Оптимизация режима адъювантной интерферонотерапии у больных раком почки

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОПТИМИЗАЦИЯ РЕЖИМА АДЪЮВАНТНОЙ ИНТЕРФЕРОНОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ПОЧКИ

Ю.А. Дыхно1, Р.А. Зуков1, Л.М. Куртасова1, Е.А. Шкапова2

ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия»1 Краевой онкологический диспансер, г. Красноярск2

Оптимизация режима адъювантной интерферонотерапии проведена у 55 больных местнораспространенным раком почки на основании результатов исследования клеточной чувствительности нейтрофильных гранулоцитов крови к реафе-рону in vitro. Сравнительный анализ показал, что указанный режим адъювантной реаферонотерапии позволяет провести более адекватную иммунореабилитацию пациентов, уменьшить токсичность проводимого лечения, а также повысить эффективность комбинированного лечения больных местнораспространенным раком почки.

OPTIMIZATION OF REGIMEN OF ADJUVANT INTERFERONOTHERAPY IN PATIENTS WITH RENAL CELL CARCINOMA

Yu.A. Dykhno1, R.A. Zukov1, L.M. Kurtasova1, E.A.Shkapova2

Krasnoyarsk State Medical Academy, Health Ministry of RFRegional oncological clinic, Krasnoyarsk2

Optimization of regimen of adjuvant interferonotherapy in 55 patients with locally advanced renal cell carcinoma on the basis of results of cellular sensitivity analysis of neutrophils to reaferon in vitro was carried out. The comparative analysis showed, that the optimization of regimen of adjuvant reaferonotherapy allowed to carry out more adequate immunorehabilitation in patients, to reduce toxicity of treatment, and also to increase efficiency of the combined treatment in patients with renal cell carcinoma.

Почечно-клеточный рак (ПКР) относится к числу наиболее тяжелых онкоурологических заболеваний. На его долю приходится 90-97 % опухолей почек и 3,5 % всех злокачественных новообразований у взрослых [2, 4]. Рак почки обладает выраженной тенденцией к диссеминации. Уже при первом обращении у 25-30 % больных диагностируются отдаленные метастазы, у 25 % - местнораспространенный ПКР и только у 45 % пациентов выявляется локализованная опухоль [3, 6].

Резистентность ПКР к лучевой терапии, низкая эффективность гормоно- и химиотерапии определяют широкие показания к хирургическому лечению [5, 7]. Однако даже после оперативного лечения еще у 40-50 % больных ПКР появляются метастазы, причем у 80 % пациентов они возникают в течение первого года [6]. Эти факты свидетельствуют о необхо-

димости разработки новых комбинированных и комплексных схем лечения данного заболевания.

На сегодняшний день, по мнению многих авторов, стандартом лечения распространенного ПКР является адъювантная иммунотерапия с использованием интерферона-альфа (ИФН-а) [5, 9, 11]. Противоопухолевое действие ИФН-" опосредуется несколькими механизмами: антипролиферативным эффектом, регуляцией клеточной дифференцировки, ингибированием онкогенов и ангиогенеза, противовирусной и иммуномодулирующей активностью [1, 8].

Эффективность интерферонотерапии при раке почки, по сведениям разных авторов, составляет от 10 до 40 %, что определяется отсутствием единых подходов к оценке показаний к проведению адъювантной иммунотерапии и выбору доз, режимов и путей введения препарата [5, 8].

Учитывая вышесказанное, становится понятной необходимость поиска новых режимов использования ИФН-а с целью повышения эффективности лечения данной категории больных.

Целью работы явилось улучшение результатов комбинированного лечения больных местнораспространенным раком почки за счет оптимизации режима адъювантной интерферонотерапии.

Материалы и методы исследования

В исследование включен 81 больной с гистологически верифицированным местнораспространенным ПКР, находившийся на лечении в урологическом отделении Красноярского краевого онкологического диспансера. Всем пациентам на первом этапе комбинированного лечения выполнялось хирургическое вмешательство в объеме радикальной нефрэк-томии, затем на втором этапе, через 4 нед после операции, проводилась иммунотерапия. В зависимости от используемой методики интерферонотерапии больные были разделены на 2 группы. Первую (основную) составили 55 пациентов, получавшие реа-ферон с учетом индивидуальной клеточной чувствительности к препарату (табл. 1).

Таблица 1

Дозы реаферона, используемые при проведении адъювантной терапии с учетом индивидуальной клеточной чувствительности

Цикл/ число больных Доза реаферона

3 тлн ME 5 млн ME 8 млн ME

1(^55) 16 29 10

II (и=49) 20 22 7

§ і—1 н 30 16 6

IV (11=36) 36 7 3

Во вторую (контрольную) вошли 26 больных, у которых клеточная чувствительность in vitro отсутствовала и лечение осуществлялось по стандартной схеме: 3 млн ME реаферона внутримышечно, ежедневно. Количество инъекций на цикл в исследуемых группах - 12, количество циклов - 4. Сравниваемые группы были сопоставимы по возрасту и полу (табл. 2), характеру выполняемого оперативного вмешательства, стадиям опухолевого процесса (табл. 3), гистологическому варианту ПКР (табл. 4) и течению послеоперационного периода (без осложнений).

Таблица 2 Распределение больных по полу и возрасту

Количество больных, и

Возраст Пол Ос нотная групп*

40-49 лет Музк 10

Жен 12

50-59 лет Муж 9

Жен 16

60-69 лет Музк з сад 4

Жен 5

1 а и л и ц a j

Распределение больных по стадиям опухолевого процесса

Стадия Кагагество больных; и

Основная группа Контрол ыоя группа

п % п У

ПІ TN М„ 4 7,3

TN.Mii 33 6Q0 16 61,6

Т-ІТ.М,, 6 10,9 3 11,5

IV ТІШ., 4 7,3 3 11,5

щм,, 5 9,1 2 7,7

тдо.м,. 3 5,4 2 1,1

Гистологическая характеристика опухолей у наблюдаемых больных

Гистологический вариант ПКР Количество больных, п

ОсюЕная группа

п Уф п Уф

Сіетло- ытеточный 39 70,9 17 65,4

Темно- клеточный 5 9,1 2 7,7

Смешанный 11 20,0 7 26,9

Оценку индивидуальной клеточной чувствительности к реаферону in vitro проводили, исследуя хе-милюминесцентный ответ нейтрофильных грануло-цитов периферической крови по методу P. De Sole et al. (1983) [10].

Сравнительное исследование параметров иммунного статуса в ходе интерферонотерапии проведено у 28 пациентов основной и 20 больных контрольной группы. Популяционный и субпопуляционный со-

Оптимизация режима адъювантной интерферонотерапии у больных раком почки

--------------------------------------- 5

ютерной программы 81аЙ8Йса 6,0. О достоверности различий в группах судили на основании критериев Манна - Уитни, Пирсона, Гехана - Вилкоксона, Кокса - Ментела, Пето - Вилкоксона.

Результаты и обсуждения

Результаты проведенного исследования показали, что изменения параметров иммунного статуса у пациентов основной группы после первого цикла лечения реафероном характеризовались увеличением количества лейкоцитов, а также абсолютного содержания зрелых Т-лимфоцитов и цитотоксических

Таблица 5

Параметры клеточного и гуморального иммунитета больных основной группы в ходе адъювантной

реаферонотерапии

Показатели До лечения

Лейкоциты (109/л) 4,55±0,81 6J00±0,29 P1<0,05 3; 89±078 p2<0,05 5j 04±1j 09 4о 72±1 54

Лимфоциты (%) 24,02±3,13 26j 74±3j 51 24 97±3j 68 28j 44±3j 56 P1<0,05 29j 64±2j 86 P1<0,05

Лимфоциты (109/л) 0,92±0,15 1 47±028 084±031 1;75±029 P1<0,05 1 50±033 P1<0,05

CD3+ (%) 44,57±2,38 50,07#! 88 48j 39±3j 67 6123±4j 49 P1<0,05 55,23±3Д8 P1<0,05

CD3+ (109/л) 0,40±0,07 093±008 P1<0,05 078±020 1 24±019 P1-2<0,05 1Д2±009 P1<0,05

CD4+ (%) 24,83±1,56 27j 68±1 24 25;52±1; 69 32j 50±1 78 35;87±1; 59 P1<0,05

CD4+ (109/л) 0,25±0,06 038±004 0,30±0,06 064±009 P1<0,05 045±005 P1<0,05

CD8+ (%) 21,86±1,89 28J66±0,76 26J58±1J09 26j 63±2j 04 22,75±2Д7

CD8+ (109/л) 0,28±0,05 052±004 P1<0,05 034±013 039±009 P1-2<0,05 036±007

CD 16+ (%) 30,12±1,85 25j 33±1j 09 37 04±5j 78 25Д8±2; 87 25,57±3, 76

CD 16+ (109/л) 0,24±0,05 025±005 0,30±0,07 039±009 P1<0,05 0,40±0Д3 P1<0,05

CD 19+ (%) 22,38±2,77 20,44±4Д2 18;85±2;71 12J98±2J96 P1<0,05 19 j 36±1j 22 P4<0,05

CD19+(109^) 0,25±0,06 036±008 031±005 028±007 032±006

HLA-DR+ (%) 40,79±2,95 45Д9±1; 86 47Д2±5; 03 49 Д8±2; 48 P1<0,05 45J 02# 1 27 P4<0,05

HLA-DR+ (109/л) 0,42±0,08 054±006 0,48±0,05 0,68±0,08 P1<0,05 065±008 P1<0,05

CD4+/CD8+ 1,14±021 0,90±0,05 p1<0,05 1;01±015 1 38±011 P123<0,05 1 46±015 P123<0,05

IgA (г/л) 2, 84±022 4,50±063 8J96±2J08 P1<0,05 3J67±0,56 3Д7±078 P3<0,05

IgM (г/л) 1,35±023 1 63±078 3; 54±031 P1<0,05 1 80±072 1 45±0,69 P3<0,05

IgG (г/л) 14 66±074 15Д4±1; 32 9;60±1Д3 P1<0,05 12j 54±1j 28 13; 76±099

Примечание: р1 - статистически значимые различия с показателями больных ПКР до начала иммунотерапии, р2 - статистически значимые различия с показателями больных ПКР после 1-го цикла иммунотерапии, р3 - статистически значимые различия с показателями больных ПКР после 2-го цикла иммунотерапии, р4 - статистически значимые различия с показателями больных ПКР после 3-го цикла иммунотерапии.

став лимфоцитов крови оценивали с помощью метода проточной цитофлюориметрии, используя FACS-Calibur (Becton Dickinson, USA) и реагенты Simul Test IMK-lymphocyte Kit (USA). Концентрацию иммуноглобулинов класса A, M и G в сыворотке определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле. Содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке определяли турбидимет-рическим методом. Клиническая оценка результатов лечения в сравниваемых группах проводилась с использованием шкалы токсичности (критерии CTC-NCIC) и показателей общей и безрецидивной выживаемости (метод Каплана - Мейера). Статистическую обработку данных проводили с помощью компь-

б

Т-лимфоцитов (СБ8+-клеток), что объясняет снижение величины иммунорегуляторного индекса (ИРИ), который рассчитывается как отношение СБ4+/СБ8+, относительно соответствующего параметра до начала интерферонотерапии (табл. 5). После второго цикла лечения рекомбинантным ИФН-а2а у пациентов наблюдаются значительные изменения в гуморальном звене иммунной системы на фоне стабильных параметров, характеризующих состояние клеточного иммунитета. Установлена повышенная концентрация ]^А и ]^М и сниженный уровень в сыворотке крови больных по сравнению с показателями до начала иммунотерапии. У больных, получивших третий цикл интерферонотерапии, установлено повышение содержания лимфоцитов и Т-лимфоцитов (СБ3+-клеток) в периферической крови. Следует отметить увеличение абсолютного количества хелпер-но-индукторной субпопуляции (СБ4+) лимфоцитов

на фоне снижения абсолютного содержания СБ8+-клеток и повышение показателя ПРИ. Обнаружена тенденция к повышению абсолютного количества клеток, экспрессирующих антиген СБ16+ (естественные киллерные клетки), и клеток, несущих на своей поверхности активационный маркер НЬА-БК Количество В-лимфоцитов значительно снижено относительно показателей в группе больных ПКР до начала иммунотерапии, однако концентрация иммуноглобулинов классов А, М и в в сыворотке крови сохраняется на таком же уровне, как до начала интерферонотерапии. Состояние параметров иммунной системы через 3 нед после четвертого цикла иммунотерапии в целом остается таким же, как после третьего. В то же время необходимо отметить повышение содержания в периферической крови В-лимфоцитов и снижение количества клеток, экспрессирующих активационный маркер НЬА-БЯ.

Таблица 6

Параметры клеточного и гуморального иммунитета больных контрольной группы в ходе адъювантной

реаферонотерапии

Показатели До лечения

Лейкоциты (109/л) 4,02±0,74 3,84±0,52 3,65±0,58 4,23±0,57 4,65±0,80

Лимфоциты (%) 26,12±2,51 28,90±4,18 29,15±3,65 26,65±2,67 29,72±2,04 р1<0,05

Лимфоциты (109/л) 1,07±0,11 1Д6±0,18 1,10±0,28 1,24±0,21 р1<0,05 1,21±0,37 р1<0,05

CD3+ (%) 38,74±2,45 40,36±2,39 45,19±3,61 50,08±4,13 р1<0,05 51,75±3,80 р1<0,05

CD3+ (109/л) 0,48±0,06 0,83±0,14 0,57±0,09 0,90±0,12 р1<0,05 1,02±0,16 р1<0,05

CD!+ (%) 24,86±1,34 28,56±1,12 23,63±2,20 29,17±2,30 25,44±1,95

CD!+ (109/л) 0,28±0,08 0,36±0,06 036±010 0,41±0,07 0,33±0,05

CD8+ (%) 24,13±1,66 26,12±0,94 25,29±0,70 31,17±1,54 р1<0,05 35,23±2,50 р1<0,05

CD8+ (109/л) 0,27±0,03 0,31±0,09 0,32±0,04 0,51±0,05 р1<0,05 0,46±0,10 р1<0,05

CD16+ (%) 29,06±1,02 27,47±0,93 37,04±3,86 30,81±2,54 31,29±2,67

CD16+ (109/л) 0,37±0,05 0,27±0,08 0,34±0,10 0,29±0,05 0,35±0,09

CD19+ (%) 25,15±1,44 22,16±2,07 22,43±1,70 20,65±2,36 19,84±3,01

CD19+(109^) 031±006 0,28±0,09 0,31±0,04 0,29±0,08 0,32±0,07

HLA-DR+ (%) 38,22±1,08 40,94±1,28 42,08±1,88 56,14±1,67 р1<0,05 54,38±1,22 р1<0,05

HLA-DR+ (109/л) 0,42±0,08 0,45±0,09 0,52±0,09 Г" 05 00 -н 9 6< Ч о, 0 0,69±0,05 р1<0,05

CD!+/CD8+ 1,10±0,25 0,92±0,06 1,04±0,13 05 00 -н 9 5< °я. & 0 <N 15 00 -н 9 3<

IgA (г/л) 3,17±0,40 2,93±0,87 7,34±0,99 Рі<0,05 <n 85 00 а? <n 15 10 -н 9 3<

IgM (г/л) 1,24±0,15 1,60±0,13 2,43±0,76 р1<0,05 05 10 -н 9 6< ^ £ 3 О «О 10

IgG (г/л) 13,56±0,98 12,81±0,82 9,06±1,14 р1<0,05 10,20±1,!6 рі<0,05 9,!2±1,36 рі<0,05

Примечание: р^ статистически значимые различия с показателями больных ПКР до начала иммунотерапии.

Оптимизация режима адъювантной интерферонотерапии у больных раком почки

Что же касается состояния иммунной системы больных в контрольной группе, то наиболее выраженные изменения в клеточном звене иммунитета, так же как и в основной группе, наблюдались после третьего цикла реаферонотерапии (табл. 6). Установлено увеличение абсолютного числа лимфоцитов, процентного и абсолютного содержания Т-лимфо-цитов (СБ3+) в периферической крови относительно соответствующих параметров до начала иммунотерапии. Кроме того, выявлено повышение количества СБ8+-клеток и понижение величины ИРИ в этой группе обследуемых пациентов. При анализе показателей гуморального звена иммунитета больных ПКР контрольной группы, получивших два цикла реаферонотерапии, отмечены однонаправленные с основной группой изменения: повышенная концентрация ]^А и ^М и сниженный уровень в сыворотке крови обследуемых по сравнению с показателями перед первым циклом иммунотерапии. Однако если в основной группе пациентов после третьего цикла иммунотерапии показатели концентраций ^А, ^М и в сыворотке крови восстанавливаются до нор-

мативных параметров, то в контрольной группе они

остаются на прежнем уровне даже после четвертого цикла терапии реафероном. Необходимо также отметить, что после четвертого цикла у больных контрольной группы повышается относительное содержание лимфоцитов и снижается процентное количество активированных клеток относительно соответствующих параметров после третьего цикла интерферонотерапии.

Из показателей негематологической токсичности наиболее значимым в обеих группах была лекарственная лихорадка (табл. 7). Частота и степень выраженности гипертермии в ходе первых двух циклов лечения в основной группе были ниже, чем в контрольной (р<0,05).

Гематологическая токсичность реаферона проявлялась лейкопенией (табл. 8), влияния препарата на эритро- и тромбоцитопоэз не выявлено. При этом III степень лейкопении встречалась чаще в контрольной группе в ходе первых двух циклов лечения (р<0,05). В то же время частота лейкопении была ниже в основной группе при проведении III и IV циклов иммунотерапии (р<0,05).

Таблица Частота гипертермии в исследуемых группах

Степень линорадки Основная группа Контрольная группа

I ЦИКЛ II ЦИКЛ ІП ЦИКЛ IV цикл I ЦИКЛ II цикл ПІ цикл N цикл

I 9,1 14,3 23^8 22,2 3^8 33* 15,4 20,8

П 63^6 55,1 50^0 47,2 7^9* 73,1* 57,6 54^1

ІП 3^6 - - - 151,4* 7,7 3,8 -

Всего 76,4 69,4 73^8 69,4 9^1* 84,6* 76,9 75£

Примечание: * - статистически значимые различия с показателями основной группы (р<0,05).

Таблица 8 Частота лейкопении в исследуемых группах

СтеїЕКЬ ЛЕШЮПЕНІШ Осшэекая группа Контрольная груша

I ЦИКЛ II ЦИКЛ ІП ЦИКЛ IV ЦИКЛ I ЦИКЛ П цикл ІП цикл IV цикл

І 58,2 57,2 52,4 44,4 42,4* 42,4* 533 50,0

II 29,1 30,6 233 222 38,4 34,6 зоз 29,2

ПІ 1,3 2,1 - - 11,5* 11,5* 3,8 43

Всего 89,1 89,9 76,2 66,6 92,3 8^5 88И* 83,4*

Примечание: * - статистически значимые различия с показателями основной группы (р<0,05).

7

в

3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 Время, мес.

Основная группа-----Группа контроля

Время, мес.

Основная группа — Группа контроля

выживаемость в исследуемых группах

Наиболее четко эффективность используемых иммунотерапевтических подходов демонстрируют кривые общей и безрецидивной выживаемости (рис. 1). По результатам проведенного анализа 3-летняя общая выживаемость в основной группе составила 81,8 + 4,13 %, в контрольной - 65,4 + 8,6% (различия между показателями 0,05 < р < 0,1); безрецидивная -80,0 + 3,2% и 65,4 + 8,6% соответственно, 0,05 < р < 0,1.

Таким образом, указанный режим адъювантной реаферонотерапии позволяет провести более адекватную иммунореабилитацию пациентов, уменьшить токсичность проводимого лечения, а также повысить эффективность комбинированного лечения больных местнораспространенным раком почки.

ЛИТЕРАТУРА

1. Волкова М.А. Основные представления об интерфе-ронах // Гематология и трансфузиология. 1999. Т. 44, № 4. С. 32-36.

2. ДавыдовМ.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 г. М.: РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, 2О02. 281 с.

3. Денисов Д.Е., НиколаевА.П., ВиноградоваН.Н. и др. Раннее выявление рака предстательной железы и рака поч-

ки в условиях диспансеризации // Русский медицинский журнал [Электронный ресурс]. Электронный журнал. 1999. Т. 1, № 1. Режим доступа: http://www.rmj.ru/ klinonco/ t1/ n1/ 4.htm.

4. Заридзе Д.Г., Менъ Т.Х. Приоритетные направления противораковой борьбы в России // Российский онкологический журнал. 2001. № 5. С. 5-14.

5. Клиническая онкоурология / Под ред. Б.П. Матвеева. М., 2003. С. 24-175.

6. Мавричев А.С. Почечно-клеточный рак. Минск: Бел ЦНМИ, 1996. 334 с.

7. ПереверзевА.С. Хирургия опухоли почки и верхних мочевых путей. Харьков: Lora Medpharm, 1997. 392 с.

8. Рафалъский В.В. Клиническое применение препаратов интерферона: Справочное пособие. Смоленск: СГМА, «Русич-принт», 1997. 240 с.

9. Aulitzky W.E., Kaufmann M. Immunotherapy for advanced renal cell carcinoma // Urologe. 2004. Vol. 43, № 1. P 85-92.

10. De Sole P., Lippa S., Littarru G.P. Chemiluminescence of phagocytic cells // J. Clin. Lab. Automat. 1983. Vol. 3. P 391-400.

11. Ravaud A., Dilhuydy M.S. Interferon alpha for the treatment of advanced renal cancer // Expert. Opin. Biol. Ther. 2005. Vol. 5, № 6. P. 749-762.

Поступила 7.12.05