Надежда на доброго донора

Минздрав представил новый законопроект о донорстве. Врачи убеждены, что новые правила изъятия органов, если будут приняты в предложенном виде, могут окончательно похоронить трансплантологию.

Недавно Минздрав вынес на общественное обсуждение законопроект о донорстве органов и их трансплантации. Документ вызвал бурю эмоций у врачей и общественности, поскольку его принятие заметно меняет правила посмертного донорства.

Как показывает практика, подавляющее большинство людей не знает о том, что в России сегодня действует презумпция согласия на посмертное донорство. То есть если человек в присутствии свидетелей не заявил, что он против того, чтобы после смерти его органы изымались, считается, что он дал "добро". На практике нередко никто никого ни о чем не спрашивает, да и не всегда это возможно: довольно часто посмертными донорами становятся пациенты с тяжелыми черепно-мозговыми травмами.

Действующий закон не обязывает врачей спрашивать разрешения на изъятие органов и у родственников. Хотя теоретически они могут запретить изъятие органов у покойного. Но далеко не всегда родственники вовремя получают информацию о смерти близкого человека, да и об изъятии органов они узнают чаще всего постфактум от судмедэкспертов. Или вообще не узнают.

Презумпция согласия распространена во многих странах мира. Например, в Австрии, Бельгии, Белоруссии и др. При этом в одних странах учитывается мнение родственников, в других нет (к примеру, в Австрии). Но есть и другая концепция, распространенная, в частности, в США, Германии, Италии, принцип испрошенного согласия. Там считается, что изначально человек против собственного посмертного донорства. Поэтому если нет предварительного согласия пациента на эту операцию или же согласия его родственников, донорство невозможно. У каждой из этих концепций есть свои плюсы и минусы, и обе они имеют право на существование.

Новый законопроект Минздрава — это, по сути, попытка объединить обе концепции. В отношении несовершеннолетних лиц вводится презумпция испрошенного согласия. Вообще в закон впервые вводится понятие детского посмертного донорства: сейчас в нашей стране детям пересаживают органы (почки, часть печени или тонкой кишки) в основном от живых родственных доноров. А трансплантация органа от ребенка к ребенку не проводится из-за отсутствия инструкции по констатации смерти мозга у детей. В Минздраве утверждают, что она скоро появится.

Согласно новому документу, если врачи фиксируют смерть мозга у ребенка, они обязаны в течение часа связаться с родителями, сообщить им о смерти и испросить согласие на изъятие органов. На размышление родителям отводится два часа. Если они не придут ни к какому решению за это время, органы могут быть изъяты. Если же с родителями связаться не удалось, посмертное донорство запрещено. Так же, как запрещено посмертное донорство детей-сирот.

В отношении совершеннолетних лиц презумпция согласия сохраняется, но из числа посмертных доноров вычеркиваются неопознанные трупы. Важным нововведением является описанный в законопроекте механизм выражения волеизъявления граждан. В частности, помимо того что пациент может выразить свое согласие или отказ на донорство в устном виде со свидетелями с занесением его в медкарту, людям также предлагается заранее определиться с этим вопросом и внести соответствующие сведения в специальный федеральный регистр.

В России такой регистр только предстоит создать, хотя в большинстве цивилизованных стран он существует. И в первую очередь в странах с испрошенным согласием. Механизмы внесения данных в регистр используются разные. В Америке и в Новой Зеландии, например, людям предлагается определиться с этим при получении водительских прав. В Штатах этот механизм охватывает около 35% жителей страны. В Израиле людей опрашивают в кофейнях. В некоторых странах сообщение в регистр можно направить через интернет.

Минздрав предлагает действовать иначе. Законопроектом предусмотрено, что человек при желании высказаться по поводу дельнейшей судьбы своих органов должен представить в специальный уполномоченный федеральный орган свое письменное заявление. Оно должно быть заверено либо руководителем медицинской организации, либо нотариусом. Если заявление корректно подано, информацию внесут в федеральный регистр, о чем сообщат в последующие три дня. Врачи настроены скептически: "Вы представляете себе молодого активного человека, который сегодня озадачится вопросом завещания собственных органов в случае смерти, найдет для этого время, пойдет к нотариусу, заплатит деньги? Это же смешно!"

В Минздраве утверждают, что детальный механизм внесения данных в регистр будет описан в отдельном акте. Но при подготовке законопроекта учитывались данные соцопроса на этот счет, специально проведенного "Левада-центром". Опрос показал, что люди не готовы регистрировать свое решение о донорстве в открытой форме (в правах или отдельных карточках, которые можно было бы носить с собой). "В отличие от существующей сегодня презумпции согласия, когда кто-то из родственников мог сообщить врачам о несогласии на посмертное изъятие органов, по проекту закона сама медицинская организация обязана будет заглянуть в регистр и проверить на момент констатации смерти, не оставил ли умерший пациент прижизненное волеизъявление о согласии или несогласии на изъятие органов в целях трансплантации, и учесть его",— объясняет помощник министра здравоохранения и один из авторов законопроекта Людмила Лоцман.

После того как пациент, признаный приемлемым донором, умер, клиника проверяет в регистре, оставил ли человек прижизненное волеизъявление, и затем в течение часа после подписания протокола о смерти сообщает родственникам о том, что пациент скончался. И у них есть два часа на то, чтобы заявить свое несогласие на посмертное донорство. Но если мнение родственников расходится с записью, оставленной скончавшимся в регистре, будет исполнена воля покойного.

Врачи считают, что мнение родственников вообще не надо учитывать при решении вопроса о донорстве. "На каком основании родственники должны решать за взрослого человека, что делать с его органами? А если он хотел бы спасти других живых людей после смерти, но не успел об этом никому сообщить? Да и вообще, в состоянии ли человек адекватно мыслить после сообщения о гибели близкого родственника?" — рассуждает руководитель Санкт-Петербургского центра органного донорства Олег Резник.

Другого мнения придерживаются в Лиге защиты пациентов: посмертное донорство возможно только при испрошенном согласии.

Сомнения трансплантологов можно понять. При существующей нехватке донорских органов врачи опасаются, что если у всех спрашивать разрешения на донорство органов, дефицит станет еще больше. Кстати, один из основателей российской трансплантологии академик Валерий Шумаков был убежден, что в нашей стране презумпция испрошенного согласия сведет на нет посмертное донорство. На Украине, например, несколько лет назад ввели этот порядок, и за три года количество посмертных доноров сократилось в разы. Поэтому сейчас на Украине правительство принимает спешные меры для приведения законодательства к первоначальной презумпции согласия. Планируют отказаться от испрошенного согласия и в Великобритании.

В Минздраве, с одной стороны, эти опасения разделяют. Именно поэтому в новом законе напрямую не вводится презумпция испрошенного согласия. С другой стороны, считают, что волеизъявление граждан необходимо учитывать. "Россия — многоконфессиональная страна. И есть те, кто по религиозным взглядам не готов на посмертное донорство. И мы обязаны учитывать интересы всех граждан. При должном информационном просвещении общества, создании этичной, прозрачной системы донорства органов и их трансплантации мы повысим доверие населения, и количество посмертных доноров не сократится",— объясняет Людмила Лоцман. "Если уж делать регистр по волеизъявлению по посмертному донорству, следует также прописывать согласие или несогласие быть реципиентом. Справедливо было бы выполнять трансплантацию лишь тем пациентам (это не касается несовершеннолетних), которые готовы также быть донорами после смерти",— считает вице-президент межрегиональной общественной организации "Общество трансплантологов" Алексей Чжао.

Впрочем, главный недостаток этого документа, по мнению врачей, даже не в выборе типа презумпции, а в том, что он не решает главной проблемы трансплантологии: в законопроекте не установлена персональная ответственность главврача за несодействие в организации посмертного донорства. Второй важнейший вопрос — финансирование медицинской деятельности по забору органов.

Сегодня при существующей системе фактического всеобщего согласия на посмертное донорство органов изымается мало. Врачи в этом не заинтересованы не только потому, что напуганы излишним вниманием прокуратуры, но и потому, что как только подписывается протокол о констатации смерти пациента, клиника за него перестает получать деньги. Работа по поддержанию сохранности органов у пациента после констатации смерти мозга дорога и трудозатратна. "Вы представьте ситуацию: реанимация, 12 интубированных больных, три медсестры на всех, а тут еще надо поддерживать искусственную вентиляцию легких у пациента со смертью мозга до тех пор, пока трансплантологи не приехали и не провели изъятие. Плюс это еще и на общественных началах. Кому это надо?" — говорит Олег Резник.

По итогам 2012 года при населении страны в 143,2 млн человек в России было зафиксировано всего 408 посмертных доноров, из которых 291 с диагностированной смертью мозга.

При этом сама операция по трансплантации органа оплачивается, и очень хорошо, как относящаяся к категории высокотехнологичной медицинской помощи. За каждую операцию по пересадке органа федеральный центр трансплантации получает 800 тыс. руб. А вот за организацию самого донорского процесса, то есть за сохранение и изъятие органов, обычный скоропомощной стационар не получает ничего.

Трансплантологи с удовольствием приводят в пример Белоруссию, где главврачи несут персональную ответственность за несодействие в организации посмертного донорства. И там такое несодействие расценивается как преступление против живых пациентов. По каждому такому случаю проводится аудит. Поэтому на 1 млн населения в Белоруссии приходится 11 доноров (у нас же в целом по России — 2,9). Там, кстати, тоже есть регистр волеизъявлений. Но за год его работы определились со своим выбором всего 48 человек.

В Минздраве говорят, что понимают необходимость финансирования медицинской деятельности, связанной с сохранением донорского материала, и вопрос этот будет решаться. При этом также отмечают, что с введением федерального регистра весь процесс донорства станет прозрачным: в регистр будут вводиться данные от поступления в клинику пациента, который только еще может быть использован в качестве донора, вплоть до трансплантации реципиенту изъятого органа. Все это можно будет отследить по федеральному регистру, и проект предусматривает ответственность медицинской организации за несообщение и сокрытие данных, которые должны будут быть переданы в регистр.

В документе, правда, четко не регламентирован доступ к информации о согласии или несогласии на донорство. Министерство еще планирует разработать соответствующий акт. А это важнейший вопрос для того, кто опасается, что врачи могут его, мягко говоря, не спасти, чтобы забрать нужный орган. При этом в Минздраве подчеркивают, что данный федеральный регистр будет носить закрытый характер и допущено к нему будет ограниченное число лиц. Предполагается, что и сам гражданин сможет обращаться в регистр, чтобы проверить, зарегистрировано ли его волеизъявление, и при желании изменить его.