СПОСОБ КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ВНУТРИБРЮШНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
METHOD OF COMPUTER-TOMOGRAPHIC DIAGNOSTICS OF INTRA-ABDOMINAL HYPERTENSION

Предлагаемое изобретение относится к области медицины и может быть использовано для диагностики внутрибрюшной гипертензии в клинической практике.
Уровень техники
Внутрибрюшная гипертензия - это устойчивое повышение внутрибрюшного давления до 12 мм рт.ст. и более, которое регистрируется как минимум в трех стандартных измерениях с интервалом в 4-6 часов [Options and challenges for the future / M.L. Cheatham, R.R. Ivatury, M.L. Malbrain, M. Sugrue // Abdominal Compartment Syndrom / (eds.) R. Ivatury, M. Cheatham, M. Malbrain, M. Sugrue. - Georgetown, 2006. - P. 295-300]. Для измерения внутрибрюшного давления можно использовать прямой и непрямой способы. Непосредственно в брюшной полости давление можно измерять при лапароскопии, перитонеальном диализе либо при наличии лапаростомы (прямой метод). На сегодняшний день прямой метод является наиболее точным, однако его использование ограничено высокой стоимостью. Как альтернатива описаны непрямые методы мониторинга внутрибрюшного давления, которые подразумевают использование соседних органов, граничащих с брюшной полостью: мочевой пузырь, желудок, матка, прямая кишка, нижняя полая вена [Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Чубченко С.В., Игнатенко О.В., Ярошецкий А.И. Синдром интраабдоминальной гипертензии у хирургических больных: состояние проблемы в 2007 г. // Инфекции в хирургии. - 2007. - Т. 5. - №3. - С. 20-29].
В настоящее время «золотым стандартом» непрямого измерения внутрибрюшного давления является использование мочевого пузыря [Malbrain ML. Different techniques to measure intra-abdominal pressure (IAP): time for a critical re-appraisal. Intensive Care Med 2004; 30: 357-71].
Измерение внутрибрюшного давления прямым методом требует установку датчика манометра в брюшную полость, то есть мониторирование давления возможно лишь в интра- и послеоперационном периодах, что является недостатком данного способа.
Измерение внутрибрюшного давления посредством измерения давления в мочевом пузыре, как правило, требует постоянной или периодической катетеризации мочевого пузыря катетером Фолея. Это, в свою очередь, может привести к инфицированию мочевого пузыря, к тому же катетеризация мочевого пузыря не всегда выполнима ввиду наличия у больного аденомы предстательной железы, травмы таза, опухоли органов малого таза и т.д.
Определение внутрибрюшного давления путем измерения давления в полости желудка или в прямой кишке создает для больного неудобства, к тому же данные способы не подходят для длительного мониторирования внутрибрюшного давления, поскольку измерение давления через желудок требует периодического или постоянного зондирования желудка, что может мешать приему пищи, а измерение через прямую кишку, требующее зондирования последней, может быть не эффективно ввиду отхождения каловых масс через прямую кишку.
Все вышеперечисленные способы являются аналогами предлагаемого изобретения.
Прототипом предлагаемого изобретения является способ диагностики внутрибрюшной гипертензии путем измерения давления в нижней полой вене [Richardson, J.D. Hemodynamic and respiratory alterations with increased intra-abdominal pressure / J.D. Richardson, J.K. Trinkle // J. Surg. Res. - 1976. - Vol. 20. - P. 401-404]. Недостатком данного способа является необходимость катетеризации магистральной вены, что не всегда доступно рядовому хирургу, и при длительном мониторировании сопряжено с риском инфицирования, развития флеботромбоза.
Задачей изобретения является разработка способа диагностики внутрибрюшной гипертензии в тех случаях, когда измерение внутрибрюшного давления другими способами не проводилось или же компьютерная томография для больного является первым диагностическим исследованием.
Технический результат при использовании изобретения - уменьшение травматичности исследования.
Предлагаемый способ диагностики внутрибрюшной гипертензии заключается в следующем. Больному выполняют компьютерную томографию живота, в ходе которой на уровне второго поясничного позвонка измеряют передне-задний и поперечный размеры нижней полой вены, затем вычисляют отношение поперечного размера вены к передне-заднему путем деления первого размера на последний. При его значении более 2,0 диагностируют наличие у больного внутрибрюшной гипертензии.
Как известно, при диагностике тяжелой абдоминальной патологии, наиболее информативным методом исследования является компьютерная томография, которая позволяет определить состояние всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства, брюшной стенки, конфигурацию и степень растяжения живота, соотношение объемов содержимого органов и самой брюшной полости, экскурсию брюшной стенки и диафрагмы в процессе исследования (при вдохе и выдохе). Поэтому указанные характеристики могут также служить критериями диагностики внутрибрюшной гипертензии.
Исследование изменения параметров органов брюшной полости и забрюшинного пространства у больных с внутрибрюшной гипертензией показало, что статистически значимо происходит изменение передне-заднего и поперечного размеров нижней полой вены (на уровне второго поясничного позвонка). Компьютерно-томографическое исследование 21 больных без внутрибрюшной гипертензии при компьютерной томографии показало, что в среднем передне-задний размер нижней полой вены составляет 17,21±3,43 мм, а поперечный 24,09±3,74 мм. Исследование данных параметров у 12 больных с внутрибрюшной гипертензией показал, что передне-задний размер нижней полой вены в среднем составляет 8,47±2,43 мм, а поперечный 19,12±2,47 мм. Статистические различия между передне-задними размерами нижней полой вены при внутрибрюшной гипертензии и без нее оказались значимыми (р<<0,0001). Так же различия между поперечными размерами нижней полой вены оказались статистически значимыми (р<0,0003). Учитывая тот факт, что размеры нижней полой вены напрямую зависели от телосложения, конституции и индекса массы тела больного, нами было рассчитано отношение поперечного размера нижней полой вены к передне-заднему, которое при отсутствии внутрибрюшной гипертензии составило (М±σ) 1,45±0,36, а в условиях внутрибрюшной гипертензии (М±σ) 2,40±0,64. Различия в данных показателях отношений так же оказались статистически значимыми (р<<0,0001). Значение данного показателя и предлагается нами использовать в диагностике внутрибрюшной гипертензии. В норме, то есть при отсутствии внутрибрюшной гипертензии, показатель данного отношения колебался от 0,83 до 2,0. То есть интервал возможных значений или границы случайной вариации для данного отношения составляли 0,83-2,0. Поскольку верхней границей интервала возможных значений было значение 2,0, данный показатель верхней границы и предлагается для использования в виде диагностического критерия.
Сущность изобретения поясняется следующими примерами.
Пример 1. Больной М., 63 года, поступил в приемное отделение больницы с жалобами на вздутие живота, боли в животе. При ультразвуковом исследовании живота выявлено вздутие и пневматизация петель кишечника. Больному выполнена компьютерная томография живота, в ходе которой так же были выявлены вздутые петли кишечника, на уровне второго поясничного позвонка передне-задний размер нижней полой вены составил 108 мм, поперечный - 244 мм, рассчитанное отношение поперечного размера к передне-заднему составило 2,26, то есть оно превышало 2,0. На основании этого был выставлен диагноз внутрибрюшной гипертензии, что подтвердилось при измерении внутрибрюшного давления путем измерения давления в просвете мочевого пузыря по стандартной методике, давление составило 22 мм рт.ст. Далее больному ввиду подозрения на острое нарушение мезентериального кровообращения выполнена диагностическая лапароскопия, в ходе которой выявлено вздутие всех отделов кишечника, сегментарная ишемия участка подвздошной кишки, операция завершена дренированием брюшной полости. Случай расценен, как неокклюзионная ишемия кишечника. На фоне консервативного лечения состояние больного в послоперационном периоде улучшилось, выписан через 10 суток с улучшением.
Пример 2. Пострадавший С., 24 года, поступил через 1 час после падения с высоты 2 этажа по линии скорой медицинской помощи в приемное отделение с жалобами на боли в нижних отделах живота. После проведения рентгенологического исследования таза и позвоночника диагностирован закрытый перелом лонной кости слева без смещения отломков и заподозрен перелом поясничных позвонков. Пострадавшему выполнена компьютерная томография пояснично-крестцового отдела позвоночника и живота, в ходе которой данных за перелом поясничных позвонков найдено не было, на уровне второго поясничного позвонка передне-задний размер нижней полой вены составил 150 мм, поперечный - 277 мм, рассчитанное отношение поперечного размера к передне-заднему составило 1,85, то есть оно не превышало 2,0. Уровень внутрибрюшного давления путем измерения давления в просвете мочевого пузыря по стандартной методике составил 11 мм рт.ст., что соответствует норме. Прочих повреждений у пострадавшего не выявлено. Пострадавший после проведенного курса консервативного лечения выписан на 6 сутки с улучшением.