Способ циркумвертикальной drops-мастопексии на верхней питающей ножке
METHOD FOR CIRCULAR DROPS-MASTOPEXY ON THE UPPER FEEDING LEG

Изобретение относится к медицине, а именно к пластической, эстетической хирургии, используется при подтяжке молочной железы.
Все эстетические операции на молочных железах направлены на улучшение вида и придания красивой формы молочным железам, что в свою очередь приводит к улучшению самооценки женщины, повышению социальной адаптации и качества жизни пациентки.
Циркумвертикальные операции проводят, когда необходимо улучшить форму молочных желез, скорректировать птоз без увеличения объема, а в ряде случаев и с уменьшением объема.
Основной целью мастопексии или редукции молочных желез является создание эстетичной каплевидной формы молочных желез в пределах пятна молочных желез при длительном сохранении стабильного эстетичного результата.
Данное изобретение касается только коррекции псевдоптоза, птоза 1-2 ст. по (Р. Regnault,1975).
Известен способ мастопексии при птозе груди иссечением полоски кожи вокруг ареолы циркулярно, с мобилизацией кожи по всей окружности и последующим подшиванием кожи к сосково-ареолярному комплексу. (Bartels R. G. et al. A new mastopexy operations for mild or moderate breast ptosis. - PI. Rec. Surg., 1976, v. 57, n. 6, p. 687-691).
Недостатки данного способа: хороший результат может быть получен только при небольшом птозе; при попытке большего натяжения кожи молочной железы вокруг оставшейся ее паренхимы возникают грубые рубцы вокруг сосково-ареолярного комплекса; частое возникновение рецидива птоза молочной железы.
Известен способ периареолярного лифтинга молочной железы с умеренно выраженным птозом, который заключается в проведении разметки, обозначении нового контура ареолы, деэпидермизации до 11-12 см вокруг сосково-ареолярного комплекса с последующим наложением швов между кожей и ареолой (Fogli A. Indications et limites du lifting du sein par voie periareolaire (round block). Aim Chir Plast. Esthet, 1990,35: 459-469).
Недостатками указанного способа являются:
1. Необходимость обширной деэпидермизации до 11-12 см вокруг ареолы;
3
2. При использовании этого способа с объемом молочной железы более 350 смпроисходит уплощение железы и формирование периферического «горба»;
3. При сильном натяжении кожи вокруг ареолы возникают грубые послеоперационные рубцы; остается риск рецидива птоза груда.
Известен способ мастопексии с проведением периареолярного разреза, полной отслойки кожи над железой книзу без ее иссечения. Далее в нижних квадрантах на железистую ткань накладывают инвагинированные швы, а кожу зашивают. (Его1 О. О., Spira M. A mastopexy technique for mild to moderate ptosis. - PI. Rec. Surg., 1986, v. 65, n. 5, р. 603-609) Недостатки способа:
1. Техника операции довольно травматичная и рискованная в отношении повреждения питающих сосудов иннервации сосково-ареолярного комплекса;
2. Невозможность ее выполнения при выраженной потере кожной эластичности и выраженном птозе;
3. Высокая вероятность рецидива птоза молочной железы.
В качестве прототипа способа была выбрана: Классическая вертикальная мастопексия по М. Лежо (M. Lejour) на верхней питающей ножке.
Данная техника имеет ограничения:
1. Птоз 2-3 ст. по (Р. Regnault,1975).;
2. Размер молочных желёз более Д;
3. Большие избытки кожи.
Риски и осложнения:
1. Существует повышенный риск некроза кожи вертикального компонента рубца.
2. При чрезмерной резекции кожи возможна деформация нижнего полюса молочной железы;
3. Существует риск гипертрофии рубцов, особенно периареолярных.
Технический результат: достичь максимально приемлемой эстетичной формы молочной железы, стабильного и длительно существующего отдалённого результата.
Главными отличительными моментами и особенностями предлагаемого способа является:
1. Полное разрушение старой субмаммарной складки, небольшое иссечение тканей нижнего склона молочных желез и формирование новой субмаммарной складки на 1,5-2 см выше старой.
2. Формирование нижнего склона получается путем двойной дупликатуры тканей молочной железы, сосбОривания кожи вертикального компонента раны с двух сторон, таким образом, чтобы длина вертикального компонента по окончанию операции была 5-7 см и обеспечивала раннюю послеоперационную гиперкоррекцию (обратную каплевидность) молочной железы .
3. Адекватная элевация соска – получается путем увеличения проекции за счет   вворачивания внутрь ткани нижнего полюса молочной железы с его фиксацией к фасции большой грудной мышцы и укреплением вертикальной дупликатурой нижнего полюса.
Реализация способа:
Предоперационная разметка методики циркумвертикальной мастопексии (фиг. 1):
1. В положении пациентки стоя наносят срединную линию,  проводится срединная линия груди - меридиан груди (7) сверху до соска, снизу отмечается точка пересечения субмаммарной складки с меридианом  – это точка Б.
3.Место будущего положения соска (расположено на меридиане груди ) определяется на апексе молочной железы, получаемом после предоперационной инвагинации ткани молочной железы, проверяется путем надавливания на железу сверху (имитация силы тяжести и послеоперационного птозирования), таким образом, чтобы получилась желаемая после операции каплевидная форма молочной железы с соском на апексе.
4.Выполняется разметка новой ареолы (1) в виде овала (длинник по вертикали 4,2 см, по горизонтали 6,0 см, протяженность окружности ареолярной части 14 см - для ареолярного ножа 4,2 см).
5.В положении стоя рисуют боковые (вертикальные) линии разметки (2) - края резекции кожи. Осуществляется путем смещения молочной железы во внутрь, затем кнаружи. Эти две клиновидные линии сходятся под углом 60- 70 градусов в точке, расположенной на 1 см выше точки Б.
6.В положении лежа боковые линии разметки проверяются, чтобы длина этих линий разметки совпадала. При несовпадении точку пересечения линий смещают на 1-1,5 см латерально.
7.Проверяют все расстояния и симметрию разметки и в положении стоя и лежа.
Описание техники операции: Под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами проводится обработка операционного поля, кожа размеченного участка молочной железы и сбоку от линий разметки на 10 см в каждую сторону поверхностно инфильтрируется раствором по 150-200 мл на сторону (состав раствора для инфильтрации - на 1000 мл 0,9% раствора NaCl, 1 мл адреналина и 4,0 мл 10% раствора лидокаина). По заранее намеченным линиям производятся разрезы кожи молочных желез и разрез вокруг кожи ареолы диаметром 4,2 см с помощью ареолярного ножа до дермы. Далее выполняется деэпидермизация данного участка. Затем по наружной и внутренней границам разметки вертикально производятся разрезы кожи до подкожной клетчатки. Выполнятся отслойка кожи от железы кнаружи и кнутри вертикальных разрезов на 8-10 см в каждую сторону (подкожная диссекция), внизу данная диссекция проводится на 1 см ниже субмаммарной складки. Далее выполняется разрез поверхностной фасции длиной 7 см на уровне субмаммарной складки до мышцы, после чего производится диссекция над фасцией большой грудной мышцы до уровня 3 ребра с формированием туннеля шириной 7-8 см.   Далее ареолу фиксируют в новой позиции, отмеченной на предоперационной разметке, к краям кожной раны шовным материалом Monocryl 3-0 в 4-х точках. Трубчатый дренаж по Реддону выводится через дополнительный разрез до 5 мм, фиксируется к коже швом. Далее полученный лоскут железы подворачивают под ареолу и фиксируют к большой грудной мышце в проекции 3-го ребра 1-5 узловыми швами Vicryl 0, чтобы  появилась обратная каплевидность молочной железы. Ареолу фиксируют к краям кожной раны шовным материалом Monocryl 3-0, кожу зашивают внутрикожным шовным материалом Monocryl 4-0. Латеральный и медиальный края железы путем инвагинации сближаем и сшиваем между собой с гиперкоррекцией вверх Vicryl 1/0 в 3-5 местах. После инвагинации выполняется   (фиг. 2) - резекция тканей нижнего склона молочных желез с формированием новой субмаммарной складки. Этап начинается с полного отсечения субмаммарной складки, после чего по направлению с периферии к центру к месту под нижним швом инвагинации выполняется иссечение единым блоком тканей нижнего склона молочной железы, выбухающих после инвагинации. Объем иссечения разный в зависимости от исходного объема железы и объема выбухающих после инвагинации тканей. В итоге образуется новая субмаммарная складка, находящаяся на 1,5-2 см выше старой и поэтому при окончательном результате пятно молочной железы будет находиться на 1,5-2 см выше старой субмаммарной складки. Вертикальный компонент ушивается швами Vicryl 2-0 (4-5 штук) узелками внутрь. После перемещения ткани молочной железы вверх длина вертикальной кожной раны чаще всего превышает длину нижнего полюса железы. В нижней части вертикального компонента операционной раны накладывается полукисетный шов Vicryl 3-0, оставляется один несрезанный конец. При помощи непрерывного обвивного шва Vicryl 3-0, который идет сверху вниз вертикального компонента операционной раны выполняется гофрирование (сбаривание) кожной раны, в результате её длина в конечном итоге должна составлять не более 6 см, расправление кожи должно быть после каждого стежка при накладывании непрерывного обвивного шва. Концы нитей связываются и образуется новый нижний склон, который заканчивается на 2 см выше размеченной до операции старой субмамарной складки. Кожа вертикального компонента ушивается внутрикожно шовным материалом Monocryl 3-0. Далее проводится стрипирование шва. Аналогичные манипуляции выполняются с противоположной стороны. Надевается компрессионное белье.
Краткое описание чертежей:
На фиг. 1 представлена схема предоперационной разметки и интрооперационной подкожной диссекции молочных желёз.
1- Периареолярный компонент разреза при разметке
2 - Вертикальные компоненты разреза при разметке
3 - Схема и зоны подкожной диссекции молочных желёз (7-10 см в стороны и 1 см ниже субмамарной складки)
4 - Субмамарная складка
5 - Ареола
6 - Зона деэпидермизации
7 - Меридиан молочной железы
Б - точка пересечения субмаммарной складки с меридианом
На фиг.2 представлена схема основого момента методики (исссечения тканей нижнего склона молочных желёз после инвагинации).
8 – Линия 3 инвагинационных швов
9 – Зона иссечения ткани нижнего склона молочных желёз
10 – Старая субмамарная складка
11 – Сформированная новая субмаммарная складка (на 1,5 см выше старой складки)
Клинический пример.
Больная А., 37 лет поступила в отделение пластической и реконструктивной хирургии с диагнозом: нормотрофический постлактационный птоз молочных желез 2 ст.   После стандартного предоперационного обследования пациентка была оперирована с применением указанного выше способа. Рассечение кожи по линиям разметки и периареолярно, с последующей деэпидермизацией и формированием железистого лоскута который подввернут под ареолу и фиксирован к фасциит и большой грудной мышце в проекции 3 ребра, до появления обратной каплевидности, далее ареола фиксирована в новой позиции к краям кожной раны, латеральный и медиальный края железы путем инвагинации сближены и сшиты между собой в 5 местах с гиперкоррекцией. После инвагинации и создания обратной каплевидности молочной железы, выполнена резекция тканей нижнего склона молочных желез с формированием новой субмаммарной складки. Для этого старая субмаммарная складка иссечена единым блоком (граница иссечения и объем – все ткани нижнего склона молочной железы, выбухающие каудально после инвагинации). Новая субмаммарная складка сформирована трехрядным узловым швом на 1,5-2 см выше старой, тем самым пятно молочной железы повышено на 1,5-2 см вверх. Послеоперационный период без особенностей. Выписана на 2 сутки. При контрольном осмотре через 1 и 3 года отмечена стабильность эстетического результата, отсутствие bottoming out эффекта, а также с формированием правильного рубца в субмаммарной складке.