Способ лечения бронхиальной астмы
METHOD FOR TREATING BRONCHIAL ASTHMA

Изобретение относится к медицине, а именно к пульмонологии, аллергологии и физиотерапии, и может быть использовано в санаторно-курортной, амбулаторно-поликлинической практике в целях восстановительного лечения больных с частично контролируемой бронхиальной астмой лёгкой и среднетяжелой степени, находящихся на 1-3 ступени терапии.
Бронхиальная астма - социально значимое заболевание, ассоциированное с высокой частотой обращения за медицинской помощью и смертностью. (Бронхиальная астма в свете современных рекомендаций: по материалам конгресса «Человек и лекарство» и III Саммита пульмонологов / Медфорум. Эффективная фармакотерапия. 2019. Том 15. №30. С. 8-11.)
Бронхиальная астма является гетерогенным заболеванием, характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей (Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы / А.Г. Чучалин [и др.]. М., 2016. 55 с.).
Бронхиальная астма является широко распространенным заболеванием. В мире насчитывается по крайней мере 235 млн. пациентов с бронхиальной астмой. Согласно результатам недавно проведенных в Российской Федерации эпидемиологических исследований, распространенность бронхиальной астмы среди взрослых достигает 6,9%, среди детей и подростков - около 10% (Chuchalin A.G., Khaltaev N., Antonov N.S. et al. Chronic respiratory diseases and risk factors in 12 regions of the Russian Federation // Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. 2014. Vol. 9. P. 963-974.; Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», 4-е изд. М., 2012.). В большинстве стран, в частности в России, число больных БА, особенно детей, ежегодно увеличивается. Так, в 2014 г. доля диагностированных больных БА в России составила 15-20% общего числа пациентов (961 на 100 тыс. населения) (Авдеев С.Н., Ненашева Н.М., Жуденков К.В. [и др.]. Распространенность, заболеваемость, фенотипы и другие характеристики тяжелой бронхиальной астмы в Российской Федерации // Пульмонология. 2018. Т. 28. №3. С. 341-358.).
По данным экспертов Chronic Respiratory Disease Collaborators (GBD), в 2015 г. распространенность бронхиальной астмы в мире увеличилась на 12,6% по сравнению с 1990 г. (GBD 2015 Chronic Respiratory Disease Collaborators. Global, regional, and national deaths, prevalence, disability-adjusted life years, and years lived with disability for chronic obstructive pulmonary disease and asthma, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015 // Lancet Respir. Med. 2017. Vol. 5. №9. P. 691-706.).
Оценка контроля симптомов бронхиальной астмы проводится на основании клинических признаков за последние 4 недели: хорошо контролируемая, частично контролируемая, неконтролируемая (Клинические рекомендации. Бронхиальная астма. 2019. Российское респираторное общество. 96 с.)
Неконтролируемая астма остается серьезной проблемой здравоохранения. По данным опроса 8000 пациентов из 11 европейских стран, примерно 45% пациентов имели неконтролируемую астму (Price D., Fletcher M., van der Molen T. Asthma control and management in 8,000 European patients: the REcognise Asthma and LInk to Symptoms and Experience (REALISE) survey // NPJ Prim. Care Respir. Med. 2014. Vol. 24. ). Как показывают результаты отечественного исследования, в России также весьма актуальна проблема контроля астмы, ведь только 23% пациентов достигают полного контроля заболевания. (Allegra L., Cremonesi G., Girbino G. et al. Real-life prospective study on asthma control in Italy: cross-sectional phase results // Respir. Med. 2012. Vol. 106. №2. P. 205-214.). Плохо контролируемая астма обычно ассоциируется с большими психологическими проблемами. (Клинические рекомендации. Бронхиальная астма. 2019. Российское респираторное общество. 96 с.)
Тяжесть бронхиальной астмы - не статичная характеристика и может изменяться на протяжении месяцев и лет. Тяжесть бронхиальной астмы у пациентов, получающих лечение, оценивается ретроспективно, исходя из необходимого для контроля симптомов и обострений объема терапии: легкая, средней степени тяжести, тяжелая. (Клинические рекомендации. Бронхиальная астма. 2019. Российское респираторное общество. 96 с.).
Больные с любой степенью тяжести бронхиальной астмы могут иметь легкие, среднетяжелые или тяжелые обострения. Одним из критериев тяжести обострения является пиковая скорость выдоха (ПВС): легкое обострение бронхиальной астмы или обострение бронхиальной астмы средней степени тяжести - ПВС - 50-75% от лучшего или расчетного результата; тяжелое обострение бронхиальной астмы - ПСВ - 33-50% от лучших значений; жизнеугрожающая астма - ПСВ < 33% от лучших значений (Клинические рекомендации. Бронхиальная астма. 2019. Российское респираторное общество. 96 с.).
Скорость развития обострения бронхиальной астмы может значительно варьировать у разных пациентов - от нескольких минут или часов до 10-14 дней, равно как и время разрешения обострения - от 5 до 14 дней. (Ненашева Н.М. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и терапии бронхиальной астмы 2016: что нового? // Практическая пульмонология. 2016. №3. С. 3-103.).
2
Известны способы диагностики бронхиальной астмы: оценка функции внешнего дыхания в условиях форсированного выдоха (спирометрия); кожные скарификационные тесты; определение аллерген-специфических IgE; проведение рентгенографии органов грудной клетки в прямой проекции и компьютерной бронхофонографии для исключения альтернативного диагноза, оценка сатурации крови кислородом (SpO). Однако все они требуют наличия дорогостоящего оборудования и подготовленного медицинского персонала. В анализах крови при бронхиальной астме характерных изменений нет. Единственным недорогим методом диагностики, который может быть применен самим пациентом, является пикфлоуметрия (мониторинг ПСВ) (Клинические рекомендации. Бронхиальная астма. 2019. Российское респираторное общество. 96 с.).
У пациентов с клиническими симптомами бронхиальной астмы, у которых нет возможности провести спирометрию или дополнительные диагностические тесты рекомендуется использовать множественные измерения пиковой скорости выдоха (ПСВ). При этом считается, что наличие типичных респираторных симптомов в сочетании с выявлением повышенной средней суточной вариабельности ПСВ (>10% у взрослых и >13% у детей) подтверждает диагноз бронхиальной астмы. Пикфлоуметрия (мониторинг ПСВ) рекомендуется в качестве метода диагностики и контроля за течением бронхиальной астмы у пациентов старше 5 лет. Данным способом диагностики достигается уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -3) (Клинические рекомендации. Бронхиальная астма. 2019. Российское респираторное общество. 96 с.)
Предусмотрено пять ступеней лечения астмы. Низкие дозы ингаляционных кортикостероидов (ИГКС) применяют в схемах 1-3 ступени терапии. (Бронхиальная астма в свете современных рекомендаций: по материалам конгресса «Человек и лекарство» и III Саммита пульмонологов / Медфорум. Эффективная фармакотерапия. 2019. Том 15. №30. С. 8-11.)
В российских рекомендациях и руководстве GINA подчеркивается важность персонализированного подхода к лечению (Клинические рекомендации. Бронхиальная астма. 2019. Российское респираторное общество. 96 с.; Global Initiative for Asthma. GINA 2019 // ginasthma.org/gina-reports). Основными мерами по профилактике обострений астмы и контролирования симптомов, выделенными авторами Global Initiative for Asthma (GINA) (Global Strategy for Asthma Management and Prevention - Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы), 2019 г., считаются применение базовой терапии ингаляционными ГКС (ИГКС) в низких дозах, терапии модифицируемых факторов риска и сопутствующих заболеваний и при необходимости нефармакологических методов. При достижении контроля объем базовой терапии может быть уменьшен. (Клинические рекомендации. Бронхиальная астма. 2019. Российское респираторное общество. 96 с.; Global Initiative for Asthma. GINA 2019 // ginasthma.org/gina-reports.
Известно устройство, которое может быть использовано для проведения нефармакологического метода лечения - электропунктурного воздействия на проекции биологически активных точек при бронхиальной астме (RU 62520 U1, 27.04. 2007 г.). С помощью этого устройства возможно воздействовать на рефлексогенные точки и зоны пациента непосредственно в момент приступа бронхиальной астмы и даже в предприступный период, то есть в необходимый для пациента момент. При этом не требует для проведения процедур врача, владеющего акупунктурой. Электропроцедуры с силой электрического тока необходимых параметров проводят с помощью многофункционального аппарат для электрорефлексотерапии, типа «Луч-1».
Однако способ воздействия этим устройством при бронхиальной астме не определен.
Известен способ лечения бронхиальной астмы, заключающийся в воздействии на зоны оптической герметизации, включающие биологически активные точки (БАТ), некогерентным инфракрасным излучением длиной волны 0,9-1 мкм, на курс 5-7 процедур, проводимых ежедневно (Патент № 2003327, А61Н 39/00; А61N 5/06; 1993). Недостатком данного способа является усредненный подход к больному без учета тяжести состояния, скорости развития приступа бронхиальной астмы и степени контроля течения бронхиальной астмы, а также невозможность самостоятельной оценки имеющихся функциональных нарушений.
Недостатком данного способа является невозможность оценки имеющихся функциональных нарушений, а также несоответствие времени воздействия моменту ухудшения состояния пациента.
Также известен способ медицинской реабилитации больных с частично контролируемой бронхиальной астмой легкой степени тяжести (RU 2 655 543 C1, 05.28.2018 г.), при котором на фоне базисной терапии одновременно осуществляют КВЧ-терапию, воздействуя на биологически активные точки акупунктуры VC 21 (сюань-цзи), G14 (хэ-гу), VG 14(13) (да-чжуй), VG10(9) (лин-тай), VG9(8) (чжи-ян) электромагнитным излучением миллиметрового диапазона. Пунктурная КВЧ-терапия осуществлялась в непрерывном режиме на частоте 53,53 ГГц (длина волны 5,6 мм) или 42,19 ГГц (7,1 мм) в зависимости от выбранной частоты для конкретного пациента с экспозицией по 3-5 мин на каждую AT, на сеанс используют 5 AT. Общая продолжительность процедуры составляет 15-25 минут. Лечебные процедуры проводились в первой половине дня с 10 до 12 часов дня, что совпадает с переходным периодом в суточном ритме активности вегетативной нервной системы и более адекватно резервным возможностям организма. Курс лечения состоял из ежедневных процедур. На курс - 10 процедур.
Недостатками указанных способов является усредненный подход к больному без учета тяжести состояния, скорости развития приступа бронхиальной астмы и степени контроля течения бронхиальной астмы, а также невозможность самостоятельной оценки имеющихся функциональных нарушений.
Наиболее близким к заявляемому способу по технической сущности и достигаемому результату, выбранным в качестве прототипа является способ лечения бронхиальной астмы фокусированной магнитостимуляцией структур вегетативной нервной системы (RU 2201771 С2, 10.04.2003 г.). При данном способе проводят периодическую фокусированную магнитостимуляцию четырех верхних грудных симпатических узлов с обеих сторон импульсным магнитным полем с амплитудой импульсов магнитной индукции 0,1-1,5 Тл, их частотой 1,0-300,0 Гц, длительностью 0,1-10,0 мс, продолжительностью воздействия 15-60 мин. Магнитостимуляцию осуществляют либо чрескожно, либо с помощью имплантированных над симпатическими узлами радиочастотных индукторов магнитного поля, приводимых в действие с помощью неимплантированного радиочастотного блока управления. Оптимальные параметры магнитного поля и длительность сеансов подбираются индивидуально, по максимальному бронхорасширяющему и клиническому эффектам. Способ позволяет повысить эффективность лечения бронхиальной астмы.
Данный способ является эффективным, но имеет существенные недостатки, заключающиеся в невозможности проведения процедур именно во время ухудшения состояния больного, невозможности оценки состояния и проведения корректирующего лечения непосредственно больным без участия врача, и в отсутствие возможности предупреждать только начинающиеся приступы, купировать их в самом начале, не дожидаясь развёрнутого, состоявшегося бронхоспазма, приводящего к травматизации базальной мембраны бронхов и прогрессирующему воспалению.
Техническая проблема, решаемая предлагаемым изобретением, - создание способа лечения бронхиальной астмы, позволяющего достигнуть эффективную атравматичную и безопасную коррекцию дыхания нефармакологическим методом.
Технический результат от использования заявляемого изобретения заключается в профилактическом предупреждении возникновения приступов бронхиальной астмы, что сопровождается продлением длительности состояния межприступной ремиссии и индивидуальной коррекцией проводимой лекарственной терапии в виде снижения доз ингаляционных форм глюкокортикостероидов.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе лечения бронхиальной астмы, заключающемся в воздействии на структуры нервной системы через симпатические ганглии на фоне медикаментозной терапии, предварительно выполняют пикфлоуметрию для объективного выявления снижения пиковой скорости выдоха каждый час, при начальных признаках снижения пиковой скорости выдоха на 10% от индивидуальной нормы либо симптомов начала приступа бронхиальной астмы осуществляют электроакупунктурное воздействие на функционально-рефлекторную дугу, формируемую биологически активными точками, находящимися в проекции грудных симпатических ганглиев, при этом первый  многоканальный электрод одновременно фиксируют на биологически активной точке VC17 – тянь-чжун, VC18 – юй-тан, VC19 – цзы-гун, VC20–  хуа-гай, VC21 – сюань-цзи, VC22 –  янь-ту при отсутствии патологии щитовидной железы; второй многоканальный  электрод фиксируют на биологически активной точке  V11 – да-чжу; V13 – фей-шу; V16 – ду-шу; V17 – гэ-шу; V41 – фу-фэнь постоянным электрическим током с индивидуальным подбором пороговой по ощущениям силы тока от 40-80 мкА длительностью до нормализации пиковой скорости выдоха под повторным контролем пикфлоуометра либо устранении симптомов начала приступа.
Параметры силы тока 40-80 мкА определены в соответствии с рекомендациями Г.А. Бояринова и Я.В. Каурова, 2006 (Бояринов Г.А., Кауров Я.В. Электротерапия постоянным током: Патофизиологическое обоснование и результаты клинического применения. Н.Новгород: Издательство «Университетская книга» 2006, 106 с.).
Предлагаемое изобретение поясняется чертежом, на котором изображена схема наложения электродов для электроакупунктурного воздействия на функционально-рефлекторную дугу, формируемую биологически активными точками на меридиане мочевого пузыря (парные): 11 - да-чжу; 13 - фэй-шу; 16 - ду-шу; 17 - гэ-шу; 41 - фу-фэнь; на меридиане переднесрединный (непарные): 17 - тань-чжун; 18 - юй-тан; 19 - цзы-гун; 20 - хуа-гай; 21 - сюань-цзи; 22 - тянь-ту.
Способ лечения бронхиальной астмы осуществляют следующим образом.
Вначале предварительно сам пациент выполняет пикфлоуметрию для объективного выявления снижения пиковой скорости выдоха каждый час. Определение пиковой скорости выдоха каждый час является наиболее комфортной частотой мониторинга для пациента, кроме того позволяет ему своевременно реагировать на возникающие нарушения функции дыхания.
При выявлении начальных признаков снижения пиковой скорости выдоха на 10% от индивидуальной нормы, либо симптомов начала приступа бронхиальной астмы, пациент самостоятельно осуществляет электроакупунктурное воздействие, так как согласно Клиническим рекомендациям (Клинические рекомендации. Бронхиальная астма. 2019. Российское респираторное общество. 96 с.) наличие типичных респираторных симптомов в сочетании с выявлением повышенной средней суточной вариабельности пиковой скорости выдоха >10% у взрослых подтверждается диагноз бронхиальной астмы.
Для осуществления электроакупунктурного воздействия на весь период лечения многоканальные электроды фиксируют на функционально-рефлекторную дугу, формируемую биологически активными точками, находящимися в проекции грудных симпатических ганглиев, при этом первый многоканальный электрод одновременно фиксируют на биологически активной точке VC17 - тянь-чжун, VC18 - юй-тан, VC19 - цзы-гун, VC20- хуа-гай, VC21 - сюань-цзи, VC22 - янь-ту при отсутствии патологии щитовидной железы; второй многоканальный электрод фиксируют на биологически активной точке V11 - да-чжу; V13 - фей-шу; V16 - ду-шу; V17 - гэ-шу; V41 - фу-фэнь и присоединяют к ним индивидуальный, постоянно носимый пациентом портативный прибор для электроакупунктурного воздействия. При выявлении начальных признаков снижения пиковой скорости выдоха либо симптомов начала приступа бронхиальной астмы пациент самостоятельно осуществляет электроакупунктурное воздействие на функционально-рефлекторную дугу, формируемую биологически активными точками, находящимися в проекции грудных симпатических ганглиев, постоянным электрическим током с индивидуальным подбором пороговой по ощущениям силы тока от 40 до 80 мкА. Параметры силы тока 40-80 мкА определены в соответствии с рекомендациями Г.А. Бояринова и Я.В. Каурова (2006). Длительность электроакупунктурного воздействия определяется временем до нормализации пиковой скорости выдоха под повторным контролем пикфлоуометра либо устранением симптомов начала приступа.
Пример 1. Больная Ш., 28 лет. Диагноз: Бронхиальная астма неаллергическая, эозинофильная, средней степени тяжести частично контролируемое течение. Риносинусит полипозный рецидивирующий. Ожирение II ст.
Больная госпитализирована в терапевтическое отделение с приступом удушья средней степени тяжести. Жалобы на приступы удушья до 5 раз в сутки, наступающие чаще по ночам, сопровождающиеся заложенностью носа, одышкой, кашлем. В течение последних 3 месяцев состояние значительно ухудшилось, приходилось пользоваться ингалятором до 10 раз в сутки. Больна в течение 6 лет. Последняя госпитализация полгода назад. Получает лечение с гормонотерапией. Объективно при поступлении: физическая активность ограничена, выполняет физическую нагрузку после длительных пауз, больная ажитирована, выраженная экспираторная одышка, свистящее дыхание. Кожные покровы бледные. Перкуторно- над легкими коробочный звук. При аускультации - дыхание везикулярное, ослабленное с сухими свистящими хрипами. ЧДД - 25 в мин. ЧСС - 87 уд. в мин. Пульс - 90 уд. в мин. АД - 120/75 мм рт.ст.
Общий анализ крови и мочи в пределах нормы.
В больнице пациентка получала ингаляционные формы глюкокортикостероидов в комбинации с формотеролом, на фоне которых значительного улучшения отмечено не было. Вначале предварительно сам пациент выполняет пикфлоуметрию для объективного выявления снижения пиковой скорости выдоха каждый час. Пикфлоуметрия с определением ПСВ 65%. В связи с чем, в лечение было добавлено электроакупуктурное воздействие с помощью многофункционального аппарата «Луч-1» на функционально-рефлекторную дугу, формируемую биологически активными точками, находящимися в проекции грудных симпатических ганглиев - первый многоканальный электрод одновременно фиксируют на биологически активной точке VC17 - тянь-чжун, VC18 - юй-тан, VC19 - цзы-гун, VC20 - хуа-гай, VC21 - сюань-цзи, VC22 - янь-ту при отсутствии патологии щитовидной железы; второй многоканальный электрод одновременно фиксируют на биологически активной точке V11 - да-чжу, V13 - фей-шу, V16 - ду-шу, V17 - гэ-шу, V41 - фу-фэнь постоянным электрическим током с индивидуальным подбором пороговой по ощущениям силы тока 40 мкА длительностью 20 минут, при повторном контроле пикфлоуометра ПСВ в пределах нормы 91% .
После первой процедуры пациентка отмечает субъективное улучшение самочувствия. Объективно: при аускультации - уменьшение свистящих хрипов. После 5 процедуры - улучшение показателей ПСВ, приступы до 1-2 раз в сутки. На курс 12 процедур ежедневно. После 10 процедуры приступы не отмечались, при аускультации - хрипов нет. Больная выписана с улучшением и рекомендациями в виде приема поддерживающей базовой терапией. Через полгода отмечается продление длительности состояния межприступной ремиссии.
Пример 2. Больной П., 58 лет. Диагноз: Бронхиальная астма аллергическая форма, средней степени тяжести неконтролируемое течение. Аллергический ринит круглогодичный, легкое течение. Сенсибилизация к аллергенам клещей домашней пыли.
Больной госпитализирован в терапевтическое отделение с приступом удушья средней степени тяжести. Жалобы на приступы удушья до 7 раз в сутки, наступающие чаще по ночам, сопровождающиеся заложенностью носа, одышкой, кашлем. Частота приступов в ремиссию заболевания - 4-5 раз. В течение последних 2 месяцев состояние значительно ухудшилось, приходилось пользоваться ингалятором до 9 раз в сутки. Болен в течение 10 лет. Последняя госпитализация полгода назад. Получает лечение с гормонотерапией. Объективно при поступлении: физическая активность ограничена, выполняет физическую нагрузку после длительных пауз, больной ажитирован, выраженная экспираторная одышка, свистящее дыхание. Кожные покровы бледные. Перкуторно - над легкими коробочный звук. При аускультации - дыхание везикулярное, ослабленное с сухими свистящими хрипами. ЧДД - 23 в мин. ЧСС - 86 уд. в мин. Пульс - 89 уд. в мин. АД - 121/70 мм рт.ст.
Общий анализ крови и мочи в пределах нормы.
В больнице пациент получал ингаляционные формы глюкокортикостероидов в комбинации с формотеролом, на фоне которых значительного улучшения отмечено не было. Вначале предварительно сам пациент выполняет пикфлоуметрию для объективного выявления снижения пиковой скорости выдоха каждый час. Пикфлоуметрия с определением ПСВ 66%. В связи с чем в лечение было добавлено электроакупуктурное воздействие с помощью многофункционального аппарата «Луч-1» на функционально-рефлекторную дугу, формируемую биологически активными точками, находящимися в проекции грудных симпатических ганглиев - первый многоканальный электрод одновременно фиксируют на биологически активной точке VC17 - тянь-чжун, VC18 - юй-тан, VC19 - цзы-гун, VC20 - хуа-гай, VC21 - сюань-цзи, VC22 - янь-ту при отсутствии патологии щитовидной железы; второй многоканальный электрод одновременно фиксируют на биологически активной точке V11 - да-чжу, V13 - фей-шу, V16 - ду-шу, V17 - гэ-шу, V41 - фу-фэнь постоянным электрическим током с индивидуальным подбором пороговой по ощущениям силы тока 80 мкА длительностью 25 минут, при повторном контроле пикфлоуометра ПСВ в пределах нормы 90% .
На курс 10 процедур ежедневно. После 5 процедуры пациент отмечает субъективное улучшение самочувствия. Объективно: при аускультации - уменьшение свистящих хрипов. Улучшение показателей дыхания, приступы до 2 раз в сутки. После 10 процедуры приступы не отмечались, при аускультации - хрипов нет. Больной выписан с улучшением и рекомендациями в виде приема поддерживающей базовой терапией. Через полгода отмечается продление длительности состояния межприступной ремиссии.
Таким образом, предлагаемое изобретение позволяет улучшить функциональные результаты терапевтического лечения начальных признаков бронхоспазма; профилактировать риски будущих обострений бронхиальной астмы, фиксированной обструкции дыхательных путей и нежелательных побочных эффектов терапии, достигать и поддерживать хороший контроль симптомов бронхиальной астмы в течение длительного времени.
Кроме того, предложенный способ позволяет в момент снижения пиковой скорости выдоха либо симптомов начала приступа бронхиальной астмы предупредить приступ, тем самым, не давая возможности травмировать спазмом базальную мембрану бронхов, что в свою очередь предотвратит травматизацию базальной мембраны и возникновение воспаления, которое в будущем спровоцирует длительную воспалительную реакцию, способную запустить иммунные процессы, обуславливающие формирование тяжёлой бронхиальной астмы.