Способ пластики дефекта тазового дна после тотальной эвисцерации малого таза с удалением наружных половых органов
METHOD FOR REPAIR OF DEFECT OF PELVIC FLOOR AFTER TOTAL EVISCERATION OF SMALL PELVIS WITH REMOVAL OF EXTERNAL SEX ORGANS

Изобретение относится к медицине, в частности к онкологии, хирургии, реабилитации, может быть использовано при местно-распространенных опухолях малого таза (рак мочевого пузыря, уретры, прямой кишки, тела и шейки матки, вульвы, саркомы мягких тканей промежности) при тотальной эвисцерации малого таза с экстирпацией прямой кишки, удалением наружных половых органов для закрытия большого дефекта тазового дна.
Одним из основныхметодов лечения местно-распространенных опухолей малого таза, мягких тканей промежности является хирургический, который заключается в удаление опухоли, поражающей органы малого таза, наружные половые органы, прямую кишку. При опухолях дистальных отделов прямой кишки в начале XX века была предложена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки [1]. Впоследствии с прогрессом хирургической техники и анестезиологии появилась возможность производить хирургические вмешательства большого объема. С середины прошлого века стали выполнять комбинированные операции (экзентерации малого таза), при которых удаляются несколько тазовых органов [2]. В связи с неудовлетворительными результатами лечения, рецидивами местно распространенных опухолей дистальных отделов прямой кишки в последние десятилетия стали применять экстралеваторную брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки с пересечением у мест прикрепления к костям таза мышц, поднимающих задний проход [3]. При удалении местно-распространенной опухоли, сопровождающимся формированием обширного дефекта тазового дна, актуальной является проблема закрытия (пластики) промежностной раны.
Известен способ простой пластики дефекта тазового дна местными тканями, при котором послойно сшивают края подкожной жировой клетчатки и кожи [4, 5]. К недостаткам такой операции можно отнести невозможность закрыть дефект промежности больших размеров, высокий риск послеоперационных осложнений (особенно в случае ранее выполненной лучевой терапии), формирование в будущем промежностной грыжи в связи со слабостью такого тазового дна.
Другим описанным способом является глютеопластика - использование медиальной части большой ягодичной мышцы для закрытия дефекта тазового дна [6, 7]. Производится иссечение кожи и подкожной клетчатки в проекции большой ягодичной мышцы, она разделяется на медиальную и латеральную части в зависимости от необходимого количества тканей для закрытия дефекта и затем фиксируется к краям промежностной раны. В случае обширного дефекта пластику возможно выполнить с использование больших ягодичных мышц с обеих сторон. Недостатками этой методики являются травматичность операции и нарушение функции большой ягодичной мышцы, в последующем возможное появление боли при длительном нахождении в положении сидя или стоя.
С целью закрытия дефекта тазового дна описан нижнеягодичный перфорантный лоскут. При этом способе используется кожно-фасциальный лоскут, который перемещается без мышцы, а перфорантные ветви нижней ягодичной артерии являются питающими сосудами [8]. Недостатком этой методики является ограниченная возможность применения при необходимости объемного заполнения малого таза (т.к. лоскут является кожно-фасциальным, без мышцы).
Известен способ закрытия дефекта тазового дна после эвисцерации прямой мышцей живота (VRAM-пластика). При этом способе пластики формируется васкуляризованный кожно-мышечно-фасциальный лоскут прямой мышцы живота с сохранением нижней надчревной артериии перемещается в область раны промежности [9, 10, 11]. Переднюю брюшную стенку в области дефекта после перемещения выделенного лоскута укрепляют сетчатымэндопротезом. Недостаткам такого вида операции являются:
1). Трудоемкость и травматичность операции.
2). Возможность повреждения, тромбирования надчревной артерии и нарушение кровоснабжения лоскута.
3). Риск атрофии лоскута прямой мышцы живота, так как он является денервированным.
4). Необходимость закрытия дефекта передней брюшной стенки, использование эндопротеза, что увеличивает риск раневой инфекции.
5). Невозможность использовать прямые мышцы живота при необходимости формирования колостомы и мочевого кондуита.
Описан способ пластики дефекта тазового дна эндопротезом (применение синтетических или биологических тканей). После удаления опухоли в образовавшийся дефект промежности устанавливают эндопротез, который фиксируют к надкостнице, остаткам мышц тазового дна. После экстралеваторной диссекции прямой кишки и удаления препарата в образовавшийся дефект тазового дна помещается выкроенный по размерам эндопротез [12, 13]. Известен способ закрытия дефекта тазового дна после экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с использованием пластины ксеноперикардиальной "Кардиоплант" (патент RU 2636417, 2017 г.). Кроме синтетических аллотрансплантантов описано аналогичное применение биологических материалов (из коллагена кожи свиньи, подслизистой основы тонкой кишки свиньи, ксеноперикардиальной пластины "Кардиоплант" человеческий бесклеточный дермальный матрикс) [14, 15, 16, 17]. К недостаткам такого способа можно отнести:
1). Наличие инородного тела при использовании проленовой сетки, ее возможный контакт с петлями тонкой кишки и необходимость применять меры для изоляции кишечника - низведение большого сальника с целью профилактики развития инфекционных осложнений, спаечной кишечной непроходимости, кишечных свищей).
2). Ограниченная возможность применения этого способа при обширных дефектах тазового дна, когда невозможно закрыть снаружи на промежности проленовую сетку подкожной жировой клетчаткой с кожей.
3). Риск отторжения трансплантата.
4). Возможные аллергические реакции при использовании биологических материалов.
Описан лоскут на основе нежной мышцы для закрытия промежностных дефектов после колопроктэктомии [18 - прототип]. При этом способе выделяется кожно-мышечный (или только мышечный) лоскут медиальной поверхности бедра на сосудистой ножке (ветвь бедренной артерии) и фиксируется к краям дефекта тазового дна. Недостатки данного способа пластики:
1). Диафрагма малого таза и внутренний дефект тазового дна не подвергается пластике, закрывается только наружный кожно-мышечный дефект промежностной раны.
2). При больших дефектах тазового дна, удалении значительного массива мягких тканей промежности существует риск развития послеоперационных грыж.
Достигаемым техническим результатом является закрытие больших дефектов промежности с восстановлением анатомии диафрагмы малого таза, уменьшение частоты ранних и поздних послеоперационных осложнений, что в целом позволяет добиться повышения качества жизни пациентов после эвисцераций малого таза.
Результаты достигаются благодаря следующим факторам:
- формирование двух кожно-мышечных лоскутов, позволяет закрывать большие по размерам дефекты тазового дна (по площади и по толщине).
- расположение каждого кожно-мышечного лоскута в тоннеле со своей стороны, позволяет сохранить сосудисто-нервные пучки, обеспечить адекватное кровоснабжение и иннервацию лоскутов, что в свою очередь снижает риск послеоперационных осложнений (нагноение, некроз лоскута).
- удаление эпидермиса с одного из кожно-мышечных лоскутов, позволяет помещать данную поверхность внутреннего лоскута этой стороной в малый таз, а противоположную мышечную поверхность располагать на мышечной поверхности наружного лоскута, обеспечивает лучшее заживление тканей.
- восстановление анатомии тазового дна с использование двух уложенных друг на друга лоскутов, позволяет сформировать прочную тазовую диафрагму, восстановить толщину тазового дна, профилактировать в последующем развитие послеоперационных грыж.
Способ осуществляется следующим образом.
После выполнения эксплоративного и аблативного этапа операции выполняют реконструктивный этап для закрытия раны промежности (фиг. 1). Выделяют кожно-мышечные лоскуты (фиг. 2) по внутренней поверхности обоих бедер (приводящая мышца бедра) на сосудисто-нервном пучке - ветви глубокой артерии бедра, передняя ветвь запирательного нерва. Последовательно формируют подкожные тоннели с каждой стороны от проксимальной части ран на бедрах к промежностной ране (фиг. 3). Кожно-мышечные лоскуты разворачиваютна 180 градусов, проводятчерез сформированные подкожные тоннели в промежностную рану (фиг. 4). С одного кожно-мышечного лоскута снимаютэпидермис и лоскут помещают в малый таз. Кожной его поверхностью (без эпидермиса) формируют диафрагму таза путем подшивания к стенкам таза. Укладывают второй (поверхностный) лоскут мышечной тканью к мышечной ткани глубокого лоскута. Вторым кожно-мышечным лоскутом закрывают кожный дефект промежности, фиксируют узловыми швами к мягким тканям промежности, узловыми швами к коже. В каждую из подкожных ран на правом и левом бедре по всему длиннику устанавливают дренаж с активной аспирацией, выводят через контраппертуру ниже угла раны, подшивая к коже. Дренажную трубку между кожно-мышечными лоскутами промежности выводят через контраппертуру в промежности слева, подшивают к коже (фиг. 5). Дренажи с внутренних поверхностей бедер удаляют на 5-7 сутки, дренаж от кожно-мышечных лоскутов - на 12-14 сутки.
В Московской городской онкологической больнице №62 (МГОБ №62) предложенный способ пластики дефектов тазового дна применен у 2 пациентов при опухолях малого таза.
Клинический пример.
Пациентка Г., 45 лет находится под наблюдением в МГОБ №62 с 2017 г. с диагнозом: Рак влагалища T3N1M0. Состояние после лучевой терапии с 19.04.2016 по 10.06.2016 года на область опухоли СОД 42 Гр., 6 курсов химотерапии (1-3 курс по схеме паклитаксел 260 мг + карбоплатин 450 мг, 4-6 курс по схеме цисплатин 120 мг + 5-фторурацил 750 мг) с 11.07.2016 по 16.12.2016 года. Рецидив с прорастанием в прямую кишку, мочевой пузырь. Мочепузырно-влагалищный свищ, ректовагинальный свищ.
17.04.2017 выполнена тотальная эвисцерация малого таза с удалением промежности, сигмостомия, отведение мочи по Брикеру, пластика промежности кожно-мышечными лоскутами обоих бедер в соответствии с разработанной нами методикой.
24.04.2017 г. удалены дренажи с внутренних поверхностей бедер. 02.05.2017 удален дренаж между кожно-мышечными лоскутами. Послеоперационный период протекал без осложнений со стороны раны промежности, заживление первичным натяжением. В связи с дислокацией мочеточниковых дренажей, острым пиелонефритом 23.05.2017 г. выполнена двухсторонняя чрескожная пункционная нефростомия. В последующем нефростомические дренажи были удалены. При контрольном обследовании в январе 2018 данных за прогрессирование опухолевого процесса (рецидив) не выявлено.
Таким образом, заявляемый способ пластики дефекта тазового дна является эффективным методом закрытия дефектов промежности и обладает значительными преимуществами перед известными способами, выполняемых с той же целью.
Список литературы:
1. Miles W.E. A method of performing abdomino-perineal excision for carcinoma of the rectum and of the terminal portion of the pelvic colon / W.E. Miles // The Lancet. - 1908. - Vol. 2. - P. 1812-1815.
2. Brunschwig A. Complete excision of pelvic viscera for advanced carcinoma: a one stage abdominoperineal operation with end colostomy and bilateral ureteral implantation into the colon above the colostomy. Cancer. - 1948. - 1(2): 177-183.
3. Holm T. Extended abdominoperineal resection with gluteus maximus flap reconstruction of the pelvic floor for rectal cancer / T. Holm, A. Ljung, T. Haggmark et al. // The British Journal Surg. - Vol. 94. - P. 232-240.
4. Irvin T.T., Goligher J.C. A controlled clinical trial of three different methods of perineal wound management following excision of the rectum. Br J Surg 1975; 62(4):287-91.
5. West N.P. Multicentre experience with extralevatorabdominoperineal excision for low rectal cancer / N.P. West, C. Anderin, T. Holm, P. Quirke // Br. J. Surg. - 2010. - Vol. 97. - P. 588-599.
6. Irvin T.T., Goligher J.C. A controlled clinical trial of three different methods of perineal wound management following excision of the rectum. Br J Surg 1975; 62(4):287-91.
7. Holm T. Extended abdominoperineal resection with gluteus maximus flap reconstruction of the pelvic floor for rectal cancer / T. Holm, A. Ljung, T. Haggmark et al. // The British Journal Surg. - Vol. 94. - P. 232-240.
8. Scheufler O., Farhadi J., Kovach S.J. et al. Anatomical basis and clinical application of the infragluteal perforator flap. PlastReconstrSurg 2006; 118(6):1389-1400.
9. Shukla H.S., Hughes L.E. The rectus abdominis flap for perineal wounds. Ann R CollSurgEngl 1984;66(5):337-9.
10. Barker T. Vertical rectus abdominismyocutaneous flap reconstruction of the perineal defect after abdominoperineal excision is associated with low morbidity / T. Barker, G. Branagan, E. Wright et al. // Colorectal Dis. - Vol. 15. - P. 414-416.
11. Dahmann S. Pelvic reconstruction after tubular rectumresection (extended abdominoperineal resection combined with extended transpelvicmyocutaneous m. rectus abdominis flap (extended VRAM) in low rectum cancer - case series) / S. Dahmann, D. Simunec, T. Caylak, L. Biermann et al. // Handchir. Mikrochir. Plast. Chir. - Vol. 44. - P. 366- 370
12. Christensen H.K. Perineal repair after extralevatorabdominoperineal excision for low rectal cancer / H.K. Christensen, P. Nerstram, T. Tei, S. Laurberg // Colon Rectum. - 2011. - Vol. 54. - P. 711-718.
13. Han J.G. Randomized clinical trial of conventional versus cylindrical abdominoperineal resection for locally advanced lower rectal cancer / J.G. Han, ZJ. Wang, G.H. Wei et al. // Am. J. Surg. - Vol. 204. - P. 274-282.
nd
14. Murphy E.M.A., Croxford M.A., Daniel M.et al. A novel pelvic floor closure echnique using porcine dermal collagen after abdomino-perineal excision of the rectum. In 2 ECCP/EACP Joint Meeting. Bologna, Italy, 2005.
15. Boereboom C.L., Watson N.F., Sivakumar R. et al. Biological tissue graft for pelvic floor reconstruction after cylindrical abdominoperineal excision of the rectum and anal canal. Tech Coloproctol 2009; 13(3):257-8.
16. Peacock O., Pandya H., Sharp T. et al. Biological mesh reconstruction of perineal wounds following enhanced abdomino-perineal excision of rectum (APER). Int J Colorectal Dis 2012; 27(4):475-82.
17. Han J.G., Wang Z.J., Gao Z.G. et al. Pelvic floor reconstruction using human acellular dermal matrix after cylindrical abdominoperineal resection. Dis Colon Rectum 2010; 53(2): 219-23.
18. Butler C.E., Gundeslioglu A.O., Rodriguez-Bigas MA. Outcomes of immediate vertical rectus abdominismyocutaneous flap reconstruction for irradiated abdominoperineal resection defects. J Am CollSurg 2008; 206: 694-703.