Письмо главного государственного санитарного врача России Г. Г. Онищенко руководителям управлений Роспотребнадзора и органов здравоохранения субъектов Российской Федерации от 15. 05. 2008 г. № 01/5023-8-32 «о рекомендациях по эпидемиологии, клинике, диагностике и профилактике заболеваний, вызванных энтеровирусом 71-го типа» (с сокращениями)

Письмо Главного государственного санитарного врача России Г.Г. Онищенко руководителям Управлений Роспотребнадзора и органов здравоохранения субъектов Российской Федерации от 15.05.2008 г.

№ 01/5023-8-32

«О рекомендациях по эпидемиологии, клинике, диагностике и профилактике заболеваний, вызванных энтеровирусом 71-го типа»

На 13 мая 2008 г. число зарегистрированных случаев энтеровирусной инфекции (HFMD -англ. «руки-ноги-рот-болезнь») среди населения Китайской Народной Республики (КНР) составляет 27,5 тыс. человек, из них 93% - дети до 4-х лет. Зарегистрировано 39 случаев смерти детей по причине данного заболевания, из них 25 - подтверждены лабораторно выделением энтеровируса 71-го типа.

По данным вирусологических исследований материала от заболевших, в большинстве случаев идентифицируются энтеровирус типа 71, а также вирусы типов Коксаки А16 и Echo.

Эпицентром подъема заболеваемости остается город Фуань восточной провинции Аньхой, где по состоянию на 5.05.2008 г. зарегистрировано 5840 случаев заболеваний, госпитализировано 1314 детей.

В эпидемический процесс вовлечены 19 административных образований страны, в том числе провинции Аньхой, Гуандун, Хэнань, Хунань, Хубэй, Шаньси, Чжэцзян, Цзянси, Цзянсу, Цзилинь, Юньнань, Хэбей, Гуанси-Чжуанский район и города центрального подчинения - Шанхай, Пекин, Чунцин, Хайнань, Гонконг и Макао.

Принимая во внимание возможность завоза из КНР и распространения энтеровирусной инфекции на территории нашей страны, направляем для использования в работе рекомендации по эпидемиологии, клинике, диагностике и профилактике инфекции, вызванной энтеровирусом 71-го типа, разработанные при участии Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН.

Рекомендации по эпидемиологии, клинике, диагностике и профилактике заболеваний, вызванных энтеровирусом 71-го типа

В настоящее время энтеровирус 71-го типа (ЭВ71) рассматривается как один из наиболее значимых патогенных агентов из числа энтеровирусов человека. Этот вирус характеризуется высокой нейропатогенностью, может вызывать крупные вспышки с летальными исходами.

ЭВ71 - мелкий безоболочечный РНК-содержа-щий вирус, относится к семейству Picornaviridae, роду Enterovirus, виду Human Enterovirus A (HEV-A). По основным физико-химическим и биологическим характеристикам ЭВ71 практически не отличает-

ся от остальных энтеровирусов. Вирус был выделен и идентифицирован как отдельный серотип в 1970 г. во время вспышки серозного менингита в Калифорнии (США). В настоящее время показано генетическое разнообразие штаммов ЭВ71. Различают четыре генетических линии вируса (А - D), внутри которых выделяют генотипы.

На протяжении последних 40 лет ЭВ71 являлся одним из наиболее патогенных серотипов энтеровирусов. Зарегистрировано три волны вспышек ЭВ71-инфекции: в 1969 - 1978 гг. (США, Австралия, Япония, Швеция, Болгария, Венгрия); в 1985 - 1991 гг. (Гонконг, США, Бразилия, Тайвань) и в 1996 - 2006 гг. (Малайзия, Сингапур, Тайвань, Канада, Австралия, Корея, Китай, Вьетнам, Япония). <...> Во время вспышек ЭВ71-инфекции в странах Юго-Восточной Азии (1996 - 2006 гг.) наблюдали в основном ящуроподобное заболевание. Летальные исходы были связаны с неврологическими осложнениями и с острым нейрогенным отеком легких. Установлено, что подъем заболеваемости в эти годы был связан с ЭВ71 генотипов В3, В4, В5, С2, С4 и С5, которые часто коциркулировали. В Норвегии в последние годы показана широкая бессимптомная циркуляция ЭВ71 генотипа С1. Взаимоотношения между ЭВ71 разных генотипов и их перекрестная нейтрализующая реактивность не изучены.

Учитывая высокую патогенность вируса и его быстрое распространение, в том числе и в странах, граничащих с Россией, нельзя исключить занос вирулентных штаммов ЭВ71 в нашу страну.

Эпидемиология инфекции, вызываемой ЭВ71

Энтеровирусы распространены повсеместно. Человек, в организм которого попал вирус, чаще становится носителем вируса или переносит заболевание в легкой форме. Около 85% случаев ЭВ71 протекают бессимптомно, около 12 - 14% диагностируются как легкие формы заболевания и только

1 - 3% имеют тяжелое течение.

Вирус ЭВ71 в основном поражает детей до 10 лет, наиболее подвержены инфекции дети первого года жизни. Серьезные осложнения энтеровирус 71-го типа чаще всего вызывает у детей до двух лет. У взрослых людей вероятность развития заболевания мала.

Вспышки инфекции, вызванной ЭВ71, чаще всего имеют весеннюю и осеннюю сезонность. В странах умеренного климата характерна сезонность с повышением заболеваемости в середине лета и начале осени. <...> Источником инфекции является больной человек или бессимптомный вирусоноситель. Вирус выделяется из носоглотки или с фекалиями. Вирус также может выделяться из везикулярных высыпаний. Механизмы передачи инфекции - фекальнооральный, воздушно-капельный, контактный, которые реализуются контактно-бытовым, пищевым и водным путем. Учитывая способность вируса несколько дней существовать в окружающей среде, для инфицирования необязателен непосредственный контакт. <...> На распространение инфекции влияет плотность населения, интенсивность сообщения между населенными пунктами.

Заболеванию свойственны высокая контаги-озность, образование эпидемических очагов в детских коллективах, а также семейных и домашних очагов, захватывающих ряд близлежащих домов. Длительность существования очага зависит от числа детей в коллективе и может растянуться на 3 - 4 недели. Ежедневная заболеваемость ограничивается единичными случаями, между которыми возможны интервалы, укладывающиеся в срок инкубационного периода. Обычно в коллективе переболевают 30 - 65% детей. В учреждениях с изолированными группами заболевания могут быть только в отдельных группах, а при отсутствии изоляции инфекция поражает весь коллектив.

Инкубационный период варьирует от 2-х дней до 3-х недель, в среднем - около 7 дней. Заразительность инфицированных лиц выше на ранних сроках заболевания. Выделение вируса с фекалиями обычно происходит до 3 - 4-х недель от начала заболевания, из носоглотки - не дольше 3-х дней.

При вспышках ЭВ71-инфекции часто отмечается циркуляция других энтеровирусов, в особенности Коксаки А16. Этот вирус может вызывать сходное с ЭВ71-инфекцией ящуроподобное заболевание, однако неврологические осложнения при этом встречаются редко.

Эпидемиологический надзор

Эпидемиологический надзор за инфекцией, вызванной ЭВ71, не отличается от надзора за другими энтеровирусными инфекциями и осуществляется в соответствии с МУ 3.1.1.2130-06 «Энтеровирусные заболевания: клиника, лабораторная диагностика, эпидемиология, профилактика».

<...>

Патогенез

Кишечные вирусы проникают в организм через слизистую оболочку верхних отделов респираторного и пищеварительного тракта. В ряде случаев на месте ворот инфекции возникают изменения в виде поражения слизистых оболочек (синдром острого респираторного заболевания, фарингиты, герпангина).

После накопления вируса в месте первичного размножения возбудитель проникает в кровь (вирусемия) и разносится по всему организму. Энтеровирусы обладают тропизмом к нервной ткани, мышцам и эпителиальным клеткам, что проявляется как в клинической картине болезни, так и в морфологических изменениях тканей. Некоторое значение имеет лимфогенное распространение вирусов. У беременных возможно внутриутробное поражение плода. Перенесенное энтеровирусное заболевание (или инаппарантная инфекция) оставляет после себя иммунитет к тому типу вируса, которым была обусловлена инфекция. Существуют перекрестные иммунологические реакции к некоторым энтеровирусам.

Обычно инфекция протекает достаточно легко и бессимптомно или с признаками легкого недомогания -лихорадкой, головной болью, подташниванием, болями в брюшной области, фотофобией, иногда рвотой - и заканчивается через 7 - 10 дней. Но как только вирус попадает в кровь, он способен поразить различные органы, вызывая серьезные заболевания. Заражение энтеровирусом-71 может привести к опасным осложнениям - менингитам, энцефалитам, поражениям сердца и легких, параличу.

Клиническая характеристика заболеваний, вызываемых ЭВ71

Инфекция, вызываемая ЭВ71, может иметь двуфазное течение. Первая фаза - заболевание с ящуроподобным синдромом. Симптомы: гипертермия, рвота, изъязвление слизистой полости рта, высыпания на кожных покровах рук и ног, герпангина. Начинается остро с повышения температуры до 38 - 40 оС, которая держится от 3-х до 5 дней, сопровождается головной болью, тошнотой, рвотой. Нередко наблюдаются боли в животе и в мышцах, жидкий стул. В некоторых случаях наблюдаются катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, насморк, кашель. На 1 - 2-й день болезни появляется пятнисто-папулезная эритематозная или везикулярная сыпь, преимущественно на руках, ногах, вокруг и в полости рта. В отдельных случаях в зеве наблюдаются поражения по типу герпангины. Высыпания держатся в течение 24 - 48 часов, иногда до 8 дней и затем бесследно исчезают. Ящуроподобный синдром поражает преимущественно детей в возрасте от 6 месяцев до 12 лет. Как правило, заболевание протекает сравнительно легко и заканчивается выздоровлением.

Вторая фаза - неврологические осложнения -наблюдается преимущественно у детей раннего возраста (6 месяцев - 3 года). Признаки вовлечения ЦНС возникают обычно через 2 - 5 дней после начала первой фазы болезни. Поражение ЦНС продолжает развиваться на фоне еще сохраняющихся проявлений ящуроподобного синдрома. Фаза неврологических осложнений может включать в себя три основных синдрома:

• Асептический менингит. Симптомы: головная

боль, рвота, температура, ригидность затылочных

мышц. Исход - выздоровление без последствий.

• Острые вялые параличи конечностей. Потери тактильной и температурной чувствительности не отмечается.

Исход - слабость и атрофия мышц конечностей.

11

epid 3 (40).indd 11 Ф 6/24/08 3:57:24 PM

• Ромбэнцефалит. По характеру клинических проявлений в течении ромбэнцефалита можно выделить три степени тяжести:

I степень - генерализованные миоклонические судороги с тремором, атаксия.

II степень - миоклонус с вовлечением черепно-мозговых нервов. Нарушение функции глазодвигательных мышц (нистагм, косоглазие). Бульбарный паралич (нарушение глотания, нарушение речи, афония). Слабость лицевого нерва.

III степень - миоклонус, за которым следуют быстрое развитие респираторных расстройств (острый нейрогенный отек легких), цианоз, шок, кома, потеря реакции зрачка на свет, остановка дыхания, смерть. Все пациенты с III степенью тяжести ромбэнцефали-та нуждаются в искусственной вентиляции легких и кардиопульмонарной поддержке. До 75% пациентов с III степенью тяжести ромбэнцефалита могут погиб-нутьвтечение3 - 12 часовпослеразвитиясиндрома. У 1/3 детей, выживших после перенесенной ЭВ71-нейроинфекции, сохранялись нарушения двигательных функций, глотания, дыхания.

Дифференциальный диагноз проводят в зависимости от клинической формы (с серозными менингитами, инфекционными конъюнктивитами, ротавирусными диареями, полиомиелитом и др.). Особая осторожность необходима при диагностике эпидемической миалгии, которая бывает сходна с острыми хирургическими заболеваниями (острый аппендицит, кишечная непроходимость и др.).

Лабораторная диагностика инфекции, вызванной энтеровирусом 71-го типа

Для лабораторного подтверждения диагноза используют выделение вирусов (из слизи и смывов с зева, цереброспинальной жидкости, испражнений) и серологические исследования.

Во время эпидемических вспышек диагноз может быть установлен на основании характерной клинической симптоматики.

Отбор, хранение и транспортировка проб

При отборе, хранении и транспортировке проб руководствуются МУ 3.1.1.2130-06 «Энтеровирусные заболевания: клиника, лабораторная диагностика, эпидемиология, профилактика».

Выделение и идентификация вируса

Методами лабораторного подтверждения энтеровирусной инфекции являются выделение вируса (в культуре клеток или на животных) и обнаружение РНК ЭВТ! с помощью ПЦР При выделении энтеровирусов в культуре клеток следует руководствоваться принципами, изложенными в «Рекомендациях по эпидемиологическому надзору за энтеровирусами для поддержки программы ликвидации полиомиелита», ВОЗ, Женева, 2005 г., «Руководстве по лабораторным исследованиям полиомиелита», 4-е издание, ВОЗ, Женева, 2005 г., Методических указаниях 4.2.2029-05 «Санитарно-вирусологический контроль водных объектов», Москва, 2006.

Некоторые штаммы ЭВ71 могут вызывать цито-патогенное действие в культуре клеток RD, другие не обладают цитопатогенностью в известных культурах клеток и могут быть выделены только на чувствительных лабораторных животных (сосунки белых мышей). Вирус идентифицируют в реакции нейтрализации инфекционности.

Серологические методы диагностики ЭВ71

Для диагностических целей необходимы по крайней мере две пробы сыворотки от обследованного лица. Диагноз инфекции ЭВ71 подтверждается 4-кратным и большим подъемом титра специфических антител во второй пробе. Исследование единичного образца сыворотки неинформативно. В настоящее время для серологической диагностики используют преимущественно реакцию нейтрализации инфекционности.

Молекулярная диагностика энтеровирусов и ЭВ71-инфекции

Осуществляется в соответствии с МУ 1.3.1888-04 «Организация работы при исследованиях методом ПЦР материала, инфицированного патогенными биологическими агентами III - IV групп патогенности».

<...>

Интерпретация результатов

Энтеровирусы распространены повсеместно, и обнаружение энтеровирусной РНК не является основанием для этиологического диагноза. Наиболее информативно обнаружение энтеровирусной РНК в материале посмертного исследования ЦНС пациентов, умерших с характерной клинической картиной ЭВ71-инфекции. Большое значение имеет исследование материалов везикул. Обнаружение энтеро-вирусной РНК в спинномозговой жидкости может быть диагностическим признаком ЭВ71-инфекции только в сочетании с наблюдаемой очаговой неврологической симптоматикой, характерной для ЭВ71-инфекции. Обнаружение энтеровирусной РНК в СМЖ при симптомах менингита может иметь место при серозном менингите, вызванном любым из десятков известных энтеровирусов. Выявление энтеровирусной РНК в смывах с ротоглотки и в пробах фекалий имеет минимальное диагностическое значение.

Алгоритм этиологической расшифровки вспышек ЭВ71-инфекции

Доказательство этиологической роли ЭВ71 должно быть мультидисциплинарным. Клиническая картина изучаемого заболевания должна быть охарактеризована по физическим и патолого-анато-мическим данным. Необходимо изучить эпидемиологические характеристики заболевания (источник инфекции, пути передачи, возраст, социальные и географические условия и т.п.), которые могли бы свидетельствовать в пользу ЭВ71-инфекции. От больных должен быть выделен ЭВ71 или обнаружены его нуклеотидные последовательности.

Предположительное заключение о вспышке ЭВ71-инфекции может быть сделано на основании регистрации в данной местности в течение 7 дней не менее 10 случаев лихорадочного состояния, сопровождающегося экзантемой на коже рук и ног и на слизистых у детей в возрасте до 6 лет, и обнаружении энтеровирусной РНК в материалах кожных элементов у более чем 50% пациентов.

Важным является установление эпидемиологических взаимосвязей в очагах инфекции и возможного факта заноса вируса с других территорий. С этой целью проводят сравнение нуклеотидных последовательностей области генома VP1 энтеровируса-71, идентифицированного у заболевших, контактных и при потенциальных факторах передачи между собой, а также с соответствующими последовательностями штаммов ЭВ71, выделенных на других территориях. Идентичность нуклеотидных последовательностей ЭВ71, выделенных в очаге, позволит установить источник инфекции и возможные факторы передачи. При установлении идентичности нуклеотидных последовательностей ЭВ71 с последовательностями известных генотипов ЭВ71, циркулирующего в эндемичных районах, можно предположить факт заноса вируса.

Лечение

Этиотропное лечение отсутствует. Имеются указания на эффективность иммуноглобулина с высоким титром антител при лечении больных тяжелыми формами энтеровирусного энцефалита у лиц с дефицитом антител. Назначают общеукрепляющие и симптоматические средства. При менингитах, миокардите и инфекционных экзантемах эффективно назначение преднизолона, начиная с 30 - 40 мг/сут с последующим снижением дозы. Курс лечения - 5 - 7 дней.

Прогноз

В большинстве случаев благоприятный; серьезный при миелитах и энцефалитах, неблагоприятный при энцефаломиокардитах новорожденных. Сроки потери трудоспособности зависят от клинической формы. При серозных менингитах стационарное лечение продолжается 2 - 3 недели, выписка производится после полного клинического выздоровления и санации цереброспинальной жидкости.

Санитарно-противоэпидемические

мероприятия

Санитарно-противоэпидемические мероприятия при инфекции ЭВ71 направлены на предотвращение распространения инфекции и ликвидацию эпидемического очага, в том числе:

1. Раннее выявление и госпитализация всех больных в инфекционный стационар не менее чем на две недели, проведение клинической и лабораторной диагностики случаев заболевания.

2. Изоляция и вирусологическое обследование лиц с подозрением на заболевание, медицинское наблюдение за этими лицами.

3. При подозрении на инфекцию ЭВ71 сбор материала для вирусологического исследования, в том числе с объектов внешней среды (исследование сточных вод, источников водоснабжения, зон рекреаций и др.).

4. Организация и проведение подворных обходов в период подъема заболеваемости (ежедневно или через день в течение 1 - 2 недель) в целях выявления больных.

5. Усиление контроля за качеством водоснабжения, питания населения.

6. Запрещение купания в открытых водоемах (при необходимости).

7. Дезинфекционные мероприятия.

Мероприятия в очагах инфекции ЭВ71

По месту жительства и в детских организованных учреждениях осуществляются ежедневные медицинские наблюдения в целях активного выявления новых случаев заболевания. При этом осуществляют сбор фекалий у лиц, контактировавших с больным, для вирусологического обследования.

К числу необходимых мероприятий в очагах нужно отнести карантины, накладываемые на детские учреждения, в которых возникли случаи заболевания инфекцией ЭВ71. Запрещается проведение массовых детских мероприятий, занятия в начальных классах отменяют до снижения заболеваемости. В период эпидемий необходимо усилить контроль за проведением дезинфекционных мероприятий и ежедневный медицинский контроль при приеме детей в детских учреждениях. Важное значение имеет санитарно-просветительная работа с населением через СМИ о природе заболевания и его предупреждении.

В эпидемическом очаге дезинфекцию проводят препаратами, разрешенными к применению в установленном порядке и обладающими вирулицидной активностью.

Методы профилактики ЭВ71-инфекции

В настоящее время вакцина против ЭВ71 отсутствует. Одним из методов экстренной профилактики ЭВ71-инфекции является применение аттенуированной оральной полиоми-елитной вакцины (ОПВ). Принцип действия ОПВ основан на быстром (2 - 3 дня) заселении кишечника у детей в возрасте от 1 года до 14 лет вакцинным полиовирусом и, как следствие, вытеснении из циркуляции ЭВ71. Применение ОПВ по эпидемическим показаниям проводится однократно, независимо от ранее проведенных профилактических прививок против полиомиелита. Живая полиоми-елитная вакцина была успешно использована для купирования вспышки ЭВ71-инфекции в Болгарии и вспышек серозного менингита и энтеровирусного увеита в России. ш

13 —

epid 3 (40).indd 13 Ф 6/24/08 3:57:24 PM