СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА, ОСЛОЖНЕННОГО СИНДРОМОМ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ
METHOD OF TREATING CHOLEDOCHOLITHIASIS COMPLICATED WITH SYNDROME OF OBSTRUCTIVE JAUNDICE

Настоящее изобретение относится к медицине, а именно к миниинвазивным рентгенинтервенционным хирургическим вмешательствам, и может быть использовано для извлечения конкрементов из просвета желчных протоков и разрешения синдрома механической желтухи у больных с холедохолитиазом, осложненным синдромом механической желтухи.
При проведении операций на желчевыводящих путях у больных с механической желтухой в 80-92% причиной желтухи являются камни желчных протоков. Желчекаменная болезнь (ЖКБ) - заболевание, характеризующееся образованием конкрементов в желчном пузыре (холецистолитиаз), общем желчном протоке (холедохолитиаз).
Согласно классификации ЖКБ, принятой в 2002 году съездом научного общества гастроэнтерологов России, выделяют четыре стадии заболевания: 1 стадия - начальная или предкаменная: густая неоднородная желчь при отсутствии конкрементов; формирование билиарного сладжа. 2 стадия - формирование желчных камней. 3 стадия - стадия хронического рецидивирующего калькулезного холецистита. 4 стадия - осложнений. Обнаружение заболевания на 2-й, 3-й и 4-й стадии клинического течения ЖКБ, когда камни уже сформировались и доставляют определенный дискомфорт и угрожают развитием осложнений, основным методом лечения является хирургическое.
Известен способ ревизии и удаления камней из желчных протоков при оперативном вмешательстве путем продвижения в протоках гибкого зонда с оливой на рабочем конце (Каталог фирмы ″AESCULAP″, ФРГ, 1982, Т. С., с 329). Недостатками данного способа являются травматичность и трудоемкость.
Известен способ удаления конкрементов из желчных протоков при помощи корзинки с гибкой тягой (Авт.св. СССР №1445711). Недостатком данного способа является повышенная травматичность при удалении конкрементов крупных размеров.
Известен способ удаления конкрементов путем введения холедохоскопа в желчный проток и удаления конкрементов при помощи корзинки Дормиа (Berci G., Morgenstem L, ″Laparoscopie management of common bile duct stones - a multi-institutional SAGES studi.″ surg. Endoskopy. 1988, №8, vol. 10, P. 1168-1175). Недостатками данного способа являются повышенная трудоемкость и травматичность при извлечении крупных конкрементов.
Известен способ разрушения и удаления конкрементов из желчных протоков путем подведения лазерного световода через канал холедохоскопа к конкременту и разрушения его серией импульсов (пат. РФ №2334486). Недостатками данного способа являются технические сложности при подведении торца световода к конкременту и опасность повреждения стенки желчного протока в случаях, когда конкремент или его фрагменты свободно перемещаются в просвете желчного протока.
Известен способ растворения конкрементов в желчных протоках, включающий подведение лекарственной смеси непосредственно к желчному камню через тонкий катетер, проведенный по дренажной трубке холедоха (пат РФ №№2253473, 2189178, 1491472). Одним из основных недостатков данного способа является вытекание растворяющего вещества обратно (на кожу) около трубки, установленной в желчный свищ, поскольку невозможно абсолютно герметично установить трубку в свищевом отверстии. Не обеспечивается 100%-го растворения камней из-за их разного химического строения, растворение проводят в течение достаточно длительного времени, операция требует постоянного врачебного наблюдения за пациентом по причине известной токсичности монооктаноина, неадекватное удаление продуктов деградации желчных камней через небольшой диаметр дренажа.
Хирургическая тактика лечения желчнокаменной болезни (ЖКБ) продолжает оставаться актуальной на протяжении длительного времени, что обусловлено сохранением высокой частоты данного заболевания в подавляющем большинстве стран. Основным способом лечения ЖКБ является операция холецистэктомия (ХЭ), которая до настоящего времени продолжает считаться ″золотым стандартом″ лечения.
Однако это лечение, ограничивающееся удалением желчного пузыря (ЖП) без коррекции этиологических факторов, представляется неполным и не приводит к излечению ЖКБ (Э.В. Луцевич, Р.А. Меграбян, 1986 г., С.Г. Бурков, 2004 г.). При выполнении этого вмешательства вместе с удалением желчного пузыря выпадает и ряд его функций - депонирующая, эвакуаторная, концентрационная, всасывающая, секреторная, вентильная, гормональная и другие, обеспечивающие синхронность работы сфинктерного аппарата билиопанкреатодуоденальной зоны. По данным хирургов, у 20%, а по данным терапевтов - у 40% больных после операции, выполненной на ранних стадиях заболевания, возникают проблемы, связанные с утратой функционирующего желчного пузыря (Ш.И. Каримов и соавт., 2000 г., Сайфутдинов Р.Г. и соавт., 2005 г.).
Исходя из вышесказанного к тактически более правильным, при неосложненном калькулезном холецистите с сохраненной функцией желчного пузыря, является выполнение органосохраняющих операций.
Известен способ эндоскопического лечения холангиолитиаза (пат РФ №2361525), включающий дуоденоскопию и ретроградную холангиографию папиллотомию. При выявлении на основании индивидуальных анатомических особенностей терминального отдела общего желчного протока интрапанкреатического сегмента общего желчного протока выполняют комплекс чреспапиллярных операций, включающий литотрипсию, а при отсутствии интрапанкреатического сегмента общего желчного протока литотрипсию не производят.
Известен способ диагностики и лечения камней холедоха во время выполнения традиционной (верхне-срединная лапаротомия), во время которой камни диагностируют пальпаторно, вскрывают просвет холедоха и камнеловилками извлекают камень. Также во время лапаротомии возможно произвести холедохоскопию и визуально найти камень, оценить состояние холедоха с внутренней поверхности (Б. Нидерле. - Хирургия желчных путей.- Авиценум, Прага. - 1982, с. 125-127). Недостатком способа является травматичность и большая продолжительность операции.
Известен способ диагностики и лечения холедохолитиаза (пат. РФ 2288648), включающий стандартный доступ при выполнении видеолапароскопической операции на желчных путях. Способ выполняется следующим образом. После создания пневмоперитонеума и введения лапароскопа в точке доступа и выполнения основного этапа операции (холицистэктомии) и при подозрении на холедохолитиах необходимо осуществить фиброхоледохоскопию. Для этого проводят ревизию гепатодуоденальной связки с определением проекции раны на передней брюшной стенке холедоха. Просвет холедоха вскрывают, делают дополнительный доступ на передней брюшной стенке в точке на 4 см ниже края правой реберной дуги и на 4 см правее от срединной линии тела для устройства для введения холедоскопа с проводником. Устройство вводят в брюшную полость, проводник извлекают. Концевую часть устройства помещают в просвет холедоха. В просвет устройства вводят фиброхоледохоскоп и выполняют холедохоскопию в проксимальном и дистальном направлениях. При наличии конкремента через дополнительный канал холедохоскопа вводят корзинку Дормиа и конкремент извлекают из просвета холедоха. Просвет холедоха промывают. Через устройство ставят дренаж в просвет холедоха.
Известен эндоскопический неканюляционный способ лечения при вклиненном конкременте устья большого дуоденального сосочка (БДС), который заключается в рассечении устья и части крыши большого дуоденального сосочка электрохирургическим режущим эндоскопическим игольчатым папиллотомом (Руководство по клинической эндоскопии. Под редакцией В.С. Савельева, В.М. Буянова, Г.И. Лукомского. - М.: Медицина, 1985. - 300 с.). Данный способ осуществляется следующим образом. После соответствующей премедикации, в положении больного на левом боку, проводят дуоденоскопию (фибродуоденоскоп с боковой оптикой) и после визуализации вклиненного конкремента большого дуоденального сосочка вводят по инструментальному каналу дуоденоскопа игольчатый папиллотом (эндоскопический электрохирургический инструмент). Включают электрохирургический блок, в зависимости от анатомических изменений большого дуоденального подбирают соответствующую мощность тока и затем, чередуя ″режущий″ и ″коагулирующий″ режим, производят рассечение игольчатым папиллотомом от устья сосочка вверх (на 11-12 часах, по продольной складке), после чего конкремент выпадает в просвет кишки. Затем возможно проведение расширения области рассечения большого дуоденального сосочка канюляционным способом: вводят (канюлируют) в устье большого дуоденального сосочка струнный папиллотом и придают правильное положение, по папиллотому вводят контрастное вещество и проводят рентгеноскопию желчевыводящих путей (ЭРПХГ), при наличии показаний (конкремент в холедохе) включают электрохирургический блок и, чередуя ″режущий″ и ″коагулирующий″ режим, при оптимальной мощности тока проводят рассечение крыши большого дуоденального сосочка натяжением струны папиллотома. Затем под ренгенологическим контролем (рентгеноскопии) производят захват и извлечение конкремента корзинкой Дормиа.
Недостатки данного способа лечения
1. Необходимость надреза крыши большого дуоденального сосочка для отхождения вклиненного конкремента, который не всегда оправдан. После отхождения вклиненного конкремента устья большого дуоденального сосочка при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРПХГ) нередко конкременты в холедохе не выявляются.
2. Техническая сложность выполнения папиллосфинктеротомии (рассечения устья и части крыши большого дуоденального сосочка).
3. Возможность кровотечения с области рассечения большого дуоденального сосочка из-за нарушения свертывающей системы крови, обусловленной механической желтухой.
4. Возможность распространения коагуляционного некроза на устье панкреатического протока, что может привести к тяжелому осложнению.
Наиболее близким к заявляемому техническому решению относится способ извлечения вклиненного конкремента устья большого дуоденального сосочка путем рассечения устья и части крыши большого дуоденального сосочка. При этом определяют размер конкремента и при диаметре его до 0,6 см проводят 2-3-кратное касательное термическое воздействие торцевым электродом на область устья большого дуоденального сосочка длительностью 0,5 сек с интервалом 2-3 с, интенсивностью 2,0-2,3 Вт (пат РФ 231476). После выключения электрохирургического блока закрытыми биопсийными щипцами или торцевым электродом проводится ″выталкивание″ конкремента по ходу продольной складки в сторону просвета ДПК, через 2-3 минуты отмечается выпадение конкремента. После выпадения конкремента в просвет ДПК оценивается отток желчи, диаметр устья большого дуоденального сосочка. Проводится канюляция холедоха через устье большого дуоденального сосочка катетером или струнным папиллотомом с введением контрастного вещества и рентгеноскопия желчевыводящих путей (ЭРПХГ). При отсутствии конкрементов в желчевыводящих путях эндоскопическое вмешательство прекращается. Недостатком данного способа является: 1 - необходимость рассечения паппилы при выявлении конкрементов в просвете желчных протоков, приводящая к рефлюксхолангитам; 2 - техническая сложность выполнения папиллосфинктеротомии (рассечения устья и части крыши большого дуоденального сосочка); 3 - возможность кровотечения с области рассечения большого дуоденального сосочка из-за нарушения свертывающей системы крови, обусловленной механической желтухой; 4 - возможность распространения коагуляционного некроза на устье панкреатического протока, что может привести к тяжелому осложнению; 5 - высокая вероятность контрастирования панкреатического протока и как следствие развитие острого панкреатита.
Задачей изобретения является повышение эффективности лечения больных холедохолитиазом, осложненным синдромом механической желтухи, снижение травматичности операции, создание простого доступного метода удаления конкрементов, легко переносимого пациентами.
Сущность изобретения заключается в использовании способа удаления конкремента из желчных протоков, включающего определение локализации и количества конкрементов, воздействие на большой дуоденальный сосочек с последующим выведением конкремента через 12-перстную кишку, отличающийся тем, что под рентгенологическим контролем в просвет желчных протоков устанавливают стандартный металлический проводник для выполнения бужирования канала до 8 Fr., в просвет долевого протока устанавливают интрадъюсер диаметром 10 Fr., затем через порт интрадъюсера устанавливают в просвет 12-перстной кишки ангиографический катетер через большой дуоденальный сосочек, с помощью которого устанавливают проводник Лундерквиста, затем катетер извлекают и по проводнику Лундерквиста устанавливают баллон - дилататор диаметром 10 мм и длинной 40 мм в область большого дуоденального сосочка, после чего с помощью инъектора высокого давления в баллоне создают поэтапно давление от 4 атм до 10-12 атм с шагом в 2 атм и временем экспозиции 5 минут, после достижения заданного давления через 15 минут баллон извлекают, а через порт интрадъюсера в просвет желчных протоков устанавливают механический литотриптор, после выполнения литотрипсии с помощью корзинки Дормиа конкременты низводят в просвет 12-перстной кишки и по проводнику Лундерквиста устанавливают в просвет холедоха дренаж Даусона-Мюллера диаметром 10.2 Fr, по которому через 3 суток выполняют контрольную холангиографию и дренаж извлекают.
Техническим результатом является: минимальная операционная травма (разрез кожных покровов 5-7 мм); сокращение послеоперационного периода; сокращение времени проведения наружного желчеотведения, которое не превышает 4 суток (против 12 при лапаротомном доступе); механического разрушения конкрементов различных размеров; отсутствие опасности перфорации холедоха, сведение к минимуму возможности контрастирования панкреатического протока.
Способ осуществляется следующим образом.
При выявлении у больного холедохолитиаза, осложненного синдромом механической желтухи, под общей анестезией в правом подреберье на уровне реберной дуги производится разрез кожи протяженностью 5 мм. Под УЗИ контролем выполняется пункция долевого протока иглой Чиба диаметром 18 G. Извлекается мандрен иглы и выполняется антеградная холангиография для определения локализации и количества конкрементов. Под рентгенологическим контролем в режиме реального времени в просвет желчных протоков устанавливается стандартный металлический проводник. Выполняется бужирование канала до 8 Fr. В просвет долевого протока устанавливается интрадъюсер диаметром 10 Fr. По проводнику, через порт интрадъюсера, устанавливается ангиографический катетер через большой дуоденальный сосочек в просвет 12 перстной кишки. По ангиографическому катеру в просвет 12 перстной кишки через интрадъюсер устанавливается проводник Лундерквиста. Ангиографический катер извлекается. По проводнику Лундерквиста устанавливается баллон - дилататор диаметром 10 мм и длинной 40 мм в область большого дуоденального сосочка. С помощью инъектора высокого давления в баллоне создается поэтапно давление от 4 атм до 10-12 атм с шагом в 2 атм и временем экспозиции 5 минут. После достижения заданного давления в 10-12 атм задается время экспозиции баллона 15 минут. По истечении времени экспозиции баллон извлекается. Через порт интрадъюсера в просвет желчных протоков устанавливается механический литотриптор. Выполняется литотрипсия. Литотриптор извлекается. Через порт интрадъюсера в просвет желчных протоков устанавливается корзинка Дормиа. Мелкие конкременты захватываются корзинкой Дормиа и низводятся в просвет кишечника. Корзинка Дормиа извлекается. Извлекается интрадъюсер. По проводнику Лундерквиста устанавливается дренаж Даусона-Мюллера в просвет холедоха диаметром 10.2 Fr. Через 3 суток выполняется холангиография для контроля проходимости протоковой системы. Дренаж извлекается.
Камни диаметром свыше 1,5 см трудно удалить без предварительного измельчения механическим или иным способом.
Клинический пример. Больной К., 29 лет. Поступил в стационар с жалобами на желтушное окрашивание кожных покровов, кожный зуд, боли в правом подреберье. При поступлении состояние средней степени тяжести. Кожные покровы иктеричные. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Мочеиспускание не нарушено. Моча темного цвета. Стул ахоличный. При дообслеобледовании: УЗИ бр. полости: Билиарная гипертензия. МСКТ брюшной полости: билиарная гипертензия. Конкремент терминального отдела холедоха. Общий билирубин 578,0 мкмоль/л, прямой - 286,0 мкмоль/л.
DS: ЖКБ. Холедохолитиаз. Механическая желтуха.
Больному выполнена дуоденоскопия - склерозирующий, канюлизация БДС не возможна. Больному выполнена антеградная холангиография - конкремент терминального отдела холедоха 18 мм. Выполнена антенградная холангиопластика большого дуоденального сосочка, антеградная литотрипсия и низведение конкремента в просвет 12 перстной кишки. Послеоперационный период без осложнений. Больной выписан на 14 сутки после операции (учитывая уровень билирубина и печеночную недостаточность). При выписке: УЗИ бр. полости - холецистолитиаз. Общий билирубин 42,1 мкмоль/л, прямой - 12,0 мкмоль/л.
Больной С.,61 год. Поступил в стационар с жалобами на желтушное окрашивание кожных покровов, слабость, кожный зуд, боли в правом подреберье. При поступлении состояние средней степени тяжести. Кожные покровы иктеричные. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Мочеиспускание не нарушено. Моча темного цвета. Стул ахоличный.
При дообслеобледовании: УЗИ бр. полости: Билиарная гипертензия. МСКТ брюшной полости: билиарная гипертензия. Конкремент терминального отдела холедоха. Общий билирубин 95.0 мкмоль/л, прямой -27,1 мкмоль/л.
DS: ЖКБ. Холедохолитиаз. Механическая желтуха.
Больному выполнена дуоденоскопия - парапаппилярный дивертикул, канюлизация БДС не возможна. Больному выполнена антеградная холангиография - конкремент терминального отдела холедоха 15 мм. Выполнена антенградная холангиопластика большого дуоденального сосочка, антеградная литотрипсия и низведение конкремента в просвет 12 перстной кишки. Послеоперационный период без осложнений. Больной выписан на 8 сутки после операции. При выписке: УЗИ бр. полости - холецистолитиаз. Общий билирубин 24,9 мкмоль/л.