Способ диагностики изменений центральной гемодинамики при развитии синдрома фето-фетальной трансфузии
METHOD FOR DIAGNOSING CHANGES IN CENTRAL HEMODYNAMICS IN THE DEVELOPMENT OF FETO-FETAL TRANSFUSION SYNDROME

Изобретение относится к медицине, к области акушерства и фетальной хирургии.
Предназначено для диагностики изменений центральной гемодинамики при развитии синдрома фето-фетальной трансфузии.
Одним из самых распространённых и тяжелых осложнений монохориальной беременности является синдром фето-фетальной трансфузии (СФФТ)[4]. Частота встречаемости синдрома трансфузии у монохориальных диамниотических двоен составляет от 10 до 15%. Показатели летальности и заболеваемости новорожденных при СФФТ значительно выше, чем при физиологической беременности. Основными причинами ранней неонатальной смертности при синдроме трансфузии принято считать: недоношенность, синдром дыхательных расстройств, формирование кардиомиопатии, стеноз легочной артерии, неврологическая патология, тяжелая задержка роста [5,8].
До настоящего времени неизвестен пусковой механизм развития синдрома трансфузии. По одной из гипотез в основе СФФТ лежит патология развития плаценты плода-донора, приводящая к увеличению периферической резистентности плацентарного кровотока и к шунтированию крови к плоду-реципиенту. Вследствие уменьшения объема циркулирующей крови у плода-донора (гиповолемии) снижается конечное диастолическое давление, что приводит к уменьшению сердечного выброса крови и снижению перфузии, в дальнейшем формируется маловодие вплоть до ангидрамниона с феноменом «приклеенного» плода. Плод-реципиент компенсирует увеличение объема циркулирующей крови полиурией. В результате чего у плода-реципиента повышается преднагрузка на сердце, что увеличивает риск развития печеночной недостаточности, портальной гипертензии, асцита и, при прогрессировании данного состояния, гибели плода[2,7].
Аналог изобретения
Один из количественных индексов и аналогом изобретения, непосредственно связанный с сократительной способностью плодового сердца, является индекс производительности миокарда (ИПМ) [Hernandes-Andrade 2012]. Он представляет собой отношение суммы времени изоволюмического сокращения (ВИС) и времени изоволюмического расслабления (ВИР) к времени изгнания (ВИ) из желудочка.
ИПМ = ВИС + ВИР/ ВИ
Однако эффективность диагностики состояния сократительной активности сердца по ИПМ существенно зависит от точности измерения всех упомянутых временных интервалов сердечного цикла плода [1].
Другим аналогом изобретения является классификация СФФТ Quintero [9]. Применение диагностических критериев и классификации по Quintero позволяет сравнивать результаты различных методов лечения и формировать прогноз перинатальной выживаемости после терапевтических вмешательств, однако данная классификация не может быть использована для диагностики синдрома и послеоперационного подтверждения купирования СФФТ.
Задача изобретения - диагностика изменений центральной гемодинамики при развитии синдрома фето-фетальной трансфузии и послеоперационного контроля купирования СФФТ.
Технический результат – диагностика синдрома фето-фетальной трансфузии за счет измерения разности времён изоволюмического расслабления (ВИР) левого желудочка сердца плода-донора и плода-реципиента.
Заявляется способ диагностики изменений центральной гемодинамики путём измерения разности времён изоволюмического расслабления (ВИР) левого желудочка сердца плода-донора и плода-реципиента, для чего измеряют ВИР левого желудочка сердца плода: на ультразвуковом исследовании визуализируют четырехкамерный срез сердца при поперечном сканировании плода, допплеровский пробный объем помещают в полость левого желудочка непосредственно под створками митрального клапана, низкочастотный фильтр устанавливают на 100 Гц, запись кровотока оценивают как удовлетворительная, если угол между направлением курсора и кровотока не превышает 10 градусов, допплерометрический показатель рассчитывают из трех последовательных сердечных циклов при скорости записи 100 см/с [1]. На допплерограмме время изоволюмического расслабления измеряют как расстояние между артефактом закрытия аортального клапана и моментом начала трансмитрального потока крови [3].
Разность времён изоволюмического расслабления (ΔВИР) определяют как разность между показателями ВИР плода-реципиента (ВИР r) и ВИР плода-донора (ВИР d) значения ΔВИР ˃ 9 мс определяют как маркер СФФТ сроках с 16 по 26 неделю беременности, снижение ΔВИР после ЛКПА является маркером купирования синдрома фето-фетальной трансфузии - [ВИР r – ВИР d ˃ 9 мс (ΔВИР)].
Для диагностики изменений центральной гемодинамики при развитии СФФТ предложен новый диагностический ультразвуковой маркер – разность времен изоволюмического расслабления левого желудочка сердца плода-донора и плода-реципиента (ΔВИР). Выявлено, что при СФФТ происходит повышение артериального давления у плода-реципиента, что находит отражение в увеличении времени изоволюмического расслабления по сравнению с этим показателем у плода-донора. При этом характер артериальной и венозной гемодинамики в сосудах пуповины изменяется в зависимости со стадией СФФТ. Доказано, что тяжелая форма СФФТ сочетается с более высокими показателями ∆ВИР [3,4]. На основании полученных результатов внедрен в клиническую практику новый маркер СФФТ для диагностики синдрома и послеоперационного подтверждения купирования СФФТ.
Все ультразвуковые исследования проводились на аппарате «Voluson E8» (GE, США) с применением конвексных датчиков 4С (1,4 Мгц) и 4D3CL 4D (2-5 Мгц), регистрационный номер ФСЗ 2008/02741. При ультразвуковом исследовании проводилась: биометрия плода, оценка состояния плаценты, ее расположение по передней либо задней стенки матки и отдаленность ее нижнего полюса от внутреннего зева шейки матки, количества околоплодных вод у плода-донора и плода-реципиента, целостность межблизнецовой перегородки, места впадения пуповин обоих плодов в плаценту и расстояние между ними, проводилась цервикометрия. Минимальный обязательный объем фетометрии включал определение бипариетального размера головки плода, длины бедренной кости, окружности живота, длина правой доли печени. Эхографическая оценка плаценты проводилась по общепринятым стандартам и включала: определение ее структуры, локализации, толщины, степени зрелости согласно классификации P. Grannum и соавт. (1979 г.). Допплерография проводилась в импульсном режиме с соблюдением принципов ALAR (as low as reasonable achievable). При качественной оценке кривых скоростей кровотока были использованы уголнезависимые показатели: индекс резистентности (ИР), систоло-диастолическое соотношение (СДО). Для получения более точных результатов измерение проводилось в 2-3-х кардиоциклах и учитывались средние данные. Для неинвазивной оценки величины систолического артериального давления было проведено измерение показателя времени изоволюмического расслабления в левом желудочке плодов (ВИР) в допплеровском режиме. Для измерения времени изоволюмического расслабления левого желудочка сердца плода визуализировали четырехкамерный срез сердца при поперечном сканировании. Допплеровский пробный объем помещали в полость левого желудочка непосредственно под створками митрального клапана. Низкочастотный фильтр был установлен на 100 Гц. Записи кровотока оценивали как удовлетворительные, если угол между направлением курсора и кровотока не превышает 10 градусов. ВИР рассчитывался из трех последовательных сердечных циклов при скорости записи 100 см/с. На записи время изоволюмического расслабления измеряли как расстояние между артефактом закрытия аортального клапана и моментом начала трансмитрального потока крови [3].
Показания
1.Срок беременности 16-26 нед.
2. Монохориальное многоплодие с признаками СФФТ по Квинтеро[9].
3. Оценка эффективности лазерной коагуляции плацентарных анастомозов при СФФТ.
Противопоказания
Отсутствуют
Материалы и методы:
Проведено обследование, анализ течения беременности у 60 женщин с монохориальной двойней, которые наблюдались в Уральском НИИ ОММ. Все женщины были разделены на следующие клинические группы: 1 группа (п=30) - беременные с двойней и монохориальным типом плацентации, у которых течение беременности протекало без синдрома фето-фетальной трансфузии (СФФТ), II группа (п=30) - беременные женщины с двойней и монохориальным типом плацентации, у которых СФФТ был определен при ультразвуковом исследовании. Данное деление было предпринято с целью изучения ультразвуковых критериев СФФТ в зависимости от степени тяжести синдрома.
Монохориальные близнецы без СФФТ, по результатам наших исследований, имеют нормальные параметры сердечной гемодинамики, при этом длительность ВИР оказалось стабильным параметром, который не связан с изменением частоты сердцебиений, индексом резистентности в артерии пуповины плодов и гестационным возрастом. Удлинение периода времени изоволюмического расслабления у плодов-доноров при появлении начальных признаков СФФТ может свидетельствовать о подъеме систолического артериального давления еще до начала полного развертывания синдрома. Чем выше показатели сосудистого сопротивления, тем короче интервал времени между закрытием аортального клапана и появлением трансмитрального кровотока. Иными словами, чем больше постнагрузка, тем выше трансмитральный градиент давления у плодов с началом развития СФФТ. В подгруппе плодов доноров с выраженной клиникой СФФТ показатели ВИР имеют более низкие значения по сравнению с таковыми показателями у плодов-реципиентов. Таким образом, у плодов-доноров с клиникой СФФТ наблюдается снижение сократительной способности миокарда и падение артериального давления, что проявляется в гипотонии донора в финальной части клинически развернутого СФФТ, наблюдается увеличение ΔВИР по сравнению с монохориальными двойнями без СФФТ.
Результаты. Анализ результатов показал, что в первой группе пациенток, беременность которых осложнилась СФФТ, ΔВИР = 14 ± 5 мс (M ± m), а во второй группе ∆ВИР = 4 ± 4мс (M±m).
Заключение: ΔВИР ˃ 9 мс является дополнительным маркером СФФТ в 16-26 нед беременности.
ΔВИР< 9 мс является маркером купирования СФФТ после ЛКПА и подтверждает отсутствие сброса крови между плодами при многоводии - маловодии у близнецов.
Клинические примеры:
Пример 1. Пациентка Д., 38 лет, повторнобеременная, повторнородящая, поступила в ФГБУ НИИ ОММ с диагнозом «Беременность 17-18 недель. ОАА. Двойня монохориальная диамниотическая. Синдром фето-фетальной трансфузии (СФФТ) II стадии».
На диспансерном учете в женской консультации состоит с 11 недель беременности.
УЗИ I триместра: Беременность 12-13 нед. Двойня монохориальная диамниотическая.
УЗИ II триместра: Беременность 18 недель. Диссоциированное развитие плодов. Предлежание плаценты. Пациентка направления в ОПБ №2 ФГБУ НИИ ОММ для диагностики состояния внутриутробных плодов.
В ФГБУ НИИ ОММ после обследования выставлен диагноз: Беременность 18-19 недель. ОАА. Монохориальная диамниотическая двойня. Недиссоциированное развитие плодов. СФФТ II стадии. Синдром анемии-полицитемии (САП). Аномальное прикрепление пуповины 1 плода. Аномальное впадение пуповины плода-донора. По УЗИ: масса плодов составила 266 гр и 253 гр. Мочевые пузыри визуализируются у обоих плодов. Плацента расположена по задней стенке, толщиной 26 мм, структура плаценты однородная. Количество околоплодных вод 3,0 см и 3,8 см. Показатели VpCMA у плода-реципиента 42,89 (1,9 Мом) см/с , VpCMA у плода-донора 19,3 см/с(0,8 Мом) ВИР плода-реципиента 40 мс, ВИР плода-донора 53 мс (∆ВИР=13 мс). Показатели IR в артериях пуповины и маточных артериях в норме. При контрольном ультразвуковом исследовании через три дня выявлены следующие показатели: IR a.umb. у плода-донора 0,69(N) IR a.umb. у плода-реципиента нулевой диастолический кровоток. VpCMA у плода-донора 53 см/сек (2,4 Мом) , VpCMA у плода-реципиента 20 см/с (0,9 Мом), ВИР плода-донора 44 мс, ВИР плода-реципиента 31 мс (ΔВИР = 13 мс). Мочевые пузыри визуализируется у обоих плодов. Количество околоплодных вод в норме. Показатели IR в маточных артериях в норме. Плацента расположена по задней стенке, обращает на себя внимание разность толщины плаценты со стороны плода – донора 33 мм, со стороны плода-реципиента 14 мм. На основании данных УЗИ выставлен диагноз: Беременность 18-19 недель. ОАА. Монохориальная диамниотическая двойня. Недиссоциированное развитие плодов. СФФТ III стадии. САП. Пациентке проведена лазерная коагуляция плацентарных анастомозов (ЛКПА). На контрольном УЗИ с целью оценки состояния плодов после хирургической коррекции СФФТ гемодинамические показатели плодов в норме, ΔВИР = 4 мс.
В данном клиническом примере показано, что маркером СФФТ является увеличение толщины и эхогенности части плаценты донора, признаки анемии – полицитемии у близнецов (VpCMA) и разница ВИР. После лазерной коагуляции плацентарных анастомозов, применив новый маркера СФФТ - ∆ВИР, мы провели раннюю диагностику купирования синдрома СФФТ при сохранении в первые три дня после операции первых двух маркеров: увеличения части толщины плаценты, признаков анемии – полицитемии у плодов.
Пример 2. Пациентка Б., 26 лет, первобеременная. Поступила в ФГБУ НИИ ОММ с диагнозом: Беременность 19-20 недель. Двойня монохориальная диамниотическая. СФФТ 2 стадии. При обследовании пациентки выставлен диагноз: Беременность 20-21 нед. Двойня монохориальная диамниотическая. СФФТ 3 стадии. Синдром олигурии-полиурии (СОП). При УЗИ обращало на себя внимание следующее: диссоциация плодов 30%, нулевой диастолический кровоток в пуповине плода-донора и ∆ВИР плодов составила 15 мс, плацента однородная по эхоструктуре. Пациентке проведена ЛКПА с целью коррекции СФФТ. На контрольном УЗИ показатели гемодинамики плода-реципиента в норме, у донора на протяжении всего дальнейшего внутриутробного развития регистрировался нулевой диастолический кровоток в пуповине (краевое впадение пуповины в плаценту), ΔВИР = 4 мс. В результате, на 2 день после лазерной коагуляции плацентарных анастомозов, применив новый маркер, мы смогли диагностировать купирование СФФТ несмотря на сохраняющийся нулевой диастолический кровоток в пуповине плода-донора и разницу в водах.
Таким образом, разность времени изоволюмического расслабления (ВИР) у плодов из монохориальной диамниотической двойни, является маркером раннего развития синдрома фето-фетальной трансфузии. Пренатальная диагностика и своевременно проведенная внутриутробная коррекция СФФТ позволяет в большинстве случаев предотвратить неблагоприятные исходы беременности с монохориальной диамниотической двойней и увеличивает выживаемость плодов. Данная технология способствует улучшению показателей пренатальной заболеваемости и исходов внутриутробной хирургической помощи.
Пример 3. Пациентка А., 30 лет, повторнобеременная, повторнородящая, поступила в ФГБУ НИИ ОММ с диагнозом «Беременность 25-26 недель. ОАА. Двойня монохориальная диамниотическая. Диссоциированное развитие плодов. Пациентка направления в ОПБ №2 ФГБУ НИИ ОММ для диагностики состояния внутриутробных плодов.
Проведено полное клинико-лабораторное обследование. По данным УЗИ: масса плодов составила 723 г и 443 г. Мочевые пузыри визуализируются у обоих плодов. Плацента расположена по задней стенке, структура однородная. Количество околоплодных вод 10 см и 2,0 см. Для исключения наличия СФФТ у монохориальной диамниотической двойни решено было использовать высокоинформативный УЗ маркер СФФТ ∆ВИР.
ВИР плода-донора 44 мс, ВИР плода-реципиента 39 мс (ΔВИР = 5 мс).
Таким образом, мы исключили у данной пациентки СФФТ несмотря на многоводие и маловодие у плодов.
Список литературы:
1. Цывьян П.Б., Мальгина Г.Б., Кодкин В.Л., Косовцова Н.В., Маркова Т.В., Краева О.А., Мангалиева Д.В. Индекс производительности миокарда плода: физиология и клиническое значение. Акушерство и гинекология. 2020; 10: 20-27 https://dx.doi.org/10.18565/aig.2020.10.20-27.
2. Павличенко М.В., Косовцова Н.В., Зырянов М.Н., Липацев Ю.А., Маркова Т.В., Поспелова Я.Ю. Оптимизация обследования детей, перенесших фето-фетальный трансфузионный синдром. Доктор.Ру. 2021; 20(1): 50–55. DOI: 10.31550/1727-2378-2021-20-1-50-55.
3. Маркова Т.В. Оптимизация тактики ведения беременности и родоразрешения при развитии синдрома фето-фетальной трансфузии у близнецов. Автореферат. 2004; 28, 8-9.
4. Schachter-Safrai, N. Risk factors for cesarean delivery and adverse neonatal outcome in twin pregnancies attempting vaginal delivery / N.Schachter-Safrai, G.Karavani, R.Haj-Yahya // Obstetric Anesthesia Digest. – 2019. - Vol.39, № 2. - P.99.
5. Donepudi, R. Recurrent twin-twin transfusion syndrome (rTTTS) and twin anemia polycythemia sequence (TAPS) after fetoscopic laser surgery (FLS): size (of the cannula) does matter. /R. Donepudi , J. Akkermans, L. Mann, F.J. Klumper, J.M. Middeldorp, E. Lopriore , K.J. Moise, M. Bebbington, A. Johnson , D. Oepkes , R. Papanna. //Ultrasound Obstet Gynecol. 2017;19.; Gijtenbeek, M, Haak MC, Huberts TJP, et al. Perioperative fetal hemodynamic changes in twin-twin transfusion syndrome and neurodevelopmental outcome at two years of age./ M. Gijtenbeek, M.C. Haak, T.J.P. Huberts // Prenat Diagn. - 2020. - Vol.40, №7. - Р.825-830.
6. Мерц Э. Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии / Э. Мерц. - М.: МЕДпресс-информ, 2011. – C.512-585. (15); Некрасова Е.С. Многоплодная беременность / Е.С. Некрасова. - М.: Реал. Тайм, 2009. - С.81-93. (17); De Paepe, M.E. Placental markers of twin-to-twin transfusion syndrome in diamniotic-monochorionic twins: a morphometric analysis of deep artery-to-vein anastomoses/ M.E. De Paepe, S.Shapiro, D.Greco // Placenta. - 2010. - Vol.31, №4. - P.269-276. (64); Mugarab-Samedi, V. Aplasia cutis congenita as a result of interstitial laser therapy for fetal reduction in monochorionic twins: Conservative approach and outcome / V.Mugarab-Samedi, A.Lodha, A.ElSharkawy // Int. J. Surg. Case. Rep. - 2017. - Vol. 10, № 41. - P.68-70.
7. Lopriore E. Recurrent twin-twin transfusion syndrome (rTTTS) and twin anemia polycythemia sequence (TAPS) after fetoscopic laser surgery / E.Lopriore // Am. J. of Obstetrics and Gynecology. - 2016. - Vol.214, №1. - P.37-38 (140).
8. Jarboe, MD. Novel Application of Laparoscopic Ultrasound for Fetoscopic Laser Ablation in Twin-Twin Transfusion Syndrome with Complete Anterior Placenta. / Jarboe MD, Berman DR, Wright T, Treadwell MC, Mychaliska GB // Fetal Diagn Ther. 2017; 41(1):71-75. (113); Paepe, M.E. Examination of the Twin Placenta / M.E. Paepe // Semin. Perinatol. - 2014. - Vol.39, №1. - P.27-35. (175).
9. Tollenaar, L.S. Twin anemia polycythemia sequence: current views on pathogenesis, diagnostic criteria, perinatal management, and outcome/ L.S. Tollenaar, F. Slaghekke, J.M. Middeldorp, F.J. Klumper, M.C. Haak, D. Oepkes, E. Lopriore //Twin Res Hum Genet. 2016; 19:3:222-233. https://doi.org/10.1017/thg.2016.18.