Когнитивные эвристики в клинической деятельности работников здравоохранения

КОГНИТИВНЫЕ ЭВРИСТИКИ В КЛИНИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

РАБОТНИКОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Рябова Т.В.

Казанский Государственный Медицинский Университет, г. Казань, Российская Федерация

В статье проведен анализ наиболее распространенных когнитивных эвристик и деформаций выбора в клинической деятельности работников медицинских учреждений. Приведены примеры из практической клинической деятельности врачей и фельдшеров, работающих на скорой помощи. Обсуждены причины возникновения когнитивных эвристик, их психологические механизмы и способы профилактики.

Ключевые слова: когнитивные эвристики; принятие решения; эвристика репрезентативности; эвристика наглядности; эвристика «якорения»; фельдшер скорой помощи; когнитивные ошибки.

COGNITIVE HEURISTICS IN CLINICAL ACTIVITIES OF HEALTH CARE WORKERS

Ryabova T.V.

Kazan State Medicine University, Kazan, Russian Federation

Analysis of the most common cognitive heuristics and choice deformations in clinical activities of the health care institution workers is provided in the article. Examples from practical clinical activities of the emergency medical physicians and technicians are given. Causes of cognitive heuristics occurrence, their psychological mechanisms and preventive methods are discussed.

Keyword: cognitive heuristic; decision making; representativeness heuristic; availability heuristic; anchoring heuristic; emergency worker; cognitive mistake.

В настоящее время существует большой цикл работ, посвященный разработке проблеме принятия решения как комплексной и междисциплинарной научной проблеме. Активно исследуются стратегии, техники, процедуры, которые помогают быстрому принятию решения, формулировке суждений, ограничивают число выборов возможных решений (эвристики). По мнению Д. Фокса, сейчас «в науке и общественном сознании выводы Д. Канемана и А. Тверски об эвристиках и

когнитивных искажениях пользуются наибольшей популярностью, и, хотя их метод и не говорит, какое именно решение принимать, он охраняет от заведомо ошибочного образа мыслей» [7, с. 93]. Зарубежными учеными О. \Vegwarth, Д. Групменом созданы теории и разработаны методы обучения принятию решения с учетом влияния эвристик для врачей, медицинских сестер, социальных работников [14; 1]. Однако в отечественной науке практически неизученной осталась область психологии принятия решения в профессиональной деятельности работников здравоохранения. Отметим работу А.Е. Табачникова с соавт., в которой проанализированы когнитивные ошибки врачей при диагностике психических расстройств [6, с. 36]. Умение принимать верное диагностическое решение является важной составляющей клинического мышления врача, одной из квалификационных характеристик специалистов - работников здравоохранения. В нашей работе освещены наиболее распространенные когнитивные эвристики и деформации выбора в клинической деятельности работников медицинских учреждений, особенности их проявления, психологические механизмы и способы профилактики.

Американский теоретик решений Г. Саймон в 1957 году впервые ввел термин «эвристика», считая, что лица, принимающие решения, не всегда имеют время, способности для анализа и выбора оптимального решения, поэтому они останавливаются на первом же удовлетворительном варианте, не продолжая поисков наилучшего [10, с. 341]. Позднее термин «эвристика» стал рассматриваться скорее в негативном аспекте, под ним подразумевались чрезмерно упрощенные методы вынесения суждений, стереотипы, косные психологические установки и ошибочная логика [2]. В отечественной психологии под эвристикой как методом понимаются собой способы или правила решения, связанные с резким уменьшением перебора вариантов путей решения [4, с. 592]. Мы используем понятие когнитивная эвристика с целью разведения с понятием эвристики как науки о творческом мышлении (термин, используемый только в отечественной психологии).

Д. Канеман считает, что за проявление эвристик отвечает «Система 1» - интуитивное мышление, быстрое, автоматическое, не требующее усилий, неявное и эмоциональное [3, с. 321]. В отличие от «Системы 2», представляющей собой логическое мышление, более медленное, осознанное, затратное, явственное и формальное. Ситуации, в которых работают многие сотрудники здравоохранения, например, фельдшера скорой медицинской помощи (СМП), хирурги неотложных отделений стационаров, связаны с «Системой 1», с умением принимать решения при жестком дефиците времени с максимальной психической нагрузкой. И, конечно, они используют эвристики, которые служат цели экономии мыслительных усилий, работают быстро, требуют небольших когнитивных ресурсов. Например, в своей работе фельдшер СМП склонен судить об определенном диагнозе путем оценки того, насколько клиническая картина, наблюдаемая у конкретного пациента, соответствует специфическому для данного заболевания набору симптомов. То есть «срабатывает» эвристика репрезентативности - упрощенный способ мышления, при котором человек судит

о принадлежности чего-либо к некоторой категории по тому, насколько оно похоже на типичный случай из данной категории (Чалдини Р.) [8]. При этом дополнительная информация часто не учитывается, необычные на вид или атипичные проявления часто остаются почти без внимания. «Обычные вещи широко распространены» — клише, полученное во время учебы. Многообразие диагнозов снижается до ограниченного количества наиболее часто встречаемых при вызовах СМП (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, острый коронарный синдром, бронхиальная астма и др.), типичные признаки которых хорошо известны. Одна из основных задач врача и фельдшера СМП — не пропустить грозной патологии, он чаще осуществляет «гипердиагностику» и увозит в стационар, как пишет А.М. Harvey, «при постановке диагноза в каждом конкретном случае расчеты вероятности не имеют смысла. Единственно уместный вопрос — имеется данная болезнь или нет» [11, с. 359]. Одним из способов профилактики такого когнитивного искажения, как эвристика репрезентативности, может служить рекомендации продолжать дифференциальную диагностику, обращать внимание на атипичные проявления, учитывать редкую встречаемость некоторых заболеваний и не пропускать болезни без выраженной симптоматики.

При упрощенном способе мышления, называемом эвристикой доступности, вероятность событий оценивается по тому, насколько легко вспоминаются или представляются примеры подобных событий (Чалдини Р.) [8]. Люди судят о событии как о вероятном или частом, если его примеры можно легко представить или вспомнить. Например, после обнаружения заболевания лихорадкой Зика (единственный случай в России) в г. Казани были проведены занятия с фельдшерами СМП. Вскоре после занятий на выезде пациент стал описывать похожие на лихорадку Зика симптомы, сказав при этом, что он недавно вернулся из эндемического района. Из памяти фельдшера быстро всплыла недавно полученная информация и он поставил предварительный диагноз лихорадки. Также вследствие эвристики доступности врачи склонны чаще ставить диагнозы тех заболеваний, с которыми они чаще сталкивались, или заболеваний, с которыми связаны запомнившиеся истории из практики. Эвристика доступности проявляется, например, если определенное осложнение встречается в среднем у 20% пациентов с данной нозологией. Принимая пятого за день больного, врач интуитивно ожидает у него данное осложнение (цит. по Табачникову А.Е. с соавт.) [6, с. 40]. Средством профилактики эвристики доступности является анализ и использование реальной информации, а не той, которая легко вспоминается.

При использовании эвристики «якорения» сотрудник здравоохранения имеет в качестве исходной точки некую грубую оценку, которую затем корректирует с учетом уникальных характеристик настоящей ситуации. Если человеку показать какое-либо число, а потом попросить оценить какой-нибудь численный параметр, то его оценка будет зависеть от показанного числа, «привязано» к нему — даже если это число не имеет никакого отношения к оцениваемому параметру. Например, на экзамене в медицинском университете преподаватель дает студенту подсказку «привязкой». Вопрос педагога звучит так: «Содержание эритроцитов в крови здорового человека 4,5x10x12 гр/л.

При эритропении наблюдается уменьшение количества эритроцитов. Какое количество эритроцитов будет наблюдаться у больного с эритропенией?» Эффект «привязки» работает и при определении того, сколько дней находится пациент на лечении в стационаре. По статистике средняя продолжительность пребывания пациента в стационаре 9 койкодней. Если количество больных больше планового, то избыток не будет оплачиваться. Методика расчета такова, что врачи должны «предугадывать» количество пациентов, рассчитывать дни их пребывания в стационаре.

Следующий пример подходят в качестве иллюстрации как эвристики «якорения», так и эвристики подтверждения. Фельдшер СМП ставит предварительный диагноз в течение первых десяти минут нахождения у постели больного (цифра названа руководителем подстанции СМП г. Казани). Далее следуют экспресс - исследования, проведение ЭКГ. Но даже если полученные данные не подтверждают первоначальный диагноз, его нередко не только не меняют, а даже искажают полученную позже во время интервью информацию так, чтобы она соответствовала диагнозу, поставленному на основании более ранней информации [13, с. 197]. Средством преодоления эвристики «якорения» является использование критического мышления по отношению к ранее поставленному диагнозу, к предложенной оценке, многократное получение новых, противоречащих ей фактов.

Ещё одна когнитивная ловушка—эвристика подтверждения - заключается в том, что люди переоценивают факты, подтверждающие их предположение, и недооценивают все, что ему противоречит. Например, при проверке нового препарата проводятся исследования, при которых используются многочисленные опросники. В начале измеряют большое число разнообразных параметров, но в конце, в отчетах, публикуют данные только тех опросников, результаты которых оказались положительными, то есть показали преимущества использования препарата. Примером ошибки подтверждения может служить склонность врача искать в большей степени данные, подтверждающие гипотезу, чем опровергающие, а также интерпретировать полученную информацию так, чтобы подтвердить гипотезу. Дж. Групман отмечает, у врачей имеется склонность к подтверждению собственной догадки, тенденция подбирать ту информацию, которая соответствует их представлениям [1]. Если врач предполагает какой-либо диагноз, он спрашивает пациента о симптомах именно этого диагноза. Ошибка под тверждения становится еще более выраженной, когда убежденность человека в правильности данной гипотезы «эмоционально заряжена». Так бывает, когда врач полагает, что подтверждение его диагноза является одновременно подтверждением его квалификации, авторитета у коллег и т. д. (цит. по Табачникову А.Е. с совт.) [6, с. 38]. Средством профилактики эвристики подтверждения может быть изменение установки на безошибочность своего диагноза, использование непредвзятого мнения, критического и конструктивного мышления.

На основании различных исследований Д. Канемана, А. Тверски и П. Словак делают вывод, что формулировка проблемы или ее фрейм влияет на решение [2]. Люди часто дают различные ответы на одну и ту же задачу, если она формулируется немного по-другому. Выше мы писали о том, что задача фельдшера скорой помощи - гипердиагностика, он скорее будет предполагать са-

мый «грозный» диагноз, задавая пациенту вопросы о типичных симптомах диагноза. Например, если у возрастного пациента гипертоническая болезнь, то фельдшер спрашивает, сколько лет страдает пациент, до каких цифр повышается давление, а затем делает вывод, осложненный или неосложненный гипертонический криз, и, при необходимости, отвозит пациента в стационар. У врача приемного покоя стационара задача снять «грозный» диагноз, и он задает иные вопросы. Вопросы врача связаны с дифференциальной диагностикой,в том числе на выяснение причин острого состояния. В американской медицинской литературе для неожиданных диагнозов используется сленговый термин «зебра», содержащий аллюзию на афоризм Нобелевского лауреата Т. Вудворта «Когда слышишь топот копыт, думай о лошадях, а не зебрах» [13, с. 154]. Врач стационара «думает о лошадях». Он спрашивает, лечится пациент регулярно или нет, назначались ли препараты пролонгированного действия, не прекратил ли принимать препараты последние два-три дня (возможно, не успел купить таблетки). Если состояние пациента удовлетворительное, лечение в стационаре не потребуется и его можно отправить домой. Данный пример может также служить иллюстрацией когнитивной ловушки «стремление сохранить статус-кво», когда при принятии решений зачастую происходит выбор тех альтернатив, которые позволяют не менять существующего положения вещей, если в этом нет острой необходимости. Знание о воздействии формулировок, вопросов помогает понять, как люди способны приходить к совершенно противоположным решениям, сталкиваясь с одинаковыми фактами.

Работнику здравоохранения следует помнить о возможности рассмотренных нами когнитивных ошибок и проверять обоснованность эвристических выводов, ведь «тяжесть диагностической ошибки зависит и от способности вовремя ее обнаружить, и от критического отношения к своим гипотезам» [6, с. 40]. О. Bordage считает, что принятие решения в медицине - это комплексный феномен, а психологические подходы позволяют лучше понять задействованные в этом процессе когнитивные механизмы [9, с. 15]. Он предлагает планировать более адаптированный к развитию студентов так называемый «спиральный» курс, когда студенты с самого начала создают прочные базы знаний, а затем могут пересматривать и преумножать эти базы по мере их продвижения по программе. Этот подход во многом совпадает с полученными нами данными при исследовании особенностей системного принятия решения начинающими и опытными врачами [5, с. 57]. Им следует обращать внимание на атипичные проявления, учитывать редкую встречаемость некоторых заболеваний, использовать критического мышления по отношению к ранее поставленному диагнозу, к предложенной конкретной оценке, многократное получение новых фактов, изменять установку на безошибочность своего диагноза и др.

По нашему мнению, чтобы избежать воздействия когнитивных эвристик работнику здравоохранения следует знать и понимать, какие эвристики существуют и могут воздействовать на принятие клинического решения. При совершении диагностических ошибок (принятии неправильных решений), необходимо не критиковать врача, а проанализировать, какими причинами

они вызваны — объективными или субъективными (особенностями человеческой психики). При необходимости рекомендуется изменить условия, в которых принимаются решения, чтобы смягчить негативное влияние когнитивных искажений (собрать консилиум, провести дополнительные лабораторные исследования). И затем тщательно перепроверить диагностическое заключение (принятое решение). Студенты медицинских вузов, медицинские работники при повышении квалификации в процессе обучения, возможно, в рамках отдельного курса в процессе формирования и совершенствования клинического мышления должны получать знания о стратегиях суждений и решений, о деформациях выбора, эвристиках и отрабатывать навыки работы с ними.

Список литературы

1. Групмэн Дж. Как думают доктора? Почему врачи ошибаются, и как пациент может спасти себя, задавая им правильные вопросы. М.: Эксмо, 2008. 320 с.

2. Канеман Д., Словак П., Тверски А. Принятие решений в неопределенности: правила и предубеждения. М.: Гуманитарный центр, 2005. 630 с.

3. Канеман Д. Думай медленно... решай быстро. М.: ACT, 2014. 653 с.

4. Мещеряков Б.Г., Зинченко В.П. Современный психологический словарь. СПб.: Прайм - ЕВ-РОЗНАК, 2007. 633 с.

5. Рябова Т.В. Особенности системного принятия решения начинающими и опытными врачами // «Неврологический вестник». 2011. № 3. С. 54—57.

6. Табачников А.Е., Абдряхимова Ц.Б., Воробьев А.Н. Когнитивные ошибки при диагностике психических расстройств // Медична психолопя. 2010. № 4. С. 36-41.

7. Фокс Д. Умеем ли мы просчитывать вероятности? // Harvard Business Review. Россия. 2015. № 6-7. С. 84-93.

8. Чалдини Р., Кенрик Д., Нейберг С. Новейшая психологическая энциклопедия. СПб.: Прайм -ЕВРОЗНАК, 2008. 575 с.

9. Bordage G. La prise de decision en medicine: quelques mechanism mentaux et de conceils practiques // La revue de medicine interne. 2005. Vol. 26. S. 14-17.

10. Colman A.M. A dictionary of psychology. (3rd ed.). Oxford: university press. 2009. 882 p.

11. Harvey A.M., Bordley J., Barondess J. A. Differential diagnosis: the interpretation of clinical evidence. Philadelphia: W.B. Saunders Co., 1979. 738 p.

12. Sotos J.G. Zebra Cards: An Aid to Obscure Diagnoses. Mt. Vernon, VA: Mt. Vernon Book Systems, 1991.226 p.

13. Wallston B.S., Wallston K.A., Cevellis B.M. et al. Modification of Question Asking Behavior in High and Low Assertive Women through Modeling and Specific Instructions // Social behavior and personality. 1978. N 6, pp. 195-204.

14. Wegwarth O. Smart strategies for doctors and doctors-in-training: heuristics in medicine. Medical Education. 2009, pp. 721-728.