Региональные аспекты использования антимикробных препаратов в лечении острых кишечных инфекций у детей

5. Сатосова Н. В. Эпидемиология и профилактика инфекций кровотока в отделении ожоговой реанимации и интенсивной терапии. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2012. 22 с.

6. Сидоренко С.В., Резван С.П. и др. Этиология тяжелых госпитальных инфекций в отделениях реанимации и антибиоти-корезистентность среди их возбудителей // Антибиотики и химиотер. 2005. № 50 (2-3). С. 33-41.

7. СтрачунскийЛ.С. Профиль чувствительности проблемных микроорганизмов в отделениях реанимации и интенсивной терапии // Consilium medicum. 2002. Экстра-выпуск. С. 6-9.

8. Туркутюков В.Б. Эпидемиологический мониторинг формирования и циркуляции микроорганизмов, устойчивых к антимикробным препаратам // Тихоокеанский медицинский журнал, 2003. № 2. С. 45-47.

9. Туркутюков В.Б., Яковлев А.А., Дзюба Г.Т. и др. Изучение механизмов формирования актуальной инфекционной и неинфекционной заболеваемости в Дальневосточном регионе // Тихоокеанский медицинский журнал. 2008. № 3. С. 46-49.

10. Туркутюков В.Б. Молекулярно-генетический мониторинг резистентности микроорганизмов к антибиотикам // Тихоокеанский медицинский журнал. 2011. № 2. С. 28-31.

11. Church D., Elsayed S., Reid O. et al. Burn wound infections // Clin. Microbiol. Rev. 2006. Vol. 19 (2). P. 403-434.

Поступила в редакцию 22.05.2012.

AETIOLOGY OF sUPPURATIvE-sEPTIC COMPLICATION

in case of burn injury and monitoring of microorganisms sensitivity to antibiotic drugs

V.B. Turkutyukov1, T.D. Ibragimova1, E.V. Shmagunova2 1 Vladivostok State Medical University

Summary - The authors have examined 1429 patients with burn injuries. According to local microbiological monitoring, staphylococcus bacteria - Staphylococcus aureus and Staphylococcus epider-midis (62.3 % of cases) and non-fermenting gram-negative bacteria -Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii and Acinetobacter spp. (21 % of cases) played a leading role in the aetiology of suppura-tive-septic complications. There was a tendency towards the increase of a share of non-fermenting gram-negative bacteria, as the pathology progressed; the etiological role of staphylococcus bacteria reduced. 16.7 % of all the strains were accounted for by Enterobacteriaceae and Staphylococcaceae bacteria. The monitoring allowed detecting high resistivity of P. aeruginosa bacteria to the antimicrobial drugs (mero-penem, imipenem, cefepime, amikacine, and ceftazidime). All the A. baumannii strains were resistant to ceftazidime and gentamicin. Key words: burn injury, suppurative-septic complications, microorganisms, antimicrobial drugs.

Pacific Medical Journal, 2012, No. 4, p. 70-72.

УДК 616.34-002.1-053.2-085.28

региональные аспекты использования антимикробных препаратов в лечении острых кишечных инфекций у детей

Е.В. Горбачева

Дальневосточный государственный медицинский университет (680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35) Ключевые слова: дети, антимикробные препараты, острые кишечные инфекции.

Проведен ретроспективный анализ 2083 историй болезни детей, больных кишечными инфекциями, в возрасте от 1 месяца до 14 лет, находившихся на лечении в инфекционных стационарах Дальневосточного федерального округа. В 76,1 % случаев применялась антибактериальная терапия. У 32,3 % больных, получивших антибактериальную терапию, отсутствовали показания к назначению антимикробных препаратов. С наибольшей частотой инфекционисты использовали препараты класса нитрофуранов (36,3±1,2 %), аминогликозидов (28,8±1,1 %) и цефалоспоринов (26,5±1,0 %). В большинстве стационаров применялись малоэффективные или токсичные препараты (фуразолидон, хлорамфеникол, рифампицин, гентамицин). У инфекционистов отсутствуют единые подходы к выбору стартовых антимикробных средств, что не может не отразиться на рациональности и безопасности фармакотерапии.

Острые кишечные инфекции (ОКИ) представляют одну из наиболее актуальных проблем инфекционной патологии. По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется более 4 млрд случаев этих заболеваний, причем заболеваемость среди детей превышает таковую среди взрослых [5]. Вопросы рациональной этиотропной терапии ОКИ у детей были и остаются важным разделом здравоохранения. Между тем особенности фармакотерапии кишечных инфекций, практикуемой в клинических

Горбачева Елена Валентиновна - канд. мед. наук, доцент кафедры фармакологии и клинической фармакологии ДВГМУ; е-таИ: сЗок1ог_ elena@mail.ru

условиях, диктует необходимость проведения фарма-коэпидемиологических исследований, направленных на получение данных о реальной практике применения антимикробных препаратов (АМП) [3, 4].

Цель работы: оценить частоту назначения и структуру применения АМП для лечения ОКИ у детей.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ врачебных назначений АМП при ОКИ в территориях Дальневосточного федерального округа на базе инфекционных стационаров Хабаровска, Благовещенска, Биробиджана, Комсомольска-на-Амуре и инфекционного отделения Детской городской клинической больницы № 2 г. Якутска за 2009-2010 годы. Объектом исследования стали 2083 истории болезни детей больных ОКИ в возрасте от 1 месяца до 14 лет включительно (в среднем - 4,6±0,3 года). Статистическую обработку результатов исследования выполняли с использованием критерия Стьюдента.

Результаты исследования. Абсолютное большинство больных с ОКИ получали антибактериальные препараты - частота их использования составила 76,1 %. При легкой форме заболевания этиотропная терапия проводилась 56,2 % пациентам, при среднетяжелой - 74,8 % и при тяжелой - 86,2 %. У 32,3 % больных, получавших антибактериальную терапию, не выявлено показаний к назначению АМП. Так, антибактериальная терапия не

Оригинальные исследования

73

Таблица 1

Частота и структура назначений различных АМП у детей с ОКИ

Нитрофураны

Фуразолидон 85,7 %

Нифуроксазид 14,3 %

Аминогликозиды

Амикацин 95,8 %

Гентамицин 4,2 %

Цефалоспорины

Цефотаксим 64,4 %

Цефазолин 23,5 %

Цефтриаксон 9,4 %

Цефиксим 1,4 %

Цефоперазон 0,9 %

Цефтазидим 0,5 %

Амфениколы

Хлорамфеникол 100,0 %

Прочие антибактериальные препараты

Рифампицин 91,9 %

Метронидазол 8,1 %

Хинолоны/фторхинолоны

Ципрофлоксацин 74,1 %

Невиграмон 25,9 %

Пенициллины широкого спектра

Амоксициллин 100,0 %

Оксихинолины

Нитроксолин 100,0 %

показана детям с ротавирусной кишечной инфекцией (44,4 %), секреторным вариантом диареи (36,6 %), пищевой токсикоинфекцией (0,3 %) и с легкими формами ОКИ (18,7 %).

В качестве стартовой этиотропной терапии инфекций использовалось 8 групп АМП. С наибольшей частотой здесь назначались препараты классов нитрофуранов, аминогликозидов и цефалоспоринов (табл. 1). Среди нитрофуранов чаще всего назначался фуразолидон. Особенно широко он применялся в инфекционных стационарах Хабаровска и Якутска (табл. 2). Группа аминогликозидов была представлена всего двумя препаратами - гентамицином и амикацином. Ведущим АМП для лечения ОКИ у детей считался амикацин, гентами-цин использовался значительно реже (табл. 1), занимая лидирующие позиции только в Биробиджане (табл. 2).

Самой многочисленной в структуре назначений была группа цефалоспоринов. Из этой группы использовалось 6 препаратов, среди которых в большинстве случаев (76,5 %) назначались представители третьей генерации и в остальных случаях препарат первого поколения - цефазолин. Среди цефалоспоринов III поколения наибольшую приверженность врачи показали к цефотаксиму, который особенно часто назначался в стационарах Благовещенска и Якутска. Цефтриаксон применяли значительно реже, чаще всего в Благовещенске и реже всего в Хабаровске. Рекомендации о назначении перорального цефалоспорина - цефиксима - при ОКИ

Таблица 2

Частота назначений АМП при лечении ОКИ в различных стационарах, %

Препарат Всего I II III IV V

Фуразолидон 31,1 9,3 - 9,8 36,3 24,4

Амикацин 27,6 9,4 2,1 - 33,4 2,6

Цефотаксим 17,0 20,9 43,9 5,9 13,3 38,5

Цефазолин 6,2 2,3 - 1,9 7,3 3,8

Нифуроксазид 5,2 - 38,3 1,9 2,2 1,3

Хлорамфеникол 4,2 - - - 4,7 10,3

Цефтриаксон 2,5 4,7 9,3 5,9 1,6 3,8

Рифампицин 2,1 6,9 - 60,8 - -

Ципрофлоксацин 1,3 - 2,1 13,8 0,5 2,6

Гентамицин 1,2 46,5 - - - -

Цефиксим 0,4 - - - 0,4 -

Невиграмон 0,4 - - - - 8,9

Амоксициллин 0,2 - - - 0,2 -

Цефоперазон 0,2 - 2,9 - - -

Метронидазол 0,2 - - - - 3,8

Нитроксолин 0,1 - - - 0,1 -

Цефтазидим 0,1 - 1,4 - - -

Примечание. I - Биробиджан, II - Благовещенск, III - Комсомольск-на-Амуре, IV - Хабаровск, V - Якутск.

у детей встречались среди врачебных назначений всего лишь в единичных случаях. Также редко использовались цефоперазон и цефтазидим (табл. 1, 2).

Частота назначений хлорамфеникола не превышала нескольких процентов. Данный препарат встречался в назначениях врачей Хабаровска и Якутска (табл. 1, 2).

В группу «прочие АМП», которые использовались в небольшом числе наблюдений, вошли рифампицин и метронидазол. Чаще всего в качестве стартовой терапии применялся рифампицин, особенно в Комсомольске-на-Амуре (табл. 1, 2).

Из хинолонов/фторхинолонов при ОКИ у детей назначались ципрофлоксацин и невиграмон. Применение ципрофлоксацина зарегистрировано во всех стационарах, кроме г. Биробиджана (табл. 1, 2).

Как оказалось, из группы пенициллинов широкого спектра действия инфекционисты в единичных случаях (0,2 %) назначали только амоксициллин. Несмотря на возможность его применения при кишечных инфекциях, большинство специалистов с недоверием относились к данному препарату. Из группы оксихинолинов также в единичных случаях (0,1 %) использовался нитроксолин, выбор которого можно расценить как ошибочный, поскольку все-таки основное показание к его применению являются инфекции мочевыводящих путей.

В условиях стационара наиболее часто при стартовой антибактериальной терапии использовался парентеральный путь введения АМП - 55,5±1,7 %, в 44,4±1,9 % случаях препараты назначались внутрь, и только в единичных случаях (0,1 %) ректально. Продолжительность антибактериальной терапии ОКИ у детей не превышала одной недели и составила в среднем 6,7±0,2 дня.

Обсуждение полученных данных. Анализ структуры медикаментозной терапии ОКИ позволяет сделать ряд замечаний. Так, выбор фуразолидона в качестве стартовой терапии нельзя считать рациональным в связи с высокой резистентностью основных возбудителей инфекций и его токсичностью [1, 2]. В отношении аминогликозидов также нет однозначных рекомендаций для использования их в стартовой терапии ОКИ у детей [7]. Выбор цефазолина для лечения ОКИ нерационален, поскольку этот препарат обладает узким спектром действия и невысоким уровнем активности в отношении грамотрицательных бактерий и, несмотря на активность in vitro в отношении семейства энтеробактерий, рассматривается как малоэффективный при кишечных инфекциях [7]. Хлорамфеникол, использовавшийся в стационарах Хабаровска и Якутска, сегодня однозначно не рекомендуется для детской инфекционной клиники из-за роста числа резистентных к нему форм микроорганизмов и токсичности [2]. Выбор рифампици-на для стартовой антибактериальной терапии является необоснованным, поскольку ведущим показанием к его назначению служит туберкулез. Метронидазол, который показан в первую очередь при амебиазе и лямблиозе, не может рассматриваться как препарат рациональной терапии при других ОКИ [7]. В то же время в Якутске, где чаще всего использовался данный препарат, случаи амебиаза и лямблиоза в выборке историй болезни зарегистрированы не были.

Ципрофлоксацин, использовавшийся в большинстве стационаров Дальнего Востока, имеет возрастные ограничения и поэтому не может служить стартовым АМП в педиатрической практике (он может использоваться только в качестве резерва при неэффективности стандартных схем антибактериальной терапии, полирезистентности возбудителей инфекции [6]).

Заключение

В результате проведенного фармакоэпидемиологичес-кого анализа можно заключить, что в инфекционных стационарах Дальневосточного федерального округа у детей при ОКИ в большинстве случаев используется антибактериальная терапия, при этом у трети больных отсутствуют показания к ее назначению. Чаще в стационарах применяются малоэффективные или

токсичные препараты (фуразолидон, хлорамфеникол, рифампицин, гентамицин), а у инфекционистов Дальнего Востока отсутствуют единые подходы к выбору стартовых АМП, что не может не отразиться на рациональности и безопасности фармакотерапии. Литература

1. Горелов А.В., Милютина Л.Н., Усенко Д.В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых кишечных инфекций у детей: пособие для врачей. М.: РГМУ-РМАПО, 2005. 106 с.

2. Горелов А.В., Милютина Л.Н., Рейзис А.Р. и др. Итоги и перспективы изучения проблемы острых кишечных, респираторных инфекций и гепатитов у детей // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2009. № 2. С. 51-57.

3. Грекова А.И., ЖарковаЛ.П. Выбор антибактериальной терапии острых кишечных инфекций у детей (результаты многоцентрового аналитического исследования) // Педиатрическая фармакология. 2007. Т. 4, № 3. С. 16-19.

4. Захаренко С.М. Этиотропная терапия острых кишечных инфекций // Лечащий врач. 2009. № 2. С. 60-63.

5. Лобзин Ю.В., Скрипченко Н.В., Бехтерева М.К., Тихомирова О.В. Детские инфекции на современном этапе: проблемы и пути их решения // Журнал инфектологии. 2009. Т. 1, № 1. С. 23-29.

6. Падейская Е.Н Хинолоны в педиатрической практике и при беременности. Обоснованность их применения//Клин. микробиол. антимикробных химиопрепаратов. 2004. Т. 6, № 4. С. 377-393.

7. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. Смоленск.: МАКМАХ, 2007. 464 с.

Поступила в редакцию 05.05.2012.

ANTIMICROBIAL DRUGs IN CAsE OF ACUTE ENTERIC DIsEAsEs IN CHILDREN: REGIONAL ASPECTS

E.V. Gorbacheva

Far Eastern State Medical University

Summary - The author has conducted retrospective analysis of 2083 case histories of children suffered from enteric diseases aged 1 to 14 years old stayed in the infectious diseases departments of the Far Eastern Federal District. The antimicrobial drugs were administered in 76.1% of cases. 32.3% of patients undergone antimicrobial treatment had no indications for antimicrobial drugs. The infectious disease doctors most often applied nitrofurans (36.3±1,2 %), aminoglycosides (28.8±1.1 %) and cephalosporins (26.5±1.0 %). The major part of hospital departments has used to apply low-efficient or toxic drugs (furazolidone, chloramphenicol, rifampicin, and gentamicin). The infectious disease doctors have not agreed on a united approach to choosing the initial antimicrobial drugs that is bound to be reflected in the expediency and safety of drug therapy. Key words: children, antimicrobial drugs, acute enteric infections.

Pacific Medical Journal, 2012, No. 4, p. 72-74.

УДК 616.36-002-06:616.36-002.17-078.73:577.152

ЗНАЧЕНИЕ МАТРИКСНОЙ МЕТАЛЛОПРОТЕИНАЗЫ-9 в ДИАГНОСТИКЕ фИБРОЗА ПЕЧЕНИ

у больных хроническими моно- и микст-вирусными гепатитами

В.А. Иванис, Е.А. Путилова, И.С. Горелова, Л.Ф. Скляр, Е.В. Маркелова

Владивостокский государственный медицинский университет (690950, г. Владивосток, пр-т Острякова, 2) Ключевые слова: вирусные гепатиты, фиброз, металлопротеиназа-9.

тт . пациентов с хроническими вирусными гепатитами разной этио-

Изучены клинико-биохимические и вирусологические парамет- „ -п^пглп^т-лт-

' , , логии (В, С и смешанной В+С, В+D, B+C+D). Более выраженные

ры, а также иммунологические показатели фиброза печени у 120 , /

г ' 1 г ' изменения в клинической картине заболевания наблюдались

Иванис Виктория Александровна - д-р мед. наук, профессор кафед- при сочетанном вирусном поражении. Во всех отугаж отмечено

ры инфекционных болезней ВГМУ; e-mal: ivanis2003@bk.ru снижение содержания матриксной металлопротеиназы-9 в сыво-