Способ прогнозирования высокого риска развития пролиферативной диабетической ретинопатии у беременных с сахарным диабетом 1 типа
METHOD FOR PREDICTION OF HIGH RISK OF DEVELOPING PROLIFERATIVE DIABETIC RETINOPATHY IN PREGNANT WOMEN WITH TYPE 1 DIABETES MELLITUS

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для прогнозирования высокого риска развития пролиферативной диабетической ретинопатии у беременных с сахарным диабетом 1 типа.
Беременность у женщин с сахарным диабетом 1 типа увеличивает риск ухудшения состояния глазного дна в 1,63 раза, по сравнению с состоянием сетчатки до беременности и в 2,48 раз, по сравнению с небеременными пациентками. Появление или прогрессирование диабетической ретинопатии отмечается у 9,7% из всех беременных пациенток с сахарным диабетом 1 типа [Боровик Н.В. Влияние беременности на микрососудистые осложнения сахарного диабета. Автореф. дисс. … к.м.н., СПб., 2010; Best R.M., Chakravarthy U. Diabetic retinopathy in pregnancy // Br.J. Ophthalmol. - Vol. 81. - 1997. - P. 249-251; Egan A.M., McVicker L., Heerey A. et al. Diabetic Retinopathy in Pregnancy: A Population-Based Study of Women with Progestational Diabetes // Journal of Diabetes Research. - Vol. 2015. - 2015].
Установлено, что у беременных с агрессивным течением ретинопатии в 81% случаев в послеродовом периоде происходит утяжеление процесса до пролиферативной стадии с наиболее неблагоприятными исходами в виде тракционно-регматогенной отслойки сетчатки и неоваскулярной глаукомы в случае ожидания самопроизвольного регресса заболевания после родов и отсутствия своевременного проведения лазеркоагуляции сетчатки [Chan W.C., Lim L.T., Quin M.J. et al. Management and outcome of sight-threatening diabetic retinopathy in pregnancy // Eye. - Vol. 18. - 2004. - P. 826-832].
На фоне беременности прогрессирование ретинопатии может проходить стремительно, в течение нескольких недель, а, самое главное, субклинически, и приводить к внезапному возникновению ретинальной пролиферации и рецидивирующих гемофтальмов, что, в свою очередь, может стать причиной необратимой утраты зрительных функций.
Возможности хирургического лечения возникших осложнений в виде тракционной отслойки сетчатки, гемофтальма, на фоне протекающей беременности резко ограничены. В связи с этим необходима выработка четких критериев, позволяющих выявлять высокий риск развития пролиферативной диабетической ретинопатии у беременных для определения показаний к проведению своевременной лазеркоагуляции сетчатки.
Наиболее известным и широко применяемым способом-прототипом является способ диагностики прогрессирования диабетической ретинопатии и развития ретинальной неоваскуляризации, основанный на проведении флюоресцентной ангиографии. Он позволяет выявить участки ликеджа, зоны ретинальной неперфузии, визуализировать ретинальную неоваскуляризацию [Сдобникова С.В., Чекмарева И.А., Ревищин А.В., Сизова М.В. Специфика гемодинамики, ангиоархитектоники и ультраструктуры новообразованных сосудов при диабетической ретинопатии: Тезисы докладов / X съезд офтальмологов России. - 2015. - С. 159; Кишкина В.Л. Флюоресцентная ангиография глаза и ее роль в офтальмохирургии: автореферат дис. … доктора медицинских наук: 14.00.08 / Межотрасл. науч.-техн. комплекс "Микрохирургия глаза". - Москва, 1989. - 44 с].
Недостатки прототипа:
- невозможность использования при беременности, т.к. беременность является противопоказанием для внутривенного и перорального введения флюоресцеина натрия.
Задача изобретения - разработка объективного способа определения высокого риска развития пролиферативной диабетической ретинопатии у беременных с сахарным диабетом 1 типа.
Технический результат - выявление высокого риска развития пролиферативной диабетической ретинопатии у беременных с сахарным диабетом 1 типа для проведения своевременных лечебных мероприятий и сохранения высоких зрительных функций на протяжении беременности и в послеродовом периоде.
Технический результат достигается следующим образом. Беременным женщинам с сахарным диабетом 1 типа трижды на 10-12 неделе, 20-22 неделе, 30-32 неделе беременности проводят оптическую когерентную томографию в режиме ангиографии (ОКТ-ангиография) сетчатки и оценивают следующие параметры: площадь фовеальной аваскулярной зоны, общую площадь зон неперфузии в заднем полюсе, общую сосудистую плотность и фовеальную сосудистую плотность. Если при втором или третьем обследовании в сравнении со значениями параметров, полученных при любом из предыдущих обследований, выявляют увеличение площади фовеальной аваскулярной зоны на 10% и более, увеличение общей площади зон неперфузии в заднем полюсе на 23% и более, уменьшение общей сосудистой плотности на 10% и более, уменьшение фовеальной сосудистой плотности на 10% и более, как по каждому параметру изолированно, так и в их сочетании, диагностируют высокий риск развития пролиферативной диабетической ретинопатии и принимают решение о проведении лазеркоагуляции сетчатки в течение двух недель.
Преимущества способа:
- неинвазивность, безопасность,
- возможность неоднократного применения исследования при беременности,
- наличие четких количественных критериев определения высокого риска возникновения пролиферативной диабетической ретинопатии,
- учитываются особенности прогрессирования диабетической ретинопатии в период беременности, в частности молниеносное развитие пролиферативных процессов на фоне измененного гормонального статуса,
- возможность отследить динамику прогрессирования патологических изменений на уровне микроциркуляторного русла макулярной зоны сетчатки, страдающей в первую очередь на фоне беременности.
Эффективность предлагаемого способа проанализирована у 15 человек.
Были обследованы 15 беременных, страдающих сахарным диабетом 1 типа не менее 8 лет (в среднем 9,6 года). У 8-ми пациенток в прегестационном периоде диабетическая ретинопатия не выявлялась. 7 пациенток ранее наблюдались у офтальмолога по поводу непролиферативной диабетической ретинопатии обоих глаз. 6-ти пациенткам до наступления беременности была проведена лазеркоагуляция сетчатки обоих глаз по поводу непролиферативной диабетической ретинопатии.
2
Все пациентки были обследованы на 10-12, 20-22 и 30-32 неделе беременности. Проводилась ОКТ-ангиография на приборе Optovue RTVue 100. Использовался протокол исследования Angio Retina с площадью сканирования 6×6 мм.
По данным ОКТ-ангиографии значимых изменений исследуемых параметров в промежутках между обследованиями не отмечалось у 2-х пациенток с исходным отсутствием ретинопатии. У 4-х пациенток (1 - без ретинопатии и 3 - с прегестационной диабетической ретинопатией) при сравнении данных, полученных в первом и втором, а также втором и третьем исследованиях, было выявлено увеличение площади фовеальной аваскулярной зоны на обоих глазах, не превышавшее 10%, снижение общей и фовеальной плотности сосудов на обоих глазах не более чем на 10%. Зоны неперфузии в заднем полюсе у данных пациенток не выявлялись. Клинически, среди этих 6-ти пациенток с отсутствием или умеренным изменением ОКТ-ангиографических параметров: у 3-х пациенток с отсутствием прегестационной диабетической ретинопатии ее манифестация не выявлялась на протяжении беременности и в послеродовом периоде; у 3-х пациенток с прегестационной непролиферативной ретинопатией ее прогрессирование не отмечалось и отсутствовала необходимость в расширении зон лазеркоагуляции сетчатки.
2
2
У 5-ти пациенток с отсутствием прегестационной диабетической ретинопатии отмечалась манифестация диабетической ретинопатии: у 2-х - в первом триместре, у 3-х - во втором триместре. При проведении ОКТ-ангиографии у данных 5-ти пациенток отмечалась следующая динамика изучаемых параметров между 1 м и 2 м обследованиями: увеличение площади фовеальной аваскулярной зоны в среднем с 0,276 мм до 0,328 мм, т.е. в среднем 18,9% (более 10%), увеличение суммарной площади зон неперфузии в среднем на 35,6% (более 23%), уменьшение фовеальной сосудистой плотности в среднем на 28,1% (более 10%) - с 37,5% до 27,1%, уменьшение общей сосудистой плотности в среднем на 27,4% (более 10%) - с 54,5% до 39,1%. Причем, у 2х пациенток имело место изменение всех 4х параметров, у 3х пациенток - 3-х параметров. Всем 5-ти пациенткам была проведена лазеркоагуляция сетчатки на обоих глазах, что позволило стабилизировать течение диабетической ретинопатии во всех случаях к 3-му триместру беременности и профилактировать развитие пролиферативной стадии.
2
2
2
2
У 4-х пациенток с наличием прегестационной диабетической ретинопатии отмечалось ее прогрессирование до пролиферативной стадии. При проведении ОКТ-ангиографии у данных пациенток отмечалась следующая динамика исследуемых параметров: у 2-х - ко второму обследованию в сравнении с первым, у 2-х - к третьему обследованию в сравнении со вторым: увеличение площади фовеальной аваскулярной зоны, в среднем, на 25,1% (более 10%) с 0,308 мм до 0,390 мм, увеличение суммарной площади зон неперфузии, в среднем, на 31,9% (более 23%) с 0,563 мм до 0,743 мм, уменьшение фовеальной сосудистой плотности, в среднем, на 24,8% (более 10%) с 36,6% до 27,5%, общей сосудистой плотности, в среднем, на 19,6% (более 10%) с 51,2% до 41,1%. У 3-х пациенток произошло изменение всех 4-х параметров, у одной пациентки - 3-х параметров. Всем пациенткам было проведено расширение зон лазеркоагуляции сетчатки на обоих глазах, что позволило стабилизировать течение заболевания и предотвратить дальнейшее прогрессирование неоваскуляризации.
Таким образом, у всех 9-ти женщин с прогрессированием диабетической ретинопатии на протяжении беременности отмечались следующие изменения ОКТ-ангиографических параметров между последовательными обследованиями: увеличение площади фовеальной аваскулярной зоны на 10% и более, общей площади зон неперфузии в заднем полюсе на 23% и более, уменьшение общей сосудистой плотности на 10% и более и фовеальной сосудистой плотности на 10% и более.
У 6-ти женщин с отсутствием прогрессирования диабетической ретинопатии на протяжении беременности исследуемые параметры либо не изменялись, либо изменения находились в указанных пределах.
2
2
Пример 1. Пациентка 40 лет, страдает сахарным диабетом 1 типа в течение 32 лет. 23 года назад ей была проведена неполная панретинальная лазеркоагуляция сетчатки обоих глазах. Обратилась в 11 недель беременности. Visus OU=0,05 с/к 0,9. Ангио-ОКТ выявило расширение фовеальной аваскулярной зоны до 0,433 мм на правом глазу и до 0,723 мм в левом, общая плотность сосудов на правом глазу составляла 51,56%, на левом - 54,19%, фовеальная плотность сосудов составляла 27,65% и 27,53% соответственно.
2
На осмотре в динамике на 22 неделе беременности на правом глазу отмечалось расширение фовеальной аваскулярной зоны до 0,529 мм (на 18%), на левом глазу - до 0,983 (на 35,9%), общая сосудистая плотность снизилась на правом глазу до 43,9% (на 14,1%), на левом - до 48,6% (на 10,3%), фовеальная сосудистая плотность уменьшилась на правом глазу до 22,12% (на 20%), на левом - до 20,64% (на 25%).
Клинически на обоих глазах отмечалось появление ретинальной неоваскуляризации. Было принято решение о расширении зон лазеркоагуляции сетчатки на обоих глазах. На третьем обследовании отрицательной динамики ОКТ-ангиографических параметров не отмечалось, ретинальная неоваскуляризация регрессировала.
Пример 2. Пациентка 24 лет, страдает СД1 в течение 8 лет. До беременности диабетическая ретинопатия у пациентки не выявлялась. На осмотре в 12 недель беременности Visus OU=1,0, на глазном дне обоих глаз в заднем полюсе определялось большое количество «ватообразных» очагов.
2
2
2
2
Площадь фовеальной аваскулярной зоны по данным ангио-ОКТ составляла 0,25 мм и 0,204 мм на правом и левом глазах соответственно. Общая площадь зон неперфузии в заднем полюсе составляла 0,598 мм и 0,742 мм на правом и левом глазах соответственно. Плотность сосудов общая и фовеальная на правом глазу была соответственно 51,66% и 39,31%, на левом - 48,24% и 39,85%.
2
2
2
2
На осмотре в 22 недели беременности острота зрения обоих глаз сохранялась 1,0. Отмечалось расширение фовеальной аваскулярной зоны в сравнении с первым обследованием до 0,289 мм (на 15,6%) на правом глазу и до 0,346 мм (на 69,6%) на левом; увеличение площади зон неперфузии в заднем полюсе до 1,377 мм (на 130,3%) на правом глазу и до 2,747 мм (на 270,2%) на левом, снижение общей плотности сосудов до 48,7% (на 5,7%) на правом глазу и до 44,13% (на 8,5%) на левом глазу, а также фовеальной плотности сосудов до 35,36% (на 10%) на правом глазу и до 34,22% (на 14,1%) на левом глазу.
На обоих глазах была проведена лазеркоагуляция сетчатки.
На осмотре в 30 недель беременности отрицательной динамики ОКТ-ангиографических параметров не отмечалось, ретинальная неоваскуляризация не выявлялась, ретинальные ишемические очаги регрессировали.
Пример 3. Пациентка 3, 27 лет, страдает сахарным диабетом 1 типа в течение 18 лет. Она наблюдалась в клинике по поводу пролиферативной диабетической ретинопатии с глиозом обоих глаз, тракционной отслойки сетчатки и частичного гемофтальма левого глаза. До беременности было проведено эндовитреальное вмешательство с силиконовой тампонадой на левом глазу и 3 этапа панретинальной лазеркоагуляции сетчатки обоих глаз.
2
2
На 12 неделе беременности на глазном дне правого глаза в макулярной зоне, на экваторе и периферии определялись множественные коагуляты, зоны остаточной ретинальной неоваскуляризации. На левом глазу отмечались авитрия, силикон в витреальной полости, глиоз ДЗН и аркад, тракционный диффузный макулярный отек. Площадь фовеальной аваскулярной зоны на  правом глазу составляла 0,296 мм, площадь зон неперфузии в заднем полюсе - 1,027 мм, общая и фовеальная плотность сосудов соответствовали 54,7% и 35,56%. На левом глазу данные параметры достоверно не определялись из-за выраженной деформации заднего полюса и силиконовой тампонады.
2
При осмотре в 22 недели беременности острота зрения сохранялась прежней. По данным ангио-ОКТ правого глаза отмечалось расширение площади неперфузируемых зон в заднем полюсе до 1,524 мм (на 48,4% в сравнении с 1-м триместром), снижение общей и фовеальной сосудистой плотности до 46,53% (на 14,9%) и 32,54% (на 8,5%) соответственно. На глазном дне правого глаза был выявлен активный рост новообразованных сосудов. На левом авитричном глазу отрицательной динамики не отмечалось. Было проведено максимальное уплотнение зон лазеркоагуляции сетчатки на правом глазу. На осмотре в 32 недели беременности новообразованные сосуды на правом глазу регрессировали, состояние сетчатки стабилизировалось. Отрицательной динамики в отношении ОКТ-ангиографических параметров не отмечалось.