СПОСОБ ПЛАСТИКИ ЩЕКИ ПЕКТОРАЛЬНЫМ ЛОСКУТОМ С ДВОЙНОЙ КОЖНОЙ ПЛОЩАДКОЙ
MELOPLASTY TECHNIQUE WITH USING PECTORAL FLAP WITH DOUBLE DERMAL BED

Изобретение относится к медицине, преимущественно к реконструктивно-восстановительным операциям при опухолях головы и шеи.
Известна методика операции при сквозном дефекте щеки с помощью применения Филатовского стебля. (Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи, под ред. М.Б.Швыркова. Москва, «Медицина», 2001 г., аналог). У больных со сквозными ранениями щечной области разработана методика пластики Филатовским стеблем. Для формирования последнего используют ткани внутренней поверхности плеча, так как оно расположено к лицу ближе всего и кожа этого участка имеет бледный цвет, тонкая, эластичная и по фактуре похожа на кожу лица. Под местной анестезией выкраивают кожную ленту с одной питающей ножкой с небольшим слоем жировой клетчатки на внутренней поверхности плеча, скручивают ее в трубку и зашивают. Свободный конец распластывают на гранулирующей поверхности и пришивают. С помощью гипсовых бинтов руку фиксируют к голове в таком положении, чтобы стебель не был перекручен или натянут. По прошествии 2-3 недель стебель отсекают от распластанного участка, последний моделируют и накладывают швы. Таким образом, операцию производят в два этапа: первый - формирование Филатовского стебля, второй этап - отсечение ножки лоскута и окончательное закрытие дефекта с моделированием щеки.
Наиболее близким по технической сущности является способ пластики сложным лоскутом с включением большой грудной мышцы. (Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области, под ред. А.И.Неробеева, Н.А.Плотникова. Москва, «Медицина», 1997 г., прототип) Вначале, после соответствующих измерений, рисуют на грудной клетке направление сосудистого пучка, который идет по прямой линии от плечегрудной борозды до мечевидного отростка. Длину лоскута выкраивают согласно расстоянию от плечегрудной борозды до дистального края дефекта. У нижнего его конца косой линией намечают контуры будущей кожной площадки. Затем по намеченному рисунку последовательно рассекают кожно-жировой слой по передней поверхности мышцы. Широко рассепаровывают ткани в подключичной области в стороны от линии проекции магистральных сосудов, обнажая мышцу. Края раны вдоль кожно-жировой площадки отделяют в стороны, сохраняя единство мышечно-жирового слоя будущего лоскута. Во время рассечения ткани по внутреннему участку лоскута вдоль грудины в каждом межреберном промежутке пересекают перфорантные сосуды. Для предотвращения смещения подкожной жировой клетчатки подшивают его к мышечной части лоскута и, отступя в стороны на 1 см, рассекают мышцу.
Приподняв нижний край мышцы и освободив ее внутреннюю поверхность от малой грудной мышцы, отмечают направление и характер основного сосудистого пучка, в соответствии с которым продолжают рассечение мышечной ткани вдоль сосудов до ключицы. Затем кожно-мышечный лоскут перебрасывают над ключицей и в зависимости от характера операции подводят его в подкожном тоннеле к дефекту в области щеки кожной площадкой внутрь, выполняя тем самым пластику слизистой оболочки щеки (внутренняя выстилка). При данном способе пластики возникает необходимость в формировании кожного покрова щеки (наружная выстилка) с помощью использования пластики свободным расщепленным кожным трансплантатом, как правило, с передней поверхности бедра. При этом забор материала для закрытия раневой наружной поверхности лоскута производят с помощью дерматома, как правило, отсроченно, на 2-3 сутки. После чего расщепленный трансплантат кожи подшивают в область кожного дефекта. Проведение питающей ножки лоскута над ключицей приводит впоследствии к ограничению свободных движений шеи за счет подтягивания соответствующей половины шеи из-за укорочения ножки на 3-5 см и эстетическому дефекту.
Питающая ножка при этом резко выступает на боковой поверхности шеи, вызывая выраженную деформацию контуров шеи, резко снижая косметические результаты. Кроме того, переразгибание ножки лоскута на ключице уменьшает кровоснабжение и увеличивает частоту развития краевых некрозов лоскута. Кроме того, расщепленный кожный трансплантат в последующем резко отличается по цвету от кожи прилежащих к дефекту тканей и, как правило, западает по отношению к ним.
Задачей изобретения является улучшение функциональных и эстетических результатов реконструктивно-восстановительных операций с использованием пекторального лоскута с двойной кожной площадкой, уменьшение времени выполнения операции, ее травматичности и послеоперационной реабилитации больных.
Данный технический результат достигается следующим образом. Под эндотрахеальным наркозом с искусственной вентиляцией легких в положении больного лежа на спине производят разметку разреза (фиг.1). Он проходит по проекции сосудистого пучка, который идет по прямой линии от плечегрудной борозды до верхушки мечевидного отростка, при этом длина лоскута должна быть максимальна, а дистальная часть кожной площадки достигает эпигастральной области. Намечают на оси лоскута контуры будущей кожной площадки с учетом двойного расстояния между максимально отдаленными точками дефекта, после чего его разделяют на две симметричные части. Дистальная будет использована для создания внутренней выстилки, проксимальная - для наружной.
Последовательно рассекается кожа, подкожно-жировая клетчатка. Края раны рассепаровывают в стороны, при этом избегают чрезмерного смещения кожно-жирового слоя от мышечного для сохранения осевого кровообращения. Затем выполняют рассечение большой грудной мышцы по размерам на 1-2 см больше кожно-жировых площадок. Производят отделение лоскута от малой грудной мышцы. Одновременно определяют направление основного сосудисто-нервного пучка. После выделения лоскута выполняют подшивание кожно-жировой части лоскута к мышечной для предотвращения смещения и травмирования осевых сосудов. Основание лоскута делается максимально узким, включающим только артерию, вену и фрагмент мышцы 1-2 см в толщину (фиг.2).
Тупо и остро отсепаровывают кожу и подкожную клетчатку, выходят на нижний край ключицы в средней ее трети. После чего выполняют отделение мягких тканей от нижней и задней части ключицы таким образом, что формируют тоннель под ключицей (фиг.3). На шее, у нижнего края дефекта, производят отсепаровку кожи и подкожно-жировой клетчатки по направлению к ключице. Таким образом, образуется подкожный тоннель, который соединяется с таковым, сформированным под ключицей, являясь проводником для питающей ножки созданного на передней грудной клетке лоскута на щечную область.
После выполнения тоннеля производят ротацию ножки лоскута, при этом угол ротации может приближаться к 180°, что никаким образом не отражается на трофике тканей лоскута. Последний через тоннель проводится в подготовленное ложе дефекта. Под подготовкой понимается широкое иссечение опухоли, кроме того, удаление нежизнеспособных, некротизированных, мацерированных тканей до визуально здоровых, с выраженной кровоточивостью на разрезе (фиг.4).
Подшивание лоскута к донорскому ложу производится послойно (фиг.5), при этом следует избегать чрезмерного затягивания лигатур, поскольку это вызывает нарушение трофики в области соединения лоскута с ложем. Сначала сшивается дистальная кожная часть лоскута (кожей внутрь) со слизистой оболочкой краев дефекта - создается внутренняя выстилка. Особенностью является то, что дистальная часть кожной площадки лоскута сначала подшивается кожей внутрь к ближайшей точке дефекта (по отношению к питающей ножке лоскута), а затем подшивается вкруговую. Далее для одномоментной пластики щеки и создания наружной ее выстилки лоскут складывают вдвое таким образом, что становится возможным сшивание кожной площадки с краями кожи дефекта вкруговую. Особенностью является то, что проксимальная часть кожной площадки лоскута сначала подшивается кожей кнаружи к дальней точке дефекта (по отношению к питающей ножке лоскута), а затем подшивается вкруговую. Операция заканчивается активным дренированием (фиг.6).
Перечень поясняющих материалов
Фиг.1 иллюстрирует разметку разрезов перед операцией.
Фиг.2 отображает этап выполнения забора лоскута.
Фиг.3 представляет этап проведения лоскута под ключицей.
Фиг.4 иллюстрирует вид реципиентного ложа после удаления опухоли.
Фиг.5 указывает на этап подшивания лоскута в реципиентное ложе.
Фиг.6 - вид пациента после операции.
Пример осуществления заявленного способа
В качестве примера приводим следующее наблюдение. Больной В. 56 лет поступил в отделение 15.10.2004 г. с жалобами на распадающуюся опухоль левой щеки. Из анамнеза: в начале 2004 года больной отмечает появление опухоли, за помощью не обращался, последние 3 месяца имеется усиленный рост опухоли с распадом мягких тканей и формированием сквозного отверстия со слюнотечением, которое привело к нарушению питания больного и заставило обратиться за помощью в Центр хирургии «Голова-шея». При поступлении общее состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски. При наружном осмотре - опухоль на щеке слева размером 12×13 см со сквозным дефектом (фиг.7). УЗИ органов брюшной полости и шеи без особенностей, рентгенограмма органов грудной клетки без патологии, при эндоскопическом осмотре уха, горла и носа данных за опухоль нет. Учитывая клиническую картину и данные дополнительных методов исследования, пациенту показано хирургическое лечение. 03.11.2004 г. больному выполнена комбинированная операция: резекция левой щеки и операция Крайля слева. Дефект кожи и мягких тканей на щеке слева замещен кожно-мышечным лоскутом с передней грудной стенки по указанной методике. Взят большой фрагмент m.pectoralis major с участком кожи 20×15 см на питающей ножке с включением ветвей торакоакромиальной артерии, развернут на 180 градусов, проведен в подкожном тоннеле под ключицей и уложен на рану шеи по указанной выше методике. Послеоперационный период прошел без осложнений. Заживление первичным натяжением. Швы сняты на 12-е сутки (фиг.8). Послеоперационная гистология №25163-25181 от 8.11.04 г., в препарате: кожа, клетчатка, скелетные мышцы с опухолью - плоскоклеточный рак без ороговения. В лимфоузлах реактивная гиперплазия. Клинический диагноз: Рак левой щеки T4N0M0, IV стадия. При контрольном осмотре через год - состояние больного удовлетворительное, данных за рецидив опухоли нет, кожные площадки лоскута на поверхности и внутренней поверхности щеки полностью жизнеспособны.