СПОСОБ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ СО СПАСТИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА ПОСЛЕ БОТУЛИНОТЕРАПИИ
METHOD FOR REHABILITATION OF CHILDREN WITH SPASTIC INFANTILE CEREBRAL PARALYSIS AFTER BOTULINUM TOXIN THERAPY

Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии, неврологии, физиотерапии, лечебной физкультуре, и может быть использовано для реабилитации детей со спастическими формами ДЦП после ботулинотерапии.
Детский церебральный паралич (ДЦП) обозначает группу нарушений развития движений и положения тела, вызывающих ограничения активности, которые вызваны непрогрессирующим поражением развивающегося мозга плода или ребенка.
Известны способы лечения детей с двигательными нарушениями медикаментозными средствами, например метаболическая и антиоксидантная терапия (ноотропы, миорелаксанты), сосудистая и витаминотерапия.
Ботулинотерапия проводится согласно методическим рекомендациям по стандартизированному протоколу [1]. Препараты ботулинического токсина типа А широко используются для коррекции локальной спастичности скелетных мышц при различных неврологических заболеваниях. Согласно рекомендациям международного неврологического сообщества ботулинотерапия выступает в качестве важнейшего компонента наряду с традиционными методами лечения ДЦП и является неотъемлемой составляющей программы реабилитации пациентов со спастическими формами ДЦП.
При расчете дозы принимаются во внимание масса тела больного и размеры мышц, в которые планируется вводить препарат ботулинического токсина типа А. Через 24-72 часа после введения данного препарата развивается нарушение нервно-мышечной передачи, проявляющееся снижением тонуса мышц [2, 3].
Недостатком ботулинотерапии является кратковременный и нестойкий эффект, не закрепляющий правильный паттерн опоры и ходьбы.
Наиболее близким техническим решением, выбранным в качестве прототипа, является способ лечения детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы с помощью аппарата «Лимфавижин» (сертификат соответствия РОСС DE.АЯ46.В19106, регистрационное удостоверение МЗ РФ №99/65), который включает сегментарное электростимулирующее воздействие, осуществляемое специфическими селективными токами с помощью аппарата «Лимфавижин», при котором электроды располагаются и на шейном, и на поясничном отделе позвоночника ребенка, паравертебрально первый электрод накладывают на область шейного сплетения, второй электрод - на область поясничного сплетения, третий электрод - на область шейного сплетения на противоположную сторону от первого и четвертый электрод - на область поясничного сплетения на противоположную сторону от второго электрода ежедневно с экспозицией 10-15 минут в течение 10 дней [4].
Недостатком данного способа является недостаточная скорость снижения мышечного тонуса спастичных групп мышц для закрепления нового двигательного навыка в том числе и в условиях лечебного учреждения, поэтому необходим комплекс реабилитационных мероприятий с применением сегментарного электростимулирующего воздействия, осуществляемого специфическими селективными токами с помощью аппарата «Лимфавижин» и дополнительно включением физических нагрузок на аппарате с биологической обратной связью «MOTOmed gracile».
Задачей изобретения является повышение эффективности реабилитации детей со спастическими формами ДЦП после ботулинотерапии за счет совместного применения сегментарного электростимулирующего воздействия, осуществляемого специфическими селективными токами с помощью аппарата «Лимфавижин», и физических нагрузок на аппарате с биологической обратной связью «MOTOmed gracile».
Указанная задача достигается тем, что способ реабилитации детей со спастическими формами ДЦП после ботулинотерапии, включающий сегментарное электростимулирующее воздействие, осуществляемое специфическими селективными токами с помощью аппарата «Лимфавижин», отличается тем, что дополнительно проводят ежедневные физические нагрузки на аппарате с биологической обратной связью «MOTOmed gracile» начиная с 5 минут на первых 3-х процедурах, постепенно увеличивая экспозицию до 15 минут на курс 10 процедур на фоне медикаментозной терапии.
Известен аппарат «MOTOmed gracile» (декларация о соответствии РОСС DE.МЕ20.ДО1045, регистрационное удостоверение ФС №2006/1295), представляющий детскую версию роботизированного тренажера для активной и пассивной тренировки верхних и нижних конечностей. Обладает дополнительными регулировками подвижных частей: изменение высоты педалей и расстояния между педалями, обеспечивающий комфортную тренировку для самых маленьких пациентов. Оснащен модулем биологической обратной связи и программой интерактивной тренировки. Кардинальное отличие от других механотерапевтических систем - максимальная программная и механическая адаптация под нужды реабилитации и кинезиотерапии [5].
Эффективность способа реабилитации детей со спастическими формами ДЦП после ботулинотерапии показана на следующих примерах.
Пример 1. Пациентка Э., возраст 6 лет.
Клинический диагноз: Детский церебральный паралич, спастический квадрипарез с выраженными двигательными нарушениями в ногах и умеренными в руках.
Жалобы: Самостоятельно не ходит. Сидит недостаточно устойчиво, может упасть на бок. Садиться стала лучше. Мелкая моторика пальцев рук недостаточна. Ножки часто мерзнут.
Анамнез жизни и болезни
Ребенок от 3 беременности, протекавшей с угрозой прерывания беременности. Роды первые в сроке 28 недель, дородовое излитие околоплодных вод. Вес при рождении 1250 гр. Церебральная ишемия. Синдром угнетения. Нейросонография (НСГ): Выраженная дилатация межполушарной щели, субарахноидального пространства, боковых желудочков по конвексу. Расширение сосудистых сплетений. Получала курсами лечение: диакарб, аспаркам, церебролизин, танакан, мидокалм, массаж, э/форез. В возрасте 1 года поставлен диагноз ДЦП.
Объективные данные: Рост 108 см, вес 15 кг. Правильного телосложения. Физическое развитие среднее гармоничное. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания (ЧД) 18 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, чистые, частота сердечных сокращений (ЧСС) 88 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
Неврологический статус: Периорбитальный цианоз. Бледность кожных покровов. Черепно-мозговые нервы (ЧМН): Видит. Движения глазных яблок в полном объеме. Лицо симметричное. Тригеменальные точки безболезненные. Слух нормальный. Нистагма нет. Бульбарных расстройств нет. Язык по средней линии, атрофий, фибрилляций нет. Двигательная сфера - объем движений в руках не ограничен. Тонус мышц ног повышен по пирамидному типу в дистальных отделах. Рефлексы высокие, равны с 2-х сторон. Сила в ногах 3,5 балла. Патологических рефлексов нет. Самостоятельно не ходит. Опора не на полную стопу, по инструкции ставит ногу правильно. С поддержкой шагает, перекрест на уровне нижней трети голеней, больше правой ногой. Ползает. В кровати переворачивается, с кровати слазит сама - медленно. Стоит с опорой за 2 или 1 руку. Ножки холодные. Дистальный гипергидроз. Психически адекватна, охотно идет на речевой контакт, на вопросы отвечает правильно, рассказывает стихи. Познавательный интерес по возрасту. Доброжелательна, общительна. Сама пользуется ложкой, рисует, учится раскрашивать.
Назначено лечение: Режим стационарный, диета стол общий 15. Курс стандартной терапии (ноотропы, витаминотерапия). Введение ботулинического токсина типа А, (диспорт) 500 Ед. в спастические мышцы ног.
В качестве немедикаментозной реабилитации 10 сеансов сегментарного электростимулирующего воздействия, осуществляемого специфическими селективными токами с помощью аппарата «Лимфавижин», при котором электроды располагаются и на шейном, и на поясничном отделе позвоночника ребенка, причем паравертебрально первый электрод накладывается на область шейного сплетения, второй электрод - на область поясничного сплетения, третий электрод - на область шейного сплетения на противоположную сторону от первого и четвертый электрод - на область поясничного сплетения на противоположную сторону от второго электрода ежедневно с экспозицией 10-15 минут.
После курса лечения отмечается незначительная положительная динамика в виде уменьшения спастичности, увеличения мышечной силы в нижних конечностях до 4 баллов с применением классификационной системы оценки двигательных функций (GrossMotorFunctionClassificationSystem).
Пример 2. Пациент С., 4 года.
Клинический диагноз: Детский церебральный паралич, спастическая форма. Спастический тетрапарез с нарушением моторных функций с выраженными тяжелыми двигательными нарушениями.
Жалобы: слабость и скованность в конечностях, самостоятельно не ходит, не стоит, не сидит. Походка спастическая при поддержке с перекрестом ног в области голеней.
Анамнез жизни и болезни: Ребенок от 3 беременности, роды 3. Беременность протекала на фоне угрозы прерывания во второй половине, роды преждевременные в 32 недели. Кесарево сечение. Вес при рождении 2038 грамм, рост 54 см. Из роддома на 14 сутки переведен в отделение патологии новорожденных, где находился в течение 1 месяца. Вскармливание искусственное с рождения.
Объективные данные: Рост - 104 см, вес 16 кг. Физическое развитие среднее, гармоничное. Нарушение осанки. Кожные покровы чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 88 в 1 минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
Неврологический статус: ЧМН: Видит. Цвета различает. Сходящееся косоглазие. Тригеминальные точки безболезненные. Менее выражена правая носогубная складка. Слух сохранен. Нистагма нет. Бульбарных расстройств нет. Язык по средней линии. Движения головы в полном объеме. Мышечный тонус повышен по пирамидному типу: умеренно выраженной степени в руках, более справа и в ногах, особенно дистальных отделах. Сила мышц в ногах 3 балла. Сухожильные и периостальные рефлексы с рук повышены S=D, с ног оживлены S=D. Патологические рефлексы: р-с Россолимо, Жуковского, Бехтерева, Бабинского с двух сторон. Клонусы стоп, тугоподвижность голеностопных, коленных, тазобедренных суставов. Походка спастикопаретическая при поддержке с перекрестом ног в области голеней. Координаторные пробы не выполняет. Менингеальные знаки отрицательны. Чувствительных нарушений нет. В месте, времени, личности ориентирован.
Назначено лечение: Режим стационарный, диета стол общий 15. Курс стандартной терапии (ноотропы, витаминотерапия). Введение ботулинического токсина типа А, (диспорт) 500 Ед. в спастическте мышцы ног.
В качестве немедикаментозной реабилитации проводят ежедневные физические нагрузки на аппарате с биологической обратной связью «MOTOmedgracile» начиная с 5 минут на первых 3-х процедурах, постепенно увеличивая экспозицию до 15 минут на курс 10 процедур.
После лечения отмечается снижение спастичности, улучшение опоры, увеличение мышечной силы в нижних конечностях до 3,5 баллов с применением классификационной системы оценки двигательных функций (Gross Motor Function Classification System).
Пример 3. Пациентка Α., 5 лет.
Клинический диагноз: Детский церебральный паралич, спастическая форма, нижний парапарез, с выраженными двигательными нарушениями (S>D). Динамический эквинус стоп S>D.
Фон: Последствия перинатального ишемически-геморрагического поражения ЦНС и недоношенности.
Жалобы: на задержку развития - самостоятельно не стоит, не ходит; неправильная опора, грубый разворот левой стопы носком внутрь, ограничение движений в левом голеностопном суставе, опора на носочек, перекрест ног, косоглазие.
Анамнез жизни и болезни: Ребенок от 2 беременности, протекала с тяжелым токсикозом 1 половины, угрозой прерывания беременности, хроническая внутриплацентарная недостаточность (ХВПН) 2 степени, хроническая внутриутробная гипоксия плода (ХВУГП), нейроциркуляторная дистония (НЦД) по кардиотоническому типу. Роды вторые, в сроке 30-31 неделя, плановое кесарево сечение (несостоятельный рубец на матке). Вес 1670, рост 42 см. Оценка по АПГАР 6/7; гипоксически-геморрагическое поражение центральная нервная система (ЦНС), внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) 2 степени, травма шейного отдела позвоночника (ШОП) в виде ротационного подвывиха CI, натальная гипербилирубинемия, кардиопатия, нефропатия, врожденная пневмония, недоношенность 30 недель. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) в течение 4 суток. К груди не приложена. Переведена в отделении патологии новорожденных и недоношенных на 10 сутки. Нейросонография (НСГ) - двустороннее ВЖК II степени. После выписки из стационара амбулаторное лечение. Компьютерная томография (КТ) головного мозга 28.09.2010 г. - признаки умеренно выраженной атрофии головного мозга в лобных долях. Инвалидность определена в феврале 2011 г.
Объективные данные: Вес 15,5 кг, рост 101 см. На осмотр реакция адекватная. Правильного телосложения. Физическое развитие среднее, гармоничное. Гидроцефальная форма головы. Усилена сосудистая сеть в височных областях. Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧД 16 в 1 минуту. ЧСС 90 в 1 минуту. Физиологические отправления в норме.
Неврологический статус: ЧМН: Зрение снижено, коррекция очками. Движения глазных яблок ограничены кнаружи, D>S, сходящееся косоглазие, больше выраженное справа; реакция зрачков на свет снижена. Тригеминальные точки безболезненные. Лицо симметричное, при мимике чуть менее правая носогубная складка, ниже правый угол рта. Слух сохранен. Нистагма нет. Бульбарных расстройств нет. Язык по средней линии. Движения головы в полном объеме. Двигательная сфера - объем движений ограничен в ногах, более значительно в левой ноге. Мышечный тонус повышен по пирамидному типу, более значительно в левой ноге; в правой ноге - в голени, стопе - дистония с преобладанием фазы гипотонии. Сила мышц в ногах левой 2,5-3 балла, в правой 3 балла. Самостоятельно не ходит. Опора при поддержке за туловище или ручки на «носочек» левой ноги с разворотом стопы внутрь, правая нога - на полную стопу. Вертикализация недостаточная. Сухожильные рефлексы с рук высокие, равны; с ног - спастичные S>D; периостальные рефлексы живые, без убедительной разницы сторон. Патологические рефлексы: 2-сторонний р-с Россолимо; негрубый клонус левой стопы. Сама садится. Сидит, слазит с дивана. Может постоять возле дивана, держась за него. Ползает. Недостаточность мелкой моторики пальцев рук. Менингеальных, мозжечковых симптомов нет. Эмоциональные реакции адекватные, преобладают положительные эмоции. Достаточный интерес к окружающему. Речь фразовая, нарушение произношения, элементы эхолалии. При возбуждении совершает навязчивые движения руками. В туалет просится, сама пользуется столовыми приборами.
Назначено лечение: Режим стационарный, диета стол общий 15. Курс стандартной терапии (ноотропы, витаминотерапия). Введение ботулинического токсина типа А, (диспорт) 500 Ед. в спастичные мышцы ног.
В качестве немедикаментозной реабилитации сегментарное электростимулирующее воздействие, осуществляемое специфическими селективными токами с помощью аппарата «Лимфавижин», при котором электроды располагаются и на шейном, и на поясничном отделе позвоночника ребенка, причем паравертебрально первый электрод накладывается на область шейного сплетения, второй электрод - на область поясничного сплетения, третий электрод - на область шейного сплетения на противоположную сторону от первого и четвертый электрод - на область поясничного сплетения на противоположную сторону от второго электрода ежедневно с экспозицией 10-15 минут в течение 10 дней, дополнительно проводят ежедневные физические нагрузки на аппарате с биологической обратной связью «MOTOmed gracile» по начиная с 5 минут на первых 3-х процедурах, постепенно увеличивая экспозицию до 15 минут на курс 10 процедур.
После курса лечения отмечается выраженная положительная динамика: значительное снижение спастичности, улучшение паттерна ходьбы, появление нового двигательного навыка - стала ходить с поддержкой, увеличение мышечной силы в ногах до 4.5 баллов с применением классификационной системы оценки двигательных функций (Gross Motor Function Classification System).
Пример 4. Пациентка В., 2 года 8 месяцев.
Клинический диагноз: Детский церебральный паралич, спастическая форма, квадрипарез с тяжелыми двигательными нарушениями. Функциональная недостаточность 2 ст.
Жалобы: самостоятельно не сидит, не ходит, ползает, себя не обслуживает, недостаточный словарный запас до 10 слов.
Анамнез жизни и болезни: Ребенок от 7 беременности. Беременность протекала с токсикозом. Роды 2 в 27 недель, вес 970 г. Оценка по шкале АПГАР 3-4 балла. Переведена в патологию недоношенных с диагнозом: Гипоксическое поражения ЦНС 2-3 ст. л. Задержка развития с раннего возраста, голову держит с 4 месяцев. Профилактические прививки проведены по графику. В 1 год 2 мес. оформлена инвалидность по ДЦП.
Объективные данные: Рост - 94,5 см, вес 13 кг. Правильного телосложения. Физическое развитие среднее гармоничное. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 14 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичные, чистые, ЧСС 97 в 1 минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
Неврологический статус: Окружность головы 47. ЧМН: Видит. Движение глазных яблок в полном объеме. Лицо симметрично. Слух нормальный. Бульбарных расстройств нет. Двигательная сфера - объем движений ограничен в нижних конечностях значительно, в руках умеренно. Тонус мышц повышен по пирамидному типу. Рефлексы высокие, выше с ног. Сила в ногах 2,5-3 балла. Самостоятельно не ходит, не может сидеть; стоит у опоры и с поддержкой за туловище. Больше владеет левой рукой. Патологические рефлексы: положительный р-с Бабинского с обеих сторон, рефлекс Оппенгейма. Произносит отдельные словосочетания, слова, подражательные звуки.
Назначено лечение: Режим стационарный, диета стол общий 15. Курс стандартной терапии (ноотропы, витаминотерапия). Введение ботулинического токсина типа А (диспорт) 500 Ед. в спастичные мышцы ног.
В качестве немедикаментозной реабилитации сегментарное электростимулирующее воздействие, осуществляемое специфическими селективными токами с помощью аппарата «Лимфавижин», при котором электроды располагаются и на шейном, и на поясничном отделе позвоночника ребенка, причем паравертебрально первый электрод накладывается на область шейного сплетения, второй электрод - на область поясничного сплетения, третий электрод - на область шейного сплетения на противоположную сторону от первого и четвертый электрод - на область поясничного сплетения на противоположную сторону от второго электрода ежедневно с экспозицией 10-15 минут в течение 10 дней, дополнительно проводят ежедневные физические нагрузки на аппарате с биологической обратной связью «MOTOmed gracile» по начиная с 5 минут на первых 3-х процедурах, постепенно увеличивая экспозицию до 15 минут на курс 10 процедур.
На фоне проводимого лечения состояние ребенка значительно улучшилось, уменьшилась спастичность, стала увереннее вертикализация, закрепился шаговый паттерн, возросла мышечная сила в ногах до 4 баллов с применением классификационной системы оценки двигательных функций (Gross Motor Function Classification System).
Предлагаемым способом в 2014 году на базе Клиники НЦ ПЗСРЧ прошли реабилитацию после ботулинотерапии 95 детей со спастическими формами ДГДП.
Таким образом, за счет применения предложенного способа на организм ребенка оказывается сегментарное электростимулирующее воздействие, осуществляемое специфическими селективными токами с помощью аппарата «Лимфавижин» и дополнительного использования физических нагрузок на аппарате с биологической обратной связью «MOTOmed gracile», за счет чего улучшается венозный и лимфатический отток в пораженных конечностях, вследствие чего увеличивается мышечная сила, достигается более длительный и стойкий эффект ботулинотерапии закрепляющий правильный паттерн опоры и ходьбы, сохраняющийся после действия препарата ботулинического токсина типа А на фоне стандартной терапии.
Данный способ повышает эффективность реабилитации детей со спастическими формами ДЦП после ботулинотерапии за счет совместного применения сегментарного электростимулирующего воздействия, осуществляемого специфическими селективными токами с помощью аппарата «Лимфавижин» и физических нагрузок на аппарате с биологической обратной связью «MOTOmed gracile» на фоне стандартной терапии, способствует существенному улучшению клинического течения заболевания, хорошо переносится больными, не вызывает обострения и побочных реакций и рекомендуется к использованию в условиях стационара и реабилитационных центров.
Источники информации
1. Куренков А.Л., Бургасова Б.И., Кузенкова Л.М., Намазова-Баранова Л.С. Что такое ДЦП: диалог врача с пациентом. М., 2013 г., с. 5-20.
2. Лильин Е.Т. Использование препаратов ботулотоксина А в комплексной реабилитации детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата. Пособие для врачей. М., 2006 г., с. 25-50.
3. Koman L.A., Ferrari Ε., Mubarak S. Botulinum toxin type A (BTA) in treatment of lower limb spasticity associated with cerebral palsy // Dev. Med. Child. Neurol. 1996. V. 37. Р. 19-20.
4. Патент №2350359. Способ лечения детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы с помощью аппарата «Лимфавижин». Опубликовано: 27.03.2009 г. Бюл. №9.
5. МОТОмед терапевтические тренажеры. Инструкция по применению, с. 3-5 www.motomed.ru.