Способ определения показаний для лечения компьютерного зрительного синдрома
METHOD FOR DETERMINING INDICATIONS FOR THE TREATMENT OF COMPUTER VISION SYNDROME

Изобретение относится к офтальмологии и охране труда и предназначено для определения показаний для лечения компьютерного зрительного синдрома.
Компьютерный зрительный синдром (КЗС) является одним из наиболее распространенных функциональных нарушений зрительной системы, возникающих в процессе длительной работы с электронными системами отображения информации. Диагностика данного состояния включает оценку клинических, функциональных и субъективных показателей зрительной системы (Кузьменко М.А. Компьютерный зрительный синдром и развитие профессиональной офтальмопатии операторов ПЭВМ. Медицина труда и промышленная экология. 2010; 1:31-35; Iqbal М, Said О, Ibrahim О, Soliman A. Visual Sequelae of Computer Vision Syndrome: A Cross-Sectional Case-Control Study. J Ophthalmol 2021; Apr 2:6630286. doi: 10.1155/2021/6630286).
К настоящему времени в диагностике и лечении компьютерного зрительного синдрома (КЗС) накоплен достаточно большой объем исследований, результаты которых позволили установить, что ведущим функциональным зрительным нарушением у пациентов с КЗС является астенопия, характеризующаяся субъективными проявлениями (глазные, зрительные жалобы) и рядом объективных признаков (ухудшение аккомодационной функции, нарушения мышечного равновесия и др.), связанных с чрезмерными аккомодационно - конвергенционными нагрузками в течение длительного времени [Sukanya Jaiswal, Lisa Asper, Jennifer Long, Abigail Lee, Kirsten Harrison, Blanka Golebiowski Ocular and Visual Discomfort Associated With Smartphones, Tablets and Computers: What We Do and Do Not Know. Clin Exp Optom. 2019 Sep; 102(5):463-477. doi: 10.111l/cxo.12851. Mark Rosenfield Computer Vision Syndrome: A Review of Ocular Causes and Potential Treatments. Ophthalmic Physiol Opt. 2011 Sep; 31(5):502-15. doi: 10.1111/j.1475-1313.2011.00834.x]. Аккомодационная астенопия у пациентов зрительно-напряженного труда может рассматриваться с позиций проявлений астено-невротических или астено-депрессивных состояний, а также синдрома хронической усталости. Представляется достаточно очевидным, что наиболее часто нарушения аккомодации могут возникать на фоне астено-невротических состояний, что, в свою очередь, требует включения в комплекс традиционных диагностических офтальмологических методов оценку медико-психологического статуса пациента [Емельянов, Г.А. Состояние аккомодации как индикатор синдрома хронической усталости у пациентов зрительно-напряженного труда. Катарактальная и рефракционная хирургия. 2013; 1:23-25. Щукин С.Ю. Медико-психологические аспекты проведения кераторефракционной хирургии у военных специалистов. Военно-медицинский журнал. 2013; 134(1):60-62].
Вопрос о лечебном сопровождении КЗС является в настоящее время весьма актуальным. Для лечения КЗС применяют различные методы - от организационных, функциональных до медикаментозных (М.А.Захарова, Оганезова Ж.Г. Современные подходы к терапии компьютерного зрительного синдрома. РМЖ Клиническая офтальмология. 2018; 1:50-54). Однако в этом аспекте существенную роль играет вопрос об определении показаний для проведения лечения, поскольку результаты традиционных методов исследования (определение объема абсолютной, запасов относительной аккомодации и др.) зависят от множества факторов: освещения, размера и контраста тестовых стимулов, способа и скорости измерения, использования оптических средств, размера зрачка испытуемого, его физического состояния, возраста, уровня образования, интеллекта, натренированности и других, поэтому их нельзя признать безупречно точными [Овечкин И.Г., Емельянов Г.А., Щукин С.Ю. Перспективы применения объективной аккомодометрии в рамках восстановительной медицины и офтальмологии. Вестник медицинского стоматологического института. 2012; 2:37-39].
Известен способ определения показаний для лечения КЗС с позиций оценки субъективного статуса на основании специально разработанного опросника [Никифорова А.А., Гусова Б.А., Коротких С.А., Федоров А.А., Кайсинова А.С. Научное обоснование применения электронейростимуляции шейных симпатических ганглиев у пациентов с компьютерным зрительным синдромом. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2020; 4:17-25]. Однако показатели чувствительности и специфичности субъективного тестирования не в полном объеме позволяют осуществлять дифференцированную (норма, патология) диагностику вследствие отсутствия объективных данных, определяющих диагностические критерии аккомодационной астенопии, как и отсутствия дополнительного объективного функционального показателя. Данный способ принят за ближайший аналог.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка комплексного подхода для определения показаний для лечения КЗС.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является возможность получения объективной оценки состояния зрительных функций при КЗС для решения вопроса о необходимости коррекции функциональных нарушений.
Технический результат достигается за счет оценки коэффициента микрофлюктуаций аккомодационной (цилиарной) мышцы глаза (КМФ) в сочетании с данными опросной анкеты по оценке качества жизни у пациентов с компьютерным зрительным синдромом.
Аккомодационные нарушения (в виде аккомодационной астенопии) являются ведущими функциональными нарушениями зрения пациентов с явлениями КЗС (Аккомодация: руководство для врачей / под ред. Л.А. Катаргиной. - М.: изд. «Апрель». - 2012. - 136 с.). При этом одним из наиболее эффективных методов оценки аккомодационной системы глаза признается метод объективной аккомодографии («RightonSpeedy-I», Япония). (Миронов, А.В. Сравнительная оценка объективных и субъективных показателей аккомодационной системы глаза у лиц зрительно-напряженного труда / А.В.Миронов, И.Г.Овечкин // Современная оптометрия. - 2015. - №6. - С. 16-19). Одним из основных показателей при обработке аккомодограмм является коэффициент микрофлюктуаций аккомодационной (цилиарной) мышцы глаза (КМФ) (И.Г. Овечкин, И.С. Гаджиев, А.А. Кожухов Диагностические критерии астенической формы аккомодационной астенопии у пациентов с компьютерным зрительным синдромом / //Российский медицинский журнал «Клиническая офтальмология». - 2020. - Т.20, №4. - С. 169-174). Выход за границы нормы КМФ свидетельствует о различных нарушениях процессов аккомодации.
В рамках диагностики КЗС особенно важно подчеркнуть практическую целесообразность применения комплексного подхода, включающего оценку субъективных и объективных методов оценки аккомодационной системы глаза. Практическое внедрение объективных методов исследования аккомодации позволяет определить новые критерии различных форм аккомодационной астенопии с позиций выраженности аккомодационного ответа, состояния микрофлюктуаций цилиарной мышцы глаза, а также (что особенно важно) взаимосвязи с субъективными показателями аккомодационной системы [Махова М.В., Страхов В.В. Взаимосвязь аккомодографических и субъективных диагностических критериев различных нарушений аккомодации. Российский офтальмологический журнал. 2019; 12(3): 13-19]. Именно взаимосвязь показателей субъективного тестирования (по специальной опросной анкете) и показателей объективной аккомодографии определяют требуемый уровень диагностики нарушений аккомодации у пациентов с явлениями КЗС, что, в свою очередь, обеспечивает определение показаний и, соответственно, выбор оптимальной тактики лечения.
Нами было проведено исследование по научному обоснованию и разработке методологических принципов опросной анкеты для оценки КЖ у пациентов с явлениями КЗС и его использованию в сочетании с аккомодационным показателем КМФ для определения показаний к лечению КЗС.
В рамках первого этапа исследования было выполнено (по стандартной разработанной методике) индивидуальное собеседование со 100 пациентами зрительно-напряженного труда в возрасте 24-36 лет, профессиональная повседневная деятельность которых (не менее 2-х лет) характеризовалась как зрительно-напряженный труд, связанный с использованием электронных систем отображения информации (не менее 4-х часов в день). По результатам собеседования был определен весь спектр жалоб, возникающих в процессе длительной работы с компьютером (всего 44 жалобы), которые были классифицированы как «глазные», «зрительные», «соматические», «профессиональные» и «медико-психологические».
В рамках второго этапа была разработана специальная анкета, в которой выявленные жалобы трансформировались в вопросы. В исследовании приняло участие 96 офтальмологов в возрасте от 32 до 62 лет (средний возраст 41,3±1,6 года), имеющих стаж профессиональной деятельности в среднем 17,3±1,4 года (в диапазоне от 6 до 37 лет). Задачей эксперта-офтальмолога было оценить актуальность каждого из вопросов с позиции степени влияния на КЖ пациента. Наряду с этим, эксперт оценивал тяжесть жалобы с позиции частоты возникновения (постоянно; один-два раза в день; один-два раза в неделю; один-два раза в месяц; никогда).
Разработка опросной анкеты включала в себя следующие этапы:
1. Разработка концептуальной основы опросной анкеты.
2. Разработка предварительной версии опросной анкеты и подтверждение содержательной валидности.
3. Дополнительная модификация опросной анкеты.
4. Разработка процедуры шкалирования.
5. Определение психометрических свойств опросной анкеты.
В рамках первого этапа были определены целевая популяция и основные характеристики опросной анкеты (принцип оценки, метод сбора информации). В рамках второго этапа на основании интервьюирования пациентов с явлениями КЗС был определен полный список вопросов. По нашему мнению, только офтальмолог может с высокой достоверностью оценить жалобы пациента с позиции влияния на КЖ. В связи с этим нами был разработан оригинальный подход, связанный с проведением оценки полученных жалоб с позиции эксперта-офтальмолога. Полученные данные оценивались на основании последовательного статистического анализа.
В рамках третьего этапа (дополнительная модификация инструмента) была определена финальная версия вопросов с позиции клинического объединения схожих вопросов и оценки статистической валидации (допустимости) такого объединения. В основе математического анализа лежало вычисление (по показателю АС/СО) между сходными вопросами коэффициента корреляции Пирсона с последующей качественной оценкой полученных коэффициентов на основе шкалы Чеддока (показателя тесноты связи). Объединение вопросов позволило сформировать финальную версию оценки КЖ пациента при КЗС, включающую 22 вопроса. При разработке процедуры шкалирования (четвертый этап) каждый из возможных ответов был оценен экспертом-офтальмологов как «весовой» коэффициент (в баллах).
В рамках пятого этапа выполнялось определение психометрических свойств опросной анкеты, включающее завершение отработки содержания, формата, шкалирования, а также оценку валидности, то есть способности опросной анкеты достоверно измерять основную заложенную в нем характеристику. Проведенный анализ показал, что разработанная опросная анкета в полном объеме соответствует требованиям содержательной и конструктивной валидности, а его эффективность подтверждена при сравнительном анализе КЖ и результатов комплексного клинико-функционального обследования пациентов с явлениями КЗС.
Способ осуществляют следующим образом.
У пациента определяют коэффициент микрофлюктуаций цилиарной мышцы глаза (КМФ) с помощью объективной аккомодографии и используют опросную анкету «Оценка качества жизни у пациентов с компьютерным зрительным синдромом («КЗС-22»), представленную в описании в Таблице, содержащей 22 вопроса. Обследуемому предлагают, отвечая на каждый вопрос, выбрать один из пяти вариантов ответа, причем каждому варианту ответа соответствует определенная балльная оценка («весовой коэффициент»). При суммарном количестве баллов более 175 и КМФ менее 53,0 или более 58,0 отн.ед. определяют показания для лечения КЗС.
Разработанная опросная анкета «КЗС-22» (с «весовыми») коэффициентами каждого из возможных ответов представлена на Фиг. 1.
Предлагаемый способ был применен у 82 пациентов с явлениями КЗС. Критерием включения пациентов в исследование явилась профессиональная повседневная деятельность (не менее 2-х лет), характеризующаяся как зрительно-напряженный труд, связанный с электронными системами отображения информации (не менее 4-х часов в день) и с достаточно высоким уровнем ответственности за конечный результат. В качестве базового диагностического метода астенопии применялся рекомендованный «Экспертным советом по аккомодации и рефракции» опросник «ЭСАР» [Проскурина О.В. с соавт. Актуальная классификация астенопии: клинические формы и стадии. Российский офтальмологический журнал. 2016; 4:69-73.], позволяющий дифференцировать (норма, патология) субъективное состояние зрения при астенопических состояниях, связанных с интенсивной зрительной работой. По результатам диагностики по опроснику «ЭСАР» у 67 пациентов (77,7%) было выявлено состояние патологии, что требовало последующего лечения; у 15 пациентов (18,3%) показатели субъективного тестирования соответствовали нормативным и не требовало дальнейшего проведения лечебно-восстановительных мероприятий. Далее все пациенты были обследованы по предлагаемому способу с помощью объективной аккомодографии (измерение показателя КМФ) и опросной анкеты «Оценка качества жизни у пациентов с компьютерным зрительным синдромом («КЗС-22») по общему показателю тестирования (ОПТ). Пациентам после курса традиционного лечения [Тарутта Е.П., Иомдина Е.Н., Тарасова Н.А. Нехирургическое лечение прогрессирующей близорукости. РМЖ. Клиническая офтальмология. 2016;4:204-210.; Овечкин И.Г., Гаджиев И.С., Кожухов А.А. [и др.] Оптико-рефлекторное лечение близорукости и астенической формы аккомодационной астенопии с позиций применяемых методов, эффективности и этапности. Офтальмология.2020; 17(3); 422-428] выполнялась повторное исследование КМФ, ОПТ и «ЭСАР». Проведенный математический анализ всего объема полученных данных показал, что нормирование по показателям ОПТ и КМФ (с позиции корреляционной взаимосвязи с показателем «ЭСАР», прогностическое «качество» модели составляет 0,94) и выполняется по следующему диапазону:
ОПТ - 175 и более баллов, КМФ 53,0-58,0 отн.ед. - «норма»;
ОПТ - 175 баллов, КМФ - менее 53,0 или более 58,0 отн.ед. - астенопическое состояние, являющееся показанием для проведения лечения.
Изобретение иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациентка Я., 25 лет, работник банковской сферы (кассир-оператор, ежедневное время работы не более 5-и часов), предъявляет жалобы на утомляемость глаз в течение рабочего дня. Проведено обследование по предложенному способу. Фиг. 2 - Аккомодограмма пациентки. Правый глаз. Параметры аккомодограммы: КМФ=55,1. Отмечается нормальное нарастание аккомодационного ответа (серые столбцы) в соответствии с предъявляемым стимулом (контурные столбцы). Палитра аккомодограммы представлена различными оттенками серого цвета, что соответствует нормальным показателям микрофлюктуаций цилиарной мышцы глаза (практически «нормальная» аккомодограмма). Общий показатель тестирования по опроснику «КЗС-22» (ОПТ) составляет 181,1 балла (Фиг. 3 - Результаты тестирования по опроснику «КЗС-22» пациентки Я.). Диагноз - практически здорова, в лечебно-восстановительных мероприятиях не нуждается. Рекомендовано дальнейшие наблюдения с повторным определением КМФ и данными опросной анкеты для выявления зрительных нарушений, требующих коррекции.
Пример 2. Пациент Е., 25 лет, специалист в области IP-технологии (ежедневное время работы не менее 6 часов). Жалобы на болевые ощущения в глазах, висках, потерю четкости изображения на экране в течение рабочего дня. Проведено обследование по изложенной методике.
Фиг. 4 - Аккомодограмма пациента Е., 30 лет. Параметры аккомодограммы: КМФ=64,3. Отмечается чрезмерно выраженный аккомодационный ответ (наличие высокого уровня столбцов) в соответствии с предъявляемым стимулом (контурные столбцы). Палитра аккомодограммы представлена фрагментами черного цвета, что соответствует гиперфлюктуациям цилиарной мышцы глаза. ОПТ составляет 140,1 балла (Фиг. 5 - Результаты тестирования по опроснику «КЗС-22» пациента Е.). Диагноз: привычное избыточное нарушение аккомодации, нуждается в лечебно-восстановительных мероприятиях. После проведенного лечения КМФ=56,4, ОПТ=176,5 балла.
Пример 3. Пациентка Д., 28 лет, главный бухгалтер организации, (ежедневное время работы не менее 8 часов). Жалобы на постоянную сонливость, «усталость» зрения. Проведено обследование по изложенной методике.
Фиг. 6 Аккомодограмма пациентки Д., правый глаз. Параметры аккомодограммы: КМФ=50,9. Практически отсутствует рост аккомодационного ответа (наличие минимального уровня столбцов) в соответствии с предъявляемым стимулом (контурные столбцы). Палитра аккомодограммы представлена преимущественно темно-серым цветом, что соответствует слабой выраженности флюктуаций цилиарной мышцы глаза. ОПТ составляет 139,9 балла (Фиг. 7 - Результаты тестирования по опроснику «КЗС-22» пациентки Д.). Диагноз: астеническая форма аккомодационной астенопии, нуждается в лечебно-восстановительных мероприятиях. После проведенного лечения КМФ=57,2, ОПТ=178,4 балла.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет наиболее объективно оценить необходимость коррекции выявленных зрительных нарушений, свойственных компьютерному зрительному синдрому.