Способ расширения рёберно-ключичного пространства при эндоскопической ревизии плечевого сплетения
METHOD FOR EXPANDING THE COSTOCLAVICULAR SPACE DURING ENDOSCOPIC EXPLORATION OF THE BRACHIAL PLEXUS

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и нейрохирургии, и может быть использовано при оперативном лечении больных с брахиоплексопатией.
Брахиоплексопатии - это группа заболеваний различной этиологии, при которой поражается плечевое сплетение, что приводит к нарушению функции верхней конечности. Пациенты с поражением плечевого сплетения являются сложной проблемой в плане выработки оптимального метода лечения.
Известен способ эндоскопической ревизии, невролиза и декомпрессии плечевого сплетения, при котором производят разрез кожи 3 см в подмышечном пространстве, проводят хирургическое вмешательство эндоскопическим методом в естественных анатомических пространствах параллельно сосудисто-нервному пучку под контролем оптики и 25-кратного увеличения [RU 2637616 МПК A61B 17/00, опубл. 05.12.2017]. Способ позволяет избежать повреждения мышечных и костных тканей, ускорить заживление.
К достоинствам данного способа относится отсутствие повреждения мышечных и костных тканей, низкий риск повреждения структур плечевого сплетения, так как невролиз проводится вдоль нервных структур.
К недостаткам способа эндоскопической ревизии, невролиза и декомпрессии плечевого сплетения является ограничение проведения ревизии надключичной части плечевого сплетения в связи с узостью реберно-ключичного пространства и, в связи с этим, невозможностью прохождения эндоскопического инструментария через него у части пациентов.
Изобретение направлено на расширение реберно-ключичного пространства, что достигается путем тракции руки на исследуемой стороне за плечо кпереди от пациента.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа расширения реберно-ключичного прострастранства, позволяющего провести ревизию всех отделов плечевого сплетения через один, малотравматичный трансаксиллярный доступ, не прибегая к использованию дополнительных доступов, что позволяет минимизировать операционную травму.
Указанный технический результат достигается тем, что способ расширения реберно-ключичного пространства включает разрез в подмышечной области по естественной кожной складке длинной 3 см, вскрытие подмышечной фасции, выделение структур сосудисто-нервного пучка, введение эндоскопического ретрактора, диссекцию нейрососудистых структур проксимально до реберно-ключичного пространства, тракцию руки на исследуемой стороне за плечо кпереди от пациента и удержание ее в таком положении, дальнейшее продвижение эндоскопического ретрактора, проведение ревизии надключичной части плечевого сплетения, гемостаз с последующим ушиванием раны.
Способ поясняется иллюстративными материалами, где на фиг. 1 показана укладка пациента на операционном столе: положение на спине, рука отведена в сторону; на фиг.2 показана установка эндоскопического ретрактора, на фиг.3 - тракция руки на исследуемой стороне вверх, ассистент удерживает руку в таком положении
Способ осуществляют следующим образом.
Пациент лежит на спине (фиг.1). В зависимости от стороны повреждения рука отводится на 75-80 град. После этого в подмышечной области по естественной кожной складке производится разрез длинной 3 см, так, чтобы в центре раны была проекция сосудисто-нервного пучка.
После вскрытия подмышечной фасции выделяют сосудисто-нервный пучок, в нем выделяют нервы, артерию и вены, берут на держалки. После этого в рану параллельно сосудисто-нервному пучку вводят эндоскопический ретрактор (фиг.2.) с оптикой 0 градусов.
Дальнейшие действия производятся под контролем эндоскопической оптики и с помощью инструментов для эндоневролиза.
Проводится диссекция нейрососудистых структур в проксимальном направлении до достижения реберно-ключичного пространства. Рука на исследуемой стороне отводится ассистентом (фиг.3) кпереди от пациента за плечо и удерживается в таком положении, что приводит к протракции ключицы и расширению реберно-ключичного пространства. Эндоскопический ретрактор проводят за ключицу, после чего осуществляется ревизия и невролиз надключичной части плечевого сплетения до места вхождения корешков в межпозвонковые отверстия.
Диссекция и невролиз проводят как острым (эндоскопические ножницы, специальный скальпель), так и тупым (бужи разных диаметров, диссектор прямой, изогнутый, корнцанг изогнутый) инструментом, остановку кровотечения достигают с помощью эндоскопического биполярного и монополярного коагулятора. Во время диссекции и невролиза проводят нейрофизиологический контроль.
Конечным этапом выполняется послойное ушивание раны.
Клинический пример 1.
Пациентка А. поступила в нейрохирургическое отделение с нарушением функции левой верхней конечности, возникшей после падения на руку.
Клинически был выявлен периферический монопарез 3 балла, нарушение чувствительности по мозаичному типу, нейропатический болевой синдром 4-6 баллов по ВАШ.
На основе жалоб, анамнеза, данных осмотра, данных инструментальных обследований был выставлен диагноз «Посттравматическая брахиоплексопатия слева», в связи с неэффективностью консервативной терапии в течение 6 месяцев было показано оперативное лечение, проведены ревизия и невролиз левого плечевого сплетения под эндоскопической ассистенцией.
Под эндотрахеальным наркозом в положении пациента лежа на спине после троекратной обработки операционного поля выполнен разрез в подмышечной области слева в проекции медиального сосудисто-нервного пучка плеча. После вскрытия подмышечной фасции выделен сосудисто-нервный пучок, взят на держалку. После этого в рану параллельно сосудисто-нервному пучку введен ретрактор с оптикой 30 град. Выявлен спаечный процесс, замуровывающий область пучков плечевого сплетения. Под контролем эндоскопической оптики и с помощью инструментов для эндоневролиза проведена диссекция и одновременный невролиз подключичного отдела плечевого сплетения. По достижении уровня ключицы дальнейшее проведение эндоскопического инструментария было ограничено узостью реберно-ключичного пространства, с целью расширения которого была проведена тракция руки на исследуемой стороне вверх за плечо, что приводило к протракции ключицы и расширению реберно-ключичного пространства, через которое стало возможным дальнейшее проведения эндоскопического инструментария и ревизии надключичной части сплетения, что и было сделано в данном клиническом примере. Уже в надключичной части сплетения был выявлен спаечный процесс, замуровывающий область разделений и стволов плечевого сплетения, выполнен невролиз. В конце операции выполнен гемостаз, рана зашита послойно, наложена АС повязка.
Пациентка выписана на следующий день.
При контрольном осмотре через 3 месяца отмечена положительная динамика в виде регресса болевого синдрома, увеличения амплитуды движений в конечности и улучшения чувствительности.
Таким образом, предложенный способ расширения реберно-ключичного пространства позволяет провести ревизию надключичной части плечевого сплетения через трансаксиллярный доступ у пациентов с узким реберно-ключичным пространством, не прибегая к использованию надключичного доступа.