СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ОБРАЗОВАНИЯ СПАЕК БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПОСЛЕ ВНУТРИБРЮШНЫХ ОПЕРАЦИЙ
METHOD FOR PREVENTION OF ABDOMINAL ADHESION FORMATION FOLLOWING INTRA-ABDOMINAL OPERATIONS

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для хирургической профилактики образования спаек брюшной полости после внутрибрюшных операций.
Несмотря на совершенствование методов профилактики, иммунологического и генетического методов скрининга, образование спаек брюшной полости является чрезвычайно частым проявлением после внутрибрюшных операций и у 2-10% пациентов протекает с клиническими проявлениями в виде острой спаечной кишечной непроходимости. По результатам аутопсий, частота возникновения спаек брюшной полости значительно выше и составляет порядка 70-80% (Чекмазов И.А. 2008). Среди всех оперированных больных с кишечной непроходимостью спаечная непроходимость составляет от 30 до 40% (Федоров В.Д. 2004). Тем не менее оперативное лечение острой спаечной кишечной непроходимости не является патогенетическим, а потому в большинстве случаев обречено на рецидив.
В настоящее время доказано, что ведущими патологическими механизмами образования спаек брюшной полости являются: травматизация брюшины, нарушение микроциркуляции и, как следствие, нарушение фибринолитической активности брюшины (Чекмазов И.А. 2004).
Отсутствие в настоящее время дооперационных методов визуализации формы, локализации, распространенности и характера спаек - основная проблема в определении показаний к оперативному лечению. Эти обстоятельства в значительной мере обусловливают актуальность разработки новых способов профилактики образования спаек брюшной полости после внутрибрюшных операций.
В качестве аналога взят способ профилактики спаек брюшной полости антиспаечным средством, уменьшающим интраоперацинную травматизацию брюшины soybean oil (Aysan E.; Bektas H.; Kaygusuz A.; Huq GE. A new approach for decreasing postoperative peritoneal adhesions: preventing peritoneal trauma with soybean oil. J. Invest. Surg. - 2009. Vol.4, №22. - P.275-280.). Способ осуществляют следующим образом: перед оперативным вмешательством soybean oil вводится в брюшную полость, уменьшая воздействие факторов агрессии на брюшину.
Недостатки:
1. soybean oil не предотвращает механическое повреждение брюшины, а следовательно, не исключает ведущий этиологический фактор, нарушающий естественную фибринолитическую активность брюшины;
2. использование данного способа придает органам брюшной полости «скользкость», создавая технические трудности оперируюшей бригаде;
3. отсутствие официнального препарата затрудняет его применение в клинической практике, повышает риск инфекционных осложений.
В качестве ближайшего аналога взят способ профилактики спаек брюшной полости антиспаечным средством с барьерным действием «мезогель» (Б.С. Суковатых, А.Д. Мясников, А.И. Бежин, В.А. Лазаренко, В.А. Липатов, А.А. Дубонос, В.А. Жуковский, Д.А. Вербицкий. Эффективность антиспаечного средства с барьерным действием «мезогель» после рассечения спаек у пациентов с острой спаечной кишечной непроходимостью // Вестник хирургии. - №5. - 2008. - С.29-32.). Способ осуществляют следующим образом: на завершающем этапе операции объем геля от 100 до 200 мл, в зависимости от площади десерозированных поверхностей, тщательно, тонким слоем наносится на париетальную брюшину, кишечник, брыжейку тонкой и толстой кишки, большой сальник.
Недостатки:
1. учитывая тот факт, что «мезогель» не воздействует на патогенетические механизмы, а лишь создает разделительный барьер, следовательно, при неполной обработке поверхности не исключает образования спаек;
2. слабая «текучесть» «мезогеля» препятствует его удалению из брюшной полости, а следовательно, возможно его инфицирование с развитием гнойных осложнений;
3. необходимость тщательного нанесения «мезогеля» тонким слоем увеличивает длительность операции.
Задачи:
1. разработать способ профилактики образования спаек брюшной полости, после внутрибрюшных операций, воздействующий на патогенез образования спаек брюшной полости;
2. исключить возможность развития послеоперационных осложнений, связанных с применением противоспаечного средства.
Для решения поставленных задач перед ушиванием лапаротомной раны в брюшную полость вводится поверхностно-активное вещество - мирамистин.
По отношению к ближайшему аналогу заявляемый способ имеет следующий технический результат. Применение предлагаемого способа профилактики образования спаек брюшной полости после внутрибрюшных операций путем внутрибрюшного введения мирамистина позволяет выполнить адекватную патогенетическую профилактику образования спаек брюшной полости, исключить возможность развития наружных и внутренних кишечных свищей и инфекционно-воспалительных осложнений, сопряженных с применением противоспаечных средств.
Способ осуществляют следующим образом. После окончания основного этапа операции устанавливаются страховые дренажи, количество которых определяется объемом операции. Просвет дренажей перекрывается. Перед ушиванием лапаротомной раны в брюшную полость вводится мирамистин в количестве 3 мл/кг массы тела. Производится ушивание лапоротомной раны. Препарат оставляют в брюшной полости на 5 часов, после чего пассивно эвакуируют из брюшной полости путем восстановления проходимости страховых дренажей.
Отличительным преимуществом заявляемого способа является его патогенетическая направленность, основанная на антиадгезивном, антисептическом действии, а также улучшении микроциркуляции.
Заявляемый способ хирургической профилактики образования спаек брюшной полости после внутрибрюшных операций апробирован экспериментально и клинически. На экспериментальном этапе в асептических условиях под наркозом трем сериям крыс-самцов линии Вистар (по 20 животных в каждой) воспроизводился спаечный процесс путем десерозирования вентральной стенки и скарификации слепой кишки (Липатов В.А. 2004). В первой серии (контроль) профилактики образования спаек брюшной полости не проводилось, во второй серии (серия сравнения) применялся «Мезогель», в третьей серии (опытной) в брюшную полость перед ушиванием лапаротомной раны вводился «Мирамистин». Животные выводились из эксперимента на 14 сутки после оперативного вмешательства, с учетом рекомендаций по гуманному обращению с лабораторными животными. При аутопсии оценивалась выраженность спайкообразования визуально и методом семантического дифференциала (в баллах). Патологически измененные органы фиксировались в забуференном растворе нейтрального формалина, заключались в парафин, окрашивались гематоксилином и эозином, пикро-сириус-красным и по Маллори. Препараты изучались посредством световой микроскопии, проводилось фото протоколирование.
Серия
Контроль
Сравнения
Опытная
Частота спаек
100%
45%
15%
Выраженность спаечного
3,39±0,18
1,03±0,05
0,08±0,001
процесса, в баллах
Гистологически
Сплошьволокнистая коллагенизированная соединительная ткань с явлением неоангиогенеза и скудным клеточным составом невоспалительного
Редковолокнистая коллагенизированная соединительная ткань с явлениями неоангиогенеза и скудным клеточным составом невоспалительного состава
Единичные участки рыхлой соединительной ткани
На клиническом этапе 10 больным, подвергнутым внутрибрюшному оперативному вмешательству по поводу флегмонозного и деструктивного аппендицита, проводилась профилактика образования спаек брюшной полости препаратом мирамистин. Все пациенты выписаны на 3-5 сутки без осложнений. При наблюдении за пациентами в течение 12 месяцев (после оперативного лечения) на основании клинического и инструментального обследования данных за спаечную болезнь брюшной полости не выявлено.
Клинический пример: Больной Б., 30 лет, поступил в клинику с жалобами на боль в правой подвздошной области. При обследовании: Состояние удовлетворительное. Живот при пальпации болезненный в правой подвздошной области, симптомы: Кохера, Ситковского, Ровзинга, Воскресенского, Бартомье-Михельсона - положительные. В общем анализе крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево. Выставлен диагноз: острый аппендицит. Пациент доставлен в операционную. Осуществлена лапаротомия разрезом по Мак-Бурнею. При ревизии - флегмонозный аппендицит с инфильтрацией купола слепой кишки, в области рыхлый инфильтративный процесс. Рыхлый инфильтрат разделен, выполнена типичная аппендэктомия, в малый таз справа установлен страховой дренаж. В брюшную полость введен мирамистин, в количестве 228 мл (масса тела - 76 кг), лапаротомная рана ушита. Препарат пассивно эвакуирован из брюшной полости через 5 часов путем снятия зажимов со страховых дренажей. Больной выписан из клиники в относительно удовлетворительном состоянии на 5-е сутки после операции. После операции больной неоднократно обследован. Через 12 месяцев после операции состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет, данных за образование спаек брюшной полости не выявлено.
Таким образом, применение заявляемого способа позволяет выполнить патогенетическую профилактику образования спаек брюшной полости после внутрибрюшных операций.
Социально-экономическое значение. Разработанный способ позволяет значительно снизить риск развития послеоперационных спаек брюшной полости, улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения патологии брюшной полости.