Клиническая симптоматика синдрома раздраженного кишечника и личностные особенности пациента

Е. Л. Наумова, В. А. Бурковская, Э. И. Белобородова,

И. Е. Куприянова, Л. А. Акимова, Е. А. Квач

КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА СИНДРОМА РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА И ЛИЧНОСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТА

ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, г. Томск

Синдром раздраженного кишечника (СРК) в настоящее время является актуальной проблемой ввиду наиболее частой встречаемости среди функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). От 3 до 12% всех пациентов, обращающихся к врачам общеврачебной практики, составляют больные с СРК [1]. В США до 3,5 млн обращений в год к гастроэнтерологу приходится на пациентов с СРК [2]. Большой интерес к изучению данной проблемы связан со значительным снижением качества жизни (КЖ) больных с СРК [3, 4] и с экономическим ущербом в обществе, так как СРК чаще встречается в молодом, социально активном возрасте [5-10]. Так, в США стоимость визитов к врачу у пациентов с данной патологией оценивается в 3 миллиарда долларов в год, назначаемого лечения в 2 миллиарда долларов в год [11]. По современной концепции СРК представляется как биопсихосоциальное заболевание, как результат взаимодействия сложных систем, таких как центральная нервная система, а так же психологических факторов, измененной кишечной моторики и усиленной кишечной чувствительности. Доказана прямая зависимость возникновения симптомов СРК от стрессовых ситуаций [12, 13].

Цель исследования: изучить клиническую симптоматику, а также индивидуально-психологические особенности личности, показатели тревоги и депрессии, механизмы психологической защиты и качество жизни у больных СРК.

Методы. Нами было обследовано 75 пациентов с синдромом раздраженного кишечника, в фазе обострения (основная группа). «Римские критерии III» были основанием для включения больных в основную группу [14]. Критерии исключения из основной группы: острые или хронические заболевания органов ЖКТ воспалительной или вирусной этиологии, органические заболевания кишечника, оперативные вмешательства на толстой кишке в анамнезе, онкологические заболевания любой локализации, заболевания эндокринной и центральной нервной систем, наличие глистной инвазии, врожденные анатомические аномалии ЖКТ (долихосигма, мегаколон), которые могут имитировать клиническую картину СРК. Сравнение проводилось с нормальными показателями клинического обследования желудочно-кишечного тракта, психологического состояния 40 здоровых лиц (контрольная группа) аналогичного возраста и пола. Кроме общепринятых клинико-лабораторно-инструментальных методов в целях диагностики СРК были включены стандартизированные тесты для исследования психологического состояния и качества жизни больных с СРК. По шкале В. Зунга оценивали степень снижения настроения [15]. Для изучения качества жизни использовали опросник оценки КЖ, разработанный в кардиологическом научном центре РАМН [16, 17], модифици-

© Е. Л. Наумова, В. А. Бурковская, Э. И. Белобородова, И. Е. Куприянова, Л. А. Акимова, Е. А. Квач, 2010

рованный Я. М. Раутгайзером [18] и дополненный 11-й шкалой, с учетом специфики гастроэнтерологических больных. Оценивалось отношение пациента к изменениям в жизни, связанные с болезнью. Также использовали и «Ноттингемский профиль здоровья» [17, 19], позволяющий более детально характеризовать изменения показателей КЖ по основным сферам жизни человека. Рассчитывались: индекс выбранных шкал (ИВШ) — сумма шкал с положительным ответом и индекс качества жизни (ИКЖ) — алгебраическая сумма набранных баллов. Учет субъективных расстройств и частоты обострений позволил рассчитать и индекс тяжести болезни (ИТБ). Исследование явлений психологической защиты проводили по опроснику «Индекс жизненного стиля» в переводе и адаптации Е. Б.Клубовой [20]. Уровень реактивной и личностной тревожности оценивался по шкале Спилбергера — Ханина [21].

Результаты исследования. Среди больных с СРК преобладали женщины — 55 (73,30%) человек, мужчин — 20 (26,70%). Соотношение мужчин и женщин в изучаемой группе составило 1:2,7. Средний возраст пациентов — 36,60±1,40 лет. Большинство больных (73,33%) были в возрасте 20-40 лет с высшим или средним профессиональным образованием 51 (68%) и состояли в браке 46 (61,33%). Длительность заболевания колебалась от 5 месяцев до 15 лет, средняя продолжительность болезни составила 4, 82±0,48 лет. Практически все обследуемые, 73 (97,30%) связывали возникновение симптоматики со стрессовыми ситуациями (семейно-бытовые — 80,82% и служебно-профессиональные конфликты —19,18%).

Основными жалобами были нарушение стула (100%) и болевой синдром (96%). Для идентификации характера стула использовали Бристольскую шкалу формы кала. В связи с чем были выделены три подгруппы: 1-я подгруппа с преобладанием поноса Ф) — 33 (44%) больных, 2-я подгруппа с преобладанием запора (С) —30 (40%) и 3-я подгруппа — смешанный вариант (М) — 12 (16%) больных. При изучении клинической симптоматики большинство больных (50,66%) отмечали боли или дискомфорт в левой половине живота, в 18,66% случаев определялась правосторонняя их локализация, а в 30,68% случаев пациенты не могли четко описать локализацию болевых ощущений, расценивая как болезненность по всему животу. Боли носили разнообразный характер, от ноющих до схваткообразных, по типу колик, различной интенсивности и продолжительности. Как правило, боли были кратковременные без связи с характером пищи, но зависящие от акта дефекации. Практически у всех обследуемых боли усиливались перед актом дефекации и уменьшались или исчезали после отхождения газов или после стула. У женщин отмечался более интенсивный абдоминальный синдром (Р < 0,05). Необходимо отметить, что субъективная характеристика болевого синдрома часто не соответствовала объективным данным при пальпации живота. Интенсивность абдоминальной боли оценивали в баллах от 0 до 3: «0» баллов — симптом отсутствует, «1» балл — слабо выраженные боли; «2» балла — умеренно выраженные и «3» балла — сильные боли. Пациенты с СРК в целом характеризовались средним баллом — 2,22±0,14, но наиболее сильные боли были при запоре (2,75±0,16 балла). Метеоризм — также часто беспокоящий симптом (92%) у пациентов с СРК. Значительно реже (20%) больные отмечали урчание в животе.

В подгруппе с запорами пациенты предъявляли жалобы на редкое опорожнение кишечника, менее 3 раз в неделю, частота стула в среднем составила 1,75±0,63 раз в неделю. Больные отмечали непродуктивные позывы на дефекацию, тенезмы в течение дня, требующие дополнительных усилий при дефекации, чувство неполного опорожнения кишечника, а также урчание в кишечнике (28,82%). Кал по форме был твердый ореховидный или колбасовидный, но комковатый в небольшом количестве, что соот-

ветствовало 1 или 2 типам Бристольской шкалы формы кала. В большинстве случаев (81,35%) отмечалось наличие слизи в конце акта дефекации. Схваткообразные, в основном умеренные боли перед актом дефекации уменьшались или полностью купировались после стула. Большинство пациентов (69,50%) отмечали локализацию болей в левой половине живота, а в 23,73% случаев болезнен был весь живот. Метеоризм (74,58%) также был причиной возникновения болей, которые уменьшались после отхождения газов. Диспепсические симптомы в данной подгруппе больных были представлены: отрыжкой воздухом (62,71%), тошнотой (45,76%), реже отмечалась изжога (25,42%) и у единичных пациентов горечью во рту (3,38%).

В подгруппе с поносами отмечался частый, ежедневный кашицеобразный (пористый) без примеси крови стул, в среднем 2,70±0,13 раз в день, преимущественно в утренние часы или сразу же после еды. Появление поносов пациенты, как правило, связывали со стрессовой ситуацией. Практически все пациенты (90,24%) отмечали ноющие или схваткообразные боли в животе, преимущественно в левой половине живота (48,78%) и разлитые по всему животу (31,71%), уменьшающиеся также после стула и сопровождающиеся урчанием (43,90%) и метеоризмом (97,56%). Кроме кишечной диспепсии пациенты отмечали и симптомы желудочной диспепсии: непостоянную отрыжку (80,48%), в большинстве случаев воздухом (65,85%) и изжогу (41,46%). Слизь в кале выявляли практически у всех больных (80,49%).

При смешанном варианте СРК пациентов беспокоили метеоризм (91,30%) и боли в левой и в правой половине живота (36,36%). Твердый кал, сменяющийся кашицеобразным с примесью слизи (78,26%)—основной симптом при СРК — М. Диспепсический синдром характеризовался отрыжкой (72,72%), также преимущественно воздухом (59,10%).

Большинство пациентов с различными вариантами СРК отмечали сохраненный аппетит и вес и только 10,66% больных снижение веса связывали с количественным уменьшением съеденной пищи. При объективном исследовании не наблюдалось каких-либо изменений брюшной полости. При пальпации живота необходимо отметить несовпадение локализации ощущаемой и пальпируемой боли, а в некоторых случаях живот был безболезненный. Но при преобладании запоров можно было пальпировать спазмиро-ванные в виде тяжа петли толстой кишки, в основном слева.

Наряду с жалобами со стороны желудочно-кишечного тракта больные предъявляли ряд жалоб астеновегетативного характера (табл. 1).

Таблица 1. Распределение астеновегетативных симптомов у пациентов с СРК

Симптомы Количество больных N = 75 % соотношение

Сердцебиение 23 30,66

Нарушение сна 47 62,66

Раздражительность 55 73,33

Неудовлетворенность вдохом 28 37,33

Чувство комка в горле 22 29,33

У томляемость 51 68,00

Потливость 20 26,66

Плаксивость 34 45,33

Повышенная раздражительность и утомляемость у пациентов с СРК приводили к нарушению сна, которое чаще (74,19%) наблюдалось в подгруппе <Л» и в подгруппе «М» (50%). Ночная бессонница, частые и ранние пробуждения заставляли таких

больных подолгу лежать в кровати и размышлять о бесперспективности будущего. В течение дня больные жаловались на сонливость, снижение работоспособности. В беседе с больными достаточно часто отмечалась плаксивость.

При оценке результатов по шкале В. Зунга пациентов с СРК выявлено, что в момент обследования 25,33% обследуемых не имели снижения настроения, средний уровень его у этих больных составил 44,68±0,69 балла. При смешанном варианте СРК у большинства больных, в сравнении с другими подгруппами, не было депрессивных расстройств. Но у большинства пациентов (74,67%) выявлены были различные варианты снижения настроения, средний уровень его составил 58,61±1,19 балла, который достоверно (Р < 0,0001) отличался от такового в группе здоровых — 37,00±1,28 балла. Данный результат следует расценить как субдепрессию, что в дальнейшем может создать предпосылки для последующего развития депрессивного синдрома. При запорах и поносах одинаково часто отмечалось снижение настроения, чуть реже (58,34%) — при смешанном варианте СРК. У трети больных с СРК зарегистрировано незначительное, но отчётливо выраженное снижение настроения (57,52±0,44 балла), которое чаще отмечалось у пациентов с запорами (46,67%). У большинства пациентов с преобладанием поносов (45,45%) отмечались наиболее значительные изменения по шкале В. Зунга (в 33,33% случаев значительное — 65,30±0,64 балла и 12,12% случаев — 75,32±1,19 балла — глубокое снижение настроения). Почти у половины больных с преобладанием запоров выявлялось выраженное снижение настроения: в 16,67% случаев — значительное, а у 13,33% больных — глубокое снижение настроения. При смешанном варианте СРК чаще, чем в других подгруппах не было снижения настроения (табл. 2). Анализ полученных данных в подгруппах СРК с учётом нарушения стула не выявил достоверных различий относительно уровня снижения настроения, но при преобладании поносов снижение настроения носило более выраженный характер (60,15±1,79). При сравнении результатов исследования по шкале В. Зунга не определены достоверные различия между мужчинами и женщинами.

Таблица 2. Оценка уровня снижения настроения у больных с различными вариантами СРК

Вариант СРК Количество больных абс.

40-50 абс.

СРК «С» 30

СРК «D» 33

СРК «М» 12

Итого 75

Усредненные результаты реактивной тревожности (РТ) в группе с СРК соответствовали умеренному уровню (40,71±1,25 балла; Р<0,00002). Более высокими оказались показатели личностной тревожности (ЛТ) (56,37±1,11 балла; Р<0,004). Высокие уровни РТ определены у 27%, а ЛТ — у большинства (90% больных). Эти показатели не зависели от варианта течения СРК, а также пола и были следствием реакции больных на заболевание. Полученные результаты позволили охарактеризовать больных с СРК как пациентов, имеющих устойчивую склонность воспринимать большой круг ситуаций как угрожающий и реагировать на него состоянием тревоги, беспокойством, эмоциональной неуравновешенностью, а также обладающих высокой психической реактивностью на соматическую патологию.

При стрессовых ситуациях каждый человек выбирает свою тактику поведения, согласно имеющимся у него определенным механизмам психической защиты (МПЗ). По литературным данным нет однозначного мнения по выбору стратегии поведения среди пациентов с СРК. Наши результаты исследования опросника «индекса жизненного стиля» позволяют охарактеризовать «здоровых» как людей с преобладающими МПЗ по типу «отрицания», «компенсация», и наименее напряжёнными — «проекцией», «реактивными образованиями». Для пациентов с СРК был характерен несколько иной стиль жизни и предпочтение других защитных механизмов. У них ведущими защитными механизмами являлись «регрессия» (70,60±2,86%) и «реактивные образования» (78,93±2,78%), показатели которых были достоверно (Р < 0,05 и Р < 0,001) выше нормативных данных — в группе контроля (табл. 3). Первый механизм защиты относится к более «примитивным», не допускающим поступления травмирующей личность информации в сознание. Выраженность регрессии свидетельствовала о дезадаптации, связанной с возвращением в условиях стресса к инфантильным формам поведения — фиксации на оральной стадии психосексуального развития. При этом применение простых и привычных поведенческих стереотипов обедняет потенциально возможный арсенал преодоления конфликтных ситуаций. Использование реактивного образования приводило к тому, что психотравмирующие переживания и проблемы, как правило, отодвигались на второй план, в то время как первое место для такой личности занимали соматические переживания. Достоверных различий в выборе стратегий поведения среди различных вариантов течения СРК не было отмечено (Р > 0,05).

При сравнении применения МПЗ между женщинами и мужчинами выявлены достоверные отличия (Р < 0,05). Женщины чаще использовали механизмы «реактивные образования» — 81,72±2,96% и «регрессия» — 73, 91±2,93%. Мужчины же в первую очередь среди стратегий поведения применяли «рационализацию» — 69,66±5,67%, а во вторую— «реактивные образования» —68,57±0,17%. Мужчины чаще проводили неосознаваемый контроль над эмоциями и импульсами за счет рациональной интерпретации, проявляющейся в «умственном» способе переработки конфликта без эмоциональных переживаний, а соматизация проявлялась уже во вторую очередь, что возможно, позволяет объяснить преобладание женщин при данной патологии.

Таблица 3. Используемые механизмы психической защиты пациентов

с СРК

Шкалы Здоровые СРК Р

Отрицание 66,36±3,66 66,51±2,44 Р > 0,05

Вытеснение 52,33±5,02 62,71±3,16 Р > 0,05

Регрессия 53,33±5,79 70,60±2,86* Р < 0,05

Компенсация 59,15±4,90 65,04±2,73 Р > 0,05

Проекция 36,24±4,07 58,18±3,09** Р < 0,001

Замещение 46,15±4,38 56,64±2,77 Р < 0,05

Рационализация 53,48±4,69 61,86±2,71 Р > 0,05

Реактивные образования 44,36±4,32 78,93±2,78*** Р < 0,00001

Состояние здоровья обследованных больных с СРК оказывало влияние на показатели качества жизни по всем основным сферам жизнедеятельности (1 часть) «Ноттингемского профиля здоровья» и повседневной активности пациента (2 часть) как у мужчин, так и у женщин. Прослеживалось наиболее выраженное ухудшение по шкалам энергичности (59,92±8,28%) и сна (69,00±6,36%). При сравнительной оценке КЖ выявлены достоверные различия по шкалам эмоциональной реактивности, сна и фи-

зической активности в подгруппе <Л» в сравнении с подгруппой СРК — С (Р < 0,05). При смешанном варианте течения СРК также выявлены значительные нарушения сна в сравнении в подгруппе «С» пациентами (Р < 0,05) (табл. 4).

Таблица 4- Оценка качества жизни по результатам «ноттингемского профиля здоровья»

Шкалы СРК СРК «С» СРК «Б» СРК «М»

Энергичность 59,92±8,28 55,12±8,49 71,12±11,87 46,12±7,37

Болевые ощущения 24,77±4,65 32,24±5,41 15,27±3,85 31,22±5,40

Эмоциональные реакции 36,19±4,94 32,98±4,44 59,23±5,08* 28,96±5,04

Сон 69,00±6,36 64,38±6,46 89, 97±6, 68* 87,77±6,46*

Социальная изоляция 24,65±2,71 28,32±3,83 22,11±0,06 26,29±2,08

Физическая активность 22,25±3,78 16,68±3,61 33,76±5,37* 15,71±4,60

* Р < 0, 05 по отношению к меньшим цифрам снижения К^Ж.

В повседневной активности (часть 2) выявленные нарушения по шкале «ведение домашнего хозяйства» чаще беспокоили женщин, а мужчин — по шкале «половая жизнь» (Р < 0,05) (табл. 5).

Таблица 5. Показатели качества жизни «ноттингемского профиля здоровья» (часть 2) у больных с СРК в зависимости от пола пациентов

Показатели Мужчины Женщины

абс.

Трудовая деятельность 10

Ведение домашнего хозяйства 8

Участие в общественной жизни 14

Взаимоотношения в семье 10

Половая жизнь 12

Любимые занятия 12

Полноценный отдых 14

Показатели теста «Качество жизни» РАМН КНЦ выявили снижение качества жизни у больных с СРК, что выражалось необходимостью вносить в свою жизнь те или иные ограничения, причем с высоким процентом (60-92%) негативного отношения по 11 из 14 выбранных шкал теста. Мужчины чаще указывали, что снижение КЖ у них ассоциировалось с меньшей физической активностью (85,71%) и ограничениями в половой жизни (100%). Женщины же чаще выбирали шкалы данного опросника, касающиеся необходимости ограничения занятий умственным трудом (77,77%) и ограничение трудовой деятельности (100%), что приводило к понижению и в должностном статусе (61,11%), они негативнее относились и к ограничению проведения досуга (94,44%). Следует отметить, что независимо от пола шкала запрещения курения в связи с болезнью не вызвала негативной оценки, переживало по этому поводу не более 11-37% обследованных пациентов. С учетом интегральных показателей КЖ в среднем составили в основной группе: ИВШ = 0,96±0,24; ИКЖ = —13,61±0,88; ИТБ = 11,57±1,08. Выявленное снижение КЖ в одинаковой степени встречалось при различных вариантах течения СРК как у женщин, так и у мужчин (Р > 0,05).

Таким образом, при клиническом варианте СРК с преобладанием запора отмечался наиболее интенсивный абдоминальный болевой синдром.

Вне зависимости от варианта течения СРК преобладала левосторонняя локализация болей в животе.

Диспепсический симптомокомплекс носил умеренный, непостоянный характер и одинаково часто встречался при всех вариантах СРК.

Семейно-бытовые стрессовые ситуации наиболее часто являлись причиной обострения или возникновения симптомов СРК.

В диагностике СРК необходимо учитывать внекишечную симптоматику, а также характеристики состояния психики и личности, которые смогут помочь на ранних этапах верификации заболевания.

Среди пациентов с СРК преобладают депрессивные и тревожные расстройства, которые необходимо рассматривать как тревожно-депрессивные синдромы, относящиеся к классу аффективных расстройств.

Ведущими механизмами психической защиты у женщин с СРК определены «реактивные образования» и «регрессия», мужчины же чаще использовали «рационализацию» как стратегию поведения.

Наиболее выраженное снижение качества жизни отмечено при преобладании диареи и смешанном варианте СРК.

Литература

1. Thompson W. G., Heaton K. W., Smyth G. T., Smyth C. Irritable bowel syndrome in general practice: prevalence, characteristics, and referral. // Gut. 2000. Vol. 46. P. 78-82.

2. Camilleri M. Management of the irritable bowel syndrome // Gastroenterology. 2001. Vol. 120. P. 652-68.

3. Amouretti M., Le Pen C., Gaudin A. F. et al. Impact of irritable bowel syndrome (IBS) on health-related quality of life (HRQOL) // Gastroenterol. Clin. Biol. 2006 Feb. Vol. 30(2). P. 241-246.

4. Poitras M. R., Verrier P., So C. et al. Group counseling psychotherapy for patients with functional gastrointestinal disorders: development of new measures for symptom severity and quality of life // Dig. Dis. Sci. 2002 (Jun). Vol. 47(6). P. 1297-307.

5. Алексеенко С. А., Крапивная О. В., Пашковская О. С. Состояние сенсорномоторной функции прямой кишки и анального канала у пациентов с синдромом раздраженного кишечника // РЖГГК. 2003. №5. С. 35-39.

6. Баранская Е. К. Синдром раздраженного кишечника: диагностика и лечение // Consilium Medicum. 2000. Т. 2, №7. С. 36-54.

7. Ганчо В., Гриневич В. Б., Успенский Ю. П. Медико-экономическое обоснование терапии синдрома раздраженного кишечника // РЖГГК. 2001. №5. С. 55-60.

8. Пашковская О. С. Состояние сенсорномоторной функции прямой кишки и анального канала у пациентов с синдромом раздраженного кишечника // РЖГГК 2003. № 5. С. 35-39.

9. Яковлев А. А., Тарасова Г. Н. Фармакоэкономическое обоснование выбора варианта дифференциальной терапии у больных с синдромом раздражённого кишечника // РЖГГК. 2003. № 3. С. 40-44.

10. Jian-Min Si., Liang-Jing Wang, Shu-Jie Chen et al. Irritable bowel syndrome consulters in Zhejiang province: The symptoms pattern, predominant bowel habit subgroups and quality of life // World J. Gastroenterology. 2004. April 1. Vol. 10 (7). P. 1059-1064.

11. Drossman D. A., Camilleri M., Whitehead W. E. American Gastroenterological Association technical review on irritable bowel syndrome // Gastroenterology. 1998. Vol. 95. P. 701-709.

12. Longstreth G. F., Wilson A., Knight K. et al. Irritable bowel syndrome, health care use, and costs: a U.S. managed care perspective // Am. J. Gastroenterol. 2003 Vol. 98. P. 600-607.

13. Mayer E. A., Cruske M., Naliboff B. D. Depression, anxiety, and the gastrointestinal system // J. Clin. Psychiatry. 2001. Vol. 62 (8). P. 28-36.

14. Маев И. В., Черемушкин С. В. Синдром раздраженного кишечника. Римские критерии III // Гастроэнтерология, приложение к журналу Consilium Medicum, 2007. Т. 9. №1. С. 20-37.

15. Zung W. W. K., Durham N. C. A self—rating depression scale // Arch. Gen. Psychiatry. 1965. №12. P. 63-70.

16. Гладков А. Г., Зайцев В. П., Аронов Д. М. Оценка качества жизни больных с сердечнососудистыми заболеваниями // Кардиология. 1982. №2. С. 100-103.

17. Сыркин А. Л., Печорина Е. А., Дриницина С. В. Определение качества жизни у больных ишемической болезнью сердца — стабильной стенокардией напряжения // Клиническая медицина. 1998. №6. С. 52-57.

18. Рутгайзер Я. М. Возможности использования клинико-психологических методов в гастроэнтерологии // РЖГГК. 1997. Т. 7, №6. С. 38-45.

19. Новик А. А., Ионова Т. И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. 2-е изд. / Под ред. акад. РАМН Ю. Л. Шевченко, М.: ЗАО «ОЛМА Медиа Групп», 2007. 320 с.

20. Клубова Е. Б. Методы медицинской психологии в диагностике психологических защитных механизмов // Теория и практика медицинской психологии и психиатрии: Сб. науч. трудов / Под общ. ред. М. М. Кабанова. СПб.: Изд. ПНИ им. В. М. Бехтерева, 1994. Т. 133. С. 77-81.

21. Хамим Ю. Л. Краткое руководство к применению шкалы реактивной и личностной тревожности Спилбергера Ч. Д. Л.: ЛенНИИ физич. культуры, 1976. 65 с.

Статья поступила в редакцию 21 декабря 2009 г.