Способ оценки вероятности нарушения здоровья, связанного с развитием производственно обусловленной артериальной гипертензии, у работников шахт по добыче хромовых руд, подвергающихся сочетанному воздействию вредных факторов: аэрогенной экспозиции пыли хромовой руды, вибрации и шума
METHOD FOR ASSESSING PROBABILITY OF HEALTH DISORDERS ASSOCIATED WITH DEVELOPMENT OF OCCUPATIONAL CONDITIONED ARTERIAL HYPERTENSION, AT MINE WORKERS FOR PRODUCTION OF CHROME ORE SUBJECTED TO COMBINED ACTION OF HARMFUL FACTORS: AEROGENIC EXPOSURE OF CHROME ORE DUST, VIBRATION AND NOISE

Изобретение относится к гигиене труда и медицине, в частности, к способам идентификации неблагоприятного сочетанного воздействия вредных факторов: аэрогенной экспозиции пыли хромовой руды, вибрации и производственного шума, на вероятность развития у работников шахт по добыче хромовых руд профессионально обусловленной артериальной гипертензии (далее - АГ). Способ позволяет выделить три группы работников шахт с различной вероятностью развития АГ на основе установления функциональных и клинико-лабораторных показателей, характеризующих патогенетические звенья развития артериальной гипертензии.
В последние годы наблюдается рост показателя первичного выхода на инвалидность среди трудоспособного населения, потеря работы по медицинским противопоказаниям. Широкое распространение в России шахтного способа добычи полезных ископаемых обуславливает высокую актуальность сохранения трудовых ресурсов в этой отрасли, предотвращение профессиональной и производственно-обусловленной заболеваемости, снижение случаев временной и стойкой утраты трудоспособности, одной из причин которой являются заболевания сердечно-сосудистой системы и артериальная гипертензия в частности. По данным эпидемиологических исследований частота регистрации АГ у шахтеров в 1,4 раза выше, чем у наземных работников, при этом первые признаки манифестации заболевания регистрируются уже в молодом возрасте (30-39 лет) при стаже подземной работы 6-10 лет. Неблагоприятные условия трудового процесса являются ведущими факторами раннего развития и более тяжелого течения АГ у работников, занятых подземной добычей полезных ископаемых, в том числе хромовой руды.
На профессионально обусловленную артериальную гипертензию работников шахт по добыче хромовых руд негативное воздействие оказывает сочетанное воздействие ряда профессиональных факторов, таких как аэрогенное воздействие пыли хромовой руды, вибрация и шум, что является профессиональным риском для здоровья.
Под профессиональным риском понимается вероятность повреждения (утраты) здоровья или смерти работающего, связанная с исполнением им обязанностей по трудовому договору или контракту (Книга «Гигиена труда»: учебник / Под ред. Н.Ф. Измерова, В.Ф. Кириллова. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2010. 592 с. http://vmede.org/sait/?page=4&id=Gigiena_truda_izmerov_2010&menu=Gigien a_truda_izmerov_2010).
В настоящее время оценка профессионального риска включает следующие этапы:
- оценка структуры и степени профессионального риска (количественные характеристики экспозиции (в нашем случае - пыли хромовой руды, вибрации и шума) - уровень фактора, время действия, стаж работы, качественные характеристики экспозиции - тропность действия фактора, органы-мишени);
- оценка класса условий труда, срочности и объема мер профилактики.
Методология оценки профессионального риска, разработанная отечественными гигиенистами труда с учетом рекомендаций ВОЗ и МОТ, включает следующие критерии:
- предварительную оценку по показателям Руководства Р 2.2.2006-05 «Гигиена труда. Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда»;
- окончательную медико-биологическую оценку по показателям здоровья и жизни, шкалу классов условий труда по категориям априорного профессионального риска (она положена в основу Руководства Р 2.2.2006-05)
- и шкалу степени связи нарушений здоровья с работой по величинам относительного риска и этиологической доли фактора (Р 2.2.1766-03 «Руководство по оценке профессионального риска для здоровья работников. Организационно-методические основы, принципы и критерии оценки»).
Руководство Р 2.2.2006-05 включает характеристику гигиенических условий труда, соответствующую классам (подклассам): оптимальный, допустимый, вредный (с четырьмя подклассами по степени вредности) и опасный. Прогноз последствия для здоровья работника в случае несоблюдения гигиенических критериев производственных факторов априорно выполняется с учетом величины превышения нормативных уровней. При этом не учитываются связи нарушений здоровья работника от воздействия фактов производственной среды.
Методология Р 2.2.1766-03 позволяет выполнить установление причинно-следственной связи нарушений здоровья работника от воздействия фактов производственной среды, что выражается в определении степени профессиональной обусловленности нарушений здоровья работников определенных профессиональных групп, но не позволяет выполнить оценку вероятности развития у работающих заболеваний.
Из уровня техники также известен ряд способов оценки вероятности нарушения здоровья, в том числе связанного с развитием производственно обусловленной артериальной гипертензии у работников производства.
Известен способ диагностики артериальной гипертензии на рабочем месте с помощью разовых измерений артериального давления на рабочем месте [Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Хирманов В.Н. Артериальное давление в исследовательской и клинической практике. Москва, 2004, с. 68]. Недостатками известного способа являются: невозможность оценить колебания артериального давления в течение дня; не устраняется эффект гипертонии белого халата; отсутствие возможности оценки вариабельности артериального давления; отсутствие возможности оценки суточного ритма артериального давления.
Из патента РФ №2376930 известен способ оценки вероятности артериальной гипертонии. При реализации способа измеряют и фиксируют лицам с нормальными значениями артериального давления исходные значения артериального давления. Проводят нагрузочную дыхательную пробу в виде задержки дыхания однократно на 30-35 сек, как ртом, так и носом, затем повторно измеряют артериальное давление. При повышении его значений выше систолического артериального давления ≥140 мм рт. ст., диастолического артериального давления ≥90 мм рт.ст. судят о наличии артериальной гипертонии у испытуемого лица. Способ неинвазивен, позволяет провести диагностику большого количества пациентов за короткий период времени, требует низких материальных затрат. Однако этот способ не применим для установления производственно обусловленной АГ, т.к. не принимает во внимание вредные профессиональные факторы.
Из патента РФ №2655815 известен способ прогнозирования риска развития производственно обусловленных заболеваний у работников, занятых во вредных условиях труда. Сущность способа: в сыворотке крови определяют количественное содержание продуктов перекисного окисления липидов, активность каталазы, массовую концентрацию витаминов Е и А. Каждый признак оценивают в баллах, а именно значение показателя в норме оценивают как 0 баллов; отклонение показателя от нормы не более чем на 10% - как 1 балл; отклонение показателя от нормы на 11-24% - как 2 балла; отклонение показателя от нормы на 25-49% - как 3 балла; отклонение показателя от нормы на 50-74% - как 4 балла; отклонение показателя от нормы на 75% и более оценивают как 5 баллов. После этого полученные баллы суммируют и при сумме не более 8 баллов прогнозируют низкую степень риска развития профессионально обусловленных заболеваний, 9-15 баллов - среднюю степень риска, 16 и более баллов - высокую степень риска.
Недостатком способа является его недостаточная точность, т.к. для оценки используют ряд субъективных показателей, а именно, перевод объективных лабораторных показателей в баллы.
Из уровня техники известен способ прогнозирования высокого риска развития производственно обусловленных и профессиональных заболеваний у работников химического комплекса, занятых во вредных условиях труда (Патент РФ №2545911). Согласно способу проводят определение в сыворотке крови общего антиоксидантного статуса и количественного содержания продуктов перекисного окисления липидов и при одновременном увеличении количественного содержания перекисей в липидах более 4,31 мкмоль/л и снижении общего антиоксидантного статуса менее 1,3 ммоль/л прогнозируют высокий риск развития производственно обусловленных и профессиональных заболеваний.
Недостатком известного способа является использование только двух биохимических показателей, не позволяющих объективно оценить статус организма, а также использование абсолютных реферативных значений не позволяет дать индивидуальные прогнозы для каждого человека.
Также известен Способ прогнозирования артериальной гипертензии на рабочем месте у лиц операторских профессий (Патент РФ №2371083). Согласно этому способу, проводят оценку прироста систолического артериального давления (САД). При этом создают стрессовое воздействие 3-минутным тестом «математический счет». Пробу проводят не ранее чем через 2 часа после курения, приема пищи, выполнения физической нагрузки, не ранее 3-4 часов после приема гипотензивного препарата, причем тест «математический счет» заключается в устном вычитании однозначного числа 7 из трехзначного 624 с переключением внимания, с учетом дефицита времени, критики работы и тест продолжают в течение 3 минут, при этом до пробы, на каждой минуте нагрузки и каждой минуте в период восстановления измеряют систолическое (САД) и диастолическое артериальное давление, частоту сердечных сокращений (ЧСС) и рассчитывается прирост САД и ЧСС по специальной формуле. Если у обследуемого исходное САД более 130 мм рт.ст., а в ответ на стресс-тест возникает прирост САД более 7%, и/или прирост ЧСС более 10%, то у пациента прогнозируют артериальную гипертензию на рабочем месте. Способ позволяет определять артериальную гипертонию на рабочем месте у лиц операторских профессий с высоким уровнем профессионального стресса при проведении скрининговых исследований.
Однако указанный способ является недостаточно точным, т.к. для получения параметров, используемых при прогнозировании, используют субъективные характеристики, такие как тест «математический счет».
Также известен способ, связанный с установлением производственно обусловленной АГ у горнорабочих, описанный в статье в журнале «Терапевт». - 2014. - №5. - с. 23-29: Власова Е.М., Алексеев В.Б., Шляпников Д.А. «Ранняя диагностика состояний, предикторных производственно обусловленной артериальной гипертензии, у работников, занятых на выполнении подземных работ». В качестве вредного производственного фактора принимали во внимание только один фактор - шум. Согласно этому известному способу проводят медицинское обследование работников, занятых на выполнении подземных горных работ в условиях труда с производственным шумом при уровне выше допустимого, путем определения в пробе крови ряда лабораторных показателей, характеризующих патогенетические звенья в механизме развития артериальной гипертензии. А также определяют функциональный показатель - состояние эндотелия сосудов через установление степени снижения прироста диаметра плечевой артерии. Проводят математическое моделирование зависимости «экспозиция (шум в диапазоне 83-94 дБА) - стаж - ответ (АГ)» с получением модели зависимостей вероятности развития производственно обусловленной АГ от уровня производственного шума и стажа работы.
При этом в статье указано, что уровень индивидуального риска производственно обусловленной АГ возрастает со стажем и экспозицией (уровнем) производственных факторов (шума), причем:
1. Симптомокомплекс ранней диагностики состояний, предикторных для развития производственно обусловленной артериальной гипертензии, включает: показатель степени снижения ночного АД меньше чем на 10%; снижение уровня парасимпатических влияний на ритм сердца, повышение чувствительности ритма к симпатическим влияниям; эндотелиальная дисфункция; локальное утолщение комплекса интима-медиа (КИМ) общей сонной артерии; гиперплазия щитовидной железы; гипергликемия; дислипидемия; повышенное содержание гомоцистеина; повышенное содержание оксида азота.
2. Данные функциональных исследований, свидетельствующие об ухудшении показателей кардиориска: с возрастанием стажа темп снижения реакции эндотелия увеличивается по сравнению со средним показателем у мужчин без факторов риска, достоверно (р=0,001) увеличивается толщина КИМ.
3. Установлено наличие состояний, предикторных развитию артериальной гипертензии: дисфункция вегетативной системы; эндотелиальная дисфункция, атеросклероз; метаболический синдром.
Недостатком указанного известного способа является то, что отсутствуют элементы идентификации механизма развития риска АГ, что снижает достоверность; не выполняется оценка профессиональной обусловленности элементов этого механизма, отсутствует классификация полученных результатов оценки риска, не учитывается вероятность формирования АГ у лиц с предикторами АГ, а применяемый метод прогнозирования развития АГ с использованием математического моделирования зависимости «экспозиция - стаж - ответ (АГ)» не учитывает количественную оценку тяжести АГ. Все это не обеспечивает установление профессиональной обусловленности именно донозологических показателей, характеризующих механизм развития АГ.
i
i
i
1
2
АГ
Также известен способ оценки профессионального риска здоровью, связанного с развитием артериальной гипертензии у работников, занятых на выполнении подземных горных работ в условиях труда с производственным шумом при уровне выше допустимого (Патент РФ №2639130). Указанный способ характеризуется тем, что определяют в крови работников, занятых на выполнении подземных горных работ в условиях труда с производственным шумом при уровне выше допустимого, следующие лабораторные показатели: содержание липопротеинов высокой плотности, гомоцистеина, индекс атерогенности, уровень малонового диальдегида, уровень антиоксидантной активности, состояние эндотелия сосудов через установление степени снижения прироста диаметра плечевой артерии, в случае подтверждения для всех указанных лабораторных показателей их профессиональной обусловленности определяют вероятность p отклонения от нормы состояния эндотелия сосудов у работников и вероятность p развития артериальной гипертензии у работников с отклонениями от нормы состояния эндотелия сосудов. Рассчитывают профессиональный риск R здоровью работников.
Недостатком указанного известного способа является привлечение сложного математического аппарата, который усложняет способ. А кроме того, он применим только для одного вредного производственного фактора - шум.
Также известен способ диагностики состояния артериальной гипертонии на рабочем месте (Патент РФ №2385667). Согласно этому способу, измеряют систолическое и диастолическое АД в условиях суточного неинвазивного мониторирования. При этом определяют коэффициент рабочей нагрузки для систолического и диастолического АД в отдельности по формуле:
где:
- АД в рабочее время - средняя величина АД за рабочий период соответственно для систолического АД или диастолического АД в мм рт.ст.,
- АД в период дневной активности - средняя величина АД за дневной период соответственно для систолического АД или диастолического АД в мм рт. ст.
при коэффициенте рабочей нагрузки не менее 2,7% для систолического АД и/или не менее 3,9% для диастолического АД диагностируют наличие артериальной гипертонии на рабочем месте.
Недостатком указанного известного способа является то, что суточное мониторирование артериального давления (СМАД) позволяет установить наличие АГ на рабочем месте, но не позволяет оценить риск развития данного состояния и определить предикторные состояния для развития АГ для своевременной коррекции состояния здоровья. Установленная АГ является абсолютным противопоказанием для выполнения подземных горных работ.
При этом из уровня техники не были выявлены известные способы оценки вероятности нарушения здоровья, связанного с развитием производственно обусловленной артериальной гипертензии, у работников шахт по добыче хромовых руд, подвергающихся сочетанному воздействию вредных факторов: аэрогенной экспозиции пыли хромовой руды, вибрации и шума, поэтому сделать выбор ближайшего аналога к заявляемому изобретению не представляется возможным.
Технический результат, достигаемый предлагаемым изобретением, заключается в обеспечении возможности оценки вероятности нарушения здоровья, связанного с развитием производственно обусловленной артериальной гипертензии, у работников шахт по добыче хромовых руд, подвергающихся сочетанному воздействию вредных факторов: аэрогенной экспозиции пыли хромовой руды, вибрации и шума, за счет использования при реализации расширенных информационных вероятностных критериев, характеризующих артериальную гипертензию, при одновременной возможности индивидуальной оценки.
Поставленный технический результат достигается предлагаемым способом оценки вероятности нарушения здоровья, связанного с развитием производственно обусловленной артериальной гипертензии, у работников шахт по добыче хромовых руд, подвергающихся сочетанному воздействию вредных факторов: аэрогенной экспозиции пыли хромовой руды, вибрации и шума, заключающимся в том, что осуществляют проведение медицинского обследования работников шахт по добыче хромовых руд, подвергающихся сочетанному воздействию вредных факторов: аэрогенной экспозиции пыли хромовой руды, вибрации и шума, путем установления ряда вероятностных показателей, включающих клинический анамнез на предмет установления наличия астенического синдрома; суточного профиля артериального давления (АД) с определением вариабельности систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД), последующее определение функциональных и лабораторных показателей, при этом в качестве функциональных показателей определяют: тонус вегетативной нервной системы в состоянии клиностаза и индекс напряженности в клиностазе (ИН1) и в состоянии ортостаза и индекс напряженности в ортостазе (ИН2) методом кардиоинтервалографии; состояние функциональной активности эндотелия сосудов через установление степени снижения прироста диаметра плечевой артерии после декомпрессии; толщину комплекса интима-медиа (ТИМ); жесткость артерий через определение скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) и сердечно-лодыжечного сосудистого индекса (CAVI), а в качестве лабораторных показателей определяют в пробе крови уровни кортизола, глюкозы в крови, мочевой кислоты и содержание липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), осуществляют последующее сопоставление всех указанных лабораторных и функциональных показателей с физиологической нормой, и тех работников, у которых установлено наличие следующего перечня вероятностных показателей, а именно: наличие астенического синдрома во время рабочей смены, вариабельность САД не более 20 мм рт.ст.; вариабельность ДАД не более 14 мм рт.ст., установлен клиностаз - эйтония при ИН1 равном 30-90 у.е, а ортостаз - гиперсимпатикотония при соотношении ИН1/ИН2 более 2,5; а прирост диаметра плечевой артерии после декомпрессии более 10% от исходного, ТИМ, СРПВ и CAVI в норме, изменение уровня лабораторных показателей по отношению к верхней границе физиологической нормы (ВГН) в отношении кортизола - превышение ВГН не более чем на 15%, в отношении глюкозы и мочевой кислоты - превышение ВГН не более чем на 5%, в отношении ЛПНП - превышение ВГН не более чем на 10%, относят к группе с незначительной вероятностью развития производственно-обусловленной артериальной гипертензии; тех работников, у которых установлено наличие следующего перечня вероятностных показателей, а именно: наличие астенического синдрома стойкого характера; вариабельность САД более 20 мм рт.ст.; вариабельность ДАД более 14 мм рт.ст.; установлена симпатикотония в клиностазе при ИН1 в диапазоне 90,1-160 у.е., а в ортостазе - гиперсимпатикотония при соотношении ИН1/ИН2 равном 1,5-2,5, а прирост диаметра плечевой артерии после декомпрессии менее 10% от исходного, ТИМ составляет 0,9-1,2 мм, а СРПВ и CAVI в норме, содержание кортизола в норме, изменение уровня лабораторных показателей по отношению к верхней границе физиологической нормы (ВГН) в отношении глюкозы превышение ВГН не более, чем на 5%, в отношении мочевой кислоты - превышение ВГН в диапазоне 5,1-15%, в отношении ЛПНП - превышение ВГН в диапазоне 10,1-20%,; относят к группе с умеренной вероятностью развития производственно-обусловленной артериальной гипертензии; а тех работников, у которых установлено наличие следующего перечня вероятностных показателей, а именно: наличие астенического синдрома; наличие одышки со снижением толерантности к физической нагрузке; вариабельность САД более 20 мм рт.ст.; вариабельность ДАД более 14 мм рт.ст.; установлена гиперсимпатикотония в клиностазе при ИН1 более 160 у.е., а в ортостазе - асимпатикотония при соотношении ИН1/ИН2 менее 0,5; прирост диаметра плечевой артерии после декомпрессии отсутствует или отмечается парадоксальная вазоспастическая реакция; ТИМ составляет более 1,2 мм; СРПВ более 10 м/с и CAVI более 8; изменение уровня лабораторных показателей по отношению к верхней границе физиологической нормы (ВГН) в отношении кортизола превышение ВГН более чем на 15%; в отношении глюкозы превышение ВГН в диапазоне 5,1-15%; в отношении мочевой кислоты - превышение ВГН более чем на 15%, в отношении ЛПНП - превышение ВГН более чем на 20%; относят к группе с высокой вероятностью развития производственно-обусловленной артериальной гипертензии.
Указанный технический результат достигается за счет следующего.
На работников занятых подземной добычей хромовой руды в ходе трудового процесса воздействует комплекс вредных производственных факторов, в частности: шум, локальная и общая вибрация, повышенная запыленность воздуха хромовыми соединениями. Общая оценка условий труда шахтеров по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса на большинстве рабочих мест соответствует классу 3.3-3.4, а при выполнении отдельных видов работ - классу 4 (опасный).
3
Хромовая руда добывается в ходе подземных буро-взрывных работ. Основными элементами хромовой руды являются: дихрома триоксид, железа триоксид, дижелеза триоксид. В ходе добычи, обогащения, транспортировки и хранения происходит выделение в атмосферный воздух пыли хромовой руды и хромового концентрата (среднее содержание оксида хрома III - более 30%). Концентрации пыли при бурении шпуров и скважин могут колебаться от 1,2 до 120 мг/м. Во время выполнения производственных операций в легкие шахтера с вдыхаемым воздухом проникает пыль размером от 0,2 до 5 мкм. Длительное раздражение слизистой оболочки носа приводит к возникновению хронического гипертрофического ринита с постепенным переходом в атрофический процесс. При воздействии токсической пыли (хром, известь и др.) развиваются атрофические процессы в верхних и нижних отделах дыхательной системы с гибелью железистого аппарата, развитием кониотического воспаления в легочной ткани, утолщением эндотелия и диффузной гипертрофией гладкомышечного компонента сосудистой стенки, формированием периваскулярного склероза. Развитие пневмокониотического процесса и ремоделирование сосудов легких являются основой развития легочной гипертензии уже на доклинической и дорентгенологической стадии развития пылевой патологии легких. В свою очередь, развитие легочной гипертензии запускает каскад структурно-функциональных изменений миокарда и сосудов большого круга кровообращения, что лежит в основе развития системной АГ.
Наблюдения свидетельствуют, что при воздействии высоких уровней шума развивается ряд механизмов, лежащих в основе нарушений сердечно-сосудистой системы, которые, среди прочих, включают в себя дислипидемию [Шаповалова В.П., Рыжова Т.В., Рыжов В.М. Состояние липидного обмена при воздействии шума и алюминиевой пыли. Медицина труда и промышленная экология. 2010; с. 18-20]. Дополнительные элементы патогенетического воздействия шума (выше 80 дБА) включают нарушение нейроэндокрийной регуляции, свободно-радикальное окисление. В условиях экспозиции шума выше нормативного уровня у работников формируются патогенетические звенья механизма развития АГ, такие как: дислипидемия, оксидативный стресс, нарушение регуляции сосудистого тонуса, которые оказывает повреждающее действие на внутреннюю стенку сосудов, что проявляется нарушением вазомоторной функции эндотелия.
Большинство машин и механизмов, применяемых при подземной добыче полезных ископаемых, являются источниками повышенных уровней вибрации. Локальная вибрация создается перфораторами, высокие уровни локальной вибрации (111-115 дБ) возникают при транспортировке горной массы скреперной лебедкой. При работе пневматической погрузочной машины корректированный уровень виброскорости на рукоятках рычагов управления может достигать 120 дБ. Производственная вибрация является доказанным прогипертензивным фактором. Относительный риск АГ при воздействии производственной вибрации составляет 2,56 (95% CI: 1,6-4,09 - доверительный интервал; при значении нижней границы >1,0 относительный риск (RR>1,0) достоверный).
Механизмы развития АГ при воздействии вибрации аналогичны таковым при воздействии шума, однако дополнительно включают развитие периферической сосудистой дистонии на фоне роста общего периферического сосудистого сопротивления.
Учитывая, что на горнорабочих в шахтах, где добывают хромовую руду, происходит именно сочетанное воздействие указанных трех вредных производственных факторов, то их совместное влияние на возникновение производственно обусловленной АГ многократно увеличивается, что приводит к росту этого заболевания. Сочетанное воздействие указанных производственных факторов приводит к развитию у шахтеров ангиодистонии, нарушений микроциркуляции на фоне гиперкоагуляции, изменению адгезивно-агрегационных свойствтромбоцитов, ухудшению реологических свойств и кислород-транспортной функции крови, формированию циркуляторной гипоксии, активации перекисного окисления липидови истощению антиоксидантной системы защиты (Митьковская Н.П. и др. Новый взгляд на причины развития сердечнососудистой патологии у шахтеров // Российские медицинские вести. 2007, Т.ХИ, №3, с. 19-28). Вот почему так важны любые диагностические методы по оценки вероятности нарушения здоровья, связанного с развитием производственно обусловленной артериальной гипертензии у работников шахт по добыче хромовых руд, подвергающихся сочетанному воздействию указанных вредных факторов: аэрогенной экспозиции пыли хромовой руды, вибрации и шума.
Указанная диагностика является актуальной еще и потому, что на ее основе производится разработка системы специализированных профилактических мероприятий, направленных на предупреждение развития коморбидной патологии сердечно-сосудистой и дыхательной системы для сохранения профессиональной трудоспособности и продления жизни работников.
При выявлении вероятностных показателей, положенных в основу предлагаемого способа, было использовано математическое моделирование. Хотя резервы организма являются показателем индивидуальным, математическое моделирование позволяет использовать математические модели для прогноза уровня заболеваний у работников основных профессий горнорабочих, а так же для количественной оценки степени влияния условий труда, таких как пыль хромовых руд, шум и вибрация, на вероятность возникновения производственно обусловленной патологии в виде АГ.
Для работников, осуществляющих профессиональную деятельность при режиме труда с сочетанным воздействием этих вредных факторов, предлагаемым способом через вероятностные клинические, функциональные и лабораторные показатели крови установлена производственная обусловленность состояний, являющихся предикторами заболеваний артериальной гипертензии. Причем было установлено, что можно выделить три этапа формирования производственно-обусловленной АГ, каждая из которых требует отдельного подхода профилактики и лечения.
При этом клинический анамнез предлагается проводить на предмет установления наличия астенического синдрома; суточного профиля артериального давления (АД) с определением вариабельности систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД); в качестве функциональных показателей определяют состояние клиностаза и ортостаза методом кардиоинтервалографии; состояние функциональной активности эндотелия сосудов через установление степени снижения прироста диаметра плечевой артерии после декомпрессии; толщину комплекса интима-медиа (ТИМ); жесткость артерий через определение скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) и сердечно-лодыжечного сосудистого индекса (CAVI), показатели риноманометрии и спирографии, а в качестве лабораторных показателей определяют в пробе крови уровни кортизола, глюкозы в крови, мочевой кислоты и содержание липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Как оказалось, именно сочетание указанных вероятностных показателей и позволило выделить среди работников шахт три группы лиц, характеризующихся незначительной, умеренной и высокой вероятностью развития производственно-обусловленной артериальной гипертензии.
Благодаря тому, что диагностику работников производят путем определения совокупности именно объективных (а не субъективных) показателей, обеспечивается наиболее надежная и точная оценка состояния сосудов, как органа мишени, поражаемого при сочетанном воздействии производственных факторов, определяющих профессиональный риск АГ.
Благодаря тому, что при реализации предлагаемого способа осуществляют последующее сопоставление указанных вероятностных показателей с физиологическим нормативным значением, обеспечивается наиболее точная оценка установления вероятности нарушения здоровья шахтеров в плане развития АГ.
В таблице 1 приведены данные о вероятностных показателях для работников шахт по добыче хромовых руд, подвергающихся сочетанному воздействию хромовой пыли, вибрации и шума, по каждой из групп с различной вероятностью проявления производственно обусловленной артериальной гипертензии.
Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод, что поставленный технический результат обеспечивается за счет совокупности операций предлагаемого способа, их последовательности и режимов его реализации.
При реализации предлагаемого способа осуществляют следующие операции в нижеуказанной последовательности:
1. На первичном этапе проводят медицинское обследование работников шахт по добыче хромовых руд, подвергающихся сочетанному воздействию вредных факторов: аэрогенной экспозиции пыли хромовой руды, вибрации и шума.
3
Санитарно-гигиеническая оценка условий труда проводится по результатам актов специальной оценки условий труда (СОУТ) и данным натурных исследований воздуха рабочей зоны. Отбор воздуха проводят на фильтры, например, АФА-ВП-20-2. Определение взвешенных частиц выполняют, например, по методическим указаниям МУК 4.1.2468-09. Отбор проб для измерения массовой концентрации хрома в воздухе рабочей зоны выполняются на фильтры АФА-ХП-20. Подготовку проб для анализа осуществляют методом сухой минерализации в муфельной печи и последующего растворения образовавшейся золы в азотной кислоте. Содержание хрома определяют методом атомно-абсорбционной спектрометрии. Содержание пыли хромовой руды на рабочих местах достигает 2-4 мг/м.
Уровень эквивалентного шума устанавливают по СОУТ и обычно в шахтах он составляет от 85 до 114 дБА, а локальная вибрация достигает величины 135 дБ.
2. Проводят клинический осмотр рабочих на предмет выявления следующих параметров: наличия астенического синдрома (сохранение усталости после отдыха, утром после ночного сна, головные боли без четкой локализации, усиливаются или возникают в конце рабочего дня, после физических и/или эмоциональных нагрузок, мышечная слабость, рассеянность внимания, снижение памяти, эмоциональная лабильность) [Вейн A.M. Заболевания вегетативной нервной системы. М.: Медицина, 1991. 655 с. Шакирова И.Н., Дюкова Г.М. Астения - междисциплинарная проблема // Трудный пациент. 2012. №5. С. 14-16 Шабров А.В., Соловьева СЛ. Астенические расстройства в терапевтической практике. Рук-во по диагностике и лечению. СПб., 2010. 379 с. Котова О.В., Акарачкова Е.С. Астенический синдром в практике невролога и семейного врача. РМЖ. 2016. №13. С. 824-829]; суточного профиля артериального давления (АД) с определением вариабельности систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД).
3. Проводят последующее определение функциональных показателей: тонуса вегетативной нервной системы в состоянии клиностаза и ортостаза методом кардиоинтервалографии; состояние функциональной активности эндотелия сосудов через установление степени снижения прироста диаметра плечевой артерии после декомпрессии; толщину комплекса интима-медиа (ТИМ); жесткость артерий через определение скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) и сердечно-лодыжечного сосудистого индекса (CAVI).
4. Проводят определение следующих лабораторных показателей в пробе крови: уровни кортизола, глюкозы в крови, мочевой кислоты и содержание липопротеинов низкой плотности (ЛПНП).
5. Осуществляют последующее сопоставление всех указанных лабораторных и функциональных показателей с физиологической нормой.
6. В зависимости от определенного комплекса вероятностных показателей производят деление всех обследованных работников на три группы по степени нарушения здоровья, связанного с вероятностным развитием производственно обусловленной артериальной гипертензии, а именно:
а) относят к группе с незначительной вероятностью развития производственно-обусловленной АГ (далее - группа компенсации) тех работников, у которых установлено наличие следующего перечня вероятностных показателей, а именно: наличие астенического синдрома во время рабочей смены, вариабельность САД не более 20 мм рт.ст.; вариабельность ДАД не более 14 мм рт.ст.; установлен клиностаз - эйтония при ИН1 равном 30-90 у.е, а ортостаз - гиперсимпатикотония при соотношении ИН1/ИН2 более 2,5; а прирост диаметра плечевой артерии после декомпрессии более 10% от исходного, ТИМ, СРПВ и CAVI в норме; изменение уровня лабораторных показателей по отношению к верхней границе физиологической нормы (ВГН) в отношении кортизола - превышение ВГН не более чем на 15%, в отношении глюкозы и мочевой кислоты - превышение ВГН не более чем на 5%, в отношении ЛПНП - превышение ВГН не более чем на 10%;
б) относят к группе с умеренной вероятностью развития производственно-обусловленной АГ (далее - группа субкомпенсации) тех работников, у которых установлено наличие следующего перечня вероятностных показателей, а именно: наличие астенического синдрома стойкого характера; вариабельность САД более 20 мм рт.ст.; вариабельность ДАД более 14 мм рт.ст.; установлена симпатикотония в клиностазе при ИН1 в диапазоне 90,1-160 у.е., а в ортостазе - гиперсимпатикотония при соотношении ИН1/ИН2 равном 1,5-2,5, а прирост диаметра плечевой артерии после декомпрессии менее 10% от исходного, ТИМ составляет 0,9-1,2 мм, а СРПВ и CAVI в норме, содержание кортизола в норме, изменение уровня лабораторных показателей по отношению к верхней границе физиологической нормы (ВГН) в отношении глюкозы превышение ВГН не более чем на 5%, в отношении мочевой кислоты - превышение ВГН в диапазоне 5,1-15%, в отношении ЛПНП - превышение ВГН в диапазоне 10,1-20%;
в) относят к группе с высокой вероятностью развития производственно-обусловленной АГ (далее - группа декомпенсации) тех работников, у которых установлено наличие следующего перечня вероятностных показателей, а именно: наличие астенического синдрома; наличие одышки со снижением толерантности к физической нагрузке; вариабельность САД более 20 мм рт.ст.; вариабельность ДАД более 14 мм рт.ст.; установлена гиперсимпатикотония в клиностазе при ИН1 более 160 у.е., а в ортостазе - асимпатикотония при соотношении ИН1/ИН2 менее 0,5; прирост диаметра плечевой артерии после декомпрессии отсутствует или отмечается парадоксальная вазоспастическая реакция, ТИМ составляет более 1,2 мм; СРПВ более 10 м/с и CAVI более 8; изменение уровня лабораторных показателей по отношению к верхней границе физиологической нормы (ВГН) в отношении кортизола превышение ВГН более чем на 15%; в отношении глюкозы превышение ВГН в диапазоне 5,1-15%; в отношении мочевой кислоты - превышение ВГН более чем на 15%, в отношении ЛПНП - превышение ВГН более чем на 20%.
Группа компенсации - это работники с клиническими и лабораторными факторами риска, но не имеющие жалоб и явных объективных признаков АГ. Данная группа работников признается годной к подземным работам по добыче хромовой руды до следующего периодического медицинского осмотра.
Группа субкомпенсации - это работники с клиническими и лабораторными факторами риска, имеющие признаки высокого нормального АД или транзиторного повышения артериального давления, сопровождающиеся наличием неспецифических жалоб (астенический синдром, головные боли, кардиалгии, тахикардия). Работники данной группы временно отстраняются от подземных работ для проведения дополнительной диагностической программы, по результатам которой проводятся дополнительные медико-профилактические мероприятия.
Группа декомпенсации - это работники с клиническими и лабораторными факторами риска, имеющие признаки частого транзиторного повышения артериального давления или стойкого повышения АД 1 степени. Работники данной группы также временно отстраняются от подземных работ для проведения дополнительной диагностической программы, по результатам которой проводятся дополнительные медико-профилактические мероприятия.
Лабораторная диагностика выполнялась по стандартным методикам с помощью спектрофотометра ПЭ-5300в (Экохим, Россия) и биохимического «Konelab 20» (ThermoFisher, Финляндия) анализаторов, газоанализатора серии MicroCpSmokecheck (Кардинал Хэлф Лимитед, Великобритания, Ирландия).
Ультразвуковая оценка состояния эндотелия сосудов проводилась по модифицированной методике Celermajer D.S. с соавт. (1992) на портативном ультразвуковом сканере Viamo SSA-640A (Toshiba medical, Япония) с использованием линейного датчика 7 МГц. Диаметр плечевой артерии и максимальную скорость кровотока измеряли в продольном сечении на 2-5 см выше локтевого сгиба в состоянии покоя за 30 с до компрессии, вызванной с помощью манжеты сфигмоманометра, наложенной выше места визуализации плечевой артерии и накачанной до давления, на 50 мм рт.ст.. превышающего систолическое. Продолжительность компрессии составляла 5 мин. Диаметр плечевой артерии и максимальную скорость кровотока определяли на 60-й секунде после удаления воздуха из манжеты. Изменения диаметра сосуда оценивали в процентном отношении к исходной величине. За нормальную реакцию плечевой артерии принималось ее расширение на 10 и более процентов от исходного уровня. Меньший прирост или вазоконстрикция трактовались как нарушение функции эндотелия.
Эхокардиография (ЭХО-КГ) проводилась на аппарате экспертного класса «Vivid q» (GE Vingmed Ultrasound AS, Норвегия, зав.номер 050758Vq) с использованием секторного фазированного датчика (1,5-3,5 МГц) по стандартной методике.
Электрокардиография в 12 отведениях по стандартной методике проводилась на аппарате Schiller AT-102 plus (Schiller AG, Швейцария, зав. номер 025.13126).
Исследование жесткости артериальной стенки (сфигмоманометрия) для оценки жесткости периферических артерий артерий выполнено с помощью сфигмоманометра VaSera VS-1500N (Fukuda Denshi CO., LTD, Япония, зав. номер 50000035). Оценивались CAVI (сердечно-лодыжечный сосудистый индекс) - независимый от артериального давления на момент исследования показатель жесткости артериальных сосудов и СРПВ.
Ультразвуковое исследование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий осуществлялось на ультразвуковом сканере экспертного класса «Vivid q» (GE Vingmed Ultrasound AS, Норвегия) с использованием линейного матричного датчика (4,0-13,0 МГц). Оценивалась толщина комплекса интима-медиа (КИМ) общей сонной артерии (производился 3-кратно замер за 1,5 см до бифуркации общей сонной артерии, вычислялось среднее арифметическое значение) и в области ее бифуркации. За норму принималась толщина комплекса интима-медиа общей сонной артерии до бифуркации менее 1 мм, в области ее бифуркации - менее 1,1 мм. Далее в В-режиме исследовались общая сонная, внутренняя и наружные сонные. При выявлении внутрипросветных образований вычислялся процент стеноза.
Кардиоинтервалографию (КИГ) выполняли на компьютерном электрокардиографе «Поли-Спектр-8/EX» (Нейрософт, Россия, зав. номер 0419ОТ) с использованием кардиоритмографической программы «Поли-Спектр-8/ЕХ» (Нейрософт, Россия) по стандартной методике, основанной на математическом анализе сердечного ритма (P.M. Баевский, 1979; Д. Жемайтите, 1989). Для анализа были использованы показатели индексов напряженности и их соотношение.
Для доказательства правомерности применяемых в предлагаемом способе оценочных вероятностных показателей (отклонения функциональных и лабораторных показателей) были использованы методы непараметрической статистики, модели логистической регрессии. Оценка параметров моделей выполнена с использованием программных продуктов, сопряженных с приложениями MS-Office. Оценку достоверности и адекватности полученных моделей осуществляли по критерию Фишера, коэффициенту детерминации [С. Гланц, 1998].
Для оценки связи условий труда с состоянием здоровья работающих использовались эпидемиологические методы исследования, включающие расчет отношения шансов (OR), относительного риска (RR) и этиологической доли ответов, обусловленной воздействием фактора профессионального риска (EF), которые позволяют изучить причинно-следственные связи между воздействием неблагоприятных факторов производственного процесса и частотой возникновения отдельных видов ответов со стороны здоровья работающих. Для оценки достоверности полученных данных использовался 95%-й доверительный интервал (CI). Наличие связи считается достоверно установленным в случае, если нижняя граница доверительного интервала больше единицы (Р 2.2.1766-03 «Руководство по оценке профессионального риска здоровья работников, организационно-методические основы. Принципы и критерии оценки»). Пример конкретного осуществления.
Для доказательства возможности реализации способа определения диагностической значимости предлагаемых клинических, лабораторных и функциональных вероятностных показателей, были обследованы работники подземных горных выработок хромовой руды:
3
3
- группа наблюдения: 98 мужчин, занятых на подземной добыче хромовых руд (проходчик, горный мастер, бурильщик шпуров, машинист скреперной лебедки, опрокидчик). Средний возраст 39,2,8±9,0 лет; средний стаж 9,7±8,4 лет. На работников группы наблюдения действует комплекс вредных производственных факторов, в том числе: в условиях воздействия шума (85 дБА - 114 дБА, превышением предельно допустимого уровня (ПДУ) на 5-34 дБА), локальной вибрации 127-135 дБ (превышение на 1-9 дБ при ПДУ 126 дБ), содержания пыли хромовой руды от 2-4 мг/м (ПДК до 1 мг/м).
- группа сравнения: 75 мужчин инженерно-технических работников, занятых профессиональной деятельностью вне воздействия вредных производственных факторов (средний возраст 37,5±7,9 лет; средний стаж 11,0±7,1 лет).
Условия труда указанных работников оценивали по результатам специальной оценки условий труда (СОУТ) и в соответствии с «Руководством по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда. Р 2.2.2006-05».
Общая оценка условий труда у работников группы наблюдения, соответствует классу 3.3-3.4 (класс 3.1-3.2 - по вибрации; класс 3.2-3.4 -по шуму и класс 3.1 - по концентрации в воздухе рабочей зоны пыли хромовой руды). Категория априорного профессионального риска у работников, занятых на подземных работах по добыче хромовых руд, соответствует высокому (непереносимому). У работников, группы сравнения условия труда соответствуют классу 3.1 (по факторам световая среда).
Обследование включало клинический осмотр, оценку функциональных показателей по вариабельности САД, ДАД, ритма сердца; КИГ (гиперсимпатикотония, асимпатикотония при клино- и ортостазе); функционального состояния эндотелия плечевой артерии; ТИМ; жесткости артерий (СРПВ, CAVI) и лабораторных показателей крови (кортизол, глюкоза крови, мочевая кислота, ЛПНП).
Среднегрупповые значения клинических, лабораторных и функциональных показателей, характеризующих механизм развития АГ, у работников группы наблюдения существенно превышают аналогичные показатели группы сравнения (таблица 2). Этими испытаниями был доказан выбор достоверно значимых вероятностных показателей, посредством которых возможно оценивать вероятность нарушения здоровья, связанного с развитием производственно обусловленной артериальной гипертензии, у работников шахт по добыче хромовых руд, подвергающихся сочетанному воздействию вредных факторов: аэрогенной экспозиции пыли хромовой руды, вибрации и шума.
Для оценки прогноза риска для здоровья работников и установления влияния вегетативной нервной системы на сердечный ритм использовались показатели КИГ: индексы напряженности в клиностазе и ортостазе и их соотношение.
Лабораторные исследования включали унифицированные гематологические и биохимические показатели, позволяющие оценить состояние сердечно-сосудистой системы: кортизол, глюкоза крови, мочевая кислота, ЛПНП.
Для доказательства негативного влияния сочетанного воздействия производственных факторов (шум, вибрация, пыль хромовой руды) на работников из группы наблюдения в качестве критериев оценки отклонений лабораторных показателей использованы уровни лабораторных и функциональных показателей обследованного контингента группы сравнения.
В настоящее время определены три основных механизма воздействия взвешенных в воздухе частиц на сердечно-сосудистую систему: классический путь - высвобождение в системную циркуляцию провоспалительных медиаторов, продуцированных в легких (IL-6, TNF-α, субстанция Р, нейрокинин А); альтернативный путь - непосредственное проникновение частиц из легких в системный кровоток; и центральный путь, согласно которому взвешенные частицы, стимулируя альвеолярные рецепторы, влияют на вегетативную нервную систему. Развитие легочной гипертензии запускает каскад структурно-функциональных изменений миокарда и сосудов большого круга кровообращения, что лежит в основе развития системной АГ. Механизм прогипертензивного действия пылевых частиц связан с развитием рефлекторного дисбаланса вегетативной нервной системы в сочетании с эндотелиальной дисфункцией на фоне оксидативного стресса.
Прогипертензивное действие шума находится в прямой зависимости от интенсивности, частоты и продолжительности его воздействия и характеризуется развитием нейроциркуляторного синдрома, протекающего с гипертензивными реакциями и тенденцией к переходу в АГ. Шум активирует стрессовые реакции с повышением тонуса симпатической нервной системы, ростом уровня кортикостероидов, катехоламинов и ангиотензина II в крови на фоне снижения активности эндотелиальной NO-синтетазы, что в совокупности определяет развитие эндотелиальной дисфункции.
Производственная вибрация является доказанным прогипертензивным фактором и характеризуется развитием нейроциркуляторного синдрома, протекающего с гипертензивными реакциями.
Сравнительный анализ изменений показателей нарушения регуляции сосудистого тонуса показал повреждающее действие шума и вибрации на внутреннюю стенку сосудов, что подтверждается выявленным в результате ультразвукового исследования (УЗИ) снижением прироста диаметра плечевой артерии у работников группы наблюдения.
Сравнительный анализ показателей липидного обмена позволил установить у работников группы наблюдения повышение содержания ЛПНП (агрессивные липопротеины) в сыворотке крови.
Активация атерогенеза подверждается результатами УЗИ сосудов.
Данные изменения свидетельствуют о высоком кардиориске и обусловлены сочетанным воздействием производственных факторов на сосудистую стенку.
Таким образом, исследованные лабораторные параметры показали статистически значимые изменения между группами, которые отражают ряд субклинических особенностей функционирования организма работников, занятых на подземных работах по добыче хромовых руд: повышение метаболических показателей и маркеров сердечно-сосудистого риска.
Таким образом, вышеприведенные данные показывают, что указанные в заявляемом способе клинические, лабораторные и функциональные показатели в группе наблюдения, уровень которых достоверно отличается от уровня в группе сравнения и направленность их отклонения от физиологической нормы, биологически правдоподобна, поэтому они могут служить в качестве критериев при оценке риска развития производственно обусловленной АГ у работников, занятых на подземных работах по добыче хромовых руд.
Ниже приведены примеры конкретного осуществления реализации предлагаемого способа для работников шахт с различной степенью риска вероятности нарушения здоровья, связанного с развитием производственно обусловленной артериальной гипертензии.
2
Пример 1. У работника А. (возраст 30 лет, стаж работы на подземной добыче хромовых руд 5 лет 3 мес.) наблюдается астенический синдром. Жалобы на периодические головные боли, повышенную утомляемость, нарушения сна. По результатам осмотра: состояние удовлетворительное, избыток массы тела (ИМТ 27,5 кг/м), кожные покровы незначительно гиперемированы, повышенной влажности, красный нестойкий дермографизм. АД 130/80 мм рт.ст., пульс 82/мин. Частота дыхания 12/мин. По результатам функциональных тестов:
• суточного мониторирования артериального давления: вариабельность САД 15 мм рт.ст., вариабельность ДАД 10 мм рт.ст.
• анализа вариабельности ритма сердца (ВРС): баланс отделов вегетативной нервной системы характеризуется преобладанием активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. ИН1 55 усл.ед (эйтония); ИН2/ИН1=3,2 (гиперсимпатикотония).
• Оценки функционального состояния эндотелия плечевой артерии: прирост диаметра плечевой артерии после декомпрессии 12% от исходного.
• Дуплексного сканирования плечевой артерии: толщина комплекса интима-медия 0,8 мм (в норме).
• Исследования жесткости артерий: CAVI 7,5 (в норме); СРПВ 8 м/с (в норме).
По лабораторным данным наблюдается:
• Уровень кортизола крови 665 нмоль/л (превышение ВГН на 10,8%).
• Уровень глюкозы крови 5,7 ммоль/л (превышение ВГН на 3,6%).
• Уровень мочевой кислоты крови 431 мкмоль/л (превышение ВГН на 2,6%).
• Уровень ЛПНП 3,2 ммоль/л (превышение ВГН на 6,6%).
Для данного работника вероятность развития производственно обусловленной артериальной гипертензии расценена как незначительная (низкая) и он может быть отнесен к группе компенсации.
2
Пример 2. У работника Б. (возраст 36 лет, стаж работы на подземной добыче хромовых руд 9 лет 10 мес.) наблюдается астенический синдром стойкого характера. Жалобы на частые головные боли, повышенную утомляемость, снижение переносимости физических нагрузок. По результатам осмотра: состояние удовлетворительное, ожирение 1 степени (ИМТ 31,2 кг/м), кожные покровы неоднородно гиперемированы, повышенной влажности, красный стойкий дермографизм. АД 135/85 мм рт.ст., пульс 74/мин. Частота дыхания 14/мин. По результатам функциональных тестов:
• суточного мониторирования артериального давления: вариабельность САД 23 мм рт.ст., вариабельность ДАД 16 мм рт.ст.
• анализа ВРС: баланс отделов вегетативной нервной системы характеризуется преобладанием активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. ИН 1=143 усл.ед. (симпатикотония); ИН2/ИН1=2,1 (гиперсимпатикотония).
• Оценки функционального состояния эндотелия плечевой артерии: прирост диаметра плечевой артерии после декомпрессии 7% от исходного.
• Дуплексного сканирования плечевой артерии: толщина комплекса интима-медия 1,0 мм.
• Исследования жесткости артерий: CAVI 7,9; СРПВ 9,5 м/с (норма).
По лабораторным данным наблюдается:
• Уровень кортизола крови 551 нмоль/л (норма)
• Уровень глюкозы крови 5,75 ммоль/л. (превышение ВГН на 4,6%).
• Уровень мочевой кислоты крови 463 мкмоль/л. (превышение ВГН на 10,2%)
• Уровень ЛПНП 3,6 ммоль/л. (превышение ВГН на 20%).
Для данного работника вероятность развития производственно обусловленной артериальной гипертензии расценена как умеренная и он может быть отнесен к группе субкомпенсации.
Пример 3. У работника В. (возраст 43 лет, стаж работы на подземной добыче хромовых руд 15 лет 5 мес.) наблюдается астенический синдром. Жалобы на частые головные боли, повышенную утомляемость, снижение переносимости физических нагрузок, одышку при физической нагрузке.
2
По результатам осмотра: состояние удовлетворительное, ожирение 1 степени (ИМТ 34,1 кг/м), кожные покровы неоднородно гиперемированы, повышенной влажности, красный белый дермографизм. АД 145/90 мм рт.ст., пульс 68/мин. Частота дыхания 14/мин. По результатам функциональных тестов:
• суточного мониторирования артериального давления: вариабельность САД 26 мм рт.ст., вариабельность ДАД 18 мм рт.ст.
• анализа ВРС: баланс отделов вегетативной нервной системы характеризуется преобладанием активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. ИН1=195усл.ед (гиперсимпатикотония); ИН2/ИН1=0,4 (асимпатикотония).
• Оценки функционального состояния эндотелия плечевой артерии: прирост диаметра плечевой артерии после декомпрессии 0% (т.е. отсутствует) от исходного.
• Дуплексного сканирования плечевой артерии: толщина комплекса интима-медия 1,3 мм.
• Исследования жесткости артерий: CAVI 8,5; СРПВ 11 м/с.
По лабораторным данным наблюдается:
• Уровень кортизола крови 710 нмоль/л (превышение ВГН на 18,3%).
• Уровень глюкозы крови 6,2 ммоль/л. (превышение ВГН на 12,7%).
• Уровень мочевой кислоты крови 560 мкмоль/л. (превышение ВГН на 33,3%)
• Уровень ЛПНП 4,5 ммоль/л. (превышение ВГН на 50%).
Для данного работника вероятность развития производственно обусловленной артериальной гипертензии расценена как высокая и он может быть отнесен к группе декомпенсации.
Данные, полученные в ходе реализации предлагаемого способа, необходимы для решения экспертных вопросов о возможности минимизации риска развития АГ для продолжения работы в данной профессии.
Следует отметить, что в настоящее время разработаны шкалы оценки риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и их осложнений (SCORE, FRS), позволяющие определить возможность развития сердечнососудистых событий в течение 10 лет. Однако имеются данные о том, что в 74,5% случаев инфаркт миокарда развивается у лиц с низким (менее 10% по шкале FRS) риском, следовательно, идентификация неблагоприятного воздействия производственных факторов на риск развития у работников профессионально обусловленной артериальной гипертензии является актуальной для определения прогнозирования риска развития производственно обусловленной АГ и трудового прогноза. Поэтому остается актуальным поиск новых маркеров формирования АГ и новых диагностических подходов.
Выбор числовых параметров вероятностных показателей для каждой конкретной группы работников с незначительной, умеренной и высокой вероятностью развития АГ, был обусловлен следующим:
- незначительные отклонения функциональных и лабораторных показателей в группе с незначительной вероятностью носят функциональный характер, не вызывают напряжение механизмов адаптации и не сопровождаются клиническими синдромами, характерными для АГ, обусловлены утомлением во время рабочей смены, которое в норме проходит после отдыха. Однако при длительном переутомлении отклонение параметров от границ нормы может быть сохраняться длительное время, что требует контроля, т.к. может являться первичными признаками формирования патологии.
- отклонения функциональных и лабораторных показателей в группе с умеренной вероятностью также носят функциональный характер, но вызывают напряжение механизмов адаптации, истощение компенсаторных реакций; развивается стойкая вегетативная дисфункция,
- отклонения функциональных и лабораторных показателей в группе с высокой вероятностью носят стойкий патологический характер, характеризуются срывом адаптации и являются начальными признаками артериальной гипертензии.
Кроме того, при оценке предлагаемым способом вероятности возникновения производственно обусловленной гипертензии у работников этих групп принималось во внимание следующее:
- увеличение вариабельности артериального давления характеризует нарушение стабильности давления, процессы дисрегуляции и ситуационной вегетативной дисфункции;
- показатели вариабельности ритма сердца (в частности ИН1 и ИН2) характеризуют этапность от нормальной реактивности для низкой вероятности развития АГ до гиперреактивности и, в дальнейшем, срыва адаптации с развитием стойких нарушений адаптации вегетативной нервной системы;
- эндотелий-зависимая вазодилатация характеризует процессы эндотелиальной дисфункции, которая является одним из основных патогенетических механизмов развития АГ. Снижение постишемического прироста диаметра плечевой артерии, и, более того, его отсутствие или патологический спазм, характеризует этапность развития АГ за счет нарушения периферического сосудистого сопротивления;
- толщина комплекса интима-медиа и повышение жесткости артерий при своем постепенном увеличении характеризуют снижение податливости артерий при прохождении пульсовой волны, приводя, преимущественно, к повышению систолического артериального давления;
- кортизол как основной гормон стресса характеризует процессы адаптации на раннем этапе развития АГ. При этом на стадии напряженной адаптации его уровень может приходить в норму, но при продолжении воздействия факторов риска, его уровень может повышаться более 15% ВГН, характеризуя срыв процессов адаптации;
- повышение глюкозы крови характеризует тесную связь повышения инсулинорезистентности и артериального давления, которая, даже при отсутствии сахарного диабета 2 типа, приводит к выраженной симпатикотонии, увеличению периферического сосудистого сопротивления;
- имеется существенная прямая корреляция концентрации мочевой кислоты крови и уровня артериального давления. Мочевая кислота, нарушая внутрипочечную гемодинамику и выделение эндотелиальными клетками оксида азота, провоцирует вазоконстрикцию, повышение периферического сосудистого сопротивления и артериосклероз. Кроме того, она становится причиной увеличения жесткости сосудистой стенки;
- атерогенная фракция липопротеидов (ЛПНП), нарушая функцию эндотелия, усиливая ремоделирование артерий способствует повышению как систолического, так и диастолического артериального давления. Патологическое воздействие ЛПНП на сосудистую стенку имеет линейную зависимость от плазменной концентрации ЛПНП.
Таким образом, предлагаемый способ имеет следующие преимущества перед известными способами:
- позволяет определить для работников шахт в условиях сочетанного воздействия производственного шума и вибрации выше ПДУ и концентрации пыли хромовой руды выше ПДК профессиональную обусловленность донозологических показателей, характеризующих механизм развития АГ;
- выполнить градацию риска здоровью, обусловленного вероятностью развития АГ, для проведения различных мероприятий для работников различных групп по его минимизации.