Прошлое, настоящее и будущее в  дентальной имплантологии

Прошлое, настоящее и будущее в дентальной имплантологии

Стоматология

Кики Фирас

дипломат естественных наук, директор стоматологической клиники Firadent, учитель учебного центра Firadent&Co, сертифицированный специалист ЕАО (Европейская Академия Оссеоинтеграции) в 2015 году

Натэла Ломакина:

Добрый вечер, дорогие друзья, коллеги, сегодня у нас опять в эфире авторская передача «Философия улыбки», и с вами я, Ломакина Натэла. Сегодня у меня в гостях и нашим экспертом будет великолепный доктор, мой друг, как всегда, Кики Фирас. Расскажи о себе и своих регалиях.

Кики Фирас:

Свой путь стоматолога я выбрал здесь, в России, сам я родился в Дамаске, у меня мама из Советского Союза, и я выбрал именно стоматологический факультет, потом еще один шаг – это ординатура по челюстно-лицевой хирургии. В те времена уже в России метод имплантации был разрешен, это 1996 год, и я не стал изобретать велосипед, после окончания своей ординатуры я поехал в Швецию и познакомился там с родоначальниками имплантологической системы.

Натэла Ломакина:

Ты привез из Швеции в Россию имплантат премиум класса.

Кики Фирас:

Так совпало в моей жизни, что мой интерес к автоспорту, где очень важна скорость, как-то отразился в моей профессии, и когда мне задали вопрос о том, что, допустим, сейчас есть способ вам сделать какую-то медицинскую процедуру за 5 минут и эту же процедуру вы с учетом другой технологии делали за 30 минут, есть же разница. Для работы врача, особенно ортопеда в то время, потому что в те времена мы очень сильно боролись с менталитетом врачей, нельзя не обратить на это внимание, мало кто верил в имплантологию, и врачи-ортопеды были заточены на протезах, коронках, металлокерамике (в то время это было очень модно), и любая стоматологическая технология в первую очередь зависит от доступности и скорости произведения того или иного продукта.

Натэла Ломакина:

На сегодняшний день еще остались любители съемных протезов, металлокерамики, и таких докторов очень много. Это те доктора, которые не идут в ногу с технологиями. Отсутствие зубов – это беда, и она начинается с детского сада, поражение кариесом уже с детского сада, и при рождении бывают аномалии, поэтому очень много ситуаций, где нам нужно заместить зуб именно имплантом. Эта процедура считается достойной?

Кики Фирас:

Конечно. Эта процедура, которую уже как 60 лет придумали, это не то, что выход, а действительно достижение, которое решило многие вопросы для людей. Имплантаты не придумали для тех людей, которым случайно где-то кто-то удалил какой-то зуб, их придумали для пожилых людей, это люди, которые одевали съемные протезы, это придумали для тех людей, которые не могут одевать съемный протез за счет определенных рефлексов в полости рта, да и просто само понимание о том, что у вас в полости рта отсутствует, особенно на верхней челюсти, когда еще и небо перекрывается, это не самый лучший выход.

Натэла Ломакина:

Иногда, когда долгое отсутствие зубов, идет полная атрофия альвеолярного отростка, и съемным протезам не за что держаться, они падают, естественно, нарушение речи. Я считаю, что Корега крем не всегда спасает, который у нас прекрасно рекламируется.

Кики Фирас:

Не только про крем Корегу можно говорить, и про такие вещи, которые я встречаю, – билборды «Имплантация 12000 рублей, или Два имплантата по цене одного». Рынок, возможно, насыщен такими классными стоматологами, что на сегодняшний день уже до такого абсурда доходит, что конкуренция чуть ли не на уровне купите два гамбургера, один гамбургер вам бесплатно. Но это же ваше здоровье в конце концов, я не знаю, может быть, есть люди, которые на такие акции приходят. В моем понимании имеется прослойка населения, которая нуждается в какой-то реабилитации.

Что такое реабилитация пациента, который носит съемный протез? Если взять все за и против, не выпадает, удобно кушать и яблоко, и шашлык, улыбка и функция, то первым делом надо поставить такой пункт, как повышение качества жизни человека.

Натэла Ломакина:

Качество пережеванной пищи основное, что должно быть.

Кики Фирас:

Просто повышение качества жизни в плане приема пищи, переваривания пищи, общения, у меня есть пациенты 40 и выше лет, они уже со съемными протезами, но эти же люди имеют интимную жизнь.

Натэла Ломакина:

Их спасает, что протез в стаканчик не надо класть, сейчас технологии пошли вперед.

Кики Фирас:

Сейчас есть вакуум, можно его простерилизовать. Возвращаясь к вопросу о том, что необходимо определенную прослойку населения реабилитировать. Каким образом, если ты не хочешь делать такие рекламы, которые просто обман? Я создал в своем центре, где мы занимаемся лечением зубов, центр Firadent, раньше это называлось Эстетдент, но на сегодняшний день настолько много стало Эстетдентов, что мы решили сделать ребрендинг и назвали Firadent.

В этом центре с 2004 года мы проводим курсы повышения квалификации врачей, которые связаны с имплантологией, протезированием и не только. Когда мы ведем курс, понимаем, что есть определенная группа людей и врачей, которые способны заплатить за информацию, учебу, потому что цель, когда вы приносите какую-то технологию, не просто делать и все. Если вы хотите какую-то память оставить о себе, то вы как минимум должны передать эту информацию, чему вы научились другим молодым врачам. У меня собирается 6-7 молодых врачей, эти врачи готовы заплатить какую-то сумму за обучение, и вопреки этому я беру пациента, который не может потратить те средства, которые необходимы для решения его проблемы. Допустим, бабушка, ветеран войны, у нее съемный протез на нижней челюсти. Мы сделали курс, который называется «Фиксация протезов на двух имплантатах». Тот же протез, который у нее есть во рту, мы сделали экспертизу, этот процесс соответствовал всем нашим параметрам. В один день мы установили ей два имплантата без надрезной хирургии, где можно с помощью компьютерной томографии понять, какие размеры имплантатов вам нужны.

Натэла Ломакина:

Шаблоны изготавливали?

Кики Фирас:

Нет, без шаблонов, потому что у нее на верхней челюсти был тоже съемный протез, но на верхней челюсти уже невозможно было что-то делать, пациентке уже примерно 82 года, мы же должны понимать, если мы повышаем качество жизни пациента, это не значит только имплантаты и протез поставить. Философия лечения изменилась, если раньше, чтобы добиться имплантологии, нам приходилось делать большой путь с регенерациями, пластическими операциями, потому что не было коротких имплантатов, не было цифрового решения по позиционированию, такие технологии, пришедшие в последние 10 лет, облегчили работу хирурга в том плане, что меньше травмы для пациента,

атравматичный подход к решению вопроса фиксации протезов. То, что модно сейчас, как «Спокойной ночи, малыши» для моих детей, в стоматологии сейчас это методика all-on-4, как раньше в ресторан заходили и говорили: «У вас есть «Цезарь»», – когда только-только начали знать о «Цезаре с курицей». Почему-то all-on-4 связывается у людей с пониманием, что их решение только на 4-х, не на 6 имплантатах, не на 2-х, хотя такие пациенты тоже существуют. Кроме учебного центра я еще являюсь дипломатом Европейской ассоциации оссеоинтеграции, где проходят определенные конференции, сейчас с учетом пандемии стало меньше международных встреч, и я считаю, что нельзя превращать медицину в товар для продажи, для рекламы.

Натэла Ломакина:

Я согласна, потому что сегодня это сплошь и рядом, и очень жаль, что иногда даже мнение людей, друзей и знакомых, когда идет речь об имплантации, говорят: «Не ставь, потому что мой сосед сделал операцию, все выпало, и сейчас он опять мучается». Я всегда говорю своим пациентам, если идет речь об имплантации, чтобы они никому не рассказывали об этом, потому что доброжелателей и советчиков очень много, и именно советчиков непрофессионалов, поэтому если вы доверились, то доверились. И еще я не люблю людей, которые ходят по всем клиникам и ищут возможность принести Ваш план лечения или мой план лечения туда и сказать, что там сделали вот такую сумму, а вы попробуйте сделать мне дешевле. Почему люди не понимают, что услуга имплантации столько стоит, потому что это дорогостоящий продукт, а не продукт, который можно купить в любом месте?

Кики Фирас:

Из чего складывается цена? Не будем брать большие клиники, потому что уйдем в большие бюджеты. Один врач, он индивидуальный предприниматель, у него есть лицензия, один кабинет снимает. Одно дело снимать кабинет в Химках, другое дело снимать кабинет на Мясницкой, это квадратура. Здесь основное, с каким продуктом ты работаешь. На рынке на сегодняшний день существует множество подделок и множество неоригинальных деталей. Возьмем часы, я однажды потерял свои часы, пришлось купить Реплику, но это же часы, которые ты можешь снять и когда захочешь одеть, это не зубы, не здоровье. Когда мне задают такие вопросы, я говорю: для меня важнее кто и как, а не где и почем. Если вы приходите к квалифицированному врачу, он вложился в свое обучение, ездил на многие конференции, он уже знает новые технологии моменты анастезии. Анестезия – это не просто иголка, существует множество аппаратов, и для детей, которые снимают психологический страх. Меня спрашивают: в соседнем цена такая, почему у вас такая цена? Я аргументирую таким ответом. Есть дискаунт этим пациентам, в условиях экономических и пандемических мы даем определенные скидки этим пациентам.

Натэла Ломакина:

Я была на консультации в Германии, и она платная, чего нет у нас.

Кики Фирас:

У меня платная консультация, стоит 3,5 тысячи рублей.

Натэла Ломакина:

Там консультация платная, и она не дешевая, и врач даже сказал, что я вам никакой скидки не сделаю. Я говорю: «Я бы просто хотела от Вас услышать, как Вы это аргументируете». На что он сказал: «Я ночами не спал, чтобы у меня был опыт, эти знания, которыми я делюсь с вами, чтобы у вас было здоровье, чтобы принести вам пользу и в итоге вы были бы довольны результатом на всю жизнь. Но если вы меня попросите о скидке, тогда я на эти 10 процентов ее не доделаю, потому что у меня принципиальный подход. Вы хотите, чтобы я так работал? Не вопрос, я учту эти 20 процентов в некачественной работе». Я считаю, очень правильное объяснение было, и я после этого тоже так рассказываю, потому что для меня это опыт. Хороший доктор, который хорошо работает, с рекомендациями, должен объяснить свою позицию, и эта позиция должна быть железобетонная, потому что есть уровень знаний, есть статус, есть опыт.

Кики Фирас:

Я сам с востока, и на востоке всю жизнь торговались, я даже помню, когда я работал там стоматологом, у меня был период 6 месяцев до армии, и ко мне приходили люди и говорили: «Папа тебе привет передает и говорит, не забудь про скидку». Теперь, чтобы снять вопрос торгов и всего прочее, у меня в центре есть множество хирургов, и наш центр как школа обучил очень много известных даже в Москве хирургов, я даже знаю одного, когда мы отучили его 10 лет, он уже мог рекламу давать 20 лет опыта. И на сегодняшний день у меня есть другие хирурги, которые работают на других ценах, там, где есть скидка. А самый последний рубеж, когда уже совсем хочет пациент, нет у него этих денег, тогда мы его приглашаем под запись на учебный центр.

Натэла Ломакина:

Мы с Вами в аккредитационной комиссии в Первом меде, и мы слышали, что все хотят быть имплантологами. Кем вы хотите стать? Стандарт – имплантолог или ортодонт. Ходят мифы о том, что имплантологи и ортодонты зарабатывают очень много. Я говорю, что на самом деле это неправда, вы этого не достигнете, не зная ничего. Если вернуться к all-on-4, я бы хотела отметить, что это выход для людей в возрасте, выход для людей худых, потому что если человек полный, для него all-on-4 не подходит, и об этом тоже нигде не говорят. Когда крупный человек, у него крупные мышцы, жевательная нагрузка совсем другая. Сейчас это очень продаваемый продукт, и ни один доктор этого не сказал, что нельзя в вашем случае ставить all-on-4, это минимум all-on-6, потому что распределение нагрузки должно быть правильное.

Натэла Ломакина:

Если кто-то собирается завтра сделать all-on-4, то тогда как минимум он должен иметь при себе определенный список анализов, и если это делается с помощью нейролептанальгезии, это кардиограмма, если вы занимаетесь с наркозом, что называется во сне. Должен быть полный план, 3D-планирование самих имплантатов и угол наклона этих имплантов.

Мало кто задается вопросом: когда мы говорим об all-on-4, видим любую журнальную рекламу или в интернете и смотрим на all-on-4, как он выглядит – почему-то два имплантата под углом. У меня была медицинская конференция, и мне надо было с самого начала дать понять этим людям, что all-on-4 необязательно с угловыми имплантатами, потому что это может аукнуться в будущем. Когда вы ставите имплантат под углом, он проходит через контрфорсные линии, особенно в этой зоне. Когда перелом у человека происходит от удара в подбородок, основные переломы идут либо угол и либо тело нижней челюсти. Соответственно, когда вы ставите имплантат под углом, то тут есть возможные осложнения через 5-10 лет, я их прогнозировать не могу, но при этом я уже 50 лет ставлю имплантаты параллельно, и у меня проблем с этим нет, хоть они 4, хоть 6, но я соблюдаю определенную параллельность, которая зависит не только от положения имплантатов в костной ткани, она еще и зависит от того, куда смотрит этот имплантат, на верхнюю челюсти.

Теперь к конференции, я всем на конференции первые 5 минут сказал: правая группа – поднимите руки вверх вот так, а левая группа – поднимите руки вверх вот так, и посмотрим, кто 5 минут простоит больше. Поверьте, те, кто поставили руки под углом, через три минуты у них руки падали, это я уже не говорю о том, что если бы я по 2-3 килограмма повесил, было бы еще более убедительно.

Натэла Ломакина:

Иногда на мультиюниты делают тяжелую конструкцию, пытаются продать ортопедическую конструкцию из циркония, и пациенту нужно тоже знать, что эта конструкция не долгосрочная, потому что распределение нагрузки идет абсолютно неправильно. Поговорим об имплантологических алгоритмах, там есть некоторые нюансы. Где позиция за и где позиция против?

Кики Фирас:

Имея за плечами 20 с копейками лет в этой сфере, я сам понимаю, насколько эта наука претерпела достаточно серьезные изменения в плане подхода, из двухмерного в трехмерный перемещаемся. И если раньше, когда я начинал только свой путь имплантолога, обучался, я не понимал, что надо строить этот проект с крыши дома, то есть с коронки надо начинать, а потом уже уходить в своем планировании к искусственному. Если раньше для меня позиционирование выглядело таким образом, что это должно быть параллельно зуба, чтобы не находилось под углом к соседним зубам, смотрело в небный бугор на верхней челюсти, то после того, как у нас в руках имеется 3D-планирование, диджитал смайл дизайн, так называемый электронный дизайн улыбки, мы уже до того, как что-либо с пациентом происходило, можем нарисовать проект. И это то грамотное планирование, которое должно быть у пациента.

Если мы говорим о самом пациенте, то первичная консультация играет очень большую роль, потому что для меня тот пациент, который не понимает, о чем я говорю в плане медицины, его здоровья, и тот пациент, который не будет ухаживать за этим, потому что он в свое время за своими зубами даже не ухаживал, то некоторым пациентам мы отказываем.

Натэла Ломакина:

Согласна, потому что гигиена имеет большое значение в данном случае. Если пациент не будет приходить каждые полгода на профгигиену, он сам никогда не сможет почистить.

Кики Фирас:

Касательно анализов, многие думают, ну какие анализы. Дело в том, что все, что за 50 лет, тем более со всеми пандемийными делами, это становится уже необходимой вещью в плане биохимии крови, клинических анализов крови, исследований вирусологов. И обязательно смотреть на гормоны. Многие пациенты спрашивают: «У меня давление, кардиостимулятор». После консультации со мной и анестезиологом и проведения определенных комплексных мероприятий мы принимаем решение, можем ли мы брать этого пациента под какую-то хирургию. На сегодняшний день имплантологический алгоритм для меня делится на две основные части – эстетическая часть и функциональная. Если это пациент пожилой, когда пациент уже потерял высоту прикуса давным-давно, у него запрос – у меня протез болтается, сделайте что-нибудь, чтобы он был зафиксирован и было удобно покушать, то можно провести этого пациента через обширный комплекс мероприятий, когда вы придете к результату функции, и другое дело – вернуть высоту прикуса, ребилд альвеолярного гребня, это тоже результат. Посмотрев на качество костной ткани и определив возможности улучшения фиксация протеза без нарушений в привычном прикусе, не меняя ничего, потому что ему уже под 70 с чем-то лет, смысл делать глобальные долгоиграющие проекты, хотя если пациенты среднего возраста, и у них действительно есть серьезные деформации, где нужен

и гнатолог, и ортодонт, и ортопед, и пародонтолог, целая команда работает с пациентом, и тут тоже можно вернуться к тому, почему здесь у вас стоит 1 рубль, а у них стоит 80 копеек.

Натэла Ломакина:

Здесь нужно учесть не только какой имплант, обязательно понять какой костный материал, какая мембрана. Если вы работаете с долгоиграющим проектом, то есть определенные вещи, которые себя зарекомендовали, и Вы пациенту это предлагаете, а есть вещи, где Вы сделали, но был не тот результат, и Вы к этому продукту не возвращаетесь. Но я всегда считаю, что самый хороший продукт всегда стоит определенных денег.

Кики Фирас:

Есть множество имплантатов, на сегодняшний день в мире насчитывается больше 10 тысяч компаний, и брендовых, и копий, в одной Италии у каждого доктора в 2000-е года была своя система, потому что произвести имплантат не такая большая трудность, другое дело материал, упаковка, стерилизация, и в конечном итоге самые банальные биомеханические исследования на имплантат, когда вы придумываете имплантат, или хотите купить какую-то систему, или хотите себе поставить имплантат и хотите вникнуть в свойства этого имплантата. У каждой системы есть определенный бэкграунд, то есть какие-то уже наработки, брендовые системы. Многие специалисты любят на автомобили это переводить. Я люблю автоспорт, могу много проводить аналогий между скоростью в автоспорте, нагрузках, которые можно перевести в полость рта, но это не наша тема, давайте мы поговорим лучше о зубах.

Натэла Ломакина:

Если кто-то будет сравнивать с какой-то вещью, это абсолютно неправильно, должна быть определенная грань, где нужно понимать, что это здоровье, а не та вещь, которую можно купить, а потом от этой вещи избавиться. Если вы что-то сделали, просто так от этого избавиться уже нельзя, и самое главное, должно быть научное исследование, которое проводят брендовые компании, что очень важно, и отдаленный результат, он должен быть неоспоримым фактом для любого доктора. Есть ли нюансы, на которые нужно при планировании обратить внимание и докторам, и пациентам?

Кики Фирас:

Докторам я бы посоветовал больше углубиться в анамнез пациента, то есть история жизни, чем он переболел, у кого он наблюдается, потому что многие говорят: «Я здоров», – а потом оказывается, когда-то у него гепатит был.

Я бы дал такой совет докторам – максимально вернуться все же к философии зубосохраняющей системы несмотря на то, что мы всегда можем заменить зуб имплантатом, но если есть возможность вытащить этот зуб, хотя бы сохранить его на какой-то период времени, пускай будет стратегическим для будущего планирования. Буквально недавно у меня была пациентка, ей нужен был одиночный имплантат, она из другой клиники, ее записали ко мне, я уже готов был на операцию, прихожу и смотрю: надо было поставить в области 5-го один имплантат, соседний 4-й зуб имеет коронку и уже чуть-чуть подвижный. Представьте себе, я бы сейчас посмотрел на эту дырку, не потрогав 4-й, не посмотрев, не сделав анализ, поставил бы сюда имплантат, и через полгода она бы пришла, у нее сломался бы соседний зуб, на его место имплантат. Но это же не выход, потому что с учетом отдаленных результатов и борьбы с заболеванием переимплантит, которое мы можем сказать, что это зависит не только от квалификации врачей, что у каждого второго переимплантит, воспаление имплантата, или плохой имплантат, еще давайте не забывать, что у нас менталитет людей, где в детском саду еще не учат профилактике, у нас страдают именно профилактические вопросы с имплантатами. Динамическое наблюдение любого имплантата – один вы поставили, 10 или 3, динамическое наблюдение искусственной опоры. Многие думают, что им поставили зуб – нет, это не зуб, это шуруп, инородное тело. Вы должны понимать, это механизм, который нуждается в определенной профилактике и как минимум динамическом наблюдении. В чем оно заключается? У вас один имплантат, вы приходите к доктору, есть такое понятие, как процедура probing and breeding, зондирование и возможная кровоточивость, это только доктор может сделать. Если такие симптомы есть, то тогда делается снимок, и делается не КТ, а маленький прицельный снимок. Если уровень костной ткани там хороший, жалоб нет, то значит просто через полгода надо еще раз прийти на профосмотр и сделать ту же самую гигиену. Увы, за 20 лет есть многие пациенты, которые имеют очень много искусственных опор в полости рта и должным образом не ухаживают за ними.

Натэла Ломакина:

Ирригатор обязательно должен быть, потому что зубная щетка не вычищает межзубные промежутки.

Кики Фирас:

И обязательно ТО. У человека 6-10 имплантатов наверху, одевается протез, все фиксируется на винтах, это похоже на колесо машины, колеса машины снимаем два раза в год, здесь то же самое – дуга на имплантатах, она вся привинченная на винтах, каждые 5 лет – не каждый год и не два раза в год – приходите к тому, кто вам сделал этот колесо, снимите, профилактику проведите, и все будет у вас хорошо.

Натэла Ломакина:

Я знаю, что хороший доктор – это поющий доктор. Есть доктор, который поет, когда работает с пациентами.

Кики Фирас:

Был такой очень уважаемый мною профессор в 90-х годах, очень уникальный известный хирург Николай Алексеевич Плотников, это первый человек, который пересадил нижнюю челюсть из трупного материала в живой материал, и были успехи, он был всемирно признанным. Этот человек меня научил в хирургии, когда большая операция, когда тебе надо отключиться от всего, напевать песни. Не включать радио в хирургии, а самому петь. Да, эта привычка у меня от него, и я иногда подпеваю любимые песни, тем более многие пациенты спят и не слышат. Есть процедура, и я своим ассистентам по-свойски говорю: «Огонь». После наркоза пациент говорит: «Все хорошо, единственное, что Вы там поджигали?»

Натэла Ломакина:

Если с положительными эмоциями и сам доктор, и пациент, тогда все удачно получается. Если пациент приходит уже заранее настроенный на претензии, он капризный, здесь должна быть взаимосвязь.

Кики Фирас:

И самое главное – доверие. Если есть доверие к доктору после консультации, после даже первого взгляда, после общения с ним, задавания вопросов, если вы получаете это доверие, его остается только подкреплять. И здесь люди делятся на две половины. Те люди, которые ходят по магазинам джинсы купить, они обойдут 10 магазинов, а потом выберут одни джинсы. Я пришел, мне надо джинсы, в первом магазине нашел, купил.

Натэла Ломакина:

Мы должны объяснить нашим пациентам, что раз в 5 лет им снимают конструкцию, если она на винтовой фиксации.

Кики Фирас:

Философия поменялась. Те, которые поставили с период с 2010 по 2015, философия была связана с цементной фиксацией, после чего прошла пятилетняя декада, где уже и на научных конференциях, и междусобойчиках начали понимать, что цементная фиксация в большинстве своих случаев более предприимчива к переимплантитам, нежели винтовая фиксация. Вопрос пациентов – а почему так? Да очень просто, цементную фиксацию надо с цемента спиливать или сбивать, а винтовая фиксация – просто винты откручиваются, как колесо машины, делается профилактика под этим протезом, мойка, винты проверили под микроскопом, не изогнулись ли они.

Натэла Ломакина:

И если кусочек цемента остался, доктор его не вычистил…

Кики Фирас:

Это одна из первых проблем цементной фиксации, потому что когда доктор на потоке и у него достаточно много имплантатов, ему надо все это на цемент сажать, то сейчас одна философия, адгезивная, которая имеется не только в имплантологии, да и просто в стоматологии философия адгезии настолько изменилась, что на сегодняшний день превращать имплантаты с субкристальными постановками сложно.

Натэла Ломакина:

Дорогие друзья, будьте здоровы, улыбайтесь, ведь улыбка – это красота вашей души. Улыбающийся человек – это самый добрый человек на свете. Будьте здоровы и пусть у вас все будет лучше всех. До следующей встречи.