Способ оперативного лечения вросшего ногтя
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF INGROWN NAIL

Изобретение относится к хирургии, а именно, к способам оперативного лечения вросшего ногтя.
Двумя разрезами иссекают пораженный околоногтевой валик и избыток кожи на конце фаланги, кожное возвышение перед ногтевой пластиной. Формируют рану Т-образной формы. Первым непрерывным швом от уровня проксимального околоногтевого валика прошивают связки ногтя на проксимальную половину длины ногтевого ложа, внутрикожно край раны на дистальную половину длины ногтевого ложа и прокалывают кожу заднего края раны. Вторым непрерывным швом, напротив начала предыдущего шва, прокалывают кожу в просвет раны, рану прошивают внутрикожно на проксимальную половину длины ногтевого ложа, связки ногтя на дистальную половину длины ногтевого ложа и кожу бокового края раны. Накладывают по одному шву на проксимальные и дистальные концы раны. Сопоставляют края кожи и кожи с ногтевым ложем под краем ногтя и лигируют швы (11 ил.).
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Изобретение показано для оперативного лечения вросшего ногтя и при его рецидиве.
Вросший ноготь первого пальца стопы является распространенным заболеванием с анатомическими и воспалительными изменениями околоногтевого валика. Заболевание характеризуется внедрением (врастанием) края ногтя в боковой околоногтевой валик, в котором со временем возникает хроническая рана. Присоединяется воспаление с серозным, в последующем, и серозно-гнойным отделяемым. Формируются гипергрануляции и болевой синдром в дистальной фаланге пальца.
Мы предпочитаем операцию без резекции боковой стороны ногтевой пластины. В конце операции сопоставляем края кожи и кожу с ногтевым ложем под небольшим выступом ногтевой пластины.
После иссечения пораженного околоногтевого валика, нависающего над ногтевой пластиной, на продольном срезе раны отчетливо определяется кожное возвышение перед ногтевой пластиной, в которое упирается дистальный конец ногтя. Его мы назвали «передним кожным возвышением». При операции без резекции боковой стороны ногтевой пластины дополнительно иссекаем переднее кожное возвышение в виду его последующего смещения к вновь образованному околоногтевому валику, что является одной из причин рецидива вросшего ногтя. При иссечении околоногтевого валика удаляется и избыток кожи дистальнее свободного края ногтя. А иссечение переднего кожного возвышения придает ране Т-образную форму, что позволяет свободно мобилизовать, анатомично сопоставить, атравматично ушить края кожи и кожу с ногтевым ложем под краем ногтевой пластины.
Наложение отверстий на край ногтя с последующим затягиванием наложенных лигатур может привести к прорезыванию ногтевой пластины, ее расслоению. Вертикальные проколы ногтя иглой с травмированием края ногтевого ложа, также как при сильном ударе о ноготь, могут образовать подногтевую гематому, способствующую деформации ногтя. Нередко, в промежутке между узловыми швами, наложенными на ноготь, возможно выскальзывание края кожи и расположение ее выше ногтевой пластины. Это может явиться причиной заживления раны вторичным натяжением, ее грубому рубцеванию и рецидиву вросшего ногтя.
Учитывая указанные факторы, считаем оптимальным способ оперативного лечения вросшего ногтя без резекции края ногтевой пластины, включающим следующие этапы:
1) иссечение бокового околоногтевого валика и избытка кожи в конце дистальной фаланги;
2) иссечение переднего кожного возвышения;
3) ушивание раны без вовлечения ногтевой пластины;
4) правильное сопоставление и фиксацию краев кожи и кожи к ногтевому ложу.
Известен способ оперативного лечения вросшего ногтя - операция В. Шмидена (2), заключающийся в продольной краевой резекции ногтевой пластины со стороны врастания, отступя от края пораженного околоногтевого валика на 3-5 мм. Разрез продолжают рассечением эпонихия до 5 мм и углубляют до надкостницы. Резецированный край ногтевой пластины выкручивают зажимом и удаляют. Далее дугообразным разрезом по околоногтевому валику края раны соединяют. Образовавшийся клиновидный лоскут единым блоком удаляют. Края образовавшейся раны не ушивают, а сближают тугой повязкой.
В ходе этой операции не ушитая рана заживает вторичным натяжением, что способствует риску ранних гнойных осложнений, частым рецидивам заболевания и заживлению раны с плохим косметическим эффектом. Также удлиняется срок нетрудоспособности пациентов.
Известен способ оперативного лечения вросшего ногтя (1), заключающийся в том, что иссекают край ногтя, матрицы и пораженный околоногтевой валик. При этом способе в виде клина единым блоком удаляют вросшую часть ногтевой пластины с ее корнем, матрицей, бороздкой ногтя и ногтевым валиком, с ушиванием раневого дефекта двумя адаптационно-вворачивающими швами с формированием нового околоногтевого валика. Способ не исключает рецидивы вросшего ногтя за счет вероятности нерадикального удаления корня ногтевой пластины и матрицы, образования ригидного околоногтевого валика, давящего на ногтевую пластину.
За прототип оперативного лечения вросшего ногтя принята операция по В. Шмидену с помощью углекислого лазера в модификации клиники им. Н.И. Пирогова (г. Санкт Петербург) (3, 4), в ходе которой вертикально до надкостницы рассекают ткани от проксимального межфалангового сустава до середины кончика пальца с захватом 1/3-1/5 ногтевой пластины и клиновидно иссекают ногтевой валик с обязательным захватом латеральной части зоны роста (ложа) ногтя. Иссекают клетчатку, попадающую в рану при надавливании, и на необходимом протяжении рассекают соединительнотканные перемычки между кожей и надкостницей. Накладывают атравматичные швы монофиламентными нитями №3.
Способ имеет ряд недостатков, способствующих рецидиву вросшего ногтя и косметическому дефекту пальца.
1. В ходе операции атравматичными швами монофиламентными нитями №3 не всегда удается оптимально сопоставить края кожи и ногтевого ложа «стык в стык» в виду отсутствия достаточной ширины выступа ногтевой пластины. Поэтому не исключается развитие грануляций около края ногтевой пластины.
2. Заживление раны вторичным натяжением удлиняет срок временной нетрудоспособности, а также способствует рецидиву заболевания.
3. Часты косметические дефекты в виде асимметрии ногтевой фаланги и ногтя (за счет преобладания ширины мягких тканей на одной стороне фаланги и прямого угла на концах резецированного ногтя), узкой ногтевой пластины и протяженного рубца.
Задачей нашего изобретения является сокращение сроков послеоперационного лечения, уменьшение количества рецидивов вросшего ногтя, обеспечение косметического эффекта операции.
Задача обеспечивается:
1) иссечением бокового околоногтевого валика и избытка кожи в конце дистальной фаланги, переднего кожного возвышения перед ногтем;
2) созданием раны дистальной фаланги Т-образной формы;
3) наложением непрерывного комбинированного атравматичного шва без прошивания ногтевой пластины;
4) правильным сопоставлением и фиксацией краев кожи и кожи к ногтевому ложу под краем ногтя.
Для решения задачи двумя продольными разрезами параллельно ногтевой пластине иссекают пораженный околоногтевой валик с прилежащей полосой кожи и избыток кожи на конце фаланги. Проксимальный конец раны заканчивают на боковой стороне пальца, а дистальный - на конце фаланги, дистальнее конца ногтя с изгибом вниз. Двумя разрезами иссекают в виде клина переднее кожное возвышение перед ногтевой пластиной. Обе раны соединяют и формируют единую рану Т-образной формы. Иссекают грануляции и рубцовые ткани под краем ногтя с образованием выступа ногтевой пластины. Выравнивают проксимальный край ногтя от места его повреждения (дефекта). Для этого от места повреждения (дефекта) по ходу бороздки ногтя иссекают узкую выступающую полоску проксимального края ногтевой пластины вместе с ростковой зоной, полоску корня ногтя и матрицы. Накладывают первый непрерывный комбинированный атравматичный шов без прошивания ногтевой пластины. Для этого сбоку, на уровне проксимального околоногтевого валика прошивают связки ногтя на половину длины ногтевого ложа. Внутрикожно прошивают боковой край раны на дистальные половины длины ногтевого ложа и прокалывают кожу заднего края раны. Накладывают второй непрерывный комбинированный атравматичный шов. Для этого напротив начала предыдущего шва, прокалывают кожу в просвет раны и внутрикожно прошивают край этой же раны на половину длины ногтевого ложа. Дальше прошивают связки ногтя на дистальную половину длины ногтевого ложа и, после выкола под свободным краем ногтя, прокалывают кожу боковой раны в месте ее изгиба вниз. Накладывают по одному шву на проксимальные и дистальные концы раны. Потягивают лигатуры, сопоставляют края кожи, а также кожу с ногтевым ложем под выступом ногтевой пластины и лигируют все швы.
Способ оперативного лечения вросшего ногтя осуществляют следующим образом: отгибают в сторону околоногтевой валик, между валиком и ногтевой пластиной производят вертикальный разрез кожи и жировой клетчатки по краю надкостницы глубиной до 1,0 см. Напротив начала ногтевой пластины конец разреза изгибают и заканчивают в боковой стороне пальца. Корень ногтя и матрицу не затрагивают. Другой конец разреза заканчивают на 1,0 см дистальнее свободного края ногтя с изгибом вниз (Рис. 1, 2). Производят разрез на боковой стороне пальца, параллельный краю ногтя, соединяют концы разреза с предыдущим и в пределах здоровых тканей иссекают околоногтевой валик с прилежащей полосой кожи и избыток кожи на конце фаланги (рис. 3). Двумя разрезами иссекают в виде клина переднее кожное возвышение перед ногтевой пластиной. Обе раны соединяют и формируют единую рану Т-образной формы (Рис. 4). Иссекают оставшиеся грануляции и рубцовые ткани под краем ногтя с образованием выступа ногтевой пластины не менее 0,2 см. При наличии повреждения (дефекта) ногтя выравнивают его боковой край. Для этого около раны, от корня ногтя отделяют и отгибают вверх край кожи заднего околоногтевого валика. От места повреждения (дефекта) по бороздке ногтя иссекают узкую выступающую проксимальную полоску ногтевой пластины с ростковой зоной и, по ее продолжении, - полоску корня ногтя и матрицы. Боковой край среднего и дистального конца ногтя оставляют нетронутым (Рис. 5). Пересекают соединительнотканные перемычки фиксированные к надкостнице. Иссекают избыток клетчатки для оптимального сведения краев раны. Накладывают первый непрерывный комбинированный атравматичный шов (капрон, викрил, полипропилен 4/0-5/0) без прошивания ногтевой пластины. Для этого сбоку, на уровне проксимального околоногтевого валика производят вкол иглы под краем ногтевой пластины и прошивают связки ногтя на половину длины ногтевого ложа. Далее, внутрикожно прошивают боковой край раны на дистальную половину длины ногтевого ложа и прокалывают снизу 0,2 см заднего края кожи в углу Т-образного стыка (Рис. 6). Накладывают второй непрерывный комбинированный атравматичный шов (капрон, викрил, полипропилен 4/0-5/0). Для этого на противоположной стороне, напротив начала предыдущего шва, прокалывают 0,2 см кожи в просвет раны и внутрикожно прошивают край этой же раны на половину длины ногтевого ложа. Этой же лигатурой прошивают связки ногтя на дистальную половину длины ногтевого ложа. После выкола под свободным краем ногтя прокалывают снизу 0,2 см кожи боковой раны в месте ее изгиба вниз (Рис. 7). Накладывают по одному узловому атравматичному шву (капрон, викрил, полипропилен 4/0-5/0) на проксимальный и дистальный конец раны. Для этого прошивают по 0,2 см кожного края раны (Рис. 8). Потягивают лигатуры, сопоставляют края кожи, а также кожу с ногтевым ложем под выступом ногтевой пластины. Лигируют все швы (Рис. 9, 10, 11). Накладывают салфетку с 0,5% раствором хлоргексидина на послеоперационную рану. Бинтуют палец с дозированной компрессией. Первая перевязка осуществляется через одни сутки. Швы снимают на 8-9 сутки после операции.
Способ позволяет успешно лечить вросший ноготь, снизить количество рецидивов заболевания, обеспечить косметический эффект операции, сократить сроки послеоперационного лечения.
Представленный способ операции имеет критерии «Новизна» по ряду признаков:
1) применение связок ногтя в качестве фиксирующих и опорных структур при ушивании раны;
2) применение нового непрерывного комбинированного атравматичного шва для прошивания связок ногтя, края раны с внутрикожным проведением лигатуры;
3) создание раны Т-образной формы, обеспечивающей условия оптимального ее ушивания;
4) формирования выступа края ногтевой пластины для облегчения оптимального сопоставления края кожи с ногтевым ложем;
5) применение атравматичных нитей тонкого сечения (капрон, викрил, полипропилен 4/0-5/0) при ушивании раны.
Преимущества предлагаемого способа:
1) особенности ушивания раны непрерывным комбинированным атравматичным швом с использованием связок ногтя, а также с внутрикожным прошиванием края раны позволяют оптимально сблизить и сопоставить края кожи и ногтевого ложа под выступом ногтевой пластины;
2) непрерывный комбинированный атравматичный шов с прошиванием связок ногтя не повреждает структуры, формирующих ноготь и ногтевую пластину;
3) непрерывный комбинированный атравматичный шов с прошиванием связок ногтя, кожи с внутрикожным проведением лигатуры и правильным сопоставлением краев раны минимизирует случаи выскальзывания кожи из под края ногтевой пластины;
4) достаточная глубина и отсутствие ригидности краев раны Т-образной формы позволяет легко сблизить ее края и успешно применить атравматичные нити тонкого сечения (капрон, викрил, полипропилен 4/0-5/0) при ушивании раны;
5) иссечение патологических околоногтевых структур в пределах здоровых тканей, особенности ушивания раны, сопоставление края кожи и ногтевого ложа способствует заживлению раны первичным - натяжением, обеспечивает сокращение сроков лечения и временной нетрудоспособности, способствуют предотвращению рецидива вросшего ногтя;
6) сохранение формы ногтевой пластины, заживление раны первичным натяжением и формирование малозаметного рубца обеспечивает косметический эффект операции.
Способ оперативного лечения вросшего ногтя поясняется следующими рисунками:
Рис. 1 - вид фаланги пальца с вросшим ногтем.
Рис. 2 - вид фаланги пальца в ходе вертикального разреза по границе вросшего ногтя.
Рис. 3 - вид фаланги пальца в ходе бокового разреза при иссечении околоногтевого валика.
Рис. 4 - вид фаланги пальца в ходе иссечения переднего кожного возвышения и создания раны Т-образной формы;
Рис. 5 - вид фаланги пальца в ходе иссечения узкой выступающей проксимальной полоски ногтевой пластины с ростковой зоной и, по ее продолжении, - полоски корня ногтя и матрицы.
Рис. 6 - вид фаланги пальца после наложения первого непрерывного комбинированного атравматического шва (капрон, викрил, полипропилен 4/0-5/0) без прошивания ногтевой пластины.
Рис. 7 - вид фаланги пальца после наложения первого и второго непрерывного комбинированного атравматического шва (капрон, викрил, полипропилен 4/0-5/0) без прошивания ногтевой пластины.
Рис. 8 - вид фаланги пальца после наложения первого и второго непрерывного комбинированного атравматического шва без прошивания ногтевой пластины, наложения по одному узловому атравматическому шву (капрон, викрил, полипропилен 4/0-5/0) на проксимальный, дистальный конец раны.
Рис. 9, 10, 11 - вид фаланги пальца в ходе потягивания лигатур, сопоставления краев кожи, кожи с ногтевым ложем под выступом ногтевой пластины и лигирования всех швов.
Клинический пример:
Больной Б., 21 года, обратился к хирургу поликлиники 14.12.2015 г. по поводу вросшего ногтя I пальца правой стопы 3 стадии, с пиогенной гранулемой в ногтевой фаланге распластанной формы, двустороннего врастания, рецидива заболевания. После предоперационной подготовки в течение 2 суток, включающей ножные ванночки 2 раза в сутки в течение 10 минут раствором нашатырного спирта (из расчета 1 чайная ложка нашатырного спирта на 1 литр охлажденной кипяченой воды), выполнена операция. Операция 16.12.2015 г. Проводниковая анестезия по Лукашевичу-Оберсту 2% раствором лидокаина 4,0 мл на I пальце правой стопы. Двумя разрезами иссечен внутренний и наружный околоногтевой валик с гранулемами, прилежащая полоса кожи и переднее кожное возвышение в пределах здоровых тканей. Разрезы продолжены дистальнее свободного конца ногтя на 1,0 см с изгибом вниз и иссечением избыточной полосы кожи. Образованы две раны Т-образной формы. Края среднего и дистального концов ногтя оставлены нетронутыми. Выровнены края ногтя. Для этого, с обеих сторон иссечено только повреждение (дефект) проксимального края ногтя, корень и матрица в виде узкой полоски 0,2 см. Иссекли оставшиеся грануляции и рубцовые ткани под краями ногтя с образованием выступа ногтевой пластины 0,2 см с обеих сторон. Пересечены соединительнотканные перемычки, фиксированные к надкостнице. Иссекли избыток клетчатки для оптимального сведения краев ран. Раны ушиты атравматическими швами (викрил 4/0) по представленной методике. При лигировании швов сопоставлены края кожи, а также края кожи и ногтевого ложа под выступом ногтевой пластины. На послеоперационную рану наложена салфетка с 0,5% раствором хлоргексидина. Бинтование пальца с дозированной компрессией. Первая перевязка выполнена через одни сутки. Швы сняты 25.12.2015 г., на 9 день после операции. Осмотрен через 6 месяцев и 1,5 года. Рецидива заболевания нет.
Источники информации
1. Ежов Ю.И. Оперативный способ лечения вросшего ногтя / Ю.И. Ежов, А.В. Мельгунов, П.Н. Комлев // RU 2138216 МПК 6 А61В 17/56, 1999.
2. Пауткин Ю.Ф., Малярчук В.И. «Поликлиническая. хирургия» - Москва, 2005, с. 233-234.
3. Пришвин А.П. Рецидив врастания ногтя. Причины и методы лечения / А.П. Пришвин, С.Б Сингаевский, Е.Н. Демин, С.С.Кудреватых, С.Д. Трухманов // Амбулаторная хирургия, 2004.- N 1-2. - С. 80-81.
4. Трухманов С.Д. Рецидив врастания ногтя. Причины, методы лечения / С.Д. Трухманов, С.Б. Сингаевский, Е.Н. Демин, С.С. Кудреватых, А.П. Пришвин // http://www.piroqovclinic.ru. 11.03.2014.