Способ хирургического лечения свежей отслойки сетчатки с разрывом путем экстрасклерального баллонирования
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF FRESH RETINAL DETACHMENT BY EXTRASCLERAL BALLOONING

Изобретение относится к медицине, в частности офтальмохирургии, и может быть использовано при лечении свежей регматогенной отслойки сетчатки, то есть отслойки сетчатки с разрывом.
В хирургическом лечении отслойки сетчатки применяются экстрасклеральные и эндовитреальные методики лечения: в первом случае вмешательство осуществляется на склеральной поверхности, во втором - внутри глазного яблока. К экстрасклеральным методам относятся пломбирование и баллонирование склеры.
Экстрасклеральное пломбирование предполагает подшивание к склере специальной силиконовой губки (пломбы), которая создает участок вдавления склеры, благодаря чему блокируется разрыв сетчатки и создаются условия для постепенного рассасывания субретинальной жидкости. Вариантами экстрасклерального пломбирования при отслойке сетчатки могут быть радиальное, секторальное, циркулярное (циркляж) пломбирование склеры.
Баллонирование склеры при отслойке сетчатки достигается путем временной установки в зону проекции разрыва специального баллонного катетера, при накачивании которого возникает эффект, аналогичный пломбированию - создается вал вдавления склеры и происходит рассасывание субретинальной жидкости, сетчатка прилегает. При этом операция экстрасклерального баллонирования имеет ряд преимуществ: она более проста, менее травматична и требует меньших временных затрат для ее реализации. Метод позволяет сократить время стационарного лечения.
Профессор из Германии Ингрид Крейссиг посвятила минимальной хирургии сетчатки несколько книг, в одной из которых она описывает технологию экстрасклерального баллонирования (Ingrid Kreissig. Минимальная хирургия отслойки сетчатки // Практическое руководство (пер. с англ.). - М. - 2005. - том №2. - С. 2-18 - ПРОТОТИП). Основные этапы этой технологии: формирование тоннеля в субтенноновом пространстве в зоне проекции разрыва сетчатки, заведение баллона в тоннель и раздувание баллона с помощью физраствора до создания вала вдавления склеры. Далее, на первые сутки после операции, проводят на лазерной установке отграничительную лазеркоагуляцию сетчатки по краю разрыва с использованием трехзеркальной линзы Гольдмана, которая устанавливается на глаз. На 7 сутки, после формирования хориоретинальных спаек, баллон плавно сдувают и выводят наружу.
Недостатки способа. В случаях расположения разрыва сетчатки ближе к центральным сосудистым аркадам (то есть центральное расположение разрыва) после раздувания баллона, расположенного в зоне проекции разрыва, центральный край разрыва может оказаться недоступным для визуализации и проведения лазерной коагуляции сетчатки лазерному хирургу. В то же время, более центральное расположение баллона, что обеспечило бы доступ ко всем краям разрыва одномоментно, может привести к травматизации зрительного нерва и деформации макулярной зоны.
Задача изобретения - разработать атравматичный и надежный способ хирургического лечения свежей отслойки сетчатки с разрывом путем баллонирования при расположении разрыва сетчатки ближе к центральным сосудистым аркадам.
Технический результат, полученный в результате решения данной задачи, состоит в прилегании сетчатки, надежном блокировании разрыва и повышении остроты зрения.
Указанный технический результат может быть получен, если в способе хирургического лечения свежей отслойки сетчатки с разрывом путем экстрасклерального баллонирования, включающем формирование тоннеля в субтенноновом пространстве в зоне проекции разрыва сетчатки, заведение баллона в тоннель и раздувание баллона с помощью физраствора до создания вала вдавления склеры, далее, на первые сутки после операции усаживают пациента за лазерную установку и проводят отграничительную лазеркоагуляцию сетчатки по краю разрыва, а после формирования хориоретинальных спаек баллон плавно сдувают и выводят наружу, согласно изобретению на первые сутки выполняют отграничительную лазеркоагуляцию только видимого края разрыва, расположенного на вале вдавления, а через 7 суток после первой лазеркоагуляции вновь усаживают пациента за лазерную установку, ассистент начинает постепенно сдувать баллон, дозированно нажимая на клапан, при этом одномоментно хирург отслеживает ситуацию на глазном дне с помощью трехзеркальной линзы Гольдмана через оптическую систему лазерной установки, и, как только хирургу открывается центральный край разрыва, он просит ассистента прекратить сдувать баллон и приступает к выполнению ограничительной лазеркоагуляции открывшегося края разрыва сетчатки, после этого баллон вновь раздувают до первоначального объема, а через 5 дней баллон плавно сдувают и удаляют.
Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:
- на первые сутки выполняют отграничительную лазеркоагуляцию только видимого края разрыва, расположенного на вале вдавления;
- через 7 суток после первой лазеркоагуляции вновь усаживают пациента за лазерную установку, ассистент начинает постепенно сдувать баллон, дозированно нажимая на клапан, при этом одномоментно хирург отслеживает ситуацию на глазном дне с помощью трехзеркальной линзы Гольдмана через оптическую систему лазерной установки;
- как только хирургу открывается центральный край разрыва, он просит ассистента прекратить сдувать баллон и приступает к выполнению отграничительной лазеркоагуляции открывшегося края разрыва сетчатки;
- после этого баллон вновь раздувают до первоначального объема;
- через 5 дней баллон плавно сдувают и удаляют.
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
В случае расположения разрыва сетчатки ближе к центральным сосудистым аркадам применение известной технологии: заведение баллона в сформированный тоннель в зоне проекции разрыва, раздувание баллона до создания вала вдавления склеры и проведение на первые сутки отграничительной лазеркоагуляции сетчатки по краю разрыва, а через 7 дней плавное сдувание баллона и выведение его наружу, будет не эффективно. И причиной является то, что лазерный хирург при выполнении отграничительной лазеркоагуляции не сможет нанести коагулянты по краю всего разрыва, так как он не будет видеть край разрыва, который расположен ближе к сосудистым аркадам. Известно, что хориоретинальные спайки формируются за 7 суток после проведения лазеркоагуляции. Авторами изобретения предлагается через 7 дней после первой лазеркоагуляции, при которой наносятся коагуляты на видимый край разрыва, вновь провести лазеркоагуляцию, но уже невидимого края разрыва, предварительно сделав его видимым для лазерного хирурга. Для этого пациента усаживают за лазерную установку, и ассистент начинает постепенно сдувать баллон, дозированно нажимая на клапан, при этом одномоментно хирург отслеживает ситуацию на глазном дне с помощью трехзеркальной линзы Гольдмана (устанавливается на глаз пациента) через оптическую систему лазерной установки. Как только хирургу открывается центральный край разрыва, он просит ассистента прекратить сдувать баллон и приступает к выполнению отграничительной лазеркоагуляции открывшегося края разрыва сетчатки. После этого баллон вновь раздувают до первоначального объема, а через 5 дней баллон плавно сдувают и удаляют. Хирургическое лечение завершено. Когда баллон немного сдули, этим действием создали возможность лазерному хирургу увидеть и, следовательно, выполнить лазерную коагуляцию края разрыва сетчатки, расположенного более центрально. Спайки были получены такие же качественные, хотя баллон был слегка сдут. Объяснение этому следующее: когда была проведена первая частичная лазеркоагуляция и 7 дней формировались спайки на раздутом баллоне (на валу), то вся сетчатка стала плотнее прилежать к сосудистой оболочке, в результате сформировалась основная хориоретинальная спайка (хотя еще не по всему краю разрыва). При этом адгезивные свойства пигментного эпителия сетчатки позволяют и без коагуляции какое-то время сохранять прилежание сетчатки к сосудистой оболочке. Все эти доводы, а также наша практика показали, что вторую порцию лазерной коагуляции можно выполнять на чуть сдутом баллоне, а выжидать формирование коагулятов не 7 дней, а 5 дней, - и в результате будет получена качественно сформированная хориоретинальная спайка. Способ осуществляется следующим образом.
В операционной под местной анестезией выполняют экстрасклеральное баллонирование на глазу со свежей отслойкой. Баллон-катетер (изготовлен по ТУ 9398-001-99696001-2010, ООО «Виктор МедФарм») вводится в субтеноново пространство через разрез конъюнктивы и теноновой оболочки длиной 1-2 мм и располагается на склере по месту локализации разрыва сетчатки. Затем баллон-катетер наполняют физиологическим раствором до 1,5 мл под визуальным контролем, наблюдая за появлением вала вдавления и состоянием центральной артерии сетчатки (введение в баллон более 2 мл физиологического раствора недопустимо, т.к. может привести к непроходимости центральной артерии сетчатки). В результате на глазном дне сформирован вал вдавления, сосудистая оболочка оказывается плотно прижатой к сетчатке, разрыв при этом блокирован. Под конъюнктиву введен антибиотик, кортикостероид, наложена асептическая повязка.
При контрольном осмотре на 1 сутки после операции: баллон в правильном положении, разрыв блокирован, сетчатка прилежит на всем протяжении. При осмотре пациента лазерным хирургом за лазерной установкой с помощью линзы Гольдмана (ставится на глаз пациента) обнаруживается, что центральный край разрыва сетчатки хирургу не виден. В результате хирург выполняет отграничительную лазеркоагуляцию только видимого края разрыва, расположенного на вале вдавления. Пациента отпускают и просят вновь явиться через 7 дней. Через 7 дней после первой лазеркоагуляции, пациента вновь усаживают за лазерную установку. Ассистент начинает постепенно сдувать баллон, дозированно нажимая на клапан, при этом хирург одномоментно отслеживает ситуацию на глазном дне с помощью трехзеркальной линзы Гольдмана через оптическую систему лазерной установки. И, как только открывается центральный край разрыва, просит ассистента прекратить сдувать баллон. Далее лазерный хирург выполняет отграничительную лазеркоагуляцию открывшегося края разрыва сетчатки. После этого баллон вновь раздувают до первоначального объема, а через 5 дней баллон полностью сдувают и выводят наружу. Операция завершена.
Пример. Больной Д., 48 лет, обратился в клинику в апреле 2016 года с жалобами на резкое снижение зрения правого глаза два дня назад. Острота зрения правого глаза 0,3 н/к, внутриглазное давление 10 мм рт.ст. Острота зрения левого глаза 0,5 sph - 2,0=1,0 внутриглазное давление 13 мм рт.ст. При осмотре на правом глазу выявлена отслойка сетчатки распространенностью с 8 до 12 часов с клапанным разрывом на 10.30 на средней периферии. Поставлен диагноз: Свежая субтотальная регматогенная отслойка сетчатки правого глаза. Миопия слабой степени обоих глаз.
Через 1 день больному выполнена операция - экстрасклеральное баллонирование на правом глазу. Баллон-катетер вводился в субтеноново пространство через разрез конъюнктивы и теноновой оболочки и располагался на склере по месту локализации разрыва сетчатки. Затем баллон-катетер наполняли физиологическим раствором до 1,5 мл под визуальным контролем, наблюдая за появлением вала вдавления и состоянием центральной артерии сетчатки. На глазном дне был сформирован вал вдавления с 9.30 до 11 часов. Офтальмологически разрыв сетчатки блокирован, расположен на высоте вала вдавливания. Под конъюнктиву введен антибиотик, кортикостероид, наложена асептическая повязка.
При контрольном осмотре на 1 сутки после операции: баллон в правильном положении, разрыв блокирован, сетчатка прилежит на всем протяжении. При осмотре пациента лазерным хирургом за лазерной установкой с помощью линзы Гольдмана обнаруживается, что центральный край разрыва сетчатки хирургу не виден. В результате выполняют отграничительную лазеркоагуляцию только видимого края разрыва, расположенного на вале вдавления. Далее, через 7 дней после лазеркоагуляции, усадив пациента за лазерную установку вновь, ассистент начинает постепенно сдувать баллон, дозированно нажимая на клапан, при этом хирург одномоментно отслеживает ситуацию на глазном дне с помощью трехзеркальной линзы Гольдмана через оптическую систему лазерной установки. И, как только открывается центральный край разрыва, просит ассистента прекратить сдувать баллон. Далее лазерный хирург выполняет отграничительную лазеркоагуляцию открывшегося края разрыва сетчатки. После этого баллон вновь раздувают до первоначального объема, а через 5 дней баллон полностью сдувают и удаляют. Операция завершена.
При явке пациента через 1 месяц после удаления баллона острота зрения правого глаза составила 0,4 sph - 2,5=0,8; внутриглазное давление 14 мм рт.ст. При осмотре глазного дна: сетчатка прилежит на всем протяжении, вокруг разрыва сформирована хориоретинальная спайка.
В нашем центре описанным способом выполнено 7 операций, все они прошли успешно, без осложнений. У всех пациентов в результате баллонирования сетчатка прилежит, разрыв надежно заблокирован. Острота зрения повысилась.