Лабораторная диагностика активной и латентной инфекции, вызванной вирусом герпеса человека 6-го типа, у пациентов с заболеваниями системы крови

ORIGINAL REsEARcH

plasma EBV DNA assays in nasopharyngeal carcinoma. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2007; 67(1): 130-7.

32. Zhao F.P., Liu X., Zhong Z.M., Lu J., Yu B.L., Zeng F.Y., et al. Positivity of both plasma Epstein-Barr virus DNA and serum Epstein-Barr virus capsid specific immunoglobulin A is a better prognostic biomarker for nasopharyngeal carcinoma. BBA Clin. 2014; 2: 88-93.

33. Kondratova V.N., Botezatu I.V., Shelepov V.P., Lichtenstein A.V. Tube gel isotachophoresis: a method for quantitative isolation of nucleic acids from diluted solutions. Anal. Biochem. 2011; 408(2): 304-8.

34. Henle G., Henle W. Epstein-Barr virus-specific IgA serum antibodies as an outstanding feature of nasopharyngeal carcinoma. Int. J. Cancer. 1976; 17(1): 1-7.

35. Lawrence J.B., Villnave C.A., Singer R.H. Sensitive, high-resolution chromatin and chromosome mapping in situ: presence and orientation of two closely integrated copies of EBV in a lymphoma line. Cell. 1988; 52(1): 51-61.

36. Chi K.R. The tumour trail left in blood. Nature. 2016; 532(7598): 269-71.

37. Lichtenstein A.V., Melkonyan H.S., Tomei L.D., Umansky S.R. Circulating nucleic acids and apoptosis. Ann. N.Y. Acad. Sci. 2001; 945: 239-49.

38. Sidransky D. Emerging molecular markers of cancer. Nat. Rev. Cancer. 2002; 2(3): 210-9.

39. Skvortsova T.E., Rykova E.Y., Tamkovich S.N., Bryzgunova O.E., Starikov A.V., Kuznetsova N.P., et al. Cell-free and cell-bound circulating DNA in breast tumours: DNA quantification and analysis of tumour-related gene methylation. Br. J. Cancer. 2006; 94(10): 1492-15.

40. Gu A.D., Zeng M.S., Qian C.N. The criteria to confirm the role of Epstein-

Barr virus in nasopharyngeal carcinoma initiation. Int. J. Mol. Sci. 2012; 13(10): 13737-47.

41. Peng H., Chen L., Zhang Y., Guo R., Li W.F., Mao Y.P., et al. Survival analysis of patients with advanced-stage nasopharyngeal carcinoma according to the Epstein-Barr virus status. Oncotarget. 2016; 7(17): 24208-16.

42. Zhao F.P., Liu X., Chen X.M., Lu J., Yu B.L., Tian W.D., et al. Levels of plasma Epstein-Barr virus DNA prior and subsequent to treatment predicts the prognosis of nasopharyngeal carcinoma. Oncol. Lett. 2015; 10(5): 2888-94.

43. Chen W.H., Tang L.Q., Zhang L., Chen Q.Y., Guo S.S., Liu L.T., et al. Combining plasma Epstein-Barr virus DNA and nodal maximal standard uptake values of 18F-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography improved prognostic stratification to predict distant metastasis for locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma. Oncotarget. 2015; 6(35): 38296-307.

44. Chen W.H., Tang L.Q., Guo S.S., Chen Q.Y., Zhang L., Liu L.T., et al. Prognostic Value of Plasma Epstein-Barr Virus DNA for Local and Regionally Advanced Nasopharyngeal Carcinoma Treated with Cisplatin-Based Concurrent Chemoradiotherapy in Intensity-Modulated Radiotherapy Era. Medicine (Baltimore). 2016; 95(5): e2642.

45. Zhang Y., Li W.F., Mao Y.P., Guo R., Tang L.L., Peng H., et al. Risk stratification based on change in plasma Epstein-Barr virus DNA load after treatment in nasopharyngeal carcinoma. Oncotarget. 2016; 7(8): 9576-85.

Поступила 10.10.17 Принята в печать 17.10.17

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018 УДк 616.98:578.825.11]=06:616.15]=078

Ярославцева Н.Г.1, Тихомиров Д.С.1, Романова Т.Ю.1, Игнатова Е.Н.1, Туполева Т.А.1, Филатов Ф.П.2,

Гапонова Т.В.1

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИК АкТИВНОЙ И ЛАТЕНТНОЙ ИНфЕкЦИИ, ВЫЗВАННОЙ ВИРУСОМ ГЕРПЕСА ЧЕЛОВЕКА 6-го ТИПА, У ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СИСТЕМЫ кРОВИ

1 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Минздрава России, 125167, г. Москва;

2 ФГБУ «Национальный исследовательский центр эпидемиологии и микробиологии имени почетного академика Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России, 123098, г. Москва

Введение. Вирус герпеса человека 6-го типа (ВГЧ-6) может вызывать серьёзные инфекционные осложнения у пациентов со сниженным иммунитетом. Он также обладает способностью к интеграции в геном заражённой клетки. При лабораторной диагностике интеграция может быть принята за активную инфекцию. Вопрос об определении формы инфекции лабораторными методами актуален. При этом крайне скудны данные о взаимодействии ВгЧ-6 с другими герпесвирусами, особенно у пациентов с заболеваниями системы крови. Цель работы - охарактеризовать лабораторные маркёры и тип ВГЧ-6-инфекции у пациентов с заболеваниями системы крови.

Материал и методы. В исследование включено 98 пациентов, в крови которых в момент развития инфекционного осложнения обнаружена ДНК ВГЧ-6. Оценивали наличие маркёров герпесвирусных инфекций (вирусные ДНК и противовирусные иммуноглобулины), а также число лейкоцитов периферической крови. Результаты. У большинства больных (66 из 98; 67,3%) лабораторно обнаружена латентная ВГЧ-6-инфекция. У 2 больных зафиксирована высокая вирусная нагрузка (1,5-105 и 1,7-105 копий/105 кл.), что позволило заподозрить интегрированную форму инфекции, которая в дальнейшем не подтвердилась. При исследовании маркёров цитомегаловируса (ЦМВ) и вируса Эпштейна-Барр показано, что у большинства больных ВГЧ-6 встречался в виде моноинфекции (20 из 32, 62,5%). В случае смешанной инфекции наиболее частым коинфектом оказался ЦМВ - в 9 из 12 (75%) случаев. При активной ВГЧ-6-инфекции в периферической крови наблюдалась умеренная лейкопения.

Выводы. При лабораторной диагностике ВГЧ-6 у пациентов с заболеваниями системы крови чаще встречались лабораторные признаки латентной инфекции. В случаях активной инфекции ВГЧ-6 выявлялся в виде герпесвирусной моноинфекции, а в случаях смешанной инфекции наиболее часто в качестве коин-фекта обнаруживали ЦМВ. Не зафиксировано ни одного случая интегрированной формы ВГЧ-6. Концентрация ДНК ВГЧ-6 в лейкоцитах и плазме крови больных почти в 3 раза ниже при смешанной инфекции, чем при моноинфекции. Активная репликация ВГЧ-6, протекающая с высокой вирусной нагрузкой, сопряжена с умеренной лейкопенией.

К л ю ч е в ы е с л о в а: вирус герпеса человека 6-го типа; вирусная интеграция; лабораторная диагностика.

Для корреспонденции: Ярославцева Наталья Гургеновна, канд. биол. наук, ведущий специалист Научной лаборатории вирусной безопасности трансфузий крови и её компонентов ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России, 125167, г. Москва. E-mail: ngyar@yandex.ru

оригинальные исследования

Для цитирования: Ярославцева Н.Г., Тихомиров Д.С., Романова Т.Ю., Игнатова Е.Н., Туполева Т.А., Филатов Ф.П., Гапонова Т.В. Лабораторная диагностика активной и латентной инфекции, вызванной вирусом герпеса человека 6-го типа, у пациентов с заболеваниями системы крови. Вопросы вирусологии. 2018; 63(2): 84-90. DOI: http://dx.doi.org/ 10.18821/0507-4088-2018-63-2- 84-90

Yaroslavtseva N.G.1, Tikhomirov D.S.1, Romanova T.Yu.1, Ignatova E.N.1, Tupoleva T.A.1, Filatov F.P.2,

Gaponova T.V.1

LABORATORY DIAGNOSTICS OF ACTIVE AND LATENT HHV 6-INFECTION IN PATIENTS WITH

HEMATOLOGICAL MALIGNANCIES

1 National Medical Research Center of Hematology, Moscow, 125167, Russian Federation;

2 National Research Center for Epidemiology and Microbiology named after the honorary academician N.F. Gamaleya, Moscow, 123098, Russian Federation

Introduction. Human herpes virus type 6 (HHV 6) can cause serious infectious complications in immunodeficient patients. It is also capable of integrating into the genome of the infected cell. Due to this, there can be a misdiagnosis between viral integration and active infection during laboratory diagnostics. Thus, determination of HHV 6 infection using proper laboratory tools is relevant. Also the data on viral interference of HHV 6 and other herpes viruses are very poor especially for patients with hematological malignancies.

The aim of the study was to identify laboratory markers of HHV 6 and the form of infection in patients with hematological malignancies.

Materials and methods. 98 patients with hematological malignancies positive for HHV 6 DNA during the infectious complication were enrolled in the study. Viral load in leukocytes and plasma of peripheral blood, antiviral M and G immunoglobulins and peripheral blood leukocytes count were evaluated.

Results. The majority of patients (66 out of 98, 67.3%) showed laboratory signs of latent HHV 6. Integrated HHV 6 was suspected in 2 patients due to high viral load (1.5x105 copies and 1.7x105 copies), but it was not confirmed subsequently. Additional testing of HCMV and EBV in patients with laboratory signs of active HHV 6 infection revealed the superiority of monoinfection over mixed infection (20 of 32, 62.5%). In cases of mixed infection, the most common co-infectant was HCMV observed in 9 out of 12 (75%) cases. Mild leukopenia accompanied HHV 6 active infection. Conclusion. Laboratory signs of latent HHV 6 tend to be prevalent in patients with hematological malignancies. In patients with laboratory markers of active HHV 6, the monoinfection demonstrated the superiority over mixed one. In cases of mixed infection, HCMV appeared to be the most commonly co-infectant. No cases of an integrated form of HHV 6 have been observed. The viral load of HHV 6 in leukocytes and blood plasma is almost 3 times lower in patients with a mixed infection than with a monoinfection. Active replication of HHV 6 was accompanied with mild leukopenia.

K e y w o r d s: Human herpes virus type 6; viral integration; laboratory diagnosics.

For citation: Yaroslavtseva N.G., Tikhomirov D.S.,.Romanova T.Yu., Ignatova E.N., Tupoleva T.A., Filatov F.P., Gaponova T.V. Laboratory diagnostics of active and latent HHV 6-infection in patients with hematological malignancies. Voprosy Virusologii (Problems of Virology, Russian journal). 2018; 63(2): 84-90. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0507-4088-2018-63-2-84-90

For correspondence: Natal'ya G. Yaroslavtseva, PhD, senior researcher, Laboratory of virology, National Medical Research Center of Hematology, Moscow, 125167, Russian Federation. E-mail: ngyar@yandex.ru Information about authors:

Yaroslavtseva N.G., http://orcid.org/0000-0001-8198-7326; Tikhomirov D.S., http://orcid.org/0000-0002-2553-6579;

Romanova Tamara Yu., http://orcid.org/0000-0001-7182-2296; Ignatova E.N., http://orcid.org/0000-0003-3121-037X;

Tupoleva T.A.,http://orcid.org/0000-0003-4668-9379; Gaponova T.V.,http://orcid.org/0000-0002-9684-5045

Acknowledgment. The study had no sponsorship.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Received 09 August 2017

Accepted 17 October 2017

Введение

Вирус герпеса человека 6-го типа (ВГЧ-6) принадлежит к роду розеоловирусов (Roseolovirus) подсемейства Р-герпесвирусов (P-Нerpesvirinae) [1]. Существует 2 варианта вируса - А и В (ВГЧ-6А и ВГЧ-6В), которые считают отдельными видами [2]. Несмотря на то что геномы этих вирусов идентичны на 95%, они различаются фенотипически, тропны к различным клеточным рецепторам и ассоциированы с разными заболеваниям или клиническими проявлениями инфекции.

Размер полностью секвенированных нуклеотидных последовательностей ВГЧ-6В составляет 161-162 тыс. нуклеотидов (кЬр), а ВГЧ-6А - 156—159 кЬр. Геномы обоих вирусов содержат ограниченный правым и левым концевыми повторами (DR и DR , около 8 кЬр каждый) уникальный регион (И-регйон, 143 кЬр), в который входит 119 открытых рамок считывания. Эта область кодирует основные блоки консервативных генов: белки капсида, ДНК-связывающий белок, ДНК-полимеразу, гликопроте-

иды, протеиназу и другие. Особенностью повторов DR и DR являются участки, содержащие повторяющиеся последовательности TTAGGG, которые полностью совпадают с последовательностями в теломерах человеческих хромосом [3], что в частности делает возможным встраивание вирусного генома в генетический аппарат клетки.

Различают следующие типы ВГЧ-6-инфекции: острую первичную с виремией, латентную без виремии и активную инфекцию с продукцией вируса (как результат реактивации из латентного состояния, или хроническую). Описано 2 варианта депонирования вирусной ДНК при латентном состоянии ВГЧ-6: эписомальный и интегрированный в геном хозяина. Наиболее часто встречаемым вариантом латентной ВГЧ-6-инфекции является первый вариант. Несколько линейных молекул ДНК ВГЧ-6 в ядре клетки образуют кольцевую ДНК в виде конкате-мерной эписомы, способной к репликации [4]. При этом репликация, по-видимому, синхронизирована с делением самой клетки-хозяина. В этом случае не происходит

ORIGINAL RESEARCH

сборки нового инфекционного вируса, и инфицированная клетка не лизируется. ДНК ВГЧ-6 обнаруживают в ядерных клетках крови в сравнительно невысокой концентрации (до 103 копий на 105 ядросодержащих клеток, копий/105 кл.). Одним из лабораторных признаков латентной ВГЧ-6-инфекции служит выявление в крови анамнестических противовирусных антител класса IgG (анти-ВГЧ-6-IgG), которые нарабатываются в результате первичной инфекции и сохраняются в крови на протяжении всей жизни носителя [5].

Второй вариант латентной инфекции предусматривает встраивание вирусного генома в зону теломер хозяйских хромосом посредством гомологичной ДНК-рекомбинации. Такая рекомбинация возможна благодаря наличию в вирусной ДНК теломероподобных повторов [3, 6]. Согласно литературным данным латенция поддерживается экспрессией вирусного неструктурного белка и94, обладающего ДНК-связывающей активностью. По данным некоторых авторов, экспрессия генного продукта и94 ингибирует также репликацию вируса [3, 6].

Передача вируса в случае интеграции может осуществляться как вертикально [7], так и горизонтально, например при пересадке органов и тканей, в том числе стволовых гемопоэтических клеток [8-13]. При реактивации вирус может инфицировать пермиссивные клетки, наивные в отношении ВГЧ-6, вызывая их лизис [2,7]. По данным исследований, проведённых на материале доноров крови и костного мозга [11, 14], при интеграции вируса характерной особенностью является высокая вирусная нагрузка в цельной крови, достигающая 1-5 копий вирусного генома на клетку, или более 3,3 106 копий на миллион ядросодержащих клеток периферической крови. У пациентов, находящихся в состоянии иммуносупрессии, в частности у реципиентов аллогенных стволовых гемо-поэтических клеток, концентрация вирусной ДНК может достигать 107 копий на миллион ядросодержащих клеток [8-16]. Однако интеграция ВГЧ-6 в хозяйский геном -редкое событие. Оно встречается приблизительно в 1-3% случаев: у 0,8% доноров крови и 2,9% пациентов больниц в Великобритании; у 0,21% от общей популяции в Японии; у 0,9% больных после трансплантации костного мозга в Италии [6, 14, 15].

Третий вариант ВГЧ-6-инфекции - это активная инфекция с продукцией нового поколения вирусных частиц вследствие реактивации из латентного состояния. Как правило, данная ситуация наблюдается у лиц со сниженным иммунитетом (после трансплантации органов и тканей, при опухолевых заболеваниях, ВИЧ-инфекции в стадии СПИДа и др.) [8-13, 16-19]. При активной ВГЧ-6-инфекции, по данным литературы, вирусная нагрузка колеблется в пределах 104-105 копий на 106 клеток, что может быть ошибочно расценено как интегрированная форма инфекции [15]. ДНК ВГЧ-6 при этом может быть обнаружена как в клетках, так и в плазме периферической крови.

При острой инфекции наибольший уровень репликации ВГЧ-6 наблюдается в Т-клетках с фенотипом CD4+, CD3+, CD5+, CD7+, CD8+ [1, 20, 21]. В интегрированном состоянии вирус может находиться в клетках, экс-прессирующих рецепторы CD46, которые представлены на поверхности практически всех ядросодержащих клеток [4, 21], в моноцитах/макрофагах, стволовых клетках костного мозга, фолликулах волос, ногтевых пластинах [4, 6, 12]. Вирус может реплицироваться во многих первичных и перевиваемых культурах клеток различно-

го происхождения: лимфоцитах Т-ряда, моноцитарно-макрофагальных, глиальных клетках, клетках тимуса, свежевыделенных лимфоцитах человека [21, 22]. Ростовой цикл составляет 4-5 дней, заканчивается образованием синцитиев, деструкцией и лизисом клеток.

Подтип вируса 6А встречается редко, и его роль в патологии не до конца ясна [6]. Однако показано, что он более нейровирулентен, чем ВГЧ-6В [1, 4, 6, 20]. Предполагают, что ВГЧ-6А ассоциирован с нейровоспали-тельными заболеваниями (например, рассеянным склерозом). Вирус, вероятно, также играет роль в развитии хронического тиреоидита Хашимото, является кофактором прогрессирования СПИДа [19, 23].

Подтип ВГЧ-6В распространён более широко. Первичное инфицирование ВГЧ-6 у взрослых - редкое событие. До 94% детей первично инфицируются в первые годы жизни (до 3 лет), что приводит к образованию анамнестических IgG-антител к ВГЧ-6, которые затем детектируются в крови у взрослых пожизненно [24, 25]. После первичного инфицирования антитела класса IgM образуются в интервале от 5 дней до 1-2 мес, но не у всех детей [5, 25]. В 94% случаев первичное инфицирование проходит с появлением симптомов внезапной экзантемы или лихорадки без сыпи у новорождённых и детей младшего возраста, к которым могут присоединяться неврологические осложнения в виде фебрильных судорог, менингита и менингоэнцефалита [24-28]. К заболеваниям, ассоциированным с первичной острой ВГЧ-6-инфекцией, относят также мононуклеозоподобный синдром у подростков и взрослых, не связанный с заражением вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ), синдром хронической усталости, гистиоцитарный некротический лимфаденит, длительную лимфаденопатию и гепатит у взрослых [24, 27-29]. Антитела IgG к вирусу выявляются у 80% здоровых доноров [5], 65% ВИЧ-инфицированных и 73% больных онкологическими заболеваниями [19, 29].

C персистентной ВГЧ-6-инфекцией некоторые авторы ассоциируют лимфопролиферативные заболевания (лимфаденопатия, поликлональная лимфопролифера-ция), злокачественные лимфомы (неходжкинская лимфо-ма, периферическая Т-клеточная лимфома, В-клеточная лимфома, дерматопатическая лимфаденопатия, лимфогранулематоз и другие) [29]. Вирус также рассматривают как кофактор, способный отягощать течение ряда заболеваний, особенно в случае присоединения других вирусных или бактериальных инфекций. К таким заболеваниям относят рецидивирующий хронический цистит в ассоциации с E. coli, фибромиалгию, неврит зрительного нерва, СПИД.

При выявлении высокой концентрации ДНК ВГЧ-6 в цельной крови всегда возникает вопрос о дифференциации между активной репликацией и интеграцией вирусной ДНК в геном хозяина.

Цель работы - охарактеризовать лабораторные маркёры и тип ВГЧ-6-инфекции у пациентов с заболеваниями системы крови.

Материал и методы

В исследование включены материалы от 98 больных в разных стадиях лечения гематологического заболевания, у которых в лейкоцитах периферической крови (ЛПК) была обнаружена ДНК ВГЧ-6. Образцы периферической крови были исследованы во время развития различных инфекционных осложнений: фебрильной и субфебриль-ной лихорадки, поражения органов дыхания (дыхатель-

ная недостаточность, бронхит, бронхиолит, пневмония), нарушения сознания, менингеальной симптоматики, некротической энтеропатии, поражения кожных покровов или слизистых оболочек, симптомов гепатита, герпетической ангины. Оценивали число лейкоцитов и наличие вирусных маркеров в периферической крови.

Алгоритм исследования на вирусные маркёры включал:

- выделение лейкоцитов периферической крови методом селективного лизиса эритроцитов с помощью реагента «Гемолитик» (ООО «ИнтерЛабСервис») с последующим выделением из них тотальной ДНК с использованием набора реагентов «РИБО-преп» (ООО «ИнтерЛабСервис»);

- определение в образцах наличия и концентрации ДНК ВГЧ-6, ДНК цитомегаловируса (ЦМВ) и ДНК ВЭБ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с помощью набора реагентов «АмплиСенс EBV/CMV/ ННУб-скрин-FL» (ООО «ИнтерЛабСервис»). Амплификацию нуклеиновых кислот проводили на приборе Rotor-Gene Q («Qiagen», Германия) с флюоресцентной регистрацией продуктов амплификации в режиме реального времени;

- при обнаружении ДНК ВГЧ-6 в клетках периферической крови - аналогичное исследование в соответствующих образцах плазмы. Вирусную нагрузку выражали в копиях геном-эквивалента на 105 ядросодержащих клеток (ГЭ/105 кл.) или на 1 мл плазмы (ГЭ/мл);

- методом твердотельного непрямого иммунофермент-ного анализа в сыворотке крови больных определение анамнестических иммуноглобулинов класса G к ВГЧ-6 (ВГЧ-6-IgG), а также иммуноглобулинов классов М и G к герпесвирусам человека. Для ЦМВ и вируса простого герпеса 1-го и 2-го типов (ВПГ-1, 2) определяли IgM и титры IgG. Для ВЭБ определяли IgM к вирусному капсидному антигену (IgM-VCA-EBV), IgG к раннему и количество IgG к ядерному антигенам вируса (IgG-EA-EBV и IgG-EBNA-1-EBV).

Результаты

У большей части больных (66 из 98; 67,3%) ДНК ВГЧ-6 была обнаружена в ЛПК, но не выявлялась при исследовании соответствующих образцов плазмы крови (табл. 1). При этом концентрация вирусной ДНК находилась на пределе чувствительности теста и составляла менее 500 ГЭ/105 кл. Данное сочетание с высокой степенью вероятности указывало на латентную эписомаль-ную форму ВГЧ-6 в отличие от других образцов, где ДНК ВГЧ-6 также обнаружена в плазме крови.

Из табл. 1 видно, что лабораторные признаки активной ВГЧ-6-инфекции были зафиксированы только у 1/3 больных. Концентрация вирусной ДНК в ЛПК и плазме крови указана в табл. 2.

Табл. 2 показывает, что при латентной инфекции практически у всех пациентов (65 из 66) концентрация вирусной ДНК находится в области низких значений (< 500 ГЭ/105 кл.). Только в одном образце эта концентрация составила 600 ГЭ/105 кл. В образцах крови больных с лабораторными признаками активной ВГЧ-6-инфекции, напротив, у большей части (20 из 32; 62,5%) вирусная нагрузка находилась в области высоких значений (1,1103-1,3105 ГЭ/мл). Только у 3 больных с лабораторными признаками активной инфекции и высокой вирусной нагрузкой в плазме была зафиксирована низкая концентрация вирусной ДНК в ЛПК (< 500 ГЭ/105 кл.).

оригинальные исследования

У 2 больных, включённых в исследование, была обнаружена высокая концентрация ДНК ВГЧ-6 в ЛПК (1,5 105 и 1,7105 ГЭ/105 кл.), что позволило заподозрить у них интегративную форму инфекции. Однако данное предположение не было подтверждено, поскольку у каждого больного через 2 нед после выявления высокой концентрации вирусной ДНК было проведено повторное исследования крови, которое показало, вирусная нагрузка упала до уровня < 500 копий и в ЛПК, и в плазме крови, что, очевидно, не подтверждает интеграцию вирусного генома.

Одной из задач исследования была оценка уровня вирусной нагрузки в случае активной ВГЧ-6-моноинфек-ции и активной ВГЧ-6-инфекции в сочетании с другими герпесвирусами. Результаты представлены в табл. 3.

В образцах крови (20 из 32; 62,5%), в которых была выявлена только ДНК ВГЧ-6, но отсутствовали противовирусные иммуноглобулины класса М к другим герпесвирусам (или IgG к раннему антигену ВЭБ, которые также считаются антителами острой фазы), зафиксирована моноинфекция ВГЧ-6. В образцах крови остальных больных помимо ДНК ВГЧ-6 были обнаружены маркёры других герпесвирусов, среди которых ДНК ЦМВ и ДНК ВЭБ, а также противовирусные антитела острой фазы. Наиболее часто сочетанная инфекция была представлена ЦМВ.

В качестве суррогатного маркера активной инфекции оценивали число ЛПК. Результаты представлены в табл. 4.

Как видно из табл. 4, в случае активной ВГЧ-6-инфекции, протекающей с высокой концентрацией ДНК ВГЧ-6 в плазме (> 500 ГЭ/мл), в периферической крови наблюдается умеренная лейкопения. При низкой вирусной нагрузке в плазме, а также в случае латентной инфекции лейкопения не была выявлена, и число лейкоцитов находились на нижней границе нормы.

Антитела класса IgG к ВГЧ-6 были выявлены у 84,8% (56 из 66) больных с латентной и у 78,1% (25 из 32) - с активной ВГЧ-6-инфекцией. Это позволило констатировать у некоторых пациентов первичную инфекцию, даже если ДНК ВГЧ-6 была обнаружена только в клетках крови и в низкой концентрации, что соответствовало бы латентной инфекции.

Обсуждение

Обнаружение высокой концентрации ДНК ВГЧ-6 в клетках периферической крови может служить признаком активной репликации вируса или интеграции вирусной ДНК в ДНК клеток хозяина. В случае отсутствия активного размножения вируса при интегративной форме инфекции вирусная ДНК может быть обнаружена в лейкоцитах крови или других ядросодержащих клетках, но не в плазме. В жидкую часть крови вирусная ДНК попадает на фоне лизиса инфицированных клеток в результате литической инфекции, и в этом случае она принадлежит к новому вирусному поколению. Таким образом, выявление ДНК ВГЧ-6 в плазме крови может указывать на лизис заражённых клеток и свидетельствовать об активной инфекции. Тем не менее не исключена возможность попадания небольшого количества вирусной ДНК в плазму крови за счёт разрушения клеток, содержащих латентный вирус, что может произойти в процессе преаналитиче-ской обработки или спонтанного лизиса (например, в результате длительного хранения крови при 4-80 С). Согласно литературным данным при интеграции в геном

problems of virology. 2018; 63

DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0507-4088-2018-63-2-84-90 ORIGINAL REsEARcH

Таблица 1

Частота выявления ДНК ВГЧ-6 в плазме и ЛПК у пациентов с заболеваниями системы крови

Число образцов (%) Уровень концентрации ДНК Тип ВГЧ-6-инфекции

Обнаружение ВГЧ-6 в:

ДНК ВГЧ-6 ЛПК, плазме,

копий/105 кл. копий/мл

Только в ЛПК 66 (67,3) < 500* 0 Латентная

32 (32,7) < 500-1,7 105 < 500-8,2-104 Активная

В ЛПК и

плазме

Примечание. * - в одном образце концентрация ДНК ВГЧ-6 в ЛПК составила 600 ГЭ/105 кл., но ввиду отсутствия в плазме крови образец расценён как низкоконцентрационный.

клетки концентрация вирусной ДНК в ядросодержащих клетках превышает 105-106 ГЭ/105 кл., что соответствует 1-5 копиям вирусного генома на одну клетку [11, 15]. У реципиента аллогенного костного мозга от донора с интегрированной формой ВГЧ-6 после восстановления и замещения кроветворения донорским вирусная нагрузка составила 3,1106 ГЭ/мл цельной крови при отсутствии герпесвирусной симптоматики [11]. При этом в плазме крови ДНК ВГЧ-6 у этого больного не была обнаружена.

Выявление вирусной ДНК в плазме крови косвенно указывает на наличие активно реплицирующегося вируса, вызывающего лизис клеток. Вирусная нагрузка при

Таблица 2

Уровни концентраций ДНК ВГЧ-6 в плазме и ЛПК при активной и латентной инфекции у пациентов с заболеваниями системы крови

Тип ВГЧ-6-инфекции Уровень вирус- Уровень концентрации ДНК ВГЧ-6 в: Число

ной нагрузки ЛПК, копий/105 кл. плазме, копий/мл проб

Активная Низкая

Высокая Латентная Низкая Высокая

< 500 < 500 12

< 500 0 65

Таблица 3

Концентрация ДНК ВГЧ-6 при активной (32 больных) моноинфекции и сочетанной с другими герпесвирусами инфекции

ВГЧ-6-инфекция Вирус- Концентрация вирусной ДНК в: Число

ная нагрузка ЛПК, копий ГЭ/105 кл. плазме, копий ГЭ/мл образцов

Моноинфекция, 62,5%

Сочетанная инфекция**, 37,5%

Примечание. * - вирусная нагрузка расценивалась как средняя, если концентрация вирусной ДНК в ЛПК была в области низких значений (< 500 копий ГЭ/105 кл.), а в плазме крови попадала в линейный диапазон измерений тест-ситемы, т. е. превышала 500 копий ГЭ /мл; ** - в большинстве образцов (75%) обнаружена ДНК ЦМВ, в 42% - ДНК ВЭБ, в 25% образцов одновременно была выявлена ДНК трех герпесвирусов.

Высокая

Средняя*

Низкая

Высокая

Средняя*

Низкая

1,2103-1,7105

< 500

< 500 6,0-102-7,4-104

< 500

< 500

1,1103-1,3 105 > 500 - 2,9 103

< 500 3,3-103-7,4-104

3,0103

< 500

9

активной инфекции меньше, чем при интегрированной. В исследованиях разных авторов, посвящённых реактивации ВГЧ-6 у реципиентов пуповинной крови, гемопоэ-тических стволовых клеток и органов, часто фигурируют противоречивые данные [9, 11, 15, 17]. Это можно объяснить различием методов оценки вирусной нагрузки (число копий вирусной ДНК на 1 мл крови либо на 1 мл плазмы или на число мононуклеаров периферической крови и т. д.) и отсутствием стандартизации этих методов. Пик вирусной нагрузки у реципиентов стволовых клеток крови составлял 103-104 ГЭ/105 кл. [15], у реципиентов почечного трансплантата - 4102 ГЭ/мл [30], у реципиентов костного мозга - 2,3 103 ГЭ/мл сыворотки [16]. После реактивации ВГЧ-6 у 94% (117/125) пациентов с опухолевыми заболеваниями системы крови после трансплантации пуповинной крови среднее значение концентрации вирусной ДНК составило 7,6103 ГЭ/мл цельной крови (при разбросе концентраций от 102 до 1,6 105 ГЭ/мл крови) [9]. Таким образом, при активной ВГЧ-6-инфекции значения вирусной нагрузки как в плазме, так и в клетках крови могут колебаться в широких пределах: 102- > 105 копий/мл крови, 102-104 ГЭ/105 кл.

Детекция вирусного генома только в клетках крови в низкой концентрации с высокой степенью вероятности может указывать на латентную эписомальную форму ВГЧ-6-инфекции либо на раннюю стадию первичной инфекции, если в крови пациента отсутствуют анамнестические IgG. У больных, включённых в исследование, лабораторные признаки активной формы инфекции выявлены в 32,7%, латентной (вероятно, эписомальной) формы - в 67,3% случаев (см. табл. 1). Признаков (как прямых, так и косвенных) интегрированной формы в рамках данного исследования обнаружить не удалось. Только у 2 больных была зафиксирована концентрация ДНК ВГЧ-6 в ЛПК, превышающая 105 ГЭ/105 кл. (1,5 105/105 кл. и 1,7 105/105 кл.). Между тем в плазме этих больных ДНК ВГЧ-6 была выявлена в высокой концентрации (1,2103 и 3,2103 ГЭ/мл), что является косвенным показателем активной вирусной репликации. Однако поскольку последняя может наблюдаться и при интегрированной форме, сам факт выявления вирусной ДНК в плазме крови не является неоспоримым доказательством отсутствия интеграции (которым, строго говоря, может быть только соответствующий результат секвенирования ДНК хозяина - в первую очередь тело-мерных регионов хромосом). Вместе с тем впоследствии у этих больных наблюдалось снижение виремии, что всё же скорее всего указывает на отсутствие интеграции.

Исследование концентраций ДНК ВГЧ-6 в плазме и ЛПК при активной и латентной инфекции у пациентов с заболеваниями системы крови (см. табл. 2) показывает, что при лабораторной диагностике инфекции для определения типа инфекции - активной или латентной - в некоторых случаях требуется дополнительное тестирование плазмы крови на наличие вирусного генома. Концентрация в лейкоцитах крови в интервале от > 500 до < 105 ГЭ/105 кл. соответствует активной вирусной инфекции, при которой в плазме крови больных, включённых в исследование, всегда выявлялась вирусная ДНК, кроме одного случая, когда концентрация в ЛПК составляла 600 копий ГЭ/105 кл. Таким образом, при определении концентрации ДНК ВГЧ-6 в ЛПК, превышающей 500, в большинстве случаев необходимость исследования в плазме практически отпадает. Если же концентрация вирусной ДНК в лейкоцитах крови составляет < 500 или > 105 ГЭ/105 кл., для определения

оригинальные исследования

Таблица 4

Число ЛПк у больных при различных типах ВГЧ-6-инфекции

Тип ВГЧ Концентрация ДНК ВГЧ-6 в Среднее число ЛПК,

6-инфекции плазме крови, копий/мл 109/л

Активная >500 1,75

< 500 3,58

Латентная 0 3,86

этой ДНК в плазме: при концентрации < 500 - для разграничения латентной эписомальной или активной, при концентрации 105 ГЭ/105 кл. - для разграничения латентной интегрированной и активной.

Исследование ассоциации ВГЧ-6 с другими герпесви-русами у пациентов с лабораторными признаками активной инфекции показало, что более чем в половине случаев (62,5%; 20 из 32 больных; см. табл. 3) вирус представлен моноинфекцией. Показано, что концентрация ДНК ВГЧ-6 в ЛПК больных почти в 3 раза ниже при смешанной инфекции, чем при моноинфекции (5,9 104 и 2104 соответственно). У большинства больных (75%; 9 из 12) со смешанной инфекцией была обнаружена ДНК ЦМВ. ВГЧ-6 имеет преимущественный тропизм к Т-клеткам [20, 22, 29], ЦМВ обладает выраженной пантропностью, что позволяет ему реплицироваться в большинстве клеток организма, в том числе в Т-лимфоцитах крови. Таким образом, вирусы конкурируют за пермиссивные клетки [23]. Геном ЦМВ персистирует в клетках крови; до 2% лейкоцитов доноров содержат предранние белки вируса. ВЭБ поражает В-лимфоциты, вызывая не цитолиз, а их размножение, и способен к длительной персистенции в них [29]. В связи с этим снижение концентрации ДНК ВГЧ-6 в ЛПК при смешанной инфекции по сравнению с моноинфекцией, вероятно, происходит вследствие вирусной интерференции ВГЧ-6 и ЦМВ и возможного подавления ЦМВ репродукции ВГЧ-6. Концентрация ДНК ВГЧ-6 в плазме крови больных также более чем в 2 раза ниже при смешанной инфекции (1,6104 ГЭ/мл) по сравнению с моноинфекцией (3,4 104 ГЭ/мл), вероятно, за счет менее интенсивной продукции вируса в ЛПК и уменьшенного лизиса клеток.

Также было показано, что у больных с лабораторными признаками активной ВГЧ-6-инфекции при высокой вирусной нагрузке в плазме понижено содержание ЛПК (см. табл. 4). Лейкопения у пациентов с заболеваниями системы крови может быть вызвана множеством факторов, среди которых течение самой болезни, вызывающей костномозговую аплазию, применение миелоток-сических химиопрепаратов, потребление белых клеток крови в результате инфекционных осложнений и пр. Тем не менее у пациентов, включённых в исследование, при низкой вирусной нагрузке в плазме (< 500 ГЭ/мл), а также в случае латентной инфекции число лейкоцитов соответствует норме, что может косвенно указывать на снижение числа лейкоцитов в результате вирусной репликации именно в случае обнаружения лабораторных признаков активной ВГЧ-6-инфекции. Таким образом, активная репликация ВГЧ-6 при высокой вирусной нагрузке в плазме крови сопряжена с умеренной лейкопенией.

Выводы

Лабораторные признаки активной формы ВГЧ-6-инфекции выявлены в 32,7% (32 из 98), латентной фор-

мы - в 67,3% (66 из 98) случаев. Не обнаружено ни одного случая интегрированной формы ВГЧ-6.

Более чем в половине образцов с лабораторными признаками активной ВГЧ-6-инфекции (62,5%; 20 из 32 больных) вирус представлен моноинфекцией. В случае сочетанной инфекции наиболее часто в качестве коин-фекта выступает ЦМВ (75%; 9 из 12). Средние значения концентраций ДНК ВГЧ-6 в ЛПК и плазме крови больных почти в 3 раза ниже при смешанной инфекции, чем при моноинфекции.

Активная репликация ВГЧ-6, протекающая с высокой вирусной нагрузкой, сопряжена с умеренной лейкопенией.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ЛИТЕРАТУРА

27. Никольский М.А., Радыш М.В. Роль вирусов герпеса человека 6 и 7-го типов в возникновении фебрильных судорог у детей. Вопросы диагностики и педиатрии. 2012; 4(4): 46-8. 29. Львов Н.Д. Герпесвирусы человека - системная, интегративная, лимфопролиферативная иммуноонкопатология. Русский медицинский журнал. 2012; 20(22): 1133-8.

references

1. Pellett P.E., Roizman B. Herpesviridae. In: Knipe D.M., Howley P.M. Fields Virology. Chapter 59. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.

2. Dominguez G., Dambaugh T.R., Stamey F.R., Dewhurst S., Inoue N., Pellett P.E. Human herpesvirus 6B genome sequence: coding content and comparison with human herpesvirus 6A. J. Virol. 1999; 73(10): 8040-52.

3. Arbuckle J.H., Pantry S.N., Medveczky M.M., Prichett J., Loomis K.S., Ablashi D., et.al. Mapping the telomere integrated genome of human herpesvirus 6A and 6B. Virology. 2013; 442(1): 3-11.

4. Yamanishi K., Yasuko M., Pellett P.E. Human Herpesviruses 6 and 7. In: Knipe D.M., Howley P.M. Fields Virology. Chapter 64. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.

5. Asano Y., Yoshikawa T., Suga S., Yazaki T., Hata T., Nagai T., et al. Viremia and neutralizing antibody response in infants with exanthema subitum. J. Pediatr. 1989; 114(4 Pt. 1): 535-9.

6. Pellett P.E., Ablashi D.V., Ambros P.F., Agut H., Caserta M.T., Descamps V., et. al. Chromosomally integrated human herpesvirus 6: questions and answers. Rev. Med. Virol. 2012; 22(3): 144-55.

7. Hall C.B., Caserta M.T., Schnabel K.C., Boettrich C., McDermott M.P., Lofthus G.K., et. al. Dewhurst S. Congenital infections with human herpesvirus 6 (HHV6) and human herpesvirus 7 (HHV7). J. Pediatr. 2004; 145(4): 472-7.

8. Ward K.N., Leong H.N., Nacheva E.P., Howard J.,Atkinson C.E., Davies N., et.al. Human herpesvirus 6 chromosomal integration in immunocompetent patients results in high levels of viral DNA in blood, sera, and hair follicles. J. Clin. Microbiol. 2006; 44(4): 1571-4.

9. Olson A.L., Dahi P.B., Zheng J., Devlin S.V., Lubin M., Gonzales

A.M., et.al. Frequent human herpesvirus-6 viremia but low incidence of encephalitis in double-unit cord blood recipients transplanted without antithymocyte globulin. Biol. Blood Marrow Transplant. 2014; 20(6): 787-93.

10. Razonable R.R. Human herpesvirus 6, 7 and 8 in solid organ transplant recipients. Am. J. Transplant. 2013; 13 (Suppl. 3): 67-78.

11. Jeulin H., Salmon A., Gautheret-Dejean A., Agut H., Dordigoni P., Fortier

B., et.al. Contribution of human herpesvirus 6 (HHV-6) viral load in whole blood and serum to investigate integrated HHV-6 transmission after haematopoietic stem cell transplantation. J. Clin. Virol. 2009; 45(1): 43-6.

12. Hubacek P., Virgili A., Ward K.N., Pohlreich D., Keslova P., Goldova

B., et.al. HHV-6 DNA throughout the tissues of two stem cell transplant patients with chromosomally integrated HHV-6 and fetal CMV pneumonitis. Br. J. Haematol. 2009; 145(3): 394-8.

13. Kamble R.T., Clark D.A., Leong H.N., Heslop H.E., Brenner M.K., Carrum G. Transmission of integrated human herpesvirus-6 in allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant. 2007; 40(6): 563-6.

14. Leong H.N., Tuke P.W., Tedder R.S., Khanom A.B., Eglin R.P., Atkinson

C.E., et.al. The prevalence of chromosomally integrated human

problems of virology. 2018; 63

DOI: http://dx.doi.org/ 10.18821/0507-4088-2018-63-2-90-96 ORIGINAL REsEARcH

herpesvirus 6 genomes in the blood of UK blood donors. J. Med. Virol. 2007; 79(1): 45-51.

15. Boutolleau D., Agut H., Gautheret-Dejean A. Human herpesvirus 6 genome integration: a possible cause of misdiagnosis of active viral infection? J. Infect. Dis. 2006; 194(7): 1019-20.

16. Ogata M., Kikuchi H., Satou T., Kawano R., Ikewaki J., Kohno K., et.al. Human herpesvirus 6 DNA in plasma after allogeneic stem cell transplantation: incidence and clinical significance. J. Infect. Dis. 2006; 193(1): 68-79.

17. De Pagter P.J., Schuurman R., Meijer E., van Baarle D., Sanders E.A., Boelens J.J. Human herpesvirus type 6 reactivation after haematopoietic stem cell transplantation. J. Clin. Virol. 2008; 43(4): 361-6.

18. Boutolleau D., Fernandez C., Andre E., Imbert-Marcille B.M., Milpied N., Agut H., et.al. Human herpesvirus (HHV)-6 and (HHV)-7: two closely related viruses with different infection profile in stem cell transplantation recipients. J. Infect. Dis. 2003; 187(2): 179-86.

19. Lusso P., Crowley R.W., Malnati M.S., Di Serio C., Ponzoni M., Bian-cotto A., et.al. Human herpesvirus 6A accelerates AIDS progression in Macaques. Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 2007; 104(12): 5067-72.

20. De Bolle L., Van Loon J., De Clercq E., Naesens L. Quantitative analysis of human herpesvirus 6 cell tropism. J. Med. Virol. 2005; 75(1): 76-85.

21. McQuaid S., Cosby S.L. An immunohistochemical study of the distribution of the measles virus receptors, CD46 and SLAM in normal human tissues and subacute sclerosing panencephalitis. Lab. Invest. 2002; 82(4): 403-9.

22. Kondo K., Kondo T., Shimada K., Amo K., Miyagawa H., Yamanishi K. Strong interaction between human herpesvirus 6 and peripheral blood monocytes/macrophages during acute infection. J. Med. Virol. 2002; 67(3): 364-69.

23. De Bolle L., Naesens L., De Clereq E. Update on human herpesvirus 6 biology, clinical features and therapy. Clin. Microbiol. Rev. 2005; 18(1): 217-45.

24. Zerr D.M., Meier A.S., Selke S.S., Frenkel L.M., Huang M.L., Wald A., et.al. A population-based study of primary human herpesvirus 6 infection. N. Engl. J. Med. 2005; 352(8): 768-76.

25. Okuno T., Takahashi K., Balachandra K., Shiraki K., Yamanishi K., Taka-hashi M., et.al. Seroepidemiology of human herpesvirus 6 infection in normal children and adults. J. Clin. Microbiol. 1989; 27(4): 651-3.

26. Kawabe S., Ito Y., Ohta R., Sofue A., Gotoh K., Morishima T., et.al. Comparison of the levels of human herpes virus 6 (HHV6) DNA and cytokines in cerebrospinal fluid and serum of children with HHV6 en-cepalopathy. J. Med. Virol. 2010; 82(8): 1410-5.

27. Nikol'skiy M.A., Radysh M.V. Human herpesviruses' type 6 and 7 role in the occurrence of febrile seizures in children. Voprosy diagnostiki i pediatrii. 2012; 4

28. Yamanishi K., Ocuno T., Shiraki K., Takahashi M., Condo T., Asano Y., et.al. Identification of herpesvirus-6 as a causal agent for exanthema subitum. Lancet. 1988; 1(8594): 1065-7.

29. L'vov N.D. Human herpes viruses are systemic, integrative and lymphoproliferative immuno-oncopathology. Russkiy meditsinskiy zhurnal. 2012; 20

30. Kidd I.M., Clark D.A., Sabin C.A., Andrew D., Hassan-Walker A.F., Sweny P., et.al. Prospective study of human betaherpesviruses after renal transplantation: association of human herpesvirus 7 and cytomegalovirus disease and increased rejection. Transplantation. 2000; 69(11): 2400-4.

Поступила 09.08.17 Принята в печать 17.10.17

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018 УДК 615.371:616.916.1=084

Юнасова Т.Н.1, Бинятова АС.1, Фадейкина О.В.1, Саркисян К.А.1, Мовсесянц А.А.1, Игнатьев Г.М.2, Волкова Р.А.1, Терешкина Н.В.1, Сидоренко Е.С.3, Ильясова Т.Н.,1 СухановаЛ.Л.3

АНАЛИЗ КАЧЕСТВА ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВАКЦИНЫ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ

КРАСНУХИ

1 ФГБУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Минздрава России, 127051, г. Москва;

2 ФГУП «Санкт-Петербургский НИИ вакцин и сывороток и предприятие по производству бактерийных препаратов» ФМБА России, 198320, г. Санкт-Петербург;

3Московское подразделение по производству бактерийных препаратов ФГУП «НПО «Микроген» Минздрава России, 115088, г. Москва

До недавнего времени краснуха в нашей стране была широко распространённой инфекцией. Благодаря вакцинопрофилактике, участию в глобальной программе элиминации «управляемых инфекций» ВОЗ и выполнению программы «Элиминация кори и краснухи в Российской Федерации» показатели заболеваемости краснухой в России достигли спорадического уровня. Одним из определяющих условий элиминации краснухи является применение вакцины надлежащего качества, соответствующей международным требованиям. В РФ для вакцинации против краснухи в течение ряда лет использовались зарубежные препараты; с 2008 г. начался коммерческий выпуск отечественной вакцины. Известно, что регламентируемое качество медицинских иммунобиологических препаратов обеспечивают условия производства и стандартный технологический процесс. Поэтому при производстве отечественной вакцины против краснухи соблюдаются правила производства, соответствующие требованиям, предусмотренным Правилами надлежащей производственной практики, и международным рекомендациям. В статье представлен ретроспективный анализ качества отечественной вакцины против краснухи по лабораторным показателям за 2012 - 2017 гг., в результате которого показано, что препарат обладает качеством, соответствующим требованиям нормативной документации. Это свидетельствует о стабильности технологии его производства.

Ключевые слова: вакцина против краснухи; заболеваемость; элиминация краснухи; показатели качества;

штамм вируса краснухи; эффективность; вакцинопрофилактика; отраслевой стандартный образец; инспекционный контроль; нормативная документация. Для цитирования: Юнасова Т.Н., Бинятова А.С., Фадейкина О.В., Саркисян К.А., Мовсесянц А.А., Игнатьев Г.М., Волкова Р. А., Терешкина Н.В., Сидоренко Е.С., Ильясова Т.Н., Суханова Л.Л. Анализ качества отечественной вакцины для профилактики краснухи. Вопросы вирусологии. 2018; 63(2):90-96.

DOI: http://dx.doi.org/ 10.18821/0507-4088-2018-63-2-90-96

Для корреспонденции: Юнасова Татьяна Николаевна, канд. биол. наук, гл. эксперт лаборатории вирусных вакцин ФГБУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Минздрава России, 127051, г. Москва. E-mail: Unasova@expmed.ru