Способ пластики наружной связки век
METHOD OF EXTERNAL EYELID LIGAMENT REPAIR

Изобретение относится к медицине, а именно, к офтальмологии, челюстно-лицевой и пластической хирургии и предназначено для хирургического восстановления функций наружной связки век при ее слабости или отсутствии.
Отрыв или рубцовая деформация латеральной связки век после травмы или удаления новообразования глазницы клинически проявляются в виде изменения формы и размеров глазной щели. Гиперэластичность латеральной связки век нередко встречается у пациентов с сенильными веками и является причиной ее перерастяжения, удлинения и ослабления опорно-поддерживающей функции для век. Клинически это проявляется опущением наружного угла и латеральной части нижнего века в сочетании с эктропионом или ретракцией нижнего века, что приводит к нарушению слезоотведения за счет изменения нормального тока слезного ручья. [J. R. О. Collin, A manual of Systematic Eyelid Surgery, Elsevier, 3rd edition, 2006, 219 р.; Филатова И.А., Виссарионов В.А., Грищенко С.В., Романова И.А. Модифицированный способ пластики латеральной связки век. Офтальмохирургия 2009, №2: 25-29]. Также патология наружной связки век приводит к функциональным и косметическим дефектами век, что проявляется нарушением защитных свойств век и вызывает дискомфорт у пациента. Для эффективного лечения данной патологии применяются различные варианты хирургического вмешательства с использованием имплантатов или с пластикой местными тканями.
Известен способ пластики наружной связки век местными тканями, включающий рассечение кожи в проекции наружной связки век, далее прошивание связки синтетической нитью и фиксация шов к надкостнице или к кости. При завязывании шва стоит учитывать необходимое натяжение век. Таким способом возможно устранить умеренную слабость наружной связки [McCord C.D., Jr. Lateral canthal reconstruction // Eyelid surgery. Principles and techniques - Philadelphia; New York: Lippincott-Raven, 2001. - Ch. 23. - P. 294-301; McCord, C.D., Codner, M.A. Eyelid and periorbital surgery, Chapter 24 /. Pediatric eyelid anomalies. - Missouri, 2008. - P. 753-781].
При более выраженной слабости наружной связки век после рассечения кожи разделяют веко на кожно-мышечную и тарзоконъюнктивальную пластинки. Следующим этапом выделяют и пересекают связку и прошивают ее синтетической нитью 5.0, далее шов фиксируют к надкостнице или кости в области латерального орбитального бугорка [McCord C.D., Jr. Lateral canthal reconstruction // Eyelid surgery. Principles and techniques.- .- Philadelphia; New York: Lippincott-Raven, 2001. - Ch. 23. - Р. 294-301].
Известен способ укрепления наружной связки век прошиванием связки верхнего и нижнего век и подшиванием их к надкостнице с перекрещиванием швов, что позволяет в отдельности регулировать натяжение верхнего и нижнего века [McCord C.D., Jr. Lateral canthal reconstruction // Eyelid surgery. Principles and techniques.- .- Philadelphia; New York: Lippincott-Raven, 2001. - Ch. 23. - Р. 294-301]. При необходимости более жесткой фиксации предлагается проводить шов через сформированное отверстие в наружном крае орбиты.
У пациентов с сенильными веками, эктропионом и растяжением наружной связки показана техника коррекции наружного угла глаза с горизонтальным укорочением нижнего века клиновидным иссечением участка нижнего века и его фиксации к надкостнице за наружный край хрящевой пластинки [Glat М.Р., Jelks W.G., Jelks В.Е. et al. Evolution of the Lateral Canthoplasty: Techniques and Indications // Plastic and reconstructive surgery. - 1997 - Vol. 100. - No. 6. - P. 1396-1404.]. Применение данного способа у пациентов с экзофтальмом может увеличить полоску видимой склеры, а в месте иссечения клиновидного участка при неадекватном ушивании краев разреза остается видимая «ступенька» [I. М. J. Mathijssen and J. С.Van Der Meulen, "Guidelines for reconstruction of the eyelids and canthal regions," Journal of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery, 2010, vol. 63, no. 9, pp. 1420-1433; Филатова И.А., Виссарионов B.A., Грищенко С.В., Романова И.А. Модифицированный способ пластики латеральной связки век. Офтальмохирургия 2009, №2:25-29].
Применение техник пластики местными тканями возможно только при небольших дистопиях наружного угла глаза и малоэффективно в случаях, когда требуется значительное перемещение связки или ее восстановление.
Известен модифицированный способ пластики латеральной связки век, в котором предлагается после рассечения кожи и разделения круговой мышцы глаза, выделить латеральную связку век на всем протяжении, отслоить мягкие ткани от надкостницы наружного края орбиты с наружной и внутренней стороны на 5-7 мм ниже и 10-12 мм выше места прикрепления латеральной связки век. Далее рассечь и отслоить надкостницу вокруг связки, отступая от нее 3-4 мм. Затем рассекают надкостницу и отслаивают ее в зоне будущего прикрепления латеральной связки век. Делают сквозные перфорационные отверстия тонким бором, свободный надкостничный лоскут с прикрепленной к нему латеральной связкой век фиксируют к кости двумя швами («Пролен» 6-5/0) через сформированные перфорационные отверстия. Отслоенную надкостницу укладывают на место, накладывают внутренние швы на круговую мышцу глаза у наружного угла и наружные - на кожу. При значительном смещении наружного угла глаза дополнительно фиксируют орбитальную (нижнюю) порцию круговой мышцы к надкостнице для сохранения правильного контура нижнего века [McCord C.D., Jr. Lateral canthal reconstruction // Eyelid surgery. Principles and techniques.- .- Philadelphia; New York: Lippincott-Raven, 2001. - Ch. 23. - P. 294-301; Грищенко С.В., Филатова И.А., Виссарионов В.А., Романова И.А. Способ пластики латеральной связки век. Патент №2384313 от 28.12.2007]. Если необходимо значительное перемещение наружного угла глаза, дополнительно используют разрез Z-образной формы для последующего выкраивания и взаимного перемещения треугольных лоскутов, один из которых содержит наружный угол глаза [Рауэр А.Э., Михельсон Н.М. Пластические операции на лице - М.: Медгиз, 1954 - С. 157-167.].
Однако при тяжелых травмах или отсутствии наружной связки необходимо использование дополнительных материалов для восстановления наружной связки век. В качестве аллотранспланта возможно использование твердой мозговой оболочки и широкой фасции бедра [Beard С. Ptosis. 3rd. ed., St. Louis: C.V. Mosby, 1981: 277]. Суть их использования заключается в фиксации аллотрансплантата к тарзальным пластинкам верхнего и нижнего век или к культе связки и подшиванием к надкостнице или проведением через отверстие в наружной стенке орбиты. Недостатками подобных способов являются риск рассасывания аллотрансплантата и сложности, связанные с взятием материала.
Наиболее близким к заявленному изобретению является способ пластики наружной связки век лоскутом надкостницы. В данном способе выполняют разрез кожи в зоне наружной связки век, после чего обнажают область наружной стенки орбиты в проекции связки. Следующим этапом выкраивают лоскут надкостницы необходимого размера для пластики наружной связки век. Надкостницу разделяют на два лоскута, которые фиксируют к тарзальной пластинке верхнего и нижнего века [McCord, C.D., Codner, M.А. Eyelid and periorbital surgery. Missouri, 2008. Р. 423-426].
Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа пластики и восстановления наружной связки век (функций наружной связки век) с сохранением максимального косметического эффекта.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является анатомически адекватное восстановление положения наружного угла век, стабильность косметического эффекта, предупреждение рецидивирования.
Технический результат достигается за счет использования в качестве имплантата для пластики перфорированного политетрафторэтилена Y-образной формы.
Известен материал политетрафторэтилен, который используется в медицине для имплантации (RU 2257232, 27.07.2005; RU 2293542, 20.02.2007; Виноградова А.А., Дьякон В.Е., Алуханян О.А. Сравнительное исследование физико-механических свойств новых заплат из политетрафторэтилена. Кубанский научный медицинский вестник, 2010. N 8:40-46).
Пористый перфорированный материал, из которого выполнен имплантат, позволяет проникать в поры и отверстия имплантата элементам крови и фиброзной ткани, что обеспечивает дополнительную интеграцию в тканях пациента и прочную связь между тарзальными пластинками и местами фиксации имплантата со стабильным эффектом. Y-образная форма имплантата в наибольшей степени соответствует анатомическим особенностям наружной связки век и, в соответствии с этим, позволяет создать адекватные условия для удовлетворительного косметического эффекта. За счет мягкости и эластичности материала веки могут выполнять свои привычные движения, а пациент не испытывает дискомфорта.
Способ иллюстрируется следующими чертежами:
Фиг. 1 - индивидуально выкроенный во время операции имплантат из политетрафторэтилена Y- образной формы.
Фиг. 2 - где 1 - верхнее веко, 2 - нижнее веко, 3 - разрез кожи, 4 - обнажение наружной связки и культей тарзальных пластинок верхнего и нижнего век, 5 - выкроенный имплантат, 6 - фиксация Y-образного имплантата из ПТФЭ к надкостнице и к тарзальным пластинкам верхнего и нижнего века, 7 - послойное ушивание тканей.
Способ осуществляют следующим образом
Проводят разрез кожи в области наружного угла глаза. Обнажают тарзальные пластинки и надкостницу. Осуществляют пластику наружной связки век с помощью Y-образного перфорированного имплантата из пористого политетрафторэтилена, который фиксируют к краям тарзальных пластинок и надкостнице.
Клинические примеры
1. Пациент С, 1948 г. рождения, поступил в хирургическое отделение Института глазных болезней им. Гельмгольца с жалобами на смещение и деформацию наружного угла левого глаза. В анамнезе бытовая травма век и области наружной связки осколком стекла.
Дооперационное обследование: у пациента рубцовая деформация век, птоз верхнего века, смещение наружного угла, которое усиливается при зажмуривании, рубец кожи в проекции наружной связки век. При пальпации наружный угол глазной щели легко смещается.
Пациенту С. выполнили пластику наружной связки век в соответствии с заявленным способом. Под потенцированным местным обезболиванием раствором анестетика с адреналином (1:200000) проведен разрез кожи в проекции наружной связки век. Тупым путем разделили волокна круговой мышцы глаза и освободили наружную связку век в месте ее крепления к наружной стенке орбиты. Освобождена латеральная часть тарзальной пластинки верхнего и нижнего век. Индивидуально выкроенный имплантат из перфорированного политетрафторэтилена, подшили к краям тарзальных пластинок и надкостнице с должным натяжением для придания наружному углу необходимого положения. Операционная рана ушита послойно.
Осмотр через 1 неделю, 1 месяц, а затем через 6 и 12 месяцев после операции показал, что форма левой глазной щели правильная, положение наружного угла стабильное, при зажмуривании наружный угол не смещается. Чувство дискомфорта или инородного тела пациент не предъявлял. Косметический эффект хирургического лечения высокий, результат стабильный, признаков рецидива не отмечено.
2. Пациентка Н., 2002 г., обратилась в Институт глазных болезней им. Гельмгольца с жалобами на деформацию наружного глазной щели левого глаза за счет смещения наружного угла. Жалобы появились после перенесенной вирусной инфекции с подъемом высокой температуры.
Дооперационное обследование: деформация глазной щели OS за счет смещения наружного угла, наружный угол легко смещается особенно при закрытых веках и зажмуривании.
Пациентке Н. выполнили восстановление наружной связки век с использованием заявленного способа.
Под потенцированным местным обезболиванием раствором анестетика с адреналином (1:200000) проведен разрез кожи в проекции наружной связки век. Тупым путем разделили волокна круговой мышцы глаза и освободили область наружной связки век в месте ее крепления к тарзальным пластинкам и наружной стенке орбиты (связка частично отсутствовала). Освобождена латеральная часть тарзальной пластинки верхнего и нижнего век. Индивидуально выкроенный имплантат из перфорированного политетрафторэтилена Y-образной формы подшили к краям тарзальных пластинок и надкостнице с должным натяжением для придания наружному углу необходимого положения. Операционная рана ушита послойно.
Осмотр через 1 месяц, а затем через 1 год после операции показал, что положение наружного угла стабильное, форма глазной щели правильная, наружный угол при пальпации и зажмуривании не смещается. Косметический эффект хирургического лечения высокий, результат стабильный, признаков рецидива не отмечено.
Таким образом, предложенный способ обеспечивает:
- крепкую связь между тарзальной пластинкой и наружной стенкой орбиты со стабильным эффектом за счет свойств имплантата (пористый материал и перфорационные отверстия обеспечивают врастание окружающих тканей, что препятствует миграции и отторжению);
- за счет мягкости и эластичности материала веки могут выполнять свои привычные движения, а пациент не испытывает дискомфорта.
Все вышеизложенное повышает эффективность хирургического лечения.