СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВЕРТИКАЛЬНОГО КОСОГЛАЗИЯ
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF VERTICAL SQUINT

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения вертикального косоглазия.
Вертикальное косоглазие, встречающееся примерно у трети больных со страбизмом, было выделено еще в конце 18 века. Вертикальная девиация является причиной вынужденного положения головы и почти у половины детей с косоглазием - причиной вторичной контрактуры мышц шеи, спины, нарушения осанки, сколиоза. Вертикальное отклонение глаз чаще всего связано с наличием первичной или вторичной гиперфункции нижней косой мышцы, из-за слабости вертикальной фузии (3,0-4,0 пр. дптр.) оно плохо поддается ортоптическим методам лечения и требует хирургического вмешательства.
К настоящему времени описано множество методик устранения гиперфункции нижней косой мышцы. Однако они имеют выраженные недостатки, связанные с высокой травматичностью, трудностью технического выполнения из-за необходимости манипулировать в труднодоступной области глаза в близости со зрительным нервом, макулярной зоной, крупными сосудами, большим временем проведения операции, невозможностью дозировать результат операции. В связи с этим продолжаются поиск и разработка оптимальных эффективных и безопасных методик хирургического вмешательства на нижней косой мышце.
Известен способ хирургического исправления вертикального косоглазия с признаками гиперфункции нижней косой мышцы (Toosi S.H., von Noorden G.K. Effect of isolated inferior oblique muscle myectomy in the management of superior oblique muscle palsy // Am J Ophthalmol. 1979 Sep; 88(3 Pt 2): 602-8.) с помощью ее хирургического ослабления. Недостаток данного способа заключается в ненадежности достигаемого операцией эффекта, что связывают с регенерацией иссеченного участка мышцы и восстановлением ее чрезмерной функции.
Известен способ коррекции вертикального косоглазия путем миэктомии нижней косой мышцы (Landolt В. La tenotomie de l’oblique inferior // Arch. Ophthalmol. - 1885. - Vol. 5. - P. 402-405). Недостатком способа является развитие целого ряда серьезных осложнений: послеоперационная гипофункция нижней косой мышцы, развитие синдрома «слипания», при котором отсеченная нижняя косая мышца прикрепляется к жировой клетчатке или теноновой капсуле. В этих случаях глаз в первичном положении отклонен книзу, ограничено приведение и особенно отведение (Parks М.М. Causes of the adhesive syndrome. In: Symposium on strabismus: transactions of the New Orleans Academy of Ophthalmology. St. Louis: Mosby; 1978:269.)
Известен способ хирургического лечения вертикального косоглазия (патент РФ 2056820), заключающийся в ослаблении нижней косой мышцы с сохранением сосудисто-нервного пучка, расположенного в медиальной части утолщения нижней косой мышцы, соответственно зоне ее пересечения с нижней прямой мышцей. Недостатками способа выступают малая эффективность в исправлении вертикальной девиации, несмотря на сохранение подвижности глаза, риск развития серьезных интра- и постоперационных осложнений (рубцевание, грубое нарушение анатомических взаимоотношений тканей, ограничивающих возможность повторных оперативных вмешательств).
Известен способ хирургического лечения вертикального косоглазия путем ослабления действия нижней косой мышцы (Аветисов Э.С. Содружественное косоглазие. - М.: Медицина, 1977. - 312 с.), заключающийся в ее пересечении с последующей фиксацией на новом месте, обеспечивающем отсутствие у нее гипертонуса. Недостатками данного способа являются: низкая эффективность при коррекции больших углов вертикальной девиации глаза (рецессия проводится в пределах 6-12 мм, большая степень ослабления нижней косой мышцы при данном способе практически невозможна); недостаточный косметический эффект; низкий функциональный результат лечения (остаточный вертикальный угол не позволяет добиться бинокулярного зрения).
Известен способ лечения косоглазия при проявлениях гиперфункции нижней косой мышцы (патент РФ 2288680), заключающийся в выделении нижней косой мышцы, отсечении ее от места прикрепления, перемещении косой мышцы к месту прикрепления нижней прямой мышцы. Недостатки: высокая травматичность вследствие необходимости расслаивать мышцу, трудность технического выполнения, большое время проведения операции, большая конъюнктивальная рана, возможность травмирования связки Локвуда, угроза перфорации склеры в непосредственной близости от макулы во время прошивания мышцы, необходимость манипулировать в труднодоступной области глаза вблизи зрительного нерва и крупных сосудов.
Наиболее близким к предлагаемому является способ хирургической коррекции вертикального отклонения глаза путем передней транспозиции нижней косой мышцы (патент РФ 2161466), заключающийся в ослаблении нижней косой мышцы, перемещении в передний сегмент глаза и фиксации у наружного края места прикрепления нижней прямой мышцы.
Передняя транспозиция нижней косой мышцы позволяет изменить плоскость ее действия, преобразуя из поднимателя в опускатель за счет деформации в виде английской буквы «J». Связка Локвуда и нейроваскулярный пучок в этом случае служат осью поворота латеральной части мышцы. Операция передней транспозиции нижних косых мышц известна при лечении синдрома «V» (Monte A., Del Monte. Atlas of Pediatric Ophthalmology and Strabismus Surgery. New York, 1993).
Недостатком способа является невозможность дозирования ожидаемого результата при различных видах и степенях проявления гиперфункции нижней косой мышцы, необходимость резецирования нижней прямой мышцы, чтобы скорректировать гипертропию. Это может привести к гиперкоррекции запланированного результата операции, при которой происходит чрезмерное усиление действия нижней косой мышцы в функции опускателя, что влечет за собой возникновение гипотропии глазного яблока. Это потребует дополнительного хирургического вмешательства для исправления нежелательных последствий операции.
Задачей изобретения является повышение эффективности и снижение травматичности хирургического лечения вертикального косоглазия.
Техническим результатом заявляемого способа является снижение травматичности лечения, сокращение длительности манипуляции, облегчение проведения операции за счет отказа от выполнения сложных манипуляций у заднего полюса глаза, упрощение способа расчета степени передней транспозиции нижней косой мышцы в зависимости от величины вертикальной девиации при аддукции глазного яблока, повышение точности коррекции вертикальной девиации за счет ослабления нижней косой мышцы при больших и при малых углах отклонений в разных объемах, улучшение функционального исхода операции.
Технический результат достигается тем, что в способе, включающем выделение нижней косой мышцы, отсечение ее от места прикрепления, перемещение косой мышцы к месту прикрепления нижней прямой мышцы, согласно изобретению, глазное яблоко поворачивают вверх и кнутри, в нижне-наружном квадранте глазного яблока выполняют лимбально-радиальный разрез конъюнктивы, углубляют его через тенонову капсулу до склеры, оттягивают тенонову капсулу кнаружи и кпереди так, чтобы в ее толще было четко видно брюшко нижней косой мышцы, захватывают его путем диссекции, освобождают мышцу от окружающих тканей, под визуальным контролем без предварительного прошивания отсекают от склеры все мышечные волокна, затем фиксируют нижнюю прямую мышцу и, ориентируясь от ее наружного края, подшивают культю нижней косой мышцы к склере узловыми швами, при этом степень передней транспозиции нижней косой мышцы зависит от величины угла вертикальной девиации: в тех случаях, когда значение вертикального угла не превышает 7° по Гиршбергу, нижняя косая мышца подшивается к склере на 2 мм ниже уровня прикрепления нижней прямой мышцы и на 1 мм кнаружи от ее латерального края; при угле вертикальной девиации свыше 7° по Гиршбергу, нижняя косая мышца подшивается к склере на одном уровне с местом прикрепления нижней прямой мышцы и на 1 мм кнаружи от ее латерального края.
Технический результат достигается за счет того, что:
1) лимбально-радиальный разрез конъюнктивы способствует увеличению операционного поля, обеспечивает хороший обзор, облегчая все манипуляции, что снижает риск возникновения интра- и постоперационных осложнений;
2) радиальные разрезы стремятся к самостоятельному смыканию краев, не требуют наложения на них непрерывных швов, что снижает травматичность и время проведения операции, обеспечивает получение хорошего косметического результата;
3) отсутствие предварительного прошивания мышцы у заднего полюса глаза позволяет избежать опасных манипуляций в области проекции макулярной зоны, у крупных сосудов, зрительного нерва, снижая травматичность вмешательства, риск развития тяжелых осложнений, сокращая вдвое длительность операции;
4) передняя транспозиция нижней косой мышцы позволяет изменить плоскость ее действия, увеличивая силу, с которой дистальные волокна поворачивают глазное яблоко книзу, что обеспечивает максимальную коррекцию вертикального косоглазия;
5) дозирование степени передней транспозиции нижней косой мышцы в зависимости от величины вертикальной девиации позволяет исключить гипо- или гиперкоррекцию вертикального косоглазия, что улучшает функциональный результат и повышает эффективность лечения. При вертикальной девиации свыше 7 градусов по Гиршбергу выявляется выраженная гипертрофия дистальной части нижней косой мышцы, что не встречается при вертикальных девиациях меньшего значения. В связи с этим, при ослаблении нижней косой мышцы способом передней транспозиции при вертикальных отклонениях свыше 7 градусов по Гиршбергу нижнюю косую мышцу следует подшивать к склере на одном уровне с местом прикрепления нижней прямой мышцы, отступя от ее латерального края кнаружи на 1 мм. То есть в этих случаях передняя транспозиция нижней косой мышцы выполняется в максимальном объеме, что обеспечивает полное устранение вертикальной девиации. При вертикальных отклонениях глаз до 7 градусов по Гиршбергу, учитывая отсутствие значимой гипертрофии нижней косой мышцы, чтобы добиться полного ослабления ее действия, также целесообразно прибегать к передней транспозиции нижней косой мышцы. Однако устранение гиперфункции нижней косой мышцы проводится в меньшем объеме: культя нижней косой мышцы подшивается к склере на 2 мм ниже уровня прикрепления нижней прямой мышцы и на 1 мм кнаружи от ее латерального края.
Способ осуществляется следующим образом.
Операцию проводят под общим наркозом. Глазное яблоко поворачивают вверх и кнутри. В нижне-наружном квадранте глазного яблока выполняют лимбально-радиальный разрез конъюнктивы, углубляют его через тенонову капсулу до склеры. Двумя пинцетами оттягивают тенонову капсулу кнаружи и кпереди так, чтобы в ее толще было четко видно брюшко нижней косой мышцы. Нижнюю косую мышцу берут на крючок, подведенный под ее нижний край. Путем диссекции освобождают мышцу от окружающих тканей. Осматривая поверхность глазного яблока и тенонову капсулу позади мышцы, убеждаются, что крючком захвачено все брюшко целиком. Под визуальным контролем без предварительного прошивания отсекают от склеры все мышечные волокна. Вторым крючком фиксируют нижнюю прямую мышцу и, ориентируясь от ее наружного края, подшивают культю нижней косой мышцы к склере узловыми швами. Степень передней транспозиции нижней косой мышцы зависит от величины угла вертикальной девиации. В тех случаях, когда значение вертикального угла не превышает 7° по Гиршбергу, нижняя косая мышца подшивается к склере на 2 мм ниже уровня прикрепления нижней прямой мышцы и на 1 мм кнаружи от ее латерального края. При угле вертикальной девиации свыше 7° по Гиршбергу, нижняя косая мышца подшивается к склере на одном уровне с местом прикрепления нижней прямой мышцы и на 1 мм кнаружи от ее латерального края. Операцию завершают наложением узловых конъюнктивальных швов.
Изобретение поясняется следующими клиническими данными.
Пример 1. Пациентка К. 10 лет. DS: Вертикальное косоглазие OS. Миопия средней степени, сложный миопический астигматизм OU.
Объективно: в первичной позиции взора OS отклоняется кверху до 5 градусов по Гиршбергу. В состоянии аддукции OS выявляется гиперфункция нижней косой мышцы: угол девиации OS кверху увеличивается до 7 градусов. Характер зрения одновременный.
Произведена операция - транспозиция нижней косой мышцы OS по предложенному способу. Под общим наркозом после выполнения лимбально-радиального разреза конъюнктивы произвели выделение нижней косой мышцы, взяли ее на крючок. Путем диссекции освободили мышцу от окружающих тканей. Осмотрев поверхность глазного яблока и тенонову капсулу позади мышцы, убедились, что крючком захвачено все брюшко целиком. Под визуальным контролем без предварительного прошивания отсекли нижнюю косую мышцу от склеры. Вторым крючком зафиксировали нижнюю прямую мышцу и, ориентируясь от ее наружного края, подшили культю нижней косой мышцы к склере узловыми швами на 2 мм ниже уровня прикрепления нижней прямой мышцы и на 1 мм кнаружи от ее латерального края. На конъюнктиву наложили 4 узловых шва.
1-е сутки после операции: Положение глаз в первичной позиции правильное. В положении аддукции OS вертикальная девиация не определяется.
Через 1 месяц после операции: Положение глаз во всех диагностических позициях взора правильное. Вертикальная девиация не определяется. Характер зрения одновременный. Назначено ортоптическое лечение.
Пример 2. Пациент Ч. 6 лет. DS: Несодружественная непаралитическая эзогипертропия OU с превалированием OS. Гиперметропия средней степени OU. Сложный гиперметропический астигматизм OU. Амблиопия OS.
Объективно: в первичной позиции взора OS отклоняется к носу до +5 градусов по Гиршбергу и кверху до 10 градусов по Гиршбергу. При проведении кавер-теста угол девиации OD составляет +5 градусов к носу и кверху 7 градусов. В очках OS отклоняется кверху до 7 градусов. В состоянии аддукции OU выявляется гиперфункция нижней косой мышцы: угол девиации OS кверху увеличивается до 15 градусов по Гиршбергу, OD - до 10 градусов. Характер зрения одновременный.
Произведена операция - транспозиция нижней косой мышцы OU по предложенному способу. Под общим наркозом после выполнения лимбально-радиального разреза конъюнктивы произвели выделение нижней косой мышцы, взяли ее на крючок. Путем диссекции освободили мышцу от окружающих тканей. Осмотрев поверхность глазного яблока и тенонову капсулу позади мышцы, убедились, что крючком захвачено все брюшко целиком. Под визуальным контролем без предварительного прошивания отсекли нижнюю косую мышцу от склеры. Вторым крючком зафиксировали нижнюю прямую мышцу и, ориентируясь от ее наружного края, подшили культю нижней косой мышцы к склере узловыми швами на одном уровне с местом прикрепления нижней прямой мышцы и на 1 мм кнаружи от ее латерального края. На конъюнктиву наложили 4 узловых шва.
1-е сутки после операции: в первичной позиции взора угол девиации OS +7 градусов по Гиршбергу, вертикальная девиация не выявляется. При проведении кавер-теста угол девиации OD составляет +7 градусов, вертикальная девиация не выявляется. В положении аддукции OU вертикальная девиация не определяется. В очках положение глаз правильное.
Через 1 месяц после операции: во всех диагностических позициях взора угол девиации OS достигает +5 градусов по Гиршбергу. При проведении кавер-теста OD отклоняется к носу до +5 градусов. Вертикальная девиация не определяется. В очках положение глаз правильное. Характер зрения одновременный. Назначено плеопто-ортоптическое лечение.
Всего под наблюдением находились 47 пациентов (73 глаза) с диагнозом: несодружественная непаралитическая гипертропия, гиперфункция нижней косой мышцы. Острота зрения до лечения - от 0,1 до 1,0. Бинокулярного зрения не было ни в одном случае. Всем пациентам проведено хирургическое лечение по предложенному способу. При билатеральной гиперфункции нижней косой мышцы одномоментно оперировали оба глаза. Во всех случаях хирургическое вмешательство выполнено в полном объеме, интраоперационных осложнений (кровотечение, перфорация склеры, травма зрительного нерва, повреждение сосудисто-нервного пучка, расщепление и неполное отсечение нижней косой мышцы от анатомического места прикрепления) не было ни в одном случае. Ослабление нижней косой мышцы выполнено дозировано, в зависимости от величины вертикальной девиации: в тех случаях, когда значение вертикального угла не превышало 7° по Гиршбергу (19 глаз), нижняя косая мышца подшивалась к склере на 2 мм ниже уровня прикрепления нижней прямой мышцы и на 1 мм кнаружи от ее латерального края; при угле вертикальной девиации свыше 7° по Гиршбергу (54 глаза), нижняя косая мышца подшивалась к склере на одном уровне с местом прикрепления нижней прямой мышцы и на 1 мм кнаружи от ее латерального края.
Срок наблюдения - до 3 лет. У всех пациентов гипертропия была полностью устранена в ходе одного хирургического вмешательства. У 23-х детей острота зрения не изменилась (от 0,8 до 1,0), после прохождения ими 2-3 курсов плеопто-ортоптического лечения сформировалось бинокулярное зрение. У 24 детей в ходе лечении повысилась острота зрения (у 4-х с 0,1 до 0,4; у 8-ми с 0,3 до 0,6; у 12-ти с 0,6 до 1), что позволяет продолжать курсы плеопто-ортопто-диплоптического лечения с целью формирования бинокулярного зрения по настоящее время. Гипотропии, ограничений подвижности глаз в постоперационном периоде не наблюдалось ни у одного пациента.
Таким образом, заявляемый способ обеспечивает снижение травматичности лечения, сокращение длительности манипуляции, облегчение проведения операции за счет отказа от выполнения сложных манипуляций у заднего полюса глаза, упрощение способа расчета степени передней транспозиции нижней косой мышцы в зависимости от величины вертикальной девиации при аддукции глазного яблока, повышение точности коррекции вертикальной девиации за счет ослабления нижней косой мышцы при больших и при малых углах отклонений в разных объемах, улучшение функционального исхода операции.