Способ индивидуальной клинико-психологической реабилитации пациентов с постковидным синдромом
METHOD FOR INDIVIDUAL CLINICAL AND PSYCHOLOGICAL REHABILITATION OF PATIENTS WITH POST-COVID SYNDROME

Изобретение относится к медицине, медицинской, клинико-психологической реабилитации, психофизиологическим методам лечебного воздействия, психотерапии как в рамках санаторно-курортного, так и амбулаторного восстановления после перенесенной новой коронавирусной инфекции.
Новая коронавирусная болезнь COVID-19 затронула значительную часть населения Земли. Прямое воздействие COVID-19 на людей, их семьи и медработников, воздействие мер по смягчению последствий карантина, социального дистанцирования и самоизоляции способствовали глобальной пандемии психического здоровья, включая тревогу, депрессию, развитие панических атак, посттравматического стресса, а также психозов, различных зависимостей, обсессивно-компульсивного расстройства. Данные последствия могут продолжаться длительно и по окончании пандемии (например, из-за тяжелой утраты, безработицы, финансовых потерь и т.д.). В связи с этим требуются глобальные усилия для решения проблемы возникновения новых и обострения существующих проблем психического здоровья. С другой стороны, этот глобальный контекст предоставляет исключительную возможность для изучения индивидуальных различий в реакции и устойчивости перед лицом физической и психологической угроз, вызова обычному образу жизни и долгосрочной неопределенности. Специалисты ведут речь о пригодности психотерапии осознанности, ее навыков и механизмов в качестве подхода к профилактике и лечению проблем психического здоровья, вызванных пандемией (E. Antonova et al. Coping With COVID-19: Mindfulness-Based Approaches for Mitigating Mental Health Crisis. // Front Psychiatry. 2021 Mar 23; 12: 563417. doi: 10.3389/fpsyt.2021.563417. eCollection 2021.).
До 30% лиц с диагнозом COVID-19 сообщают о продолжающихся проблемах со здоровьем, независимо от тяжести первоначальной инфекции. Учитывая уровень инфицирования в мире, это составляет от 5,4 до 17,9 млн человек во всем мире. Данный синдром имеет много названий, в частности – «длительный COVID». Пациенты при этом испытывают широкий спектр симптомов, включая серьезные нарушения со стороны систем органов (легочный фиброз, миокардит, диабет, инсульт и др.). Также они могут постоянно испытывать боль, усталость и когнитивную дисфункцию. Таким пациентам необходим комплексный подход к охране здоровья, который сочетает в себе традиционное медицинское лечение, немедикаментозные подходы, а также изменения в поведении и образе жизни (Alan Roth et al. Addressing the Long COVID Crisis: Integrative Health and Long COVID. // Glob Adv Health Med. 2021 Nov 16; 10: 21649561211056597. doi: 10.1177/21649561211056597. eCollection 2021.).
Имеются зарубежные публикации о том, что медитация и осознанность являются практиками, которые могут поддержать медицинских работников, пациентов, лиц, осуществляющих уход, и широкую общественность во времена кризисов, подобных пандемии COVID-19. Хотя существует множество форм медитации и осознанности, особый интерес для медицинских работников представляют имеющие доказательную базу, такие как снижение стресса на основе осознанности (MBSR). Систематические обзоры показали при этом улучшение показателей тревожности, депрессии и болевых ощущений. Структурные и функциональные изменения мозга продемонстрированы для мозга людей с длительной традиционной практикой медитации, а также у людей, прошедших программу MBSR. Их внедрение потенциально может дополнить лечение, являясь недорогим и выгодным массовым методом оказания поддержки при тревоге (C. Behan. The benefits of meditation and mindfulness practices during times of crisis such as COVID-19. // Ir J Psychol Med. 2020 Dec; 37(4):256-258. doi: 10.1017/ipm.2020.38. Epub 2020 May 14; Julie Lei Zhu et al. Mindfulness practice for protecting mental health during the COVID-19 pandemic. // Transl Psychiatry. 2021 May 28; 11(1):329. doi: 10.1038/s41398-021-01459-8.).
В то же время, нельзя забывать о традиционных методах физической реабилитации (аэробные тренировки, укрепляющие упражнения, техники диафрагмального дыхания и др.), которые так же могут оказывать положительные эффекты на когнитивное и эмоциональное здоровье пациентов с постковидным синдромом. Таким образом, физиотерапевты должны учитывать когнитивные функции и эмоциональное здоровье таких пациентов (Kirby P. Mayer et al. Physical Therapy Management of an Individual With Post-COVID Syndrome: A Case Report. // Case Reports Phys Ther. 2021 Jun 1; 101(6):pzab098. doi: 10.1093/ptj/pzab098.).
В одной из версий методических рекомендаций Минздрава России по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19) (https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_366070/) говорилось, что по показаниям у пациентов используют дыхательные упражнения с постоянным или прерывистым положительным давлением на выдохе, создаваемым аппаратами типа СИПАП, аппаратом Фролова, PARI O-PEP, элементы дыхательной гимнастики А.Н. Стрельниковой, полного дыхания йогов, Цигун-терапии, техники мобилизации грудной клетки и ребер методами мануальной терапии, остеопатии, миофасциального релиза дыхательных мышц, коррекцию мышечных триггеров дыхательной мускулатуры. Могут использоваться физиотерапевтические методы лечения, с учетом показаний и противопоказаний: электромагнитное поле сверхвысокой частоты (ДМВ, СМВ), низкочастотная магнитотерапия, высокочастотная импульсная магнитотерапия, электрофорез лекарственных препаратов, ультразвуковая и СМТ-терапия (лечение синусоидальными модулированными токами), индуктотермия. Рекомендуют психологическую поддержку, формируют мотивацию пациентов на продолжение самостоятельных занятий, здоровый образ жизни, достаточную физическую нагрузку.
Известен способ медицинской реабилитации больных вирусной пневмонией, ассоциированной с коронавирусной инфекцией Covid-19 (RU 2772211 C1, Ачабаева А.Б., опубл. 18.05.2022), в котором после достижения стабилизации общего состояния и стабильных показателей сатурации пациентам назначают употребление за 40 мин до еды теплой слабоминерализованной минеральной воды из расчета 3-3,5 мл/кг массы тела 3 раза в день; ежедневную прогулку по терренкуру средней сложности не менее 2600 м с темпом ходьбы до 4 км/ч; лечебную физкультуру из дыхательных и физических упражнений по 30 мин, 12 процедур через день; фитотерапию 1,5% раствором экстракта корня солодки в виде кислородных коктейлей по 200 мл за 20 мин до еды 1 раз в день, 12 порций на курс лечения, и ректальных суппозиториев с тамбуканской грязью по 30 мг 2 раза в день в течение 20 дней. Также проводят сеансы психотерапии малыми группами. Способ улучшает результаты лечения, однако, не обеспечивает индивидуального подхода к психическому здоровью пациентов с постковидным синдромом.
Известен способ экспресс-реабилитации медицинских работников, находящихся в условиях повышенных нагрузок в период пандемии (RU 2766285 C1, ГБУЗ г. Москвы «Научно-практический психоневрологический центр имени З.П. Соловьева Департамента здравоохранения города Москвы», опубл. 11.03.2022). Осуществляют групповую реабилитацию в течение 2 дней. В первый день реабилитации проводят психотерапевтическое воздействие, обучая медицинских работников приемам стресс-менеджмента. Во второй день осуществляют последовательное воздействие: ЛФК в виде динамических упражнений для крупных и мелких суставов, упражнения для расслабления мышц туловища, координационные упражнения для улучшения кровоснабжения головного мозга, дыхательные упражнения (диафрагмальное дыхание и звуковая гимнастика); ручной массаж туловища; воздействие в релаксационной капсуле при температуре 35°С, ароматерапия эфирным маслом лаванды, вибрационный массаж, кислородотерапия, офтальмохромотерапия на длине волны 465-470 и 620-625 нм, рефлексотерапия путем Цубо-терапии (аппликации металлических шариков для «Цубо» на БАТ ушных раковин: АР55 и АР82), аппаратный вибромассаж паравертебральных рефлексогенных зон. Способ обеспечивает экспресс-профилактику профессионального эмоционального выгорания, однако, не позволяет осуществить более индивидуализированный подход к психологическому состоянию постковидных пациентов.
Известна также технология дистанционной медицинской реабилитации пациентов с коронавирусной инфекцией (RU 2735722 C1, ФГБУ «НМИЦ РК» Минздрава России, 06.11.2020), основанная на использовании телемедицинской платформы для проведения реабилитационных онлайн-занятий с пациентами, болеющими или перенесшими коронавирусную инфекцию, находящимися в режиме самоизоляции, для комплексного улучшения функций их дыхательной, сердечно-сосудистой, двигательной, пищеварительной и нервной систем. Дистанционную реабилитацию осуществляют на облачной телемедицинской платформе COVIDREHAB. Пациент при регистрации заполняет набор опросников: оценки состояния здоровья, mMRC (Modified Medical Research Council), SF-36, затем врач определяет показания и противопоказания к дистанционной реабилитации в соответствии с полученной от пациента информацией, обеспечивая тем самым более индивидуальный подход к реабилитации. В случае указания пациентом в процессе заполнения опросников опасного или критического для жизни и здоровья симптома пациент сразу получает от лечащего врача уведомление об очном обращении за медицинской помощью. По результатам заполнения пациентом опросников и анализа имеющейся информации о состоянии пациента лечащий врач через портал телемедицинской платформы открывает пациенту доступ к набору медицинских рекомендаций в виде ссылок на Интернет-ресурсы с дистанционными занятиями с инструктором ЛФК, а также с информационными материалами или видеолекциями, размещенными на том же портале и касающимися, помимо ЛФК, рекомендаций по питанию, восстановлению микрофлоры кишечника и немедикаментозным методам восстановления после болезни, либо в соответствии с состоянием пациента направляет сообщение о необходимости очного визита к врачу. В качестве реабилитационных мероприятий пациенты проходят курс дистанционной реабилитации в течение 20 дней: 14 дней онлайн-занятий с инструктором ЛФК и по показаниям – с психологом в группе или индивидуально, и 6 дней самостоятельных занятий по видеоурокам. При этом в качестве занятий ЛФК пациентов на онлайн-занятиях под руководством инструктора обучают диафрагмальному дыханию, выполняют комплекс упражнений дыхательной гимнастики с использованием диафрагмального дыхания под видеонаблюдением инструктора. Выполняют комплекс общеукрепляющих упражнений с элементами дыхательной гимнастики, включающий силовые и аэробные упражнения возрастающей интенсивности. После каждого занятия пациенты вновь заполняют анкету переносимости занятий, по результатам которой либо продолжают данный курс, либо врач направляет им ссылку на прохождение другого комплекса ЛФК, в соответствии с их переносимостью. Дистанционные онлайн-занятия в течение 14 дней проводят ежедневно, каждое состоит из ряда последовательных блоков. Проводят консультации лечащего врача по динамике состояния пациента с принятием решения о продолжении текущего комплекса реабилитации либо о смене комплекса в соответствии с его переносимостью пациентом. В конце 14-го занятия пациент повторно заполняет набор опросников, использованных перед началом реабилитации, и отсылает их через портал платформы лечащему врачу для оценки динамики состояния здоровья. По результатам этого врач направляет пациенту рекомендации видеоуроков для самостоятельной реабилитации – продолжению или изменению комплексов ЛФК, дыхательной гимнастики, соответствующего психологического воздействия, диеты. Способ обеспечивает расширение возможностей реабилитации пациентов с коронавирусной инфекцией как физической, так и психологической, улучшая функции различных систем организма в рамках комплексной, единой программы реабилитации, улучшая качество жизни пациентов с возможностью проведения непосредственного динамического наблюдения за состоянием их индивидуального здоровья в реальном времени. Однако в данном известном способе отсутствует объективизация оценки психологического состояния пациента, поскольку ряд используемых опросников носит субъективный характер.
Известен способ оценки тревожных переживаний некоторых групп населения, вызванных распространением COVID-19 (Одарущенко О.И., Кузюкова А.А., Яковлев М.Ю., Фесюн А.Д., Богдан И.В., Петрова Г.Д. Тревожные переживания медицинских работников и других групп населения, вызванные распространением COVID-19. // Здравоохранение Российской Федерации. 2020; 64(6): 364-367. DOI: http://dx.doi.org/10.46563/0044-197X-2020-64-6-364-367). Было проведено онлайн-анкетирование с оценкой отношения респондентов к пандемии COVID-19 и вопросами шкалы Спилбергера-Ханина для измерения тревожных переживаний: тревожности как личностного свойства – устойчивой черты характера и тревожности как состояния, отражающего реакцию индивида на текущую ситуацию. Сравнивали индексы ситуативной (ИСТ) и личностной (ИЛТ) тревожности у респондентов разных групп. Анализ тревожных переживаний медицинских работников, непосредственно не взаимодействующих с заболевшими COVID-19, и работников других профессий (образовательная, офисная деятельность) в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции выявил самый высокий уровень стресса в группе медицинских работников, что означает необходимость оказания адресной клинико-психологической помощи – как немедикаментозной, так и психофармакологической.
Однако до настоящего времени, по-прежнему, актуален поиск методов индивидуализации при сохранении объективизации подходов к постковидным пациентам как в плане диагностики их психологического и физического состояния, так и методов направленного реабилитационного воздействия.
Нуждающихся в таком воздействии пациентов достаточно много, их реабилитация требует большого объема ресурсов, поэтому с целью оптимизации необходим более дифференцированный подход, разработка индивидуальных программ объективной диагностики нарушений у конкретного пациента и, соответственно, обоснование индивидуального выбора тех или иных видов реабилитации в зависимости от имеющихся у пациента психологических и физических дисфункций.
В качестве ближайшего аналога (прототипа) предлагаемого изобретения может быть рассмотрен известный способ профилактики и коррекции психических нарушений после коронавирусной инфекции (А. А. Кузюкова, О. И. Одарущенко, Р. С. Ясинский. Профилактика и коррекция психических нарушений у пациентов с коронавирусной инфекцией COVID-19. // Арбатские чтения. Сб.науч.тр. Вып.3. М. Знание-М. 2020, с. 51-56). При невыраженных (легких) психологических нарушениях он предполагает выбор воздействий из ряда лечебных методик, таких как:
-ЭЭГ-БОС-тренинг курсом 15 сеансов, направленный на улучшение адаптационных возможностей; нормализацию внимания и концентрации; восстановление правильного режима сна и бодрствования; улучшение эмоционального состояния, устранение страхов, тревожности, раздражительности;
-релаксационная терапия с использованием системы MindSpa путем электроимпульсного воздействия по программе прогрессивной релаксации альфа-тренинга (Alpha-1 в течение 10 дней), обеспечивая выход из чрезмерно напряженного состояния, устранение внутреннего стрессогенного диалога, ведущего к потере энергии, что оказывает положительное влияние на самочувствие;
-тренскраниальная электротерапия по седативной методике для улучшения качества сна и выравнивания эмоционального фона;
-психотерапевтическое вмешательство, включающее разнообразные методики краткосрочной психотерапии (аутогенная тренировка, прогрессивная мышечная релаксация, арт-терапия, краткосрочная позитивная психотерапия, гипносугестивная терапия и др.),
-а также психофармакологическое сопровождение – в случае выраженных психоэмоциональных нарушений.
Однако и данный способ не обеспечивает индивидуализации подхода к каждому постковидному пациенту, не учитывает дифференцированную оценку различий степени психоэмоциональных нарушений и их вида для целей достижения более эффективных результатов реабилитации.
Техническим результатом предлагаемого способа является обеспечение индивидуального и одновременно объективного подхода к экспресс-оценке психоэмоциональных нарушений постковидного конкретного пациента, при сохранении быстроты такой оценки, и, соответственно, с обеспечением индивидуализации психофизиологического и психотерапевтического реабилитационного воздействия, что позволяет переводить пациента на более приемлемый уровень исследуемых психологических шкал, определяемых по значениям индексов хронической усталости, тревожности и субъективного комфорта, например, с умеренных нарушений – на их начальный уровень, с выраженных – на умеренные нарушения.
Для этого предложен способ индивидуальной клинико-психологической реабилитации пациентов с постковидным синдромом с использованием психофизиологического электроимпульсного воздействия (ПФВ) с помощью системы MindSpa по программе прогрессивной релаксации альфа-тренинга Alpha-I и техник психотерапии. При этом перед началом реабилитации у пациента определяют индексы: хронической утомляемости (ИХРУ), субъективного комфорта (ИСК), ситуативной тревожности (ИСТ) и личностной тревожности (ИЛТ).
В случае, если имеется следующее сочетание значений индексов:
-значения ИХРУ лежат в диапазоне 27 баллов и выше и их выраженность в структуре ИХРУ обусловлена нарушениями не менее чем на 25% в эмоционально-аффективной и не менее чем на 25% в социальной сфере и снижении мотивации,
-ИСК – менее 41 балла,
-а также ИСТ – 45 и более баллов или менее 35 баллов и/или ИЛТ – 45 и более баллов или менее 34 баллов,
проводят 12-дневный курс клинико-психологической реабилитации.
Он включает:
-в первой половине дня ПФВ в виде электроимпульсного воздействия с использованием очков MindSpa с синими светодиодами, длительностью каждого сеанса 15 минут, каждый день,
-во второй половине дня проводят сеанс рационально-эмотивной психотерапии (РЭПТ), используя технику сократического диалога, длительностью сеанса – 30-40 минут, каждый день.
При иных значениях указанных индексов клинико-психологическую реабилитацию для пациента считают не показанной, поскольку ее эффективности не ожидается (не прогнозируется).
В случае определяемых низких значений ИЛТ и ИСТ (соответственно, ниже 34 и ниже 35 баллов), следует отметить, что, наряду с проявлениями высокой ситуативной и/или личностной тревожности (более 45 баллов), ее низкие значения также неблагоприятны для пациента, в связи с тем, что указывают на его скрытые эмоциональные расстройства, вытеснение, сниженную мотивацию пациента (отрицание существующих проблем со здоровьем, нежелание взаимодействовать с медицинским специалистом, низкую активность при выполнении назначаемых процедур и т.п.) (см., например, Одарущенко О.И., Кузюкова А.А., Яковлев М.Ю., Фесюн А.Д., Богдан И.В., Петрова Г.Д. Тревожные переживания медицинских работников и других групп населения, вызванные распространением COVID-19. // Здравоохранение Российской Федерации. 2020; 64(6): 364-367. DOI: http://dx.doi.org/10.46563/0044-197X-2020-64-6-364-367). В процессе исследования нами была установлена значимость эмоциональных нарушений не только при повышенных уровнях ИСТ и ИЛТ, но и их низких значениях. Таким образом, наиболее благоприятными для пациентов с постковидным синдромом можно считать умеренные уровни ИЛТ и ИСТ, а не их низкие («легкие») значения. Соответственно, и у таких пациентов достигаемым результатом следует считать перевод их уровней ИЛТ и ИСТ в диапазон умеренных значений (от 35 до 44 баллов, включительно).
В целом можно сказать, что в некоторой степени предлагаемые для анализа параметры (индексы) дублируют друг друга, что способствует объективизации оценки психоэмоционального состояния пациента. Так, ИЛТ и ИСТ косвенно свидетельствуют о нарушениях мотивации и социальной сферы, и напрямую – о нарушениях эмоционально-аффективной сферы, характеризуемых также и ИХРУ, что в свою очередь влияет на ухудшение уровня ИСК. Однако каждый индекс вносит свою долю в объективность этой оценки, характеризуя психоэмоциональное состояние пациента с точки зрения его различных аспектов, что и повышает объективизацию диагностики, в отличие от обычно рекомендуемых в стационаре шкал для экспресс-оценки психоэмоционального состояния пациента (например, Бека, HADS и ряда иных).
Для осуществления предлагаемого способа, в частности – определения индивидуальных условий назначения психофизиологического и психотерапевтического воздействия мы использовали известную «Программу исследования актуального эмоционального состояния пациента для выбора пути психологической реабилитации» (Одарущенко О.И. Программа исследования актуального эмоционального состояния пациента для выбора пути психологической реабилитации. // Навигатор в мире науки и образования. № 02 (55)' 2022. УДК 612. ГРНТИ 76.35.35. ББК 58. Номер ОФЭРНиО: 25001. Дата регистрации: 29.04.2022. https://ofernio.ru/portal/navigator/files/navigator_2022_2_55.pdf . С.26-45).
Изначально данная программа предназначалась для диагностики состояния постинсультных пациентов. Она состоит из 5 основных частей (блоков):
-Шкала состояний.
-Шкала ситуативной тревожности.
-Шкала дифференциальных эмоций.
-Степень хронического утомления.
-Шкала личностной тревожности.
Пациент перед экраном компьютера тестируется по данным пяти блокам, где каждый блок представлен отдельной подпрограммой. По окончании тестирования определяется уровень эмоционального состояния пациента, характеризующийся индивидуальными значениями параметров личностной и ситуативной тревожности, хронического утомления, дифференциальных эмоций и общего эмоционального состояния. Полученные данные позволяют определить уровень эмоционального состояния и выбрать конкретные пути (алгоритмы) психологической реабилитации пациента. Выявленные в процессе тестирования показатели определяют профиль эмоционального состояния и, как следствие, психического здоровья, позволяя определить направления профилактической и восстановительной, реабилитационной работы с пациентом.
Первый тест определяет степень хронического утомления. Пациенту предлагают ознакомиться с приведёнными на экране монитора утверждениями и соотнести с тем, как пациент себя обычно чувствует в течение последних месяцев. При совпадении с типичными для него ощущениями – выбирают ответ «Да», в противном случае – «Нет». Если выбор ответа затруднен – выбирают вариант «Не уверен».
Текст опросника: 1) Чаще всего у меня хорошее самочувствие; 2) Я стал(а) раздражительным; 3) В последнее время я стал(а) хуже видеть; 4) Я стал(а) забывчивым; 5) После работы я чувствую себя разбитым; 6) Мне нравится работать в коллективе; 7) У меня часто бывает подавленное настроение; 8) Я чувствую постоянную тяжесть в голове; 9) У меня отекают ноги; 10) У меня бывают головокружения; 11) У меня бывает ощущение, что мне трудно вздохнуть; 12) Мне всегда хочется как можно быстрее закончить работу и уйти домой; 13) После сна я обычно встаю вялым и плохо отдохнувшим; 14) Мой рабочий день обычно протекает незаметно; 15) Я часто стал(а) ссориться со своими близкими; 16) После пробуждения я засыпаю с трудом; 17) Я постоянно испытываю неприятные ощущения в глазах; 18) В последнее время меня стали раздражать вещи, к которым я раньше относился(лась) спокойно; 19) Я стал(а) вялым и безразличным; 20) Мне трудно удержать в памяти даже те дела, которые нужно сделать сегодня; 21) В последнее время мне стало трудно работать; 22) У меня ровный и спокойный характер; 23) Меня мучают боли в висках и во лбу; 24) У меня бывают приступы сердцебиения; 25) Когда я работаю, у меня почти всё время болят спина и шея; 26) У меня часто возникает ощущение тошноты; 27) У меня часто болит голова; 28) Моя работа перестала мне нравиться; 29) Я постоянно хочу спать днём; 30) Мои близкие стали замечать, что у меня портятся глаза; 31) Когда я читаю, мне приходиться напрягать глаза; 32) У меня чаще всего беспокойный сон; 33) Я с удовольствием прихожу на работу; 34) Я всё время чувствую себя усталым; 35) В последнее время я чувствую общее недомогание; 36) Я чувствую себя абсолютно здоровым человеком.
Обработка результатов. Вербальные формулировки симптомов хронического утомления даны как в прямой (пункты 2, 3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 34, 35), так и в обратной (пункты 1, 6, 14, 22, 33, 36) форме. Для оценки наличия признаков хронического утомления испытуемый может использовать три варианта ответов – «согласен с утверждением» (ответ «Да»), «не согласен» (ответ «Нет»), «не уверен в выборе ответа» (ответ «Да – Нет»). Полученные ответы по каждому пункту методики переводят в 3-хбальную оценочную шкалу: «Да» = 2 балла, «Да – Нет» = 1 балл, «Нет» = 0 баллов.
Основным показателем выполнения методики является индекс хронического утомления (ИХРУ), который подсчитывается как сумма баллов по всем пунктам опросника. Его можно выразить формулой:
ИХРУ = (∑ пп. 2, 3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 34, 35) – (∑ пп. 1, 6, 14, 22, 33, 36) + 12,
где пп. – пункты опросника, оценка ответов в баллах, 12 – поправочный коэффициент.
Диапазон значений ИХРУ может изменяться от 0 до 72 баллов. Чем выше значение индекса, тем более выражена степень хронического утомления.
Интерпретация показателя ИХРУ строится в соответствии с градациями по разным степеням развития хронического утомления: (1) отсутствие признаков, (2) начальная степень, (3) выраженная степень, (4) сильная степень и (5) переход в область патологических состояний:
ИХРУ ˂ 17 баллов – отсутствие признаков хронического утомления.
18 ≤ ИХРУ ≤ 26 баллов – начальная степень хронического утомления.
27 ≤ ИХРУ ≤ 36 баллов – выраженная степень хронического утомления.
37 ≤ ИХРУ ≤ 47 баллов – сильная степень хронического утомления.
ИХРУ>48 баллов – переход в область патологических состояний (астенический синдром).
При этом для медицинского специалиста, который тестирует пациента, на экране монитора программа отображает, в процентах, какие нарушения обусловливают данное состояние пациента (см. примеры на рис.1, 2), а именно:
-симптомы физиологического дискомфорта,
-снижение общего самочувствия и когнитивный дискомфорт,
-нарушения в эмоционально-аффективной сфере,
-снижение мотивации и изменения в сфере социального общения.
Другой тест программы определяет шкалу дифференциальных эмоций (ШДЭ). Согласно инструкции, прилагательные, представленные в опроснике, характеризуют проявления различных чувств и эмоциональных переживаний. Под каждым прилагательным расположен ряд цифр от 1 до 5, соответствующий по нарастанию различной степени выраженности данного переживания. Пациенту необходимо оценить, насколько каждое из перечисленных переживаний присуще ему сейчас, выбрав соответствующую цифру. При этом пациента предупреждают, что наиболее точным обычно является первое ощущение.
Возможные оценки в баллах: 1 - переживание полностью отсутствует; 2 - переживание выражено слабо; 3 - переживание выражено умеренно; 4 - переживание выражено сильно; 5 - переживание выражено в максимальной степени.
Текст опросника: 1) Внимательный; 2) Сконцентрированный; 3) Собранный; 4) Наслаждающийся; 5) Счастливый; 6) Радостный; 7) Удивительный; 8) Изумительный; 9) Поражённый; 10) Унылый; 11) Печальный; 12) Сломленный; 13) Взбешённый; 14) Гневный; 15) Яростный; 16) Чувствующий неприязнь; 17) Чувствующий отвращение; 18) Чувствующий омерзение; 19) Презрительный; 20) Пренебрегающий; 21) Надменный; 22) Напуганный; 23) Боязливый; 24) Паникующий; 25) Застенчивый; 26) Робкий; 27) Стыдливый; 28) Сожалеющий; 29) Виноватый; 30) Раскаивающийся.
Анализ и обработка результатов включает два этапа. На первом этапе подсчитывают оценки по каждой из 10 базовых эмоций – для этого суммируют баллы по трем шкалам, описывающим проявление соответствующих эмоций. В результате получают 10 показателей базовых эмоций, значение каждого из которых может варьировать в диапазоне от 3 до 15 баллов. Используя полученные показатели, можно построить «профиль эмоций», где по оси абсцисс наносят наименования или номера базовых эмоций, по оси ординат – полученные балльные оценки по каждой из них.
На втором этапе подсчитывают обобщенные показатели по укрупненным группам эмоций:
1) индекс позитивных эмоций (ПЭМ), характеризующий степень позитивного эмоционального отношения субъекта к наличной ситуации: ПЭМ = ∑ (Интерес + Радость + Удивление);
2) индекс острых негативных эмоций (НЭМ), отражающий общий уровень негативного эмоционального отношения субъекта к наличной ситуации: НЭМ = ∑ (Горе + Гнев + Отвращение + Презрение);
3) индекс тревожно-депрессивных эмоций (ТДЭМ), определяющий уровень относительно устойчивых индивидуальных переживаний тревожно-депрессивного комплекса, опосредующих субъективное отношение человека к наличной ситуации: ТДЭМ = ∑ (Страх + Стыд + Вина).
Значения показателей по данной методике могут варьировать в диапазонах: ПЭМ – от 9 до 45 баллов, НЭМ – от 12 до 60 баллов, ТДЭМ – от 9 до 45 баллов. Интерпретация полученных данных по обобщенным показателям методики ШДЭ проводится с учетом определенных градаций по каждому из индексов (см. выше: Одарущенко О.И. Программа исследования актуального эмоционального состояния пациента для выбора пути психологической реабилитации. // Навигатор в мире науки и образования. № 02 (55)' 2022. УДК 612. ГРНТИ 76.35.35. ББК 58. Номер ОФЭРНиО: 25001. Дата регистрации: 29.04.2022. https://ofernio.ru/portal/navigator/files/navigator_2022_2_55.pdf. С.26-45).
Следующий тест определяет шкалу личностной тревожности. Согласно инструкции, пациент знакомится с приведёнными утверждениями и выбирает суждение в зависимости от того, как чувствует себя сейчас. При выборе ответа пользуются следующими оценочными суждениями: почти никогда (1 балл), иногда (2 балла), часто (3 балла), почти всегда (4 балла).
Текст опросника: 1) Я испытываю удовольствие; 2) Я обычно быстро устаю; 3) Я легко могу заплакать; 4) Я хотел бы быть таким же счастливым, как и другие; 5) Нередко я проигрываю из-за того, что недостаточно быстро принимаю решения; 6) Обычно я чувствую себя бодрым; 7) Я спокоен, хладнокровен, собран; 8) Ожидаемые трудности обычно очень тревожат меня; 9) Я слишком переживаю из-за пустяков; 10) Я вполне счастлив; 11) Я принимаю всё слишком близко к сердцу; 12) Мне не хватает уверенности в себе; 13) Обычно я чувствую себя в безопасности; 14) Я стараюсь избегать критических ситуаций и трудностей; 15) У меня бывает хандра; 16) Я доволен; 17) Всякие пустяки отвлекают и волнуют меня; 18) Я так сильно переживаю свои разочарования, что потом долго не могу о них забыть; 19) Я уравновешенный человек; 20) Меня охватывает сильное беспокойство, когда я думаю о своих делах и заботах.
При обработке результатов оценки, отмеченные обследуемым по каждому из 20 вопросов, суммируют отдельно по двум группам утверждений:
-прямых (наличие устойчивых проявлений тревожности) – пп. 2, 3, 4, 5, 8, 9, 11, 12, 14, 15, 17, 18, 20;
-обратных (отсутствие устойчивых проявлений тревожности) – пп. 1, 6, 7, 10, 13, 16, 19.
Основной показатель методики – индекс личностной тревожности (ИЛТ) – рассчитывается по следующей формуле:
ИЛТ = (∑ пп. прямых ответов - ∑ пп. обратных ответов) + 35,
где пп. – пункты опросника, оценка в баллах, 35 – поправочный коэффициент, который переводит все оценки в область положительных значений.
Значения ИЛТ могут варьировать в диапазоне от 20 до 80 баллов; чем выше значение ИЛТ, тем более выражена личностная тревожность. При этом более высокие значения ИЛТ соответствуют возрастанию проявлений личностной тревожности, как устойчивой индивидуальной черты.
Оценку полученных результатов при тестировании значений показателя ИЛТ проводят в соответствии с нормативными интервалами (уточнены для постковидных пациентов):
ИЛТ ˂ 34 баллов – низкий уровень личностной тревожности,
35 ≤ ИЛТ ≤ 44 баллов – умеренный уровень личностной тревожности,
45 ≤ ИЛТ ≤ 60 баллов – высокий уровень личностной тревожности,
ИЛТ > 60 баллов – пограничное состояние.
Еще один тест определяет шкалу ситуативной тревожности. По инструкции пациент знакомится с приведёнными на экране утверждениями и выбирает соответствующее суждение в зависимости от того, как чувствует себя в данный момент. При выборе ответа пользуются следующими оценочными суждениями, в баллах: «вовсе нет» (1 балл), «пожалуй, это так» (2 балла), «верно» (3 балла), «совершенно верно» (4 балла).
Над вопросами предлагается долго не задумываться, поскольку правильных или неправильных ответов не бывает.
Текст опросника: 1) Я спокоен; 2) Мне ничто не угрожает; 3) Я нахожусь в напряжении; 4) Я испытываю сожаление; 5) Я чувствую себя свободно; 6) Я расстроен; 7) Меня волнуют возможные неудачи; 8) Я чувствую себя отдохнувшим; 9) Я встревожен; 10) Я испытываю чувство внутреннего удовлетворения; 11) Я уверен в себе; 12) Я нервничаю; 13) Я не нахожу себе места; 14) Я взвинчен; 15) Я не чувствую скованности, напряжённости; 16) Я доволен; 17) Я озабочен; 18) Я слишком возбуждён, и мне не по себе; 19) Мне радостно; 20) Мне приятно.
Для целей обработки результатов формулировки признаков тревожности даны в виде как прямых, так и обратных утверждений. К числу прямых формулировок относят пункты: 3, 4, 6, 7, 9, 12, 13, 14, 17, 18; к числу обратных формулировок – пункты: 1, 2, 5, 8, 10, 11, 15, 16, 19, 20.
Основным показателем данной методики является индекс ситуативной тревожности (ИСТ), который подсчитывают по следующей формуле:
ИСТ = (∑ пп. прямых ответов - ∑ пп. обратных ответов) + 50,
где пп. – пункты опросника, оценка в баллах, 50 – поправочный коэффициент, который переводит все оценки в область положительных значений.
Значения ИСТ могут варьировать в диапазоне от 20 до 80 баллов. Чем выше значение ИСТ, тем более выражена степень переживания ситуативной тревожности. Оценку полученных при тестировании значений показателя ИСТ для вынесения суждения об уровне ситуативной тревожности проводят в соответствии с нормативными интервалами:
ИСТ ˂ 35 баллов – низкий уровень ситуативной тревожности,
35 ≤ ИСТ ≤ 44 баллов – умеренный уровень ситуативной тревожности,
45 ≤ ИСТ ≤ 60 баллов – высокий уровень ситуативной тревожности,
ИСТ > 60 баллов – пограничное состояние.
Пятый тест определяет шкалу состояний. Согласно инструкции, пациент знакомится с представленными на экране парами полярных утверждений и на оценочной шкале отмечает, в какой степени его ощущения в данный момент времени ближе к тому или иному полюсу шкалы (позитивному или негативному). Отсутствие сколько-нибудь выраженного сдвига в сторону того или иного переживания по данной шкале соответствует оценке «0». Предлагается не задумываться долго над выбором ответа – обычно первое ощущение, которое приходит в голову, является наиболее точным.
Текст опросника: 1) Сильный/Слабый; 2) Веселый/Грустный; 3) Сонный/Бодрый; 4) Спокойный/Взволнованный; 5) Счастливый/Несчастный; 6) Ленивый/Энергичный; 7) Свежий/Усталый; 8) Расслабленный/Напряженный; 9) Полный сил/Расслабленный; 10) Скучный/Заинтересованный.
При подсчете результатов тестирования непосредственно предъявляемая обследуемому шкала (3 2 1 0 1 2 3) (сырые баллы) трансформируется (ранжируется) в последовательность от 7 до 1 балла. Причем оценочный балл «7» присваивают максимально позитивной оценке переживания, а балл «1» - максимально негативной. Оценка «4 балла» соответствует нейтральному пункту «0». В состав методики входят как прямые, так и обратные шкалы.
Для прямых шкал (пункты 1, 2, 4, 5, 7, 9) оценка в 7 баллов находится на левом полюсе шкалы; для обратных (пункты 3, 6, 8, 10) оценка в 7 баллов перемещается на правый полюс шкалы. Основным показателем данной методики является индекс субъективного комфорта (ИСК), который рассчитывают в виде общей суммы баллов, набранной испытуемым по всем 10 шкалам (вопросам). Для подсчета этого показателя можно использовать следующую формулу суммации трансформируемых баллов:
ИСК = (∑ пп. 1, 2, 4, 5, 7, 9) – (∑ пп. 3, 6, 8, 10) + 28,
где пп. – пункты опросника, оценка в баллах после ранжирования, 28 – поправочный коэффициент.
Оценки показателя ИСК могут варьировать в диапазоне от 10 до 70 баллов, прямо соответствуя степени оптимальности переживаемого человеком состояния в данный момент времени. Чем выше значение ИСК, тем лучше общее субъективное состояние испытуемого.
Интерпретацию результатов для вынесения суждения об уровне комфортности актуального состояния программа строит с учетом нормативных интервалов:
ИСК > 54 баллов – высокий уровень субъективного комфорта, хорошее самочувствие,
48 ≤ ИСК ≤ 54 баллов – приемлемый уровень субъективного комфорта, нормальное самочувствие,
41 ≤ ИСК ≤ 47 баллов – сниженный уровень субъективного комфорта, пониженное самочувствие,
ИСК ˂ 41 балла – низкий уровень субъективного комфорта, плохое самочувствие.
На следующем этапе проводят обработку результатов, полученных в итоговом протоколе программы. Данная диагностическая компьютерная программа изначально была создана для изучения характеристик личности и особенностей эмоциональной сферы пациентов с двигательными и когнитивными нарушениями после инсульта. Она включает методики: 1) методика «Шкала состояний» (русскоязычная адаптация А.Б. Леоновой, 1984), 2) методика «Шкала дифференциальных эмоций» (русскоязычная адаптация А.Б. Леоновой и М.С. Капицы, 2003), 3) методика «Степень хронического утомления» А.Б. Леоновой и И.В. Шишкиной; модификация – 2003, 4) тест оценки уровня ситуационной и личностной тревожности Ч. Спилбергера. Соответственно, исследуемые нами индексы можно определить и вручную с помощью перечисленных известных методик, однако, именно в рамках компьютерной программы скорость получения результатов обеспечивает экспресс-диагностику.
Известно, что в формировании эмоциональных состояний участвуют не только психические и физиологические процессы, но и факторы, отражающие оценку личностью значимости происходящих событий. «Переживание, – писал В.Н. Мясищев, – оказывается при более глубоком анализе производным от личности переживающего и само должно быть объяснено в связи с её особенностями». В переживаниях пациентов отражаются преморбидные особенности личности и эмоциональная реакция на болезнь и другие события. Для психокоррекционной и реабилитационной работы применяют коррекцию актуального эмоционального состояния в процессе индивидуальной работы: 1) снижение уровня психоэмоционального напряжения; 2) сужение зоны болезни; 3) формирование положительного отношения к лечению.
Для снижения психоэмоционального напряжения известно использование системы MindSpa, с встроенными программами для релаксации, в частности Alpha I. Система MindSpa обеспечивает возможность для самовосстановления и выхода из чрезмерно напряженного состояния.
«Сужение зоны болезни» используют в случае обесценивания собственных усилий. При переоценке болезни возникает психологическая задача доведения до сознания пациента уже имеющихся достижений в восстановлении функций. Для этого применяют убеждение, внушение, демонстрацию упражняемости функций пациента, способности его организма к выработке новых условных рефлексов и возможности сознательного управления новым навыкам, индивидуальную поддерживающую психотерапию. По завершению воздействий проводят повторное обследование с помощью упомянутой компьютерной диагностической программы (см. выше: Одарущенко О.И. Программа исследования актуального эмоционального состояния пациента для выбора пути психологической реабилитации. // Навигатор в мире науки и образования. № 02 (55)' 2022. УДК 612. ГРНТИ 76.35.35. ББК 58. Номер ОФЭРНиО: 25001. Дата регистрации: 29.04.2022. https://ofernio.ru/portal/navigator/files/navigator_2022_2_55.pdf. С.26-45).
На следующем этапе проводят анализ результатов и формулируют практические рекомендации по направлениям и путям реабилитации. При этом установленные при тестировании значения актуального эмоционального состояния, находящиеся вне регламентированных границ, говорят об эмоциональном неблагополучии и обычно требуют психотерапии. Результаты, полученные по итогам тестирования на данной программе, используют для принятия решения о выборе способов психотерапевтического воздействия с целью эффективной реабилитации пациента.
В инструкции к программе приведены режимы психофизиологического и психотерапевтического воздействий, эффективные для пациентов после инсультов, ПТСР, иных тяжелых хронических заболеваний. Согласно известной инструкции к программе (см. выше: Одарущенко О.И. Программа исследования актуального эмоционального состояния пациента для выбора пути психологической реабилитации. // Навигатор в мире науки и образования. № 02 (55)' 2022. УДК 612. ГРНТИ 76.35.35. ББК 58. Номер ОФЭРНиО: 25001. Дата регистрации: 29.04.2022. https://ofernio.ru/portal/navigator/files/navigator_2022_2_55.pdf. С.26-45), в частности, если хотя бы один из параметров (индексов) попадает в красную зону (высоких значений) по результатам диагностирования, то в качестве психофизиологического воздействия осуществляют курс из ежедневных сеансов электроимпульсного воздействия с помощью устройства – многофункциональных очков MindSpa, используя программу «Прогрессивной Релаксации Альфа Тренинга» Alpha 1 и в качестве психотерапевтического воздействия – рационально-эмотивно-поведенческую психотерапию (РЭПТ).
Однако пациенты с постковидным синдромом имеют особенности их психического и физического состояния. В отличие от постковидного синдрома при инсультах более страдают двигательные и когнитивные функции. Пациенты же с постковидным синдромом имеют свою специфику, поскольку внешне могут восприниматься как люди без проблем со здоровьем, в том время как в действительности страдают от синдрома хронической усталости даже без объективно устанавливаемых нарушений работы различных органов и систем. В этом проявляется коварство коронавируса. Человек в таком состоянии, порой, неадекватно воспринимает имеющиеся психоэмоциональные нарушения, вплоть до обвинений себя в лености, ипохондрии и т.п. Проявления апатии, бессилия, отсутствия мотивации и положительных эмоций вызывают у него когнитивный диссонанс на фоне кажущегося физического выздоровления после ковида. Однако в отсутствие адекватной помощи такие нарушения могут привести к более серьезным психическим последствиям.
В процессе реабилитации в нашем Центре пациентов с постковидным синдромом (группа из 30 человек) нами было установлено, что получаемые у них значения упомянутых индексов и их реакция на психотерапевтические и психофизиологические вмешательства являются специфическими, отличными от постинсультных пациентов, у которых обычно более выражены тревожно-депрессивные и когнитивные нарушения. У постковидных пациентов в наибольшей степени страдает мотивационная, а не когнитивная сфера, а также чаще депрессивных выражены именно тревожные проявления и хроническая усталость. В процессе исследований, использования различных режимов воздействия с помощью системы MindSpa и РЭПТ, у таких пациентов статистически значимые изменения при корреляционном анализе с последующим построением регрессионной модели были выявлены в значениях только индексов ИХРУ, ИЛТ, ИСТ и ИСК, в отличие от других показателей, определяемых упомянутой программой и значимых для других категорий пациентов, в частности, после инсультов.
Таким образом, было показано, что именно уровни данных индексов могут служить в качестве критериев отбора постковидных пациентов для проведения клинико-психологической реабилитации с помощью предлагаемых режимов ПФВ и РЭПТ. При этом также установлено, что использование ежедневных однотипных длительных воздействий (сеансы альфа-тренинга MindSpa длительностью более 15 минут, что используют, в частности, у постинсультных пациентов) для постковидных пациентов является чрезмерно нагрузочным, вызывая усиление раздражительности, тревожно-депрессивных переживаний, снижение ИСК и даже понижение толерантности к физической нагрузке, которую восстанавливают в процессе комплексной медицинской реабилитации таких пациентов (включающей ЛФК и различные физиотерапевтические воздействия). Аналогичные проявления вызывало и использование очков с белыми светодиодами при ПФВ MindSpa, в отличие от использования синих светодиодов.
В то же время, при незначительных изменениях упомянутых индексов (легких и средних степенях их нарушений) проводимое психотерапевтическое (РЭПТ) и психофизиологическое воздействие (MindSpa) не оказывало значимого эффекта на изменения значений индексов (значения индексов сохранялись в рамках их изначально установленного диапазона), т.е., по сути, было не показано для таких пациентов. Важно здесь также и то, что при использовании ранее рекомендуемых экспресс-шкал оценки психоэмоционального состояния пациента с постковидным синдромом (Бека, HADS, см., например, https://diseases.medelement.com/disease/коронавирусная-инфекция-covid-19-версия-15-кп-рф-2022/17073) осуществление данного способа представляется невозможным. Так, сравнение результатов тестирования показало, что обследование с помощью ранее рекомендуемых шкал не дает статистически значимых результатов, возможно, в связи с имеющим место несовершенством, неполнотой ряда из этих шкал, в частности, HADS.
Все эти выявленные особенности позволяют считать, что предлагаемый нами способ обеспечивает индивидуализацию и объективизацию реабилитационного подхода к данной категории постковидных пациентов, за счет использования более углубленной и полной диагностики, без увеличения времени обследования, с выдачей специалисту непосредственных результатов диагностики в реальном времени и осуществлении реабилитационных воздействий, которые действительно окажут лечебный эффект, позволяя отказаться от проведения воздействий в отсутствие такого ожидаемого эффекта с учетом результатов проведенной экспресс-диагностики.
Стоит отметить, что достигнутые эффекты клинико-психологической реабилитации по предлагаемому способу сохранялись в течение не менее 6 мес, когда было проведено контрольное обследование. Значимыми по-прежнему оставались именно указанные индексы: ИХРУ, ИЛТ, ИСТ и ИСК, в отличие от других, также определяемых с помощью упомянутой программы (см. выше: Одарущенко О.И. Программа исследования актуального эмоционального состояния пациента для выбора пути психологической реабилитации. // Навигатор в мире науки и образования. № 02 (55)' 2022. УДК 612. ГРНТИ 76.35.35. ББК 58. Номер ОФЭРНиО: 25001. Дата регистрации: 29.04.2022. https://ofernio.ru/portal/navigator/files/navigator_2022_2_55.pdf.С.26-45). У пациентов, не имевших по результатам диагностики значений индексов в рамках выявленных диапазонов, проводимая в предлагаемом режиме клинико-психологическая реабилитация не обеспечила столь значимого эффекта.
Что касается применения системы MindSpa (MindSpa. Personal Development System. Инструкция и руководство пользователя. A/V Stim, LLC 2, 2013, 25 с.), то используемая в нашем способе программа прогрессивной релаксации основана на воздействии альфа-волн (8-13 Гц), которые на уровне биоэлектрической активности головного мозга соответствуют глубокому расслаблению и легкому медитативному состоянию. Альфа-волны применяют для самовосстановления, ускоренного обучения, творческого процесса, достижения пика производительности в любых сферах жизни. Обычно человек естественно входит в альфа-состояние – когда читает книгу, смотрит интересный фильм, занимается легкими физическими упражнениями, приносящими удовольствие, или при спокойной прогулке. Такое состояние помогает остановить внутренний стрессогенный диалог, оказывая положительное влияние на самочувствие.
Для закрепления эффекта альфа-тренинга MindSpa мы проводим 30-40-минутные сеансы рационально-эмотивной терапии (РЭПТ). Метод сократического диалога в структуре РЭПТ (диспутирование) помогает пациентам отбросить иррациональные убеждения и избавиться от дисфункциональных чувств, когда, задавая «наивные» вопросы, можно вынудить клиента признать ложность своих показаний (Бурдин М.В., Игнатова Е.С. Психологическое консультирование и психотерапия: технология сократического диалога. Уч. изд. Пермь, 2019 г., 88 с.). Успешное диспутирование приводит к тому, что человек обучается самостоятельно выявлять и оспаривать свои иррациональные убеждения, и у него формируется гибкое «взрослое» мировоззрение, позволяющее избегать возобновления невротических проявлений. Большинство иррациональных убеждений внушаются в детстве родителями и воспитателями. Этим объясняется их устойчивость: они успели «пустить корни», стать частью личности человека еще до того, как он научился критически мыслить, проверять различные идеи на истинность и познакомился с более рациональными формами мышления.
Еще одним источником «магических», иррациональных убеждений являются стереотипы общественного сознания, устанавливаемые СМИ, или в процессе повседневного общения (например, стереотипы поведения мужчин и женщин, родителей и детей и т.п.). Так некритически усвоенные иррациональные убеждения постоянно подкрепляются. Чтобы изменить их, необходимо: а) привлечь к ним внимание пациента или вывести их на сознательный уровень; б) показать, что именно они вынуждают нас чувствовать себя несчастными; в) с помощью диспутирования выявить нелогичность, ложность иррациональных убеждений, их несоответствие реальным жизненным целям; г) научиться думать по-другому и по-другому формулировать свои желания, предпочтения и ожидания; д) закрепить новые рациональные убеждения и научиться придерживаться их в повседневной жизни. В нашем способе используется данная известная терапевтическая стратегия РЭПТ (Бурдин М.В., Игнатова Е.С. Психологическое консультирование и психотерапия: технология сократического диалога. Уч. изд. Пермь, 2019 г., 88 с.).
Примеры реализации способа.
1.Пациентка М., 59 лет. Жалобы: на выраженную одышку при ходьбе, чувство нехватки воздуха, кашель сухой, выраженную общую слабость, утомляемость, снижение работоспособности, тяжесть и боли за грудиной при нагрузке, нестабильные цифры артериального давления, временами перебои в работе сердца, сердцебиение, боли в шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника, боль в плечевых суставах, резкое ограничение в левом плечевом суставе, онемение левой стопы, левой щеки, боли в коленных суставах.
Диагноз: U09.9 – Состояние после COVID-19 неуточненное. Основной: Последствия перенесенной коронавирусной инфекции от 01.2022г. (вирус идентифицирован – положительный ПЦР РНК SARS-CoV-2 назофарингеального мазка от 01.2022г), осложненной двусторонней полисегментарной пневмонией КТ-3 (50-75%) от 01.2022г.
Осложнение основного заболевания. Диагноз: G93.3 – Синдром утомляемости после перенесенной вирусной болезни (01.2022). Астенический синдром. Вегетососудистая дистония.
Сопутствующие заболевания. Диагноз: M51.1 – Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с радикулопатией (G55.1*). Бронхиальная астма, ремиссия. Гипертоническая болезнь 2 ст., АГ 1ст., риск 2. ХСН I ст. ФК II. Хронический гастрит, ремиссия. Полиостеоартроз, двусторонний гонартроз 2 ст, двусторонний коксартроз. Дорсопатия распространенная, множественные протрузии дисков, множественные гемангиомы тел позвонков, распространенный спондилез, спондилоартроз. Энтезопатия плечевых суставов. ФН 2. Постменопаузальный остеопороз. Недостаточность вит. Д в анамнезе. Язвенная болезнь желудка, ремиссия. МКБ в анамнезе.
Данные наблюдения и беседы. Пациентка ориентирована во времени и в месте нахождения. Дефектов воспроизведения анамнеза заболевания и биографических данных нет. В ходе обследования контактна, спокойна, эмоционально выразительна. На вопросы отвечает развернуто, по существу. Внешний вид опрятный. Мимика и пантомимика – полные, активные. Критика к собственному состоянию здоровья адекватная. Мотивация к восстановлению и реабилитации нарушена (не верит в эффективность реабилитации). К обследованию относится без должного интереса.
Результаты психодиагностического обследования. В состоянии пациентки по результатам обследования с помощью упомянутой программы определяются начальные значения индексов:
ИХРУ – 38 баллов (сильная степень хронического утомления),
ИЛТ – 52 балла (высокий уровень),
ИСТ – 49 баллов (высокий уровень),
ИСК – 40 баллов (низкий уровень субъективного комфорта).
В структуре ИХРУ выявлены признаки сильной степени хронического утомления (астенический синдром), с нарушением следующих сфер:
-симптомы физического дискомфорта 66%,
-снижение общего самочувствия 75%,
-нарушения эмоционально-аффективной сферы 91%,
-снижение мотивации и изменения в сфере социального общения 45%.
По методике «Шкала ситуативной тревожности» психоэмоциональная напряженность у пациентки оценивается в 49 баллов (высокий уровень ИСТ). Пациентка находится в напряжении, нервничает, не уверена в себе. По методике «Шкала личностной тревожности» у пациентки 52 балла (высокий уровень ИЛТ). Пациентка быстро устает, легко может заплакать, старается избегать трудностей, сильно переживает разочарования. Свое состояние оценивает, как плохое. По методике «Шкала состояний» пациентка набрала 40 баллов (низкий уровень субъективного комфорта – ИСК), при норме 48 баллов и выше.
Пациентка раздражительна, часто бывает подавленное настроение. После сна встает вялой, плохо отдохнувшей, ссорится с близкими. Отмечает приступы сердцебиений, все время чувствует себя усталой.
Таким образом, в актуальном состоянии пациентки выявлены признаки эмоционально-аффективных нарушений (высокая тревожность), снижения мотивации и сферы социального общения (трудности адаптации, общения), нарушены функции сна и способность справляться с психологическими нагрузками, имеет место хроническая усталость при когнитивной сохранности.
Проведен курс клинико-психологической реабилитации по предлагаемому способу с осуществлением ежедневных воздействий с помощью системы MindSpa по 15 мин с использованием очков с синими светодиодами в первой половине дня и сеансов РЭПТ во второй половине дня, длительностью по 30-40 мин.
По окончании курса реабилитации значения исследуемых индексов (переход в более приемлемый диапазон значений):
ИХРУ – 30 баллов (выраженная степень хронического утомления),
ИЛТ – 41 балл (умеренный уровень),
ИСТ – 41 балл (умеренный уровень),
ИСК – 50 баллов (приемлемый уровень субъективного комфорта).
Через 6 месяцев по окончании курса реабилитации значения индексов сохраняются в пределах достигнутых уровней (сохраняется достигнутый диапазон):
ИХРУ – 29 баллов (выраженная степень хронического утомления),
ИЛТ – 38 баллов (умеренный уровень),
ИСТ – 39 баллов (умеренный уровень),
ИСК – 54 балла (приемлемый уровень субъективного комфорта).
Таким образом, положительные эффекты проведенной клинико-психологической реабилитации достаточно длительно сохраняются у данной пациентки.
2. Пациент К., 62 года. Жалобы: на одышку при ходьбе, кашель влажный, выраженную утомляемость при физической и умственной нагрузке, снижение работоспособности, повышение артериального давления, сердцебиение, нарушения сна (трудности засыпания, ночные пробуждения), боли в поясничном отделе позвоночника, тазобедренных и коленных суставах.
Диагноз: U09.9 – Состояние после COVID-19 неуточненное. Осн: Последствия перенесенной коронавирусной инфекции от 06.2021г. (вирус идентифицирован – положительный ПЦР РНК SARS-CoV-2 назофарингеального мазка от 06.2021г.), осложненной двусторонней полисегментарной пневмонией КТ-3 (67-75%) от 06.2021г.
Осложнение основного заболевания. Диагноз: G93.3 – Синдром утомляемости после перенесенной вирусной болезни (06.2021). Астенический синдром.
Сопутствующие заболевания. Диагноз: M51.1 – Поражения межпозвоночных дисков поясничного отдела с радикулопатией (G55.1*). Гипертоническая болезнь 1 ст., АГ 1ст., риск 2. Двусторонний гонартроз 1 ст, двусторонний коксартроз 1 ст. Поясничная дорсопатия, множественные протрузии дисков, спондилоартроз. Желчнокаменная болезнь, ремиссия.
Данные наблюдения и беседы. Ориентирован во времени и месте нахождения. Дефектов воспроизведения анамнеза заболевания и биографических данных нет. В ходе обследования контактен, спокоен, эмоционально невыразителен. На вопросы отвечает развернуто, по существу. Внешний вид опрятный. Мимика и пантомимика – полные, активные. Критика к собственному состоянию здоровья присутствует, однако, мотивация к восстановлению и реабилитации незначительна. К обследованию относится без особого интереса.
Результаты психодиагностического обследования. В состоянии пациента по результатам обследования с помощью упомянутой программы определяются начальные значения индексов:
ИХРУ– 29 баллов (выраженная степень хронического утомления),
ИЛТ – 33 балла (низкий уровень личностной тревожности),
ИСТ – 35 баллов (нижний порог умеренного уровня ситуативной тревожности),
ИСК – 38 баллов (низкий уровень субъективного комфорта).
В структуре ИХРУ выявлены признаки выраженной степени хронического утомления, с нарушением следующих сфер:
-симптомы физического дискомфорта 43%,
-снижение общего самочувствия 20%,
-нарушения эмоционально-аффективной сферы 33%,
- снижение мотивации и изменения в сфере социального общения 25%.
По методике «Шкала ситуативной тревожности» психоэмоциональная напряженность у пациента оценивается в 35 баллов (низкий уровень ИСТ). Пациент малоэмоционален, его состояние, на первый взгляд, психологически его мало беспокоит. Аналогичные данные выявлены по методике «Шкала личностной тревожности» – 33 балла (низкий уровень ИЛТ). Пациент быстро истощаем. Свое состояние оценивает, как терпимое. По методике «Шкала состояний» пациент набрал 38 баллов (низкий уровень субъективного комфорта – ИСК), при норме 48 баллов и выше.
Таким образом, в актуальном состоянии пациента выявлены признаки эмоционально-аффективных нарушений (33%) (при низком уровне личностной тревожности – 33 балла и ближе к умеренному уровню ситуативной тревожности – 35 баллов) при сниженной мотивации и изменениях в сфере социального общения (25%), выраженная хроническая усталость.
Проведен курс клинико-психологической реабилитации по предлагаемому способу с осуществлением ежедневных воздействий с помощью системы MindSpa по 15 мин с использованием очков с синими светодиодами в первой половине дня и сеансов РЭПТ во второй половине дня, длительностью по 30-40 мин.
По окончании курса реабилитации значения исследуемых индексов (переход в более приемлемый диапазон):
ИХРУ – 25 баллов (начальная степень хронического утомления),
ИЛТ – 36 баллов (умеренный уровень личностной тревожности),
ИСТ – 36 баллов (умеренный уровень ситуативной тревожности),
ИСК – 50 баллов (приемлемый уровень субъективного комфорта).
Через 6 месяцев по окончании курса реабилитации значения индексов сохраняются в пределах достигнутых диапазонов:
ИХРУ – 26 баллов (начальная степень хронического утомления),
ИЛТ – 39 баллов (умеренный уровень личностной тревожности),
ИСТ – 40 баллов (умеренный уровень ситуативной тревожности),
ИСК – 48 баллов (приемлемый уровень субъективного комфорта).
Таким образом, при проведении курса клинико-психологической реабилитации у данного пациента, с начальными сниженными уровнями ситуативной и личностной тревожности, получен значимый лечебный эффект в отношении имевшихся у него нарушений с сохранением в течение полугода достигнутого уровня исследуемых индексов в рамках более приемлемых диапазонов.
Следует отметить, что все пациенты исследуемой нами группы получали клинико-психологическую реабилитацию в рамках комплексной программы медицинской реабилитации при постковидном синдроме. Однако, как демонстрируют представленные примеры, значимые и стойкие лечебные эффекты по коррекции психоэмоционального состояния пациентов наблюдались лишь у тех из них, кто изначально имел представленные значения исследуемых индексов в указанных диапазонах. Пациенты, имевшие значения индексов – ИХРУ и нарушения в его структуре, ИЛТ и ИСТ, ИСК – вне указанных диапазонов, не давали значимого и стойкого лечебного эффекта проводимой реабилитации, то есть в процессе реабилитации отсутствовал переход на более приемлемый уровень каждого показателя и его сохранение не менее полугода. Данные результаты могут свидетельствовать о том, что для пациентов с постковидным синдромом с иными показателями психоэмоциональных нарушений требуется поиск и разработка иных индивидуализированных, более эффективных для них методов и режимов психологического и психофизиологического воздействия и объективных мишеней такого воздействия.