Специализированный низкожировой продукт на основе цельного молочного белка для питания детей с рождения
SPECIALIZED LOW-FAT PRODUCT BASED ON WHOLE MILK PROTEIN FOR FEEDING INFANTS FROM BIRTH

Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии, и касается специализированного пищевого продукта функциональной направленности профилактического назначения, может быть использовано при проведении диетотерапии с рождения у детей с различными нарушениями всасывания жиров и наследственными нарушениями обмена жирных кислот.
При проведении диетотерапии с рождения у детей с орфанными заболеваниями: внешнесекреторной панкреатической недостаточностью при муковисцидозе, синдромах Швахмана-Даймонда, Пирсона, Йохансон-Близзард, хроническом панкреатите, удалении поджелудочной железы, атрезии внутрипеченочных желчных протоков; нарушении митохондриального окисления длинноцепочечных жирных кислот и жирных кислот с очень длинной цепью, недостаточности трифункционального белка, интестинальной лимфангиоэктазии, хилотораксе и хилезном асците, тяжелой диарее со стеатореей различного генеза, синдроме короткой кишки; гиперлипопротеинемии тип 1, дефиците лизосомной кислой липазы, нарушениях синтеза желчных кислот различного генеза и других нарушениях липидного обмена и функции лимфатической системы, требуется низкожировая диета с высоким содержанием СЦТ в виде смесей с модифицированным жировым составом. Таким детям требуется сниженное потребление легкоусвояемого жира, минимально необходимое потребление эссенциальных длинноцепочечных жирных кислот для профилактики возникновения полинейропатии ([Spiekerkoetter U, Lindner M, Santer R, et al. Treatment recommendations in long-chain fatty acid oxidation defects:consensus from a workshop. J Inherit Metab Dis. 2009;32:498-505. doi: 10.1007/s10545-009-1126-8).
При первичной лимфоангиоэктазии терапией является диета с низким содержанием жиров, обогащенная дополнительно среднецепочечными триглицеридами (МСТ). Низкое содержание жира в диете предотвращает закупорку лимфатических сосудов кишечника хилусом, что препятствует их повреждению и последующей потере белка и Т-клеток. Кроме того, МСТ всасываются непосредственно в портальную венозную циркуляцию и, таким образом, обеспечивают организм доступной энергией. [Primary intestinal lymphangiectasia (Waldmann's disease) Stephane Vignes, Jerome Bellanger Orphanet J Rare Dis. 2008; 3: 5. Published online 2008 Feb 22. doi: 10.1186/1750-1172-3-5].
Лечение хилоторакса у младенцев также традиционно начинают с консервативных мероприятий, таких как диета с использованием низкожировой специализированной смеси, обогащенный среднецепочечными триглицеридами с целью уменьшения образования хилуса. (Поддубный И.В., Сытьков В.В., Яцык С.П., Смирнов И.Е., Кучеров Ю.И., Рехвиашвили М.Г., Боровик Т.Э., Бушуева Т.В., Толстое К.Н., Быков М.В., Воробьева Ю.Д. Мультидисциплинарное лечение новорожденного с врожденным хилотораксом. Российский педиатрический журнал. 2020; 23(3); 208-212. DOI: httv://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2020-23-3-208-212). Низкожировая диета у пациентов с хилотораксом успешно используется с рождения и продолжается в более старшем возрасте. [Егай А.А., Тентимишев А.Э., Бебезов Б.Х., Казакбаев А.Т., Нишанбаев Ш.И. Лечение послеоперационного хилоторакса, осложненного двусторонней пневмонией коронавирусной этиологии. Преимущества индукции плевродеза на ранних стадиях. Современные проблемы науки и образования 2021 №4 с. 105]
Применение специализированных смесей с модифицированным жировым составом имеют наибольшую актуальность для детей первого года жизни. В соответствии с клиническими рекомендациями новорожденным с наследственными нарушениями окисления жирных кислот с длинной и очень длинной цепью показан прием специальной смеси с низким содержанием LCT и высоким содержанием МСТ [КР Нарушения митохондриального β-окисления жирных кислот 2021 г https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/694_1]
Специализированная смесь должна содержать низкое количеством жира, который в большей степени должен быть представлен среднецепочечными триглицеридами (СЦТ). Эссенциальные длинноцепочечные жирные кислоты (ДЦПНЖК) должны присутствовать в липидном компоненте данной смеси, но в минимально допустимом для организма ребенка количестве.
При заболеваниях, обусловленных нарушением окисления ДЦПНЖК и ЖК с очень длинной цепью не менее важным является обеспечение ребенка достаточным количество энергии за счет углеводов. Остальные компоненты специализированной смеси должны максимально обеспечивать возрастные потребности пациента в основных пищевых веществах, энергии и минорных нутриентах. [КР Нарушения митохондриального β-окисления жирных кислот 2021 https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/694_1]. Для детей грудного и раннего возраста необходимой составляющей углеводного компонента является лактоза, которая обеспечивает 40% энергетических затрат младенца. Она необходима для роста и усвоения кальция, магния, цинка, железа, способствует формированию полезной микробиоты желудочно-кишечного тракта, обеспечивает адекватное развитие центральной нервной системы. [Конь И.Я., Гмошинская М.В., Шилина Н.М. Особенности состава женского молока // Питание здорового и больного ребенка. М., 2008 С. 6-9].
Известны следующие низкожировые продукты для детей с рождения: Хумана ЛП+СЦТ. Германия (https://apteka.103.рф/humana-lp-stst-83775488-instruktsiya/), Bazic F (https://www.nutricia.it/prodotti/basic-f/#destinazione_duso), Моноген (Германия) (https://nutricia-medical.ru/catalog/monogen.html#19157), а также отдельные жировые модули Ликвиджен (SHS International Ltd., Ливерпуль, Великобритания) (/https://nutricia-medical.ru/catalog/liquigen.html) и масло Kanso (https://www.kanso.com/en). В Российской Федерации и на территории Таможенного союза зарегистрирован продукт «Моноген» RU.77.99.32.004.R.003625.11.20 от 02.11.2020, производство Milupa GmbH, Германия и жировые модули, представляющие собой 50% или 100% эмульсию среднецепочечных триглицеридов, которые могут быть использованы только в качестве дополнения к основному специализированному продукту, а также модули МСТ (среднецепочечных триглицеридов), используемые в производстве детского питания.
Каждый из этих продуктов имеет определенные недостатки, ограничивающие их применение небольшим числом функциональных состояний или заболеваний, связанных с мальабсорбцией жира и не позволяющих использовать каждый из указанных продуктов для широкого круга патологий. Хумана ЛП+СЦТ из-за относительного высокого содержания жира, хоть и представленного в большей степени СЦТ показана при различных состояниях, обусловленных холестазом, применение смеси Bazic F требует обязательного добавления к ней жирового модуля с предварительным расчетом его необходимого количества, в углеводном компоненте специализированного продукта Моноген, предназначенного для вскармливания детей первого года жизни, содержится сахароза (17%) и полностью отсутствует лактоза, необходимая для формирования нормальной микробиоты кишечника новорожденного ребенка. Жировые модули не могут применяться в качестве самостоятельного питания и используются только как дополнительные источники среднецепочечных жирных кислот после предварительного проведения расчетов их суточной потребности.
Недостатком и ограничением применения специализированной смеси Моноген является то, что в ее углеводный состав входит сахароза 17%, обладающая высокой осмотической способностью, вследствие чего не рекомендуется ее присутствие в смесях для детей первого года жизни. Несмотря на наличие лактозы и отсутствие сахарозы специализированной смеси Bazic F ее недостатком является практически полное отсутствие жира, что требует отдельного введения в рацион ребенка модулей на основе среднецепочечных триглицеридов. Кроме того длинноцепочечные жирные кислоты представлены только линолевой и альфалиноленовой жирными кислотами, а не эссенциальными докозогексаеновой и арахидоновой ЖК.
Известен отечественный продукт «Нутрилак Премиум Пре» (ЗАО Инфаприм Россия), наиболее близкий по белковому компоненту к специализированному продукту «Моноген», но более адаптированный по углеводному составу, имеющий принципиальное отличие в жировом и жирнокислотном компоненте, в связи с чем он не может применяться у пациентов с нарушением всасывания жиров и/или дефектами метаболизма жирных кислот.
Известны комплекс среднецепочечных триглицеридов, состоящий из смеси каприловой С8) и каприновой (С10) жирных кислот, и комплекс длинноцепочечных жирных кислот с содержанием докозогексаеновой и арахидоновой жирных кислот 10 и 0,6 мг соответственно.
Возрастающая потребность в лечебных смесях этой группы послужила основанием для создания отечественной смеси на основе компонентов известного отечественного продукта «Нутрилак Премиум Пре» и комплексов среднецепочечных и длинноцепочечных жирных кислот, которые были взяты нами в качестве прототипа.
Задачей изобретения является разработка нового специализированного продукта на основе отдельных компонентов известного продукта для недоношенных детей и специализированных модулей среднецепочечных триглицеридов и длинноцепочечных жирных кислот для диетотерапии детей с рождения, страдающих наследственным нарушением окисления жирных кислот с длинной и очень длинной цепью.
Технический результат изобретения заключается в оптимизации питания новорожденных детей и детей раннего возраста с тяжелыми формами мальабсорбциии и мальдигестии жиров и другими нарушениями жирового обмена с целью улучшения пищеварения и нутритивного статуса.
Мы назвали предлагаемый состав низкожировой смеси «Нутриген низкожировой». Он приготовлен на основе отдельных компонентов отечественной смеси «Нутрилак ПРЕМИУМ Пре» (Nutrilak Premium Pre), и в отличие от зарубежного низкожирового аналога дополнительно содержит сниженное количество лактозы за счет адаптированного соотношения компонентов сухого молока и молочной сыворотки, длинноцепочечные и среднецепочечные триглицериды, витаминно-минеральный премикс, включающий функциональные ингредиенты детских адаптированных смесей: холин, инозитол, таурин, L-карнитин, при следующем соотношении основных компонентов (масс.ч.):
Сухое обезжиренное молоко
18,6-19,4
Деминерализованная молочная сыворотка
21,3-20,4
Концентрат сывороточных белков
5,1-5,3
Мальтодекстрин
42,58-42,7
Полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК 30 n-3 INF
0,19-0,21
Среднецепочечные триглицериды (МСТ)
11,43-11,3
Витаминно-минеральный комплекс, в т.ч функциональные ингредиенты
0,8-0,69
Авторы изобретения обнаружили, что при использовании в питании ребенка предлагаемого специализированного продукта «Нутриген низкожировой» удается достигнуть быстрого эффекта в плане оптимизации лечебного питания детей с рождения с тяжелыми формами лимфоангиоэктазии, проявляющихся тяжелой диареей, и при нарушении окисления жирных кислот с очень длинной цепью, проявляющихся нарушением функции печени и выраженным синдромом цитолиза.
Специализированный продукт содержит в углеводном компоненте лактозу в сниженном количестве, но достаточном для нормализации микробиоты кишки. Продукт применяют в лечебном питании как детей с рождения, так и более старших детей, у которых имеются различные нарушения переваривания и всасывания жира или наследственные нарушением окисления жирных кислот с длинной и очень длинной цепью. У новорожденных детей данная смесь может использоваться в качестве единственного источника питания при доказанных нарушениях метаболизма и пищеварения, а также в качестве замены молочных продуктов в рационах детей более старшего возраста с целью снижения количества жира в пищевом рационе и оптимизации его состава.
Авторы настоящего изобретения показали, что предлагаемый специализированный продукт при систематическом использовании в питании ребенка приводит к значительному улучшению состояния пациента, способствует купированию клинических симптомов мальдигестии и мальабсорбции, что проявляется в нормализации частоты и характера стула, улучшении прибавки массы тела ребенка, повышении аппетита, снижении отечности мягких тканей, купированию проявлений хилезного асцита, нормализации функции печени и купированию синдрома цитолиза и холестаза. Данный эффект не является очевидным при использовании среднецепочечных триглицеридов в комплексе с лактозой в составе низкожировой смеси на основе цельного молочного белка.
Смесь готовят путем смешивания компонентов в заявленных соотношениях.
Полученный сухой продукт разводят аналогично стандартным детским молочным смесям кипяченой водой при температуре 40-45°С, из расчета 1 мерная ложка (4,3 г) на 30 мл воды, затем охлаждают до температуры тела и кормят ребенка.
Примеры клинического использования специализированного продукта.
Пример 1. Девочка Л. 1 год 1 месяц, с диагнозом: Хромосомная патология неуточненная (МКБ 10 Q99.9) нарушение кишечного всасывания (интестинальная лимфангиоэктазия). Синдром экссудативной энтеропатии. Вторичные изменения поджелудочной железы. Девочка поступила в отделение повторно в тяжелом состоянии, обусловленном симптомами интоксикации, недостаточностью питания, отечным синдромом, кишечной недостаточностью, зависимостью от инфузионной терапии, Вес 6,17 кг, рост 74 см. В анализе крови выраженная гипопротеинемии, Лечение. Которое ребенок получал до поступления в стационар - в течение 2х месяцев низкожировая диета с применением смеси «Моноген». Учитывая клиническую картину (колитный синдром, отечность, пастозность, мраморность кожных покровов), данные лабораторного исследования (лимфопения, транзиторная лейкопения, гипоальбуминемия, гипопротеинемия, гипоиммуноглобулинеимя. электролитыне нарушения, снижение сывороточного железа), характерная эндоскопическая картина (отек складок, видны множественные белесоватые лимфангиоэктазии по всем стенкам, лимфоаденопатия двенадцатиперстной и тощей кишки), были исключены состояния инфекционного генеза (анализ кала на токсины Clostridia deficile А и В отрицательные) и острая хирургическая' патология. Наряду с симптоматической ингфузионной терапией ребенку была назначена новая специализированная низкожировая смесь с лактозой на основе цельного молочного белка, мальтодекстрина, лактозы, среднецепочечных и длинноцепочечных жирных кислот при следующем соотношении компонентов (масс.ч.):
Сухое обезжиренное молоко
18,6
Деминерализованная молочная сыворотка
21,3
Концентрат сывороточных белков
5,1
Мальтодекстрин
42,58
Среднецепочечные триглицериды (МСТ)
11,43
Полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК 30 n-3 INF
0,19
Витаминно-минеральный комплекс, в т.ч функциональные ингредиенты
0,8
На вторые сутки приема низкожировой смеси и инфузионной терапии ребенок стал значительно активнее, уменьшилась пастозность, купирован колитный синдром, частота стула сократилась до 4-х раз в сутки, электролитных нарушений нет, несмотря на сохранение гипоальбуминемияи, наметилась положительная динамика указанного (от 23 г/л до 28 г/л) и других показателей крови. Через 2 недели девочка была выписана из стационара в удовлетворительнром состоянии, масса тела 6500 (+330 г).
Пример 2. Мальчик К. 6,5 лет. Родители ребенка обратились к врачу с жалобами на приступы вялости сонливости, особенно по утрам, плохую прибавку массы тела. Консультация генетика, взяты анализы крови на тандемную масс-спектрометрию (ТМС) и молекулярную диагностику. По результатам анализа ТМС выявлены повышение концентрации жирных кислот с длинной углеродной цепью (С14+С14.1+С16.1/Со С14.:1/С12:1 С14:1/С16 и С14:1/С2), креатинфосфокиназа (КФК) 5475 (норма до 170 ед), Повышены ACT - 74 ммоль/л, АЛТ 90 ммоль/л. Методом ДНК диагностикы выявлено наличие в гене ACAVL нуклеотидной замены NM 000018.4 c.856A>G в гомозиготном состоянии, которая в базе данных HGMD указана как патогенная, и является причиной недостаточности очень длинноцепочечной ацил КоА дегидрогеназы. Ребенку был поставлен диагноз: Нарушения обмена жирных кислот с очень длинной цепью (МКБ 10 Е 71.3). Ребенку была назначена низкожировая диета с использованием новой низкожировой специализированной смеси с лактозой на основе цельного молочного белка, мальтодекстрина, лактозы, среднецепочечных и длинноцепочечных жирных кислот при следующем соотношении компонентов (масс.ч.):
Сухое обезжиренное молоко
19,4
Деминерализованная молочная сыворотка
20,4
Концентрат сывороточных белков
5,3
Мальтодекстрин
42,7
Полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК 30 n-3 INF
0,21
Среднецепочечные триглицериды (МСТ)
11,3
Витаминно-минеральный комплекс, в т.ч функциональные ингредиенты
0,69
На фоне приема данной низкожировой смеси в течение 30 дней при повторном анализе кровы было выявлено снижение показателей цитолиза до нормальных величин: ACT - 39 ммоль/л, АЛТ 41 ммоль/ л. Ребенок стал более активным, исчезли жалобы на боли в животе.