СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПОВТОРНЫХ ЭПИЗОДОВ ЛАРИНГИТА У ДЕТЕЙ СТАРШЕ 4 ЛЕТ
METHOD FOR PREDICTION OF RISK OF RECURRENT LARYNGITIS EPISODES IN CHILDREN OLDER THAN 4 YEARS OLD

Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии, оториноларингологии и детским инфекционным болезням, и может быть использовано для прогнозирования риска возникновения повторных эпизодов обструктивного ларингита у детей старше 4 лет.
Известен способ прогнозирования риска возникновения рецидивирующего стенозирующего ларинготрахеита (РСЛТ) (аналог) на основании учета наличия острой парагриппозной инфекции без выраженной лихорадочной реакции, персистенции вирусных антигенов с развитием дисбиотических изменений слизистых оболочек верхних дыхательных путей, сопряженные нарушения состава микрофлоры толстого кишечника, клинические признаки соединительнотканной дисплазии, в том числе трахеобронхиальной дискинезии, ваготония, регистрация патологического типа электроэнцефалограммы, особенно с эпиактивностью, нарушения мозговой гемидинамики с преобладанием венозной дистонии, средняя и высокая пороговая чувствительность дыхательных путей к бронхоконстрикторам с измененной их реактивностью (Орлова С.Н. Клинико-функциональный анализ формирования РСЛТ у детей (патогенетические механизмы, диагностика, коррекция), автореферат диссертации на соискание ученой степени д.м.н., Иваново, 2006. С. 40).
Недостатки указанного способа - трудоемкость и высокая стоимость, что препятствует его использованию в практическом здравоохранении.
Известен способ прогнозирования риска развития рецидивирующего стенозирующего ларинготрахеита (РСЛТ) на основании учета различных групп факторов (аналог). Формирование групп риска по развитию рецидивирующей формы вирусного крупа проводят с учетом комплекса медико-биологических, медико-организационных, социально-гигиенических неблагоприятных факторов индивидуального характера. 1. Медико-биологические: патология беременности и родов, аллергия пищевая и лекарственная, мужской пол ребенка, первый эпизод стеноза в грудном возрасте. 2. Медико-организационные: погрешности в питании матери во время беременности и лактации, раннее искусственное вскармливание, вредные привычки (курение матери). 3. Социальные: отсутствие собственной квартиры, профессиональные вредности у матери, семьи рабочих, плохие и неудовлетворительные взаимоотношения в семье. 4. Гигиенические: плохие жилищные условия, сырое помещение, малые размеры жил. площади, проживание на одной площади большого количества человек. (Изучение социально-гигиенических факторов возникновения синдрома крупа у детей, принципов профилактики и организации оказания первой помощи ребенку с синдромом крупа. // Инфекционные болезни и эпидемиология, КрасГМУ, С. 27).
Недостатком этого способа является большое количество факторов, низкая достоверность и отсутствие объективных критериев оценки каждого фактора.
α
γ
⋅
α
γ
Известен способ прогнозирования рецидивирующего течения ларинготрахеита у детей (аналог), при котором уточняют анамнестические данные и клинические особенности ларинготрахеита, проводят микробиологическое и вирусологическое исследование в мазке с задней стенки глотки методами ПЦР, серологическим методом или методом люминесцентной микроскопии; определяют уровень цитокинов ИЛ-4, ИЛ-6, ИФН, ИФН; определяют уровень общего IgE в периферической крови; проводят общий анализ крови и при наличии аллергической патологии в анамнезе, обнаружении Streptococcus agalacticae, вирусно-вирусных или бактериально-бактериальных ассоциаций, развитии синдрома крупа до 2 степени, снижении уровня эритроцитов <2,910 млрд/л и гемоглобина <89 г/л в общем анализе крови, содержании ИЛ-4 выше 14,8 нг/мл, ИЛ-6 выше 16,1 нг/мл, ИФН выше 147,8 нг/мл, ИФН ниже 16,9 нг/мл; уровня общего IgE выше 47,0 МЕ/мл прогнозируют рецидивирующее течение (Патент RU №2389025, 2008).
Недостатком способа является высокая стоимость и инвазивность.
Наиболее близким по технической сущности (прототипом) является способ прогнозирования риска формирования рецидивирующего стенозирующего ларинготрахеита у детей с синдромом крупа путем учета клинико-анамнестических данных: массы тела при рождении (М), образования родителей и полноты семьи (социальный статус семьи) (ССС), наличия атопии у родственников и/или у ребенка (А), возраста первичного инфицирования микобактериями туберкулеза (ПИ 1-3 года) и (ПИ старше 3 лет); наличия туберкулеза у ребенка (ТУБ). Затем вычисляют значение (z) уравнения множественного логистического регрессионного анализа по формуле:
1
2
3
4
5
1-3 года
6
старше 3 лет
z=0,7402+К×A+К×M+К×ССС+К×ТУБ+К×ПИ+К×ПИ , где
1
2
3
4
5
6
0,7402 - константа; А - наличие атопии у родственников и/или у ребенка, М - масса тела ребенка при рождении, ССС - образование родителей и полнота семьи (социальный статус семьи); ТУБ - наличие туберкулеза в анамнезе; ПИ 1-3 года - первичное инфицирование микобактериями туберкулеза в возрасте 1-3 лет; ПИ старше 3 лет - первичное инфицирование микобактериями туберкулеза в возрасте старше 3 лет, в абсолютных величинах; коэффициенты переменных (β): К=0,128; К=0,02884; К=0,0868; К=0,1432; К=0,07703; К = -0,673;
и если значение z ≥ 0,9, прогнозируют высокий риск формирования рецидивирующего стенозирующего ларинготрахеита у конкретного пациента с синдромом крупа.
Недостатком способа является: сложность выявления первичного инфицирования микобактериями туберкулеза при отсутствии проб Манту у ребенка, необходимость изучения медицинской документации.
Цель предлагаемого способа - упрощение и доступность прогнозирования риска возникновения повторных эпизодов обструктивного ларингита у детей старше 4 лет. Поставленная цель достигается тем, что вычисляют значение (z) уравнения множественного логистического регрессионного анализа по формуле:
1
2
3
4
5
z=0,07407+К×ВЛК+К×ПТ+К×ТНН+К×ДТА+К×КС,
где 0,07407 - константа для данной совокупности; в абсолютных величинах:
ВЛК - сочетание внутриличностного конфликта и низкой самооценки у мамы ребенка: 1 - наличие, 0 - отсутствие;
ПТ - повышенная тревожность у мамы: 1 - наличие, 0 - отсутствие;
ТНН - наличие у ребенка тревожности и/или недоверия к себе и/или незащищенности: 1 - наличие хотя бы одного показателя у ребенка: тревожности, недоверия к себе, незащищенности; 0 - отсутствие этих показателей.
ДТА - демонстративный тип акцентуации характера у мамы ребенка: 1 - наличие, 0 - отсутствие;
КС - наличие конфликта в семье: конфликт между родителями и/или между ребенком и родителями: 1 - наличие, 0 - отсутствие;
1
2
3
коэффициенты переменных (β): К=0,3704; К=0,2963; К=0,4444;
4
5
К=0,2593; К = -0,1481.
Значение z равное или больше 0,85 свидетельствует о неблагоприятном прогнозе, т.е. о высоком риске возникновения повторных эпизодов обструктивного ларингита у ребенка старше 4 лет.
Новизна предлагаемого способа заключается в том, что при расчете риска возникновения повторных эпизодов обструктивного ларингита у детей старше 4 лет, учитываются такие показатели: сочетание внутриличностного конфликта и низкой самооценки у мамы ребенка (ВЛК), повышенную тревожность у мамы (ПТ), наличие тревожности и/или недоверия к себе и/или незащищенности у ребенка (ТНН); наличие демонстративного типа акцентуации характера у мамы ребенка (ДТА); наличие конфликта в семье между родителями и/или между ребенком и родителями (КС), затем вычисляют значение (z) уравнения множественного логистического регрессионного анализа по формуле:
1
2
3
4
5
z=0,07407+К×ВЛК+К×ПТ+К×ТНН+К×ДТА+К×КС,
где 0,07407 - константа; в абсолютных величинах:
ВЛК - сочетание внутриличностного конфликта и низкой самооценки у мамы ребенка;
ПТ - повышенная тревожность у мамы;
ТНН - наличие тревожности и/или недоверия к себе и/или незащищенности у ребенка;
ДТА - демонстративный тип акцентуации характера у мамы ребенка;
КС - наличие конфликта в семье: конфликт между родителями и/или между ребенком и родителями;
1
2
3
коэффициенты переменных (β): К=0,3704; К=0,2963; К=0,4444;
4
5
К=0,2593; К = -0,1481;
и если значение z ≥ 0,85, прогнозируют высокий риск возникновения повторных эпизодов обструктивного ларингита у конкретного пациента старше 4 лет.
Технические решения, имеющие признаки, совпадающие с отличительными признаками предлагаемого нами способа, не выявлены, что позволяет сделать вывод о соответствии предлагаемого способа критерию «изобретательский уровень».
Предлагаемый способ прогнозирования риска возникновения повторных эпизодов обструктивного ларингита у детей старше 4 лет, осуществляется следующим образом:
У детей и их мам определяют показатели: ВЛК - сочетание внутриличностного конфликта и низкой самооценки у мамы ребенка, выявленного при проведении цветового теста М. Люшера, адаптированного Л.Н. Собчик: при наличии сочетания внутриличностного конфликта и низкой самооценки у мамы ребенка присваивают числовое значение «1», при отсутствии сочетания внутриличностного конфликта и низкой самооценки у мамы ребенка присваивают числовое значение «0»; ПТ - повышенная тревожность мамы, выявленная при проведении цветового теста М. Люшера, адаптированного Л.Н. Собчик: при наличии повышенной тревожности у мамы присваивают числовое значение «1», при отсутствии повышенной тревожности у мамы присваивают числовое значение «0»; ТНН - наличие тревожности и/или недоверия к себе и/или незащищенности у ребенка; тревожность, выявленная при проведении теста «Несуществующее животное» и/или недоверие к себе и/или незащищенность, выявленных при проведении проективной методики «Дом-Дерево-Человек» Дж. Бука: при наличии хотя бы одного показателя у ребенка: тревожности, недоверия к себе, незащищенности присваивают числовое значение «1», при отсутствии всех симптомов у ребенка: тревожности, недоверия к себе, незащищенности присваивают числовое значение «0». ДТА - демонстративный тип акцентуации характера у мамы ребенка, выявленный по опроснику акцентуации личности К. Леонгарда, адаптированного Г. Шмишеком: при наличии демонстративного типа акцентуации характера у мамы ребенка присваивают числовое значение «1», при отсутствии демонстративного типа акцентуации у мамы ребенка присваивают числовое значение «0»; КС - наличие конфликта в семье: конфликт между родителями и/или между ребенком и родителями, выявленного при проведении проективной методики «Рисунок семьи», предлагаемый к выполнению ребенком: при наличии конфликта в семье присваивают числовое значение «1», при отсутствии конфликта в семье присваивают числовое значение «0».
А затем вычисляют значение (z) уравнения множественного логистического регрессионного анализа по формуле:
1
2
3
4
5
z=0,07407+К×ВЛК+К×ПТ+К×ТНН+К×ДТА+К×КС,
где 0,07407 - константа;
ВЛК - сочетание внутриличностного конфликта и низкой самооценки у мамы ребенка: 1 - наличие, 0 - отсутствие;
ПТ - повышенная тревожность у мамы: 1 - наличие, 0 - отсутствие;
ТНН - наличие тревожности и/или недоверия к себе и/или незащищенности у ребенка: 1 - наличие хотя бы одного показателя у ребенка: тревожности, недоверия к себе, незащищенности; 0 - отсутствие этих показателей.
ДТА - демонстративный тип акцентуации характера у мамы ребенка: 1 - наличие, 0 - отсутствие;
КС - наличие конфликта в семье: конфликт между родителями и/или между ребенком и родителями: 1 - наличие, 0 - отсутствие;
1
2
3
коэффициенты переменных (β): К=0,3704; К=0,2963; К=0,4444;
4
5
К=0,2593; К = -0,1481;
1
2
3
4
5
коэффициенты переменных (β): К=0,3704; К=0,2963; К=0,4444; К=0,2593; К = -0,1481.
И если значение z равное или больше 0,85, то прогнозируют высокий риск возникновения повторных эпизодов обструктивного ларингита у конкретного пациента старше 4 лет.
В процессе разработки способа было проведено обследование 84 детей с ОРВИ. Наблюдение в течение 5 лет (2013-2018) выявило, что за истекший период у 34 детей возникали повторные эпизоды обструктивного ларингита. С целью проведения сравнительного анализа дети, не реализовавшие риск возникновения повторных эпизодов обструктивного ларингита (50), составили основную группу, дети с повторными эпизодами обструктивного ларингита составили группу сравнения.
Изучение катамнестических данных среди больных с повторными эпизодами обструктивного ларингита позволило осуществить разработку математической модели риска возникновения повторных эпизодов обструктивного ларингита у детей старше 4 лет. При этом применен метод множественного логистического регрессионного анализа, который позволяет предсказывать значение одной (бинарной) категориальной величины по двум или более другим.
После включения абсолютных величин качественных данных в виде психо-поведенческих показателей (неадекватная самооценка (эгоцентризм) у мамы, чувство вины у мамы и депрессивные состояния, наличие таких качеств у мамы ребенка, как молчаливость, внешняя холодность и необщительность, авторитарный тип родительского отношения к ребенку) проверки переменных на коллинеарность и взаимодействие, используя метод включения по А. Вальду, были выбраны 5 предикторных показателей, вошедших в итоговое уравнение: ВЛК - сочетание внутриличностного конфликта и низкой самооценки у мамы ребенка; ПТ - повышенная тревожность у мамы; ТНН - наличие тревожности и/или недоверия к себе и/или незащищенности у ребенка; ДТА - демонстративный тип акцентуации характера у мамы ребенка; КС - наличие конфликта в семье: конфликт между родителями и/или между ребенком и родителями в абсолютных величинах.
Вычисляют риск возникновения повторных эпизодов обструктивного ларингита у детей старше 4 лет по формуле:
1
2
3
4
5
z=0,07407+К×ВЛК+К×ПТ+К×ТНН+К×ДТА+К×КС,
1
2
4
5
где 0,07407 - константа; ВЛК - сочетание внутриличностного конфликта и низкой самооценки у мамы ребенка; ПТ - повышенная тревожность у мамы; ТНН - наличие тревожности и/или недоверия к себе и/или незащищенности у ребенка; ДТА - демонстративный тип акцентуации характера у мамы ребенка; КС - наличие конфликта в семье: конфликт между родителями и/или между ребенком и родителями, в абсолютных величинах; коэффициенты переменных (β): К=0,3704; К=0,2963; Кз=0,4444; К=0,2593; К = -0,1481;
и если значение z ≥ 0,85, прогнозируют высокий риск возникновения повторных эпизодов обструктивного ларингита у конкретного пациента старше 4 лет.
Статистическая обработка материала осуществлялась при помощи программы NanoStat 1,6 в рамках пробного периода. Для малых выборок использован точный критерий Фишера. Критическим уровнем статистической значимости принимался р<0,05. Данные статистического анализа отображены в таблице №1.
Предлагаемый способ прогнозирования риска возникновения повторных эпизодов обструктивного ларингита у детей старше 4 лет иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Мальчик Глеб Б., 6 лет, первый эпизод обструктивного ларингита возник в возрасте 8 месяцев, начиная с этого возраста и по сегодняшний день отмечаются повторные эпизоды обструктивного ларингита до 5-7 раз в год. Ребенку и маме были проведены проективные методы диагностики (были предложены простые в исполнении проективные методики «Дом-Дерево-Человек» Дж. Бука, «Рисунок семьи», цветовой тест М. Люшера, тест «Несуществующее животное»), а также «опросник акцентуации личности» К. Леонгарда, при анализе и интерпретации которых было выявлено наличие внутриличностного конфликта у мамы (1), наличие повышенной тревожности у мамы (1), наличие у ребенка тревожности и незащищенности (1), было выявлено, что у мамы ребенка отмечался демонстративный тип акцентуации характера (1), при этом отсутствовал конфликт в семье (0).
Вычислили значение уравнения множественного логистического регрессионного анализа по формуле:
z=0,07407+0,3704×1+0,2963×1+0,4444×1+0,2593×1+(-0,1481)×0=1,45.
Таким образом, z больше 0,85, что указывает на высокий риск возникновения повторных эпизодов обструктивного ларингита у ребенка после 4 лет. Это подтверждается клиническими данными: наличием лающего кашля, осиплости голоса и инспираторной одышки (записи о 9 повторных эпизодах обструктивных ларингитов в амбулаторной карте ребенка за последние 2 года и записи о 4 повторных эпизодах данного состояния в картах неотложной помощи СМП).
Пример 2. Мальчик Семен А., 5 лет, первый эпизод обструктивного ларингита возник в возрасте 1 года 8 месяцев, начиная с этого возраста отмечаются повторные эпизоды обструктивного ларингита до 3 раз в год. Ребенку и маме были проведены проективные методы диагностики (были предложены простые в исполнении проективные методики «Дом-Дерево-Человек» Дж. Бука, «Рисунок семьи», цветовой тест М. Люшера, тест «Несуществующее животное»), а также «опросник акцентуации личности» К. Леонгарда, при анализе и интерпретации которых было выявлено наличие внутриличностного конфликта у мамы (1), наличие повышенной тревожности у мамы (1), отсутствие у ребенка всех показателей: недоверия к себе, тревожности и незащищенности (0), было выявлено, что у мамы ребенка отмечается демонстративный тип акцентуации характера (1), присутствовал конфликт между отцом и матерью ребенка (1).
Вычислили значение уравнения множественного логистического регрессионного анализа по формуле:
z=0,07407+0,3704×1+0,2963×1+0,4444×0+0,2593×1+(-0,1481)×1=0,85.
Таким образом, z равно 0,85, что указывает на высокий риск возникновения повторных эпизодов обструктивного ларингита у ребенка после 4-летнего возраста. Это подтверждается клиническими данными - наличие лающего кашля, осиплости голоса и инспираторной одышки (записи о 5 повторных эпизодах обструктивных ларингитов в амбулаторной карте ребенка за последний год).
Пример 3. Мальчик Антон Е., 7 лет, часто болеющий реккурентными респираторными заболеваниями, которые дважды осложнялись обструктивными ларингитами в возрасте 1 года и 2,5 лет. Ребенку и маме были проведены проективные методы диагностики (были предложены простые в исполнении проективные методики «Дом-Дерево-Человек» Дж. Бука, «Рисунок семьи», цветовой тест М. Люшера, тест «Несуществующее животное»), а также «опросник акцентуации личности» К. Леонгарда, при анализе и интерпретации которых было выявлено отсутствие сочетания внутриличностного конфликта и низкой самооценки у мамы (0), наличие повышенной тревожности у мамы (1), отсутствие у ребенка всех показателей: тревожности, страха, незащищенности и тревожности (0), было выявлено наличие у мамы ребенка демонстративного типа акцентуации характера (1), при этом отсутствовал конфликт в семье (0).
Вычислили значение уравнения множественного логистического регрессионного анализа по формуле:
z=0,07407+0,3704×0+0,2963×1+0,4444×0+0,2593×1+(-0,1481)×0=0,62.
Таким образом, z меньше 0,85, что указывает на низкий риск возникновения повторных эпизодов обструктивного ларингита у ребенка после 4 лет. Это подтверждается клиническими данными - за 3 года у ребенка острая респираторная инфекция, которая по записям в амбулаторной карте у ребенка и со слов мамы, отмечавшаяся 19 раз, не сопровождалась триадой симптомов, характерных для обструктивного ларингита: лающего кашля, осиплости голоса и инспираторной одышки, что говорит об отсутствии повторных эпизодов обструктивного ларингита у этого пациента после 4 лет.
Предлагаемый способ прогнозирования риска возникновения повторных эпизодов обструктивного ларингита у детей старше 4-х лет применен в ГУЗ ЯО «Детская поликлиника №5» и может быть использован как в амбулаторных, так и стационарных условиях.