Ретрактор тканей для эндоскопической увеличивающей маммопластики
TISSUE RETRACTOR FOR ENDOSCOPIC INCREASING MAMMOPLASTY

Изобретение относится к медицине, пластической и эндоскопической хирургии, в частности к хирургическим инструментам – ранорасширителям и ретракторам, и может быть применено при проведении эндоскопической увеличивающей маммопластики с использованием подмышечного доступа.
Ретракторы используются в хирургии для разведения мышечной, костной и других видов тканей человека во время операции. При эндоскопическом вмешательстве эти инструменты служат для формирования операционной полости и фактически заменяют традиционные для открытой хирургии ранорасширители и руки хирурга. Существует множество конструкций ретракторов: в виде веера из стальных пластин, управляемых поворотом рукояти, в форме выдвижных телескопических конструкций, в виде сферического шарнира с цанговым зажимом и прочие.
Современное развитие технологий привело к существенному прогрессу во всех областях медицины, в том числе в области пластической хирургии. Рост уровня жизни населения формирует новые социальные запросы общества, неотъемлемой частью которых является потребность в красоте человеческого тела - своего собственного и окружающих. Несмотря на субъективность понятия «красоты», эстетика некоторых частей и участков человеческого тела имеет общепринятые критерии. В частности, размер и форма женской груди имеет относительно однозначные критерии внешней привлекательности, и молочная железа является органом, хирургическая коррекция формы которого возможна в достаточно широких пределах, в отличие, например, от костей черепа, торса, таза и т.д.
В связи с этим ежегодно в мире производятся сотни тысяч увеличивающих маммопластик, причем их число постоянно растет [Пшениснов К. П. Курс пластической хирургии в 2-х томах //Издательство Рыбинский дом печати. – 2010]. Увеличивающая маммопластика может быть осуществлена из различных доступов: субмаммарного, периареолярного, подмышечного и трансумбиликального.
Увеличивающая маммопластика с применением подмышечного (аксиллярного) доступа всегда привлекала внимание хирургов и пациентов эстетической ценностью этой операции, реализованной в малозаметности послеоперационных рубцов. Ввиду конституциональных особенностей женского населения (чаще имеющего слабовыраженную субмаммарную складку) подмышечный доступ к настоящему времени получил наибольшее распространение в Азии, однако хирурги активно осваивают эту технику по всему миру.
Число эндоскопических вмешательств с целью увеличения молочных желез также растет год от года. По некоторым оценкам – примерно половине первично-обратившихся к пластическому хирургу пациентов может быть показано использование подмышечного доступа и эндоскопической техники при проведении увеличивающей маммопластики [Wang C. et al. A Low-Cost Simulator for Training in Endoscopic-Assisted Transaxillary Dual-Plane Breast Augmentation //Annals of plastic surgery. – 2017. – Т. 79. – №. 6. – С. 525-528.]. Таким образом, в мире наблюдается отчетливый рост социального заказа общества на этот тип хирургических вмешательств.
В прошлом применение подмышечного доступа для увеличивающей маммопластики подвергалось обоснованной критике, потому что формирование кармана «вслепую» сопровождалось недостоверным контролем гемостаза, интуитивным определением геометрии кармана, излишней травматизацией большой грудной мышцы и вытекающими из этого относительно высокими процентами осложнений. На заре развития методики использовавшийся архаичный набор инструментов не имел в своем составе эндовидеоаппаратуры. [ Исмагилов А. Х. и др. Видеоассистированная трансаксиллярная субпекторальная аугментационная маммопластика //Казанский медицинский журнал. – 2006. – Т. 87. – №. 6. ]
Развитие эндоскопической хирургии в девяностых годах ХХ века позволило применить эндоскопию при увеличивающей маммопластике. Впервые трансаксиллярную аугментационную маммопластику с эндоскопической ассистенцией представил коллектив хирургов университета Эмори, штат Атланта, во главе с доктором Прайсом в 1993 году [ Price C.I., Eaves F.F., Nahai F. et al. Endoscopic transaxillary subpectoral breast augmentation// Plast. Reconstr. Surg. - 1994. - Vol. 94(5). - P. 612-619.]. С того момента производители хирургического инструментария и оперирующие хирурги постоянно совершенствуют материалы и методы перспективной методики.
Однако, часто эндоскопический этап операции, а именно формирование имплантационного кармана, представляет определенные трудности для хирурга в связи с ограниченным пространством для манипуляций и труднодоступностью некоторых зон формируемого кармана для рабочих участков различных применяемых эндоскопических инструментов [Strock L. L. Transaxillary endoscopic silicone gel breast augmentation //Aesthetic surgery journal. – 2010. – Т. 30. – №. 5. – С. 745-755.]. Также при работе в формируемом имплантационном кармане хирургу постоянно приходится преодолевать механическое сопротивление отслоенного поверхностно-расположенного лоскута тканей, стремящегося под действием гравитации и собственной силы упругости занять свое естественное положение на торсе пациента.
В настоящее время производителями хирургического инструментария достигнуты определенные успехи на пути решения данных проблем. Предложены разнообразные варианты ретракторов, предназначенных для расширения и коррекции формы имплантационного кармана в процессе эндоскопического этапа операции.
Известен грудной диссектор 50251 DE по ECKERT, фирмы-производителя KARL STORZ GmbH & Co.[ Онлайн-каталог / KARL STORZ Endoskope / Российская Федерация [Электронный ресурс] Пластическая хирургия; 5-е издание 2/2012, ГЛАВА 7, стр. 187; URL: https://www.karlstorz.com/ru/ru/online-catalog.htm#collapse-3912 ].
Грудной диссектор по форме напоминает «кочергу», рабочий конец его – тупоконечный, загнутый, предназначен для непосредственного поднятия и натяжения тканей в области производимых хирургом манипуляций, на другом конце имеется адаптированная для удержания рукой ассистента рифленая ручка цилиндрической формы. Ассистент хирурга держит грудной диссектор за ручку, погружает его через разрез кожи в формируемый имплантационный карман и рабочим концом диссектора осуществляет непосредственное поднятие и натяжение тканей в области текущих хирургических манипуляций.
Данный инструмент имеет ряд недостатков. Во-первых, тракция поверхностных тканей грудным диссектором данного типа ограничивается фиксированным положением той его части, которая при работе в ране находится в области небольшого кожного разреза: данный диссектор приподнимает поверхностные ткани через создаваемый телом инструмента рычаг с точкой опоры в области подмышечного разреза кожи, таким образом движение натягивающего и приподнимающего ткани конца инструмента по дуге всегда направлено в сторону хирурга-оператора, что не всегда позволяет создать нужный угол расхождения между грудной клеткой и поднимаемым лоскутом поверхностных тканей по краям формируемого кармана. Во-вторых, ручка для удержания инструмента, имеющая цилиндрическую форму, несмотря на свою рифленую поверхность, относительно легко проворачивается в удерживающей руке ассистента при ротации рабочего конца под действием силы упругости комплекса приподнимаемых поверхностных тканей, что нарушает экспозицию тканей в ране и увеличивает общее время операции за счет времени, необходимого для восстановления требуемой экспозиции. В-третьих, для эффективного удержания данного грудного диссектора погруженным в рану через малый кожный разрез в подмышечной области ассистенту необходимо стоять очень близко к оперирующему хирургу, что может создавать неудобства для оперирующего хирурга и ограничивать свободу его движений.
Известен оптический ретрактор 50251 LG фирмы-производителя KARL STORZ GmbH & Co., с каналами для эвакуации дыма, со шпателем-козырьком для поднятия тканей и с тубусом для оптики HOPKINS™ II 50253 BA.
[ Онлайн-каталог / KARL STORZ Endoskope / Российская Федерация [Электронный ресурс] Пластическая хирургия; 5-е издание 2/2012, ГЛАВА 7, стр. 183; URL:    https://www.karlstorz.com/ru/ru/online-catalog.htm#collapse-3912 ].
Ретрактор имеет прямой корпус с перпендикулярно расположенной к нему ручкой для удерживания инструмента хирургом оператором, имеет на конце удлиненный козырек в форме перевернутой лопатки для поднятия тканей над объективом видеокамеры и источником света.
Данный инструмент имеет ряд недостатков. Во-первых, конструкция данного оптического ретрактора в условиях эндоскопической маммопластики не подразумевает его удерживания ассистентом хирурга и занимает одну руку оперирующего хирурга на весь срок эндоскопического этапа операции, ограничивая возможности оператора и физически утомляя оперирующего хирурга. Во-вторых, тракция поверхностных тканей данным инструментом ограничивается фиксированным положением той его части, которая во время работы находится в области небольшого (4-6 см) кожного разреза в подмышечной области: данный оптический ретрактор 50251 LG приподнимает поверхностные ткани через создаваемый рычаг с точкой опоры в области подмышечного разреза кожи, таким образом движение натягивающего и приподнимающего ткани конца инструмента по дуге всегда направлено в сторону хирурга-оператора, что не позволяет создать нужный близкий к прямому угол расхождения между грудной клеткой и поднимаемым лоскутом поверхностных тканей по краям формируемого кармана. В-третьих, вышеозначенный шпатель-козырек в конструкции ретрактора в процессе операции прилегает непосредственно к нижней отслоенной поверхности большой грудной мышцы в отслоенном комплексе поверхностных тканей. При перемещении ретрактора данный шпатель-козырек может легко проскальзывать между пересеченными в процессе операции волокнами большой грудной мышцы, расслаивая и отрывая их, чем значительно усугубляет травматизацию большой грудной мышцы.
Наиболее близким к заявляемому по технической сущности и достигаемому результату, выбранным в качестве прототипа, является оптический ретрактор 50251 LC фирмы производителя KARL STORZ GmbH & Co. для создания операционного кармана с рукояткой для работы одной рукой, с тубусом для оптики HOPKINS™ II 50251 BA.
[ Онлайн-каталог / KARL STORZ Endoskope / Российская Федерация [Электронный ресурс] Пластическая хирургия; 5-е издание 2/2012, ГЛАВА 7, стр. 182; URL:    https://www.karlstorz.com/ru/ru/online-catalog.htm#collapse-3912 ]. Ретрактор имеет изогнутую подковообразную форму, с одной стороны расположена ручка для захвата и удерживания ретрактора в нужном положении, с другой стороны – тубус для оптики, погружаемый в имплантационный карман для видеоассистенции.
Данный инструмент имеет ряд недостатков. Во-первых, конструкция данного оптического ретрактора в условиях эндоскопической маммопластики не подразумевает его удерживания ассистентом хирурга и занимает одну руку оперирующего хирурга на весь срок эндоскопического этапа операции, ограничивая возможности оператора по ряду манипуляций и физически утомляя оперирующего хирурга. Во-вторых, тракция поверхностных тканей данным инструментом ограничивается фиксированным положением той его части, которая во время работы находится в области небольшого кожного разреза: данный оптический ретрактор 50521 LC приподнимает поверхностные ткани через создаваемый рычаг с точкой опоры в области подмышечного разреза кожи, таким образом движение натягивающего и приподнимающего ткани конца инструмента по дуге всегда направлено в сторону хирурга-оператора, что не позволяет создать нужный близкий к прямому угол расхождения между поверхностью грудной клетки и поднимаемым лоскутом поверхностных тканей по краям формируемого имплантационного кармана. Особенно указанные ограничения в натяжении тканей затрудняют работу при таких анатомических особенностях грудной клетки пациента, как выступающие вперед относительно соседних ребра, впалая грудина или острый реберно-хрящевой угол.
Техническая проблема, решаемая предлагаемым изобретением, - разработка нового эффективного ретрактора для поднятия и натяжения комплекса поверхностных тканей и создания необходимой экспозиции в ране на эндоскопическом этапе формирования имплантационного кармана при эндоскопической увеличивающей маммопластике.
Техническим результатом является повышение удобства работы оперирующего хирурга за счет повышения точности изменения геометрии формируемого имплантационного кармана и экспозиции тканей в операционной ране.
Указанный результат достигается тем, что ретрактор тканей для эндоскопической увеличивающей маммопластики, содержащий ручку для захвата и удерживания ретрактора в нужном положении, выполнен из активной и пассивной частей, при этом активная часть состоит из корпуса, на котором закреплена ручка для захвата  и удерживания, внутри корпуса установлен электромагнит, состоящий из внешнего магнитопровода в форме стакана, внутреннего магнитопровода в виде стального стержня и обмотки в пазу, образованным зазором между внутренним и внешним магнитопроводами, на конце стержня установлен дисковый постоянный магнит с образованием одной его торцевой поверхности общей плоскости с торцевой поверхностью внешнего магнитопровода, при этом обмотка соединена с источником переменного тока через понижающий трансформатор  и выпрямитель, а пассивная часть представляет собой постоянный магнит в форме диска, намагниченный в осевом направлении.
Заявляемый ретрактор тканей для эндоскопической увеличивающей маммопластики поясняется чертежами:
На фиг.1 схематично изображены внешний вид ретрактора и активная часть;
На фиг. 2 –изображена пассивная часть, вид сверху;
На фиг. 3 - схема расположения пассивной части в операционной ране и активной части на поверхности тела пациента.
Ретрактор тканей для эндоскопической увеличивающей маммопластики выполнен из активной части 1, которая является управляемой, и пассивной  части 2, которая является неуправляемой. Активная часть 1 состоит из корпуса 3, на котором закреплена ручка для захвата  и удерживания 4. Внутри корпуса 3 установлен электромагнит, состоящий из внешнего магнитопровода в форме стакана 5, внутреннего магнитопровода в виде стального стержня 6 и обмотки 7 в пазу, образованном зазором между внутренним 6 и внешним 5 магнитопроводами. На конце стержня 6 установлен дисковый постоянный магнит 8. Одна торцевая поверхность дискового постоянного магнита 8 образует общую плоскость с торцевой поверхностью внешнего магнитопровода 5. Обмотка 7 получает питание от источника 9 переменного тока через понижающий трансформатор 10 и выпрямитель 11, который может также содержать регулятор напряжения.
Пассивная часть 2 представляет собой постоянный магнит  в форме диска, намагниченный в осевом направлении.
Ретрактор тканей для эндоскопической увеличивающей маммопластики работает следующим образом.
Во время операции эндоскопической увеличивающей маммопластики стерильную пассивную часть 2 помещают через разрез кожи в имплантационный карман и устанавливают в зоне текущих оперативных манипуляций (фиг.3). Устанавливают активную часть 1 рабочим торцом над кожей пациента в области проекции находящейся в имплантационном кармане пассивной части 2. При подключении ретрактора к источнику переменного тока 9 через понижающий трансформатор 10 и выпрямитель 11 электромагнит из внешнего магнитопровода в форме стакана 5, внутреннего магнитопровода в виде стального стержня 6 и обмотки 7 активной части 1 генерирует магнитное поле. Это поле совпадает по направлению и суммируется с полем дискового постоянного магнита 8, с увеличением плотности потока (магнитной индукции) результирующего поля активной части 1 по сравнению с плотностью потока, созданного каждым из этих полей, электромагнитом и дисковым постоянным магнитом 8 в отдельности.  Результирующее поле активной части 1 пересекает комплекс поверхностных тканей пациента. При пересечении тканей пациента оно образует два концентрических полюса противоположной полярности: внешний в форме кольца и внутренний в форме круга.
Поле активной части взаимодействует с полем постоянного магнита  пассивной части 2, расположенной в имплантационном кармане. Ось поля постоянного магнита  совпадает с осью полюсов результирующего поля электромагнита 1. Постоянный магнит  пассивной части 2 намагничен в осевом направлении. Одна его круговая поверхность, обращённая в сторону активной части 1, образует полюс противоположной полярности по отношению к полярности внутреннего полюса электромагнита, поэтому между этими полюсами возникает сила притяжения. Магнитный поток противоположной поверхности постоянного магнита  пассивной части 2 обтекает её боковую (цилиндрическую) поверхность и взаимодействует с внешним полюсом активной части, также оказывая на постоянный магнит  пассивной части 2 притягивающее воздействие.
В результате притяжения активной 1 и пассивной 2 частей ретрактора посредством магнитного поля происходит сжатие и фиксация всего поверхностного комплекса тканей имплантационного кармана, расположенного между пассивной 2 и активной 1 частями. Таким образом, комплекс тканей, фиксированный между пассивной 2 и активной 1 частями, можно перемещать и натягивать в необходимом направлении, удерживая ретрактор за ручку 4, которая закреплена на корпусе 3 активной части 1 над поверхностью тела пациента, что позволяет повысить точность изменения геометрии формируемого имплантационного кармана и экспозиции тканей в операционной ране и  повысить удобство работы оперирующего хирурга.
Внешний магнитопровод в форме стакана 5 и внутренний магнитопровод 6 изготавливают из магнитомягкой стали, например из конструкционной стали марки ст.20 или ст.10.   Для изготовления магнита 8 и 1 постоянного магнита  пассивной части 2  целесообразно использовать магнитотвёрдые сплавы редкоземельных металлов, например, КС25ДЦ на основе сплавов самария и кобальта, или на основе неодима, например НМ2260/2000. Корпус 3 активной части можно изготовить из немагнитной нержавеющей стали 0Х18Н10Т, обеспечивающей защиту от коррозии при стерилизации термообработкой, или других аналогичных сталей, применяемых в медицинской промышленности. Обмотка 7 наматывается эмалированным проводом с классом изоляции, допускающим нагрев до 180°С и выше, например марок ПЭТ-200 или ПНЭТ-имид.
Таким образом, использование ретрактора тканей для эндоскопической увеличивающей маммопластики повышает удобство работы оперирующего хирурга за счет повышения точности изменения геометрии формируемого имплантационного кармана и экспозиции тканей в операционной ране.