Хирургическое лечение рака прямой кишки с применением сфинктеросохраняющих операций

Хирургическое лечение рака прямой кишки с применением сфинктеросохраняющих операций

Бойко В.В., Мороз С.В., Савви С.А.

ГУ «Институт общей и неотложной хирургии им. В. Т. Зайцева» НАМН Украины

Аннотация. Представлены результаты лечения 58 пациентов, оперированных по поводу рака прямой кишки, обоего пола в возрасте от 34 до 82 лет, перенесших сфинктеросохраняющие операции. Среди оперированных больных наибольший удельный вес составили пациенты с Ill стадией заболевания (51,7%) и со II стадией заболевания (32,8%). Индивидуализированная тактика хирургического лечения у больных с раком прямой кишки позволила уменьшить число послеоперационных осложнений сфинктеросохраняющих операций, а также улучшить качество жизни пациентов.

Ключевые слова: рак прямой кишки, сфинктеросохраняющие операции, качество жизни.

Введение

Проблема сохранения и восстановления калового удержания была и остается одной из наиболее актуальных в колопроктологии, поскольку наблюдается четкая тенденция к увеличению оперативных вмешательств на прямой кишке [4, 7].

Большинство оперативных вмешательств на прямой кишке проводится по поводу рака прямой кишки, который по данным Всемирной организации здравоохранения, занимает 4 место в структуре онкопатологии [1]. В Украине заболеваемость раком прямой кишки занимает составляет 16,7-17,0 случаев на 100 тыс. населения, при этом прирост заболеваемости этой патологии превышает все другие формы злокачественных новообразований органов пищеварения, о чем свидетельствует статистика последних лет [2].

Основным методом в комбинированном лечении рака прямой кишки является хирургический [3, 5, 7]. Выполнение радикального оперативного вмешательства на прямой кишке слишком травматическое и часто обусловливает инвалидизацию больных [9, 10]. В связи с этим, все более актуальными становятся вопросы о качестве жизни, трудовой и социальной реабилитации этой категории больных [6, 11].

Вышеуказанным условиям отвечают сфинктеросохраняющие операции, позволяющие не нарушать радикализма и сохранить все компоненты замыкающего аппарата с произвольным контролем акта дефекации [7]. В последние годы для решения этой сложной проблемы в ведущих центрах СНГ и дальнего зарубежья расширили показания к сфинктеросохраняющим операциям, удельный вес которых составляет от 65% до 90 % [1, 2].

После брюшно-анальных резекций прямой кишки более чем у 20% пациентов сохраняются различные нарушения акта дефекации - частые (до 6 раз в сутки и чаще) акты дефекации; невозможность удержания жидкого, твердого кала и газов; многомоментное, длительное и неполное опорожнение; императивные

позывы на дефекацию; различной степени явления анального недержания [4]. Ведущим патогенетическим звеном подобных функциональных нарушений, по мнению исследователей, является частичное или полное удаление ампулы прямой кишки и отсутствие ее резервуарной функции, а возникновение анального недержания - вторично [7].

Акт дефекации - это сложный многокомпонентный процесс, который контролируется нервной системой и обусловлен анатомическим строением прямой кишки. В современной литературе, проблема анального недержания, после оперативных вмешательств на прямой кишке, изучается в основном в клинических научных исследованиях в аспекте внедрения или усовершенствования оперативных вмешательств при злокачественной патологии прямой кишки [10].

Несмотря на такое большое количество работ по внедрению различных методов сфинктеросохраняющих оперативных вмешательств и изучению их функциональных результатов, необходимо отметить отсутствие научно обоснованного мнения по проблеме нарушений функции сфинктерного апарата, которые могут возникать вследствие послеоперационных топографических изменений органов малого таза: изменения анатомического расположения органа, его формы и функции, которые могут привести к функциональным и биомеханическим нарушениям формирования и продвижения каловых масс [11].

Проблема должна рассматриваться более широко с учетом анатомических, физиологических топографических, патогистологических и биомеханических изменений в этом отделе толстой кишки, которому искусственно предоставляются функции прямой кишки, что позволит разработать оптимальный вид оперативного вмешательства при локализации опухолей в нижне - и среднеампулярных отделах прямой кишки.

Материалы и методы

Представлены результаты лечения 58 пациентов, оперированных в клинике ГУ «Институт общей и неотложной хирургии им. В.Т. Зайцева НАМН Украины» по поводу рака прямой кишки, обоего пола в возрасте от 34 до 82 лет, перенесших сфинктеросохраняющие операции. К сфинктеросохраняющим операциям мы относили: переднюю резекцию прямой кишки, брюшно-анальную резекцию прямой кишки с колостомой, брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением и формированием колоанального анастомоза, операцию Гартмана. Среди оперированных больных преобладали мужчины. Их число составило 56,9%. На непосредственные результаты хирургического лечения оказывали влияние сложность хирургического вмешательства, характер и количество сопутствующих заболеваний у каждого

конкретного больного. По нашим данным у большинства оперированных больных, опухоли располагалась в среднеампулярном отделе (44,6%). Наличие опухоли в верхнеампулярном отделе наблюдалось у 37,3%, а в нижнеампулярном отделе у 18,1%.

Таблица. Виды выполненных сфинктеросохраняюших операций.

Вид операции Группа пациентов

Абс. %

Передняя резекция прямой кишки 29 50

Операция Гартмана 6 10,3

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с колостомой 9 15,5

Брюшно-анальния резекция прямой кишки с низведением 14 24,1

Анализ типа роста опухоли показал, что у более половины больных новообразование имело блюдцеобразную форму роста (51,5%). Экзофитные опухоли встречались с меньшей частотой (26,8%). На долю эндофитных опухолей приходилось (23,8%). По данным гистологических исследований в подавляющем большинстве новообразования были представлены аденокарциномой (92,0%), на все остальные виды опухолей приходилось 8,0%. Среди оперированных больных наибольший удельный вес составили пациенты со Ill стадией заболевания (51,7%) и со II стадией заболевания (32,8%). Пациенты с IV стадией заболевания составляли 3,4%.

Метастазы а регионарные лимфатические узлы наблюдались в 55,1% случаев. Отдаленные метастазы были диагностированы в 3,4% наблюдений. Следует отметить, что в настоящее исследование включены пациенты, поступавшие в клинику института с признаками осложненного течения рака прямой кишки с различной степенью тяжести общего состояния. Наибольшее количество пациентов 49 (85,5%) поступали с признаками кишечного кровотечения различной степени тяжести. Им проводилась консервативная гемостатическая терапия, а оперативные вмешательства выполнялись в плановом порядке. На высоте кишечного кровотечения оперирован 1 (1,7%) пациент. С признаками кишечной непроходимости поступали 9 (15,5%) пациентов, из них в ургентном порядке оперировано 5 (8,6%). Остальным больным явления непроходимости удалось разрешить консервативно, и они были оперированы в плановом порядке после проведения предоперационной подготовки.

Результаты и их обсуждение

У 29 (50,0%) передняя резекция прямой кишки выполнялась по разработанной нами методике. Последняя, заключалась в следующем: вмешательство производилось под общим обезболиванием через нижне-срединный лапаротомный доступ. Отличительным моментом низкой передней резекции прямой кишки является низкий уровень мобилизации с пересечением боковых связок прямой кишки или даже выполнение тотальной мезоректумэктомии вдоль перехода леваторов прямой кишки в продольную мышцу анального канала. Диссекцию по передней стенке проводили острым путем рассекая апоневроз Денонвилье. При отсутствии признаков прорастания опухоли сохраняли семенные пузырьки и заднюю стенку мочевого пузыря у мужчин и влагалище

у женщин. Диссекция по боковым поверхностям включала в себя пересечение боковых связок прямой кишки. Тотальная мезоректумэктомия оценивалась по неповрежденной висцеральной фасции вокруг прямокишечной клетчатки, такой же париетальной фасции таза и отчетливо отделяемыми леваторами тазового дна.

Реконструктивный этап вмешательства выполнялся с применением циркулярных сшивающих аппаратов с наложением дополнительного ряда серосерозных швов.

Формирование искусственной ампулы у 14 (24,1%) осуществляли после наложения анастомоза методом серомиотомии. Моделирование ампулы производили путем поперечного рассечения серозно-мышечной оболочки по передней полуокружности кишки (при наличии инфильтрации стенки кишки). Выше уровня искусственной ампулы, создавали замыкательный ректосигмоидный механизм, для чего на переднее-боковой поверхности стенки кишки проксимальнее уровня передней миотомии на 4-5 см. выполняют три поперечных рассечения серозно-мышечной оболочки дистально и проксимально рассечений накладывают 4-5 узловых шва, путем поперечного завязывания узлов и погружения участка стенки между ними образуется полулунный клапан в просвете кишки, выполняющий функцию замыкательного аппарата. Обязательным этапом операции является проведение трансанально зонда для декомпрессии за зону искусственно созданной ампулы.

У 25 больных, которым производились передняя резекция прямой кишки, выполнялась экстраперитонизация сформированного колоректального анастомоза.

Выделенне кишки с опухолью проводилось острым путем под контролем зрения с максимальной осторожностью, чтобы избежать вскрытия перифокального абсцесса или просвета кишки. В случае вскрытия просвета кишки образовавшийся дефект как можно быстрее закрывался узловыми швами и изолировался марлевыми салфетками. Осушались и обрабатывались йодом возможные места загрязнения. В полость малого таза через контраппертуры промежности вводили две двухпросветные дренажные трубки. Эти дренажи устанавливались еще во время брюшного этапа операции, после удаления пораженного участка прямой кишки и до формирования анастомоза. Второй дренаж располагается на 1 - 1,5 см ниже. Правильная установка дренажей имеет большое значение для их эффектнваюто функционирования.

Мерами профилактики вскрытия просвета кишки во время ее мобилизации является бережное отношение к тканям, выделение кишки острым путем под контролем зрения. В случаях распространения опухоли на смежные органы (мочевой пузырь, матку, влагалище, предстательную железу) у 6 (10,3%) больных производились комбинированные низкие передние резекции.

С целью уменьшения риска развития послеоперационных гнойных осложнений проводилась интраоперационная антибиотикопрофилактика.

При сомнении в герметичности и надежности колоректального анастомоза, в 8 (13,8%) случаях вмешательство заканчивали наложением проксимальной разгрузочной трансверзостомы, тем самым полностью исключая поступление кишечного содержимого и газов в прямую кишку, в результате чего создавались максимальные условия покоя в области анастомоза.

Такую методику мы применяли у 3 пациентов в связи с выраженным перифокальным воспалением, у 3 при опухолях, осложненных частичной кишечной непроходимостью и у 2 больных пожилого и старческого возраста с серьезными сопутствующими заболеваниями сердечнососудистой и дыхательных систем.

У 10 (17,3%) пациентов с признаками субкомпенсированной непроходимости кишечника, которым выполнялась низкая передняя резекция прямой кишки, выполнена методика наложения турникета, разработанная в клинике. После формирования анастомоза и проведения трансанального зонда выше анастомоза на 20 - 25 см на кишку накладывали трубчатый ПВХ турникет. Последний выводили через контраппертуру на переднюю брюшную стенку и подтягивали под визуальным контролем до обтурации кишки на зонде. При этом обтурировали просвет кишки вокруг зонда, что предупреждало пассаж кишечного содержимого по кишке в раннем послеоперационном периоде. Турникет удаляли на 7-9 сутки после заживления колоректального анастомоза.

У 4 пациентов удалось использовать прядь большого сальника для герметизации зоны анастомоза (у этих пациентов ввиду анатомических особенностей восстановить тазовую брюшину не представлялось возможным). Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением выполнена у 14 (24,1%). При выполнении брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением, часто встречающимся осложнением является некроз дистального отдела низведенной кишки. Профилактика некроза низведенной кишки заключалась в проведении нескольких важных моментов при выполнении операции. Основным из них является тщательная подготовка для низведения кишки необходимой длины с адекватным кровоснабжением. Важным считаем пересечение сигмовидной кишки выше опухоли с предварительным расправлением ее брыжейки до мобилизации прямой кишки.

Брюшно-анальная резекция прямой кишки у больных выполнялась по разработанной нами методике, которая заключалась в следующем. Для улучшения функциональных результатов нами разработана и применена у 5 (8,6%) пациентов технология формирования шарообразного толстокишечного резервуара и внутреннего сфинктера при брюшно-анальной резекции, а также моделирования внутреннего резервуара и внутреннего сфинктера. Для формирования гладкомышечного сфинктера герметизированный конец низводимой кишки пристеночно мобилизовали до брыжейки и подвесков на протяжении 20-25 см. отступив 5-6 мм от линии механического шва, производили циркулярное рассечение серозно-мышечного слоя кишки. Освобожденный край серозно-мышечного слоя циркулярно отсепаровывали от подслизистого слоя на протяжении 18-20 мм и заворачивали в форме манжетки, а свободный ее край фиксировали узловыми швами по окружности кишки. Выше гладкомышечного жома создавали шаровидный резервуар из трех петель кишки, одновременно участвующих в формировании одного межкишечного анастомоза. Подготовленную для низведения сигмовидную кишку с резервуаром и гладкомышечным сфинктером укладывали в левом боковом канале и приступали к промежностному этапу. Промежностным доступом выполняли дивульсию ануса и накладывали 5 держалок на 10-15 мм выше

зубчатой линии. Проксимальнее держалок на 10-15 мм накладывали кисетный шов, герметизирующий просвет прямой кишки. Через дополнительные разрезы справа и слева от ануса проводили два трубочных дренажа, один из которых устанавливали над дном малого таза, второй - на середине пресакрального пространства. После санации малого таза и гемостаза производили низведение сигмовидной кишки с резервуаром и гладкомышечным жомом в промежность. Формирование колоанального анастомоза производили узловыми швами между дистальной частью мышечного жома, основанием подслизистой оболочки сигмовидной кишки и верхним краем анального канала.

Важным этапом операции является промывание полости таза большим количеством растворов антисептиков и низведение ободочной кишки с укладкой ее в правильном положении. Низведенная кишка должна лежать свободно, без натяжения, что создает хорошие условия для заживления анастомоза. Низводимый участок кишки требует бережного к себе отношения, так как во время проведения кишки через полость малого таза можно повредить краевой сосуд, питающий кишку. Тщательное выполнение всех этапов операции позволяет снизить частоту этого осложнения.

У 17 (29,3%) больных у которых оперативное вмешательство заканчивалось наложением колостомы, с целью профилактики параколостомических осложнений применена методика внебрюшинного формирования колостомы. Данная методика заключается в создании за-брюшинного тоннеля и формирования отверстия в левой подвздошной области, через которое проводится сигмовидная кишка. После ушивания раны передней брюшной стенки осуществляется формирование колостомы. Мы применяли закрытый способ формирования сигмостом, при котором подшивание кишки к коже за серозно-мы-шечный слой осуществляется при закрытом просвете кишки. Это способствует снижению риска инфицирования забрюшинной клетчатки, тканей передней брюшной стенки и лапаротомной раны. У больных с признаками кишечной непроходимости вскрытие просвета путем отсечения избытка выведенной кишки производилось на операционном столе по окончании операции.

Повышение внутрикишечного давления оказывает существенное влияние на заживление анастомоза. Если здоровая стенка кишки может выдержать определенное его повышение, то на воспаленной или перерастянутой стенке швы могут прорезаться и при нормальном давлении. Поэтому важное значение имеет профилактика повышения внутрикишечного давления в послеоперационном периоде, которая включает в себя максимальное освобождение толстой кишки от содержимого (не только каловых мисс, но и от газов), своевременную борьбу с парезом ЖКТ, адекватную послеоперационную диету, декомпрессию верхних отделов ЖКТ. С этой целью мы проводим дивульсию анального жома. Для разгрузки верхних отделов ЖКТ мы применяем периодическое зондирование желудка в течение 2-3 суток после операции.

Так как в раннем послеоперацнонном периоде отмечалась катаболическая направленность обменных процессов, то больные находились на полном парентеральном питании до восстановления функции ЖКТ. Большое значение придавалось коррекции электролитных нарушений. В частности, восполнение дефицита калия позволяло предупредить развития пареза ЖКТ.

Особое внимание уделялось больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, такими, как ИБС, хронические легочные заболевания, варикозное расширение вен нижних конечностей и др. у которых уже в дооперационном периоде отмечаются признаки гиперкоагуляции. Обширное повреждение клетчатки малого таза во время операции, вынужденное пребывание больных в постели, длительные внутривенные инфузни и возможные нарушения функции печени являются факторами, повышающими риск тромбообразования в послеоперационном периоде. В связи с этим всем больным назначались прямые антикоагулянты в лечебных дозах и дезагреганты (под контролем коагулограммы). Такие мероприятия оказались эффективными, лишь у 1,1% пациентов развилась ТЭЛА.

Важным фактором предотвращения развития гнойных осложнений является удаление дренажей. Поскольку раннее одномоментное удаление дренажа может привести к слипанию узкого раневого канала на уровне тазового дна, при этом выше леваторов может сформироваться гнойник, предпочтительно позднее поэтапное удаление дренажных трубок из пресакратьного пространства. Первое подтягивание трубки производили на 1-2 см на 5-6 сутки после операции, в последующие два дня трубка подтягивалась еще на сантиметр. Удаление трубок производили на 7-9 день после операции при условии отсутствия отделяемого из них.

Разработанная индивидуализированная тактика хирургического лечения у больных раком прямой кишки позволила снизить число послеоперационных осложнений сфинктеросохраняющих операций, а также улучшить качество жизни пациентов.

Таким образом, адекватная оценка исходного состояния пациента, тщательная предоперационная подготовка, адекватное хирургическое вмешательство, выполняемое с учетом возможного риска развития гнойных осложнений, а также соблюдение мер профилактики развития осложнений в послеоперационном периоде является залогом успешного лечения больных с низкими опухолями прямой кишки.

Литература

1. Александров В.Б. Рак прямой кишки / В.Б. Александров. - М.: Вузовская книга, 2001. - 208 с.

2. Клиническая оперативная колопроктология: руководство для врачей /Под ред. В.Д. Федорова, Г.И. Воробьева, В.Л. Ривкина. - М.: ГНЦ проктологии, 1994. - 432 с.

3. Chuwa E.W. Outcomes for abdominoperineal resections are not worse than those of anterior resections/ E.W. Chuwa, F. Seow-Choen//Dis. Colon Rectum.- 2006.- Vol. 49, P. 41-49.

4. De Paoli A, Chiara S., Luppi G. Capecitabine in combination with preoperative radiation therapy in locally advanced, resectable, rectal cancer: a multicentric phase II study De Paoli, S. Chiara, G. Luppi //Ann Oncol. - 2006

- V. 17, N.2.- P. 246-251

5. Grann A. Preliminary results of preoperative 5-fluoroura-cil, low dose leucovorin, and concurrent radiation therapy for resectable T3 rectal cancer/A. Grann, B.D. Minsky, A.M. Cohen //Dis. Colon Rectum. - 1997. P. 515-522.

6. Hughes E.S. Anorectal surgery /E.S. Hughes, A.M. Cuth-bertson //Sydney: Hicks Smith. - 1972. - P. 1-46.

7. Lazorthes F. Resection of the rectum with construction of a colonic reservoir and coloanal anastomosis for carcinoma of the rectum /F. Lazorthes, F. Fages, P. Chiotasso //Br. J. Surg. - 1986. P. 136 - 145.

8. Liang H. Multivariate Cox analysis on prognostic factors after surgery for rectal carcinoma/ H. Liang, X.S. Hao, P. Wang et al.//Zhonghua Zhong Liu Za Zhi.- 2004.- Vol. 26. P. 688-691.

9. Parks A.G. Resection and sutured colo-anal anastomosis for rectal carcinoma /A.G. Parks, J.P. Percy // Br. J. Surg.

- 1982. - P. 301 - 308.

10. Polglase A. L. Local Recurrence After Curative Anterior Resection with Principally Blunt Dissection for Carcinoma of the Rectum and Rectosigmoid//A. L. Polglase, P. J. McMurrick, A. B. Tremayne, //Dis Colon Rectum. - 2001.

- Vol. 44, N. 7. - P. 947-954.

11. Rouanet P. Restorative and nonrestorative surgery for low rectal cancer after high-dose radiation: long-term onco-logic and functional results / P. Rouanet, B. Saint-Aubert, C. Lemanski, P. Senesse // Dis. Colon. Rectum. - 2002.

- Vol. 45. P. 305-313.

Surgical treatment of colorectal cancer using sfink-terosohranyayuschih operations Boyko V. V, Moroz S.V., Savvi S.A. Summary. Results of treatment of 58 patients operated on for colorectal cancer in both sexes aged 34 to 82 years who underwent surgery sfinkterosohranyayuschie. Among patients operated the largest share consisted of patients with stage III disease (51, 7 %) and stage II disease (32, 8%). Individualized surgical treatment in patients with rectal cancer it possible to reduce the number of postoperative complications sfinkterosohranyayuschih operations, as well as improve the quality of life for patients.

Keywords: colorectal cancer, sfinkterosohranyayuschie operations, quality of life.