Способ лечения отслойки Десцеметовой мембраны
METHOD OF TREATING DESCEMET'S MEMBRANE SEPARATION

Изобретение относится к офтальмологии, и может быть использовано для лечения спонтанной, интра- и послеоперационной отслойки Десцеметовой мембраны (ДМ).
Одним из осложнений хирургии катаракты и антиглаукомных операций является спонтанная и/или ятрогенная отслойка ДМ различной степени протяженности. К возможным причинам спонтанной, интра- и послеоперационной отслойки ДМ относятся: врожденные факторы (дистрофии роговицы, кератоконус, кератоглобус, глаукома); мелкая передняя камера, хирургические факторы: использование затупленных инструментов при работе с роговицей, небрежные манипуляции инструментами в тоннельном разрезе или парацентезах и случайное внедрение этих инструментов между стромой и ДМ, попадание физиологического раствора и/или вискоэластика в пространство между глубокой стромой и ДМ.
Важной задачей при лечении отслойки ДМ, независимо от сроков ее возникновения, является ранняя хирургическая помощь, целью которой является восстановление правильного анатомического положения ДМ, ее раннее и полное прилегание.
Локальные отслойки ДМ небольшой протяженности устраняются при помощи пузырька стерильного воздуха, введенного в переднюю камеру. Пузырек воздуха, поднимаясь вверх, оказывает давление в месте отслойки, способствуя выходу скопившейся жидкости из пространства между ДМ и стромой роговицы в зоне начала отслойки ДМ в переднюю камеру. Однако в случае обширной отслойки ДМ пузырек воздуха оказывает тампонирующее действие, замыкая часть жидкости и блокируя ее выход. Вертикальное положение пациента способствует движению жидкости вниз, приводя к дальнейшему отслаиванию ДМ по направлению к нижнему сектору роговицы.
Трудности диагностики отслойки ДМ обусловлены недостаточной ее визуализацией под операционным микроскопом и при обычной биомикроскопии в результате отека стромы роговицы. Таким образом, при обширных отслойках ДМ стандартное лечение оказывается неэффективным, препятствует возникновению контакта ДМ с волокнами стромы роговицы.
Известен способ лечения отслойки ДМ (патент на изобретение РФ №2178687). Суть способа заключается в том, что осуществляется вкол изогнутой иглой в роговицу под углом 45-55 градусов с выходом его в центральной зоне дренируемой полости вблизи стромы, с последующим расширением просвета канала поперечными плавными движениями, после чего выполняется плавный обратный ход иглой, который приводит к дренированию жидкости находящейся между ДМ и стромой роговицы.
Однако при использовании данного способа в связи с выраженным отеком роговицы затруднена четкая визуализация границ отслойки ДМ, что приводит к трудности определения центральной зоны полости между ДМ и стромой роговицы, дополнительный сквозной вкол режущей иглой в сочетании с поперечными расширяющими движениями может вызвать травму роговицы, что может усугубить имеющееся заболевание роговицы и/или быть причиной возникновения заболевания роговицы при наличии у пациента снижения репаративных процессов на фоне системных трофических нарушений (сахарный диабет, аутоиммунные заболевания и пр.). Помимо этого, движения режущей иглой в поперечной плоскости роговицы вызывают расслоение краев вкола, приводя к недостаточной герметичности этого доступа. Также при данном способе снижен контроль эвакуации жидкости в связи с отеком роговицы.
Ближайшим аналогом является способ лечения отслойки ДМ, предлагаемый А. Агарвалом (Ocular Surgery News U.S. Edition, October 10, 2010, Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth; Soosan Jacob, MS, FRCS, Dip NB стр. 1-2), включающий проведение расслабляющей десцеметотомии при обширных отслойках. Показанием для проведения расслабляющей десцеметотомии, согласно предлагаемому способу, является наличие полости, заполненной жидкостью, образованной между ДМ и стромой роговицы, в результате чего ДМ растянута под давлением жидкости. Перед хирургическим лечением отслойки ДМ проводится оптическая когерентная томография переднего отрезка (пОКТ), с помощью которой определяется степень напряжения и площадь отслоенной ДМ. На начальном этапе операции в переднюю камеру вводят трипановый синий краситель с целью окрашивания ДМ для лучшей ее визуализации. Затем краситель вымывается физиологическим раствором. Вводится пузырек стерильного воздуха, оказывающий тампонирющее влияние на ДМ, с целью ее прилегания. Если после введение стерильного воздуха ДМ не прилегла, то проводят расслабляющую десцеметотомию наконечником иглы 26G, изогнутый в обратном направлении по типу иглы для капсулорексиса. Расположение и протяженность десцеметотомии определяется на основе данных предоперационной пОКТ и визуальных данных получаемых во время операции хирургом путем оценки степени угла отслойки ДМ. Если угол отслойки ДМ не уменьшается, то предлагается продлить десцеметотомию до тех пор, пока угол отслойки ДМ не исчезнет, что является оценкой прилегания ДМ к строме роговицы. На заключительном этапе операции дополнительно вводится тампонирующий газ: перфторорганическое соединение или C3F8 (14%) или SF6 (12%) с приданием положения тела пациента лицом вверх на 1 час.
Недостатками способа являются:
1. Зона максимального напряжения, выявленная при проведении исключительно предоперационной пОКТ, меняет локализацию при изменении вертикального положения тела на горизонтальное, поэтому она не может служить ориентиром для выполнения десцеметотомии.
2. Исследование границ отслойки ДМ под операционным микроскопом затруднено отеком стромы роговицы, поэтому визуальные данные с определением угла отслойки ДМ, согласно ближайшему аналогу, могут быть ошибочными, как и данные о прилегании ДМ.
3. При наличии дефекта связок хрусталика и передней гиалоидной мембраны стекловидного тела высока вероятность попадания красителя в стекловидное тело с последующей его окраской, что является противопоказанием к применению данного способа. Помимо этого, при небрежной окраске трипановым синим передней камеры, возможно контрастирование стромы роговицы.
4. По данным зарубежных авторов нахождение перфторорганического соединения длительное время в передней камере приводит к токсическому влиянию на задний эпителий роговицы и способствует развитию эндотелиальной дистрофии (Published online 2014 Mar 24. doi: 10.1155/2014/907816 Inflammation Induced by Perfluorocarbon Liquid: Intra- and Postoperative Use Marta S. Figueroa 1,2, and Diego Ruiz Casas 1 стр. 1-4).
Задачей данного изобретения является создания способа лечения отслойки ДМ, позволяющего избежать вышеперечисленных недостатков.
Технический результат, получаемый в результате решения данной задачи, состоит в раннем восстановлении зрительных функций путем восстановления анатомического положения ДМ, что препятствует увеличению отека стромы роговицы, прогрессированию отслойки ДМ, исключает возможность ее рецидива и сокращает срок стационарного пребывания пациента.
Технический результат достигается тем, что в способе лечения отслойки ДМ, согласно изобретению, сначала проводится предоперационная пОКТ в вертикальном положении пациента, для определения характера и площади отслойки ДМ, далее при помощи интраоперационной пОКТ проводится выявление зоны наибольшего напряжения ДМ в горизонтальном положении пациента, и в данной области проводится контролируемую интраоперацонной пОКТ топографически ориентированную десцеметотомию, эвакуацию жидкости до достижения полного дренирования полости и прилегания ДМ.
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
При проведении в предоперационном периоде пОКТ в вертикальном положении пациента определяется площадь отслойки ДМ, зона наибольшего напряжении. Операция проводится под контролем интраоперационной пОКТ, которая имеет решающее значение в визуализации анатомических структур и их взаимоотношения в сложных условиях отека стромы роговицы. В горизонтальном положении пациента на операционном столе путем проведения пОКТ точно визуализируются границы отслойки ДМ и определяется нижняя граница полости, образованной ДМ и стромой роговицы и зона максимального ее напряжения, что служит ориентиром для проведения топографически ориентированной десцеметотомии. Введенный в переднюю камеру пузырек стерильного воздуха, который в отличие от перфторорганических соединений не оказывает повреждающего действия на задний эпителий роговицы и после проведения десцеметотомии оказывает давящее воздействие на ДМ, способствуя ее дальнейшему прилеганию и тампонирующее действие в области начала отслойки ДМ, препятствуя повторному поступлению жидкости под ДМ.
Способ осуществляется следующим образом:
В предоперационном периоде проводят пОКТ, с целью диагностики отслойки ДМ, с определением ее границ и площади, области максимального напряжения ДМ. Определяют показания и объем оперативного лечения. После стандартной двукратной обработки операционного поля проводят местную анестезию. С помощью интраоперационной оптической томографии переднего отрезка системы Carl Zeiss RESCAN 700 в сочетании с операционным микроскопом OPMI Lumera 700 диагностируют отслойку ДМ с определением места начала отслойки ДМ и определением нижней границы полости между ДМ и стромой роговицы и, соответственно, зоны максимального напряжения ДМ в горизонтальном положении тела пациента, что служит ориентиром для проведения топографически ориентированной десцеметотомии. Этой зоной является нижняя граница полости между ДМ и стромой роговицы, так как под действием силы гравитации жидкость передней камеры, скопившаяся между ДМ и стромой роговицы, направляется к нижнему полюсу роговицы. Через парацентез в переднюю камеру вводится пузырек стерильного воздуха, который вытесняет жидкость из передней камеры. Далее в переднюю камеру вводится игла 26G, наконечник которой изогнут под углом 90 градусов вверх, острием по направлению к роговице. Затем в зоне максимального напряжения ДМ проводят топографически ориентированную десцеметотомию иглой 26G, которую затем расширяют в обе стороны от вкола для снижения силы напряжения ДМ. Под контролем интраоперационной пОКТ осуществляется эвакуация жидкости при помощи поглаживающих движений шпателем по передней поверхности роговицы до прилегания ДМ к строме. После эвакуации жидкости, пузырек воздуха оказывает непосредственное давящее воздействие на ДМ, обеспечивая ее плотное прилегание к строме роговицы. Воздух оставляют в передней камере до полного рассасывания. Проводится послеоперационный контроль пОКТ с тщательным исследованием всей области, которая соответствовала зоне отслойки в дооперационном периоде с оценкой прилегания ДМ.
Клинический пример 1
Пациентка Т., 68 лет.
Диагноз: OD - Артифакия. Отслойка десцеметовой мембраны. Миопия слабой степени. Острота зрения до операции OD=0,05 sph -3,0 cyl -2,0 ах 10°=0,1. Предоперационная ОКТ OD: Субтотальная отслойка ДМ. Проведена операция: хирургическое лечение отслойки Десцеметовой мембраны заявленным способом.
Осложнений во время операции и в послеоперационном периоде не наблюдалось.
Послеоперационная некорригированная острота зрения OD=0,7. Послеоперационная пОКТ: полное прилегание ДМ. Единичные складки в зоне основного разреза. Пациентка выписана из стационара на 4 сутки.