СПОСОБ НЕИНВАЗИВНОЙ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ МИОКАРДИАЛЬНЫХ МОСТИКОВ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ МЕТОДОМ МОДИФИЦИРОВАННОЙ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ СТРЕСС-ЭХОКАРДИОГРАФИИ
WAY OF NON-INVASIVE DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF MYOCARDIAL PONTICULUSES OF CORONARY ARTERIES USING METHOD OF MODIFIED PHARMACOLOGICAL STRESS-ECHOCARDIOGRAPHY

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может применяться для неинвазивной диагностики миокардиальных мостиков коронарных артерий методом модифицированной фармакологической стресс-эхокардиографии.
В промышленно развитых странах, в том числе и в Российской Федерации, по-прежнему сохраняется высокая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и, в частности, от инфаркта миокарда. У молодых людей, не страдающих атеросклерозом, одной из причин острого коронарного синдрома может стать врожденная аномалия коронарных артерий - миокардиальные или мышечные мостики (Antman Е.М., Braunwald Е. Acute myocardial infarction. In: Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, fifth edition / [edited by] Eugene Braunwald. Philadelphia, United States of America: W.B.Saunders Company; 1997: 1184-1288). Характерной особенностью мышечного мостика является систолическое сдавливание сосуда сокращающимся миокардом, что при определенных условиях может вызывать снижение коронарного кровотока.
Прототипом изобретения является способ диагностики миокардиальных мостиков коронарных артерий путем проведения коронароангиографии в сочетании с интракоронарным введением нитратов, вызывающих расширение стенки коронарных артерий в пре- и постстенотическом участках, улучшающих визуализацию миокардиального мостика (Ge J., Erbel R., Rupprecht H.J. et al. Comparison of intravascular ultrasound and angiography in the assessment of myocardial bridging. Circulation. 1994; 89: 1725-1732). При использовании данного способа частота ангиографически выявляемых мышечных мостиков возрастает от 0,5 до 40%. Недостатками метода являются его инвазивность, высокая стоимость, возможные аллергические реакции на вводимый контраст, риск инфицирования и развития аритмий.
Задача изобретения - разработать неинвазивный метод диагностики аномалий коронарных артерий: добутаминовую стресс-эхокардиографию в сочетании с введением нитратов.
Технический результат при использовании изобретения - получение критериев дифференциальной диагностики миокардиальных мостиков коронарных артерий, неинвазивность методики при высокой точности.
Предлагаемый способ дифференциальной диагностики миокардиальных мостиков коронарных артерий заключается в следующем: проводят внутривенную инфузию добутамина с постепенным увеличением его дозы от 5 до 40 мкг/кг/мин с 3-минутным интервалом (Седов В.П., Алехин М.Н., Корнеев Н.В. Стресс-эхокардиография. М., 2000. С.34-49). При отсутствии прироста частоты сердечных сокращений до субмаксимального уровня вводят атропин внутривенно дробно по 0,25 мг каждую минуту до суммарной дозы не более 1,0 мг. Затем на фоне достигнутой субмаксимальной частоты сердечных сокращений, рассчитанной по формуле ЧСС = (220 - возраст больного) × 0,85, и продолжающейся инфузии добутамина вводят сублингвально нитроглицерин. Причем гарантированная активность препарата обеспечивается использованием его аэрозольных форм - 1% раствора нитроглицерина (нитроминта, Nitromint, Egis pharmaceuticale) в 1-й дозе, эквивалентной 0,4 мг нитроглицерина, с периодом полувыведения его из крови через 2,5-4,4 мин (Н.А.Мазур. Клиническая фармакология нитратов и их эффективность. Кардиология, 2006; 8: 55-62). Нарушения локальной сократимости (НЛС) оценивают исходно в покое, при введении малой дозы добутамина (10 мкг/кг/мин), большой дозы добутамина (40 мкг/кг/мин) после ингаляции нитроминта и на 5-й минуте восстановительного периода. При анализе локальной сократимости используют 16-сегментарную модель левого желудочка и систему индексов для оценки нарушений локальной сократимости в баллах: 1 балл - норма, 2 балла - гипокинез, 3 балла - акинез, 4 балла - дискинез (Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике./Под ред. В.В.Митькова, В.А.Сандрикова. М., Видар, 1998; 148-149). Индекс нарушения локальной сократимости (ИНЛС) левого желудочка рассчитывают как отношение суммы баллов индексов нарушений локальной сократимости всех сегментов левого желудочка к количеству анализируемых сегментов, то есть к 16. Оценка индексов нарушения локальной сократимости используется для определения степени тяжести провоцируемой ишемии. Соответственно данной градации ИНЛС = 1,0 характеризует нормальную реакцию миокарда на стресс-агенты, ИНЛС = 1,1-1,49 - умеренные нарушения локальной сократимости, ИНЛС = 1,5-1,99 - выраженные нарушения локальной сократимости, ИНЛС = 2,0 и более - тяжелые нарушения локальной сократимости.
Систолическую функцию миокарда левого желудочка рассчитывают по стандартной биплановой методике Симпсон (Simpson), который правильнее называть методом дисков. В основе метода лежит реконструкция левого желудочка (ЛЖ) на 20 дисков - срезов ЛЖ на разных уровнях в двух- и четырехкамерной апикальных позициях, что позволяет вычислять объемы ЛЖ в систолу и диастолу с последующим автоматическим пересчетом показателя фракции выброса ЛЖ. Нормальный показатель фракции выброса, вычисленный по формуле Симпсон (автоматическая программа), составляет 50% (Н.Шиллер, М.А.Осипов. Клиническая эхокардиография. М., Мир, 1993; 68-70).
Если у больного определяют атипичную стенокардию с "альтернативным ишемическим каскадом", характеризующуюся тем, что электрокардиографические изменения ишемического характера в виде депрессии сегмента ST и желудочковой аритмии предшествуют нарушению локальной сократимости, верифицируемой вновь появляющимися зонами гипокинеза миокарда левого желудочка, которая усугубляется приемом нитратов, то диагностируют наличие мышечных мостиков коронарных артерий.
Если у больного определяют типичную стенокардию с "классической" ишемической последовательностью реакций сначала по ЭХО-КГ, затем по ЭКГ, которая купируется приемом нитратов, то диагностируют атеросклеротический стеноз коронарных артерий.
Если у больного не определяют клинико-инструментальные проявления ишемии, то диагностируют отсутствие поражения коронарного русла.
Клиническими критериями прекращения стресс-эхокардиографии являлись: значительное повышение АД - более 230/120 мм рт.ст., снижение систолического АД на 20-30% от исходного значения, приступ удушья или появление выраженной одышки, появление резкой слабости, выраженной потливости, бледности, цианоза, появление головокружения, тошноты, сильной головной боли, признаки неадекватности поведения - эйфория, сбивчивые ответы на вопросы, отказ больного от дальнейшего проведения пробы.
Электрокардиографические критерии прекращения стресс-ЭХО-КГ не отличались от общепринятых критериев, используемых при нагрузочных пробах (ВЭМ, тредмил-тест).
Предлагаемый способ иллюстрируется следующими чертежами:
на фиг.1 изображена эхокардиограмма больной Ф. (пример 1) - регистрируют по одному сердечному циклу последовательно в двухкамерной апикальной позиции: в покое (верхнее левое изображение), на малых дозах добутамина (верхнее правое изображение), на субмаксимальной возрастной ЧСС (нижнее левое изображение), после введения нитроглицерина (нижнее правое изображение); на фиг.2 - эхокардиограмма больного М. (пример 2) с аналогичной (фиг.1) последовательностью изображений; на фиг.3 - эхокардиограмма больного Л. (пример 3) с аналогичной (фиг.1) последовательностью изображений.
В результате использования предлагаемого способа доказаны следующие критерии дифференциальной диагностики:
1. При наблюдении за характером ишемии - у больных с мышечными мостиками во время модифицированной фармакологической стресс-ЭХО-КГ отмечается атипичная стенокардия с "альтернативным ишемическим каскадом", заключающимся в измененном порядке проявления ишемии - электрокардиографические признаки предшествуют эхокардиографическим нарушениям в отличие от больных с атеросклеротическим стенозом коронарных артерий.
2. Нитраты усугубляют ишемию при мышечных мостиках, вызванную добутаминовым стресс-тестом в отличие от больных с атеросклерозом.
Если у больного на фоне введения добутамина провоцируется атипичная стенокардия с "альтернативным ишемическим каскадом", верифицируемая электрокардиографическими и эхокардиографическими признаками ишемии, и усугубляется приемом нитратов, то следует ожидать наличие мышечных мостиков коронарных артерий на коронароангиографии.
Если на фоне введения добутамина у больного вызывается типичная стенокардия с ишемической реакций на ЭКГ и ЭХО-КГ и купируется приемом нитратов, то данная реакция будет соответствовать атеросклеротическому стенозу коронарных артерий.
Если у больного на фоне достигнутой целевой ЧСС с последующим приемом нитрата (как стресс-агента) не провоцируется клинико-инструментальных проявлений ишемии, то следует констатировать отсутствие поражения коронарного русла.
Обследовано 252 больных (189 мужчин, 63 женщин, средний возраст 51,5±1,5 лет). У 93 больных отмечалась клиника типичной стенокардии. Остальные 159 больных с нормальными ЭКГ жаловались на различные болевые ощущения в груди. В исследование не включались больные, имеющие гипертрофию миокрада левого желудочка по данным Эхо-КГ. Всем проводилась добутаминовая стресс-эхокардиография (ДСЭхоКГ), в т.ч. с 2006 г. у больных с атипичным болевым синдромом использовали модифицированную стресс-эхокардиографию (МДСЭхоКГ). Для окончательной верификации диагноза всем больным проводилась коронароангиография. Первую группу составили больные с ММ КА, обследованные с помощью МДСЭхоКГ (28 чел.), больные 2-й группы исследовались по стандартной ДСЭхоКГ (32 чел.). Общая продолжительность МДСЭхоКГ была недостоверно больше, чем стандартного протокола (14,8±2,6 мин и 14,4±2,0 мин). Макс. скорость инфузии добутамина достоверно не различалась между группами и составила в 1 гр. 36±6 мкг/кг/мин, во 2 гр. - 35±5 мкг/кг/мин. На фоне введения добутамина провоцировалась атипичная стенокардия с "альтернативным ишемическим каскадом", что верифицировалось ЭКГ и/или ЭхоКГ признаками ишемии при проведении МДСЭхоКГ у 26 чел. (93%) и при ДСЭХО-КГ у 22 чел. (70%). Количество случаев малых побочных эффектов добутамина (тошнота, небольшая головная боль с чувством пульсации сосудов, нечастые желудочковые экстрасистолы) было сопоставимо в обеих группах больных. Выводы: 1. МДСЭхоКГ является безопасным и легковоспроизводимым методом в диагностике преходящей ишемии у больных с ММ. 2. Отмечается увеличение информативности СЭхоКГ при использовании модифицированного протокола при ММ (чувствительность 93 и 70%, соответственно).
Приводим примеры клинического использования предлагаемого способа.
Пример 1.
Больная Ф., 55 лет, история болезни №4403, поступила 17 мая 2007 г. в отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения №1 Республиканского кардиологического диспансера с жалобами на периодически возникающий дискомфорт в левой половине груди, провоцирующийся умеренными физическими или эмоциональными нагрузками, не облегчающийся приемом нитроглицерина. В течение ряда лет наблюдалась кардиологом по месту жительства в г.Салавате с диагнозом: Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения III ФК. Больной проведено исследование предлагаемым способом.
Стресс-ЭХО-КГ с добутамином начата по схеме с 5 мкг/кг/мин.
1
3
Исходная частота сердечных сокращений составила 60 уд/мин. Исходное АД определялось на уровне 110/70 мм рт. ст. На стандартной ЭКГ покоя регистрировался синусовый ритм с ЧСС 60 в мин, нарушение реполяризации в передне-перегородочной области (с V по V регистрируется отрицательный зубец Т). На первоначальной двумерной эхокардиограмме отмечалась удовлетворительная глобальная сократимость миокарда левого желудочка. Исходный КДО ЛЖ составил 90 мл. ФВ ЛЖ в покое, автоматически вычисленная по методу Симпсона, равнялась 60%. Нарушений локальной сократимости ЛЖ не отмечено, поэтому рассчитанный ИНЛС:
3
6
На фоне введения малых доз добутамина (10 мкг/кг/мин) болевых ощущений в груди, ЭКГ-динамики и нарушений локальной сократимости по ЭХО-КГ не выявлено. При дальнейшей стимуляции добутамином в дозе до 40 мкг/кг/мин у больной не достигнута целевая (субмаксимальная) возрастная ЧСС, в связи с чем проведена атропиновая стимуляция по 0,25 мг 2 раза с 1-минутным интервалом. Достигнуты ЧСС - 140 уд/мин и повышение АД до уровня 180/80 мм рт. ст. При этом больная стала отмечать боли в левой половине груди. По ЭКГ регистрировались частые одиночные и парные желудочковые экстрасистолы с эпизодами желудочковой бигеминии, с последующим развитием депрессии сегмента ST на 1,0 мм в передне-верхушечной и передне-боковой областях ЛЖ (с V по V). Под язык дан нитроминт в 1-й дозе.
На максимуме нагрузки по ЭХО-КГ первоначально регистрировалась удовлетворительная глобальная сократимость ЛЖ без нарушений локальной сократимости: КДО ЛЖ составляла 86 мл, ФВ ЛЖ по методу Симпсона равнялась 65%, ИНЛС = 1,0. После введения нитроминта появился гипокинез апикальных переднего и перегородочного сегментов (фиг.1) с некоторым уменьшением диастолического объема ЛЖ (КДО ЛЖ - 89 мл) и со снижением ФВ ЛЖ до 49%. Рассчитываем ИНЛС:
.
(умеренные нарушения локальной сократимости).
3
6
Заключение: Проба положительная. Атипичная стенокардия, которая развилась до изменений на ЭКГ по ишемическому типу и сопровождалась депрессией сегмента ST в передне-верхушечной и передне-боковой областях ЛЖ (с V по V) с аритмической реакцией и отсроченной реакцией по ЭХО-КГ в виде гипокинеза апикального переднего и апикального перегородочного сегментов (атипичная стенокардия с "альтернативным ишемическим каскадом").
В восстановительном периоде с целью купирования нарушений ритма сердца внутривенно введен обзидан в дозе 3,0 мг под контролем ЧСС и АД с удовлетворительным купирующим эффектом.
При проведении коронарографии: контуры левой и правой коронарных артерий ровные четкие. Ветви коронарных артерий (ПМЖВ, OA, ВТК, ДА, ПКА, ЗМЖВ) прослеживаются на всем протяжении. Определяется мышечный мостик в 8-м сегменте ПМЖВ с систолическим уменьшением просвета на 70%, полностью расправляющийся в диастолу.
Больная выписана с диагнозом: Врожденная аномалия коронарной артерии - мышечный мостик ПМЖВ (преходящая ишемия и частая желудочковая экстрасистолия по типу бигеминии). Учитывая гемодинамическую значимость мышечного мостика, больной рекомендован постоянный прием кардиоселективных бета-блокаторов, в частности конкора, в суточной дозе 5 мг под контролем АД и ЧСС.
Пример 2.
Больной М., 59 лет, история болезни №11083, поступил 3 января 2007 г. в отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения №1 Республиканского кардиологического диспансера с жалобами на жгучие боли за грудиной, длящиеся 5-10 минут, возникающие при подъеме на 3-й этаж, купирующиеся приемом нитроглицерина. Отмечает ухудшение самочувствия в течение последних 3-х месяцев, направлен кардиологом г.Белебея в РКД с предварительным диагнозом: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения II ФК.
Больному проведено исследование предлагаемым способом.
Стресс-ЭХО-КГ с добутамином начата по схеме с 5 мкг/кг/мин.
1
2
Исходная частота сердечных сокращений составила 80 уд/мин. Исходное АД определялось на уровне 120/80 мм рт. ст. На стандартной ЭКГ покоя регистрировался синусовый ритм с ЧСС 60 в мин, нарушение реполяризации в передне-перегородочной области (V-V регистрируется отрицательный зубец Т). На первоначальной двумерной эхокардиограмме отмечалась удовлетворительная глобальная сократимость миокарда левого желудочка. Исходный КДО ЛЖ составил 110 мл. ФВ ЛЖ в покое, автоматически вычисленная по методу Симпсона, равнялась 68%. Нарушений локальной сократимости ЛЖ не отмечено, поэтому рассчитанный ИНЛС:
На фоне введения малых доз добутамина боли в груди, ЭКГ-динамики и нарушений локальной сократимости по ЭХО-КГ не выявлены. При дальнейшей стимуляции добутамином в дозе до 40 мкг/кг/мин у больного достигнута целевая (субмаксимальная) возрастная ЧСС, в связи с чем от атропиновой стимуляции решено воздержаться.
Достигнута ЧСС - 136 уд/мин и повышение АД до уровня 170/70 мм рт. ст. На этом гемодинамическом фоне у больного по ЭХО-КГ появились нарушения локальной сократимости в виде гипокинеза апикальных переднего и перегородочного сегментов и умеренный гипокинез в области среднего переднего сегмента (фиг.2): КДО ЛЖ составил 100 мл. ФВ ЛЖ по методу Симпсона равнялась 44%.
.
(умеренные нарушения локальной сократимости).
1
6
На ЭКГ отмечалась ишемическая динамика сегмента ST по типу горизонтальной депрессии на 2,0 мм по передне-перегородочной, передне-верхушечной, передне-боковой областям ЛЖ (с V по V).
Через несколько секунд у больного появились жгучие боли за грудиной. Под язык дан нитроминт в 1-й дозе, на фоне которого полностью купировались эхокардиографические, электрокардиографические и клинические проявления ишемии.
Заключение: Проба положительная. Признаки ишемии верифицировались первоначально нарушением локальной сократимости по ЭХО-КГ, затем появилась достоверная субэндокардиальная ишемия по ЭКГ с отсроченным возникновением типичной стенокардии ("классический ишемический каскад"), купировавшейся приемом нитроминта.
При дообследовании больного на коронарографии: контуры левой и правой коронарных артерий четкие. Определяется асимметричный стеноз ПМЖВ в области 1-й септальной ветви 70% с неровными контурами. Определяется стеноз ВТК в средней трети 30%, атеросклероз OA. При контрастировании из устья ПК А - атеросклероз ПК А, стеноз 30% в нижней трети.
Учитывая гемодинамическую значимость атеросклеротического стеноза ПМЖВ, больному произведена ангиопластика со стентированием ПМЖВ с хорошим клиническим эффектом. На повторной стресс-ЭХО-КГ ишемия не провоцировалась.
Больной выписан с диагнозом: Ишемическая болезнь сердца, состояние после стентирования ПМЖВ с рекомендацией продолжения терапии гиполипидемическими препаратати, дезагрегантами.
Пример 3.
Больной Л., 55 лет, история болезни №8165, поступил 29 ноября 2007 г. в отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения №1 Республиканского кардиологического диспансера с жалобами на тупые, колющие, иногда жгучие боли в левой половине грудной клетки, длящиеся от нескольких секунд до несколько десятков минут, четко не связанные с нагрузкой. Направлен для дообследования в РКД из г.Туймазы с диагнозом: Ишемическая болезнь сердца?
Больному проведено исследование предлагаемым способом.
Стресс-ЭХО-КГ с добутамином проведена по схеме от 5 до 40 мкг/кг/мин. Исходная ЧСС - 67 уд/мин. Исходное АД - 145/95 мм рт. ст. По ЭХО-КГ глобальная сократимость удовлетворительная - КДО ЛЖ 115 мл, ФВ ЛЖ - 66%, ИНЛС = 1,0.
Максимальная ЧСС - 140 уд/мин (целевая ЧСС достигнута без атропиновой стимуляции). На данном тахисистолическом уровне дан нитроминт в 1-й дозе. Максимальное АД - 180/100 мм рт. ст. По ЭХО-КГ - закономерный для симпатомиметической стимуляции прирост сократимости миокарда ЛЖ (фиг.3): КДО ЛЖ - 105 мл, ФВ ЛЖ - 75%. ИНЛС = 1,0. На максимуме нагрузки болевых ощущений, ишемической ЭКГ-динамики и зон гипокинеза не зарегистрировано.
Заключение: Проба отрицательная. Восстановление удовлетворительное.
При проведении коронарографии: контуры левой и правой коронарных артерий ровные, четкие. Ветви коронарных артерий (ПМЖВ, OA, ВТК, ДА, ПКА, ЗМЖВ) прослеживаются на всем протяжении.
Учитывая отсутствие поражения коронарного русла, больной выписан с диагнозом: Расстройство вегетативной нервной системы по кардиалогическому типу.
Таким образом, использование предлагаемого способа позволяет неинвазивным путем проводить дифференциальную диагностику миокардиальных мостиков и атеросклеротического стеноза коронарных артерий.