СПОСОБ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ДЕКОМПРЕССИИ НЕРВНО-СОСУДИСТЫХ СТРУКТУР ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА ПРИ ЛЕЧЕНИИ СТЕНОЗА ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
METHOD FOR MICROSURGICAL DECOMPRESSION OF NERVOUS-VASCULAR STRUCTURES OF SPINAL CANAL DURING LUMBOSACRAL STENOSIS TREATMENT

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, травматологии и ортопедии, и может быть использовано для выполнения микрохирургической декомпрессии нервно-сосудистых структур позвоночного канала при лечении стеноза пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Известен способ декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств из традиционного задне-срединного доступа со скелетированием задних отделов позвоночного столба (Результаты декомпрессивно-стабилизирующихопераций из унилатерального доступа при стенозе позвоночного канала на поясничном уровне / А.В. Крутько // Вопросы хирургии им. Н.Н. Бурденко. 2012. №2, с. 33-41). В данном способе декомпрессию выполняют из одностороннего парасагиттального разреза по Wiltse с применением тубулярных ретракторов. Производят тупое расслоение мышц, затем выполняют декомпрессию, межтеловую стабилизацию, установку транспедикулярных винтов и монтаж конструкции с одной стороны, а с противоположной стороны выполняют транскутанную транспедикулярную стабилизацию. Доступ к интраканальным образованиям выполняют трансфораминально с односторонней резекцией суставной пары. Декомпрессию нервного корешка и дурального мешка выполняют при сохранении над- и межостистых связок, а также фасеточных суставов с противоположной от доступа стороны; расширение центральной части позвоночного канала достигалось куполообразной резекцией дужки и резекцией желтой связки. Основание остистого отростка резецировали с помощью высокоскоростной дрели для расширения позвоночного канала дорзально. Выполняли резекцию гипертрофированных костно-хрящевых разрастаний, связок со стороны доступа и на противоположной стороне. Когда на противоположной стороне визуализировали свободный латеральный край спинномозгового корешка, убеждались в его мобильности и наличии резервных пространств, то декомпрессию считали адекватной.
Недостатком данного способа является сложность полноценной декомпрессии контрлатеральной стороны при грубом стенозе позвоночного канала из-за недостаточной визуализации контрлатеральной стороны и нависающих параспинальных мягких тканей и межостистых связок. Кроме того, возможна ишемизация мышц, сдавленных между ретрактором и фиксиророванным к дужке позвонка соответствующим остистым отростком.
Известен способ микрохирургической реконструкции позвоночного канала (патент РФ на изобретение №2508909, МПК А61В 17/00, опубл. 10.03.2014) при стенозирующем поражении пояснично-крестцового отдела позвоночника. Данный способ включает одностороннее скелетирование межостистого промежутка в проекции стенозирующего процесса в зависимости от его латерализации, трансспинозный доступ к позвоночному каналу со спилом основания остистого отростка позвонка контрлатерально в косогоризонтальной плоскости. После выполнения микрохирургической реконструкции позвоночного канала фиксируют культю остистого отростка позвонка к мышечно-связочному аппарату ипсилатеральной стороны.
Недостатком способа по патенту РФ №2508909 является кровопотеря и высокая вероятность развития некроза мягких тканей от сдавления ранорасширителями с дальнейшей жировой дегенерацией мышечной ткани, обусловленные использованием травматичного срединного доступа. Это приводит к дополнительным рискам и затратам, а также к стойким послеоперационным болям в спине из-за длительной мышечной ретракции.
Наиболее близким к предлагаемому является способ реконструкции позвоночного канала при лечении стеноза пояснично-крестцового отдела позвоночника (патент РФ на изобретение №2531927, МПК А61В 17/70, опубл. 27.10.2014). Данный способ включает одностороннее скелетирование межостистого промежутка в проекции максимального стенозирующего процесса. Затем при осуществлении трансспинозного доступа к позвоночному каналу выделенный остистый отросток позвонка условно разделяют на три части - дистальную, среднюю и проксимальную. Отсекают верхушку остистого отростка позвонка контрлатерально в горизонтальной плоскости на границе между дистальной и средней его частями. После чего дополнительно скелетируют мышцы, прикрепляющиеся к основанию остистого отростка позвонка с противоположной стороны, расширяют центральную и латеральную зоны позвоночного канала, сохраняя дугоотросчатые суставы позвонков с обеих сторон. Расслаивают и иссекают гипертрофированную часть желтой связки на стороне стенозирующего процесса до дурального мешка, сохраняя смежные связки надостистую и межостистую. Восстанавливают заднюю стенку позвоночного канала, фиксируя ранее отсеченную культю верхушки остистого отростка позвонка к мышечно-связочному аппарату ипсилатеральной (оперированной) стороны.
В способе по патенту РФ №2408316 резекция остистого отростка на 2/3 от основания влечет за собой повреждение мышечно-связочного аппарата, прикрепляемого к остистому отростку и межостистым связкам, со стороны доступа и противоположной стороны от доступа. Это приводит к развитию нестабильности в смежных сегментах позвоночника, появлению дополнительных раневых полостей, служащих местом для формирования гематом.
Задача (технический результат) предлагаемого изобретения: разработать способ микрохирургической декомпрессии нервно-сосудистых структур позвоночного канала при лечении стеноза пояснично-крестцового отдела позвоночника, свободного от выше указанных недостатков.
Поставленная задача решается тем, что в способе микрохирургической декомпрессии нервно-сосудистых структур позвоночного канала при лечении стеноза пояснично-крестцового отдела позвоночника осуществляют доступ к позвоночнику, выделяют межостистый промежуток в области стенозирующего процесса, резецируют в необходимом объеме дужки позвонков, мобилизуют заднюю полуокружность дурального мешка, выполняют интраканальные манипуляции. Согласно изобретению доступ к позвоночнику производят путем тупого расслоения мышц в межмышечной борозде через разрезы кожи 3-4 см при выполнении парасагиттального доступа. Выделение межостистого промежутка осуществляют с выделением суставной пары в проекции стенозирующего процесса. Затем осуществляют интерламинарный доступ к позвоночному каналу, остистый отросток соответствующего позвонка отсекают в самом основании у места прикрепления его к дужке позвонка, отводят мобилизованный остистый отросток вместе с мягкими тканями на противоположную сторону, куполообразно резецируют дужку позвонка со стороны позвоночного канала. Удаляют гипертрофированную желтую связку и разросшиеся медиальные части контрлатерального фасеточного сустава, компремирующие дуральный мешок и спинномозговой корешок на контралатеральной стороне.
Отсечение остистого отростка от места прикрепления к дужке позвонка обеспечивает сохранение целостности остистого отростка, мест прикрепления связок и мышц со стороны доступа и противоположной стороны. В совокупности с парасагиттальным доступом это позволяет исключить повреждения средней линии, надостистой, межостистой связки, места прикрепления фасции широчайшей мышцы спины, которая перекидывается со своей стороны на противоположную сторону остистого отростка. Сохранение анатомической целостности мышечно-связочного аппарата обеспечивает стабильность и нормальную функцию смежных сегментов позвоночника.
В совокупности с отведением остистого отростка вместе мягкими тканями на противоположную сторону обеспечивается лучшая визуализация структур заднего опорного комплекса позвоночника вследствие отсутствия «отвисания» параспинальных мягких тканей над областью проведения декомпрессии, что позволяет выполнить более широкую и безопасную резекцию гипертрофированных суставных отростков и желтой связки на контрлатеральной стороне, создать достаточную емкость позвоночного канала. Это позволит обеспечить достаточный обзор без дополнительного травмирования мышц и связочного аппарата при их смещении на противоположную сторону, поскольку минимализируется ишемизация мышц, сдавленных между ретрактором и отсеченным от дужки позвонка остистым отростком.
Кроме того, сам остистый отросток сохраняется и после проведения операции в сроки через 8-12 месяцев происходит его консолидация в месте отсечения от дужки позвонка.
Таким образом, предлагаемая совокупность существенных признаков обеспечивает решение поставленной задачи.
Предлагаемое изобретение поясняется чертежами, где схематически на фиг. 1 представлен парасагиттальный доступ в позвоночный канал, на фиг. 2 - отсеченный остистый отросток от основания дужки позвонка, на фиг. 3 - отведение мышцы вместе с остистым отростком для обеспечения обширной визуализации контратеральной стороны.
На фиг. 4 представлен снимок магниторезонансной томографии (МРТ) позвоночного канала пациентки А. до операции, на фиг. 5 - снимок мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с контрастированием дурального мешка пациентки А. до операции, на фиг. 6 - снимок МСКТ с контрастированием дурального мешка пациентки А. после операции.
На фиг. 7 представлен снимок МРТ позвоночного канала пациента Б. до операции, на фиг. 8 - снимок МСКТ позвоночного канала пациента Б. после операции, на фиг. 9 - снимок МСКТ позвоночника пациента Б. после операции.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
Доступ к позвоночнику осуществляют парасаггитально путем тупого расслоения мышц в межмышечной борозде между волокнами мышцы 1 и мышцы 2 через разрезы кожи около 3-4 см при выполнении парасагиттального доступа, например, по Wiltse с применением тубулярных ретракторов (фиг. 1). Выделяют межостистый промежуток в проекции 3 стенозирующего процесса. Осуществляют интерламинарный доступ к позвоночному каналу (фиг. 2). Остистый отросток 4 позвонка отсекают в основании у места прикрепления к дужке 5 позвонка, отводят остистый отросток 4 с мягкими тканями мышцы 1 на противоположную сторону (фиг. 3). Таким образом, полностью визуализируют диагональный доступ, идущий от места доступа дорсально над дуральным мешком в направлении контралатеральной стороны позвоночного канала. Когда дуральный мешок 6 и манжета корешка 7 достаточно декомпремированы, куполообразно резецируют дужку 5 позвонка со стороны позвоночного канала. Удаляют желтую связку и медиальные части ипсилатерального фасеточного сустава для достижения декомпрессии. Слегка поворачивая операционный стол и регулируя угол наклона микроскопа, визуализируют диагональный проход 3, идущий дорсально над дуральным мешком 6, и удаляют желтую связку 8 и гипертрофированные медиальные части контрлатерального фасеточного сустава 9.
Таким образом, проводят декомпрессию дурального мешка 6, двух смежных спинномозговых корешков 7 с данной и противоположной стороны (фиг. 2, 3).
Декомпрессию противоположного спинномозгового корешка 7 считают адекватной при его хорошей визуализации, достаточной мобильности и наличии резервных пространств.
Клинический пример
Пациент К., 54 года, поступила в нейрохирургическое отделение №2 Новосибирского НИИТО с жалобами на:
1) боли в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся при физической нагрузке, положении сидя;
2) периодически возникающие боли по наружной поверхности левого бедра и голени, усиливающиеся при ходьбе;
3) онемение по наружной поверхности бедер, голеней;
4) из-за появляющейся слабости и выраженного онемения в нижних конечностях не может пройти больше 100 метров без отдыха.
Анамнез заболевания: Боли в поясничном отделе беспокоят на протяжении 10 лет. Периодические обострения с удовлетворительным эффектом от консервативной терапии. В августе 2010 года очередное обострение, впервые появилась интенсивная боль по передне-наружной поверхности левого бедра и голени до тыла стопы. На фоне консервативной терапии боль регрессировала в течение 3-х месяцев. В январе 2013 года боль в поясничной области и левой ноге возобновилась. Консервативная терапия без эффекта. Поступила для оперативного лечения.
Данные обследований
R-гр поясничного отдела позвоночника - остехондроз поясничного отдела позвоночника, сегментарная нестабильность на уровне L4-L5. Спондилоартроз L4-L5. Дегенеративный спондилолистез L4 позвонка 1 ст. (10%). Поясничный гиперлордоз.
МРТ поясничного отдела позвоночника - Дегенеративные изменения межпозвонковых дисков L3/4, L4/5, L5/S1. Циркулярная протрузия диска L3/4. Циркулярная с левосторонней латерализацией протрузия диска L4/5. Циркулярная протрузия диска L5/S1. Дегенеративный стеноз позвоночного канала преимущественно на уровне L4/5. Сужение межпозвонковых отверстий L4/5 справа, L5/S1 слева. Спондилоартроз 2 ст.
Миелография поясничного отдела позвоночника - на поясничных миелограммах определяется неравномерное сужение и деформация дурального мешка за счет дугообразного отдавливания передней и латеральных стенок на уровне L3-4, L4-5 межпозвонковых дисков (сужение сагиттального размера д/м на уровне L3-L4 до ~ 5,5 мм, L4-L5 до ~ 6,5 мм; медиальные отделы манжет спинномозговых корешков выполнены контрастным веществом (Рисунок 9).
На функциональных МГ отмечается нестабильность на уровне L3-L4, L4-L5 сегментов; при флексии сагиттальный размер д/м на уровне L3-L4 увеличивается до 8 мм, на уровне L4-L5 - существенно не меняется.
МСКТ поясничного отдела позвоночника с контрастированием дурального мешка - дугообразное отдавливание вентрального контура контрастированного дурального мешка на уровне диска L4-5 с сужением сагиттального размера позвоночного канала до 7 мм, циркулярной протрузией диска на 4,5 мм и за счет антелистеза тела L4 позвонка на 3 мм.
Деформации манжет спинномозговых корешков не определяется.
Диагноз клинический: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника с преимущественным поражением L4-L5, дегенеративный спондилолистез L4, дегенеративный стеноз позвоночного канала на уровне L4-L5, компрессионный корешковый синдром L5 слева, синдром нейрогенной перемежающей хромоты.
Операция: Линейный разрез мягких тканей в проекции суставных пар L4-L5 слева, отступая от остистых отростков 3 см. Тупое расслоение мышц в межмышечной борозде. Выделена суставная пара L4-L5 слева. Установлен тубулярный ретрактор Qudrant. Выделен междужковый промежуток L4-L5 слева. С использованием микроскопа (увеличение х2,2-4,4) произведена интерламинэктомия, фораминотомия L4-L5 слева. Отмечается грубый стеноз позвоночного канала на уровне L4-L5: корешки и дуральный мешок компремированы гипертрофированными суставными парами, гипертрофированной желтой связкой. Произведено отсечение остистого отростка от места прикрепления к дужке позвонка. Отвели остистый отросток с мягкими тканями и мышцами на противоположную сторону. Выполнена медиальная фасетэктомия на уровне L4-L5 слева, резекция гипертрофированной желтой связки, куполообразно резецировали дужку позвонка, удалили желтую связку и медиальные части контрлатерального фасеточного сустава, тем самым достигнута двухсторонняя декомпрессия дурального мешка и корешков на уровне L4-L5. Компрессия устранена, корешки расправились, лежат свободно, появилась отчетливая пульсация дурального мешка. Контроль гемостаза: сухо. Ликвор в рану не подтекает. Послойно швы на рану. Йод. Асептическая повязка. Кровопотеря составила 150 мл.
Послеоперационное течение без особенностей. Отмечала умеренные боли в области послеоперационной раны, боли в нижних конечностях не беспокоили. В дальнейшем при ходьбе на расстояние более 500 м боли и онемения в нижних конечностях не беспокоили.
Рана зажила первичным натяжением. Швы косметические внутрикожные, в удалении не нуждались.
На седьмые сутки после выполненной операции пациентка в удовлетворительном состоянии выписана под наблюдение невролога по месту жительства.
Предлагаемый способ позволяет создать достаточную емкость позвоночного канала при его моно-полисегментарном стенозе на поясничном уровне при снижении травматичности, сокращении продолжительности хирургического вмешательства, улучшении качества жизни в послеоперационный период, уменьшении количества осложнений.