Способ хирургического лечения глаукомы с помощью дренирующей аутоклапанной лимбосклерэктомии
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF GLAUCOMA WITH HELP OF DRAINING AUTOVALVE LIMBOSCLERECTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения различных видов глаукомы: первичной открытоугольной, закрытоугольной, смешанной, глаукомы на глазах с афакией, артифакией; некупирующегося острого приступа глаукомы, некоторых видов вторичной глаукомы - увеальной, посттравматической, ранее оперированной первичной глаукомы.
Общеизвестно, что для хирургического лечения глаукомы с целью нормализации основных гидродинамических показателей глаза применяют несколько известных типов операций, направленных на устранение того или иного блока, препятствующего нормальному оттоку жидкости из глаза или уменьшающих уровень ее секреции.
Существует целый ряд широко распространенных антиглаукомных операций для создания новых путей оттока и стабилизирующих внутриглазное давление: синусотрабекулэктомия (Cairns J. Trabeculoectomy // Amer. J. Ophth. 1968 V. 66. Р. 673-679), иридоциклоретракция (Краснов M.M. Микрохирургия глаукомы // М.: Медицина, 1980, стр. 116-126, глубокая склерэктомия (Федоров С.Н., Иоффе Д.И., Ронкина Т.И. Антиглаукоматозная операция - глубокая склерэктомия // Вестник офтальмологии 1982, № 4. Стр. 6-10), глубокая склерэктомия с активацией увеосклерального оттока (Патент RU 2121325, 10.11.1998), фильтрующая иридоциклоретракция (Нестеров А.П., Колесникова Л.Н. Фистулизирующая иридоциклоретракция // Вестник офтальмологии 1984, № 1. Стр. 10-12), субсклеральная трабекулотомия (Егоров Е.А., Бабушкин А.Э. Клапанная трабекулотомия с аутосклеральным имплантантом в хирургии глаукомы // Вестник офтальмологии 1988, №1. Стр. 7-9).
Наиболее близким аналогом предлагаемого изобретения является «Способ хирургического лечения глаукомы путем лимбосклерэктомии с клапанным дренированием супрацилиарного пространства» (патент RU 2157155, 15.03.2000). Проводят формирование конъюнктивального и поверхностного П-образного склерального лоскута в виде полоски 7×2,5 мм основанием к лимбу, иссечение дистального участка глубокого лоскута склеры до супрацилиарного пространства и формирование лимбэктомического отверстия под основанием склерального лоскута и иридэктомию через лимбэктомическое отверстие. Затем склеральный лоскут проводят в супрацилиарное пространство, а глубокие слои склерального ложа, примыкающие к лимбэктомическому отверстию, иссекают по центру ложа в виде равнобедренного треугольника размерами 1,0×1,0×0,5 мм (где 0,5 мм - основание, обращенное к лимбу).
К недостаткам способа можно отнести следующие: несколько избыточная длина склерального лоскута 7-9 мм и формирование в соответствии с этим задней склерэктомии в проекции оптически деятельной сетчатки, выскальзывание склеральной полоски в виде валика под конъюнктиву через треугольный послабляющий разрез на дне склерального лоскута и прекращение его колебаний под влиянием внутриглазного давления как аутоклапанного механизма, что может привести к рецидиву повышения ВГД.
Задачей предлагаемого изобретения является усовершенствование способа клапанного дренирования супрацилиарного пространства при хирургическом лечении глаукомы.
Техническим результатом предложенного способа является повышение стабильности и глубины гипотензивного эффекта с предупреждением рецидивов повышения ВГД и с соответствующей стабилизацией зрительных функций, предупреждение повреждений зоны оптически деятельной сетчатки.
Технический результат осуществляется за счет формирования трехклапанного механизма оттока внутриглазной жидкости, уменьшения длины поверхностного лоскута склеры и введения рассасывающегося вискоэластика в переднюю камеру.
В предлагаемом способе формируется трехклапанный механизм ауторегуляции оттока камерной влаги, основанный на интерпозиции склеральных лоскутов - одного поверхностного в 350 мкм толщиной, находящегося в супрацилиарном пространстве, и 2-х других, сформированных на дне склерального ложа с нанесением 3-х параллельных надрезов. При повышении давления в передней камере все три клапана начинают работать, обеспечивая отток камерной влаги как в супрацилиарное пространство, так и под конъюнктиву. В случае «залипания» одного из них компенсаторно продолжают обеспечивать фильтрацию остальные 2 клапана. Толщина лоскута 350 мкм обеспечивает проведение склеральной капсулы на дозированную глубину без повреждения сосудистой оболочки и способствует на последующих этапах формированию качественного склерального лоскута-клапана, заправляемого в супрацилиарное пространство. Уменьшение длины поверхностного склерального лоскута до 6-6.5 мм и формирование в соответствии с этим задней склерэктомии в отдалении от проекции оптически деятельной сетчатки обеспечивает лучшую сохранность зрительных функций.
Введение через парацентез роговицы рассасывающегося вискоэластика в переднюю камеру обеспечивает ее стабильность во время проведения полоски в супрацилиарное пространство и предотвращает резкое выпадение радужки в лимбэктомическое отверстие, что может привести к прекращению оттока ВГЖ.
Формирование 3-х параллельных надрезов на дне склерального ложа вместо иссечения треугольного лоскута, который в ряде случаев, способствовал вставлению и «выбуханию» под конъюнктиву склеральной полоски, заправленной в супрацилиарное пространство и затрудняющей отток камерной влаги, устраняет этот недостаток.
Способ иллюстрируется на фиг. 1, где 1 - поверхностный лоскут склеры, 2 - иссеченный дистальный участок глубокого лоскута склеры до супрацилиарного пространства, 3 - лимбэктомическое отверстие под основанием склеральной полоски, 4 - введение вискоэластика в угол передней камеры глаза в зону проекции склеральной полоски, 5 - введение поверхностного склерального лоскута в супрацилиарное пространство, 6 - 3 параллельных вертикальных надреза глубоких слоев склеры в проксимальном отделе дна склерального ложа.
Способ осуществляют следующим образом.
Под местной инфильтрационной анестезией (Sol. Lidokaini 2%-2.0) и эпибульбарно капельно (Sol. Alkaini 0,5%) формируют классический коньюнктивальный лоскут основанием к лимбу в 7-8 мм от лимба и длиной 9-11 мм. Выкраивают поверхностный П-образный склеральный лоскут склеры в виде полоски основанием к лимбу длиной 6,0-6,5 мм и толщиной 350 мкм. Иссекают дистальный участок глубокого лоскута склеры до супрацилиарного пространства. На роговице выполняют 1 мм парацентез и вводят 0,1 мл рассасываемого вискоэластика в угол передней камеры глаза в зону проекции склеральной полоски. Формируют лимбэктомическое отверстие под основанием склеральной полоски. Через склерэктомическое отверстие в дистальном конце склерального ложа вводят окончатый шпатель, с помощью которого формируют циклодиализную щель и выводят его в лимбэктомическое отверстие и с его помощью склеральный лоскут проводят в супрацилиарное пространство. Далее в проксимальном отделе дна склерального ложа наносят 3 параллельных вертикальных надреза глубоких слоев склеры от лимбэктомического отверстия, при этом средний надрез - по центру ложа длиной 1,0-1,2 мм и два боковых - по краям ложа 0,5-0,6 мм. Коньюнктиву и тенонову капсулу ушивают непрерывным швом.
Клинический пример 1
Больная Ф., 65 лет, с диагнозом: ОД - открытоугольная 3С глаукома, незрелая катаракта. ОС - незрелая катаракта, открытоугольная 2А глаукома.
Данные до операции:
Острота зрения ОД=0,4 не коррегирует.
ОС=0,7 не коррегирует.
ВГД ОД=30 мм рт.ст. по Гольдману на режиме капель Азопт 1 капля 2 раза в день, Ксалатан 1 капля 1 раз в день.
ВГД ОС=15 мм рт.ст. по Гольдману на режиме Ксалатан 1 капля 1 раз в день.
Поля зрения ОД по 8 меридианам - 118 градусов.
3
Отток ОД по данным тонографии С=0,09 мм/мин/мм рт.ст.
Проведена операция по предложенному способу - дренирующая аутоклапанная лимбосклерэктомия на ОД. Под местной инфильтрационной анестезией (Sol. Lidokaini 2%-2.0) и эпибульбарно капельно (Sol. Alkaini 0,5%) сформировали конъюнктивальный лоскут основанием к лимбу в 7-8 мм от лимба и длиной 9-11 мм. Выкроили поверхностный П-образный склеральный лоскут склеры в виде полоски основанием к лимбу длиной 6,0-6,5 мм и толщиной 350 мкм. Иссекли дистальный участок глубокого лоскута склеры до супрацилиарного пространства. На 11 или 2-х часах на роговице выполнили 1 мм парацентез и ввели 0,1 мл рассасываемого вискоэластика в угол передней камеры глаза в зону проекции склеральной полоски, сформировали лимбэктомическое отверстие 2,1×1,0 мм под основанием склеральной полоски. Через склерэктомическое отверстие в дистальном отделе склерального ложа ввели окончатый шпатель, с помощью которого сформировали циклодиализную щель и вывели его в лимбэктомическое отверстие, с его помощью склеральный лоскут провели в супрацилиарное пространство. Далее в проксимальном отделе дна склерального ложа нанесли 3 параллельных вертикальных надреза глубоких слоев склеры от лимбэктомического отверстия, при этом средний надрез - по центру ложа длиной 1,0-1,2 мм и два боковых - по краям ложа 0,5-0,6 мм.
Конъюнктиву и тенонову капсулу ушили непрерывным швом 8/0 или 10/0.
Операция и послеоперационный период прошли без осложнений.
Данные через 11 месяцев после операции:
Острота зрения ОД = 0,4 не коррегирует.
Поля зрения ОД по 8 меридианам - 126 градусов.
ВГД ОД = 11 мм рт.ст. по Гольдману без гипотензивных капель.
Фильтрационная подушечка хорошо выражена, разлитая.
3
Отток ОД по данным тонографии С=0,27 мм/мин/мм рт.ст.
Клинический пример 2
Больная А., 69 лет, с диагнозом: ОД - открытоугольная 3С глаукома, незрелая катаракта. ОС - артифакия, открытоугольная 3А глаукома.
Данные до операции:
Острота зрения ОД = 0,2 сфера +1,0 дптр = 0,3.
ОС = 0,4 сфера -1,0 дптр = 0,7.
ВГД ОД = 35 мм рт.ст. по Гольдману на режиме капель Азарга 1 капля 2 раза в день, Траватан 1 капля 1 раз в день.
ВГД ОС = 17 мм рт.ст. по Гольдману на режиме капель Азарга 1 капля 2 раза в день.
Поля зрения ОД по 8 меридианам - 110 градусов.
3
Отток ОД по данным тонографии С=0,08 мм/мин/мм рт.ст.
Выполнена антиглаукомная операция - дренирующая аутоклапанная лимбосклерэктомия на ОД по предложенному способу. Операция и послеоперационный период - без особенностей.
Данные через 14 месяцев после операции:
Острота зрения ОД = 0,2 сфера +1,0 = 0,3-0,4.
Поля зрения ОД по 8 меридианам - 121 градус.
ВГД ОД = 12 мм рт.ст. по Гольдману без гипотензивных капель.
Фильтрационная подушечка хорошо выражена, разлитая.
3
Отток ОД по данным тонографии С=0,3 мм/мин/мм рт.ст.
Клинический пример 3
Больная М., 53 лет, с диагнозом: ОС - открытоугольная 2С глаукома, миопия средней степени. ОД - открытоугольная 1А глаукома, миопия средней степени.
Данные до операции:
Острота зрения ОС = 0,1 сфера - 3,75 дптр = 0,8.
ОД = 0,2 сфера -3,5 дптр = 1,0.
ВГД ОС=29 мм рт.ст. по Гольдману на режиме капель Арутимол 0,5% 1 капля 2 раза в день, Дорзопт 1 капля 2 раза в день, Ксалатан 1 капля 1 раз в день.
ВГД ОД = 16 мм рт.ст. по Гольдману на режиме капель Арутимол 0,5% 1 капля 2 раза в день.
Поля зрения ОС по 8 меридианам - 197 градусов.
3
Отток ОС по данным тонографии С=0,11 мм/мин/мм рт.ст.
Проведена операция на ОС - дренирующая аутоклапанная лимбосклерэктомия по предложенному способу. Операция и послеоперационный период - без осложнений.
Данные через 25 месяцев после операции:
Острота зрения ОС = 0,1 сфера -3,75 дптр = 0,8.
ОД=0,2 сфера -3,5 дптр = 1,0.
Поля зрения ОС по 8 меридианам - 200 градусов.
ВГД ОС=12 мм рт.ст. по Гольдману без гипотензивных капель.
3
Фильтрационная подушечка умеренно выражена, разлитая, равномерная Отток ОС по данным тонографии С=0,28 мм/мин/мм рт.ст.
Как следует из вышеприведенных примеров, на всех глазах операция и послеоперационный период протекали без осложнений. В послеоперационном периоде в течение 3-4 недель проводили инстилляции кортикостероидов, антибиотиков и нестероидных противовоспалительных препаратов по 3 раза в день. Во всех случаях отмечалось снижение уровня ВГД до низкой нормы - в 2-3 раза ниже от исходного. Отмечалось увеличение показателя легкости оттока в 5-8 раз и незначительное расширение полей зрения. Одной из отличительных особенностей предложенной антиглаукомной операции - дренирующей аутоклапанной лимбосклерэктомии - является ее базовый принцип - отсутствие каких-либо дренажей, имплантов и шунтов, а также каких-либо швов на склеральной капсуле глаза, что не провоцирует возникновение ятрогенного послеоперационного астигматизма. Весь механизм дренирования внутриглазной жидкости основан на интерпозиции собственных склеральных лоскутов-клапанов, активирующих 2 основных пути оттока - субконъюнктивальный и супрацилиарный. Операция характеризуется простотой исполнения, минимальным количеством интра- и послеоперационных осложнений, а также существенной экономичностью.