Роль диабетической дистальной полиневропатии в нарушении равновесия у пациентов с сахарным диабетом (обзор литературы)

Роль диабетической дистальной полиневропатии в нарушении равновесия у пациентов с сахарным диабетом

О.С. Федорова1, И.В. Гурьева1, 2, И. А. Строков3, Л.Т. Ахмеджанова3, Л.В. Кохненко1

1 ФГБУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы Минтруда России», Москва

2 ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», Москва

3 ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», Москва

Попытки инструментального измерения и объективного отражения состояния равновесия предпринимались давно и были основаны на регистрации колебаний тела человека. Проанализированы работы о влиянии диабетической полиневропатии на равновесие у пациентов с СД. Выявлено, что

диабетическая дистальная полиневропатия может являться важным фактором нарушения равновесия у пациентов с сахарным диабетом, а динамическая постурография является наиболее чувствительной из всех методов оценки равновесия, разработанных с прошлого века.

Ключевые слова:

диабетическая

полиневропатия,

нарушения

равновесия,

динамическая

постурография,

сахарный диабет

Ф

Influence of diabetic distal polyneuropathy on imbalance in patients with diabetes mellitus

O.S. Fedorova1, I.V. Gureva1'2, I.A. Strokov3, 1 Federal Bureau of Medico-Social Examination, Moscow L.T. Akhmedjanova3 L.V. Kokhnenkoi 2 Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow

3 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Attempts of instrumental measurements and objective reflection of the equilibrium have been made for a long time and are based on the detection of oscillations of the human body. Analyze of investigations about the impact of diabetic

polyneuropathy on the balance in patients with diabetes was made. Diabetic distal polyneuropathy was found as an important cause of the imbalance in patients with DM. The dynamic posturography is the most sensitive method for assessing balance.

Key words:

diabetic

polyneuropathy, imbalance, dynamic posturography, diabetes mellitus

endocrinologia 2 2013.indd 4/ W 21.02.2013 13:30:28

$

В настоящее время сахарный диабет (СД) занимает третье место по медико-социальной значимости, поскольку с каждым годом возрастают экономический ущерб и трудовые потери вследствие заболеваемости, инвалидности и смертности [1].

При СД формируется широкий спектр клинических синдромов поражения периферических нервов, в основе которых лежит нарушение метаболизма и кровоснабжения нервных волокон, в первую очередь обусловленное хронической гипергликемией, оксидативным стрессом и накоплением конечных продуктов гликирования [2]. В настоящее время существует несколько определений диабетической невропатии. Согласно заключению конференции по проблемам диабетической невропатии (Сан-Антонио, 1988 г.), диабетическая невропатия - описательный термин, означающий доказанную патологию нервной системы, очевидную клинически или субклинически, которая наблюдается при СД в отсутствие других причин ее развития. Наиболее общим является определение, которое представлено в Международном руководстве по амбулаторному ведению диабетической полиневропатии, изданном в 1995 г.: «Диабетическая невропатия является следствием диабетического поражения чувствительных (сенсорных), автономных (вегетативных) и двигательных (моторных) отделов нервной системы» [3].

Диабетическая дистальная полиневропатия (ДПН, хроническая генерализованная симметричная полиневропатия) - наиболее часто встречающийся тип полиневропатии, по данным российских и зарубежных авторов [4]. Согласно V. ВапБа1 (2005), распространенность ДПН в популяции больных СД составляет 75%, однако, по данным различных авторов, эта величина варьирует от 10 до 80%, что обусловлено как выбором диагностических тестов скрининга с разной степенью специфичности и воспроизводимости, отсутствием стандартизованных критериев диагностики, так и исследуемой выборкой [5, 6].

ДПН может проявляться повреждением как толстых миелиновых Аа- и Ар-нервных волокон, так и тонких ми-елиновых и безмиелиновых С-волокон [7]. Дисфункция миелиновых и безмиелиновых нервных волокон может сочетаться в различных комбинациях, однако в большинстве случаев поражение тонких нервных волокон предшествует поражению толстых и является наиболее ранним признаком ДПН [8].

Исследования, проведенные при субклинической ДПН у пациентов с СД типа 1 и 2, показали, что электрофизиологические нарушения сходны в обоих случаях [9].

Повреждение тонких нервных волокон может проявляться парестезией, дизестезией, гипералгезией, жгучей и колющей болью, а также снижением болевой и температурной чувствительности. Сенсорные симптомы чаще всего слабо выражены и могут проявляться только парестезией или жжением, усиливающимися в ночное время. В более редких случаях пациенты испытывают аллоди-нию, когда даже легкое прикосновение вызывает невыносимую боль. Поражение же толстых нервных волокон приводит к снижению вибрационной, тактильной чувствительности и мышечно-суставного чувства [10].

Сохранение человеком вертикальной позы - сложнейшая задача (рис. 1) [11]. Поведение организма в процессе его активного взаимодействия с окружающим миром является одним из наиболее совершенных и сложных видов гомеостаза. Следовательно, одним из важнейших условий жизнедеятельности человека, которое позволяет ему активно взаимодействовать с внешней средой, является сохранение равновесия и координации движений [12, 13].

В настоящее время признается полисенсорная природа функции равновесия. Регуляцию акта стояния обеспечивает деятельность центральной нервной системы, которая происходит по законам саморегулирующейся сложной системы с использованием принципа обратной связи.

Зрительный, вестибулярный, проприоцептивный, кожно-механический (тактильная и глубокая кожная чувствительность) и интероцептивный анализаторы служат афферентной частью этой системы, а опорно-двигательный и глазодвигательный аппараты являются ее эффекторными элементами [14].

Информация, которая поступает от каждой сенсорной системы, в условиях нормального функционирования системы равновесия модулируется другими системами. Так образуется информационный поток, который необходим для правильного регулирования позы [15].

Человек в нормальных условиях способен осознавать положение разных звеньев тела вне зависимости от того, находятся ли они в движении относительно друг друга или неподвижны. В случае движения звеньев человек может определить скорость, амплитуду и направление движения. Эту способность обозначают термином «кинестезия». В том случае, когда звенья воспринимаются неподвижными, это называется чувством положения. Кинестетическая чувствительность не ограничивается чувством движения и положения. В основе кинестезии лежат многочисленные сигналы от рецепторов, которые расположены в суставах, связках, мышцах и сухожилиях. Эти сенсорные сигналы от проприоцептивных и тактильных рецепторов с периферии тела поднимаются по задним столбам спинного мозга и достигают коры мозжечка, зрительного бугра и его придатка - коленчатого тела [16]. Именно проведение данных сенсорных сигналов по толстым нервным волокнам нервов нижних конечностей может нарушаться в результате ДПН.

Проприоцептивная и вестибулярная афферентация предоставляет информацию о положении в пространстве головы и тела человека и образует основу пространственного чувства, которое дополняется ощущением опоры тела и зрительным представлением о вертикали.

Различные заболевания могут вовлекать любой компонент из вышеперечисленных. Эти системы очень пластичны, и при патологии одной из них другие берут на себя функцию поврежденной. Однако в случае страдания двух систем на долю функционирующей приходится вся нагрузка по обеспечению афферентации, и в случае ее недостаточности возникают нарушения равновесия и возрастает вероятность падений [17, 18]. При многих

44

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2013

Сенсорная система Где я?

Определение положения тела

ПОДДЕРЖАНИЕ РАВНОВЕСИЯ

Моторная система Что я собираюсь делать?

Сравнение, выбор и объединение информации от органов чувств

Выбор и регулирование сокращений мышц

Зрительная В Вестибулярная

Голеностопный, бедренный суставы

Взаимодействие с окружающей средой

Формирование движения

Рис. 1. Регуляция равновесия тела

заболеваниях тело человека становится неустойчивым в вертикальном положении, что сопровождается совершением значительных по амплитуде колебательных движений [19].

Попытки инструментального измерения и объективного отражения состояния равновесия предпринимались давно и были основаны на регистрации колебаний тела человека.

В разное время применялись следующие методы объективной оценки равновесия (постурографии), которые можно разделить на три группы:

методики, при которых производится регистрация колебаний тела испытуемого с помощью рычажных передач или нитей, зафиксированных на различных частях тела (кефалография, статоосциллогра-фия, атаксиометрия);

методики, при которых оцениваются перемещения общего центра тяжести (ОЦТ) человека, находящегося в покое;

методы, в основе которых лежит регистрация перемещений платформы, на которой находится пациент (стабилометрия).

Комплексы компьютеризированной стабилометрии, которые применяются в настоящее время, представляют системы, состоящие из платформы с закрепленными на ней датчиками, учитывающими прилагаемую к ним силу, и компьютерных программ, анализирующих полученные данные. Помимо этого, с целью фиксации взгляда испытуемого, а также проведения балансотерапии и оптокинетической пробы используется монитор [20]. Поскольку процесс поддержания равновесия непрерывно регулируется несколькими функциональными системами, используя данный метод, можно получить информацию

о функционировании проприоцептивного, вестибулярного и зрительного анализаторов [21, 22].

В настоящее время из всех методов оценки равновесия, разработанных с прошлого века, динамическая постурография является наиболее чувствительной, поскольку позволяет исследовать баланс человека на подвижной платформе и при подвижном визуальном окружении (ощущении перемещения окружающего пространства - кабины) (рис. 2). Движения окружающего пространства и платформы непредсказуемы, в связи с чем пациент вынужден непрерывно корригировать свое равновесие, что позволяет объективно оценить имеющиеся моторные и сенсорные нарушения, а также расширяет возможности для диагностики и лечения [23].

Изначально объективные методы оценки равновесия получили широкое распространение в неврологии, но уже с 1990-х гг. их начали применять и в эндокринологии для изучения равновесия у пациентов с СД.

По данным различных авторов, факторами, приводящими к нарушению равновесия при СД, являются сенсорный дефицит вследствие ДПН, вестибулярный синдром, поражение центральной нервной системы [24, 25].

По данным P.R. Cavanagh с соавт., пациенты с СД и ДПН в 15 раз чаще получают повреждения (падения, переломы, вывихи лодыжки, порезы и ушибы) при ходьбе, чем пациенты с СД без ДПН [26].

J.K. Richardson с соавт. установили, что периферическая аксональная невропатия является истинным фактором риска падений на примере 20 пациентов с документально подтвержденной невропатией по данным электромиографии (ЭМГ) и 20 людей из контрольной группы, сопоставимых по возрасту, полу, сопутствующим

Ф

45

$

Рис. 2. Вид стабилометрического оборудования во время исследования пациента

заболеваниям. Кроме того, было выявлено статистически значимое снижение вибрационной чувствительности в области дистальной фаланги большого пальца стопы и голеностопного сустава у больных с невропатией и падениями в анамнезе по сравнению с пациентами, имеющими невропатию при отсутствии падений в анамнезе [27].

Взаимосвязь падений и симптомов невропатии выявили также N. Oka с соавт. в 2005 г. Согласно проведенному анализу, наблюдалась статистически значимая корреляция между потерей глубокой чувствительности (проводилось измерение мышечно-суставного чувства и вибрационной чувствительности) и падениями (p<0,05). В то же время не обнаружилось взаимосвязи между падениями и проксимальной мышечной слабостью, дистальной мышечной слабостью, наличием боли или онемением [28].

T. Ledin с соавт. показали, что динамическая посту-рография является важным диагностическим тестом для оценки равновесия при обследовании пациентов с полиневропатией. Обследование включало тесты сенсорной организации (6 состояний, в которых испытуемые пыта-

ются поддерживать вертикальное положение тела при минимальном его отклонении, насколько это возможно) и тест моторного контроля (неожиданные смещения платформы под ногами вперед и назад) (рис. 3). Пациенты с полиневропатией (n=28) имели более низкие показатели в тестах сенсорной организации (с закрытыми глазами, при подвижном визуальном окружении и на динамической платформе при подвижном визуальном окружении), а также увеличение времени автоматических постураль-ных ответов (в тесте моторного контроля) по сравнению с контрольной группой [29].

W. di Nardoa (1999 г.) посредством постурографии выявил субклиническое нарушение равновесия у пациентов с СД 1 и периферической полиневропатией. Обнаружено, что по сравнению с контрольной группой пациенты с полиневропатией отличались статистически более низкими показателями в тестах сенсорной организации с открытыми и закрытыми глазами, при подвижном визуальном окружении и на динамической платформе при подвижном визуальном окружении, а также увеличенным временем автоматических постуральных ответов (при малых смещения платформы вперед). Скорость проведения импульса по n. suralis и n. peroneus показала слабую, но статистически значимую корреляцию с мышечными автоматическими ответами на малые смещения платформы вперед. В то же время показатели группы пациентов с СД и без полиневропатии достоверно не отличались от контрольной группы [30].

UccioLi [31], Boucher [32], KatouLis [33] с соавт. также подтвердили взаимосвязь между нарушением равновесия и ДПН - во всех случаях было выявлено увеличение экскурсии центра давления.

G. Simoneau с соавт. была выявлена корреляция нарушения равновесия и поражения толстых нервных волокон при ДПН (с помощью определения порога вибрационной чувствительности, чувства давления и суставно-мышечного чувства) [34]. Оценка результатов проводилась на основании экскурсии центра давления.

Нарушение проприоцептивной афферентации оказывает отрицательный эффект на равновесие при ДПН и болезни Шарко-Мари типа 2, однако нестабильность отсутствует у пациентов с болезнью Шарко-Мари типа 1 [35]. Это может быть следствием поражения различных нервных волокон - Аа- (Шарко-Мари типа 1) и Aß- (ДПН, Шарко-Мари типа 2). Таким образом, волокна Aß- проводят наиболее важную информацию для контроля равновесия. Нервные волокна типа Аа- в большей степени отвечают за иннервацию первичных мышечных веретен и сухожильных органов Гольджи, в то время как Aß- - за иннервацию кожных рецепторов (например, телец Пачи-ни, Мейсснера, клеток Меркеля) [36]. Однако в настоящее время остается неясным, какие типы рецепторов в большей степени вовлечены в процесс поддержания равновесия.

Кроме того, у пациентов с ДПН отмечено увеличение использования тазобедренной стратегии (поддержание равновесия преимущественно за счет движений тазо-

46

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2013

Рис. 3. Тест сенсорной организации

бедренных суставов) вместо голеностопной (поддержание равновесия за счет движений голеностопных суставов) [37].

Данные литературы о влиянии СД без дистальной полиневропатии на равновесие различны. Это может быть обусловлено использованием большого количества разных методик для диагностики нарушения равновесия. Так, Н. СепЬошо с соавт. оценивал стаби-лометрические параметры при достижении функционального предела (максимальный наклон туловища вперед с вытянутыми вперед руками, сохранение такого положения в течение 30 с) у 15 пациентов с СД типа 2 и 15 здоровых добровольцев. До достижения функционального предела и во время выполнения пробы различий между группами не наблюдалось, однако в течение последующих 30 с отмечено ухудшение показателей (скорости перемещения центра давления, площади колебаний центра давления, амплитуды центра давления) в группе пациентов с диабетом. Показано, что скорость перемещения центра тяжести не зависела от веса [38].

Существуют данные, свидетельствующие о более низких показателях равновесия пациентов в отсутствие ДПН, по сравнению с теми больными, у которых диагностирована ДПН. По данным G. Yavuzer с соавт., у пациентов с СД без полиневропатии (п=26), в отличие от здоровых добровольцев (п=20) и больных СД, осложненным ДПН (п=20), наблюдались более медленная походка, более короткие шаги, ограничение подвижности коленных и голеностопных суставов и снижение силы мышц нижних

конечностей. Полученные данные свидетельствуют о том, что ДПН у пациентов с СД может влиять на равновесие наравне с другими состояниями [39].

На базе ФГБУ ФБ МСЭ совместно с кафедрой неврологии МГМУ им. И.М. Сеченова проводится исследование с целью оценки равновесия с помощью компьютеризированной динамической постурографии у пациентов с СД типов 1 и 2. В работу включены 85 пациентов (в возрасте от 22 до 69 лет). Оценка равновесия проводится с помощью тестов сенсорной организации (SOT) и моторного контроля (MCT).

На основании поражения толстых нервных волокон нервов нижних конечностей пациенты разделены на 3 группы: 1-я группа - пациенты без снижения суставно-мышечного чувства, вибрационной или тактильной чувствительности, 2-я группа - пациенты со снижением вибрационной и/или тактильной чувствительности без нарушения суставно-мышечного чувства, 3-я - пациенты со снижением вибрационной, тактильной чувствительности и нарушением суставно-мышечного чувства. На основании полученных данных выявлено, что равновесие в состояниях 1, 2, 3 теста сенсорной организации и суммарный показатель латентностей автоматических постуральных моторных ответов теста моторного контроля были статистически достоверно хуже в 3-й группе по сравнению с 1-й группой (рис. 4). При этом группы не отличались по наличию вестибулярного синдрома [40].

Вестибулярный синдром часто встречается у пациентов с СД и также играет важную роль в нарушении равновесия. По данным Y. Agrawal, ве-

Ф

47

Рис. 4. Различия суммарного показателя латентностей автоматических постуральных моторных ответов теста моторного контроля в 3-х группах

$

стибулярный синдром увеличивает риск падений, особенно когда сочетается с ДПН [41]. K.F. Klagenberg с соавт. выявил вестибулярный синдром у 60% из обследованных пациентов с СД 1 [42], R. Rigon с соавт. -у 36,8% [43]. Другие авторы подтвердили, что вестибулярный синдром значительно чаще встречается в популяции больных СД: по данным J. Li, 68,4% больных диабетом имели вестибулярный синдром, в то время как у лиц без диабета он встречался только в 8,3% случаев [44].

Предпринимались попытки по оценке влияния компенсации углеводного обмена на равновесие у пациентов с СД. A.A. Emam с соавт. для оценки равновесия использовал тест сенсорной организации компьютеризированной динамической постурографии. Было проведено сравнение пациентов с СД и ДПН, а также без нее. Отмечено снижение показателей тестов сенсорной организации, а также суммарного показателя равновесия в группе пациентов с наличием полиневропатии, не зависящее от компенсации углеводного обмена [45].

В 2010 г. исследователями из г. Норфолка (США) был предложен способ воздействия на нарушения равновесия у пациентов с СД 2 и ДПН с целью снижения риска падений - выполнение физических упражнений с постепенным увеличением мышечной силы, трениров-

кой равновесия и ходьбой. В течение 6 недель трижды в неделю пациенты выполняли комплекс физических упражнений, включающий упражнения для ног, живота и нижней части спины, упражнения на сопротивление-растяжение. На фоне курса наблюдалось достоверное снижение времени простых реакций, улучшение вышеперечисленных видов чувствительности, увеличение силы мышц бедра и голени. В настоящее время проводится ряд подобных исследований, включающих комплекс физических упражнений различной длительности в сочетании с медикаментозным воздействием на ДПН [46].

К настоящему времени роль физических упражнений в профилактике падений доказана достоверно.

Таким образом, диабетическая полинейропатия может являться важным фактором нарушения равновесия у пациентов с сахарным диабетом, что повышает риск падений и переломов, особенно у пожилых, а динамическая постурография - эффективным методом ее оценки. Учитывая данные перечисленных исследований, высокую распространенность сахарного диабета, старение популяции, в настоящее время вопрос о нарушениях равновесия при сахарном диабете остается актуальным и требует дальнейшего изучения.

СВЕДЕНИЯ О ВЕДУШЕМ АВТОРЕ

Ирина Владимировна Гурьева - доктор медицинских наук, профессор, руководитель сектора медико-социальной экспертизы и реабилитации при эндокринологических заболеваниях ФГБУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы Минтруда России», Москва E-mail: igurieva@mail.ru

48

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2013

ЛИТЕРАТУРА

1. Дроздова Е.А. Эпидемиология сахарного диабета и основные направления совершенствования диабетологической помощи населению на региональном уровне (на примере Амурской области): Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.33. - 2007. - С. 24.

2. Строков И.А. Диабетическая невропатия // Аметов А.С. Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - Гл. 20. - С. 506-529.

3. Boulton A.J.M., Malik R.A., Arezzo J.C., Sosenko J.M. Diabetic somatic neuropathies // Diabetes Care. - 2004. - Vol. 27, N 6. - P. 1458-1486.

4. Аметов А.С. Диабетическая периферическая полинейропа-тия: патофизиология, клинические проявления, принципы лечения // Аметов А.С. Избранные лекции по эндокринологии. - М.: Медицинское информационное агентство, 2011. -Л. 4. - С. 58-90.

5. Thomas P.K., Tomlinson D.R. Diabetic and hypoglycemic neuropathy // Dyck P.J., Thomas P.K., Griffin J.W., Low P.A., Poduslo J.F. Peripheral Neuropathy. - Philadelphia, W.B. Saunders Co., 1993. - P. 1219-1250.

6. Ziegler D., Gries F.A., Spuler M., Lessmann F. Diabetic Cardiovascular Autonomic Multicentral Study Group. The epidemiology of diabetic neuropathy // Diabetes Med. - 1993. -Vol. 10. - Suppl. 2. - P. 82-86.

7. Vinik A., Ullal J., Parson H.K., Casellini C.M. Diabetic neuropathies: clinical manifestations and current treatment options // Nat. Clin. Pract. Endocrinol. Metab. - 2006. -Vol. 2, N 5. -P. 269-281.

8. Boyd A., Cassellini C., Vinik E., Vinik A. Quality of life and Objective measures of diabetic neuropathy in a prospective placebo-controlled trial of ruboxistaurin and topiramate // J. Diabetes Sci. Technol. - 2011. - Vol. 5, N 3. - P. 714-722.

9. Feldman E.L. A practical two-step quantitative clinical and electrophysiological assessment for the diagnosis and staging of diabetic neuropathy // Diabetes Care. - 1994. - Vol. 17, N 11. - P. 1281-1289.

10. Shakher J., Stevens M.J. Update on the management of diabetic polyneuropathies // Diabetes Metab. Syndr. Obes. - 2011. -Vol. 4. - P. 289-305.

11. Гурфинкель В.С., Липшиц М.И., Мори С., Попов К.Е. Стабилизация положения тела - основная задача позной регуляции // Физиология человека. - 1981. - Т. 7, № 3. - С. 401-410.

12. Абдулкеримов Х.Т. Клинические проявления мозжечковых атаксий (Материалы III съезда неврологов Узбекистана) // Неврология. - 2002. - № 4. - С. 11-13.

13. Гурфинкель В.С., КоцЯ.М., Шик М.Л. Регуляция позы человека. - М.: Наука, 1965. - 256 с.

14. Усачев В.И. Пространственное чувство, вестибулярный аппарат и статокинетическая система // Материалы XV Все-рос. съезда оториноларингологов. - СПб., 1995. - Т. 1. -С. 49-54.

15. Norre M.E. Posturography: head stabilization compared with platform recording. Application in vestibular disorders // Acta Otolaryngol. Suppl. - 1995. - Vol. 520, p 2. - P. 434-436.

16. Триумфов А.В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. - М.: Медгиз, 1998. - 260 с.

17. Дамулин И.В. Падения в пожилом и старческом возрасте. // Consilium Medicum. - 2003. - Том 05, № 12. - С. 67-82.

18. Godwin-Austen R., Bendal J. The Neurology of the Elderly. -London; New York: Springer-Verlag, 1990. - 148 p.

19. Yoshikawa M., Doita M., Okamoto K. et al. Impaired postural stability in patients with cervical myelopathy: evaluation by computerized static stabilometry // Spine. - 2008. - Vol. 33, N 14. - P. 460-464.

20. Hatzitaki V., Konstadakos S. Visio-postural adaptation during the acquisition of a visually guided weight-shifting task: age-related differences in global and local dynamics // Exp. Brain. Res. - 2007. - Vol. 182, N 4. - P. 525-535.

21. Lee H.K.M., Scudds R.J. Comparison of balance in older people with and without visual impairment // Age Ageing. - 2007. -Vol. 32, N 6. - P. 643-649.

22. Lin S., Woollacott M. Association between sensorimotor function and functional and reactive balance control in the elderly // Age Ageing. - 2005. - Vol. 36. - P. 358-363.

23. Lin S., Woollacott M. Association between sensorimotor function and functional and reactive balance control in the elderly // Age Ageing. - 2005. - Vol. 36. - P. 358-363.

24. Brach J.S., Talkowski J.B., Strotmeyer E.S., Newman A.B. Diabetes mellitus and gait dysfunction: possible explanatory factors // Phys. Ther. - 2008. - Vol. 88, N 11. - P. 1365-1374.

25. Sacco I.C., Amadio A.C. A study of biomechanical parameters in gait analysis and sensitive cronaxie of diabetic neuropathic patients // Clin. Biomech. (Bristol, Avon). - 2000. - N 15. - P. 196-202.

26. Cavanagh P.R., Derr J.A., Ulbrecht J.S. et al. Problems with gait and posture in neuropathic patients with insulin-dependent diabetes mellitus // Diabet. Med. - 1992. - N 9. - P. 469-474.

27. Richardson J.K., Hurvitz E.A. Peripheral neuropathy: a true risk factor for falls // J. Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. - 1995. -Vol. 50, N 4. - P. 211-215.

28. Oka N., Sugiyama H., Kawasaki T. et al. Falls in peripheral neuropathy // Rinsho Shinkeigaku. - 2005. - Vol. 45, N 3. - P. 207-210.

29. Ledin T., Odkvist L.M., Vrethem M., Moller C. Dynamic posturography in assessment of polyneuropathy disease // J. Vestib. Res. - 1990-1991. - Vol. 1, N 2. - P. 123-128.

30. Nardoa W.D., Ghirlandab G., Cerconeb S. et al. The Use of Dynamic Posturography to Detect Neurosensorial Disorder in IDDM Without Clinical Neuropathy // J. Diabetes Complications. -1999. - Vol. 13. - Iss. 2. - P. 79-85.

31. Uccioli L., Giacomini P.G., Monticone G. et al. Body sway in diabetic neuropathy // Diabetes Care. - 1995. - Vol. 18, N 3. -P. 339-344.

32. Boucher P., Teasdale N., Courtemanche R. et al. Postural stability in diabetic neuropathy // Diabetes Care. - 1995. - Vol. 18, N 5. - P. 638-645.

33. Katoulis E.C., Ebdon-Parry M., Hollis S. et al. Postural instability in diabetic neuropathic patients at risk of foot ulceration // Diabet. Med. - 1997. - Vol. 14, N 4. - P. 296-300.

#

49

#

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ

34. Simoneau G.G., Uibrecht J.S., Derr J.A. et ai. Postural instability in patients with diabetic sensory neuropathy // Diabetes Care. - 1994. - Vol. 17, N 12. - P. 1411-1421.

35. Nardone A., Grasso M., Schieppati M. Balance control in peripheral neuropathy: are patients equally unstable under static and dynamic conditions? // Gait Posture. - 2006. -Vol. 23, N 3. - P. 364-373.

36. ShafferS.W., Harrison A.L. Aging of the somatosensory system: a translational perspective // Phys. Ther. - 2007. - Vol. 87, N 2. - P. 193-207.

37. Simmons R.W., Richardson C., Pozos R. Postural stability of diabetic patients with and without cutaneous sensory deficit in the foot // Diabetes Res. Clin. Pract. - 1997. - Vol. 36, N 3. - P. 153-160.

38. Centomo H., Termoz N., Savoie S. et ai. Postural control following a self-intiated reaching task in type 2 diabetic patients and age-matched controls // Gait Posture - 2007. - N 25. -P. 509-514.

39. Yavuzer G., Yetkin I., Toruner F.B. et ai. Gait deviations of patients with diabetes mellitus: looking beyond peripheral neuropathy // Eura Medicophys. - 2006. - Vol. 42, N 2. - P. 127-133.

40. Fedorova O.S., Gurieva I.V., Strokov I.A. et ai. The association between specific somatosensory loss and deterioration of balance in individuals with diabetes mellitus. X. Diabetic Foot Study Group Meeting. - Berlin-Potsdam, 2012. - P. 130.

41. Agrawal Y., Carey J.P., Delia Santina C.C. et al. Diabetes, vestibular dysfunction, and falls: analyses from the National Health and Nutrition Examination Survey // Otol. Neurotol. -2010. - Vol. 31, N 9. - P. 1445-1450.

42. Klagenberg Karlin Fabian ne, Zeigelboim Bianca Simone, Jurkiewicz Ari Leon, Martins-Bassetto Jackeline. Vestibulocochlear manifestations in patients with type I diabetes mellitus // Rev. Bras. Otorrinolaringol. - 2007. - Vol. 73, N 3. - P. 353-358.

43. Rigon R., Rossi A.G., Coser P.L. Otoneurologic findings in Type 1 Diabetes mellitus patients // Braz. J. Otorhinolaryngol. -2007. - Vol. 73, N 1. - P. 100-105.

44. Li J., Zhang T., Shen J. et al. The changes in vestibular function in patients with diabetes mellitus and its clinical significance // Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi. - 2008. -Vol. 22, N 1. - P. 10-13.

45. Emam A.A., Gad A.M., Ahmed M.M. et al. Quantitative assessment of posture stability using computerised dynamic posturography in type 2 diabetic patients with neuropathy and its relation to glycaemic control // Singapore Med. J. -2009. - Vol. 50, N 6. - P. 614.

46. Morrison S., Colberg S.R., Mariano M. et al. Balance training reduces falls risk in older individuals with type 2 diabetes // Diabetes Care. - 2010. - Vol. 33(4). - P. 748-750.

#

50

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2013