Прогноз и профилактика кардиоэмболического инсульта при фибрилляции предсердий

КАРДИОНЕВРОЛОГИЯ

В.А. ПАРФЕНОВ, д.м.н., профессор, С.В. ВЕРБИЦКАЯ, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

ПРОГНОЗ И ПРОФИЛАКТИКА

V

КАРДИОЭМБОЛИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИИ

Представлен обзор литературы по прогнозированию и профилактике инсульта при фибрилляции предсердий (ФП). Отмечается, что простая в использовании шкала CHA2DS2-VASc позволяет хорошо прогнозировать риск инсульта при ФП. У пациентов, имеющих один или более факторов риска инсульта по шкале CHA2DS2-VASc, рекомендуется использовать пероральные антикоагулянты.

Представлены данные больших рандомизированных исследований, которые показали, что новые пероральные антикоагулянты (дабигатран, ривароксабан, апиксабан) не уступают варфарину или имеют преимущество в виде более существенного снижения риска инсульта и менее значительного риска больших, особенно внутричерепных, кровотечений. Отмечается положительный практический опыт использования дабигатрана (препарат Прадакса) в дозе 150 мг или 110 мг два раза у пациентов с ФП. В нашей стране внедрение в неврологическую практику новых антикоагулянтов, прием которых не требует контроля с использованием международного нормализующего отношения, позволит более широко назначать антикоагулянтную терапию пациентам с ФП и снизить частоту развития кардиоэмболического инсульта.

Ключевые слова: фибрилляция предсердий, прогнозирование риска инсульта, шкала риска инсульта CHADS2 и CHA2DS2-VASc, профилактика инсульта, варфарин, дабигатран, апиксабан, ривароксабан

Фибрилляция предсердий (ФП, мерцательная аритмия) - одно из наиболее распространенных нарушений сердечного ритма; частота ее увеличивается с возрастом, у людей старше 70 лет ФП встречается примерно в 5% случаев [1, 2]. Постоянная и пароксизмальная форма неклапанной ФП - один из важнейших факторов риска ишемического инсульта (ИИ), увеличивающий вероятность его развития в 3-4 раза [1]. У пациентов с ФП возникает замедление тока крови, приводящее к образованию тромбов преимущественно в ушке левого предсердия, что может вызвать эмболию сосудов головного мозга и других органов.

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РИСКА ИНСУЛЬТА ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

У больных с ФП риск инсульта повышается с увеличением возраста, при наличии сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, сахарного диабета, ранее возникших эпизодов тромбоэмболии, кальцификации митрального клапана, тромба в левом предсердии [2].

В клинической практике для прогнозирования и оценки риска тромбоэмболических осложнений у больных с ФП, среди которых ведущее значение имеет ИИ, длительное время использовалась в качестве основной шкала CHADS2. Аббревиатура CHADS2 происходит от первых букв англоязычных названий индивидуальных факторов риска инсульта: Congestive heart failure - хроническая сердечная недостаточность, Hypertension - артериальная гипертензия, Age -возраст старше 75 лет, Diabetes mellitus - сахарный диабет, Stroke - ИИ или транзиторная ишемическая атака (ТИА) в анамнезе. В этой шкале 2 балла присвоено инсульту или

ТИА (поэтому рядом с буквой «8» приписан индекс 2) и по 1 баллу - остальным факторам (табл. 1). Чем выше балл по шкале CHAD82, тем выше риск инсульта, и наоборот (табл. 2).

В последние годы предложена и широко внедряется в клиническую практику шкала СНАр82-УА8с [3], представляющая собой расширение шкалы CHAD82, к которой добавлены другие независимые факторы риска ИИ (табл. 3). В этой шкале (дополнительно к шкале CHAD82) в качестве сосудистых факторов риска используются: поражение сосудов (инфаркт миокарда в анамнезе, атеросклероз периферических артерий, атеросклероз аорты), возраст 65-74 лет, женский пол. Если максимальное число баллов по шкале

Таблица 1. Шкала оценки риска тромбоэмболических осложнений CHADS2* у больных с фибрилляцией предсердий

Фактор риска Баллы

Застойная сердечная недостаточность 1

Артериальная гипертензия 1

Возраст 75 лет и старше 1

Сахарный диабет 1

Инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе 2

* Риск рассчитывается на основании суммы баллов.

Таблица 2. Частота инсульта у больных с фибрилляцией предсердий в зависимости от баллов, набранных по шкале риска инсульта CHADS2

Сумма баллов по шкале CHADS, Ожидаемая частота инсультов за год

0 1,9%

1 2,8%

2 4,0%

3 5,9%

4 8,5%

5 12,5%

6 18,2%

Таблица 3. Шкала оценки риска тромбоэмболических осложнений СНА^Б2-УАБс* у больных с фибрилляцией предсердий

Фактор риска Баллы

Сердечная недостаточность/систолическая дисфункция ЛЖ 1

Артериальная гипертензия 1

Возраст> 75 2

Сахарный диабет 1

Инсульт/транзиторная ишемическая атака/системная тромбоэмболия 2

Заболевание сосудов 1

Возраст 65-74 года 1

Женский пол 1

Максимальное значение 9

* Риск рассчитывается на основании суммы баллов.

CHADS2 составляет 6, то по шкале CHA2DS2-VASc - 9. В 2010 г. шкала CHA2DS2-VASc была включена в рекомендации Европейского общества кардиологов [4] для оценки риска ИИ при ФП.

Шкала CHA2DS2-VASc включает больше факторов, определяющих риск инсульта, ее преимущества над шкалой CHADS2 подтверждено в нескольких клинических исследованиях, среди которых особо следует отметить недавнее большое исследование, включившее данные по 73 538 пациентам с ФП, которые не получали антикоагулянтную терапию [5]. На протяжении года наблюдения у лиц с «низким риском» (балл = 0) частота системных тромбоэмболических осложнений по шкале CHADS2 составила 1,67 на сто больных в год, а по шкале CHA2DS2-VASc - 0,78. Полученные данные демонстрируют, что больные, которые были отнесены к категории низкого риска по шкале CHA2DS2VASc, имели действительно низкий риск развития тромбоэмболических осложнений. Анализ результатов наблюдения этой большой группы пациентов на протяжении 10 лет показывает достоверно более высокую информативность шкалы CHA2DS2-VASc в сравнении со шкалой CHADS2. Многие пациенты из т. н. групп низкого риска по шкале CHADS2 имеют достаточно высокий риск тромбоэмболических осложнений. В целом шкала CHA2DS2-VASc позволяет лучше прогнозировать риск инсульта (табл. 4), чем шкала CHADS2.

ПРОФИЛАКТИКА КАРДИОЭМБОЛИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

Для профилактики инсульта и других тромбоэмболических осложнений (системной эмболии) при ФП до последнего времени рекомендовалось применение аспирина или непрямых антикоагулянтов (варфарина) под контролем международного нормализованного отношения (МНО) [6-9]. Пациентам с ФП до 75 лет, у которых не было инсульта в анамнезе и выявляется низкий риск его развития (менее 2% в год), был рекомендован аспирин в дозе 75-325 мг в сутки. При более высоком риске инсульта у больных с ФП (4% в год и более) обоснованным считалось назначение варфарина

Таблица 4. Частота инсульта у больных с фибрилляцией предсердий в зависимости от баллов, набранных по шкале риска тромбоэмболических осложнений СНА^Б2-УАБс

Сумма баллов по шкале CHA2DS2-VASc Ожидаемая частота инсультов за год

0 0%

1 1,3%

2 2,2%

3 3,2%

4 4,0%

5 б,7%

б 9,8%

7 9,б%

8 б,7%

9 15,2%

(с целевым показателем МНО 2-3) при отсутствии противопоказаний к его применению [6, 7].

Метаанализ нескольких исследований показал, что использование варфарина при ФП снижает риск развития инсульта в среднем на 68% [10]. В течение года лечение варфарином 1 тыс. больных с ФП предупреждает развитие 31 ИИ. Большие кровотечения развиваются относительно редко в 1,3% случаев (в группе плацебо или аспирина в 1% случаев), если МНО поддерживается в терапевтическом диапазоне от 2 до 3. При лечении варфарином необходимо помнить о его возможном взаимодействии с другими лекарствами и пищевыми продуктами, необходимости регулярного лабораторного контроля МНО и на этой основе коррекции дозы препарата. Эффективность аспирина при ФП значительно ниже, он снижает риск развития инсульта в среднем на 21% у больных с ФП.

Широкое применение варфарина в нашей стране в определенной степени ограничено тем, что многие пациенты, перенесшие ИИ на фоне ФП, отказываются от лечения препаратом из-за необходимости регулярного посещения поликлиники для контроля МНО, ограничения приема некоторых пищевых продуктов и ЛС. При наблюдении (в среднем более 4 лет) 77 больных, перенесших ИИ на фоне ФП, только 21 пациент (27,2%) стал регулярно принимать варфарин и достиг МНО на уровне от 2 до 3 [11].

При артериальной гипертензии эффективное ее лечение с нормализацией артериального давления (АД) снижает риск как инсульта, так и кровотечений в случае приема антикоагулянтов или антитромбоцитарных средств [5]. Примерно у одной трети больных, перенесших ИИ или ТИА на фоне ФП, обнаруживается другая возможная причина ИИ, например значительный стеноз внутренней сонной артерии. В таких случаях возможна комбинированная терапия, например проведение каротидной эндартерэктомии и последующее лечение антикоагулянтами.

При лечении антитромботическими средствами необходимо учитывать риск кровотечений, особенно внутричерепных, которые часто приводят к смерти больного. Риск кровотечения должен быть оценен до назначения антикоагулянт-

КАРДИОНЕВРОЛОГИЯ

КАРДИОНЕВРОЛОГИЯ

ной терапии больным с ФП. В клинической практике для оценки риска развития кровотечения используется шкала HAS-BLED [12], которая включена в современные рекомендации по лечению ФП (табл. 5).

В настоящее время у пациентов, страдающих ФП, активно изучается эффективность новых пероральных антикоагулянтов, которые воздействуют на другие этапы свертывания крови (рис. 1) и не требуют постоянного контроля МНО, как при лечении варфарином.

Результаты нескольких больших рандомизированных исследований показали, что новые непрямые антикоагулянты не уступают варфарину или даже превосходят его в отношении профилактики инсульта, при этом характеризуются меньшим риском кровотечений, особенно внутричерепных. Первым из этой группы препаратов, доказавших свою эффективность, стал дабигатрана этексилат (дабигатран), который в настоящее время широко используется во всем мире для профилактики инсульта при ФП.

Дабигатран в профилактике инсульта

Дабигатран - прямой ингибитор тромбина, эффективность и безопасность которого в профилактике инсульта и тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП в сравнении с варфарином была изучена в исследовании RE-LY [13]. В исследование включались пациенты с ФП, которые имели как минимум один или несколько факторов риска инсульта и системной эмболии: инсульт или ТИА в анамнезе, фракция выброса левого желудочка менее 40%, сердечная недостаточность 2-го или выше класса по NYHA (в течение 6 мес. и более), возраст 75 лет и старше или возраст 65 лет и старше

Таблица 5. Шкала оценки риска кровотечений при фибрилляции предсердий*

Фактор риска Баллы

Артериальная гипертензия (систолическое АД > 160 мм рт. ст.) І

Нарушение функции печени или почек (по 1 баллу) І или 2

Инсульт І

Кровотечение І

Лабильное МНО І

Возраст более 65 лет І

Прием некоторых лекарств или алкоголя (по 1 баллу) І

Максимум 9 баллов

* Риск рассчитывается как сумма баллов, риск высокий при 3 и более баллах.

в сочетании с артериальной гипертензией, сахарным диабетом или ишемической болезнью сердца. Критериями исключения для участия в исследовании являлись: выраженная патология клапанов сердца, наличие протезированного клапана сердца, ишемический инсульт в течение 14 дней до включения в исследование, тяжелый инсульт в течение 6 мес. до включения в исследование, тяжелая инвалидность вследствие перенесенного инсульта, высокий риск кровотечений, клиренс креатинина менее 30 мл/мин, заболевание печени в активной фазе, беременность.

Основная цель исследования - сравнение частоты инсульта и системной эмболии на фоне приема дабигатра-на в дозе 110 или 150 мг два раза в сутки либо варфарина в дозе, обеспечивающей поддержание МНО на уровне от 2 до 3. В качестве первичной точки безопасности оценивалась частота больших кровотечений при различных режимах

Рисунок 1. Механизм действия новых антикоагулянтов в схеме свертывания крови

XII

XI

IX

VII

Xa

V

Протромбин

Новые ингибиторы Xa фактора свертывания: апиксабан, ривароксабан, эдоксабан

Прямой ингибитор тромбина дабигатрана этексилат

Фибриноген

Фибрин

лечения по частоте угрожающих жизни кровоизлияний. В исследовании приняли участие 18 113 пациентов, 967 центров в 44 странах. Дизайн исследования предполагал рандомизацию пациентов на три группы: две группы получали исследуемый препарат дабигатрана этексилат в дозе 150 мг или 110 мг два раза в день, в третьей группе пациенты получали препарат сравнения варфарин. Группы были однородны по численности и не отличались друг от друга по основным клиническим характеристикам, некоторые из которых приведены в таблице 6.

В течение в среднем двух лет наблюдения основные сосудистые события (инсульт, системная эмболия) развивались достоверно реже в группе пациентов, принимавших дабига-тран 150 мг два раза в сутки (1,11% в год), чем в группе пациентов, получавших варфарин (1,71% в год). В группе пациентов, принимавших дабигатран 110 мг два раза в сутки, частота инсультов и эмболических событий составила 1,54% в год, что было сопоставимо с частотой событий в группе вар-фарина. Смертность (от всех причин) в течение года составила 4,13% в группе приема варфарина и имела тенденцию к снижению в группе дабигатрана 110 мг (3,75%) и в группе дабигатрана 150 мг (3,64%). Смертность от сердечнососудистых заболеваний в течение года составила 2,69% в группе варфарина, она имела тенденцию к снижению (2,43%) в группе дабигатрана 110 мг и была достоверно ниже (2,28%) в группе дабигатрана 150 мг. Частота больших кровотечений в течение года на фоне терапии варфари-ном составила 3,36%, имела тенденцию к снижению в группе дабигатрана 150 мг (3,11%) и была достоверно ниже (2,71%) в группе дабигатрана 110 мг. Частота угрожающих жизни кровотечений в течение года составила 1,24% в группе пациентов, принимавших дабигатран 110 мг два раза в день, 1,49% в группе, получавшей дабигатран 150 мг два раза в день, и была достоверно выше (1,85%) в группе варфарина. Частота геморрагического инсульта в течение года составила 0,12% в группе дабигатрана 110 мг

0,10% в группе дабигатрана 150 мг и была достоверно выше (0,38%) на фоне терапии варфарином.

Основные нежелательные явления в период всего лечения представлены в таблице 7, из которой видно отсутствие существенных различий между группами по основным нежелательным явлениям, за исключением диспепсии, которая была несколько выше в группе пациентов, принимавших дабигатран.

Среди участвующих в исследовании пациентов почти каждый пятый перенес инсульт или ТИА, методом рандомизации эти пациенты наряду с остальными были распределены на три основные группы; таким образом, 1 195 пациентов принимали дабигатран по 110 мг два раза в сутки, 1 233 -дабигатран по 150 мг два раза в сутки, 1 195 пациентов - вар-фарин. В подгруппе пациентов с инсультом или ТИА в анамнезе частота инсульта и системной эмболии в год составила 2,38%, что было достоверно чаще, чем у пациентов без инсульта или ТИА в анамнезе - 1,22%. Анализ результатов исследования в этой подгруппе пациентов показал, что сохраняются основные закономерности, отмеченные по всей группе больных; не выявлено влияния перенесенного инсульта или ТИА на основные различия, отмеченные между группами пациентов, получавших терапию дабигатраном или варфарином [15]. У пациентов, перенесших инсульт или ТИА,

Таблица 6. Клиническая характеристика групп пациентов, рандомизированных на прием дабигатрана в дозе 110 мг или 150 мг два раза в сутки либо варфарина, до начала лечения

Характеристика Дабигатран 1SC мг Дабигатран 11C мг Варфарин

Рандомизированное число пациентов б,07б б,0І5 б,022

Средний возраст (лет) 7І,5 7І,4 7І,б

Пациенты мужского пола (%) б3,2 б4,3 б3,3

Риск инсульта по CHADS2 (средняя) 2,2 2,І 2,І

0-1 (%) 32,2 32,б 30,9

2 (%) 35,2 34,7 37,0

3+ (%) 32,б 32,7 32,І

Инсульт/ТИА в анамнезе (%) 20,3 І9,9 І9,8

Инфаркт миокарда в анамнезе (%) Іб,9 Іб,8 Іб,І

Хроническая сердечная недостаточность (%) 3І,8 32,2 3І,9

Пациенты, исходно получавшие аспирин (%) 38,7 40,0 40,б

Пациенты, ранее не получавшие варфарин (%) 50,2 50,І 48,б

Таблица 7. Основные нежелательные явления в группах пациентов, принимавших дабигатран в дозе 150 мг или 110 мг два раза в сутки либо варфарин

Основные нежелательные явления Дабигатран 1SC мг

Диспепсия* ІІ,3 ІІ,8 5,8

Одышка 9,5 9,3 9,7

Головокружение 8,3 8, І 9,4

Периферические отеки 7,9 7,9 7,8

Усталость б,б б,б б, 2

Кашель 5,7 5,7 б,0

Боль в груди б,2 5,2 5,9

Артралгия 5,5 4,5 5,7

Боль в спине 5,2 5,3 5,б

Назофарингит 5,4 5,б 5,б

Диарея б,5 б,3 5,7

Инфекции мочевыводящих путей 4,8 4,5 5,б

КАРДИОНЕВРОЛОГИЯ

КАРДИОНЕВРОЛОГИЯ

отмечалась тенденция к снижению частоты основных событий (инсульт, системная эмболия) при использовании даби-гатрана в сравнении с варфарином, при этом частота событий была значительно ниже при терапии дабигатраном в дозе 150 мг два раза в сутки (табл. 8).

У пациентов, перенесших инсульт или ТИА, отмечалось существенное снижение частоты развития геморрагического инсульта при приеме дабигатрана в сравнении с лечением варфарином, при этом наибольшее преимущество в снижении частоты геморрагического инсульта наблюдалось в группе дабигатрана 110 мг 2 раза в сутки (табл. 9). Частота внутричерепных кровоизлияний также была выше в подгруппе пациентов, принимающих варфарин. Частота всех инсультов имела тенденцию к более высоким значениям в подгруппе пациентов, получавших варфарин, что обусловлено более высокой частотой геморрагического инсульта.

В подгруппе пациентов, перенесших инсульт или ТИА, на фоне терапии дабигатраном в дозе 110 мг два раза в сутки отмечалось снижение частоты смерти от сердечнососудистых причин, а также уменьшение частоты угрожающих жизни кровотечений в сравнении с варфарином. Частота желудочно-кишечных кровотечений была сопоставимой в

подгруппах пациентов, принимавших дабигатран по 110 мг два раза в сутки или варфарин. У пациентов, получавших терапию дабигатраном в дозе 150 мг 2 раза в день, желудочнокишечные кровотечения возникали чаще, чем в группе вар-фарина. Частота инфарктов миокарда существенно не различалась между пациентами, перенесшими инсульт или ТИА, в зависимости от терапевтических схем.

Ривароксабан в профилактике инсульта

Ривароксабан (прямой ингибитор Ха фактора свертывания крови) в дозе 20 мг или 15 мг (у пациентов с клиренсом креатинина 30-50 мл/мин) в сутки изучался у пациентов с неклапанной ФП в сравнении с варфарином в исследовании ROCKET AF [14]. В исследование включались пациенты ФП с умеренным и высоким риском инсульта; более половины пациентов перенесли ТИА или ИИ либо эпизод системной эмболии. В исследование было включено 14 264 пациента (60% мужчин, 40% женщин, средний возраст 73 года), средняя продолжительность наблюдения составила 707 дней. Первичная конечная точка исследования - частота основных сосудистых событий (ИИ, геморрагический инсульт, системная эмболия) у пациентов, принимавших ривароксабан или варфарин. Безопасность лечения оценивалась по частоте развития клинически значимых геморрагических событий.

В результате исследования установлено, что основные сосудистые события развивались с частотой 1,7% в год у пациентов, получавших ривароксабан, и 2,2% в год у пациентов, принимавших варфарин (р < 0,001). Клинически значимые кровоизлияния возникали с частотой 14,9% в год у пациентов, принимавших ривароксабан, и 14,5% в год у пациентов, принимавших варфарин (р = 0,44). В группе пациентов, принимавших рива-роксабан, реже развивались внутричерепные кровоизлияния (0,5%; в группе варфарина - 0,7%, р = 0,02) и кровоизлияния с летальным исходом (0,2%; в группе варфарина - 0,5%, р = 0,003).

В подгруппе пациентов, которые не имели в анамнезе ТИА, ИИ или эпизодов системной эмболии, частота основных событий составила 2,57% при приеме ривароксабана и 3,61% в группе варфа-рина, что доказывает преимущество ривароксабана над варфарином в первичной профилактике ИИ, ТИА и системной эмболии. В этой подгруппе клинически значимые кровоизлияния развивались реже (1,67%) при приеме рива-роксабана, чем при использовании вар-фарина (2,86%).

В подгруппе пациентов, имевших в анамнезе ИИ, ТИА или эпизод системной

Таблица 8. Частота развития инсульта или системной эмболии в группах пациентов, принимавших дабигатран в дозе 150 мг или 110 мг два раза в сутки либо варфарин, в зависимости от ранее перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки

Показатель Варфарин Дабигатран 11C мг 2 р/сут Дабигатран 1SC мг 2 р/сут

Все исследованные пациенты

Частота развития (в год) (%) І,7І І,54 І,ІІ

Относительный риск по сравнению с варфарином 0,9І 0,бб

Р 0,34 <0,00І

Пациенты, перенесшие инсульт или транзиторную ишемическую атаку

Частота развития (в год) (%) 2,78 2,32 2,07

Относительный риск по сравнению с варфарином 0,84 0,75

Р 0,37 0,І4

Таблица 9. Частота развития геморрагического инсульта в группах пациентов, принимавших дабигатран в дозе 150 мг или 110 мг два раза в сутки либо варфарин, в зависимости от ранее перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки

Показатель Варфарин Дабигатран 11C мг 2 р/сут Дабигатран 1SC мг 2 р/сут

Все исследованные пациенты

Частота развития (в год) (%) 0,38 0,І2 0,І0

Относительный риск по сравне- 0,3І 0,2б

нию с варфарином

Р <0,00І <0,00І

Пациенты, перенесшие инсульт или транзиторную ишемическую атаку

Частота развития (в год) (%) 0,77 0,08 0,20

Относительный риск по сравне- 0,ІІ 0,27

нию с варфарином

Р 0,003 0,009

Таблица 10. Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий

Категория риска Баллы по шкале CHA,DS,-VASc Рекомендованная антитромбо-тическая терапия

1 «крупный» фактор риска или 2 и более клинически значимых «не крупных» факторов риска 2 и более Пероральный антикоагулянт

1 клинически значимый «не крупный» фактор риска І Пероральный антикоагулянт (предпочтительно) или аспирин 75-325 мг в сутки

Нет факторов риска 0 Аспирин 75-325 мг в сутки или отсутствие антитромботической терапии

эмболии, частота основных событий существенно не отличалась и достигла соответственно 4,8% и 4,9% при использовании соответственно ривароксабана и варфарина. В этой подгруппе клинически значимые кровоизлияния развивались с частотой 3,5% при использовании рива-роксабана и 3,9% при приеме варфарина.

Апиксабан в профилактике инсульта

Апиксабан (прямой ингибитор Ха фактора свертывания крови) изучался в качестве средства профилактики тромбоэмболических событий у пациентов с неклапанной ФП в исследованиях AVERROES [15] и ARISTOTLE [16].

В исследовании AVERROES [15] эффективность апиксаба-на и аспирина изучалась у 5 599 пациентов (средний возраст 70 лет, 41% женщин и 59% мужчин) с неклапанной ФП и одним или более дополнительным фактором риска инсульта (средняя оценка по шкале CHADS2 - 2 балла), которым было невозможно назначить терапию варфарином по ряду причин. Апиксабан применялся в дозе 5 мг 2 раза в день (в 94% случаев) или 2,5 мг 2 раза в день (в 6% случаев у пациентов, удовлетворявших 2 и более из нижеперечисленных критериям: возраст 80 лет и старше, вес 60 кг и меньше, уровень креатинина 133 ммоль/л и больше). Аспирин использовался в дозе 81-324 мг в сутки.

Исследование было прекращено досрочно, потому что были получены убедительные доказательства превосходства апиксабана над аспирином. Частота инсульта или системной эмболии в группе пациентов, принимающих апиксабан, составила 1,6% в год, что было достоверно ниже, чем в группе аспирина, в которой она достигла 3,7% в год. Апиксабан был достоверно эффективнее аспирина в предотвращении тяжелого и фатального инсульта, частота которого составила 1% в группе апиксабана и 2,3% в год в группе аспирина. Частота клинически значимых кровотечений существенно не отличалась в группах лечения и составила 1,4% в год в группе апиксабана и 1,2% в год в группе аспирина.

В небольшой группе пациентов, перенесших ИИ или ТИА, частота развития повторного ИИ или системной эмболии составила 2,5% у пациентов в группе апиксабана и достоверно больше - 8,3% - в группе аспирина. При этом частота развития клинически значимых кровотечений существенно не различалась и составила 3,5% в год в группе апиксабана и 2,7% в год в группе аспирина.

В исследовании ARISTOTLE [16] сравнивалась эффективность апиксабана и варфарина в профилактике инсульта или системной эмболии у 18 201 пациента (средний возраст 70 лет, 35% женщин, 65% мужчин) с ФП, имевших как минимум один дополнительный фактор риска инсульта. Апиксабан применялся в дозировках 5 мг или 2,5 мг (у пациентов с клиренсом креатинина 30-50 мл/мин) 2 раза в сутки, варфарин - в дозах, необходимых для достижения МНО 2,0-3,0. Среднее время наблюдения за пациентами составило около 2 лет.

Частота инсульта или системной эмболии составила 1,27% в группе апиксабана, что было достоверно ниже, чем в группе варфарина - 1,6%. В группе апиксабана значительно снижалась частота развития геморрагического инсульта (на 49%) и в меньшей степени (8%) частота ИИ или неуточнен-ного инсульта. Частота летальных исходов в группе апикса-бана составила 3,52% в год, в группе варфарина достоверно выше - 3,94% (р = 0,047). Частота развития серьезных кровотечений составила 2,13% в группе апиксабана и была достоверно выше - 3,09% - в группе варфарина (р < 0,001). Преимущество апиксабана над варфарином было также отмечено в группе пациентов, перенесших ТИА или ИИ.

СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ПРОФИЛАКТИКЕ ИНСУЛЬТА

На основании результатов последних исследований даны рекомендации [4] по профилактике инсульта и других тромбоэмболических осложнений у больных с ФП с использованием шкалы СНА^82-УА8с (табл. 10).

Как видно из данных, представленных в таблице, в качестве лечения пациентам с одним и более баллами по шкале СНА^82-\А8с рекомендуются пероральные антикоагулянты.

Среди новых пероральных антикоагулянтов в настоящее время наиболее широко используется дабигатран (Прадакса). При лечении дабигатраном - в отличие от варфарина -отсутствует необходимость подбора дозы препарата, регулярного лабораторного (гематологического) контроля, ограничения приема многих пищевых продуктов и ЛС, что повышает качество жизни пациентов с ФП [16]. Дабигатран назначается в фиксированной дозе по 150 мг или 110 мг два раза в сутки. При необходимости лабораторного (гематологического) контроля дабигатрана можно использовать частично активированное тромбопластиновое время, тром-биновое время и другие показатели коагулограммы [17].

При выборе дозы дабигатрана (110 мг или 150 мг два раза в сутки) следует в каждом случае исходить из возможного риска развития ИИ, системной эмболии и кровотечений. Дабигатран в дозе 150 мг два раза в сутки обладает преимуществом в профилактике развития ИИ и системной эмболии по сравнению с варфарином, в дозе 110 мг два раза в сутки характеризуется более низкой частотой кровотечений различной локализации, включая внутричерепные.

КАРДИОНЕВРОЛОГИЯ

КАРДИОНЕВРОЛОГИЯ

медицинский

СОВеТ »12 2013

В большинстве случаев ФП необходима более надежная профилактика инсульта и системной эмболии, поэтому предпочтительнее назначение дабигатрана в дозе 150 мг два раза в сутки. Однако у части пациентов, имеющих высокий риск кровотечений, целесообразно использовать дозу 110 мг два раза в сутки. В настоящее время для профилактики инсульта при ФП в США рекомендуется только большая доза (150 мг два раза в сутки) дабигатрана [18]. Проведенный количественный анализ всех возможных достоинств и недостатков разных доз дабигатрана демонстрирует преимущество большой дозы [19].

Один из вопросов, на который не был получен ответ в ходе исследования RE-LY, касается времени назначения дабигатрана у пациентов с ФП, перенесших ИИ или ТИА. Возможно ли назначение дабигатрана в самый ранний период после развития ИИ или ТИА, что целесообразно в большинстве случаев? В исследование RE-LY включались пациенты, перенесшие инсульт или ТИА, только через 2 нед. с момента заболевания, поэтому вопрос о назначении дабигатрана в период до 2 нед. после ИИ и ТИА остается дискуссионным и требует дальнейших исследований в этом направлении.

Преимущество лечения дабигатраном и другими новыми пероральными антикоагулянтами над варфарином имеет особое значение в тех случаях, когда пациенты проживают в регионах, где плохо налажен лабораторный контроль МНО при лечении варфарином [20, 21]. К сожалению, в нашей стране неврологи при ведении пациентов, перенесших ИИ

или ТИА на фоне ФП, часто сталкиваются с значительными проблемами из-за отсутствия налаженной лабораторной службы, необходимой для контроля МНО при назначении терапии варфарином [22]. Поэтому применение новых перо-ральных антикоагулянтов, лечение которыми не требует подбора дозы, регулярного лабораторного контроля, позволит неврологам более эффективно проводить вторичную профилактику кардиоэмболического инсульта у пациентов с неклапанной ФП.

В настоящее время доказано, что применение простой в пользовании шкалы риска развития инсульта СНА^82-\А8с позволяет прогнозировать вероятность тромбоэмболических событий у больных ФП. У пациентов, имеющих один или более факторов риска инсульта по шкале СНАр82-УА8с, рекомендуется использовать варфарин или новые перораль-ные антикоагулянты (дабигатран, ривароксабан, апиксабан). В настоящее время накоплен положительный мировой практический опыт применения дабигатрана в дозах 110 мг или 150 мг два раза в сутки с целью профилактики инсульта, системных эмболий и снижения сердечно-сосудистой смертности. В нашей стране значительная часть больных, перенесших ИИ или ТИА на фоне ФП, не принимает варфарин в связи со сложностью регулярного контроля МНО. Внедрение в неврологическую практику новых антикоагулянтов, прием которых не требует контроля МНО, позволит более широко назначать антикоагулянтную терапию пациентам с ФП и снизить частоту кардиоэмболического инсульта. гх^

ЛИТЕРАТУРА

1.

Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study Stroke, 1991;22:983-988.

2. Stroke in Atrial Fibrillation Working Group. Independent predictors of stroke in atrial fibrillation: a systematic review. Neurology, 2007;69:546-554.

3. Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation. Chest, 2010;137:263-272.

4. European Heart Rhythm Association; European Association for Cardio-Thoracic Surgery, Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). EurHeartJ, 2010;31:2369-2429.

5. Olesen JB, Lip GY, Hansen ML et al. Validation of risk stratification schemes for predicting stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation: nationwide cohort study. BMJ, 2011;342:d124.

6. Sacco RL, Adams R, Albers G et al. Guidelines for Prevention of Stroke in Patients With Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/ American Stroke Association Council on Stroke: Co-Sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke, 2006;37:577-617.

7. European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack. Cerebrovasc Dis., 2008;25:457-507.

8. Суслина З.А., Фонякин А.В., Гераскина Л.А. и др. Практическая кардионеврология. М., ИМА-ПРЕСС, 2010. - 304 с.

9. Furie KL, Kasner SE, Adams RJ et al. Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 2011;42:227-276.

10. Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation: analysis of pooled data from five randomized controlled trials. Arch Intern Med., 1994;154:1449-1457.

11. Вербицкая С.В., Парфенов В.А. Вторичная профилактика инсульта в амбулаторных условиях. Неврологический журнал, 2011;1:17-21.

12. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R et al. .A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest, 2010;138:1093-1100.

13. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med, 2009;361:1139-1151.

Полный список литературы вы можете запросить в редакции.