Поддержание минутного объема кровообращения при ортотопической трансплантации печени

ПОДДЕРЖАНИЕ МИНУТНОГО ОБЪЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ОРТОТОПИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ

Д. А. Левит, Е. А. Чванов, Ю. И. Петрищев, А. Л. Левит

Свердловская областная клиническая больница №1, Екатеринбург

Maintenance of Minute Circulation Volume during Orthotopic Liver Transplantation

D. A. Levit, E. A. Chvanov, Yu. I. Petrishchev, A. L. Levit

Sverdlovsk Regional Clinical Hospital One, Yekaterinburg

Цель исследования — оптимизировать способы поддержания минутного объема кровообращения на различных этапах операции ортотопической трансплантации печени. Материал и методы. В период с 2005 по 2010 гг. в Свердловской областной клинической больнице №1 было выполнено 32 ортотопических трансплантаций печени, в том числе одна ретрансплантация. Класс больных по ASA — (4—5). Операцию проводили под общей анестезией. Средняя продолжительность операции составила 8,1 (5,8—10,5) часа. Использовали анестезию на основе изофлурана 0,6—0,9 МАК (под контролем индекса глубины анестезии CSI-40-60), расширенный мониторинг с контролем центральной гемодинамики (препульмональная гемодилюция). Все операции проходили с применением порто-бедренно-аксиллярного шунтирования с помощью центробежного насоса «Biopump». Было выделено 8 этапов операции: 1 — исходно (после интубации трахеи); 2 — мобилизация печени; 3 — частичный обход; 4 — полный обход (гепатэктомия, беспеченочный период); 5 — реперфузия; 6 — постреперфузионный период (конец обхода); 7 — билиарная реконструкция; 8 — конец операции. Исследовались концентрационные показатели крови, электролиты, кислотно-щелочное состояние, уровни лактата, глюкозы. Данные обработаны статистически. Центральная гемодинамика контролировалась с помощью метода препульмональной термодилюции с расчетом СИ, УИ, ИОПСС на этапах: мобилизация печени, постреперфузионный период (конец обхода), конец операции. Результаты. Достоверное (р<0,05) снижение среднего артериального давления по сравнению с исходным отмечалось уже во время частичного обхода. Реперфузия также сопровождалась достоверным снижением срАД и увеличением частоты сердечных сокращений. ИОПСС в конце реперфузии и в постреперфузионном периоде снизился в два раза (689,2±68,0) по сравнению с исходным. В постреперфузионный период ЦВД достоверно увеличивалось на 32%, а ДЛА — на 21%. В постреперфузионный период наблюдалось достоверное увеличение СИ. Повышение уровня лактата и глюкозы сыворотки крови, начиная с этапа полного обхода, связано с выключением печени из кровообращения и не может быть маркером недостаточности перфузии тканей. Заключение. Снижение среднего артериального давления во время порто-бедренно-аксиллярного обхода связано с гиповолемией, а во время реперфузии в основном с вазоплегией. Подходы к поддержанию адекватного минутного объема кровообращения зависят от этапа операции: во время полного обхода необходима достаточная преднагрузка, а для коррекции синдрома репер-фузии (на фоне низкого ОПСС) целесообразно сочетание инфузионной нагрузки с вазопрессорами. Ключевые слова: трансплантация печени, минутный объем кровообращения, общая анестезия, центральная гемодинамика.

Objective: to optimize procedures to maintain minute circulation volume at different stages of orthotopic liver transplantation. Subjects and methods. In the period 2005—2010, Sverdlovsk Regional Clinical Hospital One performed 32 orthotopic liver transplantations, including one retransplantation. The patients' ASA class was (4—5). The operations were carried out under general anesthesia. The mean duration of surgery was 8.1 (range 5.8—10.5) hours. The investigators applied anesthesia based on iso-fluorane 0.6—0.9 MAC (by monitoring the anesthesia depth index with cerebral state index (CSI-40-60)), as well as extended central hemodynamic monitoring (prepulmonary hemodilution). All the operations were made via portofemoroaxillary bypass, by using a centrifugal Biopump. Eight surgical stages were identified: 1) run-in (after tracheal intubation); 2) liver mobilization; 3) partial bypass; 4) complete bypass (hepatectomy, a liver-free period); 5) reperfusion; 6) a postreperfusion period (bypass end); 7) biliary repair; 8) the end of an operation. The concentrations of blood parameters, electrolytes, acid-base balance, and the levels of lactate and glucose were examined. The data were processed statistically. Central hemodynamics was monitored by prepulmonary thermodilution, by calculating cardiac index (CI), stroke index, and total peripheral vascular resistance index (TPVRI) at the stages: liver mobilization, postreperfusion period (bypass end), and the end of surgery. Results. Even during partial bypass, there was a significant drop in mean blood pressure (MBP) as compared to the baseline levels (p<0.05). Reperfusion was also accompanied by a significant decrease in MBP and an increase in heart rate. At the end of reperfusion and in the postreperfusion period, TPVRI was halved (689.2±68.0) as compared to the baseline levels. In the postreperfusion period, central venous and pulmonary artery pressures were significantly increased by 32 and 21%, respectively. That period was marked by a significant rise in CI. Serum lactate and glucose elevations starting from the complete bypass stage were associated with the liver being excluded from the circulation and cannot be a marker of inadequate tissue perfusion. Conclusion. The decrease in MBP during portofemoroaxillary bypass is associated with hypovolemia and mainly with vasoplegia during reperfusion. Approaches to maintaining the adequate minute cir-- culation volume depend on the surgical stage: sufficient preload is needed during complete bypass and it is expedient to Адрес для к°рресп°нденции (Correspondence to): combine an infused load with vasopressors for the correction

of the reperfusion syndrome with low TPVR. Key words: Левит Дмитрии Александрович ,. , , , ,.. , . , ,. , ,

liver transplantation, minute circulation volume, general E-mail: d78@inbox.ru ,, . , ,, ,

anesthesia, central hemodynamics.

Ортотопическая трансплантация печени (ОТП) является единственным радикальным методом лечения пациентов с терминальными стадиями хронических диффузных заболеваний печени, врожденными метаболическими поражениями печени, врожденной атрезией желчных протоков и, в ряде случаев, с первичным и вторичным опухолевым поражением печени [1]. Потребность в трансплантации печени составляет 10—20 на 1 млн населения. Состояние реципиентов перед операцией чаще всего очень тяжелое, что обусловлено терминальной стадией хронической или острой печеночной недостаточности.

Поскольку печень имеет многочисленные синтетические, метаболические и дезинтоксикационные функции, терминальная стадия заболеваний печени отражается на всех органах и системах организма, вызывая у больных полиорганную недостаточность [2]. У пациентов с циррозом печени развивается гиперкинетический тип кровообращения с высоким сердечным выбросом и низким периферическим сосудистым сопротивлением. Это состояние связывают с активацией симпатической нервной системы, нарушением выведения вазоактивных веществ в связи с печеночным шунтом, нарушенной дез-активационной функцией печени [3]. Гепатопульмо-нальный синдром проявляется интерстициальным отеком легких и увеличением внутрилегочного шунта [4]. Почечная дисфункция у больных с циррозом печени повышает риск интраоперационных осложнений и увеличивает частоту послеоперационных осложнений. Водно-электролитные нарушения чаще возникают при терапии диуретиками. Снижается внутрисосудистый объем жидкости, концентрация калия, натрия. Активация антидиуретического гормона снижает экскрецию жидкости, что также приводит к дилюционной гипонатриемии. Гипо-альбуминемия, гипопротеинемия, связанные, прежде всего, с нарушением синтетической функции печени, также приводят к отекам [5, 6]. Печеночная энцефалопатия отмечается у 32—85%, вне зависимости от этиологии заболевания печени [7]. Гиперспленизм является главной причиной тромбоцитопении и лейкопении. Нарушение синтеза факторов свертывания крови в печени приводит к гипокоагуляции и развитию ДВС-синдрома. Кроме того, при печеночной недостаточности нарушается фармакокинетика препаратов, используемых для проведения общей анестезии [8, 9]. При ОТП высока потребность в переливании крови [10].

Таким образом, анестезиологическое обеспечение трансплантации печени должно включать в себя не

только адекватную анестезиологическую защиту, но также и защиту поврежденных при печеночной недостаточности органов и систем организма.

Материал и методы

В период с 2005 по 2010 гг. в Свердловской областной клинической больнице №1 было выполнено 32 ортотопические трансплантации печени, в том числе одна ретрансплантация. Среди прооперированных больных женщин было 21 (65%), мужчин 11 (35%). Средний возраст больных составлял 42,6 (25—60) года. Этиология заболеваний печени представлена в таблице.

Исходное состояние больных оценивалось как тяжелое и крайне тяжелое (4—5 классы по ASA, в среднем — 4,8). Для определения степени тяжести циррозов печени использовалась классификация Child-Turcotte-Pugh. У 19-и (60%) пациентов наблюдалась стадия B цирроза печени, у 13-и (40%) стадия C. 15 (46,87%) больных перенесли кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Асцит отмечался у 17-и (53,12%) больных, средний объем асцитической жидкости составил 7,65 л (0,3—28 л). Гипербилирубинемия выше 30 мкмоль/л (в среднем 97,9 мкмоль/л) имелась у 22-х (68,75%) пациентов. У 5-и больных (15,6%) отмечался гепа-торенальный синдром 2 типа, у 8-и пациентов (25%) — печеночная энцефалопатия. ПТИ менее 70% был у 38% пациентов. Тромбоцитопения (менее 150х109/л) отмечалась у 87%. Период ожидания трансплантации составил от нескольких дней до 19 месяцев.

Средняя продолжительность операции составила 8,1 (5,8—10,5) часа. Все операции проходили с применением пор-то-бедренно-аксиллярного шунтирования с помощью центробежного насоса «Biopump». При выполнении вено-венозного шунтирования применяли магистрали «Medtronic», оснащенные теплообменником. Заполнение магистралей производилось растворами 6% ГЭК 200/0,5. Аппаратный венозный возврат начинали со скорости 15 мл/кг/мин., а затем корректировали по уровню давления заклинивания в легочной артерии (ДЗКЛ) и давлению в магистрали. С целью профилактики тромбообразования пациентам вводился гепарин под контролем АВСК. Среднее время вено-венозного обхода составило 2,5 часа (1,5—4). Для сбора, отмывки и реинфузии крови использовали аппарат «Cell-Saver5+». Средний объем реинфузии составил 702 мл (0—1692 мл).

Интраоперационный мониторинг включал в себя: термометрию в пищеводе и прямой кишке, определение уровня глубины анестезии (BIS-мониторинг), пульсоксиметрию, капнографию, ЧСС, ЭКГ (2-е стандартное и 5-е грудное отведения), ИАД, почасовой диурез. Центральная гемодинамика контролировалась с помощью метода препульмональной тер-модилюции с расчетом СИ, УИ, ИОПСС на этапах: мобилизация печени, постреперфузионный период (конец обхода), конец операции.

В ходе операции исследовались: электролиты (Na+, K+, Ca++, Cl-), концентрационные показатели крови, уровень гликемии, лактатемии, КОС и газы крови, АВСК.

Операции проводили под общей анестезией. Индукция осуществлялась пропофолом 1,5—2 мг/кг, фентанилом 5—7

Этиология заболеваний печени

Заболевания абс. %

Первичный билиарный цирроз 11 34,37

Цирроз печени вирусного генеза HCV 8 25

Цирроз печени вирусного генеза HBV+HDV 3 9,37

Криптогенный цирроз печени 7 21,85

Вторичный билиарный цирроз печени 1 3,1

Рецидивирующий тромбоз печёночной артерии, ишемический холангит (ретрансплантация) 1 3,1

Аутоиммунный цирроз печени 1 3,1

мкг/кг. При нестабильной гемодинамике (4 больных — 12,9%) индукцию проводили дормикумом 0,15 мг/кг и кетамином 0,7— 1,2 мг/кг. Для поддержания анестезии использовался фентанил 1,8 мкг/кг^час (0,8—4,8), изофлуран 0,6—0,9 МАК (под контролем индекса глубины анестезии CSI-40-60), миоплегия поддерживалась инфузией цисатракуриума 0,06 мг/кг^час. ИВЛ проводили аппаратом ADU «DATEX OHMEDA» в режиме VCV, «low-flow» с газотоком до 1 л/мин. Фракция кислорода во вдыхаемой смеси 0,55—0,6. Применялся дыхательный объем 5—7 мл/кг МТ, частотой дыхания 10—16 в минуту, в зависимости от уровня EtC02. Использовали термоодеяла и хирургический фен для поддержания температуры тела выше 36,5°С.

Было выделено 8 этапов операции: I — исходно (после интубации трахеи); II — мобилизация печени; III — частичный обход; IV — полный обход (гепатэктомия, беспеченочный период); V — реперфузия; VI — постреперфузионный период (конец обхода); VII — билиарная реконструкция; VIII — конец операции.

Для инфузии использовали синтетические коллоиды (6% ГЭК 130/0,4 и 6% ГЭК 130/0,42) и полиионные кристаллоидные растворы под контролем показателей пред-нагрузки правого и левого желудочков.

Препараты крови переливали при гемоглобине <70 г/л, в среднем переливалось 2,84 (0—6) дозы эритроцитарной массы. Темп диуреза составил 1,68 мл/кг/час (0,29—14,17). Средняя кровопотеря составила 2510 мл (1000—7000 мл).

Для блокады фибринолиза использовали апротинин, аминокапроновую и транексамовую кислоты. При массивном кровотечении, исходном дефиците факторов свертывания переливали СЗП. В среднем переливалось 3 (1 — 6) дозы СЗП. Рекомбинантный фактор VIIa применялся у 3-х (9,3%) пациентов в связи с тяжелыми коагулопатическими кровотечениями.

Все больные были экстубированы в ближайшем послеоперационном периоде. Средняя длительность ИВЛ в послеоперационном периоде составила 4,6 часа (1,5—10).

Средняя длительность нахождения в ОРИТ составила 9,38 (5—26) суток.

Полученные результаты обработаны статистически.

Результаты и обсуждение

Достоверное (р<0,05) снижение среднего артериального давления по сравнению с исходным отмечалось уже во время частичного обхода (рис. 1). Регуляция кровообращения во время частичного и полного обхода осуществлялась поддержанием преднагрузки под контролем центрального венозного давления (ЦВД) и давления в легочной артерии (ДЛА) за счет переливания синтетических коллоидов (рис. 2). Уровень гемоглобина на этапе полного обхода снизился на 15% (р<0,05) по сравнению с исходным (рис. 1). К концу операции в результате проведенных после окончания полного обхода гемотрансфу-зий уровень гемоглобина вернулся к исходному.

Рис. 1. Изменения срАД, ЧСС и гемоглобина во время операции.

Здесь и на рис. 2, 3: I — исходно (после интубации трахеи); II — мобилизация печени; III — частичный обход; IV — полный обход; V — реперфузия; VI — пост-реперфузионный период (конец обхода); VII — билиарная реконструкция; VIII — конец операции. Здесь и на рис. 2: * — р<0,05.

Рис. 2. Изменения ЦВД и ДЛАср во время операции.

Исходное значение ИОПСС было ниже нормы (1235,3± 150,8 дин^с^см-5/м2), что характерно для больных с декомпенсированной печеночной недостаточностью. В конце реперфузии и в постреперфу-зионном периоде ИОПСС снизился в два раза (689,2±68,0) по сравнению с исходным. Это было связано с параличом артериального русла вследствие вымывания из трансплантата недоокисленных продуктов, а также вазоактивных веществ (простаг-ландинов, калликреина, лейкотриенов). Реперфузия также сопровождалась достоверным снижением АДср (до 64,2±1,6 шш ВД и увеличением частоты сердечных сокращений (до 96,1±2,6 ударов в минуту) (рис. 1). В постреперфузионный период ЦВД достоверно увеличивалось на 32%, а ДЛА — на 21% не только за счет восполнения крово- и плазмопотери, но также за счет возврата в сосудистое русло дополнительного объема из контура аппарата для порто-бедренно-аксиллярного обхода (рис. 2).

Сосудистый паралич является основанием для применения вазопрессорных препаратов, необходимость использования которых прекращается к этапу билиарной реконструкции, когда ИОПСС достигает

ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2011, VII; 3

25

Рис. 3. Изменения уровня гликемии и лактата во время операции.

исходных значений (1066,0±86,4). Инотропные препараты (адреналин, норадреналин, допамин в дозах, превышающих 7 мкг/кг/мин) использовали у трех больных при массивной кровопотере, приводящей к геморрагическому шоку.

Достоверное увеличение на 35% сердечного индекса (с 4,9±0,5 л/мин^м2 до 6,6±0,5) в постреперфузи-онный период происходит в основном за счет увеличения на 32% ударного индекса (с 56,2±6,1 мл/удар^м2 до 74,6±10,0). При этом частота сердечных сокращений оставалась на исходном уровне. Очевидно, что ре-

Литература

1. Андрейцева О. И. Возможности ортотопической трансплантации печени при лечении больных с терминальными поражениями печени. Consilium medicum 2004; 6 (6): 414—421.

2. Вабищевич А. В. Особенности анестезиологического пособия при трансплантации печени. В кн.: Готье С. В., Константинов Б. А., Ци-рульникова О. М. Трансплантация печени. М.: Медицинское информационное агентство; 2008. 154.

3. Steadman R. H. Anesthesia for liver transplant surgery. Anesthesiol. Clin. North America 2004; 22 (4): 687—711.

4. Murray K. F, Carithers R. L. AASLD practice guidelines: Evaluation of the patient for liver transplantation. Hepatology 2005; 41 (6): 1407—1432.

5. Gines P., Arroyo V, Rodes J. et al. Ascites and renal dysfunction in liver disease. 2nd ed. Malden, Mass.: Blackwell Science; 2005.

гуляция кровообращения в этот период осуществляется в основном за счет увеличения преднагрузки.

Повышение уровня лактата и глюкозы сыворотки крови связано с выключением печени из кровообращения и не может быть маркером недостаточности перфузии тканей (рис. 3).

Выводы

1. Снижение среднего артериального давления во время порто-бедренно-аксиллярного обхода связано с гиповолемией, а во время реперфузии в основном с ва-зоплегией.

2. Подходы к поддержанию адекватного минутного объема кровообращения зависят от этапа операции: во время полного обхода необходима достаточная преднагрузка, а для коррекции синдрома реперфузии (на фоне низкого ОПСС) целесообразно сочетание ин-фузионной нагрузки с вазопрессорами.

6. Stuart F. P., Abecassis M. M., Kaufman D. B. Organ Transplantation. Georgetown, Texas, U.S.A.: Landes Bioscience; 2000. 317—318.

7. Ивашкин В. Т., Федосьина Е. А, Маевская М. В. и соавт. Лечение осложнений цирроза печени. М.: 4ТЕ Арт; 2009.

8. Шерлок Ш, Дули Д. Заболевания печени и желчных путей. М.: ГЭОТАР; 1999. 53—60.

9. Stuart F. P., Abecassis M. M., Kaufman D. B. Organ Transplantation. Georgetown, Texas, U.S.A.: Landes Bioscience; 2000. 319.

10. Журавель С. В, Кузнецова Н. К., Чжао А. В., Тимербаев В. Х. Трансфузия компонентов крови при ортотопической трансплантации печени. Общая реаниматология 2007; III (4): 28—30.

Поступила 11.10.10

CARDIAC CALENDAR 2012

30th Annual Symposium Clinical Update in Anesthesiology, 92nd Annual Meeting Association of Thoracic Surgeons.

Surgery and Perioperative Medicine with International San Francisco, California.

Faculty and Industrial Exhibits. San Juan, Puerto Rico. April 28 — May 2, 2012. www.aats.org

January 15—21, 2012. Email:

helen.phillips@mountsinai.org 34th Annual Meeting & Workshops Society

of Cardiovascular Anesthesiologists. Boston, MA.

48th Annual Meeting Society of Thoracic Surgeons. April 28 — May 2, 2012. www.scahq.org

Fort Lauderdale, Florida.

January 30 — February 1, 2012. www.ss.org 15th World Congress of Pain Clinicians. Granada, Spain.

June 27—30, 2012. Email: WSPC2012@kenes.com

32nd International Symposium

on Intensive Care and Emergency Medicine. 13th International Meeting of Cardiothoracic

Brussels, Belgium. and Vascular Anesthesia and the New Zealand Anesthesia

March 20—23, 2012. Annual Scientific Meeting. Auckland, New Zealand.

Email: veronique.de.ulaemick@nlb.ac.be, November 14—17, 2012. www.iccva2012.com

www.intensive.care

5th International Congress: Aortic Surgery

15th World Congress of Anesthesiologists. and Anesthesia «How to do it». Milano, Italy.

Buenos Aires, Argentina. December 2012 (DTBA).

March 25—30, 2012. www.wca2012.com www.aorticsurgery.it