«Рост заболеваемости раком — это демографическая проблема»

4 февраля отмечается Всемирный день борьбы с онкологическими заболеваниями (провозглашен Международным союзом против рака). О росте уровня онкологической заболеваемости в России и мире, о способах профилактики и особенностях ранней диагностики рака, а также о борьбе с коррупцией в медучреждениях в интервью корреспонденту “Ъ” Валерии Мишиной рассказал гендиректор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России академик РАН Андрей Каприн.

— На Гайдаровском форуме в январе глава Минздрава Вероника Скворцова сообщила, что в 2018 году «абсолютным приоритетом» станет борьба с онкологическими заболеваниями. Почему, на ваш взгляд, это объявлено именно сейчас?

— Наверное, в 2017 году стало еще более понятно, что заболеваемость раком во всем мире растет. B среднем в России, как и во всем мире, отмечается рост заболеваемости на 1,5% в год. Мы добились определенных показателей по увеличению продолжительности жизни, что ведет за собой рост статистических показателей заболеваемости онкологическими заболеваниями, об этом и ВОЗ говорит. Это демографическая проблема, ее не надо скрывать, наоборот, улучшение диагностики и точности статистики — это показатель качества работы онкологической службы. За последние десять лет показатель заболеваемости на 100 тыс. населения вырос на 20,4%. В 2016 году было выявлено 600 тыс. онкологических заболеваний, поставлено на диспансерный учет 530 тыс. пациентов.

— Рост заболеваемости фиксируется именно за счет пожилых людей?

— Это вообще во многих случаях заболевание пожилых людей. Но у молодых сейчас тоже есть такая тенденция.

В каждой локализации заболевания ситуация разная. Она зависит и от образа жизни. Например, рост заболеваемости раком шейки матки — это уже социальная проблема, поскольку неупорядоченная половая жизнь ведет к распространению вируса папилломы человека. И если мы видим, что вот таких «социальных эпизодов» становится больше, то должны предполагать, что нужно большее количество женщин исследовать по тесту Папаниколау (мазок на предраковые или раковые клетки.— “Ъ”).

Следующий фактор — совершенствование методов диагностики. Раньше мы не всегда могли выявить рак предстательной железы у молодых людей на ранней стадии. Он развивается достаточно быстро. Сейчас, вооружившись анализом на простатоспецифический антиген (опухолевый маркер, применяющийся для диагностики рака простаты.— “Ъ”), мы стали выявлять его на ранних стадиях, и получается, что рак как бы помолодел. Но это потому, что мы его стали распознавать без клинических симптомов.

Раньше мы многие опухоли только пальпировали, теперь умная аппаратура их видит даже размером с просяное зернышко.

Сейчас в стране повсеместно идет расширение ультразвуковых методов исследования. В онкологии сократилось количество открытых операций при раке почки. О чем это свидетельствует? О том, что ультразвуковое исследование позволяет выявить опухоли по крайней мере на три-четыре года раньше. А потому число органосохраняющих операций, когда почка остается, увеличилось почти на 50%. Но если говорить о профилактике, ранней диагностике, конечно, мы отстаем по выявлению рака легкого. Все-таки никакой флюорографией его обнаружить нельзя.

— Чем можно?

— Это должно быть высокопольное цифровое рентгеновское исследование обязательно в двух проекциях, а в сомнительных случаях — компьютерная томография. И если мы с производством аппаратов для компьютерной томографии, магниторезонансной терапии пока отстаем, то хорошие рентгеновские аппараты, цифровые, с неплохими разрешающими способностями у нас уже делают. В прошлом году мы установили у себя в центре такой аппарат, он не хуже импортных аналогов. Нужно, чтобы он стал доступным во всех регионах.

— Как сделать, чтобы пациенты приходили на обследование, если клинических симптомов у них нет?

— В мире есть масса отработанных методов. Например, в Японии. Еще совсем недавно там было очень много случаев рака желудка, связанных с особенностью национального рациона питания: сырая пища, высокобелковые морепродукты… Японские фирмы Olympus и Pentax получили «госзаказ» и сделали прекрасную эндоскопическую технику, а власти обязали всех работодателей отправлять сотрудников на полную гастроскопию, чтобы выявлять рак на ранних стадиях. Мы тоже так можем, техники предостаточно. За последние четыре года оснащенность поликлиник и онкологических диспансеров заметно выросла. Я считаю, что благодаря усилиям Минздрава. Но пока не хватает сознательности, самодисциплины у людей и административных рычагов в этом вопросе у местных властей. А здесь речь же о национальной безопасности. В Японии это понимают: например, выход из строя одного из ведущих инженеров, изобретателей, конструкторов приводят к непоправимым потерям, да и лечить человека на поздних стадиях гораздо дороже. Затраты, например, на химиопрепараты очень высоки. Поэтому работодатели регулярно выделяют для своих работников дни, чтобы сделать необходимые в этом году обследования. Или как подходят к этому в Германии? Люди получают в определенное время открытку, которая приглашает, например, на маммографию. Если человек не идет, но через полгода у него выявляют рак, то лечение придется оплачивать самостоятельно. Там нет, по сути, бесплатной медицины, у всех работающих вычитают примерно €600 в год из зарплаты на «больничную кассу», поэтому каждый потом на лечение имеет примерно €100–150 тыс.

— Вы считаете, что программа диспансеризации сейчас в России не работает?

— Ее надо усилить административными рычагами. В соответствии со стратегией противораковой борьбы ВОЗ существует два способа раннего выявления рака: ранняя диагностика, базирующаяся на осведомленности населения о ранних признаках и симптомах, и скрининг, целью которого является доклиническое выявление скрыто протекающих заболеваний.

У нас онкологический компонент диспансеризации недостаточно эффективен. Только каждый третий выявленный онкобольной установлен в ходе диспансеризации, и это лишь 18% от больных, у которых впервые выявлены злокачественные новообразования.

Причины этого — и неполный охват населения, и неполный объем выполнения необходимых исследований, недостаточная кадровая укомплектованность первичного звена и подготовка по вопросам профилактики.

Кто сейчас из работающих идет на диспансеризацию? Это будний день, нужно отпрашиваться на работе, еще и начальник подумает, что человек заболел, и начнет присматриваться к нему. Может быть, нужно законодательно обязать фирмы любой формы собственности соблюдать условие о диспансеризации коллектива. А наша задача, онкологов, дать работодателям таблицы, в каком возрасте женщина должна проходит какие обследования, какие нужны мужчинам, что должны делать люди постарше. Здесь надо советоваться и с Минтрудом, это межведомственная задача.

— Вы видите контроль за прохождением обследований именно через работодателя?

— Если, например, говорить об оповещениях из поликлиник, то придется создавать специальную службу обзвонов или прибавить дополнительную нагрузку регистратуре.

— Сколько в России пациентов обращаются к врачам уже на поздних стадиях онкозаболеваний?

— Больше 50%. Наиболее частые — это рак молочной железы у женщин, у мужчин — рак легкого и предстательной железы, далее идут заболевания кожи, потом колоректальный рак. Для злокачественных опухолей видимых локализаций, таких как молочная железа, шейка матки, кожа, щитовидная железа и других, запущенной считается третья стадия, показатель запущенности — 26,3%. У врачей общей практики пока недостаточно настороженности при меланоме, редко раздевают пациентов, это тоже одна из проблем. Хотя терапевт при первичном приеме должен хотя бы майку предложить снять, поднять руки, осмотреть кожу, плотная — неплотная, нет ли подозрительных родинок, как выглядят лимфоузлы. В поздних стадиях выявлены 61,3% опухолей полости рта, 46,9% — прямой кишки, 32,9% — шейки матки, 29,6% — щитовидной железы.

— В России есть сложившийся стереотип, что, если человек заболел раком, это будет ему очень дорого стоить, и за многое придется платить самому.

— Мы вообще почему-то думаем, что если идем кого-то о чем-то просить, то надо идти с подарком: в детский сад, в школу устраиваться. Но я должен вам сказать, что сейчас в области лечения онкозаболеваний квоты, у нас во всяком случае, вполне достаточные и онкологи очень прилично получают. Есть, например, операции, за которые государство платит по 600 тыс. руб.; за лучевую терапию, за законченный случай лечения.

И тут тоже пока мошенники пользуются малой информированностью населения — надо больше говорить о том, что для пациента лечение абсолютно бесплатно. А то, что иногда происходит по-другому,— это абсолютное вымогательство.

Надо с этим бороться, как с любой коррупцией.

— Как контролировать случаи коррупции? Это должно быть внутри медучреждений?

— Конечно. Администрация обязана контролировать весь процесс от поступления до выписки больного, реагировать на жалобы.

У нас, например, при приеме на работу я говорю: договариваемся здесь, на берегу — я не буду спрашивать, давали, не давали. Пациент просто так не придет, не скажет. Ему есть чем заняться. Уволим, и все.

— Пациенты жалуются и на то, что, приходя к врачу, можно услышать от него «Вам осталось полгода». Где располагаются профессиональные и этические границы?

— С учетом современного уровня развития специальных методов лечения, которыми располагают не только федеральные центры, но и крупные онкодиспансеры в регионах, больные в запущенных стадиях получают специализированную помощь в полном объеме. Сейчас более трети таких больных переживают пятилетний рубеж. Поэтому, когда медицинские работники называют пациентам конкретные сроки продолжительности жизни, это не только бестактно, но и безграмотно с медицинской точки зрения. Даже врач с огромным опытом работы не может гарантированно предсказать исход заболевания для конкретного пациента.

— Как в ваши центры попадают пациенты?

— Мы выстроили новую логистику поступления пациентов. На сайте указано количество квот, специалисты колл-центра осведомлены об их наличии. Приходя впервые к нам в поликлинику, пациент проходит полный комплекс необходимых обследований. После чего попадает на консилиум — это сразу три врача разных специальностей: хирург-онколог, лучевой терапевт и химиотерапевт, которые принимают коллегиальное решение о дальнейшем лечении. В таком случае и «договориться» о каких-то дополнительных деньгах сложно.

— Как человек может добиться квоты в ваши центры?

— Тут есть такая особенность. Все-таки мы, как институт, как радиологический центр, созданы для сложных, тяжелых случаев. Должен сказать, что во многих регионах сейчас очень сильные диспансеры, и они хорошо оборудованы. Поэтому простые случаи — классические операции, классические схемы химиотерапии, не требующие практически индивидуального подбора, ранние стадии — хирурги могут оперировать на месте. У нас и случаи сложнее, и показатели смертности выше, чем в обычном диспансере. Многие поступают уже на носилках, с осложнениями, пройдя серию операций, и приходится сочетать лечение самого заболевания и борьбу с этими последствиями. Но есть пациенты, которые сразу приезжают из регионов в Москву, и из моего опыта работы в онкологии я знаю, что часто это связано с тем, что они не хотят, особенно в небольшом регионе, чтобы узнали, что у них онкология.

— В разных регионах России разные возможности оказания помощи пациентам. Как работает с регионами институт онкологии им. П. А. Герцена?

— У нас не только в МНИОИ имени Герцена, но во всем НМИЦ радиологии два раза в неделю, во вторник и пятницу, проходят телемосты, в которых участвуют около 40 регионов. Мы вместе с ними разбираем сложные клинические случаи. В регионы регулярно выезжают группы специалистов от института, мы даем мастер-классы, принимаем врачей из регионов к себе на стажировку. У нас есть операционная, из которой мы можем вести трансляцию в онлайн-режиме.

— Тарифы ОМС для разных регионов разные. Как вы компенсируете возможную нехватку средств на лечение?

— Нам хватает. Лишь бы был поток.

— Вице-премьер РФ Ольга Голодец заявила, что в ОМС должны войти новые инновационные методы, но примеров по онкологии не привела. Какие, по вашему мнению, методы нужно погрузить в ОМС?

— Решать, конечно, не мне, а руководству Минздрава. Но я думаю, что хорошо бы ввести в ОМС средства на работу с протонным ускорителем, на радиофармпрепараты. Сейчас есть лучевая квота, но то, о чем я сказал, все-таки подороже, потому что дороже обслуживание аппаратуры. Нужны новые химиотерапевтические схемы, особенно таргетные препараты. И хорошо бы, чтобы в ОМС вошли именно комбинации операций: мы иногда идем на операцию злокачественной опухоли, а в это время могли бы прооперировать и доброкачественную. Сейчас мы вынуждены это делать просто на энтузиазме, потому что, конечно, жалко пациента, которому придется в противном случае ложиться второй раз под нож.

— Каких специалистов не хватает в отрасли?

— Не хватает огромного количества патоморфологов, примерно на 70% ощущается нехватка радиологов — вместо 1,8 тыс. работают около 1 тыс. врачей. Не хватает операторов-радиологов, это средний медицинский персонал, их вообще очень мало, человек 300, а надо 3 тыс. Медицинских физиков у нас всего 380 при необходимых 1,1 тыс. Не хватает приличных медицинских генетиков. Мы же говорим о генетических факторах прогноза, факторах риска — это как раз генетика. Нам же нужно иметь генетические лаборатории, чтобы с ними связаться и понять, какую группу риска мы должны обследовать больше, чаще, и так далее.

Но мне кажется, что квалифицированный врач всегда будет в дефиците. Возможно, решение кадровой проблемы — это целевое обучение и распределение после окончания вуза с хорошей социальной поддержкой.

— Какова ситуация с развитием лучевой терапии?

— Сегодня обеспечивается только 60% потребности в ней, в год в ней нуждаются около 260 тыс. человек, а получают примерно 150 тыс. Основа аппаратного парка для лучевой терапии — 174 гамма-терапевтических аппарата, половина из них выпущена 10–20 лет назад. Число линейных ускорителей — 140: 1 на 1 млн населения. Для сравнения: в США 13 аппаратов на 1 млн человек. И здесь у нас в регионах стандартные проблемы: недостаток квот, современного оборудования, кадров, дорогое сервисное обслуживание. Нам пора создавать собственные инновационные образцы оборудования для лучевой терапии. Это же и экономически выгодно: лучевая терапия остается наиболее дешевым методом лечения онкологических больных. По подсчетам зарубежных коллег, если брать относительную стоимость современной терапии за единицу, то стоимость лекарственного лечения составляет 2,27, хирургического лечения — 0,87, лучевого — 0,51.

— В 2014 году Минздрав объявил о завершении Федеральной национальной онкологической программы, которая реализовывалась с 2009 года. За это время было потрачено 47 млрд руб., закуплено около 400 тыс. единиц оборудования. Как вы полагаете, стоило ли ее продлевать? Ощущается ли ее отсутствие?

— Да, такой программы не хватает. Оборудование стареет, его обслуживание дорожает. Сейчас в ряде регионов, в которых такие закупки проводились в 2009 году, требуется переоборудование, нужно обновлять материально-техническую базу в Калининградском, Рязанском, Смоленском, Тульском, Севастопольском, Томском онкологических диспансерах, Ярославской онкологической больнице, онкологических диспансерах республик Тыва, Саха, Калмыкия. В Хакасии нет оборудования для проведения лучевой терапии.

— В России по статистике с онкозаболеваниями живут 3,5 млн человек. В 2016 году, по данным Минздрава, из-за онкозаболеваний скончались 299 тыс. человек. Какова мировая статистика?

— Стандартизованные показатели смертности от онкологических заболеваний в РФ сопоставимы с данными показателями в США и странах Евросоюза. Так, по последним опубликованным данным, в США стандартизованный показатель смертности составил 105,8, в странах Евросоюза — 109,4, в РФ — 117,1 на 100 тыс. населения.

Каждый день в мире умирает 27 тыс. человек от рака. Каждый день. Это Малая спортивная арена стадиона «Лужники».

А мы еще не знаем точно про многие страны Африки, где вообще никакой статистики.

ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Досье

Национальный медицинский исследовательский центр радиологии Минздрава РФ создан 17 мая 2014 года и включает в себя три старейших медицинских научных учреждения Москвы и Калужской области: Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена, Медицинский радиологический научный центр им. А. Ф. Цыба и Научно-исследовательский институт урологии и интервенционной радиологии им. Н. А. Лопаткина.

Центр находится в федеральном подчинении и является головной организацией для ведения российского регистра онкологических заболеваний. Сотрудники центра проводят научные исследования и амбулаторно-поликлинические консультации, а также лечат онкологические и урологические заболевания всех видов. В штате — 520 докторов и кандидатов медицинских наук и 1250 ординаторов высшей категории. Клинические отделения ФГБУ «НМИЦ радиологии» рассчитаны на 900 коек.

Каприн Андрей Дмитриевич

Личное дело

Родился 2 августа 1966 года в Москве. В 1989 году окончил лечебный факультет Московского медицинского стоматологического института. С 1992 по 1994 год проходил ординатуру в ГКБ №50. В 1997–2007 годах возглавлял лабораторию урологии ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» (РНЦРР). С 2001 по 2010 год — заведующий курсом урологии при кафедре хирургии ФППО ММА им. И. М. Сеченова. С 2006 года заведует кафедрой урологии с курсом онкоурологии ФПКМР РУДН. В 2007 году назначен заместителем директора по научной работе РНЦРР. С 2010 по 2013 год — главный врач ГКБ №20. В 2013 году назначен директором Московского научно-исследовательского онкологического института им. П. А. Герцена. C 2014 года — также гендиректор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава РФ.

Академик РАН, профессор кафедры урологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова. Заслуженный врач РФ, соавтор 450 печатных работ. Издал три монографии и четыре учебника.