Диагностика ИБС у больных пожилого и старческого возраста перед внесердечными хирургическими вмешательствами

Вахромеева М.Н., Чанахчян Ф.Н., Тюрин В.П.

ДИАГНОСТИКА ИБС У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА ПЕРЕД ВНЕСЕРДЕЧНЫМИ ХИРУРГИЧЕСКИМИ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМИ

ДИАГНОСТИКА ИБС У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА ПЕРЕД ВНЕСЕРДЕЧНЫМИ ХИРУРГИЧЕСКИМИ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМИ

Вахромеева М.Н., Чанахчян Ф.Н., Тюрин В.П. УДК: 616.12-005.4-073.7

Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова

PREDICTIVE VALUE AND METHODS OF CORONARY ARTERY DISEASE DETECTION IN ELDERLY PATIENTS UNDERGOING NON-CARDIAC SURGERY. A REVIEW

Vakhromeeva M.N., Chanakhchyan F.N., Tyurin V.P.

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются лидирующей причиной смертности и нетрудоспособности взрослого населения в мире [1, 14]. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) и Национального центра статистики здоровья, Национального института сердца, легких и крови в 2009 году в России смертность среди мужчин и женщин от ССЗ составила 1 185,4 и 463 на 100 тыс. в популяции, соответственно. При этом смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) составила 658,5 и 221,2, соответственно [14].

Ежегодно в мире около 250 миллионов человек подвергаются внесердечным хирургическим вмешательствам [36]. Риск осложнений в пери- и раннем послеоперационном периодах напрямую зависит от состояния пациента до хирургического вмешательства, а также от наличия сопутствующих заболеваний и их тяжести, в первую очередь, от заболеваний сердечно-сосудистой системы [3, 5, 12, 28]. Так, в исследовании POISE, проводившемся в 2002-2007 годах среди 8 351 пациентов, перенесших внесердечное хирургическое вмешательство, периоперативная смертность имела место у 226 пациентов (2,7%), причем у 133 (1,6%) её причиной была патология сердечно-сосудистой системы, а у 367 пациентов (4.4%) развился инфаркт миокарда (ИМ) без летального исхода [9].

Как свидетельствуют многочисленные данные литературы [1, 3, 5, 8-13, 18-19, 22, 24, 26, 28-30, 32-33, 36], профиль риска больных, направляемых на внесердечные хирургические вмешательства, с годами меняется.

Предполагается, что пожилые люди требуют хирургического вмешательства в четыре раза чаще, чем остальная часть населения. По данным ВОЗ [8] к 2025 году средняя продолжительность жизни в развитых странах будет составлять 75 лет. Число оперативных вмешательств, проведенных в странах Европы, к 2020 году увеличится на 25%, а численность пожилых людей возрастет на 50%.

Основной задачей, стоящей перед врачами, консультирующими больных перед предстоящими некардиологическими хирургическими вмешательства-

ми, является определение периоперационного риска возникновения в первую очередь кардиоваскулярных осложнений или летального исхода в группе больных с установленными заболеваниями сердца и сосудов, а также среди больных, не имеющих клинических проявлений [3, 5, 12, 28].

Согласно рекомендациям Американского Колледжа Кардиологии/Американской Ассоциации Сердца (ACC/ AHA) по периоперационной оценке развития сердечнососудистых осложнений, все хирургические вмешательства подразделяются на три степени риска [12]:

• Сосудистая хирургия (категория с самой высокой степенью риска), при которой прогнозируемая частота развития сердечно-сосудистых осложнений составляет более 5%. Эта категория включает в себя операции на аорте и крупных сосудах, а также операции на периферических артериях.

• Операции промежуточного риска, при которых прогнозируемая частота развития сердечно-сосудистых осложнений колеблется от 1 до 5%. Данная категория включает в себя абдоминальную хирургию, операции на грудной полости, каротидную эндартерэктомию, операции на голове и шее, ортопедические вмешательства и операции на предстательной железе.

• Операции низкого риска, при которых прогнозируемая частота развития сердечно-сосудистых осложнений составляет менее 1%. Эта категория включает эндоскопические и поверхностные вмешательства, офтальмологические операции, операции на молочной железе и вмешательства, проводимые в амбулаторных условиях.

Среди пациент-специфических факторов важную роль в развитии неблагоприятных сердечных исходов играет наличие ИМ, застойной сердечной недостаточности, сахарного диабета (СД), диагностированной ИБС, блокады левой ножки пучка Гиса, а также проведенных ранее вмешательств на сердце (аортокоронарное шунтирование и/или чрескожное вмешательство) [15]. Общепринятой парадигмой для стратификации кардиального риска до проведения внесердечного хирургического вмешательства является индекс кардиального риска,

Вахромеева М.Н., Чанахчян Ф.Н., Тюрин В.П.

ДИАГНОСТИКА ИБС У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА ПЕРЕД ВНЕСЕРДЕЧНЫМИ ХИРУРГИЧЕСКИМИ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМИ

разработанный Т.Н. Lee и соавт. в 1999 году, который состоит из шести независимых предикторов сердечных осложнений [22]:

• Операции высокой степени риска (абдоминальные, внутригрудные или операции на сосудах в надпаховой области);

• ИБС;

• Застойная сердечная недостаточность в анамнезе;

• Нарушение мозгового кровообращения в анамнезе;

• Инсулинозависимый СД;

• Уровень креатинина в предоперационном периоде более чем 2,0 мг/дл.

Чем больше предикторов есть у пациента, тем выше риск возникновения периоперационных осложнений. L.A. Fleisher и соавт. (2009) считает индекс кардиального риска хорошим методом установления исходной степени риска с целью определения вероятности положительного влияния предоперационного или периоперационного вмешательства на исход операции у пациента [11].

Как отмечалось ранее, старение увеличивает кардиологический риск в пери- и раннем послеоперационном периодах при внесердечных хирургических вмешательствах [6, 16, 19, 27, 31, 35]. Возрастные кардиологические изменения включают прогрессирующее стенозирование эпикардиально расположенных артерий, поражение микроциркуляторного русла, снижение сократимости, повышение жесткости и давления наполнения желудочков, увеличения давления/размеров левого предсердия, снижение резерва коронарного кровотока. Все указанные изменения являются потенциальными факторами, объясняющие повышенный кардиологический риск в периоперационном периоде у лиц пожилого возраста. Кроме того, данные факторы сами влияют друг на друга, что может еще больше осложнить ситуацию [29]. С другой стороны, по данным некоторых авторов [23], а также в рекомендациях ACC/AHA по периоперационной оценке и лечению при внесердечных хирургических вмешательствах, пожилой возраст сам по себе не относится к категории существенных клинических предикторов [12].

Одним из решающих факторов для определения риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий является функциональный резерв пациента. Простые вопросники, как, например, Индекс Статуса Активности Duke, могут быть использованы для оценки функционального состояния пациента [26]. В исследовании L.A. Fleisher и соавт. с вовлечением 600 человек, которым проводили объемные манипуляции, было выявлено, что плохая переносимость функциональной нагрузки, определяемая, как невозможность пройти четыре квартала или подняться на два пролета лестницы ассоциировалась с существенно более высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений в периоперационном периоде, чем у пациентов с хорошей переносимостью физической нагрузки [30].

Определение коронарного резерва является ключевым шагом в предоперационной оценке кардиального риска у пациентов ИБС, так как его уровень является адекватным предиктором послеоперационных и отдаленных сердечных событий. Выявление ишемии миокарда, а также определение степени выраженности диагностированной ранее ИБС, обычно осуществляется с помощью нагрузочных ЭКГ-тестов (пробы с физической и/или медикаментозной нагрузкой), стресс-эхокардиографии, и других современных методов, таких как магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография, однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда [2, 4]. В рекомендациях АСС/АНА по диагностике и лечению больных стабильной ИБС рассматриваются вопросы, касающиеся указанных выше неинвазивных методов исследования [10].

Коронарная ангиография (КАГ), как метод диагностики ИБС, остается «золотым стандартом» определения степени выраженности стеноза коронарных артерий. Однако выполнение КАГ без предварительного проведения функциональных проб редко бывает обоснованной. С помощью нагрузочных проб (вело-эргометрия, тредмилл-тест, стресс-эхокардиография) легко оценить состояние коронарного резерва. Однако данные методы диагностики имеют свои недостатки. Так, среди пациентов, отобранных для проведения КАГ, чувствительность пробы с физической нагрузкой с ЭКГ контролем, при наличии ИБС составила 68%, а специфичность - 77%. У пациентов с многососудистым поражением коронарного русла при ИБС чувствительность была 81%, а специфичность - 66%. Чувствительность и специфичность этого метода при трехсосудистом поражении при ИБС или с поражением ствола левой коронарной артерии равны 86% и 53%, соответственно [8]. Чувствительность стресс-эхокардиографии при выявлении ИБС составляет порядка 80%, а специфичность 86% [34].

Среди многочисленных методов обследования больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями особое место занимает радионуклидное исследование перфузии миокарда левого желудочка. Визуализация миокардиальной перфузии методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) играет важную роль в диагностике и стратификации риска у пациентов ИБС [5-6, 8-12, 15-16, 19, 23, 27-28, 31, 35]. Специфичность и чувствительность одно-фотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда оценивались в разных исследованиях. Так, анализ 32 исследований, включающих 4 480 пациентов с диагностированной ИБС или подозрением на нее, продемонстрировал, что при определении стенозов, суживающих просвет более чем на 50% чувствительность и специфичность визуализации миокардиаль-ной перфузии методом ОФЭКТ с нагрузочной пробой составляет 87% и 73%, соответственно. При анализе

Вахромеева М.Н., Чанахчян Ф.Н., Тюрин В.П.

ДИАГНОСТИКА ИБС У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА ПЕРЕД ВНЕСЕРДЕЧНЫМИ ХИРУРГИЧЕСКИМИ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМИ

16 исследований, включающих 2 492 пациента с диагностированной ИБС или подозрением на нее, при определении стенозов, суживающих просвет более чем на 50% чувствительность и специфичность визуализации миокардиальной перфузии методом ОФЭКТ с медикаментозной нагрузочной пробой составляли 89% и 75%, соответственно [20]. В метаанализе, включающем 19 исследований с 39 000 пациентов со средней продолжительностью периода наблюдения 2,9 года, частота развития событий у пациентов с нормальной миокардиальной перфузией составила 0,6% [33]. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов чувствительность и специфичность визуализации мио-кардиальной перфузии методом ОФЭКТ с нагрузочной пробой составляют 73-92% и 63-87%, соответственно [25], а по сравнению с ангиографией достигают 85-90% и 70-75%, соответственно [37].

В пожилом возрасте в связи с большей распространенностью сердечных аритмий, хронотропной недостаточности, гипертензивных реакций, определение прогноза по системе индекса Duke менее эффективна [21]. У данной категории пациентов предоперационная диагностика ИБС затруднена в связи со снижением физической активности, что приводит к уменьшению частоты проявления стенокардии напряжения и выполнения субмаксимального уровня нагрузочной пробы [29]. Частота положительных результатов нагрузочных проб с ЭКГ-контролем больше, чем у молодых лиц, и риск сердечно-сосудистых событий у данной категории пациентов значительно повышен вследствие одновременного увеличения более тяжелых форм ИБС [1, 6, 8, 31].

Среди больных пожилого и старческого возраста более высокую диагностическую и прогностическую точность имеют фармакологическая нагрузочная проба с последующей оценкой миокардиальной перфузии методом ОФЭКТ [17, 32]. Кроме того, в пожилом возрасте превалирует, так называемая безболевая ишемия, что само по себе затрудняет диагностику заболевания в связи с отсутствием симптомов и жалоб по стороны пациентов [23]. У пожилых пациентов отмечается более широкая распространенность ассоциированных заболеваний, таких как СД, нарушения ритма и/или проводимости, нефатальный ИМ, нарушение функции почек или печени, что также повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений при проведении внесердечных хирургических вмешательств [19, 23, 27, 29].

Старение способствует росту частоты развития кардиологических событий у пациентов с положительными данными ОФЭКТ и является независимым предиктором развития кардиологических событий. В исследовании J. Bai и соавт. [6] было показано, что ОФЭКТ миокарда стратифицирует риск у пациентов, которым планируется оперативное вмешательство умеренного или высокого риска. Согласно рекомендациям ACC/AHA пациентам с

умеренными или даже незначительными клиническими предикторами следует также выполнять неинвазивное исследование сердца, в том числе, и ОФЭКТ миокарда [12].

Результаты визуализации миокардиальной перфузии методом ОФЭКТ, несомненно, влияют также на дальнейшую тактику ведения пациентов с подозрением на ИБС, а именно, проведения КАГ с последующим решением вопроса о необходимости реваскуляризации миокарда. T.D. Miller и соавт. [24] считают, что нормальная ми-окардиальная перфузия по данным ОФЭКТ, является эффективным «стражем» к выполнению КАГ. При наблюдении 14 273 пациентов только 1,3% из них была проведена коронарография в ранние сроки. Они также отметили, что среди пациентов с нормальной миокарди-альной перфузией по данным ОФЭКТ, общая смертность составляла 1,9% в год.

Группу высокого риска составляют пациенты с обратимыми дефектами перфузии, представляющими собой зоны стресс-индуцированной ишемии миокарда ЛЖ. В исследовании U.N. Sanjeev [31], включавшем 507 пациентов, обратимые дефекты перфузии выли выявлены у 41% пациентов. При проведении КАГ у всех этих больных (100%) были выявлены гемодинамиче-ски значимые стенозы коронарных артерий. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов по ведению пациентов со стабильной ИБС, пациенты у которых зона стресс-индуцированной ишемии по данным ЭКГ-синхронизированной сцинтиграфии миокарда составляет более 10% от общего объема ЛЖ (> 2 из 17 сегментов), составляют группу высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Данным пациентам рекомендовано выполнять КАГ [25]. В исследовании U.N. Sanjeev и соавт., среди 9,7% пациентов с необратимыми дефектами перфузии по данным ОФЭКТ изменения коронарных артерий были выявлены у 7,8% [31].

Как уже отмечалось ранее, важную роль в развитии неблагоприятных сердечных исходов играет наличие у пациента проведенного ранее вмешательства на сердце (аортокоронарное шунтирование и/или транслюми-нальная баллонная ангиопластика со стентированием коронарных артерий). Визуализация миокардиальной перфузии методом ОФЭКТ широко применяется для оценки эффективности проведенной ранее реваскуляризации миокарда. Чувствительность и специфичность изолированной стандартной нагрузочной пробы с целью выявления возможного рестеноза после чре-скожного вмешательства (ЧКВ) меньше, по сравнению с визуализацией миокардиальной перфузии методом ОФЭКТ, в частности, в связи с исходными ЭКГ-изменениями у пациентов ИБС [13]. F. Beygui и соавт. [7] установили чувствительность, специфичность и достоверность нагрузочной пробы у бессимптомных пациентов спустя 6 месяцев после проведения реваскуляризации миокарда, равную 53%, 59% и 57%,

Вахромеева М.Н., Чанахчян Ф.Н., Тюрин В.П.

ДИАГНОСТИКА ИБС У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА ПЕРЕД ВНЕСЕРДЕЧНЫМИ ХИРУРГИЧЕСКИМИ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМИ

соответственно. В то время как чувствительность, специфичность и достоверность сцинтиграфии миокарда у пациентов данной группы были больше - 63%, 77% и 72%, соответственно.

Следует отметить также, что визуализация мио-кардиальной перфузии методом ОФЭКТ увеличивает прогностическую значимость у пациентов пожилого и старческого возраста с подозрением на ИБС. При наличии дефектов перфузии по результатам ОФЭКТ миокарда у данной группы пациентов частота развития сердечных событий является самой высокой по сравнению с молодым контингентом больных.

Таким образом, чрезвычайно актуальным является более углубленное изучение проблемы развития сердечно-сосудистых осложнений при внесердечных хирургических вмешательствах у лиц пожилого и старческого возраста при продолжающемся росте населения на Земле, увеличением средней продолжительности жизни, а также повышенным влиянием разных факторов риска на развитие ИБС у данного контингента.

Однофотонная эмиссионная перфузионная сцинти-графия является высокоинформативным методом оценки перфузии миокарда у больных пожилого и старческого возраста. Данный метод диагностики играет важную роль при стратификации риска при проведении внесердеч-ных хирургических вмешательств, определяя наличие возможной ИБС, а также влияя на дальнейшую тактику ведения этих пациентов с целью снижения частоты развития сердечно-сосудистых осложнений в пери- и раннем послеоперационном периодах.

Литература

1. Либби П., Боноу Р.О., Манн Д.Л., Зайпс Д.П. Болезни сердца по Браун-вальду: руководство по сердечно-сосудистой медицине. - М: Рид Элсивер, Том 1. 2010. - 624 с.

2. Лупанов В.П. Современные функциональные исследования сердечно-сосудистой системы в диагностике, оценке тяжести и прогнозе больных ишеми-ческой болезнью сердца. Кардиоваск. терапия и профилактика. 2011. № 5.

С. 106-115.

3. Мазур Н.А., Практическая кардиология. - М: Медпрактика-М, 2012. - 680 с.

4. Функциональная диагностика сердечно-сосудистых заболеваний / Под ред. Ю.Н. Беленкова, С.К. Тернового. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 976 с.

5. Щукин Ю.В., Хохлунов С.М., Суркова Е.А. и др. Прогнозирование и профилактика кардиальных осложнений внесердечных хирургических вмешательств. Национальные рекомендации ВНОК. М 2011;28.

6. Bai J., Hashimoto J., Nakahara T., Suzuki T., Kubo A. Influence of ageing on perioperative cardiac risk in non-cardiac surgery. Age Ageing 2007; 36(1): 68-72.

7. Beygui F., Le Feuvre C., Maunoury С. et al. Detection of coronary restenosis by exercise electrocardiography thallium-201 perfusion imaging and coronary angiography in asymptomatic patients after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Am J Cardiol. 2000; 86(1): 35-40.

8. Bonow R.J., Douglas L.M., Douglas P.Z. et al. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 2-Volume Set. Ninth edition. Elsevier Saunders Philadelphia, PA. 2012.

9. Devereaux P.J., Xavier D., Pogue J. et al. POISE (Perioperative ISchemic Evaluation) Investigators. Characteristics and short-term prognosis of perioperative myocardial infarction in patients undergoing non-cardiac surgery: a cohort study. Ann Intern Med. 2011; 154(8): 523-8.

10. Fihn S.D., Gardin J.M., Abrams J., Berra K., Blankenship J.C., Dallas P. et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and

management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2012; 60(24). 44-164.

11. Fleisher L.A., Beckman J.A., Brown K.A. et al. 2009 ACCF/AHA focused update on perioperative beta blockade incorporated into the ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: a report of the American college of cardiology foundation/American heart association task force on practice guidelines. Circulation 2009; 120: 169.

12. Fleisher L.A., Beckman J.A., Brown K.A. et al. ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). J Am Coll Cardiol 2007; 50: 1707-1732.

13. Georgoulias P., Valotassiou V., Tsougos I., Demakopoulos N. Myocardial Perfusion SPECT Imaging in Patients after Percutaneous Coronary Intervention Curr Cardiol Rev. 2010; 6(2): 98-103.

14. Go A.S., Mozaffarian D., Roger V.L., Benjamin E.J. et al. Executive summary: Heart disease and Stroke statistics—2013 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2013; 127(1): 143-52.

15. Guillermo R.F., Santos F., Pizzi M.N., Aguadé-Bruix S. et al. Predictive variables for hard cardiac events and coronary revascularization in patients with normal left ventricular myocardial perfusion and systolic function. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2013; 40(8): 1181-1189.

16. Hashimoto J., Suzuki T., Nakahara T., Kosuda S., Kubo A. Preoperative risk stratification using stress myocardial perfusion scintigraphy with electrocardiographic gating. J Nucl Med 2003; 44(3): 385-390.

17. Hilton T.C., Shaw L.J., Chaitman B.R. et al. Prognostic significance of exercise thallium-201 testing in patients aged greater than or equal to 70 years with known or suspected coronary artery disease. Am J Cardiol 1992; 69: 45-50.

18. Hoilund-Karlsen P., Johansen A., Christensen H. et al. Potential impact of myocardial perfusion scintigraphy as gatekeeper for invasive examination and treatment in patients with stable angina pectoris: observational study without post-test referral bias. Eur. Heart J. 2006; 27: 29-34.

19. Kazmers A., Perkins A.J., Jacobs L.A. Outcomes after abdominal aortic aneurysm repair in those > 80 years of age: Resent Veterans Affairs experience. Ann Vasc Surg 1998; 12: 106-112.

20. Klocke F.J., Baird M.G., Lorell B.H., Bateman T.M. et al. American College of Cardiology; American Heart Association; American Society for Nuclear Cardiology, "ACC/AHA/ASNC guidelines for the clinical use of cardiac radionuclide imaging—executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASNC Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Clinical Use of Cardiac Radionuclide Imaging)", J. Am. Coll. Cardiol. 2003; 42: 1318-1333.

21. Kwok J.M., Miller T.D., Hodge D.O., Gibbons R.J. Prognostic value of the Duke treadmill score in the elderly. J Am Coll Cardiol. 2002; 39: 1475-1481

22. Lee T.H., Marcantonio E.R., Mangione C.M. et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation 1999; 100: 1043-1049.

23. Malhotra S., Sharma R., Kliner D.E. et al. Relationship between silent myocardial ischemia and coronary artery disease risk factors. J Nucl Cardiol 2013; 20: 731-738.

24. Miller T.D., Hodge D., Milavetz J.J., Gibbons R.J. A normal stress SPECT scan is an effective gatekeeper for coronary angiography. J Nucl Cardiol. 2007; 14(2): 187-93.

25. Montalescot G., Sechtem U., Achenbach S. et al., ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. Eur Heart J 2013; 34(38): 2949-3003.

26. Nelson C.L., Herndon J.E., Mark D.B. et al. Relation of clinical and angiographic factors to functional capacity as measured by the Duke Activity Status Index. Am J Cardiol 1991; 68: 973-975.

27. Perez C., Foncea E., Manas C. et al. Postoperative cardiac morbidity/mortality in high-risk elderly patients undergoing non-cardiac surgery. Rev Esp Anestesiol Rean-im. 1999 Jan; 46(1): 4-8.

28. Poldermans D., Bax J.J., Boersma E. et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. Eur Heart J 2009; 30(22): 2769-2812.

Вахромеева М.Н., Чанахчян Ф.Н., Тюрин В.П.

ДИАГНОСТИКА ИБС У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА ПЕРЕД ВНЕСЕРДЕЧНЫМИ ХИРУРГИЧЕСКИМИ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМИ

29. Priebe H.J. The aged cardiovascular risk patient. Br J Anaesth 2000; 85(5): 763-78.

30. Reilly D.F., McNeely M.J., Doerner D., Greenberg D.L. et el. Self-reported exercise tolerance and risk of serious perioperative complications. Arch Intern Med 1999; 159(18): 2185-92.

31. Sanjeev U.N., Polk D.M., Ahlberg A.W., Katten D., Mathur S., Heller G.V. The clinical value of single photon emission computed tomography myocardial perfusion imaging in cardiac risk stratification of very elderly patients (>80 years) with suspected coronary artery disease. J Nucl Cardiol 2012; 19(2): 244-55.

32. Shaw L., Chaitman B.R., Hilton T.C., Stocke K.S. et al. Prognostic value of dipyridamole thallium-201 imaging in elderly patients.. J Am Coll Cardiol 1992; 19(7): 1390-8.

33. Shaw L.J., Iskandrian A.E. Prognostic value of gated myocardial perfusion SPE-CT. J Nucl Cardiol. 2004; 11(2): 171-185.

34. Schinkel A.F.L., Bax J.J., Geleijnse M.L. et al. Noninvasive evaluation of ischa-emic heart disease: myocardial perfusion imaging or stress echocardiography? Eur Heart J 2003; 24, 789-800.

35. Simonsen J.A., Gerke O., Rask C.K., Tamadoni M. et al. Prognosis in patients with suspected or known ischemic heart disease and normal myocardial perfusion: long-term outcome and temporal risk variations. J Nucl Cardiol 2013; 20(3): 347-57.

36. Weiser T.G., Regenbogen S.E., Thompson K.D. et al. An estimation of the global volume of surgery: a modeling strategy based on available data. LANCET 2008; 372(9633): 139-144.

37. Wijns W., Kolh P., Danchin N., Di Mario C. et al. Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for CardioThoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2010; 31(20): 2501-2555.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: florachanakhchyan@yahoo.com