Показатели местного иммунитета в оценке патогенеза и прогноза развития осложнений бактериального менингита

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Показатели местного иммунитета в оценке патогенеза и прогноза развития осложнений бактериального менингита

Балмасова И.П., ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический

Венгеров Ю Я университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Гультяев М.М., Нагибина М.В.

Бактериальные гнойные менингиты (БГМ) характеризуются тяжелым, часто осложненным течением и высокой летальностью. Детали развития местных иммунных реакций при БГМ представляют большой интерес, поскольку от них в значительной степени зависят характер течения и исход болезни. Цель данного исследования - определение ранних признаков изменения состава клеток иммунной системы в спинномозговой жидкости (СМЖ), позволяющих прогнозировать осложненное течение БГМ.

Под наблюдением находились 97 больных с верифицированным диагнозом БГМ. Группу сравнения составили 14 больных серозным вирусным менингитом (СВМ). Проведено исследование СМЖ при поступлении больных в стационар и 1-2 раза в динамике. Определяли процентное соотношение нейтрофильных гранулоцитов, лимфоцитов и моноцитов с использованием гематологического анализатора и фенотипа лимфоцитов с помощью проточного цитофлуориметра.

Установлено, что при осложненном течении БГМ имеется определенное соотношение реакций врожденного и адаптивного иммунитета, сопровождающееся как секреторными, так и цитотоксическими эффектами, для характеристики которых предложены нейтрофильно-лимфоцитарный и секреторно-цито-токсический индексы, вычисляемые по результатам количественного изучения клеток иммунной системы в составе СМЖ. Оба индекса оказались высокоинформативными, при этом нейтрофильно-лимфоцитарный индекс показывал соотношение нейтрофильных гранулоцитов и лимфоцитов в СМЖ, а секреторно-цитоток-сический индекс вычисляли как соотношение числа лимфоцитов с секреторной активностью (Т-хелперов СD+CD4+ и ЕКТ СD3+CD56+) к числу лимфоцитов с цитотоксическими характеристиками (цитотоксических Т-лимфоцитов СD3+CD8+ и естественных киллеров CDl6+CD56+).

Рост нейтрофильно-лимфоцитарного индекса выше 5 и падение секреторно-цитотоксического индекса ниже 2,2 в первые дни болезни позволяют прогнозировать осложненное течение БГМ.

Ключевые слова:

бактериальный гнойный менингит, осложненное течение, спинномозговая жидкость, местный иммунитет, фенотипы лимфоцитов

Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2018. № 1. С. 86-92.

Статья поступила в редакцию: 11.10.2017. Принята в печать: 08.12.2017.

Indicators of local immunity in the evaluation of pathogenesis and prognosis of complications in bacterial purulent meningitis

Balmasova I.P., Vengerov Yu.Ya., A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry Gultyaev M.M., Nagibina M.V. of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Bacterial purulent meningitis (BPM) characterized by heavy, often complicated course and high mortality rate. Details of the development of local immune reactions in BCM are of great interest because severity of illness and its outcome depends on immune response effectiveness. The purpose of this study served as a definition of early signs of changes in the composition of immune system cells in the cerebrospinal fluid, allowing to predict complicated for bacterial purulent meningitis.

97 patients were observed with verified diagnosis of BPM. Comparison group consisted of 14 patients with serous viral meningitis (SVM). Investigation of cerebrospinal fluid (CSF) conducted during the admissions into the hospital and 1-2 times in dynamics. The percentage of neutrophil granulocytes, lymphocytes and monocytes using hematology analyzer and lymphocyte phenotypes using flow cytometer were detected.

It is established that the complicated course of BPM is characterized by a certain ratio of innate and adaptive immunity reactions, accompanied by both secretory and cytotoxic effects. To characterize these effects neutrophils/lymphocytes and secretory/cytotoxic indexes had been proposed and were calculated based on the results of the quantitative study of immune system cells in CSF. Both indexes were highly informative. Neutrophils/lymphocytes index showed the ratio of neutrophilic granulocytes and lymphocytes in CSF. Secretory/cytotoxic index was calculated as the ratio of the number of lymphocytes with secretory activity (T-helpers CD3+CD4+ and NKTs C3+CD56+) and lymphocytes with cytotoxic characteristics (cytotoxic T lymphocytes CD3+CD8+ and natural killer cells CD16+CD56+).

Growth of the neutrophils/lymphocytes index above 5 and drop secretory/cytotoxic index below 2.2 in the early days of the disease predict complicated course of BPM.

Keywords:

bacterial purulent meningitis, complicated course, cerebrospinal fluid, local immunity, lymphocyte phenotypes

Infectious Diseases: News, Opinions, Training. 2018; (1): 86-92.

Received: 11.10.2017. Accepted: 08.12.2017.

Несмотря на осуществление программ вакцинации и наличие эффективных антибактериальных агентов, бактериальные гнойные менингиты (БГМ) остаются серьезной проблемой как в развивающихся, так и в развитых странах. БГМ сопровождаются высокой летальностью, достигающей 15-40%, при этом примерно 50% выживших пациентов имеют долгосрочные последствия для здоровья. Даже после хорошего восстановления нейропсихологиче-ское тестирование определяет когнитивные нарушения приблизительно у 1/3 пациентов, перенесших бактериальный менингит [1].

Основными возбудителями БГМ являются S. pneumoniae, N. meningitidis и H. influenzae типа b, при этом около 2/3 случаев менингита в развитых странах вызывает S. pneumoniae [2]. Этиологические агенты БГМ обычно колонизируют слизистую оболочку носоглотки детей и взрослых, а их выживание в организме человека во многом зависит от преодоления ими реакций иммунной системы, а также от успешности конкуренции с микроорганизмами других видов, колонизирующих ту же нишу [3]. Для повышения сопротивляемости иммунной системе организма-хозяина возбудители БГМ используют ряд стратегий, к числу которых, в частности, принадлежат: капсулообразование и продукция протеаз, затрудняющих их фагоцитоз [4]; возможность незавершенного фагоцитоза [5]; подавление активности лактоферрина, позволяющее использовать железо для метаболизма бактерий [6]; расщепление некоторых факторов комплемента, вызывающего бактериальный лизис [7]. Очень важное значение в патогенезе БГМ и в качестве способа ускользания от иммунной системы имеет наличие у этих бактерий механизмов

преодоления гематоликворного барьера и проникновения их в субарахноидальное пространство. В последние годы описана способность названных возбудителей проникать в центральную нервную систему (ЦНС) трансклеточно в составе везикул, т.е. проходя через эндотелиальные клетки, формирующие барьер между кровеносными сосудами и цереброспинальной жидкостью [8, 9].

В то же время развитие этого механизма проникновения в ЦНС способствует формированию повышенной проницаемости гематоликворного барьера, благодаря чему циркулирующие нейтрофилы и мононуклеарные лейкоциты (моноциты, лимфоциты) также проникают в ЦНС и дополняют макрофа-гальные функции микроглии, образуя манжеты в периваску-лярных пространствах, которые выступают в качестве ниши для скоординированного иммунного ответа, осуществляемого уже в ЦНС [10, 11]. Детали развития таких местных иммунных реакций представляют большой интерес для исследователей, поскольку определяют исход инфекционного процесса. Дело в том, что воспалительные и адаптивные иммунные реакции в ЦНС не могут быть полностью обеспечены собственными клетками и требуют дополнительного притока как клеток иммунной системы, так и макромолекул через гематоликворный барьер [12, 13]. С точки зрения прогнозирования осложненного течения инфекционного процесса и скорости его купирования особое значение приобретает ранняя диагностика местных иммунологических сдвигов, сопутствующих БГМ.

Цель исследования - определение ранних признаков изменения состава клеток иммунной системы в спинномозговой жидкости, позволяющих прогнозировать осложненное течение БГМ.

Материал и методы

Основными критериями включения больных в исследование служили наличие верифицированного клинического диагноза, подтвержденного бактериологическим и серологическим исследованием, ПЦР-диагностикой, срок поступления (первые 4 дня болезни) в ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница № 2» Департамента здравоохранения г. Москвы. Под наблюдением в составе основной группы были 97 больных БГМ, из них 54 мужчины и 43 женщины в возрасте от 21 года до 60 лет. У 38 человек возбудитель БГМ -N. meningitidis, у 27 человек - S. pneumoniae, у 14 человек в единичных случаях регистрировали менингиты гемофиль-ной, клебсиеллезной, эшерихиозной, листериозной, стрептококковой этиологии, у 18 человек этиология гнойного менингита не была установлена. У 42 больных БГМ характеризовался неосложненным течением, у 55 больных развился отек-набухание головного мозга (ОНГМ), у 1 пациента заболевание закончилось летально.

Группой сравнения служили 14 больных серозным вирусным менингитом (СВМ) при равном количестве мужчин и женщин и практически полном соответствии возрастного состава основной группе исследования. Этиологические агенты СВМ: энтеровирусы у 9 человек, вирусы простого герпеса - 2 человека, вирусы Эпштейна-Барр - 3 человека.

В спинномозговой жидкости (СМЖ), полученной от всех больных, проведено количественное определение клеток врожденного иммунного ответа [нейтрофильные грануло-циты, моноциты, естественные киллерные Т-лимфоциты (ЕКТ) с фенотипом CD3+CD56+, естественные киллеры c фенотипом CD16+CD56+] и адаптивного иммунитета (В-лимфоциты c фенотипом CD19+, Т-лимфоциты c фенотипом CD3+, субпопуляции Т-клеток - Т-хелперы с фенотипом CD3+CD4+ и цитотоксиче-ские Т-лимфоциты с фенотипом CD3+CD8+). Исследования выполняли в течение первых 3 дней от момента поступления больных в стационар (в 1-ю неделю заболевания), а также 1-2 раза в ходе последующего пребывания на стационарном лечении. Соотношение нейтрофильных гранулоцитов, лимфоцитов и моноцитов в СМЖ определяли с использованием гематологического анализатора «Becman Coulter» (США), а фенотип лимфоцитов - с помощью проточного цитофлуориметра «BD FACSCanto II Becton Dickinson» (США).

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета статистических программ SPSS; она включала описательную статистику, непараметрическую сравнительную статистику по критерию Манна-Уитни, определение 95% доверительных интервалов показателей, построение ROC-кривых с вычислением площади под кривой - AUROC [14].

Результаты и обсуждение

На первом этапе исследования проведен сравнительный анализ клеточного состава СМЖ больных БГМ и СВМ, что позволило выявить особенности изменений СМЖ у больных БГМ (табл. 1). Поскольку наблюдаемые сдвиги, особенно со стороны иммунной системы, могут зависеть еще и от сроков начала заболевания, сопоставление проводили по данным, полученным в первые 3 дня поступления больных в стационар.

Учитывая различия в патогенезе БГМ и СВМ, для дальнейшего анализа результатов исследования было решено ввести 2 индекса: нейтрофильно-лимфоцитарный (НЛИ) и секре-торно-цитотоксический (СЦИ). Если НЛИ отражает соотношение нейтрофильных гранулоцитов и лимфоцитов, то СЦИ рассчитывали, как соотношение числа Т-хелперов (CD3+CD4+) + ЕКТ, выполняющих секреторные функции, к числу клеток, обладающих способностью к цитолизу, т.е. цитотоксиче-ских Т-лимфоцитов (CD3+CD8+) и естественных киллеров (СDl6+CD56+).

Из данных, представленных в табл. 1, следует, что показатели клеточного состава СМЖ при БГМ и СВМ в значительной мере отличались друг от друга.

Так, на 1-й неделе болезни у пациентов с БГМ достоверно выше было содержание в СМЖ нейтрофильных гранулоцитов, а при СВМ - лимфоцитов. Это сказалось и на величине НЛИ, величина которого при гнойном менингите была в 111 раз выше, чем при СМВ. Что касается фенотипического состава лимфоцитов, выявилась особенность БГМ - более низкое относительное содержание в СМЖ Т-хелперов, которое становилось примерно равным числу цитотоксических Т-лимфоцитов, а доля естественных киллеров (СDl6+CD56+) была в 7,2 раза выше при серозном менингите. Содержание в СМЖ ЕКТ (CD3+CD56+) и В-лимфоцитов ^19+) в группах сопоставления достоверно не различалось. СЦИ при этом оказался в 2,2 раза выше при СВМ с учетом того, что исследование было проведено на 1-й неделе болезни.

На втором этапе исследования провели сопоставление оцениваемых показателей (характеризующих особенности состава клеток врожденного и адаптивного компонентов иммунной системы в СМЖ) у больных БГМ при неосложненном и осложненном течении болезни вне зависимости от сроков начала болезни. Проведенный анализ показал возможность прогнозирования осложненного течения БГМ с использованием предлагаемых индексов (табл. 2).

Результаты второго этапа исследований показали отсутствие достоверных различий по анализируемым показателям в группах (осложненное и неосложненное течение БГМ), что, по всей видимости, было связано с выраженным разбросом данных по каждому из них, кроме индексов, если анализ был проведен без учета сроков от начала болезни.

В то же время НЛИ и СЦИ показали достоверность различий для неосложненного и осложненного течения БГМ. Этот факт лишний раз подтверждает утверждение о том, что определение индексов всегда гораздо предпочтительней отдельных показателей, поскольку они сочетают в себе несколько признаков и меньше зависят от разброса индивидуальных данных.

Анализ изменения величины индексов с учетом сроков болезни позволил констатировать, что при БГМ с осложненным течением в первые 3 дня от момента поступления больных в стационар оба индекса довольно четко отличались по величине от результатов последующего тестирования, как это наглядно демонстрирует рис. 1, где представлены 95% доверительные интервалы каждого индекса, рассчитанные в разные сроки стационарного лечения больных с осложненным течением БГМ.

Для уточнения прогностического значения каждого индекса в качестве маркера осложненного течения болезни

Таблица 1. Показатели клеточного состава спинномозговой жидкости (СМЖ) при гнойных и серозных менингитах

Показатель Среднее значение показателя [минимум; максимум] Р

БГМ,п=97 СВМ,п=14

Общий анализ Нейтрофильные гранулоциты, % 89,0 [70; 98] 19,0 [10; 30] <0,001*

СМЖ Лимфоциты, % 9,7 [1; 30] 81,0 [70; 90] <0,001*

Моноциты, % 0,3 [0; 2] 0 [0; 0] 0,113

Фенотипирование CD3+, % 64,7 [52,8; 78,6] 96,9 [94,5; 98,6] <0,001*

лимфоцитов CD3+/CD4+, % 30,0 [20,4; 36,8] 77,0 [74,3; 78,6] <0,001*

CD3+/CD8+, % 33,0 [26,9; 43,6] 17,2 [12,4; 20,4] <0,001*

CD3+/CD56+, % 0,85 [0,5; 1,3] 0,98 [0,7; 1,3] 0,194

CD16+/CD56+, % 3,27 [2,1; 4,6] 23,9 [19,8; 26,6] <0,001*

CD19+, % 3,99 [1,7; 6,5] 3,03 [2,2; 4,1] 0,086

Индексы Нейтрофильно-лимфоцитарный 26,6 [2,33; 98,0] 0,24 [0,11; 0,43] <0,001*

Секреторно-цитотоксический 0,86 [0,6; 1,25] 1,91 [1,72; 2,13] <0,001*

Примечание. п - число больных в группе; р - вероятность различий для гнойного и серозного менингита по критерию Манна-Уитни; * - достоверность различий при р<0,05. Расшифровка аббревиатур дана в тексте.

Таблица 2. Показатели клеточного состава спинномозговой жидкости (СМЖ) при гнойных менингитах в соответствии с наличием осложнений

Показатель Среднее значение показателя [минимум; максимум] Р

неосложненный менингит, п=42 осложненный менингит, п=55

Общий анализ Нейтрофильные гранулоциты, % 13,2 [0; 36] 30,2 [0; 98] 0,380

СМЖ Лимфоциты, % 82,7 [56; 100] 68,1 [1; 100] 0,459

Фенотипиро- CD3+, % 90,5 [76,6; 96,9] 85,6 [52,8; 96,5] 0,104

вание CD3+/CD4+, % 62,4 [38,7; 81,7] 55,5 [20,4; 80,0] 0,065

лимфоцитов CD3+/CD8+, % 26,0 [13,8; 48,5] 28,3 [8,7; 56,5] 0,205

CD3+/CD56+, % 0,88 [0,1; 2,2] 1,15 [0,3; 3,8] 0,058

CD16+/CD56+, % 3,31 [0,7; 11,5] 3,46 [1,1; 15,1] 0,325

CD19+, % 5,19 [0,7; 21,4] 4,13 [0,9; 19,5] 0,078

Индексы Нейтрофильно-лимфоцитарный 0,18 [0; 0,62] 5,15 [0,4; 98] 0,049*

Секреторно-цитотоксический 2,32 [1,8; 5,36] 1,90 [0,6; 4,35] 0,048*

Примечание. п - число больных в группе; р - вероятность различий по критерию Манна-Уитни для бактериального гнойного менингита в зависимости от наличия осложнений; * - достоверность различий при р<0,05.

в первые дни поступления больного в стационар выполнялось построение 1}0С-кривых. Этот статистический прием определяет состояние линейной регрессии между чувствительностью и специфичностью каждого оцениваемого показателя, при этом количественной характеристикой диагностического значения показателя служит площадь под 1^0С-кривой - АиКОС. При величине АиКОС <0,6 показатель диагностического значения не имеет; при величине 0,6-0,75 показатель обладает умеренной диагностической значимостью; величина 0,76-0,9 указывает на высокое диагностическое значение показателя, а >0,9 диагностическое значение признается очень высоким [14]. Результаты построения 1}0С-кривых представлены на рис. 2.

Как следует из данных рис. 1 и 2, индексы довольно четко позволяли прогнозировать возможное развитие осложненного течения БГМ уже в первые дни госпитализации. Значение НЛИ >5, а СЦИ <2,2 позволяет прогнозировать осложненное течение БГМ. Прогностическое значение этих индексов, как показывает величина АиКОС, очень высоко (АиЖ >0,93).

Принимая во внимание полученные результаты, заслуживают обсуждения несколько вопросов, например целесообразность использования предлагаемых индексов в системе оценки клеточного состава СМЖ при БГМ. Обоснованием

для расчета НЛИ являлись ранее опубликованные данные литературы, согласно которым при СВМ характерна быстрая смена нейтрофильного плеоцитоза на лимфоцитарный, а при БГМ наблюдается обратная динамика [15, 16].

Кроме того, для местного иммунитета при вирусных инфекциях, в том числе при СВМ, наиболее благоприятно преобладание цитотоксических реакций [17]; в то же время в последние годы появились работы, в которых отмечается значительная роль естественных киллеров как цитотоксических клеток врожденного иммунитета и при БГМ, особенно вызванных бактериями, образующими капсулу [18], к которым принадлежат пневмококки, клебсиеллы, а также формирующие микрокапсулу менингококки [2]. Имеются сведения и о роли цитокинов, продуцируемых клетками иммунной системы, в развитии воспалительного ответа в ЦНС при БГМ [1, 19]. С этой точки зрения использование СЦИ вполне оправданно.

Полученные данные имеют не только клинико-приклад-ное значение, они позволяют по-новому оценить иммуно-патогенетические аспекты БГМ. При осложненном течении этого заболевания был установлен не только прогностически значимый рост НЛИ при довольно хорошо изученной роли нейтрофильных гранулоцитов в развитии воспалительных реакций при менингитах бактериальной этиологии, но

50,00Ц 40,00-

CD

I— =

>5 30,001 20,00-

ш со

f 10,00 н

5

0,00-

г- Нейтрофильно-лимфоцитарный индекс 3,00- t 2,50-ер т н Секреторно-цитотоксический индекс

< >== 2,00-ы н ь л е £ 1,50-р е в

^ 1,005 0,50- I

Неделя заболевания

Неделя заболевания

Рис. 1. 95% доверительные интервалы индексов спинномозговой жидкости у больных осложненным бактериальным гнойным менингитом в разные сроки от начала заболевания

ROC-кривые

0,2 0,4 0,6 0,8 1 - Специфичность

ROC-кривые

0,2 0,4 0,6 0,8 1 - Специфичность

Рис. 2. РОО-кривые прогностического значения индексов спинномозговой жидкости у больных бактериальным гнойным менингитом как критерия осложненного течения

3

3

и отмечено снижение СЦИ. Высокая секреторная активность клеток иммунной системы, регистрируемой при исследовании СМЖ [1, 17], может свидетельствовать о довольно значительном превалировании цитотоксических реакций в случае осложненного течения заболевания. Это позволяет предполагать, что уровень цитотоксического повреждения клеток мозговых оболочек, подвергнутых атаке тропными бактериями, как раз и создает патогенетическую основу для развития осложнений в форме ОНГМ.

Таким образом, исследование СМЖ не только имеет решающее значение в диагностике БГМ, но и может способствовать выявлению патогенетических особенностей развития болезни. Характеристика местных реакций врожденного

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

и адаптивного иммунитета на разных стадиях инфекционного процесса различна при БГМ и СВМ.

В данном исследовании была сделана попытка использовать клеточно-фенотипический состав СМЖ для иммунопрог-нозирования осложненного течения БГМ. С этой точки зрения наиболее информативными оказались НЛИ, показывающий соотношение нейтрофильных гранулоцитов и лимфоцитов в СМЖ, а также СЦИ, вычисляемый по соотношению лимфоцитов с секреторной активностью (Т-хелперов и ЕКТ) и лимфоцитов с цитотоксическими характеристиками (цитотоксических Т-лимфоцитов и естественных киллеров). НЛИ при значениях >5 и СЦИ при величинах <2,2 в первые дни заболевания позволяют прогнозировать осложненное течение БГМ.

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России: Балмасова Ирина Петровна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая лабораторией патогенеза и методов лечения инфекционных заболеваний Научно-исследовательского медико-стоматологического института E-mail: iri.balm@mail.ru

Венгеров Юрий Яковлевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии E-mail: tropbol@mail.ru

Гультяев Максим Михайлович - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории патогенеза и методов лечения инфекционных заболеваний Научно-исследовательского медико-стоматологического института E-mail: immunomax@mail.ru

Нагибина Маргарита Васильевна - доктор медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии E-mail: infektor03@gmail.com

ЛИТЕРАТУРА

1. Prager O., Friedman A., Nebenzahl. Y.M. Role of neural barriers in the pathogenesis and outcome of Streptococcus pneumoniae meningitis // Exp. Ther. Med. 2017. Vol. 13, N 3. P. 799-809.

2. Van Demark M. Acute bacterial meningitis: Current review and treatment update // Crit. Care Nurs. Clin. North Am. 2013. Vol. 25, N 3. P. 351-361.

3. Aas J.A., Paster B.J., Stokes L.N. et al. Defining the normal bacterial flora of the oral cavity // J. Clin. Microbiol. 2005. Vol. 43, N 11. P. 57215732.

4. Weiser J.N., Bae D., Fasching C. et al. Antibody-enhanced pneumococcal adherence requires IgA1 protease // Proc. Natl Acad. Sci. USA. 2003. Vol. 100, N 7. P. 4215-4220.

5. John C.M., Phillips N.J., Stein D.C., Jarvis G.A. Innate immune response to lipooligosaccharide: pivotal regulator of the pathobiology of invasive Neisseria meningitidis infections // Pathol. Dis. 2017. Vol. 75, N 3. Article ID ftx030.

6. Shaper M., Hollingshead S.K., Benjamin W.H. Jr, Briles D.E. PspA protects Streptococcus pneumoniae from killing by apolactoferrin, and antibody to PspA enhances killing of pneumococci by apolactoferrin // Infect. Immun. 2004. Vol. 72, N 9. P. 5031-5040.

7. Bogaert D., Thompson C.M., Trzcinski K. et al. The role of complement in innate and adaptive immunity to pneumococcal colonization and sepsis in a murine model // Vaccine. 2010. Vol. 28, N 3. P. 681-685.

8. Schubert-Unkmeir A. Molecular mechanisms involved in the interaction of Neisseria meningitidis with cells of the human blood-cerebrospinal fluid barrier // Pathol. Dis. 2017. Vol. 75, N 2. Article ID ftx023.

9. Vercauteren D., Vandenbroucke R.E., Jones A.T. et al. The use of inhibitors to study endocytic pathways of gene carriers: optimization and pitfalls // Mol. Ther. 2010. Vol. 18, N 3. P. 561-569.

10. Bechmann I., Priller J., Kovac A. et al. Immune surveillance of mouse brain perivascular spaces by blood-borne macrophages // Eur. J. Neurosci. 2001. Vol. 14, N 10. P. 1651-1658.

11. Konsman J.P., Drukarch B., Van Dam A.M. (Peri)vascular production and action of pro-inflammatory cytokines in brain pathology // Clin. Sci. (Lond). 2007. Vol. 112, N 1. P. 1-25.

12. Xanthos D.N., Sandkuhler J. Neurogenic neuroinflammation: inflammatory CNS reactions in response to neuronal activity // Nat. Rev. Neurosci. 2014. Vol. 15, N 1. P. 43-53.

13. Sellner J., Tauber M.G., Leib S.L. Pathogenesis and pathophysiology of bacterial CNS infections // Handb. Clin. Neurol. 2010. Vol. 96. P. 1-16.

14. Zhou X., Obuchowski N., McClish D. Statistical Methods in Diagnostic Medicine. New York : John Wiley and Sons, 2002.

15. Мазанкова Л.Н., Гусева Г.Д., Моисеенкова Д.А., Крючкова Г.В. Современные возможности ликвородиагностики менингитов у детей // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. 2014. № 5. С. 26-35.

16. Нагибина М.В., Венгеров Ю.Я., Чернышев Д.В. и др. Комплексное исследование спинномозговой жидкости при бактериальных гнойных менингитах // Леч. врач. 2015. № 11. С. 29-33.

17. Балмасова И.П., Венгеров Ю.Я., Раздобарина С.Е., Нагибина М.В. Иммунопатогенетические особенности бактериальных гнойных менингитов // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2015. № 3. С. 15-18.

18. Lemire P., Galbas T., Thibodeau J., Segura M. Natural killer cell functions during the innate immune response to pathogenic streptococci // Front. Microbiol. 2017. Vol. 8. P. 1196-1212.

19. Belogurov A.A. Jr, Ivanova O.M., Lomakin Y.A. et al. Mediators and biomarkers of inflammation in meningitis: cytokine and peptidome profiling of cerebrospinal fluid // Biochemistry (Mosc.). 2016. Vol. 81, N 11. P. 1293-1302.

REFERENCES

1. Prager O., Friedman A., Nebenzahl Y.M. Role of neural barriers in the pathogenesis and outcome of Streptococcus pneumoniae meningitis. Exp Ther Med. 2017; 13 (3): 799-809.

2. Van Demark M. Acute bacterial meningitis: Current review and treatment update. Crit Care Nurs Clin North Am. 2013; 25 (3): 351-61.

3. Aas J.A., Paster B.J., Stokes L.N., et al. Defining the normal bacterial flora of the oral cavity. J Clin Microbiol. 2005; 43 (11): 5721-32.

4. Weiser J.N., Bae D., Fasching C., et al. Antibody-enhanced pneumococcal adherence requires IgA1 protease. Proc Natl Acad Sci USA. 2003; 100 (7): 4215-20.

5. John C.M., Phillips N.J., Stein D.C., Jarvis G.A. Innate immune response to lipooligosaccharide: pivotal regulator of the pathobiology of invasive Neisseria meningitidis infections. Pathol. Dis. 2017; 75 (3): ftx030.

6. Shaper M., Hollingshead S.K., Benjamin W.H. Jr, Briles D.E. PspA protects Streptococcus pneumoniae from killing by apolactoferrin, and antibody to PspA enhances killing of pneumococci by apolactoferrin. Infect Immun. 2004; 72 (9): 5031-40.

7. Bogaert D., Thompson C.M., Trzcinski K., et al. The role of complement in innate and adaptive immunity to pneumococcal colonization and sepsis in a murine model. Vaccine. 2010; 28 (3): 681-5.

8. Schubert-Unkmeir A. Molecular mechanisms involved in the interaction of Neisseria meningitidis with cells of the human blood-cerebrospinal fluid barrier. Pathol Dis. 2017; 75 (2): ftx023.

9. Vercauteren D., Vandenbroucke R.E., Jones A.T., et al. The use of inhibitors to study endocytic pathways of gene carriers: optimization and pitfalls. Mol Ther. 2010; 18 (3): 561-9.

10. Bechmann I., PriLLer J., Kovac A., et aL. Immune surveillance of mouse brain perivascular spaces by bLood-borne macrophages. Eur J Neurosci. 2001; 14 (10): 1651-58.

11. Konsman J.P., Drukarch B., Van Dam A.M. (Peri)vascuLar production and action of pro-infLammatory cytokines in brain pathology. CLin Sci (Lond). 2007; 112 (1): 1-25.

12. Xanthos D.N., SandkuhLer J. Neurogenic neuroinfLammation: inflammatory CNS reactions in response to neuronaL activity. Nat Rev Neurosci. 2014; 15 (1): 43-53.

13. SeLLner J., Tauber M.G., Leib S.L. Pathogenesis and pathophysioLogy of bacteriaL CNS infections. Handb CLin NeuroL. 2010; 96: 1-16.

14. Zhou X., Obuchowski N., McCLish D. StatisticaL methods in diagnostic medicine. New York: John WiLey and Sons, 2002.

15. Mazankova L.N., Guseva G.D., Moiseenkova D.A., Kryuchkova G.V. Modern possibiLities of cerebrospinaL fLuid management of meningitis

in children. Rossiyskiy vestnik perinatologii i pediatrii [Russian Bulletin of Perinatology and Pediatrics]. 2014;

16. Nagibina M.V., Vengerov Yu.Ya., Chernyshev D.V., et al. Complex investigation of cerebrospinal fluid in bacterial purulent meningitis. Lechashchiy vrach [Attending Physician]. 2015;

17. Balmasova I.P., Vengerov Yu.Ya., Razdobarina S.E., Nagibina M.V. Immunopathogenetic features of bacterial purulent meningitides. Epidemiologiya i infektsionnie bolezni [Epidemiology and Infectious Diseases]. 2015;

18. Lemire P., Galbas T., Thibodeau J., Segura M. Natural killer cell functions during the innate immune response to pathogenic streptococci. Front Microbiol. 2017; 8: 1196-212.

19. Belogurov A.A. Jr, Ivanova O.M., Lomakin Y.A., et al. Mediators and biomarkers of inflammation in meningitis: cytokine and peptidome profiling of cerebrospinal fluid. Biochemistry (Mosc). 2016; 81 (11): 1293-302.