Синдром дефицита внимания с гиперактивностью: проблемы в семье и семейная терапия

оригинальные статьи

© Т. И. Анисимова, СИНДРОМ ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ

С Ю. сурушкина С ГИПЕРАКТИВНОСТЬЮ:

ПРОБЛЕМЫ В СЕМьЕ И СЕМЕЙНАЯ ТЕРАПИЯ

Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия, Институт мозга человека имени Н. П. Бехтеревой РАН

Резюме. Статья посвящена проблеме улучшения социальной адаптации детей, страдающих СДВГ. Рассматриваются главные причины внутрисемейных конфликтов и основные направления коррекции межличностных взаимоотношений в семьях детей с СДВГ.

Ключевые слова: синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ); психотерапия при СДВГ.

УДК: [616.89-008.47+615.851]-053.2

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) представляет большую социальную проблему, т. к. встречается у достаточно большого количества детей. СДВГ встречается у детей во всех социально-экономических группах. При этом ряд авторов отмечают, что несколько чаще СДВГ отмечается в малообеспеченных слоях населения. Данный факт можно объяснить тем, что социальные факторы чаще вызывают сопутствующие поведенческие проблемы криминального характера. СДВГ чаще встречается в регионах с повышенной плотностью населения [8].

В происхождении СДВГ играют роль генетические механизмы, органическое повреждение головного мозга и психосоциальные факторы. Всегда следует иметь в виду возможность воздействия нескольких факторов, влияющих друг на друга.

Воздействие неблагоприятных психологических и социальных факторов не является прямой причиной СДВГ, но они могут являться факторами, закрепляющими клинические проявления и усиливающими дезадаптацию детей, страдающих этим заболеванием. Большинство авторов сходятся во мнении, что СДВГ чаще встречается у детей необеспеченных и малообразованных родителей.

Неблагоприятные социально-экономические и психологические условия могут усиливать проявления расстройств, возникших в результате наследственной патологии или повреждений головного мозга в перинатальном периоде.

Г. А. Суслова (2001) выделяет следующие психологические и социальные факторы, влияющие на возникновение ММД (СДВГ): неподготовленность родителей к семейной жизни, напряженность и частые конфликты в семье, предубежденность и нетерпимость в отношении к детям. Усиливающими неблагоприятный результирующий эффект являются такие факторы как: низкий материальный уровень, стесненные условия проживания, злоупотребление алкоголем членами семьи, использование физических методов воспитания [6].

Действие негативных внутрисемейных факторов было обнаружено в 63 % случаев при обследовании детей с СДВГ [2]. Среди них, наиболее часто встречались воспитание в неполной семье, частые конфликты в семье, алкоголизм у родителей, различные подходы к воспитанию ребенка. У детей генетически предрасположенных к СДВГ конфликты в семье могут усилить остроту проявления до клинического уровня. Особенно важно, что родители ребенка с СДВГ, иногда

сами страдающие этим заболеванием, зачастую отличаются стилем воспитания, характеризующимся несдержанностью и нарушающим взаимодействие с ребенком.

Семьи, имеющие детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью, испытывают повышенную психологическую нагрузку. Индивидуальные особенности таких детей (импульсивность, затрудненная самоорганизация, сниженный самоконтроль, эмоциональная лабильность, рече-двигательная расторможенность) негативно сказываются на внутрисемейном микроклимате. Нарушаются не только детско-родительские отношения, но возникают и усугубляются конфликты между членами семьи, в супружеских парах нередки ситуации риска развода, нервно-психическое состояние матерей, как несущих основную нагрузку по воспитанию и сопровождению ребёнка, подвергается декомпенсации.

Характерными особенностями семей детей с СДВГ являются: недостаточная экспрессивность (низкая степень открытости и выражения чувств), конфликтность, снижение поощрения к независимости. В исследуемой группе преобладают ригидный и хаотичный уровни семейной адаптации, а также разобщённый и сцепленный уровни семейной сплочённости. Нарушение процесса воспитания в семье выражается в игнорировании потребностей ребёнка, чрезмерности требований и запретов, санкций за нарушения, в некоторых случаях в жестоком обращении и эмоциональном отвержении. Родителям детей с СДВГ свойственны импульсивность, инертность, тревожная мнительность, деструктив-ность в супружеских отношениях. Матери детей с СДВГ ощущают неудовлетворённость ролью хозяйки дома, предъявляют жалобы на безучастность мужа, его невключённость в дела семьи, материнские обязанности воспринимают как самопожертвование и излишне сконцентрированы на ребёнке.

Семьи, имеющие детей с СДВГ, испытывают повышенную психологическую нагрузку. Нарушаются не только детско-родительские отношения, но возникают и усугубляются конфликты между членами семьи.

Можно выделить несколько аспектов, свидетельствующих о нарушениях внутрисемейных коммуникаций, типичных для семей детей с СДВГ. 1. Взаимоотношения детей, страдающих СДВГ, с другими детьми в семье. При наличии психологической незрелости, свойственной детям с СДВГ, они пытаются руководить, лидировать, требовать подчинения от братьев и сестер. Как

правило, не требовательные к себе, гиперактивные дети настаивают на следовании их плану игровых действий, в то же время, часто не умея довести задуманное до конца. Братьев и сестер детей с СДВГ тяготит нагрузка, связанная с обязанностью контроля за поведением, выполнением домашнего задания, сопровождением последних, вменяемая им родителями. В общественных местах они стыдятся негативного внимания окружающих, адресованного гиперактивному брату или сестре.

2. трудности в отношениях гиперактивного ребенка с родителями. Такой ребёнок изначально не соответствует ожиданиям родителей, им сложно принять его таким, каков он есть. Традиционно родители ждут от детей послушания, следования семейным правилам. Изначально симптоматика СДВГ, предъявляемая ребенком, воспринимается родителями как плохой характер, лень, упрямство, с которыми надо бороться. В такой ситуации родители ужесточают требования к ребёнку, усиливают запреты и наказания, что ведёт к усугублению детско-родительских взаимоотношений.

3. Влияние наличия у ребёнка СДВГ на супружеские отношения родителей. Родители, имеющие ребёнка с СДВГ, испытывают трудности в сохранении гармоничных супружеских отношений. Поиск причин плохого поведения ребенка часто приводит к взаимным упрёкам, невозможность выйти из ситуации и посмотреть на неё со стороны являются причинами психического истощения, повышения тревоги, появления чувства безысходности. Неумение правильно организовать процесс воспитания, адекватно распределить учебные и домашние нагрузки, выработать социальные требования для ребёнка, родители, как правило, прибегают либо к ужесточению давления на ребёнка, либо устраняются от активного участия в жизни ребёнка, уходя в болезнь, в работу, находя другого брачно-семейного партнёра, разрывая супружеские отношения.

4. Психологические проблемы матери, воспитывающей ребенка с СДВГ. Наибольшая нагрузка по уходу за ребёнком, организации его жизни, ложится на матерей. В обязанности матери входит не только сопровождение ребёнка, но и коррекция взаимоотношений других членов семьи с гиперактивным ребёнком, принятие негативного отношения педагогов к ребёнку в связи с его поведением и проблемами в обучении. Она испытывает постоянный стресс, становясь мишенью для упрёков окру-

жающих, осуждающих неадекватность такого ребёнка в социуме. В подобной ситуации женщины испытывают постоянное чувство вины, в связи с собственной несостоятельностью как матери.

Таким образом, с одной стороны, социально-психологические (в первую очередь семейные) факторы могут выступать в качестве одного из звеньев патогенеза, а, с другой стороны, клинические проявления СДВГ приводят к развитию проблем в семье.

Возникновение и развитие СДВГ можно интерпретировать с помощью биопсихосоциального подхода, изначально предложенного Т. Uexkull [9]. Биопсихосоциальный подход рассматривает человека в его естественном психобиологическом развитии применительно к здоровью и болезни в его окружении, которое он не только воспринимает, он и по мере возможности создает сам.

В рамках данного подхода он создает концепцию внешнего мира и организма как «динамически развивающегося целого.

Общепринятым является положение, согласно которому лечение поведенческих нарушений должно быть комплексным, то есть включать как медикаментозную терапию, так и психотерапевтические методы. Цель психотерапии детей и подростков с СДВГ — оказание им помощи в адаптации к существующим условиям жизни с учетом симптоматики данного заболевания. Одной из важнейших задач является создание комфортной психологической атмосферы, в которой ребенок не только ощущает себя в безопасности, но и успешно реализует свой потенциал. Поэтому усилия специалиста, осуществляющего поддержку ребенка с СДВГ, должны быть направлены на выявление его сильных сторон (умений, навыков, черт личности), что помогает ребенку ощутить себя успешным, повышает самооценку и мотивацию достижений и в других областях деятельности.

Безусловным фактором улучшения является создание позитивной модели отношения к ребенку в семье [4]. Психологические особенности гиперактивных детей таковы, что порог чувствительности к отрицательным стимулам очень низок, поэтому они не восприимчивы к выговорам и наказанию, но легко отвечают на малейшую похвалу.

Другой крайностью по отношению к таким детям является вседозволенность, поэтому родители должны объяснять ребенку правила поведения. R. A. Barkley (1998) рекомендует формулировать инструкции и указания для детей с СДВГ четко, ясно, кратко и наглядно [8]. По мнению

К. башнер (2001), предварительное планирование и структурирование по времени помогают пациентам с СДВГ приспосабливаться к меняющимся процессам и ситуациям [3].

Для изменения (модификации) поведения детей используются методы поведенческой психотерапии, основанные на оперантном подходе (оперантном обусловливании). Согласно принципам оперантного обусловливания, поведение контролируется его результатом и последствиями. Модификация поведения осуществляется за счет влияния на его результаты и последствия. Главным принципом такой терапии является применение вознаграждения (материального подкрепления) ребенка за требуемое поведение и наказания за неправильное. Мы рекомендуем говорить не столько о наказании сколько, об отсутствии поощрения, то есть не «кнут и пряник», а «пряник и отсутствие пряника». Родители должны сформировать систему поощрений. В качестве «пряника» могут выступить походы в кафе, компьютерные игры, просмотр телепередач, карманные деньги и. т. д. R. A. Barkley (1998) рекомендует награждение ребенка, символическими жетонами, количество которых отражает поведение ребенка. В дальнейшем жетоны меняются на конкретные ранее оговоренные поощрения — «пряники». Наказание заключается в уменьшении числа жетонов [8].

Ю. С. Шевченко (2003) выделяет три условия успешного проведения поведенческой терапии:

1) анализ факторов, влияющих на отклоняющееся поведение ребенка;

2) формулировка четкой поведенческой мишени;

3) подбор действенных стимулов, которые могут стать непосредственной «наградой» за желательное поведение или «наказанием» за нежелательное [1].

Важным звеном в психокоррекции детей с СДВГ является изменение поведения взрослых (родителей и учителей) — замена неадаптивных подходов к своим детям на адаптивные — тренинг родительской компетентности (ТРК).

Согласно Э. Мэш и Д. Вольф (2003), задачами ТРК являются:

• преодоление непослушания и устранение вызывающего поведения ребенка;

• адаптация к эмоциональным трудностям, вызванным воспитанием ребенка с СДВГ;

• контроль над ситуацией;

• защита других членов семьи от воздействия неблагоприятных факторов [5].

Очевидно, что семьи, имеющие детей с СДВГ, нуждаются не только в медицинской помощи, на-

правленной на больного ребёнка, но и в психологической коррекции. Семейная терапия должна быть направлена на коррекцию межличностных отношений и устранять эмоциональные расстройства в семье, способствовать сохранению сложившихся связей, развивать их и переводить на более высокий уровень функционирования. Для достижения данных целей возможно использование системного подхода в семейной психотерапии, так его как принципы входят во все модели психологической помощи. В ходе семейной терапии, продолжительность которой может колебаться от нескольких недель до даже нескольких лет, выделяют ряд этапов: семейный диагноз (диагностический этап); ликвидация семейного конфликта; реконструктивный; поддерживающий [7].

ЛИТЕРАТУРА

1. Бихевиорально-когнитивная психотерапия детей и подростков / Под общей редакцией проф. Ю. С. Шевченко. - СПб.: Речь, 2003. - 552 с.

2. Заваденко Н. Н. Гиперактивность и дефицит внимания в детском возрасте: Учеб. пособие. - М.: Академия, 2005. - 256 с.

3. Квашнер К. Гиперкинетические расстройства // Ремшмидт Х. Детская и подростковая психиатрия. -М., 2001. - С. 203-207.

4. Монина Г. Б., Лютова-Робертс Е. К., Чутко Л. С. Гиперактивные дети. Психолого-педагогическая коррекция. - СПб.: Речь, 2007. - 186 с.

5. Мэш Э, Вольф Д. Детская патопсихология: Нарушения психики ребенка: Пер. с англ. - СПб.: Прайм-Еврознак, 2003. - 384 с.

6. Суслова Г. А. Научное обоснование организации медицинской помощи детям с нарушениями психосоциального развития (на примере ММД): Автореф. дис... д-ра мед. наук. - СПб., 2001. - 39 с.

7. Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В. Психология и психотерапия семьи. - СПб.: Питер, 1999. - 656 с.

8. Barkley R. A. Attention deficit disorder with hyperactivity: A handbook for diagnosis and treatment. - N. Y., 1998. - 688 p.

9. Uexküll Th. Grundfragen der psychosomatischen Medizin. Rowohlt. Hamburg. 1963. - 422 р.

ATTENTION-DEFICIT/HYPERACTIVITY DISORDER: PROBLEMS IN FAMILY AND FAMILY THERAPY

Anisimova T. I., Surushkina S. Yu.

♦ Resume. Article is devoted to the classification of attention deficit hyperactivity disorder. Given the heterogeneity of clinical symptoms and presence of comorbid disorders prompted the selection form of the disease (simple and complicated) and clinical options (idiopathic, residual-organic and neurosis), since a more detailed clinical thypology allows to develop an optimal therapeutic tactics.

♦ Key words: attention deficit; hyperactivity.

♦ Информация об авторах

Анисимова Татьяна Игоревна - медицинский психолог, младший научный сотрудник. Институт мозга человека РАН им. Н. П. Бехтеревой; доцент кафедры психосоматики и психотерапии СПбГПМА. 197376, Санкт-Петербург, ул. Академика Павлова, д. 9. E-mail: info@spbnevrolog.ru.

Сурушкина Светлана Юрьевна - врач-невролог, кандидат медицинских наук, младший научный сотрудник. Институт мозга человека РАН им. Н. П. Бехтеревой; доцент кафедры психосоматики и психотерапии СПбГПМА. 197376, Санкт-Петербург, ул. Академика Павлова, д. 9. E-mail: su.svetlana@mail.ru.

Anisimova Tatyana Igorevna - clinical psychologist, junior researcher at the Institute of Human Brain Russian Academy of Sciences, assistant professor of the psychosomatics and psychotherapy department of faculty of Clinical Psychology SPbSPMA, 197376, Saint-Petersburg, Academician Pavlov street, 9. E-mail: info@spbnevrolog.ru.

Surushkina Svetlana Yurievna - PhD, neurologist, junior researcher at the Institute of Human Brain Russian Academy of Sciences, assistant professor of the psychosomatics and psychotherapy department of faculty of Clinical Psychology SPbSPMA. 197376, Saint-Petersburg, Academician Pavlov street, 9. E-mail: su.svetlana@mail.ru.