Способ лечения лимфангиом
METHOD OF LYMPHANGIOMA TREATMENT

Изобретение относится к медицине, в частности к детской хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении детей с поверхностными лимфангиомами.
Лимфангиома - это доброкачественная опухоль врожденного характера, в которой микроскопическое строение структуры представлена различными по размеру тонкостенными кистами. Ряд специалистов склоняется к мнению, что лимфангиома - это порок развития (мальформация) лимфатических сосудов (Рогинский В.В. Мальформации лимфатической системы головы и шеи у детей: диагностика и методы лечения / В.В. Рогинский, А.Г. Надточий, И.А. Овчинников, Е.Ю. Гавеля, Г.А. Павелко, И.И. Бабиченко, М.А. Ломака, Р.В.Рыжов // Онкопедиатрия. - 2015. - Т. 2. - №3. - С. 324-325),который формируется со 2 месяца внутриутробного развития.
Лимфангиома возникает в областях скопления лимфоидной ткани, на пути коллекторов лимфатической системы. По локализации различают поверхностные лимфангиомы и лимфангиомы внутренних органов. В 95% случаях локализацией лимфангиом являются мягкие ткани шеи и верхних отделов грудной клетки (Батаев СМ. Эндохирургическое лечение детей с лимфангиомами редкой локализации / Батаев С.М., Афаунов М.В., Игнатьев P.O. с соавт. // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - 2017. - Т. 7(2). - с. 68-73).
По данным других авторов, в 75-80% лимфангиома встречается в области шеи (Волков А.Е. Поверхностные лимфангиомы: опыт пренатальной ультразвуковой диагностики и обзор литературы // Пренатальная диагностика. - 2006. - Т. 5, №4. - С. 270-279; Enjolras О., WassefM., Chapot R. Color atlas of vascular tumors and vascular malformations. - New-York: Oxford university press, 2007. - P. 3-11), в 20% - в подмышечной области, в 2% - в брюшной полости и ретроперитонеально, в 2% - в конечностях и костях и только в 1% - в средостении (В.Н. Демидов, Н.В. Машинец Изолированная лимфангиома средостения больших размеров у плода с летальным исходом: обзор литературы и собственные наблюдения. // Пренатальная диагностика. Т 15, номер 2, стр. 155-159, 2016).
Очень редкими случаями являются внутренние (висцеральные) лимфангиомы, например, такие локализации, как в стенке кишечника, брыжейке и поджелудочной железе (Поддубный И.В., Рябов А.Б., Трунов В.О., Козлов М.Ю., Топилин О.Г., Манукян С.Р., Мордвин П.А., Твердов И.В. Хирургическое лечение кистозной лимфангиомы сложной анатомической локализации у ребенка в возрасте 1 года 7 мес.)
Для лечения данной патологии специалистами применялись различные методики: выжидательная тактика, облучение, вскрытие и дренирование полостей, удаление, внутрипросветная инъекция склерозирующих агентов (Figi F. Radium in the treatment of multilocular lymph cysts in the neck in children / Figi F. // Am J Radiol. - 1929. - Vol. 21. - P. 473-80). Все перечисленные методы имеют определенные недостатки.
1. Метод выжидательной тактики в настоящее время имеет только историческое значение. Он основан на возможности спонтанной регрессии лимфангиом. Реализуется посредством осознанного воздержания от хирургического лечения и не приводит к результату излечения.
2. Метод лучевой терапии, как способ радиационного воздействия на лимфангиомы применялся рядом авторов, однако не обеспечил высокой результативности. Регрессия охватывала лишь часть полостей лимфангиомы. Повреждающий эффект в ряде случаев приводил к озлокачествлению в окружающих тканях (Figi F. Radium in the treatment of multilocular lymph cysts in the neck in children / Figi F. // Am J Radiol. - 1929. - Vol. 21. - P. 473-80.).
3. Метод аспирации, заключающийся в опорожнение полостей лимфангиомы посредством их пункции и дренирования, что в дальнейшем приводит к слипанию стенок кисты с рубцеванием последних, сокращению локального лимфообразование, вплоть до полной остановки. Метод наиболее эффективен в отношении кистозных форм лимфангиом. Однако, повторные пункции и аспирации сопровождаются риском инфицирования или кровотечения. Повторное накопление лимфы после операции приводит к неудаче аспирационного способа лечения и рецидиву лимфангиомы. (Хирургические болезни детского возраста: Учеб: в 2 т. / Под ред. Ю.Ф. Исакова. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - Т. 2. - 584 с.: ил.). Более эффективным является сочетание аспирации полости лимфангиомы с введением склерозирующего вещества.
4. Хирургический метод считается методом выбора. Хирургическое лечение представлено несколькими вариантами в зависимости от локализации лимфангиомы: одномоментные операции, этапные (при анатомически сложных локализациях лимфангиом), видео-эндоскопические операции, роботизированные операции.
В хирургическом аспекте крайне важно тщательное выделение лимфангиомы для сохранения жизненно-важных структур - нервов, сосудов, окружающих органов и тканей. В ряде случаев полное выделение лимфангиомы сопровождается высоким риском повреждения сосудисто-нервных образований и абсолютно радикальное удаление лимфангиомы не представляется технически возможным. В таких случаях дополнительно проводится склерозирование полости лимфангиомы.
5. Метод склеротерапии, основан на инъекции склерозирующего агента в полость лимфангиомы, что вызывает химическое разрушение эндотелия со склерозом (фиброзом). Проводились инъекции 96% раствора этанола, настойки йода, полуторахлористого железа в патологические ткани. В нашей стране как метод лечения склерозирующая терапия активно стала внедряться с 30-х годов прошлого столетия (Лечение подкожных лимфангиом у детей: автореф. дис. … канд. мед. наук: А.П. Малинин; Ленингр. педиатр, мед. ин-т. - Ленинград, 1974. - 17 с). В литературе, в настоящее время описываются результаты применения таких препаратов, как: доксициклин, блеомицин, пицибанил (ОК-432), этоксисклерол, также продолжают использоваться: спирт 96%, 70%, йод 5%.
Sinliaip I и соавт. было проведено проспективное клиническое исследование для оценки эффективности склеротерапии инъекцией в очаг лимфангиом блеомицина и ОК-432. (Sinliaip I. и соавт. 2003). (Sanlialp I, Karnak I, Tanyel FC, Senocak ME, Biiyiikpamukcu N. Sclerotherapy for lymphangioma in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol.2003 Jul; 67(7):795-800); (Okada A. Injection of bleomycin asa primary therapy of cystic lymphangioma / Okada A, Kubota A, Fukuzawa M et al. // J Pediatr Surg. - 1992. - Vol. 27. - p. 440-443).
В странах Европы доступен препарат Ethibloc - патентованный раствор этанола, аминокислот и контрастного вещества. Успешность применения последнего составляет 20-65% (Herbreteau D., Riche М.С., Enjolras О. et al., 1993; Schumacher M, Ernemann U, Berlis A, Weber J., 2008).
Ogita S. С соавторами применял ОК-432, бактериальный продукт Streptococcus pyogenes, который обладает высокой воспалительной активностью. Исследователи сообщают об эффективности метода в 60-100% случаях (Ogita S, Tsuto Т, Tokiwa К, Takahashi Т., 1987; Ogita S, Tsuto T, Nakamura К. et al., 1994; Ogita S, Tsuto T, Nakamura К et al., 1996; Крывченя Д.Ю., Бензар И.Н., 2012).
Результативность соотносится с выраженностью повреждения эндотелия других слоев стенки лимфангиомной кисты. Данный метод лечения имеет ряд отрицательных факторов: отрицательное воздействие на окружающие сосуды и мягкие ткани, осложняя впоследствии хирургическое иссечение, болевой синдром, при введении 96% и 70% спирта, риск передозировки препаратов, их непереносимость, необходимость многократного введения, некроз тканей при передозировке склерозирующих препаратов (Поляев Ю.А. Малоинвазивные методы лечения лимфангиом у детей / Поляев Ю.А., Петрушин А.В., Гарбузов Р.В. // Детская больница. - 2011. - №3(45). - С. 8-12).
Наиболее близким техническим решением является разработанный способ лечения лимфангиом (Патент RU №2465838 С1, МПК А61В 17/00 - 10.11.2012, Бюл. №31), включающий применение видео-эндоскопического оборудования с аспирацией и последующим склерозированием полости лимфангиомы. Особенностью способа является введение манипуляторов и камеры непосредственно в просвет полости кисты лимфангиомы. Под контролем посредством видеокамеры и ультразвукового сканирования производят разрушение оболочек кист, объединение полостей в одно пространство с последующим его опорожнением и выполнением интраоперационной обработки склерозирующим агентом. Однако при данной методике сохраняется высокая вероятность рецидива, так как, при этом не производится одномоментного полного удаления объемного образования. Проводится неоднократное введение склерозирующих веществ, в том числе и в послеоперационном периоде, которое вызывает процесс рубцевания тканей. Лечение проводится не одномоментно, а в течение нескольких дней.
Таким образом, главной проблемой остается высокий риск рецидива в форме повторного появления лимфатических кист.
Задачей заявляемого изобретения является снижение риска рецидива в случае неполного хирургического удаления лимфангиом поверхностной локализации.
Полезность заявленного способа заключается в улучшение результатов лечения лимфангиом у детей.
Техническим результатом заявленного изобретения является улучшение результатов лечения поверхностных лимфангиом у детей.
Технический результат заявленного изобретения достигается за счет того, что выполняют ультразвуковое исследование, пункцию, катетеризацию, удаление содержимого полости лимфангиомы и последующее склерозирование этой полости, особенность заключается в том, что склерозирующий препарат вводят в виде пенной формы до тугого наполнения полости лимфангиомы, далее пережимают катетер для экспозиции в течение 1 минуты, после чего открывают катетер и обеспечивают последующую внешнюю компрессию области лимфангиомы в течение 7 дней.
Преимуществом обеспечиваемым приведенной совокупностью признаков, является: высокая эффективность, снижение вероятности рецидива лимфангиомы в случае неполного ее удаления, малоинвазивность, хороший косметический эффект.
Способ осуществляется следующим образом:
В предоперационном периоде проводят ультразвуковое исследование лимфангиомы и/или рентгеновскую компьютерную томографию. Затем под УЗИ - контролем производится установка пластикового иглы-катетера: 14G (2,1×45 мм) или 16G (1,8×45 мм) в полость лимфангиомы, удаление содержимого и последующее склерозирование этой полости склерозирующим препаратом пенной формы до тугого наполнения полости лимфангиомы. Установленный в просвет полости лимфангиомы катетер пережимается для экспозиции в течение 1 минуты, после чего катетер открывается и обеспечивается внешняя компрессия области лимфангиомы в течение 7 дней, для чего обычно используют эластичный бинт или компрессионное белье. После 7 дневной компрессии катетер извлекается.
Способ применен в клинической практике, получены удовлетворительные результаты. По предлагаемому способу выполнено 5 оперативных вмешательств.
Способ поясняется конкретными клиническими примерами.
Пример 1.
Пациент В, 5 лет 3 мес, поступил планово с постнатально диагностированным объемным образованием левой подмышечной области, которое в динамике увеличивалось в размере. Проведено УЗИ данного образования, на котором выявлено кистозное образование неправильной формы, в пределах подкожно-жировой клетчатке, размерами 55/40/47 мм. На основании клиники, данных проведенного обследования выставлен диагноз - лимфангиома левой подмышечной области и боковой поверхности тела. После предоперационной подготовки проведено оперативное лечение по разработанному способу.
Под наркозом после обработки операционного поля стандартным способом, под УЗИ - контролем проведена установка пластиковой иглы-катетера 14G (2,1×45 мм) в полость лимфангиомы, удалено ее содержимое. Проведено склерозирование этой полости склерозирующим препаратом пенной формы до тугого наполнения полости лимфангиомы. Установленный в просвет полости лимфангиомы катетер пережат для экспозиции в течение 1 минуты, затем открыт.В течение последующих 7 дней проводилась внешняя компрессия области лимфангиомы эластичным бинтом, после чего катетер удален. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 8-е сутки после операции проведено контрольное УЗИ, жидкостных скоплений не обнаружено. Ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии. Контрольный осмотр на средне-отдаленных сроках - признаков лимфангиомы нет.
Пример 2.
Пациент В, 3 года, поступил планово с постнатально диагностированным объемным образованием в правой надключичной области. Образование появилось с рождения, в динамике увеличивалось в размере. Проведено УЗИ, на котором выявлено кистозное образование неправильной формы, в пределах подкожно-жировой клетчатке, размерами 30/45/37 мм. На основании клиники, данных проведенного обследования выставлен диагноз - лимфангиома надключичной области справа. После предоперационной подготовки проведено оперативное лечение по разработанному способу.
Под наркозом после обработки операционного поля стандартным способом, под УЗИ - контролем проведена установка пластиковой иглы-катетера 16G (1,8×45 мм) в полость лимфангиомы, удалено ее содержимое. Проведено склерозирование этой полости склерозирующим препаратом пенной формы до тугого наполнения полости лимфангиомы. Установленный в просвет полости лимфангиомы катетер пережат для экспозиции в течение 1 минуты, затем открыт.В течение последующих 7 дней проводилась внешняя компрессия области лимфангиомы эластичным бинтом, после чего катетер удален. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 8-е сутки после операции проведено контрольное УЗИ, жидкостных скоплений не обнаружено. На 9-е сутки ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии. Контрольный осмотр на средне-отдаленных сроках - признаков лимфангиомы не выявлено.
Способ позволяет добиться полного склерозирования лимфангиомы. Воспроизводимость способа возможна при наличии знания анатомии детского организма, хирургической техники.