СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ВАРИКОЦЕЛЕ И ЕГО РЕЦИДИВИРОВАНИЯ
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR SEVERITY LEVEL OF VARICOCELE AND ITS RECURING

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии и сосудистой хирургии, и предназначено дли определения степени тяжести варикоцеле и выявления его рецидива, а также определения показаний к хирургическому лечению
Известен способ определения варикоцеле путем рентгенангиографии семенной вены и ультразвукового сканирования вен семенного канатика (Белых С.И., Галеев Р, X. Сафин Г.М. "Флебография при варикоцеле". Казанский медицинский журнал, 1988 г. №3, с.174-175).
Данный способ рентгенангиографии дает возможность подтвердить наличие варикоцеле, определить строение семенной вены, наличие анастомозов. Однако он технически сложен в выполнении, является инвазивным, требует применения дорогостоящего оборудования и рентгенконтрастного вещества, создает лучевую нагрузку на организм пациента, возможны типичные осложнения эмболизации яичковой вены:
- аллергическая реакция на контрастное вещество (3,5% случаев);
- временные боли в левой подвздошной области (29%);
- тромбофлебит вен гроздевидного сплетения (4%);
- перфорация стенок сосудов и тромбозы венозной системы почки.
Известен способ выявления рецидива варикоцеле с помощью ультразвукового допплеровского картирования. Метод заключается в определении скорости кровотока по семенной вене путем ультразвукового сканирования в реальном времени (допплеровская эхография). Определяют разность максимальной скорости кровотока по пораженной и здоровой контрлатеральной семенной вене. Разница между максимальной скоростью кровотока по семенной вене, пораженной заболеванием, и контрлатеральной семенной вене, превышает 50%. Если значение последней от 30% до 50%, результат расценивают как сомнительный, менее 30% - отрицательный (патент РФ №2177727, опубл. 2002.01.10.).
Способ ультразвукового сканирования позволяет судить о диаметре семенной вены, но не дает возможности определить степень тяжести варикоцеле, не позволяет отличить флебоэктазию от варикоцеле, не позволяет определить степень варикоцеле в точном цифровом измерении, не выявляет роль половых гормонов в патогенезе варикоцеле.
Наиболее близкой к предлагаемому способу является классификация, разработанная А.З.Нечипоренко (1964), которая учитывает анатомические, функциональные и клинические особенности варикоцеле. Автор предложил делить варикоцеле на три степени:
I степень - на всем протяжении семенного канатика вены лозовидного сплетения расширены, но не опускаются ниже верхнего полюса яичка;
II степень - вены всего сплетения расширены, растягивают оболочки семенного канатика и опускаются книзу, достигая различного уровня между полюсами яичка. Яичко значительно опускается, понижается кремастерный рефлекс. В горизонтальном положении больного расширенные вены спадаются. Больные испытывают значительное или более выраженное ощущение тяжести или боль в соответствующем яичке, преимущественно во время или после физического труда.
III степень - в вертикальном положении больного расширенные вены, в виде тестоватого конгломерата опускаются на дно мошонки, в силу чего деформируется мошонка. Яичко бывает при этом отечным или атрофичным, реже неизмененным. Рефлекс кремастера отсутствует или резко понижен. Больные при физическом напряжении и нередко в покое испытывают тяжесть, боль в соответствующем яичке, у них снижается трудоспособность (Нечипоренко А.З. «О классификации и лечении варикозного расширения вен семенного канатика». // Урология. - 1964. - №2. - С.28-32).
Классификация А.З. Нечипоренко широкого применения не получила потому, что она слишком объемная, клиническая симптоматика заболеваний крайне разнообразна и упомянутые симптомы могут встречаться в любой стадии заболевания или их может не быть, если они имеются, то есть могут варьировать при разных стадиях.
В настоящее время также применяется классификация Н.А.Лопаткина (1981) (Тиктинский О.Л., Михайличенко В.В.Андрология.- СПб.: Медиа Пресс, 1999.- с.261), которая является более упрощенной, чем классификация А.З. Нечипоренко, и учитывает степень выраженности варикоцеле и изменения трофики яичка:
I степень - варикоз вен выявляют только пальпаторно при натуживании больного в вертикальном положении тела;
II степень - визуально определяются расширенные вены(симптом «дождевых червей»), размеры и консистенция яичка не изменены, в горизонтальном положении вены спадаются;
III степень - выраженная дилатация вен гроздевидного сплетения, уменьшение яичка и изменение его консистенции (тестоватость).
Таким образом, обе клинические классификации основаны на жалобах больных с варикоцеле и физикальных данных (пальпация, осмотр), что является субъективным критерием.
Задача предлагаемого метода диагностики - разработать объективный, легко воспроизводимый способ диагностики степени тяжести варикоцеле, а также его рецидивирования после оперативного лечения, либо после рентгенэндоваскулярной эмболизации.
Цель изобретения состоит в повышении точности диагностики степени тяжести и рецидивирования варикоцеле, выявлении роли половых гормонов в патогенезе варикоцеле и создании четких диагностических критериев для показаний к хирургическому вмешательству,
Технический результат изобретения достигается тем, что в способе диагностики степени тяжести варикоцеле и его рецидивирования, включающем клинические исследования больного, проводят забор крови одновременно в периферической вене локтевого сгиба и в вене лозовидного сплетения левого яичка больного, определяют уровень половых гормонов в сыворотке крови (тестостерона, эстрадиола, прогестерона), затем, при отношении уровней половых гормонов в здоровой вене локтевого сгиба к уровню их в пораженной вследствие варикоцеле вене лозовидного сплетения левого яичка от 1:10 до 1:50, диагностируют первую степень варикоцеле, при указанном отношении уровней гормонов от 1:50 до 1:100 диагностируют рецидивное варикоцеле и вторую степень варикоцеле, при отношении более чем 1:100 диагностируют третью степень варикоцеле, а при повышении уровня концентрации половых гормонов менее чем в 1:10, диагностируют отсутствие варикоцеле.
Забор крови проводится путем венесекции или венепункции вены лозовидного сплетения яичка слева, с натуживанием пациента, либо с пережатием проксимальной части вены для моделирования венозного застоя при ретроградном забросе крови в результате наличия варикоцеле в течение не более пяти минут, что позволяет нивелировать циклические суточные колебания уровня тестостерона и эстрадиола сыворотки крови.
Новым в предлагаемом способе является то, что степень тяжести варикоцеле определяют с помощью гормональных исследований; исследуют уровень половых гормонов у больного, во-первых, в двух местах одновременно, а именно, в обычном (типичном для многих видов забора крови) месте, путем венепункции из локтевой вены, а также в месте локализации варикоцеле (одна из вен лозовидного сплетения мошонки слева), во-вторых, по отношению определенных в сыворотке крови уровней женских и мужских гормонов у больного. Авторами практически (исходя из эмипирически собранных фактов) и эффективным, доступным способом определена степень тяжести варикоцеле.
Общеизвестна методика забора крови для определения уровня гормонов, в том числе половых, заключающаяся в том, что больному утром, натощак проводят венепункцию вены локтевого сгиба и осуществляют забор крови для определения половых гормонов (Клиническая эндокринология: Руководство / Под ред. Н.Т.Старковой, М.: Медицина, 1991. - с.414-415), (патент РФ №2231289, опубл. 2004.06.10).
Однако, учитывая, как указывалось выше, что при варикоцеле отмечается застой крови в венах лозовидного сплетения, яичка слева, для сравнительного анализа проб крови были взяты: вена локтевого сгиба, вена лозовидного сплетения яичка слева (в месте локализации варикоцеле) и для сравнения, вена лозовидного сплетения справа. По факту забора крови в пораженном очаге при оперировании достаточно большего количества больных авторами отмечен был факт резкого повышения уровня женских и мужских половых гормонов в очаге поражения варикоцеле - вене лозовидного сплетения. Выраженное повышение уровня гормонов было зафиксировано в процессе операции по поводу варикоцеле и зависело от степени поражения вены.
Сопоставление значений уровня половых гормонов у больного в здоровой вене и пораженной позволило авторам найти систему оценки степени тяжести заболевания варикоцеле.
Предлагаемый способ определения уровня половых гормонов, вырабатываемых в яичках (тестостерон, эстрадиол, прогестерон и др.) и в сыворотке крови пациентов с варикоцеле, выявил значительную разницу концентрации половых гормонов. При варикоцеле, в результате застоя крови, уровень концентрации половых гормонов всегда выше в яичковой вене, и данная разница в соотношении уровней гормонов может быть использована для распределения больных с варикоцеле по степеням тяжести: I-я степень - соотношение уровней тестостерона и эстрадиола в локтевой вене и яичковой вене превышено менее чем в 50 раз, II-я степень - концентрация превышена от 50 до 100 раз. III-я степень тяжести варикоцеле - концентрация половых гормонов в венах лозовидного сплетения превышена в 100 и более раз. Наиболее показательные уровни - у мужского гормона тестостерона и у женского - эстрадиола. Прогестерон - менее информативен, поскольку его концентрация повышена во время беременности и у мужчин его продукция нестабильна.
Наиболее высокий уровень половых гормонов авторы отмечали в пробах крови из вен лозовидного сплетения (более чем 100 раз), менее высоким он был в бассейне расширенной кремастерной вены (примерно в 15 раз). Например, уровень эстрадиола в крови яичковой вены превышал нормальное содержание в крови у беременных женщин. Как известно, существенное значение в развитии варикоза у молодых женщин имеет гормональное звено. Во время беременности гормоны желтого тела снижают тонус гладкой мускулатуры вен, в результате чего в условиях повышенного давления в системе нижней полой вены и в венах нижних конечностей увеличивается гидростатический фактор и варикозная болезнь прогрессирует (Царфис П.Г. Силами природы, разумом врача: Учеб. пособ. - М.: Высш. шк., 1989. - 144 с.). Это доказывает, что в происхождении варикозного поражения вены большое значение имеет прямое воздействие на стенку вены более высокого, чем в норме, уровня половых гормонов, в первую очередь женских (эстрадиол, прогестерон), которые обеспечивают в организме женщины усиленное кровоснабжение органов малого таза и молочных желез. Появление таких высоких концентраций женских половых гормонов в организме мужчины, даже на каком-то локальном участке венозной системы (вены лозовидного сплетения), не проходит бесследно и вызывает сначала выраженное расширение вен на данном участке (до 3-5 мм ширины, по данным УЗИ), их извитой ход за счет удлинения вены, а затем и варикозное перерождение вследствие дистрофии мышечного слоя. Несомненно, важным фактором, обеспечивающим застой венозной крови в венах лозовидного сплетения, является гидростатический фактор, т.е. затрудненный отток крови по яичковой вене.
Полученные данные по изучению уровня половых гормонов в сыворотке крови пациентов с варикоцеле позволяют судить о степени нарушения кровотока в венах лозовидного сплетения и тем самым определить стадию течения болезни (I-я степень - концентрация превышена менее чем в 50 раз, II-я степень - концентрация превышена от 50 до 100 раз. III-я степень тяжести варикоцеле - концентрация половых гормонов в венах лозовидного сплетения превышена в 100 и более раз).
При выявлении разности концентрации половых гормонов в сыворотке крови больного более, чем в пятьдесят и более раз, показано оперативное хирургическое лечение
Заявленный способ осуществляется следующим образом.
Проводят венепункцию либо венесекцию вены лозовидного сплетения слева, забирают при этом до 1 мл крови из пораженной вены (с натуживанием пациента, для моделирования венозного застоя при ретроградном забросе крови в результате наличия варикоцеле.) Забор крови из вены можно также провести во время оперативного вмешательства по поводу варикоцеле подпаховым доступом по Мармару, либо во время ангиографического исследования тестикулярной вены чрезмошоночным доступом. Параллельно, в этот же временной промежуток, в течение 5 мин, производят забор крови из вены локтевого сгиба того же пациента. Полученные образцы крови больного с варикоцеле центрифугируют. С целью изучения влияния уровня половых гормонов на варикоцеле проводят сравнительное исследование уровней гормонов крови, оттекающей по венам лозовидного сплетения левого яичка. Исследование гормонов выполняют с помощью автоматического определения аппаратным методом электрохемилюминесценции. В сыворотке крови определяют концентрацию как мужских, так и женских половых гормонов (тестостерон, эстрадиол, прогестерон). Измеряют соотношение между уровнями каждого из половых гормонов в сыворотке периферической крови и крови, оттекающей от яичка по варикозным венам. На основании соотношения половых гормонов в двух разных точках забора крови, в первую очередь тестостерона и эстрадиола, определяют наличие варикоцеле и степень его тяжести, проявляющуюся застоем венозной крови в венах лозовидного сплетения.
Изобретение иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1.
Больной З-ный Александр, 13 лет (родился 04.05.95 г.), операция Мармара (субингвинальная перевязка лозовидного сплетения) по поводу варикоцеле слева III ст. С целью изучения влияния уровня половых гормонов на варикоцеле было проведено сравнительное исследование гормонов крови, оттекающей по сосудам левого яичка и из вены локтевого сгиба. Во время операции по поводу варикоцеле по способу Мармара, поэтапно выделяли расширенные вены двух основных венозных бассейнов - кремастерного и бассейна яичковой вены. Забор крови для определения гормонов осуществляли одновременно из локтевой вены и вен левого семенного канатика. Исследование гормонов проводили с помощью автоматического определения на аппарате Elecsis 2010 методом электрохемилюминесценции. Получены следующие результаты (см.1)
Таблица 1
Тест
Результат из вены локтевого сгиба
Референсные значения (норма)
Результат из вены лозовидного сплетения
ЛГ (мМЕ/мл)
1.79
1.70-8.60
1.64
ФСГ (мМЕ/мл)
5.03
1.50-12.40
4.66
Прогестерон (нг/мл)
0.20
0.20-1.40
2.53
Эстрадиол (пг\мл
10.73
7.63-42.60
1488.00
Тестостерон (нг/мл)
2.70.
0.28-11.10
761.00
Отмечена значительная разница между уровнем гормонов периферической крови и крови, оттекающей от яичка по варикозным венам. При этом уровень тестостерона сыворотки крови из вены лозовидного сплетения превышал нормальный уровень тестостерона в 282 раза, уровень эстрадиола - в 138 раз, а уровень прогестерона - в 13 раз. Значения гонадотропных гормонов - ФСГ (фолликулостимулирующего гормона) и ЛГ (лютеинизирующего гормона) практически не изменялись. Учитывая предлагаемую градацию, больному подтвержден диагноз варикоцеле III стадии. Осмотрен по вызову. Жалоб нет. Рецидива нет.
Пример 2.
Больной Ч-ов Я.А., 17 лет (родился 23.03.91 г.), операция Мармара (субингвинальная перевязка лозовидного сплетения) по поводу варикоцеле слева II-III ст. С целью изучения влияния уровня половых гормонов на варикоцеле было проведено сравнительное исследование гормонов крови, оттекающей по сосудам левого яичка и из вены локтевого сгиба. Во время операции по поводу варикоцеле по способу Мармара (микрохирургическая варикоцелэктомия), провели забор крови для определения гормонов, одновременно из локтевой вены и вен левого семенного канатика. Исследование гормонов провели с помощью автоматического определения на аппарате Elecsis2010 методом электрохемилюминесценции. Получены следующие результаты (см. табл.2)
Таблица 2
Тест
Результат из вены локтевого сгиба
Референсные значения (норма)
Результат из вены лозовидного сплетения
ЛГ (мМЕ/мл)
3.45
1.70-8.60
2.68
Прогестерон (нг/мл)
0.18
0.20-1.40
2.85
Эстрадиол (пг\мл
15.33
7.63-42.60
768.00
Тестостерон (нг/мл)
4.83
0.28-11.10
488.00
Отмечена существенная разница между уровнями половых гормонов периферической крови и крови, оттекающей от яичка по варикозным венам. В то же время, уровень ЛГ существенно не изменяется, наоборот, отмечено его незначительное снижение в крови, оттекающей от яичка. При этом уровень тестостерона сыворотки крови отличался в 101 раз, уровень эстрадиола - в 50 раз. Больному выставлен послеоперационный диагноз: варикоцеле II стадии. Осмотрен по вызову в отдаленном периоде после операции. Жалоб нет. Рецидива нет.
Для сравнения был проведен забор крови у больных, не имеющих варикоцеле (с паховой грыжей, водянкой оболочек яичка, кистой придатка яичка и семенного канатика). У этой группы пациентов разница между уровнем половых гормонов в венах лозовидного сплетения и в локтевой вене (пробы взяты одномоментно, у одного и того же больного, во время оперативного вмешательства открытым доступом) не превышала 10-кратного уровня.
Пример 3.
Больной Р-ов А.С, 17 лет, операция Винкельмана справа, по поводу водянки оболочек яичка справа. У пациента было проведено сравнительное исследование гормонов крови, оттекающей по сосудам правого яичка и из вены локтевого сгиба. Во время операции по поводу водянки оболочек яичка провели забор крови для определения гормонов, одновременно из локтевой вены и вен левого семенного канатика. Исследование гормонов провели с помощью автоматического определения на аппарате Elecsis2010 методом электрохемилюминесценции. Получены следующие результаты (см. табл.3).
Таблица 3
Тест
Результат из вены локтевого сгиба
Референсные значения (норма)
Результат из вены лозовидного сплетения
Прогестерон (нг/мл)
0.82
0.20-1.40
0.76
Эстрадиол (пг\мл)
26.88
7.63-42.60
21.65
Тестостерон (нг/мл)
5.06
0.28-11.10
4.44
При исследовании разницы уровня половых гормонов, взятых из лозовидного сплетения справа и локтевой вены, существенного различия не отмечено. Диагноз: правосторонняя водянка оболочек яичка.
Пример 4.
Больной В-ко В.И., 29 лет, операция - грыжесечение справа по поводу правосторонней паховой грыжи. У пациента было проведено одномоментное сравнительное исследование гормонов крови, оттекающей по венам правого яичка и из вены локтевого сгиба. Во время операции провели забор крови для определения гормонов, одновременно из локтевой вены и вен правого семенного канатика (лозовидного сплетения). Исследование гормонов провели с помощью автоматического определения на аппарате Elecsis2010 методом электрохемилюминесценции. Получены следующие результаты (показатели половых гормонов крови больного (см. табл.4).
Таблица 4
Тест
Результат из вены локтевого сгиба
Референсные значения (норма)
Результат из вены лозовидного сплетения
Прогестерон (нг/мл)
0.71
0.20-1.40
1.33
Эстрадиол (пг\мл)
28.53
7.63-42.60
168.90
Тестостерон (нг/мл)
7.30
0.28-11.10
74.00
При исследовании разницы уровня половых гормонов, взятых из лозовидного сплетения справа и локтевой вены, выявлены различия уровня, в сторону превышения по венам лозовидного сплетения, не превышающие 10-кратного. При этом уровень тестостерона сыворотки крови отличался в 10 раз, уровень эстрадиола - в 6.3 раза, а уровень прогестерона - в 1.9 раза. Уровень женских половых гормонов в венах лозовидного сплетения не достигал показателей нормы у женщин, что исключает их патологическое воздействие на венозную стенку. Диагноз: правосторонняя паховая грыжа.
Пример 5.
Больной А., 16 лет, болен варикоцеле в течение 4 лет, перенес полгода назад оперативное вмешательство по поводу левостороннего варикоцеле III ст. - лапароскопическую окклюзию яичковых вен слева. В послеоперационном периоде отмечалось сохранение расширенных вен лозовидного сплетения, первоначально спавшиеся вены вновь стали наполняться, возобновился умеренно выраженный дискомфорт после физической нагрузки. При УЗИ выявлена регургитация крови по венам семенного канатика до яичка, расширение вен до 0,3-0,4 см. Заподозрен рецидив заболевания. Пациенту произведена операция Мармара (субингвинальная перевязка лозовидного сплетения) по поводу рецидивного варикоцеле слева I-II ст. Было проведено сравнительное исследование гормонов крови, оттекающей по сосудам левого яичка и из вены локтевого сгиба. Во время операции провели забор крови для определения гормонов, одновременно из локтевой вены и вен правого семенного канатика. Исследование гормонов провели с помощью автоматического определения на аппарате Elecsis2010 методом электрохемилюминесценции. Получены следующие результаты (см. табл.5).
Таблица 5
Тест
Результат из вены локтевого сгиба
Результат из вены лозовидного сплетения
Кратность превышения уровня между яичковой и периферической веной
Референсные значения (норма)
Прогестерон (нг/мл)
0.27
1.5
5.56
0.20-1.40
Эстрадиол (пг\мл)
20,1
1030
51.5
7.63-42.60
Тестостерон (нг/мл)
3.74
432.5
115.64
0.28-11.10
Отмечена разница между уровнями половых гормонов, периферической крови и крови, оттекающей от яичка по варикозным венам. При этом уровень тестостерона сыворотки крови отличался в 115,64 раза, уровень эстрадиола - в 51,5. Больному выставлен послеоперационный диагноз: варикоцеле II стадии.
Для выявления границ степени тяжести было обследовано 36 больных с варикоцеле разной степени тяжести: начиная с первой - (5 больных), второй степенью (15) и заканчивая третьей (12 человека), а также с рецидивным варикоцеле (4 пациента). Степень варикоцеле была установлена предварительно на основании клинических классификаций, а также с помощью УЗИ. Кроме того, в контрольную группу вошли пациенты (5 человек) с правосторонними заболеваниями яичка (с паховой грыжей, водянкой оболочек яичка, кистой придатка яичка и семенного канатика).
Полученные данные позволили выявить определенные закономерности уровней концентрации половых гормонов в зависимости от степени тяжести варикоцеле, что и было положено в основу предлагаемого способа.
Таким образом, основными отличиями заявляемого способа являются:
1. Использование забора крови путем венесекции или венепункции вены лозовидного сплетения яичка слева, с натуживанием пациента, для моделирования венозного застоя при ретроградном забросе крови в результате наличия варикоцеле.
2. Впервые для определения степени тяжести варикоцеле и подтверждения диагноза варикоцеле используется определение уровня половых гормонов.
3. Использование отношения уровней половых гормонов крови, взятых у пациента в разных участках венозной системы - в месте локализации болезни и в типичном участке венепункции (вена локтевого сгиба), в течение 5 мин.
4. При варикоцеле, у мужчин определяется концентрация не только мужского полового гормона (тестостерона), но и женских половых гормонов (эстрадиола, прогестерона) в венах лозовидного сплетения левого яичка и в периферической вене локтевого сгиба того же больного, при этом определяют отношение уровней половых гормонов. Приведенная совокупность отличительных признаков в литературе не описана. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «новизна».
Сравнение заявляемого решения не только с прототипом, но и с другими решениями в данной области науки показало, что оптимальным диагностическим методом выявления стадии варикоцеле является прямое сравнительное измерение уровней половых гормонов в яичковой и локтевой венах, которое позволяет подтвердить наличие варикоцеле, выявить степень тяжести варикоцеле, планировать лечебную тактику.
Выявленные признаки, отличающие заявляемый способ, позволяют сделать вывод о соответствии его критерию «изобретательский уровень».
Способ не предусматривает лучевой нагрузки, не является дорогостоящим, выполняется в процессе оперативного вмешательства на семенном канатике и не требует дополнительного инвазивного доступа. Выявляемое повышение уровня гормонов (в пятьдесят и более раз) может служить диагностическим подтверждением рецидива варикоцеле после операций или рентгенэндохирургических вмешательств, лапароскопической окклюзии яичковых вен. Отмечается высокая информативность способа диагностики стадии варикоцеле в сочетании с безопасностью для больного. Способ легко воспроизводим как в условиях стационара, так и в условиях поликлиники, диагностического амбулаторного центра.
Источники информации
1. Нечипоренко А.З. «О классификации и лечении варикозного расширения вен семенного канатика». // Урология. - 1964. - №2. - С.28-32.
2. Тиктинский О.Л., Михайличенко В.В. Андрология. - СПб.: Медиа Пресс, 1999. - с.261.
3. Клиническая эндокринология: Руководство / Под ред. Н.Т.Старковой, М.: Медицина, 1991. - С.414-415.
4. Патент РФ №2177727 С2. 2002.01.10. Способ диагностики рецидивного варикоцеле.
5. Патент РФ №2231289 С2. 2004.06.27. Способ диагностики частичного возрастного андрогенного дефицита (PADAM).
6. Белых С.И., Галеев Р.Х., Сафин Г.М. "Флебография при варикоцеле". Казанский медицинский журнал, 1988 г., №3, с.174-175. В. "Флебография в диагностике варикозного расширения вен семенного канатика". Вестник рентгенологии и радиологии, 1988 г., №1, с.47-49.
7. Царфис П.Г. Силами природы, разумом врача: Учеб. пособ. - М.: Высш. шк., 1989. - 144 с.