СПОСОБ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ РУБЦЕВАНИЯ ИНТРАСКЛЕРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ МИКРОХИРУРГИИ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ
METHOD FOR PREVENTION OF INTRASCLERAL CAVITY CICATRISATION IN OPEN-ANGLE GLAUCOMA MICROSURGERY

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может применяться в антиглаукоматозных операциях для обеспечения устойчивого гипотензивного процесса в постоперационном и отдаленном постоперационном периоде.
Известно, что при хирургии открытоугольной глаукомы, как и других ее форм, вследствие выраженной фибропластической активности тканей глаза возникает рубцевание и облитерация путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ), сформированных в ходе гипотензивной операции.
Для восстановления устойчивой циркуляции ВГЖ и нормализации внутриглазного давления (ВГД) в таких случаях требуется длительная гипотензивная терапия, но чаще всего повторное оперативное вмешательство на том же сегменте глазного яблока, а при других формах глаукомы - проведение операций с применением эксплантодренажей, предотвращающих адгезию поверхностного склерального лоскута к склеральному ложу и, таким образом, сохраняющим интрасклеральную полость, по которой проходит отток избытка ВГЖ из передней камеры глаза.
Дренажи изготавливаются из полимерных пленок толщиной 0,03-0,05 мм. В качестве материалов применяются коллаген и его полимеры, гидрогель и политетрафторэтилен. Кроме того используются трубчатые дренажи из лейкосапфира и нержавеющей стали.
В операциях, выполняемых по технологии глубокой склерэктомии, часть эксплантодренажа вводится в переднюю камеру глаза и располагается по середине склерального ложа (В.П. Николаенко, Ю.С. Астахов. Применение политетрафторэтиленовых эксплантодренажей в ходе гипотензивных операций. Ч. I: Техника и результаты // Глаукома. 2005, №2 - с. 31).
Анализ антиглаукоматозных операций, проведенных в Оренбургском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова, показал, что образование фиброзных тканей начинается по краям склерального ложа и развивается к его середине.
Исключение адгезии склерального лоскута к склеральному ложу у его краев позволит предотвратить или в значительной мере замедлить процесс рубцевания интерсклеральной полости, вследствие чего обеспечится стабильность и длительность гипотензивного процесса в постоперационном периоде.
Задача состоит в том, чтобы разработать способ предупреждения рубцевания интрасклеральной полости при микрохирургии глаукомы путем предотвращения адгезии склерального лоскута к склеральному ложу по его краям.
Решение задачи возможно при использовании имплантов, расположенных вдоль боковых сторон склерального ложа при условии соответствия толщины имплантов толщине глубокого склерального лоскута (0,03-0,05 мм), а материал имплантов должен препятствовать образованию фиброзных тканей, быть нетоксичным, устойчивым к воздействию клеточных элевантов, т.е. не подвержен резорбции с последующим рубцеванием.
Этими свойствами обладают золото и нержавеющая сталь, которые в длительный исторический период широко используются в стоматологии и ортопедии.
В офтальмологии используется эксплантодренаж из нержавеющей стали Express, однако в ряде случаев происходит его отторжение с прорезыванием конъюнктивы (RU 5389441, 10.06.2006). Кроме того при требованиях к размерам имплантов и учитывая физические свойства нержавеющей стали, повышается риск травматизации при решении поставленной задачи.
Известно, что в офтальмологии используется золото 24 карата для покрытия микрошунтов при микрохирургии рефрактерных глауком (M. Figus, S. Lazem, P. Fogognolo et al. Supraciliary shunts in refractory glaucoma // Br. J. Ophthalmol. - 2011. - Vol. 95. - P. 1537-1541). Шунтом прямоугольной формы шириной 9,2 мм, длиной 5,2 мм и толщиной 44 мкм с золотым покрытием в ходе операции соединяют переднюю камеру с супрацилиарным пространством. В результате исключается гипотония, образование субконъюнктивальной фиброзной ткани, эндофтальмит, инкапсуляция или воспаление фильтрационной подушки.
Золотые нити 24 карата толщиной менее 0,1 мм используются в косметологии для фейслифтинга. После их имплантации в кожу лица ионы золота стимулируют микроциркуляцию, насыщают клетки кислородом и, выводя свободные радикалы, способствуют накоплению гиалуроновой кислоты (Золотые нити для лица. http://app-cosmetology.ru/procedury/uxod-za-licom/zolotye-niti-dlya-lica.html). Нити вследствие пластичности золота после имплантации приобретают кривизну участка кожи на лице, что также свидетельствует в пользу применения золотых нитей в антиглаукоматозных операциях, так как импланту можно придать кривизну глазного яблока.
Таким образом, решение поставленной задачи возможно посредством имплантации золотых нитей.
Сущность заявляемого способа заключается в микрохирургическом лечении открытоугольной глаукомы по методике непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) с последующей имплантацией нитей из золота 24 карата (999 пробы) размерами 5×0,5×0,05 мм в склеральное ложе вдоль его боковых сторон.
Заявленный способ осуществляется в следующей последовательности:
1) Производят разрез конъюнктивы.
2) На расстоянии 1 мм у лимба, основанием к нему выкраивают и отсепаровывают в его сторону П-образный поверхностный лоскут склеры 1 на 1/3 ее толщины, размером 4×3 мм (Фиг. 1).
3) Проводя непроникающую глубокую склерэктомию с выкраиванием среднего лоскута склеры 2 на 1/2 ее толщины отсепаровкой, иссечением, удалением его и наружней стенки шлеммова канала 3 (Фиг. 2).
4) Под дистальным краем склерального ложа у его углов формируют два интрасклеральных тоннеля длиной 1 мм и шириной 0,5 мм.
5) Золотые импланты 4 поочередно укладывают в склеральное ложе вдоль его боковых сторон, помещая проксимальные концы имплантов во вскрытый шлеммов канал, а дистальные - в интрасклеральные тоннели, сформированные под дистальным краем ложа (Фиг. 3).
6) Поверхностный склеральный лоскут укладывают в склеральное ложе.
7) Герметизируют конъюнктивальную рану сплошным швом викрил 8,0.
Дислокация имплантов внутри интрасклеральной полости исключена из-за их плоской формы и фиксации дистальных концов под верхним слоем склеры под дистальным краем склерального ложа.
В послеоперационный период ионы золота имплантов насыщают клетки близлежащих тканей склеры кислородом, активизируют в них обменные процессы, выводя свободные радикалы, и устойчивость золота к клеточным элевантам создают условия, препятствующие рубцеванию краев склерального ложа.
Это подтверждается клиническими примерами:
Пример 1
Пациент Ф. DS: Открытоугольная IB глаукома правого глаза, открытоугольная глаукома левого глаза + осложненная катаракта.
VIS: OD - 0,8 с коррекцией; OS - 0,6 не корригирует
ВГД: OD - 26 мм рт.ст.; OS - 29 мм рт.ст.
Проведена операция левого глаза заявляемым способом.
1-й день после операции: ВГД - 12 мм рт.ст.
3-й день после операции: ВГД - 14 мм рт.ст.
Через 1 месяц после операции: ВГД - 17 мм рт.ст.
По результатам ультразвуковой биомикроскопии (УБМ): фильтрационная подушка (ФП) слабо выражена.
Интрасклеральная полость (ИСП) - 0,67 мм.
Импланты в склеральном ложе вдоль боковых сторон, дистальные концы имплантов под верхним слоем склеры, контуры четкие.
Через 3 месяца после операции:
ВГД - 19 мм рт.ст., ФП явно не выражена, ИСП - 0,71 мм. Положение имплантов в склеральном ложе не изменилось, контуры четкие.
Через 6 месяцев после операции:
ВГД - 19 мм рт.ст., ИСП - 0,71 мм. Контуры имплантов четкие, признаки дислокации отсутствуют.
Через 1 год после операции:
ВГД - 19 мм рт.ст., ИСП - 0,71 мм. Импланты с четкими контурами, без дислокации.
Пример 2
Пациент М. DS: открытоугольная IIС глаукома правого глаза, осложненная катаракта левого глаза.
VIS: OD - 0,4, с коррекцией - 0,5; OS - 0,03, с коррекцией 0,3.
ВГД: OD - 32 мм рт.ст.; OS - 20 мм рт.ст.
Проведена операция правого глаза заявленным способом.
1-й день после операции: ВГД - 19 мм рт.ст.
3-й день после операции: ВГД - 19 мм рт.ст., ФП слабо выражена, ИСП - 0,91 мм. Импланты в склеральном ложе без дислокации, контуры четкие.
Через 1 месяц после операции: ВГД - 17 мм рт.ст., ФП слабо выражена, ИСП - 0,85. Импланты без дислокации, контуры четкие.
Через 6 месяцев после операции: ВГД - 19 мм рт.ст., ФП явно не выражена, ИСП - 0,85, импланты без дислокации, контуры четкие.
Через 1 год после операции: ВГД - 19 мм рт.ст., ФП явно не выражена, ИСП - 0,87. Импланты без дислокации, контуры четкие.