Результаты лечения амблиопатии у детей.

Вестник АГИУВ № 1, 2014

АГ/УВ

УДК 617. 751.6 - 003.8 - 053.2

Т. С. Телеуова, д.м.н., проф., С. К. Жумабекова, С. А. Тасбергенова, Н. А. Ломакина, А. М. Ботанова

Алматинский государственный институт усовершенствования врачей

г. Алматы

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ АМБЛИОПИИ У ДЕТЕЙ

АННОТАЦИЯ

Амблиопия - это оптически некорригируемое снижение остроты зрения без видимых патологических изменений глаза. Является одной из частых причин понижения остроты зрения в детском возрасте. Значительное снижение остроты зрения отрицательно влияет на общее развитие детей и в дальнейшем существенно ограничивает их профессиональный выбор.

Ключевые слова: дети, дисбенокулярная амблиопия, офтальмологическое исследование, плеоптичес-кое лечение, результаты лечения.

По данным Э.С. Аветисова, амблиопия возникает на фоне содружественного косоглазия (дисбинокулярная амблиопия), своевременно некорригированной гиперметропии, астигматизма, врождённой миопии (рефракционная амблиопия), анизометропии (анизометропи-ческая амблиопия) и др. [1]. Эффективность современных способов лечения амблиопии довольно высока и более половины детей в школу идут со стойким бинокулярным зрением. Однако на результаты лечения оказывают существенное влияние время возникновение косоглазия, время обращения к офтальмологу, адекватность лечения, выполнение рекомендаций врача родителями и др. Переход детей на раннее обучение в рамках реформы общеобразовательной и профессиональной школы в республике делает эту проблему особенно актуальной.

Проведен анализ лечения детей с дисби-нокулярной амблиопией в амбулаторных условиях. Под наблюдением находились 45 детей (81 глаз) с дисбинокулярной амблиопией дошкольного возраста, в том числе 11 детей младенческого возраста. Всем пациентам было проведено обследование остроты зрения без коррекции и с коррекцией, монокулярно и би-нокулярно. Определен характер зрения на

4-точечном цветотесте Белостоцкого - Фридмана. Установлена величина девиации по методу Гиршберга. Определена рефракция на высоте циклоплегии путём скиаскопии, керато-рефрактометрии и корригирующими стёклами; биомикроскопия; офтальмоскопия. Все дети консультировались у невролога.

Косоглазие у всех детей было первичное содружественное постоянное неаккомодационное, сходящееся с соответственной рефракцией. Преобладали дети с монолатеральным косоглазием (92,2 %). Г иперметропия слабой степени установлена у 15,6%, средней степени - у 31,1 % и высокой степени - у 53,3 % детей. При средней и высокой степени амблиопии аметропия часто сочеталась с прямым или обратным астигматизмом. Амблиопия выявлена в 81 глазу (табл. 1). Причём половина детей имели тяжёлую и очень тяжёлую степень. Амблиопия односторонняя установлена только у 9 детей, у 36 детей (в 72 глазах), острота зрения колебалась в пределах 0,3-0,6. Следовательно, двусторонняя амблиопия в нашем случае встречалась в 4 раза чаще, чем односторонняя.

Следует отметить, что большие трудности возникают в диагностике амблиопии высокой степени, особенно когда отсутствуют на глаз-

Таблица 1

Исходная острота зрения у детей с амблиопией

Острота зрения Без коррекции С коррекцией

количество глаз % количество глаз %

до 0,04 12 13,4 12 13.4

0,05-0,1 35 38,8 28 31.1

0,2-0,3 18 20,0 28 31.1

0,4-0,8 16 17,8 13 14,4

0,9-1,0 9 10,0 9 10,0

Итого 90 100,0 90 100,0

ном дне видимые изменения, и это ошибочно этап для достижения этой цели - проведение

может быть принято за амблиопию. В таких случаях особенно у детей младенческого возраста, когда невозможно провести некоторые психофизические исследования, помогают в диагностике электрофизиологические исследования (ЭФИ). При этом возможно сочетание различных факторов, обусловленных развитием амблиопии с органическими другими процессами [2]. В связи с этим методами элек-троретинографии (ЭРГ) и зрительно-вызванно-го потенциала (ЗВП) изучено состояние сетчатки и зрительных путей у 27 детей, из них у 9 - в возрасте 2-3 лет. У 6 детей острота зрения до лечения с коррекцией находилась в пределах 0,01-0,03; у 11 - 0,07-0,1; у 10 - 0,2-0,3. ЭФИ проводились до начала лечения.

Основная задача лечения амблиопии при содружественном косоглазии заключается в получении остроты зрения, при котором возможно проведение ортопто-диплоптическое лечение, т.е. выполнение мероприятий, направленных на развитие нормальной совместной работы обоих глаз. Такой следует считать остроту зрения 0,3-0,4 и выше. Развитие стойкого бинокулярного зрения является конечной целью лечения содружественного косоглазия. Первый

лечения амблиопии (плеоптика). Оно начинается с подбора очковой коррекции аметропии. После привыкания ребёнка к очкам назначают локальный засвет центральной ямки сетчатки. Применение света "слепящей" яркости, по Аветисову, в некоторых случаях вызывает неадекватное состояние и реактивности пациентов [3]. В связи с этим мы использовали для стимуляции макулярной области цветомагнит-ный стимулятор "Медоптика ЦМС-10", "Цветовые очки" и ПЛИЗ (прибор локального импульсного засвета), лазеростимуляцию с анти-оксидантной терапией, магнитостимуляцию. При этом учитывали показания и противопоказания к проводимым видам засвета сетчатки и подходили к выбору плеоптического лечения индивидуально. Некоторым пациентам рекомендован в домашних условиях засвет, по Гончаровой. Учитывались рекомендации и выполнялось назначение невролога. Для плеоптического лечения также использовали различные игровые компьютерные программы ("Тир", "Льдинка", "Крестики", "Контур", "Галактика" и т.д.), амблиотренер и др. В результате проведённого лечения острота зрения у всех детей значительно улучшилась (табл. 2).

Исходная острота зрения у детей с амблиопией

Таблица 2

Острота зрения Без коррекции С коррекцией

количество глаз % количество глаз %

до 0,04

0,05-0,1

0,2-0,3

0,4-0,8

0,9-1,0

Итого

3 17 23 19 28 90

3,3 18,9 25,6 21,1 31,1 100,0

8

17 25 40 90

8,9 18,9 27,8 44,4 100,0

А Вестник АГИУВ № 1, 2014

АГИУВ

Таким образом, отметим, что высокая острота зрения с коррекцией (0,9-1,0) до проведения плеоптического лечения выявлена в 10 % глаз, а после лечения доля её увеличилась в 4,4 раза. Из 12 глаз с очень тяжёлой степенью амблиопии меньшая часть перешла в тяжёлую степень амблиопии, а большая - в среднюю степень. Причём из 45 пациентов у 27 (60 %) острота зрения обоих глаз достигала 0,4-1,0, т.е. зрение, когда к плеоптике можно подключить ортоптику.

Установлено, что на амблиопичных глазах максимальная ЭРГ на стандартный стимул и макулярная ЭРГ могут быть нормальными, супернормальными, сниженными или асимметрия компонентов ЭРГ в пределах нормальных значений на амблиопичиом и здоровом глазу. В то же время данные всех видов ЭФИ позволяют предположить участие различных нейронов сетчатки в происхождении амблиопии и нарушение межнейрональных взаимодействий [4,5]. Изучение результатов ЭФИ показало, что у 8 из 27 детей (29,6 %) выявлены признаки повышения внутричерепного давления с симптомами выраженного функционального истощения аксонов. У 3-х детей функциональное замедление проведения нервных импульсов по зрительным путям от хиазмы до коры головного мозга имел сосудистый характер. У остальных 16 детей показатели ЭФИ были характерными для амблиопии. После комплексного лечения, включая назначения невролога, острота зрения повысилась у всех пациентов,

особенно у детей без функциональных изменений зрительных путей.

Выводы

1. Косоглазие первичное постоянное монолатеральное, неаккомодационное, сходящееся с соответственной рефракцией и амблиопией, нередко сочетается с повышением внутричерепного давления, нарушением проводимости зрительных анализаторов на различных уровнях, включая и папилломакулярный пучок. Все эти изменения имели функциональный характер.

2. Комплексное лечение амблиопии с учётом данных ЭФИ и рекомендации невролога улучшает показатели всех степеней амблиопии. Так, после лечения амблиопия очень тяжёлой степени не встречалась ни в одном случае. Удельный вес тяжёлой степени уменьшился от 31,1 до 8,9%; средней степени - от 31,1 до 8,9%. Слабая степень амблиопии увеличилась от 14,4 до 27,8 %, а доля зрения, равная 0,9-1,0, повысилась в 4,4 раза и составила 44,4% против 10,0% до проведения лечения.

3. При комплексном лечении амблиопии с учётом данных ЭФИ и назначения невролога в большинстве случаев можно получить условия для проведения следующего этапа лечения содружественного косоглазия. Так, острота зрения обоих глаз с коррекцией, равная 0,4-1,0, достигнута у более половины (60%) детей, что позволяет назначать лечение, направленное на развитие нормальной совместной работы обоих глаз (ортоптика).

ЛИТЕРАТУРА

1 Аветисов Э. С. Дисбииокулярная амблиопия и её лечение. - М., 1968. - 207 с.

2 Хватова Н. В., Слышалова Н. Н., Вакурина А. Е. Амблиопия: зрительные функции, патогенез и принципы лечения // Зрительные функции и их коррекции у детей: под ред. С.Э. Авети-сова, Т.П. Кащенко, A.M. Шамшиновой. - М., 2005.

3 Ковалевский Е. И. и др. Дополнительные способы лечения амблиопии: метод, рекомендации. - М., 1989. - 10 с.

4 Ибатулин Р. А. Зрительные функции при амблиопии по данным психофизических и электрофизиологических исследований: автореф. дис. канд.мед.наук. - М., 1998. - 28 с.

5 Шамшинова А. М. Наследственные и врождённые заболевания сетчатки и зрительного нерва. - М., 2001. - 527 с.

ТУЙ1Н

Балаларга амблиопия диагнозын кою кезецшде мшдетп турде электрл1физиологиялык тексеру жэне неврологтьщ Kciicci цажет. Содан кейш гана балалар амблиопиясын емдеудщ жеке такти-касын аныктауга болады.

Туйшд! сездер: балалар, дисбенокулярлык амблиопия, офтальмологиялык зерттеу, плеоптика-лык емдеу, емдеу нэтижелер1.

SUMMARY

At the stage of diagnosis of amblyopia in children,it is recommended to perform electrophysiological examination and visit a neurologist. Onlyafter the examination,it can be determinedwhethertreatmentofamblyopia is required.

Key words: children, strabismic amblyopia, ophthalmic examination, pleoptic therapy, outcomes of treatment.