Оценка сердечно-сосудистых и психосоциальных факторов риска в развитии и прогрессировании ишемической болезни сердца у больных с депрессивными расстройствами в первичном звене амбулаторной практики

эндотелиальной дисфункции представляет не только теоретический интерес, но и несомненную практическую значимость. Рассмотренные выше и другие аспекты этой проблемы могут служить основой для разработки соответствующих профилактических и терапевтических мероприятий, новых лекарственных средств, направленных на предотвращение или устранение эндотелиальной дисфункции — одного из ведущих факторов этиопатогенеза заболеваний сердечнососудистой системы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Атрощенко Е. С. Плейотропные эффекты статинов: новый аспект действия ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы // Медицинские новости. - 2004. - № 3. - С. 59-66.

2. Граник В. Г., Григорьев Н. Б. Оксид азота (N0). Новый путь к поиску лекарств: Монография - М.: Вузовская книга, 2004. -360 с.: ил.

3. Гурбанов К. К. Сравнительная оценка антиишемиче-ского действия верапамила на разных моделях ишемии миокарда // Фармакология и токсикология. - 1991. - Т. 54. № 4. -С. 21-23.

4. Климов А. Н., Никульчева Н. Г. Липопротеины, дислипопро-теидемии и атеросклероз. - Л., 1984. - С. 166.

5. Маколкин В. И. Артериальная гипертония - фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний // Рус. мед. журн. - 2002. -Т. 10. № 19. - С. 862-864.

6. МарковХ. М. Оксид азота и сердечно-сосудистая система // Успехи физиол. наук. - 2001. - Т. 32. № 3. - С. 49-65.

7. Марков Х. М. Простаноиды и атеросклероз // Патологическая физиология. - 2004. - № 1. - С. 2-8.

8. Марков Х. М. Сосудистые эффекты липопротеинов и оксид азота: клеточные и молекулярные механизмы // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. - 2006. -№ 3. - С. 2-7.

9. Покровский М. В. Методические подходы для количественной оценки развития эндотелиальной дисфункции при L-NAME-индуцированной модели дефицита оксида азота в эксперименте / М. В. Покровский, В. И. Кочкаров, Т. Г. Покровская и др. // Кубанский научный медицинский вестник. - Краснодар, 2006. -№ 10. - С. 72-77.

10. Соболева Г. Н., Иванова О. В., Карпов Ю. А. Состояние эндотелия при артериальной гипертонии и других факторах риска атеросклероза // Тер. арх. - 1999. - № 7. -С. 80-83.

11. Boger R. H., Bode-Boger S. M., Brandes R. P. et al. Dietary L-arginine reduces the progression of atherosclerosis in cholesterol-fed rabbits - comparison with lovastatin // Circulation. - 1997. - Vol. 96. -Р. 1282-1290.

12. Frisbee J. C., Stepp D. W. Impaired NO-dependent dilation of skeletal muscle arterioles in hypertensive diabetic obese Zucker rats // Am J physiol heart circ physiol. - 2001. - Vol. 281. -Р. 1304-1311.

13. Landmesser U., Hornig В., Drexler H. Pharmacological approaches to improve endothelial repair mechanisms // Circulation. -2004. - Vol. 109. № 21, suppl. 1. - P. 29-33.

14. Naderali E. K. Resveratrol induces vasorelaxation of mesenteric and uterine arteries from female guinea-pigs / E. K. Naderali, P. J. Doyle, G. Wiliams // Clin. Sci. - 2000. - Vol. 98. -P. 537-543.

Поступила 24.08.2010

А. А. ЕВСЮКОВ1, М. М. ПЕТРОВА1, H. П. ГАРГАНЕЕВА2, И. В. РОМАНОВА’

ОЦЕНКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ И ПСИХОСОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА В РАЗВИТИИ И ПРОГРЕССИРОВАНИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С ДЕПРЕССИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ В ПЕРВИЧНОМ ЗВЕНЕ АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКИ

кафедра поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ПО ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого «Минздравсоцразвития»,

Россия, 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1е, тел. 8 (391) 246904.

E-mail: Evsukovsasha@mail.ru;

2кафедра поликлинической терапии ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Росздрава»,

Россия, 634050, г. Томск, Московский тракт, 2, тел. (3822) 473133.

E-mail: garganeyeva@mail.tomsknet.ru

В работе представлены результаты изучения депрессивных расстройств, сердечно-сосудистых и психосоциальных факторов риска, а также психологических особенностей и качества жизни у 280 больных ИБС в амбулаторно-поликлинических условиях. В результате скринингового исследования с использованием психодиагностического опросника (СЕБ^) уровень депрессии по оценочным шкалам, превышающий 19 баллов, выявлен у 90 (32,1%) больных ИБС, что свидетельствует о высокой частоте встречаемости расстройств депрессивного спектра в данной когорте пациентов. Обсуждаются вопросы комплексной терапии больных ИБС, показания для назначения антидепрессантов и оценки ее эффективности.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, депрессивные расстройства, факторы сердечно-сосудистого риска, психосоциальные факторы, антидепрессанты в схеме комплексной терапии.

Кубанский научный медицинский вестник № 7 (121) 2010 УДК 616.1:616.12-005.4-02:616.895.4

Кубанский научный медицинский вестник № 7 (121) 2010

A. A. EVSUKOV1, M. M. PETROVA1, N. P. GARGANEEVA2, I. V. ROMANOVA1

ASSESSMENT OF CARDIOVASCULAR AND PSYCHOSOCIAL RISK FACTORS IN THE DEVELOPMENT AND PROGRESSION OF CORONARY HEART DISEASE OF PATIENTS WITH DEPRESSIVE DISORDERS INTO PRIMARY OUTPATIENT PRACTICE

1Department of outpatient care and family medicine with a course of PE SEIHPE «Krasnoyarsk state medical university named after professor V. F. Voyno-Yasenetsky of Ministry of healt,

Russia, 660022, Krasnoyarsk, Partizana Zheleznyaka street, 1e, tel. 8 (391) 246904. E-mail: Evsukovsasha@mail.ru; 2primary care therapy department of SEI HPE «Siberian state medical university of Ministry of healthcare and social development of Russian Federation»,

Russia, 643050, Tomsk, Moskovsky trakt, 2, tel. 8 (83822) 473133. E-mail: garganeyeva@mail.tomsknet.ru

The results of the study of depressive disorders, cardiovascular and psychosocial risk factors, as well as psychological characteristics and quality of life of 280 patients with CHD in the outpatient environment were presented in work. As a result of a screening study with using of psychodiagnostic questionnaire (CES-D) the level of depression on a scale, which is greater than 19 points, was diagnosed in 90 (32,1%) patients with CHD, this fact indicates a high frequency of depressive disorders in this cohort of patients. The problems of combined therapy of coronary heart disease, indication for antidepressant drugs and evaluating its effectiveness are discussed.

Key words: coronary disease, depressive disorders, the factors of cardio-vascular risk, psychosocial factors, antidepressants in the scheme of complex therapy.

Всякий врач должен быть хорошо знаком с так называемой малой психиатрией. Это знакомство необходимо не только в видах понимания семиотики больного, но и как элемент в установке предсказания и лечения.

Д. Д. Плетнев

Современный подход к совершенствованию медицинских знаний основывается на интеграции научных и практических достижений междисциплинарного характера. Все отчетливее заметен пристальный интерес специалистов в области внутренней медицины к проблемам личности, психике пациента, изучению соотношений соматического и психического, возрастающей потребности в восполнении дефицита знаний клинической психологии, необходимости психосоматического подхода как основополагающего подхода к врачеванию.

В повседневной клинической работе участковые терапевты, врачи общей практики нередко сталкиваются с различными проявлениями тревожно-депрессивных расстройств, составляющих 20-25% визитов при обращении пациентов к врачам первичного звена [3]. Проблема депрессий в настоящее время рассматривается как одна из ключевых не только в психиатрии, но и в общей медицине в связи с высокой распространенностью депрессивных расстройств, частота которых у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) варьирует от 18% до 60% по оценкам клинико-эпидемиологических исследований, что намного превышает их частоту в популяции [3, 5, 6, 8, 10]. В этом аспекте особую актуальность представляет проблема коморбидности (соболезненности) депрессии и ишемической болезни сердца (ИБС), занимающей по своей медико-социальной значимости ведущее место в структуре общей заболеваемости, инвалидизации и смертности населения России [2, 4].

С позиции современной медицины пациент с ИБС не может рассматриваться как больной только кардиологического профиля без учета факторов психосоциального воздействия на его соматическое и психическое состояние. Перспективность превентивного направления предусматривает общую стратегию первичной и вторичной профилактики ССЗ воздействием

на известные патогенетические звенья и кардиоваскулярные факторы риска (ФР) с учетом личностных, медицинских и социальных характеристик больного.

Сердечно-сосудистая система как эффектор большинства адаптационных реакций организма чаще других испытывает повреждающее действие стресса. Роль психосоциальных факторов в увеличении заболеваемости и смертности от ИБС в России наглядно прослеживается в последние годы, равно как и связь между нарастанием уровня стресса и распространенностью тревожных и депрессивных расстройств среди больных ИБС. Социальное неблагополучие общества, условия психосоциального стресса, в которых живет около 70% населения России, по данным ГНИЦ профилактической медицины, коррелирует с высоким уровнем распространенности психогенных расстройств, в том числе аффективных (депрессивных) [5].

Комитет экспертов ВНОК в последних Национальных клинических рекомендациях по диагностике и лечению стабильной стенокардии (2009) обращает внимание на важность изучения психосоциального стресса как одного из факторов риска развития ИБС и ее осложнений.

Депрессия в ее различных клинических вариантах признается одной из основных причин ухудшения прогноза течения ИБС, снижения трудоспособности и инвалиди-зации больных, ухудшения качества жизни [5, 7, 9, 11].

С точки зрения ведущих психиатров, реформирование психиатрической помощи, а именно обеспечение ее доступности и приближение к населению, невозможно только в рамках существующих психиатрических служб [1, 4]. Это требует взаимодействия с системой общей медицинской помощи, в частности, в виде интеграции отдельных форм психиатрической помощи в учреждениях первичной сети, прежде всего в территориальных поликлиниках. Одним из перспективных направлений такого взаимодействия психиатрической и общемедицинской служб является организация помощи больным, страдающим депрессиями [1].

Представляется актуальным изучение влияния депрессивных расстройств на характер течения и прогноз ИБС с оценкой значимости сердечно-сосудистых и психосоциальных факторов риска.

Сравнительная характеристика больных хронической ИБС в зависимости от наличия или отсутствия депрессивных расстройств и пола пациентов

Клиническая характеристика больных I группа Больные ИБС с симптомами депрессии по шкале CES-D II группа Больных ИБС, не имеющие симптомов депрессии по шкале СББ-й Уровень значи- мости p

Мужчины

Средний возраст (в годах) 57,06±4,36 57,84±5,47 55,13±4,76 59,15±3,52 0,739

Продолжительность ИБС (в годах) 5,48±1,85 5,76±2,07 3,84±1,99 3,76±1,89 0,0001

ФК стенокардии: II III 26 (83,9%) 5 (16,1%) 45 (76,3%) 14 (23,7%) 59 (92,2%) 5 (7,8%) 109 (86,5%) 17 (13,5%) 0,0367 0,0492

ИМ в анамнезе 15 (48,4%) 28 (47,5%) 12 (18,8%) 22 (17,5%) 0,0001

Хирургическая реваскуляризация 5 (16,1%) 4 (6,8%) 1 (1,6%) 1 (0,8%) 0,0004

ГБ III стадии 28 (90,3%) 54 (91,5%) 31 (48,4%) 89 (70,6%) 0,0001

СД 2-го типа 4 (12,9%) 13 (22,0%) 4 (6,3%) 14 (11,1%) 0,0273

Инсульт в анамнезе 1 (3,2%) 5 (8,5%) 0 (0%) 11 (8,7%) 0,7689

ИМТ, кг/м2 26,63±2,19 27,86±2,58 27,31±1,91 27,37±2,73 0,7245

САД, мм рт. ст. 131,0±7,72 131,15±7,71 129,0±6,83 130,54±7,58 0,1771

ДАД, мм рт. ст. 81,45±5,80 80,12±4,51 79,98±5,10 80,78±5,02 0,9634

Дислипидемия 20 (64,5%) 30 (50,8%) 30 (46,9%) 69 (54,8%) 0,584

Табакокурение 23 (74,2%) 8 (13,6%) 46 (71,9%) 14 (11,1%) 0,638

Частота приступов стенокардии/нед. 1,49±0,82 1,46±0,55 1,40±0,76 1,35±0,85 0,036

Семейный анамнез 21 (67,7%) 35 (59,3%) 25 (39,1%) 55 (43,7%) 0,002

Психосоциальный стресс 21 (67,7%) 43 (72,9%) 18 (28,1%) 44 (34,9%) 0,0002

Отсутствие социальной поддержки 12 (38,7%) 19 (32,2%) 6 (9,38%) 18 (14,3%) 0,0001

Низкий материальный доход 16 (51,6%) 42 (71,2%) 12 (18,8%) 33 (26,2%) 0,0001

Инвалиды II, III групп 6 (19,4%) 15 (25,4%) 5 (7,8%) 17 (13,5%) 0,0118

Примечание: для сравнения средних количественных признаков использовали дисперсионный анализ, для качественных характеристик - анализ таблиц сопряженности; п - объем выборки,

ФК - функциональный класс,

ИМ - инфаркт миокарда,

ГБ - гипертоническая болезнь,

СД - сахарный диабет,

ИМТ - индекс массы тела,

САД - систолическое артериальное давление,

ДАД - диастолическое артериальное давление.

Цель исследования - изучить распространенность депрессивных расстройств, провести оценку сердечнососудистых и психосоциальных факторов риска, а также изучить динамику качества жизни у больных ИБС на фоне назначения антидепрессантов в комплексной терапии в условиях городской поликлиники.

Материалы и методы

На базе МУЗ «Городская поликлиника № 14» г. Красноярска проведено обследование 280 больных с верифицированным диагнозом ИБС, стабильной стенокардией напряжения, функциональный класс 11-111, из них 95 мужчин (33,9%) и 185 женщин (66,1%), находящихся на диспансерном учете у терапевта и кардиолога. Средний возраст мужчин составил 55,82±6,40 года, женщин - 58,73±4,86 года. Скрининговым инс-

трументом для выявления у пациентов расстройств депрессивного спектра являлся опросник Center for Epidemiology Studies-Depression scale (CES-D). Кроме того, для количественной оценки выраженности и динамики депрессии использовался психометрический опросник (оценочная шкала) депрессии Гамильтона (Hamilton Depression Rating Scale, HDRS). Оценка психологического статуса больных ИБС проводилась по результатам сокращенного многофакторного опросника исследования личности (СМОЛ) на основе Миннесотского многопрофильного опросника личностных шкал (В. П. Зайцев, 1981; Ф. Б. Березин и др., 1986). Для определения качества жизни больных использовался общий опросник Medical Outcomes Study-Short Form (MOS SF-36). Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью пакета прикладных

Кубанский научный медицинский вестник № 7 (121) 2010

Кубанский научный медицинский вестник № 7 (121) 2010

Показатели спектра липидов крови у больных ИБС с депрессией и без депрессии

Группы больных ИБС Средние значения показателей уровня липидов крови в моль/л

ОХС ХС-ЛПВП ТГ ХС-ЛПНП ИА ИА по Климову

Больные с депрессией (п=90) 5,76±0,81 1,02±0,16 2,00±0,65 3,83±0,87 5,65±1,28 4,65±1,31

Больные без депрессии (п=190) 5,38±0,61 1,13±0,21 1,99±0,63 3,35±0,68 4,76±1,08 3,76±1,08

Уровень значимости (р) 0,005 0,034 0,934 0,025 0,032 0,0001

Примечание: общий холестерин (ОХС), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП), триглицериды (ТГ), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП), индекс атерогенности (ИА) (ОХС/ ХС-ЛПВП); индекс атерогенности по А. Н. Климову (ОХС-ХС-ЛПВП/ХС-ЛПВП).

программ «^айвйса 6.0». Рассчитывались статистические коэффициенты, статистическая значимость различий для них определялась с помощью критерия хи-квадрат Пирсона. Описательные статистики для вариационных рядов с нормальным распределением, подтвержденным критерием Шапиро-Уилкса, представлены в виде средней величины и ее стандартной ошибки (М±т). Различия считали статистически значимыми при р<0,05 и определялись с помощью критерия Стьюдента. Все пациенты дали информированное согласие на участие в исследовании.

Результаты

Суммарные показатели оценочных шкал уровня депрессии являлись основанием для подразделения больных на две группы наблюдения. По результатам опросника (СЕБ^) у 90 больных (32,1% случаев от общего числа пациентов) выявлены депрессивные расстройства, соответствующие высоким показателям оценочной шкалы депрессии: от 19 до 28 баллов. Эти пациенты с ИБС составили основную группу наблюдения, обозначенную как «больные ИБС с симптомами депрессии по шкале СЕБ^». У 190 больных, обозначенных как «больные ИБС, не имеющие симптомов депрессии по шкале СЕБ^», средний балл не превышал 8,41±3,87. При интерпретации данных учитывался суммарный показатель по каждой шкале, которые указывали на наличие или отсутствие депрессивной симптоматики: 19 баллов и больше - легкая степень уровня депрессии, 26 и более баллов - выраженная степень уровня депрессии. Средний балл по шкале СЕБ^ составил 21,48±2,20, что соответствует легкой степени уровня депрессии.

Сравнительный анализ групп больных ИБС с депрессией и без симптомов депрессии выявил существенные статистически значимые различия по ряду клинико-функциональных проявлений стабильной стенокардии напряжения, по сердечно-сосудистым факторам риска (ФР) и наиболее значимым психосоциальным факторам, подтверждающие неблагоприятное влияние депрессии на течение и прогноз ИБС (табл. 1).

Полученные результаты указывают на высокую частоту и сочетаемость ФР и ассоциированных клинических состояний в развитии и прогрессировании сердечно-сосудистых осложнений у больных ИБС в зависимости от пола и уровня депрессии. Результаты клинико-функционального исследования показали, что у больных ИБС с депрессией достоверно чаще диагностируется более тяжелый III ФК стенокардии на-

пряжения (21,1% против 11,6%; р=0,049). Тогда как у пациентов, не имеющих симптомов депрессии, в большинстве случаев определяется ФК II (р=0,0367).

Неблагоприятное влияние депрессии на течение ИБС подтверждается установлением сопряженности депрессии с тяжестью течения стенокардии напряжения, что взаимосвязано с более низкими показателями толерантности к физической нагрузке (ТФН, Вт) по данным ВЭМ пробы в сравнении с группой без депрессии (соответственно 90,81 ±11,75 Вт и 98,53±10,7 Вт; р=0,037).

У больных с депрессией в 91,1% случаев ИБС ассоциировалась с гипертонической болезнью III стадии. Тогда как у пациентов, не имеющих депрессивной симптоматики, ГБ диагностировалась в 63,2% (р=0,0002). Достоверно чаще ГБ выявлялась у женщин с депрессией (91,5%) (р=0,0001), при этом женщины в большей степени имели избыточную массу тела и ожирение по сравнению с мужчинами (р=0,027). Отягощенность семейного анамнеза по ССЗ наблюдалась у 62,2% больных ИБС с депрессией и у 42,1% без депрессии (р=0,002). В 18,9% случаев ИБС у больных с депрессией ассоциировалась с СД 2-го типа в сравнении с группой без депрессии, у которой сахарный диабет выявлялся в 2 раза реже - в 9,5% (р=0,0273). У больных ИБС с депрессией в анамнезе документально подтвержденный инфаркт миокарда (ИМ) встречался в 47,8% случаев, при отсутствии депрессии - в 17,9% (р=0,0001). Нарушения ритма сердца высоких градаций выявлялись у 34,4% больных ИБС с депрессией и у 25,3% -без депрессии (р=0,015). Больные с депрессией чаще подвергались оперативному вмешательству (хирургической реваскуляризации миокарда) (р=0,0004), что свидетельствует о тяжести течения ИБС у пациентов с депрессивными расстройствами.

Дислипидемия выявлена в 55,6% случаев у больных ИБС с депрессивными расстройствами и в 52,1% у пациентов без депрессии (р=0,584) (табл. 2).

Однако при сравнительном исследовании спектра липидов крови у больных ИБС с депрессией были выявлены более выраженные изменения показателей метаболизма липидов (значительно более высокий уровень ОХС, уровень ХС-ЛПНП, снижение фракции ХС-ЛПВП, высокие индексы атерогенности), характеризующие патогенетические механизмы взаимосвязи атеросклероза и депрессии.

Анализ структуры психосоциальных факторов выявил наличие значимых связей с развитием депрессивных расстройств у больных ИБС. Больные ИБС

с депрессией более чем в 2 раза чаще переносили тяжелый психосоциальный стресс (с индивидуальной оценкой выраженности стресса) (71,1% против 32,6% случаев; р=0,0002); значительно чаще имели низкий уровень материального дохода (64,4% против 23,7%; р=0,0001), становились инвалидами П-Ш групп (14,5% против 6,3% случаев; р=0,023), не имели социальной поддержки (34,4% против 12,6%; р=0,0002). При подробном анамнезе у одного пациента наблюдалось одновременное сочетание нескольких психотравмирующих ситуаций и психосоциальных факторов, наиболее мощными из которых являлись тяжелое заболевание или смерть близкого (утрата близкого), отсутствие социальной поддержки (одинокое проживание, отсутствие помощи в семье), болезнь самого пациента, низкий материальный доход, развод, потеря работы, инвалидность.

Так, в основную группу для дальнейшего изучения были включены 90 пациентов с ИБС, ассоциированной с депрессивными расстройствами, из них 31 мужчина

(средний возраст 57,06±4,36 года) и 59 женщин (средний возраст 57,84±5,47 года), различий в зависимости от пола не обнаружено (р=0,4678). Продолжительность коронарного анамнеза у мужчин и у женщин не имела значимых различий (р=0,532). Стенокардия напряжения ФК II была диагностирована у 83,9% мужчин и у 76,3% женщин, тогда как ФК III - у 16,1% мужчин и у 23,7% женщин (р=0,0127). По частоте перенесенного ИМ в анамнезе группы мужчин и женщин не отличались (48,4% и 47,5% соответственно; р=0,935). Дислипиде-мия чаще выявлялась у мужчин с ИБС по сравнению с женщинами (64,5% и 50,8% соответственно; р=0,048). Табакокурение встречалось в 34,4% случаев, достигая 74,2% в группе мужчин (р=0,0001). Индекс массы тела у женщин был выше, чем у мужчин (27,86±2,58 и 26,63±2,19 соответственно; р=0,031). Не имели социальной поддержки 38,7% мужчин и 32,2% женщин (р=0,539). Среди больных ИБС с депрессией среднее образование имели 23,3% пациентов, среднее специальное - 32,2%, высшее образование - 44,4%.

Таблица 3

Динамика усредненных показателей качества жизни больных ИБС через 24 недели наблюдения на фоне использования антидепрессантов

Больные ИБС, имеющие признаки депрессии

по шкале CES-D 19 баллов и более < n=90)

Показатели КЖ I подгруппа II подгруппа III подгруппа

по шкалам

в баллах Тианептин (коаксил) Сертралин (стимулотон) Антидепрессант

37,5 мг/сут. 50-100 мг/сут. не назначался

M±m P M±m P M±m P

PF До лечения 60,33±16,4 0,002 63,50±19,4 0,002 63,83±18,5 0,26

После лечения 67,66±16,0 71,16±19,6 68,50±17,8

RP До лечения 39,16±26,8 0,003 35,83±28,1 0,003 44,16±29,1 0,91

После лечения 52,50±27,3 45,83±31,5 45,00±35,5

BP До лечения 62,66±20,4 0,09 63,30±23,1 0,0001 75,46±18,1 0,88

После лечения 66,16±17,9 72,53±15,4 75,50±15,7

GH До лечения 47,06±13,5 0,006 43,23±17,8 0,0001 57,80±17,3 0,91

После лечения 54,36±10,3 54,96±15,3 59,86±14,4

VT До лечения 48,83±13,4 0,0001 54,00±12,9 0,0001 68,83±9,43 0,42

После лечения 62,50±7,3 65,00±11,2 66,33±12,1

SF До лечения 58,33±16,5 0,01 57,08±14,5 0,013 69,58±16,3 0,040

После лечения 63,33±16,0 63,33±16,0 64,17±17,5

RE До лечения 46,66±29,8 0,01 52,22±31,1 0,0006 66,66±36,1 0,026

После лечения 62,22±27,3 72,22±24,8 56,66±34,1

MH До лечения 58,13±12,9 0,0001 54,00±11,2 0,0001 70,93±10,3 0,0005

После лечения 68,66±11,1 66,40±10,5 64,53±12,2

Примечание: достигнутый уровень значимости в исследуемых группах при значении p<0,05. Качество жизни больных ИБС оценивалось с помощью опросника SF-36 (J. E. Ware et al., 1993), отражающего различные аспекты КЖ: шкала «общее состояние здоровья» (General Health - GH), «физическое функционирование» (Physical Functioning - PF), «ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием» (Role-Physical Functioning - RP), «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» (Role-motional - RE), «интенсивность боли» (Bodily pain - BP), «социальное функционирование» (Social Functioning - SF), «жизненная активность» (Vitality - VT); «психическое здоровье» (Mental Health - MH); а также два объединенных показателя - «Физический компонент здоровья» и «Психологический компонент здоровья». Количественные показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье. Результаты представляются в виде оценок в баллах по каждой шкале, таким образом, более высокая оценка указывает на более высокий уровень КЖ.

Кубанский научный медицинский вестник № 7 (121) 2010

Кубанский научный медицинский вестник № 7 (121) 2010

Методом открытого рандомизированного исследования наблюдаемые 90 больных ИБС с выявленными депрессивными расстройствами были разделены на три клинические подгруппы в зависимости от назначенной антидепрессивной терапии. В схему комплексного лечения к основной терапии больным ИБС были дополнительно назначены антидепрессанты нового поколения, наиболее широко используемые в кардиологической практике [4]. Подгруппа I (30 пациентов) получала антидепрессант тианептин (коаксил, «Сервье», Франция) в дозе 37,5 мг/сут. Подгруппа II (30 больных) получала антидепрессант сертралин (стимулотон, «Эгис», Венгрия) в дозе 50-100 мг/сутки. Контрольную III подгруппу составили 30 пациентов, которым антидепрессант не назначался.

Оценка фармакотерапии антидепрессантами проводилась с помощью госпитальной шкалы депрессии Гамильтон (HDRS) в динамике через 6 месяцев. По данным исследования, в I подгруппе исходный средний балл составил 17,06±0,71, тогда как через 24 недели - 8,8±0,42 (р=0,001). Во II подгруппе средний балл до лечения составил 17,56±0,84, после лечения -9,1±0,41 (р=0,001). В III контрольной подгруппе пациентов, не принимающих антидепрессант, через 6 месяцев наблюдения средний балл уменьшился незначительно: с 16,7±0,71 до 14,16±0,67 соответственно (р=0,42).

Также в динамике изучалось психологическое состояние больных. По результатам СМОЛ представленный в Т-баллах усредненный профиль личности пациентов ИБС с депрессией на момент включения в исследование во всех трех подгруппах характеризовался повышением показателей по шкалам 1 (ипохондричности), 2 (депрессии), 3 (эмоциональной лабильности), 6 (ригидности), 7 (тревоги) и снижением по шкале 9 (оптимизма). На фоне антидепрессивной терапии наблюдалась положительная динамика психологического статуса больных, что проявлялось в достоверном снижении уровня депрессии, ипохондрической тревоги, улучшении социальной адаптации и повышении активности. В контрольной группе за указанный период времени значимых различий показателей динамики теста СМОЛ не отмечено.

Сравнительная оценка показателей качества (КЖ) в динамике отражена в таблице 3.

Изучение КЖ у больных ИБС в динамике показало, что в подгруппах I и II, получающих антидепрессанты тианептин (коаксил) и сертралин (стимулотон), наблюдалось значимое повышение показателей по всем шкалам, за исключением показателя ВР, отражающего характер болевых ощущений. Повышение уровня КЖ было выявлено по шкалам физического функционирования (РР), ролевых ограничений вследствие физических проблем ^Р), восприятие общего состояния здоровья, энергичности/жизнеспособности (VI), социального функционирования ^Р), ролевых ограничений вследствие эмоциональных проблем ^Е), психического здоровья (МН). Однако в III подгруппе (контрольной) наблюдалась обратная зависимость со снижением по шкалам, характеризующим психологический компонент здоровья: социальное функционирование ^Р), ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем ^Е) и психическое здоровье (МН).

У больных с хронической ИБС и депрессией снижение КЖ во многом определялось наличием депрессивных расстройств. Использование современных антидепрессантов (коаксила и стимулотона) способствует

значительно более быстрому улучшению КЖ пациентов. У больных, не принимавших антидепрессанты, через 24 недели наблюдения существенного улучшения качества жизни не происходит. Отмеченная тенденция положительной динамики ряда показателей КЖ в контрольной группе, по-видимому, связана с общим улучшением состояния на фоне проводимой патогенетической и антиангинальной терапии. Суммарный показатель КЖ в III подгруппе через 6 месяцев был ниже, чем у пациентов, принимавших антидепрессанты.

Издание методических рекомендаций «Организационная модель помощи лицам, страдающим депрессиями, в условиях территориальной поликлиники» придало определенную легитимность новой для отечественной медицины работе по диагностике и терапии депрессии у пациентов первичной медицинской сети. Наиболее важным в правовых и этических отношениях явилось определение роли участкового врача как центральной фигуры в этом процессе, наделенной ответственностью и правом диагностики легких и умеренно выраженных неосложненных депрессий и назначения ограниченного перечня антидепрессантов [1].

В условиях амбулаторного наблюдения выявлена высокая частота (32,1%) депрессивных расстройств у больных ИБС с высоким сердечно-сосудистым риском. Сравнительный анализ факторов сердечно-сосудистого риска, в свою очередь, свидетельствует о высокой частоте встречаемости и сочетаемости наиболее значимых ФР и ассоциированных клинических состояний у больных ИБС с депрессией и низким КЖ, что указывает на необходимость совершенствования профилактической работы в первичном звене здравоохранения. Проведение скрининга для выявления депрессивных расстройств с применением психодиагностических опросников является обоснованным методом обследования больных ИБС.

Снижение качества жизни как интегрального показателя «физического и психологического компонентов здоровья» определяется сопряженностью факторов высокого сердечно-сосудистого риска и психосоциальных факторов, обусловленных психосоциальным стрессом, низким материальном доходом, отсутствием социальной поддержки, способствующих нарушению социально-психологической адаптации и взаимосвязанных у больных ИБС с депрессией. Полученные результаты дают возможность обоснования целесообразности включения антидепрессантов сбалансированного действия в схему комплексной терапии больных ИБС с депрессией.

Таким образом, при разработке комплексных профилактических программ диспансеризации пациентов с ИБС в амбулаторно-поликлинической практике необходимо проводить оценку сердечно-сосудистого риска с учетом не только кардиоваскулярных, но и психосоциальных факторов, суммарная коррекция которых улучшает прогноз и качество жизни больных.

ЛИТЕРАТУРА

1. Краснов В. Н. Организационная модель помощи лицам, страдающим депрессиями, в условиях территориальной поликлиники: Методические рекомендации. - М.: Минздрав России, 2000. - 24 с.

2. Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я. Профилактика сердечнососудистых и других неинфекционных заболеваний - основа улучшения демографической ситуации в России // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2005. - № 3 (1). - С. 4-9.

3. Оганов Р. Г., Ольбинская Л. И., Смулевич А. Б. и соавт. Депрессии и расстройства депрессивного спектра в общемедицинской практике. Результаты программы КОМПАС // Кардиология. - 2004. - № 1. - С. 48-54.

4. Смулевич А. Б., Сыркин А. Л., Дробижев М. Ю., Иванов С. В. Психокардиология. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005. - 784 с.

5. Чазов Е. И., Оганов Р. Г., Погосова Г. В. и соавт. Клинико-эпидемиологическая программа изучения депрессии в кардиологической практике: у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца (КООРДИНАТА): результаты многоцентрового исследования // Кардиология. - 2007. - № 3. - С. 28-37.

6. Anda R., Williamson D. F., Jones D. et al. Depressed affect, hopelessness and the risk of ischemic heart diseases in a cohort of US adults // J. Epidemiology. - 1993. - V. 4. - P. 285-294.

7. Dickens C., McGowan L., Percival C. et al. New onset depression following myocardial infarction predicts cardiac

mortality // Psychosomatic medicine. - 2008. - V. 70. -P. 450-455.

8. Frasure-Smith N., Lesperance F. Depression and cardiac risk: present status and future directions // Med. J. - 2010 - V. 86 (1014). -P. 193-196.

9. Lane D., Carroll D., Ring C. et al. Mortality and quality of life 12 months after myocardial infarction: effects of depression and anxiety // Psychosom. med. - 2001. - V. 63. № 2. - P. 221-230.

10. Surtees P. G., Nicholas W. J., Wainwright N. W. et al. Depression and ischemic heart disease mortality: evidence from the EPIC-Norfolk united Kingdom prospective cohort study // Am. J. psychiatry. - 2008. - V. 165. - P. 515-523.

11. Williams S. A, Kasl S. V., Heiat A. et al. Depression and risk of heart failure among the elderly: a prospective community-based study // Psychosom. med. - 2002. - V. 64. - P. 6-12.

Поступила 15.08.2010

H. А. ЗАГИРОВА

ОСМОРЕГУЛИРУЮЩАЯ ФУНКЦИЯ ПОЧЕК В УСЛОВИЯХ ИНФУЗИИ КРИСТАЛЛОИДНЫХ РАСТВОРОВ

Кафедра нормальной физиологии Дагестанской государственной медицинской академии,

Россия, 367000, г. Махачкала, площадь Ленина, 1. E-mail: dgma@iwt.ru

В хронических и острых опытах у интактных и спинальных собак, бодрствующих и наркотизированных, выявлено различие в уровнях спонтанного и водного диуреза, а также в параметрах осмометрии и их расчетных показателях после внутривенных введений животным изотонических, гипотонических, гипертонических растворов хлорида натрия, маннитола в концентрациях, широко применяемых в клинических условиях, а также после кровопусканий. Результаты показывают неадекватное включение у спинальных животных механизмов мобилизации почечного функционального резерва, поскольку в условиях перерыва спинного мозга приспособительные механизмы срабатывают нечетко из-за отключения перерезкой значительной части осмо- и волюморецепторов от центральных регуляторных звеньев.

Ключевые слова: травма, спинной мозг, параметры осмометрии, инфузии кристаллоидных растворов.

N. A. ZAGIROVA

OSMOREGULATORY KIDNEY FUNCTION IN THE CONDITION OF INFUSION CRYSTALLOID SOLUTIONS

Department of human physiology Daghestan state medical academy,

Russia, 367000, Mahachkala, sq. Lenins, 1. E-mail: dgma@iwt.ru

In the chronic and acute tests between intact and spinal dogs wakeful and narcotizative were determined the difference between the levels of spontaneous and water diuresis, and as well as osmometers parameters and their calculated index after intravenous infusion to animals isotonic, hypotonic solutions of sodium chloride, mannitol in concentrations widely used in clinical conditions and after phlebotomy. The results show inadequate engaging in spinal animals mechanism of mobilization kidney functional reserve, so far as in the case of spinal cord rupture adapting mechanisms work inaccurate because of inaction of considerable part of osmo- and volumoreceptors from central regulatory links by cutting.

Key words: trauma, spinal cord, osmometric parameters, infusion of crystalloid solutions.

Введение

Необходимость данного исследования объясняется социальной значимостью изучения приемов по поддержанию жизни лиц, пострадавших от различного вида травм, сопровождающихся, в частности, перерывом спинного мозга [3, 5]. Учитывая, что реконструктивная хирургия для спинальных пациентов делает только первые шаги, а достижения медицины увеличивают продолжительность их пассивной

жизни [7], главным на данном этапе является борьба не столько за полное восстановление утраченных соматических функций, сколько за улучшение работы сохранившихся, прежде всего почек, нарушение деятельности которых является одним из самых грозных осложнений и основополагающим моментом при ведении спинальных организмов [2, 9, 20, 22]. Для поддержания функций систем выделения используется инфузионная терапия, в частности кристаллоидными

Кубанский научный медицинский вестник № 7 (121) 2010 УДК 612.°15.8616.832-001