Медицинская документация стоматолога как объект судебно-медицинской экспертизы

правовые ©©новы медицинской деятельности

Dzmitryieva N.I., Rudenkova N.P.

Medical documents of a dentist as an object of forensic medical examination

медицинская документация стоматолога как объект судебно-медицинской экспертизы

Дмитриева Н.И., канд. мед. наук, доцент 1-й кафедры терапевтической стоматологии БГМУ Руденкова Н.П., ассистент 1-й кафедры терапевтической стоматологии БГМУ

Работа с документацией требует от врача не только знаний, но и времени. Вместе с тем современные технологии лечения в стоматологии не всегда позволяют врачу «уложиться» в регламентированные на прием пациента минуты. Поэтому оформление медицинской документации врачи часто откладывают «на потом», оформляют после приема пациента, руководствуясь тезисом «пациент спешит - запишу позже», или делают записи поспешно, небрежно. Такое оформление документации может привести к «эффекту бумеранга» в отношении врача. Это связано с тем, что даже качественное оказание стоматологической помощи может в ряде случаев вызвать претензии со стороны пациента. В этой ситуации медицинская документация будет служить объектом судебно-медицинской экспертизы [1, 2].

Для защиты своих прав врачу необходимо:

1. Получить информированное согласие пациента на оказываемую услугу (методы диагностики, профилактики, лечения).

2. Предупредить необоснованные ожидания пациента по вопросам возможности лечения (диагностики, успеха профилактики, прогноза) имеющегося у него заболевания.

3. Документально подтвердить выполнение всех необходимых составляющих медицинской услуги.

Медицинским вмешательством (услугой) считается любая манипуляция, выполняемая медицинским работником при оказании медицинской помощи. Действия врача (медработника) могут иметь профилактическую, диагностическую, лечебную и реабилитационную направленность.

Выделяют простое, сложное, или комбинированное, медицинское вмешательство (услуга медицинская). В соответствии с «Терминологией по общественному здоровью и здравоохранению», услуга медицинская простая - это неделимая услуга,

оказываемая пациенту определенным специалистом и составляющая один элемент профилактики, диагностики, лечения или реабилитации. Перечень простых медицинских вмешательств приведен в классификаторе «Простые медицинские услуги», утвержденном приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 434 от 15 августа 2003 г.

К простым медицинским услугам в области стоматологии относятся: сбор анамнеза и жалоб, визуальное исследование, пальпация, перкуссия, осмотр полости рта с использованием дополнительных источников света и стоматологического зеркала; исследование кариозных полостей или зубодесневых карманов с использованием стоматологического зонда и т.д.

Услуга медицинская сложная - это набор простых медицинских услуг, оказываемых пациенту, которые требуют для своей реализации определенного состава персонала, комплексного технического оснащения, специальных помещений и т.д. и составляют определенный этап профилактики, диагностики, лечения или реабилитации.

К сложным медицинским вмешательствам при оказании амбулаторно-поли-клинической стоматологической помощи относятся:

- вмешательства, выполняемые с применением инвазивных методов диагностики и лечения стоматологических заболеваний и травм челюстно-лицевой области;

- ортопедическое лечение зубными и (или) челюстно-лицевыми протезами;

- лечение челюстно-лицевых аномалий ортодонтическими аппаратами.

Услуга медицинская комплексная - это набор сложных и (или) простых медицинских услуг, оказываемых пациенту и заканчивающихся либо проведением профилактики, либо установлением диагноза, либо окончанием проведения определенного этапа лечения.

116

©©вре

¡нная ©т@мат@л@гия ni

1

@©н©вы медицинской деятельн@©ти

Большинство медицинских вмешательств в области стоматологии можно отнести к сложным, или комбинированным, услугам.

Вопрос информированного согласия на медицинское вмешательство является центральным в системе юридического обеспечения медицинской деятельности. Судебно-следственная практика показывает, что в значительном количестве дел, связанных с проблемами в оказании медицинской помощи, в той или иной мере имеются погрешности в процедуре получения информированного согласия пациента.

Поэтому врачу стоит строго придерживаться алгоритма проведения этой процедуры. Порядок получения информированного согласия пациента:

1) врач информирует пациента об имеющихся у него проблемах;

2) предлагает определенный план диагностики и лечения;

3) обсуждает и корректирует его с пациентом;

4) получает письменное согласие пациента, зафиксированное в стоматологической амбулаторной карте.

«Добровольное согласие на медицинское вмешательство» оформляется перед началом проведения пациенту медицинских стоматологических мероприятий. Его оформляют на вид стоматологического лечения (терапевтического, амбулатор-но-хирургического, ортопедического, ортодонтического) на любом виде стоматологического приема (бюджетного, платного, взрослого, детского). В стоматологической амбулаторной карте имеется отдельная страница, посвященная документальному оформлению согласия пациента на лечение.

Рекомендации по процедуре получения согласия пациента на проведение лечебно-профилактических мероприятий даны в приказе МЗ РБ № 689 от 08.09.2006.

Наряду с совершеннолетними гражданами несовершеннолетним в возрасте от 16 до 18 лет предоставлено право самостоятельно давать согласие на простое медицинское вмешательство. Такое согласие дается устно. Отметка о согласии на простое медицинское вмешательство делается врачом в стоматологической амбулаторной карте.

Обязательное условие проведения сложного медицинского вмешательства - наличие предварительного письменного согласия совершеннолетнего пациента. Согласие пациента на сложное медицинское вмешательство подписывается пациентом и лечащим врачом.

В отношении несовершеннолетних лиц, а также лиц, признанных в установленном законодательством порядке недееспособными, согласие дают их законные представители.

В случае, когда медицинское вмешательство неотложно, а вышеуказанные лица отсутствуют, решение принимается консилиумом врачей, а при невозможности собрать его - врачом, оказывающим медицинскую помощь, с оформлением записи в медицинской документации. В строки, следующие после текста «даю добровольное согласие на медицинское вмешательство», вносятся слова «проведено неотложное вмешательство», ставятся дата, подписи лечащего врача и руководителя структурного подразделения.

В случае, когда пациент либо его законный представитель, супруг, близкий родственник дают устное добровольное согласие на медицинское вмешательство, но не желают оформить его письменно, в строки, следующие после текста «даю добровольное согласие на медицинское вмешательство», вносятся слова «вмешательство проведено по устному согласию пациента (либо его законного представителя, супруга, близкого родственника)», ставятся дата, подписи лечащего врача и руководителя структурного подразделения.

Согласие на медицинское вмешательство может быть в любой момент отозвано, за исключением случаев, когда врач уже приступил к медицинскому вмешательству и его прекращение либо возврат к первоначальному состоянию невозможны или связаны с угрозой для жизни либо здоровья пациента. Отзыв согласия оформляется записью в разделе «дневник посещений» стоматологической амбулаторной карты.

Отказ (отзыв «добровольного согласия на медицинское вмешательство») подписывает лечащий врач-стоматолог и паци-

ент (либо его законный представитель, супруг, близкий родственник).

В случае, когда пациент (либо его законный представитель, супруг, близкий родственник) отказывается от продолжения лечения (отзывает «добровольное согласие на медицинское вмешательство»), но не желает подписывать отказ (отзыв «добровольного согласия на медицинское вмешательство»), подписи ставят лечащий врач-стоматолог и руководитель структурного подразделения.

Предупреждение необоснованных ожиданий пациента по вопросам возможности лечения (профилактики, прогноза лечения) возможно, если при общении врача с пациентом выбирается совещательная модель. Она предполагает равенство сторон, в том числе одинаковую ответственность за выбор и исход лечения. Взрослый человек (пациент) в состоянии синтезировать информацию и выделить для себя приоритет. Врач, обладая достаточными коммуникационными навыками, может помочь пациенту в этом. Совещательная модель предусматривает, что врач способен видеть разницу между предпочтениями пациента и возможностями медицины. Такая модель изменяет роль больного в процессе диагностики и лечения. Из пассивного объекта вмешательств он становится не только активным участником, но также и лицом, несущим определенную ответственность за свое здоровье.

Информирование пациентов и получение их осознанного согласия с планом лечения являются важным аспектом отношений «врач - пациент» и служат в дальнейшем аргументом в пользу врача, а иногда и доказательством его правоты при судебных разбирательствах.

Таким образом, качественное и грамотное заполнение медицинской документации может защитить врача от необоснованных претензий со стороны пациента.

ЛИТЕРАТУРА

1. Чистый, А.Г. Медицинская документация как объект судебно-медицинской экспертизы по делам, связанным с дефектами оказания медицинской помощи / А.Г.Чистый, Н.Ф. Чистая // Мед. журнал. - 2008. - № 4. - С. 121-122.

2. Степанов, Е.В. Профессиональные и юридические вопросы врачебных ошибок / Е.В.Степанов // Стоматолог. - 2004. - № 2. - С. 3-6.

Поступила 28.09.2010