Способ реконструкции альвеолярного гребня в дистальных отделах верхней челюсти для установки дентальных имплантатов
METHOD FOR RECONSTRUCTING AN ALVEOLAR CREST IN THE DISTAL UPPER JAWS FOR INSTALLING DENTAL IMPLANTS

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для реконструкции альвеолярного отростка верхней челюсти при его атрофии перед имплантическим лечением
Наиболее современным методом ортопедического лечения при частичном или полном отсутствии зубов, позволяющим не только изменить стоматологическое здоровье пациента, но и достичь принципиально нового уровня качества жизни, является протезирование с использованием дентальных имплантатов. Однако, при широкой распространенности и востребованности дентальной имплантации, все чаще приходится сталкиваться с проблемой недостаточного количества и низкого качества костной ткани в зоне предполагаемой операции По данным ряда авторов, у 26-55% обследуемых потеря зубов сопровождается выраженной резорбцией альвеолярной кости Создание нормальной архитектоники и оптимальное позиционирование дентальных имплантатов при дефиците костной ткани невозможно без дополнительной хирургической подготовки. Таким образом, при атрофии альвеолярной кости, которая является основным ограничивающим фактором при выборе метода дентальной имплантации, необходимо восстановление костной ткани челюстей не только для обеспечения хорошей биомеханической поддержки протеза, но и для получения лучшего эстетического результата и длительного функционирования реставрационных конструкций. Для достижения этой цели применяются оперативные вмешательства, позволяющие восполнить утраченный объем кости. Применение методик по восстановлению костной ткани должно позволить устанавливать имплантаты именно в том месте и в том положении, которые требуются в соответствии с ортопедическими показаниями.
Известны различные техники объемной реконструкции альвеолярной кости, а также методы вертикальной и горизонтальной аугментации (Ямуркова Н.Ф. «Оптимизация хирургического лечения при выраженной атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти» Автореферат диссертации на соискание ученой степени д.м.н., Изд-во Гос. ниж. мед. акад., Н.Новгород, 2015 г.) Но эффективность многих из них недостаточно изучена. Несмотря на имеющиеся публикации о достигнутых
успехах в дентальной имплантологии, проблема реабилитации пациентов со значительной атрофией челюстей остается актуальной. В связи с этим весьма важной является разработка новых высоко результативных способов костной пластики дефектов челюстей, позволяющих расширить показания к использованию дентальных имплантатов в условиях дефицита костной ткани и добиться полной стоматологической реабилитации пациентов.
Известен способ дентальной имплантации верхней челюсти (Патент РФ №2266720, МПК А61С 7/00, публ. 2005), которую проводят при лечении больных с частичной вторичной адентией и атрофией альвеолярных отростков верхней челюсти в области дна верхнечелюстного синуса, включающий создание перфорационного отверстия в области дна ложа имплантата в области альвеолярного отростка верхней челюсти, введение эндоскопа в область операционного поля, укладку биоматериала на дно синуса, ушивание надкостницы и слизистой оболочки с последующей установкой имплантатов. В данном способе эндоскоп вводят непосредственно в верхнечелюстной синус через ложе глубиной, соответствующей или превышающей длину имплантата, и под его контролем на дно синуса через оставшееся ложе укладывают биоматериал.
Недостатком известного способа является то, что эндоскоп вводят непосредственно через ложе имплантата, перфорируя слизистую оболочку верхнечелюстного синуса, тем самым создавая входные ворота для инфекционных агентов в зоне перфорации. Существует ограничение показаний к применению: нельзя поставить один имплантат, возможно поставить два и более имплантатов. Выполняется ложе под имплантат, превышающий его размеры, что также ведет к увеличению травмы.
Известен способ лечении больных атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти путем использования монокортикального аутотрансплантата в виде множественных тонких костных блоков (Khoury F., Antoun Н., Missika P. Bone augmentation in oral implantology, 2007, Quintessence Publishing Co, Ltd). Забор костного аутотрансплантата производят из донорской зоны в области косой лини нижней челюсти или подбородочного отдела, затем аутотрансплантат распиливают на тонкие фрагменты и фиксируют винтами к краю кости атрофированной части челюсти на определенном отдалении от воспринимающего ложа для создания объема.
Известный способ позволяет достичь необходимого объема костной ткани при атрофии челюстей.
Однако к недостаткам известного способа можно отнести следующее:
- Сложное техническое исполнение и возможность развития осложнений, как во время вмешательства в виде повреждения нижнечелюстного нерва, так и в раннем и отдаленном постоперационном периодах. Необходимость индивидуально оценивать анатомию нижней челюсти в донорской зоне, особенно при слабо выраженной косой линии, и определение возможности забора данного трансплантата.
- При значительной атрофии по высоте операция должна выполняться одномоментно с синус-лифтингом при реконструкции в области боковых отделах верхней челюсти с выпиливанием переднего костного окна, что ограничивает возможность фиксации костных блоков из-за отсутствия костной опоры на большом протяжении.
- Не возможность создания стабильного каркаса для необходимого объема кости во время формирования регенерата - уменьшение заданного объема.
- Необходимость в повторных вмешательствах, как на верхней челюсти, так и в области донорской зоны.
- При заборе аутотрансплантата в области подбородка нередко сохраняется четкая парестезия мягких тканей нижней губы, что доставляет неудобство пациентам. Кроме этого пациентам рекомендуется иметь ограничения при приеме жесткой пищи в течение первых 6 недель после операции.
За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ реконструкции альвеолярного гребня в дистальных отделах верхней челюсти для установки дентальных имплантатов, включающий проведение операции по восстановлению кости в области дна верхне-челюстной пазухи и восстановление ширины альвеолярного гребня с использованием мембраны (Баграт Смбатян ст. «Восстановление альвеолярного гребня верхней челюсти в дистальных отделах для установки дентальных имплантатов» http:||имплантолог РФ/blog|rostnaja-tkan|statii|vostanc).
Известный способ осуществляют следующим образом. При создании высоты альвеолярного гребня в 4-5 мм. ниже края шаблона фиксируют тентовые микровинты, для поддержания мембраны на соответствующем уровне. Для аугментации при вертикальной атрофии, используют измельченную аутокость. Фиксацию мембраны проводят или титановыми пинами, или микровинтами. Сначала фиксируют небный или вестибулярный край мембраны, затем вводят аугментируемый материал (с незначительным избытком) и фиксируют вестибулярный край. После этого очищают операционное поле от излишков костного материала и фиксируют мембрану на вершине костного гребня в апроксимальных участках для максимально плотного прилегания по всему периметру мембраны к костной ткани. После фиксации мембраны проводят расщепление вестибулярного слизисто-надкостничного лоскута, для послойного ушивания мягких тканей.
Однако способ имеет следующие недостатки.
Известный способ позволяет восстановить костную ткань только при вертикальной атрофии. При смешанной атрофии, которая встречается чаще всего и при которой наблюдается убыль костной ткани, как по вертикали, так и по горизонтали, автор прототипа предлагает использовать нерезорбируемые мембраны с титановым каркасом, а забор аутокости проводить из области подбородочного симфиза для получения большого объема губчатой костной ткани, что сопряжено с дополнительной травмой и возникновением операционных и послеоперационных осложнений.
Задачей предлагаемого изобретения является создание высокоэффективного способа реконструкции альвеолярного отростка верхней челюсти при его атрофии, лишенного недостатков прототипа.
Технический результат предлагаемого способа заключается в сокращении операционных и послеоперационных осложнений, сокращении сроков лечения и создании адекватных условий для последующей имплантации.
Технический результат достигается тем, что в известном Способе реконструкции альвеолярного гребня в дистальных отделах верхней челюсти для установки дентальных имплантатов, включающий проведение операции по восстановлению кости в области дна верхне-челюстной пазухи и восстановление ширины альвеолярного гребня с использованием мембраны, в качестве стенок, ограничивающих область реконструкции используют расщепленный альвеолярный отросток верхней челюсти, при этом выполняют трапецевидный разрез слизистой до кости в области предполагаемой реконструкции, откидывают слизисто-надкостничный лоскут, обнажая переднюю костную стенку верхней челюсти и создают трепанационное отверстие в области верхнечелюстного синуса 0.8-1.0 см в диаметре, мобилизуют слизистую верхнечелюстного синуса начиная от нижнего медиального угла синуса, выделяя костные крипты и уступы костного дна полости до небной стенки, приподнимают слизистую и создают полость, далее с помощью костных тонких фрез или пьезонаконечника выполняют 2 вертикальных распила вестибулярной стенки до губчатого слоя костной ткани в зоне предполагаемой реконструкции и один горизонтальный (по гребню), трепанирующий костное дно верхнечелюстного синуса, таким образом, что бы дистальный фрагмент становится мобильным, а медиальный остался фиксированным к телу верхней челюсти, с помощью долота аккуратно разводят вестибулярный и небный фрагменты без повреждения медиального соединения на необходимую ширину и фиксируют полученный объем металлическим винтом, достигая необходимый объем верхней челюсти, как по ширине, так и по высоте, сформированные полости заполняют остеопластическим материалом, в качестве которого используют комбинацию аутокости, собранной одноразовым костным скребком, и биодеградируемого костно-заменяющего материала, состоящего из минеральных компонентов бычьей кости (гранулы 0.25-1.0 мм) в соотношении 1:1, материал плотно утрамбовывают, созданный объем закрывают коллагеновой мембраной, которую фиксируют нерезорбируемыми пинами, слизисто-надкостничный лоскут мобилизуют и ушивают без натяжения. При этом, при перфорации слизистой верхнечелюстного синуса, дефект закрывают коллагеновой мембраной с выведением ее краев на переднюю костную стенку верхней челюсти.
Предлагаемое изобретение отвечает критериям «новизна» и «изобретательский уровень», так как проведенные патентно-информационные исследования не выявили источники информации, которые бы порочили новизну предлагаемого способа, равно как и технических решений с существенными признаками предлагаемого способа.
Технический результат заключается в создании стойкого положительного результата за счет использования расщепленного собственного альвеолярного отростка в качестве стенок, ограничивающих область реконструкции, а также собственную аутокость, что позволяет усилить остеогенез. Сохранение медиального соединения и исключение нарушений слизистой с небной стороны позволяет обеспечить питание остеотомированных сегментов. Жесткая фиксация отломков и изоляция реконструктивной зоны способствует защите костного регенерата и его стабильность, что позволяет достичь стабильного прогнозируемого результата реконструкции верхней челюсти по ширине и высоте и создание адекватных условий для последующей имплантации.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом: В области предполагаемой реконструкции, отступя два зуба медиально и 2 зуба дистально выполняют трапециевидный разрез - два вертикальных разреза слизистой оболочки до кости и горизонтальный - по гребню альвеолярного отростка. Откидывают слизисто-надкостничный лоскут и обнажают переднюю костную стенку верхней челюсти. Создают трепанационное отверстие в области верхнечелюстного синуса 0.8-1.0 см в диаметре, начиная от нижнего медиального угла синуса и от него мобилизуют слизистую верхнечелюстного синуса, выделяя костные крипты и уступы костного дна полости, до небной стенки. Приподнимают слизистую, создавая полость. При перфорации слизистой верхнечелюстного синуса закрывают дефект коллагеновой мембраной с выведением ее краев на переднюю костную стенку верхней челюсти. Используя костную тонкую фрезу или пьезонаконечник, выполняют два вертикальных распила вестибулярной стенки до губчатого слоя костной ткани в зоне предполагаемой реконструкции и один горизонтальный (по гребню), трепанирующий костное дно верхнечелюстного синуса, таким образом, дистальный фрагмент становится мобильным, а медиальный остается фиксированным к телу верхней челюсти. С помощью долота аккуратно разводятся вестибулярный и небный фрагменты без повреждения медиального соединения на необходимую ширину и фиксируют полученный объем металлическими винтами. Таким образом, достигают необходимый объем верхней челюсти как по ширине, так и по высоте. Сформированные полости заполняют остеопластическим материалом, в качестве которого используют комбинацию аутокости, собранной одноразовым костным скребком, и биодеградируемого костно-заменяющего материала, состоящего из минеральных компонентов бычьей кости (гранулы 0.25-1.0 мм) в соотношении 1:1. Материал плотно утрамбовывают. Созданный объем закрывают коллагеновой мембраной, которую фиксируют нерезорбируемыми пинами. Слизисто-надкостничный лоскут мобилизуют так, чтобы ушивание раны проходило без натяжения и фиксируют «матрасными» швами. Швы снимают через 14 дней. Результат оценивают через 8-9 месяцев.
Пример конкретного исполнения дан в виде выписки из истории болезни.
Клинический пример. Больная Б., 45 лет, Обратилась с жалобами на отсутствие зубов в области верхней челюсти слева - 2.4, 2.5, 2.6.
При объективном обследовании выявлено отсутствие зубов на верхней челюсти (2.4-2.6). Слизистая оболочка - без особенностей. Уровень кератинизированной десны по гребню - более 4 мм. Вертикальный дефект костной ткани отсутствует, увеличение клинической высоты коронок при протезировании не прогнозируется. При анализе конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ): в области 2.4. - ширина альвеолярного отростка в области вершины (W1) - 2.6 мм, отступя 3 мм (W2) - 4.4 мм; высота до верхнечелюстного синуса (Н) - 16 мм; в области зуба 2.5. - W1 - 2.7 мм, W2 - 4.1 мм, Н - 8.5 мм; в области зуба 2.6. - W1 - 3.7 мм, W2 - 5.1 мм, Н-4.0 мм. Толщина кортикальной пластинки кости равномерная менее 1 мм, губчатый слой выражен на всем протяжении беззубого участка. Таким образом, описанный дефект отнесен к классу С (Chiapasco М. Et al., 2008). Диагноз: Частичная потеря зубов в боковом отделе верхней челюсти, низкое расположение дна верхнечелюстного синуса, горизонтальная атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти. План хирургической реконструкции с целью подготовки к имплантологическому лечению: синус-лифтинг с увеличением толщины костного гребня разработанным методом: сплит-техника (расщепление) альвеолярного гребня с одномоментным синус-лифтингом.
Ход операции: выполнен трапециевидный разрез слизистой в области предполагаемой реконструкции, откинут слизисто-надкостничный лоскут, скелетирована верхняя челюсть. В области тела верхней челюсти выполнено овальное костное окно 0.8 см в диаметре, мобилизована слизистая синуса, сформирована полость необходимая по высоте для установки в последующем имплантатов необходимой длины. Целостность верхней стенки созданной полости (при мобилизации был получен незначительный дефект) восстановлена с помощью коллагеновой мембраны методом «коробочки» с выведением ее краев наружу. С помощью пьезонаконечника выполнены распилы костного гребня: 1) по вершине вдоль всего беззубого участка не доходя до зубов, ограничивающих дефект на 3 мм и на глубину 12 мм с рассечением дна синуса в области 2.5. и 2.6., разделяя гребень на щечную и небную пластинки, 2) вертикальные - от края горизонтального распила ограничивающие его, таким образом, что сформировался костный фрагмент: свободный и подвижный в области 2.6. и зафиксированный в области 2.4. Небная и щечная пластики отростка раздвинуты на необходимую ширину, которая стабилизирована дистальным винтом. Таким образом, костными стенками вновь сформированных объемов явились свои собственные костные пластинки отростка верхней челюсти. Созданные полости заполнены костной массой из смеси аутостружки, собранной одноразовым костным скребком в области косой лини нижней челюсти, и биодеградируемого костно-заменяющего материала, состоящего из минеральных компонентов бычьей кости (гранулы 0.25-1.0 мм) в соотношении 1:1. Созданный объем закрыт коллагеновой мембраной и фиксирован нерезорбируемыми пинами. Слизисто-надкостничный лоскут мобилизован и ушит без натяжения «матрасными» швами. Швы снимали через 14 дней.
Через 9 месяцев результаты рентгенологического исследования (КЛКТ): в области зуба 2.4. W1 - 4.8 мм, W2 - 6.2 мм, Н - 16.7 мм; в области - 2.5. W1 - 5.3 мм, W2 - 7.3 мм, Н - 17.9 мм; в области 2.6. W1 - 6.7 мм, W2 - 8.7 мм, Н - 15.9 мм. Отмечена рентгенологическая стабильность костного регенерата и кортикальная пластинка вновь сформированного альвеолярного отростка на всем протяжении. Выполнен трапециевидный разрез по гребню, откинуты лоскуты, удален винт и пины. С помощью фрез и остеотомов установлены дентальные имплантаты: в области зуба 2.4. - 3.4 мм (13 мм), в области зуба 2.5. - 3.8 мм (13 мм), в области зуба 2.6. - 4.5 мм (11 мм). Контрольная КЛКТ через 4 мес.- отмечена стабильность имплантатов и сохранение объемов альвеолярного отростка на всем протяжении. Установлены формирующие заглушки, пациентка отправлена на ортопедическое лечение.