Способ формирования бедренного костного канала при выполнении реконструкции передней крестообразной связки
METHOD FOR FORMATION OF FEMORAL BONE CANAL WHEN PERFORMING RECONSTRUCTION OF ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для формирования бедренного канала при артроскопической реконструкции  передней крестообразной связки в свежих и застарелых случаях ее разрыва, через передне-медиальный артроскопический доступ, что позволяет восстановить передне-ротационную стабильность коленного сустава.
Уровень техники
Известны способы хирургического восстановления передней крестообразной связки через передне-медиальный артроскопический доступ, который традиционно выполняют под визуальным контролем через передне-латеральный артроскопический доступ, путем последовательного проведения в полость сустава инъекционной иглы (в качестве ориентира расположения внутрисуставной части доступа) и скальпеля, непосредственно над передним рогом внутреннего мениска, при сгибании в коленном суставе около 120º [1,3]. Многие авторы отмечают, что применение медиального доступа для визуализации, а передне-медиального доступа для манипуляций – удобно для выполнения реконструкции передней крестообразной связки. Кроме того, чем больше расстояние между этими доступами, тем легче одновременно манипулировать размещенными в них инструментами [2,4].  Однако, чем медиальнее располагают  передне-медиальный доступ, тем выше риск ятрогенного повреждения суставного хряща медиального мыщелка бедренной кости и переднего рога внутреннего мениска, формирования экстремально-короткого бедренного канала (менее 25 мм), а более латеральное его расположение часто сопряжено с ятрогенным повреждением задней стенки бедренного канала при его рассверливании и передне-латеральным импинджментом трансплантата передней крестообразной связки [1,2,5].
В настоящее время при реконструкции передней крестообразной связки через  передне-медиальный доступ бедренный канал формируют двумя способами: с применением бедренного офсетного направителя и без него.
В первом случае, офсетный бедренный направитель устанавливают на задне-латеральный край межмыщелковой вырезки бедренной кости. По нему в  область прикрепления нативной передней крестообразной связки на внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости проводят спицу при сгибании коленного сустава от 110° до 120°. Направитель из сустава удаляют, а по спице проводят канюлированное сверло, соответствующее диаметру подготовленного трансплантата и формируют костный канал заданной длины [6].
Во втором случае артроскопической линейкой измеряют длину зоны прикрепления нативной передней крестообразной связки, определяют середину этого расстояния и в эту точку через передне-медиальный доступ проводят направляющую спицу. Затем по ней проводят канюлированное сверло и формируют бедренный костный канал [1,7].
Оба способа весьма эффективно позволяют определить точку для анатомически правильного размещения и формирования бедренного канала, однако направляющая спица, жестко фиксированная в мыщелке бедренной кости строго определяет путь движения сверла, не позволяя ему отклониться от важных анатомических образований, которые могут повредиться при проведении сверла в полости сустава или непосредственно в момент рассверливания костного канала. При этом решающее значение в пространственном расположении систем направитель-спица и спица-сверло играет место расположения передне-медиального доступа [1].
Решаемой в настоящем изобретении технической проблемой явилась необходимость разработки способа формирования бедренного костного канала для реконструкции передней крестообразной связки, а также модификация передне-медиального артроскопического доступа для выполнения этого способа, что позволит избежать недостатков техники реконструкции передней крестообразной связки, свойственные аналогам.
Раскрытие сущности изобретения
Достигаемыми техническими результатами являются:
- Снижение риска ятрогенного повреждения суставного хряща медиального мыщелка бедренной кости и переднего рога медиального мениска, за счет независимого и свободного проведения в полость коленного сустава канюлированного головчатого сверла и направляющей спицы, что дает возможность собрать систему сверло-спица (проводя через сверло направляющую спицы) в полости сустава, легко ориентируя их в стороне от важных внутрисуставных структур, будучи предварительно проведенными через передне-медиальный артроскопический доступ.
- Гарантированное создание бедренного канала достаточной длины (более 20-25 мм), без риска разрушения его задней стенки за счет рассверливания канала через передне-медиальный артроскопический доступ, который позволяет ориентировать бедренный направитель более горизонтально, чем в известных способах,  к плато большеберцовой кости и более перпендикулярно к внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости.
- Анатомически правильное размещение трансплантата ПКС без риска последующего его разрушения (в результате импинджмента с краями межмыщелковой вырезки бедренной кости за счет более горизонтального расположения бедренного канала, после его рассверливания через передне-медиальный артроскопический доступ).
- Более качественная визуализация рабочей зоны, за счет гораздо меньшего угла сгибания в коленном суставе (не более 90-100°), так как рассверливание  более горизонтального бедренного канала, через передне-медиальный артроскопический доступ, не требует положения гиперфлексии коленного сустава (обычно около 115°-120° по традиционной технологии реконструкции ПКС через  передне-медиальный артроскопический доступ), что не приводит к смещению вперед и закрытию задней крестообразной связкой задне-латерального края межмыщелковой вырезки бедренной кости – важного ориентира при выборе места размещения бедренного канала.
Указанные аспекты технического результата достигаются за счет следующей совокупности существенных признаков:
осуществляют передне-медиальный артроскопический доступ через латеральный артроскопический доступ,
причем передне-медиальный артроскопический доступ осуществляют в положении сгибания колена по углом 90-100° на расстоянии 2-2,5 см медиальнее связки надколенника и на 1-1,5 см выше переднего рога внутреннего мениска,
в полость сустава проводят бедренный направитель с офсетом, соответствующим толщине подготовленного трансплантата, и размещают его на задне-латеральном крае задней межмыщелковой вырезки, ориентируя на центр прикрепления нативной передней крестообразной связки к бедренной кости,
проводят в направитель спицу и формируют отверстие в наружном мыщелке бедренной кости,
направитель и спицу удаляют,
в полость сустава проводят головчатое канюлированное сверло, сверлильная головка которого соответствует диаметру подготовленного трансплантата, заводят его вдоль переднего отдела сустава, параллельно внутреннему мыщелку бедренной кости и над передним рогом внутреннего мениска,
через сверло проводят направляющую спицу и поворачивают собранную систему головчатого канюлированного сверла с направляющей спицей на внутреннюю поверхность наружного мыщелка бедренной кости к ранее подготовленному отверстию в центре прикрепления передней крестообразной связки;
в это отверстие проводят направляющую спицу, определяя направление проведения сверла, после размещения сверла напротив наружного мыщелка бедренной кости хвостовик сверла фиксируют в дрели и по установленной направляющей спице рассверливают бедренный канал.
Осуществление изобретения
Передне-медиальный артроскопический доступ размечают инъекционной иглой под артроскопическим контролем из латерального артроскопического доступа. Доступ выполняют при сгибании коленного сустава под углом 90-100° на расстоянии 2-2,5 см медиальнее связки надколенника и на высоте 1-1,5 см выше переднего рога внутреннего мениска. Такое расположение артроскопического доступа способствовало значительному снижению риска повреждения переднего рога медиального мениска проводимыми в сустав инструментами, а разработанный способ независимого проведения в коленный сустав головчатого сверла и направляющей спицы, внутрисуставная сборка системы сверло-спица, с последующим формированием бедренного канала уменьшали риски повреждения суставного хряща внутреннего мыщелка бедренной кости и при этом создавали возможность горизонтального проведения бедренного канала оптимальной длины с минимальным риском повреждения задней его стенки.  После рассечения кожи и мягких тканей, капсулу сустава расширяют тупым способом для возможности свободного прохождения сверла выбранного диаметра.
.
Через передне-медиальный артроскопический доступ в полость сустава проводят бедренный направитель с офсетом, соответствующим толщине подготовленного трансплантата, так, чтобы толщина задней стенки будущего бедренного канала составляла около 1-1,5 ммБедренный направитель размещают на задне-латеральном крае задней межмыщелковой вырезки бедренной кости. при такой ситуации осуществляют более качественную визуализацию наружного мыщелка бедренной кости, что облегчает выполнение хирургических этапов операции. Далее направитель ориентируют на центр прикрепления нативной передней крестообразной связки к бедренной кости и в него проводят направляющую спицу. После формирования отверстия в наружном мыщелке бедренной кости направитель и спицу удаляют.
Затем в полость сустава под артроскопическим контролем, через тот же доступ, проводят головчатое канюлированное сверло, сверлильная головка которого соответствует диаметру подготовленного трансплантата. Сверло заводят вдоль переднего отдела сустава, параллельно внутреннему мыщелку бедренной кости, отодвигая его от суставных поверхностей бедренной кости и над передним рогом внутреннего мениска. Затем через сверло проводят направляющую спицу, осуществляя внутрисуставную сборку системы канюлированного головчатого сверла и направляющей спицы. Направляют эту собранную систему на внутреннюю поверхность наружного мыщелка бедренной кости, напротив ранее подготовленного отверстия в центре прикрепления передней крестообразной связки. В это отверстие через сверло проводили спицу, которая только после этого определяла направление сверла. После размещения сверла напротив наружного мыщелка бедренной кости, его хвостовик фиксируют в дрели и рассверливают бедренный канал на необходимую длину.
Таким образом, передне-медиальный доступ и независимая сборка в полости сустава головчатого сверла и направляющей спицы позволяют отклониться от важных анатомических образований. А уменьшенный диаметр тела сверла, его гладкая структура позволяют сориентировать их на место прикрепления передней крестообразной связки и, рассверливая, не повреждать внутрисуставных структур.
Пример.  Больной С., 23 лет.
Диагноз: застарелый разрыв передней крестообразной связки, хроническая передняя (Lachman 2+) нестабильность, застарелый лоскутный, нестабильный разрыв тела и заднего рога внутреннего мениска, рецидивирующие блокады, синовит левого коленного сустава.
Операция: Артроскопическая пластика левого коленного сустава. резекция нестабильного лоскута внутреннего мениска. Анатомическая реконструкция передней крестообразной связки несвободным трансплантатом из сухожилий полусухожильной и нежной мышц через модифицированный передне-медиальный артроскопический доступ. Операция выполнена согласно разработанному методу.
Во время операции независимое проведение инструментов в полость сустава, внутрисуставная сборка системы сверло-спица и рассверливание бедренного канала выполнены без повреждения внутреннего мениска и  хряща внутреннего мыщелка бедренной кости. Рассверливание бедренного канала выполнено при угле сгибания в коленном суставе примерно 95°. Передне-медиальный артроскопический доступ был выполнен на расстоянии 2,3 см медиальнее связки надколенника и на 1,3 см выше переднего рога внутреннего мениска. Длина бедренного канала составила 30 мм, а установленный и фиксированный в костных каналах трансплантат полностью повторял ход волокон нативной передней крестообразной связки и при активных сгибательно-разгибательных движениях в коленном суставе не вступал в конфликт с краями передней вырезки бедренной кости.
Ближайший результат (6 мес. После операции): послеоперационные раны зажили первичным натяжением, признаков синовита нет, объем движений полный (разгибание – 180º, сгибание 42º), пальпация области правого коленного сустава безболезнена, патологических симптомов в проекции внутреннего мениска не выявлено. Сустав стабилен во всех направлениях (Lachman 0, pivot shift 0).
По данным МРТ: трансплантат передней крестообразной связки структурный, прослеживается четко, ход его волокон соответствует направлению и расположению передней крестообразной связки, без признаков импинджмента с вырезкой бедренной кости. Костные каналы соответствуют местам прикрепления передней крестообразной связки,  без признаков послеоперационного расширения, соответствуют диаметру трансплантата.
Оценка динамики функционального состояния коленного сустава по данным интегральных шкал до операции и спустя 6 мес. после нее:
До операции:
2000 IKDC: группа С
KOSS: Боль 47,6; патологические симптомы 34,2; ежедневная активность 46,4; спортивная активность 37,9; качество жизни 46,9.
Lysholm Knee Scoring Scale 51,3.
После операции:
2000 IKDC: группа А
KOSS: Боль 87,6; патологические симптомы 84,7; ежедневная активность 86,3; спортивная активность 79,6; качество жизни 92,3.
Lysholm Knee Scoring Scale 91,9.
Оценка результатов хирургического лечения через 5 лет после операции – без отрицательной динамики. Улучшились следующие показатели:
Объем активных движений коленного сустава: переразгибание - 3º, сгибание 38º.
Диаметры бедер на уровне средней трети одинаковы.
По данным МРТ – трансплантат передней крестообразной связки с признаками полной перестройки и интеграции, без признаков отека и воспаления.
По данным интегральных шкал оценки функции коленного сустава:
KOSS: Боль 93,4; патологические симптомы 95,1; ежедневная активность 93,9; спортивная активность 93,1 (пациент полностью вернулся к прежнему уровню игры в футбол), качество жизни 97,4.
Lysholm Knee Scoring Scale 96,2.
Список литературы
Brown C.H.1. , Spalding T.,  Robb C. Medial portal technique for single-bundle anatomical anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction. Int Orthop 2013 Feb;37(2):253-69.
Dong-Kyu Moon2. , Ho-Seung Jo, Dong-Yeong Lee, Dong-Geun Kang, June-Ho Byun, Sun-Chul Hwang.Influence of the different anteromedial portal on femoral tunnel orientation during anatomic ACL reconstruction. Acta Orthop Traumatol Turc. 2017 May; 51(3): 227–232.
3. Harner C.D., Honkamp N.J., Ranawat A.S. Anteromedial portal technique for creating the anterior cruciate ligament femoral tunnel. Arthroscopy. 2008;24(1):113–115.
4. Lubowitz J.H. Anteromedial portal technique for the anterior cruciate ligament femoral socket: pitfalls and solutions. Arthroscopy. 2009;25(1):95–101.
5. Lee K.W., Hwang Y.S., Chi Y.J., Yang D.S., Kim H.Y., Choy W.S. Anatomic single bundle anterior cruciate ligament reconstruction by low accessory anteromedial portal technique: an in vivo 3D CT study. Knee Surg Relat Res. 2014;26(2):97–105.
Andonovski6.  А., Topuzovska S.,  Samardziski M.,  Bozinovski Z., Andonovska B.,  Temelkovski Z.The Influence of Anterior Cruciate Ligament Remnant on Postoperative Clinical Results in Patients with Remnant Preserving Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Open Access Maced J Med Sci. 2017 Aug 15; 5(5): 624–629.
Elan J. Golan, Sean J. Meredith, Tomomasa Nakamura, Benjamin B. Rothrauff, Freddie H. Fu. Anatomic reconstruction of anterior cruciate ligament: concept, indication and its efficacy. Annals of Joint. Р.1-9. 25 published January 2019.