СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ КОМПЛАЕНТНОСТИ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
METHOD OF PREDICTING COMPLIANCE IN PATIENTS WITH BRONCHEAL ASTHMA

Изобретение относится к медицине, в частности к терапии и пульмонологии, и может быть использовано в практике для выбора тактики ведения больных бронхиальной астмой.
Очевидно, что никакие даже самые современные методы лечения не окажут должного эффекта, если пациент не будет четко следовать врачебным рекомендациям. Прогноз приверженности к длительному приему ингаляционных глюкокортикостероидов (комплаентности) у больных бронхиальной астмой позволит индивидуализировать тактику ведения пациентов и в конечном итоге повысить эффективность терапии.
Наиболее близким аналогом является способ оценки комплаентности (от англ. compliance - согласие, готовность, желание) пациентов путем их расспросов о количестве принятого препарата, соблюдении режима дозирования и непосредственного подсчета принятых доз лекарственного средства во время визита больного к врачу (Kardas P. Patient compliance with antibiotic treatment for respiratory tract infections // Antimicrob. Chemother. - 2002. - Vol.49. - P.897-903; Cramer J.A., Scheyer R.D., Mattson R.N. Compliance declines between clinic visits // Arch. of Int. Med. - 1990. - Vol.150. - P.1509-10).
Однако этот способ имеет ряд недостатков, основными из которых являются необъективность и высокая частота ложных ответов из-за боязни пациентов навлечь на себя гнев лечащего врача или его расстроить. Кроме того, у больных бронхиальной астмой часто не удается подсчитать количество принятого препарата ввиду отсутствия в дозированных аэрозольных устройствах счетчиков доз.
Известен объективный способ определения приверженности пациента к лечению путем измерения концентрации препаратов или их метаболитов в жидкостях организма больного (Cramer J.A. Microelectronic systems for monitoring and enhancing patient compliance with medication regimens // Drugs. - 1995. - Vol.49. - P.321-327). Метод заключается в том, что у больных забирают кровь или мочу (в зависимости от пути выведения препарата) и определяют в этих биологических жидкостях концентрацию лекарственного вещества или его метаболитов. Зная период полувыведения препарата, подсчитывают, когда пациент принял лекарственное средство и в какой дозе.
Основными недостатками этого метода являются его техническая сложность и высокая стоимость. А для оценки комплаентности к ингаляционным глюкокортикостероидам необходимо проведение бронхоскопии с забором бронхоальвеолярной жидкости, так как данные препараты создают высокие концентрации в бронхиальном дереве и практически не поступают в системный кровоток, что делает этот метод инвазивным и применимым не ко всем больным.
В настоящее время не существует надежного способа прогнозирования приверженности пациентов к лечению. А предлагаемые в качестве критериев прогноза комплаентности возраст пациентов, их пол, семейное положение, уровень образования и социальный статус не нашли применения из-за противоречивости приводимых сведений (Claxton A.J., Cramer J.A., Pierce C.A. A systematic review of the association between dose regiments and medication compliance // Clin. Ther. - 2001. - Vol.23. - P.1296-310; Greenberg R.N. Overview of patients compliance with medication dosing: a review // Clin. Ther. - 1984. - Vol.6. - P.592-599).
В связи с этим задачей изобретения является повышение эффективности лечения больных бронхиальной астмой путем индивидуализации тактики ведения пациентов.
Сущность предлагаемого способа состоит в том, что у больных бронхиальной астмой определяют клинические проявления заболевания, измеряют функциональные параметры и при наличии среднетяжелого течения болезни дополнительно вычисляют показатели качества жизни по общепринятому специальному опроснику AQLQ, при значении суммарного показателя качества жизни пациентов 3,77 баллов и более прогноз их комплаентности к длительному лечению ингаляционными глюкокортикостероидами считают неблагоприятным, в связи с чем таким больным дополнительно проводят психотерапевтическую коррекцию, при значении суммарного показателя качества жизни пациентов 3,76 баллов и менее делают вывод о том, что они будут придерживаться врачебных рекомендаций по длительному приему ингаляционных глюкокортикостероидов.
Достигаемым техническим результатом является повышение точности прогнозирования приверженности больных бронхиальной астмой к лечению и повышение эффективности терапии.
Бронхиальная астма (БА), являясь хроническим заболеванием, приводит к определенным ограничениям в физическом, психоэмоциональном и социальном аспектах жизни больного человека, что выражается в ухудшении его качества жизни (КЖ). Если пациент, имеющий клинические проявления заболевания и нарушение функции внешнего дыхания, высоко оценивает свое качество жизни, он не будет выполнять предписанный режим приема ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС). Такие больные нуждаются в психотерапевтической коррекции, что может достигаться путем посещений специально разработанных для этой цели занятий в «Астма-школе».
Таким образом, имея возможность прогнозирования комплаентности больных БА, врач индивидуализирует тактику ведения пациентов, что повышает эффективность терапии.
Способ осуществляется следующим образом. У больных бронхиальной астмой определяют клинические проявления заболевания и показатели функции внешнего дыхания. Затем проводят оценку их качества жизни с помощью специального опросника «Качество жизни больных астмой» - Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ), который содержит 32 вопроса (E.F.Juniper, G.H.Guyatt, P.J.Ferrie, L.E.Griffith. Measuring quality of life in asthma // Am. Rev. Respir. Dis. - 1993. - Vol.147. - P.832-838). Ответы на вопросы оцениваются в баллах по шкале Ликерта от 1 (максимальное ограничение) до 7 (отсутствие ограничения). Балльные оценки рассчитывают для четырех категорий:
1) ограничение видов деятельности;
2) симптомы;
3) эмоциональное состояние;
4) влияние внешних факторов.
При этом пациенту дается возможность выбрать пять видов деятельности, которыми он регулярно занимается в повседневной жизни и которые ограничены из-за бронхиальной астмы. Балльные оценки каждой категории получают путем сложения баллов соответствующих вопросов и вычисления среднего значения. Рассчитывают также суммарный показатель качества жизни путем сложения баллов всех 32 вопросов и вычисления среднего значения.
Суммарный показатель качества жизни пациентов, которые стали следовать рекомендациям врача и длительно принимали ингаляционные глюкокортикостероиды, составил 3,76 балла и менее. У пациентов, отказавшихся от длительной ингаляционной глюкокортикостероидной терапии, он был равен 3,77 баллов и более.
1
25,50,75%
1
25,50,75%
1
25,50,75%
Пример 1. Пациентка П., 39 лет, обратилась с жалобами на экспираторную одышку при умеренной физической нагрузке, приступообразный сухой кашель и приступы удушья в ранние утренние часы (3-4 раза в неделю). Данные симптомы беспокоят около 3 лет. Ранее пациентка не обследовалась и лечение не получала. При физическом обследовании - дыхание в легких ослабленное везикулярное, выслушивались сухие рассеянные хрипы. Показатели функции внешнего дыхания: ОФВ - 72%, ПСВ - 69%, МОС - 66%, 61% и 47% соответственно. На основании жалоб, анамнеза, данных физического и функционального исследований у больной была диагностирована бронхиальная астма, среднетяжелое неконтролируемое течение. Назначен постоянный прием ингаляционного глюкокортикостероида - беклометазона дипропионата в дозе 800 мкг в сутки, сальбутамол - по потребности. Пациентка ответила на вопросы опросника AQLQ. Суммарный показатель качества жизни составил 3,82 балла, что превысило значение 3,77 балла и дало основание предположить у нее неблагоприятный прогноз комплаентности. При повторном визите больной через 2 недели данные физического обследования и функциональные параметры оставались на прежнем уровне. При расспросе она призналась, что не стала принимать ингаляционный глюкокортикостероид из-за боязни побочных эффектов. Данная пациентка была направлена в «Астма-школу», где проводились психотерапевтические мероприятия. Через 1 месяц, после посещения полного курса (9 занятий) больной вновь была проведена оценка клинического состояния, параметров функции внешнего дыхания и суммарного показателя КЖ. В результате постоянного приема беклометазона дипропионата наблюдалось улучшение общего состояния пациентки: уменьшились одышка и кашель, реже стали беспокоить приступы удушья (1-2 раза в неделю), а также положительная динамика данных физического и функционального исследований: при аускультации легких выслушивались единичные сухие хрипы на фоне ослабленного везикулярного дыхания, ОФВ - 78%, ПСВ - 73%, МОС - 69%, 63% и 51% соответственно, что свидетельствовало о частичном контроле над бронхиальной астмой. Суммарный показатель качества жизни стал равен 3,74 балла, что меньше 3,76 баллов и позволило предположить, что пациентка будет придерживаться врачебных рекомендаций по длительному приему ингаляционного глюкокортикостероида. При визитах больной через 3, 6 и 12 месяцев было выявлено, что она постоянно принимает беклометазона дипропионат, что проявилось в нормализации функциональных показателей (ОФВ - 92%, ПСВ - 87%, МОС - 75%, 69% и 61% соответственно), отсутствии клинических проявлений заболевания и достижении полного контроля над заболеванием, который сохранялся на протяжении 2 лет наблюдения.
1
25,50,75%
1
25,50,75%
Пример 2. Пациент Д., 42 года, впервые обратился за амбулаторной помощью с жалобами на одышку экспираторного характера и приступы сухого кашля при вдыхании резких запахов и работе с бумагами. Данные симптомы появились год назад. Физическое обследование пациента выявило сухие свистящие хрипы при маневре форсированного выдоха на фоне везикулярного дыхания. Параметры функции дыхания были следующими: ОФВ - 74%, ПСВ - 70%, МОС - 69%, 67% и 38% соответственно. Был поставлен диагноз: бронхиальная астма, среднетяжелое неконтролируемое течение и назначен беклометазона дипропионат в дозе 800 мкг в сутки. По результатам опросника AQLQ суммарный показатель качества жизни больного составил 3,51 балл, что меньше 3,76 и позволило предположить благоприятный прогноз комплаентности. При обследовании через 2 недели выяснилось, что пациент принимает назначенный препарат, что проявилось в уменьшении клинических проявлений заболевания (реже беспокоили приступы сухого кашля, уменьшилась одышка, но сохранялись сухие хрипы) и улучшении функциональных показателей (ОФВ - 81%, ПСВ - 76%, МОС - 72%, 70% и 52% соответственно). Был достигнут частичный контроль над заболеванием. Дальнейшее наблюдение за больным в течение двух лет показало, что он постоянно принимал беклометазона дипропионат, в результате чего исчезли клинические проявления болезни, нормализовалась функция внешнего дыхания, был достигнут и поддерживался полный контроль над бронхиальной астмой.
Всего предлагаемым способом было обследовано 64 больных среднетяжелой бронхиальной астмой (26 мужчин и 38 женщин), средний возраст которых составил 42,02±1,73 года. У больных бронхиальной астмой, которые не стали длительно принимать ингаляционные глюкокортикостероиды (n=19), суммарный показатель КЖ составил 4,59±0,27 баллов (А=3,77 и более), а у принимавших препараты (n=45) - 3,43±0,11 (А=3,76 и менее).
Была оценена прогностическая значимость определения суммарного показателя качества жизни больных астмой в отношении их комплаентности к длительному лечению ингаляционными глюкокортикостероидами. Определялись диагностическая чувствительность метода (доля больных БА с суммарным показателем КЖ≥3,77 баллов среди не принимавших ИГКС), диагностическая специфичность (доля больных БА с суммарным показателем КЖ<3,77 баллов среди принимавших ИГКС), предсказующая ценность положительного результата (ПЦПР) (доля пациентов, не принимавших ИГКС, среди больных БА с суммарным показателем КЖ≥3,77), предсказующая ценность отрицательного результата (ПЦОР) (доля пациентов, принимавших ИГКС, среди больных БА с суммарным показателем КЖ<3,77 баллов). Выявлено, что диагностическая чувствительность предлагаемого способа составляет 68,4%, диагностическая специфичность - 36,3%, ПЦПР - 44,8%, ПЦОР - 82,9%.
Таким образом, преимущества предлагаемого способа оценки комплаентности у больных бронхиальной астмой заключаются в том, что он:
1) отличается достаточной точностью, так как включает количественные показатели;
2) обладает высокой чувствительностью и предсказующей ценностью;
3) не является трудоемким и не требует наличия дорогостоящей аппаратуры.
Все это делает предлагаемый способ доступным для практикующих врачей и позволяет повысить эффективность лечения пациентов за счет идивидуализации тактики их ведения.
Таблица
Способ прогнозирования комплаентности у больных бронхиальной астмой
n
Суммарный показатель качества жизни (М±m, баллы)
Р
Благоприятный прогноз комплаентности
3,43±0,11
45
3,76 и менее
<0,001
Неблагоприятный прогноз комплаентности
4,59±0,27
19
3,77 и более