Внутриротовой окклюзионный аппарат
INTRAORAL OCCLUSION APPARATUS

Изобретение относится к области медицинской техники, а именно к устройствам, применяемым для лечения пациентов с мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), ограничением движений нижней челюсти, компрессией мыщелковых отростков в суставных ямках и, как следствие, наличием различных нарушений дислокации суставного диска.
На сегодняшний день для нормализации анатомо-топографических взаимоотношений элементов ВНЧС широко применяются различные функционально-направляющие ортопедические и ортодонтические аппараты, в частности накусочные разобщающие пластины, оккюзионные шины, каппы, сплинты, ортотики и др. При этом лечению дисфункции ВНЧС несъемными аппаратами предшествует ношение ортопедических шин или кап (Гаврюшова Л.В. Эффективность лечения взрослых пациентов с дистальной окклюзией при различных вариантах расположения элементов височно-нижнечелюстного сустава. Автореферат на соиск. учен. степ. канд. мед. наук, Волгоград, 2011). Однако конструктивные элементы данных устройств не обеспечивают их хорошую фиксацию и стабилизацию в ротовой полости и вызывают дискомфорт и травматизацию слизистой оболочки полости рта.
Известно устройство для приложения усилия позиционирования между верхней и нижней челюстью, в частности «осевым шарниром», с двумя крепежными ушками, телескопическими элементами, причем ушки используются для крепления к зубной ленте, а элементы внешней гильзы с угловой крепежной петлей и телескопическим стержнем направлены друг против друга без вытягивания (DE 19746157, 14.05.1998). Недостатками конструктивных элементов устройства является не удовлетворительное функциональное перепрограммирование нейро-окклюзионного аппарата стоматогнатической системы.
Известен аппарат для лечения дисфункций височно-нижнечелюстного сустава в сочетании с привычными вывихами нижней челюсти, содержащий ограничитель движения нижней челюсти с осью для свободного поворота и с зафиксированными к верхней и нижней челюсти дистальным и проксимальным концами, причем дистальный и проксимальный концы жестко зафиксированы к опорным ортодонтическим кольцам на 6 зубах (первый моляр) верхней и нижней челюсти, при этом кольца снабжены замками, а детали замков фиксированы между собой скобой со стороны нижней челюсти, ограничитель имеет продольно направленный ряд отверстий для регулировки ширины открывания рта, а ось расположена в середине длины ограничителя (RU 2281057, 10.08.2006). Недостатками конструктивных элементов данного устройства является невозможность в полной мере обеспечить функциональное восстановление гармоничного взаимодействия всех компонентов зубочелюстной системы с мускулатурой челюстно-лицевого области и постурой в целом и восстановить движения нижней челюсти в полном объеме.
Наиболее близким техническим решением к заявленному устройству являются аппараты в виде разобщающих окклюзионных шин для репозиции нижней челюсти и центрирования суставных головок в ямках при снижении окклюзионной высоты, сужения верхне-заднего отдела суставной щели, содержащие базис (каппу), перекрывающий полностью зубной ряд одной из челюстей, базис содержит выступы, кламмеры и площадки, создающие окклюзионный контакт на отдельных зубах. Причем в случае сужения суставной щели в ВНЧС с двух сторон, базис снабжен окклюзионными накладками одинаковой толщины слева и справа, при одностороннем сужении суставной щели толщина окклюзионной накладки больше на стороне сужения суставной щели (репозиционная шина). Изготовлены шины из пластмассы. Толщину жевательной поверхности шины варьируют в зависимости от степени необходимого разобщения зубных рядов. (В.А. Хватова Клиническая гнатология Учебная литература для слушателей системы последипломного образования. Москва, «Медицина», 2005, с. 211-212).
Основной недостаток указанных шин, который обычно отмечают пациенты и указывают специалисты - удлинение общей продолжительности лечения. Разобщающую репозиционную шину нужно носить перед установкой брекет-системы несколько недель. Также в единичных случаях отмечается наличие неприятных ощущений или развитие боли после размещения шины на зубах. Чаще проявление этих симптомов объясняется неправильным подбором приспособлений.
Представленный внутриротовой окклюзионный аппарат имеет принципиальное отличие от вышеописанных устройств за счет оригинальной формы аппарата и использования принципа биомеханики рычага первого рода во время функционирования устройства в полости рта. Рычаг оказывает действие на мыщелок с силой, приложенной к мезиальной части клыка и опорой на дистальной части верхнего седьмого зуба, что позволяет добиться гармоничной балансировки клыковой и дистальной направляющих, а также восстановления правильной физиологической траектории движения мыщелка в суставной ямке. Таким образом, происходит нормализация функции стомато-гнатического аппарата и защита внутрисуставных элементов ВНЧС.
Технический результат заключается в расширение арсенала технических средств, в частности внутриротового окклюзионното аппарата для гармоничной балансировки клыковой и дистальной направляющих, а также восстановления правильной физиологической траектории движения мыщелка в суставной ямке с высокой эффективностью воздействия в процессе использования аппарата за счет оптимального соотношения конструктивных элементов.
Технический результат достигается тем, что внутриротовой окклюзионный аппарат содержит разобщенную окклюзионную нижнечелюстную каппу, выполненную из пластмассы, причем разобщенная окклюзионная нижнечелюстная каппа в области резцов снабжена выступающим передним окклюзионным скатом, на котором формируется передняя направляющая, а в области клыков выполнены окклюзионные гребни для создания клыковой направляющей в процессе латеротрузионных движений нижней челюсти, дистальные отделы каппы выполнены в виде «крыльев-элеронов (пелотов)», осуществляющих функцию задней балансирующей направляющей, предназначенной для восстановления мыщелкового движения в суставной ямке, а в области проекции премоляров и моляров каппа имеет окклюзионную поверхность, выполненную с возможностью формирования на ней окклюзионных контактов, соответствующих центральной окклюзии, с вестибулярной стороны в области первых нижних премоляров справа и слева каппа снабжена проволочными гнутыми кламмерами, а на щечной поверхности клыков имеются выступы для дополнительной фиксации аппарата.
Оригинальность данного метода заключается в использовании модифицированного внутриротового окклюзионного аппарата, который отличается от широко применяемых различных накусочных пластин, окклюзионных шин, капп, сплинтов, ортотиков и т.д. особой формой окклюзионной поверхности, с акцентом на особенность формирования передней, клыковой и задней балансирующей направляющих, базирующихся на принципах биомеханики, что позволяет эффективно выполнять функциональное нейро-окклюзионное перепрограммирование стоматогнатического аппарата (краниомандибулярная система).
Сущность изобретения поясняется чертежами.
На фиг. 1 представлен общий вид внутриротового окклюзионного аппарата.
На фиг. 2 а, б, в представлены гипсовые модели челюстей, центрированные по губным уздечкам и установленные в положении центрального соотношения при помощи воскового регистрата.
На фиг. 3 представлены гипсовые модели челюстей в положении центрального соотношения, на модели нижней челюсти установлен внутриротовой окклюзионный аппарат.
На фиг. 4 сплошными стрелками показаны окклюзионные пути, отмеченные артикуляционной бумагой на поверхности аппарата, показывающие переднюю и заднюю направляющие при движении нижней челюсти вперед и назад.
На фиг. 5 сплошной стрелкой показана «диагональ рычага первого рода» которая получается в результате движения нижней челюсти с аппаратом влево, для освобождения и восстановления движения мыщелка справа.
На фиг. 6 пунктирной стрелкой показана «диагональ рычага первого рода» которая получается в результате движения нижней челюсти с аппаратом вправо, для освобождения и восстановления движения мыщелка слева.
На фиг. 7 сплошными стрелками показаны окклюзионные пути (треки), образующиеся после окончательного этапа регулировки внутриротового окклюзионного аппарата при протрузионных, латеротрузионных и латеропротрузионных движениях нижней челюсти.
На фиг. 8 схематично показан принцип работы рычага первого рода во время функционирования аппарата на нижней челюсти.
На фиг. 9 а, б представлена кинезиограмма клинического примера до использования и после использования внутриротового окклюзионного аппарата.
Создан внутриротовой окклюзионный аппарат (далее аппарат) (см. фиг. 1), содержащий разобщенную окклюзионную нижнечелюстную каппу, выполненную из стоматологической пластмассы, которая в области резцов снабжена выступающим передним окклюзионным скатом (1), предназначенным для направления резцов и являющимся передней направляющей (передние контакты резцов). В области клыков выполнены окклюзионные гребни (2) для клыковой направляющей в процессе движения нижней челюсти для формирования латеротрузионного движения. Дистальные отделы каппы выполнены в виде «крыльев-элеронов» (пелоты) (3), осуществляющих функцию задней балансирующей направляющей, предназначенной для восстановления мыщелкового движения. В области проекции премоляров и моляров каппа имеет окклюзионную поверхность (4), выполненную с возможностью формирования на ней окклюзионных контактов, соответствующих центральной окклюзии. С вестибулярной стороны аппарата (5) в области первых нижних премоляров справа и слева каппа снабжена проволочными гнутыми кламмерами (8), размещенными на них. В области щечной поверхности клыков на аппарате имеются выступы (7) для дополнительной фиксации. Граница поверхности внутриротового окклюзионного аппарата с язычной стороны (6) проходит ниже шеек зубов на 2-3 мм.
Создают внутриротовой окклюзионный аппарат следующим образом: вначале получают гипсовые модели, центрированные по губным уздечкам и установленные по восковым регистратам в положении центрального соотношения (см. фиг 2 а, б, в и фиг. 3). Причем, как правило, величина разобщения между зубными рядами составляет 2-3 мм.
Затем гипсовые модели устанавливают в артикулятор с помощью восковых регистратов в терапевтическом положении (центральное соотношение, величина разобщения между зубными рядами 2-3 мм). При изготовлении восковой модели будущего устройства следует внимательно относиться к формированию «крыльев-элеронов» (пелотов) (3), которые являются важнейшим элементом для функциональной балансировки, осуществляемой при всех движениях нижней челюсти. Далее воск заменяют на бесцветную стоматологическую пластмассу методом горячей или холодной полимеризации.
Полученная форма внутриротового окклюзионного аппарата предназначена для получения во всех случаях одновременно передних сенсорных контактов в работе передней и клыковой направляющих и задних балансировочных контактов на верхних седьмых зубах, определяя, таким образом, свободу функционирования стоматогнатической системы, освобождая внутрисуставные элементы ВНЧС (мыщелки и внутрисуставные диски) от любой перегрузки.
Внутриротовой окклюзионный аппарат используют следующим образом.
Получив внутриротовой окклюзионный аппарат из зуботехнической лаборатории проводят его припасовку на зубной ряд нижней челюсти, начиная с первых нижних премоляров справа и слева проволочными гнутыми кламмерами (8) и выступами (7) на щечной поверхности клыков. Затем переходят к формированию окклюзионных контактов на аппарате, соответствующих центральной окклюзии. Для этого используют артикуляционную бумагу (Бауш-200 мкр.), позволяющую получать четкие отпечатки окклюзионных контактов на окклюзионной поверхности аппарата в области выступающего переднего окклюзионного ската (1). В статическом окклюзионном положении аппарат находится в полости рта на нижней челюсти при сомкнутых челюстях, которые выравнивают по средней линии, ориентируясь на центрирование губных уздечек. В случае отклонения от средней линии нижней челюсти, добиваются совпадения нижней губной уздечки с верхней. Выравнивание челюстей по средней линии осуществляют путем перемещения нижней челюсти в противоположную сторону от смещенного положения посредством регулировки (сошлифовывания или наслоения стоматологической пластмассы) переднего окклюзионного ската (1) и крыльев-элеронов(пелотов) (3). После того, как методом избирательного пришлифовывания сформированы окклюзионные контакты в центральной окклюзии, приступают к регулировке протрузионных движений нижней челюсти без боковых смещений от средней линии в горизонтальной плоскости. На фиг. 4 показаны окклюзионные пути, отмеченные артикуляционной бумагой на аппарате, показывающие переднюю и заднюю балансирующую направляющие при движении нижней челюсти вперед и назад.
Регулировку аппарата с целью выравнивания протрузионного движения нижней челюсти, которое должно быть прямым без отклонений от средней линии, осуществляют путем движения одной рукой подбородка так, чтобы он шел прямо вперед, противодействуя любым отклонениям. Для этого проводят сошлифовывание окклюзионной поверхности аппарата, углубляя его там, где выделены контакты, вплоть до получения, как передней направляющей (передние контакты резцов), так и суставной направляющей (в дистальном отделе - балансирующие контакты вторых моляров).
При динамической окклюзии добиваются восстановления заблокированных движений нижней челюсти в стороны, для этого регулируют клыковую направляющую с помощью окклюзионных гребней (2) и проводят балансировку посредством «крыльев-элеронов» (пелотов) (3) с задней балансирующей направляющей, а затем отрабатывают движения вперед и назад в горизонтальной плоскости, получая сначала реверсивную функцию (движения вперед - назад), а затем еще раз повторяют балансировку клыковой и задней балансирующей направляющей. В процессе регулировки аппарата артикуляционную бумагу помещают в полость рта и, направляя нижнюю челюсть рукой, выполняют боковые движения, имитируя тем самым только клыковое ведение с помощью окклюзионных гребней (2), устраняя в первую очередь любые резцовые контакты, которые могут помешать клыковой направляющей. Затем устраняют контакты, располагающиеся на молярах и премолярах, как на латеротрузионной (рабочей), так и на медиотрузионной (балансирующей) стороне. После чего регулируют окклюзионные контакты, которые располагаются в области «крыльев-элеронов» (пелотов) (3), отвечающих за заднюю балансирующую направляющую в дистальной области. Балансировку направляющих проводят таким образом, чтобы получить чистую клыковую направляющую, одновременно сочетающуюся с дистальной балансирующей направляющей в области седьмых верних зубов.
При движении нижней челюсти вправо создают окклюзионный контакт в виде дорожки на окклюзионном гребне аппарата справа(2), формируя острый край в качестве клыковой направляющей справа для мезиальной части верхнего клыка, а также проводят балансировку задней балансирующей направляющей в дистальной области, формируя окклюзионный контакт в виде дорожки на «крыле-элероне» (пелоте) (3) аппарата только на дистальном щечном бугре второго верхнего моляра слева так называемая «диагональ рычага первого рода» для освобождения мыщелка слева (см. фиг. 6). Затем переходят к регулировке аппарата на противоположной стороне, двигая нижнюю челюсть влево, формируя острый край на аппарате в качестве клыковой направляющей слева для мезиальной части верхнего клыка, чтобы получить хорошую балансировку задней балансирующей направляющей в дистальной области, формируя окклюзионный контакт в виде дорожки на «крыле-элероне»(пелоте) (3) аппарата только на дистальном щечном бугре второго верхнего моляра справа так называемая «диагональ рычага первого рода» для освобождения мыщелка справа (см. фиг. 5).
При припасовывании аппарата в полости рта пациента он будет значительно уменьшен в процессе проведения регулировки для достижения успешного восстановления движений нижней челюсти. При этом форма аппарата предназначена для получения во всех случаях одновременно передних сенсорных контактов в работе передней и клыковой направляющей и задних балансировочных контактов на верхних седьмых зубах, определяя таким образом свободу функционирования мышц и артикуляции и освобождая их от любой перегрузки. Эту исключительную свободу и легкость движений определяет быстрое изменение положения нижней челюсти, обычно это достигается уже во время первой регулировки или через несколько раз. Балансирующие контакты достигаются благодаря задним «элеронам-крыльям» (пелотам) (3), что является отличительной особенностью этого гнатологического устройства, так называемой оригинальной "отмычкой", которая позволяет восстановить правильную функцию и движение элементов ВНЧС. В основе работы данного аппарата используется принцип биомеханики «рычаг первого рода» (см. фиг. 8). На фиг. 8 на естественной челюсти показан принцип работы рычага первого рода во время функционирования аппарата: рычаг оказывает действие на мыщелок с силой, приложенной к мезиальной части клыка и опорой на дистальной части верхнего седьмого зуба (сплошная стрелка). Если бы точка опоры была расположена ближе к передним зубам, например на втором премоляре (пунктирная стрелка), то рычаг не смог бы оказывать силовое воздействие на мыщелок. Проведение регулировки байта позволяет добиться гармоничной балансировки, которая является стержнем лечения и позволяет правильно перемещать мыщелок в суставной ямке, что в итоге восстанавливает функцию и защиту ВНЧС.
После регулировки аппарат с отпечатками окклюзионных контактов, отмеченных с использованием артикуляционной бумаги выглядит следующим образом: передние дорожки клыков и балансирующие контакты вторых верхних моляров с обеих сторон соответствуют идеальному балансу всех движений нижней челюсти. На окклюзионной поверхности аппарата (см. фиг. 7) показаны окклюзионные пути (треки), которые образуются в процессе регулировки аппарата при протрузионных, латеротрузионных и латеропротрузионных движениях нижней челюсти. Под цифрой 9 представлен окклюзионный след (трек) протрузионного движения нижней челюсти, который совпадает со средней линией аппарата, что свидетельствует о центрировании нижней челюсти при выдвижении вперед (протрузии). Под цифрами 10 и 11 представлены окклюзионные следы (треки), которые формируются при регулировке клыковой направляющей справа и слева. Под цифрами 12 и 13 представлены окклюзионные следы (треки), которые формируются при регулировке задней балансирующей направляющей справа и слева. Под цифрами 14 и 15 показаны отпечатки контактов зубов антагонистов в центральной окклюзии.
Следовательно, в процессе регулировки аппарата обеспечиваются протрузионные движения без боковых смещений в горизонтальной плоскости, что позволяет мыщелку свободно двигаться и находить оптимальное положение в суставной ямке. Стабилизация позиции, в течение нескольких сеансов подряд, правильных передних и задних окклюзионных следов (треков), это признак того, что мыщелок завершил опускание в суставной ямке, достигнув правильного нервно-мышечного баланса. Все это свидетельствует об окончании лечения.
Документальным подтверждением контроля эффективности ортопедического лечения пациента с дисфункцией ВНЧС и ограничением движений нижней челюсти является кинезиографичекая диагностика. На кинезиограмме (см. фиг. 9 а, б) клинического примера до использования аппарата наглядно показано ограничение латеротрузионных и протрузионных движений нижней челюсти в виде графических следов(треков) 9а - до лечения аппаратом; 9б - после лечения аппаратом. На кинезиограмме после использования внутриротового окклюзионного аппарата показано восстановление латеротрузионных и протрузионных движений нижней челюсти в полном объеме, что подтверждает эффективность применения данного устройства.
Таким образом, разработан внутриротовой окклюзионный аппарат для восстановления движений нижней челюсти, с характеристиками в арсенале ортопедического лечения практичного, эффективного и быстрого инструмента, обеспечивающего функциональное восстановление гармоничного взаимодействия всех компонентов зубочелюстной системы с мускулатурой челюстно-лицевой области и постурой в целом, достигая при этом:
- баланса между центрированным положением нижней челюсти и правильными движениями нижней челюсти.
- экономии энергозатрат, что подразумевает использование организмом минимального количества энергии при выполнении той или иной функции.
- комфортного состояния, которое тесно связано с отсутствием боли.