СПОСОБ СРАЩЕНИЯ ОТЛОМКОВ ДИАФИЗАРНОЙ ОБЛАСТИ ДЛИННОЙ ТРУБЧАТОЙ КОСТИ ПРИ ОСТЕОМИЕЛИТИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ
METHOD OF LONG BONE DIAPHYSEAL AREA FRAGMENTS FUSION IN CASE OF OSTEOMYELITIS DAMAGE

Изобретение относится к области медицины, в частности к ортопедии, и может быть использовано при лечении больных с остеомиелитическим поражением диафизарной области длинной трубчатой кости.
Лечение больных хроническим остеомиелитом представляет не только медицинскую, но и социальную проблему. Частота неудовлетворительных результатов лечения довольно высока и составляет от 21% до 35%, а рецидивы заболевания отмечаются у 22-45%. Более 70% из них становятся инвалидами [6].
Известен способ сращения концов отломков после секвестрнекрэктомии при остеомиелитическом поражении диафиза кости [1], заключающийся в формировании лунки на одном из отломков, а второй сферически подрабатывают под нее. Данная методика малоэффективна при выраженном склерозе концов отломков и окклюзии косномозгового канала данных участков кости.
Известен способ лечения больных хроническим остеомиелитом бедренной кости, сочетающимся с анкилозом коленного сустава в порочном положении, когда, осуществив секвестрнекрэктомию пораженного участка кости, сохраняют интактной зону анкилоза коленного сустава, фиксируют голень по продольной оси проксимального отломка бедра, формируют приемное ложе на противостоящей ему боковой поверхности дистального отломка. Данная методика применяется только при анкилозе коленного сустава в порочном положении [2].
Известен способ сращения костей коленного сустава при остеомиелитическом поражении. После удаления нежизнеспособных тканей выполняют взаимокомпрессию отломков и фиксацию до сращения с помощью компрессионно-дистракционного аппарата, причем в ходе компрессии конец бедренной кости дозированно погружают в торцы обеих противолежащих костей голени, а их контакт перекрывается отсеченным фрагментом малоберцовой кости и надколенником [3]. Этот способ используется для сращения костей коленного сустава.
Прототипом предлагаемого способа может стать методика дублирования концов отломков по типу «Русского замка». Из большого разреза производится ревизия, секвестрнекрэктомия и разобщение проксимального и дистального отломков. По центру каждого из них формируются пазы и костные отломки по ним погружают друг в друга до сопоставления в замкообразное соединение [4], которое исключает взаимное смещение по ширине и способствует увеличению толщины на истонченном участке.
Дренирование костномозгового канала по продольной оси невозможно, а учитывая травматичность вмешательства и появление большого укорочения при таком сопоставлении отломков, методику целесообразно применять при избыточном укорочении.
Новизна предлагаемого изобретения заключается в снижении травматичности, возможности дренирования костномозгового канала по продольной оси и улучшении кровоснабжения.
Существенные отличия: способ осуществляется тем, что осуществляют вскрытие костномозгового канала на концах отломков, на одном из которых формируют приемное ложе цилиндрической формы, а конец второго отломка обрабатывают конгруэнтно под его размер в виде штеккера, через просверленное в костномозговом канале отверстие, со стороны приемного ложа, вводят эластическую, перфорированную трубку, при сопоставлении костных отломков трубку погружают в костномозговой канал и противоположного костного отломка, после образования костной спайки, жесткую фиксацию переводят в упругую путем установки пружин на резьбовые стержни аппарата до полного сращения костных отломков.
Раскрытие изобретения: Фиг. 1а - Пораженная остеомиелитом кость до операции.
После анестезии и обработки операционного поля осуществляют остеосинтез сегмента конечности аппаратом внешней фиксации. При его выполнении фиксирующие спицы проводят вне зоны остеомиелитического очага. В натянутом состоянии спицы крепят на установленных на соответствующем уровне опорах аппарата, которые соединяют между собой резьбовыми стержнями. Через разрез мягких тканей в проекции пораженного участка кости производят доступ к остеомиелитическому очагу и осуществляют секвестрнекрэктомию. Используют электродрель, фрезой или желобоватым долотом выполняют осевую туннелизацию склерозированных участков концов отломков на глубину, обеспечивающую доступ к непораженным участкам костномозгового канала. На одном из отломков кости формируют приемное ложе цилиндрической формы, а конец второго отломка обрабатывают конгруэнтно под его размер в виде штеккера, через просверленное в костномозговом канале отверстие, со стороны приемного ложа, вводят эластическую, перфорированную трубку (Фиг. 1б), при сопоставлении костных отломков ее погружают в штеккер. Отломки сопоставляют между собой до плотного соприкосновения и в заданном положении фиксируют с помощью аппарата внешней фиксации. Операцию завершают ушиванием раны, наложением асептической повязки и стабилизацией системы аппарата
В послеоперационном периоде, начиная с 5-7 дня, десять дней выполняют дозированное сближение отломков до их торцевого упора по 0,25 мм четыре раза в день. После чего гайки на резьбовых стержнях, закрепленных между кольцом и дугой проксимальной и дистальной базы аппарата внешней фиксации, закручивают до упора. Этим создают жесткую фиксацию, способствующую образованию костной спайки (Фиг. 1в). Через месяц, после ее образования, выполняют перемонтаж аппарата внешней фиксации, заключающийся в установке пружин на резьбовые стержни, закрепленные между кольцом и дугой проксимальной и дистальной базы аппарата внешней фиксации. Пружины имеют диаметр, соответствующий диаметру стержней. Перевод жесткой фиксации в упругую способствует преобразованию костной спайки в обширную костную мозоль на месте стыка костных отломков в форме штеккера. Такой режим фиксации поддерживают до получения устойчивой статико-динамической нагрузки (Фиг. 1г). Фиг. 1д - результат оперативного лечения (пораженный остеомиелитом участок кости удален, достигнуто сращение кости).
Восстановление необходимой длины конечности выполняют на втором этапе лечения либо непосредственно в ходе сращения. В последнем случае дополнительно к обработке концов отломков выполняют удлиняющую остеотомию кости и формируют регенерат необходимой величины. Прочность сращения контролируют путем клинической пробы и рентгенологически.
Практическое использование способа иллюстрируем клиническим примером.
Больной X., 32 лет, поступил с диагнозом хронический гематогенный остеомиелит правого бедра свищевой формы. Для ликвидации зоны патологического процесса и восстановления опороспособности конечности больному выполнена операция секвестрнекрэктомия правой бедренной кости, остеосинтез аппаратом внешней фиксации. В ходе оперативного вмешательства через разрез длиной 7,0 см по наружной поверхности правого бедра иссечен свищевой ход. Выделен участок бедренной кости с остеомиелитическим очагом и выполнена секвестрнекрэктомия. Используя электродрель, фрезой и пользуясь желобоватым долотом, выполнили осевую туннелизацию склерозированных участков концов отломков на глубину, обеспечивающую доступ к непораженным участкам костномозгового канала. На дистальном отломке кости сформировали приемное ложе цилиндрической формы, а конец второго отломка обработали конгруэнтно под его размер в виде штеккера. Через просверленное в костномозговой канал отверстие, со стороны приемного ложа, ввели эластическую, перфорированную трубку, при сопоставлении костных отломков ее погрузили в штеккер. Отломки сопоставили между собой до плотного соприкосновения и в заданном положении фиксировали с помощью аппарата внешней фиксации. Операцию завершили ушиванием раны, наложением асептической повязки и стабилизацией системы аппарата. Эластическая, перфорированная трубка удалена через 10 дней после операции.
В послеоперационном периоде, начиная с 5-7 дня, десять дней осуществляли дозированное сближение отломков до их торцевого упора по 0,25 мм четыре раза в день. После чего гайки на резьбовых стержнях, закрепленных между кольцом и дугой проксимальной и дистальной базы аппарата внешней фиксации, закручивались до упора. Этим создавалась жесткая фиксация, способствующая образованию костной спайки. Через месяц, после ее образования, выполнили перемонтаж аппарата внешней фиксации, заключавщийся в установке пружин на резьбовые стержни, закрепленные между кольцом и дугой проксимальной и дистальной базы аппарата внешней фиксации. Пружины имели диаметр, соответствующий диаметру стержней. Это позволило перевести жесткую фиксацию в упругую, способствующую преобразованию костной спайки в обширную костную мозоль на месте стыка костных отломков в форме штеккера. Такой режим фиксации поддерживали до получения устойчивой статико-динамической нагрузки в течение 93 дней. Свищ закрылся через месяц после операции. Получив рентгенограммы с признаками сращения, убрали резьбовые стержни с пружинами и провели клиническую пробу. Убедившись в сращении, осуществили демонтаж аппарата. Дополнительной иммобилизации не требовалось. Регулярно посещал занятия ЛФК. На момент демонтажа аппарата у больного имелось укорочение конечности 5 см. От восстановления длины конечности больной отказался (Фиг. 2-4).
Технический результат: достигается тем, что после секвестрнекрэктомии и остеосинтеза аппаратом внешней фиксации, осуществляют вскрытие костномозгового канала на концах отломков, на одном из них формируют приемное ложе цилиндрической формы, а конец второго отломка обрабатывают конгруэнтно под его размер в виде штеккера, это существенное отличие позволяет сохранить соосность костномозгового канала. Через просверленное в костномозговой канал отверстие, со стороны приемного ложа, вводят эластическую, перфорированную трубку. При сопоставлении костных отломков трубку погружают в штеккер. Выполнение осевой туннелизации склерозированных участков концов отломков на глубину, обспечивающую доступ к непораженным участкам костномозгового канала способствует эвакуации гнойного содержимого и улучшает эндостальное сращение. После образования костной спайки, жесткую фиксацию переводят в упругую фиксацию до полного сращения. Это позволяет улучшить кровоснабжение области периостального сращения. А сопоставление отломков между собой до плотного соприкосновения в заданном положении с созданием в пораженном сегменте условия упругой фиксации и ранней нагрузки также улучшает локальное кровообращение пораженного участка конечности. Каждое из существенных отличий необходимо и в комплексе достигают поставленной цели. Разработанный способ может применяться при всех вариантах управляемого чрескостного остеосинтеза, где требуется добиться сращения отломков диафизарной области длинной трубчатой кости.
Данный способ расширяет диапозон возможностей: при необходимости позволяет выполнить остеотомию кости для устранения укорочения или деформации в один этап.
На контрольном осмотре через год достигнутый результат лечения сохраняется: признаков остеомиелитического процесса нет, больной ходит без средств опоры, в обычной обуви, компенсируя укорочение. Инвалид III группы, трудоустроен. В результате гнойный процесс был купирован и достигнуто сращение отломков в правильном положении.
Источники информаци
1. Lapynin A.I. Il trattamento della pseudoartrosi del femore complicata da osteomielite cronica e suoi risul tati / V.E. Degtjarev, S.A. Paevskij // L′osteosintesi transossee secondo G.A. Ilizarov: Aspetti sperimentali, teorici e clinici / A cura di: A. Bianchi-Maiocci. Milano, 1985. P. 208-211.
2. Лечение больных хроническим остеомиелитом бедренной кости, сочетающимся с анкилозом коленного сустава в порочном положении / Н.М. Клюшин, Т.А. Девятова, А.И. Лапынин, В.Е. Дегтярев // Гений ортопедии. 2003. №3. С. 146-148.
3. Пат. 2257173 Российская Федерация МПК А61В 17/56. Способ сращения костей коленного сустава при остеомиелитическом поражении / Н.М. Клюшин, А.И. Лапынин, В.Е. Дегтярев, Е.А. Ельцов. Заявлено 03.11.2003; опубликовано 27.07.2005. Бюл. №21.
4. Шевцов В.И. Метод чрескостного остеосинтеза в лечении больных хроническим остеомиелитом / В.И. Шевцов, А.И. Лапынин, Н.М. Клюшин. Курган, 2001. 221 с. (См. стр. 47-50).
5. Новые аспекты метода Илизарова / А.И. Лапынин, А.Н. Дячков, Л.А. Попова, Е.А. Михайлова, А.В. Губин. Курган, 2011. 336 с. (См. стр. 8).