Окончательный диагноз за патоморфологом

Окончательный диагноз за патоморфологом

Гинекология

Александра Асатурова

К.м.н., старший научный сотрудник паталогоанатомического отделения НЦАГ и П им.Кулакова. Обладатель грантов ПТЭК и РФФИ, член Европейского общества онкологов и Европейского общества патологов

Добрый вечер, дорогие друзья. С вами снова программа «Женское здоровье». И наш эфир несет название «Окончательный диагноз за патоморфологом». Диагностика большинства заболеваний, в том числе и гинекологических заболеваний, в значительной степени предопределяется морфологическими методами исследований. И от заключения морфолога зависит очень многое, зависит правильная тактика ведения пациентов. Для нас, для клиницистов это очень важно. И поэтому сегодня у нас в студию приглашен один из ведущих специалистов – морфологов, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник патологоанатомического отделения научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени Кулакова, член европейского общество онкологов, европейского общества патологов, Асатурова Александра Вячеславовна.

Давайте поговорим о том, что, по моему мнению, пациенты не так часто контактируют с патоморфологами. Но вы играете большую роль для нас, для клиницистов. От вас очень многое зависит в постановке правильного диагноза, в выборе тактики ведения и лечения пациентов. Насколько часто вам приходится в своей практике, работая в одном из ведущих центров по акушерству и гинекологии в России, сталкиваться непосредственно, с пациентами?

Хотелось бы сказать, что в нашем Центре так организована работа, что патологи, в общем-то, находятся в непосредственном контакте с клиницистами каждый день. И территориально мы находимся буквально в центре нашего Центра. Поэтому с пациентами мы тоже контактируем достаточно часто, практически каждый день. И это очень важно, так как когда пациент приходит в наше отделение для того, чтобы проконсультироваться насчет цитологических препаратов, желательно, чтобы он сам рассказал свой анамнез, симптомы своего заболевания. Потому, что для клинического патолога такая информация является очень важной для того, чтобы подтвердить или опровергнуть какой-либо диагноз. Поэтому это, конечно, большое преимущество нашего Центра, что мы тесно контактируем и с пациентами, и с клиническими врачами.

02:55 Сегодня существует множество методов исследований - гистологических, цитологических, иммуногистохимических. C чем вы сталкиваетесь наиболее часто, и какими обладаете методами исследования?

В нашем отделении патологи занимаются не только гистологической диагностикой, но и цитологической диагностикой. Соответственно, и иммуноцитохимическими, и иммуногистохимическими методами. Это очень здорово, мы знаем, что такая практика имеет место и на Западе, когда одни и те же специалисты занимаются и цитологической, и гистологической диагностикой, и имеют возможность сравнить то и другое исследование. И, соответственно, более глубоко понимать природу тех поражений, которые диагностируются у наших пациенток.

Мы занимаемся цитологической диагностикой шейки матки, молочной железы и других локализаций, если это нужно клиническим специалистам. Гистологическая диагностика, гистологические методы, включает в себя анализ соскобов полости матки, биопсию различных локализаций и анализы операционного материала, который поступает в наше отделение.

04:22 Всеми этими методами исследования должен обладать один специалист?

Конечно. Для того, чтобы правильно построить алгоритм диагностики, он должен уметь анализировать все виды материалов, поступающих для исследований.

04:38 Что нужно для того, чтобы получить как можно больше информации от материала, который вы забираете?

Для этого материал очень важно правильно взять, сохранить и в дальнейшем приготовить. Для цитологических мазков, если это традиционные цитологические мазки, очень важно, чтобы они были правильно зафиксированы, потому что высушивание – это самая большая беда, которая может случиться с цитологическим мазком. Если речь идет о гистологическом материале, о биоптатах, полученных в результате биопсии, то здесь очень важно, чтобы была правильно проведена фиксация материала, и чтобы он не очень долго находился в формалине. И в дальнейшем важно правильно сориентировать фрагмент, вырезать кусочек. Но это уже то, что зависит непосредственно от врача-патолога.

05:25 Существует два вида мазков на онкоцитологию. Какой наиболее информативный, или право на жизнь в современной медицине имеет и тот, и тот анализ?

Два вида мазков, которые мы имеем на сегодняшний день. Это традиционный мазок, который был изобретен еще в середине ХХ века, и так называемые жидкостные мазки, которые появились в мире и в России сравнительно недавно. Конечно, когда они появились, все специалисты были восхищены тем качеством мазков, которое получалось. Кроме того, жидкостные мазки имеют большое преимущество из-за того, что мы можем использовать их для дополнительных анализов. Прежде всего, иммуноцитохимических. Однако постепенно, когда накапливался опыт, у специалистов появилась возможность сравнить, стало понятно, что жидкостной мазок – это не панацея. Что в некоторых случаях традиционный мазок может быть даже более эффективным, особенно если мы говорим о железистых патологиях шейки матки. В некоторых случаях хорошо иметь возможность анализировать и тот, и другой мазок. Но надо сказать, что правильный цитологический диагноз прежде всего, зависит от квалификации цитолога. Хотя, конечно, для цитолога удобнее и легче оценить жидкостной мазок, поскольку он лишен примесей, которые могут быть в традиционном мазке.

07:25 Преимущество жидкостной цитологии заключается в том, что из этого материала можно проводить другие исследования. Например, вируса папилломы человека.

Да, конечно. Проведение иммуноцитохимического исследования – это, прежде всего, возможность точно выявить клетки, которые поражены вирусом, и уже имеют диспластическую природу. Это очень здорово, что жидкостной мазок не нужно брать повторно, и мы из той же баночки можем сделать повторное исследование.

07:58 Какие сроки установлены для этих методов исследования, для жидкостной цитологии, для цитологии на стекла? Сколько пациентка должна ждать результата анализа?

Вот в нашем отделении очень долго мы использовали, в течение нескольких лет, аппарат BD для анализа жидкостных мазков. Обычно пациентке нужно было подождать двое суток, чтобы получить диагноз. Сейчас у нас появился еще один аппарат для приготовления жидкостных мазков, который позволяет в течение 30-ти минут приготовить мазок. Плюс какое-то время для анализа мазка. То есть в течение часа мы уже можем дать цитологическое заключение. Если мы говорим о гистологических диагнозах, то по утвержденному регламенту самый короткий срок для биопсии – четверо суток. Для тех исследований, при которых нужны дополнительные методы, это от 10 до 15 суток. Но сейчас для не очень объемного материала существует возможность приготовить стекла гораздо быстрее, чем раньше. То есть уже на следующий день после того, как взята биопсия, или взят соскоб, мы можем выдать гистологическое заключение.

09:27 Наличие какого-то сопутствующего воспалительного процесса может изменить картину, и дать либо ложно-положительный, либо ложно-отрицательный результат?

Мы говорим о цитологических мазках. Да, особенно если мы имеем дело с традиционным мазком, когда все воспалительные элементы попадают в мазок вместе с плоским эпителием. Конечно же, оценка для цитолога сильно затрудняется. Это возможно даже и при приготовлении жидкостных мазков. Но при этом нужно сказать, что правильное взятие мазка все-таки в большинстве случаев исключает получение ложно-отрицательных результатов. Поэтому, если все проведено в соответствии с технологией, воспалительные изменения не мешают оценке.

10:31 То есть если выявлены какие-то воспалительные заболевания, например, бактериальные вагинозы, не обязательно ждать, пока пройдет противовоспалительная терапия?

Да. Как правило, цитолог, особенно при использовании жидкостной цитологии, может оценить, носят или нет те изменения плоских клеток, который он видит, реактивный характер, то есть являются ли они реакцией на воспаление.

11:08 В какие сроки можно брать мазки на онкоцитологию после родов? Может ли лактация как-то повлиять на качество мазка?

Несомненно. Даже не столько на качество мазка, сколько на клеточный состав. Разумеется, особое состояние женщины, беременность или кормление грудью, меняет клеточный состав мазка. Но все цитологи знают, что нормально для тех или иных состояний. Поэтому первоочередная задача для нас, онкоцитологов - выявление неопластических клеток - может быть решена. И если женщина беременна или кормит грудью, это не мешает правильной оценке мазка.

11:59 Какая современная классификационная система используется для классификации мазков на онкоцитологию?

Традиционная система, система Бетесда, которая была разработана в 2001 году. Она была скорректирована одновременно с гистологической системой в 2014 году. То, что было предложено специалистами в 2014 году – это та классификация, которой мы пользуемся в настоящее время.

23:38 Какие основные степени поражения шейки матки по этой классификации? Основное, с чем сталкивается в практике акушер–гинеколог и цитолог – это три поражения плоского эпителия, которые мы выделяем. Это ASCUS, наличие в мазке атипических клеток неясного происхождения. Это LSIL, поражение низкой степени, и HSIL, эпителиальное поражение высокой степени тяжести. Вот эти три позиции, которые очень важно правильно диагностировать.

13:28 Мы, гинекологи, руководствуемся различными международными «гайдлайнами». Давайте тогда начнем с того, что такое ASCUS. Есть ли вероятность того, что ASCUS может перейти в CIN 1, CIN 2, в другие, более сложные, поражения?

В самом названии ASCUS кроется ответ на этот вопрос. Атипические клетки неясного происхождения. То есть цитолог имеет право поставить диагноз, однако говорить об истинной природе этого поражения этих клеток он не может. И тут на помощь приходит жидкостная цитология. В случае выявления ASCUS на первом этапе мы можем дополнительно проанализировать мазок с помощью иммуноцитохимии, и решить, откуда пришли эти клетки, какую они имеют природу. Это клетки, которые имеют диспластическое основание, или это клетки, которые, может быть, возникли из реакции на какие-то воздействия, например, воспаления? С помощью жидкостной цитологии, с помощью иммуноцитохимии мы более точно верифицируем, к какому классу относится данное поражение. Сейчас это возможно сделать даже без повторного анализа мазка.

15:23 Следующая степень поражения - LSIL.

LSIL – это поражение, которое по гистологической классификации соответствует CIN 1, или легкой дисплазии. В современной классификации 2014 года к данным поражениям были отнесены те отдельно выделяемые формы, которые вызываются, например, вирусом папилломы человека (ВПЧ) низкого риска. Это, прежде всего, плоская кондилома, койлоцитоатипия. Было выявлено, что прогноз для этих поражений примерно одинаков, и они были определены вот в эту единую группу – LSIL.

16:06 То есть это те морфологические изменения, которые могут быть вызваны вирусом папилломы человека?

Да, те, которые относятся к поражениям низкой степени тяжести. Но, возвращаясь к вашему вопросу по поводу перехода одной формы в другую, конечно же, это возможно. Действительно, было показано, что определенный процент LSIL переходит в HSIL. Больший процент персистирует, находится в «спящем» состоянии, некоторые могут самостоятельно элиминироваться, уменьшиться, исчезнуть. Но если мы говорим о соответствии мазков и гистологических диагнозов, то нужно признать, что все-таки гистологическое заключение является более точным. Если, по мазкам у нас был, допустим, LSIL, а потом мы увидели у пациентки HSIL. Ретроспективно пересматривая, ученые пришли к выводу о том, что все-таки в первоначальном мазке были признаки тяжелой дисплазии, которые не были обнаружены. То есть речь идет не столько о переходе одной формы в другую, сколько о более точном соответствии цитологического и гистологического диагноза.

17:16 А что касается CIN - цервикальной интраэпителиальной неоплазии. И что имеет наиболее высокую чувствительность из двух видов. Это ПЦР-диагностика (Полимеразная цепная реакция), анализ на вирус папилломы человека или мазки на онкоцитологию?

Теперь и цитологи, гистологи пришли к бинарному разделению в классификации. Если раньше у нас был CIN 1, CIN 2, CIN 3, то теперь и гистологически тоже интраэпителиальные поражения делятся на две группы. Поражение низкой степени и поражение высокой степени тяжести, что соответствует CIN 1, или LSIL, и CIN 2, или HSIL. Что касается чувствительности метода, то мы знаем, что сейчас во многих странах в качестве первичного скрининга принят анализ на ВПЧ с помощью ПЦР. И это позволяет элиминировать ту группу пациенток, у которых при отсутствии инфекции ВПЧ в цитологических мазках выявлялись различные изменения, в том числе ASCUS. Но было выявлено, что такие ASCUSы примерно в таком же проценте, как и в популяции, ведут к более тяжелым поражениям. То есть такие женщины не требуют более пристального внимания. Соответственно, уже на первом этапе мы такую группу пациенток отсекаем. Поэтому, наверное, именно ВПЧ тестирование приобретает сейчас первоочередное значение. Хотя специфичность и чувствительность цитологического метода очень высока, поэтому, списывать его со счетов невозможно.

19:10 Поэтому мы делаем и ПЦР, и дополняем онкоцитологию методом определения вируса папилломы человека с помощью ПЦР.

Большинство программ именно так и построено, что после выявления какого-либо типа вируса, вируса папилломы человека, у пациентки обязательно берется мазок шейки матки, и в дальнейшем уже определяется тактика ведения пациентки.

19:35 Я слышала, что за рубежом существуют такие системы, с помощью которых пациентка может самостоятельно взять мазок на онкоцитологию. Насколько это возможно – качественно забрать самостоятельно материал? Это просто дополнительный удобный метод, или за ним будущее?

Действительно, в некоторых странах уже существуют запатентованные системы. Их использование определенно имеет значение, особенно в тех странах, где принят скрининг шейки матки, скрининговые программы. И, разумеется, для решения этого вопроса такой метод очень удобен, поскольку не все пациентки могут прийти к своему акушеру-гинекологу. И, соответственно, охват этих пациенток с помощью таких методов гораздо более широк.

21:41 В практике гинекологов мы часто сталкиваемся не только с гистологическими методами исследования. Аномальные маточные кровотечения, бесплодие, невынашивание беременности, неудачные попытки ЭКО - все это подводит нас к другим методам исследования, более инвазивным. Мы вынуждены брать биопсию эндометрия для того, чтобы оценить функциональное состояние эндометрия. С какими диагнозами вам приходится сталкиваться чаще всего? И какие методы исследования в данном случае вы используете?

Прежде всего – это биопсия эндометрия, соскобы эндометрия. Наиболее распространенные диагнозы – это хронический эндометрит, полипы эндометрия, внутриматочные синехии, это гиперплазии эндометрия. Это различные состоянии эндометрия, которые возникают в результате ановуляции и других состояний, которые не позволяют эндометрию проделывать то превращение, которое он должен проделывать на протяжении всего менструального цикла. Первым методом во всех случаях является наш базовый гистологический метод с приготовлением препаратов, окрашенных гематоксилином и эазином. Прежде, чем назначать какие-то дополнительные методы анализа данного материала, гистолог обязательно должен оценить этот препарат. Иногда мы сталкиваемся с тем, что пациенты хотят выполнить какое-то дополнительное исследование, прежде всего иммуногистохимическое. Но без первичной оценки морфологом данного материала лучше ко второму этапу не приступать. Потому, что для иммуногистохимического окрашивания, для определения экспрессии маркеров должны быть очень четкие показания.

24:00 Да, часто бывает, когда приходят пациенты из других клиник и требуют от нас, гинекологов, забор материала для того, чтобы провести иммуногистохимическое исследование. Я тоже убеждаю пациенток, что нужно сделать гистологическое исследование, и только потом применить более тонкие методы иммуногистохимии.

Нужно сказать, что прежде всего это связано с тем, что пациенты, а иногда и клинические специалисты, которые направляют к нам этих пациентов, не знают, в какую фазу цикла нужно оценивать то или иное состояние эндометрия. И это – проблема.

24:58 Но мы тоже сталкиваемся и с такой проблемой, когда пациенты знают, в какую фазу цикла и что им делать. Давайте поясним, если есть подозрения на хронический эндометрит, нам нужно и гистологическое подтверждение. Потому что хронический эндометрит – это, прежде всего, гистологический диагноз.

Совершенно верно.

25:28 Расскажите, в какую фазу цикла нужно делать это исследование.

Для выявления хронического эндометрита рекомендовано исследование эндометрия на 8 – 11 день менструального цикла. То есть это первая фаза цикла.

Существуют также возможности выявления хронического эндометрита во вторую фазу цикла, но для этого нужны дополнительные методы исследований.

Но стандартом является определение хронического эндометрита в указанные выше сроки. Поэтому специалистам лучше руководствоваться именно этими рекомендациями для того, чтобы получить правильный диагноз.

26:00 Какие изменения в морфологической картине видны чаще всего?

Прежде всего, конечно, это инфильтрация лимфоцитами, очаговая, около эндометриальных желез, и рассеянная, обязательно с наличием плазматических клеток в этих инфильтратах. Хронический эндометрит – это комплексное понятие для морфолога. Не только инфильтрация, но и фиброзное изменение, и определенное состояние сосудистого компонента, и определенное состояние стромы (соединительной ткани). То есть при хроническом эндометрите тоже могут наблюдаться так называемые завихрения, изменения цитогенности стромы. Но все равно международным стандартом для выявления хронического эндометрита является определение плазматических клеток в соскобе. В определенном проценте случаев гистолог может узнать эти клетки с помощью световой микроскопии обычных препаратов. Но иногда по разным причинам это бывает невозможно. Тогда нам на помощь приходит иммуногистохимия, маркер CD138 - наиболее исследованный, наиболее точный, который принят во всем мире для верификации плазматических клеток. И при определении положительной экспрессии данного маркера врач при наличии остальных признаков хронического эндометрита может уже точно выставить диагноз.

27:30 Какие гиперпластические процессы часто встречаются? Полипы эндометрия, гиперплазия эндометрия. Полипы эндометрия. Забор материала с помощью гистероскопии и гистерорезектоскопии, диагностического выскабливания. Что мы увидим? Какие виды полипов можно выделить на основании морфологического исследования?

По международной классификации выделяют полипы, скорее, по локализации, а не по морфологическим признакам. Это полипы эндометрия и полипы цервикального канала. Отдельно, разумеется, морфологи выделяют те полипы, в которых отмечаются атипические изменения железистого компонента. Однако, традиционно в России используется и классификация, которая включает описание составных компонентов полипа. Выделяют железистые, железисто-фиброзные, фиброзные полипы. Однако особой роли для прогноза заболевания, для лечения данной пациентки, наверное, такое разделение в настоящее время не имеет смысла.

28:48 Какие существуют современные значимые теории по патогенезу полипов? Это заболевание имеет воспалительную природу, или гормональные нарушения?

Основной теорией возникновения полипов эндометрия является воспалительная теория. Но воспалительный фактор не является единственным в патогенезе полипов эндометрия. И гормональная теория, и теория, связанная с нарушением сосудистого генеза, и теория, связанная с нарушением соотношения факторов пролиферации и апоптоза, и сигнальных путей, которые имеют место при формировании полипа эндометрия. Они имеют право на жизнь. Исследования по выявлению эффективности определенных лекарственных препаратов для предотвращения рецидива полипа эндометрия доказывают, что эти факторы имеют место. И их нивелирование приводит к положительным результатам в терапии таких больных.

30:45 А существуют ли риски малигнизации полипов, превращения их в злокачественные образования? Можно ли это выявить?

Такой риск существует. Но нужно понимать, что полип не является предраковым поражением. Особо нужно выделять полипы с изменением, именно полиморфизмом тех эпителиоцитов, которые в этом полипе есть. То есть изменение железистого компонента. Причем атипия, приводящая к развитию эндометриоидных карцином внутри полипа, встречается не так уж и часто. Чаще встречаются изменения железистого эпителия, которые приводят к злокачественным процессам серозного характера, к развитию серозных карцином. Поскольку это достаточно широкий спектр, то в этих полипах можно выявить предраковые поражения, которые имеют мутации определенных генов, прежде всего, p53. Такие полипы можно считать полипами, которые могут малигнизироваться в дальнейшем. И, соответственно, к таким пациенткам нужно относиться более внимательно.

32:05 Помимо полипов эндометрия к гиперпластическим процессам относится и гиперплазия эндометрия. Какие виды мы можем выделить по современной классификации?

Действительно, проблема классификации гиперплазии существует. Были многочисленные попытки и расширения, и сужения типов гиперплазии. Сейчас мы на этапе сужения. Очень долго использовалась классификация с выделением четырех типов гиперплазии эндометрия. Простая и сложная гиперплазия без атипии, и простая и сложная гиперплазия с атипией. С 2014 года мы выделяем два типа гиперплазии - гиперплазия эндометрия без атипии, и гиперплазия эндометрия с атипией. Но даже в отделении, которым заведует один из авторов этой классификации, по-прежнему в скобочках специалисты указывают диагноз по прежней классификации. Почему? Потому что мы знаем, что в 85-ом году прошлого века было проведено очень большое исследование, которое позволило выявить, в каком проценте случаев каждая из этих четырех форм гиперплазии переходит к развитию эндометриоидной аденокарциномы. И было выявлено, что каждая из этих групп имеет различный процент малигнизации. Поэтому это сужение условно, все равно где-то существуют эти различные четыре группы.

Сделано это было прежде всего потому, что патологам было очень сложно поставить одинаковый диагноз в различных учреждениях, и так называемая воспроизводимость диагноза была очень низкой. Поэтому специалисты общим мнением пришли к тому, что все-таки лучше сузить, но зато точно знать, что делать в каждом конкретном случае, что делать с этой пациенткой. Потому что тактика ведения пациентов является определяющей для того, что прийти к правильному решению проблемы каждой конкретной пациентки.

34:38 Очень часто в диагнозах встречается железистая кистозная гиперплазия. Да, это еще по классификации 1973-го года, которая очень долго использовалась в России. Поэтому в периферийных патологоанатомических отделениях такой диагноз распространен. Нельзя сказать, что это плохо, что это неправильно. Просто патолог или клиницист, который получил этот диагноз, он должен представлять, чему же сейчас соответствует данный диагноз.

35:19 Какова частота развития рака эндометрия из гиперплазии эндометрия?

Курман и Норрис в 1985-ом году получили уникальный материал оценки гиперплазии эндометрия на протяжении более 20 лет без лечения (сейчас, конечно, это невозможно - при постановке диагноза «гиперплазия эндометрия» пациентка сразу начинает получать лечение). Простая гиперплазия эндометрия переходила в рак эндометрия в 1% случаев, сложная - в 3%. Простая атипическая гиперплазия - в 8% случаев, и сложная атипическая гиперплазия эндометрия переходила в дальнейшем в аденокарциному в 29% случаев.

36:02 Цифры говорят о том, что лечить нужно, необходимо. И пациенты должны получать длительную противорецидивную терапию. Потому что некоторые пациенты считают, что проведенное выскабливание – это уже окончательное лечение, а это совершенно не так.

Конечно, раздельное диагностическое выскабливание обладает лечебным эффектом, но все же мы сталкиваемся с тем, что через несколько циклов мы видим ту же картину. Значит, лечебное действие выскабливания было недостаточным, обязательно назначение какой-то дополнительной терапии.

36:48 Существуют ли предикторы развития рака эндометрия? Когда мы можем сказать, что высока вероятность развития рака эндометрия?

Основным предраковым поражением является именно атипическая гиперплазия или интраэпителиальная неоплазия эндометрия. Обычно опытный патолог может поставить этот диагноз с помощью обычных гистологических срезов. Но использование дополнительного иммуногистохимического метода в определенном проценте случаев помогает более наглядно показать это поражение. Более точно это поражение позволяет диагностировать определение экспрессии опухолевого маркера.

38:10 Исследование рецептивности эндометрия. Иногда нам приходится сталкиваться с этим методом исследования, особенно в тех случаях, когда пациентки страдают бесплодием, неудачными попытками ЭКО, невынашиванием беременности. В какие фазы цикла необходимо делать эти исследования, и требуется ли какая-то подготовка и оценка овуляции? Чтобы оценить рецептивность эндометрия, обязательно нужна овуляция?

Было бы замечательно, если бы мы получали соскобы эндометрия для оценки рецептивности именно тогда, когда это нужно, в овуляторные циклы. К сожалению, не всегда это происходит. Для того, чтобы правильно оценить рецептивность, мы должны взять эндометрий в так называемое окно имплантации, которая наступает на 19-22 день менструального цикла при менструальном цикле 28 дней.

Что входит в понятие определения рецептивности? Это оценка экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, это оценка секреторного фактора LIF, и определение количества пиноподий на апикальной поверхности клеток поверхностного эндометрия. Но нужно сказать, что определение пиноподий - это достаточно сложно. Нужно «набить глаз» для того, чтобы на световом микроскопе определять пиноподии. Вообще первоначально эти выросты, которые ответственны за то, чтобы принять плодное яйцо для того, чтобы оно акцептировалось эндометрием, были выявлены с помощью сканирующей микроскопии. Это вид микроскопии, которая обладает, конечно, гораздо большей разрушающей способностью, чем наш световой микроскоп. В своей практике мы определили, что примерно в 30% случаев определение рецептивности даже на правильный день, даже в идеальных условиях не отвечает реальной картине, которую мы видим у женщины. То есть даже попытки коррекции этой рецептивности не приводят к желаемому результату. Наверное, в этих случаях можно говорить о том, что есть какие-то дополнительные факторы, которые влияют на рецептивность, на успех попыток ЭКО. Потому что именно неуспешные попытки обычно являются показанием для определения рецептивности. При подготовке к первому циклу ЭКО у нас нет облигатного показания для того, чтобы брать биоптаты эндометрия и определять рецептивность. Однако, если неудачные попытки имеют место, доктор, если он знаком с этим методом, старается направить такую пациентку к нам, чтобы оценить рецептивность. Мы знаем, что есть определенный алгоритм терапии пациенток. И в достаточно большом проценте случаев мы можем добиться коррекции этой рецептивности, и более успешного проведения программы вспомогательных репродуктивных технологий.

42:00 По коэффициентам и индексам, которые получаются при этом методе, клиницисты могут выбрать то или иное лечение?

Да, совершенно верно. Поэтому я в своих заключениях стараюсь писать, чему соответствует рецептивность. Потому, что иногда голые цифры могут ничего не сказать врачу, который впервые столкнулся с определением рецептивности, или еще не имеет достаточного опыта. В то же время, патологу, конечно, уже известно, какие цифры говорят о том, что рецептивность - близкая к нормальной, или снижена, или вообще очень низкая. И обязательно патолог должен указывать, в какой момент он оценивает эту рецептивность. Потому, что если он вынужден оценивать соскоб, не соответствующий окну имплантации, то результаты будут искажены этим обстоятельством.

43:03 Рак яичников. Какие методы исследований используются? Есть ли генетические исследования, которые позволяют выделить группу риска?

Действительно, в некоторых странах уже в течение многих лет все женщины проходят тестирование на определение герминогенных мутаций генов BRCA 1 и 2. И клиницисты знают, что этих пациенток нужно обязательно очень тщательно наблюдать. Во многих странах принята программа профилактической сальпингэктомии, то есть удаления маточных труб и яичников у таких пациенток при достижении определенного возраста, или после реализации репродуктивной функции. У нас в стране такой программы пока нет, но динамическое наблюдение таких пациенток, конечно, очень важно. Почему? Потому что никаких методов для точной диагностики рака яичников на ранней стадии сейчас нет. Этим мы занимаемся в нашем Центре в научном плане. Есть попытки разработки различных методов. Это и метод жидкостной цитологии из мазка, взятого из маточной трубы, и при различных лапароскопических манипуляциях. Это, возможно, составление какой-то панели микро-РНК, которые можно было бы определять в плазме крови. Но пока стандартизации таких программ нет. Поэтому основным инструментом является, конечно, динамическое наблюдение. Но, конечно, выделение группы, которая обладает наследственными мутациями, существенно повышающими риск развития рака яичников, очень важно.

Возможно, что в дальнейшем будет принята программа для каких-то профилактических манипуляций, чтобы снизить заболеваемость и смертность от рака яичников и в нашей стране тоже.