СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ РУБЦОВЫХ СРАЩЕНИЙ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ
METHOD FOR PREVENTION OF OCULOMOTOR MUSCLES POSTOPERATIVE ADHESIONS

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и касается хирургических вмешательств в области глазодвигательных мышц.
Операции в области глазодвигательных мышц в офтальмологии выполняются достаточно часто. Формирование рубцов в этой зоне может приводить к ограничению подвижности глазного яблока и другим биомеханическим нарушениям в орбите, плохим косметическим результатам. Особенно актуальной становится эта проблема при повторных операциях на глазодвигательных мышцах в хирургии косоглазия, которые встречаются в 6-21% случаев. В таких случаях грубые рубцовые деформации резко затрудняют выделение мышц и могут приводить к неудовлетворительным результатам.
Основным способом профилактики грубого рубцевания при офтальмологических операциях является применение антиметаболитов: 5-фторурацила и митомицина. Однако этот метод применяется только у взрослых пациентов, только при выполнении антиглаукоматозных операций (см., например, Azuara - Blanco A., Moster M.R., Wilson R.P., Schmidt C.M. Silmutaneous use of mitomycin - С with Baerveldt implantation // Ophtalmic Surg. Lasers. - 1997. - Vol. 28. - №12. - P. 992-997). Препараты применяются местно путем их введения под конъюнктиву. Механизм действия при этой методике связан с токсическим действием этих препаратов на эписклеральные фибробласты, что предотвращает развитие рубцового процесса в области операции. Недостатками являются длительное торможение заживления после оперативного вмешательства, истончение конъюнктивы, токсическое влияние на внутриглазные структуры, опасность дистрофических и гнойных осложнений, ограниченные показания для применения - только в хирургии глаукомы и только у взрослых пациентов.
Сравнительно эффективными и безопасными физико-химическими свойствами в офтальмохирургии обладают вискоэластики (см, например, Cengiz Y., и др. «Сравнение эффективности митомицина-С и Viscoat на поздней регулировке шва в хирургии косоглазия по технике регулируемых швов у кроликов» / Eur J Ophthalmol. 2005 Sep-Oct; 15(5):530-5). Авторы предлагали наносить Viscoat на отсеченную мышцу для улучшения скольжения мышцы при последующей регулировке швов.
Известен способ использования вискоэластика на основе метилцеллюлозы в хирургии косоглазия. Техника заключается в том, что после сделанного разреза конъюнктивы, выделения мышцы и перемещения ее по склере конъюнктиву зашивают. Только затем под конъюнктиву вводят вискоэластик на основе 2% метилцеллюлозы (см. Ferrera, R.С; Lamberts, М, Moreira, J.В. С.; Hydroxypropil Methylcellulose and Sodium Hyaluronate in Adyustable Strabismus Surgery. J. Pediat. Ophthalmol. Strabismus, 32: 239-47. (1995). Введение вискоэластика только после зашивания конъюнктивы обусловлено тем, что вискоэластики этого типа достаточно текучие, не удерживаются в ране и не в состоянии сформировать стабильный футляр вокруг анатомических образований. Механизм противорубцового действия у них в большей степени связан со способностью геля натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы связывать ионы кальция, который является важным компонентом в процессе образования рубцов. Основой формирования рубца является фибрин. Первоначально фибриноген (растворимый белок) реагирует с тромбином, создается фибрин-мономер, который затем полимеризуется. Тромбин, необходимый для превращения фибриногена в фибрин, активируется только в присутствии ионов кальция Са2+. Полимер-фибрин первоначально растворим, но затем входит в контакт с фибринстабилизирующим фактором в присутствии ионов кальция Са2+ и становится нерастворимым. Далее уже нерастворимый фибрин-полимер связывается с крупными белками и различными аминокислотами, в результате чего получается гелеобразный матрикс из фибрина.
Наиболее близким к патентуемому является способ профилактики образования послеоперационных рубцевых сращений глазодвигательных мышц по заявке RU 2013157727 А, ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, 27.06.2015. Непосредственно после завершения хирургического вмешательства до зашивания конъюнктивы в субконъюнктивальное пространство под визуальным контролем вводят препарат Viscoat - вискоэластик на основе гиалуроновой кислоты и хондроитинсульфата, в объеме, обеспечивающем обволакивание глазодвигательных мышц.
Недостатки, выявленные заявителем в результате клинических наблюдений, состоят в том, что за счет чрезмерной текучести препарат Viscoat не способен сформировать относительно стабильный футляр вокруг глазодвигательных мышц для отграничения их от других анатомических образований. Препарат Viscoat недостаточно вязкий, за счет текучести не способен удерживаться в месте введения, поэтому обычно вводят его только после ушивания конъюнктивы, что исключает визуальный контроль.
Изобретение направлено на решение технической проблемы - обеспечения выраженного противорубцового эффекта после операций в области глазодвигательных мышц.
Патентуемый способ профилактики послеоперационных рубцовых сращений глазодвигательных мышц при лечении косоглазия включает введение в субконъюнктивальное пространство раствора вискоэластика на основе гиалуроновой кислоты.
6
3
Отличие состоит в том, что используют раствор вискоэластика с содержанием гиалуроновой кислоты 2,5%, молекулярной массой 3⋅10 D и вязкостью при нулевом сдвиге 10 Pa⋅s, который после фиксации мышцы к склере перед ушиванием конъюнктивы под визуальным контролем вводят под оперированную глазодвигательную мышцу в объеме, обеспечивающем ее обволакивание, а затем, после ушивания конъюнктивы, указанный раствор вводят в субконъюнктивальное пространство в объеме, обеспечивающем отделение конъюнктивы от склеры и мышцы.
Способ может характеризоваться тем, что раствор вискоэластика вводят под глазодвигательные мышцы и в субконъюнктивальное пространство в объеме 0,4-0,6 мл.
Способ может характеризоваться и тем, что используют раствор вискоэластика «BVI MultiVisc 2,5% Viscoadaptive» производства фирмы «Beaver-Visitec International, Ltd.», Великобритания.
Технический результат - создание плотного биоразрушаемого футляра вокруг оперированной мышцы, препятствующего образованию рубцовых сращений с конъюнктивой и склерой, увеличение времени послеоперационного разделения мышцы от окружающих тканей.
Это позволяет улучшить результаты лечения больных, сокращение послеоперационного периода заживления и сроков реабилитации больных, профилактику нарушений подвижности глазного яблока в орбите вследствие рубцовых деформаций.
6
3
Известно, что рекомендованный препарат «BVI MultiVisc» - раствор вискоэластика с содержанием гиалуроновой кислоты 2,5%, молекулярной массой 3⋅10 D и вязкостью при нулевом сдвиге 10 Pa⋅s (www.beaver-visitec.com) рекомендуется в хирургии катаракты и имплантации ИОЛ как вещество, обеспечивающее поддержку внутриглазного пространства, увеличенную глубину передней камеры глаза, герметизацию, безопасность и стабильность в течение выполнения капсулорексиса. Комбинирует наивысший уровень нулевого сдвига вязкости с высокой эластичностью и псевдопластичностью. Таким образом, вискоэластик остается в полости глаза дольше в течение хирургии и имплантации ИОЛ, что обеспечивает максимальную защиту роговичного эндотелия.
Однако в патентуемом изобретении этот препарат проявляет новые свойства, а именно, за счет такой высокой сдвиговой вязкости и высокой молекулярной массы гиалуроната натрия (2,5%) «BVI MultiVisc» ведет себя в большей степени как твердое вещество в состоянии покоя, поэтому может дольше сохраняться в зоне операции. Указанное обеспечивает достаточное время для послеоперационного заживления, осуществляя барьерную функцию: создание плотного биоразрушаемого футляра вокруг оперированной мышцы, препятствующего образованию рубцовых сращений с конъюнктивой и склерой, увеличение времени послеоперационной изоляции оперированной мышцы от окружающих тканей. Поскольку при страбологических операциях нет сильного потока жидкости, как в хирургии катаракты и имплантации ИОЛ, препарат долгое время не разрушается.
Кроме того, использование в детской офтальмологии дает дополнительные преимущества, так как гиалуроновая кислота вырабатывается в организме человека, она не оказывает токсического действия на ткани глазного яблока, что очень важно для мягкой склеры ребенка.
Способ осуществляют следующим образом.
После рассечения конъюнктивы, завершения высвобождения тканей и подшивания мышцы к склере, в пространство под мышцу вводят около 0,5 мл вискоэластика «BVI MultiVisc» на основе гиалуроновой кислоты с условием полного обволакивания препаратом глазодвигательной мышцы, конъюнктива зашивается. После этого под конъюнктиву вводится тот же вискоэластик «BVI MultiVisc», который принимает форму окружающих тканей в течение первых 48 часов после операции, создает временный «футляр» и, таким образом, препятствует формированию рубцовой ткани путем разобщения структур. За счет самого высокого уровня вязкости при нулевом сдвиге и высокой концентрации гиалуроната натрия «BVI MultiVisc» ведет себя, в большей степени, как твердое вещество в состоянии покоя.
При операциях используют раствор марки «BVI MultiVisc™, 2,5% Viscoadaptive» - фирмы «Beaver-Visitec International, Ltd.», Великобритания.
Пример. Больная X. 14 лет неоднократно оперирована по поводу вертикального косоглазия. Объективно: ограничение подвижности глаза по вертикали. Во время операции были обнаружены грубые сращения фасциального футляра мышцы с конъюнктивой и плоскостные сращения мышцы с эписклерой, которые были разделены, мышца пересажена. Под мышцу введено 0,5 мл вискоэластика «BVI MultiVisc». После ушивания конъюнктивы под конъюнктиву введено также 0,5 мл вискоэластика «ВVI MultiVisc». В раннем послеоперационном периоде, через месяц после операции ограничения подвижности глазного яблока, которое могло возникнуть вследствие рубцовой фиксации мышц и их деформации, не выявлено. Косметический эффект хороший.
Преимущество патентуемого способа заключается в том, что в состав вискоэластика «BVI MultiVisc» входит гиалуроновая кислота, что делает его, в отличие от вискоэластиков на основе метилцеллюлозы и хондроэтина сульфата, достаточно плотным и биоадаптивным, что позволяет вводить препарат не только под конъюнктиву, но и интраоперационно, под визуальным контролем, непосредственно под глазодвигательные мышцы, создавая для них временный биоразрушаемый футляр и тем самым предотвращая развитие плоскостных сращений мышц со склерой и конъюнктивой.