Динамика уровня мозгового натрийуретического пептида у больных острым коронарным синдромом после реваскуляризации

Динамика уровня мозгового натрийуретического пептида у больных острым коронарным синдромом после реваскуляризации

А.Л. Аляви*, С.Ф. Варисханова, Х.А. Маматкулов,

С.Ш. Хаитов, А.И. Аминов, С.Р. Кенжаев

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Узбекистан, Ташкент

Целью исследования явилось изучение динамики уровня мозгового натрийуретического пептида (МНУП) у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента БТ(ОКС + БТ). Выявлено, что концентрация МНУП у больных ОКС зависит от локализации поражения и коррелирует со снижением систолической функции левого желудочка (ЛЖ) и степенью сердечной недостаточности. На фоне реперфузионной терапии ОКС максимальная концентрация МНУП наблюдается на 3-и сутки, с последующим снижением ниже исходного уровня. Введение в схему терапии корвитина способствует планомерному прогрессивному снижению концентрации МНУП у больных ОКС + БТ и исчезновению пика активности на 3-и сутки.

Ключевые слова: острый коронарный синдром, реперфузионная терапия, мозговой натрийуретический пептид, корвитин.

Список сокращений

ОКС + БТ - острый коронарный синдром с подъемом сегмента БТ МНУП - мозговой натрийуретический пептид

СН - сердечная недостаточность ЛЖ - левый желудочек

Цель: изучить динамику уровня мозгового натрийуретического пептида (МНУП) у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента БТ (ОКС + БТ) после реваскуляризации.

Обоснование. В настоящее время в мире наблюдается повышенный интерес к изучению нейрогормональной активации и роли МНУП в ранней диагностике сердечной недостаточности и определении прогноза у больных с ОКС + БТ.

Материал и методы. В исследование включены 68 больных ОКС + БТ, которые были разделены на группы в зависимости от локализации поражения, метода реперфу-зионной терапии (системная тромболитиче-ская терапия, транслюминальная баллонная ангиопластика), применения препарата корвитин.

* Адрес для переписки:

Аляви А.Л.

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи Mинистерства здравоохранения Республики Узбекистан Республика Узбекистан, 700115 Ташкент, ул. Фархода, 2 E-maii: bahrom3@yandex.ru Статья получена 6 мая 2011 г Принята в печать 25 февраля 2012 г

Результаты исследования. Распределение больных в зависимости от класса острой сердечной недостаточности (по КПИр) продемонстрировало увеличение концентрации МНУП от класса I к классу 111-IV. Так, МНУП у больных с классом I по КПИр был 984,20 ± 123,79 пг/мл, у больных с классом II - 1347,50 ± 112,15 пг/мл, и у больных с классом Ш+М - 1432,67 ± 162,71 пг/мл. Статистически значимая разница была между группами с классом I и II по КПИр, между группами I и Ш-М (р < 0,05). Статистически достоверной разницы между группами II и Ш-М по КПИр не было.

Концентрация МНУП независимо от метода реперфузионной терапии (тромболити-ческая терапия или баллонная ангиопластика) к 3-м суткам наблюдения увеличилась. К 5-м суткам в обеих группах концентрация МНУП снизилась.

На 3-и и 5-е сутки наблюдений концентрация МНУП в группе больных, принимавших корвитин, была достоверно ниже, чем у больных, получавших только традиционную терапию (р < 0,001).

Выводы. Концентрация МНУП у больных ОКС зависит от локализации поражения (выше при поражении передней стенки ЛЖ) и коррелирует со снижением региональной и локальной систолической функции ЛЖ, увеличением КДОЛЖ и степенью сердечной недостаточности. На фоне реперфузи-онной терапии ОКС (в большей степени -на фоне первичной ангиопластики), максимальная концентрация МНУП наблюдается

на 3-и сутки с последующим снижением ниже исходного уровня. Введение в схему терапии антиоксиданта корвитина способствует планомерному прогрессивному снижению концентрации МНУП у больных ОКС и исчезновению пика активности на 3-и сутки.

В настоящее время в мире наблюдается повышенный интерес к изучению нейрогор-мональной активации и роли мозгового натрийуретического пептида (МНУП) в ранней диагностике сердечной недостаточности и определении прогноза у больных с ОКС. Высокий уровень МНУП ассоциируется с величиной зоны инфаркта (5, 10). Содержание МНУП в крови этих пациентов повышается пропорционально степени дисфункции ЛЖ наряду с классом СН по КМИр (4, 7), уровнем легочного капиллярного давления и в целом отражает суммарную величину индивидуального кардиоваскулярного риска (3, 4). Высокая концентрация МНУП является независимым предиктором повторных сердечно-сосудистых событий и смертности у больных ОКС + БТ как в течение первых 30 дней (6, 11), так и спустя 10 мес после начала острой ишемии (9).

Целью настоящего исследования является изучение динамики концентрации МНУП у больных острым коронарным синдромом (ОКС) с подъемом БТ в зависимости от локализации поражения, применяемых методов терапии и степени сердечной недостаточности по КМИр.

Материал и методы исследования

В исследование были включены 68 больных ОКС + БТ, поступивших в отделение неотложной кардиологии Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи в течение 6 ч от начала ангинозного приступа. Средний возраст больных составил 57,62 ± 4,64 года, из них мужчин было 52 (76,5%).

Верификация диагноза основывалась на клинической и ЭКГ-симптоматике. В исследование не включались больные с повторными инфарктами миокарда, выраженной патологией других органов и систем, требующей медикаментозного лечения. Подъем сегмента БТ в передних отведениях ЭКГ отмечался у 33 (48,5%) больных, в задних отведениях- у 35 (51%). Всем больным проводились реперфузионные мероприятия: 30 больным (группа ТЛТ) - системная тром-

болитическая терапия внутривенным введением стрептокиназы (1,5 млн МЕ в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия) в течение 60 мин; 38 больным (группа АП) - транслю-минальная баллонная ангиопластика ин-фаркт-связанной артерии. Базисная терапия всем больным включала антиагреганты, антикоагулянты (под контролем АЧТВ), р-ад-реноблокаторы, иАПФ и статины. Дополнительно 14 больным в группе ТЛТ и 17 больным в группе АП назначался препарат кор-витин в виде внутривенных инфузий в дозе

0,5 г препарата, растворенного в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида сразу после госпитализации, через 2 и 12 ч; на протяжении 2-3 суток - в дозе 0,5 г 2 раза в сутки с интервалом 12 ч; на 4-5-е сутки - в дозе 0,25 в 50 мл изотонического раствора 1 раз в сутки.

Всем больным исходно, на 3-и и 5-е сутки проводилось исследование концентрации (пг/мл) мозгового натрийуретического пептида (NT-pro BNP) иммуноферментным методом [Cobas 232 Roche CARDIAC (Германия)]. Определялась динамика МНУП в зависимости от локализации ЭКГ-признаков ишемического повреждения, проводимой реперфузионной терапии и применения корвитина в составе терапии.

Все данные заносились в сводные таблицы. Для параметрических величин рассчитывались среднее значение и стандартная ошибка, для непараметрических величин -частотное распределение. Достоверность межгрупповых различий рассчитывалась с использованием критерия Стьюдента для парных параметрических величин и критерия х2 для различия частотного распределения признаков.

Результаты собственных исследований

Клиническая оценка тяжести гемодина-мических нарушений по Killip продемонстрировала у больных ОКС с подъемом ST по передней стенке более частую встречаемость III (21%) и IV (9%) классов и меньшую частоту встречаемости I класса (9%) по сравнению с больными с поражением задней стенки: III класс - 9%, IV класс - 0%,

I класс - 29% соответственно (рис. 1), достоверность различия частотного распределения х2 < 0,05. У 5 больных (15%) с поражением передней стенки ЛЖ в процессе наблюдения развилась аневризма стенки ЛЖ; у больных с задним поражением

35

30

25

20

15

10

5

0

29%

21%

12%

9%

ш.

9%

Группы по Киллип

9% 9%

Передняя стенка

Задняя стенка

Рис. 1. Частота встречаемости различных классов ОЛЖН по КППр в зависимости от локализации поражения (Х2< 0,05).

развития аневризмы ЛЖ не наблюдалось. Концентрация МНУП у больных с поражением передней стенки ЛЖ исходно была достоверно выше по сравнению с больным с поражением задней стенки. В обеих группах больных к 3-му дню терапии наблюдалось еще большее увеличение концентрации МНУП с последующим снижением к 5-му дню, однако относительная динамика показателей между группами была недостоверной. Таким образом, в течение всего периода наблюдения концентрация МНУП в группе с передней локализацией поражения превышала таковую в группе с задней локализацией (р < 0,001) (таблица 1).

Распределение больных в зависимости от класса сердечной недостаточности продемонстрировало увеличение концентрации МНУП с увеличением степени гемодинами-ческих нарушений (МНУП у больных с классом I по КМИр - 984,20 ± 123,79 пг/мл, с классом II - 1347,50 ± 112,15 пг/мл, с классом III + IV - 1432,67 ± 162,71 пг/мл); достоверность различия между группами И! и МИ + IV менее 0,05. В процессе наблюдения относительная динамика МНУП в зависимости от класса по КППр не отличалась, за исключени-

ем пациентов, у которых концентрация МНУП была более 3000 пг/мл, без тенденции к снижению.

Концентрация МНУП независимо от метода реперфузионной терапии к 3-м суткам наблюдения увеличилась. К 5-м суткам в обеих группах она снизилась, причем АП способствовала достоверно более выраженному снижению показателя (54,74%, в группе ТЛТ - 32,71%; р < 0,01), что привело к значительно более низкой концентрации МНУП у больных, которым применялась АП в конце периода наблюдения (р < 0,01) (см. рис. 2).

Наибольший интерес представляет динамика концентрации МНУП у больных в зависимости от включения корвитина в терапию у больных ОКС: у больных ОКС на фоне традиционной терапии отмечалось значительное увеличение концентрации МНУП к 3-му дню наблюдения на 52,78% с последующим снижением на 32,29% от исходного уровня, в то время как на фоне дополнительного применения корвитина пик концентрации МНУП к 3-м суткам отсутствовал, а наблюдалось прогрессивное снижение на 23,52 и 60,21% соответственно к 3-м и 5-м суткам (разли-

Таблица 1. Показатели концентрация МНУП у больных ОКС в зависимости от локализации поражения и применяемой терапии

Признаки По локализации По реперфузионной терапии По применению корвитина

ПС

МНУП 1817,45 ± 740,60 ± 1251,58 ± 1277,90 ± 1259,11 ± 1268,06 ±

58,77 50,78*** 102,72 115,30 104,32 113,19

МНУП 3 1833,06 ± 815,91 ± 1353,95 ± 1253,27 ± 1636,81 ± 918,90 ±

99,80 69,65*** 127,55 111,52 109,06 100,15***

МНУП 5 894,67 ± 378,60 ± 497,55 ± 795,60 ± 793,54 ± 432,71 ±

82,48 41,58*** 61,94 88,95** 81,57 53,95***

МНУП 3% 4,24 ± 30,97 ± 22,63 ± 12,14 ± 52,78 ± -23,52 ±

6,36 15,12 13,08 9,85 12,19 5,76***

МНУП 5% -48,47 ± -41,77 ± -54,74 ± -32,71 ± -32,29 ± -60,21 ±

5,36 6,36 5,53 5,68** 5,20 5,68***

Примечание. Достоверность различия показателей между группами: * - р < 0,05, ** - р < 0,01, *** - р < 0,001.

2500,00

2000,00

1500,00

1000,00

500,00

0,00

МНУП

МНУПЗ

МНУП5

т

I У//Л___________________I.

ПСДЛТ/К+ ПСДЛТ/К- ПС/АП/К+ ПС/АП/К- ЗС/ТЛТ/К+ ЗСДЛТ/К- ЗС/АП/К+ ЗС/АП/К-

Рис. 2. Абсолютная динамика концентрации (пг/мл) МНУП у больных ОКС в зависимости от локализации поражения и метода лечения. ПС - передний сегмент, ЗС - задний сегмент, ТЛТ - тромболитическая терапия, АП - ангиопластика, К - корвитин.

чия динамики концентрации МНУП в течение всего периода наблюдения - р < 0,001). В результате и на 3-и и на 5-е сутки концентрация МНУП в группе больных, принимавших корвитин, была достоверно ниже, чем у больных, получавших только традиционную терапию (р < 0,001 для 3-х и 5-х суток наблюдения).

Поскольку в процессе исследования были выявлены различные закономерности в изменении параметров в зависимости от методов лечения, всех больных условно разделили на следующие группы: ПС/ТЛТ/К+, ПС/ТЛТ/К-, ПС/АП/К+, ПС/АП/К-, ЗС/ТЛТ/К+, ЗС/ТЛТ/К-, ЗС/АП/К+, ЗС/АП/К- (рис. 2). Такое распределение хотя и не выявило достоверных межгрупповых различий, что, вероятно, связано с малым количеством больных в группах, однако позволило обнаружить следующие закономерности: в течение всего периода наблюдения в группах с передним поражением концентрация МНУП была выше, чем в группах с задней локализацией процесса. В группах больных, принимавших корвитин, концентрация МНУП прогрессивно снижалась в течение всего периода наблюдения, в то время как в группах традиционной терапии отмечался пик концентрации на 3-и сутки с последующим снижением ниже исходного уровня. Изменения (как увеличение концентрации МНУП, так и снижение) были значительно больше выражены в группах больных, которым проводилась АП.

Обсуждение

В нашем исследовании обнаружена высокая концентрация МНУП у больных ОКС + ST, причем более выраженное повышение обнаружено у больных с поражением ПС. Выявлена зависимость концентрации МНУП от класса сердечной недостаточности по КППр. Эти результаты согласуются с данными других авторов о роли ишемии и нарушения гемодинамики в секреции МНУП кардиомио-цитами (8, 10, 12). Пик концентрации МНУП на 3-и сутки наблюдения, вероятно, связан с реперфузионным повреждением и патогенетически обусловлен активацией перекис-ного окисления липидов и повреждения мембран кардиомиоцитов свободными радикалами кислорода (1). Этот феномен объясняет более выраженную пиковую концентрацию у больных, которым проводилась первичная коронарная АП по сравнению с больными, получавшими системную ТЛТ, поскольку АП обеспечивает больший репер-фузионный эффект (96% уэ 60% при ТЛТ) (3). Применение антиоксиданта корвитина, блокирующего 5-липоксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты, позволяет уменьшить реперфузионное повреждение, что клинически выражается в уменьшении частоты аритмических событий во время реперфузии (2), а в настоящем исследовании привело к исчезновению пика концентрации МНУП на 3-и сутки. В целом в условиях успешной реперфузии уже к 5-м

суткам терапии концентрация MHУП значительно снижалась с большим эффектом у больных, которым применялась АП, в связи с более эффективной реперфузией и подтверждалась большей выраженностью улучшения гемодинамического статуса больного, причем применение корвитина позволило усилить данный эффект.

Выводы

1. Концентрация MHУП у больных O^ зависит от локализации поражения и коррелирует со степенью сердечной недостаточности.

2. Hа фоне реперфузионной терапии O^ (в большей степени первичной АП) максимальное увеличение концентрации MHУП наблюдается на 3-и сутки с последующим уменьшением ниже исходного уровня.

3. Введение в схему терапии антиоксиданта корвитина способствует планомерному прогрессивному снижению концентрации MHУП у больных O^ и исчезновению пика на 3-и сутки.

Список литературы

1. Пархоменко А.К, Иркин O.K, Кожухов C.H. Возможности фармакологической защиты миокарда при синдроме ишемии-реперфузии в эксперименте и клинической практике. Ліки України, 2002, 7-8, 2-11.

2. Пархоменко А.К, Иркин O.K, Гавриленко Т.И. и др. Взаимосвязь уровней провоспалительных цитокинов, C-реактивного белка и развития ранней постинфаркт-ной дилатации полости левого желудочка сердца. Укр. кардіол. журн., 2004, 4, 34-39.

3. FRISC-2 investigators. Invasive compared with non-inva-sive treatment in unstabie coronary-artery disease: FRISC II

prospective randomized multicenter study. Lancet, 1999, 354, 708-715.

4. Galvani M., Ferrini D. Natriuretic peptides for risk stratification of patients with acute coronary syndromes. Eur. J. Heart. Failure, 2004, 6, 327-333.

5. Hong Y.J., Ahn Y, Sim D.S. et al . Relation between N-termi-nal pro-B-type natriuretic peptide and coronary plaque components in patients with acute coronary syndrome: virtual histology-intravascular ultrasound analysis. Coron. Art. Dis., 2009, 20 (8), 518-524.

6. James S., Lindahl B., Siegbahn A. et al. N-terminal probrain natriuretic peptide and other risk markers for the separate prediction of mortality and subsequent myocardial infarction in patients with unstable coronary artery disease: a Global Utilization of Strategies To Open occluded arteries (GUSTO)-IV substudy. Circulation, 2003, 108, 275-281.

7. McDonagh T.A. et al. NT-proBNP and diagnosis of HF: a pooled analysis of three European epidemiological studies. Eur.J.Heart Failure, 2004, 6, 269-273.

8. Modena M.G., Aveta P, Menozzi A., Rossi R. Aldosterone inhibition limits collagen synthesis and progressive left ventricular enlargement after anterior myocardial infarction. Amer. Heart J., 2001, 141, 1, 41-46.

9. Olenchock B.A., Wiviott S.D., Murphys S.A. et al. Lack of association between soluble CD40L and risk in large cohort patient with ACS in OPUS TIMI-16 J. Thromb. Thrombolysis, 2008, 26(2), 79-84.

10. Palazzuoli A., Giannotti G., lovine F., Nuti R. Natriuretic peptides in coronary disease with non-ST elevation: new tools ready for clinical application. Recent Pat. Cardiovasc. Drug Discov., 2007, 2 (1), 14.

11. Sun Y.H., Wang G.L., Fu Y.Y., et al. Prognostic value of point of care B-type natriuretic peptide testing and GRACE score in patients with acute coronary syndrome. Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi, 2009, 37 (8), 716-720.

12. Tateishi J., Masutani M., Ohyanagi M. et al. Transient increase in plasma brain (B-type) natriuretic peptide after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Clin. Cardiol., 2000, 23, 776-780.

5G