СПОСОБ МОБИЛИЗАЦИИ ТОЛСТОЙ КИШКИ В ЛЕЧЕНИИ РАКА СРЕДНЕЙ ТРЕТИ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ
METHOD OF MOBILISING LARGE BOWEL DURING TREATMENT OF CANCER OF MIDDLE THIRD OF SIGMOID COLON

Изобретение относится к медицине, в частности к колопроктологии, и может быть использовано при операциях по поводу рака сигмовидной кишки.
Известен способ мобилизации толстой кишки, при котором рассекают брюшину левого бокового канала и отводят ее по направлению к корню брыжейки. Затем перемещают сигмовидную кишку латерально, рассекают внутренний листок брюшины брыжейки и пересекают сигмовидные артерии. Пересечение стенки кишки производят на расстоянии 5 см в обе стороны от опухоли. Проходимость резецированной кишки восстанавливают путем формирования ручного анастомоза конец в конец (Black W.A., Waugh J.M. Surg. Gunec. Obstet., 1948, 87, 4, 457).
Недостатком данного способа является полное отсутствие санации пути лимфооттока по ходу нижней брыжеечной артерии. Авторы осуществляли экономную резекцию сигмовидной кишки, не уделяя должного внимания лимфогенному распространению опухолевого процесса, оставляя, тем самым, субстрат для возможного местного возврата заболевания.
Известен способ мобилизации толстой кишки, при котором рассекают брюшину левого бокового канала от уровня средней трети сигмовидной кишки до левого изгиба ободочной кишки. Брыжейку сигмовидной и нисходящей кишки отделяют от паранефральной клетчатки. Производят пересечение нижнебрыжеечной артерии у места ее отхождения от аорты и вены у нижнего края поджелудочной железы с обязательным удалением лимфатических узлов у корня нижней брыжеечной артерии. После этого рассекают брыжейку поперечной ободочной кишки практически до средней толстокишечной артерии. Вскрывают сальниковую сумку, большой сальник резецируют с поперечной ободочной кишкой на протяжении от средней ее трети до левого изгиба ободочной кишки. Затем пересекают диафрагмально-ободочную связку, разделяют сращения между кишкой и селезенкой. Кишку пересекают выше и ниже опухоли с формированием трансверзоректального анастомоза конец в конец с обязательным удалением жировой клетчатки и находящихся в ней лимфатических узлов (Н.А.Яицкий, В.М.Седов, С.В.Васильев. Опухоли толстой кишки. М.: МЕДпресс-информ, 2004. - С.136-139).
Однако известный способ имеет существенные недостатки.
1. Способ предполагает выполнение левосторонней гемиколэктомии, в связи с чем, кроме сигмовидной кишки, дополнительно мобилизуется левая половина поперечно-ободочной кишки, селезеночный изгиб вместе с нисходящей кишкой и ректосигмоидный отдел, что значительно увеличивает продолжительность и травматичность оперативного вмешательства.
2. Развивающиеся функциональные изменения после левосторонней гемиколэктомии могут быть значимыми и требовать медикаментозной коррекции, тем самым снижая качество жизни оперированных больных.
Задачей заявленного способа является снижение травматичности оперативного вмешательства и предотвращение развития местного рецидива заболевания лимфогенного характера без снижения качества жизни больных за счет уменьшения границ резекции ободочной кишки и выполнения парааортальной лимфаденэктомии.
Поставленная задача решается способом, заключающимся в том, что при выполнении резекции сигмовидной кишки осуществляют мобилизацию сигмовидной кишки, парааортальную лимфаденэктомию, скелетизацию ствола нижней брыжеечной артерии от места ее отхождения от аорты до уровня отхождения последней сигмовидной артерии, пересекают сигмовидные артерии у места их отхождения от нижней брыжеечной артерии с сохранением левой ободочной и верхней прямокишечной артерий. Далее, единым блоком удаляют резецируемую часть сигмовидной кишки вместе с брыжейкой и лимфоузлами от уровня N1 до уровня N3, формируют сигмосигмоидный анастомоз, сохраняя жизнеспособными необходимые для этого участки сигмовидной кишки.
Практическое осуществление способа состоит в том, что в ходе выполнения резекции сигмовидной кишки рассекают париетальный листок брюшины в области корня брыжейки сигмовидной кишки и fascia preureterica с двух сторон с оставлением фасциального листка, покрывающего почки и мочеточники. Идентифицируют нижнее гипогастральное сплетение и отделяют его от брыжейки сигмовидной кишки. Намечают границы предстоящей лимфаденэктомии. Латеральная граница лимфаденэктомии соответствовала проекции мочеточников, верхняя - нижней горизонтальной ветви 12-перстной кишки. В области верхней границы лимфаденэктомии рассекают париетальный листок брюшины. Определяют область устья нижней брыжеечной артерии. Удаляют клетчатку, располагающуюся спереди от аорты, спускаясь в каудальном направлении до места отхождения последней сигмовидной артерии. Пересекают все сигмовидные артерии при помощи аппарата LigaSure, сохраняя левую ободочную и верхнюю прямокишечную артерии. Максимально удаляют брыжейку сигмовидной кишки, сохраняя жизнеспособность ректосигмоидного отдела за счет верхней прямокишечной артерии. Для определения жизнеспособности сигмовидной кишки на уровне пересечения оценивают интенсивность кровотечения из краевого сосуда и сосудов жировых подвесков при их надсечении. Сигмовидную кишку с опухолью пересекают между двумя линейными аппаратами, после чего формируют сигмосигмоидный анастомоз.
Признаки предложенного способа, отличающие его от известных, в медицинской и патентной литературе не обнаружены, что позволяет сделать вывод о соответствии его критерию «новизна».
Пример. Больная Б., 73 лет, перенесла резекцию сигмовидной кишки с формированием аппаратного сигмосигмоидного анастомоза, парааортальную лимфаденэктомию по поводу рака сигмовидной кишки. Произвели мобилизацию сигмовидной кишки, парааортальную лимфаденэктомию, скелетизацию ствола нижней брыжеечной артерии от места ее отхождения от аорты до уровня отхождения последней сигмовидной артерии, пересекли сигмовидные артерии у места их отхождения от нижней брыжеечной артерии с сохранением левой ободочной и верхней прямокишечной артерий. Далее, единым блоком удалили резецируемую часть сигмовидной кишки вместе с брыжейкой и лимфоузлами от уровня N1 до уровня N3, сформировали аппаратный сигмосигмоидный анастомоз между жизнеспособными участками сигмовидной кишки.
Послеоперационный период протекал гладко. Стул на третьи сутки. Выписана из стационара на 11-е сутки. Через 6 месяцев функция кишки не нарушена. Через 1 год после операции состояние остается удовлетворительным, признаков возврата заболевания нет.
Способ не требует дополнительной мобилизации и резекции левой половины поперечно-ободочной кишки, селезеночного изгиба ободочной кишки, нисходящей ободочной кишки и ректосигмоидного отдела, что уменьшает травматичность операции, позволяет использовать его у большего числа пациентов, а выполнение парааортальной лимфаденэктомии предотвращает развитие местного рецидива заболевания лимфогенного характера. Все это позволяет значительно улучшить функциональные результаты за счет уменьшения объемов резекции ободочной кишки и достаточно полной обработки пути лимфооттока от сигмовидной кишки, включающей удаление лимфоузлов третьего порядка, что и улучшает непосредственные и отдаленные результаты лечения.
Предложенный способ реализован в колопроктологическом отделении ГУ РНЦХ им. академика Б.В.Петровского РАМН, не имел осложнений при его выполнении, дал возможность предотвратить развитие местного рецидива заболевания, провести трудовую реабилитацию оперированных больных и нашел широкое применение в клинической практике.