Врожденный гидронефроз

Врожденный гидронефроз

Урология

Артур Саакян

Врач-уролог больницы г. Жуковский. К.м.н.

Антон Соболевский

Детский хирург-уролог Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф.Владимирского

Денис Мазуренко:

Сегодня очередная передача, посвященная проблемам урологии. Вопрос будет в смежной плоскости: по детям, по взрослым, поэтому у нас два гостя, наши друзья. Уже был в передаче, фактически, соведущий по педиатрической урологии Антон Соболевский – врач Московского областного научно-исследовательского клинического института. Это центральное областное учреждение здравоохранения. Большой эксперт, специалист по проблемам лечения урологических детский заболеваний. Также доктор с большим опытом лечения аномалий и заболеваний почек Артур Саакян, кандидат медицинских наук. Тоже представляет Московскую область – г. Жуковский, мой старый друг.

Сегодня начинаем с детской тематики, поэтому слово Антону. Антон расскажет, что такое гидронефроз, что это за проблема и с чем она связана?

Антон Соболевский:

Проблема гидронефроза стоит достаточно остро на данный момент. Что же такое гидронефроз? Гидронефроз – это стойкое прогрессирующее расширение полостной системы почки, сопровождающееся истончением паренхиматозного слоя почки – основного функционального слоя почки, и потерей ее функции в течение определенного периода времени. Стоит оговориться, что у детей гидронефрозы чаще бывают врожденные. Бывает первичный и вторичный гидронефроз. Первичный – это, как раз, врожденный, а вторичный – это последствия опухолевых образований в мочеточнике, наличия камня мочеточника. Эти факторы путать не надо, и тактика лечения тут принципиально разнится.

Денис Мазуренко:

Соответственно, вторичные чаще бывают у взрослых, правильно?

Антон Соболевский:

Вторичные мы чаще встречаем у взрослых. Это различные стриктуры, либо камни, либо опухолевый процесс.

Денис Мазуренко:

В первую очередь, поговорим по первичным. Каковы причины образования врожденного гидронефроза и его формы?

Антон Соболевский:

Причина – это нарушение закладки мочеточника внутриутробно с 4 по 8 неделю развития плода (по-научному – гестации), когда формируется сужение мочеточника при выходе из почки, при переходе лоханки в мочеточник формируется сужение, которое со временем не растягивается. Достаточно часто эта ситуация сопровождается наличием добавочных сосудов в почке нижнего полюса, как правило, это чаще бывают артерии. Что интересно, мальчики болеют примерно в два раза чаще этим заболеванием. Заболевание, как правило, носит односторонний характер, в этом его благоприятность. Чаще бывает слева, так же, как и варикоцеле у мальчиков. Такая странность, интересное наблюдение. Диагностика на данный момент не составляет особого труда. Существуют скрининговые методы исследования, рутинные, которые проводятся беременным женщинам. Ультразвуковое исследование плода.

Денис Мазуренко:

Человек еще не родился, а мы можем уже поставить диагноз гидронефроз?

Антон Соболевский:

Еще внутриутробно можем заподозрить патологию. Но нужно не забывать о том, что существует, так называемый, функциональный гидронефроз плода примерно в третьем триместре беременности. Мы можем увидеть расширение чашечно-лоханочной системы почки и предупредить родителей. Ни в коем случае мы не говорим, что обязательно будет операция. После родов мы эту ситуацию отслеживаем, повторяем ультразвуковое исследование. Если что-то нас смущает, есть прогрессирование процесса, либо в динамике гидронефротическое расширение не уходит, тогда уже показано госпитализировать ребенка, проводить ему комплекс рентгеновских исследований, таких как цистография, урография. Может даже потребоваться компьютерная томография. Но у малышей, к сожалению, она возможна только под наркозом. Радиоизотопные исследования, такие как нефросцинтиграфия, статическая и динамическая. Комплекс этих исследований дает нам понять: мы имеем дело с функциональным гидронефрозом, либо мы можем эту ситуацию понаблюдать, либо мы вынуждены уже оперировать ребенка. Много споров идет о сроках вмешательства. Кто-то настаивает, что в первом полугодии жизни нужно выполнять операцию.

Денис Мазуренко:

Я думаю, лечение мы обсудим чуть позже. У меня другой вопрос. Очень часто путают состояние гидронефроз, связанный с сужением этого сегмента – лоханочно-мочеточникового, перехода лоханки в мочеточник, связано либо с сужением стриктур, либо с наличием добавочного сосуда, который передавливает и мешает. Но иногда бывает состояние – так называемый, рефлюкс, когда происходит заброс мочи вверх. Мы уже обсуждали это состояние с профессором Файзулиным. В принципе, диагностируются они похоже, расширение и там, и там. Можно ли на внутриутробном уровне определить: это рефлюкс, или другие аномалии мочеточника (мегауретер), или это истинный гидронефроз?

Антон Соболевский:

Это достаточно сложно определить внутриутробно. Мы при ультразвуковом исследовании, как правило, видим расширение. Достоверно сказать, что это расширен мочеточник, бывает достаточно сложно, потому что ребенок подвижный, может развернуться не очень удачно во время исследования. Есть опыт, когда перинатально ставили диагноз и мегауретер. Диагноз рефлюкс сложно подтвердить по результатам ультразвука даже у рожденного уже человека, потому что может быть и незначительное физиологическое расширение. Здесь мы можем подтвердить только либо радиоизотопной цистографией ― сейчас достаточно модный метод исследования.

Денис Мазуренко:

Наверное, и самый объективный?

Антон Соболевский:

Да. Либо классическая микционная цистография с контрастом.

Денис Мазуренко:

Микционная цистография – это когда мы заполняем контрастным веществом мочевой пузырь и в момент мочеиспускания выполняем рентгеновское исследование.

Антон Соболевский:

Да. Либо скопию, либо снимки. Во время мочеиспускания мы видим, либо даже еще не началось мочеиспускание, а произошел заброс.

Денис Мазуренко:

Видео-уродинамические исследования насколько применяются?

Антон Соболевский:

Это дорогостоящие методы исследования. У нас есть комплексная уродинамическая стойка, мы ее тоже используем.

Денис Мазуренко:

Без С-дуги, или с С-дугой?

Антон Соболевский:

С-дугу мы в рентгеновском кабинете выполняем.

Денис Мазуренко:

В принципе, нет принципиальной необходимости в видео-уродинамических исследованиях. Ничего такого нам особо не дает, кроме красивой картинки и дорогостоящего исследования.

Антон Соболевский:

В принципе, чем мы владеем – того достаточно для постановки диагноза. Определение степеней требует, конечно, конкретизации, объективизации и перевода, так сказать, в цифры. Это нам помогает сделать именно статическая нефросцинтиграфия. Но этот метод исследования имеет одно «но». Мы не должны иметь нарушения уродинамики в данный момент, то есть пассаж мочи из почки должен быть не нарушен. Мы должны убрать препятствие, и тогда мы понимаем, насколько почка функциональна.

Денис Мазуренко:

Теперь вопрос Артуру. С первичным мы разобрались, и большая часть этих детишек, конечно же, ложится на плечи детских урологов. Интересно, с чем связаны вторичные гидронефрозы у взрослых? Чаще всего у нас, у взрослых урологов что мы наблюдаем?

Артур Саакян:

Чаще мы имеем ситуации, связанные с блокированием просвета мочеточника. Например, могут блокировать камни мочеточника при мочекаменной болезни. Достаточно часто бывают причины онкологического характера. Это либо сдавление мочеточника извне, либо бывают поздно выявленные опухоли мочеточника, которые приводят к гидронефрозу, либо мы их выявляем уже в процессе диагностики, когда ищем причину гидронефроза. Гидронефроз сам по себе – это заболевание вторичного характера.

Денис Мазуренко:

Даже врожденный гидронефроз все равно вторичен по отношению к какой-то проблеме.

Артур Саакян:

Да. Он вторичен. Обязательно нужно найти первопричину. Здесь важный момент – вовремя и правильно ее диагностировать, чтобы адекватно ее лечить. На сегодняшний день есть большая проблема ятрогенного характера. Урологи начинают заниматься.

Денис Мазуренко:

Ятрогенная значит – по причине, связанной с медицинской деятельностью.

Артур Саакян:

Так как внутри мочеточника проводится много операций, иногда бывают проблемы, связанные с интраоперационными сложностями.

Денис Мазуренко:

Чаще всего лечение мочекаменной болезни, контактная эритропсия через уретру может приводить к осложнениям.

Артур Саакян:

Да, контактная эритропсия может приводить, определённый процент осложнений бывает. Мы никуда не можем деться, в любом случае, 0,5-1,0 % таких пациентов встречается. Гинекологи занимаются, урогинекологи. Во время кровотечений, когда нет времени четко визуализировать ткани. Также бывают ситуации, когда просто физически ты не можешь сделать.

Денис Мазуренко:

Например, да, у гинекологов тоже большие врастающие опухоли. У нас то же самое: врастающий мочевой пузырь. Мы делаем трансуретральные резекции, и нередко мы не видим. Мы открываем, режем, и знаем, что может закончиться образованием гидронефроза.

Артур Саакян:

Да, опухоли мочевого пузыря, а также вторичные поражения опухоли, поражения лимфоузлов, которые располагаются по ходу сосудов, и там же, где проходит мочеточник.

Денис Мазуренко:

Несомненно, небольшой процент осложнения за счет лучевой терапии, причем, он развивается в последующем, через длительное время.

Артур Саакян:

Обязательно. Лечение онкологических процессов. Развивается фиброз забрюшинного пространства. Недавно мы оперировали женщину, ей 20 лет назад провели лучевую терапию по поводу рака шейки матки. Развился двусторонний гидронефроз. Первично пришлось выполнять наложение трубочек потому что почечная недостаточность была уже в терминальной стадии, когда она обратилась. Мочевой пузырь сморщился за это время, образовался свищ. Нам пришлось выполнить лапароскопическое удаление мочевого пузыря и части мочеточников. С формированием кишечной илеостомы. Еще одна проктологическая проблема вызывает гидронефроз. Проктологи на сегодняшний день активно применяют операции по опухолям прямой кишки, сигмовидной кишки. Там надо четко ориентироваться в слоях, знать хорошо анатомию. Сегодня очень много докторов хотят заниматься большой хирургией, до конца не вникая, скажем так, в анатомические слои ― и урологи, и гинекологи, и проктологи. Также у проктологов есть один интересный момент – это повреждение нервов, подходящих к мочевому пузырю, денервация мочевого пузыря. За счет нейрогенного мочевого пузыря тоже могут образоваться такие явления, как уретерогидронефроз, то есть расширение и почек, и мочеточника. Тоже приходится корректировать таких пациентов. Чаще всего урологам, конечно, приходится бороться с камнями. Это наиболее частая причина.

Денис Мазуренко:

Чем опасен нелеченый гидронефроз? Это касается и детей, и взрослых. Что происходит?

Артур Саакян:

У взрослых, мы же знаем, что у нас две почки. Если проблема с одной стороны, то, фактически, организм длительное время компенсирует и мы не получаем почечную недостаточность. Но, если причины связаны с процессом в мочевом пузыре, двусторонним повреждением мочеточников после лучевой терапии, – чаще такие сложные пациенты бывают, конечно, онкологические, особенно онкогинекология часто создает.

Денис Мазуренко:

Онкогинекология, да – опухоли кишки или иногда забрюшинный фиброз. Тоже болезни. И мочевой, или просто самостоятельная болезнь Ормонда.

Я хочу адресовать вопрос Антону. Мы выявляем гидронефроз, в данном случае у ребенка. Как мы объясняем родителям? Они часто спрашивают: связано ли с наследственностью? Или вспоминают. Нужно ли опрашивать о генетической предрасположенности, или какие-то другие моменты, прежде чем выполнять операцию? Что влияет на развитие гидронефроза? Насколько часто он бывает наследственным?

Антон Соболевский:

Случаи, описанные в истории и в литературе, показывают достаточно большой процент.

Денис Мазуренко:

То есть, семейный анамнез важен?

Антон Соболевский:

Вероятность наследования заболевания составляет от 20 до 50 % у прямых родственников. Но про гидронефроз конкретно мы сказать не можем, что у вашего ребенка или у его детей будет такая проблема, как гидронефроз. Но может быть аномалия мочевой системы, такая как: удвоение почки, рефлюкс.

Денис Мазуренко:

Сращение почек, подков разных.

Антон Соболевский:

Да, различные варианты аномалии положения почки. Но возможных вариантов более тридцати. Поэтому, конечно, мы интересуемся: не страдают ли прямые родственники заболеваниями почек? Но принципиально для уролога эта ситуация не важна. Единственный момент хотел дополнить по поводу тактики при одностороннем гидронефрозе и причины выявления. Как правило, в большинстве случаев проводится ультразвуковое исследование, но в отдаленных регионах, где такое исследование провести технически невозможно, люди начинают обращаться с болевым синдромом. У них появляются боли в поясничной области, появляется воспаление почки, такое как пиелонефрит, что, естественно, ускоряет процесс сморщивания почки.

Денис Мазуренко:

Я как раз хотел спросить: пиелонефрит же на фоне блокированной почки – это намного большая проблема и для детей, и для взрослых? Как мы говорили, одна почка, которая не инфицирована, может длительно развиваться, пока вообще превратится в мешок, и никак не проявляться, пока не проведёшь ультразвук, скрининг. Таких больных масса. Я вспоминаю нашу ординатуру. Нередко приходили люди, какая-нибудь женщина 70 лет. Поступила потому, что у нее температура; делаем УЗИ: у нее воспаление, даже гной появился. Если бы у нее не произошло воспаление и нагноение почки, никто бы и не знал, что у нее есть гидронефроз. Поэтому у детей, естественно, особенно остро стоит эта проблема. Насколько часто сочетается гидронефроз с инфекцией и воспалением почки?

Антон Соболевский:

В большинстве случаев, если говорить в процентах, то, наверное, больше 70 %. Мы разделяем, конечно, инфицированный гидронефроз и неинфицированный. Если мы имеем гидронефротическую трансформацию почки, скажем, 2 степени у ребенка до года, но не имеем пиелонефрита, то мы, в принципе, можем его понаблюдать и отсрочить время оперативного вмешательства. Если мы имеем дело с непрерывным течением пиелонефрита, это более трех раз за год, или бывает, часто обращаются, каждый месяц, подъемы температуры до 39-40℃. Естественно, мы такого ребенка наблюдать уже не имеем права. Мы его оперируем в более ранние сроки. Поэтому неинфицированный гидронефроз более благоприятный.

Денис Мазуренко:

Есть ли гидронефрозы, когда специалист осмотрел ребеночка и сказал: «Давайте подождем, понаблюдаем полгодика-годик-два. Может быть, все уйдет». Такое возможно либо маловероятно?

Антон Соболевский:

Есть достаточно большой опыт наблюдения пациентов именно с пиелоэктазиями, то есть расширением только лоханки, или незначительным расширением только чашечек, которые активно направляются на пренатальный консилиум в МОНИКИ. Мы уже занимаемся маршрутизацией таких пациентов, принимаем решение: либо мы занимаемся сразу после родов, перевод в перинатальную урологию, в неонатальную хирургию (это дети до 1 месяца), либо мы наблюдаем за ребенком в 3, 6 месяцев и в год. Отслеживая динамику, мы уже принимаем решение: нужна здесь операция или нет. Здесь принципиальны два момента, это наличие и отсутствие пиелонефрита, о чём мы уже проговорили. Второй вариант – это размеры лоханки. Условно считается, что, лоханку, во-первых, надо измерять в трех проекциях. У беременных женщин это сделать сложно. Поэтому считается, что расширение лоханки до 10 мм может быть вариантом физиологической нормы. Если в динамике это прогрессирует, мы видим 20-25-30 мм, тогда это очень много для ребенка. Вот такой критерий оценки.

Второе – это функциональная проба, так называемая, диуретическая. То есть, имея сомнения, мы можем ввести ребенку возрастной лазикс, мочегонный препарат, и выполнить ультразвуковое исследование через 10, 20, 40 минут, 1 час и 3.

Денис Мазуренко:

Идея такова, что мы вводим лазикс, он вызывает быстрый форсированный диурез, выделение мочи. Нормальная почка должна нормально продолжать сбрасывать мочу.

Антон Соболевский:

Она может немного расшириться, да, чашечно-лоханочные стены, на 1-2 мм.

Денис Мазуренко:

А если значимое сужение, значит, почка не может расшириться и не успевает быстро выводить мочу.

Антон Соболевский:

Единственный минус этого исследования – это надо выполнять в стационаре, потому что у ребенка может развиться почечная колика и потребует более активного вмешательства. К сожалению или к счастью, но с детьми мы более внимательны.

У прямых родственников вероятность наследования гидронефроза составляет от 20 до 50 %.

Денис Мазуренко:

У взрослых для диагностики мы легко можем выполнить компьютерную томографию, которая, подчас, дает информацию намного больше, чем УЗИ. На сегодня основной метод – компьютерная томография.

Артур Саакян:

УЗИ как скрининг очень хорошо показывает наличие гидронефроза самого по себе, но причины не всегда нам удается выявить. Поэтому сейчас лучше использовать компьютерную томографию с контрастными веществами, со строчными фазами, чтобы можно было оценить наряду с ангиографией.

Денис Мазуренко:

Реальная, венозная форма, отсроченная, мы можем видеть все.

Артур Саакян:

Видим все: сосуды, камни, образования. Практически, все причины можем определить, но, конечно, за исключением нейрогенных факторов. Большинство причин можно определить.

Антон, мне интересно, какой критерий в детской урологии вы берете для оперативного вмешательства? К нам часто попадают пациенты с пиелоэктазией, у которых есть высокое отхождение мочеточников, внепочечная лоханка. В принципе, мы понимаем, что во взрослом периоде это никакой функции не нарушает. А если нет мочекаменной болезни и пиелонефритов, их же никто не оперирует, по сути. У вас, наверное, есть критерии?

Антон Соболевский:

Критерии и оценки – мы, в любом случае, в динамике ребенка наблюдаем. Мы видим стойкое расширение, которое не проходит или нарастает. Существует же, и Денис знает такое понятие, по-моему, – lazy kidney, «ленивая лоханка», которая не хочет сокращаться ввиду нейромышечной дисплазии.

Денис Мазуренко:

Да, ленивая лоханка, почка. Lazy bladder, lazy kidney – есть такие американские термины.

Антон Соболевский:

Внепочечная лоханка, так называемая, мешковидная, – этот вариант не требует оперативного вмешательства. Опять же, если мы подтверждаем данными рентген-урологического исследования, как я его люблю называть, – где и рентген, и КТ, и ультразвук с пробой, – если мы все подтверждаем, то склоняемся в сторону операции. Если с возрастом мы отрицательной динамики не видим и кровоток паренхимы, сам объем почки не изменяется в худшую сторону, то здесь можно наблюдать, действительно.

Денис Мазуренко:

Как раз, вопрос в отношении компьютерной томографии. Со взрослыми все просто: если нет аллергии на йод – контрастный препарат. Мы можем выполнять и выполняем в данном случае. Если нет – можно делать МРТ, урографию. Немножко более длительно, но тоже дает нам хорошую информацию, достаточную. С детьми такое количество проб, УЗИ и так далее связано с тем, что ребенок не может улежать в КТ. Поэтому, насколько часто выполняется компьютерная томография детям? Все-таки, во-первых, там высокий уровень облучения, а во-вторых, нужно давать наркоз, как я понимаю. Новорожденный ребеночек не будет лежать, не двигаясь, в КТ.

Антон Соболевский:

Новорожденный ребенок, как раз, может полежать. Его покормили, он спит спокойно. А вот ближе к году дети, конечно, негативно воспринимают все исследования. Компьютерную томографию мы применяем достаточно часто в спорных случаях, но основные методы вы назвали. Для операции нам не принципиально знать, есть там сосуд ли нет. При наличии сосуда, как правило, мы в 95 % случаев имеем дело со стенозом, который надо ликвидировать. Есть там вена или артерия – не очень для нас принципиально. Поэтому достаточно той же экскреторной урографии: четыре снимка, с отсроченными. И лучевая нагрузка небольшая, и меньше используется контрастного препарата, и, опять же, не требуется наркоз.

Денис Мазуренко:

Постепенно подошли к хирургическому лечению. Действительно, как мы поняли, кроме хирургического лечения, других методов, в общем-то, нет. Есть два метода лечения гидронефроза: это хирургическое непосредственное исправление причины, устранение, или временное паллиативное, временное дренирование.

Переходя непосредственно к хирургическому лечению, я хотел бы, чтобы вы прокомментировали историю метода. Артур, в двух словах: какие были подходы к лечению? Как все это начиналось?

Артур Саакян:

История лечения достаточно давняя. Впервые проблемами гидронефроза начали заниматься, – по крайней мере, по данным литературы, – примерно в конце XVIII века. Тогда, конечно, не было таких возможностей диагностики. Я вообще поражаюсь, как доктора того времени умудрялись что-то делать.

Денис Мазуренко:

Вслепую что-то делали, прокалывали.

Артур Саакян:

Были в литературе данные, что мальчика лечили проколами в почку еще в середине XVIII века. К сожалению, конечно, он погиб.

Денис Мазуренко:

Но несколько лет его лечили, вели. Иначе он бы умер раньше.

Артур Саакян:

Несколько лет он жил и радовал людей вокруг него. В российской истории тоже богатый опыт. Еще в 1909 году уже была работа Спасокукоцкого, знаменитого русского хирурга-уролога, пластика лоханочно-мочеточникового сегмента. То есть в начале ХХ века уже проводили операции, уже диагностировали при помощи рук. Уже начиналась эндоскопия. В 1894 году была предложена пластика мочеточника кишечником. Предложил её Фингер. Они на собаках проводили эксперименты и замещали мочеточник кишечным сегментом. Они дали основу работам в ХХ веке и нашим специалистам. Кстати, кишечные пластики мочеточника недавно начали активно развиваться. С середины XIX века были сложности с ними, но сейчас активно развиваются.

Денис Мазуренко:

Сейчас активно выполняются, МОНИКИ – один из лидеров. Профессор Базаев много выполняет, очень хорошо. Но, дальше еще стежок дало развитие, появление рентгена. Goodwin в 1955 году проводил нефростомии уже под рентгеном. Это известно, было опубликовано в журнале.

Артур Саакян:

С появлением рентгена начали проводить рентген-контрастные исследования, появились ретроградные исследования мочеточников. Вводили контрастное вещество со стороны мочевого пузыря в почку и проводили исследования. Уже врачи понимали причины, пытались с ними бороться. С появлением эндоскопии появились пункционные методы дренирования.

Денис Мазуренко:

Не только дренирования, но и лечения. Тот же Fernström в 1976 году. Fernström и Johansson вообще родоначальники, они описали предложенную Goodwin методику пункции, установки дренажа, модифицировав её. Посредством этой методики, пункции, удалось ввести эндоскоп и осмотреть лоханку, рассечь стриктуру, убрать блокирующий камень. Вот, уже лечение, еще в 1970-е годы, уже сколько лет прошло.

Артур Саакян:

На поток, конечно, этот метод в мире поставил Артур Смит, насколько я знаю. Популяризовал его.

Денис Мазуренко:

В России это Мартов, Теодорович – одни из родоначальников. Зенков. Фактически, это был пионерский метод. Профессор Руденко в МОНИКИ – один из первых, кто запустил.

Артур Саакян:

На сегодняшний день этот метод эндоскопического лечения гидронефроза имеет узкий спектр применения. Только если есть причины. Например, сосуд, или другая причина, не удалив которую, не всегда получается ликвидировать обструкцию.

Денис Мазуренко:

Но есть паллиативные ситуации. Например, онкологический пациент. Пусть ему остается жить год, но он не хочет жить с трубкой в почке, он хочет убрать трубочку. Тогда можно, удается снизу или сверху, или комбинировано установить внутренний стент, и он живет.

Артур Саакян:

На сегодняшний день, с развитием современных медицинских инструментариев мы можем интубировать мочеточник, поставить стент. Это трубочка, которая соединяет мочевой пузырь и почку. Специальные стенты существуют для онкологических больных, для длительного дренирования. Они помогают человеку избавиться от нефростомы, которая очень сильно портит качество жизни пациента.

Денис Мазуренко:

Есть и разные продвинутые стенты, металлические. Например, завтра я буду ставить металлический стент онкологической женщине после облучения стриктуры. Очень часто, сколько бы не ставил онкологическим пациентам стандартные стенты, гибкие пластиковые стенты, они все равно в итоге передавливаются и зажимаются. Плохо функционируют. Завтра будем ставить металлический стент. Отдаленно он напоминает принцип установки сердечного стента. Уже никакие узлы и никакие рубцы физически не могут зажать этот стент. Действительно, есть направления и паллиативной помощи. Но, все-таки, основное лечение какое?

Артур Саакян:

Основное лечение при гидронефрозах, имеющих врожденный характер, – это хирургическое лечение. Это пациенты, которые не были выявлены в детском возрасте, и им требуются пластические операции на лоханочно-мочеточниковом сегменте. Хирургические операции были предложены, как я сказал уже, больше ста лет назад. Суть операции заключается в иссечении рубца, рубцово-измененной части мочеточника, суженной, и соединение заново с расширенной частью лоханки.

Денис Мазуренко:

То есть мочеточник подсекается, лоханочка подсекается, и они сшиваются уже широкими частями, здоровыми тканями.

Прежде чем перейти к детям, я хочу Артура расспросить. Артур достаточно скромный человек, но он уже, наверно, давным-давно не делал открытых операций, практически полностью перешел на лапароскопические пластики сегмента. В детской урологии пока еще не так, поскольку свои законы, связанные с маленьким размером самого пациента. У взрослых, практически, полностью лапароскопия и роботическая хирургия.

Артур Саакян:

Это золотой стандарт на сегодняшний день. Сложно себе представить, зачем делать разрез 20-30 см, рассекать несколько слоев, оставлять рубец. Особенно, если это молодые люди, девушки, тем более. Не очень хотелось бы такие травмы наносить. Сегодня мы делаем операцию лапароскопически через несколько проколов, которые, практически, не оставляют следа.

Денис Мазуренко:

Один из них в области пупка, его там не видно, и два маленьких прокольчика, 5-миллиметровых...

Артур Саакян:

…которых, практически не видно. Сейчас можно это вполне выполнить, полностью аналог открытой хирургии, с более лучшей визуализацией, то есть видимость намного лучше и качество операции, соответственно, тоже.

Денис Мазуренко:

Современный замечательный инструментарий и методы, современные нитки, которые уже не рвутся. Камеры Full HD, 4К или 3D. Раньше, помните, с гидронефрозом человек по десять дней должен был лежать в постели, не вставая.

Артур Саакян:

На сегодняшний день применяем современный шовный материал, 3D камеры можно применять. Техника настолько продвинулась вперед, что хирургу стало намного легче работать. Операция уже не занимает столько времени, как на начальных этапах развития метода. Количество осложнений уменьшилось. На сегодняшний день есть даже робот-ассистированные лапароскопические операции, которые тоже интересны. Очень надеемся, что когда-нибудь начнем выполнять на роботе данный вид операций.

Денис Мазуренко:

Слово переходит Антону. У детей немножко свои законы, нюансы, я знаю, даже лапароскопия меньше развита. В той же Америке больше или робот применяют, или открытая хирургия остается золотым стандартом лечения. Хотя, может быть, я ошибаюсь, время идет. Какие сейчас основные стандарты лечения гидронефроза?

Антон Соболевский:

Что касается непосредственно патологии почки, то детские урологи уже, наверное, последние 10 лет считают золотым стандартом лапароскопическую пластику. Естественно, у ребенка меньше период реабилитации. Существует несколько разных подходов, из них два основных. Это ретроперитонеоскопическая операция, когда мы не входим в брюшную полость. Она требует определенного и навыка, и набора инструментов для доступа. Второй – классическая лапароскопическая техника. К слову сказать, мы сейчас располагаем 3-миллиметровыми инструментами, то есть проколы 3 мм, как пункционная игла. Стараемся и в детской урологии, естественно, развивать это направление, и в неонатальной урологии, то есть детей, которым месяц и чуть больше, мы можем смотреть 3-миллиметровой оптикой.

Денис Мазуренко:

На утробном уровне еще пока не лечат гидронефроз?

Антон Соболевский:

Есть наработки, и стентирование нижних мочевых путей, катетеризация мочевого пузыря. Это очень тонкие материи, надо изучать. Что касается роботической хирургии, то с 15 лет, насколько я знаю, мы можем уверенно выполнять робот-ассистированные операции. До этого возраста в связи с малыми размерами самой брюшной полости требуются специальные наборы инструментов.

Денис Мазуренко:

В России нет этих наборов, по-моему? Не лицензированы. А в Америке – да, или в Европе. У них, насколько я знаю, есть специальные инструменты отдельно, они отличаются, естественно, они миниатюрные.

Антон Соболевский:

Это дорогостоящий метод. Один набор стоит несколько миллионов рублей, насколько я знаю, поэтому для нас, наверное, это не очень оправдано в плане объемов. Мы не так много делаем таких операций, их себестоимость получается очень высокая. Но, в принципе, насколько я знаю, это возможно.

Денис Мазуренко:

Помните, приглашали профессора Пьера Моно из Европейского центра, нашего хорошего друга? Он выступал, как раз, по роботической хирургии. Он указал какой-то центр во Франции, который практически специализируется именно на роботе, куда со всей Франции посылают в том числе и детей. Кто-то у них, я не помню фамилию доктора, выполняет, опыт уже несколько сотен операций. Есть и такие, кто, практически, грудничков оперирует на роботе специальными инструментами. Пьер сказал, что пока в России это невозможно – они не лицензированы. Но, я думаю, все придет, тем более, идут разработки российских роботов, и конкуренты из других стран появляются. Как лапароскопия. Помните, раньше считалось: дорого, ужасно. Сейчас попробуй, скажи пациенту про открытую операцию, он скажет: «С ума сошел, доктор? Я пойду в любой центр».

Артур у нас – представитель самой обыкновенной областной больницы, где выполняют совершенно фантастические операции. Это все связано, в первую очередь, с энтузиазмом. Потому что оборудование, некий минимальный уровень оснащения есть более-менее везде, в том числе ключевые города Московской области неплохо оснащены. Везде не просто, но, я говорю о том, что в первую очередь развитие там, где у людей есть энтузиазм и есть желание развиваться.

По поводу выполнения операций, связанных именно с причинами сдавления. Кроме кишечной пластики и эндоскопических устранений причин какие есть методы лечения? Не гидронефроза – стриктуры. Нижняя треть мочеточника повреждена.

Артур Саакян:

Если стриктура, то все зависит от того, где она располагается.

Денис Мазуренко:

Нижняя треть, допустим, ближе к мочеточнику. Сверху мы обсудили, выполняется пластика лоханки. Если снизу?

Артур Саакян:

Нам приходится тогда выполнять… Как сказать, чтобы понятно было?

Денис Мазуренко:

Пластика мочевого пузыря, получается. Пересадка мочеточника в другую часть.

Артур Саакян:

Пересадка мочеточника в другую часть мочевого пузыря с формированием нового выхода в мочевой пузырь. Так называемый, нео уретероцистоанастомоз. Иногда приходится делать анастомоз, если есть возможность, прямо на мочеточнике, конец в конец. Достаточно редко встречается. Чаще приходится, конечно, манипулировать с мочевым пузырем. Самый последний этап – это, конечно, кишечная пластика, к ней мы приходим при тотальных поражениях мочеточника.

Денис Мазуренко:

А пересадка почки? Своей же почки в подвздошную область. Просто, мы хуже делаем сосуды. Это возможно, почему бы не пересадить? Есть и эти методики. Есть паллиативные методики, байпасы, разные обходные маневры. Я был последний раз в Амстердаме, там был предложен интересный байпас. Не как раньше, устанавливается открытым путем, а через перкутанный доступ. Прекрасный метод. Я сейчас очень хочу попробовать. У меня есть пациент, у которого повреждена верхняя треть из-за прорастания рака поджелудочной железы. Прогнозы определенные, не определенные, тем не менее, пациент хочет еще жить и подольше. К сожалению, очередная смена нефростента закончилась тем, что пришлось поставить нефростому. Полная верхняя треть, несмотря на состояние стента, перекрылась полностью, оказалась задавлена. Но для него хороший вариант именно ставить, потому что делать ему операции после ПДР и других облучений и химии, препаратов, на брюхе, смысла нет. Поэтому в данном случае установка паллиативной системы тоже интересно поможет.

Действительно, наука очень развивается, и педиатрическая урология, и взрослая урология. Нет педиатрической или взрослой – есть общая урология, которой мы все вместе занимаемся. Я хочу поблагодарить за интересный разговор. Получилось достаточно конструктивно и, я надеюсь, очень понятно. Если у кого-то есть вопросы, вы можете найти нас в соцсетях, но чаще, наверное, в Facebook. Всего хорошего!