СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ДИСКОГЕННЫХ СКОЛИОЗОВ
METHOD OF TREATING DISCOGENIC SCOLIOSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к физиотерапии, и может быть использовано для восстановительного лечения дискогенных сколиозов позвоночника у лиц молодого и зрелого возраста.
Одним из важных аспектов саногенетических механизмов приобретенных деформаций позвоночника является функциональная активность позвоночных двигательных сегментов в пораженном регионе и, соответственно состояние мышечного корсета позвоночника. Дискогенный сколиоз - приобретенная деформация позвоночника во фронтальной плоскости, патогенетически связанная с развитием регионарного постурального мышечного дисбаланса при дегенеративно-дистрофическом поражении межпозвонкового диска [1, 2]. Приобретенные вертебральные деформации, утратившие свой саногенетический характер, нередко сопровождаются неврологическими расстройствами, спастико-ишемическими нарушениями внутримышечного кровообращения в зоне иннервации пораженного корешка. Нарушения статики, биомеханики позвоночника, регионарный постуральный мышечный дисбаланс приводят также к вторичным нейродистрофическим нарушениям в пораженных мышцах и суставах, циркуляции болевой импульсации и, как следствие, к хронизации патологического процесса [3].
Известны способы лечения приобретенных, в том числе дискогенных деформаций позвоночника с применением вытяжения позвоночника [4, 5, 6]. В разработанных способах вытяжение может сочетаться с предварительной фиксацией тела больного к поверхности дистракционного стола и разворотом тазовой части тела вместе с тазовой секцией стола вокруг вертикальной оси туловища либо с последующим давлением на позвонки в центре деформации и деротации для вправления смещенных позвонков. Однако манипуляции, предполагающие растяжение межпозвонкового связочного аппарата и устранение ротации позвонков, не оказывают воздействия на мышечный корсет позвоночника. Поэтому основным недостатком вышеуказанных способов является то, что они направлены на купирование ортопедических нарушений и не учитывают наличия мышечно-тонических расстройств, которые влияют не только на выраженность основных клинических симптомов, течение восстановительного периода после стадии обострения, но и определяют сроки сохранения терапевтического эффекта. Возможности тракционной терапии при дискогенных синдромах продемонстрированы при использовании нового способа подводного вытяжения [7]. Использование кабинного типа подводного вертикального вытяжения у больных с грыжами межпозвонковых дисков обеспечивает плавное снятие гравитационной составляющей, создает условия для уменьшения внутридискового давления и натяжения задней продольной связки и соответственно дискогенно обусловленных клинических симптомов. Однако отсутствие серийного производства устройств для подобного типа вытяжения не позволяет воспроизводить данный способ лечения в учреждениях практического здравоохранения.
Известны способы лечения приобретенных осевых деформаций позвоночника при остеохондрозе позвоночника, в том числе обусловленных грыжей межпозвонкового диска, методом мануальной терапии. Предполагается применение пальцевого давления (сначала на поперечный отросток ротированного позвонка в сторону ротации до появления напряжения ротаторов-антагонистов, затем - в противоположную сторону на остистый отросток), использование мануальных приемов, направленных на устранение деформации поясничного отдела позвоночника посредством смещения костей таза, крестца и копчика, вправление смещенных позвонков, репозиция смещенного межпозвонкового диска с последующей лечебной гимнастикой, последовательное проведение укрепляющей гимнастики для ослабленных мышц туловища, ручной массаж мышц спины и ягодиц с пассивным их растягиванием, ручную тракцию вдоль вертикальной оси тела за верхние конечности в положении лежа [2, 5, 8]. Для устранения анталгических сколиозов используются противоболевые медикаментозные блокады [9]. Недостатком вышеуказанных методов является кратковременность полученного эффекта, а также ограниченность их применения в практическом здравоохранении (их могут применять только подготовленные специалисты, прошедшие подготовку по неврологии, мануальной терапии и рефлексотерапии).
Существует также способ лечения приобретенных сколиозов позвоночника путем комплексного применения лечебной физкультуры, ортопедических подкладок и гирудотерапии [10]. Применение пиявок в комбинации с лечебной физкультурой позволяет улучшить кровоснабжение и метаболизм мышц спины, уменьшить дисбаланс тонуса мышц. Недостатками способа являются инвазивность гирудотерапии, требующая соблюдений правил антисептики, наличие возможных осложнений в виде кровотечений из мест присасывания пиявок, а также регулярное проведение занятий ЛФК для сохранения баланса мышечного тонуса.
Наиболее близким к предлагаемому является способ лечения заболеваний позвоночника, предполагающий предварительное выполнение пациентом лечебной гимнастики, горизонтальное вытяжение позвоночника при одновременном сухом тепловом воздействии на позвоночник и вибромассаже обкатывающими роликами-массажерами при частоте 0-50 Гц [10]. Сочетанное применение вытяжения позвоночника, теплового фактора и вибромассажа способствует релаксации длинных мышц спины при исходном напряжении, уменьшает степень деформации позвоночника. Однако применение способа предполагает использование нагрева кушетки до 50°C, что является противопоказанным лицам, имеющим признаки гиперплазии предстательной железы и миометрия матки, часто встречающиеся у лиц зрелого возраста (старше 40 лет). Наряду с этим выполнение упражнений лечебной физкультуры для расслабления мышц позвоночника затруднено на фоне выраженного болевого синдрома, практически всегда сопровождающего формирование дискогенного сколиоза. Все вышесказанное ограничивает использование способа в практическом здравоохранении. Наряду с этим способ должен заканчиваться ручным массажем и мануальным воздействием, что, во-первых, требует дополнительного привлечения специалистов, имеющих подготовку по мануальной терапии, а во-вторых, при слабости связочного аппарата мануальная терапия может привести к увеличению размеров грыжевого выпячивания и соответственно к нарастанию симптоматики заболевания или появлению осложнений.
Новая техническая задача - повышение эффективности лечения дискогенных сколиозов за счет получения устойчивого лечебного эффекта в более короткие сроки, в том числе у лиц молодого и зрелого возраста, без риска развития осложнений и расширение области применения способа в практическом здравоохранении.
Для решения поставленной задачи в способе лечения дискогенных сколиозов, включающем механический роликовый массаж в течение 2-3 минут с последующей вибротракцией позвоночника в непрерывном режиме с заданной силой тракции 10-25 кгс при продолжительности процедуры 15-30 мин, дополнительно за 30 минут до роликового массажа и вибротракции воздействуют импульсным магнитным полем с использованием парных импульсов длительностью 220±20 мкс при межимпульсном интервале 20-80 мс, частоте посылок импульсов 25±5 имп/мин, причем у больных в острый и подострый период на фоне выраженного болевого синдрома интенсивность составляет 70% от максимальной амплитуды магнитной индукции (1300 мТл), временной интервал между импульсами 80 мс, время воздействия на каждое поле 6 минут при общей продолжительности процедуры 12 минут, курс состоит из 8-10 ежедневных сеансов, также у больных в стадии неполной и полной ремиссии на фоне невыраженного болевого синдрома при наличии стойких (сохраняются 3 и более месяцев) дискогенных сколиозов интенсивность составляет 100% от максимальной амплитуды магнитной индукции (1300 мТл), временной интервал между импульсами 20 мс, время воздействия на каждое поле 3 минуты при общей продолжительности процедуры 6 минут, курс лечения состоит из 12-14 процедур.
Способ осуществляют следующим образом.
Во время осмотра больных определяют форму, степень, локализацию сколиоза позвоночника, обусловленного грыжей межпозвонкового диска, выявляют вогнутую и выпуклую стороны основной дуги сколиоза, степень асимметрии тонуса общего разгибателя спины. На общий разгибатель спины с обеих сторон воздействуют импульсным магнитным полем по стабильной методике (одноиндукторная методика, индуктор устанавливают контактно в положении пациента лежа на животе) с использованием парных импульсов длительностью 220±20 мкс при частоте посылок импульсов 25±5 имп/мин, при этом активный индуктор «S» располагают на вогнутой стороне сколиотической дуги, неактивный индуктор «N» нa высоте дуги сколиоза. У больных в острый и подострый период на фоне выраженного болевого синдрома интенсивность составляет 70% от максимальной амплитуды магнитной индукции (1300 мТл), временной интервал между импульсами 80 мс, время воздействия на каждое поле 6 минут при общей продолжительности процедуры 12 минут, курс состоит из 8-10 ежедневных сеансов. В стадии неполной и полной ремиссии на фоне невыраженного болевого синдрома при наличии стойких (сохраняются 3 и более месяцев) дискогенных сколиозов интенсивность составляет 100% от максимальной амплитуды магнитной индукции (1300 мТл), временной интервал между импульсами 20 мс, время воздействия на каждое поле 3 минуты при общей продолжительности процедуры 6 минут, курс лечения состоит из 12-14 процедур.
Через 30 минут после импульсной магнитотерапии проводят процедуру, включающую роликовый массаж и вибротракцию. На больного надевают грудной пояс в виде жилета и тазовый пояс, которые подбирают индивидуально пациенту по его размеру. Пациента укладывают на кушетку (рабочую поверхность дистракционного стола) в положении лежа на спине, используя при этом опорные подколенные подставки для ног, крепежную часть грудного пояса натягивают и закрепляют на головном торце, ремень тазового пояса пристегивают к блоку вытяжения поясничного отдела, кинематически связанному с тяговыми рычагами при помощи гибких связей. Заданные параметры процедуры (программа процедуры) устанавливают на пульте управления. В начале процедуры в течение 2-3 минут проводят механический массаж посредством роликов-массажеров, уровень выстояния которых зависит от выраженности болевого синдрома: 1-3 уровень - для больных с дискогенными сколиозами в острой и подострой стадиях заболевания с выраженным и умеренно выраженным болевым синдромом, 4-6 уровень применяют у больных в стадии неполной и полной ремиссии на фоне невыраженного болевого синдрома при наличии стойких (сохраняются 3 и более месяцев) дискогенных сколиозов.
Тракции поясничного отдела позвоночника проводят с силой растяжения 5-25 кгс, которую постепенно увеличивают с 5-10 кгс в течение 1-5 процедурных дней. При наличии стойких дискогенных сколиозов на фоне невыраженного болевого синдрома используют силу тракции до 25-30 кгс. Режим работы аппарата П-режим постоянного (непрерывного) вытяжения с заданной силой тракции. Через 10-15 минут от начала процедуры вытяжения начинают вибрационный массаж с частотой вибрации 40 Гц, который осуществляется посредством роликов-массажеров, передающих вибрационное воздействие на поясничный отдел позвоночника. Вибрационный массаж проводят в течение 5-10 мин. Общая продолжительность процедуры составляет от 10 до 25 минут. Процедуры проводят ежедневно в острой и подострой стадии в количестве 8-10, в стадии полной и неполной ремиссии при наличии стойких дискогенных сколиозов на фоне невыраженного болевого синдрома курс лечения состоит из 12-14 процедур. По окончании процедуры после отключения аппарата пациент в течение 20-40 минут отдыхает в удобной для него позе в палате.
В настоящее время большинство исследователей признают, что характер неврологических проявлений при остеохондрозе позвоночника, лидирующего по распространенности среди заболеваний опорно-двигательного аппарата и приводящего к временной или стойкой потере трудоспособности, зависит от степени выраженности нейроортопедических расстройств [1, 3, 12]. В частности, у больных с грыжами дисков ведущим синдромом является боль, которая существенно нарушает двигательный стереотип больных, приводит к компенсаторным миоадаптивным перестройкам, формированию дискогенных сколиозов, а при длительной их фиксации - к формированию вторичных генераторов боли, вегетативно-сосудистых и психоэмоциональных нарушений, создающих неблагоприятные условия для течения восстановительных процессов.
Нейроортопедические и мышечные синдромы взаимно усиливают друг друга - при длительном сохранении приобретенной деформации позвоночника в спазмированной мышце развивается локальная ишемия, нейродистрофические изменения. Таким образом, длительно спазмированные мышцы становятся источником дополнительной болевой импульсации, поддерживающие спазм мышц и деформацию позвоночника [1, 3]. Сохранение асимметрии тонуса мышц спины приводит к усилению нарушения региональной гемодинамики, что также удлиняет период сохранения клинических проявлений заболевания [2, 3]. Наряду с этим стойкие деформации позвоночника являются благоприятной почвой для ранних форм дорсопатий у лиц молодого возраста.
Возможность влияния магнитных полей на многие аспекты функционального состояния ряда систем, такие как синтез белка, мембранный транспорт, процессы роста и развития тканей, болевая чувствительность, поведенческие реакции, а также простота воспроизведения лечебных технологий обеспечили широкое распространение методик лечебной магнитотерапии в практическом здравоохранении. Импульсное магнитное поле (ИМП) обладает нейромиостимулирующим, вазоактивным эффектами, особенно при воздействии на рефлекторно-сегментарные зоны позвоночника и область мышц, является эффективным средством лечения миофасциального болевого синдрома, в генезе которого лежат нейромышечный, сосудистый, интерстициальный, артрогенный и статико-динамический факторы [14]. В частности, лечебные свойства магнитных полей часто используются при лечении заболеваний позвоночника, в том числе вертеброгенных заболеваний нервной системы [13]. В работах, посвященных изучению влияния магнитных полей на периферическую нервную систему, установлено, что импульсное магнитное поле при магнитной индукции 1000 мТл и более ускоряет процессы регенерации и восстановление двигательной функции седалищного нерва после перерезки примерно в 2 раза, способствует предупреждению развития нейродистрофических расстройств [3]. Наряду с этим выявлено увеличение скорости проведения моторного импульса в периферическом нерве, а использование парных импульсов, в том числе с коротким межимпульсным интервалом, сопровождается значительным усилением мышечной деятельности [1, 3]. Значимым моментом является то, что применение импульсных магнитных полей для стимуляции нервно-мышечного аппарата не требует непосредственного контакта с тканями [3], а ориентация магнитного поля вдоль нерва повышает его возбудимость в среднем на 20% [7]. При проведении физиотерапевтических стимулирующих мероприятий время воздействия на 1 поле не превышает 3 минут. Использование невысоких дозировок (до 500-700 мТл) приводит к стимуляции микроциркуляции за счет увеличения числа активно функционирующих капилляров на единицу объема ткани, улучшению регионарной гемодинамики (способствует наиболее быстрому восстановлению регионарного кровотока, улучшает венозный отток) и, как следствие, купированию болевых ощущений в области позвоночника [2, 5, 13, 14]. Для усиления анальгезирующего эффекта используют тормозную методику - нами применены продолжительные воздействия (время воздействия на 1 поле 6 минут с максимальным межимпульсным периодом 80 мс).
Фактором выбора для лечения деформаций позвоночника, в том числе дискогенного генеза, являются тракции позвоночника [6, 15]. Оптимальным при тракционной терапии дискогенных сколиозов позвоночника является применение небольшой (до 20-25 кгс) силы линейного тракционного усилия при его сочетании с местным целенаправленным сгибанием позвоночника, возможность получения эффекта декомпрессии нервно-сосудистых структур при таком методическом подходе базируется на результатах экспериментальных исследований. Более того, в эксперименте выявлено повышение устойчивости мышц к повреждающим воздействиям после растяжения их небольшим грузом за счет стабилизирующего влияния малых грузов на ά-спираль белковых молекул, благоприятное влияние умеренного растяжения мышц на их гистохимические и морфометрические характеристики, обменные процессы в них, условия нервно-мышечной передачи и сократительную способность, повышение удельной плотности поверхности капиллярной диффузии. Выявленные закономерности перестроек в мышцах и эндоневральных сосудах после умеренного растяжения, а также рефлекторное влияние на позвоночные и другие мышцы импульсов от проприорецепторов тканей позвоночника, которые раздражаются при растяжении формируют условия для укрепления естественного "мышечного корсета", снижения степени дистрофических изменений в сухожильно-связочном аппарате, повышения способности позвоночника адекватно воспринимать производственные и бытовые нагрузки.
Проведение импульсной магнитотерапии у больных с дискогенными сколиозами посредством получения анальгезирующего, миостимулирующего эффектов позволяет снижать поток вертебральной болевой импульсации, благоприятно влиять на мышечный корсет позвоночника (уменьшение асимметрии мышечного тонуса на больной и здоровой стороне приводит к уменьшению степени вертебральной деформации, повышение функциональной активности мышц позвоночника обеспечивает увеличение объема его движений).
Таким образом, применение миоадаптивных воздействий (предварительная импульсная магнитотерапия и механический роликовый массаж) перед вибротракциями через улучшение функционального состояния мышечного корсета позвоночника, активизацию процессов кровообращения в зонах воздействия, а также за счет купирования болевого синдрома могут обеспечить их хорошую переносимость, повышение их лечебной эффективности при дискогенных сколиозах.
5
1
4
5
Пример 1. Больной М., 22 года, студент, поступил с диагнозом: Поясничный остеохондроз. Грыжа диска L-S, протрузия диска L-L. Дискогенный C-образный правосторонний сколиоз 2 степени, корешковый синдром L4 слева, стадия обострения.
5
1
4
5
4
1
При поступлении предъявлял жалобы на боли в поясничном отделе позвоночника, по передне-латеральной поверхности левого бедра, усиливающиеся при наклоне вперед, лежа на животе. Длительность заболевания около 1 года: возникли боли в поясничной области, которые после амбулаторного лечения (пациент получал медикаментозную терапию: нестероидные противовоспалительные препараты, витамины) были купированы. Два месяца назад после подъема тяжести появились выраженные боли (до 7-8 баллов по визуально аналоговой шкале) в области поясницы с проецированием болей в левое бедро, деформация поясничного отдела позвоночника в виде анталгического сколиоза. При рентгенологическом исследовании выявлен правосторонний С-образный сколиоз поясничного отдела с углом искривления по Коббу 14,5°, асимметрия положения тазовых костей - левое крыло таза выше правого на 1,6 см. Заключение при магниторезонансном исследовании: C-образный правосторонний сколиоз. Левосторонняя парамедиальная грыжа L-S без сужения выходов корешков спинномозговых нервов. Протрузия диска L-L с конфликтным сужением фораминального выхода слева. Относительный центральный стеноз просвета позвоночного канала на уровне L-S. На момент поступления нарушение жизнедеятельности по опроснику Oswestry - 24 баллов.
VII
При вертеброневрологическом обследовании было выявлено нарушение походки: при ходьбе щадит левую ногу. Имеется C-образный сколиоз поясничного отдела 2 степени вправо. Сколиоз декомпенсированный (линия отвеса, вертикально опущенного от остистого отростка C позвонка отклоняется на 15 мм вправо от межъягодичной складки), нестабильный (линия отвеса не проецируется на середине расстояния между стопами). Определяется также деформация позвоночника в саггитальной плоскости: сглаженность грудного кифоза и поясничного лордоза 1 степени. Выраженная асимметрия костных ориентиров: асимметрия подвздошных костей на 1,5 см, лопаток - на 1,0 см, треугольников талии - на 1,0 см. Наличие деформаций позвоночника сопровождалось выраженным ограничением объема движений позвоночника - проба Шобера 3,5 см, асимметрия боковых наклонов (разница расстояния от кончика среднего пальца до пола слева и справа) - 2,5 см.
2
2
Миотонический синдром представлен асимметрией тонуса мышц позвоночника 2 степени (напряжение выпрямителя спины справа - показания миотонометра 1,5 кг/см), гипотонией четырехглавой мышцы левого бедра (показания миотонометра 0,7 кг/см).
Симптом Ласега слева 60°. Гипестезия в зоне иннервации корешка L4 слева. Коленный рефлекс снижен слева, справа - живой, подошвенные и ахилловы рефлексы сохранены. Сила мышц сгибателей и разгибателей стоп сохранена.
При мануальной диагностике выявлено отклонение общего центра тяжести в двух плоскостях: вправо во фронтальной плоскости и вперед в сагиттальной плоскости (3 степень нарушений). Изменено взаиморасположение границ регионов позвоночника шейного, грудного, поясничного, тазового во фронтальной плоскости, поясничного и грудного - в сагиттальной плоскости (2 степень нарушений). Регионарный постуральный дисбаланс мышц поясничного отдела выраженный (при мануальном мышечном тестировании выявлено 4 клинически значимых локальных функциональных блока шейного, грудного, поясничного отделов, двусторонняя гиповозбудимость подвздошно-поясничных мышц, квадратной мышцы поясницы слева, гипервозбудимость квадратной мышц поясницы справа).
При электронейромиографическом исследовании мышц выпрямителей спины выявлена асимметрия амплитуды электромиограммы максимального произвольного напряжения m.erector trunci (spinae) на 54% (справа 871 мкВ, слева 1354 мкВ).
Пациенту назначили комплекс лечения в соответствии с заявляемым способом. Проведено воздействие импульсным магнитным полем с использованием парных импульсов длительностью 220±20 мкс при межимпульсном интервале 80 мс, частоте посылок импульсов 25±5 имп/мин, интенсивности 70% от максимальной амплитуды магнитной индукции (1300 мТл) на общий разгибатель спины с обеих сторон по стабильной методике, при этом активный индуктор «S» располагался в паравертебральной области слева, неактивный индуктор «N» - справа, время воздействия на каждое поле 6 минут (суммарное время процедуры 12 минут), на курс 8 ежедневных процедур. Через 30 минут после импульсной магнитотерапии проводили вибротракции позвоночника в непрерывном режиме с силой тракции от 10 до 20 кгс при продолжительности процедуры от 10 до 20 мин с предварительным механическим роликовым массажем в течение 2 минут.
Уменьшение болевого синдрома пациент отметил после первой процедуры. После курсового лечения болевой синдром исчез, нарушение жизнедеятельности по опроснику Oswestry уменьшилось до 5 баллов. Выраженность сколиоза уменьшилась до 1 степени (при рентгенологическом исследовании угол искривления по Коббу уменьшился до 7,5°), при объективном и рентгенологическом обследовании отмечено значительное уменьшение асимметрии костных ориентиров: асимметрия положения тазовых костей уменьшилась до 0,9 см; подвздошных костей до 0,5 см; исчезла асимметрия лопаток и треугольников талии. Сколиоз стал компенсированным (линия отвеса совпадает с ягодичной складкой) и клинически стабильным (линия отвеса проецируется на середине расстояния между стопами). Заметно увеличилась активная гибкость позвоночника: проба Шобера увеличилась до 5,5 см, асимметрия боковых наклонов позвоночника уменьшилась до 1,0 см.
2
2
Нормализовался тонус паравертебральной мускулатуры и конечностей. При миотонометрии выявлено значительное уменьшение асимметрии тонуса мышц позвоночника (тонус m. erector trunci (spinae) справа 1,0 кгс/см, слева - до 0,9 кгс/см). Симптом Ласега стал отрицательным, нарушений чувствительности не отмечено. Асимметрии коленных рефлексов нет.
При мануальной диагностике после курса лечения общий центр тяжести нормализовал свое положение во фронтальной плоскости, в сагиттальной плоскости немного отклонен вперед (0 степень нарушений). Взаиморасположение границ регионов позвоночника: во фронтальной плоскости - шейного, грудного, тазового - соответствует норме, поясничного - небольшая асимметрия вследствие ротации левого крыла таза; в сагиттальной плоскости - границы грудного отдела нормализовали взаиморасположение, поясничного - значительно улучшились (1 степень нарушений). Регионарный постуральный дисбаланс мышц поясничного отдела исчез, уменьшилось число клинически значимых локальных функциональных блоков с 4 до двух. При мануальном мышечном тестировании также отмечена значительная положительная динамика в виде восстановления работы подвздошно-поясничных мышц с обеих сторон, нормализации возбудимости квадратных мышц поясницы справа.
При электронейромиографическом (ЭНМГ) исследовании мышц выпрямителей спины выявлено увеличение амплитуды электромиограммы максимального произвольного напряжения m. erector trunci (spinae) справа до нормы (D=1410 мкВ, S=1430 мкВ), исчезновение ее асимметрии (коэффициент асимметрии КА=1,4%).
Пример 2
4
5
5
1
4
5
5
1
4
5
Больная П., 51 год, мастер производственного обучения, поступила с диагнозом: поясничный остеохондроз. Грыжа диска L-L, протрузия диска L-S. Дискогенный S-образный правосторонний (по основной дуге сколиоза) сколиоз 2 степени, стадия неполной ремиссии. Диагноз подтвержден результатами магниторезонансной томографии (задняя медиальная грыжа диска L-L и протрузия диска L-S с относительным сужением просвета позвоночного канала и некритическим без сужения выходов корешков спинномозговых нервов на уровне L-L, правосторонний сколиоз). При рентгенологическом исследовании выявлен правосторонний S-образный сколиоз поясничного отдела с углом искривления по Коббу 11,5°, асимметрия положения тазовых костей (кососкрученный таз) - левое крыло таза выше правого на 0,75 см.
При поступлении предъявляла жалобы на боли в поясничном отделе позвоночника, скованность движений в нем. Из анамнеза известно, что считает себя больной в течение 6 месяцев, когда возник острый болевой синдром в поясничном отделе. Тогда же появилась деформация поясничного отдела позвоночника. Пациентка амбулаторно получала медикаментозное лечение (анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты). Через три недели интенсивность болевого синдрома уменьшилась (на момент поступления болевой синдром 4 балла), деформация позвоночника сохранилась. Нарушение жизнедеятельности по опроснику Oswestry - 16 баллов.
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
При вертеброневрологическом и мануальном обследованиях было выявлено: S-образный сколиоз поясничного отдела 2 степени вправо, декомпенсированный (отклонение линии отвеса на 10 мм вправо от межъягодичной складки), сглаженность грудного кифоза 1 степени, поясничный гиперлордоз 2 степени. Выявлена асимметрия костных ориентиров: подвздошных костей на 2,0 см, лопаток - на 1,5 см, треугольников талии - на 1,5 см. Пальпаторно определено напряжение мышц выпрямителя спины справа 1 степени и квадратной мышцы поясницы слева 2 степени. Миотонометрией выявлена асимметрия тонуса следующих мышц: выпрямителя спины (справа - 1,1 кг/см, слева - 0,7 кг/см при КА=57%), трапециевидной мышцы (справа - 1,2 кг/см, слева - 0,7 кг/см при КА=71%), большеберцовой мышцы (справа - 1,1 кг/см, слева - 1,4 кг/см при КА=27%). Гипотрофии мышц ягодиц и ног не отмечено. Сила мышц сгибателей стопы сохранена. Выявлено ограничение активной гибкости позвоночника (проба Шобера - 4 см, асимметрия боковых наклонов - 1,5 см). Симптом Ласега - отрицательный справа и слева. Коленные рефлексы сохранены, снижение Ахиллова рефлекса слева. Вертебральный синдром был также представлен нейродистрофическими проявлениями - при определении порога болевой чувствительности выявлено его снижение в области миофасциальных триггерных зон выпрямителя спины справа (1,1 кг/см), слева - в пределах нормы (2,2 кг/см), а также в области квадратной мышцы поясницы слева (1,0 кг/см), с правой стороны - значения в пределах нормы (2,5 кг/см).
При мануальной диагностике выявлено отклонение общего центра тяжести вправо во фронтальной плоскости 1 степени и вперед в сагиттальной плоскости 2 степени. Нарушено взаиморасположение границ регионов позвоночника шейного, грудного, поясничного, тазового во фронтальной плоскости, поясничного - в сагиттальной плоскости (2 степень нарушений). Регионарный постуральный дисбаланс мышц поясничного отдела 3 степени (выраженный, при мануальном мышечном тестировании выявлена двусторонняя гиповозбудимость подвздошно-поясничных мышц, квадратной мышцы поясницы справа, наружных косых мышц живота с двух сторон, гипервозбудимость квадратной мышц поясницы слева), клинически значимые локальные функциональные блоки шейного, грудного, поясничного отделов (5).
При электронейромиографическом (ЭНМГ) исследовании мышц выпрямителей спины выявлено снижение амплитуды произвольного напряжения m. erector trunci (spinae) справа на 22% (D=989 мкВ, S=1207 мкВ).
Пациентке назначили комплекс лечения в соответствии с заявляемым способом: проведено воздействие импульсным магнитным полем с использованием парных импульсов длительностью 220±20 мкс при межимпульсном интервале 20 мс, частоте посылок импульсов 25±5 имп/мин, интенсивности 100% от максимальной амплитуды магнитной индукции (1300 мТл) на общий разгибатель спины с обеих сторон по стабильной методике, при этом активный индуктор «S» располагался в паравертебральной области слева, неактивный индуктор «N» - справа, время воздействия на каждое поле 3 минуты (суммарное время процедуры 6 минут), на курс 14 ежедневных процедур. Через 30 минут после импульсной магнитотерапии проводились вибротракции позвоночника в непрерывном режиме с силой тракции от 10 до 20 кгс при продолжительности процедуры от 10 до 20 мин, с предварительным механическим роликовым массажем в течение 3 минут.
2
2
2
2
2
2
После курсового лечения отмечено полное исчезновение болевого синдрома (0 баллов по шкале ВАШ), даже после длительного сидения, нарушение жизнедеятельности по опроснику Oswestry уменьшилось до 2 баллов. Клинически отмечено исчезновение сколиоза и нормализация тонуса паравертебральной мускулатуры, проба Шобера - увеличилась до 5,5 см, асимметрия боковых наклонов исчезла (0 см). Ахилловы рефлексы с обеих сторон стали равны, живые. Также исчезла асимметрия костных ориентиров (0 см): подвздошных костей, лопаток и треугольников талии; разница расстояния от кончика среднего пальца до пола уменьшилась до 0 см. Сколиоз стал компенсированным (линия отвеса совпадает с ягодичной складкой) и клинически стабильным (линия отвеса проецируется на середине расстояния между стопами). При миотонометрии тонус т.erector trunci (spinae) уменьшился справа до 0,82 кг/см, слева - до 0,84 кг/см, что соответствует норме. Тонус горизонтальной порции трапециевидной мышцы большеберцовых мышц нормализовался - показания миотонометра справа и слева 1,1 кг/см и 1,2 кг/см соответственно. Болезненность миофасциальных триггерных зон уменьшилась значительно наряду с уменьшением их размера и составила для мышц выпрямителей спины справа и слева 2,5, кг/см (отсутствие болезненности), и области квадратной мышцы поясницы справа и слева также 2,5 кг/см (отсутствие болезненности), что соответствует норме.
При мануальной диагностике после курса лечения общий центр тяжести нормализовал свое положение во фронтальной и сагиттальной плоскостях, что соответствует норме. Нормализовалось взаиморасположение границ регионов позвоночника: во фронтальной плоскости и в сагиттальной плоскости. Остановленного падения не отмечено, регионарный постуральный дисбаланс мышц (РПДМ) поясничного отдела исчез, клинически значимых локальных функциональных блоков не выявлено. При мануальном мышечном тестировании также отмечена значительная положительная динамика в виде восстановления работы подвздошно-поясничных мышц и наружных косых мышц живота с двух сторон, нормализации возбудимости квадратных мышц поясницы с двух сторон.
При электронейромиографическом (ЭНМГ) исследовании мышц выпрямителей спины выявлено увеличение амплитуды произвольного напряжения m.erector trunci (spinae) справа до нормы (D=1343 мкВ, S=1368 мкВ) и исчезновение асимметрии (КА=1,9%).
При рентгенологическом исследовании угол искривления по Коббу уменьшился до 3°, асимметрия положения тазовых костей уменьшилась до 0,1 см.
4
5
5
1
Режим способа основан на результатах клинических наблюдений за 102 больными с формированием деформаций позвоночника в виде дискогенных сколиозов трудоспособного возраста (средний возраст 37±7,4 лет), в том числе 60 лиц молодого (от 19 до 39 лет) и 42 пациента зрелого возраста (от 40 до 59 лет). У всех больных применение нейровизуализационных методов подтвердило дискогенный характер неврологических расстройств: выявлены грыжи межпозвонковых дисков на поясничном уровне в просвет позвоночного канала с разной степенью сдавления дурального мешка и перекрытия просвета канала. Чаще всего страдали нижнепоясничные диски L-L, L-S (94%). По данным магнитно-резонансной томографии средний размер грыжевых выпячиваний межпозвонковых дисков составил 5,77±1,48 мм. Распределение грыж по поперечнику позвоночного канала было следующим: у 41% больных выявлены заднебоковые грыжи, парамедианные выпячивания встретились в 46% случаев, срединные грыжи определялись у 9% пациентов и у 4% больных грыжи располагались фораминально.
Оценка нейроортопедического статуса проводилась путем проведения стандартного вертеброневрологического обследования, мануальной диагностики и определения порога болевой чувствительности (ПБЧ) мышечно-сухожильных болевых зон, регистрации степени деформации позвоночника с применением рентгенологического исследования, определения объема движений позвоночника во фронтальной и саггитальной плоскостях, а также оценки состояния мышечного корсета позвоночника с использованием миотонометрии, функциональных проб, глобальной электромиографии.
При анализе клинической картины заболевания выявлено: у всех больных наблюдался хронический болевой синдром с длительностью более 12 недель (20,5±6,1 недель). Выраженность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) составила от 3 до 7 баллов (табл.1). Вертеброневрологическое исследование выявило выраженные функциональные патобиомеханические изменения в кинематической цепи позвоночника. Клинически и рентгенологически нарушения статики проявлялись формированием С-образных сколиозов в поясничном отделе позвоночника (либо S-образных при наличии основной дуги на уровне поясничного отдела позвоночника) 1 степени у 86% больных и 2 степени - у 14% пациентов (угол искривления позвоночника на рентгенограммах в среднем составил 6,5±2,97 градуса). При этом у всех больных сколиоз был некомпенсированным (среднее значение отклонение остистого отростка на уровне высоты основной дуги сколиоза от линии отвеса составило 13,44+6,68 мм, у 87% больных выявлена 2 степень декомпенсации). Наряду с этим практически у всех больных регистрировалась асимметрия костных ориентиров (отклонение подвздошных костей от средней линии тела, определяемое расстоянием от границы отвеса, фиксированного к остистому отростку C7, которое составило 1,78±0,49 см, лопатки - 1,07±0,52 см, треугольников талии - 1,38±0,63 см). У всех больных выявлено смещение общего центра тяжести тела, при этом только в 7% случаев это были умеренные нарушения и в 83% - выраженные (ОЦТ смещен в двух плоскостях). Изменялось также и взаиморасположение регионов позвоночника (шейный, грудной, поясничный) и таза. Ни у одного больного не выявлено отсутствие нарушения (границы регионов параллельны друг другу и перпендикулярны ОЦТ во фронтальной и саггитальной плоскостях). У 3% больных зафиксированы легкие нарушения (нарушения в 1 или 2 регионах в 1 или 2 плоскостях). В 47% случаев нарушения были умеренными и у половины больных выявлялись выраженные нарушения (нарушения во всех регионах в двух плоскостях).
Статические нарушения сопровождались динамическими - у всех больных зафиксировано уменьшение объема активных безболезненных движений позвоночника при проведении пробы Шобера (3,97±1,24 см), отмечалось также развитие функциональных блоков в области сколиотической деформации, при этом более чем у половины больных выявлялось до 4-5 функциональных блоков, у четверти пациентов были легкие нарушения (до 2-3 блоков) и выраженные (более 5 блоков). В 26% случаев определялось анталгическое ограничение объема движений позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскостях, например, значения пробы Шобера достигали 3,5 см.
В 27% случаев выявлялся положительный симптом Ласега, неврологические нарушения в виде корешковых синдромов были отмечены у 37% больных.
2
Изменения функционального состояния мышечного корсета проявлялось миотоническим и нейродистрофическим синдромами. При дискогенных сколиозах типичным клиническим симптомом является миотонический. Наличие деформаций позвоночника приводило к формированию постурального региональному дисбалансу, который проявлялся гипертонусом мышц-антагонистов (квадратная мышца поясницы). Чаще всего встречалась 2 степень дисбаланса (у 70% больных). Повышение тонуса прямых мышц спины (m.erector trunci) в покое пальпаторно и миотонометрически (1,43±0,3 кг/см) наиболее часто регистрировалось на выпуклой стороне сколиоза, при этом асимметрия мышечного тонуса между больной и здоровой стороной составляла 65,8±2,3% (табл.1).
2
2
Нейродистрофический синдром проявлялся болезненностью мышечно-сухожильных зон. Снижение порога болевой чувствительности в местных альгогенных зонах наиболее часто выявлялось в области общего разгибателя спины и квадратной мышцы поясницы (табл.1). Порог болевой чувствительности (ПБЧ) мышечных болевых зон был снижен в 86% случаев. Выраженные нейродистрофические изменения (ПБЧ=1,1-0,5 кг/см) в паравертебральной мускулатуре поясничного отдела позвоночника на выпуклой стороне сколиотической дуги в m. erector trunci выявлены у 17% человек, умеренные нарушения (ПБЧ=1,8-1,2 кг/см) - у 47% больных. Еще чаще встречались нейродистрофические изменения на вогнутой стороне сколиотической дуги - выраженные изменения в m.erector trunci m.quadratum lumb. зарегистрированы выраженностью в 40% случаев и у 33% выявлены умеренные нарушения.
Мануальная диагностика была направлена на оценку функционального состояния опорно-двигательного аппарата в целом и предусматривала выявление основных патобиомеханических изменений (регистрация наличия функциональных блоков, регионального постурального дисбаланса мышц, триггерных пунктов, неоптимального двигательного стереотипа). Мануальное обследование было традиционным и включало в себя осмотр, визуально-пальпаторную экспресс-диагностику, пальпацию, исследование активных и пассивных движений [2, 3].
При мануальном обследовании у всех больных отмечено отклонение проекции общего центра тяжести (ОЦТ), причем в 83% случаев в двух плоскостях. Нарушение взаиморасположения границ регионов позвоночника относительно вертикальной оси отмечено у всех больных (в 97% случаев - более, чем в двух регионах). У всех больных отмечена асимметрия положения подвздошных костей (1,78±0,49 см), лопаток (1,07±0,52 см), треугольников талии (1,38±0,63 см). Регионарный постуральный дисбаланс мышц был наиболее выражен в поясничном отделе позвоночника со степенью от умеренной (в 70% случаев) до выраженной (у 30% больных). Локальные функциональные блоки наиболее часто встречались в области сколиотической деформации (на вершине дуги) и в области грудопоясничного перехода. При мануальном мышечном тестировании у 96% больных были отмечены выраженные нарушения функциональной активности m.quadratum lumb. с обеих сторон, причем с выпуклой стороны сколиоза отмечалась ее гиповозбудимость («слабость»), а с вогнутой - гипервозбудимость.
При оценке состояния нервно-мышечного аппарата методом глобальной электромиографии мышц m.erector trunci у всех больных отмечено снижение амплитуды максимального произвольного сокращения на выпуклой стороне сколиоза (1095,76±59,64 мкВ) по сравнению со здоровыми лицами аналогичного возраста (1847±49,5 мкВ).
Лечение в соответствии с заявляемым способом получили 52 пациента с дискогенным сколиозом (основная группа). Контрольную группу составили 50 больных с аналогичными клиническими проявлениями, получающих тракционную терапию без дополнительного воздействия импульсным магнитным полем на общий разгибатель спины.
Переносимость нового способа хорошая, клинических неблагоприятных реакций не зафиксировано. Изучение состояния неспецифических адаптационных реакций по Г.Х.Гаркави показало, что в основной группе наблюдалось увеличение числа пациентов, имеющих реакцию спокойной активации (с 27 до 44% больных). В контрольной группе также отмечено повышение удельного веса больных с реакцией спокойной активации (с 28% до 35%).
При анализе динамики клинических симптомов выявлен значительный регресс болевого синдрома как в основной, так и в контрольной группе - по визуально-аналоговой шкале он составил после лечения менее 1 балла (табл.1). У пациентов основной группы полный регресс деформации позвоночника зарегистрирован в 83,3% случаев, при этом после комплексного лечения сколиоза 2 степени не выявлено ни у одного больного и у 16,7% - сколиоз 1 степени (угол искривления позвоночника на рентгенограммах после лечения в среднем составил 3,38±1,24 градуса). При этом только у 11% больных сколиоз оставался некомпенсированным (среднее значение отклонения остистого отростка на уровне высоты основной дуги сколиоза от линии отвеса составило 9,32±2,21 мм). В контрольной группе степень деформации позвоночника также уменьшилась (табл.1), но после лечения декомпенсация сколиоза сохранялась у 40% больных.
Под влиянием нового способа у большинства больных (в 90% случаев) исчезла асимметрия костных ориентиров - отклонение подвздошных костей от средней линии тела, определяемое расстоянием от границы отвеса, фиксированного к остистому отростку C7 составило 0,33±0,12 см (до лечения 1,78±0,29 см), лопатки - 0,07±0,02 см (до лечения 1,07±0,32 см), треугольников талии - 0,15±0,05 см (до лечения 1,52±0,19 см). Средний коэффициент динамики показателя (КД) в основной группе составил 88%. В контрольной группе восстановление симметрии расположения костных ориентиров выявлено у половины больных, при этом КД показателя был ниже - 53% соответственно.
У 57% больных основной группы после комплексного лечения не выявлено смещения общего центра тяжести тела, у 40%) зафиксированы легкие нарушения и только в 3% случаев остались умеренные нарушения, выраженных нарушений (ОЦТ смещен в двух плоскостях) после лечения не было выявлено. В контрольной группе отсутствие смещения ОЦТ выявлено у 20% больных, у 53% - легкие нарушения и у 27% - выраженные (табл.1). Улучшение ортопедической ситуации в области позвоночника проявлялось также и восстановлением взаиморасположения регионов позвоночника (шейный, грудной, поясничный) и таза. У 40% больных отмечена полная нормализация взаиморасположения (границы регионов параллельны друг другу и перпендикулярны ОЦТ во фронтальной и сагиттальной плоскостях). У всех остальных (60%) больных) зафиксированы легкие нарушения (нарушения в 1 или 2 регионах в 1 или 2 плоскостях). Умеренных и выраженных нарушений (нарушения во всех регионах в двух плоскостях) после лечения не зафиксировано. В контрольной группе нормализация показателя наблюдалась в 2 раза реже (в 20% случаев), у 80%>выявлены нарушения (табл.1).
При использовании нового способа менялась также степень постурального регионального дисбаланса - у 97% больных после лечения он не выявлялся и только у 3% больных встретился гипертонус квадратной мышцы поясницы (1 степень дисбаланса). В контрольной группе исчезновение гипертонуса антагониста общего разгибателя спины наблюдалось в 80% случаев и у 20% выявлена 1 степень нарушения.
Наряду с регрессом статических нарушений при использовании нового способа отмечался регресс динамических расстройств (объем активных безболезненных движений позвоночника при проведении пробы Шобера после комплексного лечения - 4,98±0,36 см). В контрольной группе динамика активной гибкости позвоночника была также статистически значимой, но менее выраженной (табл.1). Об улучшении функции позвоночника свидетельствовало также уменьшение количества функциональных блоков в области сколиотической деформации, при этом как в основной, так и в контрольной группах у половины (53%) больных функциональные блоки после лечения отсутствовали и у 47% больных выявлялись легкие нарушения (до 2-3 блоков).
Улучшалось функциональное состояние мышечного корсета - миотонические нарушения, выявленные при поступлении у всех больных, после применения нового способа лечения зафиксированы только у четверти больных, при этом исходный гипертонус выпрямителя спины на выпуклой стороне основной дуги сколиоза уменьшился на 40% (табл.1). Исходно повышенный тонус выпрямителя спины на выпуклой стороне основной дуги сколиоза в контрольной группе снизился только на 16%. Коэффициент асимметрии мышечного тонуса снизился до контрольных (10%) значений, тогда как до лечения он превышал 65%. В контрольной группе тонус прямых мышц спины слева и справа отличался до лечения на 60-70%, после лечения асимметрия тонуса мышц составила в среднем 26,8%. Регресс нейродистрофического синдрома проявлялся повышением порога болевой чувствительности мышечно-сухожильных зон (табл.1). При этом коэффициент динамики уровня порога болевой чувствительности в местных альгогенных зонах в основной группе был в 2 раза выше, чем в контрольной (КД 53% и 28% соответственно).
Результаты динамики показателей глобальной электромиографии мышц m.erector trunci у всех больных свидетельствовали о повышении амплитуды максимального произвольного сокращения на выпуклой стороне сколиоза (1095,76±59,64 мкВ) по сравнению со здоровыми лицами аналогичного возраста (1847±49,5 мкВ).
Динамика клинических симптомов заболевания способствовала расширению функциональных возможностей позвоночника и соответственно приводила к уменьшению степени нарушений жизнедеятельности пациентов. По данным Освестровского опросника в основной группе количество баллов уменьшилось в 3 раза (с 19,6 до 5,4 баллов). В группе контроля динамика была менее выраженной (до лечения 17,7 баллов, после лечения до 9,2 баллов).
Таким образом, применение предварительной магнитостимуляции посредством прерывания циркуляции болевой импульсации, стимуляции региональной гемодинамики и нервно-мышечного аппарата создает благоприятные условия для проведения тракционной терапии и позволяет повысить непосредственную терапевтическую эффективность комплексного применения импульсного магнитного поля и тракции позвоночника при дискогенных сколиозах позвоночника.
Социально-экономическая эффективность нового способа заключается в уменьшении затрат на оказание лечебной помощи больным с дискогенными сколиозами: быстрое достижение терапевтического результата, длительное сохранение периода ремиссии и соответственно трудоспособности (табл.3), расширении функциональных возможностей и повышении социально-бытовой активности пациентов.
Приложение
Таблица 1. Динамика клинических симптомов при дискогенном сколиозе.
Примечания: * - P<0,05; О - основная группа; К - контрольная группа; ст. - степень.
Таблица 2. Динамика электромиографических показателей.
Примечание: О - основная группа; К - контрольная группа; ** - достоверность различия в группе, p<0,01, * - достоверность различия в группе, p<0,05, ∧ - достоверность различия между группами, p<0,05.
Таблица 3. Отдаленные результаты лечения больных с дискогенным сколиозом.
Примечание: О - основная группа; К - контрольная группа; * - достоверность различия между группами О и К, p<0,05.
Таблица 2
Группа
Амплитуда средняя интерференционной ЭМГ (мкВ)
До лечения
После лечения
О
792,3±9,5
1416,8±22,5**
К
827,9±14,3
1145,3±21,6*∧
Таблица 3
Сохраняемость лечебного эффекта (% больных с сохранением лечебного эффекта)
О
К
До 3-х месяцев
77
72
До 6 месяцев
58
36
До 9 месяцев
29
25
До 12 месяцев
16
0
Свыше 12 месяцев
7
0
Средняя продолжительность сохранения лечебного эффекта (в месяцах)
7,14±1,02
4,63±0,57*
Источники информации
1. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология) /Руководство для врачей. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 672 с.
2. Васильева Л.Ф. Мануальная диагностика и терапия. - СПб., 2007. - 398 с.
3. Ситель А.Б. Формирование рефлекторных и компрессионных синдромов при дискогенной боли поясничного отдела позвоночника. /А.Б.Ситель, В.В.Беляков, К.О.Кузьминов, С.В.Никонов. //Неврология и психиатрия. - 2000. - №10. - С.18-23.
4. Способ лечения дискогенных поражений позвоночника и устройство его осуществления. // Патент РФ №2063738 //Опубликовано 20.07.1996, Бюллетень №32.
5. Способ лечения нарушения осанки и сколиоза. //Патент РФ №2367403 //Опубликовано 20.09.2009. Бюллетень №26.
6. Мирютова Н.Ф., Горбунов Ф.Е., Абдулкина Н.Г., Масловская С.Г. Некоторые виды тракции при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника. // Вопр. курортол. - 1998. - №2. - С.25-28.
7. 3иняков Н.Н., Зиняков Н.Т. Возможности тракционной терапии при дискогенных компрессионно-корешковых синдромах. //Вопр. курортол. - 2009. - №2. - С.13-15.
8. Способ лечения сколиоза. // Патент РФ №2277893 //Опубликовано 20.05.2007. Бюллетень №14.
9. Способ комплексного лечения анталгических сколиозов. //Патент РФ №2003138201 // Опубликовано 10.06.2005, Бюллетень №16.
10. Способ лечения сколиоза I-II степени. //Патент РФ №2299055 // Опубликовано 20.06.2006, Бюллетень №17.
11. Способ лечения заболеваний позвоночника. //Патент РФ №2308257 // Опубликовано 20.10.2007, Бюллетень №29.
12. Григорьева В.Д. Реабилитация больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата на курортах. /В.Д.Григорьева, Г.О.Шавианидзе // Курортные ведомости. - 2008. - №3 (48). - С.12-14.
13. Никитина В.В., Скоромец Т.А., Шумилина А.П., Ендальцева С.М. и др. Магнитная стимуляция в восстановительном лечении больных со спондилогенными заболеваниями нервной системы. //Вертеброневрология. - 1999. - №1. - С 66-69.
14. Гилинская Н.Ю., Гимранов Р.Ф., Холодов Ю.А. Магнитотерапия заболеваний нервной системы. - М., 2002. - 106 с.
15. Петухов В.Н. Взаимосвязь расчетных величин дистракции и жесткости фиксации при лечении поясничного остеохондроза методом горизонтального вытяжения. //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. - 2000. - №3. - С.50-54.