Способ репозиции и фланцевой фиксации дислоцированной интраокулярной линзы вместе с капсульным мешком к радужной оболочке (варианты)
METHOD FOR REPOSITIONING AND FLANGE FIXATION OF A DISLOCATED INTRAOCULAR LENS TOGETHER WITH A CAPSULAR BAG TO THE IRIS (OPTIONS)

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для репозиции и подшивания дислоцированной интраокулярной линзы (ИОЛ) вместе с капсульным мешком (КМ) по причине несостоятельности связочного аппарата хрусталика или КМ, а также при его фиброзировании.
Дислокация ИОЛ является серьезным осложнением у ряда пациентов в различные сроки после хирургии катаракты. Такое смещение комплекса ИОЛ - КМ отягощается как нарушением зрительных функций, так и влиянием на другие структуры глаза, которые могут проявляться развитием таких грозных осложнений, как ретинальные разрывы с последующей отслойкой сетчатки, вторичной глаукомой, а также возможным возникновением увеита. Поэтому долгосрочное стабильное положение ИОЛ после хирургии катаракты является одним из актуальных вопросов офтальмохирургии. Новые способы фиксации дислоцированной ИОЛ вместе с КМ для обеспечения наилучших хирургических и клинических результатов и по сей день разрабатываются во всем мире. Подшивание к радужной оболочке является методом выбора при подшивании всех S-образных моделей ИОЛ. Существует множество вариантов данной техники, у каждой из которых имеются свои преимущества и недостатки.
Ближайшим аналогом является способ репозиции и подшивания ИОЛ, дислоцированной вместе с КМ, который осуществляется на узком зрачке. Выполняют первый парацентез, затем с помощью ротационного крючка центрируют дислоцированную ИОЛ. Заходят через первый парацентез иглой с нитью в переднюю камеру, прокалывают радужную оболочку в 1,5-2,0 мм от зрачкового края и передний листок капсулы хрусталика, проходя под ближайшим к первому парацентезу гаптическим элементом ИОЛ с захватом задней капсулы. Затем выводят иглу, прокалывая роговицу до тех пор, пока место перехода иглы в нить не окажется между радужной оболочкой и роговицей. При этом место выкола иглы - первый выкол, смещено по отношению к первому парацентезу на 90 угловых градусов. Затем, не извлекая полностью иглы, идут над радужной оболочкой в обратном направлении и выводят иглу с нитью через первый парацентез и в его просвете формируют узловой шов, отрезают иглу. После этого выполняют второй парацентез диаметрально противоположно первому и потвторяют указанную последовательность действий иглой с нитью аналогичным образом (Патент РФ на изобретение No 2712300).
Недостатками данного способа является техническая сложность, необходимость формирования узла на радужной оболочке, при затягивании которого происходит деформация зрачка, что может привести к нарушению диафрагмальных функций радужки и, в дальнейшем, к рефракционным нарушениям у пациентов.
Задачей изобретения является создание двух вариантов эффективного, безопасного способа репозиции и фиксации дислоцированной вместе с КМ ИОЛ к радужной оболочке.
Техническим результатом обоих вариантов способа является стабильное центральное положение комплекса ИОЛ-КМ без образования узла на радужной оболочке, деформирующего зрачок, улучшение качества и остроты зрения пациента, уменьшение сложности интраокулярных вмешательств, а также косметическая удовлетворенность пациентов.
Для решения поставленной задачи разработаны два варианта способа репозиции и фланцевой фиксации дислоцированной ИОЛ вместе с КМ к радужной оболочке.
Способ по первому варианту осуществляется следующим образом: выполняют два роговичных парацентеза на расстоянии 3 мм друг от друга, таким образом, чтобы гаптический элемент находился посередине выполненных парацентезов. С помощью ротационного крючка по Сински, введенного в переднюю камеру через один из парацентезов - первый парацентез, центрируют дислоцированный комплекс «иол-КМ». Толкателем поступательно смещают зрачковый край радужки к периферии для контрольной визуализации первого гаптического элемента и центрации дислоцированного комплекса. Через первый парацентез заходят иглой с нитью полипропилен 10-0 в переднюю камеру, прокалывают радужную оболочку, отступая от зрачкового края 3,0 мм, передний листок капсулы хрусталика и, проходя под ближайшим гаптическим элементом ИОЛ с захватом задней капсулы, выводят иглу, прокалывая иглой последовательно КМ и радужную оболочку. Во второй парацентез вводят канюлю-проводник и с ее помощью выводят иглу наружу. Отрезают иглу от нити, оставляя конец нити, выходящий из края этого парацентеза, длиною 4 мм. С помощью термокаутера оплавляют оба конца нити, формируя фланцы, которые последовательно погружают в роговичные парацентезы. Указанную последовательность действий выполняют с другим гаптическим элементом ИОЛ.
Способ по второму варианту осуществляется следующим способом: выполняют два роговичных парацентеза на расстоянии 3 мм друг от друга, таким образом, чтобы гаптический элемент находился посередине выполненных парацентезов. С помощью ротационного крючка по Сински, введенного в переднюю камеру через один из парацентезов - первый парацентез, центрируют дислоцированный комплекс ИОЛ-КМ. Толкателем поступательно смещают зрачковый край радужки к периферии для контрольной визуализации первого гаптического элемента и центрации дислоцированного комплекса. Через первый парацентез заходят иглой с нитью полипропилен 10-0 в переднюю камеру, прокалывают радужную оболочку, отступая от зрачкового края 3,0 мм, передний листок капсулы хрусталика и, проходя под ближайшим гаптическим элементом ИОЛ с захватом задней капсулы, выводят иглу, прокалывая иглой последовательно КМ и радужную оболочку. Во второй парацентез вводят канюлю-проводник и с ее помощью выводят иглу наружу. Следующим этапом формируют дополнительный парацентез - третий парацентез посередине между двумя предыдущими парацентезами, отрезают иглу от нити, и оба ее конца выводят в него. Оставляют концы нити длиною 4 мм, с помощью термокаутера оплавляют оба конца нити по отдельности, формируя фланцы, которые последовательно погружают в третий парацентез до радужной оболочки, образуя фиксацию без натяжения. Указанную последовательность действий выполняют с другим гаптическим элементом ИОЛ.
Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь. Разработанные два варианта способа бесшовной репозиции и фиксации дислоцированной ИОЛ вместе с КМ, основанный на микроинвазивном подходе, обеспечивает высокие клинико-функциональные результаты уже в раннем послеоперационном периоде и стабильное положение комплекса ИОЛ-КМ, что существенно снижает риск деформации зрачка и нарушение диафрагмальных функций радужной оболочки.
Способ поясняется следующими клиническими примерами.
Пример 1.
В МНТК МГ обратился пациент А. 1926 года рождения с жалобами на низкое зрение левого глаза. Из анамнеза известно, что пациенту была проведена операция 11 лет назад - факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ модели SEELENS (Hanita lenses, Израиль).
При обследовании корригированная острота зрения (КОЗ) на левом глазу составила 0,25 sph -1,0 cyl -3,0 ах 90 = 0,3, внутриглазное давление (ВГД) - 15 мм рт.ст. При биомикроскопии: глаз спокоен. Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, зрачок округлый, 3,0 мм в диаметре, у края зрачка визуализируется край оптической части ИОЛ. При осмотре с мидриазом (диаметр зрачка 5,0 мм) комплекс ИОЛ - КМ смещен книзу к задней камере глаза, выше центра зрачка визуализируется край оптики и верхний гаптический элемент. Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, макулярный рефлекс стушеван, единичные друзы. При ультразвуковом В-сканировании: в положении пациента лежа ИОЛ определяется за радужкой на расстоянии 3,52 мм. Сидя ИОЛ на расстоянии 2,05 мм, книзу от оптической оси под небольшим углом к радужке. В стекловидном теле зернистые и волокнистые помутнения, оболочки прилежат. После определения проекции гаптических элементов на 5 и 11 часах репозиция и фиксация ИОЛ были проведены по первому варианту заявленного способа, сформированные фланцы после оплавления концов нити термокаутером были погружены в роговичные парацентезы. В послеоперационном периоде проводили противовоспалительную и антибактериальную терапию. Ранний послеоперационный период протекал с умеренными воспалительными явлениями со стороны глаза, которые купировали противовоспалительной терапией. Через 1 месяц при обследовании левого глаза КОЗ составила 0,6 sph 0,75 cyl -1,0 ах 0 = 0,7, ВГД 15 мм рт.ст. При биомикроскопии: роговица прозрачная, визуализируются четыре фланца, погруженные в строму роговицы в области парацентезов, передняя камера средней глубины, влага чистая, радужка структурна, зрачок круглый формы, живая реакция на свет, ИОЛ в задней камере, центрирована. Рефлекс с глазного дна розовый. УБМ демонстрировала стабильный комплекс ИОЛ-КМ в задней камере глаза.
Пример 2.
Пациентка К., 65 лет обратилась в МНТК МГ с жалобами на низкое зрение правого глаза. Из анамнеза: 15 лет назад прооперирована по поводу осложненной катаракты. Острота зрения правого глаза после операции составляла 0,8. Около 3-х месяцев назад заметила снижение зрения, периодически «туман» перед правым глазом. При биомикроскопии: роговица прозрачная, передняя камера глубокая, влага прозрачная, радужка структурна, зрачок круглый, ИОЛ в задней камере, смещена книзу, в просвете зрачка виден S - образный гаптический элемент ИОЛ. Рефлекс с глазного дна розовый, детали за флером. Некорригированная острота зрения (НКОЗ) - 0,1, ВГД составляло 15 мм.рт.ст. При ультразвуковом В-сканировании обнаружена смещение и децентрация комплекса ИОЛ-КМ в витреальную полость, выявлены плавающие помутнения в стекловидном теле, оболочки прилежат. Установлен диагноз: OD-артифакия, дислокация ИОЛ в стекловидное тело. Оперативное лечение выполняли по второму варианту описываемого способа. После определения проекции гаптических элементов на 12 и 6 часах были выполнены два роговичных парацентеза на расстоянии 3 мм друг от друга так, чтобы каждый гаптический элемент находился посередине выполненных парацентезов. Репозиция и фиксация ИОЛ были проведены по второму варианту заявленного способа с формированием дополнительного парацентеза посередине между двумя предыдущими парацентезами, куда последовательно погружали фланцы, оплавленные с помощью термокаутера. В послеоперационном периоде проводили противовоспалительную и антибактериальную терапию. Ранний послеоперационный период протекал с умеренными воспалительными явлениями со стороны глаза, которые купировали противовоспалительной терапией. НКОЗ через 1 месяц на левом глазу составила 0.8. При биомикроскопии: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага чистая, радужка структурна, зрачок круглый формы, ИОЛ в задней камере, расположена правильно, фиксирована к радужке. Рефлекс с глазного дна розовый. Ультразвуковая биомикроскопия демонстрировала стабильный комплекс ИОЛ-КМ в задней камере глаза.