СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ РАЗВИТИЯ ПРОЛАПСА ГЕНИТАЛИЙ ПОСЛЕ ГИСТЕРЭКТОМИИ
METHOD FOR PREVENTION OF DEVELOPING GENITAL PROLAPSE FOLLOWING HYSTERECTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, может быть использовано для профилактики развития пролапса гениталий после гистерэктомии. Способ может быть использован в специализированных гинекологических учреждениях.
Несмотря на развитие и совершенствование органосберегающих операций в гинекологии, основанных на применении современных технологий, гистерэктомия по-прежнему остается наиболее частой операцией в практике акушеров-гинекологов [Журавлева А.С. Принципы выбора хирургических технологий для коррекции осложненных форм пролапса гениталий и оценка их эффективности. Автореф. дисс. канд. мед. наук. 2009 г.]. Гистерэктомия может быть выполнена абдоминальным доступом (чревосечение, лапароскопия) и влагалищным.
Частым осложнением после подобных операций является развитие в послеоперационном периоде опущения стенок влагалища или выпадение купола влагалища.
Нет алгоритма выбора доступа проведения гистерэктомии с учетом риска развития опущения стенок влагалища в послеоперационном периоде.
То есть, на сегодняшний день имеется необходимость в разработке алгоритма, направленного на выбор доступа при проведении гистерэктомии с целью минимизировать возможность развития опущения стенок влагалища, выпадения купола влагалища после данных операций, учитывая этиопатогенез развития заболевания, наличие факторов риска.
Одной из причин развития генитального пролапса в послеоперационном периоде является дисплазия соединительной ткани (ДСТ). Распространенность данной патологии среди населения достаточно высокая, так, малые недифференцированные формы составляют 68,8% [Кадурина Т.И., Горбунова В.Н. Дисплазия соединительной ткани. ЭЛБИ-СПб. Санкт-Петербург. 2009. Стр.11-70]. Среди больных с ДСТ 53% составляют женщины. Но, несмотря на высокую распространенность ДСТ среди населения, распознаваемость ее не превышает 2,4%. [Смольнова Т.Ю., Буянова С.Н., Савельев СВ., Петрова В.Д. Дисплазия соединительной как одна из возможных причин недержания мочи у женщин с пролапсом гениталий. Урология 2001; 2: 25-30]. Дело в том, что при малых формах дисплазии соединительной ткани клинические проявления могут быть минимальны или вообще отсутствовать.
По данным некоторых авторов гистерэктомии, произведенные влагалищным путем при отсутствии генитального пролапса, имеют ряд преимуществ: во-первых, не требуется сложной технической подготовки, необходимой при выполнении лапароскопической гистерэктомиии; во-вторых, влагалищный доступ существенно сокращает время операции и объем интраоперационной кровопотери; в-третьих, имеется возможность более ранней активации пациентов; в-четвертых, отсутствует необходимость в любом разрезе передней брюшной стенки, что обеспечивает меньшую интенсивность болей в раннем послеоперационном периоде и исключает развитие осложнений, связанных с разрезом кожи живота [Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Влагалищная гистерэктомия при отсутствии пролапса гениталий: условия, техника, модификация. Анналы хирургии №1, 2006 г., стр.19-26].
В последнее время резко возросло число лапароскопических гистерэктомий, что объясняется мощным рекламным маркетингом индустрии эндоскопического оборудования. Вместе с тем рост числа лапароскопических гистерэктомии не повлиял на среднее количество лапаротомных экстирпаций матки.
После гистерэктомий, произведенных различным доступом, может развиваться пролапс гениталий в послеоперационном периоде. По всей видимости такие результаты связаны с тем, что при выборе метода проведения гистерэктомии не учитывается вероятность развития генитального пролапса в послеоперационном периоде у женщин с нарушенным метаболизмом коллагена.
Таким образом, имеется необходимость в разработке алгоритма выбора доступа при проведении гистерэктомии с целью минимизировать возможность развития опущения стенок влагалища, выпадения купола влагалища после данных операций, учитывая этиопатогенез развития заболевания, наличие факторов риска, результаты биохимических маркеров распада коллагена I типа, характеризующие особенности метаболизма коллагена.
Нами поставлена задача, разработать способ профилактики генитального пролапса, основанный на дифференцированном подходе к выбору метода гистерэктомии.
Технический результат, достигаемый при осуществлении предложенного способа, состоит в профилактике пролапса гениталий за счет уточнения показаний к влагалищной гистерэктомии, техника которой позволяет радикально укрепить связочный аппарат матки при наличии объективных признаков несостоятельности соединительной ткани.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Женщинам, которым по тем или иным показаниям планируется проведение гистерэктомии, определяют уровень C-концевых телопептидов в крови, оксипролина в крови, пирилинкс-D в моче. При уровне С-концевых телопептидов больше 0,6 нг/мл, оксипролина более 180 ммоль/л, пирилинкс D свыше 8,0 нмольДПИД/молькреатинина больным, которым планируется проведение гистерэктомии, проводят данный вид операции влагалищным доступом.
Способ осуществляют следующим образом.
Перед проведением гистерэктомии, проводят тщательный сбор анамнеза, физикальный осмотр, направленный на выявление признаков дисплазии соединительной ткани, клинико-лабораторное обследование. В том числе определяют биохимические маркеры распада коллагена: содержание в крови C-концевых телопептидов, образующихся при деградации коллагена 1-го типа, оксипролина в крови, пирилинкс-D в моче.
Определение C-концевых телопептидов может быть проведено с помощью различных диагностических систем, таких как, например, иммуноферментный анализатор StatFax 2100. (Кадурина Т.И., Горбунова В.Н., Горбунова Дисплазия соединительной ткани. 2009 г.).
Количественное определение содержания оксипролина в сыворотке крови может проводиться методом Stegmann, в основе которого лежит реакция окисления оксипролина хлорамином Б до пиррол-2-карбоновой кислоты, которая дает окрашенное соединение с идиметиламинобензальдегидом. Определение оптической плотности окрашенного раствора может производиться на спектрофотометре ФЭК-М (Бутюкова В.А., Еремина В.П., Джумаева Т.И. Исследование оксипролина плазмы крови при близорукости. 2009 г.).
Количественное определение пирилинкс-D в моче может производится на анализаторах IMMULITE 2000. В основе теста IMMULITE 2000 Pyrilincs-D (Дезоксипиридинолин) лежит твердофазный хемилюминесцентный иммуноферментный анализ. Так как концентрация дезоксипиридинолина в моче варьирует, чтобы оценить полученные данные, результаты определения DPD необходимо нормализовать к концентрации креатинина в моче. Для этого их выражают как отношение: пирилинкс-D (нмоль/л) / креатинин (ммоль/л). Конверсионный фактор: Креатинин (мг/дл) × 0.088 = креатинин (ммоль/л) (Кадурина Т.И., Горбунова В.Н., Горбунова. Дисплазия соединительной ткани. 2009 г.).
Техника влагалищной экстирпации матки.
Шейку матки захватывают таким образом, чтобы в захват попали сразу передняя и задняя губы и максимально низводят ее. Производят кругообразный разрез влагалища на границе его перехода на шейку матки (по последней поперечной складке) и отслаивают его вверх тупым и острым путем. Накладывают зажимы на кардинальные связки, пересекают и лигируют их викрилом с прошиванием, лигатуры берут на держалки. Подтягивая матку вниз, производят отслаивание мочевого пузыря до пузырноматочной складки. Вскрывают задний свод влагалища, после чего пересекают и лигируют с прошиванием крестцовоматочные связки. Вскрывают пузырно-маточную складку и подшивают ее к слизистой оболочке влагалища. Дно матки захватывают пулевыми щипцами и вывихивают в рану, после чего становятся доступными ребра матки: круглые связки матки, собственные связки яичников и маточные трубы. На них накладывают зажимы, пересекают и лигируют их викрилом с прошиванием. При оттягивании матки на себя и книзу накладывают зажимы на маточные сосуды. Сосуды пересекают и лигируют. Матку удаляют. После удаления матки рану ушивают таким образом, чтобы культи связок остались вне брюшины. Дополнительная фиксация связочного аппарата матки может быть проведена, например, следующим образом.
Для этого первый шов накладывают слева таким образом, чтобы игла проходила через стенку влагалища, листок брюшины, культи связок и сосудистый пучок, листок брюшины прямокишечно-маточного углубления и заднюю стенку влагалища. Затем этим же швом захватывают только стенки влагалища. Нить завязывать не следует, чтобы облегчить наложение шва с другой стороны. Справа шов накладывают таким образом, что сначала захватывают заднюю стенку влагалища, брюшину прямокишечно-маточного углубления, культи сосудистых пучков и связок, а затем пузырно-маточную складку брюшины и переднюю стенку влагалища. После того как нити протянуты с обеих сторон, следует завязать узлы. При правильно наложенных швах стенки влагалища соединяются. Культи связок остаются между листками брюшины и стенкой влагалища, то есть надежно перитонизированы. При необходимости можно наложить дополнительный шов на стенку влагалища (Гинекология. Национальное руководство по редакцией В.И.Кулакова, Г.М.Савельевой, И.Б.Манухина. 2009 г.).
Возможность реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата подтверждается следующими данными.
Обследовали 45 женщин. I группу составили 22 больные, которым выполняли влагалищную гистерэктомию, следуя нашим рекомендациям по заявленному способу.
Во II группу (контроль) входили 23 женщины, которым выполнили лапароскопическую гистерэктомию в период, когда мы еще не выработали показаний к влагалищной гистерэктомии, без учета содержания биохимических маркеров распада коллагена. У всех женщин II группы было отмечено повышенное содержание C-концевых телопептидов и оксипролина в крови, пирилинкса D в моче. Наблюдение составило в среднем 6,4±0,4 лет (от 3 до 8 лет) после операции.
Выполняли комплексное обследование больных, включающее анкетирование, заполнение дневника мочеиспускания, общее обследование больных, влагалищное исследование, УЗИ, комплексное уродинамическое исследование, в том числе и определение маркеров распада коллагена I типа.
В I группе при содержании C-концевых телопептидов больше 0,6 нг/мл, оксипролина более 180 ммоль/л, пирилинкс-D - больше 8 нмольДПИД/молькреатинина проводили влагалищную гистерэктомию. В данной группе у женщин, которым выполняли влагалищную гистерэктомию, опущения стенок влагалища и выпадения культи влагалища не наблюдалось ни в одном случае в сроки наблюдения до 8 лет.
Во II группе у пациенток, которым выполнялась лапароскопическая гистерэктомия, опущение стенок влагалища наблюдалось во всех случаях.
Приводим примеры.
Пример 1.
Больная П., 52 лет. В анамнезе 2 беременности, двое родов, протекали без осложнений. Сопутствующая патология: сколиоз, гипермобильность суставов, пролапс митрального клапана без значимых гемодинамических нарушений, варикозное расширение вен нижних конечностей, плоскостопие.
Диагноз: Аденомиоз, миома матки с центрипетальным ростом одного из узлов. Дисплазия соединительной ткани.
Проведено клинико-лабораторное обследование: C-концевые телопептиды 0,68 нг/мл, оксипролин в крови 205 ммоль/л, пирилинкс-D 8,8 нмольДПИД/ммоль креатинина.
Больной была произведена влагалищная гистерэктомия.
При гинекологическом осмотре половая щель сомкнута, опущения стенок влагалища не отмечено.
У данной пациентки, несмотря на наличие дисплазии соединительной ткани и высокий риск развития пролапса гениталий в послеоперационном периоде спустя два года при гинекологическом осмотре патологии не выявлено. То есть у данной больной, учитывая все вышеизложенное, оптимальным методом оперативного лечения явилось проведение влагалищной экстирпации матки, что и было выполнено.
Пример 2.
Больная Ч., 47 лет. В анамнезе 5 беременностей, двое родов, первые преждевременные, 3 медицинских аборта, без осложнений. Сопутствующая патология: дискинезия желчевыводящих путей.
При влагалищном исследовании пролапса гениталий не выявлено.
Диагноз: миома матки с субмукозным расположением миоматозного узла, хронический цервицит.
Проведено клинико-лабораторное обследование: C-концевые телопептиды 0,78 нг/мл, оксипролин в крови 195 ммоль/л, пирилинкс-D 9,6 нмольДПИД/ммоль креатинина.
Была выполнена лапароскопическая гистерэктомия. Спустя 3 года появились жалобы на дискомфорт в области промежности, недержание мочи при физической нагрузке, кашле, чихании.
Комплексное уродинамическое исследование. Заключение: при цистометрии в положении лежа, средняя скорость наполнения 51 мл/мин, нормальная чувствительность мочевого пузыря, первый позыв на мочеиспускание при объеме 185 мл, обычный позыв при 230 мл, сильный позыв при 273 мл. Максимальная цистометрическая емкость более 275 мл. Признаков детрузорной гиперактивности нет. При стресс-профиле внутриуретрального давления при объеме 270 мл признаки утечки мочи. Уродинамические признаки стрессового недержания мочи.
При гинекологическом осмотре половая щель зияет, выявлено опущение стенок влагалища, цистоцеле.
У данной пациентки с повышенными биохимическими показателями распада коллагена была произведена лапароскопическая гистерэктомия. Спустя 3 года развился генитальный пролапс. То есть у данной больной, учитывая все вышеизложенное, оптимальным методом оперативного лечения явилось бы проведение гистерэктомии влагалищным путем.
Пример 3.
Больная К., 58 лет. В анамнезе 1 беременность, одни роды, протекали без осложнений. Сопутствующая патология: артериальная гипертония II ст., хронический колит.
Диагноз: Аденомиоз, миома матки с центрипетальным ростом одного из узлов.
Проведено клинико-лабораторное обследование: С-концевые телопептиды 0,82 нг/мл, оксипролин в крови 202 ммоль/л, пирилинкс-D 9,1 нмольДПИД/ммоль креатинина.
Больной была произведена лапароскопическая гистерэктомия.
Спустя 1 год появились жалобы на дискомфорт в области промежности, чувство инородного тела во влагалище.
При гинекологическом осмотре половая щель зияет, опущение стенок влагалища, цисто- и ректоцеле.
У данной пациентки с повышенными биохимическими показателями распада коллагена была произведена лапароскопическая гистерэктомия. Спустя 1 год развился генитальный пролапс. То есть у данной больной оптимальным методом оперативного лечения явилось бы проведение гистерэктомии влагалищным путем.