СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ДЕФЕКТОВ ЧЕТВЕРТОЙ ПЯСТНОЙ КОСТИ
METHOD OF TREATING FORTH METACARPAL BONE DEFECTS

Изобретение относится к области медицины, а именно травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения дефектов IV пястной кости.
Известен способ пересадки кровоснабжаемого костного аутотрансплантата для замещения дефекта кости пострадавшего. Трансплантат формируют из кости самого больного и пересаживают в область дефекта кости. Конечность иммобилизируют гипсовой повязкой до момента сращения трансплантата с реципиентным костным ложем (В.Д. Чаклин. Костная пластика. - М.: Медицина, 1971. - Гл. 4. Костная пластика при свежих переломах, замедленной консолидации и псевдоартрозах. - С. 37-63). Однако описанный способ имеет существенные недостатки. Пересаженный костный аутотрансплантат рассасывается и выделяет некрогормоны, активизирующие остеогенез. Это требует длительной иммобилизации гипсовой повязкой. Могут возникнуть такие осложнения, как перелом пересаженного трансплантата или его рассасывание, что приводит к неуспеху оперативного вмешательства.
Наиболее близким к предлагаемому является способ лечения дефектов и ложных суставов костей предплечья, когда из лучевой кости выделяют два кровоснабжаемых костных трансплантата, из области дистального метаэпифиза и из участка на границе проксимальной и средней трети лучевой кости на единой проксимальной сосудистой ножке - лучевом сосудистом пучке, перемещают костные трансплантаты с сохранением питающих сосудов и фиксируют их в зонах повреждений лучевой и локтевой костей (P.M. Тихилов с соавт. Способ одномоментной несвободной костной аутопластики при дефектах и ложных суставах обеих костей предплечья. Патент РФ №2360632. Опубл. 10.07.2009, Бюл. №19). Недостатками описанного способа является следующее. Формирование двух костных трансплантатов из лучевой кости длиной 10 и 6 см, шириной и толщиной 1/3 размеров лучевой кости приводят к уменьшению прочности лучевой кости и к опасности развития патологического перелома. После пересечения лучевой артерии снижается кровоснабжение нижней трети предплечья и кисти, что проявляется в уменьшении силы кисти, а также возникновении трофических расстройств. Описанный способ предложено применять только для лечения ложных суставов верхней и средней третях предплечья и невозможно переместить сформированные трансплантаты в область дефектов пястных костей.
Техническим результатом является улучшение лечения за счет выделения, мобилизации тыльной пястной артерии, формирования костного трансплантата третьей пястной кости, перемещения и внедрения его в пазы отломков четвертой пястной кости, а также фиксации отломков пластиной.
Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе лечения дефектов четвертой пястной кости, включающем пересадку костных трансплантатов на сосудистой ножке, перевязывают тыльную пястную артерию, формируют костный трансплантат третьей пястной кости на сосудистой ножке, пересаживают его в дефект четвертой пястной кости и фиксируют пластиной, причем кровоснабжение сформированного трансплантата осуществляют за счет третьей тыльной ветви поперечной артерии запястья, анастомозирующей с третьей общей ладонной пальцевой артерией.
Разработанная операция основана на том, что между тыльными и ладонными артериями кисти существует анастомоз. Третья тыльная пястная артерия анастомозирует с третьей общей ладонной пальцевой артерией на уровне пястно-фаланговых суставов, поэтому перевязка тыльной пястной артерии не нарушает кровоснабжение сформированного трансплантата третьей пястной кости. Кровоснабжение осуществляется за счет третьей общей ладонной пальцевой артерии.
Для обоснования предложенной методики лечения исследовали 14 кистей семи трупов мужчин, умерших в возрасте 61-67 лет. Их смерть не была связана с заболеваниями опорно-двигательной системы. Целью исследования было определение возможности замещения дефектов пястных костей трансплантатами диафизов соседних пястных костей. Через доступы длиной 8-10 см путем прецизионной препаровки выделяли терминальные ветви нервов и сосудов межкостных мышц на тыле кисти. Уточняли длину мышечных брюшек, длину сухожильной части этих мышц, протяженность прикрепления этих сухожилий к основаниям основных фаланг. Ввиду малого диаметра сосудов наливка их с целью контрастирования была затруднительной, потому определение сосудов проводили под микроскопом с большим увеличением (×20). Обнаружено следующее. Межкостные мышцы пясти располагаются между диафизами II-III-IV пястных костей в межкостных промежутках. Две соседние мышцы тесно прилежат друг к другу и соединены между собой фасциальной пластинкой. Длина мышц составляет 4,2±0,7 см. Длина сухожильной части от места прикрепления к боковой поверхности основных фаланг до перехода в мышечную часть - 1,5±0,3 см. Прикрепление занимает 3-4 см по длине и 0,2-0,3 см по ширине каждой из пястных костей. Сосуды и нервы подходят к мышцам снизу на двух-трех уровнях к каждой из мышц. После отпрепаровывания от боковой поверхности диафиза пястной кости мышца может быть ротирована без повреждения сосудов на 180° или смещена в дистальном направлении на 1,5-1,8 см. На основе полученных данных выполнили 8 экспериментальных операций. Разрезом длиной 6-8 см в третьем межпястном промежутке путем микропрепаровки частично мобилизовали межкостную мышцу (m. interosseus). Трансплантат нужных размеров выпиливали из диафиза пястной кости так, чтобы он соответствовал дефекту. Трансплантат перемещали в подготовленное ложе, и фиксировали одной или двумя спицами, проведенными под углом друг к другу. Контролировали плотное прилегание трансплантата к стенкам реципиентного ложа, а также свободное перемещение сухожилий разгибателей. Рану ушивали наглухо [фиг. 1].
Операцию выполняли следующим образом. По тыльной поверхности третьего межпястного промежутка, линейным разрезом длиной 7 см обнажали место дефекта IV пястной кости. Сохраняли отдельно лежащие мелкие осколки. Иссекали межотломковые рубцовые ткани. Измеряли протяженность дефекта пястной кости. В центральном и в периферическом отломках формировали два вертикально расположенных паза длиной 10 мм и шириной 2,5 мм. Прослеживали тыльную пястную артерию и перевязывали у ее начала. Формировали костный трансплантат третьей пястной кости размерами 38×5 мм с учетом расположения артерии и сохраняли сосудистые связи с костным трансплантатом. Трансплантат перемещали, внедряли в пазы отломков пястной кости и фиксировали 2 спицами, проведенными поперечно. Дефект четвертой пястной кости заполняли окружающими мелкими осколками. Отломки пястной кости фиксировали Т-образной пластиной. Рану ушивали. Кисть иммобилизировали гипсовой лонгетой.
Отличительным признаком разработанной методики является замещение дефекта четвертой пястной кости трансплантатом третьей пястной кости, кровоснабжаемым третьей тыльной ветвью поперечной артерии запястья, анастомозирующей с третьей общей ладонной пальцевой артерией.
На чертежах изображены:
Фиг. 1. Анатомический препарат. Этап операции. Формирование модели дефекта и трансплантата пястной кости. Стрелками указаны: 1 - дефект диафиза третьей пястной кости; 2 - трансплантат четвертой пястной кости; 3 - границы сформированного трансплантата; 4 - границы сформированного дефекта; 5 - третья пястная кость; 6 - четвертая пястная кость.
Фиг. 2. Источники кровоснабжения пересаженного костного трансплантата. Схема. Стрелками указаны: 2 - трансплантат третьей пястной кости; 5 - третья пястная кость; 6 - четвертая пястная кость; 7 - собственные ладонные пальцевые артерии; 8 - тыльная ветвь поперечной артерии запястья; 9 - анастомоз между третьей тыльной ветвью поперечной артерии запястья и третьей общей ладонной пальцевой артерией; 10 - третья общая ладонная пальцевая артерия; 11 - тыльная поперечная артерия запястья.
Фиг. 3. Вид пазов, выполненных в отломках пястной кости. Схема.
Фиг. 4. Расположение пересаженного костного трансплантата в пазе отломка пястной кости. Схема.
Фиг. 5. Рентгенограмма при поступлении.
Фиг. 6. Клиническое наблюдение. Этап операции. Выделен трансплантат III пястной кости на мышечно-сосудистой ножке. Подготовлено ложе для пересадки трансплантата. Стрелками указаны: 2 - трансплантат четвертой пястной кости; 12 - мышечно-сосудистая ножка; 13 - подготовленное ложе для трансплантата.
Фиг. 7. Клиническое наблюдение. Этап операции. Трансплантат перемещен в область дефекта IV пястной кости. Стрелками указаны: 2 - трансплантат четвертой пястной кости; 12 - мышечно-сосудистая ножка; 14 - спица.
Фиг.8. Клиническое наблюдение. Этап операции. Мостовидный остеосинтез Т-образной пластиной на четырех винтах.
Фиг. 9. Рентгенограммы после операции.
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Р. 37 лет, и.б. №24157, 16.01.2015 г. получил пулевое ранение левой кисти. Проводили хирургическую обработку, вводили антибиотики, выполняли инфузионную терапию, иммобилизацию гипсовой лонгетой. По поводу огнестрельного ранения левой кисти, оскольчатого перелома диафиза четвертой пястной кости с дефектом костной ткани 1,5 см, посттравматической невропатии глубокой ветви локтевого нерва (Фиг. 6) в клинике 04.02.2015 г. под проводниковой анестезией выделили отломки четвертой пястной и диафиз третей пястной костей. Выполнили операцию по разработанной методике. При формировании костного трансплантата произошел перелом диафиза третьей пястной. Отломки третьей пястной кости фиксировали спицей, пересаженный костный трансплантат - двумя спицами проведенными поперечно, отломки четвертой пястной кости - Т-образной пластиной. Рану ушили. Кисть иммобилизировали лонгетой. Наступило заживление операционной раны первичным натяжением.
Особенностью разработанной операции является следующее. Между тыльными и ладонными артериями кисти существует анастомоз. Третья тыльная пястная артерия анастомозирует с третьей общей ладонной пальцевой артерией на уровне пястно-фаланговых суставов, поэтому перевязка тыльной пястной артерии не нарушает кровоснабжение сформированного трансплантата третьей пястной кости. Кровоснабжение осуществляется за счет третьей общей ладонной пальцевой артерии.
По предложенной методике оперированы трое больных. У всех наступило приживление пересаженного костного трансплантата. Осложнением был перелом диафиза пястной кости при формировании костного трансплантата у одного больного. Проведен остеосинтез спицей. Наступило сращение.
В изученной литературе не удалось обнаружить описания подобных методик лечения дефектов пястных костей.