СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ РАНЫ ПРОМЕЖНОСТИ ПОСЛЕ АКУШЕРСКИХ ТРАВМ
METHOD OF SURGICAL RESTORATION OF PERINEUM WOUND AFTER OBSTETRIC TRAUMA

Изобретение относится к медицине, а именно к разделу оперативного акушерства и гинекологии, и может быть использовано при хирургическом восстановлении мышц промежности у женщин, перенесших в родах через естественные родовые пути разрыв или рассечение ткани промежности.
В последние годы наблюдается увеличение количества осложнений, связанных с разрывом/рассечением ткани промежности в родах. Восстановление ткани промежности после разрыва/рассечения ткани промежности нередко проводится технически неквалифицированно, в результате чего нарушается целостность тазовой диафрагмы. Мышцы, лишенные медиальной точки опоры, расходятся, что способствует в дальнейшем развитию тазовой грыжи [В.Е.Радзинский. Акушерская агрессия. М.: ИД Status Prasens, 2011. с.366]. Существующие методы хирургического лечения по восстановлению рассеченной ткани промежности в основном направлены на остановку кровотечения и восстановление анатомической целостности ткани (Акушерство: национальное руководство /под ред. Э.К.Айламазяна и др. М. 2009, с.201). Хотя существует множество вариантов наложения швов на поперечно пересеченные мышцы, основными являются два: наложение 8-образного и П-образного шва [А.З.Нычик. Основы оперативной техники в хирургии / Практическое пособие. Тернополь.: 2003. С.113-114]. Но, несмотря на эффективность данных методов восстановления, не всегда удается тщательно сопоставить края поврежденных мышц, что связано со сложностью анатомического рельефа таза, архитектоники мышечных слоев и техническими сложностями при сопоставлении множества мелких мышц малого таза. Используемая в настоящее время традиционная методика восстановления целостности ткани промежности, когда вначале накладываются отдельные погружные швы на поврежденную слизистую оболочку задней стенки влагалища, а затем отдельные швы на мышцы промежности (Акушерство: национальное руководство / Под ред. Э.К.Айламазяна и др. М., 2009, с.201) имеет ряд недостатков.
Во-первых, трудно идентифицировать среди разорванных и сократившихся тоническим сокращением концы мышечных волокон, что приводит к неполному захватыванию, сопоставлению и прорезыванию швов. Во-вторых, наложение значительного количества погружных узловатых швов способствует ухудшению процессов заживления, приводя к расхождению краев и вторичному заживлению раны. В дальнейшем формируется так называемый «провал» вследствие грубой деформации и некачественного восстановления ткани промежности.
Наиболее близким аналогом изобретения является способ восстановления раны промежности путем наложения «коронообразного шва» [Оперативное акушерство. Манро Керра / Под общ. ред. М.А.Курцера, пер. с англ. - М.: Рид Элсивер, 2010. 278 с.], заключающийся в том, что для сопоставления луковично-губчатой мышцы простые узловатые швы накладываются на края луковично-губчатой мышцы, образуя 8-образный шов. Однако наложение коронообразного шва не всегда выполнимо ввиду сложности отдельного выделения брюшка мышцы для сопоставления краев, что ограничивает возможность его широкого применения. Техника зашивания мышц «внахлест», когда концы мышц мобилизируются внахлест, не нашло практического применения в акушерстве и гинекологии.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа восстановления раны промежности путем наложения эффективного простого в применении шва, позволяющего с минимальным нарушением микроциркуляции в ткани промежности добиться максимального сопоставления краев мышц для обеспечения хорошего косметического результата на коже.
Технический результат при осуществлении предлагаемого изобретения: быстрое заживление и восстановление сократительной способности луковично-губчатой мышцы за счет полного сопоставления ее краев и улучшения микроциркуляции, хороший косметический эффект.
Предлагаемый способ восстановления раны промежности после акушерских травм осуществляется следующим образом. Отступя 4-5 мм от дна раны и 5-6 мм от краев раны проводят первый вкол иглы на глубину 1-1,5 см снизу вверх поперек продольно идущих мышечных волокон (брюшка) луковично-губчатой мышцы 1, в горизонтальной плоскости - параллельно поверхности кожи 2 и подкожно-жировой клетчатке 3. Второй вкол иглы проводят сверху вниз симметрично первому вколу. Швы завязывают и умеренно натягивают простым узловатым швом 4 из рассасывающегося синтетического материала (викрил). Следующий шов выполняют в обратной последовательности и узел завязывают на противоположной стороне раны (диаметрально противоположно первому узлу). При восстановлении важным является захват всей глубины раны во избежание образования остаточных полостей (мертвого пространства). Количество накладываемых швов на луковично-губчатую мышцу 1 составляет 3-4 ряда простых узловатых викриловых швов до стенки влагалища и дермы кожи. Стенку слизистой влагалища 5 восстанавливают наложением непрерывных швов с поперечным захватом ниже расположенных мышц. Кожу промежности 6 восстанавливают наложением простых узловатых шелковых швов с поперечным захватом подкожно-жировой клетчатки 3. При восстановлении необходимо следить за сопоставлением сшиваемых слоев ткани, избегать чрезмерного натяжения наложенных швов.
Предлагаемое изобретение иллюстрируется следующими фигурами. На фиг.1 изображен участок поперечно перерезанной луковично-губчатой мышцы; на фиг.2 - наложение простого узловатого шва на луковично-губчатую мышцу; на фиг.3 - ткань промежности после восстановления.
Преимуществом данного метода восстановления является техническая простота, несложность выполнения процедуры, отсутствие влияния на продолжительность оперативного вмешательства.
Показания по применению метода
Применение данного способа хирургического восстановления ткани промежности показано женщинам, перенесшим в родах через естественные родовые пути:
- разрывы промежности I и II степени;
- перинео-эпизиотомию.
Ограничения и противопоказания по применению
Абсолютным противопоказанием к применению данного способа является
- неотложные состояния, требующие оказания экстренной медицинской помощи.
Клинический пример. Родильница К., 27 лет, находится в родильном зале в послеродовом периоде. В родах по поводу нарастающей внутриутробной гипоксии плода проведена правосторонняя эпизиотомия. После осмотра наружных половых органов выявлена рана промежности после эпизиотомии.
Диагноз: Состояние после правосторонней эпизиотомии.
Гинекологический статус: наружные половые органы развиты по женскому типу, правильно.
Местный статус: при разведении краев раны видны слои ткани промежности: - подкожно-жировая клетчатка;
- неровные края поперечно-разрезанной луковично-губчатой мышцы.
Операция: после обработки операционного поля, обкладывания стерильным одноразовым бельем, под в/венным наркозом проведено восстановление раны после эпизиотомии. Края раны максимально разведены. На глубине раны отступя 4-5 мм от дна и 5-6 мм от краев раны проведен первый вкол иглы направлением снизу вверх поперек брюшка луковично-губчатой мышцы, в горизонтальной плоскости - параллельно поверхности кожи. Второй вкол иглы проведен сверху вниз симметрично первому шву. Концы швов завязаны простым узловатым швом. Следующий шов выполнен в обратной последовательности, узел завязан на противоположной стороне раны. Всего наложено 4 ряда послойных простых узловатых викриловых швов до стенки влагалища и дермы кожи. Стенка влагалища восстановлена наложением непрерывных швов с поперечным захватом нижерасположенных мышц, кожа восстановлена наложением пяти простых узловатых шелковых швов. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений, рана зажила первичным натяжением, швы на коже сняты на 5-е сутки, при выписке.
Контроль состояния ткани промежности через один месяц после родов выявил формирование полноценного кожного рубца без рубцовой деформации.