СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВЕРХНЕШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
SURGICAL TREATMENT OF UPPER CERVICAL SPINE

Изобретение относится к нейрохирургии, травматологии и ортопедии и может применяться для хирургического лечения пациентов с травмой верхнешейного отдела позвоночника.
Известны способы лечения травмы верхнешейного отдела позвоночника:
По F. Magerl, суть которого заключается проведении винтов через смежные суставные поверхности С1-С2 позвонков (Stableposteriorfusionoftheatlasandaxisbytransarticularscrewfixation (Magerl F, Seeman P: In: Society CSR, ed. Cervical Spine. New York: Springer-Verlag; 1986: 322-327.);
По J. Harms, суть которого заключается в проведении винтов в боковые массы С1 позвонка и в тело С2 позвонка, скрепления их между собой стержнями и установки между дугами позвонков С1 и С2 костного трансплантата, для формирования заднего спондилодеза (Posterior С1-С2 fusion with polyaxial screw and rod fixation. Harms J, Melcher RP. Spine 2001; 26(22):2467-71).
Основными недостатками этих способов являются:
1. Высокий риск повреждения позвоночных артерий, венозного сплетения нервных корешков и самих нервных корешков во время операции.
2. Риск компрессии элементами конструкции в послеоперационный периоде корешков спинно-мозговых нервов С2.
3. Формирование костного блока между задними анатомическими структурами С1 и С2 позвонков, что навсегда блокирует функцию атланто-аксиального сочленения. Это значительно ухудшает качество жизни пациента и его трудовые возможности, так как примерно из 170° угла вращения на долю атланто-аксиального сочленения приходится примерно около 140°.
Ближайшим к заявляемому является способ хирургического лечения повреждений атланто-аксиального сегмента позвоночника, заключающийся в скелетировании задних структур С1 и С2 позвонков, введении винтов в боковые массы атланта и тела С2 позвонка с последующей их фиксацией в продольных штангах, отличающийся тем, что винты в боковые массы атланта вводят через дужку атланта в вентральном направлении трансляминарно, отслаивают атланто-аксиальную мембрану от дуги С2 позвонка и смещают вместе с тканями межпозвонкового промежутка С1-С2 по направлению вверх, обнажают капсулу суставов, удаляют гиалиновый хрящ с суставных поверхностей боковых суставов С1-С2, в полость сустава вводят аутотрансплантат, формируя артродез С1-С2 позвонков, определяют ножку С2 позвонка и точку ввода винтов и проводят их транспедикулярно в тело С2 позвонка (пат. РФ №2517574 от 15.04.2013).
Основными недостатками способа, выбранного в качестве прототипа, являются:
1. Риск повреждения корешка нерва С2 и позвоночной артерии при скелетировании задней поверхности дуги Атланта для подготовки точек введения винтов в С1, особенно, в области проекции борозды позвоночной артерии.
2. Этот способ предполагает прохождение винта диаметрально через дугу Атланта. Диаметр дуги атланта не более 4-5 мм, что сопоставимо с диметром используемых винтов 3,5 мм. Это приводит к значительному снижению механической прочности этого анатомического образования.
3. Траслигаментарное прохождение ограничивает угол проведения винта в горизонтальной плоскости, что ограничивает возможность проведения винта через всю длину латеральной массы Атланта, что также снижает прочность фиксации.
4. Обработка суставных поверхностей в виде снятия гиалинового хряща приводит к формированию межтелового блока за счет срастания смежных суставных поверхностей и пожизненному блокированию атланто-аксиального сочленения, что резко ограничивает подвижность шейного отдела позвоночника.
Задачей настоящего изобретения является обеспечение безопасной, надежной фиксации и репозиции перелома на весь срок консолидации отломков с последующим восстановлением функции атланто-аксиального сочленения.
Технический результат изобретения достигается тем, что в способе хирургического лечения травмы верхнешейного отдела позвоночника используется имплантация стержне-винтовой конструкции в боковые массы С1 позвонка и транспедикулярно в тело С2. Винты конструкцию вводят в боковые массы С1 позвонка(Атланта) через точку у основания задней дуги Атланта и поперечного отростка под углом 25° относительно передне-задней оси тела пациента, а в тело С2 позвонка - по стандартной методике описанной J.Harms (Posterior С1-С2 fusion with polyaxial screw and rod fixation. Harms J, Melcher RP. Spine 2001; 26(22):2467-71)/
Проведение винта конструкции через точку у основания задней дуги Атланта и поперечного отростка под углом 25° относительно передне-задней оси тела пациента требует поднадкостичного скелетирования только задней четверти окружности поперечного сечения дуги Атланта до основания поперечного отростка, что полностью исключает риск повреждения венозного сплетения С2 корешка, самого корешка и V3 сегмента позвоночной артерии. Проведение винта из предлагаемой точки также исключает повреждение позвоночной артерии, так как винт проводится медиальном от внутреннего края foramen transversum, под углом 25° в направлении боковой массы С1 позвонка (Атланта).
Проведение винта заявляемыми приемами позволяет провести его по максимально длинной траектории в боковые массы, и фиксация с механической точки зрения является более прочной. Принципиально важно, что заявляемые приемы позволяют не использовать дополнительный задний спондилодез аутокостью с формированием заднего межтелового блока с необратимой потерей функции атланто-аксиального сочленения. Поэтому функциональные нарушения при использовании нашей методики проведения винтов носят обратимый характер, и функция межпозвонкового сустава С1-С2 восстанавливается после удаления фиксирующей конструкции.
Способ осуществляется следующим образом. Данные компьютерного исследования пациента вносят в навигационную систему и проводят виртуальное предоперационное планирование. В положении пациента на животе с фиксацией головы скобой Мейфилда осуществляют стандартный доступ по средней линии, скелетируют задне-нижнюю поверхность дуги вплоть до основания поперечных отростков. Окципито-цервикальную мембрану не отсепаровывают от нижней части дуги Атланта.
Задние структуры С2 позвонка также скелетируют до наружного края суставных отростков. Пуговчатым зондом идентифицируют область прикрепления задней дуги к латеральным массам Атланта и основанию поперечного отростка. Высокоскоростным бором резецируют кортикальный слой в точке прикрепления поперечных отростков и дуги Атланта, к латеральным массам, обнажают губчатое вещество.
На остистый отросток С2 позвонка устанавливают пассивный планар от безрамной навигационной системы, активный планар прикрепляют к рукоятке сверла. Производят регистрацию в системе. Под навигационным контролем в реальном времени, с помощью шила диаметром 2 мм в губчатом веществе основания дуги Атланта и латеральной массе в вентральном направлении, под углом 25° формируют канал, параллельный кортикальным слоям, глубиной 28-30 мм. В этом канале на глубину 5 мм метчиком нарезают резьбу в канале и вводят винт в боковую массу Атланта. Процедуру проводят с противоположной стороны.
Костными кюретками отслаивают латеральную часть атланто-аксиальной мембраны от дуги С2 позвонка. При помощи диссекторов скелетируют ножку С2 позвонка. Под контролем зрения идентифицируют ножку С2 позвонка и соответствующую точку ввода винта. Высокоскоростным бором снимают кортикальный слой кости, до губчатого вещества. Под контролем навигации в реальном времени, сверлом диаметром 2 мм, с установленным на нем активным планаром, формируют канал для винта, после чего метчиком нарезают резьбу и вводят винт транспедикулярно в тело С2 позвонка. Процедуру выполняют с двух сторон.
После этого винты, введенные в позвонки С1 и С2, фиксируют между собой продольными стержнями, которые укладываются в головки винтов с каждой стороны и фиксируются в них блокирующими гайками. Рана ушивается. После заживления хирургической раны пациент выписывается на амбулаторное лечение. Пациенту через 8-10 недель с момента операции выполняется контрольное спиральное компьютерное томографическое исследование области оперативного вмешательства, и при выявлении признаков формирования костной мозоли в области перелома выполняется повторное оперативное вмешательство по удалению металлоконструкции.
Пример. Пациентка А. 45 л. Поступила в нейрохирургическое отделение НИИ СП им. И.И. Джанелидзе 7.01.2015 г., после падения. Жалобы на боли в затылочной области, шейном отделе позвоночника, вынужденное положение шеи.
При томографическом обследовании выявлен перелом зуба Аксиса. Пациентке 13.01.2015 г. выполнено оперативное лечение, в объеме С1-С2 задней винтовой фиксации по заявляемому способу.
На контрольном томографическом исследовании винтовая система установлена правильно, стояние отломков удовлетворительное. Рана зажила первичным натяжением, выписана на 10-е сутки после оперативного лечения. На контрольных томограммах через 3 месяца отмечается формирование костной мозоли между отломками. Через 9 месяцев после операции сформировалась прочная костная мозоль, произошла полная консолидация отломков, и пациентке в ноябре 2016 г. удалена фиксирующая конструкция.
Выполнена функциональная СКТ спондилография с поворотом головы вокруг оси туловища, на которых отмечается ограничение подвижности в суставе c1-c2. Пациентке после заживления раны назначен комплекс восстановительных, физиотерапевтических мероприятий с положительным эффектом.
В январе 2016 г. вновь выполнена функциональная СКТ спондилография, на которой отмечено появление ротационных движений в суставе С1-С2 до 24 градусов. Сама пациентка также отмечала увеличение объема ротационнных движений головой, что позволило ей вернуться к вождению автомобиля и прежнему объему социальной активности.
Заявляемый способ лечения является безопасным, так как нет риска повреждения сосудисто-нервных образований в зоне введения винтов. Он является функционально предпочтительным, так как позволяет пациентам после снятия конструкции восстановить функцию поворота головы вокруг оси туловища в полном объеме. Он является менее травматичным, так как нет необходимости забора костного трансплантата, резекции суставных поверхностей.
Применение данного способа позволяет пациенту вернуться к прежнему уровню трудовой и физической активности, что благоприятно сказывается на качестве жизни.