Способ формирования скользящего самофиксирующегося узла для интраназального шва
METHOD FOR FORMING A SLIDING SELF-LOCKING KNOT FOR AN INTRANASAL SUTURE

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано для формирования экстракорпорального самофиксирующегося хирургического узла при пластическом закрытии перфорации перегородки носа, септопластике.
Неудовлетворенность хирургов результатами оперативного лечения при перфорациях перегородки носа и искривлении перегородки носа приводит к постоянному совершенствованию техники операции и появлению новых методик. Одним из перспективных направлений хирургии в оториноларингологии является эндоскопическая ринохирургия. Главным минусом является необходимость работы одной рукой, применять с этой целью общепринятые способы прошивания и завязывания узлов в узких и глубоких полостях крайне затруднительно. Так же большие трудности накладывания интраназальных швов представляют анатомические особенности полости носа, которые усложняют маневренность инструментов с одновременным визуальным контролем. В связи с чем актуальны разработки методик скользящих самофиксирующихся узлов, которые подходят для завязывания одной рукой, при этом обеспечивающие надежную аппроксимацию краев перемещаемых лоскутов.
Известен способ формирования экстракорпорального затягивающегося хирургического узла при лапароскопических оперативных вмешательствах, сущность которого состоит в чередовании направлений двух сформированных витков. Лигирование и соединение тканей достигается потягиванием неподвижного конца нити, в качестве предупреждения ослабления сформированных лигатурных контуров накладывается дополнительный интракорпоральный узел (Патент РФ 2701770, А.В. Аболмасов).
Известен способ формирования экстракорпорального затягивающегося скользящего узла. Авторы использовали данный способ для обеспечения надежного пережатия сосудов, протоков, других органов и тканей во время эндоскопических операций. Способ заключается в формировании ведомой нитью, удерживаемой 4 и 5 пальцами левой руки, 4,5 витков вокруг 2 и 3 пальцев левой руки в проксимальном направлении по часовой стрелке, далее, придерживая 1 пальцем получившуюся спираль, проводят ведомую и ведущую нити по тыльной поверхности пальцев в сформированное спиралью отверстие. Ведомая и ведущая нити удерживаются 4 и 5 пальцами левой руки в прижимном захвате, при этом обматываются вокруг 4 пальца левой руки с одной стороны спирали, а 3,4 и 5 пальцами правой руки обматываются вокруг 3 пальца с другой стороны спирали. Далее производится вытягивание ведомой нити первыми пальцами двух рук справа от спирали влево в плоскости 2 и 3 пальца левой руки. Узел затягивается снятием спирали с пальцев. (Патент РФ 2732698, Р.А. Баширов).
Известен способ формирования скользящего узла, включающий в себя экстракорпоральное формирование плоской узловой петли, спирали из 3-х витков и узла. После формирования узловой петли, один конец нити обвивают вокруг первой петли и располагают оба конца нити с одной стороны. Далее тот же конец нити вводят в виток и натягивают одновременно с другим концом нити. Далее вокруг каждой ветви петли завязывают 2 узла, чередуя концы нити, в виде противозавязывающего замка, с помощью которого уменьшается способность скользящего узла к развязыванию. (Патент РФ 2270621, А.Л. Ломоносов).
Известен экстракорпоральный скользящий хирургический узел Матвеева-Петрова и способ его завязывания, при котором первую нить обводят вокруг 5 пальца правой кисти, помещают ее на ладонной поверхности 3 и 4 пальцев правой кисти, а ее конец фиксируют 1 и 2 пальцами правой кисти. Конец второй нити, удерживаемый 1 и 2 пальцами левой кисти, располагают параллельно первой нити также на ладонной поверхности 3 и 4 пальцев правой кисти. Дистальной фалангой 3 пальца правой кисти захватывают вторую нить и проводят ее под первой нитью, тем самым формируя петлю из двух нитей на 3 пальце правой руки. Конец второй нити, фиксированный 1 и 2 пальцами левой кисти перехватывают 1 и 2 пальцами правой кисти вместе с концом первой нити. 2 и 3 пальцы левой кисти заводят в петлю, сформированную на 3 пальце правой кисти, под вторую нить и захватывают концы нитей и протягивают в петлю. Далее концы нитей удерживаются 1 и 2 пальцами левой кисти, а пальцами правой кисти с помощью пушера опускают скользящий узел до поверхности сшиваемого разреза в полости. (Патент №2619751, Е.В. Матвеев)
Известен способ формирования скользящего самофиксирующегося узла. Конец первой нити перекидывают через вторую нить и проводят под двумя нитями, далее конец первой нити обводят вокруг второй нити, с формированием спирали. Конец первой нити снизу огибает вторую нить. Далее узел перемещается потягиванием за конец второй нити и фиксируется потягиванием за конец первой нити. Авторы сообщают о хороших результатах артроскопических операций на плечевом суставе (Kim SH, На KI. The SMC knot--a new slip knot with locking mechanism. Arthroscopy. 2000 Jul-Aug; 16(5):563-5).
Известен способ формирования скользящего самофиксирующегося узла. Конец первой нити проводят под второй нитью с формированием петли, перекрещивая первую нить. Конец первой нити повторно обвивают вокруг нее, перекрещивая вторую нить, конец первой нити, огибая вторую нить, выводят под первой петлей. Узел затягивается натягиванием конца второй нити. Авторы отмечают достоинством данного узла возможность ослабить первый узел, в случае непреднамеренного преждевременного затягивания узла, и дотянуть его в полость раны. (Kuptniratsaikul S, Promsang Т, Kongrukgreatiyos K. The chula knot: a new sliding locking knot with a special property. Arthrosc Tech. 2014 Jul 21; 3(4):e465-7).
Известен способ формирования скользящего блокируемого узла. Этапами завязывания узла являются: формирование одиночного переплетения нитей, далее основную нить удерживают левой рукой, а рабочую нить правой рукой, 1 пальцем левой руки придерживают первую петлю, а 2 и 3 пальцами левой кисти основную нить переносят справа налево, так что рабочая нить остается сверху. Тем самым, формируется две петли: верхняя и нижняя. Конец рабочей нити проводят сначала в верхнюю петли, а затем в нижнюю, при этом огибая основную нить. 1 палец левой руки извлекают из петли и затягивают узел потягиванием за конец основной нити. Авторы сообщают о возможном ятрогенном повреждении хрупких тканей во время скольжения узла, а также о его возможном преждевременном затягивании (Parada SA, Shaw KА, Eichinger JK, Boykin NT, Gloystein DM, Ledford CL, Arrington ED, Wiese PT. The Wiese Knot: A Sliding-Locking Arthroscopic Knot. Arthrosc Tech. 2017 Jan 2; 6(1):e21-e24).
Известен способ формирования скользящего самофиксирующегося узла. Авторы сообщают, что данная методика успешно применялась во время транс сфеноидального эндоназального доступа для герметизации диафрагмы турецкого седла фасциальным лоскутом с целью устранения ликвореи. Методика заключается в формировании одиночного переплетения нитей, сформированную петлю поворачивают влево так, чтобы конец первой нити был сверху, а конец второй нити был снизу. Иглодержатель проводят в петлю снизу вверх, затем огибают первую и захватывают конец первой нити под натянутыми первой и второй нитями. Иглодержателем конец первой нити вытягивают. Узел опускается и затягивается потягиванием за второй конец нити. (Sakamoto N, Akutsu Н, Takano S, Yamamoto T, Matsumura A. Useful 'sliding-lock-knot' technique for suturing dural patch to prevent cerebrospinal fluid leakage after extended transsphenoidal surgery. Surg Neurol Int. 2013;4:19. doi: 10.4103/2152-7806.107546. Epub 2013 Feb 20. PMID: 23493948; PMCID: PMC3589849).
Известен способ формирования артроскопического скользящего самофиксирующегося узла. Концы первой и второй нитей зажимают 1 и 3 пальцами левой кисти. Конец второй нити перебрасывают через 1 палец левой кисти и проводят под обе нити. Концом второй нити формируют три витка вокруг обеих нитей. Конец второй нити обводят вокруг второй нити и выводят вверх через первую петлю, удерживаемую 1 пальцем левой кисти. Узел опускается потягиванием за первую нить и затягивается натягиванием второй нити. (Wolfe JA, Pickett AM, Van Blarcum G, Owens BD, Giuliani J, Posner M, Dickens JF. The West Point Knot: A Sliding-Locking Arthroscopic Knot. Arthrosc Tech. 2018 Jun 4; 7(7):e685-e689). Недостатком способа является сравнительная громоздкость узла, что повышает риск прорезывания тканей и дальнейшее формирование геморрагических корок на узле, которые могут привести к местному воспалению и снижению регенерации. Способ выбран нами в качестве прототипа.
Задачей изобретения является разработка способа формирования скользящего самофиксирующегося узла для интраназального шва.
Техническим результатом поставленной задачи является надежная фиксация перемещаемых лоскутов в правильном положении, что обеспечивает стабильность перегородки носа и снижение риска повторной перфорации перегородки носа в послеоперационном периоде.
Поставленная цель достигается тем, что ведомую нить А удерживают 1 и 3 пальцами левой руки, а ведущую нить В удерживают 1 и 2 пальцами правой руки, ведущую нить В перекидывают на ладонную поверхность 2 пальца левой руки, ведомую нить А, так же помещают на ладонной поверхности 2 пальца левой руки, создавая перекрест с ведущей нитью В, иглодержатель проводят под ведомой и ведущей и нитями А и В, затем ведущую нить В, фиксированную 1 и 2 пальцами левой руки, захватывают иглодержателем и проводят под натянутыми ведомой и ведущей нитями А и В, ведущую нить В иглодержателем перемещают в петлю, сформированную вокруг 2 пальца левой руки и перехватывают 1 и 2 пальцами левой руки, а ведомую нить А захватывают иглодержателем, натягивают ее и низводят образованный скользящий узел до сближения соединяемых краев разреза тканей.
Способ формирования скользящего самофиксирующегося узла для интраназального шва осуществляют иллюстрирован на фиг. 1-8.
Позиция №1. Ведомую нить А удерживают 1 и 3 пальцами левой руки, а ведущую нить В удерживают 1 и 2 пальцами правой руки (фиг. 1).
Позиция №2. Ведущую нить В перекидывают на ладонную поверхность 2 пальца левой руки, ведомую нить А, так же помещают на ладонной поверхности 2 пальца левой руки, создавая перекрест с ведущей нитью В (фиг. 2).
Позиция №3. Иглодержатель проводят под ведомой и ведущей и нитями А и В (фиг. 3).
Позиция №4. Ведущую нить В, фиксированную 1 и 2 пальцами левой руки, захватывают иглодержателем и проводят под натянутыми ведомой и ведущей нитями А и В (фиг. 4).
Позиция №5. Ведущую нить В иглодержателем перемещают в петлю, сформированную вокруг 2 пальца левой руки и перехватывают 1 и 2 пальцами левой руки (фиг. 5). Позиция №6. Ведущую нить В иглодержателем перемещают в петлю, сформированную вокруг 2 пальца левой руки (фиг. 6).
Позиция №7. Ведущую нить В перехватывают 1 и 2 пальцами левой руки (фиг. 7). Позиция №8. Ведомую нить А захватывают иглодержателем, натягивают ее и низводят образованный скользящий узел до сближения соединяемых краев разреза тканей (фиг. 8).
Клинический пример осуществления способа.
Пациентка А., 17 лет, поступила в отделение оториноларингологии с хирургической группой заболеваний головы и шеи в июне 2021 года ФГАУ «НМИЦ Здоровья детей» Минздрава России с жалобами на периодические носовые кровотечения, образование корок в носу, свист при дыхании. Из анамнеза известно, что жалобы беспокоят на протяжении двух лет, операции на перегородке носа отрицает. Пациентка обследована у ревматолога и педиатра: гранулематоз Вегенера, саркоидоз, сифилис и туберкулез были исключены. При осмотре: форма наружного носа не изменена, слизистая оболочка полости носа розовая, влажная, перегородка незначительно искривлена влево, перфорация в хрящевом отделе перегородки носа размерами 0,8 на 2,1 см. Эндоскопическая фотография перфорации перегородки носа до операции, левая половина носа, представлена на фиг. 9. Эндоскопическая фотография перфорации перегородки носа до операции, правая половина носа, представлена на фиг. 10. Нижние носовые раковины не увеличены, патологического отделяемого в носовых ходах нет. На КТ пневматизация околоносовых пазух не нарушена, определяется деформация перегородки носа влево, перфорация перегородки носа в хрящевом отделе. Диагноз: Перфорация перегородки носа. Ребенку было выполнено пластическое закрытие перфорации перегородки носа лоскутом на задних решетчатых артериях с перераспределением краев и циркулярным лоскутом с другой стороны. Под эндотрахеальным наркозом и после местной инфильтрационной анестезии слизистой оболочки полости носа раствором Ultracaini forte под контролем торцевого эндоскопа произведен окаймляющий разрез, отсупя 0,5 см от края перфорации слева. Слизистая отсепарована, отвернута от периферии к центру перфорации, скользящими самофиксирующими узлами края сближены. Произведена мобилизация и выкраивание лоскута слева на питающей ножке за счет веток решетчатой артерии по дну полости носа, под нижней носовой раковиной с переходом на перегородку носа. Фиксация лоскута скользящими скользящимися швами. Эндоскопическая фотография полости носа после пластического закрытия перфорации перегородки, левая половина носа, представлена на фиг. 11. Эндоскопическая фотография полости носа после пластического закрытия перфорации перегородки, правая половина носа, представлена на фиг. 12. Установлены силиконовые шины. Трансспетальные швы. Гемостатические губки в нижний носовой ход слева. Операцию ребенок перенес удовлетворительно, без осложнений. Послеоперационный период протекал без особенности. В 1-е сутки после операции девочка предъявляла жалобы на умеренное затрудненное носовое дыхание, слизисто-сукровичные выделения из носа; при осмотре умеренные реактивные явления слизистой оболочки полости носа, перегородка по средней линии, сплинты состоятельны, слизистая под сплинтами розовая, швы состоятельны, в общем носовом ходе скудное слизисто-сукровичное отделяемое, носовое дыхание затруднено. Выполнен туалет и анемизация слизистой оболочки полости носа. На 3-е сутки после операции: общее состояние удовлетворительное, температура тела 36.7 С, кожные покровы чистые, физиологической окраски. Ребенок отмечал улучшение носового дыхания. ЛОР статус: стихающие реактивные явления слизистой оболочки полости носа, сплинты состоятельны, в общем носовом ходе слизистое отделяемое. Выполнен туалет, анемизация слизистой оболочки полости носа. На 3-й сутки после операции ребенок был выписан из стационара. Даны рекомендации. На 14 сутки после операции в рамках контрольного осмотра произведено удаление сплинтов - слизистая оболочка розовая, перегородка носа по средней линии, носовое дыхание свободное. На контрольных осмотрах через 1,3,6 и 12 месяцев пациент жалоб со стороны носа не предъявлял, при осмотре носа - форма наружного носа не изменена, слизистая оболочка полости носа розовая, перегородка носа без диастазов, лоскуты полностью васкуляризованы, состоятельны, нижние носовые раковины не увеличены, патологического отделяемого нет, носовое дыхание не нарушено.
Таким образом, предлагаемый хирургический узел является скользящим и самофиксирующимся, хорошо дотягивается в глубине раны и не распускается, обладает высокими прочностными свойствами, что доказано низким процентов рецидивов перфорации перегородки носа при наложении данного шва в процессе закрытия, что позволяет его рекомендовать для сшивания перемещаемых васкуляризованных лоскутов при пластическом закрытии перфорации перегородки носа и листков слизистой оболочки при септопластике.