СПОСОБ ПОВЫШЕНИЯ ТОЧНОСТИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОЙ БЛОКАДЫ
METHOD FOR IMPROVING ACCURACY OF ATRIOVENTRICULAR HEART BLOCK PREDICTION

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии.
Известен способ прогнозирования атриовентрикулярной (АВ) блокады, заключающийся в анализе стандартной электрокардиограммы, выявлении на ней пограничных величин интервала PQ, блокад ножек и ветвей (Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. М.: Медицина 1983; 526). Для количественной оценки свойств АВ-соединения используют чреспищеводные электрофизиологические исследования (ЧП ЭФИ), в ходе которых определяется его эффективный рефрактерный период (ЭРП) и точка Венкебаха (ТВ) (Чирейкин Л.В., Шубик Ю.Л., Медведев М.М. Чреспищеводная электрокардиография и электрокардиостимуляция. СПб.: ИНКАРТ, 1999; 150). При выявлении величин указанных параметров более 340 мс и менее 120 имп/мин соответственно делают заключение о нарушении атриовентрикулярного проведения.
Недостатки данного способа: недостаточная чувствительность и специфичность, несовпадение результатов определения ЭРП и ТВ, отсутствие общепринятых пороговых значений.
Наиболее близким к заявляемому является способ расчета индекса рефрактерности атриовентрикулярного узла (ИРАВУ) (патент на изобретение №2300311 (RU) “Способ оценки электрических свойств атриовентрикулярного соединения”, от 15.07.2004). Он предусматривает измерение в ходе ЭФИ эффективного и относительного рефрактерных периодов (ЭРП и ОРП) АВ-соединения, минимального и максимального времени проведения (ВПмин и ВПмакс) по нему. Индекс рассчитывается по формуле:
ИРАВУ=(ВПмакс-ВПмин)/(ОРП-ЭРП).
Недостаток этого метода заключается в том, что учитываются только крайние точки АВ-кривой. Две кривые могут существенно отличаться по форме и в то же время иметь сходные значения вышеуказанных параметров, что приводит к потере информации. Кроме того, на графике не всегда удается однозначно выделить ОРП, а ВПмакс не всегда совпадает с последней его точкой.
Техническим результатом изобретения является повышение точности прогнозирования АВ-блокады.
1
2
1
2
1
1
2
2
1
1
2
2
1
2
2
2
1
2
Технический результат достигается тем, что проводимость в атриовентрикулярном соединении оценивают с помощью чреспищеводного электрофизиологического исследования (ЧП ЭФИ) путем вычисления специального разработанного нами индекса. Программированная электрокардиостимуляция левого предсердия с одним экстрастимулом проводится по общепринятой методике (Чирейкин Л.В., Шубик Ю.Л., Медведев М.М. Чреспищеводная электрокардиография и электрокардиостимуляция. СПб.: ИНКАРТ, 1999; 150). После установки зонда в пищевод наносится серия из девяти импульсов, восемь из которых (базовые, St - Фиг.1.1), отстоят друг от друга на 600 мс, а девятый (экстрастимул, St - Фиг.1.2) подается преждевременно, с программируемым интервалом сцепления (StSt - Фиг.1.5). На ЭКГ измеряют время проведения восьмого (StR - Фиг.1.6) и девятого (StR - Фиг.1.7) импульсов на желудочки. Вычитая StR из StR, получают корригированное время проведения для конкретного StSt. В ходе исследования наносят несколько серий (обычно 25 - 35) с постепенно уменьшаемым интервалом сцепления, начиная от 600 мс до минимального эффективного (то есть проводимого на желудочки), с шагом в 10 мс. Получаемые корригированные StR в декартовой системе координат (ось Y) соотносят с StSt (ось X).
После построения графика полного (Фиг.2.11) проводят секущую (Фиг.2.10), соединяющую начало кривой (точку 600:0) с ее концом (ответ на экстрастимул с самым коротким интервалом сцепления). С помощью разработанной нами компьютерной программы рассчитывают площадь, очерченную кривой и секущей. При этом площадь между графиком снизу и прямой сверху (Фиг.2.8) соответствует положительной части изучаемого параметра. Фрагменты кривой, находящиеся выше секущей (Фиг.2.9), образуют негативную часть и вычитаются из основного значения. Полученная величина делится на ширину графика (Фиг.2.12) и на его высоту (Фиг.2.13) и выражается в процентах. Нормальные значения указанного индекса площади над кривой (ИПК) лежат выше уровня 10%. Обнаружение у пациента более низких значений ИПК позволяет прогнозировать в дальнейшем выявление атриовентрикулярной блокады I-II степени с чувствительностью 81.9% и специфичностью 95.5%.
Пример использования методики
2
Больной К. 1956 года рождения госпитализирован в кардиологическое отделение с диагнозом: Гипертоническая болезнь II стадии, риск ССО III. Ожирение алиментарно-конституциональное 2 степени. Жаловался на тяжесть в голове, эпизодическое головокружение, при осмотре отмечено повышение АД до уровня 160/100-170/100 мм рт. ст., частота пульса 60-65 уд/мин. Больной принимал конкор 5 мг на ночь, престариум 4 мг на ночь. На ЭКГ синусовый ритм, нормограмма, ЧСС 61 уд/мин, величина интервала PQ=180 мс. Выполнено ЧП ЭФИ. Тип АВ-проведения непрерывный, ЭРП АВ-соединения 330 мс, точка Венкебаха 120 имп/мин. Площадь над кривой составила 2150 мс при ширине зоны стимуляции 260 мс и высоте графика 90 мс, ИПК 9.2%. При дальнейшем суточном мониторировании ЭКГ выявлено 15 случаев АВ-блокады II степени с периодикой Венкебаха, паузами до 2400 мс. По результатам обследования конкор был отменен, что привело к улучшению самочувствия.
2
2
Больная П. 1945 года рождения госпитализирована в кардиологическое отделение с диагнозом: ИБС, стабильная стенокардия ФК2, кардиосклероз диффузный, Н2А ФК2. Жаловалась на слабость, эпизодическое головокружение, при осмотре АД 150/90-130/80, ЧСС 55-60 уд/мин. Принимала арифон 2.5 мг утром, тромбо-асс 100 мг утром, диротон 5 мг вечером. На ЭКГ синусовый ритм, ЭОС горизонтальная, ЧСС 57 уд/мин, величина интервала PQ=200 мс. Выполнено ЧП ЭФИ. Тип АВ-проведения непрерывный, ЭРП АВ=350 мс, точка Венкебаха 120 имп/мин. Площадь над кривой составила 1650 мс при ширине зоны стимуляции 240 мс и высоте графика 80 мс, ИПК=8.6%. В ходе суточного мониторирования выявлена АВ-блокада I степени с PQ до 240 мс, блокированная наджелудочковая экстрасистолия с максимальной паузой 2450 мс. Продолжено консервативное лечение. При повторном ЭФИ через 6 месяцев площадь над кривой - 4600 мс при ширине графика 250 мс и высоте 100 мс, ИПК=-18.4%. Во время суточного мониторирования выявлена АВ-блокада II степени 2:1, блокированная наджелудочковая экстрасистолия, максимальная пауза 3150 мс. В связи с появлением предобморочных состояний больная направлена на имплантацию электрокардиостимулятора.
Использование предложенного способа прогнозирования позволяет рационально использовать лекарственные препараты, влияющие на АВ-проводимость; проводить динамическое наблюдение за кондуктивными свойствами АВ-соединения у конкретного больного; обоснованно выбирать место стимуляции при имплантации электрокардиостимулятора.
АВТОРЫ: Глуховский Михаил Леонидович, Злуникин Геннадий Евгеньевич.
Описание к фигурам “Способ повышения точности прогнозирования атриовентрикулярной блокады”
Фигура 1. “Элементы ЭКГ, получаемые в ходе электрофизиологического исследования”. Отведение V5, вольтаж 10 мм/мВ, скорость записи 50 мм/с.
1
1.1. Восьмой стимул (St).
2
1.2. Экстрастимул (St).
1
1.3. Желудочковый ответ на восьмой стимул (R).
2
1.4. Желудочковый ответ на экстрастимул (R).
1
2
1.5. Интервал сцепления экстрастимула (StSt).
1
1
1.6. Время проведения базового стимула (StR).
2
2
1.7. Время проведения экстрастимула (StR).
Фигура 2. “Элементы кривой атриовентрикулярного проведения”. По оси Y интервалы сцепления в мс, по оси Y корригированные интервалы АВ-проведения в мс.
2.8. Площадь над кривой, положительные части.
2.9. Площадь над кривой, отрицательные части.
2.10. Секущая.
2.11. Кривая атриовентрикулярного проведения.
2.12. Ширина кривой.
2.13. Высота кривой.