СПОСОБ КОНТРОЛЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ НА СОСТОЯНИЕ ГЛАЗ
METHOD OF CONTROLLING DRUG IMPACT ON EYE STATE

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для объективной оценки состояния глаза в послеоперационном периоде.
В микрохирургии глаза преследуется цель не только добиться желаемого хирургического результата, но и снизить частоту послеоперационных инфекционных осложнений. Последнее возможно в случае раннего выявления глубоких метаболических сдвигов и усиления кровоснабжения в тканях глаза, возникающих в послеоперационном периоде. При нормальных внешних условиях температура поверхности глазного яблока преимущественно определяется особенностями его гемо- и гидродинамики, поэтому измерение температуры в различных областях окулярной области можно использовать для выявления указанных метаболических сдвигов в периоде послеоперационного восстановления. В настоящее время тепловизионный (термографический) способ измерения температуры обеспечивает высокую точность измерения температуры (до 0.001°С) с высоким временным и пространственным разрешением. Высокое пространственное разрешение позволяет одновременно измерять температуру различных анатомических областей глаза и лица. Высокая скорость получения термограмм дает возможность разрабатывать диагностические методы, основанные на измерении и анализе динамических характеристик исследуемой области, температура которой изменяется под воздействием нагрузочных факторов.
При термографическом исследовании различные патологические состояния могут характеризоваться асимметрией распределения температур соответствующих контралатеральных областей. Усиление метаболизма и кровообращения вследствие субклинического воспаления в тканях в послеоперационном периоде выявляется на термограммах в виде участков гипертермии. Разработка и внедрение методик с использованием статической и динамической тепловизионной съемки с последующей математической обработкой термограмм дает возможность осуществлять контроль состояния глазного яблока при различных патологиях.
Контроль температуры различных областей поверхности глазного яблока может использоваться для дифференциальной диагностики глазных болезней, например способ диагностики тиреотоксического и отечного экзофтальма при эндокринной офтальмопатии, заключающийся в тепловизионном измерении средней температуры в проекции внутренней, нижней и наружной экстраокулярных мышц глаза в норме и у больных различными формами эндокринной офтальмопатии (см. Бровкина А.Ф., Яценко О.Ю., Борисова Э.Л., Моспехи Ш. // Офтальмология. - 2007. - Т.4. - №4. - С.24-29). В данном способе в положении больного сидя в проекции «анфас» с расстояния 15 см проводится съемка статических термограмм. При этом измерения проводятся при взгляде вправо, влево и вверх, что позволяет определять температуру в проекции наружной, внутренней и нижней экстраокулярных мышц (меридиан 3, 9, 6 часов в 8-9 мм от лимба). Повышение температуры в проекции данных мышц наблюдалось только у пациентов с отечным экзофтальмом.
Среди тепловизионных методов известен способ прогнозирования воспаления на посттравматическом субатрофичном и парном глазах [см. патент на изобретение РФ №2313271, МПК А61В 5/02], заключающийся в проведении дистанционной термографии роговицы на обоих глазах с использованием в качестве зоны контроля слизистой оболочки губы и при градиенте температур соответствующего глаза величиной 1,2°С и выше прогнозируют воспаление. В данном способе используют тот факт, что температура слизистой оболочки губы изменяется пропорционально изменению температуры роговицы, чем обосновывается использование губ в качестве зоны контроля.
Прототипом предлагаемого способа можно считать способ подбора оптимальной дозы лекарственного препарата для лечения увеальной меланомы (см. патент на изобретение РФ №2180538, МПК A61F 9/00). Данный способ включает термографический контроль с углеводной нагрузкой в точке проекции опухоли на роговицу или склеру в больном глазу с определением разницы в этой точке для больного и здорового глаз, затем введение предположительной дозы лекарственного препарата, на следующий день повторный термографический контроль с определением температурного градиента и т.д. Если температурный градиент возрастает, дозу лекарственного препарата увеличивают, в случае отсутствия прироста температурного градиента останавливаются на той минимальной дозе, которая соответствовала максимальному показателю температурного градиента. В описанном способе измерения температуры проводятся с помощью статических термограмм, так как температура поверхности глазного яблока не постоянна, вследствие периодического закрытия века с более высокой температурой, то процесс закрытия-открытия века изменяет температуру роговицы. Поэтому для повышения точности контроля температуры необходимо осуществлять динамическую тепловизионную съемку полного акта мигания и измерять температуру склеры или роговицы в конце акта мигания перед очередным закрытием века в момент стабилизации температуры поверхности глазного яблока.
Задачей настоящего решения является реализация способа, позволяющего по тепловизионным измерениям определить среднюю температуру в области роговицы, температуру поверхности века и конъюнктивы века, тем самым осуществлять сравнительный контроль состояния глазного яблока при различных глазных болезнях до операции и в послеоперационном периоде, что должно приводить к повышению объективности процесса диагностики послеоперационного воспаления глазного яблока на ранней субклинической стадии.
Поставленная задача решается тем, что в способе контроля медикаментозного воздействия на состояние глаз в послеоперационном периоде, включающем проведение тепловизионных измерений области глаз с определением разницы температур области роговицы здорового и больного глаза, проведение повторных сеансов тепловизионных измерений после оказания медикаментозного воздействия, согласно решению измерения проводят в процессе выполнения теста с подниманием-опусканием век до и после операции, если после операции разность средних температур области роговицы оперированного и неоперированного глаза от сеанса к сеансу измерений уменьшается, то проводимое медикаментозное воздействие эффективно, в противном случае необходима коррекция медикаментозного воздействия в ходе послеоперационного ведения больного.
Сеансы измерений минимально проводят за день до операции, на первый день после операции и на третий-пятый день после операции.
Средняя температура роговицы и века измеряется непрерывно в ходе проведения теста, включающего измерение исходного уровня температуры роговицы в течение не менее 30 с; измерение температуры закрытых век в течение 70-90 с; последующее измерение температуры роговицы при поднимании век в течение не менее 60 с, при этом среднюю температуру области роговицы определяют в момент перед закрытием века вследствие мигательного рефлекса.
Кроме того, дополнительно определяют температуру коньюнктивы века при проведении теста, которая равна температуре роговицы в начальный момент после поднимания длительно закрытого века, и используют температуру конъюнктивы века как параметр, характеризующий процесс восстановления нормального состояния глаз.
В процессе проведения теста с опусканием-подниманием век получают графическую зависимость температуры от времени для левого и правого глаза, проводят визуальное сравнение полученных зависимостей до и после операции, при этом если после операции в последовательных сеансах измерений зависимость для оперированного глаза приближается к аналогичной зависимости для здорового глаза, что выражается в уменьшении средней разности температур во всех точках двух зависимостей, то это свидетельствует об эффективности медикаментозного воздействия.
Использование нагрузочных тестов для области глаз ограничивается высокой чувствительностью конъюнктивы склеры к тепловым, механическим и другим раздражителям, переводящим глаза в не характерное для них состояние. С этих позиций выгодно использовать особенности самого организма. Для глаз взаимодействие с окружающей средой непостоянное и определяется мигательным рефлексом, закрывающим веко. Температура конъюнктивы века часто выше температуры склеры и роговицы. При опускании век происходит естественный нагрев глаз и охлаждение век за счет их контакта с более холодной роговицей и увеличения площади взаимодействия с окружающей средой.
Тест с опусканием-подниманием век, используемый в предлагаемом способе, состоит из 3 этапов: измерение в течение не менее 30 с распределения температуры открытых глаз с присутствием естественного акта мигания; опускание век и измерение средней температуры века в течение 70-90 с; поднимание век и наблюдение восстановления температуры поверхности глазного яблока. Далее по полученным термограммам для обоих глаз определяется средняя температура роговицы, температура поверхности и конъюнктивы века. Во время различных сеансов измерений в качестве контрольной зоны температуры, характеризующей общее состояние человека, может использоваться температура края века вблизи переносицы (см. Иваницкий Г.Р. и др. Особенности температурных распределений в области глаз. ДАН. 2004, т.398, №5, с.709-714). Тепловизионные исследования показывают высокую степень соответствия температуры века в области переносицы и температуры наружного слухового прохода, который в медицине является одним из стандартно используемых зон для оценки средней температуры тела человека.
В качестве основного критерия оценки состояния глаза в норме и послеоперационном периоде выбрана средняя температура роговицы как наиболее показательный параметр, который измеряется несколько раз - за один-два дня до операции, на первый день после операции и на третий-пятый день после операции. Критерием сравнения служит разность температур роговицы оперированного и неоперированного глаза. Нормальная физиологическая разница температур между левым и правым глазом (температурная асимметрия) находится в пределах 0,3°С, нормальная средняя температура роговицы - в пределах 32,0-35,5°С (Бакбардина Л.М. Термометрическая диагностика воспалительного процесса переднего отдела увеального тракта: дис. канд. мед. наук. - Одесса, 1988. Орлов П.И. Инфракрасная радиотермометрия в дифференциальной диагностике дистрофических и воспалительных заболеваний переднего отдела глаза. // Вестник офтальмологии, 2008, №2, с.19-22). Таким образом, если в послеоперационном периоде при осуществлении медикаментозного воздействия последовательные сеансы тепловизионных измерений показывают уменьшение разницы температур роговицы, то данное медикаментозное воздействие может быть признано эффективным и необходимо продолжать использование данных медикаментов, в противном случае - скорректировать процесс послеоперационного ведения пациента. В случае, если прооперированы оба глаза, то в качестве контрольной температуры может использоваться температура области верхнего века около переносицы. Нормальная разность температур века и роговицы составляет 1.5-2.3°С (см. Антончик С.Л.: Температурные характеристики органа зрения в норме и при некоторых патологических процессах. Дис. канд. мед. наук. - Тюмень, 2005).
Изобретение поясняется чертежами. На фиг.1 приведен пример зависимости средней температуры роговицы от времени тестирования (в норме). На фиг.2 - пример зависимости средней температуры роговицы от времени проведения нагрузочного теста, сплошная линия - оперированный глаз, пунктирная линия - здоровый глаз: а - до операции, б - на 1 день после операции, в - на 3 день после операции.
Осуществление способа
Обследование проводят в положении пациента сидя в проекции «анфас». Во время исследования значение температуры должно поддерживаться на постоянном уровне - около 23°С, необходимо обеспечить отсутствие движения воздуха, действия внешних посторонних источников инфракрасного излучения. Пациент должен адаптироваться к окружающей температуре в течение 5-10 минут. В день исследования исключается прием вазоактивных препаратов, а также алкоголя, кофе и за 20 минут до исследования следует отказаться от курения.
Тепловизионные измерения выполняются в 3 этапа - за день до операции, на первый день после операции и на третий-пятый день после операции. Съемку осуществляют в процессе проведения теста с опусканием-подниманием век. На полученной термограмме выделяются зоны интереса - в виде окружности на роговице. В выделенных областях строится зависимость температуры от времени проведения теста. По данной зависимости определяется исходная температура в области роговицы, температура открытого, закрытого века, а также косвенно определяется температура коньюнктивы века. Наиболее показательной является динамика средней температуры в области роговицы. В качестве критерия сравнения используется разность температур роговицы неоперированного и оперированного глаза. Повышение разности температур на 1 день после операции относительно температуры до операции можно объяснить активацией метаболизма, расширением сосудов и развитием субклинического воспаления в оперированном глазу. На 3 день в большинстве случаев разность температур ниже, чем на 1 день после операции, что связано с подавлением процессов субклинического воспаления на фоне проводимого медикаментозного лечения.
На фиг.1 в ходе проведения нагрузочного теста можно выделить несколько характерных интервалов времени. В начальный интервал времени (интервал А), время регистрации которого не менее 30 с, измеряется исходный уровень температуры роговицы. Затем глаза закрываются веком и регистрируется температура век в течение интервалов Б, В (время регистрации 70-90 с). Начало интервала Б есть температура закрытого века. Длительность интервала Б соответствует времени стабилизации температуры века. Начальная температура интервала В есть температура открытого века. В конце интервала В глаза снова открываются и регистрируется процесс восстановления температуры до исходного уровня в интервалы Г, Д (время регистрации не менее 60 с). Изменение температуры в интервале Г связано со стабилизацией распределения слезы по поверхности роговицы, интервал Д определяет время восстановления температуры до исходного уровня.
Начало участка Б дает температуру поверхности века. При выполнении условия выравнивания температур глазного яблока и века (участок В) начало участка Г дает температуру конъюнктивы века. В зависимости от особенностей строения глаз и слезной динамики перепад температуры в интервалах А-Б может быть выражен слабее, а участки Г, Д могут не отличаться по характеру изменения температуры. Анализ выделенных участков позволяет сравнивать симметрию и другие особенности динамики температуры левого и правого глаза пациента.
Подробнее следует описать процесс определения температуры роговицы. Дополнительный вклад в значение измеряемой температуры дают процессы распределения и испарения слезы во время моргания, которые приводят к изменению температуры роговицы (см. вставку в левом верхнем углу фиг.1). Из этого следует, что в данном примере определение температуры по статичным термограммам может давать значения температур как 34.35, так и 34.5°С в зависимости от времени измерения. Более надежным можно считать измерения температуры в момент перед следующим актом моргания (в приведенном примере 95-я секунда на вставке фиг 1.), когда запускается мигательный рефлекс. Поэтому значение температуры роговицы в соответствии с предлагаемым способом следует определять в конце фазы открытого глаза.
На фиг.2 приведены зависимости средней температуры от времени теста, полученные до операции, на 1 и 3 дни после операции. До операции (фиг.2.а) наблюдается сходный характер изменения кривой для левого и правого глаза. На 1 день после операции (фиг.2.б) наблюдается относительное повышение температуры века и роговицы оперированного глаза с понижением температуры неоперированного глаза. На 3 день после операции (фиг.2.в) - уменьшение разности температур между глазами, что свидетельствует об уменьшении воспалительной реакции на фоне медикаментозного лечения. В случае эффективных медикаментозных мероприятий с каждым последующим сеансом измерений после операции средняя разница температур, оцененная во всех точках зависимостей для контралатеральных глаз, должна уменьшаться. Визуально это отражается в приближении зависимости температуры от времени для оперированного глаза к аналогичной зависимости для здорового глаза. Это иллюстрируется тем, что на фиг.2.в кривая для оперированного глаза приближается к зависимости для здорового глаза в сравнении с предыдущим сеансом измерений на 1 день после операции (фиг.2.б).
Осуществление способа продемонстрировано на конкретных примерах.
Пример 1
Больная Ж., 1944 г.р.
Диагноз: Незрелая возрастная катаракта OD, начальная возрастная катаракта OS.
Vis OD=0,03 sph - 4,0 Д=0,08
Vis OS=0,4 sph -1,0 Д=0,6
Проведены обследования:
1) Биомикроскопия OD: глаз спокойный, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, радужка в цвете и рисунке не изменена, в хрусталике имеется помутнение в ядре, стекловидное тело и глазное дно не просматриваются.
OS: глаз спокойный, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, радужка в цвете и рисунке не изменена, в хрусталике имеется помутнение в ядре, стекловидное тело прозрачное, глазное дно: диск зрительного нерва (ДЗН) бледно-розовый, границы четкие, склероз артерий сетчатки;
2) периметрия OU: границы поля зрения на белый и красный цвет в пределах возрастной нормы;
3) Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) OU (заключение): изменений в макуле, на периферии сетчатки и в зрительном нерве нет.
Произведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) OD, в послеоперационном периоде были назначены инсталляции антибактериальных, противовоспалительных глазных капель, субконъюнктивальные инъекции антибиотика и дексаметазона.
При осмотре оперированного глаза в 1 день после операции отмечалась легкая смешанная инъекция глазного яблока, роговица была прозрачна, передняя камера глубокая, влага ее прозрачна, радужка не изменена, положение ИОЛ правильное, стекловидное тело прозрачно, глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, склероз артерий сетчатки. Vis OD=0,6 sph -1,0 Д=0,9.
При осмотре оперированного глаза в 3 день после операции глаз почти спокоен, роговица прозрачна, передняя камера глубокая, влага ее прозрачна, радужка не изменена, положение ИОЛ правильное, стекловидное тело прозрачно, глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, склероз артерий сетчатки. Vis OD=0,7 sph - 1,0 Д=0,9.
Данные дистанционной термографии (разность температур роговицы): до операции 0,52°С, на первый день после операции 1,82°С, на третий день после операции 0,81°С, что говорит о наличии субклинического послеоперационного воспаления, которое уменьшилось на фоне медикаментозного лечения.
На кривых зависимости средней температуры роговицы от времени проведения нагрузочного теста отмечалась описанная выше картина: до операции наблюдался сходный характер изменения кривой для левого и правого глаза, на 1 день после операции - повышение температуры века и роговицы оперированного глаза и увеличение разности температур между неоперированным и оперированным глазом, на 3 день после операции - уменьшение разности температур между глазами, что свидетельствует об уменьшении воспалительной реакции на фоне медикаментозного лечения.
Пример 2
Больной Т., 1967 г.р.
Диагноз: Подвывих хрусталика, травматическая катаракта OD.
В анамнезе - тупая травма правого глаза.
Vis OD=0,02 н/к
Vis OS=1,0
Проведены обследования:
1) Биомикроскопия OD: глаз спокойный, роговица прозрачная, передняя камера неравномерной глубины, влага прозрачная, иридодонез, факодонез, в хрусталике имеется диффузное помутнение, стекловидное тело и глазное дно не просматриваются.
OS: глаз спокойный, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, радужка в цвете и рисунке не изменена, хрусталик прозрачный, стекловидное тело прозрачное, глазное дно: без патологии.
2) Суточная тонометрия: OD 18-21 мм рт. ст.
OS 18-22 мм рт. ст.
3) периметрия OD: невозможна из-за помутнения в хрусталике,
OS: границы поля зрения на белый и красный цвет в пределах возрастной нормы.
4) ЭФИ OD (заключение): умеренные изменения в макуле, на периферии сетчатки и в зрительном нерве изменений нет.
OS: изменений в макуле, на периферии сетчатки и в зрительном нерве нет.
Произведена экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ OD, в послеоперационном периоде были назначены инсталляции антибактериальных, противовоспалительных глазных капель, субконъюнктивальные инъекции антибиотика и дексаметазона.
При осмотре оперированного глаза в 1 день после операции отмечалась легкая смешанная инъекция глазного яблока, роговица была прозрачна, передняя камера глубокая, влага ее прозрачна, радужка не изменена, положение ИОЛ правильное, стекловидное тело прозрачно, глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, в макуле - дистрофический очаг.Vis OD=0,4 н/к.
При осмотре оперированного глаза в 3 день после операции глаз почти спокоен, роговица прозрачна, передняя камера глубокая, влага ее прозрачна, радужка не изменена, положение ИОЛ правильное, стекловидное тело прозрачно, глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, в макуле - дистрофический очаг.Vis OD=0,4 н/к.
Данные дистанционной термографии (разность температур роговицы): до операции 0,04°С, на первый день после операции 1,25°С, на третий день после операции 0,55°С, что говорит о наличии субклинического послеоперационного воспаления, которое уменьшилось на фоне медикаментозного лечения.
На кривых зависимости средней температуры роговицы от времени проведения нагрузочного теста отмечалась описанная выше картина: до операции наблюдался сходный характер изменения кривой для левого и правого глаза, на 1 день после операции - относительное повышение температуры века и роговицы оперированного глаза с понижением температуры неоперированного глаза, на 3 день после операции - уменьшение разности температур между глазами, что свидетельствует об уменьшении воспалительной реакции на фоне медикаментозного лечения.
Таким образом, данный способ изобретения позволяет объективно оценивать состояние глаза в послеоперационном периоде, а также корректировать противовоспалительные медикаментозные мероприятия в ходе послеоперационного ведения больных.