СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ ПРИ НАПРЯЖЕНИИ У МУЖЧИН
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF STRESS URINARY INCONTINENCE IN BOYS

Изобретение относится к области медицины, в частности к урологии, и может быть использовано при хирургическом лечении недержания мочи при напряжении у мальчиков в возрасте от 7 до 16 лет.
Недержание мочи при напряжении - это состояние, при котором при напряжении мышц брюшного пресса и повышении внутрибрюшного давления при кашле, физических нагрузках, резком вставании, беге, ходьбе и т.д. возникает непроизвольное неконтролируемое подтекание мочи. Причиной этого может быть ослабление мышц тазового дна, приводящее к провисанию мочевого пузыря. Такое провисание приводит к сдавливанию шейки пузыря и изменению угла расположения относительно уретры.
Для лечения недержания мочи при напряжении у мужчин использовались методы электростимуляции и имплантационная хирургия (искусственный сфинктер мочевого пузыря, имплантация «мужской петли» (In Vance Male System), представляющая собой сетку из синтетического материала (MESH). Сетка имплантируется через доступ в области промежности и фиксируется к лонным костям.
Указанные методики непригодны для лечения недержания мочи у мальчиков от 7 до 16 лет.
Недержание мочи у детей имеет сложный генез и обусловлено различными вариантами патологии в органной системе «детрузор-сфинктеры-тазовое дно». В большинстве случаев причиной недержания мочи у детей являются функциональные формы, не требующие оперативного лечения. Пороки развития нижних мочевыводящих путей, явные или скрытые нарушения иннервации, приводящие к недержанию мочи, требуют хирургического лечения.
Наиболее оптимальным лечением недержания мочи при напряжении являются хирургические методы.
Известен способ хирургического лечения недержания мочи у мужчин, позволяющий создать возможность регулируемой компрессии уретры, включающий частичное перекрытие уретры за счет создания компрессии ее собственными тканями, при этом в качестве ткани используют аутотрансплантант из широкой фасции бедра, в промежностной части на границе с мошонкой производят продольный кожный разрез, выделяют уретру, вокруг которой в виде петли проводят фасцию с последующим образованием двух каналов, свободные концы фасции протягивают через эти каналы и сшивают нерассасывающимся шовным материалом (патент РФ №2185779, кл. А61В 17/00 от 27.07.2002 г.).
Недостатком данного способа является относительно низкая эффективность лечения, повышенная травматичность способа и невозможность его использования для лечения недержания мочи при напряжении у мальчиков в возрасте от 7 до 16 лет.
Известна система «TYT-tension-free vaginal tape", предложенная U.I. Ulmsten и P.E.Petros в 1990 году, которая заключается в окклюзии уретры при физическом напряжении за счет сокращения мышц передней брюшной стенки. В дальнейшем предложены ее модификации с проведением проленовых лент через запирательные отверстия - в 2001 г. операция «ТОТ» (Делорм, Франция), в 2003 г. ее модификация группой бельгийских хирургов «TVT-O - Transobturator vaginal tape Inside-Out». Во взрослой практике выполнены единичные попытки имплантации проленовых лент в модификациях TVT, TVT-O, ТОТ у мужчин.
Задача, на решение которой направлено заявленное изобретение, заключается в повышении эффективности хирургического лечения недержания мочи при напряжении у мальчиков с пороками развития и нарушением иннервации мышц тазового дна, эписпазией, а также с миелодиспазией, спинномозговыми грыжами (состояние после оперативного лечения), и в - упрощении технологии и снижении травматичности проведения операции.
Технические особенности хирургической коррекции недержания мочи при напряжении у мальчиков следующие:
- методика прведения слинговой операции должна исключать возможность транспозиции проленовой ленты (петли) с ростом ребенка и обеспечивать сохранение эффекта лечения в долгосрочном периоде;
- особенности оперативной техники у детей в отличие от взрослых определяются анатомическими размерами и дефектами костей таза, структурными изменениями тазовой диафрагмы и уретры;
- фиксация ленты к тканям уретры предотвращает «скручивание» и смещение ленты;
- контролируемое натяжение концов ленты любой системы (TVT, TVT-O, ТОТ), выведенных на кожу, достигается выполнением компрессии на переднюю брюшную стенку до прекращения истечения мочи и цистоскопическим визуальным контролем смыкания стенок уретры в проекции прилежания «петли»;
- важной особенностью является локализация расположения лент под определенной анатомической частью уретры, при этом уретра перекрывается на большом протяжении в разных местах однонаправлено;
- улучшение эффекта удержания мочи определяется увеличением градиента давления на стенку уретры и его протяженностью;
- эффект континенции достигается при сохраненном управляемом акте мочеиспускания;
- лучший эффект удержания мочи по сравнению с имплантацией монослинга (одной петли);
- особенности техники операции - промежностный, поперечный доступ, «тупое» выделение парауретральных пространств, оптимизация визуального контроля интраоперационной имплантации прленовых лент и их парауретральное размещение на протяжении определяют простоту, малоинвазивность опрации, позволяют избежать осложнений - перфорация уретры, мочевого пузыря.
Поставленная задача достигается за счет следующего. Через полулунный разрез на промежности выделяют бульбозную часть уретры до тазового дна, проводят иглы с проленовыми лентами парауретально справа и слева позадилонно с учетом анатомических особенностей таза на переднюю брюшную стенку (TVT) и через запирательные отверстия по крыловидному желобообразному проводнику (TVT-O). При этом образуются петли, которые располагают на бульбозной части уретры и подтягивают до прекращения подтекания мочи при вызванном повышении внутрибрюшного давления. Концы проленовых лент отсекают и погружают под кожу передней брюшной стенки и над запирательным отверстием, после чего рану промежности ушивают наглухо.
Перед проведением операции проводят клинические исследования, включающие набор диагностических методик: цистоскопию, уродинамические и электрофизиологические методы, компрессионнную диагностическую пробу для определения особенностей имплантации TVT, TVT-O, ТОТ и получения стойкого, длительного положительного эффекта с учетом роста мальчиков.
Для проведения операции используются иглы-направители, крыловидный проводник, толкатель для игл-направителей, металлический направляющий зонд, свободную синтетическую петлю TVT и свободную синтетическую петлю-обтуратор TVT-O.
Способ осуществляется следующим образом. Через полулунный разрез на промежности выделяют бульбозную часть уретры до тазового дна. Иглы с проленовыми лентами проводят парауретрально справа и слева, с учетом анатомических размеров и особенностей тазовых костей на переднюю брюшную стенку (TVT) и через запирательные отверстия по крыловидному желобообразному проводнику - (TVT-O) с образованием петель, которые располагают на бульбозной части уретры и подтягивают до прекращения подтекания мочи при вызванном повышении внутрибрюшного давления петли.
Концы проленовой ленты отсекают и погружают под кожу передней брюшной стенки и над запирательным отверстием с последующим ушиванием наглухо раны промежности и дренированием мочевого пузыря на 5-7 дней катетером Folly.
В детской городской больнице №9 им.Г.Н.Сперанского г.Москвы за период с 2000 по 2007 гг. с использованием предложенной технологии было прооперировано 18 мальчиков в возрасте от 8 до 17 лет. Осложнений в момент проведения оперативного пособия и в раннем послеоперационном периоде не отмечено ни у одного пациента. По результатам контрольного уродинамического обследования у детей отмечена положительная «кашлевая» проба и повышение градиента внутриуретрального давления.
Преимущество предложенного способа хирургического лечения недержания мочи при напряжении у мальчиков заключается в малоинвазивности (низкая травматичность, меньшая длительность вмешательства и послеоперационной реабилитации), в простоте и высокой эффективности техники проведения операции за счет однонаправленного перекрытия уретры в разных местах, при этом эффект сохраняется при напряжении, работе ребенка. Способ применим у мальчиков с пороками развития мочевыводящих путей, эписпазией, а также с миелодиспазией, спинномозговыми грыжами.