Применение пробы с физической нагрузкой и суточного мониторирования артериального давления в дифференциальной диагностике гипертонической болезни и нейроциркуляторной дистонии

распространением в микрососуды со стороны путей оттока крови волн перепадов давления в венозной части кровеносного русла и преимущественно связана с дыхательными экскурсиями грудной клетки. Местом локализации дыхательных волн в системе МЦ являются посткапиллярные и магистральные ёмкостные микрососуды (венулы). Чаще всего увеличение амплитуды дыхательной волны указывает на снижение МЦ давления. Ухудшение оттока крови из МЦ русла может сопровождаться увеличением объёма крови в венулярном звене, что приводит к росту амплитуды дыхательной волны в ЛДФ-грамме [5]. В нашем исследовании у большинства испытуемых (независимо от групповой принадлежности) не было обнаружено значительных размахов амплитуды дыхательной волны, что свидетельствует об отсутствии выраженных застойных явлениях в МЦ русле. Эти данные согласуются с результатами исследования А.А. Федорович и соавт. [7], в котором показано, что для больных с АГ не всегда характерна корреляционная взаимосвязь исходных значений амплитуды (дыхательного) венулярного ритма с уровнем АД.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бранько В.В., Богданова Э.А., Камшилина Л.С. и др. Метод лазерной доплеровской флоуметрии в кардиологии: Пособие для врачей. - М., 1999. - 48 с.

2. Казначеев В.П., Дзизинский А.А. Клиническая патология транскапиллярного обмена. - М., 1975. - 238 с.

3. Козлов В.И., Корси Л.В., Соколов В.Г. Лазерная допплеровская флоуметрия и анализ коллективных процессов в системе микроциркуляции // Физиология человека. - 1998. - Т. 24. № 6. - С.112.

4. Козлов В.И., Азизов Г.А. Механизм модуляции тканевого кровотока и его изменение при гипертонической болезни // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2003. - Т. 2. № 4 (8). - С.53-59.

5. Лазерная доплеровская флоуметрия микроциркуляции крови: Руководство для врачей / Под ред. А.И. Крупаткина, В.В. Сидорова. - М.: Медицина, 2005. -256 с.

6. Метод лазерной доплеровской флоуметрии: Пособие для врачей / Под ред. Козлов В.И., Мач Э.С., Литвин Ф.Б., Терман О.А., Сидоров В.В. - М., 1999. - 48 с.

7. Федорович А.А., Рогоза А.Н., Гориева Ш.Б., Павлова Т.С. Взаимосвязь функции венулярного отдела сосудистого русла с суточным ритмом артериального давления в норме и при артериальной гипертонии // Кардиологический вестник. - 2008. - Т. 3 (15). № 2. -С.21-31.

Таким образом, у больных АГ выявлено значительное перераспределение характеристик АЧС в виде снижения активных механизмов регуляции кровотока и повышения в сторону пассивных. Такие изменения обусловили существенное снижение ИЭМ на 77,6% у больных АГ (p<0,02) по сравнению с испытуемыми 1 группы.

Метод лазерной допплеровской флоуметрии является неинвазивным, высокоинформативным методом функциональной диагностики состояния микроциркуляции. У здоровых людей наблюдается сбалансированность механизмов регуляции микрокровотока с преобладанием активных модуляторов. Для АГ характерно угнетение механизмов саморегуляции микрокровотока: нарушается функциональное состояние эндотелия, снижается вазомоторная активность микрососудов с повышением тонуса резистивного звена МЦ русла на фоне активизации пассивных механизмов модуляции кровотока, включающих флюктуации скорости потока эритроцитов, синхронизированные, преимущественно, с сердечным ритмом.

8. Чуян Е.Н., Раваева М.Ю., Трибрат Н.С. Низкоинтенсивное электромагнитное излучение миллиметрового диапазона: влияние на процессы микроциркуляции // Физика живого. - 2008. - Т.16. №1. - С.82-90.

9. Чуян Е.Н., Тpiбpат Н.С., Ананченко М.Н. !ндивідуально-типологічниі особливості показників мікроциркуляціі // Вчені записки Таврійського національного університету ім Ві. Вернадського. Серия “Біологія, хімія”. - 2008. - Т.21 (60). № 3. - С.190-203.

10. Bollinger F., Yanar A., Hofmann U., Franzeck U.K. Is high frequency flux motion due to respiration or to vazomotion activity? // Progress Appl. Microcirculation. Basel: Karger. - 1993. - Vol. 20. - P.52.

11. Kvandal P., Stefanovsra A., Veber M, et al. Regulation of human cunaneous circulation evaluated by laser Doppler flowmetry, iontophoresis, and spectral analysis: importance of nitric oxide and prostaglandins // Microvascular Research.

- 2003. - Vol. 65. - P.160-171.

12. Schmid-Schonbein H., Ziege S., Grebe R., et al. Synergetic Interpretation of Patterned Vasomotor Activity in Microvascular Perfusion: Descrete Effects of Miogenic and Neurogenic Vasoconstriction as well as Arterial and Venous Pressure Fluctuation // Int. J. Micror. - 1997. - Vol. 17. -P.346-359.

13 Stefanovska A., Bracic M. Physics of the human cardiovascular system // Contemporary Physics. - 1999. -Vol. 40. № 1. - P.31-35.

Информация об авторах: 664079, Иркутск, Юбилейный, 100, Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, кафедра физиотерапии и курортологии, Абрамович Станислав Григорьевич -зав. кафедрой, профессор, д.м.н., тел. (3952) 390630, e-mail: stan_als@inbox.ru; Машанская Александра Валерьевна -

ассистент кафедры, к.м.н., e-mail: ale-mashanskaya@yandex.ru

© РАТОВСКАЯ О.Ю., НИКУЛИНА С.Ю., КУСКАЕВ А.П. - 2010

ПРИМЕНЕНИЕ ПРОБЫ С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ И СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ И НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНОЙ ДИСТОНИИ

O.Ю. Ратовская, С.Ю. Никулина, А.П. Кускаев

Резюме. В статье представлены дифференциально-диагностические критерии гипертонической болезни I стадии и нейроциркуляторной дистонии по гипертоническому типу у лиц мужского пола в возрасте от 18 до 25 лет, при помощи пробы с физической нагрузкой (велоэргометрии) и суточного мониторирования артериального давления.

Ключевые слова: гипертоническая болезнь, нейроциркуляторная дистония, дифференциальная диагностика, велоэргометрия, суточное мониторирование артериального давления.

USING EXERCISE TEST AND AMBULATORY BLOOD PRESSURE MONITORING IN DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF ESSENTIAL HYPERTENSION AND NEUROCIRCULATORY DISTONIA

O.U. Ratovskaya, S.U. Nikulina, A.P. Kuskaev

Summary. Article presents information about differential diagnosis of essential hypertension of the first stage and neurocirculatory dystonia of hypertension type at men in age from 18 to 25 years old, with the help of exercise test and ambulatory blood pressure monitoring.

Key words: essential hypertension, neurocirculatory dystonia, differential diagnosis, bicycle exercise, ambulatory blood pressure monitoring.

Дифференциальная диагностика гипертонической болезни (ГБ) I стадии и нейроциркуляторной дистонии (НЦД) по гипертоническому типу является трудной и актуальной задачей.

Нейроциркуляторная дистония, часто протекающая по гипертоническому типу, и гипертоническая болезнь

- две разные нозологические формы, имеющие сходные клинические признаки и общие многофакторные патогенетические корни. В литературе представлены дифференциально-диагностические критерии клинических проявлений и функциональных методов исследования этих двух заболеваний [1,2,5,6,7,10,11]. Однако данные о дифференциальной диагностике ГБ I стадии и НЦД по гипертоническому типу с помощью пробы с физической нагрузкой и суточного мониторирова-ния артериального давления (СМАД) недостаточны [3,6,12,13].

Материалы и методы

Работа выполнена на базе городского кардиологического центра г. Красноярск. Проведено обследование 81 мужчины в возрасте от 18 до 25 лет, направленных медицинскими комиссиями районных военных комиссариатов с гипертензионным синдромом. ГБ I стадии диагностирована у 56 (69%) мужчин, средний возраст 21,6±1,93год, НЦД по гипертоническому типу - у 25 (31%), средний возраст 20,9 ±2,49лет.

Всем обследуемым проводилось исследование по следующей программе: клинический осмотр, электрокардиография, эхокардиоскопия, велоэргометрия (ВЭМ), амбулаторное суточное мониторирование артериального давления [4,10].

ВЭМ выполнялась по стандартной методике [8,9]. При велоэргометрической пробе физическая нагрузка дозировалась в непрерывно-возрастающем режиме до субмаксимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС) и оценивалась величина мощности выполненной работы в ваттах [8,9].

СМАД проводили с определением следующих показателей: систолическое (САД), диастолическое (ДАД), пульсовое и среднее гемодинамическое АД за сутки, день и ночь; максимальные и минимальные значения АД в различные периоды суток; показатели «нагрузки давлением» (индекс времени гипертензии (ИВ), индекс площади гипертензии, нормализованный индекс площади) и индекс измерений за день и ночь; вариабельность АД; суточный индекс (степень ночного снижения (СНС) АД); утренний подъем АД (величина и скорость утреннего подъема АД).

Результаты обрабатывались с использование стандартных пакетов программного обеспечения «Excel», «Statistica 6». Были применены следующие статистические методики: при нормальном распределении и равенстве дисперсий критерий Стьюдента, в противном случае - критерий Манна-Уитни; для проверки гипотезы о нормальности распределения применялся критерий Шапиро-Уилкса. Параметрические выборки представлены как М±а (среднее±стандартное отклонение), непараметрические - Ме (Р25;Р75). Значимость.

Результаты и обсуждение

Мощность достигнутой нагрузки при субмакси-мальной ЧСС у пациентов с гипертонической болезнью I стадии составила 137±29,8Вт, у пациентов с нейро-циркуляторной дистонией по гипертоническому типу

- 143±29,33Вт (р=0,413). Исходно, до проведения пробы с физической нагрузкой, средние значения АД в группе лиц с гипертонической болезнью I стадии были выше, чем в группе нейроциркуляторной дистонии по гипертоническому типу, но значимо не различались: САД при ГБ I стадии составило 130,10±10,99 мм рт.ст. и САД при НЦД по гипертоническому типу - 124,60±13,38 мм рт.ст. (р=0,088); ДАД 80,8±7,38 мм рт.ст. и ДАД 77,8±7,23 мм рт.ст. соответственно (р=0,068).

В группе больных с гипертонической болезнью I стадии на субмаксимальном уровне нагрузки были выявлены значимо большие различия в показателях САД и ДАД по сравнению с лицами с нейроциркуляторной дистонией по гипертоническому типу. САД составило в группе лиц с ГБ I стадии 192,7±14,96 мм рт.ст., в группе обследуемых с НЦД по гипертоническому типу САД -177,2±17,33 мм рт.ст.(р<0,001); ДАД 92,3±10,94 мм рт.ст. в группе пациентов с гипертонической болезнью I стадии и ДАД 83,8±8,57 мм рт.ст. в группе лиц с нейроцир-куляторной дистонией по гипертоническому типу соответственно (р=0,001).

Выявлена разная реакция диастолического АД в группах: среди больных с гипертонической болезнью I стадии у 76% пациентов отмечалось повышение ДАД на нагрузку, у 24% - не изменялось, а среди лиц с НЦД по гипертоническому типу у 56% ДАД повышалось, у 28%

- не изменялось, у 16% - снижалось. Кроме того, в группе обследуемых с ГБ I стадии у 40% ДАД повышалось > 100 мм рт.ст., в группе с НЦД по гипертоническому типу - у 12%.

При проведении СМАД у больных с гипертонической болезнью I стадии в сравнении с пациентами с нейроциркуляторной дистонией по гипертоническому типу были выявлены статистически значимые различия, представленные в таблице 1

Как видно из представленных в таблице 1 данных, при ГБ I стадии в отличие от НЦД по гипертоническому типу имеют место значимо более высокие значения среднего САД и ДАД днем, гипертонического ИВ, индекса площади, нормализованного индекса площади, индекса измерений САД и ДАД днем, среднего систолического АД ночью, гипертонического ИВ, индекса времени, индекса измерений САД ночью, среднего АД минимального днем, среднего АД днем, среднего АД максимального днем, пульсового АД среднего днем, среднего АД минимального ночью.

Таким образом, реакция АД на пробу с физической нагрузкой (ВЭМ-пробу) и полученные данные суточного мониторирования артериального давления являются дополнительными критериями в дифференциальной диагностике гипертонической болезни первой стадии и нейроциркуляторной дистонии по гипертоническому типу.

Таблица 1 2. Гогин Е.Е. Гиперто-

Показатели СМАД у пациентов с гипертонической болезнью I стадии в сравнении с пациента- ническая болезнь. - М.: ми с нейроциркуляторной дистонией по гипертоническому типу Медицина, 1997. - 400 с.

3. Зязин С.В. Выявление групп риска по артериальной гипертензии среди молодых лиц с вегетосо-судистой дистонией // Рос. кардиол. журн. - 2005. -№3. - С.76-78.

4. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Суточное мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение. - М.: Сервье, 1999. - 234 с.

5. Лафтулин И.А. Нейроциркуляторная дистония: диагноз или синдром? // Кардиология. -2008. - №4. - С.59-61.

6.Маколкин В.И., Аббакумов С.А. Нейроциркуляторная дистония в терапевтической практике. - М.: Медицина, 1985.

- 192 с.

7. Маколкин В.И. Нейроциркуляторная дистония: миф или реальность? // Кардиология. -2008. - №4. - С.62-65.

8. Мурашко В.В. Электрокардиография. - М.:

МЕД пресс, 2000. - 312 с.

9. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. - М.: МИА, 2006.

- 528 с.

10. Рогоза А.Н.,

Никольский В.П., Ощепкова Е.В. и др. Суточное мо-ниторирование артериального давления при гипертонии / Под ред. Г.Г. Арабидзе, О.Ю. Атькова -М., 1997. - 45 с.

11. Сивякова О.Н.,

Конюк Е.Ф. Диагностика и лечение нейроциркуля-торной дистонии // Рос. кардиол. журн. - 2006. -№1. - С.44-47.

12. Сидоренко Г.И. Нейроциркуляторная дистония // Кардиология. -2003. - №10. - С.93-98.

13. Тихонов П.П.,

Соколова Л.А. Особенности регуляторных механизмов автономной нервной системы у больных с артериальной гипертензией с нарушением суточного профиля артериального давления // Кардиология. -2007. - №1. - С.16-21.

Примечание: определение в выборках имело статистически значимое отличие от нормального; для определения значимости отличий применялся критерий Манна-Уитни. т_ t .

Информация об авторах: 660135, г. Красноярск,

ЛИТЕРАТУРА улица Октябрьская, д. 1, кв. 9, тел. раб. 8(391) 2644881,

1. Вейн А.М. Заболевания вегетативной нервной си- e-mail: benmoody@list.ru, Ратовская Оксана Юрьевна -

стемы. - М.: Медицина, 1991. - 624 с. аспирант, врач-кардиолог.

Показатели СМАД Гипертоническая болезнь I стадии (n=56) Нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу (n=25) р

День

среднее САД, мм рт.ст. 145,21±9,73 129,35+7,21 р<0,001

среднее ДАД, мм рт.ст. 85,03+7,71 76,6+7,66 р<0,001

вариабельность САД, мм рт.ст. 12,3(10,1;14,6) 12,0(9,7;4,1) р=0,529*

вариабельность ДАД, мм рт.ст. 10,3(9,1;12,2) 9,7(8,1;12,2) р=0,503*

гипертонический ИВ САД, % 67,4(43,1;84,7) 18,8(5,5;29,5) р<0,001*

гипертонический ИВ ДАД, % 21,8(8,9;54,7) 4,4(0,55;21,3) р<0,001*

индекс площади САД, мм рт.ст.* час. 69,7(44,5;152,1) 15,3(3,35;40,0) р<0,001*

индекс площади ДАД, мм рт.ст.* час. 18,3(4,5;70,7) 1,9(0,08;16,2) р=0,001*

нормализованный индекс площади САД, мм рт.ст. 7,6(3,4;12,8) 1,1(0,2;3,25) р<0,001*

нормализованный индекс площади ДАД, мм рт.ст. 1,25(0,33;5,78) 0,1(0,00;1,1) р=0,001*

индекс измерений САД, % 65,6(40,3;81,2) 17,9(7,25;28,3) р<0,001*

индекс измерений ДАД, % 24,2(8,88;51,9) 7,1(3,6:21,0) р=0,001*

наибольшее САД, мм рт.ст. 169,71+21,79 160,54+16,15 р=0,067

наибольшее ДАД, мм рт.ст. 106,16+12,34 97,32+9,76 р=0,002

наименьшее САД, мм рт.ст. 116,68+19,58 107,56+10,46 р=0,032

наименьшее ДАД, мм рт.ст. 61,83±12,52 55,56+10,20 р=0,031

среднее АД минимальное, мм рт.ст. 81,09+10,56 71,16+9,79 р<0,001

среднее АД, мм рт.ст. 102,56±7,41 92,14+6,77 р<0,001

среднее АД максимальное, мм рт.ст. 125,63+11,47 114,48+13,37 р<0,001

среднее АД вариабельность, мм рт.ст. 10,55±2,55 10,24+3,47 р=0,654

пульсовое АД минимальное, мм рт.ст. 40,07+10,53 36,12+6,72 р=0,089

пульсовое АД среднее, мм рт.ст. 60,15+8,55 52,88+6,14 р<0,001

пульсовое АД максимальное, мм рт.ст. 82,77+13,89 75,96+9,65 р=0,029

пульсовое АД вариабельность, мм рт.ст. 9,86+2,98 9,23+2,22 р=0,347

частота пульса минимальная, уд/мин. 62,80+9,49 58,12+9,07 р=0,041

частота пульса средняя, уд/мин. 82,91±11,48 78,31 + 11,57 р=0,1

частота пульса максимальная, уд/мин. 109,68+15,84 106,68+21,45 р=0,484

частота пульса ариабельность, уд/мин. 11,61+3,43 12,01+3,59 р=0,634

Ночь

среднее САД, мм рт.ст. 124,53+12,43 115,02+7,63 р<0,001

среднее ДАД, мм рт.ст. 66,69+9,04 62,95+8,26 р=0,081

вариабельность САД, мм рт.ст. 10,90+3,85 10,29+3,53 р=0,501

вариабельность ДАД, мм рт.ст. 9,77+3,22 9,06+3,38 р=0,369

гипертонический ИВ САД, % 49,6(31,6;82,4) 19,3(2,65;35,55) р=0,001*

гипертонический ИВ ДАД, % 23,3(4,5;38,4) 22,4(0,6;39,7) р=0,505*

индекс площади САД, мм рт.ст.* час. 30,9(16,0;78,7) 9,2(0,3;20,65) р<0,001*

индекс площади ДАД, мм рт.ст.* час. 11,2(1,38;24,9) 4,8(0,05;22,9) р=0,190*

нормализованный индекс площади САД, мм рт.ст. 3,8(1,9;10,28) 1,0(0,15;2,65) р<0,001*

нормализованный индекс площади ДАД, мм рт.ст. 1,3(0,1;3,18) 0,6(0,00;3,35) р=0,203*

индекс измерений САД, % 47,75(28,95;70,85) 18,2(8,7;35,4) р=0,001*

индекс измерений ДАД, % 22,65(9,33;42,6) 14,3(0,00;42,2) р=0,331*

наибольшее САД, мм рт.ст. 141,46±14,05 131,56+12,03 р=0,003

наибольшее ДАД, мм рт.ст. 82,59+11,53 76,24+13,61 р=0,033

наименьшее САД, мм рт.ст. 110,02±12,48 101,56+9,94 р=0,004

наименьшее ДАД, мм рт.ст. 54,29+8,72 50,60+8,53 р=0,08

среднее АД минимальное, мм рт.ст. 71,09+8,84 67,96+7,31 р<0,001

среднее АД, мм рт.ст. 84,37+9,40 79,74+6,71 р=0,029

среднее АД максимальное, мм рт.ст. 100,43+11,92 92,24+12,21 р=0,006

среднее АД, вариабельность, мм рт.ст. 10,05+3,46 8,63+3,81 р=0,102

пульсовое АД минимальное, мм рт.ст. 47,07+9,21 42,32+7,71 р=0,027

пульсовое АД среднее, мм рт.ст. 58,00+9,19 51,87+6,30 р=0,003

пульсовое АД максимальное, мм рт.ст. 69,96+11,81 63,36+8,31 р=0,014

пульсовое АД вариабельность, мм рт.ст. 7,75+3,25 7,45+2,70 р=0,688

частота пульса минимальная, уд/мин. 54,32+8,90 52,16+8,18 р=0,304

частота пульса средняя, уд/мин. 63,03+10,52 62,38+11,08 р=0,801

частота пульса максимальная, уд/мин. 77,55+16,45 77,88+15,21 р=0,932

частота пульса ариабельность, уд/мин. 7,86+4,00 9,36+4,38 р=0,134

Сутки

СНС САД, % 14,4(11,28;16,95) 10,7(5,15;15,8) р=0,017*

СНС ДАД, % 21,05(15,0;26,5) 14,9(9,2;24,35) р=0,048*

величина утреннего подъема САД, мм рт.ст. 32,65(20,55;46,45) 27,0(9,2;41,1) р=0,171*

величина утреннего подъема ДАД, мм рт.ст. 30,75(20,5;39,0) 26,5(13,6;39,0) р=490*

средняя скорость утреннего подъема САД, мм рт.ст. 9,6(5,2;13,8) 5,9(2,2;12,85) р=0,129*

средняя скорость утреннего подъема ДАД, мм рт.ст. 7,3(4,65;11,85) 6,2(3,1;8,7) р=0,160*