Способ прогнозирования течения туберкулеза
METHOD OF PREDICTION OF CLINICAL COURSE OF TUBERCULOSIS

Способ прогнозирования течения туберкулеза
Изобретение относится к медицине, в частности к фтизиатрии, и может быть использовано для прогнозирования течения туберкулеза легких.
Известен способ прогнозирования течения туберкулеза, включающий определение концентрации таурина в плазме крови (Патент RU 2305286, з. 22.08.2005, оп. 27.02.2007).
Недостатком является низкая степень достоверности прогнозирования течения туберкулеза.
Задачей и техническим результатом заявляемого изобретения является повышение достоверности прогнозирования течения туберкулеза.
Для решения поставленной задачи в способе прогнозирования течения туберкулеза, включающем определение концентрации таурина в плазме крови, согласно изобретению дополнительно определяют концентрацию таурина в моноцитах, после чего анализируют отношение концентрации таурина в плазме к концентрации таурина в моноцитах, и при значении отношения от 0,5 до 0,69 прогнозируют вероятность развития инфильтративного туберкулеза, при значении отношения от 0,7 до 1 прогнозируют вероятность развития туберкулемы, при значении отношения выше 1 прогнозируют вероятность развития фиброзно-кавернозного туберкулеза.
В заявляемом способе учитывают особенности метаболических процессов в иммуннокомпетентных клетках (моноцитах), которые являются ключевыми в формировании иммунного ответа при туберкулезе. Перераспределение антиоксидантных ресурсов между плазмой крови и моноцитами более четко отражает степень реактивности организма на фоне туберкулезной инфекции, чем соотношение аминокислот только в плазме крови, как это было заявлено в прототипе.
Для определения параметров, заявленных в способе прогнозирования течения туберкулеза, были обследованы 90 больных туберкулезом легких. Затем в соответствии с методологией исследования все больные были разделены на 3 группы по клиническим формам заболевания: первая - 32 пациента, больных инфильтративным туберкулезом с поражением 2-х сегментов; вторая - 31 пациент с туберкулемой легкого, третья - 27 больных фиброзно-кавернозным туберкулезом (ФКТ) с давностью заболевания не более двух лет после относительной стабилизации процесса. Четвертая группа сравнения - 30 здоровых добровольцев. Исследование аминокислот, в том числе таурина в плазме и моноцитах осуществляли на газожидкостном аминокислотном анализаторе. Изменения количества таурина приведено в % относительно общего количества аминокислот. Статистическая обработка результатов проведена с использованием программы MicrosoftExcel 2007 (Microsoft Windows ХР Professional, USA)и программы «STATISTICA» v. 6.0 (StatSoft, USA).
Проведенный анализ показал, что в целом, при туберкулезе легких аминокислотный баланс моноцитов можно охарактеризовать как дефицитный по антиоксидантным ресурсам. В случае туберкулезного воспаления в большей степени критерием специфической резистентности организма являются не столько процессы окисления глутатиона, а способность накапливать необходимые концентрации таурина в иммунокомпетентных клетках. Показатели соотношения таурина в плазме и моноцитах обнаруживают различные значения в зависимости от клинической формы туберкулеза легких, что можно рассматривать в качестве фактора, отражающего течение инфекционного процесса.
Изобретение поясняется чертежами.
На фиг. 1 представлена таблица с показателями таурина в плазме (%) и моноцитах(%) у здоровых лиц и больных с инфильтративным туберкулезом, ФКТ и туберкулемами.
На фиг. 2 представлены данные компьютерной томографии пациента на этапе прогнозирования по заявляемому способу (Пример 1).
На фиг. 3 представлены данные компьютерной томографии пациента на этапе прогнозирования по заявляемому способу (Пример 2).
На фиг. 4 представлены данные компьютерной томографии пациента на этапе прогнозирования по заявляемому способу (Пример 3).
На фиг. 5, 6, 7 представлены данные компьютерной томографии пациента на этапе прогнозирования по заявляемому способу (Пример 4).
Способ осуществляют следующим образом.
У больного с установленным диагнозом туберкулеза легких производят забор проб крови по установленным стандартам. Производят определение процентного отношения таурина в плазме крови. Производят выделение моноцитов из сыворотки и определяют процентное отношение таурина в клеточной взвеси.
Анализируют отношение концентрации таурина в плазме к концентрации таурина в моноцитах и при значении отношения от 0,5 до 0,69 прогнозируют вероятность развития инфильтративного туберкулеза, при значении отношения от 0,7 до 1 прогнозируют вероятность развития туберкулемы, при значении отношения выше 1 прогнозируют вероятность развития фиброзно-кавернозного туберкулеза.
Заявляемый способ можно использовать на любом этапе лечения, но преимущественно его используют через 3-4 месяца после начала лечения туберкулеза легких для определения более четких показаний или противопоказаний для хирургического лечения, в том числе для оценки показаний к ранней хирургической коррекции.
Заявляемый способ позволяет повысить достоверность прогнозирования течения туберкулеза.
Примеры
1. Пациентка П., 43 года
Туберкулез выявлен в мае 2013 г на профосмотре. Последнее флюорографическое обследование (ФЛГ) до выявления в 2012 г. - без патологии. Диагноз при выявлении: инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, микобактерии туберкулеза (МБТ) (-). В июне 2013 г госпитализирована терапевтическое отделение УНИИФ (Уральский НИИ фтизиопульмонологии). Получала 1 режим химиотерапии (РХТ). Сопутствующая патология: сахарный диабет 2 типа, субкомпенсация. В связи с явлениями токсического гепатита, эпизодов кетоацидоза, непереносимости рифампицина, микобутина, левофлоксацина, офлоксацина был назначен индивидуальный РХТ (HEZ). В июне 2013 г.однократно в мокроте люминесцентным анализом выявлены МБТ(4+). В сентябре 2013 посевом установлена множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) (HRS), в связи с чем была переведена на 4 РХТ (PasZProCsE). На фоне лечения рентгенологической динамики не отмечено, но с января 2014 года - МБТ(-) всеми методами. Консультирована торакальным хирургом. Диагноз: туберкулема С2 справа, фаза распада, МБТ (-), МЛУ(HRS). Показана резекция 2 сегмента правого легкого. Переведена в ЛХО УНИИФ 16.01.14 г. По данным лучевого обследования с описанием рентген-архива (обзорные рентгенограммы + компьютерная томография (КТ) от 2013 года; Обзорная рентгенограмма + КТ от 11.12.13 года; обзорная рентгенограмма + правый бок от 20.01.14 года. По рентген-КТ от 06.13 года Справа во 2 сегменте, субплеврально, определялся фокус овальной формы размерами 2,5×2,0×1,8 см, плотностью + 14,0 Н., с наличием небольших участков более высокой плотности до + 70,0 Н. В медиальном полюсе фокуса проходит мелкая ветвь бронха 2 сегмента. Контуры фокуса не везде четкие. Вокруг фокуса, во 2 сегменте справа, несколько мелких очагов, до 0,2 см, без признаков распада и кальцинации. В других отделах легких, с обеих сторон, без патологических теней. Трахея и видимые по КТ бронхи проходимы, не изменены. Внутригрудные лимфоузлы (ВГЛУ) не увеличены, без признаков обызвествления. Плеврального выпота нет.
В октябре 2013 года (по КТ), во 2 сегменте справа сохраняется фокус прежней формы и размеров. Контур его стал более четким. В передней части фокуса отмечается появление полости распада до 0,7×0,3 см, с четким ровным внутренним контуром, без уровня жидкости (по КТ от 06.13 года, на фоне фокуса прослеживалась мелкая ветвь бронха 2 Сегмента, полости распада не определялось!). Капсула у фокуса (более плотные участки) определяется не на всем протяжении. Вокруг фокуса, сохраняются несколько мелких очагов, до 0,2 см, без распада и кальцинации (фиг. 2). При КТ исследовании в декабре 2013 года динамики изменений в легких нет. Новых очагов и фокусов, с обеих сторон, не выявляется. Заключение: Инфильтративный туберкулез 2 сегмента правого легкого с распадом, с отграничением и формированием туберкулемы.
Перед оперативным вмешательством выполнено исследование аминокислотного баланса плазмы и клеточной взвеси (моноциты). Забор крови осуществлен утром натощак, в гепанизированный контейнер. Выделение моноцитов осуществлялось методом двойного градиента. Далее путем ионообменной хроматографии определен спектр аминокислот в плазме и моноцитарной взвеси, вычислено процентное содержание. Количество таурина плазмы составило 1,26 (%), а моноцитов 1,8 (%). Данные показатели (отношение концентрации таурина в плазме к концентрации таурина в моноцитах равно 0,7) соответствовали прогнозу развития туберкулемы. В дальнейшем, при гистологическом исследовании диагноз туберкулемы был подтвержден. Следует подчеркнуть, что наличие сопутствующей патологии (сахарный диабет, отличающийся нестабильным течением), а также реакции непереносимости противотуберкулезных препаратов, приводившие к необходимости отмены лечения, вызывало сомнение в благоприятном течении туберкулеза с реакциями отграничения. Таким образом, анализ ситуации по заявленному способу подтвердил возможность и необходимость хирургической коррекции туберкулеза легких у данной пациентки.
28.06.14 г. выполнена резекция 2 сегмента правого легкого. Послеоперационный период гладкий, герметичность легкого установилась сразу. Дренаж удален на 4-е сутки. Макропрепарат: субплеврально фокус казеозного некроза 2 см в диаметре, в тонкой серой капсуле, казеоз плотный. Линия резекции полностью ушита. Гистопрепарат: инкапсулированный фокус казеозного некроза с мелкими очагами нейтрофильной инфильтрации в казеозных массах. Капсула тонкая, фиброзная, с сохраняющейся ЭК-реакцией по внутреннему контуру, с умеренно-выраженными очаговыми лимфоцитарно-плазмоцитарными инфильтратами В окружающей респираторной ткани единичные макрофаги в просветах альвеол, полнокровные сосуды в межальвеолярных перегородках. Заключение: Умеренно-активная гомогенная туберкулема с микрораспадом.
2. Пациент Л., 33 года
Туберкулез выявлен в ноябре 2006 г. Диагноз при выявлении: инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза распада, МБТ(+). Получал лечение по 1 РХТ с крайней низкой приверженностью к приему противотуберкулезных препаратов. В 2010 г. проведено хирургическое лечение в объеме ограниченной резекции 1 и 3 сегментов справа. Гистологически. Гомогенная туберкулема в активной фазе процесса с массивным отложением солей извести, выраженным краевым распадом, участками деструкции капсулы и перифокальной очаговой эпителиоидно-клеточной (ЭК) - реакцией (реактивация процесса). В респираторной ткани неактивные фиброзно-казеозные очаги с отложением солей извести. По линии резекции ЭК-гранулемы без некроза, часть из них склерозирующиеся.
В июне 2012 г. выявлена МЛУ (HRS). Лечился по 4 РХТ. На фоне лечения: Фиброзно-кавернозный туберкулез (ФКТ) правого легкого в фазе инфильтрации и 2-стороннего обсеменения, МБТ(+), МЛУ (HRS). С 21.11.2012 г. пациент проходил курс лечения в терапевтическом отделении УНИИФ. При поступлении состояние больного расценивалось как тяжелое, обусловленное дыхательной недостаточность (ДН) 2 ст. и кахексией на фоне развившегося осложнения основного процесса в виде эмпиемы плевры справа. По данным лучевых методов обследования: правое легкое разрушено, гемоторакс резко уменьшен в объеме, имеются множественные очаги низкоинтенсивной инфильтрация слева с тенденцией к слиянию (фиг. 3).
Выполнено исследование аминокислотного баланса плазмы и клеточной взвеси (моноциты). Забор крови осуществлен утром натощак, в гепанизированный контейнер. Выделение моноцитов осуществлялось методом двойного градиента. Далее путем ионообменной хроматографии определен спектр аминокислот в плазме и моноцитарной взвеси, вычислено процентное содержание. Количество таурина плазмы составило 1,68 (%), а моноцитов 1,02 (%). Данные показатели (отношение концентрации таурина в плазме к концентрации таурина в моноцитах равно 1,65) соответствовали ФКТ. Полученные данные позволяют утверждать, что выбранная тактика с использованием хирургических методов у данного пациента была ошибочной. Вероятно, в данном случае требовалось только консервативное лечение.
Диагноз: ФКТ (множественные фиброзные каверны) правого легкого, в фазе инфильтрации и двухстороннего обсеменения, осложненный правосторонним экссудативным плевритом, МБТ(+), ЛУ (HS). Прогрессирование. Лечился по индивидуальному режиму (CapZPtLfxCsPas)+ПП. На фоне лечения без существенной клинико-рентгенологической динамики. В последующем уточнена МЛУ (HRSEOfl). Спустя 6 месяцев стационарного лечения на фоне купирования интоксикационного синдрома выписан на амбулаторный этап химиотерапии.
3. Пациентка К., 27 лет
Туберкулез выявлен в августе 2010 г. при обследовании по поводу остеохондроза поясничного отдела позвоночника. Диагноз при выявлении: инфильтративный туберкулез в/доли левого легкого, МБТ(-). Лечилась по 1 РХТ. На фоне лечения сформировалась туберкулема 2 сегмента левого легкого. 18.03.11 г. консультирована торакальным хирургом. Диагноз: конгломеративная туберкулема 2 сегмента левого легкого, МБТ (-). Показана ВАТС-резекция 1-2 сегментов левого. По данным КТ органов грудной клетки: справа патологических изменений нет. Слева в верхней зоне на границе 1-2 сегментов видна туберкулема конгломеративного типа размером 22×20×20 мм, плотностью 43HU, неправильной формы с четким ровным контуром, структура неоднородна за счет включения единичных мелких кальцинатов. Верхний полюс туберкулемы связан с апикальной плеврой посредством короткой толстой спайки. В окружающей ткани очаговых и фокусных изменений нет. Видимые бронхи проходимы, не изменены. Выпота в плевральных полостях нет. Лимфоузлы средостения не увеличены. Ствол и ветви легочной артерии не расширены. Костные структуры грудной стенки не изменены. Динамики в течение 8 месяцев наблюдения нет (фиг. 4). Заключение: Туберкулема верхней зоны (1-2 сегменты) левого легкого.
Перед оперативным вмешательством выполнено исследование аминокислотного баланса плазмы и клеточной взвеси (моноциты). Забор крови осуществлен утром натощак, в гепанизированный контейнер. Выделение моноцитов осуществлялось методом двойного градиента. Далее путем ионообменной хроматографии определен спектр аминокислот в плазме и моноцитарной взвеси, вычислено процентное содержание. Количество таурина плазмы составило 1,43 (%), а моноцитов 2,01 (%). Данные показатели (отношение концентрации таурина в плазме к концентрации таурина в моноцитах равно 0,71) соответствовали прогнозу развития туберкулемы. Гистологическое исследование подтвердило диагноз туберкулемы и возможность использования предлагаемых авторами показателей для подтверждения клинико-рентгенологических данных.
Оперативное лечение: ВАТС-резекция 2 сегмента левого легкого. Послеоперационное течение: герметичность устойчивая, дренаж удален на 4-е сутки. Легкое расправлено. Гистологически. Конгломеративная туберкулома в фазе стихающей активности с очагами отложения солей извести в казеозных массах и умеренной, ЭК-реакцией в тонкой отечной капсуле. В респираторной ткани (и по линии резекции) интраальвеолярные скопления макрофагов "курильщика табака". На 13-е сутки в удовлетворительном состоянии из отделения выписана.
4. Пациентка Ч., 44 года
Туберкулез легких с 1991 года, с диспансерного учета снята в 1995 году. В 2012 году при профосмотре выявлены изменения в легких - инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада. Предъявляет жалобы на слабость, кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, субфебрильную температуры тела. XT по индивидуальному режиму - Н, R, Cs, Е, Fo, Ра (в связи с прогрессированием процесса). КТ органов грудной клетки от 14.11.12 года: В верхней доле правого легкого имеются фокусные и очаго-сливные тени и полость распада до 3 см в диаметре.
При поступлении в клинику УНИИФ в январе 2013 года - Диагноз: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ(+), МЛУ. КТ органов грудной клетки от 1405.2013 г.: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого с распадом и двухсторонним обсеменением, фаза рассасывания и рубцевания. Правосторонний адгезивный плеврит (Фиг. 5, 6, 7).
Проведено обследование по стандартам оказания медицинской помощи больным туберкулезом. Также выполнено исследование количества таурина в моноцитах и плазме. Забор крови осуществлен утром натощак, в гепанизированный контейнер. Выделение моноцитов осуществлялось методом двойного градиента. Далее путем ионообменной хроматографии определен спектр аминокислот в плазме и моноцитарной взвеси, вычислено процентное содержание. Количество таурина плазмы составило 0,62 (%), а моноцитов 1,02 (%). Данные показатели (отношение концентрации таурина в плазме к концентрации таурина в моноцитах равно 0,6) соответствовали прогнозу развития инфильтративного туберкулеза, хотя учитывая длительность заболевания и прогрессирование процесса в начале позднего рецидива, вероятность инфильтративного процесса была невелика.
При выписке диагноз: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого с двухсторонним обсеменением в фазе рубцевания полости и рассасывания, МБТ(-), МЛУ (HREEtoPASOfx).
Таким образом, продемонстрирована возможность использования предлагаемых авторами показателей для подтверждения клинико-рентгенологических данных.