СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА У ПАЦИЕНТОВ С НЕСЪЕМНОЙ ОРТОДОНТИЧЕСКОЙ ТЕХНИКОЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИНЪЕКЦИОННОЙ ФОРМЫ АУТОЛОГИЧНОЙ ТРОМБОЦИТАРНОЙ ПЛАЗМЫ
METHOD FOR PREVENTION OF PERIODONTIUM INFLAMMATORY DISEASES IN PATIENTS WITH NON-REMOVABLE ORTHODONTIC DEVICES WITH APPLICATION OF INJECTION FORM OF AUTOLOGICAL PLATELET-RICH PLASMA

Изобретение относится к области медицины, а именно к терапевтической стоматологии, и предназначено для профилактики воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с несъемной ортодонтической техникой.
В настоящее время в практике современной ортодонтии использование несъемной аппаратуры занимает лидирующее положение. Это связано с высокой распространенностью зубочелюстных аномалий и тем, что одним из основных путей их коррекции является применение несъемной ортодонтической техники (НОТ). Одной из главных проблем при ортодонтическом лечении, и НОТ, в частности, является появление осложнений, которые приводят к незавершенному лечению.
Ортодонтическая коррекция аномалий окклюзии, проводимая с помощью современной несъемной ортодонтической аппаратуры, по данным стоматологических индексов, сопровождается риском развития хронического генерализованного катарального и гипертрофического гингивитов средней степени тяжести. Зубочелюстные аномалии нередко сочетаются с заболеваниями пародонта, по некоторым данным до 50% ортодонтических пациентов нуждаются в пародонтологическом лечении [Marianne М.А., Hom-Lay Wang. Periodontic and orthodontic treatment in adults. // Am. J. Orthod. Den. Orth. - 2002. - №4. - P. 420-428]. Многие авторы полагают, что сочетанное влияние зубной бляшки и травматической окклюзии более разрушительно для тканей пародонта, чем каждого из этих факторов в отдельности.
Проведенные лабораторные исследования показали: даже при отсутствии видимых клинических проявлений воспалительного процесса в пародонте в смешанной слюне повышается активность ферментов антиоксидантной защиты, увеличивается количественное содержание лизоцима и снижается содержание иммуноглобулинов класса А и О, это доказывает необходимость проведения профилактических мероприятий в течение всего периода ортодонтического лечения [Селезнев Д.А. Применение препарата Карнозин для профилактики и лечения воспалительных заболеваний пародонта при ортодонтическом лечении: автореф. дис.… кандидата медицинских наук: - Москва, 2006. - 16 с.].
Использование несъемной ортодонтической аппаратуры затрудняет уход за полостью рта, предрасполагает к развитию воспалительных процессов в десне и тканях пародонта, частота воспалительных явлений в пародонте при ортодонтическом лечении по данным исследований достаточно высока: 20-38% [Петрунина О.В. Клинико-цитологическая диагностика воспалительных осложнений в тканях пародонта при ортодонтическом лечении с использованием несъемной техники. Автореф. дис. канд. мед. наук. - Москва, 2008. - 27 с.]. Присутствие в полости рта брекетов, дуг, колец, лигатур, цепочек, кнопок и других ортодонтических конструкций значительно затрудняет проведение ежедневных гигиенических процедур, что создает благоприятные условия для скопления налета и развития в пародонте воспалительного процесса [Никитин В.В. и др. Изучение эффективности применения средства на основе бактериофагов в комплексном лечении гингивита у пациентов с несъемными ортодонтическими конструкциями // Пародонтология. - 2014. - №3 (72). - С. 36-43].
Отмечается, что налет вокруг основания брекета по своему составу схож с твердым дентальным налетом, который представляет собой симбиоз различных микроорганизмов, что и обуславливает возникновение и развитие хронического гингивита [Алимова Р.Г., Махсудов С.Н. Гигиена полости рта и современная ортодонтия // Stomatologiya. - 2004. - №1-2. - С. 102-106].
Лечение пациентов с зубочелюстными аномалиями с помощью НОТ сопровождается ухудшением уровня гигиенического состояния полости рта и способствует развитию различных неблагоприятных изменений, таких как: ухудшение процессов микроциркуляции и параметров ротовой жидкости, появление деструктивных процессов в тканях периодонта [Денисова Ю.Л. Состояние периодонта у больных с зубочелюстно-лицевыми аномалиями в период ортодонтического лечения современной несъемной техникой // Пародонтология. - 2004. - №1. - С. 23-27].
Ранее проведенными исследованиями показано [Астафьева Н.В. Функциональное состояние сосудистой системы при ортодонтическом лечении скученности резцов у взрослых пациентов: автореф. дис.… канд. мед. наук. Иркутск, 2009. 23 с.], что скученное положение зубов в переднем отделе верхней и нижней челюстей нарушает кровоснабжение тканей пародонта и предрасполагает к возникновению рецессии десны. Микровазальные нарушения также приводят к гипоксии тканей пародонта и, как следствие, развитию атрофических процессов. Ослабление микроциркуляции при ишемии способствует нарушению питания тканей, уменьшению доставки кислорода и энергетических материалов, накоплению продуктов обмена веществ. При фиксации несъемной ортодонтической техники происходит длительное механическое раздражение брекетами, кольцами, пружинами и резиновыми тягами тканей пародонтального комплекса, нарушается процесс физиологической эксфолиации клеток мукозального эпителия, что приводит к ослаблению барьерных свойств и создает условия для пенетрации бактериальной флоры в суббазальные слои эпителиального пласта. Все это в комплексе в дальнейшем может привести к необратимым повреждениям тканей пародонта [Oral health-related quality of life in patients with fixed appliances / M. Chen, D.W. Wang, L.P. Wu et al. // Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. 2009. Vol. 44(7), Jul. P. 416-420].
Отечественные и зарубежные исследователи отмечают приоритетное влияние патогенной микрофлоры в развитии воспалительных заболеваний пародонта, а ухудшение гигиенического состояния полости рта на фоне лечения с применением съемной и несъемной ортодонтической техники - одним из ключевых факторов риска развития воспалительных заболеваний пародонта [Грудянов А.И. Изменения состава микрофлоры зубодесневой борозды в процессе ортодонтического лечения // Стоматология. - 2012. - №3. - С. 61-64; Никитин В.В., Пашкова Г.С., Картон Е.А., Исаджанян К.Е., Попова В.М. Изучение эффективности применения средства на основе бактериофагов в комплексном лечении гингивита у пациентов с несъемными ортодонтическими конструкциями // Пародонтология. - 2014. - №3 (72). - С. 36-43].
Принципы профилактики воспалительных заболеваний пародонта тесно связаны с представлением о причинах возникновения и механизме развития воспаления в тканях пародонта. В механизме локального разрушения тканей при пародонтите, индуцированном микрофлорой полости рта, важная роль принадлежит нарушению иммунологической реактивности и снижению регенераторных способностей организма.
Есть данные, свидетельствующие об иммунодефицитном состоянии, развивающемся в процессе ортодонтического лечения, о чем свидетельствуют снижение уровня лимфоцитов CD3, иммуноглобулина А и изменение иммунорегуляторного индекса [Левенец А.А., Бриль Е.А., Кожевникова Т.А. Состояние системы иммунитета у детей на этапах ортодонтического лечения // Институт стоматол. - 2005. - №3. - С. 44-45]. Через месяц после фиксации брекет-системы у пациентов снижается содержание интерлейкина-4, а содержание интерлейкина-8, интерферона-@ и С-реактивного белка увеличивается. Указанные изменения параметров десневой жидкости свидетельствуют о том, что в ответ на воздействие ортодонтического аппарата на уровне десневой борозды повышается содержание провоспалительных цитокинов и развиваются воспалительные процессы.
Пациенты, получающие ортодонтическое лечение с применением брекетов, должны быть отнесены к группе риска по развитию воспалительных заболеваний пародонта. Находящаяся в полости рта аппаратура стимулирует направленную реорганизацию структур пародонта в сторону достижения оптимальной эстетической и функциональной нормы. Физиологичность реструктуризации пародонта во многом определяется местным и общим соматическим состоянием организма перед, во время и после завершения ортодонтического вмешательства [Халиуллина Г.Р., Блашкова С.Л. Клинико-иммунологические исследования воспалительных осложнений в тканях пародонта при ортодонтическом лечении с использованием несъемной техники // Казанский медицинский журнал, 2014 г., том 95, №1. - С. 80-82].
Воспалительные заболевания пародонта значительно затрудняют ортодонтический протокол. Увеличивается продолжительность ортодонтической коррекции аномалий окклюзии вследствие нарушения процесса резорбции и новообразования альвеолярной кости и ремоделирования периодонтальных волокон, повышается риск развития рецидива и пародонтологических осложнений в ретенционном периоде [Poison A.M., Subtelny J.D., Meitner S.W. Longterm periodontal status after orthodontic treatment. // Am. J. Orthod. Den. Orth. - 1988. - №1. - Р. 51-58].
Латентное течение на ранних стадиях воспалительных процессов в тканях пародонта у пациентов с брекет-системой затрудняет своевременную диагностику гингивита и пародонтита легкой степени тяжести, а следовательно, отдаляется проведение лечебных и реабилитационных мероприятий [Петрунина, О.В. Клинико-цитологическая диагностика воспалительных осложнений в тканях пародонта при ортодонтическом лечении с использованием несъемной техники. Автореф. дис. канд. мед. наук. - Москва, 2008. - 27 с.]. Данное состояние требует проведения комплекса лечебно-профилактических мероприятий.
Описан метод профилактики воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с брекетами с использованием аппликаций антибактериального препарата на основе бактериофагов "Фагодент" [Изучение эффективности применения средства на основе бактериофагов в комплексном лечении гингивита у пациентов с несъемными ортодонтическими конструкциями / В.В. Никитин [и др.] // Пародонтология. - 2014. - №3 (72). - С. 36-43].
Имеется описание способа профилактики воспалительных осложнений со стороны пародонта у пациентов, находящихся на лечении несъемной ортодонтической аппаратурой с применением симбиотического комплекса ацидофильных бактерий ВИТАФЛОР [Б.Н. Давыдов, А.С. Матлаева, О.А. Гаврилова, Ю.В. Червинец. Особенности микробиологического состояния ротовой жидкости на различных этапах ортодонтического лечения детей и подростков // Стоматология. - 2015. - Том 94, №1. - С. 68-71; патент РФ №2160992].
Описан способ профилактики воспалительных заболеваний пародонта у пациентов во время ортодонтического лечения несъемной ортодонтической техникой с применением светотерапии (поляризованное, полихроматическое, некогерентное, низкоинтенсивное свечение) аппаратом Биоптрон [Назарян Р.С., Огурцов А.С., Прасол А С. Динамика изменений гигиенического и пародонтологического статуса пациентов с несъемной ортодонтической техникой до и после проведения лечебно-профилактических мероприятий // Вестник проблем биологии и медицины. - 2014. - №4 (том 3). - С. 324-327].
Имеется описание способа профилактики воспаления тканей пародонта у пациентов, находящихся на лечении несъемной ортодонтической аппаратурой с применением антиоксидантного препарата Карнозин путем апплицирования на слизистую оболочку десны со стороны преддверия полости рта коллагеновых губкок, пропитанных до максимального увлажнения 3 мл 5% водного раствора карнозина, до полного рассасывания [Селезнев Д.А. Применение препарата Карнозин для профилактики и лечения воспалительных заболеваний пародонта при ортодонтическом лечении: автореф. дис. … кандидата медицинских наук: - Москва, 2006. - 16 с.].
Описан способ профилактики воспалительных заболеваний пародонта у пациентов во время лечения несъемной ортодонтической техникой с применением иммуностимулирующей биологически активной добавки Тинростим в комплексе в противомикробным гелем Метрогил-Дента [Щелкунов К.С. Влияние несъемной ортодонтической аппаратуры на развитие воспалительных заболеваний пародонта и их коррекция. Автореф. дис. канд. мед. наук. - Новосибирск, 2007. - 27 с.].
За ближайший аналог принят способ профилактики воспалительных заболеваний пародонта у пациентов во время ортодонтического лечения, сущность которого заключается в следующем: в стандартный комплекс профилактических мероприятий включают глюкозаминилмурамилдипептид (ликопид) в форме таблеток по 1 мг сублингвально 1 раз в сутки в течение 10 дней [Халиуллина Г.Р., Блашкова С.Л. Клинико-иммунологические исследования воспалительных осложнений в тканях пародонта при ортодонтическом лечении с использованием несъемной техники // Казанский медицинский журнал, 2014 г., том 95, №1. - С. 80-82].
Недостатком метода является однонаправленность его воздействия, стимуляция только местного иммунитета в отличие от воздействия ТАП, которая стимулирует не только местный иммунитет, но и регенераторный потенциал, клеточную пролиферацию, процесс ангиогенеза микрокапиллярного русла, следовательно улучшение трофики и оптимизацию процесса перестройки периодонтального комплекса в процессе ортодонтического лечения в целом.
Поиск методов малоинвазивной эффективной профилактики воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с несъемной ортодонтической техникой, которые являлись бы патогенетическими (стимулировали бы местный иммунитет, улучшали бы трофические процессы в участках повышенной нагрузки в костной ткани пародонта при форсировании ортодонтических сил, оптимизировали бы процессы регенерации) является актуальным.
Таким методом на сегодняшний день является инъекционный метод с использованием плазмы, полученной из собственной крови пациента, тромбоцитарной аутоплазмы (ТАП), являющейся высокоактивным биологическим стимулятором процессов регенерации за счет содержащихся в альфа гранулах тромбоцитов различных факторов роста, действующих на все структурные единицы окружающих тканей и стимулирующих процессы регенерации.
Причиной применения аутологичной плазмы с богатым содержанием тромбоцитов стало открытие того факта, что тромбоциты содержат белковые факторы (PRP-factors), инициализирующие клеточный регенеративный процесс. Одним из первых предложил использовать плазму в виде геля Marx R.Е. с соавторами. Они проводили нанесения плазмогеля на костный трансплантат и замещение дефектов нижней челюсти до 5 см и более после резекции опухолей. В одной группе использовали аутогенную кость, смешанную с гелем, а в контрольной - только аутогенную кость. В результате проведенного исследования ученые доказали ускоренное образование кости и лучшую ее структурную организацию при использовании богатой тромбоцитами плазмы в гелевой форме, а также наличие в аутогенной кости рецепторов к факторам роста, находящимся в тромбоцитах. Согласно авторам при использовании аутоплазмы в виде геля после замещения костного дефекта кость была в 2 раза более зрелой, чем в контрольной группе при наблюдении за пациентами на сроках 2, 4, 6 месяцев [Anitua Е. Plasma rich in growth factors: Preliminary results of use in the preparation of future sites for implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1999; 14: 529-535].
Также есть работы, посвященные использованию аутоплазмы при синус-лифтинге в качестве подсадки на аллогенную кость [Froum SJ, Wallace SS, Tarnow DP, Cho SC. Effects of platelet-reach plasma on bone growth and osseintegration in human maxillary sinus grafts: Three bilateral case reports. Int J Periodontics Restorative Dent 2002; 22: 45-53].
Другими авторами гелевая форма аутоплазмы применялась в области лунок удаленных зубов. Было обнаружено, что в тех лунках, которые заполнялись плазмой в виде геля, отмечался больший объем лучше организованной кости и в более короткие сроки, эпителизация раны также протекала быстрее [Froum SJ, Wallace SS, Tarnow DP, Cho SC. Effects of platelet-reach plasma on bone growth and osseintegration in human maxillary sinus grafts: Three bilateral case reports. Int J Periodontics Restorative Dent 2002; 22: 45-53.].
В классической методике PRP-терапии применяется гель, введение которого в ткани возможно при наличии операционной раны. Применение же инъекций возможно до оперативного вмешательства, после, во время и вместо [Ахмеров P.P., Короткова О.И, Овечкина М.В., Зарудий Р.Ф., Воробьев А.А. Применение аутоплазмы, содержащей тромбоциты, в дерматокосметологии и стоматологии. Технология Plasmolifting™ // Пластическая хирургия и косметология. - 2013. - №1. - С. 1]. То есть принципиальное преимущество инъекционной формы аутоплазмы, содержащей тромбоциты, заключается в удобстве использования, возможностях применения не только в хирургической, но и в терапевтической практике. Именно инъекционная форма аутоплазмы, содержащей тромбоциты, позволяет значительно расширить области применения.
Тромбоцитарную аутоплазму получают путем центрифугирования крови пациента с использованием специальных пробирок и центрифуги с разработанными режимами центрифугирования. Нижняя часть пробирки, позволяющей получать плазму высокой степени очистки с терапевтическим содержанием тромбоцитов, заполнена адсорбционным гелем, не влияющим на свойства плазмы, производящим во время центрифугирования адсорбцию эритроцитов и низкомолекулярных жирных кислот, стабилизирующим эритроцитарно-лейкоцитарный сгусток. Для предотвращения свертывания крови в верхней и средней части пробирки на стенки нанесен мелкодисперсионный гепарин натрия высокой степени.
Полученная в результате центрифугирования аутоплазма содержит тромбоциты в высокой концентрации. Известно, что в тромбоцитах содержатся многочисленные факторы роста и цитокины, способствующие регенерации поврежденных тканей. В альфа-гранулах тромбоцитов выявлено свыше 30 ростовых факторов, способных влиять на процессы восстановления тканей периодонта одновременно.
Наибольшее значение имеют: IGF (инсулиноподобный фактор роста) - стимулирует дифференцирование стволовых клеток, усиливает метаболизм костной ткани и синтез коллагена. PDGF (тромбоцитарный фактор роста) - активирует пролиферацию и миграцию мезенхимальных (остеогенных) клеток, стимулирует ангиогенез. PDEGF (тромбоцитарный фактор роста эндотелиальных клеток) - оказывает стимулирующее действие на эндотелиальные клетки и обладает ангиогенным эффектом. VEGF или PDAF (ростовой фактор эндотелия сосудов): - имеются 4 вида фактора VEGF-A, -В, -С и -D. Участвуют в ангиогенезе, индуцируют пролиферацию эндотелиальных клеток сосудов. EGF (эпидермальный фактор роста) - стимулирует пролиферацию фибро- и остеобластов, стимулирует синтез фибронектина.
TGF-β («Семейство» трансформирующего фактора роста) многофункциональные факторы, т.к. не только индуцируют дифференцирование мезенхимальных клеток, но и вызывают множество клеточных и межклеточных ответов, включая продукцию других факторов роста. К трансформирующим факторам роста относятся костные морфогенетические белки, часть которых (КМБ-2, остеогенин или КМБ-3, КМБ-4,-5,-7,-8 и -9) - являются выраженными остеоиндукторами, модулируют клеточную пролиферацию и дифференцировку малодифференцированных клеток в остеобласты. PLGF-1/-2 (плацентарные ростовые факторы) - потенцируют действие VEGF, повышают проницаемость сосудистой стенки.
FGF (фибробластный фактор роста) - вызывает экспрессию в костной ткани, ангиогенеза, оссификации, индуцирует продукцию TGF в остеобластных клетках Остеонектин «культуральный шоковый протеин»: составляет 15% органического компонента костного матрикса, регулирует пролиферацию и взаимодействие клеток с матриксом. Тромбоспондин - опосредует адгезию костных клеток [А.Л. Емелин, И.Ф. Ахтямов. Клиническая эффективность тромбоцитарной аутоплазмы при лечении остеоартрозов // Вестник современной клинической медицины. - 2013. - Том №6, приложение 1. - С. 26-29].
Показана клиническая эффективность применения инъекций тромбоцитарной аутоплазмы, выраженная в процессах регенерации костной ткани и тканей суставов, уменьшения болевого синдрома, увеличения объема движений в суставе, улучшения опорно-двигательной функции конечностей, удлинения периода ремиссии при лечении остеоартрозов, травм опорно-двигательного аппарата [Г.А. Кесян, Г.Н. Берченко, Р.З. Уразгильдеев. Оптимизация процессов остеогенеза у травматолого-ортопедических больных с использованием обогащенной тромбоцитами аутоплазмы и биокомпозиционных материалов. Медицинские технологии. М., 2010. - С. 18; Кириллова И.А., Фомичев Н.Г., Подорожная В.Т. Сочетанное использование остеопластики и обогащенной тромбоцитами плазмы в травматологии и ортопедии // Травматология и ортопедия России. - 2008, №3 (49). - С. 63-67].
Применение ТАП показало хороший клинический эффект при лечении воспалительных и воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта: уменьшение выраженности хронического воспаления, предотвращение обострения воспалительной реакции, препятствует развитию некротически-деструктивных процессов; приводит практически к полной регенерации эпителиальной выстилки; предотвращает развитие склероза [Ахмеров P.P., Зарудий Р.Ф., Цыплаков Д.Э., Овечкина М.В., Воробьев А.А. Изучение патоморфологических изменений тканей десны при лечении хронических воспалительных и воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта с использованием регенеративного метода Plasmolifting™. Часть I // Пародонтология. - 2014. - №4 (73). - С. 54-56; Овечкина М.В., Цыплаков Д.Э., Ахмеров P.P., Зарудий Р.Ф. Изучение патоморфологических изменений тканей десны при лечении хронических воспалительных и воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта с использованием регенеративного метода Plasmolifting™. Часть II // Пародонтология. - 2015. - №3 (76), Том XX. - С. 23-25; Ахмеров P.P., Овечкина М.В., Цыплаков Д.Э., Воробьев А.А., Т.Г. Мансурова. Технология Plasmolifting  - инъекционная форма тромбоцитарной аутоплазмы для лечения хронических катаральных гингивитов // Пародонтология. - 2012. - №4 (65). - С. 80-84].
Применение инъекций ТАП в комплексном лечении пародонтита дает стойкую клиническую ремиссию, стабильный уровень значений пародонтальных индексов, редукцию глубины пародонтального кармана [Буляков Р.Т., Сабитова Р.И., Гуляева О.А. Опыт консервативного лечения пародонтита тяжелой степени с использованием современных методов разрушения биопленки и технологии Plasmolifting  // Проблемы стоматологии. - 2014. - №1. - С. 54-58].
Согласно исследованиям применение инъекций ТАП способствует более стойкому купированию воспалительно-деструктивного процесса в тканях пародонта, стабилизации костных трабекулярных структур и приросту костной ткани, подтверждающейся результатами цитоморфометрии, и может быть использовано как альтернативный хирургическому лечению метод [Махмутова А.Ф. Эффективность комплексного восстановительного лечения больных воспалительными заболеваниями пародонта: Автореф. дис. на соис. … канд. мед. наук. - Москва, 2009. - с. 18].
Задача изобретения - повышение эффективности профилактики воспалительных осложнений и трофических нарушений пародонта у пациентов во время лечения несъемной ортодонтической техникой, активация местного иммунитета, нормализация метаболизма и ускорение процессов репаративной регенерации тканей пародонта, оптимизация ортодонтического лечения, профилактика рецессий десны, снижение числа осложнений лечения и стабилизация результатов коррекции прикуса.
Технический результат при использовании изобретения - оптимизация ремоделирования периодонтальных волокон в процессе ортодонтической нагрузки, профилактика гипоксии и микроциркуляторных нарушений в процессе перестройки костной ткани под воздействием ортодонтических сил, стимуляция иммунитета и регенерации за счет ускорения естественных механизмов регенерации тканей благодаря содержащимся в тромбоцитах факторам роста.
Изобретение иллюстрируется следующими фигурами: на фиг. 1 изображена техника инъекций тромбоцитарной аутологичной плазмы в переходную складку слизистой оболочки полости рта, на фиг. 2 - гипертрофический гингивит средней степени на фоне ортодонтического лечения методом несъемной техники по примеру; на фиг. 3 - вид десны через 1 неделю после одной процедуры инъекций ТАП по примеру; на фиг. 4 - вид десны через 2 недели после двух процедур инъекций ТАП по примеру.
Предлагаемый способ профилактики воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с несъемной ортодонтической техникой проводят следующим образом. Пациенту после установки брекетов назначают график поддерживающей пародонтальной терапии. Первое посещение проводится через месяц после начала ортодонтического лечения, в его рамках проводится контроль гигиены полости рта, при необходимости - инструктаж по рациональной гигиене полости рта с подбором средств гигиены; профессиональная гигиена полости рта, включающая снятие зубных отложений аппаратным (ультразвуковым) способом, удаление бактериального налета воздушно-абразивным способом (порошком глицина 23 μм, Air-Flow Perio, EMS), покрытие зубов фторсодержащими препаратами, и проводятся инъекции тромбоцитарной аутологичной плазмы в объеме 8-9 мл суммарно.
Для получения ТАП используется собственная венозная кровь пациента, забор которой проводится по стандартной технологии в специальные оригинальные вакуумные пробирки Plasmolifting, содержащие антикоагулянт гепарин натрия высокой степени очистки и специальный разделительный гель, позволяющий проводить фильтрацию плазмы и фиксацию эритроцитарного сгустка. После забора крови пробирка помещается в центрифугу ЕВА 20 (Германия) и центрифугируется в режиме 3200 об/мин в течение 5 мин, в результате чего в каждой пробирке получается 3,05±1,5 мл тромбоцитарной плазмы, которая располагается в верхней части пробирки, затем идет разделительный гель, отделяющий эритроцитарный сгусток.
Полученную плазму набирают в шприц с системой замка luer-lock и при помощи иглы диаметром 0,3 мм, длиной 13 мм (29G) под аппликационной анестезией (спрей Sol. Lidocaini 10%) вводят в течение 30 минут после получения ТАП подслизисто по переходной складке во всех четырех секторах. Местно назначается хлоргексидин в течение 7 дней (зубная паста, полоскания, аппликации, рассасывание таблеток). Затем повторяют процедуру в рамках поддерживающей пародонтальной терапии с интервалом 4-6 месяцев на протяжении ортодонтического лечения и однократно в ретенционный период.
Тромбоцитарная аутологичная плазма, вводимая на этапах поддерживающей пародонтальной терапии у пациентов с несъемной ортодонтической техникой, позволяет предотвратить осложнения воспалительного характера со стороны тканей пародонта и оптимизировать процесс перестройки тканей при ортодонтическом лечении, кроме того, применение аутологичной плазмы исключает возможность инфицирования, не обладает аллергическим, токсическим и раздражающим действием.
В рамках оценки эффективности применения инъекций тромбоцитарной аутологичной плазмы проведено следующее клиническое исследование.
Объектом исследования стали 58 пациентов АУЗ «Республиканская стоматологическая поликлиника» г. Уфы в возрасте 18-32 лет (25,6±6,4), без нарушений зубодесневого соединения, которым проводилось ортодонтическое лечение по поводу различных форм дизокклюзии несъемной техникой, из них 34 (58,6%) - женщины, 24 (41,4%) - мужчин. Всем пациентам проводили пародонтологическую подготовку к ортодонтическому лечению и поддерживающую пародонтальную терапию (supportive periodontal therapy - SPT) в сроки: 1 посещение - через месяц после начала ортодонтического лечения, 2-ое - через 3 месяца, 3-е - через 6 месяцев при отсутствии осложнений, в случае появления воспалительных изменений со стороны пародонта посещения назначались индивидуально. В контрольной группе (18 человек) в комплекс профессиональной гигиены полости рта (ПГПР) включали инструктаж по индивидуальной гигиене полости рта (ИГПР) с подбором средств гигиены (либо контроль ИГПР с ее коррекцией при необходимости), снятие зубных отложений аппаратным (ультразвуковым) способом пьезоэлектрическим скейлером с одномоментной ирригацией 0,05% раствором хлоргексидина и удаление бактериального налета воздушно-абразивным способом (порошком глицина диметр частиц 23 μм, Air-Flow Perio, EMS), покрытие зубов фторсодержащими препаратами, местно - хлоргексидин 7 дней (зубная паста, полоскания, аппликации, рассасывание таблеток). В основной группе этот комплекс дополнялся двукратным проведением инъекций аутологичной тромбоцитарной плазмы на этапах SPT сразу после установки брекетов и через месяц.
Для получения ТАП использовалась собственная венозная кровь пациента, забор которой проводился по стандартной технологии в специальные оригинальные вакуумные пробирки Plasmolifting, содержащие антикоагулянт гепарин натрия высокой степени очистки и специальный разделительный гель, позволяющий проводить фильтрацию плазмы и фиксацию эритроцитарного сгустка. После забора крови пробирка помещалась в центрифугу ЕВА 20 (Германия) и центрифугировалась в режиме 3200 об/мин в течение 5 мин, в результате чего получали 3,05±1,5 мл тромбоцитарной плазмы, которая располагается в верхней части пробирки, затем идет разделительный гель, отделяющий эритроцитарный сгусток. Для инъекций использовались одноразовые шприцы с системой замка luer-lock и иглы диаметром 0,3 мм, длиной 13 мм (29G). Тромбоцитарная аутологичная плазма вводилась по переходной складке (фиг. 1, 2) в объеме 2 пробирки (8-9 мл ТАП) на обе челюсти.
Критериями оценки эффективности профилактики и лечения явились результаты данных клинического осмотра и инструментальных методов исследования, полученные на этапах наблюдений. Оценивали индекс гигиены Green-Vermilion, индекс кровоточивости PBI (papilla bleeding index) (Muhllemann-Sukser), индекс РМА. Анализ полученных данных производили с помощью стандартных статистических методов.
Исходные показатели на этапе фиксации брекетов после пародонтологической подготовки в основной и контрольной группах практически не отличались и в среднем составили у исследуемых: индекс гигиены OHI-S=0,5±0,1; индекс кровоточивости 1,18±0,4; индекс РМА=12,3±2,6%.
Через месяц в обеих группах произошло снижение гигиены и, соответственно, повышение значений гигиенического индекса: основной группе оно составило 1,52±0,3; в контрольной - 1,38±0,1.
Несмотря на незначительно лучший уровень гигиены в контрольной группе согласно уровню индекса степень кровоточивости у исследуемых этой группы составил 2,7±1,1, что на 40,74% выше, чем в основной группе (р<0,01), а индекс распространенности воспалительного процесса РМА в основной группе оказался ниже на 44,1% (р<0,01) (таблица).
Через 3 месяца на фоне проведенных в рамках SPT манипуляций и коррекции гигиенических навыков наблюдалась положительная динамика гигиенического индекса в обеих группах: в основной группе его значение составило 1,12±0,05, в контрольной незначительно больше - 1,24±0,9. Также в среднем наблюдалась положительная динамика по показателю кровоточивости и распространенности воспалительного процесса, достоверно более выраженная в основной группе (табл. 1). В контрольной группе в 22,2% (у 4 человек) выявлен гипертрофический гингивит, у 5 человек (27,8%) - катаральный гингивит, то есть у половины из всей группы. В основной группе был выявлен только катаральный гингивит - у 3 человек (7,5%).
Контрольный осмотр через полгода с момента начала ортодонтического лечения дал следующие результаты: в группе, где с целью профилактики осложнений со стороны тканей пародонта проводились инъекции тромбоцитарной аутологичной плазмы, индекс гигиены оказался на 36,11% ниже, чем в контроле (р<0,01); уровень кровоточивости - на 28,65% меньше (р<0,01); распространенность воспалительного процесса в тканях пародонта на 24,97% ниже, чем в контрольной группе (р<0,01), что является подтверждением положительного эффекта от проводимых у пациентов основной группы процедур.
Полученные в рамках исследования результаты показали высокую эффективность стимуляции регенерации путем применения тромбоцитарной аутологичной плазмы в комплексном лечении и профилактике воспалительных осложнений со стороны тканей пародонта на фоне ортодонтического лечения методом несъемной техники. То есть по всем сравниваемым параметрам - темпам уменьшения клинических симптомов острого воспаления, достижению положительных результатов в отдаленном периоде, скорости уменьшения объемов гипертрофированных тканей, метод исследования превзошел классический способ лечения без локальной стимуляции регенерации инъекционной формой тромбоцитарной аутоплазмы.
Сущность изобретения поясняется следующим клиническим примером.
Пациентка З., 19 лет. Через 3 месяца после начала ортодонтического лечения с использованием самолигирующей техники Damon.
Жалобы на кровоточивость, дискомфорт в деснах, изменение внешнего вида межзубных сосочков, неприятный привкус во рту и запах изо рта.
Из анамнеза: сопутствующую соматическую патологию, аллергию, парентеральные инфекции отрицает, заболевания десен до ортодонтического лечения пациентка отрицает.
Объективно (status localis) (фиг. 2): Слизистая оболочка десен гиперемирована, отечна, рыхлой консистенции, при зондировании кровоточит, незначительное количество над- и поддесневого зубного камня, обильный мягкий налет, ложные карманы до 5 мм с серозным экссудатом, сосочки увеличены и деформированы, гипертрофия до 1/2 длины коронки зубов, OHI-S 2,3; PBI 2,8; РМА 67%. Рентгенологически: целостность кортикальной пластинки не нарушена.
Диагноз: Гипертрофический гингивит средней степени тяжести.
Лечение. 1 посещение. Оценка гигиенических индексов с демонстрацией пациенту. Обучение гигиене полости рта. Профессиональная гигиена полости рта пъезоэлектрическим скейлером с одномоментной ирригацией 0,05% раствором хлоргексидина, над- и поддесневая воздушная полировка порошком глицина (диметр частиц 23 μм, Air-Flow Perio, EMS), аппликация хлоргексидин + метронидазол на 20 минут, инъекции ТАП 2 пробирки (8 мл ТАП) под аппликационной анестезией Sol. Lidocaini 10% интрапапиллярно (по 2 мл из каждой пробирки богатой тромбоцитами фракцией ТАП) и оставшуюся фракцию по переходной складке. Назначена общая противомикробная (Метронидазол 500 мг/ 2 раза в сутки), общеукрепляющая терапия (поливитамины), местно ванночки и аппликации хлоргексидинсодержащими препаратами.
2 посещение. Пациентка отмечает улучшение. Объективно: слизистая десны бледно-розового цвета, незначительная отечность в области гипертрофированных сосочков, уменьшение объема гипертрофированных сосочков в 2 раза, кровоточивость, экссудация отсутствует (фиг. 3).
Лечение: Ультразвуковая ирригация 0,05% раствором хлоргексидина, воздушно-абразивная обработка порошком глицина, инъекции ТАП 2 пробирки по переходной складке и интрапапиллярно под аппликационной анестезией Sol. Lidocaini 10%.
3 посещение. Жалоб нет. Объективно: слизистая десны бледно-розового цвета, плотной консистенции, зондирование в пределах физиологического зубодесневого соединения 1-3 мм, сосочки нормального объема и формы (фиг. 4). OHI-S 0,31; PBI 0,8; РМА 9%.
Затем повторяли процедуру в рамках поддерживающей пародонтальной терапии с интервалом 6 месяцев на протяжении ортодонтического лечения и однократно в ретенционный период.
Таким образом, инъекции тромбоцитарной аутологичной плазмы в комплексной профилактике воспалительных осложнений со стороны тканей пародонта на фоне лечения несъемной ортодонтической техникой позволяют предотвратить воспалительные осложнения со стороны тканей пародонта, а следовательно, сократить сроки и повысить эффективность ортодонтического лечения.