К вопросу об оптимизации бронхолитической терапии при тяжелой степени тяжести хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)

КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Л. К. Каражанова, А. Н. Жумагалиева, Н. Н. Безрукова

К ВОПРОСУ ОБ ОПТИМИЗАЦИИ БРОНХОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

Семипалатинская государственная медицинская академия

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из актуальных проблем клинической пульмонологии ввиду широкого распространения заболевания, тяжести прогноза, инвалидизации лиц трудоспособного возраста [5].

По данным Европейского респираторного общества, на сегодняшний день в мире около 600 млн. человек страдают хроническими обструк-тивными болезнями легких (ХОБЛ). Примерно 2,75 млн. смертей ежегодно связывают с ХОБЛ, что позволяет расценивать этот недуг как второе по распространенности неифекционное заболевание в мире [4]. ВОЗ прогнозирует, что к 2020 г. ХОБЛ переместится с 12 места по распространенности на 5, а смертность от заболевания в мире к 2030 г. удвоится [1]. По данным института здоровья США, показатели смертности от ХОБЛ невелики среди людей моложе 45 лет, но в более старших возрастных группах она занимает 4 - 5 место, т. е. входит в число основных причин в структуре смертности США [11]. В России ХОБЛ страдает 1 млн. человек, однако, эта статистика отражает не совсем истинное число пациентов, а лишь проблемы с диагностикой заболевания. В Казахстане за последние 10 лет число больных ХОБЛ выросло более чем в 2 раза, в основном в северных регионах. Только в Астане на конец 2006 года в медицинских учреждениях было зарегистрировано более 5,5 тыс. больных ХОБЛ [3].

Важность проблемы ХОБЛ побуждает ведущих специалистов, организаторов здравоохранения, ученых и практикующих врачей под эгидой ВОЗ разрабатывать глобальную стратегию, включающую организационные меры и рекомендации по диагностике, лечению и профилактике этой группы заболеваний. Глобальная инициатива по ХОБЛ (G0LD,2006) выдвигает ряд основных целей в ведении больных с ХОБЛ. В программе GOLD особое место в лечении ХОБЛ отводится антихолинергическим бронходилататорам [5].

Международное руководство GOLD рекомендует использовать длительно действующие холинолитики тиотропиум бромид в комплексной терапии пациентов со среднетяжелой, тяжелой и очень тяжелой степенью ХОБЛ [7]. Совершенствование бронхолитической терапии и, в частности, появление в ее арсенале спирива дало

основание характеризовать ХОБЛ как заболевание, которое можно предупредить и лечить [6].Спирива - ингаляционный антихолинергиче-ский препарат длительного действия (>24 ч), назначаемый один раз в сутки. Показано, что столь длительный эффект препарата обусловлен его медленной диссоциацией с постсинаптиче-скими (эффекторными) мускариновыми (М3) рецепторами [9]. Спирива характеризуется уникальной кинетической селективностью, заключающейся в медленной диссоциации с М1 - и М3 -рецепторами и, напротив, в более быстрой диссоциации с М2 - рецепторами, что демонстрирует столь желанную в лечении больных с обструк-тивными заболеваниями легких избирательность действия [2].

Новые данные, полученные в результате проведения 4 летнего исследования UPLIFT, в очередной раз подтвердили высокий профиль безопасности препарата спирива. Четырехгодичное исследование UPLIFT(Понимание потенциальных долгосрочных воздействии на функцию при помощи тиотропия, Understanding Potential long-term Impacts on Function with Tiotropium) -одно из крупнейших исследовании ХОБЛ с участием 5993 пациентов из 37 стран мира [9].

Цель исследования: оценка терапевтической эффективности комплексной терапии с включением холинолитиков (спирива, атровент) у больных ХОБЛ.

Задачи исследования:

изучить динамику показателей функции внешнего дыхания (ФВД) у больных тяжелой степени тяжести ХОБЛ в процессе комбинированной терапии с включением препаратов спирива и атровент

изучить динамику теста толерантности к физической нагрузке, клинические показатели тяжести ХОБЛ в процессе комплексной терапии с включением холинолитических бронходилатато-ров короткого (атровент) и длительного действия (спирива).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследования включили 30 пациентов (мужчин - 23; женщин - 7) тяжелой степени тяжести ХОБЛ, находящихся на стационарном лечении в пульмонологическом отделении БСМП в возрасте от 48 до 69 лет (средний возраст 61,08±1,7). Основанием для включения в исследования являлось наличие общепринятых критериев ХОБЛ, показатели ОФВ1/ФЖЕЛ<70, 30 £ОФВ1<50% от должного значения (GOLD, 2006) [6].Определяли выраженность одышки, по шкале Борга [8], толерантность к физической нагрузке, по результатам 6-минутной шаговой пробы (6ШМП) в соответствии со стандартным протоколом (Enright & Sherill, 1998) [10]. 10 мужчин, не курящих и не страдающих заболеваниями легких, составили группу контроля (здоровые лица). Группы больных были сопоставимы по возрасту, длительности заболевания, основным клиническим проявлениям (табл. 1). Пациенты рандоми-

зированы на две группы: I (контрольная группа) включала 12 больных, которые получали теофил 300мг/сут+М холинолитик короткого действия атровент 40 мкг 4 раза в сутки+серетид 250 мкг 2 раза в сут; II группа (основная) включала 18 больных (60%), которые получали пролонгированный метилксантин (теофил 300 мг/сут)+М холинолитик тиотропиум бромид пролонгированного действия (спирива) 18 мкг/сут+сретид 250 мкг 2 раза в сут. Препарат спирива представляет собой капсулы с сухим порошком, для доставки которого используется ингалятор HandiHaller (Boehringer Ingelheim, Германия). Пациенты в 2 группах применяли ингаляционный глюкокорти-костероид серетид (флутиказона пропионат 250 мкг+сальметерол 50 мкг) 500 мкг/сут. Больные 2 групп получали стабильную дозу в течение >6 нед. до начала исследования. Оценка результа-

Таблица 1.

Характеристика больных ХОБЛ тяжелого течения

Характеристика I группа

Количество больных 12 18

Из них: мужчин 9 14

женщин 3 4

Средний возраст 61,08+1,7 60,8+1,9

Длительность заболевания ХОБЛ (лет) 18,9+3,5 19,4+1,54

Стаж курения 28,3+3,15 25,2+2,45

тов лечения проводилась после 12 нед.

Эффективность бронхолитической терапии в двух группах оценивали через 12 нед. по динамике клинических симптомов, изменению величины показателей функции внешнего дыхания (ФВД), а также по частоте обострений заболевания. Фармакологическое тестирование препаратов спирива, атровент проводилось за 1 ч до ингаляции препарата, сразу после ингаляции и через 30, 60, 120, 180 мин после ингаляции. Определялся наилучший показатель ОФВ1 из трех технически адекватных измерений.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Результаты 12-недельной комплексной терапии, динамика показателей ОФВ1 и теста

6MWD у больных основной группы и группы контроля представлены в табл. 2, отражающей, что оптимизация бронхолитической терапии способствовала повышению толерантности к физической нагрузке, улучшению показателей функции внешнего дыхания (ФВД).

В результате 12-недельного исследования наблюдалось улучшение показателей ОФВ1 во II группе на 42,7% (р<0,05), а в I группе - на 24,2%. Показатели теста 6MWD в I группе улучшились на 35,4%, во II группе - на 48,98%.

В нашей работе проводилось исследование эффективности бронхолитической терапии с использованием метода оценки прогрессирования одышки у больных тяжелой степени ХОБЛ - шкалы «категория-отношения»Борга (Вогд) [8].

В исследовании динамики одышки на фоне лечения бронхолитической терапии в двух группах по шкале Борга более значимые результаты получены во II группе (спирива+теофилл+сере-тид). Исходно до начала лечения у больных I и II группы на привычную физическую нагрузку развивалась одышка, оцениваемая в 7,5±0,8 баллах (рис. 1). На фоне проводимой терапии в I группе уменьшение одышки в среднем до 5,8±0,8 баллов, во II группе - до 4,8±0,6 баллов (р<0,005).

За период наблюдения у 33% больных из I группы имела место повторная госпитализация, в основной группе не было ни госпитализации, ни незапланированных визитов в учреждения здравоохранения.

Таким образом, включение тиотропиума бромида (спирива) в комплексную терапию ХОБЛ продемонстрировало преимущество перед атро-

I группа начало

I группа через 3 мес

I группа

II группа начало

II группа через 3 мес

через 3 начало через 3

мес мес

I группа II группа

Рис. 1. Изменения выраженности одышки, оцениваемой по шкале Борга, в исследуемых группах после 12 нед. лечения

Таблица 2.

Сравнительная динамика показателей функции внешнего дыхания и теста 6-минутной шаговой пробы

на фоне лечения комплексной терапии

Показатели Контр. группа (здоров) I группа базисная терапия+атровент II группа базисная терапия+спирива

исходный через 3 мес исходный через 3 мес

ОФВ1, % от должного значения 91,0±3,5 45,3±0,86 56,3± 1,0* 44,7±2.3 63,8±2,0*

6MWD, м % от должного показателя 560,0± 15,0 95,6±3,5 209,1±0,87 41,05±0,53 262,33±4,2 55,6±0,1* 210,9±1,4 44,7±0,9 352,9±6,7 66,55±02*

* p<0,05 - достоверность различий до и после проведенной терапии

вентом как по увеличению длительности периода ремиссии, так и по существенному улучшению показателей ФВД.

ВЫВОДЫ

1. Сравнительная оценка терапевтической эффективности комплексной терапии, включающей бронходилататор тиотропиум бромид (спи-рива) у больных ХОБЛ, показал достоверное улучшение параметров ФВД, повышение толерантности к физической нагрузке по сравнению с группой больных, получавших в составе комплексной терапии препарат ипратропиум бромид (атровент).

2. Полученные результаты исследования подтверждают безопасность и эффективность препарата спирива у больных ХОБЛ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Емельянов А. В. Диагностика и лечение обострений хронической обструктивной болезни легких //Рус. мед. журн. - 2005. - №4. - С. 183 -189.

2. Степанян И. Э. Тиотропиум: новое об известном //Терапевтический арх. - 2008. - №3. -С. 82 - 84.

3. Ушкалова Е. GOLD - всемирная программа по хронической обструктивной болезни легких // Фармацевтический вестник. - 2001. - №36. -С. 235.

4. Хронические обструктивные болезни лег-

ких /З. Р. Айсанов, А. Н. Кокосов, С. И. Овчаренко и др. //Федеральная программа. Рус. мед. журнал. - 2001. - №1. - С. 9 - 33.

5. Чучалин А. Г. Клинические рекомендации //Пульмонология. - М., 2006. - С. 170 - 176.

6. Шмелев Е. И. Хроническая обструктивная болезнь легких. - М., 2003. - С. 20.

7. American Thoracic Society. Definitions, epidemiology, patophysiology, diagnosis, and staging // Am J. Respir Crit Care Med. - 1995. - V. 152 - Р. 78 - 120.

8. Borg G. Psychophysical bases of perceived exertion //Med. Sci. Sport Exers. - 1982. - V. 14 -Р. 436 - 447.

9. Celli B. R. Standards for the diagnosis and treatment of pacients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper /B. R. Celli, W. MacNee // Eur. Respir. J. - 2004. - V. 23. - Р. 932 - 946.

10. Enright P. L. Referense equations for the sixminute walk in healthy adults /P. L. Enright, D. L. Sherill //Am J. Respir Crit Care Med. - 1998. -V. 158. - Р. 1384 - 1387.

11. Prevention of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease with tiotropium, a once-inhaled anticholinergic bronchodilator: a randomized trial /D. E. Niewoehner, K. Rise, C. Cote et al. //Ann. Intern. Med. - 2005. - V. 143. - Р. 317 - 326.

Поступила 22.12.08

L. K. Karazhanova, A. N. Zhumagaliyeva, N. N. Bezrukova

ON THE ISSUE OF OPTIMIZATION OF BRONCHOLYTIC THERAPY AT SEVERE DEGREE OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE

The carried out research has shown that the broncholytic therapy including spiriva+teofil+seretid at the severe degree of COPD leads to the reduction of the evidence of the basic clinical signs of the disease, the improvement of the parameters of the external respiration function and the reliable increasing of the tolerance to the physical activity. The optimization of the broncholytic therapy has certain advantages than the traditional broncholytic therapy that allows us to recommend the combined therapy (spiriva+teofil+seretid) at treatment of patients with severe degree of the chronic obstructive pulmonary disease.

Л. К. Каражанова, А. Н. ЖyмаFалиева, Н. Н. Безрукова

АУЫР ДЭРЕЖЕДЕГ1 6КПЕНЩ СОЗЫЛМАЛЫ ОБСТРУКТИВТ1 АУРУЫНА ШАЛДЫККАН НАУКАСТАР YШIН БРОНХОЛИТИКАЛЫК ТЕРАПИЯНЫ ЖЕТ1ЛД1РУ МЭСЕЛЕС1НЕ

Макалада ауыр дэрежедеп екпенщ созылмалы обструктивт ауруына шалдыккан наукастарды эртYрлi курамдары 6ipiKKeH бронхолитикалык салыстырмалы терапиямен емдеу нэтижелерi баяндалран. ДэсгYрлi 6ipiKKeH бронхолитикалык терапия (атровент+теофил+серетид) кабылдаран наукастарра Караганда, курамында инновациялык М-холинолитик бар, бiрiкккен бронхолитикалык терапия (Спирива+теофилл+серетид) кабылдаран наукастарда клиникалык белгшердщ бэсечдеу^ сырткы дем алу функция параметрлершщ жаксаруы, ремиссия кезе^нщ узаруы байкалады.