Способ лучевой терапии метастазов рака предстательной железы в лимфатические узлы забрюшинного пространства
METHOD FOR RADIOTHERAPY OF PROSTATE CANCER METASTASES TO THE RETROPERITONEAL LYMPH NODES

Изобретение относится к медицине, а именно к лучевой терапии и касается способа лучевой терапии метастазов рака предстательной железы в лимфатические узлы забрюшинного пространства у больных после радикальной лучевой или комбинированной гормонолучевой терапии первичного рака предстательной железы или «спасительной» лучевой терапии рецидивов рака предстательной железы после хирургического лечения.
В 2015 году в Российской Федерации диагноз рака предстательной железы (РПЖ) был впервые установлен у 38.812 мужчин. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения РПЖ занимает второе место (14,4%) после опухолей трахеи, бронхов, легкого (17,8%) (А.Д. Каприн, В.В. Старинский, Г.В. Петрова / Злокачественные новообразования в России в 2015 году (заболеваемость и смертность) // МНИОИ им. П. А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России. -2017. -С. 9.)
Основными методами лечения больных локализованной формой РПЖ, являются лучевая терапия (ЛТ) и радикальная простатэктомия (РПЭ). Однако в силу ряда факторов заболевание может прогрессировать в виде метастатического поражения лимфатических узлов. В частности, было показано, что у 63% больных с диагнозом рака предстательной железы отмечается наличие метастазов в лимфатических узлах не только таза, но и забрюшинного пространства (H. Saitoh, K. Yoshida, Y. Uchijima, N. Kobayashi, J. Suwata, S. Kamata / Two different lymph node metastatic patterns of a prostatic cancer - Cancer. - 1990 -65(8). - p. 1843-1846.) Таким образом, лимфатические узлы забрюшинного пространства являются потенциальной мишенью дальнейшего лимфогенного метастазирования рака предстательной железы.
Прототипом данного изобретения является способ паллиативного курса лучевой терапии на лимфатические узлы забрюшинного пространства в режиме стандартного фракционирования с подведением разовой очаговой дозы (РОД) 3 Гр, до суммарной очаговой дозы (СОД) 30 Гр (A. Barrett, J. Dobbs, S. Morris, Т. Roques / Practical radiotherapy planning (fourth edition) - 2009 - p. 345.)
Недостатком данного способа является невысокая эффективность.
Задачей заявляемого изобретения является создание нового эффективного способа лучевой терапии метастазов рака предстательной железы в лимфатические узлы забрюшинного пространства.
Поставленная задача решается тем, что предложен новый способ лучевой терапии метастазов рака предстательной железы в лимфатические узлы забрюшинного пространства с использованием онкологического принципа зональности и эскалации дозы радиотерапии на пораженные лимфатические узлы. Данный способ осуществляется с комбинированным использованием технологий 3-х мерной конформной лучевой терапии и ее вариантов: лучевой терапии с модуляцией интенсивности, лучевой терапии с модуляцией интенсивности динамическими арками и стереотаксической лучевой терапии. Данные технологии позволяют улучшить конформность, гомогенность дозового распределения и увеличить градиент падения дозы, что создает предпосылки для эскалации дозы радиотерапии на клинически выявленные пораженные лимфатические узлы. Предложенный способ осуществляется с использованием динамического фракционирования дозы радиации - комбинации классического мелкого и среднего фракционирования.
Способ осуществляется следующим образом:
Лучевая терапия метастазов рака предстательной железы в лимфатические узлы забрюшинного пространства осуществляется в режиме динамического фракционирования дозы непрерывно в два этапа. На первом этапе - на весь лимфоколлектор забрюшинного пространства с РОД 2,0-2,5 Гр ежедневно 5 раз в неделю за 16-22 фракций до СОД 40-44 Гр. На втором этапе объем лучевого воздействия уменьшается до объема пораженных лимфатических узлов, а РОД увеличивается до 5,0 Гр за 4 фракции до СОД 20 Гр.
Таким образом, за два этапа СОД на пораженные метастазами рака предстательной железы лимфатические узлы забрюшинного пространства составляет 60-64 Гр, а продолжительность всего курса радиотерапии составляет 20-26 фракций. Выбор величины разовой (2,0-2,5 Гр) и суммарной (60-64 Гр) очаговых доз определяется критериями толерантности критических структур (кишечник, почки, спинной мозг).
По заявляемому способу лечение проведено 8 пациентам. У всех пациентов достигнут локорегионарный контроль заболевания в проекции объемов лучевого воздействия. Медиана наблюдения за всеми пациентами после окончания лучевой терапии составила 18 (3-36) месяцев. Лучевые повреждения кожи и слизистых оболочек в зонах облучения отсутствуют.
Изобретение иллюстрируется следующими примерами:
Пример №1.
Больной Д. 1942 г. р.
Клинический диагноз: рак предстательной железы pT3bpN1M0, состояние после радикальной простатэктомии (24.10.13). Прогрессирование: рецидив в ложе удаленной предстательной железы, состояние после «спасительной» лучевой терапии (06.02.14 - 14.03.14). Прогрессирование: метастатическое поражение лимфатических узлов забрюшинного пространства.
Морфологический диагноз: аденокарцинома с признаками врастания в семенные пузырьки (рТ3b), с признаками наличия периневральной инвазии и опухолевых клеток в краях резекции (Pn1, R1), без наличия признаков сосудистой и лимфатической инвазий (L0, V0), Глисон 7 (3+4), в одном регионарном лимфатическом узле определяются клетки аденокарциномы (pN1).
ПСА (от 10.05.14) - 7,07 нг/мл.
По данным ПЭТ-КТ с 18F-фторхолином (14.05.14): данных за наличие в ложе удаленной предстательной железы дополнительных объемных образований не получено. Отмечается повышенное накопление радиофармпрепарата в единичных лимфатических узлах забрюшинного пространства (на уровне бифуркации аорты).
С 03.06.14 по 10.07.14 проведен курс лучевой терапии по заявляемому способу. На первом этапе - на весь лимфоколлектор забрюшинного пространства с подведением РОД 2,5 Гр ежедневно 5 раз в неделю за 16 фракций до СОД 40 Гр. На втором этапе объем лучевого воздействия уменьшился до объема пораженных лимфатических узлов с РОД 5,0 Гр за 4 фракции до СОД 20 Гр. Таким образом, за два этапа СОД на пораженные метастазами рака предстательной железы лимфатические узлы забрюшинного пространства СОД составила 60 Гр, а продолжительность всего курса радиотерапии составила 20 фракций.
Лучевая терапия проводилась в комбинации с гормональной терапией в объеме использования аналогов лютеинизирующего гормона рилизинггормона («Золадекс» 3,6 мг 1 раз в каждые 28 дней) и продолжалась до 09.03.15.
ПСА (10.07.14) на момент окончания лучевой терапии): 1,46 нг/мл.
Жалобы на момент окончания курса лучевой терапии: неоформленный кашицеобразный стул 2 раза в день.
В течение года после окончания лучевой терапии отмечалось прогрессивное уменьшение уровня ПСА:
ПСА (11.08.14) - 1,19 нг/мл.
ПСА (23.05.15) - 0,094 нг/мл.
ПСА (21.11.15) - 0,052 нг/мл.
ПСА (03.03.16) - 0,038 нг/мл.
По данным ПЭТ-КТ (от 22.03.17): ранее выявленные метастатически пораженные лимфатические узлы в забрюшинном пространстве не определяются. Пациент находится под динамическим наблюдением.
Пример №2
Больной Ю. 1955 г. р.
Клинический диагноз: рак предстательной железы pT3apN0M0, состояние после радикальной простатэкотмии (30.11.12), адъювантной лучевой терапии (11.03.13-15.04.13). Прогрессирование: метастатическое поражение лимфатических узлов забрюшинного пространства.
Морфологический диагноз: аденокарцинома с признаками врастания в капсулу предстательной железы (рТ3а), с признаками наличия периневральной инвазии (Pn1), без наличия опухолевых клеток в краях резекции (R0) и признаков сосудистой и лимфатической инвазий (L0, V0), Глисон 7 (3+4), в регионарных лимфатических узлах клетки аденокарциномы не обнаружены (pNO).
ПСА (22.01.15) - 0,662 нг/мл.
По данным ПЭТ-КТ (23.01.15): определяется очаг повышенного накопления радиофармпрепарата в одиночном лимфатическом узле забрюшинного (на уровне бифуркации аорты).
ПСА (25.03.15) - 1,09 нг/мл.
23.03.15 - 16.04.15 проведен курс лучевой терапии по заявляемому способу. На первом этапе - на весь лимфоколлектор забрюшинного пространства с подведением РОД 2,0 Гр ежедневно 5 раз в неделю за 22 фракций до СОД 44 Гр. На втором этапе - на пораженные лимфатические узлы с РОД 5,0 Гр за 4 фракции до СОД 20 Гр. Таким образом, за два этапа СОД на пораженные метастазами рака предстательной железы лимфатические узлы забрюшинного пространства СОД составила 64 Гр, а продолжительность всего курса радиотерапии составила 26 фракций. ПСА (09.10.15) - 0,01 нг/мл.
Пациент находится в ремиссии под динамическим наблюдением.
Технический результат
Заявляемый способ лучевой терапии метастазов рака предстательной железы в лимфатические узлы забрюшинного пространства позволяет добиться локорегионарного контроля болезни, благодаря соблюдению онкологического принципа зональности и эскалации дозы радиотерапии на выявленные пораженные лимфатические узлы, за счет использования современных технологий 3-х мерной конформной лучевой терапии и стереотаксической лучевой терапии.