ФИКСАТОР ДЛЯ ОСТЕОСИНТЕЗА ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОЙ ЧАСТИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

Полезная модель относится к медицине, а именно к травматологии, и может применяться как устройство для остеосинтеза переломов проксимального метаэпифиза большеберцовой кости.
С целью создания стабильности костных фрагментов при повреждении метаэпифиза большеберцовой кости при чрескостном остеосинтезе используются несколько способов: способ с «выключением» прилежащего сустава; способ стабилизации путем увеличения числа спиц, проводимых через костные фрагменты; путем увеличения размеров упорных приспособлений на спицах; изменение линий пересечения спиц через костные фрагменты.
Все ныне существующие способы фиксации переломов, как правило, следуют после осуществления репозиции этих переломов, которые можно условно разделить на две группы. К первой группе относятся способы репозиции, при которых вправление переломов осуществляется исключительно за счет воздействия на костные фрагменты руками или аппаратами опосредованно через окружающие их неповрежденные мягкие ткани (см., например, авт. свид. СССР №№1175474, 1409251, патент США №№4649907, 5003969).
Другая группа включает в себя способы репозиции, при которых вправление переломов осуществляется с помощью спиц, стержней и их комбинаций с приложением репонирующей силы на костные фрагменты чрескостно, например аппарат Илизарова, Волкова-Оганесяна, Калнберза, Фурдюка и т.д., что позволяет осуществить прямое воздействие на сломанную и смещенную кость, создать условия для ранней функции смежных суставов, дополнительной коррекции отломков в процессе лечения и т.д. (см., например, авт.свид. СССР №№1667851, 1725869, патент США 4893618).
Способы второй группы применяются, как правило, при неудачных попытках репозиции переломов средствами первой группы, в случае сложных переломов, при лечении переломов с большими сроками, прошедшими после травмы, и т.д. Несмотря на широкое распространение, эти способы не лишены недостатков: они являются инвазивными, требуют операции и сложной регулировки устанавливаемого на поврежденный сегмент конечности аппарата, требуют значительных материальных затрат, обусловленных тем, что каждому больному для лечения необходим отдельный аппарат. Наиболее частым осложнением при использовании аппаратов данной группы репозиции является нагноение мягких тканей вокруг спиц, стержней.
Способы первой группы проще в реализации, не требуют инвазивного вмешательства, в их основу заложен принцип, заключающийся в том, что вправление перелома должно быть обратно механизму смещения, когда периферическому отломку придают положение, ответное центральному фрагменту. "Дистальный костный фрагмент поврежденного сегмента при внесуставных переломах или дистальный костный фрагмент сочленяющихся сегментов при внутрисуставных переломах ориентируется соосно относительно проксимального до надлежащего анатомического совмещения с ответным костным фрагментом поврежденного сегмента или суставной поверхностью сочленяющегося с ним костного сегмента.
Остеосинтез проксимального метаэпифиза большеберцовой кости осуществляется различными конструкциями, например, контактными фиксаторами, которые стабилизируют фрагменты путем прижатия пластины к кости. Вредное влияние давления пластины на кость общеизвестно. Лизис кости и ранняя нагрузка на конечность ведут к снижению стабильности фиксации. Традиционными контактными фиксаторами произвести стабильный остеосинтез оскольчатых переломов довольно проблематично. Возникает потребность в разработке фиксатора, который устраняет указанные недостатки.
Известен способ чрескостного остеосинтеза диафизарных переломов костей голени по способу Г.А. Илизарова, согласно которому на уровне проксимального метаэпифиза большеберцовой кости проводят две базовые спицы под углом взаимного перекреста, близким к 60º. На уровне дистального метаэпифиза проводят вторую пару базовых спиц. Затем монтируют аппарат внешней фиксации на основе трех-четырех кольцевых опор (2 опоры - базовые, 1 или 2 - парафрактурные). Прилагают дистракцию и проводят две парафрактурные репозиционно-фиксационные спицы с упорными площадками. [Шевцов, В.И. Аппарат Илизарова. Биомеханика / В.И. Шевцов, В.А. Немков, Л.В. Скляр. - Курган: Периодика, 1995. - 165 с.]. К недостаткам указанного способа относится: 1. громоздкость аппарата внешней фиксации до выполнения его модульной трансформации; 2. использование проксимальной опоры, представляющей собой 2/3 кольцевой, делает невозможным сведение ног в аппарате внешней фиксации, что создает неудобства при ходьбе, также затрудняет оценку формы (силуэта) нижней конечности и ее биомеханической оси. Возможность сведения ног во время периода фиксации аппаратами крайне необходима при коррекции деформаций нижних конечностей, особенно в эстетической ортопедии.
Однако при использовании данного способа проведения закрытой репозиции и фиксации точность совмещения костных фрагментов и восстановления конгруэнтности суставной площадки в ряде случаев невысока. Известно, что наличие смещения суставного хряща более чем на 1,5 мм приводит к развитию деформирующего артроза сустава. Часто после закрытой репозиции с последующим их удержанием во вправленном состоянии средствами внешней фиксации (гипсовой повязкой, отрезами и т.д.) при консервативном лечении происходит вторичное смещение отломков, расширяются показания к открытой репозиции и фиксации перелома, что вызывает неудовлетворенность практических врачей данным способом проведения закрытой репозиции и фиксации отломков.
Наиболее широкое применение получили погружные фиксаторы костей - спицы, винты стержни и др. Винты используют в качестве соединительного элемента между костными фрагментами и накостными пластинами. Накостный остеосинтез обеспечивает высокую прочность хирургического соединения фрагментов.
Наиболее близким аналогом является фиксатор LCP-Proximal Tibial Plate 3.5 фирмы «Synthes» для остеосинтеза проксимального метаэпифиза большеберцовой кости, выполненный в виде пластины с отверстиями разного диаметра, состоящей из задней эпифизарной части для фиксации отломков и диафизарной части для введения блокирующих винтов.
Задача, решаемая предлагаемым техническим решением: создание высокой степени стабильности костных фрагментов при лечении многооскольчатых переломов метаэпифизарной зоны верхней трети большеберцовой кости, при обеспечении ранней функциональной активности в прилежащем к зоне повреждения коленном суставе.
Целью данного предложения является более стабильная и точная в выполнении интраоперационная фиксация репонированных костных отломков в трех плоскостях.
Это достигается за счет использования фиксатора для остеосинтеза переломов проксимальной части большеберцовой кости, выполненного в виде пластины с отверстиями разного диаметра, состоящей из задней эпифизарной части для фиксации отломков и диафизарной части для введения блокирующих винтов отличающийся тем, что фиксатор дополнительно содержит метаэпифизарную ветвь, имеющую параллельные и конвергирующие отверстия, и переднюю эпифизарную ветвь, а метаэпифизарная часть часть имеет отверстия для введения спиц Киршнера для фиксации субхондральной площадки.
Авторам предложенного фиксатора удалось осуществить одновременно остеосинтез диафизарных и метаэпифизарных переломов.
Заявленный фиксатор представляет собой инновационный универсальный фиксатор для остеосинтеза переломов и корригирующих остеотомии неправильно сросшихся переломов проксимального метаэпифиза большеберцовой кости. Фиксатор предназначен для установки по передне-внутренней поверхности метаэпифиза большеберцовой кости.
На фиг.1 представлен общий вид фиксатора, на фиг.2: А - вид спереди, Б - вид сверху (направление винтов и спиц), В - вид сбоку.
Фиксатор имеет форму, анатомично повторяющую контуры большеберцовой кости и 3 ветви - переднюю эпифизарную (1), заднюю эпифизарную (2), предназначенные для фиксации эпифизарных повреждений и суставного хряща и переднюю метафизарную (3), предназначенную для остеосинтеза переломов бугристости большеберцовой кости. Ветви пластины имеют перемычки (фаски) (4) для укорочения длинны (скусывания) при отсутствии необходимости их использования - в зависимости от расположения линии излома. Общая длина пластины от 120 до 220 мм. Диафизарная часть (5), длинной от 60 мм до 160 мм имеет отверстия (8) для введения блокируемых самонарезающих винтов диаметром 5,0 мм. Метаэпифизарная часть (6), длинной 60 мм имеет разнонаправленные (параллельные и конвергирующие) отверстия (9) всего 6 шт.для введения винтов блокируемых самонарезающих винтов диаметром 3,5 мм, а также отверстия (10) диаметром 1,5 мм для введения спиц Киршнера, фиксирующих субхондральную площадку. Все отверстия в пластине имеют направленную резьбу для блокирования винтов в строго определенном направлении. Сверление каналов для винтов осуществляется с помощью направителя (7), который завинчивается в пластину.
Основным отличием заявленного фиксатора является наличие 3-х ветвей: передней эпифизарной, задней эпифизарной ветви и передней метафизарной ветви, а также возможность укорочения длинны ветвей в зависимости от расположения линии излома. Такое трехплоскостное (3D) расположение, количество ветвей и отверстий для введения винтов позволяет достичь стабильной жесткой фиксации любого варианта перелома проксимального отдела большеберцовой кости.
Устройство используют следующим образом.
Во время операции обнажают место перелома, удаляют сгустки крови и мелкие костные отломки. Отломки кости репонируют, временно фиксируют спицами Киршнера или удерживают костодержателем. Подбирают соответствующий по форме и размеру отмоделированный фиксатор. Ветви 1, 2, 5 фиксатора частично выпрямляют и придают фиксатору форму, удобную для размещения на кости. Затем проводится сверление отверстий под винты 3,5 мм с угловой стабильностью в метаэпифизарном отделе и 5,0 мм в диафизарной части в количестве, необходимом для стабильной фиксации и введение спиц через 1,5 мм отверстия, для фиксации субхондральной площадки. Проводится интраоперационный рентгенологический контроль в 2-х проекциях.
Рану послойно ушивают. В послеоперационном периоде гипсовая иммобилизация не используется. Пациент со 2-х суток начинает дозированную нагрузку на оперированную конечность. Через 2, 4, 6 месяцев проводится контрольный осмотр. Консолидация происходит через 14 недель.
Достоинством предлагаемой полезной модели по сравнению с известными конструкциями является сочетание простоты имплантации с высокой стабильностью фиксации при минимизации контактной поверхности фиксатора с костью. Конструкция позволяет восстановить целостность кости и позволяет максимально сохранить естественные условия кровоснабжения кости и прилегающих мягких тканей, а также совместить период консолидации перелома с периодом реабилитации пациента, значительно сокращая период нетрудоспособности.
Промышленная применимость полезной модели определяется тем, что при использовании приведенного описания и чертежей фиксатор может быть изготовлен из известных в практике ортопедии материалов по известной технологии и использован по прямому назначению для накостного остеосинтеза большеберцовой кости.
Атравматичный, стабильный остеосинтез, с использованием малого количества металлоконструкций, позволяет сохранить функциональную активность в коленном суставе, что ускоряет процессы регенерации в зоне перелома, сокращая сроки реабилитации пораженной конечности, без явлений тугоподвижности в коленном суставе при лечении многооскольчатых переломов проксимального отдела большеберцовой кости.