СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ
METHOD OF PROPHYLAXIS AND TREATMENT OF CHRONIC PAIN IN THE LOWER BACK

Изобретение относится к области медицины, а именно к неврологии, рефлексотерапии, восстановительной медицине, может быть использовано в комплексном лечении дорсалгии, а именно люмбалгии, люмбоишалгии, боли в нижней части спины.
По происхождению различают ноцицептивную, нейрогенную (невропатическую) и психогенную боль (Голубев В.Л. (ред.). Болевые синдромы в неврологической практике 4-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2010. - 336 с.; Кукушкин М.Л., Хитров Н.К. Общая патология боли. М.: Медицина, 2004; 144 с.; Merskey Н., Bogduk N. (eds.). Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definiti ons of pain terms. Seattle: IASP Press, 1994: 222 p). Боль в спине является наиболее распространенным примером сочетания всех трех механизмов формирования боли (Подчуфарова Е.В. Лечение боли в пояснично-крестцовой области РМЖ. Неврология 2011, ТОМ 19; №15, с. 970-977; Berger A., Dukes Е.М., Oster G. Clinical characteristics and economic costs of patients with painful neuropathic disorders. J Pain. 2004; 5 (3): 143-149; Freynhagen R., Baron R., Gockel U., Tolle T.R. Paindetect: a new screening questionnaire to identify neuropathic components in patients with back pain. Curr Med Res Opin. 2006; 22 (10): 1911-1920). В нашей стране сложилось устойчивое мнение о том, что остеохондроз позвоночника является основной причиной боли в спине. Между тем, признаки дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника обнаруживаются у половины лиц среднего возраста и почти у всех пожилых пациентов, однако далеко не всегда они сопровождаются болью в спине. Термин «остеохондроз позвоночника» не может объединять весь спектр вертеброгенных поражений. Кроме того в зарубежной литературе термин «остеохондроз» используется крайне редко. Согласно Международной классификации болезней и причин, с ними связанного X пересмотра (МКБ-10) от 1999 года для обозначения болей в спине используется термин «дорсопатия». Дорсопатия - это группа заболеваний со сходными клиническими проявлениями, ведущими при которых являются различные болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии и связанные с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника и мягких тканей. Последнее время в клиническую практику вошел термин неспецифическая боль в спине, когда нет четкой причинно-следственная связи между симптомами, физическими данными и результатами визуализации. Эта боль связана со скелетно-мышечными расстройствами без признаков поражения корешков и «специфических» повреждений позвоночника. В 80-90% случаев боли в пояснице являются неспецифическими, то есть, не имеют четкой патологоанатомической корреляции (Casser H.R., Seddigh S., Rauschmann M. Acute Lumbar Back Pain. Dtsch Arztebl Int. 2016 Apr 1; 113 (13): 223-34; Koes B.W., van Tulder M.W., Thomcaas S. Diagnosis and treatment of low back pain. BMJ. 2006; 332: 1430-1434). В настоящее время общепринятым стало определение боли в нижней части спины (БНС) как боли, локализующейся между XII парой ребер и ягодичными складками. В мировой литературе БНС отображается как LBP (low back pain).
При лечении боли в нижней части спины, в том числе при остеохондрозе позвоночника используют различные способы.
Известен способ лечения поясничного остеохондроза, при котором определяют состояние избыточности или недостаточности в сухожильно-мышечных меридианах (СММ) каналов мочевого пузыря V и желчного пузыря VB. Проводят иглорефлексотерапию и прогревание активных точек с учетом состояния избыточности или недостаточности. Дополнительно осуществляют иглотерапию без прогревания точек V40, VB32, VB38, V57, V27, V28 (патент №2159606).
При использовании данного способа не учитываются мультидисциплинарность проблемы и возможность формирования болевых мышечных синдромов при региональном постуральном дисбалансе мышц.
Известен способ лечения люмбаго и пояснично-крестцового радикулита с применением иглотерапии и прижигания, заключающийся в иглотерапии точек: V52, VB25, VB41, V27, V28, V57, VB36, Е38, V60, V59, в точке V23 при люмбаго и Е36 при радикулите, иглы вводят на 10 минут, затем прижигают (Гаваа Лувсан. Традиционные и современные аспекты рефлексотерапии - М.: "Наука" 1990. с. 374-376).
Известен способ лечения люмбалгии, который включает проведение иглорефлексотерапии путем введения игл и выполнение пациентом физических упражнений, включающих флексию, экстензию, ротацию влево и вправо, латерофлексию влево и вправо. При этом сначала пациент выполняет серию физических упражнений и сообщает о зонах возникновения боли. В этих зонах врач пальпаторно находит точки максимальной болезненности, отмечает их и в положении пациента стоя производит постановку в них игл. Затем пациент повторяет движения, вызывающие боль, 10-12 раз. В промежутке между выполнением движений врач вращает установленные иглы против часовой стрелки. При этом, если новые зоны боли не появились, то упражнения повторяют 3-4 раза. При появлении новых зон боли в них так же находят точки максимальной болезненности, устанавливают в них дополнительные иглы и больной продолжает выполнение упражнений. При выявлении болевых зон при выполнении нескольких упражнений пациент совершает вращения тазом как комбинацию всех движений в поясничном отделе позвоночника. После выполнения упражнений иглы снимают (Способ лечения люмбалгии. патент №2356528).
Недостатком данного способа является небольшая эффективность в отношении долговременного воздействия на организм.
Известна методика, проводимая при люмбалгии, путем укалывания точки PN67 ню-шан-сюэ, находящейся на линии, соединяющей GI11 и TR4 на расстояния от GI11 вниз. Точка пунктируется на 0,5-0,8 цуня. Рекомендуется вращать иглу в то время, когда больной производит движения в поясничном отделе позвоночника. Количество сеансов 10-12 (Коган О.Г., Гутман Е.Г., Кузнецова О.В., Ван Вай-Чен. Цзин-ло клинико-энергетическая характеристика канальной системы. Новосибирск. «Наука». 1993, 216 с.).
Недостатком этого метода является сложность постановки игл во время движений пациента и отсутствие времени на релаксацию мышечно-сухожильных структур, что приводит к усилению болевой реакции в поясничной области.
Йога является одним из вариантов лечения хронического болевого синдрома в нижней части спины. Из многих стилей йога Айенгара (Iyengar, BKS, Light on Yoga, Schocken Books, New York, 1976) является наиболее распространенной. Опасения по поводу безопасности йоги, выдвинутые в том числе в средствах массовой информации были во многом опровергнуты зарубежными исследованиями последних лет (Sherman K.J., Cherkin D.C., Wellman R.D., Cook A.J., Hawkes R.J., Delaney K., Deyo R.A. A randomized trial comparing yoga, stretching, and a self-care book for chronic low back pain. Arch Intern. Med. - 2011. - Dec 12. - 171 (22). - P. 2019-26; Williams K.A., Petronis J., Smith D., Goodrich D., Wu J., Ravi N., Doyle E.J. Jr, Gregory Juckett R., Munoz Kolar M., Gross R., Steinberg L. Effect of Iyengar yoga therapy for chronic low back pain. Pain. 2005, May; 115 (1-2): 107-17). Применяются типичные компоненты йоги позы или «асаны», глубокие и ритмичное дыхание «пранаяма».
Показана эффективность йоги Айенгара с применением 29 асан в терапии хронической боли в нижней части спины (Williams K.А., Petronis J., Smith D., Goodrich D., Wu J., Ravi N., Doyle E.J. Jr, Gregory Juckett R., Munoz Kolar M., Gross R., Steinberg L. Effect of Iyengar yoga therapy for chronic low back pain. Pain. 2005 May; 115 (1-2): 107-17).
Близким по, технической сущности к предлагаемому лечению является способ лечебно-оздоровительного воздействия на человека (патент №2121332). Проводят предварительно пальцевое исследование позвоночника сверху вниз в положении пациента стоя или сидя с наклоном туловища вперед, упершись руками, надавливают на уплотнения, выявленные при исследовании до появления болезненности с временной задержкой дыхания, затем осуществляют релаксацию мышц лица, изменяют осанку путем установки центра веса между ног, устанавливая макушку головы, подмышечные ямки, бедра, центры стоп в одной фронтальной плоскости, выпрямляют позвоночник, надавливая на подбородок ребром ладони одной руки и встречным давлением другой руки на позвоночник на уровне лопаток и после удержания пациента в этом положении 5-8 с водят его по кругу в течение 30-40 с, соблюдая достигнутое положение тела, затем ставят пациента стоя спиной к стене, надавливают кулаком правой руки на брюшной пресс ниже пупка на ширину ладони, и положив ему на грудь левую руку, заставляют напрячь брюшной пресс и медленно выдыхая выталкивать кулак, далее пациент выполняет гимнастические упражнения йоги и проводят массаж, направленные на укрепление позвоночника, исправление осанки и восстановление мышц, причем весь комплекс сопровождают вербально-суггестивным воздействием, направленным на изменение сознания пациента и пробуждение интереса и воли к излечению, что улучшает эффективность воздействия и увеличивает его сроки.
Однако при использовании данного способа невозможен полный диагностический подход к классификации болей в нижней части спины, способ трудоемок в применении.
Установлено, что диафрагма участвует в развитии хронический боли в нижней части спины и в крестцово-подвздошных сочленениях, дисфункция диафрагмы из-за позиционных изменений может быть одной из причин хронической боли в нижней части спины, так как это может приводить к изменениям биомеханики поясничного отдела позвоночника, с уменьшением функционального взаимодействия тканей, которые участвуют в нормальном функционировании поясничной области, стабилизации, в связи с чем меняется восприятие боли. Также сама диафрагма может быть источником боли, за счет изменения проприорецепторов или раздражения диафрагмального и блуждающего нерва (Bordoni В., Marelli F. Failed back surgery syndrome: review and new hypotheses J PainRes. 2016; 9: 17-22).
Поставлена задача создания эффективного, комплексного, доступного способа лечения и профилактики боли в нижней части спины.
Поставленная задача достигается выполнением в течение месяца ассан йоги с одновременным десятидневным проведением иглорефлексотерапии в течение 15 минут и приемом в течение трех месяцев Омега-3 жирных кислот по 1 капсуле в день.
Омега-3 является источником натуральных полиненасыщенных жирных кислот Омега-3, полученный, из лососевых рыб, и витамина Е, способствует поддержанию баланса между уровнем холестерина и триглицеридов в крови. Достаточная физическая активность и здоровое питание являются важными составляющими здорового образа жизни. Сегодня известно, что полиненасыщенные жирные кислоты Омега-3 являются основой здорового питания для поддержания жизнедеятельности. Полиненасыщенные жирные кислоты Омега-3 тормозят процессы тромбообразования, обеспечивают поддержание иммунного статуса организма, нормализуют мозговое кровообращение, повышая устойчивость сосудов головного мозга при гипоксии и падении артериального давления. Важными представителями ряда полиненасыщенных жирных кислот Омега-3 являются эйкозапентаеновая кислота и докозагексаеновая кислота. Витамин Е предотвращает отложение холестерина в стенках сосудов, обеспечивает защиту клеток, предохраняет сердце от повреждений, связанных с дефицитом магния или с недостатком кислорода (Видаль-2016. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. Видаль-Рус, 2016, 1240 с.).
В различных исследованиях показана эффективность применения омега-3 жирных кислот в терапии болевых синдромов. Отмечено уменьшение болевого синдрома при приеме Омега-3 в экспериментальных моделях на мышах (Freitas R.D., Costa K.М., Nicoletti N.F., Kist L.W., Bogo M.R., Campos M.M. Omega-3 fatty acids are able to modulate the painful symptoms associated to cyclophosphamide-induced-hemorrhagic cystitis in mice. J Nutr Biochem. 2016 Jan; 27: 219-32). По результатам исследования 250 пациентов с диагнозом «неоперабельные боли в спине» установлено, что 69% опрошенных сообщили об облегчении болей в суставах, 50% смогли отказаться от приема НПВС, а 80% заявили о своем удовлетворении от изменения самочувствия, ставшего следствием приема омега-3 жирных кислот. Побочных эффектов никто из пациентов не отметил. Таким образом Омега-3 жирные кислоты являются безопасной альтернативой НПВС для лечения боли в спине (Maroon J.C., Bost J.W. Omega-3 fatty acids (fish oil) as an anti-inflammatory: an alternative to nonsteroidal anti-inflammatory drugs for discogenic pain. Surg Neurol. 2006 Apr; 65 (4): 326-31). Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
При обращении больного и установлении диагноза дорсалгия, а именно люмбалгия, люмбоишалгия, боль внизу спины проводят следующие методы исследования: клинический метод (опрос, осмотр, оценка соматического, неврологического статуса); нейроортопедическое обследование; лабораторные методы (OAK, ОАМ, биохимический анализ крови), ЭКГ, нейрофизиологические методы (ЭНМГ); рентгенологический метод (обзорная спондилография поясничного отдела позвоночника в двух проекциях с функциональными пробами); нейровизуальные методы (КТ и МРТ); дополнительно применяют шкалы и опросники:
1. Визуальная аналоговая шкала боли - ВАШ-10.
2. Госпитальная шкала Тревоги и Депрессии - HADS-14.
3. Шкала кинезиофобии Г. Тампа.
4. Оценочная шкала невропатических симптомов и признаков университета Г. Лидс.
5. Анкета Роланда-Морриса.
После установления диагноза дорсалгия: люмбалгия, боль внизу спины ежедневно в одно и то же время в течение одного месяца пациент, предварительно получив подробное разъяснение о технике проведения и наглядную демонстрацию, выполняет следующие асаны йоги:
1. Тадасана
Техника выполнения: вход в асану на выдохе. Встать прямо, соединить стопы, пятки и большие пальцы ног соприкасаются. Пальцы ног раздвинуть шире и положить, отодвигая друг от друга и плотнее прижимая к полу. Вес тела перенести на центр стопы. Напрячь колени, подтянуть вверх коленные чашечки, копчик опустить вниз, сократить верхнюю часть бедер. Лодыжки должны находиться на одной линии. Втянуть живот и поднять его вверх. Грудь раскрыть вперед, позвоночник вытянуть вверх, шею держать прямо. Вытянуть руки вверх над головой. Следить за тем, чтобы плечи не поднимались. Оставаться в асане примерно 1 минуту, дышать нормально, сделать 5 циклов дыхания (вдох-выдох). Затем осторожно поднять голову, выйти из позы и расслабится.
2. Дандасана
Техника выполнения: вход в асану на выдохе. Сесть на коврик с вытянутыми вперед ногами. При этом держать бедра, колени, лодыжки и пальцы ног вместе, колени прижать к полу, носки тянуть на себя. Положить ладони на пол возле ягодиц, пальцы рук направить к ногам, локти выпрямить. Раскрыть грудную клетку и медленно вытягивать позвоночник от седалищных костей до макушки. Следить, чтобы грудь была поднята, плечи развернуты, а ягодицы, спина и голова находились на одной линии и были перпендикулярны полу. Оставаться в асане примерно 1 минуту, дышать нормально, сделать 5 циклов дыхания (вдох-выдох). Выходя из асаны лечь на спину и отдохнуть 30 секунд.
3. Адхо Мукха Шванасана
Техника выполнения: вход в асану на выдохе. Лечь на пол на живот. Развести стопы в стороны на 30 см. Положить ладони на пол на уровне груди, пальцы вытянуть вперед. Сделать выдох и поднять туловище. Руки выпрямить, локти подтянуть, голову опустить. Вытянуть спину, она должна быть ровной. Ноги должны быть прямыми и ровными. Колени не сгибать. Пятками тянуться вниз. Стопы должны быть параллельны, пальцы ног развернуты вперед. Оставаться в асане примерно 1 минуту, дышать нормально, сделать 5 циклов дыхания (вдох-выдох). Затем осторожно поднять голову, выйти из позы и расслабиться.
4. Чатуранга дандасана (упрощенный вариант)
Техника выполнения: вход в асану на выдохе. Лечь на пол, лицом вниз. Согнуть локти и поместить ладони на пол на уровне груди. Ноги раздвинуть на 30 см. С выдохом поднять тело на вытянутые руки. Тело держать твердо, параллельно полу от головы до пят, колени напрячь. Постепенно вытягивать все тело вперед. Оставаться в асане примерно 1 минуту, дышать нормально, сделать 5 циклов дыхания (вдох-выдох). Выходя из асаны лечь на живот и отдохнуть 30 секунд.
5. Уттхита Триконасана
Техника выполнения: вход в асану на выдохе. Встать в Тадасану. На выдохе расставить стопы примерно на 1 м. Поднять руки до уровня плеч, развести их в стороны и держать их параллельно полу ладонями вниз. Ступни направить прямо, следить, чтобы они не разворачивались в стороны. Повернуть правую стопу на 90° вправо, а левую - слегка внутрь. Левую ногу нужно максимально вытянуть, а колено подтянуть вверх. На выдохе наклонить туловище вправо. Правую ладонь передвинуть к правой лодыжке, возятся за правую лодыжку или за голень. Вытянуть левую руку вверх. Рука  должна продолжать линию правого плеча. Удлинить туловище. Задняя сторона ног, верхняя часть спины и таз должны находиться в одной плоскости. Напрячь мышцы бедер, подтянуть коленные чашечки. Правое колено должно смотреть в сторону пальцев ноги. Раскрыть грудь, втянуть лопатки. Направить взгляд на большой палец вытянутой кисти левой руки. Находиться в асане 30 секунд, дышать глубоко и ровно 3 цикла дыхания (вдох-выдох). Затем поднять правую ладонь, расслабиться, отдохнуть 30 секунд. Затем выполнить позу в левую сторону аналогично правой. На выдохе вернуться в Тадасану, расслабиться, отдохнуть 30 секунд.
6. Баласана
Техника выполнения: вход в асану на выдохе. Встать на колени на пол. Соединить большие пальцы ног вместе и сесть на пятки. С выдохом наклониться вперед, положить лоб на пол. Расширяя область крестца, расположить живот и бедра на внутренней стороне ног. Удлинять копчик к полу, в то время как позвоночник вытягивается к основанию головы. Вытянуть руки вдоль туловища ладонями вверх и опустить передние части плеч к полу. Почувствовать как расширяется область лопаток. Находиться в асане 2 минуты, дышать глубоко и ровно 10 циклов дыхания (вдох-выдох).
7. Шавасана
Техника выполнения: лечь на спину, кисти рук положите на расстоянии 20-30 см от тела ладонями вверх. Пятки держать вместе, а носки развести в стороны. Закрыть глаза. Сосредоточатся на дыхании. Сначала дышать глубоко. Позже дышать медленно и легко. Полностью расслабиться. Следить за тем, чтобы нижняя челюсть была расслаблена, а язык не шевелился и дышите спокойно. Делайте. Оставаться в асане 3 минуты. В среднем данная методика занимает около 15 минут.
Параллельно с первого дня пациенту проводят иглорефлексотерапию в течение 10 дней, при этом ежедневно методом иглоукалывания воздействуют на корпоральные точки из ряда VB 30, VB 41, V 25, V 26, V 31, V 33, V 50, V 40, V 58, V 60, VG 2, VG 4, V 23, V 24, V 27, Е 31, V 36, V 37, Е 36, VB 34, V 39, V 62, VG 3, GI 4, Р 7, предварительно проведя клиническую акупунктурную диагностику с помощью пальпации болезненных зон для выявления избыточности или недостаточности энергетического равновесия с учетом ведущих симптомов заболевания (высокий тонус, болевой синдром, ортопедические нарушения). Используют гармонизирующий метод воздействия (уравновешивание между ян и инь), время воздействия 20 минут.
Параллельно пациент принимает Омега-3 жирные кислоты по 1 капсуле в сутки на протяжении трех месяцев.
Проведены следующие исследования.
Основная группа
1. Больной Н-н А.Г., 35 лет, обратился с жалобами на боль в поясничном отделе позвоночника, усиливающуюся при движении, попытке выпрямить спину.
2. Анамнез заболевания: считает себя больным в течение 1 года, когда после физической нагрузки появились боли в поясничном отделе позвоночника, наблюдался неврологом поликлиники с диагнозом «поясничный остеохондроз», однако дополнительные исследования при этом не проводились. Последнее обострение отмечает около 10 дней, связывает с физической нагрузкой: поднял стиральную машину. Лечился самостоятельно: анальгетики, НПВП, без существенного эффекта, в связи с чем обратился за медицинской помощью.
Общесоматический статус. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, правильно отвечает на поставленные вопросы, ориентирован в месте и времени. Телосложение правильное, питание достаточное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов в легких не прослушивается. АД - 120/70 мм рт ст, пульс 78 ударов в минуту, удовлетворительных свойств, тоны сердца ясные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, физиологические отправления в норме, самостоятельные.
Неврологический статус. Со стороны черепно-мозговых нервов - без существенной патологии. Сухожильные и периостальные рефлексы с верхних и нижних конечностей D=S, средней живости. Патологических стопных знаков, оболочечных симптомов не отмечено, грубых расстройств чувствительности не отмечено.
Нейроортопедическое обследование: походка, положение анталгические - щадит поясничный отдел, сглажен поясничный лордоз. При пальпации на поясничном уровне выявлено болезненное напряжение мышцы, выпрямляющей позвоночник, сгибание в поясничном отделе ограничено (4 см при проведении теста Шобера), симптомов натяжения не выявлено.
Дополнительные исследования:
По данным общеклинических обследований: OAK, ОАМ, биохимическое исследование крови, ЭКГ патологических изменений не отмечено. Обзорная спондилография поясничного отдела позвоночника в двух проекциях с функциональными пробами костной патологии не выявила. По данным стимуляционной ЭНМГ существенных патологических изменений не отмечено. Поскольку у пациента отсутствовали симптомы потенциально опасных заболеваний (не было анамнестических данных на наличие злокачественных опухолей, немотивированной потери массы тела; длительного применения глюкокортикоидов; внутривенной наркомании; ВИЧ-инфекции, инфекции мочевыводящего тракта, травму позвоночника, внутривенные инфузии. Не отмечалось лихорадки; локальной болезненности и повышение местной температуры по ходу позвоночника и в паравертебральной области, боль в спине уменьшалась в покое) нейровизуальные исследования (КТ, МРТ не проводилось).
Данные шкал и опросников:
Визуальная аналоговая шкала боли - 7 баллов
Госпитальная шкала Тревоги и Депрессии - 6 баллов
Шкала кинезиофобии Г. Тампа - 35 баллов
Оценочная шкала невропатических симптомов и признаков университета Г. Лидс - 6 баллов
Анкета Роланда-Морриса - 10 баллов
Установлен диагноз. Дорсалгия: люмбалгия, мышечно-тонический синдром. В 1-й день пациенту объяснены биомеханические причины развития болевого синдрома, его доброкачественность, необходимость выполнения минимальные физических упражнений.
В утренние часы пациент, предварительно получив подробное разъяснение о технике проведения и наглядную демонстрацию, под наблюдением специалиста выполнял следующие асаны йоги: Тадасана, Дандасана, Адхо Мукха Шванасана, Чатуранга Дандасана, Уттхита Триконасана, Баласана, Шавасана.
После проведения клинической акупунктурной диагностики пациенту проведен первый сеанс иглорефлексотерапии с использованием точек Цзу-линь-ци Шан-ляо Фэй-ян Шэнь-шу Чэн-фу Вэй-ян Ле-цюе.
Одновременно назначен прием омега-3 жирных кислот по 1 капсуле в сутки. На 2-й день интенсивность боли снизилась до 5 баллов по шкале ВАШ. В неврологическом статусе очаговой симптоматики не выявлялось.
Походка, положение немного улучшились. При пальпации на поясничном уровне болезненное напряжение мышцы, выпрямляющей позвоночник, несколько уменьшилось, подвижность в поясничном отделе позвоночника наросла: 5 см с помощью теста Шобера при сгибании, сглаженность поясничного лордоза сохранялась, симптомов натяжения не выявлено. В утренние часы проведено занятие йогой. После чего проведен второй сеанс иглорефлексотерапии с использованием точек Хуань-тяо Цзу-линь-ци Чжун-ляо Вэй-чжун Мин-мэнь Би-гуань Ян-лин-цюань Шэнь-май.
На 3-й день больной жаловался только на периодическую легкую боль в поясничном отделе (2-3 балла по ВАШ), возникающую при перемене положения тела. На 5-й день болевой синдром купировался, мышечно-тонический синдром регрессировал. По данным шкал и опросников: ВАШ 0 баллов, Госпитальная шкала Тревоги и Депрессии - 5 баллов, шкала кинезиофобии Г. Тампа - 23 балла. Оценочная шкала невропатических симптомов и признаков университета Г. Лидс - 5 баллов. Анкета Роланда-Морриса - 6 баллов).
Далее пациенту проводилась иглорефлексотерапия (всего 10 сеансов) с использованием указанных ранее точек, пациент занимался йогой, принимал омега-3 по 1 капсуле 1 раз в сутки. После чего пациенту рекомендовано продолжать занятия йогой по указанной схеме ежедневно в одно и то же время в утренние часы самостоятельно на протяжение месяца, принимать омега-3 по 1 капсуле 1 раз в сутки на протяжение 3 месяцев.
При катамнестическом наблюдении в течение 1 года обострений болевого синдрома не отмечалось.
2. Пациента К-ва Е.М., 44 года обратилась с жалобами на болезненность в правой ягодице, крестце, в проекции правого тазобедренного сустава и по задней поверхности бедра, со слов больной « по ходу седалищного нерва». Анамнез заболевания. Считает себя больной около 5 дней, отмечает, что ухудшение состояния возникло после пребывания в неудобном положении во время проведения садовых работ, до этого болевой синдром не беспокоил.
Общесоматический статус - без особенностей.
Неврологический статус без существенных отклонений. Объем движений в поясничном отделе позвоночника не изменен. Поднимание правой прямой ноги часто ограничено. Определяется участок локальной болезненности в пределах пальпирумого тяжа грушевидной мышцы, при пальпации которого воспроизводится типичный паттерн боли, положителен симптом Бонне-Бобровниковой, Гроссмана. Походка существенно не изменена, симптомов натяжения не отмечено.
Дополнительные исследования:
9
По данным общеклинических обследований: OAK - лейкоцитоз 12,8*10. ОАМ, биохимическое исследование крови, ЭКГ патологических изменений не отмечено.
Обзорная спондилография поясничного отдела позвоночника в двух проекциях с функциональными пробами - дегенеративно-дистрофические изменения характера остеохондроза 1-2 период, функциональной нестабильности не отмечено.
По данным ЭНМГ отмечено уменьшение скорости проведения импульса по седалищному нерву. МРТ пояснично-крестцового отдела, органов малого таза: выявлены признаки остеохондроза, протрузия диска L5-S1. Консультация гинеколога, уролога - патологии не выявлено. Данные шкал и опросников: Визуальная аналоговая шкала боли - 6 баллов
Госпитальная шкала Тревоги и Депрессии - 10 баллов. Шкала кинезиофобии Г. Тампа - 36 баллов. Оценочная шкала невропатических симптомов и признаков университета Г. Лидс - 18 баллов. Анкета Роланда-Морриса - 14 баллов
Установлен диагноз: Миофасциальный болевой синдром правой грушевидной мышцы, протрузия диска L5-S1.
Лечение. В 1-й день пациентке объяснены биомеханические причины развития болевого синдрома, его относительная доброкачественность, необходимость выполнения минимальные физических упражнений. В утренние часы пациентка, предварительно получив подробное разъяснение о технике проведения и наглядную демонстрацию, под наблюдением специалиста выполнял следующие асаны йоги: Тадасана, Дандасана, Адхо Мукха Шванасана, Чатуранга Дандасана, Уттхита Триконасана, Баласана, Шавасана.
После проведения клинической акупунктурной диагностики пациентке проведен первый сеанс иглорефлексотерапии с использованием корпоральных точек Да-чан-шу Чжун-ляо Вэй-цан Яо-шу Мин-мэнь Шэнь-шу Цзу-сань-ли Ян-лин-цюань.
Одновременно назначен прием омега-3 жирных кислот по 1 капсуле в сутки. На следующий день болевой синдром уменьшился до 4 баллов, пальпация ТЗ в проекции грушевидной мышцы справа менее болезненна. В утренние часы проведено занятие йогой. Затем проведен повторный курс иглорефлексотерапии (Шан-ляо Чжун-ляо Кунь-лунь Яо-шу Чэн-фу Цзу-сань-ли Хэ-гу).
На 5-й день болевой синдром по ВАШ снизился до 2 баллов, ТЗ в правой грушевидной мышце уменьшилась, пальпация в ее проекции вызывала меньшую болезненность, уменьшились симптомы нейроваскулярной компрессии. По данным шкал и опросников: Госпитальная шкала Тревоги и Депрессии - 9 баллов, шкала кинезиофобии Г. Тампа - 30 баллов. Оценочная шкала невропатических симптомов и признаков университета Г. Лидс - 12 баллов. Анкета Роланда-Морриса - 10 баллов).
Далее пациенту проводилась иглорефлексотерапия (всего 10 сеансов) с использованием указанных ранее точек, пациент занимался йогой, принимал омега-3 по 1 капсуле 1 раз в сутки. На 10-й день болевой синдром регрессировал. ТЗ в правой грушевидной мышце практически исчезла, пальпация в ее проекции больше не приводила к формированию характерно болевого паттерна, регрессировали симптомы нейроваскулярной компрессии. Пациентке рекомендовано продолжать занятия йогой по указанной схеме ежедневно в одно и то же время в утренние часы самостоятельно на протяжение месяца, принимать омега-3 по 1 капсуле 1 раз в сутки на протяжение 3 месяцев. Также были даны рекомендации по формированию адекватного двигательного стереотипа во время работы. При катамнестическом наблюдении в течение 1 года обострений болевого синдрома не отмечалось.
Контрольная группа
1. Больной Н-н А.Г., 35 лет, обратился с жалобами на боль в поясничном отделе позвоночника, усиливающуюся при движении, попытке выпрямить спину.
Анамнез заболевания: считается больным в течение 1,5 лет, когда после стрессовой ситуации на работе и умеренной физической нагрузки (занимался в спортзале) появились боли в поясничном отделе позвоночника, за медицинской помощью не обращался, периодически самостоятельно принимал анальгетики. Последнее обострение отмечает около 4 дней, связывает с резким поворотом при выходе из транспорта. Не обследовался, не лечился, думал, «что само пройдет», однако ввиду сохраняющегося болевого синдрома обратился за медицинской помощью.
Общесоматический статус. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, правильно отвечает на поставленные вопросы, ориентирован в месте и времени. Телосложение правильное, питание достаточное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов в легких не прослушивается. АД 125/80 мм рт. ст., пульс 76 ударов в минуту, удовлетворительных свойств, тоны сердца ясные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, физиологические отправления в норме, самостоятельные. Неврологический статус. Со стороны черепно-мозговых нервов - без существенной патологии. Сухожильные и периостальные рефлексы с верхних и нижних конечностей D=S, средней живости. Патологических стопных знаков, оболочечных симптомов не отмечено, грубых расстройств чувствительности не отмечено.
Нейроортопедическое обследование: походка нормальная, положение анталгические - щадит поясничный отдел, сглажен поясничный лордоз. При пальпации на поясничном уровне выявлено болезненное напряжение мышцы, выпрямляющей позвоночник, сгибание в поясничном отделе несколько ограничено (4 см при проведении теста Шобера), симптомов натяжения не выявлено.
Дополнительные исследования:
По данным общеклинических обследований: OAK, OAM, биохимическое исследование крови, ЭКГ патологических изменений не отмечено.
Обзорная спондилография поясничного отдела позвоночника в двух проекциях с функциональными пробами костной патологии не выявила.
По данным стимуляционной ЭНМГ существенных патологических изменений не отмечено. Поскольку у пациента отсутствовали симптомы потенциально опасных заболеваний КТ, МРТ не проводилось.
Данные шкал и опросников:
Визуальная аналоговая шкала боли - 6 баллов
Госпитальная шкала Тревоги и Депрессии - 7 баллов
Шкала кинезиофобии Г. Тампа - 33 балла
Оценочная шкала невропатических симптомов и признаков университета Г. Лидс - 5 баллов
Анкета Роланда-Морриса - 9 баллов
Установлен диагноз. Дорсалгия: люмбалгия, мышечно-тонический синдром. В 1-й день пациенту объяснены биомеханические причины развития болевого синдрома, его доброкачественность, необходимость выполнения минимальные физических упражнений.
Назначена симптоматическая терапия: НПВП (целекоксиб), миоспазмолитики (тизанидин).
На 2-й день интенсивность боли снизалась незначительно до 5 баллов по шкале ВАШ.
Сохранялось болезненное напряжение мышцы, выпрямляющей позвоночник, ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника. На 3-й день больной продолжал жаловаться на боль в поясничном отделе позвоночника, усиливающуюся при движении (4 балла по ВАШ). На 5-й день болевой синдром сохранялся (3 балла по ВАШ), мышечно-тонический синдром немного уменьшился. На 7-й день симптоматика сохранялась, кроме того наросли проявления тревоги и депрессии (9 баллов по HADS), сохранялся страх движения (32 балла по шкале кинезиофобии Г. Тампа, 8 баллов по шкале Роланда-Морриса). На 10-й день отмечена положительная динамика: уменьшение болевого синдрома до 2 баллов, нарастание подвижности в поясничном отделе, уменьшение болезненного напряжения мышцы, выпрямляющей позвоночник. При катамнестическом наблюдении в течение 1 года отмечались 3 обострения болевого синдрома на фоне физических нагрузок и стрессовых ситуаций.
2. Пациентка Е-ва Я.Б., 37 л. Обратилась с жалобами на острую боль в поясничном отделе позвоночника, ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника, нарушение сна, невозможность разогнуть спину, боль усиливалась при движении.
Анамнез заболевания: заболела остро 2 дня назад после подъема тяжести, до этого периодически отмечала болезненность в поясничном отделе позвоночника на протяжении около 6 месяцев, самостоятельно обратилась за медицинской помощью.
Общесоматический статус. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, правильно отвечает на поставленные вопросы, ориентирована в месте и времени. Телосложение правильное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов в легких не прослушивается. АД 110/70 мм рт. ст., пульс 72 удара в минуту, удовлетворительных свойств, тоны сердца ясные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, физиологические отправления в норме, самостоятельные.
Неврологический статус. Со стороны черепно-мозговых нервов - без существенной патологии. Сухожильные и периостальные рефлексы с верхних и нижних конечностей D=S, средней живости. Патологических стопных знаков, оболочечных симптомов не отмечено, грубых чувствительных нарушений не выявлено. Нейроортопедическое обследование: разгибание в поясничном отделе несколько ограничено, определяется напряжение мышцы, выпрямляющей позвоночник, ТЗ в ней не отмечено.
Дополнительные исследования:
По данным общеклинических обследований: OAK, О AM, биохимическое исследование крови, ЭКГ патологических изменений не отмечено. Обзорная спондилография поясничного отдела позвоночника в двух проекциях с функциональными пробами - признаки остеохондроза.
По данным стимуляционной ЭНМГ-обследование существенных патологических изменений не выявлено. МРТ поясничного отдела - признаки правосторонней протрузии диска L5-S1 размером до 4,5 мм. Данные шкал и опросников: Визуальная аналоговая шкала боли - 6 баллов, Госпитальная шкала Тревоги и Депрессии - 10 баллов, Шкала кинезиофобии Г. Тампа - 35 баллов, Оценочная шкала невропатических симптомов и признаков университета Г. Лидс - 14 баллов, Анкета Роланда-Морриса - 18 баллов
Установлен диагноз: Протрузия диска LV-S1, люмбалгия, мышечно-тонический синдром.
Назначена симптоматическая терапия. На 2-й день интенсивность боли снизалась незначительно до 5 баллов по шкале ВАШ.
Сохранялось болезненное напряжение мышцы, выпрямляющей позвоночник, ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника. На 3-й день больная продолжала жаловаться на боль в поясничном отделе позвоночника, усиливающуюся при движении (5 баллов по ВАШ). На 5-й день болевой синдром сохранялся (4 балла по ВАШ). На 7-й день симптоматика сохранялась, кроме того наросли проявления тревоги и депрессии (11 баллов по HADS), сохранялся страх движения (34 балла по шкале кинезиофобии Г. Тампа, 18 баллов по шкале Роланда-Морриса). На 10-й день болевой синдром сохранялся (4 балла по ВАШ), нейроортопедические симптомы немного уменьшились. Спустя 1 месяц отмечены признаки формирования болевого поведения. Наблюдение в течение года выявило тенденцию к хронизации болевого синдрома.
Проведенные исследования показывают, что у больных основной группы уже на второй-пятый день жалобы и неврологическая симптоматика регрессировали, тогда как у больных контрольной группы, которым проводилась симптоматическая терапия, регресс указанных симптомов проходил более медленно и не полностью, кроме того, у них отмечались более высокий уровень депрессии, нарушений сна, снижение качества жизни.
Использование комплексного подхода, сочетающего воздействие на различных уровнях нервной системы, позволяет влиять на все три патогенетических механизма формирования хронического болевого синдрома в нижней части спины: ноцицептивного, нейропатического и психогенного, снижая уровень центральной сенситизации, в том числе и когнитивной эмоциональной сенситизации, предупреждая дальнейшее прогрессирование патологического процесса.
При занятиях йогой происходит нарастание энергии в меридианах, в том числе в точках при иглоукалывании, что усиливает лечебный эффект.
Улучшается биомеханика поясничного отдела позвоночника, уменьшается восприятие боли за счет влияния на диафрагму при выполнении асан йоги и глубокого, ритмичного дыхания (праноямы).
Использование специфической последовательности акупунктурных точек приводит к достижению стойкой ремиссии, за счет нормализации функции как периферических, так и центральных структур ЦНС.
Дополнительный прием омега-3 жирных кислот происходит влияние на модифицируемые факторы риска боли в спине - за счет влияния на метаболизм.
Применение предлагаемого способа патогентически обоснованной терапии позволяет купировать хронический болевой синдром в нижней части спины, вызванный различными причинами, предотвратить его дальнейшее прогрессирование, снизить трудопотери (уменьшить пребывание на больничном листе, сократить традиционно длительные сроки терапии), улучшить трудовую и социальную адаптацию больных с болью в нижней части спины, обеспечить преемственность стационарного и амбулаторного лечения, снизить затраты на лечение и профилактику, снизить число побочных эффектов от традиционной медикаментозной терапии.