Способ прогнозирования радиойодтерапии болезни Грейвса
METHOD FOR PREDICTING RADIOIODINE THERAPY FOR GRAVES' DISEASE

Изобретение относится к медицине, в частности к эндокринологии и может быть использовано для прогнозирования эффективности радиойодтерапии (РЙТ) болезни Грейвса (БГ).
БГ - органоспецифическое аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки аутоантител к рецептору тиреотропного гормона (АТ к рТТГ), характеризующееся стойким патологическим повышением продукции тиреоидных гормонов с последующим нарушением функционального состояния всех органов и систем, в первую очередь сердечно-сосудистой системы и центральной нервной системы [Трошина Е.А., Свириденко Н.Ю., Ванушко В.Э., Румянцева П.О., Фадеев В.В., Петунина Н.А. Федеральные клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению токсического зоба // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. - 2014. - Т. 10, №3. - С. 8-19]. При неэффективности медикаментозной терапии, либо при рецидиве БГ показано радикальное лечение - хирургическое или радиойодтерапия - с целью полного удаления щитовидной железы.
131
131
В последние десятилетия метод лечения радиоактивным йодом (I) зарекомендовал себя как эффективный и безопасный, и во многих странах применяется даже в качестве первой линии терапии БГ без предварительного консервативного лечения. Критерием эффективности РЙТ считается достижение стойкого снижения функции щитовидной железы, или гипотиреоза. Результаты зарубежных исследований свидетельствуют что, несмотря на высокую эффективность РЙТ, в 17-20% случаев после первого курса введения терапевтической активности I развивается рецидив тиреотоксикоза, а необходимость повторного курса РЙТ у больных БГ варьирует от 10% до 48% [Manohar K., Mittal B.R., Bhoil A., Bhattacharya A., Dutta P., Bhansali A. Factors Predicting Treatment Failure in Patients Treated with Iodine-131 for Graves'  Disease // World J. Nucl. Med. - 2013. - Vol. 12, no. 2. - P. 57-60., Wu V.T., Lorenzen A.W., Beck A.C., Reid V.J., Sugg S.L., Howe J.R., Pollard J.H., Lal G., Weigel R.J. Comparative analysis of radioactive iodine versus thyroidectomy for definitive treatment of Graves disease // Surgery. - 2017. - Vol. 161, no. 1. - P. 147-155., Xing Y.Z., Zhang K., Jin G. Predictive factors for the outcomes of Graves' disease patients with radioactive iodine (131I) treatment // Biosci. Rep. - 2020. - Vol. 40, no. 1. - BSR20191609., Yuan J., Xiuqing L.U., Yan YU.E. Comparison of curative effect of 131I and antithyroid drugs in Graves'  disease: a meta-analysis // Endocrinol. - 2018. - Vol. 43, no. 4. - P. 511-516]. Конкретных рекомендаций о прогнозировании рецидивов БГ после РЙТ не существует, точно так же как нет единых алгоритмов персонализированного подхода и возможности прогнозирования эффективности РЙТ в клинической практике на этапе планирования метода лечения. Не учитываются индивидуальные особенности течения аутоиммунного процесса у конкретного пациента, а также отсутствие клинико-иммунологических предикторов рецидива БГ при планировании радикального радионуклидного лечения. В связи с этим, появляется необходимость разработки способа прогнозирования эффективности РЙТ при лечении БГ.
131
131
Известен способ прогнозирования эффективности РЙТ при расчете терапевтической активности радиоактивного йода, полученной на 1 мл ткани щитовидной железы [Мамедова Т.Р. Отдаленные последствия радиойодтерапии диффузного токсического зоба: автореферат дис. … кандидата медицинских наук: 14.01.02 Московский Областной Научно-исследовательский Клинический институт им. М.Ф. Владимирского. - Москва, 2013. - 26 с]. Способ основан на использовании специальной формулы, в которой учитывается объем щитовидной железы, захват диагностической активности I щитовидной железой к 24 часам (С) и 4 эмпирических коэффициента (А: А1=0,15; А2=0,2; A3=0,25 и А4=0,3), с помощью которых врач может дополнительно корректировать рассчитанную активность: Та = [A/(C/V)] х 100. Недостатком способа является эмпирический подход в выборе коэффициентов, основанный на интуиции врача, а также учет процента накопления радиофармпрепарата (РФП) только по радиоактивному распаду. В клинической практике присутствует еще и биологическое выведение I из щитовидной железы, что сокращает время воздействия РФП на железу, но в данном способе не учитывается. Результат РЙТ в данном случае плохо прогнозируем.
131
131
131
131
Известен способ прогнозирования эффективности РЙТ в зависимости от дозы I и наличия/отсутствия хирургической операции при лечении БГ [Mohamadien N.R., Sayed M.H. Effectiveness of radioactive iodine (I) in the treatment of Graves'  disease: single center experience in Assiut University hospital // Am. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. - 2020. - Vol. 10, no. 5. - P. 235-242]. Эффективность РЙТ прогнозируется при наличии предварительной операции и использования высоких доз I. Недостатком способа является то, что РЙТ может быть первичным методом лечения и высокие дозы I могут быть токсичны для пациентов.
Наиболее близким по технической сущности является способ прогнозирования отдаленных результатов РЙТ по уровню АТ к рТТГ [Масалова Н.Н., Захаренко Р.В. Эффективность радиойодтерапии и основные предикторы отдаленных результатов при лечении тиреотоксикоза //Дальневосточный медицинский журнал. - 2013. - № 3. - С. 35-37]. Для этого до проведения РЙТ в стадии медикаментозного эутиреоза проводится определение титра АТ к рТТГ в сыворотке крови. При уровне АТ к рТТГ более 11 Ед/л прогнозируют неэффективность РЙТ. К недостаткам способа относится сложность номенклатуры АТ к рТТГ - они могут быть как стимулирующими, так и блокирующими или нейтральными, кроме того возможна смена их функциональной активности при БГ, в том числе после курса тиреостатической терапии, с преобладанием АТ, предотвращающих или блокирующих активацию ТТГ. Оценка общего титра АТ к рТТГ в клинической практике не несет информации какие именно АТ преобладают в настоящий момент - стимулирующие или блокирующие, что снижает прогностическую точность способа и, соответственно, прогнозирование исходов заболевания.
Задачей изобретения является создание информативного способа раннего прогноза эффективности РЙТ БГ.
Поставленную задачу осуществляют за счет того, что у больных перед проведением РЙТ с помощью проточной цитометрии определяют процентное количество В-лимфоцитов и активированных Т-хелперов. Затем рассчитывают коэффициент Т-хелперной регуляции (ТХР):
ТХР = активированные Т-хелперы / В-лимфоциты,
где
активированные Т-хелперы - процентное количество Т-хелперов,
B -лимфоциты - процентное количество В-лимфоцитов в крови пациентов.
При значении ТХР ниже 0,105 прогнозируют развитие стойкого пострадиационного гипотиреоза через 6 месяцев после РЙТ, что согласно клиническим рекомендациям является целью лечения и свидетельствует об эффективности проведенной терапии. При значении ТХР равном и выше 0,105 - отсутствие стойкого снижения функции щитовидной железы в исходе радионуклидного лечения.
Значение 0,105 получено нами опытным путем на основании сопоставления значений рассчитываемого коэффициента ТХР и данных последующего наблюдения за клиническим состоянием пациентов с БГ после РЙТ. Значение коэффициента ТХР равное и выше 0,105 свидетельствует о повышенном количестве активированных Т-хелперов, которые опосредуют аутоиммунные процессы в организме и, соответственно, снижают эффективность РЙТ БГ.
Центральным звеном иммунопатогенеза БГ является появление «запрещенного» клона В-лимфоцитов и синтез АТ к рТТГ [Gallo D., Piantanida E., Gallazzi M., Bartalena L., Tanda M.L., Bruno A., Mortara L. Immunological Drivers in Graves'  Disease: NK Cells as a Master Switcher // Front. Endocrinol (Lausanne). - 2020. - Vol. 11. - P. 406]. В качестве АТ к рТТГ выступают иммуноглобулины G, синтез которых осуществляется после стимулирования функциональной активности В-лимфоцитов активированными Т-хелперами [Савченко А.А., Дудина М.А., Борисов А.Г., Догадин С.А., Кудрявцев И.В., Мошев А.В., Маньковский В.А. Влияние хелперных и регуляторных Т-клеток на фенотипический состав В-лимфоцитов крови и щитовидной железы при болезни Грейвса // Медицинская иммунология. - 2018. - Т. 20, № 3. - С. 431-438., Rauch J., Salem D., Subang R., Kuwana M., Levine J.S. β2-Glycoprotein I-Reactive T Cells in Autoimmune Disease // Front. Immunol. - 2018. - Vol. 9. - P. 2836]. Следовательно, соотношение В-лимфоцитов и активированных Т-хелперов характеризует реализацию иммунопатогенетического процесса при БГ.
Способ осуществляется следующим образом.
У пациентов с БГ перед проведением РЙТ забирают венозную кровь (для анализа достаточно 100 мкл) свободным током в пробирки с ЭДТА. 100 мкл крови вносят в пробирку проточного цитофлуориметра и для прокрашивания активированных Т-хелперов и В-лимфоцитов вносят моноклональные антитела (в количестве указанном производителем). Для определения необходимых показателей используются антитела CD45-ECD (phycoerythrin-TexasRed-X), CD3-PC7 (phycoerythrin-cyanin 7), CD4-PE (phycoerythrin), CD25-PC5 (phycoerythrin-cyanin 5) и CD19-FITC (fluoresceinisothiocyanate)(BeckmanCoulter, США). Пробирка помещается в темное место на 15 минут, затем в пробирку вносят 1 мл лизирующего раствора (например, VersLyse(BeckmanCoulter, США)) и снова помещают в темное место на 15 минут. Анализ прокрашенных клеток осуществляют на любом проточном цитофлуориметре (например, Navios, BeckmanCoulter, USA).
Затем рассчитывают коэффициент Т-хелперной регуляции (ТХР):
ТХР = активированные Т-хелперы / В-лимфоциты.
При значении ТХР ниже 0,105 прогнозируют развитие стойкого пострадиационного гипотиреоза через 6 месяцев после РЙТ, при значении равном и выше 0,105 - отсутствие стойкого снижения функции щитовидной железы в исходе радионуклидного лечения.
Данный способ апробирован на 25 пациентах с болезнью Грейвса. По результатам обследования пациентов с БГ по заявленному способу установлено, что у 21 больных (84%) после РЙТ будет достигнут стойкий пострадиационный гипотиреоз. У этих пациентов величина коэффициента ТХР была ниже 0,105. У 4 больных (16%) было спрогнозировано отсутствие стойкого снижения функции щитовидной железы в исходе радионуклидного лечения, величина коэффициента ТХР у них была равной и выше 0,105. По результатам дальнейшего клинического наблюдения установлено совпадение прогноза в 100% случаев.
Клинический пример 1
Больная Р., 26 лет, поступила в Центр ядерной медицины ФГБУ ФСНКЦ ФМБА России в феврале 2020 года. Из анамнеза известно, что БГ диагностирована год назад, когда впервые развилась клиника тиреотоксикоза. Диагноз подтвержден лабораторными и инструментальными данными. Сразу назначен тиамазол по стандартной схеме со снижением дозы до поддерживающей - 10 мг. На фоне медикаментозного эутиреоза, при самостоятельной отмене тиреостатика в сентябре 2019 года возобновление клинико-лабораторного симптомокомплекса манифестного тиреотоксикоза. При лабораторном обследовании: ТТГ - 0,01 мЕд/л (0,17-4,05), св.T4 - 27,7 пмоль/л (11,5-23,0), св.Т3 - 6,1 пмоль/л (3,0-5,6), АТ к рТТГ - 20,15 МЕ/л (менее 1,0). При УЗИ щитовидной железы: общий объем железы - 12,3 мл, контуры ровные, диффузные структурные изменения. Учитывая рецидивирующее течение тиреотоксикоза, сохраняющийся высокий титр АТ к рТТГ, для дальнейшего лечения направлена в Центр ядерной медицины г. Красноярска для проведения РЙТ с предварительным лечением тиреостатиком. Лабораторный контроль на фоне поддерживающей дозы тиамазола 2,5 мг: ТТГ - 0,43 мЕд/л (0,17-4,05), св.Т4 - 12,55 пмоль/л (11,5-23,0), св.Т3 - 3,7 пмоль/л (3,0-5,6). Поддерживающая доза тиамазола отменена за 14 дней до госпитализации в связи с подготовкой к РЙТ.
Проведено исследование методом проточной цитофлуометрии. Процентное содержание активированных Т-хелперов составило 1,4%, В-лимфоцитов - 22,3%. Соответственно, величина коэффициента ТХР составила 0,063 (ниже 0,105). Прогнозируется развитие стойкого пострадиационного гипотиреоза через 6 месяцев после РЙТ.
131
13.02.2020 пациентка получила фиксированную активность I - 400 МБк. При обследовании в августе 2020 года подтвержден стойкий пострадиационный гипотиреоз. Инициирована заместительная гормональная терапия левотироксином натрия. При контрольном обследовании в декабре 2020 года, на суточной дозе левотироксина натрия 100 мкг зафиксирован компенсированный пострадиационный гипотиреоз: ТТГ - 0,32 мЕд/л (0,17-4,05), св.Т4 - 15,06 пмоль/л (11,5-23,0), св.Т3 - 3,32 нмоль/л (3,0-5,6).
Клинический пример 2
Больная К., 59 лет, поступила в Центр ядерной медицины ФГБУ ФСНКЦ ФМБА России в апреле 2019 года. Анамнез БГ с 2016 года, подтвержден лабораторными и инструментальными данными. В дебюте заболевания принимала тиамазол в суточной дозе 30 мг с последующим приемом поддерживающей дозы 10 мг в сутки в течение 18 месяцев. Рецидив клиники тиреотоксикоза через 3 месяца после отмены поддерживающей дозы препарата. При лабораторном обследовании: ТТГ - 0,002 мЕд/л (0,17-4,05), св.T4 - 32,1 пмоль/л (11,5-23,0), св.Т3 - 7,3 пмоль/л (3,0-5,6), АТ к рТТГ - 17,43 МЕ/л (менее 1,0). При УЗИ щитовидной железы: общий объем железы - 26 мл, контуры ровные, структура неоднородная, за счет чередование участков повышенной и пониженной эхогенности. При возобновлении тиреостатической терапии по стандартной схеме достигнут медикаментозный эутиреоз: ТТГ - 3,208 мЕд/л (0,17-4,05), св.T4 - 15,0 пмоль/л (11,5-23,0), св.Т3 - 3,51 пмоль/л (3,0-5,6). Учитывая длительный прием тиреостатиков, рецидивирующее течение синдрома тиреотоксикоза, отсутствие ремиссии заболевания, рекомендовано лечение радиоактивным йодом. В связи с тенденцией к развитию медикаментозного гипотиреоза на фоне поддерживающей дозы тиреостатика 2,5 мг, тиамазол отменен за два месяца до процедуры РЙТ.
131
Проведено исследование заявленным способом. Процентное содержание активированных Т-хелперов составило 2,1%, В-лимфоцитов - 20,0%. Соответственно, величина коэффициента ТХР составила 0,105 (равно 0,105). Прогнозируется отсутствие стойкого снижения функции щитовидной железы в исходе радионуклидного лечения. 29.05.2019 пациентка получила фиксированную активность I - 600 МБк. Спустя три месяца после РЙТ появилась клиника тиреотоксикоза, лабораторно подтвержден субклинический гипертиреоз ТТГ - 0,01 мЕд/л (0,17-4,05), св.Т4 - 22,4 пмоль/л (11,5-23,0). Назначен тиамазол в суточной дозе 20 мг. При длительном наблюдении сохранялась потребность в поддерживающей дозе тиреостатика. При контрольном обследовании через 6 месяцев после РЙТ на фоне отмены тиреостатической терапии: ТТГ - 0,09 мЕд/л (0,17-4,05), св.Т4 - 16,23 пмоль/л (11,5-23,0). Диагностируется субклинический гипертиреоз, с последующим планированием повторного курса РЙТ.
Клинический пример 3
Больная К., 64 лет, поступила в Центр ядерной медицины ФГБУ ФСНКЦ ФМБА России в феврале 2020 года. Из анамнеза известно, что с 2014 года наблюдается по поводу БГ у эндокринолога по месту жительства. Течение заболевания рецидивирующее, длительная непрерывная тиреостатическая терапия. Последний рецидив клиники тиреотоксикоза на фоне поддерживающей суточной дозы тиамазола 2,5 мг. С учетом давности заболевания, возраста, неэффективности длительной консервативной терапии показано проведение РЙТ в условиях Центра ядерной медицины г. Красноярска. При поступлении ТТГ - 0,02 мЕд/л (0,17-4,05), св.T4 - 17,57 пмоль/л (11,5-23,0), св.Т3 - 5,3 пмоль/л (3,0-5,6), АТ к рТТГ - 40,12 МЕ/л (менее 1,0). При УЗИ щитовидной железы: общий объем железы - 109,7 мл, структура неоднородная, за счет чередование участков повышенной и пониженной эхогенности.
131
Проведено исследование заявленным способом. Процентное содержание активированных Т-хелперов составило 2,0%, В-лимфоцитов - 21,9%. Соответственно, величина коэффициента ТХР составила 0,091 (ниже 0,105). Прогнозируется развитие стойкого пострадиационного гипотиреоза через 6 месяцев после РЙТ. 24.01.2019 пациентка получила фиксированную активность I - 800 МБк. Через месяц после РЙТ отмечался транзиторный субклинический гипертиреоз, назначен тиамазол в суточной дозе 20 мг, с постепенным снижением до полной отмены. Через 6 месяцев после РЙТ, на фоне отмены тиреостатика пациентка стала отмечать прибавку массы тела, отеки лица, сонливость. Пострадиационный гипотиреоз подтвержден лабораторно: ТТГ - 8,54 мЕд/л (0,17-4,05), св.T4 - 5,15 пмоль/л (11,5-23,0), св.Т3 - 2,9 пмоль/л (3,0-5,6). При контрольном обследовании в июле 2019 года, на суточной дозе левотироксина натрия 112 мкг зафиксирован компенсированный пострадиационный гипотиреоз: ТТГ - 0,52 мЕд/л (0,17-4,05), св.Т4 - 16,03 пмоль/л (11,5-23,0).
Клинический пример 4
Больная Ф., 57 лет, поступила в отделение радионуклидной терапии Центра ядерной медицины ФГБУ ФСНКЦ ФМБА России в феврале 2020 года. Из анамнеза известно, что впервые тиреотоксикоз выявлен два года назад, когда появилась дрожь в теле, сердцебиение при незначительной физической нагрузке, повышенная раздражительность, отмечала снижение массы тела на 6 кг за 2 месяца. Сразу назначена тиреотоксическая терапия тиамазолом 30 мг в сутки по схеме, с последующим снижением дозы до поддерживающей 5 мг. На этом фоне лабораторно субклинический гипертиреоз: ТТГ - 0,09 мЕд/л (0,17-4,05), св.T4 - 13,1 пмоль/л (11,5-23,0), св.Т3 - 5,5 пмоль/л (3,0-5,6), АТ к рТТГ - 11,93 МЕ/л (менее 1,0). При УЗИ щитовидной железы: общий объем железы - 27,36 мл, структура неоднородная, за счет чередование гипо- и гиперэхогенных участков.
131
Проведено исследование заявленным способом. Процентное содержание активированных Т-хелперов составило 2,3%, В-лимфоцитов - 19,7%. Соответственно, величина коэффициента ТХР составила 0,118 (выше 0,105). Прогнозируется отсутствие стойкого снижения функции щитовидной железы в исходе радионуклидного лечения. 21.02.2020 пациентка получила фиксированную активность I - 500 МБк. В пострадиационном периоде сохранялся стойкий субклинический гипертиреоз, постоянно принимала тиамазол в суточной дозе 10 мг с последующей отменой. В сентябре 2020 года на визите через 6 месяцев после РЙТ пациентка предъявляла жалобы на сердцебиение, дрожь в теле, в руках. При контрольном гормональном обследовании, на фоне отмены тиамазола, диагностирован манифестный гипертиреоз: ТТГ - 0,00 мЕд/л (0,17-4,05), св.T4 - 32,15 пмоль/л (11,5-23,0), св.Т3 - 8,33 пмоль/л (3,0-5,6). Возобновлена тиреостатическая терапия по стандартной схеме, с последующим планированием повторного курса РЙТ.
Предлагаемый способ имеет следующие преимущества:
- персонализированный подход к выбору метода лечения с учетом индивидуальных особенностей аутоиммунного процесса;
- ранняя возможность прогнозирования исхода радионуклидного лечения;
- инвазивное вмешательство ограничено однократным забором из вены малого объема крови (достаточно 100 мкл);
- высокий уровень достоверности прогноза - 100%;
- повышение эффективности терапии болезни Грейвса, путем выбора наиболее оптимального метода терапии;
- повышение качества жизни пациентов;
- способ является простым в осуществлении.
Таким образом, способ информативен, отвечает современным требованиям к методам лабораторной диагностики, позволяет своевременно осуществить прогноз отсутствия стойкого снижения функции щитовидной железы у больных с БГ в исходе радионуклидного лечения и выработать эффективную тактику дальнейшего лечения.