СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ К УСТРАНЕНИЮ НОСОВОЙ ОБСТРУКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА
METHOD FOR DETERMINATION OF INDICATIONS FOR NASAL OBSTRUCTION RELEASE IN PATIENTS WITH OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA SYNDROME

Изобретение относится к области медицины, преимущественно к оториноларингологии, и может быть использовано для определения показаний к устранению носовой обструкции у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна.
Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) имеет высокую распространенность среди населения. Эта патология имеет существенную медицинскую и социальную значимость. Значительную роль в генезе СОАС играет патология ЛОР-органов и, в частности, носовая обструкция. У пациентов с СОАС считается общепринятой необходимость устранения носовой обструкции. Однако в настоящее время недостаточно изучен вопрос о том, в какой степени носовая обструкция может обуславливать тяжесть нарушений дыхания во сне и какое влияние оказывает устранение носовой обструкции на течение СОАС. Прогнозирование эффективности хирургического вмешательства в носовой полости в отношении устранения СОАС или уменьшения его выраженности затруднено.
Одним из основных методов лечения пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна является СРАР-терапия, основанная на создании постоянного положительного давления в дыхательных путях. Несмотря на хорошие результаты лечения этот метод имеет ряд существенных недостатков: необходимость каждую ночь в течение всей жизни пользоваться аппаратом СРАР-терапии; неудобства при использовании аппарата СРАР-терапии; отсутствие воздействия на первопричину, вызывающую синдром обструктивного апноэ сна; затруднение при путешествиях в связи с необходимостью иметь при себе аппарат СРАР-терапии; побочные действия от применения аппарата СРАР-терапии: локальное раздражение кожных покровов под маской, сухость слизистой оболочки носа и глотки, заложенность носа или ринорея, раздражение глаз.
Известен способ диагностики тяжести обструктивного апноэ, предусматривающий измерение разницы между диастолическим давлением, измеряемым в амбулаторных условиях, и средней величиной диастолического давления, измеряемого в домашних условиях в течение дня через каждые два часа. При величине прироста диастолического давления, измеренного в амбулаторных условиях, 10 и более мм рт.ст. диагностируют легкую степень апноэ, а при величине прироста менее 10 мм рт.ст. диагностируют тяжелую степень обструктивного апноэ. См. патент RU 2328971 С1, 20.07.2008.
Известен способ диагностики тяжести синдрома обструктивного апноэ сна с помощью регистрации воздушного потока на уровне рта и носа, дыхательных движений живота и грудной клетки (Российская ринология № 4/1998, Храп и синдром обструктивного апноэ во сне, Лопатин А.С. и др., с.17-32).
Однако эти способы не позволяют точно определить показания к устранению носовой обструкции у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна.
Технический результат изобретения: повышение точности определения показаний к устранению носовой обструкции у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна.
Для достижения указанного технического результата способ определения показаний к устранению носовой обструкции у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна характеризуется проведением передней активной риноманометрии (ПАРМ) (базовой) для определения наличия и степени носовой обструкции, проведением ночью респираторного мониторинга с пульсоксиметрией для определения количества эпизодов апноэ/гипопноэ в час (AHI), количества эпизодов сатурации кислорода меньше 90% в час во время сна (ODI) (базовые), проведением на следующий день ПАРМ, применением после этого сосудосуживающего интраназального препарата длительного действия, проведением через тридцать минут ПАРМ (с фармакологической пробой) для определения состояния носового дыхания на фоне использования сосудосуживающего интраназального препарата длительного действия, проведением в течение ночи респираторного мониторинга с пульсоксиметрией для определения количества эпизодов апноэ/гипопноэ в час (AHI), количества эпизодов сатурации кислорода меньше 90% в час во время сна (ODI) (с фармакологической пробой), проведением сравнения базовых значений показателей AHI и ODI и значений этих показателей с фармакологической пробой, причем при уменьшении значений показателей AHI и ODI с фармакологической пробой по сравнению с базовыми значениями более чем на три или при уменьшении значения одного из показателей более чем на три и изменении значения второго показателя на три и менее констатируют уменьшение выраженности дыхательных нарушений во время сна и при этом устранение носовой обструкции для лечения синдрома обструктивного апноэ сна показано, при изменении значений показателей AHI и ODI на три и менее констатируют отсутствие влияния устранения носовой обструкции на выраженность дыхательных нарушений во время сна, и при этом устранение носовой обструкции для лечения синдрома обструктивного апноэ сна не показано, при увеличении значений одного из показателей или обоих показателей AHI и ODI более чем на три единицы, констатируют увеличение выраженности дыхательных нарушений во время сна, и при этом устранение носовой обструкции противопоказано.
Способ осуществляют следующим образом.
Изучают жалобы, анамнез жизни и анамнез заболевания. Проводят общий осмотр и осмотр ЛОР-органов (передняя риноскопия, задняя риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, отоскопия), эндоскопический и микроскопический осмотр ЛОР-органов.
В первый день пациенту проводят переднюю активную риноманометрию (ПАРМ) (базовая), при которой определяют параметры носового дыхания (объем потока и сопротивление дыхания) для определения наличия и степени носовой обструкции.
В течение ближайшей ночи с помощью прибора «Apnea Link» (описан в монографии Бузунова Р.В. и др. «Храп и синдром обструктивного апноэ сна», 2007; Milton K. Erman, et al. Journal of Clinical Sleep Medicine 2007, Vol.3, No.4: 387-392; 57:734, Teschler, et al. 2007; Wang Y., Teschler T., et al. Pneumologie 2003; 57:734-740) производят респираторный мониторинг с пульсоксиметрией (базовый) для определения наличия и выраженности дыхательных нарушений во сне.
На следующий день проводят ПАРМ, после чего пациент применяет сосудосуживающий интраназальный препарат длительного действия. Через 30 минут проводят ПАРМ (с фармакологической пробой) для определения состояния носового дыхания на фоне применения сосудосуживающего интраназального препарата длительного действия. За 30 минут до сна больной повторно применяет сосудосуживающий интраназальный препарат длительного действия.
В течение ближайшей ночи с помощью прибора «Apnea Link» производят респираторный мониторинг с пульсоксиметрией (с фармакологической пробой) для определения наличия и выраженности дыхательных нарушений во время сна на фоне применения сосудосуживающего интраназального препарата длительного действия.
На следующее утро проводят ПАРМ для определения остаточного влияния сосудосуживающего интраназального препарата длительного действия на носовое дыхание.
С помощью прибора «Apnea Link» вычисляются следующие показатели:
1. Индекс апноэ/гипопноэ (АHI) (базовый): количество эпизодов апноэ/гипопноэ в час.
2. Индекс десатурации (ODI) (базовый): количество эпизодов сатурации кислорода меньше 90% в час во время сна.
3. Индекс апноэ/гипопноэ (AHI) (с фармакологической пробой): количество эпизодов апноэ/гипопноэ в час на фоне применения сосудосуживающего интраназального препарата длительного действия.
4. Индекс десатурации (ODI) (с фармакологической пробой): количество эпизодов сатурации кислорода меньше 90% в час во время сна на фоне применения сосудосуживающего интраназального препарата длительного действия.
Базовые значения показателей AHI и ODI позволяют определить наличие и выраженность нарушений дыхания во сне. Значения показателей AHI и ODI с фармакологической пробой позволяют определить наличие и выраженность нарушений дыхания во сне на фоне применения сосудосуживающего интраназального препарата длительного действия.
Далее производят сравнение значений показателей АHI и ODI с фармакологической пробой с базовыми значениями. Изменение значений показателей AHI и ODI с фармакологической пробой по сравнению с базовыми значениями позволяет определить влияние устранения носовой обструкции на выраженность нарушений дыхания во сне.
При уменьшении значений показателей AHI и ODI с фармакологической пробой по сравнению с базовыми значениями более чем на три или при уменьшении значения одного из показателей более чем на три и изменении значения второго показателя на три и менее констатируют уменьшение выраженности нарушений дыхания во сне на фоне улучшения носового дыхания. Пациентам этой группы при лечении синдрома обструктивного апноэ сна показано устранение носовой обструкции.
При изменении значений показателей AHI и ODI на три и менее констатируют отсутствие изменения выраженности нарушений дыхания во сне на фоне улучшения носового дыхания. Пациентам этой группы для лечения синдрома обструктивного апноэ сна не показано устранение носовой обструкции.
При увеличении значений одного из показателей или обоих показателей AHI и ODI более чем на три единицы констатируют увеличение выраженности нарушений дыхания во сне на фоне улучшения носового дыхания. Пациентам этой группы при лечении синдрома обструктивного апноэ сна противопоказано устранение носовой обструкции.
По предлагаемому способу было обследовано 64 человека с жалобами на громкий ночной храп с остановками дыхания во сне и затруднением носового дыхания. Результаты обследования представлены в таблице.
По результатам обследования получены следующие данные: количество пациентов, у которых наблюдалось уменьшение значений показателей AHI и ODI с фармакологической пробой по сравнению с базовыми значениями более чем на три или уменьшение значения одного из показателей более чем на три и изменение значения второго показателя на три и менее, составило 25.
Вывод: уменьшение выраженности нарушений дыхания во сне на фоне улучшения носового дыхания у этой группы пациентов. Пациентам этой группы при лечении синдрома обструктивного апноэ сна показано устранение носовой обструкции. 20 пациентам этой группы проведено хирургическое лечение носовой обструкции (подслизистая резекция носовой перегородки, задненижняя конхотомия, подслизистая вазотомия нижних носовых раковин). 5 человек от оперативного лечения отказались, им проведено консервативное лечение синдрома обструктивного апноэ сна (СРАР-терапия). У всех пациентов наблюдалось уменьшение выраженности нарушений дыхания во сне. Через 3 месяца после операции у 19 из 20 пациентов этой группы наблюдалось улучшение показателей AHI и ODI. У 1 пациента значения показателей AHI и ODI не изменились, этому пациенту проведено консервативное лечение синдрома обструктивного апноэ сна (СРАР-терапия), после которого у пациента наблюдалось уменьшение выраженности нарушений дыхания во сне.
Количество пациентов, у которых наблюдалось изменение значений показателей AHI и ODI на три и менее, составило 25.
Вывод: отсутствие изменения выраженности нарушения дыхания во сне на фоне улучшения носового дыхания у этой группы пациентов. Пациентам этой группы для лечения синдрома обструктивного апноэ сна не показано устранение носовой обструкции. 15 пациентам из этой группы проведено консервативное лечение синдрома обструктивного апноэ сна (СРАР-терапия), при этом у всех пациентов наблюдалось уменьшение выраженности нарушений дыхания во сне. Остальным 10 пациентам в связи с нарушением носового дыхания из-за искривления носовой перегородки и увеличения нижних носовых раковин для восстановления физиологической аэродинамики полости носа проведено хирургическое лечение носовой обструкции (подслизистая резекция носовой перегородки, задненижняя конхотомия, подслизистая вазотомия нижних носовых раковин) по клиническим показаниям. Через 3 месяца после операции у 1 пациента наблюдалось улучшение показателей AHI и ODI; у 8 пациентов значения показателей AHI и ODI не изменились, этим пациентам проведено консервативное лечение синдрома обструктивного апноэ сна (СРАР-терапия), при этом у всех пациентов наблюдалось уменьшение выраженности нарушений дыхания во сне; у 1 пациента наблюдалось ухудшение показателей AHI и ODI, этому пациенту проведено консервативное лечение синдрома обструктивного апноэ сна (СРАР-терапия), после которого у пациента наблюдалось уменьшение выраженности нарушений дыхания во сне.
Количество пациентов, у которых наблюдалось увеличение значений одного из показателей или обоих показателей AHI и ODI более чем на три единицы, составило 14.
Вывод: увеличение выраженности нарушений дыхания во сне на фоне улучшения носового дыхания. Пациентам этой группы при лечении синдрома обструктивного апноэ сна противопоказано устранение носовой обструкции. 8 пациентам из этой группы проведено консервативное лечение синдрома обструктивного апноэ сна (СРАР-терапия). У всех пациентов наблюдалось уменьшение выраженности нарушений дыхания во сне. Остальным 6 пациентам несмотря на рекомендации в связи с нарушением носового дыхания из-за искривления носовой перегородки и увеличения нижних носовых раковин для восстановления физиологической аэродинамики полости носа проведено хирургическое лечение носовой обструкции (подслизистая резекция носовой перегородки, задненижняя конхотомия, подслизистая вазотомия нижних носовых раковин). У 1 пациента значения показателей AHI и ODI не изменились, этому пациенту проведено консервативное лечение синдрома обструктивного апноэ сна (СРАР-терапия), после которого у пациента наблюдалось уменьшение выраженности нарушений дыхания во сне. У 5 пациентов наблюдалось ухудшение показателей AHI и ODI, этим пациентам проведено консервативное лечение синдрома обструктивного апноэ сна (СРАР-терапия). У всех пациентов наблюдалось уменьшение выраженности нарушений дыхания во сне.
Это доказывает возможность применения предлагаемого способа для определения показаний к устранению носовой обструкции у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна.
Конкретные примеры
1. Больной К., 62 лет, обратился с жалобами на затруднение носового дыхания, громкий храп во время сна с остановками дыхания во сне, дневную сонливость. Больной обследован по вышеуказанной методике. Искривления носовой перегородки у пациента выявлено не было. При ЛОР осмотре выявлено увеличение нижних носовых раковин. Получены следующие данные: объем потока дыхания при базовой ПАРМ - 332 мл/сек, объем потока дыхания при ПАРМ с фармакологической пробой - 772 мл/сек. При базовом обследовании AHI составил 10, ODI - 0. При исследовании с фармакологической пробой AHI составил 2, ODI - 0.
Вывод: у больного наблюдается высокая степень носовой обструкции. Устранение носовой обструкции вызвало уменьшение выраженности нарушений дыхания во сне. Устранение носовой обструкции для лечения синдрома обструктивного апноэ во сне показано. Рекомендовано устранение носовой обструкции для лечения СОАС. Больному произведено хирургическое лечение (подслизистая вазотомия нижних носовых раковин, задненижняя конхотомия). Через 3 месяца после операции при респираторном мониторинге значения показателей: AHI - 3, ODI - 0. Это подтверждает правильность определения показаний к устранению носовой обструкции у пациента с синдромом обструктивного апноэ сна.
2. Больная М., 48 лет, обратилась с жалобами на затруднение носового дыхания, храп во время сна, постоянные выделения из полости носа. Больная обследована по вышеуказанной методике. При ЛОР осмотре выявлено искривление носовой перегородки, увеличение нижних носовых раковин. Получены следующие данные: объем потока дыхания при базовой ПАРМ - 680 мл/сек, объем потока дыхания при ПАРМ с фармакологической пробой - 1076 мл/сек. При базовом обследовании AHI составил 6, ODI - 6. При исследовании с фармакологической пробой AHI составил 17, ODI - 8.
Вывод: у больной наблюдается средняя степень носовой обструкции. Устранение носовой обструкции вызвало увеличение выраженности нарушений дыхания во сне. Устранение носовой обструкции для лечения синдрома обструктивного апноэ сна противопоказано. Это подтверждает возможность применения способа для определения противопоказаний к устранению носовой обструкции у пациента с синдромом обструктивного апноэ сна. Назначено консервативное лечение (СРАР-терапия), на фоне которого значения показателей нарушения дыхания во сне улучшились.
3. Больной В., 57 лет, обратился с жалобами на затруднение носового дыхания, храп с остановками дыхания во сне. Больной обследован по вышеуказанной методике. При ЛОР осмотре выявлено искривление перегородки и увеличение нижних носовых раковин. Получены следующие данные: объем потока дыхания при базовой ПАРМ - 510 мл/сек, объем потока дыхания при ПАРМ с фармакологической пробой - 704 мл/сек. При базовом обследовании AHI составил 16, ODI - 10. При исследовании с фармакологической пробой AHI составил 18, ODI - 12.
Вывод: у больного наблюдается средняя степень носовой обструкции. Устранение носовой обструкции не вызвало значимых изменений выраженности нарушений дыхания во сне. Устранение носовой обструкции для лечения синдрома обструктивного апноэ сна не показано. В связи с нарушением носового дыхания из-за искривления носовой перегородки и увеличения нижних носовых раковин для восстановления физиологической аэродинамики полости носа проведено хирургическое лечение (подслизистая резекция носовой перегородки, задненижняя конхотомия). Через 3 месяца после операции при респираторном мониторинге значения показателей: AHI - 17, ODI -11. Это подтверждает отсутствие показаний к устранению носовой обструкции у пациента для лечения синдрома обструктивного апноэ сна. Проведено консервативное лечение синдрома обструктивного апноэ сна (СРАР-терапия), на фоне которого значения показателей нарушения дыхания во сне улучшились.
4. Больная С., 56 лет, обратилась с жалобами на затруднение носового дыхания, храп во время сна, периодические выделения из полости носа. Больная обследована по вышеуказанной методике. При ЛОР осмотре выявлено искривление носовой перегородки, увеличение нижних носовых раковин. Получены следующие данные: объем потока дыхания при базовой ПАРМ - 606 мл/сек, объем потока дыхания при ПАРМ с фармакологической пробой - 986 мл/сек. При базовом обследовании AHI составил 25, ODI - 17. При исследовании с фармакологической пробой AHI составил 39, ODI - 17.
Вывод: у больной наблюдается средняя степень носовой обструкции. Устранение носовой обструкции вызвало увеличение выраженности нарушений дыхания во сне. Устранение носовой обструкции для лечения синдрома обструктивного апноэ сна противопоказано. Несмотря на рекомендации больной в частной клинике проведено хирургическое лечение (подслизистая резекция носовой перегородки, подслизистая вазотомия нижних носовых раковин). Через 3 месяца после операции при респираторном мониторинге значения показателей: AHI - 37, ODI - 18. Это подтверждает правильность определения противопоказаний к устранению носовой обструкции у пациента с синдромом обструктивного апноэ сна. Назначено консервативное лечение (СРАР-терапия), на фоне которого значения показателей нарушения дыхания во сне улучшились.
Заявленный способ обладает следующими преимуществами:
1. Способ обладает точностью определения показаний к устранению носовой обструкции у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна, является малоинвазивным, атравматичным, простым в проведении, не требует значительных экономических затрат.
2. Способ позволяет определять показания к устранению носовой обструкции у пациентов с синдромом обструктивного апноэ во сне с использованием объективных методов исследования (передней активной риноманометрии, респираторного мониторинга с пульсоксиметрией).
3. Использование при применении способа сосудосуживающего интраназального препарата длительного действия легко осуществимо и не требует больших затрат времени и средств.
4. Простота способа, сокращение времени, необходимого для исследования больного, упрощение проведения обследования.