СПОСОБ ВЫБОРА ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОБСТРУКЦИИ МОЧЕТОЧНИКА У ДЕТЕЙ С КЛИНИЧЕСКИМИ ПРИЗНАКАМИ НАРУШЕНИЙ ОТТОКА МОЧИ
METHOD FOR CHOOSING THERAPEUTIC APPROACH TO URETERAL OBSTRUCTION IN CHILDREN SHOWING CLINICAL MANIFESTATIONS OF URINARY OUTFLOW OBSTRUCTION

Способ выбора тактики лечения при обструкции мочеточника у детей с клиническими признаками нарушений оттока мочи.
Способ относится к медицине, а именно к уронефрологии, может быть использован в дифференциальной диагностике морфофункционального состояния и сохранности функциональных резервов почек при обструктивных заболеваниях мочеточника у детей.
Среди аномалий мочевыделительной системы, наибольший удельный вес занимают различные варианты обструктивных нефропатий. Нарушение уродинамики чаще всего происходит в важных уродинамических узлах: лоханочно-мочеточниковом, пузырно-мочеточниковом и пузырно-уретральном сегментах. Именно заболевания, связанные с обструкцией мочеточника, остаются основной причиной развития ХПН, инвалидизации и летальности в урологии среди детского населения. Нарушения эвакуаторной функции мочеточников вызывают нарушения пассажа мочи и проявляются стазом мочи выше препятствия, повышение внутрипочечного давления, приводит к расширению дренажной системы и увеличению размеров почек.
По данным клинических наблюдений почки на фоне обструкции без воспалительного компонента обладают большими компенсаторными возможностями, и длительно могут отсутствовать морфологические и функциональные нарушения паренхимы. После инфицирования мочевой системы и присоединения пиелонефритического процесса, при морфологическом исследовании паренхимы почки у больных с обструкцией мочеточника наблюдаются выраженные склеротические изменения с очагами активного воспаления и исходом во вторичное сморщивание. В условиях прогрессирования атрофического процесса на стороне обструкции почка уменьшается в размерах. Для обеспечения гомеостаза при односторонней обструкции за счет гипертрофии паренхимы компенсаторно увеличивается интактная почка. Степень ее компенсаторной гипертрофии является важнейшим критерием функциональной сохранности пораженного органа.
При односторонней обструкции суммарные функциональные параметры всегда остаются нормальными за счет компенсаторной гипертрофии контралатеральной почки. Вследствие повышенной нагрузки и необходимости образовывать и транспортировать возросшее количество мочи в ней происходит изменение уро- и гемодинамики и увеличивается почечная масса. Чем меньше паренхимы на стороне поражения, тем большую выраженность приобретают признаки викарной гипертрофии и гиперфункции противоположной почки (Dossetor R. Renal compensatory hypertrophy in the adult. J. Radiol.-1975. - Vol. 48. - №576. - P. 993-995). Изменение размеров почек наблюдается почти при всех заболеваниях мочевой системы, поэтому результаты планиметрических исследований могут оказаться весьма важным количественным критерием в оценке характера, тяжести и стадии почечного поражения.
Нарушения оттока могут иметь механическую или динамическую природу и приводить к развитию гидронефроза или уретерогидро-нефроза (Казанская И.В., Сабирзянова З.Р., Бабанин И.Л., Мудрая И.С.Роль сократительной активности мочеточника в нарушениях уродинамики при обструктивном мегауретере у детей раннего возраста. «Детская хирургия» 2004, №5, С. 37-40). Первый отличается прогрессированием ретенционных изменений верхних мочевых путей, что указывало на органическую обструкцию ЛМС и ПМС. Для второго вида свойственна относительная стабильность дилятации мочевых путей, что свидетельствует о дисфункции верхних мочевых путей как следствие структурно-функциональной незрелости тканей. При первом виде прогноз обратного развития (матурации) вторичных изменений почек неблагоприятный, что может служить основанием для урологического обследования и хирургического лечения. Наличие второго вида указывает на возможность ликвидации ретенциональных изменений консервативным лечением, направленным на стимуляцию сократительной активности мочевых путей и оптимизации биоэнергетических процессов тканей.
Все детские урологи подчеркивают высокий диагностический потенциал УЗИ в диагностике обструктивных заболеваний мочеточника. Но до настоящего времени фактически нет унифицированных принципов идентификации морфофункционального состояния почек при различных вариантах нарушений уродинамики. Создание таких программ, приведет по снижению неоправданно длительного консервативного лечения при тяжелых пороках развития мочевыделительной системы за счет их хирургической коррекции. Позволит дать четкие рекомендации по дальнейшему ведению пациентов, сделать правильный выбор стратегии и тактики лечебных мероприятий, что во многом предопределит жизнь маленького пациента.
Таким образом, на сегодняшний день не существует способов, позволяющих при различных клинических формах обструкции мочеточника объективно дифференцировать морфофункциональное состояние почки на стороне обструкции в зависимости от морфологического состояния контралатеральной почки и информировать родителей о характере оптимального метода лечения ребенка уже во время амбулаторного обследования.
Известен способ рентгенологической диагностики морфологического состояния почки. Поскольку при всех обструктивных заболеваниях мочеточника, когда нарушен пассаж мочи, вначале до развития склероза паренхимы, размеры почки увеличиваются, затем почка на стороне обструкции уменьшается в размерах. Визуальный способ трактовки рентгенограмм позволяет получить лишь ориентировочные представление о величине почек, чашечно-лоханочной системе, толщине паренхимы почки. При этом могут остаться незамеченными изменение размера почки до 25% ее нормальной величины. Вследствие этого в современном рентгенологическом исследовании невозможно обойтись без использования количественных критериев оценки полученных данных.
Планиметрический метод основан на использовании формулы (Босин B.Ю., Мурванидзе Д.Д., Стуруа Д.Г., Набоков А.К., Солошенко В.Н. Рентгенологическая оценка функции почек при гидронефрозе у детей как критерий выбора лечебной тактики. Педиатрия, 1989, №1,C. 62).
Х=А×B×0,785,
2
где X - площадь почки, см;
А - длина почки, см;
В - ширина почки на уровне почечных ворот, см.
Точность планиметрического метода исключительно высока, погрешность в расчетах не превышает ±1,5% истинной величины почки. Но вывод об изменении размеров органа можно сделать на основании сопоставления размеров больного органа с нормативными значениями, при отсутствии заболеваний мочевой системы.
1
1
Норматив площади почки определяли у детей старше 5 лет по одному из фрагментов костной системы. В качестве эталона предложена площадь тела L, которая у детей старше 5 лет хорошо коррелируется с площадью почки (Босин В.Ю., Филиппкин М.А. Ренгенодиагностика заболеваний мочевых путей // Рентгенодиагностика в педиатрии. Руководство для врачей в 2-х томах (ред. проф. В.Ф. Баклановой, проф. М.А. Филиппкина). - М. 1988. - Т. 2. - C. 36). В норме площадь почки в 6 раз больше площади тела L. Следовательно, определив площадь позвонка (произведение его ширины на высоту) и умножив полученный показатель на константу, равную 6, можно найти индивидуальный норматив площади почки.
Детям до 5 лет нормативную площадь почек определяли по таблице возрастных нормативов, где размеры почек (в мм), соотносятся с ростом ребенка (Дворяковский И.В., Беляева О.А. Ультразвуковая диагностика в детской хирургии. // Профит. - 1997. - С. 78-98).
Для использования описанного выше расчета обязательно выполнение экскреторной урографии, а для того, чтобы провести индивидуальное динамическое наблюдение, так как ребенок переходит в другую возрастную группу, таких обследований нужно несколько, что является нежелательной лучевой нагрузкой в детском возрасте.
В настоящее время в клинической практике используется УЗИ в B - режиме. Методика дает информацию в виде двухмерных серошкальных томографических изображений анатомических структур в масштабе реального времени, что позволяет оценить их морфологическое состояние. Режим реального времени обеспечивает получение на экране монитора «живого» изображения органа и анатомических структур, находящихся в своем естественном функциональном состоянии.
Наиболее стабильным размером почки является ее длина (Васильев А. Ю., Ольхова Е.Б. Ультразвуковая диагностика в неотложной детской практике. Руководство для врачей. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2010. - 832 с., с. 386)
Длина почки определяется по формуле:
L=62+3(n-l),
где L - длина почки, мм, n - возраст ребенка, годы
Недостатком этого метода, на наш взгляд, является то, что дети в одной возрастной группе, как правило, имеют различную степень физического развития и, следовательно, разную длину почек.
Наиболее близкими к заявленному являются способ эхографической оценки размеров почек путем определение объема почки:
V=0,5(Α×В×С),
3
где V - объем почки, см;
А - длина почки, см;
В - ширина почки на уровне почечных ворот, см;
С - толщина почки.
Определяется длина, ширина и толщина почки, объем почки вычисляется по формуле трехосного эллипсоида (Васильев А.Ю., Ольхова Е.Б., Ультразвуковая диагностика в неотложной детской практике. Руководство для врачей. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2010.- 387 с.).
Полученные сведения позволяют судить о размере почки, но не дифференцирует степень морфофункциональных нарушений паренхимы, которые присутствуют при нарушениях уродинамики и постепенно приводят к детской инвалидности.
Задача настоящего изобретения состоит в создании способа диагностики функционального состояния почек для улучшения результатов лечения обструктивных заболеваний мочеточников у детей за счет выбора оптимального метода лечения: хирургического или консервативного.
3
3
Поставленная задача достигается способом выбора тактики лечения при обструкции мочеточника у детей с клиническими признаками нарушений оттока мочи, включающим ультразвуковое исследование почек с определением их объема (V пб, мм). Дополнительно определяют рост и возраст ребенка, на основании которых определяют долженствующий (V пд, мм), рассчитывают коэффициент объема почки (Коп) по формуле:
где Коп - коэффициент объема почки;
3
V пб - объем почки больного, мм;
3
V пд - объем почки долженствующий, мм.
При односторонней обструкции мочеточника рассчитывают коэффициент объема почки здоровой (Копз) и коэффициент объема почки на стороне обструкции мочеточника (Копо). При Копз равном 1,0, Копо более 1,0 диагностируют отсутствие компенсаторной гипертрофии и гиперфункции, морфофункциональное состояние почки на стороне обструкции мочеточника не страдает, выбирают консервативное лечение обструкции. При Копз более 1,0, но менее 1,8, Копо более 1,0 диагностируют компенсаторную гипертрофию и гиперфункцию здоровой почки, морфофункциональное состояние почки на стороне обструкции снижено, выбирают органсохраняющую операцию. При Копз более 1,8 или равном 2,0, Копо менее 1,0 диагностируют выраженную компенсаторную гипертрофию и гиперфункцию здоровой почки, на стороне обструкции диагностируют уменьшение почки в размерах, угнетение ее функции, выбирают нефрэктомию.
Новизна изобретения:
3
- С учетом роста и возраста ребенка рассчитывают объем почки долженствующий V пд, мм.
- Рассчитывают коэффициент объема почки (Коп) по предложенной формуле, которая отражает соотношение объема больной почки к долженствующему объему здоровой почки. При односторонней обструкции мочеточника сопоставление размеров почки на фоне нарушений уродинамики имеет клиническое значение и позволяет объективно оценить функциональное состояние почек, тяжесть поражения почечной паренхимы. Максимальное клиническое значение эта информация приобретает при сравнении объема каждой почки с объемом почек в этом возрасте у здорового ребенка - долженствующим объемом.
- При односторонней обструкции мочеточника рассчитывают коэффициент объема почки здоровой (Копз) и коэффициент объема почки на стороне обструкции мочеточника (Копо). При Копз равном 1,0, Копо более 1,0 диагностируют отсутствие компенсаторной гипертрофии и гиперфункции, считают, что морфофункциональное состояние почки на стороне обструкции мочеточника не страдает, выбирают консервативное лечение обструкции.
- При Копз более 1,0, но менее 1,8, Копо более 1,0 диагностируют компенсаторную гипертрофию и гиперфункцию здоровой почки, считают, что морфофункциональное состояние почки на стороне обструкции снижено, выбирают органсохраняющую операцию. При Копз более 1,8 или равном 2,0, Копо менее 1,0 диагностируют выраженную компенсаторную гипертрофию и гиперфункцию здоровой почки, на стороне обструкции диагностируют уменьшение почки в размерах, угнетение ее функции, выбирают нефрэктомию.
Совокупность существенных признаков изобретения позволяет получить новый технический результат:
- позволяет верифицировать функциональное состояние паренхимы почки и дифференцировать тактику лечения пациента при односторонней обструкции мочеточника у детей;
- позволяет при динамическом наблюдении после проведенного лечения оценить результаты, диагностировать восстановление функции почек и прогнозировать результаты лечения;
- неинвазивность исследования для осуществления способа;
- возможность многократного динамического исследования;
- исключает вредное воздействие на организм рентгеноконтрастных веществ у детей;
- способ позволяет своевременно оценить функциональное состояние почки во время специализированного урологического обследования уже на амбулаторном этапе и планировать последующие лечебно-диагностические мероприятия в зависимости от степени функциональных нарушений почки.
Мы предлагаем способ объективной оценки функционального состояния почек, как критерий оценки тяжести поражения почечной паренхимы при односторонней обструкции мочеточника, сравнивая размеры больной и здоровой почки.
Способ осуществляется следующим образом.
Для дифференциальной диагностики морфофункционального состояния почек и выбора тактики лечения при обструкции мочеточника у детей с клиническими признаками нарушений оттока мочи проводят ультразвуковое исследование почек с определением их объема.
Для проведения измерения размеров почек и сравнения эхографических характеристик обеих почек проводят транслюмбальное сканирование. Для получения среза по максимальному длиннику почки датчик устанавливают на середину заднего отрезка X11 ребра параллельно длинной оси почек. В продольных транслюмбальных максимальных по площади срезах производят измерение длины, ширины и толщины почки. Цифровое преобразование изображений с последующим определением объема почек дает возможность вторичного анализа и оценки динамики изменений. Объем почки определяется по формуле трехосного эллипсоида (Васильев А.Ю., Ольхова Е.Б., Ультразвуковая диагностика в неотложной детской практике. Руководство для врачей. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2010. - 387 с.):
V=0,5×(Α×В×С),
3
где V - объем почки, см;
А - длина почки, см;
В - ширина почки на уровне почечных ворот, см;
С - толщина почки, см.
Диагностическое значение такое исследование приобретает при сопоставлении полученных данных с их возрастными нормативами. Для этого измеряют рост ребенка, учитывают его возраст и вычисляют долженствующий объем почки, который является индивидуальным показателем для каждого пациента и вычисляется по выше указанной формуле с учетом длины ширины и толщины почки по данным И.В. Дворяковского таблицы 1 и 2, в которых приведены возрастные нормативы, где размеры почек (в мм), соотносятся с ростом ребенка. (Дворяковский И.В., Беляева О.А. Ультразвуковая диагностика в детской хирургии.//Профит. - 1997. - C. 78-98).
Для объективизации оценки морфологического состояния почек в сравнении с долженствующим объемом почки Vпд, соответствующей возрастной норме, рассчитывали коэффициент объема почки Коп по формуле:
где Коп - коэффициент объема почки;
3
Vпб - объем почки больного, мм;
3
Vпд - объем почки долженствующий, мм
Принимают за нормативный Коп равный 1,0.
Изменение размеров почек наблюдается при любой клинической форме обструкции мочеточника, и результаты планиметрических исследований могут оказаться весьма важными количественным критерием в оценке характера, тяжести и стадии почечного поражения.
При наличии односторонней обструкции мочеточника коэффициент объема почки на стороне обструкции мочеточника (Копо) бывает увеличен или уменьшен, в зависимости от степени обструкции мочеточника. Коэффициент объема почки здоровой контралатеральной почки (Копз) может иметь различную величину в зависимости от морфофункционального состояния почки на стороне обструкции.
При односторонней обструкции мочеточника рассчитывают коэффициент объема почки здоровой (Копз) и коэффициент объема почки на стороне обструкции мочеточника (Копо), при Копз равном 1,0, Копо более 1,0 диагностируют отсутствие компенсаторной гипертрофии и гиперфункции, морфофункциональное состояние почки на стороне обструкции мочеточника не страдает, выбирают консервативное лечение обструкции.
При Копз более 1,0, но менее 1,8, Копо более 1,0 диагностируют компенсаторную гипертрофию и гиперфункцию здоровой почки, морфофункциональное состояние почки на стороне обструкции снижено, выбирают органсохраняющую операцию.
При Копз более 1,8 или равном 2,0, Копо менее 1,0 диагностируют выраженную компенсаторную гипертрофию и гиперфункцию здоровой почки, на стороне обструкции диагностируют уменьшение почки в размерах, угнетение ее функции, выбирают нефрэктомию.
При динамическом наблюдении после проведенного лечения при стремлении Копз и Копо к 1,0 диагностируют восстановление функции почек.
Устранение нарушений оттока мочи в раннем возрасте обеспечивает оптимальные условия для роста, созревания паренхимы и восстановления нормальной функции почки, предложенный способ позволяет обеспечить качественное динамическое наблюдение в отдаленном периоде после проведенного лечения. Улучшение контроля над функциональным восстановлением почки предупреждает и сокращает возможность инвалидизации детей.
Способ дифференциальной диагностики морфофункционального состояния почки на фоне нарушений уродинамики определяет тактику, сроки и объем диагностических и лечебных мероприятий, а после устранения обструкции мочеточника дает возможность формировать группы диспансерного наблюдения периода реабилитации, выделяя:
- группу пациентов, требующих только динамическое наблюдение за восстановление функции почки, после устранения нарушений уродинамики, коэффициенты объема почки (Копо и Копз) каждой почки у них постепенно в процессе наблюдения приближается к 1,0;
- группу пациентов, имеющих после устранения обструкции коэффициент объема почки на стороне обструкции (Копо) более 1,0 и коэффициент объема здоровой почки (Копз) более 1,0. Сохраняющееся увеличение коэффициентов, требует диагностики и устранения причин, препятствующих восстановлению функции почек (хронический пиелонефрит, порциальная обструкция);
- группу пациентов, с коэффициентом объема почки (Копз) более 1,8 требующих обсуждения вопроса об эффективности проведенного лечения или планирования экстренных лечебных мероприятий.
При этом используется малоинвазивный метод с не сложными математическими расчетами, позволяющий установить связь обструкции мочеточника с морфофункциональным состоянием почек и определить степень угнетения функции почек при различных вариантах нарушений нормального оттока мочи, а, следовательно, оценить необходимость, характер, объем лечения и тем самым выбрать оптимальную тактику ведения больных при нарушениях уродинамики. Это позволяет исключить необоснованные радикальные операции, ухудшающие качество жизни детей при функциональных нарушениях уродинамики, а при наличии врожденной аномалии органического происхождения своевременно выполнить оперативное лечение.
Диспансерное наблюдение после устранения обструкции мочеточника при использовании предлагаемого способа наиболее объективное и максимально эффективное, так как по мере увеличения возраста ребенка позволяет судить об увеличении массы почки, восстановлении ее функции, а значит, можно правильно оценить отдаленные результаты проведенного лечения.
Пример 1
3
3
Больной С. 1 месяц. Внутриутробно во втором триместре беременности у плода были выявлены нарушения уродинамики слева, проявляющиеся пиелоэктазией слева. С увеличением срока беременности в третьем триместре пиелоэктазия не увеличилась, но сохранялась на протяжении всего гестационного периода. Ребенок родился в срок, с весом 3 кг 650 г, рост 54 см, доношенный, с оценкой по шкале Ангар 9 баллов. Выписан из родильного дома на 5 сутки в удовлетворительном состоянии. В первую неделю после выписки осмотрен участковым педиатром, назначено амбулаторно У3-исследование мочевой системы и общий анализ мочи. У родителей жалоб нет, ребенок в удовлетворительном состоянии, изменений в анализах мочи нет. На выполненном УЗИ сохранялись признаки нарушений уродинамики слева, которые проявлялись расширением, деформацией дренажной системы почки и дилатацией мочеточник. Во время обследования измерены размеры здоровой правой почки: длина - 46 мм, ширина - 22 мм, толщина - 23 мм, определен объем почки больного здоровой (Упбз)=0,5x(46 мм×22 мм×23 мм)=1164 мм. Из таблицы 1 выбраны долженствующие размеры правой здоровой почки: длина - 45 мм, ширина - 22 мм, из табл. 2 толщина - 23 мм, рассчитан долженствующий объем почки здоровой (Упдз)=0,5x(45 мм×22 мм×23 мм)=1138 мм, определен коэффициент объема здоровой правой почки
он составил 1,0.
3
3
Размеры левой почки на стороне обструкции: длина - 51 мм, ширина - 23 мм, толщина 24 мм, объем почки больного на стороне обструкции (Vпбо)=0,5x(51 мм×23 мм×24 мм)=1408 мм. Долженствующие размеры левой почки на стороне обструкции по данным таблицы 1: длина - 48 мм, ширина - 22 мм, таблицы 2: толщина - 23 мм, объем долженствующий почки на стороне обструкции (Vпдо)=0,5x(48 мм×22 мм×23 мм)=1214 мм, таким образом коэффициент объема левой больной почки
Коп здоровой почки 1,0 свидетельствует об отсутствие викарной гипертрофии здоровой правой почки и полной функциональной состоятельности почки на стороне обструкции. Копо левой почки равный 1,15 соответствует минимальным нарушениям уродинамики. Анализ полученных результатов УЗ исследования позволил рекомендовать при отсутствии изменений в общем анализе мочи динамическое наблюдение детского уролога в амбулаторных условиях с обязательным УЗИ-контролем один раз в 6 месяцев и только в случае присоединения инфекции мочевой системы ребенку показано полное урологическое обследование.
Пример 2
3
3
3
3
3
3
3
3
Больная К. 2 года, госпитализирована в экстренном порядке в хирургическое отделение Новокузнецкого Зонального перинатального центра с диагнозом: острый пиелонефрит. Заболела остро, когда появились боли в пояснице, повысилась температура тела до 39 C°, с ознобом. В анализах крови повышена гуморальная активность, в анализах мочи выраженные изменения. На УЗ-исследовании определены размеры обеих почек, справа имеется пиелоэктазия с расширением лоханки до 6 мл, без атрофии паренхимы, длина - 66 мм, ширина - 26 мм, толщина - 27 мм, объем Vпбо=0,5x(66 мм×26 мм×27 мм)=2317 мм, долженствующие правой размеры при росте 80 см по данным таблицы 1: длина - 59 мм, ширина - 24 мм, таблицы 2: таблицы 2: толщина - 25 мм, объем Vпдо=0,5x(59 мм×24 мм×25 мм)=1770 мм, определен коэффициент объема правой больной почки Копо=2317 мм/1770 мм, он соответствовал 1,3. Слева дренажная система почки не деформирована, дистальные отделы мочеточников не визуализируются. Размеры левой почки: длина - 62 мм, ширина - 25 мм, толщина - 26 мм, объем Vпбз=0,5x(63 мм×26 мм×27 мм)=2048 мм, долженствующие размеры по данным таблицы 1: длина - 62 мм, ширина - 25 мм, таблицы 2: толщина - 26 мм, объем Vпдз=0,5x(62 мм×25 мм×26 мм)=2015 мм. Определен коэффициентом объема левой здоровой почки Копз=2048 мм/2015 мм, он соответствовал 1,0. Мочевой пузырь увеличен в размерах, но после самостоятельного мочеиспускания остаточная моча отсутствует. По результатам микционной цистографии был поставлен диагноз рефлюксирующий уретерогидронефроз: справа ПМР III ст. Назначена консервативная терапия. Отсутствие викарной гипертрофии здоровой левой почки коэффициентом объема Копз=1,0, увеличение почки на стороне обструкции на 1/3 от долженствующего размера позволяет придерживаться консервативной тактики. В последующем консервативная терапия в течение 2 лет была эффективна, наблюдалась матурация ПМР, наступило выздоровление ребенка.
Пример 3
3
3
3
3
3
3
3
3
1
2
Больной С. 4 года 6 мес., находился на диспансерном наблюдении после оперативного лечения по поводу врожденного гидронефроза справа. Из анамнеза известно, что в возрасте 5 месяцев, было проведено полное урологическое обследование. На У3-исследовании правая почка увеличена в размерах: длина - 56 мм, ширина - 28 мм, толщина - 25 мм, объем Vпбо=0,5x(56 мм×28 мм×25 мм)=1960 мм, лоханка и чашечки увеличены и деформированы, имеются признаки атрофии паренхимы. Долженствующие размеры правой почки при росте ребенка 60 см, по данным таблицы 1 соответствовали: длина - 48 мм, ширина - 22 мм, таблицы 2: толщина - 24 мм, объем Vпдо=0,5х(48 мм×22 мм×24 мм)=1267 мм. Определен коэффициент объема правой почки Копо=1164 мм/1138 мм, он составил 1,5. Размеры левой здоровой почки: длина - 54 мм, ширина - 26 мм, толщина - 24 мм, объем Vпбз=0,5х(54 мм×26 мм×24 мм)=1685 мм. Долженствующие размеры левой почки при росте ребенка 60 см, по данным таблицы 1 соответствовали: длина - 50 мм, ширина - 23 мм, таблицы 2: толщина - 23 мм, объем Vпдз=0,5х(50 мм×23 мм×23 мм)=1323 мм. Определен коэффициент объема здоровой левой почки Копз=1685 мм/1323 мм, он составил 1,3. Викарная гипертрофия здоровой левой почки на 1/3 от долженствующего размера была следствием снижения функции правой почки, а увеличение последней на / последствие обструкции мочеточника. Ребенок прооперирован в хирургическом стационаре, выполнена пластика пиелоуретрального сегмента мочеточника, снижение функции правой почки на фоне обструкции мочеточника являлось абсолютным показанием к хирургическому лечению.
Диспансерное наблюдение после оперативного лечения.
3
3
3
3
3
3
3
3
Впервые через 6 мес. после операции амбулаторно было выполнено У3-исследование. Размеры оперированной правой почки длина - 51 мм, ширина -25 мм, толщина - 24 мм, объем Vпбо=0,5х(56 мм×28 мм×25 мм)=1530 мм, Долженствующие размеры правой почки при росте ребенка 60 см, по данным таблицы 1 соответствовали: длина - 48 мм, ширина - 22 мм, таблицы 2: толщина - 24 мм, объем Vпдо=0,5х(48 мм×22 мм×24 мм)=1267 мм. Определен коэффициентом объема правой почки Копо=1530 мм/1267 мм, он составил 1,2. После проведенной оперативной коррекции нарушения уродинамики устранены, но сохраняющееся увеличение почки является признаком сохраняющейся вторичной дилатации после устраненной обструкции. Левая здоровая почка: длина - 52 мм, ширина - 25 мм, толщина - 23 мм, объем Vпбз=0,5х(52 мм×25 мм×23 мм)=1495 мм. Долженствующие размеры левой почки при росте ребенка 60 см, по данным таблицы 1 соответствовали: длина - 50 мм, ширина - 23 мм, таблицы 2: толщина - 23 мм, объем Vпдз=0,5х(50 мм×23 мм×23 мм)=1323 мм. Определен коэффициентом объема здоровой левой почки Копз=1495 мм/1323 мм, он составил 1,1. Сохраняющееся увеличение в размерах здоровой почки с коэффициентом объема почки 1,1 свидетельствовало о том, что функция оперированного органа по-прежнему угнетена, но снижение с 1,3 до 1,1, является признаком восстановления функции оперированной правой почки.
3
3
3
3
3
3
3
3
На контрольном У3-обследовании через 1 год после операции. УЗ исследование правая оперированная почка: длина - 62 мм, ширина - 28 мм, толщина - 25 мм, объем Vпбо=0,5х(62 мм×28 мм×25 мм)=2170 мм. Долженствующие размеры правой почки при росте ребенка 80 см, по данным таблицы 1 соответствовали: длина - 59 мм, ширина - 24 мм, таблицы 2: толщина - 25 мм, объем Vпдо=0,5х(59 мм×24 мм×25 мм)=1770 мм. Определен коэффициент объема правой почки Копо=2170 мм/1770 мм, он составил 1,2. Левая здоровая почка: длина - 63 мм, ширина - 26 мм, толщина - 25 мм, объем Vпбз=0,5х(63 мм×26 мм×25 мм)=2048 мм. Долженствующие размеры левой почки при росте ребенка 80 см, по данным таблицы 1 соответствовали: длина - 62 мм, ширина - 25 мм, таблицы 2: толщина - 26 мм, объем Vпдз=0,5х(62 мм×25 мм×26 мм)=2015 мм. Коэффициент объема левой здоровой почки Копз=2048 мм/2015 мм, он составил 1,01. Несмотря на сохраняющее увеличение оперированной правой почки коэффициент объема почки Копо=1,2, уменьшение в размерах здоровой левой почки коэффициент объема почки Копз=1,01 свидетельствует о восстановлении функции оперированного органа и является залогом хорошей функции вновь созданного анастомоза.
3
3
3
3
3
3
3
3
Очередное диспансерное У3-исследование через 2 года после операции. Правая оперированная почка: длина - 60 мм, ширина - 25 мм, толщина 25 мм, объем Vпбо=0,5х(60 мм×25 мм×25 мм)=1875 мм. Долженствующие размеры правой почки при росте ребенка 80 см, по данным таблицы 1 соответствовали: длина - 59 мм, ширина - 24 мм, таблицы 2: толщина - 25 мм, объем Vпдо=0,5х(59 мм×24 мм×25 мм)=1770 мм. Определен коэффициент объема правой почки Копо=1875 мм/1770 мм, он составил 1,05. Размеры коэффициента приблизились к долженствующим размерам, результат операции хороший, нарушения уродинамики устранены. Левая здоровая почка: длина - 62 мм, ширина - 26 мм, толщина - 25 мм, объем Vпбз=0,5х(62 мм×26 мм×25 мм)=2015 мм. Долженствующие размеры левой почки при росте ребенка 80 см, по данным таблицы 1 соответствовали: длина - 62 мм, ширина - 25 мм, таблицы 2: толщина - 26 мм, объем Vпдз=0,5х(62 мм×25 мм×26 мм)=2015 мм. Коэффициент объема левой здоровой почки Копз 2015 мм/2015 мм, составил 1,0. Нормальные размеры здоровой почки являются залогом полного восстановления функции оперированного органа, постепенное уменьшение коэффициента объема почки (Копо) на стороне обструкции свидетельствует о хорошем послеоперационном результате и восстановлении долженствующих размеров почки. Таким образом, способ оценки морфофункционального состояния почек у пациентов в процессе диспансерного наблюдения позволяет объективно контролировать отдаленные результаты ранее проведенного лечения амбулаторно, малоинвазивными методами.
Пример 4.
Больная Т. 14 лет. Из анамнеза известно, что в возрасте 2 лет в связи с патологическими изменениями в анализах мочи было проведено полное урологическое обследование и выявлена органическая обструкция левого мочеточника. От предложенного оперативного лечения родители отказались. Ребенку было проведено противорецидивное лечение хронического пиелонефрита. В последующем девочка росла и развивалась по возрасту, трижды отмечалось обострение хронического пиелонефрита, которое лечили амбулаторно. Год назад у пациентки появились жалобы на головные боли, участковым педиатром была зафиксирована артериальная гипертония. Срочно направлена на повторное урологическое обследование для исключения нефрогенного характера гипертонии. В процессе У3-исследования выявлено:
3
3
3
3
3
3
3
3
правая почка увеличена в размерах длина - 90 мм, ширина - 33 мм, толщина -39 мм, объем почки больного здоровой (Vпбз) Vпбз=0,5×(127 мм×41 мм×42 мм)=109347 мм. Долженствующие размеры правой здоровой почки при росте ребенка 160 см, по данным таблицы 1 соответствовали: длина - 90 мм, ширина - 33 мм, таблицы 2: толщина - 39 мм, объем Vпдз=0,5×(90 мм×33 мм×39 мм)=57915 мм. Определен коэффициент объема правой здоровой почки Копз=109347 мм/57915 мм, он составил 1,9. Размеры левой почки на стороне обструкции: длина - 74 мм, ширина - 29 мм, толщина - 24 мм, объем Vпбo=0,5×(74 мм×29 мм×24 мм)=25752 мм. Долженствующие размеры левой почки при росте ребенка 160 см, по данным таблицы 1 соответствовали: длина - 92 мм, ширина - 35 мм, таблицы 2: толщина - 37 мм, объем Vпдб=0,5×(92 мм×35 мм×37 мм)=59570 мм. Определен коэффициент объема левой почки на стороне обструкции Копб=25752 мм/59570 мм, он составил 0,4. Здоровая правая почка резко увеличена Копз=1,9 за счет викарной гипертрофии и гиперфункции. Левая почка на стороне обструкции вторично сморщена Копб=0,4. Ребенку показана нефрэктомия.
Данный способ оценки морфофункционального состояния почек при обструкции мочеточника у детей апробирован и используется в детской хирургической клинике ГБОУ ДПО ГИУВа г. Новокузнецка. При проведении ультразвукового исследования у всех детей с обструктивными заболеваниями мочеточника определялся Коп обеих почек. Во время первичного обследования данный способ характеризовал исходное морфофункциональное состояние почек у 1235 пациентов. Из них у 537 детей обструкция пиелоуретрального сегмента мочеточника приводила к развитию гидронефроза. У 698 пациентов нарушения оттока мочи на уровне нижних мочевых путей приводили к развитию ГнТ почки с дилатации мочеточника - уретерогидронефрозу. Поскольку большинство больных поступали неоднократно в процессе консервативного лечения или для контрольного обследования после оперативного лечения изучение и анализ результатов урологического исследования по нашей методике многократно увеличивался. Количество анализируемых историй болезни при этом составило 5859. Обследование малоинвазивное, легко переносится детьми в любом возрасте, не травмирует их психику, нет лучевого облучения, простое, дешевое и высокоинформативное.
Таким образом, нам удалось разработать способ выбора метода лечения при различных клинических вариантах нарушений уродинамики мочевых путей, позволяющий адекватно клинической ситуации определить тактику лечения, оценить необходимость хирургического вмешательства и своевременно изменить характер лечения при неэффективности консервативных мероприятий. При этом способ позволяет оценить отдаленные результаты проведенного ранее лечения, вовремя диагностировать неудовлетворительные результаты и значительно улучшить качество жизни детей после устранения обструкции мочеточника.