Характеристика частоты и структуры обращений застрахованных в системе обязательного медицинского страхования (по материалам Республики Коми)

УДК [368:347.1]

ХАРАКТЕРИСТИКА ЧАСТОТЫ И СТРУКТУРЫ ОБРАЩЕНИЙ ЗАСТРАХОВАННЫХ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

© 2009 г. О. А. Цыганова, Т. Г. Светличная,

*Е. Л.Борчанинова

Северный государственный медицинский университет, г. Архангельск Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми, г. Сыктывкар

На протяжении последних 15 лет в нашей стране происходит процесс постепенного формирования национальной системы обеспечения и защиты прав пациентов. В ее состав входят государственные и негосударственные органы и организации внесудебного и судебного уровней рассмотрения обращений граждан в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи.

Согласно законодательству Российской Федерации основным компонентом системы являются субъекты обязательного медицинского страхования: застрахованные граждане, страхователи, страховщики, федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ОМС), а также медицинские учреждения. Деятельность системы ОМС по защите прав застрахованных осуществляется по нескольким направлениям: проводится внутри- и вневедомственный контроль качества медицинской помощи; формируется досудебная и судебная практика рассмотрения споров в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи; предъявляются регрессные иски для возмещения затрат на медицинскую помощь, оказанную лицам, пострадавшим в результате противоправных действий физических и юридических лиц; ведется постоянный учет и анализ обращений граждан по поводу нарушений их законных прав и интересов.

Ведущая роль в обеспечении правовых интересов застрахованных граждан возложена на территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации и учреждения здравоохранения. Задачами территориальных фондов ОМС по защите прав застрахованных являются: разработка и утверждение методических рекомендаций по обеспечению прав граждан в досудебном и судебном порядке и контроль за их исполнением со стороны страховых медицинских организаций; организация работы третейского суда в системе ОМС; информирование населения о правах пациентов; организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи. Страховые медицинские организации, осуществляя защиту прав граждан, проводят вневедомственный контроль качества медицинской помощи, экспертизы ее объемов и сроков оказания, а также предъявляют в досудебном и судебном порядке иски медицинскому учреждению на материальное возмещение ущерба, причиненного застрахованному по вине медицинских работников. Учреждения здравоохранения организуют и проводят ведомственный контроль качества медицинской помощи и информируют население о правах пациентов.

Все субъекты системы обеспечения и защиты прав пациентов ведут учет и проводят анализ обращений граждан по поводу нарушений их прав и законных интересов. В территориальных фондах ОМС, страховых медицинских организациях и учреждениях здравоохранения

Для изучения практики защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования Республики Коми проведен анализ статистических данных, содержащихся в официально утвержденной учетно-отчетной форме № ПГ за 1998-2007 годы. Прослежена динамика обращений пациентов в территориальный фонд обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации. Дана их характеристика по видам, объектам и результатам рассмотрения. Проведен анализ причин жалоб застрахованных и их структуры в сравнении с другими территориями страны.

Ключевые слова: защита прав пациентов, обязательное медицинское страхование, обращения застрахованных.

эта работа организована в соответствии с приказом Федерального фонда ОМС № 35 от 28.03.1997 г. «Об организации работы с письмами, жалобами и предложениями граждан» и другими соответствующими нормативными документами.

В последние годы в стране отмечается негативная тенденция роста обращений в связи с неудовлетворенностью пациентов качеством медицинских услуг [2, 3, 5—7, 9—11]. При этом многие специалисты [2—4, 10] обращают внимание на увеличение денежных сумм, выплачиваемых учреждениями здравоохранения по претензиям пациентов вследствие ненадлежащей медицинской помощи. В таких условиях особое значение приобретает необходимость научного обоснования совершенствования системы защиты прав и законных интересов граждан путем внедрения конкретных механизмов обеспечения их конституционных прав на охрану здоровья. Разработка предложений по адаптации действующей системы к изменившимся социально-экономическим условиям должна основываться на комплексном изучении сложившейся в регионах ситуации. Это особенно актуально для территорий, расположенных в экстремальных для жизнедеятельности человека регионах страны, в частности для зоны Крайнего Севера, где находится Республика Коми. Весьма неблагоприятные в климатогеографическом отношении условия проживания на Севере в сочетании с его обширной и малонаселенной территорией с плохо развитыми коммуникациями создают дополнительные трудности в обеспечении населения доступной и качественной медицинской помощью. Все это способствует поддержанию высокого уровня неудовлетворенности граждан медицинской помощью и росту числа их обращений в различные инстанции.

С целью изучения практики защиты прав и законных интересов граждан в системе ОМС Республики Коми нами проведено обсервационное, ретроспективное, описательное исследование на основе анализа статистических данных, содержащихся в форме № ПГ, в динамике за 1998—2007 годы.

Методы

Базой для изучения практики защиты прав пациентов нами выбрана система ОМС Республики Коми. Это продиктовано своеобразием ее природноклиматических и социально-экономических условий, характерных для территорий Северо-Западного региона, часть из которых входит в зону Крайнего Севера. На 01.01.2008 г. организационно-функциональная структура системы ОМС Республики Коми представлена 147 учреждениями, в том числе территориальным фондом ОМС, 4 страховыми медицинскими организациями (ООО «РГС-Медицина»; «Росгосстрах-Сыктывкар-Медицина»; ОАО «Газпроммедстрах»; ЗАО «КапиталЪ Медицинское страхование»; ОАО МСК «Шексна-М»), 135 государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения, 7 негосударственными медицинскими организациями.

Объектом исследования послужили все без исключения обращения граждан, зарегистрированные в страховых медицинских организациях и территориальном фонде ОМС Республики Коми в период с 1998 по 2007 год. Согласно действующей системе статистического учета анализ обращений застрахованных по ОМС проводился на основании статистической формы № ПГ «Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования», утвержденной приказами Федерального фонда ОМС № 68 от 28.07.1997 г., № 42 от 06.05.1999 г., № 64 от 02.06.2006 г. Всего за анализируемый период было зарегистрировано 25 643 обращения граждан.

Для статистической обработки полученных данных были использованы электронные таблицы Microsoft Excel 2003. Качественная характеристика организации системы защиты и обеспечения прав застрахованных по ОМС проводилась на основе анализа абсолютных и относительных показателей.

Результаты и их обсуждение

За анализируемый период в Республике Коми, как и в целом по стране [2], отмечается значительный рост (в 68,6 раза) числа обращений граждан в территориальный фонд ОМС и страховые медицинские организации как в абсолютном (со 191 случая в 1998 г. до 13 102 в 2007-м), так и относительном (с 2,0 до 137,1 обращения на 10 000 застрахованных соответственно) выражении. В 2006 и 2007 годах выявлено многократное увеличение числа зарегистрированных обращений (в 9,0 и 16,3 раза соответственно по сравнению с 2005 г.), что связано с изменением системы статистического учета (приказ Федерального фонда ОМС № 64 от 02.06.2006 г.). Наряду с жалобами и консультациями стали учитываться и заявления граждан.

Организационными структурами системы ОМС регистрируются как устные, так и письменные обращения граждан. Как и следовало ожидать, в подавляющем большинстве (80,6 %) население предпочитает обращаться в соответствующие инстанции устно и только в каждом пятом случае (19,4 %) оформляет свои обращения в письменном виде. При этом каждое второе (46,1 %) обращение из их общего числа признано экспертами обоснованным (за исключением заявлений). Практически все (89,2 %) обоснованные обращения приходятся на неправомерные действия со стороны сотрудников учреждений здравоохранения. Весьма незначительная их часть (7,0 %) приходится на обращения в связи с нарушением прав территориальным фондом ОМС. Последние были зарегистрированы в 1999—2003 годах при выполнении территориальным фондом функций страховщика. Оставшиеся 2,8 % составили обращения по поводу неправомерных действий сотрудников других организаций.

Согласно действующей системе статистического учета регистрации подлежат 3 вида обращений: жа-

лобы, консультации и заявления. Причем последние стали учитываться лишь с 2006 года, что существенно изменило соотношение различных видов обращений. В совокупной структуре обращений (без учета заявлений) доля жалоб составила в среднем 60,8 %. В динамике их удельный вес имеет тенденцию к уменьшению и варьирует от 61,7 % в 1999 году до 13,6 в 2007-м. Соответственно на долю консультаций в среднем пришлось 39,2 %. В динамике их относительное число увеличивается с 38,3 до 86,4 % соответственно, что, возможно, объясняется улучшением системы организации учета консультаций страховыми медицинскими организациями и территориальным фондом ОМС.

В наибольшей степени неудовлетворенность граждан действующей системой оказания медицинской помощи отражена в таком виде обращений, как жалобы. В связи с этим нами специально изучены причины жалоб застрахованных по ОМС. Как оказалось, каждая третья (34,9 %) жалоба граждан связана с нарушениями государственных гарантий по лекарственному обеспечению; каждая четвертая (23,8 %) — с отказом в оказании медицинской помощи по программе ОМС на территории страхования и за ее пределами. Практически равные доли (11,6 и 10,8 % соответственно) приходятся на нарушение прав граждан по обеспечению страховыми медицинскими полисами и оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (в том числе нарушения этики и деонтологии медицинскими работниками). С жалобами на неправомерное взимание денежных средств обратились 7,4 % пациентов. На недостатки в работе учреждений здравоохранения, связанные с организационными и санитарно-гигиеническими нарушениями, обратили внимание 4,2 % застрахованных. Еще 1,6 % жалоб поданы в связи с отказом в реализации прав пациентов на выбор врача или лечебного учреждения. Группа прочих причин составила 5,7 %.

Динамика структуры причин жалоб застрахованных граждан в территориальный фонд и страховые медицинские организации в 1998—2006 годах представлена на рис. 1.

Как видно из данных рис. 1, за анализируемый период отмечается значительное увеличение доли жалоб в связи с ненадлежащим лекарственным обеспечением как в абсолютном (в 30,9 раза), так и относительном в (с 28,6 % в 1998 г. до 46,9 в 2007-м) выражении. При этом их рост с 2005 года, скорее всего, связан с дефектами в организации дополнительного лекарственного обеспечения на всех уровнях системы (федеральном, региональном, местном).

Второй (23,8 %) по значимости причиной жалоб застрахованных стал отказ в оказании медицинской помощи. В 1998—2007 годах наблюдается увеличение (в 20,7 раза) их числа в абсолютном и уменьшение (с 29,2 до 22,0 %) в относительном выражении. При этом каждый третий случай (35,6 %) отказа имел место на территории страхования, т. е. в Республике Коми. Но существенно большая их часть (64,4 %) зарегистрирована в других субъектах РФ, куда жители республики были вынуждены обращаться за лечением. По-видимому, основной причиной такого положения дел явилась недостаточная осведомленность медицинских работников, и прежде всего организаторов здравоохранения, в области нормативно-правовых основ ОМС, а также заинтересованность в увеличении объема платных медицинских услуг.

Третье место (11,6 %) в совокупной структуре причин жалоб застрахованных принадлежит обращениям граждан в связи с ненадлежащим обеспечением медицинскими страховыми полисами. За исследуемый период отмечается положительная динамика снижения показателя в абсолютном (в 1,1 раза) и относительном (с 5,4 % в 1998 г. до 1,6 в 2007-м) выражении, что свидетельствует об упорядочении системы выдачи и обмена страховых полисов ОМС на данной территории.

лекарственное обеспечение

качество медицинской помощи

выбор ЛПУ и врача

отказ в медицинской помощи

взимание денежных средств

прочие

обеспечение полисами организация работы ЛПУ

Рис. 1. Динамика структуры причин жалоб застрахованных граждан в системе обязательного медицинского страхования Республики Коми в 1998—2007 годах

Четвертое ранговое место (10,8 %) занимают жалобы на медицинскую помощь ненадлежащего качества, в том числе в связи с нарушениями этики и деонтологии. В динамике наблюдается их увеличение (в 9,5 раза) в абсолютном и уменьшение (с 28,6 % в 1998 г. до 8,9 в 2007-м) в относительном выражении. Небольшой удельный вес этой категории жалоб на фоне роста претензий пациентов в связи с ненадлежащей медицинской помощью в органы управления здравоохранения и надзорные инстанции свидетельствует о низкой эффективности работы страховых медицинских организаций в поддержании должного уровня качества медицинской помощи.

На пятом ранговом месте (7,4 %) находятся жалобы на неправомерное взимание денежных средств. В динамике этот показатель существенно (в 22,5 раза) вырос в абсолютном и весьма незначительно увеличился (с 8,3 % в 1998 г. до 10,7 в 2007-м) в относительном выражении. Однако уже сам факт наличия подобного рода жалоб свидетельствует о серьезных недостатках в организации и предоставлении населению гарантированных медицинских услуг.

Полученные нами данные лишь частично совпадают со сведениями, приводимыми другими авторами, а также результатами наших исследований по другим регионам страны. Так, по данным А. В. Азарова [2], в целом по РФ первое место (46,6 %) в структуре причин жалоб занимают недостатки в обеспечении страховыми полисами ОМС, второе (17,4 %) — дефекты в лекарственном обеспечении и третье (15,4 %) — нарушение права выбора ЛПУ. По результатам исследования И. Ш. Исмаилова [9] в Южном федеральном округе, первые три места принадлежат: недостаткам в обеспечении полисами ОМС (93,5 % от всех обоснованных обращений) и лекарственном снабжении (3,4 %), а также нарушениям права выбора учреждения здравоохранения (1,2 %). По данным, полученным нами по Архангельской области за 1998—2006 годы, на первом ранговом месте (38,8 %) находятся недостатки в обеспечении страховыми полисами, на втором (14,2 %) — неправомерное взимание платы за медицинские услуги, на третьем (13,6 %) — отказ в предоставлении медицинской помощи.

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

ф выравненные уровни ——количество обращений

Рис. 2. Динамика частоты обращений с материальным возмещением затрат, рассмотренных в досудебном порядке в Республике Коми в 1999-2006 годах

Как свидетельствует практика, наиболее затратным для учреждений здравоохранения является материальное возмещение вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медицинских услуг. Гражданский кодекс РФ, федеральные законы «О защите прав потребителей», «Основы законодательства об охране здоровья граждан», «О медицинском страховании граждан» и другие нормативные акты определяют порядок и правила компенсации вреда, причиненного жизни или здоровью пациентов. Основанием для досудебного разрешения возникающих споров является факт нарушения прав пациентов, причинения ущерба их жизни или здоровью, сопровождаемый требованием к администрации учреждения здравоохранения (органу управления здравоохранения, частнопрактикующему врачу, страховой медицинской организации) устранить нарушение прав и возместить причиненный ущерб в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи. За последние годы отмечается рост числа спорных случаев, рассматриваемых в досудебном порядке (с 243 случаев в 1999 г. до 346 в 2007-м). При этом обращает на себя внимание высокая доля (в среднем 86,2 %) удовлетворения медицинскими учреждениями поданных гражданами претензий и небольшая (в среднем 4,3 %) — жалоб с требованиями материального возмещения затрат. Динамика частоты спорных случаев, разрешенных в досудебном порядке, с материальным возмещением ущерба представлена на рис. 2. Выравнивание динамического ряда проводилось методом наименьших квадратов.

По нашим данным, средняя сумма возмещения вреда, приходящаяся на одно обращение, составила в сопоставимых ценах 2 403,2 руб. За анализируемый период суммы финансовых средств, выплачиваемых учреждениями системы ОМС застрахованным, возросли в 3,9 раза (с 1 185,5 руб. в 1998 г. до 4 590,3 руб. в 2007-м) на фоне роста числа претензий лишь в 1,4 раза. Динамика сумм возмещения затрат по данным претензиям в сопоставимых ценах (с учетом индексов цен на медицинские услуги по Республике Коми) представлена на рис. 3. Вырав-

1990 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

ф выравненные уровни ——количество обращений

Рис. 3. Динамика сумм возмещенных в досудебном порядке средств на одно обращение в Республике Коми за 1999—2007 годы

нивание динамического ряда проводилось методом наименьших квадратов.

При анализе аналогичных показателей по СевероЗападному региону средняя сумма возмещенных затрат на одно обращение застрахованных колеблется от 1 604,8 руб. по Архангельской области до 2 640,4 по Вологодской. К сожалению, в доступной нам литературе отсутствуют данные о величине возмещаемых сумм на одно обращение по другим территориям страны.

Согласно действующему законодательству граждане РФ могут обратиться в суд за защитой своих нарушенных прав при получении медицинской помощи после предъявления досудебной претензии к лечебному учреждению или сразу избрать судебный способ защиты своих прав. При этом право обращения в суд с иском сохраняется за застрахованными и в том случае, если они не получили ответа на предъявленные к ЛПУ требования либо ответ их не удовлетворил. Согласно данным формы № ПГ, за анализируемый период в Республике Коми было зарегистрировано в общей сложности 50 исков, связанных с причинением вреда жизни или здоровью пациентов, разрешенных в судебном порядке. Большинство (56,0 %) из них подано по инициативе самих пациентов, в каждом третьем случае (36,0 %) истцом являлся территориальный фонд ОМС. С 2006 года в судебной защите прав застрахованных при получении медицинской помощи стали принимать участие и страховые медицинские организации. На их долю приходится 10,0 % от общего количества поданных исков. Высокий удельный вес (78,0 %) удовлетворения исков, в результате чего застрахованные получили материальное возмещение в размере 1 010 182,5 руб. (в сопоставимых ценах). Суммы возмещения по искам пациентов за 10-летний период возросли в 87,5 раза (с 3 262 руб. в 1998 г. до 285 306,5 руб. в 2007-м).

Таким образом, проведенный нами анализ позволяет сделать вывод о том, что в Республике Коми организована система защиты прав и законных интересов застрахованных на получение доступной и качественной медицинской помощи. Согласно критериям, предложенным И. А. Захаровым с соавт. [8], данная система уже прошла этап становления и находится в стадии интенсивного развития. В настоящее время перед ОМС Республики Коми стоит задача реформирования действующей системы защиты прав застрахованных.

Наряду с совершенствованием деятельности существующих необходимо включать в эту работу новые организационные структуры — органы управления здравоохранением, территориальное управление Росздравнадзора, суды общей юстиции, третейские суды, средства массовой информации, а также неправительственные общественные организации (профессиональные медицинские ассоциации и объединения по защите прав пациентов). К сожалению, до сих пор в Республике Коми общественные организации пока

не принимают участия в защите прав потребителей медицинских услуг.

Последовательное продвижение по пути совершенствования территориальной системы обеспечения прав граждан в области охраны здоровья позволит установить такой уровень взаимоотношений между пациентами и субъектами системы, который будет способствовать их обоюдному стремлению к достижению максимально полной реализации конституционных прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи.

Список литературы

1. Азаров А. В. Деятельность лечебно-профилактических учреждений, территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организаций по обеспечению информированности населения о правах в области охраны здоровья / А. В. Азаров // Главная медицинская сестра. — 2000. — № 6. - С. 7-12.

2. Азаров А. В. Обеспечение и защита прав граждан при оказании медицинской помощи / А. В. Азаров. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 192 с.

3. Антонова Н. П. Защита прав пациента в системе обязательного медицинского страхования / Н. П. Антонова // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2005. — № 3. — С. 55—57.

4. Белавин В. А. Обеспечение и защита прав граждан в системе обязательного страхования на территории Свердловской области / В. А. Белавин // Научные труды I Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. — М. : НАМП, 2003. — Т. I. — С. 141 — 143.

5. Возгомент Н. А. Территориальная модель управления качеством медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования Пермской области / Н. А. Возгомент // Вестник ОМС. — 2004. — № 2. — С. 38—44.

6. Гроздова Т. Ю. Мониторинг обращений граждан, застрахованных в системе обязательного медицинского страхования, на территории Саратовской области / Т. Ю. Гроздова, Н. В. Китавина, В. В. Земцова // Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. — М. : НАМП, 2007.

— С. 252—255.

7. Дудов А. С. Обзор судебной практики по рассмотрению судами Ростовской области гражданских дел, связанных с некачественным оказанием медицинской помощи / А. С. Дудов, Ю. М. Нестеренко // Научные труды II Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву.

— М. : НАМП, 2005. — С. 407—413.

8. Захаров И. А. Социально-экономические нормативы деятельности по обеспечению и защите прав граждан при оказании медицинской помощи / И. А. Захаров, И. Г. Но-вокрещенова, А. В. Азаров // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2002.

— № 4. — С. 42—45.

9. Исмаилов И. Ш. Защита прав застрахованных в системе ОМС в Южном федеральном округе / И. Ш. Исмаилов // Здравоохранение. — 2003. — № 7. — С. 55—60.

10. Канунникова Л. В. Организация защиты прав граждан в системе ОМС / Л. В. Канунникова, О. В. Агеев, Е. В. Гамарник // Здравоохранение. — 2005. — № 5.

— С. 29—31.

11. Трофимов В. В. Организация контроля качества оказания медицинской помощи и защиты прав застрахованных

граждан в Архангельской области / В. В. Трофимов и др. // Вестник ОМС. — 2003. — № 6. — С. 12—14.

12. Территориальная система обеспечения и защиты прав граждан в условиях обязательного медицинского страхования : методические рекомендации / утв. Приказом ФОМС от 06.09.2000 г. № 73 // Вестник ОМС. — 2000.

- № 6. - С. 33-39.

DESCRIPTION OF PERIODICITY AND STRUCTURE OF VISITS TO DOCTOR OF PATIENTS INSURED IN SYSTEM OF OBLIGATORY HEALTH INSURANCE

О. А. Tsyganova, Т. G. Svetlichnaya,

*Е. L. Borchaninova

Northern State Medical University, Arkhangelsk *Territorial Obligatory Health Insurance Fund in Komi Republic, Syktyvkar

In order to study experience of protection of citizens' rights and legal interests in the system of obligatory health

insurance of the Komi Republic, we have made an analysis of statistical data contained in the official record-report form № ПГ for 1998-2007. We have traced dynamics of patients' referrals to the Territorial Obligatory Health Insurance Fund and insurance medical organizations. We have described the referrals according to their types, objects and results of their consideration. An analysis of reasons of insured persons' complaints and their structure in comparison with other territories of the country has been made.

Key words: protection of citizens' rights, obligatory health insurance, insured persons' referrals.

Контактная информация:

Цыганова Ольга Альбертовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения Северного государственного медицинского университета

Адрес: 163000, г. Архангельск, пр. Троицкий, д. 51 Тел. (8182) 28-57-84 E-mail: olgatsyg@atknet.ru

Статья поступила 27.1 1.2008 г.