Экономические детерминанты репродуктивного здоровья

новый взгляд на нерешенные проблемы

Экономические детерминанты репродуктивного здоровья

В обзоре проанализировано влияние факторов современного образа жизни на репродуктивную составляющую показателя здоровья: возраста на момент создания семьи, наличия психологического стресса, воздействия вредных факторов окружающей среды и производственных факторов, контра-

цепции и профилактических мер, выбора одежды, воздействия горячей воды и лубрикантов. Основываясь на данных доказательной медицины, очевидно, что необходимо осознанное влияние на вышеперечисленные факторы для улучшения показателя фертильности у каждой конкретной пары.

Ключевые слова:

репродуктивное здоровье, образ жизни, окружающая среда

Economic determinants of reproductive health

The article reviews evidence based data which environmental and occupational exposures and Key words:

cover modern lifestyle factors that can greatly influence overall health and well-being, including fertility. Many lifestyle factors such as the age at which to start a family, psychological stress,

others can have negative effects on fertility. The present literature review aims to identify the role of numerous lifestyle factors in determining reproductive status.

reproductive health, lifestyle factors,

environmental exposures

Актуальность: распространенность бесплодия в мире может достигать 15%, особенно в развитых странах мира. По последним данным, около 7,4% семейных пар в США бесплодны [6]. Снижение распространенности бесплодия является одной из первоочередных задач большинства организаций здравоохранения, включая организацию «Здоровые люди-2020». Некоторые факторы образа жизни, в том числе социальные и бытовые условия жизни, могут быть отрегулированы ради улучшения соматического здоровья и общего благополучия. Эта сфера, безусловно, находится под контролем государства и самого человека. Многие из этих факторов играют важную роль в становлении репродуктивного здоровья и могут положительно или отрицательно влиять на фертильность [21].

Репродуктивный возраст

Возраст - один из факторов, влияющих на способность к зачатию. Из-за стремления к получению образования и в силу других причин многие семейные пары предпочитают откладывать рождение детей. Фертильность у мужчин и женщин достигает своего пика и затем постепенно снижается, в связи с чем при определении оптимального времени для создания семьи следует учитывать такой аспект, как репродуктивный возраст.

С возрастом уровень тестостерона у мужчин начинает снижаться, что приводит к гипогонадизму, а препараты тестостерона, принимаемые для лечения гипогонадизма, могут подавлять сперматогенез. Показатели спермы также начинают постепенно ухудшаться, начиная уже с 35 лет: уменьшается объем эякулята, снижается подвижность и нарушается морфология сперматозоидов. После 40 лет у мужчин может отмечаться значительно большее число сперматозоидов с поврежденной ДНК, а также снижение их подвижности и жизнеспособности. По мере увеличения возраста мужчины может также увеличиваться и время, необходимое для зачатия. В семейных парах, где мужчина старше 45 лет, риск увеличения промежутка времени наступления беременности у партнерши (более 1 года) возрастает в 4,6 раза, а свыше 2 лет - в 12,5 раз [21]. Авторы также отмечают, что с возрастом люди склонны употреблять больше алкоголя, реже вступают в половые контакты, более длительно применяют контрацептивы и выкуривают меньше сигарет. Установлено, что мужчины в возрасте 35 лет и старше намного реже становятся отцами, чем в более молодых возрастных группах, при стандартизации данных по возрасту женщин (п=122 061) [13].

Оценить репродуктивный возраст женщины достаточно сложно. При рождении в организме девочки уже имеется запас яйцеклеток на всю жизнь, причем овулируют из них только 400-500. По мере уменьшения запаса яйцеклеток

менструальный цикл женщины укорачивается, а за 6-7 лет до менопаузы становится нерегулярным. С увеличением возраста женщины увеличивается и время, необходимое для зачатия. Если до 30 лет вероятность зачатия может достигать 71%, то после 36 лет она может снижаться до 41%. Вероятность наступления беременности и ее вынашивания с возрастом также может изменяться. Ма1:огга$ и соавт. установили, что в женской популяции количество рожденных детей начинает экспоненциально снижаться после выхода из возрастной группы 35-39 лет (п=89 287) [13]. Считается, что вероятность наступления беременности и ее вынашивания связана с рядом факторов, включая эуплоидию. Установлено, что эуплоидия обратно пропорциональна возрасту женщины (п=544; р<0,01). Распространенность анеуплоидии составила 45,7% у женщин старше 35 лет и 34,8% - у женщин младше 35 лет. Кроме того, хромосомные аномалии и ане-уплоидия могут повышать риск самопроизвольных абортов с увеличением возраста женщины [21]. В целом фертиль-ность женщин после 35 лет значительно снижается.

Влияние стресса

Стрессовые факторы (физические, социальные или психологические) являются неотъемлемой частью жизни в любом обществе. Бесплодие само по себе является стрессовым фактором, поскольку оно связано с социальным давлением, необходимостью проходить многочисленные обследования и испытывать различные виды лечения, неудачами, неоправданными надеждами и даже финансовыми затратами [21].

У мужчин, перенесших более 2 стрессовых ситуаций до прохождения лечения по поводу бесплодия, показатели концентрации, подвижности и морфологии сперматозоидов обычно снижены. Считается, что при стрессе и депрессии в организме мужчины снижается выработка тестостерона и лютеинизирующего гормона, нарушается функция гонад, а в конечном итоге нарушается сперматогенез и ухудшаются параметры спермограммы. Показано, что стресс, испытываемый на работе, в различных жизненных ситуациях и даже в результате социального напряжения оказывает значимое влияние на концентрацию, общее число, поступательную подвижность и морфологию сперматозоидов (п=950, OR=1,93) [11]. Отмечено, что стресс, испытываемый мужчиной при сдаче спермы, отрицательно сказывается на ее качестве и выражается в снижении концентрации сперматозоидов и их подвижности в день забора яйцеклетки, хотя со стороны объема эякулята и морфологии сперматозоидов никаких изменений не отмечается [21]. У каждого десятого мужчины - пациента клиник по лечению бесплодия отмечаются проявления тревожных расстройств или депрессии, причем последние встречаются чаще. Борьба со стрессом с помощью различных моделей поведения также влияет на фертильность. Отмечено, что активное сопротивление стрессу с помощью агрессивного или противопоставляющего поведения может неблагоприятно влиять на фертильность за счет активации адренергической системы, приводящей к спазму сосудов яичка. Спазм сосудов приводит к снижению уровня

тестостерона и нарушению сперматогенеза. Хотя мужчины часто не сообщают об испытываемой тревоге или эмоциональном напряжении в связи с нарушением половой функции, взаимосвязь между этими факторами на удивление сильно выражена [25]. Снижение уровня стресса связано с улучшением фертильности.

Установлено, что на женскую фертильность также влияет физическое напряжение. Женщины, работающие по 32 ч в неделю, дольше не могут забеременеть в сравнении с женщинами, которые работают <32 ч в неделю [18]. Эмоциональное напряжение в виде тревожности или депрессии испытывают 30% пациенток клиник по лечению бесплодия, что, возможно, отчасти связано с установленным диагнозом и лечением. Вместе с тем этот показатель нисколько не выше, чем у женщин, проходящих лечение у гинеколога, но значительно выше, чем у женщин во II триместре беременности. Получение рекомендаций по эффективному преодолению стресса или просто психологической поддержки имеет важное значение для женщин, проходящих лечение по поводу бесплодия. Установлено, что среди женщин, получавших когнитивно-поведенческую психотерапию или психологическую поддержку, частота беременности выше (55%), чем у женщин, не получавших никакой помощи (20%) [7]. Женщины, получающие психологическую поддержку, эффективнее справляются с тревожностью и депрессией, что повышает вероятность наступления беременности. В условиях повышенного стресса оплодотворение яйцеклеток также снижается. Вероятным объяснением этой взаимосвязи может служить изменение уровня гормонов стресса.

Воздействие факторов окружающей среды и производственных факторов

В повседневной жизни человек встречается со многими факторами риска для репродуктивного здоровья биологической (вирусы), физической (облучение) и токсической (химические вещества) природы. Хотя организм обладает защитными механизмами, эти опасные факторы все же могут повлиять на здоровье путем ингаляции, воздействия на глаза и кожу, приема внутрь, а также вертикального и горизонтального переноса. Эти факторы также могут неблагоприятно сказываться на фертильности [21].

Загрязнение воздуха

Под загрязнением воздуха принято понимать попадание в атмосферный воздух загрязняющих веществ, например, двуокиси серы, окиси углерода, двуокиси азота, твердых примесей и озона в результате промышленных выбросов, сжигания угля и древесины, а также из других источников. Хотя загрязнению воздуха в последние несколько десятилетий уделено огромное внимание в связи с многочисленными рисками для здоровья, его влияние на фертильность изучено недостаточно.

В литературе приводятся данные о загрязнении воздуха и его влиянии на мужскую фертильность. У мужчин, проживавших в регионах Чехии с более загрязненным атмосферным воздухом, в 8,5 раз чаще отмечались нарушения

морфологии сперматозоидов, снижение их подвижности и повышение фрагментации ДНК (n=448). Кроме того, была отмечена статистически значимая отрицательная взаимосвязь между концентрацией сперматозоидов и количеством озона в окружающем воздухе (n=5134) [23]. Неблагоприятное влияние загрязнения воздуха на женщин может выражаться в повышении риска преждевременных родов, невынашивания, мертворождения, самопроизвольных абортов и гибели плода [5]. Во многих случаях при гибели плода отмечались пороки развития со стороны его репродуктивной системы.

Тяжелые металлы

К тяжелым металлам относят соединения свинца, ртути, бора, алюминия, кадмия, мышьяка, сурьмы, кобальта и лития. Только некоторые из этих тяжелых металлов были изучены в отношении их влияния на репродуктивную функцию. Свинец, обычно присутствующий в аккумуляторах, металлических изделиях, красках, керамике и трубах - один из наиболее распространенных тяжелых металлов. Он нарушает функцию гипоталамо-гипофизарной системы и вызывает гормональные изменения, задерживает начало полового созревания и в целом снижает фертильность. Свинец может изменять качество спермы и вызывать нарушение регулярности менструального цикла, преждевременные роды, невынашивание, мертворождение и самопроизвольные аборты у женщин. Ртуть обычно присутствует в составе термометров, аккумуляторов и промышленных выбросов. Этот металл способен накапливаться в пищевых цепях и может неблагоприятно влиять на организм человека при употреблении им в пищу морепродуктов из экологически неблагоприятных регионов. При накоплении в достаточной концентрации ртуть может нарушать сперматогенез и развитие плода [5]. Бор - еще один тяжелый металл, используемый при производстве стекла, цемента, мыла, ковровых покрытий и изделий из кожи. Его действие на гипоталамо-гипофизарную систему аналогично действию свинца [22]. Хотя влияние кадмия на организм человека изучено недостаточно, эксперименты показали, что у мышей данное соединение вызывает некроз тканей яичка, а также выраженное снижение полового влечения и бесплодие [21].

Пестициды, эндокринные разрушители и другие химикаты

Многие химические соединения, повсеместно используемые в современном обществе, включая пестициды и эндокринные разрушители, среди прочего, могут оказывать неблагоприятное влияние на репродуктивное здоровье мужчин и женщин. Эндокринные разрушители воздействуют на организм различными способами, в том числе путем имитации естественных гормонов, изменения нормальной гормональной активности и нарушения регуляции и функции эндокринной системы. Многочисленные исследования показали, что ряд химических соединений (табл.) оказывает неблагоприятное действие на репродуктивное здоровье [5, 12, 14, 15, 20].

Род занятий и увлечения

Мужчины и женщины могут подвергаться воздействию химических соединений и других факторов, неблагоприятно

влияющих на их репродуктивное здоровье на рабочем месте. Некоторые увлечения связаны с воздействием на организм неблагоприятных факторов, хотя и в значительно меньшей степени, чем на производстве. Любители садоводства могут контактировать с пестицидами, мастера по изготовлению ювелирных украшений, керамики и даже витражного стекла - с соединениями свинца, а художники - со свинцовыми красками. Независимо от вида контакта, производственного или бытового, применение любых соединений тяжелых металлов или пестицидов может оказывать некоторое влияние на фертильность и повышать риск бесплодия. У мужчин, работающих в сельскохозяйственных районах и оранжереях, где используются пестициды, а также при работе с органическими растворителями, отмечается повышение концентрации распространенных пестицидов в моче, ухудшение параметров спермы: олигозооспермия, снижение числа сперматозоидов и снижение их концентрации до 60% [24]. Работа на фабриках по производству химикатов и изделий из металла также представляет риск. У работников фабрик по производству аккумуляторов, испытывающих на себе воздействие соединений свинца, отмечаются нарушения репродуктивной функции, включая астенозооспермию и тератозооспермию (n=150) [21].

Облучение

Воздействие различных видов и доз излучения может оказывать продолжительное влияние на организм человека. Рентгеновское и у-излучение может разрушать чувствительные клетки организма человека, включая первичные половые клетки и клетки Лейдига. Повреждение бывает выражено в различной степени и в зависимости от возраста пациента и дозы может приводить к необратимому бесплодию [7, 16].

Невероятное удобство мобильных телефонов способствовало значительной популяризации их использования за последние 10 лет. Однако это связано с определенными рисками. Все больше исследователей указывают на отрицательное влияние радиочастотных электромагнитных волн, излучаемых мобильными телефонами, на фертильность. Применение мобильных телефонов связывают со снижением поступательной подвижности сперматозоидов, их жизнеспособности, усилением свободнорадиального окисления, нарушением морфологии и снижением числа сперматозоидов [2, 3]. В многочисленных исследованиях продемонстрировано влияние радиочастотных электромагнитных волн на площадь головки сперматозоидов: значимое уменьшение с 18,8±1,4 мкм2 до 9,2±0,7 мкм2. Кроме того, отмечено, что среднее число сперматозоидов, связанных с прозрачной оболочкой, в экспериментальной группе оказалось значительно меньше (22,8 против 31,8). Хотя количество исследований, подтверждающих отрицательное влияние мобильных телефонов на фертильность, постоянно растет, сделать какие-либо однозначные выводы трудно из-за отсутствия стандартов при анализе эффектов мобильных телефонов и ограничений при проведении многих исследований.

Контрацепция

Хотя контрацептивы обычно ассоциируют с предупреждением беременности, результаты ряда исследований по-

Химикаты и их влияние на репродуктивную функцию у мужчин и женщин

Химическое вещество Возможное влияние на репродуктивную функцию

Бисфенол A Нарушает связывание гормонов с рецепторами к андрогенам, ухудшает качество спермы, вызывает эректильную дисфункцию, хромосомные аномалии в яйцеклетках, привычное невынашивание беременности

Органические соединения и пестициды Гормональные изменения, нерегулярные менструации, снижение фертильности, (например, дихлордифенилдихлорэтилен, ухудшение качества спермы, хромосомные аномалии в сперматозоидах, структурные метоксихлор) изменения в тканях яичка, снижение полового влечения, гибель плода, невынашивание

Диоксины Гормональные изменения, задержка полового созревания, задержка менархе, эндометриоз, снижение фертильности, гибель плода

Фталаты Ухудшение качества спермы, олигозооспермия, раннее наступление менархе, нарушение менструального цикла, бесплодие

Растворители Гормональные изменения, ухудшение качества спермы, нерегулярные менструации, снижение фертильности, невынашивание, гибель плода

казали, что использование презервативов и пероральных контрацептивов способствует сохранению фертильности у женщин. Считается, что контрацептивы снижают риск заражения инфекциями, передающимися половым путем, и за счет этого предупреждают развитие бесплодия. Использование контрацептивов также может снижать время, необходимое для зачатия. В одном исследовании отмечено, что у пар, ранее применявших презервативы, зачатие наступает в более короткие сроки, чем у пар, где женщины ранее принимали пероральные контрацептивы, а у тех в свою очередь раньше, чем у женщин, которые вообще не использовали контрацептивы [19]. Кроме того, показано положительное влияние пероральных контрацептивов в отношении предупреждения и лечения эндометриоза и воспалительных заболеваний половых органов. Эти данные позволяют предположить, что контрацептивы могут повышать женскую фертильность, сохраняя способность пары к зачатию.

Наблюдение у врача

Регулярное наблюдение у врача может благоприятно влиять на фертильность. Мужчины редко обращаются за медицинской помощью при возникновении нарушений половой функции или развитии инфекций. Согласно опубликованным данным, только 10,5% мужчин обращаются к врачу при появлении первых признаков нарушения половой функции (n=11 161) [3]. При длительном сохранении нарушений за помощью обращается лишь 1 из 5 мужчин. Такие низкие показатели обращаемости среди мужчин, вероятнее всего, объясняются их неосведомленностью в отношении доступных методов лечения. Что касается женщин, показано, что ежегодное посещение гинеколога для проведения цитологического исследования мазка с шейки матки с окраской по Папаниколау способствует сохранению фертильности (n=10 847) [10]. KeLLy-Weeder и Cox также пришли к выводу, что женщины, которые регулярно обследуются и считают себя здоровыми, чаще всего способны к зачатию [10]. Взятие мазков и осведомленность о состоянии своего здоровья способствуют своевременному выявлению заболеваний и инфекций, передающихся половым путем, а также получению необходимой информации и медицинской помощи.

Другие факторы

Одежда

Предпочтения мужчин в одежде могут влиять на их репродуктивное здоровье. Было проведено много исследований с целью ответа на вопрос о том, какой вид одежды оптимален для сохранения фертильности. Общепризнанным является тот факт, что повышение температуры в мошонке отрицательно сказывается на сперматогенезе и параметрах спермы. Повышение температуры в мошонке может происходить в результате повышения температуры воздуха между одеждой и кожей на 3,5 °C по сравнению с температурой окружающей среды. Вопрос о том, влияет ли плотно прилегающее белье на температуру в мошонке и, следовательно, на качество спермы, является контраверсионным. Ряд исследователей утверждает, что ношение плотно прилегающей одежды значительно повышает температуру в мошонке по сравнению с ношением свободной одежды или ее отсутствием [8, 9, 17], в то же время другими исследователями не выявлено значимых температурных различий [21].

Горячая вода

В литературе опубликовано недостаточно данных о влиянии температурного фактора на бесплодие. Многие специалисты по изучению фертильности полагаются на данные исследований о неблагоприятном влиянии тепла на функцию спермы и применяют эту концепцию по отношению к горячим ванным, джакузи и саунам [21].

Лубриканты

Многие пары, ведущие активную половую жизнь, применяют влагалищные смазки для устранения сухости и боли во влагалище у женщины во время полового акта. Почти 75% пар, принявших участие в Интернет-опросе, подтвердили факт использования лубрикантов для устранения сухости во влагалище у женщины при попытках зачатия, а 26% отметили, что практически всегда пользуются подобными смазками. В качестве лубрикантов иногда применяют другие, не предназначенные для этого вещества, например, растительное масло или слюну. Ряд продуктов, имеющихся в свободной продаже, изучены на предмет возможного влияния на функцию спермы. В исследовании AgarwaL и соавт. про-

водилось сравнение таких продуктов, как Репленс (Replens), Астроглайд (Astroglide), Фемглайд (FemGlide), Гель K-Y (K-Y Jelly) и Пре-Сид (Pre-Seed) [4]. По сравнению с контролем лубриканты Астроглайд, Фемглайд и Репленс значительно снижали подвижность сперматозоидов через 30 мин после контакта со спермой (р<0,01). Также отмечено, что Фемглайд и Гель K-Y значительно усиливают повреждение хроматина сперматозоидов по сравнению с контролем (р<0,05) [4]. Таким образом, данные наименования продукции отрицательно влияли на функцию спермы.

Выводы

Различные факторы образа жизни, в том числе возраст на момент создания семьи, психологический стресс, а также воздействие факторов окружающей среды и производственных факторов, контрацепция и профилактические меры могут влиять на фертильность и поддаются коррекции. С возрастом снижается показатель фертильности у мужчин и женщин в равной степени.

Хотя наличие связи между психологическим стрессом и бесплодием не вызывает сомнения, трудно установить, что именно является причиной, а что - следствием. Результаты исследований достаточно субъективны, кроме того, не существует общепринятых методов оценки психологического стресса. Также стоит отметить, что психологические влияния очень трудно рассматривать изолированно, поскольку у лиц, склонных к депрессии и тревожности, часто имеются и другие факторы образа жизни, отрицательно влияющие на фертильность, например, употребление алкоголя. Парам, планирующим зачать ребенка, следует больше отдыхать и пытаться оградить себя от влияния стрессовых факторов ради повышения фертильности.

Что касается факторов окружающей среды, их воздействие на каждого партнера в отдельности может оказывать влияние на общее репродуктивное здоровье пары. Исключить все виды воздействия невозможно, однако выявление, устранение или минимизация даже одного фактора может оказывать значимое положительное влияние на фертиль-ность мужчин и женщин.

Лечение имеющихся заболеваний может повышать фертильность в будущем. Такие профилактические меры, как регулярное наблюдение у врача и использование методов контрацепции, также могут способствовать сохранению фертильности. Обращение к врачу с целью профилактики и своевременного лечения заболеваний помогает повысить фертильность мужчин и женщин. Кроме того, применение правильно подобранного метода контрацепции может оказывать положительное влияние на способность пары к зачатию. На фертильность пары могут влиять и другие факторы, например, выбор одежды, воздействие влажного тепла и использование лубрикантов. Несмотря на наличие предположительных данных, отрицательное влияние вида нижнего белья или одежды на качество спермы еще требуется доказать, и общие эффекты на фертильность пары до конца не изучены. Убедительных данных в пользу связи между воздействием влажного тепла и фертильностью недостаточно, чтобы рекомендовать пациентам отказ от горячих ванн и подобных им процедур. Согласно опубликованным результатам исследований, правильный подбор лубрикантов может повысить шансы пары на зачатие ребенка.

Подвергая свой образ жизни активной коррекции, мужчины и женщины могут самостоятельно регулировать вероятность зачатия, таким образом, влияя на свое репродуктивное здоровье.

ЛИТЕРАТУРА

1. Agarwal A., Singh A., Hamada A., Kesari K. Cell phones and male infertility: A review of recent innovations in technology and consequences // Int. Braz. J. Urol. - 2011. - Vol. 37. -P. 432-454.

2. Agarwal A., Deepinder F., Sharma R.K. et al. Effect of cell phone usage on semen analysis in men attending infertility clinic: An observational study // Fertil. Steril. - 2008. -Vol. 89. - P. 124-128.

3. Agarwal A., Desai N.R., Makker K. et al. Effects of radiofrequency electromagnetic waves (RF-EMW) from cellular phones on human ejaculated semen: An in vitro pilot study // Fertil. Steril. - 2009. - Vol. 92. - P. 1318-1325.

4. Agarwal A., Deepinder F., Cocuzza M. et al. Effect of vaginal lubricants on sperm motility and chromatin integrity: a prospective comparative study // Fertil. Steril. - 2008. -Vol. 89. - P. 375-379.

5. Chalupka S., Chalupka A.N. The impact of environmental and occupational exposures on reproductive health // JOGNN. - 2010. - Vol. 39. - P. 84-102.

6. Chandra A., Martinez G.M., Mosher W.D. et al. Fertility, family planning, and reproductive health of U.S. women: data

from the 2002 national survey of family growth // Vital Health Stat. - 2005. - Vol. 25. - P. 1-160.

7. Homan G.F., Davies M., Norman R. The impact of lifestyle factors on reproductive performance in the general population and those undergoing infertility treatment: a review // Hum. Reprod. Update. - 2007. - Vol. 13. - P. 209-223.

8. Jung A., Leonhardt F., Schill W., Schuppe H. Influence of the type of undertrousers and physical activity on scrotal temperature // Hum. Reprod. - 2005. - Vol. 20. - P. 1022-1027.

9. Jung A., Schuppe H.C. Influence of genital heat stress on semen quality in humans // Andrologia. - 2007. - Vol. 39. -P. 203-215.

10. Kelly-Weeder S., Cox C.L. The impact of lifestyle risk factors on female infertility // Women Health. - 2006. -Vol. 44. - P. 1-23.

11. Li Y., Lin H., Cao J. Association between socio-psycho-behavioral factors and male semen quality: Systematic review and meta-analyses // Fertil. Steril. - 2011. - Vol. 95. -P. 116-123.

12. Luccio-Camelo D.C., Prins G.S. Disruption of androgen receptor signaling in males by environmental chemicals //

J. Steroid Biochem. MoL. BioL. - 2011. - Vol. 127. -P. 74-82.

13. Matorras R., Matorras F., Exposito A. et ai Decline in human fertility rates with male age: a consequence of a decrease in male fecundity with aging? // Gynecol. Obstet. Invest. - 2011. - Vol. 71. - P. 229-235.

14. Meeker J.D., Ehrlich S., Toth T.L. et ai Semen quality and sperm DNA damage in relation to urinary bisphenol A among men from an infertility clinic // Reprod. Toxicol. - 2010. -Vol. 30. - P. 532-539.

15. Messaros B.M., Rossano M.G., Liu G. et al. Negative effects of serum p, p'-DDE on sperm on sperm parameters and modification by genetic polymorphisms // Environ. Res. -2009. - Vol. 109. - P. 457-464.

16. Meirow D., Biederman H., Anderson R.A., Wallace W.H. Toxicity of chemotherapy and radiation on female reproduction // Clin. Obstet. Gynecol. - 2010. - Vol. 53. -P. 727-739.

17. Mieusset R., Bengoudifa B., Bujan L. Effect of posture and clothing on scrotal temperature in fertile men // J. Androl. -2007. - Vol. 28. - P. 170-175.

18. Mutsaerts M.A., Groen H., Huiting H.G. et al. The influence of maternal and paternal factors on time to pregnancy - a Dutch population-based birth-cohort study:

the GECKO Drenthe study // Hum. Reprod. - 2012. - Vol. 27. -P. 583-593.

19. Revonta M., Raitanen J., Sihvo S. et al. Health and life style among infertile men and women // Sex. Reprod. Healthc. - 2010. - Vol. 1. - P. 91-198.

20. Phillips K.P., Tanphaichitr N. Human exposure to endocrine disrupters and semen quality // J. Toxicol. Environ. Health B Crit. Rev. - 2008. - Vol. 11, N 3-4. - P. 188-220.

21. Sharma R. et al. Lifestyle factors and reproductive health: taking control of your fertility // Reprod. Biol. Endocrinol. - 2013. - Vol. 11. - P. 66.

22. Sikka S.C., Wang R. Endocrine disruptors and estrogenic effects on male reproductive axis // Asian J. Androl. - 2008. -Vol. 10. - P. 134-145.

23. Sokol R.Z., Kraft P., Fowler I.M. et al. Exposure to environmental ozone alters semen quality // Environ. Health Perspect. - 2006. - Vol. 114. - P. 360-365.

24. Swan S.H. Semen quality in fertile US men in relation to geographical area and pesticide exposure // Int. J. Androl. -2006. - Vol. 29. - P. 62-68. discussion 105-108.

25. Zorn B., Auger J., Velikonja V. et al. Psychological factors in male partners of infertile couples: Relationship with semen quality and early miscarriage // Int. J. Androl. - 2008. -Vol. 31. - P. 557-564.