Способ вторичной профилактики артериальной гипертонии I-II степени в санаторно-курортных условиях
METHOD OF SECONDARY PREVENTION OF ARTERIAL HYPERTENSION OF I-II DEGREE IN SANATORIUM-AND-HEALTH-RESORT CONDITIONS

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано для вторичной профилактики артериальной гипертонии I -II степени.
Артериальная гипертония (АГ) является наиболее распространенным хроническим заболеванием, которым страдают до 20-40% взрослого населения планеты. Эксперты Всемирной организации здравоохранения расценивают АГ как масштабную неинфекционную пандемию. Повышенное внимание к данной проблеме обусловлено тем, что АГ - наиболее важный фактор риска возникновения инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения, а также весомая причина в структуре смертности населения. Продолжительные сроки временной нетрудоспособности, выход на инвалидность и преждевременная смерть от АГ и ее осложнений, а также непосредственные затраты, связанные с лечением и реабилитацией данной категории больных, наносят экономический и социальный ущерб государству.
Поскольку возможность современных методов вторичной профилактики больных с артериальной гипертонией недостаточно эффективна и ограничена, а используемые для вторичной профилактики артериальной гипертонии медикаменты обладают рядом побочных эффектов, актуален поиск новых подходов и разработка новых методов. Доказано что физические факторы, применение которых во вторичной профилактике АГ не оказывает побочных действий, снижают активность симпатико-адреналовой системы, улучшают психоэмоциональное состояние больного, оказывают гипотензивный эффект, нормализуют липидный обмен.
Известным способом лечения артериальной гипертонии является фармакотерапевтический метод гипотензивными препаратами (диуретики, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция и др.). Недостатком известного способа является возникновение побочных реакций, угрожающих здоровью и жизни больных артериальной гипертонией. Особенности течения АГ, требуют длительного приема препаратов. Это является фактором риска развития почечной недостаточности, нарушений функции печени, развитие депрессивных состояний и других осложнений со стороны жизненно важных органов и систем. (Подтверждение различной переносимости антигипертензивных препаратов одного класса / Багир В. Врач. 2010. №5. - С. 33-37. Анализ нежелательных лекарственных реакций при лечении антагонистами кальция у больных артериальной гипертонией в клинической практике / Леонова М.В., Белоусов Д.Ю., Галицкий А.А., Амагзаева В.Ю., Бурделова Н.Н., Леонов А.С. Клиническая фармакология и терапия. 2010. Т. 19. №3. - С. 65-70).
Наиболее близким по технической сущности и достигаемому техническому результату (прототип) является способ профилактики артериальной гипертонии, заключающийся в применении лечебно-реабилитационного комплекса в условиях санатория-профилактория. (Роль санатория-профилактория-профилактория во вторичной профилактике артериальной гипертонии на санаторном и амбулаторном этапах реабилитации: дисс.на соиск. учен. степ, к.м.н. / Тимочка А.Е. Томск, 2002.) Это лечебно-реабилитационный комплекс на базе санатория - профилактория, который позволяет проводить вторичную профилактику АГ последовательно в условиях санатория-профилактория и амбулаторно в течение 12 месяцев. При выписке из санатория больным AT I-II степени предлагается в свободное время продолжить посещение профилактория 2 раза в неделю в течение 2-х месяцев. При этом они, по - прежнему, продолжали заниматься под контролем инструктора ЛФК, медицинской сестры по программе: физические тренировки с использованием велотренажеров - 40 мин.: сауна, бассейн - 40 мин. Амбулаторно больные АГ продолжали выполнять рекомендации, полученные в санатории-профилактории.
Недостатками известного способа является его высокая стоимость, трудоемкость, требующая участия большого количества медицинских работников на протяжении 21 дневного пребывания в санатории-профилактории и амбулаторного лечения в санатории-профилактории в течение 2-х месяцев, что затрудняет внедрение реабилитационного комплекса в практическое здравоохранение, а также невозможность вторичной профилактики АГ у иногородних пациентов с помощью данного метода.
Авторами разработан и предложен высокоэффективный способ вторичной профилактики артериальной гипертонии I-II степени в санаторно-курортных условиях, включающий диетотерапию, массаж по Мошкову, минеральные азотно-кремнистые слаборадоновые ванны, общую магнитотерапию, гипотензивную фармакотерапию, образовательные технологии в школе здоровья «Артериальная гипертония», групповые занятия ЛФК, терренкур, позволяющий нормализовать АД, ЧСС, положительно влиять на динамику клинических проявлений артериальной гипертонии, психоэмоционального и вегетативного статуса, липидного обмена, качества жизни, способствовать улучшению отдаленных результатов лечения с уменьшением сроков временной и стойкой утраты трудоспособности.
Техническим результатом заявляемого изобретения является повышение эффективности вторичной профилактики артериальной гипертонии I-II степени в санаторно-курортных условиях.
Заявляемы способ осуществляют следующим образом.
На фоне 21-дневного санаторно-курортного комплекса, включающего диетотерапию, гипотензивную фармакотерапию АГ, общую магнитотерапию, массаж по Мошкову, азотно-кремнистые с малым содержанием радона ванны, занятия в школе здоровья «Артериальная гипертония», групповые занятия ЛФК, терренкур. ЛФК проводилась групповым методом по 20 минут, ежедневно, утром до завтрака. По ходу занятий осуществлялся контроль АД, ЧСС (в исходном состоянии, на высоте нагрузки, сразу после занятий и на 4-ой минуте восстановительного периода). Пациентам назначался стол №10, с ограничением поваренной соли, уменьшением потребления продуктов с повышенным содержанием животных жиров и холестерина, увеличение потребления продуктов обогащенных полиненасыщенными жирными кислотами. 30% (24) пациента АГ I степени принимали арифон в дозировке 1,5 мг, пациенты II степени - нолипрел в дозировке 5 мг. Массаж по Мошкову волосистой части головы, воротниковой зоны выполнялся по отводящей методике №10 на курс лечения, ежедневно, через полчаса после завтрака. Общая магнитотерапия на аппарате проводилась в утренние часы (с 9.00 до 10.00), с использованием следующих параметров частота (f) - 122 Гц, форма магнитного поля (F) - S, напряженность (Н) - 2,5 мТл, время подъема и спуска (tn и tc) по 25 секунд, количество циклов (N) - 12, продолжительность процедуры - 15 минут, №10 на курс лечения, через день с общими минеральными ваннами. Для проведения общей магнитотерапии используют аппарат общей магнитотерпии «АЛМА», который внесен в реестр медицинской техники и разрешен Министерством здравоохранения России к применению в медицинской практике Регистрационное удостоверение МЗ РФ №ФС022а1329/ 3600-06 от 04.07.2006 г. Азотно-кремнистые слаборадоновые ванны отпускались в послеобеденное время (с 16.00 до 17.00), в одно и то же время, согласно протоколу (стандарта) санаторно-курортной помощи больным с болезнями сердечно-сосудистой патологией в АО «Курорт Белокуриха» Алтайского края, утвержден МЗ и CP РФ ФГУ «Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии федерального медико-биологического агентства» от 25.11.2009 г.
Общие ванны назначались по схеме: первые три ванны 5, 8, 10 минут, последующие 15 минут, температура 36-37°С, №10, через день с общей магнитотерапией. В комплекс включался терренкур при температуре не ниже 15°С. Маршрут «Старая мельница» длительность маршрута 4,6 км, темп ходьбы 60-90 шагов в минуту, угол подъема от 8 до 12 градусов, через день, в светлое время суток.
Обучение в школе здоровья «Артериальная гипертония» проводилось по плану: занятие №1 - в начале санаторно-курортного лечения с определением исходных данных КЖ (тест SF-36) и приверженности к лечению АГ (тест КОП). Цель занятия - психологическая перестройка с целью восстановления внутренних механизмов саморегуляции, обеспечивающих контроль над эмоциональным состоянием и создание поддерживающего поведения, способствующего длительной ремиссии, редукции симптоматики, а также формирование стойкой мотивации на ведение здорового образа жизни. Цель занятия №2 - определение факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и их коррекции. Занятие №3 посвящено обучению слушателей школы навыкам ведения дневника самоконтроля: контроль массы тела, АД, пульса, умение распознавания симптомов нестабильности клинического состояния и навыкам самопомощи, а так же с пациентами на практике изучаются правила измерения АД. Занятие №4 посвящено изучению принципов здорового питания (сбалансированность питания по содержанию основных пищевых веществ, оптимальное содержание и соотношение в рационе питания полиненасыщенных жирных кислот, снижение потребления поваренной соли, ограничение в рационе питания простых углеводов, повышение потребления овощей и фруктов). Занятие №5 посвящено изучению роли физической активности в профилактике и лечении артериальной гипертонии. Занятие №6 посвящено гипотензивной медикаментозной терапии АГ и повышению приверженности пациентов к лечению, а также изучению вреда курения и потребления алкоголя. Занятие №7 посвящено изучению избыточного веса как фактора риска развития АГ. На заключительном занятии №8 проводится контрольное тестирование по опроснику «SF-Зб» и тесту КОП (определение приверженности к лечению АГ).
Больные хорошо переносили лечение, побочных эффектов не наблюдалось.
Заявленным способом пролечено 80 пациентов с верифицированным диагнозом артериальная гипертония I-II степени, из них (24) 30% составили мужчины, (56)70% женщины, средний возраст 54±2,4 года.
Критериями эффективности лечебного воздействия явились данные тонометрии, анализ клинических симптомов, динамика индекса массы тела (ИМТ), окружности талии. Эффективность вторичной профилактики также оценивалась с помощью биохимических показателей: определялся уровень общего холестерина (ОХ), концентрация холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП), концентрация холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП), коэффициент атерогенности. Динамика тревоги и депрессии проводилась по шкале HADS (The hospital Anxiety and Depression Scale Zigmond A.S., Snaith R.P.), изучение динамики вегетативных показателей по данным кардиоинтервалографии (мода, амплитуда моды, вариационный размах, индекс напряжения, вегетативный показатель ритма). Качество жизни исследовали с помощью теста «SF-36 «Health Status Survey». Всем исследуемым было проведено тестирование по опроснику количественной оценки потенциальной приверженности к лечению («КОП-25»). Обследование пациентов проводилось в начале, в конце санаторного лечения и в катамнезе с помощью анкетирования через 6 и 12 месяцев.
Клинические исследования показали, что после комплексного санаторно-курортного лечения у пациентов с АГ отмечалось достоверное уменьшение субъективных жалоб, таких как: ощущение тяжести и шума в голове на 25,0% (р<0,05), раздражительность на 26,3% (р<0,05), кардиалгии на 11,3% (р<0,05), головная боль на 37,5% (р<0,05), нарушение сна 20,0% (р<0,05). После лечения у пациентов отмечалось снижение среднесуточного АД, так у пациентов с АГ I степени САД с 145,5±2,12 мм рт.ст. до 125,20±2,42 мм рт.ст. (на 14,1%)(р<0,05), ДАД с 86,50±1,46 мм рт.ст. до 80,16±1,70 мм рт.ст. (на 7,3%) (р<0,05); у пациентов с АГ II степени соответственно САД с 158,5±2,12 мм рт.ст. до, 129,80±2,42 мм рт.ст. (на 18,1%) (р<0,05), ДАД с 97,50±1,46 мм рт.ст. до 80,86±1,70 мм рт.ст. (на 17,1%). После санаторно-курортного лечения ЧСС уменьшилась у больных АГ с 84,50±1,13 уд/мин до 78,30±1,22 уд/мин (на 7,3% %), что свидетельствует о снижении активности симпатического отдела вегетативной нервной системы.
При анализе изменения балльной оценки тревоги и депрессии по шкале HADS выявлена достоверная положительная динамика. Так, в результате лечения выявлено снижение тревоги на 34,5% (р<0,05), депрессии на 32,2% (р<0,05). После применения лечебных комплексов при исследовании текущего функционального состояния отмечена благоприятная динамика в изменении вегетативного тонуса. Выявлено статистически значимое уменьшение числа пациентов с высокой активностью симпатического отдела вегетативной нервной системы, что подтверждалось снижением ИН в 2,2 раза (р<0,05), что свидетельствует об уменьшении проявлений симпатикотонии и формировании устойчивой адаптации к воздействиям различных факторов внешней среды. Следует отметить, что после лечения пациентов с гиперсимпатикотонией (ИН>120 у.е.) не выявлено. В случаях активности парасимпатического отдела ИН вырос в 1,6 (р<0,05) раза, что свидетельствует об уменьшении проявления ваготонии и повышении адаптационно-приспособительных реакций организма. В результате лечения количество больных с нормальным состоянием тонуса ВНС возросло с 22,5% до 57,5% (р<0,05), Исходные показатели общего холестерина у наблюдаемых пациентов с артериальной гипертонией были повышены по сравнению с нормой, холестерин липопротеидов высокой плотности - снижен. После комплексного санаторно-курортного лечения отмечалась тенденция к снижение показателей липидограммы. Исходные показатели качества жизни у наблюдаемых больных AT I-II степени были снижены по всем шкалам однако наибольшее снижение констатировано по психологическому компоненту опросника «SF-36». К концу курса лечения отмечался достоверный рост всех показателей КЖ однако в большей степени увеличение отмечалось по следующим шкалам «Самооценка психического здоровья» на 55,5% (р<0,05), что соответствовало снижению невротизации, тревожности, склонности к депрессиям. Повышение по шкале «Ролевое эмоциональное функционирование» составило 56,5% (р<0,05) и характеризовалось уменьшением проблем, обусловленным эмоциональным статусом. Рост по шкале «Социальное функционирование» на 37,9% (р<0,05) сопровождался снижением усталости, утомляемости, увеличение по шкале «Жизненная активность» произошло на 28,8% (р>0,05), пациенты чувствовали себя более энергичными и отмечали повышение работоспособности. По данным опросника количественной оценки потенциальной приверженности к лечению («КОП-25») у наблюдаемых пациентов к концу курса санаторно-курортного лечения повысилась общая приверженность к лечению на 14,5% (р<0,05), приверженность к медикаментозному лечению на 13,7% (р<0,05), к модификации здорового образа жизни на 26,1% (р<0,05).
По результатам катамнестического анкетирования через 6 месяцев после лечения в санатории наблюдаемые нами пациенты АГ продолжали выполнять рекомендации полученные на курорте: соблюдение диеты, ограничение потребления соли до 6,0 гр. в сутки, снижение избыточной массы тела, соблюдение режима труда и отдыха, профилактика психоэмоционального стресса, прекращение курения и приема алкоголя, поддержание физической активности, продолжали постоянно принимать гипотензивную фармакотерапию: 30% пациентов с AT I степени арифон в дозировке 1,5 мг, пациенты с AT II степени - нолипрел в дозировке 5 мг. АД, ЧСС, У пациентов с AT I-II степени отмечалось снижение уровня ОХ с 6,5±0,02 до 5,5±0,04 ммоль/л (р<0,05); ХС-ЛПНП с 5,67±0,01 до 3,85±0,04 ммоль/л (р<0,05); ХС-ЛПВП повысился с 0,62±0,02 до 1,70±0,02 ммоль/л (р<0,05); коэффициент атерогенности с 3,95±0,08 до 2,37±0,04 (р<0,05). При анализе балльной оценки тревоги и депрессии по шкале HADS не выявлено достоверной отрицательной динамики по сравнению с показателями полученными в конце санаторного лечения. У лиц с повышенным ИМТ отмечалось достоверное снижение индекса в среднем на 5,4% (р>0,05), уменьшение окружности талии у женщин в среднем на 6,5% (р>0,05), у мужчин в среднем на 9,1% (р>0,05). В катамнезе через 6 месяцев результаты тестирования по опроснику «КОП-25» показали сохранение достигнутых параметров приверженности к лечению в результате санаторно-курортного лечения.
Анкетирование в катамнизе через 12 месяцев после санаторно-курортного лечения наблюдаемых больных с AT I-II степени, продолжавших выполнять рекомендации по здоровому образу жизни полученные на курорте в школе здоровья «Артериальная гипертония» показало сохранение достигнутых показателей по приверженности к медикаментозному лечению, все пациенты продолжали регулярно принимать гипотензивные фармакопрепараты. Показатели АД, ЧСС продолжали оставаться на уровне значений полученных в результате санаторно-курортного лечения. Отмечалась стабилизация параметров липидограммы, они сохранились на уровне величин полученных через 6 месяцев после лечения. У лиц с повышенным ИМТ отмечалось достоверное снижение индекса по сравнению с результатами достигнутыми к концу санаторно-курортного лечения в среднем на 7,2% (р>0,05), уменьшение окружности талии у женщин в среднем на 6,8% (р>0,05), у мужчин в среднем на 9,7% (р>0,05).
Клинический пример 1
Больная К., 49 лет, прибыла в санаторий «Белокуриха» с жалобами на повышение артериального давления до 160/100 мм рт.ст., головную боль в вечернее время, приступы сердцебиения в течение дня, беспокойство. Кроме того, пациентка жаловалась на ноющие боли в поясничной области при длительном нахождении в вертикальном положении.
Диагноз: Артериальная гипертония II степени, высокого риска. Сопутствующее заболевание: Дорсопатия поясничного отдела позвоночника. Больной проведен 21-дневный санаторно-курортный курс включающий диетотерапию, массаж по Мошкову, занятия ЛФК, терренкур, азотно-кремнистые слаборадоновые ванны, общую магнитотерапию, занятия в школе здоровья «Артериальная гипертония», медикаментозная гипотензивная терапия препаратом нолипрел, суточная дозировка 5 мг. Больная хорошо переносила лечение, побочных эффектов не наблюдалось.
После лечения у пациентки отмечалось снижение среднесуточного АД: САД с 157,9±1,22 мм рт.ст. до 124,12±3,42 мм рт.ст. (на 21,4%) (р<0,05), ДАД с 96,10±1,41 мм рт.ст. до 78,12±131 рт.ст. (на 18,7%) (р<0,05). После санаторно-курортного лечения ЧСС уменьшилась с 82,60 уд/мин до 77,30 уд/мин (на 16,4% %) (р<0,05).
Сразу после курса лечения больная отмечала улучшение самочувствия, настроения, исчезли головные боли, уменьшились раздражительность, тревога, шум в ушах, нормализовался ночной сон.
По результатам тестирований отмечалось повышение общей приверженности к лечению на 18,8% (р<0,05), приверженности к медикаментозному лечению на 17,2% (р<0,05), к модификации здорового образа жизни на 27,9% (р<0,05). По данным кардиоинтервалографии отмечалась нормализация показателей вегетативного статуса. Также по результатам опросника «SF-36» выявлено достоверное улучшение качества жизни пациента по следующим показателям: «физическая активность», «жизнеспособность», «эмоциональная роль», «психическое здоровье».
Анализ результатов анкетирования пациентки К. через 6 месяцев показал стабилизацию артериального давления и ЧСС на уровне значений, достигнутых в результате санаторно-курортного лечения. По результатам тестирования отмечалось достоверное повышение приверженности к общему лечению, медикаментозному лечению и изменению образа жизни. Отмечалась снижение показателей липидного профиля: ОХ - 5,6 ммоль/л (р<0,05); ХС-ЛПНП - 4,12 ммоль/л (р<0,05); ХС-ЛПВП - 1,42 ммоль/л (р<0,05). Наблюдалось достоверное снижение ИМТ по сравнению с результатами достигнутыми к концу санаторно-курортного лечения в среднем на 7,8% (р>0,05), уменьшение окружности талии у женщин в среднем на 6,4% (р>0,05).
В катамнезе через 12 месяцев пациентка продолжала выполнять рекомендации по здоровому образу жизни полученные на курорте в школе здоровья «Артериальная гипертония», регулярно принимать гипотензивные фармакопрепараты, что способствовало сохранению достигнутых показателей по приверженности к общему лечению, медикаментозному лечению, изменению образа жизни. Отмечалась стабилизация показателей липидного профиля. Показатели АД, ЧСС продолжали оставаться на уровне значений полученных в результате санаторно-курортного лечения. Наблюдалось достоверное снижение ИМТ по сравнению с результатами достигнутыми к концу санаторно-курортного лечения в среднем на 9,2% (р>0,05), уменьшение окружности талии на 8,7% (р>0,05). Клинический пример 2
Больной Ш., 52 года, прибыл в санаторий «Белокуриха» с жалобами на резкие головные боли в теменной и затылочной области, повышение артериального давления САД до 160 мм рт.ст., ДАД до 100 мм рт.ст., ЧСС 88 уд/мин, головокружение, общую слабость, раздражительность. Уровень показателей общего холестерина, общих липидов, были увеличены по сравнению с нормой.
Диагноз: Артериальная гипертония II степени, высокого риска.
Сопутствующее заболевание: Ожирение II стадии.
Больному проведен 21-дневный санаторно-курортный курс, включающий диетотерапию, массаж по Мошкову, занятия ЛФК, терренкур, азотно-кремнистые слаборадоновые ванны, общую магнитотерапию, занятия в школе здоровья «Артериальная гипертония», медикаментозную гипотензивную терапию препаратом нолипрел, суточная дозировка 5 мг. Больной хорошо переносил лечение, побочных эффектов не наблюдалось.
После курса лечения головные боли купировались, исчезли головокружение и тошнота. Отмечалась нормализация показателей среднесуточного артериального давления до САД 130,2±2,7 мм рт.ст., ДАД до 86±2,5 мм рт.ст., ЧСС до 86,7 уд/мин. По результатам тестирований отмечалось достоверное повышение приверженности к общему лечению, к медикаментозному лечению и изменению образа жизни. Наблюдалась положительная достоверная динамика показателей вегетативного и психоэмоционального статуса
В катамнезе через 6 месяцев у пациента Ш. наблюдалась стабилизация артериального давления и ЧСС на уровне значений, достигнутых в результате санаторно-курортного лечения, отмечалось по результатам тестирования достоверное повышение приверженности к общему и медикаментозному лечению, изменению образа жизни. Пациент продолжал выполнять рекомендации по здоровому образу жизни полученные в школе здоровья «Артериальная гипертония», что способствовало нормализации показателей липидного профиля: ОХ 5,5 ммоль/л (р<0,05); ХС-ЛПНП 4,27 ммоль/л (р<0,05); ХС-ЛПВП 1,64 ммоль/л (р<0,05), коэффициент атерогенности 3,44 (р<0,05). Наблюдалось достоверное снижение ИМТ по сравнению с результатами достигнутыми к концу санаторно-курортного лечения в среднем на 7,4% (р>0,05), уменьшение окружности талии на 6,9% (р>0,05). У пациента отмечалось достоверное снижение ИМТ по сравнению с результатами после лечения на 9,2% (р>0,05), уменьшение окружности талии на 8,7% (р>0,05). По результатам тестирований повышение приверженности к медикаментозному лечению и изменению образа жизни.
В катамнезе через 12 месяцев по данным анкетирования пациент Ш. продолжал выполнять рекомендации по здоровому образу жизни полученные в школе здоровья «Артериальная гипертония» на курорте, регулярно принимал медикаментозные гипотензивные препараты, что способствовало сохранению достигнутых показателей по приверженности к медикаментозному лечению, изменению образа жизни. Отмечалась стабилизация показателей АД, ЧСС, они продолжали оставаться на уровне значений полученных в результате санаторно-курортного лечения. Снизились уровни ОХ с 6,8 до 6,0 ммоль/л (р<0,05); ХС-ЛПНП с 5,72 до 4,10 ммоль/л (р<0,05); ХС-ЛПВП повысился с 1,29 до 1,62 ммоль/л (р<0,05); коэффициент атерогенности с 3,91 до 2,50 (р<0,05). Наблюдалось достоверное снижение ИМТ по сравнению с результатами достигнутыми к концу санаторно-курортного лечения на 9,2% (р>0,05), уменьшение окружности талии на 8,7% (р>0,05).
Таким образом, использование комплексной профилактики с применением общей низкочастотной магнитотерапии и образовательных технологий для пациентов с артериальной гипертонией обосновано. Этот метод, дающий реальную, ощутимую положительную динамику непосредственно во время санаторно-курортного лечения и благоприятные отдаленные результаты. Комплекс восстановительного лечения больных АГ на основе применения общей низкочастотной магнитотерапии оказывает положительное влияние на основные клинические симптомы заболевания, удлиняет ремиссию заболевания, может использоваться в амбулаторных, стационарных и санаторно-курортных условиях лечения.
Таким образом, заявленный способ вторичной профилактики больных с артериальной гипертонией I-II степени, обладает высокой эффективностью, позволяет провести коррекцию факторов риска, прост в применении и дает возможность использовать его в первичном звене здравоохранения, может быть применен в амбулаторных, стационарных, санаторно-курортных условиях лечения.