СПОСОБ ПОЗВОНОЧНО-ТАЗОВОЙ ФИКСАЦИИ ПРИ СИНДРОМЕ КАУДАЛЬНОЙ РЕГРЕССИИ
METHOD FOR VERTEPEL-PELVIC FIXATION IN CAUDAL REGRESSION SYNDROME

Область техники.
Изобретение относится к медицине, а именно к спинальной хирургии и используется при лечении пациентов с синдромом каудальной регрессии.
Уровень техники.
Известные способы фиксации позвоночника предусматривают использование современных версий инструментария CDI (Cotrel-Dubousset instrumentation). Ключевым приемом является проведение транспедикулярных винтов в тело позвонка и соединение их продольными стержнями, либо фиксация крючками за задний опорный комплекс (дуги и поперечные отростки позвонков), через дорсальный доступ. Позвоночно-тазовый сегмент в большинстве случаев фиксируется аналогично: транспедикулярными винтами, проведенными через крылья таза или боковые массы крестца и крылья таза, соединенными продольными стержнями. Впервые способ пояснично-тазовой фиксации для лечения переломов крестца был описан в 1994 г. [Käch K., Trentz O. Distraction spondylodesis of the sacrum in “vertical shear lesions” of the pelvis. Unfallchirurg. 1994;(97):28-38]. Крестцово-подвздошная область является связующим звеном, через которое вес туловища передается на ноги и этот способ не гарантирует устойчивости задних структур таза к ротационным нагрузкам, из-за возможной подвижности фиксирующих элементов.
Известен способ триангулярного заднего остеосинтеза, который сочетает в себе вертикальную пояснично-тазовую транспедикулярную стабилизацию и поперечную подвздошно-крестцовую фиксацию канюлированными винтами [Schildhauer T., Bellabarba С., Nork S.E. Barei D.P., Routt M.L. Jr., Chapman J.R. Decompression and lumbopelvic fixation for sacral fracture-dislocations with spino-pelvic dissociation. J Orthop Trauma. 2006;20(7):447-457]. Триангулярный задний остеосинтез обеспечивает функциональную стабильность в области перелома крестца, противодействует вертикальному вторичному смещению поврежденной половины тазового кольца путем распределения вертикальной нагрузки от нижнего поясничного отдела позвоночника к подвздошным костям, а подвздошно-крестцовые винты противодействуют ротационным нагрузкам [Донченко С.В., Дубров В.э., Слиняков Л.Ю., Черняев А.В., Лебедев А.Ф., Алексеев Д.В. Алгоритм хирургического лечения нестабильных повреждений тазового кольца. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2013;(4):9-16., Швец А.И., Ивченко Д.В., Ивченко В.К., Лубенец А.А., Ивченко А.В. Повреждения поясничного отдела позвоночника в сочетании с переломами крестца. Травма. 2014;15(2):55-59, Kleweno C., Bellabarba C. Lumbopelvic fixation for pelvic fractures. Oper Tech Orthop. 2015;25(4):270-281. DOI: 10.1053/j.oto.2015.09.001].
Устойчивость к вертикальным и ротационным нагрузкам данной комбинации металлоконструкций опытным путем была доказана с помощью стендовых биомеханических испытаний. В ходе проведенных сравнительных экспериментальных исследований выяснилось, что триангулярный задний остеосинтез при вертикально-нестабильных переломах крестца обеспечивает бóльшую стабильность по сравнению с изолированной фиксацией (NEW TECHNOLOGIES IN TRAUMATOLOGY AND ORTHOPEDICSTRAUMATOLOGY AND ORTHOPEDICS OF RUSSIA Vol. 23, N 2, 201756).
Вариант монолатеральной позвоночно-тазовой стабилизации показан при одностороннем повреждении зоны крестцово-подвздошного сочленения или переломе крестца в зоне Denis II. Транспедикулярный фиксатор применяется для низведения гемипельвиса и вертикальной стабилизации достигнутого положения. Сочетание транспедикулярной позвоночно-тазовой стабилизации с трансартикулярной фиксацией крестцово-подвздошного сочленения винтами позволяет добиться ротационной стабильности в зоне повреждения, а в случае переломов боковой массы крестца - и компрессии в зоне перелома при необходимости (при условии интактности форамин крестца). Таким образом реализуется принцип «triangular osteosynthesis» - первично-стабильного остеосинтеза пояснично-крестцового перехода. (С.В. Донченко, Л.Ю. Слиняков, А.В. Черняев Применение позвоночно-тазовой транспедикулярной фиксации при лечении нестабильных повреждений тазового кольца Травматология и ортопедия России 2013 - 4 (70)).
Трансартикулярная фиксация крестцово-подвздошного сочленения должна осуществляться двумя канюлированными винтами для полного устранения ротационных движений. Фиксация одним винтом не позволяет полностью устранить ротационные движения, при которых сам винт становится центром ротации. Оба винта могут быть заведены в тело S1 позвонка. При возможности четкой интраоперационной визуализации ножки S2 позвонка второй винт может быть заведен в тело S2 позвонка, создавая дополнительную вертикальную стабильность. В случаях разрывов крестцово-подвздошных сочленений применяются винты с неполной резьбовой частью для создания компрессии в зоне разрыва.
При переломах боковой массы крестца, особенно трансфораминальных, целесообразно использовать винты с полной резьбовой частью, так как создание компрессии в зоне перелома может привести к стенозу форамин и появлению неврологической симптоматики в послеоперационном периоде. Билатеральная позвоночно-тазовая транспедикулярная фиксация применяется при двусторонних повреждениях крестцово-подвздошных сочленений, сочетанном повреждении опорных структур поясничного отдела позвоночника и поперечных переломах крестца. Протяженность фиксации определяется уровнем повреждения поясничных позвонков.
Установка подвздошных винтов по методике S2AIS представляется оптимальным методом позвоночно-тазовой фиксации, позволяющим проводить надежную фиксацию с минимальным количеством осложнений. В случаях, когда традиционные методы позвоночно-тазовой фиксации невозможны или технически затруднены, возможно выполнение фиксации кастомизированными имплантами (Ветриле М. С с соавт. Особенности позвоночно-тазовой фиксации при деформациях и травматических повреждениях позвоночника. Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова Том 28, № 1 (2021)).
Известны и другие способы фиксации, основанные на изготовлении индивидуальных имплантов. Устройство для фиксации, по меньшей мере, части грудного и /или поясничного отделов позвоночника человека к тазу (RU 2585733). Приспособление для прикрепления сборки к тазу включает, по меньшей мере, один опорный фиксирующий элемент, который представляет собой протяженное тело, имеющее углубление, протяженное вдоль длины протяженного тела, опорные(й) фиксирующие(й) элемент(ы) изготовлены на основе предварительно выполненной трехмерной модели таза и пояснично-крестцового отдела позвоночника на основании компьютерной томографии. Контактная поверхность углубления предназначена для соприкосновения с, по меньшей мере, частью наружной и внутренней поверхностями крыла подвздошной кости и, по меньшей мере, с частью гребня подвздошной кости. Изобретение обеспечивает повышение эффективности выполнения позвоночно- тазовой фиксации при различных патологических состояниях (декомпенсация баланса туловища при нейрогенных деформациях позвоночника с перекосом таза и позвоночно- тазовая нестабильность, нарушение опорной функции крестца и таза при различных врожденных аномалиях, опухолевых и опухолево-подобных заболеваниях или после различных оперативных вмешательств). Однако данный способ подразумевает изготовление дорогостоящего изделия по индивидуальным параметрам на специализированных предприятиях.
Проблема использования аналогов заключается в следующем. Известные аналоги не могут быть применены при нестабильности позвоночно-тазового сегмента на фоне синдрома каудальной регрессии, в виду анатомических особенностей, аномального строения (отсутствия) крестцовых и части поясничных позвонков. Транспедикулярное проведение винтов невозможно в связи с гипо- или агенензией крестца. В аналогах предусмотрена укладка продольных стержней (балок) с двух сторон паравертебрально, балки при этом остаются потенциально подвижными относительно друг друга.  Применение трансартикулярных канюлированных винтов невозможно по причине гипо - или аплазии крестца.
Сущность технического решения.
Техническая задача состоит в обеспечении фиксации позвоночно-тазового сегмента при синдроме каудальной регрессии.
Технический результат - жесткая и стабильная фиксация позвоночно-тазового сегмента при синдроме каудальной регрессии.
Технический результат достигается тем, что в способе позвоночно-тазовой фиксации при синдроме каудальной регрессии, при котором проводят транспедикулярные винты в тела позвонков и соединяют головки винтов продольными стержнями, устанавливают в головки продольные стержни транспедикулярной системы фиксации, фиксируют продольные стержни гайками к транспедикулярным винтам, из разреза по средней линии, в соответствии с предоперационным планированием, осуществляют дорсальный доступ к задней колонне позвоночника и крыльям таза, в тела позвонков устанавливают транспедикулярные винты, для размещения U-образно изогнутого стержня, в крылья таза, с двух сторон, устанавливают по два транспедикулярных винта с каждой стороны, подвздошные кости соединяют между собой первым предизогнутым U-образно изогнутым стержнем, фиксированным в головках винтов, производят дистракцию между костями таза, выполняют спондилодез аллокостью, выполняют коррекцию деформации позвоночника и фиксацию транспедикулярной системой фиксации, первый ранее установленный U-образно изогнутый стержень удаляют, винты, введенные в позвонки и крылья, соединяют вторым U-образно изогнутым стержнем, устанавливают стержень в головки транспедикулярных винтов, таз максимально поднимают кверху, стержни укладывают в головки винтов и фиксируют гайками в положении коррекции.
Изобретение поясняется изображениями:
фиг. 1 – Фотография пациента сзади и сбоку, до оперативного лечения;
Фиг. 2 – Рентгенограммы позвоночника до оперативного вмешательства;
Фиг. 3 – Компьютерная томография (КТ) до оперативного вмешательства;
Фиг. 4 – КТ после оперативного вмешательства, видны транспедикулярные винты и U-образно изогнутый стержень.
Способ осуществляется следующим образом.
Осуществляют дорсальный доступ к задней колонне позвоночника, в соответствии с предоперационным планированием, из разреза по средней линии. Протяженность доступа определяется зоной инструментации. Осуществляют установку транспедикулярных опорных точек для U-образно изогнутого стержня. Билатерально в соответствии с принципами фиксации CD, вводят транспедикулярные винты в позвонки. В тела позвонков грудного или поясничного отдела паравертебрально вводят по два транспедикулярных винта. В крылья таза, с двух сторон, устанавливают по два транспедикулярных винта с каждой стороны. Винты соединяют одним цельным стержнем. Выполняют монтаж U-образно изогнутого стержня, устанавливают стержень в головки транспедикулярных винтов и фиксируют. Таким образом, два винта в каждом крыле таза позволяют исключить смещение (ротацию в сагиттальной плоскости), а U-образный стержень - смещение в фронтальной плоскости.
Предусмотрено, в одном из вариантов, что один U-образный стержень заменяют на другой. Подвздошные кости соединяют между собой первым предизогнутым U - образным стержнем, фиксированным в головках винтов, производят дистракцию между костями таза, выполняют спондилодез аллокостью, выполняют коррекцию деформации позвоночника и фиксацию транспедикулярной системой фиксации, в тела позвонков устанавливают опорные транспедикулярные винты, первый ранее установленный U-образно изогнутый стержень удаляют, винты, введенные в позвонки и крылья, соединяют вторым цельным U-образно изогнутым стержнем, устанавливают стержень в головки транспедикулярных винтов, таз максимально поднимают к верху, стержни укладывают в головки винтов и фиксируют в положении коррекции.
Один U-образно изогнутый (цельный) стержень, уложенный в головки винтов, создает непрерывную жесткую связь позвоночно-тазового сегмента, обеспечивает жесткую и стабильную фиксацию позвоночно-тазового сегмента и дает возможность вертикального и поперечного смещения крыльев таза в момент репозиции.
Техническим результатом, обеспечиваемым приведенной совокупностью признаков, является жесткая и стабильная фиксация позвоночно-тазового сегмента, замкнутая конструкция, обеспечивающая более стабильную фиксацию позвоночно-тазового сегмента, исключая вторичное смещение гемипельвиса.
Клинический пример (фиг. 1, 2, 3, 4).
Показанием к оперативному лечению явилось наличие у пациента синдрома каудальной регрессии с нестабильностью позвоночно-тазового сегмента.
Хирургическое лечение выполнено в 2 этапа:
Дефиксация спинного мозга, резекция липомы терминальной нити. ЗИФ и формирование спондилодеза между костями таза. Нейрофизиологический мониторинг.
Ход операции:
Осуществляют дорсальный доступ к задней колонне позвоночника и крыльям таза. Выполнен продольный разрез в проекции крестца и копчика. Определяется аплазия части крестца. Дуральный мешок проходит слева от крестца с уровня L5 (условно), дуральный мешок выделен на протяжении, мобилизован от позвоночника и подвздошной кости слева, выделена и удалена терминальная нить в области каудальной части крестца. Левая подвздошная кость выделена, между подвздошными костями определяется синостоз, рассечен. Отмечается появление мобильности левой подвздошной кости. Выделена правая подвздошная кость, мобилизована, отмечается появление мобильности право подвздошной кости. В крылья таза, с двух сторон, устанавливают по два транспедикулярных винта с каждой стороны. В крылья обеих подвздошных костей установлено по 2 транспедикулярных винта DePuy pediatric. Резецирована часть крестца, дуральный мешок уложен кпереди от подвздошных костей. Винты соединяют одним цельным U-образно изогнутым стержнем (балкой), устанавливают стержень в головки транспедикулярных винтов и фиксируют гайками. Подвздошные кости соединены между собой предизогнутым U-образным стержнем, фиксированным в головках винтов, дана дистракция между костями таза, финальная протяжка гаек. Гемостаз по ходу операции гемостатической губкой и электрокоагулятором. ЭОП-контроль: положение конструкции корректное. Дорсальный спондилодез аллокость. Установлен мономатерально дренаж. Рана послойно ушита наглухо, интрадермальный шов на кожу. Наложена ас. повязка. Все манипуляции выполнялись под контролем нейромониторинга. Кровопотеря - 200 мл.
Вторым этапом выполнено: Ревизия позвоночного канала и дурального мешка на уровне L1-2, резекция диастематомиелии, дефиксация спинного мозга, коррекция деформации и фиксация таза системой DePuy pediatric, ушивание дефекта ТМО, иссечение некротизированных тканей с пластикой послеоперационной раны под нейрофизиологическим контролем.
Ход операции: Мягкие ткани разведены, удалена некротизированная кожа, разрез продлен до уровня Th10 (условно). Выделена металлоконструкция и вышележащие позвонки до Th10 условно. Установлены опорные точки до уровня Th10 (условно), справа 3, слева 4 винтов DePuy pediatric. В тела позвонков устанавливают опорные транспедикулярные винты, для размещения U-образно изогнутого стержня, винты соединяют одним цельным U-образно изогнутым стержня, устанавливают стержень в головки транспедикулярных винтов и фиксируют гайками. На уровне L3-L5 (условно), поднадкостнично выделена костная перегородка разделяющая дуральный мешок на асимметричные гемикорды, резецирована. Вскрыт дуральный мешок на протяжении костной перегородки, отмечается асимметрия половин спинного мозга. Спинной мозг выделен на протяжении из рубцов. Часть дурального мешка резецирована дуральный мешок сшит в один. Сверху уложен тахокомб. Продольный U-образно изогнутый стержень, ранее установленный, удален. Изготовлен новый предизогнутый U-образный стержень, фиксированный в головках винтов, подвздошных костей, таз максимально поднят к верху, балка уложена в головки винтов с 2-х сторон, фиксирована в положении коррекции. Гемостаз по ходу операции гемостатической губкой и электрокоагулятором. Дорсальный спондилодез аллокостью, аутокостью. Выполнена Z-образная пластика. Рана послойно ушита наглухо, узловые швы на кожу. Дополнительно выполнены послабляющие разрезы. Наложена ас. повязка с гепарином. Все манипуляции выполнялись под контролем нейромониторинга. Кровопотеря 300 мл.
Способ используется при лечении пациентов с синдромом каудальной регрессии.