Иммунологические аспекты бесплодия и прерывания беременности на ранних сроках в программе эко

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ БЕСПЛОДИЯ И ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ НА РАННИХ СРОКАХ В ПРОГРАММЕ ЭКО

Э.Э. Велиева, В.Ю. Смольникова, Л.Н. Кузьмичев, Е.Л. Голубева, Л.В. Кречетова, М.М. Зиганшина

Федеральное государственное учреждение «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» ул. Опарина, 4, Москва, Россия, 117997

Изучение целесообразности скринингового HLA-типирования у бесплодных пар перед проведением программы ЭКО и определение особенностей HLA-фенотипа у пар с неудачными попытками в анамнезе. Целесообразность проведения скрининга HLA-совместимости супружеских пар с бесплодием и при необходимости предварительная подготовка к программе ЭКО и ПЭ с использованием иммуноцитотерапии.

В последние годы роль иммуногенетических факторов в репродуктивной медицине привлекает все более пристальное внимание. Одной из причин бесплодия многие авторы полагают гистосовместимость по HLA — антигенам супружеских пар, высокий уровень NK-клеток в периферической крови и отсутствие блокирующих факторов в сыворотке матери. В ходе репродуктивного процесса у человека оплодотворение яйцеклетки лишь в 20—35% случаев приводит к развитию беременности [13]. Чаще происходит самопроизвольное прерывание беременности на ранних этапах имплантации эмбриона, что приводит к спонтанным абортам. Иммунологическая гипотеза включает аргументы, подтверждающие, что для имплантации эмбриона необходим иммунный ответ на эмбриональные антигены отцовского происхождения [7]. Идентичность HLA-антигенов у супругов вызывает снижение иммунного ответа, нарушение процесса имплантации и появление привычных спонтанных абортов в малом сроке беременности. Считается, что классические антигены не выражены на трофобласте, т.е. на границе раздела фето-пла-центарной системы, материнская иммунная система сталкивается с эмбриональными клетками (амниотический эпителий и амниотическая жидкость), на которых выражены HLA-антигены 1-го и 2-го класса [13, 14]. Этот фактор представляет большой интерес для программы экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона (ЭКО и ПЭ), особенно при неоднократных безуспешных попытках в анамнезе [5].

HLA — это лейкоцитарные антигены, а точнее, система генов главного комплекса гистосовместимости (Major Histocompatibility Complex (МНС)), располагающаяся на коротком плече 6-й хромосомы, осуществляющая генетический контроль за развитием специфического иммунного ответа и участвующая в поддержании иммунного гомеостаза организма. Эта система обладает огромным полиморфизмом. Только в пределах одной хромосомы возможно множество комбинаций ее генов [4, 8]. HLA состоит из группы генов I, II и Ш классов. К I классу

относят локусы HLA-А, -В, -С, ко II классу HLA DP, -DQ, -DR. Регион Ш класса генов принимает основное участие в процессах воспаления, содержит аллели компонентов комплимента С2, С4 и Bf (пропердиновый фактор), а также TNF (фактор некроза опухоли) и ряд изоферментов. Еще одна группа обнаружена на 19-й хромосоме — это неклассические локусы HLA-E, -F и -G. Они также принимают участие в иммунных реакциях, а локус HLA-G плода экспрессируется на трофобласте [6].

В настоящее время достаточно работ, посвященных поиску терапии иммунных нарушений у бесплодных пар. В качестве основных методов подготовки к беременности предлагается пассивная иммунизация с использованием иммуноглобулинов и активная иммунизация матери концентрированной культурой лимфоцитов, так называемая лимфоцитоиммунотерапия (ЛИТ). Механизм терапии состоит в реактивации ослабленного местного иммунного ответа материнского организма и активации цитокинов, стимулирующих инвазию трофобласта, а в последующем влияющих на плацентацию. Ряд авторов склоняются к эффективности проведения ЛИТ клетками мужа, другие используют лимфоциты от пула доноров или смесь отцовских и донорских [2, 3]. Существует множество как сторонников, так и противников этого метода.

На сегодняшний день нет единого мнения относительно возможного влияния совместимости матери и отца по антигенам HLA системы на зачатие, необходимо более точно определить роль HLA-совместимости в системе репродукции и уточнить прогноз преодоления бесплодия у таких пациенток.

Цель настоящего исследования: оценка влияния совместимости по HLA-антигенам с супругом и иммуноцитотерапии на эффективность программы ЭКО и ПЭ.

Материал и методы. В исследование было включено 68 супружеских пар, обратившихся в ФГУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» по поводу бесплодия. Все женщины до 39 лет с регулярным менструальным циклом без эндокринных нарушений и без патологии эндометрия.

Критериями включения в исследование являлось наличие гистосовместимо-сти более чем по 2-м локусам HLA-антигенов между супругами. Из исследования были исключены пациентки с наличием аутоиммунных заболеваний, пороками развития матки, супружеские пары с грубым мужским фактором бесплодия, а также пациентки, имеющие видимые причины, негативно влияющие на овариаль-ный резерв (резекция яичников, возрастной фактор и т.д.). Длительность бесплодия составила от 3 до 8 лет. Первичное бесплодие выявлено у 30, вторичное — у 38 пациенток. Число попыток неудачных ЭКО в анамнезе составило от 1 до 6.

Все пациенты были разделены на 2 группы. 1-ю группу составили 28 супружеских пар, первично обратившихся по поводу бесплодия, 2 группу — 40 супружеских пар с 2 и более безуспешными попытками ЭКО и ПЭ в анамнезе.

В обеих группах в целях подготовки к программе ЭКО и ПЭ была использована иммуноцитотерапия (лимфоцитотерапия) в дозах 50 и 100 млн кл., полученных от мужа, которые вводили подкожно на передней части предплечья в 8—

Велиева Э.Э. и др. Иммунологические аспекты бесплодия и прерывания беременности.

10 точек. Проводилась визуальная оценка местной реакции на введение взвеси лимфоцитов. ЛИТ начиналась за 2—3 цикла до начала программы ЭКО и проводилась однократно с 4-го по 10-й день менструального цикла. Основными критериями проведения ЛИТ являлись совместимость супругов по HLA 1-го и 2-го класса по более чем в 2 локусах и нарушения иммунного статуса (повышение содержания CD56+, CD16+CD56+ и CD8+).

Результаты. При исследовании частоты встречаемости совпадений по HLA-антигенам у супружеских пар в 1-й группе преобладало совпадение по 3 аллелям — 14 (50%) пар, по 2-м и 4-м аллелям — 4 (14,3%) и 9 (32,1%) соответственно. В 2-й группе пациентов также превалировало совпадение по 3 аллелям — 21 (52,5%) супружеских пар, тогда как совпадение по 2-м и 4-м аллелям составило 7 (17,5%) и 8 (20%) супружеских пар соответственно.

В исследование были включены 3 супружеские пары с совпадениями по 5 аллелям системы HLA 1-го и 2-го класса.

Проводилась оценка эффективности иммуноцитотерапии в программе ЭКО и ПЭ. Для этого лимфоцитотерапию проводили под контролем показателей иммунного статуса. Изначально были выявлены нарушения иммунного статуса у 48 (64%) пациенток, из них повышение CD16+CD56+ у 27 (56,2%) женщин, CD56+ у 10 (20,8%) и CD8+ — 5 (10,4%). В основном преобладало сочетанное увеличение и CD16+CD56+ и CD8+. Так же учитывалось соотношение CD4/CD8 лимфоцитов. Контроль иммунной системы проводился через 21 день после введения лимфоцитов на основании анализа субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови. ЛИТ приводила к снижению уровня цитотоксиче-ских лимфоцитов, нормализации соотношения CD4/CD8.

Беременность после ЭКО в 1-й группе наступила у 10 (35,7%) пациенток, из них у 2 (20%) пациенток по данным ультразвукового исследования была диагностирована неразвивающаяся беременность в сроке 7—8 недель. Во 2-й группе беременность наступила у 16 пациенток, что составило (40%). У 2 женщин (12,5%) также беременность замерла в сроке 7—8 недель, 1 беременность закончилась антенатальной гибелью плода в 25 недель беременности.

Заключение.

Таким образом, у пациенток, совместимых по HLA-антигенам с супругом и готовящихся к программе ЭКО, отмечается высокая частота совпадений по HLA-антигенам, в частности, преобладает совпадение по 3 аллелям HLA-антигенов. Кроме того у этих женщин выявлен высокий уровень нарушений иммунного статуса: повышение уровня Т-цитотоксических и NK-лимфоцитов.

При подготовке к программе ЭКО супружеских пар, имеющих HLA-совпа-дения, целесообразно проведение ЛИТ с целью активации лимфоцитов матери для распознавания антигенов эмбриона и выработки блокирующих факторов [1, 11, 12].

В литературе есть работы, посвященные увеличению процента наступления беременности в программе ЭКО, при проведении ЛИТ пациенткам, имеющим повышенное содержание CD 56+ клеток [9, 10, 15]. Однако такие моменты ЛИТ, как дозы вводимых лимфоцитов и критерии оценки эффективности, остаются пока еще не нерешенными.

Нам представляется целесообразным проведение генетического, иммунологического обследования пациенток и коррекция иммунного статуса в зависимости от выявленных нарушений на этапе подготовки женщин к программе экстракорпорального оплодотворения, что позволяет достичь (38,2%) беременности.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Дьяконов С.А. Оптимизация программы экстракорпорального оплодотворения (иммунологические аспекты) [Текст]: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.01 / Дьяконов Сергей Александрович. — М., 2006.

[2] Иммунологические аспекты репродукции человека [Текст]: тез. докл. конф. / Новосибирск: [б.и.], 2008. — 20—25 с.

[3] Кулаков В.И. Лечение женского и мужского бесплодия [Текст] / В.И.Кулаков, Б.В. Леонов, Л.Н. Кузьмичев. — М.: МИА, 2005.

[4] Плейфер Дж. Наглядная иммунология [Текст] / Дж. Плейфер. — М.: Медицина, 1999.

[5] Серова Л.Д., Манишкина Т.В. Система HLA в медико-генетическом консультировании женщин с привычным невынашиванием и бесплодием неясного генеза [Текст]: пособие для врачей / Л.Д. Серова, Т.В. Манишкина. — М., 1997.

[6] Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности [Текст] / В.М. Сидельникова — М.: Триада-Х, 2005.

[7] Система HLA и патология человека [Текст] / А.А. Баранова [и др.]. — М.: Династия, 2003.

[8] Cухих Г.Т. Иммунология беременности [Текст] / Г.Т. Сухих, Л.В. Ванько. — М.: Медицина, 2003.

[9] Ярыгина Т.В. Оптимизация преконцепционного обследования супружеских пар с бесплодием перед процедурой экстракорпорального оплодотворения [Текст]: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.01 / Ярыгина Татьяна Владимировна. — Челябинск, 2007.

[10] Фетисова И.Н. Наследственные факторы при различных формах нарушения репродуктивной функции супружеской пары [Текст]: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.01 / Фетисова Ирина Николаевна; М., 2007.

[11] Beer A.E. Immunophenotypic profiles of peripheral blood lymphocytes in women with recurrent pregnancy losses and in infertile women with multiple failed in vitro fertilization cycles [Text] / A.E. Beer, J. Kwak // Clin. Immunal. — 1996. — Vol. 15. — P. 30—39.

[12] Coulam C.B. Immunologic tests in the evaluation of reproductive disorders: a critical review [Text]: (review) / C.B. Coulam // Am. J. Hum. Genet. — 1992. — Vol. 167. — P. 1844—1851.

[13] Gill T.J. Ill MCH-linked Genes Affecting Reproduction, Development, and suspectibility to canser. [Text] / T.J. Gill // Eds. Immunological Obstetrics. New York-London. — 1992. — P. 103—120.

[14] Hunt S.J. HLA and the maternal-fetal relationship [Text] / S.J. Hunt. — USA-Canada, 1996. — 196 p.

IMMUNOLOGY ASPECTS OF INFERTILITY AND RECCURENT PREGNANCY LOSSES IN IVF

E.E. Veliyeva, V.Y. Smolnikova, L.N. Kuzmichev, E.L. Golubeva, L.V. Krecetova, M.M. Ziganshina

Scientific Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology Oparina str., 4, Moscow, Russia, 117997

The aim of our study was to evaluate the role of screening HLA-typing in infertile couples before IVF program. Defining the characteristics of HLA-phenotype in couples with failed IVF attempts. If necessary there should be previous preparation for IVF programme with the use of immunotherapy.