Ранние неонатальные потери: клинико-патоморфологические сопоставления

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Ремнёва О.В.

Алтайский государственный медицинский университет,

г. Барнаул

РАННИЕ НЕОНАТАЛЬНЫЕ ПОТЕРИ: КЛИНИКОПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ

Для выявления клинических и параклинических маркеров риска ранних неонатальных потерь, особенностей гистологической характеристики последа проведена экспертная оценка 101 случая ранней неонатальной смертности в Алтайском крае, которые у доношенных новорожденных определяются внутриутробными инфекциями и асфиксией, а у недоношенных - синдромом дыхательных расстройств. У матерей умерших новорожденных во время беременности выявлялись эхоскопические маркёры плацентарной недостаточности, а в родах - прогрессирующий дистресс плода, но ни один из показателей не встречался более чем в 45 % случаев. Морфологической основой неонатальных потерь явилась хроническая суб- и декомпенсированная, а также острая плацентарная недостаточность при наличии воспалительных изменений в последах не более чем в 40 % случаев.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ранняя неонатальная смертность; плацентарная недостаточность;

внутриутробная инфекция; синдром дыхательных расстройств.

Remnyova O.V.

Altai State Medical University, Barnaul

EARLY NEONATAL LOOSES: CLINICAL-PATHOMORPHOLOGICAL COMPARISON

For revealing of clinical and paraclinical markers of risk of early neonatal losses, features of the histological characteristic of an afterbirth we spend an expert estimation of 101 cases of an early neonatal mortality in Altay territory which at full-term newborns are defined by pre-natal infections and an asphyxia, and at not full-term - a syndrome of respiratory disorders. At mothers of the died newborns during pregnancy were taped echoscopic markers of placental insufficiency, and in sorts - a progressing distress of a foetus, but any of indicators did not meet more than in 45 % of cases. A morphological basis of neonatal losses was chronic sub- and decompensated, and also acute placental insufficiency in the presence of inflammatory changes in afterbirths no more than in 40 % of cases.

KEY WORDS: an early neonatal mortality; placental insufficiency; a pre-natal infection; a syndrome of respiratory disorders.

Перинатальная смертность, с одной стороны, есть интегральное последствие генетических и приобретенных заболеваний плода и новорожденного. С другой стороны, она отражает качество медицинской помощи, оказанной матери и младенцу, начиная с этапа планирования беременности и заканчивая седьмыми сутками неонатального периода [3, 4, 7]. На долю ранней неонатальной смертности (РНС) приходится 40-60 % смертей от общего уровня младенческой смертности. Среди ее причин в Алтайском крае, как и в Российской Федерации, доминируют синдром дыхательных расстройств, врожденные аномалии, внутриматоч-ная гипоксия и асфиксия в родах [3]. По данным официальной статистики, уровень РНС в крае снизился с 5,5 %0 в 2004 году до 3,4 %% в 2008 году [2]. Это произошло в основном за счет недоношенных детей, в связи с улучшением технологий оказания помощи при синдроме дыхательных расстройств [1].

В развитых зарубежных странах основными причинами РНС выступают незрелость новорожденных, врожденные аномалии и генерализованная инфекция. Показатель РНС в Великобритании в 2007 году составлял 3,4 %0, в Непале — 4,7 %% [5, 6, 8].

Корреспонденцию адресовать:

РЕМНЁВА Ольга Васильевна,

656049, Алтайский край, г. Барнаул, ул. Ядринцева, д. 72, кв. 79. Тел.: 8 (3852) 26-91-79; +7-913-250-02-80.

E-mail: love to unusual@mail.ru

Для выявления клинических и параклинических маркеров риска ранних неонатальных потерь, а также особенностей гистологической характеристики последа нами проведена экспертная оценка 101 случая РНС в Алтайском крае за период 2007-2009 гг. Клинико-статистический анализ учитывал срок гестации. Первую основную группу (основная РНС-Д) составили 51 женщина и их доношенные новорожденные, умершие в раннем неонатальном периоде, вторую основную группу (основная РНС-Н) — 50 женщин и их умершие в раннем неонатальном периоде недоношенные новорожденные. Контрольная группа ПС-Д была представлена 200 беременными, родившими живых доношенных новорожденных, а контрольная ПС-Н — 110 женщинами и их живыми недоношенными новорожденными.

Возрастной состав беременных в группах находился в пределах 17-42 лет. Средний возраст в основной РНС-Д группе составил 26,8 ± 4,3 лет, в основной РНС-Н группе — 25,7 ± 4,8 лет, в контрольной ПС-Д группе — 24,5 ± 4 года, в контрольной ПС-Н группе — 25,3 ± 5 лет. По возрастному составу пациенток в группах сравнения достоверных различий не выявлено.

У пациенток с ранними неонатальными потерями домохозяйки преобладали среди недоношенных (основная РНС-Н), а служащие — среди доношенных потерь (основная РНС-Д). Рабочие профессии достоверно чаще имели женщины основной РНС-Д группы, по сравнению с контрольной ПС-Д. Соматические заболевания отмечались у большинства па-

с/^пъи^1явс>^узбассе №3(42) 2010

РАННИЕ НЕОНАТАЛЬНЫЕ ПОТЕРИ: КЛИНИКОПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ

циенток с ранними неонатальными потерями, однако только артериальная гипертензия достоверно чаще (р < 0,05) выявлялась в основной РНС-Н группе (34 %), по сравнению как с основной РНС-Д (13,7 %), так и контрольной ПС-Н (3,6 %) группами.

Средний возраст менархе в группах сравнения не имел достоверных различий, составляя в основной РНС-Д 13,2 ± 1,4 года, в основной РНС-Н 13,3 ± 1,5 лет, в контрольной ПС-Д — 13,3 ± 1,2 года, в контрольной ПС-Н группе — 13,5 ± 1,3 лет. Средний возраст начала половой жизни также был практически идентичным: 18,4 ± 1,7; 17,9 ± 1,9; 17,8 ± 1,9; 17,3 ± 1,8 лет, соответственно.

По акушерскому анамнезу у пациенток с ранними неонатальными потерями недоношенных новорожденных достоверно чаще (р < 0,05) выявлялся рубец на матке — 14 % случаев, по сравнению с женщинами контрольной ПС-Н группы — 2,7 %. Напротив, прерывание беременности по медицинским показаниям достоверно чаще (р < 0,05) встречалось в анамнезе женщин с ранними неонатальными потерями доношенных детей — 11,8 % случаев, по сравнению с контрольной ПС-Д группой — 0 %.

Пациентки основной РНС-Н группы достоверно чаще (р < 0,05) имели неотягощенный гинекологический анамнез (54 %), по сравнению с женщинами, дети которых умерли доношенными в первую неделю жизни (33,3 %) и достоверно реже (р < 0,05) — патологию шейки матки (18 %) по сравнению с контрольной ПС-Н группой (40,9 %).

Течение беременности было более осложненным у женщин основной РНС-Д группы: у них достоверно чаще (р < 0,05), по сравнению с контрольной ПС-Д группой, имелись острые или обострения хронических инфекций верхних дыхательных путей (21,6 % и 10 %), мочеполового тракта (19,6 % и 4 %), а также анемии (41,2 % и 21 %, соответственно).

Матери недоношенных младенцев, умерших в раннем неонатальном периоде, во время беременности достоверно чаще (р < 0,05) имели угрозу прерывания П-Ш триместров (78 % и 62,7 %, соответственно), по сравнению с контрольной ПС-Н группой. Гес-тозы тяжелой степени отмечались только в основной РНС-Н группе — 14 % случаев, что являлось показанием к досрочному ро-доразрешению в недоношенном сроке гестации.

При третьем УЗ-скрининге у всех пациенток с неонатальными потерями достоверно чаще, по сравнению с контрольными группами ПС-Д и ПС-Н, выявлялись маркёры плацентарной недостаточности (маловодие, несоответствие толщины и степени зрелости плацентки сроку гестации, задержка развития плода). В основной РНС-Д группе, кроме того, диагностировано достоверно бо-

лее частое нарушение кровотока 1Б и 2 степени по допплерометрии, по сравнению с контрольной ПС-Д группой. У пациенток с гибелью доношенных новорожденных (основная РНС-Д) достоверно чаще, чем у женщин с неонатальными потерями недоношенных новорожденных (основная РНС-Н) имело место мно-говодие и достоверно реже — опережение степени зрелости плаценты по сроку гестации (табл. 1).

При сравнительном анализе течения родов между основными РНС-Д и РНС-Н группами отмечено, что медикаментозная коррекция аномалий родовых сил (31,4 % и 6 %, соответственно), мекониальная окраска околоплодных вод (52,9 % и 6 %, соответственно) достоверно чаще (р < 0,001) отмечены у пациенток, родивших доношенных новорожденных, умерших в раннем неонатальном периоде, по сравнению с недоношенными.

У женщин с неонатальными потерями недоношенных детей, по сравнению с контрольной ПС-Н группой, частота абдоминального родоразрешения была достоверно выше (р = 0,0002), что объясняется преждевременной отслойкой плаценты только в этой группе в каждом пятом случае (20 %) и наличием тазового предлежания плода — в каждом десятом случае (против 3,9 ± 2,7 % случаев в основной РНС-Д группе), многоплодной беременностью (в 6 ± 3,4 % случаев при отсутствии двоен в других группах) в сочетании с прогрессирующим интранатальным дистрессом плода. Почти у половины новорожденных (40 ± 6,9 %) это привело при рождении к крайне низкой оценке по шкале Апгар, причем в 8 ± 3,8 % случаев недоношенные дети были еще и гипотрофичными. У двух

Таблица 1

Эхоскопическая характеристика фетоплацентарного комплекса у пациенток с ранними неонатальными потерями при третьем ультразвуковом скрининге

Осн. РНС-Д Осн. РНС-Н Контр. ПС-Д Контр. ПС-Н

Признаки

абс.

НК 1 А степени 9

НК 1Б степени 8

НК 2 степени 5

Маловодие 11

Многоводие 18

Утолщение плаценты 10

Истончение плаценты 4

Опережение степени зрелости плаценты 5

Отставание зрелости плаценты 2

ЗВУР 13 (25,5)* 9 (18,0)** 0 0

Не имели маркёров ФПН 10

Примечание: *р < 0,05 между основной РНС-Д и контрольной ПС-Д группами; **р < 0,05 между основной РНС-Н и контрольной ПС-Д группами;

#р < 0,05 между основными РНС-Д и РНС-Н группами; НК - нарушение кровообращения; ЗВУР - задержка развития плода.

Сведения об авторах:

РЕМНЁВА Ольга Васильевна, канд. мед. наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1, ГОУ ВПО «АГМУ Росздрава», г. Барнаул, Россия.

№3(42) 2010 с//&ть и^іія вс7Іузбассе

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

детей диагностирована гемолитическая болезнь по резус-фактору. В 8 ± 3,8 % случаев, и только в этой группе, имело место предлежание плаценты.

Прогрессирующий дистресс плода по данным кар-диотокографии

против 32 детей (16 ± 2,6 %) контрольной ПС-Д группы, переношенными — 4 ребенка (7,8 ± 3,8 %). Следует отметить, что роль нарушения пуповинного кровообращения в генезе РНС не выявлена: обвитие пуповиной отмечено в 15,7 ± 5,1 %, 14 ± 4,9 %, 19 ± 2,8 % и 20,9 ± 3,9 % случаев, соответственно.

При гистологическом исследовании последа выявлены значительные различия по сравниваемым группам (табл. 2). Декомпенсированная плацентарная недостаточность (ПН) имелась в 4 ± 2,8 % случаев только в группе женщин с недоношенными новорожденными, умершими постнатально. В основных РНС-Д и РНС-Н группах достоверно чаще выявлялись со-

Рисунок

Параметры интранатальной КТГ по шкале Сидоровой

Примечание: * р < 0,05 между основной РНС-Д и контрольной ПС-Д группами;

** р < 0,05 между основной РНС-Н и контрольной ПС-Н группами.

П 4,0-5,0 балл  3,0 балл

основная РНС- основная РНС- контрольная Д Н ПС-Д

контрольная

ПС-Н

Таблица 2

Особенности гистологической характеристики последа у родильниц с ранней неонатальной смертностью

Признаки Основная РНС-Д

ХПН3 0 2

ХПН2 16

ХПН2 + ОПН 9

ХПН 1 3

ХПН1 + ОПН 15 (29,4)* 12 (24,0)** 0 0

ОПН 8 (15,7)* # 0 0 0

Воспалительные изменения последа 17

Примечание: *р < 0,05 между основной РНС-Д и контрольной ПС-Д группами; **р < 0,05 между основной РНС-Н и контрольной ПС-Д группами; #р < 0,05 между основными РНС-Д и РНС-Н группами; ХПН3 - декомпенсированная плацентарная недостаточность;

ХПН2 - субкомпенсированная плацентарная недостаточность; ХПН1 - компенсированная плацентарная недостаточность;

ОПН - острая плацентарная недостаточность.

с/^т>и^!ііявс7Іузбассе №3(42) 2010

11

РАННИЕ НЕОНАТАЛЬНЫЕ ПОТЕРИ: КЛИНИКО-ПАТОMОРФОЛОГИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ

Таблица 3

Основные причины ранней неонатальной смертности по результатам аутопсии

Причина Основная РНС-Д (n = 51) абс. (%) Основная РНС-Н (n = 50) абс. (%) Р

Асфиксия 2 (З,9) З (6,0) 0,9З2

Асфиксия +ВУИ 5 (9,З) 4 (З,0) 0,975

ВУИ+СДР 10 (19,6) 11 (22,0) 0,959

ВУИ 16 (З1,4) 0 0,000

Асфиксия + родовая травма 6 (11,З) 0 0,038

Врожденные аномалии 7 (1З,7) 0 0,020

СДР 0 1З (З6,0) 0,000

СДР + асфиксия 5 (9,З) 7 (14,0) 0,7З1

Гемолитическая болезнь + СДР 0 1 (2,0) 0,992

СДР + родовая травма 0 6 (12,0) 0,033

Примечание: ВУИ - внутриутробная инфекция; СДР - синдром дыхательных расстройств.

четания острой с хронической компенсированной ПН. В основной РНС-Д группе достоверно чаще, чем в контрольной ПС-Д, диагностировано сочетание острой с хронической субком-пенсированной ПН и достоверно реже — компенсированная ПН. В основной РНС-Н группе достоверно реже, чем в контрольной ПС-Н, выявлялась хроническая субкомпенсированная ПН. Острая плацентарная недостаточность отмечалась только в группе с доношенными неонатальными потерями, что было достоверно чаще по сравнению с группой недоношенных (основная РНС-Н) и в контрольной ПС-Д группе. Воспалительные поражения последа в группах сравнения встречались одинаково часто в каждой третьей плаценте.

Среди основных причин гибели доношенных новорожденных лидирующее место занимает ВУИ: в чистом виде 31,4 ± 6,5 %, в комбинации с прочими причинами — 29,4 ± 6,4 %. Второе место — асфиксия: в чистом виде — 3,9 ± 2,7 %, в сочетании с прочими причинами — 31,4 ± 6,5 %; СДР встречается только в сочетании — 29,4 ± 6,4 %, врожденные аномалии — 13,7 ± 4,8 %. Среди недоношенных новорожденных основная причина ранней неонатальной смерти СДР: в чистом виде — 36 ± 6,8 %, в сочетании с прочими — 50 ± 7,1 % (табл. 3).

Таким образом, ранние неонатальные потери доношенных новорожденных определяются ВУИ (60,8 %), асфиксией (35,3 %) и ВПР (13,7 %) при сопутствующей роли СДР (29,4 %) и родовой травмы (11,8 %), тогда как ранние неонатальные потери недоношенных новорожденных — СДР (86 %) и асфиксией (14 %) при сопутствующей роли ВУИ (30 %).

Морфологической основой для асфиксии и СДР, как причин РНС, являются суб- и декомпенсирован-ная ХПН, а также ОПН, которые выявляются при доношенных потерях в 49 % и 62,7 % случаев, при недоношенных — в 74% и 60% случаев, соответственно. При определяющем значении ВУИ в РНС воспалительные изменения в последах выявляются не более чем в 40 % случаев, что достоверно не отличается от популяционных значений.

У матерей умерших новорожденных, по сравнению с пациентками контрольных групп, достоверно

чаще в третьем триместре выявлялись эхоскопические маркёры ПН, а в родах отмечался прогрессирующий дистресс плода, но ни один из показателей не встречался более чем в 45 % случаев. Женщины с неонатальной смертью доношенных новорожденных достоверно чаще, чем в контрольной ПС-Д группе, имели рабочие профессии и достоверно чаще, чем в основной РНС-Н группе, были служащими. Их анамнез был отягощен прерываниями беременности по медицинским показаниям, во время данной беременности отмечалась высокая частота инфекционных заболеваний и анемии, по допплерометрии диагностировалось НК 1Б и 2 степени, а в родах имели место мекониальные воды при идентичной частоте прочих осложнений и абдоминальных родоразрешений по сравнению с контрольной ПС-Д группой. Женщины с неонатальной смертью недоношенных новорожденных достоверно чаще, чем в основной РНС-Д группе были домохозяйками. В их анамнезе, по сравнению с контрольной ПС-Н группой, выявлялись гипертензионные синдромы, рубец на матке, а беременность осложнялась угрозой прерывания поздних сроков, тяжелыми гестозами, преждевременной отслойкой плаценты, и заканчивалась абдоминальным путём.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Сидельникова, В.М. Преждевременные роды. Недоношенный ребенок /Сидельникова В.М., Антонов А.Г. - М., 2006. - 448 с.

2. Состояние здоровья населения и деятельность здравоохранения Алтайского края в 2008 году: статистический сборник в 2-х частях. -Барнаул, 2009. - 261 с.

3. Суханова, Л.П. Перинатальные проблемы воспроизводства населения России в переходный период /Суханова Л.П. - М., 2006. - 272 с.

4. Фролова, О.Г. Статистика перинатального периода /Фролова О.Г., Пугачева Т.Н., Гудимова В.В. //Акуш. и гин. - 2005. - №5. -

С. 36-38.

5. Causes of stillbirths and early neonatal deaths: data from 7993 pregnancies in six developing countries /N.T.H. Ngoc et al. //Bulletin of the World Health Organization. - 2006. - V. 84, N 9. - P. 699-705.

6. Gomparability of pullished perinatal mortality rates in Western Europe: the quantitative impact of differences in gestational age and birthwe-ight criteria //BJOG. - 2001. - V. 108. - P. 1237-1245.

7. Perinatal death audit /S.M. Dali, H. Tuladhar, P. Pradhan et al. //J. of Nepal Med. Assoc. - 2003. - V. 42. - P. 383-386.

8. Sheldon, T. Perinatal mortality in Netherlands third worst in Europe /Sheldon T. //BMJ. - 2008. - V. 337. - P. 3118.

№З(42) 2010 и^ітя вс7Іузбассе