СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОГО ЛАЗЕРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ УЗКОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ
METHOD OF COMBINED LASER TREATMENT OF PRIMARY NARROW ANGLE GLAUCOMA

Изобретение относится к медицине, а более конкретно к офтальмологии, и может быть использовано для лазерного лечения первичной узкоугольной глаукомы (ПУУГ).
Проблема эффективного лечения глаукомы остается одной из важнейших в офтальмологии. Одним из основных механизмов в патогенезе повышения внутриглазного давления (ВГД) является нарушение фильтрационной способности трабекулярной сети, которое приводит к ухудшению оттока водянистой влаги передней камеры глаза. Наряду с фармакотерапией и хирургическими методами лечения, в настоящее время с целью снижения ВГД активно используются лазерные вмешательства (Бирич Т.А., Савич А.В., Батовская Е.С. Лазерные методы лечения первичной открытоугольной глаукомы// Журнал «Клиническая офтальмология». - 2012 г. - №3. - С.102-104.; Vaughan D., Asbury Т., Riordan-Eva P. General ophthalmology. - Stamford, Conn.: Appleton & Lange, 1999:200-215).
Ближайшим аналогом заявленного способа является селективная лазерная трабекулопластика, заключающаяся в воздействии Nd-YAG-лазером с длиной волны 532 нм, мощностью 0,7-2,0 мДж и диаметром лазерного пятна 400 мкм на трабекулярную зону с захватом всей ширины, 60-70 отдельными неперекрывающимися лазерными импульсами по дуге окружности длиной 180 градусов. При этом происходит селективный фототермолизис гранул пигмента в ячейках трабекулярной мембраны, для получения которого сначала воздействуют лазерным лучом с начальной мощностью 0,7 мДж, при этом или наблюдают, или не наблюдают образования «пузырьков», постепенно увеличивают или уменьшают мощность с шагом 0,1 мДж до порогового значения энергии, при котором еще не наблюдают появления «пузырьков», подбирают мощность выполнения процедуры с шагом 0,1 мДж и осуществляют воздействие лазером (Latina М.А., Sibayan S., Dong H. et al. Q-switched532-nm Nd:YAG laser trabeculoplasty (selective laser trabeculoplasty) // Ophthalmology. - 1998. - Vol.105. - No.11. - P.2082-2090).
Однако этот метод может применяться только для лечения глаукомы у пациентов с достаточной шириной угла передней камеры (УПК), так как селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ) может быть выполнена технически только в случае хорошей визуализации всех структур дренажной зоны угла передней камеры, местом воздействия при этом является вся зона трабекулы.
Задачей изобретения является разработка эффективного способа лечения ПУУГ, который позволяет расширить угол передней камеры и затем осуществить эвакуацию пигментных отложений из межтрабекулярных щелей в зоне фильтрации для стабилизации внутриглазного давления (ВГД).
Техническим результатом является снижение ВГД, стабилизация гидродинамических показателей у больных ПУУГ.
Технический результат достигается тем, что в способе лазерного лечения первичной узкоугольной глаукомы, включающем воздействие на зону трабекулы в углу передней камеры Nd-YAG лазерным излучением длиной волны 532 нм, диаметром пятна 400 мкм, наносимых по окружности 180 градусов лазерных аппликатов на равном расстоянии друг от друга, с фокусировкой луча лазера на зону трабекулы, согласно изобретению предварительно проводят лазерную иридэктомию Nd-YAG-лазером длиной волны 1064 нм, мощностью 1,5-2,5 мДж, количество импульсов 1-4, а селективную лазерную трабекулопластику проводят мощностью 0,7-1,2 мДж, количество импульсов 50-60.
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь. Лазерная иридэктомия Nd-YAG-лазером длиной волны 1064 нм, мощностью 1,5-2,5 мДж, количество импульсов 1-4 позволяет расширить угол передней камеры для достаточной визуализации всех структур дренажной зоны УПК и обеспечивает возможность выполнения селективной лазерной трабекулопластики Nd-YAG лазерным излучением длиной волны 532 нм, диаметром пятна 400 мкм, мощностью 0,7-1,2 мДж, количество импульсов 50-60, наносимых по окружности 180 градусов на зону трабекулы на равном расстоянии друг от друга. Меньшее количество лазерных аппликатов и меньшая мощность лазерного импульса по сравнению с ближайшим аналогом вызывают меньшее повреждающее действие лазерного излучения на трабекулярную ткань, но данные значения параметров достаточны для достижения технического результата.
Способ осуществляют следующим образом: после местной анестезии (инсталляции капель) на роговицу устанавливают контактную линзу Абрахама. Подготовка пациента включает в себя сужение зрачка 1% раствором пилокарпина гидрохлорида и инсталляцию 0,5% Алкаина. Предпочтительный участок для лазерной иридэктомии - зона от 11 до 1 часа ближе к корню радужки. Используется Nd-YAG-лазер с длиной волны 1064 нм, выбирают участок в глубине крипты и наносят от 1 до 4 импульсов с мощностью 1,5-2,5 мДж в зависимости от толщины ткани. Для проведения второго этапа операции - селективной лазерной трабекулопластики на глаз устанавливается контактная линза для гониоскопии типа Гольдмана, через боковые зеркала линзы луч лазера в углу передней камеры фокусируется на поверхность трабекулы, проводится лазерное воздействие единичными импульсами в количестве 50-60 по окружности 180 градусов на равном друг от друга расстоянии, при мощности в импульсе 0,7-1,2 мДж, при этом или наблюдают, или не наблюдают образования «пузырьков», постепенно увеличивают или уменьшают мощность с шагом 0,1 мДж до порогового значения мощности, при котором еще не наблюдают появления «пузырьков» и осуществляют воздействие лазером. После лазерного вмешательства всем пациентам инсталлировали Витабакт 0,05% однократно.
Таким образом, указанный способ лазерного воздействия способствует расширению УПК, очищению трабекулярных структур и восстановлению оттока камерной влаги по естественным путям оттока, что приводит к снижению ВГД и стабилизации гидродинамических показателей.
3
По данной методике пролечено 27 пациентов (30 глаз) с начальной и развитой стадиями первичной узкоугольной глаукомой в возрасте 55-76 лет, сроки наблюдения от 6 месяцев до 2 лет. У 18 из пролеченных пациентов (20 глаз) достигнута нормализация ВГД без медикаментозной терапии с улучшением коэффициента легкости оттока в среднем на 0,06-0,12 мм/мин* мм рт.ст.
У остальных 9 пациентов (10 глаз) компенсация ВГД достигнута применением одного вида гипотензивных капель. За указанный срок наблюдений повторные лазерные вмешательства не проводились.
3
Пример 1: Больной С., 63 года, диагноз правый глаз - первичная узкоугольная 1 В глаукома, гиперметропия слабой степени. Острота зрения: 1,0 с коррекцией. ВГД (тонометром Маклакова) на фоне инсталляций 0,5% раствора Тимолола по 2 капли 2 раза/день: 27 мм рт.ст. Данные тонографии: Ро-24,4 мм рт.ст., С-0,1 мм/мин*мм рт.ст., F-1,61 мм/мин. Произведена операция: правый глаз - Лазерная иридэктомия: мощность 1,5 мДж, длина волны 1064 нм, количество импульсов - 4, вторым этапом - селективная лазерная трабекулопластика при следующих параметрах: мощность излучения 1,2 мДж, диаметр пятна 400 мкм, длина волны 532 нм, количество импульсов 60.
3
На третий день после операции: глаз спокойный, острота зрения без изменений, ВГД (по Маклакову) 19 мм рт.ст на той же гипотензивной терапии. Через 4 недели ВГД 18 мм рт.ст. без гипотензивных средств, данные тонографии: Ро-14,3 мм рт.ст., С - 0,22 мм/мин*мм рт.ст., F-1,61 мм/мин. В последующие 18 месяцев ВГД оставалось в пределах нормы, показатели гидродинамики стабилизировались.
3
Пример 2: Больная Б., 57 лет, диагноз левый глаз - первичная узкоугольная 2 В глаукома, осложненная катаракта, гиперметропия средней степени. Острота зрения левого глаза - 0,7 с коррекцией, ВГД (по Маклакову) - 26 мм рт.ст. на фоне инсталляций 1% раствора Азопта по 1 капле 2 раза в день, данные тонографии: Ро-23,8 мм рт.ст, С-0,09 мм/мин*мм рт.ст., F-2,6 мм/мин. Проведена операция: левый глаз - Лазерная иридэктомия: мощность 2,5 мДж, длина волны 1064 нм, количество импульсов - 1, вторым этапом селективная лазерная трабекулопластика при следующих параметрах: мощность излучения 0,7 мДж, диаметр пятна 400 мкм, длина волны 532 нм, количество импульсов 50.
3
На третий день после операции: глаз спокойный, острота зрения без изменений, ВГД (по Маклакову) 19 мм рт.ст без гипотензивной терапии. Через 1 месяц ВГД 18 мм рт.ст, данные тонографии: Ро-15,7 мм рт.ст, С-0,32 мм/мин*мм рт.ст., F-2,59 мм/мин. В последующие 12 месяцев ВГД осталось в пределах нормы, показатели гидродинамики стабилизировались. Способ обеспечивает возможность у больных первичной узкоугольной глаукомой расширить угол передней камеры и осуществить эвакуацию пигментных отложений из межтрабекулярных щелей для нормализации внутриглазного давления.