СПОСОБ ОЦЕНКИ ТЕЧЕНИЯ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ С УЧЕТОМ ПСИХОСОМАТИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ
METHOD OF ESTIMATING COURSE OF BURN DISEASE IN DIFFERENT PERIODS WITH TAKING INTO ACCOUNT PSYCHOSOMATIC STATE OF PATIENTS WITH THERMAL TRAUMA

Изобретение относится к медицине, а именно к комбустиологии, психиатрии, медицинской психологии и может быть использовано при лечении термической травмы.
Термическая травма относится к наиболее тяжелым повреждениям организма, когда страдают все системы и органы, в том числе и психическое состояние больного.
Психосоматика (от психо и греч. soma - тело), термин, принятый в медицине для обозначения такого подхода к объяснению болезней, при котором особое внимание уделяется роли психических факторов в возникновении, течении и исходе соматических заболеваний.
По оценке представителей психосоматической медицины около 50% всех органических заболеваний в индустриально развитых странах имеют психогенный характер. Наряду с гипертонией, язвой желудка, тиреотоксикозом и т.п. к психосоматическим заболеваниям относят также бронхиальную астму, сахарный диабет, глаукому, ревматический артрит и др. Были предприняты попытки разработать систему соответствий между тем или иным органическим заболеванием и специфическими чертами характера и личности (Ф.Данбар, США), типами эмоциональных конфликтов (Ф.Александер и чикагская школа).
В механизме возникновения этих заболеваний ("соматизации") особая роль отводится нарушениям в системе гомеостаза, эндокринной системе. Основным методом лечения выступает психотерапия, цель которой заключается в установлении скрытых для самого пациента связей между его эмоциональными конфликтами и возникновением соматических симптомов [Alexander F. Psychosomatische Medizin, В., 1951; Dunbar F., Emotions and bodily changes, 4 ed., N.Y., 1954; Weiss E., English O.S., Psychomatic medicine, 3 ed., - L. 1957; Weinzsäcker V., Wyss D., Zwischen Medizin und Philosophic, Gött., 1957, Rattner J., Psychosomatische Medizin heute, z., 1964].
Различные аспекты психологии больного в последние десятилетия приобрели особую актуальность. Научно-технический прогресс и его все возрастающее влияние на современную медицину выдвигают задачу более углубленного изучения этой проблемы. Наблюдающиеся, особенно в последние годы, прогрессивные тенденции к узкой специализации врачей имеют и теневую сторону. Порой внимание врача-специалиста приковано к проявлениям самого заболевания, а особенности реагирования целостного организма и своеобразие личности больного оцениваются недостаточно.
Психология больного понимается как субъективное отражение болезни, ее интрапсихическая переработка, представления о ней, связанные с этим переживания и отношение к болезни. Другими словами, - это оценка больным своего соматического страдания, отношение к нему и его исходу, к семье, близким, общественно-трудовой деятельности, окружающей среде. В психологии больного главным для врача является отношение к болезни, перенесенной травме.
Хирургическое и психотерапевтическое лечение больных с ожогами представляет собой серьезную медико-социальную проблему, значение которой с каждым годом неуклонно возрастает.
Ожоговая болезнь состоит из периодов, каждый из которых имеет свои особенности нарушений психики и функций центральной нервной системы.
Первый период - ожоговый шок, продолжительность которого 1-3 дня. Второй период ожоговой болезни - острая ожоговая токсемия, продолжительность ее 7-14 дней. Третий период - септикотоксемия, продолжительность от одного до нескольких месяцев. Четвертый период ожоговой болезни - реконвалесценция, продолжительность которого может исчисляться несколькими годами, особенно у детей [Юденич В.В. Лечение ожогов и их последствий: Атлас. - М.: Медицина, 1980, 192 с.].
В основе развития нервно-психических расстройств в период реконвалесценции лежат изменения, происходящие в начальных периодах ожоговой болезни. При площади поражения свыше 20% поверхности тела у взрослых, 10% и более у детей развивается ожоговый шок. Для начального периода ожогового шока - эректильной фазы - характерна обнубиляция сознания. Это легкая степень оглушения, характеризующаяся колебаниями степени выраженности, когда легкое помрачнение сознания на время сменяется его прояснением, затем вновь наступает затемнение. В дальнейшем развивается торпидная фаза ожогового шока. В этой фазе усиливается заторможенность, адинамия, обнубиляция сознания сменяется синдромом нарушения сознания, характеризующимся значительным повышением порога восприятия всех внешних раздражителей и замедленным образованием ассоциации, затруднением их течения, неполной ориентировкой в окружающей обстановке, затрудненным пониманием смысла вопросов и неполными и неточными ответами на них с последующей амнезией происходящего - состоянием оглушенности.
В период острой ожоговой токсемии психические нарушения проявляются прежде всего в виде слабости, повышенной утомляемости, эмоциональной лабильности, гиперстезии, нарушений сна, то есть астенического симптомокомплекса, тяжесть которого коррелирует с имеющейся интоксикацией. В зависимости от ее выраженности психические расстройства могут протекать на невротическом, субпсихическом и психотическом уровнях. Субпсихические и психотические состояния, развиваясь на фоне астенической симптоматики, протекают обычно стерто и атипично.
При улучшении физического состояния и уменьшении интоксикации субпсихотические и психотические расстройства редуцируются. Появляется более адекватная оценка случившегося, приводящая к формированию психогенных расстройств, ведущим синдромом которых является тревожно-депрессивный; в клинической картине на фоне депрессивной симптоматики преобладает симптоматика тревоги. Характерно постоянное тягостное ожидание несчастья, которое, по убеждению больного, неотвратимо ждет его и иногда воспринимается как проявление невезучести, рокового стечения обстоятельств.
Психические нарушения в периоде реконвалесценции возникают на фоне перенесенной ожоговой энцефалопатии, которая характеризуется дистрофическими изменениями головного мозга и сопровождается психическими нарушениями по типу психоорганического синдрома, симптоматики с преобладанием депрессивных и астенических расстройств, изменениями личности по возбудимому, тормозному и апатическому типу. У части больных возникают сверхценные идеи отношения, отличающиеся нестойкостью и переходом в подозрительность и недоверчивость. В этом периоде происходит дальнейшее формирование клинических вариантов ожоговой энцефалопатии - апатического, эксплозивного (возбудимого, взрывчатого), тормозного и смешанного. Наблюдаются такие характерные состояния, как астенические с неврозоподобными и невротическими симптомами, энцефалопатические с психопатоподобными расстройствами и признаками психоорганического синдрома, пароксизмальные расстройства (эпилептиформные припадки, вегетативные пароксизмы), органическое слабоумие.
В период реконвалесценции компенсация состояния и восстановление психических расстройств наступают медленно, и в течение нескольких лет остаются неустойчивыми. При обезображивающих рубцах легко возникают сверхценные идеи отношения с субдепрессивной симптоматикой. Изменения личности приобретают психоорганические черты, могут появиться подозрительность и настороженность, а также паранойяльная симптоматика, характеризующаяся постепенным формированием систематизированного бреда, вначале эмоционально ненасыщенного и до какой-то степени правдоподобного, в ряде случаев на основе сверхценной идеи.
Помимо психических нарушений в период реконвалесценции также сохраняется очаговая неврологическая симптоматика.
Общепринятым является понятие синдрома «взаимного отягощения», используется в диагностике и лечении соматической патологии. Это связано с тем, что у больных зачастую отмечается сочетание нескольких нозологических форм или диагнозов. Диагностика и лечение таких состояний, возникших последствий тяжелой термической травмы и психотической симптоматики является актуальной проблемой. Отношение к ожоговым травмам в процессе протекания болезни определяется личностными особенностями больного. Ситуация, в которой оказывается больной с ожоговой травмой в результате заболевания, придает соответствующий оттенок личностным реакциям.
Неутешительная статистика усугубляется еще и тем, что возрастающее число пострадавших от ожогов получили травму в состоянии алкогольного и наркотического опьянения, имеют психическую или физическую зависимость от психоактивных веществ. Употребление и изготовление алкогольных и наркотических суррогатов, в частности широко известного дезоморфина, становится непременным спутником термических ожогов.
У таких больных чаще других развивается синдром «взаимного отягощения», имеются факторы риска по развитию осложнений со стороны внутренних органов и центральной нервной системы. Отсутствие критики к тяжести состояния и поведению при алкогольном опьянении, употреблении и кустарном изготовлении психоактивных веществ приводит к поздней госпитализации, отягощая течение ожоговой болезни.
Хроническая интоксикация психоактивными веществами приводит к формированию различных неврологических и соматических осложнений. Злоупотребление ими сопровождается развитием тяжелой неврологической патологии, ведет к энцефалопатии, выраженной артериальной гипотензии, острому ишемическому нарушению мозгового кровообращения. Деструктивные изменения нейронов и их связей прогрессирует с увеличением сроков хронической интоксикации.
Среди взрослых больных, поступивших в ожоговое отделение МУ ГКБ №18 г.Уфы за 2010 год, 8% имеют диагноз «хроническая наркомания», а за 2011 года это число возросло до 20%. В свою очередь, остается стабильно высоким число больных, поступающих в состоянии алкогольного опьянения и признаками хронического алкоголизма, и составляет более 12% от всех взрослых обожженных. Кроме того, стабильным остается количество пострадавших от ожогов при эпилепсии, шизофрении и/или суицидальной попытке путем самосожжения. Эти факты привели к необходимости разработки алгоритма диагностики, лечения и тактики ведения таких больных, что в свою очередь требует объективной оценки течения ожоговой болезни и качества проводимого лечения.
Кроме определения площади ожога имеет значение и его локализация. В большинстве случаев происходит сочетание поверхностных и глубоких ожогов у больных различного возраста и возможной сопутствующей патологией. Для оценки тяжести и проведения санитарной сортировки пострадавших используют различные правила и схемы.
Известно правило сотни, характеризующееся тем, что определяют возраст и процент площади ожоговой поверхности, полученные числа суммируют, при сумме чисел до 60 прогноз благоприятный; 61-80 - относительно благоприятный; 81-100 - сомнительный; 101 и более - неблагоприятный. Используется только при массовых поступлениях пострадавших для проведения первичной санитарной сортировки. Однако данное правило не применимо для детей.
Известен Индекс Франка, который учитывает площадь ожога и глубину поражения, величина измеряется в единицах индекса Франка. При I - степени - 1% - 0,5 ЕД; II - степени - 1% - 1 ЕД; IIIА - степени - 1% - 2 ЕД; IIIБ - степени - 1% - 3 ЕД; IV - степени - 1% - 4 ЕД. Прогноз при использовании индекса Франка: менее 30 ЕД - благоприятный; 31-60 ЕД - относительно благоприятный; 61-90 ЕД - сомнительный; 91 ЕД и более - неблагоприятный [Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г. Ожоги: Руководство для врачей. - СПб.: СпецЛит, 2000, - 480 с.].
Известен способ определения индекса тяжести поражения при ожоговой болезни, заключающийся в том, что поверхностные ожоги I-II-IIIА степени 1% поверхности тела приравниваются к 1 ЕД, а глубокий ожог IIIБ-IV степени 1% поверхности тела приравнивается к 3 ЕД. Пример: Ожог общей площадью 30%, из них I - степени - 10%, II -степени - 10%, IIIА - степени - 5%, IIIБ - степени - 5%. ИТП=(25×1)+(5×3)=40 ЕД [Современные представления о периодизации и тяжести ожоговой болезни. Дмитриев Г.И., Воробьев А.В., С.П. Перетягин / Сборник научных трудов II съезда комбустиологов России. - М..: 2008. С.17-19].
Известна классификация степени тяжести ожоговой болезни, предложенная Американской ожоговой ассоциацией, в которой определяют наличие ожога с частичным некрозом кожи (% поверхности тела), полного некроза кожи, особой локализации (лицо, шея, глаза, кисти, наружные половые органы, молочные железы, циркулярные ожоги), наличие особых обстоятельств (возраст старше 60 лет, сопутствующие заболевания, другие повреждения, ожог дыхательных путей) [Мима М. Горн и др.: Водно-электролитный и кислотно-основной баланс: пер. с англ. / под ред. СПб. - М.: «Невский Диалект» - «Издательство БИНОМ», 1990. - 320 с.].
Для определения тактики и стратегии лечения пострадавших от термических ожогов в различные периоды ожоговой болезни и особенно больных, поступивших в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, ожогового шока и ожоговой токсемии необходимо правильное, адекватное прогнозирование возможных исходов ее течения. У таких больных развивается синдром «взаимного отягощения», имеются факторы риска по развитию энцефалопатии сложного генеза в результате употребления наркотических суррогатов и течения термической травмы. В то же время тяжесть клинических проявлений у лиц, употреблявших наркотические суррогаты, в частности дезоморфина значительно превосходят те, которые могут быть при алкогольной интоксикации. Отсутствие критики к тяжести состояния в состоянии наркотического опьянения приводит к поздней госпитализации, что приводит к развитию осложнений ожоговой болезни (Лыков А.В. Клинические особенности ожоговой энцефалопатии / А.В. Лыков, И.В. Исмагилов, П.И. Миронов // Сборник научных трудов I съезда комустиологов России. - М.: 2005. - С.67-68).
Известны способы для выявления психологических особенностей больных с ожоговыми травмами, в соответствии с которыми проведены диагностические исследования по следующим методикам: методике ЛОБИ (тип отношения к болезни), методике Ч.Спилбергера (исследование тревожности), методике Айзенка (тип темперамента), методике Эйдмана (исследование волевой саморегуляции), методике Шмишека (тип личности), проведена их психотерапевтическая коррекция и повторные диагностические исследования [http://diplomkurs.ru/psichologiya-pedagogika-sotsialnaya-rabota/psichologicheskaya-charakteristika-bolnich-s-ozhogovimi-travmami-diplom.html].
Правильная оценка психосоматического состояния определяет лечение и реабилитацию психических нарушений при термических травмах, которую проводят с учетом клинических проявлений и периода ожоговой болезни. Комплекс реабилитационных программ проводится индивидуально и состоит из медикаментозной коррекции и психотерапии. Медикаментозную коррекцию психических расстройств проводят с целью купирования болезненных проявлений во время лечения, профилактики ожоговой энцефалопатии. Применение физических методов ограничено локализацией и площадью термической травмы и становится возможным только после эпителизации ожоговых ран. В коррекции психических расстройств невротического уровня значительная роль принадлежит психотерапевтическим методам: индивидуальная рациональная психотерапия, различные методы коррекции в группе.
Прототипом изобретения является способ прогнозирования исходов ожоговой болезни для определения тяжести течения в острые периоды ожоговой болезни (период шока, острой ожоговой токсемии), основанный на анализе 19 клинических признаков с 92 градациями признака (подпризнаками), которым в зависимости от значения подпризнака присваивается тот или иной бал [А.А.Тарасов и соавт. Алгоритм прогнозирования исходов ожоговой болезни // Клинич. хирургия, - 1982, N 3, с.28-31]. Способ заключается в том, что показатели или симптомы, взятые из истории болезни, оценивают в баллах, которые суммируют, производят ряд вычислений и определяют благоприятный или неблагоприятный исход заболевания, в случае равенства расстояния прогноз определяется как неопределенный. Недостатками способа являются его трудоемкость, субъективизм в оценке многих признаков. Кроме того, способ предназначен для использования в первые сутки после получения травмы, т.е. только в острые периоды ожоговой болезни (период шока, острой ожоговой токсемии), он не учитывает сопутствующей патологии и психосоматического состояния в совокупности.
Задачей изобретения является разработка способа оценки течения ожоговой болезни с учетом психосоматического состояния больных с термической травмой.
Технический результат - повышение точности определения тяжести течения во все периоды ожоговой болезни за счет объективной оценки психосоматического состояния больных с термической травмой и учета синдрома «взаимного отягощения».
Предлагаемый способ оценки течения ожоговой болезни у больных с термической травмой осуществляется следующим образом. Определяют психосоматическое состояние обожженных по 7 признакам, которые оценивают в баллах, при отсутствии данных по одному из признаков его балльную оценку приравнивают к 0. На основании суммы баллов производят оценку тяжести течения ожоговой болезни.
При установлении соматического состояния больного с термическими ожогами значимыми считают следующие критерии с соответствующей оценкой в баллах:
- возраст: до 40 лет оценивают как 1 балл, 40-60 лет - как 2 балла, старше 60 лет - как 3 балла;
- площадь и глубина ожога: каждые 10% обожженной поверхности тела с поверхностными ожогами I-II-IIIA оценивают как 1 балл; каждые 10% обожженной поверхности тела с глубокими ожогами IIIБ-IV степени - как 3 балла;
- периоды ожоговой болезни: ожоговый шок легкой степени оценивают как 1 балл, ожоговый шок тяжелой степени - как 2 балла, ожоговый шок крайне тяжелой степени - как 3 балла; период острой ожоговой токсемии - как 1 балл; септикотоксемия - как 1 балл; реконвалесценция - как 0 баллов;
- сопутствующая патология: 1 нозологическую единицу (диагноз) оценивают как 1 балл, 2 нозологические единицы (диагноза) - как 2 балла, 3 нозологические единицы (диагноза) - как 3 балла.
Категории прогностической оценки соматического состояния по сумме баллов:
Благоприятное соматическое состояние: 1-8 баллов;
Относительно благоприятное соматическое состояние: 9-17 баллов;
Сомнительное соматическое состояние: 18-26 баллов;
Неблагоприятное соматическое состояние: 27-35 баллов.
Приводим примеры прогностической оценки соматического состояния согласно предлагаемым критериям.
Пример 1: больной А., 30 лет. Диагноз: ожоги I-II-IIIA степени туловища, верхних и нижних конечностей 5%.
1 балл (Возраст до 40 лет)+0 баллов (поверхностный ожог менее 10% поверхности тела)+0 баллов (отсутствие шока)+0 баллов (отсутствие сопутствующей патологии)=1 балл - соматическое состояние благоприятное;
Пример 2: больной А., 50 лет. Диагноз: ожоги I-II-IIIАБ степени туловища, верхних и нижних конечностей 50% (10%). Шок тяжелой степени. Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь II ст.
2 балла (Возраст 40-60 лет)+4 балла (поверхностный ожог 40% поверхности тела)+3 балла (глубокий ожог 10% поверхности тела)+2 балла (шок тяжелой степени)+1 балл (сопутствующая патология, включающая 1 нозологическую единицу)=12 баллов - соматическое состояние относительно благоприятное;
Пример 3: больной А., 45 лет. Диагноз: ожоги II-IIIАБ степени туловища верхних нижних конечностей 60% (40%). Шок крайне тяжелой степени. Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь II ст., закрытый перелом костей правой голени, закрытая черепно-мозговая травма - сотрясение головного мозга.
2 балла (Возраст 40-60 лет)+2 балла (поверхностный ожог 20% поверхности тела)+12 баллов (глубокий ожог 40% поверхности тела)+3 балла (шок крайне тяжелой степени)+3 балл (сопутствующая патология, включающая 3 нозологические единицы)=22 балла - соматическое состояние сомнительное;
Пример 4: больной А., 70 лет. Диагноз: ожоги II-IIIАБ степени туловища верхних нижних конечностей 70% (70%). Шок крайне тяжелой степени. Сопутствующий диагноз: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь II ст., сахарный диабет.
3 балла (Возраст старше 60 лет)+0 баллов (поверхностный ожог)+21 балла (глубокий ожог 70% поверхности тела)+3 балла (шок крайне тяжелой степени)+3 балла (сопутствующая патология, включающая 3 нозологические единицы)=30 баллов - соматическое состояние неблагоприятное;
При установлении психического состояния больного с термическими ожогами значимыми считают следующие критерии с соответствующей оценкой в баллах:
- наличие алкогольного опьянения: при этом используют четырехстепенную классификацию алкогольного опьянения:
при легкой степени опьянения возникает приятное ощущение тепла, расслабления. Настроение неустойчивое, чаще эйфория с чувством довольства, комфорта и желанием общаться с окружающими. Люди делаются говорливыми и хвастливыми, говорят громко, быстро, легко переходят от одной темы к другой, не слушают окружающих, стремятся привлечь к себе внимание. Движения порывисты, но менее точные. Внимание легко отвлекается. Мышление становится менее логичным, затруднено осмысливание окружающего. Качество работы, требующей сосредоточенности, ухудшается, однако свои возможности человек переоценивает. Появляется склонность к шуткам, поучениям. Повышается аппетит, растормаживаются сексуальные влечения. Легкой степени опьянения соответствуют признаки незначительных изменений психической деятельности - замкнутость, замедленное реагирование, вспыльчивость, демонстративные реакции, попытки диссимуляции, эйфория, эмоциональная неустойчивость, затруднения при концентрации внимания, отвлекаемость, усиление вегетативно-сосудистых реакций (гиперемия кожи и слизистых, инъецированность склер, повышенная потливость, тахикардия). Отдельные нарушения в двигательной сфере, возможны изменения походки, пошатывание при ходьбе с быстрыми поворотами, неустойчивость в сенсибилизированной и простой позе Ромберга, неточность выполнения мелких движений и координаторных проб, горизонтальный нистагм при взгляде в сторону, положительная проба Ташена, запах алкоголя изо рта, положительные химические реакции на алкоголь. Данную степень оценивают как 5 баллов.
При средней степени опьянения речь делается смазанной (дизартрия), походка шаткой, покачивание при стоянии, резко меняется почерк. Внимание переключается с трудом, интеллектуальные процессы замедляются, появляются персеверации, мышление определяется случайными ассоциациями. Эйфория часто сменяется раздражительностью, озлобленностью, недовольством окружающими и скандалами с ними. Нередко тошнота и рвота. В последующем о некоторых событиях помнится смутно. При средней степени преобладают признаки - выраженные изменения психической деятельности (поведение, сопровождающееся нарушением общественных норм, неправильная оценка ситуации, заторможенность, возбуждение с агрессивными или аутоагрессивными действиями и неадекватными высказываниями, эйфория, дисфория, нарушение последовательности изложения мыслей, фрагментарность высказываний, элементы персеверации, замедление и обеднение ассоциаций); вегетативно-сосудистые расстройства (гиперемия или побледнение кожных покровов и слизистых, учащение пульса, дыхания, колебание АД, потливость, слюнотечение, расширение зрачков, вялая фотореакция; двигательные и нервно-мышечные нарушения (выраженная дизартрия, неустойчивость при стоянии и ходьбе, отчетливые нарушения координации движений, снижение сухожильных рефлексов и болевой чувствительности, горизонтальный нистагм; резкий запах алкоголя изо рта; положительные химические пробы на этиловый спирт). Данную степень оценивают как 10 баллов.
Тяжелая степень опьянения выражается клинической картиной нарастающего оглушения. Могут наблюдаться отдельные выкрики, невнятное бормотание; стоять практически не может. Оглушение переходит в глубокий беспробудный сон (сопор), а нередко и кому. Опьяневший засыпает в неудобной позе и неподходящих местах, нередко недержание мочи и кала, опасная для жизни рвота (возможность аспирации рвотными массами). Признаки опьянения тяжелой степени - тяжелые расстройства психической деятельности (нарушения ориентировки, резкая заторможенность, сонливость, малая доступность контакту с окружающими, непонимание смысла вопросов, отрывочные бессмысленные высказывания); выраженные вегетативно-сосудистые нарушения (тахикардия, артериальная гипотония, дыхание хриплое из-за скопления слизи в полости рта и носоглотке, бледность кожи и слизистых, потливость, в ряде случаев непроизвольное мочеиспускание, слабая реакция зрачков на свет); тяжелые двигательные и нервно-мышечные нарушения (неспособность самостоятельно стоять и выполнять целенаправленные действия, подавление сухожильных рефлексов, снижение корнеальных рефлексов, иногда спонтанный нистагм); резкий запах алкоголя изо рта; положительные химические пробы на этиловый спирт. В крови, как правило, свыше 3% алкоголя. Данную степень оценивают как 15 баллов.
Алкогольная кома диагностируется при отсутствии признаков психической деятельности (бессознательное состояние, отсутствие реакций на окружающее); тяжелых нарушениях вегетативной регуляции и деятельности сердечно-сосудистой системы (коллаптоидное состояние, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, расстройства дыхания), тяжелые нервно-мышечные нарушения (резкое понижение мышечного тонуса, отсутствие болевых, роговичных, сухожильных рефлексов, в ряде случаев - патологические рефлексы, гиперкинезы); резком запахе алкоголя; концентрации алкоголя в крови свыше 3-4%. Данную степень оценивают как 20 баллов.
- наличие и степень выраженности наркотизации: измененную реактивность к наркотическому веществу оценивают как 10 баллов, наличие психической зависимости (обссесивного влечения) - как 20 баллов, наличие физической зависимости (компульсивного влечения) - как 30 баллов, абстинентный синдром как 40 баллов;
- наличие другой психической патологии (суицидальная попытка, эпилепсия, шизофрения и др.) оценивают как 10 баллов.
Для оценки течения ожоговой болезни суммы баллов оценки соматического и психического состояний больного складываются, полученная сумма в баллах объективно отражает наличие «синдрома взаимного отягощения». Категории оценки течения ожоговой болезни:
Позитивное течение: 1-18 баллов;
Условно-позитивное: 19-27 баллов;
Условно-негативное: 28-36 баллов;
Негативное: 37 баллов и более.
Течение ожоговой болезни оценивают в различные периоды ожоговой болезни, что позволяет осуществлять контроль эффективности и выбор адекватного лечения.
Пример 5: больной X., 32 лет. Диагноз: Ожоги II-IIIАБ степени туловища верхних нижних конечностей 50%(30%). Шок крайне тяжелой степени. Сопутствующий диагноз: ВИЧ. Гепатит В, С. Флебиты нижних конечностей. Дезоморфиновая наркомания, наличие психической зависимости (обссесивного влечения).
Оценка течения ожоговой болезни согласно предлагаемому способу:
1 балл (возраст до 40 лет)+2 балла (поверхностный ожог 20% поверхности тела)+9 баллов (глубокий ожог 30% поверхности тела)+3 балла (ожоговый шок крайне тяжелой степени)+3 балла (сопутствующая патология, включающая 3 нозологические единицы)+0 баллов (отсутствие алкогольного опьянения)+20 баллов (степень наркотизации - наличие психической зависимости (обссесивного влечения)+0 баллов (отсутствие другой психической патологии)=38 баллов.
Таким образом, течение ожоговой болезни у больного X. в период ожогового шока оценено как негативное, на фоне сомнительного соматического состояния.
В процессе лечения, спустя 21 день, была проведена повторная оценка течения ожоговой болезни у больного X.
1 балл (возраст до 40 лет)+0 баллов (поверхностный ожог эпителизировался)+9 баллов (глубокий ожог 30% поверхности тела с формированием грануляций)+1 балл (период септикотоксемии)+2 балла (сопутствующая патология, включающая 2 нозологические единицы)+10 баллов (степень наркотизации - измененная реактивность к наркотическому веществу)=23 балла.
Таким образом, течение ожоговой болезни у больного X. в период септикотоксемии оценено как условно-позитивное, на фоне относительно благоприятного соматического состояния.
Через 60 дней с момента получения травмы была проведена повторная оценка течения ожоговой болезни у больного X.
1 балл (возраст до 40 лет)+0 баллов (глубокий ожог эпителизировался)+0 баллов (период реконвалесценции)+2 балла (сопутствующая патология, включающая 2 нозологические единицы)+10 баллов (степень наркотизации - измененная реактивность к наркотическому веществу)=13 баллов.
Таким образом, течение ожоговой болезни в период реконвалесценции у больного X. оценено как позитивное, на фоне благоприятного соматического состояния.