Способ хирургического лечения эпителиального копчикового хода
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF EPITHELIAL COCCYGEAL PASSAGE

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к колопроктологии и хирургии, и может быть использовано для лечения больных с эпителиальным копчиковым ходом.
В настоящее время известно, что заболеваемость эпителиальным копчиковым ходом (ЭКХ) составляет 26 случаев на 100.000 населения (Chintapatla S, Safarani N, Kumar S. Sacrococcygeal pilonidal sinus: historical review, pathological insight and surgical options. Tech Coloproctol 2003; 7: 3-8, Clothier, P.R., Haywood, I.R. The natural history of the post anal (pilonidal) sinus. Ann R Coll Surg Engl. 1984; 66: 201-203). Пик заболеваемости приходится на трудоспособное население в возрасте от 18 до 40 лет, с преобладанием мужского пола над женским в соотношении 3:1. В связи с этим, лечение данного заболевания имеет важное, как социальное, так и экономическое значение. (Лурин И.А. Этиология и патогенез пилонидальной болезни (обзор литературы) / И.А. Лурин, Е.В. Цема. // Колопроктология. - 2013. - №3 (45). - С. 35-50., Шелыгин, Ю. А. Справочник по колопроктологии / Ю.А. Шелыгин, Л.А. Благодарный. - М.: Литтерра, 2012. - 606 с.). В настоящее время, несмотря на множество способов хирургического лечения эпителиального копчикового хода, «золотого стандарта» хирургической техники не существует. Частота послеоперационных осложнений и рецидивов остается высокой (37%) по данным отечественных и зарубежных авторов (Дульцев Ю.В., Ривкин В.Л. Эпителиальный копчиковый ход. - М. 1988 г., - 128 с., Iesalnieks I., Ftirst A., Rentsch М, Jauch K.W. Primary midline closure after excision of a pilonidal sinus is associated with a high recurrence rate Chirurg 2003). В следствие этого наблюдается увеличение сроков нетрудоспособности и снижения качества жизни, что делает проблему на сегодняшний день актуальной.
Известен способ лечения эпителиального копчикового хода, путем радикального иссечения и закрытия раневого дефекта, которое осуществляют следующим образом: края раны подшивают к ее дну с оставлением открытой узкой раневой полоски по средней линии, для лучшего оттока содержимого (Дульцев Ю.В. Ривкин В.Л. Эпителиальный копчиковый ход. - М.: Медицина, 1988. - С. 83-86).
Основным недостатком данного способа является длительное заживление раны и возможность ее инфицирования в раннем послеоперационном периоде. А также неудовлетворительный косметический эффект, за счет формирования грубого рубца, фиксированного к пояснично-крестцовой фасции, что может давать болевые ощущения при нагрузках. Высока вероятность рецидива заболевания в связи с анатомическими особенностями: глубина межъягодичной складки и высота стояния ягодиц.
Известен способ ушивания раны после иссечения эпителиального копчикового хода путем наложения параллельных швов с захватом дна раны на расстоянии 2 см друг от друга. В последующем концы лигатур параллельных швов каждой пары затягивают и завязывают одновременно с одной и другой стороны раны до полного соприкосновения ее краев (патент RU 2305499, опубликован 20.09.2002 г.).
Основным недостатком данного способа является сложность формирования послеоперационного рубца по причине ограниченной подвижности ткани этой анатомической области, что приведет к чрезмерному натяжению тканей, а в последующем к несостоятельности и образованию остаточной полости. Риск инфицирования в раннем послеоперационном периоде высок. Увеличиваются сроки медико-социальной реабилитации и койко-день.
За ближайший аналог принят способ хирургического лечения эпителиального копчикового хода с нагноением или без нагноения, включающий радикальное иссечение эпителиального копчикового хода с сектором измененной или воспаленной кожи в пределах здоровых тканей. Параллельно краю операционной раны делают боковой разрез кожи длиной 2,5-3,0 см. Формируют кожно-жировой лоскут шириной 2,0-2,5 см, соединяя боковой разрез кожи с раной туннелем в подкожно-жировой клетчатке. Перемещают лоскут к средней линии. Ушивают операционную рану наглухо, без натяжения ее краев. Через боковой разрез выполняют тампонаду и наружное дренирование раневой полости (Патент RU 2 595 503 от 27.08.2016 МПК А61В 17/00, 2006).
Недостатком данного способа является то, что необходим дополнительный разрез на коже, что приведет к неудовлетворительному косметическому эффекту. Выполнение наружного дренирования создаст входные ворота инфекции, что в последующем может привести к инфицированию и нагноению раны в раннем послеоперационном периоде. По мере того, когда настанет время убрать дренаж, потребуется дополнительное наложение кожных швов, что повлечет за собой дополнительное использование шовного материала, а также увеличит сроки медико-социальной реабилитации и койко-день.
Задачи: повышение качества косметического эффекта, исключение возможности образования остаточных полостей, снижение числа рецидивов заболевания, снижение сроков медико-социальной реабилитации и койко-дня.
Сущностью изобретения является то, что рану после иссечения эпителиального копчикового хода закрывают путем последовательного интрадермального наложения шва, как на фиг. 3, для чего лигатуру проводят через кожу одного из краев раны, затем в полости раны, далее проводят через близлежащий угол дня раны, захватывают дно раны, после чего ведут с противоположной стороны - вдоль стенки раны, через подкожно-жировую клетчатку, лигатуру выводят интрадермально к противоположному краю раны, адаптируют подкожно-жировую клетчатку под визуальным контролем до сопоставления краев раны без натяжения и фиксируют лигатуру хирургическим узлом, повторяют те же манипуляции до полного закрытия оставшейся после иссечения раны.
Техническим результатом, достигаемым заявленным изобретением, является повышение качества косметического эффекта, перемещение подкожно-жировой клетчатки к центру межягодичной борозды, ведет к отсутствию формирования остаточных полостей за счет конгруэнтного сопоставление всех слоев раны, что снижает риск вторичного инфицирования и нагноения раны, рецидивов в послеоперационном периоде. Сокращение сроков медико-социальной реабилитации, сокращение койко-дней.
Для лучшего понимания способ схематично показан на фиг. 1-5, где фиг. 1 - схема общего вида копчикового хода, фиг. 2, полость раны после иссечения единым блоком ЭКХ, фиг. 3, схема наложения лигатуры, фиг. 4, рана после адаптации краев, фиг. 5, послеоперационный вид,
п. 1 - эпителиальный копчиковый ход,
п. 2 - полость раны после иссечения ЭКХ,
п. 3 - начальная (интрадермальное) наложение шва,
п. 4 - угол раны,
п. 5 - лигатура, проведенная через подкожно-жировую клетчатку,
п. 6 - выкол иглы в интрадермальную точку,
п. 7 - адаптация краев раны и перемещение подкожно-жирового слоя без натяжения,
п. 8 - фиксация лигатуры,
п. 9 - окончательный вид раны после ушивания.
Способ осуществляют следующим образом: иссекают эпителиальный копчиковый ход 1, рану 2 после иссечения эпителиального копчикового хода закрывают путем последовательного интрадермального наложения шва, затем лигатуру проводят через кожу одного из краев раны, в полости раны, далее проводят через близлежащий угол дна раны, захватывая дно 4, после чего ведут с противоположной стороны - вдоль стенки раны через подкожно-жировую клетчатку 5, лигатуру 6 выводят интрадермально к противоположному краю раны. Адаптируют подкожно-жировую клетчатку под визуальным контролем до сопоставления краев раны без натяжения 7. После чего фиксируют лигатуру 8 хирургическим узлом. Повторяют те же манипуляции до полного 9 закрытия оставшейся после иссечения раны.
Пример 1. Больной В. 20 лет, поступил в стационар в плановом порядке с диагнозом: Эпителиальный копчиковый ход. Данное заболевание установлено на призывной комиссии, дано направление к хирургу по месту жительства для решения вопроса об оперативном лечении. Обследован амбулаторно. Была проведена операция в соответствии с заявленным способом. В ходе операции иссечения выполнено прокрашивание полости эпителиального копчикового хода через нижнее отверстие, расположенное в проекции межъягодичной складки раствором бриллиантового зеленого с 3% раствором перекиси водорода при помощи шприца. Контраст поступал из всех отверстий. Выполнен эллипсовидный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки вокруг послеоперационного рубца с помощью скальпеля Гемостаз-сухо. Единым блоком иссечен ЭКХ до крестцовой фасции в пределах неизмененных тканей. Рана ушита по предложенному способу следующим образом: выполнено последовательное наложение интрадермального шва через кожу одного из краев раны, затем через близлежащий угол дна раны, захватили дно раны, после чего с противоположной стороны - провели лигатуру с иглой через подкожно- жировую клетчатку раны, вдоль стенки раны, и вывели интрадермально к коже противоположного края раны. Затем под визуальным контролем, подтягивая подкожно-жировую клетчатку и адаптируя края раны, закрепили их на поверхности кожи хирургическим узлом. Данную последовательность манипуляции выполнили на всем протяжении раны. Наложена асептическая повязка, пропитанная спиртовым раствором хлоргексидина. Послеоперационный период протекал гладко. Заживление раны первичным натяжением. Швы сняты на 14-е сутки после операции. К труду - на 18 сутки после операции. При динамическом наблюдении послеоперационных осложнений и рецидива не выявлено. По данным УЗИ скопления жидкости по ходу послеоперационного шва с формированием затека не выявлено. На контрольном осмотре через 3 месяца у пациента линейный рубец, без признаков келлоида.
Пример 1. Больной К., 38 лет, поступил в отделение гнойной хирургии БСМП г. Краснодар с диагнозом: рецидивирующий эпителиальный копчиковый ход. Из анамнеза: ранее, в 2013 и 2021 г. оперирован по поводу эпителиального копчикового хода с ушиванием послеоперационной раны наглухо. В течение длительного периода беспокоят боли и выделения из области копчика. В крестцово-копчиковой области послеоперационные рубцы, инфильтрат 2x3 см, свищевые отверстия с отделяемым находятся по средней линии в 4 см от заднего прохода. В ходе операции был применен способ описанный в примере 1. После иссечения единым блоком ЭКХ, произведено наложение шва с мобилизацией подкожно-жировой клетчатки и фиксацией на поверхности кожи хирургическим узлом. Послеоперационный период протекал гладко. Заживление раны первичным натяжением. Швы сняты на 15 сутки после операции. К труду - на 19 сутки после операции. При динамическом наблюдении послеоперационных осложнений и рецидива не выявлено. По данным УЗИ абсцессов и затеков не выявлено.
Предлагаемый способ позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений, улучшить косметический эффект и уменьшить сроки нетрудоспособности.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
1. Дульцев Ю.В., Ривкин В.Л. Эпителиальный копчиковый ход. - М. 1988 г., с. 83-86, 128.
2. Лурин И.А. Этиология и патогенез пилонидальной болезни (обзор литературы) / И.А. Лурин, Е. В. Цема. // Колопроктология. - 2013. - №3 (45). - С. 35-50.
3. Шелыгин, Ю.А. Справочник по колопроктологии / Ю.А. Шелыгин, Л.А. Благодарный. - М.: Литтерра, 2012. - 606 с.
4. Chintapatla S, Safarani N, Kumar S. Sacrococcygeal pilonidal sinus: historical review, pathological insight and surgical options. Tech Coloproctol 2003; 7:3-8.
5. Clothier, P.R., Haywood, I.R. The natural history of the post anal (pilonidal) sinus. Ann R Coll Surg Engl. 1984; 66: 201-203.
6. Iesalnieks I., Furst A., Rentsch M., Jauch K. W. Primary midline closure after excision of a pilonidal sinus is associated with a high recurrence rate Chirurg 2003.
7. Патент RU 2305499, 20.09.2002r. МПК A61B 17/00, 2006.
8. Патент RU 2 595 503, 27.08.2016 МПК A61B 17/00, 2006.