СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АНЕВРИЗМАТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ НА ШЕЙНОМ УРОВНЕ
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF ANEURYSMAL INJURY OF CERVICAL VERTEBRAL ARTERY

Изобретение относится к медицине, в частности к нейрохирургии и сосудистой хирургии, и может найти применение для лечения больных с аневризматическим поражением позвоночных артерий (ПА).
Если на долю артериальных аневризм (АА) вертебрально-базилярной системы приходится 5-15% наблюдений, то в позвоночных артериях АА встречаются лишь в 1% наблюдений, из них хирургическому лечению подвергаются лишь 0,4% [Крылов В.В. Хирургия аневризм головного мозга. М., 2011, Т.II, с.339-340].
На сегодняшний день, в мировой литературе, имеются лишь единичные публикации, описывающие АА, локализующиеся в экстракраниальных сегментах позвоночных артерий. Berger R. представил 12 наблюдений пациентов с нейрофиброматозом, синдромами Элерса-Данлоса и Марфана [Berger R. Function and Surgery of the Carotid and Vertebral Arteries. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia. 2014, p.51-56]. Случаи формирования аневризм ПА вследствие ножевых ранений шеи описаны Ross D. в 1988 г. и Nwaorgu О. в 2003 г. [Ross DA, Olsen WL, Halbach V et al. Cervical root compression by a traumatic pseudoaneurysm of the vertebral artery: case report. Neurosurgery. 1988; 22: 414-7; Nwaorgu OG, Avodele KJ, Falebita OA et al. Traumatic vertebral artery pseudoaneurysm: a case report. Afr J Med Med Sci. 2003; 32: 89-91].
Для выключения из кровотока АА, локализующихся в экстракраниальном сегменте ПА, применяются открытые хирургические вмешательства с перевязкой позвоночной артерии выше и ниже аневризмы, шунтирующие операции с наложением анастомоза с дистальным (субкраниальным, V3) сегментом ПА. Также используются эндоваскулярные методики, направленные на эмболизацию и выключение из кровотока как позвоночной артерии, несущей аневризму, так и самой аневризмы, либо вмешательства по установке стента в просвет позвоночной артерии, направленные на прекращение кровотока и тромбоз полости аневризмы. В литературе также описаны варианты комбинированного лечения с использованием открытых и эндоваскулярных методик.
Впервые о возможности шунтирования дистальной порции ПА при ее окклюзии сообщил Carney A.L. с соавт. [Carney AL, Emanuele R, Anderson ЕМ. (1977): Carotid Distal Vertebral Artery Bypass. Medicom A.-V. Productions, Chicago], выполнив аутовенозное шунтирование от общей сонной артерии к дистальному сегменту ПА. George В. и Laurian С. в 1979 г. сообщили о клипировании аневризмы ПА на уровне С3 позвонка с созданием обходного аутовенозного шунта от подключичной артерии до дистальной порции ПА на уровне С1-С2 позвонков [George В, Laurian С. Surgical possibilities in the third portion of the vertebral artery (above C2). Anatomical study and report of a case of anastomosis between subclavian artery and vertebral artery at С1-С2 level. Acta Neurochir Suppi (Wien). 1979; 28: 263-9].
Недостатком указанного способа является отсутствие радикальности выключения аневризмы из кровотока, поскольку не были устранены артериальные коллатерали, соединяющие ПА с передней спинальной артерией [Bruneau M, Cornelius JF, Marneffe V et al. Anatomical variations of the V2 segment of the vertebral artery. Neurosurgery. 2006; 59 (1 Suppl 1): ONS20-24], что не исключало разрыва и кровоизлияния из аневризмы в будущем, а также повышенный риск тромбоза шунта, ввиду его значительной длины [Regli L, Piepgras D, Hansen K. Late patency of long saphenous vein bypass grafts to the anterior and posterior cerebral circulation. J Neurosurg. 1995; 83: 806-11].
Задачей изобретения является способ аутовенозного шунтирования у больных с аневризматическим поражением шейного сегмента позвоночной артерии, позволяющий повысить эффективность и исключить риск разрыва с кровоизлиянием из аневризмы либо тромбоза ПА.
Поставленная задача решается способом аутовенозного шунтирования при аневризматическом поражении шейного сегмента позвоночной артерии, заключающимся в том, что из передне-бокового разреза кожи по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы осуществляют доступ к сосудисто-нервному пучку шеи, мобилизуют внутреннюю яремную вену (ВЯВ) дистально, выделяют добавочный нерв, перекидывающийся в косом направлении через ВЯВ, проекционно место пересечения добавочным нервом ВЯВ соответствует поперечному отростку С1 позвонка, определяющимся пальпаторно и являющимся верхней точкой доступа, выделяют и пересекают передние пучки мышцы, поднимающие лопатку в промежутке С1-С2 поперечных отростков позвонков с обнажением передней ветви C2 спинномозгового нерва (СМН), под СМН визуализируют и мобилизуют позвоночную артерию (ПА), СМН и ПА берут на держалки, ПА мобилизуют ниже С3 позвонка путем резекции передней стенки поперечного отростка С4 позвонка и ее выделения до выхода из канала поперечного отростка С5 позвонка, одномоментно с доступом на шее осуществляют забор фрагмента большой подкожной вены с голени длиной 9-11 см, используемого в качестве шунта, прошивают, перевязывают и пересекают дистальную часть ПА по выходу ее из канала поперечного отростка C2 позвонка, накладывают дистальный анастомоз с выделенной ранее аутовеной по типу «конец-в-конец», для проверки состоятельности созданного анастомоза выполняют пробный пуск кровотока, прошивают, перевязывают и пересекают ПА проксимальнее входа в канал поперечного отростка С3 позвонка, накладывают проксимальный анастомоз с низведенной аутовеной по типу «конец-в-конец», выполняют пробный пуск кровотока, при состоятельности швов зажимы с артерии снимают, полость аневризмы вскрывают для контроля радикальности выключения ее из кровотока.
Предложенный способ и признаки, отличающие его от известных, в медицинской и патентной литературе не обнаружены, что позволяет сделать вывод о соответствии его критерию ″новизна″.
Клинический пример.
Пациент Ш., 39 лет находился на стационарном лечении в отделении нейрососудистой хирургии ФГБУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского МО РФ» с 02.06 по 10.06.2014 г. В анамнезе травма 21.02.2014 г., в результате ножевого ранения верхней трети боковой поверхности шеи слева. По месту жительства была выполнена первичная хирургическая обработка раны, затем стационарное лечение (с 25.02 по 21.03.2014 г.) в нейрохирургическом отделении БСМП г. Уфы с диагнозом: сочетанная травма, колото-резаное ранение шеи слева с повреждением наружной яремной вены, грудино-ключично-сосцевидной мышцы, спинного мозга с развитием синдрома Броун-Секара слева, тазовыми нарушениями по центральному типу, позвоночно-спинномозговая травма, передний правосторонний подвывих атланта. Было проведено ручное вправление подвывиха по Рюше-Гютеру, консервативная терапия с положительным эффектом: купирован болевой синдром, значительно уменьшилась зона гипестезии, восстановилась функция тазовых органов. На фоне дальнейшей амбулаторной консервативной терапии полностью регрессировали двигательные расстройства в левых конечностях, значительно уменьшилась выраженность гипестезии в правых конечностях. При МРТ от 26.05.2014 г. на уровне С2-С3 позвонков выявлены очаг посттравматической миелопатии размером 6×7×3 мм и объемное образование в проекции левой позвоночной артерии с четкими и неровными контурами размерами 22×19×18 мм (ложная аневризма). При внутриартериальной ангиографии от 03.06.2014 г. подтвержден диагноз ложной аневризмы шейного сегмента левой позвоночной артерии.
Операция: из стандартного передне-бокового разреза кожи по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы осуществлялся доступ к сосудисто-нервному пучку шеи. После мобилизации рубцово-измененной внутренней яремной вены (ВЯВ) в дистальном направлении был выделен добавочный нерв, пересекающий ВЯВ в косом направлении. Место пересечения ВЯВ добавочным нервом проекционно соответствует поперечному отростку С1 позвонка, который определялся пальпаторно и являлся верхней точкой доступа. Далее были выделены и пересечены передние пучки мышцы, поднимающие лопатку в промежутке С1-С2 поперечных отростков позвонков и обнажена передняя ветвь С2 спинномозгового нерва (СМН), разделяющаяся на 2 ветви. Под СМН обнаружена и мобилизована ПА, передняя ветвь С2 СМН. СМН и ПА были взяты на держалки. Далее произведено выделение ПА проксимальнее С3 позвонка с резекцией передней стенки поперечного отростка С4 позвонка с помощью пистолетных кусачек с мобилизацией и выделением ПА до выхода из канала поперечного отростка С5 позвонка. Одномоментно с доступом на шее был выделен и подготовлен в качестве шунта фрагмент большой подкожной вены с левой голени длиной 10 см. Далее была прошита, перевязана и пересечена дистальная часть ПА после ее выхода из канала поперечного отростка С2 позвонка с последующим наложением дистального анастомоза с выделенной ранее аутовеной по типу «конец-в-конец». Был осуществлен пробный пуск кровотока, подтвердивший состоятельность анастомоза. Далее была прошита, перевязана и пересечена ПА проксимальнее входа в канал поперечного отростка С3 позвонка и последующим наложением проксимального анастомоза с низведенной аутовеной по типу «конец-в-конец». Осуществлен пуск кровотока - анастомоз состоятелен. Затем полость аневризмы вскрыта, кровотечения нет. Рана послойно ушита.
На фиг. 1 изображена схема операции, примененная у больного Ш., где: 1 - V3 сегмент ПА, 2 - дистальный анастомоз аутовены с ПА, 3 - аутовенозный шунт, 4 - вскрытая полость аневризмы ПА, 5 - проксимальный анастомоз аутовены с ПА, 6 - резецированная полудужка С4 позвонка слева, 7 - V2 сегмент ПА.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Отмечена положительная динамика в виде регресса общемозговой симптоматики, уменьшения астенизации. При контрольной компьютерно-томографической ангиографии (10.06.2014 г.) подтвержден кровоток по аутовенозному шунту.
На фиг. 2 изображен результат послеоперационной КТ-ангиографии, аутовенозный шунт указан стрелкой. Как следует из фиг. 2, данных за контрастирование аневризматической полости нет.
Преимуществами предлагаемого способа являются возможность радикального выключения аневризмы из кровотока и более низкая частота тромбоза в связи с использованием аутовенозного шунта небольшой длины.
Таким образом, использование предлагаемого способа позволяет расширить арсенал хирургических вмешательств, использующихся при аневризматическом поражении экстракраниального сегмента позвоночной артерии, с сохранением кровотока по артерии.