Способ отсроченной мукозэктомии дистальной части прямой кишки при хирургическом лечении семейного аденоматоза толстой кишки
METHOD FOR DELAYED MUCOSECTOMY OF DISTAL RECTUM PORTION IN SURGICAL TREATMENT OF FAMILIAL LARGE INTESTINE ADENOMATOSIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к колопроктологии, и может быть использовано для лечения семейного аденоматоза толстой кишки.
Семейный аденоматоз толстой кишки (САТК) - наследственное заболевание которое характеризуется развитием большого числа полипов на слизистой оболочке всех отделов толстой кишки. Полипы характеризуются прогрессивным ростом с последующей малигнизацией и развитием рака толстой кишки. В 80% случаев заболевание обусловлено мутацией АРС-гена (ген Adenomatouse polyposis coli), который располагается в 5 хромосоме. Заболевание передается по наследству и может быть диагностировано у ближайших кровных родственников, независимо от пола. Хирургический методом лечения семейного аденоматоза толстой кишки является единственным радикальным. В настоящее время хирургическая стратегия лечения САТК в большинстве случаев опирается на колэктомию с резекцией прямой кишки, формированием тонкокишечного резервуара и резервуароректальным анастомозом, что позволяет сохранить естественную кишечную дефекацию (Parks A.G., Nicholls R.J. / Proctocolectomy without ileostomy for ulcerative colitis. // Br. Med. J. - 1978; 2:85-88.; Ellis C.N. / Colonic adenomatous polyposis syndromes: clinical management. // Clin Colon Rectal Surg. 2008; 21:256-262.)
При этом сохраненная дистальная часть прямой кишки протяженностью 2-4 см для повышения онкологической безопасности подвергается удалению слизистой оболочки. Этот этап операции выполняется перед формированием резервуароректального анастомоза трансанально при помощи электрокоагуляции. Данная манипуляция является технически сложной, приводит к истончению кишечной стенки, нередко сопровождается ее перфорацией (Kartheuser A., Pare R., Penna С. et al. / Ileal pouch-anal anastomosis as the first choice operation in patients with familial adenomatous polyposis. A ten years experience. // Surgery 1996; 119:615-23.)
Ближайший послеоперационный период сопровождается выраженными воспалительными изменениями стенки прямой кишки, что существенно повышает риск развития несостоятельности анастомоза и ухудшения отдаленных функциональных результатов лечения (Becker J.M., Stucchi A.F. / Proctocolectomy with ileoanal anastomosis. // J Gastrointest Surg 2004; 8:376-86.; Fazio V.W., Kiran R.P., Remzi F.H., Coffey J.C., Heneghan H.M., Kirat H.T. et al. / Ileal pouch anal anastomosis: analysis of outcome and quality of life in 3707 patients. // Ann Surg. 2013; 257 (4):679-685.)
Способ осуществляется следующим образом. Выполняется колэктомия с резекцией прямой кишки. Тонкая кишка пересекается при помощи линейного сшивающего аппарата TLH 60 Ethicon (Johnson&Johnson) в непосредственной близости от слепой кишки. Культя подвздошной кишки погружается в два полукисетных шва нитью Викрил 3-0 Ethicon (Johnson&Johnson). Далее приступают к формированию J-образного резервуара. Терминальный отдел подвздошной кишки складывается в виде латинской буквы «J». Оба колена будущего тонкокишечного резервуара фиксируются между собой тремя направляющими швами нитью Викрил 3-0 Ethicon (Johnson&Johnson). В области изгиба петли подвздошной кишки формируется отверстие, через которое производится введение сшивающего аппарата NTLC-75 Ethicon (Johnson&Johnson), который осуществляет рассечение стенок тонкой кишки и их прошивание. Аппарат NTLC-75 извлекается из просвета подвздошной кишки, в это же отверстие вводится верхняя часть головки циркулярного сшивающего аппарата CDH 33 Ethicon (Johnson&Johnson), которая фиксируется кисетным швом нитью Викрил 2-0 Ethicon (Johnson&Johnson). Прямая кишка мобилизуется до уровня 2-3 см от зубчатой линии с сохранением анальной транзиторной зоны, что необходимо для достижения хороших функциональных результатов. После этого со стороны промежности через задний проход в культю прямой кишки вводится циркулярный сшивающий аппарата CDH 33 Ethicon (Johnson&Johnson). Выдвигается штырь сшивающего аппарата, формируя отверстие в стенке прямой кишки в непосредственной близости от линии скобок, и накладывается резервуароректальный анастомоз. Трансанальная мукозэктомия не выполняется. Формируется превентивная петлевая илеостома.
Второй этап лечения - удаление слизистой оболочки сохраненной дистальной части прямой кишки (мукозэктомия), осуществляется через 1-1,5 месяца после операции. Данная манипуляция проводится после комплексного обследования при отсутствии данных за несостоятельность резервуароректального анастомоза и швов тонкокишечного резервуара.
Для этого используется петлевой монострунный электрод или механическая петля без электрического разъема, используемая для холодной биопсии. Электрод (петля) проводится через инструментальный канал эндоскопа. Внутри просвета прямой кишки петлевой электрод раскрывается и под контролем зрения через канал визирования эндоскопа петлевым электродом захватывается фрагмент слизистой оболочки прямой кишки. После небольшой тракции с целью отделения слизистой оболочки от подслизистого слоя и экспозиции с целью гемостаза, фрагмент отсекается путем полного закрытия петлевого электрода. Исходом выполняемой манипуляции служит отсечение участка слизистой оболочки с обнажением практически неповрежденного подслизистого слоя. Последующее удаление слизистой оболочки производятся с захватом края подслизистого слоя, обнажившегося при предыдущем захвате таким образом, чтобы создавалось непрерывная поверхность подслизистого слоя с полным удалением слизистой оболочки прямой кишки. Преимущество указанного способа состоит в отсутствии термического воздействия на подслизистый слой, что приводит к существенному снижению воспалительной реакций стенки прямой кишки после выполненной мукозэктомии. Зона скрепочного резервуароректального анастомоза содержит участки слизистой прямой кишки и поэтому является возможным источником развития аденом с последующей малигнизацией. Поэтому на зону анастомоза проводится аргоноплазменная коагуляция с целью создания сплошного поля стенки кишки с демукозированной слизистой оболочкой.
Ближайшим аналогом способа является эндоскопическая резекция слизистой и диссекция в подслизистом слое толстой кишки.
Эндоскопическая подслизистая диссекция - это методика, разработанная для эндоскопического удаления опухолей желудочно-кишечного тракта единым блоком.
Методика подслизистой диссекции.
Диссекция начинается от дистальной части новообразования к проксимальной. Изначально выполняется инъекция в подслизистый слой при помощи иглы (Olympus 25 Gh). Для нее чаще всего применяется 0,4% раствор гиалуроната натрия (самое длительное действие) или 10% раствор глицерина с небольшим количеством индигокармина и 0,001% эпинефрина. После подслизистой инъекции выполняется окаймляющий разрез слизистой с достаточным запасом до подслизистого слоя. В последнее время чаще всего применяется частичный окаймляющий разрез в связи с тем, что при полном надрезе слизистой может исчезнуть необходимое поверхностное натяжение слизистой. Разрез слизистой оболочки выполняется с помощью эндоножа (фирма Olympus), при разрезе подслизистого слоя используется режим коагуляции.
Сохранение слизистой оболочки рядом с образованием важно, так как она позволяет сохранять хорошую видимость операционного поля во время работы в подслизистом слое. Таким образом, создание слизистого лоскута является основной задачей при выполнении окаймляющего разреза.
После формирования лоскута слизистой оболочки, для обеспечения визуализации операционного поля, лоскут поднимается. При необходимости производится замена типа эндоножа. Крупные сосуды подслизистого слоя предварительно коагулируются, при наличии жировой ткани производится ее вскрытие. Также вскрывается подслизистый слой для определения степени инвазии.
Следующим этапом является непосредственно диссекция. Она осуществляется с помощью режима резания и коагуляции специальным ножом (it типа фирмы Olympus или Т типа фирмы Erbe), при этом используется электрохирургический блок фирмы Erbe 300d (в основном используются режимы ENDO CUT I и SOFT COAG. ЭФФЕКТ 4). Необходимо тщательное рассечение в подслизистом слое для избежания перфорации. Еще одним фактором, снижающим риск перфорации, является качественная инъекция в подслизистый слой.
Завершающим этапом операции является тракция удаленного единым блоком новообразования, при необходимости - укрывание послеоперационного дефекта эндоклипсами (Olympus и Boston). Новообразование извлекается, растягивается при помощи игл передается для гистологического исследования. При подозрении на наличие видимого мышечного слоя в области удаленного новообразования производится клипирование этой зоны эндоклипсами.
Техническим результатом является снижение риска развития несостоятельности резервуароректального анастомоза и развития воспалительных изменений стенки прямой кишки путем выполнения отсроченной эндоскопической мукозэктомии через 1-1,5 месяца после операции.
В качестве клинического примера приводим историю заболевания пациента М., 1980 г.р., история болезни №4612/11. Пациент поступил 06.09.2011 г. в ФГБУ «ГНЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих» МЗ РФ с жалобами на частый жидкий стул до 5-6 раз в сутки с примесью крови и слизи.
Из анамнеза известно, что пациент считает себя больным с возраста 20 лет (с 2000 года), когда впервые обнаружил примесь крови в кале. Обратился к проктологу по месту жительства, должного обследования не проводилось. Назначены свечи с облепихой. До 2010 года к врачам не обращался. В августе 2010 года появилась температура до 38 С, в связи с чем обратился в поликлинику по месту жительства. При обследовании выявлена анемия (Hb - 67 г/л), был направлен в гематологическое отделение МУЗ ГКБ №4 г. Саранск, где при ректороманоскопии в прямой и сигмовидной кишке были выявлены множественные полипы и установлен диагноз САТК. После этого пациент был направлен в колопроктологическое отделение ГКБ №13 г. Саранск, где было выполнено комплексное обследование. Диагноз САТК был подтвержден. Пациент направлен в ГНЦК для обследования и решения вопроса о дальнейшей тактике. Выполнена колононоскопия: тотальное поражение всех отделов толстой кишки множественными полипами.
Пациенту установлен диагноз: Семейный аденоматоз толстой кишки.
В плановом порядке пациент оперирован 12.09.11 г.: Выполнена операция: Колэктомия с резекцией прямой кишки с формированием тонкокишечного внутритазового J - образного резервуара, илеоректального анастомоза. Илеостомия по Торнболлу.
Под внутривенным наркозом, комбинированным с ИВЛ произведена срединная лапаротомия. В брюшной полости выпота нет. При ревизии органов брюшной полости выявлено, что печень обычных размеров, очаговых образований в ней не выявлено. Желчный пузырь без патологии, легко опорожняется. Желудок, 12-перстная кишка, селезенка и петли тонкой кишки без особенностей. В просвете всей ободочной кишки пальпируются множественные полиповидные образования от 0,3 до 3 см в диаметре. Решено выполнить операцию в вышеуказанном объеме.
Выполнена колэктомия с резекцией прямой кишки. Тонкая кишка пересечена при помощи линейного сшивающего аппарата TLH-60 Ethicon (Johnson&Johnson) в непосредственной близости от слепой кишки. Культя подвздошной кишки погружена в два полукисетных шва Викрил 3-0 Ethicon (Johnson&Johnson). Далее начато формирование J-образного тонкокишечного резервуара. Терминальный отдел подвздошной кишки складывается в виде латинской буквы «J». Оба колена будущего тонкокишечного резервуара фиксированы между собой тремя направляющими швами Викрил 3-0 Ethicon (Johnson&Johnson). В области изгиба петли подвздошной кишки сформировано отверстие, через которое введен сшивающий аппарат NTLC-75 Ethicon (Johnson&Johnson), с помощью которого осуществлено рассечение стенок тонкой кишки и их прошивание. Аппарат NTLC 75 извлечен из просвета подвздошной кишки, и в это отверстие введена верхняя часть головки циркулярного сшивающего аппарата CDH 33 Ethicon (Johnson&Johnson), фиксирована кисетным швом нитью Викрил 2-0 Ethicon (Johnson&Johnson). Прямая кишка мобилизована на 2-3 см проксимальнее зубчатой линии с сохранением анальной транзиторной зоны. После этого со стороны промежности через задний проход в культю прямой кишки введен циркулярный сшивающий аппарата CDH 33 Ethicon (Johnson&Johnson). Сформирован резервуароректальный анастомоз. Трансанальная мукозэктомия не выполнена. В левой подвздошной области сформирована двуствольная илеостома по Торнболлу. Гемостаз - сухо. Передняя брюшная стенка послойно ушита. Асептическая повязка. Калоприемник.
Второй этап лечения - удаление слизистой оболочки сохраненной дистальной части прямой кишки (мукозэктомия) был осуществлен 07.12.2011 г.
Для удаления использована петлевая монострунная диатермическая петля SD-210U-15. Петля проведена через инструментальный канал эндоскопа. Внутри просвета прямой кишки выполнено раскрытие петли раскрывается, под контролем зрения захвачен фрагмент слизистой оболочки прямой кишки. После небольшой тракции с целью отделения слизистой оболочки от подслизистого слоя и экспозиции с целью гемостаза, фрагмент отсечен путем полного закрытия диатермической петли. Последующее удаление слизистой оболочки произведено с захватом края подслизистого слоя, обнажившегося при предыдущем захвате. Поэтому в зоне анастомоза произведена аргоноплазменная коагуляция с помощью электрохирургического блока ERBE VIO-300D с целью создания сплошного поля стенки кишки с демукозированной слизистой оболочкой.
В качестве второго клинического примера приводим историю заболевания пациентки X., 1981 г.р., история болезни №1962/16. Пациентка поступила 23.03.2016 г. в ФГБУ «ГНЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих» МЗ РФ с жалобами на боли в животе, неустойчивый стул с примесью крови и слизи.
Из анамнеза известно, что пациент считает себя больным с возраста 30 лет (с 2011 года), когда впервые обнаружил примесь крови в стуле. Однако за медицинской помощью не обращался до 2016 года, когда появился частый жидкий стул с примесью крови и слизи. Обратился в поликлинику по месту жительства, где при ректороманоскопии выявлены множественные полипы толстой кишки. Пациент направлен в ГНЦК для обследования и решения вопроса о дальнейшей тактике. Выполнена колононоскопия 20.01.2016 г.: илеоцекальный клапан плоский, ориентирован в купол слепой кишки. Устье сомкнуто, округлой формы. Просвет ободочной кишки во всех отделах не изменен, тонус нормальный, циркулярные складки обычных размеров, кишечная стенка эластична. Слизистая оболочка слепой, восходящей, поперечной ободочной, нисходящей и сигмовидной кишки розового цвета, с гладкой, блестящей поверхностью. Сосудистый рисунок четкий. В слепой и восходящей кишке определяются полипы размерами от 0,3 до 0,5 см в диаметре в количестве до 10 на гаустру, розового цвета, на широком и суженом основании, тип 1 и 2 по NICE 0-1s. 0-1р. В дистально трети восходящей кишки определяется полип до 1.5 см в диаметре, красного цвета, тип 2 по NICE, 0-1р. В п-ободочной кишке - полипы 0,5-0,7 см в диаметре в количестве до 20 штук на гаустру, розового цвета, на широком и суженом основании тип 1 и 2 по NICE 0-1s, 0-1р. В нисходящей кишке - полипы 0,7-1.0 см в диаметре в количестве 30 на гаустру, розового цвета, на широком и суженом основании, тип 1 и 2 по NICE 0-1s, 0-1р. В сигмовидной кишке - полипы 0.5-1.5 см в диаметре до 30 на гаустру, розового цвета, на широком и суженом основании, тип 1 и 2 по NICE 0-1s, 0-1р. В д/3 сигмовидной кишки определяется полип до 2.5 см в диаметре, на короткой ножке, красного цвета, тип 2 по NICE. 0-1р. В прямой кишке до 50 полипов размерами 0,4-0,8 см в диаметре розового цвета, на широком основании, тип 1 и 2 по NICE 0-ls, 0-1р. Все полипы дольчатой структуры, розового цвета.
Пациенту установлен диагноз: Семейный аденоматоз толстой кишки.
В плановом порядке пациент оперирован 04.04.16 г.: Выполнена операция. Колэктомия с резекцией прямой кишки с формированием тонкокишечного внутритазового J образного резервуара, илеоректального анастомоза. Илеостомия по Торнболлу.
Под внутривенным наркозом, комбинированным с ИВЛ, произведена срединная лапаротомия. В брюшной полости выпота нет. При ревизии органов брюшной полости выявлено, что печень обычных размеров, очаговых образований в ней не выявлено. Желчный пузырь без патологии, легко опорожняется. Желудок, 12-перстная кишка, селезенка, ободочная кишка и петли тонкой кишки без особенностей. Решено выполнить операцию в вышеуказанном объеме.
Тонкая кишка пересечена при помощи линейного сшивающего аппарата TLH-60 Ethicon (Johnson&Johnson) в непосредственной близости от слепой кишки. Культя подвздошной кишки погружена в два полукисетных шва нитью Викрил 3-0 Ethicon (Johnson&Johnson). Далее начато формирование J-образного тонкокишечного резервуара. Терминальный отдел подвздошной кишки складывается в виде латинской буквы «J». Оба колена будущего тонкокишечного резервуара фиксированы между собой тремя направляющими швами нитью Викрил 3-0 Ethicon (Johnson&Johnson). В области изгиба петли подвздошной кишки сформировано отверстие, через которое производится введен сшивающий аппарат NTLC-75 Ethicon (Johnson&Johnson), с помощью которого осуществлено рассечение стенок тонкой кишки и их прошивание. Аппарат NTLC-75 извлечен из просвета подвздошной кишки, и в это отверстие введена верхняя часть головки циркулярного сшивающего аппарата CDH-33 Ethicon (Johnson&Johnson), фиксирована кисетным швом Викрил 2-0 Ethicon (Johnson&Johnson). Прямая кишка мобилизована на 2-3 см проксимальнее от зубчатой линии с сохранением анальной транзиторной зоны. После этого со стороны промежности через задний проход в культю прямой кишки введен циркулярный сшивающий аппарата CDH-33 Ethicon (Johnson&Johnson). Сформирован резервуароректальный анастомоз. Трансанальная мукозэктомия не выполнена. В левой подвздошной области сформирована двуствольная илеостома по Торнболлу. Гемостаз - сухо. Передняя брюшная стенка послойно ушита. Асептическая повязка. Калоприемник.
Второй этап лечения - удаление слизистой оболочки сохраненной дистальной час i и прямой кишки (мукозэктомия) был осуществлен 07.12.2011 г.
Для удаления использована петлевая монострунная диатермическая петля SD-210U-15. Петля проведена через инструментальный канал эндоскопа. Внутри просвета прямой кишки выполнено раскрытие петли раскрывается, под контролем зрения захвачен фрагмент слизистой оболочки прямой кишки. После небольшой тракции с целью отделения слизистой оболочки от подслизистого слоя и экспозиции с целью гемостаза, фрагмент отсечен путем полного закрытия диатермической петли. Последующее удаление слизистой оболочки произведено с захватом края подслизистого слоя, обнажившегося при предыдущем захвате. Поэтому в зоне анастомоза произведена аргоноплазменная коагуляция с помощью электрохирургического блока ERBE VIO-300D с целью создания сплошного поля стенки кишки с демукозированной слизистой оболочкой.
Таким образом, предложенный метод лечения САТК снижает онкологический риск путем удаление слизистой оболочки прямой кишки. Выполнение мукозэктомии в отсроченные сроки позволяет избежать риск развития несостоятельности анастомоза, кровотечения из демукозированной прямой кишки. Применение эндоскопических методов позволяет значительно снизить воспалительную реакцию тканей прямой кишки и улучшить функциональные результаты лечения САТК.