СПОСОБ ВЫБОРА ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДЕГЕНЕРАТИВНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ПОЗВОНОЧНИКА
METHOD OF SELECTING TACTICS OF TREATING PATIENTS WITH DEGENERATIVE AFFECTION OF SPINE

Изобретение относится к медицине, а именно к вертебрологии, и может быть использовано в ортопедии, нейрохирургии и травматологии для выбора оптимальной тактики оказания помощи больным с дегенеративным поражением позвоночника.
Известен «Способ диагностики функционального состояния позвоночника» [патент RU на изобретение №2156107]. Измеряют величину электропроводимости в 24 биологически активных точках (БАТ) 12 классических меридианов, расположенных на меридиане мочевого пузыря в области кожных зон Абрамса на уровне позвоночно-двигательного сегмента (ПДС). Значения наносят на оси полярной диаграммы. Строят нормативный профиль (НП). При расположении всех 24 значений в пределах границ НП функциональное состояние позвоночника диагностируют как нормальное. При выходе 1-12 значений за верхнюю границу НП диагностируют нарушение функционального состояния позвоночника на уровне соответствующих сегментов по алгическому типу с рефлекторным мышечно-тоническим компонентом. При выходе 1-12 значений за нижнюю границу НП - нарушение по вегетативно-сосудистому типу с рефлекторным ишемическим компонентом. При выходе более 12 из 24 значений за верхнюю границу НП - нарушение по типу рефлекторного мышечного гипертонуса. При выходе более 12 из 24 значений за нижнюю границу НП - нарушение по типу рефлекторного мышечного гипотонуса, а при выходе значений как за верхнюю, так и за нижнюю границы НП характер нарушений функционального состояния позвоночника диагностируют по преобладанию направленности их выхода, для чего вычисляют коэффициент равновесия.
Данный способ позволяет осуществить дифференциальную диагностику, в зависимости от которой пользователи осуществят выбор медицинской помощи.
Однако данный способ отличается большой специфичностью и предназначен для узкого круга специалистов неврологов со знаниями и навыками нейроакупунктуры. В зависимости от степени тщательности и соблюдения специфики построения диаграмм по 24 биологически активным точкам, а также других специальных приемов может нарушиться точность деления пациентов на группы и все последующие действия в выборе адекватной медицинской помощи.
Известен также «Способ электронейромиографической диагностики поражения корешков спинного мозга» [патент RU на изобретение №2299010] при болевых синдромах остеохондроза позвоночника, включающий исследование скорости проведения импульса по проксимальным моторным волокнам седалищного нерва при непрямой стимуляции мышцы в супрамаксимальном режиме. Исследуют проводимость по дистальным и проксимальным участкам нерва и при средней амплитуде F-волн от 450,0 до 500,0 мкВ и амплитуде М-ответа от 3,5 до 6 мВ, асимметрии между сторонами менее 1 мВ и скорости проведения импульса от 40 до 60 м/с фиксируют стадию проксимальной асимметрии. При средней амплитуде F-волн от 350 до 450 мкВ и тахеодисперсии от 10 до 15 м/с, при амплитуде М-ответа от 3,5 до 6 мВ, асимметрии между сторонами менее 1 мВ и скорости проведения импульса от 40 до 60 м/с фиксируют стадию радикулопатии. При средней амплитуде F-волн от 150 до 350 мкВ и тахеодисперсии от 15 до 20 м/с, при амплитуде М-ответа от 1,5 до 3,5 мВ, асимметрии между сторонами более 1 мВ и скорости проведения импульса от 40 до 60 м/с фиксируют стадию радикулопатии - аксонопатии. При средней амплитуде F-волн от 500 до 1000 мкВ, при амплитуде М-ответа от 1,5 до 3,5 мВ, при асимметрии между сторонами более 1 мВ и скорости проведения импульса от 40 до 60 м/с фиксируют стадию миелопатии - радикулопатии - аксонопатии.
Однако несмотря на то, что способ вполне четко классифицирует функциональные поражения корешков спинного мозга и делит больных в зависимости от имеющихся патологий на три группы, назначение лечения для каждой из этих групп в данном способе четко не прописывается. Этот способ подразумевает стандартное лечение для каждой из трех выявленных групп, не делая выбора рекомендаций и лечения патологий даже на консервативные или хирургические подходы.
Известен также «Способ планирования хиругической коррекции сколиотической деформации» [патент RU на изобретение №2309692], включающий в себя проведение рентгенографии позвоночника. Затем определяют по спондилограммам апикальный и концевой позвонки, локализацию и протяженность дуг искривления и противоискривления. Проводят измерения величины сколиотической деформации, угла деформации по Кобб, ротации апикального позвонка. Оценивают степень зрелости костной ткани скелета по Риссеру и завершенность роста позвоночника. Рассчитывают мобильность деформированного позвоночника и протяженность спондилодеза. Определяют возможность проведения дорсальной, вентральной или двухсторонней коррекции по показателям протяженности и локализации сколиотической дуги, угла деформации по Кобб, мобильности и завершенности роста позвоночника. Делают выбор вида и степени коррекции. Рассчитывают показатели ротации позвонков от апикального к концевым дугам искривления. Определяют номенклатуру рассчитываемых параметров позвонков сколиотической дуги. Проводят выбор типоразмера металлоконструкции. При этом оценку состояния концевых апофизов позвонков в грудном отделе проводят по спондилограммам в боковой проекции, а в поясничном отделе - по спондилограммам в прямой проекции.
Однако не учитывая функционального состояния проводниковой функции спинного мозга и его корешков, а также состояния позвоночного канала для выбора тактики лечения даже одного класса дегенеративных заболеваний позвоночника, сопровождающихся деформациями позвоночного канала, в настоящее время трудно выбрать медицинское назначение, соответствующее мировым стандартам.
Известен также «Способ определения стратегии хирургического лечения компрессии спинного мозга на шейном уровне при дегенеративных стенозах» [патент RU изобретение №2317119], включающий исследование соматосенсорных вызванных потенциалов. Проводят транскраниальную магнитную стимуляцию в проекции моторной коры и в области корешков на шейном уровне. Регистрируют вызванные моторные ответы и определяют время центрального моторного проведения (ВЦМП). Одномоментно регистрируют и определяют параметры коротколатентных соматосенсорных вызванных потенциалов и при увеличении ВЦМП и показателях соматосенсорных потенциалов в пределах нормы проводят дискэктомию или корпорэктомию передним шейным доступом, в случае, если ВЦМП в пределах нормы, а параметры соматосенсорных вызванных потенциалов изменены, осуществляют ламинопластику.
Однако данное изобретение полезно в выборе стратегии хирургического лечения для достаточно узкого класса заболеваний, ограниченного только деинфотивными стенозами на уровне шейного отдела позвоночника.
Известен также «Способ выявления разновидности формы поясничного остеохондроза, включающий оценку данных нейровизуализации» [патент RU на изобретение №2313283]. Дополнительно оценивают данные СКТ, КТ поясничного отдела позвоночника и МРТ, СКТ, КТ головного мозга при выявлении сочетания протрузии или пролапса нескольких рядом расположенных поясничных межпозвонковых дисков с лейкоареозом, очагами демиелинизации, гипотрофии вещества головного мозга определяют радикулоэнцефалопатическую форму. При выявлении протрузии или пролапса только в нескольких рядом расположенных поясничных межпозвонковых дисков без признаков поражения головного мозга определяют радикулопатическую форму.
Данный способ выявляет различные формы заболевания, которые требуют различного подхода, лечебных мероприятий и показаний к оперативному лечению. Однако данный способ не определяет хирургической тактики и выбора вида и объема операций.
Известна также публикация «Оптимизация тактики хирургического лечения больных с поясничным остеохондрозом» [автореферат диссертации на соискание ученой степени канд.мед.наук Островского В.В. Саратов, 2006 г., с.6]. В данной работе определены критерии отбора на повторное оперативное вмешательство у больных с рецидивом болевого синдрома после безуспешной консервативной терапии и неудачных операций на поясничном отделе позвоночника. Обоснована методика комбинированного способа лечения больных с рецидивом хронического дискогенного болевого синдрома, обусловленного грыжами межпозвонковых дисков.
Однако данная публикация не охватывает все виды дегенеративных патологий позвоночника и не предназначена для этого. Оптимизация тактики хирургического лечения ограничена тем, что склоняется в сторону использования комплексного воздействия прямой электростимуляции и нейропротекторных препаратов, вводимых через катетер на пораженные спинномозговые корешки.
html
Наиболее близким аналогом к заявляемому решению является способ определения хирургической тактики и выбора оперативного вмешательства, описанный в обзоре «Хирургические вмешательства при стенозе поясничного отдела позвоночника» клиники спинальной патологии Института нейрохирургии им. академика А.П.Ромоданова / Киев, Украина (информация по аналогу прилагается в заявочных материалах). Материал взят http://www.spine.kiev.ua/ru/specialist_b08..
Дана классификация стенозов и в зависимости от нее, с учетом вида и подвида патологий, а также других особенностей осуществляют выбор тактики лечения. При выборе тактики лечения формулируется алгоритм. Планирование вида и объема операции основывается на оценке неврологического синдрома и его соответствия рентгенологическим и томографическим данным. Представлены разделы: диагностика, хирургическая тактика и выбор оперативного вмешательства. Дан также раздел - техника оперативных вмешательств. Обзор выполнен добротно, собран интересный материал, изложен исчерпывающе.
«В зависимости от типа стеноза применяют декомпрессию позвоночного или корешкового каналов. Расширенную декомпрессионную ламинэктомию на уровне двух-трех сегментов производят при полисегментарном стенозе поясничного позвоночного канала. Особенно хороший клинический эффект с минимальным риском нестабильности достигается у лиц пожилого возраста, с ригидным позвоночником (из-за выраженного остеофитоза). Моносегментарный стеноз требует проведения ламинэктомии и фасетэктомии на уровне пораженного сегмента. Больным с односторонними неврологическими проявлениями может быть произведена щадящая декомпрессия с обязательной резекцией медиальной части дугоотросчатых суставов и удалением дополнительных мягкотканых компремирующих компонентов (протрузий и грыж межпозвонковых дисков, гипертрофированной желтой связки, оссифицированной задней продольной связки и т.д.). Латеральные стенозы и обусловленные ими корешковые синдромы устраняют путем фасетэктомии, фораминотомии.
Таким образом, в настоящее время в хирургическом лечении стеноза поясничного отдела позвоночника применяют следующие вмешательства:
«прицельную» заднюю декомпрессию латерального рецесуса - интер-ламинэктомию, медиальную фасетэктомию;
«прицельную» переднюю и заднюю декомпрессию латерального рецессуса - интерламинэктомию, медиальную фасетэктомию, дискэктомию, остеофитэктомию;
декомпрессионную ламинэктомию;
декомпрессионную ламинэктомию и медиальную фасетэктомию;
фиксацию позвоночника с применением подвижных и неподвижных протезов межпозвонковых дисков, кейджей, транспедикулярных систем.
Хирургическая тактика и выбор оперативного вмешательства.
При латеральном стенозе, в основном вызванном гипертрофическим артрозом межпозвонкового сустава, показана «прицельная» задняя декомпрессия латерального рецесуса (интерламинэктомия, медиальная фасетэктомия). Такие операции были проведены нами в 21% больных со стенозом.
При комбинированном стенозе показана «прицельная» передняя и задняя декомпрессия латерального рецесуса (интерламинэктомия, медиальная фасетэктомия, дискэктомия, остеофитэктомия), которая была проведена нами 42% больным. В основном это были стенозы, развивающиеся вследствие гипертрофического артроза межпозвонкового сустава (в сочетании с оссифицированными грыжами и остеофитами, оссификацией задней продольной связки).
Больным с центральным стенозом позвоночного канала на нескольких уровнях при наличии явлений прогрессирующей радикулопатии средней или тяжелой степени показана декомпрессионная ламинэктомия [F.M.Phillips и соавт., 2002]. Такую операцию применяют в 20% случаев. В основном это стенозы с оссификацией задней продольной связки центрально на многих уровнях.
Больным с центральным стенозом позвоночного канала на нескольких уровнях в сочетании со стенозом латеральных рецесусов показана декомпрессионная ламинэктомия в сочетании с медиальной фасетэктомией. Эту операцию применяют в 11% случаев. В основном это стенозы с оссификацией задней продольной связки центрально на многих уровнях в сочетании с многоуровневым гипертрофическим артрозом межпозвонковых суставов, где невозможно выполнить интерламинэктомию и медиальную фасетэктомию всех пораженных суставов из-за их большого количества.
Декомпрессия дурального мешка и корешков в сочетании с фиксацией позвонков показана больным с поясничным стенозом и нестабильностью. Стабилизирующие вмешательства при стенозе позвоночного канала производят гораздо чаще. Такие операции показаны: при сочетании стеноза и дегенеративного сколиоза поясничного отдела взрослых, при сочетании стеноза и спондилолистеза, при радиологически документированной нестабильности поясничного отдела позвоночника, наличии боли и неврологических проявлений, при синдроме оперированного ранее позвоночника и ятрогенной нестабильности, при люмбалгии, возникающей при движениях [P.W.Detwiler и соавт., 1997; M.W.Fox, B.M.Onofrio, 1997].»
Однако в наиболее близком аналоге не предусмотрен выбор тактики лечения для больных с дегенеративными заболеваниями позвоночника на ранней стадии формирования стеноза позвоночного канала с грыжами межпозвонковых дисков и их секвестрами.
Задача заявляемого изобретения заключается в осуществлении деления дегенеративных заболеваний позвоночника по группам больных с учетом состояния нейромышечного аппарата и характера изменений просвета позвоночного канала под воздействием вытяжения и в зависимости от этого - осуществление рациональныого выбора адекватного лечения.
Сущность заявляемого способа выбора тактики лечения больных с дегенеративным поражением позвоночника характеризуется тем, что осуществляют рентгено, компьютерно-томографическое (КТ) и электронейромиографическое (ЭНМГ) исследования с фиксацией внимания на показателях: высоты между телами позвонков на уровне пораженного позвоночно-двигательного сегмента, сужения просвета позвоночного канала, деформации дурального мешка и корешков, состояния активности мотонейронов спинного мозга, затем медленно и осторожно осуществляют вытяжение позвоночника под контролем ЭНМГ, величину силы вытяжения позвоночника подбирают и оставляют на том уровне, при котором достигается постоянство величин значений активности мотонейронов спинного мозга, осуществляют КТ-контроль при выбранной до этого величине силы вытяжения: динамики изменения просвета позвоночного канала, деформации дурального мешка и корешков на уровне пораженного позвоночно-двигательного сегмента, восстановления высоты между телами позвонков на уровне пораженного позвоночно-двигательного сегмента; сравнивают полученные значения со значениями первоначальных показателей, оценивают степень их изменений, в зависимости от них выбирают тактику лечения:
- при неизменной картине и постоянстве значений показателей назначают хирургическое лечение с ревизией позвоночного канала;
- при значимой положительной динамике в изменении значений показателей в уменьшении деформации дурального мешка и корешков, восстановления высоты между телами позвонков на уровне пораженного позвоночно-двигательного сегмента и в зависимости от уменьшения сужения просвета позвоночного канала
- до половины от первоначального значения - назначают межостистую динамическую фиксацию пораженного сегмента позвоночника;
- на половину и более от первоначального значения - назначают пункционную декомпрессию пораженного диска методом гидропластики;
- при практически полном восстановлении показателей в процессе вышеназванного исследования и контроля назначают пункционную декомпрессию пораженного диска электромагнитным воздействием в режиме вытяжения.
Технический результат заявляемого изобретения. Способ осуществляют с помощью технических средств, приспособлений и невозможен без самых современных методов: рентгено, компьютерно-томографического и электронейромиографического исследований. Критерием для значимого действия в способе является достижение определенного уровня активности мотонейронов спинного мозга, динамика изменений высоты между телами позвонков на уровне пораженного позвоночно-двигательного сегмента, просвета позвоночного канала и задержка их на этом уровне в виде постоянных значений. Способ прост, не требует дополнительной аппаратуры, кроме обязательной вышеназванной для всех нейротравматологических центров, однако, освобождает персонал от неправильных действий. Больным с высокой степенью риска осложнений при выполнении данного исследования назначают хирургическое лечение в соответствии со сложностью развившегося заболевания. В противном случае назначают малоинвазивное вмешательство. Таким образом, способ позволяет мотивированно назначать адекватное лечение, экономя время и избегая завышения сложности операции в случаях патологии с наименьшим риском операции. Рекомендуется для использования в любых нейротравматологических центрах, а также в условиях стандартных медицинских учреждений при условии наличия необходимого современного оборудования - рентгена, КТ, ЭНМГ и соответствующей квалификации персонала.
Способ осуществляют следующим образом.
Больному при первичном осмотре проводят оценку клинико-неврологического и соматического статуса, выполняют стандартный комплекс лабораторных исследований, проводят рентгено, КТ и ЭНМГ исследования. Среди всех полученных данных фиксируют особое внимание, в том числе на показателях: высоты между телами позвонков на уровне пораженного позвоночно-двигательного сегмента, сужения просвета позвоночного канала, деформации дурального мешка и корешков, состоянии активности мотонейронов спинного мозга. Последнее - активность мотонейронов спинного мозга - контролируют с помощью электронейромиографа в режиме мониторинга. Активность мотонейронов оценивается по следующим основным параметрам ЭНМГ: амплитуде М-ответа, скорости проведения импульса (СПИ), латентному периоду (ЛП) F-волны. При подтверждении дегенеративного поражения позвоночника и выявлении изменений значений параметров проведенных исследований больному дальнейшее диагностическое исследование проводят с использованием вытяжения позвоночника. Данный комплекс исследований пациенту проводят в режиме вытяжения позвоночника, которое можно осуществить разными путями, как при помощи приспособлений для вытяжения на столе компьютерного томографа в положении больного лежа на животе, так и при помощи дистрагирующего корсета, применяемого, например, для коррекции деформаций позвоночника. Вытяжение проводят с предельной деликатностью под контролем ЭНМГ во избежание тракционых даже незначильных повреждений невральных структур. Силу вытяжения позвоночника подбирают и устанавливают в зависимости от уровня значений активности мотонейронов, а именно при достижении постоянства величин значений активности мотонейронов величину силы вытяжения позвоночника фиксируют и считают ее рабочей. Все дальнейшее исследование и манипуляции при исследовании проводят при этом значении силы вытяжения, не снимая данной нагрузки. После этого осуществляют КТ-контроль. Проводят сравнительный анализ вновь полученных данных с первоначальными и оценивают динамику: изменения просвета позвоночного канала, деформации дурального мешка и корешков на уровне пораженного позвоночно-двигательного сегмента, восстановления высоты между телами позвонков на уровне пораженного позвоночно-двигательного сегмента и в зависимости от результатов сравнительного анализа выбирают тактику лечения.
У разных больных с разнообразными проявлениями дегенеративных поражений позвоночника перечень рекомендуемых назначений, как правило, авторы ограничивают следующим форматом.
При неизменной картине и постоянстве значений показателей назначают хирургическое лечение с ревизией позвоночного канала.
При практически полном восстановлении показателей в процессе вышеназванного исследования и контроля назначают пункционную декомпрессию пораженного диска одним из методов электромагнитного воздействия в режиме вытяжения. Наиболее распространенными из них являются холодноплазменная и лазерная декомпрессия. Может применяться также радиочастотная декомпрессия межпозвонкового диска.
В тех случаях, когда отмечается значимая положительная динамика в изменении значений показателей, заключающаяся одновременно в уменьшении деформации дурального мешка и корешков, а также в восстановлении высоты между телами позвонков на уровне пораженного позвоночно-двигательного сегмента, прибегают к малоинвазивной хирургии, причем выбор назначения в значительной степени зависит от величины сужения просвета позвоночного канала. Так, если величина меньше половины первоначального значения, назначают межостистую динамическую фиксацию пораженного сегмента позвоночника. Если эта величина больше или равна половине первоначального значения назначают пункционную декомпрессию пораженного диска методом гидропластики в положении больного в режиме вытяжения.
Заявляемый способ иллюстрируется с помощью примеров.
Пример 1. Больной М., 46 лет. Диагноз при поступлении - остеохондроз поясничного отдела позвонка с вертеброгенным корешковым компрессионным болевым синдромом. Рекомендовано хирургическое лечение. По вышеописанной технологии обследования с включением клинико-неврологического осмотра больного и лабораторных исследований осуществлена проверка данных с применением аппаратурных исследований на день поступления: рентгеновское, КТ, ЭНМГ исследования, сначала как без вытяжения позвоночника, так затем и с вытяжением. Отмечена динамика в показателях: до вытяжения первоначально высота между телами позвонков составляла 3,2 мм, сужение позвоночного канала вследствие выбухания диска на 6,5 мм, со следующими показателями значений активности мотонейронов спинного мозга - амплитуда М-ответа короткого разгибателя пальцев правой стопы составляла 4,8 мВ, СПИ - 44 мм/с, ЛП F-волны 44 мм/с, выраженность блока F-волн - 72%. Слева показатели - в пределах возрастной нормы. В мышцах иннервируемых LV корешком справа спонтанная активность отсутствовала.
Под действием вытяжения отмечено повышение уровня сегментарной активности мотонейронов на 50% (Блок F волн снизился до 40%), высота между телами позвонков увеличена с 3,0 мм до 5,0 мм, уменьшение сужения просвета позвоночного канала с 6,5 мм до 4,0 мм.
При сравнительном анализе полученных результатов исследования отмечено, что имеется значимая положительная динамика в изменении значений показателей в виде уменьшения деформации дурального мешка и корешков, в восстановлении высоты между телами позвонков на уровне пораженного позвоночно-двигательного сегмента и в уменьшении сужения просвета позвоночного канала до половины от первоначального значения. Больному было назначено малоинвазивное хирургическое лечение - межостистая динамическая фиксация пораженного сегмента. В соответствии с выбранной тактикой лечения больной был госпитализирован в стационар, где после стандартной предоперационной подготовки была выполнена вышеназванная операция.
Пример 2. В точном соответствии с вышеизложенным заявляемым способом проведено обследование пациентки Ю., 36 лет, которая была направлена для определения тактики лечения с диагнозом - остехондроз поясничного отдела позвоночника, затянувшаяся люмбоишиалгия слева. Больной, как и в предыдущем случае, по вышеописанной технологии было проведено обследование. Получены следующие результаты: первоначально до вытяжения высота между телами позвонков составляла 3,5 мм, сужение позвоночного канала вследствие выбухания диска на 6,5 мм, со следующими показателями значений активности мотонейронов спинного мозга - амплитуда М-ответа короткого разгибателя пальцев правой стопы составляла 4,2 мВ (слева - 8,3 Мв), СПИ - 40 мм/с (слева - 48,4 мс), ЛП F-волны 46 мм/с (слева 43 м/с), выраженность блока F-волн - 80% (слева 35%).
Под действием вытяжения ЛП F-волны составил 45 м/с, блокирование F-волн снизилось до 20%. Высота между телами позвонков увеличена с 3,5 мм до 5,0 мм, уменьшение сужения просвета позвоночного канала с 6,0 мм до 2,0 мм.
Был проведен тщательный сравнительный анализ данных, полученных в результате проведенного исследовании по предлагаемой технологии. Все признаки заболевания укладывались в вариант заявляемого изобретения «практически полного восстановления показателей в процессе заявляемых исследований». В связи с этим больной была назначена декомпрессия пораженного диска методом холодно-плазменной нуклеопластики в режиме вытяжения. В этот же день в стационаре больной была выполнена эта операция. Через два часа после операции больная была выписана из стационара в хорошем состоянии.
Пример 3. Пациент С., 52 года. Направлен в стационар с диагнозом - остеохондроз поясничного отдела позвоночника, срединная грыжа диска LV-SI сегмента, с выраженным сужением просвета позвоночного канала, миелорадикулопатия с уровня SI сегмента. При проведении обследования по предлагаемой технологии в момент вытяжения была отмечена отрицательная динамика в изменении значений активности мотонейронов спинного мозга. В связи с чем вытяжение было остановлено, исследование прекращено. Больной отнесен по классификации заявляемого способа выбора тактики к группе с неизменной картиной и постоянством значений показателей. Пациенту назначено хирургическое лечение открытым доступом. Больной был госпитализирован в стационар, где в плановом порядке ему был выполнен данный вид хирургического лечения.