Эффективность государственного управления сферой здравоохранения

Дмитрий ЕГОРЕНКОВ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГОСУДАРСТВЕННОГО УПРАВЛЕНИЯ СФЕРОЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

В статье подчеркивается актуальность исследования эффективности государственного управления сферой здравоохранения в РФ. При этом делается акцент на региональной составляющей здравоохранительной политики, особенностях ее формирования и реализации в современных условиях.

In the article the urgency of researching the efficiency of state management of the RFpublic health service is pointed out. The emphasis is made on a regional component of public health policy, on features of its formation and realization in modern conditions.

Ключевые слова:

эффективность, государственное управление, здравоохранение, региональная политика; efficiency, state management, public health service, regional policy.

Проблема эффективности государственного управления имеет непреходящее значение для большинства современ -ных обществ. Данная многоаспектная проблема неодина -ково интерпретируется и исследуется представителями различных научных дисциплин. Мы исходим из политологического понима -ния эффективности государственного управления, при котором государство исполняет свои основные функции, но при этом сти мулирует самоорганизацию общества, поощряет активность гражданских сообществ с целью последующей передачи им части своих функций и добивается повышения легитимности органов власти в глазах населения.

К сожалению, как пишет российский политолог О.Ф. Шабров, выражая распространенное мнение, «одной из примет последних десятилетий стала всеобщая неудовлетворенность существующими системами государственного управления, свидетельствующая о снижении его эффективности»1. Нетрудно видеть, в частности, что прошедшие в Российской Федерации в 2011—2012 гг. парламент -ские и президентские выборы выявили неоднозначную поддержку избирателями субъектов РФ нынешнего государственного управ -ления отечественной социально экономической системой.

Естественно, уровень доверия граждан к государственной вла -сти зависит от уровня их социальной защищенности, тогда охотнее принимаются и поддерживаются политические и экономические преобразования, способствующие масштабным и прогрессивным изменениям в обществе2. Многие согласятся, что одной из основных социальных функций государства является развитие националь -ной системы здравоохранения, деятельность которого направлена на укрепление здоровья всех социальных слоев общества. Именно поэтому в повышении эффективности управления сферой здраво -охранения объективно заинтересованы и государство, и граждан -ское общество, и отдельные граждане. В связи с этим современные условия требуют принципиальной модернизации государственного управления сферой здравоохранения, основанной на соединении возможностей трех данных субъектов социальной организации и управления.

Следует отметить, что еще несколько десятилетий назад всеобщая

1 Шабров О.Ф. Эффективность государственного управления в условиях постмодерна // Власть, 2010, № 5, с. 5.

2 Наумов С.Ю. Власть и социальное здоровье российского общества // Власть, 2005, № 9.

ЕГОРЕНКОВ Дмитрий Анатольевич — к.полит.н., доцент кафедры политических наук Поволжского института им.

П.А. Столыпина — филиала РАНХиГС egorenkovda@mail.ru

неудовлетворенность эффективностью существовавших систем государствен -ного управления способствовала прове -дению повсеместных административных реформ в ряде стран Северной Америки и Европы. В частности, в ходе реформиро -вания систем медицинского обслужива -ния населения был осуществлен переход от государственного администрирования к государственному менеджменту в сфере публичной медицины. Новый государ -ственный менеджмент сферы здравоохранения, оформившийся в 1990 - е гг., явился ответом на кризисные явления в государст -венной здравоохранительной политике, построенной на принципах бюрократии, иерархической организации, централи-зации управления, администрирования. Как верно отмечает Н.Б. Бирюкова, «во многом концепция нового государствен ного менеджмента сферы здравоохране ния и соответствующие ей реформы были стимулированы критикой затратного характера политики государства всеоб щего благосостояния и резким падением доверия населения к государственному управлению»1. Тогда многие специалисты видели основные направления выхода из кризиса национальных систем здраво охранения в развитии рыночного типа управления и страхового бизнеса, интен сивной ориентации на потребителя меди цинских услуг, конкурентности и возмож ности выбора поставщика медицинских услуг, гармонизации государственных гарантий оказания бесплатной медицин ской помощи и номенклатуры платных медицинских услуг, повышении внимания к профилактике заболеваний, дебюро кратизации институциональной системы здравоохранения, организации совмест ной работы различных органов и уровней власти, а также в привлечении ресурсов негосударственных структур. В новых условиях оценка эффективности госу дарственного управления сферой здраво охранения выражается в качестве предо ставления медицинских услуг населению, удовлетворенности ими потребителей, но с учетом минимальной затратности2.

В социальных науках имеется опыт описания современной европейской модели здравоохранения в терми-

1 Бирюкова Н.Б. Инвайроментальная модель инновативного управления здравоохранением // Власть, 2009, № 6, с. 73.

2 Там же, с. 73-74.

нах «предпринимательского управления здравоохранением»3. Социологи Дж. Чайлд и А. Кизер понимают под этим такое управление здравоохранением, при котором различные государственные и негосударственные структуры в целях регулирования данной сферы используют свои ресурсы таким образом, чтобы макси мизировать производительность и эффек тивность актов медицинского обслужи вания населения. Подчеркнем, что дан -ная модель государственного управления здравоохранением была разработана в рамках теории политических сетей и пред ставляется на сегодняшний день самой производительной и эффективной. Она принципиально основана на взаимодей ствии государственных и негосударствен ных образований в сфере здравоохрани тельной политики на основе ресурсной зависимости с целью обеспечения удо -влетворения важнейшего общественного интереса — достижения всеобщей доступ -ности и высокого качества медицинских услуг. Согласно сетевому подходу к управ лению, государственное регулирование, а не администрирование сферы здравоохра нения вызвано самой жизнью — радикаль -ным повышением степени разнообразия и сложности всех социальных структур. Применительно к управлению принцип необходимого разнообразия сформули -ровал английский ученый У. Эшби: чтобы иметь возможность управлять, управляю щая система должна обладать не меньшим разнообразием, чем управляемая4.

Политические процессы в современной России последних двух десятилетий под -тверждают действенность данного прин -ципа, но с переменным успехом. В течение 1990 -х гг. в результате государственных мер по демократизации политики и либе рализации экономики значительно воз -росло социальное разнообразие, которое, с одной стороны, привело к замене госу дарства в ряде сфер общественной жизни, а с другой — способствовало снижению эффективности государственного управ -ления.

Первоочередные шаги государственной власти в сфере здравоохранения в пер -вом десятилетии XXI в. были связаны с

3 Child J., Kieser A. Development of Organizations over Time // Handbook of Organizational Design. — N.Y., Oxford, 2001, vol. 1, p. 55, 116.

4 Эшби У.Р. Введение в кибернетику. — М., 1959, с. 294.

выстраиванием управленческой верти кали и разработкой нормативно правовой базы публичной медицины.

Важным фактором политической жизни страны и отдельно взятых регионов с 2006 г. являлся приоритетный националь -ный проект «Современное здравоохра -нение». Данный национальный проект, как и прочие нацпроекты, способствовал росту государственного финансирова ния и повышению качества управления социально экономическими процессами, но, к сожалению, так и не снял напря женность в сфере здравоохранения. Под сомнение можно поставить повсеместное повышение доступности и качества оказы -ваемых медицинских услуг, а также сниже ние уровня дифференциации социально экономического развития регионов. Противоречивые результаты реализации национального проекта «Современное здравоохранение» в субъектах РФ видны на конкретных примерах.

Положительными итогами реализации национального проекта в сфере здраво охранения на территории Саратовской обл. является то, что консолидированный бюджет регионального здравоохранения в 2005-2011 гг. увеличился более чем на 8 млрд руб. (с 5,116 до 13,123)', повысилось качество работы терапевтической службы и службы скорой медицинской помощи, рождаемость увеличилась, смертность сократилась, подросла средняя продол жительность жизни, в ряде медицинских учреждений был проведен капитальный ремонт, а также было введено в строй несколько медицинских центров, осна щенных высокотехнологичным оборудо ванием.

В то же время, несмотря на увеличе ние федерального финансирования, в региональном здравоохранении остаются сложные проблемы, зависящие исклю -чительно от самого региона. Например, в Саратовской обл. - это дефицит про граммы государственных гарантий ока зания бесплатной медицинской помощи гражданам РФ, слабая доступность узких специалистов, низкий рост заработ ной платы медицинских работников, сокращение коечного фонда в стациона рах, «оптимизация» (сокращение) сети фельдшерско акушерских пунктов, кри

тический дефицит кадров в сельской медицине, затягивание информатизации здравоохранения.

На наш взгляд, существенным недостат ком национального проекта «Современное здравоохранение», приводящим к еще большей дифференциации регионов, яви лись «нацпроектовские» списки регио нов, которые предусматривали строитель ство крупных медицинских стационаров. Поэтому во многом развитие региональ ных систем здравоохранения зависело от четко выраженной позиции исполни тельной власти субъекта федерации, от личной позиции регионального мини стра здравоохранения, от его авторитета среди ключевых главврачей, от лоббист ских способностей региональных органов власти. Например, несколько лет назад в Пензенской обл. на федеральные средства был построен крупный кардиохирурги ческий центр, а в Саратовской обл. ана логичный центр был построен исключи тельно региональными силами.

Региональные факторы государствен ного управления здравоохранением про являются и в программе модернизации здравоохранения, реализация которой началась в 2011 г. Во - первых, программа требует софинансирования из региональ ных бюджетов. Во вторых, каждый регион самостоятельно формирует перечень заболеваний, подпадающих под модер -низацию стандартов. С одной стороны, данные факторы при прочих равных условиях создают неизбежность неравно мерного развития региональных систем здравоохранения, а с другой - стимули руют конкуренцию между исполнитель ными органами государственной власти регионов за федеральные субсидии. Так, в мае 2012 г. Президиум Правительства РФ принял решение о выделении 5 млрд руб. 12 регионам, которые достигнут наи высших показателей в рамках реализации программ модернизации здравоохране ния2. При этом критерии отбора регио нов для выделения субсидий определены, публично сформулированы и выглядят вполне понятными. Представляется, что соответствовать данным критериям региональные системы здравоохране-ния смогут только в случае обязательной централизации своей структуры, органи

1 Время. События. Мнения. Тенденции, 2012, 2 http://www.minzdravsoc.ru/health/moder-

5 марта. тгайоп/52

зации совместной работы регионального и муниципального уровней власти, ори -ентации на конкретного гражданина, а также привлечения к управлению ученых и практикующих врачей.

Помимо совершенствования форм и методов государственного управления отечественным здравоохранением, сле дует отметить и другое направление деятельности государственной власти в сфере публичной медицины. В последние два года в РФ была создана принципи -ально новая нормативно - правовая база развития российского здравоохранения: приняты федеральные законы «Об обя -зательном медицинском страховании в Российской Федерации»1 и «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»2. Первый закон гарантирует гражданам право выбирать страховую компанию, медицинскую организацию и врача. Второй закон защищает право граждан на бесплатные услуги в пределах государственных медицинских стандар тов. Однако, по признанию вновь избран ного президента В.В. Путина, на полную реализацию возможностей, которые соз дает правовая база, уйдет несколько лет3. Также, по мнению В.В. Путина, проблемы отечественного здравоохранения следует решать по следующим основным направлениям:

— обеспечение конкурентоспособной зарплаты медицинских работников;

— проведение всеобщей оценки уровня профессиональной квалификации вра чей;

— повышение роли медицинских про -фессиональных ассоциаций;

— развитие амбулатороно- поликли -нической сети;

— реализация программы развития оте -чественной фармацевтической промыш ленности и производства медицинской техники;

— повышение ответственности каждого человека за состояние своего здоровья;

1 Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ // Российская газета, 2010, 3 дек.

2 Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323 - ФЗ // Российская газета, 2011, 23 ноября.

3 Путин В.В. Строительство справедли -вости. Социальная политика для России //

Комсомольская правда, 2012, 13 февр.

- пропаганда здорового образа жизни как ключевого фактора предотвращения заболеваний.

На наш взгляд, особенно стоит при -ветствовать такое направление, выделен ное в статье В.В. Путина, как повышение роли медицинских профессиональных ассоциаций. Безусловно, профессиональ ная и гражданская позиции медицинских работников, объединенных в ассоциации, будут способствовать более результатив ному диалогу с органами государственной власти по вопросам совершенствования здравоохранительной политики в России. Однако со своей стороны к этому хотелось бы добавить необходимость стимулиро -вания активности общественных объеди нений граждан и пациентов, поскольку от каждого отдельного человека зависит повышение ответственности за состояние своего здоровья, ведение здорового образа жизни, или так называемое самосохрани тельное поведение.

Помимо прочего, высокая гражданская активность в сфере здравоохранения спо собна «сигнализировать» официальным органам государственной власти о нали чии конкретных проблем в функцио -нировании института публичной меди цины. Например, в целом показательной выглядит удовлетворенность населения Саратовской обл. качеством региональ -ного здравоохранения: по итогам 2010 г. показатель удовлетворенности населения медицинской помощью составил 55% (по РФ в целом — 50,8%)4 при целевом значе -нии данного показателя 70%.

В настоящее время важным условием повышения эффективности и результа тивности управленческой деятельности является передача все большей части функций государственного управления в сферу самоорганизации - структу рам гражданского общества, которое, со своей стороны, должно быть готово взять на себя эти функции. И такая готовность сегодня объективно имеется. Достаточно вспомнить ход и результаты открытого общественного обсуждения в течение 2010—2011 гг. проекта федераль -ного закона «Об основах охраны здоро вья граждан в Российской Федерации». Высокая гражданская активность врачей и заинтересованной общественности

4 http://www.saratov.gov.ru/news/events/detail. php?ID=56225

привела к тому, что в уже готовый и почти принятый закон было внесено 109 поправок. Президент Национальной медицин ской палаты, детский хирург, профессор Л.М. Рошаль полагает, что Министерство здравоохранения и социального разви-тия должно заниматься бюджетом и пла нированием стратегического развития отрасли, а профессиональные медицин ские сообщества — профессиональными вопросами (разработкой и внедрением протоколов лечения и клинических реко мендаций, контролем за их исполнением, повышением квалификации медиков). Только это обезопасит нас от приня -тия непродуманных законов и введения реформ, ведущих в тупик1.

В современных российских условиях главными политическими задачами го сударственного управления сферой здравоохранения видятся скоордини рованное взаимодействие профильных ведомств различных уровней власти, вве

1 Рошаль Л.М. Кто о враче подумает? // Аргументы и факты, 2012, 11 апр.

дение финансирования сферы преиму щественно по фактическим результатам, стимулирование участия гражданских сообществ в развитии и функционирова нии отечественной публичной медицины. В теоретическом плане это будет озна -чать поиск сбалансированного сочетания принципов старого и нового государственного менеджмента в целях реализа ции эффективной здравоохранительной политики в РФ. В свою очередь, в усло -виях практики российского федерализма с асимметричным развитием субъектов федерации политологический анализ именно регионального аспекта государ ственного управления сферой здравоох ранения приобретает особую важность. Рассмотрение данной проблемы может способствовать предотвращению дегра дации и эрозии региональных систем здравоохранения, а также формированию концепции эффективной здравоохрани тельной политики в РФ с участием орга нов государственного управления, поли тических партий, структур гражданского общества.