СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПАНКРЕОНЕКРОЗА НА РАННИХ СРОКАХ ЗАБОЛЕВАНИЯ
METHOD OF PREDICTION OF DEVELOPING SUPPURATIVE COMPLICATIONS OF PANCREATONECROSIS AT EARLY STAGES OF DISEASE

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, может быть использовано для определения вероятности развития гнойных осложнений панкреонекроза на ранних сроках заболевания.
Острый панкреатит диагностируется у 10% от всех госпитализированных в хирургический стационар, отмечается тенденция к увеличению частоты его встречаемости. Согласно общепринятой международной классификации различают острый панкреатит легкого течения (интерстициальный отек, минимальная органная дисфункция) и тяжелого течения (панкреонекроз, нарушение функции органов и местные осложнения).
Стерильный панкреонекроз характеризуется наличием зон нежизнеспособной паренхимы, присоединение инфекции приводит к инфицированному некрозу, что проявляется развитием панкреатического абсцесса или флегмоны забрюшинной клетчатки, не имеющей отграничения от здоровых тканей. Актуальность проблемы определяется высокой летальностью при инфицированном панкреонекрозе - 30-70%, что связано, наряду с тяжестью состояния больного, с недооценкой распространенности процесса, несвоевременной диагностикой осложнений и неадекватным оперативным вмешательством.
При этом, несмотря на современные достижения в консервативной терапии и диагностике, выявление момента перехода стерильного панкреонекроза в инфицированный представляет значительные трудности. Прогнозирование развития гнойных осложнений на первой неделе заболевания позволяет выделить группы риска, усилить терапию и интенсифицировать диагностический алгоритм. Широко известно, что риск развития инфицированного панкреонекроза определяется глубиной и массивностью некроза ткани поджелудочной железы, и, соответственно, исходной тяжестью состояния больного.
Описан способ прогнозирования гнойных осложнений при панкреонекрозе (RU 2187117, Оренбургская медицинская академия, 10.08.2002). Проводят исследование крови, при этом в ней во вторую фазу течения заболевания исследуют лактоферрин и интерлейкин-8 и при показателях лактоферрина свыше 2296,5±280,1 нг/мл и интерлейкина-8 свыше 147,0±20,9 нг/мл судят о возникновении гнойных осложнений.
Недостатком способа является необходимость дорогостоящих реактивов и длительное ожидание результатов исследования, а также неспецифичность методики для диагностики инфицированного панкреонекроза, что является неубедительным для решения вопроса об оперативном вмешательстве.
Описан способ диагностики и прогнозирования гнойно-некротических осложнений при панкреонекрозе (Гельфанд Б.Р. и др. Прокальцитонин: новый лабораторный диагностический маркер сепсиса и гнойных осложнений в хирургии. Вестник интенсивной терапии. - 2003, №1 и №2). Определяли концентрацию прокальцитонина (РСТ) в плазме крови иммунолюминометрическим методом. В динамике позволяет дифференцировать стерильный и инфицированный панкреонекроз и прогнозировать раннюю полиорганную недостаточность и летальный исход. Критическое значение для инфицированного панкреонекроза РСТ≥2 нг/мл.
Недостатком метода можно считать недоступность для широкого применения в практическом здравоохранении из-за дороговизны расходных материалов, необходимость частого использования в динамике посуточно.
Описан способ диагностики и прогнозирования течения панкреонекроза (Благовестов Д.А. «Комплексная диагностика и лечение острого панкреатита». Автореферат докт. дисс, Москва, 2007). В работе проанализированы результаты лабораторного, иммунологического и клинического мониторинга больных панкреонекрозом в течение 2-х недель от начала заболевания. При оценке тяжести состояния и прогнозировании течения острого панкреатита использована многопараметрическая балльная шкала SAPS. Показатель SAPS≥8 баллов свидетельствует о тяжелом течении острого панкреатита и вероятном развитии инфицированного панкреонекроза. Недостатком можно считать неспецифичность метода для диагностики инфицирования ткани поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки.
Описан способ ранней диагностики и прогнозирования инфицированного панкреонекроза (Шелест П.В. «Диагностика и прогнозирование инфицированного панкреонекроза». Автореферат канд… дисс, 2006, Иркутск). Представлена методика ранней диагностики гнойных осложнений панкреонекроза путем цитологического исследования перитонеального экссудата в динамике с 6 по 13-е сутки от начала заболевания. Анализировали содержание лейкоцитов и белка в перитонеальном экссудате. При высоком лейкоцитозе (более 15×10%), наличии белка (более 0,33 г/л) на 2-й неделе от начала заболевания диагностировали инфицированный панкреонекроз и выделили группу риска инфицирования среди больных с тяжелым течением острого панкреатита.
Недостатком этого метода является травматичный отбор материала (динамические лапароскопии), возможность экзогенного инфицирования, несвоевременная диагностика гнойников в забрюшинной клетчатке.
В патенте (RU 2553427, Гагуа и др., 10.06.2015) описан способ диагностики инфицированного панкреонекроза с установлением показаний к оперативному вмешательству путем обследования больного, где газохроматографическим методом определяют в крови содержание уксусной, пропионовой, масляной и изовалериановой кислот, по концентрации которых устанавливают наличие инфицированного панкреонекроза с активным развитием анаэробной инфекции, требующего одного из вариантов оперативного вмешательства. В патенте (RU 2463601, ДПО ПИУВ, 10.10.2012) описан способ прогнозирования течения панкреонекроза. Способ включает измерение спонтанной и индуцированной хемилюминесценции. Недостатком указанных способов является сложность методики, необходимость оснащения стационара необходимым оборудованием, а также неспецифичность методов для диагностики инфицирования ткани поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки.
Известен способ диагностики инфицированности панкреонекроза (RU 2428122, НИИКИ СО РАМН, 10.09.2011). Определяют уровень апоптоза в популяциях свежевыделенных нейтрофилов больного методом проточной цитометрии с помощью окрашивания клеток пропидиумом иодидом. Способ позволяет провести диагностику инфицирования панкреонекроза на ранней стадии за счет повышенной активности противовоспалительных цитокинов, однако необходимо дорогостоящее оборудовании и реактивы для городских стационаров. В патенте (RU 2356057, Ахметов А.А., 20.05.2009) описан способ дифференциальной диагностики панкреонекроза. Исследуют кровь больного и определяют концентрацию оксипролина, что, однако, требует дорогостоящего оборудования и реактивов и неприменимо в условиях городских стационаров.
В патенте (RU 2199121, Оренбургская медакадемия, 20.02.2003) оценивают тяжесть деструктивного процесса при панкреонекрозе для диагностики гнойно-некротических осложнений. Определяют концентрацию одного из конечных продуктов ПОЛ-малонового диальдегида (МДА) в сыворотке крови больного панкреонекрозом на 10 сутки послеоперационного периода и диагностируют развитие гнойного процесса в зоне поджелудочной железы. Недостаток способа - неспецифичность метода, невозможность дифференцировать с другими очагами гнойного воспаления.
Указанные известные способы, как правило, решают задачу диагностики инфицированного панкреонекроза. Они не могут быть использованы для прогнозирования его развития в будущем.
Известны способы прогнозирования течения панкреонекроза, в том числе инфицированного, с помощью клинико-лабораторных и инструментальных методик, однако ни одна не может считаться совершенной и широко рекомендуемой для практического здравоохранения.
Описан способ прогнозирования течения панкреонекроза (Филин В.И., Костюченко А.Л. Неотложная панкреатология. - СПб.: Питер, 1994. - 416 с.) В монографии приводится система прогнозирования тяжести течения заболевания исходя из частоты встречаемости значимых критериев: клинических (боль, рвота, парез, инфильтрат, органные расстройства, гипертермия, сопутствующие заболевания); лабораторных (гиперамилаземия, повышение уровня трипсина, трансаминаз, билирубина, глюкозы, снижение белка, кальция, лейкоцитоз, гиперкоагуляция), рентгенологических (ателектазы легких, плевральный выпот, парез кишечника). Прогностический индекс тяжести (ПИТ) вычисляют по формуле ПИТ=n/m, где n - число выявленных критериев, m - число исследованных критериев, максимум 20. ПИТ, равный 0,55-0,65, соответствует крайне тяжелому течению острого панкреатита с возможностью развития инфицированного панкреонекроза и летального исхода.
Недостатком способа является неспецифичность методики для диагностики инфицированного панкреонекроза, что является неубедительным для решения вопроса об оперативном вмешательстве.
Описан способ прогнозирования гнойных осложнений при панкреонекрозе (Литвин А.А. Инфицированный панкреонекроз: компьютерное прогнозирование, профилактика, диагностика и хирургическое лечение. Автореферат дис. докт. Гомель, Республика Беларусь, 2014,) (прототип). Использован автоматический конструктор сети - «мастер решений» пакета «STATISTIKA Neural Network v. 1.0» (StatSoft, США), что позволяет автоматизировать процесс поиска оптимальной нейросети, с помощью сложных алгоритмов выделить наиболее перспективные варианты и предложить исследователю наилучшую из апробированных сетей. С помощью генетического алгоритма выделено 12 наиболее значимых показателей для построения системы прогнозирования инфицированного панкреонекроза (СПИПН), включая индекс массы тела, наличие инфильтрата, пареза, эффект по консервативной терапии в течение 24 часов, «ранние» операции в анамнезе, доступные клинические и лабораторные показатели. В группу риска по возможному инфицированию панкреонекроза относят больных с тяжелым течением заболевания и вероятностью развития инфицированного панкреонероза ≥50% по данным СПИПН.
Несмотря на высокую чувствительность 86,7% и точность 91,4%, метод имеет ряд недостатков, например в необходимости подтверждения гнойного процесса с помощью неспецифических тестов (С-реактивный белок, прокальцитониновый тест), а также программное обеспечение, что увеличивает затраты на лечение.
Настоящее изобретение направлено на прогнозирование развития инфицированного панкреонекроза на ранних сроках заболевания, что позволяет определить группы риска гнойных осложнений, отметить контингент пациентов, нуждающихся в усиленной терапии и наблюдении, своевременно диагностировать и санировать гнойные полости в ткани поджелудочной железы и забрюшинной клетчатке.
Технический результат изобретения - обеспечение точного прогноза развития гнойных осложнений панкреонекроза на ранних сроках заболевания при сохранении его доступности.
Патентуемый способ позволяет определить вероятность развития инфицирования при стерильном панкреонекрозе, начиная уже с пятых суток от начала заболевания, с использованием доступных лабораторных показателей, общепринятых многокомпонентных балльных шкал оценки состояния больного и данных клинико-инструментальных исследований. Для этого выявлены 12 значимых показателей, влияющих на течение стерильного процесса в тканях поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки.
Сущность изобретения состоит в следующем.
Для прогнозирования развития гнойных осложнений панкреонекроза у пациента со стерильным панкреонекрозом определяют активность альфа-амилазы в крови, содержание в крови общего белка, лимфоцитов, моноцитов, отношение альбуминов и глобулинов в сыворотке крови, тяжесть состояния пациента по следующим шкалам SAPS, SOFA, SIRS, наличие парапанкреатического инфильтрата, пареза желудочно-кишечного тракта, острого скопления жидкости в сальниковой сумке или забрюшинной клетчатке. Вычисляют индекс инфицирования панкреонекроза (ИИПН) по формуле
где В - возраст больного, годы;
Ам - активность альфа-амилазы крови, Ед/л;
Б - содержание в крови общего белка, г/л;
Лф - содержание в крови лимфоцитов, % от общего числа лейкоцитов;
Мо - содержание в крови моноцитов, % от общего числа лейкоцитов;
А/Г - отношение альбуминов и глобулинов в сыворотке крови;
SAPS - показатель многофакторной шкалы SAPS, баллы;
SOFA - показатель многофакторной шкалы SOFA, баллы;
SIRS - показатель многофакторной шкалы SIRS, баллы;
ППИ - наличие или отсутствие парапанкреатического инфильтрата, которое оценивается как 1 или 0 соответственно;
П - наличие или отсутствие пареза желудочно-кишечного тракта, которое оценивается как 1 или 0 соответственно;
ОСЖ - наличие или отсутствие острого скопления жидкости в сальниковой сумке или забрюшинной клетчатке, которое оценивается как 1 или 0 соответственно.
При значении ИИПН больше 1,7 прогнозируют развитие гнойных осложнений панкреонекроза.
Выявленные показатели, используемые для расчета ИИПН, имеют значение в патогенезе развития инфицированного панкреонекроза.
Возраст больных (от 18 лет до 92 лет): чем старше больные панкреонекрозом (≥65 лет), тем чаще отмечено развитие инфицирования, что обусловлено снижением у этого контингента микроциркуляции, иммунологической защиты, наличием сопутствующей коморбидной патологии.
- Шкала SAPS (Simplified acute Physiology Score) (Франция, 1984). В программе анализируются показатели: возраст, показатели интоксикации, лейкоцитоз, сердечно-сосудистая, дыхательная, почечная, церебральная недостаточность, гемоконцентрация, метаболические и электролитные нарушения. Система ориентирована на тяжесть интоксикации, стандартизирована для обычных лечебных учреждений, позволяет дать клиническую стратификацию абдоминального сепсиса, оценить прогноз, в том числе риск летального исхода.
- Шкала SOFA (Sepsis(sequential) organ failure assessment) (Европейское общество интенсивной терапии, 1996) - многокомпонентный показатель полиорганной недостаточности: сердечно-сосудистая, дыхательная, печеночная, почечная, церебральная недостаточность, коагулопатия (оценивается от 0 до 14 баллов).
2
3
3
Шкала SIRS (Sistemic Inflamatory Response Syndrome) (ACCP/SCCM,1992, США) - многокомпонентный показатель системного воспалительного ответа на факторы агрессии, в том числе инфицирование. Проявляется симптомами: гипертермия более 38°С или 36°С; тахикардия более 90 ударов в мин; тахипноэ более 20 в мин или гипокапния PaCO менее 32 мм рт.ст.; лейкоцитоз более 12000/мм или менее 4000/мм; нейтрофильный сдвиг более 10%. Показатель SIRS (от 0 до 5 баллов), и чем он выше, тем больше риск развития гнойных осложнений.
- Активность альфа-амилазы сыворотки крови (норма 25,0-115,0 Ед/л) - показатель секреторной функции поджелудочной железы. При интерстициальном отеке и стерильном панкреонекрозе, вследствие аутолиза, в большинстве случаев отмечается значительное повышение показателя, однако при массивном поражении в динамике показатель резко снижается. Чем выше показатель активности фермента в сыворотке крови в течение 2-х недель от начала заболевания, чем меньше риск развития гнойных осложнений.
- Общий белок сыворотки крови (норма 66,0-88,0 г/л). Снижение уровня белка крови свидетельствует об интоксикации, печеночной недостаточности, энергетическом и иммунологическом дефиците, что создает предпосылки для инфицирования некротизированных тканей поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки.
- Коэффициент альбумин/глобулин сыворотки крови: норма 1,1-1,6. Снижение показателя за счет уменьшения содержания альбуминов сыворотки крови и гиперглобулинемии свидетельствует о нарушении детоксикационной функции, энергетическом и иммунологическом дефиците, что является предиктором развития гнойных осложнений при панкреонекрозе.
- Моноциты (клинический анализ крови): норма 3-11% от общего числа лейкоцитов. Моноциты являются важным компонентом антибактериальной резистентности и индукции специфического противоинфекционного иммунитета. Снижение моноцитов при панкреонекрозе приводит к недостаточности одного из звеньев противоинфекционного иммунитета и определяет развитие сепсиса и тяжелого сепсиса.
- Лимфоциты (клинический анализ крови): норма 18-37% от общего числа лейкоцитов. Лимфоциты участвуют в осуществлении иммунологических реакций, после дифференцировки приобретают способность распознавать и уничтожать антиген (клеточный иммунитет), а также способны к антителообразованию и поддерживают гуморальный иммунитет.
- Парез желудочно-кишечного тракта при панкреонекрозе встречается более чем в 80% наблюдений. Выражается пневматозом кишечника, гастростазом, динамической тонкокишечной непроходимостью. Приводит к повышению внутрибрюшного давления, дыхательным нарушениям, создает условия для транслокации бактерий через стенки тонкой кишки в кровоток, является предиктором инфицирования.
Парапанкреатический инфильтрат - местное осложнение панкреонекроза. При этом в процесс вовлекаются перипанкреатические ткани и органы, но в пределах, ограниченных фасциальными футлярами живота. Парапанкреатический инфильтрат на фоне лечения может подвергаться резорбции, приводить к асептической деструкции с секвестрацией и гнойными осложнениями.
- Острое скопление жидкости в сальниковой сумке и забрюшинной клетчатке является следствием экссудативной реакции в ранние сроки развития панкреонекроза. Жидкость располагается внутри ткани поджелудочной железы, в сальниковой сумке, забрюшинной клетчатке, не имеет сформированной стенки. При благоприятном течении панкреонекроза - рассасывается, при снижении реактивности организма происходит инфицирование содержимого полости с формированием гнойника.
Установлено, что чем выше показатель ИИПН, то есть превышает пороговое значение 1,7, тем вероятнее развитие гнойных осложнений. Прогноз развития инфицированного панкреонекроза уже на ранних стадиях заболевания возможен, начиная с 5-х суток лечения.
Способ осуществляют следующим образом.
Начиная с пятых суток от начала заболевания, у пациентов со стерильным панкреонекрозом определяют, используя традиционные лабораторные методы, активность альфа-амилазы крови (Ед/л); содержание в крови общего белка (г/л); лимфоцитов (%); моноцитов (%), отношение альбуминов/глобулинов. Определяют также в баллах в соответствии с общепринятыми шкалами (SAPS, SOFA, SIRS) тяжесть состояния пациента.
По данным клинического обследования, УЗИ и МСКТ брюшной полости выявляют наличие или отсутствие парапанкреатического инфильтрата.
Парез желудочно-кишечного тракта выявляют по данным клинического обследования, рентгенографии и УЗИ брюшной полости.
Острое скопление жидкости в сальниковой сумке или забрюшинной клетчатке определяют по данным УЗИ и МСКТ на момент оценки конкретной клинической ситуации.
Далее, вычисляют индекс инфицирования панкреонекроза (ИИПН) по формуле
где В - возраст больного, годы;
Ам - активность альфа-амилазы крови, Ед/л;
Б - содержание в крови общего белка, г/л;
Лф - содержание в крови лимфоцитов, % от общего числа лейкоцитов;
Мо - содержание в крови моноцитов, % от общего числа лейкоцитов;
А/Г - отношение альбуминов и глобулинов в сыворотке крови;
SAPS - показатель многофакторной шкалы SAPS, баллы;
SOFA - показатель многофакторной шкалы SOFA, баллы;
SIRS - показатель многофакторной шкалы SIRS, баллы;
ППИ - наличие (1) или отсутствие (0) парапанкреатического инфильтрата;
П - наличие (1) или отсутствие (0) пареза желудочно-кишечного тракта;
ОСЖ - наличие (1) или отсутствие (0) острого скопления жидкости в сальниковой сумке или забрюшинной клетчатке.
При значении ИИПН, равном или большем 1,7, прогнозируют развитие гнойных осложнений панкреонекроза.
Всего патентуемый способ прогнозирования был использован у 266 пациентов со стерильным панкреонекрозом. Прогноз развития гнойных осложнений панкреонекроза был подтвержден в 82% случаев.
Приводим примеры прогнозирования развития гнойных осложнений панкреонекроза по показателю ИИПН в соответствии с патентуемым способом.
Пример 1. Больная В., 78 лет, с клинической картиной стерильного панкреонекроза. На 5-е сутки проведен расчет показателя ИИПН, на основании которого прогнозировано развитие гнойных осложнений, поскольку вычисленное значение ИИПН для этой больной превышает критериальное значение (1,8>1,7). Значение ИИПН у данной больной в динамике на 7, 10 и 14 сутки также существенно превышает критериальное значение 1,7.
Численные значения приведены ниже.
Соответственно, поскольку было прогнозировано развитие гнойных осложнений уже с 5-х суток от начала заболевания, пациентке проводили исходно усиленную инфузионную и антибактериальную терапию, экстракорпоральную детоксикацию в условиях отделения реанимации, динамическое обследование для выявления местных осложнений, раннюю верифицикацию абсцедирования тканей поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки в динамике с помощью УЗИ, МСКТ, тонкоигольных пункций под ультразвуковым наведением.
Ранняя диагностика инфицированного панкреонекроза позволила своевременно санировать гнойные полости и определить хирургическую тактику ведения больной. У пациентки развитие инфицированного панкреонекроза (распространенный) - парапанкреатическая флегмона, секвестрация парапанкреатической клетчатки. Оперирована в срочном порядке, многократные санационные релапаротомии, секвестрэктомии, оментобурсостомия, люмботомия слева, санация и дренирование парапанкреатической флегмоны. Прогноз был подтвержден. Общий койкодень - 41.
Пример 2. Больной Д., 57 лет, с диагнозом: стерильный панкреонекроз.
На 5-е сутки проведен расчет показателя ИИПН, на основании которого прогнозирована незначительная вероятность развития гнойных осложнений, поскольку вычисленное значение ИИПН для этого больного не превышает установленное критериальное значение (0,11<1,7). Значение ИИПН в динамике на 7, 10 и 14 сутки также существенно ниже критериального значения 1,7.
Численные значения приведены ниже.
Таким образом, отсутствуют прогностические данные о развитии гнойных осложнений панкреонекроза. Таким образом, вероятность развития гнойных осложнений незначительная. Прогноз подтвержден. У больного стерильный панкреонекроз, без развития гнойных осложнений, без оперативного вмешательства, выписан в удовлетворительном состоянии. Общий койкодень - 21.
Возможность раннего прогнозирования благоприятного исхода позволила проводить стандартную терапию и обследование в динамике, планировать раннюю выписку на амбулаторное наблюдение, что отражается на экономической эффективности хирургического стационара.