Способ прогнозирования функционального восстановления у больных с ишемическим инсультом
METHOD FOR PREDICTION OF FUNCTIONAL RESTORATION IN PATIENTS WITH ISCHEMIC STROKE

Изобретение относится к области медицины, в частности к неврологии, и может быть использовано для прогноза восстановления неврологических функций в раннем постинсультном периоде.
Повышение эффективности и дальнейшее совершенствование системы нейрореабилитации является актуальной задачей ангионеврологии [Moris A.D., Grosset D.G., Squire I.B. et al. The experiences of an acute stroke unit: implication for multicentre acute stroke trials., J. Neurol. Neurosurg Psych., 1993; 56: 352-355]. Ранняя реабилитация, осуществляющаяся в остром периоде инсульта (первые 3-4 недели от момента его развития), должна создать основу, обеспечивающую на следующих стадиях лечения достижение максимально возможного результата. В частности, если на ранних этапах не будет проведено профилактическое лечение, то задача постстационарных реабилитационных служб значительно усложнится, а в ряде случаев может быть невыполнима [Гудкова В.В., Стаховская Л.В., Кирильченко Т.Д. с соавт. Ранняя реабилитация после перенесенного инсульта. Consilium medicum, 2005; 8: 692-696]. Результаты обобщенного опыта показывают, что скорость восстановления неврологических функций выше всего в ранний постинсультный период, что объясняется началом функционирования нейронов, обратимо поврежденных при первичном поражении [Ворлоу Ч.П., Деннис М.С., ван Гейн Ж. с соавт. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных. СПб., 1998]. Возобновление функции нервных клеток при этом происходит за счет улучшения их кровоснабжения, восстановления метаболизма и купирования отека мозга. Поэтому важнейшей медико-социальной задачей является максимально возможное восстановление неврологических функций в раннем постинсультном периоде.
Известно, что процесс реабилитации зависит от множества факторов, таких как возраст, тяжесть инсульта, величина и локализация ишемического очага, уровень артериального давления, наличие анемии, ишемической болезни сердца, атеросклероза, мерцательной аритмии, сердечной и почечной недостаточности, сахарного диабета, дислипидемии, а также выраженных когнитивных нарушений и деменции (Saposnik G., Kapral М.K., Liu Y. et al., Investigators of the Registry of the Canadian Stroke Network, Stroke Outcomes Research Canada (SORCan) Working Group SO. Circulation 2011; 123: 739-49). Анализ каждого фактора риска по отдельности значительно осложняет повседневную работу врача, не дает объективного представления о прогнозе и существенно усугубляет индивидуализацию постинсультного ведения пациента.
На сегодняшний день известно прогнозирование функционального восстановления у больных с ишемическим инсультом путем исследования биохимических показателей в сыворотки крови (RU 2437099 от 20.12.2011; RU 2423711 от 10.07.2011) и исследования анти-ДНК (RU 2195672 от 27.12.2002). Однако данные методы трудоемки и не обладают достаточной специфичностью для выявления указанного состояния.
Известен также способ прогнозирования функционального восстановления у больных с ишемическим инсультом путем определения фракционной анизотропии (FA) и коэффициента фракционной анизотропии в остром периоде инсульта - на 14-15 сутки - с помощью МРТ головного мозга в режиме диффузионно-тензорной (ДТ) MPT (RU 2508048 от 27.08.2014). Недостатками способа являются высокая финансовая затратность и необходимость наличия высокопольных аппаратов МРТ, что затруднительно для широкой практики.
Наиболее близким техническим решением к заявленному способу является способ прогнозирования функционального восстановления у больных ишемическим инсультом, при этом у больного в раннем восстановительном периоде после перенесенного первого ишемического инсульта оценивают степень неврологического дефицита по шкале инсульта NIH-NTNDS. Определяют уровень личностной тревожности по шкале Спилбергера-Ханина и содержание в сыворотке крови нейротрофического фактора (NGF). Рассчитывают показатель регресса неврологических нарушений по математической формуле на основании полученных значений. В зависимости от значения в результате расчета прогнозируют высокую или умеренную вероятность благоприятного восстановления неврологических функций либо прогнозируют отрицательный результат восстановления неврологических функций после инсульта (RU 2569718 от 27.11.2015). Недостатками способа являются трудоемкость и длительность процедуры исследования, помимо прочего, не учитывающего соматические факторы, влияющие на прогноз.
Технический результат заключается в расширении арсенала технических средств, в частности способов прогнозирования функционального восстановления у больных уже на 2-5 сутки ишемического инсульта с высокой точностью прогноза.
Технический результат достигается тем, что создан способ прогнозирования функционального восстановления у больных с ишемическим инсультом, заключающийся в исследовании больного, при этом на 2-5 сутки ишемического инсульта проводят суточное кардиореспираторное мониторирование с оценкой количества эпизодов апноэ во время ночного сна, и при значении апноэ 123 и менее постинсультное функциональное восстановление прогнозируют как благоприятное, а при значении более 123 - как неблагоприятное.
Научным результатом изобретения является прогнозирование степени неврологического восстановления пациентов в зависимости от количества эпизодов апноэ в ночные часы. Если количество апноэ превышает 123, то пациенты имеют худший восстановительный потенциал в отношении достижения функциональной независимости.
Всего для исследования было включено 56 пациентов с ишемическим инсультом; из них 24 (43%) мужчины и 32 (57%) женщины. Возраст пациентов на момент включения в исследование варьировал от 19 до 87 лет, в среднем составив - 62±15 лет. Имеющаяся у больных сердечно-сосудистая патология представлена в таблице 1.
Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) с образованием инфаркта в левом полушарии головного мозга перенесли 26 (46%) больных, в правом - 24 (43%) и в вертебрально-базилярной системе - 6 (11%) больных. С помощью МРТ головы инфаркт мозга большого размера визуализирован у 19 (34%), среднего - у 10 (18%), малый инфаркт - у 27 (48%) больных. Кардиоэмболический инсульт верифицирован у 19 (34%) пациентов, лакунарный - у 16 (29%), атеротромботический - у 14 (25%), инсульт неуточненного генеза - у 7 (12%) больных. Гемодинамически значимый атеросклероз брахиоцефальных артерий (стеноз более 60% по диаметру артерии) выявлен при дуплексном сканировании у 16 (28%) больных, гемодинамически незначимый - у 38 (68%) больных.
Тяжесть неврологического дефицита оценивали по шкале инсульта национальных институтов здоровья (NIHSS), в которой оценка 0 баллов соответствует отсутствию неврологических нарушений, а 25 баллов - максимальной их выраженности. Оценка повседневной активности функционального состояния больного осуществлялась с помощью модифицированной шкалы Рэнкин (mRS) [Ворлоу Ч.П., Деннис М.С., ван Гейн Ж. с соавт. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных. СПб., 1998]. Отсутствие симптомов оценивалась в 0 баллов; минимальные симптомы, не ограничивающие повседневную активность - 1 балл; некоторые нарушения, требующие ограниченной помощи в отдельных случаях, при этом самообслуживание было возможно в полном объеме - 2 балла; умеренное снижение активности, требующее посторонней помощи, но при этом больной может ходить - 3 балла; выраженное снижение активности, требующее посторонней помощи - 4 балла; прикованность к постели, требующая постоянную постороннюю помощь - 5 баллов. Оценку выполняли исходно (при госпитализации больного, на 1-3 сутки), а также через 2-3 недели, на фоне проведения реабилитационных мероприятий.
Наличие и структуру дыхательных нарушений во сне изучали методом суточного кардиореспираторного мониторирования (КТ-04-3Р(М), "Инкарт", СПб). Исследование осуществляли на 2-5 сутки от дебюта заболевания. Регистрация дыхательных нарушений выполнялась в ночные часы с 23.00 до 7.00. Анализ дыхательных нарушений осуществлялся в автоматическом режиме и дополнялся визуальной экспертной оценкой каждого фрагмента. Регистрировали: общее число эпизодов нарушения дыхания во сне (НДС); эпизоды апноэ - снижение потоковой скорости вдоха на 90% и более в течение 10 секунд и более во время всего эпизода; индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ) - количество апноэ/гипопноэ в час (Tsara V, Amfilochiou А., Papagrigorakis J.M., et al. Guidelines for Diagnosing and Treating Sleep related Breathing Disorders in Adults and Children. Hippokratia. 2010; 14(1): 57-62).
Компьютерная статистическая обработка полученных результатов проводилась на основе пакета программ STATISTICA 7.0 (StatSoft, USA). Для определения предикторов неблагоприятного исхода заболевания использовали сравнение двух независимых групп с помощью U-критерия Манна-Уитни и критерия хи-квадрат с поправкой Йетса. Статистически значимым результат считался при р<0,05. Для подтверждения роли факторов, рассматриваемых в качестве предикторов, и выявления их вклада в исход проводился дискриминантный анализ. Рассчитывали (по методу Woolf) отношение шансов (ОШ) и 95%-доверительный интервал (95% ДИ) ОШ наступления неблагоприятного исхода (Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. М., Медиа Сфера, 2002).
При госпитализации - исходно - тяжесть неврологического дефицита при оценке по шкале инсульта институтов здоровья (NIHSS) варьировала от 2 до 18 баллов, медиана 6 (4; 10) баллов. Оценка повседневной активности - функционального состояния - больного осуществлялась с помощью модифицированной шкалы Рэнкин (mRS). Оценка варьировала от 1 до 5, медиана - 3 (2; 5).
Через 2-3 недели, на фоне реабилитационных мероприятий, отмечена различная динамика неврологических расстройств. При повторной оценке средний балл по NIHSS составил 3 (1,5; 5), по mRS - 1 (0; 3). В зависимости от степени достигнутой функциональной независимости больные были распределены на 2 группы: 1 группа (n=40) - оценка повседневной активности 2 и менее баллов по mRS (функционально независимые); 2 группа (n=16) - оценка 3 и более баллов по mRS (нуждаются в посторонней помощи/уходе). Группы были сопоставимы по возрасту, полу, локализации и патогенетическому подтипу инсульта, выраженности окклюзирующего атеросклероза сосудов головы, частоте кардиальной патологии (таблица 2). Вместе с тем, группы исходно различались по выраженности неврологического дефицита, тяжести дыхательных расстройств (см. таблицу 2), а также по величине инфаркта мозга - во 2 группе чаще имели место большие и средние очаги: 12/16 (75%) по сравнению с 12/40 (30%) в 1 группе больных (р=0,01).
Очевидно, что влияние прогностических факторов может быть в ряде случаев сочетанным и перекрываться при одновременном их наличии у одного больного. Поэтому для подтверждения роли факторов, рассматриваемых в качестве предикторов неблагоприятного функционального исхода, и выявления их конкретного вклада в исход проводился дискриминантный анализ (таблица 3).
Установлена прогностическая значимость исследованной модели в целом в отношении раннего функционального восстановления больных. При этом среди всех изучаемых факторов только количество эпизодов апноэ во время ночного сна продемонстрировало собственную значимость как предиктора неблагоприятного прогноза (см. таблицу 3).
Для определения величины показателя апноэ, ассоциирующейся с неблагоприятным прогнозом в отношении восстановления повседневной функциональной активности после ишемического инсульта, выполнено сопоставление абсолютных значений медиан и 25- и 75-процентилей в сравниваемых группах. Установлено, что количество апноэ в ночные часы более 123 сопряжено с худшим функциональным восстановлением (хи-квадрат с поправкой Йетса, р=0,005); ОШ 7,5 (95% ДИ 4,99-11,31).
Таким образом, увеличение количества эпизодов апноэ в ночные часы более 123 является самостоятельным прогностическим фактором неблагоприятного функционального восстановления в ранние сроки (первые 3 недели) после ишемического инсульта. Этот показатель характеризует тяжесть дыхательных расстройств, наличие которых неблагоприятно влияет на процессы нейропластичности и ограничивает возможности восстановления неврологических функций и повседневной активности пациента. Прогностическое значение ночных апноэ сохраняется после введения поправки на другие прогностические факторы, т.е. является независимым предиктором неблагоприятного восстановления функциональной активности после ишемического инсульта.
Способ осуществлялся следующим образом.
Всем больным на 2-5 сутки ишемического инсульта проводилось суточное кардиореспираторное мониторирование с оценкой количества эпизодов апноэ во время ночного сна. При значении апноэ 123 и менее прогноз раннего постинсультного функционального восстановления считался благоприятным. При количестве апноэ более 123 определялся неблагоприятный прогноз раннего восстановления повседневной активности (функциональной независимости). В этом случае осуществлялась интенсификация терапии для своевременной коррекции дыхательных нарушений. Таким образом, использование показателя эпизодов апноэ во время ночного сна как предиктора раннего функционального восстановления после ишемического инсульта может быть перспективным для персонификации реабилитационных мероприятий и улучшения качества жизни пациента.
Примеры реализации способа
Пример 1.
Больная М., 77 лет, перенесла ишемический инсульт с образованием большого инфаркта в бассейне левой средней мозговой артерии вследствие кардиогенной эмболии на фоне фибрилляции предсердий. При поступлении выраженность неврологических нарушений соответствовала тяжелой степени (mRS 5 баллов) - больная нуждалась в постороннем уходе. Регистрировали: общее число эпизодов нарушения дыхания во сне (НДС); эпизоды апноэ - снижение потоковой скорости вдоха на 90% и более в течение 10 секунд и более во время всего эпизода. При кардиореспираторном мониторировании на 3 сутки от дебюта заболевания зарегистрировано 60 эпизодов апноэ во время ночного сна (с 23.00 до 7.00). Через 3 недели отмечены значительное улучшение неврологических функций и восстановление функциональной независимости в повседневной жизни (mRS 1 балл).
Пример 2.
Больной С., 73 лет, перенес ишемический инсульт с образованием большого инсульта в бассейне правой средней мозговой артерии вследствие кардиогенной эмболии на фоне фибрилляции предсердий. При поступлении имелись выраженный неврологический дефицит, выраженное ограничение повседневной активности (mRS 5 баллов) - больной нуждался в постороннем уходе. Регистрировали: общее число эпизодов нарушения дыхания во сне (НДС); эпизоды апноэ - снижение потоковой скорости вдоха на 90% и более в течение 10 секунд и более во время всего эпизода. При кардиореспираторном мониторировании зарегистрировано 157 эпизодов апноэ во время ночного сна (с 23.00 до 7.00). Через 3 недели сохранялись выраженный неврологический дефицит и выраженное ограничение функциональных возможностей (mRS 4 балла), больной нуждается в постороннем уходе.
Таким образом, заявленное изобретение обеспечивает уже на раннем этапе на 2-5 сутки ишемического инсульта возможность прогноза функционального восстановления у больных с высокой точностью, а также расширяет арсенал технических средств, используемых для прогнозирования данного состояния.