СПОСОБ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ЦИННОВЫХ СВЯЗОК ХРУСТАЛИКА
METHOD OF SCORE OF THE STATE OF CILIARY ZONULES OF EYE LENS

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для оценки состояния цинновых связок хрусталика.
Ослабление аккомодации играет важную роль в зрительной работоспособности и в рефрактогенезе. Объем аккомодации у детей определяется сократительной способностью цилиарной мышцы и натяжением цинновых связок хрусталика.
Известен способ исследования связочного аппарата хрусталика с помощью ультразвуковой биомикроскопии (УБМ), принятый за ближайший аналог. Способ позволяет определить ход связочного аппарата хрусталика в зонулярном пространстве [Страхов В.В., Минеева Л.А., Бузыкин М.А. Инволюционные изменения аккомодационного аппарата глаза человека по данным ультразвуковой биометрии и биомикроскопии. Вестн. офтальмол. 2007; 123(4): 32-5]. Однако способ является сложным, дорогостоящим, контактным, длительным и, в частности, практически непригодным в детском возрасте.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка упрощенного способа оценки состояния связочного аппарата хрусталика.
Техническим результатом предлагаемого способа является возможность более точной и простой оценки состояния цинновых связок для диагностики прогнозирования и клинического течения миопии и определения лечебной тактики.
Технический результат достигается за счет оценки определенных показателей аберрометрии до и после циклоплегии.
Согласно теории Гельмгольца при аккомодации происходит сокращение цилиарной мышцы, вследствие чего цилиарное тело смещается несколько вперед и к экватору хрусталика. Это приводит к расслаблению волокон цинновых связок и уменьшению натяжения ими капсулы хрусталика. В результате последний принимает более выпуклую форму. Напротив, при циклоплегии, т.е. медикаментозном параличе цилиарной мышцы, происходит натяжение цинновых связок, хрусталик уплощается с соответствующим изменением радиусов кривизны его поверхностей и отодвигается кзади.
Циклоплегия оказывает влияние и на положение хрусталика, который в естественных, нециклоплегических условиях, при расслабленных цинновых связках, несколько опускается книзу и кнутри [Иомдина Е.Н., Бауер С.М., Котляр К.Е. книга Биомеханика глаза: теоретические аспекты и клинические приложения. М.: РеалТайм, 2015. - 122 с.; Страхов В.В., Минеева Л.А., Бузыкин М.А. Инволюционные изменения аккомодационного аппарата глаза человека по данным ультразвуковой биометрии и биомикроскопии. Вестник офтальмологии. 2007; 123(4): 32-5]. Изменения положения хрусталика могут привести к изменению (рассогласованию) центрации оптических элементов глаза - оптических центров роговицы, хрусталика и фовеа. Подобные изменения могут отразиться на таких аберрациях, как tilt, coma, trefoil [Zernike F. Beugung stheorie des Schneiden verfahrens und seiner verbsserten from der phasen contrast mentode / F. Zernike // Physica. - 1934. - Vol. 2. - P. 689-670.; Корниловский И.М., Диденко Т.Н., Годжаева A.M. Влияние медикаментозного спазма аккомодации на структуру аберраций оптического тракта глаза. Рефракционная хирургия и офтальмология. 2004; 4(2): 8-11].
Tilt - это аберрация первого порядка, характеризирующая наклон волнового фронта (действие пирамиды). Трефойл - это аберрация третьего порядка, вызванная децентрацией преломляющих поверхностей друг относительно друга из-за различного линейного оптического увеличения на разных участках изображения. Кома - это сферическая аберрация косых пучков света, падающих под углом к оптической оси глаза. В их основе лежит асимметрия оптических элементов глаза, в результате которой центр роговицы не совпадает с центром хрусталика и фовеолы.
Таким образом, анатомические сдвиги, происходящие в процессе аккомодации, дезаккомодации и под воздействием циклоплегических средств, предрасполагают к изменениям волнового фронта. Изменения волнового фронта будут тем больше, чем больше наступившие под действием циклоплегии изменения формы и положения хрусталика. Под действием одного и того же медикамента различная реакция на циклоплегические средства может быть обусловлена индивидуальными особенностями внутренней оптики глаза и, в частности, аккомодационно-хрусталиковой системы. В процессе аккомодации играют роль эластические свойства хрусталика, связочный аппарат (зонулярные волокна) и цилиарная мышца. Изменения эластичности хрусталика наступают с возрастом и являются одной из причин пресбиопии. У детей состояние аккомодации определяется сократительной способностью цилиарной мышцы и натяжением (эластичностью) цинновых связок.
Так, при синдроме Марфана циннова связка ослабляется, что на первых этапах проявляется близорукостью у пациента, подвывихом хрусталика. У пациентов с данным синдромом изменяются аберрации: горизонтальный трефойл увеличивается на 167% (0,4 мкм вместо 0,15 в норме), а горизонтальная кома увеличивается на 333% (0,39 мкм вместо 0,09 в норме). [I. Bahar, I. Kaiserman, D. Rootman. Cionni endocapsular ring implantation in Marfan's Syndrome. Br. J. Ophthalmol. 2007; 91(11): 1477-1480; Y. G. Lteif; C. Platkiewicz; L. Semai; D. Gatinel. Internal and Total Optical Aberrations in Eyes With Ectopia Lentis Associated to Marfan Syndrome. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2008, Vol. 49, 988.]. Таким образом, известную при синдроме Марфана слабость соединительной ткани и, в частности, связок хрусталика, дислокацию и подвывих последнего использовали как модель для изучения аберраций.
В основе предлагаемого способа исследования связочного аппарата хрусталика (натяжения цинновых связок) лежит сравнение аберраций волнового фронта и их изменений под действием циклоплегии в глазах с миопией и гиперметропией.
Пациентам проводили аберрометрию волнового фронта до и после медикаментозной циклоплегии. Поскольку действие циклоплегиков сопровождается и мидриазом, увеличивающим уровень многих аберраций, анализ волнового фронта проводят до и после инсталляции циклоплегика при одном и том же диаметре зрачка, чтобы оценить влияние на него только циклоплегии, а не мидриаза.
Согласно полученным нами данным до циклоплегии, то есть в естественных условиях, структура волнового фронта при миопии и гиперметропии существенно различается: горизонтальный трефойл (C8-trefoil 9) и горизонтальная кома (С7-coma8) при миопии достоверно выше, чем при гиперметропии. После циклоплегии, в глазах с миопией достоверных изменений указанных аберраций нет, в то время как в глазах с гиперметропией достоверно увеличивается горизонтальный трефойл (на 200%, р<0,01) и уменьшается с переходом в отрицательные значения горизонтальная кома (на 200%, р<0,05). Эти особенности связаны с состоянием связочного аппарата хрусталика и цилиарной мышцы. Повышенный уровень аберраций, связанных с наклоном хрусталика, его смещением, децентрацией оптических элементов глаза, свидетельствует о слабом натяжении связок. Это подтверждается и при циклоплегии: изменение тонуса цилиарной мышцы, натяжения цинновых связок и положения хрусталика недостаточны для существенных изменений волнового фронта. При гиперметропии в исходном состоянии хрусталик «подвешен» более устойчиво, а его экскурсия под циклоплегией (изменение положения и формы) выражена более значительно, что проявляется в изменениях волнового фронта. Это согласуется и с нормальной работой аккомодации при гиперметропии, в отличие от миопии, где аккомодация снижена. Такие отличия глаз с миопией в сравнении с гиперметропией обусловлены известными характерными особенностями тонуса цилиарной мышцы при близорукости, слабостью связочного аппарата или их сочетанием. Таким образом, оказалось, что слабость цинновых связок характеризуется повышением горизонтального трефойла менее чем на 150% и/или уменьшением горизонтальной комы менее чем на 150% после циклоплегии при определении показателей аберрометрии при одном и том же диаметре зрачка.
Способ осуществляют следующим образом. Пациенту проводят аберрометрию волнового фронта, например, с помощью аберрометра OPD-ScanIII, Nidek. до и после медикаментозной циклоплегии (например, с помощью 1% циклопентолат дегидрохлорида дважды, с интервалом 10 минут). Определяют аберрации - горизонтальный трефойл и горизонтальную кому. При повышении значения горизонтального трефойла менее чем на 150% и/или уменьшении значения горизонтальной комы менее чем на 150% после циклоплегии при определении показателей аберрометрии при одном и том же диаметре зрачка оценивают состояние цинновых связок как ослабленное.
Пример 1
Пациент М, 12 лет, миопия средней степени (OD -3,75 дптр, OS -3,5 дптр). Проводили аберрометрию волнового фронта с помощью аберрометра OPD-ScanIII, Nidek. до и через 40 минут после медикаментозной циклоплегии с помощью 1% циклопентолат дегидрохлорида дважды, с интервалом 10 минут. Определяли аберрации - горизонтальный трефойл и горизонтальную кому, при диаметре зрачка 3 мм.
Горизонтальный трефойл до циклоплегии OD -0,02 мкм, OS -0,018 мкм, после циклоплегии OD -0,022 мкм (увеличение на 10%), OS -0,018 мкм (0%).
Горизонтальная кома до циклоплегии OD -0,006 мкм, OS -0,009 мкм, после циклоплегии OD -0,006 мкм (0%), OS -0,008 мкм (уменьшение на 11%).
Заключение. Величина аберраций горизонтальной комы и горизонтального трефойла после циклоплегии, то есть при максимальном натяжении цинновых связок, практически не изменилась, что свидетельствует о слабом их натяжении (слабость цинновых связок). Изменения менее чем на 150% считаются практически отсутствующими.
Данному пациенту рекомендуются средства, укрепляющие соединительную ткань, повышающие работоспособность и изменяющие тонус цилиарной мышцы.
Пример 2
Пациент М, 9 лет, гиперметропия слабой степени (OD +2,25 дптр, OS +2,75 дптр). Проводили аберрометрию волнового фронта с помощью аберрометра OPD-ScanIII, Nidek. до и через 40 минут после медикаментозной циклоплегии с помощью 1% циклопентолат дегидрохлорида дважды, с интервалом 10 минут. Определяли аберрации - горизонтальный трефойл и горизонтальную кому, при диаметре зрачка 3 мм.
Горизонтальный трефойл до циклоплегии OD -0,01 мкм, OS -0,013 мкм, после циклоплегии OD 0,02 мкм, OS 0,025 мкм.
Горизонтальная кома до циклоплегии OD 0,07, OS 0,06, после циклоплегии OD -0,08 мкм, OS -0,09 мкм.
Заключение. После циклоплегии, при максимальном натяжении цинновых связок, величина горизонтального трефойла изменилась (увеличилась) на 300% на OD и на 292% на OS. Величина горизонтальной комы изменилась (уменьшилась) на 214% OD и на 250% OS. Это свидетельствует о достаточном натяжении цинновых связок, то есть благополучном, неослабленном, здоровом, крепком их состоянии. Лечение не требуется.
Пример 3
Пациент Т, 25 лет, миопия слабой степени (OD -1,75 дптр, OS -1,5 дптр). Проводили аберрометрию волнового фронта с помощью аберрометра OPD-ScanIII, Nidek. до и через 40 минут после медикаментозной циклоплегии с помощью 1% циклопентолат дегидрохлорида дважды, с интервалом 10 минут. Определяли аберрации - горизонтальный трефойл и горизонтальную кому, при диаметре зрачка 3 мм.
Горизонтальный трефойл до циклоплегии OD -0,005 мкм, OS -0,01 мкм, после циклоплегии OD 0,01 мкм, OS 0,015 мкм.
Горизонтальная кома до циклоплегии OD 0,06 мкм, OS 0,07 мкм, после циклоплегии OD -0,04 мкм, OS -0,04 мкм.
Заключение. После циклоплегии, при максимальном натяжении цинновых связок, величина горизонтального трефойла изменилась (увеличилась) на 300% на OD и на 250% на OS. Величина горизонтальной комы уменьшилась на 167% OD и на 157% OS, что свидетельствует о достаточном натяжении цинновых связок. Лечение не требуется.
Таким образом, предложенный способ обеспечивает возможность более точной и простой оценки состояния цинновых связок для диагностики прогнозирования и клинического течения миопии и определения лечебной тактики.