СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ
METHOD FOR PREVENTION OF PYOINFLAMMATORY COMPLICATIONS OF CESAREAN SECTION

Изобретение относится к медицине, в частности к оперативному акушерству и высокочастотной хирургии, и может быть использовано при выполнении операции кесарева сечения.
Одной из самых распространенных операций, производимых в акушерской клинике, является кесарево сечение. В связи с ростом числа операций увеличивается и количество различных послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, достигая в среднем 5-7%, среди которых наиболее часто встречаются эндометрит и раневая инфекция. Существующие способы профилактики этих осложнений не слишком эффективны, так как проводятся в основном после выполнения операции и на протяжении нескольких дней, что по длительности может совпадать с периодом лечения этих осложнений.
Известен интраоперационный способ профилактики гнойно-воспалительных осложнений при кесаревом сечении, включающий разрез матки, ушивание матки после извлечения плода и удаления последа, воздействие физическим фактором на область разреза, ушивание кожной раны (RU 2123815 С1, 27.12.1998). В этом способе сопоставленные края висцеральной брюшины соединяют воздействием АИГ-лазерного излучения, получая герметичный шов, не проницаемый для раневого экссудата и восходящей инфекции из нижних отделов полового тракта.
Однако таким способом невозможно получить герметичность всей висцеральной брюшины (а не только шва) вследствие ее рыхлой структуры, способ не снижает количества образуемого раневого экссудата и вероятности инфицирования операционных швов, что приводит к низкой эффективности профилактики и длительным срокам пребывания в стационаре (до 9 дней).
Известно, что наличие разреза на матке при кесаревом сечении способствует проникновению инфекции из полости матки в брюшную полость. При стандартном ушивании матки толщина шва обычно составляет 1-1,5 см, при этом в шве скапливается раневой экссудат. В свою очередь при разрезе апоневроза и подкожной клетчатки также идет активное образование раневого экссудата, который является субстратом для развития микроорганизмов, что и приводит к инфицированию и несостоятельности послеоперационных швов и развитию гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения.
Наиболее близким аналогом является способ профилактики гнойно-воспалительных осложнений, возникающих после операции кесарево сечение, включающий воздействие физическим фактором на область шва на матке (RU 2169023 С1, 20.06.2001). В этом способе ежедневно, начиная с первых суток послеоперационного периода, в качестве физического фактора воздействия на ткани применяют низкоинтенсивное лазерное излучение, помещая световод, связанный с источником лазерного излучения, на область послеоперационных швов на передней брюшной стенке и на наружной поверхности матки, на ткани матки со стороны ее полости.
Однако профилактику в этом способе начинают после проведения операции, когда уже наступили патологические изменения в области послеоперационных швов: отек ткани и скопление раневого экссудата, что приводит к большой вероятности возникновения гнойно-воспалительных осложнений и низкой эффективности профилактики. Отек тканей в этом способе уменьшается постепенно, что обусловливает большие сроки профилактики (не менее 3-5 дней). Кроме того, во время проведения этого способа высок риск инфицирования и механического повреждения стенки матки при введении световода в полость матки через цервикальный канал. Сохраняется и необходимость стандартного послеоперационного обезболивания (до 5 дней).
Задача изобретения - повышение эффективности профилактики гнойно-воспалительных осложнений, возникающих после операции кесарева сечения, сокращение сроков пребывания в стационаре.
Технический результат - сокращение времени профилактики, уменьшение объема раневого экссудата и предотвращение отека тканей в области разреза, снижение послеоперационных болей, исключение риска инфицирования и механического повреждения матки.
Этот результат достигается тем, что в способе профилактики гнойно-воспалительных осложнений, возникающих после операции кесарева сечения, включающем воздействие физическим фактором на область шва матки, авторы предлагают проводить профилактику во время выполнения операции кесарево сечение, а в качестве физического фактора использовать факел аргоновой плазмы, которым проводят коагуляцию области шва на матке после ее ушивания и области шва апоневроза и краев разреза подкожно-жировой клетчатки. Для проведения аргоно-плазменной коагуляции можно использовать аргонусиленный высокочастотный электрохирургический аппарат «ФОТЕК» серии 140 при выходной мощности 50-75 Вт и расходе аргона 5-8 л/мин.
Проведение профилактики осложнений, возникающих после операции кесарева сечения, во время самой операции значительно сокращает длительность профилактики и повышает ее эффективность, устраняя или уменьшая во время операции факторы, способствующие возникновению послеоперационных осложнений: раневой экссудат и отек ткани.
В заявляемом способе в качестве физического фактора, воздействующего на ткани во время выполнения операции, используют факел аргоновой плазмы, под действием которого происходит аргоноплазменная коагуляция ткани (АПК). АПК - это метод высокочастотной хирургии, при использовании которого энергия электромагнитного поля высокой частоты передается на ткань бесконтактным способом с помощью ионизированного газа аргона, образующего факел аргоновой плазмы. Под воздействием плазмы происходит локальный нагрев и коагуляция ткани, вследствие чего мелкие сосуды и капилляры сжимаются и тромбируются - осуществляется гемо- и лимфостаз, часть жидкости, содержащейся в ткани, испаряется. Поскольку при АПК происходит поверхностное высушивание ткани (образование струпа), то ее электрическое сопротивление возрастает и факел аргоновой плазмы автоматически отклоняется на ткани с наименьшим сопротивлением, в результате чего происходит равномерная коагуляция всей зоны воздействия с глубиной от 0,5 до 3,0 мм (в зависимости от длительности воздействия). Перегрева и обугливания тканей не происходит, так как инертный аргон препятствует горению. При этом заживление операционной раны происходит в кратчайшие сроки без осложнений.
АПК обычно применяют для обеспечения гемостаза рассеченных тканей и для обработки поверхностно поврежденных болезнью тканей, приводящей к замещению их здоровыми тканями, при операциях на паренхиматозных органах (например, RU 2339334 С1, 27.11.2008), в онкологии (RU 2255697 С1, 10.07.2005), в гинекологии (Обоскалова Т.А., Глухов Е.Ю. и др. Лечение доброкачественных заболеваний шейки матки, влагалища и наружных половых органов методами широкополосной радиоволновой хирургии и аргоноплазменной аблации. // Методическое пособие для врачей. - Екатеринбург, 2007).
Авторы заявляемого изобретения использовали АПК для обработки здоровых тканей. Известно, что после проведения традиционной операции кесарева сечения наиболее уязвимыми для воспаления местами являются области послеоперационных швов, где наиболее часто возникают патологические изменения, приводящие к гнойно-воспалительным осложнениям. Авторами предложено во время проведения операции воздействовать факелом аргоновой плазмы, под действием которого происходит коагуляция ткани, на эти проблемные места. Однако проведенные авторами исследования показали, что вследствие интенсивного кровотечения из разреза стенки матки не удается до наложения шва на матку коагулировать края разреза и получить на них струп при воздействии факела аргоновой плазмы. Поэтому предложено проводить АПК области шва на матке после ее ушивания, при этом на наружной поверхности матки появляется сухой струп белесого цвета толщиной от 0,5 до 3,0 мм. АПК области шва апоневроза и прилегающих к нему краев подкожно-жировой клетчатки можно провести одномоментно после ушивания апоневроза, при этом образуется тонкая пленка струпа. АПК именно этих областей оказалась необходимой и достаточной для достижения технического результата заявляемого изобретения. Авторы выявили, что проведение АПК сопровождается глубоким прогревом ткани под струпом. Повышение температуры тканей устраняет раневой экссудат в толще обработанных факелом плазмы швов, уменьшает объем раневого экссудата в области разреза и предотвращает отек и воспаление рассеченных тканей. Уменьшение или устранение раневого экссудата и отсутствие отека тканей в области разреза подтвердили ультразвуковые исследования органов малого таза женщин, прошедших профилактику заявляемым способом.
Заявляемый способ, уменьшая объем раневого экссудата и предотвращая отек тканей, травмируемых при хирургическом доступе, способствует более быстрой нормализации микроциркуляции, уменьшению болевого синдрома, лучшей репарации тканей, снижению количества инфекционных осложнений (метроэндометрита, субинволюции, лохиометры).
Использование способа привело в послеоперационном периоде к быстрому уменьшению болевого синдрома в области послеоперационной раны, что, вероятно, связано с разрушением нервных волокон рассеченных тканей при их нагреве.
Бесконтактное воздействие факелом аргоновой плазмы на внешнюю поверхность раны во время операции исключает риск инфицирования и механического повреждения матки, присутствующий в прототипе при введении световода в полость матки.
Для проведения АПК можно использовать соответствующее оборудование различных фирм, применяя рекомендации производителя по выбору режима коагуляции. В частном случае предлагается использовать аргонусиленные высокочастотные электрохирургические аппараты «ФОТЕК» серии 140 при выходной мощности 50-75 Вт и расходе аргона 5-8 л/мин.
Авторы использовали аппарат «ФОТЕК ЕА142» при выходной мощности 50-75 Вт и расходе аргона 5-8 л/мин. В процессе наших исследований было установлено, что наилучший результат при обработке шва на матке получается при использовании режима «ФУЛЬГУР» (форсированная глубокая аргоноплазменная коагуляция). Глубокий прогрев ткани матки, возникающий после воздействия на нее факела аргоновой плазмы, устраняет раневой экссудат в толще шва, ширина которого 1-1,5 см, и препятствует образованию раневого экссудата в рассеченных тканях матки, толщина которой в месте разреза 1-1,5 см, предотвращает воспалительный процесс и отек ткани. При АПК более нежной области шва апоневроза и краев разреза подкожно-жировой клетчатки наилучший результат можно получить при использовании режима «СПРЕЙ» (мягкая плавная аргоноплазменная коагуляция). Мягкая АПК этой области, обеспечивая образование тонкой пленки струпа, уменьшает объем раневого экссудата в обработанных факелом плазмы тканях и предотвращает их отек.
Способ осуществляют следующим образом. При кесаревом сечении после извлечения плода и удаления последа ушивают разрез на матке. Факелом аргоновой плазмы проводят коагуляцию области шва на матке. Ушивают рассеченные ткани передней брюшной стенки. После сшивания апоневроза проводят коагуляцию области шва апоневроза и прилегающих к нему краев разреза подкожно-жировой клетчатки факелом аргоновой плазмы. Ушивают кожную рану.
Проведены исследования на двух группах женщин, родоразрешенных путем кесарева сечения. Основная группа (41 женщина) была прооперирована стандартным способом (разрез передней брюшной стенки по Пфанненштилю, поперечный разрез на матке в нижнем сегменте по Русакову) с использованием во время операции АПК, контрольная группа (40 женщин) прооперирована тем же способом, но без использования АПК. Сравниваемые группы были подобны по возрасту, паритету, показаниям для операции кесарева сечения, отсутствию соматической патологии. Группы сравнивали между собой по параметрам:
- наличие раневого экссудата в толще шва на матке, в предпузырной клетчатке и передней брюшной стенке, которое оценивали по УЗИ на 2-е и 4-е сутки после операции;
- болезненность и инфильтрация шва на передней брюшной стенке, потребность в наркотических обезболивающих препаратах.
При УЗИ органов малого таза на 2-й и 4-й день после операции выявлены инфильтрация и экссудат в швах на матке и передней брюшной стенке у 2-х женщин основной группы и у 33-х женщин контрольной группы, что потребовало проведения этим женщинам дополнительных противовоспалительных мероприятий. У всех женщин основной группы наблюдали выраженное уменьшение болевого синдрома в области послеоперационной раны (пальпация шва со 2-ых суток практически безболезненна), что позволило отменить им со 2-х суток применение наркотических анальгетиков, а в контрольной группе - только с 3-их суток. Все пациентки основной группы выписаны на 5-е сутки после операции с заживлением кожной раны первичным натяжением, осмотрены через 1 месяц: инволюция матки протекала нормально, данных за воспалительный процесс в матке не найдено. В контрольной группе в среднем послеоперационное пребывание родильниц в роддоме составило 6,8 дней за счет проведения послеоперационных противовоспалительных мероприятий.
Пример 1. Беременная М., 25 лет. Родоразрешена путем кесарева сечения в неотложном порядке по причине упорной слабости родовой деятельности. Лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение по Русакову. После восстановления целостности нижнего сегмента матки область послеоперационного шва на матке длиной около 10 см обработали в течение 1 минуты факелом аргоновой плазмы («ФОТЕК ЕА142», мощность 70 Вт, поток аргона 7,0 л/мин, режим «ФУЛЬГУР»). Ширина области обработки составила примерно 2 см. Затем послойно ушили париетальную брюшину, мышцы передней брюшной стенки, апоневроз. Линию шва апоневроза и края разреза подкожно-жировой клетчатки обработали штрихующими движениями факела аргоновой плазмы в режиме «СПРЕЙ» при мощности 70 Вт и потоке аргона 7,0 л/мин до образования тонкой пленки струпа. Продолжительность воздействия составила менее 1 минуты. Разрез кожной раны ушили внутрикожным рассасывающимся косметическим швом. Длительность операции - 35 мин, в том числе время профилактики - около 2-х минут, кровопотеря - 300 мл. Обезболивание наркотическими анальгетиками в течение 1 суток. УЗИ, проведенное на 2-е и 4-е сутки, выявило, что область разреза стенки матки по эхоструктуре не отличается от неповрежденной мышцы матки, визуализируется только шовный материал, жидкостных включений нет. При пальпации шов на передней брюшной стенке со 2-ых суток безболезненный, инфильтрации нет. Выписана на 5-е сутки, размеры матки соответствуют сроку послеоперационного периода, рана зажила первичным натяжением с формированием нежного кожного рубца, в бактериологическом посеве из полости матки патогенной флоры не обнаружено. Осмотрена через 1 месяц: инволюция матки протекала нормально, данных за воспалительный процесс в матке не найдено. Заживление кожной раны первичным натяжением.
Пример 2. Беременная К., 22 лет. Родоразрешена путем кесарева сечения в плановом порядке по причине преэклампсии тяжелой степени. Лапаротомия по Джоел-Кохену, кесарево сечение по Штарку. После восстановления целостности нижнего сегмента матки однорядным непрерывным швом область послеоперационного шва на матке обработали факелом аргоновой плазмы («ФОТЕК ЕА142», мощность 70 Вт, поток аргона 7,0 л/мин, режим «ФУЛЬГУР») в течение 1 минуты. Линию шва апоневроза и края разреза подкожно-жировой клетчатки обработали в режиме «СПРЕЙ» до образования тонкой пленки струпа. Разрез кожной раны ушили внутрикожным рассасывающимся косметическим швом. Длительность операции - 25 мин, в том числе время профилактики - 2 минуты, кровопотеря - 300 мл. Обезболивание наркотическими анальгетиками однократно в течение 1 суток. УЗИ, проведенное на 2-е и 4-е сутки, выявило, что область разреза стенки матки по эхоструктуре не отличается от неповрежденной мышцы матки, визуализируется только шовный материал. Жидкостных включений не обнаружено. Шов на передней брюшной стенке при пальпации со 2-х суток безболезненный, инфильтрации нет. Выписана на 4-е сутки, размеры матки соответствуют сроку послеоперационного периода, рана зажила первичным натяжением с формированием нежного кожного рубца. Осмотрена через 1 месяц: инволюция матки протекала нормально, данных за воспалительный процесс в матке не найдено. Заживление кожной раны первичным натяжением.
Заявляемый способ профилактики реализован при операции кесарева сечения у 167 женщин. Осложнения после операции возникли только у 1 женщины - лохиометра, эндометрит.
Таким образом, заявляемый способ существенно сокращает время профилактики, уменьшает объем раневого экссудата и предотвращает отек тканей в области разреза, уменьшает послеоперационные боли, что повышает эффективность профилактики и сокращает длительность пребывания в стационаре.