Способ лечения хронического остеомиелита костей конечности с костными дефектами
METHOD OF TREATING CHRONIC OSTEOMYELITIS OF THE LIMB BONES WITH BONE DEFECTS

Изобретение относится к медицине, а именно травматологии и ортопедии. Известно, что течение хронического остеомиелита костей конечности нередко осложняется образованием ложных суставов и дефектов. Концы кости поражаются на ограниченном участке или на значительном протяжении. У многих больных определяется мелкие или более крупные костные секвестры. Отломки при фиброзных ложных составах могут быть не смещены или имеет большее или меньшее их смещение. Длина сегмента в одних случаях может быть уменьшена не значительно (на 2-3 см), в других - она весьма значительна вследствие дефектов кости. Дефекты на протяжение различны: от сравнительно небольших (до 3 см) до обширных и даже может почти полностью отсутствовать весь диафиз кости.
Также у части больных хроническим остеомиелитом образуются большие костные полости-дефекты, тогда как сращение произошло только на небольшой части окружности, и костная мозоль представлена виде «скобы» или узкой перемычки, соединяющий основные фрагменты.
Перед хирургом, кроме ликвидации гнойно-некротического процесса в кости, стоит и другая, не менее трудная и важная, задача - восстановление ее целостности.
Стремление к ликвидации образующихся кожных полостей-дефектов реализуется путем введения в них разного рода «пломб», состоящих из органических и неорганических веществ.
Однако основным препятствием к широкому использованию свободной пластики остается опасность инфицирования трансплантатов и имплантов.
При хроническом остеомиелите костей конечностей с костными сегментарными дефектами используют способ билокального наружного чрезкостного дистракционно-компресионного остеосинтеза, который заключается в остеотомии в верхнем или нижнем метафизе кости, последующей медленной дистракции центрального фрагмента и одновременной компрессии на уровне ложного сустава. Таким образом, дефект между отломками постепенно расширяется и заполняется вновь образованным костным регенератом, а сближенные отломки в зоне ложного сустава срастаются (1).
Однако способ имеет ряд недостатков:
- техническая сложность и длительность осуществления на практике;
-трудность и невозможность использования на некоторых участках конечности.
Известен способ лечения хронического рецидивирующего остеомиелита длинных костей с применением коллапана, заключающийся в том, что осуществляют хирургическую обработку патологического очага и последующее заполнение костного дефекта имплантатом. При лечении в стадии обострения проводят секвестрнекрэктомию, промывание антисептиками, вакуумирование. Затем заполняют костный дефект гранулами коллапана. При формировании после секвестрнекрэктомии полости заполнение гранулами коллапана производят без утрамбовки до ограничивающего полость уровня кромки. В случае формирования обширных костных дефектов в виде полости заполнение гранулами коллапана дополняют мышечной пластикой. При резекционной секвестрнекрэктомии гранулы коллапана укладывают между костными отломками и производят остеосинтез компрессионно-дистракционным аппаратом. При лечении в стадии ремиссии осуществляют тоннелизацию области патологически измененных костей. Затем заполняют сформированные каналы коллапаном в виде геля через катетер под давлением. Способ позволяет произвести заполнение костного дефекта со стимуляцией остеогенеза и длительным и локальным обеспечением антибактериальной среды (2).
Этот способ принят за прототип.
Однако и он имеет недостатки:
- не позволяет повысить прочность кости к нагрузкам;
- невозможность его применения при сегментарных костных дефектах.
Задачей изобретения является повышение эффективности способа хирургического лечения хронического остеомиелита костей конечности при сегментарных костных дефектах.
Это достигается за счет того, что производят санацию гнойного очага, натягивают дистальный отдел конечности, восстанавливая ее длину, измеряют длину образовавшегося дефекта кости, изготавливают внутриоперационно протез отсутствующего участка кости из цемента, содержащего антибиотик, плотно помещают его от одного конца кости до другого, после образования вокруг него плотных тканей в виде муфты его заменяют на остеогенный бактерицидный костнопластический материал и фиксируют до образования полноценной кости.
Технический результат состоит в:
- санации, постоянном воздействии на патогенную микрофлору в процессе всего периода лечения;
- одномоментном восстановлении непрерывности кости и длины конечности;
- оптимизации условий восстановления дефекта полноценной костью.
Способ осуществляется следующим образом.
1 этап. Под обезболиванием производят санирующий этап операции, заключающийся в резекции пораженных гнойно-деструктивным процессом сегмента кости или при уже имеющимся дефекте удаляют секвестры (Фиг. 1). Костномозговые каналы не вскрывают, участки оставшейся надкостницы не удаляют. Далее путем ручного вытяжения дистального конца кости конечности восстанавливают ее длину. Измеряют длину образовавшегося дефекта кости (фиг. 2). Из цемента, содержащего антибиотики, изготавливают протез отсутствующего участка кости (фиг. 3). Рану промывают раствором антисептиков. Далее повторно с помощью ручного вытяжения дистального конца конечности максимально увеличивают костный дефект, в который помещают протез. Натяжение дистального конца конечности прекращают. Добиваются, чтобы протез плотно прилегал к дистальному и проксимальному концам кости. Осуществляют гемостаз. Через контрапертуру устанавливают суточный дренаж. Рану послойно ушивают. Конечность фиксируют в дистракционно-компрессионном аппарате, (фиг. 4)
Через 1,5-2 месяца при отсутствии признаков воспаления выполняют 2 этап.
Под обезболиванием послойно рассекают кожу и мягкие ткани до соединительнотканного плотного образования «муфты». Рану промывают растворами антисептиков. Далее рассекают плотное соединительнотканное образование «муфту вдоль от проксимального до дистального костных отломков (фиг. 5) и поперек в крайних отделах, чтобы легко удалить протез. Протез аккуратно удаляют (фиг. 6). Рану повторно обильно промывают раствором антисептиков. Костномозговые каналы отломков вскрывают. После чего дефект заполняют костно-пластической массой (фиг. 7). Рану ушивают послойно, устанавливают отточный дренаж. Фиксация конечности осуществляется до образования полноценной кости.
Клинический пример.
Пациентка Н., 50 лет поступила с диагнозом 1 с по классификации АО постоперационный остеомиелит правой плечевой кости, свищевая форма, парез лучевого нерва (фиг. 8).
Из анамнеза известно, что упала с упором на правое плечо. В стационаре после установления диагноза на 6 сутки произведена операция: репозиция отломков правой плечевой кости и остеосинтез пластиной (фиг. 9).
В больницу им. Боткина в отделение гнойной травматологии и ортопедии поступила через 6 недель. При обследовании выявлено: нестабильный остеосинтез, остеомиелит, свищевая форма, отсутствие признаков консолидации, парез лучевого нерва. По задней поверхности имелась рана 3,0 на 5,0 см с гнойным отделяемым (фиг. 10). Дном являлась кость. Микробиология: St. aureus, Klebsiella phneumoniae, WBC 14, CRP 200 мг/л, ESR 50 мм/ч. Было осуществлено оперативное вмешательство. I этап. Удаление фиксатора задним доступом. Ревизия лучевого нерва. Радикальный дебридмент с удалением промежуточного фрагмента кости. Замещение костного дефекта цементным антибактериальным протезом (40 г. Цемента + 2 г. Ванкомицина). Ушивание раны. Внеочаговая стабилизация стержневым аппаратом с фиксацией локтевого сустава (фиг. 11) Через 1,5 месяца произведен 2 этап (При обследовании СРБ -0,5, СОЭ 10 мм/ч, кожные покровы в области первого этапа интактны). Ткани послойно рассечены, образовавшаяся «муфта» рассечена вдоль от проксимального до дистального костных отломков и поперек в ее крайних отделах. Произведено удаление протеза и повторный дебридмент (фиг. 12). Костномозговые каналы отломков вскрыты. Подготовлены костнопластический материал из биокомпозитного материла с антибиотиком (остеосет Т) и аутотрансплантата из крыла подвздошной кости (фиг. 13). Дистальный отдел плечевой кости вытягивали, восстанавливая длину конечности. И образовавшийся дефект был заполнен сформированной костно-пластической массой (фиг. 14). Остеосинтез пластиной LCP (фиг. 15). Ушивание раны. Представлен результат через 5 месяцев после последней операции (фиг. 16, 17, 18).
Список литературы:
1. Авторское свидетельство СССР №700115, А61В 17/00, 1979 г.
2. RU патент №2155552, МПК А61В 17/56, Ф61L 27/24, опубл. 10.09.2000.