СПОСОБ УДАЛЕНИЯ ВНУТРИГЛАЗНЫХ ОПУХОЛЕЙ
METHOD OF INTRAOCULAR TUMOR ABLATION

Способ удаления внутриглазных опухолей относится к области медицины - офтальмологии.
Удаление внутриглазных опухолей, расположенных на сосудистой оболочке, особенно злокачественных - меланом, является сложной и актуальной задачей и направлено на сохранение глаза. Требования, которые необходимо выполнить при данной операции, это уменьшение травматичности и исключение распространения метастаз после проведения операции.
В офтальмологической хирургии известны способы удаления меланомы, расположенной на сосудистой оболочке глаза. Одним из органосохраняющих способов удаления злокачественных опухолей хориоидеи является способ, указанный в п. РФ №2113198 от 21.06.1998 г., A61F 9/007, заключающийся в замораживании опухоли и в разрушении опухоли вибрационным инструментом. А именно, вводят наконечник криоинструмента с осветителем в разрез, выполненный в цилиарном теле. Во второй разрез, выполненный в другом месте цилиарного тела, вводят ультразвуковой прибор с аспиратором. Оба наконечника подводят через стекловидное тело к опухоли, осуществляют криовоздействие на опухоль с температурой -196°С в течение 1-5 с, затем осуществляют ультразвуковое воздействие с частотой 66 кГц и амплитудой колебаний 15 мкм при максимальной мощности с одновременной аспирацией разрушенных тканей. После проведения операции по удалению опухоли оба наконечника выводят из полости глаза и накладывают склеральные швы.
Недостатками указанного способа по удалению опухоли являются сложность методики и конструкции, с помощью которых осуществляют операцию, т.к. провести инструменты через цилиарное тело необходимо через все глазное яблоко, а когда их проводят в меридиане 10 - 2-х часов, то это значит, что проведение инструментов осуществляют через склеру и собственно сосудистую оболочку, тогда наконечник с криоинструментом будет длинным и станет воздействовать на здоровые ткани, что может привести к травме. Избавиться от осколков опухоли, попадающих в стекловидное тело, при вибрационном ультразвуковом воздействии 66 КГц при максимальной мощности невозможно несмотря на подведенный аспиратор, т.к. разрушение опухоли производят в стекловидном теле, т.е. в жидкости, вместе с осколками опухоли аспирируют и гель стекловидного тела. По действиям этого способа нельзя избавиться от метастаз, если это злокачественная опухоль. Способ малоэффективен для широкого пользования и не нашел применения в офтальмологической практике.
Наиболее близким техническим решением по удалению внутриглазных опухолей является способ лечения внутриглазных меланом, указанный в п. РФ №2221526 от 14.01.2002 г., A61F 9/007. Способ заключается в склероувеоэктомии, т.е. в хирургическом воздействии на склеру, витреоретинальном вмешательстве, т.е. в расправлении и фиксации сетчатки, барьерной лазеркоагуляции сетчатки и воздействии ИК лазером ближнего диапазона на остатки меланомы. Перед склероувеоэктомией проводят гипертермию опухоли, т.е. ее разогрев или транспупилярно или транссклерально, уменьшая ее объем по высоте, воздействуя лазерным излучением с длинами волн 1,06 мкм, лазером Nd:YAG или 0,81 мкм диодным лазером. При хирургическом воздействии делают надрез склеры, отсепаровывают лоскут склеры к лимбу (кпереди) и, вырезая опухоль, поэтапно подшивают лоскут к склере, таким образом страхуясь от выпадения стекловидного тела. После склероувеоэктомии через наружную поверхность склеры или эндолазерным воздействиями, вводя эндоскоп через склеру, облучают остатки меланомы лазерным излучением этими же лазерами с определенными плотностями мощностей.
Недостатками указанного способа удаления внутриглазных меланом являются повышенная травматичность при склероувеоэктомии, т.к. чтобы подобраться к меланоме, надо вырезать большой лоскут склеры, равным по размеру меланомы и с прямой верхней мышцей, при большом размере меланомы (~18 мм) стекловидное тело сложно удержать, т.к. оно жидкое, затем одновременно вырезать меланому большого размера и подшивать лоскут склеры одновременно очень трудно и неудобно, нужна помощь второго врача, т.к. меланому надо поддерживать на весу, чтобы она не падала вовнутрь глаза, возможность действия гемофтальма; процесс гипертермии осуществляется при температуре 43°С, это может занять много времени (вплоть до часа), что неэффективно, т.к. световод или дистальный конец эндоскопа надо держать на весу, сканируя по опухоли, тем более при высоте меланомы 8 мм. Витреоретинальное вмешательство необходимо лишь при отслойке сетчатки, а не при каждом удалении меланомы, не эффективны также действия для разграничения меланомы от здоровых тканей сосудистой оболочки, т.е. от предотвращения метастаз, т.к. это целесообразно осуществлять в начале операции, отсутствие фиксирующих элементов глазного яблока во время проведения хирургических и лазерных действий.
Техническим результатом предлагаемого решения является снижение травматичности при хирургическом воздействии путем уменьшения возможности выпадения стекловидного тела посредством технических средств и осуществления действий по этому уменьшению, улучшение доступа к опухоли протяженного размера при осуществлении термотерапии, повышение эффективности лечения, зафиксировав предварительно границы опухоли, предотвращая распространению метастаз.
Этот результат достигается тем, что в способе удаления внутриглазной опухоли, заключающемся в хирургическом вскрытии склеры и хирургическом удалении опухоли, расположенной на сосудистой оболочке, после определения местоположения, размеров и границ опухоли на роговицу глаза больного накладывают мягкую контактную линзу, наполненную антибиотиком, соосно с его зрачком, накладывают и подшивают к ней тонкое перфорированное плоское кольцо, на склеру над опухолью накладывают под углом 80-90°С к кольцу тонкую перфорированную шайбу с разрывом так, чтобы опухоль была расположена внутри шайбы, заводят шайбу через разрыв под прямой верхней мышцей и подшивают шайбу к кольцу и склере, образуя жесткий каркас, через наружную поверхность склеры в пределах внутреннего диаметра шайбы размечают лазерной коагуляцией границу опухоли по ее периметру с глубиной до стекловидного тела, после осуществления конъюнктивотомии отслаивают поверхностный участок склеры до эписклеры откидывая его кзади с верхней прямой мышцы глаза за шайбу и после удаления опухоли укладывают отсепарованный участок склеры с верхней прямой мышцей на прежнее место, подшивают его и конъюнктиву герметизирующими швами и снимают линзу с кольцом и с шайбой.
Сущность изобретения выражается в совокупности существенных признаков, достаточной для достижения обеспечиваемого изобретением технического результата.
Существенными признаками предложенного способа удаления внутриглазной опухоли, совпадающими с признаками прототипа, являются хирургическое вскрытие склеры и хирургическое удаление опухоли, расположенной на сосудистой оболочке.
Существенными отличительными признаками изобретения являются: А - после определения местоположения, размеров и границ опухоли на роговицу глаза больного накладывают мягкую контактную линзу, наполненную антибиотиком, соосно с его зрачком; Б - накладывают и подшивают к ней тонкое перфорированное плоское кольцо; В - на склеру над опухолью накладывают под углом 80-90° к кольцу тонкую перфорированную шайбу с разрывом так, чтобы опухоль была расположена внутри шайбы, заводят шайбу через разрыв под прямой верхней мышцей и подшивают шайбу к кольцу и склере, образуя жесткий каркас; Г - через наружную поверхность склеры в пределах внутреннего диаметра шайбы размечают лазерной коагуляцией границу опухоли по ее периметру с глубиной до стекловидного тела; Д - осуществляя конъюнктивотомию, отслаивают поверхностный участок склеры до эписклеры, откидывая его кзади с верхней прямой мышцы глаза за шайбу; Е - после удаления опухоли укладывают отсепарованный участок склеры с верхней прямой мышцей на прежнее место; подшивают его и конъюнктиву герметизирующими швами и снимают линзу - кольцо и с шайбой.
Способ реализуется с помощью устройства, показанного на чертежах фиг.1 и 2.
Способ удаления внутриглазной опухоли заключается в следующих действиях. В начале через зрачок больного посредством офтальмоскопа оригинальной конструкции или щелевой лампы определяют местоположение, размеры и границы опухоли, рассматривая ее как визуально через биомикроскоп или бинокулярный офтальмоскоп либо на экране компьютера, включенного в конструкцию офтальмоскопа. На роговицу 1 фиг.1 глаза больного соосно с его зрачком накладывают мягкую контактную линзу 2 (МКЛ), наполненную антибиотиком. Линза за счет слезной жидкости плотно присасывается к роговице. На нее накладывают и подшивают к ней тонкое перфорированное плоское кольцо 3. На склеру 4 накладывают под углом 80-90° к кольцу тонкую перфорированную шайбу 5 так, чтобы опухоль 6 на сосудистой оболочке 7 была расположена внутри шайбы 5. Перфорированная шайба 5 имеет разрыв, через который заводят шайбу 5 под прямой верхней мышцей 8. Шайбу 5 подшивают к кольцу 3, а также и противоположный конец ее к склере 4, образуя жесткий каркас над опухолью. В зависимости от расположения опухоли через наружную поверхность склеры посредством световода или эндоскопа воздействуют на приграничное пространство сосудистой оболочки, окружающее опухоль по ее периметру, коагулированным лазерным излучением Nd:YAG лазером с λ=1,06 мкм с глубиной до стекловидного тела так, чтобы опухоль 6 была внутри границы 9 лазерного воздействия с промежутком от нее на расстоянии 1-2 мм, осуществляя прогревание тканей в течение 1-5 минут при температуре 45-60°С с последующей гибелью клеток, их лизисом и образованием участка атрофии, т.е. осуществлением термотерапии. Затем после осуществления конъюнктивотомии отслаивают поверхностный участок склеры до эписклеры. После надреза склеры откидывают ее лоскут кзади с верхней прямой мышцей за диаметр шайбы, т.е. в сторону противоположному расположению лимба или кольца. После удаления опухоли устанавливают отсепарованный лоскут склеры с прямой мышцей на прежнее место, подшивают лоскут склеры и конъюнктиву герметизирующими швами и снимают кольцо с линзой и шайбой. Тонкое перфорированное кольцо и шайба изготовлены металлическими (из титана ВТ1-0 или из нержавеющей стали - 12Х18Н10Т) либо из полимерного материала, предпочтительно из фторопласта Ф4, обладающего твердостью и термостойкостью, позволяющей стерилизовать их в кипятке.
Примеры конкретного исполнения.
Пример 1. Больной Р., 32 года, находился на лечении в Главном военном госпитале ГСВГ в г.Белице с 13.01.1986 г. по 03.02.1986 г. с диагнозом: меланома сосудистой оболочки правого глаза. При поступлении острота зрения OD-0,3. Правый глаз спокоен, конъюнктива розовая, поверхность гладкая, отделяемого из конъюнктивального мешка нет. Роговица сферичная, блестящая, прозрачная, поверхность ее гладкая, чувствительная. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Зрачок 3 мм в диаметре, фотореакции живые. В хрусталике начальные помутнения в задних вертикальных слоях. Незначительная деструкция в стекловидном теле. Рефлекс с глазного дна розовый, ограничен в меридиане с 11 до 13 часа, преминирующим в стекловидное тело образованием. Глазное дно с четкими границами бледно-розового цвета в плоскости сетчатки Э/Д-3/10. В меридиане 12 часов в районе экватора глазного яблока определяется узел серо-аспидного цвета диаметром 6-7 мм, расширяющийся к основанию, с бугристой поверхностью, на которой определяются мелкие оранжевые участки. Узел провисает до уровня середины зрачка. Артерии сужены, вены расширены, извиты. Разрывов и отслойки сетчатки нет. Выполнена операция по удалению опухоли правого глаза по предложенной методике с применением кольца, шайбы и МКЛ. Послеоперационное течение без осложнений. В раннем послеоперационном периоде имелся незначительный гемофтальм, который самостоятельно рассосался. Больной выписан на 14 день после операции.
Пример 2. Больная X., 38 лет, находилась на лечении в Главном госпитале ГСВГ в г.Белице 23.09.1990 г. с диагнозом: меланома сосудистой оболочки левого глаза. При поступлении острота зрения OS-0,5. Состояние левого глаза: глаз спокоен, конъюнктива розовая, поверхность гладкая, отделяемого из конъюнктивального мешка нет. Роговица сферическая. Блестящая, прозрачная, поверхность ее гладкая, чувствительная. Передняя камера средней глубины, влага прозрачна. Зрачок 3 мм в диаметре, фотореакции живые. В хрусталике начальные помутнения в задних вертикальных слоях. Незначительная деструкция в стекловидном теле. Рефлекс с глазного дна розовый, ограничен в меридиане с 11 до 1 часа проминирующим в стекловидном теле образованием. Глазное дно с четкими границами бледно-розового цвета в плоскости сетчатки Э/Д-3/10. В меридиане 12 часов в районе экватора глазного яблока определяется узел розово-желтого цвета, диаметром 4-5 мм, расширяющийся к основанию с бугристой поверхностью, на которой определяются мелкие оранжевые участки. Узел провисает до верхнего края зрачка. Артерии сужены, вены расширены, извиты. Разрывов в отслойке сетчатки нет. Выполнена операция по удалению опухоли левого глаза по описанной методике с применением МКЛ, кольца и шайбы, размещенных на роговице и склере глаза с определением и разметкой границы опухоли лазерной коагуляцией. Послеоперационное течение без осложнений. Больная выписана на 20-й день после операции.
Использование изобретения «Способ удаления внутриглазной опухоли» по сравнению с прототипом позволяет выполнить операцию без травмы, с фиксацией глазного яблока при минимальном воздействии на склеру и удобном доступе к опухоли, проведении эффективности лечения по удалению меланомы благодаря тому, что в этом способе на роговицу накладывают мягкую контактную линзу, соосно со зрачком глаза и наполненную антибиотиком, скрепленную с тонким плоским кольцом, на котором закреплена шайба с разрезом, размещенная и подшитая к склере, образуя жесткий каркас. Так роговица и хрусталик предохраняются во время хирургических действий, на склере выполнены всего два шва. Во время операции предохранена прямая мышца, защитный каркас предохраняет глаз от выпадения стекловидного тела. Элементы фиксации глаза определяют границу хирургического вмешательства. Коагулированная граница опухоли предотвращает развитию метастаз и дает предельные размеры блокэксциза склеры. Кроме того, осуществлено воздействие антибиотиком на оперируемый глаз на всех стадиях операции: либо до операции для профилактики и подготовки глаза, во время операции, обеспечивая одновременно подпитку трофики сетчатки, либо после операции для снятия болевого синдрома, способствующего для быстрого заживления оперируемого места. В процессе осуществления способа были использованы новые технические средства, разработанные авторами: налобный офтальмоскоп с выходом на экран компьютера с использованием модема, без использования проводов, устройства фиксации глазного яблока во время проведения операции по удалению опухоли, технологичных и экономичных в изготовлении. Способ был апробирован на практике и показал в операционном и послеоперационном этапах высокую эффективность лечения.