Способ оценки вероятности кори в условиях работы первичного врачебного звена
METHOD FOR ESTIMATING THE PROBABILITY OF MEASLES IN PRIMARY CARE SETTING

Изобретение относится к медицине, а именно, к инфекционным болезням детского и взрослого населения, может быть использовано в качестве объективных критериев оценки вероятности диагноза корь на этапе первичного амбулаторного звена, оказания неотложной медицинской помощи с целью снижения непрофильных госпитализаций, ошибочной диагностики и предотвращения распространения инфекции.
Несмотря на широкий охват населения вакцинопрофилактикой, корь продолжает регистрироваться среди разных возрастных групп пациентов. В крупных мегаполисах ухудшению эпидемиологической обстановки способствует миграция граждан из различных регионов, развитое железнодорожное и авиасообщение, рост отказов от вакцинации с увеличением количества серонегативных лиц. По данным Роспотребнадзора, в настоящее время отмечается повышение числа заболевших корью [1]. С января по август 2017 г. показатель заболеваемости составил 0,16 на 100 тыс. населения, в то время как за аналогичный период 2016 г. - 0,05. Зарегистрировано 240 случаев заболевания, что в 3,1 раза больше, чем в прошлом году (78 случаев). Наиболее высокая заболеваемость зарегистрирована в Республике Дагестан, Чеченской Республике, Московской области [1].
В настоящее время отмечается увеличение количества больных за счет взрослого населения, среди которого чаще имеют место случаи поздней постановки диагноза, затяжного течения, тяжелые формы и неблагоприятные исходы. В связи с этим становится актуальной проблема диагностики кори на амбулаторном этапе с учетом возможности различных форм: типичной, митигированной (ослабленной) и абортивной [2]. Практикующему врачу необходимо поставить предварительный диагноз непосредственно после первого осмотра пациента, ориентируясь на клинические симптомы. Отсутствие возможности срочного подтверждения или опровержения экспресс-методами в условиях «у постели больного» и невозможность объективно оценить степень вероятности заболевания при неполной клинической картине провоцирует непрофильные госпитализации с высокой вероятностью распространения инфекции среди пациентов с различной другой патологией. Трудности дифференциальной диагностики обусловлены нетипичным течением кори у взрослых и ранее вакцинированных, сходством с другими инфекционными заболеваниями, протекающими с экзантемами в сочетании с интоксикационным синдромом: краснухой, псевдотуберкулезом, иерсиниозом, скарлатиной, парвовирусной и некоторыми другими инфекциями, а также с аллергической (лекарственной) сыпью [3]. Дифференциально-диагностические подходы обобщены и представлены в таблице 1.
В настоящее время не описано способов дифференцированной оценки вероятности диагноза корь по совокупности клинических и анамнестических данных. Известен «Способ прогнозирования риска внутриутробного инфицирования новорожденного», патент на изобретение №2518541, классификация по МПК: А61В, по которому вероятность инфекции определяется путем суммирования баллов, присвоенных каждому из значимых фактов анамнеза.
За прототип настоящего изобретения принята рекомендация, впервые сформулированная экспертами ВОЗ, широко распространенная в настоящее время в российской учебной литературе, согласно которой корь нужно подозревать у любого пациента с температурой тела выше 38°С, пятнисто-папулезной (но не везикулезной) сыпью и хотя бы одним из следующих симптомов: кашель, насморк, конъюнктивит [4-7]. Однако, в случаях со стертой симптоматикой (субфебрильной температурой), на ранних сроках до появления высыпаний по этим критериям поставить диагноз невозможно. В то же время по совокупности перечисленных признаков корь можно ошибочно заподозрить у пациентов с аллергическими реакциями на фоне острой респираторной инфекции и другими инфекционными заболеваниями, сопровождающимися катаральными явлениями и экзантемой (таблица 1).
Технической задачей, на решение которой направлено предлагаемое изобретение, является определение степени вероятности диагноза корь у пациентов любого возраста доступными способами в повседневной клинической практике первичного врачебного звена.
Поставленная техническая задача решается путем суммарной оценки анамнестических данных и клинических проявлений, в совокупности отражающих степень вероятности наличия или отсутствия кори у конкретного пациента с применением доступных технических средств: медицинского диагностического налобного или карманного фонаря, шпателя, стетоскопа.
Предлагаемый метод исходит из того, что у пациентов, имеющих устойчивые признаки инфекционных заболеваний, отмечается ряд особенностей, проявляющихся в результате действия вируса кори.
Для осуществления предлагаемого способа проводится оценка возраста, данных анамнеза и клинических проявлений.
Преимуществами предлагаемого способа являются доступность методов в повседневной практике в условиях первичного врачебного звена, возможность объективного решения вопроса о необходимости госпитализации, выбора стационара и отделения, необходимом объеме лабораторных обследований, быстрой оценки прогноза заболевания.
Техническим результатом способа является установленная степень риска: низкая, средняя, высокая.
Изобретение поясняется следующими материалами: в таблице 1 перечислены дифференциально-диагностические признаки, в таблице 2 представлены значимые данные анамнеза, возраста, клинической картины, которые необходимо учитывать для осуществления способа оценки вероятности кори у пациента.
Предложенный способ осуществляется следующим образом:
1. Методом опроса определяют отсутствие вакцинации против кори и/или отсутствие в анамнезе диагностированной кори и/или срок давности вакцинации более 10 лет, наличие контакта с больным корью за 7-21 день до момента появления симптомов, возраст в диапазоне от 2 до 5 лет для детей и от 20 до 35 лет для взрослых, появление макуло-папулезной сыпи (разной локализации) на 3-4 день от начала заболевания, этапность в появлении элементов сыпи, повышение температуры тела более 37°С, наличие кашля;
2. При физикальном осмотре определяют увеличение шейных лимфатических узлов, наличие энантемы, конъюнктивита, воспалительных изменений дыхательных путей;
3. Каждому положительному ответу и выявленным изменениям присваивают по 1 баллу, согласно данным таблицы 2;
4. Полученные баллы суммируются, затем производится оценка степени риска:
8-10 баллов - высокая вероятность кори,
5-7 баллов - средняя вероятность кори,
1-4 балла - корь маловероятна.
Примеры конкретного выполнения способа
Пример 1. Мужчина 32 лет обратился в службу скорой и неотложной медицинской помощи с жалобами на высокую температуру, сыпь и светобоязнь. При осмотре: на шее и груди определяется макуло-папулезная сыпь, склеры инъецированы, шейная лимфаденопатия, температура - 37,0°С на фоне приема жаропонижающего препарата. Со слов пациента болеет 4 день, в течение которых отмечал сухой кашель, сыпь появилась сначала на лице, затем на шее, позже распространилась на туловище, руки и ноги. Контакт с инфекционными больными отрицает, данных о проведенной вакцинации нет. Пациент социально-контактный, живет в отдельной квартире, бытовые условия хорошие.
Состояние средней тяжести. Аускультативно в легких дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы, тоны сердца приглушены, ритмичны, частота сердечных сокращений - 90 в минуту. Артериальное давление - 110/70 мм рт.ст. Произведена оценка степени вероятности кори. Отсутствие вакцинации, отсутствие в анамнезе заболевания, срок давности вакцинации более 10 лет - 1 балл. Возраст в диапазоне от 20 до 35 лет - 1 балл. Появление макуло-папулезной сыпи разной локализации на 3-4 день от начала заболевания - 1 балл. Наличие этапности в появлении элементов сыпи - 1 балл. Наличие повышенной температуры тела - 1 балл. Увеличение шейных лимфатических узлов - 1 балл. Конъюнктивит - 1 балл. Наличие кашля и воспалительных изменений дыхательных путей - 1 балл. Сумма баллов=8, что соответствует высокой вероятности кори, требуется госпитализация в специализированное боксированное отделение инфекционной больницы.
Вывод. Разработанный способ учитывает все имеющиеся на сегодняшний день рекомендации по клинической диагностике кори. Вместе с этим он позволяет стандартизировать оценку клинической картины и данных анамнеза, что необходимо для быстрого решения вопроса о необходимости и условиях госпитализации с последующим определением объема лабораторных обследований с целью подтверждения диагноза.
Пример 2. На амбулаторном участке отмечена вспышка кори и краснухи, клинические проявления которых схожи между собой. В ходе первичного осмотра использование способа оценки вероятности кори в амбулаторных условиях позволило врачу распределить детей и взрослых на 3 группы (таблица 3). Группа 1 - пациенты с высокой вероятностью кори. Выявленные лица подлежали немедленной госпитализации, поскольку имели ярко выраженную клиническую картину с закономерным риском тяжелого течения и неблагоприятных исходов. Изоляция их привела к санации эпидемиологического очага и предупреждению дальнейшего распространения инфекции. Группа 2 - пациенты со средней степенью вероятности кори, имеющие неполную клиническую картину, связанную либо с низким уровнем специфического иммунитета, либо с другим заболеванием. В таких случаях наблюдение и дополнительное было проведено на дому. Группа 3 - пациенты с низкой вероятностью кори, которым была рекомендована симптоматическая терапия.
В таблице 3 представлено распределение степени вероятности кори среди обратившихся пациентов поликлиники.
Как видно из таблицы 3, у всех 22 пациентов по макуло-папулезным высыпаниям, появившимся на 3-4 й день от начала заболевания, в сочетании с повышением температуры тела, была заподозрена корь. Однако, суммарная оценка всех симптомов позволила выделить группу из 10 человек с низкой степенью вероятности кори, которые не нуждались в неотложной госпитализации в отдельный бокс, срочном обследовании и активном лечении. Тем самым были существенно сэкономлены имеющиеся ресурсы. Выделение групп с высокой и средней степенями вероятности кори позволило рационально распределить лечебно-диагностические и финансовые возможности поликлиники и стационара, что способствовало улучшению прогноза у тяжелых больных и ликвидации вспышки кори.
Вывод. Способ оценки вероятности кори в условиях работы первичного врачебного звена позволяет рационально распределять лечебно-диагностические и финансовые возможности учреждения. Объективная оценка дает возможность определять необходимость и срочность лабораторного обследования, активной терапии, госпитализации в боксированное отделение у отдельных пациентов, выделять группы больных, представляющих наибольшую эпидемиологическую опасность для окружающих, а также лиц, не требующих проведения лечебно-диагностических и противоэпидемических мероприятий.
Список литературы:
1. Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации за январь-март 2017 г. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://rospotrebnadzor.ru/activities/statistical-materials/statictic_details.php.
2. Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К. Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009: 816 с.
3. Зверева Н.Н. Иммунопрофилактика инфекционных болезней: показания, вакцины, схемы введения. РМЖ. 2014; 3: 247.
4. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. 3-е изд., перераб. и доп.М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2007: 1032 с.
5. Поздеев O.K. Медицинская микробиология. Под. ред. В.И. Покровского. 2-е изд., испр. М.: ГЭОТАР-МЕД. 2004: 768 с.
6. Инфекционные и паразитарные болезни в схемах и таблицах. Под ред. Н.Д. Ющука. М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2008: 448 с.
7. Инфекционные болезни: Национальное руководство. Под. ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009: 1056 с.