Особенности лечения гангрены при синдроме диабетической стопы в сочетании с атеросклерозом артерий нижних конечностей

ХИРУРГИЯ

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ГАНГРЕНЫ ПРИ СИНДРОМЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ В СОЧЕТАНИИ С АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

А.Р. Кокобелян, А.В. Базаев,

ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия»

Кокобелян Армен Робертович -e-mail: nemros@mail.ru

Отмечена взаимосвязь атеросклероза и сахарного диабета (СД), при этом больные диабетом являются «группой риска» по возникновению облитерируюшего атеросклероза артерий нижних конечностей. Обструктивные поражения периферических артерий у пациентов с СД встречаются в 4 раза чаше, чем у лиц, не страдаюших диабетом. За последние 20 лет в клинике обшей хирургии НижГМА им. А.И. Кожевникова проходили обследование и лечение 544 пациента с диабетической стопой. Все они страдали тяжёлым декомпенсированным сахарным диабетом. Атеросклеротический процесс в артериях нижних конечностей у больных с СД чаше имел дистальную локализацию, был симметричным, ишемические явления быстро прогрессировали и трудно поддавались лечению. При этом симпатэктомия и восстановительные операции были неэффективными. В последние годы все чаше применяется баллонная ангиопластика артерий нижних конечностей. Основываясь на полученных данных, мы убедились, что даже у больных молодого возраста при магистральном типе кровотока, у всех пациентов с СДС имеются те или иные признаки атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей, что и необходимо учитывать при лечении.

Ключевые слова: синдром диабетической стопы, атеросклероз артерий нижних конечностей, гангрена стопы.

Interconnection of atherosclerosis and DM is noted, in this case patients having diabetes form a «risk group» from the point of view of obliterating atherosclerosis occurrence in lower extremity arteries. Obstructive lesions of peripheral arteries of patients having DM occur 4 times more frequently than in the case of patients who do not have diabetes. Over the last 20 year 544 patients having a diabetic foot syndrome were examined and underwent treatment in General Surgery Clinic n. a. A. I. Kozhevnikov of Nizhny Novgorod State Medical Academy. They all had a severe decompensated form of diabetes mellitus. Atherosclerotic process in lower extremity arteries of patients having DM was more of distal localization, was symmetric, and ischaemic phenomena progressed drastically and were difficult to treat. Alongside with it, sympathectomy and restorative operations were not efficient. In the last years balloon angioplasty of lower extremity arteries is widely used. Based on the obtained data, we found out that even in the case of young patients and in the case of magistral pattern blood flow all patients having DM also have several traits of atherosclerosis of lower extremity arteries, and it should be taken into account in the course of treatment.

Key words: diabetic foot syndrome, atherosclerosis of arteries of lower extremities, foot gangrene.

ВВЕДЕНИЕ

Сахарный диабет (СД) - самое распространённое заболевание эндокринной системы, количество больных которым ежегодно увеличивается [1, 2]. Синдром диабетической стопы (СДС) объединяет трофические нарушения тканей, патологические изменения артериального и микроциркуляторного русла, представляя непосредственную угрозу развития гнойно-некротических процессов стопы [3]. При этом ампутации конечностей составляют 50-70% от всех производимых в России ампутаций нетравматического характера [4, 5]. Больные диабетом являются «группой риска» по возникновению атероскле-

роза артерий нижних конечностей, причём развитие сосудистых поражений является настолько характерным, что некоторые авторы определяют сахарный диабет как заболевание сердечно-сосудистой системы [6]. СД и атеросклероз тесно ассоциированы. Их взаимосвязь определяется высокой частотой общих факторов риска, однонаправленными патогенетическими механизмами, сходными звеньями метаболических нарушений, общностью взаимоо-тягощающих признаков ухудшения качества жизни пациентов, риском прогрессирования заболевания и преждевременной смерти [7, 8]. При диабете поражение дисталь-ного артериального русла часто делает выполнение

ХИРУРГИЯ

реконструктивных операций при облитерирующем атеросклерозе невозможным [9, 10]. В последние годы диабетическую стопу рассматривают не как финал сахарного диабета, а как его составляющую [11]. При этом СДС уже подразумевает наличие склеротических изменений в артериях нижних конечностей [12, 13]. Результаты лечения больных с диабетической стопой остаются неудовлетворительными, поскольку количество ампутаций и послеоперационная летальность остаются высокими: 25-55% и 20-30% соответственно [14, 15].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработать оптимальный комплекс лечебных мероприятий, приводящих к сохранению максимальной длины стопы у больных с синдромом диабетической стопы в сочетании с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В клинике общей хирургии им. А.И. Кожевникова НОКБ им. Н.А. Семашко за период с 1996 по 2016 год прошли обследование 544 больных с синдромом диабетической стопы. Среди них 225 мужчин и 319 женщин. Возраст больных колебался от 16 лет до 91 года, при этом большую часть (65,7%) составляли пожилые люди старше 60 лет. Сахарный диабет первого типа был выявлен у 93 (17,1%) больных, второго типа - у 451 пациента. У всех больных было тяжёлое течение диабета с выраженной декомпенсацией. Во всех случаях при поступлении было выявлено повышенное содержание триглицеридов и холестерина в сыворотке крови и гипергликемия. Для выявления диабетической остеоартропатии производили рентгенографию стоп в двух проекциях, при которой обнаруживали остео-пороз, остеолиз, кальциноз стенок артерий. При наличии отделяемого из ран брали посев на флору и чувствительность к антибиотикам. Видовой состав возбудителей хирургической инфекции у больных с СДС отличался достаточным разнообразием. Чаще всего высевались золотистый стафилококк (30,71%), синегнойная палочка (26,5%), эпидермальный стафилококк (16,03%) и ассоциации микроорганизмов. Всем больным исследовали кровоток по магистральным артериям нижних конечностей. В зависимости от наличия или отсутствия пульсации на артериях поражённой стопы, определённой пальпацией, больных разделили на две группы.

Группа I - 162 пациента с сохранённым магистральным кровотоком, у которых при поступлении определялась пульсация на всех периферических артериях поражённой нижней конечности.

Группа II - 382 больных, у которых при поступлении на артериях стопы пульсация не определялась. Больных этой группы мы подразделили на две подгруппы:

IIA - 153 пациента с атеросклеротической окклюзией артерий голени, у которых определялся пульс на бедрен-

ной и подколенной артериях, и 99 человек с атеросклеротической окклюзией бедренной артерии в Гунтеровом канале, у которых определялся пульс только на бедренной артерии.

11Б - 130 пациентов, у которых отсутствовала пульсация на всех уровнях.

Гнойно-некротические изменения конечностей у всех больных были разнообразными - от трофической язвы на пальце до гангрены стопы и голени. Несмотря на наличие пульсации на артериях стопы, всем пациентам первой группы выполняли ультразвуковое исследование артерий нижних конечностей, при этом у 116 больных (72%) было выявлено утолщение стенок артерий, а у 13 (8%) - обнаружили стеноз дистальных артерий голени в стадии компенсации без грубых нарушений гемодинамики. При дуплексном или триплексном сканировании у всех больных этой группы выявляли магистральный тип кровотока, но с диффузным неравномерным повышением эхогенно-сти сосудистой стенки (кальциноз), наиболее выраженном на сосудах голени с полной утратой дифференциров-ки на слои. В дистальных отделах определялся переходный тип кровотока, связанный с ригидностью сосудистой стенки. Учитывая такие данные при сохранённой пульсации артерий, ангиографию этим больным не выполняли, за исключением 13 пациентов, у которых из-за отёка стопы пульсация на тыльной артерии стопы была сомнительной. При этом у девяти пациентов видимых изменений артерий голени не обнаружили, а у четырех выявили умеренную узурацию их стенок и незначительный стеноз. Проводилось морфологическое исследование препаратов у больных первой группы - биоптаты с краёв трофических язв, ампутированные пальцы. Наряду с некротическими, деструктивными и воспалительными изменениями костей и мягких тканей стопы выявлены также и изменения со стороны мелких артерий в виде склероза и гиа-линоза стенок с резким сужением просвета, утолщением и деформацией стенки с полной утратой дифференцировки на слои, со смешанными тромбами в просвете. Полученные данные позволили убедиться, что у больных с синдромом диабетической стопы независимо от пола и возраста, даже при наличии сохранённого кровотока в периферических артериях нижних конечностей, имеются признаки атеросклероза.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Больным I группы применили медикаментозное лечение, направленное на коррекцию уровня сахара крови (интенсивная инсулинотерапия дробными дозами), на борьбу с инфекцией антибиотиками широкого спектра действия цефалоспоринового ряда в комбинации с метра-гилом. С целью лечения сопутствующей нейропатии применяли нейротропные витамины группы В и препараты

ХИРУРГИЯ

альфа-липоевой кислоты. Консервативная терапия дополнялась полной разгрузкой конечности с помощью ортопедической обуви, костылей или кресла-каталки до полного очищения ран от некрозов и заживления раны. Применяли препараты, улучшающие реологические свойства крови. У 32 больных с сопутствующей венозной недостаточностью лечение дополнялось введением флебото-ников, препаратов, улучшающих микроциркуляцию, увеличением дозы антикоагулянтов, а конечности придавалось возвышенное положение. Гипербарическую оксиге-нацию проводили 106 больным этой группы в связи с наличием анаэробной флоры в ране. Гнойно-некротические раны при этом быстрее очищались, раньше наступала краевая эпителизация, снижались средние сроки пребывания в стационаре. Оперированы 123 больных I группы - им производились ампутации, некрэкто-мии, дренирующие разрезы после предоперационной подготовки в течение суток, заключающейся в инфузии различных солевых растворов. При наличии гангрены пальцев, деструкции фаланг или плюснефаланговых суставов на рентгенограммах при наличии ран выполняли ампутацию пальцев (44 больных) или ампутацию пальцев с резекцией головок плюсневых костей (35 пациентов) с обязательным удалением сухожилий при возможности как можно проксимальнее. Раны зашивали наглухо с оставлением выпускника или формированием дренажно-промывной системы. При этом первичное заживление ран наблюдалось в 47,2% случаев (у 58 больных). При флегмонах стопы и голени вскрывали гнойные затёки с последующими неокклюзивными перевязками. Малые ампутации принимались за основу хирургических вмешательств. До 2002 года в нашей клинике активно применялась вну-триартериальная инфузионная терапия. На фоне такой терапии операции выполнены у 36 больных с прогрессирующим влажным гнойно-некротическим процессом на стопе через a. circumflexa ilium profunda или нижнюю надчревную артерию - у 5 больных. С учётом предполагаемого наличия атеросклероза в состав инфузата, вводимого в артериальное русло больной конечности, включали: рео-полиглюкин (декстран), трентал (пентоксифиллин), папаверин, линкомицин, солкосерил, вазапростан, сулодек-сид и обязательно гепарин - 15-30 тысяч единиц. На фоне внутриартериальной терапии наблюдалось быстрое снижение температуры тела до нормальных цифр, уменьшение или исчезновение болей в конечности, уменьшение её отёка, снижение количества отделяемого из раны, исчезновение в нём микрофлоры, заживление ран, нормализация показателей крови и восстановление функции конечности. Местное лечение осуществляли с применением традиционных и современных перевязочных средств и выполнением систематических поэтапных некрэктомий.

У семи больных при лечении ран использовали вакуум-терапию аппаратом ЫР'МТ У^апоТес. Активно используется в последнее время гидроскальпель при наличии некрозов. У больных первой группы процесс на стопе приобретал более благоприятное течение, после ампутаций пальцев большинство ран заживало первичным натяжением, гнойные раны быстро очищались, появлялись яркие грануляции, наступала активная краевая эпителизация. У 157 (96,9%) больных этой группы удалось остановить гнойно-некротический процесс и сохранить опорную стопу. По этой причине пациентам, у которых определяли пульс на стопе, смело выполняли хирургические вмешательства в пределах стопы, не опасаясь тяжести состояния больных, пожилого возраста, наличия сопутствующей патологии и прогрессирующего гнойно-некротического процесса. Тем не менее, у трёх больных I группы с сохранённым магистральным кровотоком была ампутирована нижняя конечность на уровне бедра, в связи с выраженными симптомами интоксикации и почечной недостаточности, с наличием влажной гангрены стопы и голени. Операция выполнена в тот же день по жизненным показаниям. Смерть двух больных (1,2%) после ампутации пальца наступила внезапно от острого инфаркта миокарда и тромбоэмболии лёгочной артерии соответственно. Больным 11А подгруппы (252 человека) медикаментозную терапию проводили по той же схеме, что и у больных I группы, она была направлена на улучшение макро- и микрогемодинамики и представляла собой применение прямых и непрямых антикоагулянтов (гепарин, фраксипа-рин, клексан), введение дезагрегантов (курантил, трентал), реологических растворов (реополиглюкин, реома-кродекс, реамберин, декстран), спазмолитиков (папаверин, но-шпа, дротаверин, спаковин), сулодексида и ваза-простана. Безусловно, основной задачей хирургического лечения больных 11А подгруппы должно было быть восстановление кровотока. Но реконструктивные операции выполнены только семи больным, из них двум пациентам впоследствии произвели ампутацию на уровне голени из-за тромбоза шунта и прогрессирования гнойно-некротического процесса на стопе. Характерные особенности, присущие данной группе больных, - дистальный тип поражения артерий, расстройства микроциркуляции, метаболическая десимпатизация, резистентность к вазо-активным препаратам, делают бесперспективным выполнение как реконструктивных операций, так и поясничных симпатэктомий, ограничивая также возможности традиционной консервативной терапии. У 17 больных этой подгруппы мы произвели поясничную симпатэктомию, но достоверного улучшения результатов лечения при этом не получили. Местное хирургическое лечение включало широкое вскрытие гнойного очага, некрэктомию,

ХИРУРГИЯ

дренирование раны, малые и большие ампутации. Внутриартериальную инфузионную терапию применили у 39 больных этой подгруппы. У них при ангиографии выявлена проходимость хотя бы одной из артерий голени. Вазапростан обязательно добавляли в состав инфузата. У 108 пациентов удалось сохранить конечность, у 17 больных с окклюзированной подколенной артерией на фоне внутриартериальной терапии выполнили ампутацию конечности на уровне голени для сохранения коленного сустава с перспективой последующего протезирования. Тем не менее, некорригируемая ишемия и невозможность её хирургической коррекции, прогрессирующая влажная гангрена стопы с распространением процесса на голень вынудили нас выполнить высокую первичную ампутацию нижней конечности у 144 (57,14%) больных IIA подгруппы (ампутации бедра у двух, ампутации голени у 142 больных). Основной задачей в таких случаях было сохранить коленный сустав для улучшения качества жизни пациентов. За последние два года восемь пациентов были направлены в другие учреждения для выполнения баллонной ангиопластики берцовых артерий. Эти пациенты вновь были госпитализированы в нашу клинику для выполнения некрэктомии на стопе. Но отдалённые результаты не были изучены. У больных 11Б подгруппы (130 пациентов) вследствие отсутствия магистрального кровотока на фоне сахарного диабета наблюдали развитие влажной гангрены стопы с присоединением интоксикации, резкую декомпенсацию диабета и угрозу для жизни больного. Такое состояние расценивали как абсолютное показание для высокой ампутации конечности. Большой процент ампутаций на уровне бедра в этой подгруппе (80,8% -105 человек) связан с наличием стенотического атероскле-ротического процесса и необратимых изменений на стопе и голени у таких пациентов. В послеоперационном периоде умерли 20 больных, включённых в подгруппу 11Б. Основной причиной летальности явились сосудистые осложнения: острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, тромбоэмболия лёгочной артерии. Остальные пациенты с небольшой трофической язвой и выраженной артериальной недостаточностью отказались от ампутации, им провели весь комплекс лечебных мероприятий, описанных ранее, но при этом какого-либо эффекта не получили.

ВЫВОДЫ

1. Синдром диабетической стопы патогенетически тесно взаимосвязан с атеросклерозом и приводит к развитию различных вариантов гнойно-некротического поражения нижних конечностей.

2. Даже при наличии магистрального кровотока в артериях нижних конечностей у больных сахарным диабетом обнаружен высокий уровень холестерина, общих липи-

дов и триглицеридов в сыворотке крови, что требует как можно ранней профилактики и лечения атеросклероза.

3. Для сохранения максимальной длины конечности при ишемической форме диабетической стопы операцией выбора следует считать баллонную ангиопластику. Возможности поясничной симпатэктомии и выполнения восстановительных операций на магистральных сосудах весьма ограничены.

4. Дифференцированный подход к лечению гнойно-некротических поражений на стопе у больных с сахарным диабетом в сочетании с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей позволяют уменьшить число высоких ампутаций нижних конечностей и снизить летальность.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Синдром диабетической стопы. Клиника, диагностика, лечение и профилактика. М.: Универсум Паблишинг, 1998. С. 143.

Dedov I.I., Anciferov M.B., Galstyan G.R., Tocmacova A.Y. Sindrom diabeticheskoystopi. Klinica, diagnostica, lecheniye i profilactica. M.: Universum Pablishing, 1998. S. 143.

2. Дедов И.И. Сахарный диабет в Российской Федерации: проблемы и пути решения. Сахарный диабет. 1998. № 1. С. 7-21.

Dedov I.I. Sacharniy diabet v Rossiyskoy Federacii: problemi i puti resheniya. Sacharniy diabet. 1998. № 1. S. 7-21.

3. Волкова Э.Г., Калев О.Ф. Руководство по коррекции липидных нарушений и атеросклероза у больных сахарным диабетом. Челябинск. 1995. С. 5-53.

Volcova E.G., Kalev O.F. Rukovodstvo po korrekcii lipidnich narusheniy i ateroskleroza u bolnich sacharnim diabetom. Chelyabinsk. 1995. S. 5-53.

4. Астахова И.Н. Диагностические критерии в выборе метода оперативного лечения больных сахарным диабетом с гангреной пальцев стопы. Вестник хирургии. 2002. Т. 161. № 2. С. 57-61.

Astachova I.N. Diagnosticheskie kriterii v vibore metoda operativnogo lecheniya bolnich sacharnim diabetom s gangrenoy palcev stopi.// Vestnic chirurgii. 2002. T. 161. № 2. S. 57-61.

5. Дибиров М.Д., Гаджимурадов Р.У., Евсеев Ю.Н., Новосельцев О.С. Лечение гнойно-некротических осложнений при диабетической макроангио-патии. Хирургия. 2001. № 3. С. 29-33.

Dibirov M.D., Gadzhimuradov R.U., Evseev Y.N., Novoselcev O.S. Lecheniye gnoyno-necroticheskich oslozhneniy pri diabeticheskoy macroangiopatii. Chirurgiya. 2001. № 3. S. 29-33.

6. Grundy S.M., Benjamín I.J., Burke G.L. et al. Diabetes and Cardiovascular Disease J. Circulation. 1999. № 100. P. 1134-1146.

7. Кокобелян А.Р., Зигмантович Ю.М. Синдром диабетической стопы и атеросклероз артерий нижних конечностей. Вестник хирургии. 2006. Т. 165. № 3. С. 74-77.

Kokobelyan A.R., Zigmantovich Y.M. Sindrom diabeticheskoy stopi i ateroscleroz arteriy nizhnich konechnostey. Vestnic chirurgii. 2006. T. 165. № 3. S. 74-77.

8. Коков Л.С., Зеленов М.А., Удовиченко А.Е. Ангиографическая диагностика, баллонная ангиопластика и стентирование у больных с диабетической стопой. Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. Т. 8. № 4. С. 25-32.

KokovL.S.,ZelenovM.A., UdovichenkoA.E. Angiograficheskaya diagnostika, ballonnaya angioplastica i stentirovaniye u bolnich s diabeticheskoy stopoy. Angiologiya i sosudistaya chirurgiya. 2002. T. 8. № 4. S. 25-32.

9. Кулешов Е.В., Кулешов С.Е. Хирургические заболевания и сахарный диабет. 2-е изд. М.: Воскресенье, 1996. С. 214-216.

Kuleshov Y.V., Kuleshov S.Y. Chirurgicheskiye zabolevaniya i sacharniy diabet. 2-e izd. M.: Voscresenye, 1996. S. 214-216.

ХИРУРГИЯ

10. Любарский М.С., Шевела А.И., Шумков О.А. и др. Синдром диабетической стопы. Патогенетические подходы к лечению. Русский медицинский журнал. 2001. Т. 9. № 24. С. 1112-1115.

Lubarskiy M.S., Shevela A.I., Shumcov O.A. i dr. Sindrom diabeticheskoy stopi. Patogeneticheskiye podchodi k lecheniyu.// Russkiy medicinskiy zhurnal. 2001. T. 9. № 24. S. 1112-1115.

11. Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В., Харазов А.Ф. Вазапростан (про-стогландин Е1) в комплексном лечении больных с ишемической диабетической стопой. Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. Т. 6. № 2. С. 19-26.

Pocrovskiy A.V., Dan V.N., Chupin A.V., Charazov A.F. Vazaprostan (prostaglandin E1) vcomplexnom Itchtnii bolnich s ishemicheskoy diabeticheskoy stopoy. Angiologiya i sosudistaya chirurgiya. 2000. T. 6. № 2. S. 19-26.

12. Савельев В.С., Кошкин В.М., Носенко Е.М. и др. Периферическая макрогемодинамика при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей и сахарном диабете 2-го типа. Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. Т. 9. № 1. С. 9-20.

Savelyev V.S., Koshkin V.M., Nosenko Y.M. i dr. Perifericheskaya macrogemodinamica pri obliteriruyuschem ateroscleroze arteriy nizhnich

konechnostey isacharnom diabete. Angiologiya isosudistaya chirurgiya. 2003. Т. 9. № 1. S. 9-20.

13. Кокобелян А.Р., Базаев А.В., Королёв Б.А., Галанин И.А. Синдром диабетической стопы в сочетании с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей // Первый съезд хирургов Приволжского федерального округа. Нижний Новгород. 2016. С. 9.

Kokobelyan A.R., Bazayev A.V., Korolyov B.A., Galanin I.A. Sindrom diabeticheskoy stopi v sochetanii s obliteriruyuschim aterosclerozom arteriy nizhnich konechnostey // Perviy syezd chirurgov Privolzhskogo federalnogo ocruga. Nizhniy Novgorod. 2016. С. 9.

14. Кокобелян А.Р., Зигмантович Ю.М. Атеросклероз и синдром диабетической стопы. Ратнеровские чтения. Самара. 2011. С. 102-104.

Kokobelyan A.R., Zigmantovich Y.M. Ateroscleroz i sindrom diabeticheskoy stopi. Ratnerovskiye chteniya. Samara. 2011. S. 102-104.

15. Amos A.F., McCarty D.J., Zimmet P. The rising global burden of diabetes and its complications: estimates and projections to the year 2010. Diabet Med. 1997. № 14. Suppl. 5. P. 1-85.