СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ СОБЫТИЙ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В ТЕЧЕНИЕ 12 МЕСЯЦЕВ ПОСЛЕ ДЕКОМПЕНСАЦИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
METHOD FOR PREDICTING THE DEVELOPMENT OF ADVERSE CARDIOVASCULAR EVENTS IN PATIENTS WITH CORONARY HEART DISEASE WITHIN 12 MONTHS AFTER DECOMPENSATION OF CHRONIC HEART INSUFFICIENCY

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в кардиологии, ангиологии, кардиохирургии, терапии, реабилитологии для прогнозирования у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) высокого риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, обусловленных неспецифическим воспалением и гибелью клеток миокарда (некроз, апоптоз) по анализу концентрации цитомегаловирусной ДНК в плазме крови.
Результаты научных исследований, включающие данные эксперимента с использованием животных моделей, эпидемиологии и молекулярной биологии показали, что цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция тесно связана со значительно повышенным относительным риском сердечно-сосудистых заболеваний, прогрессированием атеросклероза и развитием острого коронарного синдрома [1, 2, 3]. Учитывая, что атеросклероз и ИБС являются звеньями сердечно-сосудистого континуума, в результате прогрессирования которых развиваются неблагоприятные сердечно-сосудистые события и, в итоге, терминальная хроническая сердечная недостаточность (ХСН), необходимо оценить влияние ЦМВ на механизмы развития, прогрессирования и течение социально значимого и одного из самых распространенных заболеваний сердца. Актуальность исследований в данном направлении обусловлена также и тем, что, несмотря на то, что большинство исследований подтвердили наличие взаимосвязи между ЦМВ и риском развития и прогрессирования ИБС, ряд эпидемиологических исследований демонстрируют противоположные результаты [4, 5].
С современных позиций понимания патогенеза атеросклероза предложена концепция участия системного воспаления и иммунной активации, определяющих неблагоприятный прогноз и высокий кардиоваскулярный риск у больных ИБС [6, 7]. Установлено, что провоспалительные цитокины играют важную роль в прогрессировании заболевания, главным образом, влияя на дисфункцию сердца, интенсивность процессов ремоделирования миокарда и сосудов посредством регулирования уровня апоптоза кардиомиоцитов, который, в свою очередь, рассматривается как фундаментальный механизм, определяющий развитие сократительной и, возможно, диастолической дисфункции миокарда. Субклиническое воспаление и иммунный ответ, вызванные ЦМВ инфекцией, могут являться одними из важных факторов развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и прогрессирования ХСН, поскольку, по данным некоторых исследований, ЦМВ инфекция может индуцировать синтез провоспалительных цитокинов, например, фактора некроза опухоли-α, интерлейкина-1β (ИЛ-1β) и др. [6, 7].
Комплексный подход к изучению ЦМВ детерминации при развитии дисфункции миокарда может привести к улучшению прогноза пациентов с ИБС и оптимизации тактики персонифицированного лечения, что делает это направление приоритетным в современной кардиологии.
Известен способ прогнозирования степени тяжести хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца вирусоносителей [8]. Недостатком этого способа является то, что 1) он применим в случае наличия иммунного ответа, когда выработались антитела (Ig G) к вирусу простого герпеса 1 типа, следовательно, отсрочено по времени после заражения вирусом, а не на ранних этапах при заражении вирусом; 2) достаточно сложен в исполнении (сначала определение АТ в сыворотке крови, а затем выполнение математических расчетов для определения величины коэффициента позитивности; 3) использование этого способа позволяет выявлять у больных ИБС вирусоносителей группы риска хронической сердечной недостаточности только III и IV функционального класса, то есть уже тяжелой СН, как правило, требующей госпитализации для ее лечения; 4) используется другой метод для детекции маркера заболевания – иммуноферментный анализ крови.
Напротив, предлагаемый способ является более легким и доступным в выполнении, позволяет определять прогноз ХСН на начальных стадиях заражения вирусом за счет детекции ДНК вируса в крови пациента, прогнозировать течение ХСН любого из 4-х ФК ее тяжести, используя метод полимеразной цепной реакции.
В проанализированной патентной и научной медицинской литературе адекватного прототипа не обнаружено.
Задача изобретения – разработка объективного высокоинформативного неинвазивного способа прогнозирования развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных ишемической болезнью сердца в течение 12 месяцев после декомпенсации ХСН.
Поставленная задача решается путем определения концентрации цитомегаловирусной ДНК на 1 мл плазмы крови методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с гибридизационно-флуоресцентной детекцией продуктов амплификации в режиме «реального времени» (Real-time). При наличии концентрации цитомегаловирусной ДНК более 1418 копий/мл на 1 мл плазмы крови у пациентов с ИБС прогнозируют высокий риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение последующих 12 месяцев наблюдения.
Новым в предлагаемом способе является то, что для прогнозирования риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных ИБС определяют содержание цитомегаловирусной ДНК на 1 мл плазмы крови.
Предложенный способ основан на данных исследований, установивших тот факт, что инфекционные агенты тесно связаны с активацией механизмов иммунной активации и системного воспаления и последующей манифестацией и прогрессированием сердечной недостаточности и других неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [1, 3, 7, 9-11]. Латентная инфекция, в частности, ЦМВ, периодически реактивируется, что приводит к хроническому иммунному или воспалительному ответу, который повреждает эндотелий сосудов и внутреннюю мембрану [9, 10]. Образование иммунных комплексов антител с антигеном ЦМВ может стимулировать макрофаги к выработке и высвобождению интерлейкинов-1, -6, -8, -10 и -12, ФНО-α и других воспалительных факторов, которые вызывают клеточные и гуморальные иммунные ответы в миокарде, вызывая воспалительную цепную реакцию [12]. В одном из исследований показано, что периодическая активация ЦМВ связана с рестенозированием стентов в коронарных артериях и обусловлена увеличением содержания белка апоптоза р53 [13]; в другом же исследовании доказана взаимосвязь между активацией апоптоза и прогрессированием ХСН [14].
Таким образом, определение концентрации цитомегаловирусной ДНК в плазме крови может является ранним предиктором стратификации риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных с атеросклеротическим поражением коронарного русла, в частности, с ИБС - основной причиной смерти и инвалидности в развитых странах, достигающей 102,6 человек на 100 000 населения [15].
Преимуществом предлагаемого изобретения является повышение точности прогнозирования течения социально значимого заболевания.
Преимущество способа достигается путем определения в 1 мл плазмы крови методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с гибридизационно-флуоресцентной детекцией продуктов амплификации в режиме «реального времени» (Real-time) содержания цитомегаловирусной ДНК и дает возможность:
- оценить персональный риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение 12 месяцев после декомпенсации сердечной недостаточности и назначить соответствующую оптимальную индивидуализированную терапию, направленную на ингибирование процессов воспаления и апоптоза;
- выделить приоритетную группу больных с повышенным риском кардиоваскулярных осложнений для диспансерного наблюдения и оптимизации эффективных целевых профилактических мероприятий, направленных на предотвращение исключительно высокой преждевременной смертности населения;
- снизить большие финансовые затраты здравоохранения, связанные с дорогостоящим лечением осложнений одного из самых распространенных заболеваний трудоспособного населения мира.
Существенные признаки проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и не очевидные для специалиста. Идентичной совокупности признаков в проанализированной литературе не обнаружено. Предлагаемое изобретение может быть использовано в здравоохранении.
Исходя из вышеизложенного, следует считать изобретение соответствующим условиям патентоспособности “Новизна”, “Изобретательский уровень”, “Промышленная применимость”.
Изобретение будет понятно из следующего описания и приложенной к нему фигуры.
На фиг. 1 представлены результаты ROC-анализа. Изображена ROC-кривая фенотипа течения заболевания в зависимости от концентрации цитомегаловирусной ДНК в плазме крови пациентов ИБС: по оси ординат – частота (%) истинно положительных результатов (чувствительность), по оси абсцисс – частота (%) ложноположительных результатов (100 минус специфичность). По данным анализа следует, что «точкой отсечения» - cut off, характеризующей риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий с чувствительностью данного критерия 82% при специфичности 67%, является плазменная концентрация цитомегаловирусной ДНК более 1418 копий/мл на 1 мл плазмы крови.
Способ осуществляют следующим образом:
После завершения терапии декомпенсации сердечной недостаточности при выиске и стационара у больных ИБС в 1 мл плазмы крови определяют содержание ДНК цитомегаловируса. Определение уровня ДНК цитомегаловируса в плазме крови проводят методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с гибридизационно-флуоресцентной детекцией продуктов амплификации в режиме «реального времени» (Real-time), используя амплификатор «Rotor-Gene Q Qiagen» (Германия) и набор реагентов «АмплиСенс CMV-скрин/монитор-FL» (Россия).
Выявление ЦМВ методом ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией включает в себя три этапа: экстракцию ДНК из образцов клинического материала, амплификацию участка ДНК данного микроорганизма и гибридизационно-флуоресцентную детекцию, которая производится непосредственно в ходе ПЦР.
1) Экстракция ДНК из плазмы периферической крови проводится в присутствии внутреннего контрольного образца, который позволяет контролировать выполнение процедуры исследования для каждого образца.
2) Затем с полученными пробами ДНК проводится реакция амплификации участка ДНК ЦМВ при помощи специфичных к этому участку ДНК праймеров и фермента Taq-полимеразы. В составе реакционной смеси присутствуют флуоресцентно-меченые олигонуклеотидные зонды, которые гибридизуются с комплементарным участком амплифицируемой ДНК-мишени, в результате чего происходит нарастание интенсивности флуоресценции. Это позволяет регистрировать накопление специфического продукта амплификации путем измерения интенсивности флуоресцентного сигнала.
3) Детекция флуоресцентного сигнала осуществляется непосредственно в ходе ПЦР с помощью амплификатора с системой детекции флуоресцентного сигнала в режиме «реального времени».
Для количественного теста расчет концентрации ДНК ЦМВ на 1 мл образца плазмы периферической крови проводится по формуле:
КП ДНК ЦМВ = [КДНК ЦМВ / КSTI-87] х коэффициент ВКО (копий/мл), где
• К ДНК ЦМВ - количество копий ДНК ЦМВ в пробе ДНК;
• КSTI-87 - количество копий ДНК STI-87 в пробе ДНК;
• коэффициент внутреннего контрольного образца (ВКО) – соответствует числу копий ВКО ДНК STI-87 в пробе ДНК и указан во вкладыше к каждой серии наборов реагентов и специфичен для каждого лота.
Всего обследовано 104 пациента с ХСН, которые были госпитализированы в кардиологическое отделение стационара с декомпенсацией сердечной недостаточности. После стабилизации состояния на фоне оптимальной терапии перед выпиской из стационара пациенты были включены в исследование и в последующие 12 месяцев наблюдения продолжали регулярный прием лекарственных препаратов в соответствии с действующими рекомендациями Российcкого кардиологического общества (РКО) [16, 17]. Все исследования были выполнены с информированного согласия пациентов и соответствовали этическим нормам Хельсинской декларации (2000). Протокол исследования утвержден Этическим комитетом ГБУЗ НСО "Городская клиническая больница №1" (протокол №200 от 31.01.2019 г.). На каждого больного заполнялась специально разработанная клиническая карта.
С целью выявления ассоциации ЦМВ с характером течения СН больные были разделены по итогам 12-месячного наблюдения на две группы: группа А (63 человека) – пациенты с благоприятным течением заболевания и группа Б (41 человек) – пациенты с неблагоприятным течением патологии (табл. 1).
Таблица 1 - Клинико-демографическая характеристика обследованных пациентов с ИБС
Примечание. ФК - функциональный класс, ХСН - хроническая сердечная недостаточность, ТШХ - тест 6-минутной ходьбы, ШОКС - шкала оценки клинического состояния, АМКР - антагонисты минералокортикоидных рецепторов.
Группу контроля составили 32 человека без сердечно-сосудистой патологии.
Клиническое течение заболевания оценивали как неблагоприятное, если в течение 12 месяцев наблюдения на фоне адекватно проводимой терапии у пациентов развивались следующие неблагоприятные сердечно-сосудистые события: сердечно-сосудистая смерть, инфаркт миокарда, мозговой инсульт, тромбоэмболия легочной артерии, повторные госпитализации по поводу декомпенсации ХСН; увеличение ФК ХСН по NYHA на 1 или более, снижение ФВ ЛЖ более, чем на 10%.
Отсутствие перечисленных кардиоваскулярных событий считали благоприятным течением заболевания.
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ SPSS 11.5 for Windows. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05. Описание качественных данных проводилось путем построения таблиц сопряженности с указанием абсолютных и относительных частот встречаемости признаков. Оценку значимости межгрупповых различий проводили при помощи критерия χ2.
Анализ ассоциации уровня ЦМВ ДНК в плазме крови с характером течения ХСН показал, что наличие ДНК цитомегаловируса в группе Б было выше (p=0,009), чем в группе А (39,7% против 64,3% случаев соответственно); у пациентов с неблагоприятным течением заболевания в начале исследования количество копий ЦМВ ДНК в 1 мл плазмы крови на 59% превышало (1612 [52; 2242] копий/мл против 1014 [0; 1687] копий/мл, p=0,007) таковое в группе с благоприятным течением патологии (таблица 2). У пациентов с благоприятным течением ХСН концентрация ЦМВ ДНК к концу проспективного наблюдения отмечена тенденция к снижению данного показателя, тогда как у пациентов с неблагоприятным течением, напротив, достоверно сохранялся высокий уровень ДНК вируса, повышаясь на 43,6% (р=0,009) по отношению к исходному показателю (2315 [342; 3021] копий/мл против 1612 [52; 2242] копий/мл).
Таблица 2 - Результаты сравнительного анализа содержания ЦМВ в плазме крови зависимости от характера течения ИБС (Me [Q25; Q75])
Примечание. Значимость статистических различий: *р<0,01 - с исходным значением в группе А; °р<0,05 – с исходным значением в группе Б.
В группе Б больных с неблагоприятным течением заболевания в течение 12 месяцев наблюдения зафиксировано 4 (9,8% больных) случая смерти от сердечно-сосудистых причин, у 10 (24,4%) пациентов произошел инфаркт миокарда, у 19 (46,3%) больных были повторные госпитализации по поводу декомпенсации ХСН, у 28 (68,3%) пациентов увеличился ФК ХСН по NYHA на 1 или более (табл. 3).
Таблица 3 – Частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение 12 месяцев наблюдения в группах пациентов с ИБС
При анализе данных установлено, что повышение концентрации ЦМВ ДНК более 1418 копий/мл позволило с высокой степенью вероятности (чувствительность – 82%, специфичность – 67%; AUС=0,76; 95%C.I.=0,66-0,86; р=0,001) прогнозировать развитие неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных ИБС в течение 12 месяцев (OR=2,43, 95% ДИ=1,62–4,86, p=0,001).
Результаты нашего исследования убедительно продемонстрировали, что концентрация ЦМВ ДНК в плазме крови повышается по мере прогрессирования заболевания, а неблагоприятное течение ИБС ассоциируется с повышением концентрации ЦМВ ДНК более 1418 копий/мл и имеет прогностическое значение, что обосновывает целесообразность его пользования в качестве неинвазивного маркера высокого риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий при ИБС.
ПРИМЕР 1: Пациент E., 56 лет (72 кг)
Поступил 19.04.2019 г. с жалобами на прогрессирующую утомляемость и инспираторную одышку в течение последнего месяца, учащенное сердцебиение при незначительной физической нагрузке; давящие боли за грудиной, без иррадиации, возникающие, при небольшой физической нагрузке (подъём на 2-ой этаж, ходьба в обычном темпе на 300-400 м), отеки нижних конечностей. Боли купировались приемом нитроглицерина под язык, в покое. Суточная потребность в нитроглицерине составляла до 4 таб/сут. При объективном исследовании: пульс 95 уд/мин. АД 110/60 мм рт. ст., частота дыхания 20 в минуту, выраженные отеки стоп и до верхней трети голеней. Клинико-лабораторные показатели пациента при поступлении представлены в табл. 4.
Таблица 4 - Основные клинико-инструментальные характеристики пациента Е.
Примечание. ФК ХСН - функциональный класс хронической сердечной недостаточности, ТШХ - тест шестиминутной ходьбы, ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка, КДР ЛЖ - конечно-диастолический размер левого желудочка, КСР - конечно-систолический размер левого желудочка.
Клинический диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Гипертоническая болезнь III стадии, достигнутое целевое АД, риск 4. ХСН 2А, ФК III (NYHA). Сахарный диабет 2 тип, целевой уровень HbA1C < 8.0%, диабетическая нефропатия, ХБП С3а.
К выписке из стационара на фоне назначение диуретиков, оптимизации доз бета-блокаторов и ингибиторов АПФ уменьшилась выраженность одышки, увеличилась дальность ходьбы до появления одышки, уменьшилась выраженность отеков (имелась незначительная пастозность стоп) и частота приступов стенокардии. Рекомендовано: прием на амбулаторном этапе: клопидогрель 75 мг в день 1 таблетка в течение 1 года и кардиомагнил 75 мг - 1 таблетка в день, бисопролол 5 мг - 1 таблетка в день, периндоприл 4 мг - 1 таблетка в день, торасемид 10 мг 1 таблетка утром, эплеренон 25 мг - 1 таблетка в день, розувастатин 40 мг - 1 таблетка в день, нитроглицерин сублингвально при ангинозных болях.
Через 12-мес после выписки из стационара на фоне регулярного приема лекарственных средств отмечено улучшение переносимости физической нагрузки, уменьшение частоты ангинозных болей до 0-2 приступов в день, снижение суточной потребности в нитроглицерине до 0-1 таб/сут., отсутствие отеков. Уменьшился ФК ХСН до II по NYHA. По данным Эхо-КГ: положительная динамика, проявившаяся улучшением насосной функции сердца (увеличение ФВ ЛЖ) и уменьшением КСР ЛЖ.
ПРИМЕР 2: Пациент М., 56 лет.
Поступил 22.04.2019 г. с жалобами на инспираторную одышку, давящие боли за грудиной, без иррадиации, возникающие, при небольшой физической нагрузке (подъём на 2-й этаж, ходьба в обычном темпе на 300-400 м). Боли купировались приемом нитроглицерина под язык, в покое. Суточная потребность в нитроглицерине составляла до 3 таб/сут; быструю утомляемость, головокружение, учащенное сердцебиение при умеренной физической нагрузке; отеки ног, повышение АД до 160/95 мм рт. ст. При объективном исследовании: пульс 90 уд/мин. АД 110/60 мм рт. ст., частота дыхания 18 в минуту, выраженные отеки до верхней трети голеней. Клинико-лабораторные показатели пациента при поступлении представлены в таблице 5.
Таблица 5 - Основные клинико-инструментальные характеристики пациента М.
Примечание. ФК ХСН - функциональный класс хронической сердечной недостаточности, ТШХ - тест шестиминутной ходьбы, ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка, КДР ЛЖ - конечно-диастолический размер левого желудочка, КСР - конечно-систолический размер левого желудочка.
Клинический диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. ХСН 2А, ФК III (NYHA). Сахарный диабет 2 тип, целевой уровень HbA1C <8.0%, диабетическая нефропатия, ХБП С3а.
При выписке из стационара назначено лечение: клопидогрель 75 мг 1 таблетка на утро - 1 год, кардиомагнил 75 мг - 1 таблетка в день, бисопролол 5 мг - 1 таблетка в день, торасемид 10 мг - 1 таблетка утром, эплеренон 25 мг 1 таблетка на утро, фозиноприл 10 мг - 1 таблетка в день, аторвастатин 80 мг - 1 таблетка в день, нитроглицерин сублингвально при ангинозных болях.
К исходу 12 месяцев наблюдения отмечено ухудшение толерантности к физической нагрузке, сохранялись жалобы на инспираторную одышку, быструю утомляемость, головокружение, учащенное сердцебиение при незначительной физической нагрузке, частота возникновения ангинозных болей сохранилась на прежнем уровне, суточная потребность в нитроглицерине - 2-3 таб/сут. АД 100/60 мм рт. ст. ЧСС 85/мин, отеки на уровне нижней трети голеней. Увеличился ФК ХСН – до IV по NYHA. По данным Эхо-КГ: уменьшилась ФВ ЛЖ. Через 7 месяцев после начала наблюдения за пациентом была госпитализация в кардиологическое отделение с декомпенсацией сердечной недостаточности.
Предлагаемый способ апробирован на 104 пациентах и позволяет прогнозировать высокий риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных ИБС в течение 12 месяцев после декомпенсации ХСН. Это дает возможность выделить приоритетную группу пациентов с одним из самых распространенных заболеваний трудоспособного населения мира для диспансерного наблюдения с организацией эффективных целевых мероприятий, направленных на профилактику развития у них высокого риска осложнений и преждевременной смертности.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Nikitskaya E., Ivanova O., Maryukhnich E., Grivel J.C., Lebedeva A., Shpektor A., Margolis L., Vasilieva E. Human herpesvirus activation in patients with acute coronary syndrome. Atherosclerosis Journal. 2016;251:e180.
2. Xenaki E., Hassoulas J., Apostolakis S., Sourvinos G., Spandidos D.A. Detection of cytomegalovirus in atherosclerotic plaques  and  nonatherosclerotic arteries. Angiology. 2009;60:504–8.
3. Wang H., Peng G., Bai J., He B., Huang K., Hu X., Liu D. Cytomegalovirus Infection and Relative Risk of Cardiovascular Disease (Ischemic Heart Disease, Stroke, and Cardiovascular Death): A Meta-Analysis of Prospective Studies Up to 2016 // J Am Heart Assoc. 2017 Jul 6;6(7):e005025. DOI: 10.1161/JAHA.116.005025
4. Hemmat N., Ebadi A., Badalzadeh R., Memar M.Y., Baghi H.B. Viral infection and atherosclerosis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2018;37(12):2225-2233.
5. Campbell L.A., Rosenfeld M.E. Infection and Atherosclerosis Development. Arch Med Res. 2015;46(5):339-50.
6. Тепляков А.Т., Дибиров М.М., Степачева Т.А., Караман Н.В., Вдовина Т.В., Шилов С.Н., Кузнецова А.В. Клинико-иммунологические нарушения у больных с постинфарктным ремоделирование левого желудочка с ХСН. Терапевтический архив. 2008;11:52-57.
7. Van Linthout S., Tschöpe C. Inflammation - Cause or Consequence of Heart Failure or Both? Curr Heart Fail Rep. 2017;14(4):251-265.
8. Рямзина И.Н., Авдеев А.В., Горовиц Э.С. Патент (RU) № 2353931С1. Способ прогнозирования степени тяжести хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца вирусоносителей. Опубликовано: 27.04.2009 Бюл. № 12.
9. De Backer J., Mak R., De Bacquer D., Van Renterghem L., Verbraekel E.,  Kornitzer M., De Backer G. Parameters of inflammation and infection in a community based case-control study of coronary heart disease. Atherosclerosis. 2002;160:457–63.
10. van de Berg P.J., Heutinck K.M., Raabe R., Minnee R.C., Young S.L., van Donselaar-van der Pant K.A., Bemelman F.J., van Lier R.A., ten Berge I.J. Human cytomegalovirus induces systemic immune activation characterized  by  a  type  1  cytokine signature. J Infect Dis. 2010;202:690–9.
11. Popovic M., Smiljanic K., Dobutovic B., Syrovets T., Simmet T., Isenovic E.R. Human cytomegalovirus infection and atherothrombosis. J Thromb Thrombolysis. 2012;33:160–72.
12. Jeong S.J., Ku N.S., Han S.H., Choi J.Y., Kim C.O., Song Y.G., Kim J.M. Anti- cytomegalovirus antibody levels are associated with carotid atherosclerosis and inflammatory cytokine production in elderly Koreans. Clin Chim Acta. 2015;445:65–9.
13. Speir E., Modali R., Huang E.S., Leon M.B., Shawl F., Finkel T., Epstein S.E. Potential role of human cytomegalovirus and p53 interaction in coronary restenosis. Science. 1994;265:391–4.
14. Тепляков А.Т., Березикова Е.Н., Шилов С.Н., Гракова Е.В., Торим Ю.Ю., Ефремов А.В., Попова А.А., Пустоветова М.Г., Сабирова А.Ю., Копьева К.В. Роль растворимого Fas-лиганда в ремоделировании миокарда, тяжести течения и исходах хронической сердечной недостаточности. Терапевтический архив. 2016;9(88):10-16.
15. Writing Group Members, Mozaffarian D, Benjamin EJ, et al. Executive Summary: Heart Disease and Stroke Statistics -2016 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation 2016;133:447-54. 10.1161/CIR.0000000000000366
16. Рекомендации по лечению хронической ишемической болезни сердца. ESC2016 // Российский кардиологический журнал 2014; 7(111):7-79.
17. Клинические рекомендации ОССН – РКО – РНМОТ. Сердечная недостаточность: хроническая (ХСН) и острая декомпенсированная (ОДСН). Диагностика, профилактика и лечение // ISSN 0022-9040. Кардиология. 2018;58(S6).