СПОСОБ ПЛАСТИКИ ЗАДНЕЙ СТЕНКИ ВЛАГАЛИЩА ПРЯМОЙ МЫШЦЫ ЖИВОТА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ НЕСФОРМИРОВАННЫХ СВИЩЕЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА МЫШЕЧНЫМ ЛОСКУТОМ НА СОСУДИСТОЙ НОЖКЕ
METHOD OF PLASTIC SURGERY ON POSTERIOR WALL OF RECTUS SHEATH IN SURGICAL MANAGEMENT OF OPEN GASTROINTESTINAL FISTULAS WITH VASCULARISED MUSCLE FLAP

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Целью изобретения является улучшение результатов хирургического лечения несформированных неполных желудочных и кишечных свищей путем их пластики лоскутом на сосудистой ножке, образованным из прямой мышцы живота, и одновременной пластики задней стенки ее влагалища - vagina m. recti abdominis - полипропиленовым сетчатым эксплантатом.
Несформированные неполные свищи желудочно-кишечного тракта являются сложной и нерешенной проблемой абдоминальной хирургии. Они возникают вследствие несостоятельности желудочного и кишечного шва и перфорации стенки полого органа. Несформированные свищи осложняются выраженными нарушениями гомеостаза, местным и распространенным перитонитом, аррозионным кровотечением, новыми кишечными свищами и сепсисом (Каншин Н.Н., 1998; Григорьев Е.Г., Коган А.С., 2000). Эффективным способом хирургического лечения указанных свищей является мышечная пластика лоскутом на сосудистой ножке (Вазин Н.А., 1946; Петров В.П. и соавт., 2003). Ряд авторов (Гринев М.В., 1992, Быков В.П. и др., 2008) используют для этой цели прямую мышцу живота, которую после мобилизации и пересечения перемещают из ее влагалища в брюшную полость или рану передней стенки живота. Фасциальное влагалище после выведения за его пределы мышечного лоскута дренируют силиконовой трубкой и зашивают. Данная операция уменьшает прочность стенки живота и может явиться причиной образования послеоперационной грыжи в отдаленном периоде.
Задняя стенка влагалища прямой мышцы живота на всем протяжении имеет разное строение. Мышечно-апоневротический отдел задней стенки находится на протяжении от края реберной дуги до дугообразной линии, расположенной примерно на 5-6 см ниже пупка. Задняя стенка влагалища здесь образована апоневрозом поперечной мышцы и задним листком раздвоенного апоневроза внутренней косой мышцы. Частично в заднюю стенку внедряются пучки поперечной мышцы (Золотарева Т.В., 1972). Нижний, фасциальный отдел задней стенки влагалища прямой мышцы от дугообразной линии до верхнего края лобка представлен в виде тонкой фасциальной пластинки, являющейся поперечной фасцией живота (Золотарева Т.В., 1972).
В отличие от аналогов (Гринев М.В., 1992, Быков В.П. и др., 2008), после формирования и выведения лоскута прямой мышцы из фасциального влагалища мы выполняем пластику задней стенки влагалища полипропиленовым сетчатым эксплантатом с последующим дренированием влагалища и ушиванием раны передней стенки. Мышечным лоскутом закрываем кишечный свищ.
Описание техники выполнения разработанного способа пластики
На первом этапе по известным правилам формируется лоскут из прямой мышцы живота. После продольного рассечения передней стенки фасциального влагалища прямой мышцы живота мышца выделяется острым и тупым путем на протяжении, достаточном для укрытия несформированного свища. Прямая мышца после мобилизации поперечно пересекается, и образованный мышечный лоскут выводится за пределы фасциального влагалища (фиг.1). Полипропиленовый сетчатый эксплантат, размеры которого соответствуют обнаженной части задней стенки влагалища, помещают в полость влагалища и одиночными швами фиксируют к задней стенке (фиг.2). Фасциальное влагалище дренируют силиконовой трубкой и зашивают. Трансплантат, помещенный между передней и задней стенками влагалища прямой мышцы живота, повышает устойчивость донорской зоны к механическому воздействию. Мышечным лоскутом укрывают кишечный свищ (фиг.3).
На фиг.1 схематически представлен первый этап лечения несформированного кишечного свища лоскутом из правой прямой мышцы живота на питающей верхней надчревной артерии. Цифрой 1 обозначен мышечный лоскут, перемещенный в брюшную полость к кишечному свищу, цифрой 2 - обнаженная часть задней стенки влагалища прямой мышцы, цифрой 3 - петля кишки с функционирующим несформированным свищом.
На фиг.2 схематически представлен второй этап хирургического лечения - пластика задней стенки влагалища прямой мышцы живота. Цифрой 1 обозначен мышечный лоскут, перемещенный в брюшную полость к кишечному свищу, цифрой 2 - часть задней стенки влагалища прямой мышцы, покрытая полипропиленовым сетчатым эксплантатом, который фиксирован швами к задней стенке; цифрой 3 - петля кишки с функционирующим несформированным свищом.
На фиг.3 схематически представлен третий этап хирургического лечения несформированного кишечного свища - дренирование и ушивание влагалища правой прямой мышцы живота, мышечная пластика кишечного свища. Цифрой 1 обозначен мышечный лоскут, перемещенный в брюшную полость к кишечному свищу, цифрой 3 - несформированный свищ кишечной петли, укрытый мышечным лоскутом, цифрой 4 - ушитая рана передней стенки влагалища правой прямой мышцы живота, цифрой 5 - трубчатый дренаж во влагалище прямой мышцы.
Источники информации
1. Вазин Н.А. Прения // Тр. XXV Всесоюзного съезда хирургов, Москва, 1-8 октября 1946 г. - М., 1948. - С.275-278.
2. Григорьев Е.Г. Хирургия тяжелых гнойных процессов / Е.Г.Григорьев, А.С.Коган. - Новосибирск: Наука, 2000. - 314 с.
3. Гринев М.В. Методика закрытия полных сформировавшихся дуоденальных свищей, открывающихся в гнойную полость / М.В.Гринев // Вестн. хирургии. - 1992. - №1/2/3. - С.236-237.
4. Каншин Н.Н. Лечение несформированных свищей тонкой кишки в условиях гнойного перитонита / Н.Н.Каншин // Хирургия. - 1998. - №10. - С.37-40.
5. Ермолов А.С. О понятиях и терминах в современной герниологии: что следует уточнить? / А.С.Ермолов, А.В.Упырев // Герниология (грыжи). - Москва, 2006. - №3 (11). - С.18-19.
6. Золотарева Т.В. Хирургическая анатомия переднебоковой стенки живота / Т.В.Золотарева // Хирургическая анатомия живота. Под ред. А.Н.Максименкова. - Л.: Медицина, 1972. - Гл.II. - С.23-53.
7. Пат. 2338468, РФ, МПК А61В 17/00. Способ хирургического лечения несформированных смешанных неполных свищей желудочно-кишечного тракта расщепленным мышечным лоскутом на сосудистой ножке / Быков В.П., Березин А.В., Баранов С.Н., Лебедев Н.П.; заявл. 22.02.2007; опубл. 20.11.2008, бюл. №32.