СПОСОБ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПОВ ДИСПЛАЗИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
METHOD OF X-RAY DIAGNOSTICS OF VARIOUS TYPES OF TEMPOROMANDIBULAR JOINT DYSPLASIA

Изобретение относится к медицине, в частности к стоматологии, и применимо в рентгенологии для дифференциальной диагностики патологии височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС).
Дисплазия - это термин, обозначающий аномальный рост, формирование. Применительно к костной системе им определяют группу состояний, при которых имеют место аномалии роста эпифиза, метафиза, физиса или диафиза развивающейся кости (Edmund H. et al., 1999). Диагностика дисплазий ВНЧС до сих пор остается нерешенной, что обусловлено недооценкой изменений формы и размеров головки, ветви нижней челюсти, суставного бугорка в процессе роста, которые характеризуются вариабильностью. Причины эпифизарной дисплазий - молекулярно-генетические дефекты с генетической гетерогенностью, совокупное действие патологических генов и средовых факторов, приводящих к нарушению энхондрального окостенения в ростковой зоне суставного хряща, связанное также с дефектами различных биохимических процессов, нарушением формирования коллагена (Косова И.А., 2006). При дисплазиях этиологический фактор действует постоянно, патологический механизм запускается с момента рождения, заболевание имеет прогредиентное течение (Косова И.А., 2006). Эпифиз нижней челюсти имеет две зоны роста: ядро окостенения и суставной хрящ. В зависимости от характера метаболического дефекта может поражаться или суставной хрящ, или ядро окостенения. Нарушение процесса энхондрального окостенения по мере роста приводит к нарушению развития эпифиза.
Клинические и рентгенологические признаки эпифизарной дисплазий: боль в суставе, миалгия, ограничение подвижности, блокирование сустава, суставные звуки, асимметрия нижней челюсти, аномалия прикуса, сужение суставной щели, уплощение головки нижней челюсти, формирование остеоартроза с медленным прогрессированием изменений в суставе. Эпифизарная дисплазия может проявляться изолированно, локально, при этом рост больных в пределах возрастной нормы, дополнительные скелетные и внескелетные изменения могут не выявляться (Косова И.А., 2006).
Ранняя диагностика и своевременное лечение дисплазии могут предупредить или уменьшить боль и другие признаки, обеспечить более благоприятное течение процесса адаптации. В настоящее время имеют место ошибки в диагностике и дифференциальной диагностике дисплазии.
При изучении научной литературы нами найдены различные способы измерения компонентов ВНЧС на томограмме. Н.А.Рабухина [Рабухина Н.А. Заболевания височно-челюстного сустава и их рентгенологическое распознавание. М., 1966. 77 с.] предложила на томограмме ВНЧС в боковой проекции после проведения франкфуртской горизонтальной линии измерять глубину суставной ямки, высоту суставного бугорка, угол наклона заднего ската бугорка к горизонтальной линии, ширину суставной щели в трех участках. Проведенные измерения позволили Н.А.Рабухиной определить тип сустава, провести разграничение нормального сочленения от патологически измененного.
И.И.Ужумецкене [Ужумецкене И.И. Методика анализа рентгенограмм височно-нижнечелюстного сустава// Стоматология 1981; 3:60-61] предложила дополнить описанный выше способ измерений компонентов ВНЧС проведением основной и двух дополнительных горизонтальных линий из-за вариабильности формы суставной ямки, бугорков и мыщелков. По мнению И.И.Ужумецкене, это расширяет возможности изучения на рентгенограммах особенностей строения ВНЧС при физиологическом и аномальном прикусе.
Предложенные Н.А.Рабухиной и И.И.Ужумецкене способы не предусматривают оценку размеров ветви нижней челюсти - основного компонента роста и развития челюсти в вертикальном направлении.
L.L.Habets и соавт. [Habets L.L., Bezuur J.N., Naeiji M., Hansson T.L. The orthopantomogram, an aid in diagnosis of temporomandibular joint problems. II. The vertical symmetry// J Oral Rehabil. 1988; 15(5):465-71] предложили проводить на ортопантомограмме прямую касательную линию (А) по задней поверхности ветви и измерять вертикальную высоту мыщелкового отростка и ветви нижней челюсти от наивысшей точки головки (В) до наиболее выступающей задней ее точки (отрезок АС) и от этой точки (O1) до точки наибольшего выстояния угла (O2) нижней челюсти (отрезок AR).
M.H.Silva, F.R.Fuentes [Silva M.H., Fuentes F.R. Morfomería del proceso condilar у pama de la mandíbula en individuos adultos de la ciudad de Temuco, Chile// Int J Morphol. 2004; 22(2): 169-172] предложили метод измерения высоты и ширины мыщелкового отростка нижней челюсти на панорамных рентгенограммах (ортопантомограмме). Для этого они определяют высоту мыщелка (С1) от верхней части головки до пересечения с горизонтальной линией (С3), проходящей через полулунную вырезку. Высоту ветви нижней челюсти (R1) они измеряют от середины полулунной вырезки до точки пересечения с горизонтальной линией (R3), проходящей через точку пересечения вертикальной линии вдоль переднего края ветви и гребня альвеолярного отростка нижней челюсти.
Ветвь нижней челюсти имеет наружную и внутреннюю поверхности, передний и задний края, венечный и мыщелковый отростки, которыми вверху заканчивается ветвь. Задний край ветви переходит под углом в основание челюсти. Вверху передний край переходит в венечный отросток. Вырезка нижней челюсти отделяет венечный отросток от расположенного сзади мыщелкового отростка [Анатомия человека/ Под ред. С.С.Михайлова. - 2-е изд., перераб. и доп. - M.: Медицина, 1984. - С.106-107]. В связи с этим правильно измеряют высоту ветви нижней челюсти можно по линии, опущенной из наивысшей точки головки на плоскость основания нижней челюсти. По А.Т.Бусыгину [Бусыгин А.Т. Возрастные особенности строения восходящей ветви нижней челюсти. - Ташкент, 1961. 172 с.] высота ветви - это длина от вершины нижнечелюстного угла до наивысшей точки головки нижней челюсти.
Наиболее близким аналогом (прототипом) заявляемого способа служит рентгеноморфометрия по M.H.Silva, F.R.Fuentes. Авторы определяют высоту мыщелка (С4) от верхней точки (С1) головки до пересечения с горизонтальной линией (С3), проходящей через полулунную вырезку. Высоту ветви нижней челюсти (R1) они измеряют от середины полулунной вырезки до точки пересечения с горизонтальной линией (R3), проходящей через точку пересечения вертикальной линии вдоль переднего края ветви до гребня альвеолярного отростка нижней челюсти. Для измерения ширины мыщелкового отростка нижней челюсти вертикальная линия (С4) делится на три равные части с проведением горизонтальных линий (С5) и (С6).
Однако данный способ имеет ряд недостатков:
- для измерений используется панорамная рентгенограмма (ортопантомограмма) - снимок, имеющий выраженные искажения размеров ветви, угла и костных структур ВНЧС,
- не предусмотрено измерение и оценка формы суставного бугорка,
- определение вертикальной высоты ветви нижней челюсти не соответствует анатомическому понятию ее нижней границы.
Из-за этого данный способ не может быть применим для диагностики разных типов дисплазии костных структур ВНЧС.
Задача предлагаемого изобретения - повышение точности рентгендиагностики всех типов дисплазии костных структур ВНЧС.
Технический результат - повышение точности рентгендиагностики всех типов дисплазии костных структур ВНЧС за счет использования линейных или компьютерных томограмм обоих ВНЧС в боковой проекции и проведения измерений в соответствии с анатомическим понятием нижней границы ветви нижней челюсти.
В сравнении с аналогом предлагаемый способ имеет следующие преимущества:
- используется линейная или компьютерная томограмма обоих ВНЧС, что исключает проекционные искажения ветви, угла нижней челюсти и костных структур сустава, характерные для панорамных рентгенограмм;
- рентгенодиагностика всех типов дисплазий костных структур ВНЧС;
- измерение костных структур ВНЧС с учетом их анатомических характеристик;
- простота выполнения за счет уменьшения количества измерений.
Этот технический результат достигается тем, что для проведения измерений костных структур ВНЧС используют линейные или компьютерные томограммы обоих ВНЧС в боковой проекции с закрытым ртом. Необходимо диагностировать следующие типы дисплазий ВНЧС: тип А1 - уменьшение высоты (гипоплазия) суставного бугорка, тип А2 - увеличение высоты (гиперплазия) суставного бугорка, тип Б1 - укорочение (гипоплазия) ветви нижней челюсти, тип Б2 - увеличение (гиперплазия) ветви нижней челюсти, тип B1 - уменьшение ширины (гипоплазия) головки нижней челюсти, тип В2 - увеличение ширины (гиперплазия) головки нижней челюсти, тип Г - сочетание изменения ширины и формы головки нижней челюсти мыщелкового отростка, ветви нижней челюсти.
Диагностика дисплазий типа А. На томограмме правого и левого ВНЧС проводят перпендикуляр, из наивысшей точки вершины суставного бугорка до пересечения с горизонтальной линией, проходящей через свод суставной ямки и основание суставного бугорка. Это расстояние, измеренное штангенциркулем, скользящим циркулем, линейкой, соответствует высоте суставного бугорка. Диапазон физиологической высоты суставного бугорка у здоровых взрослых лиц составляет 6-14 мм. Гипоплазия определяется при высоте суставного бугорка менее 6 мм, гиперплазия - более 14 мм с одной или с двух сторон.
Диагностика дисплазии типа Б. На томограмме правого и левого ВНЧС проводят прямую линию из наивысшей точки головки нижней челюсти, параллельно заднему краю ветви, до пересечения с основанием нижнего края челюсти у вершины нижнечелюстного угла. Это расстояние, измеренное штангенциркулем, скользящим циркулем, линейкой, соответствует высоте ветви нижней челюсти. Диапазон физиологической высоты ветви у здоровых взрослых лиц составляет 58-80 мм. Укорочение или удлинение ветви нижней челюсти определяется по разнице длин справа и слева в 3 мм и более.
Диагностика дисплазии типа В. На томограмме правого и левого ВНЧС на прямой линии, проведенной при диагностике дисплазии типа Б, из наивысшей точки головки нижней челюсти отмеряют 5 мм, проводят перпендикуляр и измеряют ширину головки нижней челюсти по этому перпендикуляру от передней до задней ее границы. Это расстояние, измеренное штангенциркулем, скользящим циркулем, линейкой, соответствует ширине головки нижней челюсти. Диапазон физиологической ширины головки нижней челюсти у здоровых взрослых лиц составляет 9-12 мм. Головка нижней челюсти имеет вид изогнутого во фронтальной плоскости валика эллипсовидной формы, на томограмме в боковой проекции ее контуры округлые, овальные. Гипоплазия определяется при ширине головки менее 9 мм, гиперплазия - более 12 мм с одной или с двух сторон.
Диагностика дисплазии типа Г. Одновременное обнаружение на томограмме ВНЧС сочетания дисплазии типа Б1, Б2 и типа B1, B2 после проведения описанных выше измерений.
Пример 1. Пациент Ш., 20 лет, обратился с жалобами на эпизоды блокирования нижней челюсти при широком открывании рта.
Около 3 лет отмечает хруст в левом ВНЧС, эпизоды блокирования нижней челюсти при широком открывании рта, сопровождающиеся локальной болью около козелка уха слева. При блокировании челюсти пациент самостоятельно делает движения нижней челюсти в разные стороны, обхватив ее рукой за подбородок, после чего функция восстанавливается.
Небольшая асимметрия нижней челюсти за счет разного расположения углов нижней челюсти. Кожа физиологической окраски. Пальпация ВНЧС безболезненная. При открывании рта хруст в левом ВНЧС, расстояние между резцами при открытом рте 42 мм. Прикус не нарушен.
На линейных томограммах обоих ВНЧС в боковой проекции с закрытым ртом (Фиг.1) справа головка нижней челюсти шириной 9 мм с четкими ровными границами. Суставной бугорок высотой 9 мм. Высота ветви нижней челюсти 72 мм. Слева мыщелковый отросток нижней челюсти более узкий, изогнут дистально относительно вертикальной оси. Головка нижней челюсти шириной 7 мм с четкими ровными границами. Суставной бугорок высотой 9 мм. Высота ветви нижней челюсти 77 мм. Заключение: дисплазия костных структур левого ВНЧС: гипоплазия головки и изменение формы мыщелкового отростка нижней челюсти (тип С3).
Пример 2. Пациент К., 16 лет, обратился с жалобами на непостоянную боль в правой половине лица при разговоре, пережевывании твердой пищи. Около 1,5 лет назад после удара в лицо стали беспокоить щелчки в правом ВНЧС. Две недели назад появилась боль в правом ВНЧС при жевании, широком открывании рта.
Лицо симметричное. Кожа физиологической окраски. Пальпация ВНЧС безболезненная. При открывании рта щелчок, несильная локальная боль в правом ВНЧС, расстояние между резцами при открытом рте 43 мм. Прикус нейтральный.
На линейных томограммах обоих ВНЧС в боковой проекции с закрытым ртом (Фиг.2) справа головка нижней челюсти шириной 10 мм с четкими ровными границами. Суставной бугорок высотой 7 мм. Высота ветви нижней челюсти 65 мм. Слева головка нижней челюсти шириной 8 мм с четкими ровными границами. Суставной бугорок высотой 4 мм. Высота ветви нижней челюсти 69 мм. Заключение: дисплазия костных структур левого ВНЧС: гипоплазия суставного бугорка (тип А1), гипоплазия головки (тип С1), гиперплазия ветви (тип Б2).
Пример 3. Пациентка Б., 18 лет, обратилась с жалобами на боль в правой половине лица при пережевывании твердой пищи.
Около 6-7 месяцев назад удален 4.8 зуб, удаление зуба было сложным. После этого стали беспокоить боль, похрустывания в правом ВНЧС. При приеме найза боль проходила на некоторое время.
Лицо симметричное. Кожа физиологической окраски. Пальпация ВНЧС безболезненная. При открывании рта крепитация в обоих ВНЧС, расстояние между резцами при открытом рте 31 мм. Прикус нейтральный. Пальпация жевательных мышц слабо болезненная.
На линейных томограммах обоих ВНЧС в боковой проекции с закрытым ртом (Фиг.3) справа головка нижней челюсти шириной 10 мм с четкими ровными границами. Суставной бугорок высотой 4 мм. Высота ветви нижней челюсти 59 мм. Слева головка нижней челюсти шириной 12 мм с четкими ровными границами. Суставной бугорок высотой 4 мм. Высота ветви нижней челюсти 55 мм. Заключение: дисплазия костных структур ВНЧС: гипоплазия обоих суставных бугорков (тип А1), гиперплазия головки слева (тип С1), укорочение левой ветви (Б1).