СПОСОБ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ПОСТЛУЧЕВОГО ПОРАЖЕНИЯ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКОГО НА ЭТАПАХ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ
EARLY DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR POSTRADIATION MYOCARDIAL DAMAGE IN PATIENTS WITH LUNG CANCER AT STAGES OF COMBINATION TREATMENT

Изобретение относится к области медицины, конкретно к онкологии, и касается способов ранней диагностики постлучевого поражения миокарда у больных раком легкого на этапах комбинированного лечения.
В настоящее время известны и широко применяются комбинированные методы лечения рака легкого, которые заключаются в проведении радикальной операции в сочетании с предоперационной и/или послеоперационной лучевой терапией [1, 2]. Однако, несмотря на повышение точности фокусировки ионизирующего излучения, сердце нередко попадает в зону облучения, при этом лучевая терапия вызывает как немедленное, так и развивающееся постепенно и длительно поражение различных структур сердца (миокард, перикард, клапанный аппарат, коронарные сосуды) [3, 4]. Необходимо заметить, что частота и характер лучевых реакций и поражений во многом зависит от методик проведения лучевой терапии. В последнее время используется метод интраоперационной лучевой терапии (ИОЛТ), который позволяет свести к минимуму облучение здоровых тканей и наиболее точно локализовать зону облучения [5], однако в ряде случаев в связи с распространенностью опухолевого процесса возникает необходимость включения в зону интраоперационного облучения прилежащих структур сердца. По данным разных авторов, лучевые реакции и поражения сердца часто остаются нераспознанными, так как только у 10-15% пациентов возникают клинические проявления [3, 4]. В связи с этим разработка способов диагностики морфофункционального состояния миокарда и изучение его изменений на этапах комбинированного лечения с ИОЛТ у больных раком легкого является актуальной задачей современной онкологии.
Наиболее близким к предлагаемому способу ранней диагностики постлучевого поражения миокарда (прототипом) является способ, включающий проведение тканевого доплеровского изображения миокарда в режиме Tissue Tracking у больных раком легкого до и после комбинированного лечения [6]. Недостатками тканевого доплеровского исследования являются [7, 8]:
1) проблемы визуализации, которые могут возникать при трансторакальном ультразвуковом исследовании сердца (эмфизема легких, ожирение, изменение топографо-анатомических взаимоотношений органов средостения в послеоперационном периоде), и ограничения, связанные с углом локации миокарда;
2) субъективизм и уровень квалификации исследователя;
3) ограничения, касающиеся оценки движения апикальных сегментов миокарда, поскольку скорости в апикальных сегментах не могут отражать полную амплитуду движения;
4) область применения известного способа ограничена, в литературе не обнаружено данных о его использовании у больных раком легкого с целью диагностики постлучевого поражения миокарда.
Новая техническая задача - повышение точности и достоверности диагностики, выявление постлучевых поражений миокарда на ранних стадиях.
99m
Для решения поставленной задачи в способе ранней диагностики постлучевого поражения миокарда у больных раком легкого на этапах комбинированного лечения путем исследования морфофункционального состояния миокарда проводят ЭКГ-синхронизированную однофотонную эмиссионную компьютерную томографию миокарда с Тс-МИБИ, при помощи которой определяют миокардиальную перфузию и сократительную способность левого желудочка перед лечением, после 2 курсов неоадъювантной химиотерапии и, далее, после радикальной операции с интраоперационной лучевой терапией через 1, 6 и 12 месяцев, сравнивают полученные значения с исходными показателями до лечения и при стойком снижении значений диагностируют постлучевое поражение миокарда.
99m
Изобретение соответствует критерию "новизна", так как для ранней диагностики постлучевого поражения миокарда на этапах комбинированного лечения с ИОЛТ у больных раком легкого не использовалась оценка миокардиальной перфузии и сократительной способности миокарда путем проведения ЭКГ-синхронизированной однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда с Тс-МИБИ в предлагаемом режиме.
Предлагаемое техническое решение соответствует критерию изобретения "изобретательский уровень", так как из уровня техники не известны новые существенные признаки, которые позволили достичь нового неизвестного раннее положительного эффекта.
99m
99m
Из уровня техники известно использование ЭКГ-синхронизированной однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда с Тс-МИБИ для диагностики ишемической болезни сердца [9]. Однако применение ее с целью раннего выявления постлучевого поражения миокарда у больных раком легкого после комбинированного лечения с ИОЛТ не известно, и оно не вытекает явным образом для специалиста из уровня техники. Т.е. использование ЭКГ-синхронизированной однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда с Тс-МИБИ для решения поставленной авторами задачи не очевидно.
Изобретение соответствует критерию "промышленно применимо", так как оно использовано в клиниках НИИ онкологии для ранней диагностики постлучевых поражений миокарда у больных раком легкого на этапах комбинированного лечения.
99m
99m
Способ осуществляют следующим образом: перед началом лечения у больных раком легкого проводят ЭКГ-синхронизированную однофотонную эмиссионную компьютерную томографию миокарда с Тс-МИБИ и определяют исходную миокардиальную перфузию и сократительную способность левого желудочка. Затем проводят 2 курса неоадъювантной химиотерапии по схеме паклитаксел/карбоплатин и повторно перед операцией оценивают состояние миокардиальной перфузии и сократимости левого желудочка. Далее выполняют операцию в объеме пневмонэктомии или лобэктомии с ИОЛТ в однократной дозе 10-15 Гр в условиях радиосенсибилизации на зоны регионарного метастазирования. После комбинированного лечения через 1, 6 и 12 месяцев повторяют ЭКГ-синхронизированную однофотонную эмиссионную компьютерную томографию миокарда с Тс-МИБИ. Сравнивают полученные значения миокардиальной перфузии и сократимости левого желудочка с их исходными значениями, и при стойком снижении значений диагностируют постлучевое поражение миокарда. При этом если данные показатели не снижаются на контрольных точках исследования, то это свидетельствует об отсутствии лучевого поражения миокарда.
Обоснование способа: перфузионная сцинтиграфия миокарда является радиоизотопным методом исследования, основанным на оценке распределения в сердечной мышце внутривенно введенного радиофармпрепарата (РФП), который включается в неповрежденные кардиомиоциты пропорционально коронарному кровотоку и метаболической активности миокарда. Распределение РФП в миокарде отражает состояние коронарного кровотока: области миокарда с нормальным кровоснабжением создают картину равномерного распределения РФП, а участки миокарда с относительным или абсолютным снижением кровотока вследствие различных причин имеют снижение включения РФП за счет дефектов перфузии [10].
Перфузионная сцинтиграфия миокарда имеет несомненные преимущества: автоматизация процесса, возможность количественной оценки полученных результатов и определение локализации поражения.
ЭКГ-синхронизированная однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда по сравнению с обычной перфузионной сцинтиграфией миокарда позволяет без дополнительных временных и финансовых затрат, не увеличивая при этом лучевую нагрузку на пациента, одновременно оценивать:
1. Перфузию миокарда левого желудочка - определять локализацию, выраженность ишемии и других изменений миокарда. Количественная оценка кровотока позволяет классифицировать степень морфологических нарушений и дифференцировать метаболические нарушения миокарда от нарушений перфузии.
2. Глобальную и региональную функцию левого желудочка - общую фракцию выброса, сегментарный процент систолического утолщения миокарда левого желудочка.
Такая комплексная оценка перфузии и функции миокарда позволяет дифференцировать характер поражения миокарда (ишемию, станнинг, гибернацию, аневризму левого желудочка), что необходимо при выборе тактики лечения больных. В связи с этим среди неинвазивных методов диагностики ишемической болезни сердца этот метод является наиболее чувствительным, специфичным и на сегодняшний день считается «золотым стандартом» в ранней диагностике данного заболевания [9].
99m
Использование для ранней диагностики постлучевого поражения миокарда ЭКГ-синхронизированной однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда с Тс-МИБИ дает возможность количественно оценивать перфузию и сократительную способность миокарда на этапах проводимого комбинированного лечения (до лечения, после 2 курсов неоадъювантной химиотерапии, после радикальной операции с ИОЛТ 10-15 Гр на фоне радиосенсибилизации через 1, 6 и 12 месяцев). Сравнивая полученные значения миокардиальной перфузии и сократимости левого желудочка с их исходными значениями, можно диагностировать постлучевое поражение миокарда, если выявляется стойкое снижение данных показателей. Выявление нормальных показателей на запланированных контрольных точках исследования свидетельствует об отсутствии лучевого поражения миокарда. Сроки проведения исследований после ИОЛТ (1, 6 и 12 месяцев) были выбраны, как наиболее критичные и показательные для развития постлучевых поражений миокарда.
99m
Таким образом, анализ морфофункционального состояния миокарда в виде количественной оценки перфузии и сократимости миокарда может помочь в своевременной диагностике изменений миокарда на этапах комбинированного лечения и выявлении постлучевого поражения сердца, в частности, после воздействия большой однократной дозы ИОЛТ на фоне радиосенсибилизации. Использование ЭКГ-синхронизированной однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда с Тс-МИБИ позволяет более точно, эффективно и достоверно проводить раннюю диагностику постлучевых поражений миокарда.
Клинический пример 1.
3
1
0
99m
99m
Больной К., 56 лет, поступил в торако-абдоминальное отделение НИИ онкологии СО РАМН 05.02.08 г. с диагнозом: Центральный рак верхнедолевого бронха левого бронха с переходом на главный бронх. Ст. III, TNM. Гистология - плоскоклеточный рак умеренной степени дифференцировки. Сопутствующая патология: Хр. бронхит курильщика в стадии ремиссии. До лечения (13.02.2008 г.) больному проведена ЭКГ-синхронизированная однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда с Тс-МИБИ - заключение: Миокардиальная перфузия и контрактильная функция левого желудочка в пределах нормы (фракция выброса = 57%) (фиг.1а, б). В плане комбинированного лечения больному было проведено 2 курса неоадъювантной химиотерапии по схеме паклитаксел/карбоплатин с эффектом - частичная регрессия. 16.04.2008 г. после химиотерапии проведено повторное исследование - без отрицательной динамики. 26.04.2008 г. - пневмонэктомия слева с ИОЛТ 15 Гр на фоне радиосенсибилизации гемзаром. Послеоперационный период протекал без особенностей. Больной выписан на 12 сутки после операции в удовлетворительном состоянии. В последующем в контрольные сроки: через 1, 6 и 12 месяцев повторно выполнена ЭКГ-синхронизированная однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда с Тс-МИБИ. Получены следующие показатели: через 1 месяц - показатели без отрицательной динамики, через 6 месяцев (18.11.2008 г.) - отмечается отрицательная динамика показателей: гипоперфузия задней стенки левого желудочка, снижение его коатрактильной функции (фракция выброса = 48%), гипокинез боковой стенки левого желудочка (фиг.2а,б), которые сохранились к 12 месяцам. В результате проведенного исследования установлено, что на 6 месяце после интраоперационной лучевой терапии развилось постлучевое поражение миокарда в виде локального кардиосклероза. По данным ЭКГ и доплеровского ультразвукового исследования данное состояние было подтверждено только на 8 месяце динамического наблюдения.
С помощью предлагаемого способа проведена диагностика нарушения функции миокарда у 14 больных раком легкого на этапах комбинированного лечения, включающего 2 курса неоадъювантной химиотерапии по схеме паклитаксел/карбоплатин, радикальную операцию с интраоперационной лучевой терапией в однократной дозе 10-15 Гр на фоне радиосенсибилизации. Снижение перфузии и сократительной способности миокарда отмечено на 6 месяце после ИОЛТ у 2 из 14 пациентов, что свидетельствует о постлучевом поражении миокарда.
Таким образом, предлагаемый способ ранней диагностики постлучевого поражения миокарда у больных раком легкого на этапах комбинированного лечения подобран экспериментальным и клиническим путем. Как показали клинические исследования, использование данного способа позволяет достичь нового технического результата, а именно повысить точность и достоверность диагностики, выявлять постлучевые поражения миокарда на ранних стадиях, что позволяет проводить своевременную и эффективную медикаментозную коррекцию.
Список литературы
1. Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Клиническая онкопульмонология. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000, 600 с.
2. Мардынский Ю.С., Золотков А.Г., Кудрявцев Д.В. Значение лучевой терапии в лечении рака легкого // Вопросы онкологии, 2006, 52, №5, С.499-504.
3. Корытников К.И., Эттингер Т.С., Проскурина Т.В. Изменения сердца, обусловленные отдаленными последствиями лучевой терапии // Клиническая медицина, 1999, №11, С.52-55.
4. Полтавская М.Г., Сыркин А.Л., Плаксина Н.А. и др. Поражения сердца в отдаленные сроки после лучевой терапии // Кардиология, 1996, №4, С.99-101.
5. Интраоперационная электронная и дистанционная гамма-терапия злокачественных новообразований / Под ред. член-корр. РАМН, проф. Е.Л.Чойнзонова и проф. Л.И.Мусабаевой. - Томск: Изд-во НТЛ, 2006, 216 с.
6. Способ диагностики постлучевого поражения миокарда у больных раком легкого III стадии на этапах комбинированного лечения / Павлюкова Е.Н., Карпов Р.С., Завьялов А.А., Добродеев А.Ю. - Патент на изобретение №2265400 от 10.12.2005.
7. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В.Митькова, В.А.Сандрикова. V том. - М.: Видар, 1998. - 122 с.
8. Isaaz К. What are we actually measuring by Doppler tissue imaging? // J. Am. Coll. Cardiol., 2000; 36(3):897-99.
9. Gottlieb S.O. Diagnostic procedures for myocardial ischaemia // Eur. Heart J., 1996; 17 (suppl G):53-8.
10. Goethals I., Dierckx R., de Meerleer G. et al. The Role of Nuclear Medicine in the Prediction and Detection of Radiation-Associated Normal Pulmonary and Cardiac Damage // Journal of Nuclear Medicine, 2003, Vol. 44, №9, 1531-1539.
ПРИЛОЖЕНИЕ
Комментарии к чертежам описания изобретения:
Способ ранней диагностики постлучевого поражения миокарда у больных раком легкого на этапах комбинированного лечения
99m
Фиг.1. ЭКГ-синхронизированная однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда с Тс-МИБИ до начала лечения.
99m
Фиг.2. ЭКГ-синхронизированная однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда с Тс-МИБИ через 6 месяцев после комбинированного лечения с ИОЛТ.