Особенности кровоснабжения протезного ложа при применении непосредственного протезирования по данным ультразвуковой допплерографии

Т. Ф. Данилина, А. С. Брынцев

Кафедра пропедевтики стоматологических заболеваний ВолгГМУ

ОСОБЕННОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ПРОТЕЗНОГО ЛОЖА ПРИ ПРИМЕНЕНИИ НЕПОСРЕДСТВЕННОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПО ДАННЫМ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДОППЛЕРОГРАФИИ

УДК 616.314-089.28/29-073.4/8

В статье приводятся результаты анализа влияния применяемого этапа непосредственного протезирования на регенеративные динамические показатели скорости капиллярного кровотока протезного ложа после удаления зубов и образования включенных дефектов зубных рядов, и их сравнение с аналогичными показателями при заживлении ран без непосредственного протеза. Исследование проводилось с использованием метода ультразвуковой допплерографии (УЗДГ).

Ключевые слова: непосредственные протезы, частичное отсутствие зубов, кровоснабжение, УЗДГ. T. F. Danilina, A. S. Bryncev

BLOOD MICROCIRCULATION FEATURES OF PROSTHETIC AREA IN USE OF IMMEDIATE-PROSTHETICS: SONIC DOPPLEROMETRY DATA

The article discusses results of an analysis of immediate-prosthetics influence on regenerative dynamic indicators of prosthetic area microcirculation rate after teeth extraction in comparison with normal regeneration without immediate prosthesis.

Key words: immediate prosthetics, partial edentia, blood supply, ultrasound Dopplerography

В современной стоматологии распространенность частичного отсутствия зубов значительно варьирует от 45 до 99 % в зависимости от возраста пациентов (Федяев И. М., 2004; Хамадеева А. М., 2004; Дмитриенко С. В. с соавт., 2006; Арутюнов Д. С., 2006; Вейсгейм Л. Д., 2006; Ronchin M., 2006). Потеря зубов и связанные с этим нарушения эстетических норм, функции жевания, перегрузка оставшихся зубов и изменения в деятельности мышц и височно-нижнечелюстного сустава выдвигают необходимость введения этапа непосредственного протезирования в план комплексного лечения пациентов с дефектами зубных рядов (Миргазизов М. З., 2001; Балабанни-ков С. А., 2004; Гончаров И. Ю., 2004; Милова Е. В., 2007; Привалов В. В., 2007; Livaditis G. J., 2007).

При непосредственном протезировании зубной протез вводится в полость рта сразу после хирургического вмешательства на раневую поверхность во временном интервале от 15 минут до 24 часов (Седра-кян А. Н., 1985; Арутюнов С. Д., 2003; Ломакин М. В., 2004; Привалов В. В., 2007). Изоляция операционной раны непосредственным протезом (НП) препятствует ее инфицированию, заживление ран под базисом протеза идет быстрее и менее болезненно (Вуколова Е. А., 2001; Кобзев С. А, 2001; Рыжова И. П., 2008). Протезное ложе под базисом протеза формируется целенаправленно, что благоприятно влияет на последующее протезирование (Миликевич В. Ю., 1979; Rudd R. W., Bange A. A., 1998; Донов А. Н., 2002; Милова Е. В., 2007). При применении этапа непосредственного протезирования предполагаемые сроки изготовления и

фиксации постоянных протезов варьируют от 3 до 6 месяцев с момента хирургического вмешательства, так как скорость регенерации костной ткани и формирования протезного ложа является достаточно индивидуальной (Зеленская И. М., 1998; Донов А. Н., 2002; Давидян А. Л., 2004; Козлова М. В., Панин А. М., 2008; Жданов Е. В., Хватов А. В., 2009; Мирсаева Ф. З., Нугманов Т. Р., 2010).

Важным показателем интенсивности репаратив-ных процессов являются изменения динамических показателей местной сосудистой системы полости рта (Чичерин С. И., 1998; Кобзев С. А, 2001; Завар-зин М. Ю., 2004; Сунцова Т. В., 2004; Табакаева В. Г., 2006; Олесова В. Н., 2008).

Метод ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) позволяет проследить взаимосвязь функциональной активности сосудистой системы протезного ложа и его клинического состояния, провести параллель между функциональным состоянием сосудов протезного ложа и их морфологическими изменениями при репа-ративных процессах, правильно интерпретировать данные проводимого исследования (Jensen S., 1996; Вуколова Е. А., 2001; Олесова В. Н., Шашмурина В. Р, Силаев Е. В., 2008) и объективизировать выбор сроков изготовления ортопедических конструкций.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Определить допплерометрические показатели сосудистого русла протезного ложа у пациентов с включенными дефектами зубных рядов при применении непосредственного протезирования и без него.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

В ходе проводимого нами исследования было выполнено клиническое обследование 154 пациентов, обратившихся клинику стоматологии ВолгГМУ по поводу протезирования включенных дефектов зубов и зубных рядов. Из общего количества обследованных была сделана репрезентативная выборка в количестве 57 пациентов — практически здоровых лиц в возрасте от 18 до 55 лет, у которых в ходе ортопедического лечения было выявлено наличие одиночных зубов либо групп зубов, подлежащих удалению по показаниям, и которым проводилось комплексное лечение с применением непосредственного протезирования. На этапах комплексного лечения пациентам были изготовлены непосредственные протезы (35), несъемные мостовидные металлокерамические и металлоакриловые протезы (37), цельнолитые бюгель-ные протезы (25), съемные седловидные протезы (7), штифтово-культевые вкладки (17).

Для изучения особенностей кровообращения, кровенаполнения капилляров протезного ложа и интенсивности воспалительно-репаративных процессов, происходящих в области удаленных зубов под непосредственным протезом, у 56 % пациентов применяли метод УЗДГ. Данный метод позволял оценить характер и интенсивность кровотока в обследуемой области, проследить границы воспалительного процесса, возникающего в области протезного ложа вследствие экстракции зубов. Для обследования применяли многофункциональный цифровой ультразвуковой аппарат экспертного класса «PHILIPS HD 11 XE». Исследование проводили линейным датчиком с частотой сканирования

ТАБЛИЦА 1

Средние значения скорости капиллярного кровотока протезного ложа у пациентов I (основной) группы, см/с, р < 0,05

№ п/п Однокорневые зубы Многокорневые зубы

до удаления 1 -е сут. 3-и сут. 7-е сут. до удаления 1-е сут. 3-и сут. 7-е сут.

1 3,1 11,6 6,7 3,2 2,4 12,0 7,6 3,4

2 2,5 9,9 6,4 2,6 2,9 12,3 8,1 3,5

3 2,8 11,2 7,0 3,1 3,0 11,7 7,1 3,9

4 3,4 11,4 6,9 3,3 2,7 11,3 6,9 3,5

5 2,9 10,9 7,5 2,7 3,3 12,1 7,5 4,1

6 2,1 8,9 6,5 2,5 2,6 10,8 6,2 3,2

7 3,1 10,5 7,3 2,9 3,4 11,7 7,6 3,6

8 2,4 9,3 6,6 2,4 2,7 11,1 7,2 3,3

Сред. знач. 2,78 ± 0,15 10,46 ± 0,35 6,86 ± 0,14 2,83 ± 0,12 2,87 ± 0,12 11,62 ± 0,18 7,27 ± 0,2 3,56 ± 0,11

ТАБЛИЦА 2

Средние значения скоростей капиллярного кровотока протезного ложа у пациентов II контрольной группы, см/с, р < 0,05

№ п/п Однокорневые зубы Многокорневые з> /бы

до удаления 1 -е сут. 3-и сут. 7-е сут. до удаления 1 -е сут. 3-и сут. 7-е сут.

1 2,7 10,8 7,7 3,8 3,1 12,4 9,7 5,4

2 2,2 9,8 6,4 2,9 2,3 11,1 7,2 3,7

3 2,5 10,3 6,9 3,3 3,5 12,6 9,8 5,8

4 3,3 11,8 8,9 4,9 2,6 11,5 8,0 4,4

5 3,0 11,2 8,6 4,4 3,0 11,8 9,3 5,2

6 2,7 10,5 7,3 3,6 2,4 10,9 9,1 4,9

7 1,9 9,4 6,0 2,7 2,7 10,6 8,4 4,2

8 2,8 10,9 8,1 4,1 2,9 12,2 8,8 4,9

Сред. знач. 2,63 ± 0,16 10,58 ± 0,27 7,48 ± 0,36 3,71 ± 0,26 2,81 ± 0,14 11,76 ± 0,26 8,78 ± 0,31 4,81 ± 0,24

до 3—12 мГц, на 1, 3, 7-е сутки после удаления зубов. При данной методике определяли показатели, характерные для воспалительной реакции—степень кровенаполнения в околоэкстракционной зоне пародонта и скорость капиллярного кровотока. Это позволило оценить степень кровенаполнения капилляров зоны воспаления, характеризующую интенсивность экссудатив-но-пролиферативных стадий воспалительного процесса и быстроту его купирования с переходом в фазу пролиферации в области различных групп зубов. Суммарно было проведено 128 обследований.

До этапа удаления зубов выполняли обследование пациента для получения исходного состояния исследуемой области и регистрации гемодинамичес-ких показателей. Глубина сканирования относительно поверхности мягких тканей альвеолы не превышала 3—5 мм, что связано с искажением результатов при дальнейшем увеличении глубины за счет экранирования и рассеяния ультразвука костной тканью.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе динамического исследования особенностей кровообращения тканей протезного ложа при использовании НСМП, проводили анализ воспалительных состояний слизистой оболочки протезного ложа. Это позволило оценить степень кровенаполнения капилляров зоны воспаления, характеризующую интенсивность экссудативно-пролиферативных стадий воспалительного процесса и быстроту его купирования с переходом в фазу пролиферации в области различных групп зубов (табл. 1, 2).

В ходе проводимого исследования выявилось определенное расхождение данных, полученных при обследовании постэкстракционной гемодинамики альвеол однокорневых и многокорневых зубов, что явилось причиной разведения статистической массы данных по двум подтаблицам.

Анализ результатов исследования выявил определенную динамику. После проведенного контрольного исследования, устанавливающего интенсивность капиллярного кровотока в исходном состоянии, проводили удаление зубов. На следующие сутки у пациентов обеих групп в 100 % случаев были выявлены зоны острого и хронического воспаления. При осмотре в клинике наблюдали преобладание интенсивного буро-синюшного оттенка, что указывает на наличие острой воспалительной реакции. Наличие отека и припухлости окружающих тканей позволяли сделать предположение, что воспалительный процесс уже на следующие сутки перешел в экссудативную стадию, что характеризовалось выраженным повышением интенсивности и скорости местного кровотока.

У пациентов основной группы среднее значение кровенаполнения на первые сутки после оперативного вмешательства в среднем составило для однокорневых зубов (10,46 ± 0,35) см/с (р < 0,05), для многокорневых—(11,62 ± 0,18) см/с (р < 0,05). У пациентов контрольной группы эти показатели составили (10,58 ± 0,27) см/с (р < 0,05) и (11,76 ± 0,26) см/с (р < 0,05) соответственно. Показатели основной и контрольной групп сходны и разница их значений недостоверна при сравнении между собой (р > 0,05), что позволяет предположить, что интенсивность острой фазы воспаления на следующие сутки мало зависит от функционального давления непосредственного протеза и его влияние незначительно. Разница показателей в однокорневых и многокорневых зубах иллюстрирует корелляцию, связанную с различной площадью раневой поверхности и количеством поврежденных при удалении капилляров.

На 3-и сутки у пациентов основной группы среднее значение скорости кровотока составило (6,86 ± 0,14) см/с (р < 0,05)для однокорневых и (7,27 ± 0,2) см/с (р < 0,05) для многокорневых зубов, то есть достоверно уменьшилось от исходной величины на 34,4 и 37,4 % соответственно. У пациентов группы контроля эти значения составили (7,48 ± 0,36) см/с (р < 0,05) для однокорневых и 8,78 ± 0,31 см/с (р < 0,05) для многокорневых зубов, то есть достоверное уменьшение составило 29,3 и 25,3 %. Однако в сравнении между основной и контрольной группами различие достоверно только для многокорневых зубов (P > 0,05). Тем не менее, уже на третьи сутки установлено очевидное преимущество применения непосредственного протезирования в качестве повязки, в сравнении с традиционными методами оперативного вмешательства, когда заживление лунок происходит под кровяным сгустком.

К концу первой недели, на 7-е сутки наблюдалось значительное снижение показателя скорости ка-

пиллярного кровотока в тканях протезного ложа у пациентов обеих групп. У пациентов I группы среднее значение показателя составляло (2,83 ± 0,12) см/с (р < 0,05) для однокорневых и (3,56 ± 0,11) см/с (р < 0,05) для многокорневых зубов, то есть с достоверным уменьшением на 72,9 и 69,4 % соответственно. Следует отметить, что полученные значения скоростей кровотока существенно не отличались от исходных до оперативного вмешательства, что наряду с клиническим отсутствием признаков воспаления позволяет сделать предположение, что острая воспалительная реакция у I группы пациентов завершилась.

У пациентов II группы среднее значение показателей скорости кровотока составляло (3,71 ± 0,26) см/с (р < 0,05) для однокорневых и (4,81 ± 0,24) см/с (р < 0,05) для многокорневых зубов. Достоверное снижение показателя скорости от исходного значения составило 65 и 68 % соответственно.

Клиническое обследование пациентов выявило гиперемию и отечность послеоперационной области, что свидетельствует о продолжающемся хроническом воспалительном процессе (рис.).

Рис. Сравнительный анализ средней скорости капиллярного кровотока в области постоперационной раны у пациентов исследуемых групп, см/с

Таким образом, среднее значение скорости капиллярного кровотока и, как следствие, интенсивности воспалительной реакции на протяжении первой недели наблюдения было минимальными у пациентов I (основной) группы, где показатель в среднем был в 1,33 раза ниже, чем у пациентов II (контрольной) группы, то есть на 33 %.

Анализ полученных данных исследования, в совокупности с применением метода ультразвуковой допплерографии, позволяет сделать вывод о том, что предложенный метод формирования тканей протезного ложа с применением непосредственного протеза имеет ряд преимуществ в сравнении с традиционными методами лечения. К данным преимуществам прежде всего можно отнести оптимизацию процессов заживления раневой поверхности, предупреждение повреждающего воздействия внешних факторов, рациональное распределение жеватель-

ного давления на постоперационные ткани и опорные зубы, а также благоприятное формирующее воздействие непосредственного протеза на послеоперационную область протезного ложа, что в совокупности повышает эффективность применения несъемных ортопедических конструкций.

ЛИТЕРАТУРА

1. Заварзин М. Ю. Морфофункциональные изменения в слизистой оболочке и костных тканях нижней челюсти

под влиянием двухслойных частичных съемных протезов: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Воронеж, 2004. — 19 с.

2. Кобзев С. А. Непосредственное протезирование полости рта после множественного удаления зубов: Дис. ... канд. мед. наук. — СПб., 2001. — 168 с.

3. Олесова В. Н, Шашмурина В. Р., Силаев Е. В. // Российский стоматологический журнал. — 2008. — № 3. — С. 34—36.

4. Сунцова Т. В. Пути оптимизации репаративных процессов челюстно-лицевой области в амбулаторной хирургической стоматологии: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — Омск, 2004. — 34 с.

И. В. Линченко, Ф. Н. Цуканова, П. В. Андрущенко

Кафедра ортопедической стоматологии ВолгГМУ

ОСОБЕННОСТИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ

УДК 616.314 - 089.29 - 635

В работе представлены особенности клинико-лабораторных этапов изготовления комбинированных зубных протезов.

Ключевые слова: аттачмены, зубные протезы.

I. V. Linchenko, F. N. Tsukanova, P. V. Andrushenko

SPECIFICS OF COMBINED DENTAL PROSTHESIS MANUFACTURING

The paper presents special features of clinical-laboratory manufacturing of combined dental prosthesis

Key words: attachments, partial denture.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Оказание помощи студентам, обучающимся на кафедре ортопедической стоматологии, в освоении клинико-лабораторных этапов изготовления комбинированных конструкций протезов, а также разновидностей замковых креплений бюгельных протезов и возможности их применения в зависимости от клинических условий.

Комбинированные протезы представляют собой различные несъемные и съемные протезы, используемые для лечения больных с дефектами зубных рядов. С их помощью решается целый ряд задач, направленных на восстановление функций зубочелю-стной системы и профилактики ее дальнейших нарушений. В качестве несъемных конструкций наиболее часто используются различные виды протезов с керамическим и композитным покрытием, а в качестве съемных—бюгельные протезы с телескопической, замковой или балочной системами фиксации. Наряду с лечебной эффективностью эти протезы в наибольшей мере отвечают и эстетическим запросам большинства пациентов.

Их изготовление требует последовательного применения целого ряда современных технологий, а также специальной аппаратуры и, в первую очередь, параллелометров и фрезерных устройств.

С помощью несъемных конструкций решается ряд задач: укрепление несъемных фрагментов фиксирующих систем, балок, консолей и некоторых других элементов; создание опорных площадок, уступов, пазов, каналов и других приспособлений для усиления фиксации и стабилизации бюгельных и других съемных протезов, разгрузки элементов замковых систем, закрытие мелких дефектов зубных рядов, шинирование подвижных зубов.

Столь многоцелевое использование первичных или несъемных протезов требует высокоточного их изготовления как при моделировании, так и при припасовке после литья. Не менее высокая точность требуется и при изготовлении бюгельных и других съемных протезов с их фиксирующими и сопрягаемыми элементами для беспрепятственного наложения как на несъемные конструкции, так и на элементы протезного поля.