СПОСОБ АУТОВЕНОЗНОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ ИНФРАРЕНАЛЬНОГО СЕГМЕНТА НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ ПРИ НЕОРГАННЫХ ОПУХОЛЯХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА С МУФТООБРАЗНЫМ ОПУХОЛЕВЫМ РАСПРОСТРАНЕНИЕМ НА НИЖНЮЮ ПОЛУЮ ВЕНУ
METHOD FOR AUTOVENOUS RECONSTRUCTION OF INFRARENAL SEGMENT OF INFRARED VEIN IN NON-ORGAN TUMORS OF RETROPERITONEAL SPACE WITH MUFF-LIKE TUMOR DISTRIBUTION TO INFLUOR VENA CAVA

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивным вмешательствам на нижней полой вене при хирургическом лечении неорганных опухолей забрюшинного пространства с местно-распространённым опухолевым процессом.
Значительная местная распространенность опухолевого патологического процесса с вовлечением нижней полой вены (далее - НПВ) может являться серьезным препятствием для выполнения успешного хирургического лечения, при этом в некоторых случаях требуется выполнение мультиорганной резекции. В большинстве случаев связь опухоли с нижней полой веной трактуется хирургами как нерезектабельный процесс, вследствие чего операция ограничивается диагностическим или паллиативным объемом. Частота эксплоративных операций, при этом, достигает 40%, при этом по данным МНИОИ им. П.А. Герцена истинная инвазия магистральных сосудов не превышает 10%.
В настоящее время существует большой арсенал синтетических материалов, используемых для реконструкции нижней полой вены, однако использование синтетических материалов имеют свои ограничения и недостатки. Для синтетических трансплантатов характерны не редкие осложнения, связанные с тромбозом внутриорганного венозного русла, которое в последующем может привести к сморщиванию почек, а нарушение герметичности сшиваемых концов между стенкой нижней полой вены и протезом, в свою очередь может приводить к кровотечениям, как в раннем, так и позднем послеоперационных периодах.
Интраоперационная ситуация, когда необходимо выполнение резекции магистральных сосудов с последующей реконструкцией при вовлечении нижней полой вены по данным литературы может достигать 30-40%. Как правило, сосудистую реконструкцию выполняют при опухолевом вовлечении каваренального и инфраренального сегментов нижней полой вены, это необходимо для обеспечения венозного оттока от правой и левой почки, а так же с целью обеспечения венозного оттока от органов малого таза и нижних конечностей. Варианты резекции при поражении НПВ различны, так при вовлечении ≤ 30% диаметра окружности допускается кавапластика с использованием венозного шва, вставка из аутовены, перикарда, листков брюшины. Показанием к циркулярной резекции НПВ является вовлечение НПВ ≥ 30% диаметра окружности, при этом возможно выполнение операции с формированием кава – кавального анастомоза. В 10% - 15% случаях неорганная опухоль забрюшинного пространства циркулярно или муфтообразно распространяется на сосудистую стенку нижней полой вены. В таких случаях выбор метода хирургической реконструкции зависит в первую очередь опыта хирургической бригады.
Использование собственных тканей организма для восстановления непрерывности полой вены является приоритетным способом.
Известно также замещение участка полой вены у человека с помощью тубулярного лоскута, созданного из апоневроза прямых мышц живота (Kobori L., Doros A., Nemeth Т., et al. The use of autologous rectus fascia sheath for replacement of inferior caval vein defect in orthotopic liver transplantation. Transplant Int. 18 (12); 2005: 1376-1377).
https://findpatent.ru/patent/232/2325125.html.
Однако апоневротическая ткань очень отличается по своему строению от венозной стенки, кроме этого требуется дополнительная травматизация пациента
К сожалению, выполнить адекватную реконструкцию нижней полой вены за счет только аутовенозных лоскутов возможно далеко не всегда. Это связано с тем обстоятельством, что НПВ представляет собой наиболее крупный венозный сосуд человеческого тела, найти которому равноценную замену (даже на ограниченном участке) весьма сложно.
Большая подкожная вена бедра (v. saphena magna) - наиболее доступный и часто используемый тип венозного аутотрансплантата. Но диаметр этого сосуда гораздо меньше диаметра нижней полой вены, что существенно затрудняет сохранение непрерывности НПВ за счет наложения анастомоза «конец-в-конец». В реальной практике подкожная бедренная вена чаще используется для соединения остатка почечной вены с верхней частью кавальной культи (Oldhafer K.J., Frerker M., Winkler M., Schmidt U. Complex inferior vena cava and renal vein reconstruction after abdominal gunshot injury. J. Trauma. 46 (4); 1999: 721-723).
К недостаткам метода следует отнести удлинение времени операции и увеличение ее травматичности из-за необходимости забора вены из бедренной области.
Известен Способ аутовенозной пластической реконструкции почечных вен при резекции супраренального отдела нижней полой вены (RU 2325125 С1). Осуществляют наложение стандартных турникетов на вену остающейся почки и нижней полой вены (НПВ) и супраренальную резекцию полой вены в пределах здоровых тканей. При этом производят ушивание нижней части переносящегося сегмента обвивным атравматичным швом, затем рассекают сегмент продольно по направлению сверху вниз на расстояние 1/2 диаметра сосуда, не доходя 4-5 мм до нижнего края интерпозита. Выполняют тубуляризацию образовавшегося лоскута с помощью обвивного атравматичного шва. Затем осуществляют выполнение анастомоза нижнего конца тубуляризованного лоскута с культей почечной вены, верхнего конца тубуляризованного лоскута с культей полой вены.
Однако длина используемого сегмента зачастую оказывается недостаточной для замещения протяженных дефектов НПВ (подпеченочный и ретропеченочный отделы) и осуществления реимплантации почечной вены, особенно в условиях проведения субтотальной кавальной резекции.
Известен способ аутовенозной пластической реконструкции почечных вен при резекции супраренального отдела нижней полой вены (RU 2325125 С1), где осуществляют наложение стандартных турникетов на вену остающейся почки и нижней полой вены (НПВ) и супраренальную резекцию полой вены в пределах здоровых тканей. При этом производят ушивание нижней части переносящегося сегмента обвивным атравматичным швом, затем рассекают сегмент продольно по направлению сверху вниз на расстояние 1/2 диаметра сосуда, не доходя 4-5 мм до нижнего края интерпозита. Выполняют тубуляризацию образовавшегося лоскута с помощью обвивного атравматичного шва. Затем осуществляют выполнение анастомоза нижнего конца тубуляризованного лоскута с культей почечной вены, верхнего конца тубуляризованного лоскута с культей полой вены. Данный способ  используется в случае, когда необходимо обеспечить венозный отток у пациента с единственной почкой.
Недостатком вышеописанного изобретения является удлинение сосудистого этапа операции из-за избыточного количества швов, что в свою очередь предрасполагает к повышению рисков несостоятельности одного из сшиваемых концов и высокой вероятности развития тромбоза венозного русла единственной почки.
Наиболее близким (прототип) является способ аутовенозной пластической реконструкции каваренального сегмента нижней полой вены патент (RU 2735991 С1). Осуществляют наложение турникетов на вену остающейся почки и нижней полой вены, супраренальную резекцию полой вены в пределах здоровых тканей. Пи этом выполняют срединную лапаротомию и осуществляют доступ в забрюшинное пространство, производят мобилизацию опухоли по периметру. Далее в проксимальном направлении выполняют мобилизацию до уровня супраренального отдела нижней полой вены, при этом дистальную границу мобилизации осуществляют до уровня инфраренального отдела нижней полой вены. Затем в медиальном и латеральном направлении осуществляют доступ к воротам правой и левой почки, выделяют нижнюю полую вену и левую почечную вену и пресекают на сосудистых зажимах. В аортокавальном промежутке перевязывают и пересекают правую почечную артерию, нижнюю полую вену пересекают выше левой почечной вены на 1 см и на 5 см выше конфлюэнса общих подвздошных вен, выполняют мобилизацию и циркулярную резекцию ренального и инфраренального сегментов нижней полой вены. Таким образом, происходит удаление операционного препарата в едином блоке с опухолью, правой почкой, ренальным и инфраренальным сегментами нижней полой вены. В условиях ex vivo острым путём выполняют выделение из опухолевого массива каваренального сегмента нижней полой вены, выполняют реимплантацию нижней полой вены путём формирования однорядного сосудистого шва на уровне супраренального отдела по типу «конец в конец». Левую почечную вену реимплантируют в нижнюю полою вену с использованием однорядного сосудистого шва по типу «конец в конец» и восстанавливают кровоток по левой почечной вене, далее на уровне инфраренального сегмента нижней полой вены выполняют формирование однорядного сосудистого шва по типу «конец в конец» и восстанавливают кровоток по нижней полой вене. Данный способ  используется при циркулярном опухолевом поражении нижней полой вены -  нижняя полая вена единым блоком удаляется с опухолью, затем в условиях «ex vivo» сегмент резецированной нижней полой вены выделяется из опухолевого массива и реимплантируется на прежнее место.
Недостатком известного способа является увеличение рисков развития тромбоэмболических осложнений, связанных с количеством анастомозируемых концов на этапе сосудистой реконструкции, при этом увеличивается количество и длина используемой для сосудистого шва синтетической нити, что в свою очередь, может так же увеличивать вероятность несостоятельности анастамозируемых (сшиваемых) концов НПВ. Кроме этого, сложная многоэтапная реконструкция требует увеличение времени операции.
Техническим решением является разработка способа аутовенозной реконструкции инфраренального сегмента нижней полой вены при неорганных опухолях забрюшинного пространства с муфтообразным опухолевым распространением на нижнюю полую вену.
Указанная задача решается тем, что также как и в известном способе проводят срединную лапаротомию и выполняют доступ в забрюшинное пространство.
Особенностью заявляемого способа является то, что производят мобилизацию опухоли по периметру в дистальном направлении, причем мобилизацию осуществляют  до уровня инфраренального отдела нижней полой вены (НПВ), далее в проксимальном направлении опухоль мобилизуют по периметру, доступ к воротам правой и левой почки осуществляют в медиальном и латеральном направлении, перевязывают и пересекают правую почечную артерию и вену в аортокавальном промежутке, нижнюю полую вену пресекают на сосудистых зажимах выше конфлюэнса общих подвздошных вен, дистальную границу пересечения выполняют на уровне нижнего полюса опухоли и осуществляю тракцию нижней полой вены в латеральном и медиальном направлениях, выполняю реимплантацию НПВ путём формирования однорядного сосудистого шва на уровне инфраренального отдела НПВ по типу конец в конец и восстанавливаю венозный кровоток, после чего выполняют  послойное ушивание лапаротомной раны.
Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 - Схематическое расположение опухоли: 1 - нижняя полая вена; 2 - опухоль.
Фиг. 2 - Схема мобилизационного этапа лечения: 1 - нижняя полая вена; 3 -  нефрэктомия справа; 4 - пересечение НПВ на уровне инфраренального сегмента.
Фиг. 3 - схема выделения НПВ из опухолевого массива: 1 - нижняя полая вена; 4 - НПВ пересечена на уровне инфраренального сегмента; 5 - прецизионное выделение НПВ из опухоли.
Фиг. 4 - Схема сосудистой реконструкции: а) реимплантация НПВ: 1 - нижняя полая вена; 6 - выделенный сегмент НПВ из опухолевого массива; 7 - реимплантация НПВ на уровне инфраренального сегмента; б) сосудистая реконструкция завершена: 1 - нижняя полая вена; 6 - выделенный реимплантированный сегмент НПВ из опухолевого массива; 8 - сосудистый шов на уровне инфраренального сегмента НПВ.
Фиг. 5 - КТ пациентки Б. с контрастным усилением: а) правая почка расположена между опухолевыми узлами с признаками распространения на ворота правой почки; б) опухоль муфтообразно распространяется на инфраренальный сегмент нижней полой вены.
Фиг. 6 - Интраоперационные фотоиллюстрации: а) инфраренальный сегмент НПВ выделен на уровне нижнего полюса опухоли; б) на выделенный сегмент НПВ наложен зажим «Сатинского»; в) НПВ пересечена на уровне инфраренального сегмента НПВ.
Фиг. 7 – Интраоперационные фотоиллюстрации: а) на правую почечную вену наложен сосудистый зажим; б) правая почечная вена пересечена, выполнена правосторонняя нефрэктомия.
Фиг. 8 – Интраоперационные фотоиллюстрации: а) стрелка - нижняя полая вена выделена из опухолевого массива на всём протяжении, начато формирование непрерывного сосудистого шва на заднюю «губу» НПВ; б) стрелки - сосудистая реконструкция завершена, восстановлена целостность НПВ.
Способ выполняют следующим образом.
Выполняют срединную лапаротомию. Осуществляют доступ в забрюшинное пространство. Производят мобилизацию опухоли по периметру. Дистальную границу мобилизации осуществляют до уровня инфраренального отдела НПВ. В медиальном и латеральном направлении осуществляют доступ к воротам правой и левой почки (Фиг. 1).
В случае вовлечения в опухолевый процесс правой или левой почечных сосудов с функциональными признаками тяжелого нарушения экскреторной функции выполняют нефрэктомию. Ниже опухоли выполняют пережатие с использованием сосудистого зажима Сатинского (Фиг. 2). Перевязывают и пересекают правую почечную артерию и вену в аортокавальном промежутке. Нижнюю полую вену пресекают на сосудистых зажимах выше конфлюэнса общих подвздошных вен, что является дистальной границей пересечения. Осуществляют тракцию нижней полой вены в латеральном и медиальном направлениях и создают условия для контролируемого циркулярного прецизионного выделения нижней полой вены из опухолевого массива (Фиг. 3). Нижнюю полую вену выделяют на всём протяжении, без нарушения её целостности. Далее выполняют сосудистый этап с реимплантацией нижней полой вены с формированием однорядного сосудистого шва на уровне инфраренального отдела НПВ по типу конец в конец и восстанавливают  венозный кровоток  (Фиг. 4 а, б).
Клинический пример
Пациентка Б., 57 лет, поступила с диагнозом: Неорганная опухоль забрюшинного пространства II ст., рT2bN0M0 (Липосаркома G3). Состояние после комбинированного лечения в 2017 г. (Удаление неорганной забрюшинной опухоли + 5 курсов МХТ доксорубицин). Прогрессирование в январе 2019 г. (рецидив опухоли). Состояние после хирургического лечения от 01.2019 г. (Удаление рецидивной забрюшинной опухоли, наложение холецистостомы). Состояние после 2 курсов МХТ ифосфамид. Продолженный рост опухоли от 04.2019 г.
Анамнез пациентки с 2017 года, когда проведено комбинированное лечение по поводу опухоли забрюшинного пространства (удаление неорганной забрюшинной опухоли + 5 курсов МХТ доксорубицин). Далее пациентка оставалась под динамическое наблюдение. В последующем в январе 2019 года по данным контрольного обследования выявлено прогрессирование заболевания, в связи с чем по месту жительства выполнено хирургическое лечение (удаление рецидивной забрюшинной опухоли R2, наложение холецистостомы). В послеоперационном периоде пациентка получила 2 курса МХТ ифосфамид. При контрольном обследовании в апреле 2019 года у пациентки диагностирована продолженный рост опухоли. Далее пациентка направлена в МНИОИ им. П.А. для дальнейшего дообследования и лечения.
По данным контрольного обследования у пациентки имеется картина многоузловой опухоли забрюшинного пространства. На серии КТ органов брюшной полости до и после в/в контрастирования от 06.06.19 периренально справа, прилежа к правой почке с деформацией латерального контура, более выражено на уровне среднего и нижнего сегментов, смещением почки медиальнее, определяется образование мягкотканной плотности, неравномерно накапливающее контрастный препарат, размерами 112x90x123 мм. Опухоль муфтообразно распространялась на инфраренальный сегмент нижней полой вены, без убедительных признаков её инвазии,  ниже клетчатка диффузно уплотнена. Аналогичное образование определяется в левом подпеченочном пространстве размерами 48x40x41 мм, компремирующее просвет нисходящей части 12-перстной кишки, прилежащее к выходному отделу желудка, головке поджелудочной железы. Параренально справа определяется липоматозное образование с визуализацией зон повышенной плотности размерами 25x20x54 мм (Фиг. 5 а, б).
Пациентке выполнено хирургическое лечение по предложенному способу.
Опухоль размерами 12х9х12 см мобилизована по периметру. На уровне инфраренального сегмента нижней полой вены определяется муфтообразное вовлечение без признаков опухолевой инвазии. Выделить НПВ на этом участке не представляется возможным. На выделенный сегмент НПВ наложен зажим «Сатинского». Выполнено пересечение НПВ на уровне инфраренального сегмента (Фиг. 6 а, б, в). Опухолевый массив муфтообразно охватывает правую почку и правую почечную вену. После наложения сосудистых зажимов выполнено последовательное пересечение правой почечной вены и правой почечной артерии с правосторонней нефрэктомией (Фиг. 7 а, б). Далее нижняя полая вена выделена из опухолевого массива на всём протяжении. Сосудистая реконструкция выполнена с формированием непрерывного сосудистого шва. Целостность НПВ восстановлена на всём протяжении (Фиг. 8 а, б). Через 6 месяцев пациентка жива, без признаков прогрессирования заболевания.
Предложенный способ в клинической практике позволяет добиться хороших непосредственных и отдалённых результатов хирургического лечения пациентов с неорганными опухолями забрюшинного пространства.