СПОСОБ ОДНОМОМЕНТНОЙ НЕСВОБОДНОЙ КОСТНОЙ АУТОПЛАСТИКИ ПРИ ДЕФЕКТАХ И ЛОЖНЫХ СУСТАВАХ ОБЕИХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
WAY OF SINGLE-STEP CONSTRAINED OSTEAL AUTOPLASTY AT DEFECTS AND NEARTHROSES OF BOTH BONES OF FOREARM

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для устранения дефектов или при лечении ложных суставов обеих костей предплечья.
Известен способ свободной костной пластики некровоснабжаемым костным аутотрансплантатом с целью замещения костного дефекта или устранения ложного сустава [4, 6], который может быть рассмотрен в качестве аналога. Указанный способ обеспечивает пересадку в область дефекта фрагмента собственной кости пациента, обладающей выраженными остеоиндуктивными свойствами. Однако у рассматриваемого способа имеется также ряд существенных недостатков. В частности, пересадка некровоснабжаемого костного аутотрансплантата в слабо васкуляризированное реципиентное ложе требует продолжительной фиксации поврежденного сегмента конечности, а длительная перестройка пересаженной кости нередко сопровождается такими осложнениями, как нагноение, перелом или даже полное рассасывание трансплантата [1, 3, 4].
Указанных недостатков лишен известный способ свободной костной аутопластики кровоснабжаемым костным трансплантатом, который также может быть рассмотрен в качестве аналога предложенного способа [3, 5]. Однако следует отметить, что в этом случае кровоснабжаемый костный аутотрансплантат пересаживают в зону реконструкции в составе комплекса тканей на собственной питающей сосудистой ножке, которую пересекают и затем анастомозируют с использованием микрохирургической техники с реципиентной артерией и веной. Такая сложная реконструктивная операция требует специальной подготовки хирургов, которые должны владеть микрохирургической техникой, а также предполагает использование сложной дорогостоящей техники (операционного микроскопа, специальных инструментов и сверхтонкого шовного материала). Кроме того, тромбозы в области выполненных микрососудистых анастомозов, наблюдающиеся в 7-18% случаев, превращают кровоснабжаемый костный аутотрансплантат в некровоснабжаемый, что лишает его всех преимуществ перед последним [1, 2].
Наиболее близким к предложенному способу по технике выполнения операции и особенностям пересаживаемой кости является способ несвободной аутопластики кровоснабжаемым костным трансплантатом, пересаживаемым в область реконструкции на постоянной сосудистой ножке - лучевой артерии и сопутствующих венах [1], который мы взяли за прототип. В этом случае костный фрагмент длиной до 10 см формируют по наружной поверхности дистального метаэпифиза лучевой кости толщиной до трети ее диаметра на питающей ножке, включающей лучевую артерию и одноименные сопутствующие вены. Мобилизация указанной сосудистой ножки позволяет перемещать кровоснабжаемый костный аутотрансплантат с сохранением питающих его сосудов практически в любой отдел предплечья и замещать костный дефект лучевой или локтевой кости [1].
Недостатком описанного способа является то, что на лучевом сосудистом пучке выделяют лишь один костный фрагмент, формируемый в области дистального метаэпифиза лучевой кости. Поэтому он пригоден для замещения лишь одного дефекта лучевой или локтевой кости и не может быть использован для восполнения дефектов обеих костей предплечья.
Указанного недостатка лишен предложенный способ одномоментной несвободной костной аутопластики при дефектах и ложных суставах обеих костей предплечья.
Техническим результатом изобретения является одномоментное (в ходе одной операции) замещение двух дефектов обеих костей предплечья посредством перемещения двух кровоснабжаемых фрагментов лучевой кости на единой постоянной питающей ножке, включающей лучевую артерию и одноименные сопутствующие вены.
Результат изобретения достигается за счет выделения в области дистального метаэпифиза лучевой кости и на границе проксимальной и средней ее третей двух отдельных кровоснабжаемых костных аутотрансплантатов, питающихся за счет различных ветвей лучевого сосудистого пучка, а также посредством их перемещения с сохранением питающей сосудистой ножки и фиксации в зонах повреждения лучевой и локтевой костей.
Возможность формирования двух кровоснабжаемых костных фрагментов из различных отделов лучевой кости на разных ветвях лучевого сосудистого пучка была доказана в результате прикладных топографо-анатомических исследований, выполненных на 12 нефиксированных препаратах верхних конечностей трупов, включавших инъекцию артерий черным латексом с последующим прецизионным препарированием. Проведенные исследования показали, что анатомически постоянные и достаточно крупные (диаметром от 0,7 до 1,5 мм) ветви лучевой артерии и вены подходят к лучевой кости в местах прикрепления к ней мышц: квадратного пронатора - в области дистального метаэпифиза и круглого пронатора - на границе проксимальной и средней трети ее диафиза. На основании этих данных был сделан вывод о принципиальной возможности формирования на лучевом сосудистом пучке двух кровоснабжаемых костных аутотрансплантатов: из дистального метаэпифиза лучевой кости (длиной до 10 см) и из участка диафиза на границе проксимальной и средней трети этой кости (длиной до 6 см). Для исключения высокого риска переломов лучевой кости в зонах выделения костных аутотрансплантатов ширина и толщина этих костных фрагментов не должна превышать, на наш взгляд, одной трети соответствующих параметров лучевой кости в этих местах. Последующее моделирование предложенной операции на 6 фиксированных препаратах верхней конечности показало возможность перемещения обоих выделенных костных фрагментов в различные отделы костей предплечья с сохранением общей питающей сосудистой ножки - лучевой артерии и одноименных сопутствующих вен (фиг.1).
Отсутствие в патентной и научной литературе сведений о возможностях одномоментного замещения двух дефектов обеих костей предплечья посредством несвободной аутопластики двумя кровоснабжаемыми костными трансплантатами, перемещаемыми в область реконструкции на общем питающем сосудистом пучке - лучевой артерии и одноименных сопутствующих венах, свидетельствует о соответствии заявленного технического решения критерию «новизна».
Формирование в рамках предложенного способа на лучевом сосудистом пучке в отличие от прототипа двух отдельных кровоснабжаемых костных аутотрансплантатов, выделенных из двух различных отделов лучевой кости: области дистального метаэпифиза и участка на границе проксимальной и средней ее трети, позволяет осуществлять несвободную костную аутопластику с целью одномоментного замещения двух дефектов обеих костей предплечья. От двух аналогов предложенный способ отличается способом пересадки костных аутотрансплантатов (используется несвободная пластика в отличие от свободной костной пластики). Таким образом, предложенное техническое решение соответствует критерию «существенное отличие».
Показаниями для клинического использования предложенного способа являются наличие двух дефектов или ложных суставов лучевой и локтевой костей.
На чертежах изображено:
Фигура 1. Результат выделения на фиксированном препарате левой верхней конечности двух костных трансплантатов на проксимальной сосудистой ножке, включающей лучевой сосудистый пучок: 1- костный трансплантат из дистального метаэпифиза лучевой кости; 2- костный трансплантат из диафиза лучевой кости; 3- лучевой сосудистый пучок.
Фигура 2. Схема правого предплечья с обозначением лучевой и локтевой костей, мест их повреждения и магистральных артериальных стволов: 1 - место формирования костного трансплантата из дистального метаэпифиза лучевой кости; 2 - место формирования костного трансплантата из диафиза лучевой кости; 3 - лучевой сосудистый пучок; 4 - место повреждения локтевой кости; 5 - место повреждения лучевой кости.
Фигура 3. Схема правого предплечья с обозначением лучевой и локтевой костей, мест их повреждения, перемещенных кровоснабжаемых костных аутотрансплантатов и магистральных артериальных стволов: 1 - костный аутотрансплантат, перемещенный в зону повреждения лучевой кости; 2 - костный аутотрансплантат, перемещенный в зону повреждения локтевой кости; 3 - лучевой сосудистый пучок; 4 - место повреждения локтевой кости; 5 - место повреждения лучевой кости.
Фигура 4. Этап выделения в ходе операции на правом предплечье у больного А. двух кровоснабжаемых костных аутотрансплантатов на единой сосудистой ножке, включающей лучевой сосудистый пучок: 1 - костный аутотрансплантат из дистального метаэпифиза лучевой кости, 2 - костный аутотрансплантат из диафиза лучевой кости; 3 - лучевой сосудистый пучок.
Фигура 5. Результат выделения в ходе операции у больного А. двух кровоснабжаемых костных аутотрансплантатов на единой сосудистой ножке, включающей лучевой сосудистый пучок: 1 - костный аутотрансплантат из дистального метаэпифиза лучевой кости, 2 - костный аутотрансплантат из диафиза лучевой кости; 3 - лучевой сосудистый пучок.
Фигура 6. Результат чрескостного остеосинтеза костей предплечья и перемещения у больного А. двух кровоснабжаемых костных аутотрансплантатов на единой питающей сосудистой ножке, включающей лучевой сосудистый пучок: 1 - костный аутотрансплантат из дистального метаэпифиза лучевой кости, фиксированный в месте повреждения лучевой кости.
Фигура 7. Консолидация фрагментов обеих костей предплечья у больного А. через 6 месяцев после операции предложенным способом: 1 - костный аутотрансплантат из дистального метаэпифиза лучевой кости в месте сращенного перелома лучевой кости; 2 - костный аутотрансплантат из диафиза лучевой кости в месте сращенного перелома локтевой кости.
Способ осуществляют следующим образом. Вначале выполняют разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и собственной фасции предплечья по проекционной линии лучевой артерии: от середины локтевой ямки до точки, расположенной на 1,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости. Далее смещают сухожилие лучевого сгибателя запястья медиально, а сухожилие плечелучевой мышцы - латерально. Находят и осторожно выделяют лучевой сосудистый пучок на уровне щели лучезапястного сустава. Затем идентифицируют в ране одну или несколько мелких ветвей лучевой артерии и сопутствующих вен (диаметром от 0,5 до 1 мм), идущих к квадратному пронатору и дальше к надкостнице лучевой кости по наружному краю ее метаэпифиза. Эти сосудистые веточки осторожно мобилизуют по направлению от лучевого сосудистого пучка к лучевой кости вместе с прилежащими волокнами квадратного пронатора. Далее выполняют остеотомию лучевой кости долотом и выделяют из латерального края ее метаэпифиза кровоснабжаемый костный фрагмент необходимых размеров (фиг.2). Длина этого кровоснабжаемого костного трансплантата может варьировать от 4 до 10 см, ширина должна составлять не менее 1 см, а толщина не должна превышать одной трети толщины лучевой кости в этом месте. Выделенный кортикально-губчатый фрагмент лучевой кости должен обязательно сохранять сосудистые связи с лучевым сосудистым пучком.
На следующем этапе операции дважды перевязывают и пересекают лучевой сосудистый пучок дистальнее выделенного костного фрагмента. Далее мобилизуют в проксимальном направлении лучевую артерию и сопутствующие вены до пересечения с дистальным краем круглого пронатора, коагулируя и пересекая все боковые сосудистые ветви. Затем находят в ране ветви лучевой артерии и сопутствующих вен, направляющиеся на этом уровне к надкостнице диафиза лучевой кости на границе проксимальной и средней ее трети. Эти ветви выделяют на протяжении от лучевой артерии до лучевой кости вместе с волокнами круглого пронатора. Далее выполняют остеотомию лучевой кости долотом и выделяют второй кровоснабжаемый костный фрагмент из ее диафиза (фиг.2). Длина второго костного трансплантата может варьировать от 3 до 6 см, ширина должна составлять на менее 0,8 см, а толщина не должна превышать одной трети толщины диафиза лучевой кости.
Следующим этапом продолжают мобилизацию лучевого сосудистого пучка в проксимальном направлении еще на 3-5 см выше верхнего края второго костного трансплантата, коагулируя и пересекая боковые ветви лучевой артерии и сопутствующих вен. Далее два кровоснабжаемых костных аутотрансплантата, сформированные на единой питающей сосудистой ножке - лучевом сосудистом пучке, перемещают проксимально и укладывают их в зонах имеющихся дефектов или ложных суставов лучевой и локтевой костей (фиг.3). Пересаженные кровоснабжаемые костные фрагменты фиксируют к поврежденным костям спицами с упором. На предплечье накладывают аппарат внешней фиксации. Послойно ушивают операционную рану.
Клинический пример. Больной А., и/б № 6502, поступил на лечении в ФГУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена Росмедтехнологий» 24.05.2007 года с диагнозом: дефект локтевой кости в верхней трети и ложный сустав в средней трети лучевой кости правого предплечья. Травма - закрытый перелом верхней трети локтевой кости правого предплечья была получена 12.07.2005 года в результате дорожно-транспортного происшествия. По истечении трех месяцев гипсовой иммобилизации было выявлено несращение костных отломков. Отказавшись от дальнейшего лечения, пациент приступил к труду, но вновь обратился за медицинской помощью через два года. 24.01.2007 года ему была выполнена операция: укорачивающая резекция лучевой кости правого предплечья, чрескостный остеосинтез обеих костей предплечья аппаратом внешней фиксации. Однако сращения костей предплечья достичь не удалось и потребовалось повторное оперативное лечение.
Операция предложенным способом была выполнена 07.06.2007 года. В ходе вмешательства была осуществлена торцевая резекция костных фрагментов лучевой и локтевой костей, а также выделение двух кровоснабжаемых костных аутотрансплантатов на общей проксимальной сосудистой ножке - лучевом сосудистом пучке (фиг.4). Размеры дистального и проксимального костных аутотрансплантатов составили: 7×1,5×1,5 см и 4,5×1×1 см соответственно (фиг.5). Далее кровоснабжаемые костные аутотрансплантаты были перемещены с сохранением питающих сосудов к местам дефектов лучевой и локтевой костей. Отломки этих костей были сопоставлены встык, а сбоку перекрыты кровоснабжаемыми костными аутотрансплантатами, которые фиксировали к ним спицами с упором. Затем был выполнен комбинированный чрескостный остеосинтез обеих костей предплечья аппаратом внешней фиксации (фиг.6). Послеоперационный период протекал без осложнений, больной был выписан через 9 дней после операции.
Во время контрольного осмотра 30.11.2007 года была констатирована консолидация костных фрагментов обеих костей предплечья (фиг.7) и практически полное восстановление функции правой верхней конечности. Аппарат внешней фиксации был демонтирован.
Список литературы
1. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия / А.Е.Белоусов. - СПб.: Гиппократ, 1998. - 774 с.
2. Головчак Б.Я. Клинико-морфологическая характеристика свободных васкуляризированных трубчатых костных трансплантатов: Автореф… канд. мед. наук. - М., 1993. - 23 с.
3. Голубев В.Г. Свободная пересадка костных аутотрансплантатов на сосудистой ножке при дефектах трубчатых костей: Автореф… канд. мед. наук. - М., 1985. - 16 с.
4. Зацепин С.Т. Сохранные операции при опухолях костей. / С.Т.Зацепин. - М.: Медицина, 1984. - 102 с.
5. Зелянин А.С. Выбор свободного реваскуляризируемого надкостнично-кортикального аутотрансплантата для поддержки остеогенеза. / А.С.Зелянин, И.О.Миланов, Е.И.Трофимов, В.И.Симаков, С.А.Леонов, А.И.Кузанов, М.Д.Мачивариани, Г.Р.Абовян, Е.Н.Тимошенко // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2004. - № 4. - С.78-79.
6. Чаклин В.Д. Костная пластика. / В.Д.Чаклин. - М.: Медицина, 1971. - 225 с.