Анализ причин нарушения консолидации двойных переломов плеча

АНАЛИЗ ПРИЧИН НАРУШЕНИЯ КОНСОЛИДАЦИИ ДВОЙНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПЛЕЧА

ANALYSIS OF REASONS OF CONSOLIDATION DISTURBANCE IN HUMERUS DOUBLE FRACTURES

Самусенко Д.В. Samusenko D.V.

Федеральное государственное учреждение Российский Russian scientific center «Restorative traumatology

научный центр «Восстановительная травматология and orthopedics» by the name of academic G.A. Ilizarov и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова Росмедтехнологий, by Russian Medical Technologies,

научно-клиническая лаборатория травматологии, Scientific clinical laboratory of traumatology,

г. Курган, Россия Kurgan, Russia

Цель исследования - определить наиболее неблагоприятные для репа-ративной регенерации, с точки зрения нарушения васкуляризации, варианты расположения промежуточного фрагмента при двойных переломах плеча. В процессе исследования были сопоставлены данные рентгенограмм и клинических наблюдений со схемой ангиоархитектоники плечевой кости. На основе этого сделано предположение о зависимости между расположением промежуточного отломка на протяжении диафиза со сроками консолидации и вероятностью развития осложнений, в частности, рефрактур.

Ключевые слова: плечевая кость, двойной перелом, кровоснабжение.

The aim of the investigation was determination of the most unfavorable (for reparative regeneration) variants of location of intermediate fragment in humerus double fractures, taking into account vascularization disturbance. During the investigation, the X-rays and clinical observations data were compared with humerus bone angioarchitecture scheme. It was assumed that intermediate fragment's location on the length of humerus shaft depended on the time of consolidation and probability of complications, especially refractures.

Key words: humerus, double fracture, vascularization.

Двойные переломы плеча встречаются в 5,2-15 % случаев всех переломов плечевой кости. Их лечение отличается особой сложностью из-за наличия промежуточного неуправляемого отломка [1]. По тяжести течения Г.Д. Никитин и Э.Г. Грязнухин [2] относят такие переломы к множественным, принимая во внимание сроки консолидации, осложнения, трудности остеосин-теза, протяженность повреждения мягких тканей, недостаточное кровоснабжение промежуточного фрагмента.

Известно, что кровоснабжение диафиза плечевой кости осуществляется за счет a. nutricia humeri и артерий периоста. Уровень канальной части питательной артерии варьирует на протяжении участка плечевой кости, соответствующем границам 55 % и 70 % ее длины (рис. 1). В экспериментальных работах показано, что кровоснабжение промежуточного фрагмента зависит от сохранности канальной части питательной артерии, следовательно, по локализации проксимального и дистального переломов можно судить о состоянии кровоснабжения промежуточного фрагмента [3, 4].

В литературе мы не встретили работ о зависимости характера течения репаративного процесса от уровня расположения промежуточного фрагмента, косвенно свидетельствующего о степени нарушения его кровоснабжения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Пролечено 40 больных с двойными переломами плеча. Переломы типа С1 встретились в девяти случаях, С2 — в 28, С3 — в трех случаях. Для характеристики уровня расположения промежуточного отломка по рентгенограммам определяли уровни проксимальной и дистальной линии излома: А(%) = (В/С) х 100 %, где В - расстояние от проксимального конца кости до линии излома, С - длина всей кости.

После предоперационной подготовки и обследования всем больным в срочном порядке производился внешний остеосинтез плеча аппаратом Илизарова. В послеоперационном периоде производились перевязки, симптоматическое лечение, рентген-контроль, больные приступали к занятиям ЛФК.

Проводили анализ зависимости сроков консолидации от механизма

Рисунок 1 Схематическое изображение источников кровоснабжения плечевой кости (по М.Г. Привес, 1938). Штриховкой обозначены возможные границы канальной части питательной артерии.

^ 38

ПОЛИТРАВМА

травмы, наличия сопутствующих повреждений, целостности промежуточного фрагмента и уровня его расположения, характера линии излома, величины первоначального смещения, точности достигнутой репозиции. Определяли характер и степень корреляции r между этими показателями. Использовали пакет прикладных программ Microsoft Excel.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Средние сроки фиксации составили 90,4 ± 8,9 дней и значительно варьировали в зависимости от исследуемых причин. Различия в сроках фиксации среди больных с сопутствующими заболеваниями и без них, а также при различных линиях излома (спиральные, косые, поперечные, оскольчатые) оказались недостоверными. Среди всей выборки больных не было выявлено значимой связи между сроками фиксации и возрастом (r = -0,22), количеством дней до остеосинте-за (r = 0,02), величиной первоначального смещения (r = 0,29), точностью достигнутой репозиции (r = 0,23). Тесная связь была выявлена между сроками фиксации и продолжительностью репозиции

(г = 0,56). Достоверные различия в сроках фиксации были выявлены в зависимости от механизма травмы (непрямой/прямой, р < 0,01), наличия сопутствующих повреждений опорно-двигательного аппарата (р < 0,05), целостности промежуточного фрагмента (продольно расколотый/не расколотый, р < 0,05), наличия или отсутствия травматической нейропатии (р < 0,01).

Особое внимание было уделено зависимости сроков сращения и частоте развития осложнений, связанных с нарушением процессов консолидации, от уровня расположения промежуточного фрагмента на протяжении диафиза. При этом было выявлено, что наибольшее количество подобных осложнений (три из четырех) было в группе больных с расположением проксимальной и дистальной линий излома промежуточного фрагмента на уровнях 34 % и 57 % от длины кости, считая от проксимального суставного конца. В этой группе было семь больных.

Больная К., 24 лет, госпитализирована через сутки после травмы с диагнозом: «Закрытый двойной перелом правой плечевой кости». На

рентгенограмме: промежуточный отломок располагается в средней трети диафиза, величина смещения на обоих уровнях 3/4 диаметра, линии излома имеют косой и поперечный характер, располагаются, соответственно, на протяжении от 39 % до 46 % (проксимальная косая линия излома) и 57 % от длины кости (рис. 2а). При поступлении оперирована, произведен закрытый чрескостный остеосинтез плеча аппаратом Илизарова. Сращение диагностировано через 195 дней фиксации, после чего аппарат был снят. Через 8 месяцев после этого в результате падения произошла рефрактура по линии дистального перелома (рис. 2б), больная оперирована, также произведен закрытый чрескостный остеосинтез плеча аппаратом Илизарова. Фиксация составила 65 дней, однако и на этот раз после снятия аппарата через три дня в результате травмы опять произошла рефрактура и снова на дистальном уровне (рис. 2в). Произведен остеосинтез аппаратом Илизарова, фиксация составила 4 месяца. На контрольном осмотре через 3,5 месяца после снятия диагностировано полное анатомо-функциональное восстановление

Рисунок 2

Рентгенограммы и фото больной К., 24 лет, с двойным переломом плеча: а) рентгенограммы при поступлении; б) рефрактура после первого снятия аппарата

№ 4 [декабрь] 2008

39

(рис. 2г). Результат изучен через 1,5 года, больная трудится по прежней специальности (маляр), жалоб не предъявляет (рис. 2д).

ОБСУЖДЕНИЕ Первостепенное значение для протекания репаративных процессов в диафизе трубчатой кости

Г.А. Илизаров придавал сохранности кровотока, главным образом за счет a. nutricia. Сопоставление рентгенограмм, данных рентгенометрических исследований, схемы ангиоархитектоники плечевой кости показало, что промежуточный фрагмент может представлять собой как васкуляризованный, так

Рисунок 2

в) рефрактура после реостеосинтеза; г) результат лечения; д) функция через 1,5 года

и деваскуляризованный костный «аутотрансплантат», причем в последнем случае для сроков сращения имеет значение расстояние от уровней переломов до места вхождения в кость питательной артерии или артерий метафизов.

При этом наиболее неблагоприятные условия кровоснабжения имеются при варианте, когда промежуточный отломок располагается в средней трети диафиза, и проксимальная и дистальная границы его находятся в пределах 34 % и 57 % от длины кости. Учитывая схему ангиоархитектоники плечевой ко-

Рисунок 3

Наиболее неблагоприятный для консолидации вариант расположения промежуточного фрагмента. Штриховкой в клетку обозначены границы проксимальной линии излома, косой штриховкой — границы дистальной линии излома

ПОЛИТРАВМА

сти, можно предположить, что, наряду с отсутствием артериального кровотока с дистальной стороны, недостаточен приток и к проксимальному перелому (рис. 3). Клинически это проявляется достоверно бульшими сроками фиксации по сравнению с двойными переломами на протяжении верхней трети диафиза (112,7 ± 18,9 и 75,4 ± 9,2 дней, p < 0,05), где условия для консолидации самые благоприятные ввиду хорошего кровоснабжения хирургической шейки плеча.

Именно это, по нашему мнению, и послужило причиной замедленной скорости перестройки костной мозоли у больной, приведенной в клиническом примере. Кроме вышеописанной больной, подобные осложнения случились еще у двоих больных, 28 лет и 45 лет, когда после снятия аппарата возникла трансформация регенерата, что потребовало повторного остеосинтеза

в одном случае и закрытой ручной репозиции с иммобилизацией гипсовой повязкой — в другом случае. У одного из них достигнуто сращение, другой больной на контрольный осмотр не явился.

Четвертый неудовлетворительный результат среди всех пролеченных больных с двойными переломами плеча отмечался при варианте расположения промежуточного фрагмента, когда проксимальная и дистальная линии излома располагались соответственно на уровне верхней и средней трети диафиза плеча. У этой женщины, 68 лет, на контрольном осмотре через девять месяцев после снятия аппарата диагностировали ложный сустав на дистальном уровне. От предложенного оперативного лечения больная отказалась. У остальных 36 больных в ближайшие и отдаленные сроки после снятия аппарата отмечали сращение перелома.

ВЫВОДЫ:

1. Первостепенным фактором, влияющим на скорость и степень сращения, является сохранность интраме-дуллярного и периостального кровоснабжения, что зависит от сроков репозиции, механизма травмы, целостности промежуточного фрагмента и уровня его расположения.

2. Для определения уровня расположения промежуточного фрагмента целесообразно использовать его количественную характеристику, выражающуюся в процентах по отношению к длине всей кости от ее проксимального суставного конца.

3. Вероятность нарушения репа-ративной регенерации увеличивается при расположении промежуточного фрагмента в средней трети диафиза плеча и изоляции его от интрамедуллярного кровотока, что можно предположить по схеме ангиоархитектоники плечевой кости.

Литература:

1. Штутин, А.Я. Рентгенологическая характеристика двойных переломов длинных трубчатых костей /А.Я. Штутин, В.Б. Проскура //Вестн. рентг. и радиол. - 1973. - № 6. - С. 69-73.

2. Никитин, Г.Д. Множественные переломы и сочетанные повреждения /Г.Д. Никитин, Э.Г. Грязнухин. - Л., 1983. - 295 с.

3. Особенности перестройки артериального русла большебер-цовой кости при замещении дефекта берцовых костей многоуровневым удлинением проксимального отломка (экспериментальное исследование) /В.И. Шевцов, Д.Ю. Борзунов, Н.В. Пе-

тровская, Е.В. Осипова //Гений ортопедии. - 2005. - №2. - С. 5-13.

4. Ларионов, А.А. Васкуляризация большеберцовой кости при возмещении диафизарного дефекта удлинением одного из отломков по методике Г.А. Илизарова /А.А. Ларионов //Арх. анат., гист. и эмбриол. - 1989. - Т. 97, № 11. - С. 21-27.

5. Привес, М.Г. Кровоснабжение длинных трубчатых костей человека. Анатомическое и рентгеноанатомическое исследование /М.Г. Привес. - Л., 1938. - 295 с.

Сведения об авторах:

Самусенко Д.В., к.м.н., старший научный сотрудник научно-клинической лаборатории травматологии ФГУ Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова, г. Курган, Россия.

Адрес для переписки:

Самусенко Д.В., ул. М. Ульяновой, 6, ФГУ Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова, отделение травматологии № 1, г. Курган, Россия, 640000 Тел: 8(3522) 53-29-21 E-mail: dvsamusenko@mail.ru

Information about authors:

Samusenko D.V., PhD, senior scientist in scientific clinical laboratory of traumatology by federal state institution Russian scientific center «Restorative traumatology and orthopedics» by the name of academic G.A. Ilizarov, Kurgan, Russia.

Adress for correspondence:

Samusenko D.V., M.Ulyanova's street, 6, Federal state institution «Restorative traumatology and orthopedics» by the name of academic G.A. Ilizarov, Kurgan, Russia, 640000 Тел: 8 (3522) 53-29-21 E-mail: dvsamusenko@mail.ru

m

№ 4 [декабрь] 2008

41