Возрастные и гендерные особенности клинической и прогностической значимости депрессивного синдрома у больных инфарктом миокарда

ВОЗРАСТНЫЕ И ТЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЙ ЗНАЧИМОСТИ ДЕПРЕССИВНОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

Н.Б. Лебедева, О.Л. Барбараш, Е.А. Шаф, Е.Ю. Якушева, Т.А. Анчикова, В.В. Кашталап,

Н.И. Тарасов

ГУ «НППЛ РХСС СО РАМН», Кемерово ГУ «ВПО КемГМА Росздрава»

С целью изучения возрастных и тендерных особенностей клинической и прогностической значимости депрессивного синдрома у больных с инфарктом миокарда (ИМ) обследовано 140 женщин и 206 мужчин с достоверным ИМ. По возрастному критерию больные были разделены на две группы: пациенты 65 лет и старше и пациенты 44-64 лет. Клинический статус оценивался традиционно, для выявления симптомов депрессии использовались шкалы Цунга и НДОБ. Обследование проводили в подостром периоде ИМ и через год. Выявлено, что депрессивный синдром при ИМ имеет клиническое и прогностическое значение независимо от пола и возраста пациентов. Вместе с тем депрессия клинически более значима для мужчин и пожилых, а прогностически - для женщин.

По последним данным, большая депрессия выявляется у 15-25% больных ИМ, тогда как депрессивная симптоматика имеет место более чем у половины больных ИМ [5]. Значимость депрессии для течения ИМ и ИБС доказана во многих исследованиях [3, 9]. Вместе с тем большинство этих исследований рассматривало влияние депрессии на течение постинфарктного периода у пациентов мужского пола независимо от их возраста, тогда как клиническая и прогностическая значимость выявления депрессии у женщин и пожилых пациентов менее изучена. По данным исследования КОМПАС, депрессивные расстройства в 1,5-2,0 раза чаще встречаются среди женщин, чем среди мужчин, а распространенность депрессии увеличивается с возрастом [1]. Депрессия как предиктор сердечно-сосудистых катастроф особенно значима у пожилых больных [10, 12]. Отрицательное влияние на прогноз после ИМ у пожилых оказывает даже маловыраженная депрессивная симптоматика [2]. Однако до настоящего времени как возрастные, так и гендерные психологические различия при ИМ остаются малоизученными. Цель настоящего исследования -изучение возрастных и гендерных особенностей клинической и прогностической значимости выявления депрессивного синдрома у больных с ИМ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследовано 140 женщин и 206 мужчин с 0-образующим ИМ, находившихся на лечении в Кемеровском кардиоцентре. Средний возраст

женщин составил 66,1±0,9 года (5 - 9,9; от 44 до 88 лет), мужчин - 64,9±0,8 года (5 - 7,8; от 52 до 78 лет), р=0,3. По клинической характеристике (локализация, тяжесть ИМ, класс сердечной недостаточности, ранняя постинфарктная стенокардия) гендерных различий выявлено не было, за исключением желудочковых нарушений ритма (ЖНР): у мужчин они регистрировались в 4 раза чаще (р=0,001).

По возрастному критерию больные были разделены на две группы: пациенты 65 лет и старше - 106 мужчин (средний возраст -76,3±0,52 года) и 72 женщины (средний возраст - 78,4±1,5 года), пациенты 44-64 лет - 100 мужчин (средний возраст - 50,3±1,7 года), 68 женщин (средний возраст - 51,6±1,6 года) (табл. 1).

Больные обследовались дважды: на 5-7-е сутки от развития ИМ (начало формирования подострого периода по ЭКГ) и через год. Все пациенты получали стандартную терапию, включающую дезагреганты, антакоагулянты, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ. Клинический статус оценивался традиционно. Для выявления депрессивного синдрома использовались шкалы Цунга и НДОЭ. При анализе постинфарктного периода в течение года регистрировали «конечные точки» - реинфаркты, прогрессирующую стенокардию, повторные госпитализации, прогрессирование сердечной недостаточности.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Среди мужчин с ИМ по результатам шкалы Цунга в подостром периоде признаки умеренной депрессии выявлены у 21 пациента

Таблица 1

Сравнительная клиническая групп на 5-

характеристика больных различных возрастных -7-е сутки инфаркта миокарда

Показатели

Пациенты

>65 лет, n=178

<65 лет, n=168

Женщины 72

Мужчины 106

АГ 149

Сахарный диабет 28

Инфаркт миокарда

передний 89

задний 48

передне-задний 41 (23,1)* 3 (2,4)*

повторный 102 (57,3)* 24 (14,3)*

рецидивирующий 74 (41,6)* 17 (10,1)*

Класс тяжести ИМ

II 18 (10,1)* 10 (5,9)*

III 14

IV 146

Предшествующая ИМ стенокардия 141 (79,2)* 42 (25)*

ЖНР III градации и выше по Lown 46

Госпитальная летальность 22 (12,3)* 7 (4,2)*

* р<0,05

(10,2%), легкая депрессия ситуативного гене-за - у 62 пациентов (30,1%). Через год количество пациентов с умеренной депрессией увеличилось до 16,5%, с легкой депрессией - до 47,6%. У женщин при использовании шкалы Цунга в подостром периоде ИМ признаки депрессии выявлялись реже, чем у мужчин, - 34 (24,3%) пациентки, и к годовому этапу количество пациенток с депрессией, напротив, уменьшилось до 13 (10,7%). Полученные данные не согласуются с существующей литературой, где указывается на большую выраженность депрессии именно у женщин с ИМ [4, 11].

Однако после разделения больных по возрасту оказалось, что у пожилых женщин депрессия на 5-7-е сутки выявлялась чаще, чем у молодых, - 36 и 22%, соответственно, и чаще, чем у пожилых мужчин. Признаки депрессии по шкале Цунга на 5-7-е сутки выявлялись одинаково часто в обеих возрастных мужских группах: у 32,1% пациентов старшего возраста и у 26% пациентов моложе 65 лет. Средние баллы депрессии были достоверно выше и на 5-7-е сутки, и через год у пожилых пациентов независимо от пола, что свидетельствует о боль-

шей выраженности депрессивной симптоматики в этой группе. Необходимо отметить, что в молодой группе депрессия у женщин была более выраженной, чем у мужчин, тогда как с возрастом эти различия нивелировались (табл. 2).

При применении шкалы НДОЭ сохранялись описанные выше гендерные различия, однако симптомы депрессии выявлялись чаще: у 58% мужчин на 5-7-е сутки и у 24% через год; у 70,0% пациенток на 5-7-е сутки и у 27,4% - через год после развития ИМ. Через год после развития ИМ по сравнению с подострым периодом заболевания средний балл депрессии женской группы в целом достоверно (р<0,001) уменьшился и составил 7,6±0,4, тогда как в группе пожилых женщин, напротив, возрос (табл. 2).

В группе пациентов ИМ до 65 лет существенных различий между мужчинами и женщинами в среднем балле депрессии по шкале НДОЭ получено не было, тогда как через год депрессия у пожилых женщин была достоверно выше, чем у мужчин той же возрастной группы. У пожилых мужчин через год показатели депрессии по шкале НДОЭ достоверно снизились, в то время как у женщин по обеим шкалам средний

балл депрессии имел тенденцию к повышению (табл. 2). Таким образом, после разграничения групп по возрасту оказалось, что различия между мужчинами и женщинами у пожилой категории пациентов нивелируются: у пожилых больных с ИМ независимо от пола депрессия на госпитальном этапе более выражена и встречается чаще, чем у молодых, что соответствует данным литературы [10, 12].

Далее в настоящем исследовании проанализирована взаимосвязь тяжести ИМ и уровня депрессии у пациентов разного пола.

У мужчин на 5-7-е сутки в зависимости от класса тяжести ИМ выявлено достоверное нарастание среднего балла депрессии, определяемого по шкале Цунга: от 32,7±1,4 балла в группе больных ИМ I класса тяжести до 38,2±1,5 балла в группе больных ИМ IV класса тяжес-

ти. Эта закономерность сохранялась как через год, так и после разделения больных по возрасту: в обеих мужских возрастных группах во все сроки наблюдения отмечено увеличение уровня депрессии по обеим шкалам по мере увеличения класса тяжести ИМ. Средний балл депрессии у пожилых мужчин с высоким классом тяжести ИМ был достоверно выше, чем у молодых и в подостром периоде (по шкале НДОЭ) и на годичном этапе (по шкале Цунга) (табл. 3). Таким образом, у мужчин с ИМ депрессия оказалась ассоциированной с тяжестью ИМ независимо от возраста пациентов.

Как и у мужчин, у женщин при использовании шкалы Цунга определялось нарастание среднего балла депрессии по мере увеличения класса тяжести ИМ: от 39,9±2,1 балла в группе больных I класса тяжести до 46,1 ±1,0

Таблица 2

Средние баллы депрессии, определяемые шкалами ИЛОБ и Цунга на 5-7-е сутки и через год у мужчин и женщин различных возрастных групп

Группа

Пациенты ИМ >65 лет, п=178

Пациенты ИМ <65 лет, п=168

5-7-е сутки

1 год

5-7-е сутки

1 год

по шкале HADS

Мужчины (1) 9,33±0,74 7,01±0,83 Ра-Ь<0,02 7,92±0,36 Ра-с<0,05 7,21+0,78

Женщины (2) 10,31±0,93 11,80±2,26 Р1-2<0,04 9,41+0,42 Р1-2<0,04 8,61+0,73 Рм<0,05

по шкале Цунга

Мужчины (1) 40,29±1,72 41,60±2,59 36,12+1,35 Ра-с<0,04 35,2+1,63 Рм<0,03

Женщины (2) 42,75±1,93 46,02±3,21 39,41+0,92 Р1-2<0,03 Ра-с<0,04 39,63+0,72 Р1-2<0,02 Рм<0,03

Таблица 3

Средние баллы депрессии, определяемые шкалами ИЛОБ и Цунга в группах мужчин с различной тяжестью ИМ на 5-7-е сутки и через год

Класс тяжести Пациенты ИМ >65 лет, п=106 Пациенты ИМ <65 лет, п=100

ИМ 5-7-е сутки

по шкале HADS

1-11 (1) 5,6±1,4 4,23±1,37 4,1±1,61 7,2±1,65

Ш-М (2) 10,23±0,59 Р1-2<0,001 9,35±0,98 Р1-2<0,001 8,9±0,52 Р1-2<0,02 Ра-с<0,05 8,2±0,67

по шкале Цунга

1-11 (1) 33,50±2,14 29,0±2,67 32,71+1,41 34,49+2,82

Ш-М (2) 42,11±1,41 Р1-2<0,001 44,0±2,27 Р1-2<0,001 39,21±1,52 Р1-2<0,03 38,62±1,02 Р1-2<0,05 Рь-ф<0,03

(р<0,05) балла в группе больных IV класса тяжести. Следует отметить, что в целом у женщин депрессия была более выражена, чем у мужчин, во всех группах тяжести.

При использовании шкалы НДОЭ в подо-стром периоде заболевания также зарегистрировано достоверное (р=0,02) увеличение среднего балла депрессии по мере увеличения класса тяжести ИМ: от 5,0±1,6 балла в группе больных I класса тяжести до 10,0±0,5 балла в группе больных IV класса тяжести среди женщин и от 5,6±1,4 до 8,9±1,5 у мужчин. После разделения женщин по возрасту указанные зависимости, также как и у мужчин, сохранялись.

В литературе не существует однозначного мнения относительно связи между тяжестью ИМ и выраженностью депрессии. Полученные результаты соответствует данным К.Ы. Ladwig с соавторами, которые, в частности, отмечают взаимосвязь событий в раннем госпитальном периоде, реинфарктов, стенокардии с более глубокой депрессией [7, 8].

При исследовании взаимосвязи уровня депрессии с наличием и видами осложнений госпитального этапа ИМ среди мужчин достоверно большие средние баллы депрессии на 5-7-е сутки были выявлены в группах больных с

ЖНР, реинфарктами, низкой фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) (<40%) (табл. 4). Вероятно, именно симптомы болезни усугубляют депрессию. Более высокие уровни депрессии при ЖНР, рецидивах и осложнениях подтверждаются и данными других исследований [2, 3, 8]. После разграничения больных мужчин по возрасту оказалось, что по обеим используемым шкалам у пожилых депрессия была выражена больше. У мужчин старше 65 лет по сравнению с молодой группой более высокий уровень депрессии регистрировался при ЖНР III гр. по Lown (р=0,03), реинфарктах (р=0,04), ФВ ЛЖ<40% (р=0,05, по шкале Цунга).

У женщин, также как и у мужчин, реинфар-кты сопровождались достоверно более высокими средними баллами депрессии (табл. 4). Однако различий в среднем балле депрессии, определяемой всеми шкалами у пациенток, имеющих и не имеющих на стационарном этапе эпизоды ишемии миокарда, ЖНР по данным суточного мониторирования ЭКГ, с низкой (<40%) и нормальной ФВ ЛЖ выявлено не было. Таким образом, в настоящем исследовании показана более тесная взаимосвязь депрессии с госпитальными осложнениями и тяжестью, течения ИМ, у мужчин - низкой ФВ, рецидивами и ЖНР

Таблица 4

Средние баллы депрессии по шкале Цунга у больных ИМ с различными типами осложнений госпитального периода

Балл Д по шкале Цунга Мужчины, n=206 Женщины , n=140

ишемия без ишемии ишемия без ишемии

5-7-е сут. 1 год 35,9±1,1 34,5±2,2 31,2±2,7 35,±2,7 39,5±1,9 38,1±2,8 39,4±1,8 40,3±1,4

реинфаркт реинфаркт

5-7-е сут. 37,2±2,7 32,5±1,6 р=0,008 47,7±1,1 43,1±0,8 р=0,009

1 год 35,3±2,7 36,3±2,3 46,8±1,3 41,1±0,8 р=0,007

ЖНР без ЖНР ЖНР без ЖНР

5-7-е сут. 1 год 37,7±1,1 36,6±1,3 32,2±1,7 р=0,01 36,3±1,4 42,1±1,1 40,6±1,2 41,1±0,8 43,4±1,6

ФВ<40%

ФВ>40%

ФВ < 40%

ФВ>40%

5-7-е сут. 38,2±1,5 32,7±1,4 р=0,001 42,4±1,6 39,6±1,8

1 год 38,5±1,3 37,3±1,1 41,3±1,4 38,3±2,4

умершие выжившие умершие выжившие

5-7-е сут. 49,5±2,2 44,3±0,7, р=0,021 44,6±2,4 36,8±2,8 р<0,01

и более выраженная при клинических проявлениях (одышки, ангинозных болях, аритмии). У женщин подобные взаимосвязи в подостром периоде оказались менее значимы. Полученные результаты перекликаются с данными одного из последних исследований, где показано, что у пациентов с ИМ выраженность депрессивных симптомов тесно коррелирует со степенью дисфункции ЛЖ, при этом у мужчин прослеживается более выраженная зависимость повышения уровня депрессии при снижении ФВ ЛЖ [6].

При сравнении средних баллов депрессии через год в группах мужчин с различными видами осложнений госпитального периода, было установлено, что различия, отмеченные на 57-е сутки, нивелируются. Среди мужчин не было выявлено достоверных различий в среднем балле депрессии на 5-7-е сутки в группах с наличием/отсутствием различных конечных точек в течение года наблюдения. Вместе с тем умершие в течение года пациенты имели на госпитальном этапе достоверно более высокий средний балл депрессии по сравнению с выжившими (табл. 4). В то же время у женщин с признаками коронарной недостаточности в постинфарктном периоде средний балл депрессии, определяемый на 5-7-е сутки по шкале НДОЭ, оказался в два раза выше (8,0±0,7 и 4,0±2,1, соответственно, р=0,04) по сравнению с пациентками без эпизодов ишемии миокарда. Кроме того, выявлено, что пациентки, госпитализированные повторно в течение года после ИМ, отличались от пациенток без госпитализаций более высоким баллом депрессии в госпитальном периоде, определяемой по всем шкалам, достоверно - по шкале Цунга (соответственно, 45,5±1,0 и 40,9±0,9 балла, р=0,01). Развитие в течение года повторного ИМ у обследованных женщин также ассоциировалось с более высоким уровнем депрессии на 5-7-е сутки по обеим шкалам (р=0,01), а у пациенток, умерших в течение года наблюдения, средний балл депрессии на 5-7-е сутки ИМ, определяемый по шкале Цунга, оказался достоверно выше по сравнению с пациентками, оставшимися в живых (табл. 4). При подсчете прогностических индексов выявлено, что и у мужчин, и у женщин депрессия в подостром периоде ИМ характеризуется высокой специфичностью - 76,0 и 78,3%, соответственно, при небольшой чувствительности - 50 % у мужчин и 27% у женщин. Данные литературы по прогностическому влиянию депрессии противоречивы. Наряду с исследованиями, показывающими, что у умерших больных с ИМ депрессия на госпитальном этапе была

достоверно выше по сравнению с выжившими, появились работы, свидетельствующие об отсутствии различий в среднем балле депрессии у этих групп пациентов [14, 15].

Обобщая полученные результаты, можно предполагать, что у мужчин депрессия на госпитальном этапе усугубляет течение развившегося ИМ, а у женщин депрессия в подостром периоде в большей степени играет прогностическую роль. Возможно, причинно-следственные взаимоотношения депрессии и тяжести ИМ имеют гендерные особенности: у мужчин симптомы заболевания вызывают/усугубляют депрессию, тогда как у женщин, наоборот, депрессия усугубляет тяжесть заболевания. Подобные различия могут объясняться тендерными особенностями стресс-реагирования и гормональными различиями, как это было показано в недавних исследованиях, а также, возможно, особенностями генотипа [10, 13].

ВЫВОДЫ

Депрессия имеет клиническое и прогностическое значение при ИМ независимо от пола и возраста. Но ее прогностическое значение более выражено для женщин, а клиническое - для мужчин и пожилой категории пациентов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Оганов Р.Г. и др. //Кардиол. 2004.№1.С.48-54.

2. Frasure-Smith N., Lesperance F. // Ps. Medicine. 2005. V. 67 (Suppl. 1). P. 19-25.

3. Frasure-Smith N., Lesperance F. //Am. J. Cardiol. 1992. V. 69 (1). P. 1129-1131.

4. Greenland P. et al. //Circul.1991.V.83.P.484-491.

5. Guck T. et al. //Am.F.Phys.2001.V.64. Р.157-167.

6. Joost P. van Meiie, de Jonge P., Lohan Ormel et al. // Eur. Heart J. 2005. V. 26. P. 2650-2656.

7. Ladwig K., Kieser M. //Eur. Heart J. 1991. V. 12. P. 959-964.

8. Ladwig K.D., Lehmacher W. et al. // J. Psychosomatic Research. 1992. V. 36 (8). P. 723-729.

9. Mattews K., Iribarren C, Bild D. et al. // JAMA. 2000. V. 283 (19). P. 2546-2551.

10. Mendelson M.E., Karas R.H. // Science. 2005. V. 308. P. 1583-1587.

11. Naqvi T. Z., Naqvi S., Bairey-Merz N.B. //Psycho-som. Med. 2005. V. 67. P. 15-18.

12. Romanelli, J.A. Fauerbach, D.E. Bush et al. // J. Am. Geriatr. Soc. 2002. V. 50, № 5. P. 817-822.

13. Sheps D.S., Rozanski A. // Psychosom. Med. 2005. V. 67. Р. 2-5.

14. Sorensen C. et al. // Acta Psychiatr Scand. 2006. V. 113 (4). P. 290-297.

15. Stewart A.H., North F.M., West T.M. //Eur. Heart J. 2003. V. 24. P. 2027-2037.