Хирургическое лечение больных с миомой матки

Мы разделяли женщин с миомой матки в зависимости от величины узлов на следующие группы:

1. Миома матки средних размеров, миомы матки на ножке (субсерозные). В эту группу входили женщины с единичным миоматозным узлом, размер которого не превышает 4 см. Лечение больных этой группы зависело от наличия у них репродуктивных планов. Если женщина планирует беременность, то мы рекомендовали лапароскопическую миомэктомию. Всем больным провели курс лечения препаратом «Бусерелин-депо» для уменьшения узлов перед операцией. После операции в течение 6 месяцев мы продолжали курс терапии бусерелином-депо - по 3,75 мг, до 5 инъекций каждые 28 дней;

2. Миома матки больших размеров. Женщины этой группы имели миому матки от 14 до 20 недель беременности. Мы выполняли лапаратомную тотальную гистерэктомию. Женщины были старше 45 лет. До и после операции назначали препарат «Бусерелин-депо»;

3. Миомы матки, рождающиеся, родившиеся из подслизистых опухолей. В этой группе больных провели миомэктомию влагалищным доступом.

Показанием к хирургическому лечению миомы матки женщин были:

1. Величина миомы, превышающая размеры матки при беременности 12 недель у женщин до 45 лет, более 15-20 недель - у женщин старше 45 лет;

2. Быстрый рост миомы матки;

3. Маточные кровотечения. Рецидивирующие (повторно возникающие) маточные кровотечения;

4. Анемизация женщины (постоянно низкие показатели гемоглобина до и после менструации) вследствие обильной кровопотери;

5. Наличие субмукозных, субсерозных узлов любых размеров на длинных ножках;

6. «Рождающийся» узел;

7. Шеечная локализация миомы матки.

Предоперационная подготовка имела большое значение для прогнозирования исхода оперативного вмешательства: для уточнения объёма операции, доступа (абдоминальный или влагалищный) и метода оперативного вмешательства (лапароскопия, лапа-ротомия), выявления и коррекции экстрагениталь-ных заболеваний.

Всем женщинам с миомой матки проведены:

- цитологическое исследование на атипические клетки, расширенная кольпоскопия, при необходимости - биопсия шейки матки (онкомаркёры);

- по показаниям осуществляли гистероскопию с диагностическим (или раздельно-диагностическим) выскабливанием полости матки. Эти методы позволяли нам выявить подслизистые миоматоз-ные узлы, с сопутствующим внутренним эндоме-триозом матки и другие патологии эндометрия;

- при сочетании миомы матки с патологией яичников, эндометрия, прямой кишки, мочевого пузыря провели ректороманоскопию, фиброгастроско-пию, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза и брюшной полости, экскреторную урографию, рентгенологическое исследование органов грудной полости для выявления возможных метастатических очагов опухоли;

- при низко расположенных узлах и миоме шейки матки, мы провели экскреторную урографию для определения состояния мочевыделительной системы, что позволило нам правильно оценить изменения, которые могут возникнуть во время операции и в послеоперационном периоде. При подозрении на почечную патологию проводили детальное исследование почек;

- за 7-10 дней до оперативного вмешательства нами было проведено полное общеклиническое обследование: развёрнутый общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, гемостазиограмма, общий анализ мочи; ЭКГ, RW, R-грамма ОГП; а также определяли группу крови и резус-фактор;

- при сопутствующих заболеваниях - консультации смежных специалистов и коррекция экстрагени-тальной патологии;

- применяли агонисты гонадотропин-рилизинг-гор-монов (a-ГнРГ) до и после операции. Использовали препарат «Бусерелин-депо» (3,75 мг).

При сборе анамнеза, мы обращали внимание на факторы риска, связанные с развитием миомы (возраст, менархе, репродуктивная функция, ожирение, менопауза, гормональная терапия).

Основным методом скрининга и первичной диагностики в нашей работе было УЗИ, которое проводилось на аппарате «Aloka-SSD-4000» (Япония). Достоверным ультразвуковым признаком миомы является обнаружение в миометрии сформированного узла. При обнаружении объёмного образования определяли его локализацию, размеры.

Компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томографии (МРТ) выполнялись на аппаратах Somatom Emotion фирмы «Siemens» (Германия). При КТ и МРТ оценивали локализацию опухоли, её размеры, плотность, структуру, контуры, наличие капсулы, топогра-фо-анатомические взаимоотношения с соседними органами и структурами.

Кольпоскопическое исследование являлось определяющим дальнейшую тактику и объём оперативного вмешательства. Видеофотокольпоскопия проводилась с помощью видеофотомикроскопа (Китай), в виде видеофотокамеры на штативе с источником света. Обязательным компонентом исследования являлись тесты с 3% раствором уксусной кислоты и 3% водным раствором Люголя.

Лапароскопию выполняли по стандартной закрытой методике с помощью иглы Вереша и инсуфлятора Endoflator или Thermoflator (Karl Storz, Германия), используя троакары диаметром 10-11 мм (Karl Storz, Германия), лапароскоп Hopkins П (0°) (Karl Storz, Германия).

Эндоскопические операции проводили, используя телевизионные системы Trinitron Color Video Monitor (Sony, Япония).

Статистическую обработку проводили с использованием программы SPSS 16.0 и Statistica 10.0. Методами описательной статистики определяли средние тенденции с вычислением средне - арифметического значения и его стандартной ошибки. Дисперсионный анализ проводили методом ANOVA. Нулевая гипотеза отвергалась при p<0,05.

Результаты и их обсуждение. На основании проведённых исследований, у всех пациентов диагностирована миома матки. Из 132 пациенток, которым провели хирургическое лечение, лапароскопическим доступом - 31,8% пациенток с субсерозными и интерстициальной локализации узлов (единичные и множественные узлы), лапаротомным доступом -68,1% пациенток, влагалищным - 2,9%.

Анализ результатов хирургического лечения больных с миомой матки, подвергшихся лапароскопической миомэктомии, показал, что величина матки, оценённая во время операции, варьировала от 5 до 10 недель (в среднем 6,89±2,51 недели). Размеры опухоли более 10 недель отмечены у 5,4% больных. Число миоматозных узлов, удалённых при операции, колебалось от 1 до 8, в среднем - 2,49±1,37 узла за операцию. Множественная миома обнаружена у 20 (28,5%) больных. У 20 больных с множественной миомой величина матки соответствовала 5-9 неделям беременности (средняя - 6,17±2,13); диаметр наибольшего узла - 3,0-9,0 см (средняя величина 6,44±1,59); число узлов - от 2 до 9 (3,65±1,34). У 10 больных с единичными миоматозными узлами величина матки составила 7-10 недель (8,11±2,35), диаметр узла - 5,5-10 см (8,75±2,68). Диаметр наибольшего из удалённых узлов варьировал от 3,0 до 12 см, в среднем - 5,98±2,43 см. Узлы неблагоприятной локализации (перешеечной и межсвязочной) обнаружены при операции у 1 (3,1%) больной. Ин-траоперационных осложнений в наших наблюдени-

ях не было. Послеоперационный период составил от 2 до 5 койко-дней. Длительность операции варьировала от 45 до 110 минут, в среднем - 95,46+18,12 мин. Объём операционной кровопотери составил от 100 до 420 мл (195,76+171,38 мл). Ни в одном случае объём операции не был расширен до гистерэктомии. Миомэктомию производили в первую фазу менструального цикла на фоне искусственной аменореи (приёма пациентками агонистов ГнРГ).

Все больные были прооперированы в плановом порядке с использованием общего эндотрахеального наркоза. Лапаратомным доступом прооперировано 68,1% женщин с миомой матки. Несмотря на высокую травматичность данного доступа, мы считаем его абсолютным показанием при больших размерах опухоли. Критериями для удаления матки из лапаро-томного доступа явились: размеры узлов 15-16 см, множественная локализация крупных миоматозных узлов, субмукозная миома матки. Во всех случаях производили тотальную гистерэктомию (экстирпация матки) с придатками у женщин пери - и постме-нопаузального возраста, не оставляя даже неизменённую часть органа. Подобную тактику считаем оправданной, так как у 15-20% больных, которым оставили шейку матки, были рецидивы миомы в культе шейки [9,10].

РИС. УЗЛОВАЯ МИОМА МАТКИ, 2,5 КГ (СОБСТВ. НАБЛ.), 2013Г.

В одном случае, при удалении миомы матки гигантских размеров (рис.), возникло интраоперационное осложнение - перевязка мочеточника.

Вопрос о сохранении придатков матки в каждом случае решался индивидуально. Нагноение послеоперационной раны отмечалось у двух пациенток после этого доступа. Лапароскопический доступ позволил сохранить менструальную функцию у всех наших больных и восстановить детородную функцию у 30% пациенток.

Миомэктомию влагалищным доступом провели у 2,9% больных женщин во всех случаях миом, разрастающихся из подслизистых опухолей. Узлы миомы локализовались во влагалищной части шейки матки. Этот метод был наиболее подходящим у наших больных с миомой и локализацией узлов во влагалищной части шейки матки. Размеры узлов были до 6-7см, возраст женщин - от 30 до 48 лет. Кровопотеря составила от 200 мл до 250 мл. Послеоперационный период протекал гладко.

Авторы, обладающие наибольшим опытом использования лапароскопического удаления опухолей матки, считают данный метод высокоэффективным [1114]. Мы также являемся сторонниками проведения органосберегающих операций у женщин детородного возраста при миоме матки. Экстирпацию матки проводили только пациенткам пери - и постменопа-узального возраста при наличии показаний.

Мы отказались от использования лапароскопии в тех случаях, когда: 1) толщина подкожно-жировой клетчатки в зоне разреза была более 6-7 см; 2) при наличии множества узлов диаметром более 3-4 см и значительном увеличении размеров матки; 3) при необходимости провести ревизию органов брюшной полости, а данный доступ ограничивал обзор.

По нашим данным и мнению ряда авторов [6,7,13], выполнение эндоскопической миомэктомии нецелесообразно в следующих случаях: 1) при сочетании подслизистого узла миомы более 4 см в диаметре с межмышечным (или межмышечно-субсерозным) узлом, требующим наложения швов на матку; 2) при размерах тела матки, превышающих 12 недель беременности, длины полости матки более 10 см; 3) в случае четырёх межмышечных узлов миомы более 4 см в диаметре, 4) при наличии множества мелких интрамуральных узлов опухоли, 5) при наличии подслизистого узла миомы с интрамуральным; 6) при наличии сопутствующей генитальной патологии. При наличии более 3-4 межмышечных или межмышечно-субсерозных узлов, миомы свыше 4 см в диаметре или множественных небольших интрамуральных, интралигаментарных и перешеечных узлов миомы, а также при сопутствующей патологии в сочетании с подслизистыми узлами, мы проводили абдоминальный этап миомэктомии открытым доступом.

Таким образом, полученные данные исследования констатируют, что лапароскопическая миомэктомия является методом выбора как при единичных, так и при множественных субсерозных узлах, а также при наличии узлов на ножке у женщин любого возраста, с целью предупреждения перекрута её ножки. Хирургическое лечение множественной миомы матки с различным характером роста узлов у женщин репродуктивного и пременопаузального возрастов, желающих сохранить репродуктивную и менстру-

альную функции, следует проводить в комбинации с лапароскопическим доступом. Предложенные лечебные подходы, в основном, направлены на возможность сохранения органа и восстановление репродуктивной функции. При этом агонисты ГнРГ играют существенную роль в органосохраняющем лечении больных с миомой матки. Наш опыт лечения женщин с миомой матки позволил большому числу женщин избежать гистерэктомии и её последствий. Лапароскопическая хирургия раскрывает новые возможности в оперативном лечении гинекологической патологии как для больного, так и для хирурга.

ЛИТЕРАТУРА

1. Оперативная гинекология / В.И.Краснопольский, С.Н.Буянова, Н.А.Щукина, А.А.Попов// - М. Изд-во МЕДпресс-информ. - 2013. - 320с.

2. Беженарь В.Ф. Опыт применения стандартизированной методики лапароскопической миомэктомии / В.Ф.Беженарь, А.А.Цыпурдеева, А.К.Долинский // Журнал «Акушерства и женских болезней». - 2012. - Т.Х1. - Вып.4. - С.23-33.

3. Лапароскопическая гистерэктомия - семилетний опыт / В.Ф.Беженарь, А.А.Цыпурдеева, А.К.Долинский, Р.Г.Бочоришвили // Журнал «Акушерства и женских болезней». - 2011. - №4. - С.12-19.

4. Беженарь В.Ф. Современная стратегия и хирургическая техника при лапароскопической миомэктомии / В.Ф.Беженарь, Н.С.Медведева, Э.К. Айламазян // Журнал «Здоровье женщины». - №4.

- 2008. - С.22-27.

5. Кулаков В.И. Руководство по оперативной гинекологии / В.И.Кулаков, Н.Д.Селезнёва, С.Е.Белоглазова. - М. - 2006. - 640 с.

6. Адамян Л.В. Опыт 1000 тотальных гистерэкто-мий / Л.В.Адамян, В.И.Кулаков, С.И.Киселёв // Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве. -М. - 2002. - С.10-13.

7. Адамян Л.В. Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация / Л.В.Адамян. - М. - 2014. - 49с.

8. Лапотко М.Л. Органосохраняющее лечение миомы матки: автореф. дис. ... канд. мед. наук / М.Л.Лапотко. - Минск. - 2010. - 20с.

9. Тихомиров А.Л. Нюансы органосохраняющего лечения миомы матки / А.Л.Тихомиров// Практическая медицина. - М. - 2011. -32с.

10. Сидорова И.С. Состояние шейки матки при соче-танной патологии матки (миома матки, аденоми-оз, гиперплазия эндометрия) / И.С.Сидорова // Росс. вестник акушера-гинеколога. - - 2012. - №3.

- С. 45-48

Хирургия |

11. Nirmala Duhan Curren and emerging treatments for uterine myoma - an update / Duhan Nirmala // Int J. Womens Health. - 2011.3:231-241.

12. Giraudet G. Except fertility, place of myomectomy in perimenopause and after menopause / G.Giraudet [et al.] //Gynecol Obstet Biol Reprod. -2011. - Vol.40. - №8. - P. 902-917.

13. Radosa M.P. Laparoscopic myomectomy in peri -and post-menopausal women is safe, efficacious and associated with long-term patient satisfaction / M.P.Radosa [et al.] // Eur. J. Obstet Gynecol Reprod Biol. - 2012. - Vol. 162, №2. - P. 192-196.

14. Bulun SE. Uterine fibroids / S.E.Bulun // N. Engl. J. Med. - 2013. - Vol.369. - P. 1344-55

Summary

Surgical treatment of patients with uterine myoma

D.A. Karobekova, Sh.Kh. Rahmatuloeva, Ch.B. Safarov

Medical and Diagnostic Center «Shifo» Dushanbe

The article analyzes the results of surgical treatment of 132 patients with uterine myoma. theDimension of diagnostic procedures and surgical treatment of uterine myoma, depending on the nature and size of tumor isdetermined.

Only (radical) method of surgical treatment is to perform total hysterectomy, which provides not only a radical cure, but prevention of any disease of the cervixin the future.

The best approach to remove uterine myoma is laparoscopic, which is characterized by less blood loss and intra - and postoperative complications. Were no deaths. The postoperative period ranged from 2 to 5 bed-days. Duration of surgery ranged from 45 to 110 minutes on average - 95,46±18,12 min. The volume of intraoperative blood loss ranged from 100 to 420 ml (195,76±171,38 ml). Key words: uterine myoma, hormonal therapy, laparoscopy, hysterectomy

АДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:

Каробекова Дилбар Ахроровна - заведующая отделением гинекологии Лечебно-диагностического центра «Шифо»; Таджикистан, г.Душанбе, ул.Дружба народов, 146 E-mail: bahor2008@hotmail.com

Частота и структура гинекологических заболеваний у женщин, перенёсших кесарево сечение в анамнезе

М.У. Юлдошева, М.Ф. Давлатова

Кафедра акушерства и гинекологии №1 ТГМУ им. Абуали ибни Сино

Проведён ретроспективный анализ 140 историй болезни женщин, перенёсших кесарево сечение в анамнезе и поступавших с различными заболеваниями в отделение гинекологии Городского родильного дома №3 г.Душанбе за период 2007-2012 гг.

Исследование показало, что в основной группе превалируют эндомиометриты, которые определялись у каждой второй женщины с рубцом на матке (56,4+4,2%). В группе опухолей и опухолевидных заболеваний органов малого таза, у женщин с рубцом на матке, лидирующее место занимает миома матки (25,7+3,6%). Изучая особенности менструальной функции женщин, перенёсших кесарево сечение в анамнезе, было установлено, что самой частой формой нарушения данной функции репродуктивной системы явился гиперменструальный синдром (50,0+4,2%).

Ключевые слова: кесарево сечение, рубец на матке

Актуальность. Количество операций кесарева сечения в родовспомогательных учреждениях колеблется от 9% до 38%, а в некоторых странах - достигает даже 80% [1-3].

После оперативного родоразрешения у 20-40% женщин отмечаются функциональные изменения в яичниках, проявляющиеся в нарушениях менструального цикла [4]. Наиболее часто встречаются гиперполименорея (15%), опсоменорея с удлинением менструального цикла на фоне ановуляции (10%) и альгодисменорея (9,5%) [5,6]. Подобные изменения в яичниках способствуют возникновению абсолютной или относительной хронической гиперэстро-генемии, которая может приводить к выраженной пролиферации эндометрия [7,8]. У пациенток после кесарева сечения, при патогистологическом исследовании миометрия в области послеоперационного рубца, полученном в результате гистерэктомии, были выявлены участки очаговой гиперплазии и полипы эндометрия, клинически проявляющиеся менорра-гиями [8]. По данным других авторов, меноррагия после оперативного родоразрешения обусловлена воспалительной инфильтрацией с фиброзом и расширением нижнего сегмента матки [9,10].

Даже неосложнённое кесарево сечение ограничивает репродуктивную функцию женщин фертильного возраста [11,12].

Несмотря на многообразие существующих методов профилактики и лечения послеоперационных

осложнений, частота их развития остаётся стабильно высокой, что диктует необходимость продолжения исследования в данном направлении.

Цель исследования. Изучить особенности репродуктивного здоровья женщин, перенёсших кесарево сечение в анамнезе (ближайшие и отдалённые сроки после операции).

Материал и методы. Был проведён ретроспективный анализ 140 (основная группа) историй болезни женщин, перенёсших кесарево сечение в анамнезе и поступавших с различными заболеваниями в отделение гинекологии Городского родильного дома №3 г.Душанбе за период 2007-2012 гг.

Контрольную группу составили 60 женщин, сопоставимых по возрасту, не имеющих в анамнезе каких-либо оперативных вмешательств на органах репродуктивной системы.

Критериями включения в данном исследовании явились наличие рубца на матке после кесарева сечения, а также наличие соматических и гинекологических заболеваний.

Критерии исключения: все оперативные вмешательства на органах малого таза, кроме операции -кесарево сечение.

В основной группе возраст обследуемых женщин составлял от 18 до 60 лет. Из них каждая вторая (75;