Способ пластики связочного аппарата акромиально-ключичного сочленения при травматическом повреждении
METHOD FOR PLASTICS OF THE LIGAMENTOUS APPARATUS OF THE ACROMIOCLAVICULAR JOINT IN TRAUMATIC INJURY

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, и может быть использовано для восстановления акромиально-ключичного сочленения при его вывихе с разрывом связочного аппарата, как при «свежем», так и при застарелом.
Известен способ пластики связок, включающий выполнение доступа к акромиально-ключичному сочленению путём разреза кожи в проекции акромиально-ключичного сочленения, мобилизацию акромиона и ключицы, формирование параллельно расположенных каналов в ключице и акромионе лопатки, проведение через каналы гибких соединяющих элементов, соединение концов путём связывания и послойное зашивание раны (см. описание изобретения к патенту Российской Федерации № 2124871 «Способ хирургического лечения вывиха акромиального конца ключицы», МПК A61B 17/56, опубл. 20.01.1999).
Известный способ может быть применен как при свежих, так и при застарелых, преимущественно, частичных вывихах акромиального конца ключицы с разрывом акромиально-ключичной связки.
В известном способе выполняют один «бикортикальный» канал в ключице и один «бикортикальный» канал в акромионе так, чтобы верхнее отверстие в ключице и нижнее отверстие в акромионе находились на одной линии с осью конца ключицы после ее вправления.
Каналы формируют вертикально к поверхности кости ключицы и акромионе, при этом гибкий соединяющий элемент, выполненный из сухожилия, проводят через канал в ключице снизу вверх, а от верхнего отверстия в ключице проводят к нижнему отверстию в акромионе с выходом наружу.
Недостатком известного способа является высокая травматичность, как при сверлении вертикально расположенных каналов на толщину кости, так и при проводке гибкого соединяющего элемента снизу-вверх, так как не исключен риск травмирования расположенных вблизи отверстий в ключице крупных нервно-сосудистых образований верхней конечности.
Известен способ пластики связок, включающий выполнение доступа к акромиально-ключичному сочленению путём разреза кожи в проекции акромиально-ключичного сочленения, мобилизацию акромиона и ключицы, формирование каналов в ключице и акромионе лопатки, проведение через каналы гибких соединяющих элементов из не рассасываемого шовного материала - нити, соединение её концов нити путём связывания и послойное зашивание раны (см. описание изобретения к патенту Российской Федерации № 2159592 «Способ оперативного лечения вывиха акромиального конца ключицы», МПК A61B 17/00, опубл. 27.11.2000).
В известном способе бикортикальные каналы формируют вертикально к поверхности кости ключицы и акромионе на толщину кости: один канал в ключице и два канала в акромионе. В качестве соединяющего элемента используют не рассасываемый шовный материал в виде нити.
Один конец в виде петли сложенной вдвое нити выводят снизу-вверх через отверстие в ключице на ее наружную поверхность и закрепляют в акромиальной части ключицы, каждый из противоположных (свободных) концов нити выводят через один из каналов на наружную поверхность акромиона, связывают узлом, а затем пропускают под нитями, находящимися на наружной поверхности ключицы и связывают узлом.
Недостатком известного способа является высокая травматичность, как при выполнении вертикально расположенных каналов на толщину кости, так и при проводке нити снизу-вверх, так как не исключен риск травмирования крупных нервно-сосудистых образований верхней конечности, расположенных вблизи отверстий ниже ключицы.
Наиболее близким по технической сущности и достигаемому результату к предлагаемому способу, принятый в качестве прототипа, является способ пластики связок, включающий выполнение доступа к акромиально-ключичному сочленению путём разреза кожи в проекции акромиально-ключичного сочленения, мобилизацию акромиона и ключицы, формирование по два параллельно расположенных канала в ключице и акромионе лопатки, проведение через каналы соединяющих гибких элементов из не рассасываемого шовного материала - нити, связывание с натяжением её концов и послойное зашивание раны (см. описание изобретения к патенту Российской Федерации № 2614096 «Способ лавсанопластики связок акромиально-ключичного сочленения при их разрыве», МПК A61B 17/00, опубл. 22.03.2017).
В известном способе формируют два «бикортикальных» канала в акромионе, два  бикортикальных канала в ключице на одном расстоянии от суставной поверхности (дорзально и вентрально). Через каналы проводят двойную лавсановую нить, причём проведение нити начинают сверху-вниз по вентральному каналу в акромионе, далее нить проводят снизу-вверх по вентральному каналу ключицы, далее нить проводят сверху-вниз по дорзальному каналу ключицы, заканчивают проведение нити снизу-вверх по дорзальному каналу акромиона. Путем пальцевого давления придают сочленению анатомическую целостность. Концы нити связывают двойным узлом, не снимая пальцевого давления.
Недостатком известного способа является значительная травматичность, как при выполнении вертикально расположенных каналов на толщину кости, так и при проводке нити снизу-вверх, так как не исключен высокий риск возможности травмировать расположенные вблизи отверстий в ключице крупные нервно-сосудистые образования верхней конечности. Кроме того, этот способ не предусматривает воссоздание важной верхней порции акромиально-ключичных связок. Кроме того при недотягивании узла после проведения нити в весьма сложном маршруте каналов не исключается избыточная подвижность акромиального конца ключицы по типу «клавиши».
Технической задачей и результатом предлагаемого изобретения является уменьшение травматичности способа за счёт выполнения каналов и проведения соединяющей ключицу и акромиону лопатки нити выше зоны расположения подключичного сосудисто-нервного пучка, повышение надежности фиксации ключицы в правильном положении по отношению к акромиону лопатки, а также возможность воссоздания важной верхней порции акромиально-ключичных связок за счёт использования дополнительной нити, расположенной над акромиально-ключичным сочленением в натянутом состоянии.
Технический результат достигается тем, что способ пластики связочного аппарата акромиально-ключичного сочленения при травматическом повреждении включает выполнение доступа к акромиально-ключичному сочленению путём разреза кожи в проекции акромиально-ключичного сочленения, мобилизацию акромиона и ключицы, формирование по два параллельно расположенных канала в ключице и акромионе лопатки, проведение через каналы соединяющих гибких элементов из не рассасываемого шовного материала - нити, связывание с натяжением её концов и послойное зашивание раны, при этом формирование каналов производят в параллельных плоскостях вертикально расположенных вдоль оси ключицы, причём формирование  канала в ключице и акромионе лопатки производят, начиная с поверхности кортикального слоя с выходом не выше середины сочленовых поверхностей с образованием в сочленовых поверхностях попарно сопрягаемых выходных отверстий,а фиксацию осуществляют двумя нитями, которые проводят с помощью проводника, причём первую нить заводят со стороны лопатки, проводят через сопрягаемые выходные отверстия в акромионе лопатки и ключице и выводят наружу ключицы, после выхода первой нити наружу ключицы, перед введением её во второй канал, под образующуюся петлю укладывают вторую нить, затем первую нить проводят во второй канал, проводят через сопрягаемые выходные отверстия в ключице и акромионе лопатки и выводят наружу  акромиона лопатки, затем погружают суставной конец ключицы в анатомически правильное положение и завязывают свободные концы первой нити над костью лопатки, а свободные концы второй нити связывают с концами первой нити.
В источниках патентной и научно-технической информации технических решений с аналогичной совокупностью существенных признаков не выявлено.
Сущность предлагаемого способа поясняется чертежами, где:
на фиг. 1 - изображено параллельное выполнение каналов в сочленяемых концах акромиального конца ключицы и лопатки, вид сверху;
на фиг. 2 - изображено расположение первой нити в каналах сочленяемых концов акромиального конца ключицы и лопатки перед вправлением вывихнутого конца ключицы;
на фиг. 3 - изображено расположение дополнительной  нити под первой  нитью;
на фиг. 4 - изображена окончательная позиция акромиально-ключичного сочленения и его воссозданных за счет  нитей поврежденных при травме связок;
на фиг. 5 - изображено продольное сечение выполнения каналов 1 и 3 в вертикальной плоскости в ключице 5 и акромионе лопатки 6, вид сбоку.
Способ пластики связочного аппарата акромиально-ключичного сочленения при травматическом повреждении включает выполнение доступа к акромиально-ключичному сочленению путём разреза кожи в проекции акромиально-ключичного сочленения с предварительной уточняющей рентген-диагностикой. Доступ выполняют под общей анестезией, производя линейное либо слегка Z-образное к верхней поверхности акромиально-ключичного сочленения, рассечение кожи и подлежащих мягких тканей до кости, начиная от дистальной трети ключицы до основания акромиального отростка лопатки.
Затем мягкие ткани разводят крючками, после чего тонким (2-4 мм) сверлом в сочленовых концах ключицы 5 и акромионе лопатки 6 формируют однокортикальные каналы: два канала 1 и 2 в ключице 5 и два канала 3 и 4 акромионе лопатки 6. Каналы 1, 3 и 2, 4 формируют в вертикальных параллельных плоскостях, расположенных вдоль оси ключицы. Формирование каждого канала 1 и 2 или 3 и 4 в ключице 5 или акромионе лопатки 6, соответственно, производят, начиная формирование с поверхности кортикального слоя ключицы 5 и акромионе лопатки 6 с выходом не выше середины сочленовых поверхностей с образованием в сочленовых поверхностях попарно сопрягаемых выходных отверстий (выходные отверстия на чертеже не показаны). Поскольку обе кости достаточно мягкие, то выход каналов выше средины сочленовой поверхности может закончиться тем, что при сверлении и особенно натяжении нити при завязывании узлов кость над каналом может разломиться.
Фиксацию осуществляют двумя нитями 7 и 8 из не рассасываемого шовного материала, который проводят по каналам с помощью проводника (проводник на чертеже не показан).  В качестве не рассасываемого шовного материала используют лавсановую нить или ленту. Первую нить 7 заводят со стороны лопатки 6 по каналу 3, проводят через одну пару сопрягаемых выходных отверстий, образованных в акромионе лопатки 6 и ключице 5, и выводят наружу ключицы 5 через канал 1. После выхода первой нити 7 через канал 1 наружу ключицы 5, перед введением её в канал 2, под образующуюся петлю укладывают вторую нить 8, огибая первую нить 7. Затем первую нить 7 проводят в канал 2 ключицы 5, проводят через вторую пару сопрягаемых выходных отверстий, образованных в ключице 5 и акромионе лопатки 6, и выводят наружу через канал 4 в акромионе лопатки 6. Затем погружают суставной конец ключицы 5 в анатомически правильное положение с устранением вывиха (пальцем или инструментом) и, не срезая свободные концы первой нити 7, завязывают их с натяжением над костью лопатки 6, а свободные концы второй нити связывают с натяжением со свободными концами первой нити 7 на акромиальном отростке лопатки 6. Такое соединение нитей 7 и 8 позволяет восстановить важную верхнюю порцию связок акромиально-ключичного сочленения и обеспечить дополнительное натяжение внутриканальной петли первой нити 7, а, следовательно, обеспечить лучшую (надежную) фиксацию сочленения. Затем рану послойно зашивают.
Выполнение каналов предложенным способом, а именно в вертикальных параллельных плоскостях, расположенных вдоль оси ключицы 5, начиная формирование канала с поверхности кортикального слоя с выходом не выше середины сочленовых поверхностей с образованием в сочленовых поверхностях попарно сопрягаемых выходных отверстий, исключает необходимость проведения нитей 7 и 8 под нижней поверхностью ключицы 5 и акромиона лопатки 6, что существенно снижает травматизм, так как  исключает риск повреждения подключичного сосудисто-нервного пучка.
Пример
Больной Д., 48 лет, госпитализирован в центр с диагнозом: подкожный разрыв акромиально-ключичного сочленения справа, стадия 3 по классификации Тоси. После уточняющей рентген-диагностики больному под общей анестезией выполнено вмешательство по предложенному способу: разрезом 6-7 см на дистальным концом ключицы и акромионом, мобилизована верхняя поверхность обеих костей. Сформированы под углом однокортикальные каналы с выходом не выше середины сочленовых поверхностей костей, в которые проведена одна  нить со стороны акромиона с предварительной укладкой второй нити под петлю первой над акромиальным концом ключицы. После вправления вывихнутого конца ключицы свободные концы первой нити связали в натянутом состоянии между собой над акромионом. Концы второй нити связали со свободными концами первой нити для воссоздания верхней порции акромиально-ключичной связки.  Рана послойно зашита.
На контрольный рентгенографии стояние суставного конца ключицы адекватное, пациент выписан из отделения. В период наблюдения до шести месяцев отмечено полное восстановление функционала правой верхней конечности.