СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ФАКТОРОВ ПРОГНОЗА ТЯЖЕЛЫХ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПРОМИЕЛОЦИТАРНЫМ ЛЕЙКОЗОМ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ
METHOD OF DETERMINING FACTORS OF PREDICTION OF SEVERE HEMORRHAGIC COMPLICATIONS IN PATIENTS WITH ACUTE PROMYELOCYTIC LEUKEMIA IN DIAGNOSTICS

Изобретение относится к медицине и касается выявления комплекса методов исследования гемостазиологических показателей и их уровня, подтверждающих возможность развития геморрагии, требующих коррекции, у больных с впервые выявленным острым промиелоцитарным лейкозом.
Острый промиелоцитарный лейкоз (ОПЛ), определенный как МЗ вариант острых миелоидных лейкозов (ОМЛ) по FAB-классификации, встречается среди них в 5-15% (9, 13). Однако количество таких больных может варьировать, увеличиваясь до 43,3% (3, 10).
При этом варианте дифференцировка бластных клеток блокирована на стадии промиелоцитов, что обусловливает его клинические и биологические особенности: молодой возраст больных, отсутствие гепатоспленомегалии, тяжелый геморрагический синдром, типичную морфологию опухолевых клеток. При поступлении и в период индукции, как ни при каком другом варианте острого лейкоза, отмечаются тяжелые геморрагические осложнения, связанные с нарастанием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), истощением фибринолитической системы или избыточной активацией фибринолиза на фоне «протеолитического взрыва», обусловленного разрушением опухолевых клеток и поступлением в кровь большого количества протеаз вследствие дегрануляции (16). По данным Савченко В.Г. и соавторов (7), кровоизлияние в головной мозг в первые 3 дня от начала химиотерапии было обычным финалом у 10-40% больных ОПЛ; летальность же в период индукции ремиссии в первые годы применения современных программ химиотерапии достигала 30-40%. Согласно данным первого рандомизированного исследования Российской научно-исследовательской группы по лечению острых промиелоцитарных лейкозов показатели ранней летальности у этой группы больных составили 10% (8), а по итогам второго - 15% (4). Следовательно, они до сих пор остаются высокими.
На современном этапе нарушения гемостаза у этих больных представляются как сочетание ДВС-синдрома и первичного гиперфибринолиза (15). Действительно, при разрушении промиелоцитов выделяются субстанции, обладающие как прокоагулянтной, так и протеолитической (фибринолитической) активностью, а также цитокины (14). Последние стимулируют выработку эндотелием прокоагулянтов и ингибиторов активации фибринолиза, повышая тем самым прокоагулянтную активность крови (11,12), то есть активируя внешний путь свертывания и запуская ДВС-синдром. Об этом свидетельствует повышение маркеров активации свертывания. ДВС-синдром и вторичный фибринолиз вызывают потребление факторов свертывания и тромбоцитов. Общепринятые тесты показывают гипофибриногенемию, удлинение протромбинового и тромбинового времени, повышение уровня продуктов деградации фибриногена/фибрина (растворимых фибрин-мономерных комплексов - РФМК и D-димеров). D-димеры являются маркерами как активации свертывания, так и фибринолиза.
Учитывая изложенное, следует подчеркнуть важность выявления степени нарушения гемостаза у этих больных в дебюте заболевания, чтобы принять соответствующие меры предупреждения геморрагических осложнений, нередко приводящих к летальному исходу в самом начале химиотерапии.
В качестве прототипа использовали публикацию T.Nakasaki et al. (17), в которой отражены результаты методов исследования гемостаза, которые отклоняются от нормы и подтверждают возможность развития геморрагий. Существенным недостатком прототипа является то, что в нем не учитывается их тяжесть. В прототипе не дана корреляция между степенью отклонений результатов тестов от нормальных величин и показателей больных с легкими и тяжелыми проявлениями кровоточивости, что не позволяет оценить полученные данные как прогностические. Не указано конкретно, при каких значениях показателей гемостаза могут развиться тяжелые, опасные для жизни кровотечения. То есть сведения прототипа не позволяют с высокой долей вероятности прогнозировать возникновение тяжелых геморрагии, которые могут привести к раннему летальному исходу уже во время постановки диагноза и/или в самом начале лечения больных ОПЛ.
Целью настоящего изобретения явилось достоверное определение факторов прогноза тяжелых геморрагических осложнений у больных ОПЛ в острый период заболевания и/или в самом начале лечения путем выбора комплекса методов исследования гемостаза и установления уровня их результатов.
Поставленная цель достигается тем, что при исследовании показателей свертывающей системы крови у больных и сопоставлении их с результатами здоровых людей использовали ряд методов.
1
Для оценки коагуляционного звена гемостаза применяли следующие тесты: определение процента протромбинового индекса (ПТИ) унифицированным методом Квика, концентрации фибриногена гравиметрическим методом. Длительность кровотечения определяли по Дьюку (6), индекса активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) (1). Состояние фибринолитической системы оценивали по времени XIIa-зависимого эуглобулинового лизиса (XIIa-ЗЭЛ) по А.Г.Архипову и Г.Ф.Еремину и активности плазминогена амидолитическим методом с использованием хромогенного субстрата. Маркеры активации внутрисосудистого свертывания крови и фибринолиза выявляли по наличию в плазме D-димеров (методом латекснои агглютинации) и растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) - фенантролиновым по В.А.Елыкомову и А.П.Момоту и этаноловым по H.C.Godal et al. методами (6). Этаноловый тест применяли в нашей модификации: нами была введена градация оценки результатов в условных единицах (5). Показатели электрокоагулограммы (ЭЛКГ): хронометрическая гипо- гиперкоагуляция по Т - начало образования сгустка, Amin - минимальная амплитуда колебания, характеризующая плотность фибринового сгустка (6).
Для сопоставления полученных результатов использовали следующие методы статистического анализа: если сравниваемые выборки подчинялись закону нормального распределения, применяли критерий Стьюдента, если нет - непараметрический критерий Манна-Уитни. Для выявления взаимосвязи между показателями коагулограммы и тяжестью геморрагического синдрома проводили корреляционный анализ: если данные подчинялись закону нормального распределения, вычисляли коэффициент корреляции Пирсона, если нет - коэффициент ранговой корреляции Спирмена.
ПРИМЕР ОПИСАНИЯ СПОСОБА
12
9
9
Больная Б.Л.С., 48 лет, поступила в клинику Кировского НИИ гематологии и переливания крови (КНИИГиПК) 25.11.98 г.в тяжелом состоянии с диагнозом: Острый промиелоцитарный лейкоз, впервые выявленный. Диагноз подтвержден данными миелограммы: гиперклеточный костный мозг, инфильтрация лейкозными промиелоцитами 87%, редукция нормальных ростков кроветворения. При диагностике заболевания геморрагический синдром представлен в виде гематом и петехий на коже, десневого кровотечения, гематом на слизистой щек (II степень тяжести). В гемограмме: гемоглобин 93 г/л, эритроциты 3,12×10 /л, лейкоциты 12×10 /л, промиелоциты 71%, тромбоциты 5×10/л. В коагулограмме: протромбиновый индекс (ПТИ) 76%, индекс активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) 1,47, фибриноген 1,75 г/л, РФМК в этаноловом тесте положительные, в ортофенантролиновом равнялись 132 мкг/мл, D-димеры >1000 нг/мл, Хагеман-зависимый фибринолиз 7 мин, минимальная амплитуда (Amin) по записи электрокоагулограммы (ЭЛКГ) была 2,5.
2
С 26.11.98 г. больной начали проводить терапию полностью транс-ретиноевой кислотой (весаноидом) в дозе 45 мг/м, а с 4-го дня присоединили химиотерапию «7+3». Проводили также сопроводительное лечение (антибактериальное, гемостатическое). Показатели коагулограммы, лейкоцитоз, уровень промиелоцитов периферической крови, тяжелая тромбоцитопения свидетельствовали о высоком риске развития тяжелого геморрагического синдрома. С началом химиотерапии у больной произошло усиление геморрагического синдрома (до III-IV степени): развились маточное, желудочно-кишечное кровотечения, увеличилось количество гематом на коже и слизистой ротовой полости. В коагулограмме: ПТИ 79%, индекс АПТВ 1,3, фибриноген 1,5 г/л, РФМК в этаноловом тесте положительные, в ортофенантролиновом равны 200 мкг/мл, уровень D-димеров >1000 нг/мл, антитромбин III (AT III) 52%, Хагеман-зависимый фибринолиз 20 мин, Amin 3,5. С целью устранения коагулопатии и купирования геморрагии больной были назначены трансфузии свежезамороженой плазмы (СЗП) до 1500 мл в сутки, концентрата тромбоцитов - 6-12 единиц. Купирование геморрагии произошло к 20-м суткам гемостатической терапии. Ремиссия по костному мозгу была достигнута на 30-е сутки терапии весаноидом (она подтверждена показателями миелограммы).
12
9
9
Больной Б.Н.И., 43 года, поступил в гематологическую клинику 30.09.03 г. в тяжелом состоянии с диагнозом: Острый промиелоцитарный лейкоз, впервые выявленный. Диагноз подтвержден данными миелограммы: клеточность костного мозга 150 тысяч, инфильтрация лейкозными промиелоцитами 76%, редукция нормальных ростков кроветворения. При диагностике заболевания геморрагический синдром представлен в виде гематом и петехий на конечностях (II степени тяжести). В гемограмме больного при диагностике заболевания гемоглобин 105 г/л, эритроциты 3,5×10/л, лейкоциты 3×10/л, промиелоциты 35%, тромбоциты 20×10/л. В коагулограмме: ПТИ 80%, индекс АПТВ 1,15, фибриноген 2,0 г/л, ATIII 114%, РФМК в этаноловом тесте положительные, в ортофенантролиновом равны 50 мкг/мл, уровень D-димеров 500-1000 нг/мл, Хагеман-зависимый фибринолиз 21 мин 30 с, Amin 0,5.
2
9
С 30.09.03 г. больному начато лечение полностью транс-ретиноевой кислотой (весаноидом) в дозе 45 мг/м; на 4-й день присоединена химиотерапия по схеме «7+3» и сопроводительная терапия (антибактериальная, гемостатическая и симптоматическая). Показатели коагулограммы, количество лейкоцитов, уровень промиелоцитов периферической крови свидетельствовали о невысоком риске утяжеления геморрагического синдрома. С началом химиотерапии у больного не произошло его усиления и перехода в III-IV-ю степени. Однако, с целью профилактики такой возможности ему провели коррекцию коагулопатии: трансфузии СЗП по 600-900 мл в сутки, концентрата тромбоцитов - 6-12 единиц для поддержания их уровня в крови более 50×10/л. Полное купирование геморрагического синдрома произошло к 17-м суткам такой терапии. Ремиссия по костному мозгу была достигнута на 30-е сутки лечения весаноидом (подтверждена показателями миелограммы).
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Были проанализированы результаты изучения гемостаза 40 больных с впервые выявленным ОПЛ; среди них 10 мужчин и 30 женщин в возрасте от 5 до 72 лет (медиана - 38). Обследование больных включало общепринятый в гематологии перечень: клинический осмотр, общий анализ крови, биохимический анализ, миелограмма, цитохимическое исследование. Морфологические варианты (крупногранулярный, мелкогранулярный) устанавливали по цитоморфологическим критериям под световой и электронной микроскопией.
Клинико-лабораторные данные больных при диагностике заболевания представлены в таблице 1.
Таблица 1
Клинико-лабораторные показатели больных ОПЛ при диагностике заболевания
Возраст
медиана 38 лет (5-72)
Распределение по полу
10 м:30ж
Тромбоциты
медиана 10×10<sup>9</sup>/л (от единичных до 140×10<sup>9</sup>/л)
Лейкоциты
медиана 2,7×10<sup>9</sup>/л (0,4-52×10<sup>9</sup>/л)
% промиелоцитов в периферической крови
50% (0-96%)
% промиелоцитов в костном мозге
85% (69,2-94%)
Тяжесть геморрагического синдрома (ГС) у пациентов оценивали по классификации Дабберха Нафа (2): I степень - единичные петехии на коже конечностей и туловища, в местах инъекций; II - умеренно выраженный ГС с вышеуказанными симптомами, а также петехиями, синячками на лице, кровоточивостью в местах инъекций, десневым кровотечением; III - выраженный ГС, включающий симптомы, характерные для I и II степеней тяжести, а также кровоизлияния на небе, в склеры глаз, на глазное дно; IV - массивный ГС, характеризующийся симптомами I-II-III степеней, а также присоединением почечного, маточного, желудочно-кишечного и легочного кровотечения.
9
9
Геморрагический синдром был выявлен у всех, причем у 70% из них преобладал тяжелый, III-IV степени. У всех пациентов было снижено количество тромбоцитов (от единичных до 140×10/л; медиана - 10×10/л). Показатели плазменного гемостаза в целом по группе больных приведены в таблице 2.
Показатели плазменного гемостаза больных ОПЛ (Xcp±m)
Показатели
Доноры, n=30
Больные ОПЛ, n=40
Р
Индекс АПТВ
1,05±0,02
1,1±0,03
>0,05
ПТИ
103,8±0,9
79,8±2,1
<0,001
Фибриноген, г/л
2,9±0,2
1,75±0,1
<0,001
XIIa-ЗЭЛ, мин
7,8±0,5
13,5±1,4
<0,001
Плазминоген, %
98,8±3,5
100±14,6
>0,05
Д-димеры, нг/мл - n(%)
<500
500-1000-1(9,1)>1000-10(90,9)
0,001*
РФМК в этанол. тесте, у.е. n(%)
1 (100%)
1 у.е. - 4(12,9)
0,001*
2 у.е. - 17(54,8)
3 у.е. - 6(19,4)
4 у.е. - 4(12,9)
РФМК в ортофен. тесте, мкг/мл
39,0±2,1
114,8±21,6
<0,001
T<sub>i</sub> ЭЛКГ
2,7±1,2
9,1±1,4
<0,001
Amin ЭЛКГ
0,2±0,02
1,5±0,3
<0,001
Длительность кровотечения, мин
2,2±0,1
9,4±1,4
0,001
Тромбоциты × 10<sup>9</sup>/л
231,0±8,1
Медиана 10 (от 5 до 140)
0,001*
Примечание: * - статистический анализ проводился с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни ввиду того, что данные выборки не подчинялись закону нормального распределения.
Установлено, что у всех больных был снижен протромбиновый индекс (ПТИ) в среднем до 79,8±2,1% и концентрация фибриногена - до 1,75±0,1% по сравнению с физиологическими величинами. Маркеры внутрисосудистого свертывания крови и фибринолиза были повышены: РФМК в ортофенантролиновом тесте - у всех больных (в среднем их уровень равнялся 114,8±21,6 мкг/мл), в этаноловом - положительные у 87,1%, а D-димеры превышали 500 нг/мкл у 90,9% пациентов. Время Хагеман-зависимого эуглобулинового лизиса (XIIa-ЗЭЛ) было удлинено в среднем незначительно по отношению к норме; оно составило 13,5±1,4 мин, однако, это удлинение явилось статистически значимым (р<0,001). Плотность фибринового сгустка, которую отражает минимальная амплитуда (A min) по записи электрокоагулограммы (ЭЛКГ), была снижена до 1,5±0,3. Длительность кровотечения увеличена.
Таким образом, в дебюте заболевания у больных ОПЛ помимо выраженной тромбоцитопении выявлена гипокоагуляция по результатам скрининговых тестов; установлено также достоверное повышение маркеров внутрисосудистого свертывания и фибринолиза.
С целью выявления факторов прогноза геморрагических осложнений была проанализирована корреляция между показателями коагулограммы и результатами морфологических исследований. При проведении корреляционного анализа между количеством промиелоцитов в периферической крови и показателями гемостаза в дебюте заболевания выявлена высокая степень тесноты обратной связи с количеством фибриногена (r=-0,728), умеренная - с ПТИ (r=-0,49), активностью плазминогена (r=-0,414), РФМК в этаноловом тесте (r=-0,358), умеренная степень тесноты прямой связи с Amin (r=0,435) и индексом АПТВ (r=0,466). Определена заметная степень тесноты прямой связи количества промиелоцитов с тяжестью ГС (r=0,573, р<0,001). То есть, доказано, что количество промиелоцитов влияет на развитие состояния гипокоагуляции и геморрагического синдрома.
9
Установлено, что лейкоцитоз более 10×10/л также связан с развитием наиболее тяжелых геморрагических осложнений (р<0,005) и достоверным снижением основных показателей коагулограммы: уровня фибриногена (р<0,005), ПТИ (р<0,05), количества тромбоцитов (р<0,05), уровня РФМК в этаноловом тесте, повышением индекса АПТВ (р<0,005) и Amin (p<0,05).
При проведении корреляционного анализа между тяжестью ГС (III, IV степени) и отдельными показателями гемостаза установлена высокая степень тесноты обратной связи с количеством фибриногена (r=-0,812; р<0,001) и прямой - с Amin (r=0,767; р<0,001). Заметная степень обратной связи выявлена с ПТИ (r=-0,65; р<0,001), временем XIIa-ЗЭЛ (r=-0,65; р<0,001), количеством тромбоцитов (r=-0,6; р<0,001) и РФМК в этаноловом тесте (r=-0,54; p<0,001).
9
9
Анализ результатов исследования показателей гемостаза больных ОПЛ с ГС III и IV типов, представленных в таблице 3, показывает, что критическими для развития тяжелых геморрагии являются уровни фибриногена 1,5±0,1 г/л, Amin 2,5±0,2, %-ПИ 77,2±1,9%, индекс АПТВ 1,3±0,05, тромбоцитопения с медианой 15×10/л (от единичных до 45×10/л) и D-димеры >1000 нг/мл. Именно такой уровень перечисленных показателей с высокой долей вероятности позволяет прогнозировать тяжелые геморрагические осложнения у больных ОПЛ в начале заболевания. Время XIIa-ЗЭЛ 14,5±2,4 мин должно рассматриваться как прогностический фактор геморрагических осложнений в острую стадию ОПЛ только при наличии выраженной гипофибриногенемии и других показателей гиперфибринолиза.
Таблица 3
Показатели гемостаза больных ОПЛ при ГС III и IV типов (Xcp±m)
Показатель
Больные ОПЛ (при ГС III и IV типов)
Доноры, п-30
Индекс АПТВ
1,3±0,05*
1,05±0,02
%-ПИ
77,2±1,9*
103,8±0,9
Фибриноген, г/л
1,5±0,1*
2,9±0,2
XIIa-ЗЭЛ, мин
14,5±2,4*
7,8±0,5
РФМК в этаноловом тесте,у.е - n(%)
отр. - 8 (14,8)*
отрицательный
1 y.e. - 4(51,9)
2 у.е. - 2 (20,3)
3 у.е. - 1(13,0)
D-димеры, нг/мл
>1000*
<500
Amin ЭЛКГ
2,5±0,1*
0,17±0,02
Тромбоциты, ×10<sup>9</sup>/л
Медиана 15(единичные-45)*
231,0±8,1
Примечание: * отличие от нормы с уровнем достоверности р<0,001
Разработанный способ определения прогностических критериев развития тяжелых геморрагических осложнений III и IV типов у больных ОПЛ в острый период заболевания позволяет проводить неотложную нарушений гемостаза. Тем самым можно обеспечить профилактику тяжелых геморрагии (например, кровоизлияний в головной мозг и другие жизненно важные органы) и предупредить раннюю летальность больных. Способ необходим для контроля лечения и снижения ранней летальности. Он найдет применение в клинико-диагностических и лабораториях специализированных лечебных учреждений и больниц, имеющих гематологические отделения или койки; предлагаемые методы исследования технически и экономически доступны.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гемостаз. Физиологические механизмы, принципы диагностики основных форм геморрагических заболеваний / Под ред. Н.Н.Петрищева, Л.П.Папаян. - СПб., 1999. - 117 с.
2. Дабберха Нафа Обеспечение компонентами крови больных острыми лейкозами: автореф. дис.…канд. мед. наук: 14.00.29. - М., 1992. - 19 с.
3. Овсепян В.А., Минаков В.Н. Возможна ли региональная предрасположенность к острому промиелоцитарному лейкозу // Пробл. гематологии и переливания крови. - 1999. - №2. - С.29-33.
4. Паровичникова Е.Н. Савченко В.Г., Исаев В.Г. и др. Итоги второго рандомизированного исследования Российской научно-исследовательской группы гематологических центров по лечению острых промиелоцитарных лейкозов // Гематология и трансфузиология. - 2007. - т.52, №6. - С.3-9.
5. Платонова Г.К., Тарасова Л.Н., Медведева Н.А., и др. Сравнительная оценка результатов паракоагуляционных тестов // Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии: Мат-лы Российской научно-практ. конференции. - СП6. - 2002. - С.202-203.
6. Ройтман Е.В., Смоляницкий А.Я. Методы исследования системы гемостаза // Клиническая лабораторная аналитика. Том III. Частные аналитические технологии в клинической лаборатории / Под ред. В.В.Меньшикова. - М.: Лабпресс, 2000. - С.156-345.
7. Савченко В.Г., Паровичникова Е.Н., Исаев В.Г. и др. Биологические особенности и лечение острого промиелоцитарного лейкоза // Терапевт.арх. - 1998. - №7. - С.5-11.
8. Савченко В.Г., Паровичникова Е.Н. Лечение острых лейкозов. -М.: МЕДпресс-информ; 2004. - С.62-110.
9. Самочатова Е.В., Румянцев А.Г. Острый промиелоцитарный лейкоз: модель дифференцированной терапии // Гематология и трансфузиология. - 1996. - №2. - С.29-32.
10. Черепанова В.В, Медведева Н.А., Тарасова Л.Н. и др. Препараты ретиноевой кислоты в комплексном лечении острого промиелоцитарного лейкоза // Казанский мед.ж. - 2000. - т.81, №1. -С.18-26.
11. Bardui Т., Finazzi G., Falanga A. The Impact of All-Trans-Retinoic Acid on the Coagulopathy of Acute Promyelocytic Leukemia // Blood. - 1998. - Vol.91, №9. - P.3093-3102.
12. Barbui Т., Falanga A. Disseminated Intravascular Coagulation in Acute Leukemia// Semin. Thrombos. Hemostas. - 2001. - Vol.27, №6. - P.593-604.
13. Casteigne S., Chomienne C., Daniel M., et al. All-Trans Retinoic Acid as Differentation Therapy for Acute Promyelocytic Leukemia. I. Clinical Results // Blood. - 1990. - Vol.76, №9. - P.1704-1709.
14. Chen Y., Zao W., Wang X. et al. Hemostatic abnormalities assotiated with acute promyelocytic leukemia and corrective effects of all-trans retinoic acid or arsenic trioxide treatment // Thrombosis and Haemostasis: Abstract XVIIIth Congress of the international Society on Thrombosis and Haemostasis, Paris, July 2001. - Abstract: CD3321.
15. Degos L., Fenaux P. Results of All-Trans Retinoic Treatment in Acute Promyelocytic Leukemia //Acute Leukemias VI /Buchner T. Et al. (eds). - Springer.-Verlag: Berlin Heidelberg. - 1997. - P.782-786.
16. Higuchi Т., Shimizu Т., Mori Н., et al. Coagulation patterns of disseminated intravascular coagulation in acute promyelocytic leukemia // Hemat. Oncol. - 1997. - Vol.15, №4. - P.209-217.
17. Nakasaki Т., Wada Н., Mori Y. et al. Decreased Tissue Factor and Tissue-Plasminogen Activator Antigen in Relapsed Acute Promyelocytic Leukemia // Am. J.Hematol. - 2000. - Vol.64. - P.145-150.