СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ НЕАЛКОГОЛЬНОГО СТЕАТОГЕПАТИТА С ПРИМЕНЕНИЕМ МАГНИТОФОРЕЗА ДАЛАРГИНА
METHOD OF TREATING NON-ALCOHOLIC STEATOHEPATITIS WITH APPLICATION OF DALARGIN MAGNETOPHORESIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к разделу гастроэнтерологии, и касается лечения физическими факторами больных хроническим неалкогольным стеатогепатитом.
В связи с высокой распространенностью неалкогольной жировой болезни печени и, в частности, неалкогольного стеатогепатита, а также прогрессирующим течением заболевания, нередко приводящего к развитию цирроза печени и печеночно-клеточной недостаточности, весьма актуальной является разработка новых методов лечения данной патологии.
Известен способ лечения больных хроническим гепатитом с применением лечебных питьевых минеральных вод, минеральных ванн и магнитофореза иловой сульфидной грязи на область печени (авторское свидетельство №1715369 класса A 61 N2/00 от 01.11.1991 г.; Л.И.Новожилова, Н.С.Молчанова, С.П.Губа). Воздействие оказывали на область печени магнитным полем при величине магнитной индукции 40-50 мТл в течение 10-12 минут. Одновременно воздействовали грязевой аппликацией при t=38-39°C в течение 20 минут. Первые 4-5 процедур проводили с использованием пульсирующего магнитного поля. Во время последующих процедур использовали переменное синусоидальное поле на курс 10-12 процедур. Недостатком данного метода является отсутствие существенного лечебного эффекта при активности воспалительного процесса в печени (повышение уровня аминотрансфераз) и при наличии холестаза в виде гипербилирубинемии (Колесникова Э.Н., Губа С.П., Стрелец В.Г. и др. Магнитные поля в курортной терапии больных хроническим гепатитом. // Санаторно-курортное лечение заболеваний органов пищеварения и обмена веществ: Тезисы докладов региональной науч.-практ. конф. - Ессентуки, 1990. - С.65-66). Кроме того, известно, что пелоидотерапия оказывает неблагоприятное действие при гипотонической дискинезии желчевыводящих путей, нередко сопутствующей при патологии печени (Серебрина Л.А. Спорные и нерешенные вопросы пелоидотерапии больных с патологией гепатобилиарной системы. // Санаторно-курортное лечение заболеваний органов пищеварения и обмена веществ: Тезисы докладов региональной науч.-практ. конф. - Ессентуки, 1990. - С.64-65).
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому изобретению является способ лечения неалкогольного стеатогепатита, включающий лечебное питание по диете №5 и лечебную физкультуру (Подымова С.Д. Эволюция представлений о неалкогольной жировой болезни печени. // Экспериментльная и клиническая гастроэнтерология. - 2009. - №4. - С.4-12). Данный метод лечения является прототипом для предлагаемого изобретения и заключается в назначении лечебного питания по диете №5 с содержанием белков до 100-120 г/сут, ограниченным количеством животных жиров, обогащенной липотопными факторами (творог, гречневая, пшеничная, овсяная крупа), витаминами и микроэлементами, а также лечебной физкультуры в виде адекватных физических нагрузок не менее 1 часа в день. Действительно, рациональное питание и физическая активность улучшают функциональное состояние гепатобилиарной системы, способствуют снижению массы тела и инсулинорезистентности - одного из ведущих факторов этиопатогенеза неалкогольной жировой болезни печени.
При этом следует отметить, что данные благоприятные сдвиги в организме формируются постепенно, в связи с чем требуется очень длительное лечение. Кроме того, лечение неалкогольного стеатогепатита должно быть комплексным, а данный метод не предусматривает непосредственного противовоспалительного, гепатопротекторного, антиоксидантного воздействия на печень.
Техническим результатом предлагаемого способа является укорочение сроков лечения неалкогольного стеатогепатита и повышение эффективности терапии за счет комплексного влияния на различные патогенетические звенья данной патологии, включая инсулинорезистентность и оксидативный стресс, а также непосредственного противовоспалительного, гепатопротекторного и антиоксидантного воздействия на печень.
Указанный технический результат достигается тем, что в комплексе терапии неалкогольного стеатогепатита применяется лечебное питание по диете №5, лечебная физкультура, дополнительно осуществляют прием внутрь маломинерализованной углекислой хлоридно-гидрокарбонатно-сульфатно-натриево-кальциевой минеральной воды «Ессентуки-Новая», из расчета 3,5 мл на 1 кг массы тела больного, 3 раза в день за 30-40 минут до приема пищи, через день проводят углекисло-сероводородные минеральные ванны с содержанием сероводорода 15-20 мг/л, t=36-37°C, на курс 8-10 процедур и ежедневно проводят магнитофорез даларгина на проекцию печени с использованием пульсирующего бегущего магнитного поля от аппарата «АМО-АТОС» при индукции 45 мТл, с частотой модуляции 10 Гц, экспозицией 15 мин, на курс 10 процедур.
Обоснованием для разработки заявляемого способа послужили следующие данные. Известно, что питьевые минеральные воды ессентукского типа оказывают не только противовоспалительное, желчегонное, мембраностабилизирующее действие, но и снижают гиперлипидемию, а также инсулинорезистентность (Ботвинева Л.А., Самсонова Н.А., Кесиди Е.Г. и др. Эффективность комплексной курортной терапии больных метаболическим синдромом с применением питьевых минеральных вод ессентукского типа. // Актуальные вопросы курортологии, восстановительной медицины и профпатологии. / Материалы юбилейной науч.-практ. конф., посвященной 90-летию института 27-28 мая 2010 г. - Пятигорск, 2010. - С.198-199). В ряде работ доказано выраженное антиоксидантное действие слабосульфидных минеральных ванн (Ефименко Н.В., Осипов Ю.С. Антиоксидантное действие сульфидных вод при утяжеленных формах язвенной болезни. // Актуальные вопросы курортной науки в России: Материалы юбилейной научно-практ. конф. - Пятигорск, 2000. - С.18-20). Указанные лечебные эффекты безусловно важны при терапии неакогольного стеатогепатита. Также мы предлагаем непосредственное воздействие на печень с помощью магнитофореза даларгина - метода, потенцирующего лечебное действие двух факторов: магнитного поля, обладающего анальгезирующими, противовоспалительными, трофико-регенерирующими, микроциркуляторными свойствами, и лекарственного препарата даларгина, оказывающего анальгезирующий, цитопротекторный, регенерирующий, иммуномодулирующий и антиоксидантный эффекты. Выбор лекарственного препарата даларгина обоснован данными о его выраженном антирадикальном, антиоксидантном действии (Щепилова О.В., Томилка Г.С., Лебедько О.А. и др. Оценка оксидантно-антиоксидантного статуса у больных гепатитом А на фоне лечения даларгином. // Дальневосточный медицинский журнал. - 2008. - №2. - С.25-27), что весьма важно при лечении неалкогольного стеатогепатита, поскольку оксидативный стресс является одним из ведущих звеньев патогенеза данной патологии.
Способ выполняется следующим образом: больным назначается комплекс лечебно-профилактических мероприятий, включающий лечебное питание по диете №5, лечебную физкультуру в виде адекватных физических нагрузок не менее 1 часа в день, внутренний прием маломинерализованной углекислой хлоридно-гидрокарбонатно-сульфатно-натриево-кальциевой минеральной воды «Ессентуки-Новая», из расчета 3,5 мл на 1 кг массы тела больного, 3 раза в день за 30-40 минут до приема пищи; углекисло-сероводородные минеральные ванны с содержанием сероводорода 15-20 мг/л, t=36-37°C, через день, 8-10 процедур на курс; ежедневно магнитофорез даларгина на проекцию печени. При этом парный призматический излучатель бегущего магнитного поля от аппарата «АМО-АТОС» располагается в области правого и левого подреберья; под правый излучатель на область проекции печени накладывается прокладка (5×10 см), пропитанная 3 мл рабочего раствора (1 мг даларгина растворяют в 3 мл дистиллированной воды); режим пульсирующего бегущего магнитного поля; величина индукции 45 мТл; частота модуляции 10 Гц; экспозиция 15 минут; ежедневно, 10 процедур на курс.
Предлагаемый способ иллюстрируется следующими примерами.
2
9
1. Больной Д.Е.П., 50 лет. Диагноз при поступлении: неалкогольный стеатогепатит, активность минимальная. Абдоминальное ожирение 1 ст. Артериальная гипертензия 2 ст., риск 2. При поступлении предъявлял жалобы на периодические ноющие боли в правом подреберье, горечь во рту, неустойчивый стул с наклонностью к диарее, общую слабость, повышенную утомляемость. При осмотре - больной правильного телосложения, рост 180 см, вес 108 кг, окружность талии 117 см, индекс массы тела (ИМТ) - 33 кг/м. При пальпации живота отмечается умеренно выраженная болезненность в правом подреберье; печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5-2 см, чувствительная при пальпации. Анализ крови: гемоглобин - 141 г/л, количество лейкоцитов - 6,6·10/л, СОЭ - 9 мм/час, протромбин - 85%. Биохимический анализ крови: билирубин общий - 26,02 мкмоль/л, билирубин прямой - 6,94 мкмоль/л, билирубин непрямой - 19,08 мкмоль/л, тимоловая проба - 8,2 ед., АЛТ - 0,79 мкмоль/л, ACT - 0,2 мкмоль/л, гамма-глутамилтранспептидаза - 1945 нмоль/с·л, щелочная фосфатаза - 58,6 МЕ/л, общий холестерин - 7,46 ммоль/л, триглицериды - 2,87 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности - 4,75 ммоль/л, глюкоза - 4,8 ммоль/л, малоновый диальдегид - 5,4 мкмоль/л, каталаза - 12,8 мккат/л. Анализ на маркеры вирусных гепатитов отрицательный. По данным УЗИ: гепатомегалия (толщина правой доли печени 14,2 см на 18,7 см), эхопризнаки жирового гепатоза; по данным допплерографии сосудов печени - пиковая систолическая скорость портального кровотока 16,8 см/сек, средняя скорость 11,5 см/сек.
2
9
Проведено лечение - режим двигательной активности щадяще-тренирующий, питание по диете №5, внутренний прием минеральной воды источника «Ессентуки-Новая», углекисло-сероводородные ванны, через день, 10 процедур, магнитофорез даларгина на область печени по выше описанной методике. При выписке из клиники больной жалоб не предъявлял, при пальпации живота болезненности не определялось, нижний край печени +1 см. Масса тела снизилась до 105 кг (на 3 кг), окружность талии составила 104 см, ИМТ - 32 кг/м. Анализ крови: гемоглобин - 141 г/л, количество лейкоцитов - 5,7·10 /л, СОЭ - 6 мм/час, протромбин - 103%. Биохимический анализ крови: билирубин общий - 7,95 мкмоль/л, тимоловая проба - 4,2 ед., АЛТ - 0,24 мкмоль/л, ACT - 0,18 мкмоль/л, гамма-глутамилтранспептидаза - 924 нмоль/с·л, щелочная фосфатаза - 23,4 МЕ/л, общий холестерин - 6,6 ммоль/л, триглицериды - 1,82 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности - 4,0 ммоль/л, глюкоза - 4,4 ммоль/л, малоновый диальдегид - 4,1 мкмоль/л, каталаза - 19,4 мккат/л. По данным допплерографии сосудов печени - пиковая систолическая скорость кровотока 23 см/сек, средняя скорость 19,5 см/сек. Таким образом, в результате проведенного лечения отмечена положительная динамика как субъективных симптомов, так и объективных показателей, характеризующих функциональное состояние печени (нормализация активности аланинаминотрансферазы, гамма-глутамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы, снижение уровня билирубина, тимоловой пробы, улучшение печеночного кровотока), липидный обмен (уменьшение уровня общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой плотности, снижение веса, показателей окружности талии и ИМТ), состояние перекисного гомеостаза (нормализация уровней в плазме малонового диальдегида и каталазы). Результат лечения расценен как «улучшение».
2
9
2. Больная К.М.П., 54 года. Диагноз при поступлении: неалкогольный стеатогепатит, активность минимальная. Абдоминальное ожирение 2 ст. Артериальная гипертензия 2 ст., риск 2. Мочекаменная болезнь. Жалобы при поступлении: на ноющие боли в эпигастрии и правом подреберье, горечь во рту, вздутие кишечника, запоры, общую слабость, повышенную утомляемость. При осмотре - больная правильного телосложения, рост 163 см, вес 87 кг, окружность талии 90,5 см, ИМТ 32,5 кг/м. При пальпации живота отмечается умеренная болезненность в правом подреберье и эпигастральной области; нижний край печени +1 см, чувствительный при пальпации. Анализ крови: гемоглобин - 140 г/л, количество лейкоцитов - 7,5·10/л, СОЭ - 7 мм/час, протромбин - 105%. Биохимический анализ крови: билирубин общий - 28,7 мкмоль/л, тимоловая проба - 8,8 ед., АЛТ - 0,82 мкмоль/л, ACT - 0,44 мкмоль/л, гамма-глутамилтранспептидаза - 1920 нмоль/с·л, щелочная фосфатаза - 42,3 МЕ/л, общий холестерин - 8,7 ммоль/л, триглицериды - 2,24 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности - 6,38 ммоль/л, β-липопротеиды - 6,0 г/л, липопротеиды очень низкой плотности - 1,03 ммоль/л, общие липиды - 9,7 г/л, глюкоза - 5,6 ммоль/л, малоновый диальдегид - 5,75 мкмоль/л, каталаза - 12,2 мккат/л. Анализ на маркеры вирусных гепатитов отрицательный. По данным УЗИ: гепатомегалия (толщина правой доли печени 14,0 см на 16,0 см), эхопризнаки жирового гепатоза; по данным допплерографии сосудов печени - пиковая систолическая скорость портального кровотока 22,7 см/сек, средняя скорость 15,3 см/сек.
2
9
Проведен курс лечения - режим двигательной активности щадяще-тренирующий, питание по диете №5, внутренний прием минеральной воды источника «Ессентуки-Новая», углекисло-сероводородные ванны, через день, 10 процедур, магнитофорез даларгина на область печени по выше описанной методике. При выписке из клиники отмечены исчезновение болей в животе, диспепсических проявлений, нормализация стула, уменьшение общей слабости. При пальпации живота болезненности не определялось, нижний край печени - по краю реберной дуги. Масса тела снизилась до 84,5 кг (на 2,5 кг), окружность талии составила 89 см, ИМТ - 31,5 кг/м. Анализ крови: гемоглобин - 145 г/л, количество лейкоцитов - 7,2·10 /л, СОЭ - 5 мм/час, протромбин - 121%. Биохимический анализ крови: билирубин общий - 15,9 мкмоль/л, тимоловая проба - 4,5 ед., АЛТ - 0,29 мкмоль/л, ACT - 0,18 мкмоль/л, гамма-глутамилтранспептидаза - 965 нмоль/с·л, щелочная фосфатаза - 26,2 МЕ/л, холестерин общий - 6,5 ммоль/л, триглицериды - 1,39 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности - 5,5 ммоль/л, β-липопротеиды - 4,8 г/л, липопротеиды очень низкой плотности - 0,64 ммоль/л, общие липиды - 5,8 г/л, глюкоза - 5,1 ммоль/л, малоновый диальдегид - 4,3 мкмоль/л, каталаза - 18,9 мккат/л. По данным допплерографии сосудов печени - пиковая систолическая скорость кровотока 34,1 см/сек, средняя скорость 25,1 см/сек.
Таким образом, в результате лечения отмечена положительная динамика клинических проявлений заболевания, а также данных лабораторно-инструментальных исследований (функциональные пробы печени, показатели внутрипеченочной гемодинамики, липидного обмена, перекисного гомеостаза). Больная выписана из клиники с улучшением.
Способ апробирован в условиях Ессентукской клиники - филиала ФГУ «Пятигорский ГНИИК ФМБА России» на двух группах больных - основной (20 чел.) и контрольной (20 чел.), получавших лечение по способу изобретения и прототипу соответственно. Клиническая характеристика больных представлена в табл.1.
Как свидетельствуют данные табл.1, клинические группы были репрезентативны.
Таблица 1
Клиническая характеристика основной и контрольной групп больных
Показатель
1 основная группа n=20 abs. (%)
2 контрол. группа n=20 abs. (%)
Пол
мужской
8(40)
9(45)
женский
12(60)
11(55)
Возраст
31-40 лет
1(5)
1(5)
41-50 лет
7(35)
6(30)
свыше 50 лет
12(60)
13(65)
Сопутствующие заболевания
Висцеральное ожирение
19(95)
18(90)
Артериальная гипертензия
14(70)
15(75)
Подагра
4(20)
3(15)
ИБС
3(15)
2(10)
Динамика клинических проявлений заболевания в основной и контрольной группах отражена в табл.2.
Таблица 2
Динамика клинических показателей в результате лечения в основной и контрольной группах
Показатель
1 основная группа (предлагаемый способ) n-20
2 контрольная группа (известный способ) n=20
p<sub>1-2</sub>
abs. (%)
улучшение (%)
abs. (%)
улучшение (%)
Болевой синдром
<img file="00000001.tif" he="13" wi="14" img-content="undefined" img-format="tif" />
91,7
<img file="00000002.tif" he="13" wi="14" img-content="undefined" img-format="tif" />
58,3
<0,05
Диспепсический синдром
<img file="00000003.tif" he="13" wi="14" img-content="undefined" img-format="tif" />
75
<img file="00000004.tif" he="13" wi="14" img-content="undefined" img-format="tif" />
53,3
<0,05
Астеноневротичекий синдром
<img file="00000005.tif" he="13" wi="14" img-content="undefined" img-format="tif" />
85,7
<img file="00000006.tif" he="13" wi="14" img-content="undefined" img-format="tif" />
60
<0,05
Гепатомегалия
<img file="00000007.tif" he="13" wi="14" img-content="undefined" img-format="tif" />
62,5
<img file="00000008.tif" he="13" wi="14" img-content="undefined" img-format="tif" />
43,8
>0,05
Пальпаторная болезненность
<img file="00000009.tif" he="13" wi="14" img-content="undefined" img-format="tif" />
78,6
<img file="00000010.tif" he="13" wi="14" img-content="undefined" img-format="tif" />
46,7
<0,05
Примечание: в числителе дроби частота показателей до лечения, в знаменателе - после лечения.
Приведенные в табл.2 данные свидетельствуют, что позитивная динамика основных клинических проявлений заболевания была более выраженной в основной группе по сравнению с контрольной.
Результаты допплерографии сосудов печени, представленные в таблице 3, констатируют достоверное улучшение печеночной гемодинамики в результате лечения по предлагаемому способу. В контрольной группе динамика гемодинамических показателей была менее выраженной.
Таблица 3
Показатели портальной гемодинамики до и после лечения в основной и контрольной группах
Показатель
1 основная группа (предлагаемый способ) n=20
2 контрольная группа (известный способ) n=20
p<sub>1-2</sub>
до лечения
после лечения
до лечения
после лечения
Систолическая скорость кровотока
20,1±1,1
26,9±1,9*
19,2±0,9
22,3±1,1*
<0,05
Диастолическая скорость кровотока
10,8±0,8
16,1±1,3*
11,8±1,0
12,4±1,1
<0,05
Средняя скорость кровотока
16,0±0,9
21,1±1,6*
15,3±0,9
16,1±1,0
<0,05
Примечание: * - достоверность различия р<0,05.
Динамика биохимических показателей по данным лабораторных исследований представлена в табл.4. Полученные результаты свидетельствуют об улучшении функционального состояния печени, показателей перекисного окисления липидов и липидного обмена. При сравнении результатов лечения в обеих группах прослеживается выраженное преимущество лечебного комплекса с применением магнитофореза даларгина. У больных основной группы наблюдалась достоверная нормализация показателей, характеризующих цитолитический, холестатический и мезенхимально-воспалительный синдромы патологии печени. В контрольной группе позитивная динамика была менее выраженной. Благоприятные изменения показателей липидного обмена также более отчетливо наблюдались в основной группе.
1-2
Результаты исследования перекисного гомеостаза убедительно свидетельствуют о выраженном антиоксидантном действии лечебного комплекса с применением магнитофореза даларгина: уровень малонового диальдегида плазмы крови достоверно снизился (в 1,2 раза), а уровень каталазы достоверно повысился (в 1,8 раза). В контроле аналогичные изменения были менее выражены (p<0,05) (табл.4).
Таблица 4
Динамика показателей функционального состояния печени, перекисного гомеостаза и липидного обмена в результате лечения в основной и контрольной группах
Показатель
1 основная группа (предлагаемый способ) М±m (n=20)
2 контрольная группа (известный способ) М±m (n=20)
p<sub>1-2</sub>
до лечения
после лечения
до лечения
после лечения
Билирубин, мкмоль/л
27,7±2,6
11,3±1,7*
28,1±2,6
24,5±1,2
<0,05
Тимоловая проба, ед.
8,8±1,9
3,2±0,6*
7,9±1,0
5,3±0,8*
<0,05
Аланинаминотрансфе-раза, мкмоль/л
0,74±0,06
0,29±0,02*
0,80±0,06
0,68±0,07
<0,05
Щелочная фосфатаза, МЕ/л
58,1±1,9
48,5±1,9*
58,7±2,1
56,5±1,8
<0,05
Гамма-глутамилтранс-пептидаза, нмоль/с·л
1828±176,4
1202±176,1*
1740±120,8
1705±121,7
<0,05
Общий холестерин, ммоль/л
7,2±0,5
5,1±0,4*
6,8±0,4
5,8±0,2*
>0,05
Триглицериды, ммоль/л
3,3±0,48
1,5±0,28*
3,2±0,42
2,9±0,39
<0,05
β-липопротеиды, г/л
7,7±0,7
4,5±0,3*
6,7±0,9
5,9±0,8
>0,05
Липопротеиды низкой плотности, ммоль/л
5,8±0,4
4,4±0,4*
5,6±0,5
5,2±0,4
>0,05
Липопротеиды очень низкой плотности, ммоль/л
1,92±0,57
0,67±0,13*
2,1±0,52
1,9±0,52
<0,05
Коэффициент атерогенности
5,03±0,50
3,24±0,33*
4,54±0,36
4,18±0,28
<0,05
Малоновый диальдегид, мкмоль/л
6,0±0,1
3,3±0,1*
5,9±0,2
5,4±0,3
<0,05
Каталаза, мккат/л
11,4±0,2
20,6±0,7*
12,2±0,4
14,3±0,6*
<0,05
Примечание: * - достоверность различия р<0,05.
1-2
Общая эффективность лечения составила 85% и 60% в основной и контрольной группах соответственно (p<0,05).
Таким образом, для повышения эффективности лечения больных, страдающих неалкогольным стеатогепатитом, наряду с лечебным питанием по диете №5 и лечебной физкультурой дополнительно рекомендовано назначение приема внутрь маломинерализованной углекислой хлоридно-гидрокарбонатно-сульфатно-натриево-кальциевой минеральной воды, углекисло-сероводородных минеральных ванн и магнитофореза даларгина на область печени по разработанной методике. Это способствует нормализации окислительного гомеостаза, редукции клинических симптомов заболевания, улучшению функционального состояния печени и липидного обмена, что позволяет повысить эффективность курортного лечения данной категории больных на 25%.