СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ХАРАКТЕРА БОЛЕВОГО СИНДРОМА
METHOD FOR DETERMINING NATURE OF PAIN SYNDROME

Изобретение относится к области медицины, а именно к медицинской психологии, и может использоваться для определения характера болевого синдрома, психогенного или соматического, с целью оптимального выбора дальнейшей тактики лечения.
В настоящее время в мире в связи с резким ухудшением экономических и экологических условий жизни и связанных с ними высоких эмоциональных перегрузок, отмечается неуклонный рост невротических и психосоматических расстройств (Карвасарский Б.Д. Психотерапия / Б.Д.Карвасарский. - СПб: Питер, 2000. - 544 с.; Клиническая психиатрия /гл. ред. Т.Б.Дмитриева. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. - 505 с.; Марилов В.В. Общая психопатология. Учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений / В.В.Марилов. - М.: Академия, 2002. - 224 с.; Марилов В.В. Частная психопатология: учебное пособие для студентов высших учебных заведений / В.В.Марилов. - М.: Издательский центр Академия, 2004. - 400 с.; Симаненков В.И. Личностные расстройства в практике терапевта / В.И.Симаненков // Психосоматические расстройства в практике терапевта: руководство для врачей / под ред. В.И.Симаненкова. - СПб.: СпецЛит, 2008. - 335 с.). Среди них особое место занимают тревожно-фобические и соматоформные расстройства (RU 2239441, 2003.; Симаненков В.И. Личностные расстройства в практике терапевта / В.И. Симаненков // Психосоматические расстройства в практике терапевта: руководство для врачей / под ред. В.И.Симаненкова. - СПб.: СпецЛит, 2008. - 335 с.). При этом тревожно-фобические расстройства составляют 12%-15% всех форм неврозов (Марилов В.В. Частная психопатология: учебное пособие для студентов высших учебных заведений / В.В.Марилов. - М.: Издательский центр Академия, 2004. - 400 с. С.366-447). Наличие симптомов фобии наблюдается в 5-12% случаев, по данным различных исследований, у женщин более часто, чем у мужчин (Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия. Т.1. Пер. с англ. - М.: Медицина, 1998, 672 с.С.392). Распространенность соматоформных расстройств соответствует 30% в амбулаторной практике и 5,2% в стационарах (Клиническая психиатрия. / гл. ред. Т.Б.Дмитриева - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. - 505 с. С.179).
Увеличение количества людей, страдающих тревожно-фобическими и соматоформными расстройствами, требует увеличения объема психотерапевтической и психологической помощи. Одной из самых распространенных и значимых жалоб при этих расстройствах являются жалобы на боль различной локализации и интенсивности. При этом эффективность психотерапевтической помощи во многом зависит от понимания природы болевого симптома, способности дифференцировать заболевания психогенной природы, к которым относятся тревожно-фобические и соматоформные расстройства.
Имеются попытки определять природу посттравматического стрессового расстройства при помощи психологических тестов, в частности опросника «Миссисипская шкала» (RU 2328977, 2007). Однако данный метод применим только к сравнительно узкой группе больных, кроме того, он недостаточно точен и не свободен от субъективных факторов.
Известен способ оценки боли (RU 2251388, 2003.; Адашинская Г.А., Мейзеров Е.Е.Обратная связь. Цветовой выбор как способ оценки боли "Боль" 2003, №1, с.30-33). Способ позволяет оценивать нейрогенный, соматогенный и психогенный болевые синдромы. Оценку осуществляют на основании сочетания тестирования пациента с оценкой психогенной составляющей боли по цветовому выбору и поведенческих характеристик.
Недостатком способа является большое влияние субъективного фактора, так как способ основан на самооценке пациента, в связи с чем способ недостаточно достоверен. Так, например, авторами выявлено сходство цветовых выборов предпочтения цвета в зависимости от интенсивности боли у пациентов с соматогенным болевым синдромом и с психогенным болевым синдромом. Так, "боль сильная" у лиц с соматогенными болями ассоциировала с серым, красным, коричневым цветами, а у лиц с психогенным болевым синдромом "боль сильная" ассоциировала с желтым и красным цветами. К недостатку способа можно отнести также его длительность.
В настоящее время с целью дифференциации болевых синдромов используются, как правило, инструментальные методы диагностики, позволяющие выявить наличие соматических заболеваний. К таким методам лабораторной диагностики относятся: УЗИ, МРТ, ЭЭГ, рентгенодиагностика и т.д. (Клиническая психиатрия / гл. ред. Т.Б.Дмитриева. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. - 505 с.; Хирургия: пер. с англ. доп. // гл. ред. Ю.М.Лопухин, B.C.Савельев. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997. - 1070 с.).
В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности нами выбран способ инструментальной диагностики - УЗИ.
В результате использования инструментальных методов диагностики устанавливают наличие органической обусловленности возникновения болевого симптома. Кроме того, при соматогенно обусловленных болевых симптомах больные, как правило, точно определяют место локализации боли, ее интенсивность, точно описывают возникающие ощущения, которые сопоставляют со своими аналогичными ощущениями, испытываемыми в прошлом. Кроме того, эффективное снятие боли при использовании противовоспалительных или наркотических анальгетиков также свидетельствуют о соматическом характере заболевания (Клиническая психиатрия / гл. ред. Т.Б.Дмитриева. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. - 505 с.; Хирургия: пер. с англ. доп.// гл. ред. Ю.М.Лопухин, B.C.Савельев. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997. - 1070 с.).
Психогенный характер боли, как правило, устанавливают при отсутствии вышеперечисленных признаков, отсутствии определенной локализации боли, ее необычном характере (Клиническая психиатрия / гл. ред. Т.Б.Дмитриева. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. - 505 с.).
Недостатками вышеуказанных способов инструментальной диагностики, как аналогов, так и прототипа являются: длительность курса обследования, связанная с необходимостью обследования несколькими специалистами (гастроэнтеролог, гинеколог, уролог, проктолог, невропатолог и др.), на основании заключения которых делается вывод о характере болевого синдрома. Не существует инструментального метода, позволяющего напрямую определять психогенный характер боли.
Техническим результатом изобретения является разработка инструментального способа, позволяющего напрямую, без участия специалистов различного медицинского профиля, быстро и объективно определять психогенный характер болевого синдрома.
Технический результат достигается тем, что до и после сеанса психорелаксации определяют пороги тактильной чувствительности пациента и диагностируют психогенный характер боли при изменении порога тактильной чувствительности на 4 дБ и более, а соматогенный на 3 дБ и менее.
Способ осуществляется следующим образом.
Оценку тактильной чувствительности осуществляют с помощью фокусированного ультразвука частотой 1,7 МГц генерируемого установкой, состоящей из генератора и фокусирующего излучателя ультразвука (Вартанян И.А., Кузнецова Л.В. Кожная чувствительность пальцев рук у детей с нормальным и сниженным слухом/ И.А.Вартанян, Л.В.Кузнецова // Журн. «Сенсорные системы». - 1994. - Т.8. - №2. - С.56-59; Цирульников Е.М., Енин Л.Д., Потехина И.Л. Фокусированный ультразвук в исследовании соматической рецепции / Е.М.Цирульников, Л.Д.Енин, И.Л.Потехина // Нейрофизиология. - 1992. - Т.24. - №5. - С.529 - 534; Цирульников Е.М. Физиологические и клинические подходы в изучении механорецепции / Е.М.Цирульников // Сенсорные системы. - 1993. - Т.7. - №3. - С.62-72).
На Фиг.1 показана установка для исследования колебаний порогов тактильной чувствительности с помощью фокусированного ультразвука. 1 - генератор. 2 - фокусирующий излучатель ультразвука.
2
Поперечный диаметр наибольшего сечения фокальной области излучателя составляет 2,5 мм, максимальная интенсивность ультразвука, усредненная по площади наибольшего поперечного сечения фокальной области, - 1900 Вт/см, что соответствует 25 дБ по шкале аттенюатора.
В качестве акустической среды, обеспечивающей воздействие ультразвуком на кожу без расфокусировки и значительной потери энергии, используют дистиллированную воду в резервуаре, расположенном между вогнутой пьезокерамической пластинкой излучателя и кожей.
Пороги тактильной чувствительности определяют на коже концевой фаланги указательного пальца правой руки. Для этого палец помещают на поверхность воды (комнатной температуры) таким образом, чтобы середина фаланги указательного пальца находилась в центре фокусирующего излучателя. При этом как рука, так и палец должны быть в расслабленном состоянии. Одиночные, длительностью 1 мс, импульсы возрастающей интенсивности с шагом 1 дБ от подпороговых до вызывающих ощущение прикосновения, предъявляются не чаще, чем через секунду.
Программа эксперимента представляется испытуемому в виде устной инструкции. Ответную реакцию на раздражение фокусирующим ультразвуком пороговой интенсивности регистрируют в форме словесного ответа. При этом за порог тактильной чувствительности принимают интенсивность импульсов, вызывавших тактильное ощущение не менее 2 раз из 3 предъявлений (Цирульников Е.М., Енин Л.Д., Потехина И.Л. Фокусированный ультразвук в исследовании соматической рецепции / Е.М.Цирульников, Л.Д.Енин, И.Л.Потехина // Нейрофизиология. - 1992. - Т.24. - №5. - С.529-534; Цирульников Е.М. Физиологические и клинические подходы в изучении механорецепции / Е.М.Цирульников // Сенсорные системы. - 1993. - Т.7. - №3. - С.62-72).
В качестве сеанса психорелаксации используют стандартные релаксационные процедуры.
Отличительными существенными признаками заявляемого способа определения характера болевого синдрома при психогенных заболеваниях являются:
- определение порогов тактильной чувствительности пациента до и после проведения сеанса психорелаксации;
- при изменении порога тактильной чувствительности после сеанса психорелаксации на 4 дБ и более определяют психогенный характер болевого синдрома, а при его изменении на 3 дБ и менее - соматогенный;
Причинно-следственная связь между отличительными существенными признаками заявляемого способа и достигаемым результатом.
В основу заявляемого способа было положено предположение, что пороги тактильной чувствительности зависят от установившейся к моменту исследования остроты восприятия внутренних и внешних раздражителей, которая, в свою очередь, изменяется под воздействием стрессовых факторов. При этом пороги тактильной чувствительности определялись в условиях преобладания процессов возбуждения и в условиях психической релаксации, когда интенсивность возбуждения сводилась к минимуму, то есть психическая релаксация позволяла существенно снизить выраженность процессов возбуждения и неустойчивость функционального состояния ЦНС (Зимкина A.M. Общее функциональное состояние центральной нервной системы, принципы его регуляции и саморегуляции и характеристика нарушений // Нейрофизиологические исследования в экспертизе трудоспособности. Л.: Медицина, 1978. С.27-51). В ходе его проверки было установлено, что неустойчивость нейродинамических процессов по БЭА мозга и усиление процессов возбуждения по данным реакции усвоения ритмов фотостимуляции, связанные с психоэмоциональным напряжением, находит косвенное отражение в колебаниях порогов тактильной чувствительности. При этом нами установлено, что для здоровых людей и пациентов, страдающих соматическими заболеваниями, изменение порогов в ходе сеанса составляет, как правило, 3 дБ и менее, а при его изменении на 4 дБ и более позволяет определять психогенный характер болевого синдрома с высокой степенью вероятности.
Для иллюстрации заявляемого способа приводим примеры из клинической практики:
Пример 1.
Больной А., 46 лет, Р/К №215/07 (тревожно-фобическое расстройство).
Пациент А. поступил в клинику с диагнозом ТФР (по МКБ-10 F 40.1) и с жалобами на абдоминальные боли. Проведенное обследование (УЗИ, ФГС) не подтвердило наличие соматических заболеваний в области желудочно-кишечного тракта. Был проведен сеанс психорелаксации, до и после сеанса были измерены пороги тактильной чувствительности (до сеанса психорелаксации - 17 дБ, после - 8 дБ, дельта составила 9 дБ). Полученные колебания порогов тактильной чувствительности составили 9 дБ, что позволило определить психогенный характер болевого синдрома.
Пример 2.
Больной Р., 46 лет, Р/К №387/08 (соматоформное расстройство) (по МКБ-10 F45).
Пациент обратился с жалобами на цефалгии. Проведенное обследование (МРТ, ЭЭГ, рентгенологическое обследование, консультации невропатолога, терапевта) не подтвердило наличие соматической отягощенности. Был проведен сеанс психорелаксации, до и после сеанса были измерены пороги тактильной чувствительности (до сеанса психорелаксации - 14 дБ, после - 10 дБ, дельта составила 4 дБ). Полученные колебания порогов тактильной чувствительности составили 7 дБ, что позволило определить психогенный характер болевого синдрома.
Пример 3.
Больной К., 37 лет, Р/К №1287/08 (желчно-каменная болезнь).
Пациент обратился с жалобами на абдоминальные боли. Лабораторное обследование (рентгенологическая диагностика - пероральная холецистография, дуоденальное зондирование УЗИ) подтвердило наличие желчно-каменной болезни. Был проведен сеанс психорелаксации, до и после сеанса были измерен пороги тактильной чувствительности (до сеанса психорелаксации - 6 дБ, после - 9 дБ, дельта составила 3 дБ). Полученные колебания порогов тактильной чувствительности составили 3 дБ, что позволило определить не психогенный характер болевого синдрома.
Нами было обследовано 167 человек. Были определены величины изменения внутригрупповых колебаний порога тактильной чувствительности (дБ) до и после сеанса психорелаксации у здоровых лиц (54 человека), у пациентов с психогенными заболеваниями - 41 пациент с соматоформными (СФР) и 42 пациента с тревожно-фобическими расстройствами (ТФР) и у 30 пациентов с соматогенными болями. В процессе исследования было обнаружено, что выраженные колебания порогов тактильной чувствительности, косвенно отражающие повышение процессов возбуждения и неустойчивость нейродинамических процессов по показателям биоэлектрической активности мозга, характерны для пациентов с тревожно-фобическими и соматоформными расстройствами, к наиболее часто встречаемым жалобам которых относились жалобы на боли психогенного характера.
Нами были определены колебания порогов тактильной чувствительности (разница между показателями абсолютных порогов до и после сеанса психорелаксации) у пациентов с психогенными болями и в двух контрольных группах - у здоровых людей и у лиц с соматогенными болями. В процессе исследования были определены внутригрупповые колебания порогов тактильной чувствительности, которые в контрольных группах были от 0 до 3 дБ. В группах с психогенными болями колебания 4 дБ и выше.
Средние значения внутригрупповых колебаний приведены в таблице 1. - Изменение разницы (Δ) между порогами тактильной чувствительности до и после сеанса психорелаксации в ходе проведения курса лечения у различных групп пациентов.
Впервые разработан инструментальный способ, позволяющий, в отличие от известных инструментальных способов, как прототипа, так и аналогов, напрямую без участия специалистов различного медицинского профиля достаточно быстро и объективно определять психогенный характер болевого синдрома.