Внезапная смерть в спорте

лишены недостатков. Обосновывая этот тезис, приведем такой пример. Как известно, существуют прямые и косвенные методы идентификации Нр: непосредственное определение Нр в биоптатах желудка и определение путем установления их уреазной активности, но уреазная активность, как выяснилось, присуща не только Нр, ею обладает и другая М-микрофлора желудка, активно продуцирующая уреазу, поэтому уреазные тесты не могут считаться достоверным методом диагностики Нр-инфекции.

Миф третий: «Можно выделить отдельные заболевания и синдромы, которые нередко ошибочно (?) трактуются как клинические проявления дисбактериоза: синдром избыточного бактериального роста, антибиотико-ассоциированную диарею, диарею путешественников, синдром раздраженной кишки и др.».

Это утверждение неверно по существу, так как и синдром избыточного бактериального роста, и антибиотико-ассоциированная диарея (ААД), в том

числе и ее наиболее грозная клиническая форма - псевдомембранозный колит (ПМК), и диарея путешественников, и, как полагают в последнее время, постинфекционная форма синдрома раздраженной кишки развиваются именно в результате качественных и количественных изменений в микробиоценозе тонкой и толстой кишки, являясь клинически манифестными формами дисбиоза кишечника.

Основной причиной развития синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке (тонкокишечного дисбио-за) является повышенное «заселение» тонкой кишки фекальной микрофлорой, а этиологическим фактором ААД и ПМК - высокая степень толстокишечного дисбиоза после нерациональной антибиотикотерапии. Об этом недвусмысленно свидетельствует и сам термин «антибиотико-ассоциированная диарея». В авторитетном «Терапевтическом справочнике» Вашингтонского университета, выдержавшем более 30 изданий, указывается: «Антибиотики - частая при-

чина поноса... Они угнетают нормальную микрофлору кишечника, что приводит к дисбактериозу. Наиболее тяжелая его форма - псевдомембранозный колит».

Миф четвертый: «Основными представителями микрофлоры толстой кишки служат грамположительные анаэробные палочки: бифидо- и лактобактерии».

Это утверждение принадлежит в основном клиницистам. В то же время микробиологам хорошо известно, что строгими анаэробами являются бифидобактерии, а лактобактерии - это факультативные аэробы. Именно поэтому бифидобактерии у здоровых людей колонизируют в основном только толстую кишку, где доминирует анаэробная микрофлора, а средой обитания лактобактерии является весь пищеварительный тракт, начиная с полости рта и желудка, где могут существовать только аэробы, и кончая толстой кишкой, где преобладают анаэробы.

Циммерман Я. С. //Клиническая медицина. - 2013. - № 1. - С. 4-9.

Внезапная смерть в спорте

Проблема внезапной смерти в спорте существует более 2500 лет. В афинской газете 490 года до н.э. было опубликовано следующее сообщение: «Трагедия в Марафоне. Молодой солдат-афинянин по имени Фиддипид умер после забега на длинные дистанции. Сенат отдал распоряжение провести расследование, выяснить причины смерти и определить виновных...».

По мнению В^ Магоп, внезапной смертью в спорте следует считать смерть, наступившую не только в течение 1 ч, но и на протяжении 6-24 часов с момента появления первых симптомов. С одной стороны, внезапная смерть совпадает по времени с выполнением определенного вида спортивной деятельности и наступает в течение одного часа. С другой стороны, возможно ли связать внезапную смерть со спортом, если она развивалась еще до активной физической нагрузки. И все же для того, чтобы правильно классифицировать такое понятие, как «внезапная смерть», наступившая вследствие занятий спортом, вышеперечисленные определения неполны и недостаточно четки. В понятие «внезапная смерть», наступившая вследствие занятий спортом, входит также

элемент «спортивная деятельность» как возможный причинный фактор смерти. Другими словами, для того чтобы говорить о внезапной смерти, наступившей вследствие занятий спортом, необходимо со всей ясностью доказать причинную связь между спортивной деятельностью, понимаемой как психофизиологическое усилие повышенной интенсивности, и внезапной смертью. Таким образом, понятию «внезапная смерть», наступившая вследствие занятий спортом, можно было бы дать следующее определение: «Внезапная смерть, наступившая в течение часа с момента проявления острых симптомов и совпадающая по времени со спортивной деятельностью (непосредственно перед стартом, во время соревнования, сразу после финиша) при отсутствии внешних причин, которые сами по себе могли бы быть причиной смерти». Однако, по мнению Е. Joki, «ни один случай внезапной смерти нельзя отнести к эффекту физического упражнения, даже и упражнения силового, если у спортсмена здоровое сердце».

На сегодняшний день среди причин смерти в возрасте младше 35 лет доминирующими являются гипертрофическая кардиомиопатия, аномалии развития

Sudden death in sport

коронарных артерий, аритмогеннная дис-плазия правого желудочка, различные формы гипертрофии миокарда, синдром Марфана, синдром Бругада, врожденные пороки сердца. Коронарная болезнь сердца - преобладающая причина внезапной смерти спортсменов старше 35 лет. Типичные морфологические изменения: аномалии архитектоники сократительных элементов миокарда (гипертрофия и дезориентация мышечных волокон), развитие фибротических изменений мышцы сердца, патология мелких интрамиокардиальных сосудов. Первым и единственным проявлением заболевания может стать внезапная смерть. Симптомы болезни разнообразны и малоспецифичны, связаны с гемодина-мическими нарушениями (диастолическая дисфункция, динамическая обструкция путей оттока, митральная регургитация), ишемией миокарда, патологией вегетативной регуляции кровообращения и нарушением электрофизиологических процессов в сердце.

Однако не всегда возможно установить причину внезапной смерти, что, по-видимому, обусловлено генетическими факторами, ассоциированными с жизнеугро-жающими нарушениями ритма. Анализ

158 случаев внезапной смерти спортсменов, зарегистрированных в США за 10 лет, показал, что кардиальные причины составили 85%. В основном в игровых видах спорта - баскетболе и футболе (68% случаев).

В период с 1999 по 2002 г. только среди испанских спортсменов зафиксировано 49 случаев внезапной смерти при занятиях спортом. Среди них 21 велосипедист, 13 футболистов, 5 гимнастов, 2 баскетболиста и 8 представителей других видов спорта.

Таким образом, чаще всего речь идет о внезапной сердечной смерти, которая в значительной части случаев является следствием острых физических перенапряжений, возникающих при чрезмерной нагрузке на тренировке, соревновании или же просто на занятии физическими упражнениями.

К числу наиболее «опасных» видов спорта относятся марафон, баскетбол, футбол и борьба (в Южной Африке первое место по внезапной смерти занимает регби). При распределении внезапно умерших при занятиях спортсменов по половой принадлежности 70% составляют мужчины.

Иногда можно проследить связь между внезапной смертью и приемом допинга, алкоголя, никотина, неизвестных лекарственных средств.

Внезапная кардиальная смерть чаще всего обусловлена фибрилляцией желудочков либо трансформацией желудочковой тахикардии в фибрилляцию желудочков. По данным Ф. Фуранелло, основной причиной остановки сердца у спортсменов считается фибрилляция желудочков, составившая 88% случаев, и в 12% случаев остановка сердца была обусловлена асистолией. По данным ряда исследователей, среди спортсменов в возрасте до 40 лет с фибрилляцией желудочков в 14% случаев при тщательном клинико-инструментальном обследовании не было выявлено кардиальной патологии. У спортсменов, переживших успешную реанимацию после клинической смерти, чаще всего имеет место недиагностиро-ванные ранние аритмогенные заболевания сердца. К ним следует отнести дилата-ционную кардиомиопатию, гипертрофическую кардиомиопатию, аритмогенную дисплазию правого желудочка (АДПЖ).

По данным Ф. Фурланелло, АДПЖ стала причиной внезапной смерти спортсменов в 23,5% случаев (АДПЖ является одной из наиболее распространенных причин внезапной смерти молодых лиц в некоторых областях, например, в Север-

ной Италии). Несмотря на то что генетическая природа заболевания не вызывает сомнения в связи с наличием семейных форм АДПЖ, высказывается мнение, что в патогенезе АДПЖ немаловажная роль принадлежит апоптозу (программируемой гибели клеток). В клинической картине заболевания преобладают желудочковые тахиаритмии с комплексом QRS, напоминающим блокаду левой ножки пучка Гиса, снижение сократимости и дилатация правого желудочка. По данным ряда исследователей, физическая нагрузка является одной из причин развития желудочковой тахикардии у пациентов с АДПЖ.

Ранняя диагностика АДПЖ у спортсменов особенно актуальна в связи с тем, что в половине случаев смерть пациентов с АДПЖ наступает во время физической нагрузки. АДПЖ - наследственное заболевание миокарда, характеризующееся фиброзно-жировым замещением миокарда, преимущественно ПЖ. Клинически проявляется нарушениями ритма сердца в виде желудочковой экстрасистолии и правожелудочковой тахикардии с высоким риском внезапной сердечной смерти у лиц молодого возраста и спортсменов. По данным американских авторов, АДПЖ посмертно диагностируется примерно в 3-4% случаев внезапной сердечной смерти у молодых спортсменов во время соревнований или тренировок. В регионе Венето в Италии, являющемся эндемичным для этой патологии, АДПЖ в 20% случаев служит причиной внезапной смерти у лиц моложе 35 лет и молодых спортсменов. Вероятный дефект был картирован на 14-й хромосоме (14q23-q24). Эта область кодирует ген, ответственный за ос-актин, который структурно гомологичен с концевым доменом дистрофина. Годовая частота случаев внезапной сердечной смерти при АДПЖ достигает 3%, но может быть снижена до 1% при условии проведения ее первичной и/или вторичной профилактики средствами фармакотерапии. В подавляющем большинстве случаев механизмом внезапной сердечной смерти является акселерация ритма ЖТ и трансформация ее в фибрилляцию желудочков. S. Peters и соавт. проанализировали данные 121 пациента с верифицированным диагнозом АДПЖ и выявил следующие маркёры повышенного риска развития жизнеугрожа-ющих желудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти:

- мужской пол,

- максимальная продолжительность комплекса QRS в правых прекардиальных отведениях >110 мс;

- увеличение размеров ПЖ по данным ЭхоКГ рентгенконтрастной вентрикуло-графии;

- признаки вовлечения в патологический процесс миокарда левого желудочка (ЛЖ);

- дисперсия интервала JT в левых прекардиальных отведениях >30 мс;

- инверсия зубцов Т в прекардиальных отведениях ЭКГ далее У3;

- дисперсия продолжительности комплекса QRST 50 мс.

Выявление этих признаков представляется наиболее значимым для бессимптомных пациентов с АДПЖ. Выявлена связь АДПЖ с необъяснимой внезапной смертью в молодом возрасте у лиц, не имеющих признаков коронарной болезни.

Наличие правожелудочковой экстра-систолии может быть одним из первых симптомов АДПЖ. Наряду с сердцебиением, наличие предобморочных и обморочных состояний является предиктором внезапной смерти спортсменов с АДПЖ. Таким образом, необходим тщательный ЭКГ мониторинг за спортсменами как в покое, так и при физических нагрузках. Особенно если спортсмен предъявляет жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы.

Кроме уже упомянутых причин внезапной спортивной смерти следует назвать аномалии развития коронарных артерий, пороки сердца (чаще врожденные, трудно диагностируемые), атеросклеротическое поражение коронарных сосудов, травмы и сотрясения сердца.

Достаточно распространенной патологией у спортсменов является пролапс митрального клапана (ПМК). Следует отметить, что по данным В. Магоп пролапс митрального клапана в 4% случаев является основной причиной внезапной смерти у спортсменов. Примерно в 30% случаев подтверждается аутосомно-до-минантное наследование. Достаточно частое обнаружение ПМК у спортсменов, не предъявляющих никаких жалоб, а также не имеющих никаких патологических сдвигов со стороны сердечно-сосудистой системы, свидетельствует о возможности доброкачественного характера этого феномена. Несмотря на это, обращает на себя внимание высокая частота аритмий и изменений на ЭКГ у спортсменов с ПМК. Это подтверждает роль порока в развитии дезадаптации к физическим нагрузкам. Нарушения ритма и проводимости встречаются в 16-79% случаев. ПМК может сопровождаться различными нарушениями ритма сердца, чаще всего

№8^ 2014

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |l7

желудочковой экстрасистолией. К другим видам аритмий относятся синусовая аритмия, пароксизмальная тахикардия, синдром слабости синусового узла, преждевременное желудочковое сокращение и другие нарушения ритма и проводимости. По разным сведениям, аритмии в покое у лиц с ПМК составляют от 16 до 60%.

Ежегодно от внезапной сердечной смерти погибает 1 из 200 тыс. юных спортсменов, но только 20% случаев внезапной сердечной смерти регистрируются во время спортивных тренировок. Изучение причин внезапной сердечной смерти имеет большое значение, так как позволяет выделить группы риска, характерные для них клинико-инструментальные критерии, определить обязательный план обследования (например, в отношении детей, решивших заниматься спортом), разработать превентивные мероприятия.

Аритмиям принадлежит ведущая роль в патофизиологии внезапной сердечной смерти. Особое значение имеет диагностика синкопальных и пресинкопаль-ных состояний. «Золотым стандартом» диагностики является регистрация ритма сердца в период возникновения симптомов, и холтеровское мониторирование в данном случае служит одним из основных методов обследования. Существуют независимые факторы высокого риска внезапной сердечной смерти. К ним относятся: удлинение интервала QT более 440 мс, синкопальные состояния, семейные случаи - большие диагностические критерии. А также малые признаки: ранние желудочковые экстрасистолы и залпы полиморфной желудочковой тахикардии; эпизоды ригидной синусовой брадикардии с частотой сердечных сокращений (ЧСС) менее 40 в минуту; атипичная синусовая аритмия на тренде ЧСС, паузы ритма более 3 с оцениваются корректно при проведении холтеровского мониторирования. Для каждого патологического состояния характерны специфические факторы риска, выявление которых и служит предметом клинико-электрофизиологических исследований. Разработаны алгоритмы прогнозирования жизнеугрожающих аритмий и внезапной смерти у спортсменов с синдромом удлиненного интервала QT синдромом слабости синусового узла и желудочковыми аритмиями.

Наблюдение и настороженность в отношении аритмий могут предотвратить развитие внезапной сердечной смерти. В случаях труднодиагностируемых бессимптомных патологических состояний, когда аритмия может стать первым и нередко

фатальным проявлением болезни, решающее значение в определении риска развития жизнеугрожающих аритмий и внезапной сердечной смерти имеет детальная оценка анамнеза, включая семейный, и тщательный анализ симптомов. Обязательно следует предусматривать анализ семейного анамнеза и электрокардиографический скрининг. Удлинение QT - неблагоприятный фактор, указывающий на электрическую нестабильность миокарда.

Внезапная сердечная смерть наиболее часто отмечается у спортсменов с определяемыми сердечными заболеваниями, такими как кардиомиопатии, стеноз аорты, синдром Бругада, полная ДУ-блокада, желудочковые аритмии, синдром Вольфа - Паркинсона - Уайта, удлиненного QT-интервала и др. При выявлении в семье случаев внезапной или скоропостижной смерти в молодом возрасте, указаний на синкопальные или предсинкопальные состояния необходимо провести полное клиническое обследование, включая электрокардиографию в различных функциональных состояниях и эхокардиографию с доплерографией, холтеровское мониторирование с оценкой вариабельности сердечного ритма, функциональные нагрузочные тесты. Данные исследования должны быть включены в обязательный диагностический протокол всем лицам, собирающимся заниматься спортом.

Необходимо правильно дозировать уровень нагрузки в спорте и рационально использовать степень физической активности, чтобы она соответствовала возможностям человека, ее выполняющего. Индивидуально подобранная физическая нагрузка способствует улучшению и укреплению здоровья, повышению сопротивляемости к отрицательным воздействиям внешней среды, предупреждает ряд заболеваний и увеличивает продолжительность жизни. Одновременно эти и другие авторы утверждают, что регулярные аэробные упражнения снижают риск фатальных и нефатальных инфарктов и других событий и рекомендуют использовать физические нагрузки в программах первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Совершенно очевидно, что достичь прогресса в профилактике сердечно-сосудистых событий в спорте можно, только опираясь на медицинскую генетику. Сегодня мы ясно видим, что сердечно-сосудистые заболевания у квалифицированных спортсменов, приводящие к ранней инвалидности и преждевременной смерти,

представляют собой наиболее серьезную и значительную проблему не только для спортивной медицины, но и для общества в целом.

В последние годы активно ведутся работы по выявлению генетических маркеров (генов предрасположенности), обусловливающих формирование, развитие и проявление физических качеств человека. Выявление таких маркеров имеет большое практическое значение для спортивного отбора и прогнозирования эффективности тренировки, а также сердечно-сосудистых осложнений, связанных с экстремальными физическими нагрузками. После успешной реализации многолетней международной программы «Геном Человека» появилась возможность идентифицировать гены, связанные с формированием и проявлением физических качеств человека. Подбор оптимальных генотипов для достижения высоких спортивных результатов, а также для профилактики негативных последствий физических тренировок и является конечной целью генетического отбора в спорте.

Стремительные успехи в расшифровке генома человека значительно расширили диапазон исследований по выявлению генетической предрасположенности к выполнению мышечной деятельности различного характера и длительности. Одно из наиболее перспективных направлений генетики в спорте - изучение связей спортивных достижений с генами, опосредующими развитие функций, необходимых для спортивного совершенствования. Большинство исследователей утверждают, что наиболее важны для спортивных достижений гены, определяющие функции сердечно-сосудистой системы. Такими генами являются ген ангиотензинконвер-тируюшего энзима (АСЕ) и эндотелиаль-ной NO-синтазы (eNOS).

АСЕ - фермент ренин-ангиотензи-новой и калликреин-кининовой систем -гуморальных регуляторов артериального давления. Под действием АСЕ образуется ангиотензин II - сильнейший сосудосуживающий агент и разрушается брадикинин, ответственный за вазодилатацию. Монтгомери и соавт. установили связь инсерцион-но-делеционного полиморфизма гена АСЕ с ростом спортивных результатов. Генотип 1/1 по гену АСЕ позволяет иметь в 7-8 раз большую физическую работоспособность, чем генотип D/D. Это объясняется сниженной концентрацией АСЕ и лучшей адаптацией организма к тренировкам.

Например, атлеты с генотипом D/D по гену АСЕ предрасположены к бегу на

короткие дистанции и к тяжелой атлетике, а к бегу на средние дистанции и гиревому спорту наиболее предрасположены атлеты с генотипом 1/1 по гену АСЕ. Если атлеты с генотипом D/D будут заниматься гиревым спортом, то сердце, генетически не адаптированное к нагрузкам на выносливость, будет чрезмерно гипертрофироваться (у атлетов с генотипом 1/1 гипертрофия будет умеренной). Лица с D/D генотипом АСЕ имеют повышенный риск развития инфаркта миокарда, ишемической и дила-тационной кардиомиопатии и гипертрофии миокарда, что является независимым фактором риска внезапной сердечной смерти. Поэтому носителям генотипа D/D нежелательно заниматься видами спорта, где требуется повышенная выносливость (бег на длинные дистанции, лыжные гонки и др.). Результатом таких занятий может быть ранняя инвалидизация и/или преждевременная смерть спортсменов. Указанные различия выражены гораздо ярче у высококвалифицированных спортсменов, чем у квалифицированных. Ангиотензин II вызывает индукцию инсулиноподобного фактора роста, поэтому понятно увеличение мышечной массы у спортсменов при смещении распределения генотипов в сторону D/D. Было также показано, что показатели артериального насыщения кислородом в условиях высокогорной местности выше у лиц с генотипом 1/1.

Растет число доказательств генетического влияния на спортивные качества как эволюционной связи между наследственными факторами скорости и силы. Показана высокозначимая корреляция между генотипом актинина-3 (ACTN3), спортивными достижениями и травматизмом. Подтверждается положительный эффект присутствия альфа-актинин-3 на функцию скелетных мышц по генерации усиленных сокращений взрывной силы и скорости. Он дает эволюционное преимущество, поскольку увеличивает спринтерские качества. В то же время у лиц, не имеющих альфа-актинин-3, компенсаторно вырабатывается аль-фа-актинин-2 в больших количествах в медленно сокращающихся мышечных волокнах и способствует проявлению большей выносливости.

N0 и О2 - модуляторы функции сердца и сосудов; 3 изоэнзима, известных как nitric oxide syntheses (NOSs) производят NO. Эндотелиальная NO-синтаза (eNOS) является одним из наиболее значимых источников физиологической связи N0 и кардиоваскулярной системы. Эта изофор-ма присутствует в эндотелиальных клетках сосудов и ответственна за вызываемую N0 вазодилатацию, ингибирование атеросклероза и предупреждение тромбоза, а также внезапную сердечную смерть. V. Khurana и соавт. утверждают, что полиморфизм генотипа eNOS ответственен за разрыв интракраниальной аневризмы и внезапную сердечную смерть. Известно, что генотип 5/5 eNOS ассоциирован с проявлением качества выносливости и указывает на предрасположенность к выполнению длительной физической работы. М. Colombo и соавт. показали, что генотип аа (4/4) сочетается с артериальной гипертензией, снижением эластичности сосудистой стенки и гипертрофией миокарда. Эндотелиальная дисфункция обнаруживается на ранних стадиях развития сердечно-сосудистых заболеваний. Это независимый фактор риска, часто определяющий прогноз.

Глутатион-С-трансфераза Ml (GSTM1) ассоциируется с нарушениями метаболизма сосудистой стенки и предрасположенностью к раннему формированию атеросклеротических бляшек. Одновременно этот ген считают ответственным за развитие бронхиальной астмы и поллино-зов, онкогенеза, а также повышенную чувствительность организма к табакокурению (т. е. курение как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний проявляется только в присутствии этого гена). Показано воздействие полиморфизма GSTM1 на систолическое кровяное давление у нор-мотензивных индивидуумов.

Цитохром Р450А - метаболический фермент, ассоциирующийся с изменением иммунитета, нарушениями эндотелиаль-ного метаболизма, и с внезапной сердечной смертью при приеме рифампина, эритромицина и ампициллина. Ученые из Техасского университета в 2001 г. исследовали причастность цитохрома Р450А к состояниям различных систем организма. Выявлена связь Р450А с оксидантным стрессом.

На данный момент открыто уже больше ста генов, ассоциированных со спортивными качествами, и составлена карта таких генов. Очевидно, что выносливость определяется не одним десятком генов, ответственных не только за сердечно-сосудистую систему. Потенциальные возможности достижения высоких спортивных результатов без риска для здоровья в будущем учесть очень сложно. Но в этом тренерам и спортивным врачам может помочь определение генетической предрасположенности потенциальных спортсменов к выполнению различных физических нагрузок. Это открывает реальные возможности применения дифференцированного подхода к организации и проведению отбора и тренировочного процесса с учетом генетической предрасположенности.

За последние несколько месяцев произошли случаи внезапной смерти спортсменов непосредственно во время тренировок и соревнований. В июле 2008 г. во время подготовки к Олимпийским играм в Пекине в возрасте 36 лет умер известный венгерский гребец-каноист Дьердь Колонич. В октябре 2008 г. во время хоккейного матча потерял сознание и затем скончался 19-летний игрок Омского «Авангарда» Алексей Черепанов. В обоих случаях причиной смерти стала внезапная остановка сердца.

Очень важно с клинической точки зрения изучение возможных предикторов угрожающих состояний в спорте. Согласно литературным данным, у 18-37% спортсменов за 3-24 мес. до внезапной смерти отмечались пресинкопальные и синкопальные состояния либо имели место жалобы кардиологического характера. В 90% случаев потеря сознания и внезапная смерть возникли сразу после тренировки и непосредственно на соревнованиях. Учитывая молодой возраст внезапно умерших активно занимающихся спортом, а также верифицированный пато-морфологический диагноз, синкопальные состояния в анамнезе, возможно, были обусловлены нарушениями ритма.

По материалам публикации А.В. Смоленского // Терапевт. - 2010. - № 12. - С.46-51.