Способ микрохирургического лечения варикоцеле
METHOD OF MICROSURGICAL TREATMENT OF VARICOCELE

Изобретение относится к медицине, а именно к андрологии, и может быть использовано при лечении варикоцеле.
За последние 200 лет интерес к хирургическому лечению варикоцеле неоднократно то усиливался, то практически полностью исчезал. В настоящее время большинство руководств и научных трудов указывают на необходимость хирургического лечения варикоцеле. Наиболее широко оперативное лечение варикоцеле стало применяться в 50-х годах XX века, когда впервые было доказано, что двустороннее пересечение семенных вен у пациента с азооспермией привело к успешной беременности [Tulloch W.S. Varicocele in subfertility; results of treatment. BrMedJ. 1955 Aug 6; 2 (4935): 356-8].
На сегодняшний день существует множество методик хирургического лечения варикоцеле, одной из которых является операция Palomo по типу высокого пересечения семенной вены (high ligation). Сущность методики заключается в разрезе длиной 4 см, осуществляемом на 3 см выше внутреннего кольца пахового канала параллельно Пупартовой связке; вскрывается апоневроз наружной косой мышцы живота, затем внутренняя косая и поперечная мышцы разводятся над внутренним кольцом пахового канала, после чего семенные вены и артерия, идущие между брюшной и мышечной стенкой, пережимаются двумя зажимами Кохера, лигируются и пересекаются [Palomo A. Radical cure of varicocele by a new technique; preliminary report. J. Urol. 1949 Mar; 61 (3): 604-7].
Недостатком методики является тот факт, что перевязка тестикулярной артерии представляет собой существенный риск для возникновения атрофии яичка [Goldstein М, Gilbert BR, Dicker АР, Dwosh J, Gnecco C.Microsurgical inguinal varicocelectomy with delivery of the testis: anartery and lymphatic sparing technique. J. Urol. 1992 Dec; 148 (6): 1808-11].
Известен способ лапароскопического лигирования внутренней семенной вены, ее пересечение [Патент RU № 2324439, по кл. А61В 17/12, опубл. 20.05.2008]. При этом вводят склерозирующее вещество в дистальный отдел внутренней семенной вены, для чего через рабочий троакар вводят в брюшную полость пункционную иглу и пунктируют вену ниже места клипирования. Однако методика лапароскопической варикоцелеэктомии зачастую предлагается как альтернатива обычным хирургическим вмешательтствам, и существует мнение, что лапароскопическая варикоцелеэктомия потенцально более опасная операция, чем high ligation, так как может осложняться повреждением яичковой артерии и лимфатических сосудов [Tauber R, Johnsen N. Antegradescrotal sclerotherapy for the treatment of varicocele: technique and lateresults. J Urol. 1994 Feb;151 (2): 386-90].
Известен способ, позволяющий интраоперационно отдифференцировать тестикулярные сосуды, прокрашивая лимфатические сосуды, располагающиеся в непосредственной близости от тестикулярной вены. С этой целью предварительно под оболочки яичка на стороне операции вводится 0,2-0,3 мл индигокармина [Исаков Ю.Ф., Ерохин А.П. Сравнительная характеристика результатов операций Иванисевича и Паломо у детей. Урология и нефрология. 1979. №5. С. 30-34].
Однако основным недостатком указанного метода является его травматичность, так как после введения препарата возникает вероятность развития орхита.
Известен способ микрохирургического лечения варикоцеле по методике Мармара. Сущность оперативной методики заключается в осуществлении разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки длиной 2-3 см в проекции наружного отверстия левого пахового канала; последовательном рассечении наружной семенной, кремастерной фасций, мышцы, поднимающей яичко, и внутренней семенной фасции; идентификации, выделении и взятии на держалку яичковой артерии; раздельном выделении и пересечении стволов вен гроздьевидного сплетения, семявыносящего протока и кремастерных венозных сосудов [Marmar JL, DeBenedictis TJ, Praiss D. The management of varicoceles by microdissection of the spermatic cord at the external inguinal ring. Fertil Steril. 1985 Apr; 43 (4): 583-8].
Недостатком данного оперативного пособия, несмотря на оптическое увеличение, является отсутствие альтернативы визуальному контролю при дифференцировке и выделении тестикулярной артерии, так как зачастую ввиду отсутствия пульсации, мелких размеров и интимного прилегания к венозным коллекторам тестикулярная артерия пересекается вместе с семенными венами.
Задачей изобретения является снижение количества послеоперационных осложнений, обусловленных нарушением питания тестикулярной ткани, уменьшение вероятности рецидивов варикоцеле. Техническим результатом, за счет которого решается эта задача, является сохранение и взятие на держалку идентифицированной яичковой артерии и более полное пересечение венозных сосудов семенного канатика.
Практически способ осуществляют следующим образом: после выделения семенного канатика последний разделяют условной срединной продольной линией (1 на фигурах 1-4) на медиальную (2 на фигурах 1-4) и латеральную (3 на фигурах 1-4) половины, каждую из которых раздельно исследуют путем приложения допплеровского датчика (4 на фигурах 1-4) с целью предварительной локализации яичковой артерии. Осуществляют рассечение оболочек семенного канатика с отдельным выделением и допплеровским исследованием центральных отделов каждого кровеносного сосуда той половины семенного канатика, в которой была лоцирована яичковая артерия с идентификацией последней (5 на фигурах 1-4) и взятием на держалку с целью гарантированного ее сохранения при сложном строении прилежащих венозных сосудов и профилактики атрофии яичка. Остальные сосудистые структуры (вены) (6 на фигурах 1-4) данной и противоположной половин семенного канатика перевязывают и пересекают, чем достигается минимизация риска рецидива заболевания. Рану послойно ушивают.
Клинический пример
Больной А. обратился в клинику 25.06.2014.
Жалобы на отсутствие беременности у супруги в течение 1 года. В спермограмме от 21.05.2014 астенотератозооспермия. При УЗИ и допплерографии органов мошонки выявлено варикоцеле слева. Обратился в клинику для обследования и лечения.
Выполнена инфильтрационная и проводниковая анестезия кожи, подкожно-жировой клетчатки и левого семенного канатика 30 мл 0,75%-ным раствором наропина. Разрез кожи и подкожно жировой клетчатки длиной 2 см в проекции наружного отверстия левого пахового канала. Гемостаз кровоточащих сосудов с помощью биполярной коагуляции. Отмечена диффузная кровоточивость выраженной подкожно-жировой клетчатки. Левый семенной канатик тупо выделен и взят на марлевую держалку. Произведено условное разделение семенного канатика продольной срединной линией (1 на фигурах 1-4) на латеральную (3 на фигурах 1-4) и медиальную (2 на фигурах 1-4) части, выполнено поочередное допплерографическое исследование обеих половин с применением миниатюрного допплеровского датчика (4 на фигурах 1-4) (Минидоп «Биосе»). Выявлено расположение яичковой артерии в латеральной части канатика (3 на фигурах 1-4). Оболочки семенного канатика по указанной условной продольной срединной линии послойно рассечены, произведено раздельное выделение и допплеровское исследование каждого сосуда латеральной половины семенного канатика (3 на фигурах 1-4). Две ветви яичковой артерии идентифицированы (5 на фигурах 1-4) и взяты на держалку с целью последующего сохранения ввиду сложной венозной ангиоархитектоники семенного канатика. Все остальные сосуды (вены) (6 на фигурах 1-4) латеральной и медиальной половин канатика перевязаны и пересечены. Ушивание непрерывным швом оболочек левого семенного канатика Викрилом 4/0 на атравматической игле. Сопоставление подкожно-жировой клетчатки непрерывным швом нитью Викрил 4/0 на атравматической игле. Биполярная коагуляция кровоточащих сосудов. Контроль гемостаза - сухо. Наложение внутрикожного косметического шва нитью Пролен 2/0 на атравматической игле.
Способ апробирован на 44 больных, рецидива и осложнений как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде не отмечено.
Способ по изобретению позволяет снизить частоту послеоперационной атрофии яичка и уменьшить вероятность рецидивов варикоцеле.