СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ САГИТТАЛЬНОГО ДИСБАЛАНСА ПОЗВОНОЧНИКА
METHOD FOR SURGICAL CORRECTION OF SPINE SAGITTAL DISBALANCE

Изобретение относится к области медицины, в частности к нейрохирургии и ортопедии, может быть использовано для выполнения корригирующих операций при сагиттальном дисбалансе позвоночника в лечении ригидных деформаций, обусловленных дегенеративным сколиозом у взрослых, последствиями идиопатического сколиоза, посттравматическими деформациями.
Известен способ коррекции сагиттального дисбаланса путем клиновидной остеотомии тела позвонка вместе с ножками (PSO) с обеих сторон, выполняемой из заднего доступа. Суть его заключается в классическом заднем доступе к позвоночнику, выполнении ляминэктомии с резекцией остистого, поперечных, суставных отростков, клиновидной резекции тела позвонка вместе с ножками позвонка до передней четверти его тела, с последующей коррекцией деформации позвоночника в сагиттальной плоскости. Способ позволяет корригировать сагиттальный баланс позвоночника при ригидных деформациях из заднего доступа до 40 градусов. Данный способ выбран в качестве прототипа (1, 2, 3, 7, 8).
К недостаткам известного способа следует отнести тот факт, что позвоночник, подвергшийся остеотомии, становится абсолютно нестабильным из-за удаления задних двух опорных колонн позвоночного столба (4). Для стабилизации позвоночника применяют различные системы фиксации (5). На данный момент развития хирургии позвоночника наиболее часто применяются транспедикулярные системы фиксации. Однако данный метод не обеспечивает достаточной стабильности позвоночника в связи с наличием двух свободных межпозвонковых дисков. Костный блок не образуется между смежными позвонками, сохраняется подвижность системы. Вся опорная нагрузка приходится на металлоконструкцию, что в свою очередь приводит к высокому риску перелома имплантов. Нестабильность металлоконструкций требует повторных операций, связанных с повышенным риском повреждения невральных структур, инфекционных осложнений (1, 2, 6, 9).
Техническим результатом настоящего изобретения является коррекция сагиттального баланса, образование костного блока между смежными позвонками и надежная фиксация позвоночного столба в заданном положении, что позволяет решить проблему нестабильности и переломов фиксирующей системы в послеоперационном периоде, предотвратить развитие патологии смежных позвоночно-двигательных сегментов.
Результат изобретения достигается за счет того, что устанавливают заполненные аутокостью (удаленные фасеточные суставы) кейджи, которые вводят в межтеловые промежутки на уровень выше и ниже определенного для остеотомии позвонка, после чего проводят остеотомию указанного позвонка с удалением его дуги, отростков и ножек, с последующей угловой вертебротомией до передней четверти его тела и сведением концов образовавшегося клиновидного дефекта, после чего в установленные ранее транспедикулярные винты в тела позвонков выше и ниже остеотомированного укладывают отмоделированную штангу, производят окончательную фиксацию достигнутой коррекции дисбаланса.
Дополнительное применение межтеловых кейджей способствует как повышению градуса коррекции деформации за счет расклинивания тел позвонков на точке опоры, так и облегчению доставки остеопластического аутокостного материала в пространство между телами позвонков, что способствует образованию надежного костного блока, поддержанию высоты межтелового пространства на заданном уровне и стабилизации позвоночного столба на 360 градусов.
На чертежах изображены:
Фиг. 1. МРТ пациента до операции
Фиг. 2. Рентгеновские снимки в прямой проекции до операции
Фиг. 3. Рентгеновские снимки в боковой проекции до операции
Фиг. 4. Рентгеновские снимки в прямой проекции после операции
Фиг. 5. Рентгеновские снимки в боковой проекции после операции
Фиг. 6. Схема коррекции сагиттального дисбаланса с изолированным применением PSO и описываемым способом.
Способ осуществляется следующим образом: в рентгеноперационной, под эндотрахеальным наркозом, в положении больного на животе, после трехкратной обработки операционного поля, разреза кожи и доступа к задним структурам позвонков, производят установку винтов транспедикулярной системы по всей длине деформации. С помощью костных кусачек, конхотомов, остеотомов, пистолетных кусачек производят удаление фасеточных суставов на уровне позвонка, который будет подвергнут остеотомии. Стандартным трансфораминальным доступом производят кюретаж межпозвоночных дисков выше и ниже остеотомированного тела позвонка. В освобожденную полость вводят межтеловые кейджи, заполненные аутокостью, полученной из частей удаленных фасеточных суставов. Ориентируют кейджи во фронтальной плоскости относительно центра тела позвонка. Процесс контролируют с помощью электронно-оптического преобразователя (ЭОП). Позвонок, который выбрали для остеотомии на основании предоперационного планирования, выделяют. У позвонка удаляют дугу с остистым отростком, ножки тела позвонка. Далее с помощью остеотома проводят угловую остеотомию позвонка до передней четверти его тела под ЭОП-контролем. После завершения остеотомии с помощью операционного стола под ЭОП-контролем производят сведение концов клиновидного дефекта тела позвонка. К ранее установленным в выше и нижележащие позвонки, относительно остеотомированного, винтам транспедикулярной системы гайками фиксируют предварительно изогнутые до требуемого угла коррекции штанги. Полученную коррекцию дисбаланса фиксируют в достигнутом положении.
Способ коррекции сагиттального дисбаланса способствует образованию костного блока между остеотомированным позвонком и смежными сегментами, увеличивает градус коррекции сагиттального дисбаланса, за счет дополнительного использования межтеловых кейджей, что позволяет решить проблему нестабильности металлоконструкции после операции и предотвратить проблемы заболевания смежных позвоночно-двигательных сегментов.
Осложнений в послеоперационном периоде ни у одного больного не наблюдалось.
Клинический пример. Пациентка К., 35 лет. Страдала идиопатическим сколиозом позвоночника с детства. Попытки консервативного лечения не приводили к коррекции деформации. С 2010 года, после последней беременности и родов резкое ухудшение, снос туловища влево. Болевой синдром стал носить постоянный характер. В 2013 году была выполнена фиксация транспедикулярной конструкцией от Th2 до L5 с коррекцией фронтальной деформации. Через 2 месяца из-за нестабильности металлоконструкции фиксацию продлили до S1 позвонка. Ввиду неправильной биомеханики фиксации, развилась повторная нестабильность металлоконструкции. Через 1 месяц после второй операции появились боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, наросла деформация. В связи с чем была госпитализирована в 18 отделение РНИИТО на оперативное лечение по квоте МЗ РФ. Обследована. На телерентгенограмме выявлен сагиттальный дисбаланс позвоночника, миграция винтов из S1 позвонка (фиг. 1, 2, 3).
Анамнез жизни без особенностей. Пациентка соматическими заболеваниями не страдала. Не имела неврологического дефицита. Болезненность при пальпации и перкуссии остистых отростков и паравертебральных точек в проекции L5, S1 с обеих сторон. Снижения чувствительности не было выявлено. Физиологические рефлексы с ног снижены, ахилловы рефлексы не вызываются. Тазовых нарушений нет. Другой патологии неврологического статуса не выявлено.
Был поставлен диагноз: Идиопатический сколиоз позвоночника. Состояние после оперативного лечения от 2011 года. Нестабильность металлоконструкции. Декомпенсация статики и биомеханики позвоночника. Вертеброгенный болевой синдром.
Учитывая наличие вертеброгенного болевого синдрома, вызванного сагиттальным дисбалансом, нестабильность металлоконструкции, рекомендовано оперативное лечение в объеме задний респондилосинтез Th11-12-L1-L2-L5-S1-SIPS, PSO на уровне L4, коррекция кифосколиотической деформации.
Операция прошла с использованием заднего доступа, удалением старой металлоконструкции проксимально до уровня Th11 позвонка, переустановка в Th11-12-L1-L2-L5-S1-SIPS новых винтов. На уровнях L3-4, L4-5 проведена установка межтеловых кейджей трансфораминальным доступом с последующей угловой остеотомией L4 позвонка (PSO) под ЭОП-контролем. Выполнена коррекция сагиттального дисбаланса, фиксация металлоконструкции. Интрооперационная кровопотеря составила 2100 мл, время операции 7 часов 30 минут. В послеоперационном периоде было отмечено значительное уменьшение болевого синдрома в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, исправление осанки. На контрольных рентгенограммах стояние конструкции правильное, стабильное. На телерентгенограмме сагиттальный дисбаланс откорректирован (фиг. 4, 5, 6). Пациентке на отделении проведен инъекционный курс антибиотикопрофилактики, комплексной медикаментозной терапии. Состояние значительно улучшилось. Больная находилась на стационарном лечении с момента поступления 24 дня. Выписана в удовлетворительном состоянии. При амбулаторных осмотрах через 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев отмечено, что положительный эффект вмешательства сохраняется. Болей нет. Конструкция стабильна. Неврологический статус - без патологии. В лечении не нуждается.
Таким образом, в данном наблюдении, несмотря на предыдущее оперативное вмешательство, наличие нестабильной металлоконструкции, сагиттальный дисбаланс позвоночника, удалось выполнить требуемое оперативное лечение, получить стойкий клинический эффект в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах с нормализацией неврологического статуса, восстановлением статики и биомеханики позвоночника.
Список литературы
1. Bridwell K.Н. et al. Complications and outcomes of pedicle subtraction osteotomies for fixed sagittal imbalance // Spine. - 2003. - Vol. 28. - №. 18. - P. 2093-2101.ку
2. Bridwell K.H. et al. Pedicle subtraction osteotomy for the treatment of fixed sagittal imbalance // The Journal of Bone & Joint Surgery. - 2003. - Vol. 85. - №.3. - P. 454-463.
3. Cho K. J. et al. Comparison of Smith-Petersen versus pedicle subtraction osteotomy for the correction of fixed sagittal imbalance // Spine. - 2005. - Vol. 30. - №. 18. - P. 2030-2037.
4. Denis F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries // Spine. - 1983. - Vol. 8. - №. 8. - P. 817-831.
5. Gaines R.W. The use of pedicle-screw internal fixation for the operative treatment of spinal disorders // J Bone Joint Surg Am. - 2000. - Vol. 82. - №. 10. - P. 1458-1458.
6. Lafage V. et al. Sagittal spino-pelvic alignment failures following three column thoracic osteotomy for adult spinal deformity // European Spine Journal. - 2012. - Vol. 21. - №. 4. - P. 698-704.
7. Mummaneni P.V. et al. Pedicle subtraction osteotomy // Neurosurgery. - 2008. - Vol. 63. - №.3. - P. A171-A176.
8. Rose P.S. et al. Role of pelvic incidence, thoracic kyphosis, and patient factors on sagittal plane correction following pedicle subtraction osteotomy // Spine. - 2009. - Vol. 34. - №. 8. - P. 785-791.
9. Schwab F.J. et al. Sagittal realignment failures following pedicle subtraction osteotomy surgery: are we doing enough? Clinical article // Journal of Neurosurgery: Spine. - 2012. - Vol. 16. - №. 6. - P. 539-546.