СПОСОБ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА ПРИ ОПТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА
METHOD OF EVALUATING STATE OF OPTIC NERVE IN OPTIC NEUROPATHY OF VARIOUS GENESES

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для оценки состояния зрительного нерва при оптической нейропатии различного генеза, в частности, при первичной открытоугольной глаукоме, ишемической и травматической нейропатии.
Известно, что прогрессирование глаукомного процесса приводит к постепенному отмиранию нервных волокон зрительного нерва, что клинически проявляется как глаукомная атрофия зрительного нерва. Основным фактором, разрушающим зрительные функции при глаукоме, является повышенное внутриглазное давление (ВГД). Однако в настоящее время накопились неопровержимые факты о существовании индивидуальной толерантности зрительного нерва к действию внутриглазного давления. При низкой толерантности зрительного нерва прогрессирование глаукомного процесса возможно даже при низких цифрах ВГД (нормотензивная глаукома или нормализованное ВГД после выполненных антиглаукомных операций). В этих случаях вследствие низкой толерантности зрительного нерва глаукома также может достигать далеко зашедшей и терминальной стадий, соответствующих необратимой атрофии почти всех или исключительно всех аксонов ганглионарных клеток, входящих в состав зрительного нерва.
Толерантность зрительного нерва представляет собой сложную систему устойчивости нервных волокон к различным неблагоприятным патологическим воздействиям (например, к ишемии, компрессии и т.д.). К основным факторам, определяющим уровень индивидуальной толерантности зрительного нерва, можно отнести степень кровоснабжения зрительного нерва, сохранность аксоплазматического тока нервных волокон и ликворотока в оболочках зрительного нерва. С целью повышения индивидуальной толерантности зрительного нерва всем пациентам при первичной открытоугольной глаукоме назначают курсы поддерживающей терапии, в которой центральное место занимают нейропротекторы, ангиопротекторы, метаболиты, средства, улучшающие микроциркуляцию. В некоторых клинических случаях, несмотря на компенсированный уровень ВГД и регулярное проведение комплексной консервативной терапии, у пациентов наблюдается неуклонное прогрессирование оптической глаукомной нейропатии с потерей зрительных функций.
Одной из точек зрения на развитие глаукомной атрофии зрительного нерва является возможность гибели волокон в постламинарном пространстве из-за чрезмерного перегиба нервных волокон при прохождении через деформированную решетчатую пластину склеры. Другая теория патогенеза глаукомы свидетельствует о ведущей роли сосудистого фактора в развитии нейропатии на уровне диска зрительного нерва. Вероятнее всего, учитывая мультифакторность ПОУГ, истинная картина патогенеза глаукомы включает все точки зрения, сохраняя возможность развития индивидуального пути гибели зрительного нерва у каждого больного. Общим постулатом является неблагоприятное воздействие повышенного внутриглазного давления (ВГД) на наружные слои сетчатки и ткань диска зрительного нерва. Но уровень толерантного ВГД у каждого пациента может быть индивидуален, а поиск общих показателей ВГД бесперспективен. В связи с этим возрастает необходимость поиска возможностей повышения толерантности зрительного нерва к воздействию любых колебаний ВГД.
В лечении глаукомы и профилактике развития тяжелой степени оптической нейропатии (атрофии зрительного нерва) существенное место занимает хирургическое лечение глаукомы.
Выполнение любой антиглаукомной операции связано с риском возникновения осложнений. Прогноз благоприятного исхода операции может быть определен при проведении различных разгрузочных проб (пилокарпиновая, проба с диакарбом и т.д.). Выполнение разгрузочных проб направлено на снижение внутриглазного давления, что обеспечивает нормализацию кровообращения в сетчатке и в диске зрительного нерва и, как следствие, улучшение функций органа зрения.
Известно использование разгрузочных проб при диагностике глаукомы и прогнозировании эффекта антиглаукомных операций, направленных на снижение ВГД - пилокарпиновая проба, проба с адреналином, диакарбом (Нестеров А.П. Первичная глаукома. М., Медицина, 1982, 287 с.). Все разгрузочные пробы выполняются у больных с глаукомой при повышении ВГД и направлены, прежде всего, на его снижение. При снижении внутриглазного давления при использовании пилокарпина или диакарба избыточная компрессия внутриглазным давлением устраняется, благодаря этому нормализуется кровообращение во внутренних оболочках глаза. При высоком ВГД, восстановление нормального кровотока внутри глаза невозможно. Как следствие уменьшения ишемии, происходит расширение полей зрения больного с ПОУГ. Недостатками этих способов является отсутствие возможности влияния на ретробульбарный (орбитальный) кровоток и ограничение зоны декомпрессии зрительного нерва только в пределах глазного яблока (диска зрительного нерва). Кроме того, все разгрузочные пробы, направленные на уменьшение уровня ВГД при глаукоме, не могут влиять на кровообращение в сетчатке и на состояние ретробульбарной части зрительного нерва, что особенно важно при развитии ишемической и травматической оптической нейропатии.
Наиболее близким способом того же назначения является способ, предусматривающий анализ зрительных функций до и после проведения разгрузочной пробы, в качестве которой используют введение внутрь глицероаскорбата (Маринчев В.Н. Функциональный прогноз при микрохирургии глаукомы. // Микрохирургия глаза. - М., 1976, с. 58-60).
Глицерин, основное действующее вещество в пробе Маринчева, вызывает мощное дегидратирующее действие и снижает продукцию внутриглазной жидкости, а также сокращает содержание воды во внутриглазных структурах. В результате приема глицероаскорбата происходит значительное снижение уровня ВГД и, как следствие этого, возможное частичное восстановление функций зрительного нерва - расширение полей зрения, сокращение скотом и улучшение электрофизиологических показателей.
По нашим представлениям частичное восстановление функций зрительного нерва при глаукомной, ишемической и травматической оптической нейропатии возможно за счет пространственной декомпрессии зрительного нерва, при которой осуществляется репозиция глазного яблока и ретробульбарной части зрительного нерва кпереди, что уменьшает патологическую извитость зрительного нерва и сосудов, входящих в задний отдел глазного яблока (RU 2308913, 27.10.2007). Однако операция по репозиции глазного яблока является достаточно сложной, в связи с этим возникла необходимость оценки функционального состояния зрительного нерва для последующего прогноза эффективности хирургического вмешательства при декомпрессионной антиглаукомной операции и при определении тактики лечения при других видах оптической нейропатии.
Задачей предлагаемого изобретения является создание нового способа оценки зрительного нерва в условиях нормального или нормализованного внутриглазного давления.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является возможность выбора адекватной тактики лечения при оптической нейропатии различного генеза.
Технический результат достигается за счет определения функциональных показателей зрительных функций до и после разгрузочной пробы и использования в качестве разгрузочной пробы введения в ретробульбарное или ретроэкваториальное пространство 1.0-1.5 мл физиологического раствора у больных с нормальным или нормализованным уровнем ВГД.
При введении жидкости в ретробульбарное или ретроэкваториальное пространство происходят изменения топографии ретробульбарной части орбитального пространства: пространственной топографии зрительного нерва (уменьшение его патологической извитости, связанной с сенильным или посттравматическим энофтальмом), хода цилиарных сосудов, входящих в задний полюс глазного яблока (также уменьшение извитости). Нормальное ВГД не препятствует обогащению сетчатки и сосудистой оболочки кровью, т.е. усилению кровообращения в системе задних цилиарных сосудов.
Изменения хода сосудов и зрительного нерва связаны с временным относительным экзофтальмом при введении в орбиту физиологического раствора. При выпрямлении хода зрительного нерва облегчается аксоплазматический ток, что приводит к повышению зрительных функций в случае хотя бы частично обратимого повреждения зрительного нерва. Выпрямление задних цилиарных сосудов способствует улучшению кровотока по ним, что особенно важно при атеросклеротических поражениях сосудистой стенки, приводящих к сужению просвета сосуда. При патологической извитости сосуда просвет его может быть перекрыт, если извитость приобретает критический характер. Выпрямление сосуда способствует восстановлению его проходимости и улучшению кровенаполнения сосудистого русла за счет уменьшения турбулентности кровотока. Пребывание физиологического раствора в орбите кратковременно, поэтому состояние улучшенного кровотока в системе задних цилиарных сосудов также ограничено во времени.
Введение в ретробульбарное пространство 1-1.5 мл физиологического раствора вызывает протрузию глазного яблока кпереди (временный относительный экзофтальм не более 1 мм). Подобный объем жидкости (анестетика) используется для безопасного выполнения ретробульбарной анестезии. Большее количество физраствора может вызвать компрессию тканей в орбите, вторичный подъем внутриглазного давления. Одномоментно с возникновением минимального экзофтальма при сохранности функционального состояния зрительного нерва происходит временная репозиция глазного яблока, задних цилиарных артерий и ретробульбарной части зрительного нерва кпереди, уменьшается критический перегиб нервных волокон в решетчатой пластине, выпрямление ретроламинарной части нервных волокон и задних цилиарных сосудов. Новые топографические соотношения системы «орбита - глаз - зрительный нерв» являются предпосылкой для возможного улучшения кровообращения в зрительном нерве и ликвородинамики в его оболочках. В результате улучшения трофики зрительного нерва повышается его функциональная способность. Разгрузочная проба с экзофтальмом показывает, какая часть волокон зрительного нерва может быть восстановлена в кратчайшие сроки. Эффект разгрузочной пробы связан с улучшением кровообращения зрительного нерва и аксоплазматического тока в его оболочках. Разгрузочная проба с временным относительным экзофтальмом легко выполнима каждым офтальмологом, не требует специальной подготовки и не связана с какими-либо осложнениями, возникающими при ее техническом осуществлении. Разгрузочная проба высокочувствительна, о чем свидетельствуют все без исключения случаи улучшения функциональных показателей у обследованных больных. Проба может повторяться неоднократно при необходимости планирования лечения без какого-либо ущерба для пациента. Введение физиологического раствора не сопряжено с риском аллергических реакций, так как раствор не является лекарственной субстанцией.
Положительные результаты пробы являются обнадеживающими в лечении тяжелого контингента больных с первичной открытоугольной далеко зашедшей глаукомой, ишемическими поражениями зрительного нерва, при травматический оптической нейропатии.
Способ осуществляют следующим образом.
До начала проведения разгрузочной пробы при оптической нейропатии определяют исходное состояние зрительного нерва по данным общепринятых функциональных показателей зрительных функций: визометрии, периметрии, электрофизиологического исследования - пороги, лабильность, КЧСМ, ультразвукового исследования орбитальной гемодинамики - показателей кровотока по задним коротким цилиарным сосудам, которым отводится основная роль в кровоснабжении диска зрительного нерва. Особое внимание уделяется показателям тонометрии - ВГД должно быть нормальным или нормализованным после антиглаукомной операции или на фоне надежной гипотензивной терапии. Затем в процедурном кабинете в положении больного лежа выполняют ретробульбарную или ретроэкваториальную инъекцию физиологического раствора объемом 1,0-1,5 мл. После инъекции больной остается в лежачем положении 1-1,5 часа. Затем проводят все функциональные исследования, которые были выполнены до разгрузочной пробы. При улучшении хотя бы одного показателя функционального показателя зрительных функций оценивают состояние зрительного нерва как частично обратимое.
Всего по указанной методике разгрузочная прогностическая проба произведена у 28 пациентов. Положительный результат отмечен у 26 больных, причем отмечено, что у каждого больного возможно улучшение различных функциональных показателей. В 2-х случаях результат прогностической пробы был отрицательный - функциональные показатели не изменились после создания искусственного экзофтальма. У 1 больного отсутствовала нормализация ВГД, а у другого - был длительным период атрофии зрительного нерва (утрата предметного зрения более 4 лет назад).
Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Больная С., 56 лет, находилась в клинике глазных болезней с диагнозом: OD - пресбиопия; OS глаукома открытоугольная, компенсированная, оперированная, далеко зашедшая стадия, начальная катаракта. Поле зрения OS с носовой стороны составило 3° от центра, центральное зрение сохранено.
Данные электрофизиологических исследований левого глаза: порог возбудимости сетчатки = 130 мкА, лабильность и КЧСМ зрительного нерва = 22 Гц. Планировалось проведение пространственной декомпрессии зрительного нерва левого глаза. Проведена прогностическая проба с временным экзофтальмом по следующей методике. Предварительно манипуляции проведено контрольное измерение ВГД, поля зрения, элетрофизиологические исследования и экзофтальмометрия. Выстояние глазных яблок по данным экзофтальмометрии составило 17 мм на OD и 15 мм на OS. Временный экзофтальм достигался инъекцией физиологического раствора 1,0 мл в парабульбарное пространство OS. Измерение поля зрения, электрофизиологических данных OS проводилось через 1.5 часа после инъекции (время сохранения экзофтальма). Экзофтальмометрия после инъекции составила 17 мм на OD и 16 мм на OS (экзофтальм OS 1 мм). Поле зрения OS на фоне временного экзофтальма расширилось на 10° в критическом меридиане с носовой стороны и на 5° по всем остальным меридианам. Электрофизиологические показатели OS улучшились: порог возбудимости сетчатки понизился до 80 мкА, лабильность и КЧСМ повысились до 28 Гц. Функциональные показатели OS свидетельствуют о том, что состояние зрительного нерва можно рассматривать как частично обратимое.
Пациентке запланировано выполнение операции пространственной декомпрессии зрительного нерва. После операции состояние зрительного нерва по его функциям и электрофизиологическим данным соответствовало предоперационному прогнозу. Срок наблюдения за пациенткой составил 5 лет. Функции OS были стабильные.
Пример 2. Пациент Г., 62 лет, наблюдался в клинике глазных болезней с диагнозом: OD - начальная стадия первичной о/у глаукомы, OS - далеко зашедшая оперированная о/у глаукома, зрелая катаракта. Поле зрения с объектом 4/5 (максимальный, диаметр 1,0 см) на сферопериметре выявилось выпадение центра. Острота зрения OS=0,1. ЭФИ: КЧСМ и лабильность зрительного нерва OS составили 30 Гц. Больному предварительно проведена разгрузочная проба с экзофтальмом (1,0 мл физиологического раствора парабульбарно). Экзофтальм OS составил 1 мм. Через 1 час 15 минут после инъекции проведено электрофизиологическое исследование OS: показатели КЧСМ и лабильности зрительного нерва повысились до 34 Гц. Проба была расценена как положительная. Пациенту запланировано выполнение операции экстракции катаракты на левом глазу, а затем - пространственной декомпрессии зрительного нерва. I этапом была выполнена пространственная декомпрессия зрительного нерва. Электрофизиологические показатели повысились (КЧСИ и лабильность до 36 Гц). Через 2 месяца выполнена экстракция катаракты с имплантацией искусственного хрусталика. Острота зрения с коррекцией после операции - 1,0.
Пример 3. Больная Н., 73 лет, наблюдалась в клинике глазных болезней с диагнозом: OU многократно оперированная, компенсированная, далеко зашедшая о/у глаукома, начальная катаракта. Поля зрения обоих глаз были сужены по всем меридианам до 5-7° от центра (!). Пациентка регулярно принимала курсы поддерживающей терапии 2-3 раза в году амбулаторно и в стационаре, однако прогрессирование заболевания замедлить не удалось. Исследование головного мозга при рентгеновской компьютерной томографии не выявило значимых изменений. Ультразвуковая допплерография сосудов орбиты определила снижение кровотока по центральной артерии сетчатки и по задним коротким цилиарным сосудам. Пациентке была произведена разгрузочная проба на правом глазу (1,0 мл физраствора парабульбарно сформировал 1 мм экзофтальма. Контрольное исследование через 1 час не выявило изменений электрофизиологических показателей OD: лабильность и КЧСМ правого глаза не повысились (остались на уровне 28 гц). Поле зрения правого глаза при измерении стандартным объектом 4/3 за истекший промежуток времени не изменилось. Уровень кровотока по данным УЗ-исследования гемодинамики правой орбиты остался прежним. Результаты разгрузочной пробы оценены как отрицательные. Возможностей улучшения состояния зрительного нерва не выявлено. Причиной отрицательного результата разгрузочной пробы могло служить некомпенсированное ВГД обоих глаз. Оперативное вмешательство не показано.
2
2
Пример 4. Больной Б., 74 лет, обследован в клинике НИИ ГБ РАМН в 13.12 2011 с диагнозом - OD - перелом скуло-орбитального комплекса, посттравматическая оптическая нейропатия. Visus OD = 0,2 с корр. + 1,25D = 0,3, Visus OS = 0,9 с корр. + 1,25D = 1,0. Травму получил при падении с высоты своего роста. По данным КТ выявлен перелом скуло-орбитального комплекса справа без большого смещения костей. Энофтальм OD составил 3 мм. При офтальмоскопии определялась деколорация диска зрительного нерва OD. Больному была выполнена прогностическая разгрузочная проба с коррекцией энофтальма. Получены данные по улучшению показателей орбитального кровотока и по периферическому зрению. На УЗДГ - повышение ЛСК по a.centr.ret, а.а. ciliaris post.br. Поле зрения расширилось суммарно от 1525,5 deg до 2769,9 deg. Положительные результаты прогностической пробы (улучшение состояния зрительного нерва при ОНП) служили показаниями к операции реконструкции правой орбиты. 25.04.2012 г. больному была выполнена операция реконструкции нижней стенки правой орбиты углеродным материалом - уплотненным Карботекстимом, который был использован для компенсации энофтальма с целью репозиции глазного яблока и зрительного нерва.
После операции функциональные показатели больного улучшились. Поле зрения OD в центральной части расширилось. Острота зрения повысилась: Visus OD = 0,4 с корр. + 1,25D = 0,5. По данным УЗДГ показатели кровотока по а.а. ciliaris post.br. повысились. Клинический случай иллюстрирует возможность прогноза состояния зрительного нерва при этиопатогенетическом лечении, а также возможность коррекции энофтальма имплантационным материалом для репозиции зрительного нерва и сосудов орбиты в ретробульбарном пространстве при травме орбиты с посттравматической оптической нейропатией. Прогностическое значение разгрузочной пробы состояло в определении резервных возможностей зрительного нерва, частичной обратимости изменений остроты зрения и полей зрения при улучшении кровоснабжения зрительного нерва по данным ультразвукового исследования. Разгрузочная проба послужила основанием для определения показания к хирургическому лечению. Результаты хирургического лечения подтвердили правильность прогноза состояния зрительного нерва при проведении предварительной прогностической разгрузочной пробы.
Пример 5. Больной Б., 57 лет, перенес атаку ишемии на правом, а через 0,5 года - на левом глазу (передняя ишемическая нейропатия). При осмотре в клинике глазных болезней диагностирована частичная атрофия зрительных нервов обоих глаз. Острота зрения OD=0,3, OS=0,1, неравномерное сужение полей зрения, парацентральная абсолютная скотома OD, центральная абсолютная скотома OS. Больной нетрудоспособен. При проведении разгрузочной пробы по предложенному способу на OS (худший глаз по состоянию остроты зрения и поля зрения) отмечено повышение показателей ЭФИ. Больному была выполнена пространственная декомпрессия зрительного нерва OS. После операции острота зрения OS повысилась до 0,4, лабильность зрительного нерва улучшилась, сократился размер скотомы OS, т.е. частично восстановился аксиальный пучок зрительного нерва. У больного появилось бинокулярное зрение (!). Пациент вернулся к работе автослесарем (вновь появилась возможность работать тонкими инструментами - отверткой).
Таким образом, создание минимального экзофтальма путем инъекции физиологического раствора меняет топографию отхождения зрительного нерва от глазного яблока, уменьшает искривленность задних цилиарных сосудов, улучшает кровоснабжение заднего отрезка глаза, восстанавливает единство системы «орбита - глаз - зрительный нерв» и создает предпосылки для улучшения трофики зрительного нерва, а следовательно, для оценки состояния зрительного нерва при оптической нейропатии различного генеза и, соответственно, выбора адекватной тактики лечения у конкретного пациента. Разгрузочная проба с экзофтальмом, проводимая с индифферентным физиологическим раствором, может вызывать положительные гемодинамические сдвиги, связанные не с составом раствора, а благодаря биомеханическим изменениям, влияющим на топографию в орбите: выпрямлению ретробульбарной (ретроламинарной) части зрительного нерва и задних цилиарных сосудов. В этом случае устранение патологической извитости орбитальных сосудов и зрительного нерва способствуют улучшению кровоснабжения внутриглазной части зрительного нерва и его аксоплазматического тока, создаются предпосылки для обратимости утраты зрительных функций при частичной или даже минимальной сохранности зрительного нерва. При отсутствии изменений после проведения разгрузочной пробы пациент избавляется от заранее неэффективного оперативного вмешательства.