СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ СКУЛООРБИТАЛЬНОГО КОМПЛЕКСА И ДНА ОРБИТЫ
METHOD OF TREATING FRACTURES OF ZYGOMATIC BONE AND ORBIT COMPLEX AND ORBIT BOTTOM

Изобретение относится к области медицины, а именно к челюстно-лицевой хирургии и офтальмологии, и может быть использовано для лечения больных с переломами средней зоны лица и дна орбиты.
Современная статистика свидетельствует, что переломы скуловой кости составляют 20% всех переломов костей лица. При переломах скуловой кости в 39% случаев имеется повреждение дна орбиты в виде мелкооскольчатых переломов, приводящих к пролапсу содержимого орбиты, включая глазное яблоко, в верхнечелюстную пазуху, приводящее к ущемлению нижней косой мышцы глаза и развитию диплопии (Военная стоматология: учебник/ под ред. Г.И. Прохватилова. - СПб.: ВМедА, ЭЛБИ-СПб, 2008. - 345-349 с., 504 с.).
В настоящее время существует ряд спорных вопросов, связанных с отсутствием единого подхода к лечению травматических переломов скулоорбитального комплекса и дна орбиты, к применению того или иного способа пластики дна орбиты, который отвечал бы оптимальным условиям функционирования глазного яблока. Адекватная репозиция и остеосинтез перелома скуловой кости, а также одномоментное устранение пролапса глазного яблока путем пластики дна орбиты позволяет устранить диплопию и восстановить функцию органа зрения.
Известные на сегодняшний день способы лечения и реконструкции поврежденных костных структур скуло-глазнично-верхнечелюстного комплекса, как правило, состоят из следующих этапов:
- осуществление доступа к линии перелома,
- репозицию костных отломков с использованием трансплантата и последующую его фиксацию;
- адекватное восстановление движения глазного яблока на стороне повреждения.
Так известен способ реконструкции стенок глазницы при переломе (РФ, №2286110, МПК А61В 17/80, публ. в БИ от 27.10.2006 г.), включающий проведение двух вертикальных разрезов слизистой оболочки переходной складки ниже и латеральнее нижнеглазничного отверстия с целью исключения травматизации нижнеглазничного нерва размером 4-6 мм. Один разрез предназначен для введения эндоскопа, другой - для инструмента и проведения трансплантата при остеосинтезе. Соответственно этим разрезам формируют отверстия в передней стенке верхнечелюстной пазухи. Под контролем эндоскопа проводят репозицию костных отломков и мягких тканей одним блоком в полость глазницы, при этом рассекают рубцовые спайки между ними (или при свежих переломах производится высвобождение мягких тканей из костных отломков) до свободного перемещения жировой ткани и формирования из нее между глазодвигательной мышцей и костной стенкой необходимой по толщине жировой прослойки для устранения порочного положения зрительного нерва и глазодвигательной мышцы. Затем осуществляют остеосинтез нижней стенки орбиты фрагментированными трансплантатами (костными или хрящевыми пластинами или биокомпозиционным материалом), к которым через предварительно подготовленные в них отверстия проведенными лигатурами фиксируют сохранившиеся костные фрагменты нижней стенки глазницы и надкостницы. Синтез осуществляют в переднем отделе нижней стенки орбиты и в ретробульбарной области для исключения травматизации глазодвигательной мышцы и зрительного нерва, так как это позволяет сохранить сформированную подушку из клетчатки в полости глазницы. Остеотомированный костный фрагмент передней стенки верхнечелюстной пазухи укладывают на прежнее место и фиксируют швами.
Известный способ уменьшает осложнения, так как при эндоскопическом контроле через рабочее отверстие наиболее точно осуществляется репозиция костных отломков, глазного яблока и опорно-мышечного аппарата глаза и глазницы с использованием вспомогательного отверстия и формированием правильного соотношения между глазодвигательной мышцей, зрительным нервом и сформированной костной стенкой с восстановлением движений глазного яблока.
Однако в известном способе доступ к месту реконструкции осуществляют через слизистую оболочку полости рта и верхнечелюстную пазуху, что может приводить к различным воспалительным осложнениям, таких как верхнечелюстной синусит, инфицирование орбитальной клетчатки микрофлорой полости рта во время остеосинтеза, а также требует наличия дорогостоящей аппаратуры - эндоскопа. Использование аутокости может приводить к ее резорбции и формированию вторичного энофтальма. Необходимо согласие пациента на забор костного трансплантата, что является дополнительной операцией и не все пациенты согласны. Трансплантат необходимо моделировать по форме дефекта, что удлиняет время операции.
Известен способ костной пластики дефектов нижнеглазничного отдела скуловой кости и дна глазницы (РФ патент №2283049, МПК А61В 17/56, публ. в БИ от 01.01.2000 г.). В известном способе обнажают место перелома, производят репозицию отломков, замещают дефект деминерализованным костным трансплантатом. Берут трансплантат для замещения дефекта из компактного слоя диафиза большеберцовой кости, для чего выпиливают фрагмент из участков кости, имеющих на поперечном разрезе треугольную форму. Удаляют из фрагмента содержимое костно-мозгового канала и распиливают фрагмент вдоль, получая, таким образом, углообразные трансплантаты. Способ позволяет подобрать трансплантат, соответствующий по структуре и форме замещаемому участку скуловой кости, обладает эластичностью и необходимой прочностью, легко моделируется во время операции. Трансплантат избавляет от необходимости наносить дополнительную травму больному при восстановлении анатомической целостности и опорности нижнеглазничного участка скуловой кости и профилактике смещения глазного яблока.
Однако деминерализованный костный трансплантат в настоящее время трудно приобрести из-за отсутствия разрешения Роспотребнадзора на использование трупной кости, а также необходимо согласие пациента на использование трупного материала. Трансплантат необходимо моделировать по форме дефекта, что удлиняет время операции.
Известен способ устранения посттравматических дефектов глазницы (РФ, патент №2330636, МПК А61F 9/07, А61В 17/22, публ. в БИ от 10.08.2008). Известный способ заключается в предварительной подготовке трансплантата, а именно осуществляют забор крови из лучевой вены пациента и получают из нее богатую тромбоцитами плазму методом двойного центрифугирования. При заборе костных аутотрансплантатов дополнительно осуществляют забор костного фрагмента размером не более 20×15 мм, из которого получают костную стружку путем измельчения в костной мельнице. Смешивают ее с приготовленной ранее богатой тромбоцитами плазмой, добавляют в полученную смесь раствор 10%-ного СаСl из расчета 10:1 соответственно и перемешивают до состояния пластичности. Полученную массу помещают в щели между установленными костными блоками и в ретробульбарную область глазницы, устраняя таким образом энофтальм. После чего глазное яблоко выводят вперед, осуществляют его гиперкоррекцию с учетом интраоперационного отека мягких тканей. Затем при помощи тракционного теста, включающего захват нижней прямой мышцы глаза и выполнение движений вверх, вниз, вправо, влево, приводят центральную зрачковую линию в правильное относительно здоровой стороны положение, моделируя и равномерно распределяя при этом костную стружку в ретробульбарной области.
Известный способ обеспечивает одинаковый уровень положения глазных яблок с обеих сторон - оперированной и здоровой, что исключает энофтальм или максимально уменьшается степень его выраженности, не требующей проведения повторных операций.
Однако использование аутокости в виде стружки, пропитанной богатой тромбоцитами массой, является хорошим остеообразующим материалом, но совершенно не приемлем при лечении острой травмы дна орбиты при наличии дефекта кости, так как материал мягкий и требует сохранности костной основы орбиты, а также в связи с активной двигательной функцией глаза может приводить к смещению трансплантата и травме зрительного нерва, формированию ретробульбарной гематомы. Любой аутотрансплантат подвергается резорбции в большей или меньшей степени, что может привести к энофтальму. Необходимо согласие пациента на забор костного трансплантата, что является дополнительной операцией и не все пациенты согласны. Трансплантат и массу необходимо готовить и моделировать по форме дефекта, что удлиняет время операции. В известном способе требуется наличие дорогостоящей аппаратуры (костной мельницы и центрифуги).
За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ лечения переломов скулоорбитального комплекса и дна орбиты, включающий осуществление доступа к месту репозиции и репозицию костных отломков с использованием пластины (RU №2202302, МПК А61В 17/80, публ. в БИ 20.04.2003 г.).
Известный способ осуществляют следующим образом. Производят разрез переходной складки верхней челюсти от второго до шестого зубов. Затем обнажают и трепанируют лицевую стенку верхнечелюстной пазухи. Временно удаляют лицевую стенку верхнечелюстной пазухи трехгранным бором. После этого отломки дна глазницы репанируют при помощи пальца или специального шпателя (под медицинским термином "репанирует" понимается: перемещают, ставят на место). Измеряют глубину глазницы и высоту пазухи. Затем моделируют (подгоняют) пластину под измеренные параметры и устанавливают ее в пазуху. Пластина выполнена из гибкого, прочного и биоинертного материала, имеет плоскую перфорированную рабочую часть, выполненную по форме равнобочной трапеции, для установки в глазницу и по две перфорированных ножки с разных сторон пластины для фиксации пластины винтами к кости. Пластину моделируют в соответствии с характером повреждения: изгибают ножки пластины или даже ее плоскую перфорированную рабочую часть, при этом для облегчения и повышения удобства изгиба пластина может быть даже "надорвана" в соответствующих местах, например в основании соответствующей ножки для облегчения ориентировки ее в пространстве. Рабочая часть пластины обычно выполняется в форме равнобочной трапеции для установки пластины в глазницу. Однако рабочая часть может иметь и другую форму, в частности форму прямоугольника. После моделирования пластины ее устанавливают в пазуху с фиксацией расположенных на большем основании равнобочной трапеции ножек к нижнеглазничному краю и расположенных на меньшем основании равнобочной трапеции ножек к задней стенке верхнечелюстной пазухи. Прикрепление пластины осуществляют с возможностью фиксации отломков поврежденных нижнеглазничного края и/или задней стенки верхнечелюстной пазухи, что в свою очередь приводит к улучшению стабильности фиксации самой пластины. Таким образом, ножки со стороны нижнеглазничного края осуществляют фиксацию пластины в переднем отделе к нижнеглазничному краю и, кроме того, при необходимости фиксируют перелом нижнеглазничного края. Ножки со стороны задней стенки верхнечелюстной пазухи также фиксируют пластину и, при необходимости, фиксируют перелом в области задней стенки верхнечелюстной пазухи. Пластина после репозиции отломков дна глазницы является опорой для костных отломков дна глазницы, а в случаях много- или мелкооскольчатых повреждений является опорой для глазного яблока, замещая при этом отсутствующую нижнюю стенку глазницы. Затем накладывают соустье с нижним носовым ходом. Пазуху тампонируют иодоформной турундой, конец которой выводят в нижний носовой ход. Устанавливают на место временно удаленную лицевую стенку верхнечелюстной пазухи и фиксируют ее. Недостатками известного способа является то, что:
- В известном способе доступ к месту реконструкции осуществляют через слизистую оболочку полости рта и верхнечелюстную пазуху, что может приводить к различным воспалительным осложнениям - верхнечелюстной синусит, остеомиелит, инфицирование орбитальной клетчатки микрофлорой полости рта, формированию ороантрального соустья.
- Трансплантат необходимо фиксировать к задней стенке верхнечелюстной пазухи, что при переломе ее стенок крайне сложно, а в ряде случаев - невозможно. При мелкооскольчатых переломах репозиция и фиксация костных фрагментов глазницы не являются завершающими этапами ее восстановления. Из-за глубоких рубцовых изменений и дефектов костной ткани у больных с посттравматическими деформациями скулоглазничной области не представляется возможным добиться четкого анатомического соотношения между остеотомированными и репонированными фрагментами глазницы. Следует отметить, что использование пластины с плоской перфорированной рабочей частью в форме прямоугольника не совсем удобно, поскольку не соответствует форме верхнечелюстной пазухи, в которую она должна устанавливаться.
- Использование титановых пластин приводят к негативным для здоровья человека электролитическим процессам в окружающих тканях, вызывающих в некоторых случаях отторжение трансплантата. После имплантации титанового трансплантата у пациента в дальнейшем возникают затруднения при выполнении электрофизиологических методов исследования (электроэнцефалография, реоэнцефалография), КТ, МРТ и физиотерапевтических процедур. Вызываются затруднения при прохождении рамки металлоискателя в аэропорту и на железнодорожных вокзалах, что ухудшает качество жизни больного. Металлическая пластина реагирует на холод, что ограничивает ее использование в регионах с низкой температурой воздуха. При нарушении стабильности пластины высока вероятность ее прорезывания и травмирования окружающих тканей.
Задачей предлагаемого изобретения является уменьшение количества ранних и поздних послеоперационных осложнений как после острой травмы, так и при устранении посттравматической деформации, устранения диплопии путем пластики дна орбиты моделируемой полимерной пластиной, устранение недостатков способа-прототипа.
Поставленная задача решается тем, что в известном способе лечения переломов скулоорбитального комплекса и дна орбиты, включающем осуществление доступа к месту репозиции, репозицию костных отломков с помощью пластины и последующее ушивание раны, доступ осуществляют снаружи лицевого скелета, при этом выполняют два разреза, первый разрез проводят по складке верхнего века длиной 15-20 мм, второй разрез проводят после гидропрепаровки конъюнктивы 0,09% раствором хлорида натрия и 0,1% раствором адреналина, при этом рассекают кожу нижнего века вниз под углом 45° к горизонтальной плоскости длиной 10-12 мм, далее рассекают латеральную кантальную связку в горизонтальной плоскости и концы связки берут на держалки, рассекают конъюнктиву до слезного мешка в медиальном направлении, круговую мышцу глаза и надкостницу по нижнеглазничному краю, с помощью гидропрепаровки и рассечения надкостницы проводят ревизию дна орбиты до орбитального возвышения далее с помощью крючка Лимберга, выполняют репозицию отломков скуловой кости нижней стенки орбиты и освобождают ущемленные мышцы глаза и орбитальной клетчатки до орбитального возвышения с помощью орбитального ретрактора, производят остеосинтез титановыми мини-пластинами и винтами в первую очередь по скулолобному шву, затем по нижнеглазничному краю, замещение дефекта дна глазницы осуществляют смоделированным предварительно в горячей воде сетчатым имплантом из перфорированного полимера, имеющего форму равнобедренной трапеции с закругленными углами и параллельными дугообразными основаниями, в которых выполнены конусообразные отверстия для ее фиксации по переднему краю орбиты.
На фиг.1 изображен предлагаемый имплант, выполненный из пространственно-сшитого твердого полимерного материала, полученного путем фотополимеризации олигомеров метакрилового ряда с возможностью их моделирования при температуре не ниже 70°С с сохранением приданной формы при остывании. Нагретую пластину скругляют, при этом она принимает форму равнобедренной трапеции 1 и параллельными дугообразными основаниями 2, 3. Углы 4 трапеции 1 скругляют, чтобы избежать травматизации прилежащих тканей. В нижнем основании 3 выполнены конусообразные отверстия 5 для ее фиксации.
Предлагаемое изобретение отвечает критерию «новизна» и «изобретательский уровень», так как в процессе проведения патентно-информационных исследований не выявлено источников научно-технической и патентной информации, порочащих новизну предлагаемого изобретения, равно как и технических решений, содержащих существенные признаки предлагаемого способа.
Предлагаемый способ позволяет при использовании получить следующий положительный эффект:
- Восстановить естественные контуры лица в скулоорбитальной области, создать оптимальные анатомо-физиологические условия функционирования глазного яблока и глазодвигательных мышц, восстановить их функцию.
- Доступ к месту репозиции осуществляют только снаружи лицевого скелета без вскрытия верхнечелюстной пазухи и фиксации к верхней стенке пазухи трансплантата, что исключает возможность дополнительного инфицирования глазницы и позволяет избежать воспалительных осложнений в орбите и верхнечелюстной пазухе. Кроме этого применяемые доступы для репозиции и остеосинтеза костных отломков скулоорбитального комплекса являются косметическими, рубцы после созревания незаметны, как после пластической операции.
- Способ позволяет снизить ранние и поздние послеоперационные осложнения, сократить риск возникновения отдаленного энофтальма и диплопии, избежать повторных реконструктивных операций и улучшить качество жизни больного.
- Применение моделируемой полимерной пластины позволяет сделать быстро индивидуальный трансплантат, лишенный теплопроводности и являющийся биостабильным. Сетчатая структура пластины позволяет не мешать регенерации тканей, хорошо прорастает соединительной тканью, что формирует надежный каркас дна орбиты и способствует профилактике энофтальма в отдаленном периоде. Стоимость трансплантата из полимера значительно ниже стоимости титанового имплантата.
Способ осуществляют следующим образом.
Проводят обнажение линий перелома скуловой кости по скулолобному шву через разрез кожи по складке верхнего века длиной 1,5-2 см и нижнеглазничному краю для скелетирования нижнеглазничного края и дна орбиты с помощью трансконъюнктивального разреза с рассечением латеральной контальной связки и кожи нижнего века, рассечением круговой мышцы глаза и надкостницы.
Трансконьюнктивальный разрез проводят после гидропрепаровки конъюнктивы раствором, содержащим 0,09% раствор хлорида натрия и 0,1% раствор адреналина (1 капля на 5 мл раствора). Рассекают кожу нижнего века вниз под углом 45° к горизонтальной плоскости длиной 10-12 мм, затем рассекают латеральную контальную связку в горизонтальной плоскости и концы связки берут на держалки (пролен 6-0) для лучшей идентификации при ушивании ран. Рассекают конъюнктиву до слезного мешка в медиальном направлении, круговую мышцу глаза и надкостницу по нижнеглазничному краю. С помощью гидропрепаровки и рассечения надкостницы осуществляют ревизию дна орбиты до орбитального возвышения. Далее выполняют репозицию отломков скуловой кости с помощью крючка Лимберга, нижней стенки орбиты и освобождают ущемленные мышцы глаза и орбитальной клетчатки до орбитального возвышения с помощью орбитального ретрактора. Производят остеосинтез титановыми мини-пластинами и винтами в первую очередь по скулолобному шву, затем по нижнеглазничному краю. Замещение дефекта дна глазницы осуществляют смоделированным предварительно в горячей воде сетчатым имплантом из перфорированного полимера, имеющего форму равнобедренной трапеции с закругленными углами и параллельными дугообразными основаниями, в которых выполнены конусообразные отверстия для его фиксации по переднему краю орбиты. Имплант предварительно моделируют в горячей воде при температуре не ниже 70°С с сохранением приданной формы при остывании. Синтетический трансплантат при лечении острой травмы укладывают на мелкие костные отломки дна орбиты до орбитального возвышения с целью профилактики энофтальма и изоляции орбиты от верхнечелюстной пазухи (используется не перфорированная платина). При наличии постравматической деформации орбиты и энофтальма используют 2-3 пластины или одна пластина, утолщенная в дистальном отделе, для выведения глаза в правильное положение. Фиксируют полимерный имплант титановыми микровинтами по переднему краю орбиты. Рану послойно ушивают, причем сначала накладывают швы на надкостницу, круговую мышцу глаза, затем снимают с держалок контальную связку и ушивают длительно рассасывающим материалом. На конъюнктиву накладывают непрерывный шов нерассасывающим материалом Пролен 6-0, концы нити выводят на кожу и фиксируют лейкопластырем. Кожу ушивают в последнюю очередь нерассасывающим шовным материалом. Проводится тракционный тест. Таким образом, восстанавливается анатомическая целостность костных структур скулоорбитального комплекса и дна орбиты и правильное положение глазного яблока. Швы снимаются на 7-е сутки после операции.
Примеры конкретного выполнения даны в виде выписки из историй болезни. Больной В., 37 лет, оперирован в отделении челюстно-лицевой хирургии ГУЗ НОКБ им. Н.А.Семашко по поводу перелома скулоорбитального комплекса и дна орбиты слева, двустороннего перелома нижней челюсти в области восходящей ветви слева и тела справа со смещением отломков. Травму получил в быту 3 дня назад. (История болезни №62374).
При поступлении имелся отек и гематомы в левой скуловой области, левой орбиты и поднижнечелюстной области. Имелась диплопия, онемение кожи подглазничной области. При пальпации линий перелома определяется симптом «ступеньки» по нижнеглазничному краю и скулолобному шву, скулоальвеолярному гребню, скуловой дуге, болезненность при открывании рта. После предоперационной подготовки больной оперирован по предлагаемому способу. Произведено обнажение линий перелома скуловой кости по скулолобному шву через разрез кожи по складке верхнего века длиной 15-20 мм и скелетировании нижнеглазничного края и дна орбиты с помощью трансконъюнктивального разреза. Кожу нижнего века рассекли вниз под углом 45° к горизонтальной плоскости длиной 10-12 мм, затем рассели латеральную контальную связку в горизонтальной плоскости и концы связки взяли на держалки (пролен 6-0) для лучшей идентификации при ушивании ран. Рассекли конъюнктиву до слезного мешка в медиальном направлении, круговую мышцу глаза и надкостницу по нижнеглазничному краю. С помощью гидропрепаровки и рассечения надкостницы осуществляют ревизию дна орбиты до орбитального возвышения. Затем проводилась репозиция отломков скуловой кости и дуги крючком Лимберга, нижней стенки орбиты и освобождение ущемленных мышц глаза и орбитальной клетчатки. Остеосинтез выполняли титановьми мини-пластинами и винтами по скулолобному шву, нижнеглазничному краю и скуловой дуге. Следующим этапом явилось замещение имеющегося дефекта дна глазницы, путем укладывания на остатки костных стенок орбиты моделируемого сетчатого импланта из полимера. Имплант фиксировали титановыми микровинтами. Провели послойное ушивание раны с последующим проведением тракционного теста. Проведена репозиция и остеосинтез перелома нижней челюсти в области восходящей ветви слева и тела справа титановыми мини-пластинами и винтами, ушивание раны. Послеоперационный период протекал без осложнений, раны зажили первичным натяжением, швы сняты на 7-е сутки после операции, диплопия устранена. Выписан в удовлетворительном состоянии. При осмотре через 1, 3, 6 месяцев осложнений не выявлено.