СПОСОБ ПОСМЕРТНОЙ ДИАГНОСТИКИ ВРОЖДЕННОЙ ПНЕВМОНИИ У НОВОРОЖДЕННОГО
METHOD OF POST MORTEM DIAGNOSTICS OF INBORN PNEUMONIA IN NEWBORN

Врожденная пневмония - это острое инфекционно-воспалительное заболевание респираторных отделов легких в результате анте- и/или интранатального инфицирования, имеющее клинико-рентгенологические проявления в первые 72 ч жизни ребенка. Внедрение в практику новых технологий лечения позволило улучшить успехи выхаживания таких новорожденных, в том числе с морфофункциональной незрелостью. Однако частота неблагоприятных исходов остается очень высокой. Так, внутриутробная пневмония была диагностирована в 10-38% аутопсийных исследованиях тел мертворожденных и в 20-63% - умерших новорожденных [Duke Т. Neonatal pneumonia in developing countries // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2005. V. 90. P. F211-F219].
В Российской Федерации, согласно данным Росстата за 2010 год, врожденная пневмония явилась причиной внутриутробной гибели плода в 0,43% и первоначальной причиной смерти новорожденных в возрасте 0-6 суток в 8,7% наблюдений [Щеголев А.И., Туманова У.Н., Фролова О.Г. Региональные особенности мертворождаемости в Российской Федерации // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы и экспертной практики в региональных бюро судебно-медицинской экспертизы на современном этапе. Рязань, 2013. С. 163-169].
Основным методом посмертной диагностики внутриутробной пневмонии является патологоанатомическое вскрытие. Однако макроскопически поставить диагноз пневмонии у мертворожденного и умершего в первые дни жизни мертворожденного часто бывает затруднительно [Сорокин А.Ф. Пневмонии новорожденных // Патологическая анатомия болезней плода и ребенка / Под ред. Т.Е. Ивановской, Л.В. Леоновой. - М.: Медицина, 1989. С. 208-210]. Поэтому обязательным этапом патологоанатомического исследования является взятие во время аутопсии кусочков ткани легких для последующего их микроскопического исследования. Именно приготовление гистологических препаратов легких и их изучение под микроскопом позволяет выявить клетки воспаления и микроорганизмы (в том числе после дополнительных окрасок). Однако у недоношенных новорожденных клеточные реакции выражены в значительно меньшей степени [Хрущелевски Э., Шперль-Зейфридова Г. Секция трупов плодов и новорожденных. - М.: Медгиз, 1962]. Более того, проведение антибиотикотерапии способствует уменьшению или даже исчезновению микроорганизмов и клеток воспалительного ряда в ткани легких, что существенно затрудняет проведение полноценных клинико-патологоанатомических сопоставлений. Следует также добавить, что процесс приготовления гистологических препаратов занимает достаточно большой промежуток времени: в среднем 5-7 дней.
Перспективным методом посмертной диагностики состояния легких считается проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ), когда на основании визуальной оценки интенсивности МРТ-сигналов в различных режимах исследования делалось заключение о поражении легких (наличии врожденной диафрагмальной грыжи, аспирационного синдрома, гипоплазии и отека легкого) [Thayyil S., Sebire N.J., Chitty L.S. et al. Post-mortem MRI versus conventional autopsy in fetuses and children: a prospective validation study // Lancet. 2013. V. 382. P. 223-233]. Однако в отношении посмертной диагностики пневмонии чувствительность составила лишь 12,5%, а прогностическая ценность положительного результата - 25% [Arthurs O.J., -mortem MRI for thoracic abnormalities in fetuses and children. Eur. Radiol. 2014; 24: 2876-2884 Thayyil S., Olsen O.E., Addison S., Wade A., Jones R. et al. Diagnostic accuracy of post]. Более того, заключение о наличии или отсутствии пневмонии делалось на основании субъективной визуальной оценки воздушности - уплотнения ткани легкого.
Цель изобретения - разработка объективного неинвазивного способа посмертной диагностики врожденной пневмонии.
Цель достигается тем, что проводят магнитно-резонансную томографию органов грудной полости умершего новорожденного, на полученных изображениях определяют оптическую плотность ткани правого и левого легкого, а также жидкости в плевральной полости, по которым рассчитывают показатель воздушности каждого легкого и проводят диагностику пневмонии.
Способ осуществляют следующим образом. Проводят магнитно-резонансную томографию тела мертворожденного в Т2 стандартном режиме в сагиттальной проекции, на полученных изображениях определяют оптическую плотность ткани правого и левого легкого в плоскости максимального среза, исключая крупные элементы бронхососудистого пучка, и плевральной жидкости, на основании полученных данных рассчитывают показатель воздушности в каждом легком по формуле:
ПЖ/ПЛ,
где ПЖ - значение оптической плотности жидкости в плевральной полости, ПЛ - значение оптической плотности ткани легкого.
Если значение показателя воздушности в обоих легких менее 2,5, то диагностируют врожденную пневмонию. При значениях показателя воздушности не менее 2,5 делают заключение об отсутствии врожденной пневмонии.
Пример 1. Мальчик X., второй ребенок из двойни, родился при сроке гестации 24 недели, массой тела 740 г и длиной 29 см (оценка по шкале Апгар 6/7 баллов).
При рождении состояние ребенка очень тяжелое за счет дыхательных нарушений, недоношенности и экстремально низкой массы тела. Сразу после рождения переведен в отделение реанимации, где проводилась респираторная терапия в режиме Biphasic. В возрасте 9 ч переведен на традиционную искусственную вентиляцию легких в режиме Pressure А/С. Поставлен диагноз врожденной пневмонии. Проводилась кардиотоническая, гемостатическая, антибактериальная и обезболивающая терапия и энтеральное питание. Однако состояние ребенка ухудшалось, и через 5 дней 15 ч 45 мин после рождения констатирована биологическая смерть.
После констатации смерти проводят магнитно-резонансное томографическое исследование в Т2 стандартном режиме в сагиттальной проекции. На полученных Т2 взвешенных изображениях в сагиттальной проекции определяют оптическую плотность в ткани правого и левого легкого в плоскости максимального среза, исключая крупные элементы бронхососудистого пучка (ПЛ правого легкого=416, ПЛ левого легкого=345), и плевральной жидкости (ПЖ=735). По формуле вычисляют показатель воздушности для правого легкого: ПЖ/ПЛ=735/416=1,77 и левого легкого: ПЖ/ПЛ=735/345=2,13. То есть в обоих легких показатель воздушности менее 2,5, следовательно, речь идет о двусторонней врожденной пневмонии у новорожденного.
При патолого-анатомическом вскрытии тела умершего ребенка левое и правое легкое выполняют плевральные полости на 2/3 объема. Верхние дыхательные пути проходимы. Хрящи гортани и трахеи целые. Просвет гортани, трахеи и главных бронхов свободен. Левое легкое представлено двумя долями, на разрезе верхняя и нижняя доли во всех сегментах темно-красноватого цвета, мясистой консистенции, при надавливании с поверхности разреза выделяется небольшое количество жидкой крови. Правое легкое представлено тремя долями, на разрезе во всех долях темно-красноватого цвета мясистой консистенции. Правое легкое массой 12,17 г, левое легкое - 14,06 г. Общая масса легких - 16,23 г (норма 17,4±5,9 г). При проведении водной пробы кусочки, вырезанные из ткани правого и левого легкого, тонут в воде.
После приготовления гистологических препаратов и их микроскопического изучения установлено, что гистологическое строение легких соответствует поздней каналикулярной стадии развития. Во всех сегментах в просветах воздухоносных ходов отмечаются эритроциты. Во многих воздухоносных ходах инфильтрация плазматическими клетками и единичными лимфоцитами. Большая часть бронхов второго и третьего порядка спавшиеся. Неравномерное полнокровие интерстициальных капилляров. При микробиологическом исследовании аутопсийного материала легких обнаружен Staphylococcus epidermidis.
На основании выявленных макроскопических и гистологических изменений, а также микробиологического исследования образцов легких сделано патолого-анатомическое заключение, что смерть новорожденного мальчика наступила вследствие врожденной двусторонней пневмонии. Непосредственной причиной смерти явилась легочно-сердечная недостаточность.
Пример 2. Мальчик Б. родился при сроке гестации 36-37 недель, массой тела 2969 г и длиной 48 см (оценка по шкале Апгар 1/3 балла). При рождении состояние ребенка тяжелое из-за проявлений дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, обусловленной врожденной диафрагмальной грыжей. В родильном зале проведена интубация трахеи, искусственная вентиляция легких, эндотрахеально адреналин, зонд в желудок. В отделении реанимации ребенок переведен на высокочастотную осцилляторную искусственную вентиляцию легких в жестких режимах, начата ингаляция оксида азота, инфузия через пупочный катетер. Проводилась кардиотоническая, гемостатитческая, антибактериальная и обезболивающая терапия. Однако состояние ребенка ухудшалось и через 23 ч 15 мин после рождения констатирована биологическая смерть.
После констатации смерти проводят магнитно-резонансное томографическое исследование в Т2 стандартном режиме в саггиттальной проекции. На полученных Т2 взвешенных изображениях в саггиттальной проекции определяют оптическую плотность ткани правого и левого легкого в плоскости максимального среза, исключая крупные элементы бронхососудистого пучка (ПЛ правого легкого=119, ПЛ левого легкого=133), и плевральной жидкости (ПЖ=500). По формуле вычисляют показатель воздушности правого легкого: ПЖ/ПЛ = 500/119 = 4,2 и левого легкого: ПЖ/ПЛ = 500/133=5,4. То есть в обоих легких значения показателя воздушности более 2,5, на основании чего делают заключение об отсутствии врожденной пневмонии.
При патолого-анатомическом вскрытии тела органы грудной и брюшной полости расположены неправильно: диафрагма истончена с двух сторон, выпячивается в правую и левую плевральные полости. Часть органов брюшной полости эвентрирована в выпячивания диафрагмы. Справа расположены правая доля печени, слева - часть желудка, селезенка, петли тонкой и толстой кишки. Верхние дыхательные пути проходимы. Хрящи гортани и трахеи целые. Просвет гортани свободен, просвет трахеи и главных бронхов свободен. Слизистая оболочка трахеи и главных бронхов гладкая, розового цвета, блестящая. Левое и правое легкое уменьшены в размерах - в состоянии гипоплазии, сформированы правильно, левое представлено двумя долями, правое - тремя долями. На разрезе ткань легких синюшно-красноватого цвета, плотноватой консистенции. Правое легкое массой 6,22 г, левое легкое массой 6,98 г. Общая масса легких - 13,2 г (норма - 38,7±22,9 г). При проведении водной пробы мелкие фрагменты ткани, взятые из правого и левого легкого, тонут в воде.
При последующем микроскопическом изучении препаратов строение респираторной ткани (альвеолярный тип) соответствует сроку гестации. Во многих полях зрения воздухоносные структуры спавшиеся (в состоянии ателектаза), в других полях зрения - расширение воздухоносных структур. По всем полям зрения в большом количестве альвеол отмечаются отложения плотных эозинофильных бесструктурных масс (гиалиновые мембраны). В интерстициальной ткани умеренный отек, периваскулярные и перибронхиальные кровоизлияния. Часть просветов сегментарных и субсегментарных бронхов заполнена фибрином, пластами слущенного респираторного эпителия и единичными эритроцитами. Полнокровие сосудов и альвеолярных капилляров.
На основании выявленных макроскопических и гистологических изменений сделано заключение, что смерть новорожденного мальчика наступила вследствие врожденного порока развития - ложной двусторонней диафрагмальной грыжи. Непосредственной причиной смерти явилась легочно-сердечная недостаточность.
Предлагаемый способ посмертной диагностики врожденной пневмонии, отличаясь объективностью, быстротой и высокой информативностью, позволяет существенно улучшить результаты постановки диагноза, а следовательно, способствовать выяснению конкретной причины смерти и обстоятельств ее развития. Более того, использование способа до проведения патологоанатомического вскрытия способствует более четкому и полноценному изучению легких, а также взятию образцов ткани для дополнительных, в частности микробиологических и молекулярно-биологических исследований.
Диагностические возможности предлагаемого способа были проверены при сопоставлении результатов посмертной магнитно-резонансной томографии и комплексного патологоанатомического изучения тел 23 новорожденных, умерших в возрасте 2 ч - 36 дней. На основании проведенных сопоставлений установлено, что данный способ позволяет достаточно быстро и четко диагностировать врожденную пневмонию и причину смерти новорожденного.
Список литературы
Сорокин А.Ф. Пневмонии новорожденных // Патологическая анатомия болезней плода и ребенка / Под ред. Т.Е. Ивановской, Л.В. Леоновой. - М.: Медицина, 1989. С.208-210.
Хрущелевски Э., Шперль-Зейфридова Г. Секция трупов плодов и новорожденных. - М.: Медгиз, 1962.
Щеголев А.И., Туманова У.Н., Фролова О.Г. Региональные особенности мертворождаемости в Российской Федерации // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы и экспертной практики в региональных бюро судебно-медицинской экспертизы на современном этапе. Рязань, 2013. С. 163-169.
Arthurs O.J., Thayyil S., Olsen O.E., Addison S., Wade A., Jones R. et al. Diagnostic accuracy of post-mortem MRI for thoracic abnormalities in fetuses and children. Eur. Radiol. 2014; 24: 2876-2884.
Duke T. Neonatal pneumonia in developing countries // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2005. V. 90. P. F211-F219.
Thayyil S., Sebire N.J., Chitty L.S. et al. Post-mortem MRI versus conventional autopsy in fetuses and children: a prospective validation study // Lancet. 2013. V. 382. P. 223-233.