Способ закрытия одноствольной илеостомы
METHOD FOR CLOSING A SINGLE-BARREL ILEOSTOMY

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии толстой и тонкой кишки, и касается способов формирования инвагинационных арефлюксных тонко-толстокишечных анастомозов, и может быть использовано для ликвидации функционирующих илеостом.
Революция в технике формирования петлевых илеостом случилась в 1952 г., когда Brooke применил и в последующем опубликовал методику выведения и разбортовки илеостомы таким образом, что кишечная часть тонкой кишки выступала над уровнем кожи на несколько сантиметров, создавая «столбик». Для этого был использован метод сопоставления серозных оболочек выведенной тонкой кишки и ее эвагинации с последующим подшиванием слизистой тонкой кишки к коже передней брюшной стенки.
Медицинская реабилитация пациентов, перенесших различные оперативные вмешательства, является одной из приоритетных задач современной хирургии. Особое положение занимает проблема хирургической реабилитации стомированных больных.
Ликвидация кишечных стом является ключевым моментом, позволяющим пациенту переступить барьер психо-социального дискомфорта и вернуться к привычному образу жизни и трудовой деятельности.
Существующее мнение об удовлетворительной функции наиболее часто применяемых в клинической практике продольных, а тем более конце-концевых илеотрансверзоанастомозов (ИТА) весьма ошибочно, о чем свидетельствуют исследования многих авторов [Я.Д. Витебский 1973; А.Г. Никитенков 2004: Н.А. Никитин 2012: А.В. Плехов 2009]. Удаление илеоцекального отдела, который по своей сущности является клапанным аппаратом абсолютного барьерного действия, регулирующим порционность поступления содержимого тонкой кишки в толстую и защищающим тонкую кишку от рефлюкса агрессивного толстокишечного содержимого, насыщенного бактериальной флорой, ведет к серьезным нарушениям функций пищеварительного тракта: развитию вторичного энтерита, дисбактериоза, возникновению синдромов избыточной колонизации тонкой кишки и мальабсорбции [Е.А. Белоусов 2009: Г.С. Михайлянц 2015.]. Восстановление непрерывности кишечной трубки обусловлено не только риском развития традиционных осложнений (недостаточность швов анастомоза, кишечная непроходимость), но и вероятностью микробной колонизации тонкой кишки. В отдаленном периоде эти больные предъявляют жалобы на частый жидкий стул, вздутие живота, снижение аппетита и массы тела. Эти явления обусловлены повреждающим действием рефлюкса толстокишечного содержимого на слизистую оболочку тонкой кишки с развитием рефлюкс-энтерита [С.Б. Абужаббаров 2006: С.С. Маскин, В.И. Егоров, А.И, Старовидченко 2000: С.Н. Наврузов. С.Б Абдужабборов 2003: S.Anwar, S.Hughes, AJ.Eadie 2004].
Существуют три основных способа формирования соустья между тонкой и толстой кишкой - конец в бок, бок в бок, конец в конец (Куликов В.П. Сажин В.П., Бубликов В.Д. и др. Сравнительный анализ различных вариантов тонкотолстокишечных анастомозов // Российский онкологический журнал 2001, №1. С. 29-32). При этом многие авторы говорят о нарушениях, возникающих в тонкой кишке, вследствие попадания в нее агрессивного толстокишечного содержимого.
Тонкотолстокишечный анастомоз при правосторонней гемиколэктомии является самым сложным из всех видов межкишечных соустий, так как предполагает соединение не только двух разных по функции и диаметру кишок, но и, в какой-то мере, восполнение функции удаленного илеоцекального клапана. Большинство авторов в настоящее время пришли к пониманию необходимости создания заслоночной функции при формировании тонкотолстокишечного соустья.
Известны "хоботковые" анастомозы М.А. Кимбаровского (М.А. Кимбаровский // Хирургия. - 1950, №9. - С. 26-29; А.М. Ганичкин. Рак толстой кишки. - Л., 1970), погружные анастомозы Я.Д. Витебского (Я.Д. Витебский. Очерки хирургии илеоцекального отдела кишечника. М., 1973). В 2003 году Третьяков А.А., Каган И.И., Никитенков А.Г. предложили конце-боковой инвагинационный илеотрансверзоанастомоз (патент на изобретение №2215482 от 10.11.2003 г. ) и конце-концевой инвагинационный илеотрансверзоанастомоз (патент на изобретение №2218100 от 10.12.2003 г. ). В 2009 году Никитиным Н.А. и Плеховым А.В. был предложен способ формирования инвагинционного илеотрансверзоанастомоза при котором инвагинация «хоботка» тонкой кишки осуществляется с его контролируемым выворачиванием и полной адаптацией слизисто-слизистых слоев тонкой и толстой кишки за счет применения однорядных трехстежковых швов (Никитин А.В., Плехов А.В. Способ формирования тонкотолстокишечного анастомоза // Патент на изобретение РФ №2373872 от 27.11.2009). Способ формирования илеотрансверзоанастомоза, предложенный В.И. Оноприевым и описанный в монографии Ю.С. Гилевича и В.И. Оноприева [Ю.С. Гилевич, В.И. Оноприев. Анастомозы в брюшной хирургии. - Ставропольское книжное издательство, 1978. - с. 148-168]. Анастомоз формировали в пределах гаустры поперечной ободочной кишки, не менее 4 см в поперечном размере. Анастомоз выполняют в гаустру между свободной и сальниковой лентами 3-рядным прецизионным серозно-мышечно-подслизистым швом.
Так же известен способ формирования илеотрансверзоанастамоза по Никитину. Непосредственные результаты применения различных способов формирования илеотрансверзоанастомоза при правосторонней гемиколэктомии в онкологической практике (Глушков Е.А., Никитин Н.А., Иванов А.Д., Кисличко С.А.). Способ выполняли следующим образом. На дистальном отделе анастомозируемой тонкой кишки формировали «хоботок» длиной 3,5-4 см с участком брыжейки и концевым питающим сосудом. Поперечно рассекали ободочную кишку между тениями на длину, превышающую размер диаметра тонкой кишки на 2-3 мм. Инвагинировали в просвет ободочной кишки тонкокишечный «хоботок» с фиксацией последнего к стенкам толстой кишки узловыми швами. При этом инвагинацию тонкокишечного «хоботка» в просвет толстой кишки выполняли одновременно с его контролируемым выворачиванием и полной адаптацией слизисто-подслизистых слоев тонкой и толстой кишок за счет применения однорядных трехстежковых инвагинирующих узловых швов. Каждый из швов формировали следующим образом. Первым этапом производили продольное серозно-мышечное прошивание стенки тонкой кишки шириной 0,5-0,6 см по проксимальной границе «хоботка». Вторым этапом на расстоянии 0,5-0,6 см от свободного края «хоботка» осуществляли серозно-подслизистое прошивание стенки кишки с выколом в свободный край «хоботка». Третьим этапом захватывали в шов стенку толстой кишки краевым подслизисто-серозным прошиванием шириной 0,5-0,6 см. В качестве первых швов накладывали два шва с обеих сторон от брыжейки «хоботка» и один шов - по его противобрыжеечному краю. Затем формировали переднюю и заднюю губы анастомоза. Известные способы имеют ряд недостатков: - трехрядные швы, даже прецизионные, могут нарушать адекватное кровоснабжение кишечной стенки в зоне кишечной раны что ведет к образованию участков некроза, создает условия для проникновения микрофлоры в зону анастомоза. Клапан-инвагинат в ряде случаев подвергается рубцеванию, сморщиванию, что в конечном итоге приводит к стенотической деформации соустья или ампутации клапана (инвагинированного участка подвздошной кишки). В качестве прототипа нами принят способ формирования поперечного инвагинационного тонко-толстокишечного анастомоза конец в бок по Я.Д. Витебскому (Я.Д. Витебский. Клапанные анастомозы в хирургии пищеварительного тракта. М., 1988). Для наложения этого анастомоза на переднюю стенку толстой кишки накладывают конец тонкой. Стенки кишок сшивают двумя серо-серозными швами, которыми фиксируют около брыжеечный и противобрыжеечный края тонкой кишки. Затем накладывают промежуточные швы. От края культи до анастомоза должно быть расстояние 8-10 см. Длина тонкокишечного «хоботка» составляет у взрослого человека 4 см. Параллельно первому ряду шелковых серо-серозных швов накладывают второй ряд серо-серозных швов атравматическими иглами. Перед вскрытием просвета толстой кишки выполняются два шва-«ловушки», которые соединяют передние стенки будущего анастомоза. Толстую кишку рассекают строго поперечно на расстоянии, превышающем на 0.1 см в обе стороны полуокружность тонкой кишки. Свободный конец тонкой кишки («хоботок» погружают в толстую кишку, после чего сразу затягивают и завязывают швы - «ловушки». Синтетические швы - «ловушки» дополняют промежуточными швами, после чего создание анастомоза завершают вторым этажом шелковых узловатых швов.
Прототип имеет ряд недостатков:
- использование 2- и 3-рядных швов, способствует ишемизации кишечной стенки в зоне анастомоза и заживление идет по типу вторичного;
- на серозной оболочке подвздошной кишки, погружаемой в просвет толстой, развивается воспалительный процесс, после купирования которого в зоне анастомоза образуется рубцовая ткань, формируется грубое ригидное кольцо, суживающее просвет анастомоза и нарушающее не только его арефлюксную функцию, но и затрудняющее эвакуацию содержимого.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка конструкции тонко-толстокишечного анастомоза, обладающего арефлюксной функцией, при этом не нарушающего кровоснабжение кишечной стенки, не вызывающего стенозирования и рубцевания соустья.
Целью предлагаемого изобретения является сокращение времени операции и ее травматичности, предупреждение рефлюкса толстокишечного содержимого в тонкую кишку.
Указанная цель достигается тем, что двумя окаймляющими разрезами вокруг илеостомы иссекают кожу, подкожно-жировую клетчатку с иссечением рубцовых тканей между стенкой кишки и кожей, выделяют дистальный отдел тонкой кишки в виде «хоботка» длиной 4 см с вывернутой слизистой и сохраненным кровоснабжением, который подшивают однорядными узловыми серозно-мышечными швами в поперечном направлении к стенке толстой кишки с инвагинацией «хоботка» в просвет толстой кишки через поперечный разрез длиной 2,5 см на расстоянии 0,5 см от линии ранее наложенных швов, с последующим наложением однорядных узловых серозно-мышечных швов вокруг сформированного анастомоза.
Новизной в способе является то, что культя тонкой кишки в виде уже сформированного «хоботка» с сохраненным кровоснабжением свободно погружается в просвет толстой кишки и накладывают один ряд серозно-мышечных швов, что сокращает время операции.
Данный способ формирования инвагинационного тонко-толстокишечного анастомоза обладает высокой механической и биологической герметичностью, заживление анастомоза происходит первичным натяжением, выделенная илеостома представляет собой уже готовый «хоботок» с вывернутой слизистой и адекватным кровоснабжением, которая при погружении в поперечно ободочную кишку играет роль клапана который препятствует рефлюксу содержимого толстой кишки в тонкую.
При выполнении тонко-толстокишечного анастомоза достигается адекватное кровоснабжение культи тонкой кишки.
Изложенная сущность изобретения поясняется рисунками, где:
Фиг. 1 - выделение илеостомы в виде готового «хоботка».
Фиг. 2 - подшивание выделенной илеостомы однорядными узловыми серозно-мышечными швами в поперечном направлении к стенке толстой кишки.
Фиг. 3 - инвагинация «хоботка» в просвет толстой кишки через поперечный разрез с наложением однорядных узловых серозно-мышечных швов вокруг сформированного анастомоза.
Предложенным способом было прооперированно 5 больных в хирургическом отделении ЧУЗ КБ «РЖД-Медицина» г. Астрахани.
Примеры клинического выполнения способа: Пример N 1. Больная П., 62 лет, находилась на стационарном лечении в хирургическом отделении ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Астрахань. Поступила с жалобами на наличие функционирующей одноствольной илеостомы. Снижение качества жизни. Из анамнеза: оперирована год назад по поводу перфорации терминального отдела подвздошной кишки. Была проведена резекция дистального отдела тонкого кишечника и выведение илеостомы в правой половине брюшной стенки. Протокол операции: под наркозом двумя окаймляющими разрезами вокруг илеостомы иссечена кожа, подкожно-жировая клетчатка до стенки кишки с последующей ее мобилизацией от рубцовых сращений (фиг. 1). Купол слепой кишки выведен в рану. Дистальный отдел тонкой кишки в виде готового «хоботка» длиной 4 см, несущего губовидный свищ в виде «сосочка» с сохраненным кровоснабжением подшит однорядными узловыми серозно-мышечными швами в поперечном направлении к стенке толстой кишки (фиг. 2) с инвагинацией «хоботка» в просвет толстой кишки через поперечный разрез длиной 2,5 см на расстоянии 0,5 см от линии ранее наложенных швов, с последующим наложением однорядных узловых серозно-мышечных швов вокруг сформированного анастомоза (фиг. 3). Швы на рану. Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 8-е сутки. Выписана на амбулаторное наблюдение в удовлетворительном состоянии.
Предлагаемый способ закрытия илеостомы имеет преимущество перед известными, устраняет заброс содержимого в тонкую кишку, тем самым предупреждает развитие послеоперационных осложнений. Данный анастомоз более простой в техническом исполнении и менее травматичен. Использование способа позволяет добиться улучшения ближайших результатов операции: предупредить развитие анастомозита. При использовании способа улучшаются также отдаленные результаты операции: исключаются рефлюкс содержимого толстого кишечника в тонкий и развитие рубцовых изменений в зоне анастомоза.
У прооперированных больных несостоятельности анастомозов не было, все наложенные анастомозы выполняли арефлюксную функцию, что подтверждено рентгенологическими и эндоскопическими исследованиями.
Предлагаемый способ может быть рекомендован для использования в клинической практике для ликвидации функционирующей илеостомы.