ПНЕВМОЦИСТНАЯ ПНЕВМОНИЯ И ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

© Коллектив авторов, 2013

Пневмоцистная пневмония и генерализованный туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией

Н.Р. МИХАЙЛОВА1, Т.Н. ЕРМАК2, А.М. МИХАЙЛОВСКИЙ3

Юренбургская государственная медицинская академия; Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва; 3Оренбургский областной клинический противотуберкулезный диспансер

Pneumocystis pneumonia and generalized tuberculosis in HIV-infected patients

N.R. MIKHAILOVA1, T.N. ERMAK2, A.M. MIKHAILOVSKY3

1Orenburg State Medical Academy; 2Central Research Institute of Epidemiology, Federal Service on Customers' Rights Protection and Human Well-being Surveillance, Moscow; 3Orenburg Regional Clinical Tuberculosis Dispensary

Аннотация

Представлен клинический случай течения пневмоцистной пневмонии на фоне генерализованного туберкулеза у больной ВИЧ-инфекцией. Отсутствие профилактики, поздние диагностика и лечение пневмоцистоза привели к летальному исходу. Обсуждается проблема ранней клинической диагностики пневмоцистоза при сочетанном течении вторичных поражений.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, пневмоцистная пневмония, туберкулез, вторичные заболевания.

The paper describes a clinical case of Pneumocystis pneumonia in the presence of generalized tuberculosis in a female patient with HIV infection. The lack of prevention of pneumocystosis and its late diagnosis and treatment resulted in a fatal outcome. The problem of early clinical diagnosis in the concurrent course of secondary involvements is discussed.

Key words: HIV infection, pneumocystis pneumonia, tuberculosis, secondary diseases.

АРВТ — антиретровирусная терапия ПЦП — пневмоцистная пневмония

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека СОЭ — скорость оседания эритроцитов

КУМ — кислотоустойчивые микобактерии ТБ — туберкулез

Основной причиной летальных исходов у больных с инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), являются вторичные заболевания. Как правило, неблагоприятные исходы связаны с поздним обращением пациентов за медицинской помощью. Россия относится к числу стран Европы, в которых проблема туберкулеза (ТБ) и ВИЧ-инфекции стоит наиболее остро. Сложность ситуации усугубляется высокой распространенностью микобактерий туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью среди лиц, наиболее подверженных заражению ВИЧ.

В настоящее время в Российской Федерации основной причиной госпитализации и летальных исходов больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции является ТБ [1—3]. В России среди больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции ТБ регистрируется в 60% случаев. ТБ составляет основную долю и среди причин летальных исходов, связанных с ВИЧ-инфекцией (до 70%) [2, 3]. В последние годы мы отмечаем увеличение числа больных пневмо-цистной пневмонией (ПЦП), которая большинству врачей мало знакома и вызывает у них большие трудности в клинической диагностике. Диагностика многих вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией довольно сложна из-за отсутствия патогно-моничных клинических признаков, частого сочетания различных поражений, а также из-за трудностей лабораторного подтверждения, так как обычные методы, в частности серологические, не пригодны из-за их низкой эффективности.

Все это в полной мере можно отнести к ПЦП, хотя ее можно предположить по ведущим клиническим симптомам и ряду лабораторных показателей, среди которых превалируют постепенное начало с нарастанием одышки, а в разгаре болезни — выраженная дыхательная недостаточность, двусторонние интерстициальные изме-

Сведения об авторах:

Михайлова Найля Равкатовна — к.м.н., асс. каф. эпидемиологии и инфекционных болезней ОГМА; e-mail: n.mikhaylova@list.ru Михайловский Алексей Модестович — к.м.н., зав. патолого-ана-томическим отд-нием Оренбургского областного клинического противотуберкулезного диспансера

нения по данным рентгенологического исследования легких (возможно и отсутствие изменений), высокие скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и суммарная активность лактатдегидрогеназы. Обычно при своевременно начатом лечении больные выздоравливают и в последующем на фоне вторичной профилактики и анти-ретровирусной терапии (АРВТ) долго сохраняют трудоспособность.

Одновременное развитие нескольких заболеваний в настоящее время — достаточно частое явление; почти у 50% больных ПЦП протекает как смешанная инфекция в сочетании с ТБ легких, цито-мегаловирусной пневмонией или с подобными поражениями [3— 5]. Эффективность лечения в этих случаях бывает очень низкой из-за медленного восстановления параметров иммунитета, поэтому у больных часто развиваются рецидивы болезни или развитие новых поражений. Нами описаны подобные наблюдения, когда на фоне лечения ПЦП проявляются признаки ТБ легких, ранее скрытые яркой клинической картиной пневмоцистоза [4, 5]. Однако возможен и другой вариант, когда на фоне прогрессирующего туберкулезного процесса протекает нераспознанная ПЦП, и в этих случаях без соответствующего лечения неизбежен летальный исход.

В качестве примера сложности распознавания пневмоци-стоза у больных с генерализованным ТБ приводим следующее наблюдение.

Больная П., 27 лет, 02.10.11 госпитализирована в противотуберкулезный диспансер с жалобами на повышение температуры тела до 38 °С, увеличение шейных лимфатических узлов, резкую слабость, кашель, тошноту, рвоту. В анамнезе — еще в 2003 г. выявлены антитела к ВИЧ, но на учете в центре СПИД не состояла; в 2002 г. — внутривенное употребление психотропных препаратов, пребывание в пенитенциарном учреждении до 2010 г. В январе 2011 г. в областном центре СПИДа диагностирован ТБ шейных лимфатических узлов, в марте 2011 г. — туберкулезный

Контактная информация:

Ермак Татьяна Никифоровна — в.н.с. ЦНИИЭ; 111123 Москва, Новогиреевская ул., 3а; тел.: +7(494)366-0518; e-mail: ermak@ hivrussia.net

Н.Р. Михайлова и соавт.

папиллит левой почки, а в сентябре — инфильтративный ТБ верхней доли правого легкого (микобактерии ТБ с множественной лекарственной устойчивостью). Получала противотуберкулезную терапию по IV режиму интенсивной фазы с индивидуальной коррекцией. АРВТ (ламивудин + зидовудин, лопинавир + ритонавир) назначена только в августе 2011 г.

При поступлении в противотуберкулезный диспансер состояние средней тяжести; кроме увеличенных и болезненных шейных лимфатических узлов, особенных изменений в статусе не отмечено. При рентгенографическом исследовании диагностирован инфильтративный ТБ правого легкого Sn—Sln с распадом: справа в Sn округлый инфильтрат диаметром 3 см однородной структуры, с четкими контурами, в окружающей ткани — единичные мелкие очаговые тени. В анализе периферической крови: лейкоциты 3,3-109/л; эритроциты 2,1-1012/л; гемоглобин 66 г/л; СОЭ 71 мм/ч. В биохимическом анализе крови: мочевина 21,5 ммоль/л; креатинин 110 мкмоль/л; общий билирубин 6 мкмоль/л; прямой 45 мкмоль/л, непрямой 18 мкмоль/л; аспартатаминотрансфераза 104 ед/л; ала-нинаминотрансфераза 6 ед/л; глюкоза 6,3 ммоль/л.

В иммунном статусе на фоне приема АРВТ (в течение 1,5 мес) количество лимфоцитов CD4 174 кл/мкл (26%). До начала терапии иммунный статус неизвестен.

Тошнота и рвота расценены как побочные эффекты АРВТ, в связи с чем схему лечения изменили (абакавир + ламивудин и этравирин). В дальнейшем неоднократно отмечали повышение уровня билирубина и трансаминаз, проводили лечение гепато-протекторами.

В начале февраля 2012 г. состояние больной резко ухудшилось (повышение температуры тела до 39 °С, резкая слабость, выраженная одышка в покое, темная моча) и ее перевели в реанимационное отделение в крайне тяжелом состоянии (кожные покровы и видимые слизистые оболочки иктеричные, частота сердечных сокращений 120 в минуту, артериальное давление 90/60 мм рт.ст., дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах с обеих сторон, больше справа, большое количество влажных хрипов, притупление перкуторного звука. Число дыханий 60 в минуту, печень увеличена на 5 см, отеки нижних конечностей). Ухудшение состояния расценено как развитие острой почечно-печеноч-ной недостаточности и лечение ТБ и ВИЧ-инфекции отменено. При рентгенографии легких отмечена резко отрицательная динамика: снижена прозрачность в большей степени справа, где в плевральной полости определяется жидкость, а также тотальное уплотнение за счет интерстициальной ткани, очаговоподобных теней и плевральной жидкости; в левом легком картина почти такая же. Заключение: на фоне специфической туберкулезной дис-семинации на первом плане картина отека легких. Проводилась интенсивная терапия, на фоне которой через 6 дней отмечалась некоторое улучшение состояния больной, однако 22.02 отмечена отрицательная динамика рентгенологической картины за счет преимущественно интерстициальной инфильтрации легочной ткани. С учетом отрицательной клинической и рентгенологической динамики сделано заключение, что к ранее описанному отеку легких присоединилась двусторонняя пневмония (ПЦП). Начали внутривенное введение бисептола 480 (по схеме лечения пневмоцистоза при ВИЧ-инфекции) и патогенетических средств, однако состояние больной прогрессивно ухудшалось и через неделю (29.02.12) констатирована смерть.

Патолого-анатомический диагноз: болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных инфекционных заболеваний.

ЛИТЕРАТУРА

1. Тишкевич О.А., Шахгильдян В.И., Пархоменко Ю.Г. Структура летальных исходов и патологическая анатомия у больных ВИЧ-инфекцией в Москве. Эпидемиол и инфекц бол 2004; 4: 42—46.

2. Ермак Т.Н., Кравченко А.В., Шахгильдян В.И. и др. Анализ причин летальных исходов больных ВИЧ-инфекцией в РФ. Эпидемиол и инфекц бол 2010; 3: 19—22.

3. ВИЧ-инфекция и СПИД. Национальное Руководство. М: ГЭОТАР-Медиа 2013; 608.

Вторичные заболевания: генерализованный ТБ. Инфильтративный ТБ Sj п jjj правого легкого. ТБ лимфатических узлов грудной полости. ТБ периферических лимфатических узлов (шеи). Двусторонняя пневмония, вызванная Pneumocystis carinii. Кандидоз полости рта и пищевода.

Осложнения. Отек легких. Гепатит. Отек головного мозга. Ге-патоспленомегалия. Острое расширение правых отделов сердца.

Морфологическая картина легких полностью соответствовала «классической» картине ПЦП (в просвете альвеол обнаруживали гомогенный пенистый эозинофильный экссудат, содержащий цисты с дочерними формами и являющийся патогномоничным признаком ПЦП; стенки альвеол утолщены за счет инфильтрации лимфогистиоцитарными элементами, в альвеолах наблюдались многоядерные клетки типа клеток «инородных тел», обнаруживались цисты; гистологически выявлялись признаки синдрома дис-семинированного внутрисосудистого свертывания крови. В части альвеол обнаруживались типичные гиалиновые мембраны, повторяющие контуры альвеол, что указывает на развитие острого респираторного дистресс-синдрома. В верхней доле правого легкого обнаружена полость распада диаметром до 4 см с белесоватыми плотными стенками и наличием мелких белесоватых очагов по периферии в легочной ткани. При окраске по Цилю—Нельсену выявлено большое количество кислотоустойчивых микобактерий (КУМ). Микроскопическое исследование лимфатических узлов, почек и селезенки выявило их туберкулезное поражение, проявившееся разнокалиберными фокусами некроза с очень скудной клеточной реакцией и наличием большого количества КУМ.

Клинико-анатомический эпикриз: смерть больной обусловлена ВИЧ-инфекцией (стадия 4В), прогрессирование которой проявилось множественными инфекциями (ТБ, грибковые поражения). Непосредственной причиной смерти явился отек легких, вызванный ПЦП.

Таким образом, у больной ВИЧ-инфекцией с генерализованным ТБ в течение по крайней мере 4—5 мес развивалась ПЦП, которая не была вовремя диагностирована, что привело к летальному исходу. Между тем уже при госпитализации обращала внимание высокая СОЭ — 71 мм/ч (!), которая не соответствовала имеющейся «спокойной» клинической картине и при ТБ редко бывает такой высокой, а позже — в течение февраля 2012 г. — нарастание дыхательной недостаточности (уже в начале февраля, т.е. за месяц до смерти, число дыханий 60 в минуту!) и рентгенологические признаки двусторонней интерстициальной пневмонии, столь характерные для пневмоцистоза. Если анализировать картину в целом, то развитие болезни произошло скорее всего на фоне низких параметров иммунитета (после 1,5 мес АРВТ число клеток CD4 было менее 200 в 1 мкл); у больной имелось длительное течение ВИЧ-инфекции без АРВТ и профилактики ПЦП; множественная лекарственная устойчивость микобактерий способствовала генерализации туберкулезного процесса, а прогрессирование нераспознанной ПЦП привело к летальному исходу.

Генерализованное течение ТБ у больных ВИЧ-инфекцией не исключает одновременного наличия и других вторичных поражений, которые могут выйти на первый план в генезе смерти. Это указывает на необходимость более полного обследования больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции с целью выявления всей инфекционной патологии.

Представленный клинический случай иллюстрирует отсутствие настороженности у врачей (в данном случае фтизиатров) в отношении развития ПЦП у больных с ВИЧ-инфекцией и ТБ.

4. Ермак Т.Н., Самитова Э.Р., Токмалаев А.К., Кравченко А.В. Современное течение пневмоцистной пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией. Тер арх 2011; 11: 19—24.

5. Самитова Э.Р. Пневмоцистная пневмония у больных ВИЧ-инфекцией: особенности клиники, диагностики и лечения: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2011; 24.

Поступила 23.07.2013