СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ КАРМАНА ДЛЯ ИМПЛАНТАТА В ДВОЙСТВЕННОЙ ПЛОСКОСТИ ПРИ АУГМЕНТАЦИОННОЙ МАММОПЛАСТИКЕ
METHOD OF FORMING RECESS FOR IMPLANT IN DOUBLE PLANE IN CASE OF AUGMENTATION MAMMOPLASTY

Изобретение относится к области медицины, в частности к пластической реконструктивной хирургии, а именно к аугментационной маммопластике.
Аугментационная маммопластика является самой частой эстетической процедурой, выполняемой в мире. Показаниями к аугментационной маммопластике являются амастия, гипоплазия молочных желез, асимметрия, изменения молочных желез в результате беременности и возраста. На первом этапе операции выполняют разрез на коже по заранее маркированным линиям (периареолярный, инфрамаммарный, трансаксилярный или трансумбиликарный), мобилизуют железистую ткань, затем начинается второй этап операции - собственно создание кармана.
Описано, что при аугментационной маммопластике имплантаты могут быть расположены в следующих сформированных карманах:
субгландулярный (Cronin T.D., Gerow R.M. Augmentation mammoplasty: New "natural feel" prosthesis. In the translation of the Third International Congress of the Plastic Surgery. Excerpta Medica International Congress Series, no. 66 Excerpta Medica, Amsterdam, pp 41-49, 1964),
позадимышечный (полностью и частично) (Regnault P. Partially submuscular breast augmentation. Plast Reconstr Surg 59:72, 1977; Dempsey W.C., Latham W.D.: Subpectoral implants in augmentation mammoplasty: A preliminary report. Plast Reconstr Surg 42:515, 1968),
в двойственной плоскости (Tebbetts J.B. Dual-plane breast augmentation: Optimizing implant_soft tissue relationship in a wide range of breast types. Plast Reconstr Surg 107:1255, 2001),
субфасциальный (Graf R.M., Bernardes A., Rippel R., Araujo L.R.R., Damasio R.C.C., Auersvald A. Subfascial breast implant: A new procedure. Plast Reconstr Surg 111:904, 2003).
У каждого из указанных способов расположения имплантатов имеются свои недостатки.
Молочная железа является постоянно «нестабильным» органом в плане формы, размеров, упругости железистой ткани и эластичности кожи и изменяется с возрастом, беременностью, по мере изменений веса и общей жировой массы тела. В связи с этими динамическими изменениями расположение имплантата в субгландулярном кармане на длительный срок является очень рискованным. Субгландулярный карман является тонкостенным конвертом, и при данном виде аугментации молочных желез у особо худых пациентов визуально определяются края имплантатов под кожей и нередки те случаи, когда пациенты с субгландулярной аугментацией через несколько лет возвращаются к пластическому хирургу с жалобами на заметную волнообразную деформацию молочных желез и повышенную пальпируемость имплантатов.
Расположение имплантатов в позадимышечном кармане (частично или полностью) у гипостеничных женщин с неадекватным кожным конвертом не позволяет опуститься имплантату в достаточной степени, что вызывает ограничение растяжения (недостаточное растяжение) кожи в области сжатого нижнего полюса молочной железы. Это приводит к «ненатуральному виду» молочных желез с высоким расположением имплантатов. Более обширное разделение кармана приводит к искусственному виду и к нежелательному и для пациентов, и для пластических хирургов осложнению - к деформации по типу «двойного пузыря», при котором нижний полюс имплантата располагается ниже инфрамаммарной складки, образуя «нижний пузырь», а увеличенная молочная железа сверху образовывает «верхний пузырь».
Расположение сосково-ареолярного комплекса является вопросом первостепенной важности при аугментационной маммопластике. В идеале сосково-ареолярный комплекс должен располагаться на самой продвинутой точке аугментированной молочной железы. При подмышечной аугментации, особенно при обширном кармане, сосково-ареолярный комплекс не всегда находится на желаемом месте, приводя к ухудшению эстетических результатов в целом. Еще одним отрицательным качеством подмышечной аугментации являются деформации в результате сокращения мышцы (Strasser E.J. Results of subglandular versus subpectoral augmentation over time: One surgeon_s observations. Aesth Surg J 26:45_50, 2006).
Известен способ формирования субфасциального кармана для имплантата, основным недостатком которого является сложность техники и недостаточная плотность фасции у многих пациентов.
Формирование кармана в двойственной плоскости является достойным методом аугментации молочных желез, при котором отсутствуют вышеперечисленные осложнения. Целью аугментационной маммопластики с формированием кармана в двойственной плоскости является обеспечение долгосрочных результатов, на которые не влияют физиологические изменения молочной железы. Формирование кармана легко выполнимо и характеризуется минимальным количеством послеоперационных осложнений. На фигурах 1-6 схематично показано формирование кармана в двойственной плоскости, описанной в (Tebbetts J.B. Dual-plane breast augmentation: Optimizing implant_soft tissue relationship in a wide range of breast types. Plast Reconstr Surg 107:1255, 2001).
В соответствии с указанной ссылкой карман в двойственной плоскости формируется следующим образом: на первом этапе операции выполняется разрез на коже по заранее маркированным линиям. На фигуре 1 показано расположение возможных разрезов на коже для правой молочной железы. Далее проводят отделение железистой ткани от большой грудной мышцы до парастернальной линии. На фигуре 2 демонстрирована большая грудная мышца и ее прикрепление к грудине и к ребрам в области нижне-внутреннего угла молочной железы.
На втором этапе собственно начинается формирование кармана в двойственной плоскости: у медиального (грудинного) края большую грудную мышцу рассекают по нижне-внутреннему краю молочной железы, с 3 до 6 часов для правой молочной железы (или с 6 до 9 часов для левой молочной железы; далее все объяснения приведены только для правой молочной железы). На фигуре 3 демонстрировано рассечение большой грудной мышцы с 3 до 6 часов для правой молочной железы. На фигуре 4 демонстрировано сокращение большой грудной мышцы и открытое пространство между краем мышцы и нижней полуокружностью основания молочной железы. Далее располагают в созданном кармане имплантат таким образом, что в области нижних квадрантов молочной железы (с 3 до 9 часов для правой молочной железы) стенку кармана составляет ткань молочной железы с подкожно-жировой клетчаткой, а в области соска и выше - большая грудная мышца, ткань молочной железы и кожа и подкожная клетчатка (изображено на фигуре 5). В завершении рана послойно ушивается наглухо до уровня кожи (фигура 6).
Отличительными особенностями карманов в двойственной плоскости являются:
1) имплантат одной частью находится за большой грудной мышцей, а другой частью под железистой тканью,
2) часть большой грудной мышцы отсекается в конкретной области, модифицируя этим динамику сокращения большой грудной мышцы и обеспечивая взаимодействие между мягкими тканями и имплантатом (именно этот критерий разграничивает карман в двойственной плоскости от частично подмышечного кармана),
3) изменяется площадь прикосновения железистой ткани и большой грудной мышцы с целью улучшения взаимодействия имплантат - железистая ткань.
Способ формирования кармана для имплантата в двойственной плоскости по сравнению со способами, описанными ранее, обладает следующими преимуществами:
имплантат не перемещается кверху при сокращении большой грудной мышцы;
более натуральный птоз молочных желез;
низкий риск формирования «двойного пузыря».
Описываемый выше способ создания кармана для имплантата в двойственной плоскости при аугментационной маммопластике является наиболее близким аналогом заявляемого в изобретении способа и выбран за прототип.
Однако карман в двойственной плоскости, созданный по вышеописанной методике, тоже не лишен недостатков: после заживления молочных желез у пациенток, которым была проведена аугментационная маммопластика по данной методике, в области нижне-внутренного края молочной железы пальпируется имплантат. Это объясняется тем, что после рассечения большой грудной мышцы в данной области происходит истончение покровных тканей с медиальной стороны. Кроме того, при напряжении большой грудной мышцы происходит поперечное втяжение нижней полуокружности сосково-ареолярного комплекса, что сильно ухудшает эстетический вид молочных желез. Это объясняется смещением тканей над большой грудной мышцей при ее сокращении.
Задачей изобретения является устранение недостатков прототипа, заключающихся в пальпируемости имплантата в области нижне-внутреннего угла молочной железы, а также поперечного втяжения сосково-ареолярного комплекса при напряжении большой грудной мышцы (напряжении плечевого пояса) пациенткой, которой была проведена аугментационная маммопластика с формированием кармана для имплантата в двойственной плоскости.
Технический результат изобретения заключается в новом способе формирования кармана в двойственной плоскости - предложенное рассечение большой грудной мышцы оставляет имплантат максимально покрытым большой грудной мышцей в нижне-внутреннем углу молочной железы, что устраняет пальпируемость имплантата в этой области, а применение вертикальной миотомии большой грудной мышцы до верхнего уровня проекции сосково-ареолярного комплекса на большую грудную мышцу (разрез в поперечном направлении хода мышечных волокон) предотвращает поперечное втяжение нижней полуокружности сосково-ареолярного комплекса за счет того, что он остается свободен, непокрыт большой грудной мышцей.
Задача решается, и технический результат достигается заявляемым способом формирования кармана для имплантанта в двойственной плоскости при аугментационной маммопластике, особенности которого состоят в том, что после выполнения разреза на коже и отделения железистой ткани и пространства позади большой грудной мышцы до парастернальной линии большую грудную мышцу рассекают в месте реберного крепления мышцы (в области нижне-внутреннего угла с 5 до 6 часов для правой молочной железы). Далее выполняют вертикальную миотомию перпендикулярно волокнам большой грудной мышцы, от нижнего свободного края мышцы до верхнего уровня проекции сосково-ареолярного комплекса на большую грудную мышцу.
Заявляемый способ осуществляют следующим образом.
На первом этапе операции выполняют периареолярный или инфрамаммарный разрез на коже по заранее маркированным линиям (фигура 1). Далее отделяют железистую ткань от большой грудной мышцы до уровня сосково-ареолярного комплекса. На фигуре 2 показана большая грудная мышца после отделения железистой ткани и прикрепление ее к грудине и к ребрам в области нижне-внутреннего угла молочной железы. Затем начинается второй этап операции - собственно создание кармана в двойственной плоскости. Большую грудную мышцу в области нижне-внутреннего угла рассекают не с 3 до 6 часов (для правой молочной железы), как по прототипу, а с 6 до 5 часов - только в том месте, где большая грудная мышца крепиться к ребрам (область грудинного крепления большой грудной мышцы - с 5 до 3 часов - остается нетронутой). Далее выполняют вертикальную миотомию перпендикулярно волокнам большой грудной мышцы, от нижнего свободного края мышцы до верхнего уровня проекции сосково-ареолярного комплекса на большую грудную мышцу (фигура 7). В результате мышечные волокна расходятся, оставив неприкрытой область сосково-ареолярного комплекса и нижних квадрантов молочной железы (с 5 до 9 часов для правой молочной железы) (фигура 8).
Имплантат располагают в кармане таким образом, что в области нижне-внутреннего квадранта (с 3 до 5 часов для правой молочной железы) и выше уровня сосково-ареолярного комплекса покрывается большой грудной мышцей, тканью молочной железы и кожей, а в области нижне-наружного квадранта и в центральной зоне - только молочной железой и кожей, оставляя область сосково-ареолярного комплекса непокрытой большой грудной мышцей.
Далее рана послойно ушивается наглухо до уровня кожи, аналогично способу-прототипу (фигура 6).
Таким образом, в результате проведения аугментационной маммопластики с формированием кармана для имплантата в двойственной плоскости по заявляемому способу в нижне-внутреннем углу молочной железы с 3 до 5 часов имплантат покрыт мышцей и не прощупывается, также изменяется динамика сокращения большой грудной мышцы в сравнении с прототипом - применение вертикальной миотомии большой грудной мышцы до верхнего уровня проекции сосково-ареолярного комплекса на большую грудную мышцу (разрез в поперечном направлении хода мышечных волокон) оставляет область сосково-ареолярного комплекса непокрытой мышцей, что предотвращает поперечное втяжение нижней полуокружности сосково-ареолярного комплекса при напряжении плечевого пояса пациенткой.
Изобретение иллюстрируется примерами.
Пример 1
Пациентка К., 32 года, ИБ №11/14132, диагноз: постлактационная инволюция молочных желез. Объективно: молочные железы гипопластичные, тургор кожи понижен, очаговой патологии не выявлено, аксилярные лимфоузлы не пальпируются. Заключение УЗИ обследования: молочные железы без патологий. Клинические и биохимические анализы, а также ЭКГ были в норме. Операция: выполнена билатеральная аугментационная маммопластика периареолярным доступом с расположением имплантата в кармане в двойственной плоскости, созданном по способу-прототипу. Послеоперационный период протекал без осложнений. Раны зажили первичным натяжением. На фотографиях после проведения операции (фигуры 9 и 10) демонстрированы молочные железы в анфас и в профиль соответственно в состоянии покоя, отвечающие общим эстетическим требованиям красоты. Однако при напряжении большой грудной мышцы (при напряжении плечевого пояса) пациенткой происходит поперечное втяжение нижней полуокружности сосково-ареолярного комплекса, что сильно ухудшает эстетический вид молочных желез. Это можно видеть на фотографиях (фигуры 11 и 12).
Пример 2
Пациентка Л, 27 лет, ИБ №11/13026, диагноз: гипоплазия молочных желез. Объективно: молочные железы гипопластичные, очаговой патологии не выявлено, аксилярные лимфоузлы не пальпируются. Заключение УЗИ обследования: молочные железы без патологий. Клинические и биохимические анализы, а также ЭКГ были в норме. Операция: выполнена билатеральная аугментационная маммопластика инфрамаммарным доступом с расположением имплантата в кармане в двойственной плоскости, созданном по заявляемому способу. Послеоперационный период протекал без осложнений. Раны зажили первичным натяжением. При осмотре пациентки имплантат не пальпируется. Преимущество заявляемого способа наглядно показано на фотографиях (фигуры 13-16). На фигурах 13 и 14 демонстрированы отвечающие общим эстетическим требованиям красоты молочные железы после операции, когда пациентка в состоянии покоя. На фигурах 15 и 16 - молочные железы, когда пациентка напрягает большую грудную мышцу (напряжение плечевого пояса). Можно видеть, что поперечное втяжение нижней полуокружности сосково-ареолярного комплекса, наблюдаемое после проведения операции по способу-прототипу, отсутствует.
Таким образом, предлагаемый нами способ формирования кармана для имплантанта в двойственной плоскости не только обладает всеми преимуществами прототипа, а именно
имплантат не перемещается кверху при сокращении большой грудной мышцы;
сосково-ареолярный комплекс располагается на самой продвинутой точке аугментированной молочной железы;
более натуральный птоз молочных желез;
низкий риск формирования «двойного пузыря»,
но и лишен недостатков, свойственных прототипу, - отсутствует ухудшающее эстетический вид поперечное втяжение нижней полуокружности сосково-ареолярного комплекса при напряжении большой грудной мышцы и имплантат не пальпируется в области нижне-внутренного угла молочной железы.