Способ изготовления иммедиат-протеза на период остеоинтеграции имплантатов с костной пластикой альвеолярных отростков
METHOD FOR MAKING AN IMPLANTED PROSTHESIS FOR OSTEOINTEGRATION OF IMPLANTS WITH BONE REPAIR OF ALVEOLAR BONE

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедической стоматологии, и предназначено для изготовления иммедиат-протеза лицам на этапах подготовки к операции имплантации зубов, ее планировании и дальнейшего использования конструкции протеза на период остеоинтеграции имплантатов и обновления костной основы, у лиц с дефектом зубных рядов и недостаточным объемом костной ткани в области планируемой имплантации, а также нормализации высоты нижнего отдела лица и создания стабильной окклюзии зубных рядов на этот период.
Одной из актуальных проблем в ортопедической стоматологии является своевременное замещение дефектов зубных рядов и предупреждение их деформаций, оптимальное сохранение объема тканей протезного ложа после операции удаления зубов и профилактика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава. Поиск способов повышения эффективности лечения больных в период от экстракции зуба до изготовления постоянной ортопедической конструкции, а также, методов, способствующих снижению атрофии костной ткани, остается одной из важнейших задач ортопедической стоматологии. Стремительное развитие имлантации, нанотехнологий и костнозамещающих материалов позволяет значительно расширить показания к несъемному протезированию. Длительное отсутствие зубов, а также раннее применение съемных протезов приводит к потере объема кости альвеолярных отростков, что требует проведения костной пластики и отсроченного протезирования (Карл Е. Миш «Ортопедическое лечение с опорой на дентальные имплантаты», 2010 г.). Применение съемных иммедиат-протезов на этапах остеоинтеграции имеет значительные ограничения, а иногда и вовсе невозможно. Немаловажную роль играет и стоимость таких временных протезов.
Исследования многих авторов внесли большой вклад в решении проблемы непосредственного протезирования. На основании обобщения клинического опыта многих ученых стоматологов известны аналоги непосредственного протезирования зубов. Это методика Б.М. Бынина, Г.П. Соснина, Е.И. Гаврилова, и методика И.М. Оксмана, М.Н. Шитова (Е.И. Гаврилов, А.С. Щербаков. "Ортопедическая стоматология", М., Медицина, 1984 г., с. 260-262.). Однако изготовление протезов по этим методикам очень трудоемкое; неточное прилегание базиса к протезному ложу приводит к балансировке протеза и частым переломам, требуется частые починки; затруднено также удаление гипсовых зубов из кюветы после выплавки воска; протезы изготавливаются из акриловых пластмасс, которые обладают выраженными аллергенными свойствами; использование таких протезов на этапах имплантации с костной пластикой не представляется возможным, так как окклюзионное давление передается на альвеолярные отростки, где проведена костная пластика.
Известен способ изготовления иммедиат-протеза для замещения дефектов зубных рядов и повышения жевательной эффективности на время санации полости рта и изготовления постоянной конструкции у пациентов с ограниченной мобильностью в виде капы, полученной методом вакуумного штампования с дополнением ее искусственными зубами в области дефектов зубных рядов и перебазировкой эластичной силиконовой массой «Сое-Soft» («GC», США) (патент РФ №2486877 от 2013.07.10, Федотова А.В. и др.).
Однако известный способ имеет следующие недостатки:
- высокая вероятность погрешности за счет многоэтапности изготовления протеза, изготовление двух комплектов моделей;
- проведение перебазировки эластичной пластмассой на мастер модели, что исключает возможность точного отображения участков податливости и эластичности в различных участках слизистой оболочки полости рта и будет требовать дополнительной перебазировки в полости рта и коррекции мягкой подкладки, что связано с определенными трудностями из-за ее эластичных свойств;
- несоответствие стандартных зубов из гарнитура индивидуальной анатомической форме зубов пациента;
- несоответствие расположения зубов на модели и конечной капе, так как фиксация в капе искусственных зубов акриловой пластмассой холодного отверждения «Карбодент» («Стома», Украина) под цвет зубов имеет целый ряд недостатков: неточность погружения искусственных зубов из-за неконтролируемой толщины самотвердеющей пластмассы, невозможности полного удаления излишков материала во внутренней окклюзионной поверхности каппы, из-за неравномерного распределения самотвердеющей пластмассы между капой и стандартными зубами происходит их выпадение;
- самотвердеющая пластмасса холодного отверждения изменяет цвет на вестибулярной поверхности искусственных зубов, проявляясь в виде разводов и узур, нарушает эстетические качества иммедиат-протеза,
- данный способ не учитывает изменение конфигурации альвеолярного отростка после костной пластики и имплантации в этой области, а соответственно и отсутствует возможность ношения капы в качестве временного протеза до постоянного протезирования на имплантатах;
- невозможность использования конструкции, изготовленной данным способом в качестве временного протеза при протяженных дефектах зубных рядов и проведенной костной пластики в этой области, из-за плотного контакта капы с протезным ложем и повышением жевательной нагрузки, передающейся через капу на беззубые участки челюсти с остеоинтеграцией.
Нами впервые предложен способ изготовления непосредственного протеза на период остеоинтеграции имплантатов с костной пластикой альвеолярных отростков в виде капы, который осуществляется следующим образом. Получают анатомические оттиски альгинатной массой стандартными перфорированными ложками с обеих челюстей до планируемой имплантации с костной пластикой и с уже имеющимися дефектами зубных рядов различной локализации. Изготавливают один комплект моделей верхней и нижней челюстей из гипса. После завершения кристаллизации модели аккуратно вскрывают и обрезают. Определяют центральную окклюзию или центральное соотношение с помощью прикусных валиков и модели фиксируют в артикулятор. По компьютерной томограмме челюстей (полученной ранее) определяют беззубые участки альвеолярного отростка для установки имплантатов с недостаточным объемом кости, восстанавливают на модели соответствующие им участки и изолируют поднутрения, используя розовый воск «Renfert GEO» для поднутрений. В области отсутствующих зубов, на восстановленный моделировочным воском участок альвеолярного отростка моделируют искусственные зубы воском «Renfert GEO Classic Natural», восстанавливая окклюзионные и межзубные контакты. При этом создается индивидуальная форма зубов, ориентируясь на рядом стоящие и зубы антагонисты. Отмечают границы будущего иммедиат-протеза на модели, которые будут зависеть от индивидуальных анатомических особенностей пациента, степени атрофии альвеолярных отростков, типа слизистой оболочки и топографии уздечек, а также от планируемого объема костной пластики. Границы капы будут иметь надесневую часть в области всех зубов: не только удаленных, но и сохранившихся. Также (и это имеет важнейшее значение для перераспределения жевательного давления) границы будут перекрывать не затронутые участи альвеолярного отростка имплантацией и костной пластикой, в том числе и твердое небо. Изготавливают капу методом вакуумного термоформирования с помощью пластин Easy-vak Gasket и обрезают по ранее определенным границам, края тщательно заполировывают. На верхней челюсти небная часть капы не обрезается. После промывки и просушки в области отсутствующих зубов капу заполняют пластмассой холодного отверждения «GC Tempron» до шеек смоделированных ранее зубов, при этом форма зубов в капе точно соответствует отмоделированным ранее зубам из воска. Капу с зубами припасовывают и накладывают сразу после операции в полости рта, контролируя отсутствие контакта капы с альвеолярным отростком, в области которого произведена пластика и установлены имплантаты. Через 7-10 дней после операции, консультации хирурга и снятия швов непосредственно в полости рта заполняют область костной пластики в капе мягкопластичным А-силиконом «Mollosil» (Detax, Германия), который обладает антибактериальными свойствами. Благодаря этому жевательное давление от каппы на область имплантации с пластикой более щадящее, а сама капа не касается этой области своей жесткой основой и краями. Предварительно с внутренней стороны в области альвеолярного отростка и неба капа покрывается адгезивом, входящим в комплект А-силикона, чем достигается долговечность эластичной подкладки. Также мягкая подкладка является отличным изолятором слизистой оболочки от возможной диффузии остаточного мономера самотвердеющей пластмассы холодного отверждения, который обладает аллергенными свойствами. Таким образом, пациент получает возможность пользоваться на весь период остеоинтеграции иммедиат-протезом, который не только восстанавливает зубной ряд, шинирует сохранившиеся зубы, но и позволяет минимизировать давление, передаваемое через протез на участки имплантации с недостаточным объемом кости.
Способ проиллюстрирован фиг. 1-10.
На фиг. 1 представлена клиническая картина в полости рта у пациентки Д., которой планируется установка имплантатов и костная пластика в местах дефектов зубных рядов: 1 - дефекты зубных рядов на верхней челюсти; 2 - альвеолярные отростки в области отсутствующих зубов, требующие костной пластики для установки имплантатов.
На фиг. 2 представлен скан компьютерной томограммы пациентки Д. со срезами в различных проекциях, где: 1 - дефекты зубных рядов на верхней челюсти; 2 - альвеолярные отростки в области отсутствующих зубов, требующие костной пластики для установки имплантатов.
На фиг. 3 представлены модели, загипсованные в среднеанатомический артикулятор (вид спереди): 1 - дефекты зубных рядов на верхней челюсти; 3 - гипсовая модель верхней челюсти с сохранившимися зубами, ограничивающими дефекты зубного ряда; 4 - гипсовая модель нижней челюсти с зубами антагонистами; 5 - участки альвеолярного отростка, в области которых планируется костная пластика для установки имплантатов, которые восстановлены на модели с запасом для будущего объема кости и изолированы поднутрения, с использованием розового воска «Renfert GEO» для поднутрений.
На фиг. 4 представлена модель верхней челюсти (вид сверху): 3 - гипсовая модель верхней челюсти с сохранившимися зубами, ограничивающими дефекты зубного ряда; 5 - участки альвеолярного отростка, в области которых планируется костная пластика для установки имплантатов, которые восстановлены на модели с запасом для будущего объема кости и изолированы поднутрения, с использованием розового воска «Renfert GEO» для поднутрений, при этом небо и другие участки протезного ложа не затрагиваются.
На фиг. 5 представлена модель верхней челюсти (вид сверху): 3 - гипсовая модель верхней челюсти с сохранившимися зубами, ограничивающими дефекты зубного ряда; 5 - участки альвеолярного отростка, в области которых планируется костная пластика для установки имплантатов, которые восстановлены на модели с запасом для будущего объема кости и изолированы поднутрения, с использованием розового воска «Renfert GEO» для поднутрений, при этом небо и другие участки протезного ложа не затрагиваются; 6 - в области отсутствующих зубов отмоделированные искусственные зубы воском «Renfert GEO Classic Natural», восстановлены окклюзионные и межзубные контакты, с учетом анатомии рядом стоящих зубов.
На фиг. 6 представлены модели, загипсованные в среднеанатомический артикулятор (вид спереди): 3 - гипсовая модель верхней челюсти с сохранившимися зубами, ограничивающими дефекты зубного ряда; 4 - гипсовая модель нижней челюсти с зубами антагонистами; 5 - участки альвеолярного отростка, в области которых планируется костная пластика для установки имплантатов, которые восстановлены на модели с запасом для будущего объема кости и изолированы поднутрения, с использованием розового воска «Renfert GEO» для поднутрений; 6 - в области отсутствующих зубов отмоделированные искусственные зубы воском «Renfert GEO Classic Natural», восстановлены окклюзионные и межзубные контакты, с учетом анатомии рядом стоящих зубов.
На фиг. 7 представлена капа (вид спереди): 7 - капа, изготовленная методом вакуумного термоформирования с помощью пластин Easy-vak Gasket по рабочей модели обрезанная в соответствии с ранее определенными границами; 8 - внутренняя поверхность капы, в области дефектов зубных рядов, заполненная пластмассой холодного отверждения; 9 - отсутствующие зубы в капе заполнены пластмассой холодного отверждения «GC Tempron» до шеек зубов, смоделированных ранее; 10 - назубная часть капы, в области оставшихся зубов, ограничивающих дефекты.
На фиг. 8 представлена капа (вид сверху): 8 - внутренняя поверхность капы, в области дефектов зубных рядов, заполненная пластмассой холодного отверждения; 10 - назубная часть капы, в области оставшихся зубов, ограничивающих дефекты; 11 - расширенные границы капы, захватывающие альвеолярные отростки, имеющиеся зубы и небо.
На фиг. 9 представлена перебазировка капы в полости рта под окклюзионной нагрузкой А-силиконом: 7 - капа, изготавленная методом вакуумного термоформирования с помощью пластин Easy-vak Gasket по рабочей модели обрезанная в соответствии с ранее определенными границами; 9 - отсутствующие зубы в капе заполнены пластмассой холодного отверждения «GC Tempron» до шеек зубов, смоделированных ранее; 12 - окклюзионный контакт капы с зубами антагонистами нижней челюсти при проведении ее перебазировки мягкоэластичным А-силиконом.
На фиг. 10 представлена замещающая дефекты зубных рядов капа с мягкоэластичной подкладкой в области костной пластики и установленных имплантатах на период остеоинтеграции (6 мес.) (вид сверху): 10 - назубная часть капы, в области оставшихся зубов, ограничивающих дефекты; 11 - расширенные границы капы, захватывающие альвеолярные отростки, имеющиеся зубы и небо; 13 - мягкоэластичный А-силикон Mollosil, заполнивший в результате перебазировки участки проведенной костной пластики и имплантации зубов с учетом индивидуальных особенностей слизистой оболочки и рельефа протезного ложа; 14 - участки капы плотно прилегающие к протезному ложу без мягкой подкладки (где не проводилась костная пластика), распределяющие значительную часть окклюзионной нагрузки.
Клинический пример
Пациентка Д., 54 лет, обратилась в клинику ортопедической стоматологии с жалобами на частичное отсутствие зубов, эстетический недостаток, затрудненное пережевывание пищи.
Перенесенные и сопутствующие заболевания со слов пациентки: гепатит, туберкулез, сифилис отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Хронический панкреатит.
Развитие настоящего заболевания: зубы удалены по причине осложненного кариеса. На протяжении 12 лет пользовалась несъемными мостовидными протезами в боковых отделах верхней челюсти, год назад конструкции были сняты и зубы удалены, протезирование не проводилось. Около 1 месяца назад были удалены зубы 1.1, 2.2, 2.3 по поводу обострения хронического гранулематозного периодонтита (Фиг. 1).
Внешний осмотр: носогубные и подбородочная складки не выражены, незначительное западение верхней губы.
В полости рта: слизистая оболочка верхней челюсти бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Зубы 1.2, 2.1, 2.4, 2.5 интактные. Слизистая в области недавно удаленных 1.1, 2.2, 2.3 бледно-розовая, безболезненная при пальпации.
Диагноз: К08.1. Частичное отсутствие зубов на верхней челюсти - 1 класс 2 подкласс по Кеннеди.
С пациенткой был согласован план лечения дефектов зубного ряда верхней челюсти с помощью имплантатов (от протезирования съемным протезом отказалась). Для планирования лечения была проведена компьютерная томография (Фиг. 2).
Лечение: После проведенного анализа и измерений по компьютерной томограмме были определены участки установки имплантатов, с предварительной костной пластикой. Пациентке на верхнюю челюсть изготовлен иммедиат-протез методом термоформирования в виде зубодесневой капы. Область будущей пластики альвеолярного отростка на рабочей модели предварительно отмоделирована (Фиг. 3, 4), а в области дефектов зубного ряда отмоделированы искусственные зубы (Фиг. 5, 6). Затем эти участки в капе заполнены до шеек зубов пластмассой холодного отверждения «GC Tempron» (Фиг. 7, 8). Протез наложен сразу после операции имплантации с пластикой альвеолярного отростка. Через 7-10 дней после операции капа методом прямой перебазировки заполнена мягкопластичным А-силиконом Mollosil (Detax, Германия), обладающим антибактериальными свойствами (Фиг. 9, 10). Таким иммедиат-протезом пациент будет пользоваться на протяжении всего периода остеоинтеграции, т.е. не менее 6 месяцев.
Проведено восстановление целостности зубного ряда верхней челюсти при помощи временного протеза на период остеоинтеграции имплантатов и костной пластикой альвеолярных отростков (по заявляемому способу).
Как видно из описания и приведенного примера предложенный способ имеет следующие преимущества:
1. Все лабораторные этапы проводятся на одном комплекте моделей, что сокращает этапы и повышает точность;
2. Учитывает изменение конфигурации альвеолярного отростка после костной пластики и имплантации в этой области, за счет его моделирования на моделях с запасом, до изготовления иммедиат-протеза. Объем и участки пластики определяются по данным анализа компьютерной томограммы. За счет изоляции участков костной пластики альвеолярного отростка (воском на модели, а затем эластичным А-силиконом в полости рта) от капы с искусственными зубами имеется возможность длительного ношения капы в качестве временного протеза до постоянного протезирования на имплантатах;
3. Индивидуальная моделировка отсутствующих зубов на модели, по форме сохранившихся зубов, позволяет повысить эстетические свойства временного протеза;
4. Полное соответствие зубов в капе отмоделированным. Заполнение капы в области отсутствующих зубов пластмассой холодного отверждения проводится до шеек зубов, ранее отмоделированных на моделях, позволяет добиться однородности цвета и возможности его выбора под цвет сохранившихся зубов, что позволяет временному протезу быть практически незаметным во рту;
5. Иммедиат-протез, изготовленный данным способом может быть наложен в день операции, так как на область костной пластики и имплантации не оказывает давления. При этом ускоряется процесс заживления и минимизируется инфицирования операционного поля;
6. Способ позволяет изготовить протез, восстанавливающий окклюзионный контакт всего зубного рядя, предупреждающий развитие деформаций и нарушения в области височно-нижнечелюстного сустава, а также обладающий шинирующим эффектом для оставшихся зубов на длительный период остеоинтеграции;
7. Перебазировка производится в полости рта через 7-10 дней после операции в области обновленной костной основы альвеолярного отростка мягким А-силиконом, под окклюзионным контролем. Это позволяет точно отобразить новый рельеф костной основы и использовать податливость и эластичность в различных участках слизистой оболочки полости рта для лучшей фиксации и стабилизации. Адаптация к протезам изготовленным предложенным способам происходит значительно быстрее и срок службы временных протезов удлиняется;
8. За счет использования мягкоэластичной подкладки из А-силикона, которая покрывает изнутри искусственные зубы минимизируется негативное воздействие акриловых пластмасс на слизистую оболочку полости рта;
9. Расширение границ протеза за счет перекрытия неба, сохранившихся зубов и участков альвеолярного отростка, где не проводилась костная пластика позволяет значительно снизить жевательное давление на участках имплантации с костной пластикой, что приведет к удовлетворительному результату остеоинтеграции и дальнейшему эффективному постоянному протезированию;
10. Способ является не дорогостоящим, простым в применении, позволяет избежать психоэмоциональных нарушений при проведении длительного лечения на этапах имплантации.