СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ГОДОВОГО ИСХОДА У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST ПОСЛЕ ЧРЕСКОЖНОГО КОРОНАРНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
METHOD OF PREDICTING UNFAVOURABLE ANNUAL OUTCOME IN PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME WITH ELEVATION OF ST SEGMENT AFTER PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано для стратификации риска неблагоприятных коронарных событий у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) с элевацией ST, подвергшихся экстренному чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ).
В отношении больных ОКС с элевацией сегмента ST, современная тактика лечения которых четко определена, риск-стратификация помогает корректировать стратегию лечения в краткосрочном и долгосрочном периодах наблюдения. В настоящее время разработаны и широко применяются в клинике оценочные шкалы риска неблагоприятных коронарных событий и смертности для больных ОКС с элевацией ST.
Известна шкала TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) ST elevation, разработанная для стратификации риска развития смерти и инфаркта миокарда (ИМ) у больных ОКС с элевацией ST (Validation of the TIMI risk score for ST-elevation acute myocardial infarction in a community-based coronary care unit registry / E.S. Brilakis, N.C. Mavrogiorgos, S.L. Kopecky et al. // Circulation. - 2001. - Vol.104, suppl II. - P.380.). В данную шкалу включены такие клинические предикторы, как: возраст старше 56 лет; наличие факторов риска ишемической болезни сердца (ИБС) или клиники стенокардии в анамнезе; систолическое артериальное давление (АД)<100 мм. рт.ст; частота пульса >100 ударов в минуту; класс сердечной недостаточности (СН) по Killip; вес менее 67 кг; передняя локализация изменений на электрокардиограмме (ЭКГ); время от начала клинических проявлений до реваскуляризации миокарда менее четырех часов. Наличие каждого из критериев оценивается в 1 балл. Соответственно, чем большее количество баллов получает пациент, тем выше для него риск смерти и сердечно-сосудистых событий.
Недостатком известной шкалы является возможность определения только краткосрочного (30-ти дневного) прогноза течения заболевания у больных ОКС с элевацией ST.
Известна шкала PAMI (Primary Angioplasty in Myocardial Infarction), разработанная для оценки риска смертельного исхода у больных ОКС с элевацией ST, подвергшихся 4KB (PAMI risk score for mortality prediction in acute myocardial indarction treated with primary angioplasty. / S.B. Baptista, J.R. Loureiro, B.Thomas, R.Ferreira et.al. // Rev Port Cardiol. - 2004. - Vol.23 (5). - P.683-693.). Шкала PAMI основывается на клинических и ЭКГ характеристиках: возраст старше 65 лет; класс СН по Killip; частота пульса >100 уд./мин.; наличие сахарного диабета; передний ИМ или блокада левой ножки пучка Гиса. Оценка риска с помощью данной шкалы позволяет прогнозировать 30-дневную и 6-месячную смертность у пациентов с ОКС после первичной ангиопластики симптомсвязанной артерии (ССА). Недостатком данной шкалы является то, что она не учитывает лабораторные показатели зоны некроза миокарда и факторов неспецифического воспаления, в то время как данные показатели способны повысить качество прогнозирования неблагоприятных исходов.
Наиболее близким к заявленному способу является способ краткосрочного и долговременного прогнозирования смертельного исхода у больных ОКС с элевацией сегмента ST, подвергшихся 4KB с использованием шкалы CADILLAC (Halkin, A. Prediction of Mortality after Primary Percutaneous Coronary Intervention for Acute Myocardial Infarction: The Cadillac Risk Score / A. Halkin // J Am Coll Cardiol. - 2005. - Vol.45. - P.1397-1405.). Известная шкала учитывает следующие прогностические факторы: фракция выброса левого желудочка менее 40%; скорость клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин; класс тяжести СН по Killip; послепроцедурный кровоток в ССА; возраст старше 65 лет; анемия; трехсосудистое поражение коронарных артерий.
Недостатком известной шкалы является то, что оценку показателей осуществляют на первые сутки заболевания, когда еще не достигнута стабилизация состояния больного ОКС, что может снижать прогностическую достоверность известной шкалы.
Техническим результатом изобретения является повышение прогностической точности наступления неблагоприятных коронарных событий (НКС) в течение 12 месяцев, у пациентов с ОКС с элевацией сегмента ST, подвергшихся ЧКВ, за счет дополнительной оценки уровня факторов неспецифического воспаления и бальной системы стратификации риска.
К неблагоприятным коронарным событиям отнесены: смерть от сердечно-сосудистых причин, повторные случаи ОКС, тромбоз стента.
В результате проведенного исследования, включающего пациентов с острым коронарным синдромом, подвергшихся 4KB на первые сутки от развития симптомов заболевания, и на основании регрессионного анализа, идентифицирован ряд статистически значимых клинических, лабораторных и ангиографических факторов, оказывающих неблагоприятное влияние на прогноз заболевания. Таким образом, в предлагаемую шкалу вошли такие известные факторы риска, как: наличие II-IV класса СН по Killip, курение в анамнезе, нарушения ритма и проводимости сердца, зарегистрированные в первые сутки заболевания; кроме того выявлен ряд дополнительных критериев, достоверно влияющих на долгосрочный прогноз развития НКС - это уровень фактора некроза опухоли-α (ФНО-α), определяемый в первые сутки заболевания, уровни инерлейкина-1α (ИЛ - 1α) и sP-селектина на десятые сутки заболевания.
Анализ полученных данных позволил оценить вклад каждого из факторов в развитие НКС, и в соответствии с этим разработать бальную систему стратификации риска годового развития неблагоприятных исходов.
ФНО-α - провоспалительный цитокин, который способен участвовать в развитии как системных, так и местных воспалительных, а также иммунных реакций. ФНО-α секретируется в основном активированными макрофагами и моноцитами, Т-лимфоцитами, эндотелиальными и гладкомышечными клетками, нейтрофилами. К основным функциям ФНО-α относят усиление экспрессии молекул адгезии, прокоагулянтную активность, индукцию синтеза цитокинов эндотелием, в частности ИЛ-1. У больных ИБС концентрация ФНО-α растет в ответ на транзиторную ишемию и реперфузию, а в высоких концентрациях ФНО-α увеличивает риск неблагоприятных коронарных событий.
sP-селектин - адгезивная молекула, способствующая взаимодействию активированных эндотелиальных клеток с лейкоцитами, обладает способностью относительно быстро, но кратковременно экспрессироваться после стимуляции эндотелия и способствует первоначальному "роллингу" циркулирующих лейкоцитов. Повышение уровня sP-селектина характерно для всех больных ОКС с элевацией сегмента ST на первые сутки заболевания. Указанная закономерность обусловлена активными процессами тромбообразования в месте дестабилизации атеросклеротической бляшки, что не позволяет использовать показатель sP-селектина, определенный на первые сутки ОКС для стратификации риска развития НКС. В проведенном исследовании выявлен высокий уровень sP-селектина не только в острую фазу заболевания у всех больных ОКС с элевацией ST, но и сохранение его повышенного уровня на десятые сутки после проведения ЧКВ в группе больных с развитием неблагоприятных исходов.
ИЛ-1α одним из первых включается в ответную защитную реакцию организма при действии патогенных факторов и играет ключевую роль в развитии и регуляции неспецифической защиты и специфического иммунитета. Нарастание ИЛ-1α обусловлено исходно высокой иммуновоспалительной готовностью эндотелия у пациентов ОКС с элевацией ST, которая сохраняется под воздействием механического стресса и микроэмболизации дистального сосудистого русла, приводя к гиперпролиферации клеток эндотелия с развитием рестеноза стента.
Количественные значения для исследуемых критериев определяли по уровню медианы (среднему значению величины) из полученной выборки, при этом уровень ФНО-α в плазме периферической крови на первые сутки развития ОКС составил ≥4,5 пг/мл, уровень sP-селектина≥152,8 нг/мл и ИЛ-1α≥0,69 пг/мл в плазме периферической крови на десятые сутки заболевания.
На основании логистической регрессии для каждого прогностического признака определены значения относительного риска (ОР) с 95% доверительным интервалом (ДИ). Учитывая кратность полученных данных 7, для каждого критерия рассчитан балл, и предложена бальная система подсчета риска развития НКС (таб.1).
Таблица 1
Независимые прогностические факторы развития неблагоприятных исходов в течение года у больных ОКС с подъемом сегмента ST
Прогностический признак
ОР
95% ДИ
Балл для шкалы
Уровень ФНО-α в плазме крови на первые сутки заболевания ≥4,5 пг/мл
58,9
5,8 до 598,1
8
Уровень SP-селектина в плазме крови на десятые сутки ≥152,8 нг/мл
23,7
3,0 до 186,0
3
Класс сердечной недостаточности по Killip II-IV
21,1
2,3 до 189,0
3
Уровень ИЛ-1α в плазме периферической крови на десятые сутки ≥0,69 пг/мл
15,7
1,9 до 126,0
2
Наличие нарушения ритма и проводимости, зарегистрированные на первые сутки заболевания
10,1
1,8 до 54,1
1
Курение активное и в анамнезе
7,7
1,1 до 53,4
1
С помощью ROC-анализа (ROC - Receive Operative Curve) определены пограничные значения суммы баллов, разделяющие пациентов на группы низкого, промежуточного и высокого риска развития неблагоприятных коронарных событий. При этом к I группе - низкого риска развития НКС, отнесены пациенты с суммой баллов 0-4; ко II группе - среднего риска, пациенты с суммой 5-10 баллов и к III группе - высокого риска, пациенты с суммой баллов 11-18.
Прогностические чувствительность и специфичность оценки риска развития неблагоприятных исходов у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST в течение года представлены в таблице 2.
Таблица 2
Группа риска
Сумма баллов
Чувствительность
95% ДИ
Специфичность
95% ДИ
I - низкий риск
>=0
100,00
86,3-100,0
0,00
0,0 - 6,8
>2
100,00
86,3-100,0
25,00
14,0-38,9
>3
96,00
79,6-99,9
30,77
18,7-45,1
>4
92,00
74,0-99,0
55,77
41,3-69,5
II - средний риск
>5
92,00
74,0-99,0
57,69
43,2-71,3
>6
84,00
63,9-95,5
71,15
56,9-82,9
>7
64,00
42,5-82,0
80,77
67,5-90,4
>8
60,00
38,7-78,9
80,77
67,5-90,4
>11
60,00
38,7-78,9
98,08
89,7-100,0
III - высокий риск
>12
36,00
18,0-57,5
100,00
93,2-100,0
>16
0,00
0,0-13,7
100,00
93,2-100,0
В дальнейшем, в ходе исследования, проведена проверка работоспособности модели на независимой выборке больных ОКС с элевацией сегмента ST (n=50).
2
Значение % полученной модели составило 46,9 при уровне достоверности p<0,0001. Вероятность правильной классификации модели составила 89,6%.
Таким образом, для оценки риска развития неблагоприятных исходов в течение последующего года у больных ОКС с элевацией сегмента ST, подвергшихся чрескожному коронарному вмешательству, можно использовать предложенную прогностическую шкалу, включающую шесть прогностических клинических и лабораторных признаков.
Ниже приведены примеры осуществления предложенного способа.
Пример 1. Пациент К., 52 года, поступил в приемное отделение с диагнозом ОКС с элевацией сегмента ST по заднее-нижней, заднее-базальной стенке миокарда ЛЖ. Время от начала болевого синдрома до поступления в стационар составило 4,5 часов, время «дверь-баллон» - 23 минуты. Рост - 166 см, вес - 80 кг. Частота пульса при поступлении - 80 в мин., артериальное давление - 115/70 мм рт ст,
В анамнезе: длительность артериальной гипертензии 5 лет, курения 30 лет. Инсульт, клинику стенокардии отрицает.
Гипергликемия в момент госпитализации 23,6 ммоль/л, на выписку - 10,2 ммоль/л. Установлен сахарный диабет впервые выявленный.
По ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 80 в мин. Элевация ST II, III, V2-V4.
По ЭХО-КГ: гипокинезия задней стенки ЛЖ, ФВЛЖ - 56%
Killip-класс II
По результатам коронарографии: окклюзия от средней трети правой коронарной артерии. Выполнено 4KB с имплантацией стента в правую коронарную артерию, степень кровотока TIMI III, остаточный стеноз - 0%
Лаборатоные показатели на первые сутки:
ФНО-α - 7,9 пг/мл
sP-селектин - 276,4 нг/мл
ИЛ-1α-0,86 пг/мл
Гемоглобин - 160 г/л
СКФ - 115,2 мл/м
Лабораторные показатели на десятые сутки:
ФНО-α-5,2 пг/мл
sP-селектин - 469,4 нг/мл
ИЛ-1α-0,76 пг/мл
Риск по шкале TIMI ST- elevation - 4 (низкий/промежуточный - около 10% риск развития повторного инфаркта миокарда/смерти за 30-тидневный период)
Риск по шкале CADILLAC - 3 (низкий)
Риск по шкале PAMI - 4 балла (низкий/промежуточный)
Риск по предлагаемой шкале - 17 баллов (высокий)
Неблагоприятный исход - рецидив ИМ в зоне имплантации стента на госпитальном этапе.
Пример 2. Пациентка С, 69 лет, поступила в приемное отделение с диагнозом ОКС с элевацией сегмента ST по передне-боковой стенке миокарда ЛЖ. Время от начала болевого синдрома до поступления в стационар составило 3,5 часов, время «дверь-баллон» - 20 минут. Рост - 165 см, вес - 97 кг. Частота пульса при поступлении - 68 в мин., артериальное давление - 140/70 мм рт ст,
В анамнезе: длительность артериальной гипертензии 3 года, клиника стенокардии - 2 года. Инсульт, сахарный диабет, курение отрицает.
По ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 66 в мин. Элевация ST I, V2-V5. Частая желудочковая экстрасистолия (8 за запись).
По ЭХО-КГ: гипокинезия перегородки, верхушки ЛЖ, ФВЛЖ - 49%
Killip-класс I
По результатам коронарографии: окклюзия от проксимальной трети передней нисходящей артерии. Выполнено 4KB с имплантацией стента в переднюю нисходящую артерию, степень кровотока TIMIIII
Лабораторные показатели на первые сутки:
ФНО-α - 6,1 пг/мл
sP-селектин - 198,9 нг/мл
ИЛ-1α - 1,11 пг/мл
Гемоглобин - 130 г/л
СКФ - 100,4 мл/м
Лаборатоные показатели на десятые сутки:
ФНО-α - 3,2 пг/мл
sP-селектин - 389,8 нг/мл
ИЛ-1α - 1,17 пг/мл
Риск по шкале TIMI ST-elevation - 4 (низкий/промежуточный - около 10% риск развития повторного инфаркта миокарда/смерти за 30-тидневный период)
Риск по шкале CADILLAC - 4 балла (промежуточный)
Риск по шкале PAMI - 5 балла (низкий/промежуточный)
Риск по предлагаемой шкале - 14 баллов (высокий)
Неблагоприятный исход наступил через 4 месяца - повторный ИМ в той же зоне (передней локализации).
Как видно из примеров, наибольший удельный вес в сумме баллов по новой прогностической шкале имеет учет таких лабораторных показателей как уровень ФНО-α, определенный в плазме периферической крови на первые сутки ОКС и уровень sP-селектина, определенный на десятые сутки заболевания, что значительно повышает качество прогноза развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение года.