СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ СТЕНОТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ КОРОНАРНОГО РУСЛА ТРАНСПЛАНТАТА У РЕЦИПИЕНТОВ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА
METHOD OF PREDICTION OF PREVALENCE OF STENOTIC TRANSPLANT CORONARY BED LESION IN RECIPIENTS FOLLOWING CARDIAC TRANSPLANTATION

Изобретение относится к медицине, а именно к трансплантологии, и может быть использовано для прогнозирования распространенности стенотического поражения коронарного русла после трансплантации сердца.
Болезнь коронарных артерий пересаженного сердца (БКАПС) является наиболее частой причиной, ограничивающей длительность жизни пациентов с пересаженным сердцем. Выявление и оценка факторов риска развития этого тяжелого послеоперационного осложнения позволяет выявить группы пациентов, требующих более тщательного наблюдения и лечения, улучшить качество и длительность жизни пациентов с пересаженным сердцем.
Известен способ прогнозирования развития БКАПС у реципиентов сердца с помощью оценки уровней антител к кардиолипину у реципиентов сердца, предполагающий, что при превышении референтных значений уровней АКЛ развивается стенотическое поражение коронарного русла (Шумаков В.И., Шевченко О.П., Казаков Э.Н., Честухин В.В., Кормер А.Я., Халилулин Т.А., Орлова О.В., Шумаков Д.В. Прогностическое значение антител к кардиолипину при васкулопатии трансплантированного сердца. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия, 2008, №3, стр.59-64). Тем не менее данная методика не позволяет прогнозировать степень последующего поражения коронарного русла пациента, оценивать возможности дальнейшего лечения. В литературе не найдено методик, позволяющих прогнозировать развитие однососудистого или многососудистого стенотического поражения коронарных артерий пересаженного сердца.
Поставленной задачей является разработка способа прогнозирования распространенности поражения коронарного русла после трансплантации сердца на этапе дооперационного обследования, а также в период от 1 до 24 месяцев после операции.
Технический результат состоит в обеспечении возможности прогноза распространенности поражения коронарного русла путем выявления однососудистого стенотического поражения коронарных артерий после трансплантации сердца при превышении верхней границы референтных значений уровня антител к кардиолипину плазмы крови в двух и более исследованиях на 10-20%, а при превышении верхней границы референтных значений уровня антител к кардиолипину плазмы крови в двух и более исследованиях на 21% и более - многососудистого, распространенного стенотического поражения коронарных артерий.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Оценивается уровень антител к кардиолипину у реципиентов сердца на этапе дооперационного обследования и/или в сроки от 1 до 24 месяцев после операции. При превышении верхней границы референтных значений уровня антител к кардиолипину плазмы крови в двух и более исследованиях на 10-20% прогнозируется развитие изолированного, однососудистого стенотического поражения коронарных артерий после трансплантации сердца. В случае превышения верхней границы в двух и более исследованиях более чем на 21% прогнозируется развитие многососудистого стенотического поражения коронарных артерий пересаженного сердца.
Способ осуществляется следующим образом.
Для достижения технического результата на этапе дооперационного обследования и(или) в сроки от 1 до 24 месяцев после трансплантации сердца с помощью иммуноферментного анализа у пациентов проводится оценка уровня антител к кардиолипину с помощью АКЛ набора "Лаборатория диагностических систем" (Россия) или "Orgentec diagnostika GMBH" (Германия). Из исследования по оценке уровней АКЛ исключаются пациенты, имеющие признаки воспаления или инфекции, подтвержденные клинико-лабораторными методами (СРВ выше 5 мг/л, подъем СОЭ, изменения в формуле крови, субфебрильная или фебрильная температура тела и др.). В исследование не входят пациенты с морфологическими признаками острого клеточного и гуморального отторжения пересаженного сердца (подтверждается с помощью иммуногистохимического и морфологического исследования биоптатов миокарда).
Данный метод разработан ФГУ ФНЦ ТиИО им. ак. В.И.Шумакова. До операции и в сроки до 10 лет после ТС обследовано 25 пациентов. С целью оценки уровней антител к кардиолипину выполнено более 130 диагностических тестов. Диагноз БКАПС устанавливался по данным коронароангиографического исследования, проводимого ежегодно. У 4 пациентов было подтверждено однососудистое поражение коронарных артерий пересаженного сердца после трансплантации сердца, у 6 - многососудистое. У остальных пациентов контрольной группы с уровнем антител к кардиолипину, не превышающим верхнюю границу референтных значений, поражения коронарного русла в течение всего периода наблюдения выявлено не было.
У пациентов с многососудистым поражением коронарного русла уровень антител к кардиолипину достоверно превосходил показатели пациентов с изолированным поражением коронарных артерий 23,0±6,59 МЕ/мл и 37,96±24,41 МЕ/мл соответственно, р=0,005.
На Фиг.1, позиция 1, представлены данные АКЛ пациентов, изолированным однососудистым поражением коронарного русла (4 пациента, 26 исследований), на Фиг.1, позиция 2, - пациенты с многососудистым поражением коронарного русла (6 пациентов, 24 исследования).
Представленная тенденция проявляется как в периоде до оперативного вмешательства, так и в сроки до 2 лет после ТС.
При уровне антител к кардиолипину, превышающем верхнюю границу референтных значений на 10-20%, прогнозируется развитие однососудистого поражения коронарных артерий. Пациенты этой группы, с изолированным поражением коронарных артерий, имели дискретные стенозы в ПМЖВ или ПКА, которые были выявлены при ежегодных плановых коронарографических исследованиях.
Пример 1. В качестве клинического примера рассматривается пациентка Ж., 17 лет. Трансплантация сердца выполнена 17.11.2000 г. У пациентки до ТС отмечались повышенные уровни АКЛ (25 и 28 МЕ/мл). В послеоперационном периоде уровни АКЛ также оставались повышенными: 26, 23, 24, 25 МЕ/мл (АКЛ набор "Лаборатория диагностических систем", Россия, верхняя граница 23 МЕ/мл). Как и при использовании набора "Orgentec diagnostika GMBH", Германия, верхняя граница 10 МЕ/мл (уровень АКЛ 12, 11 МЕ/мл) уровень АКЛ превышал верхнюю границу референтных значений на 10-20%. При этом отсутствовали клинико-лабораторные признаки воспаления (уровень СРБ во всех пробах не превышал 5 мг/л), отсутствовали признаки клеточного и гуморального отторжения.
По данным обследования прогнозировалось однососудистое поражение коронарного русла.
Через 34 месяца после ТС при выполнении контрольного коронарографического исследования было выявлено изолированное поражение передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ).
На представленной Фиг.2 - коронарограмма пациентки Ж., 17 лет. Стеноз 3 степени в проксимальной трети ПМЖВ (Фиг.2, позиция 3), 34 месяца после ТС.
Выявленный по данным исследования стеноз 3 степени в проксимальной трети ПМЖВ, потребовал выполнения ангиопластики со стентированием с последующим хорошим гемодинамическим эффектом. Таким образом, прогноз развития однососудистого поражение коронарного русла подтвердился.
Пример 2. В другом случае рассматривается пациент Т., 23 года. Трансплантация сердца выполнена 02.02.2000 г. При обследовании до ТС у пациента отмечались значительно повышенные уровни АКЛ (33 и 53 МЕ/мл). После операции они также оставались высокими (26, 25, 44, 25, 23, 27, 35, 26 МЕ/мл) и ни разу не опускались ниже верхней границы референтных значений (средний уровень 28,88±7,08 МЕ/мл), свыше 21% от верхней границы референтных значений (АКЛ набор "Лаборатория диагностических систем", Россия). При использовании набора "Orgentec diagnostika GMBH", Германия, получены аналогичные результаты (уровень АКЛ 15, 20, 13 МЕ/мл, среднее значение 16 МЕ/мл). Уровень АКЛ аналогичным образом превышал верхнюю границу референтных значений более чем на 21%.
Как и во всех других клинических случаях на момент оценки уровней представленных значений АКЛ у пациента отсутствовали признаки клеточного и гуморального отторжения, а уровень СРБ не превышал 5 мг/л.
По данным обследования прогнозировалось развитие многососудистого, распространенного поражения коронарного русла.
Через 12 месяцев на контрольной коронарографии выявлено многососудистое поражение коронарных артерий. Передняя межжелудочковая ветвь - стеноз 3 степени в проксимальной трети. Огибающая ветвь без патологии. Правая коронарная артерия - два последовательных стеноза в проксимальной трети. Степень поражения коронарных артерий потребовала выполнения неоднократных АПЛ со стентированием.
На представленной Фиг.3 приведена повторная коронарограмма пациента Т., 23 лет. 21 месяц после трансплантации сердца. Рестеноз в области ранее имплантированного стента, повторная АЛЛ со стентированием ПМЖВ (Фиг.3, позиция 4).
Данный пример демонстрирует, что при превышении показателей АКЛ в плазме крови как в предоперационный период, так и в первые месяцы свыше 21% от верхней границы референтных значений прогнозируется развитие многососудистого поражения коронарных артерий, что подтверждается данными неоднократных коронарографических исследований и повторных ангиопластик со стентированием.
Среди пациентов второй группы с многососудистым поражением коронарных артерий наиболее часто встречалось поражение 2 или 3 коронарных артерий, выявлялось диффузное поражение коронарных артерий с вовлечением дистального русла, что являлось существенным ограничением для выполнения адекватной реваскуляризации миокарда. Всем пациентам первой группы с изолированными стенотическими поражениями были выполнены ангиопластики (АПЛ) пораженных артерий пересаженного сердца. Для пациентов второй группы, при высоких уровнях АКЛ плазмы крови, адекватная реваскуляризация миокарда была возможна менее чем у половины.
Для контроля результатов обследовано 15 пациентов, у которых уровень АКЛ не превосходил верхней границы референтных значений. Ни у кого из обследованных пациентов БКАПС не была выявлена (средний уровень АКЛ составил 18,46±9,78 МЕ/мл).
На Фиг.4 представлены уровни АКЛ плазмы крови у реципиентов сердца с изолированным поражением коронарных артерий (4 пациента, 26 исследований, Фиг.4, позиция 5), многососудистым поражением коронарных артерий (6 пациентов, 24 исследования, Фиг.4, позиция 6), а также у пациентов без признаков поражения коронарных артерий (15 пациентов, 80 исследований, Фиг.4, позиция 7) в течение всего периода наблюдения.
Группы пациентов с однососудистым и многососудистым поражением коронарных артерий различались по уровням АКЛ как между собой (Фиг.1), так и с группой пациентов без выявленной БКАПС (группа пациентов с однососудистым поражением коронарных артерий и группа пациентов без выявленной БКАПС - р>0,001, и группа пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий и группа пациентов без выявленной БКАПС - р>0,001).
Пример 3. В качестве клинического примера рассматривается пациент С., 53 года, с диагнозом: состояние после ТС от 20.02.2001 года. До ТС у пациента уровни АКЛ не превышали референтных значений (13, 22 и 15 МЕ/мл). В послеоперационном периоде картина оставалась прежней, показатели уровней антител к кардиолипину оставались нормальными: 12, 9, 14, 20, 20 (среднее 15,9±4,7 МЕ/мл, при этом отсутствовали клинико-лабораторные признаки воспаления (уровень СРВ во всех пробах не превышал 5 мг/л), отсутствовали признаки клеточного и гуморального отторжения. По данным ежегодно проводимых коронарографических исследований поражения коронарного русла у пациента за весь период наблюдения выявлено не было.
Данным пример наглядно демонстрирует, что нормальный уровень антител к кардиолипину не ассоциируется с возможностью развития БКАПС в отдаленном периоде.
Уровень АКЛ в плазме крови следует признать одним из наиболее четких маркеров, ассоциирующихся с выявлением БКАПС, и единственным, позволяющим в дооперационном периоде, а также с первых месяцев наблюдения за реципиентами сердца после операции прогнозировать распространенность поражения коронарного русла и возможность в этом случае адекватной реваскуляризации миокарда. В связи с чем, его диагностическая значимость в до- и в ранний постоперационный периоды представляется крайне высокой.