СПОСОБ НИЗВЕДЕНИЯ ЯИЧКА ПРИ АБДОМИНАЛЬНОЙ РЕТЕНЦИИ ПОСЛЕ ПЕРЕСЕЧЕНИЯ ТЕСТИКУЛЯРНЫХ СОСУДОВ
METHOD FOR BRINGING DOWN TESTICLE ACCOMPANYING ABDOMINAL RETENTION FOLLOWING TESTICULAR VESSEL TRANSECTION

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и касается способов хирургического лечения крипторхизма.
Аномалии развития половой системы, определяющие в дальнейшем нарушение репродуктивной функции, оказывают существенное негативное влияние на демографическую ситуацию в стране. В структуре аномалий развития репродуктивной системы крипторхизм является наиболее часто встречаемым пороком и выявляется у 1-4% доношенных детей (Исаков Ю. Ф. Детская хирургия. М.: Медицина; 1983. 530-536; Sijstermans К, Hack WW, Meijer RW, van der Voort-Doedens LM: The frequency of undescended testis from birth to adulthood: a review. Int J Androl 2008; 31: 1-11). Основные трудности в формировании диагностической и лечебной тактики возникают при ведении пациентов с так называемыми «непалышруемыми» яичками, на долю которых приходится до 20% всех случаев крипторхизма (Cortes, Thorup, Visfeldt, 2001. Cortes D, Thorup JM, Visfeldt J: Cryptorchidism: aspects of fertility and neoplasms. A study including data of 1,335 consecutive boys who underwent testicular biopsy simultaneously with surgery for cryptorchidism. Horm Res 2001; 55:21-27). Среди всех пациентов с непалышруемыми яичками абдоминальные формы крипторхизма выявляются с частотой 25-50% (Patil, Green, Duffy, 2005. Patil KK, Green JS, Duffy PG: Laparoscopy for impalpable testes. BJU Int 2005; 95:704-708).
Хирургические технологии низведения яичка при любых уровнях его ретенции, за исключением абдоминального положения яичка, на сегодняшний день можно считать высокоэффективными и отработанными вмешательствами.
Наиболее ранние публикации, посвященные проблемам внутрибрюшных яичек, относятся к концу XIX века, когда Bevan внес существенный вклад в формирование технологии орхидофуникулолизиса и предложил в трудных случаях использовать пересечение тестикулярных сосудов (1899). Но последнее, из-за широкого применения и множества осложнений, впоследствии дискредитировало себя.
В дальнейшем, труд Bevan'a стал основой для методики, названной операция «длинной петли протока», разработанной Fowler и Stephens в 1963 году. Данная методика получила широкое распространение среди урологов и привела к появлению различных модификаций. Одной из наиболее распространенных модификаций является предложенная Bloom двухэтапная лапароскопическая методика (Bloom DA. Two-step orchiopexy with pelviscopic clip ligation of the spermatic vessels. J Urol. 1991 May;145(5):1030-3.). Ha первом этапе выполняется: обзорная лапароскопия; клипирование тестикулярных сосудов; при близком расположении яичка к внутреннему паховому кольцу возможно проведение простой одноэтапной орхиопексии. В основе второго этапа: выделение широкого П-образного лоскута брюшины вдоль семявыносящего протока вместе с последним и яичком, с основанием, расположенным на уровне семенных пузырьков, и верхушкой в проекции внутреннего кольца пахового канала, формирование искусственного канала, соединяющего брюшную полость с мошонкой, низведение яичка в сформированную полость.
Однако, при определенных условиях, а именно при наличии петли семявыводящего протока, данная методика в 100% случаев приведет к атрофии яичка, так как при пересечении направляющей связки будет пересечен основной путь кровоснабжения яичка - артерия семявыносящего протока.
Частота атрофии яичка, получаемой после операции по Стефансу Фовлеру, составляет примерно от 20% до 50% (Koff SA, Sethi PS. Treatment of high undescended testes by low spermatic vessel ligation: an alternative to the Fowler-Stephens technique. J Urol. 1996 Aug; 156(2 Pt 2):799-803; discussion 803), если эти данные сопоставить с частотой встречаемости петли протока - 28% (у 18 из 64 пациентов (Shalabу MM, Shoma AM, Elanany FG, Elganainy EO, El-Akkad MA. Management of the looping vas deferens during laparoscopic orchiopexy. J Urol. 2011 Jun; 185 (6 Suppl):2455-7. Epub 2011 Apr 28.)) и особенностью выполнения операции, а именно пересечением направляющей связки в ряде случаев, то можно предположить, что данное пересечение и вызывает в дальнейшем атрофию яичка.
Известен способ орхиопексии по Bloom, включающий в себя на первом этапе: обзорную лапароскопию и лигирование тестикулярных сосудов. На втором этапе: треугольный разрез брюшины, создание широкого лоскута брюшины, способного покрыть семявыносящий проток и яичко, формирование над мочевым пузырем между медиальной и срединной пупочными складками входа в новый канал для низведения яичка, пересечение и коагуляция направляющей складки, разрез брюшины вдоль семявыносящего протока, мобилизация лоскута брюшины на широкой ножке, разрез на мошонке, проведение изогнутого зажима и 10- или 11-миллиметрового троакара в брюшную полость, расширение полученного канала, захват яичка эндоскопическим троакаром, введенным через созданный канал, низведение яичка в мошонку, закрытие внутреннего пахового кольца, герниорафия.
Недостатки данного способа в том, что при определенных анатомических формах крипторхизма (петли протока) мобилизация яичка и семявыносящего протока может стать предпосылкой к нарушению кровоснабжения и причиной атрофии тестикула.
Известен способ стадийного перемещения (Ерохин А.П., Воложин СИ. Крипторхизм. Москва. - 1995.- 344 с), включающий в себя на первом этапе: разрез вдоль паховой кожной складки, минимальную мобилизацию яичка и семявыносящего протока и фиксацию тестикула, в зависимости от длины тестикулярных сосудов, к лобку, паховой связке или верхней части мошонки. На втором этапе: разрез паховой кожной складки, диссекция семявыносящего протока, гидравлическая препаровка мясистой оболочки от кожи, поперечный разрез кожи мошонки, формирование ложа для яичка между кожей и мясистой оболочкой, рассечение мясистой оболочки, наложение капроновых швов с обеих сторон разреза мясистой оболочки, без их натяжения, проведение изогнутого зажима через мошонку в паховую область, захват концов лигатур, низведение яичка в мошоночную рану и затягивание капроновых лигатур без прошивания яичка.
Недостатки данного способа в том, что в период между первым и вторым этапами яичко подвергается пролонгированной умеренной тракции, что пагубно отражается на его гистоструктуре (макроскопически отмечаемая атрофия), а также последствием первого этапа являются склеротические изменения вокруг тканей семенного канатика, что повышает возможность повреждения элементов семенного канатика в процессе диссекции на втором этапе операции и может явиться причиной атрофии яичка.
Известен способ микроваскулярной орхипексии (Janecka IP, Romas NA. Microvascular free transfer of human testes. PlastReconstr. Surg. 1979 Jan; 63(l):42-3), включающий разрез вдоль паховой кожной складки, вскрытие пахового канала, обнаружение связки, направляющей яичко, и влагалищного отростка, вскрытие брюшины, обнаружение и прошивание яичка за белочную оболочку, перемещение яичка забрюшинно, мобилизацию канатика, выделение тестикулярных сосудов до места их слияния с нижней полой веной и аортой, рассечение апоневроза внутренней косой мышцы и поперечной мышцы, обнажение, перевязка и пересечение нижних надчревных артерии и вены, формирование кармана над мясистой оболочкой, перевязка и пересечение тестикулярных сосудов, погружение яичка в сформированный карман и наложение анастамоза между тестикулярными и надчревными артериями и венами.
Недостатки данного способа в том, что данная методика относится к числу самых трудных микрохирургических операций и предъявляет высокие требования к уровню технической оснащенности как хирурга, так и операционной. К недостаткам метода можно отнести высокую травматичность и длительность хирургического вмешательства.
Задачей заявляемого изобретения является создание способа низведения яичка при абдоминальной его ретенции, обеспечивающего снижение частоты атрофии яичка и риска пересечения семявыносящего протока при выполнении второго этапа операции по Bloom при абдоминальном крипторхизме, за счет исключения возможности повреждения семявыводящих путей и путей кровоснабжения крипторхического яичка.
Поставленная задача решается тем, что в заявленном способе низведения яичка при абдоминальной ретенции, предусматривающем пересечение тестикулярных сосудов на первом этапе операции, на втором этапе производят разрез кожи ипсилатеральной половины мошонки, через который осуществляют мобилизацию влагалищного отростка брюшины на всем его протяжении до переходной складки. Затем через микролапаротомный доступ дезинвагинируют влагалищный отросток брюшины из пахового канала в брюшную полость, отступя на 1 см в обе стороны от семявыносящего протока, и выполняют два параллельных разреза париетальной брюшины по направлению к семенному пузырьку, тем самым мобилизуют семявыносящий проток и яичко. Погружают яичко в мешотчатую часть влагалищного отростка брюшины, формируют новый прямой канал от наружного кольца пахового канала в брюшную полость и низводят яичко, окруженное влагалищным отростком, через этот канал в мошонку, где и выполняют орхидопексию.
Заявляемый способ демонстрируется фотографиями 1 - 10 с изображением оперированных пациентов с абдоминальной ретенцией и наличием петли семявыносящего протока:
на фото 1 - кожный разрез по латеральному контуру мошонки;
на фото 2 - выделение влагалищного отростка брюшины через наружное кольцо пахового канала;
на фото 3 - косым разрезом в правой подвздошной области визуализируется внутреннее кольцо пахового канала;
на фото 4 - дезинвагинация через внутреннее кольцо пахового канала влагалищного отростка брюшины, мобилизованного скротальным доступом;
на фото 5 - выведение яичка в рану;
на фото 6 - мобилизация дезинвагинированного влагалищного отростка брюшины;
на фото 7 - формирование канала в передней брюшной стенке в проекции поверхностного кольца пахового канала;
на фото 8 - в брюшную полость через сформированный канал введен зажим для низведения яичка из брюшной полости в мошонку;
на фото 9 - яичко низведено в мошонку и погружено во влагалищный отросток брюшины;
на фото 10 - фиксация яичка в мошонке.
Способ осуществляется следующим образом. Под общим обезболиванием в положении больного на спине производится разрез кожи мошонки (фото 1) с последующим выделением дистального отдела влагалищного отростка брюшины и с дальнейшей его мобилизацией до переходной складки брюшины (фото 2). Далее выполняется микролапаротомия в подвздошной области, разрез вдоль кожной паховой складки, отступя от последней на 1/3 расстояния в направлении пупочного кольца, послойное вскрытие брюшной полости, ее ревизия, обнаружение внутреннего пахового кольца (фото 3), выведение в рану яичка с последующей дезинвагинацией влагалищного отростка в брюшную полость через внутреннее кольцо пахового канала (фото 4, 5). С целью мобилизации яичка выполняют два параллельных разреза париетальной брюшины вдоль семявыносящего протока, отступя от последнего не менее 1 сантиметра в каждую сторону (фото 6). Через существующий скротальный доступ формируется канал в передней брюшной стенке в проекции поверхностного кольца пахового канала (фото 7), через который яичко, погруженное во влагалищный отросток брюшины, низводится в мошонку (фото 8), орхидопексия (фото 9), послойно ушиваются ткани в области скротального доступа (фото 10). Восстанавливается целостность париетальной брюшины в зоне мобилизации тестикула и семявыносящего протока. Брюшная полость послойно ушивается наглухо.
По заявленному способу выполнено 14 операций.
Клинический пример. Больной Ж. 2 года 3 мес. Поступил в отделение с диагнозом правосторонний крипторхизм, абдоминальная форма ретенции, состояние после первого этапа операции по Bloom. Анамнез заболевания, болен с рождения, 6 месяцев назад выполнен первый этап операции по Bloom лапароскопическим доступом справа. При выполнении первого этапа выявлено наличие петли семявыносящего протока. Произведена плановая операция: скротальным доступом справа произвели тотальную мобилизацию влагалищного отростка брюшины до переходной складки. В правой подвздошной области произведена поперечная лапаротомия на 2 см выше и медиальнее проекции внутреннего кольца пахового канала. Производили дезинвагитацию в брюшную полость влагалищного отростка брюшины. Выкраивали П-образный лоскут, начинающийся от основания дезинвагинированного влагалищного отростка брюшины и продолжающийся вдоль семявыносящего протока вплоть до семявыносящего пузырька. Гемостаз. Ушивали образовавшийся дефект париетальной брюшины. Формировали канал, соединяющий брюшную полость через зону проекцию внутреннего кольца пахового канала. Низводили яичко в скротальную полость и выполняли его фиксацию. Брюшная полость санировалась и послойно ушивалась наглухо. Скротальный разрез послойно ушивали наглухо. Послеоперационный период протекал гладко. В течение 18 месяцев наблюдения за пациентом признаков тестикулярной атрофии на стороне операции не отмечалось.
Использование варианта орхиопексии при абдоминальном расположении яичек с относительной недостаточностью длины семявыносящего канатика и наличия петли семявыносящего протока позволяет добиться хороших послеоперационных результатов в случаях, когда известные методы имеют достаточно высокий уровень осложнений в виде атрофии яичка.