СПОСОБ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ У ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ И КРАЙНЕ ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ
METHOD FOR INCREASING THE EFFICIENCY OF INTENSIVE THERAPY IN SEVERE-BURNED AND EXTREMELY SEVERE-BURNED

Изобретение относится к медицине, а именно к эфферентной терапии, комбустиологии, анестезиологии и реаниматологии, и может быть использовано с целью снижения летальности от ожоговой болезни тяжелообожженных и крайне тяжелообожженных.
В течение последних десятилетий исходы лечения тяжело обожженных и крайне тяжело обожженных остаются неудовлетворительными и не имеют тенденции к существенному снижению. По данным результатов лечения 691 пострадавшего в клинике термических поражений Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова с 1990 по 2003 год летальность среди тяжелообожженных достигала 27%, крайне тяжелообожженных - от 68 до 100% в зависимости от тяжести травмы, что соответствует статистическим данным российских и зарубежных ожоговых центров.
В современной литературе не описаны способы дифференцированного применения методов экстракорпоральной детоксикации для лечения тяжелообожженных и крайне тяжелообожженных с учетом стадийности течения ожоговой болезни. Имеющиеся руководства по применению эфферентной терапии предлагают при лечении данной категории пациентов использовать лишь методы заместительной почечной терапии по стандартным показаниям, предполагающим развитие острого повреждения почек 3 стадии (по KDIGO) и не учитывающим патогенетических особенностей определенного периода ожоговой болезни [1, 2]. Указанный подход не позволяет существенно снизить летальность среди тяжелообожженных и крайне тяжелообожженных, что требует разработки путей повышения эффективности интенсивной терапии у данной категории пациентов.
В основу изобретения положена цель раннего комплексного применения методов экстракорпоральной детоксикации в составе интенсивной терапии тяжелообожженных и крайне тяжелообожженных.
Поставленная цель обеспечивается реализацией алгоритма применения методов экстракорпоральной детоксикации в составе интенсивной терапии пациентов с ожоговым поражением тяжелой и крайне тяжелой степени в зависимости от периода ожоговой болезни и выраженности органных дисфункций.
В 1 периоде ожоговой болезни (ожоговый шок - 1-3 сутки от момента травмы) проводится селективная адсорбция липополисахарида (ЛПС-сорбция) при наличии следующих признаков:
- стойкая гипотензия со снижением среднего АД до уровня менее 65 мм рт.ст. на фоне адекватной инфузионной терапии (30-40 мл/кг/сутки);
- уровень активности эндотоксина (ЕАА)≥0,6 или выявление грамотрицательной флоры по данным бактериологического исследования биологических сред (раневое отделяемое, кровь).
Продленная (8-12 часов) гемодиафильтрация (ГДФ) применяется в данный период при наличии одного из следующих показаний:
1) острое повреждение почек (ОПП) 2 стадии (по KDIGO);
2) ОПП 1 стадии при наличии: острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) (индекс внесосудистой воды легких более 9 мл/кг) или клинико-лабораторных признаков шока (среднее АД менее 65 мм рт.ст., лактат крови более 2 ммоль/л).
Селективная плазмофильтрация в 1-ом периоде ожоговой болезни проводится при наличии у пациента печеночной недостаточности по шкале тяжести органных дисфункций SOFA (2-4 балла «печень») без тенденции к регрессированию на фоне проведения консервативной интенсивной терапии.
Во 2-ом (острая ожоговая токсемия - от 3 до 10-15-ых суток от момента получения травмы) и 3-ем (ожоговая септикотоксемия - от 10-15 суток до заживления ожоговых ран) периодах ожоговой болезни реализуются мероприятия алгоритма для 1-го периода, но вместо продленной ГДФ применяется продолжительная (более 12 часов) ГДФ. Дополнительным показанием к проведению заместительной почечной терапии в этот период является выраженная гипернатриемия - более 155 ммоль/л, не подающаяся консервативной коррекции.
Во всех периодах ожоговой болезни у тяжелообожженных и крайне тяжелообожженных при наличии признаков ожогового или септического шока вышеуказанные мероприятия алгоритма дополняются селективной сорбцией цитокинов до стабилизации артериального давления.
Изобретение осуществляется следующим образом.
Продленные и продолжительные операции ГДФ проводятся с помощью аппарата для экстракорпоральной детоксикации через предварительно установленный в одну из центральных вен перфузионный двухпросветный катетер. Длительность и кратность проведения ГДФ зависят от состояния пациента и динамики клинико-лабораторных показателей. Параметры проведения ГДФ: скорость кровотока 150-300 мл/мин., скорость подачи диализата - 1500-3000 мл/л, скорость подачи субституата - 1500-4500 мл/час.
ЛПС-сорбция проводится с помощью аппарата для экстракорпоральной детоксикации через предварительно установленный в одну из центральных вен перфузионный двухпросветный катетер или путем интеграции колонки с сорбентом в уже действующий экстракорпоральный контур. Длительность определяется объемом обработанной крови (не менее 2 объемов циркулирующей крови), клиническим эффектом (нормализация АД) и рекомендуемой производителем колонки продолжительности эксплуатации. Скорость кровотока - 100-150 мл/мин.
Селективная плазмофильтрация проводится с помощью аппарата для экстракорпоральной детоксикации через предварительно установленный в одну из центральных вен перфузионный двухпросветный катетер. Объем плазмозамещения - не менее 1 объема циркулирующей плазмы.
Селективная сорбция цитокинов выполняется с помощью аппарата для экстракорпоральной детоксикации через предварительно установленный в одну из центральных вен перфузионный двухпросветный катетер или путем интеграции колонки с сорбентом в уже действующий экстракорпоральный контур. Продолжительность определяется рекомендуемой производителем колонки длительности эксплуатации и клиническим эффектом (нормализация АД). Скорость кровотока - от 100 до 500 мл/мин.
Противопоказания для проведения экстракорпоральной детоксикации:
1. Наличие недренированного очага инфекции (невозможность выполнения многоэтапной некрэктомии);
2. Крайне нестабильная гемодинамика АД<90/40 мм рт. ст.(на фоне высоких дозировок двух и более адреномиметиков);
3. Признаки продолжающегося кровотечения.
Клинический пример.
Пациент Д., 28 лет, получил ожоговую травму 10.04.2020 г., поступил в клинику термических поражений Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова 11.04.2020 г. с диагнозом: «Ожог пламенем на площади 57%(52%)/II - IIIa - IIIб степени головы, шеи, туловища, конечностей от 10.04.2020 г. Ожоговая болезнь». Прогноз при поступлении пациента оценивался как неблагоприятный. На 7-ые сутки от момента получения травмы (во втором периоде заболевания) у пациента отмечено повышение уровня натрия в крови более 155 ммоль/л на фоне сохраненной выделительной функции почек. Была выполнена операция заместительной почечной терапии, что позволило стабилизировать уровень натрия крови, избежать опасных для жизни последствий гипернатриемии. На 9-ые сутки после получения травмы у пациента развилась стойкая гипотензия со снижением среднего АД до уровня менее 65 мм рт.ст. на фоне адекватной инфузионной терапии (30-40 мл/кг/сутки), что требовало применения вазопрессорной поддержки норадреналином в дозе 0,3-0,4 мкг/кг/мин для поддержки гемодинамических показателей. При этом уровень активности эндотоксина (ЕАА) был более 0,6. Одновременно отмечено появление и прогрессирование ОПП и ОРДС. Было принято решение о проведении ЛПС-сорбции и продолжительной гемодиафильтрации. В течение 3-х суток пациенту было проведено четыре ЛПС-сорбции. ГДФ проводили непрерывно в течение 44 часов, с последующим переходом на 16-18-тичасовые операции. Несмотря на положительную клинико-лабораторную динамику в виде снижении дозы необходимой вазопрессорной поддержки и стабилизации показателей водно-электролитного баланса и уровня азотистых оснований, у пациента сохранялись признаки острой сердечно-сосудистой недостаточности и ОПП. На 3-и сутки после развития шока в состав интенсивной терапии была включена селективная сорбция цитокинов, которую проводили в течение 3-х суток путем интеграции колонки в контур заместительной почечной терапии. К началу 5-ых суток комплексного применения продленной гемодиафильтрации, ЛПС-сорбции, селективной сорбции цитокинов было отмечено купирование шока с полной стабилизацией гемодинамических показателей. В течение следующих 3-х суток наблюдалось разрешение ОПП с восстановлением темпа диуреза. В настоящий момент пациент продолжает лечение по поводу крайне тяжелой ожоговой травмы. Однако комплексное применение методов экстракорпоральной детоксикации в составе интенсивной терапии позволило избежать развития неблагоприятного исхода в наиболее опасные периоды ожоговой болезни на фоне развития критических жизнеугрожающих осложнений.
Список литературы:
1. Смирнов А.В. Национальные рекомендации. Острое повреждение почек: основные принципы диагностики, профилактики и терапии. Часть I. / А.В. Смирнов [и др.] // Нефрология. - 2016. - Т. 20. - №1. - С. 79-104.
2. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury // Kidney Int. Suppl. - 2012. - Issue 1. - P. 1-126.