Лапароскопическая пиелопластика - современный стандарт лечения врожденного гидронефроза у детей

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Каганцов И.М., Минин А.Е., Санников И.А.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ПИЕЛОПЛАСТИКА - СОВРЕМЕННЫЙ СТАНДАРТ ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННОГО ГИДРОНЕФРОЗА У ДЕТЕЙ

Детская республиканская больница, г. Сыктывкар

Kagantsov I.M., Minin A.E., Sannikov I.A.

LAPAROSCOPIC PYELOPLASTY IS THE CURRENT STANDARD OF TREATMENT THE CONGENITAL HYDRONEPHROSIS IN CHILDREN

Children's Republican Hospital, Syktyvkar

Резюме

Цель работы - улучшить результаты лечения детей с врожденным гидронефрозом за счет снижения инвазивности оперативного доступа.

В отделении урологии Детской республиканской больницы с февраля 2008-го по ноябрь 2011 г. выполнено 30 лапароскопических пиелопластик (возраст детей от 3 мес до 14 лет, вес - от 5500 г). Пиелопластику осуществляли трансабдоминально по методике Hynes-Anderson. У 4-х пациентов обнаружены пересекающие не измененный по диаметру пиелоуретеральный сегмент добавочные нижнеполярные сосуды, им выполнена вазопликация. В 13 случаях установлены мочеточниковые стенты, в 8 - пиелостома, в 2-х оставлена нефростома, наложенная ранее, 4 операции завершены без дренирования, и в 3-х случаях выполнено частичное дренирование мочеточника до средней трети с выведением дренажа наружу. Среднее время операций составило 150 минут (80-240 минут).

Результаты прослежены от 2 до 49 месяцев. Возникло два осложнения: выпадение пиелостомы на 2-е сутки с развитием пиелонефрита и формирование уриномы. На контрольном обследовании выполняли УЗИ и внутривенную урографию. В настоящий момент жалобы отсутствуют у всех детей, обострений инфекций мочевой системы не возникало. Количество осложнений составило 2 (6,7%) из 30, рецидивов не отмечено.

Лапароскопическая пиелопластика является эффективной методикой независимо от возраста детей, однако необходимо дальнейшее совершенствование методов дренирования чашечно-лоха-ночной системы в послеоперационном периоде.

Ключевые слова: детская урология, гидронефроз, эндохирургия, пиелопластика

Abstract

Purpose - to improve the results of treatment of children with congenital hydronephrosis by reducing the invasiveness of online access.

Materials and Methods at the Department of Urology, Children's Republican Hospital from February 2008 to November 2011 performed 30 laparoscopic pyeloplasty (age children from 3 months to 14 years, weight from 5500 g).Transabdomi-nal pyeloplasty was carried out by the method of Hynes-Anderson. We found four intersecting unchanged in diameter PUS nizhnepolyarnye additional vessels, these patients underwent vazop-likatsiya. In 13 cases, ureteral stents are installed in 8 pielostoma installed in the two left nephrostomy imposed earlier, the four operations completed without drainage, and in three cases fulfilled the partial drainage of the ureter to the middle third of the drainage and elimination of outward. The mean operation time was 150 minutes (80-240 minutes). The results were followed from 2 to 49 months. There emerged two complications - loss pielos-tomy for 2 days with the development of pyelonephritis and the formation of urinomy. At follow-up examination performed ultrasonography and intravenous urography. At the moment there are no complaints at all children, exacerbations of urinary tract infections did not occur. The complication rate was 2 out of 30 (6,7%) recurrences to date were noted. Conclusion: Laparoscopic pyeloplasty is an effective technique regardless of the age of the children, but we need to further improve the drainage CHLS in the postoperative period.

Key words: pediatric urology, hydronephrosis, endosurgery, pyeloplasty

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Введение

Обструкция пиелоуретерального сегмента (ПУС) - наиболее частая причина гидронефроза в детском возрасте. До недавнего времени пиелопла-стика по Hynes-Anderson стандартным забрюшин-ным доступом считалась «золотым стандартом» лечения данного заболевания [15], однако, учитывая темпы внедрения малоинвазивных технологий в детской хирургии, сегодня люмботомический доступ уже не устраивает ни хирургов, ни пациентов и их родителей [1, 8, 17]. Лапароскопическая пие-лопластика у детей, впервые выполненная в 1995 г. [16], сегодня обрела статус операции выбора во многих мировых центрах, а накопленная доказательная база позволяет более не считать данную методику экспериментальной [14]. Эффективность данной операции при наличии достаточного опыта приближается к стандартным оперативным вмешательствам как в морфологическом, так и в функциональном плане [11, 17]. Несмотря на многообразие вариантов эндоскопического лечения гидронефроза (анте- или ретроградная пиелотомия, баллонная ди-латация, использование Acucise™), эффективность последних остается ниже традиционных, расчленяющих методов пиелопластики [5-7]. В данной статье представлен наш опыт применения лапароскопической пиелопластики у детей.

Материал и методы исследования

С февраля 2008-го по ноябрь 2011 г. в отделении урологии Детской республиканской больницы г. Сыктывкара прооперировано 52 ребенка с гидронефрозом. Лапароскопическая пиелопластика выполнена 30 детям. 22 ребенка, которым была выполнена лапароскопически ассистированная пи-елопластика, исключены из исследования. По полу пациенты распределились следующим образом: 16 (53%) мальчиков, 14 (47%) девочек. Средний возраст пациентов составил 61 месяц (от 2 мес до 14 лет). До года прооперировано 8 детей (26%), при этом минимальный вес ребенка составил 5500 г. В 8 случаях выполнена пиелопластика справа (26%), в 22 на левой почке. IV степень гидронефроза (по классификации Society of Fetal Urology) наблюдалась у 10 (33%) детей, III степень у 19 (66%) и II у 1 (1%) ребенка. Для установления диагноза выполняли УЗИ с диуретической нагрузкой и внутривенную урографию. Показаниями к операции были снижение экскреторной функции пораженной почки, ре-

цидивирующий болевой синдром, повторяющиеся эпизоды пиелонефрита, значительная дилатация чашечно-лоханочной системы (IV степень) или ее нарастание в динамике. У 26 (87%) детей выполнена пиелопластика по Hynes-Anderson, 4 (13%) детям выполнена транспозиция добавочных нижнеполярных сосудов (вазопликация).

Операции проводили трансабдоминальным доступом с использованием трех портов. В 4-х случаях потребовалась установка дополнительного четвертого порта в соответствующее подреберье для ретракции печени или раздутых петель кишечника (рис. 1).

В 21 (70%) случае ПУС визуализировался за счет мобилизации ободочной кишки по линии Toldt и смещения кишки медиальнее, у 9 (30%) детей расположение ПУС и архитектоника расположенных рядом сосудов позволили мобилизовать ПУС через окно в брыжейке (рис. 2).

Лоханка фиксировалась одним или двумя швами-держалками к передней брюшной стенке, что позволило добиться оптимальной экспозиции зоны будущего анастомоза (рис. 3). Пластику осуществляли по методике Hynes-Anderson. Выполняли резекцию стенозированного участка ПУС, спатуляцию мочеточника, заднюю губу анастомоза формировали с использованием непрерывного шва PDS 6/0 или Vicryl 5/0 в зависимости от возраста оперируемого ребенка. Далее устанавливали мочеточниковый стент или пиелостому. В 13 (43%) случаях установлен мочеточниковый стент, в 8 (27%) - пиелостома, в 2-х (7%) оставлен установленный ранее нефростомический дренаж, у 3-х (10%) детей выполнено частичное дренирование мочеточника до средней трети и выведение дренажа наружу, 4-м (13%) операции завершены без дренирования. В последующем формировали переднюю губу анастомоза и производили ушивание брюшины или брыжейки для герметизации брюшной полости. Страховочный дренаж к месту анастомоза установлен у 12 (40%) пациентов. У 4 (13%) пациентов при ревизии пиелоуретеральной области визуализированы добавочные нижнеполярные сосуды, перекидывающиеся через неизмененный по диаметру сегмент. Этим детям выполняли мобилизацию сосудов и перемещение последних проксимальнее с фиксацией к лоханке двумя или тремя узловыми швами Etibond 4/0. Восстановление перистальтической волны через

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Рис. 1. В брюшную полость установлен дополнительный четвертый троакар для ретракции нижнего края печени

Рис. 2. Через брыжейку просвечивает значительно увеличенная лоханка левой почки, что позволяет быстро и безопасно выделить пиелоуретеральный сегмент

сегмент и уменьшение объема лоханки рассматривались нами как положительные признаки, подтверждающие проходимость ПУС. Необходимости в дренировании чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) или брюшной полости у данных пациентов не было.

Результаты исследования

Длительность операции в среднем составила 150 минут (от 80 до 240). Интраоперационных осложнений не возникло. В раннем послеоперационном периоде возникло 2 (6,7%) осложнения. У мальчика 17 месяцев на 2-е сутки после пиело-

Рис. 3. Лоханка фиксирована двумя сквозными швами-держалками, наложенными через переднюю брюшную стенку, что позволяет добиться хорошей экспозиции и облегчает выполнение анастомоза

пластики по Hynes-Anderson выпал пиелостоми-ческий дренаж с дальнейшим нарастанием дила-тации ЧЛС по УЗИ и присоединением симптомов обструктивного пиелонефрита (фебрильная лихорадка, интоксикация, лейкоцитоз), что потребовало установки чрескожной пункционной нефро-стомы. На фоне антибактериальной, инфузионной и симптоматической терапии состояние больного стабилизировалось, но пациент был выписан с не-фростомой. На 48-е сутки после операции дренаж был удален, при этом на антеградной пиелографии пиелоуретеральный сегмент был хорошо проходим. Еще у одного мальчика 11 лет на 2-е сутки после пиелопластики по Hynes-Anderson на УЗИ выявлены массивная уринома паранефрально-го пространства и нарастание дилатации ЧЛС. При попытке постановки чрескожной пункцион-ной нефростомы возникло массивное кровотечение, потребовавшее люмботомии, ревизии зоны кровотечения и гемостаза. Уринома опорожнена, паранефральное пространство дренировано, при этом область анастомоза визуально не была изменена. Пациент был выписан с нефростомиче-ским дренажем, который был удален после предварительной тренировки на 38-е сутки после операции.

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Рис. 4. Внутривенная урография (18-я минута) пациента 10 месяцев с гидронефрозом 4-й степени слева. Хорошо видна лоханка огромных размеров, заходящая на противоположную половину живота

Рис. 5. Внутривенная урография (18-я минута) того же пациента через 21 месяц после лапароскопической пиелопластики. Экскреторная функция почки хорошая, четко виден левый мочеточник

Мочеточниковый стент удаляли в среднем через 47 дней (от 20-х до 80-х суток), а пиелостоми-ческий дренаж через 16 (от 10-х до 21-х суток после операции).

На амбулаторном этапе диагностические мероприятия включали ежемесячный контроль анализов мочи и проведение УЗИ через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции и далее 1 раз в год. Пациентов приглашали на стационарное обследование через 6 и 12 месяцев после операции для выполнения внутривенной урография и УЗИ с диуретической нагрузкой. Время наблюдения за пациентами составило от 2-х до 49 месяцев. На контрольном обследовании жалобы отсутствовали у всех пациентов. У 2 (6,7%) детей сохраняется дилатация ЧЛС, близкая

Результаты лапароскопической пиелопластики

Степень гидронефроза, БРи (п=30) I II III IV

До операции 0 1 19 10

После операции 3 22 5 0

к предоперационной, однако экскреторная функция и реакция на диуретическую нагрузку имеют положительную динамику. При контрольном обследовании практически у всех детей после лапароскопической пиелопластики зафиксировано уменьшение степени гидронефроза (таблица, рис. 4, 5).

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Общий процент осложнений составил 2 (6,7%) из 30 операций, рецидивов на сегодняшний день не отмечено.

Обсуждение результатов исследования

Малоинвазивные операции в детской урологии сегодня широко распространены. В многочисленных публикациях, посвященных лапароскопической или ретроперитонеоскопической пиелопластике, приводятся данные об эффективности подобных операций в 95-100% случаев [2, 14, 18]. В последнее время в зарубежной литературе появляются сообщения об эффективности лапароскопических методик не только в морфологическом плане (сокращение ЧЛС по УЗИ, уменьшение степени гидронефроза), но и в плане сохранения и возможного улучшения функции пораженного органа с использованием радиоизотопных методик.

Лапароскопический доступ при выполнении пиелопластики зарекомендовал себя как надежный, безопасный и весьма эффективный способ, совмещающий основные принципы стандартного наложения анастомоза и великолепный косметический результат.

Выполнение лапароскопической пиелопла-стики, с нашей точки зрения, эффективно во всех возрастных группах, включая детей до года. Одним из первых возможность успешного выполнения данной операции у грудных детей еще в 2006 г. описал F. SсЫег в Германии [13], на сегодняшний день большинство хирургов, практикующих лапароскопические методики лечения гидронефроза, не считают небольшой вес или возраст ребенка противопоказаниями к выполнению операции [9, 18].

При выполнении пиелопластики мы предпочитаем трансабдоминальный доступ, поскольку он обеспечивает адекватное рабочее пространство и хороший обзор, что позволяет деликатно сформировать анастомоз. При адекватном дренировании ЧЛС герметичное ушивание брюшины в зоне операции позволяет максимально обезопасить брюшную полость от возможного подтекания мочи через зону анастомоза.

Лапароскопическая вазопликация впервые была описана Hellstrom в 1949 г., а впервые выполнена в 1993 г. Meng и Stoller [12]. По литературным данным, пока лидируют французские

хирурги, опубликовавшие серию из 36 пациентов [10], которым выполнена данная операция, при этом эффективность методики составила 100%. В отечественной литературе стоит отметить работы Сизонова и др., имеющих значимый опыт применения подобных методик у детей [3, 4]. К сожалению, наш опыт не позволяет провести какой-либо статистический анализ и, тем более, давать рекомендации, однако, учитывая данные литературы и позитивный опыт наших коллег, мы уверены, что подобные операции станут надежным подспорьем в лечении гидронефроза у детей старшей возрастной группы, вызванного внешней обструкцией ПУС добавочными сосудами.

Пока длительность лапароскопической пиело-пластики остается одним из основных факторов, ограничивающих широкое применение данной методики. В нашей практике, которая соответствует большинству публикуемых по данной теме сообщений, имеется явно выраженная тенденция к уменьшению времени операции, связанная с выработкой четких алгоритмов доступа и дренирования ЧЛС в разных ситуациях, а также накопления опыта выполнения лапароскопических манипуляций. По нашим данным, длительность операции составляет от 80 до 240 минут (в среднем 150 минут). По данным литературы, средняя длительность лапароскопической пиелопластики составляет 120-240 минут, при этом в последние годы она приближается к стандартным открытым методикам [8, 17].

Заключение

Частота послеоперационных осложнений, по нашим данным, составила 6,7%, однако подобные осложнения не повлияли на конечный результат - ни одному ребенку не потребовалась повторная пиелопластика. Мы уверены, что выработка четких алгоритмов доступа и дренирования ЧЛС в послеоперационном периоде позволит максимально сократить время оперативного вмешательства и улучшить результаты лечения пациентов с врожденным гидронефрозом. Учитывая явную тенденцию к распространению лапароскопических методов лечения в детской урологии, данные операции обещают в ближайшем времени стать методикой выбора во многих регионах Российской Федерации.

детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Список литературы

1. Каганцов И.М., Минин А. Е. Реконструктивно-пластические операции при гидронефрозе у детей с применением лапароскопического доступа - метод выбора в условиях современной хирургии // Детская хирургия. - 2010. -№ 5. -С. 39-43.

2. Коварский С. Л., Врублевский С.Г. Первый опыт лапароскопической пиелопластики у детей с гидронефрозом // Рос. вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - 2011. - № 2. - С. 102-108.

3. Сизонов В.В., КоганМ. И. Роль конфликтного сосуда в обструкции пиелоуретерального сегмента у детей // Детская хирургия. - 2011. № 6. с. 25-29.

4. Сизонов В.В., Коган М.И. Транспозиция «конфликтного» сосуда при обструкции пиелоуретерального сегмента у детей // Урология. - 2009. - № 4. - С. 51-55.

5. Bernado N., Smith A.D. Endopyelotomy review // Arch.Esp. Urol. - 1999. - Vol. 52. - P. 541-548.

6. Dimarco D. S., Gettman M. T., McGee S. M. et al. Longterm success of antegrade endopyelotomy compared with pyeloplasty at a single institution // J. Endourol. - 2006. - Vol. 20. -P. 707-712.

7. Goldfischer, Jabbour, Stravodimos et al. Techniques of endopyelotomy // Br.J. Urology. - 1998. - Vol. 82, Is. 1. - P. 1-7.

8. Inagaki T., Rha K.H., OngA.M. et al. Laparoscopic pyeloplasty: current status // BJU Int. - 2005. - Vol. 95. - P. 102-105.

9. Kutikov A., Resnick M., Casale P. Laparoscopic pyeloplasty in the infant younger than 6 months - is it technically possible? // J. Urol. - 2006. - Vol. 175. - P. 1477-1479.

10. Leclair D., Mohan Gundeti, Heloury Y. et al. UPJ obstruction and lower pole crossing vessels: further experience with the laparoscopic vascular hitch // J. Pediatric Urology. - 2009. - № 5, Suppl. 1. - P. 44-47.

11. Maynes L.J., Levin B.M., Webster T.M. et al. Measuring the true success of laparoscopic pyeloplasty // J. Endourol. -2008. - Vol. 22. - P. 1193-1198/

12. Maxwell V. Meng, Marshall L. Stoller. Hellstrom technique revisited: laparoscopic management of ureteropelvic junction obstruction // Urology. - 2003. - Vol. 62, Is. 3. - P. 404-408.

13. Metzelder M. L., Schier F., Petersen C. et al. Laparoscopic transabdominal pyeloplasty in children is feasible irrespective of age // J. Urol. - 2006. - Vol. 175. - P. 688-691.

14. Moon D.A., El-Shazly M.A., Chang C.M. Laparoscopic pyeloplasty: Evolution of a new gold standard // Urology. -2006. - Vol. 67, Is. 5. - P. 932-936.

15. O'Reilly P.H., Brooman P. J., Mak S. et al. The longterm results of Anderson-Hynes pyeloplasty // BJU Int. - 2001. -Vol. 87. - P. 287-289.

16. Peters C.A., SchlusselR.N., RetikA.B. Pediatric laparoscopic dismembered pyeloplasty //J. Urol. - 1995. - Vol. 153. - P. 1962-1965.

17. Piaggio L.A., Franc-Guimond J., Noh P. H. et al. Transperitoneal laparoscopic pyeloplasty for primary repair of ureteropelvic junction obstruction in infants and children: comparison with open surgery // J. Urol. - 2007. - Vol. 178. - P. 1579-1583.

18. Singh H., Ganpule A., Malhotra V. Transperitoneal laparoscopic pyeloplasty in children // J. Endourol. - 2007. - Vol. 21, № 12. - Р. 1461-1466.

Авторы

Контактное лицо: КАГАНЦОВ И.М. Врач детский уролог-андролог, кандидат медицинских наук, заведующий отделением урологии ГУ «Республиканская детская больница» г. Сыктывкара.

МИНИН А.Е. Врач детский уролог-андролог отделения урологии ГУ «Республиканская детская больница» г. Сыктывкара. 167000, Россия, г Сыктывкар, ул. Карла Маркса, д. 212, кв. 9. Тел.: 8 (8212) 24-59-55 (дом.), 8 (8212) 22-98-50 (раб.), 8 (912) 555-37-78 (моб.). E-mail: lexa_minin@mail.ru.

САННИКОВ И.А. Врач детский уролог-андролог отделения урологии ГУ «Республиканская детская больница» г. Сыктывкара.