УЛЬТРАЗВУКОВОЙ СПОСОБ ОЦЕНКИ ТОРСИОННЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ У ДЕТЕЙ
ULTRASOUND METHOD FOR EVALUATING TORSION CHANGES IN PROXIMAL FEMORAL BONE IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, травматологии, детской хирургии, и может быть использовано для оценки торсионных изменений проксимального отдела бедра у детей.
Проксимальный отдел бедренной кости с самых ранних этапов эмбрионального развития и до старшего возраста претерпевает самые различные изменения.
На протяжении жизни меняются пространственные взаимоотношения головки, шейки и диафиза бедренной кости, происходят торсионные изменения - поворот головки, шейки относительно диафиза. Бедренная кость изогнута в 3-х перпендикулярных плоскостях: сагиттальной - изгиб диафиза кпереди, фронтальной - наклон шейки бедренной кости в медиальном направлении, горизонтальной - скручивание диафиза вокруг оси. Поворот шейки кпереди или кзади называется антеторсией или ретроторсией. Наклон шейки зависит не только от скручивания диафиза, но и поворота шейки у места ее перехода в диафиз и интенсивности роста ее переднего и заднего отделов. При патологической антеторсии и ретроторсии меняются параметры стабильности тазобедренного сустава в горизонтальной и вертикальной плоскости: уменьшается угол горизонтального соответствия и нарушается центрация головки в горизонтальной плоскости. В ряде случаев уменьшается угол вертикального соответствия и так же нарушается центрация, поворот вертлужной впадины меняется, центр ротации не совпадает. Головка и шейка бедра испытывают чрезмерную нагрузку, что приводит к развитию явлений артроза и деформациям проксимального отдела бедра и вертлужной впадины, требующим оперативной коррекции.
Торсионные изменения проксимального отдела бедра наблюдаются при следующих заболеваниях: врожденный вывих бедра, диспластический остаточный подвывих бедра, диспластическая coxa vara, юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости, болезнь Легга-Кальве-Пертеса, а также ряде других патологий. Патологическая анте- и ретроторсия является одновременно как следствием заболевания, так и следствием применяемой в каждом конкретном случае методики лечения и, безусловно, в свою очередь, оказывает влияние на формирование и развитие тазобедренного сустава. Недостаточная коррекция патологической торсии приводит к развитию рецидивов деформаций, дистрофическим процессам, нарушений биомеханики, явлений раннего коксартроза. Вот почему точность оценки торсионных изменений имеет весьма важное значение как для диагностики патологии, так и для ее лечения и контроля.
Традиционно для оценки торсионных изменений проксимального отдела бедра используется классическая рентгенография. Выполняют рентгенографию тазобедренных суставов в прямой проекции с прямыми нижними конечностями и с внутренней ротацией нижних конечностей (см., например, Миронов A.M. К вопросу о вычислении угла поворота проксимального конца бедренной кости при антеторсии // Амбулаторная помощь детям с ортопедическими заболеваниями. Сборник научных работ, http://likar.org.ua). На 2-х снимках измеряют шеечно-диафизарный угол и по таблицам рассчитывают анте- или ретроторсию. Однако данный метод трудоемок, требует специальных устройств для правильной укладки пациента, дополнительных сложных таблиц, расчетов и позволяет не измерять, а определять угол антеторсии опосредованно, а следовательно, не точно.
Кроме того, известен способ оценки торсионных изменений на основе данных мультиспиральной компьютерной томографии с различными реконструкциями (Лозовая Ю.И., Литенецкая О.Ю. Особенности диагностики и лечения врожденного вывиха бедренной кости у детей, Вестник РГМУ 2010, специальный выпуск, №2, с.312-313). На аксиальной проекции проводят чрезмыщелковую ось и ось шейки. При их пересечении получается угол антеторсии. Однако данный метод подразумевает большую лучевую нагрузку.
В качестве наиболее близкого аналога нами выбран способ определения торсионных изменений проксимального отдела бедренной кости путем проведения ультразвукового исследования (Майко В.М. Наш опыт ультрасонографического измерения торели бедренной кости у больных дисплазией и деформирующим артрозом тазобедренного сустава, http://vnmu.vn.ua/index.php?
option=com content&task=view&id=956Itemid=81). Однако данный способ требует специальной укладки пациента, а также использования приспособлений для измерения ротации бедра, в связи с чем его использование у детей затруднительно.
В связи с наличием большого числа недостатков у известных способов определения и оценки торсионных изменений проксимального отдела бедра у детей, нами предложен к использованию новый способ оценки этих изменений путем проведения ультразвукового исследования.
Технический результат, достигаемый при использовании предложенного нами способа, заключается в:
- возможности неинвазивной, быстрой и точной оценки наличия торсионных изменений проксимального отдела бедренной кости;
- возможности определения вида торсионных изменений - анте- и ретроторсии с использованием достоверных критериев;
- возможности прямого, а не опосредованного, определения угла анте- или ретроторсии.
Способ осуществляется следующим образом:
При положении пациента на спине из переднего доступа при продольном сканировании тазобедренного сустава, например, на аппарате Logiq P5 (GE), линейным датчиком 8,0-12,0 МГц выводится головка, метафиз и часть диафиза бедренной кости. В норме мы получаем изображение этих структур в одном срезе с непрерывным контуром (фиг.1). По верхнему краю бедренной кости визуализируется малый вертел, к которому прикреплена m. Iliopsoas (пояснично-подвздошная мышца - фиг.1, обозначение 1). При наличии патологических торсионных изменений (анте- или ретроторсии) определяется эхо-графический признак - прерывистость линии в области шеечно-диафизарного перехода. Кроме того, при антеторсии малый вертел визуализируется по передней поверхности бедренной кости, а m. Iliopsoas уменьшена в размере. При ретроторсии кроме прерывистости малый вертел не визуализируется, a m. iliopsoas утолщена.
Для определения угла анте- или ретроторсии на ультразвуковой картинке расчерчивают угол, образованный двумя линиями: для этого отмечают точку A (2), находящуюся в центре головки бедренной кости; за точку B (3) принимают точку начала зоны прерывистости контура бедренной кости; за точку C (4) - точку окончания прерывистости контура бедренной кости; проводят линии AB и AC (5, 6) (см. фиг.2, 3). Угол, образованный этими линиями, является углом анте- или ретроторсии (7) (в зависимости от наличия перечисленных выше свойственных для каждого вида торсионных изменений признаков).
Предложенный способ апробирован на 60 пациентах ДГКБ №13 имени Н.Ф.Филатова. Во всех случаях произведена точная неинвазивная быстрая оценка наличия торсионных изменений проксимального отрезка бедренной кости (анте- или ретротории), достоверно определено значение анте- или ретроторсии, что позволило выбрать верную тактику лечения.
Клинический пример: Девочка 2 г 11 месяцев, от 1 беременности, протекавшей с угрозой прерывания в первом триместре. Роды оперативные на 36 недели гестации, при выписке из родильного дома рекомендована консультация ортопеда. В 3 месяца консультирована ортопедом, на рентгенограммах выявлен вывих правой бедренной кости, консультирована в ДГКБ №19 рекомендовано лечение в условиях специализированного стационара.
Рентгенограмма от 30.01.08 - отмечается надацетабуллярный вывих правой бедренной кости, ацетабуллярный угол справа 33 град, слева 30 град, шеечно-диафизарный угол справа 175 град, слева 140 град.
26.03.08 начато постепенное этапное разведение н/конечностей в шине-распорке.
На рентгенограммах от 16.04.08 - головка правой бедренной кости центрируется на крыло подвздошной кости. 17.04.08 - под контролем кардиомонитора наложено лейкопластырное вытяжение в положении разведения нижних конечностей.
На рентгенограммах от 21.04.08 - головка правой бедренной кости центрируется на край вертлужной впадины.
24.04.08 - под интубационным наркозом произведено закрытое вправление правой бедренной кости. На контрольной рентгеноскопии соотношение в правом тазобедренном суставе правильное. Наложена тазовая кокситная гипсовая повязка.
На рентгенограмме от 25.04.08 - головка правой бедренной кости центрирована в вертлужную впадину.
На рентгенограммах от 2.09.10: головка правой бедренной кости центрируется на край вертлужной впадины. Шеечно-диафизарный угол справа 160 град, с ротацией 155 град. Ацетабулярный индекс справа 34 град, слева 22 град. Угол Виберга слева 11 град, справа - 32 град. Угол вертикального соответствия справа 50 град, слева 71 град. Угол вертикального наклона вертлужной впадины справа 52 град, слева 47 град.
Антеторсия, рассчитанная по рентгенограммам 20 град.
Антеторсия по КТ справа 25 град.
Для точной предоперационной диагностики ребенку произведено ультразвуковое исследование, по результатам которого выявлена прерывистость линии в области шеечно-диафизарного перехода. Малый вертел визуализирован по передней поверхности бедренной кости, m. Iliopsoas уменьшена в размере. Для точного определения угла антеторсии расчерчен угол, образованный двумя линиями: отмечена точка A, находящаяся в центре головки бедренной кости; за точку В принята точка начала зоны прерывистости контура бедренной кости; за точку C - точка окончания прерывистости контура бедренной кости. Проведены линии AB и AC. Угол, образованный этими линиями, составил 26 град. Таким образом, антеторсия по УЗИ справа 26 град.
St prasents: Ходит самостоятельно, прихрамывая на правую нижнюю конечность. Относительное укорочение правой нижней конечности 1,5 см. Отмечается ограничение наружной ротации справа в тазобедренном суставе. Остальные движения в полном объеме. Симптом Тределенбурга справа положительный. Симптом Дюпюитрена справа положительный.
Заключение: ребенку с врожденным вывихом бедренной кости справа показано оперативное лечение - Ацетабулопластика по Солтеру с коррегирующей деторсионной варизирующей остеотомией справа. Точное определение угла антеторсии позволило скорректировать объем устранения торсионного компонента при операции, т.е. был предельно точно определен угол, на который необходимо деротировать бедренную кость при операции.
Послеоперационный период протекал без осложнений. На контрольных рентгенограммах - угол антеторсии 8 град, что соответствует возрастной норме и свидетельствует об удовлетворительных и стабильных результатах операции.
Аннотация.
Фигура 1 - схематическое изображение тазобедренного сустава в норме.
Фигура 2 - схематическое изображение тазобедренного сустава при ретроторсии.
Фигура 3 - схематическое изображение тазобедренного сустава при антеторсии.
Обозначения:
1. М. iliopsoas
2. Малый вертел
3. Бедренная кость
4. Метафиз бедренной кости
5. Эпифиз бедренной кости
6. Метадиафизарный переход
7. Угол торсии