Способ лечения ишемического инсульта в остром периоде
METHOD OF TREATMENT OF ISCHEMIC STROKE IN ACUITY

Изобретение относится к области медицины, в частности к неврологии и рефлексотерапии, и может быть использовано для лечения ишемического инсульта в остром периоде.
Известен способ лечения ишемического инсульта в остром периоде (после стабилизации общего состояния) путем иглоукалывания точек только Ян - каналов с применением регулирующего и мягкого стимулирующего метода акупунктуры. Используются задний срединный канал, каналы 3-х частей туловища и толстой кишки при парезе верхних конечностей, каналы желудка, желчного пузыря при парезе нижних конечностей в первую очередь на пораженной стороне [1. Дробышева Н.А. Практическое руководство по рефлексотерапии. Рефлексотерапия при различных заболеваниях. Кн. 7. ч. 1. – М., 1997. - 120 с. - С. 11] или билатерально [2. Гапонюк П.Я. Руководство по акупунктурной терапии. - М.: «ФИРН М», 1999. - 364 с. - С. 184-188]. Недостатком данных способов является отсутствие воздействия на зоны скальпа, которое является очень эффективным при лечении центральных парезов и нарушений речи.
Известен способ лечения церебрального инсульта путем воздействия на акупунктурные точки II вариантом тормозного метода в области паретичных мышц, в антагонистичных группах мышц - тонизирующим методом. На здоровых конечностях используют тонизирующие или гармонизирующие методики. Выбор точек для лечения двигательных постинсультных нарушений предусматривает воздействие на местные точки (на пораженных конечностях), симметричные точки (на здоровых конечностях), точки шейно-воротниковой зоны (ШВЗ) (во всех случаях) и пояснично-крестцовой зоны (ПКЗ) (при парезе нижних конечностей), а также зону скальпа на стороне очага поражения и общеукрепляющие точки [3. Самосюк И., Лысенюк В. Акупунктура. М.: АСТ-Пресс книга, 2004. - 528 с. - С. 492]. Недостатком данного способа является сложность придания пациенту необходимого положения для одновременного воздействия на точки ШВЗ и ПКЗ в сочетании с местными точками конечностей, вследствие наличия двигательных нарушений и малой подвижности пациентов в пределах постели. Кроме того, описанный способ предлагается к использованию через 2-3 недели от начала заболевания, когда уже начинают формироваться спастические нарушения в пораженных конечностях (чем и объясняются рекомендации применять II, а затем и I вариант тормозного метода). Лечение же лучше проводить в возможно более ранние сроки (сразу после стабилизации общего состояния пациентов), т.к. именно острый период инсульта наиболее перспективен для восстановления больных, поскольку является определяющим для формирования резидуального неврологического дефекта.
В последние годы в практику лечения двигательных церебральных нарушений внедряются комбинированные методы рефлексотерапии. Наиболее близка к заявляемому методу методика аурикулокраниопунктуры в сочетании с электростимуляцией паретичных конечностей [3. Самосюк И., Лысенюк В. Акупунктура. М.: АСТ-Пресс книга, 2004. - 528 с. - С. 493-494]. В моторную зону скальпа вводят навстречу друг другу акупунктурные иглы. Далее, на стороне пареза или паралича, согласно топографическим схемам на ушной раковине, определяют зоны, соответствующие паретичным конечностям, в которые подкожно вводят акупунктурные иглы через всю «зону конечности». После этого иглы попарно подключаются к стимулятору. Верхняя игла в скальпе соединяется на ушной раковине с иглой, введенной в «зону ноги», а нижняя игла в скальпе - с иглой в «зоне руки». Одновременно пластинчатые электроды фиксируют на паретичных конечностях для стимуляции мышц антагонистов голени, бедра, а также плеча и предплечья. Продолжительность сеанса 20-30 минут. Курс лечения 20-30 процедур. Назначают 2-3 курса. Недостатками этого метода являются техническая сложность его выполнения, а также ограничения в использовании электростимуляции у пациентов, страдающих артериальной гипертензией, нарушениями сердечного ритма.
Предложен способ лечения церебрального ишемического инсульта в остром периоде, включающий воздействие методом ДЭНС на одну из универсальных зон общего действия, области ШВЗ или ПКЗ, речевые зоны, зону 2-го шейного позвонка, зоны соответствия по су джок - в зависимости от очага поражения, стабильным способом в режиме «Терапия» частотой 77 Гц в течение 5 минут каждую, точки аурикулярной системы соответствия в режиме «Терапия» на частоте 77 Гц в течение 1-2 минут каждую, 2-3 точки на процедуру, воздействие на зоны скальпа в зависимости от имеющегося очагового неврологического дефекта в режиме «Терапия» на частоте 20 и 77 Гц лабильным способом в течение 7-10 минут, выбирая на один сеанс 2-3 зоны воздействия, с одновременным иглоукалыванием точек Ян - каналов пораженных конечностей и симметричных точек гармонизирующим или мягким стимулирующим методом, в течение 10-15 дней, 1 сеанс в день [4. Способ лечения церебрального ишемического инсульта в остром периоде / Е.Е. Молчанова, Ю.С. Грищенко, В.А. Ананенко. - Патент РФ №2531693 №2013148202/14; опубл. 27.10.2014, Бюл. №30. - 9 с.]. Недостатком этого способа является необходимость наличия дорогостоящей аппаратуры для динамической электро-нейростимуляции и присутствия оператора для обработки зон скальпа и раздражения аурикулярных точек.
Технической проблемой, решаемой данным изобретением, является создание способа, позволяющего наиболее эффективно осуществлять раннюю немедикаментозную реабилитацию больных в остром периоде ишемического инсульта с целью максимального регресса неврологического дефицита, сокращения сроков восстановления больных, перенесших церебральный ишемический инсульт и повышения уровня их мотивации путем интенсификации воздействия на церебральную гемодинамику и активацию собственных компенсаторных механизмов организма больного. Целью предложенного способа явилась разработка и оценка эффективности дифференцированного применения комбинированных методов корпоральной и микросистемной (аурикулярной и пролонгированной скальптерапии) акупунктуры для восстановительной коррекции последствий ишемического инсульта.
Предлагаемый способ заключается в комплексном применении нескольких модификаций рефлексотерапии, а именно корпоральной акупунктуры, пролонгированной скальптерапии (по методу профессора Yu Zhi Shun (КНР) [5. Yu Zhi Shun, Sai Xue Bo, Yu Hui Min Study of the way of acupuncture according to methods of scalp acupuncture in stroke treatment // Zhen Jiu. - 1993. - P. 36-37 Chinese.] в модификации Tang Qiang (КНР) [6. Tang Qiang Treatment and rehabilitation of strokes with acupuncture. - Province Heilongjiang publishing house of education, 2012. - 171 p. Chinese.], при которой применяются всего 7 областей скальпа, представленных на Фиг. 1. - Зоны скальпа (по Yu Zhi Shun, КНР), с симметричным воздействием, и аурикулотерапии с индивидуальным дифференцированным подбором рецептуры в зависимости от локализации очага инфаркта и имеющейся неврологической симптоматики.
Способ осуществляется следующим образом. При инсульте в бассейне внутренней сонной артерии производится воздействие на теменную и переднетеменную зоны скальпа с 2-х сторон (по 5 игл на каждую зону), при наличии речевых нарушений дополнительно укалываются 3 иглы в височную зону слева и одна игла в симметричной зоне оправа (если у пациента доминирующим является правое полушарие головного мозга, то наоборот), при психоэмоциональных и когнитивных расстройствах дополнительно раздражается лобная область симметрично с 2-х сторон; при инсульте в вертебробазилярном бассейне - нижнезатылочная и шейная области; корпоральные точки: при парезе верхней конечности - GI (II) 11 цюй-чи (чередовать с GI (II) 10 шоу-сан-ли), TR (X) 5 вай-гуань (чередовать с МС (IX) нэй-гуань), GI (II) 4 хэ-гу с 2-х сторон, GI (II) 15 цзянь-юй, IG (VI) 3 хоу-си (чередовать с IG (VI) 4 вань-гу), TR (X) 3 чжун-чжу, PC 107 ба-се (на стороне пареза); при парезе нижней конечности - Е(III) цзу-сань-ли, F(XII) тай-чун, R(VIII) 3 тай-си, RP(IV) 6 сань-инь-цзяо (с 2-х сторон), Е(III) 34 лян-цю, RP(IV) 10 сюе-хай, RP(IV) 9 инь-лин-цюань, VB(XI) 34 ян-лин-цюань, E(III) 41 цзе-си, PC 136 ба-фэн (на стороне парезе); при парезе мимической мускулатуры - Е (III) 4 ди-цан, Е (III) 6 цзя-че, GI (II) 20 ин-сян (на стороне пареза); аурикулярные точки - АР 55 шэнь-мэнь, АР 95 почка, АР 100 сердце, АР 29 затылок, АР 34 кора головного мозга, при наличии вестибуло-атактического синдрома - дополнительно АР 25 ствол мозга, 2-3 точки на процедуру, лечение начинается на 2-3-й день пребывания пациентов в стационаре, время воздействия на корпоральные и аурикулярные точки - 20-30 минут гармонизирующим методом, длительность воздействия на области скальпа 4-6 часов с периодическим раздражением зон путем вращения игл в течение 1-2 минут через каждый час. Во время процедуры пролонгированной краниопунктуры (после извлечения корпоральных и аурикулярных игл) больным рекомендуется заниматься лечебной физкультурой, логопедическими упражнениями (при наличии афатических нарушений), по возможности как можно больше двигаться.
Для оценки эффективности предложенной методики, влияния ее на скорость регресса неврологического дефицита, степень адаптации к повседневной жизни и уровень мотивации у пациентов в остром периоде ишемического инсульта случайным образом отобраны 60 пациентов, которые были разделены на 2 группы (по 30 человек в каждой), идентичные по полу, возрасту, тяжести инсульта (табл. 1).
В 1-й группе пациентов (основная) одновременно с классической и аурикулярной акупунктурой выполнялась пролонгированная скальпотерапия (по описанной выше методике). Пациентам 2-й группы (контрольная) выполнялась акупунктура в сочетании со скальпотерапией по классической методике. Для оценки тяжести неврологического дефицита применялась шкала NIHSS, активности повседневной жизни больного после инсульта - Barthel index, а уровня мотивации пациентов - Тест-опросник «Мотивация успеха и мотивация боязни неудачи» (МУН)).
Мониторинг осуществлялся в 1-й и 15-й день от начала лечения. В основной группе больных на 15-й день от начала лечения уменьшение выраженности неврологического дефицита по шкале NIHSS составило 5,0 баллов (р<0,001), индекс Бартеля увеличился на 31,0 балл (р<0,001) (табл. 2). В контрольной группе аналогичные показатели составили 3,5 балла (по шкале NIHSS) (р<0,05) и 23,5 балла (индекс Бартеля) (р<0,05). В обеих группах больных уровень мотивации, оцененный по опроснику МУН, повысился, и пациенты были ориентированы уже на успех, однако в основной группе эти изменения оказались более значимыми (р<0,05).
Полученные результаты свидетельствуют, что более интенсивное воздействие на зоны скальпа и, соответственно, на церебральную гемодинамику, при пролонгированной скальпотерапии, позволяет существенно ускорить процесс восстановления двигательных функций за счет восстановления активных движений в конечностях. Следует отметить, что под влиянием пролонгированной краниопунктуры быстрее восстанавливалась речь, расширялись возможности контакта с пациентом за счет улучшения внимания и настроения, появления настроя на достижение положительного результата лечения. Практически все пациенты хорошо переносили процедуры. Побочных эффектов не отмечалось.
Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Больной У., 63 года, поступил с диагнозом: Ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии, кардиоэмболический патогенетический вариант. Легкий правосторонний гемипарез до умеренного в руке и плегии в кисти, частичная моторная афазия. Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь III ст., артериальная гипертензия 3 ст., риск 4. Фибрилляция предсердий, перманентное течение, нормоформа. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. ХСН IIA. ФК III.
Из анамнеза известно, что заболел остро, когда появилась слабость в правой руке. Сразу за медицинской помощью не обратился, только на следующий день вызвал на дом участкового терапевта, был направлен в стационар и госпитализирован в неврологическое отделение для больных с ОНМК. Около 20 лет страдает гипертонической болезнью, гипотензивные препараты принимает нерегулярно.
При поступлении состояние средней степени тяжести, АД 150 и 70 мм рт. ст. В неврологическом статусе: элементы моторной афазии, со стороны ЧМН - центральный парез лицевого нерва справа, девиация языка вправо, положительные рефлексы орального автоматизма; легкий правосторонний гемипарез до умеренного в руке и плегии в кисти; правосторонняя гемигипестезия; сухожильные рефлексы D>S, живые, патологический рефлекс Бабинского справа; координаторные пробы выполняет с мимопопаданием справа.
Оценка по шкале NIHSS - 9 баллов, Индекс Barthel - 60 баллов, уровень мотивации 12 баллов.
На фоне курса лечения (после 10 процедур пролонгированной скальпотерапии с воздействием на теменную, переднетеменную и височную зоны в сочетании с корпоральной и аурикулярной акупунктурой) регрессировали речевые нарушения, наросла сила в правых конечностях (в ноге - (+) проба Баре, в руке в проксимальных отделах 5 баллов, в кисти - 4 балла), нарушений чувствительности не предъявляет, сухожильные рефлексы с рук, с ног D≥S, живые, координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Уменьшение выраженности неврологического дефицита по шкале NIHSS составило 6 баллов, индекс Бартеля увеличился на 35 баллов, уровень мотивации - 16 баллов (мотивация на успех).
Пример 2. Больной Ф., 46 лет, поступил с диагнозом: Ишемический инсульт в вертебробазилярном бассейне, неуточненный патогенетический вариант. Бульбарный синдром. Периферический парез лицевого нерва справа. Синдром пирамидной недостаточности слева. Умеренный вестибулоатактический синдром. Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь III ст. Артериальная гипертензия 3 ст., риск IV.
Из анамнеза известно, что длительное время страдает гипертонической болезнью, гипотензивные препараты регулярно не принимает. Заболел остро, когда после сна появилась асимметрия лица, за медицинской помощью сразу не обратился. На следующий день на фоне повышения АД до 220 мм рт. ст., появилось нарушение глотания, бригадой СМП доставлен в стационар, госпитализирован в первичное сосудистое отделение.
При поступлении состояние средней степени тяжести, АД 170 и 90 мм рт. ст., питание зондовое. В неврологическом статусе: легкая дизартрия, со стороны ЧМН: глазные щели D<S, движение глазных яблок в полном объеме, установочный горизонтальный нистагм, глоточный рефлекс отсутствует с 2-х сторон, выраженный парез лицевой мускулатуры справа, девиация языка вправо, положительные рефлексы орального автоматизма; парезов нет, гемигипестезия слева, сухожильные рефлексы S>D, живые, патологические стопные знаки не выявлены, координаторные пробы выполняет с интенцией с 2-х сторон, больше в левых конечностях. Оценка по шкале NIHSS - 7 баллов, индекс Barthel - 75 баллов, уровень мотивации 10 баллов (мотивационный полюс ярко не выражен).
На фоне курса лечения (после 12 процедур пролонгированной скальпотерапии с воздействием на теменную, нижнезатылочную и шейную области в сочетании с корпоральной и аурикулярной акупунктурой) мягкое небо фонирует, функция глотания восстановилась, сохраняется легкий парез лицевой мускулатуры справа, чувствительных расстройств нет, координаторные пробы выполняет точнее с легкой интенцией слева. Уменьшение выраженности неврологического дефицита по шкале NIHSS составило 5 баллов, индекс Бартеля увеличился на 25 баллов, уровень мотивации вырос до 15 баллов (мотивация на успех).
Таким образом, применение корпоральной акупунктуры в сочетании с аурикулотерапией и пролонгированной краниопунктурой существенно ускоряет восстановление утраченных функций и адаптацию пациентов к повседневной жизни, а также оказывает благоприятное влияние на повышение уровня мотивации больных, что особенно важно для проведения последующих реабилитационных мероприятий на этапе восстановительного лечения.
Следовательно, описанная методика может быть рекомендована к применению в остром периоде церебрального инсульта с первых дней пребывания пациентов в стационаре с целью ускорения процесса ранней реабилитации.
Согласно приведенным примерам применение данного способа дает следующие преимущества:
- заявляемый способ оказывает положительное влияние на очаговую симптоматику: нарастание темпов регресса неврологического дефицита;
- заявляемый способ ускоряет адаптацию пациентов к повседневной жизни, а также оказывает благоприятное влияние на повышение уровня мотивации больных.
Технический результат использования изобретения заключается в следующем:
1. Оптимизация лечебного воздействия в результате сочетания в одной процедуре трех эффективных методик рефлексотерапии (корпоральной, аурикулярной акупунктуры и пролонгированной скальптерапии)
2. Более интенсивное воздействие на церебральную гемодинамику ввиду длительного раздражения зон скальпа при пролонгированной скальпотерапии
3. Сокращение сроков восстановления утраченных функций и ускорение адаптации к повседневной жизни у пациентов, перенесших церебральный ишемический инсульт
4. Способ способствует повышению уровня мотивации больных, что особенно важно для проведения последующих реабилитационных мероприятий на этапе восстановительного лечения
5. Простота способа описанной краниопунктуры по сравнению с классической скальпотерапией
6. Безопасность (отсутствие побочных эффектов) описанного способа лечения, позволяющая уменьшить лекарственную нагрузку