Способ хирургической реконструкции фаланг пальцев кисти у детей
METHOD FOR SURGICAL RECONSTRUCTION OF PHALANGES OF FINGERS OF THE HAND IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к детской реконструктивной хирургии и может применяться для хирургической реконструкции фаланг пальцев кисти.
При травмах фаланг пальцев кисти для закрытия мягкотканных дефектов используют местную пластику по методике Клаппа (Травматология детского возраста. Под ред. Г.А. Баирова. Л., «Медицина», 1976, страницы 259-260, рис. 75), пластику лоскутом на питающей ножке с формированием кожно-подкожного трансплантата в области тенора или ладони (Травматология детского возраста. Под ред. Г.А. Баирова. Л., «Медицина», 1976, страницы 259-260, рис. 76) или по Блохину-Конверсу с формированием трубчатого лоскута из кожи передней брюшной стенки на одной питающей ножке (Боляев Ю.В., Жила Н.Г. Хирургическое лечение взрывных ранений кисти у детей. Хабаровск: Издательство ГОУ ВПО ДВГМУ, 2008, страницы 104-105, рис. 45-46).
Однако эти операции предназначены для устранения травматических дефектов мягких тканей пальцев и не предусматривают реконструкцию костной структуры травмированного сегмента кисти.
Известен способ реконструкции пальцев кисти реверсивным лучевым лоскутом, включающий выкраивание кожно-костного лоскута на изолированной сосудистой ножке на средней трети лучевой поверхности предплечья и формирование из него отсутствующего пальца (Белоусов А.Е., Пинчук В.Д., Юркевич В.В. // Вестн. хир. - 1990. - Т. 144, №1. - С. 85- 89.). Однако для выполнения данного способа требуется дорогостоящее микрохирургическое оборудование, при этом способ предусматривает реконструкцию только первого пальца кисти. При использовании данного способа возможен некроз лоскута вследствие перекрута или сдавления сосудистой ножки. В отдаленном периоде возможны переломы лучевой кости и неправильный рост (деформация) вследствие уменьшения ее диаметра у растущего организма ребенка, связанного с забором костного трансплантата.
Известен способ формирования ногтевой фаланги I пальца кисти (Пат. РФ №2548517), который заключается в следующем: на культе I пальца дугообразным разрезом выкраивают кожноподкожный лоскут, отсепаровывают его от культи пальца с обнажением торца культи. На боковой поверхности III пальца этой же кисти, на уровне средней фаланги, дугообразным разрезом выкраивают кожно-подкожный лоскут на ножке с основанием на тыльной поверхности. Мобилизуют лоскут, образовавшийся дефект закрывают свободным кожным трансплантатом. Внедряют в углубление на торце пальца трансплантат из кости или хряща по форме ногтевой фаланги. Выкроенные лоскуты сшивают между собой с полным укрытием сформированной ногтевой фаланги. Кожные швы снимают через 2 недели после операции. Отсекают питающие ножки лоскута на Ш-м пальце через 4 недели. Способ формирует ногтевую фалангу за счет приживления к культе ногтевой фаланги костного или хрящевого трансплантата.
Данный способ имеет следующие недостатки: предназначен для формирования ногтевой фаланги только I пальца; наличие дополнительной донорской раны на травмированной кисти снижает функциональную способность последней и затрудняет психологическую адаптацию больного; свободный костный трнасплантат, лишённый нормального кровоснабжения, подвергается частичному, а иногда полному рассасыванию, что сводит на нет функциональный результат лечения; не может быть использован у детей в случаях повреждения зоны роста дистальной фаланги, так как пересаживаемый свободный костный трансплантат не способен компенсировать формирующееся укорочение травмированной фаланги в процессе роста организма ребёнка.
Ближайшим к заявляемому является способ реконструкции пальца кисти (Пат. РФ № 297804), который включает этапное формирование пальца из кожи передней брюшной стенки и костного аутотрансплантата. В паховой области над гребнем подвздошной кости формируется трубчатый лоскут на одной питающей тканевой ножке по Блохину- Конверсу, в процессе выкраивания лоскута в его состав, не нарушая сосудистых связей с покрывающей его кожей, включается костный трансплантат, формируемый из гребня подвздошной кости. Сформированный лоскут подшивается к культе пальца, при этом производится остеосинтез между костным трансплантатом и пястной костью пальца. Через 4 недели производят отсечение питающей ножки лоскута от живота и окончательное формирование пальца.
Недостатки способа, выбранного в качестве прототипа, состоят в следующем/
Забор на первом этапе из гребня подвздошной кости костного трансплантата, равного размерам костного дефекта травмированного пальца, приводит к укорочению фаланги и, соответственно, всего пальца в процессе роста ребёнка, что значительно ухудшает анатомический и функциональный результаты лечения.
Формирование костного трансплантата без учета состояния зоны роста дистальной фаланги травмированного пальца, то есть, повреждена или нет, не позволяет забрать из гребня подвздошной кости трансплантат с учетом предварительных расчетов размеров последнего, основанных на потенции зоны роста к дальнейшему развитию, что не позволяет прогнозировать и достигнуть такого же равноценного роста травмированной фаланги/фаланг, как на симметричной здоровой кисти в процессе роста ребёнка. Это, в свою очередь, оказывает негативное влияние на качество жизни пациента детского возраста.
Указанные недостатки делают нецелесообразным применение данного способа для хирургической реконструкции травматических дефектов фаланг пальцев кисти у детей
Задачей изобретения является восстановление фаланги с сохранением необходимых анатомического и функционального результатов.
Технический результат поставленной задачи состоит в том, что в способе хирургической реконструкции фаланг пальцев кисти у детей, включающем этапное формирование фаланги из ткани передней брюшной стенки и костного аутотрансплантата из подвздошной кости, над гребнем подвздошной кости формируют кожно-фасциальный трубчатый лоскут на одной питающей тканевой ножке и подшивают его к культе фаланги, затем после приживления лоскута, через доступ у его основания, на крыле подвздошной кости забирают необходимых размеров и формы с изгибом в ладонную сторону костный трансплантат на питающей мышечной ножке, который проводят через тоннель в кожнофасциальном лоскуте и устанавливают на него, при этом производят остеосинтез спицами Киршнера между костным трансплантатом и культей фаланги, после консолидации костного трансплантата с культей фаланги отсекают питающую ножку лоскута от передней брюшной стенки.
Способ осуществляется следующим образом. Над гребнем подвздошной кости формируется кожно-фасциальный трубчатый лоскут на одной питающей тканевой ножке. Сформированный лоскут подшивается к культе фаланги, после освежения её торца. В послеоперационном периоде, с учётом степени повреждения зоны роста и костной структуры травмированной фаланги, определяют необходимый размер костного трансплантата и его форму с изгибом в ладонную сторону, что позволяет компенсировать анатомический дефект фаланги и сохранить функцию пальца. Следующим этапом, после приживления лоскута, через доступ у его основания, на крыле подвздошной кости забирается необходимых размеров и формы костный трансплантат на питающей мышечной ножке, который проводится через тоннель, проделанный в мягкотанном лоскуте, к остаточному фрагменту фаланги и устанавливается на него в правильное положение, контролируемое через небольшой разрез по боковой поверхности трубчатого лоскута, при этом производится остеосинтез спицами Киршнера между костным трансплантатом и фрагментом фаланги. После рентгенологически подтвержденной консолидации костного трансплантата с остаточным фрагментом фаланги, фиксирующие спицы удаляются и производится окончательное формирование фаланги в соответствии с необходимыми размерами и формой.
Пример. Больной Щ., 9 л., поступил в СПб ГБУЗ «ДГБ №22» 19.03.2017 г. с диагнозом «Частичная травматическая ампутация 2 пальца правой кисти на уровне дистального отдела средней фаланги, гранулирующая рана культи фаланги». В одном из медицинских учреждений Санкт-Петербурга была оказана хирургическая помощь - формирование культи пальца местными тканями. В процессе амбулаторного лечения на торце культи образовалась гранулирующая рана.
Выполнена операция реконструкции фаланг пальцев кисти заявляемым способом.
Рентгенконтроль: положение костного трансплантата правильное, остоесинтез состоятелен. После рентгенологически подтвержденной консолидации костного трансплантата с остаточным фрагментом фаланги фиксирующие спицы удалены, и произведено окончательное формирование фаланги в соответствии с необходимыми размерами и формой.
При контрольном осмотре через 3 года рентгенологический и косметический результаты хорошие, ребёнок и его родители внешним видом и функцией пальца и кисти в целом удовлетворены.
Преимущества способа:
- сохранение послеоперационной потенции роста восстановленной фаланги пальца кисти в процессе развития организма ребёнка;
- анатомическое и функциональное соответствие оперированного пальца кисти здоровой стороне, отсутствие негативного психологического воздействия на ребёнка;
- способ технически прост, может быть использован у детей любого возраста.