СПОСОБ БЕЗГАЗОВОЙ ЛАПАРОСКОПИИ И ЛАПАРОЛИФТ ДЛЯ ЕГО ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ
METHOD OF GASLESS LAPAROSCOPY AND LAPAROLIFT FOR ITS IMPLEMENTATION

Группа изобретений относится к области медицины, в частности к хирургии, особенно к эндовидеохирургии, предназначена для подъема передней брюшной стенки, создания рабочего пространства в брюшной полости - регулируемого объема для проведения хирургических операций с использованием видеолапароскопической техники.
Наряду с неоспоримыми преимуществами эндохирургические вмешательства имеют ряд недостатков, ограничивающих широкое применение метода лапароскопии, особенно у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском, связанные с необходимостью создания рабочего пространства в брюшной полости путем наложения пневмоперитонеума (ПП). К основным отрицательным факторам ПП относятся: сдавление нижней полой вены со снижением центрального венозного возврата крови и уменьшением сердечного выброса, нарушение кровотока в артериях брюшной полости, поджатие диафрагмы с изменением физиологической оси сердца и нарушением функции внешнего дыхания, адсорбцию углекислоты брюшиной с развитием гиперкапнии. Возникающие во время лапароскопии патофизиологические сдвиги в значительной степени повышают операционный риск, являясь в некоторых случаях противопоказанием для выполнения операции в условии ПП (Федоров В.Д. Избранные лекции по эндовидеохирургии. СПб.: ООО «Фирма «КОСТА», 2004 г., стр.205-209. Федоров И.В. и соавт. Оперативная лапароскопия. - М.: «Триада-X», 2004 г., стр.83-88. Закарян С.Ч. с соавт. Особенности лапароскопической холецистэктомии у лиц с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией. Эндоскопическая хирургия. М., 2003 г., стр.9).
В связи с указанными нежелательными эффектами ПП разрабатываются альтернативные способы создания необходимого рабочего пространства в брюшной полости, в основу которых входит механическое поднятие передней брюшной стенки (лапаролифтинг) и устройства для его осуществления, применение которых позволяет избежать негативных последствий ПП (Бондарев А.А. и соавт. Экспериментальное обоснование модели лапаролифта для выполнения лапароскопической холецистэктомии. Эндоскопическая хирургия, 2005 г., №1, стр.20-21. Федоров И.В. и соавт. Эндоскопическая хирургия. - М.: ГОЭТАР, 1998 г., стр.62-65).
Известные устройства для поднятия и фиксации передней брюшной стенки условно делятся на три группы.
Первую группу составляют устройства, в основу которых входят металлические подъемники различных конструкций, вводимые в брюшную полость через дополнительные разрезы передней брюшной стенки, различными способами соединенные со стойкой, укрепленной к операционному столу (RU 2224472 С1, А61В 17/02, 27.02.2004, RU 2003105086 А, А61В 17/02, 10.09.2004, RU 2238045 С1, 13.05.2003, RU 2179829 С1, А61В 17/02, 13.12.2000, US 5353785, 11.10.1994, RU 2169528 С2, 18.03.1997).
При применении данных устройств создаваемое в брюшной полости рабочее пространство недостаточно для адекватных лапароскопических манипуляций, их конструкция технически сложна. Жестко фиксированная к операционному столу стойка громоздка, создает неудобства оперирующему хирургу.
Вторую группу представляет устройство (RU 2276584 С1, А61В 17/02, 29.06.2005), принцип действия которого тоже связан с введением в брюшную полость через отдельные проколы передней брюшной стенки L-образных рабочих элементов, соединяемых между собой в V-образные лопатки. Способ не подразумевает жесткой фиксации элементов конструкции к операционному столу, рабочее пространство в брюшной полости создается тракцией рукоятки устройства вверх дополнительным членом операционной бригады, в связи с чем подобный вариант лапаролифтинга возможен только при непродолжительном оперативном вмешательстве.
Известна третья группа устройства для лапаролифтинга, принцип действия которой исключает введение в брюшную полость жестких рабочих элементов, в них используются лигатуры, поднимающие переднюю брюшную стенку путем ее сквозного прокола и фиксированных к жестко закрепленному к операционному столу каркасу. Объем рабочего пространства в брюшной полости регулируется натяжением лигатур подъемниками различных конструкций (RU 2224472 С1, А16В 17/02, 23.07.2002, RU 2170058 С2, 27.08.1999).
К недостаткам данных устройств следует отнести недостатки устройств первой группы, вызванные громоздкостью и сложностью конструкций.
Общими же существенными недостатками перечисленных выше групп устройств, помимо вышеуказанных, являются следующие:
1. Необходимость использования для лапаролифтинга специфических инструментов и приспособлений, имеющих довольно высокую стоимость.
2. Конструкция большинства лапаролифтов достаточно сложна по устройству и способу применения, что ограничивает их широкое использование.
3. В ряде устройств необходимым условием введения внутрибрюшных подъемников является установка дополнительных троакаров или рассечение передней брюшной стенки, что повышает травматичность операции и способствует увеличению количества послеоперационных вентральных грыж;
4. При тракции передней брюшной стенки происходит травматизация париетальной брюшины, способствуя ее воспалению и увеличению риска развития спаечного процесса.
Задачей заявляемого изобретения является упрощение конструкции устройства, разработка доступного, технически несложного способа безгазовой лапароскопии при одновременном обеспечении адекватного рабочего пространства в брюшной полости для проведения лапароскопических операций.
Технический результат достигается оригинальной методикой с применением лапаролифта, представляющего собой полукольцо диаметром 25 см с закрепленными на концах спицедержателями, используемыми в известном аппарате Илизарова, и титановой спицы Киршнера длиной 40 см.
Отличительный признак заявляемого способа заключаются в том, что спица Киршнера проводится через переднюю брюшную стенку в поперечном направлении внебрюшинно, под контролем лапароскопа с обязательным захватом передних листков влагалищ прямой мышцы живота. Лапаролифтинг осуществляется тракцией устройства посредством нитевой тяги, переброшенной через горизонтальное колено операционной лампы и фиксированной к дуге операционного стола. Ушивание точек прокола передней брюшной стенки в местах введения спицы после операции не требуется.
К отличительному признаку предлагаемого технического решения следует также отнести и то, что отсутствие громоздких конструкций, фиксированных непосредственно к операционному столу, освобождает операционное поле и позволяет изменять положение рабочих троакаров в зависимости от условий непосредственно в ходе операции.
Заявляемый способ лапаролифтинга осуществляется следующим образом.
По принятой методике в околопупочной области выполняется лапароцентез. В брюшную полость вводится лапароскоп. Первичная лапароскопия осуществляется при поднимании передней брюшной стенки цапкой, фиксированной за пупочное кольцо. Под контролем лапароскопа в поперечном направлении, параллельно горизонтальной плоскости, в эпигастральной области на 3-4 см выше пупка через переднюю брюшную стенку проводится спица Киршнера [2] (Фиг.1). Обязательным условием является захват передних листков влагалищ прямой мышцы живота [4]. Концы спицы фиксируются в спице держателях [3] полукольца от аппарата Илизарова [1] принятым способом. К верхней части полукольца крепится проксимальный конец лавсановой или капроновой нитевой тяги [7] (Фиг.2), которая затем перебрасывается через горизонтальное колено операционной лампы [6] или предварительно закрепленный на ней шкив и дистальным концом укрепляется на дуге операционного стола [8]. Степенью натяжения дистального конца нитевой тяги вниз оперирующий хирург создает регулируемый объем рабочего пространства в брюшной полости. Незначительные изменения рабочего пространства могут произойти при наклоне операционного стола относительно горизонтальной плоскости, которые легко компенсируются натяжением нитевой тяги.
Возможность использования предлагаемого способа и лапаролифта подтверждается клиническим примером.
Больной К., 62 лет, история болезни №6270, поступил в отделение неотложной хирургии ВМКГ ТОФ 4.08.2004 г. с диагнозом: Острый калькулезный холецистит. Сопутствующая патология: ИБС, постинфарктный (1999 г.) мелкоочаговый кардиосклероз, недостаточность кровообращения II ст. В результате обследования выявлен деструктивный калькулезный холецистит. Учитывая наличие у больного деструктивного холецистита, выставлены показания к срочной операции. Риск операции признан высоким ввиду наличия у больного сердечно-сосудистой патологии. Принято решение о выполнении лапароскопической безгазовой холецистэктомии, санации, дренировании брюшной полости. Выполнена видеолапароскопия (операция №803). В брюшной полости рыхлый паравезикальный инфильтрат, флегмонозный калькулезный холецистит. Произведена типичная лапароскопическая холецистэктомия. Интраоперационных осложнений и технических трудностей не было. Послеоперационный период протекал гладко, на 5 сутки сняты швы с раны, выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.
На настоящее время с использованием предлагаемого способа и лапаролифта выполнено три лапароскопических операции по поводу острого калькулезного холецистита, две диагностические лапароскопии у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском.
Таким образом, заявляемый способ и лапаролифт для его осуществления технически прост, не требует специфического оборудования и инструментария, позволяет избежать осложнений, связанных с наложением ПП и выполнить лапароскопию у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском.