СПОСОБ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ОФТАЛЬМОХИРУРГИЧЕСКОМ ВМЕШАТЕЛЬСТВЕ У ДЕТЕЙ
METHOD FOR REGIONAL ANAESTHESIA IN OPHTHALMIC-SURGICAL INTERVENTION IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии, и может быть использовано при проведении анестезиологического пособия при офтальмологических операциях у детей с косоглазием, глаукомой, травмой нижней стенки орбиты, огнестрельными ранениями глаза, при отслойке сетчатки.
В детской офтальмохирургии анестезиологи крайне редко обращались к регионарной анестезии, за исключением ретробульбарной (или перибульбарной) анестезии, которую в основном выполняли офтальмологи по просьбе анестезиолога.
Однако при ретробульбарной блокаде возможны следующие осложнения: ранение глазного яблока, сосудов и нервов, питающих и иннервирующих глаз, кровоизлияние в глазницу и вызванная этим слепота, вероятно, вследствие ранения крупной вены, участвующей в кровоснабжении зрительного нерва, ранение самого зрительного нерва, проникновение через верхнюю глазничную щель в кавернозный синус, а также инфицирование. Также при введении анестетика возможно развитие апноэ и окулокардиального рефлекса. При форсированном введении местного анестетика в глазную артерию направление тока крови в ней меняется на противоположное, препарат очень быстро поступает в мозг, что может мгновенно вызвать судороги (Вайсблат С.Н. 2013 г. - С. 274-276). Но сейчас существует менее токсичный, относительно сильный, практически «идеальный» местный анестетик - ропивакаин (наропин).
У детей регионарную анестезию следует сочетать с общей, помня, что в педиатрической практике сознание пациента должно быть обязательно выключено (Лекманов А.У., Салтанов А.И. Современные компоненты общей анестезин у детей (Лекция. Часть 1) // Вестник интенсивной терапии. 1999. - №2. - С. 14-18).
Авторы пересмотрели подходы к анестезиологическому пособию в офтальмохирургии у детей, уделив особое внимание широкому внедрению в практику различных методов регионарной анестезии, доказав ее положительное действие как компонента мультимодальной анестезии, позволяющей отказаться от применения наркотических препаратов, обеспечив безболезненный выход из наркоза, предоставив все шансы на скорейшую реабилитацию пациента.
В результате патентного поиска были для анализа отобраны следующие патенты, относящиеся к офтальмологии.
Патент РФ 2110289. Изобретение используется в анестезиологии для проведения кратковременных хирургических вмешательств под общей анестезией, например в детской офтальмохирургической практике. Сущность изобретения: заключается в выполнении премедикации по стандартной методике и последующего внутривенного введения растворов кетамина и фентанила в соотношении 1:2. Технический результат состоит в плавном и коротком периоде достижения хирургической стадии наркоза без галлюцинаций, возбуждения и мышечного гипертонуса. Недостатки способа: применение наркотических препаратов, выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде.
Патент РФ 2173972. Изобретение используется для обезболивания в офтальмохирургических операциях. За 30-40 минут до операции внутримышечно вводят реланиум в дозе 0,14 мг/кг и трамал в дозе 0,71 мг/кг. Под конъюнктиву вводят по 0,2 мл 2% раствора лидокаина. Это позволяет повысить эффективность обезболивания. Недостатки способа: недостаточное послеоперационное обезболивание.
Патент РФ 2288721. Известный способ проведения анестезиологического пособия при выполнении операций в офтальмологии, включающий введение бензодиазепинов короткого действия в процессе премедикации и во время офтальмологической операции. Во время премедикации вводят внутривенно бензодиазепины длительного действия, затем применяют наркотические анальгетики, при артериальной гипертензии добавляют нейролептики. Затем проводят регионарное обезболивание местными анестетиками ретробульбарно, а также блокаду крыло-небного ганглия и акинезию круговых мышц глаза. Недостатки способа: применение наркотических препаратов.
Патент РФ 2400260. Способ проведения ретробульбарной анестезии при полосных операциях на глазном яблоке, отличающийся тем, что качестве анестетика вводят 2% раствор лидокаина или 0,5% раствор бупивакаина от 4 мл до 5 мл за 45-60 мин. до операции. Релаксации мышц можно добиться с помощью ретробульбарной анестезии и акинезии круговой мышцы глаза. Недостатки способа: применение ретробульбарной анестезии, сопряженной с целым рядом осложнений.
Патент РФ 2304963, выбранный в качестве прототипа. Способ проведения анестезии при офтальмологических операциях, включающий премедикацию, индукцию ингаляционными анестетиками с гипнотиками, выполнение интубации трахеи или установки ларингеальной маски, проведение поддерживающей анестезии ингаляционными анестетиками. После введения в наркоз производится регионарная анестезия путем введения в субтеновое пространство 0,5% раствора наропина, и приступают к выполнению хирургической операции. Недостатки способа: ранение глазного яблока, сосудов и нервов, питающих и иннервирующих глаз.
Задачей предлагаемого способа является улучшение качества анестезии в офтальмохирургии за счет внедрения в офтальмоанестезиологию инфраорбитальной и палатинальной анестезий, использующихся до настоящего времени в стоматологии, разработка эффективных и безопасных методов регионарных блокад в офтальмохирургии у детей. Поставленная цель достигается за счет использования способа регионарной анестезии при офтальмохирургическом вмешательстве у детей, включающего премедикацию (по показаниям), индукцию ингаляционными анестетиками с гипнотиками, выполнение установки ларингеальной маски или интубации трахеи (по показаниям), проведение поддерживающей анестезии ингаляционными анестетиками, при этом дополнительно проводят в качестве регионарной анестезии инфраорбитальную анестезию в сочетании с периферическим блоком ван Линта, а при особо травматичных операциях регионарную анестезию дополняют палатинальной анестезией, и анальгезия поддерживалась внутривенным введением ненаркотического анальгетика парацетамола, рассчитанного исходя из массы тела пациента.
Среди всех существующих неопиоидных анальгетиков системного действия для применения в хирургической практике парацетамол отличается наибольшей безопасностью, характеризующейся отсутствием побочных эффектов со стороны центральной нервной системы (нарушение сознания, угнетение дыхания), желудочно-кишечного тракта, не влияет на свертывающую систему и время кровотечения, а также не оказывает токсического влияния на печень и почки в терапевтических дозах. Обезболивающее действие перфалгана наступает в течение 5-10 минут после начала инфузии и достигает максимума через 1 час, максимальный обезболивающий эффект составляет 4-6 часов. Для анестезиологической защиты пациента парацетамол запускает дополнительные центральные неопиоидные механизмы, присущие только парацетамолу.
При проведении заявляемого способа учитывались анатомо-физиологические особенности развития и строения тканей и органов челюстно-лицевой области. В связи с ростом ребенка меняется положение целевых пунктов. Подглазничное отверстие опускается от подглазничного края вниз в возрасте 6-12 лет на 1-2 мм, 13-15 лет до 4-4,5 мм. Расположение большого небного отверстия изменяется незначительно по направлению к границе мягкого и твердого неба (с возрастом целевой пункт поднимается). Маленьким детям стоматологи не рекомендуют входить в каналы и предлагают вводить раствор анестетика возле отверстий, откуда он путем инфильтрации достигает цели.
При разработке методов регионарных блокад в офтальмохирургии у детей было исследовано 81 анестезиологическое пособие у пациентов с косоглазием, 33 - при травмах нижней стенки орбиты, 18 - у больных с глаукомой. Дети с косоглазием оперированы в плановом порядке, дети с глаукомой, травмой нижней стенки орбиты и огнестрельными ранениями глаз оперированы как в экстренном, так и в плановом порядке
Всем детям в офтальмохирургии в качестве индукции в наркоз применялся ингаляционный наркоз. Для поддержания проходимости дыхательных путей использовалась ларингеальная маска или проводилась интубация трахеи (по показаниям), перед этим внутривенно струйно вводится гипнотик - раствор пропофола 1% из расчета 2 мг/кг.
Объем вводимого анестетика при регионарной анестезии мы рассчитываем по формуле возраст/2. В качестве местного анестетика использовали раствор наропина 0,75%, за исключением детей до 1 года, которым применяем 0,2% раствор наропина, детям от 1 года до 5 лет - 0,5%.
При всех офтальмологических вмешательствах проводили классический периферический блок ван Линта и инфраорбитальную (ротовую) анестезию. Например, этого достаточно при оперативном лечении косоглазия. При более травматичных операциях рекомендуется применение палатинальной анестезии (крылонебный-небный путь).
Изобретение поясняется следующими методиками проведения блокад.
1
2
Блокада лицевого нерва классическим доступом ван Линта: на 0,5-1 см сбоку от латерального угла глаза вводилась игла, после аспирационной пробы вводилась / дозы анестетика. Далее выполнялась подкожная инъекция в направлении верхнего и нижнего краев глазницы, куда распределялась оставшаяся доза анестетика поровну. При выполнении блокад лицевого нерва мы используем иглу инсулинового шприца.
Техника проведения палатинальной анестезии:
1. Пациент на операционном столе с запрокинутой назад головой и широко открытым ртом.
2. Целевым пунктом является крыло-небная ямка, расположенная у взрослых на 25-30 мм выше большого небного отверстия. При этом методе воздействуют на большой небный нерв, вводя анестетик в область большого небного отверстия. Анестезиолог после индукции в наркоз и седации пациенту широко открывает рот. Определяет место большого небного, для этого проводятся две взаимно перпендикулярные линии. Одну на уровне середины коронки третьего моляра (от десневого края до середины линии верхней челюсти). Другую - через середину первой и перпендикулярно ей. Точка пересечения этих линий будет соответствовать проекции большого небного отверстия. Или на уровне середины коронки от третьего моляра, при отсутствии его - на 0,5 см кпереди от границы твердого и мягкого неба. После обработки места проекции раствором хлоргексидина биглюконата 0,05% в направлении спереди вниз делает укол иглой длиной 32 мм и диаметром 23 G, затем игла направляется назад и вверх в крыло-небный канал, доходя до соприкосновения с костью. Ткань в этом месте рыхлая и легко проницаемая для анестетика. Техника введения анестетика в крыло-небную ямку выполняется аналогичным образом, но применяется только у старших детей 16-17 лет. При прохождении иглы через крыло-небный канал ощущаем, как она касается стенок канала (это свидетельствует о том, что игла находится в канале). После проведения аспирационной пробы, вводим расчетную дозу анестетика.
3. При крыло-небной анестезии время экспозиции составляет 10 минут.
4. Продолжительность анестезии - 180-360 минут.
5. Зона обезболивания - слизистая оболочка твердого неба, альвеолярного отростка с небной стороны, от третьего верхнего моляра к середине коронки клыка, орбитальная часть верхней челюсти.
6. Применение - пластика нижней стенки орбиты, глаукома.
Методика инфраорбитальной анестезии
Целью этой анестезии является блокада периферических ветвей подглазничного нерва, а при распространении анестетика в орбиту возникает блокада нервов, осуществляющих иннервацию мышц глазного яблока.
Целевой пункт - подглазничное отверстие, расположенное у детей ниже от середины подглазничного края на 0,2-0,4 см.
В соответствии с этой методикой анестезиолог в асептических условиях большим и указательным пальцем оттянув губу вверх и немного вперед, обнажает переходную складку, средний же палец находится на коже щеки в проекции подглазничного отверстия. Как можно выше переходной складки, чтобы сократить путь к цели, в направлении снизу вверх к подглазничному краю, в проекции: при временном прикусе - между моляром, постоянном - между премоляром, а у взрослых - между первым и вторым резцом, делает инъекцию, при этом иглу продвигает по направлению к каналу, входя в него, далее игла направляется кзади, кнаружи и кверху. На всем пути продвижения иглы постоянно, небольшими порциями выпуская раствор наропина, что способствует отодвиганию сосудов (профилактика ранения сосудов). Но учитывая анатомо-физиологические особенности, в частности узость канала, то анестетик можно вводить у входа в канал. После блокады место прижимают сухим тампоном, и проводится массаж места проекции на коже.
При выполнении регионарной анестезии мы используем иглу инсулинового шприца. После проведения аспирационной пробы вводим расчетную дозу анестетика.
На всех этапах операции проводился постоянный контроль концентрации ингаляционных анестетиков, капнометрия и уровень оксигенации кислородом. Интраоперационно контролировали ЧСС, АД сист., АД диаст., АД ср., ЭКГ кардиомонитором «Infinity». Послеоперационную болевую реакцию оценивали через час после вмешательства по ВРШ 4-балльной вербальной шкале оценки боли.
Клинический пример 1. Пациент М., 9 лет, вес 33 кг, оперирован по поводу левостороннего косоглазия. Премедикация не проводилась. Индукция в наркоз газонаркотической смесью: кислород, закись азота, севофлюран. На установку ларингеальной маски внутривенно струйно вводился раствор пропофола 1% из расчета 2 мг/кг. Затем проводилась регионарная блокада: блок ван Линта и инфраорбитальная анестезия раствором наропина 0,75% по 1,0 мл (7,5 мг). Проводился мониторинг ЧСС, АД сист., АД диаст., ЧД, SpO2, etCO2, ЭКГ. Отмечалось достоверное снижение как систолического, так и диастолического и среднего АД после введения в наркоз, применения пропофола и проведения регионарной анестезии. АД (исходное: 100/50; после индукции и введения пропофола: 96/47; ср. - 73; после блокады: 83/44; 93/47; ср. - 71; конец операции: 96/47 мм рт.ст.). Пульс практичеки не менялся (77, 82, 84, 85, 77 уд. в мин). ЧД - 20 в мин, SpO2 - 100%, etCO2 - 37. На ЭКГ - ритм синусовый. Через час проводилась оценка послеоперационной боли по рейтинговой шкале Вонга-Бейкера. Составила 0 баллов, повторный осмотр через час - результат тот же.
Клинический пример 2. Пациент М., 13 лет, вес 53 кг, оперирован по поводу перелома нижней и верхней стенок орбиты справа. Премедикация не проводилась. Индукция в наркоз газонаркотической смесью: кислород, закись азота, севофлюран в сочетании с внутривенным введением раствора пропофола 1% из расчета 2 мг/кг. На интубацию трахеи вводился раствор пропофола 1% из расчета 2 мг/кг. Затем проводилась регионарная блокада: блок ван Линта раствором наропина 0,75% - 2,0 мл, инфраорбитальная и палатинальная анестезии раствором наропина 0,75% по 1,0 мл (7,5 мг). Анальгезия поддерживалась внутривенным введением ненаркотического анальгетика парацетамола, рассчитанного исходя из массы тела пациента. Дозирование парацетамола: от 1-11 лет (с массой до 34 кг) - 15 мг/кг (1,5 мл/кг) до 4 раз в сутки, максимальный интервал между введениями 4 часа, максимальная суточная доза не должна превышать 60 мг/кг массы тела; подростки старше 12 лет (35-50 кг) 15 мг/кг, минимальный интервал между введениями 4 часа, суточная доза - 60 мг/кг; подростки с массой более 50 кг - максимальная разовая доза составляет 1 г - 1 флакон, максимальная суточная доза 4 г, интервал между введениями 4-6 часов. Внутривенное введение парацетамола начинали за три минуты перед оперативным вмешательством в дозе, равной половине расчетной, и продолжали по ходу операции.
Проводился мониторинг ЧСС, АД сист., АД диаст., ЧД, SpO2, etCO2, ЭКГ. Отмечалось достоверное снижение как систолического, так и диастолического и среднего АД после введения в наркоз, применения пропофола и проведения регионарной анестезии. АД (исходное: 120/75; после индукции и введения пропофола: 96/47; ср. - 73; после блокады: 83/44; 112/55; 107/45; 103/40; 105/41, ср. - 71; 108/40, ср. - 70; конец операции: 112/55 мм рт.ст.). Пульс практически не менялся (90, 80, 73, 74, 74, 70, 68, 80, 78, 86 уд. в мин). ЧД - 20 в мин, SpO2 - 99-100%, etCO2 - 38-39. На ЭКГ - ритм синусовый. Через час проводилась оценка послеоперационной боли по рейтинговой шкале Вонга-Бейкера, и она составила 0 баллов, повторный осмотр через час - результат тот же.
Клинический пример 3. Пациентка П., 17 лет, вес 64 кг, оперирована по поводу двухстороннего косоглазия. Премедикация не проводилась. Индукция в наркоз газонаркотической смесью: кислород, закись азота, фторотан. На установку ларингеальной маски внутривенно струйно вводился раствор пропофола 1% из расчета 2 мг/кг. Затем проводилась регионарная блокада: блок ван Линта справа и слева раствором наропина 0,75% по 1,5 мл, инфраорбитальная анестезия с двух сторон раствором наропина 0,75% по 1,0 мл. Проводился мониторинг ЧСС, АД сист., АД диаст., ЧД, SpO2, etCO2, ЭКГ. Отмечалось достоверное снижение как систолического, так и диастолического и среднего АД после ввведения в наркоз, применения пропофола и проведения регионарной анестезии. АД (исходное: 115/70; после индукции и введения пропофола: 110/65; после блокады: 105/55; 103/50; ср. - 75; конец операции: 103/50 мм рт.ст.). Пульс практически не менялся (98, 96, 92, 90, 86 уд. в мин). ЧД - 18 в мин, SpO2 - 99-100%, etCO2 - 38-39. На ЭКГ - ритм синусовый. Через час проводилась оценка послеоперационной боли по рейтинговой шкале Вонга-Бейкера, и она составила 0 баллов, повторный осмотр через час - результат тот же.
Применение комбинированной регионарной анестезии раствором наропина в сочетании с ингаляционной анестезией дает достаточную глубину анестезии и отсутствие дополнительного воздействия на показатели гемодинамики, предупреждает развитие окулокардиального рефлекса. Сложностей при проведении блокад и осложнений после них отмечено не было.
Применение заявляемой анестезии не провоцирует развития окулогастрального рефлекса, о чем свидетельствует отсутствие тошноты и рвоты после операции.
По рейтинговой шкале Вонга-Бейкера, оценка боли в ближайшем периоде - 0 баллов, что позволило отказаться от послеоперационного обезболивания.
Заключение
Исследования проводились на базе ГБУЗ «Морозовская Детская Городская Клиническая Больница». Учитывая проведенный анализ результатов исследования, можно сделать вывод, что проведение предлагаемого анестезиологического пособия при офтальмологических операциях у детей с косоглазием, глаукомой, травмой нижней стенки орбиты, огнестрельными ранениями глаза, а именно сочетанная анестезия с применением регионарной анестезии, является эффективным: имеет выраженный продленный анальгетический эффект; позволяет отказаться от применения наркотических анальгетиков; не требует повторного обезболивания в раннем послеоперационном периоде; дает достаточную глубину анестезии и отсутствие дополнительного воздействия на показатели гемодинамики; не провоцирует развитие окулокардиального и окулогастрального рефлексов; уменьшает время послеоперационного голодания; способствует быстрой реабилитации пациентов.