Опыт применения допплерометрического метода при исследовании внутриплацентарного кровотока у беременных

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Г.И. Колпинский, Т.А. Камаева

МУЗ Клинический консультативно-диагностический центр,

г. Кемерово

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ДОППЛЕРОМЕТРИЧЕСКОГО МЕТОДА ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ВНУТРИПЛАЦЕНТАРНОГО КРОВОТОКА У БЕРЕМЕННЫХ

Представлены результаты проведенного исследования системы мать - плацента - плод методами ультразвуковой диагностики.

Ключевые слова: плацента, ультразвуковая диагностика.

The papers present the result was to study the system of mother - placenta - fetus using methods ultrasonic diagnosis.

Key words: placenta, ultrasonic diagnosis.

патологии, прошедших стандартный алгоритм обследования и профилактического лечения до обнаружения патологии плаценты. Основную группу (290 человек) составили беременные, у которых при обследовании на разных сроках беременности были обнаружены признаки хронической плацентарной недостаточности. Контрольная группа (136 человек) состояла из беременных, у которых на протяжении всей беременности не было выявлено никаких признаков плацентарной недостаточности, что было подтверждено при гистологическом исследовании плаценты после родов.

Анализ возрастной структуры беременных говорит о том, что признаки фетоплацентарной недостаточности наблюдаются чаще в возрастных группах до 18 лет и после 32 лет. При изучении акушерского и гинекологического анамнеза достоверно выявлено, что патология плаценты чаще диагностируется у женщин, в анамнезе которых были хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов, эндометриоз различных локализаций, миома тела матки.

Анализ соматической заболеваемости обследованных беременных показал, что в группу риска входят женщины с сердечно-сосудистыми заболеваниями, аллергическими реакциями, заболеваниями мочевыводящей системы и мастопатией. Эти показатели могут свидетельствовать о возможных нарушениях иммунитета и других защитных механизмов.

Беременность у всех женщин контрольной группы протекала без осложнений и закончилась срочными родами в сроке 37-41 неделя. Средний срок

В течение последних лет интенсивно развивается методика допплерометрической оценки состояние кровообращения в фетоплацентарной системе [1, 2]. В основном изучается артериальное звено при исследовании кровотока в системе мать — плацента — плод. В то же время, вопросы гемодинамики в венозном отделе недостаточно полно освещены [3]. Исследование кровотока в крупных венах, характеризующего венозный возврат крови к сердцу плода, является актуальной задачей, решение которой будет способствовать более объективной оценке гемодинамики и позволит улучшить диагностику и тактику ведения беременных при фетоплацентарной недостаточности.

Комплексное ультразвуковое исследование включает в себя фетометрию, плацентографию, оценку количества и качества околоплодных вод, доппле-рометрическое исследование кровотока в маточных артериях, артерии и вене пуповины, внутриплацен-тарных сосудах, аорте плода, средней мозговой артерии, венозном протоке и нижней полой вене плода [4].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом исследования послужила группа женщин в количестве 426 человек, обратившихся в гинекологический кабинет Дорожной больницы на ст. Кемерово для диспансерного ведения по поводу беременности. После взятия на учет, анализировались истории беременных без грубой соматической

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ДОППЛЕРОМЕТРИЧЕСКОГО МЕТОДА ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ВНУТРИПЛАЦЕНТАРНОГО КРОВОТОКА У БЕРЕМЕННЫХ

родоразрешения в контрольной группе составил 39,0 ± 0,9 недель. Из них, 18 женщин (13,2 %) ро-доразрешились путем операции кесарева сечение. Все роды через естественные родовые пути протекали без осложнений и закончились рождением живых доношенных детей с оценкой по шкале Апгар 7-9 баллов.

В основной группе к главным причинам развития хронической плацентарной недостаточности можно отнести: гестоз (198 женщин, 68,3 %); угрозу прерывания в период беременности (101 женщина, 34,8 %); отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (94 женщины, 32,4 %); изосерологическую несовместимость матери и плода (74 женщины, 25,5 %); хронический пиелонефрит (41 женщина, 14,1 %); анемию беременной (39 женщин, 13,1 %).

Беременность в основной группе закончилась родами через естественные родовые пути у 204 женщин, что составило 70,3 %, из них 12 преждевременных родов. Оперативное родоразрешение было проведено 86 женщинам (29,7 %). Показания к оперативному родоразрешению со стороны матери были у 66 женщин (76,7 %), со стороны плода — у 20 женщин (23,3 %). Показаниями со стороны плода являлись данные допплерометрического исследования о наличии признаков фетоплацентарной недостаточности и выраженной гипоксии плода.

Хроническая плацентарная недостаточность характеризуется отсутствием клинических проявлений, хорошим самочувствием беременных, только при длительном течении патологии отмечаются последствия плацентарной недостаточности в виде гипоксии плода и задержки внутриутробного развития. При исследовании применяли классификацию по стадиям созревания плаценты в зависимости от деталей эхографической картины. С 19-20-й недели беременности до родов эхоструктурные изменения в плаценте происходят в трех анатомических областях: хориальной пластинке, теле плаценты и базальном слое. При допплерометрической оценке кровотока в нижней полой вене измеряли максимальную скорость кровотока во время систолы желудочков, ранней желудочковой диастолы и систолы предсердий, среднюю скорость прямонаправленного потока, реверсного потока и среднюю скорость в течение всего сердечного цикла. Кроме того, вычисляли пульсационный индекс, индекс резистентности, сис-толо-диастолическое отношение, индекс преднагруз-ки и процент реверсного потока.

Всем пациенткам основной и контрольной групп было проведено комплексное исследование, включающее трансабдоминальное ультразвуковое, цветное допплерометрическое картирование, импульсное допплерометрическое исследование, энергетический допплер и трехмерную ангиографию в сроки до 12 недель, 20-22 недели и 32-34 недели беременности. Допплерометрически изучались маточные артерии, внутриплацентарные сосуды, артерия пуповины и аорта плода. После родов все последы в контрольной и основной группах исследованы гистологически.

Проведение исследования по единому алгоритму, вне зависимости от выявленной патологии, позволило провести сравнительный анализ характера изменений в структуре плаценты и гемодинамики в системе мать — плацента — плод, начиная с 12 недель и до момента родов, оценить влияние клинически стертых форм фетоплацентарной недостаточности на состояние плода и новорожденного.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенного исследования обнаружено, что в начале второй половины неосложненной беременности наблюдается снижение индексов сосудистого сопротивления в маточной артерии. Наиболее заметны снижение пульсационного индекса, который в сроке 32 недели составил 0,72 ± 0,03, а затем снижался до 0,95 ± 0,02. Однако в доношенном сроке беременности наблюдалось некоторое увеличение пульсационного индекса, индекса резистентности и систоло-диастолического отношения, которые достигали значений 0,68 ± 0,03, 0,46 ± 0,01, 1,91 ± 0,04, соответственно. При этом различий в этих параметрах до 32 недель и более 38 недель не было.

В артерии пуповины снижение индексов сосудистого сопротивления происходило на протяжении всей физиологической беременности, продолжалось в доношенном сроке, но эти изменения протекали более медленно и постепенно.

Показатели сосудистого сопротивления в аорте и средней мозговой артерии плода менялись незначительно. В аорте плода происходило увеличение пуль-сационного индекса, с 1,38 ± 0,04 до 1,35 ± 0,04, и систоло-диастолического отношения, с 4,19 ± 0,24 до 3,87 ± 0,13. При допплерометрическом исследовании венозного протока установлено, что с увеличением срока беременности максимальная скорость кровотока в течение желудочковой систолы снижалось от 40,12 ± 0,65 до 37,0 ± 1,05. Также наблюдалась тенденция к снижению скорости кровотока во время ранней желудочковой диастолы и средней скорости кровотока в течение всего цикла.

Изменение артериального и венозного кровотока плода во второй половине беременности не всегда совпадало по своей направленности. Так, если в системе артерии пуповины, венозном протоке и нижней полой вене наблюдалось снижение периферического сопротивления, то в аорте плода регистрировалось его увеличение. В маточных артериях, после заметного снижения значений к 32 неделям, сосудистое сопротивление несколько возрастаело к доношенному сроку.

В венозной системе плода наиболее высокие значения зарегистрированы в венозном протоке, что обусловлено необходимостью доставки высоко оксигенизированной крови к овальному окну и левым отделам сердца. Однако с увеличением срока беременности они достоверно снижались. В нижней полой вене скорость прямонаправленного по-

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

тока достоверно увеличивалась, а реверсного — снижалась. Эти изменения отражали постоянную перестройку системной гемодинамики плода, по мере его созревания и подготовки к внеутробно-му существованию. Снижение допплерометричес-ких импульсов в венозном протоке и нижней полой вене плода указывают на снижение сердечной преднагрузки, что обусловлено улучшением эластичности миокарда плода. Отсутствие достоверных колебаний средней скорости кровотока в вене пуповины является важным показателем гемоди-намической стабильности фетоплацентарного комплекса.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лучевые методы исследования при фетоплацентарной недостаточности на различных сроках гестации неотделимы от клинико-лабораторных методов. Своевременная диагностика позволяет не только правильно поставить диагноз, но также контролировать процесс лечения. При своевременной диагностике фетоплацентарной недостаточности, проведении корригирующего лечения, уменьшаются перинатальная заболеваемость и показатели неонатальной патологии. Обязательное допплерометрическое исследование артериального и венозного кровотока во II и III триместрах играет важную диагностическую и прогностическую роль в изучении фетоплацентарного комплекса.

Таким образом, раннее выявление нарушений плацентарной гемодинамики, профилактика декомпенсации фетоплацентарной недостаточности, своевременная коррекция позволzт значительно снизить риск развития осложнений со стороны центральной нервной системы в неонатальном периоде. Полученные результаты свидетельствуют о возможности контроля патологических процессов в системе мать — плацента — плод при помощи неинвазивных диагностических методов. Применение разработанного алгоритма дает возможность выявить ранние стадии нарушения плацентарного кровотока, контролировать компенсаторные реакции плаценты и проводить контроль качества корригирующего лечения.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Sundberg, K. Ultrasound screening for fetal malformation in first trimester of pregnancy /Sundberg K. //Ultrasound Obstet. Gynecol. -1995. - Vol. б. - P. 12-15.

2. Шиев, В.В. Критерии оценки состояния фетоплацентарного комплекса при осложненной беременности /Шиев В.В., Дотц И.Б. //Акуш. и гинекол. - 1999. - № б. - С. 3-8.

3. The thyroid. Ultrasound of superficial structures. High frequencies, Doppler and interventional procedures /Salbiati L., Livradhi T., Balla-rati E. et al. /Ed by Salbiati L. - Madrid, 1995. - P. 51-89.

4. Диагностика фетоплацентарной недостаточности в современном аспекте /Охотина Т.Н., Жамлиханова С.С., Самойлова А.В., Леонова Л.М. //Актуальные вопросы клинической медицины: Матер. н.-пр. конф. - Чебоксары, 1999. - С. б0-б2.

ГАМБУРГЕРЫ - УГРОЗА ДЛЯ ДЕТСКИХ ЖИВОТИКОВ Дети, которые часто питаются в предприятиях общепита (типа Мак-Дональдса), специализирующихся на так называемом быстром питании, часто страдают рецидивирующими болями (РАБ) в животе, которые могут быть причиной прогулов. С другой стороны, диета, богатая овощами и фруктами, способствует уменьшению частоты абдоминальных болей и уменьшает количество пропусков школьных занятий. Доктор Hoda M. Malaty с коллегами из Baylor College of Medicine (Хьюстон, Техас) опросили 900 школьников в возрасте от 5 до 15 лет. Частота РАБ была 2,2 чаще у детей, которые ели фрукты менее 2 раз в неделю по сравнению с детьми, которые ежедневно лакомились фруктами. Дети, посещавшие предприятия быстрого питания ежедневно, страдали абдоминальными болями на 50 % чаще, чем их сверстники, которые посещали эти заведения всего один раз в неделю.

23.03.2005 www.pereplet.ru