Клинический случай огнестрельного ранения правого глаза травматическим пистолетом “Оса”

Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова

123

компьютером на развитие миопии и оценка эффективности комплексного лечения спазма аккомодации и поздно приобретенной близорукости.

Материал и методы

В течение года на прием к офтальмологу обратились с различными глазными заболеваниями 95 пациентов - сотрудников банка. Характер труда данного контингента связан преимущественно с ежедневной 6-8 часовой работой за компьютером. Возраст пациентов колебался от 22 до 50 лет. Офтальмологическое обследование включало рефрактометрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию. У пациентов выяснялось, каким монитором (жидкокристаллическим или с электроннолучевой трубкой) они пользовались. Изучалась частота миопии и спазма аккомодации.

Из числа сотрудников с компьютерным зрительным синдромом 28,8% пользовались дисплеями на электронно-лучевых трубках, и 71,2% применяли в работе жидкокристаллические мониторы. Симптомы, характерные для так называемого синдрома сухого глаза (ощущение " песка" под веками, резь, жжение в глазах), у пользователей жидкокристаллическими мониторами наблюдались значительно реже (в 6,7% случаев), чем у пользователей обычными мониторами (83,6% случаев). Остальные признаки (снижение остроты зрения вдаль, нарушение аккомодации, быстрое утомление при чтении, покраснение глаз) также в большей степени были выражены у последних.

Из общего числа обследованного контингента пациенты с миопией и спазмом аккомодации составили 49,5% (47). Среди них миопическая рефракция свыше 6,5дптр отмечена у 8,5% (4) пациентов, от 3,25 до 6.0дптр - у 25,5% (12), до 3.00дптр - у 66% (31). У 8,5% (4) работников с миопией, возникшей в зрелом возрасте, наблюдалась ассиметрия в рефракции обоих глаз с разницей, доходящей до 1.00-1.50дптр. Субъективно пациенты отмечали: зрительную утомляемость; снижение остроты зрения во второй половине дня; нарушение резкости изображений при переводе взгляда на предметы, находящиеся на различном расстоянии от глаз; двоение предметов; покраснение глазных яблок; жжение в глазах; ощущение инородного тела в глазах; боли при движении глаз. Данным пациентам проводилось комплексное лечение, включавшее: массаж шейно-воротниковой зоны, упражнения для глаз, инстилляция в конъюнктивальную полость 1% раствора Мезатона на ночь в течение 2 недель, 4% раствора Тауфона по 1 капле 3 раза в день, прием сосудорасширяющих (кавинтон, циннаризин, милдронат) препаратов перорально в соответствующей дозировке.

Результаты и обсуждение

По завершении курса лечения повторная рефрактометрия по-

казала уменьшение миопической рефракции на 0,25-1,0дптр практически у всех пациентов. Благодаря проведенной терапии эммотропическая рефракция была достигнута у 25,5% пациентов со слабой миопической рефракцией до лечения (в пределах -1.0дптр), что позволило сделать заключение о ложной близорукости у этих пациентов. У остальных пользователей персональными компьютерами предпринятые лечебные мероприятия не позволили полностью устранить аметропию, что свидетельствовало о существовании у них истинной миопии. Визометрия показала повышение некоррегированной остроты зрения в результате лечения в среднем на 0,16+0,03 (от 1 до 3 строчек по таблице Сивцева). Субъективно все пациенты, прошедшие лечение, отмечали улучшение зрения, исчезновение усталости, жжения глаз и других дискомфортных явлений. При контрольном обследовании лечившихся ранее больных, выполненном в среднем спустя полгода, обнаружено ухудшение данных рефрактометрии и визометрии до показателей, зарегистрированных перед проведением курса терапии; возобновились также жалобы пациентов на усталость и покраснение глаз и другие дискомфортные явления, что свидетельствует о нестойкости эффекта лечения.

Таким образом, среди обследованных постоянных пользователей персональным компьютером у 70% имелись симптомы компьютерного зрительного синдрома различной выраженности. У 49,5% выявлена миопическая рефракция, из них в 8,5% случаев возникшая впервые в зрелом возрасте. Использование жидкокристаллических мониторов снижает вероятность развития миопии и возникновения «компьютерного зрительного синдрома», но не предотвращает его полностью, что подтверждает ведущую роль негативного воздействия на глаза интенсивной длительной работы на близком расстоянии. Комплекс мероприятий, направленный на стимуляцию и тренировку глазных мышц, включающий применение спазмолитических и сосудорасширяющих средств, позволяет успешно лечить спазм аккомодации и способствует повышению зрительных функций. В то же время, поскольку основной этиологический фактор возникновения спазма аккомодации и миопии, связанный с профессиональными условиями труда, сохраняется, эффект проводимого лечения нестойкий, что обусловливает необходимость проведения повторных курсов комплексной терапии.

Литература

1. Кузнецова М.В. Причины развития близорукости и ее лечение.-М.-2004.- 235с.

2. Сидоренко Е.И., Маркова Е.Ю., Калинина А.В. Новое в лечении близорукости//Новое в офтальмологии-2006.-№2.-С.34-37

3. Бикбов М.М., Бикбулатова А.А., Фархутдинова А.А. Эффективность лечения спазма аккомодации и поздно приобретенной близорукости //Вестник офтальмологии-2008.-№2.-С33-35.

Клинический случай огнестрельного ранения правого глаза травматическим пистолетом "Оса"

Дьяченко Н.А.

Детская городская клиническая больница №1 г. Алматы

Из сочетанных травм органа зрения огнестрельные орбито-краниальные ранения характеризуются многообразием, сложностью повреждений, и по особенностям течения отличаются наибольшей тяжестью и трагизмом исходов. Поражения органа зрения в структуре травматических повреждений составляет от 2 до 15% от общего числа травм.

Тяжелые осложнения раневого процесса в 73% случаев являются следствием огнестрельной и взрывной травмы глаза, существенно участившейся в последние годы и в 57,5% случаев происходящей в быту.

Особый интерес и трудности в диагностике и лечении

Из сочетанных травм органа зрения огнестрельные орбитокраниальные ранения в 80-90% характеризуются многообразием, сложностью повреждений, и по особенностям течения отличаются наибольшей тяжестью и трагизмом исходов. Специализированная нейрохирургическая помощь, в первую очередь, должна быть направлена на восстановление анатомо-функциональных соотношений поврежденных структур, и в последующем на профилактику и лечение гнойных осложнений.

124

Вестник хирургии Казахстана №1, 2012

представляют ранения резиновыми пулями, вызывающие полиморфные изменения в орбите, глазном яблоке и головном мозге.

Остается открытым вопрос о целесообразности и показаниях к удалению пули из орбиты. В ряде случаев отмечается отсутствие в орбите и смежных отделах (пазухи, полость черепа) инородного тела (пули) при наличии входного отверстия и значительных разрушений орбиты и глазного яблока. По данным Lavy T. (2003), на момент обращения пациента к врачу пуля находилась в раневом канале в 21% случаев.

В стационар Детской Городской Клинической Больницы №1 (ДГКБ№1) доставлен в экстренном порядке из города Тараз, мальчик 3 года, с огнестрельной раной глазницы справа и отсутствием движения в левых конечностях. Из анамнеза было установлено, что ребенка самостоятельно выстрелил себе в правый глаз пистолетом типа "ОСА". После чего был доставлен скорой помощью в Областную Детскую Больницу г. Тараз. Ребенок был осмотрен нейрохирургом, травматологом, педиатром и офтальмологом. После проведенного клинико-неврологического и нейровизуального обследование был выставлен предвари-тельныей диагноз: Огнестрельное ранение правого глаза. Ушиб головного мозга. Инородное тело (резиновая пуля) правого полушария головного мозга. Ребенку незамедлительно была начата медикаментозная терапия, после чего он был взят на операцию. В ходе операции визуализировалось полностью разорванное глазное яблоко. В полости которого были обнаружены поврежденные части склеры, конъюктивы, котной ткани, мозговой дендрий смешанный с кровью. После ревизия орбиты справа, комбинированный МПХ в полость орбиты, были иссечены остатки склеры, удалены мелкие и средние костные осколки с раны. Электроотсосом удалены сгустки крови и поврежденный мозговой дендрий с раневого канала. Иссечены остатки n. opticus справа. На верхней стенки орбиты визуализировался костный дефект округлой формы, диаметром 2,5 см. Через рану удалить инородное тело было невозможно. Был наложен П-образный шов на конъюктиву. После операции ребенок находился в тяжелом состоянии, в отделении реанимации в течении шести дней, где ему проводилась противошоковая, гемостатическая, дезинтаксикационная терапия, а так же переливалась свежезамороженная плазма (СЗП) и эритроцитарная масса, после чего состояние стабилизировалось. Санавиацией был доставлен в ДГКБ№1 г.Алматы.

На момент поступления в ДГКБ№1 г.Алматы, состояние ребенка было очень тяжелое за счет полученной открытой черпно-мозговой травмы, перенесенной операции, а так же очаговой симптоматики. Ребенок находился в сознании, правильно отвечал на вопросы. Особенностью клинико-неврологического статуса были парез n. facialis, левосторонний гемипарез и ге-миплегия. Гитопония мышц привалировала больше на справа, а рефлексы вызывались больше слева. На момент осмотра судорог не было, менингиальных симптоиой не было выявлено. Ребенок так же был осмотрен офтальмологом и педиатром.

По данным нейровизуальным методам исследования, а именно компьютерной томографии (КТ): визуализировалась картина множественных инородных тел правой гемисферы (костные фрагменты крыши орбиты) в лобной доли справа и (пуля от пистолета ОСА) лобной и теменной долей справа, с формированием внутримозговой гематомы с перифокальными изменениями . Перелом крыши правой орбиты .

Ребенок немедленно был взят на оперативное лечение. Была проведена ревизия полости орбиты правого глаза, с удалением гнойно-некротических масс с дренированием полости орбиты.

Операционные поля обработали трехкратно этиловым спиртом и раствором йодповидона. При ревизии конъюктивальной полости верхний свод отсутствовал за счет совместно ушитых ткани века и конъюктивы глазного яблока. Были расширены швы на верхнем веке. На интрмаргинальный край наложен узловой шов 5,0 нейлон. В средней трети верхнего века имеется сквозная рванная рана дефектом тканей в центре. На сквозную

рану верхнего века наложен восмиобразный шов по Мицковичу. Лоскуты на коже сопоставлены и ушиты 5,0 нейлоном. Блефо-ростат. От дифференцировать оболочки глаза невозможно. Полость глазници очищена от гнойно - некротических масс и сгустков крови. На дне области обнаружены мелкие лоскутки склеры в нижнем и внутреннем сегментах. Ушить видимые остатки склеры не представляет возможности. Раневой канал глазницы санирован, содержимое полости отправлено на патогистологическое исследование, которое в дальнейшем показало наличие в материале правых мелких фрагментов мозговой ткани, сосудов и жировой клетчатки. В полость сухой антибиотик (пенициллин). Резиновый дренаж. Непрерывный шов на конъюктиву 7,0 нейлон. Под конъюктиву гентамицин 30 мг. Асептическая давящая повязка.

После оперативного вмешательства особенностями клинико-неврологического статуса были выраженная гипотония мышц в левых конечностях, с отсутствием активных движений и реакйции на болевые раздражения. Отмечалось оживление рефлексов на правой стороне, с расширением рефлектоген-ных зон. Сохранялся парез n.facialis. Зрачок левого глаза был обычной конфигурации, фотореакция живая. Движение левого глазного яблока было в полном объеме. Нистагма нет. Судорог и минингиальных симптомов не было выявлено.

Особенностями офтальмологического статуса правого глаза были: сомкнутая глазная щель за счет анофтальма. Ги-перемированная конъюктива сводов и полостей. По дренажу сонировалась сукровичное отделяемое.

Ребенку была проведена антибиотикотерапия гентомицином в дозировке 40 мг/сут и ципромедом, инфузионная терапия поляризующей смесью, с целью предотвращения отечного синдрома была проведена дегидратационная терапия ( диакарб и аспаркам по стандартной схеме).

Препаратами выбора комплексной нейропротекторной терапии были актовегин и цераксон, ребенок получил курс витаминотерапии витамином С и группой витаминов В (В1,В2, В12).

После проведенного лечения отмечалось улучшение неврологической симптоматики: появились активные движения и чувствительность в левых конечностях, наблюдалось улучшение сухожильных рефлексов с сохранением расширения рефлекторных зон. Ребенок стал опираться на ногу, ходить с помощью мамы, стал поднимать левую руку и брать предметы.

В динамике на КТ Инородное тело в теменно-затылочной области (пуля). По ходу раневого канала множественные костные осколки правой крыши орбиты. Атрофические изменения головного мозга справа. Многофрагментный перелом стенки правой орбиты. Гематома в полости правой орбиты. Пролаби-рации вещества головного мозга в полость правой орбиты не выявлено.

Ребенок был выписан с улучшением не амбулаторное долечивание под наблюдение невропатолога и педиатра территориальной поликлиники. Показано протезирование конъюнктивальной полости после выписки в Республиканской лаборатории протезирования Каз НИИ глазных болезней.

Мальчик осмотрен в катамнезе через 15 месяцев после полученной травмы, дефицита неврологической симптоматики нет.

Литература

1. Бойко Э.В., Чурашов С.В. Организация специализированной офтальмологической помощи с применением витреоретинальной хирургии при лечении боевой открытой травмы глаза. Военно-мед.журнал, 2006, 10, с. 16-21

2. Петров С.В., Богданов А.С., Уточкин А.А., Чечурин Н.С. Тупые непроникающие ранения груди и живота нестандартными ранящими снарядами. Вестн. хир. им. И.И.Грекова. 2004; 163(1): 60-1.

3. Lavy T., Asleh S.A. Ocular rubber bullet injuries. Eye 2003 Oct; 11(1): 821-4.

4. Kataev M. Reconstruction of the lower eyelid in anophthalmos after gunshot injury. Abstracts of the VII International Symposium on Ocular Trauma. 29.06-1.01.2006. Rome. p.86.