СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ФОРМИРОВАНИЯ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА У ДЕТЕЙ С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ И ОЧЕНЬ НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА ПРИ РОЖДЕНИИ
METHOD OF PREDICTING FORMATION OF INFANTILE CEREBRAL PARALYSIS IN CHILDREN WITH EXTREMELY LOW AND VERY LOW BODY WEIGHT AT BIRTH

Изобретение относится к медицине, а именно к детской неврологии, и позволяет прогнозировать формирование детского церебрального паралича (ДЦП) к концу 1-го года жизни у детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении (Очень низкая масса тела при рождении - масса тела менее 1500 г. Экстремально низкая масса тела при рождении - масса менее 1000 г).
Актуальность заявляемого способа определяется тем, что в настоящее время повысился уровень выживаемости глубоконедоношенных детей. Известно, что роль перинатального периода в формировании патологии нервной системы, определяющей качество жизни, велика (1, 2). Частота перинатальных поражений ЦНС у таких детей, по данным различных авторов, достигает от 50% до 80%, а процент тяжелых неврологических отклонений составляет от 12% до 32% (3). Поэтому прогнозирование таких стойких неврологических нарушений, как ДЦП, является актуальной задачей.
Известен способ прогнозирования детского церебрального паралича у доношенных детей путем определения суммы диагностических коэффициентов комплекса показателей (длительность безводного периода, оценка по шкале Апгар, применение допамина или адреналина, седуксена в 1-7 суток жизни, наличие интубации трахеи, проведение масочной искусственной вентиляции легких в родильном зале, применение вальпроевой кислоты в 1-30 суток жизни) (Патент №2357655. Российская Федерация. Способ прогнозирования детского церебрального паралича у доношенных детей / Аронскинд Е.В., Шершнев В.Н. // Изобретения. Полезные модели. - 2009. - №16). При сумме диагностических коэффициентов в порядке убывания информативности на определенном шаге анализа не менее 0,68 пациента относят к группе детского церебрального паралича. В случае если сумма диагностических коэффициентов равна или меньше (-) 1, 2, пациента относят к группе недетского церебрального паралича.
Недостатки способа:
1. Способ применим только у доношенных детей.
2. Для прогнозирования ДЦП используется комплекс неспецифических показателей.
3. Высокий процент ложно-положительных результатов.
Известен способ прогнозирования детского церебрального паралича путем определения фумариковой кислоты в моче (Лильин Е.Т., Иваницкая И.Н. Современные представления об этиологии детского церебрального паралича//Российский педиатрический журнал. - 2002. - №3. - С.35-40). При снижении фумариковой кислоты в моче прогнозируют формирование ДЦП.
Недостатки способа:
1. Формирование ДЦП косвенно прогнозируется по неспецифическому показателю.
2. Способ требует наличия специальных реактивов.
3. Реализация способа сопряжена с техническими сложностями.
4. Отсутствие данных о точности способа.
Наиболее близким по техническому решению является способ прогнозирования детского церебрального паралича (ДЦП) у детей путем проведения электроэнцефалографического исследования в режиме мониторинга безмедикаментозного дневного сна в скорректированном возрасте 1 месяц (Скорректированный возраст=гестационный возраст (нед) + хронологический возраст (нед) - 40. (Дегтярева М.Г., Строганова Т.А., Рогаткин С.О., Володин Н.Н., 2005) (Дегтярева М.Г., Строганова Т.А., Рогаткин С.О., Володин Н.Н. Клинико-нейрофизиологические аспекты оценки тяжести перинатального постгипоксического поражения ЦНС у новорожденных // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2005. - Т.4, №1. - С.57-65), а именно на основании визуальной экспертной оценки общего ЭЭГ-паттерна сна, в том числе сигма-ритма. Авторы разработали типологическую классификацию ЭЭГ-паттерна у детей в скорректированном возрасте 1 месяц, отражающую последовательные градации тяжести нарушений функционального состояния мозга ребенка, с нарастанием степени тяжести от I к V типу. При наличии ЭЭГ- паттерна IV и V типа у ребенка в скорректированном возрасте 1 месяц жизни прогнозируют формирование ДЦП к концу первого года жизни.
Недостатки способа:
1. Авторы не учитывают в своем способе детей с экстремально низкой массой тела при рождении, имеющих особенности созревания биоэлектрической активности головного мозга.
2. Авторы используют качественную оценку электроэнцефалографических показателей (наличие или отсутствие основных ритмов, наличие основных фаз сна, зональных различий биоэлектрической активности), что не исключает субъективизма.
3. Способ требует определения большого количества показателей, что затрудняет оценку результатов электроэнцефалографического исследования.
Технический результат заключается в обеспечении высокой точности прогнозирования формирования детского церебрального паралича у детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении и расширении арсенала прогностических средств данной патологии.
Технический результат заявляемого способа достигается тем, что детям с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении в скорректированном возрасте 1 месяц выполняют электроэнцефалографическое исследование головного мозга с определением характеристик сигма-ритма (сигма-веретен): количества сигма-веретен за 1 мин и их длительность - и при количестве сигма-веретен, равном 2 или менее, и длительности 1 сек или менее прогнозируют формирование ДЦП.
Новизна способа заключается в том, что впервые для прогнозирования формирования ДЦП у детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении предлагается использовать количественные характеристики сигма-ритма по данным электроэнцефалографического исследования.
Ранее качественные характеристики сигма-ритма в комплексе с результатами визуального анализа общего ЭЭГ-паттерна сна использовались для оценки тяжести перинатального постгипоксического поражения ЦНС и прогнозирования его течения у детей, рожденных с различным гестационным возрастом, в скорректированном возрасте 1 месяц жизни (3, 4).
В качестве критерия прогнозирования формирования ДЦП у глубоконедоношенных детей выбран количественный электроэнцефалографический показатель сигма-ритма, поскольку он позволяет оценить функциональное состояние ЦНС ребенка и получить информацию о формировании тормозных функций коры головного мозга, в частности нейротрансмиттерной ГАМК-системы. По данным разных авторов, в норме у детей к скорректированному возрасту 1,5-2 месяцев жизни в несколько раз увеличивается плотность ГАМК-ергических рецепторов в коре мозга и происходит формирование инфантильного ЭЭГ-паттерна в цикле сон-бодрствование, характеризующегося появлением сигма-ритма (3, 5). Большинство глубоконедоношенных детей имеет осложненное течение периода постнатальной адаптации и перинатальную гипоксию. По-видимому, у таких детей с незрелостью головного мозга при воздействии гипоксии развивается дисбаланс между возбуждающими и тормозными системами мозга, нарушаются процессы формирования корковых тормозных систем, что отражается на количественных характеристиках сигма-ритма. Это может приводить к недостаточности репаративных процессов, в результате чего происходят функциональные изменения глиальных клеток и возможно гибель части из них (4, 6). В свою очередь, это приводит к нарушению у детей процессов миелинизации афферентных и эфферентных и в первую очередь пирамидных проводящих путей и, в дальнейшем, к неблагоприятному исходу перинатального поражения ЦНС в форме ДЦП.
Способ осуществляется следующим образом.
У ребенка в скорректированном возрасте 1 месяц выполняют электроэнцефалографическое исследование по модифицированной международной схеме с уменьшенным количеством электродов (7) в режиме безмедикаментозного дневного сна с использованием электроэнцефалографа «Нейрон-спектр 2» фирмы Нейрософт (Россия). Регистрируют фазу медленного сна с определением длительности сигма-веретен и их количества за 1 мин.
Отличительные признаки способа. Предложен прогностический параметр определения количества сигма-веретен за 1 мин и их длительности в фазу медленного сна. При количестве сигма-веретен, равном 2 или менее за 1 мин, и длительности 1 сек или менее прогнозируют формирование ДЦП у детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении.
Для объективизации данных параллельно с применением заявляемого способа проводилось клиническое наблюдение и обследование детей 1-го года жизни с помощью других параклинических методов исследования: нейросонографии (НСГ), способа-прототипа.
Существо способа поясняется следующими примерами:
Пример 1. Ребенок А. родился в сроке гестации 29 недель, с массой тела 1300 г с оценкой по шкале Апгар 2-2 балла, в тяжелом состоянии. Находился в детском реанимационном отделении, проводилось ИВЛ в течение 4 сут 1 ч. При обследовании ребенка в скорректированном возрасте 1 месяц выявлена следующая патологическая симптоматика: взгляд фиксировал, прослеживал за предметом кратковременно и непостоянно, симптом (с-м) Грефе (+), мышечный тонус был диффузно умеренно повышен в сгибателях, при тракции группировался плохо, голову не удерживал, лабиринтный тонический рефлекс (+), асимметричный тонический рефлекс (+), рефлекс (р-с) Моро (+), р-с Бабкина (+), опора слабая, р-с Переса (+), гулил, комплекс оживления (+) без ориентировочной реакции. По данным нейросонографии (НСГ) выявлено легкое расширение желудочковой системы, в области срединных структур гиперэхогенное образование 3×3 мм. На основании клинических данных и данных НСГ выявлены нарушение и задержка моторного развития. Согласно предлагаемому способу у ребенка в скорректированном возрасте 1 месяц длительность сигма-ритма составила 0 сек, количество за 1 мин - 0, что соответствует заявляемым параметрам формирования детского церебрального паралича.
Заключение: прогнозируется формирование детского церебрального паралича к году жизни.
При использовании способа-прототипа прогнозируется формирование детского церебрального паралича (ЭЭГ-паттерн IV типа).
При клиническом неврологическом обследовании ребенка в возрасте 1 года жизни отмечалось повышение мышечного тонуса по пирамидному типу, задержка редукции спинальных двигательных и позотонических автоматизмов, задержка становления статических навыков - не переворачивался, не сидел, не стоял, предметы в руки брал преимущественно левой рукой, начало лепета. По данным НСГ выявлено легкое расширение боковых желудочков. Выставлен диагноз: детский церебральный паралич, спастический тетрапарез. Прогноз по заявляемому способу и способу-прототипу подтвердился.
Пример 2. Ребенок Б. родился в сроке 27 недель с массой тела 990 г, с оценкой по шкале Апгар 1-1 балл. При рождении состояние ребенка расценено как тяжелое, находился на лечении в детском реанимационном отделении, проводилось ИВЛ в течение 2 сут 20 ч 20 мин. При клинико-неврологическом обследовании ребенка в скорректированном возрасте 1 месяц жизни установлено: взгляд фиксировал, за предметом прослеживал, легкий гипертонус в сгибателях рук, при тракции группировался, голову удерживал, р-с Бабкина (+), опора на стопу, симметричный шейно-тонический рефлекс (+), переворачивался со спины на живот, гулил активно. По данным НСГ выявлено расширение межполушарной щели. На основании клинических данных и данных НСГ диагностировано перинатальное поражение ЦНС, нарушение моторного развития. Согласно предлагаемому способу у ребенка в скорректированном возрасте 1 месяц проведено электроэнцефалографическое исследование с определением количества сигма-веретен за 1 мин и их длительности, которые составили 5 сигма-веретен и 3 сек соответственно, что соответствует заявляемым параметрам благоприятного прогноза.
Заключение: у ребенка прогнозируется отсутствие формирования детского церебрального паралича к году жизни.
При использовании способа-прототипа прогнозируется отсутствие формирования детского церебрального паралича (ЭЭГ-паттерн I типа).
В возрасте 1 года жизни при клинико-неврологическом обследовании ребенка отмечалось: нормализация мышечного тонуса, своевременное формирование статических навыков - ребенок самостоятельно сидел, ползал, вставал и стоял у опоры самостоятельно, делал первые самостоятельные шаги. По данным НСГ патологии не выявлено.
Заключение: отсутствие формирования детского церебрального паралича. Прогноз по заявляемому способу и способу-прототипу подтвердился.
Пример 3. Ребенок В., рожденный в сроке 27 недель с массой тела 990 г от 1 беременности, 1 самостоятельных родов с оценкой по шкале Апгар 5-7 баллов, находился на лечении в детском реанимационном отделении. При клинико-неврологическом обследовании ребенка в скорректированном возрасте 1 месяц установлено: повышение мышечного тонуса в сгибателях конечностей, опора на «цыпочки», при тракции не группировался, голову удерживал плохо, симптом Грефе (+), наличие позотонических автоматизмов (асимметричный шейно-тонический рефлекс, лабиринтный тонический рефлекс), р-с Переса (+), р-с Галанта (+), р-с Моро (+). По данным нейросонографии выявлено расширение межполушарной щели, легкое расширение боковых желудочков, субэпендимальная гипоэхогенная полость слева до 2 мм, полость прозрачной перегородки до 3 мм. На основании клинических данных диагностировано перинатальное поражение ЦНС, нарушение моторного развития. Согласно предлагаемому способу у ребенка в скорректированном возрасте 1 месяц проведено электроэнцефалографическое исследование с определением количества сигма-веретен за 1 мин и их длительности, которые составили 2 сигма-веретена и 1 сек соответственно, что соответствует заявляемым параметрам формирования детского церебрального паралича.
При использовании способа-прототипа прогнозируется отсутствие формирования детского церебрального паралича (ЭЭГ-паттерн II типа).
В возрасте одного года жизни несмотря на проведение повторных курсов восстановительного лечения отмечалась задержка становления двигательных навыков: не сидел, начинал вставать на четвереньки, не ползал, гипертонус по пирамидному типу в ногах, гипотония в плечевом поясе, начало лепета. По данным нейросонографии: легкое расширение боковых желудочков. Поставлен диагноз: детский церебральный паралич.
Заключение: прогноз по заявляемому способу подтвердился.
Прогноз по способу-прототипу не подтвердился.
Пример 4. Ребенок Г. родился в сроке гестации 29 недель, с массой тела 1420 г с оценкой по шкале Апгар 2-2 балла, в тяжелом состоянии. Находился в детском реанимационном отделении, проводилось ИВЛ в течение 1 сут 5 ч. При обследовании ребенка в скорректированном возрасте 1 месяц выявлена следующая патологическая симптоматика: взгляд фиксировал плохо, не прослеживал за предметом, с-м Грефе (+), мышечный тонус был диффузно умеренно повышен в сгибателях, аддукторах бедер, при тракции группировался плохо, голову не удерживал, лабиринтный тонический рефлекс (+), асимметричный тонический рефлекс (+), р-с Моро (+), р-с Бабкина (+), опора слабая, р-с Переса (+), гулил мало, комплекс оживления (+) без ориентировочной реакции. По данным нейросонографии (НСГ) выявлено легкое расширение желудочковой системы, в перивентрикулярной области слева гипоэхогенное образование 3×3 мм, полость прозрачной перегородки 4 мм. На основании клинических данных и данных НСГ выявлены нарушение и задержка моторного развития. Согласно предлагаемому способу у ребенка в скорректированном возрасте 1 месяц длительность сигма-ритма составила 1 сек, количество за 1 мин - 1, что соответствует заявляемым параметрам формирования детского церебрального паралича.
Заключение: прогнозируется формирование детского церебрального паралича к году жизни.
При использовании способа-прототипа прогнозируется отсутствие формирования детского церебрального паралича (ЭЭГ-паттерн II типа).
При клиническом неврологическом обследовании ребенка в возрасте 1 года жизни отмечалось повышение мышечного тонуса по пирамидному типу, задержка редукции позотонических автоматизмов, задержка становления статических навыков - не сидел, не стоял, не ходил, начало лепета. По данным НСГ выявлено легкое расширение межполушарной щели. Выставлен диагноз: детский церебральный паралич, спастический тетрапарез.
Прогноз по заявляемому способу подтвердился.
Прогноз по способу-прототипу не подтвердился.
Способом, предлагаемым в изобретении, обследовано 30 детей, результаты приведены в таблице 1.
Таблица 1
Показатель
Количество обследованных
Всего детей
30
Истинно-положительный результат
5
Ложно-положительный результат
1
Истинно-отрицательный результат
23
Ложно-отрицательный результат
1
Точность заявляемого способа - 93,3%.
Чувствительность заявляемого способа - 83,3%.
Специфичность заявляемого способа - 95,8%.
Способом-прототипом обследовано 30 детей, результаты приведены в таблице 2.
Таблица 2
Показатель
Количество обследованных
Всего детей
30
Истинно-положительный результат
1
Ложно-положительный результат
0
Истинно-отрицательный результат
24
Ложно-отрицательный результат
5
Точность заявляемого способа - 83,3%.
Чувствительность заявляемого способа- 16,7%.
Специфичность заявляемого способа- 100%.
Преимущества данного способа:
1. Высокая точность - 93,3%, чувствительность - 83,3%, специфичность - 95,8%.
2. Используются количественные параметры, полученные при электроэнцефалографическом исследовании, что исключает субъективную оценку данных.
3. Предлагается использовать для прогнозирования специфический ЭЭГ-показатель, отражающий нарушение формирования функций головного мозга.
4. Предназначен для использования у детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении, что позволяет учитывать имеющиеся особенности созревания биоэлектрической активности головного мозга.
5. Позволяет своевременно проводить коррекцию лечебных мероприятий.
Список литературы
1. Барашнев Ю.И., Буркова А.С. Организация неврологической помощи новорожденным в перинатальном периоде //Журнал невропатологии и психиатрии. - 1990. - Т.90, №8. - С.3-5.
2. Самсыгина Г.А. Гипоксичекое поражение ЦНС у новорожденных детей: клиника, диагностика, лечение. // Педиатрия. - 1996. - №5. - С.74-77.
3. Дегтярева М.Г., Строганова Т.В., Рогаткин С.О., Володин Н.Н. Клинико-нейрофизиологические аспекты оценки тяжести перинатального постгипоксического поражения ЦНС у новорожденных// Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2005. - Т.4, №1. - С.57-65.
4. Пальчик А.Б., Шабалов Н.П. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных. - СПб.: Питер, 2001. - 224 с.
5. Chugani H.T. Metabolic imaging - a window of brain development and plasticity // The neuroscientist. - 1999. - Vol.5. - P.29-40.
6. Logitharajah P., Rutherford M.A., Cowan F.M. Hypoxic-Ischemic Encephalopathy in Preterm Infants: Antecedent Factors, Brain Imaging, and Outcome // Pediatric Research. - 2009. - Vol.66, Issue 2. - P.222-229.
7. Laget P., Salbreux R. Atlas d'electroencephalographie infantile. - Paris: Masson&G, 1967. - 653 p.