Мотивировочный диагноз

В распоряжении “Ъ” оказалась мотивировочная часть решения суда по делу главы гематологической службы московской городской клинической больницы №52 Елены Мисюриной. Документ содержит подробности, которые ранее при обсуждении дела не раскрывались. В частности, процедура, которую суд посчитал причиной смерти пациента, была с нарушениями «методики, тактики и техники» сделана госпожой Мисюриной в частной клинике, гендиректором которой является ее супруг, а в медицинских документах отсутствует добровольное информированное согласие пациента. В то же время содержащиеся в документе результаты экспертиз говорят о том, что смерти пациента можно было бы избежать, если бы не серия ошибок врачей после его госпитализации.

Напомним, Елена Мисюрина осуждена 22 января 2018 года по ст. 238 УК РФ — оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности и повлекших по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью либо смерть человека. В 2013 году госпожа Мисюрина сделала 55-летнему пациенту диагностическую процедуру — трепанобиопсию. Спустя четыре дня мужчина скончался. Летом 2013 года у Александра Бобкова обнаружили аденокарциному предстательной железы, на июль-август того же года планировалась операция по квоте. По словам одной из дочерей пациента (документ был передан “Ъ” без указания имен участников судебного процесса), чтобы сделать бесплатно трепанобиопсию (пункцию костного мозга), «нужно было ждать», поэтому «отец решил сделать пункцию на платной основе в ООО "ГеноТехнология"». Гендиректором клиники является Андрей Мисюрин, муж осужденного гематолога. В суде он указал, что более десяти лет работает заведующим лабораторным отделением Российского онкологического центра имени Блохина.

Трепанобиопсию госпожа Мисюрина провела в клинике ООО «ГеноТехнология» 25 июля 2013 года. Из приговора следует, что она ввела биопсийную иглу «в область крестца, а не в гребень правой подвздошной кости», «нарушив методику, тактику и технику выполнения трепанобиопсии».

Медсестра, как отмечается в приговоре, «видела, куда вошла игла». Ее показания о том, что игла была введена не в крестец, суд «расценил как стремление помочь Елене Мисюриной избежать ответственности за содеянное, поскольку она работает процедурной сестрой в ООО "ГеноТехнология", длительное время знает Мисюрину и заинтересована в исходе дела». «После проведения трепанобиопсии Александр Бобков еще 30–40 минут находился под ее наблюдением,— заявила в суде Елена Мисюрина, слова которой цитируются в приговоре.— Кровотечения у него не было, никаких жалоб не высказывал, ему были даны рекомендации, и он уехал на работу в удовлетворительном состоянии».

По показаниям коллеги пациента, «в 10:30 Александр Бобков приехал на работу, чувствовал себя плохо, говорил, что болят ягодица и нога. Начальник отпустил его домой, но тот уехал только в 16:00, так как не хотел терять рабочий день». Дочь пациента также сообщила, что вечером в день процедуры он жаловался на боли в области пункции и живота. Согласно показаниям вдовы Валентины Бобковой, приехавшему наряду скорой помощи она сообщила, что мужу утром делали трепанобиопсию, «но на это врачи не отреагировали, сказали, что подозрение на аппендицит, и госпитализировали в КБ №3». Напомним, клиническая больница №3 (бывшая медсанчасть №47 на Мичуринском проспекте, 56) раньше принадлежала ГУП «Медицинский центр Управления делами мэра и правительства Москвы», после консолидации ГУП и ЗАО «Группа компаний "Медси"» перешла под управление «Медси» и принимала больных, в частности по ОМС. Сейчас больница закрыта, на ее месте строят жилой комплекс.

Принявший господина Бобкова дежурный хирург сообщил в суде, что он провел первичный осмотр, при пальпации «обнаружил небольшой инфильтрат (уплотнение.— “Ъ”) в подвздошной области»: «Ситуация была как состояние опухолевой болезни. На момент первичного осмотра достоверных признаков кровотечения не было, пульс и давление были в норме, экстренного оперативного вмешательства не требовалось». Утром 26 июля пациента осмотрел другой хирург и назначил пациенту компьютерную томографию: «Было выявлено повреждение ветвей правой внутренней подвздошной артерии, большая гематома, принято решение о вызове сосудистого хирурга и операции». Был вызван хирург из московской ГКБ №1 им. Н. И. Пирогова (в сложных случаях врачей из специальной бригады сосудистых хирургов может вызвать любая московская больница), чтобы сделать операцию, хирург «Медси» ему ассистировал. Дочь пациента сообщила, что, когда они с матерью после звонка отца приехали в больницу, его везли на операцию: «Он сказал матери: "Валя, она меня проткнула"». Оба хирурга сообщили, что во время операции обнаружили «гематому объемом более двух литров крови в малом тазу». «В протоколе операции повреждения (сосудов.— “Ъ”) не отражены, так как их не было видно, и если их искать, то можно навредить еще больше»,— говорится в документе. Врач утверждает, что «по цвету крови и интенсивности кровотечения наблюдалось подтекание венозной и артериальной крови из области тазового венозного сплетения. Также обнаружено протекание артериальной крови из канала верхней ягодичной артерии». По словам хирурга «Медси», «после операции Бобков был переведен в реанимационное отделение, находился в тяжелом состоянии, у него развился ДВС-синдром (нарушенная свертываемость крови.— “Ъ”)». 28 июля 2013 года пациент умер.

Вскрытие проводилось в ГКБ №1. Его делал врач-паталогоанатом ГКБ №1, работавший по совместительству в КБ №3 ЗАО «Группа компаний "Медси"». На вскрытии также присутствовал хирург «Медси», ассистировавший на операции. На вскрытии паталогоанатом обнаружил «в области крестца, ближе к заднему верхнему гребню подвздошной кости, след от трепанобиопсии 0,2 см». «По результатам патологоанатом пришел к выводу, что смерть наступила от выраженного кровотечения из поврежденных сосудов малого таза после трепанобиопсии,— говорится в показаниях свидетеля.— Патологий сосудов, которые привели бы к спонтанному кровотечению, не обнаружено». В документе отмечается, что фото- и видеофиксация вскрытия не проводилась «ввиду отсутствия технической возможности».

Елена Мисюрина на суде заявила, что «трепанобиопсию сделала правильно»: «Попасть в крестец невозможно в связи с анатомическим строением человека, так как крестец находится за подвздошной костью». По ее словам, в случае попадания иглы в крестец «у пациента наступил бы сильнейший болевой синдром».

В приговоре содержатся результаты двух судмедэкспертиз. Первая была завершена 31 июля 2014 года. Эксперты провели повторное судебно-гистологическое исследование и обнаружили, что «повреждение кровеносных сосудов образовалось в результате однократного механического воздействия диагностической иглы», «признаки самопроизвольного разрыва сосудов отсутствуют». Согласно их выводам, «имевшиеся у Александра Бобкова заболевания (несахарный диабет, аденокарцинома предстательной железы и хроническое миелопролиферативное заболевание) не имели значения в наступлении смерти». Эксперты полагают, что при оказании медпомощи пациенту в КБ №3 были недооценены факты сделанной трепанобиопсии и жалоб на боли в животе, не учтены клинические проявления кровотечения (слабость, головокружение) и не использованы обязательные методы инструментальной диагностики (УЗИ брюшной полости). «Правильно установленный диагноз при поступлении пациента в стационар и своевременное оперативное вмешательство могли предотвратить летальный исход»,— отмечается в документе. Практически те же выводы содержатся и в результатах экспертизы от 14 октября 2015 года: эксперты полагают, что в «Медси» в «недостаточном объеме и несвоевременно» была проведена «инфузионно-трансфузионная терапия» (переливание крови), пациент также с опозданием был подключен к аппарату искусственной вентиляции легких.

В приговоре есть результаты проверки территориального органа Росздравнадзора по Москве и Московской области в ООО «ГеноТехнология», согласно которой в медицинских документах больного Александра Бобкова отсутствует добровольное информированное согласие пациента на медицинское вмешательство. Также в документе есть свидетельства представителей медицинского сообщества. Судмедэксперт Центра медико-криминалистических исследований заявила, что в акте патологоанатомического исследования «не описана точная локализация следа от трепанобиопсии». Завкафедрой гематологии и трансфузиологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования, академик РАН Андрей Воробьев отметил, что «если бы трепан попал в артерию, был бы свистящий поток крови и больной бы сразу потерял давление». Он считает, что «заболевания, которые были у пациента, могли спровоцировать спонтанное кровотечение и развитие ДВС-синдрома, никак не связанное с трепанобиопсией»: «Если бы при поступлении в приемное отделение КБ №3 Александру Бобкову сделали УЗИ, то лечение могло начаться раньше и летального исхода можно было бы избежать».