Сочетанная плазмофильтрация и адсорбция при септическом шоке у хирургических больных

МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ

Clinical efficacy of coupled plasma filtration and adsorption (CPFA) in surgical patients with septic shock Fomin A.1, Zatsepina A.2 Сочетанная плазмофильтрация и адсорбция при септическом шоке у хирургических больных Фомин А. М.1, Зацепина А. А.2

Фомин Александр Михайлович /Fomin Aleksandr — доктор медицинских наук профессор, руководитель отделения;

Зацепина Анна Александровна / Zatsepina Anna — младший научный сотрудник, отделение хирургической гемокоррекции и детоксикации, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского,

г. Москва

Аннотация: несмотря на значительный прогресс в разработке диагностических и лечебных методик, сепсис все еще представляет собой одну из актуальных медицинских проблем, будучи ассоциированным не только с высокой заболеваемостью, но и высоким уровнем смертности. Статья посвящена изучению эффективности современной комбинированной методики экстракорпоральной гемокоррекции - сочетанной плазмофильтрации и адсорбции - в лечении септического шока у хирургических больных.

Abstract: there become a notable progress in researching and designing of diagnostic and treatment methods in our century, but in case of sepsis morbidity and mortality levels are still significant. Clinical observations of efficacy of coupled plasma filtration and adsorption (CPFA) in surgical patients with septic shock are observed in this study.

Ключевые слова: сепсис, цитокины, сочетанная плазмофильтрация и адсорбция, СПФА. Keywords: sepsis, cytokines, coupled plasma filtration and adsorbtion, CPFA.

Введение. Несмотря на значительный прогресс в разработке диагностических и лечебных методик, сепсис все еще представляет собой одну из актуальных медицинских проблем, будучи ассоциированным не только с высокой заболеваемостью, но и высоким уровнем смертности. За последние 50 лет частота сепсиса в большинстве стран мира возросла более чем в 10 раз, а показатели летальности за этот период существенно не изменились. Ежегодно только в США регистрируется от 350 до 500 тысяч больных с диагнозом «сепсис», около 300 тысяч случаев септического шока и 150-200 тысяч летальных исходов от данного заболевания. Исследования начала 21 века озвучивали, что средняя летальность при сепсисе достигает 50-60%, и спустя годы Survivng Sepsis Campaign - 2012 (глобальная инициатива «Переживем сепсис») констатирует, что, поражая миллионы человек со всем мире ежегодно, сепсис по-прежнему убивает каждого четвертого (а то и чаще) из числа заболевших [1].

Согласно предложенному Третьей международной согласительной конференцией (The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3), 2016 г.) определению, сепсис стоит понимать как жизнеугрожающую органную дисфункцию, вызванную дисрегуляторным ответом организма на инфекцию [2]. В патогенезе существенную роль играет высокая продукция и выброс в кровь различных групп цитокинов, как про-, так и противовоспалительных. Таким образом, патогенетический подход к терапии септического шока может быть реализован путем нейтрализации «цитокинового шторма» за счет элиминации медиаторов системной воспалительной реакции, прежде всего провоспалительного ряда. Одной из перспективных комбинированных методик такого рода является сочетанная плазмофильтрация и адсорбция (СПФА) (Tetta и соавт., 1998-2000гг. [3] Bellomo Я.и соавт. 2003 г. [4]). Суть методики состоит в отделении плазмы больного от его крови при помощи плазмофильтра, дальнейшем пропускании отсепарированной плазмы через картридж с сорбентом, обладающим способностью к поглощению про- и противовоспалительных медиаторов. Подвергшаяся адсорбции плазма затем вновь соединяется с кровью и пропускается через гемофильтр для осуществления процесса гемофильтрации [5].

Ранние исследования in vitro, эксперименты на животных убедительно показывали, что процедура СПФА наиболее эффективно снижает уровни интерлейкина-lß, интерлейкина-6, интерлейкина-8, интерлейкина-10, TNF-a (Tetta C. и соавт., 1998г., [6] Ronco Cl. и соавт., 2002 г., [7] Bellomo R. и соавт., 2003 г. [8]). Проводимые в то же время исследования in vivo у пациентов с сепсисом различной этиологии подтвердили положительное влияние СПФА на гемодинамические показатели в раннем периоде развития септического шока (Ronco и соавт., 2002 г. [7], Cesano и соавт., 2003 г. [9], Formica и соавт., 2007 г. [10], Lucisano и соавт,. 2011 г., Turani и соавт., 2011 г.). Ряд исследователей также отмечает положительное влияние СПФА на иммунологический профиль больных сепсисом (Thanakornyothin N. и соавт., 2013 г. [11]). Вместе с тем на данный момент имеются лишь отдельные исследования, посвященные использованию СПФА у пациентов с сепсисом, сопровождающимся развитием синдрома полиорганной недостаточности (Mao и соавт., 2009 г. [12], Hazzard I. и соавт., 2015 г. [13]; Franchi M. и соавт., 2016 г. [14]) и сравнению ее эффективности с традиционными методиками гемофильтрации (Hu и соавт., 2012 г. [15]), продленной вено-венозной гемодиафильтрации (Hassan и соавт., 2013 г. [16]).

Цель исследования

Провести оценку клинической эффективности процедуры СПФА у больных хирургическим сепсисом.

Материалы и методы.

В исследовании приняли участие 27 пациентов c хирургическим сепсисом различного генеза. Всем им в кратчайшие сроки проводился комплекс хирургических мероприятий, направленных на визуализацию, санацию и дренирование первичного очага инфекции, а затем, помимо стандартного лечения, рекомендованного Surviving Sepsis Campaign - 2012, проводилась СПФА. СПФА подключалась к терапии в наиболее ранние (6-12 часов от момента постановки диагноза «септический шок») сроки.

Все пациенты имели возраст старше 18 лет; из исследования исключались беременные женщины, пациенты с выраженной тромбоцитопенией (PLT < 30 x 10 9/L), гиперчувствительностью к гепарину, а также клинические ситуации, исключающие возможность контроля антикоагуляции (например, гемофилия). Диагноз «септический шок» выставлялся на основании классификации и критериев диагностики Sepsis 3. Тяжесть состояния пациентов и степень выраженности органной дисфункции оценивалась по шкалам APACHE 2 и SOFA.

Причиной сепсиса у данной группы больных явились: острый аппендицит (18.6%), перфорация кишечника (33.3%), перфорация язв желудка и двенадцатиперстной кишки (11.1%), воспалительные заболевания желчевыводящих путей (14.8%), абсцессы печени (7.4%), острый медиастинит (14.8%). Этиологическим фактором явилась грамотрицательная флора (77,8%), грамположительная флора (7,4%), смешанная флора (14,8%).

Оценка эффективности методики проводилась с учетом динамики клинических и лабораторных показателей. Также оценивалась 28-дневная выживаемость больных.

Процедура сочетанной плазмофильтрации и адсорбции осуществлялась на гемопроцессоре «Lynda» (компания Bellco, Италия) с использованием комплекта расходных материалов Kit «ABL 814». Экстракорпоральный контур включал в себя плазмофильтр MicroplasMPS 05 (мембрана из полиэтерсульфона), сорбционный картридж Mediasorb (объем сорбента 140 мл, масса 70 г, площадь поверхности около 700 м2/г), а также гемофильтр с высокопроницаемой полифениленовой мембраной (площадь поверхности 1.4 м2).Скорость потока крови составляла 160-200 мл/мин, скорость потока плазмы определялась фракцией фильтрации и составляла 15-25% от потока крови. Гемофильтрация проводилась в режиме постдилюции из расчета 35-40 мл/кг/час. Антикоагуляция -раствор гепарина 500 - 600 ЕД/час.

Каждому пациенту было проведено 3 процедуры СПФА в течение первых 3 суток лечения; длительность процедур 12-20 часов. Объем плазмы, подвергнутой адсорбции, составлял 0,21 - 0,25 л/кг/сут.

Статистическая обработка результатов проводилась в программах SPSS v. 17 и Statistica v. 12; статистически значимыми считались значения p < 0,05. Сравнительный параметрический анализ совокупностей проводился с использованием T-критерия Стьюдента.

Результаты.

Основные клинико-лабораторные данные до и после цикла процедур представлены в таблице 1.

Параметры До процедур после

Среднее артериальное давление, мм рт. ст. 70,4

Симпатомиметическая поддержка

ИВЛ 100% 100%

Индекс РаО2^Ю2 227

Лактат, ммоль/л 6,8

рН венозной крови 7,211

Температура тела, оС 38,4

Лейкоциты, 10 9/л 19,4

Тромбоциты, 10 9/л 106

Креатинин сыворотки крови, мкмоль/л 342

Билирубин сыворотки крови, мкмоль/л 92

Оценка по шкале ком Глазго 9-11 11-13

Оценка по SOFA 15-17 9-11

Оценка по APACHE 2 22-25 14-16

Особый интерес представляет динамика иммунологических показателей.

Таблица 2. Динамика иммунологических показателей

Параметр До комплекса процедур, пг/мл После комплекса процедур, пг/мл Норма, пг/мл

ФНО-а 9,2 (7.3 - 11.6) 6,8 (4.3 - 7.5) 5,0

ИЛ-1 13,0 (11,2 - 15,6) 7,6 (6,6 - 9,4) 11,0

ИЛ-6 253,0 (118,0 - 311,0) 86,9 (56,4 - 101,5) 10,0

ИЛ-10 35,2 (36,9 - 30,1) 26,1 (25,3 - 32,0) 31,0

ИЛ-4 6,1 (5,1 - 7,0) 3,6 (3.0 - 5,2) 4,0

28 - дневная летальность в данной группе пациентов составила 40.1%. Осложнений, связанных с проведением процедур, не было отмечено в ходе лечения ни в одной из исследуемых групп.

Обсуждение.

Анализируя динамику основных клинико-лабораторных параметров, следует отметить их статистически значимое изменение в ходе проведения процедур СПФА (р<0,05). При детальном рассмотрении иммунологического профиля пациентов обращает на себя внимание значительное снижение уровня провоспалительных (TNF-a на 26,2%, IL-1 на 41,5%, IL-6 на 65,7%), в меньшей степени - противовоспалительных цитокинов. Данная иммунологическая характеристика позволяет предположить, что именно коррекция уровней и соотношения цитокинов позволяет добиться благоприятных клинических и лабораторных эффектов, а также снижения смертности. Полученные в нашем исследовании результаты вполне соответствуют литературным данным [10 -17]. Статистически достоверное снижение летальности в группе СПФА без повышения частоты неблагоприятных реакций, позволяет рекомендовать методику для лечения септического шока у хирургических больных.

Выводы.

Сочетанная плазмофильтрация и адсорбция является безопасной процедурой у пациентов с хирургическим сепсисом и обладает рядом положительных клинических и гемодинамических эффектов, в частности: повышение среднего артериального давления, индекса оксигенации, снижение уровня инотропной поддержки, улучшение интегральных показателей, оцениваемых по шкалам SOFA и APACHE2.

При использовании СПФА у больных хирургическим сепсисом отмечается статистически достоверное снижение уровней ряда провоспалительных и противовоспалительных медиаторов.

Литература

1. Surviving Sepsis Campaign. International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012 // Crit. Care Med, February 2013. Vol. 41 №. 2. P. 583-637.

2. Singer M., Deutschman Cl., Seymour C. et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis3) // JAMA, 2016. № 315(8): P. 801-810. DOI: 10.1001/jama.2016.0287.

3. Tetta C., Bellomo R., Brendolan A. et al. Use of adsorptive mechanisms in continuous renal replacement therapies in the critically ill // Kidney Int. Suppl., 1999. 72 p. P. 15-19.

4. Bellomo R., Tetta C., Ronco C. Coupled plasma filtration adsorption // Intensive Care Med., 2003. № 29. P. 1222-1228.

5. Cader R. A., Gafor H. A., Mohdet R. et al. Coupled Plasma Filtration and Adsorption (CPFA): A Single Center Experience // Nephro-Urology Monthly, 2013 September. № 5(4). P. 891-896.

6. Tetta C., Cavaillon J. M., Schulze M. et al. Removalof cytokines and activated complement components in an experimental model of continuous plasma filtration coupled with sorbent adsorption // Nephrol. Dial. Transplant, 1998. № 13. P. 1458-1464.

7. Ronco C., Brendolan A., Lonnemann G. et al. A pilot study of coupled plasma filtration with adsorption in septic shock // Crit. Care Med., 2002.Vol. 30. № 6. P. 1250-1255.

8. Ronco C., Brendolan A., Bellomo R. et al. Coupled Plasma Filtration Adsorption: Rationale, Technical Development and Early Clinical Experience // Blood Puri, 2003. № 21. P. 409-416.

9. Cesano G., Livigni S., Vallero A., et al. Treatment of septic shock with the use of CPFA (associated plasma filtration and adsorption): impact on hemodynamics monitored with PiCCO // J. Ital.Nefrol, 2003. № 20. P. 258-263.

10. Formica M., Inguaggiato P., Bainotti S., et al. Coupled plasma filtration Adsorption // Contrib. Nephrol, 2007. 156. P. 405-410.

11. Thanakornyothin N., Boonma P., Wuttichaipradit Ch., Tancharoen S. The Experience of Blood Purification in Sepsis by Coupled Plasma Filtration Adsorption in Thailand // The Bangkok Medical Journal. Vol. 5, February 2013. P. 97-100.

12. Mao H.-J., Yu S., Yu X.-B. et al. Effects of coupled plasma filtration adsorption of immune function of patients with multiple organ dysfunction syndrome // Int. J. Artif. Organs, 2009. № 32 (1). P. 31-38.

13. Hazzard I., Jones S., Quinn T. Coupled plasma haemofiltration filtration in severe sepsis: systematic review and meta-analysis // J R Army Med Corps, 2015 Dec. 161 Suppl. 1: i17-i22. DOI: 10.1136/jramc-2015-000552.

14. Franchi M., Giacalone M., Traupe I. et al. Coupled plasma filtration adsorption improves hemodynamics in septic shock // J. of Crit. Care, 2016. Vol. 33. P. 100-105.

15. Hu D., Sun S., Zhu B. et al. Effects of coupled plasma filtration adsorption on septic patients with multiple organ dysfunction syndrome // Ren. Fail. 2012. № 34. Pp. 834-839.

16. Hassan J., Cader R. A., Kong N. et al. Coupled plasma filtration adsorption (CPFA) plus continuous veno-venous hemofiltration (CVVH) versus CVVH alone as adjunctive therapy in the treatment of sepsis // EXCLI Journal, 2013. № 12. P. 681-692.

17. Naffaa M., Makhoul B. F., Tobia A. et al. Interleukin-6 at discharge predicts all-cause mortality in patients with sepsis // American Journal of Emergency Medicine, 2013. № 31. P. 1361-1364.