Способ корпорокаудальной резекции поджелудочной железы при злокачественных опухолях тела поджелудочной железы с опухолевой инвазией устья селезеночной вены
METHOD OF CORPORECAUDAL PANCREATIC RESECTION WITH PANCREATIC BODY MALIGNANT TUMORS WITH TUMOR INVASION OF SPLENIC VEIN ENTRY

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии в области онкологии и может быть использовано для хирургического лечения местно-распространенного рака тела поджелудочной железы с опухолевой инвазией устья селезеночной вены.
Злокачественные новообразования поджелудочной железы зачастую диагностируются при локальном распространении опухоли, что связано с появлением симптомов на поздних стадиях заболевания. Протоковая аденокарцинома поджелудочной железы нередко распространяется на окружающие магистральные сосуды. Как следствие резектабельность при данной патологии в настоящее время не превышает 20%, а доля погранично-резектабельных опухолей поджелудочной железы достигает 30-40%.
Радикальные операции при местно-распространенном раке тела поджелудочной железы с инвазией магистральных вен мезентерико-портальной системы выполняются нечасто и в высокоспециализированных клиниках. Основной причиной отказа в оперативном лечении является поражение магистральных сосудов. В мета-анализе Zhou et al. в 2012 году, включающем более 2000 пациентов с ЗНО поджелудочной железы на хирургическом этапе лечения и 661 из них дополнительно выполнена венозная резекция, статистических различий в показателях выживаемости и послеоперационных осложнениях между группами с венозной резекцией и без не обнаружено (см. Zhou Y, Zhang Z, Liu Y, Li B, Xu D. Pancreatectomy combined with superior mesenteric vein-portal vein resection for pancreatic cancer: a meta-analysis. World J Surg. 2012; Apr; 36(4):884-891. https://doi.org/10.1007/s00268-012-1461-z). В другом мета-анализе Yu et al. в 2014 году показано, что выше частота свищей поджелудочной железы и ниже 5-летняя выживаемость при венозных резекциях при ЗНО поджелудочной железы (Yu XZ, Li J, Fu DL, et al. Benefit from synchronous portal-superior mesenteric vein resection during pancreaticoduodenectomy for cancer: a meta-analysis. Eur J Surg Oncol. 2014;2014:371-378).
В более позднем мета-анализе Giovinazzo et al. 2016 года сообщалось о значительно более высоких показателях выживаемости (1, 3 и 5-летняя) у пациентов после венозных резекциях (см. Giovinazzo F, Turri G, Katz M, Heaton N, Ahmed I. Meta- analysis of benefits of portal-superior mesenteric vein resection in pancreatic resection for ductal adenocarcinoma. Br J Surg. 2016; 2016:179-191).
В настоящее время опухолевая инвазия стенки верхней брыжеечной (ВБВ) или воротной вен (ВВ) не является противопоказанием к оперативному лечению, но представляет собой дополнительную техническую проблему. В литературе представлено несколько методов реконструкции венозного сегмента:
Тип I - стенка ВБВ/ВВ может быть частично отжата зажимом Сатинского (боковое отжатие), а дефект ушит непрерывным продольным швом (веноррафия).
Тип II - кровоток останавливают наложением сосудистых зажимов выше и ниже зоны опухолевой инвазии. Затем выполняется циркулярная резекция вены. При отсутствии натяжения между концами вен накладывают прямой анастомоз конец-в-конец, либо выполняется протезирование аутовеной или синтетическим протезом.
Тип III - для пережатия ВВ, ВБВ, СВ использовались три сосудистых зажима. Пораженный венозный конфлюенс затем удаляли вместе с препаратом. Затем выполняли венозный анастомоз конец-в-конец сначала между ВВ и ВБВ, а затем накладывали анастомоз с СВ.
Тип IV - требует мобилизации ВВ, СВ и ветвей ВБВ. Затем пораженную вену удаляли вместе с препаратом. Ветви ВБВ сначала объединяют для создания общего устья. Затем выполняют венозный анастомоз, как описано для типа III (см. Jiqiao Zhu, Xianliang Li, Jiantao Kou, Jun Ma, Lixin Li, Hua Fan, Ren Lang, Qiang He; Proposed Chaoyang vascular classification for superior mesenteric-portal vein invasion, resection, and reconstruction in patients with pancreatic head cancer during pancreaticoduodenectomy - A retrospective cohort study; International Journal of Surgery 53 (2018) 292-297 https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2018.04.011).
В мета-анализе Wei Song показало, что первичный анастомоз конец-в-конец был наиболее популярным видом венозной реконструкции, частота которого достигает 68,1% (см. Wei Song, Qifan Yang, Linghui Chen, Qiang Sun, Dongkai Zhou, Song Ye, Zhenhua Hu, Liming Wu, Liming Feng, Shusen Zheng and Weilin Wang; Pancreatoduodenectomy combined with portal-superior mesenteric vein resection and reconstruction with interposition grafts for cancer: a meta-analysis Oncotarget, 2017, Vol. 8, (No. 46), pp: 81520-81528 -81528). Однако, по данных Fujii Т. у значительной части пациентов после венозной резекции при ЗНО поджелудочной железы развивается тромбоз зоны реконструкции в первый год, и вероятность тромбоза сохраняется в течение длительного времени. В 9% случаях диагностирован выраженный стеноз вены с развитием тяжелых клинических проявлений (рефрактерный асцит, мезентериальный тромбоз) (см. Fujii Т, Nakao A, Yamada S, Suenaga М, Mattori М, et al. Vein resections >3 cm during pancreatectomy are associated with poor 1-year patency rates. Surgery. 2015; 157:708-715 http://dx.doi.org/10.1016/j.surg.2014.12.002). Послеоперационная острая окклюзия зоны венозной реконструкции диагностирована у 1% больных в исследовании Kim РТ et al. (см. Kim РТ, Wei AC, Atenafu EG, Cavallucci D, Cleary SP, Moulton CA, et al. Planned versus unplanned portal vein resections during pancreaticoduodenectomy for adenocarcinoma. Br J Surg. 2013; 100:1349-56.).
В работе Yoshitomi показано, что частота тромбоза зоны венозной реконструкции достигает 26,7% в течение 1 года. Высокая частота тромбозов зоны реконструкции обусловлена сужением зоны венозной реконструкции, нарушением кровотока (см. Hideyuki Yoshitomi Atsushi Kato Hiroaki Shimizu Masayuki Ohtsuka Katsunori Furukawa  Tsukasa Takayashiki Satoshi Kuboki  Shigetsugu Takano Daiki Okamura Daisuke Suzuki Nozomu Sakai Shingo Kagawa Masaru Miyazaki. Tips and tricks of surgical technique for pancreatic cancer: portal vein resection and reconstruction (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci (2014) 21:E69-E74 DOI: 10.1002/jhbp.128). Следовательно, разработка методов, предотвращающих стеноз венозного анастомоза конец-в-конец при операциях на поджелудочной железе, актуальна. Сложности в ангиопластике заключаются в значительной вариабельности распространения опухолевой инвазии на стенку вены, разностью диаметров концов резецированных вен, вероятностью тромбоза зоны реконструкции. Вышеперечисленные причины обусловливают необходимость разработки хирургических технологий ангиопластики при местно-распространенном раке тела поджелудочной железы с опухолевой инвазией магистральных вен мезентерико-портальной системы.
Из патентных источников известен способ панкреатодуоденальной резекции при местно-распространенном раке периампулярной области с обширной инвазией магистральных вен мезентерико-портальной системы (см. патент RU 2312608 С1, опубл. 20.12.2007, Бюл. №35). В данном способе реконструкцию портальной системы выполняют синтетическим протезом с последующей реплантацией селезеночной вены. Недостатками предложенного метода ангиопластики являются:
1) применение синтетического материала повышает риск тромбоза зоны реконструкции, требует агрессивной антикоагулянтной терапии;
2) синтетический протез имеет одинаковый диаметр на всем протяжении, что затрудняет адаптацию диаметров верхней брыжеечной и воротной вен.
В качестве ближайшего аналога взят способ панкреатодуоденальной резекции при местно-распространенном раке периампулярной области с опухолевой инвазией устья воротной вены (Оноприев В.И. и соавт., RU 2311875 С1, опубл. 10.12.2007, Бюл. №34), в котором венозную реконструкцию конфлюенса воротной вены осуществляют следующим образом: выполняют прямой анастомоз между воротной и селезеночной венами, затем вшивают в конец-в-бок верхнюю брыжеечную вену в селезеночную. Недостатки способа:
1) наложение двух сосудистых анастомозов на ограниченном участке повышает вероятность изгиба венозной оси, сужения просвета и, соответственно, тромбоза мезентерико-портальной системы;
2) не описана возможность адаптации диаметров воротной и селезеночной вен.
Задачей предлагаемого изобретения является осуществление венозной реконструкции мезентерико-портальной системы, восстановление портального кровотока и снижение риска тромбоза зоны реконструкции, развития ишемии кишечника и печени.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является разработка способа корпорокаудальной резекции поджелудочной железы при местно-распространенном раке тела поджелудочной железы, предусматривающего адекватную реконструкцию конфлюенса воротной вены после ее резекции.
Технический результат достигается тем, что после мобилизации препарата: селезенка, хвост и тело поджелудочной железы, после внутривенного введения нефракционированного гепарина 5000 ЕД, накладывают сосудистые зажимы на верхнюю брыжеечную и воротную вены, останавливают кровоток по портальной системе, выполняют циркулярную резекцию конфлюенса воротной вены с устьем селезеночной вены с опухолевой инфильтрацией, далее производят ангиопластику анастомозом конец-в-конец между концом верхней брыжеечной и воротной вен, при этом после сшивания задних стенок вен по передней стенке воротной вены в продольном направлении накладывают обвивной шов до сужения просвета воротной вены, аналогичного диаметру верхней брыжеечной вены, далее шов продолжают краниально до перехода к истинному диаметру воротной вены.
В предлагаемом нами способе резекция конфлюенса выполняется при опухолях тела поджелудочной железы, ангиопластика производится местными тканями. Предложенный способ позволяет адаптировать диаметры различных по размеру вен и осуществить адекватную реконструкцию.
На фиг. 1 схематично представлена зона оперативного вмешательства (поджелудочная железа (3) и селезенка (2)) с основными притоками воротной вены (4) (верхней брыжеечной (5) и селезеночной (6) венами).
Цифрами обозначены: 1 - печень, 2 - селезенка, 3 - поджелудочная железа, 4 - воротная вена, 5 - верхняя брыжеечная вена, 6 - селезеночная вена. Пунктиром отмечена зона венозной резекции.
На фиг. 2 изображено наложение заднего ряда швов венозного анастомоза.
На фиг. 3 представлена схема венозной реконструкции, предлагаемая нами. Изображено продольное ушивание стенки вены с целью адаптации краев анастомоза перед наложение переднего ряда швов.
Способ осуществляют следующим образом.
Выполняют тотальную срединную лапаротомию. В процессе традиционной мобилизации тела поджелудочной железы производят оценку резектабельности опухоли, в ходе которой уточняют размеры и локализацию о последней, наличие и протяженность опухолевой инвазии магистральных сосудов и вариант анатомии портальной системы. После этого при наличии опухолевой инвазии устья селезеночной вены с распространением на конфлюенс воротной вены, выполняют резекцию единым блоком с тела и хвоста поджелудочной железы, селезенки и конфлюенса воротной вены (дистальный конец воротной вены с устьем селезеночной и проксимальным концом верхней брыжеечной вен) (см. фиг. 1). Перед началом сосудистого этапа вводят внутривенно 5000 ЕД нефракционированного гепарина.
Затем выполняют реконструктивный этап - нерассасывающейся монофиламентной нитью на атравматичной игле обвивным сосудистым швом накладывают прямой анастомоз между концами верхней брыжеечной и воротной венами. Учитывая различные диаметры вышеперечисленных вен предложена адаптация концов вен - после наложения задней стенки анастомоза по передней поверхности воротной вены (фиг. 2) в продольном направлении обвивным швом уменьшается диаметр воротной вены до диаметра верхней брыжеечной вены, далее шов продолжается краниально до плавного перехода до истинного диаметра воротной вены (сходит на нет) (см. фиг. 3). Схема адаптации краев вен при выполнении анастомоза конец-в-конец с сосудами различного диаметра представлена на фиг. 3. После продолжают формировать переднюю стенку прямого анастомоза конец-в-конец между верхней брыжеечной и воротными венами. Зажимы с воротной и верхней брыжеечной вен снимают и восстанавливают мезентерико-портальный кровоток.
Заявляемый способ корпорокаудальной резекции поджелудочной железы при злокачественных опухолях тела поджелудочной железы с опухолевой инвазией устья селезеночной вены апробирован у 10 больных. Госпитальной летальности не зарегистрировано.
Осложненное течение раннего послеоперационного периода наблюдалось в 10% случаев, причем тромботических осложнений в данной группе больных не было.
Возможность практического использования заявляемого способа иллюстрируется примером его выполнения в клинической практике.
Пример. Больная И., 57 лет поступила в клинику с диагнозом: местно-распространенный рак тела поджелудочной железы с инвазией устья селезеночной вены. По данным инструментального обследования данных за наличие отдаленных метастазов не получено. Выполнена операция: корпорокаудальная резекция поджелудочной железы, резекция конфлюенса воротной вены единым блоком с опухолью. Выполнена венозная реконструкция конфлюенса воротной вены заявляемым способом. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 19-е сутки послеоперациионного периода. Далее больная обследовалась на амбулаторном этапе каждые 3 месяца на протяжении 12 месяцев, данных за местный рецидив заболевания не выявлено. По данным УЗТС сосудов брюшной полости зона венозной реконструкции проходима.
Таким образом, применение заявляемого способа позволяет выполнить радикальную операцию у больных с местно-распространенным раком тела поджелудочной железы с опухолевой инвазией устья селезеночной вены, произвести венозную резекцию и реконструкцию конфлюенса воротной вены (устья селезеночной вены, проксимальный конец верхней брыжеечной вены и дистальный конец воротной вены).
Разработанный способ позволяет значительно повысить резектабельность больных местно-распространенным раком тела поджелудочной железы, улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения злокачественных опухолей тела поджелудочной железы с инвазией магистральны вен (устье селезеночной вены).