Конвективная составляющая медицинских технологий коррекции антиоксидантного, липидного и психофизиологического статуса больных бессимптомной ишемией миокарда в здравницах

соединяется трубка от аппарата к пациенту. Величина магнитной индукции 65 мТл. Аэрозоль омагничивается, проходя по тубусу, входя в постоянное магнитное поле кольцевого магнита. К тому же тубусу присоединяется маска для дыхания. Установлены параметры процедуры: скорость подачи аэрозоля - 5 литров/мин.; расход минеральной воды на процедуру - 5 см3; время вдыхания -3 мин.; курс состоит из 10 сеансов - 5 ежедневно со второго дня пребывания в здравнице, затем 5 - через день [4].

Таблица 1

Унифицированная методика исчисления продолжительности 1 солнечной ванны в зависимости от напряжения солнечной радиации

Напряжение солнечной радиации по пиранометру в кал/см2, мин. 0,50- 0,52 0,53- 0,58 0,59- 0,66 0,67- 0,76 0,77- 0,91 0,92- 1,00 1,00- 1,09

Продолжительность солнечной ванны для получения

5 кал/см2 мин. 10 9 8 7 6 5 5

10 кал/см2 мин. 20 18 16 14 12 10 10

20 кал/см2 мин. 40 36 32 28 24 20 20

30 кал/см2 мин. 60 54 48 42 36 30 30

Особое значение в санаторно-курортной реабилитации уделялось воздушным и солнечным ваннам. При этом бытующее расхожее мнение о том, что пациентам с изучаемым заболеванием вредно пребывать на солнце, опровергается нашими наблюдениями, когда назначение солнечных ванн проводилось по унифицированной методике, представленной в табл. 1.

Исчисление длительности воздушных ванн предусматривало режим слабого воздействия, применявшийся в начале лечения. Режим слабого воздействия для воздушных ванн рекомендовался лицам с признаками снижения иммунного статуса. При хорошей эффективности и переносимости процедур они переводились на режим умеренно-интенсивного воздействия, а при выписке (при позитивной динамике клинико-морфологических и функциональных параметров, включая гормональный, иммунный и психофизиологический статус) пациенты переводились на режим интенсивного воздействия аэротерапевтических процедур. В индивидуальных схемах восстаноления использовались также ингредиенты талассотерапии (табл. 2).

Таблица 2

Авторская модификация видов и режимов морских процедур в индивидуальных схемах восстановительного лечения

Виды морских процедур Режимы назначения

Обтирания В течение 1-3 дней в теплое время года или ежедневно в холодное полугодие 1° морской воды 20-22° (в зимнее время - подогревать), продолжительность процедуры - 5 мин.

Обливания Комбинирование с обтираниями 3-5 дней в теплое время года или весь курс лечения в зимний период при 1о морской воды (естественной или подогретой) 18-19° и объеме обливаний - 10 литров

Укутывания простынями, смоченными морской водой В зимний период при 1о подогретой морской воды 27—28о10—12 процедур. Начинать с 5 мин. постепенно увеличивая до 15 минут

Морские купания В 1-ю неделю - по режиму слабого воздействия теплые (1о 20-24°; 1-2-5 минут), а последующие дни - по режиму умеренно-интенсивного воздействия (теплые - 15-20 минут; умереннотеплые - 5-12 мин., прохладные 1-3 мин.).

Комментируя табл. 3, подчеркну, что технологии восстановительного лечения позволяют за 21-24 дня пребывания в здравницах на достоверном уровне наблюдений снизить концентрацию йода в моче, доведя её до нормы (100-200 мкг/л) у 78,5% больных, а при поступлении в здравницы процент таких пациентов с нормальной йодурией достигал едва 5%. При этом показатели УЗ-биометрии позволили констатировать уменьшение объемов ЩЖ при УЗИ, т.к. если при поступлении превышение нормальных объемов ЩЖ было у 98,6% мужчин и 99,7% женщин, то при выписке такое превышение показателей ЩЖ отмечалось при УЗИ только у 35,2% мужчин и 37,1% женщин. Эти процессы протекали на фоне улучшения функциональной активности ЩЖ, что подтверждалось достоверным повышением в крови свободного тироксина (СвТ4) и снижением уровня ТТГ до нормы.

Таблица 3

Лечебно-профилактическая эффективность использования авторских компаративных технологий восстановительного лечения

Показатели До лечения После лечения

1. Концентрация йода в моче (медиана, мкг/л) арсенитно-цериевым методом Выраженность йодного дефицита: средней тяжести (20-49 мкг/л) - 43,7% легкий (50-99 мкг/л) - 51,5% норма (100-200 мкг/л) - 4,8% Выраженность йодного дефицита: средней тяжести - 2,2% легкий - 19,3% норма - 78,5%

2. УЗИ-биометрия ЩЖ (нормальный объем ЩЖ на УЗИ у мужчин <25 мл, у женщин <18 мл. Превышение нормального объема ЩЖ при УЗИ у 98,6% мужчин и 99,7% женщин Превышение нормального объема ЩЖ при УЗИ у 35,2% мужчин и 37,1% женщин

3. Оценка функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы по наличию в крови: - тиреотропного гормона (ТТГ) N=4,0 мЕд/мл - свободного тироксина (СвТ4) N=16-18 пмоль/л 6,27±0,94 11,45±11,29 4,11±0,09 15,96±0,04

4. Оценка аутоиммунного поражения тиреоидной ткани: - антитела к тиреоглобулину (АТкТГ) N=110-120 мЕ/мл - антитела к тиреопероксидазе (ТПО) N=60-70 мЕ/мл 139,36±1,55 140,47±1,21 121,12±0,16 70,39±1,17

Выводы. Оценка аутоиммунного поражения тиреоидной ткани экспресс-наборами «Эритрогност» (Россия) и «ША^повЬ) до и после восстанония в здравницах позволяет констатировать, что природные минводы Сочи, богатые активными ионами йода, способствуют нормализации уровня антител к тиреоглобулину (АТкТГ) и антител к тиреопероксидазе у лиц с диффузным зобом, связанным с йодной недостаточностью (Е 01.0 по МКБ-Х). Предложенные технологии задействования природных физических факторов курорта Сочи обладают компаративностью по сравнению с применявшимися ранее методами санаторно-курортного лечения в этих же здравницах российского Причерноморья. Перспективным ингредиентом этих технологий являются ультразвуковые ингаляции омагниченного аэрозоля среднеминерализованной щелочной хлоридно-гидрокарбонатной натриевой, йодной, борной, фтористой природной минеральной воды «Сочинская», т.к. при использовании недорогой медицинской техники (отечественного УЗ-ингалятора ТиЯ и81 50) эта бутилированная минвода может быть применена в виде высокодисперсного аэрозоля в любом ЛПУРоссии для восполнения йодного дефицита.

Литература

1. Контроль программы профилактики йоддефицитных заболеваний путём всеобщего йодирования соли: Метод. указания.- М., 2001.-26 с.

2. Вгипп ^ а/У/^^сЬ ше^ Wschr.-1981.-Bd. 106.- 8. 1338.

3. ЦыбА.Ф. и др. Ультразвуковой метод определения объема и массы щитовидной железы при диспансеризации населения: Метод. рекоменд., утв. МЗ РФ.- М.,1990.- 29 с.

4. Природные лечебные ресурсы, пригодные для рекреационных целей в Краснодарском крае: Информ.-метод. письмо.-Сочи, 2005.-56 с.

УДК 616-004.4

КОНВЕКТИВНАЯ СОСТАВЛЯЮЩАЯ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ КОРРЕКЦИИ АНТИОКСИДАНТНОГО, ЛИПИДНОГО И ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА БОЛЬНЫХ БЕССИМПТОМНОЙ ИШЕМИЕЙ МИОКАРДА В ЗДРАВНИЦАХ

А.В. ШВАЙКО*

Вопросы конвективного теплообмена, т. е. передачи энергии биологическим объектам в форме теплоты в неравномерно нагретой жидкости или газообразной среде, регулярно становятся предметом научных изысканий курортологов, в том числе и при разработке технологий санаторно-курортной реабилитации больных различными формами ишемической болезни. Особую научную дискуссию в этом контексте приобретает необходимость выбора той или иной врачебной тактики [1-3] назначения талассотерапии при бессимптомной ишемии миокарда (I 25.6 по МКБ-

* НИЦ курортологии и реабилитации Черноморского зонального управления санаториев Росздрава; санаторий «Правда» СВР России

Х). Вместе с тем анализ открытых литературных отечественных и зарубежных источников свидетельствует, что Американская ассоциация сердца рекомендовала до начала программ интенсивной талассотерапии у мужчин с 45 лет и у женщин с 55 лет без явных заболеваний сердца и даже без факторов риска их развития проводить максимальный тест с физической нагрузкой на тред-миле. Несмотря на эти рекомендации, вопрос о целесообразности проведения рутинных скрининговых исследований у практически здоровых лиц с целью выявления ишемии миокарда остается дискуссионным. Это связано с тем, что у здоровых ишемию миокарда нередко диагностируют во время нагрузочного теста только по изменению сегмента 8Т, но без сопутствующих болей в грудной клетке. Отсутствие симптоматики явилось основанием для предположения о том, что изменения сегмента 8Т во время теста с физической нагрузкой, не сопровождающиеся болями в грудной клетке, не всегда отражают ишемические изменения миокарда и могут быть источником ложноположительных данных [4]. Пока отсутствуют единые методические и методологические подходы к использованию талассопроцедур при восстановительном лечении на российских курортах.

Цель работы - обоснование врачебной тактики назначения гелиопроцедур как конвективной, т.е. теплорегулирующей составляющей комплексных медицинских технологий коррекции в здравницах липидного, антиоксидантного и психофизиологического статуса больных бессимптомной ишемией миокарда.

Исследование проводилось в течение последних 5 лет на базе клинического отдела сочинского НИЦ курортологии и реабилитации и санатория «Правда» СВР России (Хостинский район курорта Сочи). В качестве методов исследования опирались на УЗИ сердца, которое проводилось у 378 пациентов с бессимптомной ишемией миокарда (основная группа наблюдения п=278; контрольная группа п=100, р<0,01) на аппарате «ТовЫЬа 88Н-60А» (Япония), оборудованном электронными датчиками с частотой 2,5 и 3,75 МГц, по модифицированной методике (Н.П.Никитин и др., 1999). В М-режиме измерялись параметры: диаметр левого предсердия (ЛП), конечный диастолический (КДР) и конечный систолический (КСР) размеры ЛЖ, толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и толщина задней стенки (ТЗС) ЛЖ, размер правого желудочка в диастолу. В ходе исследования проводили суточное мониторирование ЭКГ с использованием системы «Кардиотехника-400» («Инкарт», С.-Петербург), с интерпретацией результатов по методике А. Даб-ровски, 1998. Выделяли эпизоды появления безболевой ишемии миокарда, расчет параметров которых производили раздельно.

При этом в каждом конкретном случае отмечали частоту сердечных сокращений (ЧСС) в момент появления ишемии -порог ишемии и рассчитывали его вариабельность ^ЧСС) как разницу максимальной и минимальной ЧСС в момент регистрации депрессии сегмента 8Т на ЭКГ. Активность антиоксидант-ных ферментов Си, 7п-супероксиддисмутазы (Си, 7п-СОД), каталазы, глутатионпероксидазы (ГПО), а также содержание Г8Н, гемоглобина (НЬ), активность глутатионредуктазы (ГР) в эритроцитах больных определяли при поступлении в здравницу (по методике Б.В. Калининой и соавт., 2001) до назначения лекарственных средств и через 21 день после начала курса санаторного лечения, включая гелиотерапию. Определение концентрации малонового диальдегида (МДА) использовали в качестве индекса ПОЛ по методике H.Ohkawa е1 а1., 1999.

Для исследования липидного и фосфолипидного спектра плазмы крови и мембран эритроцитов у изучаемого контингента больных кровь брали из локтевой вены натощак. При этом определяли следующие фракции липидов: общие фосфолипиды (ОФЛ), свободный холестерин (СХ), неэстерифицированные жирные кислоты (НЭЖК), триглицериды (ТГ), эфиры холестерина (ЭХС) и спектр фосфолипидов (ФЛ): лизофосфатидилхолин (ЛФХ), сфингомиелин (СФМ), фосфатидилхолин (ФХ), фосфати-дилэтаноламин (ФЭА), кардиолипин (КЛ). При анализе результатов исследований вычисляли соотношение (СХ+ЭХС/ФЛ), коэффициент ХС/ФЛ. Исследование ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и ХС липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), расчет отношения атерогенных фракций липидов к неатерогенным вели по методике А.Н. Климова и К.Г. Никульче-вой. Динамику показателей психоэмоционального статуса изучаемого контингента пациентов оценивали по критериям теста САН и тесту Люшера, констатируя позитивные изменения самочувствия, активности, настроения, работоспособности.

Обсуждая методы лечения, особо следует подчеркнуть, что конвективная составляющая представленных медицинских технологий обеспечивалась гелиотеорапией. Назначение солнечных ванн изучаемому контингенту пациентов основывалось в период проведения настоящего исследования на индивидуальных особенностях течения изучаемого заболевания у конкретного пациента, а также на биологическом лечебном эффекте ультрафиолетовой радиации с учетом теплового ингредиента длинноволновой части солнечного спектра. Последнее регулировалось для конкретного пациента схемой врачебных назначений длительности приема солнечных ванн в утренние и вечерние часы теплых и прохладных периодов. Режимы дозирования солнечных ванн изучаемому контингенту пациентов представлены в табл. 1 и 2.

Таблица 1

Методология дозирования процедур гелиотерапии пациентам

Режимы воздействия Теплый и жаркий периоды года

начальн. доза максимальн. доза начальн. доза максимальн. доза

№ 1 (слабое) ‘/2 1,5 3 5

№ 2 (умеренное) ‘/2 2,5 3 10

№ 3 (интенсивное) / 3 3 15

Таблица 2

Часы приема процедур гелиотерапии

Режимы Часы приема по месяцам

май-июнь июль-август сентябрь-октябрь

№ 1 9.00-11.00 8.00-10.00 10.00-12.00

16.00-18.00 16.00-18.00

№ 2 8.00-12.00 8.00-11.00 10.00-13.00

16.00-18.00 16.00-18.00

№ 3 8.00-13.00 8.00-12.00 10.00-14.00

16.00-18.00 16.00-18.00

*) режимы выбраны в соответствии с климатическими условиями (температура, влажность воздуха, число солнечных дней и т.д.) в 2002-2006 гг. на курорте Сочи

Таблица 3

Динамика магистральных показателей УЗИ сердца у больных с бессимптомной ишемией миокарда до и после конвективных и неконвективных схем восстановительного лечения

Изучаемые параметры УЗИ сердца Основная группа

до лечения после лечения до лечения после лечения

Индекс КДО ЛЖ, мл/м2. 93,25±2,04 71,05±1,49 93,27±2,16 88,09±1,92

Индекс КСО ЛЖ, мл/м2. 41,14±2,27 29,07±1,85 40,28±2,05 38,04±1,97

Фракция выброса ЛЖ, %. 41,97±1,98 53,61±1,22 41,98±1,29 44,86±1,0

Индекс массы миокарда, г/м2 102,05±1,75 91,27±0,98 102,52±1,28 99,91±1,04

Индекс относительной толщины стенки (2Н/Б) ЛЖ 0,28±0,02 0,31±0,01 0,28±0,01 0,28±0,02

Под влиянием авторских схем восстановительного лечения в здравницах (в том числе, и вышеназванной их конвективной составляющей) удалось добиться значительной позитивной коррекции у больных основной группы на статистически достоверном уровне (п=278, р<0,01) индекса конечного диастолического объема (КДО) ЛЖ с 93,25±4,02 мл/м2 (при поступлении) до 71,05±1,49 мл/м2 при выписке пациентов из названных баз исследования. Однако у пациентов контрольной группы наблюдения, проходивших лечение по традиционным методикам гелиотерапии, т. е. практически при отсутствии гелиопроцедур, динамика аналогичного показателя была выражена слабо (93,27±2,16 мл/м2 до лечения и 88,09±1,92 мл/м2 после лечения). Вместе с этим, используя авторские схемы восстановительного лечения, в рамках исследования удалось практически нормализовать фракцию выброса ЛЖ, а также добиться существенной оптимизации таких магистральных показателей УЗ-исследований сердца, каковыми

являются индекс массы миокарда и индекс относительной толщины стенки левого желудочка.

Таблица 4

Изменение уровня (в ммоль/л) липидов, липопротеидов и фосфолипидов в плазме крови

Показатель Основная группа

ХС ТГ ХСЛПНП ХСЛПОНП ХСЛПВП ИА ХС/ТГ ЛФХ СФМ ФХ ФЭА 4,79±0,11 1,18±0,06 2,77±0,04 0,56±0,01 1,57±0,04 2,21±0,05 4,12±0,02 3,76±0,29 19,22±0,52 68,61±1,19 9,95±0,49 6,94±0,21* 2,27±0,08* 3,82±0,04** 1,36±0,03* 1,34±0,05* 4,27±0,01* 2,78±0,02* 6,59±0,03* 10,45±0,61* 66,26±1,02* 15,92±0,31*

Примечание: достоверность различий между показателями больных основной и контрольной группы: * - р<0,05, ** - р<0,01

Таблица 5

Изменение показателей антиоксидантного статуса (АОС) в эритроцитах больных бессимптомной ишемией миокарда при действии комплексной авторской схемы восстановительной терапии

Показатель АОС Контрольная группа Основная группа

до лечения после лечения до лечения после лечения

Г8Н, мкмоль/г НЬ (N=2,6) 1,71±0,12 # 2,19±0,03** 1,51±0,13# 2,58±0,01**

ГПО, мкмоль/мин • гНЬ (N=25,4) 12,8±1,22# # 15,9±0,38* 12,9±1,35* 23,8±0,09*

ГР, мкмоль/мин тНЬ (N=2,42) 1,64±0,17# # 2,07±0,18* 1,55±016# 2,39±0,01**

Си, 2п-СОД, Ед/г НЬ (N=245) 97±2,1 # # # 159±3,5*** 96±3,8*** 237±1,7***

Катала- за,ммоль/мин тНЬ (N=17,4) 12,5±1,06# # 15,1±1,01** 11,5±2,22* 17,1±0,18**

МДА, нмоль/г НЬ (N=3,1) 6,4±0,37# # # 5,0±0,32** 5,8±0,27** 3,0±0,07*

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0 #01; *** - р<0,001 по сравнению с показателями до лечения. # - р<0,05; # # - р<0,01; # # - р<0,001 по сравнению с нормой

Как свидетельствуют данные табл. 5, использование системных восстановительных мероприятий позволило профилакти-ровать снижение уровня активности антиоксидантных ферментов: Си, 7п-СОД, каталазы, ГПО, а также содержания Г8Н и активности ГР, обеспечивающей редокс-цикл восстановления Г8Н из его окисленной формы Г88Г, по сравнению с данными больных из контрольной группы наблюдения (сопоставимого возраста) в среднем в 1,7-2,3 раза, в то время как уровень МДА повышался в 2 раза. В то же время введение гелиотерапии в комплексное восстановительное лечение вызывало повышение активности ГР (в 1,2 раза), исходно сниженной (в 1,5 раза) в эритроцитах больных при поступлении в здравницу в отличие от старых методик лечения, которые оказывали слабое влияние на активность ГПО. Индуцирующее действие предложенной автором схемы восстановительного лечения в здравницах на активность каталазы позволяло не только компенсировать ее снижение (в 1,4 раза) при поступлении больного в санаторий, но и преодолеть супрессию фермента, развивающуюся при действии традиционных форм лечения, в т. ч. медикаментозной терапии. Следует отметить, что предложенные авторские схемы восстановительного лечения оказали позитивное влияние и на психологическое состояние больных с бессимптомной ишемией миокарда. При сравнении показателей теста САН отмечалось достоверное улучшение самочувствия (С), активности (А), настроения (Н) (р<0,05). По тесту Люшера повысилась работоспособность (Р) и снизился уровень стресса (СС). Подтверждением положительной динамики в нервно-эмоциональной сфере под влиянием авторской схемы лечения является достоверное снижение индекса напряжения (ИН) при р<0,05 и индекса централизации (ИЦ) при р<0,05. Это свидетельствует о снижении централизации и симпатической активности в регуляции сердечного ритма, повышении влияния адаптивных механизмов функционального состояния централь-

ной нервной системы. В контрольной группе изменения показателей психовегетосоматического состояния имели лишь незначительную тенденцию к улучшению (табл. 6).

Таблица 6

Динамика показателей психосоматического состояния больных бессимптомной ишемией миокарда до и после курса восстановительного лечения на базах исследования

Основная группа

до лечения после лечения до лечения после лечения

С 50,46±1,79* 56,68±1,81** 49,7±1,12* 50,11±1,22*

А 49,42±1,27 55,51±1,16*** 50,2±0,77* 50,38±0,82**

Н 49,18±1,01* 54,99±1,02* 49,22±1,53* 49,99±1,05**

СС 38,87±1,15* 26,14±1,03** 38,15±1,47** 34,12±0,97**

Р 39,25±1,64* 48,95±1,58** 40,02±1,43 41,86±1,48**

ИН 448,38±11,52* 405,62±8,45* 449,71±12,38* 438,15±9,74***

ИЦ 4,91 ±0,18* 4,19±0,14* 4,88±0,17 4,69±0,12**

* - достоверность различий показателей в основной и контрольной группах после восстановительных процедур: * - р<0,05, ** - р<0,01, *** р<0,001

Выводы. На статистически достоверном уровне наблюдений установлена позитивная динамика показателей антиоксидантного, липидного и психосоматического статуса у больных бессимптомной ишемией миокарда (I 25.6 по МКБ-Х) на фоне авторского назначений гелиопроцедур. Конвективная составляющая восстановительного лечения в здравницах базируется на биологическом лечебном эффекте ультрафиолетовой радиации с учетом теплового ингредиента длинноволновой части солнечного спектра. В теплые периоды года максимальное назначение солнечных ванн для лиц с бессимптомной ишемией миокарда не должно превышать 3 биодоз, а в прохладный период естественная гелиотерапия (в климатопалатах, защищенных от ветра) может максимально достигать 10-15 биодоз.

Литература

1. Беленков Ю., Саидова М. // Кардиол.- 1999.- №1.- С. 6.

2. Бобровницкий И. // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортол. и физиотерапии.- М., 2001.- С.35.

3. Баранцев Ф.Г. Современная методология восстановительного лечения в здравницах российского Причерноморья военнослужащих с заболеваниями внутренних органов.- Сочи: Госуниверситет туризма и курортного дела, 2003.- 129 с.

4. Орлов В.И., Гиляревский С,Д. // Медицинская газета.-2004.- №102-103.- С.8-9.

5. Никитин Н., Клиланд Д. // Кардиол.- 2002.- № 3.- С. 66.

УДК 616-06

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОБТУРАЦИОННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА

П.Г. БРОНШТЕЙН, А.З. ГУСЕЙНОВ, Д.А. ИСТОМИН,

Л.Л. ПЕТУШКОВ, С.С. СОЛОНСКИЙ*

Рак ободочной кишки (РОК) занимает 4-е место в структуре онкологической заболеваемости, а количество больных с запущенными формами неуклонно увеличивается, достигая, по данным ряда авторов, 70% [1, 4]. Вследствие поздней диагностики заболевания значительное число больных поступает в клинику с осложненными формами рака. Обтурационная непроходимость является самым частым осложнением РОК [2, 3]. Большинство таких больных оперируются в учреждениях и отделениях, оказывающих экстренную хирургическую помощь.

Цель исследования - определение оптимальной тактики в хирургическом лечении РОК, осложненном кишечной непроходимостью обтурационного характера.

Таблица 1

Характеристика больных с опухолевой кишечной непроходимостью

Годы 2001 2002 2003 2004 2005 Всего

Кол-во больных 70 72 53 75 76 346

Материал и методы. Нами проанализированы результаты лечения 346 больных РОК, осложненной кишечной непроходимостью, за период 2001-2005 гг. в клиниках кафедры хирургических болезней №1 Тульского госуниверситета. Данные по годам поступления больных с кишечной непроходимостью см. в табл. 1.

* Кафедра хирургических болезней №1 Тульского госуниверситета