СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЦЕЛЕВОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЕ
METHOD OF SPECIFIC PRESSURE DETERMINATION IN PRIMARY OPEN-ANGLE GLAUCOMA

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для определения целевого давления у больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ).
При ПОУГ ориентиром эффективности лечения для улучшения качества жизни пациента служит поиск такого индивидуального целевого давления, которое при минимальных лечебных воздействиях и приемлемых затратах способно обеспечить сохранность имеющегося зрения.
Индивидуальный подход при определении целевого давления предполагает учет множества существующих факторов риска. Среди них главный - это имеющийся уровень внутриглазного давления (ВГД).
Однако у 55% больных с нормализованным ВГД (от 8 до 21 мм рт.ст. по Гольдману) продолжается распад зрительных функций (Алексеев В.Н., Лобова Т.Г. К вопросу о методах определения давления цели. // Глаукома: проблемы и решения: Сб. науч. ст. - М., 2004. - С.19-21). Авторы считают, что определение давления цели должно производиться не от уровня ВГД, который имеется у больного на данный момент, а, желательно, от уровня индивидуального давления, то есть измеренного еще во время, когда человек был достоверно здоров. Данный способ определения целевого давления путем фиксации ВГД в предшествующий период отсутствия глаукомы принят за ближайший аналог. Однако практически в широкой практике способ не может быть использован, поскольку данные ВГД в настоящее время в популяции документально не фиксируются, то есть данный способ использует ретроспективные данные.
Снижение ВГД до нормальных цифр (от 8 до 21 мм рт.ст. по Гольдману) не гарантирует стабилизации процесса, что можно объяснить отсутствием ясных критериев по определению давления цели у конкретного пациента. В том, на сколько мм рт.ст. ориентировочно следует снижать офтальмотонус в каждом конкретном случае, позволяет разобраться комплекс некоторых других факторов риска. По результатам European Glaucoma Prevention Study (EGPS), исследовавшим 1077 пациентов с давлением 22-29 мм рт.ст., наиболее значимым прогнозирующим фактором прогрессирования глаукомы была определена центральная толщина роговицы (ЦТР) (European Glaucoma Prevention Study (EGPS) Group; Miglior S., Pfeiffer N., Torri V. et al. Predictive factors for open-angle glaucoma among patients with ocular hypertension in the European Glaucoma Prevention Study // Ophthalmology.- 2007. - Vol.114. - No.1. - P.3-9). Однако этот способ и другие ему подобные также осуществляют ретроспективную оценку измеренного давления. Несколько лет назад обычная клиническая практика игнорировала влияние значения ЦТР на измерение ВГД, но так как офтальмотонус, который влияет на прогрессирование процесса, остается центральным и единственным управляемым параметром в диагностике и лечении глаукомы, для установления давления цели необходимо максимизировать точность измерения ВГД. Предпринимались попытки провести коррекцию значений ВГД в соответствии с показателями ЦТР. Однако результаты таких исследований оказались противоречивы, и предлагаемые авторами алгоритмы пересчета достоверно различались между собой. Анализ данных ряда исследований привел к убеждению, что коррекция значений ВГД на основании данных ЦТР может привести к ошибочному определению не только величины, но и направления коррекции. Результаты математического моделирования J.H.Liu также показывают, что биомеханические свойства роговицы имеют большее воздействие на измерение ВГД, чем ее толщина или кривизна (Liu J., Roberts C.J. Influence of corneal biomechanical properties on intraocular pressure measurement: quantitative analysis. // J. Cataract. Refract. Surg.- 2006. - Vol.32, - No.7. - P.1073-1076).
Возможность исследования биомеханических свойств роговицы in vivo появилась с созданием прибора Анализатора биомеханических свойств глаза (Ocular Response Analyzer (ORA), Reichert Inc, 2005, США, аннотация прилагается). В Анализаторе биомеханических свойств роговицы используется быстрый воздушный импульс в качестве внешнего воздействия и специальная электронно-оптическая система для одновременного мониторинга двух независимых аппланационных значений давления: при первом уплощении роговицы, двигающейся кзади, и при втором уплощении роговицы, возвращающейся к исходной конфигурации, и соответствующее этим стадиям значение деформации роговицы. Благодаря вязкому затуханию динамичного воздушного импульса в роговичной ткани, происходит некоторая задержка уплощения роговицы, что приводит к регистрации двух различных значений давления. Среднее значение двух величин давления соответствует показателю ВГД по Гольдману. Разность между этими двумя значениями является новым показателем, характеризующим способность роговичной ткани поглощать энергию воздушного импульса, и называется корнеальным гистерезисом (КГ). Таким образом, динамический характер измерений, выполненных при помощи ORA, позволяет получить ряд дополнительных параметров, характеризующих вязко-эластические свойства роговицы.
Как физическое понятие эластичность - это статическое сопротивление вещества на воздействие, прямо пропорциональное приложенной силе, вне зависимости от продолжительности и скорости воздействия. Вязкость - динамическое сопротивление вещества на воздействие в зависимости от скорости приложенной силы.
Задачей изобретения является разработка нового прямого способа определения целевого давления.
Техническим результатом предлагаемого способа является возможность выбора адекватного способа лечения глаукомы в зависимости от давления цели.
Технический результат достигается за счет определения целевого давления по критериальному значению корнеального гистерезиса.
В основе предлагаемого способа лежит оценка давления цели с использованием значений корнеального гистерезиса.
Были обследованы 67 пациентов (133 глаз) с ПОУГ. Контрольную группу составили 49 человек (76 глаз) в той же возрастной категории. Среднее значение КГ по данным исследования здоровой популяции составило 11,2 мм рт.ст., с разбросом показателей в 95%-ном доверительном интервале от 7,9 до 12,6 мм рт.ст. (р<0,001). Результат корреляционного анализа по Спирмену в группе с ПОУГ выявил высокую и статистически достоверную отрицательную корреляцию между КГ и ВГД (по Гольдману), которая показывает изменение вязко-эластических свойств роговицы в результате воздействия повышенного ВГД (R=-0,65, р<0,0001). Полученные корреляционные коэффициенты доказывают не линейный, а экспоненциальный характер зависимости между напряжением и возникающей деформацией и доказывают возможность увеличения вязко-эластической составляющей деформации уменьшением напряжения. Таким образом, оценив вышесказанное и используя отрицательный характер зависимости между КГ и ВГД, можно, уменьшив офтальмотонус, повысить значения КГ и учитывать полученные данные при определении давления цели. При этом ВГД предпочтительно измерять по Гольдману, который считается золотым стандартом измерения ВГД в офтальмологии, но возможно измерение и другими способами.
Способ осуществляется следующим образам. Больного сажают за анализатор и фиксируют лоб. Взгляд пациента центрируют наводящими точками (четыре красные и по центру зеленая). Подается быстрый воздушный импульс. Результат измерения появляется на мониторе в виде корнеограммы и числовых значений. Смотрят на показатели КГ и ВГД по Гольдману. При величине КГ менее 8 мм рт.ст. проводят медикаментозное снижение давления до тех пор, пока КГ не достигнет величины средних показателей, и ВГД, соответствующее этой величине КГ, считают целевым.
Пример 1
3
Пациенту В. с развитой стадией ПОУГ проведено измерение ВГД по Гольдману и КГ на Анализаторе биомеханических свойств глаза. Значение ВГД по Гольдману составило 16,7 мм рт.ст., КГ - 6,7 мм рт.ст., что меньше его критериальной величины. Для выявления функциональных и структурных изменений показателей зрительного нерва проведено исследование на стандартном автоматизированном периметре с определением периметрических индексов MD (среднее отклонение) и PSD (среднеквадратичное отклонение) и на ретинотомографе (объем нейроретинального пояска (НРП), средняя толщина слоя нервных волокон (ТСНВ)). Эти значения соответственно составили MD - 5,6 дБ и PSD 6,4 дБ, НРП 0,21 мм, ТСНВ 0,19 мм. Через 9 месяцев у этого пациента была отрицательная динамика глаукоматозного процесса с уменьшением объема нейроретинального пояска, толщины слоя нервных волокон и снижение периметрических индексов. Ретроспективный анализ показал, что давление, соответствующее низкому значению КГ, не является для данного пациента целевым, так как не предохраняет от потери зрительных функций.
Пример 2
3
У пациента К. с развитой стадией ПОУГ проведены те же исследования. Значение ВГД по Гольдману составило 16,1 мм рт.ст., КГ 10,2 мм рт.ст. (это соответствует критериальному значению), MD -4,9 дБ и PSD 5,9 дБ, объем НРП 0,19 мм, ТСНВ 0,17 мм. Через 9 месяцев у этого пациента сохранялись все структурные и функциональные показатели, то есть давление, соответствующее этому показателю КГ, является целевым, так как предохраняет от потери зрительных функций.
Пример 3
3
У пациента М. с развитой стадией ПОУГ значение ВГД по Гольдману составило 15,7 мм рт.ст., КГ 6,3 мм рт.ст., MD -4,9 дБ и PSD 5,9 дБ, объем нейроретинального пояска (НРП) 0,19 мм, средняя толщина слоя нервных волокон (ТСНВ) 0,17 мм. Больному добавлена гипотензивная медикаментозная терапия. Выполнено повторное исследование ВГД и КГ через 1 месяц. Значения ВГД составили 12,3 мм рт.ст., КГ - 9,7 мм рт.ст., то есть значение КГ повысилось до средних показателей. Через 9 месяцев у этого пациента сохранялись все структурные и функциональные показатели. Таким образом, ориентируясь на значения КГ, мы подобрали пациенту более адекватное лечение глаукомы, которое сохранило его зрительные функции. ВГД, соответствующее этому значению КГ, является для данного пациента индивидуальным целевым давлением.
Таким образом, предложенный способ обеспечивает возможность выбора адекватного способа лечения глаукомы в зависимости от давления цели.