Иммуномодуляция пробиотиками: спектр клинического приложения и условия эффективности

Иммуномодуляция пробиотиками: спектр клинического приложения и условия эффективности

М.А.Шевяков, А.В.Соболев Кафедра клинической микологии, аллергологии и иммунологии СЗГМУ им. И.И.Мечникова, Санкт-Петербург

В статье приводится современных взгляд на место пробиотиков в лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта. Особое внимание уделяется имму-номодулирующей активности пробиотиков.

Ключевые слова: пробиотики, иммунитет, Рио-Флора Иммуно Нео.

Immunomodulation by using probiotics: range of clinical applications and conditions for effectiveness

M.A.Shevyakov, A.V.Sobolev Clinical Mycology, Allergology

and Immunology Dep., I.I.Mechnikov NWSMU,

St. Petersburg

The article presents modern view on the place of probiotics in the treatment of gastrointestinal tract diseases. Particular attention is paid to immunomodulating activity of probiotics.

Keywords: probiotics, immunity, RioFlora Immuno Neo.

Пробиотики - средства, содержащие живые микроорганизмы, вызывающие благоприятные клинические эффекты при адекватном назначении. Сегодня, после завершения больших научных исследований, спектр их клинического приложения значительно расширился. Еще недавно пробиотики рассматривали как средства с узкой «кишечной» направленностью, но теперь стало ясно, что применяя современные пробиотики, мы вправе рассчитывать на благоприятные иммуномоду-лирующие и метаболические эффекты. Иммуно-модуляторы - средства, вызывающие усиление желательных функций иммунитета (например про-тивоинфекционную и противоопухолевую) и одновременно ограничивающие нежелательные реакции (например аллергию и аутоиммунную атаку).

В гастроэнтерологии пробиотики прочно заняли место как часть терапевтического плана в лечении запора, синдрома раздраженного кишечника, непереносимости лактозы, печеночной энцефалопатии, синдрома избыточного бактериального роста (в тонкой кишке), пищевой аллергии, H. pylori-ассоцииро-ванных заболеваний, неспецифического язвенного колита, болезни Крона, дивертикулита, радиационного энтерита, антибиотик-ассоциированной диареи, инфекционной диареи и коллагенового колита [1].

Согласно данным литературы, антибиотик-ассо-циированная диарея развивается в среднем у 5% пациентов, получивших антибиотикотерапию [2]. Симптомокомплекс, развившийся на фоне применения антибиотикотерапии, может варьировать от незначительного преходящего интестинального дискомфорта до тяжелых форм диареи и колита.

Псевдомембранозный колит - самое тяжелое проявление антибиотик-ассоциированной диареи. В клинической картине доминируют симптомы прогрессирующей интоксикации, а при эндоскопическом осмотре, кроме типичных признаков колита, отмечают псевдомембранозные наложения, иногда полностью обтурирующие просвет кишечника. Такая эндоскопическая картина напоминает так называемую «молочницу», что иногда ведет к ошибкам -диагностируют кандидоз, в то время как этиология псевдомембранозного колита связана с Clostridium difficile. Главные факторы риска антибиотик-ассо-циированной диареи, ассоциированной с Clostridium difficile, - пожилой возраст и госпитализация. Лечение цефалоспоринами, клиндамицином, пеницил-линами широкого спектра действия также повышает риск. Диагноз удается подтвердить культурально только в 55% случаев. Метод определения цитоток-сина В клостридий в кале к сожалению не имеет достаточной чувствительности и специфичности [3]. Случаи антибиотик-ассоциированной диареи, вызванные Clostridium difficile, требуют специфической антибиотикотерапии. Лечение метронидазолом 500 мг 3-4 раза в сутки или ванкомицином 125 мг 4 раза в сутки не менее 10 дней является стандартным, однако не всегда приводит в успеху, определенные перспективы лечения псевдомембранозного колита связывают со скорым введением в практику нового антибиотика - фидаксомицина.

Сегментарный геморрагический колит встречается реже, при эндоскопическом исследовании отмечают признаки геморрагического колита, этиологически связанного с Klebsiella oxytoca [4]. К сожалению, часто этиология антибиотик-ассоциированной диареи остается неизвестной, а лечение неэффективным.

Одним из главных вопросов современной клинической практики остается поиск эффективных способов предотвращения антибиотик-ассоциирован-ной диареи. Контролируемые научные исследования показывают, что при одновременном применении антибиотиков и мультиштаммовых (содержащих до 8 штаммов пробиотических бактерий родов бифидумбактерий и лактобацилл, например Риоф-лора Баланс Нео) можно снизить вероятность АД до 0,5%! [5].

В середине 50-х годов прошлого века в идустриа-лизированных странах отметили интенсивный рост заболеваемости так называемыми «иммунозависи-мыми» болезнями - аллергическими, аутоиммунны-

m

о

Сведения об авторах:

Шевяков Михаил Александрович - д.м.н., профессор, кафедра клинической микологии, аллергологии и иммунологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И.Мечникова

н

е

J

а

-О

н

нду р

s

<

QQ Щ

О

LO

<

п

X

_а

s

<и

s

со

<

т

О

>

ж

ж

S

s

s

щ

щ

са

са

О

^

s

1—

о

s

LO

о

о_

с

_а

О

о_

ми, «оппортунистическими» инфекциями. По ряду причин каждые 10-15 лет стало удваиваться число больных, например, бронхиальной астмой, атопиче-ским дерматитом, аллергической риносинусопати-ей, ревматоидным артритом, воспалительными заболеваниями кишечника, псориазом, кандидозом и инфекциями, вызываемыми герпес-вирусами. Напротив, в развивающихся странах, с высоким уровнем традиционной инфекционной заболеваемости такой тенденции не отмечали.

Среди многих причин таких кардинальных перемен назвали общее улучшение санитарных условий жизни, вакцинацию, и широкое введение в клиническую практику антибиотикотерапии. Действительно, достижения медицинской науки существенно ограничили влияние вековых врагов человечества -инфекционных эпидемий.

В то же время ряд исследователей сопоставили эти успехи с увеличением встречаемости иммунозависи-мых заболеваний. Так в 1989 г. D.P.Strachan сформулировал так называемую «гигиеническую гипотезу». Основное положение этой гипотезы можно передать следующим образом: широкое применение детергентов и антимикробных средств лишили иммунную систему «цивилизованного» человека «привычной» инфекционной нагрузки и кардинально изменили микробиологический характер биопленок открытых систем человека (кожи и слизистых оболочек). Это привело, прежде всего, к сдвигам в системе «прайминг - дифференцировка Т-клеток» и драматическому увеличению заболеваемости аллергическими и аутоиммунными болезнями. В частности, антиген-презентирующие клетки кожи и слизистых оболочек (прежде всего дендритные) и антиген-пре-зентирующие клетки «закрытых», тканевых пространств (макрофаги) стали представлять нативным Т-клеткам массу «непривычных» микробных антигенов. Это может нарушать гармоничную дифферен-цировку Т-клеток - ТЫ, ^2, ТЫ7 и Т^, что в итоге влияет на характер воспаления в макроорганизме.

К заболеваниям, ассоциированным с гигиенической гипотезой традиционно относят: бронхиальную астму, сенную лихорадку, пищевую аллергию, атопический дерматит, болезнь Крона и язвенный колит. Подтверждения «гигиенической» гипотезы стали получать и в результате тщательно спланированных эпидемиологических клинических исследований. Так, группа французских эпидемиологов под руководством G.Pulverer сообщила о том, что использование пероральных антибиотиков по различ-

ным показаниям в первые 2 года жизни независимо от действия других факторов (этнических, жилищ-но-бытовых, наследственных) с высокой вероятностью повышало частоту астмы, поллиноза и экземы в 4-6 раз! [6].

Пытаясь объяснить «эпидемию аллергозов», принимали во внимание: загрязнение окружающей среды с конца IX века, широкое введение в клиническую практику антибиотиков с середины XX века, распространение чистых современных жилищ с синтетической отделкой с конца XX века.

В большом числе клинико-иммунологических работ отметили, что уменьшение антигенной стимуляции в результате снижения заболеваемости детскими инфекциями привело к снижению уровней регу-ляторных цитокинов ИЛ-10 и ТФР-р. Так же было установлено что «дети фермеров» болеют аллерго-зами реже. Обнаружена связь относительно низкой частоты аллергозов с уровнем эндотоксина в домашней пыли [7].

Эндотоксин - это липополисахарид, формирующий наружный слой мембраны клетки грамотрица-тельных бактерий. Уровни эндотоксина в окружающей среде различны, но имеют тенденцию к высокому на фермах, где выращивают коров, лошадей и свиней. Таким образом, главный источник эндотоксина - фекалии крупных млекопитающих. Эффект воздействия эндотоксина на иммунную систему человека дозозависим, в первую очередь воздействие распространяется на CD14 (это маркер зрелых моноцитов/макрофагов). Так же эндотоксин стимулирует выработку дефензинов и коллектинов, таких как протеин А сурфактанта, но в больших дозах -способен вызвать пневмонит, за счет стимуляции провоспалительных медиаторов. Интересно что схожие эффекты дают белок теплового шока ^р) и 1.3 глюкан (мембрана микромицетов).

Итак, учитывая профилактический в отношении атопии эффект воздействия эндотоксина, содержащегося в высоких концентрациях в грязи и пыли, мы могли бы давать следующие советы, например, родителям - аллергикам, ожидающим ребенка и опасающимся развития у него астмы или атопиче-ского дерматита: переезжайте на ферму, заведите собаку или кошку в доме, не убирайтесь в доме тщательно. Однако ясно, что давая такие советы, мы рискуем уронить профессиональную репутацию.

Каков же выход? К счастью, сходные с эндотоксином благоприятные иммуномодулирующие эффекты обнаружены у пробиотиков.

Информация о препарате

РиоФлора Баланс Нео

Каждая капсула содержит не менее 5x10s КОЕ/капс. пробиотических микроорганизмов

ФАРМАКОДИНАМИКА

Сбалансированная комбинация пробиотических микроорганизмов (би-фидо- и лактобактерии) способствует снижению риска развития кишечных расстройств, вызванных приемом антибиотиков. Баланс кишечной микрофлоры обеспечивает нормальное пищеварение, а также естественную защиту организма от инфекций и воздействия неблагоприятных факторов внешней среды. Входящие в состав пробиотического комплекса бактерии нормализуют баланс микрофлоры кишечника и способствуют улучшению функционального состояния кишечника при диарее, запорах, вздутии живота. Комплексный препарат «РиоФлора Баланс Нео» содержит 8 штаммов пробиотических микроорганизмов: Bifidobacterium lactis, Lactobacillus plantarum, Bifidobacterium bifidum, Lactobacillus acidophilus W37, Lactobacillus acidophilus W55, Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus paracasei, Lactobacillus salivarius.

ПОКАЗАНИЯ

Рекомендуется в качестве биологически активной добавки к пище - источника пробиотических микроорганизмов (бифидо- и лактобакте-рий).

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ

Взрослым и детям старше 3-х лет по 2 капсулы 2 раза в день, желательно натощак (утром и перед сном). Возможно растворение содержимого капсулы в теплой воде, молоке или йогурте (при невозможности проглотить целую капсулу). Продолжительность приема - 10-14 дней. При необходимости прием продукта можно повторить. Противопоказания: индивидуальная непереносимость компонентов, острый панкреатит. Разделы: Другие разделы - см. в инструкции по применению препарата.

Одна из первых «доказательных» работ по клиническому эффекту коррекции дисбиоза, опубликованная M.Kalliomak и соавт. в 2003 г. журнале Lancet, показала, что назначение пробиотиков беременным и новорожденным достоверно уменьшает риск «ранних» атопических заболеваний - астмы и ато-пического дерматита [8]. Так же получены обнадеживающие результаты применения пробиотиков при атопическом дерматите у детей в ходе мульти-центрового двойного слепого, рандомизированного, плацебо-контролируемого исследования PANDA (2009). Беременным женщинам, имеющим анамнез аллергического заболевания, предлагали мультипробиотик - смесь Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium lactis и Lactococcus lactis. Матери получали мультипробиотик 6 нед последнего триместра беременности, а затем в течение 12 мес этот же препарат - их новорожденные. Первым результатом клинической оценки мультипробиотика у 3-месячных детей была существенно низкая частота атопи-ческого дерматита, а в дальнейшем установили что этот «антиаллергический» эффект держится по крайней мере до 2-х летнего возраста! [9]. Известно, что пробиотики могут существенно сократить длительность вирусной диареи и острых респираторных заболеваний [1].

Иммуномодулирующие свойства пробиотиков обобщены в цитируемом метаанализе В.И.Пили-пенко [10]. Согласно этим данным, модулирование иммунного ответа хозяина пробиотическими микроорганизмами кишечника включает в себя:

1) стимуляцию продукции антител;

2) стимуляцию активности натуральных киллеров;

3) модулирование функциональной активности дендритных клеток;

4) модулирование регуляторов экспрессии генов ядерного фактора каппа B и активирующего белка AP-1;

5) изменение продукции цитокинов;

6) индукцию регуляторных Т-клеток;

7) создание рецепторов, активируемых индукторами пероксисом;

8) модуляцию апоптоза;

9) ингибирование активности протеосом. Действительно, в зависимости от штамма и дозы,

пробиотики взаимодействуют с иммунными и эпителиальными клетками кишечного эпителия, в результате чего происходит модулирование физиологических и иммунных функций. Активные сигнальные компоненты пробиотиков включают энзимы, секретируемые факторы, протеины поверхностного слоя, изолированную ДНК, продукты ферментации, и пептидогликаны клеточной стенки. Сигнальные молекулы пробиотиков взаимодействуют с ан-тиген-распознающими рецепторами (TLRs - Toll-like receptors, NLRs - The NOD-like receptors или Nucleotide Oligomerization Domain receptors) и другими поверхностными рецепторами, в итоге вызывая дифференцировку Т-клеток в Пейеровых бляшках (Th1, Th2, Th17, Treg) и выделение ими различных хемокинов и цитокинов.

Однако при дисбиозе кишечника в условиях дефицита нормальной микрофлоры в кишечной биопленке может наблюдаться доминирование оппортунистических микроорганизмов, например родов Clostridium, Candida, Staphylococcus, условно-патогенной кишечной палочки и др. Последне приводит к смещению вектора дифференцировки Т-клеток в сторону преобладания Thl- или ^2-клеток. В первом случае - это может привести к персистирующе-му повышению уровня провоспалительных цитоки-

s

s

<

<

o_

<

III

Ш o_

с

s

s

_o

I

_o

Щ

1—

s

<

с

<-J

о

CO

о

CO

s

1—

о

o_

с

s

s

_о

d

s

о

о_

LU 1—

<-J 11 1

DÇ

s

с

<

o_

Ш 1—

m

о

го

-О

s

.CP

нов (IFNg, TNFa) и в итоге - к повышению риска аутоиммунной атаки, а во втором - к доминированию IL4, IL5, IL13, наработке избыточных количеств иммуноглобулина класса Е, что повышает вероятность атопического заболевания.

Эти теоретические данные легли в основу клинических испытаний пробиотиков как иммуномодулято-ров при аутоиммунных колитах. В США и Канаде основные работы проводились мультиштаммовым пробиотиком, включащим 4 штамма лактобацилл -L.casei, L.plantarum, L.acidophilus, Lbulgaricus, 3 штамма бифидобактерий - B.longum, B.breve, b.infantis и один штамм Streptococcus thermophilus (итого - 8 пробиотических культур), причем каждая доза содержала 450 биллионов (10x12) КОЕ пробиотических микроорганизмов. На сегодняшний день в лечении воспалительных заболеваний кишечника эффект пробиоти-ков остается неясным, в частности нет доказательств, что пробиотики эффективны при болезни Крона. В то же время у пациентов с язвенным колитом очевидно, что мультипробиотик может быть эффективным при достижении ремиссии, особенно у детей. В частности, лечение больных с мягкой и умеренной формой язвенного колита, не отвечающего на традиционную терапию, в результате вызывало ремиссию у 77% пациентов, без каких-либо побочных эффектов. При этом ПЦР кала показали, что по крайней мере некоторые бактерии, входящие в состав пробио-тиков, достигли толстой кишки [11, 12].

Известно, что «становление» иммунной системы человека в основном происходит в первый год его жизни. Поскольку влияние кишечной микрофлоры на развитие иммунной системы наиболее значимо в ранний постнатальный период, возможно, что целевое назначение пробиотика как лечебная стратегия у взрослых слишком запаздывает, что бы быть достаточно эффективной. Это же может объяснять, почему явный терапевтический эффект пробиоти-ков на животных моделях с воспалительными заболеваниями кишечника не может быть полностью повторен при клинических исследованиях у взрослых людей.

Накопленные факты изменили понимание проблемы коррекции дисбиоза кишечника и роли про-биотиков в лечении иммунозависимых заболеваний. С этих позиций на наш взгляд определение термина «дисбиоз кишечника» могло бы звучать следующим образом: это клинико-микробиологический синдром, характеризующийся устойчивым дефицитом нормальной микробиоты и избыточным ростом оппортунистической микробиоты кишечника, детерминирующий раздражение кишечника.

Итак, интерес к пробиотикам как иммуномодуля-торам увеличивается. Разночтения при получении клинических результатов могут быть объяснены как штаммовой разнородностью самих пробиотиков, так и особенностями их клинического применения. По-видимому, эффективность пробиотика в различных группах пациентов связана не только с возрастом, но и с генетическими особенностями популяции, в которой они применены. Известно, что эффективность пробиотиков у взрослых может существенно редуцироваться из-за высокой активности желудочно-кишечного микробицидного барьера. Определенные сложности в практической работе вызывает низкое качество некоторых пробиотических средств.

Нельзя сказать, что назначая пробиотики, мы ничем не рискуем. Показано, что у пациентов с выраженными нарушениями иммунитета некоторые пробиотические бактерии и микромицеты могут вызвать септические осложнения [13].

Предъявляя требования к современному пробио-тику, нужно отметить важнейшие критерии выбора:

1. «Защищенность» от воздействия желудочных ферментов и желчи, что обеспечивает целевую доставку в кишечник.

2. Эффективность, стабильность и безопасность пробиотических штаммов, доказанные в результате клинических исследований.

3. Мультипробиотический состав, увеличивающий вероятность благоприятной модуляции иммунного ответа.

4. Гарантированное и постоянно контролируемое на производстве качество лиофилизации, очистки и генетическая стабильность пробиотических штаммов.

5. «Защищенность» от воздействия антибиотиков (при совместном применении).

6. Использование так называемых «донорских» про-биотических штаммов, полученных от здоровых добровольцев, что уменьшает вероятность конфликта с иммунной системой пациента.

Всем указанным требованиям в настоящий момент отвечает пробиотик РиоФлора Иммуно Нео. РиоФлора Иммуно Нео - сбалансированная комбинация пробиотических микроорганизмов (Bifidobacterium, Lactobacillus, Lactococcus lactis и Streptococcus thermophilus) способствует укреплению иммунитета, снижению риска развития простуды и гриппа, увеличению адаптационных возможностей при стрессе, нерациональном питании.

Баланс кишечной микрофлоры обеспечивает нормальное пищеварение, а также естественную защиту организма от инфекций и воздействия неблагоприятных факторов внешней среды. Входящие в состав пробиотического комплекса бактерии нормализуют баланс микрофлоры кишечника, способствуют снижению риска развития кишечных расстройств (диарея, запоры, вздутие живота), положительно влияют на иммунитет (повышают уровень иммуноглобулинов, регуляторных цитокинов). В период эпидемий, при ослабленном иммунитете прием пробиотиков «РиоФлора Иммуно Нео» позволяет нормализовать баланс микрофлоры кишечника и укрепить иммунитет. Комплексный препарат «РиоФлора Иммуно Нео» содержит 9 штаммов пробиотических микроорганизмов: Bifidobacterium lactis W51, Bifidobacterium lactis W52, Bifidobacterium longum W108, Lactobacillus acidophilus W22, Lactobacillus paraca-sei W20, Lactobacillus plantarum W21, Lactobacillus sali-varius W24, Lactococcus lactis W19, Streptococcus thermophilus W69. Каждая капсула содержит не менее 5,0x108 KOE/г пробиотических микроорганизмов.

Список литературы

1. Дисбиоз кишечника. Руководство по диагностике и лечению. Под ред. Е.И.Ткаченко, А.Н.Суворова. СПб.: СпецЛит, 2007; 238.

2. Wistrom J., Norrby S.R., Myhre E.B., Eriksson S., Granstrom G., Lagergren L., Englund G., Nord C.E., Svenungsson B. Frequency of antibiotic-associated diarrhea in 2462 antibiotic-treated hospitalized patients: a prospective study. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2001 ; 47: 43-50.

3. Bartlett J.G. Antibiotic-associated diarrhea. N. Engl. J. Med. 2002; 346 (5): 334-339.

4. Hogenauer C., Langner C., Krause R., Gerstgrasser N., Krejs G.J., Hinterleitner T.A. Antibiotic-associated segmental hemorrhagic colitis: clinical features, and influence of Klebsiella oxytoca in its patogenesis. Abstracts of 12 UEGW, Gut. 2004; 53: Suppl VI: A135.

5. Use of a multi-species probiotic for the prevention of antibiotic associated diarrhea. Nutrafoods. 2010; 9 (2) 27-31.

6. Pulverer G., Ko H.L., Beuth J. Immunomodulating effects of antibiotics influencing digestive flora. Pathol. Biol. (Paris). 1993; 41: 753-758.

7. Braun-Fahrländer C., J.Riedler, Herz U. et al. Environmental Exposure to Endotoxin and Its Relation to Asthma in School-Age Children, N. Engl. J. Med. 2002; 347: 869-877 September 19, 2002.

8. Kalliomaki M. et. al. Proboitics in primary prevention of atopic disease: a randomized placebo-controlled trial. Lancet. 2001; 357: 1076-79.

9. Niers L.E., Martin R. et al. Panda study. Allergy. 2009; 64: 1341-58.

10. Пилипенко В.И. Пробиотики как сигнальные молекулы: Sac-charomyces boulardii. Клиническая гастроэнтерология и гепатоло-гия, русское издание. 2008; 1: 6: 456-462.

11. Bibiloni R., Fedorak R.N., Tannock G.W., Madsen K.L., Gionchetti P., Campieri M., De Simone C., Sartor R.B. VSL#3 probiotic-mixture induces remission in patients with active ulcerative colitis. Am J Gastroenterol. 2005 Jul; 100 (7): 1539-46.

12. Balfuor R. Microbial Influences in Inflammatory Bowel Diseases, Gasroenterology 2008; 134: 577-594.

13. Salminen M.K. et. al. Clin.Inf.Dis. 2006; 42:.35-44.

Алгоритм терапии миофасциального болевого синдрома

М.Н.Дадашева, Б.В.Агафонов, Н.Н.Шевцова МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского

Миофасциальный болевой синдром широко распространен в клинической практике. Для него характерны мышечный спазм и наличие триггерных точек, при пальпации которых отмечается усиление боли. Миофасциальный болевой синдром в шее с осложненным течением в виде онемения рук зачастую наблюдается у лиц, чья профессия связана с длительным нахождением в вынужденной позе. Приведенное клиническое наблюдение больного с миофасциальным синдромом показало, что благодаря быстрому и эффективному аналгетическому эффекту препаратом выбора может быть декскето-профен (Дексалгин).

Ключевые слова: миофасциальный болевой синдром, боль в шее, декскетопрофен, Дексалгин.

Algorithm for the treatment of myofascial pain

M.N.Dadasheva, B.V.Agafonov, N.N.Shevtsova M.F.Vladimirsky MRSRCI, Moscow

Myofascial pain is widespread in clinical practice. It is characterized by muscle spasm and trigger points; palpation of those points results in pain increasing. Myofascial pain in the neck complicated with numbness in hands is frequently observed in individuals whose working conditions are associated with long-term forced positions. The paper reports the case of myofascial pain relieved with dexketoprofen (Dexalgin) due to the fast and effective analgesic effect of the drug, so dexketoprofen may be used as drug of choice for myofascial pain.

Keywords: myofascial pain, neck pain, dexketopro-fen, Dexalgin.

Боль в спине является одной из наиболее распространенных жалоб, с которой пациент обращается к врачу. Боль в спине снижает качество жизни, трудоспособность и нередко является причиной инвали-дизации. Ведущими синдромами при боли в спине являются мышечно-тонический, миофасциальный и фасеточный синдромы [1-3].

Мышечно-тонический синдром развивается после какого-либо провоцирующего фактора, который запускает определенные биохимические реакции с выделением алгогенов - гистамина, брадикинина. При достаточной аккумуляции этих медиаторов происходит активация периферических рецепторов А-альфа нервных волокон, формирующая участки ноцицепции. Возникающая ноцицептивная импуль-сация поступает по нервным волокнам в ганглии заднего корешка и заднего рога, переключается на передние рога и вызывает рефлекторное мышечное сокращение. Болевой спазм способствует формированию порочного круга «боль-мышечный спазм-боль», который вызывает хронизацию процесса, и с трудом поддается лечению. Фоном, на котором развивается мышечно-тонический синдром, является дегенеративно-дистрофический процесс в позвоночнике, связках, мышцах. Провоцирующим фактором может быть значительная физическая нагрузка или, наоборот, гиподинамия, а также длительное нахождение в фиксированной позе, общее или местное переохлаждение, резкое движение. Для мышечно-тонического синдрома характерны напряжение и уплотнение мышцы, и ограничение объема движения в соответствующем двигательном сегменте в результате возникшего спазма. Повышенный мышечный тонус может быть различным по интенсивности (от незначительного до резко выраженного) и охватывать часть или всю мышцу, а также распространяться на несколько мышц. Продолжительность мышечного спазма может варьировать. Выделяют периодический приступообразный мышечный спазм - от нескольких секунд до нескольких минут, при этом боль уменьшается в покое и усиливается при движении. При постоянном характере мышечного спазма продолжительностью от нескольких дней до нескольких месяцев боль не зависит от движений и позы. Кроме боли и мышечного спазма при мышечно-тоническом синдроме возможно появление чувства онемения, холода или жара в конечностях, локальные парестезии [1-4].

Фасеточный синдром - это болевой синдром, обусловленный артрозом дугоотросчатых (фасеточ-

Сведения об авторах:

Дадашева Марина Николаевна - д.м.н., профессор кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского

Агафонов Борис Валентинович - к.м.н., доцент, профессор, заведующий кафедрой общей врачебной практики (семейной медицины): ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского

Шевцова Наталья Николаевна - к.м.н., доцент, кафедра общей врачебной практики (семейной медицины) ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского