ОПЫТ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАРАЛИТИЧЕСКИХ СТЕНОЗОВ ГОРТАНИ

УДК 616.22-007.271-072.1-089

ОПЫТ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАРАЛИТИЧЕСКИХ СТЕНОЗОВ ГОРТАНИ

О. И. Долгов, Д. О. Рогова

ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет

им. акад. И. П. Павлова», Санкт-Петербург, Россия

EXPERIENCE OF ENDOSCOPIC SURGICAL TREATMENT OF PARALYTIC LARYNGEAL STENOSIS

O. I. Dolgov, D. O. Rogova

Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, Saint Petersburg, Russia

В статье приведен опыт эндоскопического лазерного хирургического лечения паралитических стенозов гортани. Описаны варианты различных объемов лазерных резекций и исходы хирургического лечения. Также в работе освещены вопросы реабилитации хронических канюленосителей. Авторы приходят к выводу, что объемы резекций, основанные на определенных критериях, позволяют достичь оптимальных результатов хирургического лечения.

Ключевые слова: паралитические стенозы гортани, эндоскопия, хордаритеноидэктомия.

Библиография: 15 источников.

The article describes the experience of endoscopic laser surgical treatment of paralytic laryngostenosis. The different extent of laser resection and outcomes of surgical treatment are described. The article also highlights the issues of rehabilitation of patients with tracheostomy. The authors conclude that the extent of resection, based on certain criteria, can achieve the optimal results of surgical treatment.

Key words: paralytic laryngeal stenosis, endoscopy, cordarytenoidectomy.

Bibliography: 15 sources.

В целях лечения паралитических стенозов гортани (ПСГ) в литературе описаны различные варианты хирургического лечения, включающие статические и динамические методы [7]. Динамические методы, такие как реиннервация и электростимулирование гортани, пока не получили широкого распространения по разным причинам. Реиннервационные методики отличаются технической сложностью и зачастую позволяют лишь предотвратить атрофию голосовой складки, при этом они практически никогда не приводят к восстановлению нормальной подвижности мышц гортани [9, 13]. Методы электростимулирования гортани в настоящее время находятся на стадии эксперимента, однако именно они представляются наиболее перспективными в плане восстановления дыхательной функции при паралитических стенозах [10].

В связи с этим современные подходы в лечении пациентов, страдающих ПСГ, в большинстве случаев сводятся к статическому увеличению просвета голосовой щели хирургическим путем. Среди методов статического увеличения просвета голосовой щели наибольшее распространение получили различные варианты эндоскопических резекций [6, 11]. Объемы резекций могут варьировать от минимальных (поперечной хордотомии) до расширенных, в отдельных случаях захватывающих вестибулярную складку и тело черпаловидного хряща. Многообразие видов ларингопластики, предлагаемых различными авторами для увеличения

просвета дыхательных путей, свидетельствует об отсутствии одного варианта хирургического лечения, который бы признавался мировым оториноларинго-логическим сообществом в качестве золотого стандарта терапии паралитических стенозов гортани. Тем не менее в последние два десятилетия наблюдается тенденция к более широкому распространению эндоскопических резекций с использованием «горячих» инструментов как методов, позволяющих обеспечить лучший интраоперационный гемостаз и визуализацию, при относительно стабильном результате [12].

Выбор объема и вида резекции зачастую зависит от личного опыта хирурга и традиций отдельно взятого медицинского учреждения. Экономные резекции позволяют добиться минимальных реактивных явлений в области оперативного вмешательства в раннем послеоперационном периоде. Этот аспект крайне важен для пациентов, не имеющих трахеостомы, так как выраженная отечность в зоне резекции может спровоцировать декомпенсацию стеноза. С другой стороны, недостаточный объем резекции может воспрепятствовать адекватному просвету дыхательных путей. В то же время расширенные резекции могут быть безопасны при наличии трахеостомы, однако они, как правило, сопровождаются выраженными послеоперационными реактивными явлениями, увеличивают риск формирования рубцовых изменений, способствуют ухудшению голосовой функции, а также увеличива-

ют риск интраоперационного кровотечения [1]. В связи с этим решение об объеме резекции, как правило, принимается индивидуально в каждом отдельном случае.

Важной составляющей комплексного лечения больных, страдающих паралитическими стенозами гортани, является реабилитация хронических каню-леносителей. Ненадлежащий уход за трахеостоми-ческим каналом может поддерживать хроническое воспаление в просвете трахеостомы, провоцировать рост грануляций у дистального конца канюли, а также над ней, формируя «козырек», что, в свою очередь, увеличивает вероятность развития многоуровневого стеноза и существенно снижает реабилитационный потенциал пациента [2]. Также ношение канюли в определенной степени влияет на показатели физического и психологического компонента здоровья респондентов [4].

Сохранение у пациента социально приемлемого голоса является еще одной важной составляющей реабилитации пациентов с ПСГ. Основную долю пациентов, страдающих ПСГ, составляют женщины, сохранение голосовой функции для которых важно в эстетическом плане, так как голос формирует психологический портрет собеседника. Тем не менее в виду того, что дыхание представляется более важной функцией, таких больных перед проведением хирургического вмешательства необходимо предупреждать пациента о послеоперационном ухудшении голоса.

В этой статье мы постарались проанализировать наш опыт лечения больных с паралитическими стенозами гортани, оценить результаты ларингопла-стики с экономными и расширенными объемами резекций, а также рассмотреть вопросы реабилитации пациентов с описываемой патологией.

Цель исследования. Проанализировать результаты эндоскопического хирургического лечения и реабилитации пациентов с паралитическими стенозами гортани.

Пациенты и методы исследования. В исследование были включены 49 пациентов с паралитическими стенозами гортани, находившиеся на лечении в клинике оториноларингологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова в период с 2012 по 2014 год. Помимо классического оториноларингологического осмотра, пациентам в дооперационном и послеоперационном периодах выполняли трансназальную фиброларингоскопию, телеларингоскопию, оценивали функцию внешнего дыхания (ФВД). Качество жизни пациентов оценивали с помощью неспецифического опросника SF-36 [14]. Акустический анализ голоса проводили с использованием лицензионной компьютерной программы Praat. Материалы, полученные при эндоскопическом осмотре, подвергали анализу в компьютерной программе ImageJ, предназначенной для анализа и обработки цифровых изображений [15]. В качестве метода оперативного вмешательства применяли методику классической лазерной пар-

циальной хордаритеноидэктомии (ХАЭ) и ее расширенные варианты. Для резекции использовали полупроводниковый лазер в контактном режиме на мощности 7-8 Вт. Для интраоперационного осмотра области резекции использовали ригидные угловые эндоскопы, а также ригидный эндоскоп с изменяемым углом зрения ULYSS.

Результаты исследования. Как уже было сказано выше прооперировано 49 человек: 46 (96%) женщин, 3 (4%) - мужчин. Средний возраст пациентов составил 56,9 года (min - 18, max - 78), а средняя продолжительность заболевания варьировала от 6 месяцев до 33 лет, со средним показателем 6 лет. Среди причин возникновения паралитического стеноза преобладали операции на щитовидной железе (ЩЖ) - 42 (86%) случая, травма стала причиной у двух (4%) пациентов, у 1 (2%) больного паралитический стеноз объяснялся продленной искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), также у 1 (2%) пациента паралич возник после выполнения каротидной эн-дартерэктомии. В 3 (6%) случаях причину развития стеноза установить не удалось.

Структура гистологического исследования ЩЖ (n = 42) была представлена следующим образом: узловой зоб (45,2%), рак ЩЖ (23,8%), диффузно-ток-сический зоб (21,4%), также в единичных случаях встречались аутоиммунный тиреоидит, гигантская киста ЩЖ, микрофолликулярная аденома ЩЖ, ти-реоидит де Кервена.

Оперативные вмешательства выполняли в условиях общей анестезии и опорной микроларингоскопии по Kleinsasser с использованием операционного микроскопа OMPI 21. При наличии у пациента тра-хеостомы высокочастотную искусственную вентиляцию легких (ВЧИВЛ) осуществляли через трахео-стомический канал, в остальных случаях ВЧИВЛ обеспечивали либо через ларинготрахеальный катетер, либо через трахеопункцию.

При выборе стороны резекции принимали во внимание присутствие остаточной подвижности одной из голосовых складок, наличие рубцовых изменений в области голосовой щели, наличие оперативных вмешательств на гортани в анамнезе. Предпочтение в резекции отдавалось наименее подвижной голосовой складке. Из 49 человек у 27 (55,1%) пациентов оперативное вмешательство выполнялось на левой голосовой складке. В 19 (38,8%) случаях ларингопластика выполнялась справа. Трем пациентам (6,1%) ларингопластика была выполнена с двух сторон с соблюдением временных интервалов.

В зависимости от объема резекции все пациенты были разделены на две группы. В первую группу вошли пациенты, которым выполняли экономную резекцию в объеме парциальной хордаритеноидэктомии (пХАЭ) (19 человек). В этом случае резекция ограничивалась задней третью голосовой складки, не распространялась латеральнее голосовой складки, при этом морганиев желудочек оставался ин-тактным (рис. 1). Ко второй группе были отнесены лица, которым выполняли расширенные варианты

Рис. 1. Этапы лазерной парциальной хордаритеноидэктомии (пХАЭ). Примечание: звездочкой «*» отмечена левая голосовая складка: А - лазерным волокном намечена зона резекции; Б - осмотр области резекции к концу операции эндоскопом с изменяемым углом обзора; В - послеоперационная картина на 7 сутки. Визуализируется зона резекции, в задней трети левой голосовой складки (стрелка).

\

V

Рис. 2. Эндоскопическая картина различных вариантов расширенных резекций (рХАЭ). Звездочкой «*» отмечена вестибулярная складка. Стрелкой отмечена область инцизии т. уосаНз: А - фиброла-рингоскопия, 14 сутки после резекции с вовлечением правой вестибулярной складки; Б - вариант резекции с дополнительным рассечением т. уосаНз; В - фиброларингоскопия через 14 дней после

рХАЭ с рассечением т. уосаНз.

резекций (рХАЭ). Критериями включения в группу расширенных резекций (30 человек) являлись: резекция более чем голосовой складки, распространение зоны резекции на вестибулярную складку, вовлечение в зону резекции Морганиева желудочка, дополнительное поперечное рассечение тшси1ш уосаНБ и (или) рассечение рубцовых изменений в области голосовых складок (рис. 2). Рубцовые изменения в области трахеи и голосовых складок к моменту операции имели 10 пациентов (33% от общего числа больных в группе расширенных резекций).

При выборе объема резекции учитывали следующие аспекты: угол голосовой щели до операции, наличие анатомических факторов, потенциально способных привести к формированию недостаточного просвета голосовой щели после операции (рубцы, пастозность слизистой оболочки гортани, запа-дение верхушек черпаловидных хрящей в просвет голосовой щели, повышенный индекс массы тела и пр.). Также на выбор объема резекции влиял личный опыт оперирующего хирурга.

Интересно отметить, что из 30 пациентов, которым была выполнена расширенная резекция, 24 (80,0%) человека были канюленосителями. В противоположность этому в группе с экономными резекциями у 14 (73,6%) из 19 пациентов трахеостомы не было. Эти показатели наглядно демонстрируют то, что в случаях субкомпенсированного стеноза выбор хирурга чаще сводился к экономным объемам резекции, так как прогнозируемый послеоперационный просвет голосовой щели представлялся достаточным. Средний угол голосовой щели до операции

у пациентов с экономной резекцией составил 10°. Наличие трахеостомы является фактором, косвенно свидетельствующим о декомпенсации стеноза. У таких пациентов в большинстве случаев предпочтение отдавалось расширенным вариантам резекций, а угол голосовой щели до операции колебался от 1° до 10°. Также в планировании объемов резекции учитывались такие факторы, как индекс массы тела, возраст и заинтересованность в сохранении голосовой функции.

Эффективность оперативного лечения оценивали на основании увеличения площади голосовой щели, итоговых показателей ФВД, оценки качества жизни и качества голосовой функции.

Дыхательную функцию до и после оперативного лечения оценивали, анализируя данные, полученные при исследовании ФВД, путем оценки петли поток-объем. При исследовании оценивали стандартные показатели:

- ОФВ-! - объем форсированного выдоха за первую секунду маневра;

- МОС25 - мгновенная объемная скорость после вдоха 25% форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ);

- ПОС - пиковая объемная скорость;

- СОС - средняя объемная скорость;

- ОФВх/ ПОС - индекс Тиффно.

Говоря о дыхательной функции, нам представляется более правильным судить о результатах лечения по итоговым показателям ФВД, полученным у пациентов, не имеющих трахеостому. Это связано со сложностью достоверного сравнения результатов ФВД у пациентов с трахеостомой и без таковой,

Российская оториноларингология № 1 (74) 2015

Т а б л и ц а

Послеоперационные результаты оценки дыхательной функции по методике «петля поток-объем» в группах с экономными (пХАЭ) и расширенными (рХАЭ) резекциями [5]

Показатель пХАЭ после, % Интерпретация результата рХАЭ после, % Интерпретация результата

ОФВ1 73,97 Умеренные снижения 78,51 Условная норма

Индекс Тиффно 104,42 Норма 109,17 Норма

ПОС 63,07 Умеренное снижение 67,97 Умеренное снижение

МОС25 66,53 Умеренное снижение 71,96 Условная норма

СОС 87,69 Норма 97,24 Норма

а также с тем фактом, что прирост показателей ФВД лишь отчасти свидетельствует об улучшении дыхания. В динамике проводимого лечения показатели могут возрасти более чем в 2 раза, однако при изначально низких результатах итоговый показатель может не достигнуть нормы. Напротив, в случае, если пациент до лечения демонстрировал умеренное снижение показателей выдоха, прирост будет минимальным, однако итоговый показатель может соответствовать норме. Итоговые результаты оценки дыхательной функции после проведения оперативного лечения представлены в таблице.

В обеих группах итоговые показатели индекса Тиффно, ПОС и СОС были сопоставимы, в то же время в группе расширенных резекций показатели ОФВг и МОС25 демонстрировали незначительное превалирование над группой экономных резекций.

В отдаленном послеоперационном периоде угол в обеих группах варьировал от 18° до 31°, однако зачастую при резекциях в задних отделах более показательной была оценка относительного прироста площади голосовой щели. При этом в программе ImageJ проводили масштабирование изображений гортани до и после оперативного лечения, затем произвольно выделяли контуры голосовой щели, после чего рассчитывали прибавку площади, выраженную в процентах (приоритетная справка по заявке на изобретение № 2014141848 от 16.10.2014 г.). В группе расширенных резекций окончательный прирост оказался достоверно больше, что было об-

условлено изначально меньшим просветом дыхательной щели.

Качество жизни пациентов до и после хирургического лечения оценивали при помощи неспецифического опросника SF-36 (рис. 3). Опросник SF-36 позволяет оценить общее состояние здоровья и охарактеризовать восемь его показателей:

- PF - физическое функционирование;

- RP - ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием;

- BP - интенсивность боли;

- GH - общее состояние здоровья;

- VT - жизненная активность;

- SF - социальное функционирование;

- RE - ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием;

- MH - психическое здоровье [17].

Перечисленные шкалы формируют два общих

показателя: физический компонент здоровья (ФКЗ, Physical Health) и психологический компонент здоровья (ПКЗ, Mental Health).

Было отмечено, что средние показатели физического и психологического компонентов здоровья до оперативного лечения составили 35,0 и 32,4 балла соответственно. После хирургического лечения средние показатели ФКЗ и ПКЗ продемонстрировали достоверное увеличение до 46,4 и 49,8 балла соответственно, что соотносилось со средней международной нормой 50,0± 10,0 баллов. При сравнении результатов в группах расширенной и

Рис. 3. Результаты оценки качества жизни при помощи опросника 8Р-36 до и после хирургического лечения. Вертикальная ось отражает баллы, на горизонтальной оси отображены

показатели качества жизни.

экономной резекции достоверной разницы получено не было.

При оценке основных акустических параметров голоса в послеоперационном периоде в группе с расширенными резекциями отмечалось более выраженное нарастание дисфонии. Об этом свидетельствовало увеличение средних значений Jitter в 6 (рХАЭ) и 2 (пХАЭ) раза, увеличение Shimmer в 7 (рХАЭ) и 3 (пХАЭ) раза, уменьшение показателей HNR в 14 (рХАЭ) и 3,7 (пХАЭ) раза. В группе экономных резекций частота основного тона (ЧОТ) изменялась незначительно (с 225 до 216 Гц), в то время как в группе расширенных резекций ЧОТ снижалась с 251 до 157 Гц. Изменения показателей времени максимальной фонации в обеих группах были сопоставимы. Эти данные свидетельствуют о более выраженном ухудшении голосовых параметров в группе расширенных резекций, однако на качестве жизни это практически не отразилось.

Хроническими канюленосителями к моменту операции являлись 29 (59%) пациентов. Некоторые больные имели опыт ношения трахеостомы в анамнезе. Средняя продолжительность ношения тра-хеостомической канюли составила 2 года (min -1 мес., max - 13 лет). При поступлении у 24 (82%) пациентов наблюдали воспалительные явления в области трахеостомического канала. Грануляции в просвете трахеи отметили у 12 (41,3%) пациентов. Регулярные смены трахеостомических канюль (1-2 раза в сутки) с мазями на основе антибактериальных и кортикостероидных препаратов, подбор канюль адекватного типа и размера, а также консервативная противовоспалительная терапия позволили значительно уменьшить проявления воспаления в области трахеостомы практически у всех пациентов. У 6 пациентов для иссечения грануляций, сохраняющихся после проведения курса консервативной терапии, использовался полупроводниковый лазер. При иссечении грануляций у дистального края тра-хеостомической канюли волокно полупроводникового лазера вводили в рабочий канал фиброскопа, что позволяло зрительно контролировать лазирова-ние. Для воздействия на грануляционный вал в области трахеи использовали методику лазериндуци-рованной термотерапии. Этот метод снижает риск развития стеноза в области воздействия благодаря отсутствию раневой поверхности и минимизирует риск развития кровотечения [3].

В результате хирургического и консервативного лечения, а также проведения реабилитационных мероприятий на до- и послеоперационном этапе удалось достигнуть успеха у 47 пациентов из 49, что составило 96% от общего числа больных. Два пациента в настоящий момент остаются хроническими канюленосителями. Необходимость сохранения трахеостомы после хирургического лечения у этих пациентов обусловлена риском рестенозирования. Причинами этого являются индивидуальные ана-томо-физиологические особенности пациентов и наличие оперативных вмешательств на гортани в анамнезе. Тем не менее в настоящее время этим пациентам проводится комплекс реабилитационных мероприятий для поддержания их реабилитационного потенциала на этапах хирургического лечения.

Заключение. Проведенный анализ показывает, что существуют группы пациентов, которым для достижения результата требуется выполнение расширенных резекций, в то же время определенной категории лиц возможно выполнение более экономных резекций в объеме классической парциальной хордаритеноидэктомии. Наличие определенных критериев может помочь ларингологам правильно выбрать тактику хирургического лечения паралитических стенозов гортани. Такими критериями, по нашему мнению, могут быть угол голосовой складки, индекс массы тела, заинтересованность в сохранении голосовой функции, наличие факторов, потенциально способных ухудшить послеоперационный результат (рубцы, отечность слизистой гортани, западение черпаловидных хрящей в просвет голосовой щели и пр.).

Вовлечение в зону резекции вестибулярной складки, морганиева желудочка, одномоментное иссечение рубцовых изменений области голосовых складок или выполнение поперечной надсечки т. уосаИБ могут являться достоверными атрибутами расширенных резекций.

Правильный выбор объемов резекции может способствовать достижению ожидаемых результатов хирургического лечения у групп пациентов с разными дооперационными просветами голосовой щели. Правильные алгоритмы ухода за трахеосто-мой позволяют поддерживать реабилитационный потенциал пациентов на этапах хирургического лечения и повышают качество их жизни.

ЛИТЕРАТУРА

1. Долгов О. И. Эффективность лазерной хордаритеноидэктомии при паралитических стенозах гортани // Рос. оторинолар. - 2011. - № 1 (50). - С. 61-65.

2. Гогорева Н. Р. Тактика ведения больных с длительным канюленосительством // Рос. оторинолар. - 2014. -№ 1 (68). - С. 37-40.

3. Карпищенко С. А., Скиданова И. А. Методика лазериндуцированной интерстициальной термотерапии в хирургическом лечении заболеваний носоглотки // Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. -2011. - Vol. 4 (17). - С. 30-38.

4. Качество жизни хронических канюленосителей / С. А. Карпищенко [и др.] // Врач. - 2013. - № 7. - С. 84-86.

5. Клемент Р. Ф., Зильбер Н. А. Функционально-диагностические исследования в пульмонологии. - СПб., 1993. -С. 96.

6. Лазерная хирургия рубцовых стенозов гортани / М. С. Плужников [и др.] // Вестн. оторинолар. - 2003. -№ 1. - С. 4-8.

Российская оториноларингология № 1 (74) 2015

7. Тышко Ф. А. Классификация способов хирургических вмешательств при ларинготрахеопластике // Мат. Республиканской конф. оториноларингологов Литовской ССР. - Вильнюс, 1973. - С. 176-177.

8. Ягудин Р. К., Деменков В. Р., Ягудин К. Ф. Оперативные вмешательства при срединном паралитическом стенозе гортани // Вестн. оторинолар. - 2011. - № 2. - С. 80 - 86.

9. Laryngeal reinnervation for unilateral vocal fold paralysis using ansa cervicalis nerve to recurrent laryngeal nerve anastomosis / K. Dinesh [et al.] // Operative Techniques in Otolaryngology. - 2012. - Vol. 23, - P. 173-177.

10. Mueller A. H. Laryngeal Neuroprothesis // ENT & audiology news. - 2012. - Vol. 21, N 1. - P. 47-48.

11. Posterior cordectomy. Our experience / M. Landa [et al.] // Acta Otorrinolaringol. Esp. - 2012. - Vol. 63, N 1. -P. 26-30.

12. Quality of Life and Self-image in Patients Undergoing Tracheostomy / N. K. Hashmi [et al.] // Laryngoscope. -

2010. - Vol. 120 (S4). - P. 196.

13. Rubin A. D., Sataloff R. T. Vocal fold paresis and paralysis // Otolaryngol. Clin. North. Am. - 2007. - Vol. 40, N 5. -P. 1109-1131.

14. SF-36 Health Survey. Manual and interpretation guide / J. E. Ware [et al.] // The Health Institute, New England Medical Center. - Boston: Mass., 1993.

15. Schneider C. A., Rasband W. S., Eliceiri K. W. NIH Image to ImageJ: 25 years of image analysis // Nat Methods. -2012. - Vol. 9, N 7. - P. 597-600.

Долгов Олег Игоревич - аспирант каф. оториноларингологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского ГМУ им. акад. И. П. Павлова. Россия. 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8, тел. 8-921-845-03-51, e-mail: oidolgov@yandex.ru

Рогова Дарья Олеговна - клинический ординатор каф. оториноларингологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского ГМУ им. акад. И. П. Павлова. Россия. 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва-Толстого, д. 6-8, тел. 8 (812) 499-71-76, e-mail: rogova_dasha@mail.ru

Referenses

1. Dolgov O. I. Effektivnost lazernoy hordaritenoidektomii pri paraliticheskih stenozah gortani. Rossiyskaya otorinolaringologiya,

2011, N 1(50), pp. 61-65.

2. Gogoreva N. R. Taktika vedeniya bolnyih s dlitelnyim kanyulenositelstvom. Rossiyskaya otorinolaringologiya, 2014, N 1(68), pp. 37-40.

3. Karpischenko S. A., Skidanova I. A. Metodika lazerindutsirovannoy interstitsialnoy termoterapii v hirurgicheskom lechenii zabolevaniy nosoglotki. Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae, 2011, vol. 4(17), pp. 30-38.

4. Kachestvo zhizni hronicheskih kanyulenositeley. S. A. Karpischenko [et al.]. Vrach, 2013, N 7, pp. 84-86.

5. Klement R. F., Zilber N. A. Funktsionalno-diagnosticheskie issledovaniya v pulmonologii. SPb., 1993, p. 96.

6. Lazernaya hirurgiya rubtsovyih stenozov gortani. M. S. Pluzhnikov [et al.]. Vestnik otorinolaringologii, 2003, N 1, pp. 4-8.

7. Tyishko F. A. Klassifikatsiya sposobov hirurgicheskih vmeshatelstv pri laringotraheoplastike. Materialyi respublikanskoy konferentsii otorinolaringologov Litovskoy SSR: Tezis. dokl. Vilnyus, 1973. P. 176-177.

8. Yagudin R. K., Demenkov V. R., Yagudin K. F. Operativnyie vmeshatelstva pri sredinnom paraliticheskom stenoze gortani. Vestnik otorinolaringologii, 2011, N 2, pp. 80-86.

9. Laryngeal reinnervation for unilateral vocal fold paralysis using ansa cervicalis nerve to recurrent laryngeal nerve anastomosis / K. Dinesh [et al.]. Operative Techniques in Otolaryngology, 2012, vol. 23, pp. 173-177.

10. Mueller A.H. Laryngeal Neuroprothesis. ENT & audiology news., 2012, vol. 21, N 1, pp. 47-48.

11. Posterior cordectomy. Our experience. M. Landa [et al.]. Acta Otorrinolaringol Esp., 2012, vol. 63, N 1, pp. 26-30.

12. Quality of Life and Self-image in Patients Undergoing Tracheostomy. N. K. Hashmi [et al.]. Laryngoscope, 2010, vol. 120 (S4), pp. 196.

13. Rubin A. D., Sataloff R. T. Vocal fold paresis and paralysis. Otolaryngol Clin North Am., 2007, vol. 40, N 5, pp. 1109-1131.

14. SF-36 Health Survey. Manual and interpretation guide. J. E. Ware [et al.]. The Health Institute, New England Medical Center. Boston, Mass., 1993.

15. Schneider C. A., Rasband W. S., Eliceiri K. W. NIH Image to ImageJ: 25 years of image analysis. Nat Methods., 2012, vol. 9, N 7, pp. 597-600.

Dolgov Oleg I. - postgraduate student of ENT department, Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, Saint Petersburg, Lva Tolstogo 6-8, 197022, ph. 8-921-845-03-51, e-mail: oidolgov@yandex.ru

Rogova Darya O. - resident of ENT department, Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, Saint Petersburg, Lva Tolstogo 6-8, 197022, ph. 8 (812) 499-71-76, e-mail: rogova_dasha@mail.ru