СПОСОБ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ ПСИХИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО И ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА
METHOD OF PSYCHOPATHOLOGICAL ESTIMATION OF PSYCHIC STATE OF INFANTS AND PRESCHOOL CHILDREN

Изобретение относится к области медицины, в частности к психиатрии, и может быть применено для качественной и количественной психопатологической оценки психического состояния детей раннего и дошкольного возраста.
Известен способ диагностики психического состояния с помощью шкалы PANSS (Kay S.R., Fiszbein A., Opler L.A. The Positive and Negative rating Scale (PANSS) for schizophrenia. // Schizophr.Bull. 1987, vol.13, p.261-276), которая позволяет количественно оценить психическое состояние больных шизофренией по 5 ведущим сферам расстройств: негативные и позитивные симптомы, нарушения мышления, импульсивность, агрессия и депрессия, а также шкалу общей психопатологии. Недостатком этой шкалы является ограниченность ее применения у детей раннего возраста или же у взрослых больных при других нозологических формах.
Известен способ оценки психического состояния детей путем учета негативных и позитивных симптомов психического состояния пациента, а именно нарушений мышления, импульсивности, агрессии и депрессии: Глоссарий психических расстройств детского возраста (Глоссарий психических расстройств детского возраста: Методические рекомендации / Ковалев В.В., Козловская Г.В. - Утверждены Управлением по внедрению новых лекарственных средств и медицинской техники МЗ СССР 2 августа 1976 г. - 100 с.). Однако этот способ не нашел широкого применения из-за того, что в Глоссарии не была предусмотрена количественная оценка, он не мог быть использован в качестве формализованной схемы истории болезни. Кроме того, за прошедшее время были получены новые данные о формах и динамике течения психических расстройств в детском возрасте, которые в данном способе не учитываются, что влияет непосредственно на точность оценки психического состояния детей раннего и дошкольного возраста.
Техническим результатом изобретения является повышение точности оценки психического состояния детей раннего и дошкольного возраста за счет использования формализованной схемы истории болезни, включающей в себя перечень нарушений как психических, так и неврологических симптомов.
Технический результат достигается тем, что для психопатологической оценки психического состояния детей раннего и дошкольного возраста, проводят учет негативных и позитивных симптомов психического состояния пациента, а именно нарушений мышления, импульсивности, агрессии и депрессии, причем оценку негативных и позитивных симптомов проводят в процессе определения психического и неврологического состояния пациента по девяти сферам, при этом психическое состояние пациента оценивают следующим образом:
- выявляют состояние сферы когнитивных функций, а именно: наличие симптомов неустойчивого внимания, гиперметаморфоза внимания, псевдоглухоты, наличие задержанной или извращенной или стереотипной игры, замедленного или ускоренного темпа, обрывов мыслей, разноплановости мышления, его соскальзывания, в виде наплывов и автоматизма, метафизической интоксикации, резонерства, рефлексии, навязчивых мыслей, сверхценных образований, патологического фантазирования, бредовых расстройств, критичности мышления, наличие снижения памяти, или гипермнезии, или ее избирательности, или конфабуляции, псевдореминисценции, наличие ускоренного или замедленного темпа речи с олигофазией или многоречивостью ее содержания и особенностей ее формирования - задержанной, переслаиваемой или алалии, а также наличия эхолалий, мутизма, заикания, шизофазии, персервераций, вербигераций или штампованной речи;
- выявляют состояние сферы психической активности, а именно наличие симптомов сниженного или повышенного или пародоксального целеориентированного поведения, повышенных, сниженных, искаженных или импульсивных волевых желаний, побуждений, повышенной, сниженной или искаженной работоспособности,
- выявляют состояние эмоциональной сферы, а именно наличие симптомов неадекватности, парадоксальности, гипер- и гипочувствительности эмоционального резонанса, раздражительной слабости, лабильности, дистимии, депрессии, болезненной анестезии, дисфории, повышенной гипертимии, мании, раптусов, страхов, тревожных расстройств, панических реакций, амбивалентности, дефицитарности, апатии, безрадостности, суточных и сезонных колебаний эмоций;
- выявляют состояние сферы влечения, а именно наличие симптомов булимии, анорексии, симптомов пика, ухода, бродяжничества, поджогов, копролалии, аутоагрессии, суицидального поведения, сексуализированного поведения, внешней агрессии, влечения к алкоголю, наркотикам, виктимного поведения, самооговоров, оговоров, клептомании;
- выявляют состояние сенсорной сферы, а именно наличие симптомов задержки формирования пространственного восприятия, гиперестезии, гипестезии, парадоксальных ощущений, сенсопатий, сенестопатий;
- выявляют состояние сферы восприятия, а именно наличие симптомов акоазмов, фотопсии, иллюзий слуховых и зрительных, истинных и псевдо галлюцинаций зрительных, слуховых, обонятельных, телесных и висцеральных, расстройство самосознания - деперсонализацию, дереализацию, дисморфофобию, психосензорные расстройства, раздвоение «Я» или отсутствие «Я», чувство постороннего, чувство «сделанности», отрицание витальности;
- выявляют состояние сферы социального поведения, а именно симптомов нарушения коммуникаций: наличия амбитендентности, отвержения, негативизма, индифферентности и импульсивности поведения, аутистических признаков - феномена тождества, ритуалов, протодиакризиса, псевдоглухоты и стереотипии в речи, моторике, социальных навыков: задержанных или искаженных - опрятности, самообслуживания, пищевого или социального поведения;
а неврологическое состояние пациента оценивают, выявляя нарушения в сфере моторики, а именно, наличие симптомов гипомимии, парамимии, гримас, неловкой или вычурной мелкой моторики или крупной моторики - ловкости, походки, координации, наличие нелокализованных неврологических знаков - глазодвигательных симптомов, приступов «ухода взора», миоклоний, диффузной мышечной гипотонии, мышечной дистонии, хореоподобных симптомов, задержки редукции лабиринтных рефлексов, рефлекса отталкивания, мерцающего правостороннего гемисиндрома, а также наличие синдромов нарушений в развитии: задержанной или опережающей моторики, гипердинамического синдрома, заторможенности, ступора, тиков, стереотипии, кататонии, судорог и отсутствие контроля тазовых функций,
- затем выявляют нарушения в сфере вегетатики - исходного вегетативного тонуса, а именно, наличие симптомов ваготонии по эритематозному цвету кожи, мраморности ее сосудистого рисунка, красного дермографизма, дистального гипергидроза, по состоянию терморегуляции - наличия температуры тела менее 36 градусов, теплых кистей и стоп, затяжного субфебрилитета при инфекциях, по состоянию метеочувствительности - повышенной переносимости холода и пониженной переносимости жары, по состоянию глаз - их сниженному блеску, суженным глазным щелям и зрачкам, игре зрачков и усиленному слезоотделению, по состоянию сердечно-сосудистой системы - наличию лабильной брадикардии, по состоянию дыхательной системы - замедленной частоте дыхания и наличию повторяющихся вздохов, по состоянию пищеварительной системы - сниженному аппетиту, усиленному слюноотделению, наличию срыгиваний и рвоты, спастических запоров, газообразования и повышенной массе тела, по состоянию мочевыделительной системы - сниженной потребности в воде, наличию пастозности и редких мочеиспусканий, по состоянию иммунной системы - наличию частых аллергических реакций и увеличенных, рыхлых лимфатических желез, по состоянию системы сна и бодрствования - наличию глубокого сна и ритма совы,
а также наличие симптомов симпатотонии по состоянию белого цвета кожи, не выраженности сосудистого рисунка, белого дермографизма, сухости кожи, по состоянию терморегуляции - наличию обычной температуры тела более 36,7 градусов, холодных кистей и стоп, более 38 градусов температуры при инфекциях, по состоянию метеочувствительности - сниженной переносимости холода, и повышенной переносимости жары, по состоянию глаз - их усиленному блеску, расширенных глазных щелей и зрачков, игры зрачков и сниженному слезоотделению, по состоянию сердечно-сосудистой системы - наличию лабильной тахикардии, по состоянию дыхательной системы - ее учащенной частоте, по состоянию пищеварительной системы - повышенному аппетиту, уменьшенному слюноотделению, отсутствию срыгивания и рвоты, наличию слабой перистальтики и атонических запоров и сниженной массы тела, по состоянию мочевыделительной системы - повышенной потребности в воде, отсутствию пастозности и наличию частых мочеиспусканий, по состоянию иммунной системы - наличию редких аллергических реакций и не увеличенных лимфатических желез, по состоянию системы сна и бодрствования - наличию поверхностного сна и ритма жаворонка,
выражают симптомы по степени их тяжести в баллах от 0 до 7 при этом 0 - отсутствие симптома и никогда не было; 1 - практически здоров; в настоящее время совершенно не болен, симптом был кратковременно в прошлом; 2 - пограничное психическое расстройство, сомнительная патология - симптом проявляется редко 1-2 раза в год, самостоятельно проходит; 3 - легко болен, симптом возникает 1-2 раза в месяц; лечения не требуется; 4 - умеренно болен - симптом возникает в ситуации стресса, не чаще 1-2 раз в неделю, не определяет поведение больного, состояние может быть преодолено психотерапевтическими приемами; 5 - средней тяжести - симптом наблюдается постоянно, поведение может быть упорядоченным, с трудом удерживает самоконтроль; эффективно лечение небольшими дозами, седативных препаратов; 6 - тяжело болен - симптом наблюдается постоянно, мешает нормальному общению с окружающими; необходимо постоянное лечение; 7 - крайне тяжело болен - расстройство полностью определяет состояние больного, который не способен к контролю своего поведения, эмоций; социально дезадаптирован, инвалид, подсчитывают суммарное значение среднего балла, выявленных симптомов по каждой сфере, отражающего тяжесть психического и неврологического состояния пациента, затем суммируют средние баллы по девяти сферам и определяют тяжесть состояния в соответствии с установленными значениями, а именно при суммарном значении средних баллов от 0 до 9 оценивают психическое состояние как практическое здоровье ребенка; при оценке от 10 до 18 баллов оценивают как наличие пограничных психических расстройств, от 19 до 27 баллов - как легкую тяжесть психических расстройств, от 28 до 36 - как умеренную, от 37 до 45 баллов - как среднюю, от 46 до 54 - как тяжелую, от 55 до 63 баллов оценивают психическое состояние как крайне тяжелую степень психических расстройств.
Способ осуществляется следующим образом.
Заявляемый «Протокол клинического наблюдения», далее «Протокол», представляет собой комплект регистрационных таблиц для формализованной качественной и количественной оценки психического статуса ребенка. Вся шкала разделена по сферам психической деятельности, сформированным в виде таблиц. В протоколе отмечают физическое состояние ребенка, которое исследуют при поступлении ребенка. Определяют вес, рост, температуру тела, артериальное давление, проводят общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, электрокардиограмму. Затем у ребенка исследуют все стороны психического и неврологического состояния по девяти сферам: когнитивные функции, психическую активность, эмоции, влечения, сенсорику, нарушение восприятия, социальное поведение, а также неврологические знаки, моторику и вегетатику. При этом исследование всех симптомов по девяти сферам проводят по общепринятым методикам, описанным в специальных изданиях: «Руководство по психиатрии. В 2 томах. Под редакцией А.С. Тиганова и др., М.: Медицина, 1999, С.17-407»; «Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста. Под редакцией С.Ю. Циркина, СПб, Изд. «Питер», 1999, С.151-627»; «Вегетативные расстройства. Под. ред. А.М. Вейна, М.: Медицина, 1998, С.7-98»; «Бадалян Л.О. и др. Руководство по неврологии раннего детского возраста, Киев: Здоровья, 1980, С.5-108.». В первую очередь проводят исследование когнитивных нарушений, выявляя расстройства внимания, разнообразные нарушения мышления, игры, памяти и нарушения развития речи. А именно определяют наличие симптомов неустойчивого внимания, гиперметаморфоз внимания, псевдоглухоту, наличие задержанной или извращенной или стереотипной игры, замедленного или ускоренного темпа мышления, обрывов мыслей, разноплановости мышления, его соскальзываний, наплывов и автоматизмов, метафизической интоксикации, резонерства, рефлексии, навязчивых мыслей, сверхценных образований, патологического фантазирования, бредовых расстройств, снижение критичности мышления, наличие снижения памяти, или гипермнезии, или ее избирательности, или конфабуляций, псевдореминисценций, наличие ускоренного или замедленного темпа речи с олигофазией или многоречивостью ее содержания и особенностей ее формирования - задержанной, переслаиваемой или алалии, а также наличия эхолалий, мутизма, заикания, шизофазии, персервераций, вербигераций или штампованной речи. Оценивают степень тяжести нарушений выявленных симптомов в баллах от 0 до 7, как указано в таблице 1.
Таблица 1
ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ПРОЯВЛЕНИЯ СИМПТОМОВ
0 - отсутствие симптома, никогда его не было
1 - практически здоров; в настоящее время совершенно не болен, симптом был кратковременно в прошлом
2 - пограничное психическое расстройство, сомнительная патология симптом может быть редко 1-2 раза в год, самостоятельно проходит
3 - легко болен, симптом возникает 1-2 раза в месяц; лечение не требуется
4 - умеренно болен - симптом возникает редко в ситуации стресса, не чаще 1-2 раз в неделю, не определяет поведение больного, состояние может быть преодолено психотерапевтическими приемами
5 - средней тяжести - симптом наблюдается постоянно, поведение может быть упорядоченным, с трудом удерживает самоконтроль; эффективно лечение небольшими дозами седативных препаратов
6 - тяжело болен - симптом наблюдается постоянно, мешает нормальному общению с окружающими; необходимо постоянное лечение
7 - крайне тяжело болен - расстройство полностью определяет состояние больного, который не способен к контролю своего поведения, эмоций; социально дезадаптирован, инвалид
Шкала оценки тяжести нарушений позволяет проследить и количественно оценить не только выраженное психическое расстройство, но и промежуточные состояние риска с наличием отдельных симптомов, еще не укладывающихся в классическую картину развернутого синдрома. Отсутствие расстройства обозначается в баллах цифрой 0, отсутствие симптома при наличии его в прошлом - цифрой 1, сомнительная патология - цифрой 2. Пограничным уровнем тяжести, когда в разное время у пациента могут возникать кратковременные проявления симптома, оценивается как 3. Следующий уровень - 4 - соответствует ситуации, когда имеет место систематическое появление отдельного расстройства, то есть каждый раз при попадании ребенка в непривычную ситуацию, сопровождающуюся волнением, переживанием стресса, вызывает у пациента появление соответствующих симптомов. Уровни от 4 до 7 характеризуют нарастание интенсивности болезненных проявлений по времени, в течение которых они наблюдаются, а также тяжесть декомпенсации.
Наличие выявленных отклонений отмечают в соответствующей строке Протокола баллом в соответствии с таблицей оценки тяжести состояния.
Затем выявляют оценку тяжести состояния сферы когнитивных функций путем подсчета среднего балла по CGI (суммируют баллы, выставленные, в соответствии с таблицей оценки тяжести состояния выявленного симптома, и полученную сумму делят на количество выявленных симптомов в данной сфере).
После чего определяют у ребенка расстройства психической активности. То есть, наличие симптомов сниженного или повышенного или пародоксального целеориентированного поведения, повышенных, сниженных, искаженных или импульсивных волевых желаний, побуждений, повышенной, сниженной или искаженной работоспособности. Определение указанных симптомов проводят с помощью тестов, описанных в руководствах, указанных выше. Оценивают степень тяжести нарушений выявленных в процессе исследования симптомов в баллах от 0 до 7, по таблице 1 и тяжесть состояния сферы психической активности, рассчитывая средний балл по CGI, как указано выше.
После чего оценивают состояние тяжести симптомов сферы эмоций, а именно выявляют наличие симптомов неадекватности, парадоксальности, гипер- и гипочувствительности эмоционального резонанса, раздражительной слабости, лабильности, дистимии, депрессии, болезненной анестезии, дисфории, повышенной гипертимии, мании, раптусов, страхов, тревожных расстройств, панических реакций, амбивалентности, дефицитарности, апатии, безрадостности, суточных и сезонных колебаний эмоций. Оценивают степень тяжести нарушений, выявленных в процессе обследования симптомов в баллах от 0 до 7 по таблице 1, а затем тяжесть состояния эмоциональной сферы, рассчитывая средний балл по CGI.
Далее оценивают по состоянию тяжести симптомов сферу влечений, а именно выявляют наличие симптомов булимии, анорексии, симптомов пика, ухода, бродяжничества, поджогов, копролалии, аутоагрессии, суицидального поведения, сексуализированного поведения, внешней агрессии, влечения к алкоголю, наркотикам, виктимного поведения, самооговоров, оговоров, клептомании. Оценивают степень тяжести нарушений, выявленных в процессе обследования симптомов, в баллах от 0 до 7 по таблице 1 и тяжесть состояния сферы влечения, рассчитывая средний балл по CGI.
Затем оценивают сенсорную сферу по состоянию тяжести симптомов, а именно выявляют наличие задержки формирования пространственного восприятия, гиперестезии, гипестезии, парадоксальных ощущений, сенсопатий, сенестопатий. Оценивают степень тяжести нарушений, выявленных в процессе обследования симптомов, в баллах от 0 до 7 по таблице 1 и тяжесть состояния сенсорной сферы, рассчитывая средний балл по CGI.
После чего оценивают по состоянию тяжести симптомов состояние сферы восприятия, выявляя наличие акоазмов, фотопсии, иллюзий слуховых и зрительных, истинных и псевдогаллюцинаций зрительных, слуховых, обонятельных, телесных и висцеральных, нарушений самосознания - деперсонализации, дереализации, дисморфофобии, психосензорных расстройств, раздвоению «Я» или отсутствию «Я», наличию чувства постороннего, чувства «сделанности», отрицанию витальности. Оценивают степень тяжести нарушений, выявленных в процессе обследования симптомов в баллах от 0 до 7 по таблице 1 и тяжесть состояния сферы восприятия, рассчитывая средний балл по CGI.
И, наконец, оценивают состояние тяжести симптомов сферы социального поведения, выявляя нарушение коммуникаций: наличию амбитендентности, отвержения, негативизма, индифферентности и импульсивности поведения, аутистических признаков - феномена тождества, ритуалов, протодиакризиса, псевдоглухоты и стереотипии в речи и моторике, задержанных или искаженных социальных навыков: опрятности, самообслуживания, пищевого или социального поведения. Оценивают степень тяжести нарушений симптомов, выявленных в процессе обследования ребенка, в баллах от 0 до 7 по таблице 1 и тяжесть состояния сферы социального поведения, рассчитывая средний балл по CGI.
Затем у ребенка исследуют все стороны неврологического состояния. Определяют нарушения в сферах «неврологические знаки», моторика, исходный вегетативный тонус: ваготонию и симпатотонию. Неврологическое состояние оценивают согласно традиционным направлениям, в котором учитываются нарушения в сфере моторики, в частности, выявляют наличие симптомов гипомимии, парамимии, гримас, неловкой или вычурной мелкой моторики, или крупной моторики - ловкости, походки, координации, наличие нелокализованных неврологических знаков, а именно, глазодвигательных симптомов - приступов «ухода взора», миоклоний, диффузной мышечной гипотонии, мышечной дистонии, хореоподобных симптомов, задержки редукции лабиринтных рефлексов, наличие рефлекса отталкивания, мерцающего правостороннего гемисиндрома, а также синдромов нарушений в развитии моторики - гипердинамического синдрома, заторможенности, ступора, тиков, стереотипии, кататонии, судорог и отсутствие контроля тазовых функций. Оценивают степень тяжести нарушений, выявленных в процессе обследования симптомов, в баллах от 0 до 7 по таблице 1 и тяжесть состояния сферы моторики, рассчитывая средний балл по CGI.
Далее выявляют нарушения в сфере вегетатики - исходного вегетативного тонуса, а именно выявляя тяжесть состояния симптомов ваготонии по состоянию кожи - ее эритематозному цвету, мраморности сосудистого рисунка, красного дермографизма, дистального гипергидроза, по состоянию терморегуляции - наличию обычной температуры тела менее 36 градусов, теплых кистей и стоп, затяжного субфебрилитета при инфекциях, по состоянию метеочувствительности - повышенной переносимости холода, и пониженной переносимости жары, по состоянию глаз - их сниженному блеску, суженных глазных щелей и зрачков, игры зрачков и усиленному слезоотделению, по состоянию сердечно-сосудистой системы - наличию лабильной брадикардии, по состоянию дыхательной системы - ее замедленной частоте дыхания и наличию вздохов, по состоянию пищеварительной системы - сниженному аппетиту, усиленному слюноотделению, наличию срыгиваний и рвоты, спастических запоров, газообразования и повышенной массы тела, по состоянию мочевыделительной системы - сниженной потребности в воде, наличию пастозности и редких мочеиспусканий, по состоянию иммунной системы - наличию частых аллергических реакций и увеличенных, рыхлых лимфатических желез, по состоянию системы сна и бодрствования наличию глубокого сна и ритма совы. Затем также оценивают тяжесть симптомов симпатотонии, выявляя по состоянию кожи - ее белого цвета, не выраженность сосудистого рисунка, белого дермографизма, сухости кожи, по состоянию терморегуляции - наличие обычной температуры тела более 36,7 градусов, холодных кистей и стоп, более 38 градусов температуры при инфекциях, по состоянию метеочувствительности - сниженной переносимости холода, и повышенной переносимости жары, по состоянию глаз - их усиленному блеску, расширенных глазных щелей и зрачков, игры зрачков и сниженному слезоотделению, по состоянию сердечно-сосудистой системы - наличию лабильной тахикардии, по состоянию дыхательной системы - ее учащенной частоте, по состоянию пищеварительной системы - повышенному аппетиту, уменьшенному слюноотделению, отсутствию срыгиваний и рвоты, наличию слабой перистальтики и атонических запоров и сниженной массы тела, по состоянию мочевыделительной системы - повышенной потребности в воде, отсутствию пастозности и наличию частых мочеиспусканий, по состоянию иммунной системы - наличию редких аллергических реакций и не увеличенных лимфатических желез, по состоянию системы сна и бодрствования - наличию поверхностного сна и ритма жаворонка. Оценивают степень тяжести нарушений, выявленных в процессе обследования симптомов ваготонии и симпатотонии, в баллах от 0 до 7 по таблице 1 и тяжесть состояния сферы вегетатики, рассчитывая средний балл по CGI.
Известны три типа вегетативного ответа: эйтония, симпатотония, ваготония. Эйтония означает сбалансированность вегетативного ответа, и соответствует уровню практического здоровья. В тех случаях, когда регистрируются разнонаправленные ответы между разными системами жизнедеятельности, то судят о наличии «амфотонии», при которой наблюдаются сдвиги регуляции в обеих ветвях вегетативной нервной системы (ВНС). Обнаруживаемые изменения вегетативных ответов свидетельствуют о дисфункции и нарушении созревания ВНС, либо о вторичной вегетативной патологии в рамках различных заболеваний. При сбалансированном проявлении вегетативных признаков состояние оценивают как эйтонию.
Состояние ребенка оценивают по всем 9 сферам расстройств. Суммируют средние баллы по 9 сферам и делают заключение о психическом состоянии здоровья ребенка. При этом суммарное значение средних баллов от 0 до 9 психическое состояние оценивают как практическое здоровье ребенка; при сумме баллов от 10 до 18 - оценивают как наличие пограничных психических расстройств, от 19 до 27 баллов - как легкую тяжесть психических расстройств, от 28 до 36 - как умеренную, от 37 до 45 баллов - как среднюю, от 46 до 54 - как тяжелую, от 55 до 63 баллов оценивают психическое состояние как крайне тяжелую степень психических расстройств.
По каждой сфере выставляется средний балл нарушений, который рассчитывается как среднее арифметическое от суммы всех выставленных оценок симптомов. Если в итоге получается не целое число, то цифровое значение округляется до целого в соответствии с существующими математическими правилами (если число равно или меньше 0,5, то число округляется до целого меньшего числа, если значение выше 0,5, то округление идет до следующего, целого числа). Подсчитывая среднее арифметическое от суммы всех оценок в отдельной сфере, судят о нарушении этой отдельной сферы. В конце Протокола суммируются оценки по всем 9 психическим сферам. По этой итоговой оценке судят о состоянии психического здоровья ребенка в целом.
Примеры реализации способа.
Пример 1. Дмитрий В. 14 лет. Наблюдается с диагнозом детский аутизм. Пробанд от 5 беременности, 3 срочных родов. Вес при рождении 3320, длина 54 см. Моторное развитие шло с небольшим опережением: голову держит с 2 недель, поворачивается с 4 месяцев, сидит с 7, встал, пошел в 9 месяцев. Доречевое развитие своевременное, к 10 месяцам появился активный лепет, слоги. Навыки опрятности сформировались к концу 1 года.
Специфические особенности развития в виде отдельных симптомов отмечались с раннего возраста в виде гиперестезии (непереносимости прикосновений), синдрома тождества. В 10 месяцев состояние постепенно изменилось. Внимание стало неустойчивым. Появились приступы «уходов в себя» без потери сознания. Отмечались импульсивность, псевдоглухота при нормальном слухе. Временами возникали, в виде очерченных эпизодов в течение дня, приступы возбуждения с полевым поведением. К году состояние еще более ухудшалось. Часто был возбужденным, или же погруженным в свои переживания, совершал стереотипные движения в виде выдергивания ниток из тканей. На обращения реагировал не сразу, после 4-6 обращений.
К году перестал произносить слоги, затем полностью утратил речь. Фразовая речь не появлялась до 5 лет. Игра длительное время была стереотипной. С 3 лет играл в колеса, катал по полу, пробовал катать и другие игрушки. В поведении обращала внимание чрезмерная аккуратность, не переносил малейшей грязи на руках.
В 3,5 года был впервые стационирован в ДПБ №6. Получал лечение сонапаксом, церебролизином. В период пребывания в стационаре стал прятать руки за спину, ничего не брал руками. Длительное время и после выписки, если хотел что-то попросить у мамы, толкал ее плечом, объяснялся жестами. В дальнейшем состояние оставалось тяжелым до 5 лет, на фоне которого отмечались сезонные экзацербации. Поведение определяли проявления протодиакризиса, симптомы тождества, аутизма.
В связи с диспепсическими явлениями, возникающими при приеме молочной пищи, в 4,5 года обследовался в НИИ педиатрии: была выявлена непереносимость глютенов, казеина. Начал получать специальную диету, козье молоко. С этого времени улучшилось соматическое состояние, а в дальнейшем стало улучшаться и психическое состояние. С 5,5 лет появилась речь короткой фразой. В 6 лет начал улыбаться близким, подавать руку, вступать в элементарный контакт. Для уточнения диагноза и подбора терапии был направлен на консультацию в НЦПЗ РАМН.
Проведена оценка состояния ребенка согласно заявляемому способу, и данные были занесены в Протокол.
ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ
I. КОГНИТИВНЫЕ ФУНКЦИИ
2006
2009
2011
Нарушения внимания
Неустойчивое
5
4
4
Гиперметаморфоз внимания
Псевдоглухота
5
4
4
Игра
Задержанная
5
4
4
Извращенная
5
4
4
Стереотипная
5
4
4
Мышление
Темп
Замедленное
5
4
4
Ускоренное
Обрывы мыслей
5
4
4
Разноплановость
5
4
4
Соскальзывания
5
4
4
Наплывы, автоматизмы
Метафизическая интоксикация
Резонерство
Рефлексия
Навязчивые мысли
Сверхценные образования
Патологическое фантазирование
5
4
4
Бредовые расстройства
Критичность
5
4
4
Память
Снижение
Гипермнезия
5
4
4
Избирательность
5
4
4
Конфабуляции, псевдореминисценции
Речь
Темп
Ускоренная
Замедленная
5
4
4
Содержание
Олигофазия
5
4
4
Многоречивость
Особенности формирования
Задержанная
5
4
4
Переслаивание
Алалия
Эхолалии
Мутизм
Заикание, запинки
5
4
4
Шизофазия
Штампованная
5
4
4
Персеверация
Вербигерации
Оценка тяжести по CGI (средний балл)
5
4
4
II. ПСИХИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ
2006
2009
2011
Целеориентированное поведение
Сниженная
Повышенная
Парадоксальная
5
4
3
Волевые желания, побуждения
Повышенные
Сниженные
5
4
4
Искаженные
5
4
3
Импульсивность
5
3
2
Работоспособность
Повышенная
сниженная (утомляемость)
искаженная (парадоксальная)
5
4
4
Оценка тяжести по CGI (средний балл)
5
4
3
III. ЭМОЦИИ
2006
2009
2011
Эмоциональный резонанс (<u>неадекватность</u>, парадоксальность, <u>гиперчувствительность</u>, гипочувствительность) (нужное подчеркнуть)
4
4
4
Раздражительная слабость
4
1
1
Лабильность
Дистимия
Депрессия (тоска)
Анестезия болезненная
Дисфория
Повышенные (гипертимия, мания)
Мания
Раптусы
Страхи
Тревожные расстройства
4
4
4
Панические реакции
Амбивалентность
4
1
1
Дефицитарность
4
4
4
Апатия
Безрадостность (ангедония)
4
4
4
Суточные колебания
4
4
4
Сезонные колебания
Оценка тяжести по CGI (средний балл)
4
3
3
IV. ВЛЕЧЕНИЯ
2006
2009
2011
Анорексия
Булимия
Симптом пика
Уходы
Бродяжничество
Поджоги
Копролалия
Аутоагрессия
Суицидальное поведение
Сексуализированное поведение
5
3
3
Внешняя агрессия
Влечение к алкоголю, наркотикам
Виктимное поведение
Самооговоры, оговоры
Клептомания
Оценка тяжести по CGI (средний балл)
5
3
3
V. СЕНСОРИКА
2006
2009
2011
Задержка формирования (пространственного восприятия)
4
3
3
Гиперестезия
Гипестезия
Парадоксальные ощущения
Сенсопатии (алгии)
Сенестопатии
Оценка тяжести по CGI (средний балл)
4
3
3
VI. НАРУШЕНИЯ ВОСПРИЯТИЯ
2006
2009
2011
1. Акоазмы, фотопсии
2. Иллюзии (слуховые, зрительные)
3. Галлюцинации (истинные, псевдо)
Зрительные
Слуховые
Обонятельные
Телесные
Висцеральные
4. Самосознание
Деперсонализация
3
2
2
Дереализация
Дисморфофобия
Психосензорные расстройства
Раздвоение "Я"
Отсутствие "Я"
Чувство постороннего
Чувство «сделанности»
Отрицание витальности
Оценка тяжести по CGI (средний балл)
3
2
2
VII. СОЦИАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ
2006
2009
2011
А. Нарушение коммуникаций (с матерью, <u>детьми, взрослыми</u>) (нужное подчеркнуть)
Амбитендентность
Отвержение
Негативизм
5
5
4
Индифферентность
5
5
4
Импульсивность поведения
5
5
4
Б. Аутистические признаки (<u>эмоциональные, игровые, телесные, зрительные</u>, тотальные) (нужное подчеркнуть)
Феномен тождества
5
5
4
Ритуалы
Протодиакризис
5
3
2
Псевдоглухота
5
5
4
Стереотипии (речи, моторики)
В. Социальные навыки (опрятность, самообслуживание, пищевое, <u>социальное поведение</u>) (тип навыка подчеркнуть)
Задержанные
5
5
4
Искаженные
5
5
4
Оценка тяжести по CGI (средний балл)
5
5
4
НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ
VIII. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ЗНАКИ И МОТОРИКА
2006
2009
2011
Мимика (гипомимия, <u>парамимии, гримасы</u>) (нужное подчеркнуть)
4
4
3
Мелкая моторика (неловкая, вычурная)
4
4
3
Крупная моторика (<u>ловкость, походка</u>, координация) (нужное подчеркнуть)
4
4
3
Патологические пирамидные рефлексы
Нелокализованные неврологические знаки
Глазодвигательные симптомы: (нистагм, <u>саккадические движения</u> глаз, остановка взора, <u>слабость иннервации</u> 4, 6 пары)
4
4
3
Приступы «ухода взора»
Миоклонии
Диффузная мышечная гипотония
Мышечная дистония
4
4
3
Хореоподобные симптомы
Задержка редукции лабиринтных рефлексов
Рефлекс отталкивания
Мерцающий правосторонний гемисиндром
Синдромы нарушений
Развитие моторики (задержанное, опережающее)
Гипердинамический синдром
Заторможенность, ступор
4
4
3
Тики
4
4
3
Стереотипии
4
1
1
Кататония
4
4
3
Судороги
Контроль тазовых функций (энурез, энкопрез)
4
4
3
Оценка тяжести по CGI (средний балл)
4
4
3
IX. ВЕГЕТАТИКА (Исходный вегетативный тонус)
2006
2009
2011
Кожа
Цвет
Ваготония - эритематозный
Симпатотония - белый
4
4
4
Сосудистый рисунок
Ваготония - мраморность
Симпатотония - не выражен
4
4
4
Дермографизм
Ваготония - красный
Симпатотония - белый
4
4
4
Потоотделение
Ваготония - дистальный гипергидроз
Симпатотония - сухость кожи
Терморегуляция
Температура тела
Ваготония - <36,0
Симпатотония - >36,7
4
4
3
Температура кистей, стоп
Ваготония - теплые
4
4
4
Симпатотония - холодные
Температура при инфекциях
Ваготония - затяжной субфебрилитет
Симпатотония - >38,0
Метеочувствительность
Переносимость холода
Ваготония - повышена
Симпатотония - снижена
Переносимость жары
Ваготония - понижена
Симпатотония - повышена
Глаза
Блеск глаз
Ваготония - снижен, тусклые
4
4
3
Симпатотония - усилен
Глазные щели
Ваготония - сужены
Симпатотония - расширены
Зрачки
Ваготония - сужены
Симпатотония - расширены
Игра зрачков
Ваготония - есть
Симпатотония - есть
Слезоотделение
Ваготония - усилено
Симпатотония - снижено
Сердечно-сосудистая система
Частота сердечных сокращений
Ваготония - лабильная брадикардия
4
4
1
Симпатотония - лабильная тахикардия
Дыхательная система
Частота дыхания
Ваготония - замедленное, вздохи
Симпатотония - учащенное
Пищеварительная система
Аппетит
Ваготония - снижен
4
4
3
Симпатотония - повышен
Слюноотделение
Ваготония - усилено
Симпатотония - уменьшено
Срыгивания, рвоты
Ваготония - характерны
Симпатотония - не характерны
Перистальтика кишечника
Ваготония - спастические запоры, газообразование
Симпатотония - слабая, атонические запоры
4
4
3
Масса тела
Ваготония - повышена
5
5
4
Симпатотония - снижена
Мочевыделительная система
Потребность в воде
Ваготония - снижена
Симпатотония - повышена
Пастозность
Ваготония - характерна
Симпатотония - нет
Мочеиспуска-ния
Ваготония - редкие
Симпатотония - частые
Иммунная система
Аллергические реакции
Ваготония - частые
Симпатотония - редкие
1
3
1
Лимфатические железы
Ваготония - увеличены, рыхлые
Симпатотония - не увеличены
Система сон-бодрствование
Сон
Ваготония - глубокий
4
3
2
Симпатотония - поверхностный
Ритм
Ваготония - совы
4
3
3
Симпатотония - жаворонка
Оценка тяжести по CGI
4
4
3
Сумма баллов по всем сферам
39
32
28
Диагноз. Аутизм вследствие других причин (по МКБ 10). Синдромы - аутистический, эмоционально-волевые расстройства, психопатоподобный, отрывочные кататонические расстройства. Сумма баллов по основным психическим функциям во время первого обследования (2006 год) составила 39 баллов, что соответствует средней тяжести болезни. Как следует из результатов обследования пациента, наибольшие нарушения обнаруживались в сфере когнитивных функций, психической активности, влечения и социального поведения. Психическое заболевание мальчика сопровождается вегетативными нарушениями. В целом, мальчику свойственен амфотонический тип регуляции: симпатический для кожи, ваготонический для глаз, сердечнососудистой, иммунной и системы сон-бодрствование, смешанный (амфотонический) для терморегуляции пищеварительной систем; степень выраженности вегетативных отклонений уменьшается на фоне проводимой терапии. В соответствии с выявленными нарушениями и тяжестью состояния пациента было уточнено лечение. Постепенно состояние улучшилось по всем сферам. В динамике есть тенденция к улучшению состояния, сумма балов по основным психическим функциям в 2009 году составила 32 балла, а к 2011 году - 28 баллов (умеренная тяжесть состояния).
Пример 2. Больной Вячеслав С. 13 лет. Наблюдается у психоневролога с раннего возраста. Раннее развитие по шизоидному типу. Речь, моторика в пределах возраста. В тот же период отмечались преходящие неврологические нарушения в виде регрессивных симптомов в моторике (ходьба на цыпочках и т.п.), симптомов тождества, аффективной лабильности.
С 3 лет резко ухудшилось поведение, стал почти неуправляемым, по незначительному поводу отмечалась повышенная раздражительность. Усилилась психическая ригидность, ритуальное поведение. В возрасте 4,5 лет развилось психотическое состояние аффективно-кататонической структуры. Наиболее тяжелый период отмечался в возрасте 5,5 лет. Предложена госпитализация в ДПБ №6. От предложенной госпитализации мать отказалась. Обследован в отделении раннего детского возраста НЦПЗ РАМН. Психологическое исследование выявило эмоционально-мотивационные нарушения по эндогенному типу. Состояние ребенка было квалифицировано как шизофрения детского типа (F.20.8.003). Проведено обследование ребенка согласно заявляемому способу, и данные занесены в Протокол.
ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ
I. КОГНИТИВНЫЕ ФУНКЦИИ
2001
2009
1. Нарушения внимания
Неустойчивое
Гиперметаморфоз внимания
6
1
Псевдоглухота
6
1
2. Игра
Задержанная
Извращенная
Стереотипная
5
1
3. Мышление
Темп
Замедленное
Ускоренное
6
1
Обрывы мыслей
Разноплановость
6
1
Соскальзывания
6
1
Наплывы, автоматизмы
Метафизическая интоксикация
Резонерство
Рефлексия
Навязчивые мысли
Сверхценные образования
5
1
Патологическое фантазирование
Бредовые расстройства
6
1
Критичность
6
1
4. Память
Снижение
Гипермнезия
5
1
Избирательность
Конфабуляции, псевдореминисценции
5. Речь
Темп
Ускоренная
6
1
Замедленная
Содержание
Олигофазия
Многоречивость
Особенности формирования
Задержанная
Переслаивание
Алалия
Эхолалии
Мутизм
Заикание, запинки
5
1
Шизофазия
Штампованная
Персеверация
Вербигерации
Оценка тяжести по CGI (средний балл)
6
1
II. ПСИХИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ
2001
2009
1. Целеориентированное поведение
Сниженная
Повышенная
2
Парадоксальная
6
2
2. Волевые желания, побуждения
Повышенные
3
Сниженные
Искаженные
5
2
Импульсивность
5
1
3. Работоспособность
Повышенная
сниженная (утомляемость)
7
1
искаженная (парадоксальная)
Оценка тяжести по CGI (средний балл)
6
2
III ЭМОЦИИ
2001
2009
Эмоциональный резонанс (<u>неадекватность, парадоксальность</u>, гиперчувствительность, гипочувствительность) (нужное подчеркнуть)
6
3
Раздражительная слабость
Лабильность
6
3
Дистимия
6
3
Депрессия (тоска)
Анестезия болезненная
Дисфория
6
2
Повышенные (гипертимия, мания)
Мания
Раптусы
Страхи
Тревожные расстройства
Панические реакции
Амбивалентность
6
3
Дефицитарность
6
3
Апатия
Безрадостность (ангедония)
6
2
Суточные колебания
6
3
Сезонные колебания
6
3
Оценка тяжести по CGI (средний балл)
6
3
IV. ВЛЕЧЕНИЯ
2001
2009
Анорексия
Булимия
Симптом пика
Уходы
Бродяжничество
Поджоги
Копролалия
5
1
Аутоагрессия
Суицидальное поведение
Сексуализированное поведение
Внешняя агрессия
5
1
Влечение к алкоголю, наркотикам
Виктимное поведение
Самооговоры, оговоры
Клептомания
Оценка тяжести по CGI (средний балл)
5
1
V. СЕНСОРИКА
2001
2009
Задержка формирования
3
1
Гиперестезия
Гипестезия
Парадоксальные ощущения
Сенсопатии (алгии)
Сенестопатии
Оценка тяжести по CGI (средний балл)
3
1
VI. НАРУШЕНИЯ ВОСПРИЯТИЯ
2001
2009
1. Акоазмы, фотопсии
2. Иллюзии (слуховые, зрительные)
3. Галлюцинации (истинные, псевдо) (нужное подчеркнуть)
Зрительные
Слуховые
Обонятельные
Телесные
Висцеральные
4. Самосознание
Деперсонализация
4
1
Дереализация
Дисморфофобия
Психосензорные расстройства
Раздвоение "Я"
Отсутствие "Я"
Чувство постороннего
Чувство «сделанности»
Отрицание витальности
Оценка тяжести по CGI (средний балл)
4
1
VII. СОЦИАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ
2001
2009
А. Нарушение коммуникаций (<u>с матерью</u>, детьми, взрослыми) (нужное подчеркнуть)
Амбитендентность
Отвержение
6
2
Негативизм
6
2
Индифферентность
Импульсивность поведения
6
2
Б. Аутистические признаки (эмоциональные, игровые, телесные, зрительные, тотальные) (нужное подчеркнуть)
Феномен тождества
6
2
Ритуалы
6
2
Протодиакризис
Псевдоглухота и др.
6
2
Стереотипии (речи, моторики)
6
1
В. Социальные навыки (опрятность, самообслуживание, пищевое, <u>социальное поведение</u>) (тип навыка подчеркнуть)
Задержанные
Искаженные
6
2
Оценка тяжести по CGI (средний балл)
6
2
НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ
VIII. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ЗНАКИ
МОТОРИКА
2001
2009
Мимика (гипомимия, <u>парамимии, гримасы</u>) (нужное подчеркнуть)
4
1
Мелкая моторика (неловкая, вычурная)
Крупная моторика (ловкость, <u>походка</u>, координация) (нужное подчеркнуть)
4
1
Патологические пирамидные рефлексы
Нелокализованные неврологические знаки
Глазодвигательные симптомы: (нистагм, <u>саккадические движения</u> глаз, остановка взора, <u>слабость иннервации 4, 6 пары</u>)
4
1
Приступы «ухода взора»
Миоклонии
Диффузная мышечная гипотония
Мышечная дистония
4
1
Хореоподобные симптомы
4
1
Задержка редукции лабиринтных рефлексов
Рефлекс отталкивания
Мерцающий правосторонний гемисиндром
Синдромы нарушений
Развитие моторики (задержанное, опережающее)
Гипердинамический синдром
5
1
Заторможенность, ступор
Тики
Стереотипии
Кататония
4
1
Судороги
Контроль тазовых функций (энурез, энкопрез)
4
1
Оценка тяжести по CGI (средний балл)
4
1
IX. ВЕГЕТАТИКА (Исходный вегетативный тонус)
2001
2009
Кожа
Цвет
Ваготония - эритематозный
Симпатотония - белый
4
4
Сосудистый рисунок
Ваготония - мраморность
Симпатотония - не выражен
4
4
Дермографизм
Ваготония - красный
4
3
Симпатотония - белый
Потоотделение
Ваготония - дистальный гипергидроз
Симпатотония - сухость кожи
Терморегуляция
Температура тела
Ваготония - <36,0
Симпатотония - >36,7
3
3
Температура кистей, стоп
Ваготония - теплые
3
3
Симпатотония - холодные
Температура при инфекциях
Ваготония - затяжной субфебрилитет
4
1
Симпатотония - >38,0
Метеочувствительность
Переносимость холода
Ваготония - повышена
Симпатотония - снижена
Переносимость жары
Ваготония - понижена
Симпатотония - повышена
Глаза
Блеск глаз
Ваготония - снижен, тусклые
3
1
Симпатотония - усилен
Глазные щели
Ваготония - сужены
3
2
Симпатотония - расширены
Зрачки
Ваготония - сужены
3
3
Симпатотония - расширены
Игра зрачков
Ваготония - есть
Симпатотония - есть
Слезоотделение
Ваготония - усилено
Симпатотония - снижено
Сердечно-сосудистая система
Частота сердечных сокращений
Ваготония - лабильная брадикардия
4
4
Симпатотония - лабильная тахикардия
Дыхательная система
Частота дыхания
Ваготония - замедленное, вздохи
Симпатотония - учащенное
Пищеварительная система
Аппетит
Ваготония - снижен
4
4
Симпатотония - повышен
Слюноотделение
Ваготония - усилено
Симпатотония - уменьшено
Срыгивания, рвоты
Ваготония - характерны
Симпатотония - не характерны
3
2
Перистальтика кишечника
Ваготония - спастические запоры, газообразование
Симпатотония - слабая, атонические запоры
Масса тела
Ваготония - повышена
Симпатотония - снижена
5
5
Мочевыделительная система
Потребность в воде
Ваготония - снижена
Симпатотония - повышена
5
3
Пастозность
Ваготония - характерна
Симпатотония - нет
4
4
Мочеиспускания
Ваготония - редкие
Симпатотония - частые
Иммунная система
Аллергические реакции
Ваготония - частые
Симпатотония - редкие
3
3
Лимфатические железы
Ваготония - увеличены, рыхлые
Симпатотония - не увеличены
3
3
Система сон-бодрствование
Сон
Ваготония - глубокий
4
3
Симпатотония - поверхностный
Ритм
Ваготония - совы
Симпатотония - жаворонка
4
3
Оценка тяжести по CGI (средний балл)
4
3
Сумма баллов по всем сферам
44
15
Диагноз: Шизофрения детский тип, фазно-аффективное приступообразное течение, ремиссия типа В. Был обследован по протоколу. По глобальным признакам в возрасте 5,5 лет набрал 44 баллов, что соответствует средней тяжести болезни. Как следует из результатов обследования пациента, наибольшее нарушение обнаруживалось в сфере когнитивных функций, психической активности, эмоций и социального поведения. В соответствии с выявленными нарушениями и тяжестью состояния пациента было уточнено лечение. В сфере вегетатики отмечалось выявление разнонаправленных симптомов в системе кожи, терморегуляции, пищеварительной системе, системе сон-бодрствование, ваготоническая направленность в регуляции сердечнососудистой системы, симпатическая - в регуляции мочевыделительной и иммунной систем, степень выраженности которых уменьшается с умеренной до легкой на фоне терапии. Постепенно состояние улучшилось по всем сферам. В возрасте 7 лет смог поступить в школу и удержаться в коллективе. К 13 годам состояние пациента было квалифицировано как легкая тяжесть психического расстройства. Смог обходиться без лечения. Наладил контакты со сверстниками. Внимателен по отношению к матери. Нашел общий язык с отчимом. Хорошо учится. Строит планы на будущее. В состоянии ремиссии суммарная оценка по всем сферам достигает 15 баллов (т.е. уровень практического здоровья).
Пример 3. Владислав М. Из анамнеза известно, что в раннем возрасте наблюдался у невролога по поводу перинатальной энцефалопатии, мышечной дистонии, повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. Получал лечение ноотропами.
В возрасте 3 лет родители обратились к психиатру в связи с неусидчивостью, двигательной расторможенностью. В психомоторном развитии не отставал. В 7 лет поступил в среднюю школу с индивидуальным обучением. Проявлял способности, считался одним из лучших учеников. Вместе с тем, с детьми отношения были достаточно формальными, ни к кому не привязывался, конфликтовал. Плохо уживался в коллективе. Нуждался в подборе терапии, обратились в отдел раннего возраста НЦПЗ РАМН. Обследован согласно Протоколу по заявленному способу.
ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ
I. КОГНИТИВНЫЕ ФУНКЦИИ
2006
2011
1. Нарушения внимания
Неустойчивое
4
4
Гиперметаморфоз внимания
Псевдоглухота
Другие
2. Игра
Задержанная
4
1
Извращенная
Стереотипная
другая
4
1
3. Мышление
Темп
Замедленное
Ускоренное
Обрывы мыслей
Разноплановость
4
3
Соскальзывания
5
4
Наплывы, автоматизмы
Метафизическая интоксикация
Резонерство
Рефлексия
4
4
Навязчивые мысли
Сверхценные образования
5
3
Патологическое фантазирование
Бредовые расстройства
Критичность
4
3
4. Память
Снижение
Гипермнезия
Избирательность
Конфабуляции, псевдореминисценции
5. Речь
Темп Ускоренная
4
4
Замедленная
Содержание
Олигофазия
Многоречивость
5
3
Особенности формирования
Задержанная
Переслаивание
Алалия
Эхолалии
Мутизм
Заикание, запинки
3
3
Шизофазия
Штампованная
Персеверация
Вербигерации
Оценка тяжести по CGI (средний балл)
4
3
II. ПСИХИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ
2006
2011
1. Целеориентированное поведение
Сниженная
4
3
Повышенная
Парадоксальная
4
3
2. Волевые желания, побуждения
Повышенные
Сниженные
4
2
Искаженные
4
3
Импульсивность
3
3
3. Работоспособность
Повышенная
сниженная (утомляемость)
4
3
искаженная (парадоксальная)
4
4
Оценка тяжести по CGI (средний балл)
4
3
III. ЭМОЦИИ
2006
2011
Эмоциональный резонанс (неадекватность, парадоксальность, гиперчувствительность, гипочувствительность) (нужное подчеркнуть)
5
3
Раздражительная слабость
Лабильность
5
3
Дистимия
Депрессия (тоска)
Анестезия болезненная
Дисфория
Повышенные (гипертимия, мания)
Мания
Раптусы
Страхи
5
3
Тревожные расстройства
6
3
Панические реакции
Амбивалентность
4
3
Дефицитарность
5
3
Апатия
5
2
Безрадостность (ангедония)
Суточные колебания
5
3
Сезонные колебания
5
3
Оценка тяжести по CGI (средний балл)
5
3
IV. ВЛЕЧЕНИЯ
2006
2011
Анорексия
Булимия
Симптом пика
Уходы
Бродяжничество
Поджоги
Копролалия
Аутоагрессия (провоцирует сверстников на драку и бывает избит)
5
3
Суицидальное поведение
Сексуализированное поведение
Внешняя агрессия
Влечение к алкоголю, наркотикам
Виктимное поведение
Самооговоры, оговоры
Клептомания
Оценка тяжести по CGI (средний балл)
5
3
V СЕНСОРИКА
2006
2011
Задержка формирования
3
2
Гиперестезия
Гипестезия
Парадоксальные ощущения
Сенсопатии (алгии)
3
2
Сенестопатии
Оценка тяжести по CGI (средний балл)
3
2
VI. НАРУШЕНИЯ ВОСПРИЯТИЯ
2006
2011
1. Акоазмы, фотопсии
2. Иллюзии (слуховые, зрительные)
3
1
3. Галлюцинации (истинные, псевдо) (нужное подчеркнуть)
Зрительные
Слуховые
Обонятельные
Телесные
Висцеральные
4. Самосознание
Деперсонализация
Дереализация
Дисморфофобия
Психосензорные расстройства
Раздвоение "Я"
Отсутствие "Я"
Чувство постороннего
Чувство «сделанности»
Отрицание витальности
Оценка тяжести по CGI (средний балл)
3
1
VII СОЦИАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ
2006
2011
А. Нарушение коммуникаций (с матерью, детьми, взрослыми) (нужное подчеркнуть)
Амбитендентность
5
3
Отвержение
Негативизм
4
2
Индифферентность
Импульсивность поведения
4
2
Б. Аутистические признаки (эмоциональные, игровые, телесные, зрительные, тотальные) (нужное подчеркнуть)
Феномен тождества
Ритуалы
Протодиакризис
Псевдоглухота и др.
Стереотипии (речи, моторики) штампы
4
3
В. Социальные навыки (опрятность, самообслуживание, пищевое, социальное поведение) (тип навыка подчеркнуть)
Задержанные
6
4
Искаженные
7
4
Оценка тяжести по CGI (средний балл)
5
3
НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ
VIII. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ЗНАКИ, МОТОРИКА
2006
2011
Мимика (гипомимия, <u>парамимии, гримасы</u>) (нужное подчеркнуть)
4
3
Мелкая моторика (<u>неловкая</u>, вычурная)
4
3
Крупная моторика (<u>ловкость</u>, походка, координация) (нужное подчеркнуть)
4
3
Патологические пирамидные рефлексы
Нелокализованные неврологические знаки
Глазодвигательные симптомы: (нистагм, саккадические движения глаз, остановка взора, <u>слабость иннервации 4, 6 пары</u>)
4
2
Приступы «ухода взора»
Миоклонии
Диффузная мышечная гипотония
Мышечная дистония
Хореоподобные симптомы
Задержка редукции лабиринтных рефлексов
Рефлекс отталкивания
Мерцающий правосторонний гемисиндром
Синдромы нарушений
Развитие моторики(задержанное, опережающее)
Гипердинамический синдром
4
1
Заторможенность, ступор
Тики
4
1
Стереотипии
Кататония
4
2
Судороги
Контроль тазовых функций (энурез, энкопрез)
Оценка тяжести по CGI (средний балл)
4
2
IX. ВЕГЕТАТИКА (Исходный вегетативный тонус)
2006
2011
Кожа
Цвет
Ваготония - эритематозный
Симпатотония - белый
Сосудистый рисунок
Ваготония - мраморность
Симпатотония - не выражен
4
4
Дермографизм
Ваготония - красный
Симпатотония - белый
4
4
Потоотделение
Ваготония - дистальный гипергидроз
Симпатотония - сухость кожи
Терморегуляция
Температура тела
Ваготония - <36,0
Симпатотония - >36,7
Температура кистей, стоп
Ваготония - теплые
4
4
Симпатотония - холодные
Температура при инфекциях
Ваготония - затяжной субфебрилитет
Симпатотония - >38,0
5
3
Метеочувствительность
Переносимость холода
Ваготония - повышена
Симпатотония - снижена
3
3
Переносимость жары
Ваготония - понижена
5
4
Симпатотония - повышена
Глаза
Блеск глаз
Ваготония - снижен, тусклые
Симпатотония - усилен
4
3
Глазные щели
Ваготония - сужены
4
3
Симпатотония - расширены
Зрачки
Ваготония - сужены
Симпатотония - расширены
Игра зрачков
Ваготония - есть
Симпатотония - есть
Слезоотделение
Ваготония - усилено
Симпатотония - снижено
Сердечно-сосудистая система
Частота сердечных сокращений
Ваготония - лабильная брадикардия
4
4
Симпатотония - лабильная тахикардия
Дыхательная система
Частота дыхания
Ваготония - замедленное, вздохи
Симпатотония - учащенное
Пищеварительная система
Аппетит
Ваготония - снижен
Симпатотония - повышен
Слюноотделение
Ваготония - усилено
4
3
Симпатотония - уменьшено
Срыгивания, рвоты
Ваготония - характерны
Симпатотония - не характерны
Перистальтика кишечника
Ваготония - спастические запоры, газообразование
4
4
Симпатотония - слабая, атонические запоры
Масса тела
Ваготония - повышена
Симпатотония - снижена
Мочевыделительная система
Потребность в воде
Ваготония - снижена
4
3
Симпатотония - повышена
Пастозность
Ваготония - характерна
Симпатотония - нет
Мочеиспускания
Ваготония - редкие
Симпатотония - частые
Иммунная система
Аллергические реакции
Ваготония - частые
Симпатотония - редкие
Лимфатические железы
Ваготония - увеличены, рыхлые
Симпатотония - не увеличены
Система сон-бодрствование
Сон
Ваготония - глубокий
Симпатотония - поверхностный
5
4
Ритм
Ваготония - совы
5
3
Симпатотония - жаворонка
Оценка тяжести по CGI (средний балл)
4
3
Сумма баллов по всем сферам
37
23
Диагноз. Состояние определяет шизотипическое расстройство личности (по МКБ 10). Синдромы - микрокататонические расстройства, эмоциональная дефицитарность. По сумме баллов всех сфер при первом обследовании, составляющей 37 баллов, состояние подростка оценивается как средней тяжести психического расстройства. Наиболее выраженные нарушения отмечаются в сфере эмоций, влечения и коммуникаций - социального поведения. По типу вегетативной регуляции у ребенка наблюдается амфотония по системам кожи (цвет кожи, дермографизм), терморегуляции, метеочувствительности, глазам, системе сна-бодрствования, и лишь по выявленным отдельным симптомам в сердечнососудистой, пищеварительной и мочевыделительной системах наблюдаются нарушения по типу ваготонии.
По данным катамнеза, за время наблюдения получал лечение: малые дозы нейролептиков метаболическую терапию. За прошедшие годы отмечается улучшение в психическом состоянии. По тяжести вегетативных нарушений состояние изменилось от умеренной до легкой степени. Уменьшилась напряженность, конфликтность, стремится к общению со сверстниками, появились своевременные подростковые интересы, друзья. Окончил общеобразовательную школу, затем музыкальную школу. В 2010 г. занимался экстерном, готовился к поступлению в музыкальное училище. В настоящее время обучается в училище им. Ипполитова-Иванова по классу истории музыки. Спустя 5 лет наблюдения и лечения состояние оценивается в 23 балла, что по шкале оценки относится к легким нарушениям.
Пример 4. Михаил К. Семья находилась под наблюдением с рождения ребенка. Пробанд от 3 беременности, протекавшей с легким ранним токсикозом, анемией во второй половине беременности. Мать страдала варикозным расширением вен гепатолиенального круга. Роды на сроке 38 недель Кесаревым сечением в связи с нарастающей недостаточностью кровообращения, слабостью шевеления плода. Вес при рождении 2700, длина 43 см. Диагноз при рождении: внутриутробная гипоксия плода 1 степени. Период адаптации протекал удовлетворительно. К груди приложен на 5 день в связи с тяжелым состоянием матери. Выписали из родильного дома на 11 день.
Наблюдался неврологом соответственно нормативам на 1 году. До 3 месяцев отмечался легкий гипертонус флексоров рук. После 3 месяцев мышечный тонус стал физиологическим.
Рос активным, живым, эмоционально уравновешенным ребенком. Хорошо ел, первые месяцы находился на грудном вскармливании. С 6 месяцев - на смешанном. Легко усваивал новые виды пищи, прикорм. Ночью хорошо спал, без пробуждений в течение 6-7 часов. Просыпался утром легко, без слез. В течение дня редко капризничал.
Моторно развивался с небольшим опережением. Голову держал с 2 месяцев, переворачивался на живот с 3 месяцев, обратно - с 5, самостоятельно сел в 6 месяцев, ходил с поддержкой с 9 месяцев, самостоятельно с 10 месяцев.
Агуканье, раннее гуление началось в 2-3 месяца, певучее гуление - в 5, первые слова (5-6) произносил до года, фразовая речь с 1 года 9 месяцев. Мать начал выделять в 3 месяца, посторонних - в 6-7. Первая улыбка - в конце 1 месяца, смех - с 3 месяцев. После смерти матери, когда мальчику было 7 месяцев, воспитывался бабушкой и отцом. Тянуться к игрушкам начал с 3 месяцев, в 4 - хорошо удерживал их в руке. Играл игрушками по возрасту, с полугода начал предпочитать предметные, в виде пушистых игрушек.
Навыки опрятности формировались по возрасту, на мокрые пеленки была отчетливая реакция, самостоятельно контролировал, используя горшок уже к 1,5 годам. К 2,5 годам самостоятельно ел с помощью ложки твердую и жидкую пищу, пил из чашки. Обращал внимание, если испачкался, что-то на себя пролил. Мокрую, испачканную одежду сам стаскивал с себя. После 2 лет любил помогать бабушке на кухне, пытался сам мыть посуду, собирать тарелки. К близким был очень привязан. Больше любил бабушку, немного побаивался деда. Отца, которого видел лишь на выходных, тоже любил, радовался его приходу. Был ласковым по отношению к близким. Даже если обижался, сердился на бабушку, но мог лишь замахнуться, но не ударить. Дома любил играть в присутствии близких, открывал двери, чтобы держать в поле зрения бабушку, хотя явного страха не проявлял. Много времени мог заниматься конструкторами, настольными играми, мог сам организовать игру. После 2,5 лет появилась сюжетная игра. Например, машины нагружал ватой. Бабушке предлагал «возить хлеб», играл в прятки, также вовлекал в подвижные игры бабушку. Стал смотреть детские передачи: «Спокойной ночи малыши», мультфильмы. Нравилось слушать музыку по радио, подпевать. С 10 месяцев стал тянуться к сверстникам, а ближе к году сам просил, чтобы его отвели играть к детям. С 3 лет пытался взаимодействовать в игре, мог взять у ребенка понравившуюся игрушку, но и сам отдавал свою легко. В общении был терпеливым, уравновешенным. Довольно легко общался со старшими по возрасту детьми.
По характеру с раннего возраста был упрямым, проявлял настойчивость, любит доводить задуманное до конца.
В возрасте 2 лет отмечался период, когда побивался темноты. Перед тем как войти в темную комнату, зажигал свет. Проходя по квартире, в темное время везде зажигал свет. Спустя 3-4 месяца эта боязнь прошла. В возрасте около 3 лет, добиваясь своего, мог раскапризничаться, упасть на пол, бить ногами. Однако такое поведение прекратилось, когда бабушка по совету врача перестала обращать внимание на «истерики», а через некоторое время, когда мальчик переставал плакать, подходила к внуку и начинала с ним договариваться. Поняв, что слезами он не может заставить взрослых выполнять его требования, мальчик стал идти взрослым навстречу.
С младенческого возраста динамически обследовался по протоколу.
ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ
I. КОГНИТИВНЫЕ ФУНКЦИИ
1999
2001
2010
Нарушения внимания
Неустойчивое
4
3
1
Гиперметаморфоз внимания
Псевдоглухота
Игра
Задержанная
Извращенная
Стереотипная
Мышление
Темп
Замедленное
Ускоренное
Обрывы мыслей
Разноплановость
Соскальзывания
Наплывы, автоматизмы
Метафизическая интоксикация
Резонерство
Рефлексия
Навязчивые мысли
Сверхценные образования
Патологическое фантазирование
Бредовые расстройства
Критичность
Память
Снижение
Гипермнезия
Избирательность
Конфабуляции, псевдореминисценции
Речь
Темп
Ускоренная
4
3
1
Замедленная
Содержание
Олигофазия
Многоречивость
Особенности формирования
Задержанная
Переслаивание
Алалия
Эхолалии
Мутизм
Заикание, запинки
Шизофазия
Штампованная
Персеверация
Вербигерации
Оценка тяжести по CGI (средний балл)
4
3
1
II. ПСИХИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ
1999
2001
2010
1. Целеориентированное поведение
Сниженная
Повышенная
Парадоксальная
2. Волевые желания, побуждения
Повышенные
Сниженные
Искаженные
4
1
Импульсивность
3
1
1
3. Работоспособность
Повышенная
сниженная (утомляемость)
искаженная (парадоксальная)
Оценка тяжести по CGI (средний балл)
3
2
1
III. ЭМОЦИИ
1999
2001
2010
Эмоциональный резонанс (неадекватность, парадоксальность, гиперчувствительность, гипочувствительность) (нужное подчеркнуть)
Раздражительная слабость
4
1
Лабильность
4
1
Дистимия
Депрессия (тоска)
Анестезия болезненная
Дисфория
Повышенные (гипертимия, мания)
Мания
Раптусы
Страхи
4
1
Тревожные расстройства
4
1
Панические реакции
Амбивалентность
Дефицитарность
Апатия
Безрадостность (ангедония)
Суточные колебания
Сезонные колебания
Оценка тяжести по CGI (средний балл)
0
4
1
IV. ВЛЕЧЕНИЯ
1999
2001
2010
Анорексия
Булимия
Симптом пика
Уходы
Бродяжничество
Поджоги
Копролалия
Аутоагрессия
Суицидальное поведение
Сексуализированное поведение
Внешняя агрессия
3
1
Влечение к алкоголю, наркотикам
Виктимное поведение
Самооговоры, оговоры
Клептомания
Оценка тяжести по CGI (средний балл)
0
3
1
V. СЕНСОРИКА
1999
2001
2010
Задержка формирования
Гиперестезия
Гипестезия
Парадоксальные ощущения
Сенсопатии (алгии)
Сенестопатии
Оценка тяжести по CGI (средний балл)
0
0
0
VI. НАРУШЕНИЯ ВОСПРИЯТИЯ
1999
2001
2010
1.Акоазмы, фотопсии
2. Иллюзии (слуховые, зрительные)
3. Галлюцинации (истинные, псевдо) (нужное подчеркнуть)
Зрительные
Слуховые
Обонятельные
Телесные
Висцеральные
4. Самосознание
Деперсонализация
Дереализация
Дисморфофобия
Психосензорные расстройства
Раздвоение "Я"
Отсутствие "Я"
Чувство постороннего
Чувство «сделанности»
Отрицание витальности
Оценка тяжести по CGI (средний балл)
0
0
0
VII. СОЦИАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ
1999
2001
2010
А. Нарушение коммуникаций (с матерью, детьми, взрослыми) (нужное подчеркнуть)
Амбитендентность
Отвержение
4
1
Негативизм
Индифферентность
Импульсивность поведения
3
4
1
Б. Аутистические признаки (эмоциональные, игровые, телесные, зрительные, тотальные) (нужное подчеркнуть)
Феномен тождества
Ритуалы
4
1
Протодиакризис
Псевдоглухота
Стереотипии (речи, моторики)
В. Социальные навыки (опрятность, самообслуживание, пищевое, социальное поведение) (тип навыка подчеркнуть)
Задержанные
Искаженные
Оценка тяжести по CGI (средний балл)
3
4
1
НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ
VIII. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ЗНАКИ
МОТОРИКА
1999
2001
2010
Мимика (гипомимия, парамимии, гримасы) (нужное подчеркнуть)
Мелкая моторика (неловкая, вычурная)
Крупная моторика (ловкость, походка, координация) (нужное подчеркнуть)
4
3
1
Патологические пирамидные рефлексы
4
1
1
Нелокализованные неврологические знаки
Глазодвигательные симптомы: (нистагм, саккадические движения глаз, остановка взора, слабость иннервации 4, 6 пары)
Приступы «ухода взора»
Миоклонии
Диффузная мышечная гипотония
Мышечная дистония
Хореоподобные симптомы
Задержка редукции лабиринтных рефлексов
Рефлекс отталкивания
Мерцающий правосторонний гемисиндром
Синдромы нарушений
Развитие моторики (задержанное, опережающее)
Гипердинамический синдром
4
3
1
Заторможенность, ступор
Тики
Стереотипии
Кататония
Судороги
Контроль тазовых функций (энурез, энкопрез)
Оценка тяжести по CGI (средний балл)
4
2
1
IX - ВЕГЕТАТИКА (Исходный вегетативный тонус)
1999
2001
2010
Кожа
Цвет
Ваготония - эритематозный
Симпатотония - белый
Сосудистый рисунок
Ваготония - мраморность
1
1
1
Симпатотония - не выражен
Дермографизм
Ваготония - красный
Симпатотония - белый
2
2
2
Потоотделение
Ваготония - дистальный гипергидроз
Симпатотония - сухость кожи
Терморегуляция
Температура тела
Ваготония - <36,0
Симпатотония - >36,7
2
2
2
Температура кистей, стоп
Ваготония - теплые
2
2
1
Симпатотония - холодные
Температура при инфекциях
Ваготония - затяжной субфебрилитет
Симпатотония - >38,0
4
2
2
Метеочувствительность
Переносимость холода
Ваготония - повышена
2
2
2
Симпатотония - снижена
Переносимость жары
Ваготония - понижена
2
2
2
Симпатотония - повышена
Глаза
Блеск глаз
Ваготония - снижен, тусклые
Симпатотония - усилен
2
2
1
Глазные щели
Ваготония - сужены
Симпатотония - расширены
3
3
1
Зрачки
Ваготония - сужены
Симпатотония - расширены
2
3
1
Игра зрачков
Ваготония - есть
Симпатотония - есть
Слезоотделение
Ваготония - усилено
Симпатотония - снижено
Сердечно-сосудистая система
Частота сердечных сокращений
Ваготония - лабильная брадикардия
Симпатотония - лабильная тахикардия
2
3
1
Дыхательная система
Частота дыхания
Ваготония - замедленное, вздохи
1
1
1
Симпатотония - учащенное
Пищеварительная система
Аппетит
Ваготония - снижен
Симпатотония - повышен
3
3
1
Слюноотделение
Ваготония - усилено
Симпатотония - уменьшено
Срыгивания, рвоты
Ваготония - характерны
Симпатотония - не характерны
2
2
1
Перистальтика кишечника
Ваготония - спастические запоры, газообразование
Симпатотония - слабая, атонические запоры
Масса тела
Ваготония - повышена
3
4
2
Симпатотония - снижена
Мочевыделительная система
Потребность в воде
Ваготония - снижена
2
2
1
Симпатотония - повышена
Пастозность
Ваготония - характерна
2
2
2
Симпатотония - нет
Мочеиспускания
Ваготония - редкие
2
2
1
Симпатотония - частые
Иммунная система
Аллергические реакции
Ваготония - частые
Симпатотония - редкие
Лимфатические железы
Ваготония - увеличены, рыхлые
2
2
2
Симпатотония - не увеличены
Система сон-бодрствование
Сон
Ваготония - глубокий
3
3
2
Симпатотония - поверхностный
Ритм
Ваготония - совы
Симпатотония - жаворонка
3
3
3
Оценка тяжести по CGI
2
2
1
Сумма баллов по всем сферам
16
20
7
Диагноз: на 1 году гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, минимально-мозговая дисфункция легкой степени. По сумме баллов всех сфер на первом году жизни составляющей 16 баллов состояние ребенка оценивается как наличие пограничных психических расстройств. Наиболее выраженные нарушения отмечаются в сфере когнитивных функций, сфере эмоций и в сфере неврологических знаков и моторики.
На 2 году жизни состояние психического здоровья ребенка оценивается в 20 балла, что достигает легкой тяжести психических расстройств. Проявляется данное состояние за счет появления неврозоподобных расстройств (по подшкалам психической активности, эмоциям, влечениям, нарушению социальных навыков). Вегетативная регуляция существенно не отклоняется от эйтонии. В системе регуляции глаз, сердечнососудистой системы преобладает симпатическая, в системах мочевыделительной, метеочувствительности, дыхательной - ваготоническая направленность. Состояние кожи, терморегуляции, пищеварительной и системы сон-бодрствование имеют разнонаправленные проявления (амфотония), которые даже в первые годы жизни остаются на уровне легких и сомнительных отклонений. Лишь на 1 году жизни отмечается гипертермия при заболеваниях (4 балла). В дальнейшем вегетативная регуляция соответствовала эйтонии (здоров).
После обследования была проведена соответствующая психотерапевтическая работа, сделаны медикаментозные назначения, что позволило улучшить состояние мальчика. Катамнестическое обследование показало, что к 7 годам жизни состояние ребенка стабильное. Мальчик был взят по инициативе отца в новую семью. Усвоил новые правила общения с родными. Охотно пошел в школу, начал хорошо учиться. В классе приобрел друзей. По характеристике классного руководителя, успешный ученик, доброжелательный послушный, адекватно реагирует на замечания, хороший товарищ. В настоящее время перешел в 5 класс (12 лет). В соматическом статусе, неврологическом отклонений нет. При обследовании в 11 лет по протоколу набирает в сумме 7 баллов, что укладывается в рамки практического здоровья.
По заявляемому способу, разработанной форме Протокола проведено обследование 235 пациентов. Результаты применения способа подтвердили достижение цели изобретения - повышение точности оценки психического состояния детей раннего и дошкольного возраста.
Новым в данной психодиагностической системе является использование полного спектра психических расстройств в соответствии с проведенными авторами собственными исследованиями.
Кроме того, шкала компактна; использование метода количественной оценки позволяет быстро и наглядно оценить выраженность и структуру психического расстройства, заметить динамику в состоянии ребенка не только лечащему врачу, но и врачам других учреждений и специальностей.
Данный способ оценки может быть использован врачами психиатрами, специалистами по детскому и раннему детскому возрасту. Он удобен при мониторинге психического состояния в процессе медикаментозной терапии, при скрининге психического состояния во время проведения диспансеризации или научных исследований в области психиатрии.