Оценка эффективности проведения реконструктивных операций на маточных трубах при лечении трубно-перитонеального бесплодия

Специальный выпуск: Материалы XIXмеждународного конгресса "Здоровье и образование в XXI веке"

18-20 декабря 2017, г. Москва

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА МАТОЧНЫХ ТРУБАХ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО БЕСПЛОДИЯ

Бахтияров К.Р., Райкова А.А.

ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, г. Москва, Российская Федерация

Аннотация. В структуре причин женского бесплодия ведущее место занимает трубно-перитонеальный фактор, на долю которого, по оценкам разных авторов, приходится от 35% до 60%. Целью данного обзора является оценка эффективности проведения реконструктивных операций на маточных трубах, как одного из методов лечения бесплодия трубно-перитонеального генеза. В обзоре изложены современные методы хирургического органосохраняющего лечения, такие как лапароскопия, микрохирургия и гистероскопия, показана их эффективность в зависимости от места окклюзии маточных труб. Из анализа современной литературы по данной теме следует, что проблема лечения женского бесплодия трубного происхождения остается нерешенной, требуется дифференцированный подход к выбору метода хирургического вмешательства в зависимости от уровня окклюзии маточных труб.

Ключевые слова: трубно-перитонеальное бесплодие, реконструктивная хирургия, микрохиругия, трубная катетеризация, фаллоскопическая тубопластика, экстракорпоральное оплодотворение.

Проблема бесплодного брака является одной из наиболее важных и сложных в вопросах обеспечения медико-социального благополучия населения. По данным многих исследователей частота бесплодного брака в России составляет 15-17% и имеет тенденцию к росту [1]. Ведущее место в структуре причин женского бесплодия занимает трубно-перитонеальный фактор, частота которого колеблется от 35% до 60% [2]. Проблема лечения больных, страдающих бесплодием трубно-перитонеального генеза, сохраняет свою актуальность. Анализ данных литературы последних лет свидетельствует о том, что в настоящее время для лечения трубного бесплодия используют два основных подхода: хирургия и вспомогательные репродуктивные технологии [3]. Реконструктивно-пластические операции по поводу бесплодия трубного генеза проводятся тремя методами: лапароскопическим, микрохирургическим и гистероскопическим. Выбор метода зависит от места окклюзии маточной трубы.

Проксимальная закупорка труб составляет 10-15% в структуре трубного бесплодия [4]. Это относится к непроходимости маточных труб в истмическом и тубокорнуальном отделах. В настоящее время микрохирургическому доступу отдается предпочтение при устранении проксимальной трубной окклюзии. Одним из вариантов является наложение тубокорнуального или истмического анастамоза микрохирургическим доступом. За счет большого оптического увеличения и тончайшего шовного материала происходит полное удаление закупоренных или поврежденных участков, более точное сопоставление тканей, уменьшается риск стенозирования и внематочной беременности [5]. Данные С. Schippert, G.J. Garcia-Rocha подтверждают высокую эффективность микрохирургического лечения 462 женщин с трубным бесплодием: показатель беременности среди них составил 43,4%, самопроизвольный выкидыш произошел у 6,4%, эктопическая беременность возникла у 6,7%, родами закончились 86,9% беременностей [6]. Также для устранения непроходимости маточных труб в интрамуральном отделе используют катетеризацию (канюлирование) труб с помощью коаксиального катетера под рентгеноскопическим наблюдением или посредством гистероскопии под контролем лапароскопии [7]. На основании метаанализа 27 обсервационных исследований, включающих 1720 пациентов, которым проводилась трубная катетеризация по поводу проксимальной окклюзии маточных труб, установлено, что суммарная частота наступления беременности после этой процедуры составила 27% (95% ДИ 25-30%) [8]. Одним из методов устранения проксимальной окклюзии является фаллоскопическая баллонная тубопластика. Y. Tanaka и др. ретроспективно оценили эффективность тубопластики по сравнению с ЭКО в период с января 2005 по январь 2011 года. Фаллоскопическая тубопластика выполнялась с двух сторон, не зависимо от того, была ли окклюзия трубы двусторонней или односторонней. Процедура выполнялась с использованием внутриматочной аппаратуры с катетерной системой для тубопластики. Реканализация была успешна в 81,6% случаев. Кумулятивная вероятность зачатия составила 50,6%, 73,6%, 82,4% через 3, 6, 9 месяцев соответственно. Совокупная частота беременности составила 29,9% [9]. В этом исследовании авторы показали, что фаллоскопическая тубопластика является эффективным методом лечения трубного бесплодия и способствует наступлению беременности в процентах, сопоставимых с ЭКО.

К заболеваниям дистального отдела маточных труб относятся гидросальпинкс, когда просвет трубы полностью закупоривается, и фимбриальный фимоз, когда остается узкое отверстие в трубе. В качестве реконструктивных операций в данном сегменте используются неосальпингостомия, фимбриопластика и

сальпингоовариолиз, выполняемые лапароскопическим доступом [10]. Частота маточной и внематочной

—--—

Специальный выпуск: Материалы XIXмеждународного конгресса "Здоровье и образование в XXI веке"

18-20 декабря 2017, г. Москва

беременности после этих операций у пациентов с хорошим прогнозом и при легкой степени гидросальпинкса колеблется от 58% до 77% и от 2% до 8% соответственно [11]. Тубопластика не подходит женщинам с плохим прогнозом, и для них предпочтительнее будет сальпингэктомия с последующим проведением экстракорпорального оплодотворения [7]. Периаднексальная спаечная болезнь может быть единственным видимым поражением или может сочетаться с закупоркой труб. Если периаднексальные спайки являются единственным поражением, лапароскопический сальпингоовариолиз должен быть выполнен как часть первоначальной диагностической процедуры [10]. Частота наступления беременности у пациенток с трубным бесплодием, имеющих только периовариальные спайки, наступает в 72%, имеющих только перитубарные спайки

- в 67%, имеющих и периовариальные, и перитубарные - в 35-50% [12].

Таким образом, на сегодняшний день проблему наиболее эффективного метода лечения трубно-перитонеального бесплодия нельзя считать решенной. Систематизация указанных данных позволит конкретизировать различные подходы к лечению женщин с трубным бесплодием и повысить эффективность терапии. Необходимо в дальнейшем совершенствовать технику операций, работать над созданием новых методик, определять четкие показания к выбору того или иного способа лечения и помнить, что хирургия и ВРТ

- это взаимодополняющие друг друга методы, которые можно использовать как по отдельности, так и в комбинации.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

[1] Ускова М.А., Кузьмичёв Л.Н. Рациональные подходы к лечению трубно-перитонеального бесплодия (обзор литературы) // Проблемы репродукции. 2009. №4. С. 24-8.

[2] Сухих Г.Т., Назаренко Т.А. Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.

[3] Gomel V., McComb P.F. Microsurgery for tubal infertility // J. Reprod. Med. 2006. Vol. 51.№ 3. Р. 177-84.

[4] Honore, G.M., Holden, A.E., and Schenken, R.S. Pathophysiology and management of proximal tubal blockage. Fertil Steril. 1999; 5: 785-795.

[5] Яковлева Н.В., Афанасьев Л.М., Евсюкова Ю.М. Органосберегающие хирургические технологии в восстановлении репродуктивного здоровья женщин // МиД. 2012. №1. С.47-52.

[6] Schippert C., Bassler C., Soergel P., Hille U., Hollwitz B., Garcia-Rocha G.J. Reconstructive, organ-preserving microsurgery in tubal infertility: still alternative to in vitro fertilization // Fertility and Sterility. 2010. Vol. 93. №4. Р. 1359-61.

[7] Role of tubal surgery in the era of assisted reproductive technology: a committee opinion June 2015, Fertility and Sterility, Volume 103 , Issue 6 , e37 - e43.

[8] P.M. De Silva, J.J Chu, I.D. Gallos, A.T. Vidyasagar, L. Robinson, A. Coomarasamy; Fallopian tube catheterization in the treatment of proximal tubal obstruction: a systematic review and meta-analysis, Human Reproduction, Volume 32, Issue 4, 1 April 2017, Pages 836-852.

[9] Yudai Tanaka, MD, PhD, Hiroto Tajima, MD, PhD, Shino Sakuraba, MD, Rise Shimokawa, MD,and Kazuhiko Kamei, MD Renaissance of surgical recanalization for proximal fallopian tubal occlusion: falloposcopic tuboplasty as a promising therapeutic option in tubal Infertility. Journal of Minimally Invasive Gynecology. September/October 2011; Vol 18 (No 5): 651-659.

[10] The place of reconstructive tubal surgery in the era of assisted reproductive techniques. Gomel, Victor. Reproductive BioMedicine Online, Volume 31 , Issue 6, 722 - 731.

[11] Nackley, A.C. and Muasher, S.J. The significance of hydrosalpinx in in vitro fertilization. Fertil Steril. 1998; 69: 373-384.

[12] Клиническая практика в репродуктивной медицине: руководство для врачей / под ред. В.Н. Локшина, Т.М. Джусубалиевой. - Алматы: MedMedia Казахстан, 2015. - 464 с.

EVALUATION OF THE EFFECTIVENESS OF RECONSTRUCTIVE OPERATIONS ON THE FALLOPIAN TUBES IN THE TREATMENT OF TUBAL-PERITONEAL INFERTILITY

Bakhtiyarov K.R., Raykova A.A.

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russian Federation

Annotation. In structure of the reasons of female infertility the leading place is taken by a pipe and peritoneal factor of

which share, by estimates of different authors, from 35 to 60% are the share. The purpose of this review is assessment of

—--—

Специальный выпуск: Материалы XIX международного конгресса "Здоровье и образование в XXI веке"

18-20 декабря 2017, г. Москва

effectiveness of carrying out reconstructive operations on uterine tubes as one of methods of treatment of infertility of a pipe and peritoneal genesis. In the review the modern methods of surgical organ-preserving treatment, such as laparoscopy, microsurgery and hysteroscopy are explained. Their effectiveness depending on the place of an occlusion of uterine tubes is shown. Follows from the analysis of the modern literature that the problem of treatment of female infertility of pipe origin remains unresolved, differentiated approach to the choice of a method of a surgical intervention depending on the level of an occlusion of uterine tubes is required.

Key words: tubal peritoneal infertility, reconstructive surgery, microsurgery, tube catheterization, phalloscopic tuboplasty, in vitro fertilization.

REFERENCES

[1] Uskova, M. A., Kuzmichev L. N. Ratsional'nye podkhody k lecheniyu trubno-peritoneal'nogo besplodiya (obzor literatury). Problemy reproduktsii. 2009;4:24-8. Russian.

[2] Sukhikh G.T., Nazarenko T.A. Besplodny brak. Sovremennye podkhody k diagnostike i lecheniyu. Moscow, 2010. Russian.

[3] Gomel V., McComb P.F. Microsurgery for tubal infertility // J. Reprod. Med. 2006. Vol. 51.№ 3. P. 177-84.

[4] Honore, G.M., Holden, A.E., and Schenken, R.S. Pathophysiology and management of proximal tubal blockage. Fertil Steril. 1999; 5: 785-795.

[5] Yakovleva N.V., Afanasiev L.M., Yevsiukova J.M. Organosberegayushchie khirurgicheskie tekhnologii v vosstanovlenii reproduktivnogo zdorov'ya zhenshchin. MiD. 2012;1:47-52. Russian.

[6] Schippert C., Bassler C., Soergel P., Hille U., Hollwitz B., Garcia-Rocha G.J. Reconstructive, organ-preserving microsurgery in tubal infertility: still alternative to in vitro fertilization // Fertility and Sterility. 2010. Vol. 93. №4. P. 1359-61.

[7] Role of tubal surgery in the era of assisted reproductive technology: a committee opinion June 2015, Fertility and Sterility, Volume 103 , Issue 6 , e37 - e43.

[8] P.M. De Silva, J.J Chu, I.D. Gallos, A.T. Vidyasagar, L. Robinson, A. Coomarasamy; Fallopian tube catheterization in the treatment of proximal tubal obstruction: a systematic review and meta-analysis, Human Reproduction, Volume 32, Issue 4, 1 April 2017, Pages 836-852.

[9] Yudai Tanaka, MD, PhD, Hiroto Tajima, MD, PhD, Shino Sakuraba, MD, Rise Shimokawa, MD,and Kazuhiko Kamei, MD Renaissance of surgical recanalization for proximal fallopian tubal occlusion: falloposcopic tuboplasty as a promising therapeutic option in tubal Infertility. Journal of Minimally Invasive Gynecology. September/October 2011; Vol 18 (No 5): 651-659.

[10] The place of reconstructive tubal surgery in the era of assisted reproductive techniques. Gomel, Victor. Reproductive BioMedicine Online, Volume 31 , Issue 6, 722 - 731.

[11] Nackley, A.C. and Muasher, S.J. The significance of hydrosalpinx in in vitro fertilization. Fertil Steril. 1998; 69: 373-384.

[12] Lokshin V.N., Dzhusubalieva T.M. Klinicheskaya praktika v reproductivnoy meditsine: rukovodstvo dlya vrachey. MedMedia Kazachstan. 2015; 464. Russian.