Актуальные вопросы акушерства: задержка роста плода и крупный плод

Актуальные вопросы акушерства: задержка роста плода и крупный плод

Акушерство

Павел Кузнецов

Акушер-гинеколог. Заведующий консультативно-диагностическим отделением Перинатального центра ГКБ 24, доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РНИМУ им Н.И.Пирогова. К.м.н.

Тамара Барковская:

Добрый вечер, уважаемые зрители и слушатели! В эфире Медиаметрикс, программа «Консилиум» и я, ее ведущая, Тамара Барковская. Сегодня моим гостем является врач акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук, заведующий консультативно-диагностическим отделением Перинатального центра ГКБ 24, доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского медицинского университета имени Пирогова, член Общества специалистов доказательной медицины Кузнецов Павел Андреевич. Здравствуйте, Павел!

Павел Кузнецов:

Добрый вечер, Тамара! Добрый вечер, уважаемые зрители!

Тамара Барковская:

И тема нашего сегодняшнего эфира «Задержка развития роста плода и крупный плод». Эта тематика, на самом деле, является предметом не только научных дискуссий и споров, но и волнует всех беременных женщин в мире. Давайте начнем с того, что считать нормальным развитием плода на всех этапах беременности? Расскажите об этом подробно.

Павел Кузнецов:

Чтобы разобраться, что такое патология, мы должны понять, какая норма. Дело в том, что нормативы – это среднестатистические данные. Для того чтобы их рассчитать, берут огромную популяцию пациентов, и всех детей, родившихся в этой популяции, взвешивают и составляют специальные графики (номограммы так называемые), и получается, что если мы берем, например, доношенный срок беременности, среднеевропейскую страну, то средний вес ребенка при рождении будет 3,500-3,600, и большая часть детей будет примерно плюс-минус 200-300 грамм укладываться в эти границы. Но будут дети, которые будут серьезно отставать по своему размеру, и будут дети, которые будут серьезно опережать. И было замечено, когда проводили анализ, что те дети, которые укладываются в 10% самых маленьких детей и в 10% самых больших, имеют повышенный риск всех возможных осложнений и, в частности, заболеваемость и смертность как основных интегральных показателей.

Тут очень важно понимать, что все эти номограммы должны быть рассчитаны четко для конкретной популяции, то есть для конкретной местности, для конкретной расовой принадлежности, потому что если мы начнем оценивать средние показатели размера ребенка, родившегося в горах (например, в Непале), по нормативам, которые разработаны в Голландии, где самые высокие люди живут (естественно, и дети там рождаются крупнее), то у нас получится, что у нас все дети отстают в размере. Конечно, должны быть для каждой страны рассчитаны свои номограммы.

Более того, есть данные о том, что с годами меняется средний размер детей, и поэтому эти номограммы должны пересматриваться. И то, что мы периодически сейчас оцениваем детей по номограммам, разработанным в 70-80-е годы, уже, возможно, некорректно, потому что вполне возможно, что сейчас дети по размеру немножко другие.

Тамара Барковская:

А периодически – это раз в десятилетие, раз в несколько десятилетий?

Павел Кузнецов:

Ну, по крайней мере, лет за 20-30 надо обязательно пересматривать эти номограммы. Поэтому вот эти 10% называются 90-й перцентиль (те, что крупнее, самые крупные 10%) и 10-й перцентиль (те, которые 10% самых маленьких). И, соответственно, те дети, которые у нас оказывается меньше, чем вот эта отсечка 10% (10-й перцентиль), они называются дети с задержкой роста плода. И вот у них как раз самые повышенные показатели перинатальной заболеваемости и смертности. И для каждого срока беременности рассчитаны эти нормативные показатели. То есть если мы возьмем эту табличку, то в 34 недели, например, мы будем знать, что средний размер ребеночка 2,200. Но если ребеночек меньше, чем 1,700, то это будет отставание. Если больше, чем 2,500, то это будет опережение в росте. И такие дети требуют дополнительного внимания и дополнительной диагностики.

Тамара Барковская:

То есть последний раз у нас в России пересматривались эти показатели где-то в 80-х годах?

Павел Кузнецов:

Обычно ориентируются на средний показатель 80-х годов. Но сейчас большая компьютеризация происходит, собираются большие массивы данных, и уже, например, в Москве есть централизованная программа перинатального скрининга, и первые-вторые ультразвуковые скрининги проводятся в одной единой программе, и все данные, полученные в этих скринингах, собираются в единую базу данных. И, конечно, они позволяют переоценивать эти показатели и со временем отслеживать (менять) средний. Я думаю, что в ближайшее время средние нормативы будут устаканены и будут корректироваться от года к году по мере изменения их в общей популяции.

Тамара Барковская:

Павел Андреевич, что мы можем называть задержкой роста плода, а что можем назвать задержкой развития плода? Давайте в этой терминологии разберемся.

Павел Кузнецов:

Вот то, о чем мы с Вами говорим – о размерах ребенка, о том, что он отстает в весе, мы называем терминологически задержкой роста плода. А задержка развития подразумевает под собой какое-то психоневрологическое развитие, и используется термин для детей, которые не имеют каких-то навыков к определенному возрасту, то есть тут называется задержкой развития. И когда расшифровывают термин СЗРП (синдром задержки роста плода) как синдром задержки развития плода, у многих матерей сразу складывается ощущение, что ребеночек будет неполноценным, с каким-то отставанием, а это совершенно не так.

Когда расшифровывают термин СЗРП (синдром задержки роста плода) как синдром задержки развития плода, у многих матерей сразу складывается ощущение, что ребеночек будет неполноценным, с каким-то отставанием, а это совершенно не так.

Тамара Барковская:

Вот это очень важный комментарий, чтобы было понимание у будущих мам, поскольку многие путают эти понятия.

Павел Кузнецов:

То есть совершенно не факт. То, что ребенок отстает в размерах, не значит, что он будет умственно неполноценным. Совершенно никакой корреляции в этом нет. Поэтому правильный термин «синдром задержки роста плода» несмотря на то, что оцениваем не в длине, а в весе. Тоже есть определенные терминологические особенности, но термин такой общепринятый – синдром задержки роста плода. И так же он и в англоязычной литературе – growth restriction, то есть задержка роста. Так общепринято называть таких детей.

Тамара Барковская:

А по каким причинам может происходить задержка, отставание в размерах?

Павел Кузнецов:

Когда мы начинаем говорить об отставании в размерах и получаем результат того, что ребенок у нас меньше вот этой отсечки в 10% (10-й перцентиль), в первую очередь, мы должны задуматься, правильно ли у нас установлен срок беременности. Вот с этого надо начать, потому что мы традиционно привыкли, что срок беременности рассчитывается с первого дня последней менструации (по неделькам), и мы знаем, что в среднем 40 недель продолжительность этой беременности. Но это касается только четко регулярного менструального цикла продолжительностью 28 дней, и если овуляция произошла прямо ровно в середине цикла на 14-й день.

Но в большинстве случаев мы не знаем, когда произошла овуляция. Она могла произойти раньше, могла произойти позже, и реальный срок беременности может оказаться и на неделю позже, и на неделю раньше. Соответственно, когда мы выставляем срок беременности, сопоставляем тот срок беременности, который мы получили от первого дня последней менструации, сопоставляем его с результатами первого ультразвукового скрининга, который выполняется в 11-13 недель. Вот в эти сроки (в 11-13 недель) еще все дети одинаковые, нет никаких еще опережений/отставаний в росте, они еще все одинаковые, и по размеру ребеночка, по его копчико-теменному размеру, то есть от головы до копчика измеряется он, и по этому размеру можно точно установить срок беременности.

Если у нас есть серьезная разница между сроком, рассчитанным от первого дня после менструации, с тем сроком, который мы получили на первом скрининге, то мы дальше должны ориентироваться уже на срок, поставленный по скринингу, этот срок более точный. Если примерно (плюс-минус 5 дней) мы попадаем в результат, значит мы ориентируемся по первому дню последней менструации.

Вот мы получили, соответственно, этот показатель, мы уточнили срок беременности. Действительно, получается, что ребеночек чуть-чуть у нас меньше нормы. Дальше мы должны сориентироваться в том, какая у нас сама мама фенотипически. Естественно, если мама полтора метра ростом, маленькая, худенькая, то ждать, что у нее ребенок вырастет 4 килограмма не приходится. И опять же, имеет место генетический фактор. Мы спрашиваем: «А с каким весом Вы сами родились, с каким весом родился Ваш муж?» И если сами они оба родились в 2,5 килограмма, то мы ожидаем, что и ребеночек будет чуть меньше по размерам у нее, чем средние популяционные показатели. И то, что он немножко отстает, может оказаться совершенно нормальным для данной конкретной женщины. И такие дети называются просто конституционально маленькими.

Если мама полтора метра ростом, маленькая, худенькая, то ждать, что у нее ребенок вырастет 4 килограмма не приходится.

Что может быть еще причиной отставания в размерах? Чаще всего подразумевают плацентарную недостаточность как причину задержки роста плода, то есть ситуацию, когда плацента недостаточно пропускает к ребенку питательные вещества. На самом деле, это не самая частая причина задержки роста, но она имеет место. Такие ситуации бывают, когда плацента изначально, как правило, формируется не совсем правильно (не до конца врастает в стенку матки, не до конца формирует свою структуру), то до определенного момента питательных веществ, которые она пропускает, хватает, но на каком-то этапе прекращается поступление питательных веществ, и тогда ребенок перестает их получать. И первое, на чем он остановится, он остановится в росте.

Тамара Барковская:

А эту причину можно назвать основной при задержке?

Павел Кузнецов:

Если взять всех детей с четко поставленным диагнозом синдром задержки роста плода, на самом деле, из них процентов 60 будут нормальные, просто маловесные дети. На втором месте будет именно плацентарная недостаточность.

Тамара Барковская:

А еще какие причины бывают?

Павел Кузнецов:

Конечно, различные генетические и хромосомные заболевания. Дети с пороками развития, с пороком развития сердца всегда будут маленькие, дети с некоторыми генетическими заболеваниями маленькие. Дауны, например, не маленькие, дауны по размеру вырастают нормально. Но есть генетические заболевания, при которых дети будут существенно отставать в размерах. Мы можем пытаться что-то делать, как-то лечить, а в итоге окажется, что причина была именно в этом.

Кроме того, есть определенные факторы, не то что плацента не пропускает, а может быть мама недополучает. Например, мама питается каким-то особым способом, сидит на диете с жесткими ограничениями. Но, как правило, вегетарианцы знают, чем восполнить свой дефицит белков и в целом питаются более-менее гармонично. Но есть женщины, которые стараются не потолстеть, не набрать слишком большой вес во время беременности, очень серьезно себя ограничивают в каких-то питательных веществах и, оказывается, что именно вот это является причиной того, что ребенок не растет.

Есть женщины, которые стараются не потолстеть, не набрать слишком большой вес во время беременности, очень серьезно себя ограничивают в каких-то питательных веществах и, оказывается, что именно вот это является причиной того, что ребенок не растет.

Естественно, есть и серьезные системные заболевания у женщин. Если у женщины порок сердца, и у нее общее кровообращение нарушено, то, конечно, и ребенку будет не хватать. Это более редкая причина, но такое тоже может быть. У женщины эндокринное заболевание, в частности, ожирение, оно может способствовать тому, что ребенок будет очень большой, но бывает при ожирении дети, наоборот, очень маленькие. Если у женщины предсуществующий сахарный диабет, то есть у нее сахарный диабет первого-второго типа, который существовал до беременности, то, как правило, тоже нарушается формирование плаценты, и дети часто бывают серьезно маленькими. Ну, пожалуй, основные причины мы с Вами перечислили.

Тамара Барковская:

А каким образом все-таки отличить то, о чем Вы упомянули, – маловесный плод от задержки роста?

Павел Кузнецов:

По большому счету, у нас есть признаки плацентарной недостаточности, которые мы должны в данной ситуации отследить, есть они или нет. Помимо того, что ребенок отстает в размерах, у него есть и другие проблемы. То есть если ребенок недополучает питательных веществ, то в первую очередь он начинает экономить на росте наименее, скажем так, значимых частей, то есть костно-мышечной системы, и не делает запасы «про запас», поэтому у него оказывается маленький животик.

На втором этапе, когда уже не хватает питательных веществ дальше и дальше, ребенок начинает меньше писать, у него начинают менее активно работать почки, и тогда у ребеночка будет нарастать маловодие, это мы тоже по ультразвуку четко увидим. Если мы видим сочетание отставания в размерах и маловодия, то наверняка у ребенка плацентарная недостаточность. Кроме того, мы оцениваем показатель допплерометрии кровотока, это очень хороший информативный метод, который есть в нашем арсенале. Он появился с 70-80-х годов XX века. Сейчас он достиг совершенно умопомрачительных результатов. Мы можем отследить скорость кровотока и динамику изменения этой скорости во времени в очень разных сосудах плода. И можем следить в пуповине, в аорте, в средней мозговой артерии у плода.

Есть еще очень важный показатель – так называем венозный проток, в котором мы по динамике изменения скорости кровообращения можем сделать вывод: у ребенка есть признаки страданий (нарушения кровообращения) или нет. Если, соответственно, у нас есть и маловодие, и нарушение допплерометрии, то мы не сомневаемся, что это плацентарная недостаточность. А вот если у нас ребенок по размеру меньше, но при этом нормальное количество вод, нормальные кровотоки, мы не видим никаких пороков и аномалий развития, то тут нам может подсказать только степень отставания, и если она небольшая, то четко нам поставить диагноз позволят изменения в динамике.

Если есть и маловодие, и нарушение допплерометрии, то мы не сомневаемся, что это плацентарная недостаточность.

То есть мы делаем ультразвук через 2 недели. Мы измерили ребеночка, получили какой-то вес, который мы, конечно, рассчитали условно, вес рассчитывается по длине, по размерам головы, живота, ножек, высчитывается по формуле. Скажем, мы делаем ультразвук в 34 недели, ребенок у нас на 32 недели. Отставание есть в 2 недели, все остальное нормально. Мы делаем ультразвук через 2 недели в динамике, перемеряем, а он вырос на те же самые 2 недели, то есть отставание осталось точно таким же. Значит, мы можем не волноваться: если у него динамика роста хорошая, никаких изменений в его состоянии нет, то просто отслеживаем этого ребеночка дальше в динамике, понимая, что, скорее всего, все у этого ребенка будет нормально. Он родится чуть-чуть меньше, чем средние размеры, но это не страшно. А вот если у него степень отставания увеличилась, то есть за 2 недели он вырос всего на недельку, например, и отставание увеличилось, тогда этот ребенок требует более внимательного динамического контроля, а, возможно, и более раннего родоразрешения.

Тамара Барковская:

Всегда ли задержка роста – это гарантированная гипоксия плода?

Павел Кузнецов:

Тут тоже терминология. Иногда ставят знак равенства между плацентарной недостаточностью, гипоксией плода, задержкой роста плода. Мы договорились с Вами, что задержка роста – это просто описание его размеров, независимо от причины, при этом может быть причиной и не плацентарная недостаточность. Гипоксия – это состояние, когда у ребенка низкая концентрация кислорода в крови, то есть он недополучает кислород. Как правило, даже у детей с синдромом задержки роста плода концентрация кислорода остается нормальной. Им недостает питательных веществ, но за счет внутренних компенсаторных механизмов все равно это компенсируется, что им необходимо, и пока функциональность стабильная, у них кислородного голодания как такового не происходит.

Более того, дети недоношенные очень устойчивы к гипоксии, поэтому могут переносить даже достаточно серьезные дефициты кислорода, и при этом у них серьезных нарушений в составе крови, кислотно-основном состоянии не происходит. Поэтому, конечно, это не всегда одно и то же и не всегда одно следует за другим.

Тамара Барковская:

Плацентарная недостаточность. Серьезный вопрос: лечить или не лечить?

Павел Кузнецов:

Исходя из того, что мы с Вами уже обсудили, мы понимаем, что если это действительно плацентарная недостаточность, это то, что сформировалось у женщины в первой половине беременности, когда формировалась плацента. Изменить структуру плаценты мы физически не можем. Мы не можем изменить кровообращение и передачу питательных веществ. Нет никаких лекарственных препаратов, которые смогли бы увеличить передачу питательных веществ. И когда серьезное отставание в размерах, конечно, женщине хочется сделать все что угодно, и назначить ей хоть что-нибудь, хоть какие-то лекарства.

Иногда врачи назначают препараты, но мы понимаем, что реально повлиять на внутриутробный рост ребенка не представляется возможным. И наша задача сводится к тому, чтобы контролировать его состояние и при его ухудшении вовремя родоразрешить.

Реально повлиять на внутриутробный рост ребенка не представляется возможным. И наша задача сводится к тому, чтобы контролировать его состояние и при его ухудшении вовремя родоразрешить.

Что может серьезно сказаться на компенсации, по крайне мере, плацентарной недостаточности, чтобы она не прогрессировала? Это стабилизация общесоматических заболеваний. То есть если у женщины, например, очень высокое артериальное давление, у нее скачет постоянно давление (то 120, то 180), на этом фоне, естественно, у нее будет плацентарная недостаточность, и стабилизация артериального давления на достаточных цифрах (около 130-140, но стабильное артериальное давление) может позволить стабилизироваться кровообращению и позволить ребенку просуществовать внутриутробно достаточно долго. И мы зачастую такие ситуации видим, когда у нас вроде бы уже серьезная плацентарная недостаточность, а после стабилизации артериального давления состояние плода тоже стабилизируется.

Но здесь очень важно не переборщить. У женщин с гипертензией, с гипертонией плацента изначально формируется на повышенных цифрах артериального давления, и она приспособлена к кровообращению более высокого давления. И, соответственно, если мы давление вдруг у женщины с артериальной гипертензией доведем до цифры 110/70, то, наоборот, мы придем к декомпенсации и к очень быстрому ухудшению состояния плода. К сожалению, такие ситуации встречаются часто, когда женщина попадает к нам с давлением 170-180, мы пытаемся ей помочь, потому что мы же боимся не только за плод, но и за нее с таким давлением, стабилизируем артериальное давление, и на следующий день мы видим ухудшение состояния ребенка, потому что у него кровотоки падают. Все очень взаимосвязано – гемодинамика матери и гемодинамика плода. Влияя на общую гемодинамику женщины, мы можем повлиять на плацентарное кровообращение, на состоянии ребенка.

Кроме того, мы можем стабилизировать уровень гормонов, если у женщины патология щитовидной железы, и уровень сахара, если у женщины сахарный диабет. И это очень важно в плане того, что повышенные сахара, которые возникают при гестационном сахарном диабете, то есть во время беременности, приводят к формированию крупного плода. Ограничение сахара может привести к замедлению роста ребеночка. Но в целом, за счет каких-то лекарственных средств плацентарную недостаточность вылечить точно невозможно. И никакие препараты, например, препарат из вытяжки бычьей крови, у которого в показаниях ничего подобного про беременность нет, у него в показаниях прописаны только неврологические различные заболевания, но его очень часто назначают беременным, он, конечно же, не вырастит никаким образом ребенка внутриутробно.

Поэтому наша задача в этой ситуации – очень детально провести с женщиной беседу, объяснить ей, что есть плацентарная недостаточность, это все серьезно, это требует постоянного динамического контроля состояния ребенка и вовремя его родоразрешить. Главное – не упустить момент, когда он начнет ухудшаться, вовремя родоразрешить, и внеутробно мы, конечно, ему сможем помочь гораздо больше и гораздо эффективнее. Мы его уже сможем накормить, дать ему любые питательные вещества, которые через плаценту просто не проникают.

Тамара Барковская:

То есть женщина обязана контролировать все свои процессы и держать на контроле сопутствующие заболевания, какие у нее имеются, для того чтобы не усилить задержку роста и развитие плода. А какие методы контроля существуют для того, чтобы мы могли внутриутробно отслеживать состояние плода?

Павел Кузнецов:

Про допплерометрию в общих чертах уже сказали, и ультразвуковые. Почему, кстати, ультразвук надо делать через 2 недели, почему не чаще? Конечно, женщина волнуется, говорит: «Сделайте мне чаще, сделайте мне быстрее, подрос, не подрос?» Огромные исследования проведены, и все это вычислено, что если мы сделаем ультразвук раньше, чем 2 недели, то у нас очень много будет ложно отрицательных результатов, то есть нам будет казаться, что он не вырос, потому что прошло слишком мало времени. Если мы сделаем через больший промежуток времени (через 3-4 недели), то у нас есть риск того, что мы упустим тот момент, когда ребенок перестал расти. И поэтому 2 недели – это золотой стандарт.

Если у нас есть отставание в размерах, то золотой стандарт измерений – перемерить ребенка через 2 недели. Через 2 недели мы точно сможет сказать – растет, не растет, и динамику его состояния. Допплерометрия нам позволяет сиюминутно описать его внутриутробное кровообращение и сделать выводы о его состоянии. Есть также метод функциональной оценки состояния плода КТГ – это запись сердцебиения ребеночка в виде кривой, как оно меняется (его частота) в динамике. КТГ – метод очень хороший, он, конечно, не панацея и не всегда нам дает стопроцентно правильные ответы на наши вопросы, но он с очень хорошей достоверностью нам говорит о том, как ребенок чувствует себя в настоящий момент времени, причем, как работает его центральная нервная система – то, что нас волнует больше всего. Оно показывает, как работает у ребенка головной мозг, страдает он от недостаточности чего-то или нет.

Что показывает КТГ? Изменение частоты сердцебиения в динамике рисуется на такой ленточке, и мы отслеживаем, как ребенок реагирует на собственные движения. Для нас совершенно очевидно, что когда мы пробежимся, сделаем какие-то активные движения, у нас учащается сердцебиение. Это нормально, так у нас устроена система, мы должны активно прокачать все мышцы, чтобы их все питать, когда мы шевелимся. Точно так же и ребенок. Если он внутри пошевелился, и в ответ у него участилось сердцебиение, увидев такое на КТГ, мы с очень высокой долей вероятности можем сказать, что у этого ребенка все хорошо, на данный момент он чувствует себя нормально. Но прогностическая ценность КТГ примерно 3 дня. То есть мы можем сказать, что сейчас с ним все нормально, в ближайшие 2 дня тоже, скорее всего, все будет хорошо, но не дальше. Поэтому если у нас есть отставание в размерах ребенка, то КТГ имеет смысл делать раз в 3 дня.

Прогностическая ценность КТГ примерно 3 дня. То есть мы можем сказать, что сейчас с ним все нормально, в ближайшие 2 дня тоже, скорее всего, все будет хорошо, но не дальше. Поэтому если у нас есть отставание в размерах ребенка, то КТГ имеет смысл делать раз в 3 дня.

Это те инструментальные методы диагностики, которыми мы, как врачи, можем оценивать состояние ребенка. Но немаловажную роль играет и частота шевеления ребенка, и нам в такой ситуации может подсказать только мама, и она должна ориентироваться на то, как шевелится ее ребенок. Есть, конечно, нормативы. Считается, что женщина должна ощущать не меньше 2-х шевелений в час. Но, как правило, каждая беременная, начиная недель с 20-ти, когда она начинает ощущать шевеление, неделям к 26-28 знает режим шевелений своего собственного ребенка. У кого-то ребенок шевелится больше с утра, к вечеру поспокойней. У кого-то, наоборот: она говорит, просыпаюсь с утра, до 12-ти не шевелится, а потом начнет активно шевелиться, то есть свои ритмы у ребенка.

Как правило, ребенок после рождения будет примерно в том же режиме первые несколько недель жить. Если он активно шевелился по ночам, то будут проблемы с тем, чтобы его перевести в нормальный ночной сон. Но, соответственно, мама знает, как шевелится ее ребенок, и она отметит, если ритм шевелений изменился.

И, конечно, очень тревожным симптомом является уменьшение количества шевелений плода. Нас может взволновать также и очень бурное шевеление, неожиданное. Если у женщины всегда обычный режим шевелений достаточно стандартный, и вдруг он начал резко бурно шевелиться и долго шевелится без остановки, то это должно натолкнуть женщину на мысль, что надо что-то посмотреть, все ли нормально. Часто такое бывает, когда пациентки обращаются к нам в перинатальный центр: «Что-то у меня бурно шевелится…» Все правильно делают. Мы лучше сделаем ультразвук, КТГ, оценим, что с ребенком все хорошо, скажем: «Все нормально, не волнуйтесь». Все успокоимся и разойдемся. Но иногда в таких ситуациях мы обнаруживаем, что это начальные признаки страданий. То есть он сначала начал очень бурно шевелиться, а потом затих, и может все закончится очень печально. А вот если резко снижается шевеление плода, то есть гораздо меньше, чем обычно, это повод бить тревогу совершенно точно. Поэтому женщина должна на это обязательно обратить внимание и обратиться к врачу, если она чувствует меньше шевелений, чем обычно.

Тамара Барковская:

А как родоразрешают пациенток с задержкой роста плода?

Павел Кузнецов:

Здесь важное значение имеет степень отставания в размерах. Мы разделяем, как правило, 3 степени задержки роста плода. Если отставание ребенка на 2 недели – это I степень задержки роста, на 4 недели от срока – это II степень, III степень – это отставание 6 недель и больше. Это, конечно, очень тяжелая ситуация, очень тяжелые дети, и это всегда сразу показания к родоразрешению, и сразу показания к родоразрешению путем операции кесарева сечения. На каком бы сроке беременности мы не обнаружили такое серьезное отставание, мы понимаем, что роды, скорее всего, он не перенесет, это для него будет очень тяжелым стрессом.

Как правило, когда дети с отставанием в размере II степени, мы стараемся максимально бережно родоразрешить, и часто мы заканчиваем эти роды кесаревым сечением. Если отставание I степени, то есть отставание в 2 недели, то, в общем, такие дети совершенно спокойно могут рождаться самостоятельно. То есть для доношенного срока нормальными границами являются 2,700-4,000 килограмма. Ну, если ребенок в доношенном сроке рождается весом 2,500, например, то никаких поводов для серьезных волнений у нас нет. Как правило, такие дети совершенно нормально рождаются, все у них будет хорошо. А вот если он 2 килограмма, например, и меньше в доношенном сроке беременности, то это уже серьезный повод задуматься о том, перенесет он роды или нет. И, скорее всего, мы склоняемся в такой ситуации к операции кесарева сечения, это будет для него более бережным.

Если ребенок 2 килограмма и меньше в доношенном сроке беременности, то это уже серьезный повод задуматься о том, перенесет он роды или нет. И мы склоняемся в такой ситуации к операции кесарева сечения, это будет для него более бережным.

Тамара Барковская:

А какой плод принято считать крупным, что в это понятие вкладывается?

Павел Кузнецов:

Крупным, если мы оцениваем динамику по разным срокам беременности по ультразвуку, то мы также считаем 10% самых больших детей, тех, которые выходят за рамки. Но самое интересное, что нередко, когда мы обнаруживаем, например, в районе 30 недель беременности, что ребенок выходит за рамки либо в меньшую, либо в большую сторону, мы переделываем в динамике ультразвук, а он оказывается нормальным. Дело в том, что дети растут скачкообразно (внутриутробные), и они зачастую, сделав скачок, потом немножко замедляются в росте, и наоборот. Мы можем сделать ультразвук как раз перед скачком, то есть сейчас мы видим, что вроде чуть отстает, а на следующем ультразвуке он уже абсолютно в пределах нормы. Поэтому для нас очень важно изменение в динамике.

Если брать общемировую тенденцию, то крупным плодом везде называется ребенок, родившийся с весом больше 4-х килограмм, больше 5-ти килограмм называется гигантским плодом. Тут, конечно, есть определенное ложное мнение среди людей, которое широко распространено, что крупный ребенок – это хорошо, такой богатырь родился, все замечательно! Но, к сожалению, это не совсем так, и зачастую это дети с серьезными заболеваниями, с серьезными проблемами, или те, которые потом будут страдать какими-то серьезными заболеваниями и проблемами. Например, самый крупный ребенок, родившийся за всю историю через естественные родовые пути в Индонезии, был 8 килограмм 600 грамм. Но, я думаю, вряд ли это был здоровый ребенок в дальнейшем. Но мама его родила через естественные родовые пути, это, конечно, уникальный случай. В нашем перинатальном центре был ребеночек, которого мы родоразрешили с весом 7 килограмм 200 грамм, но этот ребеночек, к сожалению, страдал очень серьезным генетическим заболеванием, которое стало причиной таких его больших размеров, и это заболевание на всю жизнь у него осталось.

Тамара Барковская:

В любом случае, это отклонение от нормы?

Павел Кузнецов:

Да. И поэтому такие крайние ситуации, конечно, это однозначно ненормально, и это однозначно плохо. Но дети, которые рождаются чуть больше 4-х килограмм, зачастую остаются совершенно нормальными и здоровыми детьми.

Тамара Барковская:

Какие факторы приводят к развитию крупного плода?

Павел Кузнецов:

Почему дети бывают крупными? Здесь тоже играет роль генетика. Если папа большой, мама большая, и родились они крупные, то, соответственно, высока вероятность того, что в данной ситуации у женщины родится крупный ребенок, то есть 4 килограмма с небольшим. Самым частым фактором считается гестационный сахарный диабет.

Тамара Барковская:

Это один из самых известных факторов…

Павел Кузнецов:

Самый известный. Все обычно говорят, что у Вас крупный ребенок, наверное, у Вас диабет. Хотя, на самом деле, если взять из всех факторов соматических эндокринных заболеваний, это не самая частая причина. Но гестационный сахарный диабет – очень распространенная патология, поэтому если у женщины во второй половине беременности начинают повышаться уровни сахаров, а это встречается нередко, по некоторым данным даже до 20% всех беременных, то есть ее организм не справляется с тем количеством сахара, который оно потребляет, то складывается такая ситуация – у женщины повышенная концентрация сахара в крови. Сахар проникает через плаценту очень легко, и выравнивается его концентрация (у плода столько же сахара, сколько у мамы), поэтому у мамы высокий, у ребенка тоже высокий. Но ребенок при этом здоров и сформирован совершенно нормально. И он реагирует на то, что много сахара тем, что начинает вырабатывать больше инсулина, потому что инсулин – гормон, который помогает тканям переработать сахар.

Он вырабатывает все больше и больше инсулина, а сахара поступает все равно много. То есть сколько бы он не производил инсулина, у него в крови все равно будет много сахара, потому что он через плаценту проникает. И получается, что у этих детей гипертрофируется поджелудочная железа и вот эта зона, которая вырабатывает инсулин. А инсулин стимулирует рост тканей, причем рост в первую очередь идет не головы, а трубчатых костей, то есть растут руки, ноги, широкие плечи становятся. То есть вот такие дети, которые на фоне высоких сахаров растут, имеют специфические характеристики. Они не только крупные, но и диспропорциональные. Это называется диабетическая фетопатия. И такая ситуация, конечно, достаточно опасна, когда плечи очень большие, а головка относительно небольшая, хотя он весь большой. Но часто причиной является, например, нарушение функции щитовидной железы, и по некоторым данным, это самая частая причина крупных плодов.

Гипотиреоз, то есть недостаточная функция щитовидной железы, приводит к тому, что дети становятся крупными. Поэтому такое внимание уделяется скринингу, во-первых, на гормоны щитовидной железы. Обязательно всем беременным этот гормон контролируется. И обязательно всем тем, кто живет в зоне, дефицитной по йоду (а это мы все в ней живем, не страдают от этого только люди, живущие на побережье моря, которые могут постоянно есть морепродукты), должны получать дополнительно препараты йода. Соответственно, гипотиреоз тоже является важным фактором развития крупных плодов и увеличения в размерах.

Гипотиреоз, то есть недостаточная функция щитовидной железы, приводит к тому, что дети становятся крупными.

Кроме того, некоторые генетические заболевания. Анормальное развитие – это, само собой, тоже может быть причиной. Не всегда мы можем это все понять по ультразвуку, не все признаки видно, не все заболевания имеют какие-то характерные симптомы до рождения. Иногда только после рождения, когда мы проводим генетический анализ, мы обнаруживаем какие-то проблемы. Но это все-таки редкие причины. А примерно в 40% случаев мы понятия не имеем, почему он большой.

Тамара Барковская:

Это из-за невозможности определить, исключив все возможное?

Павел Кузнецов:

Мы исключаем все возможные факторы. Нет проблем с щитовидкой, нет проблем с диабетом, и вроде бы родители не крупные генетически, и ожирения нет, нарушений другого метаболизма нет, но при этом ребенок крупный.

Тамара Барковская:

Какие имеются риски для крупного плода в родах и после них?

Павел Кузнецов:

Мы больше всего опасаемся травматизма. Ребенок крупный, он имеет больший шанс травмировать, во-первых, маму (родовые пути). Разрывы промежности – это не самое страшное, что может быть. Мы волнуемся гораздо больше, что ребенок сам пострадает, у него будут серьезную травмы, которые скажутся потом на его дальнейшей жизни. И здесь риски очень большие именно для детей с диабетической фетопатией, то есть вот именно те, у которых проблемы в высоком уровне сахара и которые немножко диспропорциональны. Потому что есть такое серьезное осложнение, которое называется дистоция плечиков – это состояние, когда головка родилась, а плечики застряли. И вот одним из самых главных предвестников случаев, когда чаще всего это происходит, это диабетическая фетопатия. Поэтому, если мы видим сочетание крупных размеров плода и диабетической фетопатии, то в такой ситуации мы предлагаем женщине кесарево сечение, потому что риски есть достаточно большие (плечики больше, чем голова).

В остальном, по большому счету, риски сводятся к тому, что может просто сформироваться клинически узкий таз, то есть данный ребенок окажется для данного таза, для данной конкретной женщины просто большим, и он не родится. Раскрытие шейки матки пройдет хорошо (первый период родов), а дальше головка не будет опускаться, и роды, соответственно, закончатся в такой ситуации кесаревым сечением. И такое бывает. Во всех нормативных документах у нас прописано, что для первых родов показанием кесарева сечения является размер плода 4,500 и больше, для вторых родов 5 килограмм и больше. Конечно, если ребенок больше 5-ти килограмм, то мы должны сделать кесарево сечение независимо от того, какие роды у женщины. Иногда это вызывает достаточно серьезные сомнения и, казалось бы, с формальной точки зрения мы правы, а реально мы не знаем, правильно поступаем или нет.

Во всех нормативных документах у нас прописано, что для первых родов показанием кесарева сечения является размер плода 4,500 и больше, для вторых родов 5 килограмм и больше.

Вот недавно была пациентка, и мы все сломали голову. У нее третьи роды, первого ребеночка родила 4,600, второго 4,700, а сейчас у нее 5 килограмм ультразвук. И вот как? То есть с формальной точки зрения мы должны сделать кесарево сечение? Должны (5 килограмм). С другой стороны, мы понимаем, что она родила, в общем, детей ненамного меньше, и родила нормально. Но учитывая, что там были сомнения как раз в пропорциях, то есть по некоторым данным оказалось, что плечики больше, чем голова, мы все-таки сделали кесарево сечение, он оказался 5,200. Ну, наверное, все-таки мы сделали правильно. Там действительно по размерам плечики были больше, чем голова, поэтому риски были достаточно большие. И несмотря на то, что, наверно, могла бы родить – может и могла бы, но риски были большие, и если бы случилось осложнение, то мы бы себе этого не простили, потому что мы должны были в данной ситуации сделать, конечно, кесарево сечение. Поэтому 4,500 для первородящих, 5 килограмм для повторнородящих.

Ну, к сожалению, здесь мы становимся заложниками измерения веса по данным ультразвукового исследования (погрешности метода). Метод измерения веса ребенка становится тем менее точным, чем больше ребенок. Вот чем он крупнее, тем сложнее рассчитать вес, потому что есть предел у длины волны и ее проникновения через ткани. И получается, что если мы измеряем головку, которая размером больше 10-ти сантиметров, то уже очень серьезное искажение идет только за счет этого. И мы понимаем, что он крупный, но приблизительно считаем еще по бедру, по животу. Получается, что он больше 4,500, но понять – он 4,700 или 5,500 бывает зачастую практически невозможно. Здесь, конечно, еще важно наружные размеры измерять и не забывать, что можно и так оценивать размеры плода. И иногда наши наружные измерения (то, что мы измеряем высоту стояния дна матки, окружность живота) оказываются даже более точными, чем то, что показывает ультразвук. Не потому, что врачи ультразвука плохо делают, а именно из-за погрешности метода.

Тамара Барковская:

Таким образом, чем крупнее плод, тем выше эта самая погрешность?

Павел Кузнецов:

Тем выше ошибка, тем выше разброс показателей относительно того, что получится. Чем меньше, тем точнее мы, как правило, определяем его вес и размеры.

Тамара Барковская:

Но несмотря на то, что чаще всего родоразрешается крупный плод с помощью кесарева сечения, это требуется не всегда. Все зависит уже от каждого конкретного случая и анамнеза женщины. Ваши пожелания нашим зрительницам и слушательницам, и будем завершать эфир. Спасибо за интереснейшую беседу!

Павел Кузнецов:

Я очень всем советую внимательно относиться к своему здоровью. Помните о том, что все, что Вы делаете во время беременности, скажется на развитии Вашего ребенка, на его формировании, и может в дальнейшем оказать плохую службу, и потом Вы вспомните об этих проблемах. Когда мы, например, диагностируем гестационный сахарный диабет и рекомендуем женщинам диету, это не оттого, что мы злые и хотим, чтобы женщины не ели сладкого, а потому, что мы понимаем, что если уже у ребенка, как я рассказывал, формируется гипертрофия поджелудочной железы, и потом у такого ребенка с диабетической фетопатией риски того, что у него у самого в 10-15 лет будет тяжелое ожирение, очень-очень велики. И, таким образом, если Вы скомпенсируете сахара, если будете придерживаться диеты, то все у него будет хорошо, и он, на самом деле, будет совершенно нормальным здоровым ребенком в дальнейшем. И в Ваших руках многие проблемы решить.

Кроме того, отказ от курения позволит снизить частоту плацентарной недостаточности очень серьезно. Есть на этот счет очень серьезные данные о том, что у курящих женщин дети в среднем мельче. И опять же, первый скрининг, который сейчас проводится в нашей стране, позволяет оценить риск синдрома задержки роста плода. И когда мы видим высокие риски синдрома задержки роста плода, у нас есть данные о том, что назначение аспирина в профилактической дозировке на второй триместр беременности позволит снизить вероятность рождения ребенка с синдромом задержки роста плода. Тоже прислушайтесь, пожалуйста, к этому.

Тамара Барковская:

Но, опять-таки, это назначает только врач.

Павел Кузнецов:

Конечно, только по результатам первого скрининга. Если Вам такие рекомендации дают, то прислушайтесь, пожалуйста, к этому.

Тамара Барковская:

Благодарю Вас, Павел Андреевич, за такую важную и полезную информацию! Ждем Вас на последующие эфиры! Спасибо, уважаемые зрители и слушатели, за внимание! И замечательных предстоящих выходных вам! Всего доброго! До встречи в эфире!

Павел Кузнецов:

До свидания!