СПОСОБ УДАЛЕНИЯ МИОМЫ МАТКИ
METHOD FOR HYSTEROMYOMA EXCISION

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургическим способам лечения, и может быть применено в акушерско-гинекологической практике при проведении консервативной миомэктомии.
Среди многочисленных проблем акушерства и гинекологии важное значение имеет сохранение репродуктивной функции у молодых женщин с миомами матки, что связано с высокой частотой их встречаемости. Частота миомы матки среди гинекологических больных составляет 30-35%, во время беременности - до 6% (Акушерство. Национальное руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007).
При сочетании миомы матки и беременности высока вероятность ее прерывания (74,6%), возникновения гестоза (86,5%), фетоплацентарной недостаточности и синдрома задержки развития плода (18,4%), быстрого роста, нарушения питания и некроза миоматозных узлов (23,2%) (Кулаков В.И., Шмаков Г.С. Миомэктомия и беременность. - М.: МЕДпресс-информ, 2001).
Наиболее частыми осложнениями консервативной миомэктомии являются интраоперационное кровотечение из ложа узла, формирование полостей и гематом в миометрии, что может свести на нет проведенную операцию (Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Белоглазова С.Е. Руководство по оперативной гинекологии. - М.: Медицинское Информационное Агентство, 2006. - С.271). Отсроченные осложнения операции: септические осложнения со стороны раны на матке, нагноение гематом, тромбоэмболии, разрыв матки при беременности и в родах, прерывание беременности на любом сроке (Актуальные проблемы репродукции семьи / Сборник методических рекомендаций, пособий для врачей, медицинских технологий ФГУ «Уральский НИИ Охраны матери и младенчества Росздрава». - Екатеринбург, 2007. - 192 с.).
Известен способ удаления миоматозных узлов во время кесарева сечения (Курцер М.А., Лукашина М.В., Тищенко Е.П. Консервативная миомэктомия во время кесарева сечения /kurcer. ru /content/57/63/).
При этом разрез производится по верхнему или нижнему полюсу узла, и узел одномоментно вылущивается в рану на матке. Далее накладываются швы на разрез на матке и ложе узла. Ложе узлов восстанавливается непрерывным однорядным или двухрядным викриловым швом в зависимости от величины интерстициального компонента: первый ряд - мышечно-мышечный, второй - серозно-мышечный.
Недостатками известного способа являются:
значительная кровопотеря во время операции;
формирование избытка тканей при вылущивании узлов больших размеров за счет перерастяжения мышцы матки узлом;
затрудненное сопоставление краев раны.
Известен способ вылущивания миоматозных узлов, при котором мышечную оболочку матки рассекают в продольном направлении по средней линии, миоматозный узел выделяют острым и тупым путем с одновременным наложением зажимов Бильрота на все кровоточащие сосуды, расположенные в миометрии в проекции удаленных узлов (Горбунова Т.Н. Акушерская и хирургическая тактика при миоме матки: Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. - Москва, 2003). На матку накладывают два ряда отдельных узловых швов синтетическими длительно рассасывающимися нитями. Первый ряд - мышечно-мышечные, второй ряд - серозно-мышечные швы. Расстояние между швами составляет 8-10 мм. Второй ряд швов накладывают между лигатурами первого ряда.
Недостатками известного способа являются:
травматизация тканей матки (особенно при наличии беременности) зажимами Бильрота;
формирование гематом и кровоизлияний в зоне клеммирования сосудов (особенно значимо при наличии беременности, когда матка избыточно васкуляризована и полнокровна);
замедленное заживление в области шва из-за механического размозжения тканей.
В качестве прототипа принят способ удаления миомы матки: через серозный и мышечный слои матки делают поперечный разрез до самого узла. Узел захватывают пулевыми щипцами. Пальцем или гемостатическим зажимом отделяют узел от окружающей ткани миометрия. Образующийся избыток мышечной и серозной тканей удаляют. Миометрии и серозный покров матки ткани восстанавливают швами синтетических рассасывающихся нитей (Уиллис К.Р. Атлас оперативной гинекологии. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицинская литература, 2007. - С.216-217).
Основными недостатками известного способа являются:
кровопотеря из раны на матке во время операции, что особенно нежелательно при наличии беременности;
иссечение избытка перерастянутых узлом тканей приводит к трудностям сопоставления краев раны, значительному нарушению архитектоники матки, формированию в последующем зоны истончения на матке.
Для повышения эффективности миомэктомии за счет снижения интраоперационной кровопотери, сохранения архитектоники мышечной стенки матки и снижения послеоперационных осложнений удаление миоматозного узла проводят с двух краев (сторон), обращенных к боковых отделам матки, с одновременным пошаговым наложением мышечно-мышечных швов.
Способ осуществляют следующим образом. После вскрытия брюшной полости над маткой в проекции узла, расположенного в толще миометрия, производят поперечный разрез стенки матки и капсулы миоматозного узла в месте наибольшего истончения длиной 2/3 диаметра узла. Узел тупо отделяют от окружающей ткани миометрия с двух краев, обращенных к боковым отделам матки. По мере выделения миомы одновременно пошагово ушивают ложе узла узловатыми мышечно-мышечными швами, используя синтетические длительно рассасывающиеся нити. Количество рядов мышечно-мышечных швов зависит от величины узла: при диаметре 3-4 см - двурядные, большей величине - трехрядные. Серозный покров матки восстанавливают непрерывным серозно-мышечным швом синтетической нитью. Переднюю брюшную стенку послойно восстанавливают.
Сущность предлагаемого технического решения поясняется чертежами, где схематично показаны этапы удаления узла миомы матки:
Фиг.1. - Удаление узла миомы матки;
Фиг.2. - Узел миомы удален. Ложе узла пошагово ушито узловыми мышечно-мышечными швами;
цифрами обозначены: 1 - матка, 2 - миоматозный узел, 3 - швы на ложе узла.
Заявленный способ удаления миомы матки позволяет снизить интраоперационную кровопотерю, отказаться от использования травмирующих матку гемостатических зажимов, избежать формирования избытка тканей, сохранить архитектонику матки и получить впоследствии эластичный и состоятельный рубец на матке, что в последующем снижает вероятность потерь беременности и нарушений репродуктивной функции.
Пример конкретного выполнения.
Пациентка П., 30 лет, поступила в отделение патологии беременных городского клинического родильного дома № 2 г.Читы с жалобами на интенсивные разлитые боли в животе, метеоризм, отрыжку. Анамнез: первородящая, беременность желанная, состоит в браке, на учете по беременности - с раннего срока. Год назад при УЗИ в дне матки обнаружен субсерозный узел миомы размерами 1,5×2,0 см в диаметре.
9
При объективном обследовании: тахикардия до 100 ударов/мин, вздутие живота, справа от матки пальпируется резко болезненное неподвижное опухолевидное образование до 18 см в диаметре. Матка в нормотонусе, соответствует 16 неделям беременности. Выявлены изменения параклинических данных: увеличение числа лейкоцитов до 10,7×10/л с нейтрофильным сдвигом формулы П-13 С-66 Л-14 М-7, увеличение СОЭ до 55 мм/ч, гиперкоагуляция - фибриноген 14,7 мкм/л, KB 85 с, ПДФ (+++), гипопротеинемия - белок 53 г/л.
Учитывая быстрый рост опухоли и признаки нарушения питания миоматозного узла, проведено оперативное лечение: удаление узла миомы матки. В брюшной полости обнаружено около 300 мл светлой серозной жидкости, из дна матки справа исходит интерстицио-субсерозный узел на широком основании до 12 см, размерами 22×18×12 см, достигающий правого подреберья и занимающий правую половину живота, неоднородной консистенции, с выраженной сетью сосудов и точечными кровоизлияниями, с уходящим в мышцу матки, но не проникающим в ее полость нижним полюсом роста. Матка соответствует 16 недельному сроку беременности, брюшинный покров блестящий, розового цвета, придатки матки не изменены. У основания узла рассечены серозный и мышечный слои матки. Начиная с боковых отделов, произведено постепенное выделение узла с двух сторон с одновременным пошаговым ушиванием ложа двумя рядами узловатых швов викрила. Перитонизация непрерывным серозно-мышечным швом. Результат экспресс-биопсии - узел миомы матки с выраженными дистрофическими и дисциркуляторными изменениями.
В послеоперационном периоде снижения уровня гемоглобина не отмечено. По данным УЗИ с доплерографией, состояние плода, маточного кровотока удовлетворительное. Дальнейшее течение беременности без осложнений. При достижении срока родов произведено плановое кесарево сечение. Рожден мальчик массой 3140 г и ростом 50 см с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов. Зона миомэктомии на матке при пальпации и осмотре не отличалась от окружающих тканей. Послеоперационный период без осложнений. Пациентка выписана с ребенком на 7 сутки. В настоящее время женщина имеет нормально протекающую беременность сроком 34 недели.
Данным способом пролечено 86 пациенток. Ни в одном случае не зарегистрировано патологической интраоперационной кровопотери, осложнений со стороны раны на матке (гематом, воспалений), разрывов матки при беременностях.