Способ раннего прогнозирования несостоятельности рубца на матке после операции кесарева сечения
METHOD FOR EARLY PREDICTION OF THE FAILURE OF A CICATRIX ON THE UTERUS AFTER CESAREAN SECTION

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, к лучевой диагностике, и может быть использовано для диагностики состояния рубца в нижнем сегменте матки в послеродовом периоде.
Ранняя диагностика послеродового метроэндометрита и несостоятельности рубца на матке после родоразрешения операцией кесарева сечения (КС) в настоящее время является одной из актуальных проблем. Эта патология в ряде стран выходит на одно из первых мест среди причин материнской смертности [1]. В настоящее время основным способами диагностики послеродовых воспалительных осложнений матки являются общеклинический и мануальный, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. Но, в большинстве случаев, диагностика вышеперечисленными методами запаздывает. Способ диагностики состоятельности рубца на матке после операции кесарева сечения клиническим методом и выявление признаков его несостоятельности связано с определенными трудностями, так как клиническое течение несостоятельности в настоящее время имеет часто «стертое» течение без яркой манифестации. Кроме того, антибактериальная терапия маскирует клиническую картину несостоятельности швов на матке и воспаления брюшины. Клинический способ диагностики предусматривает выявление признаков эндомиометрита, возникающего вследствие несостоятельности швов, осложненного парезом кишечника, а именно, появление перитонеальных симптомов (невыраженное напряжение мышц передней брюшной стенки), болезненности матки, нарастание интоксикации (появляются лабораторные признаки с нарастанием лейкоцитоза, умеренный сдвиг влево, гипопротеинемии, повышение щелочной фосфотазы). Чаще всего клинические проявления перитонита, связанное с несостоятельностью, проявляются на 5-7 сутки. Основные недостатки: клиническая картина перитонита, связанного с несостоятельностью швов на матке может варьировать и иметь иногда «неклассическую» картину, в зависимости от распространенности воспалительного процесса, характера экссудата, патогенетической фазы течения, состояния иммунной системы организма [1]. За ближайший аналог принят способ оценки послеоперационного рубца с помощью УЗИ диагностики. При этом определяют «аномалии» рубца на матке, в виде истончения рубца и «ниши» (истмоцеле). При выявлении «аномалий» в области рубца и клинической симптоматики оценивают как риск несостоятельности рубца и лечение проводят с помощью проведения метропластики вне беременности. Основным недостатком данного исследования является выявление уже свершившейся несостоятельности и «аномалий» рубца на матке.
Задача изобретения: повышение точности и объективности диагностики состояния рубца в нижнем сегменте матки в ранние сроки после операции кесарева сечения.
Сущностью изобретения является определение состояния рубца на матке в ранние сроки после кесарева сечения, по выявлению в зоне рубца в послеоперационном периоде воспалительного процесса на 3-5 сутки после кесарева сечения. Способ осуществляют с помощью применения трансабдоминального и трансвагинального датчиков микроволнового радиотермометра РТМ - 01- РЭС, с условием перемещения датчика вдоль рубца шагом 0,5 см через каждые 15-20 сек, учитывая регистрацию температуры как на поверхности кожи, так и в глубине тела, при выявлении в рубце температуры, равной 37,7°С и выше, определяют наличие гипертермических участков, как зон риска развития несостоятельности рубца в следующей беременности.
Технический результат:
Способ позволяет на ранней стадии выявить гипертермические участки по линии послеоперационного рубца, как области несостоятельности и в последующем - зоны риска развития неполноценности при планировании последующей беременности. В ходе апробации способа РТМ-обследования, по сравнению с ультразвуковым исследованием, за счет более наглядной и точечной визуализации, решены задачи более объективной диагностики несостоятельности рубца на матке и возможность выявления риска развития воспалительной реакции после операции кесарева сечения, по сравнению с недостатками УЗИ
Апробация способа проведена с января 2017 г. по август 2019 г. Было обследовано 206 пациенток (всего было проведено 504 исследований). Способ осуществляют следующим образом: на 3-5-е сутки после операции кесарева сечения, при положении пациентки лежа на спине, путем радиотермометрии, с помощью применения датчиков трансабдоминального и трансвагинального микроволнового радиотермометра РТМ - 01 - РЭС, с условием перемещения датчика вдоль рубца шагом 0,5 см через каждые 15-20 сек, учитывая регистрацию температуры как на поверхности кожи, так и в глубине тела, при выявлении в рубце температуры, равной 37,7°С и выше, определяют наличие гипертермических участков, как зон риска развития несостоятельности рубца. Пошаговое и временное перемещение датчика объясняется тем, что регистрация температуры происходит как на поверхности кожи, так и в глубине тела, в данном случае, в области послеоперационного рубца на матке, что позволяет неинвазивно выявлять тепловые аномалии на глубине нескольких сантиметров. При этом известно (Пикуза О.И. и др. Лихорадка у детей, Учебно-методическое пособие для студентов мед. ВУЗов // Казань, 2013 год, Техника мониторирования выраженности лихорадочной реакции, абзац 1)), что температура внутренних органов на +0,5-1,0°С выше температуры, регистрируемой на поверхности кожи. В связи с этим, нами учитывалась температура измерения области рубца на матке и подтверждения воспалительного процесса с учетом +0,5-1,0°С при измерении исходной температуры тела. Таким образом, при регистрации показателя температуры тела, измеренной во рту или в подмышечной впадине, равному 36.7°С, свидетельством гипертермии в области рубца на матке является показатель от 37,7°С и выше, что и является риском развития несостоятельности рубца на матке. Выявление тепловых изменений в области рубца на матке после операции кесарева сечения, которые носят гипертермический характер и соответствуют несостостоятельности послеоперационного рубца.
Достоверность предлагаемого способа составила р<0,05.
Пример 1. Пациентка К., 38 лет, паритет - роды III срочные, в анамнезе операция кесарева сечения 3 года назад по поводу лицевого предлежания плода (новорожденный массой 3750 г). Настоящая беременность протекала без осложнений. В связи с отхождением околоплодных вод в сроке гестации 39 недель проведено абдоминальное родоразрешение - лапаротомия по Пфанненштилю с иссечением послеоперационного рубца, кесарево сечение по Дерфлеру (новорожденный массой 3900 г, 8-9 баллов по шкале Апгар, матка была ушита полигликолидом по Ревердену, кровопотеря 500 мл - 5,6 мл/кг массы тела, продолжительность операции 32 минуты). Антибиотикотерпия проведена в профилатическом режиме. Послеоперационный период протекал без осложнений. Температура тела в пределах нормальных значений – 3,.5°С. По данным УЗИ на 3 день после родов: матка размерами: длина тела матки 98 мм, высота тела матки 86 мм, ширина тела матки 86 мм. М-эхо: 7,2 мм, толщина миометрия в самом тонком месте рубца - 3,1 мм. Проведено исследование с помощью микроволнового радиотермометра РТМ - 01- РЭС, температурные данные зафиксированные в области рубца на матке с условием перемещения датчика вдоль рубца шагом 0,5 см через каждые 15-20 сек, учитывая регистрацию температуры как на поверхности кожи, так и в глубине тела(трансабдоминальным и влагалищным способом), с учетом того, что температура внутренних органов на +0,5-1,0°С выше температуры, регистрируемой на поверхности кожи: данные в пределах нормальных значений (трансабдоминальное измерение - 37,4-37,5-37,3°С, влагалищным способом - 37,5-37,4-37,3°С), что говорит о физиологическом течение послеоперационного периода, отсутствие признаков воспаления, соответственно низким риском возникновения несостоятельности рубца на матке. На 5-е сутки произведен контроль радиотермометрии по той же методике, выявлено, что измеренная температура соответствует норме. Пациентка выписана на 5-е сутки послеоперационного периода. К выписному эпикризу дополнительно предоставлялись данные РТМ исследования. Дальнейшее наблюдение осуществлено в условиях женской консультации. Через два года после предгравидарной подготовки самостоятельно наступает беременность, наблюдение с 8 недель в женской консультации. Обследование и наблюдение осуществлялось согласно нормативным документам. Произведено УЗ исследование в сроке 12 недель (толщина области п/операционного рубца до 3 мм) и в сроке 22 недели (толщина области п/операционного рубца 2,5 мм), в сроке 32 недели (толщина области п/операционного рубца 2,5 мм). Принимая во внимание низкий риск возникновения несостоятельности рубца на матке при планировании последующей беременности (приведенные выше данные РТМ исследования в послеоперационном периоде, физиологическое течение послеоперационного периода), данные УЗ диагностики во время данной беременности, подтверждающие наличие состоятельного рубца, отсутствие другой акушерской патологии пациентка родоразрешена консервативным путем через естественные родовые пути на 39 неделе беременности без осложнений.
Пример 2. Пациентка Е., 32 лет, паритет - роды II срочные, в анамнезе операция кесарева сечения 1,5 года назад по поводу клинически узкого таза (новорожденный массой 4150 г). Во время настоящей беременности острая риновирусная инфекция без гипертермии в сроке 12 и 34 недели (фитотерапия), бессимптомная бактериурия (амоксициллин в течение 5 дней в 28 недель). В связи с отхождением околоплодных вод в сроке гестации 38 недель проведено абдоминальное родоразрешение - лапаротомия по Пфанненштилю с иссечением послеоперационного рубца, кесарево сечение по Дерфлеру (новорожденный массой 4000 г, 8-9 баллов по шкале Апгар, матка была ушита полигликолидом по Ревердену, кровопотеря 600 мл - 7,6 мл/кг массы тела, продолжительность операции 38 минут). Послеоперационный период осложнился гипертермией до 37,5°С на 2-е сутки после операции (антибактериальная терапия - амоксициллин + клавулановая кислота). По данным УЗИ на 2 день после родов: матка размерами: длина тела матки 104 мм, высота тела матки 86 мм, ширина тела матки 95 мм. М-эхо: 19,2 мм, толщина миометрия в самом тонком месте рубца - 2,1 мм. На 3 сутки послеоперационного периода на фоне продолжающейся гипертермии до 37,5°С, задержке стула, проведено РТМ-исследование. Проведено исследование с помощью микроволнового радиотермометра РТМ -01- РЭС, температурные данные, зафиксированные в области рубца на матке с условием перемещения датчика вдоль рубца шагом 0,5 см через каждые 15-20 сек, учитывая регистрацию температуры как на поверхности кожи, так и в глубине тела (трансабдоминальным и влагалищным способом), с учетом того, что температура внутренних органов на +0,5-1,0°С выше температуры, регистрируемой на поверхности кожи: данные в пределах значений- (трансабдоминальное измерение - 37,7-38,5-38,6°С, влагалищным способом - 37,7-38.6-38,7°С), что говорит об осложненном течении послеоперационного периода, наличии признаков воспаления, соответственно высоким риском возникновения несостоятельности рубца на матке. Данные УЗИ те же. Вынесено заключение: наличие воспалительного процесса в области послеоперационного рубца на матке. Наличие воспалительного процесса в области рубца на матке говорит о возможности раннего прогнозирования несостоятельности рубца на матке. Произведена смена антибактериальной терапии, назначена инфузионная дезинтоксикационная терапия. Данный показатель радиотермометрии не являлся нормой и требовал контроля за динамикой воспалительного процесса. На 5-е сутки состояние пациентки с улучшением, температура тела составила 36,7С. Проведено повторно УЗ- и РТМ- исследования. По данным УЗИ на 5 день после родов: матка размерами: длина тела матки 98 мм, высота тела матки 86 мм, ширина тела матки 86 мм. М-эхо: 7,2 мм, толщина миометрия в самом тонком месте рубца 3,1 мм. Проведено исследование с помощью микроволнового радиотермометра РТМ -01 - РЭС, температурные данные, зафиксированные в области рубца на матке в пределах значений (трансабдоминальное измерение - 37,4-37,5-37,3°С, влагалищным способом - 37,5-37.4-37,3°С). Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки под наблюдение врача женской консультации. К выписному эпикризу дополнительно предоставлены данные РТМ исследования. Дальнейшее наблюдение осуществлялось в условиях женской консультации. Через три года после предгравидарной подготовки самостоятельно наступила беременность, наблюдение с 10 недель в женской консультации. Обследование и наблюдение осуществлялось согласно нормативным документам. Произведено УЗ исследование в сроке 12 недель (толщина области п/операционного рубца до 2,1 мм) и в сроке 22 недели (толщина области п/операционного рубца 2,0 мм), в сроке 32 недели (толщина послеоперационного рубца 1,5 мм). Принимая во внимание высокий риск возникновения несостоятельности рубца на матке при планировании последующей беременности (приведенные выше данные РТМ исследования в послеоперационном периоде предыдущей беременности, осложненное течение послеоперационного периода), данные УЗ диагностики во время беременности, подтверждающие наличие несостоятельного рубца, но при отсутствие другой акушерской патологии, пациентка родоразрешена оперативным путем на 39 неделе беременности без осложнений. Интраоперационно диагноз подтвержден: визуализируется истончение области послеоперационного рубца до 1 мм, справа до 0,5 мм, произведена метропластика (иссечение в пределах здоровой ткани, наложен двурядный викриловый шов). Послеоперационный период протекал без осложнений. Температура тела в пределах нормальных значений - 36,5°С. По данным УЗИ на 3 день после родов: матка размерами: длина тела матки 98 мм, высота тела матки 86 мм, ширина тела матки 86 мм. М-эхо: 7,2 мм, толщина миометрия в самом тонком месте рубца - 3,1 мм. Проведено исследование с помощью микроволнового радиотермометра РТМ – 01 - РЭС, температурные данные зафиксированные в области рубца на матке с условием перемещения датчика вдоль рубца шагом 0,5 см через каждые 15-20 сек, учитывая регистрацию температуры как на поверхности кожи, так и в глубине тела (трансабдоминальным и влагалищным способом), с учетом того, что температура внутренних органов на +0,5-1,0°С выше температуры, регистрируемой на поверхности кожи: данные в пределах нормальных значений (трансабдоминальное измерение - 37,4-37,5-37,3°С, влагалищным способом - 37,5-37,4-37,3°С), что говорит о физиологическом течение послеоперационного периода, отсутствие признаков воспаления, соответственно низким риском возникновения несостоятельности рубца на матке. На 5-е сутки произведен контроль радиотермометрии по той же методике, выявлено, что измеренная температура соответствует норме. Пациентка выписана на 5-е сутки послеоперационного периода.
Апробация способа показала, что необходимо и достаточно измерения температуры по предлагаемой методике только в рубце на матке после кесарева сечения.