Способ хирургического лечения пациентов с оссификацией улитки
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH OSSIFICATION OF COCHLEAR

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при выполнении кохлеарной имплантации у больных, страдающих двусторонней хронической сенсоневральной тугоухостью высокой степени и глухотой с оссификацией нисходящего отдела спирального канала улитки.
Кохлеарная имплантация (далее - КИ) в настоящее время является наиболее эффективным методом восстановления слуховой функции у лиц, страдающих сенсоневральной тугоухостью (далее - СНТ) высокой степени и глухотой. Хирургический этап КИ заключается в установке корпуса импланта и введении его активного электрода в барабанную лестницу улитки через ее окно или кохлеостому.
СНТ - это полиэтиологическое заболевание, как правило, не приводящее к структурным изменениям спирального канала улитки. Однако, исходом ряда заболеваний (менингит, травма височной кости, кохлеарная форма отосклероза, синдром Когана, саркоидоз (болезнь Бенье - Бека - Шаумана) и т.д.), может быть СНТ, которая развивается в результате образования новой неорганизованной костной ткани, замещающей здоровую или облитерирующей пространство внутри костного лабиринта.
Считается, что наложение кохлеостомы позволяет обойти участок оссификации и попасть в просвет спирального канала улитки сразу за ним. Однако применение данной методики чревато попаданием в оссифицированный участок и существенными затруднениями в обнаружении просвета спирального канала улитки, а также дифференцировки вестибулярной и барабанной лестниц, связанными с потерей анатомических ориентиров.
Попадание в участок оссификации может быть связано с риском несоответствия предоперационных результатов компьютерной томографии (далее - КТ) интраоперационным находкам. Нередки случаи, когда данные КТ указывают на отсутствие оссификации спирального канала улитки, а во время оперативного вмешательства обнаруживается ее наличие, или интраоперационно выявляется более протяженный участок патологического процесса. Протяженность участка оссификации, достигающая 8±0,68 мм, является потенциально опасной для наложения кохлеостомы, так как это расстояние соответствует области поворота базально завитка, где он граничит с внутренней сонной артерией, а толщина костной капсулы лабиринта отделяющей его от артерии может быть равна 0,77 мм.
Немаловажным условием является не только обхождения участка оссификации, но и минимизация риска травматизации:
- модиолюса, в толще которого располагается спиральный ганглий, а его повреждение делает невозможным проведение дальнейшей реабилитации пациента ввиду гибели проводящего аппарата;
- канала внутренней сонной артерии (далее - КВСА) и непосредственно самой артерии, что может явиться источником кровотечения и привести к гибели пациента;
- внутреннего слухового прохода (далее - ВСП), спровоцировав ликворею и, как следствие, в случае проникновения инфекции, развитие менингита.
Также необходимо отметить, что введение активного электрода кохлеарного импланта (далее - АЭКИ) через кохлеостому в средний или апикальный завитки не позволяет использовать стандартный электрод и, как следствие, из процесса стимуляции выпадает участок улитки, отвечающий за высокие частоты, что снижает успех последующей реабилитации.
Высокая вероятность травматизации структур внутреннего уха и смежных анатомических образований, невозможность использования стандартного электрода при наложении кохлеостомы в области среднего или апикального завитка, отсутствие способов и инструментов для интраоперационного измерения протяженности участка оссификации для исключения осложнений обусловливает необходимость дальнейших разработок в этой области медицины.
Известен способ хирургического лечения пациентов с оссификацией улитки, включающий проведение антромастоидотомии, удаление задней стенки наружного слухового прохода, барабанной перепонки, наковальни, молоточка, обтурацию слуховой трубы, удаление латеральной стенки спирального канала улитки с ориентацией на разницу в цвете кости, а именно патологическая, вновь образованная кость белее в сравнении с капсулой лабиринта, имеющей желтоватый оттенок, на всем протяжении канала и укладку АЭКИ в сформированный канал (см. Gantz B.J., McCabe B.F., Tyler R.S. «Use of multichannel cochlearimplants in obstructed and obliterated cochleas», Otolaryngolology - Head and Neck Surgery, 1988, Vol. 98, p.72-81).
Недостатками данного способа являются: формирование большой трепанационной полости; возможность повреждения сонной артерии, модиолуса, мастоидального и лабиринтного отделов лицевого нерва (что требует его интраоперационного мониторинга); возможность развития ликвореи, послеоперационной экструзии АЭКИ и послеоперационные проблемы со стимуляцией слухового и лицевого нерва, такие как боль, дискомфорт и фасцикуляции мимической мускулатуры лица на стороне операции; риск хирургической травмы (вибротравмы) с последующим развитием вестибулярных расстройств.
Известен также способ хирургического лечения пациентов с оссификацией улитки, включающий проведение антромастоидотомии, задней тимпанотомии, высверливание туннелей в оссифицированной улитке и введение АЭКИ (см. Wang L., Zhang D. «Surgical methods and postoperative results of cochlear implantation in 79 cases of ossified cochlear», Acta Otolaryngologica, 2014, Vol. 134, №12, p. 1219-1224).
Недостатками данного способа являются отсутствие интраоперационного контроля за протяженностью участка рассверливания и направлением хода формируемого канала, и, как следствие, высокий риск травматизации модиолуса, возможное развитие ликвореи, риск травматизации КВСА и непосредственно самой артерии.
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому решению является способ хирургического лечения пациентов с оссификацией улитки, включающий проведение антромастоидотомии, задней тимпанотомии, идентификацию и снятие навеса окна улитки, рассверливание и/или распиливание участка оссификации по ходу базального завитка с ориентиром на его латеральную стенку и разницу в цвете между лабиринтной капсулой и участком оссификации, заполняющем просвет спирального канала (см. Кузовков В.Е. и др. «Способ хирургического лечения пациентов с оссификацией улитки», Таврический медико-биологический вестник, Симферополь, 2017, т. 20, №3-3, стр. 117-123).
Недостатком данного способа является отсутствие интраоперационного контроля за протяженностью рассверленного участка оссификации, так как длина, превышающая 8 мм, является потенциально опасной для повреждения КВСА и самой артерии, и как результат развитие кровотечения и гибель пациента.
Технический результат заявляемого решения заключается в снижении риска травматизации модиолюса, канала внутренней сонной артерии и непосредственно самой артерии при выполнении кохлеарной имплантации у больных, страдающих двусторонней хронической сенсоневральной тугоухостью высокой степени и глухотой с оссификацией нисходящего отдела спирального канала улитки путем осуществления интраоперационного контроля рассверленного участка оссификации.
Для достижения указанного технического результата в способе хирургического лечения пациентов с оссификацией улитки, включающем проведение антромастоидотомии, задней тимпанотомии, идентификацию и снятие навеса окна улитки, рассверливание участка оссификации по ходу базального завитка с ориентиром на его латеральную стенку и разницу в цвете между серо-желтоватой лабиринтной капсулой и белым участком оссификации, заполняющего просвет спирального канала, согласно изобретению, после снятия навеса окна улитки и визуализации участка, где до начала процесса оссификации располагалась мембрана окна улитки, производят смену алмазной фрезы диаметром 2,3 мм на фрезу диаметром 1,4 мм, и в ходе всего процесса рассверливания осуществляют интраоперационный контроль за протяженностью сформированного канала, причем рассверливание производят поэтапно и после каждого этапа измеряют длину канала измерителем в виде гибкого проводника с нанесенной на него шкалой, при этом учитывают наличие или отсутствие просвета спирального канала улитки, не подверженного оссификации, причем через каждые 2,0 мм сформированного канала меняют алмазную фрезу большего диаметра на фрезу меньшего диаметра для получения винтообразной формы канала и определяют общую длину пройденного участка, и если при длине канала менее 8,0 мм происходит попадание в просвет спирального канала улитки, производят введение активного электрода кохлеарного импланта, а если длина канала равна 8,0 мм, а попадания в просвет спирального канала улитки нет, оперативное вмешательство прекращают.
Осуществление интраоперационного контроля за протяженностью рассверленного участка оссификации путем неоднократного, поэтапного измерения вновь сформированного канала позволяет прекратить оперативное вмешательство при двух условиях: при длине канала равной 8,0 мм (размер установлен в ходе многочисленных опытов), а также при отсутствии просвета спирального канала улитки, не подверженного оссификации. Тем самым это исключает возможность повреждения КВСА и непосредственно самой артерии, а, следовательно, риск кровотечения и гибель пациента.
После снятия навеса ниши окна улитки при помощи алмазной фрезы диаметром 2,3 мм и визуализации участка, где до начала процесса оссификации располагалась мембрана окна улитки, производят смену алмазной фрезы 2,3 мм на алмазную фрезу диаметром 1,4 мм. А рассверливание участка оссификации базального завитка улитки осуществляют с ориентировкой на разницу в цвете между участком оссификации, который имеет белый цвет, и лабиринтной капсулой, которая имеет серо-желтый цвет.
Когда в процессе рассверливания неоднократно измеряют вновь сформированный канал измерителем, который вводят в него, а протяженность канала определяют по нанесенной на измеритель шкале.
Установление точного размера длины канала необходимо для поэтапной смены алмазной фрезы большего диаметра на фрезу меньшего диаметра, а именно диаметром 1,0 мм, 0,8 мм, 0,6 мм через каждые 2 мм, а также для определения общей длины пройденного участка.
Смена диаметра фрез производится по причине того, что в норме канал улитки имеет винтообразный ход вокруг модиолуса, где располагается спиральный ганглий. Если при рассверливании участка оссификации базального завитка улитки не производить смену фрез от большего диаметра к меньшему диаметру, а использовать только алмазную фрезу большего диаметра, формируется канал, имеющий не винтообразный ход, а прямолинейный. В результате этого возрастает риск травматизации модиолюса и, как следствие, спирального ганглия, что может привести к неудовлетворительным результатам последующей слухоречевой реабилитации.
При этом, если сразу взять врезу меньшего диаметра, это в разы увеличит риск травматизации модиолуса при формировании канала.
При длине участка оссификации менее 8 мм происходит попадание в базальный завиток улитки, после чего производится введение АЭКИ. В случае, если длина вновь сформированного канала равна 8 мм оперативное вмешательство прекращают, так как это расстояние соответствует повороту базального завитка улитки, а именно месту перехода его нисходящей части в восходящую, вследствие чего не возможен визуальный контроль за формированием канала.
Также, данная область находится в опасной близости с КВСА и соответственно с самой артерией. В результате прободения через костную стенку алмазной фрезой малого диаметра возможна травматизация внутренней сонной артерии и развитие кровотечения и гибели пациента.
Из вышесказанного следует, что введенные отличительные признаки влияют на указанный технический результат, находятся с ним в причинно-следственной связи.
Способ иллюстрируется чертежами, где на фиг. 1 изображена антромастоидальная полость и задняя тимпанотомия; на фиг. 2 представлена область оссифицированной мембраны улитки после снятия навеса улитки; на фиг. 3 изображено изменение формы белого пятна на овальную; на фиг. 4 представлена схема рассверливания участка оссификации; на фиг. 5 представлено измерение рассверленного участки оссификации.
На чертеже использованы следующие позиции: 1 - антромастоидальная полость; 2 - задняя тимпанотомия; 3 - навес окна улитки; 4 - алмазная фреза; 5 - процесс оссификации; 6 - окно улитки; 7 - лабиринтная капсула; 8 - канал внутренней сонной артерии; 9 - измеритель.
Способ осуществляют следующим образом.
Хирургическое вмешательство проводят под эндотрахеальным наркозом.
Производят S-образный разрез в заушной области. Формируют и отслаивают кожные и мышечно-надкостничные лоскуты. Подготавливают ложе для корпуса импланта и борозду для укладки электрода. Борами формируют антромастоидальную полость 1, через заднюю тимпанотомию 2 вскрывают барабанную полость.
Далее идентифицируют навес окна улитки 3 и снимают его алмазной фрезой 4, затем удаляют место, где до начала процесса оссификации 5 была расположена мембрана окна улитки 6.
Рассверливание канала ведут по ходу базального завитка, с ориентиром на его лабиринтную капсулу 7 и разницу в цвете между лабиринтной капсулой 7 и участком процесса оссификации 5, заполняющего просвет спирального канала.
При адекватной ирригации данной области лабиринтная капсула 7 будет иметь серо-желтый оттенок, в то время как патологическая кость участка процесса оссификации 5 - белесоватый. При этом в процессе распиливания спирального канала белое круглое пятно, соответствующее окну улитки 6, будет постепенно менять форму на овальную.
Это является следствием того, что траектория барабанной лестницы - не есть перпендикуляр к плоскости мембраны окна улитки 6 (симптом сердцевины тростника).
Опытным путем установлено, что протяженность участка процесса оссификации 5, доступного для рассверливания, составляет 8,0 мм в соответствии со средним расстоянием от мембраны окна улитки 6 до места поворота нисходящей части базального завитка улитки в восходящую, а толщина лабиринтной капсулы 7 в области поворота, отграничивающей базальный завиток улитки от канала внутренней сонной артерии 8 равна 1,23±0,46 мм. Толщина костной пластинки, разграничивающей базальный завиток улитки и ВСП - 0,5±0,14 мм.
По мере рассверливания участка оссификации 5 производят измерение длины пройденного пути измерителем 9, который вводится в рассверленный канал, а по нанесенным отметкам фиксируется длина сформированного канала. Измеритель 9 рассверленного участка оссификации 5 изготовлен из медицинского силикона. Он представляет собой аналогичный стандартному АЭКИ по размеру и форме проводник. Его рабочая длина до стопора равна 18,0 мм. На него нанесена градуированная шкала равная 1,0 см. Расстоянием между метками соответствует 0,5 мм. Диаметр кончика равен 0,5 мм.
При длине вновь сформированного канала равной 8,0 мм оперативное вмешательство прекращают в виду того, что невозможен последующий визуальный контроль за формированием канала, а также имеется потенциальный риск (при дальнейшем рассверливании) травматизации внутренней сонной артерии, развития кровотечения и гибели пациента.
При длине участка оссификации 5 менее 8,0 мм происходит попадание в просвет спирального канала улитки. Далее осуществляют крепление корпуса импланта в подготовленном ложе, затем через заднюю тимпанотомию 2 и вновь сформированный канал вводят активный электрод кохлеарного импланта в спиральный канал улитки. Выполняют телеметрию импланта. Послойно ушивают рану. Накладывают асептическую давящую повязку. Для профилактики бактериальных инфекций назначают антибактериальную терапию на 7 суток. На следующий день после хирургического вмешательства проводят КТ височных костей для верификации введения АЭКИ в спиральный канал улитки.
Способ поясняется следующими примерами.
Пример 1
Больной С., 2014 г.р. поступил в клинику отдела диагностики и реабилитации нарушений слуха ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» с диагнозом двусторонняя хроническая сенсоневральная тугоухость IV степени.
Из анамнеза известно, что пациент перенес бактериальный менингит за год до поступления. В течение трех месяцев после перенесенного менингита наблюдалось постепенное двустороннее снижение слуха до глухоты.
При осмотре: Слизистая оболочка носа розовая, влажная. Перегородка носа незначительно искривлена. Носовые ходы свободные. Свод носоглотки свободный. Носовое дыхание удовлетворительное. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная. Небные миндалины розовые, за дужками, в лакунах чисто, налетов на миндалинах нет. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белые, движение их в полном объеме. Голосовая щель широкая, симметрична.
AD - наружный слуховой проход свободный. Барабанная перепонка серая, контуры четкие, дефектов нет. AS - наружный слуховой проход свободный. Барабанная перепонка серая, контуры четкие, дефектов нет.
При обследовании: тональная пороговая аудиометрия - двусторонняя сенсоневральная тугоухость IV степени; импедансометрия - тимпанограмма тип А с двух сторон; отоакустическая эмиссия не выявлена с двух сторон; КСВП - пороги КСВП не зарегистрированы при максимальном уровне сигнала 100 дБ; КТ височных костей, выполненная непосредственно перед оперативным вмешательством (накануне): КТ-признаки двусторонней частичной оссификации базального завитка улитки AS протяженностью 2,0 мм, AD 5,0 мм, клетки сосцевидных отростков пневматизированы, барабанные полости свободны, слуховые косточки хорошо визуализируются, без патологии, внутренние слуховые проходы симметричные.
Больному была выполнена кохлеарная имплантация на правом ухе.
В условиях эндотрахеального наркоза и местной инфильтрационной анестезии был выполнен S-образный разрез в правой заушной области. Сформированы и отслоены кожные и мышечно-надкостничные лоскуты. Подготовлено ложе для корпуса импланта и борозда для укладки электрода. Борами выполнена антромастоидотомия, через заднюю тимпанотомию вскрыта барабанную полость. Идентифицирован навес улитки и произведено его удаление алмазной фрезой диаметром 2,3 мм.
Далее проводили рассверливание участка оссификации по ходу базального завитка, с ориентиром на разницу в цвете между лабиринтной капсулой, имеющей серо-желтый цвет и участком оссификации (заполняющим просвет спирального канала) имеющим белый цвет.
Рассверливание участка оссификации начали алмазной фрезой диаметром 1,4 мм. Для поэтапной смены фрез, с большего диаметра на меньший, которая производится через каждые 2,0 мм, выполняли измерение вновь сформированного тоннеля путем введения в него измерителя, и по нанесенным на него отметкам определяли глубину канала. Измерение производили 5 раз.
После достижения отметки 5,0 мм не произошло попадания в просвет базально завитка, что противоречило данным КТ, которые указывали на длину участка оссификации, равную 5,0 мм.
Это обстоятельство подтвердило возможность несоответствия данных КТ, итпраоперационным находкам, что может привести к невозможности введения АЭКИ при протяженности оссификации более 8,0 мм. Учитывая наличие оставшихся 3,0 мм до поворота базального завитка, рассверливание участка оссификации было продолжено. На расстоянии 7,0 мм от окна улитки произошло попадание в просвет спирального канала улитки.
Поэтапное измерение длины рассверленного участка оссификации позволило производить смену алмазных фрез от большего диаметра к меньшему через каждые 2,0 мм и осуществлять зрительный контроль за разницей в цвете между лабиринтной капсулой и участком оссификации.
В результате этого был сформирован тоннель не прямолинейной, а винтообразной формы, не травмирован модиолюс, в котором расположен спиральный ганглий.
Далее была осуществлена фиксация корпуса импланта в подготовленном ложе и введение активного электрода кохлеарного импланта через заднюю тимпанотомию в канал улитки. Выполнена телеметрия импланта. Затем произведено послойное ушивание раны рассасывающимся материалом, наложена асептическая давящая повязка.
Для профилактики бактериальных инфекций в течение 7 суток проводилась антибактериальная терапия. На следующий день после хирургического вмешательства была проведена КТ височных костей, по данным которой АЭКИ был полностью введен в спиральный канал улитки. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через месяц после операции произведено подключение процессора.
Результаты последующей слухоречевой реабилитации удовлетворительные, не отличающиеся статистически от результатов, полученных в группе пациентов с прогрессирующим течением СНТ, и лучше, чем результаты восприятия речи у пациентов после перенесенной черепно-мозговой травмы (перелом височных костей).
Пример 2
Больной К., 2016 г.р. поступил в клинику отдела диагностики и реабилитации нарушений слуха ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» с диагнозом двусторонняя хроническая сенсоневральная тугоухость IV степени.
Из анамнеза известно, что пациент перенес бактериальный менингит за 6 месяцев до поступления. После выписки была зафиксирована полная глухота на оба уха.
При осмотре: Слизистая оболочка носа розовая, влажная. Перегородка носа незначительно искривлена. Носовые ходы свободные. Свод носоглотки свободный. Носовое дыхание удовлетворительное. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная. Небные миндалины розовые, I степени, в лакунах патологического отделяемого нет, налетов на миндалинах нет. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белые, движение их в полном объеме. Голосовая щель широкая, симметрична.
AD - наружный слуховой проход свободный. Барабанная перепонка серая, контуры четкие, дефектов нет. AS - наружный слуховой проход свободный. Барабанная перепонка серая, контуры четкие, дефектов нет.
При обследовании: тональная пороговая аудиометрия - двусторонняя сенсоневральная тугоухость IV степени, глухота; импедансометрия - тимпанограмма тип А с двух сторон; отоакустическая эмиссия не выявлена с двух сторон; КСВП - пороги КСВП не зарегистрированы при максимальном уровне сигнала 100 дБ; КТ височных костей выполненная непосредственно перед оперативным вмешательством (накануне) - КТ-признаки двусторонней частичной оссификации базального завитка улитки AD протяженностью 4,0 мм, AS 6,0 мм, клетки сосцевидных отростков пневматизированы, барабанные полости свободны, слуховые косточки хорошо визуализируются, без патологии, внутренние слуховые проходы симметричные.
Больному была выполнена кохлеарная имплантация на левом ухе.
В условиях эндотрахеального наркоза и местной инфильтрационной анестезии был выполнен S-образный разрез в левой заушной области. Сформированы и отслоены кожные и мышечно-надкостничные лоскуты. Подготовлено ложе для корпуса импланта и борозда для укладки электрода. Борами была выполнена антромастоидотомия, через заднюю тимпанотомию вскрыта барабанная полость, идентифицирован навес улитки и произведено его удаление алмазной фрезой диаметром 2,3 мм.
Далее проводили рассверливание участка оссификации по ходу базального завитка, с ориентиром на разницу в цвете между лабиринтной капсулой, имеющей серо-желтый цвет и участком оссификации (заполняющим просвет спирального канала) имеющим белый цвет. Рассверливание участка оссификации начали алмазной фрезой диаметром 1,4 мм.
В процессе рассверливания поэтапно заменяли фрезы с большего диаметра на меньший диаметр. Замену производили через каждые 2,0 мм, при этом выполняли измерение вновь сформированного канала путем введения в него измерителя, а по нанесенным на него отметкам определяли глубину канала.
То есть, через 2,0 мм от области, где до момента оссификации находилась мембрана окна улитки, произведена смена алмазной фрезы на 1,0 мм, еще через 2,0 мм на 0,8 мм. После прохождения последующих 2,0 мм, длина общего пройденного участка, по данным измерений, составила 6,0 мм, но при этом попадания в просвет спирального канала улитки не произошло, что не соответствовало данным КТ, указывающим на протяженность оссификации, равную 6,0 мм.
Произведена смена алмазной фрезы на диаметр 0,6 мм и продолжено рассверливание участка оссификации. При последующем измерении общая длина канала составила 8,0 мм. После чего рассверливание было прекращено, так как это расстояние соответствует месту перехода нисходящей части базального завитка улитки в восходящий, а, следовательно, последующий зрительный контроль за формированием канала будет невозможен, также при продолжении рассверливания возможен риск прободения в КВСА и повреждение самой артерии с развитием кровотечения и гибели пациента.
Данный способ с поэтапным измерением длины рассверленного участка позволил производить постепенную смену диаметра фрез, осуществлять контроль за разницей в цвете между капсулой лабиринта и участком оссификации, формировать канал винтообразной формы, тем самым исключить риск травматизации модиолюса, клеток спирального ганглия и ВСП.
Далее было осуществлено послойное ушивание раны рассасывающимся материалом. Наложена асептическая давящая повязка.
Для профилактики бактериальных инфекций в течение 7 суток проводилась антибактериальная терапия, смена асептической повязки.
Таким образом, применение заявляемого способа позволяет осуществлять зрительный контроль и формировать канал винтообразной формы, исключая тем самым травматизацию модиолюса, минимизирует риск повреждения КВСА и самой артерии и ВСП, обеспечивая при этом полное введение стандартного электрода кохлеарного импланта в спиральный канал улитки, тем самым позволяя добиться удовлетворительных результатов последующей слухоречевой реабилитации.