СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ НАЧАЛЬНОЙ СТАДИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
METHOD OF DIAGNOSING INITIAL STAGE OF CHRONIC RENAL FAILURE

Изобретение относится к области медицины, в частности к лабораторной диагностике заболеваний почек, и может быть использовано при обследовании больных для диагностики начальной стадии хронической почечной недостаточности.
Первые симптомы, связанные с почечной недостаточностью, могут появиться сравнительно поздно. В начальной стадии хронической почечной недостаточности клинические проявления в основном сводятся к симптоматике основного заболевания.
Диагностика хронической почечной недостаточности, особенно в поздние стадии заболевания, затруднений не вызывает. Важно своевременно выявить начальные признаки хронической почечной недостаточности и правильно распознать ее при латентном, атипичном течении - при проявлении экстремальных нарушений глаз, кожи, суставов и других систем организма.
Алгоритм диагностики хронической почечной недостаточности выражается в показателях скорости клубочковой фильтрации и относительной плотности мочи. Так, их сравнительная характеристика (то есть снижение скорости клубочковой фильтрации до 70 мл/мин и максимальной величины относительной плотности мочи до 1,018) в течение 3 месяцев может говорить о хронической почечной недостаточности I степени, при этом креатинемия не должна превышать 0,35 ммоль/л. Наиболее достоверным маркером последующих стадий хронической почечной недостаточности является концентрация креатинина в крови: при ХПН II степени - 0,35-0,65 ммоль/л, при ХПН III степени - свыше 0,65 ммоль/л. Для исключения ошибок в постановке диагноза следует ориентироваться на величины клубочковой фильтрации, которая при хронической почечной недостаточности II степени составляет 35-15 мл/мин, при ХПН III степени - ниже 15 мл/мин. Также важно определить уровень мочевины в крови, гемоглобина, эритроцитов для оценки экскреторной функции почек (http://www.stomed.ru/directions/articles.php?article_id=834).
Но концентрация креатинина в крови не может служить идеальным маркером патологии почек, так как уровень креатинина варьирует в зависимости от многих неренальных факторов.
Это обусловлено тем, что синтез креатинина многоцепочный, т.е. происходит в разных органах (печень, мышцы, миокард и клетки мозга), и зависит от их функционального состояния и не может быть точным маркером почечной дисфункции.
Кроме того, повышение креатинина начинается только после снижения скорости клубочковой фильтрации на 50% и ниже. Ранних стадий снижения скорости клубочковой фильтрации креатинин «не видит».
Известен способ диагностики начальных стадий хронической почечной недостаточности, включающий проведение велоэргометрии и оценку биохимических показателей сыворотки крови и мочи, при этом велоэргометрию выполняют на фоне 18-часового ограничения жидкости, а в моче определяют концентрацию и клирекс осматически активных веществ и при нарастании концентрации и увеличении клирекса или по уменьшению клирекса при постоянной концентрации диагностируют начальную стадию хронической почечной недостаточности (см. патент РФ 2070047, МПК A61K 35/14, опубл. 10.12.1996 г.).
Недостатком известного способа является невысокая точность диагностики начальных стадий хронической почечной недостаточности, обусловленная малой информативностью показателей осморегулирующей функции почек под влиянием велоэргометриии и сложность ее интерпретации. К тому же, способ может считаться опасным для пациента, так как на фоне 18-часового ограничения жидкости происходит сгущение крови, что дополнительно ухудшает функциональное состояние почек.
Известен способ диагностики стадии хронической почечной недостаточности у нефро-логических больных, включающий инструментальное исследование функционального состояния сердечно-сосудистой системы, измерение массы миокарда левого желудочка (ЛЖ) и определение стадии хронической почечной недостаточности, при этом дополнительно измеряют время изоволюмического расслабления левого желудочка, определяют содержание альфа-токоферола (ТФ) в мембранах нейтрофилов и после этого определяют коэффициент хронической почечной недостаточности (ХПН) КХПН по формуле (см. патент РФ 2195162, МПК A61B 5/02, A61B 8/00, опубл. 27.12.2002).
Недостаток данного способа заключается в том, что функциональное состояние сердечно-сосудистой системы является косвенным признаком раннего нарушения работы почек. Содержание альфа-токоферола в мембранах нейтрофилов не может полностью отражать состояние антиоксидантной защиты липидного биослоя клеточных мембран и, следовательно, ранние ренальные нарушения, что снижает точность диагностики начальных стадий хронической почечной недостаточности.
Наиболее близким к заявляемому является способ диагностики терминальной почечной недостаточности путем исследования крови, согласно которого в плазме крови методом электронного парамагнитного резонанса определяют содержание двухвалентной меди церулоплазмина и при уменьшении ее содержания ниже 1,310-5 моль диагностируют терминальную почечную недостаточность (см. патент РФ №2093078, МПК A61B 10/00, G01N 33/68, опубл. 20.10.1997 г.).
Недостаток этого способа заключается в том, что оценивается лишь последняя стадия ХПН, а для оценки используется один показатель - содержание двухвалентной меди церулоплазмина в плазме крови и не учитывается уровень обеспечения кислородом почечной ткани.
К тому же, синтез церулоплазмина в печени осуществляют гепатоциты, скорость этого процесса регулируется гормонами, поэтому данный показатель может только косвенно указывать на ренальную дисфункцию. Необходимо отметить и высокую стоимость данного метода.
Задачей настоящего изобретения является повышение точности исследования, а также удешевление и сокращение времени исследования.
Техническим результатом, достигаемым в результате достижения поставленной задачи, является диагностирование начальной стадии хронической почечной недостаточности путем определения концентрации эритропоэтина в плазме крови и определения закономерности синтеза эритропоэтина перитубулярными канальцами почек.
Поставленная задача достигается тем, что в способе диагностики начальной стадии хронической почечной недостаточности путем исследования плазмы крови, согласно изобретению, в плазме крови определяют содержание эритропоэтина и при повышении его значения выше 17,6 МЕ/л диагностируют начальную стадию хронической почечной недостаточности.
При этом содержание эритропоэтина в плазме крови определяют методом ферментативно усиленного хемилюминесценцного анализа, например, на автоматическом анализаторе Иммулайт.
Заявляемая совокупность признаков позволяет повысить точность и сократить время исследования путем определения концентрации эритропоэтина в плазме крови и в зависимости от ее изменения диагностировать степень ишемии почек.
2
2
Это обусловлено тем, что синтез и секреция эритропоэтина в почках определяются уровнем обеспечения кислородом тканей этих органов. К уровню кислорода в почечной ткани чувствителен гемсодержащий белок - цитохром b, входящий составной частью в НАДФ-зависимую оксидазу пери- и тубулярных клеток. При нормальном уровне парциального давления O в ткани почки радикалы кислорода, продуцируемые оксидазой, прежде всего перекись водорода, препятствуют формированию в почечной ткани «индуцируемого гипоксией фактора-1 (ИГФ-1)», стимулирующего транскрипцию эритропоэтиновой иРНК и синтез эритропоэтина. При снижении кислородного обеспечения ткани почек (pO до 20-40 мм рт.ст.) продукция оксидазой перекиси водорода уменьшается. Нарастает активация ИГФ-1 в цитозоле и его перемещение в ядро клетки, где ИГФ-1 специфически связывается с ДНК, вызывая экспрессию гена эритропоэтина.
Таким образом, по количественному содержанию эритропоэтина в плазме крови с высокой точностью можно диагностировать начальную стадию хронической почечной недостаточности.
Способ осуществляют следующим образом: пунктируют локтевую вену с помощью закрытой системы для взятия крови, производят забор венозной крови (система позволяет брать кровь непосредственно в пробирку), полученную кровь центрифугируют в течение 10 минут. Автоматический анализатор Иммулайт - прибор использующий "закрытую" иммунолюминесцентную запатентованную технологию - антитела мечены люминофором, имеет высокую чувствительность и точность. Тест-единица обрабатывается автоматически (добавление реагентов, высокоскоростное вращение тест-единицы, измерение интенсивности свечения). Турбо-режим позволяет получить результаты в течение 15 минут. Метод исследования: ферментативно усиленная хемилюминесценция.
По результатам содержания эритропоэтина в плазме крови диагностируют наличие или отсутствие начальной стадии хронической почечной недостаточности, при этом начальная стадия диагностируется при значении эритропоэтина выше 17,6 МЕ/л.
Было обследовано 76 пациентов с хронической почечной недостаточностью и обнаружено, что средние значения эритропоэтина у больных с 1-2 стадиями ХПН увеличены в два раза по сравнению с группой контроля. На 3 стадии ХПН уровень эритропоэтина удерживается на высоком уровне. На 4 стадии ХПН происходит резкое падение уровня изучаемого показателя, что, очевидно, свидетельствует о наступлении стадии «декомпенсации» выработки эритропоэтина.
Результаты обследования представлены в таблице.
Стадия ХПН
Среднее значение эритропоэтина, МЕ/л
Квартальные интервалы
Здоровый пациент
10,4
М-7,76 [6,58; 9,47]
1 стадия
17,6
М-13,7 [9,08; 16,4]
2 стадия
17,2
М-12,8 [9,15; 24,8]
3 стадия
16.6
М-12,9 [9,3; 16,5]
4 стадия
6,7
М-6,83 [5,52; 8,7
Таким образом, можно проследить закономерность синтеза эритропоэтина перитубулярными канальцами почек при нарастающей ишемии у больных с хронической почечной недостаточностью.
Стадия «нарастающей» компенсации соответствует самым начальным ишемическим поражениям интерстициальных клеток, вырабатывающих эритропоэтин. За счет активации ИГФ-1 в цитозоле и его перемещения в ядро клетки стимулируется экспрессия гена эритропоэтина. Стадия «стабилизированной» компенсации (стадия «плато») также поддерживает уровень эритропоэтина на достаточно высоком уровне, обеспечивающем процессы гемопоэза. Наконец, стадия «декомпенсации» за счет истощения компенсаторных механизмов дает возможность четко проследить падение уровня эритропоэтина из-за нарушения взаимодействия между канальцами, перитубулярными фибробластами и эндотелием, необходимого для осуществления нормального гемопоэза.
Усугубление ишемии негативно влияет не только на функциональное состояние, но и на жизнеспособность эпителия перитубулярных капилляров. На этом фоне в мозговом веществе почки увеличивается концентрация лактата с параллельным сдвигом pH в кислую сторону и дальнейшим усугублением гипоксии интерстиция. Это обусловливает нарушение функционального состояния перитубулярных фибробластов, продуцирующих эритропоэтин. Не исключена роль оксидативного стресса в развитии заболевания. Реактивные формы кислорода, взаимодействуя с окисью азота в эндотелии, образуют промежуточные продукты, например, пероксинитрит, из-за чего снижается общая доступность оксида азота (NO). В результате возрастает сосудистый тонус при параллельном увеличении потребления кислорода, а усугубляемая тем самым гипоксия на фоне недостатка окиси азота усиливает повреждение почечного интерстиция свободными радикалами. Страдает функция и выживаемость перитубулярных фибробластов и продукция эритропоэтина резко падает. Можно предположить, что повреждение интерстициальных клеток, вырабатывающих эритропоэтин, или нарушение взаимодействия между канальцами, перитубулярными фибробластами и эндотелием, необходимого для нормального гемопоэза, способствуют ухудшению секреции эритропоэтина. Очевидно, что эти процессы соответствуют стадии «декомпенсации». По результатам наших исследований, стадия «декомпенсации» по выработке эритропоэтина соответствует 4 стадии ХБП, рассчитанной по формуле MDRD.
Формула MDRD, позволяющая оценить скорость клубочковой фильтрации (СКФ), выведена на основании определения почечного клиренса 125йод-иоталамата у большой группы пациентов с широким диапазоном заболеваний почек. Основным недостатком этой формулы является недостаточная точность расчета СКФ у пациентов с нормальной или незначительно сниженной функцией почек. При скрининге использование формулы MDRD существенно завышает количество пациентов с ХБП.
Установление начальной стадии хронической почечной недостаточности имеет важное значение в урологической практике, так как позволяет прогнозировать течение заболевания и определять группу риска по развитию тяжелой уремии.