Диагностика черепно-мозговых и внечерепных повреждений при политравме с позиций доказательной медицины

Статья поступила в редакцию 15.05.2015 г.

ДИАГНОСТИКА ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ И ВНЕЧЕРЕПНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ С ПОЗИЦИЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

DIAGNOSTICS OF CRANIOCEREBRAL AND EXTRACRANIAL DAMAGES IN POLYTRAUMA FROM THE STANDPOINT OF EVIDENCE-BASED MEDICINE

Щедренок В.В. Shchedrenok V.V.

Могучая О.В. Moguchaya O.V.

Потемкина Е.Г. Potemkina E.G.

Котов М.А. Kotov M.A.

Себелев К.И. Sebelev K.I.

Федеральное государственное бюджетное учреждение North Western

«Северо-Западный медицинский исследовательский центр» Medical Research Center,

Министерства здравоохранения Российской Федерации,

г. Санкт-Петербург, Россия Saint Petersburg, Russia

Частота политравмы во всем мире имеет тенденцию к росту, и современная концепция при ее лечении на всех этапах заключается в оказании медицинской помощи в адекватном объеме и темпе, опережающем развитие патологических процессов в органах и системах пострадавшего. Цель исследования - изучение диагностики черепно-мозговых и внече-репных повреждений при политравме с позиций доказательной медицины. Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ обследования 1903 пострадавших с политравмой. Удельный вес различных лучевых исследований отличался. СКТ-исследование, включающее обследование головного мозга, лицевого скелета, шейного и грудного отделов позвоночника, органов грудной клетки и костей таза, предпринято в 23 % наблюдений. У 18 % использована рентгенография, что обусловлено значительным удельным весом переломов костей конечностей.

Результаты. Вследствие особенностей клинического течения политравмы на протяжении первых 3 часов после госпитализации в 19 % случаев не диагностирован ряд повреждений: переломы костей свода и основания черепа, таза и позвоночника, множественные переломы ребер, лопатки, ушиб легкого и гемоторакс.

Среднее время, затраченное на исследование одного пострадавшего при выполнении СКТ головы и шейного отдела позвоночника, составляло 14,5 ± 3,5 мин., при этом СКТ обладает высокой информативностью. Процесс СКТ-исследования головы, шейного, грудного и брюшного отделов, а также таза занимало в среднем 30,5 ± 3,5 мин.

Выводы. Клинической особенностью политравмы является развитие синдромов взаимного отягощения и перекрытия, различных церебральных и соматических псевдосиндромов, что существенно затрудняет диагностику. Особенностью выбора лучевых методов при политравме является целесообразность использования СКТ вследствие сочетания небольшой по времени продолжительности исследования (в среднем не более 30,5 ± 3,5 мин.) и высокой его информативности (чувствительность 95,2 %, специфичность 95,8 %, точность 95,6 %), а при подозрении на травму конечностей - рентгенографии.

Ключевые слова: черепно-мозговая травма; внечерепные повреждения; политравма; алгоритм диагностики; достоверность исследования.

The frequency of polytrauma all over the world has a tendency to increase and the modern concept in its treatment at all stages is to provide medical care in an adequate volume and pace, outrunning the development of pathological processes in organs and systems affected. Objective - to investigate the features of diagnostics of craniocerebral and extracranial damages in polytrauma from the standpoint of evidence-based medicine.

Materials and methods. The retrospective analysis included 1,903 victims with polytrauma. The proportion of various radiologic examinations differed. MSCT research included examination of the brain, facial skeleton, the cervical and thoracic spine, chest organs and pelvic bones in 23 % of the victims. In 18 % of the cases X-ray examination was used that conditioned by the considerable proportion of the fractures of the bones of the extremities.

Results. Owing to the features of the clinical course of polytrauma within 3 hours after admission, some damages were not diagnosed in 19 % of the patients: fractures of bones of the arch and basis of the skull, the pelvis and the backbone, multiple fractures of ribs, fractures of the scapula, lung contusion and hemothorax.

The average time spent for research of one patient during CT of the head and the cervical spine was 14.5 ± 3.5 min; moreover, MSCT demonstrates high informational capacity. The process of MSCT research of the head, cervical, chest and lumbar departments, and the pelvis took 30.5 ± 3.5 min at average.

Conclusion. The clinical feature of polytrauma is development of syndromes of mutual burdening and overlapping, and various cerebral and somatic pseudosyndromes that significantly complicate diagnostics. The feature of a choice of radial methods for polytrauma is expediency of use of MSCT owing to a combination of short duration of an examination (on the average no more than 30.5 ± 3.5 min) and its high informational content (sensitivity 95.2 %, specificity 95.8 %, accuracy 95.6 %), and at suspicion on an injury to extremities - X-ray.

Key words: craniocerebral trauma; extracranial damages; polytrauma; algorithm of diagnostics; reliability of the study.

Частота политравмы во всем ми- тальностью и инвалидизацией при-ре имеет тенденцию к росту, и обретает все большую социальную ее изучение в связи с высокой ле- значимость. Термин политравма

обозначает тяжелую сочетанную или множественную травму, сопровождающуюся нарушением

жизненно важных функций [1-6]. Современная концепция при лечении политравмы на всех этапах заключается в оказании медицинской помощи в адекватном объеме и темпе, опережающем развитие патологических процессов в органах и системах пострадавшего. В этих условиях существенно возрастает значение своевременной диагностики всех повреждений при политравме [1-5, 7-10]. Известно, что наиболее информативными методами для распознавания различных повреждений являются спиральная компьютерная томография (СКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) [4, 7-12]. Однако в литературе недостаточно выделены особенности клинической и лучевой диагностики черепно-мозговых и внечерепных повреждений при политравме, основанной на принципах доказательной медицины [7, 9, 11, 13, 14].

Цель исследования — изучение диагностики черепно-мозговых и внечерепных повреждений при политравме с позиций доказательной медицины.

В соответствии с поставленной целью для ее достижения были сформулированы следующие задачи: 1) проанализировать клинические особенности политравмы с акцентом на развитие различных церебральных и соматических псевдосиндромов, 2) определить особенность выбора лучевых методов при политравме и 3) оценить диагностическую информативность различных способов диагностики в остром и подостром периоде травматической болезни.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведен ретроспективный анализ клинико-лучевого обследования 1903 пострадавших с политравмой, находившихся на лечении за период 2012-2014 гг. Большинство пациентов (71 %) — лица мужского пола, в структуре обстоятельств травмы наиболее частыми были ДТП (52 %), среди них не менее 70 % — пешеходы. Пострадавшие, минуя приемное отделение, поступали в реанимационный зал, где осуществлялся первичный консилиум в составе реаниматолога, хирурга, травматолога и нейрохирур-

га. Реанимационные мероприятия проводились параллельно с лечебно-диагностическими манипуляциями. Они включали ультразвуковое исследование (УЗИ) головного мозга (эхоэнцефалоскопию — Эхо-ЭС), грудной клетки, живота и забрюшинного пространства, рентгенографию черепа и лицевого скелета, конечностей, различных отделов позвоночника и таза, СКТ и, при необходимости, малоинвазив-ные оперативные вмешательства в виде торакоцентеза и лапароцен-теза, скелетного вытяжения, пункции суставов и первичной хирургической обработки ран. Объем и характер обследования зависел от выраженности нарушений витальных функций, степени травматического шока и угнетения сознания по шкале комы Глазго (ШКГ).

Рентгенологическое исследование выполнено на цифровой рент-генодиагностической установке с двумя рентгеновскими трубками «Easy Diagnost Eleva» фирмы Philips, телеуправляемом цифровом рентгенодиагностическом аппарате КРТ-ОКО и АРЦ-1 ПС фирмы «Электрон», а также с помощью рентгенодиагностического передвижного аппарата С-дуга РТС 612 фирмы «Электрон». Лучевое исследование выполнено на компьютерных томографах Aquilion 64 и Aquilion 16 фирмы Toshiba, «Brilliance 6S» фирмы Philips, 1,5T магнитно-резонансных томографах «Signa Exite» фирмы GE, «Excelerat Vantage Atlas» фирмы Toshiba, «Intera» фирмы Philips, а также с помощью многофункциональных ультразвуковых сканеров «EUB 5500» фирмы Hitachi и «Vivid S6» фирмы GE.

Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с помощью математического пакета «Statistica 7» компании «StatSoftInc» для операционной системы «Windows XP». В процессе статистической обработки вычисляли экстенсивные коэффициенты (%), характеризующие отношение частей к целому, а также средние арифметические величины (M) и средние ошибки средних арифметических величин (m) по амплитуде вариационного ряда. Вероятность ошибочного отклонения нулевой

гипотезы протестирована критерием х2, различие считается достоверным при достигнутом уровне значимости (р) менее 0,05. В процессе статистической обработки предпринято изучение диагностической эффективности лучевых методов. Для характеристики информативности диагностических методов исследования служили общепринятые объективные параметры, именуемые операционными характеристиками: чувствительность, специфичность и диагностическая точность [11, 13, 14].

РЕЗУЛЬТАТЫ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Повреждение более двух анатомических областей имело место в 818 случаях (43 %), травматический шок различной степени выявлен в 1275 наблюдениях (67 %). После предварительного обследования устанавливали доминирующий характер повреждений (табл. 1) и необходимость дополнительных исследований (табл. 2).

Достаточно часто было использовано рентгенологическое обследование, что обусловлено значительным удельным весом среди политравмы переломов костей верхних и нижних конечностей как доминирующего повреждения (18 % пострадавших). Среди ультразвуковых методов обследования практически во всех случаях использовали ЭхоЭС. УЗИ применяли при закрытой травме груди, органов брюшной полости и забрюшинного пространства. МРТ-исследование в 83 % случаев было предпринято в подостром периоде травматической болезни (через 3-4 суток после травмы).

После предварительного обследования устанавливали доминирующий характер повреждений и необходимость дополнительных исследований. Чаще всего (56 %) имело место повреждение головы с возникновением различной тяжести ЧМТ и кранио-фациальной травмы (КФТ).

В 84 % случаев политравмы при нарушении сознания до уровня 5-8 баллов по ШКГ была выявлена тяжелая ЧМТ и внечерепные повреждения в виде повреждения внутренних органов (наиболее ча-

Таблица 1 Распределение пострадавших по доминирующему повреждению

Доминирующее повреждение Dominating injury %

Черепно-мозговая травма Traumatic brain injury 46.5

Кранио-фациальная травма Craniofacial injury 9.8

Закрытая травма груди Closed chest injury 13.9

Закрытая травма живота Closed abdominal injury 7.8

Переломы костей конечностей Fractures of bones of extremities 18

Переломы костей таза Fractures of pelvic bones 2.2

Позвоночно-спинномозговая травма Spine and spinal cord injury 1.8

Всего Total 18

Таблица 2

Распределение пострадавших по виду обследования

(n = 1903) Table 2

Distribution of patients according to type of examination

Метод обследования Examination technique %

Эхоэнцефалоскопия Echoencephaloscopy 99.5

Обзорная рентгенография Plan radiography 89.1

УЗИ грудной и брюшной полостей Thoracic and abdominal ultrasonic examination 62.9

СКТ MSCT 23.3

МРТ MRI 15.1

Эндовидеоскопия Endovideoscopy 10.2

сто органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства) и конечностей. В связи с развитием синдромов взаимного отягощения и взаимного перекрытия было отмечено возникновение (11 %) клинических признаков псевдоцеребральных синдромов, имитирующих компрессию и дислокацию головного мозга, а у 12 % пострадавших — псевдосоматических синдромов, имитирующих повреждение грудной клетки и/ или живота. Проведенными исследованиями с определением коэффициента Пирсона (г) установлено, что возникновение псевдосиндромов находится в тесной корреляционной связи с выраженностью травматического шока и степенью нарушения сознания по ШКГ (г = 0,8). Вследствие особенностей клинического течения политравмы на протяжении первых 3 часов после госпитализации у 19 % пострадавших не был диагностирован ряд повреждений: переломы костей свода и основания черепа, таза и позвоночника, множественные переломы ребер, лопатки, ушиб легкого и гемоторакс.

Комплексное СКТ-исследова-ние, включающее обследование головного мозга, лицевого скелета, шейного и грудного отделов позвоночника, органов грудной клетки

и костей таза, было предпринято у 23 % пострадавших, из них в 7 % случаев дополнительно была проведена томография брюшной полости. Укладку пострадавшего на стол томографа при любом объеме исследований производили одномоментно, что обеспечивало малую травматичность.

На представленном материале множественная травма головы или КФТ составила 9,8 % случаев от общего числа пациентов с политравмой. Тяжелая травма лицевого скелета является абсолютным показанием для проведения рентгеновского исследования, которое недостаточно информативно в связи со сложным анатомическим строением данной области. Среди пострадавших с тяжелой сочетанной ЧМТ, сопровождающейся возникновением внутричерепных гематом, в 13 % случаев было отмечено наличие множественных (в одном и в разных полушариях мозга) интра-краниальных гематом, которые при клиническом осмотре и с помощью ЭхоЭС практически невозможно диагностировать. При политравме, в связи с одновременным повреждением многих анатомических областей, возникает необходимость применения методов диагностики, которые дают максимальную информацию о пострадавшем и по-

зволяют быстро диагностировать угрожающие жизни повреждения. Поэтому в процессе стабилизации жизненных функций с учетом обстоятельств травмы и клинических данных выполняли СКТ-исследо-вание головы, шейного и грудного отдела позвоночника, грудной и брюшной полостей, а также таза. Мы проводили СКТ-исследование головного мозга и шейного отдела позвоночника с толщиной среза 3 мм, питчем 0,417 (для спирального режима), исследование органов грудной и брюшной полостей, а также таза с толщиной среза 5 мм, питчем 0,9 (для спирального режима), толщина реконструированного среза 2,5 мм. После этого, при необходимости, выполняли стандартную рентгенографию конечностей, которая, как свидетельствуют результаты настоящей работы и данные ряда авторов, обладает в случае их повреждения наибольшей информативностью [1, 2, 4, 6, 7].

Всего среди 1903 пострадавших с политравмой было сделано в различной последовательности 1332 хирургических вмешательства (70 %), причем у каждого пятого пациента — с устранением компрессии головного мозга и у каждого восьмого — с устранением синдрома компрессии легкого (табл. 3). В процессе трепанации

черепа (костно-пластической или резекционной) устраняли различные компримирующие головной мозг субстраты: вдавленные переломы костей свода черепа (7 %), внутричерепные гематомы (45 %), субдуральные ликворные гидромы (5 %), очаги размозжения мозга (9 %) и сочетание различных факторов (34 %). Репозиция и фиксация переломов лицевого скелета была выполнена на верхней (53 %), средней (24 %) и нижней (13 %) зонах лица, а также при их различном сочетании (10 %).

Умерли в различные сроки после травмы 508 пострадавших, летальность составила 26,7 %. Основными причинами смерти были тяжелые сочетанные повреждения, сопровождающиеся шоком и кро-вопотерей (30 %), тяжелая ЧМТ с отеком и дислокацией головного мозга (27 %), а также осложнения травматической болезни, чаще всего в виде двусторонней пневмонии и синдрома полиорганной недостаточности (43 %).

Исследование показало, что информативная значимость СКТ существенно возрастает при повреждении нескольких анатомических областей, особенно при сочетанной позвоночно-спинномоз-говой травме. Известно, что около 10-20 % повреждений шейного отдела позвоночника не диагностируются на рентгенограммах, а информативность СКТ при изолированных его повреждениях составляет не менее 60 % [7, 10]. Данные проведенного исследования свидетельствуют о том, что среднее время, затраченное на исследование одного пострадавшего при выполнении СКТ головы и шейного отдела позвоночника, составляет в среднем 14,5 ± 3,5 мин.

Изучение диагностической информативности различных использованных методов обследования пострадавших представлено в таблице 4, где Se (sensitivity) — чувствительность, Sp (specificity) — специфичность, Ac (accuracy) — точность, PVP (positive predictive value) — прогностичность положительного результата, PVN (negative predictive value) — про-гностичность отрицательного результата.

Таблица 3 Распределение пострадавших по виду хирургического лечения

Вид хирургического лечения Type of surgical treatment %

Трепанация черепа, устранение компрессии мозга Cranial trepanation, correction of cerebral compression 22.2

Репозиция и фиксация перелома лицевого скелета Reposition and fixation of facial skeletal fractures 8.8

Плевральная пункция, устранение компрессии легких Pleural puncture, correction of pulmonary compression 12.7

Лапаротомия, остановка кровотечения, ушивание ран Laparotomy, bleeding arrest, wound suturing 6.8

Эндовидеоскопическая остановка кровотечения Endovideothoracoscopic arrest of bleeding 1

Стабилизация переломов костей таза Stabilization of pelvic fractures 2

Наложение компрессионно-дистракционного аппарата Application of compression distraction device 6.7

Металлоостеосинтез переломов костей конечностей Metal osteosynthesis of extremity fractures 6.3

Фиксация позвоночника Spinal fixation 1.5

Результаты проведенного исследования показали, что СКТ является основным методом ранней диагностики сочетанной ЧМТ, позволяющим быстро выявить характер, локализацию и объем повреждений костей черепа, лицевого скелета и головного мозга. В таблице 4 представлена диагностическая информативность обзорной рентгенографии при исследовании всех анатомических областей.

Следует подчеркнуть, что при переломах костей конечностей показатели чувствительности,

специфичности и точности этого метода обследования существенно возрастали и составили соответственно для чувствительности 73,6 %, специфичности — 75,4 % и точности — 76,3 %. Обращает на себя внимание, что при наиболее сложных внутрисуставных повреждениях конечностей в 89 % случаев имело место совпадение результатов цифрового рентгенологического и томографического исследования. Лишь в 11 % случаев рентгенологическое исследование не выявило костно-травматиче-ских изменений в полном объеме, особенно при суставных повреждениях с большим числом мелких костей.

Данные исследования свидетельствуют о том, что весь процесс СКТ-исследования головы, шейного, грудного и брюшного отделов, а также таза занимает в среднем 30,5 ± 3,5 мин с учетом затрат на логистику пострадавшего (45 % этого времени), получение изображений (35 %) и обработку данных (20 %), включая двумерные фронтальные и сагиттальные реконструкции. Высокая скорость работы мультиспиральных томографов и наличие алгоритмов подавления артефактов значительно увеличили диагностическую значимость полученных изображений при политравме. СКТ можно провести даже во время реанимационных мероприятий. Поэтому при установке томографов в клиниках неотложной помощи необходимо размещать аппараты непосредственно в приемных отделениях или реанимационном зале (противошоковой палате).

СКТ следует рассматривать как облигатный метод круглосуточного обследования поступающих пострадавших с политравмой. При тяжелой ЧМТ, сопровождающейся глубоким нарушением сознания, целесообразно проведение лучевого обследования, включающего исследование головы, шейного от-

Таблица 4

Диагностическая информативность методов обследования при политравме

Table 4

Diagnostic capacity of examination techniques in polytrauma

Методы обследования Examination techniques Показатели информативности Information capacity indexes

Se Sp Ac PVP PVN

ЭхоЭС Echoencephaloscopy 45.3 40.4 43.8 39.7 40.2

Обзорная рентгенография Plan radiography 24.4 25.3 21.2 19.3 18.9

УЗИ груди и живота Thoracic and abdominal ultrasonic examination 64.6 63.5 59.7 52.4 51.8

Лапароцентез Laparocentesis 50.7 52.5 49.7 39.8 37.5

Эндовидеоскопия Endovideoscopy 92.5 93.7 91.9 90.3 90.4

СКТ MSCT 95.2 95.8 95.6 96 96.3

МРТ MRI 98.1 98.2 98.5 98.8 98.6

дела позвоночника, органов грудной клетки и таза. Более высокие информативные показатели МРТ нивелируются в остром периоде политравмы длительностью процедуры исследования.

ОБСУЖДЕНИЕ

Компьютерная томография по своему значению не отошла на задний план в такой степени, как это первоначально прогнозировалось в связи со стремительным развитием МРТ. Это обусловлено многими причинами. Во-первых, большей доступностью и экономичностью СКТ по сравнению с МРТ; во-вторых, более благоприятными условиями обследования со значительно меньшими затратами времени сканирования беспокойных пациентов, особенно с черепно-мозговыми повреждениями и политравмой. Немаловажное значение имеет непрерывное техническое совершенствование многослойной (спиральной) КТ с улучшением пространственного и временного разрешения, многомерного представления изображений и реконструкций. Дополнительное программное обеспечение существенно расширило возможности СКТ в ангиологии (перфузионная и СКТ-ан-гиография). Поэтому в настоящее время СКТ неизменно используется при решении многих задач как

первичный и как дополнительный метод визуализации, продолжая оставаться неотъемлемой составной частью обследования пострадавших [3, 4, 7, 10, 11].

Лучевое исследование при политравме занимает ведущее место в диагностике характера и тяжести повреждений. В структуре политравмы повреждение головы (ЧМТ и КФТ) возникает чаще, чем повреждение других анатомических областей. По результатам представленной выборки оно составило 56 %. Раннюю диагностику характера и тяжести ЧМТ с последующим адекватным комплексным лечением, включая хирургические вмешательства, следует отнести к числу важнейших факторов, способствующих улучшению исходов этой категории пострадавших.

Таким образом, клинической особенностью политравмы является развитие синдромов взаимного отягощения и перекрытия, различных церебральных и соматических псевдосиндромов, что существенно затрудняет постановку диагноза. Особенностью выбора лучевых методов при политравме является целесообразность использования СКТ вследствие сочетания небольшой по времени продолжительности исследования (в среднем не более 30,5 ± 3,5 минут) и высокой его информативности (чувстви-

тельность 95,2 %, специфичность 95,8 %, точность 95,6 %), а при подозрении на травму конечностей — рентгенографии (чувствительность 73,6 %, специфичность 75,4 %, точность 76,3 %). Наиболее высокой диагностической информативностью обладает МРТ-исследование, особенно при повреждениях головного и спинного мозга; применение его целесообразно и в подостром периоде травматической болезни.

ВЫВОДЫ:

1. Клинической особенностью политравмы является развитие синдромов взаимного отягощения и перекрытия, различных церебральных и соматических псевдосиндромов, что существенно затрудняет постановку диагноза. Степень выраженности псевдосиндромов находится в прямой и тесной корреляции с уровнем нарушения сознания и травматическим шоком. 2.Особенностью выбора лучевых методов при политравме является целесообразность использования СКТ-исследования как облигат-ного метода вследствие сочетания небольшой по времени продолжительности исследования (30,5 ± 3,5 мин) и высокой его информативности (95,2-95,8 %), а при подозрении на травму конечностей — рентгенографии (73,6-76,3 %).

Использование эхоэнцефалоскопии и обзорной краниографии при черепно-мозговой травме недостаточно информативно.

3. МРТ-исследование, особенно при повреждении головного и спинного мозга, обладает наиболее высокой диагностической

значимостью, однако его применение целесообразно в подостром периоде травматической болезни.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1. Agadzhanyan VV, Ustyantseva IM, Pronskikh AA, Kravtsov SA, Novokshonov AV, Agalaryan AKh, et al. Polytrauma. Emergency Aid and Transportation. Novosibirsk : Nauka Publ., 2008. 320 p. Russian

2. Gumanenko EK, Samokhvalov IM. Field surgery of local wars and armed conflicts. Moscow : GJeOTAR-Media, 2011. 672 p. Russian

3. Kalinichev AG, Mamontov VV, Shchedrenok VV. Severe cranio-tho-racic trauma. Clinical and organizational aspects of prehospital and early hospital stages. Omsk: IP Zagursky S.B., 2011. 188 p. Russian

4. Shchedrenok VV, Dorovskikh GN, Moguchaya OV, Anikeev NV, Sebelev KI, Iakovenko IV. Clinic and beam diagnostics of isolated and combined traumatic brain injury. St. Petersburg, 2012. 456 p. Russian

5. Global status report in road safety. Geneva : World Health Organization, 2013. 318 p.

6. Pape HC, Peitzman AB, Schwab CW, Giannoudis PV. Damage control management in the polytrauma patient. NY; Dordrecht; Heidelberg; London: Springer Verlag, 2010. 463 p.

7. Dorovskikh GN. Radiologic diagnosis of polytrauma. Dr. med. sci. abstracts diss. Moscow, 2014. 45 p. Russian

8. Lumenta ChB, Rocco CD, Haase J, Mooiy JJ. Neurosurgery. European Manual of Medicine: in 2 volumes: transl. from engl. - Moscow: Panfilov, BINOM. Knowledge lab, 2013. Vol. 1. 392 p. Russian

9. Potapov AA, Likhterman LB, Zelman VL, Kornienko VN, Kravchuk AD. Evidence-based neurotraumatology. A guide for physicians. Moscow: Andreeva T.M., 2003. 517 p. Russian

10. Hosten N, Liebig T. Computed tomography of the head and spine : transl. from germ. Moscow: Medpress-inform, 2013. 576 p. Russian

11. Ternovoy SK. Fundamentals of radiation diagnostics and therapy. National leadership. Moscow: GEOTAR-Media, 2012. 992 p.

ПОЛИТРАВМА

Russian

12. Zakharova NE, Kornienko VN, Potapov AA, Pronin IN. Neuroimag-ing of Traumatic Brain Injury. Heidelberg; NY; Dordrecht; London: Springer-Verlag, 2014. - 159 p.

13. Vasilyev AYu, Maly AYu, Serova NS. Analysis of data of radiation methods based on the principles of evidence-based medicine. Moscow: GEOTAR-Media, 2008. 32 p. Russian

14. Greenhalgh T. The evidence-based medicine. Moscow: GEOTAR-Me-dia, 2009. 288 p. Russian

Сведения об авторах:

Щедренок В.В., д.м.н., профессор, главный научный сотрудник, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Северо-Западный медицинский исследовательский центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия.

Могучая О.В., д.м.н., профессор, главный научный сотрудник, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Северо-Западный медицинский исследовательский центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия.

Потемкина Е.Г., к.м.н., докторант-соискатель, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Северо-Западный медицинский исследовательский центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия.

Котов М.А., аспирант, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Северо-Западный медицинский исследовательский центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия.

Себелев К.И., д.м.н., руководитель отдела диагностики, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Северо-Западный медицинский исследовательский центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия.

Адрес для переписки:

Щедренок В.В., ул. Пестеля, 10-34, Санкт-Петербург, Россия, 191028

Тел: +7 (921) 656-14-48

Information about authors:

Shchedrenok V.V., MD, PhD, professor, senior researcher, North Western Medical Research Center, Saint Petersburg, Russia.

Moguchaya O.V., MD, PhD, professor, senior researcher, North Western Medical Research Center, Saint Petersburg, Russia.

Potemkina E.G., candidate of medical science, PhD candidate, North Western Medical Research Center, Saint Petersburg, Russia.

Kotov M.A., postgraduate, North Western Medical Research Center, Saint Petersburg, Russia.

Sebelev K.I., MD, PhD, head of diagnostic department, North Western Medical Research Center, Saint Petersburg, Russia.

Address for correspondence:

Shchedrenok V.V., Pestelya St., 10-34, Saint Petersburg, Russia, 191028 Tel: +7 (921) 656-14-48

E-mail: ovm55@yandex.ru E-mail: ovm55@yandex.ru