Роль финансового обеспечения в решении кадрового вопроса в здравоохранении

я _i_ \j ISSN 201 I -502 I

Информационно-аналитическим вестник Эл №ФС77-28654

«Социальные аспекты здоровья населения»

08.04.2010 г. УДК: 614.2:614.258

Сон И.М., Обухова О.В., Носова Е.А.

Роль финансового обеспечения в решении кадрового вопроса в здравоохранении

ФГУ ЦНИИОИЗ, Москва

Son I.M., Obukhova O.V., Nosova E.A.

Role of financial provision in solving human resource issues in public health

Federal Public Health Research Institute, Moscow

Дан комплексный анализ и оценка финансовой наполняемости фонда оплаты труда системы здравоохранения по типам и формам собственности медицинских организаций в разрезе источников финансирования. Обоснована необходимость комплексного подхода к поиску оптимальных методов оплаты труда на основе финансовых данных и показателей качества медицинской помощи населению. The complex analysis and assessment of financial fullness of the salary fund in public health system by types and forms of ownership of health care organizations by section of financial sources is given. The need in complex approach to searching optimum methods of payment is proved by using as the basis financial data and indicators of quality of medical care provided to population.

Ключевые слова: Кадровое обеспечение, ( онд оплаты труда, типы и формы

собственности медицинских организаций, качество медицинской помощи населению.

Key words: health resources provision, salary fund, types and forms of ownership of health care organizations, quality of medical care provided to population.

Одной из первостепенных задач, стоящих перед здравоохранением, является повышение качества и доступности оказываемой медицинской помощи населению. Эффективность выполнения данной задачи определяется состоянием кадрового обеспечения системы здравоохранения [1, 3, 4]. На сегодняшний день задачи в решении кадрового вопроса заключаются:

• в снижении дефицита медицинских кадров, особенно участковых терапевтов и педиатров, а также среднего и младшего медицинского персонала;

• в повышении привлекательности социально-значимых специальностей для молодых специалистов и, как следствие, сглаживание численного дисбаланса специалистов по направлениям здравоохранения;

• в повышении социальной защищенности медицинского работника и его социального статуса;

• в усилении заинтересованности медперсонала в качестве выполняемой работы.

Одним из определяющих факторов в решении этих проблем является финансовая заинтересованность медицинских работников в результатах своего труда. Не секрет, что здравоохранение в России, наряду с такими отраслями экономики как образование и сельское хозяйство, до сих пор входит в тройку самых низкооплачеваемых отраслей. Согласно значению одного из показателей, используемых Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) для оценки адекватности оплаты труда работников здравоохранения, - «уровня зарплаты работника здравоохранения к ВВП на душу населения», - нашу страну нельзя сравнить даже с африканскими странами. Данный показатель для России составляет 26,5х.

Другим индикатором, характеризующим финансирование кадровых ресурсов здравоохранения, является «доля расходов на оплату труда персонала в общих государственных расходах на здравоохранение». Данный показатель, согласно методике ВОЗ, призван оценить «эффективность распределения ресурсов здравоохранения и возможности для их финансирования». По данным формы № 62 «Сведения об оказании и финансировании медицинской помощи населению» Федеральной службы статистики, из общего объема государственных средств на оплату труда (включая начисления и прочие выплаты) в 2008 году приходилось 55,7% [6, 7]. Значение данного показателя выводит Россию (что, видимо, должно радовать) на уровень африканских стран, где этот показатель колеблется от 50 до 70%.

20000.00 1 5000,00 16000,00

14000.00

12000.00 10000,00

8000,00

6000,00

4000.00

2000.00 0,00

13-№В,40

1210

а 240,40 1Я Е-Е ,Е С

00

12,00

Е- Е :ё , вс

23

?6,

00

30

13

00

34 2 2,

00

172*0,10

133

33 -7

00

2ЭЭ2

2003

2004 200 5 2006 2007

Зд равоохран в н ив

2ЭЭБ

2ЭЭЭ

Ср. 23 рпалата п о жон он и ке в цел см

Величина прожиточного минимума, руВ. в месяц

Рис. 1 Динамика размеров средней номинальной заработной платы и величины прожиточного минимума за 1995-2009 годы.

По данным Федеральной службы статистики, среднемесячная заработная плата до 2002 года в здравоохранении едва перекрывала прожиточный минимум (рис.1) [7]. В последние годы она составляет чуть больше трех прожиточных минимумов. И данная положительная ситуация - заслуга проводимых в стране реформ в области здравоохранения, в частности, реализация Приоритетного национального проекта «Здоровье»[5].

Как же изменилось состояние кадровых проблем отрасли при повышении заработной

платы?

Положительная динамика показателя средней заработной платы сопровождается незначительным приростом врачебных кадров (как в общей численности, так и в обеспеченности населения) - 8 % за весь рассматриваемый период (14 лет) в численности и 12% в обеспеченности [7]. Согласно данным Росстата о численности врачей по специальностям, с началом реализации Приоритетного национального проекта «Здоровье» отмечено увеличение численности врачей терапевтического профиля (на 6 тыс. человек), сокращение численности среднего медицинского персонала на 7% в количественном выражении и на 4% в обеспеченности. Интересный факт - прирост медицинских кадров происходил как раз в те годы, когда рост заработной платы по отрасли превышал

общеэкономический. Видимо работники системы здравоохранения надеялись на то, что государство, наконец, выведет отрасль из тройки самых низкооплачиваемых.

Анализ фонда заработной платы является одним из основных способов оптимизации средств на оплату труда, в том числе, при расчете расходов, приходящихся на единицу услуги. На основе изученных данных происходит бюджетное планирование работы учреждения, рассчитываются и уточняются многие плановые показатели. Оценка фактических показателей позволяет контролировать выполнение установленных планов по заработной плате и связанных с ними трудовых показателей, при этом выявляются положительные стороны экономической работы с целью их дальнейшего развития, а также недостатки, которые должны быть устранены.

В абсолютных цифрах доходы медицинских организаций дифференцированы в зависимости от общего дохода учреждения от всех источников финансирования. Уровень доходов, в свою очередь, зависит от типа и формы собственности медицинской организации. Соответственно, наблюдается разница в размерах фонда оплаты труда медицинских работников.

На рисунке 2 показано распределение типов медицинских организаций по формам собственности.

муннцнп. субъекта РШ федеральной частные Негос,

некоммерч.

Есл ьни^ые  Диспансеры  АП У

Уектры и НП сип  Охраны материнства и детства

Санатсрнс-курсртные  Особсго типа  Прочие

Рис.2. Распределение медицинских организаций по типам и формам собственности.

96% всех медицинских организаций имеют государственную форму собственности, а значит, сильно зависят от финансовой наполняемости бюджета соответствующего уровня [6].

В современных условиях функционирования учреждений системы здравоохранения сложились следующие источники формирования средств на оплату труда:

• государственные бюджетные источники;

• государственные внебюджетные источники, представленные фондами обязательного (ФОМС) и социального (ФСС) страхования;

• негосударственные внебюджетные источники - доходы от платных медицинских услуг (ПМУ), добровольного медицинского страхования (ДМС), и прочих поступлений.

Исследование общих расходов системы здравоохранения на оплату труда в разрезе источников финансирования по данным формы № 62 ФСН за 2008 год показало, что 48% приходится на расходы из средств ОМС, вклад бюджетов субъектов Российской Федерации составляет 20%, местных - 18%. В расходах на оплату труда платные медицинские услуги составляют всего 5%, ДМС - 1%, прочие источники - 1% (рис.3.).

ДМС

ПМУ 1% Прочие Фонд соцстраха 5%

федеральный

бюджет

бюджет субъекта 20%

Фонд ОМС 48 %

местный бюджет 10%

Рис.3. Объем финансирования фонда заработной платы в разрезе источников

финансирования

Из бюджетных источников финансирования на оплату труда израсходовано 44,3%, а из государственных внебюджетных фондов - 71,25%. Наименьшая доля расходов на оплату труда отмечена в расходах из федерального бюджета (31,24%), наибольшая - в расходах Фонда ОМС - 71,8%. Надо отметить, что в последние годы отмечается рост заработной платы из средств ОМС.

ф едерал ььый бюджет

^ на оплату труда на прочие выплаты |

Рис.4. Доля расходов на оплату труда в расходах каждого источника финансирования.

Из внебюджетных негосударственных источников финансирования, к которым относят платные медицинские услуги, добровольное медицинское страхование и прочие, на оплату труда было израсходовано в среднем 54,1%. В расходах по ПМУ и ДМС доля на оплату труда в среднем была одинаковой, по 55,7%.

Отмечается дифференциация структуры источников финансирования в зависимости от типов медицинских организаций и форм собственности. При анализе структуры доходов медицинских организаций выявлено, что основным источником финансирования федеральных медицинских учреждений (ФМУ), специализированных учреждений, таких как кожно-венерологические, психиатрические и противотуберкулезные диспансеры (от 75 до 96%) остается бюджет (рис.5.). Распорядителями средств бюджетов соответствующего уровня от 20,1 до 43,2% также являются городские поликлиники, областные, краевые и республиканские больницы, которые получают доход от средств ОМС - от 46,8%. Доминирующим доходом за счет средств ОМС - в среднем 69,4% - обладают муниципальные медицинские учреждения - городские и центральные районные больницы. Доход от платных услуг, добровольного медицинского страхования и прочих негосударственных источников финансирования является основным для коммерческих и частных медицинских организаций (например, доход от платных услуг областной стоматологической клиники 86%).

100%

90%

зо%-

70% -

60%-

50% -

40%-

30%

20%

10% ^ 0%

/ ••• / / / / І—П—I

J —У

X

X

/ / і

.у\&

о?

О

Й’4'

&

#'г

д?

О'

„У

О'

Рис. 5. Структура доходов медицинских организаций различного типа.

Интересные результаты были получены при анализе распределения типов учреждений в расходах на оплату труда из каждого источника финансирования. 90% фонда заработной платы приходится на больничные (49%) и амбулаторно-поликлинические (41%) организации. Более 80% расходов на оплату труда из федерального бюджета приходится на амбулаторнополиклинические учреждения, 70% расходов бюджетов субъектов по данной статье направлено на финансирование больничных учреждений. Расходы на оплату труда из внебюджетных фондов присутствуют практически в равных долях в расходах амбулаторнополиклинических и больничных учреждений. Расходы на оплату труда из доходов от ДМС (до 80%) и прочих (до 95%) превалируют в учреждениях скорой медицинской помощи (рис.6).

100%

80%

60%

40%

20%

федЕрапьнь й бюджет местный Фонд ОМС Ф энд Плятъье ДМС

бюджет субъагга бвджєт ссі^ельнсгс- ідвдщтскиє

Рсса-іісюй страхования услуги

Ф едереции

Прочие

СІІП  АПУ  Больницы

Дневные стационары

Рис.6. Распределение типов учреждений в расходах из каждого источника

финансирования

Анализ удельного веса источников финансирования в фактических расходах каждого типа медицинской организации показал, что учреждения скорой медицинской помощи пополняют свой фонд оплаты труда из различных источников финансирования, и являются лидирующими учреждениями в развитии системы ДМС. 40% ФОТ данных учреждений формируется за счет платных услуг и ДМС. Практически равную долю ФОТ из средств ОМС имеют АПУ, дневные стационары и больничные учреждения. Последние 20% ФОТ пополняют из средств Фонда социального страхования (рис.7).

КТО1*

904

704

004

50*

СЧ

304

304

104

04

СМП АПУ Больницы Дневьые стационары

федеральный бюджет  бюджет субъекта Российской Федерации

местный бюджет Фоцд ОМС

•Фонд социапьного страхования  Ппатные медицинские услуги

ДМ С  Прочие

Рис.7. Вклад каждого источника финансирования в ФОТ каждого типа медицинской

организации

Но все ли решается с помощью простого повышения заработной платы? По результатам Комплексной оценки эффективности системы здравоохранения субъектов Российской Федерации за 2008 год, основанной на интегральном показателе финансовой, кадровой обеспеченности и качества медицинской помощи, проведенной специалистами ФГУ «ЦНИИОИЗ», 28 субъектов Российской Федерации имеют неэффективную систему здравоохранения, которая характеризуется низким уровнем показателей качества медицинской помощи и обеспеченности ресурсами. При этом, в данных регионах отмечен как высокий, так и низкий уровень финансирования. Высокий уровень финансирования и профицит были определены у 32 субъектов РФ. При этом, добиваются высоких показателей качества медицинской помощи 15 субъектов при низком уровне финансирования и только 4 субъекта - при высоком уровне финансирования. Эти факты говорят о потребности в эффективных методах управления системой здравоохранения при имеющихся ресурсах.

Анализ затрат на оплату труда необходим для совершенствования систем оплаты труда и поиска новых подходов, позволяющих при определении размера заработной платы максимально учитывать характер, сложность и производственную значимость выполняемых работ, способствующих росту заинтересованности работников в повышении результатов индивидуального труда и, как следствие, работы организации в целом. При этом, только вкупе с показателями здоровья населения можно делать выводы об эффективности того или иного подхода в системе оплаты труда.

Список литературы

1. Указ Президента РФ от 12.05.2009 N 537 "О Стратегии национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года".

2. Стародубов В.И., Флек В.О., Е.Д. Дмитриева, И.А. Титова. «Использование системы счетов в здравоохранении» - М.: МЦФЭР, 2007, 320 с.

3. Шейман И.М., Шишкин С.В. "Российское здравоохранение: новые вызовы и новые задачи" (окончание)//'ТлавВрач", 2009, N 8, с.10-14.

4. Юрин А.В. "Опыт по переходу на одноканальное финансирование системы здравоохранения" //"Ремедиум", 2009, N 8-9, с.46-48.

5. Сильвестрова Т. «Доплаты медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов, врачам, фельдшерам и медицинским сестрам учреждений скорой медицинской помощи»//"Бюджетные учреждения здравоохранения: бухгалтерский учет и налогообложение", 2008, N 4, с.25-30.

6. Российский статистический ежегодник. 2009: Стат.сб./Росстат. - М., 2009. http ://www.gks .ru/bgd/regl/b09_13/Main.htm

i Для сравнения: отношение 1-2 имеет медсестра США, от 3 до 13-ти - врач США, в диапазоне 5-24 - медицинские работники стран Африки к югу от Сахары