Медико-правовые аспекты конфликтных ситуаций при осложнениях дентальной имплантации

Нечаева Н.К., Тарасенко С.В.

МЕДИКО-ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ КОНФЛИКТНЫХ СИТУАЦИЙ ПРИ ОСЛОЖНЕНИЯХ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ

МЕДИКО-ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ КОНФЛИКТНЫХ СИТУАЦИЙ ПРИ ОСЛОЖНЕНИЯХ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ

Нечаева Н.К., Тарасенко С.В. УДК: 616.314-089.819.843-06:316.485:343.36

Первый Московский Государственный медицинский Университет им. И.М. Сеченова,

кафедра факультетской хирургической стоматологии

Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины

Резюме

Разработана современная клиническая классификация осложнений дентальной имплантации для использования в подготовке экспертных заключений при различных конфликтных ситуациях.

Ключевые слова: дентальная имплантация, осложнения, судебно-медицинская экспертиза.

THE LAW ASPECTS OF CONFLICT IN COMPLICATED DENTAL IMPLANTATION

Nechaeva N.K., Tarasenko S.V.

Developed modern clinical classification complications dental implant for use in the preparation of expert reports in various conflict situations.

Keywords: dental implant complications, a forensic examination.

Актуальность

Дентальная имплантация в Российской Федерации относительно молодое и быстро развивающееся направление хирургической стоматологии. К настоящему времени представлено два основных направления в имплантологии. Наиболее распространено влияние шведского исследователя Р.1. Вгапетагк (1977), который в течение 30 лет упорно утверждал концепцию прогрессирующей остеоинтеграции. Практически противоположного мнения придерживаются последователи американского исследователя 2. Linkow (1968), положившего в основу своей теории образование в зоне имплантации так называемого соединительнотканного ложного сустава, создающего устойчивость внутричелюстному протезу [21, 22].

Справедливости ради отметим, что задолго до публикаций работ 2. Linkow и Р.1. Вгапетагк отечественный ученый Э.Я. Варес (1967) убедительно доказал успешность интеграции нейтральных инородных тел в костную ткань челюсти животных. Автор также четко обозначил свою позицию о преимуществе двухэтапной методики дентальной имплантации [3, 4].

Однако использование в клинической практике искусственных зубных протезов в СССР не разрешалось до 1986 года. Отрицание частной собственности в стране привело практически к «подпольному» применению отечественных конструкций и самого метода [6].

В настоящее время дентальная имплантация получила широкое распространение в клинике хирургической стоматологии. С увеличением количества пациентов, которым установлены имплантаты, проведена костная пластика альвеолярного отростка/части челюстей перед имплантацией, изготовлены протезы на имплантатах, пропорционально увеличивается количество осложнений не всех этапах лечения. Зачастую при разборе конфликтных ситуаций, трудно определить, возникло это ослож-

нение по вине врача или пациента. Однако некоторые осложнения возникают вследствие сугубо врачебных ошибок. В этих ситуациях очень важно адекватно принимать решения в правовом аспекте.

Однако до настоящего времени нет классификации осложнений на различных этапах дентальной имплантации, которую в установленном порядке можно было бы использовать при проведении экспертизы конфликтных ситуаций.

Не вдаваясь в детали истории становления и развития законодательно-правовых основ в дентальной имплантации, следует отметить, что фактически существует общемедицинское право и частные нормативные акты применительно к различным клиническим дисциплинам. Законодательной основой нашего общества является Конституция РФ, определяющая законные права граждан. В частности, статья 7 основного закона гласит: «РФ - социальное государство, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека. В РФ охраняется труд и здоровье людей». Это право граждан России закреплено в статье 41 конституции, первый пункт, который определяет суть гуманистической политики государства: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь», «Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно» [15, 16].

Более конкретно взаимоотношения в системе здравоохранения регулируются согласно Федеральному закону «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», принятого впервые в 1993 году, который в последующем неоднократно подвергался пересмотру с целью внесения необходимых дополнений и изменений. На сегодняшней день - это 323 Федеральный закон от 21.11.2011 года. Медицинская деятельность в стране с

Нечаева Н.К., Тарасенко С.В.

МЕДИКО-ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ КОНФЛИКТНЫХ СИТУАЦИЙ ПРИ ОСЛОЖНЕНИЯХ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ

практической точки зрения полагается на медицинское право и мораль. В частности, согласно статье 6 закона при обращении за медицинской помощью пациент имеет право «на уважительное, гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала, выбор врача с учетом его согласия» [13,15].

С введением в России платных медицинских услуг процесс оказания стоматологической помощи регулируется ПОСТАНОВЛЕНИЕМ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ от 4 октября 2012 г. № 1006. При этом использование средств ОМС не предполагается [14].

Материалы и методы

Работа основана на результатах проведенного анонимного социологического исследования среди 295 специалистов, занимающихся дентальной имплантацией в различных регионах РФ. Собственные данные включают наблюдения за 82 пациентами с различными осложнениями дентальной имплантации, большинство из которых (72%) поступили из других лечебных учреждений для проведения корригирующей терапии. Критериями эффективности лечения послужили современные методы лучевой диагностики: ортопантомография, мультиспиральная компьютерная томография, дентальная объемная томография. Клинически оценивалось состояние слизистой оболочки в послеоперационной области, потеря чувствительности кожи лица в области угла рта, подбородка, проявления клинической картины верхнечелюстного синусита после установки дентальных имплантатов на верхней челюсти, локальная боль, подвижность имплантатов, дефекты супраструктур.

Конфликты в хирургической стоматологии, особенно при проведении дентальной имплантации, в основном возникают вследствие развития каких-либо осложнений, реже - грубых врачебных ошибок или неправильном оформлении медицинской документации.

Не вызывает сомнения, что осложнения дентальной имплантации наносят не только профессиональный урон любому специалисту, но и заметный экономический ущерб пациенту. До сих пор в отечественных монографических изданиях по стоматологической имплантации практически отсутствуют серьезные исследования, касающиеся осложнений метода. В виду известных экономических обстоятельств, включая коммерческие интересы компаний, в печати не представлены и соответствующие статистические материалы. В этой связи, весьма поучительно замечание М. Бера (2005): «Достижение успеха в 90% случаев, означает 10% неудач». [20]. Умалчивание неудач создают ложное впечатление об отсутствии клинических и юридических проблем у обсуждаемой категории пациентов. Однако имплантологическая практика свидетельствует о возрастающем числе спорных ситуаций, порою требующих судебного разбирательства. Так, по данным Камаляна А.В. (2007) количество исков в связи с оказанием стоматологической

помощи за последние годы сместились с четвертого на первое место. В известной степени это обстоятельство способствовало возникновению нового самостоятельного раздела судебной медицины - судебно-медицинской стоматологии [7].

Согласно российскому законодательству судьи освобождены от необходимости утверждать свое мнение о том, в чем они не являются специалистами. Для этих целей предусмотрена судебно-медицинская экспертиза. Эксперты назначаются по требованию сторон или инициативе судьи (ст. 74 и 78 гражданско-процессуального кодекса и ст. 184, 194 уголовно-процессуального кодекса). Следовательно, судебно-медицинская экспертиза проводится на основе процессуального законодательства по материалам гражданского или уголовного дела. Учитывая возмездный характер отношений врача и пациента при дентальной имплантации, выводы судебно-медицинских экспертов должны опираться на современную классификацию осложнений метода.

Медико-правовая оценка осложнений дентальной имплантации проведена при наиболее типичных интра-операционных повреждений смежных анатомических областей. Согласно мнению большинства респондентов нашего социологического исследования и собственным данным, к ним относятся повреждение верхнечелюстной пазухи и нижнего альвеолярного нерва, являющегося причиной половины жалоб пациентов, вынесенных на рассмотрение конфликтных комиссий.

Нами предпринята попытка систематизировать осложнения дентальной имплантации на всех этапах лечения с целью использования в правовой экспертизе при различных конфликтных ситуациях.

Клиническим материалом исследования послужили наблюдения за 82 пациентами, большинство из которых (72%) поступили из различных учреждений после дентальной имплантации для уточнения диагноза осложнений и проведения корригирующей терапии. Согласно общепринятым представлениям к осложнениям непосредственно дентальной имплантации, прежде всего, относятся хирургические, т.е. обусловленные неучтенными факторами риска вмешательства и неадекватными профессиональными действиями специалиста во время операции. Предлагаемая классификация осложнений стоматологической имплантации представляет общее видение имплантологического процесса, включая ортопедический этап, возможность использования ее в правоприменительное практике.

Осложнения дентальной имплантации применительно к возможным юридическим последствиям следует рассматривать в зависимости от того, на каком этапе лечения они возникли:

• В период подготовительных хирургических манипуляций в области предполагаемой дентальной имплантации.

• Во время хирургического этапа дентальной имплантации.

Нечаева Н.К., Тарасенко С.В.

МЕДИКО-ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ КОНФЛИКТНЫХ СИТУАЦИЙ ПРИ ОСЛОЖНЕНИЯХ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ

• В ранние сроки после дентальной имплантации (до снятия швов или заживления раны вторичным натяжением).

• При проведении второго этапа имплантации

• В отдаленные сроки (спустя 5 лет и более) после дентальной имплантации.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ НА ЭТАПАХ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ

Осложнения периода предимплантационной подготовки:

1) осложнения при проведении доимплантационных реконструктивно-восстановительных хирургических вмешательств;

2) осложнения из-за несоблюдения протокола доопера-ционного обследования и лечения (неверная оценка состояния костной ткани челюстей, смежных анатомических образований, и как следствие, неадекватный выбор модели или размера имплантата.

Осложнения хирургического этапа дентальной имплантации:

1) осложнения вследствие технических ошибок дентальной имплантации (перелом инструментов, импланта-тов, проглатывание или аспирация их фрагментов);

2) гематомы;

4) повреждение соседних зубов при установке имплантата;

5) повреждение стенок верхней челюсти:

5.1 -перфорация верхнечелюстной пазухи и полости носа;

5.2- отлом фрагментов костных стенок или бугра

верхней челюсти; 5.3 -перелом верхней челюсти;

6) повреждение кортикальной пластинки нижней челюсти:

6.1 -перфорация нижнечелюстного канала с различ-

ной степенью повреждения нерва (компрессия, раздавливание, разрушение и т.д.);

6.2 -перелом нижней челюсти.

Хирургические осложнения в ранние сроки после дентальной имплантации:

1) гематома в области оперативного вмешательства;

2) несостоятельность швов;

3) воспалительный процесс в зоне операции с заживление раны вторичным натяжением;

4) верхнечелюстной синусит вследствие перфорации пазухи или пролежня имплантата;

5) переимплантный мукозит;

6) ожог кости;

7) нарушение чувствительности нижней губы из-за перфорации нижнечелюстного канала с повреждением нерва;

8) подвижность имплантата.

Осложнения в период проведения второго этапа дентальной имплантации:

1) подвижность имплантата;

2) выкручивание или проталкивание эндопротеза в полость верхнечелюстной пазухи;

3) невозможность правильного сопоставления формирователя десны с имплантатом;

4) наличие грануляционной ткани вокруг шейки им-плантата;

5) деструкция костной ткани вследствие воспаления у верхушки корневой части имплантата;

6) визуализация края имплантата через слизистую оболочку.

Осложнения в отдаленные сроки после дентальной имплантации:

1) отсутствие остеоинтеграции;

2) перелом имплантата вследствие окклюзионной перегрузки;

3) периимплантит;

4) пенетрация имплантата в смежные анатомические образования (верхнечелюстную пазуху, нижний носовой ход, нижнечелюстной канал).

Заключение

Представленный вариант классификации позволяет оценить профессиональные ошибки и осложнения метода и тем самым, способствовать объективному разрешению конфликтных ситуаций, требующих компетентности при судебных разбирательствах гражданских или уголовных дел.

Разнообразие осложнений дентальной имплантации определяет необходимость постоянного профессионального совершенствования хирурга-стоматолога, высокого уровня правовой грамотности специалиста. Кроме того, необходимым условием успеха дентальной имплантации является сотрудничество с пациентом. При этом надежной защитой врача является качество его работы, правильное оформление медицинской документации наряду с достаточным и объективным информированием пациента о процессе имплантологического лечения, требованиях к соблюдению правил индивидуальной гигиены полости рта, о негативном влиянии табакокурения и т.д.

Литература

1. Базикян Э.А. Принципы прогнозирования и профилактики осложнений при дентальной имплантации (клинико-лабораторное исследование): дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2001. - 250 с.

2. Базикян Э.А., Ломакин М.В., Митронин А.В. Новые технологии и пути совершенствования эндодонто-эндооссальной имплантации // Стоматология. - 2006. - № 2. - С. 48-53.

3. Варес Э.Я. Закономерности роста челюстных костей и их значение для практики ортодонтии: Дис. ... д-ра мед. Наук. - Казань, 1967. - 267 с.

4. Варес Э.Я. Развитие и рост мозгового и лицевого скелета// Руководство по ортодонтии / Под ред. Ф.Я. Хорошилкиной. - М.: Медицина, 1982. - С. 19-27.

5. Дудов А.С., Нестеренко Ю.М. О рассмотрении судами гражданских дел, связанных с ненадлежащей медицинской помощью (обзор судебной практики) // Медицинское право. 2005. N 4. С. 45-50

Нечаева Н.К., Тарасенко С.В.

МЕДИКО-ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ КОНФЛИКТНЫХ СИТУАЦИЙ ПРИ ОСЛОЖНЕНИЯХ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ

6. Знаменский Н.Н. Имплантация искусственных зубов // Мед.обозрение: Стоматология. - 1991.- № 3. - С. 261-275.

7. Камалян А.В. Критерии экспертной оценки ошибок и осложнений при стоматологической имплантации (медико-правовые аспекты).автореф.дис.канд.М.,2007

8. Козьминых Е.В. "Обязательства вследствие причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг" - журнал "Российская юстиция" 2001, № 2, 32 с.

9. Линков Л.И. Без зубных протезов. - СПб., 1993. -288 с.

10. Линков Л.И., Махлер М. Обоснование внутрикостной имплантации// Клин. имплантология и стоматология. -1998. - 4, - С. 15-17.

11. Нечаева Н.К. Клинико - рентгенологическая диагностика хирургических осложнений дентальной имплантации: Дис. .. .канд.мед.наук.- М., 2010.

12. Нечаева Н.К. Диагностика осложнений хирургического этапа дентальной имплантации. Монография. СПб., 2011.

13. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1.

14. Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. N 1006 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 41, ст. 5628).

15. Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

16. Цыганова О.А. Обзор судебной практики по делам о возмещении вреда жизни (здоровью) при оказании медицинской помощи (по материалам Архангельской области) // Медицинское право. 2010. N 4. С. 51-54.

17. Bert M., Missika P., Les Implants Osteo-integrables. - Paris: Editions CdP, 1991.

18. Bert M. Complications et Echecs en Implantologie. Causes, traitement, prevention.

- Paris: Editions, CdP, 1994.

19. Bert M., Missika P. Implantologie Chirurgicale et Prothetique. Paris: Editions CdP, 1996.

20. Bert M., Missika P., Giovannoli J.L. Management der Implantat-Komplikationen. QuintessenzVerlags-GmbH. Berlin: 2005.

21. Branemark P.I., Hansson B.O., Adell R. Osseointegrated implants in the edentulous jaws. Experience from a 10 year period // Scand. J. Plast. Reconstr. Surg.

- 1977. - Vol. 16. - P. 131-132.

22. Linkow L. The Blade-Vent - a new dimention in endosseous implants // Dent. Conc.

- 1968. - Vol. 11. - P. 3.

23. Linkow L. The Blade-Vent implant. Current perspectives // La Promotion Dentaire. -1970. - Vol. 10. - P. 46-50.

24. Linkow L. The stage palato-labial juxta-endosteal implant intervention for severely atrophied edentulous maxillae // Dent. Conc. - Vol.12. - P. 1-12.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru