СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ГОДОВОГО ИСХОДА У ПАЦИЕНТОВ С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST
METHOD OF PREDICTING RISK OF UNFAVOURABLE YEARLY OUTCOME IN PATIENTS WITH ST- ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION

Изобретение относится к медицине, а именно к диагностике сердечно-сосудистых заболеваний, и может быть использовано для прогнозирования неблагоприятного годового прогноза инфаркта миокарда.
Поиск новых возможностей в ранней диагностике отдаленных осложнений инфаркта миокарда (ИМ) в настоящее время является приоритетной задачей, так как данный подход определяет наиболее рациональный путь вторичной профилактики ишемической болезни сердца. С целью прогнозирования летальных исходов инфаркта миокарда в настоящее время предложено множество шкал. Однако ни одна из них не учитывает несмертельных осложнений ИМ, не дает точного прогноза ввиду отсутствия в структуре их балльной оценки риска основного патогенетического механизма дестабилизации атеросклеротической бляшки - субклинического воспаления.
Известна шкала GRACE (GRACE RISK SCORE), используемая для оценки риска смертельного исхода заболевания и повторных нефатальных ИМ в течение 6 месяцев (K.A.Fox, O.H.Dabbous, R.J.Goldberg et al. // BMJ. - 2006. - Vol.333. - P.1091). Данная шкала учитывает возраст, показатели артериального давления и частоты сердечных сокращений, уровень креатинина плазмы крови (показатель функции почек), класс острой сердечной недостаточности по Killip, а также традиционные факторы тяжести инфаркта миокарда - эпизод остановки сердца, наличие нестабильности по электрокардиограмме, повышение кардиомаркеров (ферменты миокарда, выделяющиеся в кровь при его некрозе).
Недостатками шкалы является то, что она не учитывает в качестве факторов риска показатели активности субклинического воспаления, оценивает только 6-месячный прогноз, разработана для больных европейской популяции, не учитывает другие сердечно-сосудистые события (инсульт, нестабильная стенокардия).
Наиболее близким к заявляемому является способ определения неблагоприятного исхода у пациентов с инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST по шкале CADILLAC, которая позволяет прогнозировать риск смерти в течение 12 месяцев наблюдения (A.Halkin, M.Singh, E.Nikolsky et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2005. - Vol.45. - P.1397-1405). В основе данной шкалы лежат следующие показатели: фракция выброса левого желудочка менее 40% по данным эхокардиографии, почечная недостаточность, класс острой сердечной недостаточности по Killip от 2-4, кровоток после операции чрескожного коронарного вмешательства TIMI 0-2, возраст более 65 лет, наличие анемии, трехсосудистого поражения коронарного русла (стенозы более 50%). Недостатком шкалы является то, что она не учитывает несмертельные осложнения инфаркта миокарда (повторные инфаркты миокарда, инсульты, госпитализации по поводу прогрессирования коронарной недостаточности), оценка риска возможна только по данным ангиографии после проведения первичного чрескожного коронарного вмешательства, что требует значительных затрат труда и времени.
При разработке предлагаемого способа прогнозирования риска неблагоприятного годового исхода ИМ с подъемом сегмента ST исследовали показатели: возраст, пол, скорость клубочковой фильтрации по Кокрофту-Гаулту, класс острой сердечной недостаточности по Killip, индекс массы тела, постинфарктный кардиосклероз в анамнезе, стенокардия в анамнезе, курение, сахарный диабет, артериальная гипертензия, инсульт в анамнезе, застойная хроническая сердечная недостаточность в анамнезе, уровень гликемии при поступлении и выписке, уровень гемоглобина крови при поступлении и выписке, повышение MB фракции креатинкиназы, показатели липидограммы, локализация изменений на электрокардиограмме, систолическое и диастолическое артериальное давление при поступлении и выписке, частота сердечных сокращений при поступлении и выписке, фракция выброса левого желудочка по эхокардиографии, чрескожное коронарное вмешательство с реперфузией симптом-зависимой артерии, эффективная тромболитическая терапия, время от начала ангинозных болей до реваскуляризации, регулярный в течение года прием аспирина, бета-блокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, статинов. Дополнительно в сыворотке венозной крови методом иммуноферментного анализа исследовали ряд факторов субклинического воспаления: интерлейкин -1α, -6, -8, -10, 12, фактор некроза опухоли альфа-α, С-реактивный белок.
Для статистического анализа использован пошаговый алгоритм регрессионного анализа по Коксу (программа SPSS 10.0.5 фирмы SPSS Inc. (США)), который позволяет из предложенных данных определить наиболее диагностически чувствительную и специфичную комбинацию. Из множества перечисленных показателей в качестве предикторов неблагоприятного годового прогноза после перенесенного ИМ идентифицированы: класс острой сердечной недостаточности по классификации Killip и концентрация интерлейкина-12 (Табл.):
Таблица
Характеристика предикторов
Предикторы
В
Wald
достоверность
ОШ (95% ДИ)
Класс ОСН по Killip
1,736
5,205
0,023
5,7 (1,3; 25,2)
ИЛ-12
2,065
20,285
<0,0001
7,9 (3,2; 19,4)
Константа b0
-6,620
20,531
<0,0001
Таким образом, техническим результатом изобретения является повышение точности прогнозирования неблагоприятного течения инфаркта миокарда за счет учета уровня интерлейкина-12 в сыворотке венозной крови. До настоящего времени для пациентов с инфарктом миокарда интерлейкин-12 не рассматривался как маркер тяжести и неблагоприятного прогноза.
Предложен способ прогнозирования риска неблагоприятного годового исхода у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, включающий оценку класса острой сердечной недостаточности по классификации Killip.
Отличием является то, что дополнительно определяют уровень концентрации интерлейкина-12 в сыворотке крови, а вероятность наступления неблагоприятного исхода инфаркта миокарда оценивают по формуле:
0
1
1
2
2
0
1
1
2
2
У=ехр(в+в·X+в·X)/[1+ехр(в+в·X+в·Х)],
1
2
1
2
где X и Х - независимые переменные, при этом X=1, 2, 3 или 4 в соответствии с классом острой сердечной недостаточности по классификации Killip, a X зависит от показателя ИЛ-12 и принимает значения: 1 - при ИЛ-12 до 89,99 пг/мл, 2 - при ИЛ-12 от 90 пг/мл до 119,99 пг/мл и 3 - при ИЛ-12 от 120 пг/мл и выше;
0
1
2
0
1
2
в, в, в - константы, при этом в=6,623; в=1,736 и в=2,065.
Для сравнения точности прогноза предложенного способа и известных шкал использовалась ROC-кривая, значение площади под которой (С-статистика) отражает диагностическую силу модели (идеальная модель приближается к 1,0). Так, показатель С-статистика предлагаемого способа составил 0,89 (0,80; 0,99), что значительно выше, чем у других шкал (0,55-0,62).
Сущность предложенного способа поясняется примерами его осуществления.
Пример 1
Поступила в приемное отделение пациентка В., 51 года, женщина, неработающая, вес - 84 кг, рост - 172 см. При поступлении предъявляла жалобы на впервые в жизни возникшую жгучую боль за грудиной в течение 5 часов, без эффекта от введения наркотических анальгетиков на этапе скорой помощи. Сахарного диабета и артериальной гипертензии в анамнезе не было. Наследственность отягощена по матери (инсульт), не курит. При поступлении АД - 135/70 мм рт.ст., ЧСС - 69 в минуту. На ЭКГ у пациента элевация сегмента ST в передней группе отведений, по данным эхоКГ фракция выброса левого желудочка - 51%. Тяжесть сердечной недостаточности расценена как Killip I при поступлении (хрипов в легких не было). Креатинин при поступлении - 0,086 ммоль/л, креатин-киназа изоформы MB - 68 Е/л, анемии не было. Немедленно проведана коронарография, выявлены стенозы нескольких коронарных артерий не более 50% и тромботическая окклюзия передней нисходящей артерии в среднем сегменте. Через 38 минут от поступления проведена успешная ангиопластика со стентированием огибающей артерии. Через 12 дней от момента госпитализации взята кровь на маркеры воспаления, получены следующие значения: СРБ 1,87 мг/л, ФНО альфа 7,11 пг/мл, ИЛ-8 9,24 пг/мл, ИЛ-6 1,73 пг/мл, ИЛ-1а 0,91 пг/мл, ИЛ-10 3,89 пг/мл, ИЛ-12 125,12 пг/мл. В течение госпитального периода рецидивов коронарных болей не было, по результатам ранней нагрузочной пробы толерантность к физическим нагрузкам средняя. При выписке назначена стандартная коронароактивная и антитромбоцитарная терапия, которую пациентка принимала в течение всего времени после госпитализации. Однако через 6 месяцев поступила вновь с клиникой повторного инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST по передней стенке, по результатам вновь проведенной коронарографии - рестеноз стента передней нисходящей артерии и увеличение степени стенозов других коронарных артерий до 75%. Повторный инфаркт миокарда у пациента осложнился кардиогенным шоком, потребовавшим внутриаортальной баллонной контрпульсации и стентирования всех стенозов, однако в течение 4 дней прогрессировала полиорганная недостаточность, что привело к смерти пациентки.
Таким образом, исходно пациентка характеризовалась благоприятным прогнозом течения инфаркта миокарда: при первичной госпитализации баллы по шкалам CADILLAC, GRACE, TIMI, PAMI - 0 (из 18 возможных), 96 (из 372 возможных), 2 (из 14 возможных), 2 (из 15 возможных) соответственно, что определяло низкую вероятность развития у пациента летального исхода в ранние и отдаленные сроки. Однако согласно предлагаемому способу прогноза у пациентки выявлялась высокая вероятность (3 балла - 38,5%) развития неблагоприятного исхода с учетом высокой исходной концентрации интерлейкина-12.
Пример 2
Пациент М., 72 лет; рост - 158 см, вес - 104 кг. Поступил в приемное отделение с жалобами на болевой ангинозный синдром за грудиной в течение трех часов, в анамнезе длительная артериальная гипертензия, сахарный диабет и стенокардия в пределах III ФК. По ЭКГ выявлены признаки заднего инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST. По эхоКГ фракция выброса составила 49%. В легких хрипов нет (Killip I). АД - 110/60 мм рт.ст. ЧСС - 108 в минуту. Уровень креатин-киназы изоформы MB - 32,8 Е/л, креатинина - 0,12 ммоль/л, анемии не было. Длительно принимала бета-блокаторы и аспирин. Наследственность не отягощена. Через 20 минут от поступления проведена экстренная коронарография, выявлен изолированный стеноз правой коронарной артерии, проведана успешная ангиопластика со стентированием. Нагрузочная проба показала среднюю толерантность к физической нагрузке. Выписан домой. Через 12 дней от момента госпитализации взята кровь на маркеры воспаления, получены следующие значения: СРВ 10,83 мг/л, ФНО альфа 5,68 пг/мл, ИЛ-8 4,36 пг/мл, ИЛ-6 5,38 пг/мл, ИЛ-1а 1,04 пг/мл, ИЛ-10 2,32 пг/мл, ИЛ-12 68,13 пг/мл. В течение одного года принимает рекомендуемые препараты. Через 12 месяцев исход инфаркта миокарда благоприятный, конечных точек не выявлено.
При поступлении баллы по TIMI - 5, по CADILLAC - 6, по PAMI - 7, по GRACE - 137 для оценки вероятности смертельного исхода и 162 - для комбинированной точки (смерть/повторный инфаркт миокарда), что определяло у пациента средний и высокий риск. Согласно новому способу прогнозирования у пациента не было факторов риска неблагоприятного исхода в течение одного года (вероятность 3,3%).