Взаимосвязь соответствия оказанной лечебно-реабилитационной и психологической помощи при травмах и болезнях костно-мышечной системы (КМС) в ЛПУ Курской области с вероятностью выхода на инвалидность

ми травм и болезней КМС главного бюро медикосоциальной экспертизы (МСЭ) по Курской области.

Сплошным методом было проанализировано 552 акта освидетельствования в бюро МСЭ (ф. 1503001) инвалидов с последствиями травм и болезней КМС.

Для выкопировки данных из медицинской документации нами была разработана специальная анкета № 1 в которой отображались клиникофункциональные проявления травмы или болезни на момент установления инвалидности, а также объём и результаты лечебно-реабилитационных мероприятий проведённых в ЛПУ до направления больного на медико-социальную экспертизу. Анализировались данные о пациенте: его возраст, половая принадлежность, длительность заболевания, а также их взаимосвязь с разными факторами, определяющими характер течения травмы или заболевания КМС.

С целью определения взаимосвязи между травматизирующим фактором, приводящем к инвалидности, и влиянием на восстановительные процессы субъективного восприятия больным данного фактора, нами была разработана специальная анкета № 2, базирующаяся на личностном опроснике Бехтеревского института (ЛОБИ), который разработан с целью диагностики типов отношения к болезни и других связанных с нею личностных отношений у больных хроническими соматическими заболеваниями.

Статистическая обработка результатов исследования выполнялась на персональном компьютере с использованием сертифицированных пакетов прикладных программ «STATISTI-CA 6.0» и Microsoft Excel.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В Курской области в структуре распределения причин по отдельным нозологическим формам травмы и заболевания костно-мышечной системы среди взрослого населения занимают третье место после болезней системы кровообращения и злокачественных новообразований.

В этой связи нами было обследовано 552 человека (в том числе 325 мужчин и 227 женщин), обратившихся в бюро медико-социальной экспертизы (МСЭ) с целью определения группы инвалидности.

Анализ полученных данных определил следующее распределение в структуре установления группы инвалидности (рис. 1).

Как видно из рисунка, первое ранговое место среди всех обратившихся занимают патологические состояния суставов (контрактура, анкилоз, разболтанность сустава, неоартроз, застарелый невправленный вывих, привычный вывих, т.п.) -30,0% (166 человек); второе ранговое место за дегенеративно-дистрофическими поражениями суставов - 26,0% (143 человека); на третьем ранговом месте - нарушение репаративной регенерации переломов костей 20,6% - (114 человек). Прочие поражения КМС в структуре инвалидности составляют 23,4% (129 человек).

При распределении инвалидности в зависимости от половой принадлежности (рис. 2) на первое ранговое место у мужчин и у женщин выходят патологические состояния суставов (контрактура, анкилоз, разболтанность сустава, неоартроз, застарелый невправленный вывих, привычный вывих т.п.) - среди мужчин данная патология составляет 27,7%, у женщин - 33,5%. Второе ранговое место как у мужчин, так и у женщин занимают дегенеративно-дистрофические поражения суставов - 21,5% и 32,2% соответственно. Третье ранговое место занимают нарушения ре-паративной регенерации переломов костей - у мужчин 21,2%, у женщин 19,8%.

Таким образом, в Курской области наиболее частой причиной, приводящей к инвалидизации с ограничением способности к трудовой деятельности среди взрослого населения, как у мужчин, так и у женщин являются патологические состояния суставов (контрактура, анкилоз, разболтанность сустава, неоартроз, застарелый невправленный вывих, привычный вывих, т.п.).

Следующим этапом нашего исследования стало определение соответствия оказанной медицинской помощи лечебно-профилактическими учреждениями, установленным медицинским стандартам при травмах и заболеваниях костномышечной системы на момент установления группы инвалидности.

В Курской области экспертная оценка проводится по определению уровня качества диагностики и лечения (УКДЛ), ориентированного на конечный результат, с учётом медицинских стандартов и оценивается по специальным балльным шкалам от 0 до 1,0, включающим в себя оценочный набор диагностических мероприятий, оценку диагноза, адекватность использования медикаментозных средств, адекватность оперативных методов лечения (для стационарных хирургических больных), адекватность применения восстановительного лечения и методов реабилитации (табл. 1).

30 25 20 15 10 5 0

Патологические состояния суставов

Дегенеративно-дистрофические поражения суставов

Нарушение регенерации переломов костей

Прочие поражения КМС

Рис. 1. Распределение патологических состояний, приведших к инвалидности.

35 30 25 20 15 10 5 0

1 место 2 место 3 место

Рис. 2. Распределение инвалидности в зависимости от половой принадлежности.

ОВР - оценка адекватности применения восстановительного лечения и методов реабилитации.

Оценка адекватности применения восстановительного лечения и методов реабилитации оценивается от 1,0 до 0, где показатель 1,0 - 0,75 максимально необходимый уровень медицинской технологии, обеспечивающий эффективное лечение и реабилитацию; 0,75 - 0,5 уровень соответствует необходимому лечебному, медикаментозному и реабилитационному проведению мероприятий с погрешностями не обеспечивающими безопасность больного в полной мере; 0,5 - 0,25 уровень медицинской технологии значительно ниже обеспечения эффективности лечебнореабилитационных мероприятий со значительным

1. Для больных, получающих консервативное лечение:

2. Для оперированных больных:

где ОДМ - оценка набора диагностических мероприятий;

ОД - оценка диагноза;

ОМЛ - оценка адекватности использования медикаментозных методов лечения;

ООЛ - оценка адекватности применения оперативных методов лечения;

А

- мужчины

- женщины

✓

л

Таблица 1

Шкалы медицинских стандартов для экспертной оценки УКДЛ

№ Оценочный набор диагностических мероприятий оценка

1 2 3 4 5 диагностическое обследование не проводилось выполнены отдельные малоинформативные обследования обследование проведено наполовину обследование проведено почти полностью, имеются некоторые упущения обследование проведено полностью 0 0,25 0,5 0,75 1,0

№ Оценка диагноза оценка

1 2 3 4 несоответствие диагноза клинико-диагностическим данным отсутствие развернутого клинического диагноза с определением стадии, фазы, локализации, нарушения функции, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний диагноз соответствует клинико-диагностическим данным, но отсутствуют некоторые требования принятой классификации, диагноз развернут не полностью поставлен развернутый клинический диагноз по основному и сопутствующему заболеваниям, в соответствии с классификационными требованиями 0 0, 5 0,75 1,0

№ Адекватность использования медикаментозных средств оценка

1 2 3 4 медикаментозные средства применялись неадекватно, необоснованно длительно, в сочетании с полипрогмазией медикаментозные средства применялись адекватно, но не в полном объеме, что повлияло на качество лечения; имела место полипрогмазия медикаментозные средства применялись адекватно, но не в полном объеме, что не повлияло на результаты лечения медикаментозные средства использованы адекватно 0 0,5 0,75 1,0

№ Адекватность оперативных методов лечения (для стационарных хирургических больных) оценка

1 2 неадекватно адекватно 0 1,0

№ Адекватность применения восстановительного лечения и методов реабилитации оценка

1 2 3 4 проведены неадекватно или вообще не назначались, хотя были показания проведены адекватно, но не в полном объеме, что повлияло на исход заболевания проведены адекватно, но не в полном объеме, что не повлияло на исход заболевания восстановительное лечение и реабилитация проведены адекватно и в полном объеме или не показано 0 0,5 0,75 1,0

ограничением безопасности больного; 0,25 - 0 практическое отсутствие или мало эффективные и мало информативные медицинские технологии, усугубляющие состояние больного и не обеспечивающие его безопасность.

За нижнюю границу необходимого уровня медицинской технологии, обеспечивающей безопасность больного, принимается показатель, равный 0,65.

В нашем исследовании была поставлена цель, рассмотреть качество проведенных лечебновосстановительных мероприятий больных с

травмами и заболеваниями КМС на этапе проведения лечебно-восстановительных мероприятий до направления на МСЭ. Для решения поставленной цели нами было обследовано 100 человек, у 50 человек из них была установлена 3 группа инвалидности и 50 человек была установлена 2 группа инвалидности.

Анализ проведенного исследования выявил, что больных с 3 группой инвалидности УКДЛ распределился следующим образом: 0,25 - 2%;

0,4 - 10%; 0,5 - 84%; 0,6 - 4%. Как видим, абсолютное большинство (84%) УКДЛ равен 0,5, что

указывает на недостижение необходимого уровня медицинской технологии, обеспечивающей безопасность больного.

Среди больных со 2 группой инвалидности УКДЛ распределился следующим образом: 0,25 -16%; 0,3 - 82%; 0,4 - 2%.

Определение УКДЛ в интервале 0,3 - 0,25 у 98% пациентов указывает на значительное снижение уровня медицинской технологии со значительным снижением обеспечения эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий и значительным ограничением безопасности больного.

Установление группы инвалидности на современном этапе проведения МСЭ невозможно без учета внутренней картины болезни (ВКБ) в психологической структуре личности инвалидов с последствием травм и заболеваний костномышечной системы (КМС).

Под ВКБ подразумевается понятие, характеризующее представления больного о своем заболевании, т.е. это субъективное восприятие человеком своего заболевания.

Любая болезнь ставит человека в специфические условия: она является источником болевых ощущений, нередко до невыносимых страданий, ведет к изменению физического самочувствия, затрудняет выполнение семейных и профессиональных обязанностей, нарушает трудоспособность. Болезнь в жизни человека всегда событие, всегда стрессовая ситуация, определяет новые условия существования личности, новые ролевые функции. Любая болезнь создает предпосылки для психогенных образований, приводит к комплексу эмоционально-волевых, интеллектуальных, соматовегетативных расстройств, определяемых в психиатрии реакциями. Эти реакции ведут к стойкой, иногда трудно преодолеваемой перестройке всей личности больного, формирует аномальные и эгоцентрические установки, защитные и компенсаторные личностные образования.

Изучение личности человека, страдающего каким-либо заболеванием, является важнейшей проблемой клинической психологии. Понимание и своевременная коррекция этих личностных образований («внутренняя картина болезни») и являются основной терапевтической мишенью для психолога и психотерапевта, участвующих в лечении больных соматической клиники. В условиях заболевания «внутренняя картина болезни» является центральной психологической структурой личности, главным регулятором поведения и, в зависимости от условий, может способствовать развитию адаптационных или дезадаптационных эффектов, она может быть адекватной объективной картине болезни или существенно отличать-

ся от нее, может быть инертной и подвижной, а при коррекции - устойчивой и податливой.

В нашем исследовании была поставлена цель рассмотреть взаимовлияние между травматизи-рующим фактором, приводящем к инвалидности, и влиянием на восстановительные процессы субъективного восприятия больным данного фактора.

Для этого мы использовали адаптированный к инвалидам с последствиями травм и заболеваний КМС личностный опросник Бехтеревского института (ЛОБИ), разработаный с целью диагностики типов отношения к болезни и других связанных с нею личностных отношений у больных хроническими соматическими заболеваниями.

Диагностируемые типы отношений. С помощью ЛОБИ могут быть диагностированы следующие типы отношений (Личко А.Е., Иванов И.Я., 1980):

1. Гармоничный (Г). Трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации - переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному. При неблагоприятном прогнозе quo ad vitam сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбе близких, своего дела.

2. Тревожный (Т). Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнениях, методах лечения, непрерывный поиск «авторитетов». В отличие от ипохондрии более интересуют объективные данные о болезни (результат анализов, заключения специалистов), чем собственные ощущения. Поэтому предпочитают больше слушать высказывания других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение, прежде всего, тревожное, угнетенность - вследствие этой тревоги.

3. Ипохондрический (И). Сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим. На их основе преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение побочного действия лекарств Сочетание желания лечиться и неверия в успех, требований тщательного обследования и боязни вреда и болезненности процедур.

4. Меланхолический (М). Удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидных мыслей. Пессимистический взгляд на все вокруг. Неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных.

5. Апатический (А). Полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата интереса ко всему, что ранее волновало.

6. Неврастенический (Н). Поведение по типу «раздражительной слабости». Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения, неблагоприятных данных обследования. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается нередко раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения. В последующем -раскаяние за беспокойство и несдержанность.

7. Обсессивно-фобический (О). Тревожная мнительность прежде всего касается опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных (но малообоснованных) неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют более чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.

8. Сенситивный (С). Чрезмерная озабоченность о возможном неблагоприятном впечатлении, которое могут произвести на окружающих сведения о своей болезни. Опасения, что окружающие станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской относиться, распускать сплетни или неблагоприятные сведения о причине и природе болезни. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим.

9. Эгоцентрический (Я). «Уход в болезнь». Выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы - все должны забыть и бросить всё и заботиться только о больном. Разговоры окружающих быстро переводятся «на себя». В других людях, также требующих внимания и заботы, видят только «конкурентов» и относятся к ним неприязненно. Постоянное желание показать свое особое положение, свою исключительность в отношении болезни.

10. Эйфорический (Ф). Необоснованно повышенное настроение, нередко наигранное. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Надежда на то, что «само все обой-

дется». Желание получать от жизни все, несмотря на болезнь. Легкость нарушений режима, хотя эти нарушения могут неблагоприятно сказываться на течении болезни.

11. Анозогнозический (3). Активное отбрасывание мысли о болезни, о возможных ее последствиях. Отрицание очевидного в проявлениях болезни, приписывание их случайным обстоятельствам или другим несерьезным заболеваниям. Отказ от обследования и лечения. Желание «обойтись своими средствами».

12. Эргопатический (Р). «Уход от болезни в работу». Даже при тяжести болезни и страданиях стараются во что бы то ни стало работу продолжать. Трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, работе отдают все время, стараются лечиться и подвергаться обследованию так, чтобы это оставляло возможность для продолжения работы.

13. Паранойяльный (П). Уверенность, что болезнь - результат чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения лечения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Обвинения и требования наказаний в связи с этим.

Система отношений, связанных с болезнью, может не укладываться в один из описанных типов. Здесь речь может идти о смешанных типах, особенно близких по картине (тревожно-обсессивный, эйфорически-анозогнозический, сенситивно-эргопатический и др.). Но система отношений может еще не сложиться в единый паттерн - тогда ни один из перечисленных типов не может быть диагностирован и черты многих или всех типов бывают представлены более или менее равномерно.

С целью определения типа отношений нами обследовано 100 человек, из которых 50 человек в возрасте 18-44 года (1-я возрастная группа) и 50 человек в возрасте 45-59 лет (2-я возрастная группа).

Анализ полученных данных определил внутреннюю картину болезни при последствиях и осложнениях травм и заболеваний костномышечной системы следующим образом.

На первом месте (по 48% в обеих группах) стоит тревожный тип отношения к болезни, характеризующийся непрерывным беспокойством и мнительностью в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. На втором месте гармоничный тип отношения в1 -й возрастной группе - 22%, а во 2-й возрастной группе

- 28%, определяющий трезвую оценку своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном све-

те, но и без недооценки тяжести болезни. В отличие от двух первых ранговых мест на третьем месте в 1-й возрастной группе превалирует апатический тип - 10%, в то время как во

2-й возрастной группе - ипохондрический тип (12%). Четвертое ранговое место характеризуется преобладанием в 1 -й возрастной группе ипохондрического типа - 8%, а во 2-й возрастной группе

- апатического типа (8%). Кроме того, вторая возрастная группа, в отличие от первой включает в себя эгоцентрический тип (4%), обусловливающий выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием.

Таким образом, можно сделать следующие выводы:

1. С целью снижения показателя инвалиди-зации больным с травмами и заболеваниями КМС необходимо строгое соблюдение проведения стандартов лечебно-диагностических и реабилитационно-восстановительных мероприятий на этапе оказания первичной медико-социальной помощи с момента получения травмы или заболевания до направления на МСЭ.

2. Ипохондрический тип у лиц возрастной группы 45-59 лет более выражен, чем у инвалидов возрастной группы 18-44 года, с усугублени-

ем присутствия эгоцентрического типа, при котором проводимые реабилитационные мероприятия менее эффективны, что необходимо учитывать при составлении индивидуальной программы реабилитации инвалидов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гришина Л.П., Талалаева Н.Д., Амирова Э.К. Анализ инвалидности в Российской Федерации за 1970-1999 гг. и ее прогноз до 2015 г. // Медикосоциальная экспертиза и реабилитация. - 2001. -№ 2. - С. 27-31.

2. Кириченко Ю.Н. Основы организации и анализа деятельности учреждений охраны материнства и детства. - Курск, 2006. - 453 с.

3. Лаврова Д.И., Либман Е.С., Пузин С.Н. и др. Применение классификаций и временных критериев при проведении медико-социальной экспертизы // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. -1998. - № 1. - С. 8-12.

4. Пузин С.Н., Гришина Л.П., Жигульцов Н.Э. и др. Особенности первичной инвалидности вследствие дорсопатий в Москве за 1996-2000 гг. - 2002. -№ 1. - С. 20-23.

5. Ростков Р.В. Курс лекций по медико-социальной экспертизе и реабилитации при травмах костномышечной системы и их последствиях. - СПб, 2002. - 211 с.

УДК 615.12

ИЗУЧЕНИЕ ИНФОРМИРОВАННОСТИ РУКОВОДИТЕЛЕЙ АПТЕЧНЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ ПО ПРОБЛЕМЕ РАЗРАБОТКИ МАРКЕТИНГОВЫХ СТРАТЕГИЙ

© Дрёмова Н.Б., Совершенный И.Н.

Кафедра экономики и управления здравоохранением Курского государственного медицинского университета, Курск

E-mail: kursk-euzd@mail. га

Проведено исследование информированности руководителей аптечных организаций (АО) по вопросам разработки маркетинговых стратегий. Установлено, что большинство руководителей АО правильно подходят к пониманию общих вопросов при разработке стратегий и считают эти мероприятия необходимыми для успешной деятельности. Вместе с тем выявлена недостаточная их подготовка в области стратегического менеджмента и маркетинговых исследований. Сформированы основные методические подходы к улучшению информированности работников АО по вопросам разработки маркетинговых стратегий.

Ключевые слова: маркетинговая стратегия, аптечные организации, разработка, методические подходы, информированность.

INVESTIGATION OF AWARENESS OF MANAGERS IN PHARMACY ORGANIZATIONS REGARING ELABORATION OF MARKETING STRATEGIES Dremova N.B., Sovershenny I.N.

Department of Economics & Management of Health Care of the Kursk State Medical University, Kursk

We investigated the awareness of managers oinpharmacy organizations (PO) about the elaboration of marketing strategies. It was found, that the most managers of PO understand the common issues of elaboration of strategies in the right way and consider, that these activities are necessary for successful functioning. However, we revealed a lack of training in the field of strategic management and marketing research. We formed the basic methodological approaches to improve awareness of management of PO in the elaboration of marketing strategies.

Keywords: marketing strategy, pharmacy organization, development, methodological approaches, awareness.

Современное состояние российского фармацевтического рынка (ФР) диктует его участникам жесткие требования по выработке грамотной, научнообоснованной стратегии поведения, которая обеспечивала бы стабильное развитие конкретного предприятия в условиях постоянно меняющейся конкурентной среды. В связи с этим перед практической фармацией остро стоят задачи внедрения новой системы управления аптечными организациями (АО) любой формы собственности и ведомственной принадлежности [7].

Одним из путей решения таких проблем является использование квалифицированного стратегического управления (менеджмента). В настоящее время его применение является не только конкурентным преимуществом АО, но и в скором времени может стать просто способом выживания на рынке. Без продуманной стратегии и действенного механизма ее реализации сложно обеспечить успешность деятельности организации в долгосрочной перспективе, причем этот процесс является актуальным не только для крупных предприятий, но и субъектов среднего и малого бизнеса [3].

В число значимых проблем АО, которые во многом формируют маркетинговые стратегические направления действий, входит борьба за по-

требителя, за свой сегмент рынка, за получение достаточной прибыли. Постоянные изменения внешней среды стимулируют появление новых факторов, влияющих как положительно, так и негативно на состояние бизнеса, поэтому АО должны уметь самостоятельно определять и прогнозировать свои долгосрочные цели и формулировать маркетинговые стратегии их достижения [4]. АО должна работать на опережение - заранее распознавать будущие потребности своих клиентов, уметь предвидеть изменения на рынке, развивать и совершенствовать свои внутренние компетенции и организационные способности с тем, чтобы обеспечить доступность лекарственной помощи населению [5].

Стратегический менеджмент уже в течение двух десятилетий является одним из общепризнанных направлений экономической науки. Однако, как отмечают А.Н. Петров с соавт., в нашей стране стратегический менеджмент и как наука, и как инструмент управления предприятием на практике еще находится в стадии становления [8].

По данным ряда исследований (Е.Е. Чупанди-на и Г.Т. Глембоцкая, 2009) в сфере менеджмента большинство руководителей АО сталкиваются с рядом трудностей. Так, наибольшие проблемы вызывают: стратегическое планирование деятель-