Способ определения вероятности развития реперфузионного синдрома миокарда при восстановлении кровотока у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST
METHOD FOR DETERMINING PROBABILITY OF DEVELOPING REPERFUSION MYOCARDIAL SYNDROME IN RECOVERING BLOOD FLOW IN PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME WITH ST SEGMENT ELEVATION

Изобретение относится к медицине, а именно к рентгенохирургическим методам диагностики и лечения и позволяет оценить вероятность развития синдрома реперфузии миокарда у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST на основании селективной ангиографии коронарных артерий.
Синдром реперфузии миокарда - это синдром, возникающий вследствие восстановления венечного кровотока в ишемизированной зоне миокарда и характеризующийся миокардиальной, электрофизиологической и/или сосудистой дисфункцией [4]. Синдром реперфузии миокарда может затрагивать миокард, сосуды и проводящую систему сердца и проявляться в виде необратимого повреждения миокарда, отсутствия возобновления кровотока на микроциркулятрном уровне (феномен no-reflow), постреперфузионными аритмиями и контрактильной дисфункцией. Если постреперфузионные аритмии и контрактильная дисфункция обратимы и достаточно хорошо поддаются лечению, то феномен no-reflow и необратимое повреждение миокарда являются серьезной угрозой для жизни пациента. Необратимое повреждение миокарда, связанное с гибелью живых во время ишемии кардомиоцитов, вызванное реперфузией, может увеличить зону инфаркта на 40% и частично объясняет, почему, несмотря на оптимальные стратегии реперфузии миокарда, уровень смертности достигает 10%, а заболеваемость хронической сердечной недостаточностью после инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST составляет почти 25%. [1, 2, 3].
В основу изобретения положена задача создания способа прогнозирования развития реперфузионного синдрома миокарда, опираясь на который можно использовать для определения тактики лечения больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST.
Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что пациенту выполняется селективная ангиография коронарных артерий, затем, для оценки перфузии ишемизированного миокарда используется шкала «степень заполнения», основанная на степени заполнения рентгенконтрастным препаратом зоны кровоснабжения инфаркт-зависимой артерии:
- Степень заполнения 0 - отсутствие поступления рентгенконтрастного вещества в зону кровоснабжения инфаркт-зависимой артерии, при этом вероятность проявления реперфузионного синдрома в виде контрактильной дисфункции, постреперфузионных аритмий, необратимого повреждения миокарда, или различных сочетаний данных проявлений составляет 85%;
- Степень заполнения 1 - рентгенконтрастное вещество заполняет до 50% зоны кровоснабжения инфаркт-зависимой артерии, при этом вероятность проявления реперфузионного синдрома в виде контрактильной дисфункции, постреперфузионных аритмий, необратимого повреждения миокарда, или различных сочетаний данных проявлений составляет 70%;
- Степень заполнения 2 - рентгенконтрастное вещество заполняет более 50% зоны кровоснабжения инфаркт-зависимой артерии, при этом вероятность проявления реперфузионного синдрома в виде контрактильной дисфункции, постреперфузионных аритмий, необратимого повреждения миокарда, или различных сочетаний данных проявлений составляет 30%;
- Степень заполнения 3 - рентгенконтрастное вещество полностью заполняет зону кровоснабжения инфаркт-зависимой артерии, при этом вероятность проявления реперфузионного синдрома в виде контрактильной дисфункции, постреперфузионных аритмий, необратимого повреждения миокарда, или различных сочетаний данных проявлений составляет 15%.
Изобретение поясняется фиг. 1-7. На фиг. 1 показан пример заполнения коронарного русла соответствующий степени заполнения 0. Красным кругом обозначено место окклюзии правой коронарной артерии, на рентгенограмме видно отсутствие поступления рентгенконтрастного вещества в зону кровоснабжения инфаркт-зависимой артерии. На фиг. 2 показан пример заполнения коронарного русла соответствующий степени заполнения 1. Красным кругом обозначена коллатераль от правой коронарной артерии, обеспечивающая заполнение рентгенконтрастным веществом менее 50% зоны кровоснабжения огибающей артерии. На фиг. 3 показан пример заполнения коронарного русла соответствующий степени заполнения 1. Красным кругом обозначено антеградное заполнение рентгенконтрастным веществом передней межжелудочковой артерии, обеспечивающее заполнение менее 50% зоны кровоснабжения коронарного русла передней межжелудочковой артерии. На фиг. 4 показан пример заполнения коронарного русла соответствующий степени заполнения 2. Красным кругом обозначена коллатераль от правой коронарной артерии, обеспечивающая заполнение рентгенконтрастным веществом более 50% зоны кровоснабжения передней межжелудочковой артерии. На фиг. 5 показан пример заполнения коронарного русла соответствующий степени заполнения 2. Красным кругом под цифрой 1 обозначено антеградное заполнение передней межжелудочковой артерии, под цифрой 2 обозначена коллатераль от правой коронарной артерии, при этом, зона кровоснабжения передней межжелудочковой артерии заполняется рентгенконтрастным веществом более чем на 50%. На фиг. 6 показан пример заполнения коронарного русла соответствующий степени заполнения 3. Красным кругом обозначена коллатераль от правой коронарной артерии, полностью заполняющая ствол передней межжелудочковой артерии. На фиг. 7 показан пример заполнения коронарного русла соответствующий степени заполнения 3. Красным кругом обозначено полное антеградное заполнение рентгенконтрастным веществом зоны кровоснабжения передней межжелудочковой артерии.
Согласно нашим наблюдениям, чем больше показатель шкалы «степень заполнения», тем меньше вероятность развития таких проявлений синдрома реперфузии миокарда, как контрактильная дисфункция миокарда, постреперфузионных нарушений сердечного ритма и необратимого повреждения миокарда.
Клинический пример №1
Пациент Е. 59 лет поступил по скорой помощи с диагнозом «острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST». По данным коронароангиографии: правый тип кровоснабжения, диаметр инфаркт-зависимой артерии 3,9 мм, окклюзия правой коронарной артерии, TIMI 0, ретроградного заполнения инфаркт-зависимой артерии нет, СЗ 0 (фиг. 1). В ходе операции выполнена балонная ангиоплатика со стентированием, резидуального стеноза нет, участков тромбоза не визуализируется. В послеоперационном периоде, развился синдром реперфузии миокарда, проявившийся в виде контрактильной миокарда.
Клинический пример №2
Пациент К. 57 лет поступил по скорой помощи с диагнозом «острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST». По данным коронароангиографии: сбалансированный тип кровоснабжения, диаметр инфаркт-зависимой артерии 3,8 мм, окклюзия передней межжелудочковой артерии, TIMI 0, ретроградно полностью заполняется зона кровоснабжения передней межжелудочковой артерии, СЗ 3 (фиг. 6). В ходе операции выполнена балонная ангиоплатика со стентированием, резидуального стеноза нет, участков тромбоза не визуализируется. В послеоперационном периоде не развились проявления реперфузионного синдрома миокарда.
Для оценки вероятности развития феномена no-reflow данная шкала не применима, так как механизм развития данного феномена значительно отличаются от механизма развития ранее перечисленных проявлений синдрома реперфузии миокарда.
1. Хубулава, Г.Г. Минитравматичная реваскуляризация миокарда / Г.Г. Хубулава [и др.] // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2016 - Т. 58. №4 - С. 207-213.
2. Шишкевич А.Н. Значение и роль рентгенэндоваскулярных методов в диагностике и лечении генерализованного атеросклероза у пациентов пожилого и старческого возраста / А.Н. Шишкевич, Г.Г. Хубулава [и др.] // Клиническая генронтология. - 2014. - Т. 20. - №5-6. - С. 35-40.
3. Jennings, R.B. Myocardial necrosis induced by temporary occlusion of a coronary artery in the dog / Jennings R.B., Sommers H.M., Smyth G.A. [et al.] // Arch. Pathol.- 1960- Vol. 70. - P. 68-78.
4. Pinto, D.S. Ischemic reperfusion injury of the heart / Pinto D.S., Gibson С.М., Wykrzykowska J.J // UpToDateInc - 2009 - http://www. uptodate.com/contents/ischemic-reperfusion-injury-of-the-heart.