Особенности тиреодного статуса у беременных женщин в условиях йодного дефицита и экологического неблагополучия крупного промышленного мегаполиса

УДК 613.6

© 2015 Е.В. Самыкина, С.В. Зимина

ОСОБЕННОСТИ ТИРЕОДНОГО СТАТУСА У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН В УСЛОВИЯХ ЙОДНОГО ДЕФИЦИТА И ЭКОЛОГИЧЕСКОГО НЕБЛАГОПОЛУЧИЯ КРУПНОГО ПРОМЫШЛЕННОГО МЕГАПОЛИСА

Дефицит йода в окружающей среде и обусловленные им заболевания формируют широкий спектр медико-социальных проблем во всем мире в связи с высокой распространенностью и различными клиническими проявлениями и последствиями. Чрезвычайно важен вопрос о состоянии здоровья потомства от женщин со сниженной йодной обеспеченностью, особенно имеющих клинически явную тиреоидную патологию.

Ключевые слова: дефицит йода, репродуктивная функция, тиреоидный статус, антропотехногенные факторы риска.

Факторы окружающей среды, резко различающиеся по своим качественным и количественным параметрам, закономерно приводят к изменениям функций эндокринных желез неспецифического характера, направленным на адаптацию организма к условиям среды.

Особое место в этой проблеме занимают так называемые критические группы населения, к которым в первую очередь относятся беременные женщины и новорожденные.

Заболевания, связанные с дефицитом йода - медико-социальная проблема Самарской области, которая является геохимической провинцией с недостатком йода в окружающей среде.

Анализ санитарно-гигиенической ситуации на территории г. Самары показал, что приоритетным фактором для здоровья населения является атмосферный воздух, загрязнение которого обусловлено высокой концентрацией предприятий химической, нефтеперерабатывающей, машиностроительной, авиационной, металлургической, энергетической промышленности, расположенные на всей территории города.

Цель исследования: научное обоснование комплекса медико-профилактических мероприятий, направленных на снижение риска развития тиреоидной патологии у беременных женщин в условиях йоддефицита и повышенной антропотехногенной нагрузки.

Неблагополучными районами по состоянию окружающего воздуха — Советский и Железнодорожный районы города Самары, «условно-чистым» является Самарский район. Приоритетными загрязнителями атмосферного воздуха являются окислы углерода (от 4,2 до 6,5 ПДК), окислы азота (от 1,7 до 2,2 ПДК), соединения серы (до 2,8 ПДК), углеводороды (от 6,0 до 8,0 ПДК).

Качество питьевой воды является неудовлетворительным по содержанию кадмия (0,2-0,4 ПДК), фенолов (0,5-1,2 ПДК), цинка - до 2ПДК, соединения марганца - до 3 ПДК, меди - до 4 ПДК

Источником загрязнения почвы являются промышленные производства, вблизи которых в почвенном покрове обнаружены тяжелые металлы - кадмий, медь, молибден, никель, свинец, ванадий, в концентрациях, превышающих ПДК.

В целом, комплексный показатель антропотехногенной нагрузки в Советском районе Катм. - 9,6, Кводы - 4,2, Кпочвы - 7,3; в Железнодорожном районе - Катм. - 8,4, Кводы - 4,8, Кпочвы - 7,9. В Самарском районе Катм. - 4,5, Кводы - 3,7, Кпочвы - 3,6.

Для изучения особенностей течения беременности и родов проведен ретроспективный анализ со статистической обработкой 875 индивидуальных карт развития беременности у

женщин г. Самары с 2008-2014 гг. и около 380 историй родов за тот же период. Обследование включало определение уровней йодурии, показателей тиреоидного статуса, УЗИ щитовидной железы, течения беременности и родов, изучено состояние соматического здоровья беременных женщин.

Обследуемые беременные женщины, проживающие в йододефицитном и экологически неблагоприятных районах, разделены на две группы: 333 чел. имеют нормальный тиреоид-ный статус, а у 487 чел., имеющих худшие компенсаторные возможности щитовидной железы, сформировался эндемический зоб. Компенсаторные возможности зобной трансформированной железы постепенно истощаются, особенно на фоне состояния, требующего высокого уровня гормонов - период гестации, тиреоидная функция снижается: вначале может возникнуть минимальная (асимптоматическая) тиреоидная недостаточность, затем субклинический гипотиреоз и значительно реже манифестный гипотиреоз.

Возможность формирования гипотиреоидных состояний у беременных женщин вполне объяснима. С первых недель беременности к щитовидной железе беременной женщины предъявляются повышенные требования. Это обусловлено тем, что щитовидная железа плода в период, когда происходят процессы эмбриогенеза и потребность в тиреоидных гормонах очень высока, еще не функционирует. Следовательно, мать будущего ребенка вынуждена снабжать его адекватным количеством собственных гормонов. Кроме того, и сама женщина, в связи с высоким уровнем обменных процессов в период беременности, нуждается в дополнительных количествах тиреоидных гормонов. В то же время возможности щитовидной железы в этот период ограничены, что обусловлено усилением экскреции йода с мочой во время беременности. В йоддефицитном регионе дефицит йода становится еще более выраженным. Кроме того, во время беременности в ответ на повышение уровня эстрогенов усиливается синтез тироксинсвязывающего глобулина, и в связи с этим снижается уровень свободного (гормонально-активного) тироксина.

Данные пальпаторного и ультразвукового обследования щитовидной железы беременных женщин в районах проживания Железнодорожном, Советском и Самарском районах представлены в таблице 1.

Кроме того, выявлены достоверные различия по частоте встречаемости увеличения щитовидной железы у жительниц Советского района, по сравнению с аналогичной группой обследованных, проживающих на территории Железнодорожного и Самарского районов -87,8 %, 86,4 % и 30,3 % соответственно (х2 =15,3, р = 0,00011).

Распространенность диффузного увеличения щитовидной железы (1-11 ст.) была рассчитана по результатам скринингового обследования беременных и составила в целом 70,3±5,3 %, что является достаточно высоким показателем.

Ультразвуковое обследование ЩЖ позволило также провести сравнительный анализ объема органа, а также изучение его структуры. Средние значения (М+т) объема ЩЖ в группе беременных женщин, проживающих в Советском районе, составили: 20,9±0,93мл; в группе беременных, проживающих в Железнодорожном районе: 16,8±0,57 мл, в Самарском районе: 12,3±2,4 мл, различия статистически достоверны (р < 0,001). Согласно ныне существующим рекомендациям, увеличение тиреоидного объема до 15 % можно расценивать, как физиологическую реакцию на беременность (В.М. Макотченко, И.С. Сонкин, З.И. Цюхно, 1985, Н.Ю. Свириденко, 1999).

Анализ данной таблицы позволяет сделать выводы о том, что беременные женщины с наличием диффузного увеличения щитовидной железы составляют 70,8 % от всех обследуе-

мых беременных женщин. В первой группе обследуемых беременных женщин (с зобом) наиболее значительной по распространенности является первая-вторая степень увеличения щитовидной железы (71,8 %), минимальной является группа обследуемых с увеличением щитовидной железы третьей степени (0,4 %). Выявляемость по данным пальпации щитовидной железы и ультразвуковой диагностике не совпадают, значительно выше процент выяв-ляемости по данным УЗИ. В течение беременности объем щитовидной железы в среднем нарастал у первой группы - беременные женщины с зобом на 30 %, у беременных женщин второй группы (без зоба) на 18,3 %, у третьей группы на 6,7 %.

Таблица 1

Результаты УЗИ щитовидной железы (ЩЖ) у обследованных, с учетом возраста, места жительства

и длительности проживания

Нормальные размеры ЩЖ Увеличение ЩЖ I -II степени Увеличение ЩЖ III степени

Советский р-н (п = 41) абс. 0 36 5

% 0,0±0,0 87,8±5,1# 12,2±5,1

Первородящие (п = 30) абс. 0 26 4

% 0,0±0,0 86,7±6,2# 13,3±6,2

Повторнородящие (п = 11) абс. 0 10 1

% 0,0±0,0 90,9±8,7 9,1±8,7

Железнодорожный р-н (п = 43) абс. 0 30 3

% 0,0±0,0 86,4±7,3# 13,6±7,3

Первородящие (п = 30) абс. 0 18 12

% 0,0±0,0 70,2±5,3 29,8±6,4

Повторнородящие (п = 11) абс 0 9 2

% 0,0±0,0 75,0±15,3 25,0±15,3

Самарский р-н (п = 33) абс. 22 10 1

% 66,7±8,2 30,3±8,0# 3,0±3,0

Первородящие (п = 30) абс. 21 8 1

% 70,0±8,4 26,7±8,1# 3,3±3,3

Повторнородящие (п = 3) абс. 1 2 0

% 33,3±27,2 66,7±27,2 0,0±0,0

#- достоверность различий между районами

Таблица 2

Характеристика данных пальпаций и УЗИ щитовидной железы у беременных женщин

Наименование показателя Советский район Железнодорожный район Самарский район

п 487 333 238

1 степень , % 71,8±0,6 % 63,4±0,2 % 32,7±0,5 %

2 степень ,% 26,5±0,1 % 20,8±0,6 % 12,8±0,1 %

3 степень , % 1,7±2,5 % 1,5±0,03 % 0,4±0,8 %

Неоднородная структура по данным пальпации, % 0,9±0,03 % 0,3±0,01 % -

Узлы по данным пальпации, % 3,4±0,8 % - -

Неоднородная структура по данным УЗИ, % 17,1±1,9 % 6,8±0,5 % -

Наличие узлов по данным УЗИ, % 5,9±0,8 % - -

Средний объем щитовидной железы (мл) 20,9±0,93 16,8±0,57 12,3±2,4

Установлено также, что частота диффузного увеличения щитовидной железы у беременных женщин достоверно нарастает по мере выраженности дефицита йода: при нормальных размерах щитовидной железы умеренный йодный дефицит выявлен в 4,5 % случаев, при зобе I и II степени соответственно в 26,1 % случаев (х2 =16,4, р = 0,001) и в 16,7 % случаев (X2 = 6,62, р = 0,01) (рис. 1).

Рис. 1. Распределение УЗ изменений ЩЖ с учетом выраженности йододефицита

Отмечено снижение показателей йодурии в районах проживания беременных женщин: у жительниц Железнодорожного и Советского - II степень йодурии отмечалась у 50,8 % и 49,6 % обследованных, в Самарском районе - у 14,3 % случаев. Если в Железнодорожном и Советском районах нормальной уровень йодурии наблюдался у 25,8 % и 30,8 %, то у жительниц Самарского района нормальный уровень йодурии был выявлен достоверно чаще (30,8 % случаев).

Выраженность йодной недостаточности в определенной степени коррелировала с изменениями, выявляемыми при УЗИ щитовидной железы. При нормальных размерах щитовидной железы II степень йодной недостаточности отмечалась достоверно реже (в 4,5 % случаев), при увеличении щитовидной железы I ст. умеренный йододефицит выявлялся в 26,1 % случаев (р = 0,0001), а при увеличении ЩЖ II ст. в 16,7 % случаев (р = 0,01).

Нормальные уровни йодурии отмечались в 13,8 % случаев при отсутствии гиперплазии ЩЖ; в 8,7 % случаев при увеличении ЩЖ I ст. Снижение уровней йодурии наблюдались при увеличении ЩЖ до II ст.

Большая часть беременных женщин имели недостаточное обеспечение йодом, причем степень тяжести дефицита была более высокой у имеющих увеличение щитовидной железы. Нарастание йодного дефицита на фоне беременности увеличивает нагрузку на щитовидную железу матери и плода, снижает ее адаптационные возможности, способствуя развитию разного спектра нарушений нормального течения гестации, роста и развития плода, здоровья новорожденного.

При ультразвуковом исследовании щитовидной железы в группе беременных женщин установлено, что практически каждая вторая имеет увеличение щитовидной железы. Среди беременных женщин с зобом 53 % имели объем щитовидной железы, превышающий норму более чем на 25 %, а у 47 % беременных женщин он не превышал 16 %. В течение беременности объем щитовидной железы нарастал в среднем на 30 % у беременных женщин с зобом и на 18,3 % у женщин без зоба. Частота развития зоба к моменту родов достигла 63,7 %.

Прогрессирование йодного дефицита у беременных женщин приводит к формированию дистиреоза - достоверному повышению содержания тиреотропного гормона (с 1,1 до 1,2 мМЕ/л), разнонаправленной динамики фракций тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) -снижению общего Т4 с 167 до 161 нМ/л при повышении свободного Т4 с 7,22 до 7,7 нМ/л и общего Т3 с 1,6 до 1,9 нМ/л.

Проанализировано формирование йоддефицита у исследуемого контингента женщин в зависимости от антропотехногенного загрязнения окружающей среды на основе сопоставления степени йодурии с приоритетными ксенобиотиками в районах проживания беременных женщин. Выявлена обратная корреляционная зависимость между снижением клиренса йоду-рии у женщин в районе с повышенной антропотехногенной нагрузкой от суммарного загрязнения атмосферы (КН) - гху= -0,68. Рассчитаны коэффициенты корреляции между содержанием йода в моче и концентрациями приоритетных ксенобиотиков в атмосферном воздухе: оксид углерода, диоксид азота, оксид серы. Коэффициент корреляции соответственно составил: гху = -0,89; гху = -0,79; гху = -0,85. Установлен долевой вклад антропотехногенной нагрузки в риск формирования у беременных женщин диффузного увеличения щитовидной железы, составивший в Советском районе - 46,8 %, в Железнодорожном районе - 38,6 % в Самарском районе - 27,2 %.

Выводы

1. Йодный дефицит во время беременности является фактором высокого риска развития тяжелых осложнений беременности, родов.

2. У жительниц мегаполиса типичная картина неконтролируемого йоддефицитного зоба характеризуется распространенной тиромегалией, частыми узловыми образованиями, раком щитовидной железы, гипотиреозом; при этом низкий процент аутоиммунного тиреоидита.

3. Техногенные токсиканты усугубляют репродуктивные нарушения у беременных: осложнения беременности (анемия беременной, поздний гестоз, внутриутробная гибель плода, угроза прерывания беременности) в 2 раза чаще, чем в контрольной группе.

4. Частота выявления увеличения щитовидной железы (41,2±2,1 % случаев), и снижения тиреоидной функции (уровень тиреотропного гормона (ТТГ) > 5,0 мМЕ/мл - в 14,4±1,4 % случаев) в Советском районе достоверно выше, чем в Самарском районе (26,5±2,3 % и 8,3±0,6 % случаев соответственно, р < 0,05). Дефицит йода выявлялся в 100 % случаев у обследованных беременных женщин в Советском и Железнодорожном районах, в Самарском районе - в 82,4 % случаев, при этом частота умеренного йододефицита достоверно преобладала в Советском районе 34,2 и 2,4 % случаев (р = 0,001).

5. Установлено, что частота структурной перестройки щитовидной железы у беременных женщин достоверно нарастает по мере выраженности дефицита йода: при нормальных размерах щитовидной железы умеренный йодный дефицит выявлен в 4,5 % случаев, при зобе I и II степени соответственно в 26,1 % случаев (2 = 16,4, р = 0,001) и в 16,7 % случаев (X2 = 6,62, р = 0,01).

6. Полученные результаты в ходе проведенного исследования могут быть использованы в регионе с умеренным йоддефицитом для ликвидации медико-социальных последствий йоддефицита для матери и ребенка.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Безарбекова Р.М. Особенности здоровья беременных женщин и детей раннего возраста в очаге зобной эндемии : автореф. дис.... доктора мед наук. - Алма-Ата, 1996.

2 Велданова М.В., Скальный А.В. Йод знакомый и незнакомый. - Петрозаводск, 2004. - С. 17-24.

3 Герасимов Г. А. Йоддефицитные заболевания в России. Простое решение сложной проблемы. - М., 2002. -С. 302-310.

4 Дедов И.И., Цыб А.Ф., Матвеенко Е.Г. и др. Профилактика и лечение йоддефицитных заболеваний в группах повышенного риска. - М. : Медицина, 2004. - С. 117-122.

5 Мельниченко Г.А., Мурашко Л.Е., Клименченко Н.И., Малясова С.В. Заболевания щитовидной железы и беременность // Российский мед. журнал. - 2012. - № 3. - С. 4.

6 Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Заболевания щитовидной железы во время беременности : пособие для врачей. - М., 2003. - С. 115-123.

7 Осина В.И., Михеева Г.И. Йоддефицитные заболевания в Самарской области: актуальные проблемы и пути ее решения // Экология и медицина. - 2007. - № 3. - С. 51-53.

Статья принята в печать 22 июля 2015 г.

Рецензент Зарубина Е.Г., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой медико-биологических дисциплин Медицинского университета «Реавиз».

УДК 617.51

© 2015 В.С. Попов

ОРГАНИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

РАНЕННЫМ В ЧЕРЕП ПРИ ВЕДЕНИИ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ В УСЛОВИЯХ ГОРНО-ПУСТЫННОЙ МЕСТНОСТИ И ЖАРКОГО КЛИМАТА АФГАНИСТАНА

В статье рассмотрены вопросы организации оказания медицинской помощи и лечения на этапах эвакуации в период боевых действий в Афганистане 450 раненных в череп, составившие 5,8 % от общего числа пораженных. Из них множественные и сочетанные раненые составили 52,6 %, осложненные шоком - 32,6 %.

Показаны особенности оказания помощи в горно-пустынной местности в связи с воздействием современных ранящих снарядов и экстремальными природными условиями. С целью сокращения времени доставки раненых на этап и улучшения результатов лечения доказана необходимость использования авиатранспортных перевозок.

Условно весь процесс лечения на этапах разделен на 3 периода, каждый из которых отличается совершенствованием оказания нейрохирургической помощи. Высказана мысль о целесообразности применения разнообразных форм оказания помощи на этапах применительно к конкретному театру военных действий.

Ключевые слова: боевые действия, горно-пустынная местность, Афганистан, медицинское обеспечение, огнестрельные ранения черепа, гипоксемия, гиповолемия, авиамедицинская транспортировка, 3 этапа организации оказания помощи и лечения раненых, менингоэнцефалит.

Современная сложная международная обстановка неразрывно связана с войнами, военными конфликтами, вооруженными столкновениями между государствами в районах, объявленных жизненно необходимыми.

Опыт последних десятилетий свидетельствует о возрастающем вовлечении горнопустынных районов в сферу военных столкновений (Арабо-израильские войны 1948-2005; Ирано-Иракская война 1980-1988; Чечня 1994-2000; война в Сирии, Ливии 2011-2014).