СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИИ
METHOD OF DIAGNOSING SEVERE PREECLAMPSIA

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и может быть использовано для диагностики тяжелой преэклампсии у беременных женщин в сроки гестации 22-37 недель.
Актуальность проблемы вызвана необходимостью поиска дополнительных критериев оценки степени тяжести преэклампсии для разработки адекватной тактики ведения беременных женщин и снижению частоты неблагоприятных исходов беременности при данном осложнении. Сложности оценки степени тяжести преэклампсии могут определяться несколькими причинами. В ряде случаев на фоне исходно высокого артериального давления у женщин с хронической артериальной гипертензией клинически не всегда удается дифференцировать степень тяжести присоединившейся преэклампсии. Кроме того, в клинической практике имеется немало случаев стертого, малосимптомного течения преэклампсии, когда по общему состоянию, уровню артериального давления и протеинурии не удается оценить истинную тяжесть преэклампсии. Таким образом, несовершенство объективных способов диагностики преэклампсии приводит к недооценке истинной степени тяжести, более поздней диагностике и, как следствие, неэффективности лечебных мероприятий.
Поэтому одной из главных задач в определении тактики ведения беременных с преэклампсией является выявление дополнительных диагностических критериев тяжести данного осложнения беременности.
В настоящее время существуют методы, позволяющие осуществлять диагностику преэклампсии и определить степень тяжести. Однако большинство из них не учитывают наличие у беременной женщины хронической артериальной гипертензии.
Существует способ диагностики гестоза тяжелой степени, отличающийся тем, что проводят мониторинг артериального давления и частоты сердечных сокращений в течение суток (RU 2002105984 А, Гурьева В.М. и др., 20.11.2003). По результатам исследования каждое из измеренных диастолических давлений соотносят с максимально допустимым для данной частоты сердечных сокращений (ЧСС), вычисленным по формуле АДдиаст=[-0,569+17,7*log(чсс)]. В случае, когда превышение максимально допустимого диастолического давления наблюдается более чем в 55% измерений днем и/или более чем в 70% ночью, диагностируют гестоз тяжелой степени.
Недостатки способа: способ трудоемок, длительность диагностического процесса отсрочивает правильную постановку диагноза, отсутствует возможность диагностики преэклампсии у женщин с хронической артериальной гипертензией ввиду возможности получения ложноположительного результата.
Имеется способ диагностики гестоза путем определения уровня альфа-амилазы в сыворотке крови количественным методом (RU 2426129 С1, Гребенкин Б.Е. и др., 10.08.2011). При уровне альфа-амилазы 28-100 Ед./л диагностируют нетяжелый гестоз. При уровне альфа-амилазы >100 Ед./л устанавливают гестоз тяжелой степени. К недостаткам способа следует отнести возможность получения высоких значений альфа-амилазы и, следовательно, ложноположительного результата при наличии заболеваний поджелудочной железы. Кроме того, отсутствуют данные о точности, специфичности и чувствительности данного способа, а так же о возможности диагностики преэклампсии данным способом у женщин с хронической артериальной гипертензией.
Известен способ диагностики тяжелых форм гестоза путем определения уровня гомоцистеина в плазме венозной крови (RU 2259568 С2, Сухих Г.Т. и др., 27.08.2005). При увеличении уровня гомоцистеина более чем в 2,2 раза от нормы диагностируют развитие тяжелой формы гестоза. Недостатком способа является то, что гомоцистеин не является специфическим маркером преэклампсии, его уровень может повышаться при различных состояниях. Так, недостаточное поступление извне фолиевой кислоты и витаминов группы В, являющихся ферментами, необходимыми для метаболизма гомоцистеина, могут способствовать повышению его уровня. Кроме того, гипергомоцистеинемия является фактором риска развития атеросклероза и кардио-васкулярных заболеваний (Frank, J. No evidence for prooxidative effects of homocysteine in vascular endothelial cells / J. Frank, S.C. Beck, A. Flaccus, H.K. Biesalski // Eur J Nutr. - 2007. - Vol. 46, №5. - P. 286-292; Сидоренко Г.И., Мойсинок А.Г. Роль гомоцистеина в тромбогенезе и атерогенезе // Кардиология. Тез.: докл. - М., 2002 - С. 56-61), что не позволяет использовать данный способ диагностики преэклампсии у женщин с хронической артериальной гипертензией.
Существует способ диагностики гестоза тяжелой степени на основе определения концентрации гормонов лептина и грелина в венозной крови методом иммуноферментного анализа (RU 2476880 С1, Шкурат Т.П. и др., 27.02.2013). При увеличении концентрации гормона лептина в сыворотке крови более 37,89 нг/мл и одновременном снижении концентрации гормона грелина в плазме крови ниже 0,26 нг/мл диагностируют гестоз тяжелой степени.
Недостатками способа является то, что повышение уровня лептина может быть ассоциировано с наличием ожирения, метаболического синдрома, сахарного диабета и эссенциальной артериальной гипертензии (Тендерные особенности концентрации лептина и внутрипочечной гемодинамики у больных эссенциальной артериальной гипертензией и ожирением. / В.И. Подзолков, А.Е. Брагина, Ю.Н. Родионова // Системные гипертензии. - 2011. - №2. С. 42-46). Это может способствовать гипердиагностике преэклампсии и невозможности диагностики преэклампсии у женщин с хронической артериальной гипертензией. Диагностическую значимость данный способ имеет только в случае изменения одновременно двух показателей. Точность способа - 78,3%. Кроме того, данный способ диагностики возможен только в третьем триместре беременности, в то время как развитие преэклампсии возможно и в более ранние сроки -уже после 20 недель беременности.
Наиболее близким по техническому решению к заявляемому способу является «Способ оценки тяжести преэклампсии у беременных» (RU 2250468 С2, Левченко В.Г. и др., 20.04.2005). Данный способ выбран в качестве прототипа. Сущность изобретения состоит в том, что в сыворотке крови беременных женщин определяют содержание циркулирующего иммунного комплекса основного белка миелина с иммуноглобулином класса G в сроки беременности после 20 недели и его значения менее 0,1 мкг/мл свидетельствуют о неосложненной беременности, уровень от 0,1 до 0,2 мкг/мл - о преэклампсии легкой степени, уровень от 0,2 до 0,5 мкг/мл - о преэклампсии тяжелой степени. Однако в настоящее время в клинической практике используется иная классификация гипертензивных расстройств при беременности, в соответствии с которой выделяется преэклампсия средней тяжести и тяжелая преэклампсия (Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и в послеродовом периоде (O10-O16) // Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр). Соответственно данный способ не учитывает современные диагностические критерии, на основании которых определяется степень тяжести преэклампсии. Кроме того, описание данного способа не дает сведений о возможности диагностики преэклампсии у женщин с хронической артериальной гипертензией.
Техническим результатом патентуемого способа являются: расширение арсенала средств диагностики тяжелой преэклампсии, соответствие патентуемого способа диагностики современной классификации гипертензивных расстройств во время беременности, возможность диагностики преэклампсии вне зависимости от наличия у женщины хронической артериальной гипертензии.
Заявляемый технический результат достигается тем, что у беременных женщин в сроки гестации 22-37 недель в периферической венозной крови определяют показатель относительного содержания CD62L+клеток в популяции нейтрофилов и при его значении, равном или менее 57%, диагностируют тяжелую преэклампсию.
Новизна заявляемого способа заключается в том, что впервые предлагается диагностировать тяжелую преэклампсию у беременных вне зависимости от наличия хронической артериальной гипертензии по определению в периферической венозной крови беременной женщины относительного содержания CD62L+ клеток в популяции нейтрофилов.
В литературе имеются данные о том, что изменение содержания растворимых форм молекул CD62L в крови у женщин в ранние сроки беременности ассоциировано в дальнейшем с развитием преэклампсии (Adhesion molecules changes at 20 gestation weeks in pregnancies complicated by preeclampsia / Chavarria M.E. [et al.] // Obstet Gynecol Reprod Biol. - 2008; 137(2): 157-64).
Снижение уровня CD62L+нейтрофилов у женщин с тяжелой формой преэклампсии возможно в результате элюции (сбрасывания) молекул L-селектина под действием медиаторов воспаления (Meager А. Cytokine regulation of cellular adgesion molecule expression in inflammation / Meager A. // Cytokine Growth Factor Rev. 1999; 10; 27-39). Это может препятствовать миграции клеток в ткани и способствовать циркуляции активированных при преэклампсии нейтрофилов в периферическом кровотоке (Interactions between inflammatory and oxidative stress in preeclampsia / Ouyang Y.Q. [et al.] // Hypertens Pregnancy. 2009, Vol. 28, No. 1, Pages 56-62). Активированные нейтрофилы продуцируют высокий уровень активных форм кислорода, которые могут блокировать вазодиляторные эффекты оксида азота, тем самым способствуя выраженному вазоспазму при тяжелой преэклампсии.
Способ осуществляется следующим образом:
1) У беременной женщины однократно производят забор венозной крови из локтевой вены, 100 мкл гепаринизированной венозной крови инкубируют с 5 мкл моноклональных анти-CD62L, меченых FITC в течение 30 минут при комнатной температуре в темноте, после чего лизируют эритроциты стандартными растворами фирм-производителей (OptiLyse В, Beckman Coulter; FACS Lysing Solution, BD Biosciences и др.). Клетки отмывают 1 раз 1 мл физиологического раствора центрифугированием при 1500 об/мин в течение 2 минут и ресуспендируют в 500 мкл физиологического раствора. Учет реакции проводят на проточном цитометре, определяя относительное содержание CD62L+ клеток в нейтрофильном гейте. Результат читается в процентах (%). При значении относительного содержания CD62L+клеток в популяции нейтрофилов, равном или менее 57%, диагностируют тяжелую преэклампсию. Время проведения исследования составляет 1 час.
Использование предлагаемого способа позволяет с высокой точностью - 85,2%, чувствительностью - 81,5%, специфичностью - 88,9% определить тяжелую преэклампсию.
Отличительными признаками способа являются:
выявлен пограничный критерий относительного содержания CD62L+ клеток в популяции нейтрофилов, при значении которого, равном или менее 57%, диагностируют тяжелую преэклампсию.
Сущность заявляемого способа поясняется следующими примерами:
Пример 1. Женщина Р., 42 лет, беременность 33 недели на приеме у врача в женской консультации. В соматическом анамнезе - наличие хронической артериальной гипертензии в течение последних 2 лет. Исходное артериальное давление при постановке на учет - 140/100 мм рт. ст., получает гипотензивную терапию (допегит). При осмотре - отеки голеней и кистей рук; артериальное давление 160/100 мм рт.ст.; в общем анализе мочи - протеинурия 0,33 г/л. Женщина направлена в стационар с диагнозом: Беременность 33 недели. Хроническая артериальная гипертензия с присоединившейся протеинурией. При обследовании заявленным способом было установлено, что показатель содержания CD62L+ клеток в популяции нейтрофилов составил 50%, диагностирована тяжелая преэклампсия. В стационаре была назначена комбинированная гипотензивная терапия, магнезиальная терапия. На фоне лечения - артериальное давление в пределах 130/80-150/100 мм рт.ст., суточная протеинурия 3 г/л, снижение диуреза. При ультразвуковом исследовании - признаки плацентарной недостаточности; по данным кардиотокографии - снижение компенсаторных возможностей плода. Учитывая наличие тяжелой преэклампсии, отсутствие эффекта проводимой терапии и внутриутробное страдание плода принято решение о подготовке беременной к досрочному родоразрешению.
Пример 2. Женщина Н., 30 лет, беременность 22 недели. Доставлена машиной скорой помощи в акушерскую клинику с жалобами на головную боль и повышение артериального давления до 160/100 мм рт.ст. после психоэмоционального напряжения. Наличие хронической соматической патологии отрицает. При беременности артериальное давление в пределах 110/70-130/80 мм рт.ст. При поступлении артериальное давление 160/110 мм рт.ст., в моче - протеинурия 0,03 г/л. Была госпитализирована в палату интенсивной терапии с диагнозом тяжелая преэклампсия. При обследовании заявленным способом показателя содержания CD62L+ нейтрофилов было установлено, что его уровень составил 62%, тяжелая преэклампсия не выявлена. Беременной была назначена гипотензивная терапия (нифедипин, допегит). За время наблюдения артериальное давление стабилизировалось на значениях 120/70-130/90 мм рт.ст., протеинурия в динамике не выявлена, состояние плода по данным дополнительного обследования удовлетворительное. Беременность пролонгирована, женщина получала гипотензивную терапию, находилась под динамическим наблюдением в стабильном удовлетворительном состоянии. Родоразрешена в срок.
Пример 3. Женщина А., 28 лет, беременность 37 недель. Поступила в отделение патологии беременности акушерской клиники с жалобами на повышение артериального давления. В соматическом анамнезе - наличие хронического пиелонефрита, ожирение 1 степени. При беременности АД в пределах 120/70-130/80 мм рт.ст. При поступлении
- артериальное давление 150/100 мм рт.ст., в однократной порции мочи
- протеинурия 1,16 г/л. Поставлен диагноз - преэклампсия средней тяжести. Женщине назначена гипотензивная и магнезиальная терапия. При обследовании заявленным способом показателя содержания CD62L+ нейтрофилов было установлено, что его уровень составил 57%, диагностирована тяжелая преэклампсия. На фоне лечения артериальное давление в пределах 140/90-150/100, протеинурия в суточном количестве мочи - 5 г/л. По данным дополнительного обследования - снижение компенсаторных возможностей плода. Принято решение о подготовке беременной к родоразрешению.
Указанным способом проведено обследование 54 беременных женщин с преэклампсией, из них - 20 женщин с преэклампсией на фоне хронической артериальной гипертензии. У 25 из обследованных женщин содержание CD62L+ нейтрофилов равно или менее 57%, что соответствовало диагностическому критерию тяжелой преэклампсии. При этом ложноположительный результат получен в 3 случаях из 25. У 29 женщин не было диагностировано тяжелой преэклампсии, так как содержание CD62L+ нейтрофилов было более 57%; у 5 женщин из 29 при обследовании был получен ложноотрицательный результат.
Точность диагностики тяжелой преэклампсии составила 85,2%, чувствительность - 81,5%, специфичность - 88,9%. Данные исследований приведены в таблице 1.
Преимущества заявляемого способа:
1. возможность диагностики тяжелой преэклампсии у женщин с хронической артериальной гипертензией;
2. высокая точность, чувствительность и специфичность;
3. небольшой временной интервал выполнения исследования;
4. простота и доступность выполнения методики;
5. данный способ учитывает современные диагностические критерии, на основании которых определяется степень тяжести преэклампсии.