Какие проблемы пищевода могут способствовать развитию рака?

Какие проблемы пищевода могут способствовать развитию рака?

Гастроэнтерология

К сожалению, наши пациенты достаточно долго не обращаются к гастроэнтерологам, испытывают изжогу в течение многого времени без лечения, без обследования. Если изжога проявляется, нужно идти к врачу-гастроэнтерологу, который назначит необходимый объем обследования, в первую очередь, это адекватный объем эндоскопического исследования.

Если говорить о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, то сама она не страшна, страшны ее осложнения. Наиболее ранней является эрозивный эзофагит, который достаточно хорошо подвергается терапии. Однако есть и более грозные осложнения, это язва пищевода, рубцовые стриктуры пищевода и самое важное – пищевод Барретта – предраковое заболевание для аденокарциномы пищевода. Считается, что пищевод Барретта развивается порядка у 4-6% больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. За счёт заброса кислого содержимого желудка вместе с желчью в пищевод стволовые клетки, которые лежат на базальной мембране плоского эпителия, которым выслан нормальный пищевод, начинают развиваться по кишечному типу, развивается новый фенотип, новый вид клеток кишечной метаплазии, и она является абсолютным предраком. 15 лет назад синдрома пищевода Барретта тоже было много, но этот диагноз практически не выставляли. Сейчас его выставляют намного чаще, однако истинный критерий пищевода Барретта эндоскопически наши коллеги зачастую понимают неверно.

Обычно пациенты с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью длительное время жалуются на изжогу. Самым первым клиническим симптомом того, что у пациента появился пищевода Барретта, это самопроизвольное исчезновение изжоги без терапии. Поскольку кишечная метаплазия менее восприимчива к кислоте, обжигающий эффект происходит в меньшей степени. Если пациент говорит гастроэнтерологу, что он 20 лет мучился изжогой, а потом изжога прошла – это достаточно четкий признак развития у него пищевода Барретта. Пищевод Барретта – это доказанное осложнение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Характеризуется наличием именно кишечной метаплазии нежелудочных типов в пищеводе длиной более 1 см.

Желудочная метаплазия не является пищеводом Барретта. Такие пациенты требуют терапии в рамках стандартной терапии с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, но это не предраковое заболевание. Пациентов с желудочной метаплазией можно раз в 3 года смотреть эндоскопически и лечить их как больных с ГЭРБ.

Другая ситуация с кишечной метаплазией. Кишечная метаплазия – тоже пищевод Барретта, всё, что длиной более сантиметра, такие больные требуют адекватной эндоскопической и морфологической диагностики. Потому что диагноз пищевод Барретта – это эндоскопический и морфологический диагноз.

Пищевод Барретта опасен раком аденокарциномы, и наша задача – не допустить развития такой ситуации. Для этого мы должны проводить адекватное эндоскопическое исследование, чтобы выявлять маленькие фокусы и по возможности проводить терапию, чтобы рак не развивался. Сейчас существуют современные эндоскопические методы. В нашем институте онкологии им. Герцена используется конфокальная лазерная эндомикроскопия, которая позволяет в реальном времени в процессе эндоскопического исследования оценивать слизистую оболочку на клеточном уровне. Мы уже движемся к тому, что биопсия теряет свое значение. Мы можем исследовать множественные участки слизистой оболочки пищевода и видеть этапы прогрессии от пищевода Барретта до аденокарциномы. Существуют различные этапы дисплазии эпителия, в ряде зарубежных стран, во Франции, в Японии уже отошли от тактики множественной биопсии. Там используют эндоскопию сверхвысокого увеличения, которую используем мы, и за последние три года я не помню случаев рака пищевода. Потому что мы проводим адекватное лечение больных с пищеводом Барретта.

Диагноз пищевода Барретта выставляет врач-гастроэнтеролог. Морфолог и врач-эндоскопист пишут заключение, а на основании заключения эндоскопического исследования, заключения морфологического исследования, врачом-гастроэнтерологом выставляется диагноз пищевода Барретта. Поэтому не совсем правомерно, когда морфолог пишет в заключении «пищевод Барретта».

Для пищевода доказано одно предраковое заболевание, это пищевод Барретта. Ни папилломы пищевода, ни другие заболевания не являются предраковыми. Единственное, что еще можно считать предраковыми, это дисплазия плоского эпителия, но она встречается крайне редко. В нашем институте онкологии им Герцена мы выявили таким сверхмалые участки, но не более 5-6% в год, что соответствует мировым данным.

По сравнению с ситуацией 15-тилетней давности сейчас ситуации изменилась, и в подавляющем большинстве регионов Российской Федерации существуют референтные центры, в которых возможно выполнение современного эндоскопического исследования, в которых адекватна морфологическая диагностика. Мы уходим от множественной биопсии, она должна быть таргетированная.

Сергей Пирогов

к.м.н. ведущий научный сотрудник отделения эндоскопии Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена