Видеоторакоскопическая фиксация флотирующих переломов ребер

Клинические исследования

УДК: 616.71/72-001:617.54

ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ ФИКСАЦИЯ ФЛОТИРУЮЩИХ ПЕРЕЛОМОВ РЕБЕР

Ш.И.КАРИМОВ, Н.Ф.КРОТОВ, У.Б.БЕРКИНОВ, С.П.ХАЛИКОВ, Е.Р.ФАЙЗУЛЛАЕВ, С.ДЖАФАРОВ

Videothoracoscopic fixation of floating rib fractures

SKLHARIMOV, N.F^ROTOV, U.B.BERKINOV, S.P.HALIKOV, E.R.FAYZULLAEV, S.DJAFAROV

Ташкентская медицинская академия

Изучены результаты видеоторакоскопической фиксации ребер у 16 пациентов с закрытой травмой груди. Была использована методика, описанная К.Г.Жестковым и соавт. (2006) и усовершенствованная авторами данной статьи. Показаниями к фиксации ребер служили пролабирование отломков ребра в плевральную полость с повреждением легкого (7 больных) и функционально значимая патологическая подвижность множественных окончатых переломов рёбер (9 больных). Показано, что предложенная методика восстановления целостности каркаса ребер под видеоторакоскопическим контролем при патологической подвижности ребер позволяет надежно стабилизировать грудную стенку, не прибегая к широкому рассечению травмированных мягких тканей.

Ключевые слова: травма груди, перелом ребер, патологическая подвижность грудной клетки, фиксация ребер, видеоторакоскопия.

The results of videothoracoscopic rib fixations in 16 patients with closed chest injury have been studied. The method described by K.G.Jestkov and co-authors (2006) has been updated by this article's authors and was used. The indications for rib fixation were rib fragments prolapsed into pleural cavity with lung injury (7patients) and functionally significant mobility of multiple fenestrated rib fractures (9 patients). It is shown that and offered method of recovering of rib skeleton integrity under the videothoracoscopic controle at the pathologic ribs mobility allows to stable the chest without using wide dissection of soft tissues.

Keywords: chest trauma,rib fractures, pathologic chest mobility, ribs fixations, videothoracoscopy

В последние годы отмечается значительный рост травматизма, особенно дорожно-транспортного, что определяет появление большого числа пострадавших с тяжелыми травматическими повреждениями вообще и повреждениями грудной клетки, в частности. В мирное время травмы груди занимают третье место по распространенности, причем на долю закрытых повреждений приходится до 90% случаев [1,7].

Несмотря на совершенствование методов диагностики, инфузионно-трансфузионной терапии, применение современных методов искусственной вентиляции легких, летальность при тяжелых травмах груди достигает 35-45%, а при сочетанных травмах груди, сопровождающихся шоком, — 63-68% [3,4].

Ведущая роль в развитии осложнений и летальных исходов при закрытых травмах груди принадлежит тяжелым прогрессирующим респираторным нарушениям. Одной из причин прогрессирующих респираторных нарушений является нарушение целостности реберного каркаса, связанное с переломами ребер. По сводным данным, частота переломов ребер при закрытой травме груди колеблется от 35 до 92%, а у погибших от травмы груди флотирующие, или так называемые «окончатые» переломы ребер встречаются в 52,1-63,6% случаев [2,3,5,6]. Поэтому поиск методов борьбы с расстройствами дыхания является важнейшим звеном патогенетической терапии этих больных.

Существующие методы стабилизации флотирующих переломов ребер (фиксация отломков хирургическим путем и "внутренняя пневматическая" стабилизация с помощью длительной искусственной вентиля-

ции легких (ИВЛ) с положительным давлением на выдохе) не вполне удовлетворяют клиницистов, так как они связаны с большим количеством гнойно-воспалительных осложнений тканей грудной стенки при ее хирургической стабилизации, а при ИВЛ — бронхолегочных и внутриплевральных осложнений. Все это обусловливает необходимость поиска других подходов [2,3].

Большой интерес представляют методы фиксации флотирующих переломов ребер (ФПР), выполняемые во время видеоторакоскопических вмешательств.

Материал и методы

Видеоторакоскопические вмешательства при закрытой травме груди во 2-й клинике Ташкентской медицинской академии применяются с 2006 г. Из числа пострадавших с закрытой травмой груди показания к ее выполнению определены у 146. Чаще закрытые травмы груди встречались у мужчин - 102 (69,9%). Возраст больных колебался от 16 до 82 лет (средний возраст 37,8±1,5 года). Наиболее распространенной была транспортная травма — у 69 (47,3%) пациентов, затем бытовая — у 58 (39,7%). 68% больных были доставлены в клинику по линии скорой помощи, самотеком обратились 32%. В основном пострадавших доставляли в течение первых шести часов от момента травмы, хотя были случаи и позднего обращения: так, 9,7% пациентов были госпитализированы через сутки после полученной травмы.

Травматические повреждения грудной клетки справа и слева встречались приблизительно с одинаковой частотой (соответственно в 48 и 52%), у 12%

Видеоторакоскопическая фиксация флотирующих переломов ребер

пострадавших повреждения носили двусторонний характер.

Закрытые травмы груди сочетались с черепно-мозговой травмой в 85 (58,2%) случаев, с переломами трубчатых костей - в 38 (26,0%), костей таза - в 19 (13,0%), травмами органов брюшной полости — в 28 (19,2%), забрюшинного пространства - в 23 (15,8%).

В состоянии, близком к удовлетворительному, поступили 57 (39,0%) пациентов, средней тяжести - 65 (44,5%), в тяжелом - 25 (17,1%).

На основании рентгенографии гемоторакс выявлен у 30 (20,5%) пациентов, пневмоторакс - у 24 (16,4%), гемопневмоторакс - у 91 (62,3%).

Переломы ребер отмечались у 91 (62,3%) пациента: одиночный перелом ребра наблюдался у 66 (45,2%), множественные - у 80 (54,8%), в том числе с формированием реберного клапана — у 9 (6,2%).

Показаниями к видеоторакоскопии при закрытой травме груди явились средний и большой (при позднем обращении больного) гемоторакс, гемопневмото-ракс, неразрешающийся пневмоторакс, свернувшийся гемоторакс. Видеоторакоскопия не выполнялась при нестабильной гемодинамике, достоверных клинико-рентгенологических и бронхоскопических признаках разрыва трахеи и крупных бронхов, а также при перенесенной ранее на стороне поражения торакотомии.

Видеоторакоскопия осуществлялась, как правило, под наркозом с раздельной интубацией трахеи, в положении пациента на боку. Выявляемые травматические повреждения, требующие хирургической коррекции, устранялись видеоторакоскопически или видео-ассистированно.

Так, видеоторакоскопическая остановка кровотечения из межмышечных сосудов и участков разрывов париетальной плевры выполнена у 75 (51,4%) больных, из костных отломков ребер - у 43 (29,5%), из межреберной артерии - у 12 (8,2%), ушивание разрывов ткани легкого - у 13 (8,9%), электрокоагуляция надрывов ткани легкого - у 19 (13,0%), ушивание разрывов буллы - у 2 (1,4%), ликвидация свернувшегося гемоторакса - у 11 (7,5).

Необходимо отметить, что все эти вмешательства чаще выполнялись у больных с закрытой травмой груди с переломами ребер, особенно с множественными. Как правило, в таких случаях отмечался разрыв париетальной плевры у места перелома ребра, который становился источником внутриплеврального кровотечения. У 7 больных, у которых костный отломок ребра пролабировал в плевральную полость, повреждая ткань легкого, кроме ушивания ранения легкого, возникала необходимость в фиксации ребра.

В этих случаях, а также у 9 больных с функционально значимым флотирующим реберным клапаном во время проведения видеоторакоскопического вмешательства осуществлена их фиксация.

Критериями проведения фиксации ребра при флотирующем реберном клапане были: участие в акте дыхания скелетной мускулатуры (поверхностных мышц груди и шеи), частота дыхания более 30 в 1 минуту, РаСО2 - более 40 мм рт. ст., SрО2 - менее 92% через 30-40 минут после внутримышечного введения анальгетиков и проведения местного обезболивания. Необходимо отметить, что выраженная дыхательная недостаточность (ЧДД более 35, РаСО2 - более 50 мм

рт. ст., SрО2 - менее 90%) были показанием к пневматической фиксации, осуществляемой во время ИВЛ. Как правило, последняя наблюдалась при двусторонних переломах ребер с флотацией грудины.

Фиксацию ребер проводили по методике описанной К.Г. Жестковым и соавт. [2], усовершенствованной нами. Для этого во время торакоскопии путем наружного пальцевого давления на грудную клетку определяли наиболее подвижные флотирующие сегменты ребер или отломки, перфорирующие париетальную плевру. Для проведения фиксирующих нитей (рассасывающийся шовный материал «викрил 0») под передним и задним стабильными сегментами и с двух сторон флотирующего сегмента ребра использовали скорняжную иглу. Затем выполняли небольшой разрез кожи над стабильным участком ребра в 3-4 см от места перелома и через этот разрез субфасциально к линии перелома подводили спицу. С помощью наложенных нитей с целью репозиции подтягивали флотирующий сегмент ребра. Спицу проводили вдоль всего флотирующего сегмента с заходом на другой стабильный отрезок ребра. После этого затягивали предварительно наложенные перикостальные швы, фиксируя спицу к стабильным отрезкам и флотирующий сегмент ребра к спице. Таким же способом фиксировали остальные ребра.

Необходимо отметить, что у больных с переломами ребер с целью купирования болевого синдрома интраоперационно под контролем видеоторакоскопа межмышечно в субфасциальное пространство устанавливали катетер для проведения в послеоперационном периоде новокаиновой блокады.

У всех 16 пострадавших видеоторакоскопическая фиксация позволила устранить парадоксальные движения, а также стабилизировать ребро.

8 (50%) больных были экстубированы в первые сутки, 3 (18,8%) — на вторые, 2 (12,5%) — на третьи, 3 (18,8%) пациентам из-за тяжести сочетанной травмы вспомогательная вентиляция проводилась в течение 11-13 суток.

Летальный исход наступил у 2 (12,5%) пациентов вследствие нарастания дыхательной недостаточности, связанной с массивным ушибом легочной ткани (1) и прогрессирование мозговой комы из-за ушиба головного мозга (1).

У 2 (12,5%) больных в послеоперационном периоде после наложения спиц отмечалось нагноение межмышечной гематомы. У остальных пациентов послеоперационный период протекал гладко.

Продолжительность пребывания больных в стационаре при изолированной травме составляла от 8 до 22 дней. Спицы удаляли на 30-40-е сутки в амбулаторных условиях.

Таким образом, в дополнение к высокой диагностической эффективности видеоторакоскопия может использоваться в качестве лечебного мероприятия. Она позволяет решить одну из чрезвычайно сложных проблем хирургии закрытой травмы груди - устранить флотирующий перелом ребер с нарушением целостности каркаса грудной стенки. Достоинством предлагаемой методики является также возможность одновременного выполнения всех необходимых вмешательств с целью устранения внутригрудных повреждений из миниинвазивного доступа.

10

Вестник экстренной медицины, 2012, № 3

Ш.И.Каримов, Н.Ф.Кротов, У.Б.Беркинов, С.П.Халиков, Е.Р.Файзуллаев, С.Джафаров

Выводы:

1. Видеоторакоскопия при закрытой травме груди позволяет точно установить топический диагноз. Кроме того, в отличие от существующих методов диагностики, позволяет одномоментно устранить эти повреждения с минимальной хирургической агрессией, особенно у больных с ФПР.

2. Применяемая методика восстановления целостности каркаса ребер при ФПР под видеоторакоскопи-ческим контролем позволяет надежно стабилизировать грудную стенку, не прибегая к широкому рассечению травмированных мягких тканей.

Литература

1. Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди. М Медицина 1981.

2. Жестков К.Г., Барский Б.В., Воскресенский О.В. Ми-ниинвазивная хирургия в лечении флотирующих переломов ребер. Pacific Med J 2006; 1: 62—65.

3. Коротков Н.И., Кутырев Е.А., Кукушкин А.В. Ви-деоторакоскопические вмешательства: диагностические и лечебный возможности. Эндоскоп хир 2006; 2: 62.

4. Ahmed N., Jones D. Video-assisted thoracic surgery: state of the art in trauma care. Int J Care Injured 2004; 35: 479-489.

5. Moore F.O., Goslar P.W., Coimbra R. et al. Blunt Traumatic Occult Pneumothorax: Is Observation Safe?-Results of a Prospective, AAST Multicenter Study. J Trauma 2011; 70:1019.

6. Wilson H., Ellsmere J., Tallon J., Kirkpatrick A. Occult pneumothorax in the blunt trauma patient: tube thoracostomy or observation? Injury 2009; 40:928.

7. Wanek S., Mayberry J.C. Blunt thoracic trauma: flail chest, pulmonary contusion, and blast injury. Crit Care Clin 2004; 1.

КОВУРГАЛАРНИНГ ФЛОТАЦИОН СИНИШЛАРИНИ ВИДЕОТОРАКОСКОПИК МАХКАМЛАШ

Ш.И.Каримов, Н.Ф.Кротов, У.Б.Беркинов, С.П.Халиков, Е.Р.Файзуллаев, С.Джафаров Тошкент медицина академияси

Кукрак кафаси ёпик шикастланган 16 беморда син-ган ковургаларни видеоторакоскопик махкамлаш натижалари урганилган. Бунда К.Г.Жестков ва хамму-аллифлари (2006) таклиф килган ва ушбу макола муа-ллифлари томонидан такомиллаштирилган услуб кулланилган. Крвурга синикларининг плевра бушлигига буртиб кириши натижасида упкаларнинг йиртилиши (7 беморда) ва ковургаларнинг дарчаси-мон куплаб синиши сабабли респиратор ахамиятга эга даражадаги патологик харакатчанлик (9 бемор) ковургаларни махкамлашга курсатма булди. Ковургаларнинг патологик харакатчанлигида кукрак кафаси каркаси бутунлигини таклиф килинаётган усулда ви-деоторакоскопик кузатув остида тиклаш кукрак кафаси деворини эзилган юмшок тукималарни кенг кесма-сдан ишончли мустахкамлаш имконини бериши курсатилган.

Контакт: Файзуллаев Ержан Русланович. Экстренное торако-сосудистое отделение 2-й клиники ТМА.

Тел.: +99871-1509512 р, +99890-9105566 E-mail: erik1991@mail.ru