Российские медицинские услуги: специфика и проблемы правового регулирования

Улаева Наталия Львовна

кандидат юридических наук, доцент,

доцент кафедры гражданского права и гражданского процесса Краснодарского университета МВД России

Российские медицинские услуги: специфика и проблемы правового регулирования

В статье рассматриваются специфика разграничения понятий «медицинская помощь» и «медицинская услуга», гражданско-правовое регулирование сферы медицинских услуг, их сущность и содержание, особенности выполнения работ и оказания услуг на российском рынке. Акцентируется внимание на проблемах правового регулирования в рассматриваемой сфере с учетом общего и специального законодательства.

Ключевые слова: медицинская помощь, медицинская услуга, медицинская организация, врач, пациент, категории медицинских услуг.

N.L. Ulaeva, Master of Law, Assistant Professor, Assistant Professor of the Chair of Civil Law and Civil Procedure of the Krasnodar University of the Ministry of the Interior of Russia; tel.: +78612581426. Russian medical services: specificity and problems of legal regulation The article focuses on the specifics of distinction between concepts «health care» and «medical service», civil regulation of health services, their essence and content features of the provision in the Russian market of works and services. The article focuses on the problems of legal regulation in this sphere, taking into account the general and specific legislation.

Key words: health care, medical services, medical organization, doctor, patient, category of medical services.

Услуги в области российского здравоохранения носят в основном публичный характер, и в первую очередь это связано с тем, что охрана здоровья граждан является одной из основных конституционных функций государства.

В изменившихся социально-экономических условиях понятие «медицинская помощь» уступило место понятию «медицинская услуга». Услуга как экономико-правовая категория подчиняется правилам рынка. Конъюнктура рынка предопределяет его изменяемость. Медицинская помощь имеет неизменяемую основу, недоступную законам рынка или властным установлениям: она подчиняется только правилам медицины и представлениям о нравственности, сложившимся в обществе. Медицинская помощь не является объектом, вовлеченным в экономический оборот. При этом экономико-правовым выражением медицинской помощи является именно медицинская услуга как средство экономического оборота в сфере охраны здоровья. Таким образом, при оказании медицинской помощи объектом-целью является здоровье, а объектом-средством - медицинская услуга [1, с. 191-192].

Медицинская услуга является объектом экономического обращения. Здоровье в качестве объекта в обороте не находится. В этой связи возникает вопрос, как соотносится правовое обеспечение категории здоровья (объекта-цели) и категории медицинской услуги (объекта-средства). Услуга является категорией материальных благ, и правовое обеспечение услуги заключается в регулировании их оборота, а категория здоровья не представляет собой материального блага и не находится в обороте, а потому регулированием или защитой является прежде всего правовое обеспечение здоровья. Для законодателя сохранение, поддержание и восстановление здоровья человека обеспечиваются различными мерами, одной из которых являются меры медицинского характера, реализация которых осуществляется в процессе возникающих правоотношений между медицинской организацией (врачом) и потребителем услуг (пациентом).

На эти отношения в полной мере распространяется действие Закона РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей» [2], в преамбуле которого закреплены положения

50

о том, что указанный Закон регулирует отношения, возникающие между потребителями и изготовителями, исполнителями, продавцами при продаже товаров (выполнении работ, оказании услуг), устанавливает права потребителей на приобретение товаров (работ, услуг) надлежащего качества и безопасных для жизни и здоровья потребителей, получение информации о товарах (работах, услугах) и об их изготовителях (исполнителях, продавцах), просвещение, государственную и общественную защиту их интересов, а также определяет механизм реализации этих прав. Существенно, что под действие упомянутого Закона подпадают отношения с потребителем вообще, безотносительно того, кто производит оплату за услугу - сам потребитель или третье лицо в его пользу (плательщик по закону или по сделке).

Законодатель в ст. 150 ГК РФ называет здоровье в ряду объектов гражданских прав, в виде защищаемых законом нематериальных благ, принадлежащих гражданину от рождения, неотчуждаемых и непередаваемых иным способом. Под защитой закона находится не деятельность в отношении здоровья, а само здоровье как названная законом правовая категория. В сфере охраны здоровья реализуются отношения по поводу здоровья граждан. Здоровье же остается в принадлежности его обладателя. По поводу здоровья обращаются товары, работы, услуги и иные не изъятые из оборота объекты гражданских прав. Само здоровье в обращении не находится.

По поводу здоровья его обладатель вступает в договорные отношения с отдельными лицами или кругом лиц. У этих лиц возникают договорные и/или внедоговорные (из причинения вреда) обязательства перед обладателем здоровья. При этом в отличие от прочих услуг, которым свойственны только денежные покупательские риски, медицинским услугам присущи также и риски физические.

Существуют различные точки зрения и относительно правовой природы возникающих правоотношений между медицинской организацией (врачом) и пациентом.

Ранее законодатель в Основах законодательства РФ об охране здоровья меры медицинского и социального характера объединял общим названием - медико-социальная помощь (ст. 20), при этом медицинская помощь как составной элемент медико-социальной помощи включала в себя профилактическую, лечебно-диагностическую реабилитационную, протезно-ортопедическую и зубопротезную

помощь [3]. Следует подчеркнуть, что в этом случае законодатель исходил из позиции обеспечения государственных гарантий оказания медицинской помощи гражданам на бесплатной основе в системах государственного и муниципального здравоохранения в объеме, ежегодно определяемом Правительством РФ [4]. Однако в тех же Основах в ст. 20 гражданам гарантировалась возможность получения и платной медицинской помощи, которую законодатель трактовал как дополнительные медицинские услуги, предоставляемые на основе программ добровольного медицинского страхования или за счет собственных средств предприятий, учреждений и организаций, личных средств самих граждан, а также иных источников, не запрещенных законодательством. В последнем случае указанная гарантия сохранила сегодня свое закрепление в действующих правовых актах. Так, например, порядок предоставления платных медицинских услуг регулируется Правилами, утвержденными постановлением Правительства РФ от 4 октября 2012 г. № 1006 [5].

Всероссийский классификатор услуг населению ОК 002-93 (ОКУН) [6] (который утрачивает силу с 1 января 2015 г. в связи с изданием приказа Росстандарта от 31 января 2014 г. № 14-ст, утвердившего новый Классификатор [7], применение которого исходя из содержания может вызвать множество дополнительных вопросов, т.к. в целом он не способен решить ныне существующие в рассматриваемой сфере) правоотношения между медицинской организацией (врачом) и пациентом обозначает как медицинские услуги и разделяет их на семь категорий. Это услуги:

стационарных лечебных учреждений; услуги, оказываемые в поликлиниках (поликлинических отделениях);

услуги, оказываемые медицинским персоналом на дому;

услуги, оказываемые стоматологическими подразделениями;

услуги, оказываемые косметологическими подразделениями;

услуги, оказываемые санитарно-профилак-тическими подразделениями; прочие медицинские услуги. В то же время в юридической литературе активно обсуждается вопрос о необходимости разграничения данных понятий. Так, анализ действующего законодательства позволил некоторым авторам утверждать, что позиция законодателя заключается в том, что квали-

51

фицирующим признаком медицинской помощи является ее бесплатное предоставление, а квалифицирующим признаком медицинской услуги является ее платное предоставление сверх гарантированного объема бесплатной медицинской помощи [8, с. 51-52]. Некоторые авторы придерживаются противоположной точки зрения и считают, что нет необходимости разделения данных понятий [9, с. 25]. Следует заметить, что путаницу в данном вопросе вносят и нормотворческие акты, созданные в системе самого здравоохранения.

Проблема определения соотношения понятий «медицинская услуга» и «медицинская помощь» сохраняется и по сей день. Данная проблема обостряется и тем, что указанные дефиниции определены только в Федеральном законе от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ (в редакции от 22 октября 2014 г.) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [10], но не урегулированы в действующем ГК РФ в качестве основополагающих.

Различные подходы к вопросу о формировании понятия «медицинская услуга» связаны с неоднозначным подходом и к самому понятию «услуга». В теории гражданского права спектр мнений в определении сущности услуги как правовой категории достаточно широк и многообразен. Вопросы о возможности определения услуги как правового явления, раскрытии ее сущности и допустимости отнесения деятельности по оказанию услуг к отдельным видам договоров, а также типология услуг и их дальнейшая классификация являются одними из самых спорных [11, с. 6].

Анализируя правовое закрепление дефиниции «медицинские услуги», необходимо учитывать ряд особенностей при их оказании.

Во-первых, рассматривая действия услуго-дателя при оказании медицинской услуги, необходимо обратить внимание на его специальный субъект. Оказывать медицинские услуги может только специальный субъект (медицинская организация - врач), имеющий специальную подготовку и допуск к работе (лицензию) [12, с. 131]. При отсутствии специальной медицинской подготовки и лицензии деятельность услугодателя будет считаться противоправной.

Во-вторых, отдельно необходимо рассмотреть такую составляющую услуги, как направленность действий (деятельность услугодателя на получение определенного нематериального результата). Несмотря на важность как для пациента, так и для врача получения определенного положительного результата (улучшение

здоровья пациента и выздоровление), можно утверждать, что при оказании медицинской услуги не всегда можно достичь положительного результата, т.е. гарантировать положительный исход (например, смерть пациента), что связано как с объективными, так и субъективными причинами (например, в первом случае можно говорить об отсутствии научно обоснованной системы лечения, а во втором - о возникновении побочного эффекта и т. д.).

В-третьих, необходимо отметить, что удовлетворение потребности пациента в сохранении, поддержании и восстановлении здоровья не всегда обеспечивается волей пациента. Законодательство предусматривает и оказание медицинской услуги без согласия на медицинское вмешательство. В этих случаях потребность пациента в сохранении, поддержании и восстановлении здоровья определяется законом (например, лечение заболеваний, представляющих опасность для окружающих, а также лечение лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами или совершивших общественно опасные деяния) [13, с. 35].

В-четвертых, особенностью медицинской услуги является и возможность наличия в ее результатах элементов вещественного характера, однако это не подменяет правовую природу услуги работой, например, изготовление протеза для пациента хоть и носит ярко выраженный материальный характер, однако его направленность имеет нематериальный характер - восстановление соответствующих функций организма человека.

В-пятых, несмотря на то, что медицинская услуга для пациента может быть платной или бесплатной, медицинская услуга всегда возмездна. Отличия правоотношений по оказанию медицинских услуг в государственных (муниципальных) организациях здравоохранения и в частных клиниках заключаются не в способах их оказания, а лишь в субъектах оплаты.

Возмездность правовой природы медицинских услуг между лечебной организацией - врачом и пациентом при их оказании на платной основе или в системе добровольного медицинского страхования не вызывает сомнения. Однако при оказании медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования предполагается бесплатность для пациента. Лечебная же организация - врач всегда получает плату за свои услуги, при этом финансирование происходит от отчислений как с фонда обязательного медицинского страхования, так и иных источников. В данном слу-

52

чае можно говорить об аналогии с отдельными случаями добровольного медицинского страхования, например, страховые выплаты производит юридическое лицо за своих сотрудников. В таких случаях встречное предоставление в соответствии со ст. 430 ГК РФ предоставляется от третьего лица [11, с. 8].

Таким образом, медицинская услуга складывается из составляющих ее действий медицинского характера (медицинской помощи). Медицинская помощь является содержанием медицинской услуги. Именно медицинская помощь наполняет услугу медицинским содержанием. При этом медицинская услуга - это экономико-правовая категория, а медицинская помощь - категория профессионально-нравственная.

Следует также подчеркнуть, что медицинская услуга является сложным объектом гражданского оборота. Будучи, как и другие услуги, предметом реализации, медицинская услуга обладает не только покупательскими денежными рисками, но и рисками физическими, т.к. является целенаправленной деятельностью по поводу сохранения, поддержания и вос-

1. Публичные услуги и право: науч.-практ. пособие / под ред. Ю.А. Тихомирова. М., 2007.

2. О защите прав потребителей: закон РФ от 7 янв. 1992 г. № 2300-1 (в ред. Федерального закона от 5 мая 2014 г. № 363-ФЗ) // Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета РФ. 1992. № 15. Ст. 766; URL: www.consultant.ru (по сост. на 01.09.2014).

3. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 (в ред. от 29 дек. 2009 г.) // Ведомости съезда народных депутатов и Верховного Совета РФ. 1993. № 33. Ст. 1318; Собр. законодательства РФ. 2009. № 1, ч. 1. Ст. 21 (утратил силу).

4. О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи: постановление Правительства РФ от 2 окт. 2009 г. № 811 // Собр. законодательства РФ. 2009. № 43. Ст. 5062.

5. Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг: постановление Правительства РФ от 4 окт. 2012 г. № 1006 // Рос. газ. 2012. 23 июля.

6. Общероссийский классификатор услуг населению ОК 002-93 (ОКУН): утв. поста-

становления здоровья, что придает ей особое правовое значение в связи со спецификой составляющих ее действий, непосредственное осуществление которых нуждается в более детальной проработке со стороны законодателя. При этом законодатель должен придерживаться не только цели - соответствия европейским стандартам, но, в первую очередь, реализовать цель - фактического обеспечения конституционных гарантий лиц - потребителей соответствующего вида медицинских услуг (нуждающихся в их непосредственном качественном оказании и иных заинтересованных лиц).

Особо следует акцентировать внимание на том, что пациенты - потребители медицинских услуг сталкиваются сегодня с многочисленными проблемами как морального, так и правового характера и не имеют возможности адекватно нарушениям со стороны медицинских организаций (врачей) защитить свои права и законные интересы при реальном несоответствии оказываемых медицинских услуг установленным правилам в силу наличия пробелов и коллизий как в общем, так и в специальном законодательстве в рассматриваемой сфере.

1. Public services and the right: sci.-pract. manual / ed. by Yu.A. Tikhomirov. Moscow, 2007.

2. On protection of consumers' rights: law of the Russian Federation of Jan. 7, 1992 № 2300-1 (in ed. of Federal law of May 5, 2014 № 363-FL) // Bull. of Congress of people's deputies and the Supreme Soviet of the Russian Federation. 1992. № 15. Art. 766; URL: www.consultant.ru (as of 01.09.2014).

3. Fundamentals of the legislation of the Russian Federation on health care of July 22, 1993 № 5487-1 (in ed. of Dec. 29, 2009) // Bull. of Congress of people's deputies and the the Supreme Soviet of the Russian Federation. 1993. № 33. Art. 1318; Coll. of legislation of the Russian Federation 2009. № 1. pt.1. Art. 21 (repealed).

4. On the Program of state guarantees of citizens of the Russian Federation with free medical care: resolution of the Government of the Russian Federation of Oct. 2, 2009 № 811 // Coll. of legislation of the Russian Federation. 2009. № 43. Art. 5062.

5. On approval of Rules of medical organizations paid medical services: resolution of the Government of the Russian Federation of Oct. 4, 2012 № 1006 // Rus. newsp. 2012. July 23.

6. National Classification of public services OK 002-93 (OKUN): app. with resolution of the State Standard of the Russian Federation of June, 28 1993 № 163. Moscow, 2000.

53

новлением Госстандарта РФ от 28 июня 1993 г. № 163. М, 2000.

7. Об утверждении «ОК 034-2014 (КПЕС 2008). Общероссийский классификатор продукции по видам экономической деятельности»: приказ Росстандарта от 31 янв. 2014 г. № 14-ст. URL: www.consultant.ru (по сост. на 01.02.2014).

8. Сырейщикова И.А. Основания возникновения правоотношений, связанных с оказанием медицинской помощи // Юрист. 2008. № 2.

9. Андреев Ю.Н. Платные медицинские услуги. Правовое регулирование и судебная практика. М., 2007.

10. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: федер. закон от 21 нояб. 2011 г. № 323-ФЗ (в ред. Федерального закона от 22 окт. 2014 г. № 314-ФЗ) // Собр. законодательства РФ. 2011. № 48. Ст. 6724; URL.www.consultant.ru (по сост. на 30.10.2014).

11. Шаблова Е.Г. Гражданско-правовое регулирование отношений возмездного оказания услуг: автореф. дис. ... д-ра юрид. наук. Екатеринбург, 2002.

12. Санникова Л. В. Услуга в гражданском праве. М., 2006.

13. Степанов Д. И. Обязательства по оказанию услуг // Хозяйство и право. 2004. № 5. Прил. к журн. С. 29-35.

ИЗДАНИЯ КРАСНОДАРСКОГО УНИВЕРСИТЕТА МВД РОССИИ

Психологические аспекты работы инспекторов ПДН с несовершеннолетними правонарушителями : учебное пособие / сост. А. С. Бондаренко, Ж. А. Терещенко. -Краснодар : Краснодарский университет МВД России, 2015. - 108 с.

В учебном пособии раскрыты основные механизмы формирования личности подростка, рассмотрены возможные направления и причины девиантного поведения, предложен алгоритм визуальной диагностики поведения подростка при проведении допроса, представлен комплекс опросных и проективных диагностических методик, который поможет инспектору по делам несовершеннолетних в анализе психологических особенностей подростка и послужит основой для проведения психокоррекционных мероприятий .

Для курсантов, обучающихся по специальности 030301.65 - Психология служебной деятельности, слушателей факультета дополнительного профессионального образования и сотрудников инспекции по делам несовершеннолетних.

7. On approval of the «OK 034-2014 (CPA 2008). National Classification of products by economic activity»: order of Rosstandard of Jan. 31, 2014 № 14-st. URL: www.consultant.ru (as of 01.02.2014).

8. Syreyschikova I.A. Grounds for the relationships associated with medical care // Lawyer. 2008. № 2.

9. Andreev Yu.N. Paid medical services. Legal regulation and judicial practice. Moscow, 2007.

10. On basis of health care of citizens in the Russian Federation: fed. law of Nov. 21, 2011 № 323-FL (in ed. of the Federal law of Oct. 22, 2014 № 314-FL) // Coll. of legislation of the Russian Federation. 2011. № 48. Art. 6724; URL: www.consultant.ru (as of 30.10.2014).

11. Shablova E.G. Civil legal regulation of the paid services: auth. abstr. ... Dr of Law. Ekaterinburg, 2002.

12. Sannikova L.V. The service in the civil law. Moscow, 2006.

13. Stepanov D.I. Obligations to provide services // Economy and law. 2004. № 5. Add. to the magazine. P. 29-35.

54