Аномалии ветвления бронхов в общей бронхоскопической практике: «Двойные» бронхи

УДК 616.234-007.256-072.1 DOI 10.21685/2072-3032-2018-4-12

М. Л. Штейнер

АНОМАЛИИ ВЕТВЛЕНИЯ БРОНХОВ В ОБЩЕЙ БРОНХОСКОПИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ: «ДВОЙНЫЕ» БРОНХИ

Аннотация.

Актуальность и цели. Под термином «двойной» правый верхнедолевой бронх в настоящее время понимается отдельное отхождение правого сегментарного бронха S1 непосредственно от главного бронха. Подобная анатомическая аномалия имеет определенное клиническое значение. Целью исследования является поиск понятия, более точно отражающего анатомический вариант подобного ветвления бронха, а также поиск подобных анатомических аномалий в других отделах трахеобронхиального дерева.

Материалы и методы. Изучение подобных аномалий ветвления бронхов проводилось на материале 3845 первичных лечебно-диагностических бронхоскопий (100,00 %).

Результаты. В ходе исследования сформулировано понятие «отдельный бронх», которым считается любой бронх Bn, отходящий от бронха Bn-2. Согласно этому определению в 27 наблюдениях (0,702 %) были выявлены подобные аномалии в различных отделах трахеобронхиального дерева.

Выводы. Для характеристики аномалии ветвления бронхов, когда бронх Bn отходит от бронха Bn-2, должно быть введено понятие «отдельный бронх». Частным случаем «отдельного» бронха является «двойной» правый верхнедолевой бронх. Наличие «отдельного» бронха любой локализации должно находить отражение в эндоскопическом заключении.

Ключевые слова: трахеобронхиальное дерево, аномалии ветвления бронхов, «двойной» правый верхнедолевой бронх, «отдельный» бронх.

M. L. Shteyner

BRONCHIFICATION BRANCH ANOMALIES IN GENERAL BRONCHOSCOPIC PRACTICE: THE "DOUBLE" BRONCHES

Abstract.

Background. By the term "double" right upper-lobe bronchus, the right segmental bronchus S1, branching directly from the main bronchus, is now understood. Such anatomical anomaly has certain clinical significance. The study aims to develop a concept that reflects anatomical version of such branching more accurately; we also search for similar anatomical anomalies in other parts of tracheobronchial tree.

Materials and methods. The data of 3845 primary bronchoscopies (100.00%) were studied.

Results. In the course of the study, the concept of "separate bronchus", which is defined to be any Bn bronchus branching from the Bn-2 bronchus, is introduced.

© Штейнер М. Л., 2018. Данная статья доступна по условиям всемирной лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), которая дает разрешение на неограниченное использование, копирование на любые носители при условии указания авторства, источника и ссылки на лицензию Creative Commons, а также изменений, если таковые имеют место.

Based on this definition, similar anomalies in various parts of tracheobronchial tree were detected in 27 observations (0.702%).

Conclusions. To characterize the bronchi branching anomaly, when Bn bronchus is branching from Bn-2 bronchus, the concept of "separate bronchus" should be introduced. A special case of "separate bronchus" is the "double" right upper-lobe bronchus. The presence of a separate bronchus of any localization should be reflected in the endoscopic conclusion.

Keywords: tracheobronchial tree, bronchi branching anomalies, "double" right upper lobe bronchus, "separate" bronchus.

Введение

Среди аномалий ветвления бронхов отдельное место занимает такая анатомическая аномалия, как «двойной» бронх. Этот термин практически оговорен только для верхнедолевого бронха правого легкого и означает, что один из сегментарных бронхов верхней доли (как правило бронх Si) отходит не от верхнего долевого бронха, а непосредственно от главного. Клиническое значение этого вида аномалии очевидно, так как определенным образом будет меняться техника верхнедолевых лобэктомий, что чрезвычайно важно учитывать при планировании хирургического вмешательства на легких [1-4].

Самостоятельное отхождение верхушечного бронха, так называемый двойной бронх, как вариант строения верхнедолевого бронха наблюдается редко - у 0,2-0,3 % больных [3, 4].

При этом термин «двойной» бронх представляется неудачным. По сути, говоря о «двойном» бронхе, мы имеем в виду не истинное удвоение ствола долевого бронха, а то, что сегментарный бронх S1 верхней доли правого легкого открывается на стенке правого главного бронха отдельным устьем, т.е. отходит от более крупного бронха, минуя предшествующую бронхиальную генерацию.

Очевидно, что подобная ситуация не является уникальной только для правого верхнедолевого бронхиального бассейна и должна быть доступна для рутинного бронхоскопического осмотра, в результате которого можно оценить эндобронхиальную картину трахеобронхиального дерева до бронхов IV-V порядков [5-8].

В частности, давно описана ситуация, при которой сегментарные бронхи язычковых сегментов нижней доли левого легкого (S4 и S5) могут иметь устья непосредственно на стенке левого верхнедолевого бронха, не сливаясь при этом предварительно в язычковый бронх [7, 9].

Подобные анатомические аномалии могут менять технику сегменто- и лобэктомий, влиять на распространение опухолевого процесса, определять путь дренирования абсцессов легких, влиять на уровень обтурации различных отделов трахеобронхиального дерева при аспирации инородного тела и т.д. [10-12]. Поэтому подобные изменения должны фиксироваться и находить отражение в эндоскопическом заключении.

Таким образом, целью исследования стал, во-первых, поиск понятия, более точно отражающего анатомический вариант подобного ветвления бронха и, во-вторых, поиск подобных анатомических вариантов ветвления бронхов в других отделах трахеобронхиального дерева.

1. Материалы и методы

Проанализированы результаты 3845 первичных лечебно-диагностических бронхоскопий (100,00 %) за период с 2015 по 2017 г. в рамках общего бронхологического приема. Все пациенты были госпитализированы в пульмонологические отделения Самарского городского пульмонологического центра, развернутого на базе Самарской городской больницы № 4.

Фибробронхоскопии (ФБС) выполнялись по обычным показаниям. Во всех случаях выявленные анатомические аномалии носили характер «находок».

2. Результаты и их обсуждение

Для обозначения анатомической аномалии, известной под названием «двойной» верхнедолевой бронх, предложен термин «отдельный» бронх. Самое общее определение «отдельного» бронха можно представить следующим образом.

Так как естественное ветвление трахеобронхиального дерева предполагает отхождение бронха какого-либо порядка (Вп) от бронха предшествующей генерации (Вп-1), то «отдельным» может считаться любой бронх Вп, отходящий от бронха Вп-2 [13].

На следующем этапе исследования, опираясь на данное определение, изучали, насколько данная ситуация уникальна именно для верхней доли правого легкого и не встречается ли она в других отделах трахеобронхиаль-ного дерева.

При проведении 3845 первичных лечебно-диагностических ФБС (100,0 %) за период с 2015 по 2017 г. было выяснено, что подобная ситуация при обычном визуальном эндобронхиальном осмотре до бронхов ГУ-У порядков не ограничивается только правым верхнедолевым бронхом.

Подобная ситуация отмечена в ряде случаев при оценке субсегментарных бронхов сегмента нижней доли - бронхов 86а, 86ь и 8бс. В ряде случаев отдельным устьем на 6' на стенке правого нижнедолевого бронха открывался бронх 86а, устье которого в характерной субсегментарной трифуркации бронхов 6-го сегмента нижней доли справа имеет самое нижнее положение. Отдельное устье располагалось сразу же ниже устья сегментарного бронха 86а. Подобная ситуация отмечена при проведении 12 (0,31 %) первичных лечебно-диагностических бронхоскопий. При правосторонней локализации могли возникать дифференциально-диагностические проблемы отличия бронха 86а от сегментарного бронха 87, тем более, по данным ряда авторов, сегментарный бронх 86 нижней доли правого легкого может распадаться не на три, а на два субсегментарных бронха [2, 4].

Типичное расположение сегментарного бронха 87 предполагает его отхождение от медиальной стенки правого нижнедолевого бронха на 15', и уровень его должен быть ниже уровня бронха 86, однако, по мнению многих авторов, место отхождения этого сегментарного бронха может варьировать. Таким образом, чтобы вставить в эндоскопическое заключение фразу «отдельный» бронх 86а правого легкого, необходимо было визуализировать устье бронха 87 и удостовериться, что правый сегментарный бронх 86 распадается на два субсегментарных бронха.

В одном случае наблюдения (0,026 %) задача была более сложной. Помимо сегментарного бронха 86, распадающегося на два субсегментарных бронха, устья отдельного бронха 86а и устья сегментарного бронха 87, визуализировалось еще одно устье в той же анатомической области. Осмотр остальных отделов правой бронхиальной системы позволил исключить дистопию сегментарного бронха из средней доли и базальной пирамиды нижней доли левого легкого. Добавочный кардиальный бронх можно было исключить на основании отхождения этого бронха от нижнедолевого, а не от промежуточного или главного бронхов справа. Таким образом, в бронхоло-гическое заключение была включена следующая формулировка: «Отдельный» бронх 86а нижней доли правого легкого. Добавочный бронх нижней доли правого легкого, отходящий от нижнедолевого бронха.

Всего лишь в одном случае (0,026 %) был визуализирован «отдельный» бронх 86а левого легкого. В этом случае дифференциально-диагностическая задача более простая, так как сегментарный бронх 87 слева отсутствует. В этой ситуации для постановки диагноза учитывалось наличие двух субсегментарных бронхов, на которые распадался сегментарный бронх 86 и устье еще одного бронха, расположенное ниже устья 86 в непосредственной близости от последнего.

В единственном наблюдении (0,026 %) отсутствовал среднедолевой бронх, что позволило трактовать правые сегментарные бронхи 84 и 85 как «отдельные». Аналогичная ситуация в левом легком встречалась значительно чаще - 8 наблюдений (0,208 %).

Сводные результаты поиска представлены в табл. ¡.Выявленные аномалии ветвления бронхов в обязательном порядке выносились в эндоскопическое заключение.

Таблица 1

Локализация и частота «отдельных» бронхов в различных отделах трахеобронхиального дерева

Локализация «отдельных» бронхов Частота встречаемости Общее количество первичных лечебно -диагностических бронхоскопий

«Отдельный» сегментарный бронх Б1 верхней доли правого легкого 5

«Отдельный» субсегментарный бронх 86а нижней доли правого легкого 12

«Отдельный» субсегментарный бронх 86а нижней доли левого легкого 1

«Отдельные» сегментарные бронхи 84 и 85 средней доли правого легкого* 1

«Отдельные» сегментарные бронхи 84 и 85 нижней доли левого легкого* 8

Общее количество отдельных бронхов за исследуемый период 27

Примечание. *Подобную ситуацию справа можно трактовать как врожденное отсутствие среднедолевого бронха, а слева - как врожденное отсутствие язычкового бронха.

Выводы

1. Для более точной характеристики аномалий ветвления бронхов должен быть введен термин «отдельный бронх». «Отдельным» может считаться любой бронх Bn, отходящий от бронха Bn-2.

2. Термин «двойной» правый верхнедолевой бронх должен быть заменен термином «отдельный» сегментарный бронх B1 верхней доли правого легкого, наиболее точно отражающим суть данного варианта аномалии ветвления бронхов.

3. Наличие «отдельного» бронха любой локализации должно находить отражение в эндоскопическом заключении.

Список литературы

1. Алтыпармаков, А. Бронхоскопия и бронхография : пер. с болг. / А. Алты-пармаков. - М. : Медгиз, 1961. - 127 с.

2. Филиппов, В. П. Бронхоскопия при заболеваниях легких : монография / В. П. Филиппов, Н. В. Черниченко. - М. : БИНОМ, 2014. - 184 с.

3. Пушкина, Д. С. Прикладные аспекты вариативной анатомии трахеобронхи-ального дерева на основе прижизненных морфометрических данных / Д. С. Пушкина, С. Ю. Пушкин, И. В. Меренкова // Вестник Совета молодых ученых и специалистов Челябинской области. - 2016. - Т. 3, № 4 (15). - С. 17-22.

4. Черниченко, Н. В. Диагностическая бронхоскопия / Н. В. Черниченко // Респираторная медицина / под ред. А. Г. Чучалина. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : Литтера, 2017. - Т. 1. - С. 302-314.

5. Iceda, Sh. Flexible Broncho-fiberscope / Sh. Iceda // Ann. Otol. - 1970. - Vol. 79, № 5. - P. 916-992.

6. Sackner, M. A. Bronchofiberscopy / M. A. Sackner // Amer. Rev. Resp. Dis. -1975. - Vol. 111. - P. 62-88.

7. Лукомский, Г. И. Бронхопульмонология / Г. И. Лукомский, М. Л. Шулутко, М. Г. Виннер, А. А. Овчинников. - М. : Медицина, 1982. - 399 с.

8. Oho, K. Practical Fiberoptic Bronchoscopy / K. Oho, R. Amemiya. - 2nd edn. - Tokyo : Igaky-Shoin, 1984. - 156 р.

9. Соколов, В. В. Современные представления о сегментарном строении легких /

B. В. Соколов, Л. В. Телегина // Эндоскопия. - 2012. - № 2. - С. 17-21.

10. Федченко, Г. Г. Лучевая и эндоскопическая семиотика рака легкого / Г. Г. Фед-ченко, Н. Е. Чернеховская, О. Р. Салгапарова, В. Г. Андреев // Пульмонология. -2004. - № 6. - С. 49-54.

11. Современные аспекты диагностики и лечения острых гнойных абсцессов легких /

C. А. Блашенцева, В. Е. Богданов, К. В. Блашенцев и др. - Самара : ГП «Перспектива», 2002. - 152 с.

12. Свистушкин, В. М. Инородные тела в дыхательных путях / В. М. Свистуш-кин, Д. М. Мустафаев // Российский медицинский журнал. - 2013. -№ 33. - С. 1681-1685.

13. Удостоверение на рационализаторское предложение № 396 от 21.03.2018. Вариант трактовки отдельных аномалий ветвления бронхов / Штейнер М. Л., Биктаги-ров Ю. И., Жестков А. В., Кибардин А. Ю., Золотов М. О. - Принято Самарским государственным медицинским университетом 28.03.2018.

References

1. Altyparmakov A. Bronkhoskopiya i bronkhografiya: per. s bolg. [Bronchoscopy and bronchography: translated from bolgarian]. Moscow: Medgiz, 1961, 127 p.

2. Filippov V. P., Chernichenko N. V. Bronkhoskopiya pri zabolevaniyakh legkikh: monografiya [Bronchoscopy in pulmonary diseases: monograph]. Moscow: BINOM, 2014, 184 p.

3. Pushkina D. S., Pushkin S. Yu., Merenkova I. V. Vestnik Soveta molodykh uchenykh i spetsialistov Chelyabinskoy oblasti [Bulletin of the Council of young scientists and specialists of the Chelyabinsk Region]. 2016, vol. 3, no. 4 (15), pp. 17-22.

4. Chernichenko N. V. Respiratornaya meditsina [Respiratory medicine]. 2nd ed., rev. and suppl. Moscow: Littera, 2017, vol. 1, pp. 302-314.

5. Iceda Sh. Ann. Otol. 1970, vol. 79, no. 5, pp. 916-992.

6. Sackner M. A. Amer. Rev. Resp. Dis. 1975, vol. 111, pp. 62-88.

7. Lukomskiy G. I., Shulutko M. L., Vinner M. G., Ovchinnikov A. A. Bronkhopul'mon-ologiya [Bronchopulmonology]. Moscow: Meditsina, 1982, 399 p.

8. Oho K., Amemiya R. Practical Fiberoptic Bronchoscopy. 2nd edn. Tokyo: Igaky-Shoin, 1984, 156 p.

9. Sokolov V. V., Telegina L. V. Endoskopiya [Endoscopy]. 2012, no. 2, pp. 17-21.

10. Fedchenko G. G., Chernekhovskaya N. E., Salgaparova O. R., Andreev V. G. Pul'mon-ologiya [Pulmonology]. 2004, no. 6, pp. 49-54.

11. Blashentseva S. A., Bogdanov V. E., Blashentsev K. V. et al. Sovremennye aspekty di-agnostiki i lecheniya ostrykh gnoynykh abstsessov legkikh [Modern aspects of diagnosis and treatment of acute lungs purulent abscesses]. Samara: GP «Perspektiva», 2002, 152 p.

12. Svistushkin V. M., Mustafaev D. M. Rossiyskiy meditsinskiy zhurnal [Russian medical journal]. 2013, no. 33, pp. 1681-1685.

13. Udostoverenie na ratsionalizatorskoe predlozhenie № 396 ot 21.03.2018. Variant traktovki otdel'nykh anomaliy vetvleniya bronkhov [Certificate for innovation proposal №396 from 21st of March, 2018. A variant of the treatment of individual anomalies of the bronchial tubes]. Shteyner M. L., Biktagirov Yu. I., Zhestkov A. V., Kibardin A. Yu., Zolotov M. O. Prinyato Samarskim gosudarstvennym meditsinskim universitetom 28.03.2018.

Штейнер Михаил Львович

доктор медицинских наук, доцент, кафедра хирургии с курсом эндоскопии института профессионального образования, Самарский государственный медицинский университет

E-mail: iishte@yandex.ru

Shteyner Mikhail L'vovich Doctor of medical sciences, associate professor, sub-department of surgery with a course of endoscopy, Institute of Professional Education, Samara State Medical University

УДК 616.234-007.256-072.1 Штейнер, М. Л.

Аномалии ветвления бронхов в общей бронхоскопической практике: «двойные» бронхи / М. Л. Штейнер // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2018. - № 4 (48). - С. 116121. - БОТ 10.21685/2072-3032-2018-4-12.