СПОСОБ УСТРАНЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ СКЛАДКИ СЕТЧАТКИ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОБШИРНОЙ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ
METHOD FOR REMOVAL OF CENTRAL RETINAL FOLD AFTER SURGICAL TREATMENT OF EXTENSIVE TRAUMATIC RETINAL DETACHMENT

Предлагаемое изобретение относится к офтальмохирургии и предназначено для устранения центральной складки сетчатки после хирургического лечения обширной травматической отслойки сетчатки.
Образование центральной складки (то есть в зоне макулы) сетчатки в виде дупликатуры может происходить после витреоретинальной операции, проведенной по поводу травматической отслойки сетчатки с отрывом сетчатки от зубчатой линии большой протяженности в верхней половине (по данным статистики более 30% случаев).
Известен способ лечения складок сетчатки на фоне имеющейся тракционной отслойки сетчатки, включающий выполнение субтотальной витрэктомии, удаление эпиретинальной мембраны, вводение ПФОС, покрывая только центральную зону сетчатки до уровня складки, установку дополнительного микроинвазивного порта под сетчатую оболочку в плоской части цилиарного тела в области дупликатуры сетчатки, не прокалывая ее, с введением под давлением небольшого количества физиологического раствора. Затем при полном расправлении дупликатуры проводят эвакуацию жидкости из-под сетчатки через имеющийся разрыв или формируют витреотомом точечную ретинотомию на крайней периферии. Далее дополнительно вводят ПФОС, выполняют эндолазеркоагуляцию сетчатки, заменяют ПФОС на силикон или воздушно-газовую смесь (RU 2452442, 10.06.12).
Данный способ расправления складок сетчатки проводят при изменениях, сопровождающих течение тракционной отслойки сетчатки различного генеза, осложненной одновременно складками сетчатки, причем расположенными не в макулярной зоне, а на периферии.
Известен способ лечения субретинальной пролиферации в виде складок сетчатки (Kertes P.J., Peyman G.A. Management of dry retinal folds // Int Ophthalmol. 1997. - Vol.21. - №2. - P.53-55), включающий проведение витрэктомии и удаление эпиретинальных мембран, введение в витреальную полость перфторорганического соединения (ПФОС). Затем канюлей с силиконовым кончиком проводят разглаживание ткани сетчатки в области складки под толщей ПФОС.
Однако способ не применим при макулярных складках сетчатки, возникших после хирургического лечения отслойки сетчатки. Использование канюли для разглаживания складки сетчатки в центральной зоне может привести к образованию множественных ятрогенных разрывов сетчатки и высокому риску потери зрения, к развитию регматогенной отслойки сетчатки.
При хирургическом лечении обширной отслойки сетчатки после проведения тампонады витреальной полости газовоздушной смесью или силиконовым маслом с последующей эндолазеркоагуляцией до начала образования хориоретинальной спайки (которое происходит к концу 2 недели после лазеркоагуляции) может происходить «съезжание» сетчатки вниз в результате большой протяженности отрыва, слабости необходимой адгезии сетчатки к сосудистой оболочке для удержания. Таким образом, после рассасывания газа или под силиконовым маслом, хотя травматическая отслойка сетчатки устранена - сетчатка прилежит, но макулярная зона не будет функционировать в результате образования складки в центральных отделах, в результате чего происходит выраженное нарушение зрительных функций.
В таких случаях до настоящего времени хирургические манипуляции не проводились из-за большого риска повреждения сетчатки в макулярной области, что могло бы привести к потере имеющегося остаточного зрения.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка щадящего способа устранения центральной складки сетчатки, образовавшейся после хирургического лечения обширной травматической отслойки сетчатки.
Техническим результатом предлагаемого способа является возможность восстановления зрительных функций после травматических повреждений сетчатки с образованием центральной складки сетчатки. Технический результат достигается за счет ятрогенного отслоения сетчатки в области складки в макулярной области с помощью введения субретинально вокруг складки по краю макулы сбалансированного раствора с последующим интравитреальным расправлением.
Введение субретинально вокруг складки по краю макулы сбалансированного раствора позволяет равномерно расправить сетчатку в зоне макулы, что исключает образование ятрогенных разрывов, а дробное введение сбалансированного раствора вокруг центральной складки сетчатки позволяет расправить складку сетчатки большой протяженности и не вызвать при этом развитие макулярного разрыва избыточным закачиванием сбалансированного раствора под сетчатку. Цель нескольких пункций - поднятие сетчатки с минимальным растягиванием наружных слоев сетчатки. Складка протяженная, расправление происходит на высоте пузыря. Количество пункционных отверстий и введенного раствора определяется размерами конкретной складки. Расправление складки после ее ятрогенного отслоения с помощью интравитреального введения ПФОС с удалением внутренней пограничной мембраны позволяет профилактировать вторичный эпиретинальный фиброз в зоне расправленной дупликатуры в макулярной зоне.
Способ осуществляют следующим образом.
После установления диагноза макулярной складки сетчатки после хирургического лечения по поводу обширной травматической отслойки сетчатки проводят хирургическое лечение. На фоне общепринятой анестезии эндовитреально пунктируют сетчатку вокруг зоны складки кнаружи от макулы (в 3-5 точках). Вводят субретинально сбалансированный солевой раствор, например физиологический раствор или раствор BSS) до отслоения сетчатки в этой зоне (в объеме 0.3-0.5 мл), в витреальную полость вводят ПФОС до расправления складки, удаляют внутреннюю пограничную мембрану и заменяют ПФОС на газо-воздушную смесь.
Пример. У пациента Л. 1972 г.р. на правом глазу после удара во время тренировки боксом появились жалобы на снижение зрения и выпадения поля зрения в нижне-внутреннем квадранте. При обращении была диагностирована обширная травматическая отслойка сетчатки с отрывом сетчатки от зубчатой линии в меридианах от 7.30 до 12 ч. Отслойка сетчатки была распространенной, в том числе отслоена макулярная зона. Зрительные функции на травмированном глазу 0.2, зрение здорового глаза 1.0.
Через 4 дня после травмы пациенту проведена операция: микроинвазивная витрэктомия 25G, эндолазеркоагуляция, газовоздушная тампонада витреальной полости перфторгексаном (C2F6).
Через 1 месяц после рассасывания газа зрение на оперированном глазу составило 0.2. Пациент отмечал восстановление полей зрения, но жаловался на метаморфопсии и неполное восстановление зрительных функций по сравнению с состоянием зрения до получения травмы.
При обследовании - полная резорбция в витреальной полости газа, полное прилегание сетчатки, но с образованием дупликатуры - складки в макулярной зоне сетчатки (Фиг. 1). Проведено хирургическое вмешательство по предлагаемому способу.
После постановки трех портов 25G и включения подачи раствора BSS канюлей 41G сетчатка пунктирована в трех точках вокруг зоны складки кнаружи от макулы. Введен субретинально сбалансированный солевой раствор BSS до отслоения сетчатки в этой зоне, всего понадобилось 0.5 мл раствора. В витреальную полость ввели ПФОС до расправления складки, удалили внутреннюю пограничную мембрану (с предварительным окрашиванием ее Membran blue (DORC)) и заменили ПФОС на газовоздушную смесь с сульфургексафторидом (SF6). Пациент после операции уложен в положение «лицо вниз» на 2 дня. Дробное введение в субретинальное пространство раствора BSS позволило расправить дупликатуру сетчатки с медленным распределением жидкости под сетчаткой, профилактируя такое осложнение, как образование вторичного макулярного разрыва.
Срок наблюдения пациента около 1 года, в настоящее время зрение на правом глазу 1.0. (Фиг. 2).
Таким образом, предложенный способ позволяет полностью восстановить зрительные функции у пациентов с центральными складками сетчатки, образовавшимися после хирургического лечения по поводу обширной травматической отслойки сетчатки.