Способ Савушкина И.С. хирургического восстановления сухожилий разгибателей сухожильным швом
SAVUSHKIN METHOD OF SURGICAL REPAIR OF EXTENSOR TENDONS BY TENDON SUTURE

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, в частности, к способу Савушкина И.С. хирургического восстановления сухожилий разгибателей сухожильным швом и может быть использовано в качестве сухожильного шва для других сухожилий, скольжение которых происходит не в сухожильном канале.
Уровень техники
Известен способ хирургического лечения подкожных разрывов сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча при недостаточной его длине, заключающийся в рассечении мягких тканей в верхней и средней трети плеча, извлечении оторванного сухожилия в рану, рассечении его во фронтальной плоскости на протяжении 3-4 см, введении в этот «расщеп» мелкоячеистой лавсановой ленты шириной 10 мм, просверливание двух отверстий в межбугорковой борозде под углом 90° и фиксации одного конца ленты к мышце, а второго конца трансоссально в области межбугорковой борозды плечевой кости (см. Мовшович И.А., Оперативная ортопедия: Руководство для врачей. М, 1994, с. 118, с. 319-320).
Недостатком данного способа является высокая травматичность, так как выполняют два отверстия большого диаметра в плечевой кости, что приводит к изгибу сухожилия и нарушению его кровоснабжения, кроме того, в зоне фиксации сухожилия остается инородное тело (лента) значительного размера.
Известен способ восстановления ахиллова сухожилия при разрывах путем фиксации сближенных концов, при этом проксимальный отдел сухожилия прошитый выше зоны повреждения двумя П-образными петлевидными швами, низводят, смещают кпереди в глубину раны и закрепляют через поперечный канал к пяточной кости, а пучки расщепленных волокон на концах сухожилия тщательно адаптируют и соединяют единичными тонкими швами (см. пат. RU №2201160 МПК А61В 17/56, опубл. 27.03.2003 г., бюл. №9).
Недостатком данного способа является длительное время оперативного вмешательства.
Известен способ хирургического лечения подкожных разрывов сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча при недостаточной его длине, включающий доступ к средней трети плечевой кости, нанесение отверстий в межбугорковой борозде и фиксацию сухожилия, при этом сухожилие прошивают на всем протяжении сухожильным швом, в межбугорковой борозде просверливают отверстия под углом 45°, формируя их в виде конуса, проводят нити сухожильного шва через отверстия, натяжение нитей восстанавливают мышечный тонус и завязывают нити, формируя блокирующий узел (см. пат. RU №2318462 МПК А61В 17/56, опубл. 10.03.2008 г., бюл. №7).
Недостатком данного способа является травматичность, так как в межбугорковой борозде просверливают отверстия под углом 45°, формируя их в виде конуса, что нарушает его кровоснабжение.
Известен способ восстановления дефекта сухожилий разгибателей пальцев кисти, включающий линейные разрезы в проекции локтевого сгибателя кисти и в области тыльной поверхности нижней трети предплечья, а также сшивание между собой мышечно-сухожильных частей сухожилий разгибателей 1-го пальца и мышечно-сухожильной части сухожилия длинной мышцы, отводящей 1-й палец, проведение сухожилия локтевого сгибателя кисти с локтевой стороны предплечья на его тыльную поверхность и подшивание его к ранее сшитым сухожилиям 1-го пальца путем образования петли при максимальном разгибании и отведении 1 пальца, а также сшивание между собой дистальных мышечно-сухожильных частей разгибателей 2-5 пальцев кисти, при этом дополнительно осуществляют пластическое восстановление сухожилий разгибателей 2-5 пальцев кисти путем замещения их дефекта аутосухожилием длинной ладонной мышцы при максимальном разгибании кисти и осуществляют пластику дефекта локтевого разгибателя кисти также в положении максимального ее разгибания аутосухожилием подошвенной мышцы голени (см. пат. RU №2357691 МПК А61В 17/56, опубл. 10.06.2009 г., бюл. №16).
Недостатком данного способа является сложность проведения операции, травматичность и длительный срок лечения.
Известен способ хирургического лечения свежего подкожного разрыва ахиллова сухожилия, включающий наложение чрескожного шва на проксимальной фрагмент сухожилия и фиксирование нити, при этом шовной нитью последовательно на проксимальный конец сухожилия накладывают гофрирующий шов Кюнео, на дистальный конец накладывают крестообразный шов, формируют сквозной канал в пяточной кости и фиксируют к концам нити, свободно проходящей через канал пяточной кости (см. пат. RU №2393804 МПК А61В 17/56, опубл. 10.07.2010 г., бюл. №19).
Недостатком данного способа является длительное послеоперационное заживление сухожилия.
Известен способ армирования ахиллова сухожилия, включающий проведение в его толще аутосухожилия, при этом для армирования используют порцию продольно расщепленного сухожилия длинной малоберцовой мышцы на дистальном основании, которое П-образно проводят вдоль ахиллова сухожилия через сквозной канал, сформированный в толще его проксимального конца на расстоянии 3-5 см от шва ахиллова сухожилия; фиксируют между собой ахиллово сухожилие и порцию сухожилия длинной малоберцовой мышцы швами проксимально у входа и выхода ее из сквозного канала и дистально, отступая от шва ахиллова сухожилия на 3-5 см (см. пат. RU №2 616767 МПК А61В 17/00, опубл. 18.04.2017 г., бюл. №11).
Однако, данный способ имеет недостатки: сложность проведения операции, травматичность и длительный срок лечения.
Наиболее близким по технической сущности и достигаемому положительному эффекту и принятый автором за прототип является хирургический доступ при внутри- и околосуставных переломах дистального отдела лучевой кости, включающий разрез мягких тканей: кожи, подкожной клетчатки, собственной фасции, при этом разрез начинают от верхушки шиловидного отростка лучевой кости, который ведут в проксимальном направлении до тыльного участка кортикальной пластинки лучевой кости, после чего поворачивают под углом 45 градусов и ведут разрез проксимально длиной 5-7 см по направлению к головке лучевой кости, далее тупым путем проникают в интервал между лучевой артерией и сухожилием плечелучевой мышцы таким образом, что обнажают место прикрепления мышцы квадратный пронатор и плечелучевой мышцы к латеральному краю лучевой кости, далее острым путем отсекают сухожильную часть мышцы квадратный пронатор от латерального края лучевой кости и производят субпериостальную диссекцию в медиальном направлении таким образом, что единый полнослойный кожно - подкожно-фасциально - мышечный лоскут, содержащий срединный нерв, мышцу квадратный пронатор и сухожилия мышц сгибателей кисти и пальцев в своих интактных синовиальных влагалищах, отводят медиально, выполняют репозицию перелома и остеоситез, после остеосинтеза перелома в правильном его положении проводят рефиксацию сухожильной части мышцы квадратный пронатор к латеральному краю лучевой кости с захватом сухожилия плечелучевой мышцы отдельными нерассасывающимися узловыми швами с интервалом в 5 мм каждый, ушивают собственную фасцию предплечья и кожу отдельными узловыми швами (см. пат. RU №2668478 МПК А61В 17/56, опубл. 01.10.2018 г., бюл. №28).
Однако, данный способ имеет недостатки: сложность проведения операции, травматичность, а выполнение сухожильного шва отдельными нерассасывающимися узловыми швами с интервалом в 5 мм каждый, не обеспечивает быстрого заживления, что способствует возможности прорезывания сухожилия нитью и несостоятельности сухожильного шва.
Раскрытие изобретения
Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа хирургического восстановления сухожилий разгибателей сухожильным швом, обладающего упрощением проведения способа, сокращением времени операции и ускорением заживления.
Технический результат, который может быть достигнут с помощью предлагаемого изобретения, сводится к упрощению проведения способа, сокращению времени операции и ускорению заживления.
Технический результат достигается с помощью способа хирургического восстановления сухожилий разгибателей сухожильным швом, включающий выполнение репозиции перелома и остеосинтез, при этом сухожильный шов выполняют после «освежения» концов поврежденного сухожилия, а срез на конце сухожилия проводят в поперечном направлении для контакта между концами сухожилия, при этом вначале проведения сухожильного шва осуществляют вкол иглы в вертикальном направлении сверху вниз, отступя от края сухожилия 4-6 мм с прохождением иглы через центр сухожилия, или с проксимального, или с дистального концов сухожилия, затем с последующими осуществлением вкола иглы на втором конце сухожилия, отступя от его края 4-6 мм, в направлении снизу вверх, проходя по центру сухожилия и выходя на противоположной его стороне, осуществлением вкола на первом конце сухожилия отступя от первого вкола 1-2 мм дистальнее места разрыва сухожилия в горизонтальном направлении с прохождением нити по центру сухожилия, осуществлением вкола на втором конце сухожилия в горизонтальном направлении на одноименной стороне выхода нити, при этом вкол иглы осуществляют на 1-2 мм дистальнее от места разрыва, а нить проводят через середину сухожилия, затем осуществляют затягивание нити при свободном натяжении сухожилия до момента контакта сухожильных концов и выполняют хирургический узел, при этом прохождение нити через центр сухожилия формирует нахлест нити внутри сухожилия во взаимно перпендикулярных направлениях с возможностью снижения прорезывания сухожилия нитью.
Таким образом, поставленный технический результат достигается с помощью способа хирургического восстановления сухожилий разгибателей сухожильным швом, при этом сухожильный шов выполняют после туалета раны и «освежения» концов поврежденного сухожилия, причем срез на конце сухожилия должен проходить в поперечном направлении, чтобы при выполнении сухожильного шва достигнуть лучшего контакта между концами сухожилия. Этапы выполнения способа хирургического восстановления сухожилий разгибателей сухожильным швом следующие:
- на первом этапе шва сухожилия вкол осуществляют в вертикальном направлении сверху вниз, отступя от края сухожилия 4-6 мм с прохождением иглы строго через центр сухожилия. Начало может осуществляться как с проксимального, так и с дистального концов сухожилия. Выбор иглы и нити осуществляют в соответствии с диаметром сухожилия, на котором будет применен шов;
- на втором этапе осуществляют вкол иглы на втором конце сухожилия, отступя от его края аналогичное расстояние, 4-6 мм в направлении снизу вверх строго проходя по центру сухожилия и выходя на противоположной его стороне;
- на третьем этапе осуществляют вкол на первом конце сухожилия отступя от первого вкола 1-2 мм дистальнее места разрыва сухожилия в горизонтальном направлении с прохождением нити строго по центру сухожилия;
- на четвертом этапе вкол осуществляют на втором конце сухожилия в горизонтальном направлении на одноименной стороне выхода нити после выполнения третьего этапа сухожилия, при этом вкол также осуществляют на 1-2 мм дистальнее от места разрыва, а нить проходит строго через середину сухожилия;
- на пятом этапе осуществляют затягивание нити и выполняют хирургический узел. Затягивание нити осуществляют при свободном натяжении сухожилия до момента контакта сухожильных концов. Прохождение нити через центр сухожилия и формирование нахлеста нити внутри сухожилия во взаимно перпендикулярных направлениях формирует условия для снижения прорезывания сухожилия нитью, так как чрезмерное затягивание нити приводит к образованию излишней компрессии на сухожилии, укорочению его и формированию грубого узла, значительно превышающего размер сухожилия, что негативно сказывается на его дальнейшем скольжении.
Фиксирование сухожилия любыми способами нежелательно, так как это может привести к снижению контакта сухожильных концов и несостоятельности сухожильного шва. При необходимости хирург может дополнить сухожильный шов отдельными адаптирующими узловыми швами.
Прочностные характеристики шва позволяют выполнять раннюю разработку поврежденной конечности. Предлагаемый способ хирургического восстановления сухожилий разгибателей сухожильным швом предназначен для сшивания сухожилий разгибателей, а также других сухожилий скольжение которых происходит не в сухожильном канале. Особенностью способа являются его простота и скорость выполнения, что является ключевым фактором при одномоментном повреждении большого количества сухожилий и при реплантации конечности и позволяет сократить время оперативного вмешательства.
Сущность способа выполнения хирургического восстановления сухожилий разгибателей сухожильным швом заключается в следующем.
Способ хирургического восстановления сухожилий разгибателей сухожильным швом, включает выполнение репозиции перелома и остеосинтез, при этом сухожильный шов выполняют после «освежения» концов поврежденного сухожилия, а срез на конце сухожилия проводят в поперечном направлении для контакта между концами сухожилия, при этом вначале проведения сухожильного шва осуществляют вкол иглы в вертикальном направлении сверху вниз, отступя от края сухожилия 4-6 мм с прохождением иглы через центр сухожилия, или с проксимального, или с дистального концов сухожилия, затем с последующими осуществлением вкола иглы на втором конце сухожилия, отступя от его края 4-6 мм, в направлении снизу вверх, проходя по центру сухожилия и выходя на противоположной его стороне, осуществлением вкола на первом конце сухожилия отступя от первого вкола 1-2 мм дистальнее места разрыва сухожилия в горизонтальном направлении с прохождением нити по центру сухожилия, осуществлением вкола на втором конце сухожилия в горизонтальном направлении на одноименной стороне выхода нити, при этом вкол иглы осуществляют на 1-2 мм дистальнее от места разрыва, а нить проводят через середину сухожилия, затем осуществляют затягивание нити при свободном натяжении сухожилия до момента контакта сухожильных концов и выполняют хирургический узел, при этом прохождение нити через центр сухожилия формирует нахлест нити внутри сухожилия во взаимно перпендикулярных направлениях с возможностью снижения прорезывания сухожилия нитью.
Краткое описание чертежей и иных материалов
На фиг. 1 дан способ хирургического восстановления сухожилий разгибателей сухожильным швом, осуществление вкола в вертикальном направлении сверху вниз, общий вид.
На фиг. 2, то же, осуществление вкола иглы на втором конце сухожилия, отступя от его края расстояние, 4-6 мм в направлении снизу вверх строго проходя по центру сухожилия и выходя на противоположной его стороне;
На фиг. 3, то же, осуществление вкола иглы на первом конце сухожилия отступя от первого вкола 1-2 мм дистальнее места разрыва сухожилия в горизонтальном направлении с прохождением нити строго по центру сухожилия;
На фиг. 4, то же, вкол осуществляют на втором конце сухожилия в горизонтальном направлении на одноименной стороне выхода нити после выполнения третьего этапа сухожилия;
На фиг. 5, то же, осуществляют затягивание нити и выполняют хирургический узел.
Осуществление изобретения
Примеры конкретного выполнения способа хирургического восстановления сухожилий разгибателей сухожильным швом.
Пример 1. Способ хирургического восстановления сухожилий разгибателей сухожильным швом осуществляют следующим образом.
Для лучшего понимания способа хирургического восстановления сухожилий разгибателей сухожильным швом, шов схематично показан на фиг. 1, 2, 3, 4, 5 где:
- сухожилие 1 - первый конец, сухожилие 2 - второй конец, нить 3, затягивание 4 нити 3, хирургический узел 5, при этом способ хирургического восстановления сухожилий 1, 2 разгибателей сухожильным швом, включает выполнение репозиции перелома и остеосинтез, при этом сухожильный шов выполняют после «освежения» концов поврежденного сухожилия 1, 2, а срез на конце сухожилия 1, 2 проводят в поперечном направлении для контакта между первым и вторым концами сухожилия 1, 2, при этом вначале проведения сухожильного шва осуществляют вкол иглы (на фиг. не показана) в вертикальном направлении сверху вниз, отступя от края сухожилия 4-6 мм с прохождением иглы через центр сухожилия 2, или с проксимального, или с дистального концов сухожилия 2, затем с последующими осуществлением вкола иглы на втором конце сухожилия 1, отступя от его края аналогично 4-6 мм, в направлении снизу вверх, проходя строго по центру сухожилия 1 и выходя на противоположной его стороне, далее осуществлением вкола на первом конце сухожилия 1 отступя от первого вкола 1-2 мм дистальнее места разрыва сухожилия 1 в горизонтальном направлении с прохождением нити 3 строго по центру сухожилия 1, осуществлением вкола на втором конце сухожилия 2 в горизонтальном направлении на одноименной стороне выхода нити 3, при этом вкол иглы осуществляют на 1-2 мм дистальнее от места разрыва, а нить 3 проводят строго через середину сухожилия 2, затем осуществляют затягивание нити 3 при свободном натяжении сухожилия 2 до момента контакта сухожильных 1, 2 концов и выполняют хирургический узел 5, при этом прохождение нити 3 через центр сухожилия 1, 2 формирует нахлест нити 3 внутри сухожилия 1, 2 во взаимно перпендикулярных направлениях с возможностью снижения прорезывания сухожилия нитью 3.
Предлагаемый способ хирургического восстановления сухожилий разгибателей сухожильным швом апробирован на 10 больных - опытная группа и 10 больных - контрольная группа в которой способ хирургического восстановления сухожилий разгибателей проведен общепринятым способом (см. Мовшович И.А., Оперативная ортопедия: Руководство для врачей. М, 1994, с. 118, с. 319-320).
Нозология: открытый перелом дистального метаэпифиза левой лучевой кости, рубленая рана левого предплечья с повреждением сухожилий разгибателей 1-5 пальцев; рваная рана левого предплечья в нижней трети с повреждением сухожилий короткого и длинного лучевых разгибателей запястья, короткого и длинного разгибателей 1 пальца, собственного разгибателя 2 пальца; рваная рана левой голени с повреждением сухожилий передней большеберцовой мышцы, длинного разгибателя 1 пальца, длинного разгибателя пальцев. В контрольной группе: у 7 больных в возрасте от 28 до 46 лет имеются непрочностные характеристики сухожильного шва, а именно прорезывание нити, что не позволило выполнять раннюю разработку поврежденной конечности. В опытной группе: послеоперационные рубцы ровные, без прорезывания нитей, что позволило выполнять раннюю разработку поврежденной конечности.
Примеры конкретного клинического выполнения на больных способа хирургического восстановления сухожилий разгибателей сухожильным швом.
Пример 2. Пациентка М. 56 лет в результате неосторожного обращения с топором получила открытый перелом дистального метаэпифиза левой лучевой кости, рубленную рану левого предплечья с повреждением сухожилий разгибателей 1-5 пальцев, короткий и длинный лучевые разгибатели запястья, поверхностной ветви лучевого нерва, тыльной запястной ветви лучевой артерии. В экстренном порядке выполнен остеосинтез лучевой кости винтами, шов артерии, нерва, а также всех 9 сухожилий предлагаемым способом т.к. они были повреждены вне сухожильных каналов. Наложена гипсовая иммобилизация. Пассивная разработка начата с 4 суток с момента операции, активные движения осуществляют через 3 недели с момента операции. В отдаленном периоде полное восстановление функции.
Пример 3. Пациент К. 19 лет в результате повреждения диска шлиф машинки («Болгарка») получил рваную рану левого предплечья в нижней трети с повреждением сухожилий короткого и длинного лучевых разгибателей запястья, короткого и длинного разгибателей 1 пальца, собственного разгибателя 2 пальца, а также частичное повреждение сухожилия разгибателя пальцев. В экстренном порядке выполнена первичная хирургическая обработка раны, шов всех поврежденных сухожилий. Гипсовая иммобилизация. Пассивная разработка начата с 4 суток с момента операции, активные движения осуществляют через 2 недели с момента операции. В отдаленном периоде полное восстановление функции.
Пример 4. Пациент Л. 38 лет в результате неосторожного обращения с ручной циркулярной пилой получил рваную рану левой голени с повреждением сухожилий передней большеберцовой мышцы, длинного разгибателя 1 пальца, длинного разгибателя пальцев. Выполнена первичная хирургическая обработка раны. Рваные края раны и сухожилий иссечены - выполнен шов сухожилий. Гипсовая иммобилизация. Гипсовая иммобилизация. Пассивная разработка начата с 4 суток с момента операции, активные движения осуществляют через 3 недели с момента операции. В отдаленном периоде полное восстановление функции.
Послеоперационный период у всех пациентов в примерах 2, 3, 4 протекал без осложнений. Заживление сухожилий произошло первичным сшиванием сухожильным швом. Пациенты осмотрены через 1 и 3 месяц. Отмечается заживление первичным сшиванием сухожильным швом. Выздоровление.
Предлагаемое изобретение по сравнению с прототипом и другими известными техническими решениями имеет следующие преимущества:
- упрощению проведения способа хирургического восстановления сухожилий разгибателей сухожильным швом;
- возможность сшивания сухожилий разгибателей, а также других сухожилий, скольжение которых происходит не в сухожильном канале;
- сокращению времени проведения оперативного вмешательства;
- ускорению заживления.