Способ оптимизации показаний к ИАГ-лазерному витреолизису плавающих помутнений
METHOD FOR OPTIMIZING READINGS FOR YAG-LASER VITREOLYSIS OF FLOATING TURBIDITY

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для оптимизации показаний к ИАГ-лазерному витреолизису у больных с плавающими помутнениями в стекловидном теле.
Высокая актуальность проблемы плавающих помутнений в стекловидном теле заключается в высоком проценте обращений пациентов (по данным статистики до 76%) взрослого населения с жалобами на невозможность водить автомобиль, работать на компьютере, читать книги, при этом у 33% значительно ухудшается качество жизни [Webb BF, Webb JR, Schroeder MC, North CS. Prevalence of vitreous floaters in a community sample of smartphone users. Int J Ophthalmol. 2013; 6: 402-405]. По данным исследований ряда авторов, пациенты готовы пожертвовать 1.1 год из каждых 10 лет оставшейся жизни, чтобы избавиться от симптомов, связанных с плавающими помутнениями. Более того, пациенты готовы принять в среднем 11% риск смерти и 7% риска слепоты, чтобы избавиться от симптомов плавающих «поплавков», «мошек» [Wagle AM, Lim WY, Yap TP, Neelam K, Au Eong KG. Utility values associated with vitreous floaters. Am J Ophthalmol. 2011; 152: 60-65].
Клинически это заболевание может проявляться многообразными жалобами пациентов на плавающие помутнения в виде пролетающих мушек, разнообразных фигур, плавающих облаков, и других форм, сопровождающихся мерцанием, которые усиливаются при движении глаз.
В настоящее время отсутствует единая классификация плавающих помутнений.
Выделяют две категории плавающих помутнений в стекловидном теле:
- ассимптоматические - отсутствие жалоб пациента на помутнения, которые определяются врачом во время исследований (биомикроскопии и офтальмоскопии), а также при дополнительных исследованиях: ОКТ, УЗИ, фоторегистрации
- симптоматические - наличие жалоб пациентов на помутнения, которые снижают зрение, ухудшают качество жизни.
Механизм лазерного витреолизиса на современном этапе заключается в вапоризизации помутнений, который происходит за счет оптического пробоя: за короткое время на площади 4-8 микрон формируется электрическое поле высокой частоты с температурой 4000 градусов, образуется плазма и помутнение превращается в газ [Karickhoff JR, Laser Treatment of eye Floaters, Washington Medical Publishing LLC, Fall Church, 2016] [Johnson JH http://www.thefloaterdoctor.com/how-laser-works/.
Известен способ проведения ИАГ-лазерного витреолизиса у больных с травматическим гемофтальмом, описанный в одноименном патенте РФ №2297834, по кл. А61К 31/66, А61Р 27/02, A61N з. 21.04.2005 г, оп. 27.04.07 (Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца).
Этот способ представляется наиболее близким по технической сущности к заявляемому и выбран в качестве прототипа.
В нем в качестве основного показателя к проведению ИАГ-лазерного витреолизиса используется функциональная активность тромбоцитов крови. При коэффициенте агрегации тромбоцитов 30,0 мм и выше назначается операция.
Формула известного способа имеет следующий вид.
Способ проведения ИАГ-лазерного витреолизиса у больных с травматическим гемофтальмом, отличающийся тем, что перед ИАГ-лазерным витреолизисом определяют функциональную активность тромбоцитов крови и при коэффициенте агрегации тромбоцитов 30,0 мм и выше проводят дезагрегирующую терапию за 1 сут до выполнения ИАГ-лазерного витреолизиса. При этом для дезагрегирующей терапии могут использовать тромбо АСС однократно в количестве 50 мг. На следующие сутки проводят по известной методике ИАГ-лазерный витреолизис.
Недостатком этого способа является отсутствие комплексного подхода для определения показаний к проведению ИАГ-лазерного витреолизиса при плавающих помутнениях, так как учитывается только один фактор - уровень коэффициента агрегации тромбоцитов. Этот показатель важен в основном при травматическом гемофтальме, а другие факторы риска и причины появления помутнений в данной работе не учитываются.
Для успешного проведения ИАГ - лазерного витреолизиса плавающих помутнений и получения эффективного результата имеют значение и другие существенные параметры, такие как: наличие симптоматических жалоб пациента, визуализация помутнения врачом, расстояние от помутнения до сетчатки и до хрусталика не менее 3 мм: отсутствие факторов риска (некомпенсированную глаукому, сопутствующие заболевания глаз), снижающие максимальную корригированную остроту зрения.
Задачей настоящего изобретения является оптимизация показаний к ИАГ-лазерному витреолизису плавающих помутнений в стекловидном теле для предупреждения риска осложнений, стабилизации и улучшения зрительных функций.
Поставленная задача решается тем, что в способе оптимизации показаний к ИАГ-лазерному витреолизису плавающих помутнений, включающем в себя сбор анамнеза состояния больного, проведение офтальмоскопии глаза с выявлением помутнений, определение показаний к лазерному лечению глаза, СОГЛАСНО ИЗОБРЕТЕНИЮ, что сбор анамнеза проводят с оценкой по балльной системе симптоматических жалоб больного Р: 0 баллов - отсутствие жалоб, 1 балл - периодические слабые помутнения, 2 балла - периодические умеренные помутнения, 3 балла - периодические выраженные помутнения, 4 балла - постоянные выраженные помутнения, при выполнении офтальмоскопии исследуют структуру витреальной полости путем применения бесконтактных линз 60, 78 диоптрий через щелевую лампу, констатируя отсутствие D=0 или наличие D=1 помутнений стекловидного тела, и при их наличии проводят дополнительные исследования, такие как определение расстояния от помутнения стекловидного тела до сетчатки и хрусталика с помощью ультразвукового сканирования, которое первоначально проводят обзорно во всех плоскостях глазного яблока, затем измеряют расстояние от помутнения до сетчатки (L1) и до хрусталика (L2) и оценивают его в баллах как равное 1 при расстоянии более 3 мм или как равное 0 при расстоянии менее 3 мм, выявляют факторы риска (N), которые могут снижать остроту и/или поле зрения, для чего проводят оптическую когерентную томографию макулы, периферии сетчатки, зрительного нерва, периметрию, и при отсутствии факторов риска N=1 балл, наличии N=0, далее определяют по полученным результатам исследований наличие показаний к ИАГ-лазерному витреолизису плавающих помутнений, вычисляя коэффициент (К) по формуле:
К=РхDхL1хL2хN,
и при величине коэффициента К=0 - определяют отсутствие показаний к ИАГ-лазерному витреолизису, а при К>0 - наличие показаний к ИАГ-лазерному витреолизису при плавающих помутнениях стекловидного тела.
В заявляемом способе проведение анамнеза с оценкой симптоматических жалоб больного по балльной системе и выполнения офтальмоскопии для визирования наличия помутнений в совокупности с определением при их наличии с помощью ультразвукового сканирования, проводимого обзорно во всех плоскостях глазного яблока, таких показателей как расстояние от помутнения стекловидного тела до сетчатки и хрусталика, выявление снижающей максимальную корригированную остроту зрения патологии глаз путем проведения оптической когерентной томографии макулы, периферии сетчатки, зрительного нерва, периметрии, обеспечивает наиболее полное обследование глаз и получение достоверных качественных показателей их состояния. Оценка симптоматических жалоб больного по балльной системе и оценка в баллах расстояния от помутнения стекловидного тела до сетчатки и хрусталика в совокупности с выявленной патологией глаз дают возможность оценить количественно и однозначно показатель необходимости или нецелесообразности проведения ИАГ-лазерного витреолизиса при плавающих помутнениях стекловидного тела.
Технический результат - получение качественно достоверных и полных данных о состоянии глаза и однозначное определение количественно показателя необходимости или нецелесообразности проведения лазерной операции.
Заявляемый способ обладает новизной в сравнении с прототипом, отличаясь от него наличием таких существенных признаков как оценка данных анамнеза по балльной системе симптоматических жалоб больного как: 0 баллов - отсутствие жалоб, 1 балл - периодические слабые помутнения, 2 балла - периодические умеренные помутнения, 3 балла - периодические выраженные помутнения, 4 балла - постоянные выраженные помутнения, исследование при выполнении офтальмоскопии структуры витреальной полости путем применения бесконтактных линз 60, 78 диоптрий через щелевую лампу с визированием отсутствия (D=0) или наличия (D=1) помутнений стекловидного тела, проведение при наличии помутнений дополнительных исследований, такие как определение расстояния от помутнения стекловидного тела до сетчатки и хрусталика с помощью ультразвукового сканирования, проведение этого сканирования обзорно во всех плоскостях глазного яблока, измерение расстояния от помутнения до сетчатки (L1) и до хрусталика (L2), оценка его в баллах как равного 1 при расстоянии более 3 мм или как равного 0 при расстоянии менее 3 мм, выявление факторов риска (N), снижающих максимальную корригированную остроту и/или поле зрения путем проведения оптической когерентной томографии макулы, периферии сетчатки, зрительного нерва, периметрии, последующее определение по полученным результатам исследований наличие показаний к ИАГ-лазерному витреолизису плавающих помутнений с вычислением коэффициента (К) по формуле: К=PхDхL1хL2хN, и определение при величине коэффициента К=0 отсутствия показаний к ИАГ-лазерному витреолизису, а при К>0 - наличия показаний к ИАГ-лазерному витреолизису при плавающих помутнениях стекловидного тела, обеспечивающих в совокупности достижение заданного результата.
Заявителю неизвестны технические решения, обладающие указанными отличительными признаками, совокупность которых позволила бы получить указанный заявителем результат, поэтому он считает, что заявляемый способ соответствует критерию «изобретательский уровень».
Заявляемый способ может найти достаточно широкое применение в офтальмологии и потому соответствует критерию «промышленная применимость».
Заявляемый способ оптимизации показаний к ИАГ-лазерному витреолизису плавающих помутнений заключается в следующем.
Проводят сбор анамнеза больного с оценкой Р по балльной системе симптоматических жалоб больного как: 0 баллов - отсутствие жалоб, 1 балл - периодические слабые помутнения, 2 балла - периодические умеренные помутнения, 3 балла - периодические выраженные помутнения, 4 балла - постоянные выраженные помутнения. Выполняют офтальмоскопию глаза, исследуя при этом структуру витреальной полости путем применения бесконтактных линз 60, 78 диоптрий через щелевую лампу. Визируют (фиксируют) отсутствие D=0 или наличие D=1 помутнений стекловидного тела. При наличии помутнений проводят следующие дополнительные исследования. Определяют расстояния от помутнения стекловидного тела до сетчатки и хрусталика с помощью ультразвукового сканирования, которое первоначально проводят обзорно во всех плоскостях глазного яблока. Затем измеряют расстояние от помутнения до сетчатки (L1) и до хрусталика (L2), оценивают его в баллах как равное 1 при расстоянии более 3 мм или как равное 0 при расстоянии менее 3 мм.
Далее выявляют факторы риска (N), которые могут снижать максимальную корригированную остроту и/или поле зрения, для чего проводят оптическую когерентную томографию макулы, периферии сетчатки, зрительного нерва, периметрию. При отсутствии факторов риска N=1 балл, наличии N=0, далее определяют по полученным результатам исследований наличие показаний к ИАГ-лазерному витреолизису плавающих помутнений, вычисляя коэффициент (К) по формуле:
К=РхDхL1хL2хN. При величине коэффициента К=0 - определяют отсутствие показаний к ИАГ-лазерному витреолизису, а при К>0 - наличие показаний к ИАГ-лазерному витреолизису при плавающих помутнениях стекловидного тела.
Более конкретно способ осуществляется путем комплексного обследования пациента следующим образом.
Проводится беседа с пациентом для сбора анамнеза. При сборе анамнеза уточняются выраженность симптоматических жалоб, которые оценивают по бальной системе: 0 баллов - отсутствие жалоб, 1 балл - периодические слабые помутнения, 2 балла - периодические умеренные помутнения, 3 балла - периодические выраженные помутнения, 4 балла - постоянные выраженные помутнения
Проводят традиционное обследование: при офтальмоскопии и биомикроскопии врач должен офтальмоскопировать эти помутнения путем применения бесконтактных линз 60, 78 диоптрий через щелевую лампу. Наличие видимости в поле зрения офтальмолога оценивается как 1, отсутствие видимости - 0.
При фиксации помутнений (D=1) проводят дополнительные исследования. Определение расстояния от помутнения стекловидного тела до сетчатки и хрусталика проводится на ультразвуковом приборе В-скан фирмы Accutom B-skan plus (США), либо на любом другом ультразвуковом аппарате с наличием офтальмологического зонда для исследования структуры заднего отрезка глаза. Методика В-сканирования осуществляется контактно через закрытые веки с помощью зонда частотой 10 МГц с разрешением по глубине 0,15 мм, с диаметрами рабочей поверхности 1,0 см х 1,8 см. Исследование проводят в положении больного сидя. Первоначально проводят обзорное сканирование, располагая зонд последовательно во всех плоскостях глазного яблока. Измеряют расстояния от помутнения до сетчатки (L1)и до хрусталика (l2). Оценивают расстояние от помутнения до сетчатки и хрусталика. Если расстояние от помутнения до сетчатки и хрусталика менее 3 мм, то считают его равным 0, если более 3 мм, то оценивают как равное 1.
В случае выявления при офтальмоскопии факторов риска N в виде изменений в сетчатке или зрительного нерва проводят: оптическую когерентную томографию (ОКТ) макулы, периферии сетчатки, зрительного нерва, периметрию для выявления патологии глаза, которые могут снижать максимальную корригированную остроту зрения или поле зрения. К таким заболеваниям относят некомпенсированную глаукому, возрастную макулодистрофию в стадии неоваскуляризации (поздней стадии), диабетическую ангиоретинопатию и др. заболевания. По полученным результатам определяют наличие показаний к ИАГ- наличие показаний к ИАГ-лазерному витреолизису плавающих помутнений, вычисляя коэффициент (К) по формуле: К=Р×D×L1×L2×N. При величине коэффициента К=0 - определяют отсутствие показаний к ИАГ-лазерному витреолизису, а при К>0 - наличие показаний к ИАГ-лазерному витреолизису при плавающих помутнениях стекловидного тела.
Всего по заявленному методу обследовано 358 пациентов, из них прооперировано 135 пациентов. У каждого пациента был определен коэффициент К. При значении К более 0 были проведено оперативное лечение ИАГ- лазерный витреолизис, при К равном 0, операции не проводились.
Пример 1. Пациент К., 28 лет, (И.Б. № за 2017 г) обратился с жалобами на плавающие помутнения перед правым глазом, которое появилось 3 месяца назад и мешало периодически пациенту читать.
Проведенные обследования выявили, что
Vis OD=0,1 с sph - 3,0=1,0 Vis OS=1,0 ВГД ОД/ОС=18/19 мм. рт. ст.
Р=3 Симптоматические жалобы (3 - периодические выраженные помутнения)
D=1 визуализация помутнения врачом (1 - есть видимость помутнения врачом)
L1-0 расстояние до сетчатки (0 - менее 3 мм)
L2-1 расстояние до хрусталика (1 - более 3 мм)
N=1 - отсутствие факторов риска.
Таким образом, по формуле: коэффициент К=PхDхL1хL2хN=3х1х0х1х1=0, то есть ИАГ- лазерный витреолизис не показан.
В связи с этим лазерный витреолизис пациенту не проводился, так как расстояние от помутнения до сетчатки было менее 3 мм. Было предложено пациенту наблюдаться и принять решение об операции после увеличения расстояния помутнения до сетчатки более 3 мм.
Пример 2.. Пациент С., 63 лет, обратился с жалобой на плавающие помутнения перед правым глазом в течение 4 мес. Помутнение в виде мушки постоянно плавало перед глазом, мешало читать и смотреть вдаль.
Проведено комплексное обследование, которое выявило, что Vis OD=0,2 с sph - 2,0=0,9
Vis OS=0,5 с sph - 1,0=1,0 ВГД ОД/ОС=17/19 мм. рт. ст.
Р=4 - наличие симптоматических жалоб (постоянные выраженные помутнения)
D=1 - визуализация помутнения врачом (1 - есть видимость)
L1=1 - расстояние до сетчатки (1 - более 3 мм)
L2=1 - расстояние до хрусталика (1 - более 3 мм)
N=1 - отсутствие факторов риска
Таким образом, наличие К=PхDхL1хL2хN=4х1х1х1х1=4, дало возможность установить показания к ИАГ - лазерному витреолизису.
Пациенту был проведен ИАГ-лазерный витреолизис, операция прошла успешно, плавающее помутнение было вапоризировано. Пациент перестал видеть плавающее помутнение, у него повысилось качество жизни, так как восстановилось зрение и возможность свободно читать книги и смотреть вдаль.
В сравнении с прототипом предлагаемый способ позволяет оптимизировать показания к ИАГ-лазерному витреолизису, давая возможность предупредить риск развития осложнений, улучшить зрительные функции и повысить качество жизни.В сравнении с прототипом предлагаемый способ позволяет оптимизировать показания к ИАГ-лазерному витреолизису, давая возможность предупредить риск развития осложнений, улучшить зрительные функции и повысить качество жизни.