Способ хирургической реабилитации колостомированных больных
METHOD FOR SURGICAL REHABILITATION FOR PATIENTS AFTER COLOSTOMY

Изобретение относится к области медицины, а именно абдоминальной хирургии, и может быть использовано при формировании кишечной стомы.
Выведением постоянной или временной колостомы завершается каждая 3-4-ая операция на толстой кишке [Тимербулатов В.М., Мехдиев Д.И. Экстренная колопроктология: Рук. для врачей. Уфа: Б.И., 2001. - 151 с.].
Основным препятствием для полноценной реабилитации и социальной адаптации стомированных больных и улучшения их качества жизни является непроизвольное отхождения газов и кала по кишечной стоме.
Существуют различные способы формирования удерживающих колостом. Жерлов Г.К. с соавторами предложили способ формирования колостомы, включающий герметизацию проксимальной петли механическим швом с созданием забрюшинного канала и отверстия в передней брюшной стенке в направлении намеченной проекции стомы [Патент RU №2175527 от 10.11.2001].
Предложенный способ не получил распространения в клинической практике из-за технической сложности и низкой эффективности удержания кишечного химуса, что вызывает постоянное неконтролируемое выделение содержимого по стоме, мацерацию кожи, воспалительную кожную реакцию вокруг свища. Подобные недостатки наблюдаются при применении аналогичных способов создания клапанных кишечных стом.
Наиболее близким техническим решением, выбранным нами в качества прототипа, является способ формирования колостомы [Патент RU №2359623 С1 от 27.06.2009]. Предложенный способ технически сложен, при выполнении операции сопровождается значительным травматизмом при формировании забрюшинного канала и отсутствием клапана, удерживающего содержимое резервуара. Кроме того, продольное рассечение тений до подслизистсго слоя приводит к повреждению циркулярного мышечного футляра, что может быть причиной развития нарушений, связанных с эвакуаторной функцией содержимого кишечника.
Целью настоящего изобретения является разработка технически простого способа наложения кишечного свища, обеспечивающая герметизм колостомы на весь период ее функционирования.
Технический результат достигается за счет формирования резервуара и клапана в престомальной зоне толстой кишки.
Технический результат предложенного способа согласно изобретению включает: в престомальной зоне поперечно длиннику кишки формируют заслонку на расстоянии 4-7 см от стомы, затем на протяжении 10 см, на каждой тении выполняют по 2-3 параллельных разреза серозной и мышечной оболочек кишечной стенки, формируя резервуар, при этом расстояние между разрезами составляет 2,5-3,0 см.
Способ осуществляется следующим образом.
На проксимальной части толстой кишки, по противобрыжеечному краю, в зависимости от толщины брюшной стенки, отступают 4-7 см от стомального кольца, снаружи внутрь формируют заслонку с помощью пластины, погружая ее серозно-мышечными швами со стороны серозного слоя стенки кишки. После затягивания серозно-мышечных швов происходит формирование в просвете кишечника клапана-заслонки, которая располагается поперечно его длиннику. Следующим этапом производится серозомиотомия на тениях толстой кишки. На каждой тении выполняются по 2-3 разреза серозной и мышечной оболочек кишечной стенки. Расстояние между разрезами составляет 2,5-3,0 см. Затем к намеченному отверстию на передней брюшной стенке через сформированный ход проводится стомированная кишка. Отверстие в брюшной стенке выполняется традиционно. После формирования заслонки кишка выводится через образованный ход в брюшной стенке, так чтобы клапан находился на уровне границы брюшной полости, но не в толще брюшной стенки. Это необходимо для эффективной работы клапана. Во время перистальтики, когда начинает продвигаться и скапливаться кишечное содержимое до клапана, под действием внутрикишечного давления он открывается путем наклона в направлении свищевого отверстия, затем после опорожнения, благодаря эластичности, вновь принимает поперечное длиннику кишки расположение.
Предложенный способ поясняется следующим графическим материалом.
На фиг. 1 представлены этапы проведения хирургической операции, где 1 - тении, 2 - формирование клапана-заслонки, 3 - тениомиотомии.
На фиг. 2 представлен внешний вид кишечной стомы после проведения операции, где 1 - тении, 2 - сформирован клапан-заслонка.
Пример клинического использования предложенного способа.
Пациентка Ш., 78 лет, поступила в плановом порядке 05.05.2015, в отделение гнойной хирурги ОАО МСЧ Нефтяник, с диагнозом «Наружный полный губовидный толстокишечный свищ. Стриктура колостомы. Дивертикулез толстой кишки».
Из анамнеза - 28.09.2014 года выполнена операция Гартмана по поводу перфорации дивертикула сигмовидной кишки. Поздний послеоперационный период осложнился стриктурой колостомы. Локально при поступлении - в левой боковой области наружный полный губовидный толстокишечный свищ, просвет 7 мм, отделяемое толстокишечное, за сутки до 600 мл. Выполнена чрезфистульная колоноскопия, заключение - на протяжении 20 см визуализируются множественные дивертикулы от 2 до 5 мм. Дефектов слизистой не выявлено. Пациентке предложено выполнение реколостомии с формированием резервуарно-клапанной колостомы.
08.05.15 под общим наркозом окаймляющим разрезом выделена колостома до апоневроза в левой боковой области. Выполнена лапаротомия, в брюшной полости выраженный спаечный процесс.Перистомальный отдел расширен до 5-6 см. Брыжеечный край с множественными дивертикулезными расширениями, без признаков воспаления. На проксимальной части кишки, по противобрыжеечному краю, отступя 5 см, снаружи внутрь инвагинирована пористая пластина полуокруглой формы из никелида титана путем внедрения ее серозно-мышечными швами со стороны серозного слоя стенки кишки. Далее выполнена серозотомия приводящей кишки путем рассечения тений до подслизистого слоя на протяжении 10 см, расстояние между разрезами 2,5-3 см, отступив от ее конца на 6 см, после чего кишку вывели через сформированный канал в передней брюшной стенке. Фиксировали конец выведенной кишки по окружности к апоневрозу и коже. Послеоперационный период протекал без особенностей. Послеоперационная рана без признаков воспаления. В удовлетворительном состоянии 14.05.15 г. больная выписана из стационара под наблюдение хирурга в поликлинике по месту жительства. Обследована 15.06.15 г. Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Специфических параколостомических осложнений не отмечено. Опорожнение стомы с частотой 1 раз в сутки и продолжительностью от 15 до 40 мин. Субъективные ощущения предшествовали процессу опорожнения колостомы и представляли собой чувство тяжести и распирания в проекции наружного конца стомы.
Клинический пример свидетельствует о возможности использования хирургической реабилитации колостомированных больных.
При формировании клапана не происходит рассечения кишечной стенки, повреждения сосудов и предупреждается некроз. Достигается герметизация колостомы. В результате фомирования резервуара достигается удерживающая функция колостомы. Простота и эффективность предлагаемого способа, с достаточной резервуарно-клапанной функцией колостомы, позволяет улучшить "качество" жизни и результаты медицинской и социально-трудовой реабилитации колостомированных пациентов.
Сравнительная характеристика предложенного способа по сравнению с прототипом представлена в таблице.
Предложенный способ внедрен на базах кафедры общей хирургии Тюменского ГМУ: в Тюменской больнице ЗСМЦ ФМБА России и Отделенческой больнице НУЗ на ст. Тюмень ОАО «РЖД», ОАО МСЧ «Нефтяник». Проведено 23 операции. В послеоперационном периоде отмечено снижение числа осложнений в 2,5 раза по сравнению с прототипом и улучшение качества жизни по шкале StomaQOL.