СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРОЙ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ НА ФОНЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССОВОГО РАССТРОЙСТВА, ВЫПОЛНЯЕМЫЙ КОМБИНИРОВАННОЙ ПСИХОМЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИЕЙ
METHOD OF TREATING PATIENTS WITH ACUTE CARABROVASCULAR PATHOLOGY WITH UNDERLYING POSTTRAUMATIC STRES DISORDER ENSURED BY COMBINED PSYCHOPHARMACOLOGICAL THERAPY

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано для лечения пациентов с ишемическим инсультом на фоне посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) в анамнезе.
Сущность изобретения состоит в том, что пациентам с ишемическим инсультом на фоне ПТСР наряду с традиционным лечением назначают антидепрессанты из группы СИОЗС и СИОЗСиН в течение длительного периода, до 6 месяцев. Наряду с этим назначают психотерапию, включающую релаксационные методики, арт-терапию, когнитивную и рациональную психотерапию, используют методику биоуправления с обратной связью по статокинезиограмме, эрготерапию. Данный курс лечения проводят до существенного регресса заболевания.
Способ иллюстрирован примерами, поясняющими терапевтические возможности и эффективность данной методики.
Для лечения острой цереброваскулярной патологии, в частности ишемических инсультов, используют мультидисциплинарный подход, включающий базовую медикаментозную терапию в зависимости от подтипа инсульта - антиагреганты, антикоагулянты, гипотензивные препараты, водно-солевые растворы, а также дополнительные препараты - антиоксиданты, ноотропы, статины, симптоматические препараты (антиконвульсанты, психотропные средства, анальгетики) [1]. С учетом гетерогенности ишемического инсульта последовательность и длительность применения антитромботических препаратов, гемангиокорреторов и нейропротекторов различается, хотя сохраняются общие принципы подхода к терапии [2].
При лечении пациентов с различными подтипами инсультов и ПТСР в анамнезе имеются определенные особенности. Необходима коррекция выраженных эмоциональных нарушений, развивающихся у пациентов с ПТСР, перенесших инсульт, с частотой до 60% - при первичном инсульте, до 80-90% - при повторных инсультах [3; 6; 7].
Отмечается генерализованное и пароксизмальное тревожное расстройство у 20% пациентов, депрессия - у 40% пациентов, органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство - у 18% пациентов.
Постинсультные болевые синдромы представлены у пациентов с ишемическим инсультом и ПТСР в анамнезе в следующем соотношении: центральная постинсультная боль - у 15% пациентов, постинсультные артропатии - у 20% пациентов, болезненные мышечные спазмы - у 60% пациентов [6]. Помимо этого у 80% пациентов с ишемическим инсультом и ПТСР в анамнезе наблюдаются стойкие коморбидные психовегетативные синдромы: головная боль напряжения, недифференцированное соматоформное болевое расстройство, несистемное головокружение, синдром Рейно, дорсалгия [6]. При стандартном подходе к лечению ишемического инсульта у пациентов с ПТСР в анамнезе наблюдается медленный регресс заболевания до года, с сохранением стойких последствий, влияющих на качество жизни, трудоспособность. Как известно, для лечения пациентов с ПТСР препаратами выбора являются антидепрессанты из группы СИОЗС и СИОЗСиН, которые адекватно воздействуют как на тревожно-депрессивные и астенические расстройства, так и на синдром хронической боли [4; 5]. В настоящее время нет стандартных реабилитационных подходов для лечения данной группы пациентов. Имеются отдельные публикации [4], в основном психиатрического профиля, о лечении больных с ПТСР, без учета острой цереброваскулярной патологии - ишемического инсульта.
В качестве аналога предложенного изобретения следует указать публикацию: Скворцова В.И. Механизмы повреждающего действия церебральной ишемии и новые терапевтические стратегии // Журн. неврол. и психиатрии (приложение «Инсульт»). - М., 2003, №9. - С.20-22 [1]. В данной работе детально представлено патогенетическое обоснование общих принципов лечения ишемического инсульта, большое внимание уделяется фармакотерапии. Однако вопрос лечения пациентов с инсультом на фоне стрессового расстройства требует более детального, комплексного подхода, включая, например, методы биоуправления.
Другой аналог представлен в публикации - Инсульт: диагностика, лечение, профилактика // В кн. под редакцией З.А.Суслиной, М.А.Пирадова. - М., 2008. - 283 с. [2]. Во второй публикации уделяется большое внимание комплексному подходу к лечению пациентов с ишемическим инсультом, включая кинезотерапию, занятия с логопедом, однако недостаточно внимания уделяется коррекции психоэмоционального статуса, не учитываются коморбидные заболевания, их патогенетическое влияние на течение инсульта, не применяется динамическое нейропсихологическое тестирование для оценки состояния пациента в процессе лечения.
В качестве прототипа в предложенной заявке выбран способ нейрореабилитации пациентов с ишемическим инсультом, изложенный в книге «Реабилитация неврологических больных» А.С.Кадыковым, Л.А.Черниковой, Н.В.Шахпароновой, М., 2008, - стр.67-102 [3]. В изложенном комплексном подходе к нейрореабилитации пациентов с ишемическим инсультом имеются недостатки: не предложены индивидуальные подходы лечения острого состояния и реабилитации с учетом различных коморбидных заболеваний, в частности - ПТСР.
В предложенном изобретении определен подход к лечению пациентов с ишемическим инсультом и ПТСР в анамнезе.
Течение инсульта на фоне ПТСР отличается тем, что на фоне основной неврологической симптоматики выявляется ряд коморбидных синдромов. Это психовегетативные синдромы: головная боль напряжения, головокружение, генерализованное и пароксизмальное тревожное расстройство, недифференцированное соматоформное болевое расстройство, синдром Рейно, а также мышечно-тоническая и миофасциальная форма дорсалгии. У пациентов несколько синдромов могут встречаться одновременно, причем при развернутой клинике ПТСР, как правило, отмечались аналогичные синдромы [8].
Решена задача сокращения сроков лечения, уменьшения повторных нарушений мозгового кровообращения, степени инвалидизации.
Указанная задача решена тем, что назначают препараты - антидепрессанты группы СИОЗС ципралекс в дозе 20 мг/сутки в течение 5 месяцев, или при болевом синдроме - антидепрессанты двойного действия СИОЗСиН велаксин в дозе 75 мг/сутки в течение 6 месяцев до выраженного регресса заболевания, причем после завершения острейшей стадии инсульта, на десятый день от развития заболевания выполняют психологическое тестирование пациентов на наличие тревожного расстройства по шкале Спилбергера, депрессии по шкале Цунга, нарушений памяти по тестам Лурия, оценивают выраженность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале и уровень самочувствия, активности, настроения по тестам САН в модификации Леоновой; в зависимости от результатов тестирования в случае выявленных психоэмоциональных нарушений проводят психотерапию, включающую релаксационные методики, арт-терапию, рациональную и когнитивную психотерапию в течение 5 месяцев; в случае сохранения высокого уровня тревоги, депрессии или выраженного болевого синдрома назначают указанную психотерапию через 7 дней после тестирования; начиная со второго месяца восстановления и до окончания 6-месячного курса применяют методику биоуправления с обратной связью по статокинезиограмме, эрготерапию, проводят контрольное психологическое тестирование через 28 дней, 3 месяца и 6 месяцев от начала заболевания, оценивают выраженность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале через 3 месяца и 6 месяцев от начала заболевания, оценивают степень восстановления утраченных функций по шкале РЭНКИН через 28 дней, 3 месяца и 6 месяцев от начала заболевания.
При назначении лечения ишемического инсульта определяют его подтип и проводят традиционное лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии. После острейшего периода, на 10 день пациента осматривают с участием психиатра для выявления степени нарушения психоэмоционального состояния. В случае отсутствия тяжелых психотических, интеллектуально-мнестических расстройств и расстройств сознания проводят диагностическую консультацию психотерапевта или медицинского психолога. Пациенту предлагают батарею психологических тестов, направленных на оценку эмоционального статуса и памяти: память (10 слов Лурия), депрессия (шкала депрессии Цунга), тревога (шкала тревоги Спилбергера), общее самочувствие, активность, настроение (САН, модификация Леоновой). Определяют неврологическую симптоматику и коморбидные синдромы при анамнестическом опросе и осмотре. Уровень боли оценивают с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). По результатам психологических тестов при повышенном уровне тревоги назначают релаксационные методики - сенсорная комната, дыхательная гимнастика с элементами нервно-мышечной релаксации. При повышенном уровне депрессии проводят индивидуальную психотерапию - рациональную, когнитивную психотерапию; арт-терапию, включающую лепку, рисование с целью разработки мелкой произвольной моторики, прорабатывают глубинные бессознательные акты; креативную визуализацию. При выраженных нарушениях памяти и внимания рекомендуют методы тренировки краткосрочной памяти - запоминание участков текста, их пересказ, повтор за психотерапевтом называемых элементов через определенные промежутки времени, упражнения на воспроизведение событий. В случае выявления высокого уровня тревоги, депрессии или выраженного болевого синдрома назначают указанную психотерапию отсроченно - через 7 дней после тестирования. Противопоказанием для проведения психотерапии является: несогласие пациента, наличие психотической симптоматики, выраженные мнестико-интеллектуальные нарушения, выраженное ухудшение соматического состояния пациента[3]. Указанную психотерапию проводят в течение всего раннего восстановительного периода начиная с 10 дня от развития заболевания до 6 месяцев.
Параллельно психотерапевтическим методикам, даже при отсутствии у пациента изменений по Шкалам тревоги и депрессии, но при наличии стойких психовегетативных синдромов, дорсалгии, сохраняющихся в течение острейшего периода инсульта, назначают антидепрессанты из группы СИОЗС или СИОЗСиН. Препараты из группы СИОЗС (паксил в дозе до 20 мг утром, ципралекс 20 мг утром после приема пищи) назначают в течение 5 месяцев при преобладании тревожных расстройств, нарушении сна. Препараты из группы СИОЗСиН (велаксин 75 мг утром после приема пищи) назначают в течение всего раннего восстановительного периода - 6 месяцев при преобладании в клинике болевого синдрома (головная боль напряжения, дорсалгия, синдром Рейно, недифференцированное соматоформное болевое расстройство). По истечении острого периода, на 28 день оценивают состояние пациента по шкале РЭНКИН и проводят повторное психологическое тестирование. При количестве баллов от 1 до 3 решают вопрос о направлении пациента на продолжение курса реабилитации в санаторных условиях. На санаторном этапе продолжают психотерапию, лечение антидепрессантами. Учитывая, что у многих пациентов с ишемическим инсультом на фоне ПТСР имеется вестибулоатактический синдром, в качестве одного из эффективных методов баланс-терапии назначают метод функционального биоуправления с обратной связью по статокинезиограмме. Для осуществления этого метода используют комьютерно-стабилографический комплекс, включающий жесткую динамическую платформу, компьютер и специальный пакет прикладных программ, содержащий реабилитационные игры. На этом же этапе, через месяц после развития заболевания проводят эрготерапию. Отрабатывают бытовые приемы, навыки самообслуживания на стационарном этапе. На санаторном и амбулаторном этапе проводят групповую и индивидуальную трудотерапию, направленную на восстановление профессиональных навыков. Через 3 месяца от начала заболевания (первый этап раннего восстановительного периода) и после окончания курса лечения, через 6 месяцев от начала заболевания (второй этап раннего восстановительного периода), проводят контрольное психологическое тестирование, ВАШ для оценки выраженности болевого синдрома, определяют степень восстановления функций по шкале РЭНКИН. С применением указанного способа лечения, комплексного мультидисциплинарного подхода, трудоспособность восстанавливается уже через 3-4 месяца от начала заболевания.
Пример №1. Пациентка М., год рождения - 1965. Поступила в стационар с жалобами на неустойчивость при ходьбе, головокружение несистемного характера, частую головную боль диффузной локализации, онемение левых конечностей, слабость в левой руке, боль в шейном отделе позвоночника стягивающего характера. В анамнезе 10 лет назад - ПТСР, связанное с работой. Лечилась у психиатра. Тогда же отмечалось головокружение несистемного характера, головная боль диффузного характера, появилось ощущение скованности в шейном отделе позвоночника. Страдает гипертонической болезнью в течение 5 лет, гипотензивные препараты и антиагреганты принимает нерегулярно. Настоящее ухудшение состояния возникло остро, на фоне повышения АД до 190/100 мм рт. ст., связанного со стрессовой ситуацией на работе. При осмотре в соматическом статусе без особенностей, в неврологическом статусе выявляют легкий центральный гемипарез слева, гемигипестезию слева, умеренную общую атаксию в п.Ромберга. Определяют мышечный дефанс в шейном отделе позвоночника, умеренную болезненность при пальпации паравертебральных точек шейного отдела. При МР-Т головного мозга выявляют сосудистый очаг в правом полушарии головного мозга, соответствующий неврологической симптоматике. При дуплексном сканировании брахиоцефальных артерий выявляют признаки нестенозирующего атеросклероза. Диагностируют ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии, атеротромботический подтип. Пациентку госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии, в дальнейшем переводят в неврологическое отделение. Помимо терапии гипотензивными препаратами, антиагрегантами, пациентке назначают антидепрессант из группы СИОЗСиН - велаксин в дозе 75 мг утром через 10 дней от начала заболевания, психотерапию - релаксационные методики, эрготерапию на санаторном этапе лечения через месяц от начала заболевания и методику биоуправления со стабилометрией. Общий курс лечения составил 3 месяца, причем к концу второго месяца отмечают существенный регресс очаговой неврологической симптоматики в виде нарастания силы и объема движений в левой руке, уменьшения головной боли, головокружения (см. табл. №1).
Таблица №1
Через 10 дней (острый период)
28 дней
3 месяца
6 месяцев
Шкала Цунга
Не выявили депрессии
Не выявили депрессии
Не выявили депрессии
Не выявили депрессии
Шкала Спилбергера
32 балла - умеренная тревожность
30 баллов - низкая тревожность
26 баллов - низкая тревожность
24 балла - низкая тревожность
Тесты Лурия
Не выявили нарушений памяти
Не выявили нарушений памяти
Не выявили нарушений памяти
Не выявили нарушений памяти
Тест САН
С - 3,6
С - 4,3
С - 5,1
С - 5,2
А - 2,6
А - 3,5
А - 5,0
А - 5,1
Н - 4,1
Н - 4,7
Н - 5,3
Н - 5,3
ВАШ
8
-
4
1
РЭНКИН
-
2
1
1
К пациентке вернулась трудоспособность, хотя продолжала амбулаторно курс лечения до 6 месяцев. Восстановление по шкале РЭНКИН - 1 балл. Общее число дней нетрудоспособности - 105; койко-дней в стационаре - 28.
По шкале Цунга выявили умеренный уровень тревожности, который через 28 дней уменьшился до низкого и не возрастал при последующих тестированиях. Депрессивных нарушений по шкале Цунга и нарушений памяти по тестам Лурия не выявили. По шкале САН выявили низкий уровень самочувствия, активности и настроения, с последующим улучшением показателей до нормальных через 3 месяца от начала заболевания. По визуальной аналоговой шкале боли выявили высокий уровень болевого синдрома, который при последующих двух тестированиях регрессировал. По шкале РЭНКИН по окончании острого периода через 28 дней пациентка испытывает легкое нарушение жизнедеятельности, неспособна выполнять некоторые прежние обязанности, но справляется с собственными делами без посторонней помощи, восстановился сон. При последующем тестировании к пациентке вернулась трудоспособность.
Пример №2. Пациент М., год рождения - 1957. Поступил в стационар с жалобами на двоение предметов, головокружение системного характера, ощущение скованности в шейном отделе позвоночника, неустойчивость при ходьбе, раздражительность, плохой сон, пониженный фон настроения. Из анамнеза известно, что пациент страдает гипертонической болезнью. 6 лет назад перенес ПТСР, связанное с работой. Лечился у психиатра. Тогда же отмечалось несистемное головокружение, боль в шейном отделе позвоночника. Ухудшение состояния возникло остро, на фоне стрессовой ситуации, повышения АД до 160/100 мм рт. ст. Регулярно принимал гипотензивные препараты и антиагреганты. При осмотре соматический статус без особенностей. В неврологическом статусе отмечают диплопию по горизонтали за счет пареза отводящего нерва справа, легкую сглаженность правой носогубной складки, умеренную общую атаксию в п. Ромберга. При пальпации выявляют умеренную болезненность паравертебральных точек шейного отдела позвоночника. На МР-Т головного мозга выявили множественное очаговое поражение головного мозга сосудистого генеза. При дуплексном сканировании брахиоцефальных артерий выявили начальные признаки атеросклероза. Диагностируют ишемический инсульт, лакунарный подтип, в вертебробазилярном бассейне. Проводят лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии. После перевода в неврологическое отделение через 10 дней от начала заболевания пациенту назначают антидепрессант из группы СИОЗС - паксил 20 мг 1 раз утром. Через 7 дней от момента тестирования назначают психотерапию, направленную на подавление тревожной симптоматики - дыхательная гимнастика с элементами нервно-мышечной релаксации, сенсорная комната, арт-терапия. Через месяц от начала заболевания на санаторном и амбулаторном этапе пациенту назначают эрготерапию, методику биоуправления со стабилометрией (см. табл. №2).
Таблица №2
Через 10 дней (острый период)
28 день
3 месяца
6 месяцев
Шкала Цунга
56 баллов - легкое депрессивное состояние
54 балла - легкое депрессивное состояние
44 балла - без депрессии
36 баллов - без депрессии
Шкала Спилбергера
48 баллов - высокая тревожность
40 баллов - умеренная тревожность
36 баллов - умеренная тревожность
28 баллов - низкая тревожность
Тесты Лурия
Не выявили нарушений памяти
Не выявили нарушений памяти
Не выявили нарушений памяти
Не выявили нарушений памяти
Тест САН
С - 3,1
С - 4,1
С - 5,3
С - 5,1
А - 2,8
А - 4,6
А - 5,1
А - 5,3
Н - 3,2
Н - 3,5
Н - 4,8
Н - 5,1
ВАШ
2
-
0
0
РЭНКИН
-
2
1
1
Через 2,5 месяца отмечают регресс очаговой неврологической симптоматики в виде исчезновения диплопии, существенного уменьшения головокружения, но сохранения ощущения скованности в шейном отделе позвоночника. Пациент продолжал амбулаторное лечение до 6 месяцев. Трудоспособность вернулась через 3 месяца от начала заболевания. Шкала РЭНКИН - 1 балл, число дней нетрудоспособности - 110, койко-дней - 28.
По шкале Цунга выявили легкое депрессивное состояние, которое регрессировало через 3 месяца от начала заболевания. По шкале Спилбергера выявили высокий уровень тревожности, который через 28 дней уменьшился до умеренного, сохранялся на этом же уровне через 3 месяца от начала заболевания и стал низким через 6 месяцев от начала заболевания. Нарушений памяти по тестам Лурия не выявили. По шкале САН выявили низкий уровень самочувствия, активности и настроения, с последующим улучшением показателей самочувствия и активности до нормальных через 3 месяца от начала заболевания, а настроения - через 6 месяцев от начала заболевания. По визуальной аналоговой шкале боли выявили низкий уровень болевого синдрома, который при последующих двух тестированиях регрессировал. По шкале РЭНКИН по окончании острого периода через 28 дней пациент испытывает легкое нарушение жизнедеятельности, неспособен выполнять некоторые прежние обязанности, но справляется с собственными делами без посторонней помощи. При последующем тестировании к пациенту вернулась трудоспособность.
Пример №3. Пациент С., год рождения - 1960. Поступил в стационар с жалобами на слабость в правой руке, затруднение письма, плохой сон, раздражительность, диффузную головную боль. Из анамнеза известно, что пациент 5 лет назад перенес ПТСР, связанное с семьей. Лечился у психиатра. Настоящее ухудшение состояния развилось остро, на фоне повышения АД до 150/90 мм рт. ст. Ранее повышение АД не регистрировалось. При осмотре соматический статус без особенностей. В неврологическом статусе отмечают умеренный парез правой руки по центральному типу, небольшую болезненность при пальпации точек проекции затылочных нервов с двух сторон. На МР-Т головного мозга выявляют очаговое поражение левого полушария головного мозга сосудистого генеза. При дуплексном сканировании брахиоцефальных артерий выявляют начальные признаки атеросклероза. Диагностируют ишемический инсульт в левом полушарии головного мозга, лакунарный подтип. Проводят лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии. После перевода пациента в неврологическое отделение, на 10 день от начала заболевания пациенту назначают антидепрессант из группы СИОЗС - ципралекс 20 мг 1 раз утром. От применения психотерапевтических методик пациент отказался. Через месяц от начала заболевания пациента выписывают из стационара на продолжение лечения в амбулаторных условиях, от реабилитации в санаторных условиях пациент отказался. Через 2 месяца от начала заболевания отмечают регресс очаговой неврологической симптоматики в виде уменьшения глубины пареза в правой руке до легкого, исчезновения головной боли. Трудоспособность вернулась через 3 месяца от начала заболевания. Шкала РЭНКИН - 1 балл, число дней нетрудоспособности - 90, койко-дней - 30.
Эффективность изобретения
По данному способу пролечено 400 пациентов. Контрольная группа составляет 500 пациентов, пролеченных по способу-прототипу.
В таблице №3 проведен анализ дней неструдоспособности.
Таблица №3
Возраст пациентов
40-50 лет
51-60 лет
61-70 лет
Дни нетрудоспособности (Способ)
96
105
180
Дни нетрудоспособности (Прототип)
110
210
490
2
2
ср.
табл.,0,05
Статистическое сравнение данных выполнено по критерию Пирсона. Получено æ =9,36; æ =5,99. Разность данных по результатам лечения на уровне значимости р=0,05 - достоверна.
Выводы
1. По всем возрастным группа, пролеченным по предложенному способу, достигнуто сокращение дней нетрудоспособности.
2. Повышена экономическая эффективность медицинских мероприятий в связи с возрастанием трудоспособности большего количества пациентов по сравнению с прототипом.
В таблице №4 проведен корреляционно-регрессионный анализ возрастных групп и степени инвалидизации согласно шкале РЭНКИН. Для данной таблицы в контроле взяты статистические данные по постинсультной инвалидизации за последние 5 лет.
Таблица №4
Возраст пациентов
40-50 лет
51-60 лет
61-70 лет
Баллы по шкале РЭНКИН (Способ)
1,1
3,9
1,8
Баллы по шкале РЭНКИН (Прототип)
4,8
1,1
4,9
Выявлена закономерность, согласно которой по предложенному способу лечения в возрастной группе 51-60 лет инвалидизация выше, чем по данным прототипа. Последнее связано с изменением социальных условий и прогнозом повышения пенсионного возраста, что привело к дополнительной психической нагрузке.
2
2
ср.
табл.,0,05
Статистическое сравнение данных выполнено по критерию Пирсона. Получено æ =6,27; æ =5,99. Разность данных по результатам лечения на уровне значимости р=0,05 - достоверна.
Выводы
1. Снизилось количество пациентов с признаками инвалидности в группе 40-50 лет и 61-70 лет, пролеченных по способу, по сравнению с прототипом.
Общие выводы по материалам заявки
Предложенное изобретение, в сравнении с прототипом, позволяет:
1. Повысить экономическую эффективность лечения путем сокращения сроков стационарного лечения, дней нетрудоспособности.
2. Уменьшить инвалидизацию путем оптимального использования реабилитационного потенциала и улучшения реабилитационного прогноза пациентов с ишемическим инсультом и ПТСР в анамнезе.
3. Своевременно провести профилактику повторного ишемического инсульта у данного контингента пациентов путем лечения коморбидных заболеваний и уменьшения последствий воздействия стрессорного фактора.
Литература
1. Скворцова В.И. Механизмы повреждающего действия церебральной ишемии и новые терапевтические стратегии // Журн. неврол. и психиатрии (приложение «Инсульт») - М., 2003, №9. - С.20-22.
2. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика // В кн. под редакцией З.А.Суслиной, М.А.Пирадова. - М., 2008. - 283 с.
3. Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Реабилитация больных с заболеваниями и травмами нервной системы // В кн.: Реабилитация неврологических больных.- М., 2008. - С.67-102.
4. Волошин В.М. Посттравматическое стрессовое расстройство (феноменология, клиника, систематика, динамика и современные подходы к психофармакотерапии). - М.: Анахарсис, 2005. - 197 с.
5. Кипарисова Е.С., Хоженко Е.В., Голубев М.В., Гусева Г.В. Диагностика, клиника, терапия посттравматического стрессового расстройства. Методические рекомендации // Москва, 2009. - 33 с.
6. Хоженко Е.В. Принципы фармакотерапии ишемического инсульта у лиц опасных профессий // Неврология и нейрореабилитация. - 2008. - №3. - С.7-10.
7. Хоженко Е.В. Комплексный подход к нейрореабилитации на этапе стационар - санаторий при ишемическом инсульте у лиц опасных профессий (из клинической практики) // Неврология и нейрореабилитация. - 2008. - №4. - С.17-19.
8. Хоженко Е.В., Кипарисова Е.С. Психовегетативный синдром при посттравматическом стрессовом расстройстве // Сборник научных трудов пятого всероссийского симпозиума по проблемам боевого стресса / Москва. - 2006. - С.232-233.