Способ диагностики структуры и функции гортани у трахеостомированных пациентов с инсультом
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR LARYNGEAL STRUCTURE AND FUNCTION IN TRACHEOSTOMY PATIENTS WITH STROKE

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и неврологии, и может быть использовано для диагностики структуры и функции гортани, обоснования правильной тактики лечения у трахеостомированных пациентов с инсультом.
Известен способ диагностики структуры и функции гортани при эндоскопическом исследовании через носовой ход и гортаноглотку (Бронхопульмонология / Г.И. Лукомский [и др.] - М: Медицина, 1982 - 400 с.).
Недостатки способа - невозможность осмотра дистальной (внутренней) поверхности ложных и истинных голосовых складок, необъективное определение защитной функции гортани из-за наличия в гортанно - глотке инородного предмета (эндоскоп) и местной анестезии, инвазивность процедуры и сложность обезболивания.
Технический результат: создание способа диагностики структурных и функциональных изменений гортани путем ретроградного осмотра органа гибким эндоскопом через трахеостомический свищ, расширение возможности осмотра дистальной поверхности голосовых складок, объективизация оценки защитной функции дыхательного пути, одномоментный визуально контролируемый тест на дисфагию, уменьшение инвазивности процедуры и сложности местного обезболивания.
Указанный результат достигается путем использования ретроградного динамического осмотра ложных и истинных голосовых складок через трахеостомический свищ с одномоментным применением теста на дисфагию с окрашенной жидкостью.
Новизна способа заключается в использовании ретроградного динамического осмотра ложных и истинных голосовых складок через трахеостомический свищ.
Способ осуществляют следующим образом:
Пациентам аспирируют содержимое желудка и удаляют назогастральный зонд, а при наличии гастростомы аспирируют содержимое желудка и обеспечивают его декомпрессию. Удаляют трахеостомическую трубку. Анестезируют стенку трахеостомического свища и трахею путем аппликации 10% раствора лидокаина. После проведения эндоскопа через свищ и осмотра трахеи и видимых бронхов разворачивают аппарат в проксимальном направлении (фиг. 1) и осматривают проксимальную часть трахеи и гортань, определяют величину голосовой щели, подвижность ложных и истинных голосовых складок во время дыхания и фонации. В полость рта шприцем вводят 3-4 порции по 10 мл слабо окрашенного метиленовым синим 0,9% раствора хлорида натрия. Визуально фиксируют защитную реакцию голосовых складок и миграцию тестовой жидкости в трахею.
Диагностическая ларинготрахеобронхоскопия через трахеостомический свищ с одномоментной пробой на дисфагию с окрашенной жидкостью выполнена 42 пациентам. У 11 больных выявлены изменения структуры и функции ложных и истинных голосовых складок, у 42 - объективно определена и градирована аспирация тестовой жидкости. Качественная градация имеет следующие категории: миграции тестовой жидкости в трахею нет, миграция незначительного количества тестовой жидкости (как правило через дефект смыкания малых размеров в области межчерпаловидной перемычки), миграция значительного количества тестовой жидкости (в варианте аспирации либо регургитации).
Пример 1. Пациент П., 1927 г. р. Диагноз: Цереброваскулярная болезнь, ишемический инсульт (вероятно кардиоэмболический подтип по критериям подтипа ишемического инсульта, принятым в Торонто) в бассейне левой среднемозговой артерии от 01.05.2019 г., острый период; резидуальный период ишемического инсульта (вероятно кардиоэмболический подтип по критериям подтипа ишемического инсульта, принятым в Торонто) в вертебробазилярном бассейне и бассейне правой среднемозговой артерии (недатированный); центральная правосторонняя гемиплегия, бульбарный синдром, дизартрия, моторно-сенсорная афазия. Трахеостомия выполнена 04.05.2019 г. Питание через назогастральный зонд. Ларинготрахеобронхоскопия 14.05.2019 г. Перед процедурой после аспирации желудочного содержимого удален назогастральный зонд. Трахеостомическая трубка извлечена. Анестезия свища и трахеи путем аппликации лидокаина 10%. Через трахеостомический свищ эндоскоп введен в трахею. Осмотр дыхательного пути дистальнее трахеостомы. Затем эндоскоп развернут и проведен в проксимальный сегмент трахеи, который не имел патологических изменений. При осмотре гортани: голосовая щель не сужена (фиг. 2), ложные и истинные голосовые складки симметрично подвижны, смыкаются полностью (фиг. 3). В полость рта с помощью шприца введено 4 порции по 10 мл слабоокрашенного метиленовым синим 0,9% раствора хлорида натрия. При проглатывании тестовой жидкости отмечена миграция значительного ее количества в трахею (фиг. 4). Пациенту выполнена пункционная гастростомия. Кормление осуществлялось через гастростому, параллельно чему проводилась тренировка глотания. Ларинготрахеобронхоскопия от 29.05.2019 г. показала полное восстановление защитной функции гортани - тестовая жидкость при глотании в трахею не мигрирует, деканюляция. Рекомендовано питание через естественный путь. Гастростома ликвидирована 31.05.2019 г.
Пример 2. Пациент М., 1959 г. р. Диагноз: Цереброваскулярная болезнь, ишемический атеротромботический инсульт в вертебробазилярном бассейне от 29.03.2019 г., острый период; центральный грубый гемипарез справа, дизартрия, дисфагия, синдром глазодвигательных нарушений. Трахеостомия выполнена 31.03.2019 г. Пункционная гастростомия 24.04.2019 г. Питание через гастростому. Ларинготрахеобронхоскопия 13.05.2019 г. Перед процедурой обеспечена декомпрессия желудка через гастростому. Трахеостомическая трубка извлечена. Анестезия свища и трахеи путем аппликации лидокаина 10%. Через трахеостомический свищ эндоскоп введен в трахею. Осмотр дыхательного пути дистальнее трахеостомы. Затем эндоскоп развернут и проведен в проксимальный сегмент трахеи, который не имел патологических изменений. При осмотре гортани: голосовая щель несколько сужена (фиг. 5), левая ложная голосовая складка деформирована рубцом, ложная и истинная голосовые складки слева неподвижны, смыкаются с дефектом в области межчерпаловидной складки (фиг. 6). В полость рта с помощью шприца введено 4 порции по 10 мл слабоокрашенного метиленовым синим 0,9% раствора хлорида натрия. При проглатывании тестовой жидкости отмечена миграция незначительного ее количества в трахею через дефект 1 мм в области межчерпаловидной складки (фиг. 7). Деканюляция трахеи 22.05.2019 г. Гастростома ликвидирована 23.05.2019 г.
Пример 3. Пациент Г., 1969 г. р. Диагноз: Цереброваскулярная болезнь, ишемический кардиоэмболический инсульт в бассейне правой среднемозговой артерии от 12.03.2019 г, ранний восстановительный период; центральный левосторонний грубый гемипарез, анартрия, левосторонняя гемигипестезия. Трахеостомия, пункционная гастростомия. Питание через гастростому. Ларинготрахеобронхоскопия 29.05.2019 г. Перед процедурой обеспечена декомпрессия желудка через гастростому. Трахеостомическая трубка извлечена. Анестезия свища и трахеи путем аппликации лидокаина 10%. Через трахеостомический свищ эндоскоп введен в трахею. Осмотр дыхательного пути дистальнее трахеостомы. Затем эндоскоп развернут и проведен в проксимальный сегмент трахеи, который не имел патологических изменений. При осмотре гортани: голосовая щель не сужена, ложные и истинные голосовые складки симметрично подвижны, смыкаются нерегулярно. В полость рта с помощью шприца введено 3 порции по 10 мл слабоокрашенного метиленовым синим 0,9% раствора хлорида натрия. Тестовую жидкость не проглатывает, отмечается ее миграция в трахею в значительном количестве. Трахеостому решено сохранить, продолжено питание через гастростому.
Таким образом, использование предлагаемого способа диагностики позволило распознать структурные и функциональные изменения ложных и истинных голосовых складок, объективно оценить защитную функцию гортани пациентов с инсультом и трахеостомой, уменьшить инвазивность исследования и сложность обезболивания.