Способ прогнозирования развития послеродового эндометрита
FORECASTING METHOD OF PUERPERAL ENDOMETRITIS DEVELOPMENT

Изобретение относится к области медицинской диагностики, а именно к акушерству и гинекологии, и может быть использовано для оптимизации ранней диагностики послеродового эндометрита.
На сегодня разработано и внедрено в практику большое количество методов диагностики послеродового эндометрита, которые различаются по информативности, инвазивности и доступности [Анохова Л.И., Белокриницкая Т.Е., Патеюк А.В. и соавт. Послеродовый эндометрит и его профилактика. Научное обозрение. Медицинские науки, 2016; 4: 6-13; Plante L.A., Pacheco L.D., Louis J.M. SMFM Consult Series: Sepsis during pregnancy and the puerperium // Am. J. Obstet. Gynecol. 2019. doi: 10.1016/j.ajog.2019.01.216].
Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний, которые направлены на выявление уже развившегося процесса, послеродовые гнойно-септические заболевания остаются значимой и актуальной проблемой современного акушерства [Axelsson D., Brynhildsen J., Blomberg M. Postpartum infection in relation to maternal characteristics, obstetric interventions and complications // J. Perinat. Med. 2018. Vol. 46, № 3. P. 271-278. doi: 10.1515/jpm-2016-0389; Бельков В.В. Современная лабораторная диагностика критических состояний: С-реактивный белок, прокальцитонин, пресепсин, 2018].
Предложен широкий спектр способов прогнозирования послеродового эндометрита, однако, ни один из перечисленных методов не обладает достаточной достоверностью. Прогнозирование и ранняя диагностика послеродовых инфекционных осложнений затруднена в связи со значительным распространением стертых форм и поздней манифестацией клинических проявлений, не всегда отражающих степень повреждения структур послеродовой матки [Бельков В.В. Современная лабораторная диагностика критических состояний: С-реактивный белок, прокальцитонин, пресепсин, 2018; Клинические рекомендации (протокол лечения). Септические состояния в акушерстве. Письмо Министерства здравоохранения РФ от 6 февраля 2018 г., № 15-4/10/2-728].
Недостаточная информативность и отсутствие четких представлений о значимости используемых методов подчеркивают объективные трудности в ранней диагностике послеродового эндометрита [Клинические рекомендации (протокол лечения). Септические состояния в акушерстве. Письмо Министерства здравоохранения РФ от 6 февраля 2018 г. № 15-4/10/2-728; Wong A.W., Rosh A.J., Talavera F., Zwanger M. Postpartum Infections Clinical Presentation. Dec 21, 2018. URL: https://emedicine.medscape.com/article/796892-clinical.; Knight M., Chiocchia V., Partlett C., Rivero-Arias O. et al. Prophylactic antibiotics in the prevention of infection after operative vaginal delivery (ANODE): a multicentre randomised controlled trial // Lancet. 2019. doi: 10.1016/s0140-6736(19)30773-1].
Ранее некоторые авторы проводили исследования для выявления различных маркеров развития послеродового эндометрита. Известен способ диагностики субклинической формы послеродового эндометрита у родильниц группы высокого инфекционного риска [Пат. РФ №2351933, опубл. 10.04.2009 г.], включающий определение уровня провоспалительных интерлейкинов в венозной крови родильницы: в первые 3 суток после родов определяют уровень индуцированных ФНО-α и ИЛ-6 и при ФНО-α более 1024 пг/мл, ИЛ-6 более 4077 пг/мл диагностируют послеродовый эндометрит, а также спонтанный и индуцированный ИЛ-4 и при величине сывороточного ИЛ-4 более 837 пг/мл, спонтанного ИЛ-4 51 индуцированного ИЛ-4 более 46 пг/мл диагностируют послеродовый эндометрит.
Также известен способ ранней диагностики эндометрита после кесарева сечения [Заявка на изобретение №98103142/14, опубл. 10.11.1999 г.], включающий биохимические исследования крови, определяют содержание цитокинов ИЛ-1α, ИЛ-1β, ИЛ-8 и ФНОα и при нарастании их концентрации на 2-3 день после операции кесарева сечения диагностируют эндометрит.
Однако известные способы являются малодоступными вследствие дороговизны и неспецифичными для послеродового эндометрита, так как повышение уровней цитокинов возможно при любых воспалительных процессах другой локализации.
Известен способ диагностики послеродовых эндометритов [Заявка на изобретение №2004118386/15, опубл. 20.11.2005 г.], включающий в себя исследование показателей кинин-калликреиновой системы плазмы крови. При повышении спонтанной эстеразной активности и при понижении прекалликреина и ингибитора калликреина диагностируют послеродовый эндометрит. Способ обеспечивает раннюю диагностику осложнений послеродового периода в среднем на 4 сутки до изменений, определяемых по данным УЗИ.
Недостатком данного способа является отсутствие достаточного времени для проведения профилактических мероприятий, т.к. послеродовый эндометрит развивается, как правило, на 4-5 сутки послеродового периода. Кроме того, он также не является специфическим именно для послеродового эндометрита.
Также существует способ ранней диагностики послеродового эндометрита [Пат. РФ №2104529, опубл. 10.02.1998 г.], включающий лабораторный анализ метроаспирата через сутки после родоразрешения, в содержимом из полости матки определяют уровень ДНК-азы и при повышении этого показателя по сравнению с контролем диагностируют послеродовый эндометрит.
Недостатком данного способа является его инвазивность и сложность получения ткани эндометрия, в связи с чем сбор материала должен осуществлять врач, а также его трудоемкость (для работы возможно использование только свежего материала, отсутствие возможности для его хранения).
Известен также способ ранней диагностики послеродового эндометрита [Пат. РФ №2643584, опубл. 02.02.2018 г.], представляющий собой оценку вероятности развития послеродового эндометрита и характеризуется тем, что в содержимом лохий определяют уровни экспрессии мРНК генов TNF, CD45, CD69, CD 166, а также индексы отношений уровней экспрессии мРНК генов, на основании чего рассчитывают значение индекса воспаления. Если значение индекса воспаления более 51%, делают заключение о высокой вероятности развития послеродового эндометрита, при значении индекса воспаления ≤51%, делают заключение об отсутствии послеродового эндометрита. Данный способ также является малодоступным вследствие дороговизны оборудования и реактивов.
Задачей изобретения является разработка эффективного и доступного способа прогнозирования развития послеродового эндометрита.
Технический результат заключается в получении критериев для прогнозирования развития послеродового эндометрита, позволяющих как можно раньше начать этиотропную терапию в условиях акушерского стационара, уменьшить количество койко-дней пребывания пациенток в послеродовом отделении, а также не допустить развитие тяжелых форм гнойно-септических осложнений и тем самым снизить экономические затраты.
9
Указанный технический результат достигается за счет того, что в предлагаемом способе прогнозирования развития послеродового эндометрита, включающем определение показателей лейкоцитов и нейтрофилов в клиническом анализе крови, в периферической крови родильницы на 3 сутки послеродового периода определяют совместно с показателями лейкоцитов и нейтрофилов, уровень С-реактивного белка, и при полученных результатах уровня С-реактивного белка более 60 мг/мл, лейкоцитов более 12,5⋅10/л и нейтрофилов более 72%, прогнозируют развитие послеродового эндометрита с вероятностью 96%.
Заявляемый способ прогнозирования развития послеродового эндометрита обладает высокой скоростью выполнения анализа (С-реактивный белок - до 30 мин, содержание нейтрофилов - автоматизированным подсчетом гемоанализатора в присутствии медперсонала), доступностью и высокими показателями клинической информативности.
К наиболее часто используемым лабораторным маркерам воспаления относят показатели клинического анализа крови с лейкоцитарной формулой, отражающей характер общей воспалительной реакции организма. Не подвергается сомнению при совместной оценке важность определения С-реактивного белка в прогнозировании развития послеродовых гнойно-септических заболеваний.
Информация о прогнозировании развития послеродового эндометрита по показателям клинического анализа крови - лейкоцитов, нейтрофилов и уровня С-реактивного белка до появления симптомов заболевания отсутствует.
Предложенный способ осуществляется следующим образом. Пациенткам на 3 сутки послеродового периода производят забор периферической крови традиционным методом из локтевой вены в 2 пробирки: для определения уровня С-реактивного белка и клинического анализа крови на содержание лейкоцитов и нейтрофилов. Уровень С-реактивного белка определяют иммунотурбидиметрическим методом (автоматический биохимический анализатор Vitros 350, Франция, реактивы Johnson & Johnson, Великобритания).
Принцип метода: С-реактивный белок (СРБ) сыворотки взаимодействует с моно специфическими антителами, присутствующими в избытке в реакционной смеси с образованием преципитата, усиленного ПЭГ.
Турбидиметрическое определение концентрации СРБ основано на регистрации оптической плотности анализируемой пробы при длине волны 340 нм.
Оборудование и реагенты:
1. Спектрофотометр с термостатированной кюветой, длина волны 340 нм, длина оптического пути 1 см; температура реакции 37°С;
2. Секундомер;
3. Автоматические пипетки на 75 мкл, 200 мкл и 1000 мкл;
4. Сыворотка крови негемолизированная / плазма;
5. СРБ-буфер (ТРИС-буфер 0,01 моль/л, содержащий 5% ПЭГ);
6. Антисыворотка против СРБ;
7. Калибровочные растворы №№1-5 с указанной на этикетках концентрацией СРБ;
8. Физиологический раствор (хлорид натрия 0,9%).
Антисыворотка разводится в 3 раза (1:2) СРБ буфером с ПЭГ (полиэтиленгликолем). Разведенная антисыворотка годна для применения при условии хранения его при температуре 2-8°С в течение 30 дней.
Проведение анализа
Перед проведением анализа реагенты следует прогреть до температуры измерения (37°С) (см. табл. 1).
Перемешивают содержимое пробирок в течение 15 секунд.
Измеряют оптическую плотность проб при длине 340 нм ровно через 5 минут после добавления антисыворотки.
Расчет
Расчет концентрации СРБ проводят по нелинейной калибровочной кривой.
Если концентрация СРБ пробы выше самой высокой концентрации стандартного раствора СРБ (точка вне рабочей зоны калибровочного графика), анализируемую сыворотку следует развести 1:4 физиологическим раствором и повторить измерение, а полученный результат умножить на 5.
3. Измерение содержания лейкоцитов и нейтрофилов в периферической крови родильниц производили на гематологическом анализаторе (автоматический гематологический анализатор Sysmex XS-1000i, Sysmex Corporation, Япония).
С целью обоснования целесообразности применения предлагаемого способа ранней диагностики послеродового эндометрита было проведено следующее исследование.
В исследование включены 135 родильниц с факторами риска развития послеродовых гнойно-септических осложнений, которые ретроспективно были разделены на 2 группы: основная группа - родильницы с развившимся послеродовым эндометритом (n=72) и группа сравнения- родильницы с физиологическим течением послеродового периода (n=63). Всем родильницам на 3 день послеродового периода определяли уровень СРБ в сыворотке крови иммунотурбодиметрическим методом (автоматический биохимический анализатор Vitros 350, Франция, реактивы Johnson & Johnson, Великобритания) и выполняли клинический анализ крови на гематологическом анализаторе для определения содержания лейкоцитов и нейтрофилов (автоматический гематологический анализатор Sysmex XS-1000i, Sysmex Corporation, Япония).
9
9
На 3 сутки послеродового периода в основной группе родильниц среднее значение общего количества лейкоцитов составило 13,4⋅10/л, в группе сравнения 9,9⋅10/л соответственно. Среднее значение содержания нейтрофилов на 3 сутки послеродового периода у родильниц основной группы составило 76%, в группе сравнения 67% соответственно.
В динамике к 3 суткам послеродового периода у родильниц основной группы не произошла нормализация провоспалительных клеток крови - лейкоцитов и нейтрофилов, их значения были выше референсных. У родильниц группы сравнения отмечена нормализация содержания лейкоцитов и нейтрофилов в пределах референсных значений.
При сравнении указанных показателей клинического анализа крови между группами родильниц на 3 сутки послеродового периода выявлены статистически значимые отличия (табл. 4).
Величина коэффициента «р» - это статистический показатель, который рассчитывается автоматически с помощью статистической программы для определения достоверности разницы показателей («STATISTICA 10 En» (StatSoft Inc., USA)). Значение коэффициента «р<0,005» свидетельствует о том, что уровни С-реактивного белка, лейкоцитов и нейтрофилов в основной группе пациенток были достоверно выше по сравнению с группой здоровых родильниц.
Таким образом, в основной группе родильниц на 3 сутки послеродового периода отмечались лабораторные признаки синдрома системной воспалительной реакции.
9
9
При оценке прогностической информативности содержания лейкоцитов в крови выявлено пороговое значение уровня лейкоцитов в крови на 3 сутки послеродового периода - 12,5⋅10/л. Чувствительность показателя низкая и клинически неинформативная - 56% (95% ДИ 43,4-67,3), тогда как специфичность высокая - 93% (95% ДИ 87-96,7). Прогностичность на 3 сутки после родов составляет 82% (95% ДИ 69,4-88). Таким образом, на 3 сутки послеродового периода при уровне лейкоцитов выше 12,5⋅10/л вероятность развития послеродового эндометрита в дальнейшем составляет 82%.
При оценке прогностической информативности содержания нейтрофилов в крови выявлено, что пороговое значение уровня нейтрофилов на 3 сутки послеродового периода составляет 72%. Чувствительность показателя низкая и составляет 47% (95% ДИ 35-59), тогда как специфичность высокая - 95% (95% ДИ 89-98). Прогностичность на 3 сутки после родов составляет 83%) (95% ДИ 70-89). Таким образом, на 3 сутки послеродового периода при уровне нейтрофилов выше 72% вероятность развития послеродового эндометрита в дальнейшем составляет 83%.
Показатели клинической информативности предлагаемых лабораторных тестов (чувствительность, специфичность, прогностичность) также рассчитываются автоматически с помощью статистической программы DiagStat.xls (статистический контроль качества диагностических тестов с бинарными исходами).
Изолированная оценка содержания лейкоцитов и нейтрофилов в клиническом анализе крови как предикторов раннего выявления послеродового эндометрита у родильниц показывает высокую специфичность и умеренную прогностичность на 3 сутки после родов, в связи с чем изолированная оценка этих показателей может служить лишь скрининговым тестом для исключения гнойно-воспалительных заболеваний у родильниц с высоким риском развития инфекционных осложнений.
На 3 сутки послеродового периода пороговое значение СРБ составило 60 мг/мл. Чувствительность метода умеренная и составляет 79% (95% ДИ 68-86), специфичность метода высокая - 93% (95% ДИ 85-98). Прогностичность при уровне СРБ выше 60 мг/мл составляет 93% (95% ДИ 84-96). Таким образом, у родильниц на 3 сутки послеродового периода при уровне СРБ выше 60 мг/мл вероятность развития послеродового эндометрита составляет 93%.
9
Анализ клинической информативности совместного применения СРБ и показателей клинического анализа крови (лейкоциты, нейтрофилы) показал, что чувствительность метода возрастает до 92% (95% ДИ 85-97). При совместной оценке уровней лейкоцитов, нейтрофилов и С-реактивного белка на 3 сутки послеродового периода выявлено, что при их значениях выше порогового уровня (12,5⋅10/л, 72% и 60 мг/мл соответственно) вероятность развития эндометрита повышается до 96% (см. табл. 5).
Заявляемый способ поясняется следующими клиническими примерами.
9
Пример 1. Пациентка З. 26 лет. Первобеременная, первородящая. Течение настоящей беременности осложнилось гестационным пиелонефритом на сроке 33 нед, с 26 нед - истмико-цервикальная недостаточность (установлен акушерский пессарий). Роды на сроке 40/41 нед. Преждевременное излитие околоплодных вод, безводный период - 9,5 ч. Течение родового акта без особенностей. Оперативные пособия в родах и раннем послеродовом периоде - перинеотомия, колиррафия, кольпоррафия. С 4 суток послеродового периода отмечено повышение температуры тела до 38°С, в клиническом анализе крови лейкоцитоз - 14,2×10, нейтрофилез - 79,1%. Уровень С-реактивного белка - 260 мг/мл. Поданным УЗИ малого таза - субинволюция матки, ширина полости матки - 21 мм, заполнена гиперэхогенным содержимым (сгустки).
9
На 3 сутки родильнице по стандартам обследования в послеродовом периоде выполнен клинический анализ крови для определения содержания лейкоцитов и нейтрофилов, а также определен уровень С-реактивного белка вследствие высокого риска развития послеродового эндометрита. В клиническом анализе крови лейкоциты 13,9×10/л, нейтрофилы 80%), С-реактивный белок-180 мг/мл. Учитывая значения лейкоцитов, нейтрофилов и С-реактивного белка, превышающие прогностические пороговые значения, вероятность развития послеродового эндометрита составила 96%. Таким образом, у пациентки на 3 сутки послеродового периода выявили лейкоцитоз, нейтрофилез, высокий уровень С-реактивного белка, что свидетельствует об отрицательной динамике течения послеродового периода и начале развития воспалительных осложнений. На 4 сутки у пациентки развился послеродовый эндометрит. Данный способ прогнозирования развития послеродового эндометрита позволил продолжить наблюдение за пациенткой в условиях акушерского стационара и своевременно начать лечение данного осложнения.
9
Пример 2. Пациентка Р. 27 лет. Первобеременная, первородящая. В анамнезе хронический гастрит, пролапс митрального клапана, гемодинамически незначимый. Гинекологический анамнез не отягощен. В период настоящей беременности ничем не болела, стационарно не лечилась. Роды на 39 неделе, раннее излитие околоплодных вод, безводный период - 6 часов. В связи с начавшейся гипоксией плода роды завершены путем операции кесарева сечения в экстренном порядке. Ранний послеоперационный период без осложнений. На 3 сутки послеоперационного периода по данным клинического анализа крови содержание лейкоцитов 16,2×10/л, нейтрофилов - 82%, уровень С-реактивного белка - 186 мг/мл. Учитывая наличие у пациентки операции кесарева сечения, как важнейшего фактора риска развития гнойно-септических осложнений после родов, а также значения показателей клинического анализа крови и уровня С-реактивного белка, значительно превышающие пороговое прогностическое значение, вероятность развития послеродового эндометрита - 96%, в связи с чем за состоянием пациентки установлено постоянное наблюдение - термометрия каждые 3 часа, осмотры врача в динамике. К вечеру 3 суток послеродового эндометрита у родильницы зарегистрировано повышение температуры тела до 38,9°С с ознобом, при осмотре отмечена болезненность при пальпации матки. Учитывая лабораторные и клинические признаки послеродового эндометрита, назначена антибактериальная и симптоматическая терапия. Клинико-лабораторное улучшение отмечено через 2 дня после начала лечения. Таким образом, предлагаемый способ прогнозирования развития послеродового эндометрита позволил выявить лабораторные и клинические признаки раннего начала послеродового эндометрита и своевременно начать лечение.
Пример 3. Пациентка Р. 42 года. Повторнобеременная, повторнородящая. В анамнезе хроническая артериальная гипертензия 1 ст., хронический гастрит, варикозная болезнь вен нижних конечностей. Гинекологические заболевания - миома матки. В период настоящей беременности переболела ОРЗ на сроке 13/14 нед, герпес-вирусная инфекция в 38 нед. Роды самопроизвольные на сроке 40 нед, преждевременное излитие околоплодных вод, безводный период - 8,5 ч. В первом периоде родов отмечалась дискоординация родовой деятельности, применялась длительная эпидуральная анестезия. Оперативные пособия в родах - кольпоррафия, перинеотомия, перинеоррафия.
9
На 3 сутки после родов данные клинического анализа крови без особенностей -  лейкоциты 11,9×10/л, нейтрофилы - 66,1%. Уровень С-реактивного белка - 16 мг/мл. На 4 сутки после родов отмечался однократный подъем температуры тела до 37,8°С. По данным УЗИ малого таза - нормальная инволюция матки. Таким образом, согласно полученным данным, на 3 сутки послеродового периода показатели клинического анализа крови - лейкоциты и нейтрофилы, а также уровень С-реактивного белка находились в пределах референсных значений и не превышали прогностические пороговые значения, поэтому вероятность развития послеродового эндометрита крайне мала. Состояние пациентки было связано с установлением лактации, на следующий день температура тела - 36,6°С, пациентка выписана. Таким образом, данный способ прогнозирования развития послеродового эндометрита позволил избежать необоснованного назначения антибактериальных препаратов и гипердиагностики.
Таким образов, заявляемый способ прогнозирования развития послеродового эндометрита обеспечивает получение критериев для прогнозирования развития послеродового эндометрита, позволяющих как можно раньше начать этиотропную терапию и снизить экономические затраты на прогнозирование.