СПОСОБ ВОЛЮМИЗАЦИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ С ПОМОЩЬЮ ТЕРМИЧЕСКИ ОБРАБОТАННОЙ ТРОМБОЦИТАРНОЙ АУТОЛОГИЧНОЙ ПЛАЗМЫ
METHOD FOR SOFT TISSUE AUGMENTATION BY MEANS OF HEAT-PROCESSED PLATELET-RICH AUTOPLASMA

Изобретение относится к области медицины, в частности к пластической, реконструктивной хирургии, косметологии и эстетической медицине, и может быть использовано для устранения волюметрических изменений мягких тканей, а также для устранения врожденного и приобретенного дефицита мягких тканей, для ликвидации возрастных изменений, последствий травм.
В настоящее время широкое распространение в дерматокосметологии получили устойчивые гиалуроновые кислоты неживотного происхождения для коррекции волюметрических изменений лица. Это гликозаминогликаны, полученные биотехнологическим путем, не вызывающие иммунного ответа со стороны организма - реципиента, обладающие выраженными гидрофильными свойствами (Минимально инвазивная косметическая хирургия лица. Под ред. Дж. Нимату III, Р. Хога, Москва, 2007). Недостатками этой методики являются возможные фиброзные изменения, наблюдаемые в зонах введения препаратов, также после выполненной процедуры возможна гиперкоррекция в связи с гидрофильными свойствами гиалуроновой кислоты. Также возможны индивидуальные аллергические реакции на синтетические препараты. К числу препаратов на основе гиалуроновой кислоты относят: Рестилайн, Перлайн, Ювидерм, Суржидерм и др.
Ведущим физиологическим процессом, характеризующим старение мягких тканей лица (кожи с подкожной жировой клетчаткой), является атрофия вследствие действия различных эндо- и экзогенных факторов. В процессе старения наблюдаются очаговые, деструктивные изменения в волокнистых структурах клетчатки, а также нарастающие с возрастом явления распада коллагеновых структур. В области лица действие внешних сил и процессов, протекающих в тканях, обусловливает неповторимые для каждого человека клинические проявления старения лица с различными комбинациями борозд кожи (морщинами) и отвисанием растянутой кожи в виде складок.
Актуальной задачей современной эстетической медицины является разработка эффективных и малотравматичных способов коррекции врожденных и приобретенных изменений мягких тканей лица. Известны способы применения пластического материала (филлера) для волюмизации тканей на основе собственной (аутологичной) плазмы крови.
Термически обработанную плазму человека применяют в медицине более 50 лет. Известен способ инактивации вирусных и бактериальных патогенов в плазме и сыворотке крови обработкой ее прогреванием при +80°C в течение 30 мин (Земсков М.В., Соколов М.И., Земсков В.М. Основы общей микробиологии, вирусологии и иммунологии. М., Колос, 1972, с. 117, Bloodvolume, serumelectrolytesandalbuminfollowinginfusionofpasteurizesplasma, SchneiderKW, KlütschK, HeidlandA, vParishE, GathofA. BiblHaematol. 1965; 23:1120-3. German).
В последние годы применяют термически обработанную плазму для закапывания в глаза (Effectsofheat-treatmentonplasmarichingrowthfactors-derivedautologouseyedrop, AnituaE, MuruzabalE, Merayo-LlovesJ, OriveG, ExpEyeRes., 2014 Feb; 119:27-34).
Известна методика аппаратного получения биофиллера Fillex, однако аппарат характеризуется очень высокой себестоимостью, трудоемкостью процесса получения биофиллера, где применяется методика ступенчатого нагрева - 3 минуты до 70°C, после 9 минут до 90°С и охлаждении до 20°С. Также при получении филлера в каждом шприце находится всего 1 мл препарата, что неудобно для врачей эстетической медицины (http://kr104060493.fm.alibaba.com/product/114744348-0/FILEX.html).
Основной задачей являлось создание способа волюмизации мягких тканей, при котором будут отсутствовать фиброзные изменения, отсроченная гиперкоррекция после процедуры, а также снижение себестоимости процедуры, доступность для пациентов и удобство по технической составляющей для врачей эстетической медицины.
Наиболее близкой методикой к заявляемому способу по технической сущности являются способы получения и применения термически обработанной аутологичной плазмы http://www.doctor-akhmerov.ra/articles/plasmolifing-gel-and-plamoneedle/. Однако в указанном источнике информации описывается получение термически обработанной тромбоцитарной аутологичной плазмы (ТАП) для введения в мягкие ткани в режиме нагрева до 95°C в течение 2-4 минут. Однако полученная, таким образом, ТАП не подходит для введения в области с тонкой кожей, при этом не достигается равномерное распределение и адекватная коррекция всех необходимых зон лица и/или шеи. Кроме того, не проанализирована взаимосвязь между температурными режимами и необходимой плотностью геля. В данной статье также отсутствует прием охлаждения ТАП после нагревания.
Технический результат данного способа заключается в равномерном распределении и адекватной коррекции требуемых зон за счет учета особенностей той или иной зоны, в зависимости от толщины кожи и применения конкретных температурных режимов при подготовке ТАП, обеспечивающих достижение необходимой плотности геля за счет денатурации белка определенной степени, в снижении травматизации мягких тканей, в сокращении постинъекционных осложнений - отеков, кровоизлияний за счет использования игл 21G×3,8 см с коротким срезом.
Технический результат способа достигается за счет применения новой методики, а именно: забор венозной крови у пациента осуществляют в объеме 9-36 мл, в зависимости от объема коррекции волюметрических изменений, затем кровь центрифугируют с ускорением равным 1000G в течение 5 минут, после центрифугирования из пробирки забирают 3,0 мл полученной ТАП шприцами с системой замка luer-lock, затем шприцы с ТАП помещают в термостат и выдерживают для получения геля, при этом для введения в периорбитальную зону и в область шеи ТАП выдерживают при температуре 45°C в течение 5 минут, для введения в остальные зоны лица ТАП выдерживают при температуре 85°C в течение 6 минут, после чего полученный гель остужают в стерильном лотке в течение 2 минут, затем с помощью коннектора шприц с полученным гелем соединяют с пустым стерильным шприцом и осуществляется 5-10 пассажей из одного шприца в другой и вводят в мягкие ткани лица, кроме периорбитальной зоны, с помощью иглы 21G×3,8 см с коротким срезом; перед введением в периорбитальную зону и/или зону шеи полученный гель ТАП смешивают с термически необработанной и необогащенной тромбоцитами аутологичной плазмой, полученной от этого же пациента, в соотношении 2:1 и вводят в ткани периорбитальной зоны и/или зону шеи с помощью иглы 27G×13 мм с коротким срезом.
Способ осуществляется следующим способом: у пациента забирается венозная кровь в объеме 9-36 мл, в зависимости от объема коррекции волюметрических изменений. Затем кровь центрифугируется с ускорением равным 1000G в течение 5 минут. После центрифугирования из пробирки забирается 3,5-4,0 мл тромбоцитарной аутологичной плазмы, шприцами с системой замка luer-lock объемом 3,0 мл, чтобы предотвратить в дальнейшем возможный срыв иглы и потерю препарата. Шприц закрывается стерильным колпачком для шприцов.
При этом для получения геля шприцы с тромбоцитарной аутологичной плазмой помещаются в термостат. Если предполагается введение в периорбитальную зону и в область шеи, ТАП выдерживают при температуре 45°C в течение 5 минут. Если же введение будут осуществлять в другие зоны лица, кроме периорбитальной, ТАП выдерживают при температуре 85°C в течение 6 минут.
Указанные температурные режимы обеспечивают достижение необходимой плотности геля за счет достижения определенной степени денатурации белка, что позволит вводить его в мягкие ткани, добиваясь равномерного распределения и адекватной коррекции требуемых зон.
Для более тонкой кожи в периорбитальной зоне и в области шеи разработан режим нагрева 45°C в течение 5 минут, позволяющий получить высокотекучий (жидкий) препарат, удобный для введения в тонкую кожу. При данном температурном режиме достигается состояния равновесия белка - процессов денатурации-ренатурации белка.
После нагрева препарат остужается в стерильном лотке в течение 2 минут, затем с помощью коннектора шприц с полученным гелем соединяют с пустым стерильным шприцом и осуществляется 5-10 пассажей из одного шприца в другой и вводят в мягкие ткани лица для гомогенизирования препарата и его размягчения, за счет чего достигается более равномерное введения препарата. Затем препарат вводят в мягкие ткани лица, в выбранные зоны через иглу 21G×3,8 см с коротким срезом. Преимущество данной иглы в том, что ее длина оптимальна для коррекции волюметрических изменений лица, позволяет охватить с одного введения большую площадь, она с прямым выходом (в отличие от тупых и дорогих по себестоимости канюль, где длина такая же, но выход препарата осуществляется вбок, тем самым сложнее контролировать распределение препарата и, возможно, застывание препарата в канюле). За счет короткого среза иглы намного ниже травматизация мягких тканей, в отличие от классических игл 21G, что позволяет уменьшить количество постинъекционных осложнений - отеков, кровоизлияний. Благодаря толщине иглы достигается равномерный выход препарата из шприца. Данная игла также характеризуется низкой себестоимостью.
Кроме того, для обработки тонких морщин нами применяется следующая техника перед введением в периорбитальную зону и/или зону шеи полученный гель ТАП смешивают с термически необработанной и необогащенной тромбоцитами аутологичной плазмой, полученной от этого же пациента, в соотношении 2:1 и вводят в ткани периорбитальной зоны и/или зону шеи с помощью иглы 27G×13 мм с коротким срезом, что позволяет пластично и низкотравматично заполнить тонкие морщины и обработать зоны с обильным кровоснабжением и иннервацией.
Для пролонгации нахождения аутологичного геля в тканях мы применяем методику смешивания аутологичного геля с 5% суспензией гидроксиапатитом кальция в соотношении 3:1. Препарат применяем для долговременного заполнения волюметрических дефектов (скулы, дефицит тканей нижней трети лица) и глубоких складок на лице. Вводится препарат через иглу 21×3,8 см с коротким срезом.
Для введения препарата из термически обработанной тромбоцитарной аутологичной плазмы нами используются следующие техники введения:
- линейная
Данная техника используется нами при коррекции продольных морщин зоны лба, предкозелковой зоны, подбородочной области, зоны губ.
Для коррекции продольных морщин зоны лба игла вводится на 0,5 см латеральнее начала морщины, выполняется сепаровка мягких тканей, препарат вводится ретроградно, объем введения 0,2-0,3 мл препарата на одну морщину. Данное количество препарата позволяет добиться естественно выглядящего лба, без продольных складок. После введения плотное разминание препарата в тканях. Такая техника позволяет «приподнять» волюметрический дефект, добиться равномерного распределения препарата.
Для коррекции предкозелковой зоны игла вводится на 0,3 см дистальнее начала складки, обязательна сепаровка мягких тканей, препарат вводится ретроградно, объем введения 0,4-0,6 мл, данный объем позволит приподнять и сгладить предкозелковую зону.
Для коррекции подбородочной области вкол иглы осуществляется на 1 см проксимальнее начала морщины, выполняется сепаровка мягких тканей, препарат вводится по направлению морщины ретроградно, на каждую морщину по 0,3-0,5 мл препарата, такого объема достаточно для моделирования линий овала без лишнего утяжеления. После введения препарата в каждую морщину выполняется разминание - «моделирование» зоны подбородка и овала лица с помощью равномерного надавливания для распределения препарата.
В области губ вкол иглы осуществляется на 0,3 см латеральнее утла рта, направление иглы параллельно круговой мышцы рта в направлении середины губ, препарат вводится ретроградно, на каждый квадрант по 0,2-0,25 мл препарата. После введения препарата мягкое разминание тканей губы, поместив губы между указательным и большим пальцами. Такая техника позволяет добиться минимальной травматичности в области губ, естественного вида для пациента и адекватной коррекции.
- веерная
Данная техника активно используется нами для коррекции зоны переносицы (глабеллы), носогубной складки.
В области переносицы (глабеллы) выбирается самая верхняя точка складки, отступается от нее 0,3 см дистальнее, вводится игла в дерму, объем введения на линию расхождения равен 0,1-0,3 мл препарата, линии расхождения определяются индивидуальными анатомическими особенностями пациента. После процедуры осуществляется равномерное распределение препарата путем надавливания на эту область большим пальцем правой руки. Таким образом, пациент получает естественный вид, минимальную травматичность и равномерное распределение препарата в тканях, с низким риском повреждения кровеносных сосудов области переносицы.
В зоне носогубной желательно сочетать веерную, болюсную и линейную техники введения. В начале оценивается длина носогубной складки, затем вводится в глубокую дерму игла параллельно ходу складки, в области крыльев носа делается либо болюс, либо «веер», состоящий из 3-х лучей для приподнимания западения складки, затем легко разминается 2-мя пальцами, объем введения в зоне западения 0,2-0,4 мл препарата. После заполнения западения в области крыльев носа препарат вводится линейно-ретроградно по направлению складки, объем введения 1,5-2,0 мл. После введения обязательно мягкое распределение препарата в тканях пальцами обеих рук, с захватом окружающих областей нижней трети, это позволяет получить естественный вид складки, равномерно распределить в случае избыточного введения препарат.
- болюсная
Данная техника используется на овале лица, на скулах, а также в сочетании с другими техниками в случае неравномерной глубины складки.
При коррекции овала лица вколы осуществляются по костному краю, перпендикулярно, по 0,2 мл на вкол, расстояние между вколами 2 см. После введения активным нажатием большого пальца препарат распределяется в мягких тканях. Эта техника позволяет смоделировать овал лица, не утяжеляя его, в отличие от синтезированных филлеров, которые за счет гидрофильных свойств усиливают отечность и создают дополнительный птоз.
На скулах используется болюсная техника введения. В этой области располагаются сосудисто-нервные пучки, и безопасность пациента является прерогативой для врача. Болюсное введение позволяет добиться минимальной травматизации.
Сперва делается разметка зоны по самому выступающему краю скуловой кости, затем игла устанавливается перпендикулярно к тканям, осуществляется прокол до надкостницы, на каждый болюс по 0,2 мл препарата. Расстояние между болюсами равно 3 см. После коррекции жесткое моделирование скуловой области, что позволяет распределить препарат равномерно, по областям дефицита тканей.
Повтор процедур возможен с интервалом в 2 недели, для наилучшего результата рекомендуется выполнить 2-3 процедуры с интервалом в 3 недели, в зависимости от степени выраженности дефицита мягких тканей. Такая методика позволяет добиться пролонгированного эффекта на 3-4 месяца естественного вида пациента.
Практическая применимость способа и особенности его использования иллюстрируются следующими примерами:
Пример 1
Пациентка К., 53 года, обратилась к врачу дерматокосметологу. Жалобы на изменение овала лица, кисетные морщины, глубокую морщину подбородка. Диагноз - «возрастные изменения нижней трети лица».
Выполнена местная анестезия (аппликационная) нижней трети лица. У пациентки забрана венозная кровь в объеме 18 мл, получено после центрифугирования 7 мл тромбоцитарной аутологичной плазмы. Тромбоцитарная аутологичная плазма забрана в специализированные шприцы по 3 мл и помещена в термостат. После нагрева и остывания препарата приступили к введению в ткани.
Препарат был введен в линейно-болюсной технике в зону носогубных складок, в объеме 1,5 мл с каждой стороны. В веерной технике над верхней губой, в объеме 0,2 мл, в область глубокой морщины подбородка 0,6 мл также в линейной технике, по овалу лица - в болюсной технике по 0,2 мл на каждую инъекцию, всего выполнено 9 инъекций по овалу. Общий объем введенного препарата составил 5,6 мл. После введения активное разминание препарата в тканях, холод.
После коррекции пациентка отметила уменьшение выраженности глубины носогубных складок, разглаживание кисетных морщин и более четкую линию овала лица.