Способ имплантации подкожной порт-системы с внутрибрюшным катетером
METHOD OF IMPLANTING SUBDERMAL PORT SYSTEM WITH INTRA-ABDOMINAL CATHETER

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для имплантации подкожной порт-системы с внутрибрюшным катетером.
Полностью имплантируемые порт-системы с катетером в брюшной полости обеспечивают простой и безопасный доступ для внутрибрюшного введения химиопрепарата. Они являются оптимальным методом для осуществления долгосрочного интраперитонеального доступа при проведении внутрибрюшной химиотерапии, которая может выполняться при диссеминированном раке желудка, тонкой и толстой кишки, яичника.
В мировой литературе описано множество методов установки порта, однако отсутствие точных рекомендаций по имплантации и обслуживанию подкожных порт-систем существенно замедляет процесс внедрения этого метода в стандартный объем медицинской помощи.
Известен способ интраоперационной имплантации системы в левую подреберную область. При этом катетер проводится в подкожной жировой клетчатке вниз до уровня пупка, где проникает в брюшную полость (Sugarbaker, P.H., Bijelic, L., Adjuvant bidirectional chemotherapy using an intraperitoneal port, Journal/Gastroenterol Res Pract, 2012, 752643 2012). В этом исследовании осложнения, связанные с порт-системой, развились у 8 (19,3%) пациентов, среди них инфицирование места расположения подкожной камеры, окклюзия просвета катетера и перфорация толстой кишки.
Недостатками данного способа являются: невозможность применения с использованием спинальной анестезии в качестве обезболивания в связи с высокой вероятностью возникновения дыхательной недостаточности на фоне "высокого блока". Риск возникновения осложнений во время общего наркоза среди больных, перенесших обширную циторедуктивную операцию, крайне высок и может стать противопоказанием к имплантации порт-системы. Кроме того, этот метод подразумевает протяженное туннелирование подкожной жировой клетчатки для проведения катетера от камеры порта то места вхождения в брюшную полость. Это сопровождается значительной травматизацией мягких тканей передней брюшной стенки с риском развития кровотечения и других осложнений.
Известен способ имплантации подкожного порта на реберной дуге с подшиванием его к реберной фасции (Black, D. Levine, D.A. Nicoll, L. Chou, J.F. Iasonos, A. Brown, C.L. Sonoda, Y. Chi, D.S. Leitao, M.M. Abu-Rustum, N.R. Ferguson, S.E., Barakat, R.R., Low risk of complications associated with the fenestrated peritoneal catheter used for intraperitoneal chemotherapy in ovarian cancer, Journal/Gynecol Oncol, 109, 39-42 2008).
Недостатки способа: такое расположение порта часто вызывает болевые ощущения в связи с раздражением межреберных нервов самой системой и фиксирующими ее швами. Среди пациенток кожа в проекции расположенной на передней поверхности нижних ребер камеры порт-системы постоянно натирается нижним бельем, к тому же сам порт может вызывать дискомфорт при лежании на боку.
Наиболее близким к заявляемому способу является способ имплантации инфузионной системы в правой или левой подвздошных областях (Emoto, S. Ishigami, H. Hidemura, A. Yamaguchi, H. Yamashita, H. Kitayama, J., Watanabe, T., Complications and management of an implanted intraperitoneal access port system for intraperitoneal chemotherapy for gastric cancer with peritoneal metastasis, Journal/Jpn J Clin Oncol, 42, 1013-1019, 2012). При этом под эндотрахеальным наркозом камеру порта имплантируют через небольшой разрез кожи по параректальной линии, а внутрибрюшной катетер располагают в малом тазу при помощи лапароскопии. Разработаны и варианты предотвращения рефлюкса препарата и миграции катетера путем наложения нескольких кисетных швов на брюшину вокруг места его вхождения в брюшную полость.
Недостатками способа являются: необходимость применения эндотрахеального наркоза и лапароскопии, что значительно увеличивает время операции и анестезиологический риск; высокий процент осложнений, связанных с установкой и эксплуатацией порт-системы - 27 (21%), в том числе инфицирование подкожного "кармана" в 6,9% случаев, формирование абсцессов малого таза, заброс химиопрепарата из брюшной полости в подкожную жировую клетчатку, а также образование имплантационных метастазов в области расположения порта и местах стояния троакаров.
Задачей заявляемого изобретения является снижение травматизации и частоты послеоперационных осложнений.
Технический результат состоит в возможности имплантации под спинальной анестезией и уменьшении времени операции.
Поставленная задача решается способом имплантации подкожной порт-системы с внутрибрюшным катетером, заключающимся в том, что установку производят под спинальной анестезией из доступа длиной 3 см в левой мезогастральной области по среднеключичной линии на уровне пупка, формируют подкожный карман для камеры порта и рассекают апоневроз прямой мышцы живота и брюшину для проведения катетера в брюшную полость, место вхождения катетера дополнительно укрывают кисетным и 2-3 отдельными узловыми швами на передний листок апоневроза прямой мышцы живота в продольном направлении, камеру порта подшивают к апоневрозу прямой мышцы в трех точках через отверстия на корпусе с помощью нерассасывающегося шовного материала.
Способ осуществляют следующим образом.
После двукратной обработки операционного поля раствором йодопирона по левой среднеключичной линии на уровне пупка производят горизонтальный кожный разрез длиной 3 см, рассекают подкожную жировую клетчатку до апоневроза. Далее тупым и частично острым путем с использованием электрокоагуляции отсепаровывают клетчатку вниз на 1,5-2 см и вверх на 4-5 см с формированием подкожного "кармана" для камеры порта. Затем на протяжении 1 см в продольном направлении чуть ниже кожного разреза рассекают передний листок апоневроза прямой мышцы живота, тупым путем расслаивают волокна прямой мышцы до достижения заднего листка ее апоневроза и париетальной брюшины. После рассечения брюшины накладывают кисетный шов с использованием нерассасывающегося шовного материала. Для обеспечения более эффективного распределения препарата и профилактики обтурации просвета фиброзными массами формируют несколько дополнительных отверстий диаметром до 3-4 мм по окружности катетера. Последний далее вводят в брюшную полость на протяжении 10-12 см при помощи длинного анатомического пинцета и располагают свободно в малом тазу, при этом оценивают степень адгезивного процесса. После этого кисетный шов на брюшине завязывают и накладывают 2-3 отдельных узловых шва на передний листок апоневроза прямой мышцы живота в продольном направлении для дополнительной фиксации катетера и дополнительного укрывания места его вхождения в брюшную полость. Следующим этапом устанавливают камеру порт-системы в сформированную ранее полость в подкожной жировой клетчатке. Катетер укорачивают таким образом, чтобы длины его подкожной части было достаточно для надежного соединения с камерой порта без натяжения или образования изгибов, затем фиксируют его к порту с помощью металлической манжеты. Камеру порта подшивают к апоневрозу прямой мышцы в трех точках через отверстия на корпусе с помощью нерассасывающегося шовного материала. Далее производят послойное ушивание раны.
Приводим конкретные примеры осуществления способа.
Пример 1
Пациентка Д., 65 лет.
Диагноз: рак тела и кардиального отделов желудка, инфильтративно-язвенная форма, T4N1M0, IV стадия. Гистологически - низкодифференцированная аденокарцинома.
Операция: Лапароскопическая гастрэктомия с резекцией абдоминального отдела пищевода с формированием эзофагоеюноанастомоза по Ру из верхнесрединного минилапаротомного доступа, лимфаденэктомия D2, резекция мезоколон от 17.02.16 г.
Интраоперационно: в брюшной полости асцита нет, на париетальной поверхности брюшины во всех отделах отмечаются множественные просовидные высыпания до 3-4 мм диаметре. Желудок увеличен за счет субтотального опухолевого поражения. Опухоль размером 10×8×4 см, прорастающая все слои стенки, подрастающая в парапанкреатическую клетчатку в проекции перешейка поджелудочной железы, врастающая в мезоколон на протяжении 2 см и левее среднеободочных сосудов. Регионарные лимфатические узлы увеличены до 1 см, отмечаются увеличенные до 2 см лимфатические узлы по ходу в области чревного ствола.
Консультирована химиотерапевтом, рекомендована комбинированная химиотерапия кселодой 3500 мг в сутки (4 таблетки утром, 3 вечером) и карбоплатин 450 мг перитонеально. Через 14 дней после операции госпитализирована для имплантации подкожной порт-системы с перитонеальным катетером. Операция проведена под спинальной анестезией из доступа длиной 3 см в левой мезогастральной области по среднеключичной линии на уровне пупка, место вхождения катетера дополнительно укрыто кисетным и 3 отдельными узловыми швами, камера порта подшита к апоневрозу прямой мышцы в трех точках через отверстия на корпусе с помощью капроновой нити. Выписана на 4 день после операции, после удаления швов проведено первое внутрибрюшное введение препарата. Проведено 12 курсов внутрибрюшной химиотерапии. Осложнений не отмечено.
Пример 2
Пациент Р., 58 лет.
Диагноз: рак тела желудка, тотальное поражение с переходом на абдоминальный отдел пищевода, с прорастанием тела и хвоста поджелудочной железы, левого купола диафрагмы, левой доли печени, инфильтративно-язвенная форма, T4bN3M1, канцероматоз висцеральной и париетальной брюшины, асцит, гистологически - умереннодифференцированная аденокарцинома. Имплантационный метастаз в переднюю брюшную стенку.
Операция: лапаротомия, ревизия брюшной полости, гастрэктомия с резекцией нижнегрудного отдела пищевода, лимфаденэктомия, дренирование брюшной полости.
При ревизии: в брюшной полости до 600 мл асцитической жидкости, обширный канцероматоз, висцеральная и париетальная брюшины на фоне выраженного фибропластического процесса. Имеются множественные метастатические узлы диаметром до 3 см, покрывающие петли тонкой и толстой кишки и их брыжейки. Желудок ригиден, прорастает левый купол диафрагмы. Опухолевые конгломераты прорастают корень брыжейки поперечно-ободочной кишки в проекции средних ободочных и верхнебрыжеечных сосудов.
В качестве паллиативного лечения больному была рекомендована установка порт-системы для эвакуации асцитической жидкости, а также проведение внутрибрюшной химиотерапии. Имплантация выполнена на 10 сутки после операции под спинальной анестезией из доступа длиной 3 см в левой мезогастральной области по среднеключичной линии на уровне пупка, место вхождения катетера дополнительно укрыто кисетным и 2 отдельными узловыми швами, камера порта подшита к апоневрозу прямой мышцы в трех точках с помощью нити Пролен 2/0.
Проведено 8 курсов внутрибрюшной химиотерапии по рекомендованной схеме, на фоне которой удалось замедлить накопление асцита и упростить процедуру лапароцентеза.
Имплантация порт-системы по заявляемому способу проведена 104 пациентам. Все пациенты прослежены в течение шести и более месяцев. Из них нарушение протокола лечения (задержка на 3-4 недели) по причине осложнений, связанных с портом, отмечено у 3 (2,9%) больных.
Заявляемый способ имплантации порт-системы позволяет уменьшить травматизацию и снизить частоту послеоперационных осложнений до 2,9%, а также провести имплантацию порт-системы под спинальной анестезией и сократить время операции.