СПОСОБ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ТРОМБОЭМБОЛИИ СЕГМЕНТАРНЫХ И СУБСЕГМЕНТАРНЫХ ЛЕГОЧНЫХ АРТЕРИЙ
EARLY DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR SEGMENTAL AND SUB-SEGMENTAL; PULMONARY THROMBOEMBOLISM

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано для диагностики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - острая окклюзия тромбом или эмболом ствола одной или нескольких ветвей легочной артерии. Это одно из наиболее распространенных и грозных осложнений многих заболеваний, послеоперационного и послеродового периодов, неблагоприятно влияющее на их течение и исход. В экономически развитых странах 0,1% населения ежегодно погибает от ТЭЛА [1]. В структуре летальности от сердечно-сосудистых заболеваний ТЭЛА занимает третье место после инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта [2]. В целом отмечается гиподиагностика данного заболевания, несмотря на внедрение в клиническую практику высокотехнологических методов диагностики, таких как вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких, компьютерно-томографическая ангиопульмонография, прямая ангиопульмонография.
Ведущую роль в диагностике ТЭЛА на сегодняшний день играют лучевые методы исследования. Среди них наиболее предпочтительными являются прямая ангиопульмонография и компьютерно-томографическая ангиопульмонография (КТАПГ), которая значительно чаще используется в виду своей неинвазивности. Кроме неинвазивности, преимуществам КТАПГ относятся возможность визуализации тромбоэмбола, возможность оценки состояния легочной паренхимы, камер сердца и крупных сосудов. Однако, не смотря на свои преимущества, точность данного метода значительно снижается, когда необходимо обнаружить тромбоэмболы, расположенные в сегментарных и субсегментарных ветвях легочной артерии. Ошибки при интерпретации изображений контрастированных сосудов сегментарного и более дистальных уровней являются основными причинами получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов [3, 4, 5].
Известны другие способы диагностики ТЭЛА, основанные на данных лучевых методов исследования.
Один из них - способ диагностики массивной тромбоэмболии легочной артерии (Патент РФ №2256913, опубликован 20.07.2005). Для диагностики легочной тромбоэмболии применяется перфузионная сцинтиграфия, рассчитывается градиент перфузии и на основании этого при выявлении ретроградного градиента легочной перфузии диагностируется тромбоэмболия легочной артерии.
Данный способ имеет следующие ограничения: предназначен только для пациентов с заболеваниями сердечнососудистой системы с локализацией тромбоэмбола в главных и долевых легочных артериях. Требует возможности выполнения радионуклидного исследования.
Известен еще один способ диагностики ТЭЛА - «Способ диагностики тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии у пациентов с имплантированными VVI-электрокардиостимуляторами» (Патент РФ №2257848, опубликован 10.08.2005). Согласно данному способу диагностика ТЭЛА осуществляется следующим образом: проводят перфузионную сцинтиграфию легких при наличии у пациентов жалоб, обуславливающих низкую или среднюю клиническую вероятность тромбоэмболии легочной артерии и при выявлении дефектов перфузии назначают антикоагулянтную терапию; при этом через 5-6 дней после ее начала повторно проводят перфузионную сцинтиграфию легких, после чего определяют процентное соотношение сцинтилляционного счета в симметричных зонах над легкими и при ее увеличении на стороне поражения по сравнению с исходной не менее чем на 10-15% диагностируют тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии. Данное изобретение имеет следующие ограничения, а именно может быть использовано для диагностики тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии у пациентов с имплантированными VVI-ЭКС.
Новая техническая задача - повышение точности и информативности способа.
Для решения поставленной задачи в способе ранней диагностики тромбоэмболии сегментарных и субсегментарных легочных артерий, заключающемся в том, что при наличии у пациента клинических признаков ТЭЛА, повышения уровня D-димера выше 0,5 мг/л, пациенту выполняется КТАПГ по стандартному протоколу, затем дополнительно выполняется сканирование на 30 секунде с момента введения контрастного вещества, результаты которого подвергаются постпроцессорной обработке, при которой, дополнительно к визуальной оценке состояния сосудов и легочной паренхимы, учитывают результаты измерения плотности легочной паренхимы на 30 секунде контрастирования в участке предполагаемой гипоперфузии или аперфузии и в интактной области на идентичном уровне в HU, рассчитывая отношение P1/P2, где P1 - это плотность легочной паренхимы при контрастировании легочных артерий на 30 секунде в участке предполагаемой гипо- или аперфузии (HU), P2 - плотность легочной паренхимы в интактной зоне. При значениях отношения P1/P2 менее 0,2 диагностируют тромбоэмболию легочной артерии.
Данные критические уровни отношения P1/P2 были получены на основании исследования 23 пациентов с подозрением на ТЭЛА. В качестве метода для верификации наличия тромбоэмбола в бассейне легочной артерии использовали спиральную компьютерную томографическую ангиопульмонографию, при этом были отобраны случаи локализации тромбоэмбола в долевых легочных артериях, когда визуализация тромбоэмбола не оставляла сомнения. У 9 пациентов диагноз ТЭЛА был подтвержден по данным КТ-ангиопульмонографии, у 14 отвергнут. У всех 9 пациентов с ТЭЛА, подтвержденной данными КТ-ангиопульмонографии, присутствовали клинические признаки, указывающие на вероятность ТЭЛА (тахипноэ (100%), тахикардия (93%), боль в грудной клетке (53%), кровохарканье (5%)). Уровень D-димера у всех пациентов превышал пороговое значение - 0,5 мг/л. Всем пациентам была выполнена КТ-ангиопульмонография согласно протоколу, представленному в таблице 1 (Приложение). Дополнительно было выполнено сканирование на 30 секунде с момента введения контрастного вещества. Для каждой зоны были рассчитаны отношения P1/P2. Значения данных показателей у обследованных пациентов в зависимости от наличия ТЭЛА приведены в таблице 2 (Приложение).
Новым является то, что для осуществления способа выполняют дополнительное сканирование грудной клетки на вдохе на 30 секунде с момента введения контрастного вещества, определяют плотность легочной паренхимы при контрастировании легочных артерий на 30 секунде в участке предполагаемой гипо- или аперфузии (HU) - P1 и плотность легочной паренхимы в интактной зоне - P2, затем рассчитывают отношении P1/P2 и при его значениях менее 0,2 диагностируют тромбоэмболию легочной артерии.
Данные отличительные признаки не известны в научно-медицинской и патентной литературе. Таким образом, предложенный способ соответствует критерию «новизна».
Совокупность отличительных признаков не вытекает явным образом для специалиста из уровня техники. Таким образом, предлагаемый способ соответствует критерию «изобретательский уровень».
Данный способ прошел клинические испытания на клинической базе Хакасского государственного университета им. Н.Ф. Катанова - Республиканской клинической больнице им. Г.Я. Рямишевской. Таким образом, данное техническое решение соответствует критерию изобретения «промышленно применимо».
Способ осуществляют следующим образом:
при наличии у пациента клинических признаков ТЭЛА, повышения уровня D-димера выше 0,5 мг/л, пациенту выполняется КТАПГ по стандартному протоколу, затем дополнительно выполняется сканирование на 30 секунде с момента введения контрастного вещества, результаты которого подвергаются постпроцессорной обработке, при которой, дополнительно к визуальной оценке состояния сосудов и легочной паренхимы, учитывают результаты измерения плотности легочной паренхимы на 30 секунде контрастирования в участке предполагаемой гипоперфузии или аперфузии и в интактной области на идентичном уровне в HU, рассчитывая отношение P1/P2, где P1 - это плотность легочной паренхимы при контрастировании легочных артерий на 30 секунде в участке предполагаемой гипо- или аперфузии (HU), P2 - плотность легочной паренхимы в интактной зоне. При значениях отношения P1/P2 менее 0,2 диагностируют тромбоэмболию легочной артерии.
Предлагаемый способ апробирован на анализе результатов клинических наблюдений у 10 пациентов с подозрением ТЭЛА. Все пациенты поступили в рентгенологическое отделение с подозрением на ТЭЛА. В Табл.3 представлены результаты валидизации предлагаемого способа на группе пациентов с подозрением на ТЭЛА.
Верификация результатов исследования осуществлялась с помощью наблюдения пациентов в динамике, а именно оценка результатов тромболитической терапии путем спиральной компьютерной томографии при выполнении непрямой ангиопульмонографии, которая позволяла визуализировать восстановление просвета сосудов и параметров перфузии на фоне лечения. При использовании предлагаемого способа диагностики ТЭЛА у 6 пациентов было установлено данное заболевание, у 4 пациентов принято решение об отсутствии ТЭЛА. Диагноз ТЭЛА подтвердился при дальнейшем наблюдении у 5 пациентов, а в 1 случае диагноз ТЭЛА был отклонен. У 4 пациентов с помощью предлагаемого способа ТЭЛА не была диагностирована, при дальнейшем исследовании подозрение на ТЭЛА было отклонено во всех случаях. Таким образом, при использовании нового способа диагностики ТЭЛА мы получили 5 истинно положительных, 4 истинно отрицательных, 1 ложноположительных результатов.
Таким образом, новый способ обладает достаточно высокой чувствительностью (100%), специфичностью (75%) и точностью (87,5%) в диагностике ТЭЛА.
Пример 1. Больной Д., 56 лет, история болезни №112/11, дата поступления 30.03.11 г. Поступил в стационар с жалобами на резко развившуюся одышку, головокружение. При сборе анамнестических данных выявлено наличие ИБС. Клинически установлена тахикардия и симптомы тромбоза глубоких вен голени, на момент осмотра тахипноэ (ЧДД=18), тахикардия (ЧСС=108), АД=95/65. Уровень Д-димера 0,67 мг/л.
Диагноз: ТЭЛА?
Проведено исследование согласно предлагаемому способу, для чего выполнена КТАПГ по стандартному протоколу, затем дополнительно выполнено сканирование на 30 секунде с момента введения контрастного вещества. Определены значения P1=-200 HU, P2=65. Рассчитали отношение P1/P2=-3,1, так как полученное отношение меньше 0,2, сделано заключение о наличии тромбоэмболии легочной артерии. Наличие ТЭЛА подтверждено визуальной картиной КТАПГ, где визуализируется тромб в левой нижнедолевой артерии (Рис.1). При наблюдении в динамике после тромболизисной терапии отмечалось восстановление просвета легочной артерии, восстановление перфузии (P1/P2=1,03).
Пример 2. Больная Е., 51 год, направлена на исследование амбулаторно для исключения ТЭЛА. Анализ анамнестических данных выявил наличие гипертонической болезни II ст. По данным клинического осмотра выявлена одышка, тахикардия (ЧСС=105 в минуту), частота дыхания 14 в минуту, уровень D-димера фибрина 0,58 мг/л.
Диагноз: ТЭЛА?
Проведено исследование согласно предлагаемому способу, для чего выполнена КТАПГ по стандартному протоколу, затем дополнительно выполнено сканирование на 30 секунде с момента введения контрастного вещества. Определены значения P1=280 HU, P2=300. Рассчитали отношение P1/P2=0,93, так как полученное отношение выше 0,2, сделано заключение об отсутствии тромбоэмболии легочной артерии. Отсутствие ТЭЛА подтверждено визуальной картиной КТАПГ, а также наблюдением в динамике и результатами других исследования, в результате которых был выявлен гипертиреоз, который послужил причиной тахикардии. Положительный эффект предлагаемого способа подтвержден результатами его применения у 10 пациентов, исследованных по поводу подозрения на ТЭЛА.
Таким образом, применение предлагаемого способа позволит повысить точность эффективность диагностики ТЭЛА на ранних стадиях заболевания, что будет способствовать более своевременному назначению лечебно-профилактических мероприятий.
Приложение
Таблица 1. Параметры технического протокола для КТАПГ.
Таблица 2. Результаты постпроцессорной обработки изображений КТАПГ.
Таблица 3. Результаты валидизации предлагаемого способа в группе пациентов с подозрением на ТЭЛА.
Рисунок 1. Тромбоэмболия нижнедолевой ветви левой легочной артерии. Центрально расположенный тромб в просвете левой нижнедолевой артерии.
Источники информации
1. Котельников М.В. Тромбоэмболия легочной артерии (современные подходы к диагностике и лечению). - М., 2002. - 324 с.
2. Клочков Н.Д. Анализ летальных исходов от тромбоэмболии легочных артерий // Вестн. хирургии. - 1994. - №5. - С.101-104.
3. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2008 Sep; 29(18): 2276-2315.
4. The Columbus Investigators. Low-molecular-weight heparin in the treatment of patients with venous thromboembolism. // N. Engl. J. Med. - 1997. - Vol.337. - P.657-662.
5. Wells P.S., Anderson D.R., Rodges М. Evalution of D-dimer in the diagnosis of suspected deepvein thrombosis // N. Engl. J. Med. - 2003. - Vol.349. - P.1227-1235.
Таблица 1
Параметры технического протокола
Модификация протокола
kV
120
mAs
Sure Exp.
Коллимация
1×16
Питч
1,5
Время оборота трубки, сек
0,5
Скорость введения контраста, мл\сек
4
Среднее время сканирования
7
Среднее время количество контрастного вещества
50
Средняя доза облучения
8,2
Таблица 2
Результаты постпроцессорной обработки изображений КТАПГ
Группа
ТЭЛА
Нет данных за ТЭЛА
Уровень статистической значимости отличий между группами, p
P1/P2
0,2 (-4,3-0,28)
1,05 (0,93-1,08)
0,048
Таблица 3
Результаты валидизации предлагаемого способа в группе пациентов с подозрением на ТЭЛА
Пациент
P1/P2
Наличие ТЭЛА, согласно предлагаемому способу
Заключение СКТ ангиопульмонографии
№1
-3,1
ТЭЛА
ТЭЛА
№2
-0,5
ТЭЛА
ТЭЛА
№3
-0,9
ТЭЛА
ТЭЛА
№4
-4,3
ТЭЛА
ТЭЛА
№5
-2,5
ТЭЛА
ТЭЛА
№6
1,2
нет
нет данных за ТЭЛА
№7
-0,1
ТЭЛА
нет данных за ТЭЛА
№8
1,05
нет
нет данных за ТЭЛА
№9
1,4
нет
нет данных за ТЭЛА
№10
1,1
нет
нет данных за ТЭЛА