СПОСОБ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДИСТАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ С ПРОТРУЗИЕЙ РЕЗЦОВ У ПАЦИЕНТОВ С ЗАВЕРШЕННЫМ РОСТОМ ЛИЦА
METHOD FOR ORTHODONTIC TREATMENT OF DISTAL OCCLUSION WITH INCISOR PROTRUSION IN PATIENTS WITH COMPLETED FACIAL GROWTH

Данный способ относится к области медицины, в частности к стоматологии, а именно к ортодонтии, и предназначен для лечения скелетных форм дистального прикуса у пациентов, отказавшихся от проведения костно-реконструктивной операции. Зубоальвеолярная компенсация данной формы зубочелюстных аномалий осуществляется посредством комбинированного применения функционального несъемного телескопического аппарата, нормализующего положение нижней челюсти и поддерживающего ее в постоянном вынужденном переднем положении, брекет-системы и ортодонтических миниимплантатов.
Известен способ коррекции дистальной окклюзии. В качестве модификации аппарата Гербста используется двусторонний телескопический механизм, состоящий из трубки, стержня, двух шарниров и двух стопорных винтов, которые удерживают нижнюю челюсть в непрерывном переднем положении. Длина трубки определяет степень смещения нижней челюсти кпереди. Верхняя часть состоит из небного бюгеля, прикрепленного к первым молярам, нижняя часть аппарата состоит из акриловой шины, не прикрепленной к зубам. Ортодонтические миниимплантаты установлены на верхней и нижней челюсти между первым и вторым премолярами или между вторыми премолярами и первыми молярами в области прикрепленной десны в зависимости от анатомии пациента. От нижних миниимплантатов дана эластическая тяга с металлическими кнопками, прикрепленными к клыкам нижней челюсти с каждой стороны. От верхних минивинтов эластическая тяга ориентирована горизонтально и подвязана к первым молярам. [Antonio Manni, Marco Migliorati, Chiara Calzolari, and Armando Silvestrini-Biavatib. Herbst appliance anchored to miniscrews in the upper and lower arches vs standard Herbst: A pilot study// Am J Orthod Dentofacial Orthop.- 2019 - Nov. - Vol. 156, no. 5 - p. 617-625].
Недостатками способа являются
- невозможность расширения зубоальвеолярных дуг и коррекции скученности, так как в данном способе не предусмотрено использование брекет-системы;
- риск потери опоры;
- риск поломки аппарата, в связи с неплотной фиксацией каппы на нижние зубы;
Наиболее близким к предлагаемому способу является внутриротовой телескопический ортодонтический аппарат из титанового сплава для коррекции дистального прикуса, который содержит две секции. Каждая секция включает телескопически взаимодействующие между собой направляющие трубку и стержень с проушиной на одном конце, соединенные противоположными концами посредством элементов крепления с верхней и нижней челюстью. Направляющий стержень выполнен с упором для ограничения его движения в трубке. На свободном конце наружной поверхности трубки для соединения с элементами крепления расположена проушина. Проушина выполнена дважды изогнутой соответственно под углом 40° по вертикали и 20° по горизонтали от оси трубки. Элементы крепления выполнены в виде втулки, с глухим резьбовым отверстием, расположенной в отверстии проушины и зафиксированной посредством винта, внутри которого находится шестигранник под ключ. На стержне после упора установлены дистанционирующие кольца с лысками. Одномоментное выдвижение нижней челюсти вызывает стимуляцию роста ее переднего отдела у детей с дистальным прикусом, необходимую перестройку в суставе, смещение суставной головки ближе к основанию суставного бугорка и нормализацию миодинамического равновесия.
В результате разобщения боковых отделов зубных рядов происходит доразвитие верхней челюсти, а именно зубоальвеолярное удлинение в боковых отделах зубных рядов и, как следствие, повышение межальвеолярной высоты и нормализация формы профиля лица [Жерехов Д.В., Арсенина О.И., Яцина Е.Е. - RU 2 154 438 С1 МПК А61С 7/36 (2000.01) 2000 г.].
Недостатком данного способа является отсутствие контроля наклона резцов.
Задачей настоящего изобретения является устранение вышеуказанных недостатков, нормализовать положение нижней челюсти относительно верхней челюсти и основания черепа, устранить и/или предупредить протрузию резцов и улучшить профиль лица пациента
Техническим результатом способа ортодонтичекого лечения дистальной окклюзии с протрузией резцов у пациентов с завершенным ростом лица является снижение побочных эффектов лечения пациентов с данной зубочелюстной аномалией в виде нежелательного наклона нижних резцов, повышение эффективности ортодонтического лечения.
Данный способ позволяет эффективно и в достаточно короткие сроки достичь нормализации положения нижней челюсти, нормализации наклона резцов и скорректировать окклюзионные соотношения зубных рядов без выполнения реконструктивных операций по перемещению челюстей.
При этом, использование временной скелетной опоры в виде двух миниимплантатов в области наружной косой линии нижней челюсти и эластичной тяги наложенной от миниимплантатов к первым премолярам или клыкам нижней челюсти стабилизирует фронтальную группы зубов и препятствует мезиальному смещению зубов, тем самым способствуя устранению и предупреждению протрузии резцов.
Технический результат способа ортодонтичекого лечения дистальной окклюзии с протрузией резцов у пациентов с завершенным ростом лица достигается тем, что осуществляют обследование пациента путем опроса, клинического осмотра лица и полости рта и дополнительные методы диагностики, необходимые для постановки диагноза и выбора плана лечения: антропометрические исследования гипсовых диагностических моделей зубных рядов, конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ), 3D-цефалометрия, после подтверждения диагноза и обсуждения с пациентом плана лечения, пациенту фиксируют брекет - систему на верхний и нижний зубные ряды. После чего, устанавливают ортодонтические миниимплантаты диаметром 2 мм, длиной 9-12 мм, в зависимости от анатомических условий, в область косой линии нижней челюсти (Buccal Shelf) параллельно с двух сторон; от миниимплантатов дают эластическую тягу к первым премолярам или клыкам нижней челюсти, для устранения протрузии нижних резцов, замену эластической тяги осуществляют каждые 3 недели. После завершения этапа нивелирования, устранения протрузии резцов и перехода к полноразмерным стальным дугам 019×025 SS, вновь снимают оттиски с верхней и нижней челюсти, определяют конструктивный прикус и изготавливают функциональный несъемный телескопический аппарат (ФНТА), изготовленный ФНТА устанавливают в полость рта: снимаются брекеты с зубов 3.4, 4.4, замки 1.6, 2.6, 3.6, 4.6, на их место фиксируют металлические коронки с припаянными к ним элементами крепления аппарата, устанавливают трубки и стержни, и таким образом нижняя челюсть фиксируется в постоянном вынужденном переднем положении, использование ортодонтических миниимплантатов продолжается совместно с ФНТА с целью препятствия мезиальному смещению зубов и предупреждения протрузии нижних резцов; через 6-8 месяцев использования ФНТА совместно с миниимплантатами, аппарат снимают, пациенту назначают использование межчелюстных эластических тяг для нормализации окклюзии и установления плотных фиссуро-бугорковых контактов, использование миниимплантатов продолжается до завершения активного ортодонтического лечения с целью осуществления дополнительного контроля наклона нижних резцов и стабилизации их положения. После завершения ортодонтического лечения проводят снятие брекет-системы, фиксируют несъемные проволочные ретейнеры на верхний и нижний зубные ряды и назначают использование эластопозиционера «Корректор» в ночное время, с целью стабилизации результатов лечения и сохранения нейромышечного баланса в челюстно-лицевой области; оценку степени изменения положения челюстей, наклона резцов, изменения скелетного и мягкотканного профиля проводят на основании КЛКТ-исследования черепа пациента до и после ортодонтического лечения по цефалометрическим параметрам.
Краткое описание чертежей:
Фиг. 1а-д - Зубные ряды пациентки Д до лечения:
Фиг. 1а - передняя проекция,
Фиг. 1б - правая проекция,
Фиг. 1в - левая проекция,
Фиг. 1г - окклюзионная проекция верхнего зубного ряда,
Фиг. 1д - окклюзионная проекция нижнего зубного ряда
Фиг. 2а-в - Фиксация брекет-системы и установка
ортодонтических минивинтов:
Фиг. 2а - передняя проекция,
Фиг. 2б - правая проекция,
Фиг. 2в - левая проекция
Фиг. 3а-в - Фиксация функционального несъемного телескопического аппарата для выдвижения нижней челюсти:
Фиг. 3а - передняя проекция,
Фиг. 3б - правая проекция,
Фиг. 3в - левая проекция
Фиг. 4а-б - КЛКТ пацентки Д:
Фиг. 4а - до ортодонтического лечения,
Фиг. 4б - после ортодонтического лечения.
Фиг. 5а-д Зубные ряды пациентки Д после завершения ортодонтического лечения:
Фиг. 5а - передняя проекция,
Фиг. 5б -правая проекция,
Фиг. 5в - левая проекция,
Фиг. 5г - окклюзионная проекция верхнего зубного ряда,
Фиг. 5д - окклюзионная проекция нижнего зубного ряда.
Фиг. 6а-д - Зубные ряды пациентки Д до лечения:
Фиг. 6а - передняя проекция,
Фиг. 6б - правая проекция,
Фиг. 6в - левая проекция,
Фиг. 6г - окклюзионная проекция верхнего зубного ряда,
Фиг. 6д - окклюзионная проекция нижнего зубного ряда.
Фиг. 7а-в - Фиксация функционального несъемного телескопического аппарата для выдвижения нижней челюсти:
Фиг. 7а - передняя проекция,
Фиг.7б - правая проекция,
Фиг. 7в - левая проекция,
Фиг. 8а-в. Фиксация брекет-системы
Фиг. 8а - передняя проекция,
Фиг. 8б - правая проекция,
Фиг. 8в - левая проекция.
Фиг. 9 а-в. Установка ортодонтических миниимплантатов после снятия функционального несъемного телескопического аппарата:
Фиг. 9а - передняя проекция,
Фиг. 9б - правая проекция,
Фиг. 9в - левая проекция.
Фиг. 10а-в ТРГ пациентки Г:
Фиг. 10а - до лечения,
Фиг. 10б - после снятия функционального телескопического аппарата,
Фиг. 10в - после лечения.
Фиг. 11а-д Зубные ряды пациентки Г после завершения ортодонтического лечения:
Фиг. 11а - передняя проекция,
Фиг. 11б - правая проекция, в - левая проекция,
Фиг. 11 г - окклюзионная проекция верхнего зубного ряда,
Фиг. 11д - окклюзионная проекция нижнего зубного ряда.
Способ осуществляют следующим образом. У пациентов с нижней ретрогнатией, II скелетный классом Энгля (ANB ≥2°), соотношением клыков и моляров по II классу Энгля и бипротрузией резцов (II/ii<120°) на первом этапе лечения проводят фиксацию брекет-системы на верхний и нижний зубные ряды и устанавливают ортодонтические миниимплантаты в области наружной косой линии нижней челюсти (Buccal Shelf) параллельно с двух сторон. От миниимплантатов дают эластическую тягу к нижним клыкам с целью устранения протрузии нижних резцов. После завершения этапа нивелирования, устранения протрузии резцов и перехода к полноразмерным стальным дугам фиксируют функциональный несъемный телескопический аппарат для выдвижения нижней челюсти вперед и нормализации ее положения. Использование миниимплантатов продолжается до завершения активного ортодонтического лечения с целью осуществления дополнительного контроля наклона нижних резцов под контролем дополнительных методов исследования. У пациентов с нормальным наклоном нижних резцов проводят одновременную фиксацию брекет-системы, несъемного функционального телескопического аппарата для выдвижения нижней челюсти и устанавливают ортодонтические миниимплантаты в области наружной косой линии нижней челюсти параллельно с двух сторон. От миниимплантатов дают эластическую тягу к клыкам или первым премолярам. Использование ортодонтических миниимплантатов продолжают в течение всего лечения для предупреждения протрузии нижних резцов, как побочного эффекта аппаратов для коррекции дистального прикуса. Оценка степени изменения положения челюстей, наклона резцов, изменения скелетного и мягкотканного профиля проводится на основании КЛКТ-исследования черепа пациента до и после ортодонтического лечения по следующим цефалометрическим параметрам:
1) ∠ SNA - положение ВЧ в сагиттальной плоскости относительно основания черепа.
2) ∠ SNB - положение НЧ в сагиттальной плоскости относительно основания черепа.
3) ∠ ANB - соотношение базисов ВЧ и НЧ в сагиттальной плоскости.
4) Число Wits - оценка диспропорции развития апикальных базисов ВЧ и НЧ.
5) ∠ Beta - соотношение челюстей, скелетный класс.
6) ∠ SN/MP - наклон НЧ к основанию черепа.
7) ∠ SN/PP - наклон ВЧ к основанию черепа.
8) ∠ РР/МР - межчелюстной угол.
9) ∠ II/SN - наклон верхних резцов к основанию черепа.
10) ∠ II/ii - межрезцовый угол.
11) Overjet - сагиттальная щель.
12) ∠ NBa-PtGn (Facial Axis) - лицевой угол.
13) ∠ Npog-FH - глубина лица.
14) ∠ MeGo-Npog - лицевая конусность.
15) ∠ PM-Xi-ANS - высота нижней трети лица.
16) ∠ OP-XiPM - наклон окклюзионной плоскости.
17) ∠ DCXi-XiPM - наклон суставного отростка.
18) ∠ APog-I - выраженность протрузии/ретрузии верхних резцов.
19) ∠ Apog-i - выраженность протрузии/ретрузии нижних резцов.
20) ∠ FMA - угол между Франкфуртовской горизонталью и плоскостью НЧ.
21) ∠ FMIA - угол между Франкфуртовской горизонталью и плоскостью нижнего резца.
22) ∠ IMPA - угол между плоскостью нижней челюсти и нижнего резца.
23) Up Lip to E-Pin - положение верхней губы по отношению к эстетической линии.
24) Lw Lip to E-Pin - положение нижней губы по отношению к эстетической линии.
25) Soft Facial Angle - лицевой угол мягких тканей.
Пример 1.
Пациентка Д, возраст на момент обращения 28 лет. Жалобы на неправильное положение зубов, нарушение смыкания зубных рядов.
Фиг. 1. Зубные ряды пациентки Д до лечения: (а - передняя проекция, б - правая проекция, в - левая проекция, г - окклюзионная проекция верхнего зубного ряда, д - окклюзионная проекция нижнего зубного ряда).
Фиг. 2. Фиксация брекет-системы и установка ортодонтических минивинтов: (а - передняя проекция, б - правая проекция, в - левая проекция).
Фиг. 3. Фиксация функционального несъемного телескопического аппарата для выдвижения нижней челюсти (а - передняя проекция, б - правая проекция, в - левая проекция).
Фиг. 4. КЛКТ пацентки Д: (а - до ортодонтического лечения, б - после ортодонтического лечения).
Фиг. 5. Зубные ряды пациентки Д после завершения ортодонтического лечения: (а - передняя проекция, б - правая проекция, в - левая проекция, г - окклюзионная проекция верхнего зубного ряда, д - окклюзионная проекция нижнего зубного ряда).
На основании клинического осмотра и конусно-лучевой компьютерной томографии поставлен диагноз: нижняя ретрогнатия, дистальная окклюзия, бипротрузия резцов (Фиг. 1). Пациентке было предложено комбинированное ортодонто-хирургическое лечение, подразумевающее терапевтическую, пародонтологическую и хирургическую подготовку, ортодонтическую коррекцию положения и наклонов зубов с последующим проведением костно-реконструктивной операции.
В связи с большим объемом хирургического вмешательства, пациентка отказалась от данного плана лечения. По этой причине было принято решение о зубоальвеолярной компенсации с использованием функционального несъемного телескопического аппарата для выдвижения нижней челюсти, брекет-системы и ортодонтических миниимплантатов.
Ортодонтическое лечение было проведено на вестибулярной самолигирующей брекет-системе Damon Q низкий торк на нижних резцах и клыках, ортодонтические миниимплантаты длиной 9 мм установлены в области наружной косой линии нижней челюсти параллельно с двух сторон (Фиг. 2). Прикладывалась эластическая тяга от клыков к миниимплантату с обеих сторон. Замену эластической тяги осуществляли каждые 2-3 недели. После этапа нивелирования зубов верхней и нижней челюсти и устранения протрузии резцов была установлена полноразмерная стальная дуга 0.019×0.025 и зафиксирован функциональный несъемный телескопический аппарат для нормализации положения нижней челюсти (Фиг. 3). Использование ортодонтических миниимплантатов продолжалось до завершения ортодонтического лечения с целью осуществления дополнительного контроля наклона резцов. Общий срок лечения составил 19 месяцев.
До ортодонтического лечения значения 3Д - цефалометрии были следующие.
Показатели соотношения челюстей и наклон суставного отростка: ∠SNA - 81.18 (N=82±2); ∠SNB - 71.530(N=80±2); ∠ANB - 9.640(N=2±2); Wits - 10.18mm(N=0±1); ∠Beta-19.920(N=25±2.5); ∠SN/MP - 35.950(N=32±5); ∠SN/PP -16.60(N=8.5±2); ∠PP/MP - 23.90(N=24±3); ∠PM-Xi-ANS -46.80(N=47±3.9); ∠DCXi-XiPM- 35.50(N=30.5±3.9); ∠FMA-24.290(N=26±5);
Показатели скелетного профиля: ∠NBa-PtGn -87.50(N=90±2.9); ∠NPog-FH- 83.20(N=90±2.9); ∠MeGo-NPog-70.40(N=68±3.4);
Наклон резцов и окклюзионной плоскости: ∠FMIA -43.660(N=63.9±8.5); ZlMPA- 112.05 (N=90±5.8); ∠II/SN-100.150(N=104±5); II/ii - 111.860(N=128±5); APog-I - 5.72 мм (N=3.5±1.9); APog-i - 3.99mm(N=1±1.9); Overjet-5.9mm(N=2.5±2.4); ∠OP-XiPM - 24.10(N=27±3.9); Показатели мягких тканей: Up Lip to E-Pin - -1.24mm(N=-2.5±1.5); Lw Lip to E-Pin - -6.04mm(N=1.4±1.93); Soft Facial Angle - 84.650(N=90.6±7).
После ортодонтического лечения значения 3Д - цефалометрии стали следующие.
Показатели соотношения челюстей и наклон суставного отростка: ∠SNA - 80.76 (N=80±2); ∠SNB - 77.80(N=80±2); ∠ANB - 2.960(N=2±2); Wits - 2.24mm(N=0±1); ∠Beta -23.440(N=25±2.5); ∠SN/MP - 34.620(N=32±5); ∠SN/PP -15.90(N=8.5±2); ∠PP/MP - 22.50(N=24±3); ∠PM-Xi-ANS -46.90(N=47±3.9); ∠DCXi-XiPM-37.30(N=30.5±3.9); ∠FMA-23.60(N=26±5);
Показатели скелетного профиля: ∠NBa-PtGn -90.50(N=90±2.9); ∠NPog-FH - 87.20(N=90±2.9); ∠MeGo-NPog -71.80(N=68±3.4);
Наклон резцов и окклюзионной плоскости: ∠FMIA -53.70(N=63.9±8.5); ∠IMPA- 100.41 (N=90±5.8); ∠II/SN-99.170(N=104±5); II/ii - 126.80(N=128±5); APog-I - 4.3 мм (N=3.5±1.9); APog-i - 2.6mm(N=1±1.9); Overjet -1.48mm(N=2.5±2.4); ∠OP-XiPM - 25.60(N=27±3.9);
Показатели мягких тканей: Up Lip to E-Pin - -1.44mm(N=-2.5±1.5); Lw Lip to E-Pin - 2.34mm(N=1.4±1.93); Soft Facial Angle - 91.640(N=90.6±7) (Фиг. 4).
После проведенного ортодонтического лечения достигнута нормализация положения нижней челюсти, нормализовано положение зубов, устранена бипротрузия резцов, улучшен профиль лица пациента (Фиг. 5). Пример 2.
Пациентка Г, возраст на момент обращения 18 лет. Жалобы на неправильное положение зубов, нарушение эстетики улыбки.
Фиг. 6. Зубные ряды пациентки Г до лечения: (а - передняя проекция, б - правая проекция, в - левая проекция, г - окклюзионная проекция верхнего зубного ряда, д - окклюзионная проекция нижнего зубного ряда).
Фиг. 7. Фиксация функционального несъемного телескопического аппарата для выдвижения нижней челюсти (а - передняя проекция, б - правая проекция, в - левая проекция).
Фиг. 8. Фиксация брекет-системы (а - передняя проекция, б - правая проекция, в - левая проекция).
Фиг. 9. Установка ортодонтических миниимплантатов после снятия функционального несъемного телескопического аппарата: (а - передняя проекция, б - правая проекция, в - левая проекция).
Фиг. 10. ТРГ пациентки Г (а - до лечения; б - после снятия функционального телескопического аппарата; в - после лечения). Фиг. 11. Зубные ряды пациентки Г после завершения ортодонтического лечения: (а - передняя проекция, б - правая проекция, в -левая проекция, г - окклюзионная проекция верхнего зубного ряда, д - окклюзионная проекция нижнего зубного ряда).
На основании клинического осмотра и рентгенологического обследования поставлен диагноз: нижняя ретрогнатия, дистальная окклюзия, сужение и деформация зубоальвеолярных дуг, скученное положение зубов, протрузия нижних резцов (Фиг. 6). Пациентке было предложено ортодонтическое лечение с использованием функционального несъемного телескопического аппарата для выдвижения нижней челюсти, брекет-системы и ортодонтических миниимплантатов.
Было принято решение на первом этапе лечения установить функциональный несъемный телескопический аппарат и нормализовать положение нижней челюсти (Фиг. 7). На данном этапе лечения пациентка отказалась от использования ортодонтических миниимплантатов. Затем через 3 месяца зафиксировали вестибулярную самолигирующую брекет-систему Damon Q, взят низкий торк на резцах нижней челюсти (Фиг. 8). Через 8 месяцев использования функциональный несъемный телескопический аппарат был снят. После снятия аппарата было проведено повторное рентгенологическое исследование с целью оценки наклона нижних резцов. По данным телерентгенографии черепа в боковой проекции угол наклона нижних резцов увеличился на 9.7° от начала лечения и составил 111.3°. В связи с этим, пациентка приняла решение об установке ортодонтических миниимплантатов (Фиг. 9). Миниимплантаты длиной 12 мм были установлены в области наружной косой линии нижней челюсти параллельно с двух сторон. Прикладывалась эластическая тяга от премоляров к миниимплантату с обеих сторон. Замену эластической тяги осуществляли каждые 2-3 недели. Использование ортодонтических миниимплантатов продолжалось в течение 10 месяцев для устранения протрузии нижних резцов. Таким образом угол наклона нижних резцов по отношению к основанию челюсти до лечения составил 101.6°, после снятия функционального несъемного телескопического аппарата без использования скелетной опоры - 111.3°, через 10 месяцев после установки ортодонтических миниимлантатов - 98.7° (Фиг. 10). Общий срок лечения составил 18 месяцев.
После проведенного ортодонтического лечения достигнута нормализация положения нижней челюсти, нормализовано положение зубов, устранена протрузия нижних резцов (Фиг. 11).
По данному способу проведено ортодонтическое лечение 40 пациентов в возрасте от 18 до 35 лет.
Преимущества предлагаемого способа:
- меньшая травматичность в сравнении с комбинированным ортодонто-хирургическим лечением;
- возможность избежания нежелательной протрузии резцов, происходящей во время использования функционального несъемного телескопического аппарата;
- не требуется кооперация с пациентом;
- сравнительно короткие сроки лечения;
- возможность улучшения профиля лица пациента;
- не требуется удаления отдельных зубов для устранения протрузии резцов;
Данный способ позволяет устранить заднее положение нижней челюсти, скорректировать окклюзионные взаимоотношения зубных рядов и нормализовать наклон резцов у пациентов с завершенным ростом лица.
Применение данного способа зубоальвеолярной компенсации скелетных форм дистального прикуса является методом выбора в тех клинических ситуациях, когда пациент отказывается от проведения костно-реконструктивной операции.