Современные подходы к лечению рака молочной железы (по материалам конференции в Сан-Галлен, 2017)

ЛИТЕРАТУРА

1. Suri S, Gill SE, de Camin SM, Wilson D, McWilliams DF, Walsh DA. Neurovascular invasion at the osteochondral junction and in osteophytes in osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2007;66(11):1423-28. doi: 10.1136/ard.2006.063354.

2. Филатова ЕС. Применение антиконвульсанта прегабали-на в практике ревматолога: терапия остеоартрита коленных суставов. Рус Мед Журн. 2017; 25:1893-97.

3. Лихачев СА, Усова НН, Савостин АП, Линков МВ. Синдром центральной сенситизации. Мед Новости, 2018;1(280):19-23.

4. Eitner A, Pester J, Nietzsche S, Hofmann G O, Schaible HG. The innervation of synovium of human osteoarthritic joints in comparison with normal rat and sheep synovium. Osteoarthritis Cartilage. 2013;21(9):1383-91. doi: 10.1016 / j.joca.2013.06.018.

5. Sharma L, Pai Y C, Holtkamp K, Rymer WZ. Is knee joint pro-prioception worse in the arthritic knee versus the unaffected knee in unilateral knee osteoarthritis? Arthritis Rheum. 1997;40(8):1518-25. doi: 10.1002/1529-0131(199708)40:8<1518::AID-ART22>3.0.CO;2-O.

6. Wylde V, Hewlett S, Learmonth ID, Dieppe P. Persistent pain after joint replacement: Prevalence, sensory qualities, and postoperative determinants. Pain. 2011;152(3):566-72. doi: 10.1016 / j.pain.2010.11.023.

7. Moulin DE, Boulanger A, Clark AJ, Clarke H, Dao T, Finley GA. Pharmacological management of chronic neuropathic pain: Revised consensus statement from the Canadian Pain Society. Pain Res Man. 2014;19(6):328-35. PMCID: PMC4273712.

8. McNamee KE, Burleigh A, Gompels LL, Feldmann M, Allen SJ, Williams RO, Dawbarn D, Vincent TL, Inglis JJ. Treatment of murine osteoarthritis with TrkAd5 reveals a pivotal role for nerve growth factor in non-inflammatory joint pain. Pain 2010;149:386-92. doi: 10.1016/j.pain.2010.03.002.

9. Koewler NJ, Freeman KT, Buus RJ, Herrera MB, Jimenez-Andrade JM, Ghilardi JR, Peters CM, Sullivan LJ, Kuskowski MA, Lewis JL, Mantyh PW. Effects of a monoclonal antibody raised against nerve growth factor on skeletal pain and bone healing after fracture of the C57BL/6J mouse femur. J Bone Miner Res. 2007;22:1732-42. doi: 10.1359/jbmr.070711.

10. Lane NE, Schnitzer TJ, Birbara CA, Mokhtarani M, Shel-ton DL, Smith MD, et al. Tanezumab for the treatment of pain from osteoarthritis of the knee. N Engl J Med. 2010;363:1521-31. doi: 10.1056/NEJMoa0901510.

REFERENCES

1. Suri S, Gill SE, de Camin SM, Wilson D, McWilliams DF, Walsh DA. Neurovascular invasion at the osteochondral junction and in osteophytes in osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2007;66(11):1423-28. doi: 10.1136/ard.2006.063354.

2. Filatova ES. Primenenie antikonvulsanta pregabalina v prak-tike revmatologa: terapiya osteoartroza kolennyih sustavov. Rus Med Zhurn. 2017;25:1893-97. (in Russ.).

3. Lihachev SA, Usova NN, Savostin AP, Linkov MV. Sindrom tsentralnoy sensitizatsii. MedNovosti; 2018;1

4. Eitner A, Pester J, Nietzsche S, Hofmann GO, Schaible HG. The innervation of synovium of human osteoarthritic joints in comparison with normal rat and sheep synovium. Osteoarthritis Cartilage. 2013;21(9):1383-91. doi: 10.1016 / j.joca.2013.06.018.

5. Sharma L, Pai YC, Holtkamp K, Rymer WZ. Is knee joint pro-prioception worse in the arthritic knee versus the unaffected knee in unilateral knee osteoarthritis? Arthritis Rheum. 1997;40(8):1518-25. doi: 10.1002/1529-0131(199708)40:8<1518: AID-ART22>3.0.CO;2-O.

6. Wylde V, Hewlett S, Learmonth I D, Dieppe P. Persistent pain after joint replacement: Prevalence, sensory qualities, and postoperative determinants. Pain. 2011;152(3):566-72. doi: 10.1016 / j.pain.2010.11.023.

7. Moulin DE, Boulanger A, Clark AJ, Clarke H, Dao T, Finley GA. Pharmacological management of chronic neuropathic pain: Revised consensus statement from the Canadian Pain Society. Pain Res Man. 2014;19 (6):328-35. PMCID: PMC4273712.

8. McNamee KE, Burleigh A, Gompels LL, Feldmann M, Allen SJ, Williams RO, Dawbarn D, Vincent TL, Inglis JJ. Treatment of murine osteoarthritis with TrkAd5 reveals a pivotal role for nerve growth factor in non-inflammatory joint pain. Pain 2010;149:386-92. doi: 10.1016/j.pain.2010.03.002.

9. Koewler NJ, Freeman KT, Buus RJ, Herrera MB, Jimenez-Andrade J.M., Ghilardi JR, Peters CM, Sullivan LJ, Kuskowski MA, Lewis JL, Mantyh PW. Effects of a monoclonal antibody raised against nerve growth factor on skeletal pain and bone healing after fracture of the C57BL/6J mouse femur. J Bone Miner. Res. 2007;22:1732-42. doi: 10.1359/jbmr. 070711.

10. Lane NE, Schnitzer TJ, Birbara CA, Mokhtarani M, Shel-ton DL, Smith MD, et al. Tanezumab for the treatment of pain from osteoarthritis of the knee. N Engl J Med. 2010;363:1521-31. doi: 10.1056/NEJMoa0901510.

Поступила 04.05.2018

УДК 618.19-006.6-08

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

О. Н. Ганусевич1, Т. Н. Нестерович1, И. В. Федоркевич2

^Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет», г. Гомель, Республика Беларусь 2Учреждение

«Гомельский областной клинический онкологический диспансер», г. Гомель, Республика Беларусь

Лечение рака молочной железы (РМЖ) остается актуальной проблемой во всем мире, поскольку продолжается увеличение показателей заболеваемости РМЖ на 20 %, а смертности — на 14 %. Для разработки наиболее оптимального варианта лечения для каждой пациентки необходимо основываться не только на распространенности опухолевого процесса, а что порой и более важно, на биологическом подтипе опухоли. Это позволяет, прежде всего, улучшить отдаленные результаты лечения (увеличение общей и безрецидивной выживаемости), расширить возможности для применения органосохраняющего лечения, снизить частоту послеоперационных осложнений, достигнуть лучших эстетических результатов, а соответственно, и лучшего качества жизни пациенток. С 2017 года для некоторых форм РМЖ сужены показания к применению лучевой и лекарственной терапии, а для агрессивных форм РМЖ (трижды негативный, HER2-позитивный и некоторые формы люминального В рака) наоборот расширены показания к проведению лекарственной (таргетной и химиотерапии), что закреплено в международных рекомендациях по лечению РМЖ.

Ключевые слова: рак молочной железы, лечение, биологические подтипы.

MODERN APPROACHES TO BREAST CANCER TREATMENT

O. N. Ganusevich1, T. N. Nesterovich1, I. V. Fedorkevich2

'Gomel State Medical University, Gomel, Republic of Belarus 2Gomel Regional Clinical Oncology Center, Gomel, Republic of Belarus

Treatment of breast cancer (BC) remains to be a topical worldwide issue as the annual BC incidence rate continues to increase by 20 %, and the mortality rate — by 14 %. To develop the most optimal treatment method for each patient, it is necessary to rely not only on the extent to which the tumorous process has spread, but at times more importantly, on the biological subtype of the tumor. This allows to improve the long-term results of the treatment (higher general and relapse-free survival rates), to expand the potential for organ-preserving treatment, to reduce frequency of postoperative complications, to achieve better aesthetic results, and, accordingly, a better quality of the patient's life. Since 2017 the indications for radiation and drug therapy for some BC types have been curtailed, and on the contrary the indications for drug therapy (targeted therapy and chemotherapy) for aggressive forms (triple negative, HER2-positive and some types of luminal B-like cancer) have been broadened, which is endorsed in international guidelines on BC treatment.

Key words: breast cancer, treatment, biological subtype.

Рак молочной железы (РМЖ) занимает лидирующую позицию в структуре онкологической заболеваемости и смертности у женщин. За период с 2008 по 2013 гг. заболеваемость РМЖ выросла на 20 %, а смертность — на 14 % [1]. Учитывая рост показателей заболеваемости и смертности, лечение РМЖ остается актуальной проблемой для онкологов. В данной статье мы осветим основные мировые тенденции в лечении РМЖ, которые были рассмотрены на очередной 15-й Международной согласительной конференции (Сан-Галлен, 2017) [2].

При лечении протоковой карциномы in situ стандартом признаны органосохраняющие операции (если нет опухолевого роста в краях резекции) с последующей лучевой терапией (ЛТ) [3]. Большинством исследователей (SSO, ASCO, ASTRO) отмечается, что край резекции > 2 мм является достаточным, чтобы избежать ререзек-ции [4]. Доказано, что и ингибиторы ароматазы (ИнА), и тамоксифен могут снизить риск рецидива протоковой карциномы in situ при использовании их в качестве адъювантной терапии [5].

При лечении пациенток с инвазивными формами РМЖ должны учитываться кроме распространенности процесса еще и клинические и биологические подтипы опухоли [2]. Выделяют несколько клинически значимых подтипов РМЖ (таблица 1), требующих различных подходов к лечению: трижды негативный РМЖ, при котором химиотерапия (ХТ) наиболее эффективный и единственно возможный вариант лекарственного лечения, НЕК2-позитивный независимо от наличия или отсутствия экспрессии рецепторов эстрогенов (ER), когда показана анти-НЕК2 терапия и ХТ, и два подтипа гормонозависимого (люми-нального) РМЖ, для лечения которых предпочтительна гормонотерапия (ГТ) [2]. ХТ не требуется большинству пациенток с гормонозависи-мым РМЖ. Степень дифференцировки и индекс

пролиферации (Ki-67) — это факторы, которые в ряде случаев определяют назначение ХТ при ER-положительных опухолях [2].

При опухолях низкого риска (pT1a/ b,G1, выраженная экспрессия ER, N0) оценка генной экспрессии не имеет клинического значения, поскольку ХТ не будет рекомендована. Для пациенток с неклассифицируемым люминальным РМЖ (низкие промежуточные значения ER/PR, промежуточная степень злокачественности, «серая зона» пролиферативного индекса (Ki67)) геномные классификаторы помогают в оценке прогноза при отсутствии метастатических лимфоузлов (ЛУ) (pN0), однако их роль в прогнозировании N-позитивных (pN+) случаев РМЖ сомнительна [2, 6].

Определенные сигнатуры генной экспрессии (21-генная шкала рецидива, 70-генная сигнатура, шкала PAM 50 ROR Score , шкала EpClin  и Breast Cancer Index ) могут служить прогностическими маркерами при назначении адъювантной ГТ пациенткам с РМЖ без метастазов в региональные ЛУ. Вышеуказанные панели позволяют выявлять опухоли низкого риска с благоприятным прогнозом, когда назначение ХТ нецелесообразно [2, 6].

Геномные тесты не показаны:

S пациенткам, которым адъювантная ХТ не будет проводиться из-за сопутствующей патологии или низкой стадии/риска;

S пациенткам, которым однозначно показана адъювантная ХТ (III стадия заболевания, трижды негативный и НЕК2-экспрессирующий РМЖ).

Геномные тесты целесообразно выполнять пациенткам с опухолью от 1 до 3 см, без метастазов в ЛУ или при поражении 2-3 ЛУ и с промежуточными показателями пролиферации. Однако мультигенный анализ не следует считать единственным фактором, который следует учитывать при решении вопроса о назначении ХТ [2, 6].

Таблица 1 — Определение биологических подтипов РМЖ

Биологический подтип согласно клинико-патомор-фологическим особенностям и геномному маркеру Определение

Дуктальный трижды негативный Негативные ER, PR, HER2

Базально-подобный РМЖ Геномная оценка

Гормон-рецептор негативный (ER-/PR-) и позитивный HER2- Указания ASCO/CAP

Гормон-рецептор позитивный (ER+/PR+) и позитивный HER2- Указания ASCO/CAP, ER и/или PR-позитивные — 1 % и У1

HER2-обогащенный (enriched) подтип Геномная оценка

Гормон-рецептор позитивный (ER+/PR+) и негативный Люминально-подобный подтип А HER2- Высокий уровень ER, PR, низкий пролифератив-ный индекс, низкая степень злокачественности

Промежуточный/неклассифицируемый тип Низкий/промежуточный уровень ER, PR, промежуточная степень злокачественности, «серая зона» Ki-67*2). Геномные классификаторы актуальны для уточнения прогноза таких пациентов без метастатического поражения л/у

Люминально-подобный подтип В Низкий уровень ER, PR, высокий пролифератив-ный индекс, высокая степень злокачественности. Мультигенная сигнатура «высокий риск»

*1. Уровень ER от 1 до 9 % считается сомнительным (двусмысленным), в этом случае нельзя полагаться только на гормонотерапию.

*2. Кь67 должен интерпретироваться с учетом локальных лабораторных показателей.

Хирургическое лечение первично-операбельных форм рака молочной железы

При условии достижения чистых краев резекции, проведения ЛТ в адъювантном режиме как для мультифокальных, так и для мульти-центричных форм РМЖ показано проведение органосохраняющего лечения. Кроме того, это позволяет получить и хороший эстетический эффект, что немаловажно для пациентки [7, 8].

Органосохраняющее лечение включает:

S органосохраняющую резекцию;

S биопсию сигнальных ЛУ;

S ЛТ (крупнофракционная или ускоренная ± Boost);

S системное лечение в зависимости от биологического подтипа РМЖ.

При инвазивном РМЖ в независимости от биологического подтипа края резекции определяются «отсутствием красителя на опухоли» [7, 8].

Если пациентке выполняется мастэктомия, то вариант с сохранением сосково-ареолярного комплекса считается наиболее предпочтительным. Данное оперативное вмешательство рекомендовано и пациенткам с носительством мутаций BRCA1/2 при отсутствии опухолевого роста в ретроареолярной зоне [9]. Пациенткам с метастазами в 1-2 сторожевых ЛУ, которым выполнена органосохраняющая операция и планируется адъювантная ЛТ на ткань молоч-

ной железы вместе с системной терапией, по рекомендациям ACOSOG (The American College of Surgeons Oncology Group) подмышечная лим-фаденэктомия (ЛАЭ) не показана. Спорным был данный вопрос у пациенток после мастэктомии. Рекомендована послеоперационная ЛТ на подмышечную область или подмышечная ЛАЭ при выявлении у таких пациенток при биопсии сигнальных ЛУ 1-2 макрометастазов [10].

Хирургия молочной железы после нео-адъювантной терапии

После проведения НАТ рекомендуется удаление только зоны остаточной опухоли, удалять всю зону первичной опухоли нет необходимости.

«Отсутствие красителя на опухоли» после НАТ служит показателем «чистых» краев резекции, но при мультифокальной и/или «рассеянной» остаточной опухоли рекомендованы более «широкие» края резекции. Делается акцент на то, что тактика ведения пациентки должна приниматься мультидисплинарной командой [11].

Мастэктомия с сохранением сосково-ареоляр-ного комплекса является вариантом выбора после НАТ при отсутствии данных о вовлечении ретро-ареолярной области в патологический процесс [12]. Хирургия подмышечной зоны после НАТ Пациенткам с клинически негативными подмышечными ЛУ после НАТ рекомендуется выполнять биопсию сторожевых ЛУ.

Спорным остается вопрос о выборе между биопсией сторожевых ЛУ и подмышечной ЛАЭ у пациенток с клинически позитивными ЛУ и у пациенток с ответом на НАТ с уменьшением стадии при клинически негативных ЛУ [2].

Биопсия сторожевых ЛУ вместо подмышечной ЛАЭ считается адекватной при определении 3 и более отрицательных сторожевых ЛУ. В случае получения 1 или 2 отрицательных сторожевых ЛУ результат может быть ложно-отрицательным и такая хирургия сторожевых ЛУ не может быть признана достаточной. Подмышечная ЛАЭ рекомендована пациенткам с клинически позитивными ЛУ или с макроме-

Таблица 2

Таблица 3 — Лучевая терапия после мастэктомии

У пациенток с рШ и низким риском потенциальная польза от ЛТ должна быть соотнесена с риском осложнений (токсичность, пневмониты, лимфедема, увеличение риска осложнений последующей реконструкции молочной железы).

тастазами, определяемыми в сторожевых ЛУ после НАТ. Единого мнения о необходимости выполнения подмышечной ЛАЭ при остаточных микрометастазах в ЛУ после НАТ в настоящее время нет [2, 13].

Лучевая терапия после хирургического лечения

Учитывая недостаточность данных об ответе на ЛТ в качестве неоадъювантного лечения, рекомендовано учитывать стадию заболевания (до и после неоадъювантного лечения) при планировании и назначении ЛТ. Сведения о ЛТ после органосохраняющего лечения и мастэктомии приведены в таблицах 2, 3.

Реконструктивно-пластические операции рекомендовано выполнять после завершения ЛТ [2]. Показания для неоадъювантной терапии НАТ:

S обеспечивает эффективное системное лечение;

— Лучевая терапия после органосохраняющего лечения

Лучевая терапия Деэскалация Эскалация

Гипофракционирование Парциальное облучение молочной железы Ложе опухоли (boost) Рекомендуется особенно для пациенток старше 50 лет и без метастазов в региональные ЛУ Вариант для лечения пациенток с низким риском (по рекомендациям ASTRO / ESTRO (pT1N0, ER+, G1, HER2-)), особенно получающих ГТ Можно не проводить пациенткам старше 60 лет с низкой степенью злокачественности и/или с благоприятными биологическими характеристиками опухоли, если затем планируется адъювантная ГТ Является стандартным радиотерапевтическим режимом во всех остальных случаях В случае промежуточного или высокого риска рекомендуется облучение всей молочной железы

Лучевая терапия Деэскалация Эскалация

ЛТ после мастэктомии Облучение зоны регионарных ЛУ В случае рТ1/рТ2, рМ(1-3) и благоприятного биологического профиля опухоли от ЛТ после мастэктомии следует воздержаться Не рекомендуется при рШ (1-3 позитивных узла) и отсутствии неблагоприятных клинических факторов Рекомендуется ЛТ при рТ3 или с 4 и более метастатическими узлами Рекомендована при категории рШ при наличии неблагоприятных клинические факторов*

*К неблагоприятным клиническим признакам отностся:

молодой возраст < 40;

низкая или отрицательная экспрессия ER;

низкая дифференцировка;

выраженная лимфо-сосудистая инвазия;

наличие более 3 метастатических ЛУ.

S позволяет оценить чувствительность первичной опухоли к проводимой терапии;

S дает возможность адекватно планировать адъювантное лечение;

S обеспечивает деэскалацию хирургического и лучевого лечения для большинства пациенток с более крупными опухолями и/или поражением подмышечных ЛУ;

S улучшает отдаленные результаты лечения, особенно при достижении полной морфологической регрессии опухоли.

НАТ рекомендована как предпочтительный вариант начала лечения при II или III стадии, НЕК2-экспрессирующем, трижды негативном, неблагоприятных формах люминального В РМЖ.

В качестве общепринятого варианта лечения при НЕЯ2-экспрессирующем РМЖ рекомендована двойная анти-НЕК2 терапия перту-зумабом и трастузумабом в комбинации с ХТ. При трижды негативном раке рекомендуются режимы, аналогичные адъювантной терапии [2].

Показания для адъювантной системной терапии

Трижды негативный РМЖ Адъювантная химиотерапия (АХТ) показана при трижды негативном РМЖ стадии pT1bN0 и выше. Рекомендованы антрациклин-

ER-положительный, ИЕЯ2-отрщательный РМЖ

При гормонозависимом РМЖ назначение ХТ основывается или на данных иммуногисто-химического исследования и патоморфологи-

и таксан-содержащие схемы ХТ, платиносо-держащие схемы не показаны в рутинной практике. При РМЖ, ассоциированном с мутацией BRCA1/2, показаны алкилирующие агенты в дополнение к таксанам и антрациклинам.

Оптимальные схемы должны включать дозо-уплотненные и дозонеуплотненные антрациклин-, таксан-содержащие режимы ХТ, а также режимы, включающие алкилирующие агенты [2].

ИER2-экспрессирующий РМЖ

При HER2-экспрессирующем РМЖ стадии pT1bN0 и выше назначается АХТ и анти-HER2 терапия, при стадии pT1aN0 — возможно применение в отдельных случаях.

Схема паклитаксел + трастузумаб, как правило, достаточна пациенткам с I стадией HERZ-экспрессирующего РМЖ, однако при II и III стадии рекомендуется анти-НЕК2 терапия в комбинации с полихимиотерапией. Трастузу-маб в адъювантном режиме следует применять в течение года.

У пациенток, получавших неоадъювант-ную анти-НЕК2 терапию двойной блокадой пертузумабом и трастузумабом, рекомендовано завершить один год терапии трастузумабом [14]. Данные о системной терапии HER^-экспрес-сирующего РМЖ приведены в таблице 4.

ческих характеристик опухоли, или данных геномных сигнатур (таблица 5).

К патоморфологическим факторам, использующимся в качестве относительных показаний к АХТ, относят:

Таблица 4 — Системная терапия НЕК2-экспрессирующего РМЖ

Подтип опухоли Рекомендации по лечению Деэскалация Эскалация

ER-/ HER2 + pT1a pN0 Без системной терапии Без системной терапии

ER-/ HER2 + рТ1в/с pN0 ХТ + трастазумаб Предпочтительно паклитаксел + 1 год трастазумаб

ER-/ HER2 + более распространенная T и N стадии НАТ во II-III ст. предпочтительное первичное лечение. Антрациклины/таксаны + трастазумаб до 12 мес. Возможен режим ТСН (таксотер, карбоплатин, трастазумаб) В НАТ предпочтительна двойная анти-HER2 терапия перту-зумабом и трастузу-мабом вместе с ХТ

ER +/ HER2+рТ1в/с T2 pN0 ХТ паклитаксел + траста-зумаб, далее последовательно ГТ согласно мено-паузальному статусу Терапия нератини-бом после 1 года лечения трастузумабом может снизить риск рецидива в данной подгруппе

II-III стадии НАТ (антрациклины + таксаны) + Опертузумаб + трастузумаб, далее последовательно ГТ согласно менопаузальному статусу Терапия нератини-бом после 1 года лечения трастузумабом может снизить риск рецидива в данной подгруппе

S метастатическое поражение ЛУ;

S выраженную лимфососудистую инвазию;

S высокий уровень Ki-67;

S низкую экспрессию гормональных рецепторов.

Молодой возраст не служит однозначным показанием к ХТ, более важную роль играет биология опухоли и потенциальная роль подавления функции яичников. АХТ не рекомендуется пациенткам с I и II стадией люминального А РМЖ, особенно когда целесообразность ее не доказана геномными тестами. АХТ также не ре-

комендуется при люминальном B РМЖ с низкими значениями риска по 21-генной и 70-генной сигнатурам и ограниченном поражении ЛУ, но рекомендована в случаях промежуточного или высокого значения геномной шкалы и/или при наличии 4 и более метастатических ЛУ. В качестве АХТ назначаются стандартные антрацик-лин- и таксан-содержащие режимы [2].

Адъювантное системное лечение ER+ / HER2-4opM РМЖ

Данные об адъювантном системном лечении ER+ /НЕИ2-форм РМЖ приведены в таблице 6.

Таблица 5 — Факторы, влияющие на показания применения химиотерапии у пациентов с ER-позитивным, НЕЯ2-негативным РМЖ

Относительные показания для назначения ХТ дополнительно к ГТ Область неопределенности для показаний ХТ в дополнение к ГТ Относительные показания для одной ГТ

3-я степень гистологической злокачественности (Grade3). Высокий или промежуточный «геномный риск» 2-я степень гистологической злокачественности (Grade2). Промежуточный «геномный риск» 1-я степень гистологической злокачественности (Grade1). Низкий «геномный риск»

Высокая пролиферация

Низкий уровень ER и PR Высокий/промежуточный уровень ER и PR Высокий уровень ER и PR

pN+

Наличие экстенсивной перитумо-ральной сосудистой инвазии Отсутствие экстенсивной пери-туморальной сосудистой инвазии

рТ > 5 см рТ > 5 см рТ < 2 см

Таблица 6 — Адъювантное системное лечение ER+ /НЕК2-форм РМЖ

Подтип опухоли Рекомендации лечения Расширение

Высокая или промежуточная экспрессия Е^ Р^ рТ1с-Т2 N0-N1 (1-3 метастатических ЛУ), промежуточная или высокая пролиферация по Ю67, G2-3; промежуточный геномный риск ГТ согласно менопаузальному статусу + АХТ во многих случаях

Пременопаузальные пациентки «неясного клинического риска» ^N0), промежуточного геномного риска Супрессия овариальной функции (OFS) + тамоксифен или OFS + эксеместан В отдельных случаях дополнительная ХТ; в некоторых — расширенная адьювантная ГТ та-моксифеном

Пременопаузальные пациентки промежуточного/высокого «клинического риска»

Постменопаузальные пациентки «неясного клинического риска» ^N0), промежуточного геномного риска Ингибиторы ароматазы. ХТ в некоторых случаях Бисфосфанаты. В некоторых случаях расширенная ГТ

Постменопаузальные пациентки промежуточного/высокого «клинического риска» (рШ), промежуточного/высокого геномного риска ХТ, далее ГТ ингибиторами аро-матазы Расширенная адьювантная ГТ ингибиторами ароматазы согласно риску и толерантности. Бисфосфанаты

Адъювантная гормонотерапия у премено-паузальных женщин

Стандартной адъювантной ГТ при люми-нальном А РМЖ в пременопаузе считается та-моксифен. Результаты недавних исследований показали, что овариальная супрессия может снизить риск рецидива РМЖ в группе высокого риска, поэтому таким пациенткам может быть предложено подавление овариальной функции в дополнение к ХТ [15].

Овариальная супрессия проводится: S в возрасте 35 лет и моложе; S и/или при поражении 4 или более ЛУ; S и/или при пременопаузальном уровне эстрогенов после АХТ.

Овариальная супрессия назначается или в комбинации с тамоксифеном, или ИнА. ХТ может вызвать временную или постоянную менопаузу у молодых женщин. Необходимо осторожно интерпретировать лабораторные анализы гипофизарно-овариальной функции у пациенток, получавших ХТ. Лучше использовать агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона для подавления функции яичников в случаях спорной оценки менопаузального статуса, особенно когда применялись ИнА [16]. Пациенткам из группы высокого риска тамоксифен назначается сроком до 10 лет [2].

Адъювантная гормонотерапия у постме-нопаузальных женщин

В адъювантном лечении постменопаузаль-ных пациенток также показано применение та-моксифена или ИнА (при наличии противопоказаний к тамоксифену). Доказано, что первичная терапия ИнА может снизить риск рецидива и улучшить выживаемость по сравнению с применением тамоксифена. Однако монорежим та-моксифена в некоторых случаях по-прежнему остается оптимальным вариантом лечения.

ИнА предпочтительнее назначать в случае: S метастатического поражения ЛУ; S высокого уровня Ki67; S высокой степени злокачественности; S долькового подтипа опухоли; S коэкспрессии HER2+/ER+. Имеют значение также предпочтения самой пациентки и переносимость терапии, особенно учитывая выраженные различия между тамоксифеном и ИнА даже у больных группы высокого риска.

Проводились исследования роли продленной адъювантной ГТ после 5 лет лечения. Ее преимуществами является снижение риска локо-регионарного рецидива, отдаленного метастази-рования и контралатерального РМЖ. Продленная ГТ до 10 лет рекомендуется пациенткам с высоким или умеренным риском рецидива, получавшим тамоксифен в течение 5 лет, а также с целью вторичной профилактики [2, 17].

Адъювантное применение остеомодифи-цирующих агентов

В адъювантной терапии постменопаузаль-ных больных РМЖ рекомендуется применять бисфосфонаты. Предпочтительные схемы: зо-ледроновая кислота каждые 6 месяцев в течение 5 лет или ежедневный пероральный прием клодроната в течение 3 лет.

Данное лечение не показано пациенткам в пременопаузе с продолжающимся регулярным менструальным циклом. Однако возможно у пременопаузальных пациенток, которым проводится подавление функции яичников [2].

Заключение

Таким образом, стоит отметить, что при лечении ранних стадий РМЖ наметилась деэскалация как местного (хирургического и лучевого), так и системного лечения. Эскалация лечения (ХТ, таргетная терапия) сохраняется при наиболее агрессивных подтипах РМЖ: трижды негативном, НЕК2-позитивном и некоторых формах люминального В РМЖ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Нелюбина ЛА. Рак молочной железы: стратегии оценки и снижения риска заболевания. Вестник ТГУ. 2014;19(6):1919-27.

2. Curigliano G, Burstein HJ, Winer EP, Gnant M, Dubsky P, Loibl S, et al. De-escalating and escalating treatments for early-stage breast cancer: the St. Gallen International Expert Consensus Conference on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2017. Ann. of Oncol. 2017;28(8):1700-12. doi:10.1093/annonc/mdx308.

3. Wapnir IL, Dignam JJ, Fisher B, Mamounas EP, Anderson SJ, Julian T.B, et al. Long-term outcome of invasive ipsilateral breast tumor recurrences after lumpectomy in NSABP-17 and B-24 randomized clinical trials for DCIS. J Natl Cancer Inst. 2011;103(6):478-88. doi: 10.1093/jnci/djr027.

4. Morrow M, Van Zee KJ, Solin LJ, Houssami N, Chavez-MacGregor M, Harris J.R, et al. Society of Surgical Oncology-American Society for Radiation Oncology-American Society of Clinical Oncology Consensus Guideline on margins for breast-conserving surgery with whole-breast irradiation in ductal carcinoma in situ. Pract Radiat Oncol. 2016;6(5):287-95. doi: 10.1016/ j.prro.2016.06.011.

5. Forbes JF, Sestak I, Howell A, Bonanni B, Bundred N, Levy C, et al. Anastrozole versus tamoxifen for the prevention of locore-gional and contralateral breast cancer in postmenopausal women with locally excised ductal carcinoma in situ (IBIS-II DCIS): a doubleblind, randomised controlled trial. Lancet. 2016;387(10021):866-73. doi: 10.1016/S0140-6736(15)01129-0.

6. Семиглазов ВФ. Итоги 15-й международной конференции по раку молочной железы (Сан-Галлен, 2017). Эскалация и деэскалация лечения [Электронный ресурс]. Медвестник. Портал российского врача. [дата обращения: 2018 Май 03]. https:// www.medvestnik.ru/content.

7. Moran MS, Schnitt SJ, Giuliano AE, Harris JR, Khan SA, Horton J, et al. Society of Surgical Oncology-American Society for Radiation Oncology consensus guideline on margins for breast-conserving surgery with whole-breast irradiation in stages I and II invasive breast cancer. J Clin Oncol. 2014;32:1507-15.

8. Летягин ВП, Высоцкая ИВ, Григорьева ТА. Современные подходы к лечению больных первично-операбельным раком молочной. Рос ОнколЖурн. 2013;6:39-47.

9. De La Cruz L, Moody AM, Tappy EE, Blankenship SA, Hecht EM. Overall survival, disease-free survival, local recurrence, and nipple-areolar recurrence in the setting of nipple-sparing mastectomy: a meta-analysis and systematic review Ann Surg Oncol. 2015;22(10):3241-49. doi: 10.1245/s10434-015-4739-1.

10. Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, Beitsch PD, Whit-worth PW, Blumencranz PW, et al. Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: a randomized clinical trial. JAMA. 2011;305(6):569-75. doi: 10.1001/jama.2011.90.

11. Ataseven B, Lederer B, Blohmer JU, Denkert C, Gerber B, Heil J, et al. Impact of multifocal or multicentric disease on surgery and locoregion-al, distant and overall survival of 6,134 breast cancer patients treated with neoadjuvant chemotherapy. Ann Surg Oncol. 2015;22(4): 1118-27.

12. Santoro S, Loreti A, Cavaliere F, Costarelli L, La Pinta M, Manna E, et al. Neoadjuvant chemotherapy is not a contraindication for nipple sparing mastectomy. Breast. 2015;24(5):661-66.

13. El Hage Chehade H, Headon H, El Tokhy O, Heeney J, Kasem A, Mokbel K. Is sentinel lymph node biopsy a viable alternative to complete axillary dissection following neoadjuvant chemotherapy in women with node-positive breast cancer at diagnosis? An updated meta-analysis involving 3,398 patients. Am J Surg. 2016;212(5):969-81. doi: 10.1016/j.amjsurg.2016.07.018.

14. Семиглазов ВФ, Семиглазов ВВ, Николаев КС, Комя-хов АВ, Семиглазова ТЮ, Палтуев РМ. Деэскалация и эскалация лечения пациентов с HER2-позитивным раком молочной железы. Фарматека. 2017;17:8-13.

15. Francis PA, Regan MM, Fleming GF, Lang I, Ciruelos E, Bellet M, et al. Adjuvant ovarian suppression in premenopausal breast cancer. N Engl J Med 2015;372(5):436-46. doi: 10.1056/NEJMoa1412379.

16. Pagani O, Regan MM, Walley BA, Fleming GF, Colleoni M, Lang I, et al. Adjuvant exemestane with ovarian suppression in premenopausal breast cancer. N Eng Med. 2014;371(2):107-18. doi: 10.1056/NEJMoa1404037.

17. Burstein HJ, Temin S, Anderson H, Buchholz TA, Davidson NE, Gelmon K.E, et al. Adjuvant endocrine therapy for women with hormone receptor-positive breast cancer: American Society of clinical oncology clinical practice guideline focused update. J Clin Oncol. 2014;32(21):2255-69. doi: 10.1200/JCO.2013.54.2258.

REFERENSES

1. Nelyubina LA. Rak molochnoy zhelezyi: strategii otsenki i snizheniya riska zabolevaniya Vestnik TGU. 2014;19(6):1919-27. (in Russ.).

2. Curigliano G, Burstein HJ, Winer EP, Gnant M, Dubsky P, Loibl S, et al. De-escalating and escalating treatments for early-stage breast cancer: the St. Gallen International Expert Consensus Conference on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2017. Ann of Oncol. 2017;28(8):1700-12. doi:10.1093/annonc/mdx308.

3. Wapnir IL, Dignam JJ, Fisher B, Mamounas EP, Anderson SJ, Julian T.B, et al. Long-term outcome of invasive ipsilateral breast tumor recurrences after lumpectomy in NSABP-17 and B-24 randomized clinical trials for DCIS. J Natl Cancer Inst. 2011;103(6):478-88. doi: 10.1093/jnci/djr027.

4. Morrow M, Van Zee KJ, Solin LJ, Houssami N, Chavez-MacGregor M, Harris J.R, et al. Society of Surgical Oncology-American Society for Radiation Oncology-American Society of Clinical Oncology Consensus Guideline on margins for breast-conserving surgery with whole-breast irradiation in ductal carcinoma in situ. Pract Radiat. Oncol. 2016;6(5):287-95. doi: 10.1016/j.prro.2016.06.011.

5. Forbes JF, Sestak I, Howell A, Bonanni B, Bundred N, Levy C, et al. Anastrozole versus tamoxifen for the prevention of locore-gional and contralateral breast cancer in postmenopausal women with locally excised ductal carcinoma in situ (IBIS-II DCIS): a doubleblind, randomised controlled trial. Lancet. 2016;387(10021):866-73. doi: 10.1016/S0140-6736(15)01129-0.

6. Semiglazov VF. Itogi 15-y mezhdunarodnoy konferentsii po raku molochnoy zhelezyi (San-Gallen, 2017). Eskalatsiya i deeskalatsiya lecheniya Elektronnyiy resursl. Medvestnik. Portal rossiyskogo vracha. [data obrascheniya: 2018 May 03]. https://www.medvestnik.ru/content (in Russ.).

7. Moran MS, Schnitt SJ, Giuliano AE, Harris JR, Khan SA, Horton J, et al. Society of Surgical Oncology-American Society for Radiation Oncology consensus guideline on margins for breast-conserving surgery with whole-breast irradiation in stages I and II invasive breast cancer. J Clin Oncol. 2014;32:1507-15.

8. Letyagin VP, Vyisotskaya IV, Grigoreva TA. Sovremennyie podhodyi k lecheniyu bolnyih pervichno-operabelnyim rakom molochnoy. Ros Onkol. ZHurn. 2013;6:39-47.

9. De La Cruz L, Moody AM, Tappy EE, Blankenship SA, Hecht EM. Overall survival, disea se-free survival, local recurrence, and nipple-areolar recurrence in the setting of nipple-sparing mastectomy: a meta-analysis and systematic review Ann Surg Oncol. 2015;22(10):3241-49. doi: 10.1245Ы0434-015-4739-1.

10. Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, Beitsch PD, Whit-worth PW, Blumencranz PW, et al. Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: a randomized clinical trial. JAMA. 2011;305(6):569-75. doi: 10.1001/jama.2011.90.

11. Ataseven B, Lederer B, Blohmer JU, Denkert C, Gerber B, Heil J, et al. Impact of multifocal or multicentric disease on surgery and locoregional, distant and overall survival of 6,134 breast cancer patients treated with neoadjuvant chemotherapy. Ann Surg Oncol. 2015;22(4):1118-27.

12. Santoro S, Loreti A, Cavaliere F, Costarelli L, La Pinta M, Manna E, et al. Neoadjuvant chemotherapy is not a contraindication for nipple sparing mastectomy. Breast. 2015;24(5):661-66.

13. El Hage Chehade H, Headon H, El Tokhy O, Heeney J, Kasem A, Mokbel K. Is sentinel lymph node biopsy a viable alternative to complete axillary dissection following neoadjuvant chemotherapy in women with node-positive breast cancer at diagnosis? An updated meta-analysis involving 3,398 patients. Am J Surg. 2016;212(5):969-81. doi: 10.1016/j.amjsurg.2016.07.018.

14. Semiglazov VF, Semiglazov VV, Nikolaev KS, Komyahov AV, Semiglazova TYu, Paltuev RM. Deeskalatsiya i eskalatsiya lech-eniya patsientov s HER2-pozitivnyim rakom molochnoy zhelezyi. Farmateka. 2017;17:8-13.

15. Francis PA, Regan MM, Fleming GF, Lang I, Ciruelos E, Bellet M, et al. Adjuvant ovaria n suppression in premenopausal breast cancer. N Engl J Mied. 2015;372(5):436-46. doi: 10.1056/NEJMoa1412379.

16. Pagani O, Regan MM, Walley BA, Fleming GF, Colleoni M, Lang I, et al. Adjuvant exemestane with ovarian suppression in premenopausal breast cancer. N Engl J Med. 2014;37Ц2):107-18. doi: 10.1056/NEJMoa1404037.

17. Burstein HJ, Temin S, Anderson H, Buchholz TA, Davidson NE, Gelmon K.E, et al. Adjuvant endocrine therapy for women with hormone receptor-positive breast cancer: American Society of clinical oncology clinical practice guideline focused update. J Clin Oncol. 2014;32(21):2255-69. doi: 10.1200/Jœ.2013.54.2258.

Поступила 04.05.2018

КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

УДК 616.75-007.17-076

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ВЫРАЖЕННОСТИ ДИСТРОФИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПОДВЗДОШНО-ПОЯСНИЧНЫХ, КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНЫХ И КРЕСТЦОВО-БУГОРНЫХ СВЯЗОК: ВОЗМОЖНОСТИ БИОПСИИ

А. М. Юрковский1, С. Л. Ачинович2, И. В. Назаренко1

'Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет», г. Гомель, Республика Беларусь

2Учреждение

«Гомельский областной клинический онкологический диспансер», г. Гомель, Республика Беларусь

Цель: определить возможности использования диагностической пункции для оценки выраженности дистрофических изменений подвздошно-поясничной, крестцово-подвздошной и крестцово-бугорной связок.