Этические аспекты концепции развития здравоохранения, подготовки и работы врача

опыт

ЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КОНЦЕПЦИИ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, ПОДГОТОВКИ И РАБОТЫ ВРАЧА

Зорин К.В.

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

В статье сформулирован ряд этических аспектов современной модели развития здравоохранения, образования и работы врача. Дано описание такой модели на основе многолетнего опыта кафедр ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России. Раскрыта необходимость развития у студентов-медиков духовно-нравственной компетентности, рефлексивной позиции, совестливости, милосердия и готовности к самообучению, самообразованию. Студенту-медику полезно учиться ставить себя на место практикующего врача и тем самым готовиться к общению с пациентом, который находится перед сложным выбором и должен принять серьезное решение. Для цитирования: Зорин К.В. Этические аспекты концепции развития здравоохранения, подготовки и работы врача // Медицинское образование и профессиональное развитие. 2019. Т. 10, № 4. С. 116-123. с1о1: 10.2441 1/2220-8453-2019-14009.

Статья поступила в редакцию 07.11.2019. Принята в печать 25.11.2019.

Ключевые слова:

организация

здравоохранения,

профессиональное

медицинское

образование,

духовно-нравственная

культура врача,

нравственно-

просветительская

деятельность врача

ETHICAL IMPLICATIONS OF HEALTH DEVELOPMENT CONCEPT, PHYSICIANS TRAINING AND WORKING

Zorin K.V.

A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russia

In the article a number of ethical implications of current health sector development model, physicians training and working are formulated. The description of such a model is given on the basis of long experience of the A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry departments. Necessity for developing spiritual and moral competence, reflexive position, tenderness, compassion, readiness to self-study and self-education among medical students is revealed. It is useful for a medical student to learn to put himself in the place of medical practitioner and thus prepare to communicate with a patient who has a difficult choice and have to make a serious decision. For citation: Zorin K.V. Ethical implications of health development concept, physicians training and working. Meditsinskoe obrazovanie i professional'noe razvitie [Medical Education and Professional Development]. 2019; 10 (4): 116-23. doi: 10.2441 1/2220-8453-2019-14009. (in Russian) Received 07.11.2019. Accepted for publication 25.11.2019.

Keywords:

health care organization, professional medical education, spiritual and moral culture of physician, moral and educational activities of physician

Проблемы охраны здоровья, организации здравоохранения, образования и работы врача были и остаются чрезвычайно важными для всех эпох и народов. Знаменитая формула античности - «лечить не болезнь, а больного» - по-прежнему актуальна. Более того, современная наука признает биопсихосоциодуховную модель заболеваний, предполагающую персональное течение любого расстройства в каждом конкретном случае и влияние различных факторов на этиологию, патогенез, симптоматику, терапию и профилактику.

В ст. 6 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (№ 323 от 21.11.2011 с изменениями на 05.1 2.2017) сказано: «Приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи реализуется путем: соблюдения этических и моральных норм, а также уважительного и гуманного отношения со стороны медицинских работников и иных работников медицинской организации; оказания медицинской помощи пациенту с учетом его физического состояния и с соблюдением по возможности культурных и религиозных традиций пациента» [1].

Размышляя над данной статьей Фе-деральногозакона, мы видим,как тесно должны быть сопряжены здоровьецен-тричность и пациент-ориентированность, нравственные и культурологические аспекты медицины. Это находит отражение и в учебных рабочих программах медицинских вузов.

цель настоящего исследования -обзор этических аспектов современной модели подготовки и работы врача.

материал и методы

В работе использовали методы обобщения, сравнения, наблюдения, системного анализа и теоретического познания. Эмпирической основой исследования стал курс педагогики и психологии, а также здорового образа жизни на базе ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России.

результат и обсуждение

Кафедра ЮНЕСКО «Здоровый образ жизни - залог успешного развития» ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России в течение многих лет ведет пропаганду здорового образа жизни в образовательном пространстве медицинского вуза. Накоплен положительный опыт аудиторной работы со студентами на лекционных и практических занятиях. Совместно с другими кафедрами университета кафедра ЮНЕСКО активно занимается здоровье-центрической пациент-ориентированной медициной, в частности профилактикой распространения инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), ВИЧ/СПИДа и наркомании средствами образования, первичной охраной репродуктивного здоровья, превентивной профилактикой хронических инфекционных и неинфекционных заболеваний. В соавторстве с коллегами других кафедр создан комплекс учебно-методических материалов, выпущен ряд научных и популярных статей, касающихся этических аспектов здравоохранения, образования и деятельности врача [2-6].

На наш взгляд, овладеть искусством врачевания может только тот студент, который выбрал профессию осмысленно, осознает весь процесс своего образования, реально (а не формально) включен в него, использует принципы педагогического общения, знает психологию личности. Поэтому качество обучения во многом зависит от усилий студента. Если он привносит в учебный процесс личный опыт, то растет профессионально, а при халатном отношении к учебе деградирует профессионально. Понимание важности активной, созидательной и осознанной роли личности в собственном образовании - важный фактор, гарантирующий высокую эффективность будущей профессиональной деятельности.

Итогом обучения в медицинском вузе должна стать профессиональная компетентность врача. В ней интегрированы его личностная позиция (включая мо-тивационно-ценностное отношение к труду), духовно-нравственная позиция (отношение к пациенту как страдающей личности, понимание ценностно-смысловых основ медицины, соблюдение этико-деонтологических норм и т.д.) и профессионализм (владение конкретными знаниями, навыками, умениями). Это своего рода триединство позволяет врачу стать подлинным мастером лечебного дела:реализовывать гуманистические ценности, нести ответственность за свои поступки, налаживать и поддерживать психологически и педагогически грамотный контакт с коллегами, пациентами и их родственниками, участвовать в позитивных социальных переменах и т.п. [7, 8].

Антропоцентричность подготовки будущего врача требует углубления и интеграции гуманитарного и естественно-на-

учного знания. При этом особенно велика роль педагогических знаний, способствующих овладению технологиями обучения и усиливающих общекультурный блок образования. Во врачебной практике существенное место занимает также способность специалиста отслеживать, критически оценивать и корректировать собственные намерения и действия с точки зрения традиционных нравственных ценностей. Именно поэтому безнравственный врач не является и принципиально не может стать профессионалом.

Хорошо известно, что профессиональное воспитание студентов-медиков -крайне важное направление работы профессорско-преподавательского состава. Оно позволяет развивать у студентов гуманизм, совестливость, милосердие и сострадание к пациенту, готовность к самопожертвованию и иные желательные качества личности. Такой врач в своей лечебно-диагностической и про-светительско-профилактической деятельности сможет избежать серьезных деонтологических ошибок и этических промахов, которые служат факторами риска ятрогенных заболеваний.

Изложенные выше организационно-методические и этические аспекты были учтены при разработке и внедрении рабочей учебной программы дисциплины «Здоровый образ жизни», входящей в учебный план I курса лечебного и стоматологического факультетов ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России. Цель этого модуля - освоение студентами инновационной информации по принципам формирования здорового образа жизни с учетом последующего обучения и профессиональной деятель-

ности по специальностям «лечебное дело» и «стоматология», в том числе проведение медико-профилактических мероприятий. Среди задач дисциплины выделим следующие: осуществление мероприятий по формированию мотивированного отношения взрослого населения и подростков к сохранению и укреплению своего здоровья и здоровья окружающих; проведение профилактических и проти-воэпидемиологических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения инфекционных заболеваний; формирование у взрослого населения и подростков позитивного поведения, направленного на сохранение и повышение уровня здоровья; формирование у взрослого населения, подростков и членов их семей мотивации к внедрению элементов здорового образа жизни, в том числе к устранению вредных привычек; создание предпосылок для развития у студентов навыков и умений решения медико-деонтологических задач и проведения нравственно-просветительной работы с пациентами и их родственниками; понимание важности бесконфликтного профессионального взаимодействия врача с пациентом в деле профилактики синдрома эмоционального выгорания, медико-деонтологических ошибок и ятро-генных заболеваний.

Теперь подробнее раскроем содержание программы. Оно состоит из шести тематических блоков.

тема 1. «Введение. Государственная политика в отношении здорового образа жизни и профилактики заболеваний». Студенты изучают развитие представлений о здоровом образе жизни и определение основных понятий, основные программные документы организаций,

работающих в области охраны здоровья, и т.д.

тема 2. «Общие принципы построения профилактических программ». Речь идет о факторах риска, качестве жизни, общих принципах организации профилактических программ в учебных заведениях, в лечебно-профилактических учреждениях и на рабочем месте. Санитарно-гигиеническое просвещение. Диспансеризация. Психологические и этические аспекты построения профилактических программ. Профилактика с точки зрения доказательной медицины. Оценка качества профилактических программ.

тема 3. «Основные факторы риска». Анализируются экологические факторы риска, личная гигиена, физическая активность и рациональное питание как составляющие здорового образа жизни. Особое внимание уделяется проблемам зависимости (аддикции).

тема 4. «Профилактика хронических неинфекционных заболеваний». Сюда входит профилактика изменений массы тела, сердечно-сосудистых, онкологических и хронических бронхолегочных заболеваний, сахарного диабета типа 2, заболеваний опорно-двигательного аппарата и глаз.

тема 5. «Профилактика инфекционных заболеваний». Изучаются международные медико-санитарные правила, основы иммунопрофилактики, профилактика сезонных эпидемий гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций, кишечных инфекций, ИППП и ВИЧ/СПИДа, туберкулеза, кори и краснухи.

тема 6. «Особенности профилактики в отдельные возрастные периоды». Это планирование семьи (в частности осложнения искусственных абортов и контра-

цепции), профилактические мероприятия у детей, подростков, лиц среднего, пожилого и старческого возраста.

Таким образом, 6 указанных тематических разделов дисциплины «Здоровый образ жизни» хорошо вписываются в систему непрерывного профессионального образования по вопросам профилактики заболеваний и здорового образа жизни.

Об этом свидетельствует также организация аудиторной и внеаудиторной самостоятельной работы студентов. Мы стараемся создавать необходимые условия для высокой активности и ответственности обучающихся. Так, во время лекционного курса усвоение материала контролируется экспресс-опросами по прочитанной и исходным темам, а на практических занятиях проводятся проблемные дискуссии и ролевые игры. Их тематика связана с клиническими и медико-деонтологиче-скими ситуациями. Цель - дать студенту возможность самостоятельно разрабатывать и принимать грамотные решения.

В этой связи представляют интерес ситуационные задачи и беседы, посвященные ценностно-смысловым аспектам профессиональной деятельности. Это эффективный прием формирования установок, направленных на здоровый образ жизни, готовности к профилактике заболеваний, а также этико-деонтологического воспитания. Мы предлагаем студентам поставить себя на место врача и смоделировать варианты собственных ответов, а клинические ситуации подбираем, конечно, неоднозначные, с подвохом. Вот конкретные примеры, связанные с темой «Планирование семьи». • К вам обратилась супружеская пара с просьбой дать консультацию о механизмах действия и побочных эффек-

тах абортивной и неабортивной контрацепции. Что вы посоветуете?

• К вам на прием обратилась женщина, в анамнезе которой 4 аборта. У пациентки диагностировали бесплодие по причине воспалительных процессов и гормональных нарушений постабортного генеза. Она испытывает тяжелую депрессию, чувство вины, угрызения совести и другие симптомы постабортного стресса. Ваша тактика?

• К вам на независимую экспертизу пришла беременная женщина. Дородовая диагностика выявила болезнь Дауна у плода. Врачи районной женской консультации настаивают на аборте, но пациентка отказывается по религиозным соображениям. Проведите с ней беседу.

• Вас вызвали в роддом к женщине, родившей ребенка с болезнью Дауна. Мать ребенка мало осведомлена о подобной патологии. На встречу с вами пришли ее муж и родители обоих супругов с намерением отказаться от новорожденного. Ваши действия?

Как именно строятся учебные диалоги в студенческой группе, кем они направляются и модерируются, как оцениваются ответы участников? Рассмотрим эти вопросы, разбирая проблему механизмов действия и побочных эффектов абортивной и неабортивной контрацепции.

Контроль исходного уровня выявляет имеющийся уровень знаний по данной теме. Студентов спрашивают, что они знают о различиях, механизмах действия и осложнениях абортивной и неабортивной контрацепции. Обычно представления аудитории слабые, не подтвержденные ссылками на соответствующие

учебники и научные публикации. Большинство студентов I курса вообще не осведомлены о классификации контрацептивных методов и средств и не могут четко сформулировать, какие бывают осложнения. Все это повышает мотивацию к изучению материала занятия.

Преподаватель выступает в качестве эксперта, направляющего ход и оценивающего результаты дискуссии. В процессе обсуждения проясняется важный этический аспект, который ранее не попадал в поле зрения студентов. Средства контрацепции разделяются на абортивные и неабортивные. Абортивные прерывают жизнь эмбриона на ранних стадиях его развития, неабортивные - препятствуют зачатию. Это принципиальный биоэтический аспект, так как ставится вопрос, когда именно начинается жизнь человека? Студенты рассуждают по-разному, например, так: «Жизнь человека как биологического индивидуума начинается с момента зачатия. Однако личностью не рождаются, а становятся»; «Абортивные контрацептивы отличаются от искусственного аборта только по механизму действия, а не по сути».

Открывается возможность для выражения разных взглядов. Обсуждая их, мы приходим к выводу, что палитра мнений очень разнообразна, единой позиции в науке, этике и философии до сих пор не выработано и что пациентов надо обязательно информировать о моральных аспектах контрацепции, предоставляя право выбирать самостоятельно.

Проводя просветительную беседу, врач должен также предупредить о побочных эффектах гормональной, внутриматочной и прочих видов контрацепции. На занятии студенты анализируют, почему и как появ-

ляются эти осложнения, а преподаватель, оценивая правильность ответов, осуществляет текущий контроль. Привлечение самих обучающихся к дискуссии помогает лучше осознать изучаемый материал, формирует навыки самоконтроля, учит выявлять сильные и слабые стороны аргументации, анализировать, сопоставлять и корректно формулировать вопросы,правильно обосновывать ответы.

Критерии оценки разбора медико-де-онтологической ситуации: соответствие основным принципам биомедицинской этики («не навреди», автономия личности, информированное согласие, конфиденциальность и др.), полнота ответа, понимание этического содержания анализируемой проблемы,понимание существенных и несущественных условий и т.д.

Тестирование позволяет дополнить экспертный метод более объективными данными и по наличию соответствующих знаний указать степень достижения целей обучения. По теме «Основы планирования семьи и контрацепции» предлагаются 42 тестовых задания [9].

Таким образом, разбор медико-деон-тологической ситуации выявляет уровень приобретенных знаний, которые в дальнейшем могут применяться в профессиональной деятельности (например, при консультировании пациентов).

Судя по откликам, проводимые нами учебные диалоги вызывают искренний интерес и живую реакцию аудитории. Желающих поучаствовать в таких беседах, высказать собственное мнение, порой даже настаивать на нем, немало. Иногда разгораются споры, в которых, как известно, рождается истина. Обсуждение услышанного продолжается и после наших занятий. Спустя время

опыт

студенты рассказывают, что именно вспоминали и сопоставляли, чем поделились с друзьями и родителями, какие им пришли новые мысли.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ставя себя на место доктора, студенты взрослеют. Размышляя над спорной клинической и этической ситуацией, они гораздо лучше, чем слушая монолог преподавателя, усваивают ценностно-смысловые аспекты профессии, особенности внутренней картины болезни, мотивации и поведения пациентов, точнее характеризуют ошибочные и правильные действия врачей. Благодаря такому психолого-педагогическому подходу, казалось бы, чисто теоретическая, отвлеченная проблема переводится из формальной плоскости в личностно значимые переживания.

Цель таких занятий - формирование потребности в творческой профессиональной деятельности и ведении здорового образа жизни, развитие позна-

вательных способностей, клинического и деонтологического мышления, рефлексии и саморефлексии. Мы надеемся, что полученные на занятиях знания пригодятся будущим врачам в нравственно-просветительной работе среди разных групп населения (например, с подростками, склонными к рискованному поведению, или с беременными, желающими сделать аборт).

Студенту-медику весьма полезно учиться ставить себя на место практикующего врача и тем самым готовиться к общению с человеком, находящимся перед сложным выбором и необходимостью принять серьезное решение. Именно здесь пригодится умение мыслить и действовать этически и деонтологически грамотно. Однако это умение не вручается выпускнику медицинского вуза вместе с дипломом. Оно взращивается трудом, годами и, не побоимся громких слов, кровью и потом!

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ

Зорин Константин Вячеславович (Zorin Konstantin V.) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры ЮНЕСКО «Здоровый образ жизни - залог успешного развития» ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия E-mail: zkv1OOO0yandex.ru https://orcid.org/0000-0001-8819-6818

ЛИТЕРАТУРА

1. Федеральный закон РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (№ 323 от 21.11.2011 г. с изменениями на 5 декабря 2017 года). URL: http://www.docs.cntd. ru/document/902312609.

2. Здоровый образ жизни и профилактика заболеваний / под ред. Н.Д. Ющука, И.В. Маева, К.Г. Гуревича. М. : Перо, 2012. 659 с.

3. Гуревич К.Г., Зорин К.В. Опыт организации пропаганды здорового образа жизни среди студентов медицинского вуза // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2017. № 6. С. 33-36.

4. Гуревич К.Г., Зорин К.В. Здоровьецентрическая медицина. Опыт кафедры ЮНЕСКО Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова // Мед. газета. 15.11.2017. № 86. С. 11.

5. Гуревич К.Г., Зорин К.В. Педагогические новации и этические аспекты в преподавании вопросов первичной профилактики инфекционных болезней // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 7, № 1. С. 40-45.

6. Зорин К.В., Топорков В.А., Гуревич К.Г. Организация здоровьецентрической и пациент-ориентированной модели образования и работы врача // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 7, № 3. С. 127-132.

7. Кудрявая Н.В., Зорин К.В., Смирнова Н.Б., Анашкина Е.В. и др. Нравственно-просветительские аспекты деятельности врача-педагога / под ред. Н.В. Кудрявой. М. : РИО МГМСУ, 2015. 384 с.

8. Кудрявая Н.Г., Зорин К.В., Смирнова Н.Б., Анашкина Е.В. Психология и педагогика в медицинском образовании : учебник / под ред. Н.В. Кудрявой. М. : Кнорус, 2016. 320 с.

9. Гуревич К.Г., Пустовалов Д.А. Основы здорового образа жизни. Сборник тестовых заданий. М.: МГМСУ, 2005. С. 63-68.

references

1. Federal Law of 21 November 2011 No. 323-FZ «On the basis of the protection of public health in the Russian Federation»

2. A Healthy Lifestyle and Disease Prevention. In: N.D. Yushchuk, I.V. Maev, K.G. Gurevich

3. Gurevich K.G., Zorin K.V. Experience to undertake the healthy lifestyle promotion among students of the medical high school. Infektsionnye bolezni: novosti, mneniya, obuchenie [Infectious Diseases: News, Opinions, Training]. 2017;

4. Gurevich K.G., Zorin K.V. Healthcentric medicine. Experience of the UNESCO Chair of the Moscow state university of medicine and dentistry named after A.I. Evdokimov. Meditsinskaya gazeta [Medical Newspaper]. 15.11.2017; (86): 11 (in Russian).

5. Gurevich K.G., Zorin K.V. Pedagogical innovations and ethical aspects in the teaching of primary prevention of infectious diseases. Infektsionnye bolezni: novosti, mneniya, obuchenie [Infectious Diseases: News, Opinions, Training]. 2018; 7

6. Zorin K.V., Toporkov V.A., Gurevich K.G. Organization of health-centric and patient-oriented model of education and the work of a doctor. Infektsionnye bolezni: novosti, mneniya, obuchenie [Infectious Diseases: News, Opinions, Training]. 2018; 7

7. Kudryavaya N.V., Zorin K.V., Smirnova N.B., Anashkina E.V., et al. Moral and Education Activities of the Physician-Teacher. In: N.V. Kudryavaya

8. Kudryavaya N.V., Zorin K.V., Smirnova N.B., Anashkina E.V. Psychology and Pedagogy in Medical Education: textbook. In: N.V. Kudryavaya

9. Gurevich K.G., Pustovalov D.A. The basics of a healthy lifestyle. Collection of test tasks. M.: MSMSU, 2005. P. 63-8.