Способ устранения паралича мимической мускулатуры
METHOD FOR ELIMINATING PARALYSIS OF MIMIC MUSCLES

Данное изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой и пластической хирургии, и предназначено для хирургического лечения паралича мимической мускулатуры давностью более 1,5 лет.
Известен способ хирургического лечения паралича мимической мускулатуры давностью более 1,5 лет.
Согласно способу, проводят мионевропластику путем аутотрансплантации малой грудной мышцы.
Операция проводится с использованием двухэтапной методики.
Во время первого этапа производится забор аутотрансплантата икроножного нерва посредством вертикального разреза длиной 3 см сзади и выше латеральной лодыжки. Методом тупой диссекции в направлении вертикально и вверх выделяют аутотрансплантат икроножного нерва длиной 30 см. Мягкие ткани ушивают послойно. Затем производится разрез на стороне поражения в предушной области. Отмобилизовывается кожно-жировой лоскут. В щечной области укладывается аутотрансплантат икроножного нерва, один его конец фиксируется в предушной области. Далее на здоровой стороне производится дугообразный разрез, начинающийся от волосистой части височной области, продолжающийся в предушной области кпереди от козелка до мочки уха. Отмобилизовывается кожно-жировой лоскут. Методом тупой диссекции выделяется щечная ветвь лицевого нерва. При помощи нейропроводника из вколов с вестибулярной поверхности верхней губы проводится свободный конец аутотрансплантата икроножного нерва со стороны поражения на здоровую сторону. С использованием микрохирургической техники рассекается 0,5 диаметра щечной ветви лицевого нерва здоровой стороны, затем ранее проведенный аутотрансплантат икроножного нерва подшивают к щечной ветви лицевого нерва.
Второй этап осуществляется спустя 9 месяцев после первого этапа. Сначала производится подготовка воспринимающего ложа. Для этого на пораженной стороне проводят разрез по старому рубцу, начинающийся от волосистой части височной области, продолжающийся в предушной области кпереди от козелка до мочки уха. Отмобилизовывают кожно-жировой лоскут. Визуализируют ранее проведенный аутотрансплантат икроножного нерва, освобождают его конец, ранее фиксированный в предушной области. Тупым путем проходят в область носогубной складки, формируют ложе для аутотрансплантата в околоушно-жевательной, височной области и области комиссуры рта. Далее в области переднего края жевательной мышцы визуализируют лицевые артерию и вену, которые служат в дальнейшем реципиентными сосудами. Далее производят забор аутотрансплантата малой грудной мышцы через разрез по передней подмышечной складке. Затем мышца переносится на лицо следующим образом.
Сухожильная часть мышцы расщепляется на три части и прикрепляется к основанию носа, верхней губе и нижней губе. Реберная часть мышцы располагается и фиксируется в скуловой и околоушно-жевательной областях. Кросс трансплантат лицевого нерва, который был транспортирован во время первого этапа операции, подшивается к нервам, иннервирующим малую грудную мышцу, а лицевая артерия и вена анастомозируют с сосудами малой грудной мышцы. Края ран  сопоставляют и послойно ушивают. (Douglas Н. Harrison, Adriaan O. Grobbelaar, Pectoralis minor muscle transfer for unilateral facial palsy reanimation: An experience of 35 years and 637 cases. Journal of Plastic, Reconstructive&Aesthetic Surgery (2012) 65, 845-850).
Недостатком данного способа является использование полного объема малой грудной мышцы в качестве аутотрансплантата, что увеличивает время операции, травматичность донорского участка и срок реабилитации пациента.
Также, недостатком способа является избыточный объем малой грудной мышцы, которая значительно больше по сравнению с большой скуловой мышцей, чью функцию она призвана заменить. Тем самым после переноса на воспринимающее ложе малую грудную мышцу, отмечается деформация контуров лица.
Недостатком данного способа также является выполнение аутотрансплантации малой грудной мышцы в 2 этапа с промежутком в 9 месяцев, что значительно увеличивает срок реабилитации пациента.
Также, недостатком способа является реиннервация малой грудной мышцы только посредством кросс-лицевого аутотрансплантата икроножного нерва, проведенного от щечной ветви лицевого нерва здоровой стороны, так как при этом используется только половина фасцикул щечной ветви лицевого нерва, которая превносит недостаточное количество двигательных аксонов, вследствие чего отмечается недостаточный объем движений аутотрансплантата.
В результате у пациентов наблюдается недостаточный эстетический результат, что создает необходимость проведения корригирующих операций.
Техническим результатом данного изобретения является значительное улучшение эстетического и функционального результата, уменьшение травматичности и донорского ущерба, сокращение срока реабилитации пациентов.
Технический результат достигается тем, что в способе лечения паралича мимической мускулатуры путем подготовки воспринимающего ложа с проведением разреза на пораженной стороне (1), начинающего от волосистой части височной области, продолжающегося в предушной области кпереди от козелка до мочки уха, отмобилизовыванием кожно-жирового лоскута, визуализацией в височной области поверхностных височных артерии и вены (3), верификацией и выделением в области вырезки нижней челюсти в толще жевательной мышцы жевательной ветви тройничного нерва (4), прохождением тупым путем в область носогубной складки, формированием ложа для аутотрансплантата в околоушно-жевательной, височной области и области комиссуры рта, проведением дугообразного разреза на здоровой стороне (2), начинающегося от волосистой части височной области, продолжающегося в предушной области кпереди от козелка до мочки уха, отмобилизовыванием кожно-жирового лоскута, выделением методом тупой диссекции щечной ветви лицевого нерва (5), забором аутотрансплантата икроножного нерва (6), с проведением при помощи нейропроводника из вколов с вестибулярной поверхности верхней губы аутотрансплантата икроножного нерва (6), с рассечением с использованием микрохирургической техники 0,5 диаметра щечной ветви лицевого нерва (5) здоровой стороны (2), сшиванием ранее проведенного аутотрансплантата икроножного нерва (6) с щечной ветвью лицевого нерва (5) здоровой стороны (2); путем забора расщепленного аутотрансплантата малой грудной мышцы (7) с сосудисто-нервным пучком при помощи доступа через разрез кожи по передней подмышечной складке; путем расположения аутотрансплантата малой грудной мышцы в подготовленное ложе следующим образом: реберная часть малой грудной мышцы фиксирована в височной области, а сухожильная часть - в области комиссуры рта, с наложением сосудистых анастомозов между артерией и веной аутотрансплантата (8) и поверхностными височными артерией и веной (3) соответственно, с наложением нервного анастомоза между концом нерва аутотрансплантата (9) с жевательной ветвью тройничного нерва (4) и вторым концом аутотрансплантата икроножного нерва (6) с дальнейшим послойным ушиванием ран.
Краткое описание чертежей: 1 - пораженная сторона; 2 - здоровая сторона;3 - поверхностные височные артерия и вена; 4 - жевательная ветвь тройничного нерва;5 - щечная ветвь лицевого нерва; 6 - аутотрансплантат икроножного нерва; 7 - аутотрансплантат малой грудной мышцы; 8 - грудные артерия и вена; 9 - нерв аутотрансплантата.
Способ осуществляют следующим образом. (Фиг. 1-2).
Подготавливают воспринимающее ложе.
На стороне поражения (1) производится дугообразный разрез, начинающийся от волосистой части височной области, продолжающийся в предушной области кпереди от козелка до мочки уха. Отмобилизовывается кожно-жировой лоскут. В височной области визуализируются поверхностные височные артерия и вена (3). Тупым путем пройдено в область носогубной складки, формируется ложе для аутотрансплантата в околоушно-жевательной, височной области и области комиссуры рта. В области вырезки нижней челюсти в толще жевательной мышцы верифицируется, выделяется и берется на держалку жевательная ветвь тройничного нерва (4) пораженной стороны (1).
Далее на здоровой стороне (2) производится дугообразный разрез, начинающийся от волосистой части височной области, продолжающийся в предушной области кпереди от козелка до мочки уха. Отмобилизовывается кожно-жировой лоскут. Методом тупой диссекции выделяется щечная ветвь лицевого нерва (5) здоровой стороны (2).
Забор аутотрансплантата икроножного нерва (6) проводят посредством вертикального разреза сзади и выше латеральной лодыжки. Методом тупой диссекции в направлении вертикально и вверх выделяют аутотрансплантат икроножного нерва (6) длиной 30 см. Мягкие ткани ушивают послойно.
При помощи нейропроводника из вколов с вестибулярной поверхности верхней губы проводится аутотрансплантат икроножного нерва (6) с пораженной стороны на здоровую. С использованием микрохирургической техники рассекается 0,5диаметра щечной ветви лицевого нерва (5) здоровой стороны (2), затем ранее проведенный аутотрансплантат икроножного нерва (6) подшивают к щечной ветви лицевого нерва (5) здоровой стороны (2).
При заборе аутотрансплантата малой грудной мышцы (7) на стороне поражения производится разрез кожи по передней подмышечной складке. Рассекается подкожно-жировая клетчатка. Методом тупой и острой диссекции визуализируется латеральный край большой грудной мышцы. Далее большая грудная мышца приподнимается и отводится в медиальном направлении с целью визуализации наружной поверхности малой грудной мышцы. Визуализирована латеральная треть малой грудной мышцы, которая отсечена от грудной клетки, затем продолжена диссекция мышцы в проксимальном направлении. На внутренней поверхности малой грудной мышцы визуализировано место вхождения сосудисто-нервной ножки в латеральную ее порцию. Далее выполнено выделение сосудов и нерва в проксимальном направлении до места отхождения от подмышечной артерии, вены и медиального пучка плечевого нервного сплетения. 1/3 часть малой грудной мышцы отсечена от клювовидного отростка лопатки. Далее сухожильная часть мышцы прошита для предотвращения ее разволокнения, взяты на держалки. Нижний край латерального пучка малой грудной мышцы прошит на 3 см ниже вхождения сосудисто-нервной ножки, пересечена. Методом острой диссекции выполнено расщепление малой грудной мышцы путем отделения латеральной порции вместе с сосудисто-нервным пучком от средней и медиальной порции. Произведено лигирование сосудистого пучка, отсечен медиальный грудной нерв (9) в проксимальных отделах. Лоскут отсечен, перенесен в реципиентную зону на лице. Края раны сопоставлены, послойно ушиты.
Аутотрансплантат малой грудной мышцы (7) укладывается в подготовленное ложе в реципиентной зоне таким образом, что реберная часть малой грудной мышцы фиксируется в височной области, а сухожильная часть фиксируется в области комиссуры рта.
С помощью микрохирургической техники аутотрансплантат малой грудной мышцы (7) реваскуляризируется путем наложения сосудистых анастомозов между поверхностной височной артерией (3) и грудной артерией (8) по типу «конец в конец» и поверхностной височной веной (3) и грудной веной (8) по типу «конец в конец». Реиннервация малой грудной мышцы производится путем наложения нервного анастамоза: конец нерва аутотрансплантата (9) сшивают с жевательной ветвью тройничного нерва (4) и вторым концом аутотрансплантата икроножного нерва (6). Края раны сопоставляются, послойно ушиваются.
Пример 1.
Пациентка А., находилась в отделении челюстно-лицевой хирургии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» с диагнозом: «Паралич мимической мускулатуры справа».
Из анамнеза известно, что 22.01.2016 г. было проведено оперативное вмешательство в объеме «Резекционная трепанация затылочной кости справа из парамедианного доступа. Микрохирургическое удаление опухоли с применением нейрофизиологического мониторинга» справа, сразу после которого стал отмечать явления паралича мимической мускулатуры справа.
На момент поступления в клинику у пациентки отмечалась выраженная асимметрия лица, лагофтальм и отсутствие тонуса мимической мускулатуры справа.
При внешнем осмотре определялась асимметрия лица за счет деформации правой половины лица. Отмечался птоз мягких тканей правой половины лица. При выполнении мимических проб отмечено полное отсутствие мимической активности правой половины лица.
В клинике, после полного клинико-лабораторного и инструментального обследования в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза провели операцию по устранению паралича мимической мускулатуры.
Подготовили воспринимающее ложе.
На стороне поражения произвели дугообразный разрез, начинающийся от волосистой части височной области, продолжающийся в предушной области кпереди от козелка до мочки уха. Отмобилизовали кожно-жировой лоскут. В височной области визуализировали поверхностные височные артерию и вену. Тупым путем прошли в область носогубной складки, формировали ложе для аутотрансплантата в околоушно-жевательной, височной области и области комиссуры рта. В области вырезки нижней челюсти в толще жевательной мышцы верифицировали, выделили и взяли на держалку жевательная ветвь тройничного нерва пораженной стороны.
Далее на здоровой стороне произвели дугообразный разрез, начинающийся от волосистой части височной области, продолжающийся в предушной области кпереди от козелка до мочки уха. Отмобилизовали кожно-жировой лоскут. Методом тупой диссекции выделили щечную ветвь лицевого нерва здоровой стороны.
Забор аутотрансплантата икроножного нерва произвели посредством вертикального разреза сзади и выше латеральной лодыжки. Методом тупой диссекции в направлении вертикально и вверх выделен аутотрансплантат икроножного нерва длиной 30 см. Мягкие ткани ушиты послойно.
При помощи нейропроводника из вколов с вестибулярной поверхности верхней губы провели аутотрансплантат икроножного нерва с пораженной стороны на здоровую. С использованием микрохирургической техники рассекли 0,5 диаметра щечной ветви лицевого нерва здоровой стороны, затем ранее проведенный аутотрансплантат икроножного нерва подшили к щечной ветви лицевого нерва здоровой стороны.
При заборе аутотрансплантата малой грудной мышцы на стороне поражения произвели разрез кожи по передней подмышечной складке. Рассекли подкожно-жировую клетчатку. Методом тупой и острой диссекции визуализировали латеральный край большой грудной мышцы. Далее большая грудная мышцы приподнята и отведена в медиальном направлении с целью визуализации наружной поверхности малой грудной мышцы. Визуализировали латеральную треть малой грудной мышцы, которую отсекли от грудной клетки, затем продолжили диссекцию мышцы в проксимальном направлении. На внутренней поверхности малой грудной мышцы визуализировали место вхождения сосудисто-нервной ножки в латеральную ее порцию. Далее выполнили выделение сосудов и нерва в проксимальном направлении до места отхождения от подмышечной артерии, вены и медиального пучка плечевого нервного сплетения. 1/3 часть малой грудной мышцы отсекли от клювовидного отростка лопатки. Далее сухожильную часть мышцы прошили для предотвращения ее разволокнения, взяли на держалки. Нижний край латерального пучка малой грудной мышцы прошили на 3 см ниже вхождения сосудисто-нервной ножки, пересекли. Методом острой диссекции выполнили расщепление малой грудной мышцы путем отделения латеральной порции вместе с сосудисто-нервным пучком от средней и медиальной порции. Произвели лигирование сосудистого пучка, отсекли медиальный грудной нерв в проксимальных отделах. Лоскут отсекли, перенесли в реципиентную зону на лице. Края раны сопоставили, послойно ушили.
Аутотрансплантат малой грудной мышцы уложили в подготовленное ложе в реципиентной зоне таким образом, что реберную часть малой грудной мышцы фиксировали в височной области, а сухожильную часть фиксировали в области комиссуры рта.
С помощью микрохирургической техники аутотрансплантат малой грудной мышцы реваскуляризировали путем наложения сосудистых анастомозов между поверхностной височной артерией и грудной артерией по типу «конец в конец» и поверхностной височной веной и грудной веной по типу «конец в конец». Реиннервация малой грудной мышцы произвели путем наложения нервного анастамоза: конец нерва аутотрансплантата сшили с жевательной ветвью тройничного нерва и вторым концом аутотрансплантата икроножного нерва. Края раны сопоставили, послойно ушили.
В послеоперационном периоде проведены инфузионная, антибактериальная, противовоспалительная, обезболивающая, антикоагулянтная терапии, перевязки.
В результате проведенной операции выполнена аутотрансплантация малой грудной мышцы при хирургическом лечении паралича мимической мускулатуры.
Предлагаемый способ имеет ряд преимуществ.
Согласно данной методике, оперативное вмешательство выполняется с использованием расщепленного аутотрансплантата малой грудной мышцы, которая имеет значительно меньший объем. Таким образом после переноса на лицо, аутотрансплантат малой грудной мышцы не вызывает деформацию контуров лица, что улучшает эстетический и функциональный результат.
Во время оперативного вмешательства, выделение только латеральной части малой грудной мышцы со своим сосудисто-нервным пучком значительно сокращает время операции, уменьшает травматичность донорского участка и срок послеоперационной реабилитации.
Оперативное вмешательство выполняется в один этап, так как для реиннервации аутотрансплантата малой грудной мышцы
используются одновременно и жевательная ветвь тройничного нерва на пораженной стороне, и кросс-лицевой аутотрансплантат икроножного нерва, проведенный от щечной ветви лицевого нерва со здоровой стороны, что позволяет не подвергать пациента повторным оперативным вмешательствам и значительно сокращает срок его реабилитации.
Интактность средней и медиальной порции малой грудной мышцы, позволяет сохранить ее функцию и уменьшит донорский ущерб.
Проведение реиннервации аутотрансплантата малой грудной мышцы с использованием жевательной ветви тройничного нерва на пораженной стороне привносит дополнительное количество двигательных аксонов, благодаря чему значительно увеличивается экскурсия мышцы, что улучшает эстетический и функциональный результаты.