СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
METHOD OF DIAGNOSING DEGREE OF SEVERITY OF CHRONIC PLACENTAL INSUFFICIENCY

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, и касается способа диагностики степени тяжести хронической плацентарной недостаточности (ХПН).
Несмотря на интенсивное использование новейших методов диагностики и лечения, недостаточность функций плаценты остается ведущей причиной высокого уровня заболеваемости и смертности новорожденных детей в связи с развитием внутриутробной хронической гипоксии плода (ХГП), задержки роста и развития плода (ВЗРП), его травм в процессе родов. Клинические проявления угрозы прерывания беременности и тяжесть позднего гестоза также непосредственно связаны с процессами, происходящими в плаценте [Кулаков В.И., Айламазян Э.К., Радзинский В.Е., Савельева Г.М. Акушерство: Национальное руководство. - М.: ГЭОТАР - МЕДИА, 2007. - 1198 с.].
В настоящее время основными методами диагностики ХПН являются методы, основанные на применении ультразвука: ультразвуковое исследование с измерением основных фотометрических параметров (УЗ-фетометрия), допплерометрическая оценка кровотока в различных сосудах матери и плода (УЗДГ), кардиотокографическое исследование (КТГ), позволяющие оценить наличие и степень тяжести ВЗРП и ХГП [Стрижаков А.П., Рыбин М.В. Пренатальная диагностика в современном акушерстве. Вопросы практической педиатрии. - 2006. - №4. - С.60]. Однако многообразие функций плаценты диктует необходимость дополнительно к ультразвуковым методам диагностики ХПН применять лабораторные методы оценки уровня плацентарных белков, ферментов, гормонов, иммунологическое тестирование [Газиева И.А., Чистякова Г.Н. Современный взгляд на проблему нарушения иммунологической регуляции плодово-материнских взаимодействий с ранних сроков беременности. Уральский медицинский журнал. - 2010. - №3 (68). - С.5-14].
Большое количество методов диагностики нарушений функций плаценты и отсутствие унифицированной клинической классификации ХПН актуализирует необходимость стандартизации диагностики степени тяжести ХПН с применением единого интегрального показателя, объективно характеризующего, несмотря на изменение различных функциональных показателей, степень тяжести недостаточности плаценты.
Известен способ диагностики степени тяжести ХПН путем регистрации наличия несоответствия данных УЗ-фетометрии гестационному возрасту плода [Колгушкина Т.Н. Основы перинатолгии. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. - С.21-27].
В известном способе диагностики степени тяжести ХПН с использованием ультразвукового исследования фетоплацентарного комплекса измеряются основные фотометрические параметры (бипариетальный размер головки плода, средний диаметр живота и длина бедренной кости) и по отклонениям от нормы судят о наличии ХПН с ВЗРП различной степени тяжести (I, II, III степени).
Недостатком известного способа является пониженная точность диагностики ХПН и степени ее тяжести за счет недостаточной информативности вследствие оценки нарушения лишь трофической функции плаценты.
Известен способ диагностики степени тяжести ХПН путем регистрации степени нарушения кровотоков в маточных и пуповинной артериях [Сидорова И.С., Макаров И.О. Методы исследования при беременности и в родах. Стандартные и новые технологии: Учебное пособие. - М.: МЕДпресс-информ, 2005. - С.76].
В известном способе диагностики степени тяжести ХПН с использованием УЗДГ определяются систолодиастолический коэффициент и индексы сопротивления в маточных артериях и артерии пуповины, и по отклонениям от нормы судят о наличии ХПН с учетом степени тяжести гемодинамических нарушений.
Недостатком известного способа является пониженная точность диагностики степени тяжести ХПН за счет недостаточной информативности при использовании отдельных оценочных показателей функционального состояния плаценты, характеризующих лишь гемоциркуляторные нарушения.
Известен способ диагностики степени тяжести ХПН путем регистрации реакции сердечно-сосудистой системы плода (РСССП) с использованием кардиотокографии [Сидорова И.С., Макаров И.О. Методы исследования при беременности и в родах. Стандартные и новые технологии: Учебное пособие. - М.: МЕДпресс-информ, 2005. - С.10-29].
В известном способе диагностики степени тяжести ХПН определяются параметры, характеризующие кардиотокограмму (интегральный показатель состояния плода или балльная оценка РСССП), и по отклонениям от нормы судят о степени тяжести ХПН с нарушением газообменной функции.
Недостатком известного способа является пониженная точность диагностики степени тяжести ХПН за счет недостаточной информативности при использовании лишь оценочных показателей КТГ, характеризующих только газообменную функцию плаценты, без оценки трофической и других функций.
Наиболее близким к заявляемому является способ диагностики степени тяжести ХПН путем регистрации нарушений функций плаценты с применением диагностической балльной шкалы плацентарной недостаточности [Липатов И.С., Мельников В.А., Тезиков Ю.В. Оценка степени тяжести плацентарной недостаточности у беременных. Российский вестник акушера-гинеколога. - 2008. - №5 (Т.8). - С.38-43].
В этом способе диагностики степени тяжести ХПН с применением ультразвукового исследования регистрируются данные УЗ-фетометрии, сердечной, дыхательной и двигательной активности плода, тонус плода, структура плаценты, объем околоплодных вод. В крови беременных женщин иммунологическими методами определяются концентрации маркеров апоптоза (уровень лимфоцитов с фенотипом CD95+ (Л CD95+), фактор некроза опухоли альфа (ФНОα)) и регулятора клеточной пролиферации (фактор роста плаценты (ФРП)).
В этом способе диагностики степени тяжести ХПН каждый регистрируемый параметр как ультразвуковой, так и лабораторной составляющей шкалы оценивается значением балла (max - 5 баллов, min - 0 баллов) в соответствии с выявленными доминирующими признаками или отклонением от референсных значений. Оценка по диагностической шкале ХПН является среднеарифметическим значением суммы баллов по каждому параметру.
Недостатком этого наиболее близкого к заявляемому способа является пониженная точность диагностики степени тяжести ХПН из-за недостаточной информативности при использовании лишь ультразвукового исследования фетоплацентарного комплекса и отдельных иммунологических маркеров состояния плаценты и отсутствии комплексной оценки с учетом нарушений гемодинамики, газообменной функции в системе «мать-плацента-плод» методами УЗДГ и КТГ с расчетом итогового показателя степени тяжести ХПН.
Задача, решаемая изобретением, заключается в диагностике степени тяжести хронической плацентарной недостаточности.
Технический результат заключается в повышении точности диагностики. Указанный технический результат достигается тем, что в способе диагностики степени тяжести ХПН путем определения степени несоответствия данных ультразвуковой фетометрии гестационному возрасту плода, оценки по диагностической шкале ХПН, степени нарушения кровотоков в маточных и пуповинной артериях, интегрального показателя состояния плода (ИПСП), РСССП дополнительно производят расчет итогового показателя с применением комплексной балльной шкалы степени тяжести ХПН и по его значению диагностируют степень тяжести ХПН в соответствии с разработанной клинической классификацией данного осложнения гестации.
Способ диагностики степени тяжести ХПН осуществляют следующим образом.
Беременную и плод обследуют с учетом комплексной балльной шкалы оценки степени тяжести ХПН. Все ультразвуковые и лабораторные показатели определяют утром натощак.
Обследование производят путем определения:
1. Показателей УЗ-фетометрии:
- бипариетального размера головки плода;
- среднего диаметра живота;
- длины бедренной кости.
2. Оценки по диагностической шкале ХПН:
ультразвуковая составляющая шкалы
- фетометрические показатели;
- сердечная деятельность плода;
- дыхательные движения плода;
- двигательная активность плода;
- тонус плода;
- структура плаценты;
- объем околоплодных вод, лабораторная составляющая шкалы
- содержание лимфоцитов CD95+ (Л CD95+);
- концентрация фактора некроза опухоли альфа (ФНОα);
- уровень фактора роста плаценты (ФРП).
3. Степени нарушения кровотоков в маточных и пуповинной артериях плода.
4. Интегрального показателя состояния плода (ИПСП).
5. Реакции сердечно-сосудистой системы плода (РСССП).
Данные УЗИ фетоплацентарного комплекса получены при обследовании беременных женщин по трансабдоминальной методике на аппарате «Aplio Toshiba SSA - 770А» («Toshiba», Япония) с цветным допплеровским картированием, с использованием программ Tissue Harmonic Imaging (THI) и Fusion 3D.
Степень несоответствия данных УЗ-фетометрии гестационному возрасту плода в неделях оценивалась по нормативным таблицам, разработанным М.В.Медведевым [Медведев М.В. Трехмерная эхография в акушерстве. - М.: «РеалТайм», 2006. - 168 с.]. Отставание роста плода на 1-2 нед. соответствует ВЗРП I степени, на 3-4 нед. - ВЗРП II степени, более 4-х нед. - ВЗРП III степени.
Оценка по диагностической шкале ХПН является среднеарифметическим значением суммы баллов по каждому параметру ультразвуковой и лабораторной составляющей шкалы [Липатов И.С., Мельников В.А., Тезиков Ю.В. Оценка степени тяжести плацентарной недостаточности у беременных. Российский вестник акушера-гинеколога. - 2008. - №5 (Т.8). - С.38-43]. Идентификацию фенотипа лимфоцитов (CD95+) осуществляли стандартным методом иммунофлюоресцентного анализа с использованием моноклональных антител к поверхностному антигену CD95+лимфоцитов человека и меченных FITS Fab-фрагментов антимышиных иммуноглобулинов производства НПФ «МедБиоСпектр» (Россия), концентрацию ФНОα и уровень ФРП в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом с помощью наборов реагентов «P&D systems» (Великобритания) и ООО «Протеиновый контур» (г.Санкт-Петербург).
Балльная оценка параметров диагностической шкалы ХПН:
Фотометрические показатели
5 баллов - соответствие нормативным показателям для предполагаемого гестационного срока;
3 - асимметричная форма ВЗРП;
1 - симметричная форма ВЗРП;
0 - смешанная форма ВЗРП.
Определение сердечной деятельности плода
5 баллов - ЧСС 110-150 уд/мин, нормальный ритм сердцебиений;
4 - ЧСС 151-170 уд/мин (исключая акцелерации). ЧСС 110-150 уд/мин с нарушением ритма после единичных экстрасистолий;
3 - ЧСС 171-180 уд/мин (исключая акцелерации). ЧСС 110-150 уд/мин с нарушением ритма после периодических экстрасистолий;
2 - ЧСС 109-101 уд/мин. Нестабильная ЧСС за время наблюдения;
1 - ЧСС более 180 уд/мин;
0 - ЧСС 100 уд/мин и менее.
Дыхательные движения плода (ДДП)
5 баллов - 1 или более эпизодов ДДП продолжительностью 60 с и более.
ДДП имеют нормальную форму. Частота ДДП 45-60 в 1 мин;
4 - 1 или более эпизодов ДДП продолжительностью 60-54 с ДДП имеют нормальную форму. Частота ДДП 45-60 в 1 мин;
3 - 1 или более эпизодов ДДП продолжительностью 60-54 с при частоте ДДП более 60 в 1 мин;
2 - урежение частоты ДДП менее 45 в 1 мин независимо от продолжительности эпизодов;
1 - укорочение продолжительности эпизодов ДДП до 30 с и менее. ДДП типа gasps.
0 - отсутствие ДДП.
Двигательная активность плода (ДАП)
5 баллов - 3 и более эпизодов движений туловищем и конечностями (генерализованные движения), 1-2 эпизода генерализованных движений;
4 - 1 эпизод генерализованных движений с эпизодами изолированных движений конечностями;
3 - генерализованные движения отсутствуют.Эпизоды движений только конечностями (негенерализованные движения);
2 - беспорядочная повышенная ДАП;
1 - 1 эпизод движений только конечностями (негенерализованные движения);
0 - ДАП отсутствует.
Тонус плода
5 баллов - в процессе движения происходит разгибание конечностей и/или туловища с полным возвращением в исходное положение сгибания;
3 - в процессе движения происходит разгибание конечностей и/или туловища с неполным возвращением в исходное положение сгибания;
0 - определяется разогнутое положение конечностей и/или туловища. В процессе движения происходит разгибание конечностей и/или туловища без возврата в исходное положение сгибания.
Структура плаценты
5 баллов - степень зрелости и толщина плаценты соответствует предполагаемому гестационному сроку. Расположение плаценты нормальное. Патологии миометрия в зоне расположения плаценты нет;
4 - степень зрелости плаценты опережает на 1 позицию гестационный срок.
Патология миометрия в зоне плацентации;
3 - аномальное расположение плаценты;
2 - степень зрелости плаценты опережает на 2 позиции гестационный срок;
1 - истончение плаценты. Утолщение плаценты. Сочетание истончения или утолщения плаценты с опережением степени ее зрелости;
0 - отставание степени зрелости плаценты от гестационного срока.
Объем околоплодных вод
5 баллов - нормальное количество околоплодных вод;
3 - многоводие;
1 - маловодие;
0 - выраженное маловодие (свободный «карман» размером менее 1 см).
Содержание Л CD95+(%)
5 баллов - 21,7±2,1;
4 - 36,4±3,3;
3 - 52,6±3,5;
2 - 68,4±3,6;
1, 0 - не оцениваются.
Концентрация ФНОα (пкг/мл)
5 баллов - 88±11;
4 - 258±23;
3 - 805±99;
2 - 1426±126.
Уровень ФРП (пкг/мл)
5 баллов - 388±16;
4 - 282±23;
3 - 182±13;
2 - 139±9.
Степень нарушения кровотоков в маточных и пуповинной артериях регистрировалась методом УЗДГ с учетом классификации Медведева М.В. (1996) [Медведев М.В. Трехмерная эхография в акушерстве. - М.: «РеалТайм», 2006. - 168 с.]. Согласно данной классификации I степень - гемодинамические нарушения отмечаются только в маточных артериях (IA) или только в артерии пуповины (IБ); II степень - выявляется нарушение одновременно как маточного, так и плодового кровотока, недостигающее критических значений; III степень тяжести гемодинамических нарушений характеризуется регистрацией критических значений - нулевого или отрицательного диастолического кровотока в артерии пуповины.
Интегральный показатель состояния плода определялся на полностью автоматизированном компьютерном кардиотокографе АУСП-1 (фирма «Уникос»). При регистрации ИПСП<1,0 делается заключение - «здоровый плод»; 1,0≤ИПСП<2,0 соответствует «начальному нарушению состояния плода»; 2,0≤ИПСП<3,0 соответствует «выраженному нарушению состояния плода»; ИПСП≥3,0 соответствует «резко выраженному нарушению состояния плода».
РСССП по данным наружной кардиотокографии матери и плода проводилась на кардиотокографе HP 8041 A «Hewlett Packard» (США) и оценивалась в баллах от 5 баллов до 0 баллов [Сидорова И.С., Макаров И.О. Методы исследования при беременности и вродах. Стандартные и новые технологии: Учебное пособие. - М.: МЕДпресс - информ, 2005. - С.27].
После определения значения вышеуказанных параметров производится расчет итогового показателя путем применения комплексной балльной шкалы степени тяжести ХПН. Итоговый показатель является суммой баллов, которые получает каждый определяемый параметр в зависимости от своего значения.
Нулю баллов соответствует отсутствие отставания данных УЗ-фетометрии от гестационного возраста плода, оценка по диагностической шкале ХПН на 5-4.6 баллов, отсутствие нарушения кровотоков в маточных и пуповинной артериях, ИПСП<1.0, РСССП на 5 баллов.
Одному баллу соответствует отставание данных УЗ-фетометрии от гестационного возраста плода на 1-2 недели беременности, оценка по диагностической шкале ХПН на 4.5-3.6 баллов, IA или 1Б степени нарушения кровотоков, 1,0≤ИПСП<2,0, РСССП на 4-3 балла.
Двум баллам соответствует отставание данных УЗ-фетометрии от гестационного возраста плода на 3 недели беременности, оценка по диагностической шкале ХПН на 3.5-2.1 баллов, II степень нарушения кровотоков, 2,0≤ИПСП<3,0, РСССП на 2 балла.
Трем баллам соответствует отставание данных УЗ-фетометрии от гестационного возраста плода на 4 недели беременности и более, оценка по диагностической шкале ХПН на 2.0-0 баллов, III степень нарушения кровотоков, ИПСП≥3.0, РСССП на 1-0 баллов.
В соответствии с предлагаемой классификацией степени тяжести ХПН
I степени тяжести ХПН (дисфункция плаценты) соответствует итоговый показатель от 1 до 3 баллов;
II степени тяжести ХПН (декомпенсированная плацентарная недостаточность) соответствует итоговый показатель от 4 до 9 баллов;
III степени тяжести ХПН (прогрессирующая декомпенсированная плацентарная недостаточность) соответствует итоговый показатель от 10 до 13 баллов;
IV степени тяжести ХПН (критическая плацентарная недостаточность) соответствует итоговый показатель 14 баллов и более.
При значении итогового показателя 0 баллов констатируют отсутствие ХПН.
Хронометраж получения результата в качестве итогового показателя степени тяжести ХПН в соответствии с заявленным способом диагностики показал, что данные ультразвукового исследования фетоплацентарного комплекса, ультразвуковой допплерографии кровотоков в маточных и пуповинной артериях и кардиотокографического обследования (ИПСП, РСССП) получают в течение 1,5 часов, данные лабораторной составляющей диагностической шкалы (Л CD 95+, ФНОα, ФРП) получают в течение 2-3 часов. Следовательно, полная информация по предлагаемому диагностическому комплексу с расчетом итогового показателя может быть получена в течение 3 часов. В случае подозрения на критическую форму плацентарной недостаточности, которая может быть диагностирована при УЗИ, УЗДГ и КТГ обследовании, необходимая информация может быть получена в течение 1 часа.
Пример 1. Беременная Л., 33 года, поступила в отделение патологии беременности с направительным диагнозом:
Беременность I, 32 недели.
Головное предлежание.
Первородящая старшего возраста.
Угроза преждевременных родов.
При обследовании фетоплацентарного комплекса по заявленному способу диагностики степени тяжести ХПН получены следующие данные: несоответствие данных УЗ-фетометрии гестационному возрасту плода - отсутствует (согласно комплексной шкале степени тяжести ХПН - 0 баллов); оценка по диагностической шкале ХПН - 3,8 балла (что соответствует 1 баллу); степень нарушения кровотоков - IA степень (1 балл); ИПСП - 0,7 (0 баллов); РСССП - 5 баллов (0 баллов). Итоговый показатель в соответствии с комплексной балльной шкалой степени тяжести ХПН составил  2 балла (0+1+1+0+0).
По результатам обследования был выставлен клинический диагноз:
Беременность I, 32 недели.
Головное предлежание плода.
Первородящая старшего возраста.
Угроза преждевременных родов.
ХПН I степени (дисфункция плаценты).
В течение месяца проводилось лечение угрозы преждевременных родов и ХПН I степени (превентивное лечение в отношении возможной реализации декомпенсированной плацентарной недостаточности), включающее бетта-адреномиметики, магнезию, спазмолитики, антиоксиданты, реовазопротекторы, комплекс витаминов и минералов. Контрольное обследование по окончанию лечения: несоответствие данных УЗ-фетометрии гестационному возрасту плода - отсутствует (0 баллов); оценка по диагностической шкале ХПН - 4,7 балла (0 баллов); нарушение кровотоков - отсутствует (0 баллов); ИПСП - 0,5 (0 баллов); РСССП - 5 баллов (0 баллов). Итоговый показатель - 0 баллов (0+0+0+0+0), что свидетельствует в пользу своевременно начатого, адекватного и результативно проведенного лечения дисфункции плаценты. Роды в 40 недель протекали без осложнений. Родился живой доношенный мальчик, массой тела 3300г, длиной тела 54 см, с оценкой по шкале Апгар на 1-й минуте - 8 баллов, на 5-й минуте - 8 баллов, без признаков морфофункциональной незрелости. В периоде ранней адаптации и все время пребывания в отделении новорожденных ребенок был в удовлетворительном состоянии. Послеродовой период у матери протекал без осложнений. Заключение гистологического исследования плаценты: плацента с инволютивно-дистрофическими изменениями, соответствующими сроку гестации.
Данный пример демонстрирует возможности предлагаемого способа диагностики степени тяжести ХПН по своевременной диагностике ХПН на этапе только плацентарной дисфункции без нарушения развития плода (ХПН I степени), результативность превентивного лечения при данной степени тяжести ХПН в отношении реализации более тяжелых форм ХПН и надежность контроля состояния фетоплацентарного комплекса после проведенного лечения с применением заявленного способа диагностики, что подтверждается родоразрешением в 40 недель беременности через естественные родовые пути без осложнений как со стороны плода, так и матери. Гистологическое исследование плаценты показало, что выявленные отклонения от физиологического состояния плаценты носили функциональный характер, обусловленный в том числе и угрозой преждевременных родов, и были успешно скорректированы путем применения комплексного лечения.
Пример 2. Беременная Р., 26 лет, поступила в отделение патологии беременности с направительным диагнозом:
Беременность III, 34 недели.
Головное предлежание.
ХПН. ВЗРП I степени.
Нейроциркуляторная дистония по смешанному типу.
Отягощенный акушерский анамнез.
В анамнезе первые две беременности прерваны путем медицинского аборта в сроках 8 недель и 10 недель за 3 и 2 года до настоящей беременности.
При обследовании фетоплацентарного комплекса по данному способу диагностики степени тяжести ХПН получены следующие данные: несоответствие данных УЗ-фетометрии гестационному возрасту плода - 2 недели (согласно комплексной шкале степени тяжести ХПН - 1 балл); оценка по диагностической шкале ХПН - 3,0 балла (что соответствует 2 баллам); степень нарушения кровотоков - II степень (2 балла); ИПСП - 1,5 (1 балл); РСССП - 3 балла (1 балл). Итоговый показатель в соответствии с комплексной балльной шкалой степени тяжести ХПН составил - 7 баллов (1+2+2+1+1).
По результатам обследования был выставлен клинический диагноз:
Беременность III, 34 недели.
Головное предлежание плода.
ХПН II степени (декомпенсированная плацентарная недостаточность с сочетанным нарушением трофической и газообменной функций).
ВЗРП I степени. Хроническая гипоксия плода.
Нейроциркуляторная дистония по смешанному типу.
Отягощенный акушерский анамнез. Обоснование диагноза: диагноз декомпенсированной плацентарной недостаточности с сочетанным нарушением трофической и газообменной функций поставлен на основании данных обследования, свидетельствующих о несоответствии роста плода гестационному возрасту на 2 недели (ВЗРП I степени), значения ИПСП - 1,5, свидетельствующего о «начальных нарушениях состояния плода», и РСССП - 3 балла, что характеризует умеренные нарушения реактивности сердечно-сосудистой системы плода (Хроническая гипоксия плода). Указанные данные в сочетании с оценкой по диагностической шкале - 3 балла и II степенью нарушения кровотоков соответствуют по комплексной балльной шкале степени тяжести ХПН итоговому показателю - 7 баллов, что подтверждает II степень тяжести ХПН.
В течение 4 недель проводилось комплексное лечение ХПН с учетом выявленных нарушений, включающее внутривенное введение реовазопротекторов, антиоксиданты, препараты, улучшающие метаболизм в плаценте, комплекс витаминов и минералов, препараты, улучшающие ренажную функцию плаценты (диосмин). Контрольное обследование по окончании лечения: несоответствие данных УЗ-фетометрии гестационному возрасту плода - 1 неделя (1 балл); оценка по диагностической шкале ХПН - 3,4 балла (2 балла); нарушение кровотоков - IA степени (1 балл); ИПСП - 0,8 (0 баллов); РСССП - 5 баллов (0 баллов). Итоговый показатель - 4 балла (1+2+1+0+0), что свидетельствует о положительной динамике проведенного лечения ХПН, причем положительная динамика от терапии отмечена как со стороны трофической функции, так и газообменной. В связи с чем показаний к оперативному родоразрешению не было. Роды через естественные родовые пути в 39 недель беременности протекали без осложнений. Родилась живая доношенная девочка массой тела 2800 г, длиной тела 49 см, с оценкой по шкале Апгар на 1-й минуте - 8 баллов, на 5-й минуте - 8 баллов, с признаками морфофункциональной незрелости соответствующей ВЗРП I степени. Ранний неонатальный период протекал без особенностей. Послеродовой период у матери протекал без осложнений. Заключение гистологического исследования плаценты: хроническая плацентарная недостаточность II степени с умеренными компенсаторно-приспособительными реакциями.
Данный пример демонстрирует возможности предлагаемого способа диагностики степени тяжести ХПН по диагностике декомпенсированной плацентарной недостаточности (ХПН II степени) с сочетанным нарушением трофической и газообменной функций плаценты. II степень ХПН поставлена на основании полученного итогового показателя - 7 баллов, а варианты нарушения функций плаценты выявлены на основании анализа показателей, на которых базируется комплексная балльная шкала степени тяжести ХПН (несоответствие данных УЗ-фетометрии гестационному возрасту плода на 1-2 недели свидетельствует о нарушении трофической функции плаценты, а ИПСП - 1,5 («начальное нарушение состояния плода») и РСССП - 3 балла (умеренное нарушение реактивности сердечно-сосудистой системы плода) свидетельствуют в пользу наличия нарушения газообменной функции, то есть хронической гипоксии плода). Данный клинический случай подтверждает необходимость комплексного лечения ХПН при II степени тяжести с сочетанным нарушением функций и надежность контроля состояния фетоплацентарного комплекса с применением разработанного способа диагностики степени тяжести ХПН. Гистологическое исследование плаценты показало, что декомпенсированная плацентарная недостаточность характеризуется достаточно стойкими морфологическими изменениями в плаценте. Однако при этом лечение может способствовать повышению уровня компенсаторно-приспособительных возможностей, что подтверждается благоприятным перинатальным исходом.
Пример 3. Беременная К., 38 лет, поступила в отделение патологии беременности с направительным диагнозом:
Беременность I, 35 недель.
Головное предлежание.
Первородящая старшего возраста.
ХПН. ВЗРП П степени. Хроническая гипоксия плода.
При обследовании фетоплацентарного комплекса по заявленному способу диагностики степени тяжести ХПН получены следующие данные: несоответствие данных УЗ-фетометрии гестационному возрасту плода - 5 недель (3 балла); оценка по диагностической шкале ХПН - 1,9 балла (3 балла); степень нарушения кровотоков - II степень (2 балла); ИПСП - 2,5 (2 балла); РСССП - 2 балла (2 балла). Итоговый показатель в соответствии с комплексной балльной шкалой степени тяжести ХПН составил - 12 баллов (3+3+2+2+2).
По результатам обследования был выставлен клинический диагноз:
Беременность I, 35 недель.
Головное предлежание плода.
Первородящая старшего возраста.
ХПН III степени (прогрессирующая декомпенсированная плацентарная недостаточность). ВЗРП III степени. Хроническая гипоксия плода. В течение суток проводилось интенсивное лечение ХПН с внутривенным способом введения лекарственных средств. При отсутствии эффекта от лечения было запланировано срочное родоразрешение путем операции кесарево сечение.
Контрольное обследование: несоответствие данных УЗ-фетометрии гестационному возрасту плода - 5 недель (3 балла); оценка по диагностической шкале ХПН - 1,5 балла (3 балла); степень нарушения кровотоков - III степень (3 балла); ИПСП - 3,5 (3 балла); РСССП - 1 балл (3 балла). Итоговый показатель - 15 баллов (3+3+3+3+3), что свидетельствует об отсутствии эффекта от проводимой интенсивной терапии и развитии IV степени тяжести ХПН (критическая плацентарная недостаточность). Был выставлен клинический диагноз:
Беременность I, 35 недель.
Головное предлежание плода.
Первородящая старшего возраста.
ХПН IV степень (критическая плацентарная недостаточность). ВЗРП III степени. Внутриутробная асфиксия плода.
В экстренном порядке было проведено родоразрешение путем операции кесарево сечение. Родилась живая недоношенная девочка массой тела 1700 г, длиной тела 38 см, с оценкой по шкале Апгар на 1-й минуте - 4 балла, на 5-й минуте - 5 баллов, с признаками выраженной морфофункциональной незрелости. Новорожденный ребенок был переведен на второй этап лечения с последующей выпиской в удовлетворительном состоянии. Послеродовой период у матери протекал без осложнений. Заключение гистологического исследования плаценты: хроническая плацентарная недостаточность III степени с отсутствием компенсаторно-приспособительных реакций.
Данный пример демонстрирует возможности более точной диагностики при применении заявленного способа диагностики степени тяжести ХПН по сравнению с применяемыми методами оценки состояния фетоплацентарного комплекса без стандартизованного подхода с использованием итогового показателя комплексной балльной шкалы степени тяжести ХПН. Так, при обследовании на этапе женской консультации был выставлен диагноз «ХПН. ВЗРП П степени. Хроническая гипоксия плода». После проведенного обследования по разработанному способу диагностики был выставлен клинический диагноз «ХПН III степени (прогрессирующая декомпенсированная плацентарная недостаточность). ВЗРП III степени. Хроническая гипоксия плода», который диктует необходимость проведения интенсивного лечения ХПН с контролем результативности лечения. В данном клиническом случае интенсивное лечение оказалось неэффективным, имело место нарастание степени тяжести ХПН до IV степени (критическая плацентарная недостаточность). На основании чего было проведено экстренное родоразрешение оперативным методом. Правильность тактики подтверждают благоприятный перинатальный исход и результаты гистологического исследования плаценты, свидетельствующие о полном истощении ее функциональных резервов.
Таким образом, использование для диагностики степени тяжести ХПН комплексной балльной шкалы степени тяжести ХПН с расчетом итогового показателя значительно расширяет диагностические возможности метода, стандартизирует диагностический процесс, повышает точность диагностики различных степеней тяжести ХПН, качественно дополняет диагностические возможности ультразвуковых и лабораторных оценочных параметров, таких как несоответствие данных УЗ-фетометрия гестационному возрасту плода, оценка по диагностической шкале ХПН, степень нарушения маточного и плодового кровотоков, ИПСП и РСССП, характеризующих различные патогенетические звенья ХПН, позволяет эффективно контролировать состояние фетоплацентарного комплекса и своевременно диагностировать ХПН.
Пониженная точность диагностики степени тяжести ХПН ультразвуковыми и лабораторными методами оценки состояния фетоплацентарного комплекса (эхоскопия, содержание в крови ЛCD95+, сывороточные концентрации ФНОα и ФРП, УЗДГ, КТГ) без комплексного подхода с расчетом интегрального итогового показателя степени тяжести ХПН обусловлена отсутствием стандартизации диагностики ХПН при различных изменениях многочисленных функций плаценты.
Изменение пороговых значений итогового показателя, предложенного для характеристики состояния фетоплацентарного комплекса, дает возможность суждения о различных стадиях компенсаторно-приспособительных процессов в плаценте, позволяет контролировать эффективность проводимой терапии ХПН и служить основанием для срочного родоразрешения.
Для предлагаемого способа диагностики степени тяжести ХПН (с ретроспективным сопоставлением с перинатальными исходами, результатами морфологического исследования плаценты) с позиций доказательной медицины были определены чувствительность, специфичность, точность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов, которые соответственно составили 98,9%, 97,6%, 98,4%, 92%, 95%, что свидетельствует о высокой информативности и достоверности предлагаемого способа диагностики.
Положительный эффект предлагаемого способа диагностики заключается в принципиально новой возможности своевременной диагностики степени тяжести хронической плацентарной недостаточности благодаря оценке неиспользуемого ранее параметра. Способ неинвазивен, безопасен для здоровья беременной и плода, широко доступен для современных учреждений родовспоможения.
На дату подачи заявки заявитель не обнаружил способа диагностики с заявленной совокупностью признаков, в результате чего делаем вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения «новизна».
По результатам сравнительного анализа совокупность признаков заявляемого способа диагностики обеспечивает ему новые свойства в виде повышения точности диагностики, то есть, по мнению заявителя, обеспечивается соответствие заявляемого способа критерию «изобретательский уровень».
Критерий изобретения «промышленная применимость» подтверждается тем, что заявляемый способ диагностики может быть успешно применен в массовых обследованиях беременных женщин и их плодов с выявлением точных признаков хронической плацентарной недостаточности различной степени тяжести.