СПОСОБ УДАЛЕНИЯ АДЕНОМ ГИПОФИЗА ПРИ ТРАНССФЕНОИДАЛЬНОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ДОСТУПЕ
METHOD OF REMOVING PITUITARY ADENOMAS AT TRANSSPHENOIDAL SURGICAL ACCESS

Изобретение относится к способам вакуумного аспирационного удаления ткани опухоли и может быть использовано в эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной хирургии опухолей хиазмально-селярной области, в первую очередь при удалении аденом гипофиза.
Аденомы гипофиза занимают третье место среди всех опухолей ЦНС и по данным различных авторов составляют от 7 до 18% всех внутричерепных новообразований [1-3, 5]. Чаще всего они проявляются в наиболее работоспособном возрасте от 20 до 50 лет, одинаково часто у мужчин и женщин [1]. По данным эпидемиологических исследований, распространенность клинических случаев аденом гипофиза составляет 1,6 на 100000 человек населения. Согласно статистическим данным ежегодно в России и странах СНГ выявляется около 3 тысяч вновь заболевших человек [3].
Аденомы гипофиза по морфологическим данным - это чаще доброкачественные медленно прогрессирующие опухоли, однако их рост сопровождается эндокринными, неврологическими и нейроофтальмологическими нарушениями, что и является причиной обращения пациентов за медицинской помощью [2, 4].
Хирургическое лечение пациентов с аденомами гипофиза является серьезной проблемой современной нейрохирургии как из-за значительного количества больных, так и в связи с тем, что вовлечение в патологический процесс важнейших анатомических структур обуславливает сложность радикальной резекции опухоли при минимальном количестве осложнений.
Пациенты с гигантским размером аденом гипофиза (более 60 мм) и пациенты с параселлярным распространением опухоли - наиболее сложные для хирургического лечения за счет сложности удаления параселлярной части опухоли, распространяющейся далеко за пределы турецкого седла.
Большая часть аденом гипофиза имеет достаточно мягкую консистенцию. Для удаления таких опухолей используются различные по размеру, углу и плоскости изгиба, длине изогнутой части, характеру рабочей поверхности эндоназальные кюретки и металлические отсосы. При очень плотных опухолях возможно использование опухолевых кусачек и ультразвукового дезинтегратора.
В стандартном случае процедура проводится через односторонний эндоназальный доступ с эндоскопом как единственным инструментом визуализации без использования микроскопа или носорасширителя; при этом хирургические инструменты вводятся через ту же половину полости носа, что и эндоскоп. В течение процедуры ригидный эндоскоп удерживается хирургом в недоминантной руке или может быть зафиксирован с помощью специального держателя к операционному столу. Отказ от использования носорасширителя позволяет осуществлять широкие по амплитуде движения инструментами во время операции во всех направлениях, которые не ограничены жесткими браншами расширителя. При крупном размере опухоли, особенно при наличии латероселлярного распространения, рекомендуется использовать двухсторонний эндоскопический доступ (то есть доступ через обе половины носа), позволяющий свободно работать в четыре руки.
Операция состоит из нескольких этапов: назального, сфеноидального, селлярного, экстраселлярного и этапа пластики послеоперационных дефектов.
На назальном этапе осуществляется доступ к передней стенке основной пазухи путем латерализации средней носовой раковины и устранения прочих анатомических преград (искривленная перегородка носа, костные шипы перегородки, полипы). После визуализации главного анатомического ориентира данного этапа операции - естественного соустья основной пазухи производится коагуляция слизистой сфеноэтмоиданого кармана, что приводит к обнажению костной передней стенки основной пазухи.
На сфеноидальном этапе производится резекция задних отделов перегородки носа и максимально широкая передняя сфеноидотомия с использованием дрели или костных кусачек. Далее резецируются мешающие доступу межпазушные перегородки. После удаления межпазушных перегородок становятся видны ключевые анатомические ориентиры основной пазухи - дно турецкого седла, площадка основной кости, скат, костные выступы внутренних сонных артерий, костные выступы зрительных нервов, оптико-каротидный карман.
Удаление опухолей гипофиза должно производиться последовательно с использованием 0, 30, 45 и 70 градусных эндоскопов. В первую очередь из полости турецкого седла аспирируется нижняя и латеральные части опухоли. Затем резецируется опухоль из верхних отделов турецкого седла. После удаления опухоли из полости турецкого седла становится возможным перейти к резекции супраселлярной части аденомы. На этапах удаления экстраселлярной порции аденомы целесообразно последовательно использовать 30°, 45°, 70° эндоскопы. Особую сложность составляет удаление самой верхней супраселлярной части опухоли, порой достигающей отверстий Монро, далеко распространяющейся в полость третьего желудочка. В таких случаях требуется применение сильно изогнутых вверх отсосов, а также очень деликатной техники их использования.
Фирмы, выпускающие эндоназальный инструментарий, такие как Karl Sthorz, Aesculap, предлагают лишь несколько стандартных моделей изогнутых отсосов, не позволяющих удовлетворить в полной мере хирурга. В последнее время на рынке появились изгибающиеся металлические отсосы, способные принять ту или иную форму во время операции (Karl Storz 28186). Однако основное неудобство их использования - это сложность, а в ряде случаев невозможность введения в полость опухоли сильно изогнутого в вертикальной плоскости отсоса через достаточно узкую полость носа и небольшой трепанационной дефект в дне турецкого седла, особенно при небольших размерах самого седла. У пациентов детского возраста введение сильно изогнутых отсосов вообще невозможно, учитывая узость носовых ходов и неразвитость основной пазухи.
Задачей изобретения является устранение недостатков всех известных методик.
Техническим результатом является возможность безопасно и комфортно для пациента удалять ткань аденомы гипофиза из параселлярных пространств, используя модифицированный вакуумный отсос.
Указанный технический результат достигается за счет того, что заявлен способ удаления аденом гипофиза при транссфеноидальном хирургическом доступе, включающий введение эндоскопа с отсосом через полость носа, вскрытие основной пазухи, резекцию дна турецкого седла и удаление опухоли, отличается тем, что используют отсос с нарощенной посредством мягкой силиконовой трубки длиной наконечника, при введении отсоса через трепанационный дефект добиваются складывания силиконового удлинителя, а при вхождении в полость турецкого седла - расправления изогнутого положения удлинителя, после чего удаляют супраселлярную чать опухоли. В качестве удлинителя предпочтительно используют фрагмент силиконовой системы для внутривенных инфузий.
Краткое описание чертежей
На Фиг. 1 показан пример возможной реализации устройства металлического отсоса, где 1 - стандартный изогнутый отсос; 2 - силиконовый удлинитель.
На Фиг. 2 показан этап введения удлиненного отсоса в полость турецкого седла, где 3 - площадка основной кости; 4 - ткань аденомы гипофиза; 5 - капсула аденомы; 6 - дно турецкого седла; 7 - скат.
На Фиг. 3 показан этап удаления супраселлярной части аденомы гипофиза с использованием удлиненного отсоса.
На Фиг. 4 показан этап извлечения удлиненного отсоса из полости турецкого седла.
Осуществление изобретения
Стандартный изогнутый вверх металлический отсос 1 (см. Фиг. 1) удлиняется при помощи 3-4 см фрагмента гибкой силиконовой 2 трубки от системы для внутривенных инфузий.
При введении удлиненного таким способом отсоса 1 через полость носа его проводят через полость носа, основную пазуху и трепанационный дефект в дне турецкого седла. При этом гибкий силиконовый катетер 2 складывается назад и беспрепятственно проникает в полость опухоли (См. Фиг. 2). В полости турецкого седла силиконовая трубка 2 расправляется, принимая вертикальное или чуть изогнутое кпереди положение, позволяющее удалять параселлярную часть опухоли крайне деликатно, учитывая близость основных анатомических сосудисто-нервных структур (См. Фиг. 3). При извлечении удлиненного катера 1 из полости турецкого седла силиконовая трубка 2 легко складывается в обратную сторону и свободно выходит через трепанационное отверстие в дне седла и извлекается из полости носа (см. Фиг. 4).
Подобный удлиненный отсос 1 возможно вполне безопасно ввести в полость турецкого седла и при извлечении отсоса силиконовый удлинитель 2 легко удаляется, не нанося при этом травмы окружающим тканям.
Сама силиконовая насадка 2, необходимая для удаления супраселлярной части опухоли в каждом конкретном случае отрезается на необходимую длину силиконовой трубки от системы для внутривенных инфузий, а длину отрезка выбирает сам хирург. Таким образом, изобретение может быть использовано при трансназальном удалении аденом гипофиза, позволяя легко и безопасно удалять наиболее труднодоступные параселлярные фрагменты опухоли, снижая риск повреждения основных анатомических сосудисто-нервных структур и минимизируя хирургическую травму полости носа и основной пазухи.
Источники информации
1. Калинин П.Л. - Методика эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной аденомэктомии / Калинин П.Л., Фомичев Д.В., Кадашев Б.А. и др. // Вопр. Нейрохир. 2007; 4: 42-45.
2. Калинин П.Л. Эндоскопическая транссфеноидальная хирургия аденом гипофиза и других опухолей околоселлярной локализации [Текст]: автореф. дис. … доктора мед. наук. - М., 2009.
3. Калинин П.Л. - Эндоскопическая эндоназальная хирургия аденом гипофиза (опыт 1700 операций) / Калинин П.Л., Фомичев Д.В., Кутин М.А и др. // Вопр. Нейрохир. 2012; 3: 26-33.
4. Фомичев Д.В. Эндоскопическое эндоназальное удаление аденом гипофиза (анатомическое обоснование, методика проведения операций и ближайшие результаты) [Текст]: автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 2007. - 25 с.
5. Cappabianca Р. - Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery / Cappabianca P., Cavallo L.M., de Divitiis E. // Neurosurgery 2004; 55:933-941.