СПОСОБ ЗАКРЫТИЯ ДЕФЕКТОВ МЯГКИХ ТКАНЕЙ НА НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
METHOD OF CLOSING DEFECTS OF SOFT TISSUES AT THE LOWER LIMB

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургическому закрытию обширных дефектов мягких тканей на нижних конечностях и может быть использовано в гнойной хирургии, реконструктивно-пластической хирургии и травматологии.
Обширные дефекты мягких тканей, локализованные на нижних конечностях, могут быть осложнением системных заболеваний (трофические язвы при сахарном диабете, хронической венозной недостаточности, хронической артериальной недостаточности) [1] или результатом травм (бытовых, боевых, операционных и т.д.). Современное увеличение частоты встречаемости данной патологии обусловлено как эпидемическим распространением сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета, так и ростом числа техногенных аварий, вооруженных конфликтов [2, 3].
Важной причиной неудач в реконструктивно-пластических операциях по закрытию обширных дефектов мягких тканей являются особенности анатомического строения голени и бедра: конусовидная форма, сравнительно небольшое количество подкожной клетчатки, близость костных структур и суставов к поверхности [1, 4, 5]. Еще менее подвижной становится кожа при развитии локального отека на фоне острого воспаления или хроническом склерозирующем целлюлите на фоне лимфовенозной недостаточности.
Одним из эффективных альтернативных методов закрытия дефектов мягких тканей на нижних конечностях является аутопластика свободным кожным лоскутом [6]. Трансплантация расщепленного дермального лоскута технически проста и не требует дополнительного натяжения местных тканей [7]. Однако приживаемость такого трансплантата на сравнительно плохо кровоснабжаемых передней поверхности голени и бедра составляет 10-30%, при этом перемещенный лоскут, даже если пересадка прошла успешно, не создает физиологически полноценного кожного барьера [8, 9, 10]. Вероятность рецидива трофических язв, некрозов при пересадке свободного кожного лоскута в 1,4 раза выше, чем при закрытии дефекта местными тканями методом дермотензии [10].
Одним из современных методов восполнения дефектов мягких тканей является перемещение жировой ткани, изъятой из подкожной клетчатки (чаще всего на передней брюшной стенке), с целью увеличения объема ткани или восполнения ее дефекта. Эффект данной операции основан на уникальных свойствах жировой ткани: она устойчива к кратковременной гипоксии, в ее состав входят поливалентные стволовые клетки.
Жировой тканью (в отличие от кожного лоскута) можно заполнить дефекты любой сложной формы, моделируя ее в соответствии с конфигурацией и глубиной конкретной раны. Однако перемещенная жировая ткань, стимулируя заживление, рост грануляций и контракцию раны, не способна быстро создать полноценный покровный слой в области дефекта. Эпителизация поверхности дефекта после перемещения жировой ткани в рану продолжается от нескольких недель до нескольких месяцев [8, 11, 12].
Наиболее близким к заявляемому решению является традиционный способ закрытия дефекта мягких тканей методом спицевой (аппаратной) дермотензии, при котором края раны постепенно сопоставляются с помощью специальных устройств - спицевых адаптационно-репозиционных аппаратов или других подобных устройств [10]. В ходе выполнения спицевой дермотензии обязательно выполнение следующих этапов: хирургическая обработка инфицированного очага с иссечением рубцовой ткани с краев раны; мобилизация краев дефекта, которая производится тупым или острым разрушением подкожной клетчатки под кожными краями раны для придания им большей подвижности; проведение спиц через мобилизованные края раны; постепенное сближение спиц, а вместе с ними и краев раны до полного закрытия дефекта [10].
Данный способ, несмотря на распространенность в клинической практике, обладает рядом существенных недостатков в применении при закрытии дефектов мягких тканей на голени, бедре и в области коленного сустава:
1. Традиционная дермотензия в анатомической области с низкой подвижностью кожи вынуждает увеличивать площадь мобилизации кожи, что ухудшает кровоснабжение краев раны;
2. Мобилизация кожи краев раны разрушением подкожной клетчатки из полости раны в сторону здоровых тканей приводит к контаминированию на большую глубину интактной подкожной клетчатки и увеличению раневой поверхности;
3. Сопоставление краев раны за счет растяжения кожи сопровождается формированием замкнутой раневой полости, причем чем больше площадь мобилизации краев раны, тем больше объем полости раны.
Таким образом, традиционная методика дермотензии на голени, области коленного сустава и бедре из-за анатомических особенностей этих частей нижней конечности предполагает необходимость мобилизации кожи на большом протяжении, что влечет за собой риск ишемии мобилизованных лоскутов, а также распространения инфекции по подкожной клетчатке и раневой полости.
Техническая проблема, решаемая изобретением, - создание способа закрытия дефекта мягких тканей на нижней конечности, позволяющего переместить полнослойный кровоснабжаемый кожный лоскут на место дефекта без критического натяжения, без увеличения площади раны при мобилизации кожи разрушением околораневой подкожной жировой клетчатки и при этом заполнить липоаспиратом полость раны.
Технический результат от использования изобретения заключается в повышении эффективности хирургического лечения пациентов с дефектами мягких тканей на нижних конечностях за счет применения мобилизации способом липосакции (далее - мобилизация - липосакция), перемещения мобилизации-липосакции в интактные околораневые зоны и заполнения полученным при мобилизации-липосакции липоаспиратом полости раны.
Указанный результат достигается тем, что в способе закрытия дефектов мягких тканей на нижней конечности, заключающемся в мобилизации кожи и дермотензии, мобилизацию кожи производят методом липосакции в интактной околораневой зоне, не сообщающейся непосредственно с раной, а полученный в ходе мобилизации-липосакции липоаспират используют для заполнения полости раны.
После произведенной описанным способом мобилизации-липосакции края раны сопоставляют при помощи спицевого адаптационно-репозиционного аппарата или спиц Кишнера [10], полученный липоаспират перемещают в полость раны, на края раны накладывают узловые швы.
Изобретение поясняется чертежами, на которых представлено:
на фиг. 1 - схема взаимного расположения раневого дефекта и областей мобилизации-липосакции на поперечном срезе нижней конечности до дермотензии: заштрихована область мобилизации-липосакции, L - глубина подкожной жировой клетчатки в околораневой области; L1 - расстояние от раны до зоны мобилизации-липосакции; L2 - ширина зоны мобилизации-липосакции;
на фиг. 2 - схема взаимного расположения раневого дефекта и областей мобилизации-липосакции на поперечном срезе нижней конечности после проведенной дермотензии: 1 - зоны мобилизации-липосакции; 2 - перемещенный из зон мобилизации-липосакции в полость раны липоаспират;
на фиг. 3 - клинический пример: этапы предоперационной разметки области оперативного вмешательства: а - ультразвуковое сканирование околораневой подкожной клетчатки; б - разметка зон мобилизации-липосакции;
на фиг. 4 - клинический пример: этапы оперативного вмешательства и послеоперационного периода: в - мобилизация-липосакция; г - спицы Киршнера проведены через края кожи, в полость раны введен липоаспират; д - края раны сопоставлены; е - 8-е сутки послеоперационного периода, спицы Кишнера удалены, первичное заживление раны.
Способ осуществляют следующим образом. У пациента с обширным инфицированным дефектом мягких тканей на нижней конечности после проведения хирургической обработки гнойного очага и перехода раневого процесса в фазу регенерации, проводят ультразвуковое исследование (УЗИ) мягких тканей (а именно, кожи, подкожной клетчатки, мышц) в околораневой области. При УЗИ определяют толщину подкожной жировой клетчатки в околораневой области, а также наличие крупных подкожных вен, разрушение которых потенциально опасно клинически значимым кровотечением (например, большая подкожная вена). На коже околораневой области маркером размечают участки для мобилизации, причем располагают эти участки в интактной околораневой зоне, не сообщающейся непосредственно с раной, на расстоянии от раны, не меньшем, чем толщина жировой клетчатки в данной области, мобилизацию кожи производят методом липосакции, а ширина самого участка мобилизации-липосакции при этом не должна превышать толщины подкожной клетчатки в околораневой зоне (фиг. 1). В ходе операции сначала через небольшой разрез кожи 3-5 мм после инфильтрации подкожной клетчатки раствором Клейна с помощью канюли производят липосакцию в размеченных зонах околораневой области: в результате кожа в размеченных мобилизуется от подлежащих мягких тканей, а полученная масса деструктурированной жировой ткани аспирируется. В дальнейшем через края кожи на расстоянии 7-10 мм от краев раны параллельно длине раны внутрикожно проводят спицы Киршнера. Через проведенные спицы проводят лигатуры таким образом, чтобы при их стягивании концом лигатуры сводились спицы, а с ними - и кожа краев раны, через которые спицы проведены. После сопоставления краев раны в образовавшуюся полость раны вводят липоаспират, полученный при мобилизации-липосакции. В завершении операции на края сопоставленных участков кожи накладывают узловые швы.
Описанный способ комбинированной аутопластики дефектов мягких тканей применен в лечении 3 пациентов хирургического отделения №2 ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №30 Московского района г. Н. Новгорода», где они находились по поводу обширных хронических инфицированных ран передней поверхности голени (2 пациента), обширной гнойной раной передней поверхности коленного сустава (1 пациент). В послеоперационном периоде ни в одном из данных клинических случаев не развились осложнения, во всех случаях раны зажили по типу первичного натяжения.
Клинический пример. Пациентка Р., 67 лет, поступила в ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №30 Московского района г. Н. Новгорода» в плановом порядке 24.04.2017 с клинической картиной хронической гнойной раны передней поверхности области правого коленного сустава. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет, II тип, тяжелого течения, декомпенсированный; гипертоническая болезнь, II ст.; ожирение II.
2
Анамнез заболевания: за 4 месяца до поступления в стационар после травмы (ушиб мягких тканей области правого коленного сустава) развился гнойный препателлярный бурсит, осложнившийся гнойным периартритом, флегмоной области коленного сустава. Флегмона в экстренном порядке в стационарных условиях вскрыта, санирована. Острый гнойный процесс купирован в течение 17 суток (22.12.2016 оперирована, 09.01.2017 выписана из хирургического стационара). При выписке - рана на передней поверхности области правого коленного сустава длиной 4 см, шириной до 1,5 см, в дне раны - грануляции. Несмотря на проводимую в амбулаторных условиях местную противовоспалительную терапию, контроль и коррекцию уровня гликемии, наблюдение у эндокринолога и хирурга поликлиники заживление раны протекало неудовлетворительно медленно: после выписки из стационара размеры раны на коже постепенно увеличились до 6×2 см, причем суммарная площадь поверхности раны (дефект кожи и расположенные под кожей «карманы») составила 56-57 см. В дне раны - вялые грануляции, рубцовая ткань, скудный налет фибрина. Повторная госпитализация для санации и закрытия дефекта мягких тканей - 20.02.2017, после этапной санации, хирургической обработки гнойного очага - этапная лигатурная дермотензия (25-28.02.2017), в результате которой края кожи раны удалось сблизить на протяжении 70% длины раны. Однако несмотря на иммобилизацию конечности заживления раны не произошло: сохранялась инфицированная полость под кожными краями раны, поддерживающая инфекционный процесс, натяжение кожи в области лигатур на фоне диабетической микроангиопатии привело к формированию краевых сухих некрозов кожи на протяжении 25-30% длины раны на глубину до 0,7 см от края кожной раны. Некротизированная кожа была иссечена, продолжены попытки закрытия раны по типу вторичного натяжения. Сохраняющийся в течение последующего периода дефект кожи с подкожными «карманами» в околораневой области способствовал поддержанию вялотекущего инфекционного процесса. Учитывая отсутствие положительной динамики, 24.04.2017 пациентка в плановом порядке госпитализирована в отделение хирургической инфекции для комбинированной пластики обширной хронической раны области правого коленного сустава.
9
При поступлении в стационар: состояние пациентки удовлетворительное; клинических признаков органной недостаточности, системной воспалительной реакции нет. В лабораторных анализах крови: Нb - 124 г/л, Le - 11,7×10/л; мочевина - 8,4 мкмоль/л; гликемический профиль - 8,3-8,1-6,8-8,9 мкмоль/л.
Локально: на передней поверхности области правого коленного сустава - дефект кожи неправильной округлой формы с максимальным размером 7 и 6 см, края раны подрыты, по периметру под кожными краями раны «карманы» на глубину от 2 до 4 см от края дефекта кожи. В дне раны - грануляционная ткань, налет фибрина, покрывающие суставную сумку, фасции бедра и голени.
24.04.2017 проведено ультразвуковое исследование подкожной клетчатки в околораневой области, определена толщина подкожной жировой клетчатки в зонах предполагаемой мобилизации-липосакции, свободных от крупных подкожных вен (фиг. 3 а, б).
25.04.2017 - операция разработанным способом закрытия дефекта мягких тканей на нижней конечности. В ходе операции произвели поэтапно - инфильтрацию зон мобилизации-липосакции раствором Клейна; мобилизацию-липосакцию и липоаспирацию канюлей из размеченных зон, причем мобилизацию кожи производили методом липосакции в интактной околораневой зоне, не сообщающейся непосредственно с раной (фиг. 4 в); проведение спиц Киршнера через края раны внутрикожно; наложение лигатур за проведенные спицы Киршнера; сопоставление краев кожи раны с помощью стягивания лигатур и сведения таким образом спиц; полученный в ходе мобилизации-липосакции липоаспират использовали для заполнения полости раны (фиг. 4 г); ушивание краев кожи раны узловыми швами на спицах Киршнера (фиг. 4 д).
В послеоперационном периоде - заживление раны по типу первичного натяжения, 02.05.2017 спицы Киршнера удалены (фиг. 4 е), пациентка выписана из стационара.
Таким образом, предложенный способ закрытия дефектов мягких тканей на нижних конечностях является новым, эффективным и безопасным, позволяет улучшить результаты хирургического лечения пациентов с обширными дефектами мягких тканей на конечностях за счет применения мобилизации способом липосакции, перемещения мобилизации-липосакции в интактные околораневые зоны и заполнения полученным при мобилизации-липосакции липоаспиратом полости раны.
Источники информации
1. Чистоступов К.С. Комплексное лечение больных с трофическими при облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей и сахарном диабете / К.С. Чистоступов, P.P. Фаязов. // Медицинский вестник Башкортостана. - 2011. - Т. 1. - №57. – С. 91-94.
2. Богов А.А. Применение васкулярирзированной кожной пластики медиальным лоскутом стопы для замещения дефекта мягких тканей стопы / А.А. Богов, Л Я Ибрагимова, Р.И. Муллин // Практическая медицина. - 2012. - №8 (64). - Т. 1. - С. 86-87.
3. Шибаев Е.Ю. Ретроспективный анализ эффективности различных методов пластики покровных тканей у пострадавших с открытыми переломами костей голени / Е.Ю. Шибаев, А.П. Власов, Д.А. Кисель, М.П. Лазарев, А.В. Неведров, Л.Л. Цоглин, П.А. Иванов // Травматология и ортопедия в России. - 2013. - №3 (69). - С. 5-12.
4. Слесаренко С.В. Реконструкция при обширных дефектах мягких тканей в области коленного сустава с использованием заднего бедренного перфорантного лоскута / С.В. Слесаренко, Бадюл П.А. //Хирургия Украины. - 2014. - №1. - С. 73-81.
5. Кутянов Д.И. Современные принципы и тенденции использования осевых кровоснабжаемых лоскутов в реконструктивной хирургии конечностей / Д.И. Кутянов, Л.А. Родоманова // Травматология и ортопедия России. 2015. - №1 (75). - С. 106-115.
6. Bhatia A. Epidermal skin grafting in patients with complex wounds: a case series / A. Bhatia // J Wound Care. 2016 Mar; 25 (3):148, 150-3.
7. Хрупкин В.И. Обоснование выбора метода кожной пластики у больных с хирургической инфекцией / В.И. Хрупкин, К.В. Липатов, Е.А. Комарова, А.Г. Гастрян, А.В. Бородин // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2013. - №2 (19). - С. 131-139.
8. Винник С.В. Клеточные технологии и тканевая инжененерия в лечении длительно не заживающих ран / С.В. Винник, А.Б. Салмина, А.И. Дробушевская, О.В. Теплякова, Е.В. Пожиленкова, Л.Д. Зыкова // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2011. - №2. - С. 392-397.
9. Тихилов P.M. Возможности современных методов реконструктивно-пластической хирургии в лечении больных с обширными посттравматическими дефектами тканей конечностей / P.M. Тихилов, А.Ю. Кочиш, Л.А. Родоманова, Д.И. Кутянов, А.О. Афанасьева // Травматология и ортопедия в России. - 2011. - №2(60). - С. 164-170.
10. Бесчастнов В.В. Экспериментально-клиническое обоснование применения дозированной дермотензии в первую фазу раневого процесса / В.В. Бесчастнов, Н.Ю. Орлинская, М.Н. Кудыкин // Новости хирургии. - 2012. - №2. - Т. 20. - С. 55-59.
11. Julianto I. Topical Delivery of Mesenchymal Stem Cells «Secretomes» in Wound Repair /I. Julianto, Y. Rinastati // Acta Med Indones. 2016 Jul; 48 (3); 217-220.
12. Piccolo H.C. Fat grafting for treatment of burns, burn scars, and other difficult wounds / NS Piccolo, MS Piccolo, MT Piccolo // Clin Plast Surg. 2015 Apr; 42 (2):263-83.