Компьютерно-томографическая семиотика изменений лимфатических узлов при туберкулезе органов дыхания

ОРИГИНАЛЬНЫЕ

РАБОТЫ

ски видимые мышечные структуры промежности с помощью данного метода визуализируются хорошо. МРТ позволяет получать необходимое количество изображений-срезов области таза в трех стандартных (фронтальной, сагиттальной и аксиальной) и косой аксиальной плоскостях, с последующим измерением необходимых параметров мягкотканых структур. МРТ является методом выбора для комплексной оценки морфологических характеристик тазового дна на живом человеке.

Ключевые слова: магнитно-резонансная томография, мор-фометрия, тазовое дно, фронтальный угол промежности.

S UMMARY

I. V. Gajvoronsky, S. V. Vinogradov, N. Y. Bessonov, A. V. Mishakova

Possibilities of magnetic resonance imaging in estimation of morphological characteristics of the perineum in adult women

The objective of this research was to assess the possibilities of magnetic resonance imaging (MRI) in studying morphological characteristics of the perineum in adult women. Magnetic resonance imaging (MRI) was used for evaluation of the pelvic floor structures in 7 women. MR-tomograms were taken in frontal, sagittal and axial planes, and also in the plane defined according to the frontal corner of the perineum (slanting axial). The subsequent data processing was carried out by means of the software. Tomograms demonstrated good visibility of the bony pelvis and of microscopical muscular structures. MRI gives the required quantity of images in three standard dimensions (frontal, saggital and axial) and slanting axial planes with the subsequent measuremts of the pelvic floor structures. MRI is a method of choice in complex estimation of morphological characteristics of the pelvic floor in humans.

Key words: magnetic resonance imaging (MRI), morphometry, pelvic floor, frontal corner of the perineum.

© Коллектив авторов, 2010 г УДК 612.2-002.5-073.756.8]:616.428

П. В. Гаврилов, В. Е. Савелию, Н. Ю. Скибарь, М. В. Павлова, М. Н. Кондакова

КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ СЕМИОТИКА ИЗМЕНЕНИЙ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмо-нологии; Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова

Особенностью туберкулеза органов дыхания в современных условиях является частое вовлечение в специфический процесс внутригрудных лимфоузлов (ВГЛУ), особенно при остропрогрессирующих его формах [1, 4, 6]. По секционным данным, в течение последних лет частота специфического поражения внутригрудных лимфоузлов у взрослых, умерших от туберкулеза, продолжает нарастать (1994-1995 гг. - 10,8 %; 2004-2006 гг. - 55,0 %). При этом отмечается низкий процент диагностики поражения ВГЛУ при жизни [2, 3].

Несмотря на значительное количество работ, посвященных возможностям спиральной компьютерной томографии (СКТ) в диагностике и дифференциальной диагностике внутригрудных лимфоаденопатий при туберкулезе органов дыхания, остается еще много нерешенных проблем. Многолетнее активное применение СКТ оставляет открытым вопрос дифференциальной диагностики поражения ВГЛУ и, при выявлении туберкулеза, определения его активности.

Целью нашего исследования являлось изучение компьютерно-томографической семиотики изменений в лим-

фатических узлах при туберкулезе органов дыхания и сопоставление результатов лучевых методов с морфологическими исследованиями.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведен анализ скиалогической картины, полученной при СКТ, увеличенных внутригрудных лимфоузлов (п=316) и кальцинатов (п=61) у 137 пациентов с различными формами туберкулеза органов дыхания. Оценивалось количество лимфоузлов в группе, размеры, их форма, контуры, структура (с использованием денситометриче-ского анализа), характер накопления контрастирующих препаратов после внутривенного болюсного усиления, а также состояние перинодулярной клетчатки. Проведено патоморфологическое исследование 109 групп лимфатических узлов, резецированных у 53 больных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе скиалогической картины лимфатических узлов при СКТ (МСКТ) в подавляющем большинстве случаев - 293 (92,7 %) - отмечена множественность увеличения внутригрудных лимфатических узлов в группе (рисунок, а). В 212 (67,1 %) группах обнаружена нечеткость и размытость контуров лимфатических узлов, из них в 126 (39,9 %) контуры отдельных лимфоузлов достоверно определить не представлялось возможным, лимфатические узлы сливались в единый конгломерат (рисунок, а). В 212 (67,1 %) группах визуализировалось уплотнение перинодальной клетчатки.

Структура лимфатических узлов в большинстве случаев - 224 (70,9 %) - была однородной. При применении денситометрического анализа (измерение плотности в единицах Хаунсфилда) значения коэффициентов ослабления располагались в диапазоне 25-50 Ни. В 92 (29,1 %) лимфатических узлах отмечалась неоднородность структуры с участками повышения (до 51-94 Ни) плотности (рисунок, в).

УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XVII • №1 • 2010

Изменения во внутригрудных лимфатических узлах при СКТ у пациентов с туберкулезом органов дыхания: а - компьютерная томограмма в аксиальной плоскости на уровне бифуркации трахеи. Множество увеличенных лимфатических узлов в бифуркационной группе с наибольшим размером до 1,5 см; б - компьютерная томограмма в аксиальной плоскости на уровне дуги аорты. В правой трахеобронхиальной группе определяется конгломерат лимфатических узлов общим размером 2,8±3,2 см; в - компьютерная томограмма в аксиальной плоскости на уровне дуги аорты. В правой нижней паратрахеальной группе определяется лимфоузел размерами 1,5x1,1 см. Структура его неоднородна за счет множества включений повышенной плотности; г - компьютерная томограмма в аксиальной плоскости на уровне бифуркации трахеи. Определяется конгломерат лимфатических узлов в бифуркационной группе, структура его неоднородна за счет участков повышенной плотности от 50 до 400 ед Н

Сочетание формирования конгломератов с изменением структуры за счет участков повышенной плотности выявлено в 41 (12,9 %) случае, из них в 7 (2,2 %) группах -выраженный полиморфизм рентгенологической картины лимфатических узлов (рисунок, г).

Участки уплотнения с высокими денситометрически-ми характеристиками (более 100 Ни), обусловленные включением солей кальция, отмечались в 61 (19,3 %) группе лимфатических узлов. Максимальные размеры кальцинированных лимфоузлов составили 7,0±3,6 мм, контуры их были четкие, слияния в конгломерат не зафиксировано.

При МСКТ-ангиографии, выполненной 18 пациентам с увеличенными внутригрудными лимфатическими узлами, обнаружено умеренное гомогенное усиление ткани лимфатических узлов с повышением плотности в пределах 10-15 Ни. Участков пониженной плотности (+10... +25 НЦ), считающихся характерными для туберкулезных изменений лимфатических узлов, в нашем исследовании не отмечено.

Размеры внутригрудных лимфатических узлов в различных группах колебались от 9 до 25 мм. Наибольших размеров достигали бифуркационные (19,7±5,1 мм) и правые нижние паратрахеальные (16,1±1,9 мм) лимфоузлы.

Для оценки информативности различных изменений лимфатических узлов в диагностике характера поражения по этиологическому признаку (специфическое или неспецифическое) проведено сопоставление данных СКТ (МСКТ) с патоморфологическим исследованием резецированных групп лимфатических узлов (п= 109).

По результатам патоморфологических исследований лимфатических узлов сформированы 3 группы: в первую группу вошли лимфоузлы с гистологически верифицированным туберкулезным лимфаденитом (п=60), во вторую -с реактивной гиперплазией (п=29), в третью - с посттуберкулезными рубцами (п=20). При морфологическом исследовании в лимфатических узлах со специфическим поражением во всех случаях определялись множественные продуктивные эпителиоидно-клеточные бугорки с гигантскими клетками Лангханса. Во второй группе отмечались

ОРИГИНАЛЬНЫЕ

РАБОТЫ

Изменения в лимфатических узлах на СКТ (МСКТ) у оперированных пациентов при различном характере поражения лимфатических узлов

Характер поражения лимфоузлов Множественность л/у в группе Наличие участков повыш. плотности Формирование конгломератов Изменения окружающей клетчатки

Туберкулезный лимфаденит

* - р<0,05 при сравнении групп.

различные реактивные изменения в виде персистирующих форм реактивных гиперплазий. В третьей группе при морфологическом исследовании в лимфатических узлах зафиксированы посттуберкулезные рубцы. Данных за активный специфический процесс не получено.

Из данных таблицы видно, что наибольшая диагностическая информативность (р<0,05) отмечена при выявлении неоднородности структуры лимфатических узлов за счет участков повышенной плотности и формирования конгломератов лимфоузлов. Эти изменения в подавляющем случае определяли при туберкулезном лимфадените.

Изменения структуры лимфатических узлов зависели от выраженности морфологических проявлений туберкулезного лимфаденита. При наличии единичных свежих продуктивных специфических очагов в 52,9 % случаев изменения структуры лимфатических узлов при СКТ (МСКТ) не определялось.

В лимфатических узлах с полиморфными специфическими очагами и некротизирующимися специфическими изменениями во всех случаях при СКТ (МСКТ) выявлены изменения структуры. С высокой частотой (73,5 % и 75,0 % соответственно) определялось сочетание зон повышенной плотности при денситометрическом анализе ткани лимфоузла и формирование конгломератов лимфатических узлов.

Характер морфологических изменений в лимфатических узлах (гранулематозная воспалительная реакция) объясняет отсутствие при СКТ (МСКТ) зон пониженной плотности (+10.. .+25 Ни) и наличие кольцевидного контрастного усиления по периферии при внутривенном контрастировании, которые считаются характерными для туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов [5]. Эти симптомы отражают казеозно-некротические изменения ткани лимфатического узла, которые не зафиксированы ни в одном лимфатическом узле в нашем исследовании.

Таким образом, туберкулезный лимфаденит внутри-грудных лимфатических узлов характеризуется поражением нескольких лимфатических узлов в группе с умеренным увеличением их размеров и преобладанием продольного размера над поперечным, нечеткостью контуров и тенденцией к формированию конгломератов и уплотнению перинодулярной клетчатки. Структура лимфатических узлов неоднородна за счет включения участков уплотнения с коэффициентами ослабления 51-94 Ни.

Наиболее важными диагностическими признаками туберкулезного лимфаденита являются изменение струк-

туры лимфатических узлов за счет участков повышенной плотности (более) 50 ед. Ни, формирование конгломератов лимфоузлов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Блюм, Н. М. Патологическая анатомия лекарственно устойчивого фиброзно-кавер-нозного туберкулеза легких / Н. М. Блюм [и др.] // Архив патол. - 2005. - № 2. -С. 38-40.

2. Кобелева, Г. В. Характер патоморфологических изменений у умерших от туберкулеза в условиях его эпидемии / Г. В. Кобелева [и др.] // Туберкулез в России : Материалы VIII Росс. съезда фтизиатров. - М., 2007. - С. 104.

3. Кондрашов, Д. Л. Патологоанатомическая и танатогенети-ческая характеристика по данным судебно-медицинской экспертизы : дисс..... канд. мед. наук / Д. Л. Кондрашов. - Челябинск,

2006. - 22 с.

4. Остроумова, О. М. Поражение внутригрудных лимфатических узлов у больных деструктивным туберкулезом легких / О. М. Остроумова, В. Б. Ивановский // 16-й нац. конгр. по болезням органов дыхания : сб. резюме. - СПб., 2006. - С. 193.

5. Тюрин, И. Е. Компьютерная томография органов грудной полости / И. Е. Тюрин. - СПб. : ЭЛБИ-СПб., 2003. - 371 с.

6. Andreu, J. Radiological manifestations of pulmonary tuberculosis / J. Andreu [et al] // Eur. J. Radiol. - 2004. - Vol. 51. - № 2. - P. 139-149.

РЕЗЮМЕ

П. В. Гаврилов, В. Е. Саветто, Н. Ю. Скибарь, М. В. Павлова, М. Н. Кондакова

Компьютерно-томографическая семиотика изменений лимфатических узлов при туберкулезе органов дыхания

Исследование основано на результатах обследования 137 пациентов с туберкулезом органов дыхания и увеличением внутри-грудных лимфоузлов. Изучена компьютерно-томографическая семиотика изменений в лимфатических узлах при туберкулезе органов дыхания и проведено сопоставление результатов лучевых методов с морфологическими исследованиями. Наиболее важными диагностическими признаками туберкулезного лимфаденита являются изменение структуры лимфатических узлов за счет участков повышенной плотности (более) 50 HU, формирование конгломератов лимфоузлов.

Ключевые слова: туберкулез, спиральная компьютерная томография (СКТ), лимфатические узлы.

S UMMARY

P. V. Gavrilov, V. E. Savello, N. Yu. Skibarj, M. V. Pavlova, M. N. Kondakova

Computer tomography semiotics of lymphatic node changes in pulmonary tuberculosis

The results of examination of 137 patients with pulmonary tuberculosis and increased intrathoracic nodes were under investigation. The authors studied the computer tomography semiotics of the lymphatic node changes and compared the results of radial and morphological methods of examination. The most important diagnostic features of tuberculous lymphadenitis are alterations in the lymphatic nodes structure due to increased density (>50 HU) and to formation of lymphatic nodes conglomerations.

Key words: tuberculosis, spiral computer tomography (SCT), lymphatic nodes.