СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ К РАДИОЧАСТОТНОЙ ТЕРМОАБЛЯЦИИ ПРИ СИНХРОННЫХ МНОЖЕСТВЕННЫХ БИЛОБАРНЫХ МЕТАСТАЗАХ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА В ПЕЧЕНЬ
METHOD OF FINDING INDICATIONS FOR RADIO-FREQUENCY THERMOABILITY IN SYNCHRONOUS MULTIPLE BILOBAR METOSTASES OF COLORECTAL CANCER IN THE LIVER

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургической гепатологии, может быть использовано для определения тактики лечения метастатического поражения печени.
Одним из важных этапов лечения больных колоректальным раком (КРР) IV стадии является удаление метастазов в печени, так как печень является одним из первых органов на пути гематогенного распространения метастазов колоректального рака (Ганцев Ш.Х., 2008). Как следствие, частота ее поражения достигает 70%. В 25% случаев печень является единственным органом, пораженным метастазами (Ramia J.M. et al., 2011, Вишневский В.А. с соавт., 2010. Каприн А.Д. с соавт., 2014).
Несмотря на многочисленные исследования до настоящего времени нет четких показаний к тому или иному объему операции на печени у больных с единичными и множественными билобарными метастазами в зависимости от объема поражения. Это связано с высоким риском дальнейшей прогрессии заболевания после проведенного хирургического лечения.
Известен способ оценки объема поражения печени по локализации: субсегментарное, сегментарное (1/8 сегментов), долевое (1/4 доли), субтотальное (3/4 доли), тотальное (4/4 доли); по количеству метастазов: одиночные (единичные), множественные: разрозненные и сливающиеся; по размеру метастазов: до 2 см, от 2 до 5 см, более 5 см (Ш.Х. Ганцев, P.Ш. Ишмуратова, Р.Д. Атнабаев. Расширенная классификация метастатического поражения печени. Сибирский онкологический журнал. 2008. №5 (29)).
К недостаткам данного способа следует отнести то, что он не дает четкого представления об объеме поражения печени при множественном билобарном распространении.
Предшественником предлагаемого способа по технической сущности (прототип) являются критерии оценки ответа солидных опухолей (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors - RECIST), принятые в 2000 г. ВОЗ и пересмотренные в 2008 г. Этот способ основан на оценке изменений линейных размеров метастатических образований, определяемых лучевыми методами исследования, в процессе химиотерапии.
Недостатком данного метода является оценка изменения линейных размеров метастатических очагов в печени в ответ на проведение химиотерапии. То есть прогноз течения заболевания делается на основании результатов лечения, и нет возможности определить показания к радиочастотной термоабляции до начала лечения.
Решаемой нами задачей была разработка способа определения показаний к радиочастотной термоабляции (РЧА) метастазов колоректального рака при синхронном множественном билобарном поражении печени.
Техническим результатом является определение показаний к радиочастотной термоабляции при синхронных множественных билобарных метастазах КРР в печень до начала лечения.
Разработанный нами способ позволяет с высокой точностью определить целесообразность проведения РЧА благодаря учету комплекса показателей: максимального диаметра всех метастазов и их количества, выраженного в виде их произведения. Поскольку часто метастазы в печень имеют сферическую форму, то для расчетов можно использовать диаметр метастаза в сантиметрах, полученный при исследовании. Однако не всегда метастаз в печень имеет четкую сферическую форму, а поскольку зона коагуляционного некроза после РЧА всегда сферической формы, то для точной оценки зоны поражения печени метастатическим процессом в расчете используется именно максимальный диаметр метастаза.
Способ осуществляется следующим образом.
При наличии синхронных множественных билобарных метастазов КРР в печень и решении вопроса о целесообразности проведения радиочастотной термоабляции (РЧА) метастазов колоректального рака выполняют инструментальные методы исследования (например, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография), позволяющие определить максимальные диаметры всех метастазов в печени и их количество.
На основании полученных данных вычисляют произведение суммы максимальных диаметров метастазов на число метастатических очагов, определяя тем самым индекс метастатического поражения печени (ИМПП).
На основании проведенного многофакторного анализа нами было выявлено, что при значении ИМПП до 41 прогнозируется низкий риск развития прогрессии заболевания в первый год после комбинированного лечения и проведение РЧЛ множественных синхронных (синхронных - значит метастазы выявлены в момент постановки диагноза, то есть при обнаружении первичной опухоли сразу выявлены метастазы в печень) билобарных (билобарные - расположенные в обеих долях, множественные - больше 4) метастазов в печень является оптимальным, позволяющим увеличить продолжительность общей выживаемости.
При значении ИМПП более 56 вероятность рецидива высокая и проведение РЧА является не целесообразным. В данном случае следует сразу проводить курсы химиотерапии, поскольку продолжительность жизни пациентов после РЧА не будет отличаться от продолжительности жизни пациентов только получавших химиотерапию.
Что касается интервала значений ИМПП 41-56, то это так называемая "серая" зона. В этом случае для принятия решения о тактике лечения требуется проведение дополнительных методов обследования. По нашему мнению, оптимальным является дополнительный учет мутационного статуса гена KRAS, исходного уровня онкомаркеров в крови.
Пациент Н., 55 лет. Диагноз: «Рак сигмовидной кишки cT3NxM1 (hepar). 2 а кл. гр.»
Общее состояние больного удовлетворительное.
1
2
Инструментальные обследования: фиброколоноскопия - на 25 см от ануса определяется экзофитная бугристая опухоль, занимающая / окружности кишки, деформирующая просвет кишки.
Гистологическое исследование - аденокарцинома.
КТ печени: Печень в размерах не увеличена. Контуры ровные, четкие. Эхогенность обычная. Структура неоднородная: в третьем сегменте определяется два гиперхогенных образования диаметром 18 и 23 мм, в четвертом и шестом сегментах два образования схожей структуры диаметром 25 и 22 мм, соответственно. Сосудистый рисунок не изменен. Воротная вена, внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Общий желчный проток не расширен. Заключение: множественные метастазы в печень.
Рассчитан Индекс метастатического поражения печени (ИМПП): (1,8+2,3+2,5+2,2)*4=35,2.
Полученное значение ИМПП указывает на низкий риск прогрессии и эффективность РЧА. На основании полученных результатов выполнена резекция сигмовидной кишки и радиочастотная термоабляция четырех метастазов в печень.
Гистологическое исследование препарата: аденокарцинома сигмовидной кишки G1 с инвазией до адвентиции, с метастазами в 5 лимфатических узлов. Края резекции кишки без опухолевого роста.
Послеоперационный период протекал без осложнений.
Пациент выписан на 12 сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Прошел 4 курса химиотерапии по схеме FOLFOX. Время наблюдения 30 месяцев, данных за прогрессию заболевания нет.
Пациентка Е., 63 лет. Диагноз: «Рак прямой кишки cT3NxMl (hepar). 2 а кл.гр.». Общее состояние больной удовлетворительное.
Инструментальные обследования: фиброколоноскопия - на 12 см от ануса определяется экзофитная крупнобугристая опухоль, занимающая 2/3 окружности кишки, деформирующая и суживающая просвет кишки; гистологическое исследование - аденокарцинома.
КГ печени: Печень в размерах не увеличена. Контуры ровные, четкие. Эхогенность обычная. Структура неоднородная: во втором, третьем, четвертом, пятом, восьмом сегментах определяются гиперхогенные образования диаметром от 22 до 30 мм в диаметре. Сосудистый рисунок не изменен. Воротная вена, внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Общий желчный проток не расширен. Заключение: множественные метастазы в печень.
Рассчитан Индекс метастатического поражения печени (ИМПП): (2,5+2,2+3,0+2,6+2,3+2,4)*6=90.
Полученное значение ИМПП указывает на высокий риск прогрессии заболевания и неэффективность РЧА.
Однако выполнена резекция прямой кишки и радиочастотная термоабляция шести метастазов в печень.
Гистологическое исследование препарата: аденокарцинома прямой кишки G2 с инвазией за адвентицию, с метастазами в 7 лимфатических узлов. Края резекции кишки без опухолевого роста.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана на 13 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
На 9 месяце после операции у пациентки диагностирована прогрессия заболевания в виде появления новых метастазов в печень, забрюшинные лимфоузлы. Смерть на 18 месяц после операции от прогрессии заболевания.