СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО РИНОСИНУСИТА
METHOD OF TREATING CHRONIC RHINOSINUSITIS

Изобретение относится к медицине, а именно оториноларингологии, и может быть использовано при иммунотерапии заболеваний верхних дыхательных путей.
Хронический полипозный риносинусит (далее - ПРС) представляет собой глобальную проблему здравоохранения. Несмотря на интенсивное изучение в последние годы этиопатогенеза ПРС остается невыясненным в полной мере этиологический фактор возникновения заболевания. В настоящее время полипозный риносинусит считается многофакторным заболеванием, включающим аллергическую, иммунологическую, генетическую, экологическую, бактериологическую и т.д. природу.
В многофакторной теории полипозных синуситов этиопатогенез заболевания и начало полипозного процесса связывается с сочетанием биологических дефектов, выявляемых на разных уровнях (организменном, органном, клеточном и субклеточном), и факторов внешней среды (инфекционных, неинфекционных, механических и физических).
Многофакторная теория полипозных риносинуситов примиряет многие взгляды на патогенез полипозных синуситов - и теорию хронического гнойного воспаления, и теорию аллергического воспаления, а также и другие теории.
С позиции гомотоксикологии Х.-Х. Реккевега, любой полипозный риносинусит, следует признать защитной и специфической реакцией слизистой оболочки носа в ответ на различные нарушения ее состояния.
В последние годы отмечен существенный рост заболеваний носа и околоносовых пазух. Несмотря на существование множества консервативных и хирургических методов лечения хронических риносинуситов, достигнуть полного излечения удается редко, рецидивы же заболевания приходится наблюдать достаточно часто.
Частота встречаемости синуситов, связанных с аллергическим процессом, колеблется от 25 до 70% случаев в зависимости от использованных критериев включения в группу обследования и применяемых методов лечения. Известно, что аллергия может лежать в основе как острых, так и хронических синуситов. В результате аллергического воспаления развивается отек слизистой оболочки не только носа, но и околоносовых пазух, чаще всего этмоидальных и гайморовых пазух, клинически проявляющийся отечной формой синусита.
Воспаленная слизистая оболочка носа и сниженная функция цилиарного аппарата может нарушить естественный дренаж из околоносовых пазух и вызвать стаз назального секрета с последующим присоединением бактериального воспаления.
Совершенствование методов терапии не решает вопроса о лечении хронических полипозных риносинуситов и основным направлением остается хирургическое вмешательство. По данным Г.З. Пискунова на долю полипозных риносинуситов приходится 2/3 от всех операций, выполняемых по поводу воспалительных заболеваний околоносовых пазух.
Успешное выполнение хирургических операций не гарантирует прекращение роста полипов в полости носа и околоносовых пазухах. Эффективность хирургического лечения во многом зависит от назначения противорецидивной терапии. Используемые в настоящее время методы послеоперационного и противорецидивного лечения больных полипозного риносинусита не в полном объеме отвечают многообразию иммуногенетических механизмов патологического процесса в околоносовых пазухах. Развитие полипоза происходит на фоне выраженных нарушений общего и местного иммунитета.
Несмотря на то, что проблемой рецидивирующих полипозных риносинуситов занимаются во всем мире уже давно, с применением самых современных методов эндоскопического удаления полипов носа и околоносовых пазух, используются патогенетические методы консервативного лечения, проблема реабилитации таких больных еще далека от своего завершения.
Известно, что назначение послеэндоскопического хирургического лечения и последующего назначения эндоназальных кортикостероидов не могут гарантировать излечение от данного недуга, полипозный риносинусит - хроническое заболевание, зачастую сопровождающееся аллергическими состояниями: аллергическим ринитом, бронхиальной астмой и т.д.
Аллергические состояния (аллергический ринит, бронхиальная астма, аллергический конъюнктивит, пищевая аллергия, IgE-ассоциированный атопический дерматит) являются генетически детерминированной группой заболеваний, характеризующихся повышенной способностью В-лимфоцитов синтезировать антитела класса Е (IgE), направленных против особой группы антигенов, называемых аллергенами.
Поздняя фаза аллергического воспаления связана с миграцией в ткани различных типов лейкоцитов, особенно эозинофилов, и синтезом ими низкомолекулярных медиаторов и цитокинов, поддерживающих развитие аллергии.
В последние годы общепринятой считается теория, согласно которой аллергические заболевания обусловлены нарушениями регуляции в иммунной системе.
Иммунотерапия как понятие объединяет различные способы воздействия на систему иммунитета с целью прекращения патологического процесса в организме.
Для специфического лечения используют препараты антигенов или антител, специфичные по отношению к антигену. Неспецифические методы включают воздействия на систему иммунитета химических веществ, физических факторов и антигенов, неспецифичных по отношению к возникшему патологическому процессу. Заместительная неспецифическая иммунотерапия характеризуется тем, что готовые неспецифические факторы иммунитета и клетки вводятся больному, у которого имеется их недостаточность.
Цитокины могут быть выделены в новую самостоятельную систему регуляции основных функций организма, существующую наряду с нервной и эндокринной системами регуляции и связанную в первую очередь с поддержанием гомеостаза при внедрении патогенов и нарушении целостности тканей.
Можно сказать, что цитокины представляют собой группу полипептидных медиаторов, участвующих в формировании и регуляции защитных реакций организма.
За последние два десятилетия клонированы гены большинства цитокинов и получены рекомбинантные аналоги, полностью повторяющие биологические свойства природных молекул. Сейчас известно более 100 индивидуальных веществ, относящихся к семейству цитокинов. Изучение цитокинов началось в 40-е гг. XX века, тогда были описаны первые эффекты кахектина - фактора, присутствовавшего в сыворотке крови и способного вызывать кахексию или снижение веса тела. В дальнейшем данный медиатор удалось выделить и показать его идентичность фактору некроза опухолей (TNF).
Изучение цитокинов проходило по принципу обнаружения какого-либо одного биологического эффекта, служившего отправной точкой для названия соответствующего медиатора. Так, в 50-е гг. назвали интерферон (IFN) из-за способности интерферировать, то есть мешать размножению вируса, и тем самым повышать сопротивляемость при повторной вирусной инфекции.
Интерлейкин 1 (IL-1) вначале назывался эндогенным пирогеном в противовес бактериальным липополисахаридам, считавшимся экзогенными пирогенами.
Следующий этап изучения цитокинов, относящийся к 60-70 гг., связан с очисткой природных молекул и всесторонней характеристикой их биологического действия. К этому времени относится открытие Т-клеточного ростового фактора, известного теперь как IL-2, и целого ряда других молекул, стимулирующих рост и функциональную активность Т-, В-лимфоцитов и других типов лейкоцитов.
В 1979 г. для их обозначения и систематизации был предложен термин «интерлейкины», то есть медиаторы, осуществляющие связь между лейкоцитами. Однако очень скоро выяснилось, что биологические эффекты цитокинов распространяются далеко за пределы иммунной системы, и поэтому более приемлемым стал ранее предложенный термин «цитокины», сохранившийся и по сей день.
Революционный поворот в изучении цитокинов произошел в начале 80-х гг. после клонирования генов интерферона мыши и человека и получения рекомбинантных молекул, полностью повторявших биологические свойства природных цитокинов.
Вслед за этим удалось клонировать гены и других медиаторов из данного семейства. Важной вехой в истории цитокинов стало клиническое применение рекомбинантных интерферонов и особенно рекомбинантного IL-2 для лечения рака.
90-е гг. ознаменовались открытием субъединичного строения рецепторов цитокинов и формированием понятия «цитокиновая сеть», а также открытием новых цитокинов путем генетического анализа.
Классификация цитокинов в основном проводится по их биологическим свойствам. К цитокинам относятся интерфероны, представляющие собой большую группу противовирусных полипептидов; колониестимулирующие факторы (CSF), вызывающие размножение и дифференцировку клеток-предшественников различных ростков гемопоэза на разных этапах их созревания; хемокины или хемотактические цитокины, обеспечивающие активацию процессов миграции различных типов лейкоцитов и некоторых других клеток; трансформирующие ростовые факторы; группа фактора некроза опухолей; интерлейкины со сложившимися исторически порядковыми номерами и некоторые другие.
Интерлейкины, имеющие номера с 1 по 25, не относятся к одной подгруппе цитокинов, а могут быть разделены на провоспалительные цитокины, ростовые и дифференцировочные факторы лимфоцитов, отдельные регуляторные цитокины.
Увеличение уровней цитокинов не может продолжаться бесконтрольно, так как гиперпродукция цитокинов служит причиной развития ряда патологических состояний, в частности септического шока.
Появление цитокинов в кровотоке сразу приводит к увеличению синтеза стероидных гормонов, причем IL-1 и другие провоспалительные цитокины вызывают как усиление синтеза рилизинг-факторов, так и стимуляцию продукции гормонов клетками коры надпочечников. Стероидные гормоны, известные как одни из наиболее мощных иммуносупрессоров, блокируют синтез цитокинов и не позволяют их уровню превысить предельные значения.
Это является эффективным механизмом отрицательной обратной связи для контроля гиперпродукции цитокинов. Тем не менее в ряде случаев уровни цитокинов превышают физиологические концентрации. Цитокины в низких концентрациях нужны для правильного формирования местного воспаления, более высокие дозы вызывают развитие системной воспалительной реакции, но патологически высокие концентрации приводят к состоянию септического шока и гибели организма.
В настоящее время наблюдается переход от терапии массовой к терапии индивидуальной, позволяющей вылечить конкретного больного. Однако отсутствие значимых прогностических факторов эффективности делает такую терапию зачастую непредсказуемой, поскольку в зависимости от условий и доз воздействующего агента можно вызвать как стимуляцию, так и угнетение ряда показателей системы иммунитета.
Известно использование для решения таких задач рекомбинантных цитокинов, в частности цитокинов, регулирующих воспаление, таких как интерлейкин-1, фактор некроза опухолей (TNFα), «пролиферативные» - IL-2 или «стимуляторы аллергии» - IL-4, IL-5 и др. Они могут возмещать недостающие регуляторные факторы и тем усиливать иммунные реакции.
На уровне организма цитокины осуществляют связь между иммунной, нервной, эндокринной, кроветворной и другими системами и служат для их вовлечения в организацию и регуляцию единой защитной реакции. Таким образом, цитокины служат той организующей системой, которая формирует и регулирует весь комплекс патофизиологических сдвигов при внедрении патогенов.
К провоспалительным цитокинам относят IL-1α, IL-1β, IL-2, IL-6, IL-8, TNFα, интерферон гамма (IFNg), к противовоспалительным цитокинам - рецепторный антагонист IL-1 (IL-1RA), IL-4, IL-10. В настоящее время получено большое число рекомбинантных аналогов цитокинов, в том числе участвующих в регуляции воспаления, кроме того, их число постоянно растет.
Однако опыт клинического применения рекомбинантных аналогов цитокинов показал, что действуют они выборочно. Многим пациентам такая терапия существенно помогает в ряде случаев, позволяя вылечиться после первого применения, некоторым не помогает вообще, а в ряде случаев наблюдаются выраженные побочные реакции.
Следовательно, прогноз эффективности цитокиновой терапии является актуальным, а определение персональной чувствительности больного к цитокиновой терапии позволит применять ее более обоснованно и результативно.
В настоящее время цитокины находят все более широкое применение в клинической практике для лечения различных онкологических, инфекционных и иммунодефицитных заболеваний.
IL-1RA ингибирует действие IL-1β путем конкурентного связывания мембранного рецептора первого типа к интерлейкину-1 и предотвращения взаимодействия рецептора с его акцессорным белком, что приводит к отсутствию проведения сигнала внутрь клетки. Сам IL-1RA после связывания рецептора не интернализуется в клетку, находясь в связанном с рецептором состоянии. IL-1RA продуцируется мононуклеарными фагоцитами вслед за IL-1β, ограничивая действие этого провоспалительного белка, играющего ведущую роль в патогенезе аутоиммунных заболеваний.
Интерлейкины-1α и 1β синтезируются клетками в ответ на попавшие в организм инфекционные агенты, а также на ряд повреждающих факторов. Они являются агонистами и стимулируют пролиферацию Т-лимфоцитов, синтез и секрецию ростовых факторов, ряда других провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухолей альфа, интерлейкина-8), острофазовых белков, генерацию медиаторов воспаления, таких как лейкотриены и другие молекулы.
Интерлейкины-1 отвечают как за ранний воспалительный ответ, так и за активацию иммунной системы организма. IL-1RA является антагонистом, который поддерживает баланс активностей интерлейкина-1 в крови и тканях. IL-1RA продуцируется конституитивно и его концентрация в крови достаточно высока для цитокинов, около 0,5 нг/мл. При патологических состояниях концентрация IL-1RA может значительно изменяться, что, по-видимому, является следствием компенсаторного эффекта организма.
Функциональный ответ клеток на интерлейкины-1 осуществляется через их взаимодействие со специфическими рецепторами (IL-1RI и IL-1RII). IL-1RA конкурирует с интерлейкинами-1 за взаимодействие с рецепторами и таким образом блокирует передачу сигнала в клетку от рецептора IL-1RI.
Суперпродукция итерлейкина-1 приводит к развитию патологических процессов. Большинство аутоиммунных и ряд воспалительных заболеваний связаны именно с переизбытком интерлейкинов-1. Поэтому IL-1RA может являться весьма перспективным терапевтическим средством для лечения этих заболеваний.
IL-1RA обладает иммуносупрессорным и противовоспалительным действием, предотвращает реакцию отторжения трансплантата, развитие септического шока, а также некоторых опухолевых и аутоиммунных заболеваний.
Предполагаемые показания к применению рекомбинантного IL-1RA в клинической практике: лечение острых легочных воспалений, вызванных инфекционными агентами, аллергенами, физическими (механическая пыль, ожоги) или химическими (токсиканты) факторами, для профилактики и лечения аллергического ринита, бронхиальной астмы и других заболеваний дыхательного тракта, ревматоидного артрита, связанных с гиперпродукцией IL-1β.
Прогноз эффективности цитокиновой терапии является актуальным, а определение персональной чувствительности больного к цитокиновой терапии позволит применять ее более обоснованно и результативно.
Известен способ лечения полипозного риносинусита с применением иммунотерапии, включающий определение интерферонового и иммунологического статуса у больных и в зависимости от характера имеющихся отклонений, при этом проводят коррекцию рекомбинантными интерферонами и индукторами интерферона в пред- и послеопеоперационном периоде (см. патент RU №2140215, А61В 17/24, А61K 38/21, 1999).
Недостатком данного способа является высокая вариабельность интерферонового и иммунологического статуса в зависимости от пола, возраста и наличия сопутствующих заболеваний, что может оказывать существенное влияние на индивидуальный прогноз и вероятность развития нежелательных явлений.
Известен также способ лечения хронического полипозного риносинусита, включающий хирургическое вмешательство с одновременным введением антибиотиков до операции и сочетанием антибиотика с инсуфляцией местного кортикостероида после операции (см. патент RU №2163097, А61В 17/24, 2001).
Недостатком данного способа является то, что кортикостероиды при применении как местно, так и системно оказывают иммунодепрессивное действие путем подавления лимфоидного аппарата верхних дыхательных путей, способствуя развитию воспалительных процессов, угнетая симпатоадреналовую систему.
Известен способ прогнозирования эффективности лечения рекомбинантным цитокином, регулирующим воспаление, включающий иммунотерапию препаратом Беталейкин, на основе генотипирования больных по аллельному признаку генов IL-1β и IL-1RA (см. патент RU №2271827, А61K 38/20, C12Q 1/68, 2006).
Недостатком данного способа является то, что он не пригоден для больных с полипозными процессами в полости носа.
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому решению является способ лечения полипозного риносинусита у больных бронхиальной астмой, заключающийся в устранении полипозной ткани и применении низкоинтенсивной лазерной терапии через кровь и через нос, одновременно с курсом лазеротерапии больной получает интраназально аэрозольный ингакорт (см. патент RU №2229317, A61N 5/067, 2004).
Недостатками данного способа являются иммунодепрессивное действие кортикостероидов и возможность развития воспалительных заболеваний грибковой этиологии, а также применение терапевтического лазера (облучение носа и крови), как и любого физиотерапевтического метода лечения, требует тщательного обследования больных с целью выявления склонности к развитию онкологических заболеваний.
Технический результат изобретения заключается в целенаправленном лечении хронического полипозного риносинусита в сочетании с аллергическим ринитом препаратом IL-1RA на основании индивидуальной восприимчивости больного к лечению этим препаратом для исключения побочного эффекта предстоящей терапии.
Для достижения указанного технического результата в способе лечения хронического риносинусита, включающем устранение полипозной ткани и применение иммунотерапии в послеоперационном периоде, согласно предложению, иммунотерапию проводят рецепторным антагонистом интерлейкина-1 человека на основе генотипирования аллельного полиморфизма гена цитокина и данных аллергообследования, и при выявлении у пациента сочетания «2/2», «1/2» гена интерлейкина IL-1β и «1/1» гена антагониста IL-1RA прогнозируют высокую эффективность противорецидивной терапии, обусловленную снижением уровня провоспалительного цитокина.
Предложенный способ основан на влиянии функционального полиморфизма генов цитокинов на характер иммунного ответа, при этом эффективность терапии характеризуется регуляцией уровня провоспалительного цитокина IL-1β рекомбинантным рецепторным антагонистом IL-1β.
Известно, что активность всех цитокинов, участвующих в реакциях воспаления, реализуется и регулируется по сходному механизму, поэтому нами был рассмотрен
IL-1.
Этот цитокин полифункционален и выполняет не менее 50 различных функций, мишенями которых служат клетки практически всех органов и тканей. Основными продуцентами IL-1 являются моноциты и макрофаги, также вырабатывать IL-1 могут многие другие клетки организма человека, в частности кератиноциты.
IL-1 является индуцибельным белком, синтез которого начинается в ответ на внедрение микроорганизмов либо повреждение тканей и который необходим для развития местного воспаления и осуществления всего комплекса защитных реакций, именуемых острофазовым ответом.
Аллергические состояния (аллергический ринит, бронхиальная астма, аллергический конъюнктивит, пищевая аллергия, IgE-ассоциированный атонический дерматит) являются генетически детерминированной группой заболеваний, характеризующихся повышенной способностью В-лимфоцитов синтезировать антитела класса Е (IgE), направленных против особой группы антигенов, называемых "аллергенами". IgE взаимодействуют с высокоафинными мембранными Fcε R1 рецепторами базофилов и тучных клеток, что приводит к дегрануляции и выбросу вазоактивных аминов, в первую очередь, гистамина, а также хемокинов и провоспалительных цитокинов, индуцирующих развитие аллергического воспаления.
Поздняя фаза аллергического воспаления связана с миграцией в ткани различных типов лейкоцитов, особенно эозинофилов (накопление в полипозной ткани), и синтезом ими низкомолекулярных медиаторов и цитокинов, поддерживающих развитие аллергии.
Избыточная активация провоспалительными цитокинами какого-то из типов Т-хелперов, в норме находящихся в состоянии равновесия, может направить иммунный ответ по одному из вариантов развития. Хроническая несбалансированность активации Т-хелперов, наряду с генетическими предпосылками, приводит к развитию иммунопатологических состояний, связанных с проявлениями аллергии или аутоиммунитета.
Известно, что функциональный (ответственный за измененную экспрессию и продукцию соответствующего белка) полиморфизм генов, кодирующих ряд известных про- и противовоспалительных цитокинов, несущих небольшие мутационные изменения (точечные замены нуклеотидов (SNP, single nucleotide polymorphism) или тандемные повторы частей гена (VNTR, variable number tandem repeat)), может приводить к дисбалансу воспалительного и противоинфекционного иммунного ответа.
Выявлены аллельные варианты генов ряда про- и противовоспалительных цитокинов, ответственные за повышенную продукцию кодируемых ими белков: IL-1β - замена нуклеотидов в позиции (-889), IL-1β(+3953), IL-IRA(VNTR), TNF(-308), IL-6(-174), IL-4(-590), IL-10(-1082), IFNg(+874), IL-2(-330) и др., частота встречаемости которых в ряде популяций в гетерозиготном виде достигает 40-50%, а в гомозиготном 10-15%.
Таким образом, в зависимости от индивидуального ансамбля высоко- или низкопродуцирующих (нормальных) вариантов этих генов характер воспалительного ответа может варьироваться между индивидуумами с «полярными» сочетаниями: например, «провоспалительный генотип» - большинство генов провоспалительных цитокинов (IL-1β, IL-1, TNF, IFNgamma и др.) являются высокопродуцирующими, а противовоспалительных цитокинов (IL-1RA, IL-4, IL-10 и др.) - низкопродуцирующими; или «противовоспалительный генотип» - носительство нормальных вариантов генов провоспалительных цитокинов в сочетании с высокопродуцирующими вариантами генов противовоспалительных цитокинов.
Некоторые аллельные ассоциации генов семейства IL-1 ответственны за измененный характер экспрессии и продукции кодируемых ими белков. Выявлен ряд SNP-маркеров высокопродуцирующего варианта гена IL-1, наследуемых, как правило, совместно (+3953, -511, -3737, -1469, -999). Носительство полиморфного варианта 2 гена
IL-1RA(VNTR), несущего ряд повторов по 86 п.о. (IL-1RA*2), связано с повышенным уровнем циркулирующего IL-1RA и уровнем экспрессии мРНК этого белка в ходе воспаления.
У лиц, гомо- или гетерозиготных по варианту гена IL-1β(+3953), продуцируется, соответственно, в четыре раза и в два раза большее количество этого цитокина при воспалительном ответе, чем у лиц, гомозиготных по нормальному варианту этого гена (IL-1β*1).
Присутствие в геноме сочетаний (знак «+» - вариант гена присутствует, знак «-» - отсутствует) IL-1(SNP)+/IL-1RA*2-, IL-l(SNP)-/IL-1RA*2+и IL-1(SNP)+/IL-1RA*2+ может оказывать существенное влияние на соотношение экспрессии и продукции этих белков и являться одной из главных причин дисрегуляции воспалительного ответа.
Согласно данным популяционных исследований, вариант IL-1RA*2 чаще встречается в ассоциации с нормальным (низкопродуцирующим) вариантом гена
IL-1β(IL-1β*1) и редко присутствует совместно с высокопродуцирующим вариантом -
IL-1β*2 (маркер - одна из замен нуклеотидов, перечисленных выше). Феномен такого наследования объясняется тем, что эти варианты генов, расположенных близко друг к другу, наследуются, как правило, совместно.
У лиц, гетерозиготных по этим вариантам генов, одна из хромосом несет гаплотип IL-1β*1/IL-1RA*2, вторая - IL-1β*2/IL-1RA*1, в результате давая сочетание «1/2»IL-1β+«1/2»IL-1RA. Гаплотип IL-1β*2/IL-1RA*2 встречается у 1-2% популяции и, по всей видимости, является результатом мейотической рекомбинации.
Таким образом, присутствие в геноме больных полипозным риносинуситом сочетаний IL-1β(+3953)*2/IL-1RA*1 может оказывать существенное влияние на уровень продукции этих белков и соответственно провоцировать рост и развитие полипозной ткани в полости носа и околоносовых пазухах на фоне аллергических состояний - аллергического ринита.
Предложенный способ основан на выявлении высокопродуцирующего варианта гена провоспалительного цитокина и определяет высокую эффективность противорецидивной терапии полипозных риносинуситов и позволяет выбрать тактику лечения, основанную на индивидуальной генетически обусловленной восприимчивости больного к такой терапии.
Способ иллюстрируется чертежом, где на фиг.1 представлена фотография агарозного геля с вариантами полос, визуально наблюдаемых при аллелях 1 и 2 гена IL-IRA(VNTR), - 1/1 - ген, гомозиготный по варианту IL-1RA*1, 1/2 - гетерозиготный ген, 2/2 - ген, гомозиготный по варианту IL-1RA*2.
Способ осуществляют следующим образом.
До проведения иммунотерапии у пациента берут материал, содержащий клетки - кровь, который затем исследуют.
Во-первых, проводят молекулярно-генетическое определение вариантов генов цитокинов. Из клеток одним из известных методов, например с помощью фенол/хлороформ-экстракции по Хомчинскому, получают образцы высокомолекулярной ДНК. Варианты аллелей генов, нормальные и несущие точечные замены нуклеотидов SNP, определяют методом ПДРФ-анализа продуктов ПЦР-амплификации специфических участков генома (RELF-PCR).
ПЦР-реакцию проводят с использованием праймеров (библиотека Gene Bank), ограничивающих участок гена IL-1, могущий содержать указанную замену нуклеотидов. На этапе рестрикации полученный амплификат инкубируют с индивидуально подобранными ферментами рестрикции.
Продукты рестрикции разделяют, например, электрофоретически в агарозном геле, окрашивают ДНК-красителем и визуализируют. В качестве маркера размера фрагментов ДНК используют, например, набор маркеров молекулярного веса.
При наличии в геноме полиморфной мутации продукт амплификации остается целым, у гетерозиготных индивидов выявляют как целый, так и фрагментированный продукт.
Наличие тандемных повторов частей гена (VNTR) определяют, например, методом ПЦР: амплифицируют участок ДНК, содержащий разное число тандемных повторов, аллельный тип определяют по длине получаемого продукта амплификации при разделении и визуализации (фиг.1).
Для краткого обозначения аллелей генов IL-1β и IL-1RA приняты следующие сокращения: нормальный, не несущий выявляемую мутацию аллель обозначается цифрой 1, полиморфный - 2, соответственно гомозиготный нормальный ген - «1/1», гомозиготный высокопродуцирующий ген - «2/2», гетерозиготный - «1/2».
Во-вторых, проводят полное аллергообследование, включающее прик - тест.
В-третьих, проводят хирургическое удаление полипов методом эндоскопической микрохирургии носа и околоносовых пазух.
В-четвертых, на седьмые сутки после проведенной операции назначают рекомбинантный рецепторный антагонист интерлейкина-1 в дозе 5 мг, эндоназально, 3 раза в сутки. Курс лечения 4 недели.
Отбор больных для исследования проводили на базе ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи». Нами было обследовано 32 пациента в возрасте от 39 до 55 лет с давностью заболевания более 10-ти лет.
Следовательно, заболевание имело длительное рецидивирующее течение и требовало неоднократного хирургического лечения в клиниках РФ. Благодаря этому можно объективно оценить результаты обследования и лечения больных.
Проводился детальный анализ сочетаний полиморфных вариантов генов IL-1β и
IL-1RA у больных полипозным риносинуситом.
С диагностической целью проводили компьютерно-томографическое исследование носа и околоносовых пазух с целью определения объема распространенности гиперпластического процесса и определения тактики хирургического вмешательства.
Согласно проведенному исследованию, пациенты, страдающие полипозным риносинуситом в сочетании с аллергическими состояниями, являющиеся носителями сочетаний IL-1β(+3953)*2/IL-1RA*1, отмечали длительный период ремиссии заболевания после проведенного комплексного лечения.
Генетически пролангируемая дисрегуляция продукции IL-1β/IL-1RA у больных хроническими риносинуситами приводит к продолжительному воспалительному ответу, что может приводить к развитию гиперпластических процессов.
После проведенного лечения получили следующие данные.
Больные полипозным риносинуситом носители гаплотипов «2/2»IL-1β+«1/1»IL-1RA, «1/2»IL-1β+«1/1»IL-1RA имели длительный период ремиссии заболевания.
При выявлении у пациента сочетаний «2/2» гена агониста (IL-1) и «1/1» гена антагониста (IL-1RA) предсказывают высокую эффективность комплексной терапии.
Следует отметить, что совместное носительство гомозиготных вариантов «2/2» генов IL-1 и IL-1RA у больных и доноров в наших исследованиях не встречалось.
Таким образом, выявление аллелей IL-1β(+3953)*2, IL-1RA*1 и функционально полярных генотипов в отношении выработки соответствующих белков позволяет предсказать регуляцию уровня IL-1β посредством блокирования его выработки рекомбинантным рецепторным антагонистом интерлейкина-1 (IL-1RA).
Анализ представленных данных показывает, что введение рекомбинантного рецепторного антагониста IL-1 регулирует описанный дисбаланс воспалительного ответа у носителей сочетаний генов IL-1β и IL-1RA.
Лечение больных полипозным риносинуситом показало, что рецепторный антагонист IL-1 высокоэффективен для носителей гомозиготного варианта гена
IL-1β*2 и варианта IL-1RA*1. После четырехнедельного курса лечения в послеоперационном периоде у пациентов отмечалась длительная ремиссия заболевания до 1 года.
Таким образом, для пациентов с ПРС, являющихся согласно проведенному генотипированию носителями полиморфного варианта гена IL-1RA*1 и гомозиготного варианта гена IL-1β*2, терапия рекомбинантным рецепторным антагонистом IL-1RA являлась высокоэффективным способом иммунокоррекции.
Способ поясняется следующими примерами.
Пример 1.
Больная М., 58 лет, поступила в ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Минздравсоцразвития РФ» с жалобами на заложенность носа, периодические головные боли, аносмию, чувство давления в области переносицы, ухудшение самочувствия в течение последнего месяца.
Анамнез заболевания: больной себя считает с детства. Частые рецидивы до 2-х раз в год. Периоды обострения сопровождаются обильной ринореей. Полипотомии более 10 раз.
Риноскопия: Слизистая оболочка носа розовая, влажная, резко отечная. В носовых ходах слизистое отделяемое. Носовые ходы не обозримы, отмечаются полипы, блокирующие полость носа. Носовое дыхание резко затруднено. Носовая перегородка в передних отделах по средней линии.
На серии КТ снимков околоносовых пазух - Отмечается выраженный отек слизистой оболочки верхнечелюстных пазух и клеток решетчатого лабиринта, полости носа, по плотности соответствующей полипозному процессу. Носовая полость анатомически изменена, не визуализируются средние носовые раковины. Носовая перегородка по средней линии.
По данным аллергообследования - выявлена сенсибилизация к бытовым и пищевым аллергенам.
Диагноз: Хронический полипозный риносинусит. Персистирующий аллергический ринит.
Больная по данным генотипирования является носителем гомозиготного гена
IL-1β*2 по высокопродуцирующему варианту гена и гомозиготного по низкопродуцирующему варианту гена IL-1RA*1 («2/2»IL-1β+«1/1»IL-1RA).
На седьмые сутки после проведенной операции назначен рекомбинантный рецепторный антагонист интерлейкина-1 в дозе 5 мг, эндоназально, 3 раза в сутки. Курс лечения 4 недели.
Повторный осмотр через 12 месяцев:
Риноскопия: Слизистая оболочка носа розовая, влажная, умеренно отечная. В носовых ходах слизистое отделяемое. Носовые ходы обозримы, отмечаются полипы мелкие, заполняющие верхние отделы полости носа. Средние носовые раковины фрагментарно отсутствуют. Носовое дыхание свободно. Носовая перегородка по средней линии.
На серии КТ снимков околоносовых пазух - Отмечается пристеночный отек слизистой оболочки верхнечелюстных пазух. Слизистая оболочка клеток решетчатого лабиринта отечная, по плотности соответствует полипозному процессу. Носовая полость анатомически изменена фрагментарно, визуализируются средние носовые раковины. Полость носа свободна. Носовая перегородка по средней линии. Отмечается положительная динамика.
Пример 2.
Больной Г., 45 лет, поступил в ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Минздравсоцразвития РФ» с жалобами на резкое затруднение носового дыхания, головные боли, аносмию, чихание, ринорею, ухудшение самочувствия в течение шести месяцев.
Анамнез заболевания: больным себя считает более 10 лет. 4 полипотомии. Периоды обострения сопровождаются полным отсутствием носового дыхания.
Риноскопия: Слизистая оболочка носа розовая, влажная, резко отечная, свободного отделяемого нет. В носовых ходах отечные полипы, блокирующие задние отделы полости носа. Носовое дыхание резко затруднено. Носовая перегородка умеренно искривлена.
На серии КТ снимков околоносовых пазух - Отмечается выраженный отек слизистой оболочки верхнечелюстных пазух и клеток решетчатого лабиринта, полости носа, по плотности соответствующей полипозному процессу. Носовая полость анатомически изменена, отмечается расширение области средних носовых раковин, имеющих не четкие границы. Искривление носовой перегородки.
По данным аллергообследования - выявлена сенсибилизация к бытовым и пищевым аллергенам.
Диагноз: Хронический полипозный риносинусит. Персистирующий аллергический ринит.
Больной по данным генотипирования является носителем гомозиготного гена
IL-1β*2 по высокопродуцирующему варианту гена и гомозиготного по низкопродуцирующему варианту гена IL-1RA*1 («2/2»IL-1β+«1/1»IL-1RA).
На седьмые сутки после проведенной операции назначен рекомбинантный рецепторный антагонист интерлейкина-1 в дозе 5 мг, эндоназально, 3 раза в сутки. Курс лечения 4 недели.
Повторный осмотр через 12 месяцев:
Риноскопия: Слизистая оболочка носа розовая, влажная, свободного отделяемого нет. Носовые ходы обозримы, отмечается полипозно измененная слизистая оболочка средних носовых раковин, анатомические контуры визуализируются. Носовая перегородка умеренно искривлена.
На серии КТ снимков околоносовых пазух - Отмечается пристеночный отек слизистой оболочки верхнечелюстных пазух и частично клеток решетчатого лабиринта, по плотности соответствующей полипозному процессу. Носовая полость анатомически изменена, отмечается расширение области средних носовых раковин, имеющих нечеткие границы. Искривление носовой перегородки.
Отмечается положительная динамика.
Пример 3.
Больной В., 47 лет, поступил в ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Минздравсоцразвития РФ» с жалобами на затруднение носового дыхания около 5 лет, аносмию последние 6 месяцев, зуд в полости носа, чихание, ринорею.
Риноскопия: Слизистая оболочка носа розовая, влажная, умеренно отечная, свободного отделяемого нет. В носовых ходах отечные полипы, блокирующие полость носа. Носовое дыхание резко затруднено. Носовая перегородка по средней линии.
На серии КТ снимков околоносовых пазух - Отмечается выраженный отек слизистой оболочки верхнечелюстных пазух и клеток решетчатого лабиринта, полости носа, по плотности соответствующей полипозному процессу. Носовая полость анатомически не изменена. Носовая перегородка по средней линии.
По данным аллергообследования - выявлена сенсибилизация к бытовым аллергенам.
Диагноз: Хронический полипозный риносинусит. Персистирующий аллергический ринит.
Больной по данным генотипирования является носителем гомозиготного гена
IL-1β*2 по высокопродуцирующему варианту гена и гомозиготного по низкопродуцирующему варианту гена IL-1RA*1 («2/2»IL-1β+«1/1»IL-1RA).
На седьмые сутки после проведенной операции назначен рекомбинантный рецепторный антагонист интерлейкина-1 в дозе 5 мг, эндоназально, 3 раза в сутки. Курс лечения 4 недели.
Повторный осмотр через 12 месяцев:
Риноскопия: Слизистая оболочка носа розовая, бледная, влажная, свободного отделяемого нет. Носовые ходы обозримы, анатомические контуры визуализируются. Носовая перегородка по средней линии.
На серии КТ снимков околоносовых пазух - Отмечается пристеночный отек слизистой оболочки верхнечелюстных пазух и клеток решетчатого лабиринта, по плотности соответствующей полипозному процессу. Носовая полость анатомически не изменена. Носовая перегородка по средней линии.
Отмечается положительная динамика.
Заявляемый способ позволяет пациентам с полипозным риносинуситом, являющихся, согласно проведенному генотипированию, носителями полиморфного варианта гена IL-1β*2, проводить высокоэффективную терапию рекомбинантным рецепторным антагонистом интерлейкина-1.
Заявляемый способ позволяет решить проблему лечения пациентов с риносинуситами с затяжным течением болезни, которые не поддаются традиционным методам терапии, причем существенно улучшает результаты лечения.