Новые подходы в реабилитации часто болеющих детей младшего школьного возраста

Краткое сообщение

местности, что, на наш взгляд, связано с урбанизацией села. Среди подростков Республики Дагестан БА - достаточно распространенное заболевание, и в городской местности существенно чаще наблюдается, чем в горной сельской местности, что лишний раз указывает на роль факторов экосистемы (аэрополлютанты) в развитии болезни. На начальных этапах развития заболевания БА чаще протекает клинически не типично, приступами кашля, эпизодической одышкой и дискомфортом в груди, которые служат причиной несвоевременной диагностики.

Литература

1. Балаболкин И.И. Особенности развития аллергических болезней у подростков. Аллергические болезни у подростков: Пособ. для врачей.-М., 2002.- С.4-11.

2. Биличенко Т.Н. и др. //Сборн. тезисов Междунар. Конгресс по туберк. и бол. орг. дыхания и 14 Нац конгр. по бол. орг. дых. Москва.-2004.-С.438.

3. Блинова А.С. и др. //12 национ. Конгр. По бол. Органов дыхания М .-2002.- С.396

4. Богова А.В. Аллергические заболевания. Эпидемиология неинфекционных заболеваний / Под ред. А. М. Вихерта, А.В. Чаклина.-М.- Медицина, 1990.- С.92-105

5. Бронхиальная астма /Под ред. А.Г. Чучалина - М., 1997.

6. Бронхиальная астма. Глобальная стратегия. // Пульмонология.- 1996 - Приложение.

7. Василевский И.В. и др. // 12 Нац. Конгр. По бол. Органов дыхания.- М., 2002.-С. 397.

8. Карцева Т.В. и др. // Сб. резюме. 12 нац. конг. по болез. органов дыхания.- М., 2002.-ЬУШ.-С. 399

9. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма.- М.: Русский врач.-2001.-143 с.

10. Gibson P. et al. // Am J Respir Crit Care Med.- 1998.-Vol. 158.- Р. 36-41.

11. GrolM.H. et al. // Allergy.-1996.- Vol. 51.- Р. 855-869.

12. Italian Study on Respiratory Problems in Childhood and the Environment (SIDRIA). Asthma and respiratory symptoms in 6-7 yr old Italian children: gender, latitude, urbanization and socioeconomic factors. //Eur Respir J.-1997.- №10.- Р. 1780.

13. Mimi A. et al. // Lancet.- 2000.- Vol. 356.- Р. 564-565.

УДК 616.22/.24- 002-053.2-08

НОВЫЕ ПОДХОДЫ В РЕАБИЛИТАЦИИ ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

Л.М. КУДАЕВА, М.М. ХЕГАЙ*

Введение. Острые респираторные инфекции (ОРИ) в структуре заболеваемости детей младшего школьного возраста занимают первое место. Более 60% детей страдают респираторными инфекциями более 4-6 раз в год. Около 20% детей болеют ОРИ практически ежемесячно. Наиболее часто, в этой группе детей встречаются различные психосоматические нарушения [1, 4, 8, 9, 11].

Катамнестические исследования ряда авторов показывают, что без своевременного выявления и соответствующей коррекции они могут трансформироваться в хроническую соматическую патологию к 9-10 годам [5]. Кроме того частые заболевания ОРИ способствуют дезадаптации детей к школьным условиям и возникновению трудностей в обучении часто болеющих детей (ЧБД). Поэтому изучение психосоматических особенностей ЧБД, своевременная диагностика ранних нарушений психофизического развития, разработка методов восстановления их здоровья и профилактика ОРИ является актуальной задачей.

Существующий опыт работы в школах ориентирован на создание условий для сохранения здоровья обучающихся за счет снижения нагрузок и уменьшения объема учебных программ; использования эффективных методов обучения; увеличения часов и качества занятий физической культурой; организации питания школьников в образовательных учреждениях; организации мониторинга состояния здоровья детей; организации досуга, каникулярного времени и летнего отдыха школьников [3]. До настоящего времени в отраслевых стандартах медицинской помощи в младших классах общеобразовательных учреждений отсутствуют простые, понятные способы восстановления здоро-

вья, позволяющие привлечь ребенка и его родителей к осознанному слежению за своим здоровьем и проведению мероприятий, направленных на его укрепление. Поэтому разработка простых, эффективных, легко воспроизводимых методов восстановления и укрепления здоровья ЧБД, в реализации которых могут участвовать одновременно врач, педагог, психолог, ребенок и его родители в настоящее время является актуальной проблемой.

Цель исследования - разработать комплекс восстановительно-оздоровительных мероприятий для часто болеющих школьников начальных классов и оценить эффективность разработанного комплекса на практике в общеобразовательной школе.

Материалы и методы исследования. Исследования проводились на базе школ г. Москвы, школы «Веста» г. Черноголовка Московской области, являющиеся экспериментальными площадками по программе «Формирование восстановительно-оздоровительной среды в начальной школе». Под нашим наблюдением находился 351 ученик в возрасте от 7-10 лет. В результате изучения анамнестических данных детей и их обследования педиатром, ЛОР-врачом и психологом все дети были распределены по трем группам: первая группа - дети, болеющие ОРИ 1-3 раза в год, вторая - болеющие 4-6 раз, третья - болеющие более 7 раз в год. Каждая группа разделена на две подгруппы: основную и контрольную, сопоставимые по всем анамнестическим и клиническим параметрам обследования. В основные подгруппы входили 184 учащихся (101 мальчик и 83 девочки). Контрольные подгруппы составили 167 учащихся (82 мальчика и 85 девочек). Анализ анамнестических данных проводился на основании изучения «Карты развития ребенка» (учетная форма № 112 У) и «Индивидуальной карты ребенка» (формы № 26), анамнеза, собранного у родителей, и анкет ими заполненных. Все дети были осмотрены педиатром, ЛОР-врачом, психологом. Состояние адаптационных реакций организма ребенка исследовалось по методу Гаркави Л.Х. [7]. Оценка иммунной реактивности велась с помощью «Аппаратно-программного комплекса «Имедис-Фолль» [10]. Психологическое обследование проводилось для изучения психологического состояния часто болеющих детей, процессов их высшей психической деятельности: познавательной сферы, памяти, работоспособности, логического мышления, личностномотивационной сферы. Нами использовались методики - корректурная проба, долговременная память, четвертый лишний, «лестница», «два дома» [2, 6]. Статистическая обработка данных проводилась при помощи компьютерной программы «STATISTIKA for Windows». Применялись параметрические и непараметрические методы статистического анализа Стьюдента. При сравнении вариационных рядов учитывались достоверные различия (р<0,05).

Результаты. Анализ анамнестических данных историй развития ребенка показал, что максимальные различия отмечались между детьми, болеющими 7 и более раз в году (3 группа) и детьми, болеющими до трёх раз (1 группа). Дети же, болеющие 4-

6 раз в год (2 группа), занимали промежуточное положение. Анализ анамнестических данных матерей ЧБД позволил выявить факторы риска попадания ребёнка в группу ЧБД: мать ЧБД сама относилась к группе часто болеющих и, как правило, имела ту или иную хроническую патологию ЛОР-органов. Раннее искусственное вскармливание ребенка, одно или несколько заболеваний ОРИ им в возрасте до года, наблюдение у невролога в течение первых лет жизни так же можно было отнести к факторам риска.

При обследовании детей выявлено, что 28,5 % детей второй и 56,6% детей третьей группы были под наблюдением у ЛОР-врача по поводу аденоидов I-III степени. 42,8% детей второй и 80,8% -третьей групп имели гипертрофию нёбных миндалин. У 21,4% детей второй и 53,1% третьей групп имелся хронический трахеоб-ронхит. 20,6% детей второй и 23,3% третьей групп подвержены аллергическим реакциям. Почти у 30% детей второй и третьей групп выявлялись нарушения опорно-двигательного аппарата.

Исследование состояния иммунной реактивности показало достоверное различие между группами. Более чем у 50% детей первой группы иммунная реактивность определялась в «норме», у 38% - «умеренное напряжение». Во второй группе иммунная реактивность в «норме» определялась у 11,4% детей, а в третьей только - у 1,1%. Иммунная реактивность у 16% детей третьей группы находилась в состоянии «иммунодефицита».

* Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова г. Москва

Л.М. Кудаева, М.М. Хегай

Анализ адаптационных реакций у детей в группах показал, что 83,3% детей первой группы имели адаптационную реакцию «спокойной активации» (поддержание реакции «спокойной

активации» приводит к стойкой сопротивляемости организма к различным неблагоприятным факторам среды и ликвидации хронических очагов инфекции). У 15,6% детей этой группы определялась адаптационная реакция «тренировки» (реакция «тренировки» повышает сопротивляемость организма сравнительно медленно и недостаточно). Во второй группе 27,1% детей имели реакцию «спокойной активации», а в третьей она определялась только у 8,2% детей. При этом, у 7,6% детей второй группы и у 15,6% - третьей наблюдалась адаптационная реакция «хронического стресса». Определение уровня развития познавательной сферы ребёнка (концентрация распределения внимания, уровень логического мышления, долговременная память, способность к обобщению и систематизации) выявило (р<0,05) отличие показателей детей второй и третьей групп от детей первой группы. У половины детей второй и у 60% -третьей групп в работе с корректурной пробой выявлялось снижение темпа и ослабление внимания по мере выполнения задания и одновременное увеличение количества ошибок. Дети этих групп быстро истощались и отвлекались. Если в первой группе низкий уровень долговременной памяти наблюдался у 9,5% детей, то в третьей - у 27,2% детей. Такая же картина наблюдалась у детей этих групп при исследовании уровня логического мышления. 54,2% детей второй группы и 76,9% - третьей имели средний и низкий уровень развития памяти и не умели выделить главное в поставленных задачах.

Обследование эмоциональной сферы ЧБД показало, что, как правило, эти дети более тревожны, эмоционально лабильны, быстро устают и отвлекаются. У более 76,8% детей второй группы и 98,7% - третьей определялся высокий уровень тревожности, что являлось одним из факторов формирования их низкой самооценки. 70-80% этих детей имели низкую самооценку, у них более часто возникали сложности в общении с детьми в классе, что достоверно ниже (7,2%), чем у редко болеющих сверстников (р<0,05). Достаточно широкий круг ситуаций ЧБД воспринимали, как угрожающие и реагировали на них состоянием тревоги и страха, они боялись стать «отвергнутыми» своими сверстниками, учителем и родителями. Социометрические исследования показали, что 45,8% детей третьей группы воспринимались одноклассниками как «отвергаемые», а 5,6% - как «изгои». Только 2-3% воспринимались как «предпочитаемые». Кроме того, формированию низкой самооценки, характерной для ЧБД, способствовало отношение матери к своему ребенку. В беседе с матерями ЧБД выявлялась их высокая личностная тревожность, а в отношении к ребенку преобладало скрытое эмоциональное отвержение. Одной из причин такого отношения являлось несовпадение реального взгляда на ребенка и идеальных представлений матери о нем. Эмоциональное отвержение часто маскировалось доминирующей гиперопекой со стороны матери, что выражалось в ее стремлении участвовать во всех сферах жизнедеятельности ребенка, лишая его самостоятельности. Очень часто матери ЧБД воспринимали своих детей, как неприспособленных и неуспешных - «маленьких неудачников», проявляя при этом гиперопеку, старались оградить его от трудностей жизни, что зачастую способствовало их дезадаптации. Между матерью и ребенком складывались неадекватные взаимоотношения, при которых ребенок становился зависимым от нее, вынужденным каким-то образом привлекать к себе ее внимание, становясь при этом все более тревожным. Высокий уровень тревожности способствовал их недостаточной эмоциональной приспособленности к социальным ситуациям. ЧБД достоверно (р<0,05) чаще попадали в группу «пренебрегаемых» и реже в группу «предпочитаемых» по сравнению с редко болеющими детьми. У них труднее проходил процесс адаптации к школе, а их родители чаще отмечали отсутствие друзей у ребенка по сравнению с детьми первой группы.

Анализ заболеваемости показал, что во второй группе каждый ребенок пропускал более 2-х месяцев занятий в год по болезни, а в третьей - более трех месяцев. Таким образом, результаты нашего исследования показали, что прослеживается прямая зависимость между увеличением количества заболеваний в год у детей младших классов и ухудшением уровня развития их познавательной сферы и психоэмоционального состояния, которые нарастали с увеличением кратности заболеваний ОРИ ребенка в

год. У детей второй и третьей групп были достоверные изменения в психоэмоционального статусе (р<0,05) по сравнению с детьми первой группы. У них чаще возникали проблемы во взаимоотношениях с другими детьми и со своими родителями.

Учитывая неуклонный рост числа ЧБД и недостаточно успешные предпринимаемые меры по его снижению, мы пришли к выводу о необходимости разработки нового восстановительно-оздоровительного комплекса, в реализации которого могут одновременно участвовать дети, их родители, врач и учителя. Восстановительно-оздоровительный комплекс (ВОК), разработанный нами, направлен на расширение адаптационных возможностей организма и включает в себя: воздействие на биологически активные зоны грудины, шеи, лица и рук; санацию полости носа, глотки и рта, дыхательную гимнастику и гимнастику для глаз, а также упражнения, способствующие уменьшению статического напряжения опорно-двигательного аппарата.

Детям основных подгрупп проводился разработанный нами ВОК. В начале работы результаты обследования учащихся и программа их оздоровления обсуждались на педагогическом совете школы и общем родительском собрании. После педсовета для педагогов младших классов, участвующих в проведении экспериментальной работы, проводился внутришкольный семинар, на котором учителя получали знания о состоянии здоровья учащихся, пришедших в школу, особенностях их психологического состояния и поведения и возможной помощи им в процессе обучения. На семинаре освещалась негативная роль респираторной инфекции в формировании дезадаптации детского организма к школе, в нарушении его психофизического развития и появлении трудностей в обучении. Объяснялась необходимость профилактики ОРИ и их осложнений с помощью разработанного ВОК. Педагоги, прошедшие подготовку, проводили на каждом уроке «Минутки здоровья» с элементами ВОК. С целью воспитания у школьников потребности в здоровом образе жизни, в восстановлении и укреплении их здоровья в течение учебного периода нами проводились уроки: «Основы здоровья и здорового образа жизни». Уроки проводились один раз в две недели, а элементы этого урока вводились педагогом в последующие две недели во время проведения занятий по другим предметам (русский язык, математика, природоведение, труд, рисование и т.д.). В результате ежедневного проведения восстановительно-оздоровительных мероприятий в школе и дома в основных подгруппах произошли достоверные положительные изменения. Сравнение результатов адаптационных реакций в конце исследования показало, что несмотря на то, что в первой группе дети имели изначально хорошие показатели адаптационных реакций (15,6% детей с реакцией «тренировки» и 83,3% - «спокойной активации») процент детей с реакцией «спокойная активация» в основной подгруппе вырос с 83,3% до 91,3% (р<0,05). В контрольной подгруппе процент детей с реакцией «спокойная активация» уменьшился (р<0,05) с 82,3 % до 41,6% за счет увеличения процента детей с реакцией «тренировки» с 16,8% до 56,2% (р<0,05), что говорит об ухудшении адаптационных способностей детского организма.

Во 2-й группе процент детей в основной подгруппе с реакцией «спокойная активация» увеличился с 27,1% до 78,9% (р<0,05) за счет снижения доли детей с реакцией «тренировка» с 65,3% до 21,1% (р<0,05) и перехода детей с реакцией «хронический стресс» в состояние «тренировка» и «спокойная активация». В 3-й группе шло улучшение показателей в основной подгруппе. Процент детей с реакцией «хронический стресс» снизился с 15,6% до 3,2%, а детей с реакцией «спокойная активация» -вырос с 8,2% до 49,3% (р<0,05). В контрольных подгруппах достоверных изменений не было. Исследование состояния иммунной реактивности (СИР) в основных подгруппах показало достоверный рост процента детей, имеющих СИР - «норма».

В 1-й группе процент детей с СИР - «норма» достоверно вырос с 50,6% до 78,6% (р<0,05) с одновременно достоверным уменьшением процента детей с СИР - «выраженное напряжение иммунитета». Во 2-й группе детей с СИР - «иммунодефицит» в основной подгруппе выявлено не было. При этом сократился процент детей с СИР - «выраженное напряжение иммунитета» с 19,5% до 0,8% и вырос процент детей с СИР - «норма» с 11,4% до 69,8% (р<0,05), а в контрольной подгруппе шло увеличение процента детей с СИР - «выраженное напряжение иммунитета» с 11,6% до 25,4% (р<0,05) и уменьшение процента детей с СИР -«норма» с 11,9% до 8,5% (р<0,05).

Л.М. Кудаева, М.М. Хегай

В третьей группе процент детей в основной подгруппе с СИР - «норма» достоверно увеличился с 1,1% до 58,6% (р<0,05). Одновременно достоверно уменьшился процент детей с 16,2% до 2,3% с СИР - «иммунодефицит» и с СИР - «выраженное напряжение иммунитета» с 65,7% до 15,2% (р<0,05). В контрольной подгруппе достоверных изменений не произошло.

Сравнительный анализ психологического обследования в основных подгруппах в конце исследования показал достоверное увеличение процента детей с высоким уровнем долговременной памяти, отсроченного воспроизведения и уровня обобщения и снижение процента детей с низкими показателями, что свидетельствует об улучшении операционных характеристик познавательной сферы детей в этих подгруппах. При выполнении задания детьми первой группы выявлено, что в основной подгруппе количество детей с высоким уровнем развития долговременной памяти (УРДП) достоверно возросло с 64,3% до 79,2% (р<0,05), а количество детей с низким уровнем снизилось до 3,1%. В контрольной подгруппе достоверных изменений не произошло. Во второй группе в основной подгруппе увеличился процент детей с высоким УРДП с 51,2% до 78,1% и снизился процент детей с низким уровнем до 4,7% (р<0,05). В контрольной подгруппе процент детей с высоким УРДП увеличился с 22,3% до 28,4%, что достоверно ниже, чем в основной подгруппе. Отмечалось увеличение количества детей с низким УРДП 9,5% до 11,3%.

В третьей группе увеличилось количество детей в основной подгруппе с высоким УРДП с 24,1% до 51,6% и уменьшилось количество детей с низким УРДП с 15,8% до 10,8%, что достоверно (р<0,05) выше, чем в контрольной подгруппе, в которой произошло увеличение процента детей с высоким УРДП с 22,3% до 29,8%, при одновременном увеличении процента детей с низким УРДП с 27,8% до 29,8%. У детей в основных подгруппах достоверно повысилось умение выделить главное в поставленных задачах, обобщить существенные признаки и правильно объяснить принципы выполнения задания, в то время как в контрольных подгруппах существенной динамики не наблюдалось. Реализация этой программы позволила в течение 2-х лет в 8 и более раз снизить в основных подгруппах количество пропущенных дней по болезни. В начале исследования в течение года было пропущено 11650 дней в году в связи с заболеванием ОРИ. В течение года реализации программы пропущено 1064 дней. Это произошло и за счет снижения в 3 и более раз количества случаев заболеваний ОРИ и более чем в 2,5 раза их осложнений, и за счет снижения длительности каждого заболевания, которая в среднем составляла 11,5 дней на каждого ребенка в начале исследования, а в конце исследования сократилась до 4,3 дней. Изменений в случаях заболеваний ОРИ и дней, пропущенных по болезни, в контрольных подгруппах не наблюдалось. Число дней, пропущенных по болезни, снизилось с 8642,9 до 7284,4, что достоверно ниже по сравнению с основными подгруппами (р<0,05).

Ежедневная восстановительно-оздоровительная работа в школе и дома, снижение частоты заболеваний и продолжительности болезни, уменьшение количества пропущенных дней, улучшение познавательной деятельности и творческих способностей на уроках труда, изобразительного искусства и физкультуры, укрепление общего психофизического состояния детей облегчило их адаптацию к школьным требованиям и условиям, что привело к улучшению успеваемости и увеличению процента детей, занимающихся на «4» и «5». По мере восстановления здоровья и уменьшения количества пропусков по болезни, улуч-

шения психофизического состояния, повышения успеваемости самооценка детей изменилась в реальную сторону, что привело к снижению тревожности, озлобленности, агрессивности, уменьшению нервно-психических срывов, к появлению благоприятного психологического климата в классе и желанию ходить в школу. Анкетирование родителей показало позитивное изменение их отношения к детям и улучшение взаимоотношений детей с родителями.

Заключение. Результаты работы свидетельствуют об эффективности разработанного восстановительно-оздоровительного комплекса (ВОК) в реабилитации часто болеющих детей в классах начальной школы. Применение ВОК оказывает положительное влияние на улучшение познавательных процессов (внимание, память, обобщение) и эмоциональной сферы, что позволяет улучшить качество обучения школьников, увеличить количество детей, получающих оценки «4» и «5», а также нормализовать адаптационные реакции организма. Результаты исследования показывают очевидность того, что в восстановлении здоровья детей необходимо участие не только врачей, педагогов, психологов, но и самих детей, и их родителей. Каждый из участников восстановительно-оздоровительного процесса должен способствовать формированию у ребенка личной культуры здоровья и пониманию им того, что человек с детских лет должен знать и понимать свой организм, уметь управлять им в различных ситуациях. Такой подход дает возможность приблизиться к процедуре разработки стандарта реабилитационно-оздоровительных и профилактических мероприятий, позволяющих перейти от количественного подхода в преодолении детской дезадаптации в образовании (снижение нагрузок, уменьшение объема учебных программ и т.п.) к качественному решению этой проблемы.

Литература

1. Альбицкий В.Ю.и др. Часто болеющие дети: Клинико-социальные аспекты.-Саратов: Изд-во Сарат. ун-та.- 1986.- С.183.

2. Ануфриев А.Ф.и др. Как преодолеть трудности в обучении детей. Психодиагностические таблицы.. - М.: Ось-89.- 1998.-

3. Безруких ММ. Здоровьесберегающая школа.- М.: Московский психолого-социальный институт.- 2004.- С.204.

4. Беседина А.А., Сухарева А.Г. Реабилитация школьников, перенесших острые респираторные вирусные инфекции.- Киев: Здоровье.- 1987.- С.72.

5. Белоконь Н. А. //Педиатрия.- 1989.- №1.- С.23-26.

6. Венгер Л. А. и др. Психолог в детском саду.- М., 1995.

7. Гаркави Л.Х. и др. Повышение сопротивляемости организма с помощью адаптационных реакций (активационная терапия) // Метод. рекомендации.- Ростов-на-Дону.- 1978.- С.11.

8. Михайлова Н.В. Клинико-физиологические и психологические особенности часто болеющих детей: Автореф. дис...канд. мед. наук.- М., 1998.- С. 14.

9. Поддубная ТМ. Психо-вегетативные нарушения у часто болеющих детей с аллергически измененной реактивностью и их профилактика: Автореф. дис. ..к. м. н.- Казань.- 1993.- С.21.

10. Самохин А., Готовский Ю. Практическая электропунк-тура по методу Р. Фолля. - М.: ИМЕДИС, 1997.- С.672.

11. Уманская АА. и др.//Сб. материалов Х съезда педиатров России.- 2005.- Т.4.- С.544-545.

NEW APPROACHES TO REHABILITATION OF OFTEN SICK CHILDREN OF CHILD PRESCHOOL AGE

L.M. KUDAEVA, M.M. KHEGAY Summary

In the article are presented the obtained results of a complex of rehabilitation measures, aimed at the ill children health recovery and powering. The appliance of this complex allows decreasing the ARD sickness rate among children. It also has positive influence to educational processes and emotional environment. All these allow to improve children-to-school adaptation and their mutual understanding with coevals and parents.

Key words: rehabilitation measures, emotional environment

Таблица

Количество случаев заболеваний ОРИ и дней, пропущенных по болезни в начале и конце исследования

Группы Основные подгруппы Контрольные подгруппы

случаи дни Кол- во случаи дни Кол- во

в нача- ле в конце в начале в конце N В нача- ле в конце в начале в конце N

Первая 113,6 36,7 1073,5 139,5 54 95 83 921,5 827,1 50

Вторая 445,2 134,9 5119,8 485,6 83 417,6 356,7 4635,4 3851,3 87

Третья 404,2 115,5 5456,7 438,9 47 243 219 3086 2606 30

Всего 963 287,1 11650 1064 184 755,6 658,7 8642,9 7284,4 167

С.224.