Система медицинского страхования России и ее проблемы

Т. Т. ОЛИШЕВСКАЯ,

И.И. САВЧЕНКО

Система медицинского страхования России и ее проблемы

Рассматриваются проблемы формирования системы доступной и качественной медицинской помощи населению РФ на основе модернизации системы медицинского страхования.

Наряду с другими направлениями социальной политики в центре внимания российского общества находится модернизация здравоохранения, формирование приемлемой системы медицинского обслуживания населения.

В мировой практике известно несколько устойчивых моделей здравоохранения, из которых можно выделить три основных: преимущественно государственную (Великобритания), преимущественно страховую (Австрия, Бельгия, Германия, Голландия, Франция, Швейцария), преимущественно частную (платную) (США), хотя практически ни в одной из стран указанные модели не представлены в чистом виде. Каждой из этих моделей соответствует определенная система страхования.

Обязательное медицинское страхование появилось еще в конце XIX в. для защиты населения в странах с негосударственной системой здравоохранения. Оно предполагает финансирование из трех источников: страховые взносы предпринимателей - отчисления от дохода (в виде налога); заработки трудящихся - отчисления из заработной платы; средства государственного бюджета. Страхователям и застрахованным предоставлена возможность осуществления контроля за использованием страховых средств, застрахованным - возможность выбора врача и лечебно-профилактического учреждения.

В странах, где существует в основном частная система здравоохранения, медицинские учреждения находятся в частной собственности, но являются некоммерческими организациями. Прибыль от их деятельности не может выплачиваться в виде дивидендов на вложенный капитал, а направляется на развитие самого учреждения. Развитие материальной базы осуществляется, как правило, за счет банковских кредитов. Страхование здоровья в этом случае является частным делом каждого и осуществляется на добровольной основе.

Возникает вопрос: какая же модель здравоохранения должна быть построена в современной России в условиях рыночной экономики?

Несмотря на то что более 10 лет идет реформа российского здравоохранения, ясного ответа на этот вопрос до сих пор нет. В 1991 г. был

принят закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». В соответствии с ним в нашей стране существует одновременно три системы здравоохранения: государственная, страховая, платная.

Государство является собственником большей части медицинских учреждений. Оно осуществляет экономическое регулирование в области охраны здоровья, отвечает за оказание медицинской помощи при чрезвычайных обстоятельствах, лечение социально значимых болезней, подготовку кадров, развитие инфраструктуры системы здравоохранения, оказание высококвалифицированной дорогостоящей медицинской помощи, научные исследования в области медицины и здравоохранения, санитарное благополучие страны.

Система платной помощи - это финансирование дополнительных видов помощи, услуг более высокого качества и повышенной комфортности лечения, а также услуг, которые не оплачивают ни государство, ни страховщики.

Система медицинского страхования предполагает финансовое обеспечение первичной и вторичной медицинской помощи населению, привлечение ресурсов для оказания застрахованным дополнительных видов медицинской помощи и улучшения обслуживания в больницах [4].

Страховая медицина позволяет перейти от сметного финансирования медицинских учреждений к финансированию по принципу оплаты оказанной медицинской услуги. Деньги «следуют» за пациентом благодаря адресной помощи, ведь у каждого заболевания свой стандарт лечения и свой тариф. Чем больше услуг окажет медицинское учреждение, тем больше денег заработает оно и его персонал.

По закону «О медицинском страховании граждан в РФ» с октября 1991 г. действует система добровольного медицинского страхования (ДМС), а с января 1993 г. - обязательного медицинского страхования (ОМС). В рамках ОМС работающих граждан страхует работодатель, а неработающих (детей, студентов, пенсионеров, инвалидов, безработных) и членов семей работающих страхует местная администрация.

Наличие страхового полиса ОМС дает застрахованному право на все виды медицинской помощи, предусмотренные территориальной программой ОМС, в которую не входят дорогостоящие высокотехнологичные операции, дополнительная медицинская помощь и повышенный уровень комфортности ее получения. Эти виды помощи оплачиваются либо из государственного бюджета, либо самим пациентом. Лечение социально опасных и тяжелых заболеваний также оплачивается из государственного бюджета. Основная задача обязательного медицинского страхования - доступность для населения высококачественной бесплатной медицинской помощи и стабильность финансирования медицинских учреждений.

Система ДМС призвана обеспечить более высокий уровень медицинского обслуживания, которое осуществляется за счет прибыли предприятий и личных доходов граждан. Данный вид страхования является важным элементом функционирования системы здравоохранения в условиях рынка. Размеры взносов по добровольному страхованию устанавли-

ваются страховыми медицинскими организациями самостоятельно в зависимости от качества страховых рисков, правил страхования, принятых конкретным страховщиком, стоимости медицинских и других услуг, числа застрахованных, статуса лечебно-профилактического учреждения и т.д.

Рынок ДМС в нашей стране развивается весьма медленно, прирастая в денежном выражении примерно на 15-20% в год. Что касается числа застрахованных по этой системе, то это не более 5% клиентов страховой медицины, причем в структуре взносов в систему добровольного медицинского страхования только 2% приходится на долю граждан, которые заплатили за полис сами. В основном реальные потребители такой услуги - это корпоративные клиенты, которым страховку ДМС оплачивают работодатели. Но даже преуспевающие фирмы часто покупают страховку только для руководящего состава. Причина такого положения, во-первых, в том, что основная масса населения не имеет таких доходов, чтобы заплатить за полис ДМС; во-вторых, в нашей стране отсутствует страховая культура, большинство людей привыкли надеяться на государство, а в крайнем случае платить непосредственно врачам. Кроме того, развитию добровольного медицинского страхования мешает то, что наличие полиса добровольного медицинского страхования не гарантирует качественных услуг, тем более что такие услуги оказывают те же лечебные учреждения, которые обслуживают по полисам ОМС.

В апреле 1993 г. были внесены дополнения к закону «О медицинском страховании граждан в РФ», касающиеся обязательного медицинского страхования; создана инфраструктура: Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС), территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС) и страховые медицинские организации (СМО). Фонды финансируются за счет обязательных отчислений работодателей - 2,8% от фонда заработной платы.

До 2001 г. взносы предприятий в фонд обязательного медицинского страхования шли непосредственно на счета ТФОМС. С принятием Налогового кодекса эти взносы в составе единого социального налога стали собираться налоговыми службами, затем перечисляться в Федеральное казначейство и оттуда направляться на счета ТФОМС. Из ТФОМС средства поступают на счета страховых медицинских организаций, работающих по программе ОМС, а те в свою очередь перечисляют деньги медицинским учреждениям. В целом систему обязательного медицинского страхования можно представить в виде схемы (см. рисунок).

В настоящее время в системе обязательного медицинского страхования функционируют 91 ТФОМС, 906 филиалов ТФОМС, а также 289 СМО, получивших государственную лицензию на этот вид деятельности. Страховые медицинские организации получают финансовые средства для оплаты медицинской помощи застрахованным от ТФОМС на основании заключенных между ними договоров. Все отношения участников страховой системы строятся на основании договоров: страхователь (предприятие, организация, учреждение) - страховщик (СМО); страховщик -ТФОМС; страховщик - медицинские учреждения.

Система обязательного медицинского страхования Российской Федерации:

1 - перечисление денежных средств (2,8% от фонда оплаты труда); 2 -контроль объемов налоговых поступлений, проверка правильности исчисления и т.п.; 3 - перечисление сборов в части ОМС: 0,8% в ФФОМС и 2,0% в ТФОМС; 4

- выполнение функций ФФОМС в части стабилизации финансовой ситуации и др.; 5 - контроль за должниками по налогу; 6 - договор финансирования, перечисление денежных средств по подушевому нормативу, контроль за деятельностью СМО, реестры пролеченных застрахованных в электронном виде; 7 - заключение договоров страхования со страхователями и выдача полисов застрахованным; 8 - отслеживание количества и состава застрахованных; 9 - предоставление лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) отчетности в ТФОМС в электронном виде и на бумаге, контроль со стороны ТФОМС, расчет тарифов и модели конечного результата; 10 - договор на оказание медицинской помощи, перечисление денежных средств за оказанные услуги застрахованным в страховые медицинские организации, контроль качества медицинской помощи, экспертиза реестров, предоставляемых ТФОМС; 11 - предоставление отчетов на бумаге по пролеченным застрахованным и выставление счетов-фактур за оказанные услуги; 12 - оказание медицинских услуг застрахованным в рамках программы ОМС; 13 - выбор ЛПУ, врача; 14 - органы исполнительный власти субъектов РФ в качестве страхователя по ОМС неработающего населения; 15 - денежные средства Пенсионного фонда РФ для оказания адресной медицинской помощи неработающим пенсионерам

Договор обязательного медицинского страхования между СМО и страхователем - это основной документ, согласно которому каждый гражданин является застрахованным. Договор страхования обеспечивает всеобщность ОМС и предотвращает возможность страхования у двух страхователей, т.е. двойного финансирования. Каждый гражданин получает страховой полис обязательного медицинского страхования по месту оплаты страховых взносов, этот полис имеет силу на всей территории страны.

На территориальные фонды обязательного медицинского страхования возложена функция контроля за рациональным использованием средств, направляемых на ОМС граждан.

Законодательством РФ предусмотрена централизация небольшой доли финансовых ресурсов системы обязательного медицинского страхования в ФФОМС (0,8% от фонда оплаты труда). Эти средства используются для выравнивания возможностей субъектов РФ по финансированию территориальных программ ОМС.

В системе ОМС функционирует 8461 самостоятельных медицинских учреждения и более 18 тыс. лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), входящих в другие медицинские учреждения [2].

Численность застрахованных граждан по обязательному медицинскому страхованию в 2004 г. составила около 140 млн человек.

Всеобщность и обязательность являются главными требованиями современного медицинского страхования. Система ОМС строится на принципах общественной солидарности (богатый платит за бедного, здоровый - за больного), бесплатности и равнодоступности помощи, независимости объема помощи конкретному больному от величины уплаченного страхового взноса.

Основным нормативным документом, определяющим параметры системы обязательного медицинского страхования, является базовая программа медицинского страхования, принимаемая в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, утвержденной Правительством РФ в 1998 г. Вместе с тем в каждом регионе разрабатывается своя программа ОМС и свой бюджет, который формируется из взносов местных предприятий и зависит от того, сколько в регионе работающих организаций.

Совокупные расходы государства на здравоохранение в 2002 г. составили 335,712 млрд руб. против 255,04 млрд руб. в 2001 г. (т.е. прирост был равен 31,6%) [5].

В 2002 г. в систему обязательного медицинского страхования поступило средств на сумму 127,9 млрд руб., в 2003 г. - 151,8 млрд руб. [2]. Положительные изменения происходят, но все же дефицит средств в здравоохранении остается. Так, в России доля государственных расходов на охрану здоровья граждан в структуре ВВП составляет 3,1%, в то время как в большинстве развитых стран эта доля равна 7-8% ВВП [5].

В среднем по России в 2002 г. из федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ и средств ОМС на душу населения было израсходовано 2331,9 руб., в том числе на 1 работающего поступления единого социального налога составили 1542,4 руб., страховых взносов ОМС - 437,3 руб.

При этом разброс финансовой обеспеченности регионов средствами ОМС колеблется более чем в 22 раза: от 5055,9 руб. на душу населения в Чукотском автономном округе до 221,5 руб. в Чеченской республике. С учетом средств, поступающих из бюджетов, эти колебания несколько сокращаются, но все же остаются достаточно большими - в 13 раз [5].

Кроме того, в среднем по РФ работающее население в 3,5 раза лучше обеспечено страховыми средствами, чем неработающие граждане. Особенно ярко выражены эти колебания в субъектах федерации (среди работающего населения разрыв в 7,5 раза, среди неработающего - 550 раз. Например, в Чукотском автономном округе страховой взнос на ОМС в расчете на 1 неработающего равен - 2421,3 руб., в Саратовской области

- 4,4 руб.) [1].

Модернизация здравоохранения в нашей стране идет давно, однако значительных результатов пока нет. Анализ фактических данных показывает, что, несмотря на определенные достижения и положительные результаты, в ходе реформирования системы здравоохранения не решены главные проблемы: недостаточное финансирование охраны здоровья населения страны (дефицит финансирования базовой программы ОМС в 2002 г. составил 23,4%); диспропорции в отрасли и несбалансированность структуры оказания медицинской помощи в сторону ее дорогостоящих видов; рост объема платных услуг без улучшения их качества.

В настоящее время разработан проект Концепции модернизации системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации, а также проект закона «Об обязательном медицинском страховании в РФ». Эти документы предполагают совершенствование системы финансирования обязательного медицинского страхования и предусматривают: стимулирование субъектов РФ к полному выполнению обязательств по страхованию неработающего населения; выравнивание условий финансирования программ обязательного медицинского страхования по регионам. Руководство страны относит реформу ОМС к числу национальных проектов. Действительно, без государственной поддержки современная система ОМС России не может обойтись. Законопроект о ее модернизации разрабатывался четыре года. Реформа должна была стартовать уже в 2004 г., но из-за многочисленных противоречий ее начало перенесено на 2005 г. Некоторые эксперты считают, что реально закон заработает не раньше 2008 г.

Развитие в России бюджетно-страховой медицины определено объективными факторами, многие из которых порождены недостаточным финансированием отрасли. Введение единого социального налога означает, что источники финансирования здравоохранения определяются не на стадии перераспределения прибавочного продукта, а на стадии производства необходимого продукта, создавая своеобразный фонд страхования здоровья. Налог включается в себестоимость продукции и услуг, тем самым устраняя остаточный принцип финансирования охраны здоровья населения.

Практическое использование средств бюджета и единого социального налога означает, что в процесс распределения средств государства вовлекаются посредники в лице отделений обязательного медицинского

страхования и частных страховых компаний. При этом усиливаются лишь контролирующие функции этих организаций. В соответствии с заключаемыми договорами медицинские учреждения получают денежные средства за каждого пролеченного больного в зависимости от числа посещений, количества дней лечения в стационарах и т.п. Страховые организации контролируют перераспределяемые средства в соответствии с разработанными стандартами. Вместе с тем система медицинского страхования должна быть нацелена на сокращение заболеваемости, но при существующих правилах медицинские учреждения практически заинтересованы в увеличении числа заболевших. Критерий результативной деятельности здравоохранения - повышение доли здорового населения в общей численности обслуживаемых медицинскими учреждениями - в финансировании и его размерах никак не учитывается. Боле того, неизвестно, какая часть налога действительно тратится на оказание медицинских услуг и какая - на содержание самих страховых организаций.

Мировой опыт определения критерия результативности лечения предполагает использование понятия клинико-статистических групп в системе финансирования. Единая в общенациональном масштабе оценка стоимости услуг по каждой клинико-статистической группе приводит к усилению конкуренции между медицинскими учреждениями в борьбе за пациентов, и вместе с тем создает условия для организации внешнего контроля за их деятельностью. Однако изучение опыта по применению клинико-статистических групп в качестве метода измерения объема медицинского обслуживания выявило и некоторые их слабые стороны: недостаточную специфичность по стадиям и тяжести заболеваний, возрасту больных и качеству медицинского обслуживания, отсутствие критериев допустимой экономии затрат.

В нашей стране главным источником укрепления материальной базы медицинских учреждений являются средства бюджета и средства от оказания платных услуг населению, также строго контролируемые соответствующими бюджетами.

Расходами системы обязательного медицинского страхования в зависимости от собираемых взносов в регионе покрываются фактически 3-5 статей затрат. Остальные расходы лечебного учреждения компенсируются за счет бюджетных средств. К сожалению, не получило большого распространения добровольное медицинское страхование, как коллективное, так и индивидуальное.

Дополнительным источником финансирования лечебных учреждений является платная медицинская деятельность. Однако для бюджетных медицинских организаций оказание платных медицинских услуг строго регламентировано: цены на услуги регулируются государством; осуществляется жесткий контроль расходования средств и видов деятельности в соответствии с теми же кодами бюджетной классификации, что и для средств бюджета и обязательного медицинского страхования; составляются графики использования рабочего времени с целью разделения на оказание платных и бесплатных услуг.

Теоретически доходы от оказания платных медицинских услуг самостоятельно распределяются лечебным учреждением. Практически -

все виды расходов контролируются государством, что в целом мало стимулирует развитие системы оказания платных медицинских услуг.

Что касается организаций ОМС, то они не имеют возможности работать непосредственно с плательщиками налогов, оценивать их платежеспособность и регулярность поступления средств и на базе такой работы не могут заключать договоры добровольного медицинского страхования.

Специалисты в области экономики здравоохранения не пришли к единому мнению о том, какая конкретно модель медицинского страхования будет наиболее оптимальной для современной России. Нам представляется, что практическое осуществление рыночных реформ в условиях переходной экономики в России будет способствовать модернизации складывающейся модели смешанных систем страхования, финансирование которых может происходить на трехсторонней основе: целевые взносы предпринимателей; целевые взносы работников; субсидии государства из общих или целевых бюджетных поступлений. По мере развития таких систем может быть утрачена свойственная общим налоговым поступлениям анонимность и безадресность, снижена жесткость бюджетных ограничений.

По нашему мнению, решение проблемы выбора модели здравоохранения для страны связано с установлением экономической природы страхования вообще и страхования здоровья в частности.

В современной экономической теории страхование рассматривается как экономическая категория, отражающая перераспределительные отношения, которые связаны, с одной стороны, с формированием страхового фонда, а с другой - с возмещением ущерба участникам формирования фонда. Надо признать, что страховые платежи являются частью необходимого продукта. С макроэкономической позиции страховые платежи являются формой резервирования заработной платы на случай наступления социального риска (например, болезни), таким образом, источником резервирования выступает необходимый труд и необходимый продукт как объективная основа важнейших социально-экономических пропорций регулирования стоимости воспроизводства рабочей силы [3].

Средства фонда социального страхования, как часть отложенной заработной платы трудящихся, по сути являются собственностью самих застрахованных, а не государственной собственностью. В этой связи самим трудящимся принадлежит право выбора системы медицинского страхования. Для этого необходимо создание многоуровневой системы медицинского страхования, сочетающей обязательное и добровольное медицинское страхование.

Однако отношения собственности застрахованных относительно средств страхового фонда не исключают возможности участия государства в организации страхования здоровья граждан. Для нашей страны на данном этапе это весьма актуально, т.к. у наших трудящихся нет достаточного опыта солидарности в защите своих интересов, а введение принудительного медицинского страхования обеспечивает гражданам гарантию получения базового объема медицинской помощи бесплатно в соответствии с утвержденным стандартом. Услуги сверх базовой программы

целесообразно оказывать бесплатно лишь социально незащищенным категориям граждан.

На наш взгляд, в России в течение ближайших нескольких лет (3-4 года) доля государственных расходов на охрану здоровья граждан должна быть доведена до 6% в структуре ВВП.

В реформе финансирования целесообразно применять такую форму, как использование финансовых обязательств, которые должны способствовать финансированию медицинских учреждений, направленному на повышение квалификации работников, позволять оплачивать учебу медицинского персонала в медицинских университетах на соответствующих им сертификационных циклах. Кроме того, планируется ввести систему государственных (муниципальных) заказов, которые представляют собой совокупность размещаемых на конкурсной основе договоров между государством (заказчиком) и организацией, оказывающей медицинские услуги (исполнителем).

Среднедушевая оценка затрат из бюджета на здравоохранение -способ совмещения, соответствия целей и ресурсов. Причем эта оценка должна включать и ресурсы для капитального строительства и капитального ремонта учреждений здравоохранения. Важно еще и то, что такой норматив в расчете на душу населения позволяет перевести в иную плоскость отношения медицинских учреждений с другими организациями по созданию более эффективной системы охраны здоровья.

До настоящего времени в системе медицинского страхования не решаются две важные проблемы: профилактика заболеваний и реабилитация. Наблюдение за состоянием здоровья граждан должно предусматривать сочетание как профилактических мер, так и выявление ранних стадий заболеваний и состояний предболезни, своевременную лечебную коррекцию имеющихся нарушений с целью восстановления здоровья. Эти виды медицинской деятельности осуществляются за счет средств бюджетов и оплаты профосмотров за счет средств самих предприятий. С нашей точки зрения, страховые медицинские компании могли бы не только участвовать в перераспределении ресурсов на эти цели, но и

- использовать более высокие тарифы на профилактическую медицинскую помощь по сравнению с лечением заболеваний;

- премировать медицинские учреждения за достижение высоких результатов по снижению заболеваемости и укреплению здоровья застрахованных;

- использовать средства добровольного медицинского страхования для оплаты услуг по проведению профилактических мероприятий на предприятиях различных форм собственности.

Мы считаем, что должна быть повышена роль страховой медицины. На рынке обязательного медицинского страхования должно быть значительно больше страховых компаний, что создаст условия для развития конкуренции на этом «поле» и станет препятствием для доминирования отдельных компаний в ценовой политике на медицинские услуги.

Смешанная экономика не может существовать без сочетания государственного регулирования и частной инициативы. Основная проблема состоит в соотношении роли государства и частного сектора на рынке

медицинских услуг, особенно это важно на этапе перехода от системы государственной медицины к страховой.

Литература

1. Итоги работы системы ОМС РФ за 2002 год // Вестник ОМС. 2003. №5.

2. Крюков Ю.Н. Основные итоги деятельности ФФОМС в 2003 году / Ю.Н. Крюков // Вестник ОМС. 2004. №2.

3. Роик В.Д. Социальный налог: судьба социального страхования в России? / В. Д. Роик // Аналитический вестник Совета Федерации ФС РФ, 2003, №11 (123).

4. Семенов В.Ю. Экономика здравоохранения: учебное пособие / В.Ю. Семенов. - М.: МЦФЭР, 2004.

5. Таранов А.М. О реализации программы государственных гарантий в субъектах Российской Федерации в 2002 году / А.М. Таранов, О.В. Андреева, Н.А. Кравченко // Вестник ОМС. 2004. №1.

© Олишевская Т.Т., Савченко И.И., 2005 г.