СПОСОБ ЗАШИВАНИЯ ОПЕРАЦИОННЫХ РАН ЖЕЛУДКА И ТОЛСТОГО ОТДЕЛА КИШЕЧНИКА У КОШЕК И МЕЛКИХ ПОРОД СОБАК
METHOD OF CLOSING OPERATING WOUNDS OF STOMACH AND LARGE INTESTINE IN CATS AND SMALL DOGS

Изобретение относится к ветеринарной хирургии и может быть использовано в широкой ветеринарной практике для зашивания операционных ран желудка и толстого отдела кишечника у кошек и мелких пород собак.
Несмотря на противоречивость литературных данных, в последнее время в клинической медицине и ветеринарии появляется все больше сторонников однорядного варианта закрытия операционных ран внутренних полых органов. Тем не менее вопрос оптимальной техники кишечного шва по-прежнему далек от решения.
Основную часть научных публикаций составляют данные клинических и экспериментальных исследований медицинских специалистов, которые в качестве моделей часто используют мелких домашних животных (собак, кроликов, крыс). Ветеринарные изыскания, посвященные данной проблеме, немногочисленны. А те или иные виды швов и шовных материалов по большей части используются эмпирически.
К тому же, в ветеринарной хирургии основное количество работ рассматривает применение современных шовных материалов и лишь немногочисленные из них - применение однорядных кишечных швов. На сегодняшний день количество публикаций по применению однорядных швов на внутренних полых органах у животных незначительно (Б. Бови, Ж. Дюпре, 1997; Howard B. Saim, 2000; Н.А. Тонких, 2001; Е.М. Козлов, О.А. Тетерин, 2002). Нет четко разработанных рекомендаций по использованию современных шовных материалов (рассасывающихся и не рассасывающихся) применительно к различным органам и тканям (в отличие от хирургии медицинской).
Ряд экспериментальных работ медицинских хирургов показывает, что однорядные кишечные швы в меньшей степени нарушают гемодинамику (А.П. Власов. Кишечный шов в условиях нарушения кровоснабжения: Автореф. дис. … д. мед. наук. - Самара, 1991 - 31 с.), обеспечивают заживление по типу первичного натяжения (И.А. Ерюхин, Н.В. Рухляда, Е.А. Пожидаев. Экспериментальное обоснование прецизионной техники формирования межкишечного соустья при острой кишечной непроходимости. // "Вестник хирургии" - 1989 - №1. - С. 15-19; В.И. Корепанов, Р.Б. Мумладзе, И.Н. Марков, И.Т. Васильев. Кишечный шов. - М.: РМАПО, 1995 - 74 с.), минимально препятствуют микроциркуляции в ушитых тканях и способствуют полноценной регенерации. Все перечисленное способствует восстановлению функции оперированного органа.
Наиболее близким по своей технической сущности является способ зашивания операционных ран желудка и толстого отдела кишечника у мелких домашних животных, включающий применение однорядного непрерывного серозно-мышечно-подслизистого кишечного шва и синтетических абсорбирующихся и неабсорбирующихся нитей (В.Н. Егиев. Однорядный непрерывный шов анастомозов в абдоминальной хирургии / В.Н. Егиев, С.С. Маскин, В.И. Егоров, П.К. Воскресенский; под ред. В.Н. Егиева. М.: Медпрактика - 2002 - 100 с.).
В основе большинства однорядных швов лежит принцип серозно-мышечного или серозно-мышечно-подслизистого соединения тканей.
Серозно-мышечно-подслизистые швы обладают лучшими гемостатическими свойствами и обеспечивают хорошую адаптацию однородных слоев кишечной стенки. Кроме того, соединение краев подслизистого слоя способствует более быстрому срастанию краев слизистой оболочки. Включение в шов мышечной оболочки обеспечивает механическую прочность и удовлетворительное сопоставление краев раны. Обеспечение соприкосновения серозных поверхностей лежит в основе герметичности шва и является главным условием при наложении однорядного шва.
К преимуществам однорядного серозно-мышечно-подслизистого шва относят большую механическую прочность, предотвращение образования "тканевого вала" и сужения соустья и сравнительно быстрое заживление раны кишечной стенки по типу первичного натяжения.
Тем не менее отдельные однорядные кишечные швы имеют ряд недостатков: возможность образования спаек в месте анастомоза, умеренно выраженная фитильность нитей, вероятность заживления вторичным натяжением. Но недостатки двухрядных кишечных швов по сравнению с однорядными более выражены и многочисленны.
Задачей, решаемой изобретением, является разработка способа зашивания операционных ран желудка после гастротомии и толстого отдела кишечника, после энтеротомии и энтероэктомии посредством применения нового разработанного и апробированного кишечного шва у кошек и мелких пород собак, который в минимальной степени нарушает микроциркуляцию в зоне ушитых тканей, обладает достаточной физической прочностью и биологической герметичностью, оптимизирует процессы регенерации, способствует формированию тонкого нежного раневого рубца и сохраняет функцию оперированного органа.
Настоящая задача решается тем, что в способе зашивания операционных ран желудка и толстого отдела кишечника у кошек и мелких пород собак, включающем применение однорядного серозно-мышечно-подслизистого шва, шов накладывают одной длинной нитью, делая вкол со стороны серозной оболочки, а выкол - в подслизистом слое без захвата слизистой оболочки, сначала шов ведут линейными стежками длиной 2,5-3,5 мм по одному с каждой стороны раны, завершают петлей с захлестом и, отступив от краев раны на 3,0 мм, выдерживая расстояние между стежками и их размеры 1,0-1,5 мм с повторением всех манипуляций до полного закрытия операционной раны, завершают 3-4 морскими узлами.
Предлагаемый шов можно накладывать как абсорбирующимися (на желудок), так и неабсорбирующимися (на толстый отдел кишечника) шовными материалами с захватом серозного, мышечного подслизистого слоев.
На фиг. 1 схема однорядного серозно-мышечно-подслизистого кишечного шва: а - линейная часть шва; б - циркулярная часть шва.
На фиг. 2 однорядный непрерывный серозно-мышечно-подслизистый шов после наложения на операционную рану желудка у кошки.
На фиг. 3 однорядный непрерывный серозно-мышечно-подслизистый шов после наложения на операционную рану толстого отдела кишечника у кошки.
На фиг. 4 однорядный непрерывный серозно-мышечно-подслизистый шов на ободочной кишке у кошки: плотное сопоставление краев слизистой оболочки без их сшивания.
На фиг. 1 показаны - серозная оболочка 1, мышечная оболочка 2, подслизистый слой 3; слизистая оболочка 4.
Предлагаемый способ зашивания операционных ран сочетает в себе элементы как линейного, так и циркулярного шва со всеми вытекающими преимуществами. Такая архитектоника позволяет свести к минимуму травматизацию зашиваемых тканей, а также нарушение гемо- и лимфоциркуляции в зоне ушитых тканей, которое частично сохраняется только в пределах вертикальной петли (рис. 1б); способствует точному сопоставлению краев и стенок операционной раны (слоев сшиваемых тканей кишечной трубки) и их надежной фиксации в состоянии оппозиции (рис. 2, 3). Отсутствие захвата в шов слизистой оболочки (рис. 4) не только предотвращает ее некробиоз в ранние сроки формирования раневого рубца, но и исключает фитильность нитей, что приводит к формированию тонкого нежного раневого рубца.
Техника наложения шва. Линейно-циркулярный однорядный непрерывный серозно-мышечно-подслизистый кишечный шов накладывается одной длинной нитью круглой иглой (с изгибом 180°), предпочтительно атравматической. После создания фиксирующего узла выполняют два стежка горизонтально-петлевидного шва, проводя нить в толще тканей без захвата слизистой оболочки, но с обязательным включением в шов подслизистого слоя - по одному с каждой стороны раны (линейная часть - рис. 1а). Длина каждого стежка составляет 2,5-3,5 мм; расстояние между стежками - 1,0-1,5 мм. При этом края слизистой оболочки плотно совмещаются по линии шва после затягивания нити. Далее, края операционной раны соединяют одним стежком вертикально-петлевидного шва (циркулярная часть шва - рис. 1б), захлестывая его петлей и также захватывая в стежок серозный, мышечный и подслизистый слои и отступая от краев раны на 3,0 мм, а от петель горизонтально-петлевидного шва (линейной части предлагаемого шва) - на 1,0-1,5 мм. Затем все манипуляции повторяют сначала в том же порядке. Заканчивают шов 3-4 морскими узлами (в зависимости от используемого шовного материала).
Для выполнения данного шва оптимальными являются синтетические абсорбирующиеся и неабсорбирующиеся шовные материалы Викрил, ПГА, монофил, ПДС, полипропилен 3/0-4/0.
Использование предлагаемого шва позволяет провести четкое сопоставление одноименных слоев кишечной трубки и максимально сохранить ее физиологическую функцию. При этом формируется тонкий нежный раневой рубец, покрытый слизистой оболочкой со стороны просвета органа.
Эффективность применения линейно-циркулярного непрерывного однорядного серозно-мышечно-подслизистого кишечного шва подтверждена гематологическими, морфологическими, патолого-анатомическими и прочими исследованиями.
Пример 1. Пациент - кот, кличка - Геля, возраст - 3 года, порода - британский. Диагноз: инородное тело в желудке. Дата операции: 20.10.2014.
Операционная рана желудка была ушита однорядным непрерывным серозно-мышечно-подслизистым кишечным швом. В качестве шовного материала применяли современные абсорбирующие нити ПГА 4/0. После создания фиксирующего узла выполняли два стежка горизонтально-петлевидного шва, проводя нить в толще тканей без захвата слизистой оболочки, но с включением в шов подслизистого слоя - по одному с каждой стороны раны. Длина каждого стежка составляла 2,5-3,5 мм; расстояние между стежками - 1,0-1,5 мм. При этом края слизистой оболочки плотно совмещались по линии шва после затягивания нити. Далее, края операционной раны соединяли одним стежком вертикально-петлевидного шва, захлестывая его петлей и также захватывая в стежок серозный, мышечный и подслизистый слои и отступая от краев раны на 3,0 мм, а от петель горизонтально-петлевидного шва - на 1,0-1,5 мм. Затем все манипуляции повторяли сначала в том же порядке. Шов завязывали 3 морскими узлами. Длина шва около 5 см.
Пример 2. Пациент - кот, кличка - Максимус, возраст - 4 года, порода - бобтейл. Диагноз: мегаколон. Дата операции: 19.01.2015.
Была выполнена операция по созданию анастомоза толстого отдела кишечника однорядным непрерывным серозно-мышечно-подслизистым кишечным швом. В качестве шовного материала применяли современные абсорбирующие нити ПГА 4/0. Формирование анастомоза начинали с нижней (задней) губы, закрепив нить на границе между кишкой и ее брыжейкой. После создания фиксирующего узла выполняли два стежка горизонтально-петлевидного шва, проводя нить в толще тканей без захвата слизистой оболочки, но с включением в шов подслизистого слоя - по одному с каждой стороны раны. Длина каждого стежка составляла 2,5-3,5 мм; расстояние между стежками - 1,0-1,5 мм. При этом края слизистой оболочки плотно совмещались по линии шва после затягивания нити. Далее, края операционной раны соединяли одним стежком вертикально-петлевидного шва, захлестывая его петлей и также захватывая в стежок серозный, мышечный и подслизистый слои и отступая от краев раны на 3,0 мм, а от петель горизонтально-петлевидного шва - на 1,0-1,5 мм. Затем все манипуляции повторяли сначала в том же порядке. Заканчивали шов 4 морскими узлами.
Использование данного способа в хирургической практике, как показано на примерах 1 и 2, позволяет:
- минимально нарушать кровоснабжение оперируемого органа;
- соблюдать сопоставление друг с другом различных оболочек оперируемого органа;
- избегать травматизацию слизистой оболочки и ее некробиоз в раннем послеоперационном периоде;
- сохранять исходную величину просвета полого органа во избежание сужения в раннем послеоперационном периоде;
- создать оптимальные условия для регенерации операционной раны;
- способствовать формированию тонкого нежного раневого рубца;
- сохранять функции оперированного органа.