СПОСОБ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛАЦИИ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ С РЕЗИСТЕНТНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
METHOD OF EVALUATING EFFICIENCY OF RADIOFREQUENCY ABLATION OF RENAL ARTERIES IN PATIENTS WITH RESISTANT ARTERIAL HYPERTENSION

Изобретение относится к медицине, а именно к магнитно-резонансной томографии, предназначено для визуализации участков дистрофии миокарда при оценке эффективности радиочастотной аблации почечных артерий у больных резистентной артериальной гипертензией и может быть использовано в лучевой диагностике, кардиологии.
Известен способ оценки эффективности лечения методом радиочастотной аблации почечных артерий, заключающийся в непрерывной регистрации артериального давления в течение суток и более, основанный на осциллометрическом методе измерения АД, который основан на том, что при прохождении крови во время систолы через сдавленный участок артерии в манжете возникают микропульсации давления воздуха, анализируя которые можно получить значения систолического, диастолического и среднего давления. Систолическому давлению обычно соответствует давление в манжете, при котором происходит наиболее резкое увеличение амплитуды осцилляции, среднему - максимальный уровень осцилляции и диастолическому - резкое ослабление осцилляции. К основным показателям оценки результатов суточного мониторирования артериального давления относятся средние величины, индексы нагрузки давлением, показатели суточного ритма АД, вариабельность АД, индексы оценки утреннего подъема АД.
Недостатком способа является отсутствие возможности оценки состояния органов-мишеней у пациентов, в данном случае миокарда. В связи с чем остается неясным, имеют ли место локальные дистрофические повреждения миокарда при резистентной артериальной гипертонии и гипертрофии левого желудочка, а также какие изменения происходят в толще миокарда после лечения методом радиочастотной аблации почечных артерий.
В проанализированной патентной и научно-медицинской литературе адекватного прототипа не обнаружено.
Задачей изобретения является создание способа оценки эффективности радиочастотной аблации почечных артерий у больных с резистентной артериальной гипертензией.
3
Поставленную задачу решают тем, что дважды проводят Т1-взвешенную спин-эхо ЭКГ-синхронизированную магнитно-резонансную томографию сердца, срезами по длинной и короткой осям левого желудочка толщиной по 7-8 мм исходно и через 8-15 мин после введения контрастного препарата-парамагнетика в дозе 2 мл 0,5 М раствора на 10 кг массы тела определяют объем включения контрастного препарата в миокард, и при снижении объема включения контраста-парамагнетика в миокард на величину менее чем 1 см по сравнению со значением данного показателя до лечения оценивают радиочастотную аблацию как эффективную.
По данным ЭКГ-синхронизированной МРТ сердца рассчитывают массу миокарда левого желудочка по формуле R.В. Devereux и N. Reichek:
3
3
ММ ЛЖ=1,04×([КДР+ТЗС ЛЖ+ТМЖП]-[КДР])-13,6, где ММ ЛЖ - масса миокарда левого желудочка, КДР - конечно-диастолический размер, ТЗС ЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка, ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки. Определяют толщину стенки миокарда со стороны накопления контраста, локализацию включения контрастного препарата (посегментно) и рассчитывают объем включения контрастного препарата.
Способ обеспечивает четкую визуализацию участков повреждения миокарда, их протяженность и локализацию. Выполнение способа возможно как самостоятельно, так и в качестве компоненты комплексного MP-томографического обследования сердца.
3
3
3
У обследованных пациентов в динамике РЧА объем включения парамагнетика в ткани миокарда достоверно снижался у всех пациентов после проведения радиочастотной аблации почечных артерий, так что снижение средней величины было весьма выраженным - с 2,054±1,31 см до 0,745±0,73 см (при уровне значимости p=0,04). При уменьшении объема включения парамагнетика в миокард до величины менее чем 1 см (рис. 1) прогнозируют отсутствие повреждений со стороны органов-мишеней в течение последующего года при дальнейшем клиническом наблюдении, что свидетельствует об эффективности лечения методом радиочастотной аблации почечных артерий.
Также происходило статистически значимое снижение показателя массы миокарда левого желудочка - с 262,5±69,6 до 232,6±66,6 г (при уровне значимости p=0,03) (таблица 1).
Установлена статистически достоверная отрицательная высокая корреляционная взаимосвязь между показателями объема включения контраста и массы миокарда ЛЖ (r=0,738, p=0,015). Это доказывает, что избыточная гипертрофия в первую очередь приводит к повреждению субэндокардиальных отделов миокарда у пациентов с резистентной гипертензией.
Анализ общеклинических показателей включенных в исследование пациентов показал, что в среднем значения систолического и диастолического АД в группе снижаются достоверно с 156,75±12,34/90,3±15,27 мм рт.ст. до 149,63±16,32/85,13±11,14 мм рт.ст. Однако у 3 пациентов из 10 наблюдалось увеличение значения артериального давления по данным суточного мониторирования.
В целом показатели, характеризующие повреждение субэндокардиальных отделов миокарда у пациентов с нетрансмуральным поражением на фоне гипертрофии миокарда и перегрузки артериальным давлением, являются независимыми от общепринятых клинических показателей тяжести артериальной гипертензии, с одной стороны, а с другой достоверно доказывают регресс субэндокардиального повреждения миокарда после успешной терапии повышенного артериального давления. Иными словами по представленным здесь данным радиочастотная аблация почечных артерий приводит к достоверному регрессу субэндокардиального повреждения и обладает органопротективным действием в отношении миокарда.
Принципиальным преимуществом способа является то, что получаемые с контрастным усилением MP-томограммы сердца позволяют существенно повысить информативность магнитно-резонансного метода исследования, визуализировать зоны повреждения миокарда и их локализацию, а также провести количественную оценку этих повреждений.
Существенные признаки изобретения проявляют в заявленной совокупности новые свойства, что приводит к достижению нового положительного эффекта у заявляемого решения.
Идентичной совокупности данных признаков в известных решениях не обнаружено. Предлагаемый в качестве изобретения способ может быть применен в практическом здравоохранении для повышения эффективности лечения больных с резистентной артериальной гипертензией. Исходя из выше сказанного, следует считать изобретение соответствующим условиям патентоспособности “Новизна”, “Изобретательский уровень”, “Промышленная применимость”.
Изобретение будет понятно из следующего описания и приложенных к нему рисунков.
Рис. 1. График изменения значений объема включения контраста-парамагнетика в миокард: 1 - до лечения методом радиочастотной аблации почечных артерий; 2 - через 6 месяцев после лечения.
Рис. 2. МРТ миокарда пациента А. с резистентной АГ и гипертрофией ЛЖ до операции РЧА ПА: а - МРТ без контрастирования; б - МРТ с отсроченным контрастированием (контрастированная Т1-спин-эхо взвешенная томограмма по короткой оси ЛЖ спустя 8-15 мин после введения парамагнетика внутривенно, в дозировке 2 мл 0,5 М контраста на 10 кг массы тела). Стрелка указывает на участок миокарда, в котором накапливается препарат-парамагнетик (соответствует 16 сегменту согласно классификации сегментов миокарда Американской ассоциации сердца).
3
Рис. 3. МРТ миокарда пациента А. спустя 6 месяцев после лечения РЧА ПА: а - МРТ без контрастирования; б - контрастированная Т1-спин-эхо взвешенная томограмма по короткой оси ЛЖ. Визуализируется достоверное снижение объема включения контраста-парамагнетика в миокард менее чем 1 см.
Рис. 4. МРТ миокарда пациентки К. с резистентной АГ и гипертрофией ЛЖ до операции РЧА ПА: а - МРТ без контрастирования; б - МРТ с отсроченным контрастированием (контрастированная Т1-спин-эхо взвешенная томограмма по короткой оси ЛЖ спустя 8-15 мин после введения парамагнетика внутривенно, в дозировке 2 мл 0,5 М контраста на 10 кг массы тела). Стрелка указывает на участок миокарда, в котором накапливается препарат-парамагнетик (соответствует 12 сегменту согласно классификации сегментов миокарда Американской ассоциации сердца).
3
Рис. 5. МРТ миокарда пациентки К. спустя 6 месяцев после лечения РЧА ПА: а - МРТ без контрастирования; б - контрастированная Т1-спин-эхо взвешенная томограмма по короткой оси ЛЖ. Визуализируется достоверное снижение объема включения контраста-парамагнетика в миокард менее чем 1 см.
Способ осуществляют следующим образом.
Пациента размещают на диагностическом столе MP-томографа в соответствии с конструктивными требованиями конкретной MP-томографической установки. Исследование проводят до лечения методом радиочастотной аблации почечных артерий и спустя 6 месяцев после лечения. Всем пациентам выполняют: Т1-, контрастное Т1-, Т2-, T2-Stir, получены PD-взвешенные изображения, а также кино-МРТ. Далее выполняют магнитно-резонансное исследование в Т1-взвешенном режиме, с синхронизацией по ЭКГ на конец диастолы, с получением томографических срезов толщиной по 7-8 мм по длинной и короткой осям левого желудочка. Параметры исследования в Т1-взвешенном режиме составляют: TR=420-570 мс, ТЕ=20 мс, толщина среза 7-8 мм, во всех случаях запись проводится в матрицу 256×192 вокселей, при этом размер вокселя составляет 0,2×0,2×2 мм и в режиме обратного восстановления время инверсии (TI) варьировалось в пределах 240-320 мс. Исследование в Т1-взвешенном режиме в проводится дважды - до введения контрастного препарата-парамагнетика и спустя 8-15 мин после его болюсной внутривенной инъекции в дозировке 2 мл 0,5 М раствора на 10 кг массы тела.
Во всех случаях в первую очередь проводится детальный визуальный анализ наблюдаемой картины при исходном комплексном MP-томографическом исследовании и изменений ее, индуцированных введением контрастного препарата-парамагнетика.
По данным ЭКГ-синхронизированной МРТ сердца рассчитываются величины толщины миокарда левого желудочка, в частности в области включения контраста в стенку миокарда, определяется локализация включения контрастного препарата, объем включения контрастного препарата в ЛЖ, масса миокарда ЛЖ.
3
3
Масса миокарда рассчитывается по формуле R.В. Devereux и N. Reichek: ММ ЛЖ=1,04×([КДР+ТЗС ЛЖ+ТМЖП]-[КДР])-13,6, где ММ ЛЖ - масса миокарда левого желудочка, КДР - конечно-диастолический размер, ТЗС ЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка, ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки.
Пример 1. Изменения картины Т1-взвешенного МР-томографического изображения миокарда до и после контрастного усиления у пациента с медикаментозно-резистентной артериальной гипертонией и гипертрофией левого желудочка в динамике лечения методом радиочастотной аблации почечных артерий (до лечения и спустя 6 месяцев).
Пациент А., 55 лет. Диагноз: резистентная артериальная гипертония, гипертрофия левого желудочка, стаж болезни 3 года, поступил для обследования и проведения радиочастотной аблации почечных артерий. Выполняют МРТ сердца до проведения радиочастотной аблации почечных артерий и через 6 месяцев после лечения. Пациенту выполняют: Т1-, контрастное Т1-, Т2-, T2-Stir, получают PD-взвешенные изображения, а также кино-МРТ.
Пациента размещают на диагностическом столе MP-томографа в соответствии с конструктивными требованиями MP-томографической установки. Проводят магнитно-резонансное исследование в Т1-взвешенном режиме, с синхронизацией по ЭКГ на конец диастолы, с получением томографических срезов толщиной по 7-8 мм по длинной и короткой осям левого желудочка. Параметры исследования в Т1-взвешенном режиме составляют: TR=420-570 мс, ТЕ=20 мс, толщина среза 7-8 мм, во всех случаях запись проводится в матрицу 256×192 вокселей, при этом размер вокселя составляет 0,2×0,2×2 мм и в режиме обратного восстановления время инверсии (TI) варьировалось в пределах 240-320 мс. Исследование в Т1-взвешенном режиме проводят дважды - до введения контрастного препарата-парамагнетика (в данном примере использовался MP-контрастный препарат “Омнискан” фирмы НИКОМЕД) и спустя 8-15 мин после его болюсной внутривенной инъекции в дозировке 2 мл 0,5 М раствора на 10 кг массы тела.
3
3
На MP-томограмме после контрастирования в Т1-взвешенном режиме по короткой оси левого желудочка определяют: локализацию участков накопления контраста-парамагнетика в миокарде (посегментно, согласно классификации сегментов миокарда Американской ассоциации сердца), объем включения контраста, массу миокарда левого желудочка, толщину стенки миокарда со стороны накопления контраста. Оценивают полученные данные по сравнению со значениями показателя до лечения (рис. 2, 3). У данного пациента были получены следующие данные: накопление контраста в 16 сегменте, объем включения контраста 1,48 см, масса миокарда левого желудочка составила 397,3 г, толщина сегмента 21 мм - до лечения, соответственно после лечения объем включения контраста составлял 0,84 см, масса миокарда левого желудочка 358,6 г, толщина сегмента 19 мм.
В течение последующего наблюдения у пациента не было выявлено признаков острых коронарных или церебральных нарушений кровообращения, в том числе по типу мелкоочаговых, признаков нарушения функции почек.
Введение препарата не вызвало никаких патологических или физиологических реакций и не сопровождалось никакими достоверными изменениями картины крови или физического состояния обследуемого.
Пример 2. Изменения картины Т1-взвешенного MP-томографического изображения миокарда до и после контрастного усиления у пациента с медикаментозно-резистентной артериальной гипертонией и гипертрофией левого желудочка в динамике лечения методом радиочастотной аблации почечных артерий (до лечения и спустя 6 месяцев).
Пациентка К., 41 год. Диагноз: резистентная артериальная гипертония, гипертрофия левого желудочка, стаж болезни 18 лет, поступила для обследования и проведения радиочастотной аблации почечных артерий. Выполняют МРТ сердца до проведения радиочастотной аблации почечных артерий и через 6 месяцев после лечения. Пациентке выполняют: Т1-, контрастное Т1-, Т2-, T2-Stir, получают PD-взвешенные изображения, а также кино-МРТ.
Пациентку размещают на диагностическом столе MP-томографа в соответствии с конструктивными требованиями MP-томографической установки. Проводят магнитно-резонансное исследование в Т1-взвешенном режиме, с синхронизацией по ЭКГ на конец диастолы, с получением томографических срезов толщиной по 7-8 мм по длинной и короткой осям левого желудочка. Параметры исследования в Т1-взвешенном режиме составляют: TR=420-570 мс, ТЕ=20 мс, толщина среза 7-8 мм, во всех случаях запись проводится в матрицу 256×192 вокселей, при этом размер вокселя составляет 0,2×0,2×2 мм и в режиме обратного восстановления время инверсии (TI) варьировалось в пределах 240-320 мс. Исследование в Т1-взвешенном режиме проводят дважды - до введения контрастного препарата-парамагнетика (в данном примере использовался MP-контрастный препарат “Омнискан” фирмы НИКОМЕД) и спустя 8-15 мин после его болюсной внутривенной инъекции в дозировке 2 мл 0,5 М раствора на 10 кг массы тела.
3
На MP-томограмме после контрастирования в Т1-взвешенном режиме по короткой оси левого желудочка определяют: локализацию участков накопления контраста-парамагнетика в миокарде (посегментно, согласно классификации сегментов миокарда Американской ассоциации сердца), объем включения контраста, массу миокарда левого желудочка, толщину стенки миокарда со стороны накопления контраста. Оценивают полученные данные по сравнению со значениями показателя до лечения (рис. 4, 5). У пациентки были получены следующие данные: накопление контраста в 12 сегменте, объем включения контраста 0,96 см, масса миокарда левого желудочка составила 224,8 г, толщина сегмента 13 мм - до лечения, соответственно после лечения включение контраста в данном сегменте не выявлялось, масса миокарда левого желудочка 222,2 г, толщина сегмента 13 мм.
В течение последующего наблюдения у пациента не было выявлено признаков острых коронарных или церебральных нарушений кровообращения, в том числе по типу мелкоочаговых, признаков нарушения функции почек.
Введение препарата не вызвало никаких патологических или физиологических реакций и не сопровождалось никакими достоверными изменениями картины крови или физического состояния обследуемого.
Предлагаемый в качестве изобретения способ апробирован на 10 больных с медикаментозно-резистентной артериальной гипертонией и позволяет оценить эффективность радиочастотной аблации почечных артерий.
Исходя из большой доступности MP-томографов, простоты выполнения и высокой информативности предлагаемого способа, можно заключить, что использование способа позволяет получить возможность визуализации зон локальной дистрофии/повреждения миокарда, как органа-мишени, при оценке эффективности лечения методом радиочастотной аблации почечных артерий у больных с медикаментозно-резистентной артериальной гипертонией и может быть использовано в лучевой диагностике, кардиологии.
Литература
1. Ахунова С.Ю., Кирилюк И.П., Прокопьева С.Н. Практические аспекты метода суточного мониторирования артериального давления // Практическая медицина. - 2011. -№4 (52). - с. 141-145.