Способ хирургического лечения хронического панкреатита
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF CHRONIC PANCREATITIS

Изобретение относится к медицине, в частности, к хирургии, т.е. хирургической панкреатологии и может применяться для оперативного лечения больных хроническим панкреатитом (ХП), сопровождающимся стриктурой или стриктурами в виде «цепи озер» протока поджелудочной железы (ПЖ) на его протяжении.
Эндоскопическое стентирование Вирсунгова протока применяется при стриктурах (сужениях) выходного отдела главного панкреатического протока - под наркозом производится бужирование (расширение) суженного участка протока, затем в него устанавливается стент (С.А. Будзинский, С.Г. Шаповальянц, Е.Д. Федоров, А.В. Шабрин // Эндоскопическое транспапилярное панкреатическое стентирование в лечении свищей поджелудочной железы // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, №2. 2017. С. 32-44).
Основными недостатками эндоскопического стентирования является невозможность его выполнения при полном разобщении Вирсунгова протока, при дистальной локализации окклюзионных поражений, при наличии выраженной ангуляции в области стенотических изменений и протяженности рубцовой стриктуры главного панкреатического протока (ГПП) до области (или в области) перешейка ПЖ, когда длины стента недостаточно. Также стент требует замены каждые 3-4 месяца в течение нескольких лет, что может вызвать определенные сложности. Даже при возможности проведения эндоскопического стентирования, оно не является радикальной методикой излечения хронического панкреатита, а носит только паллиативный, временный характер. В дальнейшем может потребоваться радикальная операция, что увеличивает длительность и соответственно стоимость лечения.
В настоящее время наиболее распространенным дренирующим вмешательством является продольная панкреатоеюностомия (анастомоз между продольно рассеченным протоком поджелудочной железы и тощей кишкой) (McClaine R.J., Lowy A.M., Matthews J.B. et all. A comparison of pancreaticoduodenectomy and duodenum-preserving head resection for the treatment of chronic pancreatitis. HPB, 2009; 11: 677-683).
Недостатком этого метода является то, что данный тип анастомоза склонен к рубцеванию, что особенно часто встречается при не очень большом диаметре ГПП.. Даже дренирование главного панкреатического протока в таких случаях не останавливает дальнейшего прогрессирования дегенеративно-дистрофических изменений паренхимы поджелудочной железы. При этом не удаляют пейсмейкер ХП - воспалительный инфильтрат головки ПЖ, даже если она увеличена. Снижение болевого синдрома при этом типе операции происходит только при наличии значительной гипертензии Вирсунгова протока и хорошей его проходимости до места его непротяженного стеноза в области головки ПЖ.
Ближайшим к заявляемому является способ лечения ХП путем резекция головки поджелудочной железы с формированием анастомоза (В.И. Малярчук, А.Е. Климов, В.А. Иванов, В.Ю. Малюга, В.А. Кулабухов. Резекция головки поджелудочной железы как метод хирургического лечения хронического индуративного панкреатита с поражением головки поджелудочной железы // Вестник РУДН, серия Медицина. №3. 2003. С. 52-57).
Недостатком способа, выбранного в качестве прототипа, является то, что резекция ПЖ эффективна только при расширенном более 5 мм протоке ПЖ и отсутствии его рубцовых стриктур. При протяженной стриктуре ГПП, расположенной проксимально или дистально или наличии стриктур в виде «цепи озер» протока ПЖ на его протяжении только резекция головки неэффективна, так как не устраняет стеноза Вирсунгова протока.
Задача изобретения - улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения хронического панкреатита.
Технический результат поставленной задачи достигается тем, что в способе хирургического лечения хронического панкреатита во время открытого вмешательства путем резекции ПЖ, при стриктуре Вирсунгова протока выполняют его бужирование и дренирование трубкой диаметром от 2 до 3 мм, которую проводят через анастомозированную тонкую кишку и оставляют в протоке на 1-2 месяца.
Бужирование Вирсунгова протока позволяет устранить его стриктуру, вызывающую панкреатическую гипертензию и связанные с ней болевой синдром и обострение хронического панкреатита.
За 1-2 месяца дренирования главного панкреатического протока снижается отек паренхимы ПЖ и как на каркасе формируется анастомоз между протоковой системой ПЖ и тощей кишкой.
Диаметр дренажа 2-3 мм обусловлен тем, что меньший размер не обеспечит оптимальный отток панкреатического сока, а больший диаметр может травмировать вирсунгов проток в условиях умеренной панкреатической гипертензии.
Способ осуществляется следующим образом. Выполняем резекцию головки поджелудочной железы (если проток после этого не удается обнаружить, выполняем и резекцию тела поджелудочной железы). После этого панкреатический проток бужируем и дренируем его трубкой 2-3 мм, которую держим в течение 1-2 месяцев после операции, чтобы спал отек, и возникло заживление протока на дренаже, как на каркасе, без стриктур. После бужирования и дренирования панкреатического протока выделяем тощую кишку по Ру и накладываем панкреатопанкреатикоэнтероанастомоз, а дренаж выводим через анастомозированную тонкую кишку.
Пример 1. Больной К., 31 г., поступил 09.01.2020 г. в Мариинскую больницу Санкт-Петербурга после комплексного обследования на амбулаторном этапе. В течение 7 лет страдает хроническим панкреатитом. За последние полгода неоднократно госпитализировался в различные стационары города с болевым синдромом. Последнее ухудшение самочувствия с опоясывающими болями в эпигастральной области 22.12.2019, по данным МРХПГ: поджелудочная железа неоднородная по структуре, увеличена в размерах, в области головки - до 4 см. Панкреатический проток прослеживается только в теле и хвосте ПЖ, неравномерно расширен в области тела и хвоста до 3-4 мм. На границе головки и тела определяется кистозное образование размерами 12×18×7,5 мм с неоднородным содержимым, сообщающееся с панкреатическим протоком.
Диагноз: Хронический рецидивирующий панкреатит в стадии обострения с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. Панкреатическая гипертензия. Портальная гипертензия.
14.01.2020 выполнена операция заявляемым способом. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент получал консервативное лечение и выписан под наблюдение хирурга по месту жительства. Дренаж удален через месяц после операции.
Больной осмотрен через 12 мес. после операции. Жалоб нет. Работает по специальности.
Пример 2. Пациент С., 39 л., поступил 09.02.2020 г. в Мариинскую больницу Санкт-Петербурга с диагнозом: Хронический панкреатит с протоковой панкреатической гипертензией. Поджелудочная железа в области головки увеличена до 3,5 см. ГПП с множественными стриктурами в виде «цепи озер», местами расширен до 6 мм.
Операция 13.02.2020 заявляемым способом. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент получал консервативную терапию и выписался 14-е сутки после операции под наблюдение хирурга по месту жительства.
Больной осмотрен через 8 мес.после операции. Жалоб нет. Работает по специальности.
Заявляемый способ позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения хронического панкреатита, в частности, устранение стеноза главного панкреатического протока с множественными его стриктурами, формирование эффективного анастомоза для оттока панкреатического секрета в тонкую кишку, что патогенетически обосновывает стойкое снижение болевого синдрома, снижение риска прогрессирования ХП и рецидивов острого панкреатита.