СПОСОБ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ АВТОНОМНОЙ КАРДИАЛЬНОЙ НЕЙРОПАТИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
METHOD OF EARLY DIAGNOSTICS OF DIABETIC AUTONOMOUS CARDIAL NEUROPATHY IN CHILDREN AND TEENAGERS

Изобретение относится к медицине, а именно к детской кардиологии и эндокринологии.
В генезе возникновения кардиоваскулярной патологии при сахарном диабете I типа (СД I) наряду с развитием в сердечной мышце диабетической микроангиопатии и метаболических нарушений определенное значение принадлежит дисбалансу вегетативной регуляции сердца, а именно диабетической автономной кардиальной нейропатии (ДАКН). ДАКН оказывает влияние на функциональное состояние сердца, приводя в конечном итоге к нарушению его систолической и диастолической функций. Кроме того, она способствует развитию безболевых форм острого инфаркта миокарда у взрослых больных и значительно повышает риск внезапной сердечной смерти. ДАКН проявляется нарушениями вегетативной регуляции синусового ритма и обусловлена ранней и диссеминированной нейрональной дегенерацией вегетативных центров и малых нервных волокон симпатического и парасимпатического трактов, возникающей в результате генерализованных сосудистых и метаболических нарушений при СД I. Трудности ранней диагностики ДАКН при СД I у детей связаны с отсутствием ее специфических симптомов в начальной стадии. Поэтому для ранней диагностики ДАКН у детей с СД I необходимо использовать современные методы исследования.
Аналогом данного способа диагностики ДАКН при СД I авторы предлагают определение состояния вегетативного обеспечения деятельности сердца при помощи кардиоваскулярных тестов, таких как проба с глубоким дыханием, проба Вальсальвы, ортостатическая проба, проба с изометрическим напряжением (Казакова Л.В. и соавт. Диагностическое значение кардиоваскулярных тестов в оценке вегетативной нейропатии при сахарном диабете первого типа у детей // Вестник аритмологии. - 2000. - №8. - С.87-88).
Некоторыми недостатками способа диагностики ДАКН при СД I является:
- возможность оценки функционирования лишь парасимпатического отдела вегетативной нервной системы;
- низкая чувствительность и трудоемкость проведения вегетативных проб, что приводит к выраженной вариабельности и неточности результатов измерений.
Прототипом способа ранней диагностики ДАКН у детей с СД I, по мнению авторов, является определение состояния вегетативного обеспечения деятельности сердца при помощи метода суточного (холтеровского) мониторирования сердечного ритма (ХМ) с оценкой параметров временного анализа его вариабельности (ВРС) (Дианов О.А. и соавт. Способ доклинической диагностики диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии у детей и подростков // Патент на изобретение №2261654 от 10.10.2005 г.).
Оценка ВРС проводится на основе показателей временного анализа rMSSD (мс) и pNN50 (%), снижение которых свидетельствует об ослаблении вагусного влияния на деятельность сердца и, соответственно, о ДАКН на ранней стадии ее формирования. Однако использование этих критериев для ранней диагностики ДАКН не всегда возможно у детей из-за высокой частоты сердечных сокращений (ЧСС), приводящей к диагностическим ошибкам, и необходимости динамического наблюдения за больным, что снижает эффективность ранней диагностики ДАКН. Кроме того, временной анализ ВРС не позволяет провести дифференцированную оценку состояния обоих отделов вегетативной нервной системы, что ограничивает диагностические возможности метода. Вместе с тем, спектральный анализ ВРС позволяет разграничить симпатические и парасимпатические влияния на регуляцию сердечного ритма, что представляет определенный интерес для установления критериев ранней диагностики ДАКН у детей с СД I.
Авторы предлагают способ ранней диагностики ДАКН у детей, больных СД I, который заключается в применении комплексного подхода к оценке показателей временного и спектрального анализов ВРС. При этом учитывается уменьшение показателей спектрального анализа (LF - низкочастотный спектр, определяющий симпатические влияния; HF - высокочастотный спектр, определяющий парасимпатические влияния на ритм сердца), что свидетельствует о значительном снижении у них влияний симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы на регуляцию сердечного ритма в результате развития ДАКН. Увеличение соотношения показателей низкочастотного и высокочастотного компонент спектрального анализа вариабельности ритма сердца (LF/HF) более 1,6 объективно свидетельствует о выраженном ослаблении вагусных влияний на регуляцию сердечного ритма в рамках нарушений вагосимпатических взаимоотношений и является критерием ранней диагностики ДАКН у детей с СД I на начальных этапах ее формирования.
С целью определения возможностей ранней диагностики ДАКН обследовано 52 ребенка, больных СД I, в возрасте от 8 до 17 лет с длительностью заболевания от 1,5 месяцев до 14,5 лет. На момент обследования ни у одного из пациентов не отмечалось клинических признаков декомпенсации СД I.
Для выявления ранних признаков ДАКН у детей с СД I применялось суточное мониторирование сердечного ритма с оценкой параметров временного и спектрального анализов его вариабельности с использованием портативных кардиомониторов «Кардиотехника-4000» в условиях свободной активности обследуемого с последующей дешифровкой записи на персональном компьютере с помощью специальной программы комплекса «Инкарт».
В зависимости от уровня показателей временного анализа ВРС всех детей мы разделили на 2 группы. Первую группу составили 8 детей с нормальными значениями показателей pNN50 и rMSSD, вторую группу - 44 ребенка с низкими значениями этих показателей, свидетельствующих о наличии ДАКН.
В результате оценки полученных показателей спектрального анализа ВРС (LF и HF) у обследованных детей нами установлено достоверное их уменьшение у детей второй группы по сравнению с показателями детей группы сравнения, что свидетельствует о значительном снижении у них влияний симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы на регуляцию сердечного ритма (таблицы 1, 2).
Таблица 1
Среднесуточные показатели спектрального анализа ВРС у детей с СД I в зависимости от показателя pNN50, M±m
Показатель
I группа (n=8)
II группа (n=44)
HF (ЧСС/мин<sup>2</sup>)
681,3±124,34
244,2±25,52 p<0,001
LF (ЧСС/мин<sup>2</sup>)
818,9±102,21
438,7±38,74 p<0,001
LF/HF
1,4±0,24
2,2±0,15 p<0,01
Таблица 2
Среднесуточные показатели спектрального анализа ВРС у детей с СД I в зависимости от показателя rMSSD, M±m
Показатель
I группа (n=8)
II группа (n=44)
HF (ЧСС/мин<sup>2</sup>)
762,3±177,63
264,4±26,92 p<0,01
LF (ЧСС/мин<sup>2</sup>)
824,57±147,34
455,2±36,58 p<0,05
LF/HF
1,2±0,18
2,0±0,12 p<0,001
Однако полученные результаты не раскрывают полностью картину взаимоотношений отделов вегетативной нервной системы на начальных этапах формирования ДАКН и, по нашему мнению, не могут быть использованы для ее ранней диагностики. В связи с чем мы провели дифференцированную оценку вагосимпатических взаимоотношений у обследованных детей, применив анализ отношения показателей низкочастотного и высокочастотного волновых спектров (LF/HF). При этом установлено, что у детей второй группы это соотношение было достоверно больше по сравнению с группой сравнения, где данный показатель находился в пределах нормы. Выявленные изменения свидетельствуют о преимущественном поражении парасимпатического отдела вегетативной нервной системы на начальных этапах формирования ДАКН и могут быть использованы в качестве критерия ее ранней диагностики.
Преимущества способа ранней диагностики ДАКН у детей с СД I:
1) оценка показателей спектрального анализа вариабельности ритма сердца по сравнению с показателями временного анализа по данным холтеровского мониторирования имеет существенные диагностические преимущества и расширяет возможности дифференцированного анализа состояния вегетативной нервной системы для выявления диабетической автономной кардиальной нейропатии у детей;
2) оценка соотношения показателей низкочастотного и высокочастотного компонент спектрального анализа вариабельности ритма сердца (LF/HF) позволяет объективно установить ослабление вагусных влияний на регуляцию сердечного ритма у детей с СД I на начальных этапах формирования диабетической автономной кардиальной нейропатии;
3) объективный подход к оценке вегетативного обеспечения деятельности сердца у детей с СД I при отсутствии зависимости получаемых результатов от возраста обследуемых.
Клинический пример
Лаврова Елена, 14 лет, находилась на обследовании в МУЗ ДГБ №2 г. Твери с диагнозом: сахарный диабет I тип, длительность заболевания 8 лет, средняя степень тяжести, начальная стадия диабетической ретинопатии (медицинская карта стационарного больного №615). Девочка жалоб не предъявляла. Область сердца визуально была не изменена, границы относительной сердечной тупости не расширены, тоны сердца звучные, ритмичные; на верхушке и в V точке выслушивался систолический шум функционального характера. На ЭКГ в покое регистрировались: синусовая тахикардия с ЧСС=96-102 ударов в минуту, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. По данным кардиоинтервалографии установлена симпатикотония и асимпатикотоническая вегетативная реактивность. При оценке кардиоваскулярных рефлексов обнаружены начальные патологические изменения в вегетативном обеспечении деятельности сердца. При допплер-эхокардиографическом обследовании установлен гипокинетический тип центральной гемодинамики и аномально расположенная трабекула в полости левого желудочка.
При суточном мониторировании сердечного ритма установлены низкие значения показателей чувствительности синусового узла к парасимпатическим влияниям (общий средний pNN50 - 16%, средний дневной pNN50 - 11%, средний ночной pNN50 - 26%) и ригидности сердечного ритма (общий средний rMSSD - 37 ms, средний дневной rMSSD - 25 ms, средний ночной rMSSD - 56 ms). Полученные изменения показателей временного анализа вариабельности ритма сердца могут свидетельствовать о наличии у ребенка диабетической автономной кардиальной нейропатии. Однако соотношение показателей низкочастотного и высокочастотного компонент спектрального анализа вариабельности ритма сердца (LF/HF) составило 1,26, что соответствует нормальному вегетативному обеспечению деятельности синусового узла и соответственно опровергает наличие данного осложнения сахарного диабета.
Мелкина Алена, 14 лет, находилась на обследовании в МУЗ ДГБ №2 г. Твери с диагнозом: сахарный диабет I тип, длительность заболевания 4 года, тяжелое течение, начальная стадия диабетической ретинопатии (медицинская карта стационарного больного №639). Девочка жалоб не предъявляла. Область сердца визуально была не изменена, границы относительной сердечной тупости не расширены, тоны сердца громкие, ритмичные. На ЭКГ в покое регистрировались: синусовая тахикардия с ЧСС=105-110 ударов в минуту. По данным кардиоинтервалографии установлена симпатикотония и гиперсимпатикотоническая вегетативная реактивность. При оценке кардиоваскулярных рефлексов обнаружены начальные патологические изменения в вегетативном обеспечении деятельности сердца. При допплер-эхокардиографическом обследовании установлен гипокинетический тип центральной гемодинамики.
При суточном мониторировании сердечного ритма установлено снижение чувствительности синусового узла к парасимпатическим влияниям (общий средний pNN50 - 19%, средний дневной pNN50 - 11%, средний ночной pNN50 - 31%) и низкие показатели, характеризующие функцию концентрации ритма (общий средний rMSSD - 37 ms, средний дневной rMSSD - 26 ms, средний ночной rMSSD - 55 ms). При этом оценка соотношения показателей низкочастотного и высокочастотного компонент спектрального анализа вариабельности ритма сердца (LF/HF) позволила выявить его увеличение (LF/HF=1,66). Такое сочетание снижения показателей временного анализа вариабельности ритма сердца и увеличения соотношения LF/HF более 1,6 в данном случае позволило диагностировать АКН на ранней стадии ее развития.
Таким образом, выявление увеличения соотношения показателей низкочастотного и высокочастотного компонент спектрального анализа вариабельности ритма сердца (LF/HF) более 1,6 позволило диагностировать АКН на ранней стадии ее развития (преимущественное вовлечение в патологический процесс парасимпатического звена автономной нервной системы) у ребенка с небольшой длительностью сахарного диабета I типа.