Способ лечения делирия у больных острым инфарктом миокарда
METHOD FOR THE TREATMENT OF DELIRIUM IN PATIENTS WITH ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION

Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии.
Делирий как проявление кардиоцеребрального синдрома у больных острым инфарктом миокарда наблюдается в 5-6% случаев и приводит к существенному увеличению сроков госпитализации и летальности. Существует статистически достоверная прямая связь между развитием делирия в остром периоде  инфаркта миокарда (ИМ) и летальностью у этой группы больных [1]. Механизмы развития делирия до конца не установлены, однако вероятнее всего наибольший вклад в развитии данной дисфункции центральной нервной системы вносит нарушение мозгового окислительного метаболизма [2]. Так же в литературе присутствуют экспериментальные данные о позитивном влиянии внутривенного введения гиперосмолярных растворов на течение постишемического отёка головного мозга у лабораторных животных [3].
Отёк мозга – это универсальный неспецифический реактивный процесс, возникающий в ответ на повреждающий фактор достаточной силы, характеризующийся нарушением водно-солевого и других видов обмена, а так же расстройствами церебрального кровообращения, что приводит к интра- и интерструктурной гипергидратации и как следствие – к повышению внутричерепного давления. С учётом высокой метаболической активностью головного мозга, наиболее частой причиной развития отёка головного мозга является гипоксия [4]. Это обусловлено тем, что у 90% больных ИБС в возрасте от 60 до 85 лет диагностируется атеросклеротическая болезнь церебральных сосудов [5]. Такое  сочетание может приводить к одновременной декомпенсации как коронарного, так и церебрального кровотока, приводя к гипоксемии и тканевой гипоксии.
В соответствии с современными представлениями о патофизиологии отёка мозга [4], патогенез данного состояния имеет несколько стадий развития: цитотоксический отёк, ионный отёк, вазогенный отёк и геморрагическая трансформация. На начальных этапах формирования отёка головного мозга специфическая симптоматика отсутствует, а вся клиническая картина связана с раздражением болевых рецепторов мозговых оболочек и сосудов головного мозга за счёт повышения внутричерепного давления, что проявляется общемозговой симптоматикой и менингеальным синдромом [6, 7].
Используемые современные методы лучевой и ультразвуковой диагностики малоинформативны на начальных стадиях отёка мозга [8, 9]. Данный факт может объяснять низкую эффективность известных на данный момент методов лечения делирия: назначение галоперидола, диазепама, пропофола или дексмедетомидина, которые не купируют отек мозга.
В проанализированной патентной и научно-медицинской литературе адекватного прототипа не обнаружено.
Задачей изобретения является создание способа, позволяющего сократить продолжительность делирия в острой стадии ИМ, уменьшить  выраженность клинических проявлений делирия.
Поставленная задача решается  путем внутривенного введения  маннитола в дозе 1 г/кг/сут в течение 24 ч в остром периоде ИМ незамедлительно после диагностирования делирия под контролем уровня седации путем внутривенного введения пропофола в дозе 1 мг/кг/ч.  Затем  больного выводят в диагностическое окно, при этом в случае острого изменения ментального статуса либо его флюктуации в сочетании с невнимательностью, либо дезорганизованным мышлением, либо нарушением уровня сознания  проводят повторное введение маннитола в дозе 1 г/кг/сут в течение 24 ч под контролем уровня седации путем внутривенного введения пропофола в дозе 1 мг/кг/ч.    Продолжительность лечения определяют по достигнутым результатам отсутствия признаков острых нарушений ментального статуса у больного, но не более 10 суток.
Новым в предлагаемом в качестве изобретения способе является внутривенное введение маннитола в дозе 1 г/кг/сут в течение 24 ч в остром периоде ИМ незамедлительно после диагностирования делирия на фоне контроля уровня седации путем внутривенного введения пропофола в дозе 1 мг/кг/ч в течение 24 ч.
Существенные признаки изобретения проявили в заявляемой совокупности новые свойства явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и неочевидные для специалиста.
Идентичной совокупности признаков не обнаружено в проанализированной  патентной и научно-медицинской литературе.
Предлагаемый способ может быть использован в практическом здравоохранении для улучшения качества лечения в острой стадии ИМ.
Исходя из вышеизложенного, следует считать предлагаемый в качестве изобретения способ соответствующим критериям патентоспособности «новизна», «изобретательский уровень», «промышленная применимость».
Изобретение будет понятно из следующего описания.
Способ лечения  делирия проводят путем введения маннитола в течение 24 ч в дозе 1 г/кг/сут на фоне медикаментозной седации пропофолом в дозе 1 мг/кг/ч, после этого больного выводят в диагностическое окно, при этом в случае острого изменения ментального статуса либо его флюктуации в сочетании с невнимательностью, либо дезорганизованным мышлением, либо нарушением уровня сознания проводят повторное введения маннитола в течение 24 ч в дозе 1 г/кг/сут на фоне медикаментозной седации пропофолом в дозе 1 мг/кг/ч и продолжительность лечения определяют по достигнутым результатам отсутствия признаков острых нарушений ментального статуса у больного в соответствии с вышеуказанным диагностическим алгоритмом, но не более 10 суток.
Терапию начинают сразу после диагностирования делирия при двухшаговом объединенном мониторинге седации и делирия, причем при первом шаге определяют оценку ажитации - седации с помощью бальной оценки по шкале Ричмонда (шкала возбуждения-седации, Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) [10] и в случае оценки от -3 до +5 баллов осуществляют переход ко второму шагу - оценка делирия по шкале CAM-ICU (Confusion Assessment Method in Intensive Care Unit), который указывает на возможности присутствия делирия [11].
Пример 1.
2
2
Пациент К., 64 лет, поступил в отделение неотложной кардиологии с диагнозом ИБС: острый повторный передний инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, осложнённый отёком лёгких. SpO при поступлении 82%, инсуфляция кислорода через носовые канюли 8 литров в минуту. Выполнено первичное чрескожное вмешательство (ЧКВ): механическая реканализация, баллонная дилатация и стентирование передней нисходящей артерии стентом с лекарственным покрытием. Время от возникновения симптомов до поступления в стационар составило 353 минуты. Время «дверь-баллон» составило 40 минут. После окончания ЧКВ больной был транспортирован в отделение реанимации и интенсивной терапии, где в течение двух часов отёк лёгких был полностью купирован (SpO 95% без потребности в инсуфляции кислорода). Через 6 часов после купирования отёка лёгких у пациента развился эпизод психомоторного возбуждения с дезориентацией в месте, времени и собственной личности. Возникшее нарушение ментального статуса было расценено как сосудистый делирий. По шкале RASS оценка составила +3 балла. Оценка ментального статуса по шкале CAM-ICU: острое изменение ментального статуса и дезорганизованное мышление позволило выставить диагноз делирия. Лечение делирия заключалось в том, что сразу после диагностирования делирия внутривенно вводили маннитол в дозе 1 г/кг/сут в течение на фоне медикаментозной седации путём внутривенного введения пропофола в дозе 1 мг/кг/ч в течении 24 часов, затем больной был выведен в диагностическое окно. Через 1 ч после прекращения введения маннитола и медикаментозной седации у больного вновь развилось психомоторное возбуждение, попытка выдернуть катетеры и сорвать с себя датчики и провода, дезориентация в пространстве, времени и собственной личности. Проведено повторное введение маннитола в дозе 1 г/кг/сут на фоне медикаментозной седации путём внутривенного введения пропофола в дозе 1 мг/кг/ч в течение 24 часов. Затем пациент был повторно выведен в диагностическое окно. Оценка ментального статуса по шкале CAM-ICU определила купирование делирия. Уровень ажитации-седации по RASS составил 0 - -1.  Пациенту купировали делирий в течение 2 суток с однократным выведением в диагностическое окно за счёт внутривенного введения маннитола в дозе 1 г/кг/сут на фоне медикаментозной седации путем внутривенного введения пропофола в дозе 1 мг/кг/ч в течение 24 ч. Особенностью данного случая явилось отсроченное на 6 ч начало клиники делирия и быстрое купирование делирия за счёт своевременного назначения маннитола. Через 3 сут пациент был переведен в палату кардиологического отделения в удовлетворительном состоянии.
Пример 2.
Пациентка М, 71 год, поступила в отделение неотложной кардиологии с диагнозом: ИБС, острый повторный передний инфаркт миокарда без подъема сегмента ST. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2 типа, гипертоническая болезнь, хроническая ишемия головного мозга, фибрилляция предсердий, хроническая форма. В первые 24 ч от момента поступления выполнена диагностическая коронарная ангиография (КАГ): выявлено многососудистое поражение венечных артерий. Время от возникновения симптомов до поступления в стационар составило 422 минуты. После окончания КАГ больная в состоянии средней тяжести была транспортирована в отделение реанимации и интенсивной терапии для динамического наблюдения. Через 10 ч после поступления в ходе планового осмотра отмечено угнетение сознания до -1 балла по RASS. При оценки нарушения сознания по шкале CAM-ICU: дезорганизованное мышление, дезориентация в пространстве и времени и нарушение внимания позволили установить диагноз сосудистого делирия. В ходе динамического наблюдения в динамике отмечено нарастание психомоторного возбуждения до +3 баллов по RASS. Больная возбуждена, пытается уйти домой, считая, что находится на вокзале. Сразу после диагностирования делирия начали  внутривенное введение препарата маннитол в дозе 1 г/кг/сут  на фоне медикаментозной седации путем внутривенного введения пропофола в дозе 1 мг/кг/ч в течение 24 ч, затем  больную вывели в диагностическое окно. В течение 1 ч после прекращения терапии возобновились явления психомоторного возбуждения. Провели повторное введение маннитола в дозе 1 г/кг/сут на фоне медикаментозной седации путем внутривенного введения пропофола в дозе 1 мг/кг/ч в течение 24 ч, затем вновь вывели больную в диагностическое окно. Признаки расстройства сознания, ориентации в пространстве сохранялись, однако были менее выражены. Провели повторное введение маннитола в дозе 1 г/кг/сут на фоне медикаментозной седации путем внутривенного введения пропофола в дозе 1 мг/кг/ч в течение 24 ч. В ходе выведения больной в очередные 3, 4 и 5 диагностические окна отмечалась постепенный регресс явлений нарушения сознания, до восстановления нормальных параметров. Через 6 сут больная переведена в палату кардиологического отделения в удовлетворительном состоянии.
Предложенный способ апробирован у  8 больных и позволяет купировать выраженность клинических проявлений делирия и уменьшить продолжительность развития делирия у больных острым ИМ.
Литература:
Cardiovascular Therapy and Prevention
Кардиоваскулярная терапия и профилактика
1. Grinberg M.L., Gabinsky Y.L. Acute psychoses in reanimation period of acute myocardial infarction treatment. . 2006;5(7):50-55. (In Russ.) Гринберг М.Л., Габинский Я.Л. Острые психозы в реанимационном периоде лечения инфаркта миокарда. . 2006;5(7):50-55.
2. Gunther ML, Morandi A, Ely EW. Pathophysiology of delirium in the intensive care unit. Crit Care Clin. 2008 Jan;24(1):45-65, viii. doi: 10.1016/j.ccc.2007.10.002. PMID: 18241778.
3. Wang Q, Deng Y, Huang L, Zeng W, Chen S, Lv B, Jiang W, Han Y, Ding H, Wen M, Zeng H. Hypertonic saline downregulates endothelial cell-derived VEGF expression and reduces blood-brain barrier permeability induced by cerebral ischaemia via the VEGFR2/eNOS pathway. Int J Mol Med. 2019 Sep;44(3):1078-1090. doi:10.3892/ijmm.2019.4262. Epub 2019 Jul 2. PMID: 31524227; PMCID: PMC6657973.
4. Stokum JA, Gerzanich V, Simard JM. Molecular pathophysiology of cerebral edema. J Cereb Blood Flow Metab. 2016 Mar;36(3):513-38. doi: 10.1177/0271678X15617172. Epub 2015 Nov 16. PMID: 26661240; PMCID: PMC4776312.
5. Кухарчук В. В. Атеросклероз. Актуальные вопросы профилактики и терапии/ В.В. Кухарчук// Кардиовакулярная терапия и профилактика. – 2003 - №6. – С. 80.
Messenger of ANESTHESIOLOGY AND RESUSCITATION
Вестник анестезиологии и реаниматологии
6. Zadvornov A.A., Golomidov A.V., Grigoriev E.V. CLINICAL PATHOPHYSIOLOGY OF CEREBRAL EDEMA (part 1). . 2017;14(3):44-50. (In Russ.) https://doi.org/10.21292/2078-5658-2017-14-3-44-50. Задворнов А.А., Голомидов А.В., Григорьев Е.В. КЛИНИЧЕСКАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОТЕКА ГОЛОВНОГО МОЗГА (часть 1). . 2017;14(3):44-50. https://doi.org/10.21292/2078-5658-2017-14-3-44-50.
7. Mokri B. The Monro-Kellie hypothesis: applications in CSF volume depletion. Neurology. 2001 Jun 26;56(12):1746-8. doi: 10.1212/wnl.56.12.1746. PMID: 11425944.
8. Kahle KT, Simard JM, Staley KJ, Nahed BV, Jones PS, Sun D. Molecular mechanisms of ischemic cerebral edema: role of electroneutral ion transport. Physiology (Bethesda). 2009 Aug;24:257-65. doi: 10.1152/physiol.00015.2009. PMID: 19675357.
9. Simard JM, Kent TA, Chen M, Tarasov KV, Gerzanich V. Brain oedema in focal ischaemia: molecular pathophysiology and theoretical implications. Lancet Neurol. 2007 Mar;6(3):258-68. doi: 10.1016/S1474-4422(07)70055-8. PMID: 17303532; PMCID: PMC2725365.
10. Zhang, H., Yuan, J., Chen, Q. et al. Development and validation of a predictive score for ICU delirium in critically ill patients. BMC Anesthesiol 21, 37 (2021). https://doi.org/10.1186/s12871-021-01259-z.
11. MDcalc [Электроннный ресурс]: для медицинских специалистов. URL: https://www.mdcalc.com/confusion-assessment-method-icu-cam-icu