СПОСОБ ВЫБОРА МЕТОДА ЗАВЕРШЕНИЯ ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНОМ СТЕРНОМЕДИАСТИНИТЕ
METHOD FOR SELECTING A WAY OF COMPLETING THE OPERATION IN PURULENT STERN MEDIASTINITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении больных с гнойным стерномедиастинитом.
Гнойный стерномедиастинит развивается у больных после стернотомии. Таких больных становится все больше в связи с развитием кардиохирургии. Эти больные имеют сопутствующую сердечную патологию, а нередко и сахарный диабет, что затрудняет их лечение. В настоящее время общепринятым методом лечения больных с гнойным стерномедиастинитом является оперативный метод. При этом врач стремится иссечь нежизнеспособные ткани и добиться заживления образовавшейся раны. При этом присутствующая в ране патогенная флора препятствует заживлению раны первичным натяжением.
Существует способы пластического закрытия образовавшегося дефекта.
Известен способ пластики путем перемещения лоскута большой грудной мышцы на питающей ножке в дефект грудной стенки (Вишневский А.А., Головтеев В.В., Алиев Т.Р., Гаганов А.Л. Оментопластика и миопластика на фиксированной сосудистой ножке в лечении осложнений в торакальной хирургии // Вести Рос. АМН, 1994. - №6. - С. 34-37.). Недостатками известного способа является травматичность выделения лоскута, невозможность выкраивания лоскутов достаточной длины при протяженных дефектах грудной стенки, косметически неблагоприятный эффект за счет деформации грудной стенки, болевой синдром в послеоперационном периоде.
Известен способ пластики путем перемещения пряди большого сальника на питающей ножке в переднее средостение и его фиксация там (Касатов А.В., Кашин В.А., Петров В.Г. и др.. Выбор хирургической тактики при несостоятельности грудины и послеоперационном стерномедиастините после коронарного шунтирования. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2007; 8 (1): 24-27). Недостатками известного способа являются риск возникновения послеоперационной вентральной грыжи, внутрибрюшные осложнения в виде внутрибрюшного кровотечения, спаечной тонкокишечной непроходимости.
Известны способы пластики путем использования различных трансплантатов. Это использование сетчатого трансплантата (Патент РФ 2548508) и использование фиксирующих элементов с развитой поверхностью, выполненных из никелида титана (Патент РФ 2489097). Недостатками известных способов является повышение стоимости операции вследствие использования трансплантатов, риск отторжения трансплантата вследствие использования трансплантата в условиях инфицированной раны.
Кроме того, любой пластический метод завершения операции увеличивает ее травматичность, что опасно у больного с патологией сердечнососудистой системы. Нередко эти больные принимают постоянно непрямые антикоагулянты, что также отрицательно сказывается на возможности расширения объема операции.
Следует отметить, что в принципе возможно ведение раны после иссечения нежизнеспособных и инфицированных тканей без использования пластических материалов. Такой способ малотравматичен, не требует трансплантатов, технически прост в исполнении. Но такой способ может быть применен не у всех пациентов. Если применить этот способ необоснованно, то это приведет к длительным срокам лечения, присоединению госпитальной инфекции к раневой флоре, длительное заживление приведет к косметическим дефектам, а у ряда пациентов добиться заживление раны вообще не удастся. Следовательно, данный способ лишен всех недостатков пластических методов закрытия дефекта, но его применение возможно не у всех пациентов.
Выбор способа завершения операции выполняет эмпирически хирург исходя из своего опыта. Данный способ выбора принят нами за прототип. Недостатками данного способа выбора являются необоснованное применение как пластических, так и непластических способов закрытия дефекта грудины. Использование пластических способов приводит к тяжелым травматичным операциям у тех пациентов где это можно было избежать. Необоснованное использование непластического способа закрытия дефекта приводит к длительному и не всегда успешному лечению. С целью устранения этих недостатков нами разработан выбор способа завершения операции при гнойном стерномедиастините.
3
3
3
Сущность изобретения заключается в том, что после иссечения нежизнеспособных тканей во время операции определяют объем образовавшегося дефекта в см. При значении объема дефекта 25 см и менее констатируют возможность завершения операции без пластического этапа, при значении площади дефекта более 25 см необходимо завершать операцию пластикой дефекта большим сальником или иным пластическим способом.
3
3
3
Способ осуществляют следующим образом: снимают швы с раны, иссекают нежизнеспособные ткани, затем определяют объем в см образовавшегося дефекта заполняя дефект стерильным физиологическим раствором с помощью шприца. При значении объема дефекта 25 см и менее завершают операцию без пластического этапа. При значении площади дефекта более 25 см завершают операцию пластикой дефекта большим сальником или иным пластическим способом.
Способ разработан на анализе результатов лечения 6 пациентов с гнойным стерномедиастинитом.
3
Пример. Больной К., 66 лет поступил в хирургическое отделение с диагнозом гнойный стерномедиастинит 16.12.2015 г. Из анамнеза - 30.11.2015 г. больному была выполнена операция аортокоронарного шунтирования. Послеоперационный период осложнил стерномедиастинитом. После проведения предоперационной подготовки и дообследования 20.12.2015 г. больной взят в операционную. Во время операции рана разведена, иссечены нежизнеспособные ткани. Выполнено измерение объема образовавшегося дефекта с помощью введение шприцом стерильного изотонического раствора. Полученный показатель объема составил 18 см. Принято решение завершить операцию без применения пластического этапа. Ведение раны с помощью аппарата «Vivano Тес». Больной выписан 16.01.2016 г. после заживления раны. Осмотрен через 3 месяца. Каркасная функция грудной клетки восстановлена. Дыхательной недостаточности нет.
Разработанный способ выбора завершения операции при гнойном стерномедиастие применен нами у 3 больных. У всех пациентов удалось добиться быстрого закрытия дефекта с сохранением каркасной функции грудины.
Таким образом, предлагаемый способ выбора завершения операции при гнойном стерномедиастините позволяет быстро, точно и объективно выбирать способ завершения операции. Все это приведет к сокращению количества травматичных операций с пластическим способом завершения, снижению количества послеоперационных осложнений, сокращению затрат на медикаментозное лечение этих больных в послеоперационном периоде и, как следствие, снижению экономических затрат на лечение больных с гнойным медиастинитом.