Способ оперативного лечения врожденного вывиха бедра
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF CONGENITAL DISLOCATED HIP

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для восстановления анатомических соотношений в тазобедренном суставе у больных с дефицитом костного покрытия головки бедра, и сопутствующей деформацией проксимального отдела бедренной кости.
Такие деформации встречаются при дисплазии тазобедренного сустава с остаточным подвывихом бедра, при врожденном вывихе бедра, как последствия болезни Пертеса, остеомиелита.
Лечение таких деформаций предусматривает не только восстановление биомеханических параметров проксимального отдела бедренной кости (ПОБК) согласно возрастной норме, с коррекцией шеечно-диафизарного угла (ШДУ), угла антеторсии (AT) за счет укорачивающей корригирующей остеотомии ПОБК, но и коррекцию тазового компонента за счет различных остеотомий таза при дефиците костного покрытия вертлужной впадиной головки бедра. Этим достигается оптимальное погружение головки бедра в вертлужную впадину.
Обычным решением при подобных деформациях является одновременная корригирующая остеотомия бедра с остеотомией таза, типа Солтера, когда пересекается подвздошная кость в надвертлужной области. Однако, у детей школьного возраста, и старше, эта операция может приводить к существенной латерализации сустава и повышению в нем компрессирующих влияний. Кроме того, остеотомия таза по Солтеру выполнима при незначительных дефицитах покрытия головки бедренной кости, при ацетабулярном индексе (АС) до 30°. Если АС значителен, то восстановление оптимальной центрации головки бедра в суставе возможно только путем тройной остеотомии таза.
Известны способы тройной остеотомии таза, при которых пересекают подвздошную, лонную и седалищную кости. Эти технологии отличаются друг от друга по уровню сечения, количеству доступов и их травматичности, способам перемещения ацетабулярного компонента. Как правило, речь идет о проведении тройных остеотомий таза без коррекции бедренного компонента, при этом нередко требуется 2-3 отдельных доступа. При некоторых способах остаются неудаляемые фиксаторы ацетабулярного фрагмента, что увеличивает травматичность вмешательства [1].
Другими аналогами являются варианты периацетабулярной тройной остеотомии таза, когда уровни рассечения костей приближаются к самой вертлужной впадине, чем повышается мобильность ацетабулярного фрагмента, а нежелательные смещения отломков лонной и седалищной костей не возникают. A.M. Соколовский предлагает выполнять тройную остеотомию таза из единого переднего разреза, который проходит по гребню передней трети крыла подвздошной кости и продолжается на бедро в направлении наружного края надколенника. Однако существуют определенные трудности при визуальном контроле на этапе отсечения m. iliopsoas у малого вертела, а продолжение разреза книзу требует пересечения a. circumflexa ilium superficialis. При подходе к седалищной кости глубина раны резко возрастает (на это указывает и сам автор), что в отдельных случаях значительно затрудняет выполнение хирургических манипуляций. В связи с этим целесообразно производить остеотомию седалищной кости из отдельного разреза [2].
Однако эти способы достаточно сложны тем, что рассечение седалищной кости выполняется в труднодоступной глубокой ране, при этом велика опасность повреждения сосудисто-нервных образований.
Известен способ тройной остеотомии таза путем периацетабулярной остеотомии седалищной, лонной и подвздошной костей таза с реориентацией вертлужной впадины, который является прототипом предполагаемого изобретения. После осуществления латерального доступа к верхней части бедра, выполняют корригирующую остеотомию проксимального отдела бедренной кости, с резекцией костного клина, в зависимости от направления требуемой коррекции. Седалищную кость рассекают поперечно, или косопоперечно, из межотломкового пространства непосредственно под нижним краем вертлужной впадины. Осуществляют доступ к переднему отделу таза, рассекают лонную кость у основания поперечно, или полукружно, пересекают подвздошную кость выше ее передней нижней ости. Мобилизованный ацетабулярный фрагмент ротируют на головку бедра с его медиализацией, фиксируют отломки таза с помощью спиц Киршнера. В зависимости от соотношения костных фрагментов, дефекты заполняют костным аутотрансплантатом, резецированным из бедра [3]. Однако остеотомия седалищной и лонной костей технически сложна, велика опасность повреждения сосудисто-нервных образований [4], в частности, седалищного нерва.
Сущность изобретения состоит в совокупности существенных признаков, необходимой для достижения искомого технического результата, состоящего в упрощении способа, сокращении времени операции, и профилактике повреждения сосудисто-нервных образований.
Сущность способа оперативного лечения врожденного вывиха бедра включает остеотомию седалищной, лонной и подвздошной костей таза, с транспозицией вертлужной впадины, фиксацией остеотомированных фрагментов спицами, деторсионно варизирующую укорачивающую остеотомию бедренной кости с резекцией костного фрагмента, фиксацию пластиной, с заполнением дефектов подвздошной кости резецированным аутотрансплантатом. По рентгенограмме определяют длину резецируемого участка проксимального отдела бедренной кости от центра головки бедренной кости, находящейся в положении вывиха, до центра вертлужной впадины В положении больного на а спине производят выделение передней стенки лонной кости, проводят спицу перпендикулярно оси верхней ветви лонной кости в наружной ее трети, по которой, полым сверлом рассверливают канал, преобразуют его, с помощью конусной фрезы, в конусовидный канал диметром, не менее, 2\3 толщины лонной кости. В сформированный канал устанавливают металлический стержень, выполняя им ротационные движения, осуществляют кортикотомию лонной кости. Из положения пациента на здоровом боку, выполняют линейный латеральный доступ между задним краем средне ягодичной мышцы и переднем краем мышцы, напрягающей фасцию бедра, выделяют перешеек подвздошной кости, передней стенки капсулы тазобедренного сустава и проксимального отдела бедренной кости. Производят межвертельную остеотомию бедра с иссечением клина в виде трапеции, высота которой равна величине смещения головки бедра относительно вертлужной впадины. Производят артротомию тазобедренного сустава с иссечением рубцовой и жировой ткани дна вертлужной впадины, а также радиальным рассечением лимбуса, с развертыванием его краев. Ниже переднего края вертлужной впадины, выделяют переднюю стенку седалищной кости, по верхней части которой, перпендикулярно оси выделенной кости, проводят спицу. По спице, полым сверлом, рассверливают канал, по которому, с помощью конусной фрезы, формируют конусовидный канал, диаметр которого составляет, не менее, 2\3 толщины седалищной кости. Производят кортикотомию седалищной кости аналогично кортикотомии лонной кости. Выполняют укорачивающую резекцию проксимального отдела бедренной кости на длину, равную величине смещения головки бедра относительно вертлужной впадины. Производят надацетабулярную остеотомию в области перешейка подвздошной кости, выполняют открытое вправление головки бедра. Выполняют остеосинтез проксимального отдела бедренной кости пластиной, корректируя угол антеторсии и шеечно-диафизарный угол. Производят ротирование вертлужной впадины кпереди, кнаружи и книзу, смещая ее относительно дистального лонно-седалищного фрагмента до создания зацепа по типу «полуокружность-полуокружность», с восстановлением нормальных показателей ацетабулярного индекса и покрытия головки бедра. Стабилизируют достигнутое смещение вертлужной впадины внедрением костного аутотрансплантата из проксимального отдела бедра в область произведенной надацетабулярной остеотомии. Фиксация спицами Киршнера, послойное ушивание раны до дренажа.
Предоперационное определение величины смещения головки бедра относительно вертлужной впадины, с учетом угла коррекции ШДУ, позволяет оптимизировать этапы межвертельной остеотомии бедра с иссечением клина, и укорачивающую резекцию проксимального отдела бедренной кости
Формирование в лонной и седалищной костях фрезевых каналов, диаметром, не менее, 2\3 толщины соответствующей кости, позволяет выполнить кортикотимию этих костей. Такой прием обеспечивает профилактику повреждений сосудистых образований в мягких тканях, окружающих эти кости. Выполнение кортикотимии исключает необходимость гемостаза, который необходим при остеотомии долотом, т.к. костная крошка, образующаяся при вращении фрезы, забивает поры лонной и седалищной костей, имеющих губчатую структуру. Кортикотимия костей с помощью ротационных поворотов металлическим стержнем, размещенным в созданных каналах, с последующим ротационно-флесионным смещением дистальных отделов лонной и седалищной костей, в отличие от полного пересечения этих костей долотом, позволят сохранить часть надкостницы и, таким образом, предотвратить несращение в области остеотомии. В результате кортикотимии, осуществленной по фрезевым каналам, образуются фрагменты, имеющие выемки (пустоты) в костной структуре на смежных сторонах, которые обеспечивают более мобильное ротационно-флексионное смещение дистальных отделов лонной и седалищной костей. Наличие выемок на смежных концах обеспечивает возможность осуществления зацепа между этими фрагментами по типу «полуокружность-полуокружность», что предотвращает расхождение фрагментов относительно друг друга, и значительную их латерилизацию, снижает компрессию головки бедра и возможность развития асептического некроза.
Выполнение межвертельной остеотомии бедра с иссечением клина в виде трапеции, высотой, равной величине смещения головки бедра относительно вертлужной впадины, которое определяют до операции по рентгенограмме, оптимизирует размер иссекаемого фрагмента. Сегмент такой формы и размеров позволяют исключить чрезмерное натяжение мышц вертельной группы, и обеспечивает профилактику асептических процессов в головке бедренной кости. Рентгенологическое исследование проводят на цифровом аппарате, который позволяет получить истинные размеры, без погрешностей на фокусное расстояние. Наклонная линия при иссечении костного клина может быть выполнена под разными углами относительно оси диафиза бедра, которые зависят от показателей ШДУ на здоровой стороне, и обеспечивают коррекцию угла ШДУ оперируемой конечности. Величина иссекаемого клина зависит от степени смещения головки бедренной кости относительно вертлужной впадины, т.е. от формы врожденного вывиха бедра: подвывих, маргинальный, надацетабулярный, или подвздошный вывих. При подвывихе бедра форма иссекаемого фрагмента будет в виде клина, а в других случаях -в виде трапеции различных линейных размеров.
Артротомия тазобедренного сустава с иссечением рубцовой и жировой ткани дна вертлужной впадины, и радиальным рассечением лимбуса, с развертыванием его краев, позволяет устранить интерпозицию завернутого края лимбуса в вертлужной впадине.
Укорачивающая резекция проксимального отдела бедренной кости на длину, определенную дооперационно позволяет предотвратить асептический некроз головки бедра.
Открытое вправление головки бедра и остеосинтез проксимального отдела бедренной кости пластиной, с коррекцией угла антеторсии и шеечно-диафизарного угла позволяет восстановить анатомические взаимоотношения в суставе.
Надацетабулярная остеотомия в области перешейка подвздошной кости обеспечивает ротирование вертлужной впадины кпереди, кнаружи и книзу, внедрение в образовавшийся клиновидный дефект аутотрансплантата, взятого при корригирующей укорачивающей, межвертельной остеотомии бедренной кости. Форму и размер трансплантата моделируют индивидуально, в зависимости от дефицита ацетабулярного индекса, что позволяет произвести полное покрытие головки бедренной кости вертлужной впадиной, с восстановлением нормальных показателей ацетабулярного индекса.
Способ поясняют приведенные иллюстрации:
На фиг. 1 - схема определения линейной величины иссекаемого фрагмента в зависимости от формы вывиха бедра, где: Н - расстояние от центра головки до центра вертлужной впадины; HI - высота иссекаемого клина;
На фиг. 2 - вид тазовой кости до остеотомии, где: 1 - подвздошная кость, 2 - лонная кость, 3 - седалищная кость, 4 - направление надацетатулярной остеотомии, 5 - сформированный канал в лонной кости, 6- сформированный канал в седалищной кости;
На фиг. 3 - вид тазовой кости после проведения остеотомий подвздошной, лонной и седалищной костей, где: 7 - костный аутотрансплантат, 8 - зацеп по типу «полуокружность-полуокружность» между фрагментами седалищной и лонной костей.
Способ осуществляется следующим образом:
В предоперационном периоде, по рентгенограмме определяют длину резецируемого участка проксимального отдела бедренной кости от центра головки бедренной кости, находящейся в положении вывиха, до центра вертлужной впадины - величину смещения головки бедра относительно вертлужной впадины, с учетом угла коррекции ШДУ.
В положении пациента на спине, из линейного разреза, параллельно продольной оси туловища, в наружной части проекции верхней ветви лонной кости, производят выделение ее передней стенки. Проводят спицу перпендикулярно оси лонной кости, по которой полым сверлом рассверливают канал, с последующим формированием канала в виде конуса, с помощью конусной фрезы, диаметром не менее 2\3 толщины кости. В сформированный канал устанавливают металлический стержень, производят кортикотомию лонной кости, выполняя стержнем ротационные движения.
В положении больного на здоровом боку, разрезом от передне-верхней ости подвздошной кости, с огибанием большого вертела сзади, выполняют линейный латеральный доступ между задним краем средне ягодичной и переднем краем мышцы, напрягающей фасцию бедра. Выделяют перешеек подвздошной кости, передней стенки капсулы тазобедренного сустава, и проксимального отдела бедренной кости.
Производят межвертельную остеотомию бедра с иссечением клина в виде трапеции, высота которой равна величине смещения головки бедра относительно вертлужной впадины, которую определяют до операции по рентгенограмме. Производят артротомию тазобедренного сустава с иссечением рубцовой и жировой ткани дна вертлужной впадины, а также радиальным рассечением лимбуса, с развертыванием его краев. Ниже переднего края вертлужной впадины, выделяют переднюю стенку седалищной кости, по верхней части которой, перпендикулярно оси выделенной кости, проводят спицу, по которой полым сверлом рассверливают канал. С помощью конусной фрезы формируют конусовидный канал, диаметр которого составляет не менее 2\3 толщины кости. Выполняют кортикотомию седалищной кости, совершая ротационные движения металлическим стержнем, установленным в сформированный канал. Выполняют укорачивающую резекцию проксимального отдела бедренной кости на длину, равную величине смещения головки бедра относительно вертлужной впадины. Производят надацетабулярную остеотомию в области перешейка подвздошной кости, выполняют открытое вправление головки бедра. Выполняют остеосинтез проксимального отдела бедренной кости пластиной, с коррекцией угла антеторсии и шеечно-диафизарного угла. Производят ротирование вертлужной впадины кпереди, кнаружи и книзу, смещая ее относительно дистального лоно-седалищного фрагмента до создания зацепа по типу «полуокружность-полуокружность», с восстановлением нормальных показателей ацетабулярного индекса и покрытия головки бедра. Стабилизируют достигнутое смещение вертлужной впадины путем внедрения костного аутотрансплантата из проксимального отдела бедра в область произведенной надацетабулярной остеотомии, с фиксацией спицами Киршнера. Послойное ушивание раны до дренажа. Наложение полуторной кокситной гипсовой повязки.
Источники информации:
1. Tachdjian М. // Paediatnc Orthopedics. - New York, 1990. - P. 482-502
2. Соколовский A.M. Особенности нашей технологии тройной остеотомии таза / А.М. Соколовский, О.А. Соколовский // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Материалы научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов России. - Старая Русса, 2000. - С. 320
3. Патент РФ №2438609, А61В 17/56, Бюл. №1, 2012;
4. Комоско М.М., Баиндурашвили A.Г. // Диспластический коксартроз у детей и подростков, Санкт-Петербург, СпецЛит, 2010, С. 76.