Способ восстановления объема движений верхней конечности на стороне операции у больных раком молочной железы
METHOD FOR RESTORING THE RANGE OF UPPER LIMB MOVEMENTS ON THE OPERATION SIDE IN PATIENTS WITH BREAST CANCER

Изобретение относится к медицине, в частности к онкологии, ортопедии, травматологии, физической и реабилитационной медицине, медицинской реабилитации больных раком молочной железы.
Применение способа возможно в стационарных и амбулаторных условиях в медицинских организациях, в которые за медицинской помощью обращаются больные раком молочной железы с нарушением функции объема и свободы движения в плечевом суставе на стороне операции. А именно: в отделениях медицинской реабилитации, созданных в медицинских организациях, в центрах медицинской реабилитации, в дневных стационарах, в санаторно-курортных организациях.
Рак молочной железы (РМЖ) в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в РФ занимает у женщин 20,9%, а у мужчин - 0,3% [1]. Его противоопухолевое лечение приводит к развитию осложнений, из которых наиболее часто встречаются лимфедема верхней конечности (до 80% случаев) и ограничение подвижности в плечевом суставе на стороне операции (в 52,5% случаев), отрицательно влияющие на трудоспособность и жизнедеятельность больных. Причинами тугоподвижности в плечевом суставе являются местные неврологические нарушения, возникающие как после удаления/пересечения ветвей межреберных нервов или повреждения нервных стволов плечевого сплетения [2], так и радиационно-индуцированные вследствие прямой лучевой травмы и/или рубцовой компрессии нервно-сосудистого пучка [3]. При отсутствии местных неврологических расстройств и нарушений структур плечевого пояса ограничение объема движений в плечевом суставе [4] вызвано Рубцовыми и фиброзными изменениями в подмышечной области с образованием приводящей контрактуры плечевого сустава. Также, по мнению [5], могут иметь значение миофасциальные спайки.
Основным методом реабилитации больных РМЖ с нарушением объема движений верхней конечности без наличия местных неврологических расстройств является лечебная гимнастика (ЛФК) с использованием физических упражнений на укрепление мышц плеча и плечевого пояса, увеличения подвижности в плечевом суставе на стороне операции, увеличения двигательной способности верхней конечности [6,7]. По данным [8], в результате 42 ежедневных занятий ЛФК у больных РМЖ увеличился объем движений в плечевом суставе в среднем: на 31° угол сгибания и на 38° угол отведения. Улучшение двигательной функции верхней конечности на 20% наступило по данным [9] у больных РМЖ через 9 недель ежедневных занятий ЛФК. Аналогичные результаты и сроки восстановления (от 6-11 до 16 недель) после ежедневных занятий ЛФК, в том числе и с дополнительной механотерапией, указывают и другие авторы [10-16].
Данный способ обладает следующими недостатками:
1. недостаточная клиническая эффективность восстановления функции объема и свободы движения верхней конечности: биомеханические параметры плечевого пояса улучшаются в незначительной степени; объем движений в плечевом суставе увеличивается не ранее 6-16 недель терапии; полное восстановление объема движений в плечевом суставе отмечается только у части больных;
2. длительный период лечения, ежедневный режим занятий ЛФК;
3. реализация ЛФК зачастую затруднена или может быть ограниченно использована из-за практических и логистических препятствий (из-за общего состояния больные не могут соблюдать ежедневный режим тренировок, необходимость специально обученного персонала, доступ к тренажерным залам может быть ограничен, требует больших финансовых затрат и оборудования).
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому изобретению является способ лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний костно-мышечно-суставной системы организма, в том числе и контрактур суставов [17]. Он включает инъекции смеси гомеопатических препаратов в область патологически измененного очага и последующее проведение сеанса экстракорпоральной ударно-волновой терапии (ЭУВТ) в режиме: давление 1,2-4,0 бар, частота 6-12 Гц, количество ударов за сеанс 6000-12000 ударов, 1 раз в 7-10 дней, 5-6 процедур [17].
Данный способ обладает следующими недостатками:
1. дополнительная медикаментозная нагрузка на онкологического больного,
2. возможность индивидуальной непереносимости, гиперчувствительности, аллергических реакций на гомеопатические препараты,
3. неоднозначность результатов клинических испытаний гомеопатических препаратов в реабилитации онкологических больных [18],
4. воздействие экстракорпоральной ударно-волновой терапии на неизмененные костные структуры плечевого пояса у больных РМЖ,
5. отсутствие воздействия на причину нарушения функции объема и свободы движения верхней конечности у больных РМЖ, а именно на рубцовые и фиброзные изменения в подмышечной области на стороне операции.
В современной литературе не описано ни одного исследования, посвященного экстракорпоральной ударно-волновой терапии у больных РМЖ с ограничением подвижности в плечевом суставе на стороне операции. В реабилитации больных РМЖ ЭУВТ используется только при лечении постмастэктомической лимфедемы верхней конечности [19-25].
Технический результат предлагаемого решения заключается в повышении эффективности проводимых процедур с конечным стойким положительным результатом при исключении назначения фармакологических препаратов у больных раком молочной железы после радикального противоопухолевого лечения.
Указанный технический результат достигается за счет того, что, также как и в известном способе, больным раком молочной железы рекомендуют выполнять лечебную гимнастику. Особенность заявляемого способа заключается в том, что больным проводят радиальную экстракорпоральную ударно-волновую терапию на подмышечную область, большую и малую грудные мышцы, переднюю зубчатую мышцу на стороне операции.
Способ осуществляют следующим образом. Больная принимает удобное положение лежа или сидя. Для снижения потерь энергии ударных волн и улучшения их проводимости больной наносят на кожу подмышечной области на стороне операции контактный ультразвуковой гель. На электронном блоке управления аппарата врач выставляет необходимые рабочие параметры. Экстракорпоральную ударно-волновую терапию проводят радиальной ударной волной на подмышечную область, большую и малую грудные мышцы, переднюю зубчатую мышцу по динамической методике. Параметры процедуры подбираются с учетом индивидуальной чувствительности больной. Они могут варьировать в следующих диапазонах: давление - от 1 до 5 бар, частота - от 1 до 21 Гц, общее количество ударов/импульсов 2000 - 12000. Интенсивность воздействия определяется рабочим давлением, частотой ударов/импульсов, диаметром аппликатора и давлением руки врача на рукоятку-наконечник. Если чувствительность больной препятствует проведению процедуры, снижают интенсивность, уменьшая рабочее давление, частоту, степень надавливания на рукоятку-наконечник и изменяя диаметр аппликатора. По диаметру аппликатора судят о плотности потока энергии и глубине проникновения. Аппликатор меньшего диаметра обладает большей плотностью потока энергии. О величине давления на ткани рукоятки-наконечника судят по уровню контрольных колец-меток.
Методика ударно-волнового воздействия была подобрана на основании научных исследований и собственной апробации способа. Рекомендуемые параметры для, например, аппарата «MasterPuls МР200» (STORZ MEDICAL AG, Швейцария), следующие. Рукоятку-наконечник аппарата устанавливают перпендикулярно поверхности кожи. Используют аппликатор R-SW со стандартной насадкой D20-S, предполагаемая глубина проникновения радиальных ударных волн - до 50 мм, давление 2 бара, частота ударных импульсов 10 Гц, количество импульсов 4000 каждый сеанс. Процедуру проводят 1 раз в 7 дней, курс лечения состоит из 5 процедур.
Способ апробирован в течение двух лет у 18 больных РМЖ. При этом подтвержден вышеизложенный технический результат.
Клинический пример осуществления способа.
Больная В., 50 лет. Диагноз: Рак правой молочной железы T2N1M0. Состояние после комбинированного лечения. Давность лечения - 1,5 года. Больная III клинической группы диспансерного наблюдения. Жалобы на ограничение активных и пассивных движений в правом плечевом суставе, боль в области правого плечевого сустава, возникающую при осуществлении движения и оцениваемую больной в 50 мм по шкале ВАШ.
При клиническом обследовании выявлено ограничение движений в правом плечевом суставе: угол сгибания - 40%, разгибания - 42%, отведения - 25%, наружная ротация - 39%, внутренняя ротация - 28%. Активные и пассивные движения в локтевом и лучезапястном суставах сохранены в полном объеме. Также отмечалось снижение силы мышц правого верхнего плечевого пояса по сравнению с контрлатеральной конечностью. По данным МРТ - травматического и дегенеративного повреждения структуры правого плечевого сустава не обнаружено. Имеются рубцовые изменения области малой и большой грудных мышц и клетчаточного пространства правой подмышечной области. (Фиг. 1).
Больная прошла курс терапии по предложенному способу. Способ заключался в следующем: ЛФК больная выполняла в домашних условиях. В медицинском учреждении ей была проведена экстракорпоральная ударно-волновая терапия радиальной ударной волной на подмышечную область, грудные мышцы и переднюю зубчатую мышцу на стороне операции по динамической методике. Рукоятку-наконечник аппарата устанавливали перпендикулярно поверхности кожи. Использовали аппликатор R-SW со стандартной насадкой D20-S, давление 2 бара, частота ударных импульсов 10 Гц, количество импульсов 4000 каждый сеанс. Процедуру проводили 1 раз в 7 дней, курс лечения состоял из 5 процедур.
После 1 процедуры больная отмечала временное уменьшение чувства стянутости в подмышечной области, объем движений в правом плечевом суставе увеличился на 5-10%, побочные осложнения (такие как отек, гематомы, петехии, боли) не наблюдались. После 3 процедуры - больная отмечала стойкое уменьшение чувства стянутости в подмышечной области, объем движений в правом плечевом суставе увеличился на 25-30%. После окончания лечения, включающего 5 процедур ЭУВТ, объем движений в правом плечевом суставе увеличился до 100%, восстановилась сила мышц плечевого пояса. Контроль состояния через 2 года: больная жалоб не предъявляет, объем и свобода движения в плечевом суставе на стороне операции не нарушены (Фиг. 2).
Использование данного изобретения в медицинской практике позволяет по сравнению с известными способами ускорить восстановление функции объема и свободы движения в плечевом суставе, повысить эффективность проводимых процедур с конечным стойким положительным результатом при исключении назначения фармакологических препаратов у больных раком молочной железы после радикального противоопухолевого лечения.
Литература
1. Злокачественные новообразования в России в 2019 году (заболеваемость и смертность). Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. - М.: МПИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2020. - 252 с.
2. Тошева М.И., Шоломов И.И., Шоломова Е.И. Критерии эффективности раннего восстановительного лечения послеоперационных верхних плексопатий. Саратовский научно-медицинский журнал. 2017; 13 (1): 57-61.
3. Harris SR, Tugwell КЕ. Neurological and Dexterity Assessments in a Woman with Radiation-Induced Brachial Plexopathy After Breast Cancer. Oncologist. 2020; 25(10): e1583-e1585. https://doi.org/10.1634 /theoncologist. 2019-0875.
4. Грушина Т.И., Жаворонкова В.В., Орлов И.И. Частота встречаемости и виды осложнений радикального лечения рака молочной железы, по поводу которых больные нуждаются в амбулаторной медицинской реабилитации. Волгоградский научно-медицинский журнал. 2021;2:48-51.
5. De Groef A, Van Kampen M, Dieltjens E, Christiaens MR, Neven P, Geraerts I, Devoogdt N. Effectiveness of postoperative physical therapy for upper-limb impairments after breast cancer treatment: a systematic review. Arch Phys MedRehabil. 2015; 96(6): 1140-53. https://doi.org/10.1016/j.apmr. 2015.01.006
6. Scibilia G, Capobianco SV, Bonifacino A, Paolucci T. Breast Cancer Rehabilitation: A Critical Review of Clinical Practice Guidelines and Evidence-based Medicine in Literature. J Rehab Therapy. 2019; 1(1): 11-20.
7. Каспаров B.C., Семиглазова Т.Ю., Ковлен Д.В., Пономаренко Г.Н., Клюге В.А., Крутов А.А., Зернова М.А., Кондратьева К.О., Адхамов Б.М., Семиглазов В.В., Беляев A.M. Наукометрический анализ доказательных исследований физических факторов реабилитации больных раком молочной железы. Злокачественные опухоли. 2018; 8 (4): 5-12. https://doi.org/10.18027/2224-5057-2018-8-4-5-12.
8. deRezende LF, Franco RL, de Rezende MF, Beletti PO, Morais SS, Gurgel MS. Two exercise schemes in postoperative breast cancer: comparison of effects on shoulder movement and lymphatic disturbance. Tumori. 2006; 92(1): 55-61.
9. Biafbre C. The effects of a specific exercise program on shoulder function for breast cancer survivors, 6-9 months post-surgery. 2017. 141 PP.
10. Kilgour RD, Jones DH, Keyserlingk JR. Effectiveness of a self-administered, home-based exercise rehabilitation program for women following a modified radical mastectomy and axillary node dissection: a preliminary study. BreastCancerResTreat. 2008; 109(2): 285-295.
11. Paolucci T, Bernetti A, Bai AV, Capobianco SV, Bonifacino A, Maggi G, Ippolitoni G, Tinelli L, Santilli V, Agostini F, Paoloni M, Mangone M. The recovery of reaching movement in breast cancer survivors: two different rehabilitative protocols in comparison. Eur J Phys Rehabil Med. 2021; 57(1):137-147. https://doi.org/10.23736/S1973-9087.20.06138-9
12. Kim M, Lee M, Kim M, Oh S, Jung S, Yoon B. Effectiveness of therapeutic inflatable ball self-exercises for improving shoulder function and quality of life in breast cancer survivors arter sentinel lymph node dissection. Support Care Cancer. 2019;27(7):2349-2360. https://doi.org/10.1007/s00520-019-4656-0
13. Benton MJ, Schlairet MC. Upper Extremity Strength Imbalance after Mastectomy and the Effect of Resistance Training. Sports Med Int Open. 2017;1(5):E160-E165. https://doi.org/10.1055/s-0043-115105
14. Способ реабилитации после радикальной мастэктомии. Патент RU 2617258 (статус - действует).
15. Способ лечения постмастэктомического синдрома. Патент RU 2218142.
16. Способ восстановления двигательной активности суставов верхних и нижних конечностей путем пассивного движения. Патент RU 2523635 (статус - действует).
17. Способ лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний опорно-двигательного аппарата. Патент RU 2597158 (статус - действует).
18. Aphale P, Sharma DB. Conventional Homeopathic Medicine and Its Relevance to Modem Medicine. Altern Ther Health Med. 2022; 28(5):54-59. PMID: 35648697.
19. Kim SY, Bae H, Ji HM. Computed Tomography as an Objective Measurement Tool for Secondary Lymphedema Treated With Extracorporeal Shock Wave Therapy. Annals of Rehabilitation Medicine 2015; 39(3): 488-493. Published online: June 30, 2015. https://doi.org/10.5535/arm.2015.39.3.488
20. Cebicci MA, Sutbeyaz ST, Goksu SS, Hocaoglu S, Oguz A, Atilabey A. Extracorporeal Shock Wave Therapy for Breast Cancer-Related Lymphedema: A Pilot Study. Arch Phys Med Rehabil.2016; 97(9):1520-1525. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2016.02.019
21. Joos E, Vultureanu I, Nonneman T, Adriaenssens N, Hamdi M, Zeltzer. A Low-Energy Extracorporeal Shockwave Therapy as a Therapeutic Option for Patients with a Secondary Late-Stage Fibro-Lymphedema After Breast Cancer Therapy: A Pilot Study. Lymphatic research and biology. 2021; 19 (2): 175-180. https://doi.org/10.1089/lrb.2020.0033
22. Imboden S, Herzig D, Rabaglio M, Hohermuth R, Mueller MD, Gunthert AR, Eser P, Schmid J-P. Extracorporeal shock wave therapy for lymphedema after axihary lymphadenectomy. Cancer Res December 15 2013 (73) (24 Supplement) Pl-01-14. https://doi.org/10.1158/0008-5472.SABCS13-P1-01-14
23. Lee KW, Kim SB, Lee JH, Kim YS. Effects of Extracorporeal Shockwave Therapy on Improvements in Lymphedema, Quality of Life, and Fibrous Tissue in Breast Cancer-Related Lymphedema. Ann Rehabil Med. 2020; 44(5): 386-392. https://doi.org/10.5535/arm.19213
24. Bagatini OA, Bertin C, Guarita MLC, Hong F, Shinzato GT, Imamura M. et al. Uso da terapiaporondas de choque para о tratamento do linfedemaassociadoaocancer de mama: umarevisaosistematica [Use of shockwave therapy for the treatment of lymphedema associated to breast cancer: a systematic review]. ActaFisiatr. 2018;25(4): 205-210. https://doi.org/10.11606/issn.2317-0190.v25i4a163839
25. Miccinilli S, Bravi M, Maselli M, Santacaterina F, Morrone M, Manco D, Toglia R, Sterzi S, Bressi F. The effectiveness of extracorporeal shock wave therapy on breast cancer-related lymphedema: A literature review. Lymphology. 2020; 53(3): 118-135.