СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ЭКТОПИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
METHOD FOR ECTOPIC PREGNANCY DIAGNOSTICS

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, лучевой диагностике, и может быть использовано для диагностики эктопической беременности неясной локализации (ЭБНЛ).
Известен способ диагностики ЭБНЛ (Kataoka M.L., Togashi К., Kobayashi Н., Inoue Т., Fujii S., Konishi J. Evaluation of ectopic pregnancy by magnetic resonance imaging. Hum Reprod 1999; 14 (10): 2644-2650) путем магнитно-резонансной томографии (MPT) с использованием последовательности Т1 и Т2-взвешенных изображений (ВИ) и Т1-ВИ в режиме введения контрастного вещества с выполнением стандартных срезов в сагиттальной, аксиальной и корональной плоскостях.
Недостатком способа является использование контрастирования, при котором наблюдается отрицательное воздействие парамагнетиков на эмбриогенез, выявленное в эксперименте на животных, получение ложноотрицательных результатов (Rex A. Parker, III, MD, Motoyo Yano, MD, PhD, Angela W. Tai, MD, Michael Friedman, MD, Vamsi R. Narra, MD, FRCR, and, Christine O. Menias, MD. MR Imaging Findings of Ectopic Pregnancy: A Pictorial Review // Women’s Imaging, Volume 32, Issue 5 September-October 2012).
В настоящее время эффективность МРТ при ЭБНЛ не изучена (Takahashi A, Takahama J, Marugami N, Takewa M, Itoh T, Kitano S, Kichikawa K. Ectopic pregnancy: MRI findings and clinical utility. Abdom Imaging. 2013 Aug; 38 (4): 844-50. doi: 10.1007/s00261-012-9969-0).
Техническим результатом изобретения является повышение точности диагностики ЭБНЛ путем МРТ без использования контрастирования.
Указанный технический результат достигается в способе диагностики эктопической беременности неясной локализации путем магнитно-резонансной томографии органов малого таза с использованием Т2 взвешенных изображений, в котором, согласно изобретению, для визуализации маточных труб используют Т2 взвешенные изображения в аксиальной и корональной проекциях, выполненные тонкими срезами 1 мм, и выявляют диагностические паттерны из ряда симптом белой кнопки, симптом творожной ватрушки, симптом семядоли фасоли, симптом прерывистого контура, симптом черного полумесяца, симптом белой дыры, симптом нерасширенной маточной трубы, где
паттерн симптом белой кнопки - округлая полость плодного яйца, окруженная равномерной по толщине изоинтенсивной оболочкой трофобласта,
паттерн симптом творожной ватрушки - овальной формы полость плодного яйца, окруженная толстостенной неравномерной по толщине оболочкой трофобласта,
паттерн симптом семядоли фасоли - овальной формы полость эктопического плодного яйца, напоминающая семядолю фасолины,
паттерн симптом прерывистого контура - прерывистость контура стенки маточной трубы со стороны ворсинчатой оболочки трофобласта,
паттерн симптом черного полумесяца - гематома острой стадии, окружающая полюс плодного яйца,
паттерн симптом белой дыры - деформированное отслоившееся от стенок маточной трубы плодное яйцо, окруженное гематомой,
паттерн симптом неизмененной маточной трубы - маточная труба с нерасширенной полостью
и при выявлении паттерна симптом белой кнопки диагностируют ЭБНЛ сроком 4,5-5,5 недель, паттерна симптом творожной ватрушки - 5,5-6,5 недель, паттерна симптом семядоли фасоли - 6,5-7,5 недель,
при выявлении паттерна симптом прерывистого контура диагностируют возможность скорого разрыва маточной трубы, паттерна симптом черного полумесяца - гематому острой стадии, паттерна симптом белой дыры - отслоившееся от стенок маточной трубы плодное яйцо,
а при симптоме неизмененной маточной трубы диагностируют отсутствие в ней беременности.
В исследование было включено 40 женщин с подозрением на внематочную беременность. Возраст женщин составил 31,7±2 года. 88% из них предъявляли жалобы задержку месячных, 72% - на боли внизу живота, 85%) - кровянистые выделения из половых путей. Менструальный срок беременности составил 6 нед ± 2 дня. Всем женщинам было выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза и определен уровень β-ХГ в крови.
По результатам первичного УЗИ сформированы 3 группы женщин. Критерием включения в группы были: задержка месячных, уровень субъединицы β-ХГ>10 МЕ/мл. Критерием исключения уровень β-ХГ крови ниже 10 МЕ/мл, наличие плодного яйца в полости матки по данным УЗИ.
1-ю группу (n=8) составили женщины, у которых было обнаружено эктопически расположенное плодное яйцо с его элементами: желточный мешок (n=8), эмбрион (n=4), сердцебиение плода (n=3).
2-ю группу (n=6) составили женщины, у которых определялось образование придатков, несвязанное с яичником - трубное кольцо, гематосальпинкс.
3-ю группу (n=26) составили женщины, у которых при первичном УЗИ отсутствовало образование в придатках или данные УЗИ были сомнительны.
Пациентки 1 и 2-й групп имели предварительный клинический диагноз эктопическая беременность (ЭБ).
На первом этапе нашего исследования женщинам 1 и 2-й групп выполнили МРТ органов малого таза с целью верификации дополнительных MP-симптомов ЭБ, характеризующих ее визуальную картину.
Исследование выполняли на MP-томографе «MagnetomAvanto» ("Siemens", Германия) с напряженностью магнитного поля 1,5 Т.
Первичную топограмму получали с использованием быстрой поисковой программы (Scout) для мочеполовой системы продолжительностью 16 сек. Полученные ориентировочные изображения в сагиттальной, аксиальной и корональной плоскостях использовали для позиционирования и выполнения взвешенных по Т1 и Т2 томограмм в разных проекциях без задержки дыхания. Сначала получали Т2 - взвешенные изображения (ВИ) с использованием импульсной последовательности TurboSE в сагиттальной плоскости, затем аксиальной и корональной в необходимой ориентации. С учетом выявленных изменений для уточнения тканевой дифференцировки использовали Т1-ВИ в наиболее информативной плоскости, при этом параметры центровки срезов копировали по предварительно полученным данным Т2-ВИ.
Проведенный анализ показал, что изображение эктопического плодного яйца изменяется с увеличением срока беременности.
По результатам проведенного исследования были определены МР-паттерны, улучшающие визуализацию прогрессирующего эктопического плодного яйца по мере увеличения срока беременности.
Наименование паттернов (симптомов) основано на патоанатомии изучаемого объекта и преследует цель облегчить запоминание МР-симптомокомплекса ЭБ.
Результаты проведенного исследования позволяют уточнить локализацию эктопического плодного яйца, глубину инвазии ворсин хориона, стадию течения заболевания и его осложнения.
Для достижения технического результата изобретения был разработан сокращенный протокол, включающий Т2-ВИ в аксиальной и корональной проекциях 1 мм срезами (табл. 1).
Проведенное исследование показало низкие чувствительность и специфичность последовательностей TIGRE-ВИ, T1-BH+FS, SWI, Pibb в отношении диагностики ЭБНЛ и поэтому они были исключены из обязательного протокола.
Для визуализации маточных труб использовали последовательности, выполненные тонкими срезами (ТС=1 мм) в аксиальной и корональной плоскостях, которые до настоящего времени не использовались.
Использование сокращенного протокола позволило визуализировать маточные трубы, как измененные (n=16), так и неизмененные (n=10) у всех 26 женщин 3-ей группы с ЭБНЛ и определить наличие эктопического плодного яйца еще у одной женщины из 2-й группы. У 7 женщин 3-й группы определили MP-паттерн симптом белой кнопки, соответствующйй прогрессирующей трубной беременности малого срока, когда данные УЗИ еще сомнительны и требовали уточнения. Еще у 9 женщин был выявлен гематосальпинкс. А у 10 женщин маточные трубы по данным МРТ были не расширены, при этом у трех из них по данным УЗИ характеристика труб - противоречивая: определялось локальное утолщение.
Все результаты исследования сопоставлены ретроспективно с исходами оперативного лечения, диагностического выскабливания полости матки (табл. 2).
Чувствительность способа составила 95% при 100% специфичности.
Сокращенный протокол позволил уменьшить время исследования в 2 раза, что сокращает общее время исследования при ургентной ситуации и воздействие на плодное яйцо в случае его физиологической локализации.
Разработанные последовательности позволили визуализировать измененные и неизмененные маточные трубы, что исключительно важно, поскольку 98% ЭБ локализуется в маточных трубах. Следовательно, при визуализации неизмененной маточной трубы, мы с вероятностью 98 из 100 случаев можем утверждать об отсутствии ЭБ.
Сущность способа иллюстрируется фиг. 1-6, где
На фиг. 1 представлен паттерн симптом белой кнопки;
На фиг. 2 представлен паттерн симптома творожной ватрушки
На фиг. 3 представлен паттерн симптома семядоли фасоли
На фиг. 4 представлен паттерн прерывистого контура
На фиг. 5 представлен паттерн черного полумесяца
На фиг. 6 представлен паттерн белой дыры
На фиг. 7 представлен паттерн неизмененной маточной трубы.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
Исследование проводят женщинам, имеющим задержку месячных, уровень субъединицы β-ХГ>10 МЕ/мл и неинформативные данные УЗД.
Исследование выполняют в положении пациента лежа на спине. На низ живота и лоно устанавливают поверхностную катушку для тела (BodyCoil). В апертуру магнита пациентку подают головой вперед, проводя первоначальное центрирование по положению световых маркеров, устанавливаемых на уровне условной линии, соединяющей гребни подвздошных костей.
Первичную топограмму получают с использованием быстрой поисковой программы (Scout) для мочеполовой системы продолжительностью 16 сек. Полученные ориентировочные изображения в сагиттальной, аксиальной и корональной плоскостях используют для позиционирования и выполнения Т2-ВИ в аксиальной и корональной проекциях, выполненных тонкими срезами 1 мм по сокращенному протоколу (табл. 1).
Дифференциальную диагностику проводят по виду визуализируемого паттерна из ряда симптом белой кнопки, симптом творожной ватрушки, симптом семядоли фасоли, симптом прерывистого контура, симптом черного полумесяца, симптом белой дыры, симптом неизмененной маточной трубы.
Сущность способа иллюстрируется клиническими примерами.
Пример 1. Пациентка Н., 38 лет. Поступила с жалобами на задержку месячных (менстр. срок берем. 5,5 нед,) и незначительные боли внизу живота. Уровень ХГЧ в крови женщины - 448 ЕД, с динамикой нарастания через 48 часов в два раза. УЗИ-данные сомнительны. По данным МРТ, выполненной методикой тонких срезов на Т2-ВИ в корональной и аксиальной плоскостях определился симптом «белой кнопки», характерный для прогрессирующей трубной беременности раннего срока 4,5-5,5 недель (фиг. 1).
Вместе с тем определялся симптом прерывистого контура, характеризующий глубину инвазии ворсин хориона в стенку маточной трубы и прогнозирующий скорый ее разрыв (фиг. 4). Диагноз трубной беременности с локализацией плодного яйца в ампулярном отделе маточной трубы, осложненной разрывом маточной трубы (произошел в предоперационной) подтвержден интраоперационно.
Пример 2. Пациентка К., 36 лет. Поступила с подозрением на внематочную беременность справа. Жалобы на боли тянущего характера в правой подвздошной области. Беременность наступила в результате ЭКО (подсадка 2-х эмбрионов). Уровень ХГЧ в крови женщины составил 940 МЕ/мл и за последние 2 дня не увеличился. По данным УЗИ плодное яйцо в матке не определяется, вместе с тем определяется расширение маточной трубы на локальном участке до 8-9 мм с неопределенным содержимым.
Пациентке выполнено МРТ органов малого таза с использованием тонких срезов. На Т2-ВИ, полученных в аксиальной и корональной проекциях четко определились нерасширенные маточные трубы извитой формы (фиг. 7). Вероятно, дубликатура места сгиба труб могла дать УЗ-картину локального расширения маточной трубы и стать причиной ложноположительной УЗ-диагностики.
Пациентке выполнено диагностическое выскабливание полости матки, после которого уровень β-ХГ в крови снизился. Ворсины хориона обнаружены в соскобе из полости матки. Данный пример демонстрирует, как использование МРТ органов малого таза, выполненное методикой тонких срезов, может помочь в трудных диагностических случаях избежать ненужной лапароскопии.
Пример 3. (фиг. 2) Пациентка Б., 35 лет. Предполагаемый срок беременности 6,5 недель. ЭБ, локализация плодного яйца в левой маточной трубе. МРТ органов малого таза. Т2-ВИ, коронал. проекция. Симптом творожной ватрушки характеризует полость плодного яйца, окруженную оболочкой хориона.
Пример 4. (фиг. 3) Пациентка Ж., 42 года. Предполагаемый срок беременности 7,5 недель. МРТ органов малого таза. Т2-ВИ, сагитал. проекция. Симптом семядоли фасолины (стрелка) характеризует полость плодного яйца с его элементами, окруженную неравномерной толщины оболочкой хориона. Эктопическое плодное яйцо локализуется в кесарском рубце.
Пример 5. (фиг. 6) Пациентка В., 33 года. Предполагаемый срок беременности 6,5 недель. ЭБ, локализация плодного яйца в правой маточной трубе. По данным УЗИ выявлен симптом «трубного кольца», характеризующего гематосальпинкс. МРТ органов малого таза. Т2-ВИ, сагитал. проекция. Симптом белой дыры характеризует полость плодного яйца, отслоившегося от стенок маточной трубы. Неразвивающаяся трубная беременность в стадии трубного выкидыша.
Пример 6. (фиг. 5) Б-ая Н., 32 года. Предполагаемый срок беременности 7,5 недель. МРТ органов малого таза. Т2-ВИ, коронал. проекция. Симптом черного полумесяца характеризует острую стадию отслойки плодного яйца от стенок маточной трубы.
Предлагаемый способ позволяет повысить точность диагностики ЭБНЛ путем МРТ без использования контрастирования.