СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИСХОДА ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНОЙ ТРАВМЫ
METHOD OF PREDICTING OUTCOME OF TRAFFIC ACCIDENT TRAUMA

Предлагаемое изобретение относится к медицине и может быть использовано для прогнозирования исхода дорожно-транспортной травмы.
Известна шкала оценки тяжести повреждения - Injury Severity Score (ISS), предложенная S.P.Baker и соавт. [Baker S.P. et al. The Injury Severity Score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care // Unfallchirurg. - 2000. - Bd 103, H 2. - S.137-143]. Для оценки тяжести повреждения по шкале ISS определяют сумму квадратов трех наиболее высоких баллов в 6 областях тела (возведение в квадрат позволяет более рельефно отличить тяжелую травму от среднетяжелой и тем более легкой). Полученное цифровое значение (от 1 до 75 баллов) показывает тяжесть повреждения. Шкала ISS позволяет более объективно выразить в цифрах тяжесть сочетанных и множественных повреждений, однако при локализации повреждений в четырех и более анатомических областях неучтенными оказываются до трех повреждений, что приводит к неточной оценке тяжести травмы. Кроме того, данная шкала для определения степени тяжести сочетанной травмы не позволяет выразить цифрами множественную травму, так как в рамках одной области тела учитывается только самое тяжелое повреждение. Таким образом, недостатками ISS являются высокая доля субъективности и невозможность проведения оценки по нескольким признакам [Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы: Практ.рук. для врачей-травматологов / В.А.Соколов. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2006. - 512 с.].
Известна шкала APACHE (Acute Physiology and Chronik Health Evaluation - острая и хроническая физиологическая оценка заболевания) [Knaus W., Wagner D., Draper E. et al. The APACHE-II prognostic system: Risk prediction of hospital mortality for hospitalized adults // Chest. - 1991. - Vol.100. - P.1619]. Итоговой балльной оценкой по шкале АРАСНЕ-II является сумма баллов экстренной оценки физиологических функций (ЭОФФ), баллов возраста (если пациент старше 45 лет) и баллов, соответствующих тяжелым сопутствующим заболеваниям. Экстренную оценку физиологических функций проводят с помощью 12 показателей, полученных в первые 24 ч нахождения больного в реанимационном отделении. Но данная шкала имеет динамический характер, не ориентирована на тяжесть травмы и на критерий утраты трудоспособности.
Известна шкала ЦИТО [Шапошников Ю.Г. Диагностика и лечение ранений. / Ю.Г.Шапошников. - М.: Медицина, 1984. - 344 с.], созданная частотно-регрессивным методом в лаборатории прогнозирования ЦИТО для количественной оценки характера и локализации повреждений. Шкала ЦИТО оценивает отдельные повреждения или их совокупность применительно к тому, какие шансы выжить имеет пострадавший с такой травмой, каков удельный вклад этой травмы в тяжесть травматической болезни в целом. Данная шкала не ориентирована на риск инвалидности.
Известна шкала NISS (New Injury Severity Score). Она позволила устранить одну из основных слабостей ISS - неспособность шкалировать множественные повреждения в одной анатомической области (например, одновременные разрывы печени, селезенки и тонкой кишки). Подсчет баллов по шкале NISS производят суммированием трех самых значимых повреждений независимо от их локализации [Osier, Т. et al. ICISS: an Internation Classification of Disease-9 based Injury Severity Score/ T.Osier, R.Rutledge, J.Deis, E.Bedrick J Trauma. 1996. N 41. P.380-388], однако при этом неучтенными остаются другие повреждения, нередко, мало чем уступающие по своей тяжести ведущей травме.
Известен ICISS (International Classification Injury Severity Score) - метод оценки тяжести травмы, основанный на Международной классификации болезней десятого пересмотра (ISD 10). Имеет те же недостатки, что и ISS, NISS и TRISS, однако более точно прогнозирует исход травмы [Rutledge R et al. Comparison of APACHE II, Trauma Score and Injury Severity Score as predictors of outcome in critically injured trauma patients / R.Rutledge, S.Fakhry, E Rutherford, F.Muakkassa, A.Meyer. Am J Surg 1993; 166: 244-247]. Балл тяжести травмы no ICISS определяется отношением риска выживания (SRRs), рассчитанным для каждого вида анатомического повреждения ISD 10. В свою очередь риск выживания (SRRs) рассчитывается отношением количества выживших пострадавших к общему числу пациентов с данным повреждением. ICISS имеет некоторые преимущества перед ISS; возможность учета всех выявленных повреждений, лучшую прогностическую способность определения вероятности не только смерти, но и развития осложнений и продолжительности стационарного лечения. Существенным недостатком является то, что в нем не берется в расчет ни возраст, ни наличие фонового заболевания.
Известна шкала PTS (Polytrauma Score [Hannover]), предложенная в начале 80-х годов группой германских врачей [Oestern H.I. Management of polytrauma patients in an international comparison // Unfallchiring. - 1999. - Bd. 102, H.2. - S. 80-89], - Ганноверский код политравмы, основанный на дискриминантом анализе повреждений в пяти анатомических областях (голова, грудь, живот, таз, конечности) и возрасте. Каждый вид повреждения (по анатомическим областям) оценивают в баллах. Сумма баллов по отдельным областям дает четыре степени тяжести: I степень - 19 баллов (прогноз смертности до 10%), II степень - 20-34 балла (до 25%), III степень - 35-48 баллов (до 50%), IV степень - выше 49 баллов (до 75%). Тяжесть политравмы определяется суммой баллов тяжести отдельных повреждений и балла возраста пострадавшего, но не учитывает наличие фонового заболевания.
Таким образом, известные способы прогнозирования исхода травмы не лишены существенных недостатков и не имеют абсолютной диагностической точности.
Задачей изобретения является повышение точности и оптимизации прогнозирования исхода дорожно-транспортной травмы. Поставленная задача решается путем суммирования баллов, полученных при оценке тяжести травмы по шкале ISS, вида (ушибы мягких тканей, переломы костей скелета, повреждение внутренних органов) и характеристики повреждения, фонового соматического заболевания, категории участия в дорожном движении пострадавшего (пешеход, пассажир, водитель), времени травмы (зима, весна, лето, осень) и степени тяжести вреда здоровью.
Предлагаемый способ рекомендуется применять при множественных и сочетанных травмах в период от 3 до 30 дней после травмы.
Данные баллы устанавливали на основании статистического исследования факторов риска неблагоприятных исходов дорожно-транспортных травм [Зарков С.И., Сафин Р.Я. Влияние различных факторов на инвалидизацию лиц, травмированных в ДТП. / С.И.Зарков, Р.Я.Сафин // Актуальные проблемы медицинской науки и практического здравоохранения. - Труды научной сессии, посвященной 65-летию медицинской академии. - Челябинск: Изд-во «Челябинская государственная медицинская академия», 2009. - с.17-18; Губайдуллин М.И. и др. Некоторые аспекты больничной смертности среди лиц, травмированных в дорожно-транспортных происшествиях / М.И.Губайдуллин, Р.Я.Сафин, С.И.Зарков // О проблемных вопросах организации производства судебно-медицинских экспертиз: сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции, Москва, 5-6 ноября 2009 г. / Под общ. ред. проф. В.В.Колкутина. - М.: РИО ФГУ РЦСМЭ Минздравсоцразвития России, 2009, - с.188-192].
При оценке тяжести травмы используется шкала ISS. Для этого сначала по шкале AIS (Abbreviated Injury Scale) все повреждения ранжируют в возрастающем порядке в баллах (кодах) от 1 до 6. Балл 1 соответствует легким повреждениям, требующим амбулаторного лечения, балл 2 - травмам средней тяжести, балл 3 - тяжелым травмам без угрозы для жизни, балл 4 - тяжелым травмам с угрозой для жизни, балл 5 - критическим травмам с сомнительным выживанием, балл 6 - безусловно смертельным травмам. Ранжирование проводится по следующим областям человеческого тела: голова; шея; лицо; грудь; живот; конечности; наружные покровы (ранения и ожоги) [Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы: Практ. рук. для врачей-травматологов / В.А.Соколов. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2006. - 512 с] (табл.1).
Таблица 1
Балльная оценка тяжести повреждений по системе AIS при травмах конечностей
Балл
Степень тяжести
Вид повреждений
1
Легкая
Ушибы локтя, плеча, кисти, лодыжки; переломы и дислокации пальцев рук и ног; растяжение связок.
2
Значительная
Переломы плечевой, лучевой, локтевой, большеберцовых и малоберцовых костей, ключицы, лопатки, плюсневых, пяточной, лонной костей; простые переломы таза; вывихи; значительные раны мышц и сухожилий; внутренние надрывы (малые раны подкрыльцовой, плечевой, ладонной артерий и/или вен).
3
Тяжелая без угрозы для жизни
Оскольчатые переломы таза; переломы бедра; дислокации кисти, лодыжки, колена, бедра; ампутации ниже колена или верхней конечности; разрыв коленных сухожилий, раны седалищного нерва; внутренние надрывы, малые раны бедренной артерии; большие раны с тромбозом или без него a. axillaris et a.poplitea, vv.axillaris, poplitea or femoralis.
4
Тяжелая с угрозой для жизни
Раздавленные переломы таза; травматические ампутации выше колена, краш-синдром; большие раны бедренной или плечевой артерии.
5
Критическая с сомнительным выживанием
Открытые сдавленные переломы таза.
6
Безусловно смертельная
Размозжение вещества головного мозга
ISS - это сумма квадратов кодов 3 наиболее тяжелых повреждений следующих 6 областей тела: голова или шея; лицо; грудь; живот и содержимое таза; конечности или тазовый пояс; наружные повреждения (кожные покровы и мягкие ткани).
Повреждения головы или шеи включают травмы мозга или шейного отдела спинного мозга, переломы мозгового черепа или шейного отдела позвоночника. Повреждения лица включают травмы полости рта, ушей, глаз, носа и костей лицевого черепа. Повреждения груди, живота или содержимого таза включают все травмы внутренних органов соответствующих полостей. Повреждения груди включают также травмы диафрагмы, ребер, грудного отдела позвоночника. Повреждения поясничного отдела позвоночника включают в область живота или таза. Повреждения конечностей, таза или костей тазового пояса за исключением позвоночного столба, черепа и ребер включают растяжения, переломы, вывихи и ампутации. Наружные повреждения включают ушибленные и рваные раны, ушибы и ожоги независимо от их локализации на поверхности тела.
Если тяжесть травмы по шкале ISS находится в интервале от 1 до 10, то начисляется 5 баллов, от 11 до 20 - 10 баллов, от 21 до 30 - 15 баллов, от 31 до 40 - 40 баллов, от 41 и более - 80 баллов.
Наличие у человека переломов костей черепа соответствует 4 баллам, множественных переломов одной кости - 4 баллам, множественных переломов различных костей - 7 баллам, других переломов - 3 баллам.
Повреждения внутренних органов в виде тяжелой черепно-мозговой травмы оценивали в 10 баллов, ушиба или разрыва легкого - в 7 баллов, ушиба или разрыва печени - в 17 баллов, ушиба или разрыва почки - в 10 баллов, ушиба или разрыва уретры и мочевого пузыря - в 4 балла, ушиба или разрыва селезенки, или кишечника и брыжейки, или сердца, или ушиба спинного мозга - в 80 баллов.
Учет фонового соматического заболевания и категории участия в дорожном движении пострадавшего (пешеход, пассажир, водитель) производится следующим образом:
- если на момент травмы пострадавший страдал заболеванием сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь), начисляется 3 балла, системы органов дыхания (тяжелая ХОБЛ, бронхиальная астма) - 10 баллов, сахарный диабет - 10 баллов, цирроз печени - 10 баллов.
- если пострадавший - пешеход, прибавляется 5 баллов, водитель или пассажир - 2 балла.
Начисляется 3 балла в случае травмирования осенью, 1 балл - зимой, весной, летом.
Шок любой степени и генеза (шоковый индекс более 0,5) оценивается в 20 баллов.
Наличие квалифицирующих признаков тяжкого вреда здоровью (вред здоровью, опасный для жизни человека, значительная стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть [согласно приказу МЗ и CP РФ №194н от 24 апреля 2008 г. «Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»]) - в 6 баллов.
Прогнозирование исхода дорожно-транспортной травмы проводят путем суммирования баллов по каждому из пунктов:
- если сумма баллов всех перечисленных признаков в пределах от 0 до 24 баллов, прогноз благоприятный (выздоровление);
- если сумма баллов соответствует 25-49 баллам, прогноз условно благоприятный (выздоровление / инвалидность);
- при сумме баллов 50-69 - прогноз условно неблагоприятный (инвалидность);
- сумма баллов в 70-109 соответствует неблагоприятному прогнозу (инвалидность/смерть);
- при значении 110 баллов и более прогноз считается крайне неблагоприятный (летальный исход).
Настоящая схема по определению исхода не разрабатывалась в отношении комбинированных повреждений.
Клинические примеры.
Пример 1
Женщина 65 лет, пенсионерка, страдавшая заболеванием сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца).
В декабре получила в ДТП травму будучи пешеходом. С места происшествия доставлена в больницу бригадой скорой медицинской помощи. В ЛПУ в процессе диагностики и лечения был выставлен диагноз (без изменений на 4-е сутки): «Закрытая черепно-мозговая травма: ушиб головного мозга тяжелой степени. Ушибы, ссадины головы. Тупая травма груди. Ушиб легких. Двусторонний малый гемопневмоторакс. Закрытый оскольчатый перелом костей правой голени. Чрезмыщелковый перелом костей левой голени. Ушибы, гематомы правого бедра. Травматический шок 3 ст. ДВС. Двусторонняя нижнедолевая пневмония». Проведенные лечебные мероприятия не увенчались успехом и на 9 сутки больная скончалась. При судебно-медицинском исследовании трупа установлен следующий диагноз: «Закрытая черепно-мозговая травма. Субарахноидальные кровоизлияния. Перелом позвоночника между грудными и поясничными позвонками. Закрытый фрагментарно-оскольчатый перелом костей правой голени. Внутрисуставный перелом наружного мыщелка левой большеберцовой кости. Перелом левой малоберцовой кости в верхней трети. Кровоизлияния в мягкие ткани обеих бедер. Ушибленная рана и ссадина лица, нижних конечностей. Двусторонняя пневмония».
Подсчитываем баллы по данному случаю:
1. Выявлены телесные повреждения: множественные переломы различных костей (7 баллов), тяжелая черепно-мозговая травма (10 баллов), ушиб легких (7 баллов), травматический шок (шоковый индекс 1,8) (20 баллов).
2. По шкале ISS травма оценивалась как крайне-тяжелая - 45 баллов (80 баллов).
3. Данные повреждения квалифицируются как тяжкий вред здоровью (вред здоровью, опасный для жизни человека), поэтому начисляется 6 баллов.
4. Пострадавшая на момент травмы страдала заболеванием сердечно-сосудистой системы (3 балла), в ДТП была пешеходом (5 баллов).
5. Травму получила зимой (1 балл).
Сумма баллов составила 139 баллов, при которой прогноз крайне неблагоприятный - летальный исход.
Пример 2
Женщина 29 лет без сопутствующей патологии будучи водителем в марте получила травму в ДТП. После оказания на месте происшествия медицинской помощи бригадой скорой медицинской помощи была госпитализирована. После обследования в стационаре выставлен диагноз: «Открытая черепно-мозговая травма. Перелом основания черепа (средняя черепная ямка справа) клинический. Ушиб головного мозга легкой степени. Травматический разрыв барабанной перепонки справа. Открытый перелом левого бедра в средней трети со смещением. Открытый перелом дистального метаэпифиза левой большеберцовой кости со смещением. Ушибленные раны, ссадины левого бедра, голени, стопы». На вторые сутки после стабилизации состояния и наложения скелетного вытяжения переведена в другое ЛПУ для долечивания. В последнем стационаре на вторые сутки (третьи сутки после травмы) выставлен диагноз (без изменений до выписки): «Открытая черепно-мозговая травма. Перелом основания черепа (средняя черепная ямка справа) клинический. Ушиб головного мозга легкой степени. Травматический разрыв барабанной перепонки справа. Открытый перелом левого бедра в средней трети со смещением. Открытый перелом дистального метаэпифиза левой большеберцовой кости со смещением. Ушибленные раны, ссадины левого бедра, голени, стопы. Перелом 2 плюсневой кости левой стопы со смещением». Через 8 дней после травмы произведена окончательная фиксация костных отломков (накостный МОС). Выписана на 28 день с момента травмы. В исходе травмы образовался ложный сустав левого бедра и органами МСЭ установлена 2 группа инвалидности.
Подсчитываем баллы по данному случаю:
1. Выявлены телесные повреждения: множественные переломы различных костей (7 баллов), тяжелая черепно-мозговая травма (10 баллов).
2. По шкале ISS травма оценивалась как тяжелая - 31 балл (40 баллов).
3. Данные повреждения квалифицируются как причинившие тяжкий вред здоровью по следующим признакам: опасность для жизни (ОЧМТ. Перелом основания черепа) и стойкая утрата общей трудоспособности на 55% (6 баллов).
4. По категории участия в дорожном движении - водитель - 2 балла.
5. Время года ДТП - весна - 1 балл.
Сумма баллов составила 66 баллов, что соответствует условно неблагоприятному прогнозу в виде инвалидизации.
Таким образом, разработанный способ повышает точность и оптимизирует оценку прогноза, создает возможность для правильной тактики в случаях правонарушений; для психологической, материальной подготовки пострадавшего, родственников или законных представителей к возможному неблагоприятному исходу.
Разработанные авторами признаки и бальная оценка факторов риска неблагоприятного исхода дорожно-транспортной травмы представлены в таблице 2.
Таблица 2
Признаки и балльная оценка их в случаях дорожно-транспортных травм
Признаки
Балл(ы)
Повреждения внутренних органов:
тяжелая черепно-мозговая травма
10
ушиб, разрыв легкого
7
ушиб, разрыв печени
17
ушиб, разрыв почки
10
ушиб, разрыв уретры и мочевого пузыря
4
ушиб, разрыв селезенки
80
ушиб, разрыв кишечника и брыжейки
80
ушиб, разрыв сердца
80
ушиб спинного мозга
80
Переломы костей скелета:
множественные переломы одной кости
4
множественные переломы различных костей
7
переломы черепа
4
прочие переломы
3
Шоковый индекс более 0,5
20
Наличие фоновой соматической патологии:
заболеваний сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь)
3
заболеваний системы органов дыхания (тяжелая ХОБЛ, бронхиальная астма)
10
сахарный диабет
10
цирроз печени
10
Тяжесть травмы по шкале ISS:
1-10 баллов
5
11-20 баллов
10
21-30 баллов
15
31-40 баллов
40
41 и более баллов
80
Категория участия в дорожном движении:
пешеход
5
водитель
2
пассажир
2
Время года причинения травмы:
зима
1
весна
1
лето
1
осень
3
Наличие квалифицирующих признаков тяжкого вреда здоровью (вред здоровью, опасный для жизни человека, значительная стойкая утрата общей трудоспособности на 35% и более)
6