СПОСОБ МАСОЧНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ ПРИ ИНДУКЦИИ АНЕСТЕЗИИ У ДЕТЕЙ С ОБСТРУКЦИЕЙ НОСА И НОСОГЛОТКИ
METHOD FOR MASK LUNG VENTILATION IN ANAESTHESIA INDUCTION IN CHILDREN SUFFERING FROM NASAL AND NASOPHARYNGEAL OBSTRUCTION

Изобретение относится к области медицины, а именно к анестезиологии и реаниматологии, и может найти применение у детей с обструкцией носовых ходов, например при аденоидэктомии.
Масочная вентиляция легких, одна из распространенных манипуляций в практике анестезиологии и реаниматологии, является методом вентиляции легких и оксигенации. Масочная вентиляция при адекватной проходимости дыхательных путей способствует беспрепятственному вдоху и выдоху, создает оптимальные условия для проведения ингаляционной анестезии, преоксигенации перед интубацией трахеи, обеспечивает искусственную вентиляцию легких при реанимационных мероприятиях.
Известна масочная вентиляция, которая осуществляется с помощью правильного расположения маски и обеспечения проходимости дыхательных путей. Маска выбирается такого размера, чтобы герметично закрывать переносицу, щеки и рот. Маска держится левой рукой, при этом мизинец расположен на углу нижней челюсти, средний и безымянный пальцы держат нижнюю челюсть, а указательный и большой маску, или двумя руками, плотно для уменьшения утечки. В том случае, если появляются признаки нарушения проходимости дыхательных путей, выполняется: переразгибание шеи, выдвижение нижней челюсти, применение воздуховодов, носовых катетеров. (Практическое руководство по анестезиологии / Под ред. В.В. Лихванцева. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. ООО «Медицинское информационное агентство», 2011. - с.178-179).
Существенными недостатками заявленного способа являются:
- при использовании воздуховода могут развиться рвота, ларингоспазм, травма зубов,
- использование носового катетера может вызвать кровотечение.
Известна масочная вентиляция, при которой проходимость верхних дыхательных путей для вентиляции легких и оксигенации осуществляется с помощью укладывания головы ребенка в нейтральное положение. В случае развития признаков обструкции дыхательных путей проверяется правильность расположения лицевой маски, под голову подкладывается небольшое полотенце в том случае, если эти меры не исправили положение, то выдвигается нижняя челюсть ребенка, возможно, требуется помощь ассистента для контроля над вентиляцией. При сохранении признаков обструкции применяют постоянное положительное давление в дыхательных путях (СРАР) с 10 см вод. ст. или выше. Отсутствие эффекта и от этого метода делает необходимым установку воздуховода через рот или нос. (Грегори Дж.А. Анестезия в педиатрии: пер. с англ. / под ред. Дж.А. Грегори. - М.: Медицина, 2003. - с.294-295).
Недостатками масочной вентиляции выполненной данным способом у больных с обструкцией носовых ходов являются:
- необходимость применения инвазивных способов обеспечения проходимости дыхательных путей, в частности орофарингеальных воздуховодов,
- при установке орофарингеального воздуховода существует вероятность повреждения зубов и травмирование неба,
- назофарингеальный воздуховод способен травмировать аденоиды и вызвать серьезное кровотечение.
Задачей изобретения является увеличение количества успешных интубаций, уменьшение травматизации неба и повреждения зубов за счет снижения частоты применения воздуховодов у пациентов с частичной, либо полной обструкцией носовых ходов.
Поставленная задача достигается способом масочной вентиляции легких при индукции анестезии у детей с обструкцией носа и носоглотки, включающим наложение лицевой маски. При развитии признаков обструкции дыхательных путей выполняют выдвижение вперед нижней челюсти, поддержку в дыхательных путях постоянного положительного давления. При развитии признаков обструкции дыхательных путей выполняют разгибание шеи, выдвигают вперед нижнюю челюсть с открыванием рта. Маску держат левой и правой рукой, при этом мизинцы располагают на углах нижней челюсти, средний и безымянный пальцы выдвигают ее вперед и приоткрывают рот, а указательные и большие пальцы плотно фиксируют лицевую маску. Если требуется выполнить манипуляции, маску удерживают левой рукой, а правой выполняют манипуляции. Выполняют два принудительных вдоха через лицевую маску. Оценивают эффективность вентиляции легких по экскурсии грудной клетки. Поддерживают давление в дыхательных путях не выше 20 mBar. При адекватной вентиляции легких внутривенно вводят миорелаксант, выполняют интубацию трахеи.
Новизна изобретения:
- При развитии признаков обструкции дыхательных путей выполняют разгибание шеи, выдвигают вперед нижнюю челюсть с открыванием рта.
- Маску держат левой и правой рукой, при этом мизинцы располагают на углах нижней челюсти, средний и безымянный пальцы выдвигают ее вперед и приоткрывают рот, а указательные и большие пальцы плотно фиксируют лицевую маску. Если требуется выполнить манипуляции, маску удерживают левой рукой, а правой выполняют манипуляции. Обеспечивается плотное и надежное прижатие маски и выполнение манипуляций.
- Выполняют два принудительных вдоха через лицевую маску, оценивают эффективность вентиляции легких по экскурсии грудной клетки. Выполнение двух принудительных вдохов через лицевую маску, с определением эффективности масочной вентиляции до введения миорелаксантов, помогает предупредить ситуацию, когда нет возможности вентилировать через лицевую маску и нет возможности интубировать трахею, так как не смотря на данные предоперационного осмотра, невозможно в 100% случаев предсказать, что у пациента не будет трудной интубации трахеи.
- Поддерживают давление в дыхательных путях не выше 20 mBar. Это предупреждает попадание части газов через пищевод в желудок, что профилактирует перераздувание желудка, уменьшает риск регургитации, аспирации, гипоксии, а также риск спонтанного разрыва желудка.
- При адекватной вентиляции легких внутривенно вводят миорелаксант, выполняют интубацию трахеи. Это позволяет улучшить условия для интубации трахеи, уменьшает вероятность травмирования структур гортани и трахеи в процессе обеспечения проходимости дыхательных путей.
Совокупность существенных признаков изобретения позволяет получить новый технический результат, заключающийся в уменьшении частоты применения воздуховодов у пациентов с частичной, либо полной обструкцией носовых ходов и связанных с этой манипуляцией травматизации неба, повреждения зубов, кровотечения, аспирации, гипоксии. Выполнение двух принудительных вдохов через лицевую маску, с определением эффективности масочной вентиляции до введения миорелаксантов помогает предупредить ситуацию, когда нет возможности интубировать и при этом нет возможности вентилировать через лицевую маску, что приведет к гиповентиляции, гипоксемии. Установленный предел давления предупреждает попадание части газов через пищевод в желудок, что профилактирует связанные с этим осложнения.
Способ осуществляют следующим образом. Подобранную по размеру маску плотно прикладывают к лицу ребенка, чтобы герметично закрывать переносицу, щеки и рот. При развитии признаков обструкции дыхательных путей выполняют разгибание шеи без переразгибания, выдвигают вперед нижнюю челюсть с открыванием рта. Маску держат левой и правой рукой, при этом мизинцы располагают на углах нижней челюсти, средний и безымянный пальцы выдвигают ее вперед и приоткрывают рот, а указательные и большие пальцы плотно фиксируют лицевую маску, если требуется выполнить манипуляции, маску удерживают левой рукой, а правой выполняют манипуляции.
Выполняют два принудительных вдоха через лицевую маску, оценивается эффективность вентиляции легких по экскурсии грудной клетки. При проведении масочной вентиляции контролируется давление в дыхательных путях, чтобы пиковое давление не превышало 20 mBar. При адекватной вентиляции легких внутривенно вводят миорелаксант, и выполняют интубацию трахеи. Если вентиляция легких через маску неадекватная, то миорелаксант не вводят и интубируют трахею на спонтанном дыхании.
Пример №1.
Шишов Степан, возраст 7 лет, вес 25 кг. Диагноз: гипертрофия аденоидов 2 степени. Операция: Эндоскопическая шейверная аденоидэктомия. Сопутствующих заболеваний нет, аллергологический анамнез спокоен. Перед операцией общее состояние по результатам обследования удовлетворительное. В ясном сознании. Риск трудной интубации по шкале Mallampati в модификации Samsoon & Young 1 степени. Дыхание самостоятельное, адекватное. Носовое дыхание в значительной степени затруднено. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 20 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 102 в мин, АД - 110/65 мм рт.ст.
Планируется комбинированный эндотрахеальный наркоз. Риск по ASA I степени. Выполнена катетеризация периферической вены левого предплечья.
Премедикация: атропин 0,1% - 0,25/натрия хлорид 0,9% - 2,5 в/в, димедрол 1% - 0,5/натрия хлорид 0,9% - 2,5 в/в, фентанил 0,005% - 2,0/натрия хлорид 0,9% - 10 в/в.
Преоксигенация через лицевую маску №2 в течение 2 минут.
Индукция наркоз: пропофол 1% - 6 мл в/в.
2
2
Выполнили разгибание шеи (без переразгибания), выдвижение нижней челюсти, и открывание рта. Анестезиологическую маску №2, подобранную по размеру, держали левой и правой рукой. При этом мизинцы располагались на углах нижней челюсти, средний и безымянные пальцы были выдвинуты вперед и приоткрывали рот, а указательные и большие плотно фиксировали лицевую маску. Выполнили 2 принудительных вдоха через лицевую маску. Экскурсия грудной клетки была адекватная. При проведении масочной вентиляции контролировали давление в дыхательных путях, пиковое давление 13 mBar. Миоплегия: тракриум 10 мг в/в. В течение минуты осуществляли масочную вентиляцию легких, и затем выполнили оротрахеальную интубация эндотрахеальной трубкой №5,0 с манжетой с 1-й попытки, визуализация гортани по шкале Cormack R.S. и Lehane J. 1 ст. Проводили искусственную вентиляцию легких аппаратом Datex Ohmeda Aspire в режиме VC Vt - 250 мл, Rate - 24 в мин, Р insp - 16 mBar. Поддержание анестезии: O - 1 л/мин, NO - 2 л/мин, пропофол 1% 6 мл/час в/в через перфузор, фентанил 0,05% - 1,0 в/в. Операция длилась 20 минут.
Таблица №1
Реакция сердечно-сосудистой системы и газообмен
В операционной до наркоза
Индукция
Интубация
Разрез
Травм. этап
Экстубация
Перевод в ЛОР отделение
ЧСС
102
105
100
120
114
125
101
АДс
111
96
109
105
98
120
110
АДц
63
44
58
61
57
81
71
АДср
96
55
72
78
74
98
88
SpO<sub>2</sub>
99
100
100
99
99
98
95
Как видно из таблицы 1, показатели газообмена во время наркоза находятся в пределах нормы, что подтверждает вентиляцию легких. Во время наркоза не отмечалось тахикардии и артериальной гипертонии, что свидетельствует в пользу адекватной аналгезии.
Таблица №2
Показатели КЩС артериальной крови
pH
pCO<sub>2</sub> (мм рт.ст.)
pO<sub>2</sub> (мм рт.ст.)
HCO<sub>3</sub> act (ммоль/л)
BEb (ммоль/л)
SaO<sub>2</sub> (%)
До наркоза
7,404
38,8
79
24,3
-0,5
95,7
После интубации
7,386
40,8
137
24,3
-1,5
99,8
Как видно из таблицы 2, во время наркоза не отмечалось повышения уровня кортизола и глюкозы в венозной крови, что также свидетельствует в пользу адекватной аналгезии.
С помощью лицевой маски обеспечивался адекватный газообмен в легких во время индукции вплоть до интубации трахеи. Во время масочной вентиляции и наркоза осложнений не было. Не было эпизодов гипоксии, повреждений зубов, ротоглотки, твердого неба, регургитации и аспирации. После операции ребенок экстубирован, в сознании, с адекватным самостоятельным дыханием и стабильной гемодинамикой ребенок переведен в детское ЛОР-отделение.
Пример №2.
Авдеева Кристина, возраст 15 лет, вес 48 кг. Диагноз: Искривление перегородки носа. Сопутствующий диагноз: Поликистоз почек. Операция: Подслизистая резекция перегородки носа. Аллергологический анамнез спокоен. Перед операцией общее состояние по результатам обследования удовлетворительное. В ясном сознании. Риск трудной интубации по шкале Mallampati в модификации Samsoon & Young 1 степени. Дыхание самостоятельное, адекватное. Носовое дыхание в значительной степени затруднено. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 80 в мин, АД - 123/84 мм рт.ст. Отеков нет. Мочеиспускание самостоятельное. Диурез адекватен гидратации. Функция почек не нарушена.
Планируется тотальная ингаляционная анестезия севораном с закисью азота. Риск по ASA II степени. Выполнена катетеризация периферической вены левого предплечья.
2
2
Премедикация: метоклопрамид 0,5% - 1,5 мл в/в, этамзилат натрия 12,5% - 4,0 мл в/в, фентанил 0,005% - 1,0 в/в. Индукция в наркоз: Севоран 8 об.%, O - 3 л/мин, NO - 3 л/мин.
2
2
Выполнили: разгибание шеи без переразгибания, выдвижение нижней челюсти, открывание рта. Маску держали левой и правой рукой. Выполнили 2 принудительных вдоха через лицевую маску. Экскурсия грудной клетки была адекватная. При проведении масочной вентиляции контролируется давление в дыхательных путях, пиковое давление 15 mBar. Миоплегия: тракриум 20 мг в/в. В течение минуты осуществляли масочную вентиляцию легких, на прямой ларингоскопии визуализация гортани по шкале Cormack R.S. и Lehane J. 3 ст., выполнили интубацию трахеи эндотрахеальной трубкой 7,0, со второй попытки, с использованием BARP приема. Между 1-й и 2-й попытками проводили масочную вентиляцию легких в течение минуты. В дальнейшем искусственная вентиляция легких проводилась аппаратом Drager Fabius в режиме VC Vt - 450 мл, Rate - 12 в мин., Pinsp - 14 mBar. Поддержание анестезии: O - 0,5 л/мин, NO - 0,5 л/мин, севоран 2 об.%. Длительность операции - 35 мин.
Таблица №3
Реакция сердечно-сосудистой системы и газообмен
В операционной до наркоза
Индукция
Интубация
Разрез
Травм. этап
Экстубация
Перевод в ЛОР отделение
ЧСС
98
109
115
106
95
112
105
АДс
123
117
113
126
106
108
125
АДд
84
57
47
51
54
77
85
АДср
103
74
68
68
67
91
100
SpO<sub>2</sub>
99
100
99
99
99
100
100
Как видно из таблицы 3, показатели газообмена во время наркоза находятся в пределах нормы, что подтверждает вентиляцию легких. Во время наркоза не отмечалось тахикардии и артериальной гипертонии, что свидетельствует в пользу адекватной аналгезии.
Таблица №4
Показатели КЩС артериальной крови
pH
pCO<sub>2</sub> (мм рт.ст.)
pO<sub>2</sub> (мм рт.ст.)
HCO<sub>3</sub> act (ммоль/л)
BEb (ммоль/л)
SaO<sub>2</sub> (%)
До наркоза
7,4
37,9
101
24,1
-1,4
97,8
После установки ЛМА
7,41
36,3
153
24,2
-1,2
99,9
Как видно из таблицы 4, во время наркоза повышение уровня кортизола и глюкозы в венозной крови было в пределах нормы, что также свидетельствует в пользу адекватной аналгезии.
С помощью лицевой маски при индукции анестезии обеспечивали адекватный газообмен легких вплоть до интубации трахеи. Во время масочной вентиляции и наркоза осложнений не было. Не было эпизодов гипоксии, повреждений зубов, ротоглотки, твердого неба, регургитации и аспирации. После операции выполнена экстубация трахеи, ребенок в сознании, с адекватным самостоятельным дыханием и стабильной гемодинамикой переведен в детское ЛОР-отделение.
Таким образом, предложенный способ позволяет обеспечить адекватную масочную вентиляцию легких и оксигенацию у пациентов с частичной, либо полной обструкцией носовых ходов без применения воздуховодов, и тем самым избежать риска травматизации аденоидов назофарингеальным воздуховодом и миндалин орофарингеальным воздуховодом и связанного с этим кровотечения, аспирации, асфиксии. Два принудительных вдоха выполненные до введения миорелаксанта позволяют прогнозировать и предупредить развитие ситуации «не могу заинтубировать, не могу вентилировать». Контроль за давлением в дыхательных путях при масочной вентиляции и не допущение того, чтобы пиковое давление превышало 20 mBar, позволяет уменьшить риск аэрофагии, перераздувания желудка, регургитации желудочного содержимого и аспирации.