Способ хирургического лечения гипертрофической обструктивной кардиомиопатии
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF HYPERTROPHIC OBSTRUCTIVE CARDIOMYOPATHY

Изобретение относится к области медицины, конкретно к сердечно-сосудистой хирургии, и касается способов лечения больных с обструкцией выходного отдела левого желудочка (ЛЖ).
Септальная миоэктомия - это основная хирургическая методика на протяжении всей истории лечения гипертрофической обструктивной кардиомиопатии (ГОКМ). Однако нередко после септальной миоэктомии наблюдается высокий остаточный пиковый градиент в выходном тракте левого желудочка. Таким образом, ключом к успешному выполнению септальной миоэктомии служит достижение достаточной протяженности, ширины и глубины резекции гипертрофированной межжелудочковой перегородки. Мы разработали новую модификацию, названную «техника фиксированных игл», с целью визуализации всей области септальной гипертрофии и достижения безопасной расширенной миоэктомии межжелудочковой гипертрофии.
Наличие гипертрофированного участка выходного отдела ЛЖ значительно ухудшает прогноз из-за сопутствующих осложнений. При ГОКМ примерно в 35-50% случаев развивается так называемая обструкция кровотока в выносящем тракте левого желудочка. Выраженная гипертрофия межжелудочковой перегородки приводит к систолическому движению передней створки митрального клапана (эффект Вентури). Таким образом, создается механическое и динамическое препятствие выбросу крови из левого желудочка. Примерно 25% пациентов с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией имеют обструкцию на уровне выходного отдела левого желудочка, при этом 5-10% пациентов рефрактерны к медикаментозной терапии. В настоящее время не вызывает сомнений необходимость хирургического лечения ГОКМ, которое позволяет улучшить прогноз и клиническое течение заболевания.
Известен способ хирургического лечения ГОКМ по Морроу, включающий септальную миоэктомию (РНПЦ, «Кардиология», Минск, к.м.н. Спиридонов С.В. «Хирургическое лечение обструктивных форм гипертрофической кардиомиопатии», http://cardiolog.org/).
Недостатком этого способа является то, что часто возникают сложности при хирургическом лечении, поскольку при неадекватной миосептэктомии градиент выводного тракта левого желудочка сохраняется, а при удалении слишком большого участка появляется риск дефекта межжелудочковой перегородки, а также риск повреждения проводящих путей сердца.
Известен способ хирургического лечения ГОКМ, включающий проведение септальной миоэктомии, а именно, осуществляют косой разрез восходящей аорты, при этом правая коронарная створка защищается ретрактором, далее делается продольный разрез от наиболее глубокой точки правого коронарного синуса к верхушке, затем от комиссуры между правой и левой коронарными створками к верхушке. Третий разрез - поперечный, параллельно фиброзному кольцу аортального клапана, соединяющий два первых разреза. Последний разрез должен быть ниже фиброзного кольца АК на 5 мм. Далее, углубляя эти разрезы, иссекают кусок миокарда толщиной 1-1,5 см. Дополнительно иссекается фиброзная ткань эндокарда в местах гипертрофированного миокарда (Статья «Способ хирургического лечения гипертрофической обструктивной кардиомиопатии» Сейдалин А.О., Альбазаров А.Б., Тожибоев Р.Э. Клиническая медицина. Казахстан, выпуск №1(35), 2015).
Недостатком этого способа является то, что хирург сталкивается с недостаточной визуализацией гипертрофированного участка, что впоследствии может привести к осложнениям, таким как недостаточное иссечение ткани, или наоборот, избыточное. Существует риск повреждения проводящих путей сердца с развитием полной атриовентрикулярной блокады.
Наиболее близким является способ хирургического лечения гипертрофической обструктивной кардиомиопатии (Usui A, Araki Y et al, А needle stick technique for septal myectomy for hypertrophic obstructive cardiomyopathy, Ann Thorac Surg., 2013 Feb; 95(2):726-8), включающий осуществление септальной миоэктомии, введение после разреза восходящей аорты трех игл в область гипертрофированной ткани, при этом одну иглу вводят под средней частью правой коронарной створки, вторую иглу вводят под комиссурой между правой и левой коронарными створками аортального клапана, третью иглу устанавливают между двумя предыдущими, а иссечение гипертрофированной ткани выполняют одним блоком вдоль трех игл от кольца аортального клапана по направлению к верхушке левого желудочка.
Недостатками указанного метода является возможность нарушения структуры здорового кардиомиоцита при самопроизвольном смещении игл, которые не фиксированы, что приводит к высокой подвижности игл в трех плоскостях и нарушению корригирующего анатомического среза, который влечет осложнения, связанные с нарушениями ритма сердца и перфорацией межпредсердной перегородки. Возникают большие неудобства при манипуляциях иглами, изменяя неадекватно углы, глубину и границу гипертрофированного участка межпредсердной перегородки в условиях ограниченного пространства при проведении миоэктомии, что может привести к неадекватной коррекции порока, высокому операционному риску и неадекватной травматичности сердечной мышцы во время операции.
Задачей изобретения является устранение указанных недостатков, повышение эффективности лечения за счет адекватного позиционирования и регулирования глубины и ширины иссекаемого гипертрофированного участка миокарда и оптимальной манипуляции в зоне выходного тракта левого желудочка.
Для решения поставленной задачи, при хирургическом лечении гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, включающем проведение чрезпищеводной эхокардиографии, осуществление септальной миоэктомии, введение после разреза восходящей аорты трех игл в область гипертрофированной ткани: одной иглы под средней частью правой коронарной створки, второй иглы - под комиссурой между правой и левой коронарными створками аортального клапана, установку третьей иглы между двумя предыдущими, иссечение гипертрофированной ткани одним блоком вдоль трех игл от кольца аортального клапана по направлению к верхушке левого желудочка, предложено иглы выводить в полость левого желудочка, отступая 2-4 мм от фиброзного кольца аортального клапана, а затем иглы стабилизировать зажимами Кохера.
В предлагаемом способе повышение эффективности лечения обеспечивается путем управления иглами на зажимах Кохера (преимущественно рекомендовано использовать мягкие зажимы Кохера), а также установка игл на рекомендованное расстояние от фиброзного кольца обеспечивает рациональное и адекватное позиционирование и регулирование глубины и ширины иссекаемого гипертрофированного участка миокарда и оптимальной манипуляции в зоне выходного тракта левого желудочка.
На чертеже представлена схема расположения игл с зажимами Кохера.
Способ осуществляется следующим образом.
Предварительно выполняют интраоперационную чрезпищеводную эхокардиографию рутинно, выявляют локализацию, толщину и протяженность обструктивной гипертрофии, а также оценивают движение створок митрального клапана. Расстояние от фиброзного кольца аортального клапана до дистальной части гипертрофии межжелудочковой перегородки при максимальном градиенте систолического давления левый желудочек/аорта указывает на длину миоэктомии. Определяют глубину гипертрофии и толщину необходимой резекции.
Проводят септальную миоэктомию, при этом осуществляют доступ к восходящему отделу аорты, проводят косой разрез восходящей аорты, смещение межжелудочковой перегородки в направлении выходного тракта левого желудочка, осуществление продольного разреза от наиболее глубокой точки правого коронарного синуса к верхушке сердца, затем - от комиссуры между правой и левой коронарными створками к верхушке, и после этого проведение поперечного разреза параллельно и ниже фиброзного кольца аортального клапана, иссечение фиброзной ткани эндокарда в местах гипертрофированного миокарда левого желудочка.
Операцию выполняют доступом через срединную стернотомию в условиях искусственного кровообращения. Пережимается аорта, выполняется холодовая антеградная, а затем селективная, кардиоплегия кровью.
Применяется техника фиксированной иглы для достижения хорошей экспозиции всей области обструктивной гипертрофии, потому что иногда затруднительно увидеть дистальную часть гипертрофированной межжелудочковой перегородки через кольцо аортального клапана. В этой технике три длинных иглы 19-21 размера используются как ориентиры протяженности, ширины и толщины септальной миоэктомии.
Иглы вводят в область гипертрофированной ткани, отступая 2-4 мм от фиброзного кольца аортального клапана. Иглу 1 фиксируют зажимом Кохера, лучше выбирать мягкий зажим, и вводят под средней частью правой коронарной створки и ограничивают правый край резекции, иглы 2 и 3 аналогично фиксируют зажимами Кохера, при этом иглу 2 вводят под комиссурой между правой и левой коронарными створками аортального клапана и ограничивают левый край миоэктомии, иглу 3 устанавливают между двумя предыдущими. Манипуляции иглами с помощью зажимов позволяют наименее травматично установить иглы по ранее определенным эхокардиографическим меткам и точно определить глубину резекции.
Иглы выходят в полость левого желудочка за дистальной частью септальной гипертрофии, обозначая необходимую длину миоэктомии, и служат дополнительными точками фиксации. Осуществление тракции межжелудочковой перегородки посредством игл на мягких с изогнутым концом зажимах Кохера расширяет объем визуализации области миоэктомии, что позволяет оптимизировать манипуляцию на перегородке миокарда.
С целью визуализации дистальной части септальной гипертрофии можно использовать стоматологическое зеркало.
Изменить положение и направление игл можно с помощью зажимов в любое время, при этом обеспечивается возможность избежать повреждения пучка Гиса.
Септальная миоэктомия выполняется одним блоком вдоль трех игл от кольца аортального клапана по направлению к верхушке левого желудочка. Область миоэктомии, ограниченная тремя иглами на зажимах Кохера, обеспечивает достаточную ширину, длину и глубину миоэктомии, поскольку управление иглами с помощью мягких изогнутых зажимов обеспечивает адекватную возможность манипуляций, снижая травматизм и риск осложнений, исключая несанкционированное передвижение игл.
После резекции проводят профилактику воздушной эмболии, снимают зажим с аорты, после этого восстанавливается работа сердца, отключается искусственное кровообращение по принятой методике.
Пример.
Пациентка Ц., 45 лет, поступила с жалобами на боли сжимающего и давящего характера за грудиной при физической нагрузке - ходьбе до 100 м и в покое, перебои в работе сердца, общую слабость. Из анамнеза известно, что в течение 20 лет повышается АД максимально до 210/100 мм рт.ст., обычное АД - 140/80 мм рт.ст., гипотензивную терапию принимает регулярно. Ухудшение состояния в течение года в виде усиления и учащения приступов, давящих болей за грудиной, нарастание одышки. С 15.04.11 г. по 12.05.11 г. проходила обследование, диагностирована обструкция выводного отдела ЛЖ, проводилась коронарография, без патологии. При общем осмотре: положение больной - вынужденное. Телосложение правильное, нормостеническое - рост 164 см, вес 68 кг. Из особенностей - тоны сердца приглушены, грубый пансистолический шум во всех точках аускультации, проводящийся на сосуды шеи. Данные лабораторных и инструментальных методов исследований: в предоперационном периоде пациентке выполнен полный объем лабораторных, инструментальных и инвазивных методов обследования по кардиохирургическому протоколу с целью верификации клинического диагноза, определения показаний к хирургической коррекции и предоперационной подготовке. На основании вышеперечисленного пациентке выставлен диагноз: ГОКМ, гипертоническая болезнь III ст.
Выполнена срединная стернотомия, подключен АИК, выполнена косая аортотомия, осуществлена операция по предлагаемому способу.
В послеоперационном периоде выполнено ЭХОКГ, наблюдается снижение градиента выводного тракта левого желудочка.
Пациентка выписана из отделения на 9 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Предлагаемый способ лечения применен у 5 больных с ГОКМ, показал, что при его проведении наблюдается повышение эффективности лечения в результате нормализации выводного тракта левого желудочка, снижение градиента, улучшение сократительной функции и кровоснабжения миокарда.
Предлагаемый способ позволяет повысить эффективность лечения данной категории больных, улучшить качество и продолжительность их жизни.