Перинатальные исходы при инфицированной плаценте

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Новикова О.Н., Мустафина Л.Р., Ушакова Г.А., Логвинов С.В.

Кемеровская государственная медицинская академия,

г. Кемерово

Сибирский государственный медицинский университет,

г. Томск

ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ ПРИ ИНФИЦИРОВАННОЙ ПЛАЦЕНТЕ

Целью настоящего исследования явилось изучение регуляторных и адаптационных процессов плода в сопоставлении с перинатальными исходами при инфицированной плаценте. Проведено ретроспективное исследование случай-контроль, в которое включены 187 беременных с трансплацентарными инфекциями и их новорожденные. Показано, что инфицирование плаценты приводит к формированию плацентарной недостаточности различной степени тяжести. В основе клинических проявлений, в формировании перинатальных осложнений определяющую роль играют нарушения регуляторных и адаптационных процессов в системе мать - плацента - плод, выявленные на основании анализа вариабельности сердечного ритма матери и плода, и обусловленные тяжестью морфофункциональной дисфункции плаценты.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА:дисфункция плаценты; перинатальные инфекции; регуляторные процессы.

Novikova O.N., Mustaphina L.R., Ushakova G.A., Logviniv S.V.

Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo

Siberian State Medical University, Tomsk

PERINATAL OUTCOMES IN INFECTED PLACENTA

The purpose of this study was to examine fetus's regulatory and adaptive processes compared with perinatal outcomes in infected placenta. A retrospective case-control study was conducted, which included 187 pregnant women with transplacental infection and their newborns. The study revealed that infection of the placenta leads to the formation of placental insufficiency of varying severity. On the basis of clinical manifestations of perinatal complications formation, violations of regulatory and adaptive processes in the mother - placenta - fetus system play the decisive role. They were identified on the basis of the heart rate variability analysis of mother and fetus, and were due to the severity of the morphological and functional dysfunction of the placenta.

KEY WORDS: placental dysfunction; perinatal infection; regulatory processes.

Среди многочисленных причин перинатальных и постнатальных потерь, неблагоприятных отдаленных последствий для здоровья ребенка ведущее место занимают внутриутробные инфекции (ВУИ). Высокая распространенность носительства хронических инфекций в современной популяции женщин создает потенциальную угрозу внутриутробной передачи инфекционных агентов от матери к ребенку. Она существенно возрастает в случаях отягощенного акушерско-гинекологического, соматического и инфекционного анамнеза. Основным источником инфекции при ВУИ является мать ребенка, от которой возбудитель в антенатальном или интранатальном периоде проникает в организм плода различными путями, в том числе через плаценту.

При инфицированной плаценте нарушаются регуляторные и адаптационные процессы в системе мать — плод, которые приводят к повышению частоты акушерских и перинатальных осложнений [1, 2].

Цель настоящего исследования — изучение регуляторных и адаптационных процессов плода в сопоставлении с перинатальными исходами при инфицированной плаценте.

Корреспонденцию адресовать:

НОВИКОВА Оксана Николаевна,

650065, г. Кемерово, пр. Октябрьский, д. 70, кв. 21. Тел.: 8 (3842) 46-51-62; +7-904-967-84-29.

Е-mail: oxana777 07@mail.ru

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено ретроспективное исследование случайконтроль, в которое включены 187 беременных с трансплацентарными инфекциями, родоразрешенных в родильном доме № 1 МБУЗ ГКБ № 3 им. М.А. Под-горбунского (г. Кемерово) за период 2009-2011 гг., и 187 новорожденных от этих матерей. В исследование включены женщины с наличием клинически и лабораторно подтвержденных у матери трансплацентарных инфекций (ВПГ-1, ВПГ-2, ЦМВ, токсоплазмоз), подтверждением инфицирования плода, морфологически подтвержденным диагнозом гематогенного поражения последа. Из исследования исключены матери с тяжелой соматической патологией, преэклампсией во время настоящей беременности, изосерологической несовместимостью крови матери и плода по группе или резус-фактору, наличием в организме матери очагов хронической инфекции (гестационного пиелонефрита, бронхита, пневмонии, инфекций кожи и т.д.), курением, отсутствием информированного согласия матери на участие в исследовании.

Группу сравнения составили 136 беременных без клинических, лабораторных и морфологических (в последе) признаков внутриутробного инфицирования.

Проведен анализ особенностей анамнеза, течения беременности и родов, клиническое обследование бе-

№2(61) 2015 сбИрь и^пя вс7|узбассе

ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ ПРИ ИНФИЦИРОВАННОЙ ПЛАЦЕНТЕ

ременных за 2-7 дней до предстоящих родов, а также клиническое обследование новорожденных.

Обследование новорожденных проводилось по общепринятой методике [3], регистрировались манифестные формы (генерализованные и локальные) внутриутробной инфекции и клинические неспецифические проявления инфекционного процесса (появление и нарастание патологической неврологической симптоматики, синдрома дыхательных расстройств, раннее появление желтухи, гепатоспленомегалия, геморрагический синдром, анемия, тромбоцитопения и т.д.) [4]. При обнаружении указанной симптоматики у новорожденного проводилось лабораторное и инструментальное обследование с целью подтверждения диагноза.

Регуляторные и адаптационные процессы в системе мать — послед — плод изучены на основании анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) матери и плода. Использованы спектральные, математические и временные методы анализа ВСР в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов и Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии (1996) [5]. Оценка уровня адаптационно-компенсаторных возможностей матери и плода проводилась по степени напряжения регуляторных систем [6, 7].

Морфологическое исследование последов проводилось по стандартной методике на базе кафедры цитологии, эмбриологии и гистологии СибГМУ.

Плаценты, полученные после родов, подвергали гистологическому исследованию, для чего забирали фрагменты участков без макроскопически видимых патологических изменений из центральной, парацентральной и краевой зон. Объекты фиксировали в 10 % растворе нейтрального формалина и по общепринятой методике заливали в парафин. После приготовления срезов толщиной 4-6 мкм проводили окрашивание гематоксилином и эозином.

Количественную оценку структурных компонентов плаценты производили при помощи окулярной сетки Автандилова. Для этого в десяти независимых полях зрения определяли удельный объем (%) стромы и сосудов ворсин хориона, хориального эпителия, синцитиальных почек, синцитио-капиллярных мембран, межворсинчатого пространства (МВП), фибри-ноида, кальцинатов, тромбоза и инфильтрации МВП. Подсчет и просмотр микропрепаратов осуществляли на микроскопе «Axiostar plus».

Статистическую обработку результатов выполняли с использованием лицензионного пакета программ StatSoft Statistica 6.1 (лицензия № BXXR006BO92218

FAN11) методами описательной статистики. Результаты представляли в виде среднего значения (M) и ошибки среднего (m), а также медианы (Me) и меж-квартильных интервалов (Q1-Q3). Для оценки различий использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. Различия между показателями в разных группах считали статистически значимыми при p < 0,05.

Исследование проведено в соответствии со стандартами этического комитета КемГМА, разработанными в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» (2000 г.) и «Правилами клинической практики в РФ» (Приказ Минздрава РФ № 266 от 19.06.2003 г.).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Все пациентки были разделены на 3 группы в зависимости от перинатальных исходов: I группа — с благоприятными перинатальными исходами (n = 89); II группа — с ухудшенными перинатальными исходами (n = 72); III группа — с неблагоприятными перинатальными исходами (n = 26).

Критерии отнесения к благоприятным перинатальным исходам: рождение детей массой тела 30003990 г, с оценкой по Апгар 7-10 баллов на первой и пятой минутах, без признаков реализации внутриутробной инфекции, с удовлетворительными показателями адаптации новорожденного.

Критерии отнесения к ухудшенным перинатальным исходам: рождение детей с нарушением одного или нескольких показателей: с массой тела менее 2990 г или свыше 3990 г, с оценкой по Апгар 5-6 баллов на первой минуте, с признаками реализации внутриутробной инфекции в виде малых форм (конъюк-тивит, везикулопустулез, геморрагический синдром и т.д.), с ухудшенными показателями адаптации новорожденного.

Критерии отнесения к неблагоприятным перинатальным исходам: рождение детей с массой тела менее 2990 г или свыше 3990 г, с оценкой по Апгар 1-4 балла на первой минуте, с признаками реализации внутриутробной инфекции в виде больших и генерализованных форм, с неудовлетворительными показателями адаптации новорожденного.

Количественное исследование позволило установить изменения удельных объемов структур плаценты, характеризующих материнскую и плодную части, компенсаторно-приспособительные и инволютивно-

Сведения об авторах:

НОВИКОВА Оксана Николаевна, канд. мед. наук, доцент, кафедра акушерства и гинекологии № 1, ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России, г. Кемерово, Россия. Е-mail: oxana777_07@mail.ru

МУСТАФИНА Лилия Рамильевна, канд. мед. наук, ст. преподаватель, кафедра эмбриологии, цитологии и гистологии, ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России, г. Томск, Россия. E-mail: mustafinalr@rambler.ru

УШАКОВА Галина Александровна, доктор мед. наук, профессор, засл. врач РФ, зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1, ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России, г. Кемерово, Россия. E-mail: petrichl@mail.ru

ЛОГВИНОВ Сергей Валентинович, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой эмбриологии, цитологии и гистологии, ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России, г. Томск, Россия. E-mail: s_logvinov@mail.ru

с/$(ръ и^ггя вД^узбассе

№2(61) 2015

ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ

ПРИ ИНФИЦИРОВАННОЙ ПЛАЦЕНТЕ

реакции на нагрузочные пробы, удовлетворительные компенсаторные возможности в восстановительный период, функциональное равновесие между центральным и автономным контурами регуляции с преобладанием в единичных случаях центрального компонента. Это свидетельствовало о достаточных адаптационных резервах организма плода.

При ухудшенных перинатальных исходах в 12 случаях (16,67 %) наблюдалась компенсированная ПН, в 60 (83,33 %) — субкомпенсированная ПН.

Спектральные, математические и временные показатели анализа вариабельности сердечного ритма плода от матери с субкомпенсированной ПН в исходном состоянии, при проведении нагрузочных проб и в периоды восстановления представлены в таблице 3.

Таблица 1

Удельные объемы структурных компонентов плаценты при первичном инфицировании, обострении во время беременности и носительстве хронических инфекций (Ме (Q1-Q3)), %

Признак ПН Базальная пластинка Хориальная пластинка Межворсинчатое пространство Периферические трофобластные элементы Строма ворсин

Группа сравнения

0,672 0,012 39,83 0,33 32,333

Первичное инфицирование во время беременности

Компенсир. ПН 0,01134

Субкомпенсир. ПН 0,332

Декомпенсир. ПН 0,672

Обострение инфекций е зо время беременности

Компенсир. ПН 0,00

Субкомпенсир. ПН 0,01

Декомпенсир. ПН 0,01

Носительство инфекций во время беременности

Компенсир. ПН 0,01

Субкомпенсир. ПН 0,01

Декомпенсир. ПН 0,17

Примечание: Статистически значимые отличия при р < 0,05 обозначены цифрами: 1 - группа сравнения, 2 - компенсированная форма ПН, 3 - субкомпенсированная форма ПН, 4 - декомпенсированная форма ПН.

дистрофические процессы. Удельные объемы базальной и хориальной пластинок в плацентах с разной формой плацентарной недостаточности (ПН) статистически значимо отличались от аналогичных показателей в группе сравнения (табл. 1).

При благоприятных перинатальных исходах в 68 случаях (76,4 %) наблюдалась компенсированная ПН, в 21 (23,6 %) — субкомпенсированная ПН.

Спектральные, математические и временные показатели анализа вариабельности сердечного ритма плода от матери с компенсированной ПН в исходном состоянии, при проведении нагрузочных проб и в периоды восстановления представлены в таблице 2.

При компенсированной форме ПН у плода регистрировалось нормоадаптивное состояние с правильным соотношением компонентов спектра, адекватные

Information about authors:

NOVIKOVA Oxana Nikolaevna, candidate of medical sciences, docent, chair of obstetrics and gynecology N 1, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia. E-mail: oxana777_07@mail.ru

MUSTAFINA Lilija Ramiljevna, candidate of medical sciences, docent, department of embryology, cytology end histology, Tomsk State Medical University, Tomsk, Russia. E-mail: mustafinalr@rambler.ru

USHAKOVA Galina Aleksandrovna, doctor of medical sciences, professor, the deserved doctor of the Russian Federation, head of the chair of obstetrics and gynecology N 1, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia. E-mail: petrichl@mail.ru

LOGVINOV Sergei Valentinovich, doctor of medical sciences, professor, chairman of department of embryology, cytology end histology, Tomsk State Medical University, Tomsk, Russia. E-mail: s_logvinov@mail.ru

№2(61) 2015 с/Н?гь и^пя вс7|узбассе

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Таблица 2

Спектральные, математические и временные показатели анализа ВСР плода от матери с компенсированной ПН

Показатели Исходное состояние Ментальный тест Восстановление I Гипервентиляция Восстановление II

VLF^V^ [М

LF, мс2/Гц [М

HF, мс2/Гц [М

LF/HF 5,48 ± 0,5 5,38 ± 0,5 5,41 ± 0,6 5,35 ± 0,65 5,12 ± 0,5

VLF/LF+HF 3,56 ± 0,8 3,72 ± 0,7 3,6 ± 0,5 3,69 ± 0,5 3,65 ± 0,9

Мо, с [М ± а] 0,52 ± 0,01 0,58 ± 0,01 0,57 ± 0,01 0,61 ± 0,01 0,52 ± 0,01

АМо, % 38,18 ± 1,5 37,2 ± 0,9 38,2 ± 1,4 39,3 ± 1,55 37,2 ± 1,6

ДВ, с 10 ± 0,02 11 ± 0,02 10 ± 0,15 10 ± 0,2 10 ± 0,1

ИН, у.ед. [М ± а] 196,31 ± 48,14 217,34 ± 65,12 177,26 ± 42,77 274,48 ± 45,0 196,78 ± 82,21

SDNN, мс [М ± а] 192,39 ± 0,32 191,82 ± 0,26 192,08 ± 0,26 192,12 ± 0,31 191,57 ± 0,04

RRNN, мс [М ± а] 353,33 ± 0,83 351,51 ± 0,67 352,43 ± 0,69 352,63 ± 0,82 351,57 ± 1,11

RMSSD, мс [М ± а] 7,2 ± 2,9 9,23 ± 3,1 7,5 ± 3,5 8,24 ± 3,45 7,1 ± 3,8

CV, % 6,8 ± 2,4 8,6 ± 2,2 7,0 ± 2,7 9,0 ± 2,2 6,6 ± 2,5

L/W 3,0 ± 0,8 2,83 ± 0,56 3,3 ± 1,0 2,9 ± 0,9 3,1 ± 0,9

У плода регистрировалось исходное гиперадаптивное состояние с преобладанием парасимпатического компонента спектра, нарушение соотношений между компонентами спектра во время нагрузочных проб и в восстановительный период, преобладанием автономного контура регуляции. Это свидетельствовало об исходном энергодефиците, сниженных адаптационных резервах организма плода.

При неблагоприятных перинатальных исходах в 7 случаях (26,92 %) наблюдалась субкомпенсирован-ная ПН, в 19 (73,08 %) — декомпенсированная ПН.

Спектральные, математические и временные показатели анализа вариабельности сердечного ритма плода от матери с декомпенсированной ПН в исходном состоянии, при проведении нагрузочных проб и в периоды восстановления представлены в таблице 4.

У плода регистрировалось гипоадаптивное состояние с преобладанием симпатоадреналового компонента спектра в исходном состоянии, нарушение соотношений между компонентами спектра во время нагрузочных проб и в восстановительный период,

преобладанием автономного контура регуляции. Это свидетельствовало об истощении адаптационных резервов организма плода.

ВЫВОДЫ:

Результаты исследования показали, что инфици-рованние плаценты приводит к формированию плацентарной недостаточности. Компенсированная ПН характеризуется устойчивостью регуляторных процессов в системе мать — плод, благоприятным течением беременности и состоянием новорожденного.

Субкомпенсированная ПН характеризуется выраженными компенсаторно-приспособительными процессами в плаценте, что способствует удовлетворительному развитию плода и, одновременно, объясняет снижение его компенсаторных возможностей и ухудшенные перинатальные исходы.

Декомпенсированная ПН характеризуется слабыми компенсаторно-приспособительными процессами в плаценте и наличием патологических реакций, ре-

Таблица 3

Спектральные, математические и временные показатели анализа ВСР плода от матери с субкомпенсированной ПН

Показатели Исходное состояние Ментальный тест Восстановление I Гипервентиляция Восстановление II

VLF^V^ [М

LF, мс2/Гц [М

HF, мс2/Гц [М

LF/HF 0,8 ± 0,3 1,11 ± 0,2 0,25 ± 0,2 0,8 ± 0,15 0,31 ± 0,2

VLF/LF+HF 1,7 ± 0,5 3,0 ± 0,6 0,95 ± 0,4 2,55 ± 0,6 2,43 ± 0,7

Мо, с [М ± а] 0,5 ± 0,12 0,51 ± 0,12 0,45 ± 0,11 0,52 ± 0,13 0,49 ± 0,09

АМо, % 84,3 ± 10,3 84,36 ± 11,2 84,4 ± 11,4 83,6 ± 9,6 78,5 ± 15,4

ДВ, с 8 ± 1,2 12 ± 2,5 4 ± 0,8 6 ± 0,96 8 ± 1,0

ИН, у.ед. [М ± а] 685,43 ± 34,26 753,45 ± 34,65 681,45 ± 38,15 656,75 ± 49,27 754,34 ± 16,17

SDNN, мс [М ± а] 190,0 ± 0,41 189,45 ± 0,84 191,66 ± 0,51 191,53 ± 0,52 194,65 ± 0,54

RRNN, мс [М ± а] 353,29 ± 1,29 354,1 ± 2,18 356,3 ± 1,42 353,2 ± 1,32 356,2 ± 1,37

RMSSD, мс [М ± а] 10,2 ± 3,1 11,4 ± 2,9 10,1 ± 2,8 10,4 ± 2,6 11,5 ± 2,5

CV, % 5,8 ± 1,5 6,0 ± 2,0 5,94 ± 1,8 6,2 ± 2,1 6,0 ± 1,9

L/W 4,2 ± 0,74 4,0 ± 0,8 4,1 ± 0,7 4,15 ± 0,9 4,1 ± 0,9

с/$(ръ и^ггя в^^узбассе

№2(61) 2015

ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ

ПРИ ИНФИЦИРОВАННОЙ ПЛАЦЕНТЕ

Таблица 4

Спектральные, математические и временные показатели анализа ВСР плода от матери с декомпенсированной ПН

Показатели Исходное состояние Ментальный тест Восстановление I Гипервентиляция Восстановление II

VLF^oV^ [М

LF, мс2/Гц [М

HF, мс2/Гц [М

LF/HF 7,0 ± 0,5 6,0 ± 0,55 3,0 ± 0,9 1,8 ± 0,4 2,0 ± 0,5

VLF/LF+HF 0,56 ± 0,8 2,0 ± 0,7 1,67 ± 0,64 1,5 ± 1,0 1,92 ± 1,1

Мо, с [М ± а] 0,85 ± 0,11 0,99 ± 0,02 0,78 ± 0,01 0,94 ± 0,83 0,92 ± 0,04

АМо, % 69,3 ± 5,4 64,5 ± 6,2 38,6 ± 10,4 74,6 ± 8,8 58,7 ± 7,2

ДВ, с 4 ± 0,02 6 ± 0,03 3 ± 0,03 3 ± 0,02 4 ± 0,1

ИН, у.ед. [М ± а] 1096,43 ± 47,65 1203,58 ± 46,93 981,63 ± 28,15 956,75 ± 49,27 1011,38 ± 15,24

SDNN, мс [М ± а] 192,0 ± 0,41 191,95 ± 0,44 192,76 ± 0,51 192,33 ± 0,54 192,85 ± 0,39

RRNN, мс [М ± а] 352,29 ± 1,09 352,1 ± 1,18 354,0 ± 1,32 353,0 ± 1,41 354,2 ± 1,07

RMSSD, мс [М ± а] 11,35 ± 4,2 11,4 ± 2,7 11,0 ± 2,5 11,4 ± 4,8 11,2 ± 3,1

CV, % 4,2 ± 2,0 4,8 ± 2,4 4,9 ± 1,8 5,0 ± 1,4 4,9 ± 1,82

L/W 4,9 ± 0,6 4,8 ± 0,8 4,92 ± 0,64 4,86 ± 0,9 4,7 ± 1,2

зультатом чего явились неблагоприятные перинатальные исходы.

Можно предположить, что в формировании перинатальных осложнений значительную роль играют нарушения регуляторных и адаптационных про-

цессов в системе мать — плацента — плод, выявленные на основании анализа вариабельности сердечного ритма матери и плода, которые обусловлены тяжестью морфофункциональной дисфункции плаценты вследствие воспалительных изменений.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Инфицированное плодное яйцо: этиология, патогенез, клинические проявления у матери, плода и новорожденного, методы диагностики, исходы для матери и плода (обзор литературы) /Новикова О.Н., Ушакова Г.А., Гребнева И.С., Фанасков С.В. //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2010. - Т. 9, № 5. - С. 47-54.

2. Новикова, О.Н. Медиаторы иммунного ответа и состояние здоровья новорожденных при внутриутробном инфицировании /Новикова О.Н., Ушакова Г.А., Вавин Г.В. //Сибирский медицинский журнал. - 2013. - Т. 28, № 2. - С. 59-63.

3. Шабалов, Н.П. Неонатология: учеб. пособие: в 2 т. /Шабалов Н.П. - М., 2004. - 640 с.

4. Лечение инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных группы высокого инфекционного риска: медицинская технология /Краснопольский В.И. и др. - М., 2009. - 28 с.

5. Вариабельность сердечного ритма: стандарты измерения, физиологической интерпретации и клинического использования /Подготовлены раб. группой Европ. Кардиол. Общ-ва и Северо-Америк. общ-ва стимуляции и электрофизиологии. - СПб., 2000. - 63 с.

6. Михайлов, В.Н. Вариабельность ритма сердца: опыт практического применения метода /В.Н. Михайлов. - Иваново, 2002. - 290 с.

7. Флейшман, А.Н. Медленные колебательные процессы гемодинамики: Итоги и перспективы фундаментальных и прикладных исследований /А.Н. Флейшман //Медицина в Кузбассе. - 2004. - № 1. - С. 61-63.

Статья поступила в редакцию 17.11.2014 г.

Кобякова О.С., Деев И.А., Несветайло Н.Я., Бойков В.А., Шибалков И.П., Милькевич М.Н., Куликов Е.С.

Сибирский государственный медицинский университет Бюро медицинской статистики Томский политехнический университет,

г. Томск

КОЛИЧЕСТВО ПОТЕРЯННЫХ ЛЕТ ЖИЗНИ В РЕЗУЛЬТАТЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ СМЕРТНОСТИ

ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ В 2012 ГОДУ

Целью работы был расчет DALY (Disability Adjusted Life Years - Годы жизни, скорректированные по нетрудоспособности) в результате преждевременной смертности детского населения Томской области в 2012 г. Данный параметр широко используется, как для оценки вклада различных заболеваний в потери здоровья населением, так и для оценки де-

№2(61) 2015 сбН?гь и^пя вс7|узбассе