СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ И РЕЦИДИВНОЙ ЛЕГОЧНОЙ ГРЫЖИ
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF PRIMARY AND RECURRENT PULMONARY HERNIAS

Область техники.
Техническое решение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии, и может быть использовано при лечении первичной и рецидивной легочной грыжи.
Уровень техники.
Легочная грыжа - это выпячивание легочной ткани в подкожную клетчатку через естественные отверстия или патологически возникшие дефекты грудной стенки, например через межреберное пространство. В литературе описаны медиастинальные, посттравматические и спонтанные легочные грыжи. Особенностью клинического течения данного заболевания является появление в проекции грудной клетки опухолевидного образования овальной формы при кашле и натуживании, которое исчезает на высоте вдоха. Оперативное лечение показано при обнаружении легочной грыжи на стадии когда развиваются рубцовые сращения, фиксирующие участок легкого в межреберном промежутке. Операция сводится к рассечению кожи над грыжей, разделению спаек между легким, париетальной плеврой и фасциальной тканью в области дефекта и закрытию дефекта мягкими тканями (Источник [1]: Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди. - М.: Медицина, 1981. - С. 128. - 288 с.) Однако такой способ лечения, с использованием для пластики только местных тканей, имеет высокую вероятность возникновения рецидива грыжи. В настоящее время такой способ признан не целесообразным в лечении грыж, так как частота рецидивов после этого вида пластики достигает 60% (Источник [2]: Тимошин А.Д. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки / А.Д. Тимошин, Юрасов, А.Л. Шестаков. - Москва: Триада-Х. - 2003. - С. 10-22).
Наибольшее распространение при хирургическом лечении грыж получили способы аллопластики с использованием синтетических сетчатых материалов (протезов). При обширных дефектах применяют грыжесечение с аллопластикой, при которой осуществляют укрытие дефекта синтетическим материалом. Существуют различные способы такой аллопластики, отличающиеся различными вариантами расположения сетки в анатомических структурах передней брюшной стенки. Основным достоинством вышеуказанных способов является сокращение количества рецидивов. Наиболее часто в качестве протеза используют полипропиленовые сетки. Сетки удерживают в фиксированном положении укрепляемые поверхности и служат каркасом для врастания ткани (Источник [3]: Поварихина О.А. Синтетические эксплантаты в абдоминальной хирургии // ФАРМиндекс-Практик - 2005. - №8. - С. 32-35).
Однако применение сетчатых имплантатов так же не всегда приводит к желаемому результату, и все же сопровождается послеоперационными осложнениями, такими как развитие инфекции в ране, послеоперационные кровотечения, боли и дискомфорт в послеоперационной области, сокращение, миграция или отторжение сеток. Для снижения количества указанных осложнений, условия, в которых функционирует синтетический сетчатый материал, должны быть максимально благоприятны для его полной интеграции с прилежащими тканями. В случае подвижности мышц и прилежащих тканей желательно чтобы протез не смещался относительно них и при этом прикрывал область дефекта, промежутка в который выпячивается грыжа.
Известен способ лечения легочной грыжи (Источник [4]: Багненко С.Ф., Тулупов А.Н., Кабанов М.Ю., Кулишкин В.А., Мирзабаев А.Т. Межреберная легочная грыжа в результате спонтанного разрыва реберной дуги. Вестник хирургии. 2006; 3: стр. 80-81.) путем выполнения боковой торакотомии; вправления грыжевого содержимого; иссечения грыжевого мешка, представленного париетальной плеврой; дренирование плевральной полости и устранения грыжевых ворот за счет перикостального лигирования.
Недостатками способа [4] являются необходимость обнажения вокруг грыжевых ворот выше- и нижележащих ребер, наложение швов вокруг ребер для их сближения для того, чтобы уменьшить или ликвидировать грыжевые ворота, что не всегда возможно из-за возрастных изменений.
Известен способ лечения легочной грыжи (Источник [5]: Некрасов Е.В., Роскошных В.К., Губин Е.А., Фелькер И.Г., Филинюк О.В. Использование эндобронхиального клапана для лечения легочной грыжи передней грудной стенки у больного туберкулезом легких. Туберкулез и болезни легких. 2013; 7(90):049-052) путем установки эндобронхиального клапана в бронх участка легкого, который выпячиваетсяв подкожную клетчатку. В результате возникающего ателектаза смещение этой части легкого через дефект грудной стенки прекращается.
Недостатками известного способа [5] являются нарушение вентиляции участка легочной ткани с развитием фиброателектаза и очага хронической инфекции при неустраненном дефекте в грудной стенке.
Известен способ оперативного лечения легочной грыжи (Источник [6]: электронный ресурс, «ОГрыже.ру». Режим доступа: http://ogryzhe.ru/simptomy-i-lechenie-legochnoj-gryzhi.html) путем рассечения кожи в месте образования выпячивания для доступа к тканям легкого и перегородки, отделения грыжевого выпячивания и вправления его на место, устранения сращений тканей и закрытия образовавшегося в межреберном пространстве дефекта мягкими тканями с использованием аллопланта или синтетического материала. Использование синтетического материала (сетчатый имплантат, плоская сетка прямоугольной или овальной формы), позволяет выполнить пластику без натяжения собственных тканей в зоне грыжевого выпячивания. Синтетический материал располагается в линию с несшитым мышечно-апоневротическим слоем, что называется «in lay».
Данный способ [6] взят за прототип, он также имеет недостатки. По локализации сетчатого имплантата различают следующие способы пластики: «on lay» - сетчатый имплантат располагается поверх сшитого мышечно-апоневротического слоя; «in lay» - сетчатый имплантат располагается в линию с несшитым мышечно-апоневротическим слоем; - «sub lay» - сетчатый имплантат располагается под сшитым мышечно-апоневротическим слоем. Недостатком способа [5] являются фиксация синтетического сетчатого имплантата в позиции «in lay», что, при повышении давления в плевральной полости и легком при кашле и натуживании, может привести к их прорезыванию с развитием рецидива легочной грыжи.
Сущность технического решения.
Техническая задача, заключается в создание нового способа оперативного лечения первичной и рецидивной легочной грыжи, путем пластики дефекта грудной стенки, повышающего эффективность лечения больных, уменьшающего риск развития рецидива легочной грыжи, улучшающего условия для интеграции синтетического сетчатого материала в ткани, уменьшающего болевой синдром и послеоперационный дискомфорт, повышающего качество жизни пациентов.
Технический результат заключается в ликвидации межреберного дефекта грудной стенки, сохранении мягких тканей грудной стенки и легочной паренхимы, создании благоприятных условий интеграции синтетического протеза в ткани. Сетчатый материал (имплантат) предотвращает выпячивание грыжи легкого, постоянно находясь над областью дефекта, и при этом не препятствует движению мышц, не допускается смещения сетчатого материала относительно мышц, что устраняет ощущение дискомфорта в области размещения имплантата.
Технический результат достигаются тем, что в способе оперативного лечения первичной и рецидивной легочной грыжи на грудной клетке в проекции грыжевого дефекта рассекают кожу и подкожную клетчатку. Обнажают мышцы грудной стенки. По ходу мышечных волокон разводят мышцы в стороны вокруг грыжевого дефекта. Мышцы мобилизуют до грыжевого дефекта, отслаивая мышцы грудной стенки по периметру грыжевого дефекта. Выделяют грыжевой мешок, осматривают и устраняют выпячивание легочной ткани. По периметру отслоенных от грыжевого дефекта мышц, по их латеральному краю, над грыжевым дефектом, укладывают синтетический сетчатый материал (протез, имплантат) необходимого размера, подшивают его к прилежащими мышцам и укрывают его прилежащими мышцами, мышцы сшивают между собой, прикрывая синтетический сетчатый материал сверху. Под мышцами и над мышцами в подкожной клетчатке устанавливают дренаж, который выводят через контрапертуры и подсоединяют к вакуумному аспиратору.
Вышеуказанная сущность обеспечивает достижение технического результата. Ликвидируется межреберный дефект грудной стенки, сохраняются мягкие ткани грудной стенки и легочной паренхимы. Закрытие дефекта грудной стенки путем использования синтетического сетчатого материала (протеза), который располагается в позиции «sub lay» фиксируется без натяжения и хорошо интегрируется в мышечные ткани, исключает условия для повреждения легочной паренхимы и мышц. Синтетический сетчатый материал не подшит к краям грыжевого кольца, следовательно, не может оторваться и покинуть место расположения, в заданном положении он фиксируется мышцами, что снижает риск формирования рецидива легочной грыжи. Описанное расположение синтетического сетчатого материала создает благоприятные условия для его интеграции в прилежащие к грыжевому дефекту ткани, это уменьшает болевой синдром, повышает качество жизни пациентов.
Осуществление способа оперативного лечения легочной грыжи показано в области 4-5 ребер.
Пациенту в положении лежа на спине под эндотрахеальным наркозом после обработки операционного поля раствором спиртового хлоргексидина интраоперационно на грудной клетке в проекции грыжевого дефекта рассекают кожу и подкожную клетчатку. Обнажают мышцы грудной стенки. По ходу мышечных волокон разводят грудные мышцы в стороны вокруг грыжевого дефекта. Грудные мышцы мобилизуют до грыжевого дефекта грудной стенки. Отслаивают мышцы грудной стенки по периметру от грыжевого дефекта. Выделяют грыжевой мешок, края которого нависают над выше и ниже расположенным ребром. Грыжевой мешок по возможности не вскрывают. В случае если существует необходимость вскрытия грыжевого мешка при вскрытии грыжевого мешка в плевральную полость устанавливается дренаж по Бюлау. Грыжевой мешок частично иссекают. Содержимое грыжевого мешка вправляют в плевральную полость вместе с париетальной плеврой. Грыжевой дефект грудной стенки закрывают путем наложения швов на оболочки грыжевого мешка на уровне грыжевого кольца. По периметру отслоенных от грыжевого дефекта мышц, по их латеральному краю, над грыжевым дефектом, укладывают синтетический сетчатый материал (протез) необходимого размера (больше чем размеры грыжевого дефекта), подшивают его к прилежащими мышцам и укрывают его прилежащими мышцами, так что он располагается в позиции «sub lay». Грудные мышцы сшивают между собой, прикрывая синтетический сетчатый материал. Под мышцами и над мышцами в подкожной клетчатке устанавливают дренаж из полихлорвиниловых трубок, который выводят через контрапертуры и подсоединяют к вакуумному аспиратору. Таким образом ликвидируется межреберный дефект грудной стенки, сохраняются мягкие ткани грудной стенки и легочной паренхимы. Закрытие дефекта грудной стенки путем использования синтетического сетчатого материала (протеза), который располагается в позиции «sub lay» фиксируется без натяжения и хорошо интегрируется в мышечные ткани, исключает условия для повреждения легочной паренхимыи и мышц. Синтетический сетчатый материал не подшит к краям грыжевого кольца, следовательно, не может оторваться и покинуть место расположения, в заданном положении он фиксируется мышцами, что снижает риск формирования рецидива легочной грыжи. Описанное расположение синтетического сетчатого материала создает благоприятные условия для его интеграции в прилежащие к грыжевому дефекту ткани, это уменьшает болевой синдром, устраняет дискомфорт, повышает качество жизни пациентов.
Клинический пример.
Способ иллюстрируется следующим примером.
Больной С., 41 года и/б №ххххххх находился на стационарном лечении в хирургическом торакальном отделении Самарской областной клинической больницы им. В.Д. Середавина с 26.04.2018 г. по 16.05.2018 г. с диагнозом: Правосторонняя рецидивная легочная грыжа. Состояние после операций по поводу множественных переломов ребер справа, остеосинтеза, остеомиелита ребер, удаление пластин, пластики легочной грыжи полипропиленовым протезом с расположением протеза в позиции «on lay». Из анамнеза известно, что в 2016 г. пациенту во время нахождения на лечении с тяжелой торакальной травмой был выполнен остеосинтез ребер справа по поводу множественных флотирующих переломов ребер. Послеоперационный период осложнился остеомиелитом ребер, что потребовало секвестрэктомии и удаления титановых реберных пластин. В дальнейшем у пациента сформировалась посттравматическая легочная грыжа справа, по поводу которой также в 2017 году была выполнена операция - пластики легочной грыжи полипропиленовым протезом с расположением протеза в позиции «on lay». В отдаленном послеоперационном периоде у пациента сформировалась рецидивная легочная грыжа, в связи с чем он был госпитализирован на стационарное лечение. При поступлении общее состояние пациента стабильное. После предоперационной подготовки была проведена операция по предлагаемому способу.
Под наркозом. Разрезом длиной 20 см с иссечением старого послеоперационного рубца на боковой поверхности грудной клетки на уровне 9 ребра рассечена кожа и подкожная клетчатка. Обнажена широчайшая мышца спины справа. По ходу мышечных волокон развели широчайшую мышцу в стороны вокруг грыжевого дефекта, обнаружили грыжевой мешок, размером 6×6×5 см. Мышцы мобилизовали до грыжевого дефекта, отслаивали мышцы грудной стенки по периметру от грыжевого дефекта. Выделили грыжевой мешок. По верхнему контуру грыжевого мешка обнаружен ранее установленный протез, который имеет форму 3×10 см, смещенный от нижней точки фиксации вверх. Грыжевой мешок имеет форму «гриба», края которого нависают над выше и ниже расположенным ребром. Грыжевой мешок вскрыли, к ране прилежит нижняя доля правого легкого, которая фиксирована к париетальной плевре. В плевральную полость установили дренаж по Бюлау. Грыжевой мешок частично иссекли. Плевральную полость закрыли путем наложения швов на оболочки грыжевого мешка на уровне грыжевого кольца. По периметру отслоенных от грыжевого дефекта мышц, по их латеральному краю, над грыжевым дефектом, уложили синтетический сетчатый материал - полипропиленовый протез размером 15×10 см. Подшили протез узловыми и непрерывными нитями к прилежащими мышцам изнутри и укрыли его прилежащими мышцами, мышцы сшили между собой, прикрывая синтетический сетчатый материал сверху, так что он расположен в позиции «sub lay». Под мышцами и над мышцами в подкожной клетчатке установили полихлорвиниловый дренаж, который выведен через контрапертуры и подсоединен по Редону. Выполнили послойное ушивание раны. Наложили швы на кожу по Блеру-Донати. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии. В отдаленном периоде, через 2 месяца, общее состояние пациента удовлетворительное, жалоб нет. В результате операции достигнуто устранение легочной грыжи и закрыт дефект грудной стенки, пациент боли и дискомфорта не испытывает.
По предложенному способу авторами было проведено лечение 4 человек, у всех пациентов был достигнут положительный результат. Время отдаленного наблюдения составило от 2 месяцев до 3 лет. Способ может быть рекомендован к использованию в торакальной хирургии.