Способ хирургического лечения обструкции пиелоуретерального сегмента нижней половины удвоенной почки на фоне неполного удвоения верхних мочевыводящих путей
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF OBSTRUCTION OF PYELOURETERAL SEGMENT OF LOWER HALF OF DOUBLE KIDNEY WITH INCOMPLETE DOUBLING OF UPPER URINARY TRACTS

Изобретение относится к медицине, а именно к детской урологии, касается лечения обструкции пиелоуретерального сегмента нижней половины удвоенной почки на фоне неполного удвоения верхних мочевыводящих путей, может быть применимо при протяженной дисплазии мочеточника нижней половины.
Удвоение верхних мочевыводящих путей (УВМП) - одна из наиболее часто встречающихся аномалий развития почек и мочевых путей, которую выявляют в 0,8% случаев [Schlussel R.N., Retik А.В. Ectopic ureter, ureterocele, and other anomalies of the ureter. Vol 2. In: Wein A, ed. Campbell-Walsh Urology, 9th ed. Philedelphia, PA: Saunders Elsiever; 2007: 3383-3422].
Сочетание УВМП с обструкцией пиелоуретерального сегмента (ОПУС) достаточно редкая аномалия. По данным различных авторов среди всех ОПУС на долю ОПУС одной из половин удвоенной почки приходится 2-7% случаев. [Gonzalez F, Canning D.A, Hyun G, Casale P. Lower pole pelvi-ureteric junction obstruction in duplicated collecting systems. BJU Int. 2006 Jan; 97(1):161-5. https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2006.05883.x]. Обструкция чаще всего встречается в пиелоуретеральном сегменте (ПУС) нижней половины верхних мочевыводящих путей (ВМП) и выявляют ее у 73-88%) больных [Horst М, Smith G.H. Pelvi-ureteric junction obstruction in duplex kidneys. BJU Int. 2008 Jun; 101(12):1580-4. https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2007.07386.x,
Avlan D, Gündoğdu G, Delibaş A, Nayci A. Pyeloureterostomy in the Management of the Lower Pole Pelvi-ureteric Junction Obstruction in Incomplete Duplicated Systems. Urology. 2010 Dec; 76(6): 1468-71. https://doi.Org/10.1016/j.urology.2010.05.031,
Rubenwolf P., Ziesel C, Beetz R., Kamal M.M., Thuroff J.W., Stein R. Presentation, management and long-term outcome of uretero-pelvic junction obstruction in duplex kidneys. The Journal of Urology. 2015 Aug; 194 (2): 427-32. https://doi.org/10.1016/j.juro.2015.01.095].
Выбор метода пластического вмешательства при ОПУС нижней половины на фоне неполного УВМП определяется ее анатомическими особенностями. Основными факторами, определяющим хирургический подход, являются протяженность мочеточника нижней половины, степень и протяженность дисплазии его тканей, и диаметр мочеточника верхней половины на уровне гидронефротической лоханки нижней половины.
Известны три методики пластического вмешательства при гидронефрозе нижней половины на фоне неполного УВМП.
При достаточной длине мочеточника нижней половины после иссечения диспластических тканей выполняют расчленяющую пиелопластику по типу конец в конец между гидронефротической лоханкой и мочеточником нижней половины [Rubenwolf P., Ziesel С, Beetz R., Kamal М.М., Thüroff J.W., Stein R. Presentation, management and long-term outcome of uretero-pelvic junction obstruction in duplex kidneys. The Journal of Urology. 2015 Aug; 194 (2): 427-32. https://doi.org/10.1016/j.juro.2015.01.095].
В случаях протяженной дисплазии мочеточника нижней половины для выполнения расчленяющей пиелопластики существует 2 альтернативные методики:
- формирование уретеропиелоанастомоза (УПА) по типу бок в бок между гидронефротической лоханкой нижней половины и мочеточником верхней половины [VanderBrink В.А., Cain М.Р., Gilley D., Meldrum K.K., Rink R.C. Reconstructive surgery for lower pole ureteropelvic junction obstruction associated with incomplete ureteral duplication. J Pediatr Urol 2009 Oct; 5(5):374-7. https://doi.org/10.1016/j.jpurol.2009.02.205];
- формирование УПА по типу конец в бок между гидронефротической лоханкой нижней половины с местом слияния обоих мочеточников после иссечения диспластичного мочеточника нижней половины [Wei Liu, Liujuan Zhang, Rui Ma, Rongde Wu. The morphology and treatment of coexisting ureteropelvic junction obstruction in lower moiety of duplex kidney. Int J Surg. 2016 Oct; 34: 23-27. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2016.08.015].
Недостатками вышеописанных пластических методик являются:
- техническая сложность формирования УПА по типу бок в бок из-за недостаточного диаметра мочеточника верхней половины;
- невозможность адекватного дренирования коллекторных систем почки при выполнении УПА по типу бок в бок между гидронефротической лоханкой нижней половины и мочеточником верхней половины, что может приводить к рубцовому стенозу формируемого анастомоза из-за недостаточного диаметра мочеточника верхней половины;
- формирование девиации и избытка длины мочеточника верхней половины, образующейся в процессе аппроксимации анастомозируемых тканей при выполнении УПА по типу конец в бок между гидронефротической лоханкой нижней половины с местом слияния обоих мочеточников, что влечет за собой нарушение естественной уродинамики ВМП.
Вышеназванные недостатки, учитывая отсутствие стандартизированного подхода к выбору метода пластического вмешательства к ОПУС нижней половины, обусловливают актуальность разработки и внедрения новой методики реконструктивного вмешательства мочевыводящих путей при ОПУС нижней половины удвоенной почки на фоне неполного УВМП.
Наиболее близким к предлагаемому способу является способ хирургического лечения уретерогидронефроза при полном удвоении почки и стриктуре мочеточника ее нижней половины (патент РФ №2277386, МПК А61В 17/00, А61В 17/11, опубл. 10.06.2006 г.), который заключается в отсечении мочеточника верхней половины удвоенной почки на расстоянии 4-5 см от ее лоханки с последующим формированием анастомоза между проксимальным концом верхнего мочеточника с лоханкой нижней половины почки по типу конец-в-бок, а дистальный конец этого мочеточника анастомозируют с лоханкой нижней половины почки по типу конец в конец в зоне ПУС.
Основным отличительным признаком рассматриваемого изобретения от заявляемого способа хирургического лечения ОПУС нижней половины удвоенной почки на фоне неполного УВМП является то, что вышеназванный способ используется при лечении уретерогидронефроза на фоне полного удвоения мочевыводящих путей, что является принципиально иной анатомической аномалией мочевыводящих путей. Другими отличительными особенностями данного изобретения является анастомозирование мочеточника верхней половины с лоханкой нижней половины, в отличие от заявляемого способа, где отсеченный мочеточник верхней половины погружается в гидронефротическую лоханку нижней половины и фиксируется 4-мя швами за их адвентицию.
Задачей предлагаемого изобретения является создание возможности формирования широкого анастомоза между лоханкой нижней половины и общим мочеточником, позволяющего выполнить адекватное дренирование ВМП, избежать формирования избытка длины и девиации мочеточника верхней половины у детей с ОПУС нижней половины удвоенной почки.
Технический результат изобретения состоит в формировании широкого анастомоза по типу конец в конец между лоханкой нижней половины почки и общим мочеточником, избегая формирования избытка длины и девиации мочеточника верхней половины, возникающей в процессе аппроксимации анастомозируемых тканей.
Указанная задача достигается путем резекции всего мочеточника нижней половины с последующим формированием анастомоза между лоханкой нижней половины и спатулированным общим мочеточником ниже места слияния по типу конец в конец с погружением отсеченного мочеточника верхней половины в пиелотомическое отверстие на верхнем полюсе лоханки нижней половины, который позволяет сформировать более широкий анастомоз между лоханкой нижней половины и общим мочеточником, а также избежать формирования избытка длины и девиации мочеточника верхней половины, возникающей в процессе аппроксимации анастомозируемых тканей между лоханкой нижней половины и общим мочеточником.
Сущность предлагаемого способа реконструктивного вмешательства на ВМП у детей с ОПУС нижней половины удвоенной почки показана на чертеже, где
на фиг. 1 изображены пунктирными линиями зоны резекции общего мочеточника и мочеточника верхней половины удвоенной почки;
на фиг. 2 - отображен окончательный вид сформированного анастомоза.
Способ хирургического лечения обструкции пиелоуретерального сегмента нижней половины удвоенной почки на фоне неполного удвоения верхних мочевыводящих путей у детей осуществляют следующим образом.
Под наркозом через поперечный разрез ниже пупка иглой Вереша накладывают пневмоперитонеум. В брюшную полость вводят 3 троакара №5, затем лапароскоп и инструменты. Следующим этапом выполняется доступ к расширенной лоханке нижней половины удвоенной почки. Тупым и острым путем выделяют расширенную лоханку нижней половины, мочеточник верхней половины и верхнюю 1/3 общего мочеточника удвоенной почки. Затем общий мочеточник отсекают ниже места слияния мочеточников обеих половин, выполняют резекцию всего дисплазированного мочеточника нижней половины удвоенной почки (фиг. 1). Лоханку нижней половины удвоенной почки фиксируют лигатурой, проведенной транскутанно. Затем формируют заднюю губу пиелоуретерального анастомоза между общим мочеточником и лоханкой нижней половины удвоенной почки, после этого выполняют постановку уретеропиелостомического дренажа через прокол в брюшной стенке, далее выполняют интракорпоральное наложение пиелоуретерального анастомоза между общим мочеточником и лоханкой нижней половины удвоенной почки (фиг. 2) шовным материалом Моносин 5/0. В последующем мочеточник верхней половины удвоенной почки резецируют на уровне верхней трети лоханки нижней половины удвоенной почки, выполняют перфоративное отверстие на апикальной поверхности лоханки нижней половины удвоенной почки, мочеточник верхней половины удвоенной почки погружают в пиелотомическое отверстие лоханки нижней половины удвоенной почки на глубину 1 см, затем фиксируют четырьмя узловыми швами адвентицию мочеточника верхней половины и лоханки нижней половины удвоенной почки. Устанавливают страховочный дренаж №8 по Шарьеру в забрюшинном пространстве, через контрапертуру в подвздошной области в проекции сформированного анастомоза. Выполняют визуальный контроль пассажа мочи в области сформированного анастомоза. После ушивания париетальной брюшины, троакары и лапароскоп извлекают.Косметический шов - на кожу. Йод, асептическая повязка.
Способ хирургического лечения ОПУС нижней половины удвоенной почки на фоне неполного УВМП иллюстрирован клиническими примерами.
Пример 1. У ребенка А. антенатально выявлена пиелоэктазия левой почки. С момента рождения ребенок наблюдался детским урологом-андрологом Областной Детской Клинической Больницы (ОДКБ) г. Ростов-на-Дону. По данным инструментального обследования (УЗИ, микционная цистография, СКТ, динамическая нефросцинтиграфия) выставлен диагноз: гидронефроз 3-4 ст.по SFU нижней половины удвоенной левой почки.
Больной А., 1,5 года, поступил в уроандрологическое отделение ГБУ РО ОДКБ г. Ростов-на-Дону с вышеуказанным диагнозом для планового оперативного лечения. После предоперационной подготовки пациенту выполнена лапароскопическая пиелопластика по заявляемому способу хирургического лечения обструкции пиелоуретерального сегмента нижней половины удвоенной почки на фоне неполного удвоения верхних мочевыводящих путей, дренирование лоханки нижней половины уретеропиелостомическим дренажем. Интраоперационных осложнений не отмечено. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан из отделения в удовлетворительном состоянии на 6 сутки. Через 1,5 мес.ребенок вновь госпитализирован в отделение для смены дренажа и выполнения теста Пакена. После получения удовлетворительных результатов теста Пакена, пиелостомический дренаж удален. Ребенку в послеоперационном периоде, через 3, 6, 9 мес., выполнялось УЗИ, по данным которого к 6-му месяцу после оперативного лечения отмечалась редукция переднезаднего размера (ПЗР) лоханки более 30% по сравнению с дооперационными значениями. Клинико-лабораторных проявлений ИМВП не отмечено.
Пример 2. У пациента И., 4,5 года, при плановом обследовании в постнатальном периоде по данным УЗИ выявлена пиелоэктазия левой почки, удвоение ВМП. Ребенок консультирован детским урологом-андрологом ГБУ РО ОДКБ г. Ростов-на-Дону. Выполнено УЗИ, микционная цистография, СКТ, динамическая нефросцинтиграфия, по данным которых выставлен диагноз: гидронефроз 3 ст. по SFU нижней половины удвоенной левой почки. Ребенок поступил в уроандрологическое отделение ОДКБ г. Ростов-на-Дону с вышеуказанным диагнозом для планового оперативного лечения. Пациенту выполнена лапароскопическая пиелопластика по заявляемому способу, дренирование лоханки нижней половины уретеропиелостомическим дренажем. Интраоперационных осложнений не отмечено. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан из отделения в удовлетворительном состоянии на 5 сутки. Через 1,5 мес.ребенок вновь госпитализирован в отделение для смены дренажа и выполнения теста Пакена. После получения удовлетворительных результатов теста Пакена, пиелостомический дренаж удален. Ребенку в послеоперационном периоде, через 3, 6, 9 мес, выполнялось УЗИ, по данным которого к 6 месяцу после оперативного лечения отмечалась редукция ПЗР лоханки более 30% по сравнению с дооперационными значениями. Клинико-лабораторных проявлений ИМВП не отмечено.
С использованием данного способа хирургического лечения ОПУС нижней половины удвоенной почки на фоне неполного УВМП прооперировано 4 пациента.
Способ позволяет сформировать широкий анастомоз по типу конец в конец между лоханкой нижней половины почки и общим мочеточником, избежать формирования избытка длины и девиации мочеточника верхней половины, возникающей в процессе аппроксимации анастомозируемых тканей, тем самым восстановить более физиологичный пассаж мочи по ВМП.