СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ
METHOD FOR PREDICTION OF DEVELOPING PRIMARY OPEN-ANGLE GLAUCOMA

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для прогнозирования прогрессирования глаукомы.
Актуальность проведения клинико-иммунологических исследований при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) диктуется неуклонным ростом числа больных с этой патологией, сложностью, неоднозначностью патогенеза заболевания, малой эффективностью лечения, а также современными представлениями о различных путях гибели клеток и возможности регулирования одного из них - апоптоза [Bredesen D.E., Rao R.V., Mehlen P. Cell death in the nervous system // Nature. - 2006. - Vol.443. - P.796-802].
Разработка данного аспекта проблемы имеет не только научное, но и практическое значение, связанное с прогнозированием прогрессирования глаукоматозной оптической нейропатии (ГОН), а также патогенетически обоснованным применением нейропротекции.
На сегодняшний день существуют различные способы прогнозирования прогрессирования глаукомы.
Установлено, что при ПОУГ прогностическое значение может иметь толщина слоя центральной роговицы: у больных с толщиной роговицы менее 500 мкм частота встречаемых далеко зашедших и терминальных стадий была намного выше, чем в группах с более высокими показателями толщины центральной роговицы [Алексеев В.Н., Литвин И.Б. Влияние толщины роговицы на уровень внутриглазного давления и прогноз при первичной открытоугольной глаукоме // Клин. Офтальмол. 2008. №4. С 143-148].
Однако этот критерий рассматривается преимущественно в ассоциации с повышенными показателями внутриглазного давления, не учитывая случаи нормотензивной глаукомы.
Известен способ прогнозирования течения глаукомы при помощи определения вязкоэластических свойств глаза. Выявлено, что снижение биомеханического показателя - корнеального гистерезиса (КГ) - происходит параллельно с развитием патологических структурных изменений диска зрительного нерва. При КГ<8,2 мм рт.ст. повышается риск прогрессирования глаукоматозного процесса [Патент RU 2008102209, 05.11.08].
Данный способ имеет ограничения для использования в связи с необходимостью оснащения специальной аппаратурой, трудоемкостью и сложностью исследования.
Известен способ прогнозирования глаукоматозной оптической нейропатии, согласно которому в процессе кластерного анализа кристаллограмм слезной жидкости у больных глаукомой определяют неблагоприятный прогноз течения глаукоматозной оптической нейропатии в тех случаях, когда длина преобладающих цепочек кристаллограмм превосходит 13 пикселей для периферической зоны кристаллограммы и 12 пикселей для центральной зоны, а перепад их световой интенсивности оказывается ниже 52 для периферической зоны и 44 для центральной зоны [Патент RU 2281023 10.08.2006].
Однако осуществление этого способа сопряжено с серьезными трудностями, обусловленными субъективностью оценки кристаллограмм слезы, а для объективизации получаемых результатов авторами предлагается специальная, нестандартизированная компьютерная программа ″ОБРАЗ″, что ограничивает внедрение данного способа в практику.
Известен способ прогнозирования прогрессирования глаукомы по показателям свободнорадикального окисления в слезной жидкости: определяют суммарную антиокислительную активность слезы и при снижении показателя ниже 70 мкМ прогнозируют прогрессирование глаукомы [Патент RU 2139538, 10.10.1999]. Этот способ принят за ближайший аналог.
Однако этот способ имеет свои ограничения в связи с тем, что в качестве тест-пробы предлагается использовать только слезную жидкость, забор которой у пациентов с ПОУГ в целом ряде случаев бывает затруднен, а иногда и невозможен.
В последнее десятилетие внимание исследователей, занимающихся изучением патогенеза оптической нейропатии при ПОУГ, привлекают процессы апоптоза (запрограммированной гибели клеток), которые могут быть обусловлены как закономерными инволюционными изменениями в организме, так и явиться следствием неблагоприятных внешних или внутренних воздействий [Пальцев М.А. Молекулярная медицина и прогресс фундаментальных наук // Вестник РАН. - 2002. - Т.72. - №1. - С.13-21.; Quigley Н.А. Neuronal death in glaucoma // Ophthalmic. Physiol. Opt. - 1998. Mar; Vol.18 (2). - P.133-139]. Показано, что при ПОУГ нарушение этого процесса может иметь место не только на уровне нейронов сетчатки, но и на уровне клеток периферической крови [Golubnitschaja-Labudova О., Liu R., Decker С. et al. Altered gene expression in lymphocytes of patients with normaltension glaucoma // Curr. Eye Res. - 2000. - Vol.21. - P. 867-876].
Предварительно, изучая роль Fas-опосредованного апоптоза в патогенезе глаукоматозной оптической нейропатии, мы обнаружили, что концентрации растворимых форм Fas-рецептора (sApo-1/Fas) и Fas-лиганда (sFasL) в слезной жидкости (СЖ) и в сыворотке крови (СК) изменяются в зависимости от стадии ПОУГ и могут служить иммунологическими маркерами развития заболевания и использоваться при прогнозировании его возникновения и прогрессирования [Слепова О.С., Фролов М.А. и др. Маркеры Fas - опосредованного апоптоза при первичной открытоугольной глаукоме и возможности их фармакологической коррекции // Вестник офтальмологии.- 2012. - Т.128. -№4. - С.27-31].
Известно, что в процессе апоптоза наряду с sFas/Apo-1 и sFasL участвует целый комплекс факторов, как обладающих апоптогенным потенциалом, так и их антагонистов. Наше внимание привлек Всl-2, который является внутриклеточным мембраносвязанным белком, блокирующим программированную клеточную гибель. Ген Всl-2 выполняет функцию негативного регулятора апоптоза. Установлено, что уменьшение концентрации Всl-2 в клетке приводит ее к апоптотической гибели, тогда как сверхэкспрессия Всl-2 защищает клетки от смерти [Park J.R, Hockenbery D.M. BCL-2, a novel regulator of apoptosis // Journal of Cellular Biochemistry.-1996.- Vol.60, №1. - Р.23-32]. В офтальмологии этот белок изучался, в основном, с помощью иммуногистохимических методов, при исследовании образцов тканей глаза у пациентов с увеальной меланомой [Лихванцева В.Г. Роль цитокинов в патогенезе, прогнозе и лечении увеальной меланомы // Дисс… докт. мед. наук. Москва, 2001, С.208-223], а также при увеитах [Дроздова Е.А. Увеит при ревматических заболеваниях: особенности клиники, диагностика, иммунопатогенез и лечение // Дисс… докт. мед. наук. Москва, 2006. - 300 с] и травмах глаза [Reszec J., Zalewska R., Mariak Z., Sulkowski S. Bcl-xl and Bak protein expression in human optic nerve axons in eyeballs post-trauma and in the eyes with absolute glaucoma // Vision Res. - 2005 Jan. Vol.45 (2). - P.169-179.], экспериментально - при морфологических изменениях донорской роговицы [Стадников А.А., Канюков В.Н. и др. К вопросу о консервации донорской роговицы: современные направления, экспериментально-морфологические обоснования // Вестник ОГУ - 2011. - №14 (133). - С.349-351], амаврозе Лебера [Cottet S., Schorderet D.F. Triggering of Bcl-2-related pathway is associated with apoptosis of photoreceptors in Rpe65 - mouse model of Leber's congenital amaurosis // Cell Mol Neurobiol. 2008. - Vol.28(2). - P 263-275.], при экспериментальной глаукоме file:///Garcia-Valenzuela E., Shareef S., Walsh J. Programmed cell death of retinal ganglion cells during experimental glaucoma // Exp-Eye-Res. - 1995. - Vol.61. - P.33-44].
В литературе имеются лишь единичные сообщения об изучении Всl-2 у больных с глаукомой (абсолютной). Иммуногистохимические исследования энуклеированных глаз показали, что экспрессия Всl-2 в нейронах сетчатки у больных глаукомой (терминальной) была значительно ниже, чем в энуклеированных травмированных глазах [Reszec J., Zalewska R., Mariak Z., Sulkowski S. Bcl-xl and Bak protein expression in human optic nerve axons in eyeballs post-trauma and in the eyes with absolute glaucoma // Vision Res. - 2005 Jan. Vol.45 (2). - P.169-179].
Работы, посвященные определению Bcl-2 в слезной или внутриглазных жидкостях (растворимая форма) в норме или в условиях офтальмопатологии, а также в сыворотке крови при заболеваниях глаз, отсутствуют. Опубликованы данные, характеризующие содержание Всl-2 в сыворотке крови у пациентов с острым коронарным синдромом в сравнении с практически здоровыми людьми контрольной группы, в которой средний уровень составил 13,7±3,12 Ед/мл (Петрищев Н.Н., Васина Л.В., Луговая А.В. Вестник Санкт-Петербургского Университета, серия 11, 2008, Вып.1).
Мы предположили, что определение содержания растворимой формы Всl-2 в слезной жидкости и/или сыворотке крови может быть использовано в качестве прогностического теста развития глаукомотозного процесса. Нами были проведены клинико-иммунологические исследования у пациентов с различными стадиями ПОУГ. Всего наблюдались 28 пациентов (16 мужчин, 12 женщин) в возрасте от 59 до 75 лет (средний возраст 67±8,4 года), из них 2 чел. (4 глаза) с подозрением на глаукому на обоих глазах, 2 чел. (4 глаза) с подозрением на глаукому на одном глазу и I стадией ПОУГ на другом, 24 чел. с двусторонней ПОУГ (48 глаз, с компенсированным офтальмотонусом), в том числе: I стадия 8 глаз, II и III стадии по 9 глаз, IV стадия - 6 глаз. Диагноз ПОУГ был подтвержден характерными периметрическими изменениями и результатами ретинотомографии. Компенсация ВГД была достигнута местной гипотензивной терапией и/или антиглаукоматозным вмешательством. Офтальмологическое обследование проводилось в динамике: до назначения и по окончании курса терапии цитиколином и затем в течение года амбулаторного наблюдения и включало: визометрию, статическую автоматическую периметрию на периметре «Octopus» 101 фирмы Interzeag AG (Швейцария), с помощью которой оценивали динамику изменений поля зрения по двум показателям: общей светочувствительности сетчатки (индекс MS, дБ) и среднему дефекту (индекс MD, дБ). Средний уровень светочувствительности (индекс MS, дБ) для периферического поля зрения у пожилых пациентов составляет 28,0±0,9 дБ, для индекса MD от -2 до +2 дБ. Кроме этого проводилась ретинотомография на HRT III (Heigelberg Retina Tomograph III) с оценкой толщины слоя нервных волокон сетчатки (показатель RNFL, мм). В норме этот показатель составляет 0,20 - 0,22 мм.
Параллельно с клиническими проводились иммунологические исследования. Всl-2 определяли в пробах сыворотки крови (СК) и слезной жидкости (СЖ) с помощью иммуноферментного анализа (в данной работе использовались тест-системы «Bender MedSystems»; Австрия, чувствительность 1 Ед/мл, диапазон измеряемых концентраций от 0 до 200 Ед/мл). Забор биологического материала осуществляли стандартными способами. Всего исследовано 54 пробы СК (28 до и 26 после лечения) и 100 проб СЖ (56 и 44, соответственно). В качестве контроля были исследованы пробы СК и СЖ, полученные у 10 добровольцев сопоставимого возраста и пола, не имевших признаков офтальмопатологии или сопутствующих заболеваний.
В контрольной группе средний уровень Всl-2 в сыворотке крови составил 7,8±5,3 Ед/мл, в слезной жидкости - не обнаружен (ниже чувствительности тест-системы).
Сравнительный анализ данных, полученных при исследовании Всl-2 у больных с разными стадиями ПОУГ (фиг.1 - Содержание белка Всl-2 (Ед /мл) в слезной жидкости и сыворотке крови у пациентов с разными стадиями ПОУГ), показал, что при подозрении на глаукому отмечалась тенденция к повышению его содержания в СЖ (по сравнению с контролем). Однако на 1-й стадии уровни белка в СЖ снижались (по сравнению с подозрением на ПОУГ) и после возвратного их всплеска на II-й стадии, по-видимому, отражавшего противодействие развитию апоптотического процесса, падали до минимума на IV-й стадии.
При исследовании СК также отмечалось значительное уменьшение содержания Всl-2, но только при развитой ПОУГ (III-IV-я стадии по сравнению с контролем и ранними стадиями).
Таким образом, переход в терминальную стадию заболевания ассоциировался с явным сочетанным (местным и системным) «дефицитом» этого фактора. Индивидуальный анализ подтвердил, что дефицит Всl-2 в СЖ (6 из 6 случаев; 100%) и в СК (4 из 6 случаев; 67%) был характерен главным образом для больных с IV-й и, в меньшей степени, III-й стадиями ПОУГ (8 из 18 случаев, 44,4% и 2 из 10 случаев, 20% соответственно). При подозрении на глаукому, как и на начальных стадиях ПОУГ (I-II), таких случаев фактически не отмечалось.
Неблагоприятное значение «дефицита» Вс1-2, причем как на локальном, так и системном уровнях, подтверждалось и результатами периметрии и ретинотомографии. Установлено, что низкий индекс MS (светочувствительность сетчатки) и высокий индекс MD (площадь скотом), а также низкий показатель RNFL (толщина слоя нервных волокон), сочетались с фактическим отсутствием Всl-2 в слезной жидкости (табл.1 - Показатели (M±m) периметрии (индексы MS и MD) и ретинотомографии (RNFL) при различных уровнях Всl-2 в слезной жидкости у пациентов с ПОУГ. Примечание: Достоверность различий по отношению к IV-й стадии ПОУГ: Сыворотка крови: контроль - p = 0,000; подозрение на глаукому - р=0,000; II-я стадия - р=0,000; Слезная жидкость: подозрение на глаукому - p = 0,004; I-я стадия - P = 0,025; II-я стадия - p = 0,003; III-я стадия - p = 0,002.) и в сыворотке крови (табл.2 - Показатели (M±m) периметрии (индексы MS и MD) и ретинотомографии (RNFL) при различных уровнях Всl-2 в сыворотке крови у пациентов с ПОУГ). При наличии и особенно при высоком содержании Всl-2 в обеих тест-пробах функциональные показатели оказались значительно лучше.
В целом полученные данные свидетельствуют о том, что исследование Всl-2 в слезной жидкости и в сыворотке крови может служить одним из индикаторов развития и прогрессирования ПОУГ. Исходя из выявленных клинико-иммунологических связей мы пришли к заключению о том, что отсутствие Всl-2 в слезной жидкости и/или сыворотке крови имеет негативное значение в плане прогноза течения ПОУГ.
Представленные данные определили актуальность разработки подходов к целенаправленному устранению нарушений секреции Всl-2 как на местном, так и системном уровнях, индикатором которых может служить содержание его в СЖ и СК.
Изучение возможностей медикаментозного воздействия на этот патогенетически значимый фактор было проведено в условиях применения ноотропного препарата цитиколина у больных с I - III-й стадиями ПОУГ (26 чел.).Препарат вводился в дозе 500 мг/сутки внутривенно в течение 10 дней; за 1,5 месяца до его назначения больным из лечения исключили вазоактивные и ноотропные препараты, а также витамины и антиоксиданты.
Обнаружено, что после парентерального курса терапии цитиколином у большинства пациентов возрастало содержание Всl-2 в СК (в 1,5 - 18 раз; 10 из 26 случаев; 76,9%) и в СЖ (в 1,3 - 10 раз; 36 из 44 случаев; 81,8%).
Сопоставление иммунологических и клинических данных, полученных до и после курса терапии цитиколином, показало, что увеличение содержания Bcl-2 в СЖ и в СК сочеталось с достоверным уменьшением площади скотом (снижение индекса MD) и улучшением светочувствительности сетчатки (повышение индекса MS), подтверждавшими защитную роль этого белка, информативность его исследования при прогнозировании прогрессирования ПОУГ, а также лечебный эффект препарата.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является возможность патогенетически обоснованного подхода к лечению и тактике ведения пациентов с ПОУГ.
Технический результат достигается за счет определения в слезной жидкости и сыворотке крови белка Всl-2.
Способ осуществляют следующим образом. Материалом для проведения иммунологических исследований служат сыворотка, полученная обычным путем из периферической венозной крови и/или слезная жидкость. Взятие слезы осуществляют с помощью микропипетки из нижнего конъюнктивального свода. При необходимости пробы замораживают. Определение Всl-2 проводят с помощью иммуноферментного анализа (ИФА), согласно инструкции к используемой тест-системе. Для количественной оценки содержания Всl-2 в исследуемых пробах сыворотки и слезной жидкости используют, например, тест-системы «Protein Bcl-2 ELISA» фирмы «BenderMedSystems», Австрия.
Первые моноклональные антитела, специфичные к Всl-2, сорбированы в ячейках микропланшета. Всl-2, находящийся в сыворотке и слезе, связывается с иммобилизованными антителами. Добавляемые антиВсl-2 ФИТЦ-конъюгированные моноклональные антитела связывают Всl-2, захваченный первыми антителами. После инкубации и промывки из ячеек удаляется несвязавшийся конъюгат и в ячейки добавляются конъюгированные с пероксидазой анти-ФИТЦ-антитела, связывающие ФИТЦ, иммобилизованный в сэндвич-комплексе. Несвязавшийся пероксидазный конъюгат удаляется последующей промывкой. Затем субстратный раствор взаимодействует ферментным комплексом с образованием окрашенного раствора. Интенсивность окраски, измеренная на длине волны 450 нм, прямо пропорциональна концентрации Всl-2, присутствующего в образцах. Концентрация Всl-2 в исследуемых образцах определяется по стандартной кривой, построенной по 6 разведениям стандарта Всl-2.
Ход определения. Количественное определение Всl-2 и оценку результатов проводят согласно инструкции фирмы-производителя тест-систем. Фирма-изготовитель гарантирует следующие аналитические характеристики:
Чувствительность: 1 Ед/мл.
Диапазон измеряемых концентраций: 5,12-200 Е/мл.
Результаты оценивают следующим образом: отсутствие антиапотозного белка Всl-2 всыворотке крови и/или слезной жидкости свидетельствует о прогрессировании глаукомы.
Пример 1. Пациент К., 76 лет, диагноз: OD - IIIb, OS - IIIb стадия ПОУГ. Результаты исследования Всl-2: в слезной жидкости OD - трицательный (ниже чувствительности теста), в слезной жидкости OS - 8,66 Ед/мл. Bcl-2 в сыворотке крови отсутствует. Для выявления функциональных и структурных признаков изменений зрительного нерва проведено исследование на стандартном автоматизированном периметре с определением периметрических индексов MD, отражающем площадь скотом, и MS, отражающем среднюю светочувствительность сетчатки, и на ретинотомографе - показателя RNFL, отражающем толщину слоя нервных волокон сетчатки. Эти значения составили для правого глаза: MD = 8,2 дБ и MS = -19,3 дБ, RNFL=0,149 мм; для левого: MD = 6,7 дБ и MS = -17,9 дБ, RNFL = 0,159 мм. Эти данные соответствуют далеко зашедшей стадии глаукомы и свидетельствуют о наличии глаукоматозной оптической нейропатии (ГОН). Причем худшие функциональные показатели были отмечены со стороны OD, в слезной жидкости которого Всl-2 отсутствовал (более высокий MD, более низкие MS и RNFL - по сравнению с OS, в СЖ которого уровень Всl-2 составил 8,66 Ед/мл).
При контрольном осмотре этого пациента через 6 месяцев (в течение которых пациент использовал гипотензивные препараты местно, имел компенсированный уровень офтальмотонуса обоих глаз; нейропротекторная терапия в данном случае не применялась) была выявлена отрицательная динамика глаукоматозного процесса с явным ухудшением периметрических индексов (повышение MD = 11,3 дБ и снижение MS = 7,9 дБ) и уменьшением толщины слоя нервных волокон сетчатки (показатель RNFL составил 0,147 мм) на правом глазу. Показатели левого глаза изменились меньше (MD = 10,9 дБ, MS = 17,2 дБ, RNFL = 0,157 мм), в основном - повышением индекса MD.
Данный пример свидетельствует о работоспособности предложенного способа, показывая, что отсутствие Всl-2 в сыворотке крови и/или в слезной жидкости (OD) сопровождается прогрессированием глаукоматозного процесса.
Пример 2. Пациентка Е., 82 года. Диагноз: ПОУГ OU, OD - IIa, OS -IIIа стадии. Всl-2 в слезной жидкости правого глаза не обнаружен, показатели ИФА при исследовании слезной жидкости левого глаза оказались на уровне нижней границы чувствительности тест-системы (практически - отрицательные); в сыворотке крови выявлен низкий уровень Всl-2 (1,85 Ед/мл). Клинико-функциональные показатели для правого глаза составили: MD = 17,0 дБ, MS = 8,9 дБ, RNFL = 0,142 мм, для левого глаза: MD = 27,5 дБ, MS = 3,7 дБ, RNFL = 0,113 мм, что соответствовало стадиям заболевания и свидетельствовало о наличии глаукоматозной оптической нейропатии (ГОН).
Через 6 месяцев (в течение которых пациентка использовала гипотензивные препараты местно и имела компенсацию ВГД; нейропротекторная терапия не применялась) была выявлена отрицательная динамика глаукоматозного процесса в обоих глазах. Клинико-функциональные показатели ухудшились и составили для правого глаза: MD = 20,8 дБ (повышение, свидетельствуюшее об увеличении площади скотом), MS = 6,0 дБ (снижение, свидетельствуюшее об ослаблении светочувствительности), RNFL = 0,140 мм (тенденция к снижению, отражающая уменьшение толщины слоя нервных волокон сетчатки); для левого глаза: MD = 28,8 дБ (повышение, свидетельствуюшее об увеличении площади скотом), MS = 3,2 дБ (снижение, свидетельствуюшее об ослаблении светочувствительности), RNFL = 0,111 мм (тенденция к снижению, отражающая уменьшение толщины слоя нервных волокон сетчатки).
Данный пример свидетельствует о работоспособности предложенного способа, показывая, что при отсутствии Всl-2 в слезной жидкости, несмотря на наличие его в сыворотке крови (низкий уровень), глаукоматозный процесс прогрессирует.
Пример 3. Пациент Н., 76 лет. Диагноз: ПОУГ OU, OD - IIа, OS -IIIа стадии. Всl-2 в слезной жидкости правого глаза - 12,7 Ед/мл, левого - 7,04 Ед/мл; в сыворотке - не обнаружен (показатель ниже чувствительности тест-системы).
Клинико - функциональные показатели для правого глаза составили: MD = 9,1 дБ, MS = 22,3 дБ, RNFL = 0,144 мм; для левого глаза: MD = 18,2 дБ, MS = 23,9 дБ, RNFL = 0,131 мм, что соответствовало стадиям заболевания и свидетельствовало о наличии глаукоматозной оптической нейропатии (ГОН).
Через 6 месяцев (в течение которых больной использовал гипотензивные препараты местно и уровень офтальмотонуса был компенсирован; нейропротекторная терапия не применялась) у пациента была выявлена отрицательная динамика глаукоматозного процесса, особенно заметная на левом глазу. Для правого глаза периметрические индексы составили: MD = 9,1 дБ (практически не изменился) и MS = 18,6 дБ (снижение, свидетельствующее об ослаблении светочувствительности), показатель RNFL = 0,143 мм (практически не изменился); для левого глаза: MD дБ = 21,7 (повышение, свидетельствуюшее об увеличении площади скотом), MS = 11,8 дБ (снижение, свидетельствующее об ослаблении светочувствительности), RNFL = 0,129 мм (тенденция к снижению, отражающая уменьшение толщины слоя нервных волокон сетчатки).
Данный пример свидетельствует о работоспособности предложенного способа, показывая, что более низкий уровень Всl-2 в слезной жидкости и отсутствие этого показателя в сывототке крови сопровождалось прогрессированием глаукоматозного процесса.
Пример 4. Пациент Н., 62 года, диагноз: ПОУГ стадия IIа на обоих глазах. Уровни Всl-2 составили: в слезной жидкости OD - 4,3 Ед/мл, OS - 18,1 Ед/мл, в сыворотке крови - 7,85 Ед/мл. Клинико-функциональные показатели: MD = 6,7 дБ и MS = 22,6 дБ, RNFL = 0,198 мм для правого глаза; MD = 3,9 дБ и MS = 21,9 дБ, RNFL = 0,182 мм для левого глаза соответствовали стадии заболевания и свидетельствовали о наличии глаукоматозной оптической нейропатии (ГОН).
Через 6 месяцев (в течение которых больной использовал гипотензивные препараты местно с зарегистрированной компенсацией офтальмотонуса, витаминные препараты, антиоксиданты; ноотропные средства не применялись) у этого пациента сохранились все структурные и функциональные показатели с тенденцией к улучшению, наиболее выраженной на OD. Для правого глаза: периметрические индексы MD = 2,3 дБ (снижение, свидетельствующее об уменьшении площади скотом) и MS = 24,8 дБ (повышение, свидетельствующее об улучшении светочувствительности), показатель = RNFL 0,198 мм (на прежнем уровне); для левого глаза: периметрический индекс MD = 3,3 дБ (тенденция к снижению, свидетельствующая об уменьшении площади скотом), остальные параметры не изменились: индекс MS = 22,0 дБ и показатель RNFL = 0,182 мм.
Данный пример свидетельствует о работоспособности предложенного способа, подтверждая, что наличие Всl-2 в сыворотке крови и слезной жидкости обоих глаз способствовало сохранению стабильного состояния зрительных функций с тенденцией к улучшению перимерических показателей правого глаза (снижение индекса MD в динамике наблюдения).
Пример 5. Пациент П., 74 года. Диагноз: ПОУГ стадия IIIа на обоих глазах. Всl-2 в слезной жидкости обоих глаз и в сыворотке крови не обнаружен (показатели ИФА ниже чувствительности тест-системы). Клинико-функциональные показатели для правого глаза составили: MD = 9,1 дБ, MS = 20,3 дБ, RNFL = 0,144 мм; для левого - MD = 8,2 дБ, MS = 24,9 дБ, RNFL = 0,149 мм, что соответствовало стадии заболевания и свидетельствовало о наличии глаукоматозной оптической нейропатии (ГОН).
Больному был проведен курс консервативной терапии с применением ноотропного препарата цитиколин (500 мг/сут внутривенно ежедневно в течение 10 дней). После курса терапии уровень белка Всl-2 в слезной жидкости составил 16,7 Ед/мл для правого глаза, 14,3 Ед/мл - для левого, в сыворотке крови - 5,12 Ед/мл. Функциональные показатели для правого глаза составили: MD = 3,9 дБ (снижение, свидетельствующее об уменьшении площади скотом) и MS = 22,9 дБ (повышение, свидетельствующее об улучшении светочувствительности), RNFL = 0,144 мм (без изменений); для левого глаза: MD = 6,1 дБ (снижение, свидетельствующее об уменьшении площади скотом), MS = 24,6 дБ и RNFL = 0,149 мм практически без изменений.
Данный пример свидетельствует о работоспособности предложенного способа, показывая, что достигнутое с помощью патогенетически-ориентированной системной терапии устранение исходного «дефицита» Всl-2 (отсутствие во всех тест-пробах до лечения и повышение содержания в сыворотке крови и слезной жидкости обоих глаз по окончании курса цитиколина) сочеталось с улучшением перимерических показателей левого (снижение MD) и особенно правого глаза (снижение MD и повышение MS), что свидетельствовало о стабилизации глаукоматозного процесса.
Таким образом, предложенный способ позволяет прогнозировать прогрессирование глаукоматозного процесса и, следовательно, провести соответствующие адекватные лечебные мероприятия.
Таблица 1
Bcl-2 (Ед/мл)
Число глаз/проб (n=44)
Индекс MS (ДБ)
Индекс MD (ДБ)
RNFL (мм)
Интервалы уровней
Средний уровень
Отрицат.
<0,50
8
17,28±0,97
7,47±0,22
0,149±0,01
0,50 - 1,50
0,97±0,12
10
23,3±0,74р=0,000
4,48±0,38р=0,000
0,199±0,006р=0,000
2,0 - 6,50
4,37±0,37
12
21,65±0,52р=0,000
5,87±0,57р=0,042
0,17±0,007р=0,045
7,0 - 10,0
8,05±0,39
8
20,25±1,19
7,45±0,4
0,1663±0,008
12,0 - 18,0
14,23±1,23
6
20,7±0,38р=0,013
6,86±0,97
0,1747±0,01р=0,014
Примечание: p - достоверность различий по сравнению с показателями у больных с отсутствием Всl-2
Таблица 2
Bcl-2 (Ед/мл)
Число проб (n=30)
Индекс MS (ДБ)
Индекс MD (ДБ)
RNFL (мм)
Интервалы уровней
Средний уровень
отрицат.
<0,50
14
17,37±1,25
7,53±0,63
0,15±0,006
1,80-3,00
2,41±0,32
4
16,85±2,97
6,8±0,4
0,13±0,009
4,50-5,50
5,01±0,23
4
19,95±0,6
7,45±0,43
0,1725±0,002
7,00 - 9,50
7,77±0,40
8
23,35±0,62р=0,003
3,6±0,1р=0,000
0,2117±0,007р=0,000
Примечание: p - достоверность различий по сравнению с показателями у больных с отсутствием Всl-2