СПОСОБ ОПТИМИЗАЦИИ УСЛОВИЙ СРАЩЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЙ В УСЛОВИЯХ ИХ ОБЕЗДВИЖИВАНИЯ
METHOD OF OPTIMISING CONDITIONS OF KNITTING OF FRACTIONS OF EXTREMITY BONES AND THEIR CONSEQUENCES IN CONDITIONS OF THEIR IMMOBILISATION

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть применено при лечении переломов костей конечностей и их последствий (несросшихся переломов, ложных суставов) в условиях их стабильного обездвиживания.
Проблема оптимизации и регуляции репаративного остеогенеза при переломах костей конечностей и их последствиях (несросшихся переломах, ложных суставах) является далеко не разгаданной и практически не решенной проблемой современной травматологии и ортопедии.
Одним из основных направлений в лечении переломов и их последствий (несросшихся переломов, ложных суставов) после их стабильного обездвиживания является создание условий, способствующих реваскуляризации костных отломков в области повреждения с последующей их консолидацией.
Процесс консолидации поврежденной кости начинается с формирования на 3-5 день после травмы остеобластичной ткани типа фиброретикулярной, которая заполняет межфрагментарное пространство. Направление дифференциации клеток в этом промежутке времени определяется действием ряда факторов, но в первую очередь кровоснабжением, далее оксигенацией, поступлением витаминов, биологически активных веществ и других регуляторов.
Во втором периоде остеогенеза (6-10 сутки) формируется костная мозоль, микроскопически состоящая из периостального и эндостального регенератов, образованных остеоидной и новообразованной губчатой костной тканью. Для этого периода характерен биосинтез белка, интенсивность которого, в первую очередь, зависит от васкуляризации регенерата, усиливающегося хорошей оксигенацией ткани кислородом. В условиях гипоксии эти процессы замедляются, соответственно, замедляются сроки образования органического матрикса костной мозоли.
Поскольку в зоне перелома, его несращения или ложного сустава чаще всего имеется смещение костных отломков, их подвижность, фрагментация их концов в виде крупных или мелких осколков с достоверным нарушением васкуляризации, снижением темпа обменных процессов, - то все это вызывает отклонение в течение периодов и изменение характера регенерации.
Так, по данным Гражданова К.А. (Сборник тезисов IX съезда травматолого-ортопедов, Саратов, 15-17 сентября 2010 года, стр.117) консолидация переломов плечевой кости после спице-стержневого остеосинтеза наступает в интервале от 105 до 140 дней. После закрытого остеосинтеза переломов бедренной кости сроки сращения, по данным Карасева А.Г. с соавт. (там же, с.162), составляют 98-125 дней, а инвалидность достигает 13,4%.
При обширном повреждении сосудистой сети периоста и эндоста при переломе, его несращении или ложном суставе, даже при абсолютном обездвиживании отломков, консолидация может не наступить, а концы отломков могут подвергаться рассасыванию или аваскулярному некрозу.
Направление гистогенеза клеток соединительной ткани определяют условия механической стабилизации костных отломков и степень их кровоснабжения (Баскевич М.Я. Актуальные вопросы регенерации остеорепарации и лечения переломов. Новосибирск, 1992, с.74-75).
Известны наиболее распространенные способы оптимизации условий сращения переломов, такие как:
- электростимуляция (Емельянов В.Г. Применение электромагнитных стимуляций при лечении ложных суставов. Материалы V Всероссийского съезда травматологов-ортопедов. Ярославль, 1990, с.211-212);
- гипербарическая оксигенация (Тихилов P.M. с соавт. Влияние оксибаротерапии на генерацию костной ткани. Ортопед, травматолог, 1980, М.12, с.51-52);
- виброакустическое воздействие (Наконечный Д.Г. с соавт. Экспериментальное обоснование применения виброакустического воздействия при лечении переломов трубчатых костей. Травматология и ортопедия России, 2009, №4, с.53-59).
Последний способ принят нами за прототип. Однако анализ публикаций отечественных и зарубежных авторов показал, что при обездвиживании костных отломков с использованием различных факторов воздействия на остеогенез частота неудовлетворительных исходов варьируется от 10,5 до 20,3%, из них нарушение консолидации - от 6,4 до 9,4% (Глухих Д.Л. Травматология и ортопедия России. Материалы международной конференции. Москва, 2005, с.183-184). Так, средние сроки консолидации отломков при остеосинтезе пластинами составляют 12-16 недель (Месхи К.Т. Вестник травматологии и ортопедии. 2007, №4, с.15-18), а при интрамедуллярном остеосинтезе - 16 недель (Лукин А.В. Вестник хирургии, 1991, №5, с.127-129).
Наиболее перспективным направлением в стимуляции остеогенеза при переломах, несросшихся переломах, ложных суставах костей конечностей является применение низкоконцентрированного раствора нитроглицерина.
Цель изобретения - улучшение результатов лечения больных с переломами костей конечностей и их последствий (несросшихся переломов, ложных суставов) после их стабильного обездвиживания.
Поставленная цель достигается межотломковым введением низкоконцентрированного раствора нитроглицерина в область перелома, несросшегося перелома, ложного сустава в период формирования межотломковой ангиогенной костной ткани, в среднем, на 8-10 сутки после начала стабильной фиксации отломков.
Сущность изобретения заключается в том, что низкоконцентрированный раствор нитроглицерина (10 мг на 2 мл воды для инъекций) предлагается использовать в травматологии и ортопедии в новом направлении, а именно введением в область перелома для ликвидации тканевой гипоксии, улучшения реологических свойств крови в области повреждения, снижая агрегационную способность эритроцитов и тромбоцитов. Экспериментальные исследования Зубова А.А. (Применение раствора нитроглицерина в комплексном лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава у взрослых. Автореферат диссертации к.м.н., М., 2000, с.18) показали, что внутривенное введение нитроглицерина усиливает приток артериальной крови в очаг диструкции костной ткани вследствие спазмолитического эффекта, оказываемого нитроглицерином на гладкую мускулатуру артериальных сосудов. Однако при переломах костей конечностей внутривенное введение неприемлемо из-за возможных побочных осложнений, таких как снижение артериального давления, ортостатического коллапса, нарушения сердечной деятельности. Наиболее оптимальным по заявленному способу является местное введение препарата непосредственно в область несращения.
Локальное применение низкоконцентрированного раствора нитроглицерина как средства для оптимизации условий сращения переломов, несросшихся переломов, ложных суставов костей конечностей осуществляется следующим образом.
Спустя 8-10 суток после начала обездвиживания перелома, несросшегося перелома, ложного сустава костей конечностей любым из существующих способов в шприц набирают 10 мг нитроглицерина, который смешивают с 2 мл физиологического раствора. Перед введением больному измеряют артериальное давление, придают ему горизонтальное положение. Приготовленный низкоконцентрированный раствор нитроглицерина (2 мл) шприцем очень медленно через иглу под ЭОПом вводится поднадкостнично или непосредственно в область перелома, несросшегося перелома, ложного сустава. После медленного введения препарата пристально следят за состоянием пациента. Спустя 10 минут после введения повторно измеряют АД. Горизонтальное состояние больной сохраняет в течение 40-60 минут.
Если поврежденная конечность была в гипсовой повязке или ортезе до введения низкоконцентрированного раствора нитроглицерина, то после введения их сохраняют до установленного ранее срока с выполнением послеоперационного режима.
В качестве клинического примера приводим следующее наблюдение. Больной Г.Г. (46 лет, и.б. 4817) в результате падения 08.05.2009 г. получил травму левой голени. За медицинской помощью не обращался. В связи с усилением болей и невозможностью нагружать поврежденную конечность больной 12.05.2009 г. самостоятельно обратился в приемное отделение ГКБ №59 г.Москвы. При клинико-рентгенологическом обследовании диагностирован закрытый многооскольчатый перелом левой большеберцовой кости от средней до нижней трети со смещением костных отломков (фиг.1). Посттравматический деформирующий артроз левого голеностопного сустава. В приемном отделении больному наложено скелетное вытяжение за пяточную кость с грузом 7 кг. Госпитализирован в 7 ортопедическое отделение. После всестороннего обследования больному 21.05.2009 г. выполнена операция: открытая репозиция костных отломков с накостным остеосинтезом пластиной и винтами (фиг.2а, б). Наложена задняя гипсовая лангета от кончиков пальцев до верхней трети голени. Послеоперационный период протекал гладко. С целью оптимизации условий сращения многооскольчатого перелома больному 28.05.2009 г. введено 10 мг нитроглицерина, разведенного 2 мл физиологического раствора в область перелома. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 16 сутки, больной выписан из стационара с иммобилизацией задней гипсовой лангетой, с рекомендацией ходьбы на костылях без нагрузки на оперированную конечность. Осмотрен через 1,5 мес после операции (7.07.10) с рентгенологическим контролем (фиг.3а, б). Наступила консолидация перелома. Больному разрешена ходьба на костылях с полной нагрузкой на оперированную конечность до 2 месяцев после операции, а далее с тростью.
Клинико-рентгенологический контроль результата лечения через 4 мес после операции. На рентгенограммах костей левой голени (фиг.4а, б) от 30.09.10 полное сращение области перелома с восстановлением костно-мозгового канала и непрерывности кортикальных стенок болыпеберцовой кости. Признаков резорбции в местах контакта пластины и винтов нет (фиг.4). Опорная и двигательная функции левой голени и голеностопного сустава полная (фиг.5, 6 и 7).
Особую эффективность указанный раствор нитроглицерина проявляет при лечении ложных суставов и дефектов длинных костей конечностей. В качестве убедительного доказательства приводим следующие клинические наблюдения.
Больная С.Г., 69 лет, и.б. 6417, поступила в XI ортопедическое отделение ГКБ №59 г.Москвы с жалобами на боли, наличие деформации, ограничение движений в области левого плечевого сустава. Из анамнеза известно, что пациентка в феврале 2007 года при падении на левое плечо получила перелом в/з плечевой кости. Госпитализирована в травматологическое отделение ГКБ №29 г.Москвы, где после клинико-рентгенологического обследования была оперирована - открытый накостный остеосинтез в/з плечевой кости. Послеоперационный период протекал гладко. Наблюдалась в травматологическом пункте на протяжении 3,5 лет. Сращение не наступило. 16.06.2010 г. госпитализирована в XI ортопедическое отделение ГКБ №59 с диагнозом ложный сустав верхней трети левой плечевой кости, нестабильность накостного остеосинтеза, остеолиз, миграция пластин и винтов (фиг.8).
После клинико-рентгенологического обследования 28.06.10 больной произведена операция: удаление металлоконструкций, резекция ложного сустава в/з плечевой кости с телескопической аутопластикой сегментарным трансплантатом с малоберцовой кости и накостным остеосинтезом с угловой стабильностью (фиг.9). Послеоперационный период без особенностей. На 8-е сутки после операции больной в область аутопластики введено 10 мг нитроглицерина, растворенного 2 мл воды для инъекций. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением. Больная выписана на амбулаторное лечение с иммобилизацией левой верхней конечности ортезом. Клинико-рентгенологический контроль через 2 месяца после операции (30.09.10). Функция левого плечевого сустава полная, безболезненная. На рентгенограмме левого плечевого сустава определяется консолидация ложного сустава верхней трети плечевой кости (фиг.10).
Предложенный способ оптимизации условий сращения рекомендован для лечения взрослых больных с переломами костей конечностей и их последствий. Его применение в клинике травматологии и ортопедии позволит весьма достоверно ускорить сроки консолидации переломов и их последствий по сравнению с известными, обеспечит раннюю активизацию пациента с сохранением стабильного остеосинтеза на весь период костного заживления.
На фиг.1 изображен оскольчатый перелом нижней трети левой большеберцовой кости в прямой проекции больного Г.Г., 46 лет, и.б. 4817.
На фиг.2 изображен оскольчатый перелом нижней трети левой большеберцовой кости того же больного в прямой (а) и боковой (б) проекциях после накостного остеосинтеза пластиной от 21.05.2009.
На фиг.3 изображен консолидированный перелом нижней трети левой большеберцовой кости в прямой (а) и боковой (б) проекциях того же больного после накостного остеосинтеза пластиной и введенного раствора нитроглицерина.
На фиг.4 изображено полное сращение перелома нижней трети левой большеберцовой кости того же больного с восстановлением протяженности костно-мозгового канала и непрерывности кортикальной стенки через 4 месяца после операции (а - прямая проекция, б - боковая проекция).
На фиг.5 представлено фото того же больного - вид сбоку, с полной опорой на стопу через 4 месяца после накостного остеосинтеза перелома нижней трети левой большеберцовой кости и введенного в область перелома раствора нитроглицерина.
На фиг.6 представлено фото того же больного - вид сзади, с функцией оперированной левой голени (накостного остеосинтеза перелома нижней трети большеберцовой кости пластиной и введением в область перелома раствора нитроглицерина) с полной опорой на передний отдел стопы.
На фиг.7 представлено фото того же больного - вид сбоку, с полной опорой на передний отдел стопы здоровой (правой) и оперированной (левой) голени.
На фиг.8 представлена рентгенограмма левого плечевого сустава в прямой проекции больной С.Г., 69 лет, и.б. 6417 с ложным суставом верхней трети плечевой кости, состояние после накостного остеосинтеза. Остеолиз костных отломков, миграция пластины и винтов.
На фиг.9 представлена рентгенограмма левого плечевого сустава той же больной после удаления металлоконструкций и телескопической аутопластики сегментарным трансплантатом из малоберцовой кости и накостного остеосинтеза с угловой стабильностью от 28.06.2010.
На фиг.10 представлена рентгенограмма левого плечевого сустава той же больной через 2 месяца после операции (30.09.10) и введения раствора нитроглицерина. Консолидация ложного сустава верхней трети плечевой кости.