СПОСОБ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ ПО Н.В. СОКОЛОВОЙ
METHOD FOR LABOR BY N.V. SOKOLOVA

Изобретение относится к медицине, в частности к акушерству, и может быть использовано для повышения вероятности рождения здорового ребенка.
Известен способ оценки устойчивости плода к гипоксии в третьем триместре беременности, включающий укладывание женщины в положение лежа на спину, обнаружение на поверхности ее живота места, прикладывая к которому ультразвуковой датчик получают на экране прибора одновременно изображение грудной клетки плода в сагиттальном разрезе и регистрацию доплерограммы с грудного отдела аорты, фиксируют датчик в этом положении, начинают непрерывное наблюдение за динамикой доплерограммы и подвижностью реберных дуг грудной клетки плода, после чего просят женщину сделать 2-3 глубоких вдоха-выдоха и задержать дыхание на глубоком вдохе на максимально возможный период времени, измеряют продолжительность задержки дыхания в секундах на фоне прогрессирующего уменьшения амплитуды волн доплерограммы и вплоть до момента наступления акта дыхательных движений ребер плода, после чего просят женщину возобновить дыхание и выдают заключение о плохой или хорошей устойчивости плода к гипоксии соответственно при короткой или длительной задержке (А.Л.Ураков, Н.А.Уракова, Н.В.Соколова, Н.В.Соколов, М.Ю.Гаускнехт, А.Ю.Гаускнехт. Способ оценки устойчивости плода к гипоксии по М.Ю.Гаускнехт. Заявка №201018573/14 (0026425), заявлена 07.05.2010).
Способ обладает низкой эффективностью, безопасностью и точностью определения своевременности родоразрешения в пользу плода при его внутриутробной гипоксии, поскольку не обеспечивает непрерывность дыхания женщиной во время схваток при угрозе развития внутриутробной гипоксии плода, не обеспечивает своевременное выявление различной подвижности плода и двигательной активности его конечностей, процесса раскрытия кулачка, мониторинг эхогенности подкожно-жировой клетчатки подушечки пальца руки и начала акроцианоза кончиков пальцев рук. В связи с этим повышение восстановленного гемоглобина в крови плода в процессе родов остается неконтролируемым, поэтому часть плодов рождается здоровой по случайности, а другая часть плодов рождается с необратимым гипоксическим повреждением коры головного мозга по неведению.
Известен способ диагностики состояния плода в родах, при котором осуществляют одновременно регистрацию кардиотокографии (КТГ) плода и прямую регистрацию его ЭКГ. При регистрации патологической КТГ и одновременно ЭКГ без отклонений диагностируют необходимость срочного родоразрешения в течение 1,5-2 часов, а при регистрации патологической КТГ и ЭКГ с отклонениями от нормы диагностируют необходимость немедленного родоразрешения (RU 2294136 C2).
Способ обладает низкой эффективностью, безопасностью и точностью определения своевременности родоразрешения при внутриутробной гипоксии плода, поскольку не обеспечивает непрерывность дыхания женщиной во время схваток при угрозе развития внутриутробной гипоксии плода, не обеспечивает своевременное выявление различной подвижности плода и двигательной активности его конечностей, процесса раскрытия кулачка, мониторинг эхогенности подкожно-жировой клетчатки подушечки пальца руки и появления акроцианоза кончиков пальцев рук в конце схваток и потуг. А регистрация КТГ и ЭКГ плода с выявлением патологической КТГ и ЭКГ с отклонениями от нормы не обеспечивает своевременное выявление критического уровня снижения оксигемоглобина и повышения восстановленного гемоглобина в крови плода в конце схваток и потуг, поскольку эти показатели сердечной и маточной деятельности являются вторичными по отношению к уровню восстановленного гемоглобина в крови матери и плода, с одной стороны, и к интенсивности двигательной активности плода, с другой стороны. Более того, показатели КТГ и ЭКГ не являются прямым отражением уровня восстановленного гемоглобина в циркулирующей крови плода и акроцианоза. В связи с этим уровень восстановленного гемоглобина в циркулирующей крови плода и появление цианотичности тканей различных частей тела плода в процессе родов остается неконтролируемым, поэтому часть плодов рождается здоровой по случайности с розовой окраской кожи, а другая часть плодов рождается с необратимым гипоксическим повреждением коры головного мозга и с синей окраской кожи по неведению врачей-акушеров.
Известна технология медицинского пособия при беременности для родоразрешения по общим правилам (Акушерство: Учебник / Г.М.Савельева, В.И.Кулаков, А.Н.Стрижаков и др. Под ред. Г.М.Савельевой. - М.: Медицина, 2000. - 816 с.).
Технология обладает низкой эффективностью, безопасностью и точностью определения времени родоразрешения, обеспечивающего рождение здорового ребенка без гипоксического повреждения коры его головного мозга, поскольку не предусматривает определение уровня восстановленного гемоглобина в циркулирующей крови плода и акроциназона пальцев его рук при внутриутробной гипоксии, усугубляющейся при задержке дыхания женщиной к концу схваток и потуг. В связи с этим динамика уровня насыщения кислородом циркулирующей крови плода, уровня восстановленного гемоглобина в циркулирующей крови плода и уровня снабжения тканей пальцев его рук кровью с повышенным содержанием восстановленного гемоглобина и с развитием акроцианоза остается неконтролируемой в процессе родов. Поэтому часть плодов рождается здоровой по случайности, а другая часть плодов рождается с необратимым гипоксическим повреждением коры головного мозга по неведению врачей-акушеров.
Известна технология эффективной помощи при беременности и рождении ребенка по общим правилам (Мэррей Энкин и соавт. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка. Перевод с англ. Ред. А.В.Михайлов. Санкт-Петербург: Изд-во «Петрополис», 2003. - 480 с.).
Указанная технология обладает низкой эффективностью, безопасностью и точностью определения времени родоразрешения, обеспечивающего рождение здорового ребенка без гипоксического повреждения коры его головного мозга, поскольку не предусматривает определение уровня восстановленного гемоглобина в циркулирующей крови плода и акроциназона пальцев его рук при внутриутробной гипоксии, усугубляющейся при задержке дыхания женщиной к концу схваток и потуг. В связи с этим в процессе родов остается неконтролируемой динамика уровня насыщения кислородом циркулирующей крови плода, уровня восстановленного гемоглобина в циркулирующей крови плода и уровня снабжения тканей пальцев конечностей кровью с повышенным содержанием восстановленного гемоглобина, приводящего к развитию акроцианоза. Поэтому часть плодов рождается здоровой по случайности, а другая часть плодов рождается с необратимым гипоксическим повреждением коры головного мозга по неведению врачей-акушеров.
Перечисленные недостатки снижают эффективность, безопасность и точность определения своевременности родоразрешения и повышают вероятность гипоксического повреждения коры головного мозга плода из-за задержки дыхания женщиной во время потуг, отсутствия контроля за двигательной активностью плода во время и между схватками и появлением у него акроцианоза кончиков пальцев.
Задача изобретения - повышение эффективности, безопасности и точности за счет непрерывности дыхания женщины, мониторинга двигательной активности плода и визуализации акроцианоза его пальцев.
Сущность способа родоразрешения по общим правилам, включающего ультразвуковую диагностику устойчивости плода к внутриутробной гипоксии по времени наступления акта дыхательных движений его ребер в период кратковременной и обратимой гипоксии с выдачей заключения о хорошей или плохой устойчивости плода к гипоксии при длительном или коротком промежутке времени соответственно и о родоразрешении соответственно путем физиологических родов в неопределенный промежуток времени или путем медицинского родоразрешения в короткий промежуток времени, заключается в том, что интервал времени наступления акта дыхательных движений ребер плода определяют многократно во время схваток, заключение о безопасном уровне внутриутробной гипоксии и о возможности рождения здорового ребенка при физиологических родах выдают при выявлении периодов неподвижности плода и отсутствия дыхательных движений ребер во время схваток, сменяющихся периодами физиологической двигательной активности плода между схватками, заключение о возможности внутриутробного гипоксического повреждения коры головного мозга плода и о необходимости родоразрешения в короткий промежуток времени выдают при замене во время схваток первоначального периода неподвижности плода на период дыхательных движений ребер и многократных сгибательно-разгибательных движений конечностей, при этом для предотвращения гипоксического повреждения коры головного мозга плода рекомендуют женщине сохранять дыхание непрерывным вплоть до отрезания пуповины и контролируют повторно время наступления акта дыхательных движений ребер и появление двигательной активности конечностей плода во время схваток, при выявлении периодов полной неподвижности плода во время схваток, сменяющихся периодами его двигательной активности между схватками, при отсутствии дыхательных движений ребер во время схваток выдают заключение о возможности рождения здорового ребенка при физиологических родах в условиях непрерывного дыхания у женщины, а при появлении двигательной активности плода во время схваток на фоне непрерывного дыхания у женщины дополнительно проводят оценку состояния пальцев рук плода, при разжимании кулаков во время схваток визуализируют с помощью УЗИ подушечку одного из пальцев руки плода и проводят мониторинг эхогенности ее подкожно-жировой клетчатки, после чего при неизменной эхогенности выдают заключение об отсутствии акроцианоза пальцев, внутриутробной гипоксии, опасной для жизнеспособности коры головного мозга плода, и о возможности рождения здорового ребенка при физиологических родах в условиях сохранения непрерывного дыхания у женщины, а при снижении эхогенности во время схваток выдают заключение о повышении уровня восстановленного гемоглобина в циркулирующей крови плода до уровня, вызывающего акроцианоз его пальцев и угрожающего жизнеспособности коры его головного мозга, и о необходимости немедленного родоразрешения.
В заявленном способе определение с помощью УЗИ интервала времени между наступлением акта дыхательных движений ребер плода и началом задержки дыхания женщиной во время схваток обеспечивается высокая точность оценки адаптационной способности плода к внутриутробной гипоксии, поскольку задержка дыхания женщиной во время схваток максимально повышает уровень восстановленного гемоглобина в циркулирующей крови плода и углубляет его внутриутробную гипоксию. Поэтому оценка состояния плода при максимально глубоком уровне внутриутробной гипоксии повышает точность диагностики и прогнозирования его состояния в процессе родов и исключает гипоксическое повреждение коры головного мозга при случайной задержке дыхания женщиной во время потуг по случайности или по неведению.
За счет выдачи заключения о безопасном уровне внутриутробной гипоксии и о возможности рождения здорового ребенка при физиологических родах в условиях выявления с помощью УЗИ периодов неподвижности плода и отсутствия дыхательных движений ребер во время схваток, сменяющихся периодами физиологической двигательной активности плода между схватками, обеспечивается высокая безопасность и точность способа. Дело в том, что при этом полная неподвижность плода во время схваток свидетельствует о его адекватной адаптации к периоду углубленной внутриутробной гипоксии, направленной на экономию расхода им кислорода, а физиологическая подвижность плода между схватками свидетельствует о том, что плод живой и что между схватками отсутствует опасный для жизнеспособности уровень внутриутробной гипоксии плода.
За счет выдачи заключения о возможности внутриутробного гипоксического повреждения коры головного мозга плода и о необходимости родоразрешения в короткий промежуток времени при появлении во время схваток после предварительного периода неподвижности периода дыхательных движений ребер и многократных сгибательно-разгибательных движений конечностей обеспечивается высокая безопасность способа, поскольку наличие периода неподвижности плода в начале схваток свидетельствует о его адекватной адаптации к углубленному уровню внутриутробной гипоксии и об отсутствии гипоксического повреждения коры головного мозга, а появление затем в конце схватки периода дыхательных движений ребер и многократных сгибательно-разгибательных движений рук и/или ног плода свидетельствует об углублении уровня гипоксии в организме плода, происходящем в конце схваток несмотря на предварительную неподвижность плода и экономию расхода кислорода. Родоразрешение в короткий промежуток времени в этих условиях обеспечивает рождение здорового ребенка.
За счет рекомендации о сохранении дыхания непрерывным вплоть до отрезания пуповины, выдаваемой женщине, повышается эффективность и безопасность способа, поскольку непрерывность дыхания исключает задержку дыхания при потугах и иных обстоятельствах во время рождения плода, что исключает углубление уровня внутриутробной гипоксии, возможной при задержке дыхания новорожденного атмосферным воздухом до отрезания пуповины.
За счет повторного (после выдачи рекомендации женщине о сохранении ею непрерывности дыхания вплоть до отрезания пуповины) контролирования времени наступления акта дыхательных движений ребер и двигательной активности конечностей плода во время схваток повышается эффективность, безопасность и точность способа, поскольку расширяется информация, улучшающая тактику эффективного и безопасного родоразрешения. Дело в том, что нормализация состояния плода в этих условиях обеспечивает рождение здорового ребенка в физиологических родах без дополнительных воздействий на организм матери и плода, а отсутствие нормализации свидетельствует о недостатке мер предотвращения глубокой внутриутробной гипоксии плода. Так, при выявлении с помощью УЗИ периода полной неподвижности плода во время схваток, сменяющегося затем периодом его двигательной активности между схватками, при отсутствии дыхательных движений ребер во время схваток выдают заключение о возможности рождения здорового ребенка при физиологических родах в условиях непрерывного дыхания у женщины, поскольку такое «поведение» плода внутри утробы матери свидетельствует об отсутствии глубокого уровня гипоксии и об отсутствии гипоксического повреждения коры головного мозга плода. С другой стороны, выявление во время схваток двигательной активности плода, возникающей несмотря на непрерывное дыхание у женщины, свидетельствует о недостаточной эффективности самозащиты плода за счет его адаптационной неподвижности, об угрозе углубления внутриутробной гипоксии к концу схваток и потуг и о необходимости исследования вероятности развития акроцианоза пальцев рук плода.
Заявленный способ обеспечивает дополнительную оценку степени внутриутробного недостатка кислорода за счет информации, получаемой при ультразвуковом исследовании состояния кистей рук плода. Дело в том, что в околоплодных водах внутри матки кисти рук плода имеют наибольшую свободу для своего перемещения и поэтому их двигательная активность наиболее демонстративна и показательна. При этом кисти рук плода сжаты в кулак при безопасном уровне гипоксии, а при достижении опасного уровня гипоксии кисти разжимаются. Поэтому выбор кистей рук в качестве объекта для мониторинга в роли индикатора глубокой гипоксии в организме плода повышает чувствительность, а значит точность, эффективность и безопасность способа.
При разжимании кулаков во время схваток появляется возможность исследовать с помощью УЗИ состояние подушечки одного из пальцев руки плода, а мониторинг эхогенности ее подкожно-жировой клетчатки обеспечивает определение критических значений увеличения количества восстановленного гемоглобина в крови ее подкожных венул и капилляров, поскольку при реальном снижении концентрации кислорода в артериальной крови плода во время внутриутробной гипоксии именно дистальные фаланги пальцев рук первыми «синеют» из-за «посинения» находящейся в них крови, что проявляется акроцианозом кончиков пальцев плода. Ультразвуковой мониторинг эхогенности подкожно-жировой клетчатки кончиков пальцев при гипоксии и ишемии обеспечивает выявление их цианоза потому, что ультразвуковая эхогенность артериальной крови при превращении ее в венозную кровь снижается, и наоборот, эхогенность крови повышается при повышении в ней концентрации оксигемоглобина.
За счет мониторинга эхогенности подушечки пальца руки во время родов повышается безопасность и точность способа, поскольку за счет этого обеспечивается получение информации о появлении критически высокого уровня восстановленного гемоглобина в крови плода.
За счет выявления неизменности ультразвуковой эхогенности подкожно-жировой клетчатки подушечки пальца руки плода во время родов повышается точность выдачи заключения об отсутствии чрезмерно глубокого уровня внутриутробной гипоксии плода и о возможности рождения здорового ребенка при физиологических родах в условиях сохранения непрерывного дыхания у женщины.
И, наконец, за счет выявления акроцианоза по сниженной ультразвуковой эхогенности подкожно-жировой клетчатки подушечки пальца плода в период схваток и потуг повышается точность выдачи заключения об опасном уровне внутриутробной гипоксии плода, способном вызвать гипоксическое повреждение коры его головного мозга, и о необходимости немедленного родоразрешения, что, в свою очередь, обеспечивает повышение эффективности, безопасности и точности способа, поскольку обеспечивает своевременность родоразрешения и рождение здорового ребенка без гипоксического повреждения коры головного мозга.
Пример. Пациентка К., 34 лет, поступила в родильный дом для срочных родов при доношенной беременности с фетаплацентарной недостаточностью Iб степени (ФПН Iб). После госпитализации и наблюдения за роженицей была диагностирована слабость родовой деятельности матки и появилась угроза развития внутриутробной гипоксии плода. С целью определения устойчивости плода к гипоксии уложили женщину лежа на спину, обнаружили на поверхности ее живота место, прикладыванием к которому ультразвукового датчика получили на экране прибора ALOKA SSD-ALPHA 10 с применением датчика конвексного с частотой 3-7 МГц одновременно изображение грудной клетки плода в сагиттальном разрезе и регистрацию доплерограммы с грудного отдела аорты, зафиксировали датчик в этом положении и начали непрерывное наблюдение за динамикой доплерограммы и подвижностью реберных дуг грудной клетки плода. В промежутке между очередными схватками попросили женщину сделать 2-3 глубоких вдоха-выдоха и задержать дыхание на глубоком вдохе на максимально возможный период времени, измерили продолжительность задержки дыхания в секундах на фоне прогрессирующего уменьшения амплитуды волн доплерограммы и вплоть до момента наступления акта дыхательных движений ребер плода, которая составила 30 секунд, после чего попросили женщину возобновить дыхание и выдали заключение о хорошей устойчивости плода к гипоксии. Однако при этом не удалось определить динамику состояния плода в процессе родов, его адаптационную способность к процессу многократного сокращения и расслабления матки и не удалось точно определить оставшийся резерв времени, обеспечивающий рождение здорового ребенка в физиологических родах.
В связи с недостаточной эффективностью примененного способа была решено вести роды по общим правилам. С этой целью была предпринята попытка регистрации КТГ и ЭКГ плода прямым методом. При регистрации кардиотокограммы была выявлена патологическая КТГ (STV 2,8), а регистрация ЭКГ плода прямым методом оказалась невозможной из-за сохранности плодного пузыря и недостаточного раскрытия шейки матки. В связи с этим полученных данных оказалось недостаточно для определения динамики состояния плода и его адаптационных способностей к внутриутробной гипоксии в процессе родов, а также для определения резерва времени, в течение которого кора головного мозга плода способна остаться жизнеспособной вплоть до завершения родов. Поэтому провели вскрытие плодного пузыря, при этом излилось около 300 мл околоплодных прозрачных вод. Через 3 часа провели внутреннее акушерское и исследование шейки матки. При этом было выявлено отсутствие динамики раскрытия шейки матки. В связи с этим для стимуляции родовой деятельности внутривенно стали вводить раствор 1 мл энзапроста в 400 мл 0,9% натрия хлорида со скоростью 6 капель в минуту. Через 3 часа при активной родовой деятельности провели повторное внутреннее акушерское исследование. Была отмечена положительная динамика в раскрытии шейки матки. На всем продолжении родов продолжали производить интранатальную почасовую КТГ. Поскольку при этом получали данные, свидетельствующие о внутриутробной гипоксии плода, для оптимизации родов и повышения вероятности рождения здорового ребенка женщина была переведена на дыхание увлажненным кислородом, а внутривенно было введено 10 мл рибоксина, 100 мг кокарбоксилазы и 10 мл 5% аскорбиновой кислоты. Не смотря на указанные мероприятия, данные о внутриутробной гипоксии плода не исчезли, хотя показатели КТГ несколько улучшились (STV 4,7), более того, стали выявляться периоды кратковременного урежения частоты сердцебиения плода сразу после каждой схватки. Угроза гипоксического повреждения коры головного мозга повысилась.
В связи с этим было решено применить разработанный способ родоразрешения. С этой целью с помощью УЗИ стали определять интервал времени наступления акта дыхательных движений ребер плода многократно во время схваток. Оказалось, что через 1 секунду после начала схватки плод стал неподвижным, через 10 секунд наступил акт дыхательных движений ребер плода, а через 15 секунд появились многократные сгибательно-разгибательные движения конечностей плода. Схватка длилась 25 секунд. После завершения схватки двигательная активность плода нормализовалась. При этом выяснилось, что во время схватки женщина дополнительно тужилась, задержав при этом свое дыхание на вдохе на 15 секунд. На этом основании было сделано заключение о возможности внутриутробного гипоксического повреждения коры головного мозга плода и о необходимости родоразрешения в короткий промежуток времени. Для предотвращения гипоксического повреждения коры головного мозга плода порекомендовали женщине сохранять дыхание непрерывным вплоть до отрезания пуповины.
После этого повторно определили время наступления акта дыхательных движений ребер и появление двигательной активности конечностей плода во время схваток. Оказалось, что на фоне непрерывного дыхания увлажненным кислородом плод становился неподвижным через 1 секунду после начала схватки, через 13-17 секунд наступал акт дыхательных движений ребер плода, а через 20-22 секунды появлялись многократные сгибательно-разгибательные движения рук и ног плода. После завершения сваток двигательная активность плода нормализовалась. При этом схватки продолжались около 40 секунд, а интервал между ними составлял около 6 минут.
На этом основании было сделано заключение о сохранении опасности внутриутробного гипоксического повреждения коры головного мозга плода и о необходимости родоразрешения в короткий промежуток времени. Для определения глубины внутриутробной гипоксии плода и степени гипоксической угрозы для него провели оценку состояния пальцев рук плода. Наблюдая за левой рукой с помощью УЗИ, выяснилось, что через 20-22 секунды после начала схваток при появлении многократных сгибательно-разгибательных движений ног и рук плода произошло разжимание кулака с полным выпрямлением пальцев, которые плод снова сжал в кулак через 11 секунд после завершения схватки. При раскрытой кисти левой руки плода с помощью УЗИ удалось визуализировать подушечку среднего пальца и провести мониторинг ультразвуковой эхогенности ее подкожно-жировой клетчатки во время и после схватки. При этом было установлено, что эхогенность подкожно-жировой клетчатки подушечки пальца во время схватки была ниже, чем после нее. В связи с этим было выдано заключение о повышении уровня восстановленного гемоглобина в циркулирующей крови плода во время схваток до уровня, вызывающего акроцианоз его пальцев. На этом основании было сделано заключение о высокой вероятности гипоксического повреждения коры головного мозга плода во время последующих более длительных схваток и о необходимости немедленного родоразрешения. Роды были завершены операцией кесарева сечения. Родился мальчик весом 3 кг 350 г, ростом 51 см с розовой окраской кожных покровов, закричал сразу, с оценкой по Апгар 9 баллов.
Таким образом, предложенный способ за счет непрерывности дыхания женщины, мониторинга двигательной активности плода и визуализации акроцианоза его пальцев позволяет повысить эффективность, безопасность и точность способа родоразрешения.