ПРИСПОСОБЛЕНИЕ ДЛЯ ВОЗВРАТА ЖЕЛЧИ В ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫЙ ТРАКТ У БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ

Область техники, к которой относится полезная модель
Полезная модель относится к области медицины, в частности, к приспособлению для возврата желчи в пищеварительный тракт у больных с механической желтухой и может быть использовано в гастроэнтерологии, хирургии.
Уровень техники
Известны приспособление и способ лечения механической желтухи, включающий в комплексную терапию энтеральное введение лекарственного средства, при этом в качестве лекарственного средства используют фармакологическую композицию, состоящую из следующих ингредиентов, мас. %:
ксимедон
0,25-0,3
магния сульфат
1,15-1,25
желчь
остальное
В способе, композицию вводят дробно 3-4 раза по 100-150 мл после или во время еды (см. пат. RU №2349322, МПК A61K 31/505, A61K 35/413, A61K 33/00, A61P 1/16, опубл. 27.12.2007 г.).
Недостатком данного приспособления и способа лечения является его невысокая эффективность.
Известно приспособление для возврата желчи в пищеварительный тракт, которое оказывает высокую роль компонентов желчи в функции пищеварения, бактериальной контаминации, при дренировании желчных путей, так как необходимо возвращать желчь в просвет кишечника через тонкий назоэнтеральный зонд, но чаще возврат желчи осуществляется перорально (см. Джозеф М. Хендерсон., Физиология органов пищеварения. М: Бином - 1997. - 221 с).
Однако, данная процедура вызывает у больных неприятные ощущения, рвоту, частый отказ от приема желчи (см. Пугаев А.В., Лидов П.И., Ачкасов Е.Е., Негребов М.Г., Покровский К.Α., Александров Л.В. Энтеральное питание в комплексном лечении больных механической желтухой при желчнокаменной болезни. Клиническая медицина. №1., 2008.. с. 51-53).
Известен способ и приспособление для данного способа возвращения желчи в пищеварительный тракт лапаротомным доступом, при этом дренируют желчный пузырь или общий желчный проток. Выполняют пункционную гастродуоденостомию. Нагнетая давление в желчеприемнике баллоном Ричадсона, пропускают желчь через фильтр и вводят через пункционную гастродуоденостому в duodenum больного 3-5 раз в день перед едой (см. Попов А.П., Измайлов С.Г., Измайлов Г.А., Паршиков В.В. Лечение и профилактика синдрома ахолии. Учебное пособие. - Казань, 2003 г.).
Недостатком данного способа и приспособления для него, является проведение длительной подготовки желчи, что неудобно для медицинского персонала и пациента.
Наиболее близким по технической сущности и достигаемому положительному эффекту и принятый авторами за прототип является приспособление, используемое для способа возврата желчи в пищеварительный тракт, включающий билиарный дренаж, гастростому, установленную эндоскопически и соединенные между собой с помощью трубки, при этом проводят наружное дренирование 12-перстной кишки через микрогастростому, затем дренируют желчные пути, на 4-5 сутки соединяют дренажи желчных путей и 12-перстной кишки стеклянным тройником (см. Попов А.И., Измайлов С.Г., Измайлов Г.А., Паршиков В.В. Лечение и профилактика синдрома ахолии. Учебное пособие. - Казань, 2003 г).
Однако, данный способ вызывает инфицирование желчных путей, сочетание механической желтухи с гнойным холангитом отмечается в 20 -30% случаев, при этом послеоперационная летальность у больных с данной патологией составляет 15-45% (См. Алтыев Б.К., Назыров Ф.Г., Ваккасов М.Х., Садыков Х.Т. Комплексное лечение гнойного холангита у больных неопухолевой обструкции внепеченочных желчных протоков // Анналы хирургической гепатологии. - 1988. - т. 3. - №3. - с. 30; Бабаджанов Б.Р., Курьязов Б.Н. Магнитно-лазерная терапия при холангиолитиазе // Анналы хирургической гепатологии. - 1988. - т. 3. - №3. - с. 34), при этом основной причиной летальности является прогрессирующая печеночная недостаточность, а развитие холангиогенных гнойных осложнений усугубляет течение заболевания и увеличивает летальность (см. Лупальцов В.И., Сенников И.Α., Хаджиев А.Ч. К вопросу хирургической тактики лечения больных с острым холангитом. // Анналы хирургической гепатологии. - 1998. - т. 3. - №3. - С. 80 - 81.; Hishaw D.B. Acute Obstructive Suppurative Cholangitis. // Surg. Clin. N. Amer. - 1973. - №53. - Vol. 5. - P. 1089-1095.; Борисов Α.Ε., Борисова Η.Α., Верховский B.C. Эндобилиарные вмешательства в лечении механической желтухи. - СПб: Эскулап, 1997. - 152 с).
Декомпрессия желчных путей при высокой билирубинемии (более 200 мкмоль/л) должна быть медленной и плавной. Быстрая декомпрессия желчных путей впервые 2-3 дня приводит к усилению имеющихся нарушений и не должна применяться у больных с высокой билирубинемией (Гальперин Э.И., 2011). Учитывая необходимость в медленной декомпрессии желчных путей, создается потребность включения к приспособлению для возврата желчи в пищеварительный тракт зажима, позволяющего плавно регулировать скорость движения желчи от струйного до капельного.
Раскрытие полезной модели
Задачей предлагаемой полезной модели является разработка оптимального приспособления для возврата желчи в пищеварительный тракт у больных с механической желтухой, при котором при дренировании желчных протоков у больных с механической желтухой, создаются условия для медленной и плавной декомпрессии желчных путей, устраняется инфицирование желчных путей, снижается риск послеоперационных осложнений, сроки госпитализации и улучшается качество жизни больного.
Технический результат, который может быть получен с помощью предлагаемой полезной модели, сводится к устранению инфицирования желчных путей, снижению риска послеоперационных осложнений, срока госпитализации и улучшению качества жизни больного.
Технический результат достигается с помощью приспособления для возврата желчи в пищеварительный тракт у больных с механической желтухой, содержащего чрескожный чреспеченочный билиарный дренаж и трубку для чрескожной гастростомы, соединенные между собой, при этом оно дополнительно снабжено роликовым зажимом, антирефлюксным клапаном и силиконовым баллоном, последовательно установленными на трубке между билиарным дренажом и трубкой для чрескожной эндоскопической гастростомы, причем, роликовый зажим и антирефлюксный клапан установлены на трубке между чрескожным чреспеченочным билиарным дренажем и силиконовым баллоном, а силиконовый баллон установлен с возможностью входа в него трубки от чрескожного чреспеченочного билиарного дренажа и трубки для чрескожной эндоскопической гастростомы.
Таким образом, достижение технического результата осуществляется при помощи установки чрескожной эндоскопической гастростомы (ЧЭГ) и чрескожного чреспеченочного билиарного дренажа (ЧЧД) желчных путей под контролем УЗИ и соединением их между собой с помощью антирефлюксного клапана, установки роликового зажима и силиконового баллона.
Сущность приспособления для возврата желчи в пищеварительный тракт у больных с механической желтухой, заключается в следующем.
Выполняют дренирование желчных путей с последующей установкой чрескожного чреспеченочного билиарного дренажа под контролем УЗИ, проводят формирование чрескожной эндоскопической гастростомы, с последующим соединением их между собой по трубке с помощью антирефлюксного клапана с возможностью движения желчи в одном направлении в пищеварительный тракт, устанавливают роликовый зажим, позволяющий плавно регулировать скорость движения желчи от струйного до капельного и силиконовый баллон для дозированного возвращения желчи в пищеварительный тракт во время еды.
Краткое описание чертежей
На фиг. дано приспособление для возврата желчи в пищеварительный тракт у больных с механической желтухой, общий вид.
Осуществление полезной модели
Приспособление для возврата желчи в пищеварительный тракт у больных с механической желтухой, состоит из чрескожного чреспеченочного билиарного дренажа 1, установленного под контролем УЗИ (на фиг. не показано), чрескожной гастростомы 2, установленной эндоскопически и соединенных между собой с помощью трубки 3, при этом оно дополнительно содержит антирефлюксный клапан 4, роликовый зажим 5 и силиконовый баллон 6, последовательно установленные между чрескожным чреспеченочным билиарным дренажем 1 и чрескожной эндоскопической гастростомой 2, причем между чрескожным чреспеченочным билиарным дренажом 1 и силиконовым баллоном 6 на трубке 3 установлены роликовый зажим 5 и антирефлюксный клапан 4, при этом силиконовый баллон 6 установлен с возможностью входа в него трубки 3 от чрескожного чреспеченочного билиарного дренажа 1 и трубки 3 от чрескожной эндоскопической гастростомы 2, причем антирефлюксный клапан 4 установлен с возможностью движения желчи по трубке 3 в одном направлении в пищеварительный тракт (на фиг. не обозначен), роликовый зажим 4 установлен с возможностью плавного регулирования скорости движения желчи по трубке 3 от струйного до капельного, а силиконовый баллон 6 с возможностью дозированного возвращения желчи в пищеварительный тракт во время еды.
Приспособление для возврата желчи в пищеварительный тракт у больных с механической желтухой эксплуатируют следующим образом.
Выполняют дренирование желчных путей с последующей установкой чрескожного чреспеченочного билиарного дренажа 1 под контролем УЗИ, затем проводят формирование чрескожной эндоскопической гастростомы 2, с последующим соединением их между собой по трубке 3 при этом на трубке 3 дополнительно последовательно устанавливают антирефлюксный клапан 4, роликовый зажим 5 и силиконовый баллон 6, которые устанавливают между чрескожным чреспеченочным билиарным дренажем 1 и чрескожной эндоскопической гастростомой 2, причем между чрескожным чреспеченочным билиарным дренажом 1 и силиконовым баллоном 6 на трубке 3 устанавливают роликовый зажим 5 и антирефлюксный клапан 4, а силиконовый баллон 6 устанавливают с возможностью входа в него трубки 3 от чрескожного чреспеченочного билиарного дренажа 1 и трубки 3 от чрескожной эндоскопической гастростомы 2, причем антирефлюксный клапан 4 устанавливают с возможностью движения желчи по трубке 3 в одном направлении в пищеварительный тракт (на фиг. не обозначен), роликовый зажим 4 устанавливают с возможностью плавного регулирования скорости движения желчи по трубке 3 от струйного до капельного, а силиконовый баллон 6 с возможностью дозированного возвращения желчи в пищеварительный тракт во время еды.
Примеры конкретного применения приспособления возврата желчи в пищеварительный тракт у больных с механической желтухой.
Пример. Больному Л., 57 лет, с диагнозом механическая желтуха проводят чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей, устанавливают чрескожный чреспеченочный билиарный дренаж 1 под контролем УЗИ, при этом используют распространенный способ по методике Сельдингера. Исследование выполняют натощак, за 30 минут до чрескожной чресреспеченочной процедуры больному внутримышечно вводят 1,0 мл 2% раствора промедола и реланиума, с помощью иглы Chiba туго заполняют контрастным веществом желчные протоки и, не извлекая иглу, на одно межреберье выше или ниже осуществляют пункцию одного из сегментарных протоков длинной иглой диаметром 1,5-1,7 мм, по которой затем проводят проволочный проводник, конец проводника стремятся провести дистальнее сужения, а уже затем по нему выполняют расширение места сужения бужами и устанавливают трубку 3, заканчивают эту манипуляцию фиксацией дренажной трубки 3 к коже и промыванием желчных протоков стерильными растворами (физиологический раствор, 0,25% раствор новокаина и др.).
На 1-2 сутки после чрескожного чреспеченочного билиарного дренажа 1 выполняют чрескожную эндоскопическую гастростому 2, после проверки комплекта на наличие повреждений, больного помещают в положении «на спине», вводят эндоскоп в желудок с одновременной исуффляцией воздуха, максимально приподнимается передняя стенка желудка гастроскопом, при этом в затененном помещении ассистент фиксирует место максимально выраженной диафаноскопии, эндоскопист должен видеть выраженное вдавление передней стенки желудка, после определения данной области производят обработку кожи антисептикамии на место предполагаемой чрескожной эндоскопической гастростомы 2, наклеивают стерильную операционную простынь с круглым вырезом, здесь проводят местную проводниковую анестезию кожи, подкожно-жировой клетчатки и апоневроза раствором. Скальпелем осуществляют разрез кожи длинной 0,5-1 см, через инструментальный канал эндоскопа проводится полипэктомическая петля, ее дистальную часть располагают в зоне наиболее выраженной диафаноскопии, специальной иглой троакаром со стилетом диаметром 1,25 мм через разрез на передней брюшной стенке прокалывают апоневроз и переднюю стенку желудка, троакар попадает в просвет желудка, стилет удаляют и через иглу троакар в просвет желудка вводят проволочную петлю с пластиковым покрытием, ее захватывают полипэктомической петлей. Эндоскоп и полипэктомическую петлю удаляют, протаскивая за собой проволочную петлю, которая остается в желудке, пищеводе и полости рта и выводится наружу, на конец проволочной петли (методом «петля в петлю») фиксируют чрескожную эндоскопическую гастростому (ЧЭГ) 2. Заостренный наконечник ЧЭГы 2 обрабатывают антибактериальной мазью, ротовую полость санируют антисептиком. Проволочную петлю постепенно вытягивают из брюшной стенки, при этом ЧЭГ 2 медленно погружается больному в рот и протягивается через пищевод в желудок, после того как заостренная часть ЧЭГы 2 соприкоснется с передней стенкой желудка, более сильным движением она выводится на переднюю брюшную стенку (протыкая переднюю стенку желудка и переднюю брюшную стенку). Дистальная часть ЧЭГы 2 («корзинка» у ЧЭГа «Энтристар» или «грибок» у ЧЭГа «Добхофф») прижимается изнутри к передней стенке желудка.
Адекватное расположение трубки 3 в зависимости от толщины брюшной стенки определяют при помощи нанесенных на трубку меток, снаружи трубку 3 фиксируют прижимным силиконовым диском, ЧЭГ 2 обрезают ножницами на необходимую длину. К ЧЭГе 2 присоединяют двойной порт с крышечками, крышечки закрываются. Диск прижат к передней брюшной стенке в течение 3-5 дней для адекватного заживления тканей вокруг гастростомической трубки, затем фиксацию диска несколько ослабляют с целью профилактики развития пролежней. В течение одних суток после операции проводят антибиотикотерапию.
В этот же день осуществляют соединение чрескожного чреспеченочного дренажа 1 желчных путей и ЧЭГы 2 с помощью антирефлюксного клапана 4. Таким образом, желчь эвакуируется в одном направлении: от желчных путей в пищеварительный тракт.
Устанавливают роликовый зажим 5, позволяющий плавно регулировать скорость движения желчи от струйного до капельного и силиконовый баллон 6 для дозированного возвращения желчи в пищеварительный тракт во время еды. Во время еды производится впрыскивание 100-300 мл желчи в зависимости от количества потребляемой пищи.
Предлагаемое изобретение по сравнению с прототипом и другими известными техническими решениями имеет следующие преимущества:
- малая травматичность;
- устранение инфицирования желчных путей;
- создание условий для медленной и плавной декомпрессии желчных путей;
- небольшие сроки госпитализации;
- косметический эффект (рубцы от проколов 5-10 мм практически незаметны);
- улучшение качества жизни больного;
- более быстрое восстановление трудоспособности;
- снижение частоты осложнений.
Литература:
1. Джозеф M. Хендерсон. Физиология органов пищеварения. М.: Бином. - 1997. - 221 с.
2. Пугаев А.В., Лидов П.И., Ачкасов Е.Е., Негребов М.Г., Покровский К.А., Александров Л.В. Энтеральное питание в комплексном лечении больных механической желтухой при желчно-каменной болезни. Клиническая медицина. №1., 2008. Стр. 51-53.
3. Попов А.И., Измайлов С.Г., Измайлов Г.А., Паршиков В.В. Лечение и профилактика синдрома ахолии. Учебное пособие. - Казань, 2003
4. Алтыев Б.К, Назыров Ф.Г., Ваккасов М.Х., Садыков Х.Т. Комплексное лечение гнойного холангита у больных неопухолевой обструкции внепеченочных желчных протоков. // Анналы хирургической гепатологии. - 1998. - т. 3. - №3.- С. 30.
5. Бабаджанов Б.Р., Курьязов Б.Н. Магнитно-лазерная терапия при холангиолитиазе. // Анналы хирургической гепатологии. - 1998. - т. 3. - №3. - С. 34.
6. Лупальцов В.И., Сенников И.А., Хаджиев А.Ч. К вопросу хирургической тактики лечения больных с острым холангитом. // Анналы хирургической гепатологии. - 1998. - т. 3. - №3. - С. 80-81.
7. Hishaw D.B. Acute Obstructive Suppurative Cholangitis. // Surg. Clin. N. Amer. - 1973. - №53. - Vol. 5. - P. 1089-1095.
8. Борисов A.E., Борисова H.A., Верховский B.C. Эндобилиарные вмешательства в лечении механической желтухи. - СПб: Эскулап, 1997. - 152 с.
9. Борисова Н.А., Борисов А.Е., Кареев А.В. Эндобилиарные методы коррекции механической желтухи // Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей / Под ред. Борисова А.Е. Т.2. - СПб.: Скифия, - 2003. - С. 254-281.
10. Гусев А.В., И.Н. Боровков, Ч.Т. Мартинш, Гусева Е.В., Покровский Е.Ж., Евтихова Е.Ю. Новые технологии при механической желтухе доброкачественного генеза. Анналы хирургической гепатологии, 2008, том 13, №1. Стр. 72-75
11. Брискин, Б.С, Демидов Д.А. Эндоскопическая санация общего желчного протока и холангиоэнтеросорбция при лечении холангита и механической желтухи. Эндоскопическая хирургия, 4, 2005. Стр. 3-8.
12. Kinoshita H., Hirohashi K., Igawa S., Nagata F., Sakai K. Cholangitis. // World I. Surg. - 1984. - №8. - Vol. 6. - P. 963-969.
13. Жураев Ш.Ш., Телеуов M.K., Баймаханов Б.Б. и др. Чрескожная эндоскопическая гастростомия // Тез. докл. 2-го Московского межд. конгр. по эндоскоп, хир. - M., 1997. - С. 165-166.
14. Основы клинического питания: Материалы лекций для курсов Европейской ассоциации парентерального и энтерального питания / Под ред. Л. Соботка; Пер. с англ. Г.П. Тихова, Г.И. Юсупова. - 2-е изд. - Петрозаводск: ИнтелТек, 2004.-416 с.
15. Haggle J.A. Laparoscopic tube gastrostomy // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 1992. - Vol. 74. - P. 258-259.
16. Н.Е. Чернеховская, В.Г. Андреев, Д.П. Черепянцев, А.В. Поваляев Лечебная эзофагогастродуоденоскопия. 2009 г
17. Симбирцев С.А. Основы оперативной хирургии. - СПб.: Издательство «Гиппократ», 2002. - 632 с.
18. Гальперин, Э.И. Механическая желтуха: состояние «мнимой стабильности», последствия «второго удара», принципы лечения / Э.И. Гальперин // Анналы хирург, гепатологии. - 2011. - №3. - С.16-25.