СПОСОБ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ С НИЗКОЙ САМООЦЕНКОЙ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ
METHOD FOR COMPLEX REHABILITATION OF PATIENTS WITH CEREBRAL PALSY WITH LOW SELF-ESTEEM OF EMOTIONAL STATE

Изобретение относится к области медицины, а именно к восстановительной медицине, медицинской реабилитации, курортологии и физиотерапии, и может быть использовано для реабилитации двигательных и психоэмоциональных нарушений у больных детским церебральным параличом (ДЦП).
Патофизиологической основой ДЦП является поражение головного мозга в интранатальном или раннем постнатальном периоде развития с последующим формированием патологического мышечного тонуса при сохранении позотонических рефлексов и сопутствующем нарушении становления цепных установочных выпрямительных рефлексов (Батышева Т.Т., Крапивкин А.И., Царегородцев А.Д., Сухоруков B.C., Тихонов СВ. Реабилитация детей с поражением центральной нервной системы. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2017; 62(6):7-15).
У больных ДЦП в основном поражаются структуры центральной нервной системы - кора головного мозга, подкорковые структуры, проводящие пути. Существенная выраженность двигательных и психоэмоциональных расстройств у больных ДЦП значительно влияет на качество жизни. Недостаточная физическая реабилитация приводит к возникновению контрактур и деформаций, а снижение двигательной активности приводит к нарушению функций всех органов и систем организма.
Коррекция двигательных и психоэмоциональных нарушений у больных ДЦП может выполняться различными средствами.
В настоящее время разработаны и оптимизированы способы восстановительного лечения нарушенных двигательных, речевых и психических функций у детей с ДЦП путем использования физиотерапии, бальнеотерапии, ортопедического лечения, методов лечебной физкультуры, массажа (Демин В.П. Медико-социальная реабилитация детей, страдающих церебральным параличом. Курортные ведомости. 2009; (1):28-29). Однако данные методы реабилитации позволяют достичь лишь временной коррекции двигательных и психоэмоциональных нарушений и зачастую не приводят к достижению стабильных положительных результатов.
Разработаны методы реабилитации двигательных функций и психоэмоциональных нарушений у больных ДЦП путем применения метаболической и антиоксидантной терапии, сосудистой терапии и витаминотерапии, однако, в основном они симптоматические и направлены на купирование конкретного симптома ДЦП или возникших осложнений, и не всегда дают заметный результат (Куренков А.Л., Бургасова Б.П., Кузенкова Л.М., Намазова-Баранова Л.С. Что такое ДЦП: диалог врача с пациентом. М.; 2013).
Лечение ДЦП - длительное, систематическое и направлено на улучшение двигательных возможностей, психосоматического состояния ребенка. Эффективность лечения во многом зависит от возраста ребенка, чем раньше диагностировано заболевание и начато соответствующее лечение, тем больше вероятность достигнуть стойкой положительной динамики. Медицинская реабилитация должна быть комплексной и этапной.
Существующие методы реабилитации двигательных и психоэмоциональных нарушений у больных ДЦП в основном локальные и не дают возможности воздействия на весь организм, имеют кратковременный характер и не обеспечивают стойкого клинического эффекта.
До настоящего времени остается актуальной разработка действенных восстановительных лечебных программ, основанных на применении комплекса новых приемов реабилитации для индивидуализированной коррекции двигательных и психоэмоциональных расстройств у больных ДЦП с целью уменьшения их социальной дезадаптации, степень которой отличается в каждом конкретном случае.
Современные подходы к восстановлению движений при поражениях центральной нервной системы (ЦНС) заключаются в прямом воздействии на паретичные конечности и активации структур головного мозга (Куренков А.Л., Батышева Т.Т., Виноградов А.В., Зюзяева Е.К. Спастичность при детском церебральном параличе: диагностика и стратегии лечения. Журнал неврологии и психиатрии 2012; 7:2:24-28).
Известен способ реабилитации больных ДЦП (Парамонова Д.Б., Мугерман Б.И. Лечебная физкультура и массаж в восстановлении статодинамических функций у детей с атонически-астатической формой детского церебрального паралича. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2012; 89(5): 37-40), включающий тонизирующий массаж и специальные физические упражнения с отягощением и преодолением сопротивления, направленные на укрепление мышц, план лечения включает восемь 20-дневных курсов, с перерывом между курсами 10 дней.
Недостатками данного способа являются длительность и невысокая эффективность, так как заметный положительный результат достигается только после 8-го курса лечения.
Известен способ реабилитации больных ДЦП (патент РФ №2525689, опубл. 20.08.2014), включающий проведение на фоне стандартного лечения воздействия импульсным низко интенсивным электромагнитным полем с продолжительностью воздействия 15 минут, курсом 10 ежедневных процедур, дополнительное проведение ежедневных занятий на платформе координация, баланс, сила (КОБС) продолжительностью 25 минут, курсом 10 занятий.
К недостаткам данного способа можно отнести не высокую эффективность реабилитации, так как выбор локализации проводимого физиотерапевтического воздействия недостаточно патогенетически обоснован, кроме того, больному ДЦП с моторным дефектом трудно с первой процедуры выдержать занятие на платформе КОБС продолжительностью 25 минут, что также снижает эффективность реабилитации.
Известен способ реабилитации больных ДЦП (Роль нейротрофической терапии в практике детского невролога. Батышева Т.Т. и др. Методические рекомендации, М. 2015), заключающийся в роботизированной кинезиотерапиии и нейротрофической терапии у детей с ДЦП.
К недостаткам способа можно отнести, прежде всего, кратковременность коррекции нарушений, что не обеспечивает достижения стабильного результата.
В качестве прототипа выбран способ реабилитации больных детским церебральным параличом (Ларина Н.В., Власенко С.В., Корсунская Л.Л. и др. Новые подходы к восстановлению функции верхней конечности у больных детским церебральным параличом. Эффективная фармакотерапия. 2019; 15(39):48-54), заключающийся в комбинированном использовании инъекций ботулотоксина в спастичные мышцы верхней конечности и нейротрофического препарата целлекс в виде стерильного раствора для подкожного введения по 0,1 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней, на фоне проведения комплексного санаторно-курортного лечения, включающего ЛФК, массаж паретичных мышц, пеллоидотерапию, гидрокинезиотерапию в термально-минеральной воде, электростимуляцию мышц - антагонистов паретичным в соответствии со стандартами санаторно-курортного лечения (Приказ МЗ РФ №213 от 22 ноября 2004 г. «Об утверждении стандарта санаторно-курортной помощи больным детским церебральным параличом»), причем оценивают функциональное состояние мозга с помощью электроэнцефалографического исследования (ЭЭГ), а для оценки манипулятивных функций верхней конечности применяют такие показатели, как степень спастичности мышц, определяемую по шкале Эшуорта, степень выраженности пареза, устанавливаемую по пятибалльной Британской шкале мышечной силы.
Недостатками данного способа являются следующие: недостаточная эффективность и непродолжительность скорректированных двигательных функций, так как снижение спастичности и активизация антагонистов носят кратковременный характер, недостаточная скорость снижения мышечного тонуса спастичных групп мышц для закрепления новых двигательных навыков, малоэффективность, поскольку оказывается воздействие на двигательные функции без учета психоэмоционального состояния ребенка, а мотивационная составляющая мануальной деятельности является значительной, невозможность добиться желаемого результата в развитии координации движений и речи.
Проведенный патентно-информационный поиск не выявил способов реабилитации больных ДЦП с существенными признаками заявляемого способа.
Исходя из вышеприведенного уровня техники, при реабилитации больных ДЦП проблемой является достижение долгосрочного и стойкого формирования двигательных навыков, психоэмоциональных реакций, их закрепление в виде функциональных связей в структурах головного мозга, приводящих к улучшению моторики, психических и познавательных функций мозга у данной группы пациентов.
Разработка более эффективного способа реабилитации больных ДЦП путем интенсификации активных целенаправленных движений и психоэмоциональных возможностей за счет сочетания дельфинотерапии и применения нейротрофической терапии на фоне традиционного комплексного санаторно-курортного лечения позволит решить вышеуказанную проблему.
Технический результат заключается в повышении эффективности реабилитации двигательных и психоэмоциональных функций у больных ДЦП.
Предлагается, как и в прототипе, применение нейротрофического препарата на фоне стандартного санаторно-курортного лечения. Заявляемый способ разработан впервые.
Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что в способе комплексной реабилитации больных детским церебральным параличом с низкой самооценкой эмоционального состояния, перед курсом реабилитации проводят оценку психоэмоционального статуса больного ДЦП с помощью методики самооценки эмоциональных состояний А. Уэсмана и Д. Рикса, и при выявлении низкой самооценки эмоционального состояния - величине показателя от 4 до 14 баллов - дополнительно назначают курс дельфинотерапии, состоящий из подготовительной части, включающей 4 занятия, и основной части, включающей 6 занятий; каждое занятие подготовительной части проводят на помосте, осуществляя знакомство ребенка с дельфином в игровой форме, выполнение на помосте упражнений на расслабление мышц, на сопротивление, на улучшение равновесия и двигательной координации; каждое занятие основной части проводят в воде, причем первый этап основной части занятия включает привыкание пациента к воде в течение пяти минут, при этом тренер держит пациента возле поручня, придерживая его в области грудного и поясничного отделов позвоночника, а пациент выполняет движения в суставах конечностей, далее пациент осуществляет поглаживание и обнимание дельфина, захват и удержание руками плавников дельфина, совместное катание на дельфине с тренером, удерживаясь руками за спинной плавник, а ногами за хвостовой отдел; второй этап основной части занятия включает отдых в воде в течение пяти минут, проведение стабилизации дыхания, пациент при этом удерживается за поручни и находится в вертикальном положении, выполнение пациенту тренером движений в конечностях, направленных на расслабление, выход пациента из воды, снятие с пациента гидрокостюма и обтирание пациента, согласно изобретению, для пациентов со спастическим гемипарезом длительность занятия подготовительной части составляет 15 минут, а продолжительность занятия основной части - 30 минут, согласно изобретению, для пациентов со спастическим тетрапарезом длительность занятия подготовительной части составляет 25 минут, а продолжительность занятия основной части - 40 минут, согласно изобретению, занятия с дельфином проводят в закрытом бассейне с морской водой температурой 25-28 градусов.
Причинно-следственная связь между совокупностью существенных признаков и обеспечиваемым изобретением техническим результатом состоит в следующем: дополнительное проведение курса дельфинотерапии по индивидуально выбранному режиму с учетом данных предварительного тестирования пациента с ДЦП, позволяющего оценить его психоэмоциональный статус, данных клинического обследования, неврологического статуса, спастической формы ДЦП, осуществляемый в двух частях на суше и в воде, длительностью от 40 до 65 минут, носящий преимущественно игровой характер общения с животным, в комбинации с применением нейротрофического препарата, влияющего на восстановление центрального двигательно-пирамидного пути головного мозга, на фоне санаторно-курортного лечения, оказывает выраженный положительных эффект на психоэмоциональный статус пациента с ДЦП, позволяет более эффективно повысить двигательную активность, улучшить эмоциональное состояние, добиться выраженной редукции психопатологической симптоматики, достигнуть быстрой редукции патологических тонических рефлексов, усилить активность ослабленных мышц рук, что позволяет достигнуть ожидаемого технического результата.
Основная задача курса дельфинотерапии нормализовать психоэмоциональный статус ребенка и подготовить его к дальнейшей реабилитации, направленной на восстановления подвижности в суставах, устранения контрактур, формированию навыков передвижения и самообслуживания.
Дифференцированный подход к длительности времени занятий подготовительной и основной частей с учетом различных спастических форм ДЦП ориентирован на наиболее полноценную проработку конечностей ребенка.
Методика самооценки эмоциональных состояний, разработанная А. Уэссманом и Д. Риксом (Методика Уэссмана, Рикса) (Карелин А. Большая энциклопедия психологических тестов. М.: Эксмо; 2007) является в досточной мере простым опросником, состоящим из 4 разделов. Данная методика эффективна для определения изменения эмоционального состояния человека на протяжении определенного периода времени, а простота выполнения заданий делают ее довольно оперативным инструментом. В 1-3 разделы методики включены утверждения, характеризующие эмоциональное состояние человека в диапазоне понятий «тревога/спокойствие» и «подъем/депрессия», утверждения, составляющие 4 раздел, характеризуют когнитивную сферу. Определяют индивидуальные значения в баллах по соответствующим четырем идеалам и далее суммируют их. Суммарная оценка состояния и является интегральным показателем, который отражает выраженность, степень эмоционального подъема или истощения испытуемого. При этом если величина интегрального показателя как сумма баллов составляет от 26 до 40, то испытуемый высоко оценивает свое эмоциональное состояние, если от 15 до 25 баллов, то это средняя оценка эмоционального состояния, и если от 4 до 14 баллов, то трактуется как низкая оценка эмоционального состояния. Эмоциональное состояние является регулятивной функцией адаптации человека к окружающей среде или ситуации. Внутреннее состояние эмоций фиксируется сознанием субъекта на определенный момент времени, внешне оценка состояния эмоций фиксируется высказываниями испытуемого по определенным признакам.
Использование предварительного тестирования психоэмоционального состояния пациента с ДЦП по методике Уэссмана, Рикса позволяет определить степень выраженности негативного эмоционального статуса и составить индивидуальную программу восстановительного лечения с включением занятий с дельфином в бассейне перед проведением последующих реабилитационных мероприятий для их более эффективного воздействия на пациента.
Дельфинотерапия позволяет оказывать на человека такие воздействия, как сонарно-эхолокационное, коммуникативное, а именно тактильное и зрительное (Dolphin Human Therapy: A Professional Association Dedicated to Helping Disabled Children, Symposium, 1995, p.l). Эхолокация дельфина до соприкосновения с кожей пациента пронизывает толщу воды, являющейся высокоэффективной средой для переноса звука, и вызывает процесс кавитации в области поврежденных тканей, что улучшает межклеточный обмен и циркуляцию жидкости, способствует более эффективному дренажу тканей тела. При электроэнцефалографических исследованиях было показано, что после сеансов дельфинотерапии увеличиваются синхронизация альфа-ритма в затылочно-теменных отведениях, симметричность ЭЭГ-активности в обоих полушариях, более четкими становятся зональные различия. Ультразвуковое воздействие дельфина на человека может вызывать миграцию нейронного импульса и сопутствующие изменения на клеточном уровне (Salvensen К.A. Routine ultrasonography in utero and school perfomance. The lancet, 1992, 339, 8785, p.85). Во время контакта с дельфином пациент получает положительную эмоциональную зарядку, при этом развиваются механизмы эмоционально-личностной регуляции. На фоне ярких, благоприятных эмоциональных переживаний усиливаются концентрация и внимание пациента с ДЦП. Взаимодействие с дельфином в процессе реабилитации позволяет значительно улучшить двигательные возможности пациента с ДЦП, стимулировать его психическое и эмоциональное развитие. Занятия дельфинотерапии позволяют сформировать мотивацию у пациента, что способствует мобилизации психоэмоциональной деятельности, в результате чего обеспечивается развитие двигательной активности, появляется интерес к правильному выполнению рекомендуемых упражнений.
Включение дополнительных занятий дельфинотерпаии в комплекс реабилитации способствует направленной стимуляции чувствительной и двигательной функций, позволяет значительно повысить эффективность общих реабилитационных алгоритмов, а воздействие физическими факторами, которыми являются вода и ультразвук, испускаемый дельфинами в процессе общения, способствует достижению скорейших результатов при проведении восстановительных лечебных мероприятий.
Выбор заявляемых режимов проведения курса дельфинотерапии, таких как количество занятий, длительность этапов занятия, что зависит от времени эмоциональной истощаемости ребенка, от необходимости улучшения его психоэмоционального статуса, от спастической формы ДЦП, является оптимальным и способствует повышению эффективности реабилитации больных с ДЦП.
Было установлено опытным путем, что только при данном сочетании составляющих программы реабилитационного курса, их продолжительности и последовательности обеспечивается достижение заявленного технического результата. Подобранные эмпирическим путем в заявляемом способе предлагаемые режимы позволяют получить синергетический эффект в процессе проведения комплексной реабилитации больных с ДЦП.
Заявляемый способ комплексной реабилитации способствует поддержанию пациентами полученного стойкого результата в течение продолжительного периода времени, оказывает влияние на комплаентность пациентов к восстановительному лечению, расширяет показания к применению.
Способ осуществляют следующим образом.
При проведении комплексной реабилитации детей с ДЦП на санаторно-курортном этапе проводят предварительно тестирование с помощью методики Уэссмана, Рикса. При выявлении низкой величины интегрального показателя от 4 до 14 баллов определяют низкую самооценку эмоционального состояния. Предлагают предварительно пройти курс дельфинотерапии на протяжении 10 дней перед курсом дальнейшего восстановительного лечения.
Во время проведения дельфинотерапии проводят мониторинг психоэмоционального состояния пациента с помощью методики Уэссмана, Рикса.
Занятия с дельфином проводят в закрытом бассейне с морской водой температурой 25-28 градусов. Длительность занятий в среднем составляет от 45 минут до 65 минут, что обусловлено быстрой эмоциональной истощаемостью больного с ДЦП.
Курс реабилитационной дельфинотерапии проводится для детей в возрасте от 3 до 16 лет и состоит из подготовительной и основной частей, причем подготовительная часть включает 4 занятия, а основная - 6 занятий.
Занятия с дельфином проводят следующим образом.
У пациентов со спастическим гемипарезом используют следующую методику дельфинотерапии.
Подготовительная часть включает 4 занятия, на которых пациентов обучают коммуникативным навыкам в общении с дельфином, при этом, например, используют игры в соответствии с возрастом пациента, его способностями и психоэмоциональным состоянием. Ознакомление со строением дельфина осуществляют с помощью игрушек. Поведение дельфина изучают в рамках игры, ассоциативно связанной с движением дельфина и его повадками под контролем тренера. Работа с дельфином осуществляется на помосте.
Каждое занятие подготовительной части длится 15 минут и включает следующие составляющие.
Вначале осуществляют знакомство в игровой форме ребенка с дельфином и окружающей обстановкой. Затем проводят занятия лечебной физкультуры на помосте. Пациент выполняет упражнения на расслабление мышц и увеличение амплитуды движения, упражнения на сопротивление, упражнения направленные на улучшение равновесия и двигательной координации, направленные на ловкость и внимательность (С.А. Бортфельд. Двигательные нарушения и лечебная физическая культура при детском церебральном параличе. Из-во «Медицина; 1971).
Основная часть включает 6 занятий, длительность каждого занятия составляет 30 минут, при этом работа с дельфином осуществляется в воде.
Взаимодействие с дельфином направлено на выполнение комплекса упражнений для развития и закрепления у пациента новых сенсомоторных навыков, активизации эмоционально-волевой сферы.
Первый этап занятия основной части длится 20 минут и состоит в следующем.
Осуществляют постепенное привыкание пациента к воде в течение пяти минут, при этом тренер держит ребенка возле поручня, придерживая его за грудной и поясничный отделы позвоночника, а пациент выполняет активные движения в суставах конечностей в условиях меньшего воздействия гравитации.
Далее проводят работу ребенка и дельфина в воде в течение 15 минут, включающую поглаживание и обнимание дельфина, воздействие ультразвука дельфина на голову ребенка, захват и удержание руками плавников дельфина, совместное катание на дельфине с тренером, удерживаясь руками за спинной плавник, а ногами за хвостовой отдел.
Второй, заключительный этап занятия, длится 10 минут и включает отдых в воде в течение 5 минут, проведение стабилизации дыхания, пациент при этом удерживается за поручни и находится в вертикальном положении, выполнение инструктором пассивных движений в конечностях направленных на расслабление, выход из воды, снятие гидрокостюма, сухое обтирание.
У пациентов со спастическим тетрапарезом длительность каждого занятия подготовительной части увеличивают до 25 минут, а продолжительность каждого занятия основной части - до 40 минут.
Первый этап занятия основной части длится 30 минут и включает постепенное привыкание пациента к воде в течение пяти минут, при этом тренер держит ребенка возле поручня, придерживая его за грудной и поясничный отделы позвоночника, выполнение пациентом активных движений в суставах конечностей в условиях меньшего воздействия гравитации, работу пациента и дельфина в течение 25 минут, включающую поглаживание и обнимание дельфина, воздействие ультразвука дельфина на голову пациента, захват и удержание руками плавников дельфина, совместное катание на дельфине с тренером, удерживаясь руками за спинной плавник, а ногами за хвостовой отдел.
Второй, заключительный этап занятия длится 10 минут и включает отдых пациента в воде в течение пяти минут, стабилизация дыхания, пациент при этом удерживается за поручни и находится в вертикальном положении, выполнение тренером пассивных движений в конечностях направленных на расслабление, выход из воды, снятие гидрокостюма, сухое обтирание.
Дифференцированный подход заключается в том, что при различных спастических формах ДЦП делается акцент на увеличение времени для более полноценной проработки конечностей во время подготовительной и основной частей.
В отличие от спастической диплегии, при тетраплегии требуется выполнять подготовительную часть на 10 минут дольше.
В основной части пациентам со спастическим тетрапарезом время выполнения захвата и удержание за поручни добавляется на 10-15 минут.
Количество процедур зависит от достижения положительного эффекта в виде улучшения эмоционального статуса.
Длительность курса дельфинотерапии дифференцирована и зависит от восстановления у ребенка состояния спокойствия, активности раскрепощенности, работоспособности, самостоятельности, и достижения положительного эффекта в виде улучшения эмоционального статуса, но не более 10 занятий, что свидетельствует об эффективности проведенного курса реабилитации.
На протяжении всего курса дельфинотерапии через каждые три занятия проводят повторное тестирование по методике Уэссмана, Рикса. При достижении величины показателей от 26 до 40 баллов, наличии стойкой положительной динамики, пациент переходит на второй этап реабилитации, включающий применение нейротрофического препарата на фоне стандартного санаторно-курортного лечения.
Курс стандартного восстановительного лечения, в который входят проведение пеллоидотерапии, выполнение упражнений лечебной физкультуры, массаж, ботулинотерапия, этапное гипсование, физиотерапия, что направлено на развитие двигательных возможностей, согласно утвержденным стандартам (Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с детским церебральным параличом, 2015 год (утв. Союзом педиатров России 14 февраля 2015 г.), Приказ Министерства здравоохранения РФ от 16 июня 2015 г. N 349н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при детском церебральном параличе (фаза медицинской реабилитации), Приказ Минздравсоцразвития РФ №213 от 22.11.2004 г «Об утверждении стандарта санаторно-курортной помощи больным детским церебральным параличом»).
Заявляемый способ был применен у группы детей.
Обследовано 90 детей мужского и женского пола в возрасте от 12 до 16 лет с диагнозом детский церебральный паралич, который был установлен в соответствии с критериями МКБ-10. В структуре неврологических нарушений все пациенты имели синдром нижнего спастического парапареза.
Перед началом исследования все пациенты прошли неврологический осмотр. Двигательную функцию оценивали по следующим неврологическим шкалам: модифицированная шкала спастичности Эшворт - Modified Ashworth Scale for Grading Spasticity, Френчай - оценка нарушений манипулятивных функций, шкала мышечной силы, тест ABILHAND-Kids. Для шкал Эшворта, учитывались только показатели кисти - средние по сгибателям и разгибателям в лучезапястном суставе.
После проведения курса динамику восстановления двигательных функций характеризовали по указанным выше неврологическим шкалам на 10-й день после завершения процедуры реабилитации.
Результаты тестирования по методике Уэссмана, Рикса выявили следующие изменения. В блоке «Спокойствие - тревожность» средний балл составил 3,28±0,33, неуверенность, весьма травмирован неопределенностью, страшно. «Энергичность-усталость» - 2,66±0,42, почти не осталось запасов энергии, неинициативный, пассивный, инертный, безынициативный, вялый, апатичный, безразличный, медлительный. «Приподнятость-подавленность» - 3,67±0,16. Испытуемый оценивает себя как: застенчивый, робкий, нерешительный, несмелый, запуганный, стеснительный, угнетенный, оробелый, подавленный, задавленный. «Чувство уверенности в себе - чувство беспомощности»- 3,84±0,56, подавлен своей слабостью и недостатком способностей. Суммарная оценка состояния составила 4,26±0,68 балла и характеризовалась как низкая степень выраженности эмоционального подъема/истощения испытуемого.
Для статистической обработки полученных данных использовали программу STATISTICA 10 (StatSoft Inc.). Результаты представлены в виде медианы (Me) и интерквартильных интервалов (Q1; Q3). При сравнении достоверности различий между одноименными показателями до и после проведения реабилитации для проверки нулевой гипотезы использовался непараметрический Т-критерий Вилкоксона
Ретроспективно все обследованные пациенты были разделены на две группы. В первую группу - основная группа (ОГ) вошло 74 ребенка-инвалида, которым курс реабилитации был проведен по заявляемому способу и был зарегистрирован позитивный, долгосрочный и стабильный клинический эффект. У всех пациентов из этой группы на 10-й день после окончания курса реабилитации показатели спастичности снизились не менее чем на 35% по сравнению с величиной этого показателя перед началом восстановительного лечения.
Вторую группу - контрольную группу (КГ) - составили 26 детей-инвалидов, которые проходили реабилитацию по стандартной методике на санаторно-курортном этапе, у которых позитивный клинический эффект после проведения курса реабилитации был нестабильным и непродолжительным. У этих пациентов снижение спастичности на 10-й день после окончания курса реабилитации по сравнению с величиной этого показателя перед началом восстановительного лечения было незначительным и не превышало 10%.
В таблице 1 приведены показатели изменения двигательных функций у детей с ДЦП, отнесенных к разным группам, на 10-й день после проведения курса реабилитации по заявляемому способу (Me (Q1; Q3)).
В таблице 2 приведена оценка родителями выполнения бытовых навыков, тест ABILHAND-Kids, у детей с детским церебральным параличом, отнесенных к разным группам, через 6 месяцев после проведения реабилитации (Me (Q1; Q3)).
В таблице 3 приведена динамика самооценки самочувствия и эмоционального состояния у больных ДЦП.
Интегральный показатель в виде суммарной оценки состояния по методике Уэссмана, Рикса в ОГ составил 36±0,44, в КГ - 17±0,56, что достоверно выше в ОГ, р<0,01.
Способ иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1.
Пациент А., 13 лет. Диагноз: Детский церебральный паралич, спастическая диплегия. Сгибательно-пронационные установки предплечий, приводящие контрактуры бедер, билатеральные эквинусы, альтернирующее расходящееся косоглазие, дизартрия. GMFCS I. При осмотре: спастичность в верхних конечностях по шкале Эшворт справа - 3 балла. Ограничен схват предметов: справа - ладонный-поперечный, щипковый-двухпальцевый, слева - ладонный-сферичный, щипковый-трехпальцевый. Выявлено ограничение объема повседневных бытовых навыков, оценка по шкале Френчай - 61 балл. Проведенное тестирование по методике Уэссмана, Рикса показало 10 баллов, что характеризовалось как низкая оценка эмоционального состояния.
После проведенного курса восстановительного лечения по заявляемому способу по данным повторного тестирования по методике Уэссмана, Рикса было выявлено возрастание показателей самооценки до 35 баллов и характеризовалась как высокая самооценка. В дальнейшем после проведенного курса комплексной реабилитации было выявлено, что у ребенка уменьшилась спастичность в кисти: по шкале Эшворт справа - 1 балл, наросла мышечная сила как в сгибателях, так и разгибателях - справа составила 4 балла, слева составила 4 балла. Уменьшение спастичности и увеличение силы в мышцах кисти привело к расширению объема повседневных навыков - оценка по шкале Френчай - 71 балл. Улучшился схват предметов: справа - щипковый-трехпальцевый, ладонный-поперечный, слева - щипковый-пятипальцевый, ладонный-сферичный. Через 6 месяцев после проведения реабилитации у данного пациента зарегистрирован позитивный и стабильный клинический эффект.
Пример 2.
Пациент Б., 15 лет Диагноз: детский церебральный паралич, левосторонний гемипарез. Сгибательно-пронационная установка левого предплечья, эквино-плосковалыусная деформация левой стопы, кифосколиоз. GMFCS I. Миопия слабой степени.
При осмотре определялось снижение объема активных и пассивных движений в левых конечностях. Сила мышц в левой верхней конечности снижена, как в сгибателях, так и в разгибателях кисти, составляла 3 балла, спастичность по шкале Эшворт - 1 балл; отмечается преобладание спастичности в мышцах-сгибателях. При оценке схвата было установлено ограничение слева - щипковый-пятипальцевый, ладонный - сферичный. Также было выявлено ограничение объема повседневных бытовых навыков, оценка по шкале Френчай составила 70 баллов. Проведенное тестирование по методике Уэссмана, Рикса показало 14 баллов, и характеризовалась как низкая оценка эмоционального состояния.
После проведенного курса восстановительного лечения по заявляемому способу у ребенка уменьшилась спастичность в левой кисти: по шкале Эшворт
- 1 балл, наросла мышечная сила, как в сгибателях, так и разгибателях кисти
- по 4 балла соответственно, что привело к расширению повседневных навыков, оценка по шкале Френчай - 78 баллов. Также отмечено улучшение схвата: щипковый - захват ключа, ладонный-плоский.
Проведенное повторное тестирование по методике Уэссмана, Рикса показало возрастание показателей самооценки до 28 баллов и характеризовалось как высокая оценка эмоционального состояния.
Пример 3.
Пациент В., 14 лет Диагноз: детский церебральный паралич, тетрапарез. Сгибательно-пронационная установка предплечий, ректус-аддукторный синдром, гамстринг-синдром, эквино-плосковальгусная деформации стоп. Дизартрия, легкое когнитивное снижение. GMFCS IV.
При осмотре определялось снижение объема активных и пассивных движений в правых конечностях. Спастичность мышц в верхних конечностях по шкале Эшворт - 3 балла. Сила мышц в верхних конечностях снижена как в сгибателях, так и в разгибателях кисти (по 4 балла соответственно). При оценке схвата установлено ограничение - щипковый-трехпальцевый, ладонный-сферичный. Объем повседневных бытовых навыков ограничен, оценка по шкале Френчай - 80 баллов. Проведенное тестирование по методики Уэссмана, Рикса показало 20 баллов, и характеризовалась как средняя оценка эмоционального состояния.
После проведенного курса восстановительного лечения по заявляемому способу у ребенка уменьшилась спастичность в обеих руках - по шкале Эшворт - 2 балла. Увеличился объем повседневных навыков, оценка по шкале Френчай - 89 баллов. Улучшился щипковый схват, стал возможен захват ключа.
Проведенное повторное тестирование по методике самооценки эмоциональных состояний и степени бодрствования А. Уэссмана и Д. Рикса показало 38 баллов, и характеризовалась как высокая оценка эмоционального состояния.
Приведенные примеры подтверждают высокую эффективность предлагаемого способа реабилитации у пациентов с детским церебральным параличом.