СПОСОБ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ОБЛИТЕРИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
METHOD OF DRUG-FREE TREATMENT OF CHRONIC OBLITERATING LOWER EXTREMITY ARTERY DISEASES

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано для улучшения коллатерального кровообращения при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей, обусловленной атеросклерозом.
Актуальность проблемы, связанной с лечением хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (ХОЗАНК), определяется, прежде всего, ее широкой распространенностью. Эпидемиологические исследования показали, что они составляют более 20% всех видов сердечно-сосудистой патологии, что соответствует 2-3% от общей численности населения (Затевахин И.И. и соавторы «Облитерирующий тромбангиит», М., Издательство «Экшен» 2002, 317 с.,; Кошкин В.М. и соавторы «Лечение больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в условиях амбулаторной практики» Усовершенствованные медицинские технологии. Москва, 2005, 26 с.) Число этих больных увеличивается с возрастом, составляя на 6-7-м десятилетии жизни уже 5-7%. Лечение таких больных является в настоящее время одной из основных задач ангиологии (Савельев B.C. и соавторы «Критическая ишемия нижних конечностей», М., Медицина, 1997, 160 с.).
За последние годы ангиология достигла значительных успехов в хирургическом лечении больных ХОЗАНК, существенно повысилось качество диагностики, возросла эффективность консервативной терапии. Тем не менее, проблема все еще далека от решения, что, в частности, относится и к большому числу рецидивов, развивающихся после хирургических вмешательств (Покровский А.В. Диагностика и лечение больных с заболеваниями периферических артерий. Рекомендации Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, Москва, 2007, 112 с.).
Сказанное убедительно доказывает необходимость поиска новых эффективных подходов к консервативному лечению хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей.
В настоящее время стратегия и тактика консервативной терапии сводятся, главным образом, к непрерывности лечебного процесса и его комплексности.
Основной составляющей лечебной программы у больных ХОЗАНК является амбулаторная практика. Поэтому особенно важным является разработка методов лечения с возможной их реализацией в поликлинических условиях.
Наряду с методами фармакотерапии все больше стали уделять внимание немедикаментозным методам лечения, преимуществом которых являются простота выполнения, их эффективность и экономическая доступность.
Одним из немедикаментозных способов улучшения периферического кровообращения при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей является дозированная физическая нагрузка (имитация синдрома перемежающейся хромоты). Наши исследования показали, что данный метод значительно улучшает микроциркуляцию и способствует развитию коллатерального кровообращения (Кошкин В.М. и соавторы «Эффективность тренировочной ходьбы у больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.» Ж. Регионарное кровообращение и микроциркуляция. Москва, №1, 2008, стр.58-64.).
Другим немедикаментозным методом является прерывистая контралатеральная компрессия, которая выполняется у больных с преимущественно односторонним поражением сосудистого русла нижних конечностей. Методика проводится в положении больного лежа на спине в виде сгибания контралатеральной (менее пораженной) конечности с прижиманием ее к животу (Кошкин В.М. и соавторы «Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей и механизмы компенсации периферического кровообращения». Материалы IV Всероссийской конференции «Клиническая гемореология и микроциркуляция», Москва, 2009, стр.100-101). В это время происходит перераспределение тока крови на уровне бифуркации аорты между обеими нижними конечностями в пользу более пораженной конечности. Рекомендуется проведение данной процедуры около десяти-пятнадцати раз в сутки.
По нашим данным, несмотря на эффективность данного варианта контралатеральной компрессии, ее внедрение в широкую клиническую практику имеет определенные неудобства, в связи с затрудненностью реализации данной лечебной программы, прежде всего из-за отсутствия в большинстве случаев практической возможности для выполнения данного упражнения. Кроме того, данная методика сопровождается травмированием сосудистого русла пациента.
Нами поставлена задача: разработать простой, удобный для пациента, эффективный способ немедикаментозного лечения хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей преимущественно с односторонним поражением, основанный на непрерывной контралатеральной компрессии.
Технический результат, достигаемый при осуществлении предложенного способа, состоит в сокращении сроков лечения хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей за счет улучшения макро- и микроциркуляции путем длительного, протяженного сдавления мягких тканей контралатеральной конечности, обеспечивающего ускоренное образование коллатералей, а также в простоте, удобстве выполнения и отсутствии травмирования сосудистого русла больного.
Нами установлен необходимый режим компрессии для достижения указанного выше технического результата.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Для немедикаментозного лечения хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей в стадии 2а-2б по Фонтейну-Покровскому (Покровский А.В. Диагностика и лечение больных с заболеваниями периферических артерий. Рекомендации Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, Москва, 2007, 112 с.), преимущественно с односторонним поражением артерий нижних конечностей с лодыжечно-плечевым индексом в пораженной конечности менее 0,7 и в контралатеральной конечности не ниже 0,9, выполняют следующее. Проводят равномерную компрессию мягких тканей менее пораженной конечности на всем ее протяжении с давлением 23,0-32,0 мм ртутного столба, ежедневно, не менее 8-ми часов, в течение не менее двух месяцев.
В частном случае компрессию осуществляют путем надевания эластичного компрессионного чулка, обычно применяемого во флебологической практике.
Предложенный способ осуществляется следующим образом.
Пациенту с хроническим облитерирующим заболеванием артерий нижних конечностей в стадии 2а-2б по Фонтейну - Покровскому, преимущественно с односторонним поражением артерий нижних конечностей с лодыжечно-плечевым индексом в пораженной конечности менее 0,7 и в контралатеральной конечности не ниже 0,9, проводят равномерную компрессию мягких тканей менее пораженной конечности на всем ее протяжении. Компрессию осуществляют с давлением 23,0-32,0 мм ртутного столба. Компрессию проводят ежедневно не менее 8-ми часов в день, в течение не менее двух месяцев.
Определение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) проводят следующим образом. Определяется системное систолическое артериальное давление с помощью доплерографии на уровне плеча и систолисческое давление на уровне нижней трети голени. ЛПИ определяется путем деления величины, равной определенному на ноге давлению, на величину, равную давлению, определенному на руке. Данный метод в настоящее время широко применяется в лечебной практике.
Для компрессии используется эластический чулок второй степени компрессии (23,0-32,0 мм ртутного столба). Данный чулок обеспечивает компрессию 23,0-32,0 мм ртутного столба на менее пораженную конечность. Чулок надевают утром, непосредственно перед вставанием с постели и снимают его перед сном. При этом на протяжении всего рабочего дня пациент не испытывает каких-либо неприятных проявлений или последствий данного вида контралатеральной компрессии, проводя день в обычном для себя режиме.
По нашим данным предложенная программа непрерывной эластической компрессии контралатеральной конечности у больных с односторонним поражением артериального русла нижних конечностей оказалась эффективной. Это было доказано улучшением коллатерального кровообращения, чему было посвящено специальное исследование.
Предложенный способ был использован у 22 пациентов (21 мужчина и 1 женщина) с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, с преимущественно односторонним поражением. Возраст больных в среднем 56,5±3,4 лет. Длительность заболевания: от 6 месяцев до 24 лет, в среднем, 8,6±3,2 лет. 20 пациентов злоупотребляли курением, в среднем, в течение 37±5,3 лет. 77% обследованных больных страдали гипертонической болезнью, 59% - ишемической болезнью сердца.
Всем пациентам проводили лечение по предложенному нами способу - создание непрерывной контралатеральной компрессии с помощью медицинского трикотажа 2 компрессионного класса в течение 2 месяцев. Компрессионный чулок рекомендовали надевать утром в положении лежа. На ночь компрессионный чулок снимали.
В исследование были включены пациенты с ХОЗАНК 2а - 25% (5 пациентов) и 2б - 75% (16 пациентов) стадиями заболевания. Стадию ХОЗАНК оценивали по классификации Покровского-Фонтейна.
Задачей работы явилось изучение клинических данных, макрогемодинамических и микрогемодинамических показателей в нижних конечностях у наблюдаемых больных ХОЗАНК (2а и 2б стадии) до и после проведения двухмесячного лечебного курса.
Клинический эффект, полученный нами в результате использования предложенного способа, обусловлен улучшением микроциркуляции (данные по скорости микрокровотока) и ускоренным развитием коллатералей (данные величин ЛПИ).
Для профилактики тромботических осложнений больные постоянно получали тромбоцитарные дезагреганты - Тромбо АСС 100 мг, кардиомагнил 75 мг - 1 раз в сутки и др.
Регистрацию показателей проводили в исходе (до начала терапии) и через 2 месяца.
Состояние микрогемодинамики оценивали с помощью ультразвукового компьютерного допплерографа «Минимакс-допплер-К» датчиком с рабочей частотой 25 МГц (фирма «С-Пб Минимакс», Россия).
Состояние макрогемодинамики изучали путем регистрации ЛПИ, измерением системного АД, ультразвукового определения регионарного артериального давления и ультразвукового дуплексного ангиосканирования.
Возможность безболевой ходьбы определяли по специальной схеме (шкала субъективной оценки интенсивности боли). Интенсивность болевого синдрома оценивали в исходе и через 2 месяца терапии (минимальное значение соответствует 1, а максимальная интенсивность боли 10). Показатели определяли по шкале путем измерения пунктов в сантиметрах от левого края шкалы (Экспертная группа под председательством академика РАМН Покровского А.В. «Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей». (Российский консенсус) Рекомендации Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, Москва, 2001, 29 с.).
Как показали результаты нашего исследования, одним из важнейших критериев эффективности лечения больных ХОЗАНК являются параметры, характеризующие качество жизни пациента, такие как дистанция безболевой ходьбы и интенсивность болевого синдрома в нижних конечностях. Указанные показатели носят субъективный характер, однако в полной мере отражают влияние терапии на качество жизни пациента.
В исходе, до начала исследования, показатели безболевой ходьбы соответствовали, в среднем, 250 шагам. Отмечено, что дистанция безболевой ходьбы возросла на 35 шагов непосредственно после первой компрессии контралатеральной конечности. Через 2 месяца от начала лечения дистанция безболевой ходьбы значительно увеличилась до 650 шагов, то есть в 2,6 раза по отношению к исходу.
Интенсивность болевого синдрома оценивали в исходе, а затем через 2 месяца в ходе терапии по описанной выше методике. Получено, что до начала исследования имела место высокая интенсивность болевого синдрома (9,2 балла), однако через 2 месяца после начала лечения отмечено достоверное снижение его интенсивности - 5,7 баллов (стал на 40% ниже исходных данных).
При оценке влияния компрессии контралатеральной конечности на макрогемодинамику у больных облитерируюшим атеросклерозом артерий нижних конечностей выявлено следующее.
В исходе, до начала исследования отмечалось снижение ЛПИ по отношению к норме как в пораженной, так и в контралатеральной нижней конечности - 0,4 и 0,8 (на 60% и 10%, соответственно). К концу 2 месяца исследования в пораженной конечности отмечено повышение ЛПИ до 0,7 (на 75%), в контралатеральной конечности изменений ЛПИ практически не выявлено.
При оценке влияния компрессии контралатеральной конечности на микроциркуляцию у обследованных больных выявлено следующее.
У всех пациентов имелись выраженные нарушения микрогемодинамики до начала исследования в пораженной конечности. Средняя скорость микрокровотока в ней составила - 0,4 см/с. При этом снижение скорости капиллярного кровотока по отношению к нормальным величинам наблюдалось не только в пораженной конечности, но и в контралатеральной. В пораженной конечности также регистрировали замедление микрокровотока в 5 раз, а в контралатеральной - в 2 раза по отношению к нормальным значениям.
Через 2 месяца от начала лечения выявлено значительное увеличение скорости кровотока в микрососудах пораженной конечности. Скорость микрокровотока возросла в 4 раза (1,6 см/с) по отношению к исходным параметрам, в то время как в контралатеральной конечности - всего в 1,5 раза (1,5 см/с). Примечательно также, что по окончании исследования линейная скорость микрокровотока в пораженной конечности была несколько выше данного параметра в контралатеральной конечности (1,6 и 1,5 см/с соответственно).
Таким образом, у пациентов ХОЗАНК отмечается выраженный положительный эффект после 2-месячного курса контралатеральной компрессии, заключающийся в значительном (в 4 раза) увеличении скорости микрокровотока в пораженной конечности.
Следует отметить положительное влияние контралатеральной компрессии на резервные возможности микроциркуляторного русла, которые характеризуют прирост линейной скорости кровотока после постокклюзионной пробы (на 15% в пораженной конечности и на 5% в контралатеральной).
До начала терапии постокклюзионная скорость кожного кровотока в пораженной конечности возросла в 2,5 раза по отношению к исходному кровотоку, в то время как в контралатеральной конечности постокклюзионная скорость кровотока возросла в 3,5 раза.
На втором месяце исследования прирост скорости кровотока в пораженной конечности составил 15%, в контралатеральной конечности изменений не выявлено.
Таким образом, применение непрерывной контралатеральной компрессии у больных ХОЗАНК способствует значительному увеличению линейной скорости и резервных возможностей микроциркуляторного русла в более пораженной конечности. Применение данного метода не противоречит принятой в настоящее время программе консервативной терапии, существенно ее дополняя.
Способ также хорошо сочетается с другими методами консервативной терапии, в частности медикаментозной, а также с физиотерапией. Кроме того, данный метод компрессии является менее травматичным, чем при проведении прерывистой компрессии, более значимым и патофизиологически оправданным, то есть более близким к собственным регуляторным реакциям организма.
Ниже приведен клинический пример, отражающий эффективность непрерывной контралатеральной компрессии у больных ХОЗАНК.
Больной A. (№ амбулаторной карты 32453) с диагнозом облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, стадия 2б, гемодинамически значимая окклюзия правой общей бедренной артерии (степень окклюзии 75%), болен 1,5 года. До поступления в клинику не лечился. Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца. Жалобы: ограничение возможности ходьбы (дистанция безболевой ходьбы 140 - 160 шагов). Останавливается из-за возникновения выраженного болевого синдрома в пораженной конечности (7 баллов по визуально-аналоговой шкале). ЛПИ в пораженной конечности 0,4, а в контралатеральной конечности - 0,9.
При инструментальном исследовании скорость микрокровотока (V см/с) - 0,3 см/с. Окклюзионная проба - прироста постокклюзионного кровотока не выявлено. Больному назначено лечение по предложенному способу с использованием эластического чулка, надеваемого на контралатеральную конечность, в течение дня.
С целью профилактики возможных тромботических осложнений назначали аспирин (Тромбо АСС).
Дистанция безболевой ходьбы увеличилась на 25 шагов сразу же после создания компрессии контралатеральной конечности.
При дальнейшем наблюдении (через 2 месяца) отмечена четкая положительная динамика, заключающаяся в увеличении ЛПИ до 0,6 (на 34% по отношению к исходным данным), увеличении дистанции безболевой ходьбы на 150 шагов (в 2 раза), снижении интенсивности болевого синдрома до 4-х баллов (на 40%), улучшении микроциркуляции (увеличение скорости микрокровотока) в 2 раза и усилении постокклюзионного кровотока на 15%, по отношению к исходным значениям.
Таким образом, через 2 месяца от начала лечения различия между показателями ЛПИ сократились на 20% (между пораженной и контралатеральной конечностями).
Следует отметить хорошую переносимость данной лечебной процедуры, возможность ее использования в амбулаторных условиях в течение длительного времени и отсутствие ограничений для ее использования при других сопутствующих заболеваниях. Отмечено также существенное улучшение в пораженной конечности макрогемодинамики и клинических данных, заключающихся в увеличении дистанции безболевой ходьбы и снижении интенсивности болевого синдрома.
Заключение. Предложенный метод непрерывной компрессии контралатеральной конечности рекомендуется пациентам облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей преимущественно с односторонним поражением и гемодинамически значимым оклюзионно-стенотическим процессом (при лодыжечно-плечевом индексе менее 0,7 и в контралатеральной конечности не ниже 0,9) может с успехом использоваться в лечебной практике, благодаря:
1. патофизиологической целесообразности и высокой эффективности данного метода;
2. удобству использования;
3. возможности широкого применения в амбулаторных условиях;
4. отсутствию нежелательных побочных эффектов;
5. сокращению количества применяемых фармацевтических препаратов, что экономически значимо, прежде всего, для пациента;
6. повышению качества жизни пациентов.