СПОСОБ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У ДЕТЕЙ МЕТОДОМ ОПТИЧЕСКОЙ КОГЕРЕНТНОЙ ТОМОГРАФИИ
METHOD FOR ASSESSING THE SEVERITY OF ATOPIC DERMATITIS IN CHILDREN BY OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY

Изобретение относится к области медицины, а именно к дерматовенерологии, и может быть использовано для более точного определения степени тяжести атопического дерматита у детей и выбора оптимальной терапии.
Атопический дерматит (atopic dermatitis) - хроническое, рецидивирующее, аллергическое заболевание кожи, развивающееся, как правило, у детей с наследственной предрасположенностью к атопии, с характерными возрастными особенностями морфологии и локализации очагов воспаления, сопровождающееся выраженным кожным зудом, и обусловленное гиперчувствительностью, как к аллергенам, так и к неспецифическим раздражителям [Абелевич М.М., 2014; Бельмер С.В. с соавт., 2016; Paternoster L. et al., 2012]. Определение степени тяжести атопического дерматита является важным диагностическим тестом, поскольку выбор тактики лечения напрямую зависит от степени тяжести течения заболевания.
В клинических рекомендациях Министерства здравоохранения Российской Федерации «Атопический дерматит у детей» (2016) дана классификация атопического дерматита, в том числе и по степени тяжести процесса: легкая - ограниченные участки поражения кожи, слабая эритема или лихенизация, слабый зуд кожи, редкие обострения - 1-2 раза в год; среднетяжелая - распространенный характер поражения кожи с умеренной экссудацией, гиперемией и/или лихенизацией, умеренный зуд, более частые обострения (3-4 раза в год) с короткими ремиссиями и тяжелая -диффузный характер поражения кожи с выраженной экссудацией, гиперемией и/или лихенизацией, постоянный сильный зуд и практически непрерывное рецидивирующее течение. Однако эта классификация не включает ряд важных параметров, что позволяет субъективно оценивать тяжесть процесса.
Известен способ оценки степени тяжести атопического дерматита у детей, характеризующийся тем, что проводят забор пробы с пораженного участка кожи путем смыва с кожи поверхностной липидной пленки (ПЛП), выделение нейтральных липидов экстрагированием хлороформ-метанольной смеси по Фолчу: добавление к пробе 1 мл метанола, выдерживание в течение 10 минут, добавление 2 мл хлороформа, выдерживание полученной смеси в течение 10 минут, центрифугирование ее в течение 10 минут при 3000 об/мин, собирание 2,5 мл надосадка, добавление 1/5 объема 50 мМ раствора CaCl, центрифугирование через 15 минут в течение 5 минут при 1500 об/мин, выпаривание нижней фазы на водяной бане до образования липидной капли, определение в ней путем тонкослойной хроматографии фосфолипидов (ФЛ), холестерина (ХС), жирных кислот (ЖК), триацилглицеридов (ТАГ), эфиров холестерина (ЭХС) и при значениях ФЛ 7,54-10,2%, ХС 18,51-20,38%, ЖК 10,53-12,07%, ТАГ 17,11-18,29%, ЭХС 34,84-42,76% диагностируют легкую степень, а при значениях ФЛ 15,69-18,91%, ХС 27,69-34,86%, ЖК 13,82-17,49%, ТАГ 8,34-11,86%, ЭХС 23,47-28,11%) - тяжелую степень атопического дерматита у детей [патент RU 2239837, 2004 г.]. Недостатком способа является сложность исследования, требующая большой предварительной работы.
Известен способ оценки степени тяжести атопического дерматита, применимый для больных всех возрастов, сущность которого заключается в том, что определяют состав липидов (ФЛ, ХС, ЖК, ТАГ, ЭХС) поверхностной липидной пленки кожи и в плазме крови, затем полученные показатели липидов в коже и плазме крови оценивают в баллах, затем суммируют полученные баллы и при сумме баллов от 10 до 14 диагностируют легкую степень, а при сумме баллов от 15 до 20 - тяжелую степень атопического дерматита [патент RU 2310866, 2007 г.]. Недостатками способа являются инвазивность и трудоемкость исследования.
Известен способ прогноза течения и оценки эффективности лечения атопического дерматита, заключающийся в проведении клинического и лабораторного обследования пациентов с верифицированным атопическим дерматитом с определением содержания в сыворотке крови белка - лактоферрина (ЛФ) в мкг/мл, альфа-1-антитрипсина (a1-АТ) в г/л, альфа-2-макроглобулина (а2-МГ) в г/л, далее вычисляют коэффициент К по определенной формуле и при его значениях от 6 до 15 прогнозируют легкую степень тяжести заболевания, а при 15 и более - среднюю и тяжелую степень тяжести заболевания, через месяц после лечения проводят повторное обследование с вычислением коэффициента К и при его снижении на 30% и более от его исходного значения лечение считают эффективным, прогнозируют длительную ремиссию, а при снижении коэффициента К менее 30% от его исходного значения лечение считают малоэффективным, прогнозируют короткий период ремиссии и высокий риск рецидива [патент RU 2603463, 2016 г.]. Недостатком способа является его длительность.
Наиболее близким аналогом изобретения является способ определения степени тяжести течения атопического дерматита по полуколичественной шкале SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis). Она включает комплексную оценку трех информационных блоков: распространенность кожных поражений, их выраженность или интенсивность и субъективные симптомы [Федеральные клинические рекомендации по ведению больных атопическим дерматитом [Электронный ресурс] / В.В. Чикин, Л.Ф. Знаменская, К.Н. Монахов [и др.]: Российское общество дерматовенерологов и косметологов. - М., 2013. - 40 с. - URL: http://www.cnikvi.ru/docs/clin_recs/bolezni-kozhi-i-pridatkov-kozhi/]. Общая сумма баллов по шкале SCORAD может составлять от 0 (клинические проявления поражения кожи отсутствуют) до 103 (максимально выраженные проявления атопического дерматита). При значении индекса SCORAD менее 20 баллов течение атопического дерматита определяют как легкое, от 20 до 40 баллов как средней тяжести, выше 40 баллов - тяжелое.
На сегодняшний день изменения кожного покрова по шкале SCORAD определяют визуально, что затрудняет суждение о глубине и степени поражения кожи и снижает эффективность назначенного лечения, уменьшает период ремиссии и повышает количество рецидивов.
В связи с этим представляется актуальной объективизация патоморфологической картины кожи неинвазивными методами, в частности методом оптической когеррентной томографии (ОКТ). Метод представляет собой оптический метод исследования и позволяет отображать структуру биологических тканей организма в поперечном срезе с высоким уровнем разрешения, обеспечивая получение прижизненной морфологической информации на микроскопическом уровне [Щуко А.Г. с соавт., 2005]. На сегодняшний день наиболее совершенной технологией ОКТ является спектральная ОКТ высокого разрешения, которая реализована в приборе SOCT Copernicus HR (Optopol Technology). Данный томограф позволяет проводить исследование со скоростью 50000 сканов в секунду и осевым разрешением сканирования 3 мкм [Wojtkowski М., 2008]. Прибор разрешен к применению Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (регистрационное удостоверение №ФСЗ 2008/02322 от 22.07.2008 г.), сертифицирован (Сертификат соответствия №РОСС PL. HM24. B01616 от 29.07.2008).
Задачей изобретения является разработка способа оценки тяжести течения атопического дерматита у детей методом ОКТ для выбора оптимальной топической терапии.
Технический результат при использовании изобретения - повышение точности оценки степени тяжести атопического дерматита у детей.
Предлагаемый способ оценки степени тяжести течения атопического дерматита у детей осуществляется следующим образом. Проводят спектральную оптическую когерентную томографию очагов воспаления кожи и определяют выраженность патоморфологических изменений в коже путем изучения оптических слоев: слой 1 - роговой слой, слой 2 - клеточные слои эпидермиса, слой 3 - зона дермо-эпидермального соединения - взаимного проникновения сосочков дермы и эпидермальных выростов и слой 4 - верхняя часть сетчатого слоя дермы. При обнаружении увеличения высоты 1 слоя, его неоднородности и неодинаковой высоты на всем протяжении определяют легкую степень тяжести заболевания; при увеличении высоты 1 и 2 слоев, уменьшении контраста между 2 и 3 слоями, уменьшении интенсивности сигнала в пределах 3 слоя, неоднородности 2 слоя определяют среднюю степень тяжести заболевания; при увеличении высоты 1 и 2 слоев, уменьшении контраста между 2 и 3 слоями, уменьшении интенсивности сигнала в пределах 3 слоя, уменьшении контраста между 3 и 4 слоями, неоднородности 4 слоя определяют тяжелую степень тяжести атопического дерматита (таблица).
Исследования здоровой кожи человека различной локализации на основе анализа ОКТ-изображений позволяют установить, что 4 слоя кожи имеют свои оптические эквиваленты и делают кожу доступной для исследования методом ОКТ [Петрова А.Г., 2005].
Анализ ОКТ-изображений кожи очага атопического дерматита позволяет регистрировать увеличение высоты оптических слоев, исчезновение контраста между слоями, уменьшение интенсивности сигналов и увеличение количества округлых и линейных включений. Выявленные изменения параметров ОКТ-изображения соответствуют морфологически гиперкератозу, акантозу, расширению капилляров дермы, с набуханием эндотелия и периваскулярными инфильтратами.
Характер патоморфологических изменений имеет различия в зависимости от степени тяжести атопического дерматита:
- при легкой степени тяжести увеличивается высота 1 слоя, он неоднородный, неодинаковой высоты на всем протяжении;
- при средней степени тяжести отмечается увеличение высоты 1 слоя, увеличение высоты 2 слоя, уменьшение контраста между 2 и 3 слоями, уменьшение интенсивности сигнала в пределах 3 слоя, неоднородность 2 слоя;
- при тяжелой степени тяжести - увеличение высоты 1 слоя, увеличение высоты 2 слоя, уменьшение контраста между 2 и 3 слоями, уменьшение интенсивности сигнала в пределах 3 слоя, уменьшение контраста между 3 и 4 слоем, неоднородность 4 слоя.
Использование предлагаемого способа обеспечивает точную оценку степени тяжести атопического дерматита у детей, что способствует назначению лечения в соответствии с тяжестью заболевания, тем самым повышая эффективность лечения и увеличивая длительность ремиссии.
Эффективность предлагаемого способа поясняется следующими клиническими примерами.
Пример 1.
Больной М., 3 года. Поступил в клинику с жалобами на покраснение кожи рук, головы. Болен 1,5 месяца. Заболевание впервые выявлено, клинические признаки появились с наступлением холодного времени года. При осмотре отмечаются покраснение и шелушение на локтевых складках, в заушных областях.
При исследовании кожи ребенка методом ОКТ выявлена неоднородность и неодинаковая высота на всем протяжении 1 слоя, его утолщение, что позволило установить легкую степень тяжести атопического дерматита. Одновременно была проведена оценка течения заболевания по шкале SCORAD, индекс составил 12 баллов.
Выставлен диагноз: атопический дерматит ограниченно-локализованный, стадия обострения, легкое течение.
Пример 2. Больная А., 12 лет. Поступила в клинику с жалобами на стойкий зуд и покраснения тыльной поверхности шеи и кожи рук. Больна с 5 лет, обострения отмечаются 1-2 раза в год, продолжительностью до месяца. При осмотре: кожа сухая, выраженный рисунок кожных покровов. Имеются очаги лихенизации симметричных участков сгибательной поверхности лучезапястных суставов. Отмечаются высыпания в виде лихеноидных папул, шелушение. При проведении исследования кожи методом ОКТ установлено увеличение высоты 1 и 2 оптического слоев, неоднородность 2 слоя, уменьшение контраста между 2 и 3 слоями, уменьшение интенсивности сигнала в пределах 3 слоя. Выявленные изменения параметров ОКТ-изображения соответствуют средней степени тяжести заболевания. Выставлен диагноз: атопический дерматит средней степени тяжести, лихеноидная форма, стадия обострения. В тоже время индекс по шкале SCORAD составил 17 баллов, что соответствует легкому течению атопического дерматита. На основании результатов исследования кожи методом ОКТ назначено соответствующее лечение, включающее топические блокаторы кальциневрина. Результатом лечения стала стойкая ремиссия в течение одного года.
Пример 3.
Больной С., в возрасте 7 лет. Поступил в клинику с жалобами на высыпания на коже верхних и нижних конечностей, сопровождающихся зудом и беспокойным сном. У бабушки по линии матери - экзема рук. Обострения до 4 раз в год, продолжительностью до нескольких месяцев. Состоит на учете с 1,5 лет, неоднократно получал курсы стационарного лечения в ГАУЗ «Республиканский кожно-венерологический диспансер». На фоне лечения, назначенного дерматологом, отмечались периоды нестойкой ремиссии с невыраженным эффектом проводимой терапии.
На момент обращения в клинику: кожный процесс носит диффузный характер, представлен очагами гиперемии, инфильтрации кожи, экскориацией и чешуйками в области верхних конечностей (тыльной поверхности кистей), бедер, коленных сгибов и голеней. Кожа сухая, лихенифицирована, с большим количеством экскориаций и чешуек.
На полученном ОКТ-изображении очага атопического дерматита регистрировалось увеличение 1 и 2 оптических слоев, уменьшение контраста между 2 и 3 слоями, а также между 3 и 4 слоями, уменьшение интенсивности сигнала в пределах 3 слоя, неоднородность 4 слоя, что свидетельствует о тяжелой степени тяжести заболевания. Выставлен диагноз: атопический дерматит, эритематозно-сквамозная форма с лихенификацией, тяжелое течение, стадия обострения.
При оценке тяжести клинических проявлений по шкале SCORAD индекс составил 32 балла, что соответствует средней степени тяжести атопического дерматита.
На основании анализа ОКТ-изображений кожи назначено соответствующее лечение в условиях стационара, включающее в себя системную иммуносупрессивную терапию: системные ГКС (кортоким циклом), циклоспорин, ПУВА - терапия. Результатом лечения стала клиническая ремиссия в течение 7 месяцев, то есть увеличение срока ремиссии по сравнению с привычным в 2 раза.
Приведенные примеры показывают, что воспалительный процесс по данным ОКТ-изображений соответствует более тяжелой степени заболевания, чем при визуальной оценке по шкале SCORAD. Данный способ наиболее актуален при средней и тяжелой степени тяжести атопического дерматита. Предлагаемый метод позволяет более точно определить степень тяжести атопического дерматита у детей и назначить соответствующее лечение.