Коррекция эндотелиальной дисфункции у больных с метаболическим синдромом под влиянием лечения на Кисловодском курорте

Краткое сообщение

ниях. У 15 (68,2%) женщин выявлена Chlamidya trachomatis (как один возбудитель, так и в сочетании с другими), наиболее частой была комбинация с граммположительными кокками в 13 (59%) случаях, с граммотрицательными анаэробами в 2 (9%), с грам-мотрицательными аэробами в 2 (9%), в 5 (22,7%) с

Mycoplasma hominis. У 7 (31,8%) женщин выявлена

Ureaplasma urealyticum в сочетании с различными микроорганизмами. Только в 4 (18%) случаях культуральное исследование у женщин данной группы было отрицательным. У женщин 2-й группы в 13 (40,6%) случаях культуральное исследование со стенки кисты яичника было отрицательным. Наличие одного микроорганизма встречалось у 7 (21,8%) женщин, сочетание 2-3-х микроорганизмов - у 25 (78%) пациенток. Хламидийная инфекция обнаружена в 26 (81,2%) случаев, как моноинфекция - у 5 (15,6%) пациенток, в сочетании с 2-3 микроорганизмами - у 21 (65%), более частой была комбинация с грамположительными кокками - у 10 (32%) и уреаплазменной инфекцией - у 5 (15,6%).

Сочетание всех выявленных микроорганизмов наблюдалось наиболее часто с грамположительными кокками в 12 (37,5%) случаев и грамотрицательными аэробами у 6 (18,7%) пациенток. У лиц третьей группы культуральное исследование ткани яичника и стенки кисты яичника дало отрицательные результаты в 4-х (14,2%) случаях. Один микроорганизм выявлен только в 3-х (10,7%) случаях, в 25 (85,7%) было сочетание двух-трёх микроорганизмов. Chlamidya trachomatis обнаружена у 24 (89,2%) пациенток, как моноинфекция - у 2-х (7,1%), у 22 (91,6%) - в комбинации с другими микроорганизмами. Частое сочетание встречалось с грамположительными кокками у 20 (71,4%) женщин, с грамот-рицательными аэробами - у 3-х (10,7%). Сочетание Chlamidya trachomatis и Mycoplasma hominis выявлено в 5 (17,8%) случаях, Chlamidya trachomatis и Ureaplasma urealyticum в - 8 (28,5%).

При инфекции как считают ряд авторов[5], морфологическая организация яичника изменяется преимущественно в двух направлениях. При первичном инфицировании наблюдалось набухание яичниковой ткани, её отёк и появление воспалительного инфильтрата. Инфекция распространялась преимущественно в фолликулах. В таких случаях отмечались задержка нормального развития фолликулов и их дегенерация вместе с примордиальными. Второй вариант изменения морфологической организации был связан с частичным или тотальным нарушением кровообращения как результатом длительного инфицирования и последующих склеротических изменений эпителия, оболочек и фолликулярной системы яичника. С развитием фиброзной ткани в корковом яичника наступало массовое кистозное перерождение фолликулярного аппарата. Параллельно происходило дальнейшее нарушение кровообращения яичника, при этом перерождение сосудов проявлялось в утолщении и гиалинизации их стенок.

При морфологическом исследовании было установлено, что во всех случаях хламидийной, уреаплазменной, микоплазменной инфекциях имела место пролиферация поверхностного эпителия очагового или распространённого характера с гиперплазией волокнистых структур. Морфологические изменения во всех группах наблюдений разнообразны: это и воспаление, это и кисты, в единичных случаях - синдром поликистозных яичников, в одном

- стромальная гиперплазия. В стенках кист яичников выявлена картина сосочковой пролиферации поверхностного эпителия. В случаях хламидийной инфекции выявлены изменения практически всех структурных компонентов яичника. Во всех наблюдениях были изменения венозных и лимфатических сосудов, интенсивность которых была различной вплоть до появления маль-формации (повышенной извитости вен, венул, лимфатических сосудов, прекапиляров и перикалибровка их). Изменялась и микрогемореология (стазы красной крови, сладж-феномен, плазмо-стазы, лимфостазы) имел место и факт повышенной проницаемости сосудов с возникновением плазморрагий, лимфоррагий и формирование студневидного отёка стромы - эти изменения могут являться макроскопическим маркёром хламидийной инфекции. Иногда отёк был диффузного, в иных - очагового характера, причём в последнем выявлено относительное усиление цитоза клеток стромы веретёнообразной формы. При хламидий-ной инфекции выявлены кисты различных типов, часто - множественные фолликулярные, а в ряде наблюдений - многокамерные. Кроме повышенного разрастания волокнистых структур отмечено их набухание (как мукоидное) с метахромазией части волокон (аналогично изменениям при системной дезорганизации соединительной ткани - коллагенозах). Иногда среди полей со-

единительной ткани выявлялись кальцификаты (критерий глубоких трофических изменений). При уреаплазменной инфекции наличествуют единичные кисты, причём тип их соответствует фолликулярным. В этих же случаях отмечено поражение сосудов артериального типа. Изменения артерий имелись в двух вариантах: плазматическое пропитывание, фибриноидное набухание до некроза; очаговый продуктивный васкулит артерий, эндоваску-лит, десквамация эндотелия, пристеночный тромбоз и прочие изменения микрореологии. Изменения стромы при уреаплазмен-ной инфекции отмечены в виде очагового фиброза коркового слоя при минимальном цитозе, образование разобщённых структур по типу клубков в корковом слое.

Ургентные состояния у женщин с опухолевыми процессами в яичниках обусловлены изменениями в ткани и стенки кист яичников в результате воздействия микробного агента. Яичник при опухолевых процессах в нём на фоне острой, хронической, персистирующей инфекции имеет специфическую картину, обусловленную характером возбудителя. В случаях хламидийной инфекции выявлены изменения практически во всех структурных компонентах яичника с изменениями венозных, лимфатических сосудов вплоть до появления мальформации, с изменением микрореологии, появления кальцификатов, множественных кист яичника. При уреаплазменной инфекции отмечено наличие единичных кист, тип их соответствовал фолликулярным, поражение сосудов артериального типа с фибриноидным набуханием, развитием эндоваскулита, десквамации эндотелия, пристеночными тромбозами. При смешанной инфекции имелась пролиферация с гиперплазией волокнистых структур и поражением сосудов. Оценка морфологических изменений яичника - дополнительный фактор диагностики характера микробного поражения, который может правильно ориентировать при реабилитации женщин.

Литература

1. Афанасьев В.С. и др.- М.: Мать и дитя, 2004; С. 376.

2. Адамян Л.В., Козаченко А.В. // Эндоскопия в гинекологии / Под ред. В.И.Кулакова, Л.В.Адамян.- М., 1999.- С. 418-424.

3. Дубровина С.О. и др. Метод диагностики кист яичников.-М.: Мать и дитя, 2005.- С. 376.

4. Евдокимова Е.Г. и др. Особенности диагностики C.trachomatis у женщин репродуктивного возраста с воспалительными заболеваниями генитального тракта.- М.: Мать и дитя, 2005.- С. 377.

5. Кисина В.И., Забиров К. И. Урогенитальные инфекции у женщин.- МИА М., 2005.

6. Прилепская В.Н., Абакарова П.Р. // Гинекология.- 2004.-№1.- Т.1.- С. 10-14.

7. De Punzio C. et al. // Acta Eur. Fertil.- 1995.- Vol. 26.-P. 149-151.

8. Derevianko I.I. // 3-d Int. Conf. on the Macrolides, Azalides and Streptogramins. Lisbon.- 1996.- 27.

9. Kovacs G. et al. // Br. J. Obstet. Gynecol.- 1991.- 98.- P.30.

УДК 616-006.32

КОРРЕКЦИЯ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ ПОД ВЛИЯНИЕМ ЛЕЧЕНИЯ НА КИСЛОВОДСКОМ КУРОРТЕ

Л.И. ВОВК, В.Н. ГРИГОРЬЕВА, А.Г. ЕСТЕНКОВ *

Нарушение функции эндотелия занимает одно из ключевых мест в развитии сосудистых заболеваний, прежде всего, в патогенезе атеротромбоза и его осложнений [5]. Одним из ранних признаков дисфункции эндотелия является нарушение его вазорегуляции, предшествующее органическому повреждению эндотелия [6]. Имеется концепция эндотелиальной дисфункции как первопричины атеросклеротического поражения сосудов и атерогенеза [2, 7]. Сочетание компонентов метаболического синдрома (МС) оказывает влияние на состояние эндотелия [1, 4]. До настоящего времени не установлен вклад каждого взятого в отдельности клинического и лабораторного критерия, ассоциированного с МС, в изменении эндотелийзависимой вазодилатации, а также взаимосвязи этих компонентов.

* Кисловодск, ФГУ Санаторий «Красные камни», тел: 8 (87937) 9-45-64, 234-47, email: info@red-stones.ru

Краткое сообщение

Материалы и методы. Мы изучали структурные и функциональные особенности эндотелия у больных с МС и проводили коррекцию дисфункции эндотелия в результате курса санаторнокурортного лечения. Отбор пациентов вели по критериям АТР III (Adult Treatment Pannel) 2001, США. Основную группу наблюдавшихся больных составили 41 человек с МС в возрасте от 47 до 61 года, из них мужчин - 28 человек. Длительность заболевания от 2 до 5 лет. У 27 (65,8%) человек причиной обращения к врачу послужил рост артериального давления. У 14 человек (34,1%) проявления МС обнаружились при диспансерном наблюдении.

Все пациенты прошли в санатории комплексное клиникоинструментальное обследование, включающее помимо клинического осмотра, общеклинических анализов крови, мочи, биохимического исследования крови, ультразвуковое исследование брахиоцефальных сосудов, определение эндотелийзависимой вазодилатирующей функции сосудов с помощью ультразвука высокого разрешения. Методика определения состояния эндотелия основана на реакции эндотелия на фармакологические и физиологические стимулы, зависящей от его способности вырабатывать окись азота. Исследование проводилось на ультразвуковом сканере Toshiba-140A с использованием линейного датчика 7,5 МГц. Плечевая артерия сканировалась в продольном сечении, ее диаметр измерялся в покое, в течение реактивной гиперемии (вызванной накачиванием пневматической манжеты до давления, превышающего систолическое на 50мм рт.ст.) и после приема нитроглицерина. Контроль составили 20 практически здоровых человека. Нормальной реакцией на тест с реактивной гиперемией считалась дилатация плечевой артерии более чем на 10%.

Для питьевого лечения использовалась минеральная вода источника Ессентуки 4 - углекислая гидрокарбонантно-хлоридно натриевая , средней минерализации, 6-8 г/л (3-3,5 мл на 1 кг веса тела 3 раза в день за 20 мин до еды). Диетическое питание проводилось по диете №9 (по схеме института питания АМН РФ). Дополнительно к этому курсу больные получали нарзанные ванны (температура 36°С, содержание углекислого газа 1,2-1,4 г/л, разовой экспозиции 10-15 мин, общее число процедур 10-12). Интенсивность двигательной нагрузки была различной и дозировалась индивидуально. Статистическая обработка результатов велась по традиционной методике. Определялись средние величины вариационного ряда, достоверность различий результатов исследований (Р), проводимых с вычислением t критерия по Стьюденту - Фишеру. Различие между двумя средними величинами считалось статистически достоверным при значении Р<0,05.

Результаты исследования. Считается, что одним из ключевых моментов в развитии МС является абдоминальный тип ожирения [3]. Рост количества висцерального жира сочетается с гиперлипидемией, инсулинорезистентностью, повышением артериального давления. Поэтому всем обследуемым проводились антропометрические измерения, включающие определение индекса массы тала (ИМТ), окружность талии (ОТ), окружность бедер (ОБ), отношение ОТ/ОБ. Исходная характеристика и динамика антропометрических данных у больных с МС см. в табл. 1

Таблица І

Антропометрические данные у больных с МС

До лечения После лечения

Масса тела, кг М 102,63±1,67 96,31±2,41

Ж 89,65±2,55 86,47±2,64

Индекс массы тела, кг/м2 (ИМТ) М 31,1±0,55 30,1±0,5

Ж 30,2±0,61 28,8±0,11

Окружность талии,см (ОТ) М 103,1±0,61 99,7±1,28

Ж 88,9±1,07 86,3±1,2

ОТ/ОБ М 0,91±0,06 0,88±0,04

Ж 0,85±0,07 0,82±0,05

При сравнении средних значений величины систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) за сутки получены достоверные различия в начале и конце лечения. Уровень САД в начале лечения составлял 148,7 ±0,81 мм рт.ст., затем отмечалось снижение до 130,34±0,35мм.рт.ст (14%; р<0,01). Цифры ДАД уменьшились с 92,4 ±0,66мм рт.ст. до 80,2 ±0,51 мм рт.ст. (15,1%; р<0,01). Наблюдалась положительная динамика ЧСС у 2/3 больных, проявившаяся в урежении пульса с 69,4±0,88 до 62,2±1,51(р<0,01). Исходные показатели липидного обмена и

уровня гликемии показаны в табл. 2. Курортная терапия благоприятно влияет на эти показатели и привела к статистически значимым изменениям: на 17,3% повысился уровень ХС-ЛПВП (р<0,01), на 21,5% снизился уровень ТГ (р<0,01). При корреляционном анализе обнаружена корреляционная зависимость содержания ХС-ЛПВП от окружности талии (г=-0,54; р<0,05), исходных уровней ДАД (г=-0,47; р<0,05).

Таблица 2

Динамика биохимических показателей сыворотки крови под влиянием курортного лечения

До лечения После лечения

Общий ХС, ммоль/л 6,5±0,25 6,0±0,12

ХС-ЛПВП, ммоль/л 1,2±0,04 1,45±0,08

ХС-ЛПНП, ммоль/л 3,51±0,18 3,1±0,21

ТГ, ммоль/л 2,57±0,197 2,02±0,84

Глюкоза крови, ммоль/л (п=17) 6,9±0,36 5,7± 0,21

натощак 6,31±0,13 5,24±0,22

СТІГ (n=24) через 2 часа после приема 75 г сухой 7,81±0,91 6,6±0,63

глюкозы, растворенной в 250 мл. воды

У 35 обследованных (85,4%) было выявлено нарушение эн-дотелийзависимой вазодилатации. Учитывая сложность сравнения результатов исследования функции эндотелия в разных возрастных группах, когда у одних больных значительно возрастала скорость кровотока, но при этом не было достоверного изменения диаметра артерии, а у других значительно меньше изменялся диаметр артерии при сравнимых скоростях кровотока, мы использовали параметр напряжения сдвига на эндотелии (К), а также пульсационный индекс, характеризующий эластичность сосудистой стенки. Результаты ультразвуковых проб у пациентов с МС после проведенного курортного лечения см. в табл.3

Таблица 3

Влияние курортного лечения на функциональное состояние эндотелия плечевой артерии у больных с МС

Контроль ( n=20) До лечения После лечения

Исходный диаметр арте-рии,см 0,41± 0,25 0,45±0,19 0,42±0,21

Дилатация,% - вызванная потоком крови 15,23±0.56 7,5±0.72 10,06±0.89

-вызванная нитроглицери- ном 27,5±1.05 15,23±0.47 16,0±0.61

Изменение скорости кровотока в ответ на реактивную гиперемию,% 136,7 ±11,4 175,1±10,5 158,2±11,8

Пульсационный индекс 1,67±0,24 1,81 ±0,32 1,75±0,24

т 0 , дин/см2 43±2,6 38,9±3,1 47,1 ±4,7

Т ! , дин/см2 90,3±7 99,4±7 108,2±4,3

Дт, дин/см2 57±4,1 62,2±5,2 66±4,5

ДБ, см 0,041±0,005 0,031±0,04 0,04±0,005

К 0,075±0,012 0,046±0,005 0,057±0,035

Результаты нашего исследования показали, что под воздействием курортного лечения одновременно с улучшением показателей липидного и углеводного обмена произошли положительные сдвиги в показателях функционального состояния эндотелия сосудистой стенки. К концу лечения степень прироста диаметра плечевой артерии в пробе с реактивной гиперемией достоверно (р<0,01) увеличилась на 7,4%. Причем лучшие результаты (увеличение показателей дилатации на 9-12%) были получены у пациентов с более выраженным снижением уровня ХС-ЛПНП при сопоставимых показателях гликемии. Отмечается улучшение показателей напряжения сдвига на эндотелии, снижение пульса-ционного индекса, что отражает повышение эластичности сосудистой стенки. Получены достоверные (р<0,01) данные об увели-

Краткое сообщение

чении показателя чувствительности артерии к напряжению сдвига с на 19,3%, т.е. улучшение способности артерии к вазодилата-ции. Проведенный корреляционный анализ свидетельствует о наличии обратной корреляции между чувствительностью плечевой артерии к напряжению сдвига и основными показателями липидного спектра крови - общим ХС (r= -0,57; р<0,01) , ЛПНП (r= -0,68; р<0,05); ТГ(г= -0,55; р<0,01).

На ранних стадиях дисфункция эндотелия является частично обратимой. Нормализация липидного спектра крови позволяет достоверно улучшить функциональные возможности эндотелия. Разработка методов и определение оптимальных комплексов санаторно-курортного лечения является стратегическим направлением восстановительной медицины.

Литература

1. Ефимов А.С., Науменко В.Г. // Проблемы эндокринологии.- 1985.- №1.- С. 6-9.

2. Затейщикова А.А, Затейщиков ДА. // Кардиология-1998.- № 9.- С. 68-80.

3. МамедовМ.Н. и др. // Кардиология.- 1997.- С. 37-41.

4. Минушкина Л.О. и др. // Кардиол.- № 1.- 2000.- С. 20-24.

5. Соколов Е.И. Сахарный диабет и атеросклероз.- М.: Наука, 1996.- 404 с.

6. Prescott S.M. et al. // Diabetologia.- 1997.- Vol. 40, suppl. 2.- S11-S112.

7. Vanhoutte P.M. // Eur. Heart J.- 1997.- Vol.18, Suppl Е.-Е19-29.

УДК 616-009.12; 616.12-008.331.1

СИСТЕМНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ПО ПРОГРАММЕ «ОПТИМИЗАЦИЯ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ НЕБИЛЕТ И СИОФОР (БЕРЛИН-ХЕМИ) ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ НА ФОНЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ»

И.Ю. ДОБРЫНИНА*

Сахарный диабет 2 типа (СД2) и метаболический синдром (МС) относятся к числу самых распространенных патологических состояний; ожирение, особенно абдоминальное, является основным фактором предрасполагающими к росту их заболеваемости. МС, по определению III Доклада группы экспертов по лечению взрослых (Adult Treatment Panel III) Национальной образовательной программы по холестерину США, это - многокомпонентный и часто встречающийся фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний [3]. Рост заболеваемости МС обусловлен основными факторами - постарение населения, распространение ожирения и высокая заболеваемость СД2. По определению ВОЗ и Европейской группы по изучению ИР, МС включает гиперинсулинемию или гипергликемию в сочетании с двумя дополнительными факторами — абдоминальным ожирением и дислипидемией [4].

Смертность больных СД2 в 2,3 раза превышает смертность среди населения. Главными причинами смерти и инвалидизации при СД2 являются сердечно-сосудистые заболевания. Они обусловливают 70-75% смертей [5-6]. От 40 до 80% больных СД 2 страдают артериальной гипертонией (АГ) [2], уменьшающей продолжительность их жизни на треть. Даже небольшое повышение АД у больных СД2 значительно повышает риск смерти и сердечно-сосудистых осложнений [1]. Поиск оптимального сочетания лекарственных препаратов, которые наряду с основным фармакологическим действием корригировали бы выраженность наиболее значимых составляющих инсулинорезистентности, является чрезвычайно актуальным.

Материалы и методы исследования. Характеристика больных, включенных в исследование по программе «Оптимизация применения препаратов небилет и сиофор (Берлин-Хеми) для лечения пациентов с артериальной гипертонией на фоне метаболического синдрома в амбулаторно-поликлинических условиях» (далее в тексте по программе «Оптимизация применения препаратов небилет и сиофор...»): 35 больных СД-2 с АГ на фоне МС

(10 мужчин, 25 женщин), не получающие терапию препаратами небилет и сиофор на момент включения в программу, в возрасте от 41 до 74 лет (средний возраст пациентов в общей группе 56,8±1,2 лет; возраст в группе мужчин - 57,9±2,27 лет, женщин -56,3±1,4 лет), стаж СД от 0 до 15 лет (в общей группе - 8,25±0,5 лет, мужчин - 8,9±1,02, женщин - 7,6±0,75), стаж АГ от 1 до 13 лет (в общей группе - 7,0±0,4 лет, мужчин - 6,5±0,79, женщин -7,2±0,5). До включения в исследование 3 больных находились на диете, остальные получали сахаропонижающие из группы производных сульфонилмочевины, бензойной кислоты (Ново Норм), бигуанидов (глюкофаж, глиформин) или комбинированную терапию, а также гипотензивную терапию препаратами из групп ингибиторов АПФ (эналаприл, лизиноприл) и диуретиков (индапа-мид). После обследования больные были переведены на небилет в суточной дозе 2,5-5 мг и сиофор 1500-2500 мг. Мониторинг больных вели в течение трех месяцев (исходно, через 1 месяц, через 3 месяца) в течение которых анализировались такие маркеры МС как объём талии (см), уровень гликемии натощак и её постпрандиальный уровень (ммоль/л), вес (кг), ИМТ (кг/м2), АД (мм рт.ст); анализировались побочные эффекты. После наблюдения регистрировались данные о переносимости препарата (неудовлетворительная, удовлетворительная, хорошая), перспективы приема препарата (да, нет), удовлетворённость пациента лечением (да, нет, затрудняюсь ответить). Данные подвергли математической обработке методом вариационной статистики с помощью пакета прикладных программ по статобработке информации (SPSS), а также пакета анализа MICROSOFT EXSEL. Достоверность выявляемых различий определяли по методу Фишера -Стьюдента, анализируя среднюю величину вариационного ряда (М), среднее квадратическое отклонение вариационного ряда (а), среднюю ошибку среднего квадратического отклонения (m). За достоверные принимали различия при значениях р<0,05. Для оценки характера связи между изучаемыми явлениями результаты обработаны методом парного корреляционного анализа с использованием пакета программ «Статистика в медикобиологических исследованиях» для IBM PC AT.

Таблица 1

Суточная дозировка препаратов небилет и сиофор

| Вся группа | Мужчины | Женщины

Небилет

Исходно 4,85±0,09 5,00±0,00 4,80±0,13

Через 1 месяц 4,92±0,07 5,00±0,00 4,90±0,10

Через 3 месяца 4,92 ±0,07 5,00±0,00 4,90±0,10

За весь период Наблюдения медиана 5,00 5,00 5,00

минимум 2,50 5,00 2,50

максимум 5,00 5,00 5,00

Сиофор

Исходно 1957 ±0,08 1900±0,16 2060±0,10

Через 1 месяц 1957 ±0,08 1900±0,16 2060±0,10

Через 3 месяца 1957 ±0,08 1900±0,16 2060±0,10

За весь период Наблюдения медиана 1500 1500 2500

минимум 1500 1500 1500

максимум 2500 2500 2500

Результаты. Средняя суточная дозировка препарата небилет составила 4,85±0,10 мг/сут (от 2,5 до 5 мг/сут.), при мониторинге через 1 месяц пациенты нуждались в увеличении дозы, которая составила 4,92±0,07 мг/сут. и не менялась в течение всего последующего периода наблюдения. Между среднесуточной дозировкой небилета и окружностью талии (ОТ) выявлена корреляция во всех 3-х точках мониторирования (коэф. корреляции: Гі

- исходно, Г2 - через 1 месяц, Гз - через 3 месяца): Гі= + 0,3784, рі=0,02; Г2= + 0,3512, р2=0,02; Гз = +0,3742, рз= 0,02 (табл.1).

* Сургутский государственный университет, Сургут, Россия