СПОСОБ ОЦЕНКИ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ЖЕНЩИН ПЕРИМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ПЕРИОДА
METHOD FOR ASSESSING RISK OF CARDIOVASCULAR COMPLICATIONS IN POSTMENOPAUSAL FEMALES

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, эндокринологии, терапии.
Стратификация величины индивидуального риска развития сердечно-сосудистых осложнений лежит в основе современной системы первичной профилактики осложнений атеросклероза, что в последние годы является приоритетной задачей Российского здравоохранения. Тот факт, что от профилактических мероприятий в наибольшей степени выигрывают лица с наиболее высоким риском, позволяет выделить приоритетные группы пациентов, на которых в первую очередь должны концентрироваться усилия.
Являясь действенным инструментом для практической работы, используемые в настоящее время системы стратификации риска (в том числе и шкала SCORE - основной инструмент определения величины риска в странах Европы и России) не лишены такого существенного недостатка как недооценка истинной вероятности развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с низким и умеренным риском, определяемым по критериям этой системы.
Дополнительное использование модифицированной шкалы оценки риска с учетом уровня ХС ЛПВЛ и таблицы относительного риска (Рекомендации по диагностики и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза, V пересмотр, 2012 г.) далеко не во всех случаях изменяет величину сердечно-сосудистого риска.
Это в особенности становится актуальным у женщин в перименопаузальном периоде, у которых абсолютный риск фатальных сердечно-сосудистых осложнений обманчиво низкий, при этом у значительного числа женщин достаточно рано могут обнаруживаться признаки субклинического поражения сосудистой стенки.
Это во многом связано с тем, что рекомендованная экспертами EOK и PHOK шкала SCORE для скрининговой оценки риска фатальных сердечно-сосудистых осложнений у пациентов имеет ограниченный набор переменных и не включает параметры, характеризующие состояние сосудистой стенки.
В этой связи представляется весьма актуальной задачей повышение эффективности стратификации сердечно-сосудистого риска при использовании шкалы SCORE путем включения в нее показателей, характеризующих жесткость сосудистой стенки.
Достигаемым при решении поставленной задачи техническим результатом является определение риска сердечно-сосудистых осложнений (CCO) у женщин перименопаузального периода.
Нами было проведено исследование 138 женщин перименопаузального периода в возрасте 51,1 (48,0; 56,0) лет, которые были разделены на две группы: 1-ю группу - 52 женщины в пременопаузе (периоде менопаузального перехода), 2-я группа - 86 женщин в периоде ранней постменопаузы. Возраст участниц исследований в 1-й группе составил 49,1 (48,0; 51,0) лет, во 2-й группе 53,9 (50,0; 56,0) лет.
В качестве оценки регионарной жесткости аорты использовался показатель аортальной скорости распространения пульсовой волны (аоСРПВ) с использованием режима дуплексного сканирования в сегменте от нисходящей аорты до бифуркации ультразвуковым методом. За нормальные значения аоСРПВ на сегменте от нисходящей аорты и бифуркации принимались значения 5-6 м/с.
Нами было проведено исследование, в котором оценивалась аоСРПВ в контрольных группах женщин (здоровые женщины репродуктивного периода, здоровые женщины (без ФР) перименопаузального периода). На основании данного исследования было построено уравнение регрессии, позволяющее рассчитывать индивидуальную возрастную норму аоСРПВ - Y (рис.3):
Y=3,713+0,042*x, где x - возраст, лет.
Полученные данные совпадают с литературными - по данным литературы СРПВ на изучаемом участке составляет в среднем 5-6 м/с.
В проведенном нами исследовании только 8 (9,3%) постменопаузальных женщин, оцененных по системе SCORE, относились к категории высокого и очень высокого риска фатальных ССО, абсолютный риск остальных женщин (включая женщин периода менопаузального перехода) оценивался как умеренный или низкий (рис.1.)
При дополнительном использовании модифицированной шкалы оценки риска с учетом уровня ХС ЛПВЛ и таблицы относительного риска существенного изменения величины риска ССО не выявлено.
В то же время, на популяционном уровне большинство смертей приходится на группы с невысоким кардиоваскулярным риском, так как они гораздо более многочисленны (парадокс Роуза). Это особенно становится важным для женщин перименопаузального периода, т.к. большинство из них относятся именно к этой группе риска, в то же время у значительного числа женщин выявляются признаки субклинического поражения артерий.
Сегодня не у кого не вызывает сомнений, что изменение эластических свойств сосудистой стенки - снижение ее податливости и увеличение жесткости являются мощными независимыми предикторами развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений.
Представления об артериальной стенке как о «накопителе» повреждающего действия традиционных и других факторов риска легло в основу концепции раннего старения сосудов. Особенно важно, что прогностическая ценность показателей, характеризующих артериальную ригидность, высока на доклинических стадиях развития заболеваний.
Оценка жесткости сосудов в методическом плане достаточно сложная задача. Значимость предложенных в настоящее время методов оценки жесткости крупных артерий продолжает уточняться, а многие методики остаются мало доступны практическому здравоохранению.
Оценка аортальной СРПВ является наиболее надежным показателям, характеризующим артериальную ригидность, является мощным независимым предиктором общей и сердечно-сосудистой смертности, включая фатальный инсульт, и внесен в число критериев поражения органов-мишеней. В проведенном исследовании основной акцент сделан на оценке изучаемого показателя именно у женщин перименопаузального периода, относящихся к группам умеренного и низкого риска. Увеличение аоСРПВ как признака субклинического поражения артерий относит пациенток к группе высокого риска и существенно изменяет тактику их ведения - требует проведения более активных профилактических и лечебных вмешательств.
Однако в практическом плане оценка СРПВ на каротидно-феморальном участке («золотой стандарт» оценки артериальной ригидности) с использованием современного оборудования требует определенных технических условий и опыта исследователя, что нашло отражение в соответствующих рекомендациях.
Согласно Рекомендациям ЕОАГ/ЕОК (2010 г.) по оценке риска развития ССО у взрослых людей с бессимптомным атеросклерозом определение артериальной жесткости методом СПВ в аорте нецелесообразно в клинической практике и может применяться только в научных исследованиях (класс III, уровень доказанности C), что связано именно с трудоемкостью и временными затратами при определении этого показателя и это требует поиска новых оценочных параметров артериальной ригидности.
В существующих Российских рекомендациях (2011 г.) определение СРПВ целесообразно проводить у лиц с суммарным риском более 5-9% по шкале SCORE (т.е. в группах высокого и очень высокого риска), что неприемлемо для женщин перименопаузального периода, подавляющее большинство которых относятся к группе умеренного и низкого риска.
По результатам проведенного исследования субклиническое поражение сосудов, оцененное с помощью аоСРПВ, выявлено у 15 (28,8%) женщин в пременопаузе и у 41 (47,6%) пациенток в ранней постменопаузе.
Медиана аоСРПВ составила 6,4 (5,7; 7,3) м/с и 7,2 (5,9; 8,3) м/с у женщин 1-й и 2-й группы соответственно (p<0,05).
Дополнительная оценка аоСРПВ позволила существенно изменить пропорцию больных с высоким сердечно-сосудистым риском. Доля пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском увеличилась с 8 (5,8% от общего числа обследованных женщин) до 59 (42,7%) обследованных женщин. Дополнительно 15 (28,8%) женщин пременопаузального периода и 36 (41,8%) постменопаузальных женщин были переведены из категории низкого и среднего риска в категорию высокого риска (рис.2.).
В проведенном нами исследовании только 8 (9,3%) постменопаузальных женщин, оцененных по системе SCORE, относились к категории высокого и очень высокого риска фатальных сердечно-сосудистых осложнений, абсолютный риск остальных женщин (включая женщин периода менопаузального перехода) оценивался как умеренный или низкий.
Рекомендованная экспертами ЕОК и РНОК шкала SCORE для скрининговой оценки риска фатальных сердечно-сосудистых осложнений имеет ограниченный набор переменных и не включает параметры, характеризующие состояние сосудистой стенки.
Дополнительная оценка аоСРПВ позволила существенно изменить пропорцию больных с высоким сердечно-сосудистым риском, оцененных по шкале SCORE. Доля пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском увеличилась с 8 (5,8% от общего числа обследованных женщин) до 59 (42,7%) обследованных женщин.
Включение в обследование женщин перименопаузального периода метода неинвазивной оценки суточной жесткости сосудистой стенки позволяет дополнительно стратифицировать женщин по риску сердечно-сосудистых осложнений, особенно в тех случаях, где при использовании традиционных способов стратификации риска (оценка по шкале SCORE) оценочный сердечно-сосудистый риск занижен.
Способ осуществляется следующим образом.
Определяют следующие факторы риска:
1) возраст, лет
2) пол, м/ж
3)отношение к курению, курящий/некурящий
4) уровень общего холестерина, ммоль/л
5)уровень систолического АД, мм т.ст.
Дополнительно определяют аоСРПВ, м/с. Оценка регионарной жесткости аорты проводится ультразвуковым методом с использованием режима дуплексного сканирования в сегменте от нисходящей аорты до бифуркации. При исследовании проводилась синхронизированная с ЭКГ запись спектра скоростей потока в начальном отделе нисходящей аорты з супрастернального доступа, а затем в брюшном отделе аорты на уровне ее бифуркации в нескольких сердечных циклах.
СРПВ определяют на отрезке аорты от ее дуги до точки бифуркации. СРПВ рассчитывалась как отношение L/(T2-T1), где T1 - время от зубца Q ЭГК до начала спектра допплер-эхо в начальном отрезке нисходящей аорты, Т2 - время от Q на ЭКГ до начала спектра допплер-эхо в брюшном отделе аорты в месте ее бифуркации, L - расстояние между яремной вырезкой и уровнем установки датчика в проекции брюшной аорты.
Нормальные значения показателя аоСРПВ в разных возрастных группах рассчитывались исходя из полученного нами регрессионного уравнения.
Затем по таблице SCORE (использовалась русифицированная версия таблиц для стран высокого риска) оценивается десятилетний риск смерти от ССЗ, рассчитанный на основании возраста, пола, статуса курения, систолического АД и общего холестерина. При полученном суммарном риске более 5% по шкале SCORE женщины относятся к группе высокого риска. Дополнительная оценка аоСРПВ позволяет установить субклиническое поражение артерий, что важно для дальнейшей тактики ведения пациентки, но существенно не меняет ее риска.
При полученном суммарном риске менее 5% по шкале SCORE (группа умеренного и низкого риска) необходимо для уточнения риска дополнительное определение аоСРПВ. При выявлении в зависимости от возрастной категории женщин повышенных значений этого показателя (расчет проводится на основе разработанного регрессионного уравнения) эти женщины относятся к группе высокого риска сердечно-сосудистых осложнений и требуют проведения активных мероприятий по его снижению, как и женщины в группе высокого риска.