СПОСОБ ФИКСАЦИИ ПЕРЕМЕЩЕННЫХ МУКОПЕРИХОНДРАЛЬНЫХ ЛОСКУТОВ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА "ОБРАТНЫМ" П-ОБРАЗНЫМ ШВОМ
METHOD OF FIXATION OF TRANSFERRED MUCOPERICHONDRAL FLAPS OF NASAL SEPTUM WITH "REVERSE" "П"-SHAPED SUTURE

Изобретение относится к области медицины, а именно оториноларингологии, и может быть использовано при хирургическом лечении заболевания полости носа - искривления носовой перегородки, а именно при выполнении септопластики с возникшим в ходе операции разрывом слизистой оболочки полости носа, а также в виде этапа операции при пластическом закрытии перфорации перегородки носа.
Существует несколько вариантов интраоперационного разрыва слизистой оболочки перегородки носа, возникающих во время проведения операции - септопластики: вариант "А" - при сопоставлении краев разрыва листы слизистой оболочки (СО) укладываются внахлест (когда вследствие выраженного искривления остова перегородки носа (ПН) имеется избыток покровных тканей); вариант "В" - края разрыва листы слизистой оболочки перегородки носа сопоставляются между собой без дефицита; вариант "С" - при укладывании слизистой оболочки имеется диастаз краев разрыва, т.е. отмечался дефект покровных тканей перегородки носа.
На основании проведенного нами исследования известно, что интраоперационные разрывы слизистой оболочки полости носа, характеризующиеся избытком покровных тканей (вариант А), при укладывании которых листки мукоперихондрия располагаются внахлест, заживление идет по наиболее благоприятному течению - без образования дефекта слизистой оболочки перегородки носа; интраоперационные разрывы слизистой оболочки перегородки носа (вариант В), при которых мукоперихондрий укладываются «стык в стык» без образования дефекта, с целью профилактики расхождения листков слизистой оболочки необходимо использовать биополимерную пленку или биоклей; интраоперационные дефекты слизистой оболочки перегородки носа (вариант С) требуют одномоментного пластического закрытия, так как длительное заживление, идущее по пути вторичного натяжения с явлениями хондромаляции, вызывает морфофункциональные нарушения в органе.
Техника формирования моно- и бипедикулярных мукоперихондиальных лоскутов при проведении возникшего разрыва слизистой оболочки носовой перегородки при выполнении септопластики достаточно хорошо освещена в литературе, посвященной хирургическому закрытию перфораций ПН [5, 9, 10, 13, 14, 15, 16]. Нужно отметить, что вопрос фиксации мобилизованных листков СО рассматривается достаточно поверхностно. В большинстве работ говорится лишь о том, что следует накладывать швы на освежеванные края дефекта, без конкретизации методики проводимой манипуляции [1, 9, 10]. R.W.H. Kridel и M. Friedman фиксируют лоскуты СО узловыми швами, при этом различие заключается лишь в выборе шовного материала [11, 12]. R. Meyer при ушивании дефектов покровных тканей ПН применяет матрацный шов [15]. При этом авторы единодушно замечают, что накладывание хирургического шва в полости носа представляет большие трудности [1, 9, 14]. Это объясняется тем, что анатомические особенности полости носа затрудняют маневр хирургического инструмента и визуальный контроль во время сшивания краев дефекта. С целью облегчения работы хирурга в наложении внутриносового шва предлагается использовать особые инструменты, изгибать хирургические иглы, придавая им причудливые формы, или рассекать крыло носа пациента, увеличив доступ к хирургическому полю [1, 9, 10]. Все это говорит о том, что на данный момент вопрос фиксации перемещенных лоскутов слизистой оболочки перегородки носа (СО ПН) не имеет общепринятого решения. При банальном подходе, затруднения возникают уже при попытке четко сопоставить слои мукоперихондрия у сближенных листков СО. Далее с каждым последующим швом, накладываемым по длине дефекта, задача значительно усложняется. На наш взгляд, наложение швов на мукоперихондрий нельзя рассматривать в контексте обычной хирургической манипуляции, так как в области ПН отсутствует жировая и мышечная ткань. При этом подлежащие структуры представлены гиалиновым хрящом или костью. Известно, что правильное наложение хирургических швов обеспечивает быструю регенерацию тканей, которая напрямую связана с восстановлением кровоснабжения. Изучив вопрос хирургического сшивания органов и тканей человека, мы пришли к заключению, что наиболее близким по своей сути является способ хирургического восстановления разрывов/разрезов апоневроза, при котором сближенные края укладываются внахлест и фиксируются П-образными швами [2, 6, 7, 8].
Цель изобретения: разработать способ фиксации мукоперихондральных лоскутов при пластическом закрытии интраоперационных дефектов слизистой оболочки перегородки носа, а также при пластическом закрытии перфорации перегородки носа.
Указанная цель достигается посредством предложенной нами методики с оригинальным способом фиксации мукоперихондральных лоскутов «обратными» П-образными швами.
Описание изобретения: нами разработан способ фиксации мукоперихондриальных лоскутов при пластическом закрытии интраоперационных дефектов слизистой оболочки перегородки носа (см. рис. №1. Этапы пластического закрытия интраоперационных дефектов СО ПН: а - отсепаровка мукопериоста с дна полости носа, 6 - деэпителизация верхнего края разрыва СО ПН с мобилизацией нижнего лоскута, в - мукоперихондриальный лоскут перемещен и фиксирован «обратным» П-образным швом). После хирургической коррекции костно-хрящевого остова ПН мы отсепаровываем мукопериост со дна полости носа на стороне разрыва. Затем делаем продольный разрез мукопериоста на дне полости носа, чем достигается мобильность лоскута. При помощи острой кюретки мы деэпителизуем по всей длине верхний край разрыва на 1 мм. Далее формируем «обратный» П-образный шов: транссептальный вкол иглы мы делаем с интактной стороны ПН на уровне деэпителизированного участка СО и проводим нить на сторону разрыва; далее со стороны надхрящницы П-образно прошиваем мобилизованный лоскут, отступя 0,5 мм от края дефекта; далее проводим иглу с нитью транссептально через деэпителизированную зону дистальнее первого вкола; подтягивая свободные концы хирургической нити мы достигаем сопоставление краев разрыва СО ПН «внахлест»; узел П-образного шва завязываем без натяжения на интактной стороне перегородки носа.
Общепринятую методику сшивания тканей мы сравнивали с предложенной нами оригинальной методикой, при которой сопоставленные края сближенных лоскут СО сшиваются узловыми швами, с оригинальным способом фиксации мукоперихондриальных лоскутов. Данное исследование мы провели у 30 больных с односторонним разрывом слизистой оболочки, длина которого составляла от 0,7 до 1,2 см. Оценку эффективности сравниваемых способов сшивания дефекта СО ПН мы проводили по следующим параметрам: технические сложности в наложении шва (по ВАШ); состоятельность пластического закрытия дефекта СО (по ВАШ) - формирование дефекта СО ПН в динамике; сравнивали количество швов, необходимых для фиксации сближенных мукоперихондриальных лоскутов. Результаты исследования приведены в табл. №1.
Таблица №1
Результаты сравнительной характеристики двух способов наложения швов при пластике дефекта слизистой оболочки перегородки носа n=30 (р<0,05)
Разрыв слизистой оболочки полости носа (от 0,7 до 1,2 см)
Узловой шов
«Обратный» П-образный шов
Количество швов на дефект
3,81±0,12
1,06±0,02
Сложность наложения шва (ВАШ)
4,74±0,08
2,07±0,08
Состоятельность пластики (ВАШ)
3,11±0,10
5,0±0,01
Технический результат: при фиксации перемещенного лоскута П-образным швом к 10 дню лечения слизистая оболочка перегородки носа заживает без дефектов и рубцовой деформации.
При интраоперационных разрывах слизистой оболочки перегородки носа с образованием дефекта покровных тканей необходимо проводить одномоментную пластику с фиксацией перемещенных мукоперихондриальных лоскутов «обратными» П-образными швами. Данная методика может быть использована в пластическом закрытии перегородки носа.
Как видно из представленных данных, сшивание мукоперихондриальных лоскутов узловыми швами представляется для хирурга более сложной процедурой, которая требует больше в 3,6 раза наложения швов на СО ПН, при этом состоятельность проводимой пластики снижается на 37,8% по сравнению с оригинальным способом фиксации «обратным» П-образным швом.
Результаты сахаринового теста со СО ПН мы сравнивали между интактной стороны ПН и половиной носа, где была проведена пластика ятрогенной травмы (разрыва). Статистически обработав данные, нами было отмечено, что при фиксации лоскутов СО ПН «обратным» П-образным швом к 10 дню лечения показатели времени мукоцилиарного транспорта на стороне, где проводилась пластика дефекта, превышают на 6,6% (1,15±0,03 мин, р<0,01) соответствующие значения интактной стороны ПН. К 30 суткам лечения полученные результаты не имели статистистически достоверного различия и составили 0,23% (0,04±0,01 мин, р<0,01). При сшивании дефекта покровных тканей ПН узловыми швами полученная разница составила 2,73±0,07 мин (р<0,01) к 10 дню и 0,45±0,06 мин (р<0,01) к 30 суткам лечения, что соответствует 15,7% и 2,9% удлинению времени мукоцилиарного транспорта СО ПН.
Пример конкретного выполнения.
Пациент Д. 67 года с диагнозом искривление носовой перегородки, гипертрофический ринит поступил в отделение МНПЦО 20.02.2011. Пациенту проведено хирургическое лечение Септопластика, двусторонняя нижняя щадящая конхотомия. Интраоперационно под наркозом после гидроотсепаровки произведен разрез скальпелем слизистой оболочки и надхрящницы перегородки носа слева в типичном месте. Распатором отсепарована слизистая оболочка с надхрящницей и надкостницей левой половины носа. После отсепаровки слизистой с поверхности гребня слева произошел разрыв слизистой перегородки носа. Скальпелем произведен продольный разрез четырехугольного хряща и переход на противоположную сторону. Распатором отсепарована слизистая оболочка с надхрящницей и надкостницей. При отсепаровки слизистой правой половины носа отмечается разрыв слизистой в переднем хрящевом отделе перегородки носа. Выделен и удален гребень хрящевого отдела перегородки носа. С помощью щипцов Блексли удалены искривленные участки перегородки носа. Перегородка носа в срединном положении. При осмотре разрывы слизистой перегородки носа находятся симметрично с обеих сторон перегородки носа. Принято решение о проведении пластики интраоперационного разрыва слизистой перегородки носа перемещенным лоскутом. 2 - этапом - произведена отсепаровка слизистого лоскута со дна полости носа слева, слизистая мобилизована, подшита П-образным швом, место перфроации закрыто. Установлены внутриносовые силиконовые сплинты. 3-м этапом пациенту проведена двусторонняя нижняя щадящая конхотомия. В полость носа установлены наливные силиконовые тампоны. В послеоперационном периоде назначена гемостатическая, антибактериальная и противовоспалительная терапия. Тампоны из полости носа удалены на следующий день после перенесенной операции, проводился ежедневный туалет полости носа, обработка слизистой полости носа адреналином, эвакуация раневого отделяемого и геморрагических сгустков из полости носа. Пациент получал сосудистую терапию и физиолечение. Внутриносовые сплинты удалены на 7 сутки после операции. При осмотре места пластики перегородки носа перемещенным лоскутом цвет лоскута розовый, заживает первичным натяжением. Период наблюдения составил 3 недели в ходе которого послеоперационная рана заживала первичным натяжением. Перегородка носа в срединном положении. Носовое дыхание свободное. Период катамнеза составил 12 мес.в ходе которого жалоб пациент не отмечал, носовое дыхание свободное, при передней риноскопии слизистая полости носа розовая, влажная. Перегородка носа в срединном положении. Перфорации перегородки носа нет.
В качестве примера приводим ряд эндоскопических фотографий, отражающих динамику заживления интраоперационного разрыва у пациента Д., 67 лет (фиксация мукоперихондриальный лоскутов П-образным швом). (см. рис. №2. Динамика заживления интраоперационного дефекта слизистой оболочки перегородки носа: а. - интраоперационная пластика дефекта СО обратным П-образным швом, б. - 7 день лечения, в. - 10 сутки после операции, г. - 2 недели лечения).
Как видно на представленном рисунке, при фиксации перемещенного лоскута П-образным швом к 10 дню лечения слизистая оболочка ПН заживает без дефектов и рубцовой деформации.
В итоге проведенной работы нами выработана хирургическая тактика в отношении интраоперационных разрывов СО ПН. Ключевым моментом, определяющим алгоритм действий хирурга, если во время септопластики произошел разрыв СО ПН, является не его длина, а соотношение краев разрыва СО ПН между собой. Наши рекомендации: 1. интраоперационные разрывы СО ПН, характеризующиеся избытком покровных тканей, не требуют дополнительного хирургического пособия; 2. при разрывах СО ПН, когда мукоперихондрий укладываются «стык в стык» без образования дефекта, с целью профилактики расхождения листков СО необходимо использовать биополимерную пленку или биоклей; 3. при интраоперационных разрывах СО ПН с образованием дефекта покровных тканей необходимо проводить одномоментную пластику с фиксацией перемещенных мукоперихондриальный лоскутов «обратными» П-образными швами; 4. оригинальная методика фиксации перемещенных лоскутов СО может быть использована в пластическом закрытии перфораций ПН.
Список литературы
1. Бокштейн Ф.С. Внутриносовая хирургия - М.: Медгиз, 1956. - 233 с.
2. Золтан Я. Cicatrix optima операционная техника и условия оптимального заживления ран. - АН Венгрии, 1977. - 175 с.
3. Крюков А.И., Царапкин Г.Ю., Туровский А.Б. Оригинальный способ определения формы и фиксации септальных стентов // Вестник оториноларингологии. - 2008. - №3. - С.42-45.
4. Лаврова А.С. Оптимизация послеоперационной тампонады полости носа при септопластике и щадящей конхотомии: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 1910. - 24 с.
5. Николаев М.П., Тезикова Л.А., Дорофеева Е.А. Перфорации носовой перегородки и их закрытие биокерамикой // Рос. ринология. - 1993. - №1. - С.39-40.
6. Нычик А.З. Основы оперативной техники в хирургии. - "Тернополь", 2003. - 204 с.
7. Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - М.: ООО «МИА», 2005. - 736 с.
8. Пешкова Г. Пластические операции при косметических дефектах. - Прага: АВИЦЕНУМ, 1971. - 347 с.
9. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. - М.: ООО «МИА», 2006. - 560 с.
10. Устьянов Ю.А. К вопросу о лечении перфорации носовой перегородки // Рос. ринология. - 1996. - №1. - С.65-72.
11. Friedman M., Ibrahim H; Ramakrishnan V. Inferior tufbinate flap for repair of nasal septal perforation // Laryngoscope. - 2003. - Vol.113. - №8. - P.1425-1428.
12. Kridel R.W.H. Considerations in the etiology, treatment, and repair of septal perforations // Facial Plast Surg Clin N Am. - 2004. - №12. - P.435-450.
13. Meyer R. Nasal septal perforations must and can be closed // Aesthetic. Plast. Surg. - 1994 - Vol.18. - №4. - Р.345-355.
14. Re M., Paolucci L., Romeo R., Mallardi V. Surgical treatment of nasal septal perforations. Our experience // Acta Otorhinolaryngol Ital. - 2006. - Vol.26, №2. - P.102-109.
15. Romo T., Sclafani A.P., Falk A.N., Toffel P.H. A graduated approach to the repair of nasal septal perforations // Plast. Reconstr. Surg. - 1999. - Vol.103. - №1. - Р.66-75.
16. Virte M., Tisserant J., Simon CL, Wayoff M. Etat acteuel du traitement des perforations de la cloison nasale // Ann. Otolaryngol. Chir. cervicofac. - 1986. - Vol.103. - №8. - P.603-607.