Клиническая значимость эндотоксинемии при атопическом дерматите у детей и ее роль в иммунных нарушениях

АЛЛЕРГОЛОГИЯ

Клиническая значимость эндотоксинемии при атопическом дерматите у детей и ее роль в иммунных нарушениях

Б.А. Шамов, Т.Г. Маланичева, С.Н. Денисова

The clinical value of endotoxinemia in atopic dermatitis in children and its role in immune disorders

B.A. Shamov, T.G. Malanicheva, S.N. Denisova

Казанский государственный медицинский университет; городской консультативно-методический кабинет по питанию больного и здорового ребенка Департамента здравоохранения Москвы

Установлена клиническая значимость системной эндотоксинемии при атопическом дерматите у детей и ее роль в иммунных нарушениях. В периоде обострения заболевания уровень плазменного эндотоксина превышал показатели контрольной группы в 58 раз и достоверно снижался в период ремиссии. Показано, что содержание плазменного эндотоксина зависит от тяжести и активности кожного процесса. Установлена корреляционная взаимосвязь этого показателя и основных маркеров атопии — уровня общего IgE и количества эозинофилов. Наличие синдрома системной эндотоксинемии является показанием для совершенствования диетотерапии с заменой коровьего молока на продукты на основе козьего молока и проведения энтеросорбции.

Ключевые слова: дети, атопический дерматит, эндотоксинемия, козье молоко.

The authors established the clinical value of systemic endotoxemia in childhood atopic dermatitis and its role in immune disorders. On an exacerbation of the disease, plasma endotoxin levels were 58 times greater than those in the control group and significantly decreased in remission. The content of plasma endotoxin was shown to depend on the severity and activity of a cutaneous process. A correlation was found between this indicator and the major markers of atopy - the level of total IgE and the count of eosinophils. Systemic endotoxinemia is an indication for the improvement for dietotherapy, by substituting cow's milk for goat's milk-based products, and for the performance of enterosorption.

Key words: children, atopic dermatitis, endotoxinemia, goat's milk.

Рост частоты атопического дерматита у детей, нарастание тяжелых форм, приводящих к инвалидиза-ции, резистентность к терапии требуют поиска новых патогенетических механизмов в формировании данной патологии. Важным фактором, индуцирующим развитие различных патогенетических процессов, является эндотоксин грамотрицательных бактерий [1—3]. Он способен вызывать антигенную стимуляцию макроорганизма, изменять регуляцию антителообразования, активировать Т- и В-лимфоциты, систему комплемента, ос-

© Коллектив авторов, 2010

Ros Vestn Perinatol Pediat 2010; 4:90-93

Адрес для корреспонденции: Шамов Булат Альфредович — д.м.н., проф. каф. дерматовенерологии Казанского государственного медицинского университета

420012 Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Маланичева Татьяна Геннадьевна — д.м.н., проф. каф. пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета Казанского государственного медицинского университета

Денисова Светлана Николаевна — д.м.н., врач-педиатр городского консультативно-методического кабинета по питанию больного и здорового ребенка Департамента здравоохранения Москвы при ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского

123317 Москва, Шмитовский проезд, д. 29

вобождать биологически активные вещества, нарушать метаболические процессы [4, 5].

Схожий симптомокомплекс наблюдается при атопическом дерматите. Повторное воздействие аллергена приводит к освобождению биологически активных веществ, вызывающих повышение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла. Этот процесс носит генерализованный характер, однако максимально он выражен в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта [6], что способствует усиленному поступлению в кровоток кишечной микрофлоры. У больных ато-пическим дерматитом часто отмечается дисбактериоз кишечника, а нарушение кишечного микробиоценоза способствует повышению проницаемости его слизистой оболочки, усугубляя массивное поступление в кровоток антигенов кишечной микрофлоры [7]. Таким образом, при данной патологии создаются условия для образования и поступления эндотоксина грамотрицательных бактерий в кровоток. Кроме того, грамотрицательные бактерии являются одним из факторов регуляции имму-но- и антителогенеза в норме и при патологии [8], а при атопическом дерматите имеются значительные иммунные нарушения, которые могут быть обусловлены воздействием эндотоксина.

РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИКПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ, 4, 2010

Шамое Б.А. и соает. Клиническая значимость эндотоксинемии при атопическом дерматите у детей и ее роль в иммунных нарушениях

Исходя из вышеизложенного, целью исследования явилось определение клинической значимости эндотоксинемии при атопическом дерматите у детей и ее взаимосвязи с показателями иммунного статуса.

ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ И мЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследованы 30 детей (13 мальчиков и 17 девочек) с атопическим дерматитом, которые составили основную группу. Возраст детей — от 10 до 17 лет (1/2 пациентов — от 10 до 12 лет). Детей с эритематозно-сквамозной формой с лихенификацией было 12, с лихеноидной формой — 18. Активность кожного процесса II степени наблюдалась у 12 больных, III степени — у 18; среднетяжелое течение заболевания было у 20 больных, тяжелое — у 10.

У половины пациентов отмечалось многократное повышение уровня общего иммуноглобулина (Ig) E, а специфические IgE почти у 3/4 больных определялись к нескольким аллергенам. Уровень общего IgE до 300 МЕ установлен у 5 больных детей, более 500 МЕ — у 25. Специфические IgE к пищевым аллергенам выявлены у 18 детей, бытовым — у 4, пыльцевым — у 5. У 22 больных отмечалась сенсибилизация ко всем трем группам аллергенов.

Контрольную группу составили 20 практически здоровых детей (8 мальчиков, 12 девочек) аналогичного возраста.

Эндотоксин в плазме крови определялся по методу J. Levin, F Bang «LAL-тестом» (Limulus Amebocyte Lysate), согласно инструкции фирмы-производителя («Sigma», США). Результаты выражались в международных единицах (МЕ).

Иммунологическое обследование оценивало клеточное, гуморальное и неспецифические звенья иммунитета. Определение клеточного звена проводилось на проточном цитофлюориметре с использованием моноклональных антител. Определение IgA, IgM, IgG осуществляли диагностическими наборами на биохимическом анализаторе Cobas Mira Plus (Франция), общего IgE — методом иммуноферментного анализа. Фагоцитарная активность нейтрофилов изучалась в реакциях с латексом и стафилококком с определением фагоцитарного индекса и числа из расчета на один нейтрофил (РВ. Петров и соавт., 1992). Реакция восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест) спонтанная и стимулированная стандартным стимулятором определялась по методике М.Е. Виксмана и А.Н. Маянского (1982). Активность комплемента (СН50) определялась по 50% гемолизу (Федосеева В.Н. и соавт., 1993). Статистическую обработку результатов проводили с применением критерия Стьюдента (t) и корреляционного анализа (r).

результаты и обсуждение

Анализ данных показал (см. рисунок), что у детей, обследованных в период обострения атопического дерматита, концентрация плазменного эндотоксина соста-

вила 0,140±0,071 МЕ, тогда как в контрольной группе — 0,0024±0,001 МЕ (р<0,001). В период ремиссии показатели уменьшились до 0,0178±0,0138 МЕ (р<0,05), но превышали данные в контрольной группе (р<0,001).

При тяжелом течении атопического дерматита показатели эндотоксина составили 0,168±0,079 МЕ и значительно превышали таковые при среднетяже-лом течении — 0,076±0,023 МЕ (р<0,05). У детей с эри-тематозно-сквамозной формой с лихенификацией и лихеноидной формой атопического дерматита показатели эндотоксина почти не различались и составили 0,123±0,118 и 0,124±0,077 МЕ соответственно (см. таблицу). У детей со II степенью активности кожного процесса концентрация эндотоксина была достоверно выше, чем при III степени (соответственно 0,143±0,092 и 0,112±0,061 МЕ; р<0,05).

При изучении показателей иммунного статуса у детей с атопическим дерматитом выявлено угнетение клеточного и активация гуморального звеньев иммунитета: снижение количества CD3+ лимфоцитов (р<0,001) и CD8+ лимфоцитов (р<0,001), повышение соотношения CD4+/CD8+ (р<0,001), количества CD19+ (р<0,001) и уровня общего ^Е в сыворотке крови (р<0,001). Среди показателей неспецифических факторов защиты наблюдалось повышение значений НСТ-теста (р<0,01) и снижение уровня комплемента (р<0,001).

МЕ

Обострение

Ремиссия

Здоровые

-

Рис. Показатели плазменного эндотоксина у детей с разной стадией атопического дерматита.

Выявлены корреляционные связи уровня плазменного эндотоксина с данными гемограммы и показателями иммунного статуса в зависимости от периода заболевания (р<0,05). Так, в период обострения были определены взаимосвязи показателей эндотоксина и уровня общего ^Е (/=0,56), количества моноцитов (/=0,46) и эозинофилов (/=0,43), CD56 лимфоцитов (/=0,39), значений НСТ-теста (/=—0,39). В контрольной группе установлены отрицательные корреляционные связи только с НСТ-тестом (/=—0,51).

В период ремиссии общие показатели эндотоксина имели связи с уровнем общего ^Е (/=0,42), с количеством эозинофилов (/=0,39), моноцитов (/=—0,46) и уровнем IgG в крови (/=—0,44).

Таким образом, при обострении атопического дер-

РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИКПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ, 4, 2010

БИБИКОАЬ

представляет смеси на основе козьего молока

НЭННИ

Адаптированная сухая молочная смесь на основе козьего молока Детское питание Для детей с рождения

Рекомендуется:

• как диетическая альтернатива для питания здоровых детей в случае отсутствия или недостаточности грудного молока

• при вскармливании недоношенных детей или детей с малой массой

• при непереносимости белков коровьего молока и сои

• для профилактики различной пищевой аллергии, диатезов, экзем

• для профилактики железодефицитной анемии

• при нарушениях пищеварения: дисбакте-риозе, кишечной колике, синдроме срыгива-ния, диареи, запоре.

Состав: сухое козье молоко (46%), лактоза, растительные масла, таурин, хлорид холина. Минералы: цитрат калия, гидроксид кальция, лимонная кислота, цитрат натрия, сульфат железа, сульфат цинка, сульфат меди, сульфат марганца, калия йодид, селенит натрия. Витамины: аскорбиновая кислота, ди-а-токо-ферола ацетат, ретинола ацетат, витамин К1 (фитонадион), холекальциферол, ниацинамид, ди-пантотенат кальция, тиамина гидрохлорид, пиридоксина гидрохлорид, рибофлавин, фо-лиевая кислота, биотин, цианокобаламин. Производится в Новой Зеландии из свежего козьего молока по технологии, сохраняющей его биологическую ценность.

НЭННИ Золотая козочка

Витаминизированная сухая молочная смесь на

основе козьего молока

Детское питание

Для детей старше 7 года

Рекомендуется:

• детям старше 1 года как часть смешанного питания

• при непереносимости белков коровьего молока

• для профилактики различной пищевой аллергии, диатезов, экзем

• для профилактики железодефицитной анемии

• как диетическое питание при расстройствах пищеварения

• как дополнительный источник легкоусвояемого кальция, необходимого для правильного формирования костно-мышечной системы ребенка.

Состав: цельное козье молоко (62 %), лактоза, растительные масла, таурин, хлорид холина. Минералы: цитрат кальция, гидроксид кальция, лимонная кислота, цитрат натрия, сульфат железа, сульфат цинка, сульфат меди, сульфат марганца, селенит натрия. Витамины: аскорбиновая кислота, ди-а-токо-ферола ацетат, ретинола ацетат, витамин К1 (фитонадион), холекальциферол, ниацинамид, ди-пантотенат кальция, тиамина гидрохлорид, пиридоксина гидрохлорид, рибофлавин, фо-лиевая кислота, биотин, цианокобаламин. Производится в Новой Зеландии из свежего козьего молока по технологии, сохраняющей его биологическую ценность.

Смеси «НЭННИ» прошли широкие клинические исследования в ведущих клиниках России. Результаты исследований подтвердили высокую эффективность детских адаптированных продуктов «НЭННИ» как для вскармливания здоровых детей, так и для профилактики и лечения пищевой аллергии.

АМАЛТЕЯ

Быстрорастворимое козье молоко, обогащенное витаминами

Рекомендуется:

- при непереносимости коровьего молока в качестве источника животных белков и жиров

- при повышенных физических нагрузках и стрессах, для восстановления ослабленного организма, послеоперационным больным

- лицам пожилого возраста в качестве источника легкоусвояемого кальция для профилактики остеопороза

- как часть диетотерапии при различных расстройствах пищеварительной системы, аллергических заболеваниях и астме

- абсолютно здоровым людям для улучшения состояния кожи, фигуры

- спортсменам в период интенсивных тренировок в качестве дополнительного источника белка

- беременным и кормящим матерям.

Производится в Голландии из свежего козьего молока по технологии, сохраняющей его биологическую ценность.

Все звонки по России бесплатны

НЭННИ в юн ни

АМАЛШ

ч д..

Тел. 8 800 200 88 80

www.bibicall.ru

Все о питании и воспитании

Шамое Б.А. и соавт. Клиническая значимость эндотоксинемии при атопическом дерматите у детей и ее роль в иммунных нарушениях

Таблица. Показатели эндотоксина (в ME) в плазме крови детей с разной тяжестью течения, формой и степенью активности атопического дерматита

Особенности атопического дерматита Уровень эндотоксина

Тяжелое течение 0,168±0,079

Среднетяжелое течение 0,076±0,023

Эритематозно-сквамозная форма с лихенификацией 0,123±0,118

Лихеноидная форма 0,124±0,077

II степень активности кожного процесса 0,143±0,092

III степень активности кожного процесса 0,112±0,061

матита содержание плазменного эндотоксина превышало контрольные показатели почти в 60 раз (р<0,001), снижаясь в 8 раз в период ремиссии (р<0,05), однако его показатели не достигли значений контрольной группы (р<0,001). Определяемое содержание эндотоксина у здоровых детей свидетельствует о наличии физиологической эндотоксинемии. Установленная корреляционная взаимосвязь содержания плазменного эндотоксина и маркеров атопии (уровня общего IgE в сыворотке крови и количества эозинофилов) подтверждает его патогенетическое значение при атопическом дерматите. Наличие синдрома системной эндотоксинемии является показанием для совершенствования диетотерапии и проведения энтеросорбции [9].

Больным детям рекомендуется соблюдение гипоал-лергенной диеты с исключением из рациона питания продуктов с высокой сенсибилизирующей активностью, в том числе коровьего молока и продуктов на его основе, а при наличии микотической сенсибилизации — и кисломолочных напитков. В связи с этим встал вопрос

0 еобходимости замены коровьего молока и кисломолочных напитков на иные продукты, способствующие обратному развитию проявлений атопического дерматита и благоприятно влияющих на микрофлору кишечника. Таким требованиям отвечает новый класс продуктов на основе новозеландского козьего молока: современные адаптированные формулы «Нэнни» для детей первого года жизни, «Нэнни Золотая козочка» для детей от

1 года до 3 лет и быстрорастворимое голландское козье

ЛИТЕРАТУРА

1. Yakovlev M. Elements of endotoxin theory of human physiology and pathology: «Sistemic Endotoxinemia», «Endotoxin Agression» and «Endotoxin Insuficancy» // J. Endotoxin Res. 2000. № 2. Р. 120—130.

2. Яковлев М.Ю. Элементы эндотоксиновой теории физиологии и патологии человека // Физиология человека. 2003. № 3. С. 154—164.

3. Апполонин А.В., Лиходед В.Г., Севастьянова Е.К. Антибактериальный и антиэндотоксиновый иммунитет, индуцированный введением энтеробактериальной вакцины // Журн. микробиол. 1989. № 2. С. 96—100.

4. Таболин В.А., Лазарева С.И., Яковлев М.Ю. Антифосфо-липидный синдром: важная роль эндотоксиновой агрессии // Педиатрия. 2001. № 5. С. 80—84.

5. Белкин З.П., Егорова Т.Н., Нартикова В.Ф. Иммуноген-

молоко «Амалтея» для детей старше 3 лет и взрослых. Имеются существенные отличия белков козьего молока новозеландской породы коз: практически отсутствует a-Sl-казеин, основным казеиновым белком является b-казеин. Такая пропорция близка к составу женского молока. В желудке образуется менее плотный сгусток, а его переваривание значительно облегчается, что объясняет низкий риск развития аллергических реакций при употреблении новозеландского козьего молока. В козьем молоке новозеландской породы коз содержится a- и b-лактоза в соотношении 1:1. Молоко обогащено естественными олигосахаридами, которые стимулируют рост нормальной микрофлоры кишечника.

Таким образом, у детей с атопическим дерматитом установлено наличие системной эндотоксинемии. Причем содержание плазменного эндотоксина в период обострения атопического дерматита превышает показатели в контрольной группе, снижается в период ремиссии, но не достигает показателей физиологической эндотоксинемии. Содержание плазменного эндотоксина зависит от тяжести и активности кожного процесса. Установленная достоверная корреляционная связь плазменного эндотоксина с маркерами атопии — уровнем общего IgE и количеством эозинофилов в периферической крови подтверждает его патогенетическое значение при атопических заболеваниях. Наличие синдрома системной эндотоксинемии является показанием для коррекции диетотерапии с заменой коровьего молока на продукты на основе козьего молока и проведения энтеросорбции.

ные свойства белка эндотоксина: сывороточные антитела у животных и человека // Журн. микробиол. 1991. № 7. С. 73—76.

6. Анихоеская И.А., Опарина О. Н, Яковлева М. М. и др. Кишечный эндотоксин как универсальный фактор адаптации и патогенеза общего адаптационного синдрома // Физиология человека. 2006. № 2. С. 87—91.

7. Красноголоецее В.Н. Дисбактериоз кишечника. М., 1989. С. 8—12.

8. Лееинсон В.И., Белкин З.П. Протективные свойства белка эндотоксина // Журн. микробиол. 1991. № 8. С. 5—8.

9. Чернихоеа Е.А., Анихоеская И.А., Гатауллин Ю.К. и др. Эн-теросорбция как важное средство устранения хронической эндотоксиновой агрессии // Физиология человека. 2007. № 3. С. 135—136.

Поступила 01.04.10

РОССИИСКИИ ВЕСТНИКПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ, 4, 2010