О трудностях диагностики гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита у мужчин молодого возраста

О ТРУДНОСТЯХ ДИАГНОСТИКИ ГНОЙНО-ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА У МУЖЧИН МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

В.Н. Плеханов

Урологическое отделение базового госпиталя космодрома «Плесецк» ул. Плеханова, д.2, 156098, Мирный, Москва

В статье представлен анализ 16 историй болезни с гнойно-деструктивными формами острого пиелонефрита у мужчин молодого возраста на этапе обследования и возможные ошибки при этом. Установлено, что при диагностике данного заболевания необходимо учитывать реактивные особенности соматически здорового и физически тренированного организма. Улучшение качества диагностики гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита и уменьшение количества диагностических ошибок возможно только при использовании комплексного подхода.

Ключевые слова: острый пиелонефрит.

Пиелонефрит является самым частым заболеванием почек во всех возрастных группах. В структуре детской инфекционной заболеваемости пиелонефрит занимает второе - третье место после воспалительных процессов органов дыхания. Острый пиелонефрит составляет 10-15% всех болезней почек. В последние годы частота его имеет тенденцию к возрастанию, а течение все чаще носит атипичный характер [1-6], что, по мнению Н.А. Лопаткина и соавт. (1998), обусловлено улучшением диагностики, возросшей вирулентностью микроорганизмов, изменением течения инфекционного процесса в почке вследствие подавления иммунных реакций при антибактериальной терапии [3,4]. Кроме того, имеет место изменение резистентности и морфологии возбудителей заболевания под действием наиболее часто применяемых антибиотиков [5,6].

В 25-30% случаев течение острого пиелонефрита осложняется развитием гнойно-деструктивных форм (апостематозный пиелонефрит, абсцесс и карбункул почки), которые нередко (до 50%) приводят к нефрэктомии. Послеоперационная летальность при этом достигает 28,4% [1,3,6].

На фоне отмечающейся тенденции к увеличению заболеваемости пиелонефритом и его септических проявлений в виде гнойно-деструктивных форм проблема адекватной диагностики поражений почек остается весьма актуальной [4,6].

В диагностике острого пиелонефрита основными критериями являются клиническая симптоматика, результаты лабораторных исследований мочи и крови. В его ранней стадии, когда еще отсутствует лейкоцитурия, клиническая картина заболевания нередко расценивается как проявление холецистита, аппендицита, гриппа, брюшного тифа и других инфекционных заболеваний. Наибольшее количество диагностических ошибок допускается на амбулаторном этапе из-за невнимательного отношения врачей к сбору анамнеза, недооценки жалоб и тяжести состояния больного, недостаточно четкого понимания патогенеза острого пиелонефрита. В результате больные госпитализируются в непрофильные отделения в связи с неправильно

установленным диагнозом или им назначается амбулаторное лечение, что недопустимо [3,6].

Несвоевременное выявление гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита отмечается и среди военнослужащих космодрома «Плесецк». В течение последних 12 лет в урологическом отделении госпиталя космодрома «Плесецк» лечилось 16 больных с этой патологией, из них 14 военнослужащих. У половины военнослужащих, поступавших в госпиталь в вечернее и ночное время, дежурным медицинским персоналом гнойно-деструктивные формы острого пиелонефрита своевременно распознаны не были, вследствие чего эти пациенты были госпитализированы в непрофильные отделения.

Следовательно, диагностика острого пиелонефита и его осложнений представляет собой важную и ответственную задачу, требующую глубокого изучения.

Цель настоящей работы: улучшить качество диагностики гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита у мужчин молодого возраста.

Материал и методы исследования. Проанализированы истории болезни 16 пациентов (15 мужчин, возраст которых составил 23,1±4,3 года и 1 женщина 48 лет), проходивших лечение с 1997 по 2009 годы по поводу гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита (13 карбункулов, 1 абсцесс почки, 2 абсцесса паранефральной клетчатки); среди них - 14 военнослужащих (9 призывников и 5 контрактников) и 2 члена семей военнослужащих. Срок службы солдат составил 12,3±9,6 месяцев, все были призваны в армию из центральных и северных регионов страны. Подробно были изучены жалобы пациентов, анамнез заболевания, особенности клинического течения заболеваний, результаты лабораторных, инструментальных и аппаратных методов исследования. Проанализирована тактика диагностики и лечения.

Результаты исследования и обсуждение. Для пациентов с гнойно-деструктивными формами острого пиелонефрита характерным считается тяжелое состояние или состояние средней степени тяжести, обусловленное выраженными явлениями интоксикации (общими симптомами): ознобом, лихорадкой до 39-400С, обильным потоотделением, головной болью (преимущественно в лобной области), болью в мышцах и суставах, тошнотой, рвотой, общим недомоганием.

Большинство (п=9) наблюдаемых нами пациентов поступало в госпиталь в удовлетворительном состоянии, 7 пациентов - в состоянии средней степени тяжести. Температура тела у больных при поступлении составляла 37,8±0,8е С. Тошноту и рвоту отмечала только 1 больная с абсцессом почки.

Все пациенты (п=16) предъявляли жалобы на умеренную или незначительную ноющую боль в соответствующей поясничной области, умеренно выраженные общую слабость, недомогание, озноб, лихорадку, головную боль. Кроме того, 6 пациентов отмечали тупую ноющую боль в животе на стороне пораженной почки, 5 - боль в соответствующей половине грудной клетки при глубоком дыхании.

При изучении анамнеза заболевания было установлено, что срок от его начала до госпитализации у военнослужащих составил 14,8±12,8 суток. У 3 солдат за 2 - 3 недели до возникновения карбункулов почек отмечались фурункулы различной локализации, нелеченные должным образом. Все пациенты с момента первых признаков заболевания за медицинской помощью

не обращались, лечились по поводу ОРЗ самостоятельно, затем - в медпунктах частей и у инфекциониста поликлиники. Причинами обращения за медицинской помощью стали лихорадка до фебрильных цифр и болевой синдром. Военнослужащие связывали свое заболевание с переохлаждением при исполнении служебных обязанностей.

Характерными объективными признаками гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита у исследуемых пациентов были: умеренная или незначительная болезненность при пальпации пораженной почки и поколачивании в соответствующей поясничной области, тахикардия. Кроме того, у 4 больных отмечалась сглаженность контуров поясничной области и местная гипертермия кожи, у 2 - незначительное отклонение позвоночника в сторону пораженной почки, у 6 - болезненность при пальпации живота на стороне пораженной почки без симптомов раздражения брюшины. 5 военнослужащих щадили при глубоком дыхании соответствующую половину грудной клетки, в проекции нижней доли легкого у 4 из них выслушивалось жесткое дыхание, у 1 - шум трения плевры; у 1 солдата наблюдался «псоас-симптом».

В общем анализе крови у всех пациентов при поступлении отмечались незначительный лейкоцитоз (11,5±3,5Ч109/л), повышение СОЭ (33,9±15,5 мм/ч), сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Лейкоцитарный индекс интоксикации у 11 больных был повышенным (3,5±1,77), у 5 - не превышал нормы (1,11±0,14). В общем анализе мочи лишь у 4 больных отмечалась лейкоцитурия (до 10 в поле зрения) в сочетании с протеинурией (от 0,021 до 1,66 г/л), эритроцитурией (от 2-3 до 20 в поле зрения при абсцессе почки) и цилиндрурией (2 в поле зрения), которая при вскрытии гнойников в полостную систему почки (п=2) сменилась пиурией. Биохимические показатели крови свидетельствовали о повышении уровня фибриногена (7,7±2,3 г/л) у 15 больных; незначительном повышении уровня креатинина до 118 мкмоль/л (1 случай) и общего билирубина (до 88 мкмоль/л) при нормальных значениях прямого и трансаминаз (карбункул прилегал к правой доле печени).

Таким образом, типичная для острого пиелонефрита триада симптомов (высокая температура тела, боль в поясничной области, воспалительные изменения в моче) у соматически здоровых мужчин молодого возраста была выражена недостаточно ярко. Только у 2 пациентов из 16 температура тела при поступлении в стационар была выше 38е С, у 7 пациентов болевые ощущения в соответствующей поясничной области оказались незначительно выраженными, у 12 - отсутствовали или были незначительно выраженными воспалительные изменения в общем анализе мочи.

Нехарактерные для острого пиелонефрита жалобы на тупую ноющую боль в животе на стороне пораженной почки, боль в соответствующей половине грудной клетки при глубоком дыхании, а также объективные признаки -болезненность при пальпации живота на стороне пораженной почки, жесткое дыхание в проекции нижней доли легкого, отсутствие воспалительных изменений в общем анализе мочи, относительно редкая встречаемость указанной патологии, не позволили дежурному персоналу установить точный диагноз при поступлении в вечернее и ночное время суток 7 пациентам.

Трое из 7 госпитализированных в ночное время пациентов были направлены в инфекционное отделение с диагнозами: «Псевдотуберкулез, абдоминальная форма» (1 случай) и «ОРЗ по типу фаринготрахеита» (2 пациента). Диагноз «Карбункул почки» установлен этим больным после УЗИ на 10-е, 13-е 3-иутки нахождения в стационаре соответственно.

Два пациента были помещены в пульмонологическое отделение с предварительными диагнозами «Острая внебольничная нижнедолевая пневмония» и «Острый бронхит», у одного из них при рентгенографии органов грудной клетки на стороне пораженной почки отмечалось усиление легочного рисунка в нижней доле легкого, у другого патологии выявлено не было. Карбункулы почки этим больным были также диагностированы после УЗИ на 24-е 7-еутки лечения соответственно.

Столько же пациентов (2 случая) были госпитализированы в хирургическое отделение с подозрением на острый аппендицит и острый холецистопанкреатит. Гнойно-деструктивные формы острого пиелонефрита у них были диагностированы на 2-е 3-и сутки нахождения в стационаре соответственно.

Кроме того, два пациента после недомогания, лихорадки и боли в поясничной области в течение 3 недель еще 14 и 20 дней проходили лечение по поводу предполагаемой пневмонии в ведомственной медсанчасти, у одного из них развился реактивный плеврит, по поводу чего он был направлен в госпиталь. Другой, через неделю после выписки из медсанчасти, в связи с вновь возникшими жалобами также был направлен в госпиталь. У обоих выявлены карбункулы почек, осложненные острым гнойным паранефритом.

Больные, поступавшие в дневное время (п=9), осматривались урологом, им была выполнена ультрасоноскопия почек и установлен точный диагноз с последующей госпитализацией в урологическое отделение. При ультрасоноскопии у всех пациентов отмечались увеличение размеров пораженной почки, ограничение дыхательной подвижности, утолщение паренхимы, снижение кортико-медуллярной дифференцировки, выраженность пирамидок, наличие неоднородных гипоэхогенных образований с нечеткими контурами, локализующихся преимущественно в паренхиматозном слое. Размеры очагов гнойной деструкции варьировали от 1,5Ч1,5 см до 5Ч6 см. Кроме того, в 12 случаях определялись признаки гнойного паранефрита (рис.1).

а) б)

Рис. 1. Ультрасонограммы пациента с карбункулом почки

Кроме УЗИ, с целью подтверждения диагноза, 7 пациентам выполнялась выделительная урография, 8 - компьютерная томография почек (рис. 2).

Рис.2. Компьютерные томограммы почек - карбункулы верхнего конца правой, верхнего и нижнего концов левой почек: а) без контрастирования; б) с контрастированием

Следует отметить большую информативность компьютерной томографии в диагностике гнойных форм острого пиелонефрита, что делает нецелесообразным выполнение внутривенной урографии.

В 2 случаях из 16, когда карбункулы почек сопровождались незначительно выраженными болевым синдромом, явлениями интоксикации, объективными признаками, изменениями в результатах лабораторных анализов мочи и крови, проводилась дифференциальная диагностика заболеваний воспалительного генеза со злокачественными новообразованиями почек. Постановке диагноза карбункулов почек в этих случаях способствовали положительная динамика течения заболевания на фоне антибактериального и симптоматического лечения, выявленные при обследовании признаки гнойного паранефрита у 1 больного.

При бактериологическом исследовании мочи был выделен негемолитический стрептококк у больной с абсцессом почки; при исследовании крови - у 1 военнослужащего с карбункулом почки - золотистый стафилококк. При бактериологическом исследовании гноя из операционных ран со среды обогащения у 8 пациентов из 13, оперированных по поводу карбункулов почек и гнойного паранефрита, выделен золотистый стафилококк.

Ни у кого из исследуемых пациентов не было отмечено признаков нарушения оттока мочи, уретрита, простатита, не выявлено очагов хронической инфекции, недостаточности питания.

Заключение. При диагностике гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита у мужчин молодого возраста необходимо учитывать реактивные особенности соматически здорового и физически тренированного организма, определяющие стабильность общего состояния при тяжелых поражениях почек, недостаточно ярко выраженные болевой синдром и явления общей интоксикации, сопровождаемые отсутствием или незначительно выраженными воспалительными изменениями в общем анализе мочи.

Улучшение качества диагностики гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита и уменьшение количества диагностических ошибок возможно только при использовании комплексного подхода, в основе которого лежат жалобы больного, анамнез заболевания, данные объективного, лабораторного исследования и ультрасоноскопии почек, которая показана всем пациентам, имеющим боль в поясничной области, сопровождающуюся симптомами общей интоксикации.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Антонова В.Е., Мартов А.Г., Данилков А.П. и др. Эфферентная терапия в комплексном лечении острого гнойного пиелонефрита в раннем послеоперационном периоде // Урология. - 2007. - № 4. - с. 94-97.

[2] Аполихин О.И., Какорина Е.П., Сивков А.В. и др. Состояние урологической заболеваемости в Российской Федерации по данным официальной статистики // Урология. - 2008. - № 3. - с. 3-9.

[3] Лопаткин Н.А. Руководство по урологии: в 3 т. - М.: Медицина, 1998. - Т. 2. - С. 266-287.

[4] Переверзев А.С. Инфекции в урологии - Харьков.: Факт, 2006. -С. 213-235.

[5] Рафальский В.В., Страчунский Л.С., Бабкин П.А. и др. Резистентность возбудителей неосложненных инфекций мочевых путей в России // Урология. - 2006. - № 5. - с.34-37.

[6] Синякова Л.А., Белобородов В.Б. Эмпирическая антибактериальная терапия гнойного пиелонефрита // Инфекции и антимикробная терапия. - 2002. - Т. 4, № 1. - С. 24-26.

ON THE PROBLEMS OF DIAGNOSIS PURULENT-DESTRUCTIVE FORMS OF ACUTE PYELONEPHRITIS IN YOUNG MALES

V.N. Plehanov

Urology department base hospital cosmodrome "Plesetsk" Plekhanov st., 2, 156098, Mirny, Moscow

The analysis of 16 clinical cases of the destructive forms of acute pyelonephritis in young men is presented in this article. It was founded out that on the stage of diagnostic it's necessary to take into account the reactive particularities of healthy and physically trained organism. The improvement of diagnostics' quality of the destructive forms of acute pyelonephritis and the reduction of the diagnostic mistakes can be reality only using comprehensive approach in diagnostics.

Key words: acute pyelonephritis.