СПОСОБ ИЗВЛЕЧЕНИЯ ПЛОДА С ЭКСТРЕМАЛЬНОЙ И НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА ПРИ АБДОМИНАЛЬНОМ РОДОРАЗРЕШЕНИИ
METHOD OF EXTRACTING FETUS WITH EXTREME AND LOW BODY WEIGHT IN ABDOMINAL DELIVERY

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству и гинекологии, и касается способа атравматического извлечения маловесного плода с сохранением "тепловой цепочки".
УРОВЕНЬ ТЕХНИКИ
Аналоги:
1. Способ проведения операции кесарева сечения, при котором предлагается послойно рассекать матку до плодного пузыря, сохраняя его целостность до расширения раны, и только затем производить его вскрытие. В первую очередь эта методика разрабатывалась с целью уменьшения интраоперационной кровопотери и риска повреждения ребенка скальпелем (Hillemans H.G. // geburtsh. U. Fraunheilk. - 1988. - Bd. 48, N 1. - S. 20-28).
2. В последующем данная методика применялась для родоразрешения ВИЧ инфицированных женщин, чтобы не допустить контакта ребенка с кровью матери. (Pesaresi M, Hermosis S, Terrones С. Hemostatic Cesarean and perinatal transmission in HIV-1 positive pregnants. The second Conference on Global Strategies for the prevention of HIV Transmission from mothers to infants. Sept-Canad, 1999: 203).
Прототипом изобретения является методика извлечения плода в целом плодном пузыре для снижения травматизации маловесных детей. Диссертация «Оптимизация абдоминального родоразрешения беременных женщин с маловесными плодами». Фаткуллин Ф.И., 2009 год. Методика операции заключается в сохранении целостности плодного пузыря при выполнении разреза на матке. Выбор разреза на коже, способ вскрытия передней брюшной стенки определяются хирургом. Матку рекомендовано вскрывать разрезом по Дерфлеру, а при преждевременных родах в малых сроках беременности, ввиду отсутствия развернутого нижнего маточного сегмента, истмико-корпоральным разрезом. Далее хирург вводит руку в разрез на матке и отслаивает плодный пузырь от стенок матки, с учетом расположения плаценты, затем подводит головку плода к ране. Следующим этапом является выведение головки плода из полости матки. Ассистент при этом надавливает на дно матки через переднюю брюшную стенку с целью создания необходимого положительного давления для выведения головки плода. Далее производится извлечение плода в целом плодном пузыре до плечевого пояса или целиком. Вскрытие оболочек пальцами или инструментом и пересечение пуповины.
Недостатком данной методики является отсутствие сохранения тепловой цепочки от операционного поля к источнику лучистого тепла. Гипотермия для маловесного ребенка, даже кратковременная и незначительная, является крайне губительной и приводит к грубым дезадаптационным нарушениям в полноценно «несозревшем» организме.
СУЩНОСТЬ ИЗОБРЕТЕНИЯ
Целью изобретения явилась разработка способа извлечения новорожденного с экстремально низкой и очень низкой массой тела при кесаревом сечении для минимизации травматического воздействия на плод при родоразрешении и сохранения естественного теплового режима при транспортировке ребенка от операционного поля до столика новорожденного с имеющимся источником лучистого тепла.
Перед проведением оперативного родоразрешения уточняют место расположения плаценты, предлежание и позицию плода для выбора последовательности действий при извлечении ребенка.
Чревосечение проводят по стандартной методике разрезом по Пфанненштилю, либо по Джоел-Кохену или нижнесрединным доступом. Вскрытие полости матки проводят в нижнем сегменте матки разрезом по Дерфлеру при развернутом нижнем сегменте матки и отсутствии выраженного варикозного расширения вен в зоне разреза на матке. Разрез на матке производят в модификации Гусакова при «толстом» маточном сегменте и выраженном варикозном расширении вен нижнего сегмента. При этом по возможности вскрытие полости матки производят пальцем после небольшого рассечения мышцы матки скальпелем. Движение пальца производят в направлении, перпендикулярном полости матки, во избежание вскрытия плодного пузыря и травматизации предлежащей части. При поперечном положении плода и спинке его, обращенной вниз, а также неразвернутом нижнем маточном сегменте предпочтительнее проведение корпорального разреза на матке.
После вскрытия полости матки вводят руку в полость матки и производят бережное отслаивание плодного пузыря от стенок матки. В первую очередь отслаивание плодного пузыря производят со стороны, противоположной расположению плаценты. При этом ассистент поддерживает верхний край матки для предотвращения его движения в направлении предлежащей части, а хирург правой рукой сам производит давление на дно матки, обеспечивая контроль за степенью напряжения плодного пузыря и продвижением плода.
При головном предлежании после выведения головки плода из полости матки в целом плодном пузыре производят сгибание головки и рождение плечевого пояса плода аналогично биомеханизму при самостоятельных родах. После рождения всего туловища в целом плодном пузыре вводят руку в полость матки со стороны плаценты, которую отделяют от стенки матки и выводят в рану единым комплексом с целым плодным пузырем и новорожденным.
При тазовом предлежании после рождения плода в целом плодном пузыре до шеи вводят руку в полость матки со стороны плаценты, производят ее искусственное отслаивание и полное выведение всего фето-плацентарного комплекса вместе с новорожденным. Таким образом, головка плода рождается в целом плодном пузыре при выведении из матки единого фето-плацентарного комплекса.
При поперечном положении плода производят наружно-внутренний поворот на тазовый конец (изначально в пузырь опускаются стопки плода, в последующем ягодицы плода). Дальнейшее выведение как при тазовом предлежании.
После рождения в едином фето-плацентарном комплексе ребенка транспортируют в пеленке к источнику лучистого тепла. Производят вскрытие плодного пузыря пальцем или инструментом. Ребенка перекладывают на сухую пеленку и выполняют мануальный возврат крови из пуповины в направлении от плаценты к плоду. После этого пуповину пересекают на расстоянии 2-3 см от пупочного кольца. Ребенку оказывают необходимую реанимационную неонатальную помощь.
Пример 1
Пациентка Курникова Н.А., 32 лет, поступила в клинику в сроке беременности 27-28 недель в связи с тяжелой преэклампсией и хронической фетоплацентарной недостаточностью с исходом в задержку внутриутробного развития плода (ЗВРП) 1 степени и нарушением маточно-плацентарного кровотока (НМПК) 2 степени.
Соматически пациентка отягощена артериальной гипертензией 2 степени, хроническим пиелонефритом и циститом, генетической тромбофилией, тромбоцитопенией.
Пациентка первобеременная первородящая.
По данным ультразвукого исследования (УЗИ) на момент родоразрешения: ребенок находился в чисто-ягодичном предлежании, вес 930 грамм; плацента нормально расположена по задней стенке, околоплодных вод достаточное количество.
9
Родоразрешена в сроке 29 недель в связи с неэффективностью терапии преэклампсии, прогрессированием тромбоцитопении (уровень тромбоцитов 68•10/л) ребенком 940 грамм, длиной 36 см.
Операция выполнялась путем лапаротомии по Пфанненштилю, кесарево сечение в модификации Дерфлера, извлечение плода в целом плодном пузыре единым комплексом с плацентой.
Ребенок-девочка родилась с оценкой по шкале Апгар 5/6 баллов, ИВЛ с рождения. В родильном зале введена 1 доза куросурфа. Гемоглобин при рождении 181 г/л, эритроциты 4,56*10/12/л, лейкоциты 6,6*10/9/л.
В отделении детской реанимации проведение искусственной вентиляции (ИВЛ) легких 5 суток, затем респираторная поддержка при помощи BN СРАР в течение 2 суток. Начало энтерально-зондового кормления со 2-х суток жизни. Сосет из соски с 1 месяца 10 дней жизни. Выхаживание в условиях инкубатора в течение 2-х месяцев, в условиях термокроватки 3 суток, дальнейшее выхаживание в условиях неонатальной кроватки, температуру тела удерживает в пределах нормы.
Выписана в возрасте 2 месяцев 15 дней с массой 2135 грамм. На момент выписки состояние удовлетворительное. Сосет из соски грудное молоко, усваивает, в весе прибывает. Реакция на осмотр адекватная, физиологические рефлексы вызываются.
Диагноз на момент выписки: ишемически-гипоксическое поражение центральной нервной системы (ЦНС) тяжелой степени. Моножелудочковая открытая компенсированная гидроцефалия. Нижний парапарез. Ретинопатия 2 степени. Анемия недоношенных тяжелой степени (гемотрансфузия на 25 сутки). Недоношенность 29 недель. ЗВРП. Экстремально низкая масса тела при рождении. В 1,5 года девочка ходит, развивается по возрасту, речевые навыки удовлетворительные, нарушения зрения и слуха отсутствуют.
Пример 2
Пациентка Логинова А.И., 29 лет, поступила в клинику в сроке беременности 25-26 недель в связи с угрозой преждевременных родов. Соматически пациентка страдает нейросенсорной тугоухостью 4 степени, микоплазмоз санирован.
Пациентка повторнобеременная повторнородящая. В анамнезе один артифициальный аборт и одни срочные роды. В течение недели проводилась сохраняющая терапия без должного эффекта.
По данным УЗИ на момент родоразрешения ребенок в головном предлежании. Плацента по задней стенке нормально расположена. Околоплодных вод достаточное количество.
В сроке беременности 26-27 недель женщина вступила в роды. В связи с предлежанием петель пуповины и сроком беременности была родоразрешена способом операции кесарева сечения.
Произведено чревосечение по Джоел-Кохену, кесарево сечение по Гусакову. Извлечен ребенок мужского пола в головном предлежании в целом плодном пузыре единым комплексом с плацентой. Вес ребенка 840 грамм, длина 32 см, оценка по шкале Апгар 5/6 баллов. В родильном зале введена 1 доза куросурфа. При рождении гемоглобин 141 г/л, эритроциты 3,4*10/12/л, лейкоциты 5,0*10/9/л.
В отделении детской реанимации ИВЛ в течение 2 суток, 11 суток проводилась респираторная поддержка методом BN CPAP.
Ребенок выписан в возрасте 2 месяцев 22 дней с массой тела 2250 грамм. На момент выписки состояние удовлетворительное. Сосет из соски грудное молоко, усваивает, в весе прибывает. Реакция на осмотр адекватная, физиологические рефлексы вызываются.
Выписывается с диагнозом: ишемически-гипоксическое поражение ЦНС тяжелой степени. Анемия недоношенных тяжелой степени (гемотрансфузия на 9 сутки). Бронхолегочная дисплазия, классическая форма, средней степени тяжести, ремиссия. Дыхательная недостаточность 0-1. Ретинопатия 2 степени обоих глаз. Недоношенность 26-27 недель. ЭНМТ при рождении.
Таким образом, предложенный способ обеспечивает максимально бережное извлечение плода из полости матки с минимальной его механической и барометрической травматизацией. А также сохранением «тепловой цепочки» от операционного поля до столика с лучистым теплом, что исключает возможность гипотермии у новорожденного и способствует лучшей адаптации маловесного ребенка.
Источники информации, принятые во внимание при экспертизе:
1) Фаткуллин Ф.И. Оптимизация абдоминального родоразрешения беременных женщин с маловесными плодами. Канд. дисс., 2009 г., Казань.
2) Barker D.J. Altered regional blood flow in the fetus: the origins of cardiovascular disease? / D.J. Barker, M.A. Hanson // Acta Paediatr. Related Articles, Links, 2004. - №93 (12). - P. 1559-1560.
3) Hillemans H.G. // geburtsh. U. Fraunheilk. - 1988. - Bd. 48, N 1. - S. 20-28.
4) Mandelbrot L, Le Chenadec A, Benebi A, et al: Decrease perinatal HIV-1 transmission following elective cesarean section with ziduvine treatment. JAMA 1998; 280: 55-60.
5) Nathanielsz Ρ, Inicio de trabajo de parto. Obstetricia y Ginecologia 25 acos, 1993: 55-65.
6) Pesaresi M, Hermosis S, Terrones C. Hemostatic Cesarean and perinatal transmission in HIV-1 positive pregnants. The second Conference on Global Strategies for the prevention of HIV Transmission from mothers to infants. Sept-Canad, 1999: 203.