Пути оптимизации лечения контузионного пульмонита, осложненного гемоаспирацией

Статья поступила в редакцию 21.09.2011 г.

ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ КОНТУЗИОННОГО ПУЛЬМОНИТА, ОСЛОЖНЕННОГО ГЕМОАСПИРАЦИЕЙ

THE WAYS OF OPTIMIZATION OF TREATMENT OF CONTUSION PULMONITIS COMPLICATED WITH HEMOASPIRATION

Введенский В.П. Vvedensky V.P.

Ключевский В.В. Klyuchevsky V.V.

Ярославская государственная медицинская академия, Yaroslavl State Medical Academy,

г. Ярославль, Россия Yaroslavl, Russia

Цель исследования - сравнительная оценка эффективности многокомпонентной интенсивной терапии и эндобронхиальных инстилляций перфтора-на у пострадавших с контузионным пульмонитом, осложненным гемоаспи-рацией.

Материал и методы. Материалом послужили результаты лечения 42 пострадавших с сочетанной травмой, у которых среди доминирующих повреждений констатирован приоритет травмы груди. Мужчин - 34, женщин - 8, возраст от 16 до 73 лет, APACHE II - 17,56 ± 0,34 баллов, ISS - 24,67 ± 0,31 балла.

Выводы: Установлена эффективность использования эндобронхиальных инстилляций перфторана как при лечении контузионного пульмонита, осложненного гемоаспирацией, так и при профилактике посттравматической пневмонии по сравнению с многокомпонентной интенсивной и ингаляционной терапией у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами. Ключевые слова: контузионный пневмонит; гемоаспирация; эндобронхи-альные инстилляции перфторана.

Objective - to compare the efficiency of multicomponent intensive therapy and perftorane endobronchial instillation in patients with contusion pneumonitis complicated with hemoaspiration.

Materials and methods. The study included the outcomes of treatment of 42 patients with concomitant injury, with chest trauma as the most common. There were 34 men and 8 women, the age of 16-73, APACHE II - 17,56 ± 0,34, ISS - 24,67 ± 0,31.

Conclusion. The efficiency of perftorane endobronchial instillation was found both in treatment of contusion pneumonitis complicated with he-moaspiration and in prevention of posttraumatic pneumonia compared to multicomponent intensive and inhalation therapy in patients with severe concomitant injuries.

Key words: contusion pneumonitis; hemoaspiration; perftorane endobron-chial instillation.

Течение контузионного пульмо-нита, осложненного кровотечением в просвет трахеобронхиально-го дерева (ТБД), сопровождается не только утратой значительной части легочной паренхимы, но и нарушением проходимости нижних дыхательных путей. Это определяет выраженность и прогресси-рование гипоксической гипоксии. Эвакуацию крови со сгустками и патологического экспектората из ТБД затрудняют утрата каркасно-сти грудной клетки, болевой фактор, высокое стояние диафрагмы, депрессия центральной нервной системы. Использование методов лечебной эндоскопии направлено, прежде всего, на достижение стойкого гемостаза и восстановление бронхиальной проходимости [1-3]. Этим определяется эффективность профилактики вторичных повреждений анатомических структур нижних дыхательных путей в виде гемоаспирации и гемообтурации [4]. Нарушение вентиляционной и экспекторационной функций

трахеобронхиальной системы, ги-повентиляция легочной ткани создают основу для манифестации посттравматической пневмонии. Однако проблема лечения контузионного пульмонита, осложненного гемоаспирацией, еще далека от своего разрешения [5].

Цель работы состоит в оценке эффективности эндобронхиальной терапии перфтораном при лечении контузионного пульмонита, осложненного гемоаспирацией.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Материалом послужили результаты лечения 42 пострадавших с сочетанной травмой, у которых среди доминирующих повреждений констатирован приоритет травмы груди. Мужчин было 34, женщин — 8, возраст от 16 до 73 лет, APACHE II - 17,56 ± 0,34 баллов, ISS - 24,67 ± 0,31 балла. Рентгенологически во всех наблюдениях выявлены очагово-инфильтратив-ные изменения, признаки ателек-тазирования или их сочетание

в пределах нижней доли одного (п = 28) или обоих (п = 14) легких. При эндоскопическом мониторинге констатирована картина состоявшегося малого или среднего (до 300 мл) по объему кровотечения в ТБД с гемоаспирацией (п = 42) в бронхи средней и верхней долей, как на стороне поражения, так и билатерально; у 38 больных — с развитием гемообтурации. Во всех наблюдениях на слизистой бронхов поврежденных отделов легких имели место множественные точечные геморрагии с тенденцией к слиянию, с выраженной контактной или спонтанной кровоточивостью.

Интенсивная терапия (ИТ) кон-тузионного пульмонита, осложненного кровотечением в ТБД, складывалась из применения лекарственных препаратов, способствующих нормализации показателей гемоко-агуляционного статуса, антибактериальных средств, иммунокоррек-торов, мероприятий, направленных на улучшение микроциркуляции, уменьшение интоксикации, улуч-

ПОЛИТРАВМА

Анестезиология и реаниматология

17 - 36

шение бронхиального дренажа. ИТ дополняли ингаляционным воздействием с целью восстановления экспекторационной функции дыхательных путей. Продолжали лечение основного заболевания, послужившего причиной для госпитализации, проводя коррекцию нарушений со стороны различных органов и систем, возникших в результате тяжелой сочетанной травмы. Фибробронхоскопию выполняли 2 раза в сутки для оценки состояния слизистой ТБД и коррекции нарушений бронхиальной проходимости.

Инстилляциям перфторана предшествовала аппаратная санация визуально контролируемых отделов трахеобронхиальной системы после констатации стойкого гемостаза. Перфторан (ПР), предварительно разведенный физиологическим раствором в соотношении 1 : 4, вводили по катетерам, проведенным по рабочему каналу фиброэндоскопа BF-40, под визуальным контролем. При этом добивались заполнения перфтораном бронхов пораженной доли легкого и вышерасположенных заинтересованных отделов ТБД с одной стороны. Введение ПР осуществляли ежедневно, не более двух раз, в зависимости от физиологической дозволенности, что определялось по данным мониторинга AD, ЧСС, ЧДД, SpO2 и допустимыми параметрами респираторной поддержки с пре- и по-стоксигенацией.

В зависимости от особенностей проводимой терапии, больные были разделены на две группы: первая — 21 пациент, в лечении которых использовали ИТ в сочетании с многокомпонентным ингаляционным воздействием; вторая — 21 больной, у которых ИТ была дополнена визуально контролируемыми эндобронхиальными инстил-ляциями перфторана. Оценку эффективности проводимого лечения осуществляли на 5-е сутки от начала терапии, что соответствовало времени нормализации температуры и нивелированию лейкоцитоза в периферической крови. При этом исследовали динамику рентгенологических симптомов повреждения легких, эндоскопических признаков поражения ТБД, а также их

сочетаний. Для определения вероятности возникновения у пациента пневмонии использовали шкалу клинической оценки инфекции легких — Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) [6]. Эндоскопически констатировали характер экспек-тората, выраженность нарушений бронхиальной проходимости и наличие стойких эластических волокон в секрете трахеи, как признак деструкции легочной ткани инфек-ционно-воспалительного генеза

[7].

Полученные данные были подвергнуты обработке с помощью пакета статистических программ Statistica 6,0 с использованием стандартных критериев Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При оценке выраженности рентгенологических симптомов установлено, что однонаправленная положительная динамика в виде исчезновения полей инфильтрации легких или уменьшения их размеров и интенсивности затемнения отмечена со вторых суток проводимой терапии у 14 больных (66,7 %) в первой группе и у 18 (85,7 %) — во второй (р > 0,05). Резистентность рентгенологической картины, интактной в отношении проводимой терапии в течение 3-х суток от начала лечения с дальнейшей положительной динамикой, имела место у 6 пациентов (28,6 %) в первой группе и у 3 (14,3 %) — во второй (р > 0,05). Волнообразное течение (отрицательная динамика с 1-х суток от начала проводимой терапии в виде увеличения количества полей инфильтрации или увеличения их площади и интенсивности затемнения, с дальнейшей стабилизацией рентгенологической картины) констатировано только у 1 больного (4,8 %) в первой группе.

Следовательно, достоверных изменений, свидетельствующих о преимуществе использования пер-фторана при коррекции рентгенологических симптомов повреждения легочной ткани, не выявлено.

При анализе динамики эндоскопических признаков поражения ТБД отмечено, что нивелирование картины очагового геморрагического эндобронхита в первой

группе имело место у 10 больных (47,6 %), во второй - у 19 (90,5 %) (р < 0,02). У остальных констатирована манифестация фибринозного эндобронхита. Появление гнойного экспектората в бронхах поврежденной доли легкого выявлено у 11 пациентов (52,4 %) в первой группе и у 2 (9,5 %) — во второй (р < 0,02). Бронхообструк-ция в силу гиперпродукции экспек-тората имела место только в первой группе — 7 наблюдений (63,6 %). Стойкие эластические волокна в секрете трахеи констатированы у 9 больных (42,9 %) в первой группе и у 3 (14,3 %) — во второй (р < 0,05).

Таким образом, установлены достоверно значимые изменения бронхоскопической семиотики поражения ТБД, свидетельствующие о большей эффективности использования ПР по сравнению ингаляционным воздействием при лечении контузионного пульмонита с гемоаспирацией.

При оценке изменений рентгенологических симптомов повреждения легких и эндоскопических признаков поражения ТБД отмечено, что при проведении интенсивной терапии с ингаляционным воздействием положительная динамика рентгенологической картины (п = 14) сопровождалась появлением гнойного экспектората с нарушением бронхиальной проходимости у 4 больных (28,6 %) и стойких волокон в секрете трахеи — у 2 (14,3 %). При использовании перфторана подобных соответствий не выявлено.

Резистентный вариант динамики рентгенологической картины на фоне ИТ (п = 6) характеризовался появлением гнойного секрета и эластических волокон в трахее у 100 % пациентов, из них у каждого второго — с бронхообструкцией. При проведении инстилляций ПР (п = 3) гнойный экспекторат имел место у 2 пациентов (66,7 %) без нарушений проходимости бронхов, но с изменениями в трахеальном секрете — у 3 (100 %).

Волнообразное течение рентгенологической симптоматики, имевшее место только у 1 больного при проведении интенсивной терапии, сопровождалось появлением гной-

№ 3 [сентябрь] 2012

35

ного экспектората без бронхооб-струкции и эластических волокон в секрете трахеи.

Резюмируя вышеизложенное можно констатировать, что трансформация контузионного пульмонита, осложненного гемоаспирацией, в посттравматическую пневмонию согласно критериям СРК на фоне ИТ с ингаляционной поддержкой имела место у 11 больных (52,4 %), при проведении эндобронхиальной терапии перфтораном — у 2 (9,5 %) (р < 0,02). С учетом результатов мониторинга рентгенологических симптомов поражения легких и

Литература:

эндоскопических изменений ТБД установлено, что дебют пневмонии, согласно критериям шкалы клинической оценки инфекции легких, характеризовался появлением гнойного экспектората в бронхах поврежденной части легочной паренхимы на фоне разнонаправленной динамики рентгенологической картины легких — положительной, резистентной или волнообразной. При обнаружении стойких эластических волокон в секрете трахеи не отмечено признаков деструкции легочной ткани. Рентгенологических признаков ателектазирования

легочной ткани в ответ на инстил-ляционное введение ПР не выявлено.

ВЫВОДЫ:

Установлена эффективность использования эндобронхиальных инстилляций перфторана как при лечении контузионного пульмонита, осложненного гемоаспирацией, так и при профилактике посттравматической пневмонии по сравнению с многокомпонентной интенсивной и ингаляционной терапией у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами.

1. Уткин, М.М. Легочные кровотечения /И.М. Уткин, И.Э. Сергеев //Российский медицинский журнал. - 2003. - № 6. - С. 50-55.

2. Hemoptysis in patients with renal insufficiency /N. Kallay, D.P. Du-nagan, N. Adair [et al.] //Chest. - 2001. - Vol. 119. - Р. 788-794.

3. Karmy-Jones, R. Role of bronchoscopy in massive hemoptysis /R. Karmy-Jones, J. Cuschieri, E. Vallieres //Chest. Surg. Clin. N. Am. - 2001. - Vol. 11, N 4. - Р. 873-906.

4. Киргинцев, А.Г. Хирургическая тактика при легочных кровотечениях с учетом прогноза асфиксии кровью /А.Г. Киргинцев //Грудн. и серд.-сосуд. хирургия. - 2001. - № 3. - С. 66-70.

5. Цеймах, Е.А. Лечение легочных кровотечений. Ч. 1. Этиология, патогенез, консервативное лечение, коллапсотерапия, эндоскопические методы /Е.А. Цеймах, А.В. Левин, П.Е. Зимонин //Проблемы клинической медицины. - 2008. - № 1. - С. 90-95.

6. Pugin, J. Clinical sing and scores for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia /J. Pugin //Minerva Anestesiol. - 2002 - Vol. 68, N 4. - Р. 261-265.

7. Домникова, Н.П. Внутрибольничные пневмонии: патоморфо-генез, особенности клиники и терапии, критерии прогноза /Н.П. Домникова, Л.Д. Сидорова, Г.И. Непомнящих. - М.: Издательство РАМН, 2003. - 287 с.

Сведения об авторах: Information about authors:

Введенский В.П., к.м.н., врач-эндоскопист, ГБОУ ВПО Ярослав- Vvedensky V.P., candidate of medical sciences, endoscopist, Yaro-

ская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития slavl State Medical Academy, Yaroslavl, Russia.

России, г. Ярославль, Россия.

Ключевский В.В., д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки Klyuchevsky V.V., PhD, professor, honored scientist of Russia, head

России, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и военно- of chair of traumatology, orthopedics and military field surgery, Yaroslavl

полевой хирургии, ГБОУ ВПО Ярославская государственная медицин- State Medical Academy, Yaroslavl, Russia.

ская академия Минздравсоцразвития России, г. Ярославль, Россия.

Адрес для переписки: Address for correspondence:

Введенский В. П., ул. Угличская, д. 38, г. Ярославль, Россия, Vvedensky V.P., Uglichskaya St., 38, Yaroslavl, Russia, 150047

150047

Тел: +7-910-975-7415 Tel: +7-910-975-7415

Факс: 8 (4852) 75-76-35 Fax: 8 (4852) 75-76-35

E-mail: vvvasp@mail.ru E-mail: vvvasp@mail.ru

т

ПОЛИТРАВМА