Значение и возможности сочетания лекарственной терапии хронической обструктивной болезни легких и методов легочной реабилитации (клинические примеры)

Новости клинической фармакологии и фармацевтики

Значение и возможности сочетания лекарственной терапии хронической обструктивной болезни легких и методов легочной реабилитации

А.С. Белевский, Н.Н. Мещерякова

У пациентов с тяжелой хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) часто развиваются слабость и атрофия скелетной и дыхательной мускулатуры. На этом фоне сложно переоценить роль физических тренировок в рамках комплексного подхода к лечению ХОБЛ. Доказано, что проведение физических тренировок способствует улучшению работы скелетных и дыхательных мышц, несмотря на сохраняющиеся изменения функции внешнего дыхания. В статье представлены клинические примеры, наглядно иллюстрирующие высокую эффективность сочетания медикаментозной терапии и методов легочной реабилитации.

Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, легочная реабилитация, физические упражнения, терапия.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в настоящее время является одним из самых распространенных заболеваний в мире, что связывают с загрязнением окружающей среды, распространенным курением табака и респираторными инфекциями. Хроническая обструктивная болезнь легких - прогрессирующее хроническое заболевание, приводящее к дыхательной недостаточности.

Патогенез

Основным механизмом развития ХОБЛ является хроническое воспаление в ответ на повреждающее действие сигаретных смол и газов, развивающийся окислительный стресс и дисбаланс в системе протеиназы-антипротеиназы. Патологический процесс в бронхах начинается с повреждения бронхиального эпителия, нарушения мукоцилиарного клиренса в связи с гиперсекрецией слизи, изменением ее состава, дисфункцией реснитчатого эпителия. Повреждение альвеол, исчезновение альвеолярной поддержки мелких дыхательных путей приводят к потере

Кафедра пульмонологии ФДПО ФГБОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва. Андрей Станиславович Белевский - докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой.

Наталья Николаевна Мещерякова - канд. мед. наук, доцент.

Контактная информация: Мещерякова Наталья Николаевна, m_natalia1967@inbox.ru

эластической тяги легких [1]. Прогрессирование заболевания вызывает нарушение газообмена, развитие легочной гипертензии и правожелудоч-ковой недостаточности [2].

Бронхиальная обструкция и патология альвеол приводят к гиперинфляции легких. При физической нагрузке гиперинфляция легких нарастает. Вдох укорачивается и ускоряется, выдох не успевает закончиться до того, как достигнет объема легких, который уравновесит давление между грудной клеткой и легкими. Это обусловливает увеличение сопротивления дыхательных путей, задержку воздуха в альвеолах и, как следствие, развитие гиперинфляции. Сама по себе гиперинфляция легких способствует возникновению положительного давления в конце выдоха, из-за которого для того, чтобы осуществить вдох, дыхательным мышцам необходимо преодолеть дополнительное сопротивление. Все эти процессы приводят к утомлению дыхательной мускулатуры и в дальнейшем к ее слабости, уплощению диафрагмы [3]. Уплощенная диафрагма имеет меньшую длину и поэтому развивает меньшую силу и работает в невыгодных условиях с точки зрения механики, что приводит к усилению одышки, дисфункции дыхательных мышц, в динамике к их слабости [4-6]. Слабость дыхательных мышц усугубляет гиперкапнию и одышку, обусловливает десатурацию крови в ночное время и снижение физических возможностей больного [7-10].

Выявлено, что во время физической нагрузки у больных ХОБЛ имеет место более высокое максимальное инспираторное давление, чем у здоровых людей, во многом из-за увеличения нагрузки на инспираторные мышцы за счет динамической гиперинфляции. Кроме того, повышение системного сосудистого сопротивления по мере увеличения нагрузки на диафрагму приводит к перераспределению крови из периферических мышц к диафрагме и развитию синдрома обкрадывания скелетных мышц [11].

Дисфункция скелетной и дыхательной мускулатуры является одним из наиболее распространенных системных эффектов у больных ХОБЛ. Дисфункция скелетных мышц вызывает функциональные и атрофические изменения, приводя к снижению силы и выносливости, нарушению активности ферментных систем. Воспалительные цитокины (фактор некроза опухоли а, интерлейкин-6 и интерлейкин-10) подавляют продукцию анаболического гормона - инсулино-подобного фактора роста, нарушают дифферен-цировку и восстановление мышечной ткани, изменяя соотношение миофибрилл 1-го типа (медленных оксидативных) и повышая долю миофиб-рилл 2-го типа (быстрых гликолитических), что приводит к повышенной утомляемости скелетных мышц и потере их объема в результате развивающейся дистрофии [12].

Дисфункция периферической мускулатуры у больных ХОБЛ может быть связана с уменьшением физической активности из-за одышки или системным воспалением, оксидативным стрессом, курением, гипоксией и гиперкапнией, снижением питательного статуса, снижением уровня анаболических гормонов, пожилым возрастом и использованием глюкокортикостерои-дов [13]. Усталость ног также вносит свой вклад в низкую физическую активность при хронических заболеваниях органов дыхания и у некоторых больных является основным ограничивающим симптомом. Мышечная дисфункция часто расценивается пациентом как усталость, и для многих больных это главный ограничительный фактор, особенно в повседневной жизни [14]. Изменения в мышцах приводят к более ранней их усталости при физической нагрузке [15, 16].

Физические тренировки в лечении ХОБЛ

Учитывая развивающуюся слабость и атрофию скелетной и дыхательной мускулатуры у пациентов с тяжелой формой ХОБЛ, физическим тренировкам в их лечении отводится одна из ведущих ролей. Физическая тренировка является главным методом легочной реабилитации при ХОБЛ, влия-

ющим на все патологические звенья заболевания. В исследованиях было отмечено, что тренировка мышц приводит к повышению уровня противовоспалительных цитокинов и снижению на этом фоне уровня маркеров воспаления [17, 18]. Проведение физических тренировок доказанно способствует улучшению работы скелетной и дыхательной мускулатуры, несмотря на сохраняющиеся существенные функциональные изменения респираторной системы [19, 20]. Улучшение окислительной способности и повышение эффективности работы скелетной мускулатуры на фоне физических тренировок приводят к уменьшению вентиляционного сопротивления, снижению динамической гиперинфляции и, как следствие, уменьшению одышки [21]. Кроме того, физическая тренировка может способствовать уменьшению депрессии и тревожности и улучшению работы сердечно-сосудистой системы [22, 23].

Для максимального терапевтического эффекта у больных ХОБЛ необходимо сочетание постоянной базисной терапии и регулярной физической тренировки. Однако невозможно не учитывать экономические и организационно-медицинские аспекты терапии больных ХОБЛ в реальной клинической практике, поскольку для большинства из них доступность лекарственного препарата становится главным критерием его выбора. Эти вопросы также остро стоят перед организаторами здравоохранения и врачами первичного амбулаторного звена при назначении больным ХОБЛ лекарственных препаратов в рамках льготного лекарственного обеспечения. Невозможно проводить физическую тренировку без приема пациентом необходимой базисной терапии, которая не должна подменяться препаратами по требованию (сальбутамол и др.). Терапия должна быть доступной для больных, и именно поэтому всё более широкое внедрение воспроизведенных лекарственных препаратов (особенно отечественных) является чрезвычайно важным аспектом. Следует признать, что больные ХОБЛ зачастую остаются без необходимой терапии по причине ее высокой стоимости, что обусловлено ограничениями бесплатной выдачи лекарственных препаратов в рамках льготного лекарственного обеспечения и необходимостью самостоятельной покупки пациентами лекарственных препаратов в аптеке [24-27].

К физическим тренировкам в рамках программы легочной реабилитации относятся упражнения, направленные на сохранение и восстановление мышечной активности верхней и нижней групп скелетной мускулатуры и дыхательных мышц, улучшение работы суставов.

В нашей клинической практике на базе ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России и город-

ской клинической больницы № 57 им. Д.Д. Плетнева накоплено множество примеров по достижению максимальной эффективности лечения больных ХОБЛ за счет синергичного сочетания физической тренировки и медикаментозной терапии.

Клинические примеры

Пример 1

Пациентка П., 69 лет. Диагноз: ХОБЛ, преимущественно бронхитический тип, с эозино-фильным воспалением средней тяжести; синдром ожирения-гиповентиляции (индекс массы тела 50,2); хроническое легочное сердце; хроническая дыхательная недостаточность, гипо-ксическая; артериальная гипертония; сахарный диабет 2-го типа, субкомпенсированный; хроническая венозная недостаточность.

Диагноз поставлен при обследовании в пульмонологическом отделении. Стаж курения 26 пачек-лет. С 2014 г. по ноябрь 2016 г. получала терапию длительнодействующими Р2-аго-нистами и длительнодействующими антихо-линергическими препаратами. В 2016 г. обратилась к пульмонологу с жалобами на одышку при привычной физической нагрузке, стало трудно передвигаться по квартире, обслуживать себя.

По данным спирометрии нарушение бронхиальной проходимости средней тяжести: объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВх) 52%, форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) 76%, ОФВ/ФЖЕЛ 62%, средняя объемная скорость на уровне 25-75% ФЖЕЛ (СОС25-75) 20% от должных. Пациентке была назначена терапия Симбикортом (будесонид/фор-мотерол) 320/9 мкг, порошок для ингаляций, по 1 ингаляции 2 раза в сутки + Спирива (тиотропия бромид) 18 мкг 1 ингаляция 1 раз в сутки [28, 29]. Был проведен курс тренировок, направленных на увеличение силы и выносливости в верхних и нижних конечностях, подобрано сопротивление при использовании дыхательного тренажера Threshold IMT (начальное сопротивление составляло 17 см вод. ст.). Ежедневные тренировки и назначенная терапия позволили пациентке активизироваться, ей стало легче передвигаться по квартире и обслуживать себя. Спустя 2 мес тренировок с мая 2017 г. пациентка по программе льготного лекарственного обеспечения была переведена на Формисонид-натив (будесонид/фор-мотерол) 320/9 мкг, порошок для ингаляций, 1 ингаляция 2 раза в сутки + Тиотропиум-натив (тиотропия бромид) 18 мкг, порошок для ингаляций, 1 ингаляция 1 раз в сутки [30, 31].

Пациентка расширила двигательную активность, она стала выходить на улицу и совершать ежедневные пешие прогулки до 1 ч в день, продол-

жала проводить тренировки нижней и верхней групп мышц 2 раза в день и тренировку инспира-торных мышц при помощи дыхательного тренажера. По данным функции внешнего дыхания отмечалось улучшение проходимости дыхательных путей: ОФВ1 69%, ФЖЕЛ 81%, ОФВ/ФЖЕЛ 71%, максимальная объемная скорость выдоха на уровне 25% ФЖЕЛ (МОС25) 61%, МОС50 41%, МОС75 25%, СОС25-75 38% от должных.

В феврале 2018 г. по данным спирометрии у пациентки сохранялись стабильные показатели функции легких: ОФВ1 68%, ФЖЕЛ 80%, ОФВ/ФЖЕЛ 75%, МОС25 59%, МОС50 39%, СОС25-75 41% от должных. Пациентка осуществляла прогулки ежедневно до 2 ч в день, продолжала проводить тренировки нижней и верхней групп мышц, достигла максимальной нагрузки на дыхательном тренажере Threshold IMT 41 см вод. ст.

Пример 2

Пациент Е., 54 года. Диагноз: в течение 9 лет ХОБЛ крайне тяжелой степени, смешанного типа (эмфизематозный и бронхитический); посттуберкулезный фиброз верхней доли левого легкого; легочная гипертензия I степени; хроническая дыхательная недостаточность III степени, гипоксическая; стероидный остеопороз тяжелой степени (переломы ThVIII, ThIX, ThX, ThXII); мышечная гипотрофия.

Стаж курения 35 пачек-лет. По данным исследования функции внешнего дыхания от апреля 2016 г. нарушение вентиляции по обструктивно-му типу крайней степени тяжести, генерализованная обструкция: ОФВ1 13,8%, ФЖЕЛ 34,3%, ОФВ1/ФЖЕЛ 20,06%, МОС25 4,4%, МОС50 6,0%, МОС75 5,9%. Выявлены также гиперинфляция легких, "воздушные ловушки": функциональная остаточная емкость (ФОЕ) увеличена до 289,2%, общая емкость легких (ОЕЛ) 161,2%, остаточный объем легких (ООЛ) 431%; диффузионная способность легких снижена до 17,9%.

Пациент получал следующую терапию: Сим-бикорт (будесонид/формотерол) 320/9 мкг по 1 ингаляции 2 раза в сутки + Спирива (тиотро-пия бромид) 18 мкг 1 ингаляция 1 раз в сутки. Несмотря на мышечную гипотрофию, с учетом выраженного остеопороза с переломом позвоночника тренировка верхней и нижней групп мышц пациенту не была показана. Однако пациенту была рекомендована тренировка инспираторных мышц при помощи тренажера POWERbreathe Medic c начальным сопротивлением 10 см вод. ст.

За 3 мес до тренировок с апреля 2017 г. был назначен Формисонид-натив (будесонид/фор-мотерол) 320/9 мкг, порошок для ингаляций, 1 ингаляция 2 раза в сутки + Тиотропиум-натив

Изменения функциональных показателей легких у больных ХОБЛ на фоне проведения легочной реабилитации и приема базисной терапии

Показатель Визит 1: до программы легочной реабилитации (+прием назначенной ранее терапии) Визит 2: после окончания программы легочной реабилитации (+прием назначенной терапии) Средние данные

пациентка П. пациент Е. пациент К. пациентка П. пациент Е. пациент К. визит 1 визит 2 динамика, %

ОФВ1 52,0 13,8 40,0 68,0 19,7 51,0 35,27 40,60 15,12

ФЖЕЛ 76,0 34,3 58,0 80,0 70,0 61,0 56,10 57,43 2,38

ОФВ1/ФЖЕЛ 62,0 20,1 44,0 75,0 22,3 48,0 35,33 39,67 12,26

СОС25-75 20,0 5,4 14,0 41,0 6,1 23,0 13,13 20,13 53,30

18 мкг, порошок для ингаляций, 1 ингаляция

1 раз в сутки. Через 3 мес на фоне проведения медикаментозной терапии в сочетании с тренировкой инспираторных мышц при помощи дыхательного тренажера сопротивление увеличилось до 50 см вод. ст., сила инспираторных мышц возросла с 70 до 119 кПА, экспираторных - с 60 до 139 кПА. Улучшились функциональные показатели легких: ОФВХ 19,7%, ФЖЕЛ 70%, ОФВ/ФЖЕЛ 22,3%, МОС25 9%, МОС50 8,9%, МОС75 7 , 4%. Снизилась гиперинфляция легких: ФОЕ 214%, ОЕЛ 143%, ООЛ 295%; диффузионная способность легких увеличилась до 27,7%. В результате пациент смог самостоятельно обслуживать себя, выходить на улицу.

Пример 3

Пациент К., 76 лет. С 2014 г. наблюдается у пульмонолога с диагнозом: ХОБЛ средней тяжести, преимущественно бронхитического типа.

В анализах крови обращала на себя внимание эозинофилия до 0,58 х 109/л. По данным спирометрии от 2015 г. нарушение бронхиальной проходимости по обструктивному типу средней тяжести: ОФВХ 54,1%, ФЖЕЛ 104%, ОФВ/ФЖЕЛ 44%. До января 2017 г. получал следующую терапию: тиотропия бромид 18 мкг 1 раз в сутки (Спири-ва) + формотерол 12 мкг 2 раза сутки (Форадил).

В январе 2017 г. пациент обратился к пульмонологу по поводу жалоб на нарастающую одышку, слабость в ногах, невозможность выходить на улицу из-за своего состояния. По данным спирометрии отмечалось ухудшение бронхиальной проходимости: ОФВХ 40%, ФЖЕЛ 58%, ОФВ/ФЖЕЛ 44%, СОС25-75 14% от должных. Пациенту была назначена терапия: Формисо-нид-натив (будесонид/формотерол) 160/4,5 мкг, порошок для ингаляций, 1 ингаляция 2 раза в сутки + Тиотропиум-натив 18 мкг, порошок для ингаляций, 1 ингаляция 1 раз в сутки. Были начаты регулярные тренировки верхней группы мышц при помощи эспандера, тренировка нижних конечностей при помощи степпера по 10 мин

2 раза в день и прогулки с постепенным увеличением расстояния до 3 км.

К маю 2018 г. у пациента улучшилась переносимость физической нагрузки, одышка возникала только при быстрой ходьбе, пациент свободно проходит небыстрым шагом по 4 км в день, занимается с эспандером, гантелями (до 2 кг) и степпером. Медикаментозная терапия сохраняется согласно рекомендациям от января 2017 г. Данные спирометрии: ОФВ1 51%, ФЖЕЛ 61%, СОС25_75 2 3% от должных (таблица).

Заключение

Представленные клинические примеры иллюстрируют эффективность комплексного подхода к лечению ХОБЛ тяжелой и средней степени тяжести, который включает физические тренировки или применение дыхательного тренажера в сочетании с базисной медикаментозной терапией: будесонид/формотерол, порошок для ингаляций, и тиотропия бромид, порошок для ингаляций (во всех случаях пациенты были без каких-либо трудностей переведены с иностранных аналогов на терапию с использованием Формисонид-натив и Тиотропиум-натив и принимали эти лекарственные препараты в дальнейшем). Во всех приведенных клинических примерах удалось не только стабилизировать легочную функцию и уменьшить одышку, но и повысить толерантность к физической нагрузке и улучшить качество жизни. Именно такой комплексный подход является залогом максимально эффективного лечения больных ХОБЛ.

Список литературы

1. Лещенко И.В., Овчаренко С.И. Хроническая обструктив-ная болезнь легких. В кн.: Респираторная медицина. Руководство в 3-х т. Под ред. Чучалина А.Г. 2-е изд., перераб. и доп. Т. I. М.: Литтерра; 2017: 507-43.

2. Weisman IM, Zeballos RJ. An integrative approach to the interpretation of cardiopulmonary exercise testing. In: Clinical exercise testing. Progress in Respiratory Research. V. 32. Weisman IM, Zebellos RJ, editors. Basel, Switzerland: Karger; 2002: 300-22.

3. Гриппи М.А. Патофизиология легких. Пер. с англ. Шапкай-ца М.Ю. Под ред. Наточина Ю.В. М.: Бином; 2008. 304 с.

4. Puente-Maestu L, Sánz ML, Sánz P, Ruíz de Oña JM, Rodríguez-Hermosa JL, Whipp BJ. Effects of two types of training on pulmonary and cardiac responses to moderate exercise in patients with COPD. The European Respiratory Journal 2000 Jun;15(6):1026-32.

5. Jolley CJ, Moxham J. A physiological model of patient-reported breathlessness during daily activities in COPD. European Respiratory Review 2009 Jun;18(112):66-79.

6. Decramer M, Demedts M, Rochette F, Billiet L. Maximal transrespiratory pressures in obstructive lung disease. Bulletin Européen de Physiopathologie Respiratoire 1980 Jul;16(4):479-90.

7. Rochester DF, Braun NM. Determinants of maximal inspiratory pressure in chronic obstructive pulmonary disease. The American Review of Respiratory Disease 1985 Jul;132(1):42-7.

8. Perez T, Becquart LA, Stach B, Wallaert B, Tonner AB. Inspiratory muscle strength and endurance in steroid-dependent asthma. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 1996 Feb;153(2):610-5.

9. Bégin P, Grassino A. Inspiratory muscle dysfunction and chronic hypercapnia in chronic obstructive pulmonary disease. The American Review of Respiratory Disease 1991 May;141(5 Pt 1):905-12.

10. Killian KJ, Jones NL. Respiratory muscles and dyspnea. Clinics in Chest Medicine 1988 Jun;9(2):237-48.

11. Hamiltin AL, Killian KJ, Summers E, Jones NL. Muscle strength, symptom intensity, and exercise capacity in patients with cardiorespiratory disorders. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 1995 Dec; 152(6 Pt 1):2021-31.

12. Agusti A. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease. Proceedings of the American Thoracic Society 2005;2(4):367-70.

13. Gosselink R, Troosters T, Decramer M. Peripheral muscle weakness contributes to exercise limitation in COPD. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 1996 Mar;153(3):976-80.

14. Killian KJ, Leblanc P, Martin DH, Summers E, Jones NL, Campbell EJ. Exercise capacity and ventilatory, circulatory, and symptom limitation in patients with chronic airflow limitation. The American Review of Respiratory Disease 1992 0ct;142(4):935-40.

15. Jeffery Mador M, Kufel TJ, Pineda L. Quadriceps fatigue after cycle exercise in patients with chronic obstructive pulmonary disease. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2000 Feb;161(2 Pt 1):447-53.

16. Seay D, Debigare R, LeBlanc P, Mador MJ, Cote CH, Jobin J, Maltais F. Contractile leg fatigue after cycle exercise: a factor limiting exercise in patients with chronic obstructive pulmonary disease. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2003 Aug;168(4):425-30.

17. Pedersen BK, Fischer CP. Beneficial health effects of exercise - the role of IL-6 as a myokine. Trends in Pharmacological Sciences 2007 Apr;28(4):152-6.

18. Casadevall C, Coronell C, Ramirez-Sarmiento AL, Barreiro E, Orozco-Levi M, Gea J. Effects of a bout of exhaustive ventila-tory effort in the intercostal muscles of severe COPD: expression profiles of local inflammatory and regeneration markers. Available from: https://www.ers-education.org/events/ers-live.aspx?idParent=4616 Accessed 2018 Oct 03.

19. Franssen FM, Broekhuizen R, Janssen PP, Wouters EF, Schols AM. Effect of whole-body exercise training on body

composition and functional capacity in normal-weight patients with COPD. Chest 2004 Jun;125(6):2021-8.

20. Spruit MA, Gosselink R, Troosters T, De Paepe K, Decramer M. Resistance versus endurance training in patients with COPD and peripheral muscle weakness. The European Respiratory Journal 2002 Jun;19(6):1072-8.

21. Porszasz J, Emtner M, Goto S, Somfay A, Whipp BJ, Casa-buri R. Exercise training decreases ventilator requirements and exercise-induced hyperinflation at submaximal intensities in patients with COPD. Chest 2005 0ct;128(4):2025-34.

22. Gale NS, Duckers JM, Enright S, Cockcroft JR, Shale DJ, Bol-ton CE. Does pulmonary rehabilitation address cardiovascular risk factors in patients with COPD? BMC Pulmonary Medicine 2011 Apr;11:20.

23. Camillo CA, Laburu Vde M, Gonçalves NS, Cavalheri V, Toma-si FP, Hernandes NA, Ramos D, Marquez Vanderlei LC, Cipu-lo Ramos EM, Probst VS, Pitta F. Improvement of heart rate variability after exercise training and its predictors in COPD. Respiratory Medicine 2011 Jul;105(7):1054-62.

24. Погонцева Е. Эксперт: здравоохранение Ростовской области не досчитается в 2018 г. 3,74 млрд руб. из-за монетизации льгот. Доступно по: https://pharmvestnik.ru/publs/lenta/ v-rossii/ekspert-zdravooxranenie-rostovskoj-9-8-18.html#. W3TjM84zbIU Ссылка активна на 04.10.2018.

25. Калиновская Е. ОНФ: правительство не все рассказало президенту о лекарственном обеспечении. Доступно по: https:// pharmvestnik.ru/publs/lenta/v-rossii/onf-praviteljstvo-ne-vse-rasskazalo.html#.W3TjkM4zbIU Ссылка активна на 04.10.2018.

26. Погонцева Е. В Ульяновске зарплаты врачам повышали за счет экономии на лекарствах. Доступно по: https:// pharmvestnik.ru/publs/lenta/v-rossii/v-uljjanovske-zarplaty-vracham-3-7-18.html#.W3TkN84zbIU Ссылка активна на 04.10.2018.

27. Погонцева Е. Башкортостан: решение проблемы льготного лекарственного обеспечения снова откладывается. Доступно по: https://pharmvestnik.ru/publs/lenta/v-rossii/ bashkortostan-reshenie-6-6-18.html#.W3Tks84zbIU Ссылка активна на 04.10.2018.

28. Инструкция по медицинскому применению препарата Сим-бикорт Турбухалер. Доступно по: http://grls.rosminzdrav. ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=7398258f-1c10-403f-a87d-a1b9a8fb7614&t= Ссылка активна на 03.10.2018.

29. Инструкция по медицинскому применению препарата Спирива. Доступно по: http://grls.rosminzdrav.ru/Grls_ View_v2.aspx?routingGuid=2698d38c-0b03-45f7-8049-1d6c60f6a214&t= Ссылка активна на 03.10.2018.

30. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Формисонид-натив. Доступно по: http://grls. rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=7948e4fc-26cf-46d4-a032-58b5f31d5b52&t= Ссылка активна на 03.10.2018.

31. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Тиотропиум-натив. Доступно по: http://grls.rosminzdrav.ru/ Grls_View_v2.aspx?routingGuid=e16355f1-a7c6-4f7e-a437-dac79d1c9e2f&t= Ссылка активна на 03.10.2018.

The Significance and Possibilities of Combining Drug Therapy for Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Methods of Pulmonary Rehabilitation: Clinical Cases

A.S. Belevskiy and N.N. Mescheryakova

Patients with severe chronic obstructive pulmonary disease often develop weakness and atrophy of skeletal and respiratory muscles. It is difficult to overestimate the role of physical training as a part of integrated approach to the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Physical training improves the state of skeletal and respiratory muscles despite the changes in respiratory function. The article presents clinical cases that illustrate high efficacy of combination of drug therapy and methods of pulmonary rehabilitation.

Key words: chronic obstructive pulmonary disease, pulmonary rehabilitation, physical training, therapy.