СПОСОБ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ НАРУШЕНИЯ УРОДИНАМИКИ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ ТРЕХ ЛЕТ ЖИЗНИ С ВРОЖДЕННЫМ ГИДРОНЕФРОЗОМ И СПОСОБ ВЫБОРА ТАКТИКИ ИХ ЛЕЧЕНИЯ
METHOD FOR ASSESSING SEVERITY OF UPPER URINARY TRACT URODYNAMICS IN CHILDREN OF THE FIRST THREE YEARS OF LIFE WITH CONGENITAL HYDRONEPHROSIS AND METHOD FOR SELECTING THEIR TREATMENT TACTICS

Область техники, к которой относится изобретение
Группа изобретений относится к области медицины, а именно детской урологии, и может быть использована для предоперационной и послеоперационной оценки тяжести нарушения уродинамики по комплексной балльной оценке трех составляющих коэффициентов диуретической пиелоэхографии.
Уровень техники
Врожденный гидронефроз характеризуется нарушением оттока мочи из почечной лоханки в мочеточник с последующим расширением чашечно-лоханочной системы и потенциальным повреждением паренхимы почки. Обструкция пиелоуретерального сегмента (ОПУС) является наиболее частой причиной неонатального гидронефроза и развивается вследствие эмбриональных нарушений формирования тканевых структур пиелоуретерального сегмента ПУС.
Indian Pediatr.
Несмотря на достаточное количество исследований, посвященных изучению патогенетических механизмов и диагностических критериев данной патологии, вопрос дифференциации необструктивного гидронефроза и истинной обструкции ПУС по-прежнему остается актуальным [SinhaA, BaggaA, KrishnaA, etal. Revised guidelines on management of antenatal hydronephrosis. 2013;50:215-231. doi:10.1007/s13312-013-0064-6].
J Nucl Med.
Arch Ital Urol Androl.
Iran.
JIndianAssocPediatrSurg.
В настоящее время для верификации генеза расстройства мочевыведения (обструктивный, необструктивный) у детей и взрослых используются несколько функциональных методов с/без проведения фармакопробы с фуросемидом: динамическая диуретическая ренография [Majd M, Bar-Sever Z, Santos AI, De Palma D. The SNMMI and EANM Procedural Guidelines for Diuresis Renography in Infants and Children.  2018;59(10):1636-1640. doi: 10.2967/jnumed.118.215921] и пиелоэхография [Siracusano S, SannaМ, Paoni A, Belgrano E. Role of diuretic dynamic echography in the study of the pyelo-ureteral junction: review of a caseload after the first 4 years of experience. 1994;64(4):163-167. (In Italian)], диуретическая экскреторная урография [Esmaeili M, Esmaeili M, Ghane F, Alamdaran A. Comparison of Diuretic Urography (IVP) and Diuretic Renography for Ureteropelvic Junction Obstruction in Children.  2016;26(1): e4293. doi:10.5812/ijp.4293], функциональная магнитно-резонансная томография [Sharma A. Comparison of intravenous urography and magnetic resonance urography in preoperative evaluation of pelvi-ureteric junction obstruction in children.  2016;21(4):169-174. doi: 10.4103/0971-9261.186546].
Известны также эндоскопические методы исследования функционального состояния лоханкии ПУС при гидронефрозе, такие как перфузионный тест Whitaker и пиеломанометрия с перфузионной профилометрией прилоханочного отдела мочеточника, представляющие объективные данные об эндолюминальном давлении в лоханке/мочеточнике и их сократительной активности. Однако из-за инвазивности процедур данные методы не относятся к широко рекомендуемым.
Наиболее распространенным неинвазивным диагностическим тестом обнаружения обструкции ПУС и оценки уродинамики верхних мочевых путей при гидронефрозе, доступным для проведения в любой клинике, является диуретическая пиелоэхография (ДУПГ), впервые описанная в литературе A.T. Rosenfieldetal. (1979). В современных исследованиях показано, что ДУПГ (в сравнении с диуретической ренографией и урографией) имеет чувствительность 93,3% и специфичность 94,8% в дифференциации обструктивного гидронефроза от необструктивного.
Для выявления функционально значимой обструкции ПУС используются различные количественные параметры постфуросемидового расширения почечной лоханки (в абсолютном или относительном выражении) и временные интервалы возвращения ее размеров к исходным после форсированного диуреза: линейные размеры лоханки (длина, ширина) в продольном или поперечном (максимальный переднезадний диаметр лоханки) скане, площадь лоханки при поперечном или продольном сканировании почки, объем лоханки. В большинстве протоколов диуретической пиелоэхографии основным критерием необструктивных нарушений уродинамики принят временной интервал (менее 30 минут), необходимый для возвращения размеров лоханки к исходным после внутримышечного или внутривенного введения фуросемида (в дозе 0,5 мг/кг). При этом не учитываются объемные характеристики лоханки, а также возрастные особенности уродинамики верхних мочевых путей у детей до 3 лет. Кроме того, известные методики ДУПГ не учитывают фазу наполнения лоханки, степень нарушения проходимости (дренажной функции) зоны прилоханочного отдела мочеточника (ПУС).
Детская хирургия.
Для повышения точности диагностической информации данного метода у детей с гидронефрозом, для интерпретации результатов ДУПГ применяются технологии компьютерного моделирования уродинамики, основанные на ключевых закономерностях гидродинамики (истечения жидкости) и вариабельности физиологических свойств лоханки и ПУС, на использовании объемных и прогнозируемых показателей, характеризующих не только фазу опорожнения, но и фазу наполнения лоханки, а также степень нарушения проходимости прилоханочного отдела мочеточника [Бабанин И.Л., Казанская И.В., Ростовская В.В. Ультразвуковые критерии оценки функционального состояния лоханки и проходимости пиелоуретерального сегмента у детей с гидронефрозом //  – 2010. – №2 – С.15-20].
L
L
L
L
Наиболее близким к предлагаемой группе изобретений является способ диагностики нарушений уродинамики расширенной лоханки у детей с гидронефрозом (патент РФ №2423918), включающий введение диуретика и ультразвуковой мониторинг размеров лоханки на фоне форсированного диуреза. При этом после введения диуретика определяют объем лоханки на десятой минуте ее опорожнения, определяют объем наполнения и опорожнения лоханки с последующим определением коэффициента эффективности опорожнения лоханки Ko, коэффициента зависимости объема наполнения и опорожнения от исходного объема лоханки Kno, прогнозируемый объем наполнения и опорожнения лоханки pVno, определяют коэффициент адаптации лоханки к повышенному потоку мочи К и транзиторный коэффициент пиелоуретерального сегмента мочеточника Kpus, и при значении коэффициента К<1 и значении коэффициента Kpus<1, делают вывод об обструктивно-гипертензионном варианте нарушения уродинамики на уровне лоханки и пиелоуретерального сегмента, при значении коэффициента K>1 и значении Kpus<1 делают вывод об обструктивном варианте нарушения уродинамики верхних мочевых путей, при значении коэффициента К>1 и значении Kpus>1 делают вывод об адаптационном варианте, свидетельствующем об адекватной реакции резервуарной функции лоханки, а при значении коэффициента Ко=1 делают вывод об адекватной реакции лоханки и мочеточника на резко возросший поток мочи.
Однако известный способ не учитывает особенностей уродинамики у детей до трех лет и не позволяет производить оценку степени тяжести нарушений уродинамики ВМП у детей грудного и раннего возраста с гидронефрозом с последующим выбором тактики их дальнейшего лечения.
Структурно-функциональная незрелость мочевой системы у младенцев может определить погрешности в оценке функции почечной паренхимы и уродинамики при гидронефрозе, привести к гипердиагностике ОПУС или дать ложные отрицательные результаты. Кроме того, результаты уродинамических исследований не всегда соответствуют степени гидронефротической трансформации (по данным лучевых методов визуализации) и выраженности ОПУС, определяемой интраоперационно. Анализ данных ДУПГ в зависимости от степени гидронефроза (SFU) показал, что при одной и той же степени гидронефроза могут иметь место разные варианты нарушения уродинамики ВМП. Данные факты обусловливают необходимость поиска новых способов оценки функционального состояния верхних мочевых путей при гидронефрозе, адаптированных к данному возрасту.
Технической проблемой, решаемой группой изобретений, является разработка способа объективной оценки характера расстройств уродинамики верхних мочевых путей и степени ее выраженности у детей грудного и раннего возраста с врожденным гидронефрозом.
Раскрытие изобретения
Техническим результатом группы изобретений является обеспечение возможности оценки степени тяжести нарушения уродинамики верхних мочевых путей, а также определения оптимального вида хирургического вмешательства у детей грудного и раннего возраста (до 3-х лет) с врожденным гидронефрозом на основе неинвазивного метода диуретической пиелографии. Способ позволяет получить объективную оценку степени тяжести нарушения уродинамики верхних мочевых путей, оптимизировать тактику и подобрать оптимальный метод хирургического лечения.
о
а
pus
Технический результат достигается за счет реализации способа оценки степени нарушения уродинамики верхних мочевых путей у детей первых трех лет жизни с врожденным гидронефрозом, включающего введение диуретика и ультразвуковой мониторинг размеров лоханки на фоне форсированного диуреза, при этом после введения диуретика определяют объем лоханки на десятой минуте ее опорожнения, определяют объем наполнения и опорожнения лоханки с последующим определением коэффициента эффективности опорожнения лоханки К, коэффициента адаптации лоханки к повышенному потоку мочи К и транзиторного коэффициента пиелоуретерального сегмента мочеточника К по формулам:
о
о10
n
К= V/∆V,
а
n10
pnо
К = V/ V,
pus
о10
pnо
К = V/ V,
n
max
i
о10
n10
рnо
рnо
i
о
а
pus
о
а
pus
где ∆V, мл – объем наполнения лоханки, определяемый разницей между максимальным объемом лоханки после введения диуретика V и исходным объемом лоханки V; V, мл – объем опорожнения лоханки, определяемый разницей между максимальным объемом лоханкии объемом лоханки на 10 минуте опорожнения; V, мл – разница объема наполнения лоханки на 10 минуте исследования по сравнению с исходным объемом; V–прогнозируемый объем наполнения и опорожнения лоханки, где V= 0,63 х V. В случае полученного значения коэффициента К, К или К0,93 и более, соответствующему коэффициенту присваивают 0 баллов; при значении от 0,75 до 0,92 включительно коэффициенту присваивают 1 балл; при значении от 0,5 до 0,74 включительно коэффициенту присваивают 2 балла; при значении от 0,25 до 0,49 включительно коэффициенту присваивают 3 балла; при значении меньше 0,25 коэффициенту присваивают 4 балла. Проводят суммирование полученных баллов для коэффициентов К, К или Ки в случае рассчитанного значения суммы баллов от 1 до 3 диагностируют первую (I) незначительную степень функциональной недостаточности верхних мочевых путей,  от 4 до 6 баллов – вторую (II) умеренную степень функциональной недостаточности верхних мочевых путей, от 7 до 9 баллов – третью (III) выраженную степень функциональной недостаточности верхних мочевых путей и при сумме баллов от 10 до 12 диагностируют четвертую (IV) тяжелую степень функциональной недостаточности верхних мочевых путей.
Технический результат также достигается за счет реализации способа выбора тактики лечения детей первых трех лет жизни с врожденным гидронефрозом, согласно которому определяют степень функциональной недостаточности верхних мочевых путей вышеописанным способом и в случае диагностирования тяжелой степени проводят пиелопластикуверхних мочевых путей; при диагностировании выраженной степени проводят трансуретральное стентирование (ТУС) верхних мочевых путей; при диагностировании умеренной степени проводят динамическое наблюдение пациента с периодичностью не менее 1 раза в 6 месяцев с повторной оценкой степени нарушения уродинамики и при сохранении суммарной балльной оценки недостаточности уродинамики проводят лечение методом ТУС, при увеличении суммарного балльной оценки по меньшей мере на 2, проводят пиелопластику.
pus
а
о
Таким образом, тяжесть нарушения уродинамики ВМП в младшей возрастной группе может быть определена по совокупной балльной оценке основных параметров ДУПГ (К, К и К), каждый из которых в отдельности отражает функциональные возможности лоханки/ПУС по степени нарушения их адаптации к диуретической нагрузке, а в целом определяют общую функциональную недостаточность «лоханка‒ПУС» при гидронефрозе.
Предлагаемый способ может также использоваться для прогнозирования эффективности трансуретрального стентирования мочевыводящих путей (ТУС). Высокие значения СБ (10-12), определяющие тяжелую степень функциональной недостаточности ВМП, могут выступать в качестве предиктора неудовлетворительных результатов данного эндоскопического метода лечения. Кроме того, способ позволяет получать информацию об изменении уродинамики у детей в послеоперационной после трансуретрального стентирования почки.
Изобретение поясняется иллюстрациями, где на Фиг.1, 2 представлены примеры урограммы и кривой «наполнения-опорожнения» лоханки при обструктивно-гипертензионном варианте уродинамики ВМП (Kа= 0.68, Ко=0.15, Kpus= 0.11); на Фиг.3, 4 –примеры урограммы и кривой «наполнения-опорожнения» лоханки при обструктивном варианте уродинамики ВМП (Kа= 4.05, Ко= 0.13, Kpus= 0.72); на Фиг.5, 6 –примеры урограммы и кривой «наполнения-опорожнения» лоханки при дезадаптационном варианте уродинамики ВМП (Kа= 8.35, Ко= 0.51, Kpus= 2.23); на Фиг.7 – графики соотношения средних значений (%) коэффициентов ДУПГ при разных вариантах нарушения уродинамики верхних мочевых путей; на Фиг.8 – диаграмма, отражающая прирост исходного объема лоханки (∆Vn) на фоне форсированного диуреза при разных вариантах нарушения уродинамики верхних мочевых путей; на Фиг.9 – диаграмма, отражающая соотношение вариантов нарушений уродинамики ДУПГ при разных степенях гидронефроза; на Фиг.10 - диаграмма, отражающая процентное соотношение пациентов с различной степенью тяжести нарушений уродинамики ВМП (по СБ) при разных вариантах ДУПГ; на Фиг.11 представлен пример урограммы больного, гидронефроз слева 3ст.; на Фиг.12 – пример кривой ДУПГ больного до ТУС; на Фиг.13 – пример урограммы больного через 12 месяцев после ТУС; на Фиг.14 – пример урограммы больного, гидронефроз слева 3ст.; на Фиг.15 – пример кривой ДУПГ больного до пиелопластики.
Осуществление изобретения
Ниже представлено более детальное описание заявляемого способа, которое не ограничивает объем притязаний изобретения, а демонстрирует возможность его осуществления с достижением заявляемого технического результата.
Пациенту выполняют диуретическую пиелоэхографию с динамической эховолюмометрией лоханки на фоне форсированного диуреза, создаваемого пероральной водной нагрузкой (из расчета 10 мл/кг) и однократным внутримышечным введением фуросемида (из расчета 0,5 мг/кг, но не более 20 мг). Исследование проводят в стандартных условиях: для достижения оптимального постфуросемидного диуреза и предотвращения обезвоживания у младенцев и детей младшего возраста адекватную гидратацию достигают (в зависимости от возраста) приемом внутрь жидкости (молока, воды, сока) за 30 мин до исследования. Дренирование мочевого пузыря катетером не проводят.
ДУПГ с компьютерной интерпретацией результатов обследования и построением графического изображения процесса динамики объемных изменений лоханки во времени проводят в соответствии со способом, описанным в патенте РФ №2423918. В норме максимальное расширение лоханки происходит на 10-й мин после введения диуретика, возвращение к первоначальным размерам – в течение 20–30 мин. Согласно протоколу ДУПГ, ультразвуковую волюметрию лоханки выполняют до введения диуретика и через каждые 5 мин после его введения до достижения максимального объема лоханки и на 10-й мин после начала ее опорожнения (ультразвук в В-режиме, измеряют APD (anterior posterior diameter) и перпендикуляр к нему в поперечном скане лоханки). При проведении ДУПГ определяют следующие показатели, определяющие фазу наполнения и опорожнения лоханки:
i
V, мл – исходный объем лоханки;
max
V, мл – максимальный объем лоханки после введения диуретика;
n
max
i
∆V, мл – объем (прироста) наполнения лоханки (разница между максимальным и ее исходным объемами (V – V));
n10
V, мл – разница между объемом наполнения лоханки на 10 минуте исследования и исходным объемом Vi (объем прироста наполнения лоханки на 10 минуте исследования);
о10
o
max
10
V(или ∆V), мл– объем опорожнения лоханки (объем лоханки через 10 минут после максимального объема, т.е. разница между максимальным объемом Vи объемом лоханки на 10 минуте опорожнения V);
рnо
рnо
i
V–прогнозируемый объем наполнения и опорожнения лоханки, V=Vх 0,63 (0,63 - постоянный коэффициент зависимости объема наполнения и опорожнения).
i
рnо
o
а
pus
На основе динамики объемных показателей лоханки в зависимости от ее исходного (V) и прогнозируемого (V) объемов рассчитывают коэффициенты эффективности опорожнения лоханки (К), коэффициент адаптации лоханки к повышенному потоку мочи (К) и транзиторный коэффициент ПУС (К) по формулам:
о
о10
n
max
10
n
К= V/∆V= (V– V)/∆V,
а
n10
pnо
max
i
pnо
К = V/ V = (V – V)/ V,
pus
о10
pnо
max
10
pnо,
К = V/ V = (V– V)/ V
При этом коэффициенты рассчитывают с округлением до сотых долей по математическим законам.
о
а
pus
о
а
pus
о
а
pus
о
а
pus
о
а
pus
В случае полученных значений К ≥ 0,93, К≥ 0,93,K≥ 0,93, соответствующему коэффициенту присваивают 0 баллов; при 0,75≤ К ≤0,92, 0,75≤ К ≤0,92, 0,75≤K≤0,92, соответствующему коэффициенту присваивают 1 балл; при 0,5≤ К ≤0,74 0,5≤ К ≤0,74, 0,5≤K≤0,74, соответствующему коэффициенту присваивают 2 балла; при 0,25≤ К ≤0,49, 0,25≤ К ≤0,49, 0,25≤ K≤0,49, соответствующему коэффициенту присваивают 3 балла; при К< 0,25, К< 0,25, K< 0,25, соответствующему коэффициенту присваивают 4 балла. Далее проводят суммирование полученных баллов и в случае рассчитанного значения суммы баллов от 1 до 3 диагностируют первую (I) незначительную степень функциональной недостаточности верхних мочевых путей,  от 4 до 6 баллов – вторую (II) умеренную степень функциональной недостаточности верхних мочевых путей, от 7 до 9 баллов – третью (III) выраженную степень функциональной недостаточности верхних мочевых путей и при сумме баллов от 10 до 12 диагностируют четвертую (IV) тяжелую степень функциональной недостаточности верхних мочевых путей.
Полученные данные могут быть использованы в дальнейшем для выбора тактики лечения детей грудного и раннего возраста (до 3-х лет) с врожденным гидронефрозом. В частности, при диагностировании тяжелой степени функциональной недостаточности ВМП (нарушения уродинамики) рекомендуют проводить пиелопластику ВМП; при диагностировании выраженной степени проводят трансуретральное стентирование (ТУС) ВМП или пиелопластику (в зависимости от возраста пациента: до 3 лет – предпочтительным методом является ТУС); при диагностировании умеренной или незначительной степени проводят динамическое наблюдение пациента с периодичностью не менее 1 раза в 6 месяцев (в течение не менее 12 месяцев) с определением степени функциональной недостаточности верхних мочевых путей вышеописанным способом. В случае умеренной степени при сохранении суммарной балльной оценки недостаточности уродинамики проводят лечение методом ТУС, при ухудшении уродинамики - повышении суммарного балла по меньшей мере на 2 единицы, проводят лечение пиелопластикой. В случае сохранения незначительной степени продолжают динамическое наблюдение пациента.
Было проведено исследование 55 пациентов в возрасте от 3 до 36 месяцев с односторонним гидронефрозом I-III степени по классификации SocietyofFetalUrology (SFU) в модификации Onen. В возрасте до 6 месяцев было 14 детей, 6-12 месяцев – 20, 12-24 месяца – 12 и старше 2 лет – 9 больных. Первую степень (I) ГН имели 15 детей, вторую (II) - 15 и третью (III) - 25. Ультразвуковое исследование почек с диуретической пробой выполняли конвексным датчиком с частотой 5 МГц на аппарате Aloka SSD-5500SV фирмы Hitachi.
Количественная характеристика вариантов нарушения уродинамики верхних мочевых путей (ВМП), установленных методом диуретической пиелоэхографии (ДУПГ), у 55 пациентов грудного и раннего возраста с гидронефрозом представлена в таблице 1.
Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью пакета прикладных программ Statistica 10 (StatSoft, СШA). Проверку нормальности распределения для количественных показателей проводили по w-критерию Шапиро−Уилка. При нормальном распределении значения показателей были представлены как М ± SD (среднее ± стандартное отклонение), при отсутствии нормального распределения – в виде Me (медианы) и интерквартильного размаха (25-й и 75-й процентили). Результаты для качественных признаков представлены как абсолютное количество в проценте от общего числа. Наличие взаимосвязей между исследуемыми параметрами определяли с помощью расчета рангового коэффициента корреляции Пирсона (r). Статистически значимыми считались различия данных при p < 0,05.
Таблица 1.
Показатели диуретической пиелоэхографии у детей с разным вариантом нарушения уродинамики верхних мочевых путей
КоэффициентыДУПГ
Нормативные значения коэффициентов
Варианты нарушения уродинамики ВМП
Обструктивно-гипертензионный(n=18)
Обструктивный(n=20)
Дезадаптационный(n=17)
Коэффициент адаптации лоханки (К<sub>а</sub>)
1,00±0,31(0,93-1,07)
0,56 ± 0,24(0,13–0,88)
1,18(0,87;3,15)
2,85(1,49–9,46)
Коэффициент эффективности опорожнения лоханки (К<sub>о</sub>)
1,00±0,31(0,93-1,07)
0,45±0,19(0,16–0,84)
0,30±0,12(0,08–0,52)
0,49(0,14;0,73)
Транзиторныйкоэффициент ПУС (К<sub>pus</sub>)
1,00±0,31(0,93-1,07)
0,31 ± 0,14(0,08–0,56)
0,45 ±0,17(0,25–0,83)
1,78(0,93;6,56)
Обструктивно-гипертензионный вариант (ОГВ) уродинамики ВМП
а
о
pus
а
(значения K<1, K<1 и K<1) был установлен у 18 (32,7%) пациентов с I (n=1), II (n=5) и III (n=12) степенью ГН и характеризовался снижением резервуарной способности лоханки по К(в среднем на 44%) и недостаточностью ее эвакуаторных возможностей (в среднем на 55%) при нарушении проходимости ПУС в среднем на 71% (Фиг. 1, 2). Кривая «наполнения-опорожнения» лоханки имеет восходящий вид.
Обструктивный вариант (ОВ) уродинамики ВМП
а
о
pus
(K>1, K<1 и K<1) диагностирован у 20 (36,4%) детей с I (n=2), II (n=8) и III (n=10) степенью ГН.  В отличие от ОГВ, нарушения проходимости ПУС в среднем на 55% (табл. 1) определяли снижение эффективности опорожнения лоханки (в среднем на 70%) при отсутствии нарушений ее резервуарной способности (Фиг. 3, 4).
Дезадаптационный вариант (ДАВ) уродинамики ВМП
а
о
pus
имели 17 пациентов (30,9%) с I (n=12), II (n=2) и III (n=3) степенью ГН. Отличительной особенностью данного варианта являлась «парадоксальная» ответная реакция лоханки (выраженная дилатация) на введение диуретика (K>1) и нарушение сократительной ее функции в среднем на 51% (K<1) при отсутствии анатомической обструкции мочеточника (K>1) (Фиг. 5, 6).
pus
о
Разницу в средних значениях (% от нормы) величин функциональных коэффициентов ДУПГ при разных вариантах нарушения уродинамики ВМП демонстрирует Фиг.7. Согласно диаграмме, при отсутствии достоверных различий в средних значениях транзиторного коэффициента ПУС (K) у пациентов с ОГВ и ОВ, снижение эвакуаторной способности лоханки (К) при ОВ выражено в большей степени, чем у пациентов с ОГВ (70% против 55%, p <0,05).
i
i
i
n
i
При сравнении объемных показателей лоханки до и после введения фуросемида при разных вариантах нарушения уродинамики (табл. 2), самый низкий прирост исходного объема лоханки (V) в среднем на 43,8% отмечен в группе детей с ОГВ, исходно имеющих бóльший V(9,18±3,41 мл), чем у пациентов с ОВ и ДАВ. В то время как у пациентов с ДАВ и значительно меньшим V (1,87±0,85 мл), прирост значений данного показателя (∆V) был более значительным и составлял в среднем 150%, Vувеличился в 2,5 раза.
Таблица 2.
Среднегрупповые объемные показатели лоханки до и после введения диуретика при разных вариантах нарушения уродинамики ВМП
Показатели ДУПГ
Вариант нарушения уродинамики ВМП
Обструктивно-гипертензионный
Обструктивный
Дезадаптационный
V<sub>i</sub>, мл
9,18±3,41(3,1–19,0)
7,31±2,21(1,4–8,3)
1,87±0,85(1,0–4,1)
V<sub>max</sub>, мл
13,2±0,25(5,0–25,2)
12,32±1,88(2,8–16,0)
4,70±2,90 (1,59–12,8)
i
n
При ОВ по сравнению с ОГВ величина V на фоне форсированного диуреза изменяется в большей степени (в 1,7 раз), прирост ∆V в среднем 68,5%. Представленные в табл. 2 данные сравнительного анализа динамики объемных показателей лоханки наглядно продемонстрированы в виде диаграммы на Фиг.8.
Для изучения особенностей нарушения уродинамики у детей с гидронефрозом, определения вклада лоханочного компонента в их патогенез был проведен анализ взаимосвязей между объемными характеристиками лоханки и расчетными коэффициентами ДУПГ при каждом варианте уродинамики ВМП. Были обнаружены разные по силе связи между рассматриваемыми переменными (табл. 3). Пустые клетки в таблице означают, что коэффициент корреляции статистически не значим.
Таблица 3.
Матрица коэффициентов корреляции показателей ДУПГ при разных вариантах уродинамики верхних мочевых путей
<b>Показатели</b>
<b>V</b><sub><b>n</b></sub><sub><b>10</b></sub>
<b>V</b><sub><b>max</b></sub>
<b>∆V</b><sub><b>n</b></sub>
<b>V</b><sub><b>о10</b></sub>
<b>K</b><sub><b>о</b></sub>
<b>К</b><sub><b>а</b></sub>
<b>К</b><sub><b>pus</b></sub>
<b>V</b><sub><b>i</b></sub>
ОГВ
0,56
0,62
0,73
0,23
-0,48
-0,45
ОВ
-0,13
-0,16
0,19
0,11
-0,74
-0,90
ДАВ
0,85
0,93
0,93
0,49
-0,87
-0,23
-0,78
<b>V</b><sub><b>n</b></sub><sub><b>10</b></sub>
ОГВ
0,75
-0,49
0,67
0,39
-0,08
ОВ
0,76
-0,67
-0,73
0,66
-0,34
ДАВ
0,97
0,75
0,86
-0,71
0,23
-0,43
<b>V</b><sub><b>max</b></sub>
ОГВ
0,21
0,75
-0,14
ОВ
0,66
-0,33
-0,95
0,49
-0,18
ДАВ
0,89
0,77
-0,86
0,14
-0,51
<b>∆V</b><sub><b>n</b></sub>
ОГВ
-0,18
-0,53
0,11
ОВ
0,27
-0,61
0,12
ДАВ
0,47
-0,99
-0,66
-0,58
<b>V</b><sub><b>о10</b></sub>
ОГВ
0,53
-0,14
0,21
ОВ
0,52
-0,65
0,13
ДАВ
-0,48
0,69
-0,09
<b>К</b><sub><b>о</b></sub>
ОГВ
-0,26
0,40
ОВ
-0,48
0,22
ДАВ
0,47
<b>К</b><sub><b>а</b></sub>
ОГВ
0,43
ОВ
0,46
ДАВ
0,78
При ОГВ
о10
n
i
а
n
а
pus
о
pus
а
о
о
обнаружены положительная взаимосвязь постфуросемидового приращения объема лоханки V(r= 0,56) и ∆V (r= 0,62) и исходного ее объема V, а также отрицательная связь между К и ∆V лоханки (r= -0,53), что указывает на нарушение адаптации лоханки к диуретической нагрузке. Выявлены слабые корреляции между К и K (r= 0,43), К и K (r= 0,40), а также очень слабая корреляции между К и К (r=-0,26). Низкая податливость (растяжимость) стенок лоханки возросшему объему мочи является главным фактором, влияющим на значение показателя К при данном варианте, и приводит к повышению внутрипочечного давления.
ОВ
0
n
i
i
а
i
pus
0
а
max
а
о
pus
pus
а
а
о
В группе детей с показатели постфуросемидового приращения объема лоханки ∆V (r= -0,03, р= 0,890) и ∆V (r= -0,16, р= 0,221) не были связаны с ее исходным объемом V. Отрицательные связи между V и К (r= -0,74), V и K (r= -0,90) и положительные связи между ∆V и К (r= 0,66), Vи К (r= 0,49), а также слабая связь между значениями коэффициентов К и K (r=0,22) указывают на сохранность адаптационных возможностей лоханки к повышенному потоку мочи на фоне обструкции ПУС (K/К r=0,46), что позволяет поддерживать низкий уровень внутрилоханочного давления. Между анализируемыми коэффициентам Ки К есть обратная функциональная зависимость (r=-0,48).
ДАВ.
i
о10
max
n
о
i
n
i
а
pus
а
pus
о
о
а
Наиболее сильные взаимосвязи показателей ДУПГ получены у пациентов с  Положительные корреляции V с ∆V(r=0,85), с V (r=0,93) и с ∆V (r=0,93), сильные отрицательные связи между К и V (r=-0,87), Ко и ∆V (r=-0,99), а также слабая связь V и К (r=-0,23) свидетельствуют о повышенной податливости стенок лоханки (снижении миогенного тонуса) и пониженной их сократительной способности при анатомической проходимости ПУС. Прямые связи между значениями K и К (r= 0,78), K и К (r= 0,47) подтверждают значимость изменений резервуарной и сократительной функций лоханки при данном варианте нарушения уродинамики. При этом авторами не получено достоверных данных о связи К и К (r= -0,04, р= 0,783). В этих случаях дисфункция мочевыведения объяснялась снижением мышечного тонуса стенки лоханки.
Полученные результаты корреляционного анализа подтверждают значимость не только обструктивного фактора (ОПУС) в развитии нарушений уродинамики, но и значение функционального состояния самой лоханки.
Была также изучена взаимосвязь между результатами ДУПГ и характером анатомии лоханки по отношению к почечному синусу (внутрипочечный, внепочечный, смешанный). Установлено, что для пациентов с ОГВ было наиболее характерно внутрипочечное расположение лоханки (n=11; 61%). Дети с ДАВ имели смешанный (n=9; 53%) или внепочечный (n=8; 47%) типы лоханки. ОВ наблюдался чаще (n=12; 60%) при внепочечном расположении лоханки, в остальных 40% (n=8) - смешанный тип.
Анализ данных ДУПГ в зависимости от степени ГН (SFU) показал, что при одной и той же степени гидронефроза могут иметь место разные варианты нарушения уродинамики ВМП (Фиг. 9). Частота выявления ОГВ возрастала с повышением SFU степени гидронефроза. ОВ уродинамики встречался практически в одинаковом количестве случаев среди пациентов со II и III степенью ГН. ДАВ преимущественно наблюдался у детей (70,5%) с изолированной пиелоэктазией (I степень SFU). При сравнении результатов диуретического теста между пациентами разного возраста не было отмечено достоверных различий (р>0,05).
В связи с тем, что среднегрупповые значения коэффициентов ДУПГ (табл. 3) дают только обобщенное представление о типичных межгрупповых различиях в целом и не отражают индивидуальные характеристики уродинамики при том или ином варианте ДУПГ, авторами был проведен повторный анализ после градации отклонений фактических значений каждого коэффициента от должных величин (0,93 и выше) на 4 степени.
pus
а
о
Первую степень (1) нарушения проходимости пиелоуретерального сегмента (K), нарушения адаптации лоханки (К) и ее эвакуаторной функции (К) характеризовали значения коэффициентов в диапазоне 0,92-0,75, вторую (2) степень – 0,74-0,50,  третью (3) степень – 0,49-0,25 и четвертую (4) степень – ниже 0,25. Нулевой степени соответствовали значения коэффициентов 0,93 и выше. Результаты градации степени отклонений коэффициентов при каждом варианте нарушения уродинамики ВМП представлены в таблице 4.
Таблица 4.
Внутригрупповая вариация значений коэффициентов ДУПГ по степени их отклонения от долженствующей нормы среди пациентов с одинаковым вариантом нарушения уродинамики верхних мочевых путей по ДУПГ
Коэффициенты ДУПГ и градация их по степени дефицита функции лоханки и ПУС
Варианты нарушения уродинамики ВМП
Всего(n)
Обструктивно-гипертензионный(n=18)
Обструктивный(n =20)
Дезадаптационный(n=17)
Транзиторный коэффициент ПУС (K<sub>pus</sub>)
0
―
―
1,780,93–6,56(n=17)
17
1
0,75(n=1)
0,85±0,05(n=3)
―
4
2
0,53±0,030,50-0,56(n=3)
0,63±0,050,55-0,68(n=5)
―
8
3
0,31±0,090,26-0,49 (n=7)
0,34±0,050,25-0,46(n=12)
―
19
4
0,18±0,060,14-0,23 (n=7)
―
―
7
Коэффициент адаптации лоханки (K<sub>a</sub>)
0
―
1,180,96-3,15(n=20)
2,851,49–9,46(n=17)
37
1
0,81±0,050,76-0,88(n=6)
―
―
6
2
0,66±0,030,62-0,69(n=5)
―
―
5
3
0,39±0,090,26-0,46(n=4)
―
―
4
4
0,18±0,050,13-0,22(n=3)
―
―
3
Коэффициент эффективности опорожнения лоханки (K<sub>o</sub>)
0
―
―
―
―
1
0,81±0,03(n=3)
0,82(n=1)
―
4
2
0,56±0,070,50-0,55(n=4)
0,52(n=1)
0,67±0,060,57–0,73(n=8)
13
3
0,37±0,070,29-0,49(n=9)
0,33±0,080,26-0,48(n=13)
0,42±0,060,33–0,49(n=7)
29
4
0,16-0,22(n=2)
0,17±0,060,08-0,24(n=5)
0,14-0,19(n=2)
11
а
о
pus
а
о
pus
Анализ внутригрупповой доверительной окрестности коэффициентов (К, К и K) по степени показал, во-первых, наличие в пределах каждого варианта ДУПГ разных сочетаний коэффициентов по степени их отклонения от нормы, что определяет индивидуальные различия в функциональной способности системы «лоханка-ПУС». Во-вторых, отмеченное межгрупповое сходство степени отклонений оценочных коэффициентов (К, К) при ОГВ и ОВ свидетельствует о том, что при одной и той же степени нарушения дренажной функции ПУС (по K) выраженность дисфункции лоханки может быть различной и не соответствовать основной характеристике гидронефроза – степени обструкции ПУС.
Межгрупповая и внутригрупповая вариабельность значений коэффициентов ДУПГ подтверждается результатами морфологических исследований (гистология, морфометрия, фотоколориметрия) тканей биоптатов стенки лоханки и прилоханочного отдела мочеточника, проведенных у 20 пациентов, оперированных по поводу гидронефроза ΙΙ-ΙV степени SFU. В возрасте до 6 месяцев было 4 детей, от 6 до 12 мес - 5, от 12 до 24 меc – 6 и старше 2 лет – 5 больных.
Исследование возрастной функциональной морфологии лоханки показало, что при врожденном гидронефрозе гистоархитектоника стенки лоханки уже изменена при рождении и характеризуется гетерогенностью изменений гладких миоцитов (по степени дифференцировки и структурным параметрам) с ослаблением межклеточных контактов повышенным синтезом компонентов экстрацеллюлярного матрикса. С возрастом отмечается однонаправленный вектор морфофункциональных патологических сдвигов (аномального ремоделирования стенки лоханки): усиление дегенеративно-дистрофических изменений миоцитов, увеличение перимускулярного фиброза и повышение количества соединительной ткани в подслизистой основе. За счет увеличения содержания фиброзной ткани, значения соединительно тканно-мышечного коэффициента (СМК) превышают нормативные (1,09±0,03) и составляют в среднем 1,21±0,03. О возрастании фиброзирующих процессов в лоханке при ОПУС свидетельствуют и показатели фотоколориметрии: снижение оптической плотности тканей при повышении значений красной составляющей цвета (гистохимический показатель фиброзно-склеротических изменений в ткани). Коэффициент корреляции СМК с возрастом составил 0,44 (р=0,01).
В результате проведенного сравнительного морфологического анализа биоптатов лоханки у детей с разным вариантом ДУПГ было определено следующее:
1. у пациентов с ОГВ на фоне очагово-диффузного фиброза всех оболочек выявлялись морфологические признаки компенсаторно-приспособительных процессов (неравномерная гипертрофия малоизмененных миоцитов и отдельных гладкомышечных волокон);
2. для ОВ было характерно сочетание гипотрофии/атрофии миоцитов и умеренного диффузного склероза;
3. при ДАВ отмечалось наличие большого числа мелких, малодифференцированных миоцитов, окруженных рыхлой волокнистой неоформленной соединительной тканью, неоднородной по степени зрелости.
а
о
Морфометрические изменения в лоханке (фиброз по СМК) соответствовали ее функциональным параметрами (К, К) по данным ДУПГ, выполненной до пиелопластики (r=0,88, р<0,05  и r=0,79, р<0,05, соответственно). Более высокие значения СМК отмечены преимущественно среди детей с ОВ и ОГВ уродинамики ДУПГ, соответственно 1,24±0,03 и 1,21±0,03 (при норме 1,09±0,03). У больных с ДАВ, отличающегося «парадоксальной» дилатацией лоханки в полиурическую фазу, значения СМК (1,18±0,02) незначительно отличались от возрастной нормы, и, как правило, лечение их сопровождалось более поздними сроками восстановления мочевыведения.
На основании полученных результатов морфометрических исследований и учитывая внутригрупповые различия в значениях коэффициентов (каждый из которых в числовом выражении характеризует отдельные стороны функциональных возможностей лоханки/ПУС и показывает степень их нарушения) при каждом варианте ДУПГ, для совокупной оценки тяжести расстройств уродинамики ВМП был введен единый показатель, количественно определяющий общую функциональную недостаточность ВМП при гидронефрозе (ФН ВМП).
pus
a
о
pus
а
о
d
d
d
Каждый из коэффициентов K (А), К (В), К (С) оценивался в зависимости от степени (d) отклонения их значений от нормы (0,93 и выше) по баллам от 0 до 4. Первую степень (1) нарушения проходимости пиелоуретерального сегмента (K), нарушения адаптации лоханки (К) и ее эвакуаторной функции (К) характеризовали значения коэффициентов в диапазоне 0,92-0,75, вторую (2) степень – 0,74-0,50,  третью (3) степень – 0,49-0,25 и четвертую (4) степень – ниже 0,25. Баллы суммировали (А+В+С) для получения общей балльной оценки степени функциональной недостаточности ВМП: чем больше сумма баллов (СБ), тем тяжелее нарушения уродинамики.
В соответствии с итоговым показателем (в диапазоне 0-12 баллов) были определены четыре степени ФН ВМП: при общей сумме баллов (СБ) от 1 до 3 – первая (I) незначительная степень,  от 4 до 6 баллов – вторая (II) умеренная степень, от 7 до 9 баллов – третья (III) выраженная степень и при СБ от 10 до 12 – четвертая (IV) тяжелая степень.
Пример расчета итогового значения показателя общей оценки тяжести дисфункции верхних мочевых путей:
pus
K (А) = 0,82 – 1 степень отклонения от нормы (1 балл),
а
К (В) = 0,70 – 2 степень отклонения от нормы (2 балла),
о
К (С) = 0,65 – 2 степень отклонения от нормы (2 балла).
1
2
2
А+В+С = 5, что соответствует умеренной степени функциональной недостаточности ВМП.
Внутригрупповое распределение пациентов в зависимости от тяжести дисфункции верхних мочевых путей (по СБ) представлено в таблице 5 и на Фиг. 10.
Таблица 5.
Степень тяжести нарушений уродинамики ВМП при разных вариантах ДУПГ, оцененная по балльной системе
Степень функциональнойнедостаточности ВМП / Баллы
Варианты нарушения уродинамики ВМП
Количество детейабс. (%)
ОГВ
ОГ
ДАВ
IЛегкаястепень
1
-
-
-
-
18 (32,7)
2
-
1
8
9
3
1
1
7
9
IIУмереннаястепень
4
-
2
2
4
18 (32,7)
5
1
4
-
5
6
2
7
-
9
IIIВыраженнаястепень
7
3
2
-
5
14 (25,5)
8
3
2
-
5
9
3
1
-
4
IVТяжелаястепень
10
4
-
-
4
5 (9,1)
11
1
-
-
1
12
-
-
-
-
Количество детейабс. (%)
18 (32,7)
20 (36,4)
17 (30,9)
45 (100%)
При сравнительном анализе результатов балльной оценки функциональных возможностей системы «лоханка-мочеточник» при проведении диуретического теста  отмечено, что группа детей с ОГВ была более тяжелой по степени ФН ВМП: число больных с выраженной (III) степенью (n=9; 50%) больше, чем при ОВ (n=5; 25%), тогда как умеренная (II) степень нарушений достоверно чаще встречалась у пациентов с ОВ, чем с ОГВ (65% и 16,7% соответственно). У большинства детей с ДАВ (n=15; 88,2%) нарушения функций ВМП соответствовали легкой (I) степени.
В обследованной группе детей преобладали незначительные (32,7%) и умеренные (32,7%) нарушения уродинамики, наиболее выраженные – отмечались в 34,6% наблюдений, из них в 9% случаев с ОГВ – тяжелая степень дисфункции ВМП
Была установлена взаимосвязь степени тяжести нарушений уродинамики ВМП в соответствии с предлагаемым способом с морфометрическими характеристиками выраженности фиброза (СМК, плотность окрашивания мышечной ткани и подслизистой основы) лоханки и ПУС (r = 0,88; р < 0,05), что подтверждает достоверность предложенного способа и определяет возможность его использования в диагностике функционального состояния ВМП у детей грудного и раннего возраста с гидронефрозом(общей дисфункции верхних мочевых путей).
а
о
pus
Предлагаемый способ основан на использовании показателя индивидуальной оценки степени функциональной недостаточности системы «лоханка-мочеточник», значения которого положительно коррелируют с морфометрическими характеристиками лоханки/ПУС, что позволяет использовать его в качестве «уродинамического» маркера морфофункциональных нарушений при врожденном гидронефрозе у детей первых трех лет жизни. Итоговый показатель общей дисфункции верхних мочевых путей определяется суммой баллов, которые получает каждый коэффициент ДУПГ (K, К, К), характеризующий функциональные возможности лоханки и ПУС по степени изменения их адаптации к диуретической нагрузке, в зависимости от своего значения.
Клинический пример 1.
Ребенок Александр А., 4 мес, находился на лечении в отделении урологии с 10.10.18 г. по 20.10.2018 г. с диагнозом гидронефротической трансформации слева. Пренатально диагноз не выявлен.
УЗИ - Почка правая 57 х 21 мм не изменена. Почка левая 70 х 23 мм, лоханка 16 мм, чашечки до 9мм, ТПСС 6 мм, КМД выражена хорошо. Мочеточники в в/3 не расширены.
Экскреторная урография – функция почек своевременная, удовлетворительная. Гидронефроз слева 3ст. Левая почка - 72*25мм, размеры лоханки 18 х 22мм. Чашечки всей группы максимально расширены до 9 мм. На отсроченных урограммах отмечается высокая плотность контрастирования собирательной системы, а также отсутствие сокращения чашечек и лоханки (Фиг.11).
Цистография – данных за пузырно-мочеточниковый рефлюкс нет.
i
n10
max
n
o10
pnо
Диуретическая пиелоэхография – обструктивный вариант нарушения уродинамики лоханки левой почки. Определены параметры: V=4,1мл, V=6,7, V=13,8 мл, ∆V=9,7 мл, V=2,2 мл, V =2,58.
о
а
pus
По полученным данным ДУПГ были определены коэффициенты: K= 0,23, соответствующий 4 баллам, K= 2,6, соответствующий 0 баллам и K= 0,85, соответствующий 1 баллам. Общий суммарный балл недостаточности уродинамики - 5, что соответствует умеренной степени нарушения уродинамики (Фиг.12).
Ребенку проводилось динамическое наблюдение с периодичностью 1 раз в 6 месяцев. При контрольном обследовании через 12 мес. выявлено сохранение суммарной балльной оценки, соответствующей умеренной степени функциональной недостаточности.
Проведено эндоскопическое вмешательство – трансуретральное стентирование левой почки наружным универсальным стентом 5 Ch 6-14 на длину 11 см. Стент удален через 3,5 недели под прикрытием антибиотика.
При контрольном поступлении через 12 месяцев:
УЗИ - Почка правая 58 х 26 мм, без изменений. Почка левая 80 х 29 мм, Лоханка 15 мм, чашечки до 5мм, ТПСС 8 мм, КМД выражена удовлетворительно. Мочеточники в в/3 не расширены.
Экскреторная урография – функция почек своевременная, удовлетворительная.  Гидронефроз слева 2ст. (Фиг.13).
Диуретическая пиелоэхография - дезадаптационный вариант уродинамики.
о
а
pus
По полученным данным ДУПГ определены коэффициенты: K=0,58; K=2,46; K=1,42. Общий суммарный балл недостаточности уродинамики – 2, что соответствует незначительнойстепени нарушения уродинамики. Результат ТУС расценивается как успешный, в дальнейшем ребенку назначен УЗИ-контроль 1 раз в 6 месяцев.
Клинический пример 2.
Ребенок Роман У. 12 месяцев, находился на лечении в отделении урологии с диагнозом гидронефроз слева 2ст. На 32-33 нед. беременности у ребенка отмечалось расширение собирательной системы левой почки.
УЗИ: Правая почка 51х23 мм, не изменена. Левая почка 62х27 мм, лоханка 24 мм, чашечки до 7,5 мм, ТПСС 11 мм. КМД выражена удовлетворительно. Мочеточники в прилоханочном отделе не визуализируются.
Экскреторная урография – функция почек своевременная, удовлетворительная. Левая почка - 64*27мм, размеры лоханки 25 х 28мм. Чашечки всей группы максимально расширены до 8 мм. Гидронефроз слева 3ст. (Фиг.14).
Цистография – данных за пузырно-мочеточниковый рефлюкс нет.
i
n10
max
n
o10
pnо
Диуретическая пиелоэхография – Обструктивный тип уродинамики лоханки левой почки. Определены параметры: V=3,9 мл, V= 1,3, V= 5,2 мл, ∆V=1,3 мл, V=0,3 мл, V =2,44.
о
а
pus
По полученным данным ДУПГ были определены коэффициенты: К= 0,23, соответствующий 4 баллам, К=0,53, соответствующий 2 баллам и К= 0,12, соответствующий 4 баллам (снижение эвакуаторной функции лоханки на 80%, снижение резервуарной функции лоханки на 47% на фоне нарушения проходимости ПУС мочеточника на 89%). Суммарный балл – 10, что соответствует тяжелой степени нарушения уродинамики (Фиг.15).
Проведена лапароскопическая пиелопластика ПУС слева.
Причина гидронефроза - сужение мочеточника в области ПУС.
При контрольном обследовании через 12 месяцев, по данным экскреторной урографии отмечается пиелоэктазия слева. Результат лечения расценивается как хороший. В дополнительных методах обследования не нуждается.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет получить оценку степени нарушений функций «лоханка-ПУС» в баллах, что может быть использовано не только для определения тяжести нарушений уродинамики ВМП при гидронефрозе, но и для выбора тактики дальнейшего лечения пациента, а также контроля изменений в динамике с оценкой эффективности ТУС. Изобретение обеспечивает определение оптимального вида хирургического вмешательства в зависимости от выявленной степени функциональных нарушений.