Современный взгляд на диагностику и лечение миомы матки у женщин репродуктивного возраста

УДК: 618.14-006.36-089.87

СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ДИАГНОСТИКУ И ЛЕЧЕНИЕ МИОМЫ МАТКИ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

БАБАДЖАНОВА ГУЛЖАХОН САТТАРОВНА

Доктор мед. наук, профессор кафедры акушерства и Гинекологии №1 Ташкентской медицинской академии, г. Ташкент.

ТУХТАМИШЕВА НАРГИЗ ОРИФЖОНОВНА 2-курс магистр, кафедры акушерства и Гинекологии №1 Ташкентской медицинской академии, г. Ташкент.

АННОТАЦИЯ

Рассмотрены актуальные вопросы органосохраняющего лечения миомы матки у женщин репродуктивного возраста. В исследование участвовали 70 женщин репродуктивного возраста с миомой матки нуждающихся в орган сберегающем хирургическом лечении (миомэктомии).

Ключевые слова: UPA, эсмия, миома матки, консервативная миомэктомия.

MODERN VIEW ON DIAGNOSIS AND TREATMENT OF UTERINE FIBROIDS IN WOMEN REPRODUCTIVE

AGE

BABADJANOVA GULJAHON SATTAROVNA

Doctor of medical science, professor, Department of "Obstetrics and gynecology" №1, Tashkent Medical Academy, Tashkent.

TUKHTAMISHEVA NARGIZ ORIFJONOVNA 2 course undergraduate, Department of "Obstetrics and gynecology" №1, Tashkent MeOical Academy, Tashkent.

ABSTRACT

The current issues of organ-preserving treatment of uterine fibroids in women of reproductive age. The study involved 70 women of reproductive age with uterine myoma in need of organ-sparing surgery (myomectomy).

Keywords: UPA, esmiya, uterine fibroids, conservative myom-ectomy.

Актуальность: В настоящее время каждая четвертая - пятая женщина в мире больна миомой матки и 80% женщин в возрасте 30-40 лет подвержены риску данного заболевания - [2,8].

Триггерными факторами в развитии миомы матки являются травматическое, инфекционное, химическое, механическое воздействие, воспаление и эндометриоз, которые могут рассматриваться как звенья одного процесса - [15,17,19].

Палитра экзогенных и эндогенных факторов этиологии и патогенеза миомы матки многообразна. Несомненно, надо учитывать и индивидуальную наследственную предрасположенность к развитию миомы матки, которая широко варьирует. Изучены десятки генотипов, полиморфизм которых сопряжен со степенью риска развития миомы матки - [10,30].

Почти в каждой работе - [15,17,35], посвященной изучению миомы матки, отмечается роль наследственных факторов в развитии данного заболевания. Известно, что у близких родственниц миома встречается в 2-3 раза чаще, чем в популяции - [1,8].

В связи с тем, что только 40% лейомиом имеют хромосомные аберрации, в остальных 60% генетические нарушения тоже должны присутствовать, но характер их пока не уточнён - [20,38].

Помимо этого, среди миом с нарушенным кариотипом встречаются миомы, имеющие мозаичный тип нарушений, и, что интересно, миомы с мозаичным кариотипом тоже являются моноклональными.

Подобные находки заставили исследователей прийти к заключению, что цитогенетические аберрации могут быть вторичными, а клональ-ный рост лейомиомы может начинаться до появления хромосомных аберраций - [19].

Известно, что различные хромосомные нарушения реализуют разные патологические механизмы. Исходя из этого, можно заключить, что, вероятно, рост и развитие миоматозного узла может протекать различными путями - [19].

Различия в характере мутаций доброкачественных миом и лейо-миосарком позволяют предположить, что развитие узла изначально идет по одному из двух гистологических путей, и этот принцип можно применить для ранней диагностики и прогнозирования роста опухоли -[8].

Ещё в 1979 году И.А.Яковлева и Б.Г.Кукутэ, проведя анализ пролиферативной активности миоцитов в миоматозных узлах, выявили, что в большинстве миоматозных узлов (они составляют около 75% от всех случаев) строма преобладает над паренхимой, а мито-тическая активность миоцитов практически равна 0 (митозы отсутствуют), зато в других узлах миомы (их около 25%) - миогенные элементы более многочисленные, но не атипичные, и митотическая активность повышена - [7,36].

По мнению авторов - [7,41], именно вторая группа миом чаще клинически проявляет себя симптомом быстрого и множественного роста, что позволило выделить два клинико-морфологических варианта - простая и пролиферирующая миома матки. В своих работах Сидорова И.С. и соавторы - [11,16,40] подтвердили целесообразность выделения этих двух клинико- морфологических вариантов и выработали клинико-морфологические критерии их диагностики: очаги нео-васкуляризации с низкорезистентным и высокоскоростным кровотоком, выявленные методом цветового допплеровского картирования в

66

узлах пролиферирующей миомы и повышение пролиферативной активности миоцитов при иммуноморфологическом и плоидометричес-ком исследовании в этих же узлах, в отличие от узлов простой миомы.

По данным ряда проведенных клинико-морфологических исследований, простая миома матки является доброкачественной, неактивной, медленно растущей опухолью с преобладанием соединительнотканных элементов, фенотипической трансформацией миоцитов и снижением кровотока в миометрии и миоматозных узлах.

Пролиферирующая миома матки является доброкачественной, активной, множественной, быстрорастущей опухолью с повышенным пролиферативным потенциалом и часто сопровождается пролифера-тивными процессами в эндометрии, опухолевидными образованиями, доброкачественными и злокачественными опухолями яичников - [3,6].

Исследователи считают [8,24], что выделение двух форм миомы матки по особенностям гистогенеза имеет важное практическое значение, особенно при выборе врачебной тактики.

Морфологическому изучению миомы матки как самой распространенной доброкачественной опухоли женской половой системы посвящено большое количество исследований - [12,22,28,34].

Основной причиной, ведущей к увеличению объема комплекса матка-опухоль при миоме матки, является процесс выраженной пролиферации миоцитов как миомы, так и миометрия - [8].

Возможно, что определенную роль в развитии заболевания играет нарушение нервно-мышечной регуляции миоматозных узлов. Г.А. Савицкий и соавторы (1983), проведя исследования узлов миом матки методом выявления холинэстераз, контактно-микроскопическим и флюоресцентным методами, установили, что в миоматозных узлах не обнаруживаются холин - и адренергические нервные структуры. Это дало авторам основание утверждать, что узел миомы матки

является абсолютно денервированным образованием (В.В. Серов и соавторы, 1995).

Актуальным и перспективным представляется изучение роли иммунных механизмов в патогенезе быстрого темпа роста опухоли.

В организме имеется строгий иммунологический контроль над двумя основными процессами жизнедеятельности клеток: пролиферацией и апоптозом.

Основными регулирующими системами пролиферации и апоп-тоза являются эндокринная и иммунная системы, связь между которыми доказана. Эстрогены подавляют реакцию Т-лимфоцитов на действие фитогемаглютинина, снижают активность естественных киллеров. Доказано угнетающее действие эстрадиола на синтез Т-хелперов и продукцию иммуноглобулинов класса М. Уменьшая активность естественных киллеров, содержание Т-хелперов, эстрогены способствуют снижению эффективности противо-опухолевой защиты организма, обусловливая тем самым прогрессивный рост опухоли. Доказано нарушение иммунного баланса у больных миомой матки в сторону повышения количества Т-супрессоров, что свидетельствует об угнетении клеточного иммунитета и ослаблении контроля над процессом пролиферации клеток - [8].

Особая роль в механизмах опухолевого роста отводится процессам апоптоза. Рост опухоли складывается из динамического баланса между пролиферацией клеток и клеточной гибелью. Таким образом, рост может быть связан как с избыточной пролиферацией, так и с низким индексом гибели клеток - [8,20,42].

В настоящее время выявлен целый ряд генов, вовлеченных в процессы апоптоза на различных стадиях. Принадлежащие к семейству Ь^-2 белки 14 контролируют конечные этапы биологических реакций, приводящих к апоптозу. На основании направленности

действия они могут быть разделены на ингибиторы и активаторы апоптоза - [4].

Белок Ь^ играет ключевую роль в регуляции апоптоза, а bax -определяет скорость процесса апоптоза. В миоматозных узлах отмечается более высокое содержание протоонкогена Ь^-2, являющегося одним из основных ингибиторов апоптоза - [8].

Повышение экспрессии Ьс1-2 в клетке изменяет нормальный ход апоптоза и тем самым увеличивает длительность жизни данной клетки. Таким образом, Ьс1-2 играет важную роль в росте опухоли, выступая как один из регуляторов баланса между пролиферацией и гибелью клеток. Поэтому анализ экспрессии этого протоонкогена и зависимость его экспрессии от различных факторов в любом новообразовании является важной патофизиологической характеристикой - [8].

Незавершённость апоптоза объясняет различные размеры и разную степень зрелости узлов в пределах одной матки, возможность регресса узлов, доброкачественный характер опухоли, неинвазивный и медленный рост (если не возникает отёк за счет сдавления или воспаления), а также вероятность рецидивов - [18,25,31].

Увеличение распространенности лейомиомы после менархе, увеличение размеров лейомиомы во время беременности, а также ее регрессия после менопаузы свидетельствуют о зависимости роста лейомиомы от половых гормонов - [19,27].

Г.А.Савицкий и соавторы (1983) установили, что все ткани матки больных миомой реагируют на колебания уровня половых гормонов в локальном кровотоке изменением концентрации своих рецепторов в основном таким же образом, как это описано для нормальных тканей.

Эстрадиол индуцирует образование сначала своих рецепторов (пик на 6-10-й день цикла), а затем прогестероновых (пик на 11-14-й день цикла). Выявлено также, что содержание эстрадиола и прогестерона в сосудах матки выше, чем 15 в периферической крови (фено-

69

мен локальной гипергормонемии). Некоторые авторы - [8] объясняют увеличение темпа роста опухоли преобладанием эстрогеновых рецепторов в миоме по сравнению с нормальным эндометрием.

Ряд исследователей считают, что преобладание эстриола приводит к более выраженным изменениям миометрия, о чём свидетельствует появление быстрорастущих лейомиом без нарушений менструального цикла. При повышенном содержании эстрадиола повреждается эндометрий, и клиническая картина характеризуется наибольшими размерами опухоли и кровотечением - [23,26].

В последние годы пересмотрена концепция преимущественно эстрогенной зависимости роста миомы матки. Результаты биохимических, гистологических и клинических исследований свидетельствуют о том, что не только эстрогены, но и прогестерон, как и рецепторы стероидных гормонов, играют определенную роль в регуляции роста миомы матки - [5,32,37].

Оба этих гормона являются патогенетическими факторами роста миом, используя противоположные пути. Содержание эстрогеновых рецепторов в миоме и нормальном миометрии не имеет существенных различий, но содержание прогестероновых рецепторов в миоме выше, чем в обычном миометрии. В миометрии в равных количествах экспрессируются А и В-типы рецепторы прогестерона. Прогестерон связывается преимущественно с В-типом рецептор. А-тип в свою очередь ингибирует экспрессию В-типа. Раздельный анализ уровня А-и В-рецепторов к прогестерону показал, что уровень обоих типов рецепторов значительно выше в миоматозных узлах, чем в миометрии.

В 40% случаев на поверхности миоматозных узлов избыточно экспрессируется В-тип рецептор - [23].

Темп увеличения функциональной массы узла миомы, равно как и сама величина абсолютного прироста этой массы, лишь в 0,1%

70

случаев могут быть патогенетически связаны с изменением гисто-бластических потенций ростковых зон опухоли. В остальных 99,9% случаев быстрое возрастание 16 массы узла миомы обусловлено процессами гипертрофии миоцитов, переобводнением тканей узлов в результате нарушения их кровообращения и только затем усилением процессов пролиферации миогенных элементов в ростковых зонах узла. Высокое содержание рецепторов эстрогенов и прогестерона в миоме выражается в локальном повышении концентрации эстра-диола, прогестерона и стимулирует рост миомы. При этом прогестерон и эстрогены оказывают синергическое действие - [21].

Необходимо отметить, что данные литературы о роли половых гормонов в возникновении и развитии миомы матки весьма противоречивы. Однако многочисленные клинико-лабораторные исследования свидетельствуют о том, что они являются основным стимулятором роста лейомиомы - [8]. С.А. Петракова [14] в своей работе отметила, что содержание рецепторов к половым стероидным гормонам в узлах миомы зависит от возраста пациенток, размеров миомы и морфологического строения опухоли и не зависит от количества и локализации миоматозных узлов. Достоверно большее количество рецепторов эстрадиола и прогестерона выявлено у пациенток позднего репродуктивного возраста. В миоматозных узлах больших размеров отмечено высокое содержание рецепторов прогестерона и низкое -рецепторов эстрадиола. Достоверно большее количество рецепторов стероидных гормонов выявлено в миоматозных узлах с повышенной пролиферативной активностью - [14].

В патогенезе миомы важную роль играет неоангиогенез, который, как правило, активизируется при опухолевом росте - [17,23,39]. Процесс неоангиогенеза является необходимым для длительной адаптации тканей в условиях повреждения. Рост новых сосудов детерминирован балансом между его стимуляторами и ингибиторами. При

71

низком значении соотношения стимуляторов к ингибиторам образования сосудов неоангиогенез блокируется или мало интенсивен, напротив, при высоких значениях соотношения происходит активный запуск неоангиогенеза. В отличие от обычной, нормальной сосудистой сети, которая быстро созревает и стабилизируется, кровеносные сосуды опухоли имеют структурные и функциональные аномалии.

В организме человека чрезвычайно важна роль факторов роста. Именно через действие факторов роста происходит гормональная стимуляция роста миоматозных узлов. Факторы роста вместе с гормонами составляют молекулярную основу многих физиологических и патологических процессов: иммунного ответа, опухолевого роста, ангиогенеза. Факторы роста оказывают короткодистанционное, локальное действие и обеспечивают межклеточное взаимодействие, а экстрацеллюлярный матрикс является супрамолекулярным комплексом, который образует внеклеточное окружение, влияющее на дифференцировку, пролиферацию, организацию и прикрепление клеток. Нарушение клеточно-межклеточных взаимодействий первично или вторично связано с продукцией факторов роста, являющихся переносчиками митогенного сигнала. Известно, что фактор роста, высокомитогенный для одного типа клеток, может действовать как ингибитор для другого вида клеток - [8,17].

Поскольку у большинства пациенток с миомой матки фертиль-ность сохранена, то абсолютное число женщин, имеющих беременность при наличии миомы, постоянно возрастает - [9]. В выборе метода лечения больных с миомой матки требуется дифференцированный подход. Он определяется многими факторами: возрастом больных, клиническими проявлениями, размерами и локализацией миома-тозных узлов, интенсивностью роста опухоли, влиянием миомы на генеративную функцию и другими причинами - [13,29,33].

Таким образом, проблема лечения больных с миомой матки продолжает оставаться актуальной в современной гинекологии в виду высокой частоты этой патологии, а также в связи с ее отрицательным влиянием на репродуктивную систему и общее состояние здоровья женщины.

Материал и методы.

Исследование проводилось на кафедре акушерство и гинекология №1, ТМА, базе № 9 родильный дом. В исследование участвовали 70 женщин репродуктивного возраста с миомой матки нуждающихся в орган сберегающем хирургическом лечении (миомэктомии). Они разделены на 2 группы: 1-группа - 38 женщин с множественной миомой, 2-группа 32 женщин в одним миоматозным узлом. Все пациентки получали препарат эсмия по 1 таблетке в сутки в течение 90 суток перед оперативным лечением. Предоперационная подготовка препаратом осуществлялась с целью снижения кровоснабжения мио-метрия, уменьшения размеров узлов миомы.

Критериями включения в исследование являлись:

1. Возраст пациенток от 22 до 42 лет.

2. Желание женщины реализовать репродуктивную функцию. Распределение пациенток по возрасту

Возраст 22-29 л 30-35 л 36-42 л

Количество больных Кол-во пациентов % Кол-во пациентов % Кол-во пациентов %

I группа 14 36.8 10 26.3 12 31.6

II группа 12 37.5 8 25 12 37.5

Итого: 26 74.3 18 51.3 24 69.1

Как видно из таблицы 1, в обеих группах преобладали женщины в возрасте от 30 до 35 лет - в I группе - 10 (26.3%), во II группе -8(26.3%).

При поступлении в гинекологию пациенты обеих групп предъявляли жалобы на маточные кровотечения, боли внизу живота, нарушение функции смежных органов, нарушение детородной функции, увеличение живота в объёме за счет больших и гигантских размеров опухоли, на головокружения, слабость и повышенную утомляемость как следствие хронической анемизации. Болевой синдром проявлялся в виде альгодисменореи, схваткообразных, тянущих, ноющих и давящих болей, с иррадиацией в поясницу, прямую кишку, нижние конечности и мочевой пузырь. Нарушение функции смежных органов отмечалось в виде учащённого, затруднённого, болезненного мочеиспускания и нарушение акта дефекации. Жалоб не имели 26 (10,7%) женщин, однако при тщательном сборе анамнеза нами было выявлено, что увеличение и продолжительность менструальной кровопотери отмечала каждая 3 пациентка.

Жалобы больных I группа II группа

абс % абс %

Маточные кровотечения 16 42,1 7 21,8

Болевой синдром 27 71 22 68,75

Нарушение мочеиспускания 5 13,1 4 12,5

Нарушение акта дефекации 1 2,6 1 3,1

Нарушение детородной функции 3 7,9 24 75

Увеличение живота в объеме 5 13,1 4 12,5

Головокружение,

слабость и 10,5

4 1 3,1

повышенная

утомляемость

Клинический метод исследования

При обследовании пациенток изучались анамнестические и катамнестические данные, жалобы, гинекологические и специальные методы исследования. Выяснялись имеющиеся жалобы у пациенток, время их появления, продолжительность, изменение на фоне роста миомы матки. Семейный анамнез изучался с учётом наличия гинекологической патологии.

Выяснялось время менархе, характер менструального цикла, половая и репродуктивная функции, наличие экстрагенитальных заболеваний. Отмечали наличие в анамнезе общехирургического и гинекологического оперативного лечения. Фиксировались данные о давности выявления миомы матки, приеме гормональных препаратов.

Проводилось гинекологическое исследование, включающее в себя осмотр наружных половых органов, шейки матки в зеркалах, бимануальное исследование.

Характер роста доминантной миомы матки При единичной миоме матки При множественной миоме матки

Субсерозный 10 14

Интерстициальный 18 22

Субмукозный 4 2

Итого: 32 45,7% 38 54,3%

Результаты. У 1-группа снижения объема матки при приеме Эсмии составило 24-28%. Объем кровопотеря составило среднем 450500 мл. Наблюдалось изменение размеров узлов миомы, наиболее значимый эффект был при 2-группа. Среднее снижение объема узла при приеме Эсмии составило 34±8%, что достоверно выше, чем при множественных узлах. Объем кровопотеря составила средним 350 мл.

Заключение. Для уменьшения объема матки и миомы достаточно назначения курса эсмии на 3 месяца. Этот метод лечения может быть полезен до орган сберегающем хирургическом лечении, особенно в случае женщин в одним миоматозным узлом. Одним из основных показателей комбинированного лечения миомы матки у женщин репродуктивного возраста является восстановление репродуктивной функции женщины.

Список литературы:

1. Айламазян Э.К. Гинекология: учебник для медицинских вузов. -Спб.: СпецЛит, 2008. - 132 с.

2. Антропова Е.Ю., Тухватуллина Л.М. Эмболизация маточных артерий в лечении больных миомой матки // Трудный пациент. - 2006. - № 9. - С.

3. Бабунашвили Е.Л. Репродуктивный прогноз при миоме матки: Дис. ...канд. мед. наук. - Москва, 2004. - 145 с.

4. Бурлев В.А., Павлович С.В., Волков Н.И. Влияние агониста гонадотропин-рилизинг-гормона на пролиферативную активность и апоптоз у больных миомой матки // Проблемы репродукции. - 2003. -№ 3. - С. 27-31.

5. Бурлев В.А., Павлович С.В. Воздействие медикаментозной терапии на процессы пролиферации и апоптоза у больных с миомой матки // Проблемы репродукции. - 2004. - № 1. - С. 13-18.

6. Вихляева Е.М., Козаченко В.А., Кирющенков А.П. и др. Опухоли и опухолевидные образования половых органов: Справочник по акушерству и гинекологии / Под. ред. Г.М. Савельевой. - М.,1992. -274 с.

7. Гридасова В.Е. Роль сосудистых факторов в патогенезе миомы матки: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. - Москва, 2003. - 24 с.

8. Ищенко А.И., Ботвин М.А., Ланчинский В.И. Миома матки: этиология, патогенез, диагностика, лечение. - М.: Издательский дом Видар-М, 2010. - 244 с.

9. Краснопольский В.И. Беременность и прогестеронзависимая миома матки / П.В.Сергеев, Е.Н.Карева, С.Н.Буянова, Л.И.Титченко, Н.Д. 150 Гаспарян, Т.Н.Горбунова, Л.С.Логутова, Е.Л.Бабунашвили // Акушерство и гинекология. - 2003. - № 3. - С. 55-57.

10. Кулаков В.И., Шмаков Г.С. Миомэктомия и беременность. -М.: МЕДпресс-информ, 2001. - 344 с.

11. Липман А.Д. Диагностика и комплексное лечение больных гормонозависимыми заболеваниями матки с использованием эхографического мониторинга: Дис. .д-ра мед. наук. - Москва, 2000. - 316с.

12. Пальцев М.А., Иванов А.А. Межклеточное взаимодействие. -М.: Медицина, 1995.

13. Петракова С.А. Возможности миомэктомии в коррекции репродуктивного здоровья женщин с миомой матки / С.Н. Буянова, М.В.Мгелиашвили // Акуш и гин. - 2009. - № 1. - С. 30-31.

14. Петракова С.А. Особенности прегравидарной подготовки больных с миомой матки: Дис. . канд. мед. наук. - Москва, 2009. -176 с.

15. Подзолкова Н.М., Кузнецова И.В., Глазкова О.Л. Клиническая гинекология: Учебное пособие. - М.: МИА, 2009. - 616 с.

16. Сидорова И.С. Миома матки (современные проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения). - М. МИА, 2003.-256 с.

17. Сидорова И.С., Рыжова О.В. Роль факторов роста в патогенезе миомы матки // Акуш. и гин. - 2002. - № 1. - С. 12-13.

18. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. - М.: МИА, 2006. - 632 с.

19. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Миома матки. - М.: МИА, 2006. -

176 с.

20. Тихомиров А.Л. Нюансы органосохраняющего лечения миомы матки. - М.: Практическая медицина, 2011. - 32 с.

21. Умаханова М.М., Гасанова С.Ш. Современные представления о морфо - и патогенезе миомы матки / Сборник научных трудов к 60-

летию ГКБ №13 «Актуальные вопросы практической медицины». - М.: РГМУ. - 2000. - С. 264-282. 156

22. Фаткуллин И.Ф., Галимова И.Р. Кесарево сечение: Учебн. пособие. - М.: МЕДпресс-информ, 2007. - 160 с.

23. Юзько А.М., Онищук О.Д., Юзько Т.А. Этиология, патогенез и новые возможности неоперативного лечения миомы матки // Акуш и гин. - 2008. - Т. 10. - № 1.

24. Buek J. Management options for uterine fibroid tomors / Am Fam Phys. - 2007. - V. 75. - № 10. - P. 1452-1453.

25. Chabbert-Buffet N., Meduri G., Bouchard P. et al. Selective progesterone receptor modulators and progesterone antagonists: mechanisms of action and clinical applications / Hum Reprod Update. -

2005. - № 11. - P. 293-307.

26. Cheeng M.H., Chao H.T., Wang P.H. Medical treatment for uterine myomas / 159 Taiwan J Obstet Gynec. - 2008. - V. 4. - № 1. - P. 18-23.

27. Chwalisz K., Perez M.C., Demanno D. et al. Selective progesterone receptor modulator development and use in the treatment of leiomyomata and endometriosis / Endocr Rev. - 2005. - № 26. - P. 423438.

28. Donnez J., Jadoul P. What are the implications of myomas on fertility? A need for a debate? / Human Reproduction. - 2002. - V. 17. № 6. P. 1424—1430.

29. Donnez J., Tatarchuk T.F., Bouchard P. et al. Ulipristal acetate versus placebo for fibroid treatment before surgery / TV Engl J Med. -2012. - № 366. - P. 409- 420.

30. Edwards A., Ellwood D.A. Ultrasonographic evaluation of the postpartum uterus / Ultrasound Obstet Gynec. - 2000. - V. 16. № 7. - P. 640.

31. Gocman A., Kara I.H., Karaca M. The effect of addback therapy with tibolone on myoma uteri // Clin. Exp. Obstet. Gynecol. - 2002. - V. 29. - № 3. - P. 222- 224.

32. Hoekstra A.V., Sefton E.C., Berry E. et al.: Progestins activate the AKT pathway in leiomyoma cells and promote survival // J Clin Endocrinol Metab. - 2009. - V. 94. - P. 1768-1774.

33. Kolankaya A., Arici A.: Myomas and assisted reproductive technologies: when and how to act? // Obstet Gynecol Clin North Am. -

2006. - № 33. - P. 145-152.

34. Liske E., Hanggi W., Henneicke-von Zepelin H.H., Boblitz N., Wustenberg P., Rahlfs V.W. Physiological investigation of an unique extract of cohosh (Cimicifuga racemosa rhizome): a 6-month clinicalstudy demonstrates no systemic estrogen effects // J. Womens Health Gend. Based Med. — 2002. —V. 11. — P. 163-174.

35. Orsini G., Laricchia L., Fanelli M. Low-dose combination oral contraceptives use in women with uterine leiomyomas // Minerva Gynecol.

- 2002. - V. 98. - № 3. - P. 253-261.

36. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine; Society of Reproductive Surgeons. Pathogenesis, consequences, and control of peritoneal adhesions in gynecologic surgery // Fertil Steril. - 2007. - № 88. - P. 21-26.

37. Sayed G.H. et al.: A randomized clinical trial of a levo norgestrel-releasing intra-uterine system and a low-dose combined oral contraceptive for fibroid- related menorrhagia // Int J Gynaecol Obstet. - 2011. - № 112.

- P. 126-130.

38. Somigliana E., Vercellini P., Daguati R., Pasin R., De Giorgi O., Crosignani PG. Fibroids and female reproduction: a critical analysis of the evidence // Hum Reprod Update. - 2007. - № 13. - P. 465-76.

39. Tropeano G., Amoroso S., Scambia G. Non-surgical management of uterine fibroids // Hum Reprod Update. - 2008. - № 14. - P. 259-74.

40. Yin P. et al.: Transcription factor KLF11 in- tegrates progesterone receptor signaling and proliferation in uterine leiomyoma cells // Cancer Res. - 2010. - V. 70. - P. 1722-1730.

41. Yoshida S. et al.: Celltype specific actions of progesterone receptor modulators in the regulation of uterine leiomyoma growth // Semin Reprod Med.- 2010. - № 28. - P. 260-273.

42. Zapata L.B. et al.: Intrauterine device use among women with uterine fibroids: a systematic review // Contraception. - 2010. - № 82. - P. 41-55.