СПОСОБ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ПОСТЛУЧЕВЫМИ ГЕМОРРАГИЧЕСКИМИ РЕКТИТАМИ
METHOD FOR HEMORRHAGE CONTROL IN PATIENTS WITH POSTRADIATION HEMORRHAGIC RECTITIS

Изобретение относится к онкологии и хирургии, а именно к колопроктологии и медицинской радиологии.
Постлучевые ректиты являются распространенными осложнениями лучевой терапии злокачественных новобразований органов малого таза. Лучевые повреждения слизистой кишечника могут проявляться в виде радиоэпителиита, характеризущегося эрозивно-язвенным, контактно-кровоточивыми изменениями слизистой оболочки прямой кишки, которые могут сопровождаться болевым синдромом и кровотечениями. Кровотечения из прямой кишки при постлучевом ректите в подавляющем большинстве случаев приводят к анемии, требующей гемотрансфузионной коррекции.
Известен способ эндоваскулярного лечения хронического геморроя жидким эмболизирующим материалом (RU 2624152 С2). При данном способе выполняют диагностическую ангиографию, затем позиционируют кончик микрокатетера дистальнее отхождения от верхней прямокишечной артерии ветвей, кровоснабжающих сигмовидную кишку и ампулу прямой кишки. Затем через просвет микрокатетера вводят жидкий эмболизирующий материал, представляющий собой смесь гистоакрила и липиодола в соотношении один к восьми. В завершении осуществляют ангиографический контроль эффективности эмболизации. Способ позволяет выполнить эмболизацию дистальных ветвей верхней прямокишечной артерии, снабжающих геморроидальные узлы, при этом за счет эмболизации артерии на всем протяжении сводится к минимуму развитие коллатерального кровотока, что позволит уменьшить риск рецидивирования геморроя.
Недостатками данного метода является то, что данный способ приводит к выраженной ишемизацией стенки прямой кишки при дистальной эмболизации, что недопустимо в условиях постлучевого воспаления.
Известен способ эндоваскулярного лечения хронического геморроя (RU 2268754 С1). Приданном способе выполняют эндоваскулярную суперселективную окклюзию путем введения в область дистальных ветвей верхней прямокишечной артерии металлических спиралей. В завершении осуществляют ангиографический контроль эффективности эмболизации.
Недостатками данного метода является то, что у больных с постлучевым ректитом отмечаются изменения сосудов прямой кишки, затрудняющие имплантацию эмболизационной спирали, а также допускается возможность реканализации сосуда.
Прототипом предлагаемого технического решения является способ лечения кровотечения у больных с постлучевым геморрагическим ректитом (RU 2681505 С2). Эмболизацию выполняют с использованием нелизирующихся микрочастиц поливинилалкоголя размером 350-500 микрон путем суперселективного введения в область устьев дистальных ветвей верхней ректальной артерии под рентгенологическим контролем, с использованием неионных контрастных веществ до появления ретроградного сброса.
Недостатками данного способа является то, что использование нелизирующихся микрочастиц поливинилалкоголя размером 350-500 микрон может привести к выраженной ишемизации и некрозу тканей прямой кишки.
Ранее накопленный нами опыт в области лечения постлучевых геморрагических ректитов позволяет говорить о том, что применение консервативных методов лечения в подавляющем большинстве случаев неэффективно и не сильно влияет на качество жизни больных.
Техническим результатом заявленного способа является минимизация ректальных кровотечений, восстановление нормальной слизистой прямой кишки, восстановление уровня гемоглобина крови пациента до цифр, не требующих гемотрансфузионной коррекции, а также улучшение качества жизни пациента вследствие уменьшения болевого синдрома при акте дефекации.
Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается за счет того, что также как и в известном способе выполняют эндоваскулярную суперселективную эмболизацию верхней прямокишечной артерии с использованием эмболизирующих микрочастиц.
Особенность заявляемого способа заключается в том, что перед эмболизацией выполняют ангиографию бассейна нижней брыжеечной артерии и правосторонним чрезбедренным доступом катетеризируют наружную подвздошную артерию, далее через интродъюсер диагностическим катетером катетеризируют нижнюю брыжеечную артерию, затем, используя микрокатетер и микропроводник, селективно катетеризируют верхнюю прямокишечную артерию и осуществляют ее эмболизацию с использованием частиц лизирующейся гемостатической губки.
Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 - Колоноскопия больной Д. до эмболизации.
Фиг. 2 - Ангиограмма больной Д.: верхние ректальные артерии до эмболизации.
Фиг. 3 - Ангиограмма больной Д.: верхние ректальные артерии после эмболизации.
Фиг. 4 - Колоноскопия больной Д. после эмболизации.
Способ выполняют следующим образом.
После комплексного обследования в объеме МРТ малого таза, КТ брюшной полости, колоноскопии, общеклинических и биохимических показателей крови, выполняют ангиографию бассейна нижней брыжеечной артерии (Фиг. 2). Под местной анестезией новокаином 0,5%-40 мл, правосторонним чрезбедренным доступом катетеризируется наружная подвздошная артерия. Через интродъюсер диагностическим катетером катетеризируется нижняя брыжеечная артерия. Затем, используя микрокатетер и микропроводник, селективно катетеризируют верхнюю прямокишечную артерию и осуществляют ее эмболизацию с использованием частиц мелконарезанной гемостатической губки. Выполнение эмболизации прекращается при стазе контрастного вещества в бассейне верхней прямокишечной артерии.
Клинический пример выполнения способа.
Больная Д., 77 лет. Из анамнеза: в 2017 году выполнена конизация шейки матки, выявлен Рак in situ, положительный край резекции. 2.08.2017 выполнена экстирпация матки с придатками, проведена лучевая терапия РОД 2 Гр до СОД 44 Гр, ВПГТ РОД 2 Гр до СОД 12 Гр с радиомодификацией Цисплатином. С октября 2018 г появились кровотечения из анального канала. С 08.12.2018 по 19.12.2018 лечилась стационарно по месту жительства в связи с выраженным кровотечением из анального канала. При колоноскопии определялись явления геморрагического лучевого ректита (Фиг. 1).
В январе 2019 года была направлена в отделение консервативного и хирургического лечения лучевых повреждений с группой реконструктивно-пластической хирургии и паллиативной помощи МРНЦ им. А.Ф. Цыба, где неоднократно, в течение 6 месяцев проводилась консервативная терапия, гемотрансфузия. По данным колоноскопии в просвете кишки определялась темная кровь; практически на всем протяжении, по всем стенкам визуализировались множественные очаговые и сливные телеангиэктазии; в нижнеампулярном отделе они были практически тотально расположены по всей поверхности; с поверхности диапедезно отделялась кровь. Уровень гемоглобина с января 2019 года по июнь 2019 года в среднем составлял 60 г/л, периодически повышаясь до 80-90 г/л (при проведении гемотрансфузий).
В отделении рентгеноэндоваскулярных методов диагностики и лечения под местной анестезией новокаином 0,5%-40 мл, правосторонним чрезбедренным доступом была катетеризирована наружная подвздошная артерия. Через интродъюсер диагностическим катетером катетеризирована нижняя брыжеечная артерия. Затем, используя микрокатетер и микропроводник, селективно катетеризирована верхняя прямокишечная артерия и осуществлена ее эмболизация с использованием частиц мелконарезанной гемостатической губки (Фиг. 3).
В течение первых суток после эмболизации отмечалась незначительная боль в области прямой кишки, купируемая нестероидными противовоспалительными препаратами.
В течение 2-х месяцев наблюдения больная отмечала значительное уменьшение выделяемой из прямой кишки крови и исчезновение болевого синдрома. По данным контрольной колоноскопии (Фиг. 4) отмечается выраженная положительная динамика от проводимого лечения; сохраняются мелко- и среднепятнистые телеангиэктазии, крупнопятнистых и сливных телеангиэктазий нет; спонтанной кровоточивости нет. Уровень гемоглобина периферической крови на протяжении периода наблюдения после эмболизации сохраняется в пределах 70-80 г/л.
Предложенный способ имеет экономический и социальный эффект, так как позволил минимизировать ректальные кровотечения, восстановить нормальную слизистую прямой кишки, восстановить уровень гемоглобина крови пациента до цифр, не требующих гемотрансфузионной коррекции, а также улучшить качество жизни пациента вследствие уменьшения болевого синдрома при акте дефекации.