СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЭПИТЕЛИАЛЬНОГО КОПЧИКОВОГО ХОДА
METHOD OF TREATMENT OF EPITHELIAL COCCYGEAL PASSAGE

Изобретение относится к медицине, а именно к колоректальной хирургии, может быть использовано для лечения эпителиального копчикового хода.
Взрослое население более чем в 5% случаев страдает наличием эпителиального копчикового хода и его осложнениями (см. Дульцев Ю.В., Ривкин В.А. Эпителиальный копчиковый ход. М., 1988). Радикальным методом лечения данного заболевания является иссечение эпителиального копчикового хода вместе с вторичными свищевыми отверстиями в пределах здоровых тканей до фасции крестца. При этом классическим методом закрытия операционной раны является наложение вертикальных швов по Донатти с оставлением того или иного вида дренажа (м. Рудин Э. П., Дубов СБ. Лечение эпителиального копчикового хода. Хирургия, 1996, N 6, с. 73, 74). Наиболее частыми осложнениями после хирургического лечения эпителиального копчикового хода являются рецидив заболевания и гнойные осложнения. Следствием этого является увеличение периода нетрудоспособности и ухудшение качества жизни больных.
Этому способствует ряд причин. Во-первых, после иссечения тканей на дне раны формируется свободная полость, где накапливается раневое отделяемое. На сегодняшний день эта проблема решается путем различных методов дренирования послеоперационной раны. Во-вторых, операционная рана располагается в непосредственной близости от анального отверстия, и зона швов часто загрязняется фекальной флорой.
Более того, немаловажным фактором является значительная ишемия тканей в месте наложения швов Донатти, о чем свидетельствует побледнение кожи, а нарушение кровообращения дополнительно способствует возникновению нагноения раны.
В клинической практике наиболее часто происходит нагноение именно нижней трети послеоперационной раны, что связано с двумя факторами:
1. Нижняя треть раны является наиболее близко расположенной к анальному отверстию и первая контаминируется фекальной флорой.
2. Нижняя треть раны находится в самом глубоком месте межъягодичной складки, что дополнительно создает неблагоприятные условия для заживления послеоперационной раны.
Из патентных источников известен «Способ закрытия операционной раны после иссечения эпителиального копчикового хода» (см. патент RU №2146889, опубл. 27.03.2000 г., Бюл. №9). Суть метода заключается в том, что свободную полость у дна раны ушивают посредством швов, каждый из которых содержит два участка, расположенные параллельно линии разреза по обеим ее сторонам на расстоянии не менее 3 см, от нее и два других участка, расположенных в плоскостях, перпендикулярных линии разреза, после чего производят соединение кожи дополнительными узловыми швами. Способ позволяет достичь надежного гемостаза, уменьшить количество нагноившихся гематом.
Однако, на наш взгляд, данный способ не решает до конца проблему ишемизации крестцово-копчиковой области, а также не уменьшает глубину межъягодичной складки, как основного фактора для неблагоприятного заживления раны.
Также известен «Способ ушивания раны после иссечения эпителиального копчикового хода» (см. патент RU №2305499, опубл. 10.09.2007 г., Бюл. №25). Авторы предложили ушивание раны после иссечения эпителиального копчикового хода с наложением параллельных швов и захватом дна раны на расстоянии 2 см, друг от друга, с последующим их затягиванием и завязыванием одновременно концов каждой пары параллельных швов с одной и другой стороны раны до полного соприкосновения ее краев. Способ позволяет достичь оптимального сопоставления краев раны и формирования нежного послеоперационного рубца.
Однако основным недостатком является сильное натяжение тканей, которое в последующем приводит к несостоятельности швов и образованию полости больших размеров, что является причиной длительного заживления и, как следствие, увеличения сроков нетрудоспособности.
Также из патентных источников известен «Способ лечения эпителиального копчикового хода» (см. патент RU №2422104, опубл. 27.06.2011 г., Бюл. №18). Способ включает в себя радикальное иссечение и закрытие раневого дефекта с помощью перемещенного кожно-жирового лоскута, выкраиваемого в ягодичной области. Автором предложено выкраивать лоскут в форме равнобедренного треугольника, основанием которого является край раневого дефекта после иссечения копчикового хода, при этом размер основания соответствует длине раневого дефекта, а длина лоскута не менее чем в два раза превышает ширину замещаемого раневого дефекта, лоскут при выкраивании полностью отделять от окружающей кожи, сохраняя питающую ножку из подкожно-жировой клетчатки, при перемещении на раневой дефект лоскут фиксировать по периметру, со смещением вертикально расположенной части раны латеральнее межъягодичной складки, в сторону, противоположную стороне выкраивания лоскута, рану ягодичной области, образованную после перемещения лоскута, ушивать.
Способ позволяет значительно сократить размеры подлоскутного пространства, что способствует снижению вероятности скопления в нем раневого отделяемого, не требует его дренирования, что способствует быстрому приживлению лоскута, предотвращает возникновение раневых воспалительных осложнений в условиях большой бактериальной обсемененности крестцово-копчиковой области.
В результате осуществления способа над раневым дефектом создается полноценный покров, устойчивый к физическим воздействиям и нагрузкам.
Отсутствие необходимости отсепаровки лоскута от подлежащих тканей уменьшает травматичность операции, а также сохраняет сенсорную чувствительность лоскута по всей площади.
Однако, на наш взгляд в данный метод высокотравматичен, и имеет вероятность некроза перемещаемого лоскута, что может привести к формированию нагноения раны с последующим грубым послеоперационным рубцом.
Техническим результатом настоящего изобретения является улучшение качества жизни пациентов за счет профилактики нагноения послеоперационной раны после иссечения эпителиального копчикового хода.
Технический результат достигается тем, что на расстоянии 0,5 см от краев нижней трети послеоперационной раны по ходу большой ягодичной мышцы предварительно растянув кожу межъягодичной складки, с каждой из сторон наклеивают рядом друг с другом по две ленты шириной 5 см, Кинезио-тейп KTKinexib эластичного типа, при этом ближайшие к ране 2 см Кинезио-тейп KTKinexib наклеивают без растяжения, затем растягивают Кинезио-тейп KTKinexib на 75% к точке фиксации, которой служит большой вертел бедренной кости, последние 2 см Кинезио-тейп KTKinexib ближайшие к точке фиксации не растягивают, для лучшей фиксации Кинезио-тейп KTKinexib его углы закругляют, Кинезио-тейп KTKinexib устанавливают на 7 дней, затем осуществляют смену по вышеописанной методике, общий срок использования Кинезио-тейп KTKinexib 14 дней.
Новизна предлагаемого нами способа заключается в том, что впервые осуществляют наложение Кинезио-тейп KTKinexib эластичного типа на нижнюю треть раны для ликвидации глубины межъягодичной складки и создания условий для заживления раны.
Задачами изобретения являются улучшение кровоснабжения, уменьшение глубины межъягодичной складки за счет наложения по паре Кинезио-тейп KTKinexib эластичного типа с каждой стороны на расстоянии 0,5 см от краев нижней трети послеоперационной раны по ходу большой ягодичной мышцы.
Кинезио-тейп KTKinexib это эластичная лента из хлопка, которая схожа с эластичностью кожи человека. Лента покрыта гипоалергенным клеящимся слоем, который активизируется под действием тепла тела. Хлопковая основа не препятствует испарению влаги, что позволяет использовать его даже во влажной среде.
Кинезио-тейп KTKinexib наклеивают по ходу мышечных волокон со степенью растяжения 75%, при этом база по обеим сторонам от послеоперационной раны фиксируется без натяжения.
В послеоперационном периоде происходит застой лимфы, ее скопление повышает давление в близлежащих тканях, в результате уменьшается пространство между кожей и мышцей, ухудшается лимфоотток. Кинезио-тейп KTKinexib приподнимает ткани, увеличивая это пространство, тем самым улучшая лимфоотток и кровообращение, уменьшая болевой синдром.
Способ осуществляется следующим образом:
После 3-х кратной обработки операционного поля раствором антисептиков под в/в анестезией и прокрашивания свищевого хода раствором красителя, двумя окаймляющими разрезами выполняется иссечение кисты и всех прокрашенных и рубцовых тканей до крестцовой фасции. В послеоперационную рану устанавливается активный дренаж Редона с целью вакуумной аспирации раневого содержимого. Послеоперационная рана ушивается нитью капрон 4.0 отдельными швами по Донатти до границы средней и нижней трети раны. На кожу нижней трети раны накладываются отдельные узловые швы нитью капрон 4.0.
На расстоянии 0,5 см от краев нижней трети послеоперационной раны по ходу большой ягодичной мышцы, предварительно растянув кожу межъягодичной складки, с каждой из сторон наклеиваются рядом друг с другом по две ленты шириной 5 см Кинезио-тейп KTKinexib эластичного типа. Ближайшие к ране 2 см Кинезио-тейп KTKinexib наклеиваются без растяжения, затем осуществляется растяжение Кинезио-тейп KTKinexib на 75% к точке фиксации, которой служит большой вертел бедренной кости, последние 2 см Кинезио-тейп KTKinexib ближайшие к точке фиксации также не растягиваются.
Для осуществления лучшей фиксации углы Кинезио-тейп KTKinexib закругляются. Кинезио-тейп KTKinexib устанавливается на 7 дней, затем осуществляется смена по вышеописанной методике.
Общий срок использования Кинезио-тейп KTKinexib 14 дней.
Приводим клинический пример применения данного способа.
Клинический пример №1.
Больной К., 27 лет поступил в городской колопроктологический центр 05.03.2017 г. с диагнозом: эпителиальный копчиковый ход, свищевая форма.
Объективно: больной повышенного питания. В крестцово-копчиковой области по срединной линии в проекции межъягодичной складки определяется два первичных свищевых отверстия диаметром 0,2 см.
Справа от межъягодичной складки в нижней трети определяется вторичное свищевое отверстие диаметром до 0,5 см, со скудным гнойным отделяемым. Максимальная глубина межъягодичной складки в области проксимального первичного отверстия в нижней трети раны 5 см. Угол межъягодичного углубления 20 градусов.
Произведено иссечение копчикового хода с затеками.
В послеоперационную рану установлен активный дренаж Редона с целью вакуумной аспирации раневого содержимого. Послеоперационная рана ушита нитью капрон 4.0 отдельными швами по Донатти до границы средней и нижней трети раны. На кожу нижней трети раны накладываются отдельные узловые швы нитью капрон 4.0. Далее накладывается Кинезио-тейп KTKinexib по вышеописанной методике. Заживление раны происходит первичным натяжением.
При оценке анатомических взаимоотношений отмечено исправление неблагоприятных особенностей крестцово-копчиковой области, а именно уменьшение глубины межъягодичной складки до 0,5 см над бывшим проксимальным первичным отверстием копчикового хода, увеличение угла межъягодичного углубления до 45 градусов.
При осмотре больного через 6 месяцев, затем через 12 месяцев данных за рецидив заболевания нет. Больной жалоб не предъявляет. Рубец с удовлетворительными косметическими качествами: подвижный, мягкий, безболезненный, с толщиной кожно-жировой складки над крестцом 2 см.
Клинический пример №2.
Больная С., 40 лет. Поступила в городской колопроктологический центр с диагнозом: рецидивный эпителиальный копчиковый ход.
Ранее, в 2012 году больной произведено иссечение копчикового хода с подшиванием краев раны ко дну по стандартной методике. Около месяца назад у больной обнаружен рецидив копчикового хода с формированием гнойных свищей в крестцово-копчиковой области.
Объективно: в крестцово-копчиковой области рубцы, три свищевых отверстия с выделением гноя, первичное отверстие свища находится по средней линии в 2 см от заднего прохода. Глубина межъягодичной складки над наиболее проксимальным первичным отверстием копчикового хода 3 см, угол межъягодичного углубления 15 градусов.
Произведено иссечение рецидивного копчикового хода с затеками по предлагаемой нами методике. Заживление раны первичным натяжением. При оценке анатомических взаимоотношений отмечено исправление неблагоприятных для заживления особенностей крестцово-копчиковой области: уменьшение глубины межъягодичной складки до 1 см над бывшим проксимальным первичным отверстием копчикового хода. Угол межъягодичного углубления составил 50 градусов.
При осмотре больной через 6 и 12 месяцев данных за рецидив заболевания нет. Рубец подвижный, безболезненный.
Данным способом пролечено 20 больных.
Таким образом, заявленный способ улучшает непосредственные и отдаленные функциональные результаты хирургического лечения эпителиального копчикового хода при снижении вероятности возникновения послеоперационных осложнений и рецидива заболевания.