СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ФИБРИНОИДНОГО СИНДРОМА ПОСЛЕ ЭКСТРАКЦИИ КАТАРАКТЫ С ИМПЛАНТАЦИЕЙ ИНТРАОКУЛЯРНОЙ ЛИНЗЫ
METHOD OF TREATING FIBRINOID SYNDROME AFTER CATARACT EXTRACTION WITH IMPLANTATION OF INTRAOCULAR LENS

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии.
Фибриноидный синдром является серьезным послеоперационным осложнением экстракции катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ). Образование и накопление фибрина в переднем сегменте глаза и в стекловидном теле может приводить к формированию зрачковых, циклитических, эпиретинальных и трансвитреальных мембран с последующим развитием вторичной глаукомы, отслойки сетчатки, цилиарного тела и исходом в субатрофию глаза. Установлено, что среди больных, прооперированных по поводу катаракты, наибольшему риску развития фибриноидного синдрома подвержены пациенты с выраженным псевдоэксфолиативным синдромом (ПЭС) (А.В.Петраевский, И.А.Гндоян, Л.Б.Куштарева. Прогнозирование операционных осложнений на основе оценки нейроциркуляторных и трофических изменений в переднем сегменте глаза при псевдоэксфолиативном синдроме // Офтальмохирургия. - 2009. - №1. - С.9-13). Лечение фибриноидного синдрома имеет три направления: консервативное, лазерное и хирургическое, причем первое является обязательным и часто сочетается с другими видами лечения, особенно в тяжелых случаях (Ченцова О.Б., Третьяк Е.В. Экссудативные иридоциклиты, эндофтальмиты при артифакии // Офтальмология. - 2006. - Т.3, №3. - С.10-17).
Среди лазерных вмешательств в лечении фибриноидного синдрома хорошо известна и широко применяется методика лазерного лечения (Иванов А.Н. Результаты неодимиевого ИАГ-лазерного воздействия при выраженной экссудативной реакции после имплантации интраокулярной линзы // Вестник офтальмологии. - 2002. - №3. - С.13-15). Данное вмешательство ускоряет лизис разрушенных экссудативных образований в передней камере, выздоровление и улучшает визуальные результаты у пациента.
Наиболее близким к заявляемому изобретению аналогом является способ лазерной деструкции фибринозных масс, в техническом решении которого фигурируют два существенных признака: 1) фибринозные элементы в проекции зрачка и на ИОЛ подвергаются лазерной деструкции в течение нескольких сеансов; 2) выполняется данное вмешательство на фоне интенсивной противовоспалительной и фибринолитической терапии (Новодережкин В.В. Лазерная коррекция фибриноидного синдрома в послеоперационном периоде после экстракции катаракты // Клиническая офтальмология. - 2001. - Т. 2, №3. - C.114-115).
Однако у данного способа есть недостатки. При наличии активного фибриноидного процесса, подразумевающего непрекращающуюся продукцию фибрина, фибринозные элементы в виде выпота в углу передней камеры (гипопиона), мембран и нитей в передней камере, в проекции зрачка образуются раз за разом после очередного сеанса лазерной деструкции и требуют дополнительных сеансов, количество которых иногда доходит до 5-7, что также небезопасно для структур переднего сегмента глаза.
Вместе с тем, накопившийся фибринозный выпот в задней камере технически не может быть подвергнут лазерной деструкции до тех пор, пока не окажется в передней камере, в частности в области зрачка. Именно поэтому после каждого проведенного сеанса лазерной деструкции есть немалая вероятность наличия оставшегося неподвергнутым лазерному воздействию фибринозного выпота в задней камере. К тому же этот оставшийся там выпот со временем подвергается организации в виде мембран и нитей, воздействие на которые в задней камере невозможно. Таким образом, было бы крайне желательным обеспечить своевременную эвакуацию жидкого фибринозного выпота из задней в переднюю камеру глаза.
Другим недостатком ближайшего способа-аналога является начало медикаментозного воздействия на основной патологический процесс только при наличии клинически выявленных фибринозных элементов. Использование средств фибринолитического действия профилактически до оперативного лечения, особенно у пациентов с факторами риска развития фибриноидного синдрома, в частности с ПЭС, и возможным продолжением терапии фибринолитиками при необходимости в послеоперационном периоде позволило бы повысить эффективность способа - ближайшего аналога.
Таким образом, техническим результатом заявляемого изобретения является повышение эффективности лечения фибриноидного синдрома после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ.
В процессе осуществления технического решения предполагается решить две задачи. Первая их них заключается в воздействии на процессы фибринолиза в глазу путем их активации и ускорения посредством профилактического применения средств фибринолитического действия в дооперационном периоде и продолжения терапии в послеоперационном периоде при появлении признаков фибриноидного синдрома. Показанием к назначению тромбовазима профилактически могут считаться факторы риска развития фибриноидного синдрома (Петраевский А.В., Гндоян И.А., Куштарева Л.Б. Способ прогнозирования осложнений экстракции катаракты при псевдоэксфолиативном синдроме. - Патент на изобретение РФ №2338453, приоритет от 09.01.2007).
Вторая заключается в своевременной эвакуации жидкого фибринозного выпота из задней камеры в переднюю с последующей деструкцией фибринозных структур, образовавшихся из этого эвакуированного выпота.
Решение указанных задач достигается с помощью следующих существенных признаков заявляемого изобретения.
Первый из них заключается в том, что фибринолитик в виде приема внутрь тромбовазима пациентам с псевдоэксфолиативным синдромом и факторами риска развития фибриноидного синдрома назначают до операции за 1-2 суток в профилактической дозе 2 таблетки 2 раза в сутки, а в послеоперационном периоде при развитии фибриноидного синдрома увеличивают прием тромбовазима до 4-5 таблеток 2 раза в сутки.
В настоящее время для лечения фибриноидного синдрома общеизвестным является применение фибринолитиков местного действия - фибринолизина и гемазы под конъюнктиву или парабульбарно (Даниличев В.Ф. Офтальмология. Энзимотерапия и экстракорпоральная гемокоррекция / Руководство для врачей. - С.-Пб., 2002. - С.142. Нестеров А.П., Егоров Е.А., Новодережкин В.В., Алябьева Ж.Ю. Гемаза в медикаментозном лечении послеоперационного фибриноидного синдрома // Тезизы докладов VII съезда офтальмологов России. - М., 2005. - С.606). Однако профилактическое применение субконъюнктивальных или парабульбарных инъекций перед оперативным вмешательством по поводу катаракты не может быть признано целесообразным из соображений нежелательности предшествующей операции дополнительной травматизации тканей и возможности развития местных аллергических реакций в виде отека и гиперемии конъюнктивы.
Кроме того, необходимо учитывать тот факт, что для купирования фибриноидного синдрома проводится интенсивное консервативное лечение с применением антибиотиков, кортикостероидов, мидриатиков, фибринолитических средств. Общеизвестно, что субконъюнктивальное введение лекарственных веществ является одним из самых эффективных способов доставки препаратов в структуры переднего сегмента глаза (Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Ставицкая Т.В. Офтальмофармакология / Руководство для врачей. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - С.72), и при фибриноидном синдроме все лекарственные средства при местном использовании вводятся преимущественно под конъюнктиву: мидриатики (атропин, мезатон), антибиотики, кортикостероиды (дексаметазон), причем кратность введения каждого из лекарств составляет не менее 2 раз в день. Дополнительное введение нового лекарственного препарата и, следовательно, необходимость выполнения новой перфорации конъюнктивы, появление нового объема под конъюнктивой может привести к снижению эффективности лечения из-за утекания препаратов из субконъюнктивального пространства через множественные перфорации конъюнктивы. Поэтому увеличение количества субконъюнктивальных инъекций является нежелательным даже при условии разнесении их во времени на 2-3 часа.
Таким образом, оптимальным являлось бы включение в комплексную терапию фибриноидного синдрома фибринолитического препарата, вводимого иным достаточно эффективным способом доставки. С этой целью может применяться фибринолитическое средство тромбовазим, применяющееся в комплексной терапии хронической венозной недостаточности, для лечения и профилактики тромбозов (Тромбовазим. Современный таблетированный тромболитик. История создания, результаты доклинических испытаний, результаты клинических испытаний. Базовая информация по препарату: описание, фармакологические свойства, показания к применению, способ применения и режимы дозирования. - Сибирский центр фармакологии и биотехнологии, Новосибирск, 2009. - 12 с. www.trombovazim.com). Тромбовазим увеличивает фибринолитическую активность крови посредством прямого фибринолитического действия. Механизм действия препарата связан с прямой деструкцией нитей фибрина, составляющих основной каркас тромба, и препятствованием полимеризации фибрина. Тромбовазим не снижает уровень фибриногена, тромбоцитов, не влияет на время свертывания крови и длительность кровотечения, не повышает риск повторных кровоизлияний. Препарат обладает противовоспалительным и цитотоксическим действием. Тромбовазим не гидролизирует нативные белки тканей, не обладает токсическим или местнораздражающим действием. Учитывая вышеуказанные эффекты тромбовазима, его применение в профилактике и комплексной терапии фибриноидного послеоперационного синдрома повысило бы эффективность лечения и профилактики осложнений.
Вторым существенным признаком заявляемого изобретения является то, что после каждого сеанса лазерного вмешательства проводят массаж глазного яблока в проекции задней камеры глаза. Данная процедура обеспечивает эвакуацию фибринозного выпота из задней в переднюю камеру. Достигают этого следующим путем. После ИАГ-лазерной деструкции фибринозной пленки в проекции зрачка и восстановления тока из задней в переднюю камеру выполняют массаж глазного яблока посредством компрессии склеры в проекции задней камеры (2-3 мм от лимба) при помощи хирургического шпателя, тем самым переводят имеющийся в задней камере фибринозный выпот через зрачковое отверстие в переднюю камеру. При повторном формировании организованных элементов в передней камере, в частности, пленки в проекции зрачка и на ИОЛ, выполняют повторную лазерную деструкцию.
Приводим пример осуществления заявляемого изобретения.
Больному с ПЭС и катарактой определяют наличие факторов риска развития послеоперационных осложнений, в частности фибриноидного синдрома (Петраевский А.В., Гндоян И.А., Куштарева Л.Б. Способ прогнозирования осложнений экстракции катаракты при псевдоэксфолиативном синдроме. - Патент на изобретение РФ №2338453, приоритет от 09.01.2007). При наличии факторов риска развития фибриноидного синдрома кроме общепринятой санации конъюнктивальной полости антибиотиком в инстилляциях (ципромед, тобрамицин, левомицетин и др.) и нестероидных противовоспалительные средств (наклоф или диклоф) также в каплях в предоперационную подготовку за 1-2 суток до операции включают пероральный прием тромбовазима в дозировке по 2 таблетке 2 раза в сутки за 40-60 минут до еды в соответствии с рекомендуемой схемой применения препарата для профилактики. После экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ тем пациентам, у которых, несмотря на профилактическое применение тромбовазима, развился фибриноидный синдром в виде гипопиона, зрачковой фибринозной пленки и фибринозных наложений на ИОЛ, назначают интенсивную противовоспалительную терапию (антибиотики и кортикостероиды внутривенно, в инъекциях под конъюнктиву и в инстилляциях, мидриатики в инстилляциях и в субконъюнктивальных инъекциях) и увеличивают прием тромбовазима до 4-5 таблеток 2 раза в сутки в соответствии с рекомендуемой схемой применения препарата для лечения с длительностью приема до 10 дней. Далее выполняют ИАГ-лазерную деструкцию фибринозных элементов в проекции зрачка и на ИОЛ. Энергия импульса подбирается индивидуально и варьирует в пределах 1-4 мДж. Сразу же после освобождения зрачкового отверстия от фибринозной мембраны и восстановления тока из задней в переднюю камеру проводят массаж глазного яблока посредством компрессии склеры в проекции задней камеры (2-3 мм от лимба) при помощи хирургического шпателя, осуществляя эвакуацию скопившегося в задней камере фибринозного выпота в переднюю. На следующий день проводится тщательная биомикроскопия, и в случае обнаружения образования новой зрачковой фибринозной мембраны проводят повторную ИАГ-лазерную деструкцию фибринозной пленки в проекции зрачка, параметры работы лазера подбирают, как и при первом сеансе воздействия. После сеанса лазерного воздействия вновь проводят контроль наличия остаточного выпота в задней камере и его эвакуацию в переднюю камеру через освобожденный от мембраны зрачок посредством вышеописанной компрессии склеры шпателем. Таким образом, количество необходимых сеансов лазерной деструкции определяют по рецидиву образования фибринозной мембраны в проекции зрачка и на ИОЛ после компрессии склеры в проекции задней камеры и эвакуации фибринозного выпота в переднюю камеру.
Заявляемым способом пролечено 8 пациентов с фибриноидным синдромом, развившимся на 1-3 сутки после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ. Комплексная терапия, включавшая в себя помимо противовоспалительной терапии прием фибринолитика системного действия тромбовазима, была перенесена хорошо. Не было отмечено признаков местной или общей аллергической реакции на препарат. Купирование симптомов фибриноидного синдрома при использовании предлагаемого способа, сочетающего в себе терапевтические мероприятия и ИАГ-лазерную деструкцию фибринозных элементов в передней камере глаза и последующей эвакуацией выпота при помощи массажа глазного яблока из задней в переднюю камеру, занимало по длительности от 5 до 10 дней, что существенно сократило сроки лечения пациентов с данным осложнением.