БИОЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ РАЗВИТИЯ ГЕНЕТИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ

ЛЕТОВ О.В. * БИОЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ РАЗВИТИЯ ГЕНЕТИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ. (Обзор).

Ключевые слова: динамическое состояние; биотехнологическая революция; традиционные модели поведения; биоэтические предписания; эвтаназия; информированное осознанное согласие пациента; потеря собственного достоинства.

Аннотация. Обзор посвящен этическим проблемам развития генетических технологий. Указывается, что к началу XXI века в науке устоялся подход, согласно которому здоровье личности и населения - взаимозависимые и взаимообусловленные категории, находящиеся в сложном взаимодействии. Специфика и личного, и общественного здоровья не может быть детерминирована исключительно биологическими, психическими, социальными факторами.

LETOV O.V. Ethical problems of the development of genetic technologies (Review).

Keywords: justice; solidarity; reproductive autonomy; egalitarian approach.

Annotation. The review is devoted to the ethical problems of the development of natural sciences. Historically, it is pointed out that genetic carrier status has been identified in two contexts: clinical carriage testing for individuals with a relevant family history, or populationlevel carrier screening programs in groups with a higher prevalence of a particular condition or conditions. It notes that as knowledge about the human genome has expanded in recent years and genetics has become

* Летов Олег Владимирович - кандидат философских наук, старший научный сотрудник отдела философии Института научной информации по общественным наукам РАН. E-mail: mramor59@mail.ru

more relevant, genetic information is being used to explain the ever-expanding range of phenotypes.

Для цитирования: Летов О.В. Биоэтические проблемы развития генетических технологий. (Обзор) // Социальные и гуманитарные науки. Отечественная и зарубежная литература. Сер. 3: Философия. - 2022. -№ 1. - С. 61-70. DOI: 10.31249/rphil/2022.01.04

А.Н. Левушкин подчеркивает, что к началу XXI в. в науке устоялся подход, согласно которому здоровье личности и населения - взаимозависимые и взаимообусловленные категории, находящиеся в сложном взаимодействии. Специфика и личного, и общественного здоровья не может быть детерминирована исключительно биологическими, психическими, социальными факторами. Действительно, в медицинской практике уже достаточно давно происходит реализация биомедицинских технологий. В современной жизни возникает необходимость получать услуги в сфере биомедицинских технологий и информацию о новых разработках и развитии биотехнологий при оказании медицинских услуг.

Требуется четкое осознание того, что здоровье граждан - это достаточно динамическое состояние психического, физического и социального благополучия отдельно взятого индивида (и общества в целом), а не только отсутствие болезней и физических недостатков. «Современное становление и развитие общества и права в России обусловливает особую значимость и важность реальной возможности использования в медицинской практике биомедицинских технологий» [1, с. 25]. В мире уже формируется научная школа в сфере медицины, направленная на реализацию генетических технологий и биомедицинских исследований при реализации прав граждан при оказании медицинских услуг.

Базовые положения, касающиеся развития системы здравоохранения, расширения сферы оказания медицинских услуг в биомедицинских, генетических технологиях, основываются на различных методологических принципах. Необходимо совершенствование качества медицинских и биомедицинских услуг, являющихся многофакторными явлениями, которые находятся на перекрестке интересов населения и государства, медицинских организаций и органов управления здравоохранением.

Пациентом может являться только тот гражданин, которому оказываются биомедицинские услуги, разрешенные к применению. Применяя правила о расширительном толковании, можно предположить, что законодатель закрепил позицию: пациентом может быть физическое лицо, которому не только оказывается биомедицинская услуга, но и которое обратилось за оказанием данной биомедицинской помощи (консультации) даже при отсутствии заболевания. Такое уточнение, как представляется, играет важную роль, так как при обращении за биомедицинской помощью, во-первых, у гражданина возникает статус пациента, а во-вторых, некоторые права и обязанности, которые нужно соблюдать, возникают еще до оказания биомедицинской услуги.

Помимо статуса «пациент», гражданина, который участвует в правоотношениях в сфере биодиагностики, биотерапии и иных сферах биомедицинских технологий, также следует называть и потребителем, так как защита прав пациента регулируются и законом «О защите прав потребителей», хотя упоминание понятия «пациент» в данном нормативно- правовом акте полностью отсутствует.

Биомедицина как результат биотехнологической революции, аккумулировав в себе все существующие достижения медицины и смежных с ней наук, привела к конструированию новых вариантов биосоциальной реальности, активно вытесняя устоявшиеся, традиционные модели поведения. Население, которое в силу каких-либо объективных причин нуждается в получении биомедицинской помощи, является главным участником любых правоотношений в сфере предоставления медицинских услуг. Должное качество медицинской помощи подразумевает под собой использование необходимых технологий и методик лечения с учетом неукоснительного соблюдения биоэтических предписаний, а также необходимую организацию и финансовую поддержку всей биомедицинской помощи, которые, в конечном счете, направлены на обеспечение благоприятных условий для реализации прав граждан в сфере биомедицины.

С целью соблюдения биоэтических прав пациентов до заключения договора возмездного оказания биомедицинских услуг, пациента в письменной форме уведомляют, что несоблюдение указаний или рекомендаций медицинской организации (врача) мо-

жет повлечь за собой невозможность выполнения такой биомедицинской услуги в срок и что данное пренебрежение может привести к ухудшению состояния здоровья пациента. Поэтому, необходимо выделить обязанность по соблюдению назначений врача (ст. 27 ФЗ «Об основах охраны здоровья»). Таким образом, на пациента, проходящего лечение с применением высокотехнологических, биомедицинских разработок, возлагается обязательство по соблюдению режима терапии и правил поведения в медицинских организациях.

Считается, что именно поэтому исполнитель обязуется информировать пациента о самих требованиях, которые позволяют оказать услуги в сфере биомедицины эффективно и качественно, с соблюдением биоэтических регуляторов, и о последствиях несоблюдения таких рекомендаций (ст. 736 ГК РФ).

Биомедицинская услуга характеризуется высокой степенью индивидуальности применения в отношении отдельного пациента на основе нравственно-правовых предписаний. По этой причине порой возникает проблема в определении полного объема и вида биомедицинской услуги, и именно поэтому для начала проводятся биодиагностика, сбор анализов и другие необходимые высокотехнологические процедуры. Пациент также имеет право на получение информации в доступной форме, которая касается: порядка и стандарта оказания биомедицинской услуги; сведения о конкретном медицинском работнике (квалификация, образование и др.), который будет участвовать в оказании данных услуг; другие сведения. Важно отметить, что информация, которую будет уточнять пациент не должна выходить за рамки договорных отношений.

Когда гражданин обращается в медицинскую организацию за лечением, то в ходе данного действия на пациента собираются необходимые сведения (состояние его здоровья, диагноз и иные знания, которые требовались для осуществления обследования и лечения). Информация, касающаяся пациента, является частной тайной, которая становится известна врачу. Поэтому у пациента возникает право на врачебную тайну, а исполнитель обязан ее соблюдать на основе морально-нравственных начал.

Возможность реализации различных биомедицинских технологий при оказании медицинских услуг, с одной стороны, позволяет заглянуть в будущее генетических исследований, использо-

вать современные методы лечения, но, с другой стороны, создает достаточно серьезные проблемы и пробелы правового регулирования таких новейших технологий в медицинской практике и эффективной реализации прав пациентов в анализируемой сфере.

Биомедицинская деятельность - это один из высокотехнологических процессов в сфере медицины, соответственно, необходимо обеспечить эффективный механизм осуществления прав пациентов, создание гарантий для реализации обязанностей со стороны медицинских организаций.

П.А. Павлюченко и М.Г. Соколова отмечают, что среди множества проблем в современной биоэтике важное место занимает эвтаназия. Эвтаназия - в переводе с древнегреческого языка «легкая, благая смерть». Она заключается в действии или бездействии медицинских работников, способствующих смерти неизлечимого пациента, испытывающего глубокие страдания, и соответствует желанию пациента, а при невозможности выразить свою волю - желанию родственников. «Эвтаназия должна отвечать ряду условий: неизлечимость заболевания, непереносимость страданий, информированность пациента и его осознанное желание умереть» [2, с. 30]. Эвтаназия, в свою очередь, классифицируется на активную (включает преднамеренные действия, влекущие смерть) и пассивную (смерть происходит естественным путем из-за отказа от жизнеподдерживающего лечения).

Неизлечимый пациент живет в страхе: он боится не самой смерти, а биологического «растительного» состояния, от которого хочет избавить себя и своих близких. Именно в этом и заключается этическая идея эвтаназии: самое страшное, что может случиться с человеком, - не смерть, а потеря собственного достоинства, утрата ценности жизни. В больницах большинства экономически развитых стран за последние несколько лет число больных, находящихся на грани жизни и смерти, значительно увеличилось за счет современного медицинского оборудования. Большинство таких пациентов страдают неизлечимыми заболеваниями и испытывают сильные физические боли, а применяемая аппаратура лишь продлевает его страдания. Если же врач каким-то образом поспособствует смерти пациента, то данные действия расцениваются как халатность и строго караются законом. Всё это ведет к необходи-

мости пересмотреть традиционные представления общества о жизни и смерти.

Эвтаназия выступает в роли средства против страха перед смертью или ее процессом: когда сам пациент знает, что он умирает, знает его окружение, но никто не может ничем помочь и не существует никаких других средств спасти человека от мучительной смерти. Можно проследить за изменением отношения общества к эвтаназии. Первая попытка легализации эвтаназии в американском штате Огайо в 1906 г. была поддержана 25% голосовавших членов законодательного собрания. В Калифорнии выдвинутый законопроект 1992 г., гласивший: «Когда мы смертельно больны, право предпочесть отказ от боли и страданий и умереть с достоинством в тот момент и в том месте, которое мы сами выберем, есть неотъемлемая часть нашего права контролировать собственную судьбу», - был поддержан 46% голосовавших, как и обсуждаемый законопроект 1991 г. в Вашингтоне.

Существуют этические аргументы как в защиту, так и против эвтаназии. Основные аргументы в пользу эвтаназии.

1. Неизлечимо больной человек должен сам принимать решение о продолжительности своей жизни.

2. Желание страдающего пациента не быть обузой и избавить от страданий близких, которые ухаживают за ним и сочувствуют ему.

3. При тяжелых заболеваниях качество жизни может упасть до критического уровня, и жизнь утрачивает свою ценность, у больного возникает непреодолимое желание уйти из жизни.

Основные этические аргументы против эвтаназии:

1. Разрушение сущности медицины, которая заключается в сохранении человеческой жизни и обеспечении ее качества.

2. «Наклонная плоскость». Если узаконить эвтаназию, то ее начнут употреблять всё чаще и чаще, возможно даже в корыстных целях, что ведет к возникновению массового характера.

3. Исчезнет стимул развития медицины и практики: люди перестанут стремиться к открытию новых средств лечения и помощи при неизлечимых заболеваниях.

О поддержке эвтаназии высказывались ученые в разные времена, начиная от Сенеки и заканчивая Фрейдом. Тем не менее принятия эвтаназии в общефилософском плане не происходило.

Это связано с культурной традицией общества, рассматривающего человеческую жизнь как высшее благо.

В большинстве стран мира эвтаназия запрещена, в том числе и в России - статья 45 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» гласит: «Медицинским работникам запрещается осуществление эвтаназии, т.е. ускорение по просьбе пациента его смерти какими-либо действиями (бездействием) или средствами, в том числе прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента». Только лишь в немногих странах эвтаназия разрешена и строго контролируется законом, чтобы исключить ошибки и злоупотребления. Примером таких стран могут послужить Нидерланды - правовой акт, принятый нижней палатой парламента 28 ноября 2000 г. «О прекращении жизни по просьбе и помощи в самоубийстве». Данный закон регулирует процедуру проведения эвтаназии и ее регистрацию. До принятия закона все случаи проведения эвтаназии рассматривались как убийство и влекли за собой срок лишения свободы до 12 лет.

Таким образом, проблема эвтаназии до сих пор остается открытой. Она затрагивает ценности общества и медицины, понятия жизни и смерти, а также страдания и сострадания.

А.А. Пестрикова указывает, что создание процедуры CRISPR-Cas9 вызвало оживленную дискуссию в международном научном сообществе, насколько глубоко можно вмешиваться в геном человека. Пока нигде в мире не существует специальных правовых норм, регулирующих вопросы ответственности за проведение генетического редактирования репродуктивных клеток или эмбрионов человека. В 2015 г. Международный комитет по биоэтике призвал государства-члены принять совместный временный мораторий на редактирование зародышевой линии. Согласно п. 46 этого Документа, причина запрета - неопределенность в отношении влияния модификаций зародышевой линии на будущие поколения. Но мораторий на редактирование генома человека невозможно соблюсти, что было со всей ясностью показано китайским ученым He Jiankui 27 ноября 2018 г. на Втором Международном саммите по редактированию генома человека, где были представлены отредактированные китайские близнецы. «Глобализация рынка медицинских услуг и медицинский туризм делают невозможным запреты в рамках одной страны» [3, с. 32]. Многие

ученые открыто выражают свои намерения проводить генетические модификации эмбрионов. Возможности, которые открывает генное редактирование, выглядят очень перспективными и заманчивыми. Редактирование может касаться как репродуктивных, так и соматических клеток (в этом случае, модификации не наследуются последующими поколениями). Наследуемость изменений, произведенных на репродуктивных и эмбриональных клетках, вызывает опасения в области евгеники и эволюции человека, но мнения относительно необходимости продолжать исследования звучат постоянно. Обсуждение методов генетического редактирования эмбрионов и половых клеток связано с коллизией права на здоровье (проведение терапии в целях рождения здорового поколения) и права на защиту. В РФ ФЗ от 20 мая 2002 г. № 54-ФЗ «О временном запрете на клонирование человека» закрепляет запрет на клонирование человека; ФЗ от 23 июня 2016 г. № 180-ФЗ «О биомедицинских клеточных продуктах» - запрет на создание эмбрионов в научных и исследовательских целях. Однако прямого запрета на редактирование эмбрионов или зародышевой линии человека нет.

Возникает вопрос о соотношении целей проведения генетических модификаций. Например, генетическая модификация эмбриона в целях рождения здорового ребенка - это основная цель, а передача модифицированного генома - побочная цель. Каким образом устанавливать запрет на редактирование генома человека, исходя из цели? Как будут соотноситься публичные и частные интересы, например, если говорить о терапевтическом лечении бесплодия с помощью генетической модификации? Право должно определить понятие серьезного дефекта или заболевания, но возможно ли это, ведь интерпретация может различаться, основываясь на объективных критериях (заболевание) или временных критериях (например, инвалидность не является объективным критерием, так как связана и с социальными механизмами - возможностью или стоимостью лечения в разных странах). Можно ли рассматривать инвалидность как абсолютную генетическую ошибку, исправляя тем самым генетическое разнообразие человеческого вида? Установив критерий для допустимости генетической модификации генома человека, есть ли возможность выбора здорового эмбриона или эмбриона с определенным генетическим состоянием или заболеванием (например, глухонемые родители

выбирают глухонемого эмбриона для ЭКО)? А, кроме того, терапевтическое использование генной модификации должно относиться к донору клеток или к будущему ребенку, кто должен выступать пациентом?

Еще одной проблемой является использование генетических модификаций не для лечения заболеваний, а для получения иммунитета (что и было представлено китайским генетиком Не Jiankui в отношении ВИЧ). Важным критерием для безопасного и эффективного развития технологии генетического редактирования зародышевой линии человека является международное общественное обсуждение. Все научные разработки должны быть прозрачными, с четким перечнем побочных эффектов, критериев безопасности, в том числе, для получения информированного осознанного согласия пациентов. Важно оценить все риски и преимущества для правового и этического регулирования отношений в области генного редактирования зародышевой линии человека. Не Jiankui руководствовался международным принципом предотвращения серьезного заболевания при отсутствии разумных альтернатив и провел генетическое редактирование. Но он не использовал критерий «терапевтическая цель», а сформировал иммунитет к ВИЧ, нарушив формально принцип запрета генного редактирования человеческого эмбриона. Общепризнано, что значение прав человека и лежащих в их основе принципов может меняться с течением времени. Правовое сообщество должно сформировать правила, регулирующие генные модификации с учетом основных правовых принципов и защиты прав и свобод человека, чтобы не допустить новых форм дискриминации и евгеники.

Список литературы

1. Левушкин А.Н. Биоэтические проблемы развития генетических технологий при оказании биомедицинских услуг пациенту // Биоэтические проблемы развития генетических технологий в Российской Федерации : сборник тезисов научной конференции / под общ. ред. А.Ю. Просекова ; ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный университет». - Кемерово, 2020. - С. 25-29.

2. Павлюченко П.А., Соколова М.Г. Эволюция социально-правовых подходов к проблеме эвтаназии // Биоэтические проблемы развития генетических технологий в Российской Федерации : сборник тезисов научной конференции / под общ. ред. А.Ю. Просекова ; ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный университет». - Кемерово, 2020. - С. 30-32.

3. Пестрикова А.А. Этические и правовые аспекты редактирования зародышевой линии человека / под общ. ред. А.Ю. Просекова ; ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный университет». - Кемерово, 2020. - С. 32-33.