СПОСОБ АУТОВЕНОЗНОГО ШУНТИРОВАНИЯ ПРИ ОККЛЮЗИРУЮЩИХ ПОРАЖЕНИЯХ АРТЕРИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА
METHOD FOR AUTOVENOUS BYPASS SURGERY FOR OCCLUSIVE CEREBRAL ARTERIAL INVOLVEMENT

Изобретение относится к медицине, в частности к нейрохирургии, и может найти применение при лечении больных с окклюзирующими поражениями магистральных артерий головы, обусловленных атеросклерозом и болезнью мойя-мойя.
Известен способ обходного шунтирования артерий головного мозга - анастомоз поверхностной височной артерии (ПВА) со средней мозговой артерией (СМА) для улучшения коллатерального кровоснабжения головного мозга дистальнее закупоренной внутренней сонной артерии, получивший в России название экстра-интракраниальный микроартериальный анастомоз (ЭИКМА) [Yasargil MG (ed.): Anastomosis between the superficial temporal artery and a branch of the middle cerebral artery, in: Microsurgery Applied to Neurosurgery. Stuttgart: George Thieme Verlag. 1969: 105-15].
Недостатком этого способа является то, что теменная ветвь поверхностной височной артерии, используемая в качестве артерии-донора для ЭИКМА, не всегда имеет достаточный диаметр для наложения анастомоза с М4-сегментом средней мозговой артерии. При диаметре артерии менее 1,0 мм повышается риск ее спазма и тромбоза в послеоперационном периоде, что ухудшает результаты хирургического лечения, не обеспечив проходимости наложенного анастомоза. Например, в исследовании хирургического лечения каротидной окклюзии (COSS) неподходящий диаметр поверхностной височной артерии (менее 1,0 мм) стал поводом для отказа больным в проведении оперативного лечения [Grubb RL Jr, Powers WJ, Clarke WR, Videen TO, Adams HP Jr, Derdeyn CP; Carotid Occlusion Surgery Study Investigators. Surgical results of the Carotid Occlusion Surgery Study. J Neurosurg. 2013; 118: 25-33].
Известен способ шунтирования аутовеной коркового (М4) сегмента средней мозговой артерии от общей сонной артерии у пациента с транзиторной ишемией головного мозга [Story JL, Brown WE, Eidelberg E, Arom KV, Stewart JR. Cerebral Revascularization: Common Carotid to Distal Middle Cerebral Artery Bypass. Neurosurgery. 1978; 2: 131-5].
Позже была описана методика аутовенозного шунтирования М4-сегмента средней мозговой артерии с использованием в качестве артерии-донора ипсилатеральной подключичной артерии [Spetzler RF, Rhodes RS, Roski RA, Likavec MJ. Subclavian to middle cerebral artery saphenous vein bypass graft. J Neurosurg. 1980. 53: 465-9].
Общими недостатками указанных способов несмотря на значительный прирост кровоснабжения головного мозга, ожидаемый от наложения высокопоточного аутовенозного шунта, является повышенный риск тромбоза шунта и ишемии, обусловленной низкой толерантностью головного мозга к пережатию проксимальных сегментов (М2, М3) средней мозговой артерии [Regli L, Piepgras D, Hansen K. Late patency of long saphenous vein bypass grafts to the anterior and posterior cerebral circulation. J Neurosurg. 1995; 83: 806-11] в сравнении со стандартной операцией ЭИКМА, а также возможным внутримозговым кровоизлиянием вследствие гиперперфузионного синдрома [Stiver S, Ogilvy С.Acute hyperperfusion syndrome complicating EC-IC bypass. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002; 73: 88-89].
Известен также способ аутовенозного шунтирования, при котором используется короткий аутовенозный шунт от поверхностной височной артерии до средней мозговой артерии, применяющийся у больных с недостаточным диаметром дистального фрагмента поверхностной височной артерии [Newell DW. Superficial temporal artery to middle cerebral artery bypass. Skull Base. 2005; 15: 133-41]. Для наложения анастомоза возможна мобилизация поверхностной височной артерии проксимальнее, на уровне козелка, где диаметр артерии обычно составляет 2,5 мм и может быть выполнена вставка фрагмента вены, для наложения анастомоза в данной позиции. Дистальный анастомоз выполняется с М2 или М3 ветвью в сильвиевой щели, что позволяет подобрать артерию-реципиент максимального диаметра для наложения анастомоза. Реверсированная вена сафена забирается с голени по стандартной методике, и от нее отсекается фрагмент необходимой длины, требующейся для соединения артерии-донора с артерией-реципиентом. Дистальный анастомоз накладывается с артерией-реципиентом в сильвиевой щели с использованием непрерывных швов нитью 9-0 на колющей игле. Иногда бывает полезно выполнить сперва анастомоз с артерией-реципиентом, что позволяет поворачивать вену из стороны в сторону для прошивания обоих губ анастомоза. Проксимальный анастомоз накладывается швами нитью 7-0 или 8-0. И артерия-донор и артерия-реципиент пересекаются в косом направлении для создания анастомозов большей окружности. Используется техника наложения непрерывных швов для скрепления обоих концов анастомозов.
Данный источник информации рассмотрен нами в качестве ближайшего аналога. Недостатком указанного способа аутовенозного шунтирования является то, что 1) не сохраняется лобная ветвь поверхностной височной артерии, а она в большинстве случаев у больных с окклюзирующим поражением внутренних сонных артерий участвует в коллатеральном кровоснабжении головного мозга через анастомоз с глазной артерией, по которому кровь поступает в полость черепа; 2) реверсируется вена с ноги - при этом клапаны вены при реверсии могут раскрываться и препятствовать току крови; 3) выделяются проксимальные сегменты (М2, М3) средней мозговой артерии, что может привести к нежелательной травматизации коры и вызвать ишемическое повреждение мозга вследствие пережатия магистральной ветви (М2, М3) средней мозговой артерии; 4) произвести быстрое наложение анастомоза в "колодце", образованном раздвинутой мозговой тканью, технически сложно; 5) кровоток по вновь созданному анастомозу возможен лишь в дистальном направлении (к коре мозга) в связи с тем, что мозговая артерия пересекается и анастомоз накладывается конец вены в конец М2, М3 сегмента средней мозговой артерии.
Техническим результатом заявленного способа аутовенозного шунтирования при окклюзирующих поражениях артерий головного мозга является повышение его универсальности, позволяющее выполнять операцию ЭИКМА больным даже с непригодной и имеющей малый диаметр теменной ветвью ПВА, а также повышение его эффективности за счет снижения травмирующего воздействия на кору головного мозга путем:
1) сохранения лобной ветви поверхностной височной артерии;
2) исключения реверсии вены с ноги, так как клапаны вены при реверсии будут раскрываться и препятствовать току крови;
3) исключения необходимости препарирования сильвиевой щели и выделения проксимальных сегментов (М2, М3) средней мозговой артерии, что может привести к нежелательной травматизации коры и вызвать ишемическое повреждение мозга вследствие пережатия магистральной ветви (М2, М3) средней мозговой артерии;
4) наложения анастомоза между аутовеной и М4-сегментом средней мозговой артерии на поверхности коры головного мозга.
Технический результат достигается тем, что ствол поверхностной височной артерии выделяют напротив козелка; выпиливают костный лоскут, рассекают твердую мозговую оболочку и выделяют ветвь М4-сегмента средней мозговой артерии максимального диаметра; одновременно проводят забор фрагмента большой подкожной вены с голени, из которого формируют аутовенозный шунт; на ствол поверхностной височной артерии накладывают временные клипсы, рассекают наружную стенку, вшивают в нее аутовенозный шунт обвивным швом по типу "конец-в-бок"; затем на аутовенозный шунт накладывают временную клипсу, клипсы с поверхностной височной артерии снимают; мобилизуют выделенную ветвь М4-сегмента средней мозговой артерии на протяжении 8-12 мм, накладывают на нее временные клипсы, рассекают вдоль стенку и вшивают аутовенозный шунт непрерывным обвивным швом по типу "конец-в-бок"; после этого временные клипсы снимают, определяют пульсацию аутовенозного шунта, заполнение кровью приводящего и отводящего сегментов М4-сегмента средней мозговой.
Способ осуществляется следующим образом.
При наличии у пациента жалоб на интенсивные головные боли, нарушение речи, наличие в анамнезе приступов кратковременного онемения одной половины лица, одной руки, ноги, приступов головокружений, тошноты, рвоты, падений с потерями сознания, слабости, неловкости в той или иной руке или ноге, проводят обследование на наличие клинических признаков характерных для окклюзирующих поражений магистральных артерий головы, обусловленных атеросклерозом и болезнью мойя-мойя. Также больному проводят исследование неврологического статуса, выполняются тест MMSE, дуплексное сканирование (ДС) экстракраниальных и интракраниальных артерий, МРТ-головного мозга, КТ-ангиографию, перфузионную КТ-головного мозга. И при установлении диагноза окклюзирующее поражение магистральных артерий головы, обусловленное атеросклерозом или болезнью мойя-мойя, принимают решение о необходимости проведения операции наложения ЭИКМА. Аутовенозное шунтирование проводят следующим образом: из разреза кожи в височной области выделяют ствол поверхностной височной артерии напротив козелка, рассекают височную мышцу, скелетируют височную и теменную кости, в височной кости накладывают фрезевое отверстие. Из него выпиливают костный лоскут, крестообразно рассекают твердую мозговую оболочку, визуализируют ветви М4-сегмента средней мозговой артерии, выходящие на кору из сильвиевой щели. Затем находят ветвь М4-сегмента средней мозговой артерии, имеющую максимальный диаметр, одновременно производят разрез на голени, выделяют и иссекают ствол большой подкожной вены (vena saphena magna). Формируют из нее аутовенозный шунт. На ствол поверхностной височной артерии накладывают временные клипсы и рассекают ее наружную стенку, анастомозируют аутовенозный шунт и поверхностную височную артерию обвивным швом по типу "конец-в-бок". На ствол аутовенозного шунта накладывают временные клипсы, клипсы с поверхностной височной артерии снимают, мобилизуют М4-сегмент средней мозговой артерии на протяжении 8-12 мм. От аутовенозного шунта отсекают избыток, на мобилизованный сегмент средней мозговой артерии накладывают временные клипсы и рассекают ее стенку вдоль. Далее, между аутовенозным шунтом и М4-сегментом средней мозговой артерии накладывают анастомоз непрерывным обвивным швом по типу "конец-в-бок".
Предложенный способ реализован у 19 больных, находившихся на лечении в нейрохирургическом отделении Научного Центра Неврологии с 2010 по 2013 гг. Нозологическая структура была представлена: болезнью мойя-мойя - 1 пациент, односторонней атеросклеротической окклюзией внутренней сонной артерии (ВСА) - 14 больных, протяженным субтотальным стенозом цервикального сегмента ВСА - 3 больных, двусторонней окклюзией ВСА - 1 больной. Из 18 больных с атеросклеротическим поражением внутренних сонных артерий у 10 диагностировано множественное поражение: с вовлечением позвоночных артерий у 6-и, поражением интракраниальных артерий у 3-х, двусторонней окклюзией внутренних сонных артерий у 1-го. Отдаленные результаты прослежены в сроки от 4 до 37 месяцев после операции: 14 больных сообщили об улучшении своего состояния, 4 не отметили перемен в своем самочувствии, 1 сообщил об ухудшении. У 15 больных проведена оценка проходимости анастомоза с помощью дуплексного сканирования (14 пациентов) и внутриартериальной ангиографии (1 пациент) в сроки от 2 до 29 месяцев после операции, подтвердившая кровоток по ЭИКМА во всех случаях.
Таким образом, предлагаемый способ обеспечивает: 1) сохранение лобной ветви поверхностной височной артерии (поверхностная височная артерия чуть выше козелка делится на теменную и лобную ветви), что позволяет сохранить коллатеральное кровоснабжение головного мозга через анастомоз с глазной артерией - ветвью супраклиновидного (внутричерепного) сегмента внутренней сонной артерии, находящейся на стороне окклюзии, т.е. проксимальный анастомоз между поверхностной височной артерией и фрагментом вены накладывается конец вены в бок поверхностной височной артерии; 2) исключение реверсии вены, что позволило клапанам вены не препятствовать току крови; 3) исключение выделения проксимальных сегментов (М2, М3) средней мозговой артерии и соответственно исключение нежелательной травматизации коры и ишемического повреждения мозга вследствие пережатия магистральной ветви (М2, М3), так как чем проксимальнее пережимается средняя мозговая артерия, тем требуется меньше времени для наложения анастомоза (принято считать, что для М2-сегмента допустимое время прекращения кровотока не должно превышать 20 мин) - связано с тем, что при выключении крупного сосуда обескровливается больший участок мозговой ткани и имеющиеся обходные коллатерали не в состоянии обеспечить его кровоснабжение; 4) упрощение наложения анастомоза за счет того, что дистальный анастомоз накладывается с ветвью средней мозговой артерии (М4) на поверхности коры мозга, имеющей большую толерантность к пережатию, т.к. снабжает кровью меньшее количество мозгового вещества с лучше развитым коллатеральным кровоснабжением; 5) исключение пересечения мозговой артерии и наложение анастомоза конец вены в бок М4 сегмента средней мозговой артерии и мозг сам "определяет", какие его области нуждаются в большем количестве крови, т.е. кровь течет как в дистальном направлении (к коре мозга), так и в проксимальном - к МЗ, М2 сегментам.
Примеры реализации способа.
Пример 1
Больная П., 42 лет, поступила в нейрохирургическое отделение Научного центра неврологии (НЦН) 10.06.2013 г.с жалобами на интенсивные головные боли сжимающего характера, трудности при подборе слов. Из анамнеза известно, что с февраля 2013 г.отмечались приступы кратковременного онемения левой щеки, 28.02.2013 г.внезапно развилась тошнота, рвота, падение без потери сознания, 01.03.2013 г.при пробуждении отметила неловкость в правой руке, расстройство речи, 02.03.2013 г.была госпитализирована в стационар по месту жительства с диагнозом: "Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне левой СМА". При госпитализации в НЦН в неврологическом статусе: сглаженность правой носогубной складки, легкий парез в правой кисти, сухожильные рефлексы D≥S, кистевой рефлекс Россолимо с обеих сторон, умеренная акустико-мнестическая и семантическая афазия. Тест MMSE 23 балла. При обследовании на МРТ-головного мозга обнаружена атрофия вещества мозга в виде расширения латеральных щелей и борозд конвекситальной поверхности обоих полушарий, глиозно-кистозные изменения в проекции лентикулярных ядер с обеих сторон (D>S) и в проекции левой лобной доли, при КТ-ангиографии интракраниальных артерий верифицирована окклюзия проксимальных сегментов обеих передних и средних мозговых артерий с формированием коллатеральной "обходной" сосудистой сети (D<S), при перфузионной КТ-головного мозга выявлена асимметрия объемного мозгового кровотока D<S=56,2% и среднего времени прохождения контраста D>S=61,1% в проекции височных долей, при транскраниальном дуплексном сканировании (ДС) зарегистрировано снижение линейной скорости кровотока (ЛСК) по правой СМА до 58 см/с, по левой СМА - локальное повышение ЛСК на уровне M1-сегмента до 230 см/с, диаметр теменной ветви правой поверхностной височной артерии 1,2 мм. Установлен диагноз окклюзирующие поражение артерий головного мозга, обусловленное болезнью мойя-мойя, принято решение об операции наложения ЭИКМА справа, в связи с малым диаметром теменной ветви ПВА решено использовать в качестве аутовенозного шунта фрагмент v.saphena magna с голени.
Операция: из разреза кожи в левой височной области длиной 11,0 см выделен ствол ПВА напротив козелка, его диаметр 2,0 мм, отчетливо пульсирует. Теменная ветвь ПВА диаметром ~1,0 мм, пульсация на ней не определяется. Рассечена височная мышца, скелетированы височная, теменная кости. В височной кости наложено фрезевое отверстие, из него выпилен костный лоскут размером 5,5×5,0 см. Твердая мозговая оболочка (ТМО) рассечена крестообразно, визуализировано несколько ветвей М4-сегмента СМА, "выходящих" на кору из сильвиевой щели. Ангулярную ветвь М4-сегмента СМА, имеющую диаметр 1,8 мм, решено использовать для наложения ЭИКМА. Одномоментно с хирургическим доступом на голове произведен "забор" фрагмента v. saphena magna с левой голени. Подготовлен аутовенозный шунт длиной 10,5 см, диаметром 3,4-4,0 мм. После наложения временных клипс, наружная стенка ПВА рассечена на протяжении 4 мм. Наложен анастомоз "конец-в-бок" между аутовенозным шунтом и ПВА нитью 8-0 обвивным швом. Сняты клипсы с ПВА, пущен кровоток с наложением временной клипсы на аутовенозный шунт сразу дистальнее созданного анастомоза. Мобилизована ветвь М4-сегмента СМА на протяжении 8 мм. После отсечения избытка от аутовенозного шунта наложены 2 временные клипсы на ствол ветви М4-сегмента СМА. Выполнена артериотомия реципиента длиной 3,6 мм. Наложен анастомоз "конец-в-бок" обвивным швом между аутовенозным шунтом и ветвью М4-сегмента СМА нитью 9-0. Сняты клипсы с СМА и аутовенозного шунта - определяется хорошее заполнение кровью как приводящего, так и отводящего сегментов артерии-реципиента, отчетливая пульсация вены-шунта. ТМО ушита обвивным швом нитью полигидроксиацетиловой - ПГА, герметизирована гемостатической губкой "Спонгостан" с фибрин-тромбиновым клеем "Тиссукол". Костный лоскут смоделирован электробором для предотвращения сдавления донорского сосуда, фиксирован 4 узловыми швами. Наложены швы на височную мышцу, кожу.
После операции пациентка отметила улучшение состояния в виде прекращения головных болей. При дуплексном сканировании на 4-е сутки после операции по анастомозу определен кровоток со средней линейной скоростью кровотока (ЛСК) 76,8 см/с. При осмотре через 3 месяца после операции отмечает улучшение самочувствия в виде прекращения головных болей, улучшения памяти, речи, повышения работоспособности, уровня самообслуживания. Тест MMSE 26 баллов. При дуплексном сканировании определяется кровоток по анастомозу с ЛСК 61,9 см/с. При перфузионной КТ-головного мозга отмечен прирост объемного мозгового кровотока на 41,3% и уменьшение среднего времени прохождения контраста на 41,5% в аналогичных (в сравнении с дооперационным исследованием) зонах. При контрольном обследовании через 9 месяцев после операции при дуплексном сканировании определяется кровоток по ЭИКМА со средней ЛСК 47 см/с, при КТ-ангиографии интракраниальных артерий контрастируются ветви М2-сегмента правой СМА, заполняющиеся через ЭИКМА.
Пример 2
Больной С., 59 лет, поступил в нейрохирургическое отделение НЦН
22.09.2011 г.с жалобами на периодическое расстройство речи. Заболел 07.05.2011 г., когда появились речевые нарушения, слабость в правой руке, головокружение. Был госпитализирован в стационар по месту жительства - лечение с улучшением, неврологические расстройства частично регрессировали в течение 2-х месяцев. При МРТ-головного мозга выявлены глиозно-кистозные изменения в левой лобно-теменной области, при дуплексном сканировании ветвей дуги аорты заподозрена окклюзия левой ВСА, при МР-ангиографии сигнал от кровотока по левой ВСА не определяется, при МРТ-головного мозга в динамике отмечено увеличение размеров ишемических изменений в левом полушарии, при перфузионной КТ-головного мозга выявлена асимметрия объемного мозгового кровотока D>S=42,9% и среднего времени прохождения контраста D<S=46,8% в проекции височных долей. При госпитализации в Научный Центр Неврологии в неврологическом статусе отмечаются незначительные проявления сенсомоторной афазии, снижение памяти и внимания. При дуплексном сканировании диаметр теменной ветви левой ПВА 1,4 мм, при КТ-ангиографии выявлен протяженный стеноз (>90%) цервикального сегмента левой ВСА с регистрируемым остаточным нитевидным кровотоком, ослабленный кровоток по М2-МЗ сегментам левой СМА, ослабленный кровоток по теменной ветви левой ПВА. Установлен диагноз окклюзирующее поражение артерий головного мозга, обусловленное атеросклеротическим протяженным субтотальным (>90%) стенозом цервикального сегмента левой ВСА, принято решение об операции - наложении экстра-интракраниального микроартериального анастомоза слева, в связи с непригодностью теменной ветви левой ПВА в качестве артерии-донора решено использовать в качестве шунта фрагмент v.saphena magna с голени.
Операция: из разреза кожи в правой височной области длиной 11,0 см выделен ствол ПВА напротив козелка на протяжении 15 мм, его диаметр 2,5 мм. Височная мышца рассечена, скелетированы височная, теменная кости. Наложено фрезевое отверстие в височной кости, из него выпилен костный лоскут размером 5,0×4,5 см. ТМО рассечена крестообразно, визуализировано несколько ветвей М4-сегмента СМА, "выходящих" на кору из сильвиевой щели. Наиболее крупную артерию - ветвь центральной борозды диаметром 1,3 мм, решено использовать для наложения ЭИКМА. Одномоментно с хирургическим доступом на голове произведен "забор" фрагмента v. saphena magna с левой голени. Подготовлен аутовенозный шунт длиной 10,5 см, диаметром 3,4-4,0 мм. После наложения временных клипс наружная стенка ПВА рассечена на протяжении 4 мм. Наложен анастомоз "конец-в-бок" между аутовенозным шунтом и ПВА нитью 8-0 обвивным швом. Сняты клипсы с ПВА, пущен кровоток с наложением временной клипсы на аутовенозный шунт сразу дистальнее созданного анастомоза. Мобилизована ветвь М4-сегмента СМА на протяжении 12 мм. После отсечения избытка от аутовенозного шунта наложены 2 временные клипсы на ствол ветви М4-сегмента СМА. Выполнена артериотомия реципиента длиной 2,5 мм. Наложен анастомоз "конец-в-бок" обвивным швом между аутовенозным шунтом и ветвью М4-сегмента СМА нитью 9-0. Сняты клипсы с СМА и аутовенозного шунта - определяется хорошее заполнение кровью как приводящего, так и отводящего сегментов артерии-реципиента, отчетливая пульсация вены-шунта. ТМО ушита обвивным швом нитью ПГА, герметизирована материалом "Тахокомб". Костный лоскут смоделирован электробором для предотвращения сдавления донорского сосуда, фиксирован 4 узловыми швами. Наложены швы на височную мышцу, кожу.
Послеоперационное течение гладкое, при дуплексном сканировании, выполненном на 5-е сутки после операции, по анастомозу определен кровоток со средней ЛСК 25 см/с. При осмотре через 4 месяца после операции отмечает улучшение речи, осмысления прочитанной информации (через 2 месяца после операции вернулся к работе технологом), при дуплексном сканировании определяется кровоток по ЭИКМА со средней ЛСК 78 см/с, при перфузионной КТ-головного мозга существенной динамики в изменении показателей объемного мозгового кровотока и среднего времени прохождения контраста в аналогичных (в сравнении с дооперационным исследованием) зонах не отмечено. При контрольном опросе через 27 месяцев после операции самочувствие пациента хорошее, отмечает полное восстановление речи, продолжает работать по прежней специальности, при дуплексном сканировании - кровоток по анастомозу сохранен, ЛСК 54 см/с.
Таким образом, использование предлагаемого способа обеспечивает универсальность операции ЭИКМА, позволяя ее выполнять даже больным с непригодной и имеющей малый диаметр теменной ветвью ПВА, сохранение лобной ветви ПВА, участвующей в коллатеральном кровоснабжении головного мозга через анастомоз с глазной артерией - ветвью супраклиноидного сегмента ипсилатеральной ВСА, исключение необходимости препарирования сильвиевой щели и выделения проксимальных ветвей СМА (М2, МЗ сегменты), способного вызвать нежелательную травматизацию коры и ишемические осложнения на фоне пережатия магистральных ветвей СМА и, соответственно обеспечивает улучшение результатов шунтирующих вмешательств при окклюзирующих поражениях артерий головного мозга.