СПОСОБ ОЦЕНКИ ИНТЕНСИВНОСТИ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ЭНДОНАЗАЛЬНЫХ РИНОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ В УСЛОВИЯХ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ
METHOD FOR ASSESSING THE INTENSITY OF INTRAOPERATIVE BLEEDING IN ENDOSCOPIC ENDONASAL RHINOSURGICAL INTERVENTIONS UNDER GENERAL ANESTHESIA

Изобретение относится к области медицины, а именно к ринохирургии, и может быть использовано для оценки интенсивности интраоперационного кровотечения при эндоскопических эндоназальных ринохирургических вмешательствах в условиях общей анестезии.
Кровотечение является серьезной проблемой при ринохирургических вмешательствах, особенно с применением эндоскопического эндоназального способа визуализации операционного поля, так как оно может препятствовать выполнению хирургического вмешательства и часто связано с осложнениями.
Известен способ оценки интенсивности интраоперационного кровотечения при ринохирургических вмешательствах в условиях общей анестезии, при котором оценивают степень кровотечения визуально по количеству точек (источников) кровотечения и по скорости заполнения кровью операционного поля и носоглоткис помощью шкалы оценки (табл. 1) Wormald(Wormald https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17989575/AthanasiadisT, BeuleA, EmbateJ, SteinmeierE, FieldJ, WormaldPJ. Standardized video-endoscopy and surgical field grading scale for endoscopic sinus surgery: a multicentre study. Laryngoscope. 2008 Feb; 118(2):314-9. doi: 10.1097/MLG.0b013e318157f764. PMID: 17989575.).
Недостаток способа заключается в сложности использования, сложности оценки точек кровотечения в обоих носовых ходах одновременно, разный объем клиновидной пазухи, невозможность оценить кровь, поступающую в носоглотку из-за недостаточной визуализации.
Известен способ оценки интенсивности интраоперационного кровотечения при ринохирургических вмешательствах в условиях общей анестезии, при котором интенсивность кровотечения определяют по объему аспирируемой крови и частоте применения аспиратора (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7614641/BoezaartAP, vander MerweJ, CoetzeeA. Comparisonofsodiumnitroprusside - andesmolol-induced controlled hypotension for functional endoscopic sinus surgery. CanJAnaesth. 1995 May;42(5 Pt 1):373-6. doi: 10.1007/BF03015479. PMID: 7614641.) с использованием шкалы (табл. 2) Boezaart (ASC - A verage category scale).
Недостаток способа: используемая шкала основана на частоте применения аспирации, которая не может быть стандартизирована, не учитывает общий объем кровопотери.
Техническим результатом изобретения является разработка стандартизированного способа документирования кровотечений в ринохирургии, качественная и количественная оценка степени интраоперационного кровотечения, возможность точно измерить объем интраоперационного кровотечения в заданный интервал времени, что обеспечивает своевременное изменение тактики операции, применение гемостатиков, позволяет нормализовать уровень артериального давления, изменить тонус микроциркуляторного сосудистого русла, выбрать интенсивность послеоперационного наблюдения.
Указанный технический результат достигается в способе оценки интенсивности интраоперационного кровотечения при эндоскопических эндоназальных ринохирургических вмешательствах в условиях общей анестезии, в котором при использовании ларингеальной маски или интубации трахеи и тампонады ротоглотки осуществляют визуальную эндоскопическую оценку заполнения кровью ротоглотки и стекания ее по задней стенке ротоглотки с помощью шкалы кровотечения (табл. 3), определяющей степень кровотечения в зависимости от его характеристики, при этом дополнительно осуществляют количественную оценку интраоперационного кровотечения путем аспирации в шприц содержимого рото- и носоглотки в заданный интервал времени для определения точного объема и интенсивности кровотечения.
Оценка интраоперационной кровоточивости при ринохирургических операциях выполняется обычно визуально с помощью эндоскопического оборудования. При передней риноскопии визуализация источника кровотечения и его интенсивности не составляет труда. Однако в задних отделах полость носа сообщается с носоглоткой и ротоглоткой и при оперативном вмешательстве в условиях общей анестезии с применением для обеспечения проходимости дыхательных путей надгортанного воздуховода (ларингеальной маски - ЛМ) больной находится в горизонтальном положении, то есть кровь, поступающая из операционного повреждения, скапливается в полости носа и стекает по задней стенке носоглотки в ротоглотку. Пространство ротоглотки интраоперационно является замкнутым, так как в дистальных отделах обтурировано ЛМ. По интенсивности и объему заполнения ротоглотки и носоглотки кровью можно оценить выраженность интраоперационного кровотечения.
Применение данной шкалы кровотечения возможно только при оперативных ринохирургических вмешательствах в условиях общей анестезии с применением ЛМ или интубации трахеи и тампонады ротоглотки.
Заявленным способом можно рассчитать точный объем кровопотери за единицу времени. Для этого в определенный временной интервал необходимо измерить объем поступившей крови в рото- и носоглотку путем аспирации в шприц (5,10,20 мл и так далее) и таким образом определить точный объем кровотечения и его интенсивность.
Способ иллюстрируется фиг. 1-5, отражающих схематически оценку кровотечения, где:
На фиг. 1 - стекание крови по задней стенке ротоглотки до 100% поверхности;
На фиг. 2 - стекание крови по задней стенке ротоглотки до 100% поверхности;
На фиг. 3 - заполнение ротоглотки до 1/3;.
На фиг. 4 - заполнение ротоглотки до 2/3;
На фиг. 5 - тотальное заполнение ротоглотки.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
При выполнении эндоскопического эндоназального ринохирургического вмешательства в условиях общей анестезии оценку интенсивности интраоперационного кровотечения выполняют в описанной выше последовательности, при этом для качественной оценки используют визуальную оценку (шкалу) в соответствии с табл.3. Количественную оценку производят следующим образом: интраоперационно через рот выполняют эндоскопическую стоматофарингоскопию. Аспирируют содержимое ротоглотки. В полость ротоглотки вводят катетер для аспирации с присоединенным к нему шприцем 20, 50 мл. Засекают время, необходимое для заполнения ротоглотки кровью, обычно 10 сек. После чего выполняют аспирацию крови в шприц и измеряют объем содержимого. В случае малоинтенсивного кровотечения время заполнения ротоглотки кровью может быть увеличено в несколько раз. Максимальный объем ротоглотки составляет до 150 мл.
Способ иллюстрируется следующим клиническим примером.
Пример. Больной К., 39 лет. Поступил в оториноларингологическую клинику в плановом порядке с диагнозом: хронический полипозный риносинусит, искривление перегородки полости носа, хронический ринит.
При осмотре: у больного имеется длительный анамнез хронического полипозного риносинусита, хронического ринита, планируется полисинусотомия в условиях общей анестезии. Предполагается высокая вероятность значительного интраоперационного кровотечения вследствие длительного выраженного воспалительного процесса в носовой полости и придаточных пазухах носа, наличия длительного анамнеза ГБ 2 стадии, АГ 2 степени. Контроль кровотечения может быть затруднен. Интраоперационно могут потребоваться повышенные дозировки гипотензивных, гемостатических медикаментозных лекарственных средств, что может вызывать интраоперационные осложнения и неэффективность контроля степени кровотечения вследствие периферической вазодилатации, развития гиперкоагуляционного синдрома. Для снижения риска развития интра- и послеоперационных осложнений планируется качественная и количественная оценка интенсивности интраоперационного кровотечения.
В операционной за 10 мин до начала общей анестезии выполнена премедикация: фентанил 0,2 мг в/в струйно, атропин 1 мг в/в струйно. Индукция: пропофол 200 мг в/в струйно. Релаксанты: рокурония бромид 50 мг в/в струйно. Установка надгортанного воздуховода LMA classic №5. ИВЛ в режиме принудительная вентиляция с контролем давления и объема, с дыхательным объемом 680 мл., ЧДД 12 1/мин. Поддержание анестезии: десфлюран 6-12 об % до достижения минимальной альвеолярной концентрации (МАК) 1,2. Фентанил вводился по потребности в зависимости от этапов операции. Интраоперационно выполняли качественную и количественную оценку интенсивности кровотечения. По результатам измерений проводилась коррекция уровня артериального давления, назначались гемостатики.
Время оперативного вмешательства составило 110 минут. Интраоперационно 3 раза оценивали интенсивность кровотечения. Первый раз через 10 минут после начала операции интенсивность кровотечения составила 3 балла, значительное кровотечение, стекание по всей поверхности задней стенки ротоглотки, заполнение ротоглотки кровью менее чем на 1/3 за 10 сек. Для снижения интенсивности кровотечения и улучшения визуализации операционного поля, предотвращения значительной кровопотери была назначена гипотензивная и гемостатическая терапия, обезболивание. Внутривенно введено 3 мг метопролола, 20 мг азаметония бромида, 500 мг транексамовой кислоты, 0,1 мг фентанила. Через 10 минут наблюдалось снижение степени интенсивности интраоперационного кровотечения до 1 балла, незначительное кровотечение, стекание по задней стенке ротоглотки менее 50% поверхности, нет заполнения ротоглотки кровью. Визуализация операционного поля удовлетворительная. В конце операции после установки гемостатических тампонов интенсивность кровотечения составила 0 баллов, что свидетельствует о достаточном гемостазе, в послеоперационном периоде больной может быль переведен в профильное отделение под наблюдение дежурного медперсонала.
Описание операции. В условиях общей анестезии под контролем ригидного эндоскопа 0° выполнена анемизация слизистой оболочки полости носа Sol. Adrenalini 0,1% 1 ml инфильтрация Sol. Ultracaini 1:100000 3,4 ml в область agger nasi, нижнюю носовую раковину, дно и латеральную стенку полости носа справа и слева. Под контролем эндоскопа 0° с помощью шейвера выполнено удаление полипов полости носа справа и слева. Крючковидный отросток справа мобилизован, удален щипцами Блэксли. Под эндоскопическим контролем расширено естественное соустье с правой верхнечелюстной пазухой. Обнаружено: полипы, удалены с помощью антральных щипцов и аспиратора. Вскрыты клетки решетчатого лабиринта справа, находящиеся в них полипы удалены с помощью шейвера. Расширено естественное соустье с правой лобной пазухой. Обнаружены полипы, удалены антральными щипцами. Под контролем ригидного эндоскопа 0° крючковидный отросток слева мобилизован и удален. Расширено естественное соустье с левой верхнечелюстной пазухой, находящиеся в них полипы удалены с помощью антральных щипцов и аспиратора. Вскрыты клетки решетчатого лабиринта слева. Обнаружено: полипы, удалены с помощью шейвера. Под контролем эндоскопа 0° расширено естественное соустье с левой лобной пазухой, находящиеся в ней полипы удалены с помощью аспиратора. Операция без осложнений. Операционный материал взят для гистологического исследования. Гемостаз гемостатическими тампонами. Кровопотеря менее 50 мл. После окончания операции, пробуждение больного на операционном столе через 10 мин, состояние стабильное, в сознании. В послеоперационном периоде не наблюдалось побочных эффектов и осложнений операции, общей анестезии. При стоматофарингоскопии через 2 часа после операции стекания крови по задней стенке глотки не наблюдалось, кровотечения нет.
Способ применяется в оториноларингологической клинике с 2019 года. Выполнено более 300 измерений. Применение качественного и количественного способа оценки кровотечения позволяет максимально точно оценить объем интраоперационного кровотечения, своевременно и адекватно назначать гемостатическую терапию, правильно выбирать состав и количество гемостатических средств, своевременно контролировать уровень интраоперационной кровопотери, особенно у больных с выраженной сопутствующей соматической патологией (хроническая анемия, поражение сердечено-сосудистой системы), в послеоперационном периоде своевременно назначать заместительную терапию препаратами железа, гемокомпонентами.
Способ позволяет стандартизировать документирование кровотечений в ринохирургии, обеспечивает качественную и количественную оценки интраоперационного кровотечения, дает возможность точно измерить объем интраоперационного кровопотери в заданный интервал времени.