Опыт Иркутского института травматологии и ортопедии в организации и совершенствовании травматолого-ортопедической службы региона и профилактике травматизма

УДК 616.7

З.В. Кошкарева, В.А. Сороковиков, Т.Д. Зырянова, Г.Г. Балагурова

ОПЫТ ИРКУТСКОГО ИНСТИТУТА ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ В ОРГАНИЗАЦИИ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ТРАВМАТОЛОГО-ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ РЕГИОНА И ПРОФИЛАКТИКЕ ТРАВМАТИЗМА

ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН

В работе освещены вопросы организации и совершенствования травматолого-ортопедической службы г. Иркутска, Иркутской области, и сферы курации за 60 лет существования Иркутского института травматологии и ортопедии. Представлен опыт. и. научные достижения ученых института в этом, направлении.

Ключевые слова: организация, служба травматологии и ортопедии, совершенствование, лечение, диагностика

EXPERIENCE OF IRKUTSK INSTITUTE OF TRAUMATOLOGY AND ORTHOPEDICS IN ORGANIZATION AND PERFECTION OF TRAUMATOLOGICAL-ORTHOPEDIC SERVICE OF THE REGION AND PREVENTION OF TRAUMATISM

Z.V. Koshkariova, V.A. Sorokovikov, T.D. Zirianova, G.G. Balagurova

SC RRS ESSC SB RAMS, Irkutsk

The article highlights the problems of organization and perfection of traumatological-orthopedic service of Irkutsk, Irkutsk region over 60 years of existing of Irkutsk Institute of Traumatology and Orthopedics. The authors describe the experience and achievements of scientific workers of the institute in this direction.

Key words: organization, traumatological and orthopedic service, perfection, treatment, diagnostics

Находясь в географическом центре России, институт на протяжении всего времени своего существования был и остается единственным высокоспециализированным учреждением данного профиля на всю Восточную Сибирь и Дальний Восток и всегда выполнял роль научно-учебно-лечебно-методического центра для этих регионов.

Красной нитью через все 60 лет в научных исследованиях института проходит проблема организации и совершенствования травматолого-орто-педической службы города, области и сферы курации. Итогом колоссальной работы коллективов всех поколений явилось то, что практически с нулевого цикла эта служба в городе, области, Восточной Сибири, на Дальнем Востоке, Бурятии, Туве, Якутии доведена до современного уровня, как в качественном, так и количественном плане.

Научно-исследовательская работа, проводимая 60 лет в этом направлении, колоссальна и многогранна, начиная с вопросов организации научно обоснованной системы оказания травматоло-го-ортопедической помощи больным и пострадавшим; подготовки высококвалифицированных и высокоспециализированных кадров для всей курируемой территории; координации научных программ; координации совершенствования оказания травматолого-ортопедической помощи населению; внедрения в практическое здравоохранение новых разработок диагностики и лечения патологии опорно-двигательного аппарата; развития и совершенствования материально-технической

базы и постоянной лечебно-консультативной и методической помощи.

Неоднократно Министерством здравоохранения РФ и СССР за огромный вклад, внесенный в развитие, становление и совершенствование службы в городе, Иркутской области и регионе, были отмечены директора ИТО и сотрудники института.

Институт травматологии и ортопедии все годы с момента его организации выполнял заказы страны народно-хозяйственного значения, включая медицинскую и социальную реабилитацию инвалидов и участников ВОВ. Сразу же в послевоенные годы молодой, формирующийся коллектив института встал перед фактом большого наплыва в клиники ИТО участников и инвалидов ВОВ с тяжелыми последствиями травм, не осложненных и осложненных гнойной инфекцией [16]. Иркутский НИИТО был не только научно-клинической базой лечения инвалидов ВОВ, но одновременно и возглавлял всю организационно-методическую работу по всем вопросам медицинской и социальной реабилитации этой категории больных, включая и организацию протезирования. В Иркутске были организованы врачебно-отборочные комиссии, которые устанавливали группу инвалидности и активно выявляли всех инвалидов ВОВ, нуждающихся в лечении. В институте был жестко поставлен вопрос об учете и отчетности по работе с участниками и инвалидами ВОВ по особо выработанной Министерством здравоохранения РСФСР

форме. Организационно-методический отдел института активно участвовал в выявлении инвалидов ВОВ на всей территории Восточной Сибири, Дальнего Востока, Приморья и Сахалина, своевременно и правильно решались вопросы по организации лечения того или иного инвалида.

С 1946 по 1998 гг. в институте травматологии и ортопедии наблюдались и лечились 7128 инвалидов и участников ВОВ города Иркутска, Иркутской области и всего Восточного региона с заболеваниями, травмами и последствиями травм опорно-двигательной системы.

Большой вклад в проблему медицинской реабилитации участников и инвалидов ВОВ, а также в лечение больных с тяжелыми последствиями травм внесла д.м.н. Вероника Ивановна Высоцкая [1], которая всю свою жизнь посвятила разработке новых методов пластической хирургии. Она предложила и научно обосновала свои варианты лоскутной пластики для каждой зоны челюстнолицевой области и каждого сустава, создающие оптимальные условия заживления ран и восстановления функции сустава: веерообразный лоскут на двух питающих ножках для пластики лица и кисти; ромбовидный лоскут на одной питающей ножке — для локтевого сустава; полулунный вращающийся лоскут для исправления контрактуры плечевого сустава; эллипсовидный лоскут для кисти и лица; мигрирующий эллипсовидный лоскут на питающих ножках, который применялся, главным образом, при тяжелых контрактурах шеи, лица. Разработанные ею многочисленные варианты кожной пластики позволили вернуть трудоспособность 898 раненым и больным. За большие заслуги в разработке способов пластической хирургии В.И. Высоцкая награждена орденом Трудового Красного Знамени.

Рютина Е.П. [8] при лечении 189 раненых и инвалидов ВОВ с мягкоткаными дефектами предложила дерматом для свободной кожной пластики по Янович-Чайинскому, позволивший сократить время операции более чем в три раза. Автором сделаны выводы, что искусственное создание кожного покрова с помощью ранней кожной пластики обеспечивает условия для заживления раны, наиболее близкие к физиологическим.

В.А. Цыденжаповым и А.Н. Мицкевич детально изучалось состояние психоэмоционального статуса и соматического состояния у 136 больных, прошедших войну. Результаты полученных исследований позволили провести коррелятивную зависимость тяжести патологии опорно-двигательного аппарата и выявленных глубоких нарушений органов и систем организма, что легло в основу разработки комплексной программы медицинской и социальной реабилитации пострадавших.

Совместные научные исследования на протяжении многих лет З.В. Базилевской, Б.Е. Догаева, В.Е. Давыдова, Л.Г. Гаркуши с протезно-ортопедическим предприятием г. Иркутска, а также с травматологической ВТЭК, легли в основу разработки системы по социальной реабилитации инвалидов

ВОВ, благодаря которой многие инвалиды были трудоустроены и социально реабилитированы.

Коллектив НИИТО на протяжении 40 лет выполнял социальные заказы по профилактике травматизма в Иркутсклеспроме. Большая группа ученых занималась изучением травматизма в лесной и деревообрабатывающей промышленности: Т.Г. Федосеева, Л.Н. Гартнер, к.м.н. В.А. Цыденжа-пов, к.м.н. Л.Л. Головных, к.м.н. И.А. Львова, Н.А. Янкилевич, д.м.н. В.Л. Радушкевич, д.м.н. Г.В. Сидорова, к.м.н. В.А. Власенко, С.Б. Соловеен-ко, к.м.н. И.А. Вельм, к.м.н. Б.В. Таевский, к.м.н. Р.Е. Житницкий, к.м.н. С.С. Сергеев, к.м.н.

Н.Н. Цуканова, к.м.н. З.В. Кошкарева, к.м.н.

З.В. Андриевская, В.С. Герасимов, Л.В. Смирнова,

Н.Н. Чеканников, к.м.н. Л.Г. Гаркуша, Ю.Н. Сычугов, Р.Н. Харламова и др. [7].

За большой вклад НИИТО в снижение травматизма и сохранение трудоспособности большого контингента работников в лесной промышленности неоднократно директора и коллективы института награждались Правительством и Министерством лесной промышленности ценными подарками, отмечались благодарностями. На основе многолетних научных исследований, создана целостная система этапного лечения пострадавших с тяжелой сочетанной и множественной травмой в лесной и деревообрабатывающей промышленностях. Широкое внедрение этой системы на местах позволило значительно уменьшить сроки доставки пострадавших для оказания высококвалифицированной и высокоспециализированной помощи. Создана и научно обоснована программа профилактики производственного и непроизводственного травматизма. Коллективом ученых института предложена упаковка-комплект по оказанию неотложной помощи. Обобщая результаты многолетних исследований института в этом направлении, ученые подтвердили, что в снижении частоты травм и инвалидности от травм решающее значение приобретает правильная организация трудового процесса, соблюдение работниками правил охраны труда и техники безопасности, ведение здорового образа жизни. Итогом проведенной большой совместной работы института с Иркутсклеспромом стало снижение сроков нетрудоспособности и выхода больных на инвалидность от травм в лесной промышленности. В 1976 г. эти показатели стали самыми низкими среди профильных предприятий по стране (до 1966 г. инвалидность от травм в лесной промышленности по Иркутской области стояла на первом месте). На положительную динамику этого снижения обращалось внимание ведущими учеными и специалистами на четырех, совместно проведенных научнопрактических конференциях ИТО и Иркутклесп-рома. Созданная модель этапного лечения пострадавших в лесной и деревообрабатывающей промышленностях, стала прообразом создания типичной модели оказания травматолого-ортопеди-ческой помощи пострадавшим на БАМе. Совместно с кафедрой автомобильных дорог Иркутского политехнического института была разработана схе-

ма направления и этапы эвакуации пострадавших на основных автомагистралях Иркутской области. Схема использовалась для установки информационных щитов на наиболее опасных участках крупных автомагистралей области. Установлено три щита. Учеными были созданы и апробированы несколько вариантов классификаторов-алгоритмов для оказания само- и взаимопомощи при тяжелой травме. Классификатор внедрен на лесозаготовительных предприятиях Зиминского, Братского, Ту-лунского, Усольского и Иркутского районов. Один из видов классификатора был успешно использован в областных учениях по гражданской обороне в мае 1996 г. На базе 20-тиместного автобуса был создан «Учебный реанимобиль», который выезжал в Братский, Тайшетский, Нижнеудинский, Зимин-ский, Усольский, Усть-Удинский, Иркутский районы, где по двухчасовой программе обучено приемам оказания первой помощи более 6000 человек, а по специальной 40-часовой программе обучено 300 санинструкторов. Разработаны и внедрены: автоматический кровоостанавливающий жгут; универсальные жесткие транспортные носилки и с узлом дозированного транспортного вытяжения; предложена портативная противошоковая реанимационная укладка для фельдшера. Результаты проведенного анализа 100 случаев травм с летальным исходом легли в основу создания карты выявления резервов оказания медицинской помощи пострадавшим при тяжелых травмах. Предложена математическая модель догоспитальной помощи и реанимации. Разработаны алгоритмизированные пособия для медицинских работников, оказывающих первую помощь и реанимацию. Внедрена система телетайпной и радиотелефонной связи для передачи медицинской информации и дистанционной автоматизированной диагностики. Создана система обучения организованного населения методам оказания первой помощи.

По предложению Правительства СССР Иркутский НИИТО возглавил организацию травматоло-го-ортопедической службы на период строительства БАМа.

С первых дней строительства БАМа директор института профессор Т.Д. Зырянова вместе с коллективом ученых занимались организацией и одновременно совершенствованием травматологоортопедической службы. За 10 лет курации БАМа сотрудниками института было сделано около 5 тыс. выездов. Конечным результатом выполнения этой большой научной программы совместно с медикосанитарной службой БАМа и Иркутским государственным медицинским институтом было создание оптимальной модели этапного лечения больных и пострадавших, эффективность которой была высоко оценена на Международном симпозиуме по БАМу в Иркутске. Предложенная модель была рекомендована ведущими учеными страны для ее внедрения в другие регионы при строительстве подобных территориально-промышленных комплексов. Правительство страны высоко оценило работу коллектива Института при строитель-

стве БАМ, наградив 4-х сотрудников медалями «За строительство БАМа». Г.В. Сидоровой защищена кандидатская диссертация [9]; материалы исследований обобщены в монографии [6].

По мере совершенствования организации ор-топедо-травматологической помощи на БАМе появилась качественно новая опережающая система создания объектов здравоохранения, включающая в себя: этапность лечения с принципами приближения квалифицированной врачебной помощи к месту происшествия и создание специализированной санитарной авиации. Кадровая политика решалась через подготовку врачей — трав-матологов-ортопедов и средних медицинских работников медицинских учреждений БАМа на базе Иркутского НИИТО, а квалифицированные сотрудники НИИТО заменяли на местах врачей БАМа, проходящих курсы усовершенствования.

Работа по профилактике инвалидности на БАМе проводилась в тесном контакте Иркутского НИИТО и Врачебно-санитарной службы БАМа, Дорпрофсо-жем, ГлавБамстроем. Врачи-травматологи были активными участниками межведомственной комиссии по борьбе с травматизмом при Тындинском горисполкоме и систематически проводили обучение населения методам оказания первой помощи при травмах и подготовку санактивистов.

Для изучения особенностей ортопедической патологии в зонах строительства БАМа и ТПК обследовано 48736 детей и подростков в 27 районах, из них 7577 — в зоне промышленного освоения БАМ. Выявлена зависимость уровня ортопедической патологии от природных геохимических ландшафтов и технических факторов. Отмечен высокий уровень ортопедической патологии среди детей (47,4 % от общего числа обследованных), из них до 20 % дети со сколиотическими деформациями и нарушениями осанки, на основании чего была организована школа-интернат для детей со сколи-отической деформацией в г. Тынде. Учеными института была составлена карта обследования ребенка, дающая возможность установить причинные и патогенетические связи нарушений развития опорно-двигательного аппарата с местом и длительностью проживания, профессией и здоровьем родителей, наследственным предрасположением и т.д. Отмечено, что в районах с повышенной техногенной загрязненностью окружающей среды частота ортопедической патологии у детей возрастает с увеличением длительности проживания в данной местности (как родителей, так и самих детей). Диспластическая ортопедическая патология составила 40,6 %, врожденная патология —

8,7 %, системная — 17 %. Выделены 3 группы детей по уровню адаптивно-функциональных возможностей формирования опорно-двигательного аппарата: здоровые дети, с аномалиями с субкли-ническими формами патологии и третья группа — с выраженными нарушениями. Полученные результаты исследования позволили на перспективу прогнозировать необходимый объем медицинской реабилитации детей в различных районах в

зависимости от характера размещенных на их территории производств (алюминиевых, целлюлознобумажных и других). Перспективы промышленного развития районов БАМа диктуют настоятельную необходимость укрепления детской ортопедической службы в этом регионе.

Проведен многофакторный анализ травматизма взрослого населения различных экономикогеографических регионов с учетом социально-гигиенических факторов, характеристики травм, производственной характеристики типов населения [6, 10—14]. В результате проделанного исследования Г.В. Сидоровой предложена программа реорганизации специализированной травматологической помощи Восточного региона страны.

А.А. Кривошеев, изучая травматизм на ВСЖД [4], делает заключение, что мелкий травматизм в паровозных и вагонных депо никаких специфических особенностей не имеет и связан, как обычно, с организацией труда, условиями рабочего места, неисправностью инструментов, спецодеждой и санитарно-гигиеническими условиями на производстве. Им предложен удачный метод безболезненного способа введения антибиотика, создающего депо в очаге воспаления.

В результате изучения травматизма в Черем-ховском угольном бассейне А.П. Трифоновым [15] была представлена целая система организации и совершенствования оказания помощи работникам угольной промышленности. Органы здравоохранения испытывали значительные затруднения в деле организации специализированной помощи работникам угольной промышленности и помощь со стороны института травматологии и ортопедии была конкретна, и состояла во временном перебазировании травматологического отделения НИИ-ТО с кадрами и материально-техническим обеспечением на место производства в г. Черемхово.

Проблемами травматизма на Ленских приисках занимались к.м.н. И.Л. Шварцберг и к.м.н.

А.П. Кузьминых [5]. В результате проведенных исследований выявлено, что в золотодобывающей промышленности наиболее высокий процент травматизма наблюдается не на подземных работах, а при открытых дражных работах, и связано это было со значительной опасностью ручного подсобно-ремонтного труда, хотя механизация подсобно-ремонтных работ могла превратить дражный способ в один из наиболее безопасных.

В последующие 1995 — 1999 гг. институт занимался разработкой и научным обоснованием системы диспансеризации и реабилитации травмато-лого-ортопедических больных на пяти предприятиях «Лензолото». Сотрудниками НИИТО проконсультировано за эти годы более 4000 рабочих этих предприятий, на диспансерный учет взято более 400 человек с различной патологией опорно-двигательного аппарата; пролечено в условиях Института более 100 пациентов.

В 1980 — 1990-е гг. институтом разрабатывалась и обосновывалась система диспансеризации и восстановительного лечения больных травматолого-

ортопедического профиля на предприятиях «Вос-тСибнефтьгазгеология», Керенская РЭБ-флота, треста «Востокэнергомонтаж». Результаты научных исследований по травматизму на этих предприятий легли в основу разработки многих нормативных документов администрациями этих учреждений, изданий методических рекомендаций и писем, научных статей.

П.Е. Дудин [3], при исследовании клинических и медико-организационных аспектов оптимизации системы оказания травматологической помощи на территории с низкой плотностью населения выявил, что ближайшие и отдаленные негативные последствия травм значительно выше в индустриальных райцентрах, нежели в сельскохозяйственных. Анализ экспертной оценки качества оказания медицинской помощи показал, что наибольший удельный вес среди дефектов обследования составляет отсутствие или недостаточность рентгенологического обследования (54,4 %), а среди дефектов лечения в 64,7 % — недостаточный объем экстренной помощи пострадавшим. Внедрение альтернативного варианта оказания этапной помощи пострадавшим при политравме позволило уменьшить среднюю длительность лечения больных с 17,2 до 16,2 дня, летальность — с 2,3 % до

1,7 %, а количество осложнений с 4,7 % до 2,6 %. Математическое прогнозирование на ближайшие 5 лет выявило тенденцию увеличения уровня травматизма от 1000 до 1300 на 10000 жителей. Расчетная потребность (на 10000 жителей) в различных видах помощи при травмах на ближайшие 5 лет по г. Иркутску составят: врачей — 4,8, коек — 45,4, показатель в реабилитации — 7,4.

Л.Г. Гаркуша [2] в своем комплексном исследовании медико-социальной реабилитации инвалидов с последствиями травм опорно-двигательной системы показала, что в структуре инвалидности по Иркутской области травмы занимают 2 — 3 места (9,3 %); показатель инвалидности у мужчин в три раза выше, чем у женщин (17,6 %оо), с преобладанием лиц трудоспособного возраста. В структуре первичной инвалидности лидируют длительно несрастающиеся переломы костей (35,1 %).

Неправильные экспертные решения (17,4 ±1,2%) во МСЭ общего профиля и (14,0 ± 1,1 %) в травмбюро МСЭ при первичном обследовании обусловлены переоценкой степени тяжести переломов и неправильным толкованием сроков временной нетрудоспособности. Расчетная потребность в основных видах медико-социальной реабилитации инвалидов от травм ОДС составила: в медицинской — 99,5 ± 0,4 %, социальной — 90,4 ± 1,8 %, профессиональной — 42,3 ± 3,0 %.

По указанным выше проблемам в ИТО защищены две докторские диссертации (В.И. Высоцкая, Г.В. Сидорова), 10 кандидатских диссертаций (В.И. Высоцкая, Е.П. Рютина, И.Л. Шварцберг, Е.К. Старцева, Г.В. Сидорова, А.П. Трифонов,

В.П. Кузьминых, А.А. Кривошеев, Л.Г. Гаркуша, П.Е. Дудин); издано 4 монографии, 14 методических рекомендаций, опубликовано 145 научных

работ в различных медицинских журналах и изданиях. Материалы исследований докладывались на различных форумах за рубежом и в стране. Совместно с министерствами и ведомствами заинтересованных отраслей проведено два Пленума, 13 научно-практических конференций союзного, республиканского, регионарного и областного масштабов. Проведено 9 выездных заседаний Ученого Совета института в административные центры курируемого региона с обсуждением актуальных вопросов по травматологии и ортопедии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Высоцкая В.И. Новые варианты лоскутной пластики при лечении тяжелых форм послеожо-говых контрактур: Автореф. дис. ... докт. мед. наук.

- М., 1968. - 26 с.

2. Гаркуша Л.Г. Комплексная медико-социальная реабилитация инвалидов с последствиями травм опорно-двигательной системы: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Иркутск, 2004. — 23 с.

3. Дудин П.Е. Клинические и медико-организационные аспекты оптимизации системы оказания травматологической помощи на территории с низкой плотностью населения: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Иркутск, 2003. — 22 с.

4. Кривошеев А.А. Мелкий травматизм и его осложнения в паровозных и вагонных депо Восточно-Сибирской железной дороги: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Иркутск, 1967. — 22 с.

5. Кузьминых А.П. Травматизм на Ленских приисках и борьба с ним: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 1967. — 22 с.

6. Организация ортопедо-травматологичес-кой службы БАМ в период развернутого строительства магистрали / Т.Д. Зырянова, Г.В. Сидорова, В.А. Попова и др. — Иркутск, 1989. — 216 с.

7. Отчеты по НИР / В.А. Цыденжапов, Л.Н. Гартнер, И.А. Вельм и др. // Иркутский НИИТО. — 1963—1992. (Комплексные темы №№ 018, 022, 015, 026, 030, 031).

8. Рютина Е.П. Применение ранней кожной пластики при первичной обработке ран в амбулаторных условиях: Автореф. дис. . канд. мед. наук.

— Иркутск, 1962. — 19 с.

9. Сидорова Г.В. Клиника, лечение и профилактика дорожно-транспортных повреждений в условиях БАМа: Автореф. дис. . канд. мед. наук.

— Л., 1981. — 22 с.

10. Сидорова Г.В. Совершенствование системы организации специализированной травматологической помощи в районах интенсивного промышленного освоения Сибири и Дальнего Востока: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — Л., 1996. — 22 с.

11. Сидорова Г.В. Эпидемиология травм и заболеваний опорно-двигательной системы / Г.В. Сидорова, А.П. Барабаш, К.И. Шапиро. — Иркутск, 1996. — 129 с.

12. Сидорова Г.В. Принципы совершенствования специализированной травматологической помощи в Восточной Сибири и на Дальнем Востоке / Г.В. Сидорова, К.И. Шапиро, В.П. Ильин. — Иркутск, 1996. — 100 с.

13. Сидорова Г.В. Клинико-эпидемиологические аспекты черепно-мозговой травмы в Восточной Сибири / Г.В. Сидорова, В.В. Шпрах, Н.А. Сидорова. — Иркутск, 2001. — 136 с.

14. Старцева Е.К. Рентгенологические признаки хронического огнестрельного остеомиелита длинных трубчатых костей нижних конечностей, протекающего при сращении отломков в неправильном положении: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Иркутск, 1959. — 23 с.

15. Трифонов А.П. Опыт борьбы с травматизмом в Черемховском угольном бассейне: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Иркутск, 1962. — 21 с.

16. Шварцберг И.Л. Оперативное лечение хронических огнестрельных остеомиелитов длинных трубчатых костей с применением аппарата «Электрофреза»: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.

— М., 1954. — 21с.