СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ СТРЕССОВЫХ РАССТРОЙСТВ
METHOD OF TREATING POST-TRAUMATIC STRESS DISORDER

В настоящее время для лечения посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР) наиболее часто используется медикаментозная терапия сильнодействующими психотропными средствами. Однако применение подобных препаратов ограничено риском развития аллергии, привыкания, токсических проявлений, побочных эффектов и т.д. Поэтому в последнее время все большее внимание в лечении ПТСР уделяется нелекарственным методам, позволяющим снижать дозу основных препаратов и соответственно избежать нежелательных осложнений.
Известен способ лечения неврозов, сочетающих транскраниальную электростимуляцию мозга (ТЭС) и классический психоанализ. Сеансы проводят 2-3 раза в неделю в течение 3 месяцев, продолжительность сеанса 60 мин; в каждом сеансе сначала проводят в течение 30 минут ТЭС мозга наложением электродов в виде шлема на лоб и сосцевидные бугры, воздействуя постоянным током модулированными прямоугольными импульсами длительностью 1,0-1,8 мс при силе тока 1-10 мА; с 30 минуты ТЭС прекращают и используют только психоанализ (Воропаев А.А., Мочалов А.Д. Опыт электропсихотерапии невротических и депрессивных синдромов. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, Иркутск, 16-17 июня 2005 года, с.37-38).
Однако, несмотря на хорошие, по данным авторов, результаты лечения, данный способ имеет и ряд недостатков. Как известно, использование психоаналитических техник предполагает мощную переструктуризацию личности больного, что требует в свою очередь длительного лечения. В данном случае, по описанию авторов, эффект достигается только через 3 месяца, что исключает использование данной техники в стационаре, где имеется четкое ограничение койко-дней. Кроме этого, обязательным является высокая профессиональная грамотность психоаналитика, так как в данном случае важны его интерпретации, которые требуют дополнительного времени для обсуждения, часто вызывают активное сопротивление пациентов или зависимость. Также недостатком данной методики является возможность образования электрохимических ожогов в местах наложения электродов у пациентов со сниженной чувствительностью кожи головы.
Наиболее близким к предлагаемому способу является известный способ лечения неврозов, включающий сочетание транскраниальной электростимуляции (ТЭС) аналогично вышеописанной и психотерапевтического воздействия. (Борд Э.И. Электропсихотерапия как комплексная методика, сочетающая транскраниальную электростимуляцию и психологические методы воздействия. // Сборник статей "Транскраниальная электростимуляция: экспериментльно-клинические исследования". Под редакцией Д.П.Дворецкого. Санкт-Петербург, 1998, с. 68-72). Сеансы электоропсихотерапии (ЭПТ) проводят в малых группах по 3-4 человека и начинают с психотерапевтической беседы информационно-разъяснительного характера, в которой пациентам сообщается о механизмах лечебного действия ТЭС. Далее говорится, что ЭПТ помогает овладеть приемами аутогенной тренировки (AT), которые усиливают эффект проводимого лечения и позволяют человеку путем психической саморегуляции поддерживать оптимальный уровень содержания эндорфинов в организме. Беседа занимает около 15 минут. Затем в течение 30 минут на фоне ТЭС мозга постоянным током с аналогичными параметрами вышеописанного способа лечения произносятся лечебные внушения. Первые 7 минут внушения направлены на тренировку у больных навыков достижения состояния аутогенного погружения с помощью глубокого расслабления мышц, ровного спокойного дыхания, воспроизведения в своем воображении приятной усталости и сонливости. В этой части сеанса даются следующие формулы:
- совершенно расслабленное, обмякшее, отяжелевшее тело свободно отдыхает;
- расслабленные мышцы туловища, рук, ног наливаются приятной истомой, тяжестью, теплом;
- сонливость окутывает мягким, густым туманом, затем постепенно переходит в состояние глубокого лечебного отдыха. Далее в течение 8 минут делаются собственно лечебные внушения, направленные на устранение тех или иных болезненных симптомов, на укрепление защитных сил организма, на восстановление здоровья. Например:
- в этом целебном спокойствии растворяются и исчезают все заботы и проблемы, растворяются и исчезают все спазмы и боли;
- глубоко отдыхает и успокаивается вся нервная система;
- улучшается питание и кровоснабжение мозга, сердца, всех органов;
- улучшаются обменные процессы в организме. Затем для закрепления действия лечебных внушений на 10 минут назначается оздоровительный отдых в состоянии аутогенного погружения под звуки музыки. Потом в течение 5 минут повторяются ключевые формулы собственно лечебных внушений и далее отрабатывается навык перехода из аутогенного погружения в состояние бодрствования с использованием легких упражнений различной гимнастики и приемов самомассажа. Весь сеанс ЭПТ занимает около 1 часа. Курс лечения 6-12 сеансов ЭПТ, проводимых ежедневно или через день. По данным авторов способа-прототипа сразу после окончания лечения у 50-75% удается достичь значительного улучшения.
Недостатком способа является применение вышеописанного директивного, авторитарного психотерапевтического подхода, что часто вызывает сопротивление пациентов. В результате уменьшается восприимчивость человека к гипнотическому внушению, не позволяя достигать оптимального состояния измененного сознания, крайне необходимого для достижения устойчивых результатов, а именно полного или значительного регресса невротических симптомов. Кроме этого, оставаясь пассивным, инертным во время всего сеанса, пациент не берет на себя ответственность за свое здоровье, перекладывая ее на плечи врача, что делает лечение симптоматичным и недолговечным.
Все это приводит к недостаточно стойкому эффекту и возвращению невротической симптоматики через несколько месяцев.
Задачей предлагаемого изобретения стало достижение продолжительной ремиссии, стойкого уменьшения вероятности рецидивов основных клинических проявлений посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).
Поставленная задача решается способом лечения посттравматических стрессовых расстройств, заключающимся в том, что у пациента выясняют наиболее приятный момент жизни и аромат, затем проводят транскраниальную электростимуляцию мозга импульсными токами величиной от 35 до 520 мкА с периодом автокорреляции 10 сек, частотой 0, 5 имп/с через электороды, наложенные на мочки ушей, в течение 20-25 мин; через 15-20 мин начинают трансовое наведение косвенным внушением покоя и расслабленности на фоне ароматерапии и релаксационной музыки, процедуры повторяют 2-5 раз в неделю.
Практически способ осуществляют следующим образом.
Сначала проводят предварительную беседу с пациентом о целях лечения и ожидаемых реакциях и эффектах. В процессе предварительной беседы пациенту предлагают также вспомнить одну из самых приятных ситуаций из прошлого, акцентируя его внимание на любимых запахах, так как именно запах имеет наиболее древнюю онтогенетическую закладку в нервных структурах и ольфакторный канал является мощным стимулом к дальнейшей эффективной работе. Дифференцированно используют имеющиеся в арсенале наиболее распространенные ароматы. В случае если пациент указывает на конкретный приятный для него запах, который есть в распоряжении, при последующем сеансе на фоне погружения в особое состояние сознания осуществляют ароматизацию эфирным маслом с данным запахом, что в итоге потенцирует эффект электро- и психотерапии. Если нет любимого запаха, он трудно определяем или не строго дифференцирован либо если его нет в арсенале имеющихся средств, используют классические рекомендации специалистов в соответствие с ведущим патологическим синдромом пациента. Ароматерапию проводят в течение всего сеанса.
Сеанс начинается с подключения ТЭС и наложения электродов-клипсов на мочки ушей пациента и воздействием импульсными токами величиной от 35 до 520 мкА с периодом автокорреляции 10 сек, частотой 0, 5 имп/с в течение 20-25 мин.
С 15-20-й минуты начинают интегративное психотерапевтическое воздействие с использованием техники трансового наведения путем стимуляции у пациентов активной работы визуального, аудиального и кинестетического каналов восприятия, креативного воображения с применением косвенного внушения, направленных на активацию личностных резервных возможностей пациента. Обеспечение доступа к скрытым ресурсам, извлечение их из подсознания, доведение до уровня сознания достигается недирективной индукцией благодаря применению гибких адаптивных стратегий достижения измененного сознания.
С 20-25-й минуты после прекращения транскраниальной электростимуляции мозга используют только психотерапевтическое воздействие.
В течение лечебного сеанса врачом проводится наблюдение за пациентом и стимулирование его к приятным воспоминаниям.
Учитывая некоторые особенности реагирования ветеранов на состояние релаксации, настороженность, ригидность, предлагаемый способ, направленный на активацию творческих ресурсов через развитие интуиции и образного мышления, является оптимальным
При этом особенно важным является не отстраненная наблюдательная позиция психотерапевта, а сочувственное эмпатийное сопровождение, создающее ощущение безопасности лиц с ПТСР, а также благоприятные условия для решения проблем и жизненных трудностей, их последующей социальной адаптации.
Благодаря применению гибких адаптивных стратегий достижения состояния измененного сознания данный подход существенно повышает восприимчивость пациентов к гипнозу, что позволяет избежать сопротивления, которое нередко возникает у субъекта при использовании директивных, традиционно однообразных методов гипнотизации и прямых императивных внушений.
Сочетание транскраниальной электростимуляции мозга импульсными токами от 35 до 520 мкА с периодом автокорреляции 10 сек, частотой 0,5 имп/с через электороды, наложенные на мочки ушей, недирективной психотерапии, ароматерапии и релаксационной музыки ранее описано не было, что позволяет заявителю сделать вывод о том, что его предложение соответствует критерию «новизна».
Как установлено, снятие болевых синдромов при ТЭС осуществляется благодаря активизации эндорфинных структур антиноцицептивной системы (АНС). Выявлено, что под влиянием ТЭС происходит значительное увеличение содержания b-эндорфинов в спинномозговой жидкости. Анальгезирующий эффект достигается в течение 15 минут с момента воздействия ТЭС. ТЭС блокирует тормозное воздействие болевых потоков и активизирует эндорфинный механизм антиноцицепции. Кроме того, купирование боли при ТЭС в значительной мере зависит от активизации серотонинергического звена.
ТЭС оптимизирует состояние эмоциогенных структур лимбико-гипотоламо-ретикулярного комплекса. Достигается эффект частичного снятия напряженности, чувства тревоги, различных страхов. Эмоциональный фон приобретает положительную окрашенность.
Во время сеанса больной испытывает состояние покоя, мышечного расслабления (снимаются мышечные зажимы), что создает благоприятную почву для активизации образного мышления.
За счет урегулирования состояний возбуждения и торможения снимается аффективное напряжение, с одной стороны, и заторможенность (депрессивное состояние), с другой.
Таким образом происходит активизация процессов долговременной памяти. Пациент активно вспоминает мельчайшие подробности своей прошлой жизни. Достигаемый эффект подобен гипнотическому воздействию. Но в отличие от директивного традиционного гипноза он осуществляется без выраженного вмешательства врача. Пациент в данном случае является активным участником процесса: самостоятельно управляет механизмами своей памяти, акцентируя внимание на поставленной проблеме, ищет возможности ее решения, оставляя за собой право выбора.
Использование ТЭС способствует стимуляции гипоталамических структур и направлено на реакцию усвоения альфа-ритма, который становится доминирующим в электрической активности мозга. При воздействии ТЭС достигается эффект установления психотерапевтического альянса за счет блокирования механизмов психологической защиты и, соответственно, ослабления процессов сопротивления пациента.
Психотерапевтический сеанс с использованием ТЭС предполагает потенцирование эффекта традиционного суггестивного воздействия, так как используется преимущественно метод косвенных внушений.
Одним из механизмов саморегуляции биопотенциала человека можно определенно считать способность аромата обладать выраженным воздействием на гомеостаз веществ и энергии. Посредством запаха человеку передается огромный потенциал жизненной силы, заложенный в макрообъектах окружающей среды: озерах, реках, лесах, горах. Летучие соединения ароматов способствуют ранозаживлению, гармонизации внутренних процессов, положительно влияют на психофизиологическое состояние человека.
Наиболее эффективными для пациентов были релаксационные методики с обучением расслаблению на фоне музыкальных композиций в рамках концепции эмоционально-стрессовой музыкотерапии. Применялись ранее разработанные различными вариантами музыки: «антистресс», «седатик», «антидепрессант», а также звуки и шумы природы в сочетании с релаксацией и медитативными техниками.
Пример 1
Больной старший сержант в отставке С.П., 32 года. В августе 1999 г. был направлен в зону боевых действий, где получил сочетанное минно-взрывное ранение правого бедра, средней трети левого плеча. Диагноз при поступлении: состояние после ампутации верхней трети правого бедра с последствиями сочетанного минно-взрывного ранения средней трети левого плеча. ПТСР, астено-депрессивная реакция с вегетативными включениями. При поступлении предъявлял жалобы на затрудненное засыпание, повышенную раздражительность, боли в области ампутированной конечности, фантомные боли. При осмотре к беседе не расположен, неохотно рассказывает о пережитом, указывает, что после ампутации постоянно думал о том, как будет жить инвалидом, беспокоили часто неприятные сновидения, связанные с участием в боевых действиях. Заметно выражена вегетативная лабильность в виде игры вазомоторов лица, гипергидроза, учащенного сердцебиения. Настроение с гипотимным оттенком. На фоне ранее проводимого лечения, включающего традиционно принятое сочетание медикаментозной терапии, лечебного питания, ЛФК, массажа, магнитотерапии удавалось достичь недостаточно выраженного эффекта, оставались стойкими невротические симптомы и болевой синдром.
Было принято решение провести лечение пациента по предлагаемому способу.
В процессе предварительной беседы пациент описал свое приятное воспоминание - прогулку на лодке по морю и любимый аромат хвои, которые психотерапевт использовал в наведении транса, максимально употребляя в своей речи слова больного. Был проведен курс транскраниальной электростимуляции - уровень 9 баллов (сила тока 300 мкА) с периодом автокорреляции 10 сек, частотой 0,5 имп/сек в течение 20 мин ежедневно, с 15 минуты начинали трансовое наведение косвенным внушением покоя продолжительностью 25 мин., релаксационная музыка с момента трансового наведения и ароматерапия хвоей в течение всего сеанса. Косвенные, непрямые внушения создали атмосферу безопасности и способствовали углублению релаксации: «сейчас вам ничего не нужно делать. Нет необходимости двигаться, нет необходимости говорить и даже нет необходимости держать глаза открытыми (косвенное внушение на закрывание глаз). И вместе с тем ничего не делать уже означает делать что-то, например слышать окружающие звуки…(парадоксальное замешательство, рассчитанное на фиксацию внимания)… И, продолжая слышать эти звуки, вы можете ощутить положение своего тела - положение рук, положение ног, контакт с креслом. Вы можете ощущать, как прилегает к телу одежда, и вы можете почувствовать свое дыхание…(Создание внутреннего фокуса внимания). И через несколько мгновений я попрошу вас обратиться приятному воспоминанию - вспомнить тот приятный момент вашей жизни, когда вы совершали прогулку по морю (конкретизация воспоминаний). И вы можете вспомнить, где и когда это было (локализация во времени и пространстве). И вы можете внутренним взором видеть то, что вас окружает в этот приятный момент вашей жизни. Вы можете видеть то, что близко, и то, что далеко, то, что справа, и то, что слева, вы можете видеть свет и тени, цвета, оттенки… (проработка визуального канала). И вы можете слышать те звуки, которые окружают вас в этот приятный момент вашей жизни. И могут приходить разные звуки - журчание воды, крики чаек, отдаленные голоса… (проработка аудиального канала). И к телу могут приходить приятные ощущения, которые оно испытывает в этот приятный момент - может быть контакт с конкретным деревом… (проработка кинестетического канала). И может быть есть какой-нибудь специфический запах или какой-то особый вкус на губах (проработка обонятельного и вкусового каналов). И по мере того, как проходит время, может прийти ощущение расслабления, покоя и комфорта. И когда оно придет, вы дадите мне об этом знать, просто кивнув головой (идеомоторный сигналинг). Полностью воспользуйтесь этим приятным и комфортным ощущением (активация ресурса). И когда вы им полностью воспользуетесь, вы сможете глубоко вздохнуть, открыть глаза и вернуться в обычное состояние. И я надеюсь, что вы будете себя чувствовать очень хорошо (контекстуальное внушение). Курс лечения составил 13 сеансов. В результате проведенного лечения достигнуто значительное улучшение общего состояния пациента: прекратились кошмарные сновидения, выровнялся фон настроения, отмечался выраженный противоболевой эффект, что способствовало улучшению качества сна и жизни в целом. У пациента появилась уверенность в восстановлении здоровья, что позволяло теперь строить планы на будущее.
Таким образом, проводимая терапия позволила оптимизировать результаты реабилитации значительным восстановлением психического и физического статуса пациента.
Пример 2
Больная К.Н., 52 года, обратилась с жалобами на нарушение сна, чувство тревоги, беспокойства, сердцебиение, приступы психомоторного возбуждения и немотивированного страха. В анамнезе: получила множественные травмы при падении из окна горящего помещения в 2004 г. Проходит ежегодное плановое лечение в госпитале по традиционной схеме. Данные психопатологического обследования: больная в сознании, адекватна, дефицит когнитивных функций, очаговой симптоматики не выявлено, эмоционально лабильна, мнительна, тревожна. Диагноз: Посттравматическое стрессовое расстройство, астено-невротический синдром, вегето-сосудистая дистония по смешанному типу с наклонностью к пароксизмальным состояниям.
Ранее больной проводили плановую медикаментозную и физиотерапию (психотропными средствами, массаж шейно-воротниковой зоны, ЛФК), на фоне которой наступило временное улучшение: уменьшалась тревога, нормализовалось артериальное давление. Однако вскоре после выписки из стационара снова возобновлялась психопатологическая симптоматика. Больной было предложено лечение, включающее транскраниальную электростимуляцию в сочетании с интегративной психотерапией и ароматерапией лавандой (любимым запахом). Применяемое вышеописанное сопровождение в приятном воспоминании на фоне этих воздействий и релаксационной музыки стимулировало активное воображение, что позволило создать оптимальные условия для развертывания внутренних процессов пациентки. Лечение длилось 3 недели, по 2-3 сеанса в неделю. На каждом сеансе первые 20 минут проводили транскраниальную электростимуляцию путем наложения электродов-клипс на мочки ушей, уровень 5-6 баллов (150-200 мкА по индивидуальным ощущениям). Психотерапевтическое воздействие осуществляли, начиная с 15 минуты сеанса и до окончания сеанса. Каждый сеанс сопровождался ароматерапией лавандой. Больная уже на первых сеансах отмечала высокий уровень доверия к проводимой методике и позитивные результаты. После проведенного курса лечения, который составил всего из 8 процедур, у больной произошла нормализация психофизиологического статуса, улучшилось качество сна, исчезли кошмарные сновидения, объективно снизилась реактивная и личностная тревога по Спилбергеру, прекратились приступы немотивированного страха и сердцебиений.
Дальнейшее наблюдение показало, что эффект сохранялся в течение 7 месяцев.
Таким образом, проводимая терапия, основанная на сочетании использования метода ТЭС и интегративной психотерапии с применением недирективного гипноза, косвенного внушения, ароматерапии любимым запахом и релаксационной лечебной музыки, привела к структурным изменениям невротической личности и ее восстановлению.