СПОСОБ ФИКСАЦИИ МЫШЕЧНОГО ЛОСКУТА ПРИ ПЛАСТИКЕ ДЕФЕКТОВ ПОКРОВНЫХ ТКАНЕЙ И КРАЕВОГО ДЕФЕКТА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ БЕЗ ЗНАЧИТЕЛЬНОГО НАРУШЕНИЯ ЕЕ МЕХАНИЧЕСКОЙ ПРОЧНОСТИ ПРИ ПОСЛЕДСТВИЯХ ТРАВМ И СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ГОЛЕНИ
METHOD OF MUSCULAR FLAP FIXATION IN PLASTY OF DEFECTS OF INTEGUMENTARY TISSUES AND EDGE DEFECT OF TIBIAL BONE, WITHOUT CONSIDERABLE DISRUPTION OF ITS MECHANICAL STRENGTH IN CONSEQUENCES OF TRAUMAS AND COMBINED INJURIES OF SHIN

Изобретение относится к медицине, конкретно к реконструктивной хирургии. Применяется в целях замещения покровных тканей дистального отдела нижней конечности, при ее травматических дефектах, с обнажением подлежащих структур.
При краевом поражении большеберцовой кости, если сохранено не менее половины поперечника кости, ее механическая прочность остается достаточной для опорной функции конечности. В этом случае, как правило, показаний для костной пластики нет, и основной задачей лечения является устранение гнойного очага [1]. Для замещения краевого дефекта большеберцовой кости неоспоримое преимущество имеют мышечные и кожно-мышечные лоскуты. Многие авторы свидетельствуют об исключительной способности осевых мышечных лоскутов купировать воспалительный процесс и при хроническом остеомиелите, который является частым последствием травм голени [2].
Известен способ, при котором мышечный лоскут подшивают к краям раны без фиксации к дну костного дефекта [2]. Недостатками способа является неплотное соприкосновение лоскута с дном костного дефекта, что приводит к образованию полости под лоскутом, скоплению в ней раневой жидкости, которое, в последующем, может привести к нагноению, замещению рубцовой тканью, ограничивающей реваскуляризацию костной ткани.
Наиболее близким предложенному способу, по своему техническому решению, является трансоссальная фиксация. По данному способу в кости просверливают каналы, через которые проводят швы, фиксирующие дистальную часть мышечного лоскута. Швы выводят и завязывают на коже поверх марлевых шариков [2], либо выводят и фиксируют на большеберцовой кости [1]. Недостатком данного способа является то, что при выведении швов на кожу через мышечный массив и мягкие ткани голени, невозможно обеспечить плотное соприкосновение лоскута с дном дефекта кости. Фиксация на самой кости требует доступа к обратной ее стороне, значит, обширной отслойки от окружающих тканей, с травматизацией сосудов, питающих кость и мягкие ткани.
Цель изобретения - улучшение результатов лечения за счет удержания мышечного лоскута в положении плотного соприкосновения с дном дефекта кости в период формирования прочного рубца, и сокращение сроков лечения.
Сущность изобретения заключается в том, что способ фиксации мышечного лоскута при пластике дефектов покровных тканей и краевого дефекта большеберцовой кости, без значительного нарушения ее механической прочности при последствиях травм и сочетанных повреждениях голени, включает выделение и формирование осевого мышечного лоскута, с сохранением его основной питающей сосудистой ножки, формирование подкожных туннелей, перемещение через них в зону реконструкции. Способ включает пересадку осевых лоскутов в костный дефект, трансоссальную фиксацию в костной полости швами, выведенными и завязанными на коже поверх марлевых шариков, дренаж и послойное ушивание, иммобилизацию конечности. Мышечный лоскут выделяют и формируют из одной из головок икроножной мышцы на медиальной, или латеральной артерии голени, соответственно, на центральной, или периферической ножке. Отделяют головку икроножной мышцы, проводят лоскут через кожный разрез, или сформированный подкожный туннель. Проводят спицы через большеберцовую кость. Вне поврежденной зоны тканей так, чтобы их средняя часть располагалась над дном дефекта кости, фиксируют мышечный лоскут за спицы отдельными швами, с минимальным расстоянием между местом входа и выхода иглы при наложении шва. Швы завязывают на расщепленном кожном трансплантате, взятом с передней поверхности бедра.
Выделение мышечного лоскута и формирование его из одной из головок икроножной мышцы на медиальной, или латеральной артерии голени, соответственно, на центральной, или периферической ножке, с отделением головки икроножной мышцы, обеспечивает замещение дефекта мягких тканей и кости.
Кожный разрез, или сформированный подкожный туннель, необходим для проведения лоскута к месту дефекта.
Фиксация мышцы к спицам, средняя часть которых находится над дном дефекта кости, обеспечивает плотное соприкосновение лоскута с костью в течение периода формирования прочного рубца, и исключает образование полости под лоскутом и скопление в ней раневой жидкости, которое, в последующем, может привести к нагноению, замещению рубцовой тканью, ограничивающей реваскуляризацию костной ткани.
Минимальное расстояние между местом входа и выхода иглы при наложении шва, а также завязывание швов на расщепленном кожном трансплантате поверх марлевых шариков, обеспечивает минимальное воздействие швов на мышцу и поверхность расщепленного кожного трансплантата, что позволяет снизить сдавливание тканей, и предотвратить нарушение кровоснабжения.
Способ иллюстрируется рисунками и фотографиями, где:
на фиг.1 представлен вид голени с дефектом мягких тканей и большеберцовой кости в/3;
на фиг.2 показана схема поднятия лоскута медиальной головки икроножной мышцы на центральной ножке;
на фиг.3 показана схема проведения лоскута медиальной головки икроножной мышцы на переднюю поверхность голени;
на фиг.4 - вид голени со спицами, проведенными через большеберцовую кость;
на фиг.5 - вид голени с нитями, проведенными через лоскут и закрепленными на спицах;
фиг.6 - вид голени с нитями, выведенными над лоскутом;
на фиг.7 - схема поперечного сечения голени с фиксацией лоскута к дну дефекта большеберцовой кости;
на фиг.8 - вид голени после операции.
Способ осуществляют следующим образом. В положении больного на боку, с выпрямленной ногой, из которой планируется взятие мышцы, производят разрез кожи вдоль задней срединной линии голени. Разрез начинают от середины подколенной ямки и заканчивают на границе перехода икроножных мышц в пяточное сухожилие. Рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку и собственно фасцию голени, отделяют эти ткани от подлежащей мышцы, обнажают головку икроножной мышцы на всем протяжении. В зависимости от расположения дефекта кости, лоскут поднимают на центральной, или на периферической ножке. Свободный конец лоскута прошивают швом-держалкой. Натягивают держалку, отделяют головку икроножной мышцы от соседней головки и икроножной мышцы, рассекают фасциальные структуры, связывающие головку с камболовидной мышцей. Мышечный лоскут проводят через сформированный подкожный туннель в область реконструкции. Донорскую рану ушивают первично, дренируют активными дренажами. Через большеберцовую кость, вне поврежденной зоны тканей, проводят спицы так, чтобы средняя их часть находилась над дном дефекта кости. Мышечный лоскут фиксируют за спицы отдельными швами, с минимальным расстоянием между местом входа и выхода иглы при наложении шва. Швы завязывают поверх марлевых шариков, на расщепленном кожном трансплантате, взятом на передней поверхности бедра. Дренажные резиновые выпускники.
Клинический пример.
Больной К. 33 года, 07.11.09 в результате ДТП получил травму левой голени. В этот же день поступил в ЦРБ района с диагнозом: Открытый перелом костей левой голени со смещением отломков. Обширные раны голени. 08.11.09 произведена операция: Открытый остеосинтез костей голени аппаратом внешней фиксации - АВФ. 18.02.10 произведена операция: Коррекция отломков в АВФ. 07.06.10: Секвестрэктомия. 01.12.10 - Повторная секвестрэктомия. 10.12.10 - Аутокостная пластика левой б/берцовой кости. 28.02.11 - Удаление АВФ. 02.03.11 - Кожная пластика расщепленным кожным трансплантатом. 24.03.11 - Секвестрэктомия. В отделение Травматологии №2 Травмцентра РКБ поступил 25.05.11 с диагнозом: Последствия травмы левой голени. Дефект мягких тканей по передне-медиальной поверхности в в/3 голени. Состояние после аутокостной пластики б/берцовой кости. 27.05.11 произведена операция: Транспозиция медиальной головки икроножной мышцы на центральной ножке к месту дефекта в в/3 большеберцовой кости. В положении больного на боку с выпрямленной ногой, из которой планируется взятие мышцы, произведен разрез кожи вдоль задней срединной линии голени, от середины подколенной ямки и до границы перехода икроножных мышц в пяточное сухожилие. Рассечена кожа, подкожно-жировая клетчатка и собственная фасция голени, эти ткани отделены от подлежащей мышцы. Головка икроножной мышцы обнажена на всем протяжении и отсечена в месте перехода в сухожильную часть. Свободный конец лоскута прошит швом-держалкой. Натягивают держалку, отделяют головку икроножной мышцы рассечением фасциальных структур, связывающих ее с камболовидной мышцей. Мышечный лоскут проведен через сформированный подкожный туннель в область реконструкции. Донорская рана ушита первично и дренирована активными дренажами. Через большеберцовую кость, вне поврежденной зоны тканей, проводят спицы таким образом, чтобы средняя их часть находилась над дном дефекта кости. Мышечный лоскут фиксируется за спицы отдельными швами так, чтобы расстояние между местом входа и выхода иглы при наложении шва было минимальным. Швы завязывают поверх марлевых шариков, на расщепленном кожном трансплантате, взятом с передней поверхности бедра. Дренажные резиновые выпускники. Больной выписан с первично заживленной раной. Контрольный осмотр через месяц. Повторный осмотр через полгода. Больной достигнутым результатом удовлетворен.
Источники информации
1. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. - СПб.: Гиппократ, 1998. - Стр.530.
2. Козлов И.В. Пластическое замещение остомиелитических дефектов голени и стопы лоскутами с осевым типом кровоснабжения: Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. - СПб., 2007. - Стр. 6, 109.
3. Пшениснов К.П. Курс пластической хирургии: Руководство для врачей. В 2 т. / Под ред. К.П.Пшениснова. Ярославль; Рыбинск: Изд-во ОАО «Рыбинский Дом печати», 2010. стр.1052.