Возможности высокотехнологичных методов лучевой диагностики у пациентов с повреждениями тазового кольца при политравме

Статья поступила в редакцию 05.03.2012 г.

ВОЗМОЖНОСТИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫХ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ У ПАЦИЕНТОВ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА ПРИ ПОЛИТРАВМЕ

POSSIBILITIES OF HIGH TECHNOLOGY METHODS OF ROENTGEN DIAGNOSTICS IN PATIENTS WITH PELVIC RING INJURIES IN POLYTRAUMA

Милюков А.Ю. Конев С.В. Стрыгин А.В.

Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров»,

г. Ленинск-Кузнецкий, Россия

Введение. Повреждения таза в структуре политравмы встречаются от 7 до 10 %. Сложность их обнаружения посредством рутинных методов лучевой диагностики наглядно иллюстрируется расхождением клинико-рентгеноло-гических и патолого-анатомических диагнозов в 42-66 % случаев, соответственно. Разрешающая способность спиральной компьютерной томографии в выявлении повреждений тазового кольца достигает 95-97 %. Цель - оценка диагностических возможностей комплексного подхода в рентгенологической диагностике повреждений тазового кольца у пациентов с политравмой.

Материалы и методы. Анализ лучевых методов исследования проведен у 521 больного с повреждениями тазового кольца при политравме на рент-генодиагностических аппаратах «Prestilix 1600x», «AMX-4» и спиральном компьютерном томографе Hi Speed Dual. При исследовании пациентов на спиральном компьютерном томографе использовали весь спектр имеющихся программ ретроспективных реконструкций «сырых» данных в пространственном разрешении, приближенном к изотропическому. Все повреждения тазового кольца распределяли согласно классификации M. Tile (1987). Для выявления возможностей спиральной компьютерной томографии тазового кольца проведен ретроспективный анализ результатов рентгенологических исследований у 434 пациентов. Анализ влияния комплексного подхода в рентгенологической диагностике повреждений тазового кольца на ближайшие результаты лечения проведен в группе из 466 больных. Результаты исследований. Повреждения тазового кольца у пациентов при политравме в соответствии с классификацией M. Tile (1987) распределились следующим образом: тип А (n = 199; 38,2 %), тип В (n = 144; 27,7 %), тип С (n = 178; 34,1 %). При проведении спиральной компьютерной томографии таза количество повреждений заднего полукольца составило 118 случаев, количество повреждений переднего полукольца - 317 случаев, в сравнении с результатами обзорной рентгенографии таза - 54 и 298, соответственно. Сроки активации у пациентов при политравме с повреждением тазового кольца в группе с использованием комплексного рентгенологического исследования сократились в среднем до 8-9 дней с повреждениями таза типа А, до 19-20 дней - типа В и до 26-27 дней - типа С. Сроки стационарного лечения пациентов при политравме с повреждением тазового кольца в группе с использованием комплексного рентгенологического исследования сократились в среднем до 11-12 дней с повреждением таза типа А, до 23-24 дней - типа В и до 29-30 дней - типа С.

Выводы. Комплексный подход в лучевой диагностике повреждений тазового кольца у пациентов при политравме в ранний период травматической болезни позволяет получить максимально полное представление о типе

Milyukov A.Y. Konev S.V. Strygin A.V.

Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of the Miners Health Protection»,

Leninsk-Kuznetsky, Russia

Background. Pelvic injuries after polytrauma account for 7-10 %. Complexity of their identification with standard roentgen techniques is shown by differences between clinical roentgen and pathological-anatomical diagnoses in 42-66 % cases respectively. Resolution ability of spiral computer tomography in identification of pelvic ring injuries reaches 95-97 %.

Objective - to evaluate diagnostic possibilities of complex approach in roentgen diagnostics of pelvic ring injuries in patients with polytrauma.

Materials and methods. The analysis of X-ray methods was performed for 521 patients with pelvic ring injuries in polytrauma with using of roentgen diagnostic devices Prestilix 1600x, AMX-4 and spiral CT Hi Speed Dual. Spiral CT study used all range of available programs of retrospective reconstructions of raw data in spatial resolution neared to isotropic one. Classification by M. Tile (1987) was used for all pelvic ring injuries. For evaluation of possibilities of spiral CT of pelvic ring the retrospective analysis of X-ray study results was performed for 434 patients. The analysis of influence of complex approach on short-term outcomes in roentgen diagnostics of injuries was performed in the group of 466 patients.

Results. The pelvic ring injuries in patients after polytrauma according to M. Tile presented the following: A type (n = 199; 38,2 %), B type (n = 144; 27,7 %), C type (n = 178; 34,1 %). After spiral CT the number of injuries to posterior semiring was 118 cases, anterior semiring - 317, compared to plain radiology of pelvis - 54 and 298 respectively. The activation terms in patients with polytrauma and pelvic ring injury reduced in the group of complex X-ray study by 8-9 days for pelvic injuries of A type, 19-20 days - B type, and 26-27 days - C type. The terms of inpatient treatment of patients with pelvic ring injury in the group of complex X-ray study reduced at mean by 11-12 days for A type, 23-24 days - B type, and 29-30 days - C type.

Conclusion. The complex approach in X-ray diagnostics of pelvic ring injuries in patients with polytrauma with early period of traumatic disease allows to get maximal full data of injury type, and influence on optimal choice of treatment approach.

ПОЛИТРАВМА

повреждения и оказывать влияние на оптимальный выбор тактики лечения пациентов.

Ключевые слова: рентгенодиагностика; спиральная компьютерная томография; политравма; повреждение тазового кольца.

Key words: roentgen diagnostics; spiral computer tomography; polytrauma; pelvic ring injury.

Политравма представляет собой особый вид патологии и характеризуется совокупностью двух и более повреждений, одно из которых, либо их сочетание, несет непосредственную угрозу для жизни пострадавшего и является непосредственной причиной развития травматической болезни [1]. На долю пострадавших при политравме приходится до 28 % от общего числа травматологических больных. Политравма характеризуется высокой летальностью, до 40 % [Корнилов Н.В. и др., 1999]. Одним из наиболее тяжелых повреждений опорно-двигательной системы в структуре политравмы являются повреждения таза, которые встречаются от 4 % до 7 %, с тенденцией к росту за последнее десятилетие до 10 % от общего числа травматологических больных [2-5]. Сочетанный характер повреждений при переломах таза, наличие шока и острой кровопотери затрудняют диагностику, но этапы диагностики и лечения должны совмещаться с противошоковыми и реанимационными мероприятиями [6].

Лучевые методы исследования занимают центральное место в диагностике повреждений таза [1, 2, 5, 7]. Особенности анатомии тазового кольца и вертлужной впадины обуславливают многообразие повреждений и сложность их обнаружения посредством стандартной обзорной рентгенографии, при использовании которой расхождение клини-ко-рентгенологических и патолого-анатомических диагнозов достигают 42 % и 66 %, соответственно [1, 7], что определяет необходимость внедрения в клиническую практику современных высокотехнологичных методов лучевой диагностики, начиная с этапа оказания пострадавшим неотложной помощи. Принципиально новые возможности в диагностике повреждений таза представляют компьютерная томография (КТ), спиральная и мульти-спиральная компьютерная томография (СКТ и МСКТ), позволяющие

№ 2 [июнь]

визуализировать кольцевую форму таза, состояние забрюшинного пространства, и составить полную картину повреждений. По данным ряда авторов, разрешающая способность КТ в выявлении повреждений тазового кольца достигает 95-97 % [4, 7].

Цель исследования — определить диагностические возможности комплексного подхода в рентгенологической диагностике повреждений тазового кольца, включающего обзорную рентгенографию в прямой передне-задней проекции, спиральной компьютерной томографии с последующей ретроспективной реконструкцией изображения и выяснить его влияние на эффективность лечебного процесса (сроки активизации пациентов, сроки стационарного лечения).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В рентгенологическом отделении ФГБЛПУ «НКЦОЗШ» за период 2000-2010 гг. проведено обследование 521 пациента с повреждениями тазового кольца при политравме. Преимущественно это были больные трудоспособного возраста, средний возраст которых составил 38,5 лет. По половому признаку пациенты распределились следующим образом: мужчин — 380 (73 %), женщин — 141 (27 %). Причинами полученных повреждений чаще всего были дорожно-транспортные и шахтовые (производственные) травмы — у 412 пациентов (79,1 %). У 496 больных (95,2 %) повреждения имели закрытый характер. Повреждения, сочетающиеся с переломами тазового кольца по группам локализаций, такие как переломы конечностей, черепа и позвоночного столба, черепно-мозговая травма, торакальная травма, абдоминальная травма, травма мочеполовой системы, комбинированные повреждения, были выявлены в 1024 случаях. При этом 317 пациентов (60,8 %) поступили в приемное отделение в состоянии травматического шока, с тяжелы-

ми, зачастую множественными или сочетанными повреждениями таза. Транспортировку больных для рентгенологического исследования осуществляли, используя противошоковый иммобилизационный костюм системы «Каштан», что позволяло во время рентгенологического исследования обеспечивать поддержание жизненно важных функций организма путем адекватных реанимационных мероприятий с применением специального оборудования. Противопоказанием для проведения обследования в рентгенологическом отделении считали продолжающееся кровотечение. Лучевые методы исследования выполнены у 521 пациента (100 %), из них у 87 больных (16,7 %) выполнена только обзорная рентгенография таза в прямой передне-задней проекции, а у 434 больных (83,3 %) дополнительно проведено исследование таза на спиральном компьютерном томографе.

Обзорную рентгенографию таза в прямой передне-задней (AP) проекции осуществляли на стационарном рентгенодиагностическом аппарате Prestilix 1600x, а в условиях реанимационного зала и операционной — с помощью передвижного рентгено-диагностического аппарата AMX-4. После оценки полученных рентгенограмм и при наличии подозрения на повреждения задних структур тазового кольца, пациентам выполняли компьютерно-томографическое исследование на спиральном компьютерном томографе Hi Speed dual. Сканирование осуществляли по стандартной программе исследования таза, толщиной среза и шагом томографии 10 мм, подачей стола 15 мм за оборот трубки, при питче 1,5 : 1. Общее время сканирования составляло от 20 до 30 сек. При этом лучевая нагрузка составляла в среднем от 2,1 до 2,4 мзв. В дальнейшем использовали ретроспективную реконструкцию «сырых» данных с толщиной среза 5 мм и интервалом между спиралями 2,5 мм, в результате чего количество полученных

аксиальных изображений увеличивалось в 4 раза, а реконструкции при мультипланарном и объемном рендеринге приближались к изотро-пическим, то есть имеющим одинаковое пространственное разрешение во всех направлениях. Из вторичных постпроцессинговых реконструкций применяли: мультипланарные реконструкции (MIP) — проекция средней интенсивности (AIP, от англ. Average Intensity Projection), различной толщины (тонкие и толстые MIP), как наиболее применимые в травматологии и ортопедии, позволяющие на суммационном KT изображении детальнее визуализировать линии перелома костей и положение металлоконструкций; объемный рендеринг — 3D визуализация CKT данных, результатом которого возможно представление на одном объемном изображении тканей с разной плотностью разным цветом с регулируемой степенью прозрачности. Постпроцессинг изображений значительно расширил возможности KT-диагностики и визуального представления информации. Планиметрические измерения в многообразии полученных реконструкций позволяли планировать тактику и метод оперативных вмешательств.

Все повреждения тазового кольца распределяли согласно классификации M. Tile (1987), адаптированной группой АО (M. Tile, D. Helfet, J. Kellam, S. Nazarian, M.E. Muller) в универсальной классификации переломов. Классифицируя повреждения тазового кольца, учитывали смещающие моменты сил, локализацию, характер повреждения связочного аппарата, стабильность тазового кольца. В соответствии с этой классификацией, разделяли переломы на три типа (А, В, C) и каждый из типов на три

группы (1, 2, 3). Все типы и группы располагали по возрастанию тяжести повреждения следующим образом: тип А — целостность кост-но-связочного аппарата заднего полукольца не нарушена, стабильное повреждение таза, диафрагма таза и заднее полукольцо интактны; тип В — неполный разрыв заднего полукольца, при котором могла иметь место ротационная нестабильность вокруг вертикальной, а также вокруг поперечной осей, повреждение частично стабильное, с сохранением частичной целостности костно-связочного аппарата заднего полукольца, и, в некоторых случаях, интактной диафрагмой таза; тип С — нестабильное повреждение таза, с полной потерей целостности костно-связочного комплекса, диафрагма таза всегда разорвана.

Был осуществлен ретроспективный анализ результатов проведенного комплекса рентгенологических исследований в выявлении возможностей СКТ исследования тазового кольца, при подозрении на нарушение его целостности у пациентов при политравме и влияние его на сроки активации и сроки стационарного лечения данной группы пациентов.

РЕЗУЛЬТАТЫ

ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ результатов повреждений тазового кольца показал, что тяже-

лые повреждения типов В и С составили больше половины от всех пациентов — 322 (61,8 %), при этом у 178 пациентов (34,1 %) были зарегистрированы нестабильные повреждения (табл. 1).

У 78 % пациентов с повреждениями таза при политравме рентгенологические исследования были выполнены в течение первых суток, а у 21 % больных в течение первого часа пребывания в клинике. Это позволило своевременно выбрать рациональную лечебную тактику ведения пациентов с травмой таза.

Для выявления возможностей СКТ исследования таза, при подозрении на нарушение его целостности у пациентов при политравме, был проведен ретроспективный анализ результатов комплекса рентгенологических исследований у 434 пациентов (табл. 2).

В результате проведения сравнительной диагностической ценности обзорной рентгенографии и спиральной компьютерной томографии таза было показано, что при проведении спиральной компьютерной томографии количество повреждений, как в области заднего, так и в области переднего полукольца, было зарегистрировано выше, чем при обзорной рентгенографии. При этом следует отметить, что если различия диагностики повреждений в

Таблица 1

Распределение повреждений тазового кольца у пациентов при политравме в соответствии с классификацией M. Tile (1987), адаптированной группой АО (M. Tile., D. Helfet., J. Kellam., S. Nazarian., M.E. Muller), в универсальной

классификации переломов

Тип А В С

Группа 1 2 3 1 2 3 1 2 3

Абс. 61 121 17 56 61 27 94 62 22

% 11,7 23,2 3,3 10,8 11,7 5,2 18,0 11,9 4,2

Таблица 2

Сравнительные данные обзорной рентгенографии таза в АР проекции и спиральной компьютерной томографии таза у пациентов

при политравме

Локализация повреждений Данные обзорной рентгенографии таза в передне-задней проекции Данные СКТ таза Критерии

Переднее полукольцо (п) 298 317 (X2)*

Заднее полукольцо (п) 54 118

Всего повреждений (п) 352 435

Примечание: n - количество повреждений; *Chi-square = 15,82, df = 2, p < 0,0001.

области переднего полукольца не столь выражены (дополнительно обнаружено 6 % повреждений), то в области заднего полукольца они существенны — разница достигает 54,2 %. Иными словами, больше половины повреждений тазового кольца (60,2 %) не было зарегистрировано при анализе обзорной рентгенограммы таза.

Для проведения сравнительного анализа возможностей комплексного подхода в рентгенологической диагностике повреждений тазового кольца, включающего обзорную рентгенографию в АР проекции, спиральную компьютерную томографию с последующей ретроспективной реконструкцией изображения, и выяснения его влияния на сроки активации и сроки стационарного лечения пациентов с повреждениями таза в исследуемые группы были включены только те больные, у которых доминирующим было повреждение таза. Таких пациентов было 466 (п). Сравнительный анализ проводился в двух группах: основной, в которой

проводилось комплексное лучевое исследование, и контрольной, в которой проводилась только рентгенография таза в АР проекции. В свою очередь, группы были разделены по типу повреждения тазового кольца (табл. 3 и 4).

Данные, приведенные в таблице 3, свидетельствуют о том, что рациональное использование комплексного подхода в рентгенологической диагностике повреждений тазового кольца в ранний период травматической болезни снижает количество диагностических ошибок и позволяет выбрать наиболее эффективную тактику ведения пациентов с повреждениями таза, что выражается в ранней активизации больных даже в случаях тяжелых повреждений таза.

Анализ сроков стационарного лечения у пациентов с доминирующими повреждениями тазового кольца при политравме, которым было проведено комплексное лучевое исследование, включающее рентгенографию таза в АР проекции и спиральную компьютерную

томографию, показал, что средние сроки пребывания в стационаре были значительно короче у всех обследованных с различными повреждениями таза (тип А, В и С), чем у больных, которым комплексное лучевое обследование не осуществляли (табл. 4).

ВЫВОДЫ:

Рациональное использование комплексного подхода в лучевой диагностике повреждений тазового кольца в раннем периоде травматической болезни у пациентов политравме позволяет:

- получить наиболее полное и своевременное представление о характере повреждения, взаимоположении костных отломков, конгруэнтности суставных поверхностей;

- оказать влияние на оптимальный выбор тактики лечения, что подтверждается ближайшими результатами — снижением сроков активизации пациентов и уменьшением сроков стационарного лечения.

Таблица 3

Средние сроки активизации (в днях) в группах пациентов с доминирующим повреждением тазового кольца при политравме

Группы Средняя ± ошибка средней (М ± m) Количество больных (п) Значение P

Стабильные повреждения таза

Основная 8,7 ± 0,21 154 < 0,001

Контрольная 20,7 ± 0,29 41

Частично-стабильные повреждения таза

Основная 19,7 ± 0,51 105 < 0,001

Контрольная 35,7 ± 0,48 18

Нестабильные повреждения таза

Основная 26,2 ± 0,41 120 < 0,001

Контрольная 39,1 ± 0,98 28 < 0,01*

Примечание: * между типами (В и С) в контрольной группе.

Таблица 4

Средние сроки стационарного лечения (в днях) в группах пациентов с доминирующим повреждением тазового кольца

Группы Средняя ± ошибка средней (М±m) Количество больных (п) Значение P

Стабильные повреждения таза

Основная 11,4 ± 0,24 154 < 0,05

Контрольная 21,6 ± 0,38 41

Частично-стабильные повреждения таза

Основная 22,9 ± 0,53 105 < 0,05

Контрольная 39,6 ± 0,83 18

Нестабильные повреждения таза

Основная 29,1 ± 0,41 120 < 0,05

Контрольная 50,8 ± 1,92 28

Примечание: Р - достигнутый уровень значимости при сравнении средней в основной и контрольной группах.

№ 2 [июнь] 2012

51

Литература:

1. Политравма /В.В. Агаджанян, А.А. Пронских, И.М. Устьянцева [и др.]. - Новосибирск: Наука, 2003. - 492 с.

2. Шлыков, И.Л. Система диагностики и комплексного лечения больных с переломами костей таза и вертлужной впадины: ав-тореф. дис. ... д-ра мед. наук /И.Л. Шлыков. - Саратов, 2010.

- 33 с.

3. Борозда, И.В. Комплексная диагностика сочетанных повреждений таза, проектирование и управление конструкциями внешней фиксации (экспериментально-клиническое исследование): автореф. дис. ... д-ра мед. наук /И.В. Борозда. - Якутск, 2009.

- 44 с.

4. Травма таза. Клиника, диагностика и лечение /В.А. Бабоша, В.Г. Климовицкий, В.Н. Пастернак [и др.]. - Донецк, 2001. -176 с.

5. Ramzy, A.I. The pelvic sheet wrap. Initial management of unstable fractures /A.I. Ramzy, D. Murphy, W. Long //J. Emerg. Med. Serv. JEMS. - 2003. - Vol. 28, N 5. - P. 68-78.

6. Политравма. Неотложная помощь и транспортировка /В.В. Агаджанян, И.М. Устьянцева, А.А. Пронских [и др.]. - Новосибирск: Наука, 2008. - 320 с.

7. Серебрякова, С.В. Спиральная компьютерная томография в диагностике повреждений таза: дис. ... канд. мед. наук /С.В. Серебрякова. - СПб., 2004. - 152 с.

Сведения об авторах:

Information about authors:

Милюков А.Ю., к.м.н., заведующий травматологическим отделением, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтёров», г. Ленинск-Кузнецкий; Россия.

Milyukov A.Y., candidate of medical science, head of traumatology department, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of the Miners Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Конев С.В., врач-рентгенолог, рентгенологическое отделение, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтёров», г. Ленинск-Кузнецкий; Россия.

Konev S.V., roentgenologist, X-ray department, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of the Miners Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Стрыгин А.В., д.м.н., зав. отделением лучевой диагностики, ФГБУ Новосибирский НИИ Травматологии и ортопедии Минздравсоц-развития России, г. Новосибирск, Россия.

Strygin A.V., PhD, head of department of X-ray diagnostics, Novosibirsk Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics, Novosibirsk, Russia.

Адрес для переписки:

Милюков А.Ю., 7-й микрорайон, № 9, ФГБЛПУ «НКЦОЗШ»,

Address for correspondence:

Milyukov A.Y., 7th district, 9, Federal State Medical Prophylactic Institu-

tion «Scientific Clinical Center of the Miners Health Protection», Leninsk-

г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 6S2S09 Тел: 8 (384S6) 9-S2-76

Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 6S2S09 Tel: 8 (384S6) 9-S2-76

m