О первичном перитоните у детей

К.К. Федоров, М.К. Беляев

Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей,

г. Новокузнецк

О ПЕРВИЧНОМ ПЕРИТОНИТЕ У ДЕТЕЙ

Проанализированы 1111 историй болезни 1047 больных первичным перитонитом, находившихся на лечении в клинике детской хирургии Новокузнецкого ГИУВа с 1978 по 2000 гг. У 99 пациентов проведено консервативное лечение, 465 человек оперированы открытым способом, в 547 случаях выполнена лапароскопия. Проанализированы результаты гистологического исследования удаленных червеобразных отростков. Ни в одном наблюдении не выявлено деструктивных изменений. Проанализированы отдаленные результаты у 373 больных. Наилучший исход получен у больных, подвергнутых лапароскопии.

Ключевые слова: первичный перитонит, лечение, дети.

1111 case-histories of 1047 patients with primary peritonitis taking place on treatment in clinic of children's surgery of the Novokuznetsk' institute of improvement of the medical education from 1978 to 2000 years are analyzed. 99 patients got a conservative treatment, 465 were operated by an open way and a laparoscopy was performed in 547 cases. The results of the histological research of the removed appendixes are analyzed. The destruction of the appendix was not revealed in any case. The remote results of treatment at 373 patients are analyzed. The best outcomes were received from the patients underwent laparoscopy.

Key words: primary peritonitis, treatment, results, children.

Первичный перитонит (ПП) следует понимать как бактериальное воспаление брюшины, возникающее в отсутствие каких-либо интраабдоминальных причин инфекции, таких, например, как перфорация кишки или острый аппендицит [1]. Распространенность ПП в детском возрасте составляет в настоящее время от 1 % до 2 % среди всех случаев острого живота, требующих вмешательства хирурга [2, 3]. Наиболее часто ПП встречается в возрасте от 5 до 10 лет [2, 4]. Общепринятым остается мнение о значительном преобладании среди заболевших девочек [2 ,4]. Отдельные авторы указывают на возможность развития рецидивов ПП. Описаны случаи летальных исходов при ПП [5].

ПП является полиэтиологическим заболеванием. В настоящее время ПП часто вызывается самым широким спектром как грам-положительных, так и грам-отрицательных микроорганизмов. Как правило, рассматриваются четыре принципиальных механизма проникновения микроорганизмов в брюшную полость: через женские гениталии, непосредственно через кишечную стенку, через лимфатическую систему диафрагмы и через кровь [4].

Большинство авторов, с теми или иными оговорками, выделяют ПП с острым и подострым течением, лишь по разному обозначая эти термины [6]. Хотя клинические черты ПП частично совпадают с таковыми при вторичном перитоните, при острой форме подчеркивается более бурное начало и развитие сим-птомокомплекса [4, 6]. При подострой форме отмечается более легкое течение ПП, и по клинической картине его бывает трудно, а иногда и невозможно,

дифференцировать с перитонитом аппендикулярной этиологии [7].

Диагностика ПП базируется, в основном, на анализе клинической картины, анализов крови, мочи, исследовании перитонеального экссудата, бактериологической диагностике [2]. Однако последнее слово в диагностике ПП все же остается за визуальной оценкой морфологических изменений со стороны брюшной полости [8]. Лапароскопия, по мнению большинства исследователей, на современном этапе является наиболее объективным методом диагностики и дифференциальной диагностики ПП. Особенно это касается тех острых заболеваний органов брюшной полости, которые требуют неотложной хирургической помощи: острого аппендицита и вторичных перитонитов [2, 9, 10].

С началом использования антибиотиков, большинство хирургов заняли позицию раннего оперативного вмешательства, так как летальность стала резко снижаться. Но антибактериальная терапия начала занимать главенствующую позицию при лечении ПП перед оперативным вмешательством [8, 10, 11, 12]. Однако многие авторы все же склонялись к выполнению оперативного вмешательства у больных с ПП [1, 13]. Основным аргументом в пользу оперативного лечения ПП являлась невозможность уверенной дифференциальной диагностики его с острым аппендицитом. Среди хирургов нет так же единого мнения в отношении целесообразности удаления червеобразного отростка при ПП. Большинство исследователей в настоящее время высказываются против аппендэктомии при ПП [8, 12], справедливо объясняя это тем, что появляется реальная угроза допол-

О ПЕРВИЧНОМ ПЕРИТОНИТЕ У ДЕТЕЙ

нительного инфицирования брюшной полости и возможность возникновения осложнений, связанных с удалением червеобразного отростка (инфильтрат, кровотечение и др.). Однако некоторые авторы настаивают на обязательном выполнении аппендэкто-мии, считая весьма вероятной возможность более глубоких деструктивных изменений в червеобразном отростке и развитие вторичного аппендицита на фоне ПП [7, 14].

Принципиально новый подход к диагностике и лечению ПП открылся с широким внедрением в клиническую практику диагностической лапароскопии. В настоящее время метод эндоскопической диагностики ПП с последующим консервативным лечением справедливо занял главенствующую позицию в диагностике и лечении этого заболевания [2, 6, 9, 10, 12].

Наша работа основана на анализе двух групп больных.

Основная группа — 1047 пациентов с ПП, находившихся на лечении в клинике детской хирургии в период с 1978 по 2000 гг. При этом количество анализируемых историй болезни составило 1111, поскольку некоторые больные поступали неоднократно. Таким образом, эта группа была подразделена: в соответствии с формой заболевания — на острую (n = 298) и подострую (n = 813); в соответствии с течением — на простое (n = 991) и рецидивирующее (n = 56).

Контрольная группа представлена двумя произвольно сформированными выборками: пациенты с деструктивным аппендицитом (n = 100) и пациенты с острым неспецифическим мезаденитом (n = 277).

Мы подразделили ПП на острую и подострую формы, отражающие два клинических варианта заболевания. Так же мы считали необходимым выделить в особую группу детей с рецидивирующим течением, поскольку именно эти дети подлежали детальному обследованию с установлением возможной причины заболевания.

Таким образом, мы классифицировали ПП следующим образом:

1. Клинический вариант заболевания:

а. Острая форма ПП

б. Подострая форма ПП

2. Течение заболевания:

а. Простое течение ПП

б. Рецидивирующее течение ПП

Общая характеристика наших наблюдений, в соответствии с принятой классификацией, представлена в таблице 1.

Таблица 1

Общая характеристика основной исследуемой группы больных

Форма заболевания Течение заболевания Всего

Простое Рецидивирующее

Острая форма ПП 258

Подострая форма ПП 733

Всего: 991

Из 56 пациентов с рецидивирующим течением, полностью проследить историю заболевания удалось

у 52 человек (у 4-х больных первичные истории болезни были утрачены, поэтому они были исследованы лишь на основании историй рецидива болезни). Один рецидив произошел у 43-х больных, 2 рецидива — у 6 человек, 3 рецидива — у 3-х.

Поскольку критерием отбора больных служил только диагноз, исследуемые выборки могли быть признаны независимыми, и, следовательно, их сравнение позволило выявить наличие или отсутствие закономерностей, присущих изучаемой нозологии.

Общая характеристика исследуемых групп оценивалась на основании клинического исследования (изучение анамнеза жизни, жалоб, анамнеза и клинических симптомов заболевания) и общих лабораторных исследований, которые включали общий анализ крови и общий анализ мочи.

Изучение анамнеза жизни проводили по стандартной схеме: течение беременности и родов, развитие ребенка, условия вскармливания, перенесенные заболевания, прививки. Особое внимание обращали на факторы, которые могли способствовать развитию заболевания — перенесенные инфекции, склонность к респираторным вирусным инфекциям, гнойно-воспалительные заболевания, перенесенные ранее, хронические инфекции, гельминтозы, аллергия, использование антибиотиков, дисбактериоз кишечника, инфекции мочевого и генитального тракта.

Так же традиционно проводили изучение анамнеза заболевания. Оценивали давность (время, прошедшее с момента заболевания до обращения за медицинской помощью), характеристику динамики развития болевого абдоминального синдрома, интенсивность и локализацию болей в животе, время появления и характеристику температурной реакции и озноба, наличие сопутствующих жалоб (тошноты, рвоты, расстройств стула и мочеиспускания). Оценивали дополнительные симптомы, связанные с развитием интоксикационного синдрома — головные боли, боли в суставах и мышцах, жажда, вегетативные симптомы, нарушения со стороны центральной нервной системы.

Проводили посев мочи, посев секрета зева и носа, посев и мазок из преддверия влагалища у девочек. По показаниям, исследовали кал на наличие дисбактериоза.

К обследованию больных привлекались другие специалисты. Девочек осматривал гинеколог. При наличии у пациентов симптомов заболеваний верхних дыхательных путей их консультировали оториноларинголог и педиатр. Наличие в анамнезе или при поступлении признаков инфекции моче-выводящих путей являлось показанием к детальному урологическому обследованию.

Из 1111 наблюдений, 99 пациентов (8,9 %) были пролечены консервативно. Остальным 1012 больным была проведена лапароскопия или оперативное вмешательство по поводу предполагаемого аппендицита.

Если у пациента при поступлении или в ходе динамического наблюдения диагностировали острый аппендицит, оперативное вмешательство вы-

№1(16) 2004 с/^ьи^яв^^бассе

полняли под масочным или внутривенным наркозом. Брюшную полость вскрывали доступом Волковича-Дьяконова. При обнаружении пенящегося, скудного, липкого, тягучего, мутного выпота, гиперемии париетальной и висцеральной брюшины, увеличения брыжеечных лимфатических узлов до 1,5-2 см (иногда), вздутия тонкой и толстой кишки, предполагали ПП. Тщательно осматривали червеобразный отросток. При отсутствии выраженного отека и инфильтрации его стенки, отсутствии локальных признаков воспаления, подвижности червеобразного отростка, наличии внешних изменений, аналогичных изменениям в других отделах брюшной полости (гиперемия и легкий отек), констатировали его вторичное вовлечение в патологический процесс.

Для исключения другой причины перитонита проводили ревизию тонкого кишечника и органов малого таза. Убедившись в том, что перитонит первичный, выполняли аппендэктомию по методике П.И. Дъяко-нова, с погружением неперевязанной культи червеобразного отростка в кисетный и Z-образный швы. Брюшную полость ушивали наглухо после тщательной эвакуации выпота и однократного введения антибиотиков широкого спектра действия. От постановки микроирригаторов для послеоперационного введения антибиотиков мы, начиная с середины 80-х годов, отказались. Таким образом, нами были оперированы 406 пациентов (с подострым ПП — 377 чел., с острым — 29 чел.), что составило 36,6 %.

Срединную лапаротомию осуществляли в тех случаях, когда диагноз распространенного вторичного перитонита (как правило, аппендикулярного генеза) не вызывал сомнений. Операцию проводили после предоперационной подготовки, под интубационным наркозом, нижне-срединным доступом, проводили аппендэктомию и одномоментный лаваж брюшной полости, с введением раствора антибиотика широкого спектра действия. После лаважа брюшную полость тщательно осушали, вводили однократно суточную дозу антибиотика широкого спектра действия и ушивали наглухо. При наличии общего перитонита с межпетлевыми гнойниками, с большим сроком заболевания и тяжелым течением, применяли открытый метод лечения. Обычное дренирование применили только в одном наблюдении, где сформировался абсцесс в тазу. Таким способом были оперированы 33 пациента с острой формой ПП, что составило 3 % от общего числа наблюдений. Пятерым из них, с учетом тяжести патологического процесса (общий перитонит с большим количеством гнойно-фибринозного выпота, формирующиеся гнойники), накладывали лапаростому. Ревизию осуществляли через 48 часов. При положительной динамике со стороны органов брюшной полости (отсутствие пареза кишечника, воспалительных изменений со стороны париетальной и висцеральной брюшины, гнойного экссудата), брюшную полость, после одномоментного лаважа и осушения, ушивали наглухо.

У 569 детей (51,5 %) была проведена лапароскопия. Вмешательство осуществляли через верхнюю или нижнюю левую точку Калька, как правило, без

предварительного наложения пневмоперитонеума. Осуществляли ревизию брюшной полости. После тщательного осмотра и инструментальной пальпации червеобразного отростка, осматривали органы малого таза (придатки матки у девочек), оценивали качество и распространенность выпота, изменения париетальной и висцеральной брюшины. Осуществляли одномоментный лаваж брюшной полости с осушением, однократно вводили антибиотики широкого спектра действия, после чего ушивали брюшную полость. Результаты лапароскопии фиксировали в виде стандартного унифицированного протокола.

В 26 случаях (2,3 %) интерпретировать изменения в червеобразном отростке во время лапароскопии оказалось затруднительным. В связи с этим, мы были вынуждены перейти у них на открытое вмешательство, во время которого и подтвердили диагноз ПП. Операцию осуществляли по стандартной вышеописанной методике.

У детей, которым проводилась диагностическая или лечебная лапароскопия, а так же подвергнутых хирургическому вмешательству, набирали экссудат для клинического и бактериологического исследования. Посев экссудата осуществляли на сахарный бульон, в последующем материал пересевали на твердые среды (кровяной и молочно-солевой агар). Идентификацию возбудителей проводили стандартными способами. Чувствительность к антибиотикам устанавливали методом дисков. Одновременно с этим выполняли мазки для бактериоскопического исследования. Мазки окрашивали по Граму.

Помимо этого, осуществляли подсчет числа лейкоцитов и лейкоцитарной формулы экссудата для подтверждения его воспалительной природы. Диагноз ПП считали несомненным при лейкоцитозе более 0,5 х 109/л и при наличии в формуле мазка 50 % и более полиморфноядерных нейтрофилов.

Червеобразные отростки, удаленные во время операции, обязательно подвергали гистологическому исследованию. При этом срезы аппендикса проводили на разных уровнях, что было особенно важно при исследовании малоизмененных червеобразных отростков. Препараты фиксировали 10 % раствором формалина, срезы окрашивали гематоксилином и эозином.

Формирование базы данных, преобразование, математическую обработку данных проводили с помощью персонального компьютера на базе процессора Intel-Pentium 4, с применением пакетов Microsoft Office и STATISTICA 99'Edition.

Анализ наших наблюдений показал, что до 1982 года все дети были оперированы с подозрением на острый аппендицит. Операция ограничивалась ап-пендэктомией и осушением брюшной полости, постановкой микроирригатора для введения антибиотиков.

У 8 % пациентов клиническое течение было настолько тяжелым, что потребовало применения широкой лапаротомии, санации брюшной полости и последующего ее дренирования. Результаты лечения показали, что у 7 % пациентов в послеоперационном периоде развилась ранняя спаечная непроходимость,

О ПЕРВИЧНОМ ПЕРИТОНИТЕ У ДЕТЕЙ

у 4 % — поздняя, у 1,2 % — гнойно-воспалительные осложнения, в том числе, продолжающийся перитонит. Летальность до 1982 года составила 2,3 %.

С 1982 года в клинике начали применять лапароскопию при ПП, как с диагностической, так и с лечебной целью. Как стандартная процедура, лапароскопия применяется в клинике с 1989 года. В связи с этим, нами проведен сравнительный анализ двух периодов - с 1978 по 1989 гг. и с 1990 по 2000 гг.

При диагностике ПП положительными симптомами считали - внезапное начало, короткий анамнез заболевания (60 % пациентов поступали в первые 6 часов от начала заболевания), выраженные явления токсикоза в дебюте заболевания, гипертермия, гиперлейкоцитоз, лейкоцитурия и явления вульвовагинита у девочек. На основании этого ставили диагноз острой формы ПП. Всем пациентам проводили предоперационную подготовку, которая включала инфузион-ную и антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия, антигистаминные препараты. У 9 % пациентов она оказывалась достаточно эффективной. Этим пациентам продолжалась консервативная терапия. У части детей с подострой формой ПП клинически дифференцировать его с деструктивным аппендицитом оказалось настолько сложно, что диагноз аппендицита ставили «a priori», и это заставляло выполнять аппендэктомию. Остальным пациентам лапароскопию проводили как для уточнения диагноза, так и для лечения. Общая характеристика лечебных мероприятий приведена в таблице 2.

Таблица 2

Лечение первичного перитонита

Из таблицы следует, что в период до 1989 года удельный вес операций при ПП достигал 62 %, а с начала 90-х годов этот показатель снизился до 9 %. У 82 % детей была выполнена лапароскопия. Во время выполнения лапароскопии осуществляли визуальную оценку распространенности воспалительного процесса, брали материал для клинического и бактериологического исследования, выполняли одномоментный лаваж брюшной полости, с применением стандартных антисептиков, с последующим осушением. В группе больных, где выполняли аппендэкто-мию, у 71 % пациентов до 3-4 суток после операции сохранялась перитонеальная реакция, столько же времени отмечался субфебрилитет. У 1,6 % пациентов развились осложнения в виде ранней или поздней кишечной непроходимости. У больных, которым была выполнена лапароскопия, в 88 % случаев явления токсикоза и перитонеальная реакция купировались в первые сутки (у половины пациентов — в ближайшие часы), а температура нормализовалась на вторые сутки. У 50 % больных, у которых использовали лаваж брюшной полости, отпадала необходи-

мость в проведении в послеоперационном периоде инфузионной терапии. Осложнений и летальных исходов в этой группе пациентов не было. При этом следует подчеркнуть, что ни в одном случае после эндоскопического лечения не развился острый аппендицит.

Подтверждением последнего положения, которое обосновывает именно «консервативный» подход к лечению ПП, служат результаты гистологического исследования удаленных червеобразных отростков. Удалось проследить 402 наблюдения (табл. 3).

Таблица 3

Результаты гистологического исследования удаленных червеобразных отростков при первичном перитоните

Абс. %

Признаков воспаления нет 137 34 %

Реакция иммунного ответа 73 18 %

Периаппендицит 67 17 %

Энтеробиоз отростка 64 16 %

Расстройства кровообращения 46 11 %

Склероз отростка 15 4 %

Итого: 402 100 %

Результаты исследования показали, что ни в одном случае не было признаков деструкции червеобразного отростка, следовательно, его удаление нецелесообразно.

У 373 пациентов женского пола были прослежены отдаленные результаты, путем анкетирования в сроки от 5 до 24 лет после перенесенного заболевания. Возраст анкетированных лиц составил от 11 лет до 35 лет. Большинство были женщины фертильного возраста. Были замужем 274 респондентки. В прошлом 166 пациенток были подвергнуты открытому хирургическому вмешательству по поводу ПП, 54 — пролечены консервативно и у 153 человек была выполнена санационная лапароскопия.

Результаты оценивали по трем критериям: жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта, оценка менструальной и репродуктивной функции. Результаты скомпилированы в таблице 4.

При анализе полученных данных выявлено, что после открытого хирургического вмешательства жалобы со стороны органов желудочно-кишечного тракта (периодически возникающие боли в животе, метеоризм, запоры) предъявляли 109 человек из 166 опрошенных (65,7 %). Среди них, у 10 человек были эпизоды спаечной кишечной непроходимости (9,2 %). После консервативного лечения ПП аналогичные жалобы предъявляли 19 человек из 54 опрошенных (35,2 %), эпизоды кишечной непроходимости не наблюдались ни в одном из случаев. После проведения лапароскопической санации брюшной полости жалобы со стороны органов желудочно-кишечного тракта были выявлены у лишь у 14 человек из 153 опрошенных (9,2 %).

Годы Консервативное лечение Лапароскопия Операция Всего

1978-1989 62

1990-2000 37

Итого: 99

№1(16) 2004 c/^iъи^ггяв^^бассе

Таблица 4

Отдаленные результаты лечения больных с первичным перитонитом

Открытое хирургическое Консервативная терапия Лапароскопическая санация

вмешательство

Жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта 109

В том числе спаечная кишечная непроходимость 10 (6 %) - -

Нарушения менструального цикла

Наступление желательной беременности в первый год брака 14

Выявленное трубное бесплодие* 34 4 4

Примечание: * - удельный вес выявленной патологии не приводится, так как не все пациентки были обследованы

При исследовании менструальной функции выявлено, что различного рода нарушения менструального цикла (олигоменорея, опсоменорея, дисальго-менорея, циклические и ациклические маточные кровотечения) после хирургических вмешательств встретились у 97 девушек и женщин (58,4 %). После консервативного лечения аналогичные жалобы получены у 15 опрошенных (27,8 %), после лапароскопической санации —у 12 человек (7,9 %).

Из 116 замужних женщин, перенесших хирургическое вмешательство по поводу ПП, желательная беременность в первый год брака наступила лишь у 14 человек (12,1 %). У 34 женщин (29,3 %) при обследовании было выявлено трубное бесплодие, и они получали соответствующую терапию. После консервативного лечения ПП, из 38 опрошенных, беременность в первый год брака наступила у 8 человек (21,1 %). У 4-х женщин (10,5 %) выявлено трубное бесплодие. Наконец, из 106 женщин, подвергнутых в детстве лапароскопии по поводу ПП, беременность в первый год брака наступила у 42 человек (39,6 %). Лишь у 4-х женщин (3,4 %) было выявлено бесплодие, обусловленное спаечным процессом в области труб.

Таким образом, использование эндоскопического и консервативного лечения ПП имеет целый ряд преимуществ перед традиционной операцией, и потому является предпочтительным у этого контингента больных детей.

ВЫВОДЫ:

1. Лапароскопия является объективным методом дифференциальной диагностики подострой формы ПП и острого аппендицита.

2. Комплексное лечение ПП должно включать в себя антибактериальную, инфузионную терапию и обязательную эндоскопическую санацию брюшной полости.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Primary peritonitis due to group A streptococcus /Moskovitz M., Ehrenberg E., Grieco R. et al. //J. Clin. Gastroenterol. - 2000. - Vol. 30. -№ 3. - P. 332-335.

2. Абушкин, И.А. Лапароскопия в детской ургентной гинекологии /Абушкин И.А., Хатунцев И.Г., Губницкий А.Е., Демидов А.К. //Эндоскопическая хирургия у детей: Тез. науч. работ симп. - Уфа, 2002. - С. 11-12.

3. Ломаченко, И.Н. Неизученные частые острые хирургические заболевания органов брюшной полости у детей /Ломаченко И.Н. //Настоящее и будущее детской хирургии: Матер. Юбил. конф. детских хирургов. - М., 2001. - С. 143.

4. Ofori-Kuma, F.K. Primary peritonitis in previously healthy children -clinical and bacteriological features /Ofori-Kuma F.K., Hesse A., Tan-doh J.F. //West. Afr. J. Med. - 1996. - Vol. 15. - № 1. - P. 1-5.

5. Юдин, Я.Б. Шоковые состояния при первичном перитоните у детей /Юдин Я.Б., Саховский А.Ф. //Клинико-анатомические аспекты диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и шока: Сб. научн. тр. - Л., 1986. - С. 95-97.

6. Ломаченко, Н.М. Первичный перитонит у детей /Ломаченко Н.М., Тарасов А.А., Степанов В.Н. //Хирургия. - 1991. - № 8. - С. 24-28.

7. Ашкрафт, К.У. Детская хирургия /Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. - СПб, 1997. - 397 с.

8. Сабирзянова, Д.Ш. Особенности клиники и диагностики пельвио-перитонита у девочек /Сабирзянова Д.Ш., Муслимова С.Ю. //Настоящее и будущее детской хирургии: Матер. Юбил. конф. детских хирургов. - М., 2001. - С. 230-231.

9. Милюкова, Л.П. Лапароскопия в дифференциальной диагностике острого аппендицита и заболеваний гениталий у девочек /Л.П. Милюкова: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1994. - 24 с.

10. Лапароскопические операции в детской гинекологии /Огарков И.П., Карлов А.А., Макаров П.А. и др. //Эндоскопическая хирургия у детей: Тез. науч. работ симп. по эндоскопич. хирургии у детей. - Уфа, 2002. - С. 104-106.

11. Микробиологическая характеристика и рациональная антибактериальная терапия пельвиоперитонитов у детей /Москаленко В.3., Веселый С.В., Лосицкий А.А. и др. //Детская хирургия. - 2000. -№2. - С. 26-28.

12. Использование лапароскопии для диагностики и лечения крип-тогенного перитонита /Уразбахтин И.М., Мурзанов А.М., Нагаев Н.Р. и др. //Эндоскопическая хирургия у детей: Тез. науч. работ симп. по эндоскопич. хирургии у детей. - Уфа, 2002. -С. 140-141.

13. Киселев, И.Г. Нарушения в организме детей при первичном перитоните /Киселев И.Г. //Актуальные вопросы хирургии детского возраста: Тез. докл. III Рос. конф. студ. науч. кружков кафедр детской хирургии. - Ярославль, 1996. - С. 8.

14. Баиров, Г.А. Гнойная хирургия детей: Руков. для врачей /Баи-ров Г.А., Рошаль Л.М. - М., 1991. - 270 с.