СПОСОБ ЗУБНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ
METHOD OF DENTAL PROSTHETICS

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедической стоматологии, и может быть использовано для оптимального позиционирования имплантатов в челюстных костях при полном или частичном отсутствии зубов в челюсти.
Известен способ проведения операции дентальной имплантации, предложенный фирмой «implant-assistant» (см. www. implant-assistant).
Способ подразумевает использование съемного протеза на первоначальном этапе. Протез изготавливается из силиконовой слепочной массы посредством обжимания его со всех сторон, формируются отверстия, которые выступают в роли литников. Для протеза используется смесь из пластмассовой крошки с добавлением бария в виде порошка. Копия протеза адаптируется в полости рта и проводится компьютерная томограмма, по результатам которой определяются необходимые параметры. Виртуально, с помощью программы «implant-assistant Planner», проводится расстановка имплантатов. По этим данным прототипируется (выращивается методом наслоения) хирургический наслизистый шаблон и определяются позиции дентальных имплантатов при проведении оперативного вмешательства.
Недостатками данного способа являются:
- копирование протеза в отдельную рентгеноконтрастную единицу;
- изготовление отдельного наслизистого шаблона, который не имеет возможности обладать фиксирующими элементами, как на протезе, по типу кламмеров, накладок, т.е. шаблон не фиксируется и может быть смещен во время оперативного вмешательства;
- рентгеноконтрастная копия протеза имеет слишком шероховатую поверхность, обратимую к слизистой оболочке полости рта, что не позволяет обеспечить плотное прижатие, а значит вызывает погрешность при установке имплантатов, позиции которых не являются идеальными.
Известен также способ изготовления зубного протеза (патент РФ №2339336, МПК А61С 8/00 от 15.09.2004) при полном или частичном отсутствии в челюсти зубов при зубоврачебном или зуботехническом обеспечении пациентов, подлежащего установке на заново устанавливаемые имплантаты, при этом первоначально в лигвально-оральную область или небную область и/или челюстной гребень ввинчивают позиционирующие винты, снабженные насадочным элементом, затем делают слепок, включающий позиционирующие винты, регистрирующий фактическую ситуацию с состоянием челюсти пациента, далее соответствующие позиционирующие винты устанавливают в слепок, и в заключение проводят другие зуботехнические работы на слепке, включающие изготовление сверлильного шаблона для подлежащих установке имплантатов и/или изготовление передаточного шаблона, а также зубоврачебные работы во рту пациента, включающие применение сверлильного шаблона для установки имплантатов и/или блокировку стержней слепка имплантата с передаточным шаблоном соответственно с помощью фиксации на позиционирующих винтах в слепке или челюсти.
При этом в каждую челюсть устанавливают по меньшей мере три позиционирующих винта, которые устанавливают в кости или с помощью пилотного отверстия, или с использованием принципа саморезов.
Известный способ не предусматривает единой стратегии ортопедического и хирургического этапов лечения и обладает большими погрешностями в позиционировании при установке дентальных имплантатов.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому изобретению является известный способ изготовления направляющего шаблона для установки зубных имплантатов (патент РФ №2400178, МПК А61С 8/00 от 11.08.2009), заключающийся в том, что проводят компьютерную томографию (КГ) челюстей или челюсти, на которой будет осуществляться имплантация, на основании полученных данных создают трехмерную виртуальную модель челюстей или челюсти, проводят оптическое сканирование зубного ряда, или зубных рядов, либо их гипсовых моделей, получая виртуальные модели зубных рядов и десен, полученные по результатам томографии и оптического сканирования модели совмещают в виртуальном пространстве, полученную модель дополняют проекцией расположения будущих искусственных зубов протеза, для чего используют банк данных искусственных зубов либо используют рентгеноконтрастные прототипы зубных протезов, которые устанавливаются в полости рта перед проведением КГ, на основании таким образом полученной модели выполняют проектирование положения в кости имплантата, затем с учетом спроектированного положения имплантата, а также данных сканирования зубных рядов и десен осуществляют проектирование деталей направляющего шаблона, который состоит из направляющих шахт, соединяющей их балки и опорных элементов, после чего изготавливают шаблон, при этом направляющая шахта может непосредственно опираться на кость, располагаться на уровне десны, либо внедряться в нее на некоторую, произвольно заданную глубину. При наличии естественных зубов направляющий шаблон может опираться на зубы, при этом дополнительно проектируются колпачки, повторяющие форму зубов, которые соединяют с балкой.
Существенным недостатком наиболее близкого аналога является высокая погрешность при позиционировании имплантатов, поскольку компьютерная модель строится по результатам сканирования зубного ряда без учета последующего расположения зубного протеза, а также из-за того, что предполагается использовать банк данных искусственных зубов либо рентгеноконтрастные прототипы зубных протезов, которые устанавливаются в полости рта перед проведением КГ. Упоминаемый банк данных не может охватить всех возможных индивидуальных особенностей конкретного пациента.
Кроме того, проектирование и изготовление специального направляющего одноразового шаблона усложняет реализацию способа и также приводит к увеличению погрешности при позиционировании и установке имплантатов.
Целью предлагаемого изобретения является наделение съемного протеза функцией хирургического шаблона и навигатора на этапах планирования и диагностики для операции дентальной имплантации.
Технический результат, заключающийся в повышении точности в позиционировании при установке имплантатов, достигается в предлагаемом способе зубного протезирования, включающем проведение компьютерной томографии челюсти, создание по томограмме трехмерной виртуальной модели челюсти, изготовление из полимерного материала протеза, проектирование положения имплантатов в челюстной кости пациента и создание шаблона, достигается тем, что изготовленный из полимерного материала протез оборачивают слоем из рентгеноконтрастного воска с обеспечением плотного прилегания к поверхности протеза, а компьютерную томографию челюсти осуществляют совместно с установленным на слизистую оболочку полости рта и челюсти протезом, прототипируют стереолитографическую модель челюсти с установкой направляющих втулок, положение которых соответствует виртуально расставленным дентальным имплантатам, проводят припасовку протеза на прототипированную модель челюсти, через направляющие втулки которой в соответствующих позициях формируют отверстия в протезе, затем осуществляют сверление челюстной кости через отверстия направляющих втулок в протезе, который используют в качестве хирургического кондуктора для сверления челюстной кости пациента через отверстия в протезе, при этом в подготовленные указанным образом отверстия в костной ткани челюсти устанавливают имплантаты с последующей их остоинтеграцией. При этом рентгеноконстрастный слой изготавливают на основе воска, смешанного с рентгеноконтрастным веществом и прокатанного до толщины d=0,3-1,0 мм.
Дополнительный технический результат, повышающий эффективность проведения иплантации, достигается тем, что используют протез в качестве барьера операционной зоны от полости рта, менеджмента мягких тканей, а также в качестве депо для лекарственных препаратов.
Сущность изобретения поясняется фотографиями, где:
- на фиг.1 показан съемный протез, обернутый рентгеноконтрастным агентом - слоем из рентгеноконтрастного воска;
- фиг.2 поясняет виртуальное позиционирование дентальных имплантатов на нижней челюсти при компьютерном моделировании;
- на фиг.3 приведена прототипированная модель (копия) нижней челюсти с направляющими втулками;
- на фиг.4 и фиг.5 приведена стереолитиграфическая модель нижней челюсти с адаптированным частично съемным протезом;
- на фиг.6 показан частично съемный протез с сформированными отверстиями для пилотного сверления (протез приобрел функцию шаблона-кондуктора для точного сверления);
- на фиг.7 показано пилотное сверление челюстной кости через отверстие, сформированное в протезе;
- на фиг.8 показана ортопантограмма после проведенной дентальной имплантации с применением протеза в качестве шаблона.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.
Изготовливают из полимерного материала протез и адаптируют его для пациента. При этом оборачивают протез рентгеноконтрастным агентом - слоем на основе воска, смешанного с рентгеноконтрастным веществом и прокатанного до толщины d=0,3-1,0 мм (фиг.1).
Затем проводят компьютерную томографию (фиг.2), на основе которой планируют операцию дентальной имплантации посредством виртуальной расстановки имплантатов с помощью специальной программы, учитывая все параметры будущего протезирования.
Компьютерную томографию челюсти осуществляют совместно с установленным на слизистую оболочку полости рта и челюсти протезом.
По результатам компьютерного моделирования осуществляют прототипирование стереолитографической модели челюсти с гильзами, положение которых соответствует расставленным имплантатам (фиг.3).
Затем осуществляют припасовку протеза на искусственную челюсть и формирование отверстий в протезе по направлению гильз (см. фиг 4, 5, 6).
После этого протез с подготовленными в нем отверстиями вновь устанавливают пациенту и осуществляют сверление челюстной кости пациента через отверстия в протезе, который используют в качестве хирургического кондуктора для сверления челюстной кости пациента (фиг.7).
(Примечание: «Кондуктор» (от лат. conduce - собираю, перевожу) -  приспособление для направления режущего инструмента и обеспечения его правильной пространственной ориентации, см. «Новый политехнический словарь». Научное издательство «Большая русская энциклопедия», М. 2000 г., с.234).
При этом в подготовленные указанным образом отверстия в костной ткани челюсти устанавливают имплантаты с последующей их остоинтеграцией.
Ортопантограмма, приведенная на фиг.8, отражает результат протезирования по предлагаемому способу после проведенной дентальной имплантации с применением протеза в качестве кондуктора.
При этом протез используют в качестве барьера операционной зоны от полости рта, менеджмента мягких тканей, а также в качестве депо для лекарственных препаратов.
Предложенный способ позволяет достичь максимально жесткой фиксации в полости рта при проведении хирургических манипуляций и высокой точности при установке имплантатов. Протез выступает в роли конструкции, которая позволяет реабилитировать пациента на период остеоинтеграции имплантатов, контролировать степень отека, т.к. протез выступает в роли давящей повязки, обеспечивает формирование контура мягких тканей и депонирование лекарственных препаратов в виде мазей на внутреннюю поверхность протеза.
Применение рентгеноконтрастного воска, которым проводится оборачивание уже адаптированного в полости рта протеза, сокращает время протезирования и после получения компьютерной томограммы рентгеноконтрастный агент сразу удаляется с поверхности протеза. Изготовление отдельной рентгеноконтрастной единицы и отдельного шаблона, в отличие от известных способов, не требуется.
Пример осуществления способа.
Фотографии на фиг.1-8 для последовательности операций по предлагаемому способу относятся к пациенту, для которого проводилось имплантирование нижней и верхней челюстей.
При этом на период остеоинтеграции имплантатов обеспечивалось ношение протеза на нижней челюсти 3 месяца, на верхней - 6 месяцев.
За указанный период произошло окончательное формирование мягких тканей десен и остеинтеграция.
Для осуществления способа использовались следующие технические средства.
Этап обследования включал получение ортопантомограммы.
Снимки выполнялись на аппаратах Cranex 3+ фирмы Soredex (Финляндия) и «Феникс» фирмы «Радиента».
Мультиспиральная компьютерная томография выполнялась на мультиспиральном компьютерном томографе «Picker-HQ 2000», США; «Tomoscan AVPS» фирмы «Philips».
Для изготовления диагностических моделей и хирургических имплантологических шаблонов по данным мультиспиральной компьютерной томографии и результатам трехмерного компьютерного моделирования методом быстрого прототипирования были применены аппараты для стереолитографии или трехмерной печати (3D Printing) Connex500, Eden500V и Eden260, обеспечивающие фотополимеризацию.