Способ хирургического лечения незакрывшегося макулярного разрыва
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF UNCLOSED MACULAR HOLE

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при хирургическом лечении рецидивов макулярных разрывов сетчатки.
Сложным является оперативное лечение незакрывшегося макулярного разрыва после первичного хирургического вмешательства, что обусловлено отсутствием внутренней пограничной мембраны (ВПМ) в зоне макулорексиса. При лечении первичного макулярного разрыва в большинстве случаев удаляется ВПМ. На сегодняшний день известно несколько способов хирургического лечения незакрывшегося макулярного разрыва (НМР) после первичного хирургического вмешательства.
Известен способ лечения макулярных разрывов, включающий использование трехпортовой хирургии. Для закрытия макулярного разрыва производят механическое воздействие на сетчатку, сближая края макулярного разрыва от периферии к центру (патент РФ на изобретение №2258491).
Данный способ основан на воздействии непосредственно на саму ретинальную ткань, что снижает функциональный результат после оперативного лечения, кроме того, не всегда удается закрыть подобный дефект. В 20% случаев наблюдается увеличение макулярного разрыва после повторной операции из-за травмы сетчатки.
Ближайшим аналогом является способ лечения НМР после первичного хирургического вмешательства, при этом при отсутствии ВПМ сетчатки в зоне макулорексиса проводят установку трех троакаров 25G или 27G, окрашивание оставшейся после первичного вмешательства части ВПМ вокруг макулы, закрытие разрыва, введение силикона в витреальную полость. Для закрытия разрыва формируют три лоскута ВПМ, которые полностью отрывают от основания, в витреальной полости проводят замещение жидкости на воздух, после чего свернутыми лоскутами тампонируют НМР до уровня ретинальной ткани. Способ обеспечивает снижение травматизации и улучшение функциональных результатов центрального отдела сетчатки, полное морфологическое закрытие НМР после первичного хирургического вмешательства при отсутствии внутренней пограничной мембраны в зоне макулорексиса (патент РФ на изобретение №2722989).
Недостатком данного способа является техническая сложность выполнения, связанная с выделением лоскута ВПМ, а также значительная травматизация, что приводит к необходимости долговременной тампонады силиконом, который может приводить к послеоперационным осложнениям.
Задача изобретения - разработать менее травматичную и эффективную технологию хирургического лечения НМР сетчатки, позволяющую снизить послеоперационные осложнения, достичь более высоких функциональных результатов и сократить сроки реабилитации после оперативного вмешательства.
Техническим результатом, достигаемым при использовании изобретения, является улучшение зрительных функций, снижение травматизации сетчатки и послеоперационных осложнений, а также уменьшение срока реабилитации.
Технический результат достигается тем, что в способе лечения НМР после первичного хирургического вмешательства, включающий установку трех портов 25 G или 27G, окрашивание оставшейся после первичного вмешательства части ВПМ вокруг макулы, закрытие разрыва, согласно изобретению, после окрашивания выполняют макулорексис ВПМ до сосудистых аркад, на 1-2 мм больше диаметра макулорексиса, сделанного при первичном хирургическом вмешательстве, делают три равноудаленные друг от друга дугообразные насечки по краю НМР, проводят аспирацию жидкости из витреальной полости, располагая канюлю пассивной аспирации над зоной НМР сближая края НМР, вводят богатую тромбоцитарную массу в концентрации 0,05% в область края НМР, закрывая таким образом разрыв; проводят тампонаду газовоздушной смесью.
Между совокупностью существенных признаков и заявленным техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Преимуществом данного способа хирургического лечения макулярного разрыва является снижение травматизации сетчатки в результате сокращения количества механических действий, за счет расширения зоны макулорексиса и нанесения трех дугообразно расположенных насечек по краю НМР, что делает сетчатку более податливой, закрытие НМР происходит в момент пассивной аспирации жидкости над зоной разрыва.
При помощи введения богатой тромбоцитарной массы в зону НМР, а также за счет использования газовоздушной смеси для тампонады происходит укорочение реабилитационного периода, снижение вероятности послеоперационных осложнений
Отличительные признаки предлагаемого способа, а именно, что в данном способе не используется силикон для тампонады витреальной полости, не происходит отрыв от основания и сворачивание лоскутов ВПМ, выполняют макулорексис большим диаметром, делают дугообразные насечки по краю НМР, используется канюля пассивной аспирации для сближения краев НМР, введение богатой тромбоцитарной массы для закрытия НМР, завершается операция тампонадой витреальной полости газовоздушной смесью. После операции реабилитационный период значительно сокращается. Способ осуществлялся следующим образом.
Под местной анестезией через три склеральных клапанных прокола в плоской части цилиарного тела, отступая от лимба 3,5-4 мм, троакарами устанавливают три порта 25G или 27G. Два порта для хирургических инструментов устанавливают стандартно на 2 и 10 часах. Порт для канюли с подачей сбалансированного ирригационного физиологического раствора устанавливается в зависимости от глаза в нижне-наружном сегменте. Правый глаз на 8 часах, левый глаз на 4 часах. Через один из них вводят краситель membraneblue-dual для окрашивания оставшейся после первичной хирургии части ВПМ вокруг НМР до уровня сосудистых аркад. Для обеспечения податливости сетчатки выполняют макулорексис до уровня сосудистых аркад на 1-2 мм больше диаметра макулорексиса при первичном хирургическом вмешательстве. Далее, используя эндовитреальные ножницы, рассекают край НМР под углом 20-30 градусов к нему тремя дугообразными насечками на двенадцати, восьми и четырех часах. После чего сетчатка становится более податливой. При помощи витреотома в режиме аспирации производят удаление жидкости из витреальной полости с заменой на воздух. Затем с помощью канюли проводят пассивную аспирацию над зоной НМР, при этом происходит сближение краев НМР, после этого вводят богатую тромбоцитарную массу в концентрации 0,05% в область края НМР. Проводят тампонаду витреальной полости газовоздушной смесью. Накладывают три транссклеральных шва 8-0 викрил в месте установки портов.
Предлагаемый способ иллюстрируется следующим клиническими примерами.
Пример 1.
Пациент М. 40 лет. Острота зрения правого глаза 0,05 не корригирует (н/к).
Острота зрения левого глаза 0,7 н/к.
Из анамнеза: правый глаз оперирован по поводу макулярного разрыва 2,5 месяца назад.
Объективно правый глаз: роговица прозрачная, передняя камера мелкая, хрусталик прозрачный, авитрия. При проведении оптической когерентной томографии выявлен НМР после первичного хирургического вмешательства -диаметром 589 мкм.
Диагноз: НМР после первичного хирургического вмешательства.
Проведена операция согласно изобретению: установка трех портов 25G микроинвазивная ревизия витреальной полости с проведением макулорексиса ВПМ на 1 мм больше диаметра макулорексиса, сделанного при первичном хирургическом вмешательстве, выполнено нанесение дугообразных насечек по краю НМР, произвели замену жидкости на воздух, используя канюлю пассивной аспирации при этом края НМР сблизились друг к другу, введена богатая тромбоцитарная масса в область закрывшегося макулярного разрыва, выполнена тампонада газовоздушной смесью.
После операции:
Острота зрения правого глаза 0,2 н/к.
Острота зрения левого глаза 0,7 н/к.
Объективно правый глаз: роговица прозрачная, передняя камера мелкая, хрусталик прозрачный, авитрия. При офтальмоскопии макулярный разрыв блокирован, что подтверждается данными оптической когерентной томографии (ОКТ).
При контроле через три месяца:
Объективно правый глаз: роговица прозрачная, передняя камера мелкая, хрусталик прозрачный, авитрия. При офтальмоскопии макулярный разрыв блокирован, что подтверждается данными ОКТ.
Острота зрения правого глаза 0,3 н/к.
Острота зрения левого глаза 0,7 н/к.
Пример 2.
Пациент М. 57 лет. Острота зрения левого глаза 0,3 н/к.
Острота зрения правого глаза 0,6 н/к.
Из анамнеза: левый глаз оперирован по поводу макулярного разрыва 4 месяца назад.
Объективно левый глаз: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, заднекамерная ИОЛ в капсульном мешке, в правильном положении, авитрия. При офтальмоскопии выявлен НМР после первичного хирургического вмешательства - диаметром 600 мкм.
Диагноз: НМР после первичного хирургического вмешательства.
Проведена операция согласно изобретению: установка трех портов 27G микроинвазивная ревизия витреальной полости с проведением макулорексиса ВПМ на 2 мм больше диаметра макулорексиса, сделанного при первичном хирургическом вмешательстве, выполнено нанесение дугообразных насечек по краю НМР, произвели замену жидкости на воздух, используя канюлю пассивной аспирации при этом края НМР сблизились друг к другу, введена богатая тромбоцитарная масса в область закрывшегося макулярного разрыва, выполнена тампонада газовоздушной смесью.
После операции:
Острота зрения левого глаза 0,4 н/к.
Острота зрения правого глаза 0,6 н/к.
Объективно левый глаз: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, заднекамерная ИОЛ в капсульном мешке, в правильном положении, авитрия. При офтальмоскопии макулярный разрыв блокирован, что подтверждается данными ОКТ.
При контроле через три месяца.
Объективно левый глаз: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, заднекамерная ИОЛ в капсульном мешке, в правильном положении, авитрия. При офтальмоскопии макулярный разрыв блокирован, что подтверждается данными ОКТ.
Острота зрения левого глаза 0,5 н/к.
Острота зрения правого глаза 0,6 н/к.
Разработанный способ был апробирован у 15 пациентов, оперированных по поводу НМР после первичного хирургического вмешательства. У всех прооперированных было выполнено закрытие НМР по данной методике. Во всех случаях были получены положительные функциональные результаты. Таким образом, предлагаемый способ является надежным и менее травматичным, обеспечивающий быструю реабилитацию пациента.