Способ определения показаний к хирургии нистагма, сочетанного с косоглазием
METHOD FOR DETERMINING INDICATIONS FOR SURGERY OF NYSTAGMUS ASSOCIATED WITH STRABISMUS

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения нистагма, сочетанного с косоглазием.
В настоящее время не существует единых стандартов лечения нистагма, сочетанного с косоглазием. Выбор тактики в большинстве случаев основывается на индивидуальном опыте специалиста, в соответствии с этим, не предоставляется возможным точно спрогнозировать результат лечения. Распространенность нистагма составляет примерно 24 на 10000 в общей популяции и 17 на 10000 в педиатрической популяции.
В этиологической структуре нистагма можно выделить три большие группы состояний: 1) глазная патология, связанная с различной степенью зрительной депривации 2) неврологические аномалии 3) изолированный, унаследованный или идиопатический нистагм. Единственное, ранее проведенное исследование по определению распространенности нистагма в общей популяции и его причин показало, что наиболее распространенными формами нистагма являются: неврологический нистагм (6,8 на 10000 населения), за ним следует нистагм, связанный с ранней зрительной депривацией (нистагм при врожденной катаракте (4,2 на 10000) и нистагм, связанный с заболеваниями сетчатки (3,4 на 10000 населения). Таким образом, примерно две трети случаев нистагма вызваны аномалиями афферентной зрительной системы, что часто сопровождается наличием косоглазия. В свою очередь лечение нистагма с сопутствующим косоглазием всегда требует комплексного подхода. Ключевым вопросом в данной проблеме является определение выбора хирургического метода в зависимости от исходных характеристик косоглазия и нистагма.
Известен способ лечения нистагма при эзотропии путем очковой коррекции с использованием корригирующих очковых линз, на внутреннюю поверхность стекол которых апплицированы эластичные призмы Френеля (ЭПФ), отличающийся тем, что подбор ЭПФ нужной силы осуществляют при помощи призматической линейки, устанавливая ее перед глазом основанием к виску, далее смещая ее вверх, в сторону возрастающей силы призмы, при этом подбирают такую призму, которая обеспечивает стабилизацию нистагма без эзотропии, далее ЭПФ, соответствующую по силе, устанавливают бинокулярно на очковые линзы основанием, обращенным кнаружи. (Патент РФ на изобретение №2757261).
Недостатками известного способа являются необходимость постоянной очковой коррекции и временный эффект.
Известен способ лечения нистагма, суть которого состоит в том, что мышцу у сухожилия освобождают от наружного листка фасции, расслаивают на три продольных пучка, пересекают сухожилие среднего из них, после чего сокращающийся пересеченный пучок втягивается внутрь неповрежденной части фасциального влагалища мышцы. («Операция частичная срединная миотомия с продольным расслоением мышцы в хирургическом лечении косоглазия и нистагма». Автор: В.И. Поспелов. Межрегиональная конференция офтальмологов, посвященная 40-летию детской глазной службы Красноярского края, Сборник статей. - Красноярск: ООО Изд-во «Красноярский писатель», 20003. - Стр. 1-2).
Данный способ позволяет увеличить сниженную ригидности мышцы, а
также уменьшить степень ее гиперфункции, что требуется для коррекции девиации зрительной оси при косоглазии или позиции зоны относительного покоя при асимметричном нистагме.
Недостатком данного способа является невозможность точного дозирования операции и прогнозирования результата.
Метод можно использовать для исправления малых, до 10 градусов, девиаций глаза. При больших показателях девиации необходима комбинация с рецессией мышцы или с теносклеропластикой. При такой комбинации во время операции следует сначала выполнить частичную срединную миотомию с продольным расслоением мышцы, а затем рецессию или теносклеропластику, что увеличивает травматичность и объем операции.
Заявителю не известны способы определения показаний к хирургии нистагма, сочетанного с косоглазием.
Задачей изобретения является определение показаний к хирургии нистагма, сочетанного с косоглазием, что достигается путем разработки эффективного способа коррекции нистагма с сопутствующим косоглазием.
Техническим результатом изобретения является точное определение точки блокировки нистагма для расчета дозирования хирургического лечения, а также максимальное уменьшение амплитуды и частоты непроизвольных колебательных движений глаз в прямом положении головы, нивелирование тортиколлиса, устранение сопутствующих горизонтальных девиаций.
Технический результат достигается тем, что помимо стандартного офтальмологического обследования пациенту проводят предварительное измерение функциональных параметров нистагма и косоглазия, в частности видеонистагмографию. На пациента надевается конструкция, включающая очковую оправу, к которой крепятся две инфракрасные камеры и лазерный указатель, проецирующий на экран тест-объект. Конструкция соединена с персональным компьютером, на котором установлена программа для обработки результатов (встроенное программное обеспечение). При наличии у пациента нарушений рефракции в очковую оправу устанавливаются линзы с необходимой оптической силой. Для измерения угла отклонения (косоглазия) и параметров нистагма за точку отсчета принимается центр зрачка фиксирующего глаза. Для этого в начале исследования проводится калибровка аппарата. При прикрывании одного, например, правого глаза, на левом глазу появляется фиксация, и в центре зрачка автоматически определяется нулевое положение для этого глаза. Аналогичным образом определяется нулевое положение для другого глаза. Далее пациента просят смотреть по 9 направлениям взора поочередно: двумя открытыми глазами, с прикрыванием правого глаза и с прикрыванием левого глаза. Тест-объекты располагаются со смещением в 30 призменных диоптрий от центральной метки. Во время всего исследования автоматически вычисляются горизонтальный и вертикальный углы отклонения глаз, в зависимости от смещения зрачка от заданной позиции при фиксации, выраженные в градусах. Оцениваются полученные данные.
После этого исследуются характеристики нистагма с целью определить положение глаз, при котором амплитуда и частота колебательных движений приобретает менее выраженный характер или исчезает полностью - что называется точкой блокировки нистагма.
Сначала в условиях фиксации головы пациента просят смотреть прямо на тест объект, который проецируется лазерным указателем на экран, расположенный на уровне глаз пациента на расстоянии двух метров. Первым этапом получаем показатели амплитуды и частоты колебательных движений глаз в условиях прямого положения головы. Далее пациента просят смотреть по девяти направлениям взора поочередно: двумя открытыми глазами, с прикрыванием правого глаза и с прикрыванием левого глаза. Получают показатели амплитуды и частоты колебательных движений глаз в девяти направлениях взора. Затем перестают фиксировать голову пациента и просят смотреть на центральный тест-объект, тем самым определяя показатели амплитуды и частоты колебательных движений в условиях вынужденного положения головы.
Все характеристики нистагма, а именно амплитуда колебательных движений (в градусах), частота колебательных движений (герц) и угол косоглазия (в градусах) автоматически вычисляется во всех направлениях взора при прямом положении головы и в вынужденном положении головы с коррекцией и без коррекции. Полученные параметры нистагма представляются в виде графика посредством обработки с помощью встроенного программного обеспечения. В дальнейшем проводится анализ графика, в котором оценивается изменение частоты колебательных движений, амплитуды и выявляется то положение каждого глаза, при котором амплитуда и частота колебаний уменьшается или нистагм блокируется полностью. Данная точка принимается за точку блокировки нистагма.
Если угол косоглазия составляет более 10 градусов, то точка блокировки нистагма может быть нестабильна и меняться в зависимости от фиксирующего глаза, и хирургия проводится в два этапа. Первым этапом проводится коррекция угла косоглазия путем рецессии внутренней прямой мышцы. После чего точка блокировки нистагма стабилизируется, что позволяет ее точно определить для расчета второго этапа хирургии - коррекции нистагма путем рецессии прямых мышц глаза, ипсилатеральных направлению взора, в котором определена точка блокировки нистагма.
Если угол косоглазия составляет менее 10 градусов и координаты точки блокировки нистагма стабильны, то хирургическое лечение проводится в один этап. Хирургическое лечение осуществляется посредством проведения рецессии прямых мышц глаза, ипсилатеральных направлению взора, в котором определена точка блокировки нистагма. Величина проводимой рецессии соответствует углу отклонения глаза по данному направлению взора. Определяющими существенными отличительными признаками заявляемого способа, по сравнению с ближайшим аналогом, являются:
- Разработанный способ позволяет точно оценить углы отклонения горизонтальный и вертикальный при сочетании нистагма с косоглазием, а также определить координаты точки блокировки нистагма.
- Точно определить количество этапов хирургии и исключить дополнительные вмешательства
- Прогнозировать результат хирургического лечения нистагма
Предлагаемый способ иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1: Больной А., 5 лет. Диагноз: OU - Врожденный горизонтальный нистагм. Глазной тортиколлис. Гиперметропия средней степени. Сложный гиперметропический прямой астигматизм. Сходящееся содружественное альтернирующее непостоянное косоглазие. Частичная атрофия зрительного нерва.
Vis OD=0,4 sph+2,0 - 0,6 н/к
Vis OS=0,3 sph:+1,75=0,5 н/к
Авторефрактометрия:
OD sph+2,25 cyl+1.00 ax 178
OS sph+2,00 cyl+1,00 ax 5
Из анамнеза: колебательные движения глаз отмечаются с рождения. В 2 года выявили сходящееся непостоянное косоглазие, гиперметропию средней степени. Родители стали замечать вынужденное положение головы с поворотом к левому плечу.
При исследовании глазодвигательных функций методом видеонистагмографии по предложенному способу было выявлено. Амплитуда колебательных движений составила на OD 3,1 градуса, на OS 3,5 градуса. Частота составила OD 4,3 Hz и OS 4,7 Hz соответственно. Горизонтальный угол отклонения составил +25 градусов. Точные параметры точки блокировки нистагма определить не удалось, так как они менялись в зависимости от фиксирующего глаза.
Так как угол косоглазия составляет более 10 градусов, и координаты точки блокировки нистагма нестабильны и меняются в зависимости от фиксирующего глаза, то показано проведение хирургии в два этапа. Проведено хирургическое лечение в два этапа.
Первым этапом проведена операция: OD - рецессия внутренней прямой мышцы. Остаточный угол косоглазия составил +4 градуса. После чего методом видеоокулографии были определены параметры точки блокировки нистагма. Амплитуда нистагма снизилась до OD 1,7 градусов, OS 1,4 градусов, частота колебательных движений снизилась OD 3,9 Hz и OS 4,2 Hz соответственно при повороте глаз вправо на 18 градусов.
Проведен второй этап хирургического лечения:
OD - рецессия наружной прямой мышцы глаза. OS - рецессия внутренней прямой мышцы глаза.
Величина проводимой рецессии соответствует углу отклонения глаз в 18 градусов.
В результате была достигнута ортотропия, частота колебательных движений в первичном положении взора снизилась до OD 3,9 Hz и OS 4,2 Hz, амплитуда колебательных движений снизилась до OD 1,4 градусов, OS 1,1 градусов и тортиколлис полностью устранен.
Пример 2: Больной В., 9 лет. Диагноз: OU - Врожденный горизонтальный нистагм. Глазной тортиколлис. Гиперметропия средней степени. Сложный гиперметропический прямой астигматизм. Частичная атрофия зрительного нерва.
Visus OD=0,3 sph+1,25 cyl+0,50 ax 180=0,5 н/к
OS=0,1 sph+1,00 cyl+0,50 ax 5=0,4 н/к.
Авторефрактометрия:
OD sph+2,25 cyl+1.00 ax 178
OS sph+2,00 cyl+1,00 ax 5
Из анамнеза: колебательные движения глаз отмечаются с рождения. В 3 года выявили сходящееся косоглазие, гиперметропию средней степени. Родители стали замечать вынужденное положение головы с поворотом к правому плечу. При исследовании глазодвигательных функций методом видеонистагмографии было выявлено:
амплитуда OD 4,5 градусов, OS 4,9 градусов, частота OD 3,6 Hz OS 3,8 Hz.
Горизонтальный угол отклонения составил +8 градусов. Амплитуда нистагма снижается до OD 1,5 градусов, OS 1,2 градусов, частота колебательных движений снижается OD 3,2 Hz OS 3,3 при повороте глаз влево на 15 градусов.
Так как угол косоглазия составляет менее 10 градусов и координаты точки блокировки нистагма стабильны, то показано хирургическое лечение в один этап:
Хирургическая коррекция: OD - Рецессия внутренней прямой мышцы. OS - Рецессия наружной прямой мышцы.
В результате амплитуда колебательных движений снизилась до OD 1,5 градусов, OS 1,2 градусов, частота колебательных движения снизилась до OD 3,1 Hz OS 3,2 Hz. Нистагм блокирован в первичной позиции взора, тортиколлис нивелирован.