Способ лечения корешкового болевого синдрома поясничного отдела позвоночника (варианты)
METHOD FOR LUMBAR SPINE DEPARTMENT RADICULAR PAIN SYNDROME TREATMENT (VERSIONS)

Изобретение относится к области медицины, в частности к анестезиологии, и может быть использовано в амбулаторных условиях при лечении болевых синдромов поясничного отдела позвоночника, вызываемых различными причинами.
В настоящее время лечение острых и хронических болевых синдромов у пациентов с патологией опорно-двигательного аппарата представляет собой сложнейшую проблему, которую пытаются решить специалисты во всем мире. Наиболее часто в клинической практике приходится сталкиваться с острыми корешковыми болевыми синдромами, обусловленными протрузиями или грыжами межпозвонковых дисков.
Одним из широко распространенных методов лечения вышеуказанной проблемы является хирургическое вмешательство, выполняемое в условиях стационара, при этом известно, что у 15-60% пациентов постоянная боль сохраняется, а в 5-33% случаев требуется повторное хирургическое вмешательство (Уайт А., 1992, Katz J., 1996).
При этом в настоящее время пересмотрены взгляды на патофизиологические механизмы формирования корешкового болевого синдрома, лишь как на механическую компрессию спинального нерва («нервного корешка»). В первую очередь, корешковый болевой синдром рассматривается как острый воспалительный процесс, в патогенезе которого необходимо подчеркнуть ведущую роль воспаления. Исследования нервных корешков при ламинэктомии в подавляющем большинстве случаев выявляют их воспаление и отечность (Murphy R.W., 1977, Rydevic В. et al., 1984). Исчезновение отрицательного давления в эпидуральном пространстве рассматривают как проявление эксудативного воспалительного процесса с соответствующим повышением капиллярной проницаемости и считают значимым в генезе боли (Kepes E.R., Duncalf D., 1985).
Закономерно, что исходя из вышеизложенного, кроме хирургического лечения, активно стали применяться и другие методы лечения и, соответственно, возросла доля консервативных инвазивных методик в лечении пациентов с болевым синдромом спины.
Известен способ лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника, включающий, введение лекарственных средств через сакральное отверстие, в котором под рентген-контролем осуществляют катетеризацию эпидурального пространства через нижнее сакральное отверстие, дистальный конец катетера подводят к патологическому участку позвоночника, а его проксимальную часть проводят под кожей и выводят выше места пункции на уровень верхнего края подвздошной кости, подшивают к коже, подключают бактериальный фильтр и осуществляют локальное длительное подведение лекарственных препаратов к патологическому участку (RU 2222356, МПК A61M 25/00, 27.01.2004). Недостатком данного способа является обязательное использование рентгеновского оборудования и бактериального фильтра при проведении процедуры, что требует наличия квалифицированного персонала и увеличивает затраты на лечение.
Известен также способ лечения заболеваний нервной системы, включающий, введение лекарственных препаратов в область чревного сплетения, в котором под рентгеновским контролем у больного, находящегося в положении сидя, проводят местную анестезию 2 мл 2%-ного раствора лидокаина, при этом вводят 200 мм-ю иглу 16 G определенным образом, далее проводят аспирационную пробу на наличие крови или спинно-мозговой жидкости и при отрицательном результате проводят блокаду 3-4 мл 2%-ного раствора лидокаина, если после 7-10 мин у больного отмечается уменьшение боли без сенсорной или моторной блокады, вводят через установленную иглу эпидуральный катетер для длительного введения лекарственных препаратов (RU 2324429, МПК A61B 17/00, 20.05.2008). Однако этот способ лечения не является патогенетическим для корешкового болевого синдрома и не убирает его причину, поскольку, несмотря на эффективное купирование болевого синдрома, он не имеет точной доставки препаратов в зону повреждения и неосуществим в амбулаторных условиях в связи с возможным инфицированием эпидурального катетера.
Известен способ лечения дискогенной радикулопатии в послеоперационном периоде, в котором комплексные гомеопатические препараты Цель Т и Дискус композитум вводят эпидурально по 2,2 мл, курс лечения составляет 10 процедур (RU 2368387, МПК A61K 36/18 27.09.2009). Данный способ лечения не применим для лечения корешкового болевого синдрома, поскольку используется лишь в виде дополнительного лечебного комплекса клинической гомеопатии для снижения интенсивности болевого синдрома, после дискэктомий с целью улучшения качества восстановительного лечения, то есть когда хирургически уже устранена сама причина корешкового болевого синдрома.
Известен способ лечения дорсалгий, включающий эпидуральное введение нестероидного противовоспалительного средства группы оксикамов в дозировках, разрешенных для парентерального применения, в котором одновременно с введением теноксикама воздействуют на биологически активные точки больного низкоинтенсивным электромагнитным излучением крайне высокой частоты шумового спектра (RU 2010101757, МПК A61N 5/02, 27.07.2011). Недостатком является то, что использование теноксикама для введения в эпидуральное пространство не безопасно, так как представляет собой раствор с кислой средой с pH>5, что может вызвать химический ожог нервных стволов. Из-за значений pH Теноксикам не сочетается с использованием местных анестетиков, поэтому эпидуральная инъекция препарата не приводит к быстрому снижению интенсивности болевого синдрома после процедуры. Также не имеется официального разрешения на введение указанных препаратов в эпидуральное пространство, включая иностранные требования. Кроме того, применение Теноксикама может быть осложнено хорошо известными побочными эффектами нестероидных противовоспалительных препаратов и противопоказан при многих заболеваниях желудочно-кишечного тракта и гепато-билиарной зоны, включая «аспириновую» триаду (http://asal-ltd.ru/portfolio/teksamen-bystryj-i-silnyj-npvs).
Кроме того, известен способ лечения корешкового болевого синдрома поясничном уровне, включающий временную катетеризацию и введение лекарственного препарата в эпидуральное пространство, где в качестве лекарственного препарата используют ропивакаин 0,2%-ный, который вводят микроинфузионной помпой через установленный катетер на поясничном уровне непрерывно в течение 5-10 дней до купирования болевого синдрома (RU 2475238, МПК A61K 31/167, 20.02.2013). Как сказано выше, использование катетера в амбулаторных условиях невозможно в связи отсутствием персонала нужной квалификации и возможным инфицированием катетера, что требует обязательной госпитализации пациента. Кроме того, затраты на лечение высокие из-за высокой стоимости препарата и эластметрной микроинузионной помпы с регулятором скорости.
Ближайшим аналогом заявляемого способа лечения является способ лечения корешкового болевого синдрома поясничного отдела позвоночника, интенсивность которого составляет 8-10 баллов по визуально аналоговой шкале (ВАШ), описанный в автореферате диссертации А.В. Гнездилова (Гнездилов А.В. Диагностика и лечение фантомного и вертебрального болевых синдромов. - М., 1999, с. 9, 28-32). Способ включает установление диагноза путем первичного осмотра пациента, неврологического, рентгенологического и электонейрофизиологического исследований, магнитно-резонансной или компьютерной томографии поясничного отдела позвоночника, оценки интенсивности болевого синдрома в баллах по ВАШ. Лечение проводят в острый период путем эпидуральных блокад с введением стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов и акупунктуры в интервалах между блокадами. Однако данный способ применим только к тяжелой форме болевого синдрома (не менее 8 баллов по ВАШ), при этом лечение осуществляют в стационарных условиях, поскольку постоянно (1-4 раза) используемый центральный срединный вид доступа эпидурального введения препаратов требует наличия специального оборудования и условий малой операционной, а применяемое количество местного анестетика (лидокаин - 100 мг) подразумевает возможное развитие моторного блока, что требует многочасового наблюдения за пациентом. Кроме того, в интервале между эпидуральными блокадами используют акупунктуру, которая является продолжительной процедурой (сеанс занимает 30-40 мин, где каждые 15 мин необходимо подкручивание игл). Из выше сказанного следует, что данный способ не пригоден для применения в амбулаторных условиях.
Задачей настоящего изобретения является создание эффективного, надежного и безопасного способа лечения корешкового болевого синдрома поясничного отдела позвоночника различной степени тяжести (6-10 баллов по ВАШ) у пациентов разного соматического статуса (I-III класса ASA) и наличии различных сопутствующих патологий в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара.
Поставленная задача решается в способе лечения корешкового болевого синдрома поясничного отдела позвоночника средней тяжести в амбулаторных условиях, включающем установление диагноза путем нейроортопедического осмотра пациента, магнитно-резонансной томографии поясничного отдела позвоночника и оценки интенсивности болевого синдрома посредством ВАШ и лечение, предусматривающее использование, по меньшей мере, одного из методов рефлексотерапии и традиционной фармакотерапии, в котором согласно изобретению при первичном посещении в острый период показатель интенсивности болевого синдрома, полученный по ВАШ, дополнительно уточняют путем определения функциональной активности пациента, лечение проводят с учетом его соматического статуса по классификации ASA (Классификация Американской Ассоциации Анестезиологов соматического состояния пациента), при этом осуществляют болюсное эпидуральное введение смеси местных анестетиков, в дозах для спинальной анестезии в разведении до необходимого объема для вида используемого доступа и уровня изменения межпозвонкового диска, и кортикостероидов с высокой глюкокортикоидной активностью путем каудального доступа в позиции на животе с последующим поворотом пациента на бок стороны поражения на 15-20 мин и возвратом в исходную позу на 10-15 мин, затем при повторном посещении, которое назначают через 2-3 дня, оценивают интенсивность болевого синдрома, как указано выше, и в зависимости от полученного результата, проводят дальнейшее лечение, включая фармакопунктуру, до полного исчезновения болевого синдрома.
Уточнение показателя интенсивности болевого синдрома посредством сравнения клинических жалоб и субъективных ощущений пациента (оцениваемых по ВАШ) и функциональной активности пациента, определяемой врачом в результате осмотра по шкале независимой экспертной оценки, разработанной авторами в процессе исследований, позволяет установить истинную степень интенсивности болевого синдрома. Это в сочетании с точным определением уровня и стороны изменения межпозвонкового диска по данным магнитно-резонансной томографии и соматическим статусом пациента позволяет выбрать для эпидурального введения оптимальный с точки зрения эффективности и безопасности состав смеси, состоящей из местных анестетиков с различными латентными периодами и временем действия, различных форм кортикостероидов и растворителя. Одномоментное эпидуральное введение указанной смеси путем каудального доступа, осуществляемое в позиции на животе, за счет быстрого введения всего объема препаратов исключает фильтрацию в окружающие ткани, что позволяет при малых концентрациях анестетика усилить воздействие смеси, так как давление раствора в этом случае раздвигает рыхлую клетчатку каудального канала, нагнетая вводимый объем вверх к каудальному сплетению и месту изменения межпозвонкового диска, омывая большее количество структур и нервных волокон, обеспечивая более быстрое и полное лечебное и обезболивающее действие. Поворот пациента на бок стороны поражения после введения смеси позволяет создать максимальную концентрацию лекарственных компонентов в месте изменения межпозвонкового диска, а выдержка в этой позе в течение 15-20 минут позволяет зафиксировать введенную смесь. Затем, чтобы объем смеси распределился по капсуле «конского хвоста», пациента вновь кладут на живот и эта позиция пациента сохраняется еще на 10-15 мин. В результате лечения, являющегося сочетанием новых методов лечения и традиционных, таких как фармакотерапия и рефлексотерапия, обеспечивается максимально быстрое получение необходимого клинического результата относительно изначального состояния пациента при разумно минимизированной фармакологической нагрузке и отсутствии осложнений.
Если изменения межпозвонкового диска находятся между L1-L2, L2-L3, L3-L4, то сразу после возврата пациента в исходную позу дополнительно осуществляют введение вышеуказанной смеси путем над- и межостистого доступа выше уровня изменения межпозвонкового диска в необходимом объеме на 2-3 сегмента эпидурального пространства поясничного отдела позвоночника.
Если при повторном посещении показатель интенсивности болевого синдрома во время движения больше 3 баллов, повторяют эпидуральное введение указанной смеси, при этом дозу указанных кортикостероидов снижают в два раза по сравнению с дозой для первого эпидурального введения.
Если изменения межпозвонкового диска находятся между L4-L5, L5-S1 и при повторном посещении показатель интенсивности болевого синдрома во время движения равен 3 баллам, выполняют проводниковую блокаду периферических нервов путем трансакрального доступа смесью местных анестетиков, указанных кортикостероидов и витаминов, при этом дозу указанных кортикостероидов снижают в три раза по сравнению с дозой для первого эпидурального введения, процедуру повторяют через 2-3 дня до полного исчезновения болевого синдрома в покое.
Если изменения межпозвонкового диска находится между L1-L2, L2-L3, L3-L4 и показатель интенсивности болевого синдрома во время движения при повторном посещении равен 3 баллам, выполняют проводниковую блокаду периферических нервов путем паравертебрального доступа смесью местных анестетиков, указанных кортикостероидов и витаминов, при этом дозу указанных кортикостероидов снижают в три раза по сравнению с дозой для первого эпидурального введения, процедуру повторяют через 2-3 дня до полного исчезновения болевого синдрома в покое.
Если при повторном посещении показатель интенсивности болевого синдрома равен 2 или 1 баллам, проводят фармакопунктуру смесью местного анестетика и гомеопатического препарата, используя акупунктурные точки общего воздействия, процедуру повторяют 5-7 раз до полного исчезновения болевого синдрома.
Исследования показали, что уточнение показателя интенсивности болевого синдрома при каждом посещении в сочетании с подобранными лекарственными смесями позволяет максимально снижать дозу эпидурально вводимых кортикостероидов и быстрее переходить к более щадящим процедурам, что особенно важно при проведении лечения в амбулаторных условиях.
В качестве местных анестетиков используют сочетание местных анестетиков с отсроченным началом и пролонгированным периодом действия, таких как 0,5% раствор бупивакаина или 0,2% раствор ропивакаина, и местных анестетиков с быстрым началом и коротким периодом действия, таких как 2% раствор лидокаина.
Проведенные клинические исследования позволили впервые в медицинской практике использовать указанные местные анестетики в эпидуральном пространстве в эквиваленте спинальных доз, что сводит до минимума возможность развития моторного блока после выполнения процедуры и одновременно обеспечивает достаточный аналгетический эффект, необходимый для купирования болевого синдрома. Одновременно местные анестетики обладают мощным системным противовоспалительным действием (даже при минимальных плазменных концентрациях), поэтому при повторных посещениях их доза не изменяется, поскольку это позволяет снизить количество кортикостероидов и свести к минимуму риск возможных побочных эффектов при необходимом клиническом результате.
За счет воздействия местных анестетиков с различным сроками латентного периода и последующего «подключения» различных лекарственных форм кортикостероидов, происходит желаемое начало действия снижения интенсивности болевого синдрома, которое оптимизируется посредством изменения позы пациента.
Для выполнения фармакопунктуры в качестве местного анестетика используют 0,5% раствора новокаина, к которому добавляют гомеопатический препарат траумель С в соотношении 1:1.
У пациентов I и II класса ASA и пациентов с сахарным диабетом местные анестетики применяют в средних дозах для спинальной анестезии, что составляет 40-60 мг лидокаина или 10-15 мг бупивакаина, и в средних или минимальных дозах для продленных инфузий путем эпидурального введения, что составляет 6-10 мг ропивакаина.
У пациентов III класса ASA и пациентов с сахарным диабетом местные анестетики применяют в комбинации минимальных доз для спинальной анестезии, что составляет 30-50 мг лидокаина и 8-10 мг бупивакаина, или в минимальных или средних дозах для продленных инфузий путем эпидурального введения, что составляет 4-8 мг ропивакаина.
В качестве кортикостероидов при эпидуральном введении используют смесь «депо» и водорастворимых кортикостероидов, при этом в качестве «депо» кортикостероидов используют бетаметазон, представляющий собой официнальную смесь солей бетаметазона, содержащую 5 мг/мл бетаметазона дипропионата - суспензии и 2 мг/мл бетаметазона натрия фосфата, а в качестве водорастворимого кортикостероида - 4 мг/мл дексаметазона.
Депо» кортикостероид Бетаметазон (Дипроспан) обладает высокой глюкокортикоидной и незначительной минералокортикоидной активностью, оказывает мощное противовоспалительное, противоаллергическое и иммунодепрессивное действие. Бетаметазона натрия фосфат хорошо растворим и после введения быстро подвергается гидролизу, практически сразу абсорбируется из места введения, что обеспечивает быстрое начало терапевтического действия. Практически полностью выводится в течение одного дня после введения. Бетаметазона дипропионат медленно абсорбируется из депо, метаболизируется постепенно, что обуславливает длительное действие препарата, и выводится в течение более чем 10 дней.
Использование смеси указанных форм кортикостероидов в связи с отсутствием системного действия и, одновременно, возможностью создания необходимой терапевтической концентрации на протяжении достаточного времени, необходимого для лечения корешкового болевого синдрома, позволяет при проведении процедуры обойтись без применения эпидуральных катетеров или помп, и при этом обеспечивает безопасность пациента, что особенно важно при проведении процедуры в амбулаторных условиях.
Использование кортикостероидов, которые не содержат
вспомогательных веществ: полиэтиленгликоля, консервантов бензилового спирта и метилпарабена, позволяет избежать аллергических реакций, что одновременно обусловливает отсутствие нейротоксичности.
Кроме того, предлагаемые соотношения компонентов указанной смеси разнонаправлено действуют на системную гемодинамику, поэтому выполняемая процедура не сопровождается изменением артериального давления и возможным развитием ортостатических реакций у пациента.
При первичном посещении у пациентов I, II и III класса ASA в качестве дозы кортикостероидов для первого эпидурального введения используют минимальные дозы бетаметазона для системной терапии, что составляет 3,5-7 мг бетаметазона, и средние или минимальные дозы дексаметазона, что составляет 2-4 мг дексаметазона.
Если при первичном посещении уточненный показатель интенсивности болевого синдрома у пациента I или II класса ASA составляет 6 баллов, то путем каудального доступа эпидурально вводят смесь, содержащую 5,25 мг бетаметазона и 10-12,5 мг бупивакаина или 6-8 мг ропивакаина в разведении NaCl 0,9% до 20-25 мл.
Если при первичном посещении уточненный показатель интенсивности болевого синдрома у пациента II класса ASA с сахарным диабетом составляет 6 баллов, то путем каудального доступа эпидурально вводят смесь, содержащую 2,3 мг бетаметазона, 2-3 мг дексаметазона и 10-12,5 мг бупивакаина или 6-8 мг ропивакаина в разведении NaCl 0,9% до 20-25 мл.
В связи с тем, что повышенная глюкокортикоидная активность дексаметазона и бетаметазона может привести к более выраженному повышению уровня глюкозы в крови, меняют соотношение «депо» и водных форм кортикостероидов в сторону увеличения последних в связи с их коротким периодом полувыведения (180 мин).
Если при первичном посещении уточненный показатель интенсивности болевого синдрома у пациента III класса ASA составляет 6 баллов, то путем каудального доступа эпидурально вводят смесь, содержащую 3,5 мг бетаметазона, 8-10 мг бупивакаина и 20 мг лидокаина или 4-8 мг ропивакаина в разведении NaCl 0,9% до 20-25 мл.
Если при первичном посещении уточненный показатель интенсивности болевого синдрома у пациента III класса ASA с сахарным диабетом составляет 6 баллов, то путем каудального доступа эпидурально вводят смесь, содержащую 1,75 мг бетаметазона, 2-3 мг дексаметазона и 8-10 мг бупивакаина, 20 мг лидокаина или 4-8 мг ропивакаина в разведении NaCl 0,9% до 20-25 мл.
Если при первичном посещении уточненный показатель интенсивности болевого синдрома у пациента I класса ASA составляет 7 баллов, то путем каудального доступа эпидурально вводят смесь, содержащую 5,25 -7 мг бетаметазона и 12,5-15 мг бупивакаина или 8-10 мг ропивакаина в разведении NaCl 0,9% до 20-25 мл.
Если при первичном посещении уточненный показатель интенсивности болевого синдрома у пациента II класса ASA с сахарным диабетом составляет 7 баллов, то путем каудального доступа эпидурально вводят смесь, содержащую 3,5 мг бетаметазона, 2-3 мг дексаметазона и 12,5-15 мг бупивакаина или 8-10 мг ропивакаина в разведении NaCl 0,9% до 20-25 мл.
Если изменения межпозвонкового диска находятся между L1-L2, L2-L3, L3-L4, дополнительно путем межостистого доступа вводят 1-2 мг дексаметазона и 20-40 мг лидокаина в разведении NaCl 0,9% до 6-8 мл.
Если при первичном посещении уточненный показатель интенсивности болевого синдрома у пациента III класса ASA составляет 7 баллов, то путем каудального доступа эпидурально вводят смесь, содержащую 3,5-5,25 мг бетаметазона и 8-10 мг бупивакаина, 20-30 мг лидокаина или 6-10 мг ропивакаина в разведении NaCl 0, 9% до 20-25 мл.
Если при первичном посещении уточненный показатель интенсивности болевого синдрома у пациента III класса ASA с сахарным диабетом составляет 7 баллов, то путем каудального доступа эпидурально вводят смесь, содержащую 2,3-3,5 мг бетаметазона, 2-3 мг дексаметазона и 8-10 мг бупивакаина, 20-30 мг лидокаина или 6-10 мг ропивакаина в разведении NaCl 0,9% до 20-25 мл.
Если изменения межпозвонкового диска находятся между L1-L2, L2-L3, L3-L4, дополнительно путем межостистого доступа вводят 1-2 мг дексаметазона и 20-30 мг лидокаина в разведении NaCl 0,9% до 6-8 мл.
Если при повторном посещении повторяют эпидуральное введение указанной смеси путем каудального доступа, то дозу кортикостероидов снижают в два раза по сравнению с дозой для первого эпидурального введения.
Если при повторном посещении, выполняют проводниковую блокаду периферических нервов путем трансакрального или паравертебрального доступа, то дозу кортикостероидов снижают в три раза по сравнению с дозой для первого эпидурального введения, при этом используют только водорастворимые формы кортикостероидов в дозах, эквивалентных дозам для первого эпидурального введения, что соответствует 2-4 мг дексаметазона, и в качестве витаминов - 100-250 мг цианкобаламина.
Для выполнения фармакопунктуры в качестве местного анестетика используют 0,5% раствор новокаина, к которому добавляют гомеопатический препарат траумель С в соотношении 1:1 в объеме 1,5-2 мл на процедуру, используя точки классической акупунктуры, рекомендуемые при лечении вертеброгенного болевого синдрома, процедуру повторяют 5-7 раз до полного исчезновения болевого синдрома.
Все указанные дозы препаратов являются оптимальными для указанных случаев и получены в результате клинических исследований. Они позволяют до минимума снизить фармаконагрузку на пациента и быстро получить терапевтический эффект.
Эпидуральное введение путем каудального доступа указанной смеси местных анестетиков и кортикостероидов осуществляют одномоментно посредством иглы 21G в течение 5-10 секунд.
В связи с малым расстоянием до входа в каудальный канал (от 0,5-2 см) и малым диаметром и размером иглы инфильтрации тканей раствором анестетика не требуется, поскольку процедура малоболезненна. Длина иглы 21G от павильона равна 3,5 см, что позволяет исключить риск повреждения срезом иглы веточек сакральных нервов и одновременно позволяет вводить раствор непосредственно в каудальный канал за крестцово-копчиковую связку, что полностью исключает риск попадания смеси в расположенное выше субарахноидальное пространство, исключая возможное развитие спинального блока. Сосудистый пучок, выстилающий вентральную стенку сакрального канала, заканчивается на уровне четвертого крестцового позвонка, поэтому срез иглы его достигает, что также исключает попадание смеси в просвет сосуда с последующим проявлением кардио- или нейротоксичности смеси. Кроме того, очевидна малая затратность инвазивной процедуры, выполняемой посредством указанной иглы.
Второй вариант способа лечения корешкового болевого синдрома поясничного отдела позвоночника предназначен для лечения пациентов с выраженным болевым синдромом в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара и включает установление диагноза путем нейроортопедического осмотра пациента, магнитно-резонансной томографии поясничного отдела позвоночника и оценки интенсивности болевого синдрома посредством визуально аналоговой шкалы и лечение, предусматривающее, по меньшей мере, одно эпидуральное введение кортикостероидов, использование, по меньшей мере, одного из методов рефлексотерапии и традиционной фармакотерапии, согласно изобретению при первичном посещении в острый период показатель интенсивности болевого синдрома, полученный по визуально аналоговой шкале, дополнительно уточняют путем определения функциональной активности пациента, лечение проводят с учетом его соматического статуса по классификации ASA, при этом, если при первичном посещении показатель интенсивности болевого синдрома равен или больше 8 баллов, то осуществляют болюсное эпидуральное введение смеси местных анестетиков, в дозах для спинальной анестезии в разведении до необходимого объема для вида используемого доступа и уровня изменения межпозвонкового диска, и кортикостероидов с высокой глюкокортикоидной активностью путем центрального срединного доступа в позиции на боку стороны изменения межпозвонкового диска, при этом пункцию эпидурального пространства производят на один межпозвонковый промежуток выше установленного уровня изменения межпозвонкового диска, с последующим сохранением позы пациента на 15-20 мин и поворотом на живот на 20-25 мин, затем при повторном посещении, которое назначают через 2-3 дня, оценивают интенсивность болевого синдрома, как указано выше, и в зависимости от полученного результата, проводят дальнейшее лечение, включая фармакопунктуру, до полного исчезновения болевого синдрома.
Если показатель интенсивности болевого синдрома при первичном посещении больше 8 баллов, то при повторном посещении повторяют эпидуральное введение указанной смеси путем центрального срединного доступа, при этом дозу указанных кортикостероидов снижают в два раза по сравнению с дозой для первого эпидурального введения.
Если показатель интенсивности болевого синдрома при очередном посещении во время движения снижается наполовину, но при этом больше 4 баллов, то выполняют эпидуральное введение указанной смеси путем каудального доступа, при этом дозу указанных кортикостероидов снижают в два раза по сравнению с дозой для первого эпидурального введения, затем через 2-3 дня оценивают показатель интенсивности болевого синдрома и, если он больше 4 баллов, то повторно выполняют эпидуральное введение указанной смеси путем каудального доступа.
Если показатель интенсивности болевого синдрома при очередном посещении снижается до 4 баллов во время движения, то выполняют проводниковую блокаду периферических нервов путем трансакрального доступа или путем паравертебрального доступа смесью местных анестетиков, указанных кортикостероидов и витаминов, при этом дозу указанных кортикостероидов снижают в три раза по сравнению с дозой для первого эпидурального введения, процедуру повторяют через 2-3 дня до исчезновения болевого синдрома в покое.
Если при очередном посещении показатель интенсивности болевого синдрома при движении равен 2 или 1 баллам, то проводят фармакопунктуру смесью местного анестетика и гомеопатического препарата, используя акупунктурные точки общего воздействия, процедуру повторяют 7-10 раз до полного исчезновения болевого синдрома.
Для выполнения фармакопунктуры в качестве местного анестетика используют 0,5% раствор новокаина, к которому добавляют гомеопатический препарат траумель С в соотношении 1:1.
При эпидуральном введении вышеуказанной смеси путем центрального срединного доступа в качестве местных анестетиков используют местные анестетики с быстрым началом и коротким периодом действия, такие как 10% или 2% раствор лидокаина, в средних или максимальных дозах для спинальной анестезии, соответственно.
Положительный эффект указанных препаратов обусловлен, как снижением проницаемости микрососудов, так и подавлением активности эктопических очагов, свойственным лидокаину даже в субтерапевтических концентрациях (Devor М., 1991), в сочетании со снижением проводимости по нервным волокнам, достигаемым воздействием и лидокаина и кортикостероида (Johansson A. Et al., 1990).
При эпидуральном введении вышеуказанной смеси путем каудального доступа в качестве местных анестетиков преимущественно используют местные анестетики с отсроченным началом и пролонгированным периодом действия, такие как 0,5% раствор бупивакаина или 0,2% раствор ропивакаина.
У пациентов I и II класса ASA и пациентов с сахарным диабетом местные анестетики применяют в максимальных и средних дозах для спинальной анестезии, что составляет 60-80 мг лидокаина или 15-20 мг бупивакаина, и в средних или максимальных дозах для продленных инфузий путем эпидурального введения, что составляет 8-12 мг ропивакаина.
У пациентов III класса ASA и пациентов с сахарным диабетом местные анестетики с быстрым началом действия применяют в средних дозах, что составляет 60 мг лидокаина или в комбинации минимальных доз для спинальной анестезии, что составляет 30-50 мг лидокаина и 10-12,5 мг бупивакаина, или в средних дозах для продленных инфузий путем эпидурального введения, что составляет 6-10 мг ропивакаина.
Использование в качестве местных анестетиков смеси бупивакаина и лидокаина дает возможность уменьшить время наступления обезболивания и увеличить длительность действия, то есть улучшить качество аналгезии, и при этом ослабить негативные последствия их раздельного применения, такие, как частые постуральные реакции при использовании только лидокаина.
В качестве кортикостероидов при эпидуральном введении используют смесь «депо» и водорастворимых кортикостероидов, при этом в качестве «депо» кортикостероидов используют бетаметазон, представляющий собой официнальную смесь солей бетаметазона, содержащую 5 мг/мл бетаметазона дипропионата - суспензии и 2 мг/мл бетаметазона натрия фосфата, а в качестве водорастворимого кортикостероида - дексаметазон 4 мг/мл.
При первичном посещении у пациентов I и II класса ASA в качестве дозы кортикостероидов для первого эпидурального введения используют средние дозы бетаметазона для системной терапии, что составляет 7 мг бетаметазона.
Если при первичном посещении уточненный показатель интенсивности болевого синдрома у пациента II класса ASA составляет 8 баллов, то путем центрального срединного доступа эпидурально вводят смесь, содержащую 7 мг бетаметазона и 60-80 мг лидокаина или 12,5-15 мг бупивакаина или 20-40 мг лидокаина и 10 мг бупивакаина в разведении NaCl 0,9% до 6-8 мл.
Если при первичном посещении уточненный показатель интенсивности болевого синдрома у пациента II класса ASA с сахарным диабетом составляет 8 баллов, то путем центрального срединного доступа эпидурально вводят смесь, содержащую 3,5 мг бетаметазона, 2-4 мг дексаметазона и 60-80 мг лидокаина или 12,5-15 мг бупивакаина или 20-40 мг лидокаина и 10 мг бупивакаина в разведении NaCl 0,9% до 6-8 мл.
Если при первичном посещении уточненный показатель интенсивности болевого синдрома у пациента III класса ASA составляет 8 баллов, то путем центрального срединного доступа эпидурально вводят смесь, содержащую 3,5-5,25 мг бетаметазона, 50-70 мг лидокаина или 10-12,5 бупивакаина или 20-40 мг лидокаина и 8-10 мг бупивакаина в разведении NaCl 0,9% до 6-8 мл.
Если при первичном посещении уточненный показатель интенсивности болевого синдрома у пациента III класса ASA с сахарным диабетом составляет 8 баллов, то путем центрального срединного доступа эпидурально вводят смесь, содержащую 3,5 мг бетаметазона, 2-4 мг дексаметазона, 50-70 мг лидокаина или 10-12,5 бупивакаина или 20-40 мг лидокаина и 8-10 мг бупивакаина в разведении NaCl 0,9% до 6-8 мл.
Если при первичном посещении уточненный показатель интенсивности болевого синдрома у пациента I класса ASA составляет 9-10 баллов, то путем центрального срединного доступа эпидурально вводят смесь, содержащую 7 мг бетаметазона и 70-80 мг лидокаина или 15-17,5-мг бупивакаина или 30-40 мг лидокаина и 10-12,5 мг бупивакаина в разведении NaCl 0,9% до 6-8 мл.
Если при первичном посещении уточненный показатель интенсивности болевого синдрома у пациента II класса ASA с сахарным диабетом составляет 9-10 баллов, то путем центрального срединного доступа эпидурально вводят смесь, содержащую 3,5 мг бетаметазона, 3-4 мг дексаметазона и 60-80 мг лидокаина или 15-17,5 бупивакаина или 30-40 мг лидокаина и 10-12,5 мг бупивакаина в разведении NaCl 0,9% до 6-8 мл.
Если при первичном посещении уточненный показатель интенсивности болевого синдрома у пациента III класса ASA составляет 9-10 баллов, то путем центрального срединного доступа эпидурально вводят смесь, содержащую 3,5-5,25 мг бетаметазона и 50-70 мг лидокаина или 10-15 мг бупивакаина или 20-40 мг лидокаина и 8-10 мг бупивакаина в разведении NaCl 0,9% до 6-8 мл.
Если при первичном посещении уточненный показатель интенсивности болевого синдрома у пациента III класса ASA с сахарным диабетом составляет 9-10 баллов, то путем центрального срединного доступа эпидурально вводят смесь, содержащую 3,5 мг бетаметазона, 3-4 мг дексаметазона и 50-70 мг лидокаина или 10-15 мг бупивакаина или 20-40 мг лидокаина и 8-10 мг бупивакаина в разведении NaCl 0,9% до 6-8 мл.
Если при повторном посещении у пациентов I-III класса ASA и пациентов с сахарным диабетом осуществляют эпидуральное введение указанной смеси путем каудального доступа, то дозу кортикостероидов снижают в два раза по сравнению с дозой для первого эпидурального введения.
Если при повторном посещении осуществляют эпидуральное введение указанной смеси путем центрального срединного доступа, то дозу кортикостероидов снижают в два раза по сравнению с дозой для первого эпидурального введения.
Если при очередном посещении осуществляют эпидуральное введение указанной смеси путем каудального доступа, то дозу кортикостероидов снижают в два раза по сравнению с дозой для первого эпидурального введения в разведении смеси раствором NaCl 0, 9% до 20-25 мл, процедуру повторяют через 2-3 дня до снижения показателя интенсивности болевого синдрома до 4 баллов во время движения.
Если изменения межпозвонкового диска находятся между L4-L5, L5-S1 и при очередном посещении показатель интенсивности болевого синдрома во время движения равен 3 баллам, выполняют проводниковую блокаду периферических нервов путем трансакрального доступа смесью местных анестетиков, указанных кортикостероидов и витаминов, при этом дозу кортикостероидов снижают в три раза по сравнению с дозой для первого эпидурального введения, процедуру повторяют через 2-3 дня до исчезновения болевого синдрома в покое.
Если изменения межпозвонкового диска находится между L1-L2, L2-L3, L3-L4 и при очередном посещении показатель интенсивности болевого синдрома во время движения равен 3 баллам, выполняют проводниковую блокаду периферических нервов путем паравертебрального доступа смесью местных анестетиков, указанных кортикостероидов и витаминов, при этом дозу указанных кортикостероидов снижают в три раза по сравнению с дозой для первого эпидурального введения, процедуру повторяют через 2-3 дня до исчезновения болевого синдрома в покое.
Если при очередном посещении показатель интенсивности болевого синдрома равен 2 или 1 баллов, то проводят фармакопунктуру смесью 0,5% раствора новокаина и гомеопатического препарата траумеля С в соотношении 1:1 в объеме 1,5-2 мл на процедуру, используя точки классической акупунктуры, рекомендуемые при лечении вертеброгенного болевого синдрома, процедуру повторяют 7-10 раз до полного исчезновения болевого синдрома.
Сущность изобретения поясняется на примерах осуществления заявляемых способов лечения с использованием иллюстративного материала, в котором представлена следующая информация:
Таблица 1 - шкала независимой экспертной оценки, в соответствии с которой врач при осмотре пациента определяет уточненный показатель интенсивности болевого синдрома в баллах по ВАШ.
Таблица 2 - сводная таблица дозировок применяемых препаратов.
Сокращения, принятые при описании примеров осуществления способа:
КБС - корешковый болевой синдром;
ФА - функциональная активность;
МРТ - магнитно-резонансная томография;
ШНЭО - шкала независимой экспертной оценки (Таблица 1);
Б - баллы по ВАШ или ШНЭО;
БС - болевой синдром;
СД - сахарный диабет;
1 п., 2 п., 3 п., … - порядковый номер посещения пациентом врача;
НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты.
12
В - цианкобаламин 500 мкг/мл, NaCl 0,9% - физиологический раствор (растворитель);
ИРТ - иглорефлексотерапия;
АД - артериальное давление;
ЧСС - частота сердечных сокращений;
Каудальная блокада - болюсное эпидуральное введение смеси местных анестетиков и кортикостероидов путем каудального доступа эпидурально.
Эпидуральная блокада центральным срединным доступом - болюсное эпидуральное введение указанной смеси местных анестетиков и кортикостероидов путем центрального срединного доступа.
Трансакральная блокада - проводниковая блокада периферических нервов путем трансакрального доступа смесью указанных местных анестетиков, кортикостероидов и витаминов. Применяется при повторных обращениях.
Паравертебральная блокада - проводниковая блокада периферических нервов путем паравертебрального доступа смесью указанных местных анестетиков, кортикостероидов и витаминов. Применяется при повторных обращениях.
ОТБС - отделение терапии болевых синдромов ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского».
Способ лечения КБС поясничного отдела позвоночника осуществляют следующим образом.
При первом посещении врач одновременно проводит нейроортопедический осмотр, оценку ФА пациента, уточнение анамнеза болезни и жизни и соотносит полученные данные с данными результатов МРТ. Устанавливает диагноз, выясняет наличие сопутствующих заболеваний и определяет соматический статус пациента по классификации ASA, просит пациента самостоятельно оценить интенсивность БС по ВАШ. Затем врач определяет ФА пациента в соответствии с таблицей 1 (ШНЭО), которая разработана на основании клинических исследований и позволяет определить истинный показатель интенсивности БС в отличие от субъективной оценки своего состояния пациентом по ВАШ (разница в оценке обычно составляет 1-2 Б, что позволяет снизить дозу вводимых препаратов). В зависимости от полученного результата определяют вид процедуры, медицинские препараты, рассчитывают их количество и необходимые дозировки, определяют способ и место введения (таблица 2) с учетом минимизации фармакологической нагрузки.
Как правило, при интенсивности болевого синдрома в 6 Б эпидуральное введение путем каудального доступа выполняют однократно, при 7 Б - дважды, с интервалом в 2-3 дня, при этом процедуру обязательно выполняют в два этапа.
1/2
На первом этапе пациента укладывают на живот с валиком под лобковым сочленением. Смесь для введения в эпидуральное пространство готовят ex tempore, перед введением ее обязательно встряхивают, что уменьшает количество крупных частиц в растворе. Для исключения повреждения твердой мозговой оболочки и развития спинального блока и травмы сосудистого пучка перед введением смеси выполняют аспирационную пробу. После определения анатомических ориентиров, обработки места пункции и близлежащей зоны, соответственно стандартным правилам выполнения каудальных эпидуральных блокад, в углублении между крестцовыми рожками под углом 45° к поверхности кожи и параллельно оси позвоночника иглой 21G (21G⋅1, 0.8⋅40 mm), соединенной с одноразовым шприцом объемом 20 мл, прокалывают кожу, подкожную клетчатку и крестцово-копчиковую связку до получения положительного теста «потери сопротивления», который является подтверждением правильности выполнения манипуляций. Способ верификации эпидурального каудального пространства или ощущение «потери сопротивления» основан на том, что при введении раствора в различные слои тканей, через которые проходит игла при их пунктировании, возникает разное сопротивление току жидкости. Если срез иглы находится в межостистых связках, сопротивление току жидкости среднее, в крестцово-копчиковой связке - максимальное, а при попадании в каудальное эпидуральное пространство - минимальное, то есть ощущается «потеря сопротивления». В связи с малым расстоянием до входа в каудальный канал (от 0,5-2 см) и малым диаметром и размером иглы инфильтрации тканей раствором анестетика не требуется, поскольку процедура малоболезненна.
Введение смеси с помощью иглы 21G достаточной длины от одноразового шприца объемом 20 мл, имеющей меньшие по сравнению с каудальной иглой размеры, позволяет исключить риск повреждения срезом иглы веточек сакральных нервов, которые расположены выше. Это дает возможность вводить раствор непосредственно в каудальный канал за крестцово-копчиковую связку, что полностью исключает риск попадания смеси в расположенное выше субарахноидальное пространство и возможное развитие спинального блока. Сосудистый пучок выстилает вентральную стенку сакрального канала и заканчивается на уровне четвертого крестцового позвонка, поэтому срез иглы его, как правило, не достигает, что также исключает попадание смеси в просвет сосуда с проявлением кардио- или нейротоксичности введенного раствора.
После введения иглы следует одномоментное, в течение 5-10 секунд, введение общего объема препаратов (растворителя, анестетика и кортикостероида) при достаточном объеме растворителя до 20-25 мл. За счет быстрого введения всего объема препаратов исключается фильтрация в окружающие ткани, что позволяет при малых концентрациях анестетика усилить воздействие смеси, так как давление раствора в этом случае раздвигает рыхлую клетчатку каудального канала, нагнетая вводимый объем вверх к каудальному сплетению и месту изменения межпозвонкового диска, омывая большее количество структур и нервных волокон, обеспечивая более быстрое и полное лечебное и обезболивающее действие. Последующее изменения позы пациента позволяет достигнуть максимальной концентрации используемого раствора.
На втором этапе пациента поворачивают на бок стороны поражения, при этом, если изменения межпозвонкового диска находятся между L1-L2, L2-L3, L3-L4, подушку оставляют, что способствует распределению смеси в необходимое место, если изменения находятся на уровне L5-S1, подушку убирают. Для фиксации смеси необходимо сохранять эту позу на 15-20 мин. Затем, чтобы объем раствора распределился по капсуле «конского хвоста» пациента вновь кладут на живот и эту позицию сохраняют еще на 10-15 мин. Если изменения межпозвонкового диска находятся между L1-L2, L2-L3, L3-L4, то сразу после возврата пациента в исходную позу дополнительно осуществляют введение водорастворимого стероида и быстродействующего местного анестетика (лидокаина) путем над- или межостистого доступа.
При повторном посещении врач снова просит пациента оценить интенсивность болевого синдрома по ВАШ и уточняет его значение как описано выше по ШНЭО (таблица 1).
1/2
Если изменения межпозвонкового диска находятся между L4-L5, L5-S1 и при повторном посещении показатель интенсивности болевого синдрома во время движения равен 3 Б, выполняют проводниковую блокаду периферических нервов путем трансакрального доступа смесью местных анестетиков, указанных кортикостероидов и витаминов, при этом дозу указанных кортикостероидов снижают в три раза по сравнению с дозой для первого эпидурального введения. Для выполнения проводниковой блокады путем трансакрального доступа используют общепринятую технику и одноразовый шприц объемом 20 мл с иглой 21G (21G⋅1, 0.8⋅40 mm).
1/2
Если изменения межпозвонкового диска находится между L1-L2, L2-L3, L3-L4 и показатель интенсивности болевого синдрома во время движения при повторном посещении равен 3 Б, выполняют проводниковую блокаду периферических нервов путем паравертебрального доступа смесью местных анестетиков, указанных кортикостероидов и витаминов, при этом дозу указанных кортикостероидов снижают в три раза по сравнению с дозой для первого эпидурального введения. Для выполнения проводниковой блокады путем паравертебрального доступа используют одноразовый шприц 10 или 20 мл с иглой 16-18G (18G⋅1, 1.3⋅45 mm).
При проведении фармакопунктуры применяют рецептуры, рекомендуемые Гнездиловым А.В. при лечении вертеброгенного болевого синдрома (см. диссертацию Гнездилов А.В. Диагностика и лечение фантомного и вертебрального болевых синдромов. - М., 1999, с. 138-141). Препараты вводят в биологически активные точки с использованием двухэтапного метода расположения полой иглы 24G для внутрикожного или подкожного введения лекарственных препаратов. Особенности техники заключаются в создании на первом этапе «Лимонной корочки» путем внутрикожного введения препаратов с целью предотвращения сенситизации периферических ноцицепторов. На втором этапе иглу разворачивают на 90° и переходят на внутримышечный способ введения с целью воздействия на мышечно-тонический компонент БС.
При реализации способа лечения КБС согласно настоящему изобретению для получения желаемого эффекта терапии соблюдается основной принцип безопасности выполнения эпидуральных блокад в амбулаторных условиях, основанный на сочетании применения минимальных спинальных доз разных местных анестетиков (результат-отсутствие моторного блока в амбулаторных условиях) в соответствующих необходимых разведениях и, одновременно, низких концентрациях, где в результате за время процедуры происходит желаемое начало действия последних, сопровождающееся снижения интенсивности БС за счет воздействия местных анестетиков с различным сроками латентного периода и последующим «подключением» различных лекарственных форм кортикостероидов, которое оптимизируется посредством изменения позы пациента.
Эффект кортикостероидов при данной патологии является прямым и выражен при местном применении, а не системном. Локальная терапевтическая концентрация сохраняется в течение двух недель после инъекции суспензионной формы препарата (Burn J.M., Langdon L., 1974). Очевидно, что устранение боли сразу после инъекции обусловлено непосредственным действием местного анестетика и связано с развитием сенсорной эпидуральной блокады, подавляющей афферентацию с соответствующей релаксацией мышц и связок поясничного отдела позвоночника, что разрывает порочный круг «боль - мышечный спазм -боль».
Одновременно при отсутствии дегенеративных нейрональных изменений (фиброз, спаечный процесс) в ранние сроки компрессии корешка (6-8 недель), когда БС связан с периневральным отеком вследствие стаза и увеличения проницаемости эпиневральных сосудов, легко достижима диффузия препаратов к нервным волокнам и купирование отека вследствие нормализации микроциркуляторных процессов. Подтверждением этому является результат проведенных авторами исследований, где стойкий положительный эффект после однократной инъекции был достигнут у 62% больных. Однако выраженность БС требует определенной локальной терапевтической концентрации, что достигается посредством повторения процедур в амбулаторных условиях.
Отличие второго варианта лечения от первого заключается в том, что интенсивность БС при первичном посещении составляет 8-10 Б. Как правило, при интенсивности БС 8 Б эпидуральное введение путем центрального доступа на поясничном уровне выполняют однократно, при 9-10 Б - дважды, с интервалом в 2-3 дня с последующим двукратным применением каудальных блокад с интервалом в 2-3 дня.
Клинические примеры способа лечения КБС согласно первому варианту изобретения.
Пример №1.
Пациент Г., 56 лет. II-III ASA. Рост 178 см. Масса тела 76 кг.
Жалобы при первичном осмотре на БС в нижних отделах спины в области поясницы и ягодичной области и в правой ноге.
Анамнез заболевания: Болен в течение недели, получает таблетированную терапию без значимого эффекта. Ранее - отмечает периодическое появление незначительных болей в поясничном отделе спины в течение последних 2-3-х лет, которые проходили после приема курса НПВП и горизонтального положения. БС с иррадиацией в правую ногу появился впервые. По данным МРТ: Дегенеративно-дистрофические изменения поясничного отдела позвоночника. Грыжа межпозвонкового диска L3-L4 с признаками невральной компрессии и тенденцией к секвестрации. Протрузии межпозвонковых дисков L5-S1 и L4-L5. Нарушение статики позвоночника.
1 п. При осмотре: Прихрамывает на правую ногу. Жалуется на резкие тянущие боли в области поясницы, распространяющиеся по боковой (лампасной) поверхности правого бедра и голени с иррадиацией в 1 палец правой стопы. Эмоционально несколько тревожен. Получает стандартную терапию НПВП, улучшение незначительное. На кушетку забирается самостоятельно. Определяется болезненность при пальпации триггерных точек поясничной и ягодичной области справа. С-м Ласега + с 45° справа. Отмечается иррадиация боли по правой задней поверхности бедра. Сухожильные рефлексы с нижних конечностей - живые: коленный D≤S незначительно. Ахиллов рефлекс D≤S незначительно. Чувствительность не изменена. Тазовые функции - без изменений.
Оценка интенсивности БС по ВАШ (оценка пациентом) 7-8 Б, по ШНЭО (оценка врачом) - 6 Б.
Диагноз: Дорсопатия с преимущественным поражением пояснично-крестцового отдела позвоночника на фоне дегенеративно-дистрофических (Грыжа межпозвонкового диска L3-L4) и миофасциальных расстройств. КБС справа.
Сопутствующий: Бронхоэктазы верхней доли левого легкого, буллезная эмфизема легких. Состояние после нижней лобэктомии слева. (На момент обращения - компенсирован).
Лечение и процедуры: 1 п. Проведена каудальная блокада. Состав: ропивакаин 8 мг, бетаметазон 5,25 мг, NaCl 0,9% до 20 мл. Выполнена периферическая блокада путем над- и межостистого доступа на уровне L3-L4 (с учетом данных МТР). Состав: дексаметазон 2 мг, лидокаин 30 мг, NaCl 0,9% до 6 мл. Осложнения: нет. АД 142/82 мм рт.ст., ЧСС - 76/мин.
2 п. ВАШ 6-7 Б, по ШНЭО 4-5 Б (умеренная боль). Со слов пациента снижение БС на 40-50%. Триггерные точки в поясничном отделе позвоночника малоболезненны. Осталась боль по наружной поверхности голени. С-м Ласега + с 45° справа и отрицательный слева. Проведена каудальная блокада. Состав: ропивакаин мг, бетаметазон 3,5 мг, NaCl 0,9% до 22 мл.
12
3 п. ВАШ 5-6-7 Б, по ШНЭО 3-4 Б (умеренная боль). Проведена трансакральная блокада справа. Состав: лидокаин 40 мг, дексаметазон 2 мг, В 250 мкг, NaCl 0,9% до 20 мл.
4 п. ВАШ 2-3 Б, по ШНЭО 1-2 Б. Тянущие ощущения на задней поверхности голени справа. Проведен сеанс фармакопунктуры по точкам классической акупунктуры. Состав: новокаин 0,5% 1 мл, траумель С 1 мл.
5 п. ВАШ 2-3 Б, по ШНЭО 1-2 Б. Проведен сеанс фармакопунктуры.
6 п. ВАШ 0-1 Б, по ШНЭО 0-1 Б. Проведен сеанс фармакопунктуры.
7 п. ВАШ 0-1 Б, по ШНЭО 0-1 Б. Проведен сеанс фармакопунктуры.
8 п. ВАШ 0-1 Б, по ШНЭО 0 Б. Проведен сеанс фармакопунктуры.
Терапия: Фиксирующий пояс, per os: Лорноксикам (ксефокам) 8 мг с утра и вечером после еды - 10 дней, далее траумель С по схеме под язык - до 3-4-х нед. Тизанидин (сирдалуд) - 14 дней.
Лечение закончено при полном отсутствии БС. Дополнительно назначено траумель С в таблетках на 1,5-2 месяца per os и втирание мази траумель С в зоны боли (поясницу, бедро, голень).
Продолжительность лечения 16 календарных дней.
Катамнез: С момента лечения было повторное обращение через 5 месяцев в связи с появлением тянущих ощущений в области поясницы, наружной боковой поверхности голени.
Проведен профилактический курс фармакопунктуры №5 по точкам классической акупунктуры. Состав: новокаин 0,5% 1 мл, траумель С 1 мл.
Пример №2.
Пациентка К., 62 года. III ASA. Рост 158 см. Масса тела 51 кг.
Жалобы при первичном осмотре на БС в области поясницы и ягодичной области периодическими с редкими прострелами в левую ногу до середины голени. Ограничение активных движений в поясничном отделе позвоночника.
Анамнез заболевания: Отмечает периодическое появление незначительных болей в поясничном отделе спины примерно в течение 12 лет, которые проходили после курса приема НПВП курсов per os. В течение последних 2-х лет, отмечает усиление БС, который требовал курса инъекций НПВП с удовлетворительным эффектом. По данным МРТ: Выраженные дегенеративно-дистрофические изменения пояснично-крестцового отдела позвоночника (Признаки остеохондроза и спондилапротроза). Грыжи дисков L4-L5, L5-S1. Протрузии дисков L1-L2 L3-L4. Нарушение статики. По сравнению с предыдущим МРТ (8 лет ранее) - умеренная отрицательная динамика.
1 п. При осмотре: Находится в вынужденном положении. Жалуется на боли в области поясницы, распространяющиеся по задней поверхности левого бедра и голени иногда с иррадиацией в 1-4 палец левой стопы. На кушетку ложится сама, с трудом. Определяется болезненность при пальпации триггерных точек в поясничной области, зоне надостистой связки и паравертебральной области слева. С-м Ласега + с 90° справа и + 40° слева. С-м натяжения слабо положительный. Отмечается иррадиация боли по левой задней поверхности бедра. Сухожильные рефлексы с верхних конечностей - живые: коленный D=S. Ахиллов рефлекс D=S. Чувствительность и тазовые функции - N.
Оценка интенсивности БС по ВАШ 7-8 Б, по ШНЭО 6 Б.
Диагноз: Дорсопатия с преимущественным поражением пояснично-крестцовой отдела позвоночника на фоне дегенеративно-дистрофических (Грыжи межпозвонковых дисков L4-L5, L5-S1) и миофасциальных расстройств. КБС слева.
Сопутствующий: Ревматоидный артрит, серопозитивный, неэрозивный (рентгенологическая ст. 2), ФК1, АЦЦП (+). ГБ III. (3-х компонентная терапия).
Лечение и процедуры: 1 п. Проведена каудальная блокада. Состав: ропивакаин 6 мг, бетаметазон 3,5 мг, NaCl 0,9% до 22 мл. Осложнения: нет. АД 140/90 мм рт.ст.
2 п. ВАШ 5-6 Б, по ШНЭО 3-4 Б (умеренная боль). Со слов пациентки снижение БС на 50-60%. Осмотр: триггерные точки в поясничном отделе позвоночника малоболезненны. Осталась боль в лодыжке и по наружной поверхности бедра. С-м Ласега + с 45° слева и отрицательный справа. Проведена трансакральная блокада. Состав: лидокаин 60 мг, дексаметазон 2 мг, В 12125 мкг, NaCl 0,9% до 20 мл. Осложнения: нет.
12
3 п. ВАШ 4-5 Б, по ШНЭО 3 Б. Проведена трансакральная блокада. Состав: лидокаин 60 мг, дексаметазон 1 мг, В 125 мг, NaCl 0,9% до 20 мл.
4 п. ВАШ 2-3 Б, по ШНЭО 1-2 Б. Проведен сеанс фармакопунктуры по точкам классической акупунктуры. Состав: новокаин 0,5% 1 мл, траумель с 1 мл. Осложнения: нет.
5 п. ВАШ 2-3 Б, по ШНЭО 1-2 Б. Проведен сеанс фармакопунктуры.
6 п. ВАШ 2-3 Б, по ШНЭО 0-1 Б. Проведен сеанс фармакопунктуры
7 п. ВАШ 2-3 Б, по ШНЭО 0-1 Б. Проведен сеанс фармакопунктуры
8 п. ВАШ 2-3 Б, по ШНЭО 0-1 Б. Проведен сеанс фармакопунктуры.
9 п. ВАШ 1-2 Б, легкие ощущения напряжения в голени с утра по ШНЭО 0-1 Б. Проведен сеанс фармакопунктуры.
10 п. ВАШ 1- Б, по ШНЭО 0 Б. Проведен сеанс фармакопунктуры.
Рекомендованы мази (Траумель С).
Терапия per os: Лорноксикам (ксефокам) 8 мг с утра и вечером после еды - 10 дней, далее траумель С по схеме под язык - до 3-х нед. Тизанидин (сирдалуд) -14 дней.
Лечение закончено при полном отсутствии БС в поясничной области и отсутствием иррадиации в боли в левую конечность. Дополнительно назначено траумель С в таблетках на 1,5-2 месяца per os и втирание мази траумель С в зоны боли (поясницу, бедро, голень).
Продолжительность лечения 26 календарных дней.
Катамнез: Контрольное обращение через 6 мес., проблем в связи с обострением заболевания не было.
Пример №3.
Пациент(ка) X., 64 года, III ASA. Рост 158 см. Масса тела 85 кг.
Жалобы при первичном осмотре на тянущие, периодически стреляющие боли в поясничной области, нижней части ягодиц с иррадиацией в левое или правое бедро в течение 1,5 мес., в последние 3 недели отметила постепенное нарастание БС с четкой локализацией по задней поверхности правого бедра и голени с периодическими прострелами в правую ногу. Обращалась к районному неврологу, назначена таблетированная терапия НПВП + миорелаксанты + коанальгетики - малоэффективна.
Анамнез заболевания: Страдает БС в поясничном отделе спины в течение последних 3-х лет. Обострение 2-3 раза в год, связанное с нарушением в быту (поднимание тяжестей, работа на даче, долгое нахождение в неудобной позе). Лечение НПВП курсами, витаминотерапия, массаж, ограничение двигательного режима и ношение ортопедического пояса-корсета с положительным эффектом.
По данным МРТ: Дегенеративно-дистрофические изменения поясничного отделе позвоночника. Грыжа межпозвонкового диска Th12-L1. Протрузия диска L3-L4. Грыжа межпозвонкового диска L4-L5.
1 п. При осмотре: Передвигается, опираясь на руку сына. На кушетку забирается самостоятельно, с определенными усилиями. Определяется болезненность при пальпации триггерных точек поясничной и ягодичной области справа. С-м Ласега + с 30° справа и + 60° слева. Иррадиация боли по правой задней поверхности бедра. Сухожильные рефлексы с нижних конечностей - живые: коленный D≤S незначительно. Ахиллов рефлекс D≤S незначительно. Чувствительность не изменена. Тазовые функции - без изменений.
Оценка интенсивности БС по ВАШ 7-8 Б, по ШНЭО - 7 Б.
Диагноз: Дорсопатия с преимущественным поражением пояснично-крестцового отдела позвоночника на фоне дегенеративно-дистрофических (Протрузия диска L3-L4. Грыжа диска L4-L5) и миофасциальных расстройств. КБС справа.
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II стадии, риск 3. Пароксизмальная форма мерцательной аритмии, НК II ФК. Гиперлипидемия. Гиперлипидемия (метаболический синдром). Миопия слабой степени, гипертонический ангиосклероз сетчатки. Ожирение II.
Лечение и процедуры: 1 п. Проведена каудальная блокада. Состав: ропивакаин 6 мг, бетаметазон 3,5 мг, разведение до 20 мл. Осложнения: нет. Позу для проведения процедуры держит без особых сложностей, находится в необходимой позе 35 мин. Встает самостоятельно. (АД 147/97 мм рт.ст., ЧСС - 78/мин.)
2 п. ВАШ 6 Б, по ШНЭО 3-4 Б. Снижение БС на 50-60%. Триггерные точки в поясничном отделе позвоночника малоболезненны. Оценка интенсивности БС: С-м Ласега отрицательный слева и слабо «+» справа. Проведена эпидуральная блокада каудальным доступом. Состав: ропивакаин 6 мг, бетаметазон 1,75 мг, NaCl 0,9% до 20 мл.
3 п. ВАШ 5-6 Б, по ШНЭО 3 Б. Боль в лодыжке слабая, осталось в ягодичной области и области мест прикрепления 4-х главой мышцы бедра. Проведена трансакральная блокада справа. Состав: лидокаин 40 мг, дексаметазон 2 мг, В 12 250 мкг, NaCl 0,9% до 20 мл. Осложнения: нет.
4 п. ВАШ 5-6 Б, по ШНЭО 3 Б. Проведена трансакральная блокада справа. Состав: лидокаин 40 мг, дексаметазон 2 мг, В 12 100 мкг, NaCl 0,9% о 20 мл.
5 п. ВАШ 2-3 Б, по ШНЭО 1-2 Б. Проведен сеанс фармакопунктуры по точкам классической акупунктуры. Состав: новокаин 0,5% 1 мл, траумель С 1 мл. Осложнения: нет.
6 п. ВАШ 2-3 Б, по ШНЭО 1-2 Б. Проведен сеанс фармакопунктуры. Состав: новокаин 0,5% 1 мл, траумель С 1 мл.
Перерыв неделю по просьбе пациентки (выехала на дачу).
7 п. ВАШ 4-5 Б, по ШНЭО 3 Б, поэтому повторена трансакральная блокада.
8 п. ВАШ 2-3 Б, по ШНЭО 1-2 Б. Проведен сеанс фармакопунктуры.
9 п. ВАШ 2-3 Б, по ШНЭО 1-2 Б. Проведен сеанс фармакопунктуры.
10 п. ВАШ 2-3 Б, по ШНЭО 1-2 Б. Проведен сеанс фармакопунктуры.
Терапия: Фиксирующий пояс, per os Эторикоксиб (Аркоксия) 90 мг с утра после еды - 7 дней, далее эторикоксиб (Аркоксия) 60 мг - до 3-х нед. Тизанидин (сирдалуд) - 14 дней.
Лечение закончено при полном отсутствии БС.
Продолжительность лечения 30 календарных дней.
Дополнительно назначено траумель С в таблетках на 1,5-2 месяца per os и втирание мази траумель С в зоны боли (поясницу, бедро, голень).
Пример №4.
Пациент(ка) К., 56 лет, III ASA. Рост 165 см. Масса тела 71 кг.
Жалобы при первичном осмотре на БС и тяжесть в области поясницы и ягодичной области периодическими прострелами в правую ногу, появившиеся неделю назад. Резкого ограничения объема активных движений из-за боли и напряжения в поясничном отделе.
Анамнез заболевания: Тремя годами ранее обращалась в ОТБС по поводу тянущих болей в поясничном отделе позвоночника. Диагноз: Дорсопатия пояснично-крестцового отдела позвоночника на фоне дегенеративно-дистрофических и миофасциальных расстройств. Мышечно-тонический болевой синдром.
Сопутствующая патология: Сахарный диабет 2 типа. Был проведен 3-х недельный курс лечения ИРТ с полным эффектом. Далее, через год, был проведен профилактический курс фармакопунктуры в связи с основным диагнозом. Обострений, требующих амбулаторного лечения за этот период не было. По данным МРТ: Дегенеративно-дистрофические изменения поясничного отдела позвоночника с явлениями артроза. Протрузии дисков L3-S1 с признаками невральной компресии справа и слева. Грыжа межпозвонкового диска L5-S1 с признаками невральной компресии справа.
1 п. При осмотре: Находится в вынужденном положении. Жалуется на тянущие боли в области поясницы, распространяющиеся по боковой (лампасной) поверхности правого бедра и голени. На кушетку ложится сама. Определяется: болезненность при пальпации триггерных точек поясничной и ягодичной области справа. Напряжение паравертебральных мышц поясничной области справа. С-м Ласега с 45° справа и + 90° слева. Отмечается иррадиация боли по правой задней - боковой поверхности бедра и голени. Сухожильные рефлексы с нижних конечностей - живые: коленный D=S незначительно. Ахиллов рефлекс D=S. Чувствительность - незначительное онемение в голени. Тазовые функции - в норме.
Оценка интенсивности БС по ВАШ 7-8 Б, по ШНЭО 7 Б.
Диагноз: Дорсопатия с преимущественным поражением пояснично-крестцового отдела позвоночника на фоне дегенеративно-дистрофических и миофасциальных расстройств. Грыжи межпозвонковых дисков L5-S1. КБС справа.
Сопутствующий: Сахарный диабет II типа. ГБ II (Терапия: конкор, престариум).
Лечение и процедуры: 1 п. Проведена каудальная блокада. Состав: ропивакаин 8 мг, бетаметазон 3,5 мг, дексаметазон 4 мг, NaCl 0,9% до 22 мл. Осложнения: нет. АД 145/90 мм рт.ст., ЧСС - 82/мин.
2 п. ВАШ 5-6 Б, по ШНЭО 4-5 Б (умеренная боль). Со слов пациентки снижение БС на 50-60%. Осмотр: Триггерные точки в поясничном отделе позвоночника малоболезненны. Осталась боль в лодыжке и по наружной поверхности бедра, С-м Ласега + 60° справа и отрицательный слева. Проведена каудальная блокада. Состав: ропивакаин 6 мг, бетаметазон 1,75 мг, дексаметазон 2 мг, NaCl 0,9% до 22 мл. Осложнения: нет.
12
3 п. ВАШ 5 3 Б, по ШНЭО 3-4 Б. Проведена трансакральная блокада справа. Состав: ропивакаин 6 мг, дексаметазон 2 мг, В 250 мкг, NaCl 0,9% до 22 мл.
12
4 п. ВАШ 5 3 Б, по ШНЭО 3-4 Б. В покое боль стала исчезать полностью, онемение в голени прошло. Проведена трансакральная блокада справа. Состав: ропивакаин 6 мг, дексаметазон 1 мг, В 250 мкг, NaCl 0,9% до 22 мл.
5 п. ВАШ 2-3 Б, по ШНЭО 1-2 Б, до 3 Б при движении. Проведен сеанс фармакопунктуры + блокада триггерных точек поясничного отдела позвоночника. Состав: новокаин 0,5% 2 мл, траумель С 2 мл.
6 п. ВАШ 2-3 Б, по ШНЭО 1-2 Б. Проведен сеанс фармакопунктуры + блокада триггерных точек поясничного отдела позвоночника. Состав: новокаин 0,5% 2 мл, траумель С - 2 мл.
7 п. ВАШ 2-3 Б, по ШНЭО 1-2 Б. Проведен сеанс фармакопунктуры.
8 п. ВАШ 2-3 Б, по ШНЭО 0-1 Б, сохраняются тянущие неприятные ощущения голени справа. Проведен сеанс фармакопунктуры.
9 п. ВАШ 1-Б, по ШНЭО 0-Б. Остались ощущения напряжения в голени. Проведен сеанс фармакопунктуры. Состав: новокаин 0,5% 1 мл, траумель С 1 мл.
10 п. ВАШ 0 Б, по ШНЭО 0 Б. Проведен сеанс фармакопунктуры. Даны рекомендации.
Терапия: Фиксирующий пояс, per os Эторикоксиб (Аркоксия) 90 мг с утра и вечером после еды - 5 дней, далее Аркоксия 60 мг с утра траумель С по схеме под язык - до 3-х нед., тизанидин (сирдалуд) - 14 дней.
Лечение закончено при полном отсутствии БС. Дополнительно назначено траумель С в таблетках на 1,5-2 месяца per os и втирание мази траумель С в зоны боли (поясницу, бедро, голень).
Проверка сахара крови проводилась 2 раза в день (утром и вечером). Дополнительной коррекции сахара крови не потребовалось.
Продолжительность лечения 20 календарных дней.
Катамнез: Контрольное обращение через 6 мес., проблем в связи с обострением заболевания не было.
Клинические примеры способа лечения КБС согласно второму варианту изобретения.
Пример №5.
Пациент(ка) М., 53 года. I ASA. Рост 170 см. Масса тела 67 кг.
Жалобы при первичном осмотре на БС в области поясницы и ягодичной области периодическими с резкими прострелами в правую ногу. Четыре дня назад надевала сапоги, в это время почувствовала резкую боль в пояснице и не смогла разогнуться. Внутримышечно был сделан диклофенак, далее пациентка была доставлена в сопровождении родственников в частную клинику. Однако оказанная помощь (паравертебральная блокада) значимого эффекта не имела. По данным МРТ: Правосторонняя медиально - парамедиальная грыжа межпозвонкового диска L4-L5, L5-S1. Проявления межпозвонкового остеохондроза, деформирующего спондилеза и спондилартроза поясничного отдела позвоночника.
Анамнез заболевания: наличие болей в спине - отсутствует.
Сопутствующая патология: Отсутствует.
1 п. При осмотре: Доставлена в ОТБС родственниками через сутки, передвигается с большим трудом, при помощи родственников (дочери). Находится в полусогнутом положении, поддерживаемая сопровождающим. Жалуется на резкие тянущие боли в области поясницы, распространяющиеся по боковой (лампасной) поверхности правого бедра и голени с иррадиацией в 1-4 палец правой стопы. Обращалась по месту жительства к терапевту и неврологу, имеет больничный лист. 3-й день получает стандартную терапию, значимого улучшения за сутки после паравертебральной блокады не отмечает. На кушетку забирается при помощи дочери. Определяется болезненность при пальпации триггерных точек поясничной и ягодичной области справа. С-м Ласега + с 30° справа и отрицательный слева. Отмечается резкая иррадиация боли по правой задней поверхности бедра. Сухожильные рефлексы с нижних конечностей - живые: коленный D≤S незначительно. Ахиллов рефлекс D≤S незначительно. Чувствительность - легкое «онемение, по типу мурашек». Тазовые функции - без изменений.
Оценка интенсивности БС по ВАШ 9-10 Б, по ШНЭО 8 Б.
Диагноз: Дорсопатия с преимущественным поражением пояснично-крестцового отдела позвоночника на фоне дегенеративно-дистрофических и миофасциальных расстройств. Выраженный КБС справа.
Сопутствующий: нет.
Лечение и процедуры: 1 п. Проведена эпидуральная блокада центральным срединным доступом на уровне L3-L4. Состав: лидокаин - 70 мг, бетаметазон 7 мг, разведение до 8 мл. Осложнения: нет. АД 135/82 мм рт.ст., ЧСС - 78/мин.
2 п. ВАШ 5-6 Б, по ШНЭО 4-5 Б (умеренная боль). Со слов пациентки снижение БС на 50-60%. Осмотр: триггерные точки в поясничном отделе позвоночника менее болезненны. Осталась боль в лодыжке и по наружной поверхности бедра. С-м Ласега + с 45° справа и отрицательный - слева.
Проведена каудальная блокада. Состав: лидокаин 80 мг, бетаметазон 3,5 мг, NaCl 0,9% до 22 мл. Осложнения: нет.
3 п. ВАШ 5-6 Б по ШНЭО 4-5 Б. Проведена каудальная блокада. Состав: лидокаин 80 мг, бетаметазон 1,75 мг, дексаметазон 2 мг, NaCl 0,9% до 22 мл. Осложнения: нет.
4 п. ВАШ 5-6 Б по ШНЭО 3 Б. Проведена трансакральная блокада справа. Состав: лидокаин 80 мг, дексаметазон 2 мг, В и 250 мкг, NaCl 0,9% до 22 мл.
5 п. ВАШ 2-3 Б по ШНЭО 1-2 Б. Проведен сеанс фармакопунктуры + блокада триггерных точек поясничного отдела позвоночника. Состав: новокаин 0,5% 2 мл, траумель С 2 мл.
6 п. ВАШ 2-3 Б, по ШНЭО 1-2 Б. Проведен сеанс фармакопунктуры. Состав: новокаин 0,5% 1 мл, траумель С 1 мл.
7 п. ВАШ 2-3 Б, по ШНЭО 1-2 Б. Проведен сеанс фармакопунктуры. Состав: новокаин 0,5% 1 мл, траумель С 1 мл.
8 п. ВАШ 2-3 Б, по ШНЭО 0-1 Б, тянущие неприятные ощущения голени справа. Проведен сеанс фармакопунктуры.
9 п. ВАШ 1-Б ощущения напряжения в голени, по ШНЭО 0-Б. Проведен сеанс фармакопунктуры.
10 п. ВАШ 0 Б, по ШНЭО 0 Б. Проведен сеанс фармакопунктуры.
Терапия: Фиксирующий пояс, per os Лорноксикам (ксефокам) 8 мг с утра и вечером после еды - 10 дней, далее траумель С по схеме под язык - до 3-х нед. Тизанидин (сирдалуд) - 14 дней. Лечение закончено при полном отсутствии БС.
Продолжительность лечения 16 календарных дней.
Дополнительно назначено траумель С в таблетках на 1,5-2 месяца per os и втирание мази траумель С в зоны боли (поясницу, бедро, голень). Даны рекомендации по режиму и комплекс лечебной гимнастики.
Пример №6
Пациент(ка) Ш., 25 лет, I-II ASA. Рост 176 см. Масса тела 93 кг.
Жалобы при первичном осмотре на острые боли в области поясницы и ягодичной области с периодическими резкими прострелами в правую ногу при сеансе мануальной терапии. Резкое обострение после 3-го сеанса на приеме у невролога.
Анамнез заболевания: Отмечает периодическое появление незначительных болей в поясничном отделе спины в течение последнего года, которые проходили после принятия горизонтального положения и обращения к мануальному терапевту и массажисту. Боль столь выраженной интенсивности возникла впервые. Обратилась к неврологу, имеет больничный лист. Через день при повторном приеме у невролога почувствовала резкую боль в пояснице и не смогла разогнуться. Внутримышечно был сделан диклофенак и пациентка была отправлена домой в сопровождении родственников. На следующий день улучшения не наступило, машиной скорой медицинской помощи была доставлена в ОТБС в сопровождении матери. Получает терапию НПВП, улучшения не отмечает. По данным МРТ: Задняя сублигаментозная межпозвонковая грыжа (9 мм) межпозвонкового диска L4-L5 с правосторонним компонентом. Задняя протрузия межпозвонкового диска L3-L4. Начальные дегенеративно-дистрофические изменения.
1 п. При осмотре: Находится в полусогнутом положении, придерживаемая сопровождающим лицом, на правую ногу наступить не может. (Пациентку практически внесли на руках сопровождающие) Жалуется на резкие тянущие боли в области поясницы, распространяющиеся по боковой (лампасной) и задней поверхности правого бедра и голени с иррадиацией в 1-4 палец правой стопы. При передвижении при помощи родственников: правосторонний анталгический сколиоз, плачет «в голос» от боли. На кушетку забирается с большим трудом при помощи медперсонала и сопровождающего лица. Определяется болезненность при пальпации триггерных точек поясничной и ягодичной области справа и иррадиация боли по правой задней поверхности бедра. С-м Ласега + с 25° справа и + 60° слева. Сухожильные рефлексы - живые: коленный EKS незначительно. Ахиллов рефлекс D≤S незначительно. Чувствительность: ощущение «ползающих мурашек» по правой голени. Тазовые функции - без изменений.
Оценка интенсивности БС по ВАШ 9-10 Б, по ШНЭО 8-9 Б.
Диагноз: Дорсопатия с преимущественным поражением пояснично-крестцовой отдела позвоночника на фоне дегенеративно-дистрофических (Задняя сублигаментозная межпозвонковая грыжа (9 мм) межпозвонкового диска L4-L5 справа) и миофасциальных расстройств. Выраженный КБС справа.
Сопутствующий: Ожирение II. (Ранее периодически отмечала повышение сахара крови. Корригирует диетой.) Вегетососудистая дистония. Головные боли напряжения.
Лечение и процедуры: 1 п. Выполнена эпидуральная блокада центральным срединным доступом на уровне L3-L4. Состав: лидокаин 80 мг, бетаметазон 7 мг, разведение до 8 мл.
2 п. ВАШ 5-6 Б, по ШНЭО 4-5 Б. Со слов пациентки снижение БС на 60-50%. Осталась умеренная боль и онемение в лодыжке и по наружной поверхности бедра, «ползание мурашек» по голени. При осмотре: определяются триггерные точки в поясничном отделе позвоночника и области вертела бедренной кости незначительно болезненны С-м Ласега + с 45° справа и отрицательный слева. Проведена каудальная блокада. Состав: лидокаин - 80 мг, бетаметазон 3,5 мг, разведение до 22 мл.
2 п. ВАШ 4-5 Б, ШНЭО - 3-4 Б. Боль слабая, укоротилась до ягодичной складки при нагрузке умеренная боль, умеренное онемение в лодыжке и по наружной поверхности бедра. Проведена каудальная блокада. Состав: лидокаин 80 мг, бетаметазон 3,5 мг, NaCl 0,9% до 22 мл.
12
3 п. ВАШ 3-4 Б, по ШНЭО 3-4 Б. Боль слабая, при нагрузке умеренная боль, онемение в лодыжке и по наружной поверхности бедра остается. Проведена трансакральная блокада и блокада триггерных точек голени. Состав: лидокаин - 80 мг, дексаметазон 2 мг, В 250 мкг, NaCl 0,9% до 20 мл.
4 п. ВАШ 2-3 Б, по ШНЭО - 3 Б. Боль слабая или периодически пропадает, при нагрузке умеренная боль по наружной поверхности бедра, уменьшилось онемение в лодыжке. Работает неполный рабочий день. Проведена трансакральная блокада справа, состав: лидокаин 80 мг, дексаметазон 2 мг, В12 250 мг, NaCl 0,9% до 20 мл.
5 п. ВАШ 2-3 Б, по ШНЭО 1-2 Б. Жалуется на оставшееся онемение в лодыжке. Проведен сеанс фармакопунктуры + блокада триггерных точек поясничного отдела позвоночника раствором траумеля С. Состав: новокаин 0,5% 2 мл, траумель С 2 мл.
6 п. ВАШ 2-3 Б, по ШНЭО - 1-2 Б. Проведен сеанс фармакопунктуры по стандартной рецептуре точек поясничного отдела позвоночника и голени.
7 п. Проведен сеанс фармакопунктуры. Перерыв на праздничные дни (14 дней).
8 п. ВАШ 2-3 Б, по ШНЭО 0-1, тянущие неприятные ощущения в голени справа. Проведен сеанс фармакопунктуры. Работает полный рабочий день без ограничений.
9 п. ВАШ 1-2 Б, по ШНЭО 0-1 Б, тянущие неприятные ощущения голени справа. Проведен сеанс фармакопунктуры.
10 п. ВАШ 1-2 Б, по ШНЭО 0 Б, периодически тянущие неприятные ощущения голени справа. Проведен сеанс фармакопунктуры.
11 п. ВАШ 0 Б, по ШНЭО 0 Б, жалоб нет. Проведен сеанс фармакопунктуры.
Терапия: Фиксирующий пояс, per os Ксефокам (лорноксикам) 8 мг с утра и вечером после еды - 10 дней, прегабалин (лирика) - 3 дня 75 мг, далее 150 мг - 2 мес. далее траумель С по схеме под язык - до 6-х нед. Тизанидин (сирдалуд) - 14 дней. На триггерные точки: Нанопласт на 12 дней.
Лечение закончено при полном отсутствии БС. Продолжительность лечения 22 календарных дня. (Перерыв на праздники 10 дней).
Дополнительно назначено: траумель С в таблетках на 1,5-2 месяца per os и втирание мази траумель С в зоны боли (поясницу, бедро, голень).
Катамнез: С момента лечения повторных обращений в связи с обострением заболевания не было. Профилактически был выполнен сеанс фармакопунктуры. Контроль проводится раз в шесть месяцев.
Пример №7.
Пациент(ка) Ш., 53 года. III ASA. Рост 168 см. Масса тела 68 кг.
Жалобы при первичном осмотре на БС в области поясницы и ягодичной области периодическими с резкими прострелами в правую ногу. Сутки назад при чистке зубов почувствовала резкую боль в пояснице, согнулась и не смогла разогнуться. Внутримышечно был сделан диклофенак. Обратилась по месту жительства к терапевту и неврологу, имеет больничный лист. Получает стандартную терапию, значимого улучшения не отмечает. Через сутки была доставлена в ОТБС группой родственников.
Анамнез заболевания: Отмечает периодическое появление болей в поясничном отделе спины в течение последних 5-х лет, которые проходили после одно-двух разового приема НПВП, или свечей с диклофенаком, принятия горизонтального положения. Была оперирована на малом тазу (два года назад), без осложнений. БС столь выраженной интенсивности возник впервые. По данным МРТ: Правосторонняя фораминальная грыжа межпозвонкового диска L5-S1 с невральной компрессией. Задние протрузии межпозвонковых дисков L1-L2 и L4-L5. Проявления межпозвонкового остеохондроза, деформирующего спондилеза и спондилартроза поясничного отдела позвоночника, (наиболее выраженного в сегменте L5-S1). Левосторонний сколиоз. Ретролистез и правосторонний латеролистез тела позвонка L1.
1 п. При осмотре: Находится в полусогнутом положении, придерживаемая сопровождающим лицом (дочерью). Жалуется на резкие тянущие боли в области поясницы, распространяющиеся по боковой (лампасной) поверхности правого бедра и голени с иррадиацией в 1-4 палец правой стопы. Передвигаться не может, прибыла при помощи родственников. Эмоционально лабильна, плачет от боли. На кушетку укладывается при помощи медперсонала и родственников. Определяется болезненность при пальпации триггерных точек поясничной и ягодичной области справа. С-м Ласега + с 25° справа и + 60° слева. Отмечается иррадиация боли по правой задней поверхности бедра. Слабости в конечностях и снижения мышечной силы - не может определить справа. Сухожильные рефлексы с нижних конечностей - живые: коленный D≤S незначительно. Ахиллов рефлекс D≤S значительно. Чувствительность по ощущениям пациентки «нога как в футляре». При использовании теста «pin prick» - чувствительность не изменена. Тазовые функции - без изменений.
Оценка интенсивности БС по ВАШ 9-10 Б, по ШНЭО 8-9 Б.
Диагноз: Дорсопатия с преимущественным поражением пояснично-крестцового отдела на фоне дегенеративно-дистрофических и миофасциальных расстройств. Выраженный КБС справа.
Сопутствующий: Миома матки. Состояние после операции. ГБ II (конкор, престариум). Головные боли напряжения. Тревожно депрессивное расстройство.
Лечение и процедуры: 1 п. Проведена эпидуральная блокада центральным срединным доступом на уровне L3-L4. Состав: лидокаин 70 мг, бетаметазон 5,25 мг, NaCl 0,9% до 8 мл. Позу удерживает с трудом. Осложнения: нет. АД 145/82 мм рт.ст.
2 п. ВАШ 5-6 Б, по ШНЭО 4-5 Б. Со слов пациентки снижение БС на 50-60% (умеренная боль). Осмотр: Может передвигаться самостоятельно с помощью сопровождающих. Триггерные точки в поясничном отделе позвоночника остаются болезненными. Осталась боль в лодыжке и по наружной поверхности бедра «нога оттаяла». С-м Ласега + с 45° справа и + с 75° слева. Проведена каудальная блокада. Состав: лидокаин 80 мг, бетаметазон 3,5 мг, NaCl 0,9% до 22 мл. Осложнения: нет.
12
3 п. ВАШ 5-6 Б, по ШНЭО 3 Б. Проведена трансакральная блокада справа. Состав: лидокаин 80 мг, дексаметазон 4 мг, В 250 мкг, NaCl 0,9% до 22 мл.
12
4 п. ВАШ 5-6 Б, по ШНЭО 3 Б. Проведена трансакральная блокада справ. Состав: лидокаин 80 мг, дексаметазон 2 мг, В 250 мкг, NaCl 0,9% до 22 мл.
5 п. ВАШ 2-3 Б. по ШНЭО 1-2 Б. Проведен сеанс фармакопунктуры по точкам классической акупунктуры + блокада триггерных точек поясничного отдела позвоночника. Состав: новокаин 0,5% 2 мл, траумель С 2 мл.
6 п. ВАШ 2-3 Б, по ШНЭО 1-2 Б. Проведен сеанс фармакопунктуры + блокада триггерных точек поясничного отдела позвоночника. Состав: новокаин 0,5% 2 мл, траумель С 2 мл.
7 п. ВАШ 2-3 Б, по ШНЭО 1-2 Б. Проведен сеанс фармакопунктуры + сеанс мануальной терапии шейно-грудного отдела позвоночника (по рекомендации невролога - жалуется на головные боли). Осложнения: нет.
8 п. ВАШ 2-3 Б, по ШНЭО 0-1 Б. Тянущие неприятные ощущения голени справа. Проведен сеанс фармакопунктуры + сеанс мануальной терапии шейно-грудного отдела позвоночника.
9 п. ВАШ 1 Б (ощущения напряжения в голени), по ШНЭО 0 Б. Проведен сеанс фармакопунктуры + сеанс мануальной терапии шейно-грудного отдела позвоночника.
10 п. ВАШ 0 Б, по ШНЭО 0 Б. Проведен сеанс фармакопунктуры. Терапия: Фиксирующий пояс, per os Ксефокам (лорноксикам) 8 мг с утра и вечером после еды - 10 дней, далее траумель С по схеме под язык - до 3-х нед. Тизанидин (сирдалуд) - 14 дней. Лечение закончено при полном отсутствии БС.
Продолжительность лечения 18 календарных дней.
Дополнительно назначено траумель С в таблетках на 1,5-2 месяца per os и втирание мази траумель С в зоны боли (поясницу, бедро, голень). Продолжать терапию по поводу сопутствующей патологии.
Катамнез: С момента лечения повторных обращений в связи с обострением заболевания не было. Через 6 мес. был проведен профилактический курс фармакопунктуры.
Пример №8
Пациент К., 49 лет. III ASA. Рост 172 см. Масса тела 89 кг.
Жалобы при первичном осмотре на выраженный БС в области поясницы и ягодичной области периодическими с резкими прострелами в левую ногу. Резкое обострение после перелета в самолете из Мурманска. Во время перелета почувствовал резкую боль в пояснице и не смог разогнуться. Внутримышечно был сделан вольтарен и пациент был привезен родственниками (братом) в отделение ОТБС. Госпитализирован на 3-е суток в дневной стационар на период проведения начального лечения.
Анамнез заболевания: Пациент работает на шахте проходчиком. Отмечает постоянное ощущение «тяжести» и ноющих болей в пояснице и периодическое появление значительных болей с прострелами в поясничном отделе спины в течение последних 4 лет, которые частично проходили после в/м курса НПВП (диклофенака, мовалиса), принятия горизонтального положения и обращения к терапевту, неврологу по месту жительства. Последний год боли в области поясницы стали постоянными, таблетированная терапия НПВП курсами - полностью без эффекта. Два месяца назад после неудачного движения возник резкий прострел с пояснице, вызов скорой медицинской помощи, сняли болевой приступ и последующая амбулаторная терапия - без значимого эффекта. Далее - находился на стационарном лечении три недели. Диагноз: Поясничный остеохондроз. Левосторонняя люмбоишалгия, обострение. Выраженный БС. Выраженные статодинамические нарушения. Сопутствующая патология: Хронический холецистопанкреатит, жировой гепатоз. Ожирение II-III. Сахарный диабет II типа, компенсированный. Тревожно депрессивное расстройство. Получал лечение: в/в капельно эуфиллин, новокаин, димедрол, сибазон, лазикс №5. Мовалис, нейромидин, мидокалм, фамотидин, феназепам. Массаж, Электрофорез с карипазимом. ЛФК. Результат - практически без эффекта. По данным МРТ: Дегенеративно-дистрофические изменения поясничного отдела позвоночника по типу остеохондроза. Протрузии дисков L2-L3, L3-L4 Грыжа межпозвонкового диска L4-L5 с левосторонним компонентом. Дорсальная грыжа диска L5-S1. Сужение позвоночного канала на уровне L4-S1.
1 п. При осмотре: Находится с сопровождающим лицом в полусогнутом положении, стоять практически не может, на левую ногу наступить не может. Жалуется на резкие тянущие боли в области поясницы, распространяющиеся по боковой (лампасной) поверхности левого бедра и голени с иррадиацией в 1-2 палец левой стопы. Передвигается только при помощи родственников, опираясь на сопровождающего, ногу поднять не может. На кушетку забирается с большим трудом при помощи медперсонала и сопровождающего лица. Определяется болезненность при пальпации триггерных точек поясничной и ягодичной области справа. С-м Ласега + посмотреть невозможно слева, и + 50° слева. Отмечается иррадиация боли по левой задней и боковой поверхности бедра. Слабости в левой ноге не отмечает, в горизонтальном положении в коленном суставе левую ногу сгибает, снижения мышечной силы в правой ноге - нет. Сухожильные рефлексы с нижних конечностей - живые: коленный S≤D незначительно. Ахиллов рефлекс S≤D значительно. Чувствительность не изменена, периодически отмечает ощущения «ползания мурашек» по задней и лампасной поверхности левой голени. Тазовые функции - без изменений.
Оценка интенсивности БС по ВАШ 9-10 Б, по ШНЭО 9 Б.
Диагноз: Дорсопатия с преимущественным поражением пояснично-крестцовой области на фоне дегенеративно-дистрофических и миофасциальных расстройств. Грыжа межпозвонкового диска L4-L5 с левосторонним компонентом, дорсальная грыжа диска L5-S1. Выраженный КБС слева.
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II. Хронический холецистопанкреатит, жировой гепатоз. Гиперлипидемия. Ожирение II-III. Сахарный диабет II типа, компенсированный. Тревожно депрессивное расстройство.
Лечение и процедуры: 1 п. На левый бок на кушетке был уложен с помощью медперсонала, позу держит с трудом. Проведена эпидуральная блокада центральным срединным доступом на уровне L3-L4. Состав: лидокаин 80 мг, бетаметазон 3,5 мг, дексаметазон 4 мг, NaCl 0,9% до 8 мл. Позу после процедуры удерживает с трудом. Осложнения: нет. АД 146/87 мм рт.ст., ЧСС 64/мин. Через час переведен в дневной стационар для проведения инфузионной терапии (по основному заболеванию: глюкозо-новокаиновая смесь, НПВП внутривенно; и сопутствующим заболеваниям).
2 п. ВАШ 5-6 Б, по ШНЭО 5-6 Б. Со слов пациента снижение БС на 40-50%. При осмотре: боль в поясничном отделе сохраняется, имеются триггерные точки в поясничном отделе позвоночника. Осталась умеренная боль по задней поверхности бедра и онемение в лодыжке и по наружной поверхности бедра левой ноги. Проведена эпидуральная блокада центральным срединным доступом на уровне L3-L4. Осложнения: нет. Состав: лидокаин 80 мг, бетаметазон 3,5 мг, дексаметазон 2 мг, NaCl 0,9% до 8 мл. Через час переведен в дневной стационар для проведения инфузионной терапии (глюкозо-новокаиновая смесь, НПВП внутривенно; и сопутствующим заболеваниям).
3 п. ВАШ 5-6 Б, по ШНЭО 4-5 Б. Проведена каудальная блокада. Состав: лидокаин - 80 мг, бетаметазон 1,75 мг, дексаметазон 2 мг, NaCl 0,9% до 22 мл. Осложнения: нет.
4 п. ВАШ4-5 Б, по ШНЭО 3-4 Б. Боль стала меньше, укоротилась до ягодичной складки; при нагрузке сохраняется умеренная боль в области грушевидной мышцы, есть онемение в лодыжке и по наружной поверхности бедра. Проведена каудальная блокада. Состав: лидокаин - 80 мг, дексаметазон 2 мг, NaCl 0,9% до 22 мл. Осложнения: нет.
12
5 п. ВАШ 3-4 Б, по ШНЭО 3-4 Б. Боль слабая, при нагрузке умеренная боль, онемение и боль в лодыжке и по наружной поверхности бедра остается. Проведена трансакральная блокада слева и блокада триггерных точек голени. Состав: лидокаин 80 мг, дексаметазон 2 мг, витамин В 250 мг, NaCl 0,9% до 20 мл. Осложнения: нет.
6 п. ВАШ 2-3 Б, по ШНЭО 3 Б. Боль слабая или периодически пропадает, при нагрузке умеренная боль, уменьшилось онемение в лодыжке и нет по наружной поверхности бедра. Проведена блокада триггерных точек в поясничной области и голени слева; лидокаин в дозе 80 мг, дексаметазон 2 мг, В12100 мг, NaCl 0,9% до 20 мл. Осложнения: нет.
7 п. ВАШ 2-3 Б, по ШНЭО 1-2 Б. Жалуется на оставшееся онемение в лодыжке. Проведен сеанс фармакопунктуры + блокада триггерных точек поясничного отдела позвоночника раствором траумеля С. Состав: новокаин 0,5% 2 мл, траумель С 2 мл.
8 п. ВАШ 1-2 Б, по ШНЭО 0 Б. Проведен сеанс фармакопунктуры по стандартной рецептуре точек поясничного отдела позвоночника и голени. Состав: новокаин 0,5% 2 мл, траумель С 2 мл. Осложнения: нет.
Закончен курс лечения в связи с окончанием отпуска при полном отсутствии БС.
Терапия: Фиксирующий пояс, per os Ксефокам (лорноксикам) 8 мг в/в с утра и в/м по 8 мг вечером после еды - 5 дней, затем per os 5 дней по 8 мг с утра и вечером после еды. Далее: Эторикоксиб (Аркоксия) 90 мг 3 дня, далее - 60 мг - 10 дней. Прегабалин (Лирика) - 3 дня 75 мг, далее 150 мг - 2 мес, далее траумель С по схеме под язык - до 6-х нед. Тизанидин (Сирдалуд) - 14 дней. На триггерные точки мазь Долобене-индовазин мазь - 2 раза в день 10 дней. Дополнительно назначен траумель С в таблетках на 1,5-2 месяца per os и втирание мази траумель С или Долобене + Индовазин в зоны боли.
Продолжительность лечения 32 дня. 3 суток дневного стационара + проведение инфузионной терапии.
Катамнез: С момента лечения повторных обращений в связи с обострением заболевания не было. Через год проведен курс фармакопунктуры с профилактической целью.
Способами лечения согласно настоящему изобретению в ОТБС было пролечено 100 пациентов с умеренным и выраженным КБС и неврологическими нарушениями на фоне дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника. В результате лечения на период проведения инвазивных процедур предельно быстро (в пределах первого посещения) был купирован острый БС, что подтверждается приведенными клиническими примерами. Далее, в результате проведенного лечения, у 96 пациентов полностью получена полная ремиссия. У 4 пациентов - частично оставался слабо выраженный БС и после консультации с нейрохирургом, в дальнейшем, они были прооперированы по поводу секвестрированных грыж межпозвонковых дисков в отделении нейрохирургии ФГБНУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского.
Длительность БС до поступления на лечение оставляла от 1 недели до 4-х месяцев. Среднее время лечения 3 недели. Среднее количество посещений 10 (от 8 до 13) с периодичностью 2-3 раза в неделю.
Оценка интенсивности БС по ВАШ (оценка пациентом) и оценка врачом (ШНЕО, Таблица 1) проводилась при каждом посещении для определения вида эпидурального доступа, кратности процедур и выбора варианта смеси препаратов (Таблица 2), что позволяло избегать осложнений, возможных при применении методик регионарной анестезии в амбулаторных условиях.
Кроме того, у 60 человек исследуемой группы оценивалась возможность применения регионарных блокад в амбулаторных условиях при лечении острого КБС поясничной локализации с учетом возможных осложнений и переносимости процедур пациентами.
В результате было установлено, что регионарные эпидуральные блокады достаточно легко переносятся пациентами, их применение позволяет быстро редуцировать ноцицептивный компонент, однако, в связи с выраженностью БС, необходимо наличие анестезиолога, владеющего быстрой техникой выполнения процедур.
Приведенные выше примеры подтверждают, что способ лечения КБС поясничного отдела позвоночника различной степени тяжести согласно настоящему изобретению является эффективным, надежным и безопасным. Кроме того, он позволяет сократить время лечения, не требует применения дорогостоящего оборудования, а значит является экономически эффективным.