Способ хирургического устранения открытой гнусавости у детей с расщелиной губы и неба
METHOD FOR SURGICAL RELEASE OF RHINOPHONIA IN CHILDREN WITH CLEFT LIP AND PALATE

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии и может быть использовано в реконструктивно-пластической хирургии краниофациальной области.
Уровень техники.
Расщелины губы и неба - довольно распространенный порок развития у новорожденных. При расщелине неба на фоне первичных анатомических нарушений с первых дней жизни ребенка развиваются сопутствующие нарушения. Это вторичные деформации челюстей, зубов, мягких тканей лица, а также различная патология ЛОР-органов в частности, укорочение заднего края твердого неба, вследствие чего все мягкое небо перемещается вперед, поперечное Развивается небно - глоточная недостаточность, связанная с нарушением координации мышц полости рта и жевательной группы. При этом напряжение мышц небной занавески вызывает соответствующее напряжение и двигательную реакцию в гортани. При врожденной расщелине неба наблюдается полная рассогласованность мышц, обеспечивающих подъем и растяжение мягкого неба, что способствует возникновению дистрофических процессов в структуре мышц. Напряженное состояние нижней челюсти и патологическая позиция языка делают голосовой тракт "более открытым".
Расстройство глотания и речи являются основными функциональными нарушениями при врожденной расщелине неба. Речевое недоразвитие детей с данной патологией приводит к ухудшению их социализации и последующей психогенной травматизации детей в школьном возрасте. Показано, что распространенность психических заболеваний у детей с расщелиной губы и неба в 20-30 раз превышает аналогичные показатели у соматически здоровых детей. В связи с этим возникает необходимость реабилитации детей с расщелинами губы и неба в более раннем дошкольном возрасте.
Многие дефекты формирования голоса и речи связаны с недостаточной функциональной активностью языка. Корень языка стремится прикрыть расщелину, компенсировать функции неба при глотании, речи, что приводит к его гипертрофии и повышению тонуса.
Из-за нарушения архитектоники наружного носа и внутриносовых структур страдают функции носа, и одна из них резонаторная. Дефицит тканей в задних отделах полости носа и носоглотки усиливают нарушение речи, в результате у детей развивается гнусавость.
Гнусавость (rhinolalia) - патологическое изменение тембра голоса и искаженное произношение звуков речи, обусловленные нарушением нормального участия полости носа в процессах звукопроизношения и голосообразования. Различают открытую и закрытую гнусавость. При расщелине губы и неба встречается открытая гнусавость. При нормальном произнесении всех звуков речи, кроме носовых, мягкое небо обычно примыкает к задней стенке глотки и тем самым разобщает ротовую часть глотки от носоглотки. Вследствие этого струя воздуха, образующаяся при звукопроизношении, направляется через рот, и звуки речи приобретают свой нормальный тембр. Тембр не искажается в заметной степени и в тех случаях, когда мягкое небо при сокращении несколько отступает от задней стенки глотки, оставляя здесь небольшую щель 3-5 мм; голосовая струя воздуха и в этом случае направляется не в нос через узкую щель, а в рот через широкий просвет зева. На Фиг. 1 показано направление движения воздуха в случае, когда значительная часть его попадает в нос, и тогда речь приобретает гнусавый оттенок. При этом гласные звуки приобретают носовой тембр, а в наиболее выраженных случаях искажается произношение и большинства согласных, речь становится невнятной. В виду отсутствия костного отдела перегородки носа образуется большая полость, что усиливает гнусавость.
Реабилитация детей с такими нарушениями может носить консервативный характер, включая занятия с логопедом, дефектологом, а также возможно принятие решения о хирургическом вмешательстве.
Реконструкция внутриносовых структур представляет собой одну из наиболее трудных проблем в хирургии головы и шеи.
Реабилитация детей с врожденными пороками развития челюстно-лицевой области, а именно расщелиной губы и неба совершенствуется и модифицируется. Известно, что в последние годы, как отечественные авторы, так и зарубежные склоняются к раннему восстановлению строения и функций органов к физиологическому, стремясь уменьшить влияние факторов, препятствующих гармоничному и физиологическому развитию лицевого скелета в целом. Современные способы хирургического лечения предусматривают как одномоментную коррекцию расщелин, так и вмешательства на внутриносовые структуры носа. Известно значительное количество хирургических вмешательств, однако, после реконструктивных операций в дальнейшем могут наблюдаться осложнения. Например, такие как: несостоятельность лоскута, назо-оральные свищи, ринолалия, сформированная за счет дефицита или отсутствия костного отдела перегородки носа, выраженный рубцовый процесс тканей мягкого неба, который зачастую приводит к усилению гнусавости.
Существует много способов лечения открытой гнусавости:
1. Лечение (ортодонтическое) - закрытие дефекта твердого и мягкого неба временным обтуратором. Инатаев А.С. 2014 г.
2. Лечение (хирургическое) - восстановление целостности дна полости носи. Никитин А.А. Карачунский Г.М. Тонких-Подольская О. А. 2017 г.
3. Способ устранения небно-глоточной недостаточности, вызванной укорочением мягкого неба. Давлетшин Н.А. 2006 г.
Однако эти способы имеют свои недостатки. Так, все эти способы не в полном объеме восстанавливают дефицит тканей в задних отделах перегородки носа и носоглотки.
Наиболее близким аналогом предлагаемого изобретения является «Способ коррекции речи у детей с небно-глоточной недостаточностью и речевой аппарат» (патент RU 2260403 20.09.2005 г.), включающий лечение недостаточности небно-глоточного кольца путем воздействия на мягкотканые структуры, для чего перекрывают носоглотку и формируют требуемое воздушное давление в ротоглотке путем воздействия на сфинктерные мышцы глотки воздушной струей, функциональное состояние структур небно-глоточного кольца оценивают по степени их смыкания, и при неудовлетворительных результатах контроля качества речи и функционального состояния структур небно-глоточного кольца добиваются оптимальной степени смыкания структур небно-глоточного кольца, для чего редуцируют подачу воздушной струи через носоглотку. Для формирования требуемого воздушного давления в ротоглотке применяется речевой аппарат, содержащий базис в форме свода твердого неба, выполненный с возможностью фиксации на зубах верхней челюсти, и жестко соединенную с ним глоточную часть, дистальный конец которой жестко соединен с обтуратором для носоглотки. При этом базис и обтуратор для носоглотки выполнены из пластмассы.
Однако, данный метод имеет такие недостатки, как длительность выработки навыка смыкания структур небно-глоточного кольца, трудоемкость изготовления речевого аппарата и использование при этом синтетических материалов.
Для устранения недостатков мы предлагаем способ устранения открытой гнусавости у детей с расщелиной губы и неба, включающий следующие этапы:
на первом этапе проводят отсепаровку слизистой оболочки медиальной поверхности нижней носовой раковины от переднего края до середины, на втором этапе из отсепарованной слизистой нижней носовой раковины формируют лоскут, для этого проводят вертикальный разрез от верхнего до нижнего края, отступя 1,0 см от переднего конца нижней носовой раковины снизу-вверх, затем от краев вертикального разреза проводят горизонтальные разрезы до середины нижней носовой раковины, на третьем этапе формируют тоннель у заднего края нижней носовой раковины путем проведения двух параллельных вертикальных разрезов снизу-вверх от ее верхнего до нижнего края, расстояние между ними составляет 3-5 мм, полоску слизистой между разрезами отсепаровывают, пространство под ней образует тоннель, на четвертом этапе лоскут нижней носовой раковины проводят через сформированный тоннель так, чтобы свободный конец лоскута максимально заместил дефицит тканей заднего отдела полости носа и носоглотки, но не прикрывал устье слуховой трубы.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является применение малоинвазивного метода - эндоназального доступа, обеспечивающего снижение количества послеоперационных осложнений, закрытие дефекта путем восполнения дефицита тканей в задних отделах полости носа и в носоглотке, используя собственные ткани - лоскуты слизистой оболочки нижних носовых раковин, что обеспечивает хорошее приживление.
Способ осуществляется следующим образом.
Под эндотрахеальным наркозом в сочетании с тотальной внутривенной анестезией на первом этапе проводят отсепаровку слизистой оболочки медиальной поверхности нижней носовой раковины от переднего края до середины, осуществляя гемостаз по ходу операции (фиг. 2 А).
Вторым этапом из отсепарованной слизистой нижней носовой раковины формируют лоскут, для этого проводят вертикальный разрез от верхнего до нижнего края, отступя 1,0 см от переднего конца нижней носовой раковины снизу-вверх плавно, затем от краев вертикального разреза производят горизонтальные разрезы до середины нижней носовой раковины (фиг. 2 Б).
Третьим этапом формируют тоннель у заднего края нижней носовой раковины путем проведения двух параллельных вертикальных разрезов снизу-вверх от ее верхнего до нижнего края, полоску слизистой между разрезами отсепаровывают, пространство под ней образует тоннель. Разрезы должны быть на 1-2 мм больше, чем ширина сформированного лоскута для того, чтобы он прошел через сформированный тоннель. Расстояние между двумя параллельными вертикальными разрезами составляют 3-5 мм, необходимо учесть, что дистальный конец разреза не должен доходить до конца нижней носовой раковины, (фиг. 2 В).
Следующим этапом проводят лоскут нижней носовой раковины через сформированный тоннель так, чтобы свободный конец лоскута максимально заместил дефицит тканей заднего отдела полости носа и носоглотки, но не прикрывал устье слуховой трубы (фиг. 2 Г). При необходимости лоскут можно зафиксировать рассасывающимися швами викрил 4-0. Затем устанавливают тампоны Merocel, пропитанные синтомициновой эмульсией, с обеих сторон. Тампоны удаляют на 4 сутки.
Клинический пример Ребенок М. 11 Больной Г. находился в ФГБУ НУКЦО 1 детского отделения с 18.12.14. по 26.12.14 г. Со слов опекуна жалобы на заложенность носа, затруднение носового дыхания, деформацию наружного носа, гнусавость. Объективно: форма наружного носа изменена за счет рубцового изменения нижней стенки преддверия носа, с западением латеральной стенки клапана носа слева, деформации каудального отдела четырехугольного хряща слева. При риноскопии: слизистая носа бледно-розовая. Носовые ходы сужены, больше слева, за счет вывиха четырехугольного хряща, обтурирующего общий носовой ход. Слизистое отделяемое в носовых ходах. Нижние и средние носовые раковины отечны, при анемизации сокращаются хорошо. Слизистая их бледно-розовая. Перегородка носа искривлена виде книжки, гребень на всем протяжении справа. Отсутствие хрящевого и костного каркаса перегородки носа (фиг. 3). Область придаточных пазух носа не изменена, перкуссия и пальпация проекции ППН безболезненная. Носовое дыхание затруднено, больше слева.
Диагноз: «Множественные пороки развития. Деформация наружного носа и перегородки носа с нарушением функции носа, S-образное искривление в хрящевом и костном отделе. Гребень на всем протяжении справа. Открытая гнусавость. Состояние после ринохейлопластики от 2007 года, уранопластики от 2008 года.». 19.12.2014 под ЭТН+ТВВА проведено: риносептпопластика. Формирование левого носового клапана. Устранение открытой гнусавости по предложенной методике (фиг. 4). Без осложнений. Установлены тампоны Merocel, пропитанные синтомициновой эмульсией, с обеих сторон. Слева под латеральную стенку клапана носа установлен латексный, перчаточный тампон, пропитанный синтомициновой эмульсией. Тампоны на 2 сутки заменены. На 4 сутки тампоны удалены. Ребенку было проведено: передняя активная риноманометрия, акустическая ринометрия до операции, после операции. Ребенок в удовлетворительном состоянии выписан домой. Ребенку проводился катамнез через 3 месяца, полгода, год. Улучшился тембр речи, эстетический вид носа, его дыхательная функция.
Предлагаемым способом было пролечено 12 пациентов после операций по восстановлению наружного носа и внутриносовых структур. При осуществлении данного способа у больных улучшился голос, звук стал отчетливым, получен хороший функциональный и эстетический эффект. Предлагаемый способ позволяет улучшить качество речи, восстановить внутриносовые структуры с помощью эндоназального доступа, что является менее травматичной операцией и исключает послеоперационные осложнения.