Дискурсивная специфика жанра повторной консультации устного медицинского общения

НОВОЕ В НАУКЕ О ЯЗЫКЕ

В. В. ЖУРА

ДИСКУРСИВНАЯ СПЕЦИФИКА ЖАНРА ПОВТОРНОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ УСТНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБЩЕНИЯ

Рассматриваются особенности организации

смыслового пространства жанра повторной консультации устного медицинского дискурса, проводится анализ используемых в нем стратегий и тактик, речевых средств и форм.

Регулярная воспроизводимость ситуаций повторного обращения пациента к врачу, особенности их целевого аспекта, когнитивной организации, используемых речевых и лингвопрагматических средств позволили выделить продуцируемый в их ходе дискурс в особый жанр. Целями настоящей статьи стали рассмотрение специфики организации смыслового пространства в рамках указанного жанра устного медицинского дискурса (УМД), выявление его композиционной структуры, используемых в нем речевых средств и форм. Исследование проводилось на материале аудиозаписей 199 повторных консультаций (ПК) на русском и английском языках.

Инструментальной целью, реализуемой в ходе ПК, являются осуществление контроля за течением заболевания, коррекция лечения (см. [1]). Терапевтическая цель состоит в стабилизации психоэмоционального состояния пациента [3]. Выделены наиболее частотные сценарно-композиционные разновидности ПК в зависимости от такого экстралингвистического фактора, как характер течения заболевания (прогрессирование, излечение, рецидивы): 1) контактоустанавливающий этап + этап рекомендаций по обследованию и/или лечению + завершающий этап; 2) контактоустанавливающий этап + этап жалоб больного + этап истории настоящего заболевания + этап осмотра + этап рекомендаций по обследованию и/или лечению + завершающий этап; 3) контактоустанавливающий этап + этап жалоб пациента + этап рекомендаций по

обследованию и/или лечению + завершающий этап.

Во время контактоустанавливающего этапа ПК используются этикетные формулы приветствия, императивы, формулы вежливости, которые выполняют функции организации общения, снижения лице-ущемляющего эффекта. Регулярный характер имеет деформализация дискурса (диминутивные суффиксы, инверсия): На стульчик садимся. Наблюдается тенденция к деформализации вокативов: мой хороший, дорогая моя, местоименная форма ты. Указанные явления свидетельствуют о сокращении коммуникативной дистанции, выступающей особенностью различных этапов ПК. Данная тенденция проявляется также на когнитивном и прагматическом уровнях. В частности, она получает выражение в актуализации фреймов, ассоциативно не сопряженных с заболеванием пациента. Обсуждение тем, выходящих за рамки проблематики медицинской консультации, осуществляется в рамках прагматической тактики демонстрации внимания к проблемам пациента. В ПК более регулярный характер имеет появление таких фатических жанров, как «комплимент», «шутка», «дружеская беседа о личной жизни»: Врач: - И снова здравствуйте! А что вы сразу раздеваться начинаете? Как опытный пациент?Пациент (со смехом): - Опытный, вроде. Ага.

На этапе жалоб пациента в ПК диагноз заболевания, как правило, известен, за исключением тех случаев, когда речь идет о вновь появившихся сопутствующих заболеваниях. Обсуждению подлежат такие слоты фрейма ‘заболевание пациента’, как прогрессирование, рецидивы болезни (ухудшение состояния), излечение или облегчение течения заболевания (улучшение состояния), лечение и контроль за ходом заболевания. Короткие речевые последовательности обычно продуцируются в тех случаях, когда фрейм известен (установлен в ходе предыдущей консультации) и не происходит детализации его слотов. В более длительных дискурсивных фрагментах ПК может происходить параллель-

© Жура В.В., 2008

ная активация двух или более фреймов заболеваний либо значительная детализация известного фрейма (прогрессирование, рецидив заболевания). В ПК на этапе жалоб пациента выявлено два основных способа объективации фреймов пациентом: путем описания симптомов заболевания (имплицитный способ) и прямых диагностических заявлений (эксплицитный способ). В некоторых случаях пациент может актуализировать несколько фреймов, рассказывая о своих сопутствующих заболеваниях, используя способы и имплицитной, и эксплицитной отсылки: Врач: - Ну, жалобы какие у вас ? Пациент: - Ну, у меня жалобы какие? У меня сильный был кашель. Ну, у меня, наверное, острый хонд-роз. я не знаю, у меня вот бок болит все время, левый.

Являясь отражением слотов ‘прогрессирование заболевания’ и ‘рецидивы заболевания’, дескриптивы пациентов на этапе жалоб в ПК представляют собой описания симптомов в прошлом и в настоящем. Это вызвано тем, что семантическим фокусом таких описаний является информация об изменениях в нынешнем состоянии по сравнению с предшествующим состоянием больного (динамика болезни): Насморка не было. Кашель был от-куда-то такой глубокий-глубокий. Но сейчас уже подходит вот сюда вот, к кадыку.

Лексическими маркерами, используемыми пациентами для акцентуации изменений, выступают глагол стать в прошедшем времени, наречия и прилагательные в сравнительной степени, темпоральные дейктики (сейчас, в последнее время, до этого, после операции и др.): У меня еще астма бронхиальная. Вот она, по всей вероятности, на погоду обострилась, и тяжелей дышать немножко стало. А до этого было... более или менее. Да, сейчас вот, в последнее время, сильнее стала.

Дескриптивы пациентов могут содержать чужую речь. Обычно она включает высказывания врачей, а также третьих лиц для обоснования своего обращения к врачу, рекомендаций по обследованию и лечению, приписываемых пациентом третьим лицам: Люди говорят, в больницу мне надо, сделать рентген, чтобы знать, что за 7 месяцев произошло у меня. С моей опухолью в бронхе... Изменилась она или на месте, или больше стала.

Основной стратегией, реализуемой врачом на этапе жалоб пациента в жанре ПК,

выступает получение информации, что выражается в использовании различных кве-ситивов. Вопросы в ПК демонстрируют знание врача о существовании определенной проблемы, нацелены на оценку ее состояния либо обновление информации о ней, а также указывают на то, что у врача был опыт лечения подобных патологий [6. С. 29 - 30]. В начале этапа используется вопрос открытого типа (инициальный вопрос): Что вас сейчас беспокоит? Сейчас вас ничего не беспокоит ? Что стало беспокоить ? Ну, как дела ? Что вас к нам вновь привело?и др. Обращает внимание большая вариативность инициального вопроса относительно регистра общения - от формального (Что вас сейчас беспокоит?) до неформального вопроса (Ну, как дела?), характерного для разговорной речи, отражающего тенденцию к сокращению коммуникативной дистанции между врачом и пациентом вследствие длительности общения.

Еще одной особенностью инициального вопроса этапа жалоб пациента в ПК является использование лексем (сейчас, стало, вновь и т. д.), прямо или косвенно индуцирующих смысл «новый, не имеющийся ранее», которые выступают в роли рематических элементов в высказывании. Кроме инициального вопроса, врач использует различные вопросы закрытого типа (обще- и частновопросительные предложения, альтернативные вопросы). При обсуждении нового заболевания (новый фрейм) используются эллиптические вопросы, которые выступают в роли синтаксического дополнения к заданному ранее вопросу, что вызвано ограничением времени, отведенного на продуцирование УМД в рамках ПК: А горечь во рту есть? Сухость ?

Этап истории настоящего заболевания не является облигаторным для ПК, т. к. составляющие его слоты ‘начало и течение заболевания’, ‘причина заболевания’, ‘проведенные ранее обследование и лечение ’ традиционно обсуждаются во время первичной консультации. Тем не менее в ходе ПК может происходить детализация таких слотов, как ‘причина заболевания’, ‘проведенные ранее обследование и лечение’. В случае появления сопутствующих заболеваний обсуждаются различные слоты представляющих их фреймов.

Детализация актуализируемых в ПК фреймов осуществляется в рамках стратегии получения информации. Основны-

ми средствами ее реализации выступают вопросно-ответные единства, нарративы о проведенных обследовании и лечении, чужая речь.

Обращает на себя внимание отсутствие на данном этапе особого инициального вопроса. Это обусловлено тем, что в большинстве из проанализированных консультаций данный этап был инициирован пациентами, которые начинали рассказывать о предшествовавших обследовании или лечении в ответ на вопрос о жалобах (нарративы пациентов). В тех ситуациях, когда врач самостоятельно вводил этот этап, его вопросы обычно были организованы в рамках двух тем - о лекарствах, которые принимал/принимает пациент в связи с настоящим заболеванием, а также об обследовании или лечебных процедурах, которые он проходил в последнее время. В первом случае использовалось грамматическое настоящее время, во втором - прошедшее время. Все вопросы представляли собой квеситивы закрытого типа, а именно частно- и общевопросительные предложения: Какие лекарства принимаете, чтобы гемоглобин поднять ? Гастроскопию сделали, да ?

Нарративы пациента являются еще одним средством актуализации его представлений на данном этапе (см. подробнее: [2]). В большинстве случаев их появление инициировано самим пациентом в ответ на вопрос о жалобах. Используются нарративы о пройденных обследовании и лечении, о начале заболевания. Для них характерны следующие формальные признаки: прошедшее время, неопределенно-личные предложения или предложения в третьем лице, вводимые личным местоимением или обозначением врача-специа-листа (врач, терапевт, ЛОР и т.д.), параллельные конструкции, повторы, само-коррекция, неполные, незаконченные и эллиптические предложения. Тем не менее в них могут быть включены предложения в настоящем времени в первом лице (нарративы о типичных событиях), т. к. пациенты часто рассказывают о лечении, которое продолжается и в настоящий момент либо многократно повторялось. Еще одной особенностью рассматриваемых нарративов является частое включение в них индивидуальной чужой речи (врачей, проводивших лечение или обследование ранее). Приведем пример нарратива, интегрирующего все указанные характеристики: Там говорят, еще, значит, давай, попьем па-

рочку таблеток этих, упаковочек и опять -на контрольный анализ. Ну, пару пачек я получил еще и пропил их, вот, ...потом смотрю - я работал, ходить начал работать. Хожу на работу, ну, че-то слабый и слабый, слабый и слабый. С работы приду и лягу, дома лежу и это у меня уже и до утра, до следующего рабочего дня. Встал, побрился и на работу.

Нарративы, используемые на этом этапе, могут носить безоценочный характер, т. е. включать простое перечисление фактов (нарративы-отчеты), а также содержать эмотивную оценку.

Этап истории жизни редко встречается в ПК. Это связано с тем, что врач получает всю нужную информацию в ходе первичной консультации. Обсуждение истории жизни осуществляется в рамках реализации стратегии получения информации и субстратегии верификации истинности информации. В связи с этим оно, как правило, инициировано вопросительными репликами врача. Не существует особого инициального вопроса, вводящего такие последовательности в ПК. Используются закрытые квеситивы (обще-, частновопросительные высказывания) из отдельных пунктов стандартной повестки первичной консультации: Что за операции у вас были ? Когда ? А вы кто по профессии ? и т. д. Однако особенностью таких вопросов можно считать то, что их ремой становится не само совершение действия/факта (в приведенном ниже примере - перенесенные операции, которые являются темой высказывания), а различные аспекты совершения действия (место операции). Подобное тема-рематическое членение высказывания демонстрирует, что врач помнит информацию, предоставленную ему ранее (тактика демонстрации внимания). Еще одним приемом является антиципация информации. Указанные средства позволяют врачу восстановить в памяти целостную картину истории жизни пациента и проявить интерес к его проблемам: Так, по поводу сигмовидной кишки операиию делали здесь? (тема-рематическое членение предложения); Там сразу резекцию сделали ? (антиципация информации).

При обсуждении истории жизни чаще всего заполняются такие слоты фрейма, как серьезные заболевания, перенесенные пациентом, и проведенное лечение. Обсуждению могут подлежать и различные слоты фрейма ‘трудовая деятельность’, а

именно ‘профессия ’, ‘настоящее место работы ’. При этом также используются различные способы указания на известность информации: А вы педагог, насколько я помню. Что вы преподаете? - Немецкий. -Все правильно. Немецкий, да. Я вспомнил.

Проведение этапа осмотра пациента имеет нерегулярный характер в ПК. Это обусловлено тем, что, во-первых, данный этап инициируется врачом только в тех случаях, когда состояние пациента ухудшается и его симптомы получают внешнее выражение, во-вторых, тогда, когда пациент проходит полное обследование по поводу имеющегося хронического заболевания. В ходе ПК происходит заполнение слота ‘прогрессирование заболевания ’. Используются вербализованное остенсивное указание (Временами болит или нет здесь?), императивы (Дышите! Руки в стороны!), этикетные формулы. Средства вербализации слота ‘прогрессирование заболевания ’ у пациентов включают остенсивное указание, звуковую и вербальную экстернализацию собственных ощущений: Здесь вот болит; Ой, ой, ей, ей, ей! Вот это уколы болят!

В ПК этап рекомендаций по обследованию и/или лечению является облигаторным. На этом этапе происходит заполнение микрослотов ‘прогрессирование заболевания’, ‘рецидивы заболевания’ ж т. п., т. е. активизируется информация обо всех процессах, объединяемых в рамках слота ‘динамика течения заболевания’, слотов ‘назначение дальнейшего обследования и лечения’, ‘рекомендации по образу жизни’.

Основной стратегией врача, реализуемой на данном этапе, является стратегия предоставления информации. В 73% рассмотренных ПК тактика информирования осуществлялась посредством диагностических заявлений врачей (см.: [4; 5]). Отмечена вариативность в структуре и содержании диагностических заявлений врача в ПК. Прежде всего, они делаются преимущественно в случае положительной динамики заболевания. Менее распространенными являются ситуации, в которых озвучивается негативная информация. Позитивные диагностические заявления структурно представлены двумя типами: 1) собственно диагностическое заявление + оценочное высказывание; 2) оценочное высказывание диагностического характера. В первом случае оценочное высказывание может предшествовать диагностическому заявлению либо следовать за ним. Исполь-

зуется также кольцевая композиция -повтор (лексический, синтаксический или смысловой) оценочной информации в начале и в конце: Там лучше все стало. Воспаление легких, которое разрешается (оценочное высказывание + собственно диагностическое заявление); Все нормально у вас. Без признаков каких-либо изменений. Все хорошо (кольцевая композиция).

С точки зрения содержания диагностические заявления в ПК могут представлять собой 1) первичное сообщение о диагнозе, установленном в результате обследования (Скорее всего, у вас панкреатит) -, 2) сообщение о динамике протекания заболевания (В легких все становится лучше и лучше. Разрешившаяся нижнедолевая пневмония).

При сообщении негативной информации отрицательные оценочные высказывания не используются. В большинстве случаев негативные диагностические заявления представляют собой описания патофизиологических изменений и процессов, происходящих в организме, не содержащие оценки тяжести заболевания, а также самого диагноза: У вас нарушение вентиляции в результате бронхоспазма.

Диагностические заявления врача на этапе ПК также могут включать уточнения, пояснения: Дело в том, что заболевание течет и течет. И не останавливается, а только прогрессирует (уточнение конкретизирующего характера); У вас имеется железисто-кистозная дисплазия эндометрия первой степени, то есть предрак (пояснение интерпретационно -перифрастического характера).

В большинстве случаев за сообщениями диагностического характера следуют рекомендации врача (рекомендательная тактика), представленные, в основном, в виде простых прескриптивов. В них употребляются различные грамматические и лексические конструкции: глаголы в будущем времени изъявительного наклонения, сослагательном и повелительном наклонениях, модальные глаголы и выражения (надо, можно, необходимо), инфинитивные конструкции (Принимать три раза в день). Для ПК характерно также использование менее директивных конструкций: грамматических форм второго лица (Ну, что, начинаем принимать этот препарат? Давайте сделаем ФГС), авторизирующих выражений (Я думаю, что вам надо...; Мне хотелось бы, чтобы вы...). Это обусловле-

но сокращением коммуникативной дистанции между участниками дискурсивного события вследствие длительности общения.

При рекомендации по обследованию и/или лечению используются формы объяснения, пояснения и уточнения. Особенно важное значение приобретают объяснения механизмов, лежащих в основе различных явлений, объяснения просветительного характера в тех случаях, когда пациент задает вопросы, основанные на ложных пресуппозициях: Здесь необходима терапия гормональными препаратами. - А как же гормоны? Они же увеличивают рост опухолей. Вот, как его, преднизолон. - Дело в том, что преднизолон является иммунодепрессантом. Это опосредованное действие. Он не стимулирует рост. Он просто подавляет собственный иммунитет порой.

В ходе завершающего этапа происходят повторное обобщение рекомендаций по обследованию и/или лечению, выражаемое в виде эллиптического предложения (Значит, во вторник к часу со снимочками), уточнение деталей планируемой медицинской помощи, инициируемое, как правило, пациентом (Значит, мне сначала на ФГС, а потом на УЗИ?). Врач определяет планы будущих контактов (К нам через три месяца), выражает поддержку и ободрение (Надо продолжать лечиться. Выздоравливайте!). Другими сигналами завершения выступают высказывания с лексемой все, побудительные предложения (Все. Идите сейчас на УЗИ записывайтесь).

Отмечены большая вариативность используемых этикетных формул, которые отличает меньшая степень формализованное™, появление элементов бытового разговора: Всего доброго! Счастливо! Будьте здоровы! Дай вам Бог! ж т. п.

Анализ дискурсивной специфики жанра ПК устного медицинского общения показал, что она реализуется на когнитивном уровне (активация специфических фреймовых слотов и сценарных этапов), определяет смысловое и композиционное структурирование дискурса. Особенности смысловой организации рассматриваемого жанра определяют набор речевых средств и форм, стратегий и тактик, характерных для различных этапов ПК. Вербальные средства ПК отличает тенденция к деформализации, что объясняется более длительным сроком общения между вра-

чом и пациентом и уменьшением асимметричности коммуникации.

Литература

1. Борботько, В.Г. Принципы формирования дискурса: От психолингвистики к линг-восинергетике / В.Г. Борботько. 2-е изд., стер. М.: КомКнига, 2007.

2. Жура, В.В. Нарративы в устном медицинском дискурсе / В.В. Жура // Прагма-лингвистика и практика речевого общения: сб. науч. тр. Междунар. науч. конф., 24 нояб. 2007 г. Ростов н/Д.: НПО ПИ ЮФУ, 2007.

С. 128- 132.

3. Ainsworth-Vaughn, N. Claiming Power in Doctor-Patient Talk / N. Ainsworth-Vaughn. N. Y.; Oxford: Oxford University Press, 1998. 212 p.

4. Maynard, D.W. On Diagnostic Rationality: Bad News, Good News, and the Symptom Residue / D.W. Maynard// Communication in Medical Care: Interaction between Primary Care Physicians and Patients. Cambridge: Cambridge University Press, 2006. P. 248 - 278.

5. Регдкуїд, A. Communicating and Responding to Diagnosis / А. Регдкуїд // Communication in Medical Care: Interaction between Primary Care Physicians and Patients. Cambridge: Cambridge University Press, 2006. P. 214-247.

6. Robinson, J.D. Soliciting Patients' Presenting Concerns / J.D. Robinson // Communication in Medical Care: Interaction between Primary Care Physicians and Patients. Cambridge: Cambridge University Press, 2006. P. 22-47.

И.И. ЧЕСНОКОВ

ТАКТИКА УГРОЗЫ КАК СТРУКТУРНАЯ СОСТАВЛЯЮЩАЯ ВИНДИКТИВНОГО ДИСКУРСА

Показаны результаты изучения тактики угрозы в виндиктивном дискурсе.

Одним из источников социальной активности человека является эмоциональный концепт, представленный в русскоязычном обыденном сознании ключевым словом «месть». Названный концепт на-

© Чесноков И.И., 2008