Способ микроинвазивного комбинированного лечения локальной отслойки сетчатки в нижнем сегменте
METHOD FOR MICROINVASIVE COMBINED TREATMENT OF LOCAL RETINAL DETACHMENT IN THE LOWER SEGMENT

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для микроинвазивного лечения локальной регматогенной отслойки вследствие клапанного разрыва сетчатки в нижнем сегменте.
Ближайшим аналогом изобретения является способ лечения регматогенной отслойки сетчатки с помощью интрасклерального введения вискоэластика (Муравлева Н.Г., Колесник С.В., Володин П.Л., Горшков И.М., патент РФ №2630033), проводят разрез склеры в проекции разрыва сетчатки на 2/3 ее толщины, затем путем расслаивания формируют интрасклеральный туннель, соответствующий размеру разрыва, после чего в туннель вводят вискоэластик до полной блокировки разрыва.
Недостатком ближайшего аналога можно считать отсутствие воздействия на витреоретинальные тракции в зоне разрыва сетчатки, являющиеся основной причиной регматогенной отслойки сетчатки, сохранение и усиление которых после резорбции вала вдавления является ведущей причиной неудовлетворительного анатомического результата (неприлегание сетчатки), а также повышенного риска рецидива.
Задачей, решаемой изобретением, является создание способа микроинвазивного комбинированного лечения локальной регматогенной отслойки сетчатки вследствие клапанного разрыва, располагающейся в нижнем сегменте глазного дна.
Техническим результатом является устойчивая адаптация отслоенной сетчатки к сосудистой оболочке с одновременным снижением риска рецидивирования отслойки вследствие устранения витреоретинального тракционного синдрома в зоне клапанного разрыва в нижнем сегменте при проведении интрасклерального пломбирования.
Технический результат достигается тем, что в способе микроинвазивного комбинированного лечения локальной отслойки сетчатки в нижнем сегменте, согласно изобретению, первым этапом проводят ИАГ-лазерную ретинотомию основания клапана с полным его отсечением, при этом ИАГ-лазерную ретинотомию осуществляют на лазерной установке «Ellex Ultra Q Reflex» с длиной волны 1064 нм, длительностью импульса 4 нс, диаметром пятна в фокусе 8 мкм и средней энергией в импульсе 5,0 мДж. В ходе данного этапа устраняется витреоретинальный тракционный синдром, являющийся непосредственно причиной развития клапанного разрыва и, следовательно, локальной отслойки сетчатки. Вторым этапом производят пломбирование зоны разрыва путем введения вискоэластика в сформированный интрасклеральный туннель под контролем офтальмоскопии с бесконтактной линзой 120 дптр до полной адаптации отслоенной сетчатки к сформированному валу вдавления склеры, после чего накладывают крестообразный шов на склеру и непрерывный шов на конъюнктиву. На вторые сутки после введения вискоэластика, третьим этапом, выполняют барьерную лазеркоагуляцию сетчатки вокруг ретинального разрыва со следующими параметрами излучения: мощность - 120-240 мВт, диаметр пятна в фокусе - 200-300 мкм, экспозиция - 0,05-0,1 с, при этом лазеркоагуляты накладывают в три-четыре ряда в шахматном порядке на расстоянии 0,5-1 диаметр коагулята.
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Проведение первым этапом ИАГ-лазерной ретинотомии в основании клапана с его полным отсечением позволяет неинвазивно устранить витреоретинальный тракционный компонент - основной патогенетический механизм регматогенной локальной отслойки сетчатки. Это приводит к более плотному и полноценному прилеганию сетчатки к валу вдавления склеры в ходе интрасклерального пломбирования. В то же время, устранение витреоретинальных тракций в ходе лазерной ретинотомии существенно снижает риск рецидива отслойки по мере резорбции вала вдавления склеры. Проведение барьерной лазеркоагуляции третьим этапом обеспечивает прочное хориоретинальное сращение вокруг разрыва сетчатки, что является дополнительной мерой профилактики рецидива отслойки.
Способ осуществляется следующим образом.
Всем пациентам помимо стандартного офтальмологического обследования проводят офтальмоскопию с набором линз, фоторегистрацию глазного дна, ультразвуковое исследование, оптическую когерентную томографию периферии сетчатки и мультиспектральное лазерное сканирование (SPECTRALIS HRA+OCT, Heidelberg, Германия) в зоне клапанного ретинального разрыва.
Первым этапом комбинированного лазерхирургического лечения отслойки сетчатки проводят ИАГ-лазерную ретинотомию основания клапана на лазерной установке "Ultra Q Reflex" (Ellex Corp., Австралия). С помощью мидриатиков достигают максимального расширения зрачка. После инсталляции 0,5% раствора оксибупивакаина на глаз пациента устанавливается контактная линза Гольдмана. ИАГ-лазерную ретинотомию проводят за один сеанс со следующими параметрами излучения: длина волны 1064 нм, диаметр пятна в фокусе 8 мкм, длительность импульса 4 нс, средняя энергия в импульсе 5,0 мДж.
Второй этап лечения проводили местной инфильтрационной проводниковой анестезией. Интрасклеральное пломбирование проводили с использованием микроскопа OMS-800 OFFISS (Topcon corp., Япония). Производят разрез и отсепаровку конъюнктивы в сегменте, соответствующем локальной отслойке сетчатки, производят отсепаровку теноновой оболочки. Выделяют соответствующие сегменту прямые мышцы глаза с фиксацией на швы-держалки. Разрыв локализуют при помощи вдавления кончиком пинцета под контролем офтальмоскопии через бесконтактную линзу 120 дптр, далее зону разрыва отмечают маркером. Выполняют склеральный разрез длиной 3 мм в зоне проекции ретинального разрыва концентрично лимбу на 2/3 глубины склеры. С помощью плоского шпателя проводят расслаивание склеры с формированием интрасклерального туннеля. Размер сформированного интрасклерального туннеля был индивидуален и зависел от размеров ретинального разрыва. Выбранный вискоэластик (Healon V, Abbott Medical Optics Inc, США) вводят в интрасклеральный туннель через канюлю (при помощи шприца или при помощи специальной автоматической системы под давлением). После введения вискоэластика обязательно осуществляют контроль положения вала вдавления под микроскопом через линзу. При полной блокировке ретинального разрыва и нахождения его краев на валу введение вискоэластика прекращают. Средний объем вводимого вискоэластика составляет 0,8-1,5 мл. На склеру накладывают единичный крестообразный шов нейлон 8,0, предотвращающий фильтрацию вискоэластика через разрез. Третий этап осуществляют на вторые сутки после проведения пломбирования на лазерной офтальмологической установке Visulas 532s (Carl Zeiss Meditec AG, Германия) через трехзеркальную линзу Гольдмана. Выполняют барьерную лазеркоагуляцию сетчатки вокруг ретинального разрыва со следующими параметрами излучения: мощность - 120-240 мВт; диаметр пятна в фокусе - 200-300 мкм; экспозиция 0,05-0,1 с. Лазеркоагуляты накладывают в три-четыре ряда в шахматном порядке на расстоянии 0,5 диаметра коагулята.
Изобретение поясняется следующими примерами.
Пример 1. Пациентка Н., 49 лет, направлена в ФГАУ «НМИЦ МНТК «МГ» с диагнозом «отслойка сетчатки правого глаза». Пациентка предъявляла жалобы на ощущение «занавески» в верхней половине поля зрения правого глаза. При офтальмологическом обследовании на периферии сетчатки на 6 часах обнаружен клапанный разрыв с локальной отслойкой сетчатки с 4 до 9 часов, что согласовывалось с данными ультразвукового исследования. Острота зрения правого глаза составила 0,2, не корригирует. Провели лечение согласно изобретению. Лазерная ретинотомия основания ретинального клапана осуществлялась через контактную линзу Гольдмана на лазерной установке Ultra Q Reflex (1064 нм) со следующими параметрами излучения: диаметр пятна в фокусе 8 мкм, длительность импульса 4 нс, энергия в импульсе 5,0 мДж. Далее было проведено интрасклеральное пломбирование в проекции разрыва сетчатки с достижением полного прилегания отслойки к валу вдавления. Объем введенного вискоэластика составил 1,5 мл. На вторые сутки после хирургического этапа, провели барьерную лазеркоагуляцию сетчатки вокруг ретинального разрыва со следующими параметрами излучения: мощность - 120 мВт, диаметр пятна в фокусе - 200 мкм, экспозиция - 0,05 с, при этом лазеркоагуляты накладывали в четыре ряда в шахматном порядке на расстоянии 0,5 диаметра коагулята. Осложнений при проведении этапов лечения, а также в послеоперационном периоде не наблюдалось.
Срок наблюдения составил 10 месяцев. На контрольном осмотре максимально корригированная острота зрения правого глаза составила 0,7, жалобы на ухудшение зрения пациентка не предъявляет. При проведении офтальмоскопии сетчатка полностью прилежит (подтверждено данными ультразвукового исследования), зона разрыва блокирована пигментированными лазеркоагулятами, вал вдавления резорбировался.
Пример 2. Пациент А., 53 года, направлен в ФГАУ «НМИЦ МНТК «МГ» с диагнозом «отслойка сетчатки правого глаза». Пациент предъявлял жалобы на ощущение пелены перед правым глазом. При офтальмологическом обследовании на периферии сетчатки на 4-5 часах обнаружен клапанный разрыв с локальной отслойкой сетчатки с 3 до 6 часов, что согласовывалось с данными ультразвукового исследования. Острота зрения правого глаза составила 1,0, не корригирует. Провели лечение согласно изобретению. Лазерная ретинотомия основания ретинального клапана осуществлялась через контактную линзу Гольдмана на лазерной установке Ultra Q Reflex (1064 нм) со следующими параметрами излучения: диаметр пятна в фокусе 8 мкм, длительность импульса 4 нс, энергия в импульсе 5,0 мДж. Далее было проведено интрасклеральное пломбирование в проекции разрыва сетчатки с достижением полного прилегания отслойки к валу вдавления, объем вискоэластика составил 0,8 мл. На вторые сутки после хирургического этапа, провели барьерную лазеркоагуляцию сетчатки вокруг ретинального разрыва со следующими параметрами излучения: мощность - 240 мВт, диаметр пятна в фокусе - 300 мкм, экспозиция - 0,1 с, при этом лазеркоагуляты накладывали в три ряда в шахматном порядке на расстоянии 0,5 диаметра коагулята. Осложнений при проведении этапов лечения, а также в послеоперационном периоде не наблюдалось.
Срок наблюдения составил 8 месяцев. На контрольном осмотре максимально корригированная острота зрения правого глаза составила 1,0, жалобы на ухудшение зрения пациентка не предъявляет. При проведении офтальмоскопии сетчатка полностью прилежит (подтверждено данными ультразвукового исследования), зона разрыва блокирована пигментированными лазеркоагулятами, вал вдавления не определяется.
Заявляемым способом в ФГАУ МНТК «МГ» прооперировано 8 пациентов. Максимальный срок наблюдения составил 12 месяцев. Послеоперационных осложнений, рецидива отслойки сетчатки за период наблюдения не выявлено ни в одном из случаев. Таким образом, предлагаемый способ микроинвазивного комбинированного лечения локальной отслойки сетчатки в нижнем сегменте позволяет повысить эффективность интрасклеральных методов, достичь стабильного прилегания сетчатки и существенно снизить риск рецидива заболевания при сохранении минимальной травматичности вмешательства и высокого функционального результата лечения.