СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ДИФФУЗНОЙ ИНФИЛЬТРАЦИИ В ИНТЕРФЕЙСЕ ПОСЛЕ ИНТРАСТРОМАЛЬНОЙ ЛАЗЕРНОЙ КОРРЕКЦИИ БЛИЗОРУКОСТИ
METHOD OF TREATING DIFFUSE INFILTRATION IN INTERFACE AFTER INTRASTROMAL LASER CORRECTION OF MYOPIA

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для оптимизации лечения диффузной инфильтрации в интерфейсе для предотвращения развития осложнения - диффузного ламеллярного кератита.
Последние десятилетия характеризуются бурным развитием фоторефракционных методов коррекции близорукости, что позволяет рассматривать метод in situ кератомилеза (ЛАСИК) как проверенное и эффективное средство восстановления зрения при аномалиях рефракции, особенно с учетом современных возможностей персонализированной абляции, что подтверждено клиническими, функциональными и офтальмоэргономическими исследованиями (Kato N. Five-year outcome of LASIK for myopia. Ophthalmology 2008; 5:839-844). Однако, несмотря на несомненный технический прогресс и внедрение новых технологий, актуальным остается профилактика и лечение интра- и послеоперационных осложнений. Одним из серьезных послеоперационных осложнений интрастромальной лазерной коррекции близорукости является диффузный ламеллярный кератит (ДЛК). Также можно встретить в литературе и другие названия данного состояния - такие как синдром «песков Сахары - Sands Of Sahara или SOS», так как при биомикроскопии картина ДЛК напоминает ландшафт пустынных дюн, «диффузный интраламеллярный кератит», «интерфейс-кератит», «неспецифический диффузный ламеллярный кератит» [Gil-Cazorla, R. Incidence of diffuse lamellar keratitis after laser in situ keratomileusis associated with the IntraLase 15 kHz femtosecond laser and Moria M2 microkeratome / R. Gil-Cazorla, M. A. Teus, L. de Benito-Llopis [et al.] // J. Cataract. Refract. Surg. - 2008. - Vol. 34. - P. 28-31. 4. Johnson, J. D. Diffuse lamellar keratitis: incidence, associations, outcomes, and a new classification system / J. D. Johnson // J. Cataract. Refract. Surg. - 2001. - Vol. 27. - P. 1560-1566]. Появление в интерфейсе диффузной инфильтрации, имеющей разную степень интенсивности, по существу отражает начальные проявления ламеллярного кератита и может привести к развитию на 4-7 день дистрофических помутнений со складчатостью в лоскуте роговицы в центральной или парацентральной зонах. При этом отмечается заметное снижение остроты зрения, смещение рефракции в сторону гиперметропии. Последствием этих повреждений в послеоперационном периоде является замедленное (до 2-3х мес) восстановление зрения, а в ряде случаев, невозможность восстановления зрения до максимально прогнозируемого (максимально коррегированная острота зрения до операции).
Этот факт обусловливает неудовлетворенность пациентов в послеоперационном периоде, снижение качества жизни.
В связи с этим представляется актуальным разработка способов эффективного лечения диффузной инфильтации в интерфейсе для профилактики развития диффузного ламеллярного кератита в раннем послеоперационном периоде рефракционных интрастромальных лазерных вмешательств (ЛАСИК, РЭИК).
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения, предусматривающий использование инсталляций в конъюнктивальную полость кортикостероидных препаратов (http://pda.websight.ru/conf/a.php?id=42).
Задачей изобретения является разработка комбинированного способа лечения диффузной инфильтрации в интерфейсе в раннем
послеоперационном периоде рефракционных интрастромальных лазерных вмешательств (ЛАСИК, РЭИК) при близорукости.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является предупреждение прогрессирования дистрофических изменений лоскута роговицы и снижение прогнозируемой максимально корригируемой остроты зрения после рефракционной интрастромальной лазерной операции.
Технический результат достигается за счет комбинации кортикостероидного препарата максидекс с противовоспалительным нестероидным препаратом неванак, вводимых в виде инсталляций в конъюнктивальную полость в определенном режиме.
Главная задача при проведении лечения добиться того, чтобы инфильтрация не локализовалась, если она локализуется, то в этом месте развивается дистрофия со всеми вытекающими последствиями. Нами была разработана схема оптимального комбинированного лечения диффузной инфильтрации в интерфейсе после интрастромальной лазерной коррекции близорукости.
Выделено 3 степени диффузной инфильтрации в интерфейсе. Легкая - незначительная инфильтрация на крайней периферии в нижнем отделе ближе к краю лоскута. Средняя - инфильтрация, более выраженная по интенсивности, захватывает крайнюю и среднюю периферию в нижнем, носовом и височном отделах. Выраженная - выраженная инфильтрация захватывает крайнюю и среднюю периферию в нижнем, носовом и височном отделах, в некоторых случаях распространяется в оптическую зону. Отмечается отечность лоскута роговицы в зонах инфильтрации.
Кортикостероидный препарат максидекс мы применяем в виде так называемого форсажа: 3 раза через 5 мин, затем 3 раза через 15 минут (таким образом, в течение часа). В зависимости от интенсивности отека форсаж следует проводить 1-2 раза в день (пациент делает его второй раз самостоятельно). После первой инстилляции максидекса при форсаже дополнительно инсталлируют неванак.
После первого форсажа через 4 часа дважды инсталлируют максидекс и неванак с интервалом 5 минут, курсом 5-7 дней в зависимости от выраженности отека. Затем пациент капает максидекс по убывающей схеме, как это принято при использовании кортикостероидных препаратов.
Максидекс оказывает противовоспалительное, десенсибилизирующее, антиаллергическое и иммунодепрессивное действие, обладает антитоксическими свойствами, тормозит высвобождение цитокинов (интерлейкинов 1 и 2 и интерферона) из лимфоцитов и макрофагов, угнетает высвобождение эозинофилами медиаторов воспаления, индуцирует образование белков-липокортинов, влияющих на уменьшение отеков в тканях, значительно ограничивает экссудацию, пролиферацию и деструкцию в тканях, в том числе и в роговице. Максидекс выбран из группы глюкокортикоидов, поскольку действующим веществом является 0,1% дексаметазон. Проведенные экспериментальные исследования фармакокинетаки после интрастромальной лазерной коррекции показали, что наиболее эффективный коэффициент диффузии через роговицу имеет 0.1% раствор дексаметазона.
НПВС являются потенциальными ингибиторами циклооксигеназных энзимов, катализирующих синтез провоспалительных простагландинов (PGs). Неванак превосходит другие НПВС по скорости пенетрации через роговицу. Поэтому противовоспалительное и противоотечное действие неванака эффективней, чем, например у диклофенака.
Данные биомикроскопии и клинико-физиологические исследования состояния роговицы с помощью КАСТИГ (компьютерно-анализаторная система телевизионных изображений глаза) показали наличие при диффузной инфильтрации в интерфейсе асептического воспаления,
сопровождающегося повышением показателей оптической плотности передних и средних слоев роговицы. В таких случаях обоснованным является применение максидекса и НПВС для уменьшения воспалительной реакции.
Проведенные клинические исследования влияния максидекса и неванака на рассасывание диффузной инфильтрации в интерфейсе показали, что оба препарата обладают высокой терапевтической эффективностью. Оба препарата при совместном применении повышают терапевтическую эффективность проводимого лечения и приводят к рассасыванию диффузной инфильтрации в интерфейсе и восстановлению прогнозируемой остроты зрения вдаль.
При изучении фармакокинетических свойств этих лекарственных препаратов на основании динамических корреляционных графиков было определено, что максимальная скорость их накопления во влаге передней камеры имеет место в первые 20 мин после инсталляции в конъюнктивальную полость. Жирорастворимый максидекс быстрее проходит через роговицу в переднюю камеру в сравнении с водорастворимым неванаком. Начиная форсаж максидексом и добавляя через 5 минут неванак, мы достигаем максимального накопления препаратов в первые 20 минут. Один раз неванак при проведении форсажа мы считаем достаточным, так как жирорастворимый глюкокортикоид дексаметазон быстрее достигает интерфейса в сравнении с неванаком, который повышает противоотечное, противовоспалительное действие максидекса, усиливая эффективность лечения. Резкое замедление диффузии этих препаратов через слои роговицы после нанесения на роговицу при начальной максимальной скорости всасывания обусловлено наличием интерфейса, которое является депо для препаратов и способствует повышению эффективности терапевтического действия. Из этого депо максидекс и неванак поступают, потенцируя друг друга, как в сторону влаги передней камеры, так и в сторону лоскута, уменьшая нежелательные воспалительные и токсико-аллергические реакции.
Способ осуществляют следующим образом. Пациенту в утренние часы проводят форсаж с максидекс (3 раза через 5 мин, затем 3 раза через 15 минут, таким образом в течение часа). После первого закапывания максидекс инсталлируют неванак. Инсталляции проводят по 1-2 капле, как для всех препаратов. Затем через 4 часа дважды инсталлируют максидекс и неванак с интервалом 5 минут. В вечернее время форсаж с максидекс и дополнительной инсилляцией неванак повторяют при наличии более выраженного отека. Всего курс состоит из 5-7 дней в зависимости от выраженности отека.
Затем, как это принято при использовании кортикостероидных препаратов, инстиллируют максидекс по убывающей схеме, а также используют слезозамещающие и репаративные препараты.
Пример 1
Пациент Ш. 23 лет. Лазерная коррекция миопии средней степени методом РЭИК. Через сутки - жалобы на туман в правом глазу. При осмотре: Острота зрения правого глаза 0.7, левого глаза - 0.8. При биомикроскопии отмечается диффузная инфильтрация в интерфейсе средней степени интенсивности на крайней и средней периферии в нижнем, носовом и височном отделах правого глаза, лоскут роговицы адаптирован. Признаков воспаления нет. На левом глазу отмечается лишь нежная диффузная инфильтрация на крайней периферии в нижнем отделе. Признаков воспаления нет. Инъекция конъюнктивы отсутствует. Отделяемого из глаз нет. Таким образом, для правого глаза характерна выраженная диффузная инфильтрация в интерфейсе после интрастромальной лазерной коррекции близорукости, а изменения роговицы левого глаза мало выражены и острота зрения выше, чем на правом глазу, что говорит об отсутствии диффузной инфильтрации в интерфейсе левого глаза. В соответствии с этим терапевтическая коррекция для правого и левого глаза отличалась.
Проведено лечение. Форсаж с максидекс в клинике в оба глаза (3 раза через 5 мин, затем 3 раза через 15 минут, таким образом в течение часа). Инстилляция неванака после первого закапывания максидекс. Затем пациент проводил инсталляции через 4 часа дважды максидекс и неванак с интервалом 5 минут самостоятельно. Учитывая более выраженную диффузную инфильтрацию по интенсивности и площади, пациенту было назначено повторить форсаж с максидекс в правый глаз в 22 ч с инсталляцией неванака после первого закапывания максидекс. В левый глаз в 22 ч - инсталляции максидекс плюс неванак через 5 минут по 1-2 капле.
Параллельно в течение дня пациент применял, как это принято, увлажняющие капли хилабак (фирма Thea) по 1-2 капле по мере ощущения дискомфорта через 1-2 часа, антибиотик тобрекс 1-2 капли 3 раза в день. Репаративный препарат Витапос 2 раза в день. Пациент повторял назначенное лечение по схеме 2 дня (не считая осмотра на первый день).
При осмотре на 4-й день. Отмечается уменьшение интенсивности и площади диффузной инфильтрации в интерфейсе на правом глазу и остаточные явления диффузной инфильтрации в интерфейсе на левом глазу. Локализации диффузной инфильтрации не было. Острота зрения правого глаза 0.8, левого глаза - 1.0.
Учитывая клиническую картину, было назначено проведение форсажа с максидекс 1 раз в день на правый глаз в течение 2-х дней с одновременным применением неванак по той же схеме, в левый глаз - инсталляции максидекс с неванак с пятиминутным интервалом по 1-2 капли 3 раза в день.
Параллельно в течение дня пациент продолжал применять увлажняющие капли хилабак (фирма Thea) по 1-2 капле по мере ощущения дискомфорта
через 1-2 часа. Репаративный препарат Витапос 2 раза в день в правый глаз, 1 раз в день вечером в левый глаз. Тобрекс отменен.
При осмотре на 7-й день. Отмечаются остаточные явления диффузной инфильтрации в интерфейсе на правом глазу, полное рассасывание диффузной инфильтрации на левом глазу. Острота зрения правого глаза 0.9-1.0, левого глаза - 1.0. Лечение - максидекс по убывающей схеме (неванак отменен) 3 раза в день, 2 раза в день, 1 раз в день по 3 дня в правый глаз, максидекс 2 раза в день, 1 раз в день по 3 дня в левый глаз.
Увлажняющие капли хилабак (фирма Thea) по 1-2 капле по мере ощущения дискомфорта. Репаративный препарат Витапос 1 раз в день в оба глаза 2 недели.
При осмотре на 14-й день. Интерфейс чистый. Лоскут роговицы прозрачен. Острота зрения правого глаза 1.0, левого глаза - 1.0.
Пример 2
Пациентка К. 24 лет. Лазерная коррекция миопии средней степени методом ЛАСИК. Через сутки - жалобы на туман в обоих глазах, больше в правом глазу. При осмотре: Острота зрения правого глаза 0.6, левого глаза - 0.7.
При биомикроскопии отмечается диффузная инфильтрация в интерфейсе на крайней и средней периферии в нижнем, носовом и височном отделах на обоих глазах средней степени интенсивности (на правом глазу более выраженная), лоскут роговицы адаптирован. Признаков воспаления нет. Инъекция конъюнктивы отсутствует. Отделяемого из глаз нет.
Проведено лечение. Форсаж с максидекс в клинике в оба глаза (3 раза через 5 мин, затем 3 раза через 15 минут, таким образом в течение часа). Инсталляция неванака после первого закапывания максидекс. Затем пациентка проводила инсталляции максидекс плюс неванак через 5 минут по 1-2 капле в 14 и 18 ч самостоятельно. Учитывая диффузную инфильтрацию средней степени интенсивности, пациентке было назначено повторить форсаж с максидекс в оба глаза в 22 ч с инсталляцией неванака после первого закапывания максидекс. Параллельно в течение дня пациентка применяла увлажняющие капли хилабак (фирма Thea) по 1-2 капле по мере ощущения дискомфорта через 1-2 часа, антибиотик тобрекс 1-2 капли 3 раза в день, репаративный препарат Витапос 2 раза в день. Пациентка повторяла назначенное лечение по схеме в оба глаза 3 дня (не считая первого дня после операции).
При осмотре на 5-й день. Отмечается уменьшение интенсивности и площади диффузной инфильтрации в интерфейсе на обоих глазах без признаков локализации инфильтрации, улучшение остроты зрения. Острота зрения правого глаза 0.7-0.8, левого глаза - 0.8-0.9.
Учитывая клиническую картину, было назначено проведение форсажа с максидекс 1 раз в день на оба глаза в 10 ч в течение 2-х дней с одновременным применением неванак по той же схеме, в течения дня инсталляции максидекс с неванак с пятиминутным интервалом по 1-2 капли 2 раза в день через 4 часа. Параллельно в течение дня пациентка продолжала применять увлажняющие капли хилабак (фирма Thea) по 1-2 капле по мере ощущения дискомфорта через 1-2 часа. Репаративный препарат Витапос 2 раза в день в оба глаза. Тобрекс отменен.
При осмотре на 7-й день.
Отмечаются остаточные явления диффузной инфильтрации в интерфейсе на правом глазу, полное рассасывание диффузной инфильтрации на левом глазу. Острота зрения правого глаза 0.8-0.9, левого глаза - 1.0.
Назначения - максидекс по убывающей схеме (неванак отменен) 3 раза в день, 2 раза в день, 1 раз в день по 3 дня в правый глаз, максидекс 2 раза в
день, 1 раз в день по 3 дня в левый глаз. Увлажняющие капли хилабак (фирма Thea) по 1-2 капле по мере ощущения дискомфорта. Репаративный препарат Витапос 1 раз в день в оба глаза 2 недели.
При осмотре на 14-й день. Интерфейс чистый. Лоскут роговицы прозрачен. Острота зрения правого глаза 1.0, левого глаза - 1.0.
Пример 3. Пациент А. 26 лет. Лазерная коррекция миопии средней степени, сложного миопического астигматизма методом РЭИК. Через сутки - жалобы на туман в обоих глазах, больше в правом глазу. При осмотре: Острота зрения правого глаза 0.5-0.6, левого глаза - 0.6. При биомикроскопии отмечается диффузная инфильтрация в интерфейсе на крайней и средней периферии в нижнем, носовом и височном отделах на обоих глазах средней степени интенсивности (на правом глазу более выраженная), лоскут роговицы адаптирован. Признаков воспаления нет. Инъекция конъюнктивы отсутствует. Отделяемого из глаз нет. Проведено лечение. Инсталляции максидекс по 1 капле 6 раз в день в оба глаза. Параллельно - антибиотик тобрекс 1-2 капли 3 раза в день, в течение дня пациент применял увлажняющие капли хилабак (фирма Thea) по 1-2 капле по мере ощущения дискомфорта через 1-2 часа. Репаративный препарат Витапос 2 раза в день.
При осмотре на 4-й день. Отмечается локализация инфильтрации в параоптической зоне (площадью в 3 мм) в нижне-височном отделе на правом глазу, уменьшение интенсивности и площади диффузной инфильтрации в интерфейсе на левом глазу. Острота зрения правого глаза 0.5, левого глаза - 0.7-0.8. Продолжено лечение: максидекс 6 раз в день, увлажняющие капли хилабак (фирма Thea) по 1-2 капле по мере ощущения дискомфорта через 1-2 часа. Репаративный препарат Витапос 2 раза в день в оба глаза. Тобрекс отменен.
При осмотре на 7-й день. На правом глазу в зоне локализации инфильтрации отмечается формирование нежного локального помутнения лоскута роговицы с нежными складками, остаточные явления диффузной инфильтрации в интерфейсе на периферии. На левом глазу - дистрофического помутнения лоскута роговицы нет, отмечаются остаточные явления диффузной инфильтрации на периферии в нижнем отделе. Острота зрения правого глаза 0.5-0.6 с небольшим двоением, левого глаза - 0.8.
Продолжено лечение - в правый глаз максидекс по убывающей схеме 4 раза в день, 3 раза в день, 2 раза в день по 5 дней, 1 раз в день 7 дней. В левый глаз максидекс по убывающей схеме 4 раза в день, 3 раза в день, 2 раза в день по 3 дня. Увлажняющие капли хилабак (фирма Thea) по 1-2 капле по мере ощущения дискомфорта. Репаративный препарат Витапос 1 раз в день в оба глаза 3 недели.
При осмотре на 14-й день. Интенсивность помутнения лоскута роговицы на правом глазу уменьшилась, складки разглаживаются, диффузной инфильтрации в интерфейсе не отмечается на обоих глазах. Острота зрения правого глаза 0.7-0.8 с небольшим двоением, левого глаза - 1.0.
При осмотре через 1 месяц. На правом глазу отмечается нежное остаточное помутнение лоскута роговицы без складок. На левом глазу лоскут роговицы прозрачен. Острота зрения правого глаза 0.9-1.0, левого глаза - 1.0.
Таким образом, применение схемы лечения в виде форсажа позволяет предупредить развитие дистрофических изменений лоскута, снижение прогнозируемой максимально корригируемой остроты зрения и сократить сроки восстановления остроты зрения. Длительность лечения определяется степенью выраженности диффузной инфильтрации в интерфейсе после интрастромальной лазерной коррекции близорукости.