СПОСОБ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СФЕНОИДИТА
METHOD FOR EVALUATING EFFECTIVENESS OF SURGICAL TREATMENT OF SPHENOIDITIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургической отоларингологии, и может быть использовано для оценки эффективности хирургического лечения сфеноидита.
Хирургическое лечение сфеноидита заключается в санации труднодоступной клиновидной пазухи (sinus sphenoidalis).
Известен способ оценки эффективности хирургического лечения сфеноидита, заключающийся в субъективной оценке хирургом объема выполненной санации полости клиновидной пазухи, при которой хирург ориентируется на дооперационное изображение КТ клиновидной пазухи и на интраоперационное эндоскопическое изображение, при этом пациенту рекомендуется выполнение повторной КТ через месяц после вмешательства для контрольной оценки эффективности проведенного лечения (Eloy Р., Grenier J., Pirlet A., Poirrier A.L., Stephens J.S., Rombaux P. Sphenoidsinus fungall ball: a retrospective study over a 10-year period // Rhinology - 2013. - Vol. 51, - P. 181-8).
Недостатком способа является субъективность оценки, которая усугубляется труднодоступностью клиновидной пазухи и характером удаляемой патологической массы, что приводит к неполному удалению всех патологических масс и не обеспечивает в дальнейшем стойкой ремиссии, кроме того необходимость повторного визита пациента для выполнения дополнительной КТ сопряжена с дополнительной лучевой нагрузкой и риском повторного хирургического вмешательства.
Необходимо отметить, что полное удаление всех патологических масс особенно важно при грибковом поражении клиновидной пазухи. Особенность микотического процесса связана с характерным густым грибковым отделяемым, плотно прилегающим к слизистой оболочке пазухи и заполняющим все пневматизированное пространство. В случае сохранения даже единичных частиц гриба, патологический процесс в синусе рецидивирует в 90% случаев (Jae Hoon Jung, Gye Song Cho, Yoo-Sam Chung, Bong-Jae Lee Clinical characteristics and outcome in patients with isolated sphenoid sinus aspergilloma // Auris Nasus Larynx - 2012. - Vol. 40, N 2. - P. - 189-193).
Техническим результатом изобретения является возможность объективной интраоперационной оценки эффективности хирургического лечения сфеноидита, уменьшение лучевой нагрузки, профилактика повторного хирургического вмешательства, стойкая ремиссия заболевания.
Указанный технический результат достигается в способе оценки эффективности хирургического лечения сфеноидита путем сравнительной оценки данных дооперационной компьютерной томографии (КТ) анатомических структур лицевого отдела головы и результатов санации клиновидной пазухи, в котором дооперационно осуществляют измерение объема клиновидной пазухи по данным КТ, для этого полученные КТ-изображения в формате DICOM импортируют в планирующую систему Varian Eclipse для последующего построения изображения MPR, на основе которого производят контурирование объема клиновидной пазухи и его расчет, затем интраоперационно в горизонтальном положении пациента после санации клиновидной пазухи измеряют объем пазухи путем введения жидкостного красителя в полость клиновидной пазухи до момента вытекания жидкости из полости, после чего объем введенного жидкостного красителя сравнивают с результатом дооперационного измерения объема клиновидной пазухи и при разнице объемов менее или равной 0,4 единиц объема (ед. объема) считают, что хирургическое лечение сфеноидита произведено эффективно.
Клиновидная пазуха является самой глубокорасположенной носовой пазухой. Как и другие синусы, она имеет естественное сообщение с полостью носа посредством соустья, расположенного на передней стенке синуса. Особенность анатомии клиновидной пазухи такова, что в горизонтальном положении пациента, в котором он находится на операционном столе, соустье обращено кверху. Таким образом, при помощи инсулинового шприца, подведенного непосредственно к соустью пазухи, можно нагнетать жидкость в синус до его полного наполнения. При этом вся жидкость остается в клиновидной пазухе и не вытекает в полость носа. Как только жидкость, например, раствор метиленового синего, начинает вытекать из синуса через соустье, исследователь прекращает поступление жидкости и фиксирует введенный объем жидкости.
В связи с тем, что клиновидная пазуха располагается во фронтальной плоскости и соединена с полостью носа путем естественного либо искусственно созданного соустья, введение жидкости в исследуемый синус позволяется измерить вместимость пазухи без потери значения в виде воздушного объема.
Использование жидкостного красителя позволяет зафиксировать момент вытекания жидкости из клиновидной пазухи.
Измерение объема определенной структуры по данным КТ используется в онкологической практике при планировании лучевой терапии у пациентов со злокачественными новообразованиями.
Формат DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine), разрабатываемый Национальной ассоциацией производителей электронного оборудования (National Electrical Manufacturers Association), позволяет создавать, хранить, передавать и печатать отдельные кадры изображения, серии кадров, информацию о пациенте, исследовании, оборудовании, учреждениях, медицинском персонале, производящем обследование, и тому подобное (Васильев А.Ю., Вишняков В.В., Савранская К.В., Петровская В.В., Привалова Е.Г. Цифровая объемная томография в диагностике хирургической анатомии области лобного кармана. Вестник рентгенологии и радиологии. 2010. №3. С. 21-25).
3
Формат DICOM позволяет импортировать полученное компьютерное изображение в планирующую систему Varian Eclipse, с помощью которой осуществляют вычисление объема оконтурированных полостей в см.
В заявляемом способе этот метод впервые используется для измерения объема пневматизированной структуры, а именно околоносовой пазухи.
Дооперационные значения объема клиновидной пазухи по результатам КТ и его интраоперационные значения по результатам введения жидкостного красителя сравнивают и при разнице значений 0,4 ед. объема и более, производят более детальную ревизию клиновидной пазухи на предмет оставшегося патологического отделяемого в более глубоких отделах синуса. При разнице значений менее или равной 0,4 ед. объема считают, что патологические массы полностью удалены и хирургическое лечение оценивают как эффективное. Граница эффективности 0,4 ед. объема была определена по результатам исследования.
Всего прооперировано 30 пациентов с патологией клиновидной пазухи, среди них - 26 пациентов с изолированной патологией и 4 пациента с сочетанной патологией клиновидной пазухи и других околоносовых пазух. Грибковое поражение имели 13 пациентов.
Рецидив грибкового поражения наблюдался у 6 пациентов. На контрольной КТ через месяц определялись остаточные грибковые массы в клиновидной пазухе. Разница сравнения до- и интраоперационного объемов составила более 0,4 ед. объема. Лечение оценивали как неэффективное.
В остальных случаях, у 24 пациентов, разница сравнения составляла 0,4 ед. объема и менее. Рецидивов грибкового поражения не было. Эффективность лечения подтверждена данными КТ через месяц.
Таким образом, критерием проведенного эффективного хирургического лечения грибкового поражения клиновидной пазухи является разница объемов пазухи при дооперационном измерении на КТ и интраоперационном, составляющая 0.4 ед. объема и менее.
Точность способа составляет 95%.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
Первым этапом пациенту выполняют конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ) анатомических структур лицевого отдела головы на аппарате Galileos (производитель: Sirona Dental Systems, программное обеспечение Galaxis, Германия. Физико-технические условия КТ исследования: 75-80 кВ, 4 мА). КЛКТ является высокоинформативным методом исследования состояния лицевого отдела головы, в том числе лобных пазух, имеет низкую лучевую нагрузку, трехмерный тип изображения и вертикальное позиционирование обследуемого.
3
Результаты исследования при помощи формата DICOM импортируют в планирующую систему Varian Eclipse™ Treatment Planning System v 13.0 для последующего построения реформаций изображений (MPR), на основе которых производят контурирование объема клиновидной пазухи и ее расчет в см.
3
В последующем, в условиях общей анестезии, пациенту со сфеноидитом при помощи аспиратора удаляют патологические массы из полости клиновидной пазухи. Для оценки эффективности санации клиновидной пазухи вводят водный 0,1% раствор метиленового синего с помощью инсулинового шприца до полного наполнения синуса. Как только красящий раствор начинает вытекать за пределы соустья с клиновидной пазухой, введение жидкости прекращают и измеряют объем введенного раствора в мл, который соответствует объему клиновидной пазухи после освобождения ее от патологических масс. Разницу объемов определяют в ед. объема, например в см. При разнице объемов равной или менее 0,4 ед. объема считают, что хирургическое лечение сфеноидита произведено эффективно с полным удалением всех патологических масс.
Способ иллюстрируется следующим клиническим примером.
3
Пример. Пациентка Ч., 34 лет с диагнозом изолированный сфеноидит. Под эндоскопическим контролем была вскрыта левая клиновидная пазуха. Использован жесткий эндоскоп фирмы Karl Storz (Оптика Hopkins II прямого видения 0°, крупноформатная, широкоугольная,  4 мм, длиной 18 см, со встроенным оптоволоконным световодом, цветовой код – зеленый). При ревизии пазухи обнаружены грибковые массы, полностью заполняющие синус. После тщательного удаления патологического содержимого из синуса было произведено измерение объема пазухи при помощи красителя - метиленового синего. Полученный объем 3.3 мл был значительно меньше объема синуса, рассчитанного на основании данных КЛ КТ ОНП - 4.1 см. Разница объемов составила 0,8 ед. объема. На основании проведенного анализа выполненная санация пазухи была признана неэффективной. Учитывая факт отсутствия визуального отека слизистой оболочки пазухи и отсутствия анатомических особенностей в синусе (выступание канала внутренней сонной артерии и канала зрительного нерва в полость синуса, наличие канала Штеренберга), которые могли быть сопряжены с риском интраоперационных осложнений, ревизия пазухи была продолжена. С использованием эндоскопической техники с угловым способом визуализации (эндоскоп 45° и 70°) была подробно осмотрена полость клиновидной пазухи. Посредством изогнутых наконечников для аспиратора с минимальным диаметром, под эндоскопическим контролем, была выполнена ирригация физиологического раствора в нижнелатеральную область пазухи. При промывании получены сгустки грибковых масс. Повторное интраоперационное измерение объема синуса составило 4,0 мл, разница объемов до- и интраоперационного измерений составила 0,1 ед.объема, что было признано как эффективное хирургическое лечение клиновидной пазухи. Динамическое наблюдение за пациенткой при осмотре через 2 недели, 6 недель, 8 месяцев показали стойкую ремиссию заболевания.
Способ позволяет получить объективную оценку эффективности хирургического лечения сфеноидита, дает возможность интраоперационной оценки качества проведенной санации клиновидной пазухи; уменьшения лучевой нагрузки за счет отсутствия необходимости контрольного КТ, обладает простотой выполнения и обеспечивает стойкую ремиссию заболевания.