УСТРОЙСТВО ДЛЯ ПЛАСТИКИ ПРИ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ
INGUINAL HERNIOPLASTY DEVICE

Изобретение относится к области медицины (медицинской техники), а именно к хирургическим устройствам и предназначено для повышения надежности пластики при паховых грыжах.
В последние годы наибольшее распространение при хирургическом лечении паховых и других видов грыж передней брюшной стенки получили способы аллопластики с использованием синтетических сетчатых протезов. Основным достоинством вышеуказанных способов является сокращение количества рецидивов. Наиболее часто используют стандартные плоские полипропиленовые сетки. Эта группа эксплантатов из полипропиленовых монофиламентных нитей с достаточно высокой материалоемкостью. Сетки удерживают в фиксированном положении укрепляемые поверхности и служат каркасом для врастания соединительной ткани. Они не подвергается гидролизу и биодеградации, не теряют прочности. Вызывая слабо выраженную воспалительную реакцию, материал способствует образованию соединительной ткани, которая, прорастая в ячейки сетки, практически вовлекает ее в толщу формирующегося рубца. Монолитность и гидрофобность мононитей обеспечивают сеткам устойчивость к инфицированию (Поварихина О.А. Синтетические эксплантаты в абдоминальной хирургии // ФАРМиндекс-Практик - 2005. - №8. - С.32-35).
Наибольшее распространение при паховой герниопластике получил способ I.L.Lichtenstein с использованием полипропиленовой сетки, который относится к группе ненатяжных неэндоскопических пластик. Способ предусматривает выполнение традиционного переднего пахового доступа к грыжевому мешку и пластику задней стенки пахового канала полипропиленовой сеткой. После вскрытия пахового канала выделяют паховую связку, семенной канатик, выделяют и обрабатывают грыжевой мешок. Полипропиленовую сетку моделируют по форме пахового канала и фиксируют непрерывным швом к паховой связке до внутреннего пахового кольца. Отдельными швами нерассасывающимся материалом сетка фиксируется к внутренней косой мышце. Латеральный край сетки рассекается на 2 части: 1/3 ниже и 2/3 выше семенного канатика. Верхняя бранша захватывается, протягивается над семенным канатиком и отдельными швами фиксируется к паховой связке (Чижов Д.В., Шурыгин С.Н., Воскресенский П.К., Филаткина Н.В. Пластика пахового канала по Лихтенштейну и ее модификации. - Герниология, 2004, №1, с.43-51). Апоневроз наружной косой мышцы при пластике по Лихтенштейну сшивают край в край без натяжения.
Использование полипропиленовой сетки для паховой герниопластики позволяет надежно укрепить заднюю стенку пахового канала. Автор на большом материале демонстрирует прекрасные результаты - 0,2% рецидивов при минимуме раневых осложнений. Техническая простота методики делает ее доступной широкому кругу хирургов. Методика Лихтенштейна является в настоящее время, вероятно, одним из наиболее распространенных способов пластики пахового канала.
Однако протез в виде полипропиленовой сетки имеет ряд своих недостатков, которые снижают его эффективность.
В ряде случаев у пациентов паховая связка, которая является нижним краем апоневроза наружной косой мышцы живота, не обладает достаточной прочностью и надежность пластики снижается с риском возникновения рецидива. После герниопластики по Лихтенштейну рецидивы наиболее часто возникают в медиальном углу пахового промежутка (Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки. - М.: Триада-Х, 2003, с.46). Это соответствует проекции наружного пахового кольца, и когда оно расширено, то есть имеет место дефицит тканей передней стенки пахового канала, появляется вероятность возникновения рецидива грыжи. Риск прорезывания швов на сетке и ее дислокация в указанной зоне возникает в ранние сроки после оперативного вмешательства, то есть до прорастания сетки соединительной тканью.
Анализируя технические аспекты операции Лихтенштейна И.Л., следует заметить, что иногда при ее выполнении возникают сложности с восстановлением передней стенки, а значит формы и направления пахового канала. Чаще это отмечается при больших паховых грыжах, когда передняя стенка пахового канала значительно разрушена. При рецидивных паховых грыжах, когда анатомия изменена предшествующей операцией, восстановление формы и направления пахового канала также затруднено. Нередко сложности возникают при массивном, гипертрофированном семенном канатике. Следует еще раз отметить, что передняя стенка пахового канала исполняет роль внешней опоры для сетчатого протеза, а значит препятствует его дислокации при нагрузке в ранние сроки после операции (Современные методы лечения брюшных грыж / В.В. Грубник [и др.]. - Киев: Здоров′я, 2001, с 125).
Известен способ паховой герниопластики по Трабукко, который предусматривает выполнение традиционного переднего доступа к паховому каналу и пластику его задней стенки без фиксации швами жесткой полипропиленовой сеткой с памятью формы к плоскому положению (Ermanno Trabucco. Atlas of herniology. Turin, 2006, p.44; Атлас. «Герниопластика без натяжения по методике Трабукко при грыжах паховых и вентральных». Эрманно Трабукко, Петр Витковски. Издано в России. «Эндоскан». Эксклюзивный представитель в России итальянской фирмы «Herniamesh S.R.L.»). После вскрытия пахового канала выделяют паховую связку, семенной канатик. Препарируют, пересекают и лигируют кремастерную мышцу, выделяют и погружают в брюшную полость грыжевой мешок. Ушивают непрерывным швом дефект в поперечной фасции. Тупо отделяют апоневроз наружной косой мышцы живота от внутренней косой мышцы, подготавливая пространство для имплантации сетки Hertra. Нижний край апоневроза наружной косой мышцы живота отделяют от решетчатой фасции. Сетку-заготовку с памятью формы к плоскому положению Hertra 1 или 2 компании Herniamesh размещают на дне пахового канала, помещая семенной канатик в специально подготовленном для него отверстии. При этом сетка в медиальном отделе должна минимум на 1 см перекрывать лонный бугорок. Верхний край сетки размещают в подготовленном субапоневротическом пространстве. Лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают без натяжения над сеткой под семенным канатиком, который оказывается в подкожной клетчатке.
Указанный способ герниопластики позволяет надежно укрепить заднюю стенку пахового канала без натяжения тканей. Процент рецидивов при данной методике составляет менее 0,2%. Существенным положительным фактором пластики является то, что не требуется фиксации сетки к тканям, что уменьшает время вмешательства и исключает захват в швы нервов паховой зоны. Кроме того, уменьшается зона контакта сетчатого протеза с семенным канатиком и вовлечение последнего в прочную рубцовую ткань в послеоперационном периоде. Жесткие сетчатые протезы практически не подвержены эффекту сморщивания в послеоперационном периоде, а значит смещению за зону грыжевого дефекта.
Однако и этот известный способ имеет свои недостатки. Ликвидация пахового канала и расположение семенного канатика в подкожной клетчатке является нефизиологичным и нежелательным у пациентов репродуктивного возраста. Кроме того, пересечение кремастерной мышцы приводит к венозному застою в яичке на стороне вмешательства, что может сказаться на репродуктивной функции. В области внутреннего пахового кольца сохраняется контакт семенного канатика с жестким сетчатым протезом со всех сторон, что может привести к его компрессии. По данным ряда авторов Редукция диаметра семявыносящего протока достигает 75% в зоне, где последний проходит сквозь сетку [Junge K. Damage to the spermatic cord by the Lichtenstein and TAPP procedures in a pig model // Surg. Endosc. - 2011. - №1. - P.146-152., Junge K. Influence of mesh materials on the integrity of the vas deferens following Lichtenstein hernioplasty: an experimental model // Hernia. - 2008. - №12. - P.621-626].
Наиболее близким аналогом к изобретению является известное устройство, которое используют в известном способе пластики при паховых грыжах (Способ ненатяжной герниопластики при паховых грыжах: пат. 2289323 Рос. Федерация: МКИ A61B 17/00 / авторы Шалашов С.В., Усольцев Ю.К., Цыбиков С.Г.; заявка 2005107119/14, дата заявки 14.04.2005; опубл. 20.12.2006; Бюл. №35).
В известном способе стандартный прямоугольный сетчатый протез моделируют с учетом замещения им латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота, который формируют не шире 1 см. Сетчатый протез подшивают к паховой связке по линии, которая расположена проксимальнее его нижнего края, а в эти швы захватывают не только паховую связку, но и латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота на всю ширину. Нижний же край сетчатого протеза фиксируют к медиальному лоскуту апоневроза наружной косой мышцы. В остальном оперативное вмешательство не отличается от техники Лихтенштейна И.Л.
Таким образом, указанный синтетический сетчатый протез имеет прямоугольную форму и делится две части: более широкую, которую используют для укрепления задней стенки пахового канала, и более узкую шириной до 1 см, которую используют в формировании нижней части передней стенки пахового канала. При этом формируют линию сгиба вышеуказанного сетчатого протеза соответственно линии фиксации его к паховой связке и наружному лоскуту апоневроза наружной косой мышцы живота.
При использовании указанного протезного устройства и соответствующего ему способа оперативного вмешательства из паховой связки и латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота формируют прочную соединительнотканную структуру, фиксация к которой сетчатого протеза является наиболее надежной. Переднюю стенку пахового канала в ее нижней части на узком участке восстанавливают при помощи нижней части синтетического протеза. При сшивании нижнего края сетчатого протеза с медиальным лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота, который отделен от подлежащих тканей на достаточном протяжении вверх, происходит полное восстановление передней стенки пахового канала при любой форме и размерах паховой грыжи. Всегда может быть сформировано необходимых размеров наружное паховое кольцо.
Однако это устройство и этот известный способ имеет свои недостатки. При использовании указанного устройства семенной канатик на большей площади, чем при технике Лихтенштейна И.Л. имеет контакт с сетчатым протезом, а значит в большей степени вовлекается в рубцовый процесс, что может сказаться на его функции.
Задачей заявляемого технического решения является разработка эффективного устройства из синтетического сетчатого материала для пластики при паховых грыжах, при использовании которого уменьшается зона контакта семенного канатика с инородным материалом.
Техническим результатом предлагаемого устройства является повышение эффективности хирургического лечения при паховых грыжах за счет:
- выполнения устройства в виде синтетического сетчатого протеза, состоящего из двух прямоугольных частей одинаковой длины и разной ширины, одну из которых, более широкую из нерассасывающегося материала, используют для укрепления задней стенки пахового канала, а другую, более узкую шириной до 1 см, используют в формировании нижней части передней стенки пахового канала;
- выполнения части устройства, которую используют для формирования нижней части передней стенки пахового канала, из рассасывающегося материала;
2
- выполнения части устройства, которую используют для формирования нижней части передней стенки пахового канала, из сверхлегкой нерассасывающейся сетки, содержащей 10-25 мг/м полипропилена;
- выполнения устройства таки образом, что каждая из частей устройства соединена с другой одним из более длинных ее краев или по параллельной ее более длинным краям линии так, чтобы части устройства не выходили за более короткие края друг друга;
- уменьшения ширины части синтетического сетчатого протеза, которую используют в формировании нижней части передней стенки пахового канала, до 5-7 мм;
- соединения частей синтетического сетчатого протеза так, что один из более длинных краев одной и один из более длинных краев другой совмещены внахлест, а соединение, произведенное скрепками или нитями, выполнено с отступом от совмещенных краев 1-2 мм;
- соединения частей синтетического сетчатого протеза так, что более узкая часть синтетического сетчатого протеза через один из ее более длинных краев фиксирована скрепками или нитями к более широкой части синтетического сетчатого протеза по линии, отстоящей от одного из более длинных краев более широкой части синтетического сетчатого протеза на 6-8 мм;
- соединения частей синтетического сетчатого протеза так, что более узкая его часть целиком наложена на более широкую, при этом один из более длинных краев более узкой части находится на расстоянии 6-8 мм от одного из более длинных краев более широкой части, а соединение произведено скрепками или нитями с отступом от указанного выше длинного края более узкой части синтетического сетчатого протеза 1-2 мм.
Технический результат достигается тем, что устройство для пластики при паховых грыжах в виде синтетического сетчатого протеза состоит из двух прямоугольных частей одинаковой длины и разной ширины, одну из которых, более широкую из нерассасывающегося материала, используют для укрепления задней стенки пахового канала, а другую, более узкую шириной до 1 см, используют в формировании нижней части передней стенки пахового канала.
Отличительным признаком заявляемого устройства является то, что часть устройства, которую используют для формирования нижней части передней стенки пахового канала, выполнена из рассасывающегося материала.
2
Отличие устройства заключается также в том, что часть устройства, которую используют для формирования нижней части передней стенки пахового канала, представлена сверхлегкой нерассасывающейся сеткой, содержащей 10-25 мг/м полипропилена.
Отличие устройства заключается и в том, что каждая из частей устройства соединена с другой одним из более длинных ее краев или по параллельной ее более длинным краям линии так, чтобы части устройства не выходили за более короткие края друг друга.
Отличие устройства заключается также в том, что ширина части синтетического сетчатого протеза, которую используют в формировании нижней части передней стенки пахового канала, составляет 5-7 мм.
К отличительным признакам заявляемого устройства следует также отнести и то, что обе части синтетического сетчатого протеза соединены так, что один из более длинных краев одной и один из более длинных краев другой совмещены внахлест, а соединение, произведенное скрепками или нитями, выполнено с отступом от совмещенных краев 1-2 мм.
Отличием заявляемого устройства является и то, что более узкая часть синтетического сетчатого протеза через один из ее более длинных краев фиксирована скрепками или нитями к более широкой части синтетического сетчатого протеза по линии, отстоящей от одного из более длинных краев более широкой части синтетического сетчатого протеза на 6-8 мм.
Отличие устройства заключается также в том, что обе части синтетического сетчатого протеза соединены так, что более узкая его часть целиком наложена на более широкую, при этом один из более длинных краев более узкой части находится на расстоянии 6-8 мм от одного из более длинных краев более широкой части, а соединение произведено скрепками или нитями с отступом от указанного выше более длинного края более узкой части синтетического сетчатого протеза 1-2 мм.
Сопоставительный анализ заявляемого устройства и прототипа показывает, что заявляемое устройство отличается от известного вышеуказанными признаками. Эти отличия позволяют сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения «новизна».
Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предлагаемое техническое решение имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других технических решений в данной области медицинской техники. Нами не найдено устройства для пластики при послеоперационных грыжах передней брюшной стенки, содержащего отличительные признаки предлагаемого устройства.
Предлагаемое устройство для пластики при паховых грыжах в виде синтетического сетчатого протеза состоит из двух прямоугольных частей одинаковой длины и разной ширины, одну из которых, более широкую из нерассасывающегося материала, используют для укрепления задней стенки пахового канала, а другую, более узкую шириной до 1 см, используют в формировании нижней части передней стенки пахового канала. Кроме того, часть устройства, которую используют для формирования нижней части передней стенки пахового канала, выполнена из рассасывающегося материала. При формировании нижней части передней стенки пахового канала за счет участка сетчатого протеза происходит увеличение площади контакта инородного материла с семенным канатиком. Это приводит к большей степени вовлечения последнего в рубцовый процесс со временем, если указанный участок сетчатого протеза носит нерассасывающийся характер. Рассасывание участка сетчатого протеза, используемого для формирования нижней части передней стенки пахового канала, по истечении определенного времени приводит к формированию на его месте обычной рубцовой ткани, которая не поддерживается хроническим воспалением. В 1983 г. Lamb ушивал чистую абдоминальную рану с использованием викриловой сетки и установил, что через 3 недели по прочности она не уступала нерассасывающемуся материалу. Однако через 12 недель ее прочность была значительно меньше (Федоров И.В. Протезы в хирургии грыж: столетняя эволюция // Новый хирургический архив. - 2002. - том 1. - №4). Указанного срока вполне достаточно, чтобы сетка, используемая для укрепления задней стенки пахового канала, прочно зафиксировалась в тканях.
2
Часть устройства, которую используют для формирования нижней части передней стенки пахового канала, представлена сверхлегкой нерассасывающейся сеткой, содержащей 10-25 мг/м полипропилена (Егиев В.Н. Боль и хирургия грыж // Герниология. - 2007. - №3 (15). - С.45-48.). При этом происходит уменьшение площади контакта семенного канатика и инородного материала в нижней части передней стенки пахового канала. Суперлегкая сетка вызывает формирование менее выраженной рубцовой ткани, а значит меньше воздействует на семенной канатик.
Каждая из частей устройства соединена с другой одним из более длинных ее краев или по параллельной ее более длинным краям линии так, чтобы части устройства не выходили за более короткие края друг друга. Данный признак определяет оптимальные способы прикрепления друг к другу частей синтетического сетчатого протеза в зависимости от степени дефицита тканей передней стенки пахового канала.
Ширина части синтетического сетчатого протеза, которую используют в формировании нижней части передней стенки пахового канала, составляет 5-7 мм. При достаточной мобилизации медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота вверх и, следовательно, большей возможности его низведения вниз, указанный размер вполне достаточен. Это приводит также к уменьшению площади соприкосновения семенного канатика с инородным материалом.
Обе части синтетического сетчатого протеза соединены так, что один из более длинных краев одной и один из более длинных краев другой совмещены внахлест, а соединение, произведенное скрепками или нитями, выполнено с отступом от совмещенных краев 1-2 мм. Указанная форма соединения частей заявляемого устройства является наиболее удобной для случаев, когда семенной канатик имеет малую или среднюю площадь поперечного сечения. Средний диаметр семенного канатика составляет около 1,5 см (А.А. Полянцев и др. Гидроцеле (учебно-методическое пособие для студентов, интернов и клинических ординаторов). - Волгоград, 2013.). Часть устройства, которую используют в формировании нижней части передней стенки пахового канала, становится более удобной для захвата хирургической иглой.
Более узкая часть синтетического сетчатого протеза через один из ее более длинных краев фиксирована скрепками или нитями к более широкой части синтетического сетчатого протеза по линии, отстоящей от одного из более длинных краев более широкой части синтетического сетчатого протеза на 6-8 мм. Данная форма синтетического сетчатого протеза оказывается необходимой при значительном разрушении передней стенки пахового канала. В этой ситуации семенной канатик смещают вверх выше части устройства, которая участвует в формировании нижней части передней стенки пахового канала.
Обе части синтетического сетчатого протеза соединены так, что более узкая его часть целиком наложена на более широкую, при этом один из более длинных краев более узкой части находится на расстоянии 6-8 мм от одного из более длинных краев более широкой части, а соединение произведено скрепками или нитями с отступом от указанного выше более длинного края более узкой части синтетического сетчатого протеза 1-2 мм. При значительном разрушении передней стенки пахового канала и тонком или среднем семенном канатике данная форма соединения частей заявляемого устройства наиболее удобна. В этой ситуации семенной канатик смещают вверх выше части устройства, которая участвует в формировании нижней части передней стенки пахового канала. Более узкая часть устройства становится удобной для захвата хирургической иглой.
Все признаки независимого пункта формулы заявляемого устройства являются существенными, так как они необходимы для достижения указанного технического результата.
Признак «Устройство для пластики при паховых грыжах в виде синтетического сетчатого протеза» является известным и определяет материал для протезирования при паховых грыжах.
Признак «Устройство состоит из двух прямоугольных частей одинаковой длины и разной ширины, одну из которых, более широкую из нерассасывающегося материала, используют для укрепления задней стенки пахового канала, а другую, более узкую шириной до 1 см, используют в формировании нижней части передней стенки пахового канала» является известным и определяет структуру сетчатого протеза и функциональную значимость его частей.
Признак «Часть устройства, которую используют для формирования нижней части передней стенки пахового канала, выполнена из рассасывающегося материала» является новым и определяет резорбируемое свойство материала, из которого выполнена часть устройства, которую используют в формировании нижней части передней стенки пахового канала.
2
Признак «Часть устройства, которую используют для формирования нижней части передней стенки пахового канала, представлена сверхлегкой нерассасывающейся сеткой, содержащей 10-25 мг/м полипропилена» является новым и определяет суперлегкий характер материала, из которого выполнена часть устройства, которую используют в формировании нижней части передней стенки пахового канала.
Признак «каждая из частей устройства соединена с другой одним из более длинных ее краев или по параллельной ее более длинным краям линии так, чтобы части устройства не выходили за более короткие края друг друга» является новым и обеспечивает характер прикрепления частей заявляемого устройства друг к другу.
Признак «Ширина части синтетического сетчатого протеза, которую используют в формировании нижней части передней стенки пахового канала, составляет 5-7 мм» является новым и определяет оптимальную ширину части синтетического сетчатого протеза, которую используют в формировании нижней части передней стенки пахового канала.
Признак «обе части синтетического сетчатого протеза соединены так, что один из более длинных краев одной и один из более длинных краев другой совмещены внахлест, а соединение, произведенное скрепками или нитями, выполнено с отступом от совмещенных краев 1-2 мм» является новым и определяет характер прикрепления друг к другу частей синтетического сетчатого протеза, который повышает удобство формирования передней стенки пахового канала у больных с малой или средней площадью поперечного сечения семенного канатика.
Признак «более узкая часть синтетического сетчатого протеза через один из ее более длинных краев фиксирована скрепками или нитями к более широкой части синтетического сетчатого протеза по линии, отстоящей от одного из более длинных краев более широкой части синтетического сетчатого протеза на 6-8 мм» является новым и определяет характер прикрепления друг к другу частей синтетического сетчатого протеза для случаев, когда дефицит тканей передней стенки пахового канала значительный.
Признак «обе части синтетического сетчатого протеза соединены так, что более узкая его часть целиком наложена на более широкую, при этом один из более длинных краев более узкой части находится на расстоянии 6-8 мм от одного из более длинных краев более широкой части, а соединение произведено скрепками или нитями с отступом от указанного выше более длинного края более узкой части синтетического сетчатого протеза 1-2 мм» является новым и определяет характер прикрепления друг к другу частей синтетического сетчатого протеза для случаев, когда дефицит тканей передней стенки пахового канала значительный и имеет место небольшая площадь поперечного сечения семенного канатика. Признак повышает удобство фиксации устройства в тканях.
Семь из девяти отличительных признаков заявляемого устройства из уровня техники не известны. Следовательно, заявляемое техническое решение соответствует критерию «изобретательский уровень».
При взаимодействии существенных признаков получается новый технический результат, а именно: повышение эффективности хирургического лечения при паховых грыжах.
Учитывая, что все перечисленные существенные признаки направлены на достижение одной цели - повышение эффективности хирургического лечения при паховых грыжах, можно считать, что в материалах заявки присутствует критерий «единство изобретения».
2
Сущность заявляемого устройства поясняется четырьмя фигурами, отражающими основными его признаки, где: 1 - более широкая часть устройства для пластики при паховых грыжах из нерассасывающегося материала; 2 - более узкая часть устройства для пластики при паховых грыжах из рассасывающегося материала или в виде суперлегкой сетки, содержащей 10-25 мг/м полипропилена, которая прикреплена своим более длинным краем к более длинному краю более широкой части устройства; 3 - сформированное отверстие для семенного канатика; 4 - скрепки для прикрепления части устройства, которое используют для формирования нижней части передней стенки пахового канала, к части устройства, которое используют для укрепления задней стенки пахового канала; 5 - часть устройства, которое используют для формирования нижней части передней стенки пахового канала и прикрепляют, отступя от более длинного края части устройства, используемого для укрепления задней стенки пахового канала.
На фиг.1А - синтетический сетчатый протез с прикреплением более широкой и более узкой его частей друг к другу длинными краями. На фиг.1Б - тот же протез, но адаптированный к паховому каналу со сформированным отверстием для семенного канатика. На фиг.2А - обе части синтетического сетчатого протеза соединены так, что один из более длинных краев одной и один из более длинных краев другой совмещены внахлест, а соединение, произведенное скрепками, выполнено с отступом от совмещенных краев 1-2 мм. На фиг.2Б - тот же протез, но адаптированный к паховому каналу со сформированным отверстием для семенного канатика. На фиг.3А - более узкая часть синтетического сетчатого протеза через один из ее более длинных краев фиксирована скрепками или нитями к более широкой части синтетического сетчатого протеза по линии, отстоящей от одного из более длинных краев более широкой части синтетического сетчатого протеза на 6-8 мм. На фиг.3Б - тот же протез, но адаптированный к паховому каналу со сформированным отверстием для семенного канатика. На фиг.4А - обе части синтетического сетчатого протеза соединены так, что более узкая его часть целиком наложена на более широкую, при этом один из более длинных краев более узкой части находится на расстоянии 6-8 мм от одного из более длинных краев более широкой части, а соединение произведено скрепками с отступом от указанного выше более длинного края более узкой части синтетического сетчатого протеза 1-2 мм. На фиг.4Б - тот же протез, но адаптированный к паховому каналу со сформированным отверстием для семенного канатика.
Работа устройства происходит следующим образом. Выполняют разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 8-10 см в проекции пахового канала над паховой складкой. Апоневроз наружной косой мышцы освобождают от подкожной жировой клетчатки и рассекают так, что ширина его латерального лоскута не превышает 1 см. По вскрытии апоневроза выделяют паховую связку, которая является нижним краем апоневроза наружной косой мышцы живота, край внутренней косой мышцы максимально вверх, край влагалища прямой мышцы и лонный бугорок. Тупо пальцем выделяют пространство под апоневрозом вверх по ходу разреза для последующего размещения протеза. Выделяют семенной канатик и берут на держалку. Производят выделение и обработку грыжевого мешка по принятым методикам. Синтетический сетчатый протез выбирают в зависимости от интраоперационной ситуации. При незначительном или умеренном дефиците тканей передней стенки пахового канала выбирают синтетический сетчатый протез, изображенный на фиг.1, с прикреплением более широкой и более узкой его частей друг к другу более длинными краями. Данный протез более удобен у пациентов с массивным семенным канатиком, так как последний не мешает захвату более узкой части сетчатого протеза в шов. Синтетический сетчатый протез, изображенный на фиг.2, удобен у пациентов с негипертрофированным семенным канатиком. При большой площади поперечного сечения семенного канатика он закрывает более узкую часть указанного устройства, что мешает захватывать ее в шов. Синтетический сетчатый протез, изображенный на фиг.3 и 4, удобен при значительном дефиците ткани передней стенки пахового канала, особенно у пациентов с рецидивными паховыми грыжами. В данной ситуации паховый канал с семенным канатиком после пластики будет располагаться более краниально. Вариант, изображенный на фиг.3, более удобен для пациентов с массивным семенным канатиком, на фиг.4 - с малым или средним размером поперечного сечения канатика.
Синтетически сетчатый протез моделируют, формируя край, который будет ориентирован медиально, и создавая отверстие 3 для семенного канатика (фиг.1Б, 2Б, 3Б, 4Б). Протез укладывают под семенной канатик так, чтобы последний проходил через созданное для него отверстие 3. Нижний край широкой части синтетического сетчатого протеза 1 на границе с узкой его частью 2 фиксируют непрерывным швом к паховой связке с захватом латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота на всю ширину и формированием прочного соединительнотканного тяжа. Шов продолжается немного латеральнее внутреннего пахового кольца. Затем верхний край широкой части заявляемого устройства 1 фиксируют поверх внутренней косой мышцы живота 3-4 отдельными швами. После этого верхнюю браншу сетчатого протеза латеральнее семенного канатика отдельными швами фиксируют к паховой связке. На этом заканчивается пластика задней стенки пахового канала. Приступают к формированию передней стенки пахового канала. Свободный более длинный край более узкой части 2 синтетического сетчатого протеза фиксируют непрерывным швом к медиальному лоскуту апоневроза наружной косой мышцы живота без натяжения. Аналогичным образом используют для пластики при паховых грыжах устройство, изображенное на фиг.2. Устройство, изображенное на фиг.3 и фиг.4, используют также аналогичным образом, только к паховой связке и к латеральному лоскуту апоневроза наружной косой мышцы живота фиксируют свободный нижний более длинный край широкой части 1 устройства. В данной ситуации семенной канатик будет расположен выше, над более узкой частью устройства.
Нами выполнено 16 грыжесечений у мужчин от 30 до 45 лет при односторонних косых, прямых и рецидивных паховых грыжах с использованием предложенного устройства. Для создания более широкой части заявляемого устройства использовали легкие полипропиленовые сетки компании «Линтекс». Более узкую часть устройства выкраивали из викриловых сеток компании JOHNSON & JOHNSON. Во всех случаях узкую часть создавали не более 7 мм шириной, что было вполне достаточно при правильном техническом исполнении операции и достаточно высоком отделении медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота от подлежащей внутренней косой мышцы живота. У 6 пациентов при пластике грыжевого дефекта использовали вариант устройства с прикреплением более широкой и более узкой его частей друг к другу длинными краями. У четырех пациентов был использован вариант, когда обе части синтетического сетчатого протеза соединены так, что один из более длинных краев одной и один из более длинных краев другой совмещены внахлест, а соединение, произведенное скрепками, выполнено с отступом от совмещенных краев 2 мм. При дефиците тканей передней стенки пахового канала, невозможности достаточно низвести медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота использовали соответствующий вариант заявляемого устройства. Таких случаев было четыре. В двух случаях более узкая часть синтетического сетчатого протеза через один из ее длинных краев была фиксирована скрепками к более широкой части протеза по линии, отстоящей от одного из длинных краев более широкой части на 8 мм. В других двух случаях обе части синтетического сетчатого протеза были соединены так, что более узкая его часть целиком наложена на более широкую, при этом один из более длинных краев более узкой части расположен на расстоянии 8 мм от одного из более длинных краев более широкой части, а соединение произведено скрепками с отступом от указанного выше длинного края более узкой части синтетического сетчатого протеза 2 мм. В двух случаях у пациентов с односторонними косыми паховыми грыжами для создания более узкой части устройства использовали сверхлегкую сетку Premilene Mesh LP.
Во всех случаях ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Инфильтратов в зоне оперативного вмешательства по данным клинического осмотра и данных УЗС не было выявлено. Сроки наблюдения составили 8-16 месяцев. Осмотренные пациенты жалоб не предъявляли, проявлений дискомфорта в зонах оперативных вмешательств не было, рецидивов не отмечено. Жалоб на изменения со стороны репродуктивной сферы ни один из пациентов не предъявлял.
Больной Б., 36 лет, поступил в хирургическое отделение с диагнозом: рецидивная паховая грыжа справа. В прошлом был прооперирован по поводу правосторонней косой паховой грыжи в варианте операции Bassini. Через полгода после оперативного вмешательства возник рецидив заболевания. Грыжа с течением времени увеличилась в размерах. Во время операции выявлен значительный дефицит ткани передней стенки пахового канала, выраженный рубцовый процесс. Грыжа носит прямой характер. Выполнена обработка грыжевого мешка с его иссечением. Диаметр поперечного сечения семенного канатика составляет 6 мм. Выбран синтетический сетчатый протез, в котором обе части синтетического сетчатого протеза были соединены так, что более узкая его часть целиком наложена на более широкую, при этом один из более длинных краев более узкой части расположен на расстоянии 8 мм от одного из более длинных краев более широкой части, а соединение произведено скрепками с отступом от указанного выше более длинного края более узкой части синтетического сетчатого протеза 2 мм. Использование указанного протеза позволило полноценно укрепить заднюю стенку пахового канала и полностью сформировать переднюю стенку пахового канала. Крепление нижней части протеза к паховой связке и наружному лоскуту апоневроза наружной косой мышцы живота в том варианте, который был описан выше, отличается достаточной надежностью. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент осмотрен через год. Жалоб не предъявляет, трудовых ограничений нет, рецидива не отмечено. По данным УЗС рассасываемый фрагмент сетки не верифицируется.