СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДУОДЕНАЛЬНОГО СВИЩА ПРИ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ КУЛЬТИ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА И ГАСТРЭКТОМИИ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF DUODENAL FISTULA IN CASE OF FAILURE OF STOMACH RESECTION STUMP AND GASTRECTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и, в частности, к способам хирургического лечения свища культи двенадцатиперстной кишки при ее несостоятельности после резекции желудка и гастрэктомии.
Наружный свищ двенадцатиперстной кишки - патологическое сообщение просвета двенадцатиперстной кишки с поверхностью кожи, является одним из наиболее тяжелых осложнений, которые возникают после оперативных вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства.
По отношению ко всем больным с внешними кишечными свищами разной локализации пациенты со свищом двенадцатиперстной кишки составляют от 3,4 до 33% (А.В.Базаев и соавт., 2004; В.А.Шапринский, 2004; A.R.Evenson, J.E.Fischer, 2006; J.M.Mauldin и соавт., 2006; Р.Paluszkiewicz, 2008; J.G.Zarzour и соавт., 2008; К.Milias и соавт., 2009).
За последние десятилетия отмечается рост дуоденальных свищей, который обусловлен травмой двенадцатиперстной кишки и большим количеством дистальных резекций желудка по поводу различных его заболеваний, таких как рак и язвенная болезнь желудка.
Несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки и формирование в дальнейшем дуоденального свища после дистальной резекции желудка по методу Бильрот-II возникает при технических трудностях у 1,2-4% больных (Никитин Н.А., 2001; Обатнин Ю.И. и соавт., 1988). Более редкой причиной образования дуоденального свища являются несостоятельность швов при пилоропластике, ушивании перфоративных язв двенадцатиперстной кишки, а также некроз стенки кишки при деструктивном панкреатите и забрюшинной флегмоне.
Наличие дуоденального свища становится причиной потери большого количества пищеварительных соков и, как следствие, дегидратации, нарушений баланса электролитов, белков, кислотно-основного состояния. При этом сам свищ становится причиной возникновения гнойных осложнений, таких как парадуоденальный абсцесс, перитонит, забрюшинная флегмона. Все эти факторы предопределяют тяжесть состояния больных, летальность которых при данном осложнении возникает в 25-70% случаев (Богданов А.В., 2001; Земляной А.Г. и соавт., 1985).
Хирургическое лечение свищей двенадцатиперстной кишки является сложным разделом абдоминальной хирургии и требует индивидуального подхода в выборе метода лечения с учетом морфологических особенностей и локализации дуоденального свища.
Большинство хирургов считают оптимальным объемом операции у больных с несостоятельностью культи двенадцатиперстной кишки и сформированным наружным дуоденальным свищом - иссечение свищевого хода, удаление шовных лигатур, ушивание дефекта стенки двенадцатиперстной кишки и устранение причин нарушения пассажа по двенадцатиперстной кишке.
Известны запатентованные методы хирургического лечения свища двенадцатиперстной кишки, например, способ закрытия культи двенадцатиперстной кишки при несостоятельности ее швов после резекции желудка и гастрэктомии (патент РФ №2113178, 20.06.1998), отличающийся тем, что для герметизации культи в этих случаях используется круглая связка печени, через периферическую часть которой после отсечения ее от органа и бужирования проводится в просвет кишки через несостоятельные швы полихлорвиниловая двухпросветная дренажная трубка, а сама культя инвагинируется в толщу связки и фиксируется к ее брюшине одиночными швами.
Существенным недостатком описанного способа является то, что хотя в течение 7-10 суток послеоперационного периода удается достигнуть стихания воспалительного процесса в брюшной полости и восстановить функцию желудочно-кишечного тракта, однако на протяжении этого времени усугубляются имеющиеся метаболические нарушения в связи с дегидратацией, потерями дуоденального содержимого.
Известен способ лечения дуоденальных свищей (патент РФ №2208397, 20.07.2001), включающий наложение гастроэнтероанастомоза, отличающийся тем, что выключают из пассажа пищи двенадцатиперстную кишку путем наложения лигатуры над привратником, которую затягивают с целью перекрытия просвета последнего, временно прекращая тем самым поступление пищи в двенадцатиперстную кишку, после наложения лигатуры проводят ее перитонизацию, в послеоперационном периоде лигатура прорезывается и тем самым восстанавливается проходимость привратника.
Известен способ хирургического лечения несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки путем наложения швов на двенадцатиперстную кишку (патент РФ №2334473, от 28.11.2006), отличающийся тем, что с дуоденальной культи снимают все ранее наложенные швы, иссекают нежизнеспособные ткани, мобилизуют переднюю стенку и слизисто-подслизистый слой задней стенки кишки, шов накладывают в продольном по отношению к оси поджелудочной железы направлении от середины задней полуокружности культи к середине передней полуокружности, сначала сшивают края мобилизованного слизисто-подслизистого слоя задней стенки, затем шов проходит через все слои выделенной из сращений передней стенки культи, после чего накладывают два полукисетных шва, причем первый вкол иглы у обоих полукисетных швов производят в демукозированный мышечный слой задней стенки, полукисетные швы завязывают с погружением и подтягиванием ушитой культи к головке поджелудочной железы.
Недостатком указанного способа является высокий риск повторной несостоятельности швов, так как реконструкцию культи двенадцатиперстной кишки осуществляют в условиях гнойного воспаления брюшной полости.
Известен способ хирургического лечения наружного свища двенадцатиперстной кишки (патент РФ№2352268, 29.10.2007), включающий иссечение дуоденального свища, отличающийся тем, что после верхнесрединной лапаротомии, отступя 0,5 см от краев наружного свищевого отверстия, производят окаймляющий разрез кожи и подлежащих тканей до апоневроза, ограничивают операционное поле стерильными салфетками и производят окрашивание свищевого хода метиленовым синим, производят рассечение окружающих свищевой ход тканей до внутреннего отверстия свища двенадцатиперстной кишки и приступают к мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру, на границе привратника и верхнегоризонтального отдела двенадцатиперстной кишки производят ее прошивание, между механическими швами производят рассечение тканей, при помощи кисетного шва осуществляют погружение механического шва в двенадцатиперстную кишку, после чего накладывают серо-серозный Z-образный шов, механический шов желудка погружают путем наложения отдельных узловых швов, диагностировав внутреннее свищевое отверстие и отступя от него 0,5 см, производят иссечение дуоденального свища вместе со стенкой двенадцатиперстной кишки, препарат свищевого хода с кожным лоскутом и дуоденальными тканями удаляют, затем края дуоденальной раны обрабатывают спиртовым раствором хлоргексидина и накладывают на нее в поперечном направлении отдельные узловые швы, затем, отступя 1 см от латерального узлового шва, производят наложение второго ряда узловых серо-серозных дуоденальных швов в продольном направлении перпендикулярно первому дуоденальному шву, расстояние между швами второго ряда составляет 0,5 см, а его длина равна длине первого ряда швов, далее, отступя от второго продольного шва латеральнее 0,5 см, производят наложение третьего серо-серозного ряда швов длиной на 1,5 см больше длины предыдущего, оборачивая стенки двенадцатиперстной кишки, дренируют подпеченочное пространство трубчатым дренажем и послойно ушивают хирургические раны.
Известен способ хирургического лечения наружного свища двенадцатиперстной кишки (патент РФ №2375970, 20.12.2009). После иссечения и ушивания наружного свища двенадцатиперстной кишки выполняют выключение двенадцатиперстной кишки. Производят пересечение связки Трейца. Отступая 40 см от связки Трейца, берут начальный отдел тощей кишки и пересекают ее. Проксимальный участок кишки освобождают от брыжейки, сохраняя кровоснабжение его стенки, на протяжении 3 см. Накладывают два боковых шва-держалки. Отступая на 3-4 см от границ безбрыжеечного участка отрезка тощей кишки, производят продольный разрез стенки тощей кишки на противобрыжеечной поверхности протяженностью 2 см. На края раны накладывают два шва-держалки. Стенки образовавшейся раны разводят при помощи ранее наложенных двух швов-держалок. Через энтеротомную рану при помощи зажима захватывают швы-держалки освобожденного от брыжейки отрезка и осуществляют его инвагинацию в просвет кишки до дистального края энтеротомной раны. При помощи узловых швов через все слои стенки кишки противобрыжеечную поверхность инвагинированного отрезка сшивают с дистальным краем энтеротомной раны. Формируют арефлюксный клапан за счет прилегания свободно висящего в просвете кишки противобрыжеечного края. Проксимальный отдел выводят на 10 см ниже края левой реберной дуги по передней подмышечной линии через отдельный разрез. Дистальный отдел тощей кишки используют для формирования гастроэнтероанастомоза по Ру. Далее накладывают межкишечный энтеро-энтероанастомоз между начальным отделом тощей кишки, отступя 15 см от рассеченной связки Трейца, и петлей тощей кишки, использованной для гастроэнтероанастомоза, ниже последнего на 20 см. В двенадцатиперстную кишку до купола культи через еюностому проводят хлорвиниловую трубку диаметром 0,5 см с боковыми перфорационными отверстиями диаметром 0,3 см, находящимися на дистальном ее отрезке в просвете двенадцатиперстной кишки для осуществления дуоденальной декомпрессии.
Вышеописанные способы невозможно применить при наличии свища культи двенадцатиперстной кишки, возникшего вследствие несостоятельности ее швов после резекции желудка или гастрэктомии.
Описана методика использования серозной заплаты из стенки тонкой кишки для лечения дефектов двенадцатиперстной кишки (http://meduniver.com/Medical/Xirurgia/473.html), при которой серозную оболочку тощей кишки подшивают не к самому краю дефекта двенадцатиперстной кишки, а к ее серозной оболочке на расстоянии около 6-7 мм от края дефекта.
Описанная методика имеет недостатки. Способ не предусматривает иссечение патологически измененных тканей двенадцатиперстной кишки в области дефекта, к которому подшивается заплата, что не исключает прорезывания швов и развития несостоятельности тонкокишечной заплаты. При этом авторы рекомендуют дополнять наложение серозной заплаты дивертикулизацией двенадцатиперстной кишки с помощью резекции желудка по Billroth II для сброса пищи непосредственно в тощую кишку, однако сами авторы говорят о том, что дивертикулизация двенадцатиперстной кишки путем ее ушивания и наложения гастроеюноанастомоза не всегда эффективна.
Известен способ формирования панкреатикоэнтероанастомоза (патент РФ №2311881 10.12.2007). На первом этапе оперативного лечения дренируют просвет панкреатического протока силиконовой трубкой. На втором этапе оперативного лечения через 30 дней после первой операции выделяют сформировавшийся вокруг трубки соединительнотканный канал на протяжении 4 см. Отсекают соединительнотканный канал от передней брюшной стенки. Погружают силиконовую трубку в кишку через прокол в ее стенке. Накладывают узловые швы между стенкой кишки в области прокола и стенкой сформированного вокруг трубки соединительнотканного канала. Способ позволяет сформировать надежное панкреатокишечное соустье без нарушения кровоснабжения в культе неизмененной поджелудочной железы.
По ряду технических приемов данный способ близок к заявляемому, в связи с чем принят нами за прототип. Недостатком данного способа является невозможность его применения при многоуровневой реконструкции билиарного и панкреатического протоков и как следствие неэффективность при хирургическом лечении свища культи двенадцатиперстной кишки, при несостоятельности ее швов после резекции желудка или гастрэктомии.
Задачей заявляемого изобретения является разработка эффективного способа хирургического лечения свищей культи двенадцатиперстной кишки при несостоятельности ее швов.
Поставленная задача решается способом хирургического лечения дуоденального свища при несостоятельности культи после резекции желудка и гастрэктомии, состоящим из двух этапов. Первый этап включает резекцию несостоятельной культи двенадцатиперстной кишки, дренирование протоковой системы поджелудочной железы и общего желчного протока с отведением панкреатического сока и желчи наружу, их рекупирацию в пищеварительную систему посредством назоинтестинального зондирования. Второй этап включает медиальную резекцию поджелудочной железы, раздельное дренирование протоковой системы проксимальной и дистальной культи поджелудочной железы, формирование холедоходуоденоанастомоза по типу «конец в конец», формирование 2-х панкреатикоэнтероанастомозов концепетлевой конструкции с наружным отведением панкреатического секрета на момент заживления соустий.
Техническим результатом использования данной методики является профилактика дегидратации, нарушений баланса электролитов, белков, кислотно-основного состояния, а также гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений брюшной полости.
Данный технический результат достигается за счет надежного устранения свища культи двенадцатиперстной кишки посредством резекции культи двенадцатиперстной кишки, сохранения нормального пассажа желчи и панкреатического секрета по пищеварительному тракту, как на первом этапе хирургического лечения, так и после реконструкции общего желчного и главного панкреатического протоков. Способ эффективно и надежно устраняет наружный дуоденальный свищ посредством полной его ликвидации с измененными тканями культи двенадцатиперстной кишки.
Достигается нормализация биохимических показателей крови, водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния после проведения первого этапа вмешательства у декомпенсированных больных после первого этапа операции, что позволяет выполнить второй - реконструктивный этап в более благоприятных условиях.
Достигается профилактика несостоятельности билиодигестивного и панкреатикоэнтероанстомозов за счет герметизации протоковых систем, отведения желчи и агрессивного панкреатического секрета, посредством раздельного дренирования билиарного дерева и протоковой системы поджелудочной железы в период заживления соустий.
Заявляемое изобретение иллюстрируется следующими фигурами 1-4:
Фиг.1. Несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки.
Фиг.2. Резекция культи двенадцатиперстной кишки с большим дуоденальным сосочком, дренирование главного панкреатического протока и общего желчного протока, назоинтестинальное зондирование.
Фиг.3. Медиальная резекция поджелудочной железы с раздельным дренированием панкреатического протока. Подготовка культи ДПК и общего желчного протока к анастомозированию.
Фиг.4. Формирование холедоходуоденоанастомоза по типу «конец в конец». Формирование проксимального и дистального концепетлевого панкреатикоэнтероанастомоза. Окончательный вид операции.
Обозначения, принятые на фигурах:
1 - несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки,
2 - культя двенадцатиперстной кишки,
3 - главный панкреатичекий проток,
4 - дренаж панкреатического протока,
5 - кистеный шов панкреатического протока,
6 - кисетная лигатура дистальной культи общего желчного протока,
7 - общий желчный проток,
8 - дренаж общего желчного протока,
9 - кистеный шов общего желчного протока,
10 - назоинтестинальный зонд,
11 - ушитое выходное отверстие главного панкреатического протока,
12 - дренаж проксимальной культи железы,
13 - кисетный шов панкреатического протока проксимальной культи железы,
14 - дренаж дистальной культи железы,
15 - кисетный шов панкреатического протока дистальной культи железы,
16 - дуоденотомическое отверстие,
17 - однорядный холедоходуоденоанастомоз,
18 - петля тонкой кишки,
19 - межкишечный анастомоз,
20 - проксимальный концепетлевой панкреатикоэнтероанастомоз,
21 - дистальный концепетлевой панкреатикоэнтероанастомоз,
22 - заглушенный конец тонкокишечного трансплантата.
Подробное описание метода и пример его клинического выполнения
По общепринятой методике выполняют срединную лапаротомию. Производят ревизию органов брюшной полости, визуализируют зону несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки (ДПК) (Фиг.1, поз.1).
После обнаружения несостоятельности швов культи ДПК зону несостоятельности отграничивают от брюшной полости салфетками, приступают к мобилизации культи ДПК по Кохеру. Через рану культи ДПК выполняют ревизию большого дуоденального сосочка, уточняют глубину его расположения.
Выполняют резекцию культи ДПК, для этого некротизированные края кишки иссекают в пределах жизнеспособных тканей, удаляют выделенную нисходящую часть ДПК вместе с большим дуоденальным сосочком, после чего культю ДПК ушивают наглухо двумя рядами узловых швов (Фиг.2, поз.2).
Затем в панкреатический проток (Фиг.2, поз.3) на 4-5 см вводят ПВХ дренаж (Фиг.2, поз.4) диаметром, соответствующим диаметру протока, с дренажными отверстиями, открывающимися только в просвет протока. Дренажную трубку фиксируют к стенке протока кисетным швом (Фиг.2, поз.5) тонкой нитью Викрила, тем самым герметизируют протоковую систему, с целью предотвращения попадания панкреатического сока в брюшную полость. Рану поджелудочной железы ушивают одиночными узловыми швами.
Далее мобилизуют общий желчный проток, после чего его пересекают в нижней трети, максимально близко к поджелудочной железе. На дистальную культю общего желчного протока накладывают кисетную лигатуру, которую завязывают (Фиг.2, поз.6). В проксимальную культю (Фиг.2, поз.7) на 3-4 см вводят ПВХ дренаж (Фиг.2, поз.8) диаметром, соответствующим диаметру протока, с дренажными отверстиями, открывающимися только в просвет протока. Дренажную трубку фиксируют к стенке протока кисетным швом (Фиг.2, поз.9), тем самым герметизируют протоковую систему, с целью предотвращения попадания желчи в брюшную полость.
Следующим этапом: в правом подреберье через проколы передней брюшной стенки свободные концы ПВХ дренажей выводят на кожу и фиксируют. К наружным концам подключают системы для сбора панкреатического секрета и желчи. Устанавливают назоинтестинальный зонд (Фиг.2, поз.10), посредством которого в послеоперационном периоде осуществляют возврат панкреатического сока и желчи в желудочно-кишечный тракт. Брюшную полость дренируют, послойно ушивают операционную рану, этим заканчивают первый этап хирургического лечения свища ДПК.
После улучшения состояния пациента, нормализации биохимических показателей крови, баланса электролитов и кислотно-основного состояния через 30-40 дней приступают ко второму - реконструктивному этапу хирургического лечения дуоденального свища.
Выполняют срединную лапаротомию, ревизию органов брюшной полости. Дренаж, установленный в главный проток поджелудочной железы, удаляют. Выходное отверстие протока ушивают наглухо (Фиг.3, поз.11). Выделяют поджелудочную железу и берут за верхний и нижний края, подтягивают к верхним левым мезентериальным сосудам, после чего мобилизуют ее заднюю поверхность. После мобилизации в области перешейка железу пересекают, тем самым разделяют на две части (Фиг.3), производят гемостаз среза обеих культей поджелудочной железы.
В главный панкреатический проток проксимальной культи железы на 2-3 см вводят силиконовый дренаж (Фиг.3, поз.12) диаметром, соответствующим диаметру протока. Дренажную трубку фиксируют к стенке протока кисетным швом (Фиг.3, поз.13) тонкой нитью Викрила, тем самым герметизируют протоковую систему, с целью предотвращения попадания панкреатического сока в зону панкреатикоэнтероанастомоза. Затем в главный панкреатический проток дистальной культи железы на 4-5 см вводят силиконовый дренаж (Фиг.3, поз.14) диаметром, соответствующим диаметру протока, который фиксируют к стенке протока кисетным швом (Фиг.3, поз.15) тонкой нитью Викрила.
Далее выполняют дуоденотомию мобилизованной и ушитой на первом этапе культи ДПК (Фиг.3, поз.16) таким образом, чтобы получившееся отверстие соответствовало наружному диаметру общего желчного протока. Дренаж, установленный в общий желчный проток, обрезают, при этом оставляют 1,5-2 см длины выступающего из протока конца (Фиг.3, поз.8).
Приступают к реконструктивному этапу. Вначале осуществляют реконструкцию желчных протоков, наложением однорядного холедоходуоденоанастомза по типу «конец в конец» (дренаж, введенный в просвет общего желчного протока, является своего рода каркасом, на котором формируют соустье и в послеоперационном периоде удаляют эндоскопически) (Фиг.4, поз.17).
Следующим этапом осуществляют реконструкцию панкреатического протока, формированием двух концепетлевых панкреатикоэнтероанастомозов. Для этого в верхний этаж брюшной полости, через окно в мезоколон проводят выключенную из пищеварения по Ру петлю тонкой кишки длиной 30-35 см (Фиг.4, поз.18). Непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливают путем формирования межкишечного соустья по типу «конец в бок» (Фиг.4, поз.19). Формируют проксимальный концепетлевой панкреатикоэнтероанастомоз (Фиг.4, поз.20), при этом силиконовый дренаж (Фиг.4, поз.12), введенный в панкреатический проток, располагают в просвете тонкокишечного трансплантата. Отступив 10-12 см от проксимального анастомоза, приступают к формированию дистального концепетлевого панкреатикоэнтероанастомоза (Фиг.4, поз.21), при этом силиконовый дренаж панкреатического протока проксимальной культи проводят через зону дистального концепетлевого панкреатикоэнтероанастомоза (Фиг.4, поз.21) и вместе с введенным в главный панкреатический проток силиконовым дренажом дистальной культи выводят через заглушенный конец тонкокишечного трансплантата (Фиг.4, поз 22), где фиксируют кисетными швами мононити 3/0. В послеоперационном периоде после заживления соустий дренажи удаляют.
Операцию заканчивают формированием подвесной энтеростомы (Фиг.4а), дренированием брюшной полости и послойным ушиванием послеоперационной раны.
Продолжительность стационарного лечения: индивидуальна, в зависимости от характера протекания болезни, наличия осложнений. Требования к результатам лечения: удовлетворительное общее состояние, отсутствие метаболических нарушений и гнойно-воспалительного процесса.
Клинический пример
Пациент К. 53 лет, и.б. №3116 поступил в отделение реконструктивно-пластической хирургии ОКБ 10.03.2009 г. с диагнозом: Язвенная болезнь желудка и ДПК, состояние после дистальной субтотальной резекции желудка. Несостоятельность культи ДПК. Наружный дуоденальный свищ. На момент поступления у больного имели место грубые метаболические нарушения вследствие потерь дуоденального содержимого через дуоденальный свищ. 11.03.2009 г. выполнили первый этап заявляемого способа: лапаротомию, иссечение дуоденального свища, резекцию культи ДПК, холедохостомию, панкреатикостомию, назоинтестинальное зондирование. В послеоперационном периоде осуществляли возврат желчи и панкреатического секрета в пищеварительный тракт через назоинтестинальный зонд. После улучшения состояния больного и нормализации показателей водно-электролитного обмена, кислотно-основного состояния, биохимических показателей крови, при отсутствии гнойно-воспалительных изменений в брюшной полости 15.04.2009 г. выполнили второй - реконструктивный этап заявляемого способа: лапаротомию, медиальную резекцию поджелудочной железы, холедоходуоденостомию, бипанкреатикоэнтеростомию на выключенной по Ру петле тонкой кишки. Послеоперационный период протекал гладко. При контрольных обследованиях показатели лабораторных и инструментальных данных без грубых нарушений. Больной был выписан в удовлетворительном состоянии на 16 сутки после операции. При контрольном осмотре через месяц после операции - состояние удовлетворительное, пациент набрал вес. Диспепсических и эндокринных нарушений нет. При УЗ-исследовании: расширения внутри- и внепеченочных желчных протоков, а также главного панкреатического протока не выявлено, воспалительно-инфильтративные изменения брюшной полости не зарегистрированы. Дренажи из протоковой системы поджелудочной железы удалены.
Разработанный нами способ был применен у 4 больных, перенесших дистальную резекцию желудка, осложнившуюся в послеоперационном периоде несостоятельностью культи двенадцатиперстной кишки и дуоденальным свищом. Послеоперационных осложнений и летальных исходов не наблюдалось. Все больные достигли полного выздоровления, реабилитация в послеоперационном периоде прошла в короткие сроки. Собственный опыт показал высокую эффективность заявляемого способа хирургического лечения дуоденального свища при несостоятельности культи после резекции желудка и гастрэктомии.
Преимуществами заявляемого способа хирургического лечения дуоденального свища при несостоятельности культи после резекции желудка и гастрэктомии являются: сокращение времени пребывания больных в клинике, улучшение результатов лечения больных в раннем послеоперационном периоде, сокращение летальности.
Способ хирургического лечения хронического наружных панкреатических свищей апробирован в клинике и может быть рекомендован к применению в хирургической практике в специализированных стационарах.