Современные подходы к лечению обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента у детей

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21

DOI: http://dx. doi. org/10.18821/1560-9510-2017-21-5-262-266

Обзор

ОБЗОР

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.613-007.63-08 Губарев В.И., Зоркин С.Н., Шахновский Д.С.

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ОБСТРУКЦИИ ЛОХАНОЧНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО СЕГМЕНТА У ДЕТЕЙ

ФГАУ «Национальный научно-практический центр здоровья детей» Минздрава России, 119991, г. Москва

На сегодняшний день вопрос о выборе тактики лечения гидронефроза у детей остается открытым. Продолжается поиск наименее инвазивных методов терапии обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента у детей. В современной урологии существуют два направления развития - эндолюминальные технологии (баллонная дилатация, стентирование) и малоин-вазивные операции (лапароскопия, монопорт). В данной статье, являющейся обзором литературы, освещены последние и исторические данные литературы по проблеме лечения гидронефроза у детей. Приведена современная классификация. Обсуждается значение современных диагностических методик. Наряду с этим рассмотрено развитие хирургических приемов от нефрэктомии до эндоскопических, лапароскопических и монопортовых технологий. Статья посвящена детским урологам, детским хирургам, нефрологам и педиатрам.

Ключевые слова: гидронефроз; эндоскопическая урология; лапароскопия; пиелопластика; стентирование мочеточника; баллонная дилатация.

Для цитирования: Губарев В.И., Зоркин С.Н., Шахновский Д.С. Современные подходы к лечению обструкции лоханочно-моче-точникового сегмента у детей. Детская хирургия. 2017; 21(5): 262-266. DOI: http://dx.doi.org/ 10.18821/1560-9510-2017-21-5-262-266

Для корреспонденции: Зоркин Сергей Николаевич, д-р мед. наук, профессор, зав. урологическим отд. НИИ педиатрии ФГАУ «Национальный научно-практический центр здоровья детей» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 119991, г. Москва. E-mail: zorkin@nczd.ru

Gubarev V.I., Zorkin S.N., Shakhnovsky D.S.

MODERN APPROACHES TO THE TREATMENT OF OBSTRUCTED URETEROPELVIC JUNCTION IN CHILDREN

Research Centre of Children's Health, 119991, Moscow

The problem of the choice of the strategy for minimally invasive treatment of hydronephrosis and obstructed ureteropelvic junction in children remains to be solved. Modern urology makes use of two approaches, viz. endoluminal technology (balloon dilatation, stenting) and low-invasive surgical intervention (laparoscopy, monoport surgery). This review deals with recent and historical data on the management of hydronephrosis in children, modern classification of this pathology, and methods of its treatment. Also considered is their development from open surgery to endoscopic, laparoscopic, and monoport technologies. The article is intended for pediatric urologists, nephrologists, and surgeons.

Keywords: hydronephrosis; endoscopic urology; laparoscopy; pyeloplasty; ureter stenting; balloon dilatation.

For citation: Gubarev V.I., Zorkin S.N., Shakhnovsky D.S. Modern approaches to the treatmeNt of obstructed ureteropelvic junction in children. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery). 2017; 21(5): 262-266. (in Russ.). DOI: http//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-5-262-266

For correspondence: Zorkin Sergei Nikolaevich, dr.med.sci., prof., head Urological Dpt., Research Centre of Children's Health, 119991,

Moscow, Russian Federation. E-mail:zorkin@nczd.ru

Information about autors:

Zorkin S.N.: http://orcid.org/0000-0002-4038-1472

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Acknowledgments. The study had no sponsorship.

Received 30 March 2017

Acceptеd 22 May 2017

Впервые обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента была описана голландским хирургом Николасом Тюльпом (Nikolas Tulp, 1593-1674), когда он описывал протокол посмертного вскрытия. Непосредственно термин «гидронефроз» (ГН) был предложен гораздо позже.

Классификация и патогенетические основы ГН у детей Результатом труда и дискуссий многих исследователей, патологоанатомов и хирургов явились представленные ниже определение, классификация и описание патогенеза ГН.

Гидронефроз - стойкое, прогрессирующее расширение почечной лоханки и чашечек, в основе которого лежит нарушение оттока мочи в пиелоуретеральном сегменте и которое приводит к постепенной атрофии почечной паренхимы. Современная классификация предусматривает 3 стадии ГН:

• I стадия - расширена только почечная лоханка, функция почки не изменена или нарушена в легкой степени;

• II стадия - лоханка значительно расширена, стенка ее истончена, увеличены и деформированы чашечки. Значительно нарушается эвакуаторная способность лоханки. Функция почки снижена на 20-40%;

• III стадия - лоханка и чашки сильно расширены, почка представляет собой многокамерную полость. Отмечается резкое нарушение эвакуаторной способности лоханки. Функция почки снижена на 60-80% или вовсе отсутствует [1].

Распространенность ГН среди новорожденных составляет 1:1500, распределение мальчики/девочки - 2:1 [2-4].

По этиологии обструкции выделяют следующие группы:

• препятствие находится в просвете мочеточника или лоханки (конкремент, складка слизистой оболочки мочеточника, клапан);

• препятствие по ходу мочеточника, но вне его просвета (сдав-ление мочеточника опухолью, добавочный сосуд к нижнему полюсу почки);

• препятствие, вызванное отклонением в положении и ходе мочеточника (фиксированный перегиб, высокое отхождение мочеточника);

• изменение стенки мочеточника или лоханки, препятствующее току мочи (рубцовые изменения, гипертрофия стенки);

• препятствие в мочевом пузыре или мочеиспускательном канале (длительно персистирующая инфравезикальная обструкция).

Вышеперечисленные причины приводят к повышению давления мочи в лоханке, изменению анатомии собирательной системы, нарушениям кровообращения в паренхиме почки и в конечном счете к нефросклерозу.

В начальной стадии гидронефротической трансформации при задержке выведения мочи в лоханке наблюдается гипертрофия мускулатуры чашечно-лоханочной системы. Постепенная гипертрофия спиральной мускулатуры чашечек приводит к резкому повышению давления мочи на сосочек и форникальную зону по сравнению с секреторным давлением в почечных канальцах; это нарушает выделение мочи из сосочков в почечную лоханку, что частично компенсируется уменьшением секреции мочи. Однако это относительное равновесие функции почки продолжается недолго. Викарная гипертрофия мышечных элементов чашечек и лоханки сменяется их истончением, что нарушает отток мочи из них и приводит к дилатации почечной лоханки и чашечек с последующей атрофией сосочков и почечной паренхимы.

Одним из важных моментов в возникновении ГН является задержка выведения мочи из функционально сохранных участков почки, что наблюдается даже при кратковременном повышении внутрилоханочного давления, когда еще нет расширения лоханки. Высокое давление в почечной лоханке обусловлено не только поступающей в нее мочой, но и сокращением мускулатуры чашечек, особенно форникального и чашечного сфинктеров. Сокращение этих гипертрофированных сфинктеров способствует нарушению целостности сводов чашечек, что облегчает обратное поступление мочи из лоханки в паренхиму почки (лоханочно-почечный рефлюкс).

Вследствие длительного повышения внутрилоханочного давления начинается атрофия почечных пирамид по причине сдав-ления их трансфорникальным отеком; сосочки постепенно уплощаются. В дальнейшем атрофия пирамид достигает значительной степени; сосочки постепенно становятся вогнутыми, форниксы, стенки чашечки в области форникса делаются более пологими, округлыми. Бертиниевы колонны остаются неизмененными. Укорачиваются или медленно исчезают петли Генле.

Увеличивающееся давление мочи в почечной лоханке приводит к постепенной облитерации пирамид, а также сдавлению бер-тиниевых колонн. Повреждение почечных клубочков в это время еще незначительное. Некоторые клубочки функционируют с высоким фильтрационным давлением, другие - с низким, поэтому гломерулярный фильтрат, продуцированный той частью паренхимы, где клубочковая фильтрация еще обеспечивается высоким кровяным давлением, достигает чашечно-лоханочной системы, а оттуда вследствие тубулярного рефлюкса поступает в собирательные канальцы той части паренхимы, где клубочки еще функционируют, но при сниженном кровяном давлении. Большая разница в кровяном давлении между двумя такими группами клубочков способствует обратной фильтрации мочи в клубочки с низким давлением. Данный патологический механизм является компенсаторным, позволяющим почке сохранить функцию в условиях избыточного давления в лоханке [3, 5].

В связи с исчезновением форниксов происходит расширение просвета собирательных канальцев, облегчающее поступление мочи из лоханки в тубулярную систему. Ток мочи все время не прекращается, а пиеловенозный рефлюкс и лимфатическая ре-абсорбция замещаются гломерулярной обратной фильтрацией. Циркулирующая теперь в почке моча идентична клубочковому фильтрату вследствие обширной атрофии тубулярного аппарата. Присоединяющиеся к этим изменениям перемежающиеся повышения внутрибрюшинного давления постепенно приводят к расстройству циркуляции в почечных клубочках и их разрушению. В дальнейшем при полной обструкции происходят множественные разрывы сводов чашечек, в результате чего обеспечивается свободный ток мочи в почечные интерстициальные пространства, кровеносную и лимфатическую системы. Повышенное давление в паренхиме нарушает кровоток в мозговом веществе почки, что приводит к атрофии пирамид. Атрофия почечной паренхимы вследствие длительного трансфорникального отека особенно заметна в пирамидах, тогда как в коре почки и бертиниевых колоннах она менее выражена [3, 5].

RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2017; 21

_DOI: http://dx. doi . org/10.18821/1560-9510-2017-21-5-262-266

Review

Нарушение кровообращения в кортикальных и медуллярных капиллярах ведет к общему нарушению кровообращения в паренхиме, кислородному голоданию и нарушению тканевого обмена, способствуя тотальной атрофии и коры почки.

Таким образом, гидронефротическая трансформация развивается в две фазы: в первой атрофируется мозговое вещество, во второй - кора почки.

Сосудистый аппарат почки в условиях гидронефротической трансформации претерпевает значительные изменения. Кортикальные сосуды при гидронефротической перестройке становятся истонченными и удлиненными, как и интерлобарные. При этом наблюдаются нарушение эластической мембраны внутрипочеч-ных сосудов, а также пролиферация эндотелия.

Продукция мочи и поступление ее в почечную лоханку, а также некоторая реабсорбция гломерулярного фильтрата происходят даже при далеко зашедшей гидронефротической трансформации: после исчезновения форниксов реабсорбция гломе-рулярного фильтрата происходит путем тубуловенозного реф-люкса. Следовательно, лоханочно-почечные рефлюксы играют важную роль в патогенезе гидронефротической трансформации органа.

Эти компенсаторные механизмы приводят к снижению давления в чашечно-лоханочной системе и тем самым способствуют сохранению почечной секреции [4-6].

Клиника и диагностика ГН

Ультразвуковое исследование

Поскольку врожденный ГН не имеет яркой клинической картины, в особенности при одностороннем процессе, заподозрить его без помощи дополнительных методов обследования практически невозможно. В настоящее время ультразвуковые методики визуализации позволяют выявить и ориентировочно оценить состояние почечной паренхимы и собирательной системы почек. Благодаря системе скринингового ультразвукового обследования беременных женщин стало возможным выявление большого числа врожденных заболеваний, включая ГН до рождения ребенка. Стоит отметить, что ГН, выявленный при антенатальном ультразвуковом обследовании, может являться самостоятельным заболеванием или симптомом иного заболевания -мегауретера или клапана задней уретры. Частота встречаемости ГН, по данным разных авторов, колеблется от 0,5 до 1% [7, 8]. Также известны случаи самопроизвольного нивелирования ультразвуковых симптомов расширения собирательной системы почек при проведении контрольных обследований. Расширение лоханки и чашечек в ранних стадиях беременности наблюдается довольно часто - у 1:800 плодов. К моменту родов расширение чашечно-лоханочной системы выявляют в 2 раза реже - у 1:1500 новорожденных [2-4]. Вместе с тем ГН нередко случайно обнаруживают при проведении УЗИ брюшной полости по иным причинам в более старшем возрасте. Таким образом, основным контингентом больных ГН являются новорожденные и дети грудного возраста. Однако окончательно оценить степень ГН и сохранность почечной паренхимы можно только лишь после проведения экскреторной урографии/компьютерной томографии с контрастным усилением/магниторезонансной урографии и не-фросцинтиграфии.

Экскреторная (внутривенная) урография

Это рентгенологический метод исследования мочевыдели-тельной системы, основанный на способности почки выделять определенное рентгеноконтрастное вещество, введенное парентерально в организм, в результате чего на серии рентгенограмм, получаемых через определенные промежутки времени, появляется изображение почек и мочевыводящей системы.

Экскреторная урография позволяет оценить следующие параметры:

• наличие/отсутствие функции почек;

• размеры почек;

• равномерность контрастирования сегментов почек (в основном при удвоении);

• положение почек;

• контуры почек;

• размеры и анатомию собирательной системы почек, мочеточников, мочевого пузыря.

В отношении ГН внутривенная урография позволяет оценить размеры и степень деформации лоханки и чашечек (определить рентгенологическую стадию заболевания), а также время задержки выведения рентгеноконтрастного вещества из лоханки [4, 9].

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21

DOI: http://dx . doi . ora/10.18821/1560-9510-2017-21-5-262-266_

Обзор

Компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением Информативная ценность КТ с контрастным усилением немного больше, чем у внутривенной урографии. Возможно получение следующей дополнительной информации относительно:

• толщины и дифференцировки паренхимы;

• построения трехмерной модели собирательной системы почек;

• возможности дифференцировать дополнительный сосуд к нижнему полюсу почки как причину ГН (двухэтапное контрастирование);

• отсутствия необходимости специальной подготовки пациента перед исследованием (исключая случаи анестезиологического пособия);

• возможности оценки окружающих почки и мочеточники тканей. Однако данный метод должен использоваться весьма избирательно ввиду указанных ниже причин:

• доза облучения, получаемого пациентом в ходе томографии, гораздо больше, чем при проведении серии снимков экскреторной урографии;

• необходимо наркозное пособие у детей младшей возрастной группы и детей с особенностями поведения;

• КТ дороже экскреторной урографии.

Исходя из вышеизложенного, можно заключить, что наиболее целесообразным является проведение КТ с контрастным усилением в случаях, если есть подозрения на наличие дополнительного сосуда к нижнему полюсу почки или опухоли органов брюшной полости либо забрюшинного пространства. Магниторезонансная урография

По получаемой информации метод сходен с КТ, однако имеет свои достоинства и недостатки. Из достоинств метода, отличающих его от КТ, можно выделить:

• отсутствие ионизирующего излучения;

• лучшую по сравнению с КТ визуализацию мягких тканей;

• возможность подбора режимов сканирования в зависимости от поставленной задачи.

Недостатки метода:

• необходимость длительного пребывания пациента в томографе;

• необходимость наркозного пособия у детей младшей возрастной группы и детей с особенностями поведения;

• ограничение/невозможность проведения исследования у пациентов, имеющих металлические имплантаты, кардиостимуляторы и т. д.

Таким образом, магниторезонансная урография в диагностике ГН может рассматриваться как метод выбора наряду с КТ. Нефросцинтиграфия

Нефросцинтиграфия представляет собой метод диагностики состояния почечной паренхимы и верхних мочевыводящих путей посредством наблюдения за выделением почками радиофармпрепарата и прохождением его через лоханки и мочеточники. Достоинства метода:

• позволяет качественно и количественно определить функциональное состояние паренхимы обеих почек;

• позволяет определить степень обструкции лоханочно-моче-точникового сегмента (динамическая нефросцинтиграфия, проба с диуретиком).

Недостатки:

• используется ионизирующее излучение. Только при проведении нефросцинтиграфии можно окончательно установить степень потери функции паренхимой пораженной почки и выбрать правильную тактику лечения пациента [10]. В данный момент идет активный поиск методики определения истинности обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента на дооперационном этапе. Для этого применяются различные пробы с диуретиками во время проведения MAG-3-нефросцинтиграфии [11]. Однако на сегодняшний день вопрос остается открытым и весьма дискутабельным во всем мире [12-14].

История развития подходов к лечению

Исторически началом хирургии почки и лечения ГН в частности можно считать 1869 г., когда Густав Симон (Gustave Simon, 1824-1876) впервые выполнил удачную плановую нефрэктомию [15]. До этого момента диагноз ГН можно было поставить лишь при аутопсии. Это дало толчок к развитию урологии и общей хирургии во всем мире. К концу XlX века, после того как был накоплен достаточный опыт в проведении данного оперативного вмешательства, научная мысль стала развиваться в направлении орга-носохраняющих оперативных вмешательств. Разумеется, процент положительных исходов был невелик в связи с особенностями анестезиологического пособия, отсутствием адекватной анти-

микробной терапии и иными послеоперационными осложнениями. Например, летальность после нефрэктомии составляла около 20%, а после проведения пиелопластики - 37% [16, 17]. Однако в дальнейшем вместе с развитием фармакологии, постепенным выделением анестезиологии в отдельную специальность, изменениями в пери- и постоперационном ведении пациентов процент положительных исходов оперативного лечения начал постепенно расти. Одновременно с этим продолжалось совершенствование техники проведения пиелопластики, предлагались новые варианты и постепенно занимали свою нишу в урологическом арсенале.

В 1891 г. Фридрих Тренделенбург (Friedrich Trendelenburg, 1844-1924) впервые выполнил пиелопластику путем резекции суженного лоханочно-мочеточникового сегмента с наложением анастомоза конец-в-конец [16]. К большому сожалению, пациент скончался в раннем послеоперационном периоде из-за перитонита, вызванного повреждением стенки кишки. В том же году Эрнест Кюстер (E.G. F. Kuster, 1839-1930) успешно выполнил аналогичную операцию. Христиан Фенгер (Christian Fenger, 1840-1902), основываясь на операции Гейнеке-Микулича, в 1892 г. предложил проводить аналогичную пластику на лоханочно-мочеточниковом сегменте, однако дальнейшее наблюдение за прооперированными больными показало высокую степень послеоперационного стено-зирования и перегибов мочеточника в зоне операции [17].

На протяжении XX века множество выдающихся хирургов разрабатывали собственные методы лечения ГН. Изначально были предприняты попытки проведения нерезекционных пластических операций. Так, в 1923 г. Альберт Швейцер (Albert Schweitzer, 18751965) предложил экстраполировать принцип Y-V-пилоропластики на лоханочно-мочеточниковый сегмент. В последующим данная методика была доработана Фредериком Фолеем (Frederic Eugene Basil Foley, 1891-1966) в 1937 г. и применяется по нынешнее время, однако с известными ограничениями. В 1951 г. появляется более сложная, но более универсальная лоскутная методика по Culp -de Weerd (O.S. Culp, J.H. de Weerd), предполагавшая вставку в ло-ханочно-мочеточниковый сегмент лоскута из лоханки. Скардино и Принц в 1953 г. предлагают пластику лоханочно-мочеточникового сегмента вертикальным лоскутом из лоханки [16-18]. В 1947 г. Рид Несбит (Reed Miller Nesbit, 1898-1979) предлагает модификацию метода Кюстера, которая предусматривает создание анастомоза лоханки и мочеточника овальной формы, что в свою очередь увеличивает его площадь и уменьшает количество рецидивов обструкции. В этом же году Андерсон и Хайнес (J.C. Anderson, W. Hynes) предлагают собственный вариант пиелопластики, сутью которого является иссечение измененного лоханочно-мочеточни-кового сегмента, продольное рассечение проксимального конца мочеточника (spatulation) и создание анастомоза с нижней частью лоханки. Методика Anderson-Hynes на данный момент в мире считается золотым стандартом лечения ГН.

Таким образом, были положены основы оперативных приемов в лечении ГН открытым способом. В последующие годы велся поиск наименее инвазивного доступа к почке. С середины XX века благодаря совершенствованию хирургического инструментария и совместной работе хирургов и инженеров стали возможными такие варианты доступов, как ретроперитонеоскопический, лапароскопический, laparoscopic single-site surgery (LESS), single laparoscopic port procedure (SLiPP). Natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) и роботические технологии, появившиеся в начале XXI века, только начинают занимать свое место в арсенале оперирующих урологов, однако уже многие предсказывают им большое будущее. В современной литературе уже имеются публикации, сравнивающие малоинвазивные методики между собой. В 2009 г. C. Tracy публикует исследование, в котором сопоставляет стандартный лапароскопический и single-port доступ при выполнении пиелопластики. В обеих группах результат операции был отличный, однако сроки реабилитации, количество анальгетиков и выраженность послеоперационных рубцов оказались меньше в последнем случае [19, 20]. Несмотря на относительную новизну, операции единого доступа на сегодняшний день имеют статус стандартных во многих мировых клиниках [21, 22]. В детской урологии на данный момент single-port и NOTES-технологии имеют ограничения в связи с большим размером портов и инструментов относительно размера пациентов.

В этом ключе проходило и до сих пор идет развитие открытых методов оперативного лечения ГН. Однако параллельно с развитием «большой» оперативной урологии продолжается развитие эндоурологии, которая в свою очередь решает не менее серьезные проблемы, и нередко эндоурологические методы рассматриваются как варианты лечения первой линии.

Развитие эндоурологии в мире во второй половине XIX-пер-вой половине XX века непосредственно связано с изобретением цистоскопа и внедрением эндоскопических методов исследования, а также открытием рентгеновских лучей.

Родоначальником принципа эндоскопии в целом можно по праву считать немецкого хирурга Филиппа Боссини (Philipp Bozzini, 1773-1809), создавшего в 1805 г., как он его сам называл, «светопроводник», использовавшийся в основном для осмотра прямой кишки и матки. Источником света прибора служила свеча. К сожалению, этот прибор не был по достоинству оценен медицинским сообществом, а сам автор был наказан «за любопытство». В последующем прибор никогда не использовался для обследований пациентов [23].

Полвека спустя в 1853 г. французский хирург Антонин Десор-ме (Antonin Jean Desormeaux, 1815-1894) в Парижской академии впервые продемонстрировал свой вариант эндоскопа, когда источником света являлась спиртовая лампа, свет поступал в исследуемую полость через систему отражателей и линзу-конденсатор. Таким образом, Антонин Десорме считается отцом эндоскопии.

В 1876 г. Максимилиан Нитце (Maximilian Nitze, 1848-1906) с помощью оптика Бенеке сконструировал первый смотровой цистоскоп, источник света которого мог быть проведен в мочевой пузырь и который в эксперименте в 1877 г. использовался на трупе, а через 2 года был применен на живом пациенте на заседании Венского урологического общества. В последующем данный инструмент был доработан венским инструментальщиком Лейте-ром. В результате этой работы созданы инструменты, названные цистоскопами Нитце-Лейтера [23].

В 1885 г. Буассо де Рошэр представил цистоскоп с лампой накаливания и непрямой оптической системой, позволявшей исследовать стенку мочевого пузыря. Это прообраз устройства современного цистоскопа, в котором системы линз для освещения и визуализации разделены.

В 1897 г. Ж. Альбарран (Joaquín María Albarrán у Domínguez, 1860-1912) сконструировал катетеризационный цистоскоп на основе модификаций Леопольда Каспера (Leopold Casper, 18591959) и Максимилиана Нитце, имеющий рабочий канал для тонких катетеров, что позволило осуществить катетеризацию мочеточников в диагностических целях [24].

В 1903 г. Ж. Альбарраном была описана интубационная уре-теротомия, заключавшаяся в рассечении всех слоев мочеточника с последующей интубацией стентом и ушиванием дефекта уже на стенте или без наложения швов. Современниками данная методика была принята довольно холодно, но в 1943 г. Д. Девис (D.M. Davis) активно применял и изучал данную методику [16, 17, 21]. Интубационная уретеротомия Ж. Альбаррана сочетала в себе и открытую, и эндоскопическую методику. С этого момента началась история эндоурологии [24].

В процессе развития и совершенствования инструментария расширялся круг заболеваний, которые могли быть излечены эн-доурологически. Все начиналось с бужирования и стентирования мочеточников. В дальнейшем с присоединением к оптической системе цистоскопа инцизора стали возможны трансуретральные оперативные вмешательства по поводу аденомы простаты, урете-роцеле и т. д.

История мочеточникового стента заслуживает отдельного внимания. В 1900 г. Ж. Альбарраном было предложено использование тонких хлорвиниловых трубок для катетеризации мочеточников в основном с диагностической целью. В продолжение этой идеи в последующем были разработаны стенты из различных материалов (латекс, полимерные материалы), а также различных форм (J, J-J, pigtail, с изменяющейся длиной).

Уретеральные катетеры, помимо развития собственно урологии, дали начало эндоваскулярной рентгенохирургии или, как ее еще называют, интервенционной кардиологии. В 1929 г. Вернер Форсманн (Werner Theodor Otto Forssmann, 1904-1979) в весьма дерзком для того времени эксперименте провел мочеточниковый катетер через вену на своей руке в полость правого предсердия, о чем свидетельствует рентгенограмма грудной клетки, сделанная экспериментатором. Однако, как и в случае с Филиппом Боссини, открытие было принято медицинским сообществом, можно сказать, даже агрессивно, к тому же экспериментатор пренебрег запретом начальства на этот эксперимент. В. Форссман был уволен из клиники г. Эберсвальд, к тому же ему запретили заниматься кардиологией. Долгое время открытие В. Форсманна оставалось без внимания вплоть до 1941 г., когда Андре Курнанд (André Frédéric Cournand, 1895-1988) и Д. Рихардс (Dickinson Woodruff Richards, Jr., 1895-1973) стали проводить эксперименты с катетеризацией

RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2017; 21

_DOI: http://dx. doi . org/10.18821/1560-9510-2017-21-5-262-266

Review

и контрастированием полостей сердца для выявления патологии. В 1956 г. А. Курнанду и Д. Рихардсу была присвоена Нобелевская премия «за открытие, связанное с катетеризацией сердца и патологическими изменениями в системе кровообращения». По их настоянию в список соискателей был внесен и В. Форсманн. По иронии судьбы после смерти В. Форсманна в 1979 г. клиника в Эберсвальде близ Берлина стала называться его именем [25, 26].

В процессе развития эндоваскулярной хирургии появились баллонные катетеры, которые в свою очередь были заимствованы урологами для эндоурологических операций. Первые попытки баллонной дилатации высокого давления стриктур мочеточника были проведены на взрослых пациентах. По данным различных авторов, эта методика показала меньший процент эффективности относительно открытых и лапароскопических вмешательств, но выгодно отличалась от последних инвазивностью, скоростью выполнения, снижением потребности пациента в обезболивании и отсутствием необходимости длительного пребывания пациента в клинике [27, 28]. В современной литературе имеются публикации, касающиеся баллонной дилатации стриктур мочеточника при врожденном мегауретере, которые демонстрируют эффективность данной методики, немного превышающую эффективность иных эндоскопических методик, рассматривающихся как метод лечения первой линии. В отношении баллонной дилатации высокого давления лоханочно-мочеточникового сегмента в современной литературе данные весьма скудны, и этот метод требует более детального исследования.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

ЛИТЕРАТУРА

1. Лопаткин Н.А. и соавт. Национальное руководство по урологии. М., 2009; 365-79.

4. Материалы XIV конгресса Российского общества урологов. Клинические рекомендации по диагностике и лечению гидронефроза и уре-терогидронефроза. 2014; 13-5.

5. Айвазян А.В., Войно-Есинецкий А.М. Пороки развития почек и мочеточников. М., Наука. 1988; 296-322.

17. Минин А.Е., Каганцов И.М., Турабов И.А. Лечение гидронефроза -от нефрэктомии до NOTES-технологий. Экспериментальная и клиническая урология. 2013; (2): 128-36. 23. Хацевич Т.Н., Михайлов И.О. Эндоскопы: Учебное пособие. Новосибирск. СГГА; 2002; 2-11.

REFERENCES

1. Lopatkin N.A. at al. National Urology Guidelines [Natsional'noe ruko-vodstvo po urologii]. 2009; 365-79.

2. Pediatric urology guidelines. European association of urology. 2015.

3. Hydronephrosis and Hydroureter (2016) Available at: http://emedicine. medscape.com/article/436259-overview.

4. Proceedings of the XIV Congress of the Russian Urology Society. Clinical recommendations for diagnostics and treatment of hydronephrosis and megaureter [Materialy XIV kongressa Rossiyskogo obshchestva urologov. Klinicheskie rekomendatsii po diagnostike I lecheniyu gidrone-froza I ureterogidronefroza]. 2014; 13-5.

5. Ayvazyan A.V., Voyno-Esinetskiy A.M. Malformations of the kidneys and ureters [Poroki razvitiya pochek I mochetochnika]. Moscow. Nauka. 1988; 296-322.

6. Pain V.M., Strandhoy J.W., Assimis D.G., Kavoussi L.R., Novick A.C., Partin A.W., Peters C.A., Wein A.J. Pathophysiology of urinary tract obstruction. Campbell-Walsh Urology. 9th ed. 2007. Vol 2: 1227-73.

7. Dudley J.A., Haworth J.M., McGraw M.E. et al. Clinical relevance and implications of antenatal hydronephrosis. Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed. 1997; 76: F31-4.

8. Roth J.A., Diamond D.A. Prenatal hydronephrosis. Curr. Opin. Pediatr. 2001; 13: 138-41.

9. Esmaeili M., Esmaeili M., Ghane F., Alamdaran A. Comparison Between Diuretic Urography (IVP) and Diuretic Renography for Diagnosis of Ureteropelvic Junction Obstruction in Children. J. Pediatr. 2016; 26(1).

10. Mujoomdar M., Russell E., Dionne F. et al. Optimizing Health System Use of Medical Isotopes and Other Imaging Modalities. Ottawa (ON): Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2012.

11. Strasser C., Haid B., Langsteger W., Oswald J. Benefit of F-15 protocols in equivocal F+20 MAG3 renography in children with upper tract dilatation and symmetric split function: Results and outcomes. J. Pediatr. Urol. 2016.

12. Angulo J.M., Arteaga R., Rodriguez Alarcon J., Calvo M.J. Role of retrograde endoscopic dilatation with balloon and derivation using double pig-tail catheter as an initial treatment for vesico-ureteral junction stenosis in children. Cir. Pediatr. 1998; 11(1): 15-8.

13. Angerri O., Caffaratti J., Garat J.M., Villavicencio H. Primary obstructive megaureter: initial experience with endoscopic dilatation. J. Endourol. 2007; 21: 999.

14. Torino G., Collura G., Mele E., Garganese M.C., Capozza N. Severe primary obstructive megaureter in the first year of life: preliminary experience with endoscopic balloon dilation. J. Endourol. 2012; 26: 325e9. Epub 2011 Dec 7.

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21

DOI: http://dx. doi . org/10.18821/1560-9510-2017-21-5-266-273_

Обзор

15. Moll F., Rathert P. The surgeon and his intention: Gustav Simon (18241876), his first planned nephrectomy and further contributions to urology. World. J. Urol. 1999; 17(3): 162-7.

16. Poulakis V., Witzsch U., Schultheiss D., Rathert P., Becht E. History of ure-teropelvic junction obstruction repair (pyeloplasty). From Trendelenburg (1886) to the present. UROLOGEAUSGABE. 2004; 43(12): 1544-59.

17. Minin A.E., Kagantsov I.M., Turabov I.A. Treatment of hydronephrosis -from nephrectomy to NOTES technology. Experimentalnaya i cliniches-kaya urologiya. 2013;

18. Scardino P.L., Prince C.L. Vertical flap ureteropelvioplasty: Prelimary report. South Med. J. 1953; 46: 325-31.

19. Tracy C.R., Raman J.D., Bagrodia A., Cadeddu J.A. Perioperative outcomes in patients undergoing conventional laparoscopic versus laparoen-doscopic single-site pyeloplasty. Urology. 2009; 74: 1029-34.

20. Khanna R., Autorino R., White M.A., Laydner H., Forest S., Altunrende F., Yang B., Haber G.P., Kaouk J.H. Stein R.J., Laparoendoscopic singlesite surgery: current clinical experience. BJUI, Blackwell Publishing Ltd. 2010 Sep; 10.1111/j.1464-410X.2010.09666.x

21. Al'-Shukri S.Kh., Tkachuk V.N. Urology, textbook. Moscow, GEOTAR-Media, 2012.

22. Anderson J.C., Hynes W. Retrocaval ureter: A case diagnosed preopera-tively and treated successfully by a plastic operation. Br. J. Urol. 1949; 21(9): 209-14.

23. Khatsevich T.N., Mikhaylov I.O. Endoscopes: Study Guide [Endoskopy. Uchebnoe posobie]. Novosibirsk. SSGA, 2002; 2-11.

24. Casey R.G., Thornhill J.A. Joaquin Maria Albarran Y Dominguez: Microbiologist, histologist, and urologist - a lifetime from orphan in Cuba to Nobel nominee. International J. Urology. 2006; 13: 1159-61.

25. Fontenot C., O'Leary J.P. Dr. Werner Forssman's self-experimentation. Am. Surg. 1996; 62(6): 514-5.

26. Pai-Dungat J.V., Parikh F., Werner Forssmann - The Risk Taker. J. Assoc. Physicians India. 2015; 63(3): 118.

27. Fahd Khan, Kamran Ahmed, Nikiesha Lee, Ben Challacombe, Mohammed S. Khan, Prokar Dasgupta. Management of ureteropelvic junction obstruction in adults. Nature Reviews Urology. 2014; 11: 629-38.

28. Osther, P. J., Geertsen, U., Nielsen H.V. Ureteropelvic junction obstruction and ureteral strictures treated by simple high-pressure balloon dilation. J. Endourol. 1998; 12: 429-31.

Поступила 20 марта 2017 Принята в печать 22 мая 2017

©КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.33/.34-005.1-053.2 Харитонова А.Ю.1, Леонов Д.И.1, Капустин В.А1., Горелик А.Л.1, Шавров А.А.2

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ У ДЕТЕЙ

1 МБУЗ «НИИ неотложной детской хирургии и травматологии» Департамента здравоохранения г. Москвы, 119180, г. Москва;

2 ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» Департамента здравоохранения г. Москвы, 119049, г. Москва

Высокая распространенность, особенности течения, возможность ранней инвалидизации делают болезни органов пищеварения у детей актуальной проблемой. Воспалительные и деструктивные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, выявляющиеся у каждого третьего ребенка, занимают ведущее место в структуре болезней пищеварительного тракта. Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) выявляются у 10-15% детей, обращающихся к врачам, вызывая тяжелые осложнения. В статье приведен краткий обзор современной и иностранной литературы по вопросам патогенеза, диагностики и лечения данной патологии. Диагностика ЖКК базируется на совокупности клинических проявлений, данных лабораторных и инструментальных исследований. В отличие от взрослых пациентов, у которых основной причиной ЖКК являются язвенные процессы, у детей данный синдром, как правило, обусловлен патологией в развитии органов и систем детского организма. Клиническая картина ЖКК зависит в первую очередь от степени кровопотери, характера основного заболевания, возраста, состояния компенсаторных возможностей организма. В статье приведены прямые и непрямые клинические симптомы ЖКК, помогающие врачу заподозрить и верифицировать данную проблему. Особое внимание обращается на передовые методы эндоскопической диагностики, открывающие новые возможности верификации хирургических форм патологии пищеварительной системы, а так же на европейские стандарты эндоскопического лечения желудочно-кишечных кровотечений у детей. Ключевые слова: дети, желудочно-кишечные кровотечения, гемостаз, эндоскопия, болезнь Крона, геморрагический

шок, диагностика, лечение, обзор. Для цитирования: Харитонова А.Ю., Леонов Д.И., Капустин В.А., Горелик А.Л., Шавров А.А. Желудочно-кишечные кровотечения у детей. Детская хирургия. 2017; 21(5): 266-273. DOI: http://dx.doi.org/ 10.18821/1560-9510-2017-21-5-266-273

Для корреспонденции: Харитонова Анастасия Юрьевна, кандидат медицинских наук, зав. эндоскопией, НИИ НДХиТ, 119049, Москва. E-mail: anastesia08@mail.ru

KharitonovaA.Yu.1, LeonovD.I.1, Kapustin V.A.1, GorelikA.L.1, ShavrovA.A.2 GASTROINTESTINAL HEMORRHAGE IN CHILDREN

1 Research Institute of Emergency Pediatric Surgery and Traumatology, 119180, Moscow;

2 Morozovskaya City Children's Hospital, 119049, Moscow

High prevalence, peculiarities of the clinical picture, and early incapacitation make digestive diseases in children a serious challenge. Inflammatory and destructive changes in gastric and duodenal mucosa occur in every third child and constitute a large fraction of digestive disorders. Gastrointestinal hemorrhage responsible for severe complications is found in 10-15% of the children seeking medical assistance. This article presents a review ofdomestic and foreign literature concerning pathogenesis, diagnostics, and treatment ofthis pathology. Its diagnostics is based on a combination oflaboratory and instrumental methods. Unlike adult patients in whom the main cause of gastrointestinal hemorrhage is ulcerative processes, children as a rule develop it as a result ofmalformation oforgans and their systems. The clinical picture of gastrointestinal hemorrhage depends in the first place on the amount of lost blood, age, and adaptive capabilities of organism The paper describes direct and indirect symptoms of the disease of value for its diagnostics. Special attention is given to modern methods of endoscopic diagnostics that open up new possibilities for verification of surgical forms of digestive diseases and to European standards of their treatment in children. Keywords: gastrointestinal hemorrhage; hemostasis; endoscopy; Crohn's disease;hemorrhagic shock; diagnostics;treatment; reiew.

For citation: Kharitonova A.Yu., Leonov D.I., Kapustin V.A., Gorelik A.L., Shavrov A.A. Gastrointestinal hemorrhage in children. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery). 2017; 21(5): 266-273. (in Russ.). DOI: http//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-5-266-273 For correspondence: Kharitonova Anastasiya Yur'evna, cand.med.sci., Head pf endoscopy, Research Institute of Emergency Pediatric Surgery and Traumatology, 119180, Moscow, Russian Federation. E-mail: anastesia08@mail.ru

Information about autohors:

Kharitonova A.U.: http://orcid.org/0000-0001-6218-3605; Gorelik A.L.: http://orcid.org/0000-0003-1746-8446. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship.

Received 20 March 2017 Acceptcd 22 May 2017