Эффективность парентерального питания после операций туннелирования печени

этапа, как забор костного трансплантата. Сохранение костной мозоли также является одним из важнейших факторов сокращения сроков лечения.

Аппараты монтировались из серийно выпускаемых наборов Г. А. Илизарова и стержневого аппарата МКЦ, в качестве остеофиксаторов использовались спицы 1,8-2,0 мм., стержни Шанца и Штеймана. Применение комбинированных спице-стержневых аппаратов позволяет снизить число послеоперационных осложнений, связанных с воспалением мягких тканей и фиксационными контрактурами [4].

Применение внеочагового остеосинтеза бедра комбинированными спице-стержневыми аппаратами при ревизионных операциях по поводу переломов накостных пластин у обоих пациентов позволили получить хорошие результаты.

ЛИТЕРАТУРА

1. Апагуни А. Э. Ошибки и осложнения оперативного лечения диафизарных переломов бедренной кости //Травматология и ортопедия России. - 2005. - №1 - С. 38 - 39.

2. Накостный компрессионно-динамический остеосинтез в лечении диафизарных переломов

бедренной кости /В. И. Зоря, С. В. Новиков, Н. Н. Карчебный и др. //Хирургия. - 2009. - №5 - С. 52 - 57.

3. Ревизионные операции при ошибках и неинфекционных осложнениях стабильно-функционального остеосинтеза /В. М. Шаповалов, В. В. Хоминец, С. В. Михайлов и др.//Травматология и ортопедия России. - 2009. - №4 - С. 73 - 79.

4. Соломин С.Н. Основы чрезкостного остеосин-теза аппаратом /С. Н. Соломин, Г. А. Илизарова. - СПб.: Морсар АВ, 2005. - 521с.

5. Травматология и ортопедия: Руководство для врачей. - В 4 т.: Т. 2. /Под ред. Н. В. Корнилова. - М.: Медицина, 2005. - 896 с.

6. Хирургическое лечение псевдоартрозов длинных трубчатых костей с использованием дополнительных очагов костеоброзования /В. Д. Балаян, Н. В. Тишков, Ю. А. Барабаш и др. // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - №7 -С. 73 - 76.

7. Хирургическое лечение диафизарных переломов бедренной кости /Д. М. Пучиньян, Д. А. Марков, К. К. Лавченко и др. //Саратовский науч. -мед. журнал. - 2009. - Т. 5. - №4 - С. 594 - 596.

Поступила 29.06.10

Y. T. Kurmangaliyev

TREATMENT OF FEMUR DIAPHYSIS PLATES FRACTURES

In this article, experience in treatment of two cases of unumited femur fractures after bone osteosynthesis complicated with fracture of fixators are presented. In both cases in repeated interventions the extrafocal osteosynthesis of the femur with a combined pin-nail apparatus was used. Satisfactory results were obtained: consolidation and restoration of the function began in 6 months after extrafocal osteosynthesis.

Е. Т. КyрманFалиев

ОРТАН Ж1Л1К ДИАФИЗ1НЩ СУЙЕКУСЛ ПЛАСТИНАСЫНЬЩ СЫНУЫ Ж6НЕ ОНЬЩ ЕМ1

Макалада ортан жтк диафизшщ CYЙек YcrrniK пластинаныч остеосинтезден кейш 6ipiKnereH сыныктыч, беютуштердщ аскынып сынуын емдеудщ ею жардайы кел^ртген. EKi жардайда да кайталап араласуда курамдас бiзстержiндiк аппаратпен ортан жшктщ ошактан тыс остеосинтезi колданылды, консалидация жэне кызметшщ калпына ^yi ошактан тыс ресинтезден кейш 6 айдан кейш mym^ болды.

В. В. Снисаренко

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ ТУННЕЛИРОВАНИЯ ПЕЧЕНИ

Кафедра оториноларингологии, офтальмологии, лучевой диагностики, анестезиологии и реаниматологии ФНПР КГМУ, ОМЦ

Анализ многочисленных исследований послеоперационных осложнений показывает их достоверное увеличение при дефиците питания больных. Имеются исследования нарушений питания в группах больных после трансплантации печени, которые указывают на увеличение летальности и длительности пребывания в реанимации пациентов с тяжелой степенью нарушения питания [2]. Операции на печени приводят к распаду белка и снижению их синтеза. Механизм

данных изменений связан с увеличением катаболизма и вовлечением аминокислот в процесс глю-конеогенеза, синтезом печенью белков острой фазы при увеличении экскреции азота с мочой после перенесенного хирургического стресса. Наиболее интенсивно потребляются аминокислоты аланин и глютамин. Данные аминокислоты селективно поступают в висцеральный кровоток и включаются в глюконеогенез. При недостатке поступления энергии и аминокислот извне, катаболизму подвергается и скелетная мускулатура.

Растворы аминокислот содержат обычно в составе 8 незаменимых аминокислот: триптофан, треонин, лейцин, лизин, фенилаланин, метионин, изолейцин, валин, а также полузаменимые аминокислоты аргинин, гистидин, пролин и аланин, которые не синтезируются в необходимом количестве в условиях послеоперационного стресса и являются неспецифическим источником азота. Поэтому обеспечение пациентов необходимым

количеством аминокислот является важным звеном послеоперационной интенсивной терапии.

Анализ литературных источников показал отсутствие данных об особенностях парентерального питания у больных после туннельных резекций печени, оперированных по поводу декомпен-сированного цирроза печени.

Целью работы явилось определение эффективности парентерального питания после туннельных резекций печени. Нами были исследованы 25 больных, которым выполнена туннельная резекция печени по поводу декомпенсиро-ванного цирроза печени.

Контрольную группу составили 12 больных, которым после выполнения туннельной резекция печени парентеральное питание проводилось в редуцированном варианте: использовались лишь концентрированные (10-20% ) растворы глюкозы. В исследуемой группе 13 пациентам проводили комплексное парентеральное питание с использованием концентрированных растворов глюкозы, аминокислот и жировых эмульсий. В качестве аминокислот использовали аминоплаз-маль, в качестве жировых эмульсий - липофун-дин. Энергетические потребности больных рассчитывали по формуле Харриса-Бенедикта [1]. Эта формула была предложена еще в 1919 г и до настоящего времени успешно используется в клинической практике. При этом учитываются такие показатели пациента, как пол, вес, рост, возраст.

Формула Харриса-Бенедикта

Мужчины ЭЗ = 66,6+13,7W+5H+6,8A

Женщины ЭЗ = 65,5+9,6W+1,7H+4,7A где ЭЗ - энергозатраты, W - вес (кг), Н - рост (см), А - возраст.

Растворы аминокислот и жировые эмульсии вводились через катетер, установленный в верхнюю полую вену, в режиме продленной ин-фузии, скорость инфузии для аминокислот составила 70 мл в час, для жировых эмульсий 40 мл в час. У всех больных в ближайшем послеоперационном периоде регистрировали печеночную энцефалопатию различной степени, которую оценивали при помощи теста связи чисел.

Полученные данные обрабатывали с помощью статистического пакета программ, представленного в приложении Windows Professional XP. Количественные результаты представлены в виде средних величин с соответствующими им показателями стандартного отклонения.

Длительность проведения парентерального питания у больных обеих групп составила до 4 сут с последующим переходом на энтеральное питание при разрешении пареза кишечника. Критериями отмены парентерального питания служили: полная компенсация энтеральных затрат и потребностей пациентов в белке при перораль-ном питании. Энергозатраты в I и II группах составили 1800-2400 ккал/кг.

Как в I, так и во II группах, в качестве источника энергии применяли 20% раствор глюкозы с энергетической ценностью 680 ккал/л.

Суточная потребность составила 1500 мл. При применении ступенчато более высоких (до 40%) концентраций растворов глюкозы у 15% больных отмечено развитие гиперосмолярного синдрома, несмотря на ограничение скорости введения концентрированных растворов глюкозы, что потребовало проведения соответствующей терапии. Больным II группы, помимо 20% раствора глюкозы, давали жировую эмульсию второго поколения - липофундин, имеющую в своем составе триглицериды средней длины, наряду с длинно-цепочечными триглицеридами и подвергающиеся окислению и фосфоризации независимо от кар-нитина, причем согласно последним публикациям, липофундин не оказывает влияние на ретику-лоэндотелиальную систему печени [3]. Энергетическая ценность 10% раствора липофундина - 1 ккал/мл, 20% раствора - 2 ккал/мл. При применении липофундина ни у одного из пациентов не было зарегистрировано побочных реакций. Уровень триглицеридов у всех пациентов II группы оставался в пределах нормы и составил в 1 сут 0,8±0,2 ммоль/л, 2 сут 1,1±0,3 ммоль/л, 3 сут 1,4±0,3 ммоль/л, 4 сут 1,0±0,2 ммоль/л.

В комплексном парентеральном питании больным II группы, помимо концентрированных растворов глюкозы и жировых эмульсий, использовали раствор аминокислот - аминоплазмаль, применение которого позволило обеспечить пациентов необходимым количеством аминокислот в послеоперационном периоде. Степень энцефалопатии достоверно не изменялась в обеих группах. Одной из причин отсутствия гнойно-септических послеоперационных осложнений в обеих группах явилась адекватная нутритивная поддержка, а применение жировых эмульсий позволило значительно снизить инфузию концентрированных растворов глюкозы с целью компенсации энергетических затрат пациента и избежать связанных с ними осложнений.

Таким образом, использование в качестве компонентов парентерального питания жировых эмульсий и аминокислот позволило провести сбалансированное парентеральное питание, не применяя высококонцентрированные растворы глюкозы для компенсации энегретических затрат пациента, которые имеют высокий риск развития гиперосмолярного синдрома и снизить риск развития гипергидратации без нарастания степени печеночной энцефалопатии.

ВЫВОДЫ

1. Парентеральное питание в раннем послеоперационном периоде после операций тун-нелирования печени является неотъемлемым компонентом интенсивной терапии.

2. Парентеральное питание необходимо проводить с учетом энергозатрат пациента.

3. Использование в комплексе парентерального питания: 20% раствора глюкозы, жировых эмульсий и растворов аминокислот оптимально покрывает энергетические и метаболические потребности организма в раннем после-

Медицина и экология, 2010, 3

209

операционном периоде без нарастания степени печеночной энцефалопатии.

4. Изолированное использование в качестве парентерального питания лишь концентрированных растворов глюкозы, несмотря на ступенчатое повышение концентрации до 40%, увеличивает риск развития гиперосмолярного синдрома и не покрывает полностью энергетические и метаболические потребности организма.

ЛИТЕРАТУРА 1. Jacobs D. Metabolic assessment / D. Jacobs, M.

Wong //World J. Surgery. - 2000. - V. 24. -№12.- P. 1460 - 1467.

2. Pikul J. Degree of preoperative malnutrition is predictive of postoperative morbidity and mortality in liver transplsnt recipients /J. Pikul, D. Michael Sherpe, Ruth Lowndes //Transplantation. - 1994. -V. 57. - №3. - P. 469 - 472.

3. Weimann A. Nutrition of liver transplant patients /A. Weimann, M. Plauth, S. Bischoff //Can. J. 11. Gastroenterol. - 2000. - Suppl. - P. 85 - 88.

Поступила 30.06.10

V. V. Snisarenko

EFFICACY OF PARENTERAL NOURISHMENT AFTER LIVER FORAGE OPERATIONS

The data on use of parenteral nourishment at patients with liver cirrhosis after liver forage operations are presented in the article.The afficacy of different regimes of parenteral nourishment in early postoperative period was analysed. It is noted, that the complex parenteral nourishment with regard for power expenditures of patient covers optimally energetic and metabolic demands of organism in early postoperative period without hepatic en-cephalopathy rate augmenting.

В. В. Снисаренко

БАУЫРДЫ ТЕСУ ОПЕРАЦИЯСЫНАН КЕЙ1Н ПАРЕНТЕРАЛДЬЩ ТАМАЦТАНДЫРУ ТИ1МД1Л1Г1

Макалада бауыр циррозына шалдыккан наукастарра бауырды тесу операциясынан кейш парентерал-дык тамактандыру мэлiметтерi кел^ртген. Операциядан кейшп ерте кезечде парентералдык тамактандыру-дыч эртYрлi режимдершщ тшмдтИне талдау жасалран. Кешендi парентералдык тамактандыру пациенттщ энерго шырынын ескере отырып, организмнщ энергетикалык жэне метаболикалык кажеттiлiктерiн операциядан кейшп ерте кезечде бауыр энцефалопатиясыныч дечгей артуынсыз барынша жаба алатыны атап керсеттген.

К. Т. Мукашев

К ВОПРОСУ ВЫБОРА МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СУБДУРАЛЬНОЙ ГЕМАТОМЫ

КГКП ЦБ

Пострадавшие с хронической субдураль-ной гематомой (ХСГ) зачастую после «не тяжелой» травмы головы остаются трудоспособными. Через месяц и более могут появиться очаговые симптомы, что подчас расценивается как нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу. Только после проведения дополнительных методов обследования (КТ, МРТ, ЭХО-ЭС, каро-тидная ангиография и др.) устанавливают правильный диагноз [3].

Клиническая манифестация ХСГ полиморфна. Наблюдается как постепенное развитие компрессионного синдрома, так и внезапное резкое ухудшение состояния больного до сопора и комы [2]. Диагностика ХСГ затруднена, особенно когда отсутствуют указания на черепно-мозговую травму.

Одним из основных методов в диагностике ХСГ в лечебных учреждениях на городском уровне является каротидная ангиография. Показанием к ней служит самочувствие пациента, требующее верификацию состояния сосудов головного мозга при подозрении на травматиче-

ское его повреждение, формирование внутричерепной гематомы или контузионного очага для уточнения плана и характера оперативного вмешательства. Противопоказанием к проведению ангиографического исследования являются острые заболевания печени, почек, активный туберкулез легких, острые инфекционные заболевания, повышенная чувствительность к йодистым препаратам, склонность к аллергическим реакциям [4].

В фазе клинической декомпенсации ХСГ может проявляться вторичной дислокационной среднемозговой симптоматикой (парез взора вверх, двухсторонние стопные знаки, анизокория и др.).

В хирургическом лечении ХСГ возникает необходимость выбора оперативного вмешательства. Наименее травматичной и эффективной является эвакуация содержимого гематомы через фрезевое отверстие с промыванием ее полости и установлением закрытого наружного дренажа (ЗНД). Этот метод имеет ряд преимуществ: дренирование осуществляют не форсированно, что уменьшает риск формирования послеоперационных внутримозговых и оболочечных гематом, создает лучшие возможности для постепенного расправления длительно сдавленного мозга, уменьшает угрозу инфекции [2].

Если ХСГ проявляется развитием дислокационного синдрома головного мозга, предпочтение отдают декомпрессивной трепанации черепа