СПОСОБ УСТРАНЕНИЯ ДЕФЕКТА АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА ЧЕЛЮСТИ
METHOD OF ELIMINATING DEFECT OF ALVEOLAR PROCESS OF JAW

Данное изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для устранения дефекта альвеолярного отростка челюсти, возникшего в результате резекций по поводу опухолевидных образований, травматических повреждений, выраженной атрофии, с возможностью дальнейшей дентальной имплантацией в эту область.
Известен способ устранения дефекта альвеолярного отростка челюсти с использованием аваскулярного костного трансплантата гребня подвздошной кости. Его забор осуществляют либо полнослойно, либо в виде расщепленного фрагмента с последующей фиксацией при помощи микровинтов в области дефекта по гребню альвеолярного отростка нижней челюсти после мобилизации слизисто-надкостничных лоскутов и перфорирования кортикальной пластинки воспринимающего ложа и укрытием его герметичным ушиванием [Ф.Э-.Альфаро Костная пластика в стоматологической имплантологии. - М.: Азбука. - 2006. - с.167-211].
Недостатками данного способа является неконтролируемая резорбция костного трансплантата, невозможность его применения при дефиците мягких тканей воспринимающего ложа, их рубцовых изменениях, инфекции, приводящих к неудовлетворительным результатам с последующим удалением костных блоков.
Наиболее близким к предложенному способу является способ устранения дефекта альвеолярного отростка челюсти с использованием реваскуляризированного фрагмента гребня подвздошной кости.
Согласно способу, определяют края внутренней косой мышцы живота, на внутренней поверхности которой идентифицируют восходящую ветвь глубокой артерии, огибающей подвздошную кость. После рассечения надкостницы по намеченным линиям в соответствии с размерами дефекта альвеолярного отростка при помощи осциллирующей пилы проводят остеотомию внутренней и наружной поверхностей гребня подвздошной кости и забор костной части трансплантата на сосудистой ножке с последующей его адаптацией и фиксацией в области дефекта по гребню альвеолярного отростка нижней челюсти после мобилизации слизисто-надкостничных лоскутов и перфорирования кортикальной пластинки воспринимающего ложа и герметичным укрытием его местными тканями и реваскуляризацией через сосуды шеи [Вербо Е.В., Неробеев А.И. Реконструкция лица реваскуляризированными аутотрансплантатами. - М.: Медицина. - 2008. - с.24-30].
Недостатками данного способа является необходимость помимо костного компонента забора его еще в комплексе с внутренней косой мышцей живота для сохранения источника дополнительного питания, что придает ему громоздкий объем, а также наносит неоправданный донорский ущерб с возможностью образования в донорской зоне послеоперационных грыж.
Техническим результатом данного изобретения является повышение функционального и эстетического эффекта.
Технический результат достигается тем, что в способе устранения дефекта альвеолярного отростка челюсти путем мобилизации слизисто-надкостничного лоскута, перфорирования кортикальной пластинки воспринимающего ложа и закрытия дефекта с использованием реваскуляризированного костного аутотрансплантата с последующей его фиксацией, отличительной особенностью является то, что в качестве реваскуляризированного костного аутотрансплантата используют кортикопериостальный аутотрансплантат, взятый из переднемедиальной поверхности нижней трети диафиза бедренной кости на сосудистой ножке, включающей диафизарную костную ветвь поверхностной бедренной артерии и вены длиной 2-12 см, шириной 1,5-4 см, толщиной 0,5-2 см.
Способ осуществляют следующим образом.
Перед операцией по данным компьютерной томографии костей лицевого скелета и бедренной кости оценивают размеры дефекта альвеолярного отростка челюсти и изготавливают интраоперационные стереолитографические шаблоны.
При заборе реваскуляризируемого бедренного кортикопериостального аутотрансплантата по линии доступа в нижней трети бедра по проекционной линии бедренной артерии, от медиального мыщелка длиной до 10-12 см проводят разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки (ПЖК) (Фиг.1). Выделяют медиальный кожный нерв и большую подкожную вену, сохраняя их. Оттягивают портняжную мышцу кзади, обнажая приводящий канал и находят нисходящую коленную артерию, вену и подкожный нерв. Мобилизуют внутренний край медиального брюшка четырехглавой мышцы бедра и проходят вдоль него до кости. Выделяют сосудистый пучок, включающий диафизарную костную артерию и вену (1), отходящие от поверхностной бедренной артерии и вены, который берут на держалку. При помощи осциллирующей и реципрокной пил проводят линии остеотомии по переднемедиальной поверхности нижней трети диафиза бедренной кости (2) в соответствии с интраоперационным шаблоном размерами 2-12 см в длину, 1,5-4 см в ширину, 0,5-2 см в толщину. Проводят лигирование сосудистого пучка в проксимальном отделе. Лоскут отсекают (Фиг.2).
Подготавливают воспринимающее ложе (Фиг.3). В области дефекта по гребню альвеолярного отростка нижней челюсти (3) проводят разрез, продолжающийся дистально в ретромолярную область, а проксимально вертикально к переходной складке. Мобилизуют с вестибулярной и язычной поверхности альвеолярного отростка слизисто-надкостничные лоскуты. Перфорируют кортикальную пластинку воспринимающего ложа альвеолярного отростка нижней челюсти при помощи шаровидного бора. В подчелюстной области выделяют лицевую артерию и вену.
Адаптируют и фиксируют костный трансплантат (4) в области дефекта при помощи микровинтов. Сосудистую ножку проводят через ранее сформированный подкожный туннель в поднижнечелюстной области, где накладывают анастомозы с реципиентными сосудами (Фиг.4).
С применением микрохирургической техники накладывают анастомозы: лицевая артерия и вена с артерией и веной лоскута по типу «конец в конец». Сосудистая ножка без перекрута и перегиба сохраняет продольное направление с ламинарым током крови. Над фиксированным трансплантатом (4) дополнительно мобилизуют слизисто-надкостничные лоскуты и ушивают П-образными узловыми швами. При дефиците мягких тканей воспринимающего ложа накладывают швы между краями слизисто-надкостничного лоскута и надкостницей, покрывающей поверхность лоскута с целью последующей вторичной эпителизации.
Пример
Пациент, К., находился в отделении челюстно-лицевой хирургии ФГУ ЦНИИС и ЧЛХ с диагнозом: Частичная вторичная адентия нижней челюсти справа. Выраженная атрофия альвеолярного отростка нижней челюсти.
Из анамнеза: зубы удалены более 5 лет назад в результате
осложненного кариеса. Ортопедическое лечение не проводилось. Проконсультирован в отделении клинической и экспериментальной имплантологии ЦНИИС и ЧЛХ с целью проведения дентальной имплантации в области отсутствующих зубов. Рекомендовано оперативное лечение в объеме костной пластики альвеолярного отростка нижней челюсти справа и создания условий для последующей дентальной имплантации.
При внешнем осмотре лицо относительно симметрично. Со стороны полости рта дефект зубного ряда нижней челюсти справа за счет отсутствии зубов 4.4, 4.5, 4.6, 4.7. Дистально неограниченный дефект. Альвеолярный отросток нижней челюсти справа не более 3 мм выше уровня нижнечелюстного канала и шириной 2-3 мм. Зубы антагонисты 1.5, 1.6, 1.7 интактны.
В клинике, после полного клинико-лабораторного обследования в условиях эндотрахеального наркоза проведена операция предлагаемым методом.
Перед операцией по данным компьютерной томографии костей лицевого скелета и бедренной кости оценивают размеры дефекта альвеолярного отростка челюсти и изготавливают интраоперационные стереолитографические шаблоны для забора и моделирования аутотрансплантатов.
При заборе реваскуляризируемого бедренного кортикопериостального аутотрансплантата по линии доступа в нижней трети бедра по проекционной линии бедренной артерии, от медиального мыщелка длиной до 10-12 см проводят разрез кожи, ПЖК. Выделяют медиальный кожный нерв и большую подкожную вену, сохраняя их. Оттягивают портняжную мышцу кзади, обнажая приводящий канал и находят нисходящую коленную артерию, вену и подкожный нерв. Мобилизуют внутренний край медиального брюшка четырехглавой мышцы бедра и проходят вдоль него до кости. Выделяют сосудистый пучок, включающий диафизарную костную артерию и вену, отходящие от поверхностной бедренной артерии и вены, который берут на держалку. При помощи осциллирующей и реципрокной пил проводят линии остеотомии по переднемедиальной поверхности нижней трети диафиза бедренной кости, в соответствии с интраоперационным шаблоном размерами 2-12 см в длину, 1,5-4 см в ширину, 0,5-2 см в толщину. Проводят лигирование сосудистого пучка в проксимальном отделе. Лоскут отсекают.
Подготавливают воспринимающее ложе. В области дефекта по гребню альвеолярного отростка нижней челюсти проводят разрез, продолжающийся дистально в ретромолярную область, а проксимально вертикально к переходной складке. Мобилизуют с вестибулярной и язычной поверхности альвеолярного отростка слизисто-надкостничные лоскуты. Перфорируют кортикальную пластинку воспринимающего ложа альвеолярного отростка нижней челюсти при помощи шаровидного бора. В подчелюстной области выделяют лицевую артерию и вену.
Моделируют, адаптируют костный трансплантат, который фиксируют в области дефекта при помощи микровинтов. Сосудистую ножку проводят через ранее сформированный подкожный туннель в поднижнечелюстной области, где накладывают анастомозы с реципиентными сосудами.
С помощью микрохирургической техники накладывают анастомозы:
лицевая артерия и вена с артерией и веной лоскута по типу «конец в конец». Сосудистая ножка без перекрута и перегиба сохраняет продольное направление с ламинарым током крови. Над фиксированным трансплантатом дополнительно мобилизуют слизисто-надкостничные лоскуты и ушивают П-образными узловыми швами.
В послеоперационном периоде проводят инфузионную, антибактериальную, противовоспалительную, анальгезирующую терапию, перевязки.
В результате проведенной операции устранен дефект альвеолярного отростка нижней челюсти справа, созданы условия для последующей дентальной имплантации.
Таким образом, предлагаемый способ может быть использован для устранения ограниченных включенных дефектов альвеолярных отростков челюстей, возникших в результате резекций по поводу опухолевидных образований, травматических повреждений, выраженной атрофии, с возможностью дальнейшей дентальной имплантации в эту область.
Предлагаемый способ имеет ряд следующих преимуществ.
Возможность устранения дефекта альвеолярного отростка челюсти при помощи реваскуляризированного кортикопериостального бедренного трансплантата, имеющего самостоятельное питание, не зависящее от кровоснабжения воспринимающего ложа, рубцовых и некротических изменений мягких тканей, инфекции.
Отсутствие выраженной резорбции реваскуляризированного кортикопериостального бедренного аутотрансплантата с сохранением его объема.
Устранение костного дефекта альвеолярного отростка лишь реваскуляризируемым кортикопериостальным трансплантатом, что не требует включения дополнительно громоздкого объема мягких тканей и приводит к получению более хороших эстетических результатов.
Возможность при дефиците мягких тканей воспринимающего ложа вторичной эпителизации реваскуляризируемого костного бедренного аутотрансплантата.
Увеличение объема альвеолярного отростка челюсти и создание условий для последующей дентальной имплантации в область пересаженного аутотрансплантата без значительной травматизации донорской зоны и снижения функциональной опорной нагрузки.