СПОСОБ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ДИАГНОСТИКИ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ПОЗВОНОЧНИКЕ
METHOD OF INTRAOPERATIVE DIAGNOSTICS OF NEUROLOGICAL COMPLICATIONS IN OPERATIONS ON SPINE

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии-ортопедии, и может быть использовано как элемент интраоперационного мониторинга спинного мозга при операции на позвоночнике.
Известен способ интраоперационного контроля функциональной целостности нервной системы с помощью теста с пробуждением (так называемый wake-up test Стагнара), описанного в 1973 году и носящего имя одного из авторов статьи (Vauzelle C., Stagnara P., Jouvinoux P. Functional monitoring of spinal cord activity during spinal surgery // Clin. Orthop.1973, V.93, p.173-178). Этот тест является одним из способов интраоперационного мониторинга спинного мозга и позволяет оценить функциональную целостность всей двигательной системы, включая центральный мотонейрон и двигательные единицы (клетки передних рогов спинного мозга, аксоны и иннервируемые ими мышцы). Тест состоит из двух фаз. Накануне операции объясняют больному суть предстоящего исследования. Это первая фаза теста. Вторая относится непосредственно к вмешательству, когда анестезиолог прерывает действие анестетиков и мышечных релаксантов и пробуждает пациента до состояния, в котором он может выполнять команды (обычно это требования пошевелить руками и ногами). Обязательно убеждаются в том, что больной действительно проснулся. Для большей надежности ассистент постоянно держит в руках стопы пациента и сообщает анестезиологу и хирургу о наличии или отсутствии активных движений. Если моторная функция не нарушена, анестезия и операция продолжаются. В противном случае немедленно решается вопрос об изменении хирургической тактики.
Этот тест проводится при коррекции деформаций позвоночника, опасных с точки зрения возможного риска развития неврологического дефицита. Тест с пробуждением проводится после завершения основных корригирующих манипуляций с деформацией позвоночника. Хирург обязан предупредить анестезиолога о начале теста с пробуждением за 20-30 минут. Собственно проведение теста требует 15-20 минут. Если суммировать время на подготовку и проведение теста, учитывать необходимость повторного введения анестетиков, можно сделать вывод, что проведение более чем одного исследования в ходе вмешательства нереально. Это значительно снижает его эффективность. И хотя при правильном проведении тест с пробуждением считается высоко достоверным, возможны проблемы, если пациент пробужден в недостаточной степени. Кроме того, во время наркоза требуется избирательное использование быстродействующих гипнотиков (например, пропофола), а также миорелаксантов средней продолжительности (например, нимбекс). Тест с пробуждением не дает возможности оценить функциональную целостность отдельных мышечных групп и нервных стволов. Более того, этот тест не позволяет оценить сенсорную функцию. Поэтому в послеоперационном периоде иногда выявляются нарушения чувствительности, хотя в ходе вмешательства тест с пробуждением не выявил двигательного дефицита. Описаны и другие слабые стороны процедуры. Иногда пациент развивает излишнюю двигательную активность, результатом которой может быть экстубация или падение с операционного стола. В случае затруднения общения с больным (умственный дефицит, глухота) проведение теста также лимитировано. Достоверность метода высока, но не абсолютна. Известно немало случаев, когда у больных с тяжелыми неврологическими осложнениями во время пробы с пробуждением движения в ногах были сохранены и, наоборот, движения в ногах отсутствовали без неврологического дефицита после операции.
Наиболее близким к заявляемому является способ интраоперационного контроля функциональной целостности нервной системы с помощью исследования соматосенсорных вызванных потенциалов, описанный в 1984 году T.Tamaki с соавторами (Tamaki T., Noguchi T., Takano Н. et al. Spinal cord monitoring as a clinical utilization of the spinal evoked potential // Clin. Orthop. - 1984. - V.184 - P.58-64). Суть методики заключается в стимулировании периферических смешанных нервов и измерении реакции на эту стимуляцию каудальнее и краниальнее уровня хирургического вмешательства на позвоночнике. Запись потенциалов ведется постоянно в ходе операции, а их амплитуда и латентность (время появления) измеряются и сравниваются с исходными данными. Хотя развитие двигательного дефицита гораздо тяжелее, чем чувствительного, и в большей степени беспокоит хирурга, именно исследование соматосенсорных вызванных потенциалов было первым типом электрофизиологического мониторинга спинного мозга. Обоснованием послужила относительная близость чувствительных и двигательных путей спинного мозга. Предполагалось, что повреждение двигательного тракта опосредованно будет влиять на состояние соматосенсорных вызванных потенциалов. Для чисто механического повреждения спинного мозга это предположение оказалось справедливым, но при сосудистых поражениях двигательных путей соматосенсорные вызванные потенциалы не менялись. Анатомическим субстратом соматосенсорных вызванных потенциалов являются периферические нервы, дорсомедиальные тракты спинного мозга и кора головного мозга. Переднелатеральные двигательные тракты отделены от дорсолатеральных анатомически и имеют иные источники кровоснабжения. Поэтому нарушение кровообращения переднелатеральных двигательных трактов приведет к развитию параплегии, но не будет зафиксировано с помощью соматосенсорных вызванных потенциалов. Изменения вызванных потенциалов считаются значительными, если амплитуда волн уменьшается более чем на 50%, а латентность возрастает на 10% в сравнении с базовыми данными. Подобные изменения, если они зарегистрированы, не являются достоверным признаком повреждения спинного мозга. Это скорее сигнал предупреждения для хирурга. Справедливо считается, что гораздо лучше получить ложнопозитивный, чем ложнонегативный ответ.
У больных, которые до операции были неврологически интактны, использование соматосенсорных вызванных потенциалов дает высокодостоверные результаты. Однако несколько иная картина у пациентов с исходным неврологическим дефицитом (нейромышечные сколиозы, церебральный паралич). Если используется одноканальная запись, то достоверность метода также значительно снижается. Несмотря на эффективность применения соматосенсорных вызванных потенциалов при поражении заднемедиальных путей спинного мозга, которые позволяют рано выявить наличие соответствующего неврологического дефицита, однако в ходе вмешательства реально повреждение и переднелатеральных (двигательных) путей, а использование соматосенсорных вызванных потенциалов не является методом выбора при таких поражениях.
Задачей изобретения является разработка способа интраоперационной диагностики неврологических осложнений во время проведения операции на позвоночнике, позволяющего с высокой вероятностью получить информацию о возникновении неврологических осложнений сразу после хирургического воздействия на позвоночник, вызвавшего это осложнение.
Поставленная задача решается за счет того, что перед операцией на задней поверхности кожи голеней укрепляют датчики цифрового термографа с точностью деления не менее 0,1°, производят измерение кожной температуры до начала операции, продолжают проводить измерения каждые 5 минут после начала операции и до полного ее завершения, при повышении кожной температуры констатируют развитие неврологических осложнений в результате нарушения функциональной целостности нервной системы во время хирургического воздействия на позвоночник.
Техническим результатом решения поставленной задачи является быстрое раннее интраоперационное выявление неврологического осложнения, что позволяет изменить хирургическую тактику и быстро восстановить функциональную целостность нервной системы. Способ не отвлекает хирурга от выполнения самого вмешательства, не оказывает влияние на длительность операции и может быть включен в комплекс мониторинга спинного мозга при любых операциях на позвоночнике для повышения безопасности таких операций.
Технический результат достигается за счет того, что при нарушении функциональной целостности нервной системы любой этиологии (механической, тракционной, сосудистой) возникает повреждение спинного мозга и развивается спинальный шок. Механизм шока заключается в нарушении регуляторных влияний с верхних автономных центров шейного и верхнегрудного отделов. Брадикардия и гипотония - основные вегетативные клинические проявления спинального шока. Потеря вазомоторного тонуса проявляется гиперемией кожи и внутренних органов, что усугубляет проявление гипотонии. Клинически это сопровождается повышением кожной температуры ног. Постоянное измерение кожной температуры с ног позволяет в течение короткого времени после повреждения спинного мозга и развития спинального шока регистрировать ее повышение и, таким образом, констатировать возникновение неврологических осложнений на этапе оперативного вмешательства.
Способ осуществляется следующим образом. У больного с патологией позвоночника перед началом предполагаемого оперативного вмешательства на задней поверхности обеих голеней (наиболее доступное и безопасное место ног при операции на позвоночнике) прикрепляют датчики цифрового термографа, которые имеют измерительную шкалу с точностью измерения до 0,1°. Проводят калибровку термографа до получения постоянных и точных данных. После начала операции продолжают фиксировать данные температуры с минимальным периодом 5 минут. Особое внимание обращают на измерения в наиболее опасное время с точки зрения возможного риска возникновения неврологических осложнений. Продолжают измерение кожной температуры до окончания операции. В случае повышения температуры на 0,5° и более соотносят соответствующие изменения с действиями хирургов во время проведения оперативного вмешательства. Если эти действия несут на себе возможный риск нанесения повреждений нервной системы, констатируются неврологические осложнения.
Пример конкретного применения. Больная Б., с диагнозом: Идиопатический осложненный (синдром пирамидной недостаточности) прогрессирующий декомпенсированный ригидный правосторонний грудной кифосколиоз 4 степени (сколиотический компонент - 132°, кифотический - 135°). Задний правосторонний реберный горб. В возрасте 11 лет поступила в клинику вертебрологии детского и подросткового возраста Новосибирского НИИТО. Под одним наркозом последовательно произведены следующие оперативные этапы: мобилизующая дискэктомия Th6-Thl0, межтеловой спондилодез аутокрошкой из резецированного по ходу доступа 6-го ребра справа; наложение скелетного вытяжения за череп и голени; коррекция деформации позвоночника адаптированным инструментарием Новосибирского НИИТО, задний спондилодез Th2-L3. После дачи наркоза и перед началом первого оперативного этапа на коже голеней размещены датчики цифрового термографа с точностью делений 0,1°. Температура измерялась каждые 5 минут на протяжении всех оперативных этапов. При проведения корригирующего этапа операции через 5 минут после окончания корригирующего воздействия на деформацию позвоночника инструментарием начался подъем кожной температуры с 31,7° до 32,7° в течение 5 минут. После пробуждения у больной обнаружено отсутствие движений в ногах и проводниковой чувствительности ниже уровня вершины деформации позвоночника, что свидетельствовало о развитии неврологических осложнений (тракционной миелопатии) в виде нижней вялой параплегии. Больная экстренно взята в операционную, инструментарий расстыкован и частично удален. После расстыковки инструментария в течение 10-15 минут произошло снижение кожной температуры с 32,7° до 31,7°. После пробуждения у больной отмечено восстановление движений в обеих ногах и кожной чувствительности.
Через 1 неделю больная повторно взята в операционную. Перед операцией на коже голеней размещены термографические датчики с точностью делений 0,1°. Температура измерялась каждые 5 минут на протяжении всей операции, в ходе которой инструментарий был восстановлен со значительной коррекцией деформации позвоночника. На протяжении всего времени оперативного вмешательства кожная температура стабильно фиксировалась на значении 31,7°. После операции больная также активно двигала ногами при сохраненной кожной чувствительности.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная поднята на ноги через 7 дней после операции, в течение 3 дней адаптирована к вертикальным нагрузкам и выписана домой через 2 недели после операции для амбулаторного наблюдения без внешней иммобилизации.