Способ послеоперационного ведения пациентов с трахеостомой и гидрогелевая салфетка для его осуществления
METHOD FOR POSTOPERATIVE MANAGEMENT OF PATIENTS WITH TRACHEOSTOMA AND HYDROGEL NAPKIN FOR IMPLEMENTATION THEREOF

Группа изобретений относится к области медицины, а именно оториноларингологии, и может быть использована для послеоперационного ведения пациентов после реконструктивных операций на гортани и трахеи и трахеостомии.
Этиопатогенетической причиной роста числа пациентов с рубцовым стенозом гортани и трахеи остается ятрогенная травма дыхательных путей во время продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и трахеостомии. По данным зарубежных авторов Beatrous WP., Durbin CG. в последнее десятилетие количество операций - трахеостомии возросло в десятки раз [1,2,3]. Это связано с ростом числа пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с тяжелой соматической патологией, которым требуется трахеостомия, а вследствие этого кратно возросла когорта пациентов с рубцовым стенозом гортани и трахеи, нуждающихся в хирургическом лечении. Отмечается рост числа больных стенозом гортани невоспалительной и аутоиммунной этиологии [4,5,6,7].
Общепринято, что раны после трахеостомии и реконструктивных операций на гортани и трахее ведутся по определенной схеме: кожа вокруг трахео - или ларингостомы обрабатывается растворами антисептиков, потом накладывается марлевая салфетка с различными мазями или антисептическими растворами. Смена наружной повязки производится в среднем 1 раз в сутки в зависимости от степени ее загрязнения. Такая тактика приводит к тому, что раневой экссудат в первые 3 суток после операции вызывает раздражение кожи вокруг трахеостомы, образование зон мацерации и локального воспаления. Смена марлевой повязки вследствие контакта марлевых волокон с кожей способствует травме тонкого эпителиального слоя в зоне поврежденных тканей, усиливает болевой синдром и в дальнейшем поддерживает продолжительность воспалительных явлений с длительным заживлением послеоперационной раны [8, 9, 10].
В настоящее время большое внимание уделяется разработке и внедрению в практическую медицину современных перевязочных материалов. Они не должны обладать адгезивными свойствами по отношению к тканям, но легко впитывать раневое отделяемое, должны обладать антисептическим, обезболивающим, атравматическим, гемостатическим, ранозаживляющим, сорбционным свойством. Так же разрабатывается различный перевязочный материал на гелевой основе с депо лекарственных препаратов [11, 12, 13, 14]. Немаловажно удобство их использования в амбулаторных условиях. Этими требованиям обладают перевязочные материалы, применяемые в современной комбустиологии, дерматологии, хирургии, онкологии, в практике лечения осложнений диабета. Они обладают рядом важнейших свойств, необходимых для управляемого заживления поврежденных тканей. Многие из них биоразлагаемые, что немаловажно с позиций экологической безопасности [15, 16, 18].
В связи с новыми технологиями оптимизируется как стационарный период ведения пациентов, так и амбулаторный. Поэтому данная область хирургии нуждается в пересмотре подходов к послеоперационному ведению пациентов. Так же в связи с тяжестью состояния пациентов, сопутствующей патологий и сложившейся эпидемической обстановкой в мире необходимо разработать план ведения пациентов с патологией гортани и трахеи в раннем и позднем послеоперационном периоде, а также для хронических канюленосителей, который будет удобен и понятен в использовании.
Прототипом заявленного способа является патент RU № 2679449 от 11.02.2019 «Способ лечения дефектов кожи и мягких тканей у больных сахарным диабетом и способ введения лекарственного средства для его осуществления». После очищения раны в нее вводилась аутоплазма, богатая тромбоцитами и поверх накладывалась повязка - гидроколлоид или гидрогель - для создания влажной физиологической среды, с переходом на 5-7-дневные атравматичные повязки [17]. Однако указанный способ применим в лечении хронической раны и требует многоэтапного подхода к ее ведению. Используемые гидроколлоидные и гидрогелевые повязки создают влажную физиологичную среду, но не используются как депо для лекарственных препаратов.
В реконструктивной хирургии гортани и трахеи вышеописанные материалы ранее не использовались.
Целью настоящего изобретения является повышение эффективности хирургического лечения пациентов с хроническим рубцовым стенозом гортани и трахеи за счет усовершенствованного метода послеоперационного ведения ларингорахеостомы или трахеостомы.
Указанная цель достигается за счет того, что в послеоперационном периоде используется перевязочный материал на основе гидрогеля, который обладает рядом свойств, необходимых для успешного заживления: гемостатическим, атравматическим, антисептическим, репаративным, противовоспалительным.
Для ведения ран после ларинготрахеопластики нами предложен перевязочный материал  с нанесенным на него гидрогелем на основе альгината натрия, который является природным биологически активным препаратом, получаемым из бурых морских водорослей семейства ламинарии. Слой гидрогеля соприкасается с раневой поверхностью, создавая влажную среду, не позволяет ране высыхать и гибнуть здоровым клеткам на ее дне. Если рана "мокнущая", излишняя жидкость также переходит в гелевую основу сохраняя оптимальные условия для заживления. Альгинат натрия помимо полезных свойств, выполняет функцию носителя лекарственных препаратов (диоксидин и деринат), которые обладают антисептическими, противовоспалительными, регенерирующими свойствами. За счет набухания геля происходит дозированное высвобождение импрегнированных лекарственных средств, поэтому препараты действуют в течение длительного времени до следующей перевязки, что дает возможность пролонгировать терапевтический эффект [19]. За счет своей невысокой механической плотности гель атравматично контактирует с поверхностью. Все это делает рану менее болезненной, ослабляет зуд при заживлении, исключает травматизацию эпителизирующихся краев раны и область швов при перевязках.
Вышеуказанный перевязочный материал – гидрогелевая салфетка - прост в применении, что облегчает послеоперационный период в стационарных и амбулаторных условиях. Также пациент может осуществлять смену салфетки самостоятельно на дому.
ехническим результатом
Достигаемым тявляетсябыстрое заживление послеоперационной раны, уменьшение количества послеоперационных осложнений, сокращение периода пребывания пациента в стационаре и времени приема пациентов в амбулаторных условиях.
Краткое описание чертежей.
Фигура. Гидрогелевая салфетка. А – вид спереди, Б – вид сбоку.
1 - тканевая основа 100 х 100 мм. 2 - клеящая поверхность шириной 20 мм. 3 - слой гидрогеля 80х80 мм. 4 - толщина гидрогеля 5 мм. 5 - круглое отверстие диаметром 20 мм. 6 – разрез.
Осуществление группы изобретений
.
В качестве перевязочного материала для пациентов после трахеостомии и реконструктивного хирургического лечения на гортани и трахее нами предложена салфетка на тканевой основе из 100% хлопка с хорошей воздухопроницаемостью. На ее поверхность нанесен гидрогель (альгинат натрия), в состав которого входят лекарственные вещества – диоксидин 1% и деринат 0,25%. Салфетка в центре имеет круглое отверстие и разрез с одной стороны, благодаря чему она легко устанавливается так, что трахеостомическая трубка проходит через круглое отверстие. По краям салфетки нанесена гипоаллергенная клейкая основа, с помощью которой салфетка надежно фиксируется к коже (фиг.).
Интраоперационно после трахеостомии и реконструктивного хирургического лечения на гортани и трахее на область трахеостомы накладывают гидрогелевую салфетку. Салфетку накладывают после установки трахеостомической трубки. Салфетку вырезом вверх заводят под трахеостомическую трубку снизу и устанавливают так, что ее отверстие огибает трахеостомическую трубку.   Выполняют фиксацию салфетки вокруг трубки с помощью клейкой основы. Гидрогелевая основа плотно соприкасается с раневой поверхностью и послеоперационным разрезом.
В первые сутки за счет пропитывания раневым отделяемым и отделяемым из трахеостомы салфетка в увлажнении не нуждается, затем салфетку увлажняют 1-2 раза в сутки физиологическим раствором, который наносят непосредственно на ее поверхность шприцом. Тканевая основа не препятствует поступлению жидкости к гидрогелю. Впитывая жидкость, гидрогель высвобождает лекарственные препараты. В раннем послеоперационном периоде при необходимости смены трахеостомической трубки салфетка может не удаляться. Установку новой трубки осуществляют через имеющееся отверстие в салфетке. В послеоперационном периоде салфетку накладывают на 5-6 суток. На 6 сутки салфетку удаляют, по необходимости накладывают новую - еще на 5 суток.
Заявленный перевязочный материал и способ ведения пациентов с трахеостомой подходит и для хронических канюленосителей.
Пациентам - хроническим канюленосителям с воспалительными явлениями вокруг трахеостомы в амбулаторных условиях накладывают салфетку на 5-6 дней, предварительно мягкие ткани вокруг трахеостомы обрабатывают антисептическими растворами. Пациенты самостоятельно увлажняют салфетку ранее указанным способом с помощью физиологического раствора. Салфетка остается вокруг трахеостомы на 5 дней, при этом она плотно прилегает к коже и позволяет производить смену трахеостомической трубки без удаления салфетки. На 6 сутки салфетку удаляют, предварительно увлажняя, при необходимости возможно повторное наложение салфетки.
В результате осуществления заявленной группы изобретений воспалительные явления вокруг трахеостомы стихают на 5 сутки, так как не происходит ежедневной перевязки, не травмируются эпителизирующиеся ткани и края раны. Хлопок, из которого состоит салфетка, и гидрогель абсорбируют излишнее раневое отделяемое, тем самым регулируя уровень влажности в ране и позволяют высвобождать на поверхность раны импрегнированные лекарственные препараты. Для дальнейшего действия лекарственных препаратов необходимо увлажнение салфетки. Сочетание импрегнированных лекарственных препаратов обладает антисептическими, противовоспалительными, регенерирующими, свойствами, а сам альгинат натрия обладает гемостатическим свойством. Процесс перевязки становится менее трудоемким и безболезненным, так как в области швов и эпителизирующихся краев раны не остается частиц материала и салфетки не прилипают к ране.
Клинический пример № 1.
Пациентка А, 30 лет. В течение 5 лет наблюдается в отделе реконструктивной хирургии полых органов шеи НИКИО им. Л.И. Свержевского с диагнозом: двусторонний паралич гортани. Хронический рубцовый стеноз  гортани и шейного отдела трахеи. Состояние после серии реконструктивных операций на гортани и трахеи. Ларинготрахеостома. Неоднократно проводились реконструктивные операции на гортани и трахеи. Раны после операции заживали долго, в среднем на 13-15 сутки.  В настоящее время пациентка поступила в НИКИО им. Л.И. Свержевского для планового хирургического лечения: ларинготрахеопластики с имплантацией аллохрящей под комбинированным эндотрахеальным наркозом (КЭТН). Проведен оториноларингологический осмотр: осмотр трахеи через инверсию 70° эндоскопом, осмотр гортани прямым 90°ларингоскопом, визуально оценена перистомальная область, характер мягких тканей вокруг трахеостомы, взят мазок-отпечаток со слизистой оболочки трахеи и перистомальной области.
Пациентке была выполнена ларинготрахеопластика с имплантацией аллохрящей в раннем послеоперационном периоде. В конце операции вокруг трахеостомы наложена салфетка на 5 суток, на 2-5 сутки она увлажнялась 2 раза в сутки физиологическим раствором. В течение 2 суток производился осмотр трахеи через трахеостомическую трубку, менялась трахеостомическая канюля. На 3-5 сутки производились смена трахеостомической трубки, осмотр трахеи и подскладкового отдела гортани  через трахеостому, без удаления салфетки. На 6 сутки салфетка удалена вместе с трахеостомической трубкой, воспалительные процессы в области трахеостомы были минимальные. На 7 сутки пациентка была выписана под амбулаторное наблюдение. На 10 сутки рана затянулась первичным натяжением.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
https://doi/10.1378 / chest.118.5.1412OI.
1. Freeman BD, Isabella K, Lin N, Buchman TG. A meta-analysis of prospective trials comparing percutaneous and surgical tracheostomy in critically ill patients. Chest. 2000;118:1412–8.
https://doi/10.1288 / 00005537-196801000-00002 .
2. Beatrous WP. Tracheostomy (tracheotomy). Its expanded indications and its present status. Based on an analysis of 1,000 consecutive operations and A review of the recent literature. Laryngoscope 1968; 78:3-55.
Respir Care
https://www.pubfacts.com/
3. Durbin CG. Tracheostomy: why, when and how?  2010; 55(8):1056-1068.
ГЭОТАР-Медиа
4. Паршин В. Д. Трахеостомия. Показания, техника, осложнения и их лечение. М.: ; 2008. 23—29. [Parshin V. D. Traheostomiya. Pokazaniya, tekhnika, oslozhneniya i ih lechenie. M.: GEOTAR-Media; 2008. 23—29.(In Russ.).]
https://www.semanticscholar.org/paper/Incidence-of-Complications-of-Tracheostomy-and-ROHAIL-Malik/70913a3d9e71c8a87b2c96cd6222f74c2827e461
5. Rohail A, Malik MF, Gill ZI, Malik WY. Incidence of complications of Tracheostomy and their management. Pak J Med Health Sci 2010;4:119-22.
https://search.rsl.ru/ru/record/01000061751
6. Тарасов Д.И., Фоломеев В.Н., Антонова Н.А. Особенности послеоперационного заживления у больных со стенозами полых органов шеи // Вестник оториноларингологии. - 1989. - № 2. - С. 70-77. [Tarasov D.I., Folomeev V.N., Antonova N.A. Osobennosti posleoperacionnogo zazhivleniya u bol'nyh so stenozami polyh organov shei // Vestnik otorinolaringologii. - 1989. - № 2. - S. 70-77(In Russ.).].
Трубушкина Е.М., Кошель В.И. Ранняя диагностика и лечение больных с постреанимациоными стенозами гортани и трахеи // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 6.[Trubushkina E.M., Koshel' V.I. Rannyaya diagnostika i lec