Способ лечения хронического апикального периодонтита с использованием высокоинтенсивного лазерного облучения системы корневых каналов и инъекционного введения тромбоцитарной аутоплазмы
METHOD OF TREATING CHRONIC APICAL PERIODONTITIS USING HIGH-INTENSITY LASER IRRADIATION OF A ROOT CANAL SYSTEM AND INJECTION OF THROMBOCYTE AUTOPLASMA

Изобретение относится к медицине, а именно к терапевтической стоматологии, и предназначено для лечения деструктивных форм хронических апикальных периодонтитов однокорневых и/или многокорневых зубов.
Заболеваемость периодонта является на современном этапе одной из основных проблем, так как больные с различными формами периодонтита составляют 30% от общего числа обращающихся за помощью к стоматологу-терапевту.
Среди многих причин, вызывающих заболевание периодонта, одно из первых мест отводится патогенным микроорганизмам и продукции токсинов, с развитием острой воспалительной реакции, приводящей к деструкции тканей периодонта.
Традиционные методы лечения хронического апикального периодонтита направлены на устранение микробного фактора с использованием комплекса антимикробных и противовоспалительных средств. Целью современного эндодонтического лечения апикального периодонтита является целенаправленное удаление инфицированного смазанного слоя для предотвращения повторного реинфицирования системы корневого канала. При этом, несмотря на усовершенствование существующих методов механической и медикаментозной обработки, на сегодняшний день невозможно обеспечить полноценную дезинфекцию системы корневых каналов данными методами и средствами из-за сложной или упущенной анатомии, сложности эндодонтического доступа в систему корневых каналов и сложности введения в них современных ирригационных растворов. Поэтому необходим комплексный подход в лечении апикальных периодонтитов с использованием комплекса, состоящего из полноценной механической и химической обработки системы корневых каналов, дообработки системы корневых каналов высокоинтенсивным лазерным облучением с использованием диодного лазера и инъекционных репаративных методов, позволяющего в итоге активно влиять на основные звенья патогенеза апикального периодонта и способствующего выраженному устранению воспалительно-деструктивного очага в периодонтальных тканях.
Инструментальная обработка корневого канала уменьшает количество микроорганизмов в 100-1000 раз, но полное их отсутствие наблюдается только в 20-30% случаев. Антибактериальное орошение 0,5%-3,0% раствором гипохлорита натрия увеличивает этот эффект до 40-60%. Добиться полной дезинфекции инфицированных корневых каналов даже после полной механической очистки и ирригации антисептическими растворами на практике очень сложно. Уничтожить сохранившихся в системе корневого канала бактериальных биопленок возможно, используя временное заполнение корневого канала противомикробными средствами до следующего посещения. Такие препараты должны иметь выраженный широкий спектр антибактериального действия, быть нетоксичными и обладать физико-химическими свойствами, позволяющими им диффундировать через дентинные канальцы и латеральные каналы корневой системы зуба [Симакова Т.Г., Пожарицкая М.М., Синицына В.И. Современные аспекты медикаментозной обработки корневых каналов // Эндодонтия today. - 2007. - №2. - С. 27-31].
Известен способ лечения хронического периодонтита зубов, характеризующийся тем, что производят удаление старой пломбы, механическую и медикаментозную обработку полости зуба с растворами антисептиков, химико-механическую обработку канала, распломбирование каналов. Затем проводят закрытие зуба временной пломбой с препаратом «Крезофен» в корневом канале на 2 суток. На втором посещении в качестве лекарственного препарата в периапикальную область вводят «Биоимплант» совместно с гелем «Коллапан» в соотношении 1:1, в общей дозе 0,05-0,1 г. Через месяц после второго посещения проводят третье посещение, на котором после рентгенологического контроля при необходимости в периапикальную область вводят повторно «Биоимплант» совместно с гелем «Коллапан» и осуществляют постоянное пломбирование канала [патент RU 2416373, 2011].
Известен способ лечения деструктивных форм хронических апикальных периодонтитов однокорневых и многокорневых зубов, включающий препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, создание доступа к корневым каналам, расширение их устья, удалении распада из корневых каналов и их медикаментозной обработки. Проводят широкое раскрытие верхушечного отверстия зуба, механическое и медикаментозное удаление околоверхушечных патологических экссудативных образований в очаге периапикального воспаления через корневой канал. Перед заполнением канала пломбировочным материалом в очаг периапикальной деструкции вводят гель «Ламифарэн». Такое введение осуществляют трехкратно через сутки под временную пломбу. Внутрь принимают гель «Ламифарэн» в дозе по 50 г 2 раза в сутки в течение 30 дней [патент RU 2548505, 2015 г.].
Известен способ лечения деструктивных форм периодонтита, включающий препарирование корневых каналов техникой «crown down» с последовательной ирригацией 3% раствором перекиси водорода и 2% раствором хлоргексидина биглюконата. Корневые каналы высушиваются бумажными пинами и временно обтурируются гидроксидом кальция на две недели под временную пломбу. Через 14 дней после удаления временной пломбы проводится повторная ирригация корневых каналов теми же растворами, высушивание корневых каналов бумажными пинами и обтурация гуттаперчевыми штифтами методом латеральной и вертикальной конденсации [В.В. Гилязева, А.И. Шайхутдинова / Применение гидроксида кальция при лечении деструктивных форм периодонтита с последующей реабилитацией // Вестник современной клинической медицины. - 2010. - Т. 3. Вып. 3. - С. 18-21].
Известен способ лечения деструктивных форм хронического апикального периодонтита однокорневых и многокорневых зубов, состоящий из механической, химической и медикаментозной обработки системы корневых каналов, временного пломбирования их пастой «Каласепт» до полного заполнения под временную повязку, на 3-ое суток. Затем проводят трансканальный электрофорез 1%-ным раствором димексида, с силой тока 3 мА, продолжительностью 15 минут, в течение 4-х дней, который сначала вводят с анода, после чего полярность введения чередуют каждый день с анода на катод. После каждой процедуры трансканального электрофореза в очаг периапикальной деструкции в качестве лечебной смеси, до полного заполнения корневого канала, вводят приготовленную extempore смесь, содержащую препараты «Галавит» и «Трапекс-гель», смешанные до пастообразной консистенции в соотношении 1:1. После окончания физиотерапевтического лечения корневой канал пломбируют лечебной смесью extempore на 14 дней, а перед окончательным пломбированием в заверхушечное отверстие зуба, за которым расположен очаг периапикального воспаления, вводят приготовленную extempore лечебную пасту, содержащую препараты «Галавит» и «Трапекс-гель», смешанные до пастообразной консистенции в соотношении 1:1 [патент RU 2624131, 2017].
Наиболее близким аналогом изобретения является способ лечения деструктивных форм хронического периодонтита, включающий инструментальную обработку роторными инструментами с расширением апикальной части канала до диаметра не менее 025 по ISO, придание конусности не менее 4%, медикаментозную обработку каналов зуба с пассивной ультразвуковой ирригацией и высушиванием каналов, временную обтурацию каналов гидроксидом кальция с герметизацией под стеклоиономерный цемент, общую медикаментозную терапию, отличающийся тем, что медикаментозную обработку проводят 17% раствором этилендиаминтетраацетата и 1,5% раствором гипохлорита натрия, через 12-24 часа после замены гидроокиси кальция на свежую порцию проводят инъекции тромбоцитарной аутоплазмы (ТАП) в мягкие ткани в области свищевого хода при его наличии, подслизисто в переходную складку, поднадкостнично в области проекции верхушек вовлеченных в патологический процесс корней с вестибулярной либо небной, язычной поверхностей, при этом замену гидроксида кальция и инъекцию ТАП в корневых каналах проводят однократно либо 2-3 раза с интервалом 7-10 дней, после этого производят обтурацию каналов методом латеральной либо вертикальной конденсации гуттаперчей и силером на основе эпоксидно-аминовых смол [патент RU 2627582, 2017 г.].
Основные недостатки данного способа связаны с тем, что, во-первых, при данной методике не возможно добиться полноценного воздействия на бактериальную бипленку (смазанный слой) в системе корневых каналов, во-вторых, эндодонтическая обработка не всегда способствует полноценному очищению от инфицированного смазанного слоя ввиду анатомического строения, наличия кривизны или дополнительных каналов, при этом медикаментозная обработка, проводимая с использованием ирригации растворов гипохлорита натрия и хлоргексидина, не всегда способствует полноценному удалению бактериальной биопленки (смазанного слоя) в системе корневых каналов, в-третьих, в систему корневых каналов для временной обтурации вводится кальций содержащий препарат - трехкратно, с интервалом через сутки под временную пломбу, что тоже может быть неэффективным при хроническом апикальном периодонтите из-за толерантности некоторых микроорганизмов к кальций содержащим препаратам, в-четвертых, данный метод не всегда способствует полноценной стимуляции иммунного ответа и регенераторного потенциала в тканях периодонта, в связи с чем необходимо значительное количество посещений и времени на успешное восстановление, в-пятых, долгосрочность лечения из-за частой замены препарата в системе корневых каналов и возможности повторного попадания патогенной микрофлоры в систему корневых каналов и тканей периодонта.
Задача изобретения - повышение качества и эффективности терапии апикального периодонтита, ускорение ликвидации воспаления в периапикальных тканях, полноценная достерилизация системы корневых каналов от оставшейся при механической и химической обработке бактериальной биопленки (смазанного слоя), уменьшение повторной деконтаминации системы корневых каналов микрофлорой, находящейся в полости рта, активация факторов местного иммунитета, нормализация метаболизма и ускорение процессов репаративной регенерации в периапикальной области, сокращение сроков лечения апикального периодонтита из-за снижения количества посещений, снижение числа осложнений, возникающих в процессе проводимого эндодонтического лечения и сокращение обращаемости.
Технический результат при использовании изобретения - сокращение сроков купирования воспалительного процесса за счет полноценной медикаментозной и физиотерапевтической доочистки системы корневых каналов, стимуляции регенерации костной ткани и замещения патологического очага в периапикальной области, ускорения естественных механизмов снижения сенсибилизации микрофлоры в системе корневых каналов.
Изобретение иллюстрируется следующими фигурами: на фиг. 1 изображен рентгеновский снимок пациента с апикальным периодонтитом до лечения; на фиг. 2 - рентгенологическая картина после проведения эндодонтической обработки и дезинфекции системы корневых каналов с использованием лазера и инъекции обогащенной тромбоцитами плазмы через 6 мес; на фиг. 3 - рентгенологическая картина через 12 месяцев
Предлагаемый способ лечения апикального периодонтита осуществляется следующим образом: проводят механическую обработку системы корневых каналов с использованием машинных эндодонтических инструментов по стандартному протоколу, медикаментозную обработку поочередно с использованием 3,25% раствора гипохлорита натрия, 2,0% раствора хлоргексидина, далее проводят дообработку системы корневых каналов с использованием с использованием диодного лазерного аппарата «АЛХТ-ЭЛОМЕД» высокоинтенсивным лазерным облучением (хирургический режим), с длиной волны 970 нм, мощностью 6 Вт в циклическом режиме: 1-2 секунды - облучение, 5-7 секунд - перерыв, всего по 5 циклов на каждый канал. После проведения дообработки системы корневых каналов высокоинтенсивным лазерным облучением производят высушивание системы корневых каналов и вводят с помощью пластиковой канюли 1,0 мл тромбоцитарной аутоплазмы (ТАП), в область переходной складки причинного зуба под аппликационной анестезией (Десенсетин гель, sol. Lidocaini 15%) проводят инъекции тромбоцитарной аутоплазмы в количестве 3,5 мл. ТАП получают по общеизвестной методике [Ахмеров P.P., Зарудий Р.Ф., И. Рычкова, О. Бочкова. Плазмолифтинг - новый метод современной косметологии, XIV международный конгресс по прикладной эстетике, Москва, КрокусЭкспо, 14-16.04. 2011]. Для получения обогащенной тромбоцитами плазмы используется собственная кровь пациента, которую собирают в специальные вакуумные пробирки Plasmolifting (BD Vacutainer), содержащие гепарин натрия и разделительный гель, позволяющий качественную фильтрацию плазмы и фиксацию эритроцитарного сгустка, затем центрифугируют в центрифуге 80 - 2S (Китай) в режиме 35000 об/мин в течение 5 минут, в результате чего получают в среднем 4,5 мл плазмы. Зуб закрывают под временную пломбу до 2 суток из стеклоиономера. Во второе посещение проводят снятие временной пломбы, дообработку системы корневых каналов с использованием диодного лазерного аппарата «АЛХТ-ЭЛОМЕД» с насадкой диаметром светодиода 400 мкм высокоинтенсивным лазерным облучением (хирургический режим), с длиной волны 970 нм, мощностью 6 Вт в циклическом режиме: 1-2 секунды - облучение, 5-7 секунд - перерыв, всего по 5 циклов на каждый канал, после чего проводят постоянную обтурацию каналов с использованием силлера «АН-Plus» и латеральной конденсации гуттаперчи под постоянную пломбу. Курс инъекционного введения тромбоцитарной аутоплазмы в количестве 4,5 мл_в область переходной складки причинного зуба повторяют через 14 дней, затем через 28 дней после окончания лечения апикального периодонтита.
Предлагаемый комплексный способ лечения апикального периодонтита позволяет качественно доочистить систему корневого канала от бактериальной бипленки (смазанный слой), снизить воспалительные явления в периапикальной области, повысить репаративный процесс и сократить количество посещений при эндодонтическом лечении.
С использованием предлагаемой комплексной терапии проведено лечение 52 зубов с апикальным периодонтитом. Получено достоверное улучшение клинической картины после проведенного лечения -качественное снижение воспалительных проявлений в периапикальной области у 95,5% лиц. Срок наблюдения составил 6-24 месяца. Результаты лечения оценивали на основании клинических данных и мониторинга рентгенологической картины в динамике. В группе лиц с использованием способа положительные клинические результаты были получены у всех пациентов: отсутствие болезненной перкуссии на этапах лечения, восстановление костной ткани в периапикальной области в 100% наблюдений происходило уже через 3- 6 месяцев после постоянного пломбирования системы корневых каналов, радиолюцентность костной структуры в области поражения приближалась к нормальной структуре кости к 12 мес. Во всех случаях был достигнут указанный технический результат с достижением положительных результатов в отдаленных сроках, достоверное уменьшение объемов деструкции в периапикальных тканях, что превосходит классический способ лечения апикального периодонтита.
Таким образом, применение предлагаемого способа лечения хронического апикального периодонтита с использованием механической и химической обработки системы корневых каналов и двухкратной дообработки их высокоинтенсивным лазерным облучением и однократного введения тромбоцитарной аутоплазмы через канюлю в систему корневых каналов и трехкратного инъекционного введения тромбоцитарной аутоплазмы в переходную складку в области причинного зуба, обеспечивает качественное снижение воспалительных процессов и ускорение регенерации костной ткани в периапикальной области, сокращение сроков лечения, снижение числа осложнений, позволяет сократить количество посещений и тем самым полноценно стабилизировать ремиссию и репаративный процесс.
Предлагаемый способ иллюстрируется следующим клиническим примером.
Больной К., 33 года.
Объективно: слизистая десны в области зуба 2.6 отечна, гиперемирована, сглажена, болезненна при пальпации, коронковая часть зуба изменена в цвете, перкуссия зуба болезненна. Рентгенологически: зуб ранее эндодонтически не лечен. Расширение периодонтальной щели в апикальной области (фиг. 1).
Диагноз: Хронический гранулирующий периодонтит зуба 2.6
Лечение: в первое посещение препарирование кариозной полости и полости зуба 3.6, механическая обработка системы корневых каналов и медикаментозная обработка системы корневых каналов с использованием использованием 3,25% раствора гипохлорита натрия, 2,0% раствора хлоргексидина, дообработка системы корневых каналов с использованием диодного лазерного аппарата «АЛХТ-ЭЛОМЕД» с насадкой диаметром светодиода 400 мкм высокоинтенсивным лазерным облучением (хирургический режим), с длиной волны 970 нм, мощностью 6 Вт в циклическом режиме: 1-2 секунды - облучение, 5-7 секунд - перерыв, всего по 5 циклов на каждый канал. После этого производят высушивание системы корневых каналов и заполнение их 1,0 мл полученной тромбоцитарной аутоплазмы, в область переходной складки причинного зуба иньекционно вводят 3,5 мл тромбоцитарной аутоплазмы и наложение временной пломбы из стеклоиономера на 2 суток.
Во второе посещение проводится снятие временной пломбы, обработка системы корневых каналов зуба 2.6 с использованием диодного лазера «АЛХТ-ЭЛОМЕД» с насадкой диаметром светодиода 400 мкм высокоинтенсивным лазерным облучением (хирургический режим), с длиной волны 970 нм, мощностью 6 Вт в циклическом режиме: 1-2 секунды - облучение, 5-7 секунд - перерыв, всего по 5 циклов на каждый канал. Затем проводят постоянную обтурацию системы каналов 2.6 с использованием силлера «АН-Plus» и латеральной конденсации гуттаперчи под постоянную пломбу. Курс инъекционного введения 4,5 мл тромбоцитарной аутоплазмы в область переходной складки причинного зуба проводят через 14 дней, затем 28 дней после окончания лечения апикального периодонтита.
Рентгенологические признаки (фиг. 2) соответствуют нормальной структуре костной ткани в периапикальной области. Достигнутый результат лечения сохранялся в течение 12 месяцев (фиг. 3).