операции, после чего с помощью инструментов, входящих в набор «Мини-Ассистент», произведена мобилизация сосудов на уровне оперируемого сегмента. Произведена резекция пораженного межпозвоночного диска, резекция смежных поверхностей тел L5 и S1 позвонков, декомпрессия дуральной оболочки, удаление хронического эпидурита, с формированием ступенеобразных выемок с прямоугольными пазами на соседних поверхностях L5, S1 позвонков, произведена ультразвуковая асептическая кавитация позвонков и окружающих тканей, забор аутокости из отдельного разреза, формирование аутотрансплантата под размер пазов с последующей установкой в пазы соседних позвонков в положении реклинации. Реклинация снята, аутотрансплантат жестко фиксирован в пазах. Кольцо ранорасширителя «Мини-Ассистент» удалено. Установлен активный дренаж. На кожу наложен внутренний шов биодеградируемой нитью. В течение 3-х суток проведено промывание операционной полости раствором антибиотика. На 3-е сутки с момента операции дренаж удален, пациентка активизирована в ортопедическом корсете. Шов снятия не требует. Выписка из стационара на 10 сутки после курса антибактериальной терапии с регрессом воспалительных проявлений и неврологических нарушений. На контрольной рентгенограмме через 1 месяц аутотрансплантат с признаками формирующейся костной мозоли, расположение по центру, без смещения. Рецидива воспалительного процесса не выявлено. При магнитно-резонансной томографии поясничного отдела позвоночника через 3 месяца - полный регресс воспалительных изменений в L5 и S1 позвонках. Через 9 месяцев с момента операции на контрольной рентгенограмме и компьютерной томографии - сформированный костный блок между аутотрансплантатом и L5, S1 позвонками. Состояние пациентки удовлетворительное, послеоперационный рубец спокойный, косметический эффект хороший, данных о возникновении вентральной грыжи не выявлено, жалоб нет, в ортопедическом корсете не нуждается.