Качество медицинской помощи сельским детям в оценках родителей

Anna Aleksandrovna Vyalshina, Анна Александровна Вяльшина,

PhD in Sociology, кандидат социологических наук,

leading researcher, ведущий научный сотрудник,

Institute of Agrarian Problems Институт аграрных проблем РАН of the Russian Academy of Sciences

УДК 316:61

КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ СЕЛЬСКИМ ДЕТЯМ

В ОЦЕНКАХ РОДИТЕЛЕЙ*

Статья нацелена на выявление мнения сельских родителей о качестве медицинской помощи детям. Информационную базу исследования составляют результаты выборочного наблюдения качества и доступности услуг в сферах образования, здравоохранения и социального обслуживания, содействия занятости населения, проведенного Росстатом в 2017 г. Выявлена дифференциация потребностей в получении медицинской помощи для детей в зависимости от социально-демографического типа семьи. Показано, что для родителей из неполных и многодетных семей актуальным является минимизация временных и материальных издержек при обращении за медицинскими услугами для детей; для однодетных и среднеобеспеченных на первое место выходит качество предоставляемой медицинской помощи. Сделан вывод о том, что для сохранения и укрепления здоровья сельских детей необходимо совершенствование процесса оказания медицинской помощи, а также изменение условий жизни на селе и улучшение быта, питания, труда и отдыха сельских жителей.

Ключевые слова: сельские домохозяйства с детьми, качество медицинской помощи, доступность медицинской помощи, неполные семьи, многодетные семьи.

QUALITY OF MEDICAL CARE TO RURAL CHILDREN IN THE ASSESSMENT OF THEIR PARENTS

The article studies the opinions of rural parents on the quality of medical care received by their children. The research is based on the data from the results of a sample observation of the quality and accessibility of educational, health care and social, and employment counselling services conducted by Rosstat in 2017. The author identifies differentiation of the medical care needs for children depending on the socio-demographic type of their families. It is shown that for parents from single-parent and large families it is a priority to minimize time and financial costs when seeking medical help for children; for one-child and middle-income families the quality of the medical care provided comes first. It is concluded that in order to maintain and improve the health of rural children, it is necessary to improve the process of providing medical care, as well as change the standard of living in rural areas and improve the general wellbeing of rural residents.

Keywords: rural households with children, quality of medical care, access to medical care, single-parent families, large families.

* Исследование выполнено при финансовой поддержке РФФИ, проект №19-010-00229A.

НБЫ1994-5094 ♦-

143 -♦

Введение

В сельской местности проблемы доступности и качества медицинской помощи стоят особенно остро. Отдаленность сельских населенных пунктов друг от друга и от районных центров, низкая плотность сельского населения, разнообразие климатических, экономических и бытовых условий жизни на селе в масштабах страны обусловливают определенные особенности оказания им медицинской помощи. Более низкий уровень заболеваемости сельских жителей указывает не на хорошее здоровье, а на меньшую доступность медицинской помощи, что ведет к росту запущенных случаев различных заболеваний [8]. Количество самостоятельных детских поликлиник, способных высокопрофессионально и на современном уровне удовлетворять потребности сельских детей в лечебно-профилактической и медико-социальной помощи, незначительно.

Потенциал здоровья, физической и творческой дееспособности, а также интеллекта формируется в детском возрасте, преимущественно в первые годы жизни ребенка [1; 2; 5]. Поэтому большое значение имеют социально-гигиенические, бытовые и жилищные условия жизнедеятельности семей. Дифференциация сельских домохозяйств с детьми по уровню и качеству жизни, а также установкам и предпочтениям, связанным с их воспитанием и развитием, создает предпосылки для различных моделей поведения в сфере формирования и сохранения здоровья детей.

Целью исследования является оценка качества медицинской помощи сельским детям с точки зрения родителей. Объектом исследования являются сельские домохозяйства, имеющие детей до 18 лет. Исследование осуществлялось посредством анализа мнения родителей в разрезе социально-демографических типов семей с детьми (одно-, двух- и многодетные; неполные; молодые; с малолетними детьми). Данный подход позволяет выявить специфические потребности и интересы в медицинском обслуживании у разных типов сельских семей с детьми.

Характеристика проблемы

Наиболее точные показатели здоровья детей представляют данные всеобщей диспансеризации детей, в результате которой было выявлено, что число здоровых детей в сельской местности на 21,4% меньше по сравнению с городом; число детей с функциональными нарушениями больше на 10,7%, а удельный вес детей, имеющих хронические заболевания, - на 19,5% [6]. Некоторые исследователи обращают внимание, что на селе у детей максимально часто регистрируется заболеваемость органов пищеварения, число часто и длительно болеющих детей на 30,5% выше, чем в городе (5,78 против 4,43%) [10].

Причинами ухудшения здоровья школьников являются несоответствие условий обучения существующим гигиеническим требованиям, интенсификация процесса обучения и большие перегрузки, особенно на фоне ухудшения социально-экологической обстановки. По данным ряда исследований,

отмечается сокращение уровня физической активности детей и подростков, что является следствием компьютеризации и технической оснащенности [3].

Многочисленные исследования фиксируют различия в показателях здоровья детей в зависимости от материального положения домохозяйства. Отдельные авторы в качестве характерных черт таких семей выделяют низкий уровень образования отцов и матерей, занятие преимущественно малоквалифицированным трудом, проживание в неудовлетворительных жилищно-бытовых условиях, незарегистрированном браке или неполной семье, низкий уровень доходов, наличие частых конфликтов, низкой медицинской активности [4]. У половины детей из бедных семей в показателях физического развития отмечается отставание от нормы, более 30,1% из них имеют хроническую патологию [7]. Другие авторы отмечают, что детям из бедных семей чаще присущи признаки антиобщественного поведения по сравнению с домохозяйствами со средним достатком. При этом показано, что с ростом материального благополучия семьи поведение детей начинает стабилизироваться [11].

Отдельная группа работ посвящена анализу зависимости здоровья детей от полноты семьи (с обоими родителями или монородительская). Исследователи показывают, что около 67,0% обследованных неполных семей, в отличие от полных домохозяйств, нерегулярно питались, при этом в их рационе питания преобладали хлебобулочные и макаронные изделия с минимальным количеством овощей и фруктов [9]. Женщины из монородительских семей имеют низкий уровень образования, более продолжительную рабочую неделю, с трудом балансируют свою занятость и выполнение семейных обязанностей. В результате в большинстве неполных семей фиксируется ухудшение психологического состояния матерей, ощущение неуверенности в себе, чувство страха и раздражения из-за низкого материального благосостояния семьи [9].

Согласно рекомендациям ВОЗ, качественной считается медицинская помощь, соответствующая стандартам медицинских технологий, при отсутствии осложнений, возникших в результате лечения, и достижении удовлетворенности пациента. Главными характеристиками качества медицинской помощи являются: профессиональная компетенция персонала (наличие навыков, знаний, умений и непосредственная работа медработников, а также вспомогательного персонала); доступность (возможность попасть в службу здравоохранения вне зависимости от географических, экономических, социальных, культурных, организационных или языковых барьеров); результативность (возможность получить медицинскую помощь за счет возможностей ЛПУ); межличностные взаимоотношения (взаимоотношения между медперсоналом и пациентами); эффективность (отношение полученных результатов к затраченным ресурсам); удобство (внешний вид медицинских учреждений, персонала и материальных объектов, а также комфорт, чистота). Именно по этим направлениям и осуществлялась оценка мнений респондентов.

144 ♦-

Вестник СГСЭУ. 2019. № 4 (78) -♦

Информационная база и методика исследования

Информационную базу исследования составляют результаты Выборочного наблюдения качества и доступности услуг в сферах образования, здравоохранения и социального обслуживания, содействия занятости населения, проведенного Росста-том в 2017 г. В соответствии с целями исследования была сформирована выборка ответов респондентов, проживающих в селах с численностью населения до 1000 человек. Объем подвыборки составил 4393 сельских домохозяйства, совместно проживающих детей до 18 лет имеют 1475 семей (33,6%). В их числе 744 домохозяйства с одним ребенком (50,4%), 529 - с двумя детьми (35,8%) и 202 семьи с тремя и более детьми (13,7%).

Различия в уровне удовлетворенности работой детских медицинских учреждений в сельской местности кроме объективных условий их функционирования, во многом обусловлены особенностями того или иного типа семей с детьми. Это зависит от состава и структуры семьи, количества детей, их возраста и состояния здоровья, что определяет структуру обращения в медицинские учреждения. В семьях с несколькими детьми матери объективно загружены бытовыми обязанностями, а также воспитанием и развитием детей, многие из них имеют еще и оплачиваемую занятость. Родители из неполных семей в значительной степени ориентированы на обеспечение материального благополучия семьи, работая за двоих. В этих условиях они заинтересованы в минимизации временных и материальных издержек при обращении за медицинскими услугами для детей. Матери, имеющие несколько малолетних детей, также склонны к оптимизации временных издержек при посещении медицинских учреждений, снижая требования к качеству предоставляемых услуг.

Однодетные семьи и семьи со средним доходом имеют несколько иные потребности. Дело в том, что жители сельской местности характеризуются низким уровнем среднедушевых денежных доходов. Согласно полученным нами данным около 77,5% опрошенных имеют среднедушевые денежные доходы ниже величины прожиточного минимума (менее 9050 руб. на момент опроса), и только 22,5% - выше1. Именно респондентов из последней группы мы относим к домохозяйствам со средним (по сельским меркам) доходом. Доход выше среднего по селу меняет структуру расходов этих домо-хозяйств, трансформирует модели потребительского поведения, повышает заинтересованность в качестве получаемых товаров и услуг. Поэтому одним из основных требований к оказанию медицинских

1 Величина прожиточного минимума на момент опроса, т.е. на 4-й квартал 2017 г., в среднем для всего населения составляла 9790 руб., рассчитывалась на основании Федерального закона от 3 декабря 2012 г. №№ 233-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «О прожиточном минимуме в Российской Федерации» и состав потребительской корзины для определения величины прожиточного минимума на основании Федерального закона от 3 декабря 2012 г. № 227-ФЗ «О потребительской корзине в целом по Российской Федерации»».

услуг детям становится их качество. Однодетные семьи также заинтересованы в качественной медицинской помощи детям, однако главной причиной этого интереса являются особые родительские предпочтения в семьях этого типа. Родители, имеющие единственного ребенка, склонны стремиться обеспечить ему все самого лучшего качества для максимизации его шансов на благополучное будущее. Таким образом, дифференциация уровней удовлетворенности работой медицинского учреждения обусловлена в значительной степени различиями в потребностях и ожиданиях различных типов семей с детьми.

Результаты исследования

Мнение родителей о негативных явлениях в медицинском обслуживании позволяет оценить ключевые проблемы современной сельской детской медицины. На первом месте по частоте упоминаний находится высокая стоимость лекарств, чаще остальных об этом упоминают родители из неполных, многодетных и малоимущих семей. На втором месте - увеличение объемов платной медицинской помощи. Низкий уровень среднедушевых денежных доходов в этих категориях семей вынуждает их беспокоиться о высокой стоимости лечения. Только 8,5% многодетных, 9,4% неполных и 9,9% малоимущих семей указали, что им доступны платные медицинские услуги без ограничений. Каждая третья семья из этих категорий не может позволить себе получать платные медицинские услуги или покупать лекарства по финансовым причинам. Более половины опрошенных указывают на нехватку хороших поликлиник и больниц как негативное явление в сельской медицине. Причем родители из полных семей и семей со средним достатком чаще говорят о поликлиниках, в то время как многодетные и молодые родители - о больницах. О снижении качества медицинского обслуживания чаще остальных упоминают среднеобеспеченные и многодетные родители, а об отсутствии правовой защиты пациента - молодые родители и также среднеобеспеченные. На недостаточно высокий уровень квалификации врачей и медицинского персонала чаще остальных указывают многодетные и имеющие малолетних детей.

Полученные результаты показывают, что с ростом числа детей увеличивается доля семей, обращавшихся в детскую поликлинику за последний год. К примеру, среди однодетных семей обращались в поликлинику 66,2% опрошенных, среди двухдетных - 94,5%, а среди многодетных - 97,5%. Родители, имеющие детей от 3 до 6 лет, чаще остальных посещают поликлинику (около 97,0%); реже остальных посещают детскую поликлинику родители из неполных семей (76,5%), вероятно, из-за загруженности по обеспечению материального благополучия семьи.

В полной мере удовлетворены работой детской поликлиники 39,7-45,0% опрошенных родителей в зависимости от социально-демографического типа семей с детьми. Наибольший уровень удовлетворенности характерен для семей с одним ребенком (45,0%) и семей с двумя малолетними

НБЫ1994-5094 ♦-

145 -♦

детьми (от 3 до 6 лет) (47,4%). В среднем каждый десятый респондент совершенно не удовлетворен работой детской поликлиники.

Главными причинами неудовлетворенности работой детской поликлиники родители называют длительность ожидания приема врача и неудобство условий ожидания, отсутствие необходимого оборудования и лекарств, работу врачей-специалистов, неудобство графика приема врачей, работу участкового врача и среднего медперсонала.

Больше всего нареканий у родителей на селе вызывает длительность ожидания в очередях на прием к врачу. На это указывают 70,9% родителей из семей со средним доходом, 75,9% родителей, имеющих одного ребенка в возрасте от 3 до 6 лет, а также 70,0% двухдетных родителей. На втором месте по недовольству находится отсутствие в поликлинике необходимого оборудования и лекарств. Об этом сообщили 58,5% родителей из полных семей, 56,7% из двухдетных домохозяйств и 56,6% представителей семей со средним доходом. Причиной неудовлетворенности более половины родителей является работа врачей-специалистов. Около 56,4% родителей из монородительских семей и 51,8% многодетных семей указали на это. На неудобство графика работы врачей чаще указывают многодетные родители (37,5%) и те, кто имеет двоих малолетних детей (от 3 до 6 лет) (42,8%). Условия для ожидания приема врачей чаще не устраивают многодетных родителей (37,5%), родителей из неполных семей (38,5%), а также молодых родителей (с ребенком от 3 до 6 лет) (32,6%). Многодетные родители чаще других недовольны работой участкового врача и среднего медперсонала (32,1 и 20,5% соответственно); среди родителей, имеющих несколько детей от 3 до 6 лет, около 35,7% не удовлетворены работой участкового врача и 21,4% - среднего медперсонала. Около 28,5% малоимущих семей считают работу участкового врача неудовлетворительной. Почти каждый десятый из опрошенных указал на недовольство внешним видом медицинской организации, а также состоянием внутренних помещений. Внешний вид медучреждения не удовлетворяет 12,6% двухдет-ных родителей, 13,4% родителей из полных домо-хозяйств и 12,2% - из малоимущих. Двухдетные и многодетные родители чаще других обращают внимание на неудовлетворительное состояние внутренних помещений (9,0 и 8,9% соответственно), равно как и молодые родители, имеющие ребенка от 3 до 6 лет (9,4%). Состоянием туалетов в детских поликлиниках недовольны 28,6% родителей, имеющих несколько детей от 3 до 6 лет, 18,9% родителей из малоимущих семей, а также 18,8% многодетных родителей. Многих родителей возмущает отсутствие условий для пребывания инвалидов (на это указывают 12,8% родителей из семей со средним достатком, 13,4% - из полных семей, 14,8% двухдетных родителей). Температурный режим в помещении детской поликлиники больше других не удовлетворяет двухдетных (14,1%), родителей из полных семей (12,2%), а также представителей малоимущих домохозяйств (11,2%).

Диагностические службы являются неотъемлемой частью оказания медицинской помощи, и выявление уровня удовлетворенности организацией их работы является важным индикатором качества предоставляемых медицинских услуг. Многодетные родители и родители из малоимущих семей более остальных удовлетворены работой диагностических служб (42,8 и 40,7% соответственно), в то время как родители из полных семей, молодые (с ребенком от 3 до 6 лет) и из семей со средним достатком чаще других совершенно не удовлетворены работой диагностических служб.

Эффективность оказания неотложной скорой помощи сельским детям является важным показателем сохранения их здоровья и снижения смертности. Полученные нами результаты показывают, что в среднем за скорой помощью для детей за последние 12 месяцев обращались около 25,0% респондентов. Чаще остальных с трудностями при вызове скорой помощи сталкивались многодетные и неполные семьи (каждая четвертая семья, вызывающая «скорую»), среди полных домохозяйств и семей со средним доходом - только каждая десятая. Главными трудностями, с которыми столкнулись родители при вызове неотложной помощи для детей, являются ее низкая доступность и качество. Данными фактами объясняется низкая удовлетворенность родителей вызовом скорой помощи для детей. Только треть двухдетных родителей и представителей семей со средним достатком удовлетворены вызовом скорой помощи для ребенка. Среди неполных семей удовлетворена вызовом «скорой» только каждая четвертая, среди многодетных и малоимущих - каждая седьмая семья. Наличием необходимых лекарств у бригады в полной мере удовлетворены около 42,9% многодетных и 45,5% родителей из семей со средним достатком; совершенно не удовлетворены 18,8% родителей из однодетных и 12,5% из неполных семей. Уровень профессионализма работников скорой помощи полностью удовлетворил 62,5% двухдетных родителей, 62,5% родителей из неполных семей и 65,0% семей с двумя малолетними детьми. Совершенно недовольны уровнем профессиональной компетенции врача скорой помощи 14,3% многодетных и 15,8% молодых родителей, имеющих ребенка в возрасте от 3 до 6 лет. Результаты исследования позволяют сделать вывод о том, что оказание неотложной помощи детям в сельской местности является слабым местом современной сельской медицины и требует серьезного совершенствования.

Лечение в стационаре является важным этапом оказания медицинской помощи детскому населению в сельской местности. Более высокие уровни удовлетворенности родителей при госпитализации их детей связаны с профессиональной компетентностью как врачей, так и среднего медперсонала, а также их межличностными взаимодействиями с пациентами (внимательность к больным, забота и уважительное отношение). Причем зачастую родители более высоко ценят профессионализм именно среднего медперсонала по сравнению с врачами.

146 ♦-

Вестник СГСЭУ. 2019. № 4 (78) -♦

К примеру, полностью удовлетворены профессионализмом медсестер 93,8% многодетных родителей, 83,3% родителей из семей со средним достатком и 72,0% родителей из неполных семей, в то время как профессиональной компетентностью врачей - только 75,0, 72,9 и 64,0% соответственно. Отношением врачей к пациентам полностью удовлетворены все родители, имеющие несколько детей от 3 до 6 лет, 84,4% многодетных и 75,8% родителей из малоимущих семей. Отношением среднего медперсонала к пациентам чаще других удовлетворены также многодетные (87,5%), родители из полных семей (76,7%) и из малоимущих семей (75,8%). Несколько ниже уровень удовлетворенности родителей оснащенностью стационаров современным оборудованием и наличием необходимых лекарственных препаратов. Невысокие уровни удовлетворенности родителей характерны для комфортности условий пребывания в стационаре. Полностью удовлетворены около 60,0% родителей двоих детей от 3 до 6 лет, 64,0% родителей из семей со средним достатком и 56,7% родителей из полных семей, в то время как реже всего - родители из малоимущих (43,5%) и неполных семей (44,0%).

Заключение

Полученные результаты исследования позволили выявить основные сферы недовольства сельских родителей качеством оказания медицинской помощи детям. К главным направлениям относятся высокая стоимость лекарств, увеличение объемов платной помощи, недостаточное количество хороших поликлиник и больниц. Выявлено, что низкий уровень доходов большинства сельских домохо-зяйств является ограничением для получения платной медицинской помощи, что обусловливает особые требования к системе бесплатного медицинского обслуживания. Многодетные, неполные и малоимущие семьи с детьми чаще остальных высказывают неудовлетворенность длительностью ожидания приема врача, неудобством графика работы врачей, плохими условиями ожидания приема. Данные группы семей больше беспокоят вопросы реализации права на бесплатную медицинскую помощь и снижение затрат времени на посещение врача. Молодые родители, имеющие детей до 6 лет, родители из семей со средним достатком, а также представители полных семей чаще других не удовлетворены работой участковых врачей, врачей-специалистов, а также отсутствием в поликлиниках и больницах необходимого оборудования и лекарственных препаратов, т.е. они больше озабочены качеством оказываемой помощи в медучреждениях. Главными проблемами в сфере оказания неотложной помощи сельским детям является ее ограниченная доступность. Большинство родителей указывают на трудности связи с диспетчером, отсутствие свободных бригад скорой помощи, длительное ожидание приезда бригады. Получение медицинской помощи в стационарных условиях не удовлетворяет родителей в основном по причине нехватки оборудования и лекарств, а также комфортности условий пребывания для детей, в то время как профессиональная компетентность вра-

чей и среднего медперсонала, как и их отношение к пациентам, в целом устраивает.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о необходимости усиления действий государства, с одной стороны, в направлении совершенствования процесса оказания медицинской помощи сельским детям, а с другой - в направлении изменения условий жизни на селе и повышения здоровья сельского населения на основе улучшения их быта, питания, труда, отдыха, создания условий для занятия спортом и усиления пропаганды здорового образа жизни. Выделение финансирования сельской медицине, оптимизация ее функционирования и улучшение кадрового обеспечения играют важную роль, но также необходима трансформация уклада жизни сельского населения на основе повышения экономического потенциала села, совершенствования социальной сельской инфраструктуры и повышения уровня жизни сельчан.

1. Бабенко А.И., Денисов А.П. Медико-социальные аспекты здоровья детей раннего возраста и их семей // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2007. № 5. С. 18-20.

2. Денисов А.П., Банюшевич И.А. Факторы, влияющие на состояние здоровья детей раннего возраста из различных типов семей // Омский научный вестник. 2012. № 2 (114). С. 11-14.

3. Каташинская Л.И., Губанова Л.В. Анализ факторов, оказывающих влияние на формирование здоровья городских и сельских школьников // Современные проблемы науки и образования. 2014. № 4. URL: http://www.science-education. ru/ru/article/view?id=14181 (дата обращения: 02.09.2019).

4. Лебедев Д.Ю. К вопросу о здоровье детей, проживающих в бедных семьях сельской местности // Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова. 2011. № 1. С. 59-62.

5. ЛеоноваИ.А.,ХомичМ.М. Физическое развитие детей в семьях с различным материальным положением // Гигиена и санитария. 2010. № 2. С. 72-74.

6. Минздрав: Всероссийская диспансеризация детей -2002 // Население и общество. 2003. 17-30 ноября; (135-136). URL: http://demoscope.ru/weekly/2003/0135/ analit01.php (дата обращения: 29.01.2014).

7. Оглезнев Г.А., Новикова И.И., Ляпин В.А. Социально-гигиенические и экологические проблемы сохранения здоровья детской популяции // Здоровье, обучение и воспитание детей: история и современность (1904-1959-2004) / Союз педиатров России; Научный центр здоровья детей РАМН. М., 2006. С. 134-137.

8. Организация медицинской помощи в условиях труд-нодоступности мест проживания и низкой плотности населения (на примере Республики Алтай) / И.В. Нонукова, В.М. Чернышев, О.В. Стрельченко. Новосибирск: ООО «Альфа- Ресурс», 2012.

9. Пунина М.А., Рябкина Н.Н. и др. Адаптация и психоэмоциональное состояние детей на третьем году обучения в школе, проживающих в неполных семьях // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2010. № 4. С. 42-45.

10. Шарапова О.В., ЦарегородцевА.Д., КобринскийБ.А. Всероссийская диспансеризация: основные тенденции в состоянии здоровья детей // Российский вестник перинато-логии и педиатрии. 2004. № 1. С. 56-61.

11. Шведовская А.А., Загвоздкина Т.Ю. Социально-экономический статус семьи и психическое развитие ребенка: зарубежный опыт исследования // Психологическая наука и образование. 2013. № 1. С. 73-84.