Способ сканирования поджелудочной железы при панкреонекрозе
METHOD FOR SCANNING THE PANCREAS IN PANCREATIC NECROSIS

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к малоинвазивной хирургии и может быть использовано для диагностики патологии поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки у пациентов с панкреонекрозом.
Поджелудочная железа имеет сложное топографо-анатомическое расположение в забрюшинном пространстве, что обуславливает трудности в диагностике изменений, возникающих в ней и парапанкреатической клетчатке при остром панкреатите (Н.Н. Ветшева и соавт., 2015; R.H. Hruban et all, 2005). Применение в диагностике панкреонекроза трансабдоминального ультразвукового исследования в настоящее время уходит на второй план и используется в основном как скрининговый метод исследования в связи с низкой информативностью визуализации, особенно у тучных и оперированных пациентов, которым произведено дренирование забрюшинного пространства (Н.Н. Ветшева и соавт., 2015; R. Manfredi et all, 2001; S. Rickes et all, 2006; J.Y. Shyu et all, 2014).
Развитие современных методов исследования, таких как КТ, МРТ, позволило добиться высокого качества диагностики изменений, возникающих при остром панкреатите, однако их применение ограничивается лучевой нагрузкой (при КТ), требует неподвижности пациентов во время исследования. Применение дополнительного контрастирования для повышения информативности является невозможным при аллергии к препарату (S. Fenchel et all, 2003; М. Arvanitakis et all, 2004; J.H. Moon et all, 2005; Y. Tsuji et all, 2010; N. Lu et all, 2011).
Учитывая вышеуказанные недостатки, актуальность разработки достаточно информативного метода диагностики для визуализации патологического процесса с помощью ультразвука не вызывает сомнения.
Известны пункционно-дренирующие методики лечения панкреонекроза, при которых на этапе первичного дренирования под У3-контролем формируют доступы (фистулы) большого диаметра к зоне некроза (А.В. Андреев и соавт., 2021), которые впоследствии можно применять для проведения прямого чресфистульного ультразвукового сканирования поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки.
В качестве ближайшего аналога принят способ интраоперационного УЗИ при лапароскопических операциях. (К). Г. Старков, В.П. Стрекаловский, В.А. Вишневский и соавт., интраоперационное ультразвуковое исследование при лапароскопических вмешательствах // Анналы хирургической гематологии. - 1997. №2. С. 94-102.).
Сущность способа состоит в следующем. Накладывают пневмоперитонеум и производят троакарные пункции брюшной полости в стандартных для лапароскопической холецистэктомии точках. Для проведения исследований используют созданный датской фирмой В&К Medical конвексный высокочастотный датчик с изменяемой частотой сканирования (5.5-6.5-7.5 МГц), сочетающий в себе малые габариты (диаметр 10 мм), управляемый дистальный конец, возможности цветного и импульсного допплера и работающий в совокупности с многофункциональной эхокамерой В&К3535. Интраоперационный ультразвук использовали при следующих лапароскопических вмешательствах: лапароскопическая холецистэктомия, лапароскопическое лечение истинных непаразитарных кист печени, диагностическая лапароскопия при опухолях печени и поджелудочной железы, в том числе при панкреонекрозе, опухолях желудка. После визуальной и инструментальной ревизии органов брюшной полости ультразвуковой датчик устанавливают поэтапно на печень, для изучения структуры печени и внутрипеченочных протоков, на область гепатодуоденальной связки и далее прослеживают структурные элементы связки до головки поджелудочной железы и стенки двенадцатиперстной кишки. Эхоанатомию изучают с использованием цветного допплеровского картирования и импульсного допплера, обращают внимание на ход сосудов и желчных протоков, идентифицировали воротную вену, печеночную артерию и ее ветви, гепатикохоледох, пузырный проток. Диагностическую лапароскопию с ультразвуковым исследованием выполняют больным с объемными поражениями печени и поджелудочной железы с целью уточнения диагноза, определения операбельности и резектабельности, выбора объема резекции или характера оперативного вмешательства. Для этого проводят визуальную, инструментальную и оперативную ревизию (адгезиолизис, бурсооментоскопию) органов брюшной полости с биопсией и выполняют ультразвуковое исследование, при котором прецизионно определяют локализацию и границы опухоли, выявляют метастазирование и регионарные лимфатические узлы, распространение процесса на соседние органы, вовлечение и прорастание магистральных и органных сосудов, с оценкой степени и характера нарушения кровотока по ним. С помощью цветного допплеровского картирования и импульсного допплера изучают объемные образования печени и поджелудочной железы, оценивают характер кровотока (артериальный, венозный, смешанный, отсутствие кровотока, «рассеянный» кровоток) в объемном образовании и окружающих его тканях (оттеснение прилежащих печеночных сосудов, вовлечение прилежащих сосудов с нарушением кровотока по ним - турбулентный кровоток, локальное сужение просвета).
Недостатки способа:
- способ не дает полноценной визуализации процесса панкреонекроза в области поджелудочной железы, что влечет за собой ошибки в диагностике и лечении;
- создаваемое при лапароскопических операциях повышенное внутрибрюшное давление вследствие наложенного карбоксиперитонеума отрицательно влияет на сердечно-сосудистую и дыхательную системы у пациентов с сопутствующей соматической патологией;
- способ не предусматривает возможность динамического наблюдения за патологическим процессом.
Задачи предлагаемого способа:
- обеспечение визуализации наличия абсцессов в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке небольших размеров, не определяющихся другими способами инструментальной диагностики, визуализация секвестров, их размеров, в том числе, в динамике, для контроля эффективности проводимого лечения;
- оценка соотношения положения некроза (секвестра) и крупных сосудов для прогнозирования риска кровотечения при проведении некрсеквестрэктомии;
- улучшение купирования гнойно-некротического процесса при пакреонекрозе в поджелудочной железе;
- снижение летальности при панкреонекрозе.
Сущностью способа является то, что осуществляют обеспечение доступов к патологической зоне с помощью иглы с мандреном под У3-контролем и проведением через них интраоперационного ультразвукового исследования, отличающийся тем, что предварительно с помощью иглы с мандреном под У3-контролем осуществляют чрескожные последовательные пункции полости сальниковой сумки через желудочно-ободочную связку и параколон справа и слева внебрюшинным доступом, с последующим проведением через иглы 2-3-х жестких проводников в полость сальниковой сумки и 1-2-х в забрюшинное пространство, затем по проводникам последовательно производят бужирование пункционных каналов, в каналы вводят трубчатые дренажи, через 5-6 дней по дренажам вводят жесткие патрубки, удаляют дренажи, а через патрубки последовательно вводят конвексный высокочастотный датчик и осуществляют ультразвуковое сканирование поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, а через 10-12 дней при формировании каналов дренажи убирают, через каналы вводят датчик без патрубка, проводят ультразвуковое сканирование результатов состояния поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, после чего вновь устанавливают дренажи и осуществляют лечение.
Способ апробирован в течение 15 лет на 186 пациентах с гнойно-некротическим парапанкреатитом.
Технический результат: дренирование сальниковой сумки и параколон двухпросветными дренажами большого диаметра, обеспечивает возможность введения конвексного высокочастотного датчика диаметром 10 мм, проведение визуализации структуры, контуров поджелудочной железы, диагностику абсцессов в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке небольших размеров, не определяющихся другими методами инструментальной диагностики, визуализацию секвестров, их размеров, в том числе, в динамике, для оценки эффективности проводимого лечения, определение соотношения положения некроза (секвестра) и крупных сосудов для прогнозирования риска кровотечения при проведении некрсеквестрэктомии, а также оценка состояния и эффективности купирования гнойно-некротического процесса в сальниковой сумке.
Способ осуществляют следующим образом.
С помощью иглы с мандреном под УЗИ-контролем осуществляют чрескожные последовательные пункции полости сальниковой сумки через желудочно-ободочную связку и параколон справа и слева внебрюшинным доступом, с последующим проведением через иглы 2-3-х жестких проводников в полость сальниковой сумки и 1-2-х в забрюшинное пространство, по проводникам последовательно производят бужирование пункционных каналов, вводят трубчатые дренажи, через 5-6 дней по дренажам вводят жесткие патрубки, затем удаляют дренажи, через патрубки последовательно в каждый патрубок вводят конвексный высокочастотный датчик диаметром 10 мм и проводят исследование поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, начиная с 10-12 суток при формировании каналов без использования патрубков при плановой замене дренажей.
Клинический пример 1. Больной Г., 58 лет переведен в клинику из центральной районной больницы 01.08.2013 г., на 14 сутки с начала заболевания, с диагнозом: «Инфицированный панкреонекроз, распространенный гнойно-некротический парапанкреатит. Гнойный оментобурсит, забрюшинная флегмона параколон справа и слева». Операция 01.08.2013 г.: «Дренирование сальниковой сумки и забрюшинного пространства с двух сторон под У3-контролем», в данной операции использовали 2 жестких проводника в сальниковой сумке, сумке и по 1 в забрюшинном пространстве справа и слева. В послеоперационном периоде наблюдали положительную клинико-лабораторную динамику состояния, дренажи промывали водным раствором хлоргексидина через каждые шесть часов до появления визуально чистых промывных вод.
06.08.2013 г. осуществлена плановая замена дренажей в условиях операционной под рентген-контролем. С учетом несформированных раневых каналов по дренажам установили жесткие патрубки, дренажи извлекли, последовательно через каждый патрубок в полость ввели конвексный высокочастотный датчик с изменяемой частотой сканирования (5.5-6.5-7.5 МГц) диаметром 10 мм с управляемый дистальным концом; путем вращения датчика по часовой и против часовой стрелки и движением дистальной части датчика в каудальном, краниальном а также вентральном и дорсальном направлении производили полипозиционное сканирование поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки. В ходе визуализации установлено, что контуры поджелудочной железы неровные, нечеткие, паренхима пониженной эхогенности, диффузно-неоднородной эхоструктуры; в области головки имеется гипоэхогенное образование (секвестр) размерами 25 на 33 мм, с неровными контурами; в режиме допплеровского сканирование без кровотока расположение крупных сосудистых структур вблизи него не зафиксировано.
11.08.2013 г. - плановая замена дренажей. В условиях операционной под рентген-контролем дренажи удалены, в каждый сформированный канал последовательно введен конвексный высокочастотный датчик с изменяемой частотой сканирования диаметром 10 мм с управляемый дистальным концом. Путем вращения датчика по часовой и против часовой стрелки и движением дистальной части датчика в каудальном, краниальном а также вентральном и дорсальном направлениях произведено полипозиционное сканирование поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки. В ходе визуализации установлено, что контуры поджелудочной железы неровные, нечеткие, диффузно-неоднородной эхоструктуры; в области головки имеется анэхогенный участок (секвестр) размерами 18 на 24 мм, с неровными контурами; в режиме допплеровского сканирования без кровотока расположение крупных сосудистых структур вблизи него не зафиксировано. Учитывая положительную инструментальную динамику (уменьшение в размерах секвестра), в послеоперационном периоде продолжена санация водными растворами антисептиков через каждые шесть часов.
21.08.2013 г. - плановая замена дренажей. В условиях операционной под рентген-контролем дренажи удалены, в каждый сформированный канал в полость последовательно введен конвексный датчик, произведено сканирование поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки. В ходе визуализации установлено, что контуры поджелудочной железы неровные, структура сохранена изоэхогенная; в области головки определяется гипоэхогенная зона незначительных размеров.
В связи с положительной динамикой, нормализацией клинических и лабораторных показателей 05.09.2013 г. пациент выписан в удовлетворительном состоянии с дренажами для дальнейшего лечения по месту жительства.
Клинический пример 2. Больной Б., 64 года переведен в клинику из центральной районной больницы 21.10.2019 г., на 14 сутки с начала заболевания, с диагнозом: «Инфицированный панкреонекроз, гнойно-некротический парапанкреатит. Гнойный оментобурсит, забрюшинная флегмона». Операция 21.10.2019 г.: «Дренирование сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки с двух сторон под У3-контролем», в данной операции использовались 3 жестких проводника в сальниковой сумке, по 2 в забрюшинном пространстве справа и слева. В послеоперационном периоде наблюдалась положительная клинико-лабораторная динамика состояния, дренажи промывали водным раствором хлоргексидина каждые шесть часов до появления визуально чистых промывных вод.
27.10.2019 г. - осуществлена плановая замена дренажей в условиях операционной под рентген-контролем. С учетом несформированных раневых каналов по дренажам установили жесткие патрубки, дренажи извлекли, последовательно через каждый патрубок в полость вводили конвексный высокочастотный датчик с изменяемой частотой сканирования (5.5-6.5-7.5 МГц) диаметром 10 мм с управляемый дистальным концом; путем вращения датчика по часовой и против часовой стрелки и движением дистальной части датчика в каудальном, краниальном а также вентральном и дорсальном направлении производили полипозиционное сканирование поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки. В ходе визуализации установлено, что контуры поджелудочной железы неровные, нечеткие, паренхима пониженной эхогенности, диффузно-неоднородной эхоструктуры; в области тела поджелудочной железы имеется анэхогенное образование (секвестр) размерами 29 на 38 мм, с неровными контурами; в режиме допплеровского сканирование без кровотока расположение крупных сосудистых структур вблизи него не зафиксировано.
04.11.2019 г. - плановая замена дренажей. В условиях операционной под рентген-контролем дренажи удалены, в каждый сформированный канал последовательно введен конвексный высокочастотный датчик с изменяемой частотой сканирования диаметром 10 мм с управляемый дистальным концом. Путем вращения датчика по часовой и против часовой стрелки и движением дистальной части датчика в каудальном, краниальном а также вентральном и дорсальном направлении произведено полипозиционное сканирование поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки. В ходе визуализации установлено, что контуры поджелудочной железы неровные, нечеткие, диффузно-неоднородной эхоструктуры; в области тела поджелудочной железы имеется анэхогенный участок (секвестр) размерами 15 на 28 мм, с неровными контурами; в режиме допплеровского сканирования без кровотока расположение крупных сосудистых структур вблизи него не зафиксировано. Учитывая положительную инструментальную динамику (уменьшение в размерах секвестра), в послеоперационном периоде продолжена санация водными растворами антисептиков каждые шесть часов.
11.11.2019 г. - плановая замена дренажей. В условиях операционной под рентген-контролем дренажи удалены, в каждый сформированный канал в полость последовательно введен конвексный датчик произведено сканирование поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки. В ходе визуализации установлено, что контуры поджелудочной железы неровные, структура сохранена изоэхогенная; в области тела определяется гипоэхогенная зона незначительных размеров.
В связи с положительной динамикой, нормализацией клинических и лабораторных показателей 27.11.2019 г. пациент выписан в удовлетворительном состоянии с дренажами для дальнейшего лечения по месту жительства.