ДВУХКОМПОНЕНТНЫЙ ЦЕМЕНТНЫЙ СПЕЙСЕР ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Полезная модель относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии и может быть использована при изготовлении временных лечебных эндопротезов (спейсеров) тазобедренного сустава.
Одной из главных причин снижения выживаемости эндопротезов тазобедренного сустава является развитие глубокой периэндопротезной инфекции [Ахтямов, И.Ф. Ошибки и осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава: Руководство для врачей. / Ахтямов И.Ф., Кузьмин И.И. // Казань: центр оперативной печати, 2006. - 328 с.]. Частота развития подобных осложнений при первичном эндопротезировании колеблется от 0,8% до 2,4%. Ревизионные вмешательства увеличивают риск гнойных осложнений в 2-5 раз [Magnan, В. Antibiotic-loaded cement spaser for two-stage revision of infected total hip replacements / Magnan В.; Regis D.; Corallo F. // Orthopaedic Department, University of Verona, Italy. Bone and Joint Surgery - British Volume, Vol. 87-B, Issue SUPP.II, 188, 2005]. Современным способом лечения развившейся глубокой периэндопротезной инфекции является удаление всех компонентов эндопротеза и инфицированной цементной мантии, санация костных структур вертлужной впадины, проксимального отдела бедренной кости и установка временного лечебного эндопротеза (спейсера) [Garcia, S. The use of articulated spacer hip for the treatment of total hip arthroplasty infection / Garcia S., Soriano A., Font LI, Bori G., Gallart X., Tomas X., Fuster D., Riba J., Mensa J. // Bone and Joint Infection Unit. Hospital Clinic of Barcelona. - 2007 EBJIS Corfu].
Известны различные типы спейсеров: изготовленные заранее, или преформированные, и изготовленные интраоперационно из костного цемента с добавлением антибиотиков - литые в формах или выполненные по методу Hoffman [Romano, С.Strategy and results of two -stage treatment of infected THA / Romano C, Meani E. // AAOS - March 2006 - Chicago, USA]. Основой лечебного эффекта спейсеров является высокое содержание антибиотиков, выделяющихся локально в течение длительного (от 3 до 6 месяцев) времени, достаточного для подавления инфекционного процесса в подлежащей костной ткани, а также сохранение артикулирующих функций.
Недостатками преформированных спейсеров являются ограниченное антибактериальное воздействие, обусловленное использованием производителями узкого круга антибактериальных веществ (гентамицин, тобрамицин). При верификации возбудителя парапротезной инфекции с отсутствием чувствительности к вышеуказанным антибиотикам для усиления антибактериального эффекта интраоперационно в спейсеры механическим путем вводится костный цемент, содержащий антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры (ванкомицин, цефалоспорины II-III поколения, рифампицин), однако достичь таким образом необходимой терапевтической концентрации антибиотика не представляется возможным.
Применение изготовленного во время операции литого в формах цементного спейсера позволяет достичь необходимого антибактериального эффекта, однако такие спейсеры имеют более низкие прочностные и артикулирующие характеристики.
Основным общим недостатком при использовании всех видов артикулирующих спейсеров является их нестабильность при исходной дисплазии, деструкции вертлужной впадины или пострезекционных дефектах проксимального отдела бедренной кости. В этих случаях отсутствие значительного (более 40%) фрагмента площади крыши или дна вертлужной впадины, а также потеря мест прикрепления ротаторов бедренной кости ведет к послеоперационному вывиху спейсера, а, следовательно, к снижению его антибактериальных свойств и полной потере опороспособности конечности.
Задачей полезной модели является сохранение высокой антибактериальной активности, отсутствие возможности люксации спейсера, сохранение достаточной амплитуды движений в тазобедренном суставе.
Поставленная задача решается тем, что в двухкомпонентном спейсере тазобедренного сустава, включающем вертлужную и бедренную составляющие, вертлужная составляющая выполнена в виде сферы, диаметр которой на 1-2 мм меньше диаметра кольца вертлужной впадины, а бедренная составляющая выполнена в виде армированного цилиндрического стержня с диаметром, равным диаметру костномозгового канала бедренной кости после римирования, причем проксимальный конец спейсера выстоит из костномозгового канала на 1-2 см, а полусферическая вогнутая его форма является повторением формы и размера вертлужного компонента спейсера.
Спейсер представляет собой цементный имплант, изготавливаемый интраоперационно, состоящий из вертлужного и бедренного компонентов, отвечающих друг другу по реверсивному типу. Для его изготовления предпочтительно использовать полиметилметакрилат (ПММА), содержащий гентамицин или тобрамицин. С целью усиления антибактериальных свойств в ПММА с учетом предварительного исследования микрофлоры дополнительно вводят антибиотик, избирательно воздействующий на верифицированный изолят. Предпочтение следует отдать антибиотикам, сохраняющим антибактериальную активность в отношении большинства внутрибольничных штаммов, а именно ванкомицину, рифампицину, в отдельных случаях цефоперазону/сульбактаму. Доза используемого антибиотика должна быть не менее: для ванкомицина - 3-4 г, рифампицина - 0,6-1,2 г, цефоперазона/сульбактама - 4-8 г.
Вертлужный компонент спейсера представляет собой цементную сферу, размеры которой должны максимально соответствовать размерам вертлужной впадины после удаления эндопротеза, цементной мантии и римирования. Диаметр ее определяют по диаметру кольца вертлужной впадины, что значительно облегчает установку спейсера. Удержание вертлужного компонента спейсера в полости вертлужной впадины осуществляют за счет сферичной формы и сил поверхностного" натяжения. При значительных дефектах кольца вертлужной впадины необходимо придание полусферической формы вертлужному компоненту спейсера, что увеличивает его стабильность и предотвращает миграцию.
Бедренный компонент спейсера представляет собой цилиндрический стержень, повторяющий размеры костномозгового канала бедренной кости после римирования, а его длина не должна быть меньше длины ножки удаленного импланта. Проксимальный конец спейсера должен выстоять из костномозгового канала на 1-2 см, а полусферическая вогнутая его форма является повторением формы и размера вертлужного компонента спейсера. При конусовидной форме канала бедренной кости спейсеру необходимо придать соответствующую конусовидную форму. Необходимым условием повышения прочности является армирование бедренного компонента спейсера. Для этого используются пучок из 3 спиц диаметром 1,8 мм или стержни типа Богданова.
На фиг.представлен двухкомпонентный спейсер, где: 1 - вертлужная составляющая; 2 - сочленяющая поверхность бедренной составляющей; 3 - интрамедуллярная часть бедренной составляющей.
Устройство используют следующим образом.
После удаления обоих компонентов инфицированного тотального эндопротеза тазобедренного сустава проводят римирование вертлужной впадины с удалением участков деструкции костной ткани и при необходимости резекцию проксимального отдела бедренной кости. Предпочтительным является сохранение вертельной области бедренной кости, однако, при ее тотальном поражении остеомиелитическим процессом, резекция должна быть выполнена в переделах здоровых тканей. После тщательного удаления цементной мантии проводят измерение размеров кольца вертлужной впадины, в соответствии с которыми изготавливают сферический вертлужный компонент спейсера, причем диаметр его должен на 1-2 мм быть меньше диаметра кольца вертлужной впадины. Материалом для изготовления служит костный цемент (ПММА), в который вводят половину лечебной дозы антибактериального препарата, выбранного с учетом чувствительности патогенной микрофлоры. После удаления бедренного компонента инфицированного импланта и римирования костномозгового канала, в соответствии с размером используемого римера изготавливают интрамедуллярный компонент спейсера. Материалом для его изготовления служит также костный цемент, в который вводят вторую половину лечебной дозы антибиотика. Установка бедренного компонента спейсера в костномозговой канал должна быть максимально нетравматичной, дополнительное римирование костномозгового канала при несовпадении с ним размеров изготовленного спейсера следует признать ошибочным. В этом случае необходимо изготовить меньший по диаметру и длине спейсер. После установки обоих компонентов спейсера конечность устанавливают в положение разгибания и отведения, суставную капсулу ушивают, при возможности производят рефиксацию ротаторов бедра костным швом. Артикулирующие и опорные свойства спейсера достигаются путем контакта компонентов спейсера между собой, чему соответствует повторяющаяся геометрия сочленений компонентов спейсера.