Способ лечения метастазов колоректального рака в печени
METHOD FOR TREATING METASTASES OF COLORECTAL CANCER IN THE LIVER

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии и онкологии, и может быть использовано при лечении пациентов, страдающих раком ободочной и прямой кишки с синхронными метастазами в печени.
Лечение колоректального рака (КРР) с метастазами в печени в настоящее время является актуальной проблемой медицины, хирургии и онкологии.
Синхронное метастатическое поражение печени при первичном установлении диагноза аденокарциномы толстой кишки определяется у четверти больных, еще у 35-45% метастазы выявляются при дальнейшем динамическом наблюдении [Adam R., Pascal G., Azoulay D. et al. Liver resection for colorectal metastases: the third hepatectomy. Ann Surg 2003; 238: 871-83]. При отсутствии комплексного лечения в специализированном стационаре средняя продолжительность жизни данной группы больных находится в диапазоне от 6 до 18 месяцев и чаще всего не превышает 1 года [Kanas G.P., Taylor A., Primrose J.N. et al. Survival after liver resection in metastatic colorectal cancer: review and meta-analysis of prognostic factors. Clin Epidemiol 2012; 4: 283-301]. Эти факты диктуют актуальность разработки новых способов лечения.
В настоящее время стандартом лечения КРР с синхронными метастазами в печени является комбинированное лечение с проведением химиолучевой (ХЛТ) и системной полихимиотерапии (ПХТ). Несмотря на появление эффективных схем ПХТ и ХЛТ, основным компонентом комплексного лечения пациентов с метастатическим КРР является хирургическое вмешательство. Удаление первичной опухоли толстой кишки и резекция печени в объеме R0 (макро- и микроскопическое отсутствие резедуальной опухоли) с последующим проведением системной химиотерапии позволяет достичь 5-летней выживаемости у 35-60%, что доказано многими авторами на большом количестве клинических наблюдений [Gallagher D.J., Kemeny N. Metastatic colorectal cancer: from improved survival to potential cu re. Oncology 2010; 78(3-4): 237-48]. Хирургическое вмешательство, являясь единственным способом, позволяющим добиться максимальных сроков выживаемости больных, часто бывает невозможным или крайне рискованным. Лишь у 15% больных к моменту установления диагноза метастатического поражения печени возможно выполнение радикальной операции. Основным лимитирующим фактором является малый объем остающейся после резекции части печени, поскольку при этом высок риск развития печеночной недостаточности с летальным исходом. Известно, что хирургическое лечение безопасно, когда остающийся объем печени составляет не менее 30% при нормальной и 40% при нарушенной функции печени и составляет не менее 1% массы тела больного [Elias D. et al., Ann. Chir., 1999, Vol. 53, N 7, P. 559-564; Fujio N. et al. World J. Surg., 1989, N 13, N3, P. 211-218].
Известен способ лечения больных колоректальным раком с метастазами в печень (см. Трякин А.А., Артамонова Е.В., Расулов А.О. и др. Международный ежеквартальный научно-практический журнал по онкологии «Злокачественные опухоли» практические рекомендации по лекарственному лечению злокачественных опухолей (RUSSCO) под редакцией В.М. Моисеенко 2015 г., №4 стр. 221-226, схема стр. 228). Известный способ включает проведение системной химиотерапии, затем выполнение радикальной операции на печени одномоментно или последовательно с удалением первичной опухоли.
Однако известный способ имеет следующий недостаток.
При наличии первичной опухоли в сочетании с изолированными потенциально резектабельными метастазами в печень операцию выполняют только после проведения химиотерапии и уменьшения размеров метастазов в печени. Химиотерапию, таким образом, рассматривают как единственный способ повышения резектабельности метастазов в печени. Способ длителен по времени выполнения. Тогда как длительность предоперационной химиотерапии должна быть максимально короткой, а резекцию печени следует выполнять как можно раньше при отсутствии прогрессирования заболевания.
Наиболее близким по технической сущности, достигаемому результату и выбранному за прототип предлагаемого изобретения является способ лечения метастазов колоректального рака в печени, включающий удаление первичного очага (патент RU 2241459 С2, МПК А61В 17/00, опубл. 10.12.2004. Бюл. №34).
Известный способ осуществляют следующим образом.
Пациенту первым этапом выполняют удаление первичного очага. Вторым этапом через 5-6 месяцев после резекции толстой кишки проводят химиоэмболизацию печеночной артерии или ее ветвей. Для этого пациенту вводят в печеночную артерию или ее ветви 5-фторурацил по 2 г в сутки в течение 3 суток с последующей эмболизацией их суспензией рекомбинантного интерлейкина-2 или пиодола в дозе 10 мл. При этом в качестве интерлейкина-2 берут Ронколейкин в дозе 2 млн ME. Упомянутые препараты вводят через ангиографический катетер, установленный чресбедренным доступом. В последующем проводят контрольное обследование каждый месяц и выполняют следующий курс введения упомянутых препаратов. Третьим этапом после 1-2 курсов химиоэмболизации проводят резекцию метастазов печени.
По мнению авторов, известный способ позволяет удлинить ремиссию, среднюю продолжительность и качество жизни пациентов за счет циторедуктивной резекции метастазов печени, а также уменьшить количество и качество интра- и послеоперационных осложнений по сравнению с известным способом лечения метастазов колоректального рака в печени.
Однако известный способ имеет следующие недостатки.
Длительные сроки между вмешательством на толстой кишке и радикальной резекцией печени увеличивают риск прогрессии опухолевого процесса и диссеминации, что может привести к увеличению их размеров и соответственно снизить шансы на выполнение радикальной операции.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка метода, который лишен недостатков аналога и прототипа.
Технический результат предлагаемого способа заключается в обеспечении условий стимуляции викарной гипертрофии печеночной ремнанты для профилактики пострезекционной печеночной недостаточности на первом этапе оперативного лечения, что позволяет сократить интервал между удалением первичной опухоли и радикальным вмешательством на печени до 21 дня и общие сроки лечения до 1,5 месяцев.
Технический результат достигается тем, что в известном способе лечения метастазов колоректального рака в печени, включающем удаление первичного очага, при резекции толстой кишки одновременно удаляют метастазы менее пораженной доли печени путем выполнения паренхимосохраняющей резекции, одновременно выполняют лигирование контрлатеральной ветви воротной вены, через 7 дней проводят химиоэмболизацию ветви печеночной артерии на стороне перевязки, через 21 день при достижении объема паренхимы санированной доли 30% от общего объема печени выполняют гемигепатэктомию.
Предлагаемое изобретение отвечает критерию изобретения «новизна», так как в процессе проведения патентно-информационных исследований не выявлено источников патентной и научно-медицинской информации, порочащей новизну предлагаемого способа.
Предлагаемое изобретение отвечает критерию «изобретательский уровень», так как не выявлены источники научно-технической и патентной документации, содержащие существенные признаки предлагаемого технического решения.
Новизну предлагаемого изобретения авторы усматривают в том, что впервые при лечении больных колоректальным раком с синхронными метастазами в печень одновременно с резекцией толстой кишки удаляют метастазы из менее пораженной доли печени путем паренхиму сохраняющей резекции и синхронно лигируют контрлатеральную ветвь воротной вены, вторым этапом через 7 дней после операции проводят химиоэмболизацию ветви печеночной артерии на стороне перевязки вены, на третьем этапе через 21 день при условии достижения достаточного объема остающейся доли печени проводят радикальную резекцию печени.
Техническим результатом использования предлагаемого изобретения является оптимизация тактики лечения больных колоректальным раком с синхронными метастазами в печени, сокращение сроков лечения, создание условий для стимуляции викарной гипертрофии и увеличение группы больных, которым показано выполнение радикальной операции, снижение риска пострезекционной печеночной недостаточности и прогрессии опухолевого процесса и диссеминации, улучшение показателей выживаемости
В ФБУЗ ПОМЦ ФМБА России предлагаемый способ к настоящему времени прошел клиническую апробацию у 252 больных колоректальным раком с метастазами в печени. При этом 93 человека имели массивное метастатическое поражение печени и возможность радикальной операции характеризовалась как сомнительная. В результате использования предлагаемого способа лечения у 51 пациента (54%) удалось выполнить радикальные вмешательства.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
Проводят обследование пациента: определяют стацию опухолевого процесса, выполняют фиброколоноскопию с морфологической верификацией, РЭА, СА 19.9, УЗИ/КТ/МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, КТ органов грудной клетки, при необходимости делают биопсию подозрительных очагов, ПЭТ. В стандартном положении на операционном столе под наркозом выполняют срединную лапаротомию. Мобилизуют и резецируют участок толстой кишки с первичной опухолью. Выполняют интраоперационное УЗИ печени, выбирают менее пораженную долю печени и определяют ее объем и общий объем органа, удаляют из этой доли метастазы путем паренхимосохраняющей резекции, перевязывают с прошиванием и пересекают контрлатеральную ветвь воротной вены, операцию завершают дренированием брюшной полости и зашиванием срединой раны. Через 7 дней под местной анестезией в сочетании с нейролептаналгезией выполняют пункцию общей бедренной артерии, затем через установленный в бедренной артерии интродьюсер проводят катетер в печеночную артерию и проводят ангиографию. После ангиографии выполняют окклюзию ветви печеночной артерии на стороне перевязки воротной вены гемостатической губкой или микросферами с одновременным введением химиопрепарата. Через 21 день выполняют УЗИ/КТ волюметрию печени, при условии достижения объема санированной доли печени 30% от ее общего объема под общим наркозом делают повторную лапаротомию, перевязывают, прошивают и пересекают ветвь печеночной артерии, долевой желчный проток и печеночную вену на стороне перевязки ветви воротной вены, мобилизуют пораженную метастазами долю печени. Выполняют диссекцию паренхимы печени по линии демаркации с учетом анатомических особенностей, с последующим удалением пораженной доли, операцию завершают дренированием брюшной полости и швом послеоперационной раны.
Примеры конкретного выполнения способа.
Пример 1. Пациентка Р. 56 лет, поступила в онкологическое отделение с диагнозом рак сигмовидной кишки T3N1M1, билатеральные метастазы в печени. Гистология №3759/3 - умеренно-дифференцированная аденокарцинома. Выполнена полная срединная лапаротомия, при ревизии выявлена опухоль средней трети сигмовидной кишки размерами до 5 см, увеличены 2 лимфоузла по ходу нижней брыжеечной артерии, в правой доле печени во всех сегментах множественные метастазы размерами до 4 см, в левой доле солитарный метастаз во втором сегменте размерами до 3 см. Интраоперационное УЗИ - других очагов не найдено, общий объем паренхимы печени 2300 куб. см, объем левой доли 570 куб. см. Произведена резекция сигмовидной кишки с расширенной лимфодиссекцией, сформирован сигморектальный анастомоз. С использованием ультразвукового скальпеля удален метастаз из левой доли путем атипичной резекции, перевязана и пересечена правая ветвь воротной вены. Через 7 дней через бедренную артерию в правую ветвь печеночной артерии введена суспензия 10 мл липиодола с 50 мг доксорубицина, затем до полной редукции кровотока введена мелконарезанная гемостатическая губка, вымоченная в 96% этаноле. Осложнений, связанных с вмешательствами не было. Через 3 недели выполнена КТ-волюметрия печени, объем левой доли увеличился до 860 куб. см, выполнена правостороння портальная гемигепатэктомия, признаков печеночной недостаточности в послеоперационном периоде не выявлено. Больная выписана на 12 сутки после вмешательства с выздоровлением.
Пример 2. Пациент В. 63 лет, поступил в онкологическое отделение с диагнозом рак восходящей ободочной кишки T2N2M1, билатеральные метастазы в печени. Гистология №1934/2 - умеренно-дифференцированная аденокарцинома. Выполнена полная срединная лапаротомия, при ревизии выявлена опухоль проксимальной трети восходящей кишки размерами до 3 см, увеличены 4 лимфоузла по ходу правой ободочной артерии, в правой доле печени имеется метастатический конгломерат, занимающий 6, 7, 8 сегменты размерами до 18 см, в левой доле во 2 и 3 сегмента 2 метастаза размерами до 1 см. Интраоперационное УЗИ - других очагов не найдено, общий объем паренхимы печени 2400 куб. см, объем левой доли 550 куб. см. Произведена правосторонняя гемиколэктомия с расширенной лимфодиссекцией, сформирован межкишечный анастомоз. С использованием ультразвукового скальпеля удалены метастазы из левой доли путем атипичной резекции, перевязана и пересечена правая ветвь воротной вены. Через 7 дней через бедренную артерию в правую ветвь печеночной артерии введена суспензия 10 мл липиодола с 50 мг доксорубицина, затем до полной редукции кровотока введена мелконарезанная гемостатическая губка, вымоченная в 96% этаноле. Осложнений, связанных с вмешательствами, не было. Через 3 недели выполнена КТ-волюметрия печени, объем левой доли увеличился до 900 куб. см, выполнена правостороння портальная гемигепатэктомия, признаков печеночной недостаточности в послеоперационном периоде не выявлено. Имело место незначительное истечение желчи по улавливающему дренажу из зоны вмешательства, с которым удалось справиться консервативно. Больной выписан на 17 сутки после вмешательства с выздоровлением.