СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ УГРОЖАЮЩЕГО ПОЗДНЕГО ВЫКИДЫША У ЖЕНЩИН С УГРОЗОЙ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ РАННИХ СРОКОВ И ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ В АНАМНЕЗЕ
METHOD FOR PREDICTION OF THREATENING LATE MISCARRIAGE IN WOMEN WITH MISCARRIAGE THREAT OF EARLY STAGES AND RECURRENT PREGNANCY LOSS IN PAST MEDICAL HISTORY

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии и позволяет прогнозировать угрожающий поздний выкидыш у женщин с угрозой прерывания беременности ранних сроков и привычным невынашиванием в анамнезе.
Актуальность изобретения определяется относительно высокой частотой встречаемости привычного невынашивания беременности, которая составляет 10-25% (Потеря беременности / А.Н. Стрижаков, И.В. Игнатко. - М.: МИА, - 2007. - 224 с.). При этом риск последующего самопроизвольного выкидыша в том же гестационном сроке достигает 18,6-49,17% (Невынашивание беременности / В.М. Сидельникова, Г.Т. Сухих. - М.: МИА, 2010. - 536 с.). Выявлено, что для женщин с репродуктивными потерями в анамнезе характерно осложненное течение последующей беременности (преждевременные роды, гестационный диабет, синдром задержки развития плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гестационная артериальная гипертензия, преэклампсия, низкая оценка новорожденного по шкале Апгар (Физиология и патология плода / А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов, Л.Д. Белоцерковцева, И.В. Игнатко. - М.: Медицина, 2004. - 356 с., Does miscarriage in an initial pregnancy lead to adverse obstetric and perinatal outcomes in the next continuing pregnancy? / S. Bhattacharya, J. Townend, A. Shetty et al. // BJOG. - 2008. - Vol.115(13). - P. 1623-9). В связи с этим у женщин с привычным невынашиванием в 51% наблюдений отмечается неблагоприятный для плода исход беременности, что обусловливает высокий уровень перинатальной заболеваемости и смертности (Невынашивание беременности / В.М. Сидельникова, Г.Т. Сухих. - М.: МИА, 2010. - 536 с.). Таким образом, прогнозирование и последующая профилактика угрожающего позднего выкидыша позволит предотвратить различные осложнения гестационного периода и неблагоприятные исходы беременности.
Существует способ прогнозирования возникновения и сохранения угрозы прерывания беременности на всем протяжении срока гестации путем определения содержания рецепторного антагониста интерлейкина-1 (ILl-Ra) (Пат. №2317554. Российская Федерация. Способ прогнозирования возникновения и сохранения угрозы прерывания беременности на всем протяжении срока гестации / Посисеева Л.В., Сотникова Н.Ю., Кудряшова А.В., Лукина Н.С., Панова И.А. // Изобретения. Полезные модели. - 2008. - №5). Заявляемый способ заключается в том, что в сроке 6-12 недель гестации в крови беременных определяют содержание ILl-Ra. Развитие угрозы прерывания беременности в 1 триместре, сохраняющейся на всем протяжении срока гестации, прогнозируют при содержании ILl-Ra более 700 пг/мл с точностью 88%. Авторы изобретения не указывают конкретные сроки гестации, в которые наблюдается угроза прерывания, исследование проводится в общей популяции беременных женщин, что является экономически невыгодным и не направлено на прогнозирование невынашивания беременности в группе женщин с привычной потерей беременности.
-2
-2
-2
Существует способ доклинического прогнозирования невынашивания беременности путем определения содержания растворимых фибрин-мономерных комплексов в плазме крови (Пат. №2123698. Российская Федерация. Способ доклинического прогнозирования невынашивания беременности / Смиренина И.В., Пестрикова Т.Ю., Федорова Е.Н. // Изобретения. - 1998. - №35). По данному способу в плазме крови беременных определяют содержание фибрин-мономерных комплексов и при показателях более 5,5×10 г/л, 6,5×10 г/л и 7×10 г/л соответственно в первом, во втором и в третьем триместрах беременности прогнозируют угрозу невынашивания беременности. Авторы изобретения не указывают точность, чувствительность и специфичность способа. Способ является трудоемким, предполагает прогнозировать угрозу прерывания за 2-4 недели до появления клинических симптомов, в связи с чем необходимо неоднократное проведение исследования в течение второго триместра. Данный способ позволяет прогнозировать угрозу прерывания у женщин в общей популяции, что связано с большими экономическими затратами и не направлен на прогнозирование невынашивания беременности в группе женщин с привычной потерей беременности.
Наиболее близким к предлагаемому способу является способ прогнозирования невынашивания во втором триместре (Пат. №2340899. Российская Федерация. Способ прогнозирования невынашивания во втором триместре беременности / Левченко М.В., Орлов В.И. // Изобретения. Полезные модели. - 2008. - №34). По данному способу у беременной во втором триместре гестации определяют содержание трансформирующего фактора роста-β2 (ТФР-β2) в сыворотке крови и, если ΤΦΡ-β2 меньше 1806,8 пг/мл, то прогнозируют угрозу прерывания беременности. В случае, если ТФР-β2 больше 1806,8 пг/мл, то дополнительно определяют уровень субстанции Ρ и, если он больше 0,274 нг/мл, то также прогнозируют угрозу прерывания беременности во втором триместре с точностью 89%. Вышеуказанные авторы проводят лабораторное обследование по двум показателям: ΤΦΡ-β2 и субстанции Р, что усложняет методику выполнения способа, оценивают содержание ΤΦΡ-β2 в общей популяции беременных женщин, что является экономически затратным. Способ не направлен на прогнозирование невынашивания беременности в группе женщин с привычным невынашиванием, у которых наиболее высокий риск прерывания последующей беременности.
Заявляемый технический результат достигается тем, что в сроке 5-12 недели гестации в периферической венозной крови беременных с угрозой прерывания беременности и привычным невынашиванием в анамнезе определяют относительное количество CD178+ моноцитов, и при его значении равном 37,7% или менее в моноцитарном гейте прогнозируют угрожающий поздний выкидыш.
Технический результат направлен на повышение точности, чувствительности и специфичности прогнозирования угрожающего позднего выкидыша (12-22 недели) (Акушерство: национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 1200 с.). В этом сроке гестации происходит вторая волна инвазии трофобласта, становление плодово-маточного кровотока. Угрожающий поздний выкидыш, являясь как причиной, так и следствием возникновения плацентарной недостаточности, приводит к развитию хронической гипоксии плода, синдрому задержки развития плода, рождению ребенка с низкой массой тела (Плацентарная недостаточность и инфекция / В.И. Кулаков, Н.В. Орджоникидзе, В.Л. Тютюнник. - М., 2004. - 494 с.). Предлагаемый метод исследования позволяет с точностью 97,6% прогнозировать угрожающий поздний выкидыш у женщин с угрозой прерывания беременности ранних сроков и привычным невынашиванием в анамнезе, что дает возможность провести своевременную профилактику и лечение данной патологии, снизить уровень перинатальной заболеваемости и смертности в группе женщин с высоким риском прерывания последующей беременности.
Способ осуществляется следующим образом.
1. К 3 мл гепаринизированной крови из кубитальной вены добавляют 3 мл Среды 199 и выделяют обогащенную популяцию мононуклеарных клеток стандартным методом скоростного центрифугирования при 1500 оборотов в минуту в течение 40 минут в градиенте плотности фиколл-урографина (A. Boum / Isolation of mononuclear cells and granulocytes from human blood and bone marrow // Scand. J. Clin. Invest. - 1968. - Vol. 21, N. 97. - P. 77).
6
2. Суспензию мононуклеарных клеток дважды отмывают физиологическим раствором, доводят концентрацию клеток до 1×10 кл/мл. К 0,1 мл полученной суспензии добавляют 20 мкл моноклональных антител анти-CD178, конъюгированных с фикоэритрином. Клетки инкубируют в течение 30 минут при комнатной температуре в темноте, отмывают и фиксируют в 0,5 мл фиксирующего раствора CellFix™ (BD Biosciences, Belgium).
3. Определяют относительное (процентное) количество CD178+ моноцитов в моноцитарном гейте на проточном цитометре FACScanto (Becton Dickinson, USA). При его значении 37,7% или менее прогнозируют угрожающий поздний выкидыш.
Новизна заявляемого способа заключается в том, что впервые предлагается прогнозировать угрожающий поздний выкидыш у беременных с угрозой прерывания ранних сроков и привычным невынашиванием в анамнезе, по определению содержания CD178+ моноцитов в периферической венозной крови.
Ранее определение CD178+ моноцитов в периферической крови с целью прогнозирования угрожающего позднего выкидыша у женщин с угрозой прерывания ранних сроков и привычным невынашиванием в анамнезе не использовалось. В литературе отсутствуют данные об изменении содержания CD178+ моноцитов при угрозе прерывания и привычном невынашивании беременности в зависимости от ее исхода. В ряде работ была доказана роль CD178 в развитии опухолевых (Participation of the Fas/FasL signaling pathway and the lung microenvironment in the development of osteosarcoma lung metastases / G. Huang, K. Nishimoto, Y. Yang, E.S. Kleinerman // Adv. Exp.Med. Biol. - 2014. - Vol. 804. - P. 203-17), аутоиммунных заболеваний (Highly efficient, in-vivo Fas-mediated apoptosis of B-cell lymphoma by hexameric CTLA4-FasL / A. Aronin, S. Amsili, T.B. Prigozhina et al. // J. Hematol. Oncol. - 2014. - Vol. 7(1). - P. 64), преэклампсии (Aberrant expression of corticotropin-releasing hormone in pre-eclampsia induces expression of FasL in maternal macrophages and extravillous trophoblast apoptosis / G. Petsas, U. Jeschke, D.U. Richter et al. // Mol. Hum. Reprod. - 2012. - Vol. 18(11). - P. 535-45). Показано, что самопроизвольные аборты сопровождаются повышением экспрессии CD178 молекул в децидуальных лимфоцитах (A panoramic view to relationships between reproductive failure and immunological factors / A. Kokcu, E. Yavuz, H. Celik, D. Bildircin // Arch. Gynecol. Obstet. - 2012. - Vol. 286(5). - P. 1283-9). Вероятно, снижение экспрессии CD178 моноцитами при угрозе прерывания ранних сроков может являться одним из факторов, приводящих к нарушению механизмов апоптоза при беременности, что может обусловливать развитие угрожающего позднего выкидыша у женщин с привычным невынашиванием в анамнезе.
Использование предлагаемого способа позволяет с высокой степенью точности (97,6%) прогнозировать угрожающий поздний выкидыш у женщин с угрозой прерывания ранних сроков и привычным невынашиванием в анамнезе.
Отличительными признаками заявленного способа являются: определение в 5-12 недели гестации относительного количества CD178+ моноцитов. При его значении равном 37,7% или менее в моноцитарном гейте прогнозируют угрожающий поздний выкидыш у женщин с угрозой прерывания беременности ранних сроков и привычным невынашиванием в анамнезе.
Сущность заявляемого способа поясняется следующими примерами.
Пример 1. Пациентка О., 35 лет, беременность четвертая, желанная, наступила самостоятельно, во втором браке. В анамнезе три погибшие беременности ранних сроков, преимущественно инфекционного генеза. При планировании настоящей беременности пролечена уреаплазменная инфекция. В сроке 12 недель беременности госпитализирована в гинекологическое отделение Ив НИИ M и Д с жалобами на тянущие боли внизу живота. При влагалищном исследовании: наружные половые органы развиты правильно, влагалище узкое, шейка матки конической формы, длинная, наружный зев сомкнут.Тело матки увеличено до 12 недель беременности, округлой формы, плотное, подвижное, безболезненное. Выделения слизистые.
Диагноз: Беременность 12 недель. Угрожающий выкидыш. Привычное невынашивание беременности.
До назначения сохраняющей терапии было проведено обследование по заявляемому способу: относительное количество CD178+ моноцитов составило 33,2%.
Заключение: прогноз - угрожающий поздний выкидыш.
Проводилась сохраняющая терапия.
В сроке 16 недель беременности пациентка повторно госпитализирована в гинекологическое отделение с жалобами на тянущие боли внизу живота, по ультразвуковому исследованию (УЗИ) определяется гипертонус по задней стенке матки, гипоэхогенное образование (гематома) 45×20 мм.
Диагноз: Беременность 16 недель. Угрожающий выкидыш. Привычное невынашивание беременности.
Прогноз по заявляемому способу подтвердился.
Пример 2. Пациентка Α., 30 лет, беременность четвертая, желанная, наступила самостоятельно, в первом браке. В анамнезе три самопроизвольных выкидыша ранних сроков, преимущественно инфекционного генеза. При планировании настоящей беременности пролечена микоплазменная инфекция. В сроке 9 недель беременности госпитализирована в гинекологическое отделение Ив НИИ M и Д с жалобами на тянущие боли внизу живота. При влагалищном исследовании: наружные половые органы развиты правильно, влагалище узкое, шейка матки конической формы, длинная, наружный зев сомкнут.Тело матки увеличено до 6 недель беременности, округлой формы, плотное, подвижное, безболезненное. Выделения слизистые.
Диагноз: Беременность 9 недель. Угрожающий выкидыш. Привычное невынашивание беременности.
До назначения сохраняющей терапии было проведено обследование по заявляемому способу: относительное количество CD 178+ моноцитов составило 46,7%.
Заключение: прогноз - отсутствие угрожающего позднего выкидыша.
Проводилась сохраняющая терапия.
В сроке 12-22 недели гестации пациентка не отмечала наличия боли внизу живота, по УЗИ - патологии не выявлено.
Прогноз по заявляемому способу подтвердился.
Пример 3. Пациентка Ж., 33 лет, беременность четвертая, желанная, наступила самостоятельно, во втором браке. В анамнезе три самопроизвольных выкидыша ранних сроков, преимущественно инфекционного генеза. В сроке 5 недель беременности госпитализирована в гинекологическое отделение Ив НИИ M и Д с жалобами на тянущие боли внизу живота. При влагалищном исследовании: наружные половые органы развиты правильно, влагалище узкое, шейка матки конической формы, длинная, наружный зев сомкнут.Тело матки увеличено до 5 недель беременности, округлой формы, плотное, подвижное, безболезненное. Выделения слизистые.
Диагноз: Беременность 5 недель. Угрожающий выкидыш. Привычное невынашивание беременности.
До назначения сохраняющей терапии было проведено обследование по заявляемому способу: относительное количество CD178+ моноцитов составило 37,7%.
Заключение: прогноз - угрожающий поздний выкидыш.
Проводилась сохраняющая терапия.
В сроке 16 недель беременности пациентка повторно госпитализирована в гинекологическое отделение с жалобами на тянущие боли внизу живота, по УЗИ определяется гипоэхогенное образование (гематома) 40×25 мм.
Диагноз: Беременность 16 недель. Угрожающий выкидыш. Привычное невынашивание беременности.
Прогноз по заявляемому способу подтвердился.
Указанным способом обследовано 43 женщины, результаты исследований приведены в таблице 1.
Преимущества заявляемого способа:
1. Высокая точность - 97,6%, чувствительность - 100% и специфичность - 92,3%;
2. Хорошая воспроизводимость метода;
3. Простота и доступность выполнения методики;
4. Простота в интерпретации результатов обследования;
5. Способ позволяет с наиболее ранних сроков гестации прогнозировать угрожающий поздний выкидыш у женщин с привычным невынашиванием в анамнезе, что дает возможность профилактировать данную патологию и снизить риск развития осложнений и неблагоприятных исходов беременности.