Способ лапароскопической резекции селезенки
METHOD OF LAPAROSCOPIC SPLEEN RESECTION

Способ лапароскопической резекции селезенки относится к области медицины, в частности к абдоминальной хирургии, и может быть использовано для оперативного органосберегающего лечения доброкачественных заболеваний селезенки.
Из уровня техники известен способ резекции селезенки (Патент RU 2090145 С1 опубликовано 20.09.1997 МПК А61В 17/00), который заключается в выполнении лапаротомного доступа к селезенке, введении в удаляемую ткань селезенки 0,1%-го раствора адреналина в объеме 1 мл до выполнения резекции, окутывании органа по линии резекции гемостатической марлей и прошивании селезенки через марлю машинным швом, далее выполнении резекции и фиксации биоклеем гемостатической марли к раневой поверхности органа.
Недостатками данного способа являются: травматичный лапаротомный доступ, возможность прорезывания тканей органа механическим швом, отсутствие надежного сдавления подлежащих тканей, что не всегда обеспечивает надежный гемостаз, наличие инородного тела после резекции в виде гемостатической марли, скреп от машинного шва, что приводит к более выраженной воспалительной реакции и повышению риска развития спаечной болезни органов брюшной полости.
Наиболее близким к предлагаемому является способ резекции селезенки (Патент RU 2145802С1 опубликовано 27.02.2000 МПК А61 В17/00), который заключается в выполнении лапаротомного доступа к селезенке, перевязки сосудистой ножки, выделении и лигировании коротких сосудов желудка в желудочно-селезеночной связке, выполнении субтотальной продольной резекции селезенки с сохранением ткани органа вдоль селезеночно-диафрагмальной связки, осуществлении гемостаза прицельной диатермокоагуляцией, обработке плоскости среза местными гемостатическими средствами и перитонизации культи селезенки путем сшивания складки париетальной брюшины.
Недостатками данного способа являются: травматичный лапаротомный доступ, усиливающий болевой синдром, увеличивающий время реабилитации пациента и количество осложнений; субтотальный объем резекции селезенки, снижающий кроветворную и иммунологическую функции органа; способ не является универсальным, так как не позволяет выполнять резекцию органа при различной локализации патологического очага; необратимость окклюзии магистрального кровотока за счет перевязки селезеночной артерии, что ставит под сомнение адекватность кровоснабжения дистальной части органа.
Проблема лечения очаговых образований в селезенке является актуальной, так как, независимо от размера и локализации, наличие образования служит показанием к хирургическому лечению. При доброкачественном заболевании селезенки показаны органосберегающие операции, которые направлены на сохранение паренхимы органа.
Технический результат предлагаемого способа лапароскопической резекции селезенки заключается в уменьшении кровопотери при лапароскопической резекции селезенки с использованием временной окклюзии селезеночной артерии и работе на «сухом органе», снижение травматичности оперативного доступа и сохранении функции органа за счет возможности экономной резекции.
Технический результат достигается за счет того, что способ лапароскопической резекции селезенки включает лапароскопию, окклюзию селезеночной артерии и резекцию селезенки. При этом используют временную окклюзию селезеночной артерии посредством наложения мягкого сосудистого зажима при выполнении лапароскопической резекции селезенки.
Предлагаемый способ лапароскопической резекции селезенки выполняют следующим образом. Пациента укладывают на операционном столе на спину в положении Фаулера. В асептических условиях под комбинированным интубационным наркозом в супраумбиликальной области производят разрез кожи 1 см, выполняют лапаролифтинг цапками, выполняют лапароцентез иглой Вереша, который подтверждают капельным тестом, шприцевой пробой, аппаратной пробой, создается карбоперитонеум, вводится лапароскоп, подключенный к камере. Выполняется ревизия органов брюшной полости и уточняется локализация патологического процесса. Под контролем оптики вводят троакары для инструментов в предполагаемой топографо-анатомической зоне операции. С помощью аппарата Thunderbeat вскрывают сальниковую сумку, пересекают желудочно-селезеночную, ободочно-селезеночную, почечно-селезеночную или диафрагмально-ободочную связки в зависимости от локализации патологического очага и необходимой границы резекции, производят мобилизацию селезенки. Выделяют селезеночную артерию из окружающих тканей на расстоянии около 4 см проксимальнее ворот селезенки до места разветвления на сегментарные артерии. На артерию лапароскопическим зажимом накладывают мягкий сосудистый зажим DeBakey для временной окклюзии. Таким образом, достигается минимальная кровопотеря и хорошая визуализация за счет работы на «сухом» операционном поле. С помощью аппарата Thunderbeat выполняют резекцию патологического новообразования по границе здоровой ткани. Производят гемостаз линии резекции биполярной коагуляцией. Сосудистый зажим DeBakey снимают, извлекают из брюшной полости. На место резекции накладывают гемостатические пластины Tachocomb, наносят гемостатическую систему PerClot. Выполняется визуальный контроль гемостаза. Резецированный участок помещают в пластиковый контейнер, извлекают из брюшной полости через минилапаротомный разрез в левой подвздошной области. Выполняют десуффляцию. Инструменты, троакары извлекают из брюшной полости. Троакарные раны ушивают при помощи системы EndoClose. Целостность передней брюшной стенки восстанавливают послойно.
Эффективность предлагаемого способа лапароскопической резекции селезенки подтверждается клиническим примером.
Пациентка Ж. поступила в клинику с диагносцированной кистой селезенки. При плановом УЗИ органов брюшной полости в январе 2019 года диагностирована киста селезенки (~5,0 см). Рекомендовано динамическое наблюдение. В динамике образование сохраняется, увеличивается в размерах. Выполнена СКТ - картина кисты селезенки. Селезенка увеличена в размерах за счет образования овоидной формы с четкими ровными контурами. Размеры образования 87*81*70, структура однородная, без признаков накопления контраста.
Проведена операция: лапароскопия, резекция селезенки с временной окклюзией артериального русла.
При обзорной лапароскопии: выпота нет. Брюшина гладкая, блестящая. Поддиафрагмальное пространство, печень, петли тонкой кишки и толстой кишки без видимых изменений. Селезенка обычных размеров и окраски, из верхнего полюса исходит округлое образование диаметром до 70 мм, плотной структуры, капсула образования белого цвета, с бугристой поверхностью. Желудок обычных размеров и окраски, в области большой кривизны определяется округлое образование на широком основании диаметром 5 мм, белой окраски, плотной консистенции. С помощью аппарата Thunderbeat желудочно-селезеночная и ободочно-селезеночная связки пересечены, произведена мобилизация селезенки. Селезеночная артерия выделена на расстоянии от места на 4 см проксимальнее ворот до места разветвления на сегментарные артерии. На артерию наложен мягкий сосудистый зажим DeBakey для временной окклюзии. С помощью аппарата Thunderbeat выполнена резекция верхнего полюса селезенки с кистозным образованием по границе здоровой ткани. Гемостаз биполярной коагуляцией. Ложе удаленной кисты дополнительно укреплено 2 пластинами Tachocomb, гемостатической системой PerClot. Сосудистый зажим DeBakey снят, извлечен из брюшной полости. Время тепловой ишемии составило 20 минут. Контроль гемостаза -сухо. С помощью ножниц в холодном режиме выполнено иссечение новообразования желудка до подслизистого слоя. Наложен мышечно-серозный узловой шов нитью Poly sorb 3-0. Контроль гемостаза - сухо. Удаленные препараты помещены в пластиковый контейнер, извлечены из брюшной полости через разрез в левой подвздошной области, направлены на гистологическое исследование. Брюшная полость дренирована через левую контраппертуру. Инструменты, троакары извлечены из брюшной полости. Десуффляция. Троакарные раны ушиты при помощи системы EndoClose. Целостность передней брюшной стенки восстановлена послойно. На кожу наложены внутрикожные швы. Асептические наклейки.
Течение послеоперационного периода гладкое. Проводилась инфузионная, антибактериальная, симптоматическая терапия. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на вторые сутки после операции. Отмечалась субфебрильная температура (37,1°С) до двух суток после операции.
Таким образом, способ лапароскопической резекции селезенки с временной окклюзией селезеночной артерии позволяет: максимально снизить кровопотерю при проведении операции; выполнить оперативное вмешательство на «сухом» операционном поле, что обеспечивает адекватный гемостаз и видимость четких границ резекции органа; выполнить экономную резекцию органа, тем самым максимально сохранить иммунологическую и кроветворные функции селезенки; выполнение лапароскопического доступа позволяет проводить оперативное вмешательство на различных топографо-анатомических участках селезенки за счет удобного угла обзора, также малоинвазивность доступа позволяет уменьшить болевой сидром и ускорить реабилитацию после операции, что сокращает время пребывания пациента в стационаре.