Способ комбинированного консервативного немедикаментозного лечения задержки мочеиспускания у женщин на фоне атонии детрузора после операции Вертгейма
METHOD FOR COMBINED CONSERVATIVE NON-DRUG TREATMENT OF URINARY RETENTION IN WOMEN WITH DETRUSOR ATONY AFTER WERTHEIM'S OPERATION

Способ относится к медицине, в частности к терапии, а именно к лечению клинически проявляющейся хронической задержки мочеиспускания у женщин, перенесших оперативное лечение на органах таза, в том числе по поводу онкологического заболевания.
Хроническая задержка мочеиспускания у женщин после оперативных вмешательств на органах таза, в том числе по поводу онкологического заболевания - актуальная распространённая проблема, негативно влияющая на функцию верхних мочевых путей, а также существенно снижающая качество жизни женщин. Основной объем обращений за медицинской помощью приходятся на первые два месяца после проведенного оперативного вмешательства. Каждая пятая женщина во всем мире имеет нарушения мочеиспускания разной степени выраженности вследствие перенесенного оперативного вмешательства.  (Felix Cheung, Jaspreet S Sandhu. Voiding Dysfunction After Non-urologic Pelvic Surgery, Curr Urol Rep, 2018 Aug 6; 19(9):75, Apiwat Aue-Aungkul, Chumnan Kietpeerakool, Siwanon Rattanakanokchai, Khadra Galaal, Teerayut Temtanakitpaisan, Chetta Ngamjarus, Pisake Lumbiganon. Postoperative interventions for preventing bladder dysfunction after radical hysterectomy in women with early-stage cervical cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Jan 25;1(1):CD012863).
Основные клинические проявления - отсутствие позывов к мочеиспусканию, прерывистое, затрудненное мочеиспускание, необходимость натуживаться, чтобы инициировать акт мочеиспускания или поддерживать его, капельное подтекание мочи, необходимость использования средств урологической реабилитации (урологических прокладок, абсорбирующего белья).
Существующие методы лечения недостаточно эффективны, сложны в выполнении или имеют высокие риски развития осложнений, в том числе тотального недержания мочи, что крайне негативно влияет на качество жизни пациенток.
При выборе метода лечения женщин, перенесших оперативное вмешательство на органах таза предпочтительней использовать неинвазивные или малоинвазивные методики.
Интермиттирующая самокатетеризация считается «золотым стандартом» при хронической задержке мочеиспускания. Суть метода заключается в том, что пациентка 6 раз в сутки проводит катетеризацию мочевого пузыря, одноразовым лубрицированным катетером для самокатетеризации. Таким образом, мочевой пузырь выполняет основные функции – наполнение и опорожнение. Общая эффективность метода составляет более 80%. (Xia Shen, Chun-Lan Wang, Wan-Ying Wu, Guan-Mian Liang, Li-Yao Xia. Effects of clean intermittent self-catheterization on late bladder dysfunction after radical hysterectomy in cervical cancer. J Int Med Res. 2020 Apr;).
Однако, у известного способа  имеется ряд недостатков – трудности катетеризации при нетипичном расположении уретры, травмы уретры, уретрораггии, при неправильной катетеризации частые рецидивы инфекции нижних мочевых путей, болевой синдром при катетеризации.
).
Известен способ медикаментозной  терапии, направленный на повышение сократительной способности детрузора (Manchana T, Prasartsakulchai C. Bethanechol chloride for the prevention of bladder dysfunction after radical hysterectomy in gynecologic cancer patients: a randomized controlled trial study. Int J Gynecol Cancer. 2011 May;21(4):730-6
Однако, бетанехол хлорид обладает низкой эффективностю и может оказывать негативное влияние на верхние мочевые пути.  У препаратов данной группы широк спектр противопоказаний (хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма, механическая непроходимость кишечника, обструкция желчевыводящих и мочевыводящих путей, спастические состояния органов желудочно-кишечного тракта, миотония). Нежелательные явления – миоз, слезотечение, нарушение аккомодации, аритмия (в том числе брадикардия, тахикардия, атриовентрикулярная блокада), снижение  артериального  давления, обморок, усиление секреции  бронхиальных желез в сочетании с бронхоспазмом, тошнота, рвота, диарея,  боли  в животе, желудочно-кишечная гиперкинезия, повышенное слюноотделение, повышенная мышечная слабость; тремор и миофибрилляция или мышечная  гипотония. Опасным побочным действием препарата является - холинергический криз.  По данным различных авторов данный вид лечения имеет непродолжительный эффект, в среднем от 12 до 24 месяцев (Manchana T, Prasartsakulchai C. Bethanechol chloride for the prevention of bladder dysfunction after radical hysterectomy in gynecologic cancer patients: a randomized controlled trial study. Int J Gynecol Cancer. 2011 May;21(4):730-6).
(
).
Известен способ лечения иньекциями ботулотоксина типа А Kuo HC. Effectiveness of urethral injection of botulinum A toxin in the treatment of voiding dysfunction after radical hysterectomy. Urol Int. 2005;75(3):247-51)
Однако, для выполнения манипуляции требуется применение наркоза, пребывание пациентки в стационаре. Способ  не применяют в ранние сроки после оперативного вмешательства, во время курсов химиотерапии и в периоды лучевой терапии.
Самым близким является способ электронейромодуляции - воздействием на волокна тибиального нерва, который является продолжением седалищного нерва, образованного волокнами L4-S3 корешков спинного мозга (Xiu-Li Sun, Hai-Bo Wang, Zhi-Qi Wang, Ting-Ting Cao, Xin Yang, Jing-Song Han, Yang-Feng Wu, Kathleen H Reilly, Jian-Liu Wang. Effect of transcutaneous electrical stimulation treatment on lower urinary tract symptoms after class III radical hysterectomy in cervical cancer patients: study protocol for a multicentre, randomized controlled trial., BMC Cancer., 2017 Jun 15;17(1):416).
Однако, влияние на функцию опорожнения данного метода мало изучено, но рассматривается как перспективное направление в плане дальнейших исследований именно при нарушениях опорожнения.
Таким образом, у всех перечисленных способов лечения есть узкие профильные показания. Практически все оперативные методы лечения несут в себе анестезиологические риски, опасны развитием болевого синдрома, кровотечений, не могут быть выполнены во время прохождения пациенткой курсов химиотерапии/лучевой терапии. Могут приводить к снижению качества мочеиспускания, что в целом снижает качество жизни пациенток, то есть консервативные медикаментозные методы требуют усовершенствования.
В связи с необходимостью усовершенствования существующих консервативных немедикаментозных методик лечения хронической задержки мочеиспускания особое внимание привлекают сочетанные методики, что связано как с клиническими, так и с медико-экономическими аспектами. Отмечается высокий запрос на консервативное лечение со стороны пациенток и их высокая приверженность именно к консервативному немедикаментозному методу лечения.
Техническим решением является уменьшение или ликвидация симптомов задержки мочеиспускания и улучшение качества жизни пациенток   с применением  консервативного немедикаментозного метода лечения, безопасности и воспроизводимости, с сокращением времени лечения при снижении медико-экономических затрат и получение более благоприятного и длительного функционального результата.
Техническое решение достигается тем, что также как и в известном способе проводят электронейромодуляцию,  воздействуя  на волокна тибиального нерва.
Особенностью заявляемого способа является то, что проводят электронейромодуляцию и БОС-терапию  дважды в неделю по 10 тренировочных сеансов, причем во время сеанса электронейромодуляции один наружный электрод устанавливают в проекции тибиального нерва на уровне голеностопа, а  второй  на пяточную кость, длительностью   30 минут с частотой 10 Гц и после окончания нейромодуляции проводят  сеанс БОС-терапии   в «негативном» режиме  в положении полулежа:  устанавливают   датчик во влагалище и  2 наружных электрода - на переднюю брюшную стенку   и один электрод на область гребня тазовой кости, при этом пациентка во время сеанса смотрит   на компьютерный монитор и  совершает сокращения и расслабления мышц тазового дна, согласно видеоряду, представленному на мониторе  в течение 20 минут.
Изобретение поясняется подробным описанием, таблицей и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг.1 – график выполнения лечения.
Фиг. 2 – схема установки вагинального датчика: 1 – вагинальный датчик.
Фиг. 3 – схема установки электродов: 2 – электрод заземляющий; 3 – электроды контроля брюшного давления.
Фиг. 4 – фотоиллюстрация БОС-терапии в «негативном» режиме на аппаратно-программном комплексе Уропроктокор.
Фиг. 5 –  схема  выполнения тибиальной нейромодуляции: а) установка наружного  электрода в проекции тибиального нерва на уровне голеностопа; б) расположение активного и заземляющего электродов.
Способ осуществляют следующим образом.
Лечение проводили по графику: 10 тренировочных сеансов  дважды в неделю (Фиг.1).
Первым этапом пациентке выполняют  электронейромодуляцию тибиального нерва.
Наружный электрод устанавливают  в проекцию тибиального нерва на уровне голеностопа (Фиг.5 а). Второй (заземляющий электрод) устанавливают  на пяточную кость (Фиг 5 а). Нейромодуляцию проводят  в течение 30 минут. При этом  подбирают интенсивность  стимуляции до вызывания  сгибания большого пальца ноги, но, не достигая боли или выраженного дискомфорта.
После окончания нейромодуляции  выполняют  сеанс БОС-терапии.
Пациентка располагают  в кресле, в положение полулежа.
Во влагалище устанавливают  датчик, который регистрирует ЭМГ активность мышц тазового дна  (Фиг.2). На переднюю брюшную стенку устанавливают 2 наружных электрода для регистрации брюшного давления  и один электрод (заземляющий) на область гребня тазовой кости (Фиг.3). Сеанс БОС проводят в течение 20 минут в «негативном» режиме, направленном на расслабление мышц тазового дна, при этом пациентка во время сеанса БОС-терапии смотрит на компьютерный монитор и как можно более точно совершает сокращения и расслабления мышц тазового дна, согласно видеоряду, представленному на мониторе.  За  правильностью выполняемых пациенткой действий следит медицинский сотрудник. Также во время сеанса БОС-терапии ведут  контроль задействованности передней брюшной стенки пациентки. При правильном выполнении тренировки передняя брюшная стенка должна быть интактна и неактивна (Фиг.4).
При использовании стандартного сеанса БОС-терапии без предварительного физического и интеллектуального вовлечения происходит длительное физическое вступление в работу необходимых мышц. Достижение интеллектуальной и психо-эмоциональной концентрации при стандартной БОС-тренировке также требует временных затрат, что снижает полноценность и эффективность занятия.
Повышение эффективности каждого сеанса за счет комбинации тибиальной нейромодуляции и БОС-терапии позволяет сократить количество тренировок, необходимых для достижения эффекта.
Клинический пример применения предлагаемого метода.
Пациентка Б. 1966 г.р., наблюдается с диагнозом: Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. Хроническая задержка мочеиспускание. Состояние после комбинированного лечения (операция Вертгейма + лучевая терапия). Пациентка предъявляет жалобы на отсутствие позывов к мочеиспусканию, необходимость натуживаться для инициации и поддержания акта мочеиспускания.
Диагноз подтвержден уродинамическими методами исследования. Выявлено снижение чувствительности мочевого пузыря, снижение сократительной способности детрузора. Отсутствие расслабления сфинктерного аппарата мочевого пузыря.
При обследовании:
1. Дневник мочеиспускания:
Частота мочеиспускания днем
Частота мочеиспускания ночью
Средний объем мочеиспускания (мл)
Частота эпизодов недержания мочи
5
0-1
290
0
Пациентке после сбора анамнеза, оценки жалоб и клинического обследования был проведен курс (10 сеансов 2 раза в неделю) нейромодуляции тибиального нерва и БОС-терапии №10.
Наружный электрод установили в проекции тибиального нерва на уровне голеностопа (Фиг.5 а, б). Второй (заземляющий электрод) - установили на пяточную кость (Фиг 5 б ).  Нейромодуляцию проводили  в течение 30 минут с  частотой 10 Гц. Правильность установки электродов характеризуется сгибанием большого пальца стопы.
После чего  выполнили  сеанс БОС-терапии № 10.
Пациентку расположили  в кресле, в положение полулежа. Во влагалище установили  датчик согласно Фиг.2. На переднюю брюшную стенку установили наружные электроды для регистрации брюшного давления (2 электрода) и один электрод на область гребня тазовой кости согласно Фиг.3. Сеанс БОС-терапии проводили  в течение 20 минут в «негативном» режиме, направленном на расслабление мышц тазового дна (Фиг. 4). При этом, пациентка во время сеанса БОС-терапии смотрела  на компьютерный монитор и  совершала  сокращения и расслабления мышц тазового дна, согласно видеоряду, представленному на мониторе.  За  правильностью выполняемых пациенткой действий следил медицинский сотрудник и  вел  контроль задействованности передней брюшной стенки пациентки. При тренировки передняя брюшная стенка была  интактна и неактивна (Фиг.4).
Через 5 недель с момента проведения курса терапии отмечено значительное улучшение клинических показателей.
При контрольном обследовании:
- Субъективно пациентка отмечает позывы к мочеиспусканию, улучшение качество струи мочи. По данным КУДИ: Чувствительность мочевого пузыря снижена. Максимальная цистометрическая емкость 350 мл. В фазе мочеиспускания отмечены сокращения детрузора. Мочеиспускание реализовано. Остаточной мочи 7%.
- Дневник мочеиспускания:
Частота мочеиспускания днем
Частота мочеиспускания ночью
Средний объем мочеиспускания (мл)
Частота эпизодов недержания мочи
6
0
340
0
Использование разработанного способа в клинике имеет медицинское,  социальное и экономическое значение:
- характеризуется высокой степенью эффективности и безопасности;
- является простым, несложным в выполнении, что позволяет широко его использовать в практике уролога, гинеколога, реабилитолога;
- позволяет сократить время лечения пациента и минимизировать возможные риски и избежать осложнений, вызываемые выполнением оперативного лечения;
- улучшает качество жизни пациента, что в свою очередь вызывает значительное улучшение психо-эмоционального состояния;
- снижает экономические затраты за счет сокращения времени и повышения эффективности лечения,  т.к. лечение возможно проводить   амбулаторно.