СПОСОБ ОЦЕНКИ ИЗМЕНЕНИЙ СКОРОСТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ПУЛЬСОВОЙ ВОЛНЫ В КАЧЕСТВЕ МАРКЕРА НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ПРОГНОЗА У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ИШЕМИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ
METHOD TO ASSESS CHANGES IN SPEED OF PULSE WAVE PROPAGATION AS MARKER OF UNFAVOURABLE PROGNOSIS IN PATIENTS WITH CHRONIC CARDIAC FAILURE OF ISCHEMIC AETIOLOGY

Изобретение относится к медицине, касается использования показателей выживаемости пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) ишемической этиологии в группах с различными показателями скорости пульсовой волны (СПВ). Анализ может быть использован в качестве прогностического критерия для оценки вероятности неблагоприятного прогноза с учетом общей и сердечно-сосудистой летальности.
Продолжительность, качество жизни при ХСН во многом зависят от наличия, выраженности и сочетания так называемых факторов риска (ФР) неблагоприятного прогноза. Попытки провести объективную риск-стратификацию у больных ХСН с учетом независимых ФР весьма затруднены в связи с различной этиологией, индивидуальными особенностями течения ХСН, отличиями ответа на проводимую терапию. В настоящее время к ФР относят целый ряд показателей: возраст, наличие ИБС, сахарного диабета, тяжесть ХСН, тахикардия, снижение массы тела, низкая фракция изгнания ЛЖ, снижение результатов теста 6-минутной ходьбы, повышение уровней креатинина, тропонина, мочевой кислоты, мозгового натрийуретического пептида, процессы «ремоделирования» камер сердца и др. (Swedberg К. The task force for the diagnosis and treatment of chronic heart failure of the European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005). Eur. Heart J. 2005; 26(22): 1115-40).
Наряду с общепринятыми ФР при ХСН имеется значительное количество показателей, которые можно отнести к вспомогательным, а их оценка в качестве прогностического критерия может вызывать определенные сомнения. В последние годы, в кардиологической практике, все чаще изучаются изменения в магистральных артериях: растяжимость, скорость пульсовой волны (СПВ), модуль упругости и целый ряд других показателей. Наибольшее количество данных накоплено в отношении СПВ (Asmar R., Rudnichi A., Blacher J. et all. Pulse pressure and aortic pulse wave are markers of cardiovascular risk in hypertensive populations. Am. J. Hypertension. 2001;14(2):183-185; Laurent S., Boutouyrie P., Asmar R. et all Aortic Stiffness Is an Independent Predictor of All-Cause and Cardiovascular Mortality in Hypertensive Patients. Hypertension. 2001; 37: 1236-1241). Прогностическая ценность этого метода не вызывает сомнений в отношении больных с артериальной гипертонией, мозговым инсультом, хронической почечной недостаточностью, в отношении атеросклероза и ИБС. В ряде проспективных исследований доказано, что повышение СПВ в артериях эластического типа (каротидно-феморальный участок) достоверно ухудшает показатели общей, сердечно-сосудистой летальности и увеличивает риск повторных инфарктов, инсультов (Орлова Я.А. Агеев Ф.Т. Жесткость артерий как интегральный показатель сердечно-сосудистого риска: физиология, методы оценки и медикаментозной коррекции. Сердце. 2006; 2:65-69; Koji Y., Tomiyama H., Ichihashi Н. et al. Comparison of ankle-brachial pressure index and pulse wave velocity as markers of the presence of coronary artery disease in subjects with a high risk of atherosclerotic cardiovascular disease. Am. J. Cardiol. 2004; 94(7): 868-72).
В отношении больных XCH литературные данные весьма противоречивы, остается не ясным, могут ли изменения СПВ при ХСН иметь прогностическую ценность и отрицательно влиять на выживаемость больных.
В работу были включены 58 пациентов с сердечной недостаточностью, развившейся после острого инфаркта миокарда (ИМ) в сроки 7-14 суток от начала заболевания. Отбор больных в исследование осуществляли среди мужчин (n=37) и женщин (n=21), перенесших острый ИМ, который был подтвержден клинической картиной заболевания, данными ЭКГ и лабораторными показателями. Средний возраст составил 60,3±2,3 года (возрастной интервал - 37-78 лет). У всех пациентов диагностирована сердечная недостаточность II-III ФК по NYHA, фракция выброса (ФВ) левого желудочка не превышала 40%. ЭхоКГ проводилась по общепринятой методике на аппарате ACUSON 128 ХР 10 (США) с определением следующих параметров: передне-заднего размера левого предсердия, правого желудочка, конечно-систолического и конечно-диастолического размера ЛЖ, толщины межжелудочковой перегородки, задней стенки ЛЖ, конечно-систолического и конечно-диастолического объемов и ФВ ЛЖ по методу Симпсона.
СПВ оценивали на автоматизированной компьютерной системе Colson по стандартной методике (Лопатин Ю.М., Илюхин О.В., Илюхина М.В., Иваненко В.В. Эластичность артерий и скорость пульсовой волны у больных с хронической сердечной недостаточностью различной этиологии. Журнал сердечная недостаточность. 2004; 5(4): 130-131; Asmar R., Benetos A., Topouchian J. et all. Assessment of Arterial Distensibility by Automatic Pulse Wave Velocity Measurement (Validation and Clinical Application Studies). Hypertension. 1995; 26: 485-490). В данной работе учитывались результаты, полученные только на каротидно-феморальном участке, а именно СПВ для эластического типа артерий (Сэ).
Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью пакетов статистических программ Microsoft Excel 2003, STATISTICA 6.0, SPSS, реализованных на PC IBM Pentium IV. При нормальном распределении результатов данные представлялись в виде M±m, где M - среднее, m - стандартная ошибка. Кумулятивная выживаемость исследовалась методом Каплана-Мейера, различия между группами оценивали с учетом критерия Уилкоксона. Для расчета рисков использован метод вычисления коэффициента относительного риска по Mantel-Haensel и его 95% доверительного интервала с применением четырехпольной таблицы для исследований «случай-контроль».
Средние значения Сэ у больных составили 11,54±0,53 м/с. Именно этот показатель СПВ (медиана значений) в дальнейшем был использован для формирования двух групп при проведении анализа выживаемости. Следует отметить, что достоверной корреляции повышения СПВ и тяжести ХСН обнаружено не было. В контроле, который был представлен лицами соответствующего возраста, без признаков сердечной недостаточности или любой другой патологии, способной повлиять на результаты исследования, СПВ составила 9,31±0,27 м/с.
Больные с ХСН ишемической этиологии были разделены на две группы в зависимости от величины Сэ. В первую вошли 32 пациента с величиной СПВ, не превышающей 11,5 м/с, во вторую - 26 с большими значениями СПВ. По основным из изученных клинических данных морфофункциональным показателям сердца группы были сопоставимы, незначительная разница в средних значениях возраста не имела статистической достоверности (Табл. 1).
Таблица 1
Основные клинические и инструментальные показатели у больных с ХСН ишемической этиологии в исследовании
Показатели
I группа (n=32)
II группа (n=26)
Сэ, м/с
9,4±0,2
12,3±0,4*
Возраст, лет
59±2,2
60±1,6
САД, мм рт.ст.
123,8±4,3
125,9±5,8
ДАД, мм рт.ст.
77,3±2,8
76,1±2,8
ЧСС, уд./мин
67,8±3,2
64,4±4,1
ФВ, %
37,3±1,4
35,6±2,2
КДР ЛЖ, мм
54,2±0,8
56,5±1,1
КСР ЛЖ, мм
41,8±1,1
42,7±1,2
ФК ХСН
2,6±0,17
2,7±0,31
Примечания: Сэ - скорость пульсовой волны для артерий эластического типа, САД - систолическое артериальное давление, ДАД - диастолическое артериальное давление, ФВ - фракция выброса; КСР ЛЖ - конечный систолический размер левого желудочка; КДР - конечный диастолический размер; * - p<0,05.
Срок наблюдения составил от 1 до 60 месяцев, который учитывал промежуток времени от начала и до конца испытания или до момента летального исхода каждого конкретного больного в течение периода наблюдения. Пятилетняя выживаемость в исследовании составила 67%, основной вклад в общую летальность внесли сердечно-сосудистые исходы. Дожитие в течение 5 лет наблюдения с учетом сердечно-сосудистой смертности составило 74%.
Ранее исследования, посвященные оценке СПВ как предиктора летальных исходов при ХСН, в том числе ишемической этиологии, не проводились. Анализ полученных данных позволяет выделить, что повышение СПВ в артериях эластического типа более 11,5 м/с ассоциировалось со снижением выживаемости как с учетом общей летальности, так и связанной с сердечно-сосудистыми событиями (фатальный инфаркт/инсульт, летальные исходы вследствие прогрессирования сердечной недостаточности). Негативные изменения в магистральных артериях способствовали возрастанию летальности от всех причин на 19% (выживаемость во второй группе - 0,57 и 0,76 в первой), различия были достоверными, p=0,043 с учетом критерия Уилкоксона (фиг.1). Относительный риск (ОР) составил 1,79 при 95% доверительном интервале (ДИ) 1,18-2,71; p<0,05. Частота летальных исходов, связанных с сердечно-сосудистыми событиями (фиг.2), была еще более ощутимой, и отличия составили 21,7% (выживаемость - 0,64 и 0,86 соответственно). К сожалению, малая выборка не позволила получить высокую достоверность результатов (p=0,055), но вполне очевидно, что в группе с СПВ, превышающей показатель медианы значений, отмечено ухудшение прогноза, проявившееся в возрастании ОР до 2,16 при 95% ДИ 1,06-6,47; p<0,05. Авторы оценили данные, учитывающие все сердечно-сосудистые события (сердечно-сосудистая летальность, нефатальные ИМ/инсульты, госпитализации по поводу декомпенсации ХСН), отличия составили 19,8% (фиг.3). В группе с СПВ>11,5 м/с вероятность благоприятного исхода ХСН составила только 30,33%, при СПВ<11,5 м/с - 50,14% (ОР 1,34 при 95% ДИ 1,06-1,97; p<0,05).
Следствием инфаркта миокарда является процесс ремоделирования сердца. Образование очага некроза в миокарде сопровождается изменением размера, формы и толщины стенки ЛЖ, а сохранившийся миокард испытывает повышенную нагрузку и подвергается гипертрофии. Насосная функция изменившего форму ЛЖ ухудшается, и это способствует развитию сердечной недостаточности. Снижение ФВ<40% - всегда свидетельство клинически и прогностически значимого ухудшения функции сердца. Независимо от используемого метода при прочих равных условиях, чем ниже ФВ, тем хуже прогноз. С другой стороны увеличение СПВ в артериях эластического типа (прежде всего в аорте) всегда есть следствие возрастающей жесткости артериальной стенки, в данном случае в результате атеросклероза. Повышение ригидности артерий, порождая ускоренное отражение волны, приводит к повышению пикового и конечного систолического давления в восходящей аорте, что сопровождается увеличением постнагрузки ЛЖ и усилением потребления кислорода миокардом.
Повышение жесткости артерий эластического типа у больных ХСН ишемической этиологии дополнительно сказывается на процессах ремоделирования сердца. Ухудшение трофики миокарда вследствие ускорения отраженной волны негативно повлияет на жизнеспособные участки миокарда. Это должно отразиться на прогнозе больных с ХСН. Следует отметить, что в работе оценивались только данные, полученные при ХСН ишемической этиологии, которые не позволяют распространить их на ХСН вследствие иных причин, но, учитывая значительный вклад ИБС в развитие сердечной недостаточности в целом, показатели СПВ в качестве маркера неблагоприятного прогноза у данного контингента больных могут оказаться достаточно полезными.
Ранее исследования, посвященные оценке СПВ как предиктора неблагоприятного прогноза при ХСН, в том числе ишемической этиологии, не проводились. В настоящее время роль СПВ в качестве независимого фактора риска доказана только в отношении пациентов с артериальной гипертонией. Согласно национальным рекомендациям Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов «Диагностика и лечение артериальной гипертензии» (2008), а также рекомендациям по лечению АГ Европейского общества по артериальной гипертонии и Европейского общества кардиологов (ESH-ESC Guidelines. 2007 guidelines for the management of arterial hypertension. J. Hypertension. 2007; 25: 1105-87) у больных с АГ прогностически значимым является увеличение СПВ (каротидно-феморальный участок) свыше 12 м/с. В данном исследовании учитывались результаты пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью и выраженной систолической дисфункцией, поэтому на выживаемости сказывались и менее выраженные патологические изменения в артериальной стенке.
Таким образом, повышение скорости распространения пульсовой волны в артериях эластического типа у больных ХСН ишемической этиологии более 11,5 м/с негативно сказывается на показателях выживаемости, качества жизни и может служить очевидным предиктором общей и сердечно-сосудистой летальности.