Способ выполнения эндоскопической вентрикулоцистерностомии дна третьего желудочка у детей с гидроцефалией
METHOD FOR ENDOSCOPIC VENTRICULOCISTERNOSTOMY OF THIRD VENTRICLE BOTTOM IN CHILDREN WITH HYDROCEPHALY

Изобретение относится к медицине, конкретно к нейрохирургии, и может быть использовано при оперативном лечении гидроцефалии у детей с разной этиологии.
Гидроцефалия - заболевание, при котором происходит избыточное накопление цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) в желудочках и подоболочечных пространствах головного мозга, сопровождающееся их расширением.
Общепринятым является хирургическое вмешательство с целью без принципиального ухудшения функционального статуса пациента. С внедрением эндоскопической техники в нейрохирургии появились новые возможности минимально инвазивных процедур у пациентов с гидроцефалией. Наибольшее распространение получила эндоскопическая вентрикулоцистерностомия дна третьего желудочка (ЭВЦС III) как альтернативный метод в лечении окклюзионной гидроцефалии в настоящее время.
В настоящее время для проведения ЭВЦС III используются четыре основных вида нейроэндоскопов-ригидный эндоскоп, гибкий управляемый фиброскоп, ригидный фиброскоп и гибкий видеоскоп [Суфианов А.А. и соавт, 2009; Gaab M.R., 2013; Schroeder H.W.S., 2013].
Известен способ выполнения ЭВЦС III с использованием ригидного канального эндоскопа LOTTA с оболочкой, который обеспечивает точное направление инструмента в эндоскопе по отдельным рабочим каналам [Schroeder H.W.S., A new Multipurpose Ventriculoscope, Neurosurgery 62:489-492, 2008]. Недостатком ригидных канальных эндоскопов являются большие размеры (наружный диаметр оболочки 6,8 мм), только прямая траектория доступа, массивность конструкции для работы хирурга за счет прикрепления головки видеокамеры к самому эндоскопу.
Известен также способ выполнения ЭВЦС III с использованием ригидного пространственного эндоскопа «Gaab I scope» (наружный диаметр оболочки 6,5 мм, рабочая длина 13 см, рабочий ригидный эндоскоп «HOPKINS» 3 мм - 0°, смотровая оптика 4 мм - 0°, 30°, 70°) с набором ригидных эндоскопических инструментов и расходными материалами [Gaab M.R. Instrumentation: endoscopes and equipment. World Neurosurg. 2013 Feb; 79(2 Suppl):S14.e11-21]. Недостатками использования и канальных и пространственных ригидных эндоскопов кроме вышеперечисленных являются необходимость фиксации эндоскопа с помощью различный систем держателей, большая травматичность операции, наложение фрезевого отверстия до 10 мм, рассечение, коагуляция ТМО, большая кортикотомия и коагуляция коры головного мозга, высокий риск повреждения важных анатомических структур и невозможность выполнении ревизии препонтинной цистерны при ее размере менее 6 мм.
Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ выполнении ЭВЦС III и использованием гибких фиброскопов и видеоскопа [Yamamoto М., et al. Percutaneous flexible neuroendoscopic ventriculostomy in patients with shunt malfunction as an alternative procedure to shunt revision // Surg. Neurol. 1994. - Vol. 42. - P. 218-223., Punt J., Vloeberghs M. Endoscopy in neurosurgery // Minim. Invas. Hier. Allied Technol. 1998. - Vol. 7. - P. 159-170]. Недостатками являются сложность в манипуляциях и ориентировки в больших желудочках, отсутствие чувства ригидности тканей через инструменты, качество изображения немного уступает ригидным эндоскопам.
Задачей предлагаемого изобретения является разработать новый способ выполнения ЭВЦС дна III желудочка с использованием миниатюрного нейроэндоскопа в комбинации с усовершенствованными инструментами даже в случаях очень малых размеров межжелудочковых отверстий (Монро) или, несмотря на узкий третий желудочек, и даже в условиях анатомической деформации.
Способ позволяет значительно уменьшить длину разреза мягкой ткани для доступа и использования модернизированных инструментов позволили выполнить трефинационное отверстие в черепе менее чем на половину обычного размера. Доступ к головному мозгу и боковому желудочку выполнятся тупой диссекцией твердой мозговой оболочки без необходимости значительного кортикэктомии или коагуляции, и дает минимальный ущерб мозгу, что очень важно у пациентов молодого возраста. Эта новая методика минимально инвазивного выполнения ЭВЦС дна III желудочка при лечении гидроцефалии у педиатрических больных является эффективным и безопасным методом лечения окклюзионной гидроцефалии и может быть рекомендована для широкого клинического применения.
Сущность предлагаемого изобретения заключается в том, что осуществляют маленький разрез мягких тканей. Наносят фрезевое отверстие в подлежащей кости ручной дрелью диаметром 4,2 мм. Производят пункцию ТМО, бокового желудочка миниатюрным эндоскопом 0° с оболочкой 2 мм. (Karl Storz GmbH & Co.KG, Tuttlingen, Germany). Через отверстие Монро эндоскоп проводят в III желудочек. В премаммилярном кармане в точке наибольшего истончения дна производят перфорацию вентрикулостомическими щипцами, дилатация стомы баллон катетером для вентрикулостомии. Визуализируется диэнцефальный и мезэнцефальный листок мембраны Лилиеквиста, которые перфорированы и дилятированы катетером для вентрикулостомии. Производят ревизию межножковой и препонтинной цистерны - визуализируется базилярная артерия, скат, мост, отводящие нервы (VI пара ЧМН), проксимальная бифуркация базиллярной артерии - проходимость полная, перечисленные структуры остаются интактны.
Способ позволяет минимизировать операционную травму во всех ее этапах, визуализировать более дистальные анатомические структуры, снизить интра- и послеоперационные осложнения, что достигается за счет использования миниатюрного нейроэндоскопа.
Способ осуществляется следующим образом.
В теменной области парасагиттально справа остроконечным скальпелем 1 производят надрез кожи и апоневроза размером 5 мм (Рис. 1а) и наносят фрезевое отверстие в подлежащей кости. Производят пункцию ТМО 2 бокового желудочка 3 миниатюрным нейроэндоскопом 4 (Рис. 1b). Визуализируют гидроцефально измененные боковые желудочки. Через отверстие Монро 5 (Рис. 2а) овальной формы эндоскоп проводят в III желудочек. Дно III желудочка ригидное, полупрозрачное, визуализируются сосцевидные тела 6 (Рис. 2b) дна III желудочка в области премаммилярного кармана 7 (Рис. 2b). В премаммилярном кармане в точке наибольшего истончения дна производится перфорация вентрикулостомическими щипцами 8 (Рис. 2c), дилатация стомы баллон катетером для вентрикулостомии 9 (Рис. 2d). Визуализируется диэнцефальный и мезэнцефальный листок мембраны Лилиеквиста, которые перфорированы и дилятированы катетером для вентрикулостомии. Ревизия межножковой и препонтинной цистерны-визуализируется ветви моста базилярной артерии 10 (Рис. 2d), отводящий нерв (VI пара ч.м.н.) 11 (Рис. 2е), скат 12 (Рис. 2е) - проходимость полная. Ликвороциркуляция восстановлена, края стомы хорошо запульсировали 13 (Рис. 2f). Проведен тщательный гемостаз. На кожу наложен один простой узловой шов с рассасывающей нитью.
Все операции проводятся в положении больного на спине под общим эндотрахеальным наркозом. Из-за молодого возраста наших пациентов стандартная жесткая фиксация головы не использовалась ни в одном случае. Чтобы стабилизировать положение головы, мы использовали С-образной формы подголовник и вакуумную подушку для большинства наших случаев (Vacuform; Microspase System; Schmidt, Germany). У пациентов старших 2-х лет мы использовали полужесткую систему фиксации головы для обеспечения правильной фиксации головы. Мы использовали две разные хирургические доступы: трансфонтикулярный доступ (в случае открытого большого родничка) и обычную трефинацию в точке Кохера, когда родничок уже закрылся. Кожа и апоневроз были рассечены остроконечным скальпелем. Ранорасширители не использовались. В случаях применения трансфонтикулярного доступа кортикотомия и желудочковая пункция выполнялись непосредственно с острым концом эндоскопа. В случаях доступа с точки Кохера для трефинации использовалась простая ручная дрель (Children's Hospital Hand Drill; Ethicon Codman, USA; диаметр 4,2 мм). Мы достигли неосложненной пункции желудочков во всех случаях, пройдя через твердую мозговую оболочку и достигая к боковым желудочкам головного мозга под контролем эндоскопа, что повышает безопасность этого этапа процедуры. Нет необходимости выполнения классических больших краниотомий, рассечение ТМО, коагуляция мозговой ткани. Трефинационное отверстие диаметром 4,2 мм было достаточно для прохождения эндоскопа без ограниченной маневренности.
Нейроэндоскоп не требует жесткой фиксации, поскольку его можно легко держать в одной руке в нужном положение. Исключительно небольшой внешний диаметр этого эндоскопа создает минимальную лейкотомию только при прохождении через паренхиму головного мозга, которая помогает избежать значительного повреждения развивающегося мозга любого ребенка.
Таким образом, предложенный способ выполнения ЭВЦС III с использованием миниатюрного нейроэндоскопа позволяет существенно минимизировать операционную травму и риск развития интра- и послеоперационных осложнений с максимальным сохранением нормальной анатомии, которая очень важно для развивающегося мозга любого ребенка. Эта новая методика минимально инвазивного выполнения ЭВЦС дна III желудочка при лечении гидроцефалии у педиатрических больных является эффективным и безопасным методом лечения окклюзионной гидроцефалии и может быть рекомендована для широкого клинического применения.