Антибактериальная терапия и антибиотикоассоциированная диарея у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ | АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ I КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Антибактериальная терапия и антибиотикоассоциированная диарея у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения

Шкляев А.Е., Горбунов Ю.В., Малахова И.Г., Комиссарова Н.В., Кузяев М.В.

ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ

Шкляев Алексей Евгеньевич - e-mail: shklyaevaleksey@gmail.com

Проведено сплошное исследование пациентов, находившихся на лечении в Региональном сосудистом центре в 2013 году, уточнены потребность, показания к назначению антибактериальной терапии и спектр назначаемых препаратов. Выявлено 42 больных с антибиотикоассоциированной диареей, в том числе 19 - с псевдомембранозным колитом, проанализирована структура использованных у них антибиотиков (в качестве моно- и комбинированной терапии), приведены особенности клинической картины, показана важность своевременной диагностики и адекватной терапии данной патологии.

Ключевые слова: антибиотикоассоциированная диарея, псевдомембранозный колит.

Conducted a continuous study of patients treated at the Regional Vascular Center in 2013, clarified the need, indications for antibiotic therapy and range of prescribed drugs. Revealed 42 patients with antibiotic-associated diarrhea, including 19 - with pseudomembranous colitis, analyzed the structure they used antibiotics (as mono- and combination therapy), are the features of the clinical picture, shows the importance of prompt diagnosis and adequate treatment of this pathology.

Keywords: antibiotic-associated diarrhea, pseudomembranous colitis.

Современная медицина немыслима без применения антибактериальных средств. Один из наиболее частых нежелательных эффектов антибиотикотерапии - поражение кишечника, проявляющееся антибиотикоассоциированной диареей (ААД).

Под ААД понимают не менее трех эпизодов неоформленного стула в течение двух и более последовательных дней на фоне приема антибактериальных препаратов и до двух недель после их отмены [1,2].

Вариантом тяжелого течения ААД является псевдомембранозный колит (ПМК), несвоевременное лечение которого может приводить к потенциально летальным осложнениям: токсический мегаколон, перфорация толстой кишки, кишечное кровотечение, перитонит, сепсис. Описаны случаи фульминантного течения ПМК с развитием некорригируемого обезвоживания и летальным исходом в течение нескольких часов [1,3].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Уточнить особенности антибиотикотерапии и частоту ААД у пациентов с острыми нарушениями кровообращения (ОНМК).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведено сплошное исследование на базе Регионального сосудистого центра БУЗ УР «Первая республиканская клиническая больница» МЗ УР в 2013 году. Стационарное лечение заданный период проходил 981 пациент. У 42 человек на фоне приема антибиотиков возникла диарея. Среди них были 21 мужчина и 21 женщина в возрасте от 36 до 86 лет (средний возраст 63,5±12,4 года). Поводом для их госпитализации являлись ОНМК по ише-мическому (24 человека) и геморрагическому (18 человек) типам. Сопутствующими патологиями являлись: гипертоническая болезнь - 41 человек, ИБС - 20, сахарный диа-

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ | АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ I КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

бет 2-го типа -15, постоянная форма фибрилляции предсердий-7.

Показанием для назначения антибактериальной терапии в обследованной группе оказались госпитальная пневмония (27 пациентов), обострение хронического бронхита (8), инфекции почек и мочевыводящих путей (7).

Выявление бактерий Clostridium difficile проводилось иммунохроматографическим методом с помощью двойного экспресс-теста для качественного выявления токсинов А и В в кале (DUO TOXIN А+В СНЕСК-1). В зависимости от лабораторного подтверждения наличия Clostridium difficile пациенты были поделены на две группы. Группа наблюдения - пациенты с лабораторно подтвержденным ПМК (положительный тест на токсины Clostridium difficile в кале) -19 человек (45,2%). Группа сравнения - пациенты с идиопатической антибиотикоассоциированной диареей (ИААД) (отрицательный тест на токсины Clostridium difficile в кале) - 23 человека (54,8%).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Количество пациентов, получавших различные антибиотики, и частота возникновения ААД приведены в таблице 1. Все препараты (кроме норфлоксацина) вводились парентерально.

Большинство обследованных принимали комбинации из нескольких антибактериальных препаратов (как в виде одновременного приема, так и последовательного). Лидерами по частоте назначения оказались следующие антибиотики: цефоперазон-сульбактам, амикацин, меро-пенем, цефтриаксон, цефатоксим. Монотерапию одним антибактериальным препаратом получали 11 человек (26,2%), остальные 31 (73,8%) - комбинированную антибактериальную терапию. Самой частой комбинацией оказалось сочетание амикацина с цефотаксимом с последующим назначением цефоперазон-сульбактама.

Частота развития ААД у получавших комбинированную антибактериальную терапию была гораздо выше -10,3% (втом числе ПМКу 3,4%, ИААД-у6,9%), чемуле-чившихся только одним антибиотиком, - 1,1% (ПМК -0,7%, ИААД-0,4%). Следует отметить довольно высокий удельный вес ПМК в структуре ААД- 40 курсов антибиоти-котерапии из 111 проведенных у обследованных пациентов были ассоциированы с ПМК (36,0%).

Анализ частоты возникновения ААД при использовании отдельных антибиотиков демонстрирует высокий риск ААД при использовании следующих препаратов (в порядке убывания): амоксициллина (в том числе в комбинации с клавулановой кислотой), имипенем-цила-

статина, меропенема, цефтриаксона, амикацина и пипе-рациллин-тазобактама. Выявленный риск развития ААД при использовании полусинтетических пенициллинов и цефалоспоринов согласуется с данными других авторов [4]. Высокая частотаААДу принимавшихфторхиноло-ны и флуконазол, очевидно, связана с потенцирующим влиянием других компонентов комплексного антибактериального лечения, так как при монотерапии данными препаратами случаев ААД зафиксировано не было.

Сроки возникновения ААД не зависели от дозы антибактериального препарата. Диарея на прием антибактериальных препаратов возникала как на фоне приема препаратов, так и после их отмены (таблица 2).

Учитывая сроки возникновения ААД по определению, как возникновение эпизодов неоформленного стула в течение двух и более последовательных дней на фоне приема антибактериальных препаратов и до двух недель после ее отмены, все использованные антибиотики укладываются в эти рамки, кроме амоксициллина и амокси-циллин-клавуланата. Эти препараты использовались только в комбинации с другими антибактериальными средствами (в качестве первого этапа антибиотикотера-пии) и, возможно, играли потенцирующую роль в возникновении ААД.

Клиническая картина ААД проявлялась более выраженной симптоматикой в группе пациентов с ПМК (таблица 3). Относительно невысокая частота абдоминального болевого синдрома, очевидно, связана с чувствительными расстройствами, имеющимися у пациентов с ОНМК.

Частота диареи в разгар болезни у пациентов с ПМК и ИААД была сопоставима (таблица4).

Изменения гематологических и биохимических показателей были однотипны в обеих группах (таблица 5). Следует отметить наличие гипопротеинемии за счет гипо-альбуминемии, тенденцию к увеличению трансаминаз и меньшую динамику лейкоцитоза в процессе лечения у пациентов с ПМК в сравнении с больными с ИААД.

При оценке общего анализа кала в группе пациентов с ПМК выявлены более выраженные как макроскопические (жидкий), так и микроскопические изменения (лейкоциты, слизь), нежели в группе больныхс ИААД.

Все больные с ААД получали этиотропное (ванкоми-цин, метронидазол внутрь в стандартных дозах) и патогенетическое (дезинтоксикационная терапия, пробиотики, ферменты, сорбенты) лечение. На фоне данной терапии у всех 42 пациентов (100%) исчезли клинические симптомы заболевания. Прекращение диареи наблюдалось чаще на 3-4-й день лечения. На 1-2-й день терапии -

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ | АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ I КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Таблица 1

Частота развития ААД

№ Антибиотик Количество курсов лечения Количество случаев ААД

ПМК ИААД Всего

Абс. % Абс. % Абс. %

1 Цефоперазонсульбактам 283 2/5 0,7/1,8 1/14 0,4/4,9 3/19 1,1/6,7

2 Амикацин 141 1/5 0,7/3,5 3/13 2,1/9,2 4/18 2,8/12,8

3 Меропенем 80 2/5 2,5/6,3 0/10 0/12,5 2/15 2,5/18,8

4 Цефтриаксон 71 1/3 1,4/4,2 0/8 0/11,3 1/11 1,4/15,5

5 Цефотаксим 171 1/5 0,6/2,9 0/3 0/1,8 1/8 0,6/4,7

6 Пиперациллин-тазобактам 69 0/1 0,0/1,4 0/6 0/8,7 0/7 0,0/10,1

7 Ципрофлоксацин 42 0/3 0,0/7,1 0/3 0/7,1 0/6 0,0/26,1

8 Левофлоксацин 7 0/1 0,0/14,3 0/1 0/14,3 0/2 0,0/28,6

9 Имипенем-циластатин 23 0/3 0,0/13,0 0/3 0/13,0 0/6 0,0/26,0

10 Цефепим 25 0/0 0,0/0,0 0/2 0/8,0 0/2 0,0/8,0

11 Флуконазол 5 0/0 0,0/0,0 0/3 0/60,0 0/3 0,0/60,0

12 Амоксициллин 1 0/0 0,0/0,0 0/1 0/100,0 0/1 0,0/100,0

13 Амоксициллин-клавулонат 2 0/1 0,0/50,0 0/0 0/0 0/1 0,0/50,0

14 Норфлоксацин 17 0/1 0,0/5,9 0/0 0/0 0/1 0,0/5,9

15 Бензипенициллин 17 0/0 0,0/0,0 0/0 0/0 0/0 0,0/0,0

16 Цефтазидим 7 0/0 0,0/0,0 0/0 0/0 0/0 0,0/0,0

17 Кларитромицин 5 0/0 0,0/0,0 0/0 0/0 0/0 0,0/0,0

18 Тигециклин 5 0/0 0,0/0,0 о/о 0/0 0/0 0,0/0,0

19 Линезолид 7 0/0 0,0/0,0 о/о о/о 0/0 0,0/0,0

Итого 987 7/33 0,7/3,4 4/67 0,4/6,9 11/100 1,1/10,3

Примечание: в числителе - монотерапия данным препаратом, в знаменателе - в составе комбинированной антибактериальной терапии.

Таблица 2

Сроки развития ААД

№ Антибиотики Сроки появления диареи, дни

На фоне приема После отмены

1 Цефоперазон-сульбактам 10,6±4,76 11,6+2,48

2 Амикацин 9,16±3,13 9,46±3,15

3 Меропенем 8,75±4,7 6,8±2,1

4 Цефтриаксон 6,5±2,34 14,0±7,6

5 Цефотаксим 16,6±13,7 10,7±3,51

6 Пиперациллин-тазобактам 10,25±3,7 -

7 Ципрофлоксацин 8,7±3,9 13,7±8,0

8 Левофлоксацин 3,0±0,0 -

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ | АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ I КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Таблица 2

Сроки развития ААД

№ Антибиотики Сроки появления диареи, дни

На фоне приема После отмены

9 Имипенем-циластатин - 13,4±7,84

10 Цефепим - 14,0±6,9

11 Флуконазол 8,7±0,8 -

12 Амоксициллин - 18,0

13 Амоксициллин-клавуланат - 34,0

14 Норфлоксацин 3,0 -

Таблица 3

Клиническая картина ААД у обследованных

Симптомы Группы пациентов

ПМК

Диарея 19

Боль в животе 8

Метеоризм 3

Общая слабость 19

Повышение температуры 5

Повышение температуры 5

Адинамия 19

Болезненность при пальпации 13

Вздутие при пальпации 6

Таблица 4

Частота диареи в разгар болезни

Частота в сутки, раз ПМК п=19) ИААД

Абс. % Абс. % Абс. %

3-4 8 42,1 9 39,1 17 40,5

5-6 7 36,8 10 43,5 17 40,5

7-8 4 21,1 2 8,7 6 14,3

9-10 0 0 2 8,7 2 4,7

Таблица 5

Гематологические и биохимические показатели, М±т

Показатели ПМК п=19) ИААД

До лечения После лечения До лечения После лечения

Лейкоциты, х 109/л 10,77±1,49 9,83±2,22 12,24±1,70 8,39±3,56

СОЭ, мм/ч 29,86±5,26 27,0± 5,7 28,45±8,06 37,72±5,77

Калий, ммоль/л 3,86+0,20 3,7+0,12 3,89+0,16 3,96±0,22

Общий белок, г/л 59,44±6,39 63,85±5,34 69,5±3,32 67,2±3,40

Альбумины, г/л 39,58±1,65 29,25±1,62 37,84±2,24 36,37±1,97

Мочевина, ммоль/л 4,78±0,62 6,06±1,26 6,17±1,05 5,02±0,76

Фибриноген 4,16±0,64 4,49±1,62 3,87+0,29 5,87±0,87

ACT, ЕД/л 25,96±4,96 35,17±17,6 33,47±8,43 29,18±11,03

АЛТ, ЕД/л 32,29±11,11 37,27±16,49 26,68±7,85 23,28±4,19

Креатинин, мкмоль/л 94,57±10,18 86,09±8,11 96,75±10,06 83,2±10,08

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ | АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ I КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

у 6 человек (14,3%), на 3-4-й день - у 16 (38,1%), на 5-6-й день - у 8 (19,0%), на 7-8-й день - у 5 (11,9%), на 9-10-й день - у 6 (14,3%), на 13-14-й день - у 1 (2,4%). В группе больных с ПМК длительность диареи варьировалась от 2 до 16 дней (в среднем 6,08±4,68), ИААД - от 1 до 10 дней (в среднем 4,2±2,65).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Для пациентов с ОНМК характерна высокая потребность в назначении антибактериальных препаратов. Наиболее частыми показаниями для антибиотикотерапии у них являются госпитальная пневмония, обострение хронического бронхита, инфекции почек и мочевыводящих путей. На долю псевдомембранозного колита, вызванного Clostridium difficile, приходится до 45,2% случая антибио-

тикоассоциированной диареи у пациентов с ОНМК. Своевременная диагностика и адекватная терапия антибиоти-коассоциированной диареи у больных с ОНМК позволяют избежать потенциально летальных осложнений данной патологии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Захарова С.М. Антибиотикоассоциированная диарея: патогенез, лечение. Врач. - 2013; 1:35-40.

2. Лузина Е.В. Антибиотикоассоциированная диарея. Сибирский медицинский журнал. - 2009; 2:122-124.

3. Костюкович О.И. Антибиотикоассоциированная диарея - мифы и реальность. Русский медицинский журнал.-2009; 7:15-20.

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ

Шкляев Алексей Евгеньевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Ижевск, рабочий телефон +7 (3412) 46-55-80, e-mail: shklyaevaleksey@gmail .com.

Горбунов Юрий Викторович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Ижевск.

Малахова Инесса Геннадьевна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Ижевск.

Комиссарова Наталья Валерьевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Ижевск.

Кузяев Михаил Валерьевич - ассистент кафедры микробиологии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Ижевск.