Способ интраоперационной коррекции сколиотических деформаций позвоночника
METHOD FOR INTRAOPERATIVE CORRECTION OF SPINE SCOLIOSIS

Изобретение относится к травматологии и ортопедии и может быть использовано при хирургическом лечении сколиотических деформаций позвоночника у подростков и взрослых.
В настоящее время методом выбора хирургической коррекции сколиотических деформаций позвоночника у подростков и взрослых является оперативное лечение с помощью транспедикулярных и крючковых педикулярных конструкций [1,2,3,4]. Лечение деформаций позвоночника представляет собой трудный выбор среди имеющихся в распоряжении хирурга технологий из-за высокого риска неврологических осложнений при одномоментной коррекции сколиоза. Для коррекции сколиотической деформации используют два оперативных приема - тракцию и деротацию. Для предоперационной и интраоперационной тракции используют ряд инвазивных и неинвазивных методик - скелетное вытяжение, гало-тракцию, петли типа Глисона. Тракция позвоночника дает возможность прогрессивного улучшения деформации, снижая стресс на импланты, используемые в дальнейшем для коррекции дуги. Внешняя инвазивная тракция применяется в виде скелетного вытяжения или гало-тракции с основной опорой за череп и противоположной опорой за бедренные кости, таз или с использованием веса тела (гравитации).
Применение скелетного вытяжения и гало-тракции несет с собой ряд особенностей, трудностей и осложнений. В частности, осложнения при применении гало-тракции включают в себя пролежни шпилек, фиксирующих гало-систему к костям, поверхностную и глубокую инфекцию в местах их стояния. Так же возможны глубокие внутрикраниальные повреждения, связанные со шпильками гало-аппарата, остеомиелиты, экстрадуральные и интрадуральные инфекции.
Известен способ коррекции сколиотических деформаций с помощью аппаратов внешней фиксации, когда установка транспедикулярных стержней выполняется через прокол кожи в проекции точки введения, что позволяет избежать скелетирования задних отделов позвонков, травматизации мышечно-сухожильного комплекса и как следствие уменьшение кровопотери [2]. После полного монтажа стержней к внешним опорам осуществляется дозированная динамическая коррекция (тракция и деротация). Однако у этого способа существуют несколько недостатков. При транскутанной установке стержней не осуществляется скелетирование позвонков и не выполняется релиз на всех уровнях коррекции, а стабилизация позвоночных двигательных сегментов достигается за счет повторных оперативных вмешательств на передних (вентральных) отделах позвоночного столба. Также срок фиксации внешним аппаратом недостаточен для формирования опорного костного блока, что приводит к потере положения достигнутого при коррекции деформации после демонтажа аппарата внешней фиксации. Выполнить дозированную эффективную коррекцию сколиотической деформации на протяжении сколиотической дуги достаточно сложно. Для полноценной коррекции сколиотической деформации приходится увеличивать протяженность транспедикулярной конструкции, расширяя количество блокируемых сегментов и выполнять ручной деротационный и тракционный маневр с помощью вспомогательного инструментария (дистракторов и контракторов), что также может привести к развитию неврологических нарушений.
Известен способ коррекции деформации позвоночника (пат. RU 2506919, 2014), в котором после послойного доступа к задним отделам позвоночника в позвонки с двух сторон устанавливают винты-опоры для продольных стержней с последующей фиксацией их после коррекции деформации. Винты устанавливают транспедикулярно билатерально в опорные винтовые точки фиксации со стороны вогнутой части основной дуги деформации. Проксимальный и дистальный стержни, предварительно изогнутые по траектории деформации, укладывают продольно и соединяют коннектором в области переходного отдела между основной и вторичной дугой. Производят независимый деротационный маневр по проксимальному и дистальному стержням в противоположных направлениях в направлении, обратному направлению торсии позвонков.
Однако известный способ не всегда обеспечивает устранение сколиотической деформации и сохранение достигнутой коррекции позвоночника, при этом способ предназначен в основном для коррекции сколиоза у детей с незавершенным ростом
Поставленная задача - повышение эффективности способа коррекции сколиотической деформации позвоночника, за счет обеспечения управляемых репозиционных возможностей для полноценной коррекции и последующей надежной стабилизации позвоночного столба, снижение травматичности и длительности операции, решается следующим образом.
В способе интраоперационной коррекции сколиотических деформаций позвоночника, включающем послойный доступ к задним отделам позвоночника, установку внутренних транспедикулярных винтов в позвонки на всех уровнях фиксации инструментария, укладку стержней, коррекцию и стабилизацию позвоночных отделов, отличающийся тем, что с вогнутой стороны сколиоза в дистальные и проксимальные транспедикулярные базовые винты устанавливают временные короткие стержни на которых предварительно смонтировано репозиционное устройство в виде «С-рамы», с помощью которого проводят постепенную дозированную тракцию позвоночного столба, в головки транспедикулярных винтов, введенных на протяжении основной сколиотической дуги с вогнутой стороны сколиоза, устанавливают короткий стержень, предварительно изогнутый в соответствии с деформацией позвоночника и физиологическими изгибами, с помощью которого производят посильную деротацию деформации позвоночника, после манипуляций короткий стержень фиксируют на винтах, после чего с выпуклой стороны сколиотической дуги в транспедикулярные винты устанавливают длинный стержень и осуществляют дополнительную посильную коррекцию сколиоза с помощью компрессии между винтами и жестко фиксируют длинный стержень в головках транспедикулярных винтов, затем производят демонтаж репозиционного устройства и заменяют все короткие стержни с вогнутой стороны сколиоза на длинный стержень, который жестко фиксируют в головках транспедикулярных винтов.
Использование временных коротких стержней, на которых смонтировано репозиционное устройство в виде С-рамы позволяет осуществлять управляемую дозированную тракцию с вогнутой стороны сколиоза за транспедикулярные винты-базы, установленные на вершинах предполагаемой фиксации позвоночника и временно стабилизировать достигнутый результат.Короткий стержень, предварительно изогнутый в соответствии с деформацией позвоночника и физиологическими изгибами, установленный в головки транспедикулярных винтов, которые введены на протяжении основной сколиотической дуги с вогнутой стороны сколиоза, позволяет проводить посильную деротацию деформации позвоночника. Жесткая фиксация коротких стержней с вогнутой стороны позволяет надежно зафиксировать достигнутый результат и производить манипуляции длинным стержнем с выпуклой стороны. Жесткая фиксация длинного стержня в транспедикулярных винтах с выпуклой стороны позволяет без потери результатов коррекции демонтировать репозиционное устройство и заменить короткие стержни на длинный с вогнутой стороны. Повышается эффективность коррекции сколиоза за счет управляемой дозированной коррекции и обеспечения надежной стабилизации позвоночного столба, снижается время и уменьшается травматичность операции.
Для осуществления способа используют, разработанное авторами, репозиционное устройство, состоящее из стандартных деталей от аппарата Илизарова (резьбовые штанги, гайки, кронштейны с внешним резьбовым хвостовиком и кронштейны с резьбовым отверстием) и «С-раму» от репозиционно-стабилизирующего устройства - The Pelvic C-Clamp (производство DePuy Synthes предназначенное для фиксации нестабильных повреждений тазового кольца - https://pdf.medicalexpo.ru/pdf-en/depuy-synthes/pelvic-c-clamp/79814-91915.html).
На Фиг. 1 представлен внешний вид репозиционного устройства. На коротких стержнях (резьбовые штанги), смонтирована «С-рама». Стержни снабжены кронштейнами с внешним резьбовым хвостовиком. А - с сомкнутыми короткими стержнями; Б - с раздвинутыми короткими стержнями. На Фиг. 2 представлен вид короткого стержня с кронштейнами с внешними резьбовыми хвостовиками, зафиксированные на стержне гайками. Способ осуществляют следующим образом.
Оперативное вмешательство выполняют под эндотрахеальным наркозом в положении больного на животе. В соответствии со схемой предоперационного планирования над остистыми отростками выполняют линейный разрез на протяжении предполагаемой установки металлоконструкции. Скелетируют остистые отростки и дужки до основания поперечных отростков, определяют места установки транспедикулярных винтов на всех уровнях фиксации инструментария к позвоночнику. Шилом намечают и формируют входной канал по ходу дужки на глубину до 3 см и с помощью отвертки вводят в канал и вращательными движениями внедряют в тела позвонков транспедикулярные винты. После установки винтов проводится мобилизация задних отделов позвоночника с иссечением межпозвонковых суставов и связок.
В дистальные и проксимальные транспедикулярные базовые винты, расположенные на вершинах предполагаемой фиксации деформации позвоночника с вогнутой стороны сколиоза устанавливают временные короткие стержни с предварительно смонтированным на них разработанным репозиционным устройством. Проводят постепенную дозированную тракцию позвоночного столба до необходимого результата. На Фиг. 3 представлена интраоперационная тракция позвоночной дуги с помощью репозиционного устройства. На протяжении основной сколиотической дуги в головки транспедикулярных винтов с вогнутой стороны сколиоза устанавливают короткий стержень, который предварительно изогнут в соответствии с деформацией позвоночника и его физиологическими изгибами. Производят посильную коррекцию - деротацию деформации позвоночника. Ее производят как за счет установки самого стержня в винты, так и за счет дополнительного позвоночного инструментария. Полученную коррекцию надежно фиксируют гайками на транспедикулярных винтах. Затем с выпуклой стороны сколиотической дуги в транспедикулярные винты на всем протяжении фиксации устанавливают длинный стержень. Производят дополнительную посильную коррекцию сколиоза на длинном стержне с помощью компрессии между транспедикулярными винтами. После проведения коррекции стержень с выпуклой стороны жестко фиксируют гайками в головках транспедикулярных винтов.
Осуществив жесткую фиксацию с выпуклой стороны производят демонтаж С-рамы репозиционного устройства. Производят замену всех коротких стержней на длинный стержень на всем протяжении установленных транспедикулярных винтов. Длинный стержень с вогнутой стороны также жестко фиксируют к транспедикулярным винтам гайками. Металлоконструкция на позвоночный столб установлена. После этого проводят задний спондилодез, вдоль металлоконструкции укладывают аутокостную крошку из резецированных задних отделов позвонков. Клинический пример. Пациентка Ж., 1999 года рождения (17 лет) поступила в клинику травматолого-ортопедического отделения ГБУЗ СО ЦСВМП «УИТО им. В.Д. Чаклина» с диагнозом: S-образный идиопатический сколиоз грудного и поясничного отдела позвоночника IV степени. Тораколюмбалгия. Сопутствующий диагноз: Синдром Элерса-Данло, миопатия. Вегето-сосудистая дистония, синусовая брадикардия, дефицит массы тела. На Фиг. 4. представлена рентгенография позвоночника во фронтальной плоскости пациентки Ж. до оперативного вмешательства.
Угол правосторонней грудной дуги деформации по Кобба - 78 градусов, левосторонней поясничной дуги - 72 градуса (Фиг. 4). После обследования пациентки принято решение о проведении хирургической коррекции сколиотической деформации транспедикулярной конструкцией «Ехресdium» по предлагаемой технологии с использованием разработанного устройства (Фиг. 3). После выполнения коррекции сколиотической деформации позвоночника остаточный угол правосторонней грудной дуги деформации по Кобба составил 20 градусов, левосторонней поясничной дуги - 8 градусов (Фиг. 5 - рентгенография позвоночника во фронтальной плоскости пациентки Ж. после оперативного вмешательства).
Таким образом, предлагаемый способ при минимальной травматичности операции позволяет проводить дозированную управляемую тракцию позвоночника, ускорить интраоперационную коррекцию сколиоза и минимизировать количество фиксированных позвоночно-двигательных сегментов.
Используемая литература
1. Хирургия идиопатического сколиоза: ближайшие и отдаленные результаты / Под ред. М.В. Михайловского - Новосибирск, 2007. - 456 с. (ISBN 978-5-91475-005-0).
2. Хирургия деформаций позвоночника / М.В. Михайловский, Н.Г. Фомичев - Новосибирск, 2011. - 592 c. (ISBN 978-5-91475-010-4).
3. Хирургия деформаций позвоночника / Колесов С.В. - Москва, 2014. - 272 с. (ISBN: 978-5-91902-027-1).
4. Хирургическая тактика и оказание специализированной помощи больным с тяжелыми формами сколиоза: автореферат дис… д-ра мед. наук: 14.01.15 / В.В. Новиков. - Новосибирск, 2016. - 43 с.