Хронические и острые заболевания пищеварительной системы

Хронические и острые заболевания пищеварительной системы

Педиатрия

Мария Ипатова

Гастроэнтеролог. Врач педиатрического отделения ГДКБ №13 им. Н.Ф. Филатова. Доцент кафедры госпитальной педиатрии им. академика В.А. Таболина РНИМУ. К.м.н.

М. Рулик:

Программа «Здоровое детство» и её ведущая я, Мария Рулик. Сегодня у нас в студии гость, Ипатова Мария Георгиевна, доцент кафедры госпитальной педиатрии имени академика В.А.Таболина. Кандидат медицинских наук, врач-гастроэнтеролог педиатрического отделения государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы Городской детской клинической больницы N13 имени Филатова.

Изначально мы хотели поговорить о вообще заболеваниях, связанных с пищеварительной системой и о том, как работает Ваше первое педиатрическое отделение. По статистике заболевания именно пищевой системы занимают второе место среди детей. Очень важно раньше диагностировать, раньше помочь ребёнку, чтобы в дальнейшем, будучи взрослым человеком, его здоровье было лучше, его жизнь была комфортнее. Это существенно улучшит его взрослое существование и возможность дальше иметь семью и так далее. Поэтому очень важна именно ранняя диагностика и ранняя помощь детям.

Хотелось бы узнать у Вас, чем именно занимается педиатрическое отделение Филатовской больницы, что особенного в этом отделении?

М. Ипатова:

С 1 июня 2016 года открылось гепатологическое отделение при Филатовской больнице. Это очень значимое событие, потому что ранее ни в Москве, ни в Московской области не было профильного. У нас был научный центр здоровья детей, была РДКБ, которые в основном работали с регионами и с Подмосковьем. Поэтому мы очень рады, что отделение открылось. Педиатрическое отделение у нас стационарное, круглосуточное, оно, на самом деле, работает уже давным-давно. С учётом того, что у нас очень хорошая хирургическая база и кафедра детской хирургии, наверное, одна из ведущих в стране, то конечно, было абсолютно грамотно и логично открыть отделение, где эти дети могли бы потом наблюдаться по профилю. Например, это дети, которых нужно готовить к операциям на гепатобилиарной системе, это дети, которых нужно не только готовить, но и в дальнейшем их обследовать, чтобы не занимать койко-дни. Дети не могут лежать в хирургии бесконечно, хирургическое отделение нужно для проведения плановых операций. Но и для ребёнка, на самом деле, меньше стресса, когда он не находится в отделении, если нет показания. Потому что меньше контакт с инфекцией и, соответственно, условия. Поэтому открылся гепатологический центр, ребёнок может пребывать как 24 часа в сутки, так и в дневном стационаре.

Моя основная работа сейчас, помимо кафедры, помимо научной работы и работы со студентами – это работа в дневном стационаре. Если пациент к нам приходит с хроническим заболеванием, если он не тяжёлый, стабильный, то мы можем обследовать его в рамках дневного стационара. Он пришёл, обследовался, ему назначено лечение, дальше он может пойти домой. Для Москвы это очень удобно. Нет стресса для ребёнка находиться ночью в стационаре без родителей.

М. Рулик:

На дневном стационаре дети находятся тоже с родителями, насколько я понимаю, или до определённого возраста?

М. Ипатова:

Родители приводят, проводятся обследования, они его забирают, если дневной стационар. А 24 часа, соответственно, ребёнок, как обычно, находится в стационаре. Есть разные варианты пребывания ребёнка для обследования и лечения.

М. Рулик:

Скажите, пожалуйста, с какими конкретно заболеваниями или симптомами попадают дети в Ваш стационар?

М. Ипатова:

У нас больница многопрофильная, поэтому к нам попадают, наверное, со всеми педиатрический заболеваниями. Тем более, что у нас очень хороший неонатальный центр, очень хорошая неонатологическая служба. У нас есть реанимации.

М. Рулик:

Это совсем маленькие, недоношенные детки.

М. Ипатова:

Это маленькие, да, у нас 500-граммовые, недоношенные дети. Ещё у нас есть преемственность, это патология новорождённых, и хирургический профиль. Бывают ситуации, что ребёнка привезли с болями в животе с подозрением на аппендицит, а у него, например, гастрит, либо панкреатит. Соответственно, исключается хирургическая патология, ребёнок переводится в терапевтическое отделение, дальше обследуется для выявления причин и постановки диагноза и корректного назначения терапии.

М. Рулик:

Насколько я поняла, Ваша работа больше связана с заболеваниями печени и больше Вам было бы интересно обсудить именно эту тему. Наверное, и родителям тоже хотелось бы услышать от Вас именно про это заболевание. Мы очень мало знаем, очень мало об этом говорится и, к сожалению, очень мало, наверное, симптомов и того, что можно увидеть и почувствовать у ребёнка. Если болит животик у ребёнка, он кричит, если мы говорим о совсем маленьком. Если болит печень – она, наверное, не всегда болит или вообще не болит. Скажите, с какими симптомами к Вам обращаются, с какими заболеваниями печени к Вам приходят?

М. Ипатова:

Я очень люблю заниматься пациентами с печеночной патологией, потому что это крайне интересно. Очень много заболеваний, они все разные. Печень очень большая умница, она всегда подсказывает врачу. Если сдать грамотно анализы и посмотреть их, уметь их интерпретировать, то можно выяснить причину. Если говорить про детей, если про маленьких детей, например, желтуха, ребёнок пожелтел.

М. Рулик:

Это та желтуха, которая при рождении бывает почти у всех или это приобретённая желтуха?

М. Ипатова:

Есть физиологическая желтуха. Если она очень выраженная, не уходит в течение двух недель, то это повод обследоваться или обратиться к специалисту. Но желтуха может быть в любом возрасте. Она может быть связана и с вирусной этиологией, с ферментопатиями, определённым дефицитом ферментов, и с обменными заболеваниями. Очень важна совокупность симптомов. При изолированном поражении мы двигаемся в одном направлении; если мы видим системность, например, у ребёнка неврология, у него гипотония, он вялый, слабый, он плохо набирает вес – здесь может быть другой диагностический поиск.

У каждого в заболеваниях печени есть такой момент, возраст манифестации. Есть заболевания, которые характерны для совсем маленьких детей, новорождённых, детей первых лет жизни и для подростков. Например, для подростков на первый план выходят вирусные заболевания, потому что это пирсинги, это, скажем, татуировки, механическим путём. Сегодня подростки могут пойти в салон непонятного уровня, сделать какие-то манипуляции, что может закончиться вирусной инфекцией. Либо это, например, для подростков очень характерны аутоиммунные заболевания, потому что гормональный дисбаланс и бывает, соответственно, манифестация. Поэтому, очень важен возраст и, соответственно, симптомы.

Помимо желтухи что ещё может быть? Мама, например, приходит к врачу и говорит: у моего ребёнка частые носовые кровотечения, либо синяки, которые плохо уходят. Это говорит о том, что возможно нарушение свёртываемости крови. А мы знаем, что в печени синтезируются все факторы свертываемости крови, поэтому может быть как гематологическое заболевание, так и проявление именно поражения печени. Из таких симптомов, конечно, это увеличение в размере живота. Если печень увеличивается, то у детей это при пальпации заметно, и мама говорит: у моего ребёнка живот увеличен в размерах. Есть ещё симптомы, которые характерны при хронических заболеваниях, при длительно текущем поражении печени. Это пальмарная эритема, это когда у детей красненькие ладошки, они краснеют. Это сосудистые звёздочки, особенно в верхней половине туловища – на лице, может быть на предплечьях, на передней поверхности грудной клетки преимущественно. Вот такие «печеночные» знаки, так называемые.

М. Рулик:

Это уже более серьёзные, наверное, заболевания, да?

М. Ипатова:

Да, длительно текущие.

М. Рулик:

Совсем маленькие дети, понятно, ребёнок в возрасте до года проходит диспансеризацию чуть ли не каждый месяц. В возрасте месяц к врачу, в 3 месяца к врачу, в 6 месяцев, УЗИ, прочее, приход педиатра по любому свистку родителя. До года мамы очень тревожные, любое маленькое отклонение от нормы в понимании мамы - это звонок педиатру. Ребёнок становится старше, уже сдают анализы раз в год, некоторые ходят на диспансеризацию, кто-то пренебрегает. На что в этот момент обратить внимание, знать, к кому идти – например, к эндокринологу? Что может послужить сигналом, что Вам стоит обратиться не просто к педиатру, а к узкому специалисту, или это педиатр должен сказать?

М. Ипатова:

Конечно, всё начинается с педиатра. Педиатр осмотрел ребёнка, если его что-то смутило, с учётом жалоб мамы и осмотра врача складывается определённая тактика, появляются определённые мысли по поводу этого ребёнка, назначается ряд анализов. Берутся банальные анализы, самые рутинные – общий анализ мочи, общий анализ крови, очень важно взять биохимию крови именно при патологии печени, потому что иногда даже на УЗИ мы ещё можем не увидеть изменений. Надо понимать, что УЗИ - это исследование структуры органа, мы можем увидеть именно его структуру, размеры, а не функционал, функцию органа, как он работает. Например, печень выполняет 500 функций. 500 - это огромное количество. Чтобы выяснить, есть ли сбой в одной из этих функций, нужно взять развёрнутый биохимический анализ крови. Если мы получим в нём изменения, тогда, конечно, уже нужно разбираться, в чем причина. В таком случае уже направлять к специалисту. Потому что пришёл ребёнок гастроэнтерологу, а биохимии нет, общего анализа нет, УЗИ нет, копрологии нет. Он в любом случае это назначит, и получается, что время потеряно.

М. Рулик:

Получается, что диагностика проходит не только с помощью УЗИ, как у нас привыкли. УЗИ посмотрели, орган на месте, размеры более-менее соответствуют, свободен. Но, если есть повод задуматься, что, всё-таки, с ребёнком что-то происходит не так, как Вы говорите, есть некоторая вялость, возможно, проблемы с приёмом пищи, как это всё происходит, то стоит сдать анализ крови и, как Вы говорите, биохимию. Это является основными диагностическими путями.

М. Ипатова:

Да. В биохимическом анализе крови мы можем оценить четыре основных синдрома печени. Первый – это синдром цитолиза. Если печень разрушается, на неё давит, влияет какой-то негативный агент, инфекция, токсические лекарственные препараты, либо ещё какая-то ситуация, то клеточки печени начинают разрушаться и ферменты выходят в кровь. Поэтому сдают АЛТ, АСТ. Притом, очень важно сдавать оба фермента, потому что локализация этих ферментов в печени немножко разная. Их соотношение друг к другу тоже подсказывает врачу, в каком направлении двигаться. Второй синдром – это синдром холестаза. Поражение печени может протекать только с разрушением гепатоцитов, а может протекать с холестазом, а может холестазу предшествовать, комбинации могут быть разные.

М. Рулик:

Насколько я понимаю, по анализу биохимии можно определить, что и где искать, что где работает не так, и в каком месте будем искать.

М. Ипатова:

Да, и функция, нарушена ли функции печени, есть ли воспалительный процесс. Это обязательно биохимия. Причём, не должно быть три показателя, по трём показателям даже очень грамотный врач не скажет. Должно быть адекватное количество показателей, чтобы врач мог оценить и сказать, какие проблемы с печенью, какие функции выпали, что страдает именно в данный момент. Это всегда подскажет, в каком направлении двигаться. Существует 5000 наименований, нозологий печеночной патологии, нельзя же сразу сдать на всё.

М. Рулик:

Нет, конечно, нет! Но, в любом случае, первым сигналом будут симптомы у ребёнка, которые заметила мама, педиатр заметил. Это будет первым сигналом обратиться к специалисту. Второй сигнал – что-то не так пошло на УЗИ. Если Вы ходите на профосмотры ребёнка, и Вам врач УЗИ говорит, что видит некие изменения – это второй сигнал обратиться. Там уже будет назначаться, что нужно сдать.

М. Ипатова:

Здесь есть нюанс. Если ребёнок только переболел респираторной вирусной инфекцией, кишечной инфекцией или вирусной, то печень будет реагировать, она может быть немножко увеличена. Поэтому не надо бежать, например, и сдавать биохимию крови младенца и УЗИ брюшной полости делать через день, как ребёнок заболел. Если понятно, что причиной является инфекция, лучше немножко подождать.

М. Рулик:

Если, в принципе, было сказано: печень немного увеличена, может, имеет смысл через две – три недели прийти, проверить, не вернулось ли всё в норму. Тем более, если Вы не видите у ребёнка других симптомов, которые Вас могут насторожить.

М. Ипатова:

Просто, чтобы успокоиться, потому что ситуации бывают разные.

М. Рулик:

Но, в принципе, я знаю, что не только печень, по-моему, селезёнка тоже реагирует на такие вещи?

М. Ипатова:

Да печёнка, селезёнка.

М. Рулик:

Но тогда не должно быть структурных изменений в самой печени.

М. Ипатова:

Смотря, какая инфекция. Вот, например, если мы возьмём мононуклеоз. Поэтому там могут быть изменения.

М. Рулик:

Но оно должно саморегенерироваться.

М. Ипатова:

Для одного заболевания время восстановления, реабилитации разное может быть. Но, если ребёнок пожелтел, обязательно нужно сдавать анализы. Если вдруг мама видит, что у ребёнка стали жёлтыми глазки.

М. Рулик:

Мне кажется, такое пропустить очень сложно у своего ребёнка. Это, наверное, единственный симптом, который знаком всем родителям, потому что все родители видели своих детей младенцами и знают, что такое желтушка. Нет, не все?

М. Ипатова:

Я хочу сказать, бывает излишняя тревожность у родителей. Есть дети, которые очень любят морковку и тыкву в прикормах, потому что они сладенькие. Мамам нравится, что дети с удовольствием едят эти пюрешки, и мамы иногда ими перекармливают. Дети становятся красивого оранжевого цвета, особенно кончик носа и ладошки оранжевые. Мама считает, что это желтуха, прибегает, переживающая за малыша. Если глазки, склера глаз не жёлтые, это очень чёткий показатель. При желтухе обязательно должна, в первую очередь, окрашиваться склера глаз. Поэтому если глазки не жёлтые, то первый вопрос, который мы задаём: сколько Вы ребёнку давали морковки?

Ещё очень интересный момент. Каждый год в журналах Glamour, Cosmopolitan выходит статья о том, что для прекрасного загара девушки должны пить по пол-литра морковного сока. Я хочу сказать, что люди становятся оранжевого цвета не потому, что на них прекрасно загар ложится, они тоже себя насыщают каротином. Надо быть с этим очень аккуратными, потому что в больших количествах каротин для печени вреден. Поэтому, желтуха желтухе рознь.

При желтухе обязательно должна окрашиваться склера глаз.

М. Рулик:

И малышам, в том числе. Несмотря на то, что морковка для них. Хорошо, понятно, главное, чтобы родители умели отличить. Но, в любом случае, пусть лучше лишний раз педиатра спросят, почему у него ладони стали рыженькие.

Мы возвращаемся к теме о том, в каком возрасте и какие заболевания встречаются. Мы правильно сказали, вначале физиологическая желтуха. Она должна пройти, никаких особых манипуляций ребёнок не требует. А если что-то пошло не так? Что вызывает, почему что-то идёт не так?

М. Ипатова:

Это называется горе от ума. Чем больше знаешь, тем больше причин можно назвать. Наверное, самое распространённое, самое частое, всё-таки, это внутриутробные инфекции у детей. На втором месте, наверное, стоят ферментопатии – дефицит фермента глюкуронилтрансфераза, которая участвует в обмене билирубина. Дальше идут обменные заболевания, но, если перечислять, их много. Поэтому, здесь нужно посмотреть. Если желтуха не нарастает, если ребёнка ничего не беспокоит, если, например, в биохимии АЛТ, АСТ молчат, они в норме, то здесь, возможно, с каким-то временем ситуация уйдёт. Но очень часто мы при обследовании таких детей находим у них синдром Жильбера. Это заболевание, когда не хватает фермента глюкуронилтрансфераза. Поэтому у них вялость, например, если у нас активность должна быть 100%, то у этих пациентов она может быть снижена от 80 до 20%.

М. Рулик:

Это врождённое?

М. Ипатова:

Врождённое. Тогда, конечно, любая респираторная инфекция, большие перерывы между едой, даже стрессы, приём лекарственных препаратов могут приводить к тому, что ребёнок желтеет. Но при этом будет только повышен не прямой билирубин, а трансаминазы, ферменты, печень не будет разрушаться, такой интересный показатель. Почему об этом говорю, потому что, например, сейчас Вы знаете, очень часто во взрослой жизни встречаются онкологические заболевания. Если у пациента есть синдром Жильбера, то некоторые препараты им даже назначать нельзя. Если есть данный диагноз, то лучше, чтобы человек об этом знал. Ещё это важно при хирургических манипуляциях. Вдруг ребёнок планово должен идти на операцию, у него берут билирубин. Конечно, анестезиолог скажет, что билирубин повышен, мы Вас не можем взять, мы должны знать причину. Когда они говорят, что у них есть синдром Жильбера, хирурги уже знают, что всё.

М. Рулик:

Мы проговорили про физиологическую желтушку. Что ещё встречается у детей до года? Скорее всего, это врождённые синдромы, заболевания. С чем чаще всего обращаются к Вам, приходит детки?

М. Ипатова:

Вопрос стоит таким образом. Если ребёнок выписан домой и у него затяжная желтуха, то врач-педиатр на участке берет не только биохимию, общий анализ крови, но обязательно исключает вирусные гепатиты. Если у ребёнка выявлен вирусный гепатит, то он лечится у инфекционистов. Это гепатит B, C.

М. Рулик:

Чаще всего это тоже врождённые, нет?

М. Ипатова:

Скажем так, бывают мамы, которые могут передавать. Ещё мы сталкиваемся с врожденной цитомегаловирусной инфекцией. Здесь важно вовремя поставить диагноз, назначить ребёнку лечение. Если ребёнку не назначается адекватное лечение от цитомегаловирусной инфекции, это может привести к циррозу печени.

М. Рулик:

Это тоже вирусное заболевание?

М. Ипатова:

Да. Это лечится, и лечится сейчас очень хорошо. Хорошо диагностируется, главное, чтобы всё было сделано вовремя. Поэтому, конечно, профилактика врождённых инфекций – это, в первую очередь, здоровая мама. Если мама наблюдается в женской консультации, если мама обследована, желательно, чтобы беременность не было спонтанная.

Профилактика врождённых инфекций – это, в первую очередь, здоровая мама.

М. Рулик:

К сожалению, не всегда возможно прогнозировать.

М. Ипатова:

Я согласна, но желательно, чтобы женщина была здорова.

М. Рулик:

Как минимум, желательно. Как только она узнала о том, что она в ожидании чуда, она первым делом направилась в женскую консультацию, где ей смогут помочь, даже если есть проблемы.

М. Ипатова:

Чтобы это было под контролем, абсолютно правильно.

М. Рулик:

Детей с врождёнными вирусными инфекциями видно сразу?

М. Ипатова:

Во-первых, если у мамы есть карта в роддоме, это всё фиксируется, обследуется. У нас есть специальные больницы, в том числе, инфекционные, куда эти дети потом переводятся.

М. Рулик:

А если речь идёт не о вирусных заболеваниях, это к Вам?

М. Ипатова:

Если говорить не о вирусных, то, наверное, все заболевания печени, очень большое количество нозологий мы можем диагностировать в условиях гепатологического центра. У нас для этого есть и лабораторная диагностика, и техническое обеспечение. Некоторые заболевания, конечно, нужно подтверждать генетически. К сожалению, пока генетика – дорогое удовольствие. Но, если говорить про инструментальную диагностику, в условиях Филатовской больницы мы можем сделать и УЗИ, и КТ, и МРТ, можно и функцию печени взять, то есть биопсию печени, и сцинтиграфию печени провести. Сцинтиграфия – это исследование, когда вводится контраст в вену, и дальше этот контраст должен распределяться. Так можно почки смотреть, как захватывается, соответственно, этот препарат. Иногда мы его проводим с целью дифдиагностики атрезий; у детей бывает аномалия развития желчных протоков, их можно разными путями, можно на УЗИ посмотреть, можно сделать КТ. Но иногда бывают спорные ситуации, и сцинтиграфия может быть как дополнительное диагностическое исследование. Но у него есть особенность; оно очень интересное, но с особенностями.

М. Рулик:

Мы поговорили о том, что бывают врождённые, аутоиммунные, приобретённые, генетические и так далее. Чем больше приобретённые заболевания?

М. Ипатова:

Когда мы обсуждаем, вообще, любую болезнь, что должен понимать человек? Что заболевания делятся на врождённые и приобретённые. После врождённых и приобретённых дальше можно делить на анатомические. Может быть орган заложен неправильно.

М. Рулик:

Что-то в нём изначально было неправильно.

М. Ипатова:

Да, а может быть, он вообще не заложен, бывает такое, либо его структура. Без печени не может быть, а без желчного пузыря бывает. Как вариант – без желчного пузыря. Соответственно, это анатомическое. Бывает, когда функция органа нарушена – здесь нужно понять, к чему это отнести. Причин очень много, в том числе, и наследственные заболевания, передающиеся от родителей к детям, либо есть заболевания приобретённые. Например, заболел чем-то и вызвало последствия. Говорить об этом, наверное, можно много. Самое главное: если что-то беспокоит, нужно вовремя пойти к врачу. Потому что, всё-таки, истоки большинства хронических заболеваний у взрослых – это либо недолеченное, либо не диагностированное, либо само отношение.

М. Рулик:

Многих родителей очень волнует следующий вопрос. Ребёнок страдает каким-то заболеванием, не связанным с пищеварением, печенью и прочим, и принимает препараты. Ему эти препараты необходимы, он не может от них отказаться. Это же может влиять на печень. Что делать родителям в этом случае, как им можно помочь?

М. Ипатова:

Все лекарственные препараты, абсолютно все, проходят биотрансформацию, то есть метаболизм через печень. Конечно, есть препараты с известным гепатотоксичным эффектом, которые могут нарушать её функцию и вредят ей. Есть, которые, скажем, редко вызывают, у большинства не вызывают. Конечно, в группе риска дети, которые получают, например, противотуберкулёзную терапию. Им надолго назначается, потому что у них есть определённые проблемы. Ещё очень большая группа пациентов – это пациенты с эпилепсией. Им назначают антиконвульсанты; их последнее поколение, практически, не гепатоксично, но чаще назначают классическую терапию. Им обязательно нужно контролировать, сначала раз в месяц, потом раз в 3 месяца, но обязательно контролируем анализы, так как может развиться лекарственный гепатит.

М. Рулик:

Следует наблюдаться, а в дальнейшем – при необходимости, если нужно будет помочь органу справиться с такой атакой.

М. Ипатова:

Есть препараты, да. Иногда меняются препараты, либо назначаются препараты, которые не то, чтобы защищают печень, но помогают печени работать.

М. Рулик:

Сейчас мы, наверное, перейдём к самой сложной теме – о том, когда печень уже поражена необратимо и развивается цирроз. Можно ли чем-то помочь ребёнку, можно ли предотвратить, если есть такая возможность? Если уже это произошло, чем можно помочь ребёнку?

М. Ипатова:

Это касается любого органа. Если орган длительно находится в патологическом состоянии, он находится в состоянии воспаления, он болеет, то любой орган состоит из паренхимы и стромы. Паренхима - это ткань, которая выполняет функцию органа. Соответственно, если идёт длительное воспаление, то образуется большое количество стромальной клетки, формируется сначала фиброз, а потом цирроз. То же самое касается лёгких, у них пневмосклероз, например. То же самое касается почек, нефросклероз. Длительное заболевание органа приводит к тому, что образуется соединительная ткань. Поэтому многие заболевания на сегодняшний день, если их вовремя диагностировать, не только печеночные, но любые, то мы можем предотвратить эти состояния. Но, если мы не лечим, если постоянно происходит патологический процесс в органе, то конечно, он замещается и образует уже, скажем так, в печени вплоть до цирроза.

Цирроз, конечно, ситуация очень грустная, лучше до неё не доводить. Но, опять же, цирроз – это не приговор, не надо ставить крест. Конечно, ситуация сложная, но какие у нас есть варианты? Во-первых, цирроз делится на 3 стадии. Это компенсация, когда мы назначаем определённые препараты, питание, объясняем ситуацию родителям, и этого ребёнка ведём какое-то время. Если печень сама справляется со своей функцией… Печень - большая умница, для того, чтобы развилась печеночная недостаточность даже при циррозе, должно остаться 20% функциональных клеток, 20%. То есть 80% печени должно погибнуть, чтобы развилась печеночная недостаточность. Поэтому мы даже с циррозом можем долго ввести пациентов в состоянии компенсации.

М. Рулик:

Долго или пожизненно?

М. Ипатова:

Вопрос очень непростой. Например, у меня есть пациенты, которых мы с циррозом печени ведём по 15 лет, не пересаживаем печень, они абсолютно комфортно себя чувствуют. То есть у них нет прямых показаний для трансплантации. Есть другие, например, когда ребёнку ещё года нет, а ему требуется трансплантация. Очень важна причина и стадии цирроза, насколько агрессивно течет. Например, есть болезнь Вильсона-Коновалова, болезнь Вильсона, это нарушение обмена меди. У них очень доброкачественная.

М. Рулик:

Это тоже врождённое заболевание?

М. Ипатова:

Это наследственная болезнь, врождённая, но проявляется, как правило, старше пяти лет. Накапливается медь, в первую очередь в печени, потом в головном мозге. Очень интересный симптомокомплекс, у них ещё есть кольцо Кайзера–Флейшера, образование коричнево-зеленоватого кольца вокруг радужки. Чаще всего патогномонично для этого заболевания, хотя встречается и при других видах цирроза, но, всё-таки, чаще при болезни Вильсона-Коновалова. Так вот у них, например, достаточно мягко течёт цирроз.

При гликогенозах тоже очень интересно течёт цирроз, это нарушение обмена гликогена. То есть даже формирование цирроза при разных обменных заболеваниях, при вирусных течёт по-разному. Вирусный гепатит C, «ласковый убийца». При вирусном гепатите B, особенно B и D цирроз формируется быстро, агрессивно, при аутоиммунных гепатитах агрессивно, за три года. При аутоиммунном гепатите за три года человек может потерять печень. Я всегда студентам говорю: представляете, Вы три года в институте отучились, и, если диагноз не поставлен...

М. Рулик:

Симптоматика присутствует, чтобы раньше обратиться?

М. Ипатова:

Здесь вопрос заключается в чём? Есть люди очень мнительные. Есть пациенты очень мнительные, всё время тревожные, их родители. Есть наоборот, у которых пока не отвалится. Должна быть золотая середина. Вообще, хорошо, я всегда радуюсь, когда у нас студенты уходят в декрет. Потому что, когда родитель врач, особенно педиатр, он понимает, что с его ребёнком.

М. Рулик:

Но, к сожалению, не все родители имеют медицинское образование. Как раз для того наша передача, чтобы помочь им увидеть то, что, действительно, является тревожным сигналом, и не обратить внимание на всякие мелочи.

М. Ипатова:

Я, единственное, что хочу сказать: жаль, что врачу выделяется 10 минут на приём. На самом деле, если бы времени было больше для педиатра, надо разговаривать с родителями. Иногда страх возникает из-за незнания. Если не горит зелёным и красным лампочка ЕМИАС, у врача есть возможность поговорить и больше обсудить, скажем так.

М. Рулик:

10 минут – это, простите, как мама могу сказать: раздел, одел, уже можно уходить.

М. Ипатова:

Да, меня это очень беспокоит. Качественное оказание медицинской помощи – это нужно выслушать, нужно посмотреть, нужно подумать и объяснить маме тактику. Иногда у мамы возникает ложное недоверие к врачу не потому, что врач плохой, а потому, что врач не объяснил маме ход своих мыслей.

М. Рулик:

Или потому, что она банально не успела задать вопросы, которые ее интересовали. Она начинает бегать туда, потом в интернете читать.

М. Ипатова:

Следующая проблема – это моя головная боль, я хочу сказать о ней. Мамы начинают читать форумы, там написано очень много глупостей и очень много неправильных вещей. Иногда, честно говоря, приходится очень долго переубеждать маму. Я считаю, что нельзя; если у соседки помогло, кому-то помогло, это не значит, что у Вашего ребёнка то же самое и для него этот рецепт.

Я думаю, должна быть такая тактика, что мама должна найти своего педиатра, которому она доверяет, и должна быть хорошая работа с ним. Тогда, во-первых, врач будет знать ребёнка, семью, ему проще, а мама, доверяя ему, не будет набирать непонятной суррогатной информации.

М. Рулик:

Или, даже почитав форумы, иметь возможность поговорить потом и обсудить с врачом. Все мы тревожные, никуда от этого не денешься. Я Вас сейчас слушаю и начинаю уже думать о том, что дома проверю, как выглядят глаза у детей, в первую очередь. Это правда, мы все тревожные. Мы не будем панику разводить, но здоровье своих детей, конечно, очень важно.

Мы проговорили про цирроз, который течёт так, что его можно контролировать. А если речь идёт уже о последней стадии, когда уже печень не может работать?

М. Ипатова:

Врачу обязательно нужно вовремя понять, когда нужно ребёнка готовить к трансплантации печени. На сегодняшний день это проводится в России, притом очень хорошие результаты у наших коллег. Какие есть особенности. Чаще всего берётся трансплантация от родственников, если подходит мама и папа, там очень много есть критериев по здоровью, по группе крови, по резус-фактору. Соответственно, лучше всего, конечно, у них брать.

М. Рулик:

А если нет, что делать?

М. Ипатова:

Тогда близкие родственники. Наверное, лучше на эти вопросы ответят трансплантологи, но, насколько я знаю, у меня, например, сейчас есть ребёнок, которому пересажена трупная печень. Да, в определённых ситуациях такое тоже бывает. Обязательно ребёнка нужно грамотно подготовить, своевременно и всё проводится. Я преклоняю свои колени перед этими великими хирургами, потому что я по молодости присутствовала на этих операциях. Иногда операция может длиться до 16-18 часов. Представляете, врач на ногах, я считаю, что это человек, как свеча, который сгорает на работе, он просто отдаёт свою жизнь детям.

М. Рулик:

Операции трансплантации одни из самых сложных.

М. Ипатова:

Особенно печени, потому что анатомически.

М. Рулик:

Сердце, я думаю, тоже достаточно сложно. Вообще, тема эта очень сложная.

М. Ипатова:

Из плюсов могу сказать, что наши пациенты, которым потребовалась трансплантация, уже выросли, стали взрослые, многие уже вышли замуж и даже родили малышей. Конечно, каждый раз для нас это нечаянная радость, когда мы узнаем, что наши пациенты ждут малышей.

М. Рулик:

Насколько я знаю, если ребёнок или взрослый человек подвергся трансплантации, то он обязан принимать препараты в течение всей своей жизни. Это иммуносупрессоры, достаточно серьёзные препараты. Я понимаю, что человек может прожить на них достаточно долгую, результативную жизнь, судя по тому, что они выходят замуж.

М. Ипатова:

Конечно, лучше жить со своей печенью, это понятно. Трансплантация – это крайняя ситуация, когда у Вас нет других вариантов. Поэтому я, как врач, хочу сказать, что лучше не доводить, если есть возможность предупредить, не доводить до цирроза, до трансплантации, это был бы замечательный вариант.

М. Рулик:

Я думаю, что все хотели бы не доводить.

М. Ипатова:

У нас есть пациенты, ‪завтра нашему пациенту будет проводиться трансплантация в Шумаковском центре. Мы обследовали его полностью вдоль и поперёк, было огромное количество консилиумов и, соответственно, комплексное лечение посиндромальное, всё по всем стандартам. Но, к сожалению, настолько тяжёлое заболевание печени у ребёнка, потребовалась трансплантация. Поэтому, не всегда это связано с тем, что не вовремя диагностировали. Бывают заболевания, у которых единственный выход лечения – это трансплантация. Самое главное, мне бы хотелось такой посыл мамам сказать: даже если есть тяжёлый диагноз у ребёнка – не отчаивайтесь, всегда можно помочь. Мне нравятся эти вывески: «Даже если мы не можем вылечить, мы можем помочь». Если потребовалась трансплантация, надо к ней грамотно подготовиться. Можно прийти в Шумаковский центр, посмотреть, какие там замечательные приходят пациенты после трансплантации. Они и в институтах учатся, и медицинские ВУЗы заканчивают.

М. Рулик:

Мы поняли – и женятся, и замуж выходят, рожают прекрасных детей. На самом деле, весь посыл нашей сегодняшней передачи – что бы ни случилось, не надо бояться.

М. Ипатова:

Не надо, надо знать, самое главное, знать, что за диагноз. На сегодняшний день медицина настолько ушла вперёд, что многие вещи мы можем вылечить. Если мы не можем вылечить, мы можем их стабилизировать и держать под контролем. В крайнем случае, есть определённые современные методы лечения, которые могут поменять.

М. Рулик:

Вы сказали про свою боль, я скажу про свою боль. У меня посыл к родителям такой: не надо считать, если ребёнку уже три годика, то ему не надо ходить часто к врачам. Если у него нет сегодня высокой температуры 40, или он не весь жёлтого цвета и прочее, прочее, то это нормально. К сожалению, у родителей есть такой момент, что до определённого возраста мы трясемся над каждым прыщиком, а после определённого возраста мы считаем, что это норма. Думаем: если ребёнок до 12 лет нормально, значит, в 12 лет уже тоже ничего. Мы, как раз, затронули тему, что и у подростков существуют собственные проблемы, и симптоматика, и заболевания, присущие их возрасту. Главное – уделять этому должное внимание.

М. Ипатова:

Сегодня пришёл ребёнок с болями в животе, пришла она с бабушкой, девочке 12 лет. Мама закончила медицинскую академию. У ребёнка болит живот. Первый вопрос, который я задала: «Чем ты питаешься?» Она отвечает: «Я не завтракаю» – «А в школе?» – «В школе я не ем». Я спрашиваю: «А когда у тебя приём пищи?» – «‪В 3 часа дня». Я хочу сказать: если у ребёнка первый приём пищи ‪в 3 часа дня, то у него будет болеть живот.

М. Рулик:

Да, неудивительно.

М. Ипатова:

Поэтому, наверное, надо формировать пищевое поведение, нужно, чтобы ребёнок привыкал. Вообще, я считаю, что вечер должен быть трапезой любви. Сели, пообщались с детьми, должен быть контакт, нужно найти время выслушать ребёнка. Надо есть не фастфуд, бежать куда-то, это должен быть процесс, от которого можно получить удовольствие, как от еды, так и от общения друг с другом. Желательно не переедать.

М. Рулик:

Особенно вечером. Можно утром.

М. Ипатова:

Но обязательно нужно это формировать. Наша задача –формировать здоровое поколение. Конечно, родители должны в этом участвовать. Самое главное для детей – это гигиена и, конечно же, правильное питание. Не обязательно, чтобы это всё было пареное, не солёное, но пусть это будет здоровое питание. Сейчас очень большая проблема, два слова скажу – это метаболический синдром. Из-за того, что дети едят очень много фастфуда, у них уже стеатогепатоз печени. У них уже идёт ожирение, печень вся заполнена жиром, у некоторых подростков она, практически, как печень для фуа-гра. Конечно, это в дальнейшем проблемы.

Самое главное для детей – это гигиена и правильное питание.

М. Рулик:

Хочу Вам сказать огромное спасибо, Мария! Было бы здорово, если бы Вы к нам ещё раз пришли.

М. Ипатова:

Спасибо большое!