Формирование профессионального мышления врача в процессе обучения в высшей школе: когнитивный подход

УДК 155.5/158:614.254:378.14

О. Н. Моисеева

Формирование профессионального мышления врача в процессе обучения в высшей школе: когнитивный подход

В статье приводится описание когнитивного подхода к обучению в высшей медицинской школе. Когнитивные методы обучения позволяют формировать профессиональное мышления врача как системное мышление, как способность рассматривать предмет с разных точек зрения, во всей совокупности его характеристик и решать профессиональные задачи творчески, самостоятельно, на уровне ориентировки во всем комплексе связей и отношений.

In the article cognitive approach to professional medical education is described. It is shown that cognitive methods of training allow to form professional thinking of the doctor as system thinking, as an ability to consider a subject from different points of view and to solve problems connected with its professional mastering creatively, independently, at the level of orientation in the whole complex of it's characteristics and attributes.

Ключевые слова: профессиональное мышление, клиническое мышление, система знаний, когнитивные методы обучения, репрезентативные структуры, ментальный опыт.

Key words: professional thinking, clinical thinking, system of knowledge, cognitive methods of training, representative structures, mental experience.

Проблемы, связанные с процессом обучения всегда интересовали психологов. Однако в последние годы возрос интерес к проблемам именно когнитивного образования и обучения, которые разрабатываются в русле когнитивной психологии. Это связано как с развитием самой психологической науки в целом, так и с требованиями социальной практики: развитие образования, возникновение новых систем и технологий обучения, проблема переобучения взрослых и получения ими новой профессии

Термин «когнитивное обучение» определяет одну из областей исследования в психологии и одно из течений в педагогике, которое в последнее десятилетие приобрело значительный размах. Исследования в области когнитивного обучения направлены на изучение возможностей улучшения когнитивной деятельности индивида с помощью особых программ образования [8].

«В отечественной психологии, имевшей давнюю и сильную традицию изучения познавательных (когнитивных) процессов, когнитивный подход не слишком быстро занял ведущие, как на Западе, позиции. Лишь в 80-х гг. стали выходить публикации под этим названием, произошли встречи зарубежных и советских ученых в рамках темы «когнитивная психология», что способствовало распространению идей и специфической терминологии когнитивистов в нашей стране» [11; с. 3].

Прохладное на первых порах отношение к когнитивистскому направлению в нашей стране имело своеобразное основании. Такие ученые, как Б.Г. Ананьев, Е.И. Бойко, А.А. Смирнов, Е.Н. Соколов, Б.М. Теплов и многие другие, не применяя модной терминологии, имели немалые заслуги в исследовании когнитивных процессов в области восприятия, памяти, умственной деятельности. Эти ученые были фактически предтечей распространения когнитивной психологии в нашей стране [11].

Сегодня можно увидеть, что выдвинутые положения и ведущие идеи многих отечественных психологов находят развитие и углубление в контексте представлений одного из ведущих направлений современной психологии — в когнитивной психологии, в частности, в связи с освоением в ней проблем когнитивного развития. Так Н.А. Менчинская назвала макрогенезисом сдвиги в умственном развитии, происходящие в процессе обучения и приобретения жизненного опыта, которые приводят к появлению системности знаний, широте и самостоятельности их использования. Эта линия ее исследований находит прямое продолжение в современной когнитивной психологии, которая рассматривает сдвиги в области умственного развития как развитие системы репрезентации знаний. «Если применить современную терминологию, то глубокие изменения структуры и систе -мы знаний, о которых говорила Н.А. Менчинская, можно описать такими понятиями, как «ментальный опыт», «когнитивный опыт», «когнитивные структуры», «когнитивные схемы» [7, с. 135].

Данные понятия имеют непосредственное отношение к устройству интеллектуальной сферы индивида, позволяют подойти к ее изучению, как показывает М.А. Холодная, с позиции взгляда «изнутри». В модели М.А. Холодной в единой теоретической перспективе рассматриваются динамические и структурные характеристики познания. М.А. Холодная вводит, в качестве центрального, понятие «ментального опыта», а Н.И. Чуприкова называет репрезентативные когнитивные структуры знаний носителями умственного развития и способностей [11, 14]. Исследования отечественных психологов показывают, что когнитивные структуры являются не только репрезента-

тивными, отображающими поступающую информацию, но и активными инструментами извлечения, анализа и структурирования информации об окружающем, а развитие это не логические структуры и не структуры операций, как у Ж. Пиаже, а структуры репрезентации определенных предметных областей действительности.

Если до настоящего времени проблема когнитивного обучения в отечественной психологии имела скорее общенаучное значение, то теперь проблема когнитивного обучения приобрела прикладной характер и исследования имеют практическую направленность, что свидетельствует об особой актуальности этой проблемы для практики.

Основная цель всех методов когнитивного обучения заключается в развитии интеллекта, а точнее всей совокупности умственных способностей и стратегий, делающих возможным процесс обучения и адаптации к новым ситуациям.

Основой когнитивного подхода является то, что обучаемый получает не только само профессиональное знание, но и приобретает представление об его структуре и о типах отношений, существующих между составляющими элементами структуры профессионального знания [5, 6].

Различные методы когнитивного обучения базируются на ряде общих принципов:

1) центральным понятием является понятие «репрезентации знания»;

2) главным познавательным механизмом является моделирование;

3) изучение объектов и явлений ведется с точки зрения их структуры;

4) понимание «человеческого фактора» как познавательной и активно адаптирующейся к среде открытой системы [3].

Основная задача когнитивного метода обучения - «развить интеллектуальные функции, научить учиться, научить думать» - облегчить когнитивную деятельность [5, с. 18]. Другими словами, студент знает не только «чему » учиться, но и «как». Именно когнитивный подход к организации обучения в медицинском вузе способствует формированию репрезентативных структур.

Английское слово «репрезентация» означает «представленность», «изображение», «отображение одного в другом или на другое». То есть речь идет о внутренних психологических структурах, которые складываются в процессе жизни и обучения в голове человека и в которых представлена сложившаяся у него картина мира, общества и себя самого.

Понятию репрезентации трудно дать краткое определение. Смысл этого понятия можно представить в нескольких положениях.

1. Понятие относится к способу описания и хранения в долговременной памяти знаний в широком смысле слова, включая образы, события, слова, понятия, законы и теории и т. п.

2. Знания хранятся в памяти не только и не столько как простые непосредственные слепки того, что было воспринято. Они хранятся в виде более или менее обобщенно-абстрактных продуктов умственной переработки воспринятого. В этих продуктах представлены устойчивые инвариантные характеристики предметного мира, инвариантные отношения между многими его компонентами.

3. Хранящиеся в памяти продукты умственной (когнитивной) обработки образуют более или менее упорядоченные системы, состоящие из ряда подсистем и иерархических уровней.

4. Эти системы представляют собой не только системы хранения знаний, но и средство познания. Они являются своего рода внутренними умственными психологическими формами (матрицами, шаблонами, схемами, моделями), посредством которых человек смотрит на окружающий мир и самого себя. Это те структуры, с помощью которых человек извлекает информацию, на которых происходит анализ и синтез всех поступающих новых впечатлений и сведений. Чем больше они развиты, тем больше возможности получения, анализа и синтеза информации. В когнитивных структурах записаны не только сами знания в виде отображения множества связей между разными сторонами, свойствами и отношениями действительности, но и способы их получения, способы перехода от одних знаний к другим, способы перехода от сырых чувственных данных к их все более абстрактным и обобщенным репрезентациям.

Известно, что понятие когнитивной репрезентации тесно смыкается с понятием предвосхищающей схемы, определенным образом организующей и структурирующей воспринимаемый материал. По Найсеру, предвосхищающие схемы - это когнитивные структуры, которые подготавливают индивида к принятию информации какого-то определенного, а не любого вида, и таким образом управляют его текущей познавательной деятельностью. Другими словами, студенты овладевают своей собственной когнитивной деятельностью, как oбъектoм рефлексии, и осуществляют, по отношению к ней деятельность, которую можно назвать «метакогнитивной». Тем самым обеспечивается усвоение не только знаний, но и становление метапознания, формирование готовности и способности к саморазвитию. Термин «метапознание» обозначает в широком понимании процедуры сознательного контроля и регулирования, которые субъект применяет в своей когнитивной деятельности, а также знания об этой деятельности, которыми он обладает. Боль-

шинство исследований методов когнитивного обучения подчеркивают важность именно метакогнитивных процессов [5]. Метаког-ниции понимаются как представления о структуре собственных знаний. Формирование метакогниций способствует у обучаемых развитию способности переноса знаний в новые условия [5]. С точки зрения современной когнитологии мышление является актив -ным процессом, подразумевающим не просто манипулирование уже сохраненными и/или извлеченными знаниями, а формирования новых суждений и умозаключений путем моделированию единого мен -тального опыта, включающего в качестве компонентов процессы получения и применения знаний.

Профессиональное мышление врача - это рефлексивная умственная деятельность врача, обеспечивающая постановку и решение диагностических, лечебных и профилактических задач через анализ генезиса и развития патологических процессов (болезней), их этиологических факторов, клинических и лабораторных проявлений. Рефлексивное мышление требует мысленного обращения к ходу, процессу и способам осуществления собственной умственной деятельности, проникновение в природу и сущность вещей. Здесь принятие решений основано на анализе внутренних механизмов патологического процесса, ориентация не столько на внешнее проявление патологического процесса, сколько на анализ внутренних причин и механизмов заболевания. Такое мышление следует рассматривать как воспроизведение в идеальном плане реальной врачебной деятельности [2].

Наиболее оптимальным для формирования профессионального мышления врача является применение когнитивного подхода в построении образовательного процесса.

С целью проверки возможностей и эффективности применении когнитивного подхода в организации процесса обучения в медицинских вузах на кафедре педагогики, психологии и психолингвистики СамГМУ был разработан обучающий цикл занятий для студентов младших курсов клинических факультетов. Главной целью данного цикла было формирование у студентов представления о содержании и структуре медицинского знания, первичного умения по чтению клинического текста, его конспектированию и оценке, навыка грамотного устного и письменного изложения результатов анализа медицинского текста, умения представлять учебные элементы предметной области в графической форме, а также знания о когнитивной деятельности человека. Данный цикл является частью курса педагогики, читаемого в рамках государственного образовательного

стандарта, и включает 14 часов лекций и 48 часов практических занятий. Занятия проводятся в течение одного семестра (5 месяцев).

В результате анализа Государственного образовательного стандарта и квалификационных характеристик выпускников медицинского университета по специальности «Лечебное дело» удалось выявить следующие основные, наиболее общие понятия, вокруг которых группируется весь процесс обучения в медицинских вузах на клинических кафедрах. Таких разделов оказалось 13, из которых первые 12 носят теоретический характер, а последний включает в себя практические навыки. Список этих понятий, которые был условно нами назван «блоками профессиональной памяти врача», показан в табл. 1, по сути, задают предельные смыслы профессионального сознания будущего специалиста-врача.

Таблица 1

Блоки профессиональной памяти врача_

Название блока Содержание блока

Нозологический блок Название заболевания по МКБ - Х

Этиологический блок Какие причины вызывают заболевание

Морфологический блок Какие органы, ткани и/или системы поражаются

Физиологический блок Какие функции страдают

Патогенетический блок Как развивается заболевание

Симптоматический блок Какими симптомами проявляется заболевание

Диагностический блок Как диагностируется заболевание и как верифицируется диагноз

Медицинская помощь Что должен делать врач, другие медработники (медицинские сёстры).

Организационный блок Как организовать помощь пациентам, где они лечатся

Экспертный блок Критерии и правила оценки трудоспособности при конкретном заболевании

Профилактический блок Профилактические мероприятия

Делопроизводство Правила оформления медицинской документации

Практические навыки Конкретно для каждого заболевания

В процессе обучения в университете в целом, согласно Государственному образовательному стандарту, изучается более 450 заболеваний. Описание заболевания, построенное в соответствии с определенными блоками носит достаточно стандартизированный характер (см. табл. 2).

К моменту прохождения всего курса обучения и окончания университета студенты должны как бы заполнить все ячейки приведенной таблицы (матрицы). Само же обучение приобретает

76

циклический характер, когда студенты обучаясь на разных кафедрах, должны получить ответы по сути на одни и те же стандартные вопросы - см. табл. 1 и 2.

Таблица 2

Матрица описания заболеваний_

Блоки долговременной профессиональной памяти врача

Название заболевания 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1

450

Конечной целью практических занятий по предложенному циклу заключается в том, что обучаемый должен, прочитав заведомо незнакомый текст с описанием какого-либо заболевания, определить, какой информации не достает, сформулировать и поставить перед преподавателем соответствующий вопрос, ответ на который заполнил бы семантические лакуны текста. Затем, на основе анализа содержания текста и выделения основных элементов и логических связей отношений этих элементов, перевести содержание описания заболевания в графическую или матричную форму. Другими словами, применив метод моделирования, на основе активной мыслительной деятельности суметь выделить основные элементы структуры и выполнить репрезентацию содержания описания какого-либо заболевания.

Все это позволяет студентам уже второго курса осознанно ус -ваивать клиническую информацию и понимать, для чего и зачем она необходима, т. е. формировать важнейшие методические приемы совершенствования умственной деятельности, а значит, клинического мышления.

Всего в эксперименте участвовало 452 студента II курса лечебного и педиатрического факультетов: экспериментальную группу составили 222 студента Самарского государственного медицинского университета (СамГМУ) и контрольную группу 230 студентов Башкирского государственного медицинского университета (БашГМУ).

Экспериментальная и контрольная группы выполняли одни и те же задания, но студенты экспериментальной группы прошли обучение по развивающему циклу, а со студентами контрольной группы такого обучения не проводили.

В качестве методов исследования применялось анкетирование. Статистическая обработка данных проводилась с использованием Ф*-критерия (угловое преобразование Фишера). Перед студентами была поставлена задача: изучить текст с описанием заболевания, оценить данный текст на соответствие учебным целям, полноту опи-

77

сания заболевания и задать вопросы, ответы на которые заполнили бы пробелы недостающей информации (если таковые имеются).

Результаты эксперимента. Основными параметрами для сравнения нами были выбраны следующие:

1. Общее количество заданных вопросов.

2. Среднее число вопросов, приходящихся на одного студента.

3. Оценка качества задаваемых вопросов. В основу данного параметра была положена следующая градация: правильный вопрос, относящийся к предусмотренному образовательным стандартом блоку учебной информации и заданный в наиболее общей форме, оценивался в 1 балл. Вопросы, не относящиеся к медицинской тематике текста и проводимого обследования в 0 баллов. Таких вопросов студенты обоих вузов не задавали. Промежуточное положение заняли ещё две группы вопросов: гр. А - правильные вопросы, относящиеся к предусмотренным образовательным стандартом блокам информации, но заданные в частной, конкретной форме; и гр. В - по сути своей бытовые вопросы, которые затруднительно было отнести к какому-либо из стандартных блоков медицинской информации. Для получения числовой оценки этих вопросов нами был использован известный метод проекции системы качественных оценок на числовую шкалу [8].

Таким образом, мы получили систему оценочных коэффициентов: абсолютно правильные вопросы - 1,0; вопросы группы А - 0,66; группы В - 0,33; и неверные вопросы - 0. Показатель качества задаваемых вопросов получался как среднее арифметическое от оценки качества всех заданных вопросов. Основные результаты проведённого эксперимента показаны в табл. 3.

Таблица 3

Сравнительная таблица основных результатов эффективности когнитивного обучения в медицинском вузе

Параметры оценки Баш ГМУ СамГМУ

II курс II курс до обучения II курс после обучения

Ср. число вопросов на одного студента Х=1,74 Х=1,71 Х=4,9

Оценка качества вопросов У= 0,7 У= 0,68 У=0,99

Общее количество заданных вопросов студентами БашГМУ оставляет в целом 399; студентами СамГМУ до обучения - 380, а после обучения - 1085. Среднее число задаваемых вопросов после обучения возрастает почти в три раза: с 1,71-1,74 до 4,9 на одного студента (ф*=2,520). Причём показатели у студентов БашГМУ и

СамГМУ до обучения практически идентичны: 1,74 и 1,71. Следовательно, способность к анализу полученной информации у студентов при специальном обучении повышается более чем в два раза.

Аналогичная картина и при оценке качества задаваемых вопросов: от средних, так же практически одинаковых показателей в 0,7 и 0,68, этот показатель после обучения возрастает до 0,99 (ф*=2,410). Таким образом, у студентов младших курсов медицинского вуза формируется система представлений о структуре медицинского знания.

Резюмируя вышесказанное, можно сделать вывод о том, что респонденты экспериментальной группы, применив метод моделирования на основе активной мыслительной деятельности, сумели выделить основные элементы структуры медицинского знания, определить наличие недостающей информации и квалифицированно сформулировать вопрос. При традиционном ходе обучения такой обобщенный взгляд на учебный материал, на постоянство его смысловых структур формируется у единичных, наиболее сильных студентов к VI курсу, а чаще у молодых специалистов, уже как результат их самостоятельной профессиональной и научной деятельности.

Следовательно, использование когнитивного подхода к организации профессионального медицинского образования действитель -но способствует развитию метакогнитивной деятельности и формированию метазнаний, что и проявляется в увеличении коммуникативных показателей.

Несомненно, именно внутренние абстрактно-обобщенные когнитивные схемы-репрезентации позволяют студенту распознавать типовые задачи, а в будущем, врачу-диагносту по бесконечно разнообразным наборам симптомов ставить диагноз болезни или врачу-кардиологу - «видеть» в наборе «значков» кардиограммы картину состояния работы сердца.

Для профессионализма будущего врача очень важно сформировать клиническое мышление уже в процессе обучения в вузе. С первого курса студент должен уяснить, что такое клиническое мыш -ление, а поэтому при преподавании любой дисциплины на любом курсе необходимо формировать элементы профессионального мышления врача, опираясь на современные подходы организации обучения.

Список литературы

1. Андерсон Д.Р. Когнитивная психология. - СПб.: Питер, 2002.

2. Андронов В. П. Профессиональное мышление врача и возможности его формирования // Психологическая наука и образование. - № 2. - 1999.

3. Баксарский О.Е., Кучер Е.Н. Когнитивные науки: от познания к действию. - М.: Ком Книга, 2005.

4. Исследования по когнитивной психологии / под. ред. Е.А. Сергиенко -М.: Ин-т психол. РАН, 2004.

5. Когнитивное обучение: современное состояние и перспективы / отв. ред. Т. Галкина, Э. Лоарер. - М.: Изд-во Ин-та психол. РАН, 1997.

6. Краснов А.Н., Моисеева О.Н. Применение когнитивного обучения в медицинском вузе // Вестник СФ МГУП. Сер.: гуманитарн. Науки. - Вып. 5. -2005.

7. Ковтунович М.Г. Исследования Н.А. Менчинской по формированию научного мировоззрения в контексте современной когнитивной психологии // Вопр. психологии. - 2005. - № 3. - С. 133-142.

8. Лоарер Э., Юмо М. Когнитивное обучение: история и методы // Когнитивное обучение. - М.: Ин-т психол. РАН, 1997.

9. Леонтьев Д.А., Филатова М.А. Психодиагностические возможности методики предельных смыслов // Вестник Моск. ун-та Сер.14: Психология. -1999. - № 2. - С 53-68.

10. Пфанцагль И. Теория измерений / И. Пфанцагль; пер. с англ. - М.: Мир, 1976.

11. Психология высших когнитивных процессов / под ред. Т.Н. Ушаковой, Н.И.Чуприковой. - М.: ИП РАН, 2004.

12. Ребеко Т.А. Ментальная репрезентация как формат хранения информации // Ментальная репрезентация: динамика и структура. - М.: Институт психологии РАН, 1998.

13. Саксонова Л.П. Психолого-педагогические основы становления специалиста в университете // Известия Самарского науч. центра РАН / Спец. вып. «Актуальные проблемы гуманитарных наук».- № 2. - 2004.

14. Холодная М.А. Психология интеллекта. Парадоксы исследования. -СПб.: Питер, 2002.