Способ прогнозирования развития тромбоэмболических осложнений у пациентов с политравмой
METHOD FOR PREDICTION OF THROMBOEMBOLIC COMPLICATIONS IN PATIENTS WITH POLYTRAUMA

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, и может быть использовано для прогнозирования развития тромбоэмболических осложнений при политравме.
Несмотря на значительные достижения в хирургии, профилактика тромбоэмболических осложнений (ТЭО) остается одной из наиболее актуальных и сложных проблем. Актуальность проблемы тромбоэмболических осложнений у пациентов с политравмой определяется значительной частотой возникновения, скрытым клиническим течением, трудностью лечения, и высоким уровнем летальности [1, 2]. Так частота развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей при эндопротезировании крупных суставов после операции достигает 45-70%, при переломах бедра - 30-70%, при множественной и сочетанной травме - 40-60%, причем, клинически флеботромбоз в 80-85% случаев протекает бессимптомно, и в 10% осложняется тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) [2, 3].
Возможность прогнозирования развития тромбоэмболических осложнений в ранние сроки после оперативного вмешательства могла бы изменить ситуацию, но до сих пор отсутствуют его объективные критерии.
Известен способ прогнозирования тромбоэмболических осложнений, основанный на определении показателя Международного нормализованного отношения (MHO). Он является дополнительным способом представления результатов протромбинового теста, рекомендованным комитетом экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), Международным комитетом по изучению тромбозов и гемостаза, и Международным комитетом по стандартизации в гематологии. MHO рассчитывается по формуле:
INR(MHO) = (Протромбиновое время пациента / Нормальное среднее Протромбиновое время) ISI, где ISI (International Sensitivity Indexofthromboplastin), он же МИЧ (Международный индекс чувствительности), - показатель чувствительности тромбопластина к снижению концентрации факторов протромбинового комплекса относительно международного стандарта тромбопластина. В норме Международное нормализованное отношение равно 1. Снижение MHO говорит о состоянии гиперкоагуляции, и расценивается как риск тромбообразования [4].
Способ основан на исследовании состояния свертывающей системы крови, рассматривает только один фактор, и не учитывает состояние микроциркуляторного русла поврежденной конечности, важного для оценки системных и регионарных нарушений гемодинамики, по существу - критерия жизнеспособности тканей [5].
Как видим, ни один из известных способов прогнозирования развития послеоперационных тромбоэмболических осложнений не дает возможности в полной мере оценить состояние пациента, перенесшего политравму, а значит, исключает раннее начало терапии и благоприятный исход заболевания.
Для получения сведений, позволяющих сделать выбор правильной лечебной тактики больного, необходимо определение комплекса факторов и механизмов, приводящих к развитию местных и системных осложнений, характеризующихся большей достоверностью.
В настоящее время для объективной оценки системы гемостаза применяется способ лабораторного анализа «Тромбодинамика», являющийся единственным лабораторным тестом, основанным на современных представлениях о пространственных аспектах свертывания крови. Этот анализ позволяет максимально близко воспроизводить условия in vivo, в нем осуществляется регистрация роста фибринового сгустка в реальном времени в ответ на in vitro воссозданное повреждение сосудистого эпителия. При осуществлении способа образцы крови получают путем пункции локтевой вены иглой d 0,9 мм с минимальной компрессией в полиэтиленовую центрифужную пробирку со стабилизатором 3,8% раствором основного цитрата натрия, в соотношении 9 частей крови и одной части раствора.
В анализаторе «Система диагностическая лабораторная «Регистратор Тромбодинамики Т-2» Hemacore [6] активизируется процесс свертывания в тонком слое не перемешиваемой плазмы крови с помощью тканевого фактора, локализованного в пространстве.
Основные параметры лабораторного анализа «Тромбодинамика» [6]:
- Tlag [мин] - Лаг-тайм - время, которое проходит от момента контакта плазмы с активирующей поверхностью и до непосредственного начала роста сгустка. Характеризует начальную фазу формирования сгустка. Параметр чувствителен к состоянию факторов внешнего пути свертывания.
- V, [мкм/мин] - Скорость роста сгустка. Характеризует центральную фазу формирования сгустка - распространение свертывания. Параметр чувствителен к состоянию внутреннего пути свертывания, к концентрации факторов VIII, IX, XI, V, X, тромбина и к концентрации микровезикул в плазме крови.
- Tsp, [мин] - Время появления спонтанных сгустков в объеме плазмы. Определяется как время, за которое площадь спонтанных сгустков в расчетной области достигает 10% от общей площади. Характеризует собственный прокоагулянтный потенциал плазмы. В норме отсутствуют.
При оценке результатов лабораторного анализа «Тромбодинамика», прежде всего, необходимо определить значение параметра V и наличие/отсутствие спонтанных сгустков. Увеличение V свыше верхней границы референсного диапазона и укорочение Tsp свидетельствуют о состоянии гиперкоагуляции. Уменьшение V ниже нижней границы свидетельствует о состоянии гипокоагуляции. Для более точной интерпретации необходимо оценить отклонение от нормы параметра Tlag, например, для оценки эффективности антикоагулянтов, действующих на внешний путь свертывания, также новых оральных антикоагулянтов. Любая политравма сочетает в себе множественные очаги повреждений, соответственно источники кровотечений, для остановки которого организму требуется выделение в сосудистое русло большого количества факторов свертывания, что часто приводит к явлению гиперкоагуляциии повышенному риску тромбообразования. Параметры «Тромбодинамики» обладают высокой чувствительностью к гипо- и гиперкоагуляции различного генеза, а также к повышенному фибринолизу [7]:
- При гипокоагуляции V<20 мкм/мин, a Tlag увеличивается.
- При гиперкоагуляции V>29 мкм/мин, в тяжелых случаях регистрируется также образование спонтанных сгустков.
Сущность изобретения состоит в совокупности существенных признаков, обеспечивающей достижение искомого технического результата, и заключается в снижении смертности от тромбоэмболических осложнений у пациентов с политравмой за счет профилактики развития жизнеугрожающих состояний.
Сущность способа прогнозирования развития тромбоэмболических осложнений у пациентов с политравмой включает исследование венозной крови пациента на этапе стационарного лечения. При помощи Системы диагностической лабораторной «Регистратор Тромбодинамики Т-2» Hemacore определяют скорость роста фибринового сгустка и при увеличении скорости роста фибринового сгустка больше значения 29 мкм/мин, прогнозируют высокий риск развития тромбоэмболических осложнений и проводят профилактику антикаогулянтами, с использованием препаратов низкомолекулярных гепаринов.
Нами опробован лабораторный анализ «Тромбодинамика» на двух группах людей, в одной из которых было 30 пациентов, перенесших политравму, а в другой, контрольной, - 20 здоровых людей.
Все травмы, полученные пациентами с политравмой, были тяжелые, с множественными переломами костей конечностей (диафизарные переломы бедренной кости, множественные переломы длинных трубчатых костей конечностей и таза, исключая травму внутренних органов, тяжелые черепно-мозговые травмы), требующие оперативного вмешательства, с проявлениями травматического шока, как правило, II, III, IV степени. Возраст пострадавших от 18 до 60 лет.
В контрольной группе было 11 мужчин и 9 женщин в возрасте от 18 до 50 лет. Установлено, что в контрольной группе показатель роста фибринового сгустка был ниже значения 29 мкм/мин. В группе исследования у всех 30 пациентов этот показатель регистрировался выше показания 29 мкм/мин. У 28 пациентов, на фоне корреляции профилактики тромбоэмболических осложнений с использованием данного метода, отмечено благоприятное течение посттравматического периода - тромбоэмболические осложнения отсутствовали. В 2-х случаях зафиксировано развитие тромбоза глубоких вен конечностей.
Анализ полученных данных позволяет сделать вывод о том, что значение скорости роста фибринового сгустка больше 29 мкм/мин с высокой долей вероятности прогнозирует развитие тромбоэмболических осложнений.
Способ иллюстрируют клинические примеры, с приведением результатов лабораторных анализов:
На Фиг. 1.-фиг. 2 - пациент Д., приведены анализы на первые сутки после операции;
На фиг. 3 и фиг. 4 - пациент Д., анализы на 3-й и 5-ые сутки после операции;
На фиг. 5 - контрольный анализ пациента Д. на 11 сутки;
На фиг. 6-Фиг. 7 - анализы пациента И. на первые сутки после операции;
На фиг. 8 и фиг. 9 - анализы пациента И. на 3 и 5-ые сутки после операции;
На фиг. 10 - анализы пациента И. на 8-е сутки после первой операции, контрольный анализ «Тромбодинамика» после проведения второй операции;
На фиг. 11 и фиг. 12 представлены анализы пациента 3. на первые сутки после операции;
На фиг. 13, фиг. 13-а - УЗДГ вен левой нижней конечности пациента 3. на 3-й сутки с признаками тромбоза глубоких вен;
На фиг. 14 - анализа пациента на 3-й сутки после операции;
На фиг. 15 и фиг. 16 - анализа пациента 3. на 5-е и 7-е сутки, соответственно;
На фиг. 17 и Фиг. 18 - контрольные анализы пациента 3. на 10 и 14 сутки, соответственно.
Способ применяют следующим образом.
При поступлении пострадавшего с политравмой, ему оказывают экстренную медицинскую помощь, включающую исследование венозной крови пациента. При помощи лабораторного анализа «Тромбодинамика» определяют скорость роста фибринового сгустка, его размер, образование спонтанных сгустков, и при увеличении скорости роста фибринового сгустка больше значения 29 мкм/мин, прогнозируют высокий риск развития тромбоэмболических осложнений. Проводят профилактику антикоагулянтами с использованием препаратов низкомолекулярных гепаринов.
Клинический пример 1
Пациент Д., 26 лет, ДТП (водитель, лобовое столкновение), поступил в травмоцентр с диагнозом: Политравма. Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние. Закрытый оскольчатый перелом дистального эпиметафизалевой бедренной кости со смещением отломков. Закрытый оскольчатый перелом проксимального эпиметафиза правой большеберцовой кости со смещением отломков. Множественные ушибы мягких тканей, ссадины волосистой части головы и лица, грудной клетки, конечностей. Травматический шок II ст.
Введение эноксапарина натрия в дозировке 40 мг до операции. Оказана экстренная медицинская помощь на сроке 4 часа с момента поступления по принципу damage-control: чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации (ЧКОС АВФ) переломов бедренной и большеберцовой костей.
Согласно данным анализа «Тромбодинамика» (фиг. 1 и фиг. 2) на первые сутки после операции визуализируется картина гиперкоагуляции с образованием спонтанного сгустка; по данным коагулограммы большинство показателей в пределах нормальных значений, за исключением показателя РФМК, который незначительно превышен. Предположен высокий риск тромбообразования, дозировка эноксапарина натрия повышена до 60 мг. Выполнены контрольные анализы «Тромбодинамика» на 3 и 5-ые сутки после операции (фиг. 3 и фиг. 4).
Как видно из результатов анализов, после увеличения дозировки эноксапарина натрия, показатели стали приближаться к норме, лишь незначительно их превышая. По данным ультразвуковой доплерографии (УЗДГ) артерий и вен нижних конечностей (не приводятся) на 5-е сутки данных за тромбоз не выявлено. На 7 и 10-ые сутки пациент взят на следующие этапы погружного остеосинтеза: накостный остеосинтез переломов левой бедренной и правой большеберцовой костей соответственно. На 11-е сутки выполнен анализ «Тромбодинамика» (фиг. 5), по данным которого определяется слабая гипокоагуляция, обусловленная постоперационной кровопотерей, спонтанные сгустки отсутствуют. Принято решение снизить дозировку эноксапарина натрия до стандартных значений 40 мг. В дальнейшем благоприятное течение посттравматического периода, послеоперационный период протекал без осложнений, пациент выписан в удовлетворительном состоянии.
Клинический пример 2.
Пациент И., 59 лет, ДТП (водитель легкового а/м) - лобовое столкновение с грузовым а/м на федеральной трассе М7, доставлен с места происшествия в травмоцентр с диагнозом: Политравма. Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние. Закрытый компрессионный стабильный перелом тела и правой дужки С6 позвонка без смещения отломков. Ушиб грудной клетки. Двусторонний пульмонит. Закрытый перелом основной фаланги 3 пальца правой кисти со смещением отломков. Закрытый оскольчатый перелом с/3-н/3 правой бедренной кости со смещением отломков. Множественные ушибы, ссадины мягких тканей головы, конечностей. Травматический шок II ст.
Введение эноксапарина натрия в дозировке 40 мг до операции. Оказана экстренная медицинская помощь на сроке 4 часа с момента поступления по принципу damage-control: ЧКОС АВФ перелома правой бедренной кости, остеосинтез спицами перелома 3 пальца правой кисти. На следующий день произведены анализы, в том числе «Тромбодинамика» и коагулограмма (см. фиг. 6, фиг. 7).
Несмотря на то, что по данным коагулограммы большинство показателей находятся в пределах нормальных значений, «Тромбодинамика» показывает выраженную гиперкоагуляцию с образованием спонтанных фибриновых сгустков, склонных к росту. Спрогнозирован высокий риск развития тромбоэмболических осложнений, в результате чего, принято решение увеличить дозировку эноксапарина натрия до 60 мг. Выполнены контрольный анализы «Тромбодинамика» на 3 и 5-ые сутки после операции (фиг. 8 и фиг. 9.
Как видно из этих анализов, после увеличения дозировки эноксапарина натрия, показатели стали приближаться к нормальным значениям, лишь незначительно их превышая. По данным УЗДГ артерий и вен нижних конечностей (не приведены) на 5-е сутки данных за тромбоз не выявлено. На 7-ые сутки пациент взят на следующий этап погружного остеосинтеза: блокируемый интрамедуллярный остеосинтез перелома правой бедренной кости. На 8-е сутки проведен контрольный анализ «Тромбодинамика» (рис. 10).
По данным анализа основные показатели в пределах нормальных значений. Принято решение снизить дозировку эноксапарина натрия до стандартных значений 40 мг. В дальнейшем благоприятное течение посттравматического периода, послеоперационный период протекал без осложнений, пациент выписан в удовлетворительном состоянии.
Клинический пример 3.
Больной 3., 49 лет, ДТП (пешеход, сбит грузовой а/м), доставлен с места происшествия в травмоцентр с диагнозом: Политравма. Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Закрытый перелом 4, 5, 6, 7, 8 ребер слева. Двусторонний пульмонит. Открытый оскольчатый перелом средней-нижней трети левой бедренной кости со смещением отломков. Открытый оскольчатый перелом верхней трети левой большеберцовой и малоберцовой костей со смещением отломков. Закрытый оскольчатый перелом верхней трети правой большеберцовой и малоберцовой костей со смещением отломков. Множественные ушибы, ссадины волосистой части головы, лица, туловища, конечностей. Травматический шок III ст.
Пациенту проведен комплекс внутривенной инфузионной терапии, обезболивание наркотическими анальгетиками. После стабилизации основных гемодинамических показателей жизненно важных систем организма через 5 часов с момента поступления транспортирован в операционную. Введение эноксапарина натрия 40 мг подкожно. Проведена первичная хирургическая обработка, чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации переломов левой бедренной, большеберцовых костей, чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации перелома правой большеберцовой кости. На фиг. 11 и фиг. 12 представлены анализы пациента на первые сутки после операции. Согласно данным тромбодинамики визуализируется картина выраженной гиперкоагуляции с повышенным размером и плотностью фибринового сгустка, а также с образованием спонтанных сгустков, склонных к росту, риск тромбоэмболических осложнений оценивается как высокий. По данным коагулограммы большинство показателей в пределах нормальных значений, РФМК, MHO, протромбиновое время лишь незначительно выше нормы, что не может оцениваться как высокий риск развития тромбоэмболических осложнений. Принято решение о повышении дозировки эноксапарина натрия до 60 мг. Однако, несмотря на проводимое лечение, на третьи сутки диагностирован тромбоз глубоких вен левой нижней конечности (фиг. 13), взят анализ «Тромбодинамика» (фиг. 14).
Ввиду небольших размеров тромбов было принято решение о консервативной тактике ведения пациента: внутривенного введения антикоагулянтов прямого действия (гепарина натрия).
На 5-ые и 7-ые сутки пациенту были проведены контрольные анализы «Тромбодинамика», (Фиг. 15 и Фиг. 16).
На фоне проведения антикоагулянтной терапии существенно улучшились показатели тромбодинамики, что иллюстрируется данными анализов выше. На 7-ые сутки исчезли спонтанные сгустки, показатели стали приближаться к нормальным значениям. На 10-е сутки УЗДГ контроль артерий и вен нижних конечностей (не приведены) - тромбозов не выявлено, проведен также контрольный анализ «Тромбодинамика» (Фиг. 17).
Показатели улучшились, принято решение о смене антикоагулянтной терапии на эноксапарин натрия 60 мг. Проведены следующие этапы оперативных вмешательств: блокируемый интрамедуллярный остеосинтез перелома левой бедренной кости, накостный остеосинтез переломов правой и левой большеберцовых костей. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 14-ые сутки проведен контрольный анализ «Тромбодинамика» - показатели в пределах нормальных значений. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 21-е сутки.
К преимуществам данного метода относится:
1. Универсальность: используются стандартные наборы реактивов и фотометрических анализаторов, что обуславливает универсальность выполнения лабораторного исследования. Полностью отсутствует субъективизм.
2. Чувствительность предлагаемого способа прогнозирования составляет - 30/30×100=100%, точность - 28/30×100=93,3%, специфичность - 100%, что свидетельствует о качестве предлагаемого способа.
3. Скорость получения результата, высокая технологичность и автоматизация способа позволяют получить результаты исследования в день проведения анализа.
4. Простота выполнения - исследование доступно любому врачу-лаборанту.
5. Предоставление наглядной картины гемостаза в пространственно-временной моделе.
6. Несмотря на то, что исследование является инвазивным, оно не опасно для больного, так как полностью исключает осложнения.
7. Использование венозной крови больного позволяет проводить такое лабораторное исследование в динамике с той частотой, как это будет требоваться.
8. Заявляемый способ позволяет повысить объективность прогноза риска возникновения тромбоэмболических осложнений, и осуществить более раннее прогнозирование.
9. Разработанный способ расширяет арсенал средств контроля состояния больных, которым предстоит оперативное вмешательство.
10. Предложенный метод прогнозирования тромбоэмболических осложнений способствует своевременной и адекватной коррекции тромбоэмболических состояний.
Следовательно, исследование параметра скорости роста фибринового сгустка при политравме позволяет прогнозировать возможность развития тромбоэмболических осложнений на стадии доклинических проявлений и вносить необходимую коррекцию в план лечения.
Источники информации
1. Копенкин С.С. Профилактика венозных тромбозов и легочных эмболии в ортопедии. // Клиническая фармакология и терапия. - 2006. - №2. - С. 38-42.
2. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 512 с.
3. Тромбоэмболические осложнения у пожилых пациентов с переломами шейки бедра при различных методах анестезии. / С.В. Власов, В.А. Малеев, И.В. Власова, Н.В. Тлеубаева // Политравма. - 2007. - №3. - С. 43-48.
4. Гаранина Е.Н. Стандартизация и контроль качества исследования протромбинового времени. / Е.Н. Гаранина, Н.А. Авдеева // Клиническая и лабораторная диагностика. - 1994. - №6. - С. 23-25.
5. Оценка микроциркуляции при заболеваниях и травмах конечностей в процессе лечения по Илизарову. / В.И. Шевцов, Т.И. Долганова, В.А. Щуров и др. // Сб. статей «Методология флоуметрии». - Москва, 1999. - С. 99-108.
6. http://www.thrombodynamics.ru/abouttd/technology
7. http.//www.thrombodynamics.ru/abouttd /parameters