СПОСОБ МОБИЛИЗАЦИИ ДУРАЛЬНЫХ СТРУКТУР ПРИ ЭПИДУРАЛЬНОМ ФИБРОЗЕ ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА
METHOD FOR MOBILISING DURAL STRUCTURES IN EPIDURAL FIBROSIS OF VERTEBRAL CANAL

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии и вертебрологии, и может использоваться при хирургическом лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника для декомпрессии нервно-сосудистых образований позвоночного канала на фоне эпидурального фиброза.
Для дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника характерно развитие корешковой неврологической симптоматики, часто обусловленной передней компрессией нервно-сосудистых структур на уровне межпозвонкового диска, различными компримирующими субстратами: межпозвонковыми грыжами диска, задними краевыми остеофитами, рубцовыми тканями. При выполнении повторных операций во время доступа к этим субстратам требуется отведение в сторону (медиально) дуральных структур, которые плотно фиксированы рубцами в области задней полуокружности межпозвонкового диска к различным анатомическим образованиям позвоночного канала: к телам позвонков, задней продольной связке, фиброзному кольцу и др. Общепринятым способом мобилизации таких дуральных структур является постепенное рассечение рубцовых спаек, выкусывание и резекция рубцово-измененных тканей при наличии эпидурального фиброза позвоночного канала как при первичных, так и, особенно, при повторных хирургических вмешательствах (Russell W. Hardy, Jr. Reoperation. The Adult Spine Principles and Practice. 1997. P.1954-1956).
Наиболее близким к заявляемому является способ мобилизации дуральных структур, описанный В.В. Семеновым и др. (В.В. Семенов, Б.Н. Восьмирко. Минимально инвазивный метод в хирургическом лечении FBSS /www.gkb3.ru/document.php?id=145). Оперативное вмешательство проводится под общим обезболиванием в коленно-локтевом положении больного. Для минимально травматичного доступа к позвоночному каналу используется ранорасширитель Caspar, иссекается рубцовая ткань в междужковом промежутке. Далее при помощи микрохирургического инструментария осуществляется менинголиз. Производится резекция костных краев междужкового промежутка для выделения неизмененных участков твердой мозговой оболочки вокруг рубцовых тканей. Эпидуральный рубец по возможности отделяется от дурального мешка тупым и острым путем от здорового участка. После осуществления менинголиза из рубца выделяется корешок. В ряде случаев грыжевые секвестры диска оказываются настолько прочно фиксированными спайками к корешку, дуральному мешку и стенке позвоночного канала, что удаление их представляет определенные технические трудности. В таких случаях вначале проводится менингорадикулолиз, и только после этого фрагмент диска выделялся из сращений с задней продольной связкой. В отдельных случаях иссекается участок задней продольной связки вместе с грыжевым секвестром и рубцовой тканью.
Основными недостатками указанного способа являются высокий риск травматизации дуральных структур, вследствие необходимости применения острых инструментов, и необходимость значительной, а порой и продолжительной тракции спинномозговых корешков во время рассечения рубцовых тканей. При наличии «интимного спаяния» дуральных структур с фиброзным кольцом или костными краевыми разрастаниями в области межпозвонкового диска не достигается достаточный уровень мобилизации дуральных структур, и, как следствие, адекватная декомпрессия спинномозговых корешков, и возникают технические сложности при выполнении или невозможность выполнения задней межтеловой фиксации.
Задачей данного изобретения является разработка способа мобилизации дуральных структур при эпидуральном фиброзе позвоночного канала на уровне поясничного отдела позвоночника путем его мобилизации одним блоком с теми образованиями, к которым он фиксирован, для адекватной и малотравматичной мобилизации дурального мешка и манжет спинномозговых корешков.
Поставленная задача решается за счет того, что выполняют мобилизацию дуральных структур в области задней поверхности тел позвонков краниальнее и каудальнее оперируемого межпозвонкового диска, производят отсечение задних костных разрастаний или задних лимбов тел позвонков, рубцово-спаянных с дуральными структурами, от тел смежных позвонков одним блоком, отводят дуральные структуры медиально и выполняют декомпрессию передней поверхности дурального мешка.
Решение поставленной задачи позволяет безопасно осуществить мобилизацию дуральных структур, выполнить адекватную декомпрессию нервно-сосудистых образований позвоночного канала и создать условия для последующего беспрепятственного выполнения задней межтеловой фиксации.
Результат достигается за счет того, что дуральные структуры позвоночного канала, фиксированные к различным субстратам в области задней полуокружности фиброзного кольца межпозвонкового диска, мобилизуются вместе с этими субстратами (одним блоком), без трудоемкого и рискованного постепенного выделения дурального мешка и его корешков из рубцовых тканей с применением острых инструментов. После выполнения описанной выше мобилизации дуральных структур последние легко отводятся в сторону, не создавая помех для устранения компримирующих субстратов (грыжи дисков, задние краевые остеофиты) и последующего беспрепятственного межтелового спондилодеза.
Способ осуществляется следующим образом. Под эндотрахеальным обезболиванием больной укладывается на операционном столе. По спондилограммам производится разметка операционного поля. После обработки области операции антисептиками и его ограничения стерильными материалами линейным разрезом рассекается кожа и подкожная клетчатка до грудопоясничной фасции из срединного или парасагиттального доступа (в зависимости от предпочтений оперирующего хирурга). Проводится этапный гемостаз. Ранорасширителями разводятся в стороны кожа и клетчатка. Грудопоясничная фасция рассекается со стороны проблемного участка позвоночного канала вдоль линии остистых отростков. В области доступа скелетируются задние костные структуры. Мышцы отводятся в сторону расширителями, открываются дужки и остистые отростки. Края смежных дужек позвонков резецируются на необходимом уровне. Производится резекция рубцовых тканей с задней и боковых поверхностей дурального мешка в области междужкового промежутка, при необходимости дополнительно резецируется желтая связка (при первичных вмешательствах). После мобилизации дуральных структур в области задней поверхности тел позвонков, краниальнее и каудальнее оперируемого межпозвонкового диска, производится отсечение задних костных разрастаний или задних лимбов тел позвонков, спаянных рубцами с дуральными структурами, от тел смежных позвонков, при помощи узкого односкосого долота, одним блоком. Далее выполняется свободное отведение дуральных структур вместе с отсеченными от тел позвонков структурами и последующая ревизия (декомпрессия) передней поверхности дурального мешка. После устранения компримирующего субстрата на завершающем этапе согласно общепринятой технологии выполняется межтеловой спондилодез. Гемостаз. Послойное ушивание раны, септическая повязка.
Эффективность предлагаемого способа лечения подтверждается следующим клиническим примером.
Пациентка К. 43 лет, и.б. №41665. Поступила 12.08.11 г. в Новосибирское НИИТО с жалобами на постоянные боли в поясничном отделе позвоночника, иррадиирущие по заднее-наружной поверхности правого бедра и голени, онемение по задней поверхности голени, ограничение дистанции ходьбы (могла безболезненно пройти до 50 м), слабость мышц-сгибателей правой стопы. В неврологическом статусе - снижение ахилловых рефлексов справа. Больна более 6 лет, в 2009 году выполнена операция - микродискэктомия (по поводу грыжи диска L5-S1 справа). После оперативного лечения болевой синдром полностью купировался. Ухудшение состояния наступило за 1,5 месяцев до обращения, когда вновь возникла боль и онемение в правой ноге. На фоне проводимого консервативного лечения болевой синдром сохраняется, присоединилась слабость в правой ноге. На спондилограммах и ЯМР-томограммах выявлено наличие рецидива грыжи диска L5-S1 справа, стеноз поясничного отдела позвоночного канала. После дообследования и предоперационной подготовки 14.08.11 г. больной произведена операция по предлагаемому способу. Произведен типичный доступ: линейный разрез кожи и подкожной клетчатки, последующее продольное рассечение грудопоясничной фасции, тупое отделение паравертебральных мышц от остистых отростков и дужек, краевая резекция дужек смежных позвонков, частичная резекция суставной пары, резекция желтой связки, резекция рубцовых тканей в области междужкового промежутка под зрительным контролем сохранности дурального мешка, корешков и эпидуральных вен. Удалены рубцовые образования с задней и боковых поверхностей дурального мешка. С использованием узкого односкосого долота, заведенного под дуральные структуры тангенциально в направлении диска, произведено отсечение рубцово-сращенных с дуральным мешком задних остеофитов от тел смежных позвонков. Далее выполнена свободная мобилизация дуральных структур и ревизия (декомпрессия) передней поверхности дурального мешка. Выполнена дискэктомии и кюретаж диска. Осуществлен задний межтеловой спондилодез по общепринятым методикам. Пациентке разрешено вставать и ходить на 1 сутки, а на 5 сутки она выписана домой. Болевой синдром и мышечная слабость регрессировали сразу после операции. В течение 1 года после операции жалоб не предъявляет, работает, ведет активную социальную деятельность.
Заявляемый способ хирургического лечения заболеваний позвоночника и спинного мозга использовался нами для лечения 49 больных с дегенеративно-дистрофическим поражением позвоночника на различных уровнях поясничного отдела позвоночника, с хорошим клиническим результатом в виде купирования болевого синдрома и частичным или полным регрессом неврологического дефицита.