СПОСОБ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ТРАНСРЕКТАЛЬНОЙ БИОПСИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
METHOD OF ANESTHESIA FOR TRANSRECTAL PROSTATE BIOPSY

Изобретение относится к медицине, а именно к онкоурологии, и применяется для обезболивания при трансректальной биопсии простаты.
Наиболее широко используется способ обезболивания, основанный на введении лидокаинсодержащего геля в прямую кишку непосредственно перед биопсией. [Пушкарь Д.Ю., Говоров А.В., 2010] Данный способ является анатомически и физиологически необоснованным, так как в прямой кишке отсутствуют болевые рецепторы выше зубчатой линии. Непосредственно пункция предстательной железы остается болезненной, так как анестезия с помощью геля носит топический характер.
Наиболее близким к предложенному методу анестезии является способ, основанный на введении 1%-ного раствора лидокаина в область сосудисто-нервных пучков малого таза с развитием эффекта проводниковой анестезии. Раствор лидокаина вводится под ультразвуковым контролем через стенку прямой кишки в область тазового нервного сплетения, либо в область перипростатических нервных стволов у базальной или апикальной поверхности предстательной железы с помощью иглы, длина которой достаточна для прохождения через канал биопсийной насадки (не менее 20 см) [Soloway M.S., Obek C.A.N., 2010; Cantiello F. et al., 2012]. Во всех вариациях этот метод характеризуется высокой эффективностью, но требует использования дорогостоящих расходных материалов (нестандартных спинальных или аспирационных игл длиной не менее 20 см), а также углубленного понимания ультразвуковой топографии малого таза исполнителем. Кроме того, сакральная и перипростатическая блокады возможны только после введения ультразвукового зонда в прямую кишку, что само по себе вызывает дискомфорт и боль у большого количества пациентов, в особенности у страдающих хроническими заболеваниями прямой кишки и анального канала, характерными для лиц пожилого возраста (геморрой, трещины прямой кишки).
Таким образом, данный метод обезболивания имеет следующие недостатки:
1. Необходимость применения дорогостоящих расходных материалов.
2. Возможность обезболивания только после введения ультразвукового зонда в прямую кишку, которое для многих пациентов является самым болезненным этапом процедуры.
3. Трудность в освоении, обусловленная тем, что исполнитель должен обладать углубленным знанием ультразвуковой топографии органов малого таза.
4. Возможность развития нарушений проводимости сердечных импульсов на фоне применения лидокаина.
Нами впервые предложен способ обезболивания трансректальной биопсии предстательной железы, основанный на введении раствора новокаина в парапростатическую клетчатку.
Для выполнения процедуры пациент должен находиться в положении лежа на спине с разведенными бедрами. Руками пациент должен приподнимать мошонку. После обработки кожи промежности антисептическим раствором на 10-12 часах условного циферблата на расстоянии ширины большого пальца от анального отверстия вводят стандартную иглу от одноразового шприца, чтобы попасть в клетчаточное пространство между фасцией Денонвилье и капсулой простаты. Затем по игле вводят 20 мл 0.5%-ного раствора новокаина. Аналогичную манипуляцию проводят слева на 12-2 часах условного циферблата. После распространения раствора местного анестетика в парапростатической клетчатке развивается эффект инфильтрационной анестезии, обусловленный нарушением передачи болевых импульсов по нервным волокнам, отходящим от предстательной железы. Данная процедура проводится еще до введения ультразвукового датчика в прямую кишку, благодаря чему оно становится для пациента менее болезненным. Кроме того, новокаин, по сравнению с лидокаином, является более дешевым и практически лишен аритмогенного потенциала.
В таблице 1 представлены наши собственные результаты сравнительной оценки эффективности парапростатической блокады и традиционных методов проводниковой анестезии с помощью десятибалльной визуальной аналоговой шкалы, по которой пациенты оценивали болезненность проведенной биопсии простаты. Различия между группами оказались статистически незначимыми, благодаря чему можно сделать вывод о том, что эффективность парапростатической блокады в общей популяции не хуже, чем эффективность проводниковой анестезии. Специфических нежелательных явлений, связанных непосредственно с выполнением парапростатической блокады, отмечено не было.
Отдельный анализ был проведен у пациентов, страдающих хроническими заболеваниями прямой кишки или анального канала (геморрой, хронический проктит, трещины прямой кишки и т.д.). Результаты данного анализа представлены в таблице 2. Эффективность парапростатической блокады в этой субпопуляции пациентов оказалась выше, что было статистически подтверждено при оценке различий с помощью теста Манна-Уитни.
Пример 1. Больной М., 55 лет, госпитализирован в урологическое отделение с повышением уровня простат-специфического антигена до 5.3 нг/мл и подозрением на рак предстательной железы. С целью верификации диагноза пациенту была показана трансректальная биопсия простаты. Непосредственно перед биопсией через вколы на 1 и 11 часах условного циферблата введено по 20 мл 0.5%-ного раствора новокаина в парапростатическую клетчатку. Пациент испытал незначительную боль в момент выполнения инъекций; процедура биопсии протекала безболезненно. Получен результат патогистологического исследования: атипическая мелкоацинарная пролиферация. Данный результат подразумевает необходимость выполнения повторной биопсии через 3 месяца. Учитывая отсутствие стресса и боли во время первичной биопсии, пациент дал согласие на повторную процедуру, которая впоследствии и была выполнена. Установлен диагноз: рак предстательной железы T1NxM0. В данном случае онкологическое заболевание выявлено на ранней стадии и подлежит радикальному лечению.
Пример 2. Больной В., 64 лет, госпитализирован в урологическое отделение с повышением уровня простат-специфического антигена до 8.8 нг/мл и подозрением на рак предстательной железы. Со слов пациента, часто страдает запорами, наблюдался у проктолога по поводу анальной трещины. При пальцевом ректальном исследовании обращает на себя внимание резкая болезненность и гипертонус анального сфинктера, из-за которых данная манипуляция сопровождается выраженной эмоциональной реакцией. По той же причине было затруднено выполнение трансректального ультразвукового исследования на амбулаторном этапе. Через вколы на 1 и 11 часах условного циферблата введено по 20 мл 0.5%-ного раствора новокаина в парапростатическую клетчатку, что позволило без затруднений ввести в прямую кишку ультразвуковой датчик с насадкой и успешно выполнить биопсию простаты. Со стороны пациента при этом отмечен лишь легкий дискомфорт.
Как видно из описания и приведенных примеров, предложенный способ обезболивания при трансректальной биопсии предстательной железы прост в выполнении, безопасен, не требует дорогостоящих расходных материалов и эффективен даже у пациентов с хроническими заболеваниями прямой кишки и анального канала.