СПОСОБ ИДЕНТИФИКАЦИИ И ВЫДЕЛЕНИЯ ВЕРХНЕЙ БРЫЖЕЕЧНОЙ ВЕНЫ ПРИ ПРОКСИМАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
METHOD FOR IDENTIFICATION AND RECOVERY OF SUPERIOR MESENTERIC VEIN IN PROXIMAL PANCREATECTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для идентификации и выделения верхней брыжеечной вены при хирургическом лечении опухолей поджелудочной железы и хронического панкреатита.
Проксимальная резекция поджелудочной железы в настоящее время широко применяется при опухолях головки поджелудочной железы и хроническом головчатом панкреатите. Одним из ключевых моментов проксимальной резекции поджелудочной железы является выделение верхней брыжеечной вены. Нередко идентификация и дальнейшее выделение верхней брыжеечной вены связаны с риском повреждения мелких артериальных и венозных сосудов парапанкреатической клетчатки, что вызывает диффузное кровотечение и удлиняет время операции из-за необходимости выполнения гемостаза. Достаточно трудоемким этот этап операции является при индуративном воспалении парапанкреатической клетчатки и у тучных больных. При наличии обструкции воротной вены (сдавление или прорастание опухолью, стенозирование при хроническом воспалении поджелудочной железы) возникает подпеченочная портальная гипертензия. В проекции головки поджелудочной железы формируются портопортальные венозные анастомозы. При этом в промежутке между нижним краем поджелудочной железы и основанием брыжейки поперечно-ободочной кишки определяется густая сеть расширенных венозных сосудов. Попытка выделить верхнюю брыжеечную вену в такой ситуации является достаточно сложной задачей. Высок риск кровопотери на этом этапе. Нередко указанные проблемы могут стать для хирурга одним из аргументов для отказа от радикальной операции.
Определение места расположения и выделение верхней брыжеечной вены осуществляют различными способами.
Существуют способы идентификации воротной вены над верхним краем поджелудочной железы с последующим выделением ствола верхней брыжеечной вены. Так, Howard J. вначале пересекает желчный проток и по воротной вене подходит к верхней брыжеечной вене [1]. Большинство хирургов предпочитает выделение верхней брыжеечной вены в промежутке между нижним краем поджелудочной железы и основанием брыжейки поперечно-ободочной кишки. В качестве аналога предлагается способ идентификации верхней брыжеечной вены при панкреатодуоденальной резекции, применяемый Рогалем М.Л. [2]. Вскрывают сальниковую сумку. Поперечно-ободочную кишку отводят вниз и влево. Выделяют нижний край поджелудочной железы примерно на глубину 0,5 см и дважды прошивают с расстоянием между швами 1 см. Пересекают ткань железы между лигатурами. Дальнейшим подтягиванием кверху и разведением созданных держалок обнажают освобожденный участок передней поверхности верхней брыжеечной вены. Далее выделяют воротную вену. Недостатком способа является необходимость выделения первым этапом нижнего края поджелудочной железы. Подобная мобилизация нижнего края поджелудочной железы может сопровождаться дополнительной травматизацией ткани железы.
В качестве аналога предлагается способ Xu Y-F и соавт. [3]. Выполняют мобилизацию брыжейки поперечно-ободочной кишки, отделяя сальник от кишки в бессосудистой зоне. Отводят поперечно-ободочную кишку вниз и у основания брыжейки выделяют верхние брыжеечные сосуды над третьей порцией двенадцатиперстной кишки. Такую же методику при выделении верхней брыжеечной вены применяют и Dumitrascu Т. и соавт. [4]. Предварительно пересекают переднюю ветвь нижней панкреатодуоденальной вены и, при необходимости, среднюю ободочную вену. Далее обнажают переднюю стенку верхней брыжеечной вены.
Предлагаемые способы определения места расположения и выделения верхней брыжеечной вены в промежутке между нижним краем поджелудочной железы и основанием брыжейки поперечно-ободочной кишки достаточно легко выполнимы при неизмененной или малоизмененной клетчатке. Однако при вовлечении клетчатки этой анатомической области в патологический процесс и у тучных больных общим существенным недостатком указанных способов становится необходимость выполнения манипуляций именно в промежутке между нижним краем поджелудочной железы и основанием брыжейки поперечно-ободочной кишки. Множественные сосудистые коллатерали при нарушении тока крови в воротной вене, рубцово-спаечный процесс клетчатки при хроническом панкреатите, индуративный парапанкреатит, который может сопутствовать опухоли поджелудочной железы, затрудняют манипуляции в этой зоне. Высок риск диффузного кровотечения в проекции операционного поля. Существует опасность расслоения вены или отрыва мелких боковых притоков. Все это может быть причиной значительного удлинения по времени этапа выделения верхней брыжеечной вены и серьезной кровопотери.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу является способ выделения верхней брыжеечной вены при панкреатодуоденальной резекции, предложенный Даниловым М.В. и соавт.[5]. Выполняют мобилизацию брыжейки поперечно-ободочной кишки до тех пор, пока не окажется освобожденной вся нижне-горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки и станет отчетливо виден перекидывающийся через нее ствол верхней брыжеечной вены. Вену можно обнаружить, прослеживая ход средней ободочной вены вплоть до ее впадения в верхнюю брыжеечную вену. Далее прослеживают ствол вены до того уровня, где она уходит под перешеек поджелудочной железы. Имеются общие признаки данного способа с заявленным способом:
- При нахождении места расположения и выделении верхней брыжеечной вены не требуются манипуляции на поджелудочной железе
- Определяют место расположения верхней брыжеечной вены непосредственно у основания брыжейки поперечно-ободочной кишки
- Под визуальным контролем передней стенки верхней брыжеечной вены прослеживают ствол вены до нижнего края поджелудочной железы
Имеются следующие недостатки способа. Идентификация вены происходит в промежутке между поджелудочной железой и основанием брыжейки поперечно-ободочной кишки. При вовлечении в патологический процесс клетчатки данного промежутка манипуляции в этой зоне могут стать серьезной технической задачей, о чем мы указали выше. С другой стороны, предложенную в качестве ориентира для идентификации верхней брыжеечной вены среднюю ободочную вену не всегда удается визуализировать. Особенно проблематичным является найти этот сосуд у тучных больных с утолщенной брыжейкой поперечно-ободочной кишки.
Задача предлагаемого изобретения - разработка безопасного способа идентификации и выделения верхней брыжеечной вены при проксимальной резекции поджелудочной железы по поводу опухолей головки поджелудочной железы и хронического головчатого панкреатита. Решение поставленной задачи позволяет уменьшить риск диффузного кровотечения в проекции операционного поля при определении места расположения верхней брыжеечной вены, уменьшает опасность повреждения ствола вены при ее дальнейшем выделении.
Согласно предложенному способу, манипуляции по идентификации верхней брыжеечной вены выполняют в подободочном пространстве, на расстоянии от поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, вовлеченной в патологический процесс. В клетчатке подободочного пространства выделяют верхнюю брыжеечную вену по четкому ориентиру - правому краю корня брыжейки тонкой кишки. Отсутствие мелких притоков на передней стенке вены позволяет бескровно выполнить туннелизацию клетчатки в основании брыжейки поперечно-ободочной кишки и продолжить манипуляции в сальниковой сумке. Дальнейшее выделение верхней брыжеечной вены до нижнего края поджелудочной железы происходит под постоянным визуальным контролем ее передней стенки, что является профилактической мерой в плане повреждения указанного венозного сосуда.
На фиг.1 и 2 представлена общая схема выполняемого способа.
Способ осуществляют следующим образом.
По общепринятым методикам вскрывают сальниковую сумку. Поперечно-ободочную кишку отводят кверху. Под брыжейкой поперечно-ободочной кишки в типичном месте по правому краю корня брыжейки тонкой кишки выделяют верхнюю брыжеечную вену (Фиг.1). Над передней стенкой вены диссектором или пальцем выполняют туннелизацию клетчатки, которая, как правило, в этом месте рыхлая и практически не содержит сосудов. Инструмент или палец оператора остается в образованном пространстве над верхней брыжеечной веной. Затем поперечно-ободочную кишку отводят книзу. Пальпаторно определяют инструмент или палец оператора в сальниковой сумке у основания брыжейки поперечно-ободочной кишки и в бессосудистой зоне рассекают брюшину. В созданный туннель над верхней брыжеечной веной проводят держалку. Под держалкой визуализируют переднюю стенку верхней брыжеечной вены (Фиг.2). Далее выполнят диссекцию тканей над верхней брыжеечной веной в направлении от основания брыжейки поперечно-ободочной кишки к поджелудочной железе. Под постоянным контролем передней стенки вены выделяют ствол верхней брыжеечной вены до нижнего края поджелудочной железы.
Основным показанием к применению предлагаемого способа идентификации и выделения верхней брыжеечной вены при проксимальной резекции поджелудочной железы являются случаи вовлечения клетчатки в промежутке между нижним краем поджелудочной железы и основанием брыжейки поперечно-ободочной кишки в патологический процесс и у тучных больных. В подободочном пространстве верхняя брыжеечная вена практически никогда не вовлекается в опухолевый, воспалительный или фиброзный процесс. Нет опасности возможного расслоения вены или отрыва мелких боковых притоков и последующего кровотечения, когда выделение вены начинают в промежутке между поджелудочной железой и основанием брыжейки поперечно-ободочной кишки. Предлагаемый способ позволяет безопасно определить место расположения верхней брыжеечной вены в подободочном пространстве и под постоянным визуальным контролем стенки вены продолжить диссекцию тканей над ее стволом до нижнего края поджелудочной железы и далее до воротной вены. При этом диссекцию тканей над веной можно выполнить бескровно, в том числе и при вовлечении клетчатки между поджелудочной железой и брыжейкой поперечно-ободочной кишки в патологический процесс. Тем самым снижается риск кровопотери при манипуляциях в этой зоне, уменьшается вероятность травмы верхней брыжеечной вены. Предлагаемый способ идентификации и выделения верхней брыжеечной вены при проксимальной резекции поджелудочной железы технически достаточно прост.
Способ с успехом применен в клинике при выполнении панкреатодуоденальной резекции по поводу опухоли головки поджелудочной железы у 5 больных и при хроническом головчатом панкреатите у 1 больного. У 2 из 5 больных с опухолью головки поджелудочной железы имелся индуративный отек парапанкреатической клетчатки, у 1 больного отмечена выраженная сосудистая сеть в клетчатке под нижним краем поджелудочной железы и у 2 больных индекс массы составил 42,3 и 46,6.
Осложнений, связанных с применением способа, не было. Способ может использоваться в практике хирургов, выполняющих вмешательства на поджелудочной железе.
Библиографический список
1. Кубышкин В.А., Вишневский В.А. Рак поджелудочной железы. М.: Медпрактика, 2003. 386 с.
2. Рогаль М.Л., Корочанская Н.В., Мурашко Н.В. Технология панкреатодуоденальной резекции при доброкачественных заболеваниях панкреатодуоденального комплекса // Вестник муниципального здравоохранения: электронное периодическое издание. 2010. №7(1). [Электронный ресурс]. URL: http://vestnik.kmldo.ru/archive/7/ (дата обращения: 19.05.2012).
3. Xu Y-F., Liu Z-J. and Gong J-P. Pancreaticoduodenectomy with early superior mesenteric [artery dissection // Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2010. V.9. N.6. P. 579-583.
4. Dumitrascu Т., David L. and Popescu I. Posterior versus standard approach in pancreatoduodenectomy: a case-match study // Langenbecks Arch Surg. 2010. V.395. P. 677-684.
5. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы: руководство для врачей. М.: Медицина. 1995. 512 с.