СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖ
METHOD OF TREATING COMBINED INGUINAL HERNIAS

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использовано при хирургическом лечении больных, имеющих комбинированные паховые грыжи.
В настоящее время наблюдается неуклонный рост числа пациентов больных различными видами паховых грыж, доля которых составляет до 80% наружных грыж живота (В.А.Ступин, В.В.Лаптев, С.В.Михайлусов. Выбор метода хирургического лечения паховых грыж // Хирургия. 2009; 11: 53-57.).
Грыжесечения составляют от 8 до 24% всех хирургических вмешательств и уступают по частоте лишь аппендэктомии (Егиев В.Н., Сакеев В.П., Качанов В.А., Сергеев А.К. Результаты использования герниопластики без натяжения при лечении ущемленной паховой грыжи // Герниология 2004; 4: 16-18.). Частота рецидивов паховых грыж после грыжесечения остается на достаточно высоком уровне, достигая при первичных паховых грыжах 10%, рецидивных - 13-42% (Саенко В.Ф., Белянский Л.С. Актуальные проблемы современной герниологии // Клин. хир. 2003; 11: 3-5). Лишь в немногих клиниках, занимающихся проблемами герниологии на платформе современных представлений о патогенезе паховых грыж, частота рецидивов сведена к минимуму (Lichtenstein I.L. et al. The pathophysiology of recurrent hernia // Contemp. Surg. 1992; 35: 13-18). Именно традиционные натяжные методы герниопластики с использованием местных тканей пахового канала приводят к наибольшему числу рецидивов, хотя и различные ненатяжные методы герниопластик так же порой не лишены подобных недостатков (Ю.А.Нестеренко, С.А.Сайбулаев. Выбор метода пластики пахового канала при плановых операциях // Хирургия 2008; 12: 35-39).
В герниологии лишь в последнее время наметились тенденции развития безрецидивных методик герниопластики, опирающиеся на достижения в технической сфере медицины и расширение представления о патогенезе грыжеобразования с позиций современной патологической анатомии и физиологии. Сегодня существует настоятельная необходимость оформления этой тенденции в хирургии в четкое направление развития безрецидивной герниологии.
Аналог: операция Лихтенштейн II.
Для повышения надежности аллогерниопластики Lichtenstein I.L. предложил способы укрепления задней стенки пахового канала путем создания так называемой «пробки» («plug») глубокого пахового кольца пахового канала (Lichtenstein I.L., Shulman A.G., Amid P.K. Twenty quesnios about Hernioplasty // Amer. Surg. - 1991. - Vol.57. - N 11. - P.730-733. Lichtenstein I.L., Shulman A.G., Amid P.K. The Tension-Free Repair of Groin Hernias. In: Hernia. // edited by L.M.Nyhus, R.E.Condon; with 75 contributors; foreword by K.Kelly. - 4th ed. 1995. - P.237-249).
Характеристика способа.
1. Доступ к паховому каналу и обработку семенного канатика осуществляют так же, как и при способе Lichtenstein I, о котором будет сказано ниже.
2. Выделяют грыжевой мешок без вскрытия его просвета, независимо от вида паховой грыжи.
3. Погружают грыжевой мешок в брюшную полость без наложения каких-либо швов на его шейку.
4. Грыжевые ворота тампонируют полипропиленовой «пробкой» - полипропиленовая лента 20×2 см, свернутая в рулон («plug»).
5. Свернутый в рулон сетчатый эксплантат фиксируют несколькими швами в паховом канале, препятствуя тем самым выхождению грыжи. «Пломбировка» заканчивается фиксацией «пробки» к краям внутреннего пахового кольца отдельными узловыми швами.
6. Дальнейшую пластику задней стенки пахового канала осуществляют способом Lichtenstein I.
7. Апоневроз наружной косой мышцы живота сшивают край в край без натяжения. Диаметр формирующегося наружного пахового кольца значения не имеет.
8. Завершают операцию послойным ушиванием раны.
Недостатки способа.
1. Непрерывный шов, по сравнению с простым узловым, вызывает более выраженную ишемию тканей (мышечных и апоневротических волокон) по периметру шва. Прорезывание нити в области только одного стежка ведет к распусканию всей линии непрерывного шва и нарушению фиксации эксплантата.
2. Большая масса синтетического материала в тканях брюшной стенки, многослойное его расположение, разнородность материала (полипропиленовя сетка, проленовая нить) имеют двойное негативное действие: существенно изменяется иммунный ответ макроорганизма на инородное тело с риском отторжения последнего; увеличивается число ранних послеоперационных раневых осложнений: серомы, гематомы, инфекция, сдавление и отек семенного канатика, орхит, эпидидимит.
3. При использовании непрерывного шва возрастает риск попадания в его линию ветвей пахово-подвздошного нерва, с последующим развитием невралгии и длительного болевого синдрома.
4. Так называемая синтетическая «пробка» при герниопластике влечет за собой осложнения, связанные с миграцией самой «пробки», вытекающие в простую несостоятельность пластики и даже пролежня и перфорации прилежащих органов (мочевого пузыря).
5. Грубый синтетический материал, использующийся для создания «пробки» и вообще его масса стимулируют пролиферативный процесс в паховом канале и рубцовое перерождение элементов семенного канатика, что приводит к стриктурам семявыносящего протока и прогрессирующей ишемии яичка.
6. Наличие достаточно объемных инородных тел в паховой области у мужчины ведет к чувству дискомфорта и «неловкости» в интимной сфере.
7. Отказ от фиксации эксплантата к надкостнице лонного бугорка снижает надежность его фиксации в зоне риска и увеличивает, тем самым, вероятность рецидива грыжи.
8. Расположение эксплантата над внутренней косой мышцей и паховой связкой не является анатомически обоснованной пластикой задней стенки пахового канала, поскольку в этом случае эксплантат, по сути, дублирует и имитирует апоневроз наружной косой мышцы живота, который, как известно, представляет собой переднюю стенку пахового канала.
9. При данном виде пластики не предусматривается укрепление самой паховой связки, структура которой часто имеет разволокненный характер, а значит нет достаточного укрепления нижней стенки пахового канала, что является риском образования бедренных грыж.
Ближайший аналог: операция Лихтенштейн I.
Эту операцию Lichtenstein I.L. предложил в 1989 г.(Lichtenstein I.L., Shulman A.G., Amid P.K., Montllor M.M. // Am.J.Surg. 1989; 157: 188-193.), и она заключается в следующем:
1. Доступ к паховому каналу осуществляют рассечением кожи и гиподермы на 2 см выше и параллельно паховой складке на протяжении 8-10 см. Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекают в латеральную сторону на 1,5 см от внутреннего пахового кольца, в медиальную сторону - до наружного пахового кольца.
2. Семенной канатик выделяют, берут на держалку. Волокна мышцы, поднимающей яичко пересекают до уровня внутреннего пахового кольца.
3. Выделяют грыжевой мешок, просвет которого можно вскрывать или не вскрывать.
4. Погружают грыжевой мешок в брюшную полость.
5. Выполняют аллопластику задней стенки пахового канала посредством полипропиленового эксплантата размерами 6×12 см или 8×13 см. На медиальном конце сетки углы закругляют, с латеральной стороны производят продольный разрез примерно на 2/3 длины протеза так, чтобы сверху была широкая бранша (2/3), а снизу - узкая (1/3). В конце разреза делают круглое отверстие до 1,0 см в диаметре для семенного канатика.
6. Подготовленный протез укладывают под семенной канатик и фиксируют непрерывным швом проленовой нитью к влагалищу пирамидальной мышцы живота вниз до лонного бугорка, затем - к лонному бугорку, не захватывая надкостницы. Семенной канатик переводят кверху и той же лигатурой сетку фиксируют к пупартовой связке и связке Cooper. Затем верхний край сетки фиксируют поверх внутренней косой и поперечной мышц живота 3-4 отдельными узловыми проленовыми швами к мышечным волокнам, так, чтобы край эксплантата располагался на 2,0 см выше нижнего края мышц. После этого широкую браншу протеза накладывают поверх узкой так, чтобы семенной канатик помещался в приготовленное для него отверстие и бранши фиксируют между собой проленовым швом латеральнее семенного канатика.
7. Апоневроз наружной косой мышцы живота сшивают край в край без натяжения. Диаметр формирующегося наружного пахового кольца значения не имеет.
8. Завершается операция послойным ушиванием раны.
Недостатки способа.
1. Непрерывный шов, по сравнению с простым узловым, вызывает более выраженную ишемию тканей (мышечных и апоневротических волокон) по периметру шва. Прорезывание нити в области только одного стежка, ведет к распусканию всей линии непрерывного шва и нарушению фиксации эксплантата.
2. Пересечение мышцы поднимающей яичко в составе семенного канатика ухудшает кровоснабжение яичка, обусловливает ишемию и атрофию яичка в перспективе.
3. Отказ от фиксации эксплантата к надкостнице лонного бугорка снижает надежность его фиксации в зоне риска и увеличивает тем самым вероятность рецидива грыжи.
4. Расположение эксплантата над внутренней косой мышцей и паховой связкой не является анатомически обоснованной пластикой задней стенки пахового канала, поскольку в этом случае эксплантат, по сути, дублирует и имитирует апоневроз наружной косой мышцы живота, который, как известно, представляет собой переднюю стенку пахового канала.
5. При данном виде пластики не предусматривается укрепление самой паховой связки, структура которой часто имеет разволокненный характер, а значит, нет достаточного укрепления нижней стенки пахового канала, что является риском образования бедренных грыж.
Задачи:
- улучшить результаты аллогерниопластики,
- снизить риск рецидивов комбинированных паховых грыж,
- уменьшить число ранних послеоперационных осложнений, в том числе устранить риск атрофии яичка,
- обеспечить профилактику образования бедренной грыжи.
Технический результат.
Преимущество предлагаемого способа хирургического лечения комбинированных паховых грыж достигается использованием однородного шовного и пластического материалов, видоизменением кроя сетчатого эксплантата, тщательностью исполнения и сравнительной простотой оперативного приема; сохранением жизнеспособности тканей, участвующих в пластике и значительным снижением всех рисков непрерывного обвивного шва путем отказа от последнего; профилактикой образования бедренных грыж путем укрепления нижней стенки пахового канала - аллопротезированием подвздошно-лонного тяжа, восстановлением задней стенки пахового канала с помещением аллотрансплантанта в ортотопическую позицию и его преперитонеальной фиксацией. Все эти оперативные приемы улучшают прочностные показатели аллогерниопластики: минимизируют ишемию тканей; снижают риск послеоперационной невралгии, отека семенного канатика, орхита, эпидидимита; улучшают косметический результат и исключают дискомфорт в паховой области; предусматривают профилактику образования бедренных грыж; имеют анатомически обоснованное воссоздание задней стенки пахового канала - протезированием поперечной фасции в ортотопическую позицию; делают минимальным риск рецидива паховой грыжи.
Сущность изобретения.
Заключается в том, что выполняют протезирование поперечной фасции полипропиленовым эксплантатом, фиксируют к мышечно-апоневротическим структурам и отличается тем, что эксплантат помещают в ортотопическую позицию, фиксируют преперитонеально одиночными узловыми швами к надкостнице лонной кости, имитируя подвздошно-лонный тяж нижней частью эксплантата, затем создают вертикальную ротацию глубокого пахового кольца с латеральной стороны в медиальную, относительно пахового канала. Первым узловым швом его фиксируют эксплантат к надкостнице лобкового бугорка, а затем 4-5 узловыми швами через эксплантат к паховой связке с оставлением свободной полосы 1,5-2 см, подвернутой кзади и фиксацией ее через край вдоль паховой связки 2-3 швами к остаткам поперечной фасции. Медиально эксплантат 2 узловыми швами подшивают к краю влагалища пирамидальной мышцы, так как это изображено на рис.1. Верхний край эксплантата заводят под поперечную мышцу на 1,0-2,0 см кверху в преперитонеальную позицию и фиксируя 3-4 сквозными через внутреннюю косую и поперечную мышцы швами с завязыванием узлов поверх мышц. Этот прием показан на рис.2. По ходу операции выполняют динамический крой эксплантата.
5. Сшиванием наружной семенной фасции восстанавливают целостность семенного канатика, медиально его помещают в отверстие между браншами протеза. От уровня отверстия обе бранши выводят из преперитонеального пространства кпереди и располагают на поверхность внутренней косой мышцы живота и перекрещивают между собой латерально. Этот прием позволяет сделать более прямым угол расположения плоскости глубокого пахового кольца относительно воссозданной поперечной фасции живота, и обеспечивает вертикальную ротацию плоскости внутреннего кольца пахового канала в медиальную сторону, за счет образования своеобразного «порога» на толщину массива внутренней косой мышцы. В таком положении бранши фиксируют 2 швами между собой к внутренней косой мышце, что показано на рис.3.
6. Апоневроз наружной косой мышцы живота сшивают край в край без натяжения.
7. Завершают операцию сшиванием подкожной фасции (полипропиленом) и интрадермальным швом.
На рис.1 отображен начальный этап пластики - фиксирование эксплантата к надкостнице лонной кости и паховой связке с имитацией подвздошно-лонного тяжа, на рис.2 - фиксация эксплантата к верхней стенке пахового канала и формирование глубокого пахового кольца, а на рис.3 изображена вертикальная ротация глубокого пахового кольца и окончательный вид воссозданной задней стенки пахового канала и имитированного подвздошно-лонного тяжа внизу.
Способ лечения комбинированных паховых грыж заключается в следующем.
1. Передний паховый доступ к паховому каналу осуществляют рассечением кожи и гиподермы на 2 см выше и параллельно паховой складке на протяжении 6-8 см. Рассечением апоневроза наружной косой мышцы живота обнажают паховый промежуток. Семенной канатик выделяют, берут на держалку.
2. Выделяют грыжевой мешок, вскрывают у дна, после ревизии его полости его иссекают, дефект брюшины зашивают, или выполняют пликацию грыжевого мешка и инвагинируют его в брюшную полость.
3. Интраоперационно, используя вертикальный крой, выкраивают из полипропиленовой сетки стандартного размера необходимый размер трансплантата с учетом высоты пахового промежутка, который в медиальной своей части имеет закругленные углы, а в латеральной - разрез, с образованием равных по ширине бранш и с отверстием для семенного канатика. Причем верхний край эксплантата должен заходить на 1,0-2,0 см под нижний край поперечной мышцы, а нижний край - подворачивают под паховую связку на 1,5-2,0 см для формирования подвздошно-лонного тяжа.
4. Подготовленный эксплантат с равными по ширине браншами и отверстием для семенного канатика заводят под семенной канатик и размещают на место поперечной фасции живота, в ортотопическую позицию, полностью воссоздавая анатомическую заднюю стенку (п.6, рис.3). В таком положении бранши фиксируют 2 швами между собой к внутренней косой мышце (п.7, рис.3).
5. Апоневроз наружной косой мышцы живота сшивают край в край без натяжения.
6. Завершают операцию сшиванием подкожной фасции (полипропиленом) и интрадермальным швом.
Данный способ лечения паховых грыж опробирован у 157 пациентов в период с 2007-2011 гг. При этом у двух пациентов был выявлен инфильтрат послеоперационной раны, который самостоятельно регрессировал, у одного пациента образовалась серома, которую эвакуировали под уз-навигацией. Отдаленных рецидивов паховых грыж у оперированных пациентов не выявлено.
Клинический пример. Больной Балякин В.Ф., 62 лет история болезни №86070 поступил в клинику 30.11.2009 г. При поступлении на основании клинико-анамнестических данных был установлен диагноз: правосторонняя комбинированная пахово-мошоночная грыжа. Со слов больного паховая грыжа существует около 20 лет, происходило несколько ее ущемлений, которые самостоятельно разрешались.
Результаты обследований.
Общий анализ крови от 30.11.10: эр. - 4,5 т/л; Hb - 138 г/л; L - 5,0 г/л.
от 07.12.10: эр. - 4,2 т/л; Hb - 136 г/л; L - 6,4 г/л.
Общий анализ мочи от 30.11.10: у.в. - 1012; белок - 0,03 г/л; L - 2-5 в п/з.
Биохимический анализ крови от 01.12.10: группа крови - А (II), Rh (-); глюкоза крови - 4.6 ммоль/л; общий билирубин - 22,0 мкмоль/л; мочевина 7,0 ммоль/л; креатинин - 94 мкмоль/л; ACT - 27 Е/л; АЛТ - 29 Е/л; амилаза 30 Е/л.
ЭКГ от 30.11.09 г. Ритм синусовый 85 в минуту. Гипертрофия обоих желудочков.
УЗИ от 30.11.09 г.: высота пахового промежутка до 4.2 см, мышечные волокна гиперэхогенной структуры, содержимое - петля тонкой кишки.
01.12.2009 г. выполнено оперативное лечение пациента - пластика задней стенки пахового канала полипропиленовым эксплантатом где, после доступа к паховому каналу и выделения грыжевого мешка, который спускался в мошонку, был вскрыт его просвет. Содержимое грыжевого мешка - петля тонкой кишки. Задняя стенка пахового канала - поперечная фасция - разрушена. Грыжевой мешок иссечен, целостность брюшины восстановлена. Интраоперационный диагноз: комбинированная пахово-мошоночная грыжа. Используя вертикальный крой, из полипропиленовой сетки выкроен эксплантат 6×7 см, углы медиальной части закруглены, а в латеральной части сформированы две, равные по длине, бранши с отверстием для семенного канатика. Эксплантат помещен преперитонеально в ортотопическую позицию и под паховую связку на 1,5 см. Первым швом фиксирован к надкостнице лонного бугорка, далее - 4 узловыми швами к пупартовой связке и 3 узловыми швами к остаткам поперечной фасции (имитация лоно-подвздошного тяжа). Медиально эксплантат фиксирован 2 узловыми полипропиленовыми швами к пирамидальной мышце. Верхний край эксплантата заведен на 1,5 см под поперечную мышцу и фиксирован в преперитонеальной позиции 4 сквозными узловыми швами через внутреннюю косую и поперечную мышцы с завязыванием узлов над ними. Фасция семенного канатика восстановлена, он помещен между браншами протеза, которые выведены из преперитонеального пространства и уложены на внутреннюю косую мышцу с перекрестом между собой - вертикальная ротация глубокого пахового кольца. Бранши фиксированы 2 узловыми швами к внутренне косой мышце и между собой. Контроль гемостаза - сухо. Апоневроз наружной косой мышцы восстановлен край в край пятью узловыми полипропиленовыми швами. Интрадермальный шов. Послеоперационный период протекал без осложнений, рана заживала первичным натяжением. УЗИ от 02.12.10 г.: послеоперационной раны: свободной жидкости и отграниченных жидкостных скоплений не выявлено.
03.12.09 г. пациент выписан из стационара, даны соответствующие рекомендации.
14.01.11 г. пациент осмотрен в динамике: послеоперационный рубец без признаков воспаления, грыжевое выпячивание не определяется. Со слов, пациент ведет обычный образ жизни, физические нагрузки умеренные в силу возраста, дискомфортных и болевых ощущений в правой паховой области в течение прошедшего времени не отмечал.
14.01.11 г. УЗИ паховых областей: паховые промежутки справа и слева до 2,0 см, эхогенность мышц с обеих сторон одинакова. При пробе Вальсальвы смежные органы брюшной полости находятся вне пахового канала.