Способ контроля циклоторсии при коррекции миопии в сочетании с астигматизмом методом RELEX SMILE
METHOD FOR CONTROLLING CYCLOTORSIA IN THE CORRECTION OF MYOPIA IN COMBINATION WITH ASTIGMATISM USING THE RELEX SMILE METHOD

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для контроля циклоторсии при коррекции миопии в сочетании с астигматизмом высокой степени методом RELEX SMILE.
Одним из принципиально новых направлений рефракционной хирургии является выполнение операций с помощью лазера VisuMax («CarlZeiss», Германия), с помощью которого W. Sekundo и М. Blum в 2006 г. выполнили первую операцию - FLEx (фемтосекундная экстракция оптической линзы - лентикулы). С помощью фемтосекундного лазера формируют лентикулу в толще роговицы, - отсепаровывают сформированный над лентикулой клапан и ее нижнюю часть, удаляют лентикулу и клапан возвращают на место. Удаление лентикулы через незначительный роговичный надрез назвали ReLEx SMILE (Small-Incision Lenticule Extraction). При этом вместо поверхностного клапана роговицы, формируется крышечка над сформированным роговичным лоскутом, которую принято называть кэпом.
Вращение глазного яблока вокруг его переднезадней оси называется циклоторсией, которая является нормальным физиологическим механизмом, который позволяет поддерживать бинокулярное зрение при различных наклонах головы. Циклоторсия имеет две формы: статическую и динамическую. Статическая циклоторсия возникает при переходе положения тела человека из вертикального в горизонтальное. Динамическая циклоторсия характеризуется движениями глазного яблока непосредственно во время лазерного воздействия. Перед выкраиванием лентикулы в процессе операции SMILE контактное стекло фемтосекундного лазера плотно удерживает глазное яблоко, что обеспечивает его неподвижность, поэтому контроль динамической циклоторсии в этом случае не является необходимым. Между тем, во избежание возможных ошибок очень важно учитывать наличие статической циклоторсии, поскольку все предоперационные обследования пациента выполняются в положении сидя, а сама операция в положении лежа. Известно, что циклоторсия является динамическим параметром и иногда может варьировать у одного и того же индивидуума в пределах нескольких градусов.
По данным различных исследований, средние значения циклоторсии находятся в пределах 2-4°, однако нередко могут превышать 10°, а иногда составлять более 20°.
В исследовании Alpins N. с использованием векторного анализа было показано, что при ошибке на 5° градусов недокоррекция составляет 1,5%, на 15° - 13,4%, а при ошибке на 30° недокоррекция может достигнуть и вовсе 50%. В связи с этим контроль циклоторсии крайне необходим в коррекции астигматизма, особенно высокой степени при рефракционной операции RELEX SMILE.
В фемтолазерной установке «VisuMax», на которой выполняется операция SMILE, отсутствует автоматическая система регистрации радужной оболочки глаза. Такая система предусмотрена в большинстве эксимерлазерных установках, на которых выполняется операция LASIK. В связи с этим актуальными остаются альтернативные способы контроля циклоторсии, которые были известны ранее, среди них: цилиндр Джексона, стержень Мэддокса, видеокератография, ручная кератометрия, трехмерная инфракрасная видеоокулография, ручная разметка роговицы, навигационные системы и т.д.
Известен и наиболее распространен способ контроля циклоторсии при коррекции миопии в сочетании с астигматизмом методом RELEX SMILE, при котором сначала проводят разметку горизонтального меридиана роговицы в сидячем положении тела пациента, а коррекцию циклоторсии проводят на этапе «предокинга» в лежачем положении пациента путем вращения контактного стекла фемтолазерной установки «VisuMax» до сопоставления меток роговицы (Results of Intraoperative Manual Cyclotorsion Compensation for Myopic Astigmatism in Patients Undergoing Small Incision Lenticule Extraction (SMILE). Ganesh S, Brar S, Pawar A. J Refract Surg. 2017 Aug 1;33(8):506-512. doi: 10.3928/1081597X-20170328-01). Однако в связи с низким давлением вакуума в фемтолазерной установке «VisuMax» крайне не рекомендуется выполнять ротацию контактного стекла, так как это может привести к полному срыву вакуума во время фемтодиссекции со всеми вытекающими интраоперационными осложнениями.
Известен способ контроля циклоторсии при коррекции миопии в сочетании с астигматизмом методом RELEX SMILE, при котором роговичные метки с горизонтальной линией сетки в окуляре фемтолазерной установки «VisuMax» сопоставляют до начала «докинга» путем корректировки наклона головы пациента (Kose В. et al. Cyclotorsion Compensation. Kose В, Sakarya Y. J Refract Surg. 2019 Aug 1;35(8):544. doi: 10.3928/1081597X-20190731-01). Данный способ принят за ближайший аналог.
Однако при наклоне головы происходит смещение глаза по всем остальным прямолинейным осям (горизонтальной, вертикальной и переднезадней), что, как правило, возникает в результате смещения головы относительно операционного микроскопа. Это приводит к нарушению точности центровки при выполнении лазерной коррекции, что имеет одно из ключевых значений в рефракционной хирургии, а возникшая погрешность может быть причиной снижения остроты зрения, возникновения иррегулярного астигматизма, ореолов, бликов, снижения контрастной чувствительности и монокулярной диплопии.
Задачей предлагаемого изобретения является дальнейшая разработка способа контроля циклоторсии при коррекции миопии в сочетании с астигматизмом высокой степени методом RELEX SMILE.
Техническим результатом предлагаемого способа является снижение погрешностей, приводящих к возникновению иррегулярного астигматизма, монокулярной диплопии и снижению контрастной чувствительности.
Технический результат достигается за счет мануального контроля циклоторсии на этапе предокинга и формирования лазерных резов.
В предлагаемом способе разметку роговицы проводят стандартно с использованием маркеров по горизонтальному лучу света щелевой лампы. Затем с помощью изогнутого пинцета (https://kazan.tiu.ru/p518430045-pintset-dlya-raduzhnoj.html), который позволяет надежно стабилизировать глазное яблоко у лимба и выполнять его повороты. До начала «докинга» фиксируют глазное яблоко и проводят корректировку его положения путем ротации (без изменения положения головы) до совмещения меток горизонтальной разметки с «прицелом», то есть вращением и смещением глазного яблока добиваются полного совмещения. В этом случае сохраняется правильное положение головы, и глаз не вращается. После этого начинают докинг (набор вакуума) и продолжают удержание глазного яблока весь период работы лазера.
Способ осуществляют следующим образом.
У пациента при коррекции миопии в сочетании с астигматизмом методом RELEX SMILE наносят разметку на горизонтальный меридиан роговицы. Изогнутым пинцетом фиксируют по лимбу положение глазного яблока. Ротируют глазное яблоко до совмещения горизонтальной разметки с прицелом окуляров. Проводят докинг и продолжают стабилизировать положение глаза при формировании лазерных резов.
Способ был применен у 204 пациентов с миопией в сочетании с астигматизмом.
Средние значения циклоторсии в группе с ее коррекцией составили 2,1±2,5 градуса. До операции средние значения цилиндра были -2,5±1,75 D. Через год векторный анализ показателей астигматизма показал высокие функциональные результаты как по сферическому эквиваленту, так и по величине астигматического послеоперационного показателя. Сфероэквивалент составил +0,15±0,25 Д, средняя величина послеоперационного астигматизма не превышала ±0,5 Д, что не влияло на послеоперационные показатели остроты зрения.
Пример. Пациентка Я., 28 лет. Коррекция миопии и астигматизма выполнена на обоих глазах.
На момент предоперационного осмотра:
ОД: sph -5.0 cyl -3.25 ах 95°
ОС: sph -5.75 cyl -2.25 ах 100°
UCVA OD = 0.04, BCVA = 0,9, UCVA OS = 0.03, BCVA = 1,0
OD Keratometry: K1 42.00 D, K2 45.00 D, K средняя 43.50 D
OS Keratometry: K1 42.75 D, K2 45.00 D, K средняя 43.87 D
Пахиметрия: OD = 582 мкрн., OS = 588 мкрн.
Введено пользователем:
ОД 1 вход - 2.0 mm на 150°
Сар = 120 мкрн.,
Угол краевого надреза кэпа 130°
Угол краевого реза лентикулы 90°
Минимальная толщина лентикулы равна 10 мкрн.,
ОД - максимальная толщина 135 мкрн., OS - 132 мкрн.
Диаметр кэпа - 7,4 мм
Диаметр оптической зоны 6,8 мм
Энергия-25 (*5) = 125 nJ
Сферический компонент и астигматический компонент усилен на +10%
На первом этапе на обоих глазах поочередно выполнена маркировка горизонтального меридиана роговицы пациента перед операцией, в положении пациента сидя.
На втором этапе голова пациентки была установлена в горизонтальном положении. Изогнутым пинцетом зафиксировано по лимбу положение глазного яблока. Циклоторсия правого глаза составила 7° кнаружи, левого -5° кнаружи. Для ее компенсации при последовательно выполненной лазерной коррекции ReLEX SMILE были ротированы глазные яблоки до совмещения горизонтальной разметки с прицелом окуляров до докинга и продолжали стабилизировать положение глаза при формировании лазерных резов. Результаты:
Послеоперационная рефрактометрия:
ОД: sph 0.0 cyl 0.25 ах 5°
ОС: sph -0.25 cyl 0
UCVA OU = 1.2, UCVA OD = 1.1, UCVA OS = 1.0
OD Keratometry: K1 38.25 D, K2 38.50 D, K средняя 38.37 D
OS Keratometry: K1 38.75 D, K2 39.00 D, K средняя 38.87 D
Субъективно - высокая удовлетворенность пациентки. Рефракция
стабильная при сроке наблюдения в 1 год.
Таким образом, предложенный способ обеспечивает получение высоких рефракционных результатов в результате снижения погрешностей, приводящих к возникновению иррегулярного астигматизма, монокулярной диплопии и снижению контрастной чувствительности.