ГАЛЬВАНИЧЕСКИЙ ПИНЦЕТ ДЛЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ СТИМУЛЯЦИИ ВОЗВРАТНОГО ГОРТАННОГО НЕРВА

Полезная модель относится к медицинской технике, используемой в эндокринной хирургии в ходе выполнения радикальных операций при заболеваниях щитовидной железы, в частности осложненных компрессионным синдромом, для предупреждения интраоперационного повреждения возвратных гортанных нервов.
Операции на щитовидной железе являются самыми частыми в хирургии эндокринных органов. Учитывая прохождение в этой зоне гортанных нервов, иннервирующих мышцы гортани, чрезвычайно актуальным становится вопрос о снижении риска их повреждения и гарантии функциональной сохранности. В первую очередь, в зону риска попадает возвратный гортанный нерв, который в 0,5-2,7% случаев может не иметь “возвратный” ход, а напрямую отходить от блуждающего нерва на уровне перстневидного хряща. Рутинное применение интраоперационного нейромониторинга достоверно снижает частоту временных парезов гортанных нервов, однако достоверность снижения частоты стойких параличей гортанных нервов не подтверждена в большинстве опубликованных исследований. При этом все авторы признают, что интраоперационный нейромониторинг безусловно облегчает обнаружение гортанных нервов и позволяет убедиться в их функциональной сохранности. Учитывая, что вопросы безопасности хирургического лечения являются парадигмой современной эндокринной хирургии, метод интраоперационного нейромониторинга продолжает всесторонне изучаться и совершенствоваться [Румянцев П.О. Интраоперационный нейромониторинг в тиреоидной хирургии. Эндокринная хирургия, 2013, №3. С. 32-40].
Основным инструментом для выполнения интраоперационного нейромониторинга наличия и целостности возвратного гортанного нерва является его электрическая стимуляция и визуализация функциональных ответов с помощью регистрирующих поступающие сигналы устройств.
Для стимуляции анатомического образования, предполагаемого как возвратный гортанный нерв, используют различные варианты устройств для профилактики повреждения двигательных нервов, выполненных в виде чувствительных электродов, которые после интубации внедряются в мышцы гортани или непосредственно в голосовые связки под контролем ларингоскопии или эндоскопии. Позднее стали применяться и широко используются по сей день аппликационные электроды на интубационной трубке, устанавливаемые в проекции голосовых связок. Электроды устанавливаются на эндотрахеальной трубке на 1-1,5 см выше манжеты на протяжении 3-4 см. Стимуляция нерва во время операции осуществляется биполярным или монополярным стимулятором электрическим током частотой 30 Гц небольшой силы и напряжения, безопасным для нейрофизиологии нервных волокон [Румянцев П.О. Интраоперационный нейромониторинг как метод функциональной визуализации двигательных нервов. Опухоли головы и шеи. 2012. №4. С. 49-52]
Однако, при использовании данных электродов возникает ряд трудностей, связанных с их установкой и функционированием в живом организме. В частности, перед операцией необходимо индивидуально подбирать подходящий диаметр эндотрахеальной трубки с целью лучшего контакта электродов на ней с голосовыми связками и слизистой мышечного аппарата гортани, интубацию трахеи пациента проводить эндотрахеальной трубкой, на которой уже установлены электроды, при индукции в наркоз не используются миорелаксанты, что повышает риск травматических повреждений гортани в момент интубации. Иногда при сильно раздутой манжете может исчезнуть контакт электродов со слизистой гортани.
Все вышеуказанные устройства, используемые для обнаружения возвратного гортанного нерва в ране, а также доказывания его функциональной сохранности применяются при интубации трахеи эндотрахеальной трубкой, в связи с чем не могут быть использованы у больных с заболеваниями щитовидной железы, осложненными компрессионным синдромом. Такие больные требуют выполнения анестезиологического пособия с использованием ларингеальных масок [Scheuller М.С., Ellison D. Laryngeal mask anesthesia with intraoperative laryngoscopy for identification of the recurrent laryngeal nerve during thyroidectomy. Laryngoscope. 2002 Sep; 112 (9): 1594-7].
В связи с вышесказанным у данной категории больных для проведения топической диагностики возвратного гортанного нерва может быть применен для его стимуляции гальванический пинцет, используемый в нейрофизиологии для раздражения отдельных нервов, представляющий соединенные между собой с одной стороны посредством диэлектрического материала бранши, выполненные из двух разных металлов, составляющих гальваническую пару, например, медь-цинк или серебро-цинк [http://dic.academic.ru/dic.nsf/es/8931 (дата обращения 11.08.2015)].
Описанный гальванический пинцет по своей технической сущности является наиболее близким аналогом к заявляемой полезной модели.
Однако данный гальванический пинцет не предназначен для интраоперационного использования для верификации возвратного гортанного нерва при узловых и диффузных заболеваниях щитовидной железы, осложненных компрессионным синдромом, в связи с чем его конструктивные особенности не позволяют обеспечить прецизионность наложения браншей пинцета на нерв.
Задачей заявляемой полезной модели является разработка автоклавируемого гальванического пинцета для интраоперационной стимуляции возвратного гортанного нерва за счет применения гальванического эффекта при обеспечении надежной фиксации нерва между браншами в его топографо-анатомической зоне - пищеводно-трахеальной борозде.
Сущность заявляемой полезной модели заключается в том, что в гальваническом пинцете для интраоперационной стимуляции возвратного гортанного нерва, представляющий соединенные между собой с одной стороны посредством диэлектрического материала бранши, целиком изготовленные из двух разных металлов, составляющих гальваническую пару, и имеющие с другой стороны смежные расположенные кнутри рабочие поверхности для контакта с анатомическими образованиями, бранши выполнены уплощенными по типу пластин, изогнутых под углом порядка 40-50° относительно продольной оси пинцета с противоположной стороны от места их соединения, и покрытых на всем протяжении за исключением рабочих поверхностей диэлектрическим материалом.
Заявляется также гальванический пинцет с вышеописанными признаками, протяженность изогнутой части бранш которого составляет 15-25 мм, а каждая рабочая поверхность имеет следующие геометрические размеры: длина 8-12 мм, ширина 4-6 мм.
Технический результат заявляемой полезной модели. Совокупность конструктивных признаков выполнения гальванического пинцета обеспечивает проведение интраоперационной стимуляции возвратного гортанного нерва с целью его идентификации в сложных анатомических условиях, возникающих при заболеваниях щитовидной железы, осложненных компрессионным синдромом, при которых выделение и захват анатомического образования является весьма трудоемким вследствие изменения локальной топографии. Уплощенная форма браншей и изгиб их рабочей части позволяют атравматично, надежно и уверенно захватывать в операционной ране анатомическое образование, заподозренное в качестве возвратного гортанного нерва. Определенные геометрические размеры рабочих поверхностей, форма бранш обеспечивают возможность возникновения необходимой величины разности потенциалов между ними, требующуюся для раздражения нервных волокон. Покрытие поверхностей бранш диэлектрическим материалом за исключением рабочих поверхностей позволяет автоклавировать данное изделие, препятствуя его разрушению при нагревании в автоклаве до температуры в 200°C, и предупредить возникновение электрического тока вне контакта с нервом, обеспечивая локальность воздействия на определенное анатомическое образование.
Заявляемая полезная модель поясняется с помощью Фиг., на которой изображен общий вид гальванического пинцета для интраоперационной стимуляции возвратного гортанного нерва. На Фиг. позициями 1-4 обозначены:
1 - бранши;
2 - место соединения бранш;
3 - рабочие поверхности;
4 - покрытие бранш.
Гальванический пинцет для интраоперационной стимуляции возвратного гортанного нерва представляет собой две бранши 1, соединенные между собой с одной стороны посредством диэлектрического материала 2. В качестве диэлектрического материала 2 может быть использована эпоксидная смола с добавлением двуокиси титана. Бранши 1 выполнены уплощенными по типу пластин, целиком изготовленных из двух разных металлов, составляющих гальваническую пару, например, медь-цинк или серебро-цинк. Бранши 1 имеют с противоположной стороны от места их соединения смежные расположенные кнутри рабочие поверхности 3 для контакта с анатомическими образованиями. Каждая рабочая поверхность 3 имеет следующие геометрические размеры: длина 8-12 мм, ширина 4-6 мм. Бранши 1 с противоположной стороны от места их соединения также изогнуты под углом порядка 40-50° относительно продольной оси пинцета. Протяженность изогнутой части бранш 1 составляет 15-25 мм. На всем протяжении за исключением рабочих поверхностей бранши 1 покрыты диэлектрическим материалом 4.
Гальванический пинцет для интраоперационной стимуляции возвратного гортанного нерва используют следующим образом.
Во время выполнения хирургического вмешательства по удалению щитовидной железы или ее доли у больных с узловыми и многоузловыми поражениями, осложненными компрессионным синдромом, осуществляют с целью поддержания проходимости дыхательных путей установку ларингеальной маски, соединяя ее с дыхательным контуром аппарата искусственной вентиляции легких. Миорелаксанты при анестезиологическом пособии не используются. В момент выделения щитовидной железы на анатомическую структуру, заподозренную в качестве возвратного гортанного нерва, накладывают гальванический пинцет. При соприкосновении бранш пинцета с тканью возвратного гортанного нерва создается замкнутая цепь, в которой биологическая ткань играет роль проводника второго порядка. Ток, возникающий между браншами, служит источником электрической стимуляции нерва - раздражения. В момент замыкания цепи с помощью пинцета на возвратном гортанном нерве возникает электрическое раздражение его нервных волокон, что проявляется возникновением подвижности голосовой складки на стороне раздражения, что может быть визуализировано посредством применения эндоскопической техники или изменениями параметров искусственной вентиляции легких (кратковременное повышение пикового давления на вдохе на 2 см вод.ст. и более от исходного). Данную манипуляцию повторяют при визуализации в дне операционной раны анатомических образований, среди которых предполагается наличие возвратных гортанных нервов, обнаруживаемых в ходе субфасциального выделения тупым и острым путем тканей щитовидной железы с обеих сторон. При обнаружении гортанных нервов их выделяют, берут на держалки и завершают хирургическое вмешательство по стандартной методике по поводу удаления щитовидной железы. После пробуждения прооперированных пациентов и удаления ларингеальной маски в сроки через 1, 24, 48 часов проводят оценку силы голоса, наличие или отсутствие кашля и дисфагии.
Пример.
Заявляемая полезная модель была изготовлена в г. Саратове в виде ряда изделий с геометрическими размерами бранш: длина - 5 мм, ширина - 10 мм. Изделие готовится к апробации.