СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМ ПЫЛЕВЫМ БРОНХИТОМ
METHOD FOR PREDICTING THE DEVELOPMENT OF CHRONIC COR PULMONALE IN PATIENTS WITH CHRONIC PROFESSIONAL DUST BRONCHITIS

Изобретение относится к медицине, к функциональной диагностике. У обследуемых учитывают наличие или отсутствие дыхательной недостаточности, ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертензии (АГ), показатели групп крови по системам АВО, MN и Р, структурно-функциональные показатели сердца: индекс массы миокарда левого желудочка, среднее давление в легочной артерии, индекс относительной толщины стенок левого желудочка и индекс сферичности левого желудочка. Для каждого фактора вычисляют прогностический коэффициент (ПК), при значении суммы ПК + 6 баллов и выше прогнозируют высокий риск развития хронического легочного сердца (ХЛС) у больных хроническим профессиональным пылевым бронхитом (ХППБ). Способ позволяет повысить точность и эффективность прогнозирования осложнения.
Изобретение относится к медицине, в частности к функциональной диагностике.
Пылевые заболевания легких, а именно ХППБ, занимают одно из ведущих мест в структуре профессиональной заболеваемости шахтеров. Распределение больных по возрасту показывает, что основной контингент больных (58,1%) находится в средней возрастной группе 40-49 лет, т.е. в относительно «молодом» трудоспособном возрасте. Одной из основных причин снижения качества жизни, утраты трудоспособности и преждевременной смерти больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких является развитие декомпенсированного хронического легочного сердца. Легочным сердцем называют вторичное увеличение правого желудочка (его гипертрофию и/или дилатацию), которое обусловлено легочной артериальной гипертензией, развившейся в результате заболеваний, нарушающих функцию легких, т.е. ведущих к развитию дыхательной недостаточности. По результатам исследований Г.Н.Ажиметовой и соавт. у 25,1% больных пневмокониозом болезнь осложнялась хроническим легочным сердцем, у 12,6% была выявлена легочная гипертензия 1 и 2 степени. Одно из центральных мест среди общесоматических болезней шахтеров занимают сердечно-сосудистые заболевания, и ведущее место здесь принадлежит ИБС и АГ. Одним из аспектов этих заболеваний, оказывающих непосредственное отношение к потере профессиональной трудоспособности и инвалидизации, является развитие хронической сердечной недостаточности. Следовательно, прогнозирование риска развития хронического легочного сердца у больных ХППБ является очень актуальным.
Известен способ прогнозирования развития ХЛС с помощью использования пробы Вальсальвы для диагностики начальных проявлений легочной гипертензии при формировании ХЛС (Аманбекова А.У., Ким А.Н., Бойко Л.А. и др. Диагностика транзиторной легочной гипертензии у больных хроническим пылевым бронхитом / Материалы Республиканской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 50-летию Национального центра гигиены труда и профессиональных заболеваний МЗ РК «Актуальные вопросы охраны здоровья работающего населения». - Караганда, 2008 г. - С. 235).
Недостатком этого способа является использование лишь одного критерия для оценки прогноза формирования хронического легочного сердца.
Другим эффективным способом прогнозирования риска развития ХЛС является способ прогнозирования дыхательной и сердечной недостаточности у больных хроническими бронхолегочными заболеваниями с использованием системы интегральных клинических факторов (В.А.Игнатьев. Принципы системного подхода при изучении формирования и эволюции дыхательной и сердечной недостаточности у больных хроническими бронхолегочными заболеваниями // Гериатрические аспекты клинической пульмонологии." Л., 1990. - С.103-107).
Недостатком этого способа является оценка только прогностических клинических факторов, не учитывается степень нарушения бронхиальной проходимости, уровень давления в легочной артерии.
Наиболее близким к заявленному является способ прогнозирования хронического легочного сердца, основанный на определении объема форсированного выдоха за 1 секунду, систолического давления в легочной артерии и отношения максимальных скоростей кровотока через трикуспидальный клапан в диастолу. Прогнозирование осуществляют на основе величины, вычисленной по оригинальной математической формуле, включающей измеренные и вычисленные параметры (патент RU на изобретение №2246899. Способ диагностики хронического легочного сердца от 27 февраля 2005 г. Авторы Колосов В.П., Тюрикова Т.И., Нарышкина С.В., опубл. 27.02.05, МПК А61В 8/06, А61В 8/04, А61В 5/091).
Недостатками этого способа является недостаточное количество прогностических критериев, не учитывается наличие сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, которая ускоряет развитие хронического легочного сердца и генетическая предрасположенность к развитию данного осложнения.
Задача данного изобретения - повысить точность прогнозирования развития хронического легочного сердца путем увеличения количества анализируемых факторов и выбор дополнительных маркеров.
2
2
Поставленная задача достигается тем, что помимо маркеров дыхательной недостаточности (ДН), среднего давления в легочной артерии (СрДЛА) дополнительно определяют маркеры: наличия сопутствующих ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии, маркеры групп крови систем АВО, MN и Р, индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), индекс относительной толщины стенок левого желудочка (ИОТС ЛЖ) и индекс сферичности левого желудочка (ИС ЛЖ). Затем вычисляют ПК каждого фактора, а именно: в системе ДН при маркере наличие ДН устанавливают ПК равным (+2), при маркере отсутствие ДН - равным (-4), в системе ИБС при маркере наличие ИБС устанавливают ПК равным (+7), при маркере отсутствие ИБС - равным (-1), в системе АГ при маркере наличие АГ устанавливают ПК равным (+5), при маркере отсутствие AT - равным (-1), в системе групп крови АВО при наличии маркера группы крови АВО-1 устанавливают ПК равным (0), маркера АВО-2 - равным (+1), маркера АВО-3 - равным (-2), маркера АВО-4 - равным (+2), в системе групп крови MN при наличии маркера группы крови MN-1 устанавливают ПК равным (0), маркера MN-2 - равным (-1), маркера MN-3 - равным (+3), в системе групп крови Р при наличии маркера группы крови Р1 устанавливают ПК равным (+1), маркера Р2 - равным (-1), в системе ИММЛЖ при наличие маркера ИММЛЖ 125 г/м и более устанавливают ПК равным (+6), при маркере ИММЛЖ меньше 125 г/м - равным (-1), в системе СрДЛА при наличие маркера СрДЛА 20 мм рт.ст. и более устанавливают ПК равным (+2), при маркере СрДЛА менее 20 мм рт.ст. - равным (-1), в системе ИОТС ЛЖ при наличие маркера ИОТС ЛЖ 45% и более устанавливают ПК равным (+2), при наличие маркера ИОТС ЛЖ менее 45% - равным (0), в системе ИС ЛЖ при наличие маркера ИС ЛЖ 0,6 и более устанавливают ПК равным (+3), при наличие маркера ИС ЛЖ менее 0,6 - равным (-3), при значении суммы ПК (+6) баллов и выше прогнозируют высокий риск развития ХЛС у шахтеров с ХППБ.
Новизна способа:
1. Дополнительное определение факторов, ускоряющих развитие хронического легочного сердца у больных хроническим профессиональным пылевым бронхитом: ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия.
2. Использование генетических маркеров в виде групп крови по системам АВО, MN и Р позволяет более детально оценить генетическую предрасположенность к развитию хронического легочного сердца.
3. Оценка дополнительных структурно-функциональных параметров сердца: индекса массы миокарда левого желудочка, индекса относительной толщины стенок левого желудочка и индекса сферичности левого желудочка.
При оценке состояния здоровья шахтеров, имеющих ХППБ, можно с помощью предложенного нами способа прогнозирования более качественно и с незначительными материальными затратами выделить группу лиц с высоким риском развития ХЛС с целью своевременного проведения профилактических мероприятий.
Для разработки прогностической системы нами изучены частота развития ХЛС у 452 больных ХППБ, поступавших в клинику НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний города Новокузнецка. Все обследованные мужчины от 40-55 лет, средний возраст 50,9±0,2 лет.
2
Для выявления ХЛС использовали метод эхокардиографии, которая выполнялась на ультразвуковой системе ALOKA SSD 5500 (Япония), по толщине передней стенки правого желудочка из субкостального доступа. За гипертрофию передней стенки правого желудочка принимали значение больше 5 мм. Для выявления сопутствующей ишемической болезни сердца использовали опросник Роуза, данные ЭКГ и велоэргометрии. Артериальной гипертонией считали повышение артериального давления 140/90 мм рт.ст. и выше. Наличие дыхательной недостаточности и ее степень определяли с помощью функции внешнего дыхания. Группы крови систем АВО, MN и Р определялись методом агглютинации на плоскости с цоликлонами. Индекс массы миокарда левого желудочка определяли как отношение массы миокарда левого желудочка, расчитанной на основании конечно-диастолического размера и толщины стенок левого желудочка, к площади поверхности тела. За норму принимали значение менее 125 г/м. Среднее давление в легочной артерии рассчитывалось при допплер-эхокардиографии по кровотоку в легочной артерии путем измерения времени ускорения потока, времени изгнания и их отношения с использованием формулы A. Kitabatake (Эхокардиография / под редакцией X.Фегенбаума, 5-е изд. - М.: Видар, 1999. - С.144-150). За легочную гипертензию в покое принимали значения СрДЛА более 20 мм рт.ст. Индекс относительной толщины стенки - ИОТС ЛЖ определялся по формуле: толщина межжелудочковой перегородки + толщина задней стенки левого желудочка / конечно-диастолический размер левого желудочка, за норму принимали значения до 0,45. Индекс сферичности левого желудочка расчитывали как отношение длинны левого желудочка к его конечно-диастолическому размеру, показатель выше 0,6 указывает на эксцентрическую гипертрофию левого желудочка.
ХЛС было выявлено у 289 больных ХППБ (63,9%). Затем провели сравнение всех изучаемых признаков между больными ХППБ, имеющими и не имеющими ХЛС.
Обнаружена более высокая частота выявления данного осложнения у больных ХППБ с дыхательной недостаточностью, с наличием сопутствующих ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии, имеющих группы крови АВО-4, MN-3 и Р1, повышенный индекс массы миокарда левого желудочка, легочную гипертензию (высокое среднее давление в легочной артерии), повышенные индекс сферичности и индекс относительной толщины стенок левого желудочка.
С помощью метода Байеса нами создан способ прогнозирования для определения вероятности развития ХЛС у больных ХППБ по наличию дыхательной недостаточности, сопутствующих ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии, группам крови АВО, MN и Р, некоторым структурно-функциональным показателям сердца.
1
2
1
2
Используя частоту встречаемости признаков ХЛС (Р1) и не имеющих ХЛС (Р2) шахтеров, страдающих ХППБ, рассчитан прогностический коэффициент (ПК) по формуле ПК=10 lg (P/P), где P - частота (в процентах) изучаемого признака у рабочих, имеющих ХЛС, Р - его частота у рабочих без ХЛС, с последующей коррекцией с помощью поправочного коэффициента.
ПК с положительным значением увеличивает риск развития ХЛС у больных ХППБ, с отрицательным - уменьшает, при этом информативность ПК возрастает с увеличением его абсолютного значения. Ряд признаков, изученных у больных ХППБ, оказались неинформативными (ПК=0). Все значимые факторы приведены в таблице. Оказалось, что наибольшим риском ХЛС у больных ХППБ ассоциировано наличие дыхательной недостаточности, ИБС, АГ, групп крови АВО-4, MN-3 и Р1, повышенного индекса массы миокарда левого желудочка, легочной гипертензии, повышенного индекса сферичности и индекса относительной толщины стенок левого желудочка. В таблице приведены факторы, увеличивающие или уменьшающие вероятность развития ХЛС у больных ХППБ, при этом степень риска возрастает с увеличением количества факторов с положительным знаком ПК у обследуемого пациента и уменьшается при преобладании ПК с отрицательным знаком.
Способ осуществляется следующим образом: обследование проводится однократно, определяются 10 маркеров по указанным выше методикам, данные анализируются с помощью таблицы.
Работа с таблицей состоит в сложении всех ПК с учетом знака, при значении ПК больше +6 прогнозируется высокий риск развития ХЛС у данного больного ХППБ, при сумме меньше пороговой степень риска незначительна.
Лицам с высоким риском развития ХЛС рекомендуется проведение целенаправленных профилактических мероприятий по первичной профилактике данного осложнения.
Приведем следующие примеры использования способа прогнозирования.
Пример 1.
Больной Н., 51 года, проходчик, диагноз ХППБ с дыхательной недостаточностью 1 степени установлен в 2000 г., в 2003 г. установлен диагноз артериальной гипертензии, а в 2005 г. выявлена ИБС в виде стенокардии напряжения II функционального класса, подтвержденный нагрузочными пробами.
2
При обследовании выявлены группа крови по различным системам: АВО - 4, MN 2, Р 1, повышенный индекс массы миокарда левого желудочка до 134 г/м, индекс относительной толщины стенок левого желудочка до 49%, индекс сферичности левого желудочка был менее 0,6, среднее давление в легочной артерии повышено до 25-26 мм рт.ст.
Сумма ПК согласно последовательности, приведенной в таблице, равна +2+7+5+2-1+1+6+2+2-3=+23 балла, поэтому для данного шахтера имеет место высокий риск развития ХЛС, что и подтверждено при стационарном обследовании - толщина передней стенки правого желудочка составила 6,5 мм, что превышает 5 мм.
Пример 2.
Больной И., 52 года, горнорабочий очистного забоя, ХППБ с дыхательной недостаточностью 1 степени выставлен в 2005 г., данных за ИБС и АГ при обследовании, включая велоэргометрию, нет.
2
При обследовании выявлены группа крови по различным системам АВО - 3, MN 1, Р 2, нормальный индекс массы миокарда левого желудочка до 108 г/м, индекс относительной толщины стенок левого желудочка 35,7%, индекс сферичности левого желудочка равен 0,54, среднее давление в легочной артерии 14 мм рт.ст.
Сумма ПК равна +2-1-1-2+0-1-1-1+0-3=-8 баллов, следовательно, риск развития ХЛС для данного шахтера низкий. Проведенное обследование подтвердило отсутствие признаков ХЛС - толщина передней стенки правого желудочка равнялась 4 мм.
Таким образом, при оценке состояния здоровья шахтеров, имеющих ХППБ, можно с помощью предложенного нами способа прогнозирования более обосновано и качественно, с незначительными материальными затратами выделить группу лиц с высоким риском развития ХЛС с целью своевременного проведения профилактических мероприятий.
Таблица прогнозирования вероятности развития хронического легочного сердца у горнорабочих с хроническим профессиональным пылевым бронхитом
№
Фактор
Значение
P<sub>1</sub> (%)
P<sub>2</sub> (%)
ПК
1
Дыхательная недостаточность
Нет
23,8%
56,3%
-4
Есть
76,2%
43,7%
2
2
ИБС
Нет
73,4%
94,1%
-1
Есть
26,6%
5,9%
7
3
Артериальная гипертония
Нет
56,9
87,5
-1
Есть
43,1
12,5
5
4
АВО
АВО-1
30,4%
31,3%
0
АВО-2
38,4%
31,3%
1
АВО-3
21,6%
31,3%
-2
АВО-4
9,5%
6,3%
2
5
MN
MN-1
59,5%
60%
0
MN-2
26,8%
33,3%
-1
MN-3
13,6%
6,7%
3
6
Р
Р1
62,8%
50%
1
Р2
37,1%
50%
-1
7
Индекс массы миокарда левого желудочка
До 125 г/м<sup>2</sup>
68,8%
92,3%
-1
Больше 125 г/м<sup>2</sup>
31,2%
7,7%
6
8
Среднее давление в легочной артерии
До 20 мм рт.ст.
55,8%
69,2%
-1
Больше 20 мм рт.ст.
44,2%
30,8%
2
9
Индекс относительной толщины стенок левого желудочка
До 45%
77,6%
85,7%
0
Больше 45%
22,4%
14,3%
2
10
Индекс сферичности левого желудочка
До 0,6
38,6%
68,7%
-3
Больше 0,6
61,4%
31,3%
3