СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПРИ СИМУЛЬТАННЫХ ОПЕРАЦИЯХ
METHOD FOR PREDICTING QUALITY OF LIFE IN EARLY POST-SURGERY PERIOD DURING SINGLE-PLANE SURGERIES

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для прогнозирования качества жизни в раннем послеоперационном периоде после симультанных оперативных вмешательств по поводу сочетанной хирургической патологии органов брюшной полости, малого таза и передней брюшной стенки.
Частота патологий, требующих одновременной хирургической коррекции составляет от 4,8 до 30%, что привело к росту выполняемых симультанных оперативных вмешательств лапароскопическим и традиционным доступом. Качество жизни как интегральная характеристика физического, психологического и социального функционирования больного, на сегодняшний день является одним из наиболее значимых показателей эффективности хирургического лечения (Топузов Э.Э. и др. Анализ показателей качества жизни больных раком молочной железы. Профилактическая и клиническая медицина. 2011. №3 (40). стр. 223-225). Однако понятию «ближайшее качество жизни», показывающим какие изменения происходят с больным в динамике в зависимости от метода хирургического лечения и особенностей периоперационного ведения, не уделяется должного внимания. Тем не менее, большинство осложнений, в том числе и приводящих к смерти больного, происходит именно в этот период.
Методология исследования качества жизни в хирургической абдоминальной практике наиболее часто предполагает применение 2 опросников: неспецифического - SF-36 и специфического - GSRS (Барышникова Н. Оценка качества жизни гастроэнерологических больных. Врач. 2013. №7. стр. 62-65). Опросник MOS SF-36 широко применяется, как впопуляционных, так и в специальных исследованиях (Ware J.E., Sherboume C.D. The MOS 36-item short form health survey (SF-36): conceptual framework and item selection. Medical Care. - 1992. - Vol. 30. - P. 473-483). SF-36 состоит из 36 вопросов и оценивает два компонента здоровья: физический и психологический. Опросник включает 8 шкал: физическое функционирование, ролевое физическое функционирование, боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, ролевое эмоциональное функционирование, психологическое здоровье. Однако, данный опросник оценивает качество жизни в общих чертах, независимо от патологии и в сравнении с тем, что было 1 год назад (Белова А.Н., Шепетова О.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. М., 2002). Кроме того, характер вопросов носит субъективный характер.
Опросник GSRS (Gastrointestinal Simptom Rating Scale) разработан отделом изучения качества жизни (КЖ) в ASTRA Hassle и используется для оценки качества жизни пациентов с желудочно-кишечными заболеваниями. Российская версия гастроэнтерологического опросника GSRS состоит из 15 пунктов, которые объединены в 6 шкал: абдоминальная боль, гастроэзофагеальный рефлюкс (или рефлюкс-синдром), диарейный синдром, диспепсический синдром, синдром запора, шкала суммарного измерения. Оценка показателей проводится по 7-балльной шкале, при этом более высокие значения соответствуют большей выраженности симптомов и более низкому качеству жизни (Петренко В.В. Клинико-патогенетические особенности и пути коррекции дисбиоза кишечника и дислипидемии у больных с функциональным запором. Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб, 2009. 23 с.). Недостатком данного опросника является невозможность оценить качество жизни в раннем послеоперационном периоде, не позволяет прогнозировать уровень качества жизни больного, а лишь констатирует имеющиеся дисфункции.
Наиболее близким аналогом является способ определения качества жизни пациента в раннем послеоперационном периоде, заключающийся всамостоятельном заполнении пациентом опросника, содержащего 12 вопросов, охватывающих различные сферы качества жизни в 1-7 сутки после операции, с последующим заполнением врачом карты для оценки качества жизни у хирургических больных в раннем послеоперационном периоде. На основании полученных данных строится диаграмма, демонстрирующая динамику качества жизни в раннем послеоперационном периоде, после чего определяют клинически значимые изменения между контрольными точками: при изменениях в 5-10 баллов выявляют слабые различия, 10-20 баллов - умеренные различия, а при изменениях более 20 баллов - выраженные различия в качестве жизни в раннем послеоперационном периоде (патент РФ №2261047 от 27.09.2005).
Недостатками способа являются: не предназначен для оценки качества жизни больных после выполненных симультанных операций, носит субъективный характер, не учитывает объективные показатели операционного стресса, не позволяет прогнозировать уровень качества жизни больного, а лишь констатирует факт удовлетворенности/неудовлетворенности, не позволяет определить «мишени» лечебно-реабилитационного воздействия, требует достаточно длительного времени для заполнения опросника.
Решаемой технической проблемой является повышение точности прогнозирования качества жизни в раннем послеоперационном периоде после симультанных операций по поводу сочетанной хирургической патологии органов брюшной полости, малого таза и передней брюшной стенки.
Достигаемым техническим результатом является получение прогноза качества жизни в раннем послеоперационном периоде у больных после симультанных операций по поводу сочетанной хирургической патологии органов брюшной полости, малого таза и передней брюшной стенки.
В результате проведенных нами исследований по динамическому наблюдению за изменениями параметров стресс-реализующей и стресс-лимитирующей систем на протяжении раннего послеоперационного периода, т.е. периода, когда на организм больного прежде всего оказывают воздействие операционная травма, последствия наркоза и вынужденное положение, было выявлено, что контрольные точки - 1 и 2 сутки после операции, являются прогностически значимыми с точки зрения реализации указанной решаемой задачи.
Используемый набор показателей отражает степень выраженности операционного стресса в зависимости от выбранного способа симультанного оперативного вмешательства и обладает прогностической ценностью в отношении продолжительности восстановления качества жизни в описанной клинической ситуации. В процессах адаптации организма к операционной травме большую роль играет симпатико-адреналовая система, которая объединяет нервный и эндокринный факторы, в связи с чем, оценка ее состояния при оперативных вмешательствах является важным тестом для оценки травматичности вмешательства
Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается следующей совокупностью существенных признаков:
- определяют через сутки и через два дня после операции содержание в моче: дофамина (мкг/сут), адреналина (мкг/сут), норадреналина (мкг/сут), а также в крови: ГАМК (пмоль/мл), β-эндорфина (нмоль/мл);
1
2
- на основании полученных данных вычисляют соотношения активности стресс-реализующей системы относительно стресс-лимитирующей спустя одни сутки после операции (C) и спустя двое суток после операции (С) по формулам:
1
1
1
1
1
1
С=(Д+5,2*А+3,0*Н)/(Г+19,2*Э),
1
где: Д - уровень дофамина спустя 1 сутки после операции,
1
A - уровень адреналина спустя 1 сутки после операции
1
H - уровень норадреналина спустя 1 сутки после операции,
1
Г - уровень ГАМК спустя 1 сутки после операции,
1
Э - уровень β-эндорфина спустя 1 сутки после операции;
2
2
2
2
2
2
С=(Д+8,0*А+4,3*Н)/(Г+22,8*Э),
2
где: Д - уровень дофамина спустя 2 суток после операции,
2
А - уровень адреналина спустя 2 суток после операции,
2
Н - уровень норадреналина спустя 2 суток после операции,
2
Г - уровень ГАМК спустя 2 суток после операции,
2
Э - уровень β-эндорфина спустя 2 суток после операции;
- определяют динамику изменений стресс-реализующей системы относительно стресс-лимитирующей (Дн) по формуле:
2
2
1
1
Дн=|А/Э-A/Э|.
о
- вычисляют прогностическую оценку качества жизни (К):
o
1
1
1
1
1
2
2
2
2
K=99,5-Д/80,6-A/11,8-H/39,6+Э/22,5-6,0*C-Д/122,5-А/13,6+Э/19,3-5,1*С-18,5*Дн,
- при значении:
о
К менее 60 баллов, прогнозируют низкий уровень качества жизни в раннем послеоперационном периоде, указывающий на высокую степень выраженности постоперационного стресса;
о
К от 61 до 79 баллов, прогнозируют средний уровень качества жизни, указывающий на умеренную степень выраженности постоперационного стресса;
о
К 80 баллов и более, прогнозируют высокий уровень качества жизни, указывающий на низкую степень выраженности постоперационного стресса.
Способ осуществляется следующим образом.
1. Через 1 сутки после операции в анализе мочи, сбор которой производят в течение суток в пластиковую мерную емкость с добавлением реагента HCI, методом высокоэффективной обращенно-фазовой жидкостной хроматографии определяют уровень суточной экскреции гормонов стресс-реализующей системы, а именно дофамина, адреналина и норадреналина; в сыворотке крови, получаемой забором крови из локтевой вены общепринятым способом, методом иммуноферментного анализа, определяют компоненты стресс-лимитирующей системы, а именно ГАМК и β-эндорфина.
2. Через 2 суток после операции также в анализе мочи, сбор которой производят в течение суток в пластиковую мерную емкость с добавлением специального реагента HCI, методом высокоэффективной обращенно-фазовой жидкостной хроматографии, определяют уровень суточной экскреции гормонов стресс-реализующей системы, а именно дофамина, адреналина и норадреналина; в сыворотке крови, получаемой забором крови из локтевой вены общепринятым способом, методом иммуноферментного анализа определяют концентрацию компонентов стресс-лимитирующей системы, а именно ГАМК и β-эндорфина.
3. По полученным через 1 и 2 суток после операции уровням показателей: дофамин, адреналин, норадреналин, ГАМК, β-эндорфин, рассчитывают соотношение активности стресс-реализующей системы относительно стресс-лимитирующей (исходя из равенства вклада каждого признака в комплексный показатель):
а) через 1 послеоперационные сутки по формуле:
1
1
1
1
1
1
С=(Д+5,2*А+3,0*Н)/(Г+19,2*Э),
где:
1
C - соотношение активности стресс-реализующей системы относительно стресс-лимитирующей спустя 1 сутки после операции,
1
Д - уровень дофамина (мкг/сут) спустя 1 сутки после операции,
1
A - уровень адреналина (мкг/сут) спустя 1 сутки после операции,
1
H - уровень норадреналина (мкг/сут) спустя 1 сутки после операции,
1
Г - уровень ГАМК (пмоль/мл) спустя 1 сутки после операции,
1
Э - уровень β-эндорфина (нмоль/мл) спустя 1 сутки после операции;
б) через 2 суток после операции по формуле:
2
2
2
2
2
2
С=(Д+8,0*А+4,3*Н)/(Г+22,8*Э),
где:
2
С - соотношение активности стресс-реализующей системы относительно стресс-лимитирующей спустя 2 суток после операции,
2
Д - уровень дофамина (мкг/сут) спустя 2 суток после операции,
2
А - уровень адреналина (мкг/сут) спустя 2 суток после операции,
2
Н - уровень норадреналина (мкг/сут) спустя 2 суток после операции,
2
Г - уровень ГАМК (пмоль/мл) спустя 2 суток после операции,
2
Э - уровень β-эндорфина (нмоль/мл) спустя 2 суток после операции.
4. По показателям адреналина и β-эндорфина (вносящих наиболее значимый вклад в динамику) через 1 и 2 суток после операции, рассчитывают динамику изменений стресс-реализующей системы относительно стресс-лимитирующей (Дн) по формуле:
2
2
1
1
Дн=|А/Э-А/Э|.
5. Полученные значения подставляют в формулу прогностической оценки качества жизни:
о
1
1
1
1
1
2
2
2
2
К=99,5-Д/80,6-A/11,8-Н/39,6+Э/22,5-6,0*С-Д/122,5-А/13,6+Э/19,3-5,1*С-18,5*Дн,
где:
о
К - общий балл по качеству жизни (в пределах от 0 до 100).
При значении:
о
К менее 60 баллов, прогнозируют низкий уровень качества жизни, что указывает на высокую степень выраженности постоперационного стресса и позволяет в наиболее ранние сроки (2, 3 сутки после операции) приступить к коррегирующим лечебно-реабилитационным мероприятиям по восстановлению нарушенного баланса между стресс-реализующей и стресс-лимитирующей системой.
о
К от 61 до 79 баллов, прогнозируют средний уровень качества жизни, что указывает на умеренную степень выраженности постоперационного стресса и позволяет в наиболее ранние сроки (2, 3 сутки после операции) определить «мишени» лечебно-реабилитационного воздействия с целью оптимизации реабилитационных мероприятий.
о
К 80 баллов и более, прогнозируют высокий уровень качества жизни, что указывает на низкую степень выраженности постоперационного стресса и высокую эффективность хирургической тактики.
Разработанный метод прогнозирования проверен статистическими методами. Коэффициент множественной корреляции равен 0,83, это указывает на то, что указанные факторные показатели тесно связаны с результативным показателем. Предлагаемый метод прогнозирования объясняет 83,0% изменчивости признака.
Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациентка В., 54 года, поступила в КММЦ имени Святителя Луки с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, однократную рвоту, изжогу после приема жирной и жареной пищи, выпячивание в области пупка, болезненность в этой области. На основании данных анамнеза, жалоб, лабораторных и клинических исследований, УЗИ органов брюшной полости был поставлен диагноз: основной - ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит; сопутствующие - послеоперационная вентральная грыжа, киста верхнего полюса почки. Проведено хирургическое лечение лапароскопическая холецистэктомия. Удаление кисты верхнего полюса правой почки. Герниопластика пупочной грыжи. Периоперационное ведение пациента осуществляли традиционным способом.
Через 1 сутки после операции уровень дофамина составил 359,4 мкг/сут, уровень адреналина - 51,3 мкг/сут, уровень норадреналина - 89,4 мкг/сут, уровень ГАМК - 799,7 пмоль/мл, уровень β-эндорфина - 41,7 нмоль/мл; через 2 суток после операции уровень дофамина составил 342,5 мкг/сут, уровень адреналина - 44,5 мкг/сут, уровень норадреналина - 73,2 мкг/сут, уровень ГАМК - 789,7, уровень β-эндорфина - 32,8 нмоль/мл.
1
1
1
1
1
1
C=(Д+5,2*A+3,0*H)/(Г+19,2*Э)=(359,4+5,2*51,3+3,0*89,4)/(799,7+19,2*41,7)=0,558
2
2
2
2
2
2
С=(Д+8,0*А+4,3*Н)/(Г+22,8*Э)=(342,5+8,0*44,5+4,3*73,2)/(789,7+22,8*32,8)=0,659
2
2
1
1
Дн=|А/Э-A/Э|=|44,5/32,8-51,3/41,7|=0,126
о
1
1
1
1
1
2
2
2
2
К=99,5-Д/80,6-А/11,8-Н/39,6+Э/22,5-6,0*С-Д/122,5-А/13,6+Э/19,3-5,1*С-18,5*Дн=99,5-359,4/80,6-51,3/11,8-89,4/39,6+41,7/22,5-6,0*0,558-342,5/122,5-44,5/13,6+32,8/19,3-5,1*0,659-18,5*0,126=76,883 (баллы).
Вывод: полученный показатель соответствует среднему уровню качества жизни.
На третьи послеоперационные сутки у пациентки сохранялся болевой синдром (степень выраженности по визуально-аналоговой шкале составила 5,4 балла); наблюдалось развитие местного послеоперационного осложнения в виде образования серомы, отрицательная динамика гастроинтенстинальной моторики, что препятствовало раннему восстановлению физической активности. Продолжительность послеоперационной госпитализации - 9,0 суток.
Пример 2. Пациент Л., 45 лет, поступил в КММЦ имени Святителя Луки с жалобами на болезненность по всему животу, тянущего характера, боль в правом подреберье, тошноту, изжогу после приема жирной пищи, выпячивание по средней линии живота. На основании данных анамнеза (операция-миомэктомия), жалоб, лабораторных и клинических исследований, УЗИ органов брюшной полости был поставлен диагноз: основной-ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит; сопутствующий - послеоперационная вентральная грыжа, эхинококкоз печени. Проведено хирургическое лечение - лапароскопическая холецистэктомия. Разделение спаек. Герниопластика послеоперационной вентральной грыжи. Эхинококкэктомия. Периоперационное ведение пациента осуществляли согласно концепции "Fast-track".
Через 1 сутки после операции уровень дофамина составил 244,3 мкг/сут, уровень адреналина - 32,9 мкг/сут, уровень норадреналина - 61,3 мкг/сут, уровень ГАМК - 898,9 пмоль/мл, уровень β-эндорфина - 53,9 нмоль/мл; через 2 суток после операции уровень дофамина составил 219,9 мкг/сут, уровень адреналина - 24,2 мкг/сут, уровень норадреналина - 51,9 мкг/сут, уровень ГАМК - 871,2, уровень β-эндорфина - 44,7 нмоль/мл.
1
1
1
1
1
1
С=(Д+5,2*А+3,0*Н)(Г+19,2*Э)=(244,3+5,2*32,9+3,0*61,3)/(898,9+19,2*53,9)=0,579
2
2
2
2
2
2
С=(Д+8,0*А+4,3*Н)/(Г+22,8*Э)=(219,9+8,0*24,2+4,3*51,9)/(871,2+22,8*44,7)=0,336
2
1
1
Дн=|А/Э2-А/Э|=|24,2/44,7-32,9/53,9|=0,069
о
1
1
1
1
1
2
2
2
2
К=99,5-Д/80,6-А/11,8-Н/39,6+Э/22,5-6,0*С-Д/122,5-А/13,6+Э/19,3-5,1*С-18,5*Дн=99,5-244,3/80,6-32,9/11,8-61,3/39,6+53,9/22,5-6,0*0,579-219,9/122,5-24,2/13,6+44,7/19,3--5,1*0,336-18,5*0,069=89,36 (баллы).
Вывод: полученный показатель соответствует высокому уровню качества жизни.
На третьи послеоперационные сутки у пациентки отсутствовал болевой синдром (степень выраженности по визуально-аналоговой шкале составила 0,7 балла); общие и местные послеоперационные осложнения отсутствовали, положительная динамика гастроинтенстинальной моторики, что способствовало раннему восстановлению физической активности. Продолжительность послеоперационной госпитализации - 5,0 суток.