СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ГОЛОВНОЙ БОЛИ НАПРЯЖЕНИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
METHOD OF PREDICTING CHRONIC COURSE OF STRESS HEADACHE IN CHILDREN AND TEENAGERS

Изобретение относится к области медицины, а именно к неврологии, и предназначено для прогнозирования развития хронического течения головной боли напряжения у детей и подростков.
Известно, что к развитию хронической боли предрасполагают неблагоприятные индивидуальные, семейные и социальные факторы (Голубев В.Л., Данилов Ал.Б., Данилов А.Б. и др. Психосоциальные факторы, тендер и боль // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 2004. - №11 - с.70-73; Данилов А.Б. Биопсихосоциокультуральная модель боли // Врач. - 2009. - №12. - с.5-8; Scher A.I.Risk factors for headache chronification / A.I.Scher, L.A.Midgette, R.B.Lipton // Headache. - 2008. - V.48. - №1. - p.16-25.; Wang S.J. Outcomes and predictors of chronic daily headache in adolescents: a 2-year longitudinal study / S.J.Wang, J.L.Fuh, S.R.Lu et al. // Neurology. - 2007. -V.68. - №8. - p.591-596; Rhee H. Prevalence and predictors of headaches in US adolescents / H.Rhee // Headache. - 2000. - V.40. - №7. - p.528-538).
К развитию хронической головной боли склонны депрессивные, демонстративные, ипохондричные, возбудимые, зависимые личности (Измайлова И.Г., Белопасов В.В., Колосова О.А. и др. Клиническая и психофизиологическая характеристика головной боли в детском возрасте // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2002. - №4 - с.4-8; Маневич Т.М., Соколова Е.Д., Яхно Н.Н. и др. Особенности личности и психического состояния детей и подростков, страдающих хроническими головными болями напряжения // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 2004. - №2 - с.11-15).
Известно, что пассивные стратегии преодоления боли ведут к развитию лекарственного абузуса вследствие злоупотребления анальгетиками, что, в свою очередь, потенцирует развитие хронической цефалгии (Kraaimaat F., Evers A. Pain-coping strategies in chronic pain patients: psychometric characteristics of the pain-coping inventory (PCI) // Int. J. Behav. Med. - 2003. - V.10. - №4. - p.343-363; Pakalnis A., Butz C, Splaingard D. et al. Emotional problems and prevalence of medication overuse in pediatric chronic daily headache // J Child Neurol. - 2007. - V.22. - №12. - p.1356-1359).
Хронификации головной боли в детском возрасте способствуют стрессы (Cuvellier J.C., Cuisset J.M., Vallee L. Chronic daily headache in children and adolescents // Arch Pediatr. - 2008. - V.15. - №12. - p.1805-1814), особенно семейные психогении (развод родителей, конфликтная, асоциальная семья), «болевые семьи» (Рачин А.П. Закономерности формирования хронической головной боли (клинико-психофизиологические и социальные факторы), оптимизация терапии, прогноз и профилактика: автореф. … докт. мед. наук / А.П. Рачин - Москва, 2007. - 48 с.).
Имеет значение увеличение информационной нагрузки на школьников и напряженности учебного процесса, способствующих росту психосоматической патологии (Исаев Д.Н. Психосоматические расстройства у детей: руководство для врачей. - СПб: Издательство «Питер», 2000. - 512 с.; Santinello М., Vieno A., Battistella P.A. Primary headache in Italian early adolescents: correlation with stress and school social support // Epidemiol Psichiatr Soc. - 2006. -V.15. - №1. - p.52-58).
В специализированных периодических изданиях последних лет обсуждается влияние неблагоприятных социально-экономических факторов на развитие хронической головной боли у детей. Указывается на значимую роль низкого социального статуса и культурного уровня семьи, неудовлетворительных жилищных условий, бедности, безработицы родителей (Unalp A., Dirik E., Kurul S. Prevalence and clinical findings of migraine and tension-type headache in adolescents // Pediatr Int. - 2007. - V.49. - №6. - p.943-949).
Основным, существенным недостатком известных публикаций является то, что при обсуждении множества факторов риска неблагоприятного течения головной боли напряжения в детском возрасте приводится только их констатация, не разработаны способы научно-обоснованного прогнозирования течения головной боли напряжения, не установлена предикторная значимость клинико-анамнестических, нейропсихологических данных, отсутствуют их количественные значения.
Факторы риска действуют чаще не изолированно, а комплексно. В связи с этим необходимо не только определить самостоятельную значимость каждого из них, но и степень их сочетанного воздействия на вероятность развития заболевания.
Прогнозирование позволяет определить проспективный сценарий развития той или иной патологии, выявить предикторные факторы, показать их значимость, разработать комплекс профилактических мер, обеспечивающих сохранение здоровья и гармоничное развитие ребенка, и, в конечном итоге, не допустить появление тяжелых форм болезни (Джумагазиев А.А. Возможности и перспективы прогнозирования в педиатрии // ИПМЖ Астраханский медицинский журнал. - 2006. - №1. - с.46-56).
Наиболее ценной формой прогноза считается прогностический сценарий, позволяющий определять вероятность возникновения и выраженность патологического процесса, оценить долгосрочные перспективы (Лисичкин В.А. О достоверности прогнозов / В.А.Лисичкин - М.: Знание, 1979. - 64 с.; Лакин Г.Ф. Биометрия: Учебное пособие для биол. спец. вузов. - 4-е изд. перераб. и доп. / Г.Ф.Лакин. - М.: Высшая школа, 1990. - 352 с.; Джумагазиев А.А. Прогнозирование заболеваний и отклонений в развитии детей первых двух лет жизни: Методические рекомендации. - Астрахань, 1992. - 44 с.).
Для отбора наиболее значимых информативных для прогноза признаков используются оригинальные компьютерные программы, позволяющие обрабатывать параметры (клинические, психологические, социальные и другие), вычислять их прогностическую значимость в виде прогностического коэффициента (ПК), отбирать из них наиболее информативные по риску развития патологии, сгруппировывать их в прогностические таблицы (Джумагазиев А.А. Прогнозирование заболеваний и отклонений в развитии детей первых двух лет жизни: Методические рекомендации. - Астрахань, 1992. - 44 с.).
Главной задачей, решаемой предлагаемым способом, является определение вероятности прогноза развития хронической формы головной боли напряжения у детей и подростков.
Поставленная в изобретении задача реализуется за счет того, что у конкретного пациента с нечастой эпизодической формой головной боли напряжения по прогностической таблице определяют прогностический коэффициент каждого из 20 индивидуальных, семейных и социальных факторов при его наличии «+» или отсутствии «-»: индивидуальные факторы - продолжительная головная боль +7,85 или -4,54; интенсивная головная боль +5,75 или -3,27; лекарственный абузус +6,27 или -5,21; депрессия +11,53 или -10,5; нарушение сна +7,51 или -9,61; выраженные вегетативные нарушения +7,35 или -6,08; когнитивные нарушения +6,52 или -4,84; низкая резистентность к инфекциям+5,45 или -1,36; соматическая патология +3,41 или -1,86; злоупотребление телевизора, компьютера +4,69 или -5,76; гиподинамия +4,08 или -4,41; акцентуация характера +3,22 или -9,91; семейные факторы - семейные психогении +8,69 или -7,3; болевая семья (хроническая головная боль у матери, других членов семьи) +7,6 или -5,3; высокая тревожность матери +6,86 или -7,76; нарушение детско-родительских отношений +6,82 или -7,48; низкий социально-экономический статус семьи +3,89 или -3,06; социальные факторы - большой объем учебной и внеучебной нагрузки +4,85 или -5,46; школьные психогении +6,58 или -4,99; психогении со сверстниками +5,49 или -2,45; при этом прогностические коэффициенты факторов, с учетом знака «+» или «-» суммируют, при сумме прогностических коэффициентов, равной или больше «+» 13 баллов, прогнозируют высокий риск хронического течения головной боли напряжения, при сумме меньше «+» 13 баллов, но больше «-» 13 баллов судят о недостаточности имеющихся признаков для вынесения достоверного прогноза, при значении, равном и меньше «-» 13 баллов, прогнозируют благоприятное течение.
Вычислялись прогностические коэффициенты (ПК) по формуле Вальда (см. Гублер Е.В. Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии. - Ленинград, - 1990. - 176 с.) ПК=101gP1[xi/A]/P2[xi/B], где ПК - прогностический коэффициент;
Р1-2 - вероятность попадания больных с состоянием А и Б в группу пациентов с противоположным состоянием; xi/A, xi/Б - обозначение вероятности состояний.
Ни из патентной литературы, ни из медицинской литературы, а также из врачебной практики не было известно о предлагаемом способе прогнозирования хронификации головной боли напряжения у детей и подростков. Совокупность существенных признаков у заявляемого решения нова, а это значит, что данное решение соответствует критерию новизны, необходимому для признания его изобретением. При этом совокупность у заявляемого объекта новых существенных признаков связана причинно-следственной связью с решением поставленной задачи, где каждый из новых существенных признаков необходим, а все вместе достаточны для решения поставленной задачи. В данном решении совокупность новых существенных признаков является причиной, а результат решения задачи является следствием.
Таким образом, заявляемое решение соответствует критерию «изобретательский уровень».
Совокупность существенных признаков, характеризующих новое решение, может быть неоднократно реализована с решением одной и той же задачи, что соответствует критерию «промышленная применимость» для признания ее изобретением.
Предлагаемый способ апробирован на базе кафедры нервных болезней Государственного образовательного учреждения «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации в 2009-2010 гг. На основании прогностических таблиц были составлены прогностические сценарии на 48 детей с нечастой эпизодической формой головной боли напряжения. У 16-и из них суммарный прогностический коэффициент превысил 13 баллов. Процент верификации по подтвержденному диагнозу хронической головной боли напряжения оказался 81,3%- У остальных детей (18,7%) отмечалось учащение эпизодов головной боли до 2-3-х раз в неделю (частая эпизодическая форма).
Ниже приводятся результаты апробации.
Пример 1. Мальчик 13 лет, диагноз - Головная боль напряжения, эпизодическая форма.
ГБ умеренной интенсивности (5 баллов) длительностью до 6-8 часов, купируются отдыхом, сном, приемом анальгетиков (абузуса нет). Выявлены умеренные проявления вегетативной дисфункции по смешанному типу, нарушения сна, неустойчивость внимания, снижение долговременной памяти. Депрессивных проявлений не установлено. Эпилептоидная акцентуация характера. Соматический статус и иммуннологическая резистентность без патологии.
Мальчик из неполной семьи, воспитывается матерью и бабушкой, симбиотически-авторитарный стиль воспитания со стороны матери и потворствующая гиперпротекция со стороны бабушки. С отцом не видится. У матери хроническая головная боль напряжения, уровень личностной тревожности 55 баллов - высокий. Экономическое положение семьи сложное. Учится по общеобразовательной программе, успевает на 3 и 4. В школе адаптация удовлетворительная, конфликтов с учителями нет, однако со сверстниками отношения неровные, нередко конфликтные. Много времени проводит за компьютером. Занимается в секции айкидо.
Оценка результатов обследования:
1. Отсутствие признаков в сумме составило (-43,77) баллов.
2. Присутствие факторов риска в сумме составило 69,14 баллов.
3. Итоговая сумма: 25,37 баллов, то есть прогнозирован высокий риск хронического течения головной боли напряжения.
Показано проведение комплекса профилактических мероприятий:
1. Лечебные:
а) лечение вегетативных и инсомнических нарушений, улучшение когнитивных функций (ноотропные, вегетотропные препараты в дневное время, седативные фитопрепараты перед сном);
б) лечение хронической головной боли напряжения матери с применением анксиолитиков и антидепрессантов.
2. Психотерапевтическая коррекция акцентуации характера мальчика, нарушенных детско-родительских отношений и психологической атмосферы в семье, формирование адаптивных копинг-стратегий у матери и сына, тренинг коммуникативных способностей мальчика, обучение умению разрешать конфликтные ситуации.
2. Режимно-гигиенические:
а) организация рационального режима с ограничением компьютерной нагрузки;
б) дыхательно-релаксационный тренинг перед сном.
Пример 2. Девочка 14 лет, диагноз Головная боль напряжения эпизодическая форма. Головные боли редкие, 1-2 раза в месяц, интенсивность до 4-х баллов, не длительные; самостоятельно купируются при расслаблении и отвлечении внимания. Обследование определило наличие умеренной вегетативной дисфункции по смешанному типу, отсутствие нарушений когнитивных функций и депрессивных проявлений. Отмечается нерегулярное время отхода ко сну, трудности при засыпании и при пробуждении. Акцентуация характера не выявлена. В анамнезе хронический гастрит; ОРВИ 1-2 раза в год.
Психологическая атмосфера в семье благополучная, отец в воспитании дочери придерживается демократического подхода, мать допускает гиперопеку. Материально-бытовые условия хорошие. Хроническими цефалгиями в семье никто не страдает, редкие головные боли напряжения бывают у матери, уровень ее личностной тревожности 48 баллов - высокий. Девочка учится в лицее, по профилю «Информационные технологии», при подготовке рефератов много времени проводит в поисковой системе Интернета. Школьных и межличностных проблем нет.
Оценка результатов обследования:
1. Отсутствие признаков в сумме составило (-69,44) баллов.
2. Присутствие факторов риска в сумме составило (38,22) балов.
3. Итоговая сумма: (-31,22) баллов, то есть прогнозировано благоприятное течение, угрозы хронификации головной боли напряжения нет.
Рекомендации: умственные нагрузки «разбавить» физической активностью (например, восточными танцами, плаванием или фитнесом). При работе за компьютером каждые 20 минут делать перерывы на 10 минут для активного отдыха. Стараться завершать занятия за компьютером как минимум за 1 час до сна. Соблюдать время отхода ко сну, с поддержанием стабильных хронобиоритмов - это позволит решить проблемы с пре- и постсомниями.
Таким образом, использование данного способа прогнозирования позволяет определить вероятность прогноза развития хронической формы головной боли напряжения у детей и подростков, существенно упростить выявление детей с высоким риском хронификации головной боли напряжения. Кроме того, данный способ прогнозирования дает ключ к проведению обоснованных индивидуальных комплексных профилактических мероприятий, направленных на минимизацию выявленных в каждом конкретном случае предикторных факторов, при опоре на имеющиеся протекторные медико-социальные условия. Способ прогнозирования и прогностическая таблица могут быть рекомендованы для практического применения в детских лечебно-профилактических учреждениях, для школьных врачей (совместно со школьными психологами).
Таблица 1
Прогностическая таблица для определения сценария развития головной боли напряжения в детском возрасте
№
Прогностический признак
Диапазон признака
Прогностический коэффициент
Индивидуальные факторы
1
Продолжительная головная боль (более 4-х часов)
ДА
НЕТ
7,85
-4,54
2
Интенсивная головная боль (более 7 баллов по десятибалльной шкале)
ДА
НЕТ
5,75
-3,27
3
Лекарственный абузус (злоупотребление анальгетиками более 10 дней в месяц)
ДА
НЕТ
6,27
-5,21
4
Депрессия
ДА
НЕТ
11,53
-10,5
5
Нарушение сна (трудности при засыпании и/или пробуждении; поверхностный сон, кошмарные сновидения, дневная, сонливость)
ДА
НЕТ
7,51
-9,61
6
Выраженные вегетативные нарушения (>38 баллов по опроснику A.M.Вейна, 1998)
ДА
НЕТ
7,35
-6,08
7
Когнитивные нарушения (снижение памяти, внимания)
ДА
НЕТ
6,52
-4,84
8
Низкая резистентность к инфекциям
ДА
НЕТ
5,45
-1,36
9
Соматическая патология
ДА
НЕТ
3,41
-1,86
10
Злоупотребление телевизора, компьютера (более 2-х часов в день)
ДА
НЕТ
4,69
-5,76
11
Гиподинамия
ДА
НЕТ
4,08
-4,41
12
Акцентуация характера
ДА
НЕТ
3,22
-9,91
Семейные факторы
13
Семейные психогении (неполная или конфликтная семья, алкоголизм и т.п.)
ДА
НЕТ
8,69
-7,3
14
Болевая семья (хроническая ГБ у матери, других членов семьи)
ДА
НЕТ
7,6
-5,3
15
Тревожная мать (высокие показатели реактивной и/или личностной тревожности по тесту Спилбергера)
ДА
НЕТ
6,86
-7,76
16
Нарушение детско-родительских отношений (симбиотический, авторитарный, гипер-/гипопротективный, формальный стили)
ДА
НЕТ
6,82
-7,48
17
Низкий социально-экономический статус
ДА
НЕТ
3,89
-3,06
Социальные факторы
18
Школьные психогении, школьная дезадаптация (конфликты с учителем, низкая успеваемость, страх школы/учителя)
ДА
НЕТ
6,58
-4,99
19
Психогении со сверстниками (конфликты, изоляция)
ДА
НЕТ
5,49
-2,45
20
Большой объем учебной (гимназический/ лицейный класс, факультативы/элективы), внеучебной нагрузки
ДА
НЕТ
4,85
-5,46