СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ БУЛЛЕЗНЫХ ДЕРМАТОЗОВ
METHOD OF DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF BULLOUS DERMATOSES

Изобретение относится к медицине, а именно к дерматовенерологии, может быть применено в комплексной диагностике буллезных дерматозов. Дифференциальная диагностика буллезных дерматозов является одной их актуальных проблем дерматологии. При этом важными диагностическими признаками являются патогистологические паттерны, совокупность изменений в эпидермисе и дерме, характерных для того или иного дерматоза [1]. При дифференциальной диагностике пузырных дерматозов очень важным моментом является установление уровня формирования пузыря в коже. В частности, при акантолитической пузырчатке (АП), токсическом эпидермолизе (TEN), синдроме обожженной кожи (SSSS), некоторых формах многоформной экссудативной эритемы (МЭЭ), при которых пузыри расположены в эпидермисе. При этом дном пузыря может быть слой зернистых, шиловидных или базальных клеток (АП, TEN или SSSS). При других формах МЭЭ, синдроме Стивенса-Джонсона, герпетиформном дерматозе Дюринга пузырь, как правило, носит субэпидермальный характере [1].
Современные морфологические методы диагностики буллезных дерматозов связаны с совершенствованием прежде всего иммуноморфологических методов исследования, показывающих уровни фиксации Ig G, реже Ig А в эпидермисе или в зоне базальной мембраны кожи. При этом, используя иммуноблоттинг, можно выявить в коже «мишени» для аутоантител (десмоглеины 3 и 1, при пузырчатке, белки базальной мембраны BP 180 и 320 при буллезном пемфигоиде и т.д.) [2, 3].
Иммуноморфологические методы исследования являются достаточно сложными в исполнении, требуют проведения инвазивной биопсии кожи с последующей подготовкой образца и обработкой срезов меченными флюоресцеином антителами. Учитывая, что буллезные дерматозы носят порою агрессивный и тяжелый характер, развиваясь в довольно короткое время, угрожая жизни больного, вопросы диагностики требуют более быстрого решения. Поэтому целесообразным представляется поиск новых подходов к диагностике буллезных дерматозов.
Известен способ эпилюминесцентной микроскопии (ЭЛМ) кожи. Он является неинвазивным и дает возможность клинически оценить полностью - посредством увеличения с масляной импрессией - морфологические особенности кожи, не видимые невооруженным глазом. ЭЛМ может быть выполнена ручным портативным микроскопом, оборудованным бесцветной линзой, которая позволяет получить неподвижное 10-кратное усиление. Падающий свет под острым углом 20° получают от встроенного источника освещения, оснащенного батареей в корпусе прибора.
Иммерсионное масло покрывает всю поврежденную область и обеспечивает не только легкое скольжение, но и устраняет поверхностное отражение из-за различного преломляющего индекса воздуха и кожи. Это делает роговой слой прозрачным, допуская визуализацию пигментированных анатомических структур эпидермиса in vivo, а так же подлежащих слоев, дермоэпидермального перехода, что является невозможными при исследовании невооруженным глазом [2]. Недостатком способа является низкая разрешающая возможность линзы, что не позволяет верифицировать клетки эпидермиса и, соответственно, уровень залегания пузыря в коже. Наиболее близким к предлагаемому способу является способ дифференциальной диагностики буллезных дерматозов, включающий определение уровня формирования пузыря в коже, при этом эрозию на коже обрабатывают акридиновым оранжевым в разведении 1:5000 на физиологическом растворе, после чего проводят исследования с помощью фронтальной линзы контактного объектива 60-кратного увеличения. Способ позволяет определить характер расположения пузырей, т.е. - субкорнеальное, интраэпидермальное (надбазальное) и субэпидермальное, а также наличие акантолитических клеток, эозинофилов, лейкоцитов, лимфоцитов и плазматических клеток. Причем известно, что одним из диагностических признаков является легкая дезинтеграция клеток эпидермиса при касании объектива дна эрозий. (http://www.worklib.ru/laws/ussr/10005432.php.)
Недостатком способа являются диагностические признаки, включающие уровень формирования пузыря, состава клеточного инфильтрата (акантолитические клетки, эозинофилы, лимфоциты) и легкая дезинтеграция клеток эпидермиса. Эти признаки могут наблюдаться как при вульгарной, так и при себорейной пузырчатке. А при дерматите Дюринга видны лишь недифференцируемые слои эпидермиса.
Применение контактных микроскопов создает новые перспективы исследования в биологии, медицине, т.к. дает возможность изучать не только тонкую клеточную структуру и ее изменение в живых клетках и тканях, но и позволяет вести наблюдения за физиологическими функциями живых органов, протекающими в них физиологическими, патологическими и транспортными процессами [4] (фиг.1).
Задачей изобретения является эффективность дифференциации буллезных дерматозов.
Поставленную задачу решают за счет того, что, если дно пузыря представлено клетками зернистого слоя эпидермиса, причем клетки крупные, горизонтально ориентированы, с ядрами различной величины, конфигурации и интенсивности свечения, при этом в клетках зернистого слоя цитоплазма имеет желтоватое свечение, а ядра - признаки лизиса, отмечена дезинтеграция клеток эпидермиса, в полости пузыря - акантолитические клетки с крупными ядрами и светящейся красной цитоплазмой, то диагностируют себорейную пузырчатку;
если дно эрозии представлено клетками базального слоя, а в клетках присутствуют крупные ядра с интенсивным зеленым свечением, акантолитические клетки имеют крупное ядро и интенсивно светящуюся красную цитоплазму, а при касании линзы объектива дна эрозии отмечена дезинтеграция клеток эпидермиса и пласты его с акантолитическими клетками свободно плавают в тканевой жидкости, то диагностируют вульгарную пузырчатку;
если наблюдают разрушение базальной мембраны, а дно пузыря представлено сосочковым слоем дермы, определен клеточный инфильтрат, где контурируют нефлюоресцирующие темные сосочковые капилляры, то диагностируют герпетиформный дерматит Дюринга.
Способ осуществляют следующим образом. Эрозию на коже обрабатывают акридиновым оранжевым (АО) в разведении 1:5000 на физиологическом растворе. Через 10 минут в эрозию вводят фронтальную линзу контактного объектива 60-кратного увеличения и проводят микроскопическое исследование изучаемой поверхности. Контактную биомикроскопию (КБ) проводят на установке, основу которой составляет оптическая часть блока ЛЮМАМ И-3, установленной на штанге, позволяющей подводить контактные объективы к любому участку тела. Диагностику осуществляют на определение глубины формирования пузыря в коже. При вульгарной пузырчатке видно, что дно пузыря представлено клетками базального слоя, а в клетках присутствуют крупные ядра с интенсивным зеленым свечением, акантолитические клетки имеют крупное ядро и интенсивно светящююся красную цитоплазму, а при касании линзы объектива дна эрозии отмечена дезинтеграция клеток эпидермиса и пласты его с акантолитическими клетками свободно плавают в тканевой жидкости. При себорейной пузырчатке дно пузыря представлено клетками зернистого слоя эпидермиса, причем клетки крупные, горизонтально ориентированы, с ядрами разной величины, конфигурации и интенсивности свечения, при этом в клетках зернистого слоя цитоплазма имеет желтоватое свечение, а ядра - признаки лизиса, отмечена дезинтеграция клеток эпидермиса, в полости пузыря акантолитические клетки с крупными ядрами и светящейся красной цитоплазмой. При герпетиформном дерматите Дюринга наблюдают разрушение базальной мембраны, а дно пузыря представлено сосочковым слоем дермы, определен клеточный инфильтрат, где контурируют нефлюоресцирующие темные сосочковые капилляры. Время исследования на одного человека составило в среднем 20 минут.
Всего было обследовано 14 больных с буллезными дерматозами, на базе Краевого кожно-венерологического диспансера (ККВД). При помощи КБ выявлено 7 больных вульгарной пузырчаткой (ВП), 2 больных себорейной пузырчаткой и 5 больных герпетиформным дерматитом Дюринга (ГДД). Исследование проводили и покрышки пузыря, и непосредственно эрозивных морфологических элементов. Диагноз устанавливали на основании клинической картины, а также подтверждали гистологическим методом исследования. При КБ кожи здоровых людей без высыпаний, были видны отдельные роговые чешуйки, свечение которых гомогенно, ядра не определялись.
Аналогичная картина отмечалась при КБ поверхности (покрышки) пузыря. А при КБ у больных себорейной пузырчаткой на месте вскрывшихся буллезных элементов, микроскопическая картина зависела от глубины их расположения и характера дна пузыря (фиг.2).
При себорейной пузырчатке дно пузыря было представлено клетками зернистого слоя эпидермиса. Клетки были крупные, горизонтально ориентированные, с ядрами разной величины, конфигурации и интенсивности свечения. При этом в клетках зернистого слоя цитоплазма имела желтоватое свечение, а ядра имели признаки лизиса (деформация, фрагментация), дезинтеграция клеток эпидермиса, а в полости пузыря акантолитические клетки с крупными ядрами и светящейся красной цитоплазмой (таблица). Из таблицы видно, что при использовании КБ в прототипе признаки вульгарной и себорейной пузырчатки одинаковы: наличие акантолитических клеток и легкая дезинтеграция клеток эпидермиса.
У больных с вульгарной пузырчаткой при КБ по предлагаемому способу, дно пузыря было представлено клетками базального слоя, в клетках отмечались крупные ядра с интенсивным зеленым свечением, клетки носили признаки дезинтеграции. Акантолитические клетки имели крупное ядро и интенсивно светящуюся красную цитоплазму, при прикасании линзы объектива дна эрозии отмечалась дезинтеграция клеток эпидермиса и пласты его с акантолитическими клетками свободно плавали в тканевой жидкости. При использовании контактного объектива с 60-кратным увеличением и разведенном на физ. растворе акридинового оранжевого можно было на дне эрозии дифференцировать клетки инфильтрата (фиг.3, 4, 5, 6).
У больных с герпетиформным дерматититом Дюринга при КБ отмечалось разрушение базальной мембраны (субэпидермальное расположение пузыря). Дно пузыря было представлено сосочковым слоем дермы, где определялся клеточный инфильтрат, контурировали нефлюоресцирующие темные сосочковые капилляры (фиг.7), (таблица).
Как видно из таблицы, при использовании КБ (прототип) мы видим лишь акантолитические клетки и легкую дезинтеграцию эпидермиса, но дифференцировать вульгарная или себорейная пузырчатка невозможно, недифференцируемые слои эпидермиса при дерматите Дюринга, что крайне мало для постановки диагноза. При предлагаемом нами способе контактной биомикроскопии (КБ) мы верифицируем клетки зернистого, шиповатого и базального слоя эпидермиса, определяем акантолитические клетки, т.о. дифференцируем вульгарную, себорейную пузырчатку и герпетиформный дерматит Дюринга.
Т.о. предлагаемый способ является быстрым, эффективным и позволяет дифференцировать буллезные дерматозы на ранних стадиях.
Пример 1. Больной Р. 72 года, обратился в ККВД г.Красноярска с жалобами на появление высыпаний на коже и слизистых полости рта. Первые высыпания появились на слизистой полости рта. Через 6 месяцев высыпания распространились по кожному покрову.
Локальный статус: Процесс носит распространенный характер, с преимущественной локализацией на слизистой полости рта, коже туловища, верхних и нижних конечностей. Высыпания представлены на слизистой полости рта множественными эрозиями. На кожных покровах - пузыри с дряблой покрышкой и эрозии. Симптом Никольского и симптом Асбо-Ганзена положительны. В связи с непереносимостью больным лидокаина проведение диагностической биопсии кожи оказалось невозможным. Была проведена контактная биомикроскопия эрозии пузыря. При КБ выявлены следующие признаки: дно эрозии представлено клетками базального слоя, а в клетках присутствуют крупные ядра с интенсивным зеленым свечением, акантолитические клетки имеют крупное ядро и интенсивно светящуюся красную цитоплазму, а при касании линзы объектива дна эрозии отмечена дезинтеграция клеток эпидермиса и пласты его с акантолитическими клетками свободно плавают в тканевой жидкости. Данные морфологические признаки характерны для вульгарной пузырчатки. Больному было назначено соответствующее лечение.
Пример 2. Больной К. 65 лет, обратился в ККВД с жалобами на зуд кожи и появление пузырей. Высыпания появились 6 дней назад.
Локальный статус: Процесс носит распространенный и симметричный характер, с локализацией на коже в областях разгибательной поверхности конечностей. Высыпания представлены: папулами, пузырями, эрозиями и серозно-гемморагическими корками. Элементы сгруппированы. Симптом Никольского отрицательный. Была проведена контактная биомикроскопия эрозии пузыря. При КБ выявлено: разрушение базальной мембраны, дно пузыря представлено сосочковым слоем дермы, определен клеточный инфильтрат, где контурируют нефлюоресцирующие темные сосочковые капилляры. Перечисленные морфологические признаки характерны для герпетиформного дерматита Дюринга. Больному было назначено соответствующее лечение.
Пример 3. Больная Л. 62 года, поступила в стационар ККВД с распространенным поражением кожи. Впервые высыпания появились 1 месяц назад, лечилась у дерматолога с диагнозом токсидермия, без эффекта. Последнюю неделю состояние ухудшилось, процесс распространился.
Локальный статус: процесс распространенный, с локализацией на коже спины, груди, волосистой части головы. Процесс представлен: пузырями 1-2 см в диаметре, эрозиями и серозными корками желтого цвета. Симптом Никольского положительный. Для дифференциальной диагностики больной была проведена КБ эрозии пузыря. Дно пузыря представлено клетками зернистого слоя эпидермиса, причем клетки крупные, горизонтально ориентированы, с ядрами различной величины, конфигурации и интенсивности свечения, при этом в клетках зернистого слоя цитоплазма имеет желтоватое свечение, а ядра имеют признаки лизиса, отмечена дезинтеграция клеток эпидермиса, в полости пузыря - акантолитические клетки с крупными ядрами и светящейся красной цитоплазмой. Данные морфологические признаки характерны для себорейной пузырчатки. Больной была назначена соответствующая терапия.
Литература
1. Liever's histopathology of the skin. Lippinkoft Raren. New York.l997. - 1073 p.
2. Колпаков Ф.И., Прохоренков В.И. Контактная микроскопия кожи в дерматологической практике. // ВДВ. - 1985. - №4. - С.18-19.
3. Барский И.Я., Полякова Н.И., Якубенас А.В. Контактная микроскопия. - М. 1976. «Медицина».
4. Алчангян. Л.В., Прохоренков В.И. Контактная биомикроскопия и микрофлюориметрия кожи в диагностике дерматозов. Методич. рекоменд. утвержд. МЗ СССР, - 1987. - С.3.