Цистатин с как маркер нефротоксичности циклоспорина а у детей с нефротическим синдромом

Обмен опытом

О.В. Комарова, М.В. Рожкова, А.Н. Цыгин, А.Г. Кучеренко, И.Е. Смирнов, Л.В. Леонова

Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

Цистатин С как маркер нефротоксичности циклоспорина А у детей с нефротическим синдромом

Контактная информация:

Комарова Ольга Викторовна, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения нефрологии Научного центра здоровья детей РАМН

Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел.: (499) 134-04-49 Статья поступила: 22.12.2009 г., принята к печати: 01.02.2010 г.

Большой интерес представляет использование цистатина С (ЦсС) в качестве возможного маркера нефротоксиче-ского действия циклоспорина А (ЦсА) у детей с нефротическим синдромом, длительно лечившихся этим препаратом. В настоящем исследовании у детей (п = 29), получающих циклоспорин А и разделенных на 3 группы в зависимости от длительности терапии (менее 1 года, 1-2 года, более 2 лет) отмечено повышение уровня ЦсС по сравнению с таковым в контрольной группе (10 детей без патологии почек). Наиболее высоким его уровень был у детей, получавших ЦсА в терапевтических дозах (от 3 до 5 мг/кг в сут) более года. Обнаружена положительная корреляция уровня ЦсС в сыворотке крови с дозой препарата.

Ключевые слова: дети, нефротический синдром, цистатин С, циклоспорин А.

В современной нефрологии вопрос о целесообразности, эффективности и безопасности иммуносупрессив-ной терапии при различных вариантах нефротического синдрома остается крайне актуальным. Более чем у 70% детей с нефротическим синдромом, достигших ремиссии в дебюте болезни при приеме терапевтической дозы преднизолона, заболевание приобретает рецидивирующее течение с частым развитием стероидной зависимости [1]. В этом случае неизбежно развитие

побочных эффектов стероидов, что требует назначения других иммуносупрессивных препаратов. У пациентов с резистентным к терапии стероидами нефротическим синдромом отмечается тяжелое, прогностически неблагоприятное течение болезни, поэтому выбор рациональной схемы терапии для достижения ремиссии у таких больных остается сложной задачей.

Блокатор кальцинейрина — циклоспорин А (ЦсА) занимает центральное место в лечении часто рецидивирую-

O.V. Komarova, M.V. Rozhkova, A.N. Tsygin, A.G. Kucherenko, I.Ye. Smirnov, L.V. Leonova

Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Cystatin S as a marker of cyclosporine A renal toxicity in children with nephrotic syndrome

The use of cystatin C as a probable marker of renal toxicity of cyclosporine A in children with nephritic syndrome, treated with this medication for a long time, is the subject of an interest. The present study included 29 children treated with cyclosporine A, divided into 3 groups depending on the duration of treatment (< 1 year, 1-2 years and > 2 years). The increase of cystatin C level in these groups compared with cystatin C level in control group (10 children without diseases of kidney) was marked. The highest level of cystatin C was detected in children treated with therapeutic doses of cyclosporine A (3-5 mg/kg daily) over 1 year. Authors showed positive correlation between cystatin C level in serum and medication’s dose.

Key words: children, nephritic syndrome, cystatin C, cyclosporine A.

131

Обмен опытом

132

щего, стероидзависимого и стероидрезистентного идиопа-тического нефротического синдрома. С 80-х годов XX века ЦсА применяют для лечения нефротического синдрома как у взрослых больных, так и в детской практике. Высокая эффективность ЦсА подтверждена у пациентов с минимальными изменениями — при фокально-сегментарном гломерулосклерозе и мембранозной нефропатии [2-4].

В большинстве исследований продемонстрирована целесообразность длительного приема ЦсА для сохранения и поддержания ремиссии нефротического синдрома [5, 6]. По данным А. Меуг!ег и соавт., снижение дозы ЦсА после 1 года приема приводило к развитию рецидивов нефротического синдрома у 50% больных. Пролонгирование курса лечения ЦсА в терапевтической дозе до 2 лет значимо уменьшало частоту рецидивов [7]. А.ЕЖиввет! и соавт. продемонстрировали опыт безопасного применения ЦсА в течение более 3 лет (средняя длительность терапии — 34 мес) у детей со стероидзави-симым и стероидрезистентным нефротическим синдромом под контролем базальной концентрации препарата в сыворотке крови [8].

Однако при весомых положительных аспектах длительного (более 2 лет) лечения ЦсА важным остается вопрос о его возможном нефротоксическом действии. Для его предотвращения (своевременного выявления) при назначении ЦсА должен проводиться постоянный мониторинг фильтрационной функции почек [9]. При пролонгированной терапии ЦсА целесообразно также проведение повторной нефробиопсии для выявления морфологических признаков нефротоксического действия препарата. Сроки повторной биопсии обсуждаются нефрологами и в среднем колеблются от 1,5 до 3 лет от начала терапии ЦсА. М. Seikaly и соавт. установлено, что при проведении повторной биопсии детям со стероидрезистентным или часто рецидивирующим нефротическим синдромом с морфологически выявленными минимальными изменениями через 3 года от начала терапии ЦсА признаки тубу-лотоксичности выявлены в 75% случаев [10]. S.-W. Кег^пе и соавт. показали, что при проведении повторной нефро-биопсии взрослым пациентам со стероидзависимым нефротическим синдромом при средней длительности терапии ЦсА 4,7 года морфологические признаки нефро-токсичности выявлены у 31% пациентов [11].

Для оценки фильтрационной функции почек в нефрологии используют определение уровня сывороточного креатинина. Это обусловлено следующим:

• у пациентов со стабильными почечными функциями содержание креатинина крови обычно постоянное;

• креатинин свободно фильтруется в клубочках, не реаб-сорбируется, но активно секретируется (до 15%) в почечных канальцах;

• точность и доступность методики определения креа-тинина в сыворотке и моче в разных лабораториях достаточно высока.

Среди недостатков этого показателя следует отметить зависимость уровня креатинина крови от возраста, пола и массы тела.

В настоящее время для оценки скорости клубочковой фильтрации (СКФ) широко используются специальные расчетные формулы, позволяющие рассчитать этот показатель по уровню креатинина крови с учетом дополнительных факторов (роста, массы тела, возраста пациента) [12]. У взрослых чаще всего применяют формулу Кокрофта-Голта: СКФ (мл/мин) = 88 х (140 — возраст [годы] х масса тела [кг] / 72 х креатинин сыворотки [мкмоль/л]), у женщин полученный результат умножают на 0,85.

Эта формула может использоваться и в педиатрической практике для расчета СКФ у детей в возрасте старше 12 лет и подростков [13, 14]. Кроме того, у детей достаточно широкое применение, в том числе в нашей клинике, получила формула, предложенная в 1976 г. Шварцем [15]: СКФ = рост (см) / креатинин сыворотки (мкмоль/л) х К, где К — коэффициент, равный 48,4 у детей в возрасте 2-12 лет и девочек старше 12 лет и 61,6 у мальчиков в возрасте старше 12 лет.

По данным разных авторов, СКФ, рассчитанная по формуле Шварца, сопоставима с СКФ, определяемой при измерении клиренса эндогенного инулина или радиоизотопных агентов [16, 17]. Вместе с тем, точность приведенных выше методов не является абсолютной для определения СКФ, поэтому продолжается поиск вещества, надежно отражающего фильтрационную способность почки. В последние годы возрос интерес к цистатину С (ЦсС) как альтернативному маркеру оценки функционального состояния почечных функций. ЦсС — белок принадлежащий ко 2-й группе генетического семейства цистатинов с низкой молекулярной массой, ингибитор протеаз. Ген цистатина С локализуется в хромосоме 20. ЦсС продуцируется большинством ядерных клеток, он обнаруживается во всех биологических жидкостях в достаточно высоких концентрациях. Уровень ЦсС стабилен в системной циркуляции [18, 19].

Большой интерес представляют исследования, доказавшие значение этого показателя в качестве предвестника развития кардиоваскулярной патологии, а также высокочувствительного маркера почечной функции. Цистатин отвечает основным требованиям для оценки фильтрации: свободно фильтруется в клубочках, не реабсорбируется и не секретируется в канальцах. Исследования показали, что уровень ЦсС в крови не зависит от массы тела и роста, а также от мышечной массы и пола.

В ряде исследований показана эквивалентность креатинина и цистатина для оценки СКФ, продемонстрирована также достоверно более высокая значимость ЦсС для оценки функции почек, особенно при начальных проявлениях почечной недостаточности [20-22]. Так, обнаружено, что последовательные измерения уровня ЦсС являются более точным методом диагностики снижения почечной функции у пациентов с сахарным диабетом типа 1, чем уровень сывороточного креатинина [23]. Этот вывод сделан при сопоставлении методов, основанных на измерении ЦсС и креатинина в крови, с результатами прямой оценки почечной функции с помощью клиренса 99т-Тс-диэтилентриаминпентауксусной кислоты (изотопной скорости клубочковой фильтрации) [23]. Исследования последних 10 лет показали, что уровень ЦсС лучше коррелирует с СКФ (вычисленной по формуле Кокрофта-Голта и при использовании радиоконтраст-ного агента йоталамата), чем сывороточный креатинин. Эти исследования проводились у взрослых — здоровых, пациентов с различными стадиями хронической болезни и больных после трансплантации [24-26].

Высокую информативность определения уровня ЦсС как маркера почечных функций при изучения нефротоксичных лекарственных препаратов подтверждает исследование, посвященное анализу фармакокинетики ванкомицина [27]. Использование ЦсС в качестве возможного маркера нефротоксического действия ЦсА у детей с нефротическим синдромом, длительно получающих данный препарат, представляет большой интерес. Целью настоящего исследования явилось изучение уровня ЦсС при различной длительности терапии циклоспорином у детей со сте-роидзависимым и стероидрезистентным нефротическим синдромом.

Обмен опытом

134

Рис. 1. Уровень ЦсС в сыворотке крови при различной длительности терапии ЦсА у детей с нефротическим синдромом

Рис. 2. Ассоциация уровня ЦсС в сыворотке крови с суточной дозой ЦсА, применяемой у детей с нефротическим синдромом

Средняя суточная доза ЦсА, мг/кг

ЦсА менее 1 года • ЦсА 1-2 года  ЦсА более 2 лет

Примечание.

--- регрессионная прямая для значений в группе детей

с длительностью терапии ЦсА < 1 года;

---для группы детей с с длительностью терапии ЦсА > 2 лет.

В исследование были включены 29 детей, получавших микроэмульсионную форму ЦсА (Сандиммун Неорал Новартис Фарма АГ, Швейцария), и 10 детей без патологии почек (контрольная группа). Пациенты, получающие ЦсА, были разделены на группы в зависимости от длительности терапии. В 1-ю группу были включены 11 детей, длительность приема ЦсА у которых не превышала 1 года (от 7 до 11 мес); в среднем — 8,4 ± 2,6 мес. Возраст детей в этой группе составил от 2 до 17 лет (средний возраст 10,6 ± 4,6 года). У всех 11 детей диагностирован стероидрезистентный нефротический синдром. Морфологический диагноз по данным нефроби-опсии: болезнь минимальных изменений — у 5 детей, фокально-сегментарный гломерулосклероз — у 6 больных. У 5 детей на момент обследования была достигнута

стадия клинико-лабораторной ремиссии, один ребенок находился в стадии частичной ремиссии, у 5 детей сохранялась активная стадия болезни. ЦсА в этой группе дети получали в 2 приема в стандартной терапевтической дозе: 3-5 мг/кг в сут (в среднем, 3,58 ± 0,78 мг/кг в сут); средняя концентрация ЦсА через 2 часа после приема разовой дозы составила 761,9 ± 268,3 нг/мл. У всех детей уровень креатинина крови сохранялся в пределах возрастной нормы; СКФ, рассчитанная по формуле Шварца была у всех детей этой группы выше 90 мл/мин (в среднем — 105,5 ± 14,4 мл/мин).

Во 2-ю группу были включены 9 пациентов, длительность приема ЦсА у которых составляла от 1 до 2 лет (в среднем, 15,5 ± 4,5 мес), в возрасте от 6 до 17,5 лет (средний возраст 12,0 ± 3,2 лет). У 7 детей диагностировали стероидрезистентный, у 2 — стероидзависимый нефротический синдром. Морфологический диагноз: болезнь минимальных изменений — у 4 детей, фокальносегментарный гломерулосклероз — у 5 больных. Стадия полной ремиссии подтверждена у 6 детей, частичной ремиссии — у 2 больных, активная стадия сохранялась у одного пациента. ЦсА в этой группе дети получали в 2 приема в стандартной терапевтической дозе (в среднем — 3,36 ± 0,90 мг/кг в сутки); средняя концентрация ЦсА через 2 ч после приема разовой дозы составила 621,2 ± 166,2 нг/мл. У всех пациентов уровень креатинина крови оставался в пределах возрастной нормы; СКФ была выше 90 мл/мин у 5 детей и > 80 мл/мин — у 4 детей (в среднем составила — 95,5 ± 16,4 мл/мин).

В 3-ю группу были включены 9 пациентов, получавших ЦсА более 2 лет (в среднем, 33,4 ± 9,2 мес). Дети были в возрасте от 3 до 17 лет (средний возраст — 12,0 ± 5,0 лет). Эту группу составили два пациента со стероидзависимым и 7 — со стероидрезистентным нефротическим синдромом. Морфологический диагноз: болезнь минимальных изменений — у 6, фокальносегментарный гломерулосклероз — у 3 детей. Полная ремиссия констатирована у 7, частичная — у двух пациентов. ЦсА в этой группе дети получали в 2 приема в редуцированной дозе — 2-3 мг/кг в сут (в среднем — 2,69 ± 0,52 мг/кг в сут). Средняя концентрация ЦсА через

2 часа после приема разовой дозы соответственно была ниже терапевтической и составляла 568,1 ± 284,1 нг/мл; у всех детей уровень креатинина крови был в пределах возрастной нормы; СКФ у всех детей этой группы была выше 90 мл/мин (в среднем — 123,6 ± 24,0 мл/мин).

В контрольную группу включили 10 детей в возрасте от 8 до 16 лет, у которых при обследовании не было выявлено патологии почек и нарушений их фильтрационной функции. В этой группе уровень кре-атинина крови был в пределах возрастной нормы, а СКФ — у всех выше 90 мл/мин (в среднем, составила 115,6 ± 14,1 мл/мин).

Уровень ЦсС в сыворотке крови определяли с помощью иммуноферментного анализа (ELISA). Среднее значение ЦсС в сыворотке крови в детской популяции составляет по некоторым данным 0,94 ± 0,37 мг/л [28], во взрослой — 1043 ± 107,5 нг/мл [29].

Уровень ЦсС в сыворотке крови у детей без патологии почек в среднем составил 0,87 ± 0,22 мг/л, в 1-й группе (прием ЦсА менее года) 1,31 ± 0,59 мг/л; во 2-й (прием ЦсА от 1 до 2 лет) — 1,77 ± 0,66 мг/л (по сравнению с показателем в контрольной группе p < 0,05); в 3-й (прием ЦсА более 2 лет) — 1,61 ± 0,74 мг/л (по сравнению с контрольной группой p < 0,05; рис. 1). Корреляционный анализ продемонстрировал зависимость между уровнем ЦсС и дозой ЦсА, наиболее выра-

женную у детей первой и третьей групп (соответственно, г = 0,84 и 0,77; р < 0,01) (рис. 2).

Проведенное исследование продемонстрировало повышение уровня ЦсС у всех детей, получающих ЦсА более одного года. При этом уровень креатинина крови и скорость клубочковой фильтрации, рассчитанная по формуле Шварца, были у этих пациентов в пределах нормы. Интерес представляет результат, полученный у детей, длительность терапии ЦсА у которых превышала 2 года. Уровень ЦсС в крови у них оставался значимо выше, чем в контрольной группе, что требовало при продолжении терапии ЦсА снижения дозы препарата с целью предупреждения развития его нефротоксического действия. Взаимосвязь уровня ЦсС в сыворотке крови и дозы ЦсА подтверждена корреляционным анализом, выявившим прямую корреляционную зависимость между этими показателями в группах.

Таким образом, при значимом положительном эффекте ЦсА (Сандиммун Неорал) в лечении стероидзависимых и стероидрезистентных форм нефротического синдрома у детей, продемонстрированном в многочисленных работах отечественных и зарубежных авторов, а также в настоящем исследовании, остается крайне актуальным вопрос о сроках появления и степени выраженности нефротоксического эффекта иммуносупрессанта. Проведенный анализ показал, что значительное повышение уровня ЦсС — раннего маркера снижения фильтрационной функции почек — выявляется на 2-м году терапии циклоспорином в среднетерапевтических дозах и требует снижения дозы ЦсА до поддерживающей (менее

3 мг/кг в сут) при продолжении лечения более двух лет. При отсутствии значимого снижения уровня ЦсС в условиях терапии поддерживающей дозой циклоспорина необходима повторная нефробиопсия.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Цыгин А. Н., Комарова О. В., Сергеева Т. В. и др. Нефротический синдром / Клинические рекомендации по педиатрии / Под ред. Баранова А. А. М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009. C. 239-261.

2. Ponticelli C., Edefonti A., Ghio L. et al. Cyclosporine versus cyclophosphamide for patients with steroid-dependent and frequently relapsing nephritic syndrome: a multicenter randomized controlled trial // Nephrol. Dial. Transplant. 1993. V. 8. P 1326-1332.

3. Takeda A., Takimoto H., Mizusawa Y. еt al. Prediction of subsequent relapse in children with steroid-sensitive nephrotic syndrome // Pediatr. Nephrol. 2001. V. 16. P 888-893.

4. Niaudet P. Long-term outcome of children with steroid-sensitive idiopathic nephrotic syndrome // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2009. V. 4. P 1547-1548.

5. Cattran D. C., Alexopoulos E., Heering P. et al. Cyclosporin in idiopathic glomerular disease associated with the nephrotic syndrome: Workshop recommendations // Kidney Int. 2007. V. 72. P. 1429-1447.

6. Комарова О. В., Цыгин А. Н., Леонова Л. В. и др. Терапия циклоспорином А детей с фокально-сегментарным гломеруло-склерозом // Вопросы современной педиатрии. — 2009. Т. 8, № 5. С. 93-97.

7. Meyrier A., Noel L. H., Auriche P. et al. Long-term renal tolerance of cyclosporine A treatment in adult idiopathic nephrotic syndrome. Collaborative Group of the Societe de Nephrologie // Kidney Int. 1994. V. 45, № 5. P. 1446-1456.

8. El-Husseini A., El-Basuony F., Mahmoud I. et al. Long-term effects of cyclosporine in children with idiopathic nephrotic syndrome: a single-centre experience // Nephrol. Dial. Transplant. 2005. V. 20, № 11. P. 2433-2438.

9. Schiff J., Cole E., Cantarovich M. Therapeutic monitoring of calcineurin inhibitors for the nephrologist // Clin. J. Am. Soc. Nephorl.

2007. V. 2. P. 374-384.

10. Seikaly M. G., Prashner H., Nolde-Hurlbert B., Browne R. Longterm clinical and pathological effects of cyclosporine in children with nephrosis // Pediatr. Nephrol. 2000. V. 14. P 214-217.

11. Kengne S.-W., Massella L., Diomedi F. C. et al. Risk factors for cyclosporin A nephrotoxicity in children with steroid-dependant nephrotic syndrome // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2009. V. 4, № 9. P. 1409-1416.

12. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: Evaluation, classification and stratification // Am. J Kidney Dis. 2005. Suppl. 1. P 1-226.

13. Cockcroft D., Gault V. Prediction of creatinine clearance form serum creatinine // Nephron. 1976. V. 16. P. 31-41.

14. Pierrat A., Gravier E., Saundrs C. et al. Predicting GRF in children and adults: a comparison of the Cockcroft-Gault, Schwartz and Modification of diet in renal disease formulas // Kidney Int. 2003. V. 63. P 1425-1436.

15. Schwartz G., Haycock G., Edelmann C. et al. A simple estimate of glomerular filtration rate in children derived from

body length and plasma creatinine // Pediatrics. 1976. V. 58. P. 259-263.

16. Schwartz G. J., Furth S., Cole S. R. et al. Glomerular filtration rate via plazma iohexol disappearance: pilot study for chronic kidney disease in children // Kidney Int. 2006. V. 69. P 2070-2077.

17. Mattman A., Eintracht S., Moch T. et al. Estimating pediatric glomerular filtration rates in the era of chronic kidney disease staging // J. Am. Soc. Nephrol. 2006. V. 17, № 2. P. 487-496.

18. Kyhse-Anderson J., Schmidt C., Nordin G. et al. Serum cystatin C, determined by a rapid, automated particle enhanced turbidimetric method, is a better marker than serum creatinine for glomerular filtration rate // Clin. Chem. 1994. V. 40. P. 1921-1926.

19. Wu I., Parikh C. R. Screening for kidney diseases: older measures versus novel biomarkers // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2008. V. 3. P. 1895-1901.

20. Bokenkamp A., Domanetzki M., Zinck R. et al. Reference values for cystatin C serum concentrations in children // Pediatr. Nephrol.

1998. V. 12. P. 125-129.

21. Coll E., Botey A., Alvarez L. et al. Serum cystatin C as a new marker for noninvasive estimation of glomerular filtration rate and as a marker for early renal impairment // Am. J. Kidney Dis. 2000. V. 36. P. 29-34.

22. Резниченко Н. Е., Панфилова Е. Ю., Данкавцева Е. Н. и др. Возможности использования цистатина в кардиологии // Медицинский алфавит. Больница. 2009. № 3. С. 23-26.

23. Premaratne E., Maclsaac R., Finch S. et al. Serial measurements of cystatin C are more accurate than creatinine-based methods in detecting declining renal function in type 1 diabetes // Diabetes Care. 2008. V. 31, № 5. P 971-973.

24. Hoek F., Kemperman F., Krediet R. A comparison between cystatin C, plasma creatinine and the Cockcroft and Gault formula for the estimation of glomerular filtration rate // Nephrol. Dial. Transplant. 2003. V. 18. P. 2024-2031.

25. Stevens L., Coresh J., Schmid C. et al. Estimating GFR using serum cystatin C alone and in combination with serum creatinine: a pooled analysis of 3,418 individuals with CKD // Am. J. Kidney Dis.

2008. V. 51, № 3. P. 395-406.

26. Zahran A., Qureshi M., Shoker A. Comparison between creatinine and cystatin C-based GFR equations in renal transplantation // Nephrol. Dial. Transplant. 2007. V. 22. P. 2659-2668.

27. Tanaka A., Aiba T., Otsuka T. et al. Population pharmacokinetic analysis of vancomycin using serum cystatin-C as a marker of renal function // Antimicrob Agents Chemother. 2009. URL: http://aac. asm.org/cgi/content/abstract/54/2/778.

28. Filler G., Priem F., Vollmer I. et al. Diagnostic sensitivity of serum cystatin for impaired glomerular filtration rate // Ped. Nephrol.

1999. V. 13. P. 501-505.

29. Короленко Т. А., Черканова М. С., Филатова Т. Г. и др. Возрастные изменения содержания цистатина С и С-реактивного белка у здоровых лиц // Terra medica nova. 2007. № 1. С. 13.

135

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2010/ ТОМ 9/ № 1