СПОСОБ БИПОЛЯРНОЙ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛЯЦИИ В ЛЕВОМ ПРЕДСЕРДИИ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИЙ НА ОТКРЫТОМ СЕРДЦЕ
METHOD OF BIPOLAR RADIO-FREQUENCY ABLATION IN LEFT AURICLE DURING OPERATIONS ON OPEN HEART

Известен способ лечения фибрилляции предсердий во время операций на открытом сердце при коррекции сопутствующей патологии - аортокоронарном шунтировании и протезировании клапанов сердца, путем нанесения линейных радиочастотных повреждений на стенку левого предсердия по схеме «Лабиринт III». Методика разработана группой ученых Вашингтонского Университета под руководством J.Cox (Cox JL: The surgical treatment of atrial fibrillation. IV. Surgical technique. J Thorac Cardiovasc Surg 1991; 101:584). Методика предполагает нанесение линий повреждения при помощи радиочастотной энергии со стороны эндокарда вокруг легочных вен и линейных повреждений от легочных вен к ушку левого предсердия и кольцу митрального клапана. В связи с опасностью повреждения коронарной артерии линию к кольцу митрального клапана проводят при помощи холодового электрода. Операцию выполняют в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегической остановки сердца. Недостатками предлагаемой методики являются открытие полостей сердца, использование монополярного электрода и применение криодеструктора.
Прототипом предлагаемой методики является способ нанесения биполярного радиочастотного повреждения (абляции) на стенку левого предсердия, разработанный группой исследователей под руководством S.Benussi (Benussi S, Nascimbene S, Galanti A. et al. Complete left atrial ablation with bipolar radiofrequency. Eyr J Cardiothorac Surg 2008; 33:590-595). Согласно описываемой методике используют только биполярный радиочастотный электрод для выполнения всех абляционых линий. Методика, являющаяся прототипом, состоит в следующем. После перехода на искусственное кровообращение выполняют пережатие аорты и кардиоплегическую остановку сердца. Затем выполняют циркулярную изоляцию устья легочных вен путем проведения биполярной радиочастотной абляции стенки левого предсердия в указанных зонах справа, затем слева. Затем производят вскрытие полости левого предсердия - атриотомию. После этого одну браншу биполярного электрода располагают внутри полости левого предсердия, вторую снаружи и проводят линейную радиочастотную абляцию, соединяющую циркулярные линии, изолирующие легочные вены. Затем, визуально, выбирают место на миокарде левого желудочка в области кольца митрального клапана без коронарных артерий. Это место помечают иглой, которая проникает внутрь левого предсердия и дает ориентир для наложения биполярного радиочастотного электрода. После правильной ориентации электрода проводят радиочастотную абляцию от циркулярной линии вокруг правых легочных вен кольцу митрального клапана. Последней наносят абляционную линию от иссеченного ушка левого предсердия к устью верхней левой легочной вены.
Недостатками прототипа являются необходимость вскрывать полость левого предсердия для нанесения линий радиочастотного повреждения на задней стенке левого предсердия и в области левого истмуса, что увеличивает травматичность операции и удлиняет время пережатия аорты, что, в свою очередь, повышает риск проведения процедуры, а также непрямой визуальный контроль положения электрода по отношению к коронарным артериям пациента.
Задачей изобретения является отказ от использования широких разрезов камер сердца для проведение абляции на задней стенке левого предсердия и левого истмуса при помощи биполярного радиочастотного электрода и позиционирование электрода на левом истмусе под прямым визуальным контролем в безопасной для коронарных артериях зоне.
Поставленная задача решается тем, что в способе биполярной радиочастотной абляции в левом предсердии во время операций на открытом сердце по схеме «Лабиринт III» для проведения линейных абляций на задней стенке левого предсердия и левого истмуса заведение бранши биполярного электрода внутрь предсердия осуществляется через прокол стенки внутри кисетного шва, при проведении абляции левого истмуса ориентация электрода выполняется под контролем пальца, заведенного в полость левого предсердия через кисетный шов на ушке, и прямым визуальным контролем снаружи сердца зоны, свободной от коронарных артерий.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
В основу нанесения абляционных линий положена оценка анатомических особенностей коронарного русла пациента, отсутствие необходимости выполнения больших разрезов левого предсердия, полнота выполнения левопредсердного этапа «Лабиринт III». Все линии абляции наносят только при помощи одного биполярного электрода.
Для выполнения абляции использовано оборудование фирмы Medtronic (Minneapolis, USA) - радиочастотный генератор и орошаемые биполярные радиочастотные электроды Medtronic ВР.
Радиочастотную абляцию (РЧА) выполняют в условиях искусственного кровообращения (ИК). ИК подключают по стандартной схеме аорта - правое предсердие. После перехода на ИК выполняют циркулярную радиочастотную изоляцию легочных вен (ЛВ). Для изоляции правых ЛВ диссектором выполняют разделение тканей над верхней правой ЛВ. Затем выполняют обход НПВ, тотчас в месте входа ее в перикард. Острым и тупым путем отделяют эпикардиальный жир по передней стенке левого предсердия (ЛП). Нижнюю браншу биполярного электрода проводят сверху вниз и устанавливают на задней поверхности ЛП. После пережатия в зажим попадает переходная зона коллектора ЛВ. При этом обращают внимание на то, чтобы биполярный электрод не смещался на собственно ЛВ. Радиочастотные аппликации выполняют с прерыванием по алгоритму радиочастотного генератора.
Затем сердце поднимают для обеспечения доступа к левым легочным венам. После пересечения связки Маршала диссектором выполняют туннель по задней стенке ЛП. Нижнюю браншу биполярного электрода проводят через этот канал сверху вниз. После замыкания биполярного электрода выполняют радиочастотные аппликации, аналогично правосторонней абляции.
Затем накладывают кисетные швы в основании ушка ЛП и около нижней левой ЛВ, так чтобы шов находился в изолированной предыдущими воздействиями зоне ЛП. Через прокол внутри кисетного шва у нижней левой ЛВ заводят одну браншу биполярного электрода. Кровотечение из полости ЛП контролируют подтягиванием кисетного шва. Электрод ориентируют в сторону циркулярной абляционной линии правых легочных вен, так чтобы абляционная линия соединяла циркулярные абляции ЛВ справа и слева. Проводят РЧА до прерывания по алгоритму генератора.
Для проведения следующего этапа операции необходима пред- и интраоперационная оценка особенностей анатомии коронарных артерий по данным дооперационной коронарографии и визуального осмотра коронарных артерий. Четко определяют место расположения терминальной ветви правой коронарной артерии (ПКА) и терминальной ветви огибающей артерии (ОА). Между ними имеется участок миокарда, не содержащий коронарных артерий шириной около 2-3 см. Этот участок и используют для наложения биполярного электрода.
Аорту пережимают и проводят кардиоплегическую остановку сердца. После этого отсекают ушко ЛП и в полость ЛП заводят палец левой руки и обжимают кисетным швом в основании ушка. Не вынимая браншу из полости ЛП, биполярный электрод ориентируют на кольцо митрального клапана. Контроль расположения внутренней бранши электрода осуществляют пальцем, заведенным внутрь ЛП. Наружная бранша проходит через предсердно-желудочковую борозду, захватывая коронарный синус. При этом электрод проводят в зоне, свободной от коронарных артерий, между терминальной ветвью ОА и ветвями ПКА, в отличие от прототипа, под прямым визуальным контролем. Проводят РЧА до прерывания по импедансу по алгоритму генератора. Затем электрод немного подтягивают с предсердно-желудочковой борозды, так чтобы захватывалась только стенка ЛП. Проводят еще одно радиочастотное воздействие. После удаления электрода кисетный шов завязывают.
Таким образом, используя новый способ нанесения абляционных линий в левом предсердии, становится возможным выполнить полный объем операции, согласно схемам аналогов и прототипа, при этом не используя дополнительного оборудования и без вскрытия полости левого предсердия. Последний факт делает методику особенно привлекательной у пациентов с фибрилляцией предсердий и болезнью коронарных сосудов, которым выполняется операция коронарного шунтирования. Полный объем абляционных линий «Лабиринта III» повышает эффективность процедуры и позволяет снизить до минимума развитие такого осложнения, как левопредсердное трепетание предсердий. Выбор места нанесения абляционной линии к кольцу митрального клапана в заранее спланированной безопасной зоне и под прямым визуальным контролем позволяет избежать осложнений, связанных с травмой коронарных сосудов.
Предлагаемая методика лечения фибрилляции предсердий путем нанесения радиочастотных абляционных линий в левом предсердии была использована впервые у пациента В., 62 лет, который проходил лечение в кардиохирургическом отделении Окружной клинической больницы г.Ханты-Мансийска с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения, ФК 2. Артериальная гипертензия 3, риск 4. Фибрилляция предсердий, персистирующая длительно существующая форма. НК 1. 12 мая 2009 пациенту выполнялась операция аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения, во время которой была выполнена радиочастотная биполярная абляция по схеме «Лабиринт III» по описанной методике. К выписке из стационара у пациента сохранялся синусовый ритм.
Наблюдение пациента в течение 3 месяцев показало отсутствие приступов фибрилляции предсердий, что говорит об успешном выполнении процедуры.
В последующем, метод биполярной радиочастотной абляции в левом предсердии применен еще у 4 пациентов, оперированных в кардиохирургическом отделении ОКБ г.Ханты-Мансийска. У всех пациентов получен положительный результат, а именно наблюдалось восстановление и сохранение синусового ритма к выписке и во время динамического наблюдения в амбулаторных условиях.
Ожидается, что применение предлагаемого способа лечения фибрилляции предсердий позволит добиваться положительного эффекта от проведения процедуры минимум в 80-85% случаев, с минимальным количеством осложнений, таких как повреждение коронарных артерий, развитие левопредсердного трепетания предсердий, пищеводно-левопредсердная фистула, осложнений, связанных с увеличением времени аортальной окклюзии у пациентов с большим объемом оперативных вмешательств. Отказ от использования дополнительного монополярного электрода или криодеструктора для проведения операции позволяет снизить стоимость процедуры минимум на 100-120 тысяч рублей.