Пути повышения качества и доступности медицинской помощи детям в условиях первичного звена

Социальная педиатрия и организация здравоохранения

А.А. Баранов, А.Г. Ильин, С.Р. Конова, Е.В. Антонова

Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

Пути повышения качества и доступности медицинской помощи детям в условиях первичного звена здравоохранения

Контактная информация:

Ильин Александр Геннадьевич, доктор медицинских наук, доцент, заместитель директора по научной работе НИИ профилактической педиатрии

и восстановительного лечения Научного центра здоровья детей РАМН

Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел.: (499) 134-04-20

Статья поступила: 01.06.2009 г., принята к печати: 10.08.2009 г.

5

На основании анализа динамики показателей официальной статистической отчетности (численность детского населения, заболеваемость, инвалидность, смертность) и результатов специальных научных исследований (заболеваемость, физическое развитие) показаны основные тенденции изменения состояния здоровья детей в современных условиях. Представлены результаты опроса врачей-педиатров, работающих в амбулаторно-поликлинических учреждениях первичного звена, анкетирования родителей, а также детей подросткового возраста (12-17 лет) по проблеме оказания медицинской помощи детям. Анкетирование проводилось в некоторых регионах Центрального, Приволжского и Сибирского федеральных округов. Результаты комплексного анализа полученных результатов свидетельствуют о невысоком уровне качества и доступности на амбулаторно-поликлиническом уровне как профилактической, так и лечебно-диагностической помощи детям. На основании этих данных определены основные направления работы органов управления и учреждений здравоохранения по повышению доступности и качества всех видов медицинской помощи детям на амбулаторно-поликлиническом уровне.

Ключевые слова: дети, медицинская помощь, первичное звено здравоохранения, качество, доступность.

A.A. Baranov, A.G. Il'in, S.R. Konova, Ye.V. Antonova

Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

The ways of increasing of quality and accessibility of pediatric medical service in out-patient clinics

The analysis of dynamics of official statistics rates (population size, morbidity, disability, and mortality), and results of special scientific studies (morbidity, physical development), make it possible to show basic tendencies of children’s health state changes in modern conditions. The result of pediatrists from out-patient clinics survey, questioning of parents and adolescents (12-17 years old), on the problem of children’s health service, are presented. Questionnaire poll was held in regions of Central, Privolzhskiy, and Siberian Federal Districts. The complex analysis of obtained results show low quality level and accessibility of prophylactic and treatment medical service in children. This data became the basis of main directions of work of controlling and public health service in the field of increasing of quality and accessibility of pediatric medical service in out-patient clinics.

Key words: children, medical service, out-patient clinics, quality, accessibility.

Социальная педиатрия и организация здравоохранения

В стране продолжают сохраняться негативные тенденции динамики некоторых показателей, характеризующих состояние здоровья детского населения. Именно дети определяют репродуктивный, трудовой и военный потенциал общества и государства. От состояния их здоровья во многом будет зависеть успешность решения демографических проблем в стране. В то же время численность детского населения за последние 10 лет снизилась на 17,4% и на начало 2008 г. составила 28,5 млн человек. Уменьшилось число детей в возрасте 5-9 лет (на 28,8%) и в возрасте 10-17 лет (на 34,0%) [1].

В этой демографической ситуации крайне важно сохранить здоровье и жизнь каждого ребенка. Однако, согласно данным официальной статистической отчетности, за последние 5 лет общая заболеваемость новорожденных возросла на 10,7% преимущественно за счет увеличения частоты синдрома респираторных расстройств, врожденных аномалий [1, 2]. Среди детей первого года жизни наиболее заметно возросла распространенность болезней нервной системы (на 24%), глаза и его придаточного аппарата (на 24%), мочеполовой системы (на 23,2%) [2, 3]. Общая заболеваемость среди детей в возрасте до 14 лет увеличилась на 21%, первичная — на 22%, среди 15-17-летних — на 25 и 24%, соответственно [1, 2, 4, 5].

Данные выборочных научных исследований по изучению состояния здоровья также свидетельствуют о росте заболеваемости. Результаты комплексной оценки состояния здоровья детей разных возрастных групп представлены в табл. 1. Примечательно, что уже в дошкольном возрасте от хронических болезней страдают более трети детей, в младшем школьном возрасте их число приближается к половине, а в подростковом возрасте — превышает две трети [6, 7]. Согласно результатам научных исследований, за последние 5 лет значительно возросла частота как функциональных нарушений (в разных возрастных группах на 20-43%), так и хронических болезней (на 30-67%) [4, 7]. Отмечаются и негативные сдвиги в показателях физического развития. Среди дошкольников и младших школьников за последние 5 лет снизились средние популяционные значения длины и массы тела, причем у мальчиков более выражено (на 5,8 см и на 1,1 кг) по сравнению с девочками (на 4,4 см и на 0,2 кг). Снижение этих показателей было отмечено и среди детей старшего подросткового возраста: длина тела у детей обоего пола снизилась на 2 см, масса тела у девочек — на 1,6 кг, у мальчиков — на 1,3 кг [2, 5-7].

В то же время на фоне роста заболеваемости и снижения показателей физического развития произошла стабилизация или улучшение отдельных показателей, характеризующих состояние здоровья детей. В течение последних 4 лет не происходит рост показателя детской инвалидности (192-194 на 10 тыс. детского населения). Соматические болезни стабильно занимают первое место в структуре причин детской инвалидности, которая чаще всего формируется при данной патологии к 11-12 годам [1].

За последние годы значительно снизилась младенческая смертность (с 12,4 в 2003 г. до 8,5 на 1000 родившихся живыми в 2008 г.) [1]. В остальных возрастных группах также отмечается снижение смертности: в возрасте 1-4 лет — на 26,3%, 5-9 и 15-19 лет — на 17,2%, 10-14 лет — на 3,7%. При этом следует отметить, что во всех возрастных группах существующий уровень смертности на 70-85% формируется за счет смерти от предотвратимых причин [8, 9].

Уровень заболеваемости, физического развития, инвалидности и смертности среди детского населения наряду с экологическими и социально-экономическими факторами определяет образ жизни и эффективность медицинской помощи, особенно на уровне первичной медико-санитарной помощи как наиболее приближенной к ребенку и сопровождающей его с первых дней жизни [3, 5, 6, 10].

На актуальность повышения эффективности медицинской помощи детям на уровне первичного звена здравоохранения указывает и Конвенция ООН о правах ребенка (ст. 24), ратифицированная нашей страной в 1989 г. В документе говорится о том, что ребенок имеет право на медицинскую помощь, соответствующую наивысшим стандартам; государства, подписавшие Конвенцию, должны делать особый упор на предоставление первичной медико-санитарной помощи, профилактику болезней, санитарную пропаганду и сокращение детской смертности.

Учитывая вышеизложенное, была определена цель настоящего исследования: научно обосновать направления работы по повышению качества и доступности медицинской помощи детям в условиях первичного звена здравоохранения.

Для получения информации об уровне качества и доступности первичной медико-санитарной помощи проведено анкетирование врачей детских поликлиник (поликлинических отделений), родителей, а также детей подросткового возраста (12-17 лет) в ряде территорий Центрального, Приволжского и Сибирского федераль-

Таблица 1. Результаты комплексной оценки состояния здоровья детей разного возраста

Группы здоровья Возраст

5-6 лет 7-8 лет 10-14 лет 15-17 лет

Здоровые (I гр.) 21,5 18,4 2,0 2,3

Имеются функциональные нарушения (II гр.) 42,2 33,8 29,0 28,7

Имеются хронические болезни (Ш-№ гр.) 36,3 47,8 69,0 69,0

ных округов. Анкетирование проводилось по специально разработанным анкетам.

Анкета для врачей содержала 32 вопроса и охватывала следующий круг проблем: уровень квалификации; условия работы; характеристика обслуживаемого детского населения; уровень оснащения учреждения; обеспеченность нормативной и методической литературой; состояние лекарственного обеспечения; характеристика используемых в работе организационных, диагностических и лечебных технологий; возможность обеспечения этапности при оказании медицинской помощи.

Анкета для родителей содержала 18 вопросов и содержала следующее: мнение родителей о состоянии здоровья ребенка и причинах развития хронических болезней; сведения о характере обращений за медицинской помощью и удовлетворенность ее оказанием; характеристику платных услуг в поликлинике; возможности консультирования ребенка врачами-специалистами, состояние профилактической помощи.

Анкета для детей состояла из 25 вопросов, в ней были представлены: самооценка здоровья; характеристика медицинского блока образовательного учреждения; характер питания, физической активности; характеристика профилактических медицинских осмотров, оздоровительной работы в школе; характер знаний о здоровом образе жизни.

В результате анализа сведений, содержащихся в ответах родителей, установлено, что 63% родителей обращаются в поликлинику, преимущественно к участковому педиатру, только при остром заболевании у ребенка или при обострении хронического. Обращаются в детскую поликлинику за получением справок или иных документов медицинского содержания 7% родителей. И только 30% родителей обращаются к участковому педиатру с профилактической целью. При этом выполняют данные врачами профилактические рекомендации лишь 74% родителей из числа обратившихся с профилактической целью.

Эти данные, по нашему мнению, свидетельствуют о крайне низком уровне медицинской грамотности и медицинской активности современной семьи. Это дает возможность считать работу с семьей одним из организационных резервов повышения эффективности и качества профилактической работы в системе первичной медико-санитарной помощи детям.

Удовлетворенность медицинской помощью в соответствии с Программой госгарантий является одним из параметров, отражающих качество и доступность помощи. В среднем 74% родителей (81% среди городских жителей и 66% среди жителей села) показали, что в целом удовлетворены качеством оказания амбулаторно-поликлинической помощи.

В то же время 7% родителей детей, проживающих в городе, и 12% жителей села считают, что одной из важнейших причин формирования у ребенка хронической патологии является неудовлетворительное качество медицинской помощи. Это, учитывая низкую медицинскую активность и грамотность родителей, может свидетельствовать, с одной стороны, о «перекладывании ответственности» за здоровье ребенка на медицинских работников. С другой стороны, может быть связано с неудовлетворительным качеством диагностической базы поликлиник.

По данным анкетирования только 38% родителей детей, состоящих под диспансерным наблюдением, удовлетворены его качеством, Это в равной степени характерно как для жителей города, так и для жителей села.

О доступности диспансерного наблюдения можно судить по данным официальной статистической отчетности. В табл. 2 представлены сведения об охвате диспансерным наблюдением детей разного возраста, страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями. Представленные данные свидетельствуют об очень низком охвате диспансерным наблюдением детей с тяжелой хронической, зачастую инвалидизирующей патологией, особенно детей старшего подросткового возраста. Это, в свою очередь, говорит о низкой доступности, а данные опроса родителей (неудовлетворенность качеством амбулаторно-поликлинической помощи и диспансерного наблюдения) — о невысоком качестве медицинской помощи больным детям в учреждениях первичного звена здравоохранения.

С медико-социальных позиций негативным является тот факт, что более 90% родителей детей-инвалидов не знают о существовании индивидуальных программ реабилитации и необходимости их выполнения в интересах здоровья ребенка. Такое отсутствие информации со стороны врачей приводит к невозможности контроля родителями фактического исполнения медицинскими учреждениями мероприятий, предусмотренных индивидуальной программой реабилитации.

Таблица 2. Охват больных детей разного возраста диспансерным наблюдением

Заболевания Возраст

до 14 лет 15-17 лет

Инсулинозависимый сахарный диабет 85,6 78,3

Бронхиальная астма 85,8 78,3

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 73,8 69,8

Юношеский (ювенильный) артрит 71,7 63,7

Почечная недостаточность 74,9 68,1

Врожденные аномалии системы кровообращения 68,7 64,4

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2009/ ТОМ 8/ № 4

Социальная педиатрия и организация здравоохранения

На отсутствие в поликлиниках ряда врачей-специа-листов (неврологи, хирурги, отоларингологи и др.), диагностического оборудования (ультразвуковая и функциональная диагностика), а также на наличие устаревшего оборудования указывают 20% родителей в городах и 31% родителей в сельской местности. Именно в силу данных обстоятельств часть родителей (15% городских жителей и 7% сельских) для получения консультативно-диагностической помощи прибегают к платным медицинским услугам. В целом наличие в детских поликлиниках платных медицинских услуг отмечают 31% родителей детей, проживающих в городе и 16% — в сельской местности. Наиболее часто пользуются платными услугами врача-стоматолога: 32% горожан и 21% жителей села.

При анализе сведений, содержащихся в неформализованной части анкет, установлено, что 15% родителей не устраивает отсутствие возможности свободного выбора участкового педиатра. Кроме того, на невнимательность и грубость врачей и (или) среднего медицинского персонала жалуются также 15% родителей.

При анализе сведений, касающихся здоровья и здорового образа жизни, содержащихся в детских анкетах, установлено, что более 75% детей считают, что владеют информацией о своем здоровье в достаточном объеме. Отмечают, что владеют информацией о здоровом образе жизни и негативном влиянии «вредных привычек» на здоровье 89% детей. В то же время 10% опрошенных детей считают, что однократный прием наркотиков не вреден или «надо попробовать, чтобы оценить их влияние». По данным научных исследований проблем распространенности поведенческих факторов риска среди детей подросткового возраста, уже в возрасте 13-14 лет с различной частотой и регулярностью курят 46,7%, употребляют слабоалкогольные напитки 71,9% детей. Среди 15-летних детей 23,1% знают в своем окружении лиц, употребляющих наркотические вещества, а 15,9% отмечают, что пробовали наркотики, т.е. эти дети относятся к группам высокого риска по формированию зависимости от приема наркотиков [5, 7]. Таким образом, сопоставление представленных данных свидетельствует о том, что наличие у подавляющего числа опрошенных детей знания о влиянии «вредных привычек» на здоровье является пассивным, так как не приводят к отказу от негативных стереотипов поведения (высокая частота курения, употребления алкоголя, риска приобщения к наркотикам). Это доказывает острую необходимость разработки и внедрения современных технологий в систему формирования устойчивых стереотипов здорового образа жизни, направленных на формирование активного неприятия негативных форм поведения.

При анкетировании более 75% детей отметили, что в их школах имеются медицинские кабинеты, 53% детей, живущих в городе, и 18% — в сельской местности, указали, что в школах имеются стоматологические кабинеты. Отметили, что профилактические медицинские осмотры проводятся регулярно только 75% детей в городах. Среди детей, живущих в сельской местности, число отметивших регулярное проведение осмотров, было значительно меньше (33%).

В результате анкетирования врачей установлено, что в детских амбулаторно-поликлинических учреждениях

первичного звена работают, преимущественно, врачи предпенсионного и пенсионного возраста (74% городских врачей и 77% сельских).

После окончания вуза прошли обучение в ординатуре только 17% опрошенных врачей, остальные (соответственно 83%) обучались только в интернатуре. Среди врачей, работающих в городе, 39% имеют высшую квалификационную категорию, первую — 25%, вторую — 15%. Не имеет категории 21% опрошенных. Среди врачей, работающих в сельской местности, не имеют квалификационную категорию 37%. Проходят регулярное обучение не только на сертификационных циклах, но и на различных курсах повышения квалификации 90% опрошенных врачей. При этом оценивают свои профессиональные знания как достаточные 77%. Считают, что нуждаются в дополнительном обучении 23% врачей. Регулярно читают периодические медицинские издания и пользуются сведениями, содержащимися в них, 47% респондентов. Значительно меньшее число врачей (29%), преимущественно работающих в городе, используют в работе информацию, полученную через Интернет.

Получена характеристика условий труда врачей. Условиями труда на рабочем месте удовлетворены 62% респондентов, работающих в городе, и 45% — из сельской местности. Более 60% врачей как в городе, так и на селе считают целесообразным на амбулаторном приеме организовать автоматизированные рабочие места (АРМ «Врач — сестра») с подключением сети Интернет.

Примечательно, что в сельской местности, где зачастую, доступность медицинской помощи зависит только от решения транспортных проблем, всего 42% врачей обеспечены автотранспортом.

Среди врачей, работающих как в городах, так и в сельской местности, только 28% считают удовлетворительным уровень оснащения поликлиник диагностическим и лечебным оборудованием. Оценивают имеющееся в амбулаторно-поликлинических учреждениях оборудование как очень устаревшее 17% врачей, работающих в городе, и 23%, работающих на селе. Почти половина опрошенных (44%) считают, что технологическое оснащение поликлиник не позволяет обеспечить соответствующее современным требованиям качество амбулаторной помощи и подчеркивают необходимость расширения в поликлиниках спектра лечебного и диагностического оборудования.

В соответствии с Программой госгарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи одним из критериев ее доступности и качества является отсутствие ожидания плановой, в том числе амбулаторной, помощи. Установлено, что лишь 53% опрошенных врачей отметили отсутствие очередей на прием к врачам-специалистам. На ожидание консультаций от 3 до 5 дней указали 22% врачей, от 6 до 13 дней — 21%, 14 дней и более — 5%.

Из анкет следует, что большинство (68%) в своей работе используют медико-экономические стандарты, 16% используют частично, остальные работают без их учета. При этом 33% городских врачей и 54% сельских считают, что действующие медико-экономические стандарты в большинстве своем устарели и нуждаются в пересмотре.

При оценке возможности соблюдения этапности лечебно-оздоровительных мероприятий показано, что направление детей на специализированное лечение, в том числе высокотехнологичное, в федеральные учреждения крайне затруднено. Кроме того, 30% врачей, работающих в городе, и 40%, работающих на селе, считают недоступным санаторно-курортное лечение, а также восстановительное лечение и реабилитацию в других учреждениях.

Таким образом, полученные в ходе проведенного исследования данные свидетельствуют о невысоком уровне качества и доступности на амбулаторнополиклиническом уровне как профилактической, так и лечебно-диагностической помощи детям. Исходя из полученных результатов, на наш взгляд, для повышения доступности и качества медицинской помощи детям необходимо:

• обеспечить приоритетное финансирование детских амбулаторно-поликлинических учреждений, в том числе за счет региональных отраслевых программ, для более широкого внедрения современных технологий и улучшения организации работы медицинского персонала;

• обеспечить выполнение медико-экономических стандартов и протоколов оказания амбулаторнополиклинической помощи детям;

• обеспечить организацию и проведение диспансерного наблюдения за всеми детьми, страдающими хроническими заболеваниями;

привести структуру детских поликлиник в соответствие с действующими нормативными документами; создать условия для своевременного повышения квалификации врачей, работающих в учреждениях первичного звена, обеспечить укомплектование штатов детских поликлиник, особенно врачами-специалистами;

активизировать профилактическую и оздоровительную работу в образовательных учреждениях, повысить охват детей всех возрастов профилактическими медицинскими осмотрами;

разработать и внедрить в деятельность образовательных учреждений новые эффективные технологии формирования устойчивых стереотипов здорового образа жизни;

расширить возможности оказания санаторнокурортной помощи, а также помощи по восстановительной медицине и реабилитации (в том числе в отделениях восстановительной медицины детских поликлиник);

провести анализ действующих документов по организации первичной медико-санитарной помощи, внести необходимые дополнения и изменения, направленные на повышение доступности и качества помощи;

разработать нормативную базу по совершенствованию медико-социальной экспертизы и реализации индивидуальных программ реабилитации детей-инвалидов.

9

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Служба охраны здоровья матери и ребенка в 2007 году // Сборник информационных материалов. — М.: Минздравсоцразвития России, 2008. — 81 с.

2. Баранов А. А. Состояние здоровья детей в Российской Федерации как фактор национальной безопасности. Пути решения существующих проблем // Справочник педиатра. — 2006. — № 3. — С. 9-14.

3. Ильин А. Г. Об организации деятельности врача-педиатра участкового // Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза. — 2008. — № 10. — С. 12-19.

4. Баранов А. А., Сухарева Л. М. Особенности состояния здоровья современных школьников // Вопросы современной педиатрии. — 2006. — Т. 5, № 5 (Приложение 1). — С. 14-20.

5. Ильин А. Г. Состояние здоровья детей подросткового возраста и совершенствование системы их медицинского обеспечения: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — М., 2005. — 54 с.

6. Конова С. Р Состояние здоровья детей и совершенствование медицинской помощи в условиях первичного звена здравоохранения: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — М., 2007. — 55 с.

7. Медицинские и социальные аспекты адаптации современных подростков к условиям воспитания, обучения и трудовой деятельности: Руководство для врачей / Под ред. А. А. Баранова, В. Р Кучмы, Л. М. Сухаревой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 352 с.

8. Альбицкий В. Ю., Иванова А. Е., Ильин А. Г. и др. Смертность подростков в Российской Федерации // Российский педиатрический журнал. — 2009. — № 3. — С. 4-10.

9. Баранов А. А., Альбицкий В. Ю., Ильин А. Г. О резервах снижения смертности детского населения России // Вопросы современной педиатрии. — 2006. — Т. 5, № 5. — С. 5.

10. Чумакова О. В., Ильин А. Г., Конова С. Р., Романова Т. А. Организационные аспекты деятельности детской поликлиники: Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии / Под ред. А. А. Баранова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — С. 41-65.

Письмо в редакцию

Глубокоуважаемый Александр Александрович и все коллеги!

Вам всем огромное спасибо, что мы смогли принять непосредственное участие в этом празднике и торжестве российской педиатрической службы! Мы

стали свидетелями и участниками потрясающего по масштабности, организации и качеству проведения исторического события!

Поздравляем Вас и всех, кто помогал с этой большой Победой.

С уважением, профессор, член-корр. РАМН В.Г. Поляков, заместитель директора НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2009/ ТОМ 8/ № 4