Внутренний контроль качества медицинской деятельности в стоматологии

СТОМАТОЛОГИЯ

ДВРАЧ

ВНУТРЕННИМ КОНТРОЛЬ

КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

В СТОМАТОЛОГИИ

В. В. Киреев, Т. Ю. Быковская, Е. Ю. Леонтьева

Аннотация. Организация и контроль качества медицинской деятельности (экспертизы качества медицинской помощи) регламентируются совокупностью имеющихся федеральных законов и подзаконных нормативно-правовых актов (НПА). Внутренний контроль качества и безопасности медицинской

деятельности обязана проводить каждая медицинская организация, независимо от формы собственности.

Ключевые слова: контроль и критерии качества медицинской помощи, порядки и стандарты оказания медицинской помощи, клинические рекомендации.

INTERNAL QUALITY CONTROL OF MEDICAL ACTIVITIES IN STOMATOLOGY

V. Kireev, T. Bykovskaya, E. Leontyeva

Annotation. The organization and control of the quality of medical activity (examination of the quality of medical care) are regulated by a combination of the existing federal laws and sub-legal regulatory

acts. Internal medical quality control and safety of medical activities must be carried out by each medical organization, regardless of the form of ownership.

Keywords: monitoring the quality of medical care, clinical and medical care standards recommendations.

Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности (ВКК и БМД) подразумевает такой вид контроля, который проводят сами органы и учреждения систем здравоохранения различных форм собственности в порядке, установленном их руководством. Интересными, на наш взгляд, являются вопросы ВКК в медицинской сфере, такой как стоматология, в которой имеются много недочетов с точки зрения организации контроля и недостаточное количество нормативно-правовой базы в этом направлении.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Провести анализ имеющейся на данный момент нормативно-правовой базы при проведении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в стоматологии.

В настоящее время регулирование организации и контроля качества медицинской деятельности (экспертизы качества медицинской помощи) регламентируется совокупностью имеющихся федеральных законов и подзаконных нормативно-правовых актов (НПА).

Правовые основания для налаживания внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности устанавливает ст. 87 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» №323-ФЗ [1].

В соответствии с данной статьей контроль качества и безопасности медицинской деятельности проводится в следующих формах: государственный контроль, ведомственный и внутренний контроль.

Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности обязана проводить каждая медицинская организация независимо от формы собственности. Он направлен, прежде всего, на организацию обеспечения прав пациентов, на получение необходимого объема и соответствующего качества медицинской помощи, согласно установленным стандартам и порядкам.

При проведении внутреннего контроля качества медицинской деятельности, в первую очередь, оценивается

соблюдение установленных порядков оказания медицинской помощи, или стандартов медицинской помощи. В этой связи важным является понимание как действующих законодательных основ, так и имеющихся порядков и стандартов оказания медицинской помощи, действующих клинических рекомендаций, а также критериев оценки качества медицинской помощи.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За основу исследования были взяты действующие законодательные основы: федеральные законы, приказы МЗ РФ, международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), официальный сайт Федеральной электронной медицинской библиотеки МЗ РФ, электронный рубрификатор клинических рекомендаций.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Организация оказания медицинской помощи в Российской Федерации регулируется, в первую очередь, Федеральным законом №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 29.11.2011. В течение уже более 6 лет в редакцию данного закона вносилось 38 изменений, что свидетельствует о его важности. Из имеющихся в законе в настоящее время 101 статьи как минимум 10 посвящены непосредственно вопросам организации и контроля медицинской деятельности, экспертизы качества медицинской помощи.

В первую очередь, это статья 10 «Доступность и качество медицинской помощи». В ней указано, что доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются совокупностью факторов и условий, в том числе использованием порядков и стандартов оказания медицинской помощи.

Статья 37 непосредственно посвящена порядкам и стандартам медицинской помощи. В ней, в частности, отмечено, что медицинская помощь формируется и осуществляется в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, неукоснительна для выполнения

СТОМАТОЛОГИЯ

на территории Российской Федерации лечебными учреждениями и на основе стандартов медицинской помощи. Дано понимание того, что включают в себя порядки и стандарты оказания медицинской помощи.

В настоящее время утверждено всего 58 порядков оказания медицинской помощи, в том числе по различным видам медицинской деятельности, также почти 800 стандартов медицинской помощи. Утвержденные стандарты можно разделить на 3 группы по формам медицинской помощи (первичная медико-санитарная помощь, специализированная медицинская помощь, скорая медицинская помощь).

Непосредственно стоматологии касаются два порядка и семь стандартов первичной медико-санитарной помощи, утвержденные соответствующими приказами. Так, приказом МЗ и СР РФ от 07.12.2011 №1496н утвержден Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях [2], приказом МЗ РФ от 13.11.2012 №910н утвержден Порядок оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями [3].

Имеющиеся стандарты первичной медико-санитарной помощи в стоматологической практике также утверждены соответствующими приказами. Это приказ МЗ РФ от 24.12.2012 №1490н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при приостановившемся кариесе и кариесе эмали», приказ МЗ РФ от 24.12.2012 №1496н «Об утверждении стандарта при остром некротическом язвенном гингивите» [4] и приказ МЗ РФ от 24.12.2012 №1526н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при кариесе дентина и цемента» [5].

При этом в действующей международной классификации болезней, травм, причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-10) в разделе «Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей» (К00-К14) имеется значительно большее количество заболеваний стоматологического профиля — всего 108.

В статье 58 дано понятие медицинской экспертизы и определено, что одним из 6 видов проводимых в установленном порядке медицинских экспертиз является экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП). ЭКМП посвящена статья 64, в которой, в том числе, указаны цели проведения экспертизы и критерии оценки качества медицинской помощи.

Целью проведения ЭКМП определено обнаружение несоблюдения при оказании медицинской помощи, в том числе оценка оказания ее вовремя, правомерность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, уровень успеха запланированного результата.

На официальном сайте Федеральной электронной медицинской библиотеки МЗ РФ в настоящее время опубликованы 1202 клинические рекомендации (протоколы лечения) в статусе «Национальные клинические рекомендации». Из общего количества клинических рекомендаций 15 посвящены специальности «Стоматология». Это протоколы ведения больных такими заболеваниями, как кариес, болезни пульпы зуба, болезни периапикаль-ных тканей, пародонтит, частичная вторичная адентия,

полная вторичная адентия, гингивит (в том числе острый некротический язвенный), лейкоплакия, эритроплакия, лейкедема, перелом нижней челюсти, перикоронит, периостит, альвеолит.

Электронный рубрификатор клинических рекомендаций, опубликованных на официальном сайте Минздрава РФ, в классе по МКБ-10 ^0^93 «Болезни органов пищеварения», к которым в соответствии с МКБ-10 отнесены «Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей» (К00-К14), содержит клинические рекомендации «Кариес зубов» (утверждены Стоматологической ассоциацией России в 2014 г.).

Полный перечень действующих клинических рекомендаций (15 клинических рекомендаций) по стоматологическим заболеваниям опубликован на официальном сайте Стоматологической ассоциации России. Критерии оценки качества медицинской помощи применяются в целях оценки своевременности осуществления медицинской помощи, обоснованности подбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени успеха запланированного результата. Критерии качества утверждены приказом МЗ РФ от 10.05.2017 №203н [6]. Определено применение критериев качества на предмет оказания медицинской помощи (в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и стационарных моментов) и в соответствии с группами заболеваний (состояний).

Согласно приказу №203н к критериям качества медицинской помощи в амбулаторных условиях подпунктами «ж» и «и» пункта 2.1 отнесены: установление клинического диагноза, выполнение коррекции плана обследования и плана лечения на основе стандартов медицинской помощи, а также клинических рекомендаций по проблемам оказания медицинской помощи.

Из 15 клинических рекомендаций по стоматологическим заболеваниям, опубликованных на официальном сайте Стоматологической ассоциации России, только по трем нозологиям на данный момент имеются критерии оценки качества оказания медицинской помощи. Это критерии оценки качества при группе нозологий или состояний «кариес зубов».

Критерии оценки качества медицинской помощи взрослым при болезнях: кариес эмали, стадия «белого (мелового) пятна» [начальный кариес]; приостановившийся кариес зубов (коды по МКБ-10: К02.0, К02.3); критерии оценки качества оказания медицинской помощи к клиническим рекомендациям (протоколам лечения) при диагнозе «Перикоронит» и третий критерий относятся к клиническим рекомендациям при диагнозе «Перелом нижней челюсти».

Контроль и организация оказания медицинской помощи со стороны страховых компаний в Российской Федерации регулируются несколькими приказами. Ее организация и проведение регламентированы ФЗ №326 и приказом №230 от 1 декабря 2010 г., изданным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

За основу взят Федеральный закон об обязательном медицинском страховании №326-ФЗ от 24.11.2010 [7].

www.akvarel2002.ru

СТОМАТОЛОГИЯ

Контроль качества в стоматологии осуществляется благодаря медико-экономическим экспертизам, экспертизам качества, о которых речь пойдет ниже.

Медико-экономический контроль позволяет установить, насколько сведения об оказанных медицинских услугах соответствуют реальности. Счета, предоставленные к оплате медицинским учреждением, должны соответствовать территориальной программе обязательного медицинского страхования и стандартам тарифов.

Медико-экономическая экспертиза позволяет установить, соответствуют ли фактические сроки оказания помощи, объем предъявленных к оплате услуг записям, внесенным в документацию, в том числе учетно-отчетную.

Экспертиза качества медицинских услуг позволяет выявить нарушения, в том числе своевременность/несвоевременность оказания помощи, верность подобранных способов диагностики, лечения, профилактики, степень достижения результата.

Целевые значения показателей доступности и качества медицинской помощи для медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), определены в территориальных программах субъектов Российской Федерации. Однако они не отражают в достаточном объеме большинство требований к понятию «качество медицинской помощи в стоматологии».

Так, в Ростовской области, в том числе для стоматологических организаций, к критериям доступности и качества медицинской помощи на плановый период 2018 г. могут быть отнесены лишь несколько критериев:

1) удовлетворение населения медицинской помощью от числа опрошенных,

2) количество правомерных апелляций, в том числе на несогласие, в оказании медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы государственных гарантий,

3) продуктивность работы лечебных учреждений, в том числе расположенных в городской и сельской

местности (на основе котировки исполнения обязанностей врачебной должности, показателей рационального и целевого расходования коечного фонда).

ВЫВОДЫ

Таким образом, в настоящее время оказание медицинской помощи врачами стоматологических специальностей регламентировано 2 порядками оказания медицинской помощи, 3 стандартами медицинской помощи и 13 национальными клиническими рекомендациями, в которых имеются только три критерия оценки качества оказания медицинской помощи. Контроль качества оказания медицинской помощи в стоматологии со стороны территориального фонда обязательного медицинского страхования осуществляется благодаря медико-экономическим экспертизам, экспертизам качества.

Согласно статье 90 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» №323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. порядок проведения процедур внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности устанавливается руководителем медицинской организации самостоятельно.

В целях реализации полномочий руководителя в части организации проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности им разрабатываются и утверждаются внутренние (локальные) документы, регламентирующие процедуру внутреннего контроля в медицинской организации.

В локальных актах должны найти отражение порядок использования критериев оценки качества медицинской помощи согласно приказу №203н от 10.05.2017 г., перечень стандартов, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по профилю специальности.

Согласно сложившейся практике, в медицинских организациях, оказывающих стоматологическую помощь, используют стандарты, утвержденные Стоматологической Ассоциацией России, клинические рекомендации (протоколы лечения).

ЛИТЕРАТУРА

1. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Российская газета. - № 263(5639). - 23 ноября 2011 г.

2. Приказ МЗ и СР РФ от 07.12.2011 №1496н «Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях» // Российская газета. — №61. — 21 марта 2012 г. (опубликован без Приложений №4—13 к Порядку).

3. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.11.2012 г. №910н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями». URl: e-stomatology. ru/kalendar/2013/sochi_18june_pr.htm (дата обращения: 17.04.2018).

4. Приказ МЗ РФ от 24.12.2012 №1496н «Об утверждении стандарта при остром некротическом язвенном гингивите» // Российская газета (специальный выпуск.) — №125/1. — 13 июня 2013 г.

5. Приказ МЗ РФ от 24.12.2012 №1526н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при кариесе дентина и цемента» // Российская газета (специальный выпуск). — №128/1. — 17 июня 2013 г.

6. Приказ МЗ РФ от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2017 №46740) // Официальный интернет-портал правовой информации. URl: http://www.pravo.gov.ru (дата обращения: 17.04.2018).

7. Федеральный закон от 29.11.2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» // Российская газета. Федеральный выпуск. — № 274(5353). — 3 декабря 2010 г.

АВТОРСКАЯ СПРАВКА

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» (РостГМУ), г. Ростов-на-Дону

Киреев Владимир Владимирович — ассистент кафедры стоматологии ФПК и ППС РостГМУ, e-mail: dr.kireev-v.v@yandex.ru;

Быковская Татьяна Юрьевна — доцент, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой организации здравоохранения и общественного здоровья с курсом информационных компьютерных технологий в здравоохранении и медицине;

Леонтьева Елена Юрьевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры стоматологии ФПК и ППС РостГМУ.

www.akvarel2002.ru