Организационно-правовая деятельность медицинских учреждений в период реформирования здравоохранения

Организационно-правовая деятельность медицинских учреждений в период реформирования здравоохранения

И. М. СТАРОВОЙТОВА, к.м.н., доцент кафедры медицинской экспертизы Российской медицинской академии последипломного образования.

Реформы, проводимые в нашей стране, коснулись практически всех сфер государственной и общественной жизни. Не могли не затронуть они и систему здравоохранения (30).

В течение последних 10-13 лет полностью изменилась нормативная правовая база 30, что привело к необходимости внедрения в работу лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) новых организационных форм, включая мероприятия по повышение уровня не только профессиональных, но и правовых знаний медицинских работников. Это вызвано еще и тем, что правовое самосознание граждан растет быстрее, чем правовые знания медицинских работников. В то же время во многих городах Российской Федерации (РФ) стали создаваться Лиги (комитеты, общества и т.д.) защиты прав пациентов, в которых врачи, имеющие юридическую подготовку, помогают пациентам оформить претензии к ЛПУ и конкретному медицинскому работнику и представить их для рассмотрения в суд.

Поэтому для правильной организации работы ЛПУ необходимо соблюдать нормативную правовую вертикаль, регламентирующую их деятельность и определяющую приоритетные управленческие решения, что позволит избежать ошибочных действий при осуществлении лечебно-диагнос-тического процесса.

Нормативные правовые акты, на которых базируется работа ЛПУ, следует разделять на 2 основные группы: законы и подзаконные акты. Законы обладают высшей юридической силой и выражают государственную волю по ключевым вопросам регулирования государственной и общественной жизни.

Подзаконные нормативные правовые акты (постановления, приказы, инструкции и т.д.) исходят из законов, не должны противоречить им и по существу являются средством или механизмом реализации законодательных норм на практике.

Рассмотрим в хронологическом порядке формирование нормативной правовой базы 30, т.е. основные законы и вытекающие из них подзаконные акты, которые определяют работу ЛПУ на современном этапе, а также организационные мероприятия, необходимость внедрения которых в деятельность ЛПУ вызвана изменившимся законодательством. При этом следует обратить особое внимание на «законотворческую» правовую работу руководителей ЛПУ, приказы и распоряжения которых определяют различные варианты решения организационных проблем, возникающих при проведении лечебно-диагностического процесса.

Первым «кирпичиком» в фундаменте обновляющейся правовой базы 30 стал закон «О медицинском страховании граждан в РФ», который был принят 28.06.91 г. № 1499-1. Указанный закон определил правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования и позволил рассматривать систему обязательного медицинского страхования (ОМС) как комплекс экономических отношений между субъектами.

Таким образом, закон вывел ЛПУ на рынок медицинских услуг (МУ) и поставил вопрос о качестве оказываемой услуги. Это обстоятельство потребовало от ЛПУ разработки организационных мер и принятия управленческих решений,

направленных на создание системы обеспечения населения качественной медицинской помощью (МП), одним из звеньев которой является контроль качества медицинской помощи (КМП).

Организация контроля КМП в ЛПУ должна проводиться ' в соответствии с приказом М3 РФ и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 г. № 363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ». Однако следует помнить, что данный подзаконный акт Министерством юстиции РФ не зарегистрирован и определяет лишь примерную организационную схему контроля, окончательный вариант которой разрабатывается на региональном уровне, в т.ч. определяется приказом руководителя ЛПУ.

И еще один аспект проблемы КМП в свете данного закона хотелось бы затронуть. Речь пойдет о тарифах на МУ в системе ОМС. В соответствии со статьей 24 закона О формировании тарифов на МУ принимают участие страховые медицинские организации, органы государственного управления и местная администрация, а также профессиональные медицинские ассоциации. Тарифы должны обеспечить рентабельность МУ и современный уровень МП. Следовательно, если тарифы не обеспечивают рентабельности МУ, то о качестве МП говорить весьма проблематично. Поэтому в формировании тарифов на МУ ведущую роль должны играть структуры, обеспечивающие оказание МУ, наиболее приближенные к потребителю МУ, т.е. специалисты соответствующего профиля, представительство которых в тарификационных комиссиях осуществляют профессиональные медицинские ассоциации, в т.ч. ассоциация онкологов. Только грамотно рассчитанные, соответствующие фактически произведенным затратам тарифы на МУ позволят получить пациентам МП надлежащего качества.

Следующий в хронологическом порядке — закон РФ «О защите прав потребителей», принятый Верховным Советом РФ 7.02.92 г. № 2300/1-1, позволил рассматривать пациента как потребителя МУ, медицинского работника как лицо, оказывающее МУ, а их взаимоотношения — в рамках данного закона. Закон РФ «О защите прав потребителей» определяет сроки и порядок досудебного рассмотрения претензии пациента.

Но ключевым моментом в формировании правовой базы 30 стало принятие важнейшего закона в здравоохранении

— «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» от 22.07.93 г. № 35487-1 (в дальнейшем — Основы) в «целях закрепления приоритета прав и свобод граждан в области охраны здоровья». С вступлением Основ в действие стало очевидно, что закон разработан, в первую очередь, для гражданина, обратившегося за МП, а ЛПУ и медицинские работники выступают как механизм, реализующий права граждан, в т.ч. используя подзаконные нормативные правовые акты.

И именно на уровне практического применения Основ по ключевым статьям, определяющим права граждан (ст. 30, 31, 32, 61), ЛПУ столкнулись с организационными

Казанский филиал

ЗАО "Аптека-лоллинг"

Телефоны в г.Каиши: (8432) 12-75-19 12-75-27 12-75-59

в г.Наб.Че.шы: (8552) 35-77-14 35-93-06 Е-таИ: apholkaz@mi.ru www.ahold.ru

трудностями. До настоящего времени не разработаны ведомственные нормативные документы федерального уровня, в которых были бы даны рекомендации по применению Основ в повседневной работе ЛПУ.

Учитывая возникающие правовые проблемы, для выработки единой организационной тактики в подобных ситуациях следует пользоваться документами регионального уровня, а при отсутствии последних деятельность конкретного ЛПУ регламентируют приказы его руководителя, при этом должно учитываться главное правило разработки документов, прописанное в ст. 3 Основ: «Законодательные акты субъектов Федерации не должны ограничивать права граждан в области охраны здоровья, установленные настоящими Основами».

Разберем ключевые статьи Основ, требующие принятия управленческих решений и разработки организационных мер.

Статья 61 — «Врачебная тайна» — это информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении.

Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности сообщаемых им сведений.

С согласия гражданина допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам...

...Передача сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя, возможна в следующих случаях:

— в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;

— при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

— по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;

— в случае оказания МП несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей;

— при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий...

На примере данной статьи Основ можно продемонстрировать как организационные формы отстают от законодательства, особенно в стационарах. Так, по-прежнему без учета мнения пациента работают справочные бюро, лечащие врачи беседуют с родственниками больных, в т.ч. по телефону, осуществляют сбор анамнестических сведений и осмотр больных в палатах, в присутствии других пациентов и т.д. Каким же образом больному можно гарантировать конфиденциальность информации, составляющей врачебную тайну? Ответ на этот вопрос дают методические рекомендации ФФОМС от 29.10.99 г. № 5470/30-3/И «Обеспечение права граждан на соблюдение конфиденциальности информации о факте обращения за медицинской помощью и связанных с этим сведениях, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство с отказ от него» (в дальнейшем — рекомендации). В указанных рекомендациях предложено информацию о том, кому могут быть переданы сведения, составляющие врачебную тайну, со слов пациента — вносить в медицинскую документацию и заверять его подписью.

В отношении лиц, не достигших 15-летнего возраста или признанных в установленном порядке недееспособными, круг лиц, которым может быть передана конфиденциальная информация, определяется их законными представителями и ими подписывается.

Особенности ведения медицинской документации можно регламентировать приказом руководителя ЛПУ или дополнить соответствующими пунктами функциональные обя-

занности лечащего врача. Кроме этого, следует проводить постоянную воспитательную работу с персоналом, имеющим доступ к медицинской документации в силу исполнения своих профессиональных или служебных обязанностей, повышающую их правовые знания и препятствующую разглашению сведений, составляющих врачебную тайну.

Статья 31 Основ определяет право граждан на информацию о состоянии своего здоровья: «Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения...». Кажется, что все понятно — гражданин должен знать о состоянии своего здоровья все, что выявлено при обследовании, а также, со слов лечащего врача, представлять возможные варианты лечения и исход.

Однако проблемы возникают у пациентов с прогностически неблагоприятными заболеваниями, особенно остро они встают у онкологических больных. По сложившейся практике большинство врачей до настоящего времени для сообщения негативной информации больному привлекают родственников, что противоречит действующему законодательству. Перед ЛПУ стоит задача — разработать организационные формы сообщения больному информации о выявлении прогностически сложного заболевания, включая постепенную подготовку на разных стадиях обследования, включая психологическую и психотерапевтическую, коллегиальность решения возникающих проблем, в т.ч. детальное обсуждение всех возможных вариантов лечения.

И еще один тезис данной статьи может вызвать негативное отношение лечащих врачей и руководителей ЛПУ

— право пациента знакомиться с документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать ее копии. Это право пациента зачастую под разными предлогами нарушается. Не следует смешивать два понятия: ознакомление с документами и обращение документов внутри ЛПУ. Перемещение документов внутри ЛПУ определяется приказом или распоряжением руководителя и может осуществляться работниками регистратуры. В подобных случаях медицинские документы на руки больным и их родственникам не выдаются. Но перед лечащим врачом пациент может поставить вопрос о желании ознакомиться с медицинской документацией, и по закону он имеет на это право.

Статья 32 Основ предполагает согласие пациента на медицинское вмешательство. В рекомендациях ФФОМС дано определение медицинского вмешательства — «это любое обследование, лечение и иное действие, имеющее профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную и исследовательскую направленность, выполняемое врачом либо другим медицинским работником по отношению к конкретному пациенту». Таким образом, медицинское вмешательство, как правило, начинается с осмотра пациента.

В соответствии со ст. 32 необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. Что же означает информированное добровольное согласие? Это согласие, данное пациентом на основе полученной от лечащего врача информации: полной и всесторонней, изложенной и доступной для пациента форме о цели, характере, способах вмешательства, связанном с ним вероятном риске, возможных медико-социальных, психологических, экономических и иных последствиях, возможных альтернативных вариантах медицинской помощи и связанных с ними последствиях и риске. Обязательным условием согласия на

Продолжение на 20-й стр. ... 7\

Казанский филиал

ЗАО "Аптека-лоллинг"

Телефоны в г.Кашш: (8432) 12-75-19 12-75-27 12-75-59

в г.Наб.Четы; (8552) 35-77-14 35-93-06 E mail: apholkaz/ami.ru www.ahold.ru

Организационно-правовая деятельность медицинских учреждений в период реформирования здравоохранения

Окончание. Начало на 18-й стр.

медицинское вмешательство является предварительность сообщения информации, чтобы у пациента было время подумать и принять решение.

Четкой формы взятия согласия на медицинское вмешательство и оформления его в медицинской документации до настоящего времени не разработано. Поэтому в рекомендациях указано, что порядок оформления согласия на медицинское вмешательство до установленного законодательно может определяться территориальными органами управления 30 или руководителем конкретного ЛПУ.

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство должно содержать:

— обоснование лечения, т.е. прогноз заболевания без этого лечения;

— ожидаемые результаты;

— обсуждение особенностей конкретного больного, которые могут повлиять на результат;

— основные опасности лечения, в т.ч. вероятность, тяжесть и время появления побочных эффектов и осложнений;

— обсуждение альтернативных лечебных методов.

Последний из указанных пунктов чрезвычайно важен,

особенно у онкологических больных, ввиду сложности их лечения и неоднозначности ожидаемых результатов. Возможно, следует подумать о включении альтернативного лечения в стандарты.

Это примерный перечень вопросов, который должен обсуждаться с больным при определении тактики его обследования и лечения, но он может быть откорректирован, в т.ч. с учетом особенностей работы различных отделений. Поэтому организационно целесообразно разрабатывать схему согласия на медицинское вмешательство по профилям клинических подразделений. Так, например, хирурги должны до операции предусмотреть возможность расширения объема оперативного вмешательства и заранее информировать больного о предполагаемых отклонениях от первоначального варианта. В онкологии используются разнообразные схемы лечения больных, в том числе комбинированные, с побочными эффектами и осложнениями, которые могут повлиять на дальнейшее качество жизни больного, о чем последний должен быть предупрежден.

Согласие на медицинское вмешательство оформляется соответствующей записью в медицинской документации и подписывается пациентом или его законным представителем и лечащим врачом.

Стаья 33 Основ — «Отказ от медицинского вмешательства» является единственной статьей, где четко прописано, в какой форме должен быть зафиксирован в медицинской документации отказ от медицинского вмешательства: «...Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо законным представителем, а также медицинским работником...».

Наиболее частой ошибкой врачей является краткая запись о том, что больной о возможных последствиях предупрежден, но не указано о каких конкретно. Следует обратить внимание, что в медицинской документации должны быть перечислены возможные конкретные последствия отказа, которые могут оказать негативное влияние на каче-

ство жизни больного.

И еще один аспект проблемы: на практике лечащие врачи сталкиваются с ситуациями, когда больные, отказываясь от медицинского вмешательства, не подписывают в медицинской документации отказ от него. В подобных случаях рекомендации ФФОМС предусматривают заверять отказ от медицинского вмешательства подписями лечащего врача и заведующего отделением. Но, наверное, можно более широко трактовать эту организационную форму, определив необходимость заверять отказ больного от медицинского вмешательства подписями двух медработников, поскольку заведующий отделением, а также другие должностные лица могут в этот момент отсутствовать (например, во время ночного дежурства и т.д.).

ЛПУ, имеющие право, определяемое лицензией, на проведение экспертизы временной нетрудоспособности (ЭВН), т.е. выдачи листка нетрудоспособности больным, руководствуются не только Основами (статья 49), но и подзаконными актами, регламентирующими порядок организации ЭВН и правила оформления и выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, к которым, прежде всего, относятся следующие:

— инструкция о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, утвержденная приказом/постановлением Минздравмедпрома России и Фонда социального страхования РФ от 19.10.94 г. № 206/21 (Минюстом зарегистрировано);

- приказ М3 РФ и ФСС РФ от 06.10.98 г. № 291/167 «Об утверждении Инструкции о порядке осуществления контроля за организацией ЭВН» (Минюстом зарегистрирован),

Закон об основах обязательного социального страхования граждан от 16.07.99 г. № 165-ФЗ дает право страховщику, в роли которого выступает Фонд социального страхования РФ и его исполнительные органы, «при наступлении страхового случая при необходимости назначать и проводить экспертизу для проверки страхового случая».

К подобным случаям могут быть отнесены случаи длительной ВН при очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе, что нередко выявляется у онкологических больных. В этих ситуациях больные должны быть своевременно направлены на медико-социальную экспертизу для определения соответствующей группы инвалидности, что предусмотрено нормативными документами.

Поэтому экспертный процесс в ЛПУ должен быть организован в соответствии с действующим законодательством, которое выделяет два уровня экспертизы временной нетрудоспособности:

1. Лечащий врач.

2. Клинико-экспертная комиссия.

Вопрос о продлении листка нетрудоспособности свыше 30 дней решает только клинико-экспертная комиссия, состав которой определяется руководителем ЛПУ.

Таким образом, организация и проведение лечебно-ди-агностического процесса в ЛПУ в соответствии с действующими нормативными правовыми актами позволит обеспечить пациента медицинской помощью надлежащего качества, с соблюдением его прав, предусмотренных законодательством, и избежать клинико-экспертных ошибок.

ч / Казанский филиал щ ЗАО "Аптека-Холлинг"

\

Телефоны в г.Казани: (8432) 12-75-19 12-75-27 12-75-59 в г.Наб.Челны: (8552) 35-77-14 35-93-06 Е-таіІ: apholkaz@mi.ru www.ahold.ru