СПОСОБ КОРРЕКЦИИ АМЕТРОПИИ У ДЕТЕЙ
METHOD OF AMETROPIA CORRECTION IN CHILDREN

Изобретения относятся к медицине, а именно к офтальмохирургии, могут быть использованы для коррекции рефракционного эффекта с помощью YAG-лазера.
Аметропии являются одной из важнейших проблем в детской офтальмологии. С нарушением рефракции связаны трудности адаптации ребенка в социальной среде. Аметропии составляют до 6% в структуре инвалидности по зрению (Е.И.Ковалевский, 1995), а среди общего состава школ-интернатов для слепых и слабовидящих - до 45% (В.Н.Хватова, 1996). Особую актуальность приобретает вопрос хирургической коррекции аметропии, приводящей к утрате работоспособности, ограничению профессионального выбора, к слепоте и инвалидности. В настоящее время число лиц, страдающих аномалией клинической рефракции, неуклонно растет. Поэтому в последнее время возрастает интерес к рациональной коррекции аметропии, особенно одно- и двусторонней миопии высокой степени и астигматизма.
К оптическим средствам коррекции аметропии относятся очки и контактные линзы. Однако очковая коррекция при высокой анизометропии и монокулярной аметропии непереносима у маленьких детей при разнице в рефракции обоих глаз более 4.0-6.0 диоптрий. Таким образом, применение очковой коррекции при анизометропии высокой степени у детей в большинстве случаев не позволяет достигнуть остроты зрения, необходимой для полноценного развития и функционирования зрительного анализатора. Наиболее широкое распространение получила контактная коррекция, но частой причиной отказа от использования контактной коррекции у детей с аметропиями является непереносимость контактных линз.
Таким образом, существует необходимость создания доступной, эффективной и безопасной методики лечения детей с данной патологией, которая позволяет радикально исправить оптику глаза в раннем детском возрасте для восстановления нарушенных связей в зрительном анализаторе. Хирургическая коррекция аметропии в этом возрасте должна выполняться такой методикой, которая могла бы устранить аметропию с возможной поэтапной докоррекцией изменяющейся рефракции растущего глаза у детей.
Известна интрастромальная тоннельная кольцевая кератопластика у детей - рефракционная операция, направленная на предотвращение осложнений аметропии: амблиопии и дисбинокулярных расстройств с использованием колец, выполненных из донорского биологического материала, имплантируемых в строму роговицы (Хурай А.Р. Интрастромальное кольцо в коррекции миопической анизометропии у детей, автореф. дисс. канд. мед. наук, 2002). Данный способ выбран нами в качестве прототипа.
Данная методика имеет ряд преимуществ перед эксимерлазерной коррекцией: сохранение оптического центра, отсутствие фотоабляции (испарения) ткани роговицы и возможного удаления имплантированных полуколец с дальнейшим восстановлением прозрачности роговицы. Однако донорский материал, применяемый в качестве кольцевых сегментов, имеет существенный недостаток: как показали наблюдения, со временем в строме роговицы он рассасывается, ослабляя достигнутый рефракционный эффект. При выполнении вмешательства возникают проблемы морального, правового и финансового порядка из-за необходимости использования донорской роговицы. Это привело к мысли о возможности замены донорской роговицы синтетическими материалами.
При анализе литературы нами не найдено работ, посвященных дальнейшей докоррекции аметропии после интрастромальной тоннельной кольцевой кератопластики в детской практике.
Нами поставлена задача - обеспечить высокое качество зрения у детей после имплантации двух синтетических полуколец в стромальные туннели роговицы, проводимой для коррекции аметропии в условии динамических изменений растущего глаза ребенка.
Технический результат заключается в адекватной коррекции аметропии у детей за счет исключения осложнений, связанных с использованием донорского материала при хирургическом лечении аметропии, докоррекции остаточной и/или индуцированной аметропии путем деформации роговицы для изменения ее оптических свойств, а также в обеспечении возможности адекватной коррекции аметропии у детей в условиях возрастной динамики растущего глаза. Сущность изобретений заключается в следующем.
По первому варианту. На первом этапе имплантируют два синтетических полукольца в стромальные туннели роговицы, на втором этапе после стабилизации рефракционного эффекта выполняют компьютерную кератотопографию, определяя рефракцию роговицы. Затем сравнивают показатели рефракции роговицы в проекции имплантированных полуколец и устанавливают область с наибольшей рефракционной силой. После чего воздействуют на эту область лазером таким образом, чтобы обеспечить разделение полукольца на два фрагмента в зоне воздействия.
По мере роста ребенка может быть также выполнена дополнительная коррекция с учетом возрастной динамики растущего глаза следующим образом. Выполняют компьютерную кератотопографию, определяя рефракцию роговицы. Затем сравнивают показатели рефракции роговицы в проекциях имплантированных полуколец и устанавливают область роговицы с наибольшей рефракционной силой в проекции каждого имплантата: полукольца, фрагмента полукольца. После чего воздействуют на эти области лазером, таким образом, чтобы обеспечить разделение полукольца и фрагмента полукольца или фрагментов полукольца на два фрагмента в каждой зоне воздействия.
Дополнительно для коррекции остаточной аметропии или индуцированного астигматизма может быть также использована следующая методика. Выполняют компьютерную кератотопографию, определяя рефракцию роговицы, затем сравнивают показатели рефракции роговицы в проекциях имплантированных синтетических полукольца и фрагментов полукольца и устанавливают область с наибольшей рефракционной силой, после чего воздействуют на эту область лазером таким образом, чтобы обеспечить разделение полукольца или фрагмента полукольца на два фрагмента в зоне воздействия.
По второму варианту коррекцию аметропии выполняют следующим образом. На первом этапе имплантируют два синтетических полукольца в стромальные туннели роговицы, на втором этапе после стабилизации рефракционного эффекта выполняют компьютерную кератотопографию, определяя рефракцию роговицы. Затем сравнивают показатели рефракции роговицы в проекциях имплантированных полуколец и устанавливают область роговицы с наибольшей рефракционной силой в проекции каждого имплантированного полукольца, после чего воздействуют на эти области лазером таким образом, чтобы обеспечить разделение полукольца на два фрагмента в зоне воздействия.
Дополнительно для коррекции остаточной аметропии или индуцированного астигматизма выполняют компьютерную кератотопографию, определяя рефракцию роговицы. Затем сравнивают показатели рефракции роговицы в проекциях имплантатов и устанавливают область роговицы с наибольшей рефракционной силой в проекции каждого имплантата, после чего воздействуют на эти области лазером, таким образом, чтобы обеспечить разделение фрагмента полукольца на два фрагмента в каждой зоне воздействия.
Так же для дополнительной коррекции остаточной аметропии или индуцированного астигматизма выполняют компьютерную кератотопографию, определяя рефракцию роговицы, затем сравнивают показатели рефракции роговицы в проекции имплантатов и устанавливают область с наибольшей рефракционной силой, после чего воздействуют на эту область лазером, таким образом, чтобы обеспечить разделение фрагмента полукольца на два фрагмента в зоне воздействия.
Способ осуществляется следующим образом.
По первому варианту оперативное вмешательство выполняют следующим образом. На первом этапе имплантируют интрастромальные синтетические кольцевые сегменты для коррекции аметропии. Могут быть использованы, например, INTACS (KERAVISION, USA) - сегменты-полукольца, выполненные из полиметилметакрилата различной толщины и диаметра (Colin J., et al. Correcting keratokonus with intracorneal rings, J. Cataract Refract. Surg., 2000, v.26, N8, 1117-1122).
Стабилизация рефракционного эффекта в среднем продолжается около полугода. Затем выявляют остаточную и/или индуцированную аметропию и оценивают качество зрения ребенка путем визометрии, скиаскопии, авторефрактометрии и субъективных ощущений. Проводят компьютерную кератотопографию для объективизации остаточной и/или индуцированной аметропии (оценки рефракционного эффекта после вмешательства). Определяют рефракцию роговицы на всем протяжении. Сравнивают показатели рефракции в проекции имплантированных полуколец и выявляют область с наибольшей рефракционной силой, учитывая показатели рефракции в проекции двух имплантированных полуколец. Затем локально воздействуют в эту область роговицы лазером с целью разделения полукольца на два фрагмента.
В частных случаях, по мере роста ребенка в случае выявления остаточной аметропии или индуцированного астигматизма возможна дополнительная коррекция двумя способами.
Сначала во всех случаях определяют рефракцию роговицы в проекции как цельного полукольца, так и фрагментированного (фрагментов) полукольца. Далее, согласно первому способу путем сравнения показателей рефракции выявляют область с наибольшей рефракционной силой среди областей роговицы в проекциях полукольца и фрагментов полукольца. Затем локально воздействуют в эту область роговицы лазером с целью разделения полукольца или фрагмента полукольца на два фрагмента.
Согласно второму способу путем сравнения показателей рефракции выявляют область роговицы с наибольшей рефракционной силой в проекции каждого имплантата: полукольца, фрагмента полукольца. Затем локально воздействуют в эти области роговицы лазером с целью разделения полукольца или фрагмента полукольца на два фрагмента.
По второму варианту оперативное вмешательство выполняют следующим образом. На первом этапе имплантируют интрастромальные синтетические кольцевые сегменты для коррекции аметропии. Могут быть использованы, например, INTACS (KERAVISION, USA) - сегменты-полукольца, выполненные из полиметилметакрилата различной толщины и диаметра (Colin J., et al. Correcting keratokonus with intracorneal rings, J. Cataract Refract. Surg, 2000, v.26, N8, 1117-1122).
Стабилизация рефракционного эффекта в среднем продолжается около полугода. Затем выявляют остаточную и/или индуцированную аметропию и оценивают качество зрения ребенка путем визометрии, скиаскопии, авторефрактометрии и субъективных ощущений. Проводят компьютерную кератотопографию для объективизации остаточной и/или индуцированной аметропии (оценки рефракционного эффекта после вмешательства). Определяют рефракцию роговицы на всем протяжении. Сравнивают показатели рефракции в проекции имплантированных полуколец и выявляют область с наибольшей рефракционной силой в проекции каждого из двух имплантированных полуколец. Затем локально воздействуют в эти области роговицы лазером с целью разделения полукольца на два фрагмента.
В частных случаях, по мере роста ребенка в случае выявления остаточной аметропии или индуцированного астигматизма возможна дополнительная коррекция двумя способами.
Сначала во всех случаях определяют рефракцию роговицы в проекциях фрагментированных полуколец.
Далее, согласно первому способу путем сравнения показателей рефракции выявляют область с наибольшей рефракционной силой среди областей роговицы в проекциях фрагментов полуколец. Затем локально воздействуют в эту область роговицы лазером с целью разделения фрагмента полукольца на два фрагмента.
Согласно второму способу путем сравнения показателей рефракции выявляют область роговицы с наибольшей рефракционной силой в проекции каждого фрагмента полукольца. Затем локально воздействуют в эти области роговицы лазером с целью разделения фрагмента полукольца на два фрагмента.
Указанные способы докоррекции позволяют корригировать аметропию, возникающую в процессе роста глазного яблока после проведенного вмешательства, включающего имплантацию полуколец в стромальные туннели роговицы с последующей первоначальной докоррекцией аметропии после стабилизации рефракционного эффекта.
Вследствие деформации роговицы в результате фрагментации полуколец изменяются ее оптические свойства, обеспечивая докоррекцию аметропии после интрастромальной тоннельной кольцевой кератопластики.
Осуществить лазерное воздействие возможно с использованием следующих параметров: длина волны 1064 нм, мощность импульса 1-2 мДж, продолжительность импульса 15 нс.
Приводим следующие доказательства возможности реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата на примере проведенных экспериментальных исследований. На экспериментальных животных сформирована адекватная модель клинической аметропии ребенка и с этой целью отобраны особи неполовозрелого возраста.
Конкретный пример осуществления предложенного способа.
Оперативное вмешательство проводилось на четырех кроликах, две самки и два самца породы шиншиллы серой масти, весом 0.5-1.5 кг в возрасте от 1 месяца до 6 месяцев. Предоперационное обследование включало: скиаскопию, авторефрактометрию и биомикроскопию. Определение рефракции лабораторных животных выявило аметропию. Клиническая рефракция была в пределах от 1.5 до 4 дптр, а астигматизм составлял в пределах до 1 дптр. В последующем по стандартной методике была проведена интрастромальная тоннельная кольцевая кератоплатика с использованием синтетических полуколец. Слезотечение и умереный отек роговицы в первые два дня были купированы инстилляцией антибиотков.
У двух кроликов после проведенного оперативного вмешательства был выявлен индуцированный астигматизм путем компьютерной кератотопографии. На цветной топограмме отчетливо виден рисунок в виде «песочных часов», что подтверждает индуцированный астигматизм.
Определив область роговицы с наибольшей рефракционной силой в проекции одного из имплантированных полуколец путем сравнения показателей рефракции роговицы в проекции двух полуколец, локально воздействовали на эту область длиной волны 1064 нм и мощностью импульса 1.9 мДж, в результате проведенных манипуляций полукольцо было разделено на два фрагмента. При повторном анализе компьютерной кератотопографии оперированных кроликов астигматизм не выявлен, о чем свидетельствует равномерное окрашивание цветной топограммы.
Экспериментальных животных наблюдали в течение трех месяцев: состояние глаз кролика спокойное, роговица без признаков воспаления. Определение рефракции подопытных животных сохранялось стабильным. В последующем рефракция глаза стала меняться, особенно в период более выраженного роста и развития. Клиническая рефракция варьировалась от -1 до +2 дптр, а астигматизм составлял в пределах 0.5-1.0 дптр. При компьютерной кератотопографии при сравнении показателей рефракции в проекции полукольца и фрагментов полукольца у одного кролика определили область с наибольшей рефракционной силой в проекции полукольца. Затем на эту область воздействовали лазером с длиной волны 1064 нм и мощностью импульса 1.9 мДж, в результате проведенных манипуляций полукольцо было разделено на два фрагмента.
У другого кролика при компьютерной кератотопографии определили области в проекции полукольца и одного из фрагментов полукольца с наибольшей рефракционной силой. Затем на эти области воздействовали лазером с длиной волны 1064 нм и мощностью импульса 1.9 мДж, в результате проведенных манипуляций полукольцо и фрагмент полукольца были разделены каждый соответственно на два фрагмента.
У двух остальных прооперированных кроликов при анализе рефракции выявили эметропию после выполнения вмешательства по предложенным методикам: 1) имплантация двух синтетических полуколец в стромальные туннели роговицы с последующим воздействием на одну область роговицы в проекции полукольца лазером после стабилизации рефракционного эффекта, чтобы обеспечить разделение полукольца на два фрагмента в зоне воздействия; 2) имплантация двух синтетических полуколец в стромальные туннели роговицы с последующим воздействием на области роговицы в проекции полуколец лазером после стабилизации рефракционного эффекта, чтобы обеспечить разделение полукольца на два фрагмента в зоне воздействия.
Таким образом, у этих кроликов была достигнута коррекция аметропии. Рефракционный эффект сохранялся стабильным на протяжении последующих восьми месяцев наблюдения.
При дальнейшем наблюдении, по мере выраженного физического развития кроликов, были отмечены изменения рефракции в миопическую сторону, обусловленные ростом глазного яблока. Таким образом, возникла потребность в дополнительной коррекции аметропии.
У одного из наблюдаемых кроликов путем компьютерной кератотопографии была определена область роговицы в проекции имплантированного полукольца с наибольшей рефракционной силой. Затем на эту область воздействовали лазером с длиной волны 1064 нм, мощностью импульса 1.9 м Дж, чтобы разделить полукольцо на два фрагмента.
Также для дополнительной коррекции аметропии у второго из наблюдаемых кроликов при компьютерной кератотопографии были определены области роговицы в проекции имплантированных полукольца и фрагмента полукольца с наибольшей рефракционной силой. Затем на эти области воздействовали лазером с длиной волны 1064 нм, мощностью импульса 1.9 м Дж, чтобы разделить полукольцо и фрагмент полукольца соответственно на два фрагмента.
В результате дополнительной коррекции аметропии у оперированных кроликов достигнута ее адекватная коррекция.
Таким образом, у всех четырех экспериментальных животных после проведенной докоррекции по всем вариантам предложенного способа устранена аметропия с достижением указанного технического результата: адекватная докоррекция остаточной или индуцированной аметропии путем деформации роговицы для изменения ее оптических свойств, а также возможной адекватной коррекции аметропии в условиях возрастной динамики растущего глаза.