СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВЫЖИВАЕМОСТИ БОЛЬНЫХ С ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫМ ХОЛАНГИОЦЕЛЛЮЛЯРНЫМ РАКОМ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
METHOD FOR DETERMINING SURVIVAL OF PATIENTS WITH INTRAHEPAPER CHOLANGIOCELLULAR CANCER IN THE POSTOPERATIVE PERIOD

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области медицины, посвящено гепатобилиарной хирургии и онкологии и предназначено для пациентов с внутрипеченочным холангиоцеллюлярным раком (ВПХЦР) для оценки прогноза выживаемости в отдаленном периоде после проведенного хирургического лечения.
Уровень техники
Внутрипеченочный холангиоцелюллярный рак является злокачественной опухолью, исходящей из эпителия внутрипеченочных желчных протоков, и является второй по распространенности опухолью гепатобилиарной системы [Rahnemai-Azar A. A,  Weisbrod A.B.,  Dillhoff M., Schmidt C., Pawlik T.M. Intrahepatic cholangiocarcinoma: current management and emerging therapies. Eхpert Rev. Gasrtoenterol. Hepatol. 2017;11(5):439-449. https://doi.org/10.1080/17474124.2017.1309290]. Данная опухоль является агрессивной опухолью с высокой летальностью и высоким риском рецидива заболевания после радикального хирургического лечения. Особенностью данной опухоли является длительное бессимптомное течение, вследствие чего, на момент обращения выявляются распространенные формы заболевания с регионарными и отдаленными метастазами. Также эффективность хирургического лечения ограничена высокой частотой рецидива опухоли, вследствие ее агрессивного течения [Chen Q, Zheng Y, Zhao H, Cai J, Wang L, Zhao J, Bi X, Li Z, Huang Z, Zhang Y, Zhou J, Wu J. The combination of preoperative D-dimer and CA19- 9 predicts lymph node metastasis and survival in intrahepatic cholangiocarcinoma patients after curative resection. Ann Transl Med 2020;8(5):192. https://doi.org/ 10.21037/atm.2020.01.72].
Существуют специфические, в том числе, эндемичные факторы риска заболевания, особенности патогенеза в зависимости от региона, в связи с чем, актуальной остается разработка эффективных методов прогнозирования для пациентов с внутрипеченочной холангиокарциномой в российской популяции. Кроме того, современные данные о мутациях, лежащих в основе развития внутрипеченочной холангиокарциномы, могут быть использованы в поиске новых молекулярно-генетических маркеров прогнозирования после проведенного хирургического лечения.
Учитывая, что традиционная химиотерапия и лучевая терапия не обладают достаточной эффективностью в отношении общей выживаемости у больных с внутрипеченочным холангиоцеллюлярным раком [ Ribero D, Pinna AD, Guglielmi A,  Ponti A, Nuzzo G, Giulini SM, Aldrighetti L, Calise F, Gerunda GE, Tomatis M, Amisano M, Berloco P, Torzilli G, Capussotti L. Surgical approach for long-term survival of patients with intrahepatic cholangiocarcinoma: a multi institutional analysis of 434 patients. Arch Surg 2012;147(12):1107-1113. https://doi.org/10.1001/archsurg.2012.1962], а основным методом лечения являются резекционные вмешательства на печени, крайне важным является оценка прогностических факторов выживаемости.
Таким образом, актуальным является разработка прогностических номограмм и шкал для оценки прогноза выживаемости пациентов после хирургического вмешательства с применением анализа клинико-демографических показателей пациента, а также морфологических и молекулярно-генетических характеристик опухоли.
В настоящее время, различными авторами предложено несколько прогностических номограмм. По данным Yeh C.N. и др. [Yeh CN, Wang SY, Chen YY, et al. A Prognostic Nomogram for Overall Survival of Patients After Hepatectomy for Intrahepatic Cholangiocarcinoma. Anticancer Res. 2016;36(8):4249-4258], однофакторный анализ выявил 10 значимых прогностических факторов, такие как сывороточный CEA≥30 нг/мл, наличие клинической симптоматики, внутрипротоковая папиллярная муционозная опухоль, гепатолитиаз, размер опухоли ≥4,6 см, край резекции, наличие сопутствующей патологии, дифференцировка опухоли, сосудистая инвазия и наличие метастаза в лимфатических узлах. И хотя, после проведенного в дальнейшем регрессионного Cox анализа, не все данные факторы сохранили значимость, авторы рекомендуют включать все 10 факторов в шкалу прогноза.
В работе Dhanasekaran R. и др. [Dhanasekaran R., Hemming A.W., Zendejas I., Georg, T., Nelson D. R., Soldevila-Pico C., Firpi R.J., Morelli G., Clark V., Cabrera R. Treatment outcomes and prognostic factors of intrahepatic cholangiocarcinoma. Oncology reports,2013;29(4), 1259–1267. https://doi.org/10.3892/or.2013.2290], согласно результатам многофакторного анализа, факторами, ассоциированными с отдаленными исходами, были стадия заболевания и наличие микрососудистой инвазии.
Однако стоит отметить, что при проведенном нами исследовании многие факторы не показали достоверной значимости в отношении предсказательной ценности после хирургического лечения. Кроме того, номограммы для оценки прогноза имеют ограничения. Одним из них является тот факт, что данная модель не позволяет объяснить всю полноту имеющейся вариабельности; об этом говорит различие значений индекса конкордантности. Вариабельность между номограммой и полученными результатами может быть частично обусловлена различиями в исследуемых группах. Также, стоит отметить, что в  предложенных ранее прогностических шкалах не учитываются молекулярные маркеры рецидива и не оцениваются результаты генетического профилирования, т.е. современные возможности диагностики, ставшие доступными в последние годы.
Технической проблемой, решаемой заявляемым изобретением, является отсутствие шкалы, позволяющей оценить прогноз выживаемости пациентов в послеоперационном периоде с учетом клинических и молекулярно-генетических факторов, характерных для российской популяции.
Раскрытие изобретения
Техническим результатом изобретения является получение высокоинформативного прогноза в отношении общей выживаемости пациентов российской популяции после хирургического вмешательств на печени, что позволит оптимизировать терапию.
Технический результат достигается за счет разработки комплекса значимых прогностических показателей, включающих клинические, морфологические и молекулярно-генетические параметры опухоли и клинико-демографические характеристики пациента.
Технический результат достигается при использовании способа определения выживаемости больных с внутрипеченочным холангиоцеллюлярным раком в послеоперационном периоде, включающего определение следующих факторов (F): возраст пациента, наличие инвазии опухоли в капсулу печени, наличие метастаза в регионарные лимфатические узлы, радикальность операции (статус R), наличие периневральной инвазии, а также наличие мутаций генов IDH1/2, KRAS и MET, с последующей балльной оценкой полученных показателей, в соответствии с которой:
при наличии возраста 60 лет и более присваивают 2 балла, менее 60 лет - 0 баллов;
при наличии инвазии капсулы печени присваивают 2 балла, при отсутствии – 0 баллов;
при наличии метастаза в регионарные лимфатические узлы присваивают 4 балла, при их отсутствии – 0 баллов;
при радикальности операции R2 присваивают 4 балла, R1 – 2 балла, R0 – 0 баллов;
при наличии периневральной инвазии – 2 балла, при отсутствии – 0 баллов;
при отсутствии мутации гена IDH1 – 2 балла, при наличии – 0 баллов;
при наличии мутации гена MET – 2 балла, при отсутствии – 0 баллов;
при отсутствии мутации гена KRAS – 2 балла, при наличии – 0 баллов;
полученные баллы суммируют, и выживаемость больных с внутрипеченочным холангиоцеллюлярным раком в послеоперационном периоде определяют по соотношению:
,
где P – прогноз выживаемости у больных внутрипеченочной холангиокарциномой в послеоперационном периоде;
- сумма баллов каждого фактора F, где i = от 1 до 8;
F max – максимальное значение факторов риска, равное 20 баллов,
при получении значения Р = 35% и менее делают вывод о благоприятном прогнозе с выживаемостью более 36 месяцев – 70,3% и 19-35 месяцев – 29,7%,
при получении Р = 56% и более делают вывод о неблагоприятном прогнозе с выживаемостью менее 18 месяцев – 90,0%,19-35 месяцев- 10,0%.
Практическое применение данного способа является важным для выбора оптимального варианта лечения категории больных с дистальными поражениями желчевыводящих путей в раннем послеоперационном периоде.
Осуществление изобретения
Заявляемый способ был разработан в результате проведенных исследований клинико-демографических и молекулярно-генетических показателей опухоли, которые позволили выделить основные значимые в отношении выживаемости факторы в отношении российской популяции. Оценивалось влияние размера опухоли, количества опухолей, состояния края резекции, наличия инвазии опухоли  в капсулу печени, сосудистой инвазии, периневральной инвазии, наличия метастазов в региональных лимфатических узлах, а также клинико-демографические характеристики, такие как пол и возраст ппациентов (больше или меньше 60 лет) на отдаленные результаты. Было выполнено генетическое профилирование опухоли и установлено влияние различных мутаций на отдаленные исходы, поскольку мутации могут обуславливать скорость роста опухоли, васкуляризации. С этой целью впервые в российской популяции изучалась частота встречаемости мутаций генов KRAS , IDH1, NRAS , PIK3CA , MET,  BRAF600, EGRF, ERBB2 в опухоли, а также их влияние на отдаленные исходы операции.
Регрессионный моно- и мультифакторный анализ показал, что статистически достоверным комплексом показателей, позволяющим оценить прогноз в послеоперационном периоде являются возраст >60 лет, инвазия капсулы печени, метастазы в регионарных лимфатических узлах, радикальность операции (или состояние края резекции) (статус R), периневральная инвазия, а также наличие или отсутствий мутаций генов IDH1/2, KRAS  и  MET. При этом мутация гена IDH1 является маркером благоприятного прогноза, а мутация гена  MET - признаком неблагоприятного прогноза.
В отношении мутации гена KRAS и ее влияния на прогноз при ВПХЦР в настоящее время сохраняются дискуссии. На сегодняшний день в отечественной литературе не представлены данные по изучению влияния мутации гена KRAS на клиническое течение при ВПХЦР. В некоторых зарубежных исследованиях было показано, что наличие мутации гена КRAS оказывает негативное влияние на прогноз при  внутрипеченочной холангиокарциноме [Robertson S, Hyder O, Dodson R, Nayar SK, Poling J, Beierl K, Eshleman JR, Lin MT, Pawlik TM, Anders RA. The frequency of KRAS and BRAF mutations in intrahepatic cholangiocarcinomas and their correlation with clinical outcome. Hum Pathol. 2013;44(12):2768-73. doi: 10.1016/j.humpath.2013.07.026. Wang Zh , Wang X-Y , Li J-H, Zhu W-W.  Prognostic values of prevalent gene mutations in intrahepatic cholangiocarcinoma. Int J Clin Exp Med. 2016;9(10):18989-19001 www.ijcem.com /ISSN:1940-5901/IJCEM0031067]. Однако, по результатам нашего исследования мы не получили отрицательного влияния мутации гена KRAS на прогноз. Напротив, пациенты с наличием мутации гена KRAS отличались лучшей выживаемостью в отдаленном периоде.  Это может быть обусловлено наличием сочетанных мутаций, повлиявших на прогноз. Так, в нашем исследовании были получены сочетанные мутации  гена KRAS с генами  PIK3CA, IDH1/ IDH2.
Для повышения точности заявляемого способа был использован мультимодальный подход с нелинейной формулой расчета прогноза, для чего, оценка факторов производилась комплексно.
В результате проведенных исследований получен комплекс показателей с количественными оценками в виде баллов, представленных в Таблице 1, позволяющих сделать прогноз отдаленной выживаемости после операции пациентов с внутрипеченочным холангиоцеллюлярным раком.
Таблица 1.
<b>Прогностический фактор</b>
<b>0 баллов</b>
<b>2 балла</b>
<b>4 балла</b>
Возраст
Менее 60 лет
60 лет и более
Инвазия капсулы печени
Нет
Есть
Метастазы в регионарные лимфатические узлы
Нет
Есть
Радикальность операции
R0
R1
R2
Периневральная инвазия
Нет
Есть
Мутация гена <i>IDH1</i>
Есть
Нет
Мутация гена <i>MET</i>
Нет
Есть
Мутация гена <i>КRAS</i>
Да
Нет
Прогностическая система представлена 4-х балльной шкалой оценки факторов прогноза. В зависимости от степени влияния каждого фактора ему присваивается соответствующее число баллов, приведенное в таблице. Для подсчета количества баллов, соответствующих уровню влияния факторов риска, используют следующую формулу:
P – прогноз выживаемости у больных внутрипеченочной холангиокарциномой в раннем послеоперационном периоде;
- сумма балльной значимости каждого фактора, представленного в таблице;
F max – максимальное значение факторов риска (20 баллов).
При прогнозировании учитывают значение области прогноза (варианты I, II, III) для ожидаемой выживаемости у больных внутрипеченочной холангиокарциномой в послеоперационном  периоде, которые распределяются следующим образом:
3 прогностические группы:
I – благоприятный прогноз – 35% и менее (0-18 месяцев - 0%, 19-35 месяцев – 29,7%, более 36 месяцев – 70,3%)
II – промежуточный прогноз – 36-55% (0-18 месяцев -35,3%, 19-35 месяцев – 42,3%, более 36 месяцев – 22,4%)
III – неблагоприятный прогноз  - 56% и более (0-18 месяцев – 90,0%, 19-35 месяцев- 10,0%, 36 месяцев и более – 0%)
Пример 1.
Больная П., 45 лет, диагноз: внутрипеченочный холангиоцеллюлярный рак левой доли печени рТ2N0M0, G2, R0, L0, Pn0, V0.
Проведена операция: левосторонняя гемигепатэктомия с резекцией 1 сегмента печени и внепеченочных желчных протоков
Исходные данные факторов риска (Таблица 2):
<b>Прогностический фактор</b>
<b>Исходные факторы</b>
<b>Балльная оценка</b>
Возраст
Менее 60 лет
0
Инвазия капсулы печени
Есть
2
Метастазы в регионарные лимфатические узлы
Нет
0
Радикальность операции
R0
0
Периневральная инвазия
Нет
0
Мутация гена <i>IDH1</i>
Нет
2
Мутация гена <i>MET</i>
Нет
0
Мутация гена <i>КRAS</i>
Да
0
Расчет прогноза: Р= (0+2+0+0+0+2+0+0)/20 х 100% = 20%, что соответствует варианту 1 (более 36 месяцев) для ожидаемой выживаемости пациента. Общая выживаемость пациентки после оперативного лечения составила 108 месяцев. В настоящее время больная жива, убедительных данных о прогрессировании заболевания не выявлено.
Пример 2.
Больная K, 50 лет, диагноз: внутрипеченочный холангиоцеллюлярный рак правой доли печени рТ3N1M0, G3, R0.
Проведена операция: лигирование правой воротной вены и рассечение печени in situ вдоль срединной портальной фиссуры, атипичная резекция 3 сегмента печени,  правосторонняя гемигепатэктомия.
Исходные данные факторов риска (Таблица 3):
<b>Прогностический фактор</b>
<b>Исходные фаторы</b>
<b>Балльная оценка</b>
Возраст
Менее 60 лет
0
Инвазия капсулы печени
Есть
2
Метастазы в регионарные лимфатические узлы
Есть
4
Радикальность операции
R0
0
Периневральная инвазия
Нет
0
Мутация гена <i>IDH1</i>
Нет
2
Мутация гена <i>MET</i>
Нет
0
Мутация гена <i>КRAS</i>
Да
0
Расчет прогноза: Р= (0+2+4+0+0+2+0)/20 х 100% = 40%, что соответствует варианту 2 (от 18 до 36 месяцев) для ожидаемой выживаемости пациента. Пациентка умерла через 36 месяцев после проведенного оперативного вмешательства в связи с прогрессированием заболевания.
Пример 3.
Больной Х., 62 лет, диагноз: внутрипеченочный холнгиоцеллюлярный рак левой доли печени, pT4N1M0, G3, R2, L1, Pn1, V1.
Проведена операция: левостороняя гемигепатэктомия с резекцией внепеченочных желчных протоков
Исходные данные факторов риска (Таблица 4):
<b>Прогностический фактор</b>
<b>Исходные факторы</b>
<b>Балльная оценка</b>
Возраст
61 год и более
2
Инвазия капсулы печени
Есть
2
Метастазы в регионарные лимфатические узлы
Есть
4
Радикальность операции
R2
4
Периневральная инвазия
Есть
2
Мутация гена <i>IDH1</i>
Есть
0
Мутация гена <i>MET</i>
Есть
2
Мутация гена <i>КRAS</i>
Нет
2
Расчет прогноза: Р= (2+2+4+4+2+0+2+2)/20 х 100% = 90%, что соответствует варианту 3 (менее 18 месяцев) для ожидаемой выживаемости пациента. Больной умер через 12 месяцев после проведенного хирургического лечения в связи с прогрессированием заболевания.