Способ интраоперационного нейромониторинга шейного нерва
METHOD FOR INTRAOPERATIVE NEUROMONITORING OF CERVICAL NERVE

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, онкологии, и может применяться во время боковой шейной лимфаденэктомии у больных метастазами рака органов головы и шеи, в том числе рака щитовидной железы.
Известен способ интраоперационного мониторинга возвратных гортанных нервов (Романчишен А.Ф., Фролов В.В., Рандолф Г.В. Метод интраоперационного мониторинга сохранности гортанных нервов // Вестн. хир. - 2004. - Т. 163. - №3. - С. 66-68).
В этой методике контроль возвратного нерва во время операции определяется методом регистрации ответного сокращения мышц гортани, проявляющихся в виде сокращения голосовых складок, регистрируемых с помощью специальных электродов, расположенных на интубационной эндотрахеальной трубке.
Недостатком данного способа являются особенности проведения эндотрахеального наркоза с использованием специальных эндотрахеальных интубационных трубок, снабженных четырьмя тонкими стальными электродами (по 2 с каждой стороны), плотно примыкающими к голосовым складкам, что необязательно для исследования состоятельности добавочного нерва и необоснованно увеличивает стоимость операции.
Ближайшим к заявленному является способ диссекции добавочного нерва под визуальным контролем во время боковой шейной лимфаденэктомии (Романчишен Ф.А. Хирургическая профилактика повреждений возвратного гортанного и добавочного нервов при операциях по поводу заболеваний щитовидной железы: Автореф. дисс. … канд. мед. Наук. - СПб, 2006)..
Недостатком способа, выбранного в качестве прототипа, является то, что выделение добавочного нерва под визуальным контролем во время боковой шейной лимфаденэктомии не исключает его повреждения, тем самым не гарантирует сохранения его функциональной способности и не обеспечивает его целостность. Сохранность добавочного нерва может быть доказана или отвергнута лишь на следующий день после хирургического вмешательства, а такое серьезное осложнение повреждения добавочного нерва, как синдром «висячего плеча», требует дальнейшей длительной и дорогостоящей реабилитации, не гарантирующей успех лечения.
Задачей настоящего изобретения является исключение повреждения добавочного нерва, повышение эффективности и безопасности боковой шейной лимфаденэктомии.
Технический результат настоящего изобретения достигается тем, что в способе интраоперационного нейромониторинга шейного нерва у больных метастазами рака щитовидной железы, заключающемся в идентификации добавочного нерва и подтверждении его функциональной состоятельности, проводят электростимуляцию добавочного нерва и воздействуют импульсом тока в начале, во время и в конце операции, электростимуляцию проводят при установке игольчатых электродов в трапециевидную мышцу на 5 и 7 см латеральнее средней линии спины на уровне седьмого шейного позвонка, по два электрода с исследуемой стороны, при этом нейтральный электрод устанавливают в мышцу плеча, выделяют добавочный нерв при первой электростимуляции в области его выхода из яремного отверстия, прослеживают его до входа в грудино-ключично-сосцевидную мышцу, выполняют вторую электростимуляцию в области наружного треугольника шеи, где добавочный нерв проходит за задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы к трапециевидной мышце, а третью электростимуляцию добавочного нерва проводят в конце боковой шейной лимфаденэктомии в первой точке в области его выхода из яремного отверстия.
Нанесение безопасного электрического разряда приводит к сокращению трапециевидной мышцы. Амплитуда сокращения трапециевидной мышцы регистрируется на мониторе и представляет собой кривую, отражающую колебания потенциалов действия. Это позволяет избежать преднамеренного повреждения добавочного нерва, особенно, при повторных хирургических вмешательствах, а также оценить функцию добавочного нерва в тех случаях, когда визуальное поражение нерва не определяется.
Первичное нанесение безопасного электрического разряда позволяет идентифицировать добавочный нерв, а нанесение безопасного электрического разряда в конце хирургического вмешательства позволяет убедиться в его физиологической целостности.
Амплитуда сокращения трапециевидной мышцы регистрируется на мониторе и представляет собой кривую, отражающую колебания потенциалов действия. Это служит доказательством того, что данная структура является добавочным нервом, и что он не поврежден в ходе хирургического вмешательства.
Положительный эффект достигается своевременной визуализацией добавочного нерва, подтверждением его функциональной состоятельности в ходе и в конце хирургического вмешательства. А в тех случаях, когда выявлено повреждение добавочного нерва, то можно предпринять попытки его хирургического восстановления и раннего физиотерапевтического и медикаментозного лечения.
Отличительным признаком предлагаемого способа является возможность верификации, оценки функциональной состоятельности добавочного нерва во время операции и в момент ее завершения.
Способ осуществляется следующим образом. Для интраоперационного нейромониторинга добавочного нерва используется монитор целостности нерва. Для регистрации мышечного сокращения применяются игольчатые электроды. Последние вводятся в трапециевидную мышцу на 5 и 7 см латеральнее средней линии спины на уровне седьмого шейного позвонка по два электрода с исследуемой стороны. Нейтральный электрод устанавливается в мышцу плеча. У всех больных применяется импульс тока силой в 1 миллиампер, что позволяет регистрировать амплитуду сокращения трапециевидной мышцы на мониторе и бумажном носителе. После интубации больного с применением миорелаксантов кратковременного действия и правильной установки всех электродов на экране монитора регистрируется кривая пассивной миографии трапециевидной мышцы - потенциал покоя. При стимуляции ДН разрядом с электрода на экране монитора появляется характерная кривая, отражающая колебание потенциала действия. Во время боковой шейной лимфаденэктомии добавочный нерв выделяется в области его выхода из яремного отверстия и стимулируется первый раз и прослеживается до входа в грудино-ключично-сосцевидную мышцу (ГКСМ). Второй раз ИОНМ ДН выполняется в области наружного треугольника шеи, где ДН проходит за задним краем ГКСМ к трапециевидной мышце. Третий раз ИОНМ ДН проводится в конце БШЛАЭ в первой точке.
Пример 1. Больная А, 60 л., поступила в Клиническую больницу №122 Санкт-Петербурга 21.12.2014 с диагнозом папиллярный рак правой доли щитовидной железы T3N1bM0. После обследования и предоперационной подготовки пациентке выполнена операция: тиреоидэктомия, центральная лимфаденэктомия с двух сторон, боковая шейная лимфаденэктомия справа. Произведена диагностика целостности добавочного нерва с помощью заявляемого способа. Выявлено, что добавочный нерв справа анатомически цел и функционально состоятелен. Это подтверждено получением ответа на электростимуляцию добавочного нерва в виде сокращения трапециевидной мышцы, что зарегистрировано на мониторе и бумажном носителе.
Пример №2. Больной Д, 36 л., поступил в Клиническую больницу №122 Санкт-Петербурга 01.10.2017 с диагнозом папиллярный рак правой доли щитовидной железы T3N1bM0. Ранее пациенту в нашей клинике была выполнена операция: тиреоидэктомия, центральная лимфаденэктомия с двух сторон, боковая шейная лимфаденэктомия справа. При обследовании выявлены метастазы рака в шейные лимфатические узлы 2, 3, 4 группы слева. После предоперационной подготовки пациенту выполнена операция: боковая шейная лимфаденэктомия слева. Произведена диагностика целостности добавочного нерва с помощью заявляемого способа. Выявлено, что добавочный нерв справа анатомически цел и функционально состоятелен. Это подтверждено получением ответа на электростимуляцию
добавочного нерва в виде сокращения трапециевидной мышцы, что зарегистрировано на мониторе и бумажном носителе.
Заявляемый способ является информативным, интраоперационным, безопасным, объективно доказательным.
Способ позволяет провести быструю и четкую идентификацию добавочного нерва, подтверждать его анатомическую целостность и функциональную сохранность в ходе боковой шейной лимфаденэктомии, снизить частоту повреждения добавочного нерва, проявляющегося синдромом «висящего плеча» и, тем самым, избежать инвалидизации больного.
Заявляемый способ соответствует приоритетным требованиям онкологии последних лет и не только избавляет больного от опухоли, но и сохраняет его трудоспособность.