СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ БОЛЕЗНИ КРОНА У ДЕТЕЙ
METHOD OF DETERMINING SEVERITY OF CROHN'S DISEASE IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к детской гастроэнтерологии, и может быть использовано в клинической практике для оценки степени тяжести патологического процесса в толстой кишке при болезни Крона у детей.
Болезнь Крона - хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся трансмуральным гранулематозным воспалением с сегментарным поражением разных отделов пищеварительного тракта, в 33% случаев заболевания поражение ограничивается толстой кишкой (Рольф Беренс с соавт. Болезнь Крона и язвенный колит у детей и подростков. Практическое руководство. 2005, 48 с.).
Известно, что БК протекает волнообразно, с чередованием фаз воспалительной активности и ремиссии, которые определяют и, в свою очередь, определяются степенью тяжести патологического процесса.
Поскольку выбор тактики и средств терапии зависит от тяжести патологического процесса, существует проблема регулярной оценки состояния ребенка (Л.Н.Мазанкова, И.Л.Халиф, О.В.Водилова. «Болезнь Крона у детей: принципы диагностики и лечения», М.: «МЭДпрессинформ», 2008, стр.56-57).
Известен и наиболее широко применяется в настоящее время в педиатрической практике способ определения степени тяжести болезни Крона, основанный на определении модифицированного индекса активности болезни Крона, который рассчитывается на основании 11 параметров: масса тела, рост, наличие инфильтрата в брюшной полости, поражение прямой кишки, внекишечные проявления, лихорадка больше 37,5°С, гематокрит, СОЭ, альбумин, частота и интенсивность абдоминальных болей, частота жидкого стула и общее самочувствие больного (Е.А.Белоусова. «Язвенный колит и болезнь Крона», М.: ООО Издательство «Триада», стр.21).
Индекс оценивается определенным количеством баллов. При индексе выше 300 баллов определяется высокая активность воспаления и тяжелое течение заболевания. Индекс 150-300 баллов характеризует умеренно выраженную активность воспаления и состояние средней тяжести.
При сумме баллов менее 150 заболевание расценивается как неактивное.
Однако в результате исследования американо-канадской группой ученых под руководством David R.Mack, которые базируются на данных клинико-лабораторного и инструментального обследования 526 детей с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника из 18 детских гастроэнтерологических центров, было показано, что результаты лабораторных показателей (концентрацией гемоглобина, количество тромбоцитов, уровень альбумина, скорость оседания эритроцитов) не всегда отражают наличие воспалительного процесса.
Точность данного способа составляет не более 60%.
Для более точной оценки степени тяжести болезни Крона у детей широко применяются инструментальные методы, которые включают в себя эндоскопические исследования, в первую очередь, толстой кишки (Эндоскопия органов пищеварительного тракта у детей. С.Л.Долецкий, В.П.Стрекаловский, Е.В.Климанская, О.А.Сурикова. - М., 1984, с.183).
Как правило, при эндоскопическом исследовании учитывают степень гиперемии, эрозивного процесса, изменение рельефного рисунка складок, наличие афт и язв.
Однако визуально эндоскопическая картина в толстой кишке при болезни Крона нередко мало отличается от таковой при язвенном колите. Поэтому дифференциальная диагностика и определение степени тяжести заболевания, которые включают оценку активности и распространенности воспалительного процесса, всегда требуют морфологических исследований биоптатов различных участков слизистой оболочки кишечника больного ребенка.
За прототип предлагаемого способа взят способ определения степени тяжести болезни Крона у детей, включающий морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки илеоцекальной области кишечника и оценку состояния лимфоидных фолликулов (Детская гастроэнтерология, избранные главы, под ред. А.А.Баранова, Е.В.Климанской, Г.В.Римарчук. - М., 2002, стр.544-545).
В данном способе диагностически значимым является нахождение крипт-абсцессов и изъязвлений над лимфоидными фолликулами.
Точность данного способа значительно выше, чем у других способов.
Это объясняется тем, что современными исследованиями установлено, что объективная оценка структурных изменений лимфоидного аппарата илеоцекальной области определяет степень тяжести того или иного воспалительного заболевания кишечника (Е.А.Белоусова. «Язвенный колит и болезнь Крона», М., ООО Издательство «Триада», 2002. - 127 с.). В связи с этим определяется лимфофолликулярная гиперплазия различных стадий развития (А.И.Парфенов «Болезни илеоцекальной области». М., «Медицина», 2005. - 272 с). Однако данный способ имеет также недостатки, снижающие его точность, особенно при толстокишечной локализации заболевания.
Это связано с тем, что распределение поражения слизистой оболочки кишечника очаговое, и не всегда в материале биопсий обнаруживаются указанные признаки, тем более что в толстой кишке поверхностно расположенных лимфоидных фолликулов практически нет.
Задачей предлагаемого способа является повышение точности определения степени тяжести болезни Крона у детей при толстокишечной локализации патологического процесса.
Решение поставленной задачи достигается тем, что в способе определения степени тяжести болезни Крона у детей, включающем морфологическое исследование биоптатов илеоцекальной области кишечника и оценку состояния лимфоидных фолликулов, исследуют биоптаты подвздошной кишки, в срезах исследуют солитарные лимфоидные фолликулы, мышечную пластинку и лимфатические сосуды, и при выраженной диссоциации солитарными лимфоидными фолликулами мышечной пластинки и наличии лимфостаза определяют выраженную степень тяжести патологического процесса.
Новизна заявляемого способа обоснована тем, что по доступной научно-технической и практической информации для решения поставленной задачи предлагаемое техническое решение не использовалось, а так как предлагаемое решение обеспечивает наличие свойств, не совпадающих со свойствами известных решений, то оно обладает изобретательским уровнем.
Научно-технический уровень изобретения обусловлен новой научной информацией, полученной в результате проведенных исследований, связанных с изучением морфологического состояния слизистой оболочки органосистемного уровня - разных отделов кишечника у детей с болезнью Крона.
Ранними исследованиями установлен тот общий факт, что в месте наименьшей скорости пассажа кишечного содержимого в илеоцекальной области, где создается высокая антигенная нагрузка, имеет место формирование солитарных лимфоидных фолликулов. Однако солитарные лимфоидные фолликулы никогда не изучались детально по их соотношению с другими тканями слизистой оболочки при болезни Крона толстой кишки. Состояние особенностей микроциркуляции лимфы также не изучалось. Нашими исследованиями установлено, что количественное увеличение солитарных фолликулов, а также их размера приводит к дезинтеграции тканевых элементов слизистой оболочки и нарушению лимфооттока. При этом диссоциируется мышечная пластинка, а в лимфатических капиллярах узлов, прилегающих лимфатических сосудах собственной и мышечной пластинок определяется стаз лимфы.
Работоспособность способа подтверждена при клинико-морфологическом наблюдении 17 больных, страдающих болезнью Крона толстой кишки.
Точность способа составила - 95%.
Результаты подтверждены эффективностью катамнестического наблюдения и лечения больных.
Способ осуществляют следующим образом.
При проведении колоноскопии и выявлении ЛФГ подвздошной кишки выполняют биопсию подвздошной кишки. Проводят стандартную гистологическую проводку и окраску срезов слизистой оболочки.
В срезах определяют наличие лимфоидных фолликулов, диссоциацию мышечной пластинки, лимфостаз в фолликулах и лимфатических сосудах собственной пластинки слизистой оболочки и диагностируют выраженную степень тяжести патологического процесса.
Пример конкретного исполнения: выписка из истории болезни №2887/870
Пятанова С., 14 лет, поступила в ФГУ «ННИИДГ Росмедтехнологий» 28.12.04 г.
Из анамнеза известно, что с 8 декабря по 28 декабря девочка находилась в детской областной больнице города Нижнего Новгорода, где была проведено обследование с фиброколоноскопией и высказано подозрение на болезнь Крона толстой кишки. Сразу был назначен сульфосалазин. Поступила во 2-е гастроэнтерологическое отделение института для уточнения диагноза и корректировки лечения.
При поступлении:
Состояние средней тяжести. Кожа вялая бледная, сухая. Пониженного питания. Отмечается болезненность в эпигастрии при пальпации живота. Печень +1,0 см из-под реберной дуги. Стул два раза в сутки, кашицеобразный. Масса 35,4 кг, рост 154 см.
При обследовании выявлено:
В гемограмме: ускорение СОЭ до 52 мм/час, лейкоциты до 3,8-6,4 10×9/л: миелоциты - 1%, палочкоядерные - 8%, сегментоядерные - 58%, лимфоциты - 23%, моноциты - 9%, эозинофилы - 1%, тромбоциты до 173 промилле (484,4×10×9), нормохромная анемия со снижением гемоглобина до 88 г/л.
В копроскопии: воспалительные изменения кашицеобразных каловых масс с выявлением: мыла 0,5+, лейкоциты и эритроциты и цил. эпителиоциты 3+, детрит 1,5+, я/глист и лямблии не обнаружены.
В биохимическом анализе крови: гипопротеинемия с диспротеинемией и с гипергаммаглобулинемией до 25,5%, снижением альбумина до 37,8%, снижение мочевины до 1,59 ммоль/л.
ФГДС от 11.01.2005 г.:
Язва луковицы двенадцатиперстной кишки в стадии 3 (формирующийся рубец). Бульбит с гиперплазией складок, умеренно выраженный. Гастрит антральный с эрозией в стадии эпителизации 2-3. Гастрит тела желудка эритематозно-экссудативный. Дистальный дуоденит застойный. Папиллит. Дистальный эзофагит слабо выраженный.
УЗИ органов брюшной полости от 12.01.05 г.: признаки холестаза; перегиб желчного пузыря, нормотонический тип сокращения.
ФКС от 14.01.05 г.:
Аппарат проведен в терминальный отдел толстой кишки на 15 см, слизистая ее бархатистая, розовая, определяются отдельные подслизистые лимфоидные фолликулы. Баугиниева заслонка сомкнута не полностью, губы ее отечны. В толстой кишке физиологические изгибы и гаустрация выражены. Физиологические сфинктеры дифференцируются. Отмечается сегментарность локализации патологических изменений по толстой кишке: в слепой и восходящем отделе на неизмененной слизистой видны отдельные язвенные дефекты неправильной формы под фибрином. На взятие биоптатов повышенная кровоточивость слизистой. В поперечно-ободочной и нисходящей ободочной кишке сегменты отечной слизистой с язвенными дефектами неправильной формы под фибрином, щелевидной формы, другие более поверхностны. В проксимальной трети сигмы сужение просвета за счет выраженного отека, рельеф бугристый. В средней и дистальной трети сигмы и в прямой кишке патологических изменений нет.
Заключение: Болезнь Крона толстой кишки. Лимфофолликулярная гиперплазия слизистой терминального отдела подвздошной кишки в стадии 2.
Морфологическое исследование биоптатов (ФКС от 14.01.05):
Подвздошная кишка: биоптат получен в пределах подслизистой основы. Поверхностный эпителий уплощен, содержит повышенное число лимфоцитов, обнаруживаются единичные интраэпителиальные эозинофильные гранулоциты. Базальная мембрана эпителия в отдельных участках разрыхлена. Крипт в пределах диффузной лимфоидной ткани мало, крипты правильной формы. Собственная пластинка слабо инфильтрирована лимфоцитами с присутствием небольшого количества плазматических клеток, вне участка лимфоидной ткани определяются эозинофильные гранулоциты. В слизистой оболочке определяются два солитарных лимфоидных фолликула диссоциирующие мышечную пластинку. Обнаруживается лимфостаз в фолликулах и прилегающих лимфатических сосудах собственной пластинки.
Заключение: поверхностный илеит.
Слепая кишка: в наложениях на слизистую оболочку определяются эозинофильные гранулоциты. Поверхностный эпителий имеет неравномерную высоту. Базальная мембрана эпителия в ряде участков разрыхлена. Крипты правильной формы, распределены равномерно. Собственная пластинка умеренно инфильтрирована: определяются фокусы лимфоцитов, присутствуют многочисленные эозинофильные гранулоциты, в небольшом количестве - плазматические клетки. В биоптате присутствует лимфоидный фолликул, диссоциирующий мышечную пластинку, в фолликуле и прилегающих лимфатических сосудах собственной пластинки определяется лимфостаз.
Заключение: диффузный колит.
Восходящий отдел ободочной кишки: слизистая оболочка толстой кишки обычного строения без выраженных воспалительных изменений. Определяется скопление лимфоцитов по типу лимфоидного фолликула.
Поперечно-ободочная кишка: поверхностный эпителий имеет неравномерную высоту, определяются единичные интраэпителиальные эозинофильные гранулоциты. Крипты правильной формы, распределены равномерно. Собственная пластинка умеренно инфильтрирована лимфоцитами, эозинофильными гранулоцитами, определяются плазматические клетки. В поверхностном отделе слизистой оболочки обнаруживается скопление лимфоцитов по типу лимфоидного фолликула.
Заключение: поверхностный колит.
Сигма: поверхностный колит; гистологическая картина соответствует вышеописанной.
Прямая кишка: слизистая оболочка толстой кишки без выраженных воспалительных изменений.
Общее заключение: морфологические данные подтверждают эндоскопический диагноз; гистологическая картина в подвздошной кишке и слепой кишке свидетельствует о выраженной степени тяжести патологического процесса.
Учитывая данные гистологического заключения, свидетельствующего об органосистемном поражении илеоцекальной зоны, начатое в областной клинической больнице лечение сульфасалазином было скорректировано повышением дозы.
Таким образом, использование предлагаемого способа позволяет повысить точность определения степени тяжести болезни Крона у детей при толстокишечной локализации патологического процесса и позволяет более точно определить тактику и средства терапии больного ребенка.