Результаты лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы методом моно- и биполярной трансуретральной электрорезекции

ным увеитом, что определило тяжесть исходов травмы.

4. Наиболее часто инфекционные осложнения имели место при проникающих ранениях роговицы (40%) и корнеосклеральной зоны (38%).

5. Результаты бактериологического исследования показали наличие моноинфекции в 94% случаев с преобладанием S. epidermidis (64%).

6. Сочетанные повреждения, утяжеляющие общее состояние пострадавших также оказали негативное влияние на визуальные исходы.

7. С целью профилактики слепоты и сла-бовидения вследствие травмы органа зрения необходимо строгое соблюдение правил техники безопасности на предприятиях и активное внедрение санитарно-просветительной работы среди населения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ботабекова Т. К. Состояние здоровья населения и приоритетные направления развития офтальмологической службы Республики Казахстан /Т. К. Ботабекова, Ю. С. Краморенко //Каз. офтальмол. журн. - 2002. - № 2 - 3. - С. 3 - 5.

2. Гундорова Р. А. Повреждения глаз в чрезвычайных ситуациях /Р. А. Гундорова, В. В. Каш-ников. - Новосибирск. - 2002. - С. 5 - 96.

3. Даниличев В. Ф. Современная офтальмология: Рук. для врачей. - Санкт-Петербург, 2000. -С. 159 - 177.

4. Лебехов П. И. Прободные ранения глаз. -Л., 1974. - 208 с.

5. Сулеева Б. О. Внедрение новых технологий в профилактику, лечение и предупреждение тяжелых исходов травм глаза /Б. О. Сулеева, С. Е. Мамбетов //Актуальные проблемы офтальмологии. - Алматы, 2003.- С.147 - 150.

G. P. Arinova

CLINICAL FEATURE OF PENETRATING WOUNDS OF EYES

Eyes traumatism is one of the basic cause of invalids eyes. Hard wound late appeals to the medical care, complicated current after traumatic periods combine with injuries become worse visual results.

T n. ApuHOBa

K93 GTnEAI WAPAKATTAPblHblK KnMHMKAnblK EPEKWEfllKTEPI

Ke3 wapaKarraHyrnbrnbiFbi 6ipiHwmiK Kepy MYreaeKTiriHiK Heri3ri ce6e6TepiHiK 6ipi 6o^wn Ke^eai. XapaKaT aybip^biFbi мeflмцмна^bк KeMeK Kern Ka6brngay, wapaKarraH KeMiHri Ke3eKHiK acKbiHy™ aFbiMbi, Ka6arrac wapaKarrap Kepy Kbi3Merrepi HSTMwe^epiH aybip^aTagbi.

А. З. Асылов

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ МЕТОДОМ МОНО- И БИПОЛЯРНОЙ ТРАНСУРЕТРАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОРЕЗЕКЦИИ

НЦ урологии им. Б. У. Джарбусынова

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) по-прежнему остается одной из самых частых патологий у мужчин пожилого возраста и составляет 185,6 на 100 тыс. взрослого мужского населения.

Несмотря на неоспоримые преимущества трансуретральной резекции (ТУР) при ДГПЖ, частота неудовлетворительных результатов остается довольно высокой, достигая 20-30%. Это обусловлено не только возрастом пациентов и сопутствующей интеркурентной патологией, но и особенностями трансуретральной резекции как метода. В связи с этим осуществляется активный-поиск новых малоинвазивных эндоскопических методов лечения больных с ДГПЖ, в том числе и эндоскопических. Одним из таких методов является биполярная трансуретральная резекция простаты.

Биполярная трансуретральная резекция (Б

-ТУР ДГПЖ) - это уникальная электрохирургическая технология, которая основана на лучших достижениях монополярной ТУР ДГПЖ, в которой резекция ткани ДГПЖ происходит за счет преобразования радиочастотной энергией проводящего соленого ирриганта в плазменное поле с высоко-озонированными частицами с минимальным побочным повреждением резидуальных тканей, так как температура ткани составляет 40 - 70°С. Для создания плазменного поля между электродами применяется электропроводящая среда -0,9% раствор натрия хлорида.

Цель исследования - сравнительный анализ клинических результатов лечения больных ДГПЖ двумя методами трансуретральной резекции: моно- и биполярной ТУР ДГПЖ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Изучены данные комплексного обследования и анализы результатов лечения 51 больного, перенесшего биполярную ТУР ДГПЖ в урологическом отделении ГККП «1 городская больница» г. Астаны в 2006 - 2007 гг.

Ретроспективному анализу подвергнуто 53 истории болезни пролеченных больных за период с 2004 по 2005 г., пациенты данной категории составили контрольную группу. В общей сложности изучены результаты лечения 104 больных ДГПЖ. Возраст пациентов составил от 42 до 84 г. Объем предстательной железы составлял от 20

до 140 см3. Обе группы сравнения были репрезентативны.

Обследование пациентов включало в себя сбор анамнеза и жалоб, особое внимание при этом уделяли клиническим проявлениями обструкции нижних мочевых путей с целью определения плана и объема урологического обследования. Обращали внимание на состояние мочевых путей, эпизоды гематурии и острой задержки мочеиспускания, наличие мочевой инфекции, перенесенные хирургические вмешательства на органах мочевой системы, брюшной полости, таза. Выясняли наличие сопутствующих заболеваний, сведения о приеме медикаментозных средств, в первую очередь тех, которые могли повлиять на сократительную способность детрузора.

Для объективизации оценки жалоб и клинического состояния у всех больных осуществлялся опрос по международной шкале простатических симптомов (I-РSS) и качеству жизни (QoL) в баллах. IPSS умеренно выраженной симптоматики (8-19 баллов) регистрировалась у 37 (35,58%) пациентов, а значительно выраженная (20-35 баллов) у 67 (64,42%) больных. Качество жизни (QoL) оценили как «чувство дискомфорта» 9 больных, «неудовлетворительное» 48 и « плохо» - 44 находившихся под наблюдением.

При физикальном обследовании внимание уделяли результатам пальцевого ректального исследования. В процессе осмотра осуществляли оценку размеров, консистенции, формы и четкости контуров простаты, консистенции ее ткани, выраженности срединной борозды, наличию болезненных участков или участков уплотнения при пальпации.

Лабораторное обследование проводили по общепринятым методикам. При патологических изменениях осадка мочи проводили бактериологическое исследование с определением микробного числа, вида микроорганизмов и чувствительности к антибактериальным препаратам. Для оценки интраоперационной кровопотери собирали промывную жидкость во время операции и определяли содержание гемоглобина в ней по фотоэлектроколориметрическому методу.

У всех пациентов до операции определяли уровень и соотношение ПСА. Уровень ПСА не превышал возрастной нормы у 81,15% больных, был повышен у 18,85% пациентов, которым была выполнена трансректальная 6-точечная биопсия простаты. У 103 пациентов гистологически был подтвержден диагноз ДГПЖ, у 1 больного была выявлена гиперплазия простаты с участками вы-сокодифференцированной аденокарциномы.

Рентгенологические методы включали в себя обзорную и экскреторную урографию.

Всем больным проводили ультразвуковое исследование. Объем простаты, по данным УЗИ, составлял до 40 см3 - у 17 (16,35%) пациентов; от 40 до 60 см3 - у 34 (32,69%) больных, от 60 до 100 см3 - у 39 (37,5%) больных, более 100 см3 -у 14 (13,46%) пациентов.

Кроме перечисленных, методы диагностики включали в себя уродинамическое исследование (урофлоуметрия) нижних мочевых путей. При отсутствии препятствий к опорожнению мочевого пузыря р составляет 17 мл/сек. При р от 15 до 10 мл/сек легкая степень нарушения уро-динамики отмечалась у 17 пациентов, при р от 10 до 5 мл/сек выраженные нарушения зарегистрированы у 89 пациентов, значения р ниже 5 мл/сек (тяжелая степень) отмечалась лишь у 2 пациентов. Комплекс исследований позволил объективно определить функциональное состояние мочевыводящих путей, а также оценить и прогнозировать результаты лечения.

Сравнительный анализ результатов двух методов хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (Б -ТУР ДГПЖ и ТУР ДГПЖ) проводили на основании оценки таких показателей, как длительность послеоперационного периода, длительность дренирования мочевого пузыря после операции, объема кровопотери во время операции, объем удаляемой ткани простаты в час, частота и характер развития воспалительных осложнений, IPSS до и после операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Основную группу составил 51 больной, перенесший Б-ТУР ДГПЖ. Контрольную группу составили 53 больных, перенесших монополярный ТУР ДГПЖ с 2004 по 2005 гг.

Первым критерием сравнительного анализа считали длительность пребывания пациентов в стационаре. В контрольной группе минимальный срок пребывания в стационаре составил 6 сут, максимальный - 14 сут, в среднем - 10,5 койко-дней. В основной группе средний срок пребывания составил - 7,4 сут, то есть в основной группе пребывание в стационаре было на 3 дня меньше, чем в контрольной.

Вторым критерием сравнения выбрана длительность дренирования мочевого пузыря в ранний послеоперационный период. В контрольной группе она составила 3,2 сут, а в основной -в среднем 1,7 сут, то есть на 1,5 сут меньше.

Следующими критериями сравнения являлись объем интраоперационной кровопотери и объем удаленной ткани за 1 час ТУР.

В контрольной группе средний объем кро-вопотери составил 326,54 мл за один 1 час резекции, в основной - 153,64 мл за 1 час резекции. Это подтверждает тот факт, что лучший интраоперационный гемостаз наблюдался при Б-ТУР ДГПЖ, то есть отмечалось уменьшение кро-вопотери в 2 раза по сравнению с контрольной группой. После монополярной ТУР ДГПЖ умеренное послеоперационное кровотечение регистрировалось у 6 (11,32%) больных из 53, при этом 4 пациентам потребовалось переливание свежезамороженной плазмы. Внутрипузырное кровотечение, как правило, наступало в первые сутки после операции. У 2 больных кровотечение привело к тампонаде сгустками мочевого пузыря, что

Медицина и экология, 2007, 3

Таблица 1.

Характер и частота воспалительных осложнений у больных после ТУР ДГПЖ

Осложнение Контрольная группа Основная группа

абс. % абс. %

Резорбтивная лихорадка 4 7,54 1 1,96

Обострение хронического пиелонефрита 3 5,66 2 3,92

Обострение хронического простатита 2 3,77 2 3,92

Послеоперационный эпидидимоорхит - - - -

Послеоперационный фуникулит - - - -

Гнойный уретрит 1 1,88 - -

Инфицированный струп 2 3,77 - -

Другие невоспалительные осложнения 4 7,54 2 3,92

Без осложнений 37 69,84 44 86,28

Всего 53 100 51 100

удалось остановить лишь инструментальным путем. После биполярной электрорезекции умеренное кровотечение, не потребовавшее трансфузии, наблюдали у 2 (3,92%) из 51 больных.

Показатели гемоглобина и гематокрита после биполярной ТУР гиперплазии простаты существенно не изменились, у пациентов, подвергшихся монополярной резекции, эти же показатели ухудшились. При Б-ТУР снижение уровня гемоглобина составило в среднем 0,15 г/дл. При монополярной ТУР показатели потери гемоглобина были выше и составляли в среднем 1,93 г/дл.

Несколько по-иному обстояло дело с объемом резецируемой ткани за 1 час резекции. В контрольной группе средний объем удаленной ткани составил 61,8 г, в основной группе этот показатель был 49,6 г, то есть на 12,2 г меньше.

Особое внимание уделяли такому понятию, как «качество жизни» (QoL). По данным, этот показатель у больных не отличался. Отмечено улучшение качества жизни через 1 мес. после операции в обеих группах.

Сравнение динамики I-РSS до и после лечения показало, что через 2 мес. степень изменений показателя после Б-ТУР составляла 2,5 балла при исходном среднем значении 21,1, при монополярной ТУР - 3,5 балла после операции при исходных показателях в 22,3 балла. Значительная положительная динамика наблюдалась в обеих группах сравнения уже через 1 мес. после операции.

К наиболее частым и опасным осложнениям ТУР ДГПЖ относят инфекционно-воспали-тельные. Так, в контрольной группе воспалительные осложнения развились в 22,6% случаев, в основной - только в 9,8%. Изучены характер и частота воспалительных осложнений в ранний послеоперационный период в обеих группах сравнения.

Таких осложнений, как перфорация мочевого пузыря, перфорация хирургической капсулы предстательной железы и ТУР-синдром, у наблюдавшихся больных отмечено не было. Недержание мочи после операции так же не было выявлено. Ретроградная эякуляция отмечалась у 50% больных в обеих группах, однако это состояние не оценивали как осложнение методов.

ВЫВОДЫ

1. Биполярная трансуретральная резекция эффективна при лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы, что подтверждается нормализацией показателей I-РSS и качества жизни уже через 1 мес. после операции. Она отличается большей безопасностью в отношении развития кровотечений и электролитных расстройств, что позволяет расширить показания к ее применению у больных с выраженной патологией сердечно-сосудистой системы.

2. Преимуществами биполярной трансуретральной электрорезекции, по сравнению с монополярной трансуретральной резекцией ДГПЖ, являются в 2 раза меньшая интраопера-ционная кровопотеря; на 1,7 сут более короткий период дренирования мочевого пузыря после операции; отсутствие ТУР-синдрома, так как в качестве ирригационной жидкости используется физиологический раствор; более короткий период пребывания в стационаре после операции (7,4 койко-дня); возможность использования метода у больных с тяжелыми интеркуррентными заболеваниями.

3. Применение биполярной трансуретральной резекции в лечении больных ДГПЖ позволило снизить частоту воспалительных осложнений с 22,6 до 9,8% без усиления антибактериальной терапии в послеоперационный период.

Поступила 31.07.07

A. Z. Asylov

RESULTS OF TREATMENT OF NONMALIGNANT HYPERPLASIA OF PROSTATE USING THE METHOD OF MONO- AND BIPOLAR TRANSURETHRAL ELECTRIC RESECTION

There are the data of comparative analyses of two endoscopic methods of treatment of nonmalignant hyperplasia of prostate described in the article. These data confirm the clinical efficiency of bipolar transurethral resection in the treatment of patients with nonmalignant hyperplasia of prostate.

А. З. Асылов

ЗАРАРСЫЗ ГИПЕРПЛАЗИЯ БЕЗ1Н МОНО Ж6НЕ БИПОЛЯРЛЬЩ ЭД1СПЕН ТРАНСУРЕТРАЛДЫ ЭЛЕКТОРЕЗЕКЦИЯМЕН ЕМДЕУ НЭТИЖЕЛЕР1

Макалада зарарсыз гиперплазия безш eKi эндоскопиялык емдеу тэсшшщ салыстырмалы талдау де-peKTepi кел^ршед^ ол гиперплазия 6e3i дeртiнe шалдыккан наукастарды емдеуде биполярлык транс-уретралдык резекцияны колданудьщ клиникалык тиiмдiлiгiн беютедк

Е. Ж. Енсебаев, Е. А. Рассказов, П. И. Шолох

ОСОБЕННОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ УРЕТЕРОРЕНОСКОПИИ НА ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЯХ

ГККП «Первая городская больница»

Последнее десятилетие охарактеризовалось широким внедрением малоинвазивных эндоскопических методов лечения мочекаменной болезни (МКБ). МКБ занимает одно из ведущих мест в структуре урологических заболеваний, достигая 35% от их общего числа. Успешное выполнение эндоскопических операций в значительной степени зависит от анатомических особенностей строения как нижних, так и верхних мочевых путей. Только с учетом анатомии и топографии мочеточников и полостной системы почек необходимо строить тактику оперативных эндоскопических пособий при острых и хронических обструктивных уропатиях. Игнорирование анатомо-топографических особенностей верхних мочевых путей в соотношении с размерами конкрементов является основной причиной неудач при выполнении уретерореноскопии (УРС).

Цель работы - на основании ретроспективного анализа выявить зависимость между анатомо-топографическими особенностями верхних мочевых путей и выявленными техническими трудностями при проведении УРС.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Ретроспективному анализу были подвергнуты результаты 700 уретеролитрэкстракций и уретерореноскопий с контактной пневмолитот-рипсией, осуществленных в 2005 - 2007 гг. в урологическом отделении ГККП «Первая городская больница».

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При ретроспективном анализе выполненных уретерореноскопий отмечено, что в ряде отделов мочеточника возникали проблемы с проведением инструмента по его просвету. Оперирующий хирург сталкивался с подобными трудностями при 42 процедурах, что составило 6% от

общего числа всех УРС. У 7 больных операция была остановлена и конкременты из нижней трети в различные сроки отошли самостоятельно на фоне консервативной терапии. 24 операции завершили установкой почечного стента с последующим проведением ДУВЛТ. При 11 операциях этот факт явился причиной перехода с эндоскопической операции на открытое оперативное лечение (конверсия).

Закономерно предположить, что причиной этих неудач являлись не только уровень технической вооруженности, но и анатомо-топографи-ческие особенности строения верхних мочевых путей. Мочеточник (ureter) представляет собой длинную, цилиндрической формы трубку, соединяющую лоханку почки с мочевым пузырем. Различают два отдела: брюшной (pars abdominalis) и тазовый (pars pelvina). Длина мочеточника у мужчин равна 30-32 см, у женщин - 27-29 см. Правый мочеточник несколько короче левого. Около 2 см его длины приходится на внутрипу-зырную часть, диаметр на всем протяжении составляет от 0,5 до 1 см, в воротах почки мочеточник находится позади почечных сосудов, далее расположен забрюшинно, окружен клетчаткой и фасциальным футляром, который является продолжением наружной капсулы почки, образованным листками забрюшинной фасции. Соединительно-тканными перемычками мочеточник тесно связан с париетальным листком брюшины.

Оба мочеточника лежат на передней поверхности m. psoas major, пересекая ее сверху вниз и снаружи внутрь. Приблизительно в середине подвздошной мышцы мочеточник пересекает своей передней поверхностью vasa testicularia (у женщин - v. ovarica), а несколько ниже своей задней стенкой - n. genito-femoralis. У linea terminalis правый мочеточник пересекает спереди наружную подвздошную артерию (а. iliаса externa), левый - общую подвздошную артерию (a. iliaca communis).

В полости малого таза мочеточник, находясь под париетальным листком брюшины, направляется вниз, медиально к мочевому пузырю под ductus deferens, у женщин проходит через клетчатку широкой связки матки, пересекает

Медицина и экология, 2007, 3