Анализ причин отсутствия контроля астмы и пути решения проблемы

АЛЛЕРГОЛОГИЯ и ИММУНОЛОГИЯ в ПЕДИАТРИИ, № 4 (27), декабрь 2011

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ АЛЛЕРГОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ / CLINICAL PHARMACOLOGY IN PEDIATRIC

ALLERGOLOGY AND IMMUNOLOGY

средний уровень кортизола в слюне был значительно ниже, и акрофаза для него заметно задерживается у пациентов с легкой интермиттирующей или персистирующей астмой ^<0,01) и со среднетяже-лым персистирующим течением заболевания ^<0,05, p<0,01) по сравнению с контрольной груп-

пой. Таким образом, на основании проведенных исследований были выявлены нарушения циркад-ных ритмов мелатонина и тизола в слюне у пациентов с астмой, которые могут быть вовлечены в патогенез бронхиальной астмы.

O.P.

Gumral N, Caliskan S, Ozghner F et al. Melatonin levels and enzymatic antioxidant defense system decrease in blood of patients with bronchial asthma [Уровни мелатонина и снижение ферментной антиоксидантной защитной системы крови

больных бронхиальной астмой]

Toxicol Ind Health. 2009Jul;25(6):411-6.

Этиология бронхиальной астмы (БА) посто-

янно изучается. В последние годы несколько исследований были посвящены определению возможной роли активных форм кислорода (АФК) в этиологии БА. Существуют некоторые защитные механизмы в организме, чтобы избежать вредного воздействия АФК. Мелатонин синтезируется шишковидной железой ночью и обладает анти-оксидантными свойствами. Целью данного исследования было изучение уровня М сыворотки, активности антиоксидантного фермента эритроцита, а именно супероксиддисмутазы (СОД), глута-тионпероксидазы (ГП) и функции внешнего дыхания у 30 пациентов с БА и 30 подобранных по возрасту здоровых людей. Уровни сывороточного M,

активность СОД эритроцитов, а также значения форсированной жизненной емкости легких, объем форсированного выдоха за 1 секунду были значительно ниже у пациентов с БА, чем в контрольной группе. Положительные корреляции наблюдались между форсированной жизненной емкостью легких с СОД эритроцитов и ГП, объемом форсированного выдоха за 1 секунду и СОД эритроцитов, тогда как отрицательная корреляция наблюдалась между пиковой скоростью выдоха и уровнем сывороточного M. В заключение отметим, что эти результаты указывают на потенциальную роль сниженных уровней антиоксидантных ферментов, M, а также респираторных тестов при БА.

O.P.

Анализ причин отсутствия контроля астмы и пути решения проблемы

Д.В. Лесик

ГБУЗ «ДККБ» Департамента здравоохранения Краснодарского края

М.Г. Кулагина

Кафедра Педиатрии с курсом неонатологии ГОУ ВПО КубГМУ

Root cause analysis of the lack of asthma control and proposed solutions

D.V. Lesik, M.G. Kulagina

The main goal of asthma management in our days is achieving complete control over the disease. However in real-life practice, the physician - allergist-immunologist - quite frequently sees the patients with rather long history of asthma who do not have their disease ade-

quately controlled. We performed the analysis of the reasons of this situation. The study group included the patients with partially controlled / uncontrolled asthma who came to clinic to visit the specialist, allergist-immunologist, in the Out-Patient Department of the State Hospital of the HealthCare Department «Pediatric Regional Clinical Hospital» of the Healthcare Department of Krasnodarsky Region in the period from

20

-$--

АЛЛЕРГОЛОГИЯ и ИММУНОЛОГИЯ в ПЕДИАТРИИ, № 4 (27), декабрь 2011

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ АЛЛЕРГОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ / CLINICAL PHARMACOLOGY IN PEDIATRIC

ALLERGOLOGY AND IMMUNOLOGY

June 2010 tillJune 2011, who had the diagnosis of asthma for more than one year. The data we received will be used for further improvement of the quality of care for the asthma patients. Besides, we successfully implemented the method of distant learning for the parents of asthmatic children by means of Allergy and Asthma School on the special Website http://immuno-med.com/

Понятие контроля астмы - это тот важный инструмент, который с 2006 г. дан в руки аллергологам, пульмонологам и педиатрам экспертами GINA (Global Initiative for Asthma) [1]. Контроль - это устранение проявлений заболевания на фоне текущей базисной противовоспалительной терапии. Полный контроль (контролируемая астма) в настоящее время определена экспертами GINA как основная цель терапии астмы. Правомерность данного подхода признана и ведущими российскими специалистами [2]. Изменение подхода к классификации астмы, заключающееся в классификации по уровню контроля, по сравнению с классификацией по степени тяжести должно было, по мнению специалистов GINA, оптимизировать принятие решения об изменении объёма текущей терапии астмы в зависимости от клинической ситуации ответа на терапию в каждом конкретном случае. Критерии контроля астмы: отсутствие дневных симптомов (<2 раз в неделю); отсутствие ограничений физической активности, включая физические упражнения; отсутствие ночных симптомов или пробуждений из-за астмы, отсутствие потребности в препаратах неотложной помощи (<2 раз в неделю); нормальные показатели функции легких; отсутствие обострений. Любые из этих признаков на любой неделе (> 2 раз в неделю), одно или более обострений в течение года свидетельствуют о частичном контроле. Наличие трех или более признаков частично контролируемой астмы в течение любой недели, любая неделя с обострением говорит о том, что астма не контролируется. Вместе с тем на практике приходится наблюдать пациентов с частичным контролем астмы, а нередко и с отсутствием контроля как такового, что послужило поводом для проведения анализа причин данной ситуации.

Анализ причин неадекватного контроля астмы (включая частичный контроль астмы и отсутствие контроля) проводился с июня 2010 по июнь 2011 г. среди пациентов Поликлинического отделения

ГБУЗ «ДККБ» Департамента здравоохранения Краснодарского края. В анализируемую группу вошло 754 пациента (из них 428 мальчиков и 326 девочек). В исследуемую группу не включали детей, имеющих контролируемую астму, а также тех, у кого анамнез астмы составлял менее года. Для оценки контроля помимо опроса, данных физикального обследования и определения функции внешнего дыхания (спирометрия), обязательно использовался Asthma Control Test, соответствующий возрасту (согласно рекомендациям GINA). Статистическая обработка производилась с использованием биноминального критерия, в программе Statistika 6.0.

Характерным явлением среди пациентов с неадекватным контролем астмы было то, что 81% из них Asthma Control Test ранее не использовали, и понятие контроля астмы в данной группе пациентов также отсутствовало. В направительных документах из поликлиник диагноз астмы в большинстве случаев не соответствовал современной классификации и, таким образом, не отражал уровня контроля на момент обращения, что свидетельствует не только о недостаточной информированности пациентов, но, вероятно, также об отсутствии у врачей первичного звена здравоохранения четкого представления о том, как пользоваться новым вариантом классификации. В среднем пациенты со степенью тяжести астмы, обозначенной как тяжёлая, направляются к узкому специалисту раз в три-шесть месяцев, со среднетяжелым течением -раз в шесть месяцев, а с легким течением - один раз в год. Отсутствие индивидуального пикфлоуметра было выявлено у 95% пациентов с лёгкой астмой, у 57% со среднетяжелым и у 38% с тяжелым течением астмы. Причем систематически использовали пикфлоуметр, а также понимали смысл данной манипуляции не более 10% пациентов, знакомых с этим прибором и не имеющих адекватного контроля над астмой, но эти 10%, как правило, пациенты с тяжелым течением астмы.

При детальной оценке предшествующих назначений у пациентов с отсутствием контроля астмы выяснилось, что адекватный контроль заболевания у пациентов имелся после посещения узкого специалиста (аллерголога, пульмонолога) амбу-латорно либо после выписки из стационара пульмонологического профиля в течение не более чем трёх месяцев (специалистам в области лечения астмы не надо объяснять, почему!) В дальнейшем рекомендо-

АЛЛЕРГОЛОГИЯ и ИММУНОЛОГИЯ в ПЕДИАТРИИ, № 4 (27), декабрь 2011

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ АЛЛЕРГОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ / CLINICAL PHARMACOLOGY IN PEDIATRIC

ALLERGOLOGY AND IMMUNOLOGY

ванная терапия либо отменялась самим пациентом (в 41% случаев), либо происходило неадекватное снижение объёмов терапии (48%), либо не проводилась коррекция терапии на основе изменений уровня контроля астмы (11%).

Отдельной немаловажной причиной отсутствия адекватной базисной длительной и систематической терапии является стероидофобия у родителей пациентов, встречающаяся более чем в 50% случаев неконтролируемой астмы. Причём пациенты неохотно признаются в самостоятельном снижении или отмене базисной терапии, т.е. не осознают необходимость и ценность систематического противовоспалительного лечения. При этом важно понимать, в первую очередь педиатрам, что существуют различные варианты базисной терапии астмы. В связи с доказанной ролью лейкотриенов в формировании наиболее важных патогенетических звеньев астмы, одним из направлений фармакотерапии у детей с персисти-рующей бронхиальной астмой легкой и средней степеней тяжести стало применение антилейкот-риеновых препаратов. Антилейкотриеновые препараты предлагаются как альтернатива низким дозам ИГКС при лёгкой персистирующей астме, а также как дополнение в случае недостаточной эффективности ИГКС при среднетяжелой астме. Возможной альтернативой повышению дозы стероидов является применение комбинированных препаратов (содержащих ингаляционный стероид и $2-агонист длительного действия).

Немаловажно обращать внимание родителей на необходимость контроля за счетчиком доз в ингаляторах, так как элементарный подсчет показывает несоблюдение режима дозирования препарата, особенно если дети используют препарат самостоятельно. В случае отсутствия контроля астмы при адекватных попытках врача расширить объём терапии, учесть элиминационный режим, по нашим наблюдениям в 95% случаев имеется снижение объема терапии самими пациентами; «дефицит» дозы при этом в среднем составляет от 25 до 35% процентов от должного уровня.

Отдельно хотелось бы выделить группу пациентов - детей раннего возраста - с лёгкой интермит-тирующей и лёгкой персистирующей астмой при вирус-ассоциированных обострениях. В данной группе пациентов стероидофобия среди родителей встречалась гораздо чаще, чем в общей выборке - до

93% случаев, а также имелись сложности с применением различных устройств для ингаляций. Примечательно, что порядка 46% родителей ставили под сомнение диагноз астмы, в полной мере не осознавая наличие заболевания у ребенка. При этом немаловажно отметить, что и тактика педиатра при лечении такой астмы сводится зачастую к терапии обострений, когда используются небулайзерные ингаляции стероидов и/или бронхолитиков короткого действия. При этом не рассматривается вопрос базисной терапии, и такие пациенты приходят на прием к узкому специалисту с жалобами на частые обострения астмы, которые при посещении детских коллективов начинают принимать ежемесячный характер. В такой ситуации в 74% случаев родители пациентов самостоятельно переходили на тактику использования небулайзерной терапии ИГКС и/или бронхолитиков короткого действия «по потребности» в назначенных прежде дозах, но по 3-5 дней. Причем чем чаще наблюдались вирус-ассоциированные обострения, тем быстрее пациенты приходили к мысли о таком виде режима дозирования ингаляций, и только при выраженном, с их точки зрения, обострении проводили терапию в течение одной недели. В таких группах пациентов хорошо зарекомендовала себя тактика базисной терапии монтелукастом, которая позволяла установить контроль над астмой в данной группе пациентов.

При пыльцевой сенсибилизации, особенно актуальной в Краснодарском крае, где общий период цветения растений начинается с потепления в феврале и заканчивается первыми заморозками на почве в октябре, основной причиной потери контроля над астмой (в 75% случаев) являлось несвоевременное назначение или расширение базисной терапии астмы. Поэтому важно и педиатрами, и пациентами начинать лечение заблаговременно, предваряя сезонное обострение. Часто имеется заблуждение, что заблаговременный прием только антигистамин-ных препаратов без базисной терапии снизит риск обострений астмы.

Среди причин неполного контроля астмы на фоне адекватной базисной терапии, а также причин обострения заболевания следует отметить несоблюдение элиминационного режима по устранению контакта с бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми, грибковыми, пищевыми аллергенами. Мероприятия по элиминации причинного аллерге-

АЛЛЕРГОЛОГИЯ и ИММУНОЛОГИЯ в ПЕДИАТРИИ, № 4 (27), декабрь 2011

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ АЛЛЕРГОЛОГИИ И ИММУНОЛОГИИ / CLINICAL PHARMACOLOGY IN PEDIATRIC

ALLERGOLOGY AND IMMUNOLOGY

на должны носить индивидуальным и комплексный характер, поскольку даже один неучтенный аллерген при выраженной сенсибилизации может свести на нет усилия по терапии астмы, равно как и его устранение может открыть возможность снижения объёма терапии. Среди причин неадекватной элиминации в 75% случаев имеется непонимание либо нежелание родителей соблюдать данные ограничения. Отсутствие адекватного аллергологического обследования, естественно, обратно пропорционально длительности анамнеза астмы. Однако и среди пациентов, имеющих анамнез астмы более года и не имеющих адекватного контроля, в целом порядка 45% не имели полного аллергологического обследования, а в 30% случаев оно не проводилось вообще.

Учитывая изложенные выше факты, на первый план, естественно, выходит необходимость совершенствования образовательных программ для родителей и самих пациентов. Обучение родителей пациентов требует инновационного подхода. Учитывая удаленность краевых пациентов от центров, имеющих в своем составе узких специалистов,

собрать людей для проведения Астма-школы в её традиционном понимании бесперспективно, ведь информацией должен быть по возможности охвачен каждый пациент. Причем информация, необходимая родителю ребёнка с астмой, настолько обширна, что в рамках даже нескольких приемов специалиста она не может быть полностью усвоена. Поэтому нами был предложен метод дистанционного обучения пациентов с помощью общения на специальном сайте в Интернете, где каждый родитель может не только почерпнуть необходимую, но и, что немаловажно, профессиональную информацию по контролю за аллергией и астмой [http://immuno-med.com/].

ЛИТЕРАТУРА

1. GINA (Global Initiative for Asthma) [Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы; пер. с англ. - М.: Издательский дом «Атмосфера», 2008].

2. Клинические рекомендации для педиатров; под ред. А.А. Баранова и Р.М. Хаитова. // Аллергология и иммунология. - 2010-2011.

Клиническая и фармакоэкономическая оценка эффективности антагонистов лейкотриеновых рецепторов

у больных бронхиальной астмой

К.П. Братухин ФГУЗ ЦМСЧ № 91 ФМБА России, г. Лесной

Е.К. Бельтюков ГОУ ВПО УГМА Росздрава, г. Екатеринбург

The clinical and pharmaco-economic analysis of the efficacy of cysteinyl leukotriene receptor antagonists in patients with bronchial asthma

K.P. Bratukhin, E.K. Beltioukov

An open comparative study of pharmacoeconomic and clinical efficacy of cysteinyl leukotriene receptor antagonist montelukast - (Singulair) (10 mg a day) added to inhaled corticosteroids (ICS) therapy in 40 patients with BA: moderate persistent asthma (n=34; 85%) and with severe persistent asthma (n=6; 15%) who received treatment in FGUZ CMSCh № 91 FMBA of Russia, Lesnoy.

Average FEV1 values in patients with BA (n=40) at baseline were 65,1 % of the best predicted values, after 24 weeks of montelukast treatment it increased to 74,4 % of the best predicted values (p<0.05). The average number of $2-agonists use (as rescue medicine) per day was 3,4 doses/day, after 24 weeks of adding montelukast it decreased 3,1 times, to 1,1 doses per day (p<0.001).

The average number of asthma-free days increased 1,7 times, from 2,75 days at baseline to 4,7 days after 24 weeks of adding montelukast to treatment. Average doses of ICS (beclometasone) were 952,5 mcg per day at

23