СПОСОБ УСТРАНЕНИЯ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ
METHOD FOR INGUINAL HERNIA ELIMINATION

Изобретение относится к области медицины, а именно к герниологии и предназначено для повышения эффективности пластики при паховых грыжах.
Известен способ паховой герниопластики по Лихтенштейну, который предусматривает выполнение переднего доступа к паховому каналу и пластику его задней стенки полипропиленовой сеткой. После вскрытия пахового канала выделяют паховую связку, семенной канатик, выделяют и обрабатывают грыжевой мешок. Полипропиленовую сетку моделируют по форме пахового канала и фиксируют непрерывным швом к паховой связке до внутреннего пахового кольца. В медиальной части раны сетка должна перекрывать лонную кость на 1,5-2 см. Отдельными швами нерассасывающимся материалом сетку фиксируют к внутренней косой мышце. Латеральный край сетки продольно рассекают на 2 части: 2/3 выше и 1/3 ниже семенного канатика. Верхнюю браншу захватывают, протягивают над семенным канатиком и отдельными швами фиксируют к паховой связке (Чижов Д.В., Шурыгин С.Н., Воскресенский П.К., Филаткина Н.В. Пластика пахового канала по Лихтенштейну и ее модификации. - Герниология, 2004, №1, С. 43-51). Апоневроз наружной косой мышцы при пластике по Лихтенштейну сшивают край в край без натяжения.
Указанный способ герниопластики позволяет надежно укрепить заднюю стенку пахового канала. Автор на большом материале демонстрирует прекрасные результаты - 0,2% рецидивов при минимуме раневых осложнений. Существенным положительным фактором пластик с использованием сеток является их безнатяжной характер. Техническая простота методики делает ее доступной широкому кругу хирургов.
Однако и этот известный способ имеет свои недостатки. Методика осуществляется с использованием сетчатого протеза, который вызывает хроническое воспаление в области пахового канала, вовлекая в него семенной канатик с его элементами. Это может привести к нарушению репродуктивной функции. Часто в ранний послеоперационный период отмечаются инфильтраты в месте расположения сетки. Внедрение синтетического материала в организм может вызвать ощущение инородного тела, дискомфорт и синдром длительной боли в паховой области. Создание современных легких и суперлегких сетчатых материалов уменьшает выраженность воспаления, однако не решает проблемы в целом.
Известен способ пластики при паховых грыжах (патент РФ №2452405). Разрез апоневроза наружной косой мышцы живота проводят от наружного пахового кольца в латеральную сторону с его смещением к паховой связке в области внутреннего пахового кольца. Латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота под семенным канатиком фиксируют к нижним краям внутренней косой и поперечной мышц. Семенной канатик перемещают вверх. Медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы поверх канатика фиксируют к передней поверхности латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы без натяжения. При значительном разрушении задней стенки пахового канала и слабости наружного лоскута апоневроза наружной косой мышцы между поперечной фасцией и латеральным лоскутом апоневроза наружной косой мышцы размещают протез, рассеченный для размещения канатика. Сверху край протеза фиксируют к поперечной и внутренней косой мышц живота, снизу протез пришивают к нижнему краю апоневроза наружной косой мышцы. От лонного бугорка вверх вскрывают по латеральному краю влагалище прямой мышцы. Под его передний листок погружают и фиксируют медиальный край протеза, а образованные бранши протеза, после охвата ими семенного канатика, сшивают между собой и фиксируют к обоим лоскутам апоневроза наружной косой мышцы. Способ предупреждает рецидив грыж.
Указанный способ герниопластики позволяет надежно укрепить заднюю стенку пахового канала. Автор на большом материале демонстрирует прекрасные результаты - 0,2% рецидивов при минимуме раневых осложнений. Существенным положительным фактором пластик с использованием сеток является их безнатяжной характер. Техническая простота методики делает ее доступной широкому кругу хирургов.
Однако и этот известный способ имеет свои недостатки. Методика осуществляется с использованием сетчатого протеза, который вызывает хроническое воспаление в области пахового канала, вовлекая в него семенной канатик с его элементами. Это может привести к нарушению репродуктивной функции. Часто в ранний послеоперационный период отмечаются инфильтраты в месте расположения сетки. Внедрение синтетического материала в организм может вызвать ощущение инородного тела, дискомфорт и синдром длительной боли в паховой области. Создание современных легких и суперлегких сетчатых материалов уменьшает выраженность воспаления, однако не решает проблемы в целом.
Указанный способ герниопластики позволяет также надежно укрепить заднюю стенку пахового канала. При этом существенно сокращается площадь соприкосновения инородного материала с семенным канатиком.
Однако и этот известный способ имеет свои недостатки. Методика осуществляется с использованием сетчатого протеза, бранши которого охватывают семенной канатик в области глубокого пахового кольца со всех сторон. Это приводит в указанной зоне к формированию грубой рубцовой ткани и компрессии семенного канатика. Данный фактор может негативно сказаться на функции яичка со стороны операции.
Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является известный способ операции при паховых грыжах (патент РФ №2585734). Выполняют передний операционный доступ, осуществляют разрез апоневроза наружной косой мышцы живота от наружного пахового кольца в латеральную сторону, выделяют паховую связку, семенной канатик, выделяют и производят обработку грыжевого мешка, отделяют медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота от подлежащей внутренней косой мышцы живота вверх, ушивают дефект в поперечной фасции непрерывным нерассасывающимся швом. Между ушитой поперечной фасцией и латеральным лоскутом апоневроза наружной косой мышцы в пределах пахового промежутка размещают нежесткий полипропиленовый сетчатый протез с размерами больше пахового промежутка. Производят фиксацию латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота под семенным канатиком к нижним краям внутренней косой и поперечной мышц с формированием щелевидного нового внутреннего пахового кольца. Перемещают семенной канатик вверх, фиксируют медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота поверх семенного канатика к передней поверхности латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота без натяжения. Способ позволяет укрепить латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота при использовании его для пластики задней стенки пахового канала.
Способ позволяет повысить эффективность паховой герниопластики за счет надежного закрытия задней стенки пахового канала латеральным лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота, который укреплен полипропиленовым сетчатым протезом.
Однако и этот известный способ имеет свои недостатки. По данным проведенного исследования с металлическими рентгенопозитивными метками, в отдельных случаях происходит «сморщивание» и дислокация нежесткого сетчатого протеза в медиальную сторону от глубокого пахового кольца. Это может способствовать возникновению рецидива паховой грыжи. Кроме того, во время операции возникает неудобство при размещении сетчатого протеза в пределах пахового промежутка, так как он больше его по размерам. Происходит затрата дополнительного времени на равномерное гофрирование сетчатого протеза в пределах пахового промежутка, а это требуется, чтобы избежать его дислокации в послеоперационном периоде.
Задачей заявляемого технического решения является разработка эффективного способа устранения паховой грыжи с использованием для укрепления задней стенки пахового канала апоневроза наружной косой мышцы живота с расположенным под ним нежестким синтетическим сетчатым протезом.
Техническим результатом предлагаемого способа является равномерное гофрирование в пределах пахового промежутка и исключение в послеоперационном периоде дислокации нежесткого синтетического сетчатого протеза, располагаемого под лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота, используемого для укрепления задней стенки пахового канала.
Технический результат достигается тем, что способ устранения паховой грыжи, включающий передний операционный доступ, разрез апоневроза наружной косой мышцы живота от наружного пахового кольца в латеральную сторону, выделение паховой связки, семенного канатика, выделение и обработку грыжевого мешка, отделение медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота от подлежащей внутренней косой мышцы живота вверх, ушивание дефекта в поперечной фасции, фиксацию латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота под семенным канатиком к нижним краям внутренней косой и поперечной мышц после размещения под ним в пределах пахового промежутка большей по размерам, чем паховый промежуток, полипропиленовой сетки, фиксацию медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота поверх семенного канатика к передней поверхности латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота.
Отличительным приемом заявляемого способа является то, что верхний край полипропиленовой сетки на всем протяжении, равномерно гофрируя, захватывают в непрерывный шов, которым фиксируют латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к нижним краям внутренней косой и поперечной мышц живота, а нижний край сетки в латеральной части одиночным швом фиксируют к паховой связке у внутреннего края глубокого пахового кольца.
Отличие способа заключается также в том, что полипропиленовая сетка имеет размеры не менее чем 6 см на 4 см.
Сопоставительный анализ заявляемого способа и прототипа показывает, что заявляемый способ отличается от известного вышеуказанными приемами. Эти отличия позволяют сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения «новизна».
Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предлагаемое техническое решение имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других технических решений в данной области медицины. Нами не найдено способа пластики при паховых грыжах, содержащего отличительные приемы предлагаемого способа.
В предлагаемом способе устранения паховой грыжи верхний край полипропиленовой сетки на всем протяжении, равномерно гофрируя, захватывают в непрерывный шов, которым фиксируют латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к нижним краям внутренней косой и поперечной мышц живота, а нижний край сетки в латеральной части одиночным швом фиксируют к паховой связке у внутреннего края глубокого пахового кольца. Непрерывный шов с захватом полипропиленовой сетки, а также шов, фиксирующий нижнелатеральный край сетки к паховой связке, позволяют равномерно расположить объем сетки по паховому промежутку, а также создают удобство размещения сетки в манипуляционном плане. Кроме того, вышеуказанные швы надежно удерживают сетчатый протез от дислокации в медиальном направлении.
Полипропиленовая сетка имеет размеры не менее чем 6 см на 4 см. Указанные размеры получены эмпирическим путем. Меньшие размеры не покрывают степень «сморщивания» полипропиленовой сетки.
Все признаки независимого пункта формулы заявляемого способа являются существенными, так как они необходимы для достижения указанного технического результата.
Признак: - «способ устранения паховой грыжи, включает передний операционный доступ» - известен и определяет характер доступа к зоне оперативного воздействия и структуры, через которые он пролегает.
Признак: - «разрез апоневроза наружной косой мышцы живота от наружного пахового кольца в латеральную сторону, выделение паховой связки, семенного канатика» - известен, определяет необходимые хирургические действия перед выполнением пластики.
Признак: - «выделение и обработка грыжевого мешка» - известен, определяет необходимый этап вмешательства на грыжевом мешке.
Признак: - «отделение медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота от подлежащей внутренней косой мышцы живота вверх» - известен, он определяет возможность низведения медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота вниз с возможностью формирования передней стенки для нового пахового канала.
Признак: - «ушивание дефекта в поперечной фасции» - известен, он определяет этап восстановления поперечной фасции живота в зоне пахового промежутка.
Признак: - «фиксация латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота под семенным канатиком к нижним краям внутренней косой и поперечной мышц после размещения под ним в пределах пахового промежутка большей по размерам, чем паховый промежуток, полипропиленовой сетки» - известен, он определяет структуру, используемую в укреплении задней стенки пахового канала, места ее фиксации, а также характер протезного материала, его расположение и размеры.
Признак: - «фиксация медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота поверх семенного канатика к передней поверхности латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота» - из уровня техники известен, обеспечивает восстановление передней стенки пахового канала без натяжения тканей.
Признак: - «верхний край полипропиленовой сетки на всем протяжении, равномерно гофрируя, захватывают в непрерывный шов, которым фиксируют латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к нижним краям внутренней косой и поперечной мышц живота, а нижний край сетки в латеральной части одиночным швом фиксируют к паховой связке у внутреннего края глубокого пахового кольца» - является новым и обеспечивает равномерное распределение материала полипропиленовой сетки по паховому промежутку, а также фиксацию сетки в латеральной части.
Признак: - «полипропиленовая сетка имеет размеры не менее чем 6 см на 4 см» - новый, определяет минимальные размеры полипропиленовой сетки, используемой для пластики задней стенки пахового канала.
Два из девяти отличительных признаков заявляемого способа из уровня техники не известны. Следовательно, заявляемое техническое решение соответствует критерию «изобретательский уровень».
При взаимодействии существенных признаков получается новый технический результат, а именно: равномерное гофрирование в пределах пахового промежутка и исключение в послеоперационном периоде дислокации нежесткого синтетического сетчатого протеза, располагаемого под лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота, используемого для укрепления задней стенки пахового канала.
Сущность предлагаемого способа поясняется семью фигурами, отражающими этапы его выполнения, где: 1 - апоневроз наружной косой мышцы живота; 2 - линия рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота; 3 - семенной канатик; 4 - внутренняя косая мышца живота; 5 - поперечная фасция живота; 6 - шов поперечной фасции живота; 7 - медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота; 8 - латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота; 9 - полипропиленовая сетка; 10 - незатянутый шов между верхним краем латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота, верхним краем полипропиленовой сетки и нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота; 11 - затянутый шов между верхним краем латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота, верхним краем полипропиленовой сетки и нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота; 12 - шов между латеральным и медиальным лоскутами апоневроза наружной косой мышцы живота; 15 - шов между нижнелатеральным краем полипропиленовой сетки и паховой связкой; 16 - паховая связка; 17 - наружное паховое кольцо.
На фиг. 1 показана линия рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота. На фиг. 2 показаны структуры пахового канала и ушитая поперечная фасция. На фиг. 3 показана размещенная в зоне пахового промежутка полипропиленовая сетка, которая фиксирована в нижнелатеральном отделе единичным швом к паховой связке у внутреннего края глубокого пахового кольца. На фиг. 4 показан незатянутый шов между верхним краем латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота, верхним краем полипропиленовой сетки и нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота. На фиг. 5 - пластика задней стенки пахового канала завершена. На фиг. 6 - восстановленная передняя стенка пахового канала.
Предлагаемый способ операции при паховой грыже осуществляется следующим образом. После обработки операционного поля выполняют разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 5-7 см в проекции пахового канала над паховой складкой. Выполняют разрез апоневроза 1 наружной косой мышцы живота от наружного пахового кольца в латеральную сторону. По вскрытии апоневроза 1 выделяют паховую связку 16, семенной канатик 3, край внутренней косой мышцы живота 4. Выполняют выделение и обработку грыжевого мешка (на фигурах не обозначен). Отделяют медиальный лоскут 7 апоневроза 1 наружной косой мышцы живота от подлежащей внутренней косой мышцы живота 4 вверх на 3-3,5 см. Ушивают дефект в поперечной фасции 5 непрерывным нерассасывающимся швом 6. Полипропиленовую сетку 9, большую по размерам, чем паховый промежуток, располагают между латеральным лоскутом 8 апоневроза 1 наружной косой мышцы живота и ушитой поперечной фасцией 6. Нижнелатеральный край размещенной в ране полипропиленовой сетки 9 одиночным швом 15 фиксируют к паховой связке у внутреннего края глубокого пахового кольца. Латеральный лоскут 8 апоневроза 1 наружной косой мышцы живота под семенным канатиком 3 фиксируют к нижним краям внутренней косой 4 и поперечной мышц (на фигурах не показана) непрерывной нитью 10, прошивая при этом верхний край полипропиленовой сетки с ее гофрированием. Далее семенной канатик 3 перемещают вверх, под мобилизованный медиальный лоскут 7 апоневроза 1 наружной косой мышцы живота, а сам медиальный лоскут 7 поверх семенного канатика 3 фиксируют к передней поверхности латерального лоскута 8 апоневроза 1 наружной косой мышцы живота без натяжения швами 12, формируя наружное паховое кольцо. Производят послойное ушивание раны.
Сущность предлагаемого способа поясняется примерами конкретных выполнений.
Пациент В., 34 лет, находился в отделении хирургии с диагнозом: вправимая прямая паховая грыжа слева (тип III а по Nyhus). Проведено оперативное вмешательство. Во время операции выявлено значительное разрушение задней стенки пахового канала, поперечной фасции. При выполнении операции указанный дефект был ушит, но прочность шва не носила должного характера. Выполнена пластика по заявленному способу. Послеоперационный период протекал гладко. Болевой синдром в ранние сроки после операции был не выражен. Время нахождения в стационаре составило 7 суток. Выписан под наблюдение хирурга поликлиники по месту жительства. Контрольное обследование каждые 6 мес. Жалоб не предъявляет, локальный статус без особенностей. При осмотре через 2 года рецидива не отмечено.
Выполнено 13 грыжесечений у мужчин при косых и прямых паховых грыжах с использованием предложенного способа. В 7 случаях грыжи носили прямой характер, у 6 пациентов были косыми. Во всех случаях отмечалось существенное разрушение или истончение поперечной фасции живота. Были использованы стандартные и легкие полипропиленовые сетки компании «Линтекс».
Сроки наблюдения пациентов после операции - до 2 лет. Во всех случаях после выполнения пластики в предложенном варианте послеоперационный болевой синдром был минимально выражен. Послеоперационный период во всех случаях прошел без осложнений. Рецидивов не отмечено.
Предлагаемый способ может быть использован при любых нерецидивных паховых грыжах, то есть когда возможно сформировать наружный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. Способ позволяет у пациентов репродуктивного возраста минимизировать контакт семенного канатика с полипропиленовой сеткой вне зависимости от степени разрушения поперечной фасции. Предложенный вариант вмешательства осуществляется без натяжения тканей.