Случай из практики: применение опросников для выявления хронической обструктивной болезни легких при наличии противопоказаний к проведению спирометрии

Clinical cases

УДК 616.24-004-073.173

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ: ПРИМЕНЕНИЕ ОПРОСНИКОВ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ ПРИ НАЛИЧИИ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ К ПРОВЕДЕНИЮ СПИРОМЕТРИИ

К. В. Овакимян

ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова»

Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

CASE REPORT: THE USING OF QUESTIONNAIRES FOR THE DETECTION OF THE CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE IN PATIENTS WITH CONTRAINDICATIONS FOR SPIROMETRY

K. V. Ovakimyan

North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov, St. Petersburg, Russia

© К. В. Овакимян, 2013 г.

В статье приводятся сведения о пациентах с хроническими респираторными симптомами, которые наблюдаются в консультативно-лечебном отделении Центра общей врачебной практики городской поликлиники № 54, имеющих противопоказания для проведения спирометрии.

Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, опросники, респираторные симптомы. The article presents clinical cases of patients with chronic respiratory symptoms being followed up in the family medicine centre of policlinic № 54 who have contraindications to perform spirometry. Keywords: chronic obstructive pulmonary disease, questionnaires, respiratory symptoms.

Введение. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в настоящее время определяется как заболевание, характеризующееся необратимым ограничением скорости воздушного потока. ХОБЛ является одним из наиболее распространенных заболеваний бронхолегочной системы. Диагностика ХОБЛ — комплексная, включает в себя сбор анамнеза, жалоб пациента, физикаль-ных данных и данных исследования вентиляционной функции легких. Основным методом диагностики ХОБЛ, а также определения ее стадии является спирометрия [1].

Дебют ХОБЛ в большинстве случаев приходится на возраст 40 лет и старше, когда риск развития других сопутствующих заболеваний также более высок. Поэтому частота применения спирометрии на этапе оказания первичной медицинской помощи ограничена не только большими временными затратами, сложностью применения и обслуживания необходимой медицинской техники, но и наличием противопоказаний к проведению спирометрии и/или бронхолитического теста.

Описание случая № 1

Пациент Г., 49 лет, с 25.11.2012 г. по 18.12.2012 г. лечился в стационаре с диагнозом: ИБС: острый трансмуральный инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка от 25.11.2012 г. Преходящая АВ-блокада 3-2-й степени тип Мобитц 2, преходящая полная блокада правой ножки пучка Гиса.

С 16.01.2013 г. по 25.01.2013 г. был повторно госпитализирован в связи с появлением жизнеугрожа-ющих нарушений ритма с диагнозом: ИБС: постинфарктный кардиосклероз (острый трансму-ральный инфаркт миокарда нижней стенки ЛЖ от 25.11.2013 г.). Желудочковая экстрасистолия 4а градации по Ryan. В марте 2013 г. пациенту была проведена плановая имплантация стента Omega 3,5 X 28 мм в правую коронарную артерию с хорошим ангиографическим результатом. При обращении к семейному врачу после стационарного лечения пациент предъявлял жалобы на периодически возникающие боли за грудиной «по типу покалывания» при умеренной физической нагрузке, одышку при подъеме на 4-5-й этажи, а также кашель по утрам со светлой мокротой в незначительном количестве, беспокоящие более 5 лет. Пациент имел длительный стаж курения: 25 пачка/лет. При аускультации — жесткое дыхание с удлиненным выдохом, единичные сухие свистящие хрипы над всей поверхностью легких. Пациент получал антиагреганты, минимальные дозы кардио-селективных ß-адреноблокаторов, ингибиторы АПФ, статины и антиангинальные препараты.

Таким образом, у пациента Г. в анамнезе имеется желудочковая экстрасистолия 4а градации по Ryan, ограничивающая возможность проведения спирометрии с бронхолитическим тестом на неопределенный срок (табл. 1, п. 4.2). Необходимо

Случаи из практики

повторное суточное ЭКГ-мониторирование для решения вопроса о возможности проведения спирометрии.

Описание случая № 2

Пациент Я., 66 лет, наблюдается в консультативно-лечебном отделении Центра общей врачебной практики ГБУЗ ГП № 54 с диагнозом: цереб-роваскулярная болезнь: повторное острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне левой передней мозговой артерии от 15.07.2013 г. Последствия перенесенного ише-мического инсульта в бассейне левой передней мозговой артерии от 24.05.2013 г. в виде верхнего центрального левостороннего монопареза, нижнего центрального правостороннего монопареза, моторной афазии. Энцефалопатия смешанного генеза III степени (токсическая, дисциркулятор-ная, атеросклеротическая). Стенозирующий атеросклероз брахицефальных артерий (стеноз левой внутренней сонной артерии 75%). Эверсионная каротидная эндартерэктомия слева от 07.08.2013 г. Ожирение II степени. Гипертоническая болезнь III стадии. Цепень АГ III. Дислипидемия. Риск сердечно-сосудистых осложнений IV (очень высокий). Нарушение толерантности к глюкозе. Подагра. Стаж курения: 40 пачка/лет. При расспросе выяснилось, что пациент более 20 лет отмечает одышку смешанного характера при умеренной физической нагрузке, которая периодически усиливается, утренний малопродуктивный кашель

с мокротой. Уточнить, когда именно появились данные симптомы, пациент не может из-за постепенного их появления и нарастания с течением времени. При аускультации было выявлено жесткое дыхание над всей поверхностью легких. Пациент принимал следующие препараты: антикоагулянты, антидепрессанты, ингибиторы протонной помпы, гастропротекторы, кардиоселективные ß-адрено-блокаторы, диуретики, статины, ингибиторы АПФ.

Таким образом, пациент Я. не способен следовать инструкциям из-за наличия у него энцефалопатии смешанного генеза III степени (токсической, дисциркуляторной, атеросклеротической) и моторной афазии (табл. 1, п. 6.1) и нуждается в длительном восстановительном лечении, после которого будет рассмотрен вопрос о возможности проведения ему спирометрии с бронхолитиче-ским тестом.

Обсуждение

В рутинной клинической практике семейного врача нередко встречаются пациенты с хроническими (длящимися более 12 недель в год) респираторными симптомами, такими как кашель, выделение мокроты и/или одышка, которые позволяют заподозрить хроническую обструктивную болезнь легких. Для верификации диагноза ХОБЛ необходимо проведение спирометрии с бронхоли-тическим тестом. Но, как видно из табл. 1, существует много различных противопоказаний для проведения данного вида исследования [2].

Таблица 1

Перечень противопоказаний для проведения спирометрии

Противопоказание Примечание

1.1. Аневризма сосудов головного мозга 1.2. Недавнее хирургическое вмешательство на головном мозге 1.3. Недавнее сотрясение головного мозга 1.4. Недавнее хирургическое вмешательство на глазах 1.5. Неконтролируемая глаукома Спирометрия может вызывать повышение внутричерепного и внутриглазного давления

2.1. Недавнее хирургическое вмешательство или обострение инфекции околоносовых пазух или среднего уха Спирометрия может вызывать повышение давления в пазухах носа и полости среднего уха

3.1. Пневмоторакс 3.2. Аневризма аорты значительных размеров 3.3. Недавнее торакальное хирургическое вмешательство 3.4. Недавнее абдоминальное хирургическое вмешательство 3.5. Беременность Спирометрия может вызывать повышение внутригрудного и внутрибрюшного давления

4.1. Системная гипотензия или гипертензия высокой степени 4.2. Значимая предсердная/желудочковая аритмия 4.3. Декомпенсированная сердечная недостаточность 4.4. Недавно перенесенный инфаркт миокарда или тромбоэмболия легочной артерии 4.5. Появление синкопе во время форсированного выдоха или кашля (в анамнезе) Спирометрия может вызывать ишемию миокарда и повышение артериального давления

5.1. Активный туберкулез 5.2. Гепатит В 5.3. Кровохарканье Санитарно-эпидемический режим

6.1. Неспособность пациента следовать инструкциям (дезориентация, деменция, детский возраст, языковой барьер) Для выполнения качественной спирометрии необходимо выполнять все требования врача-исследователя

Clinical cases

naire) (табл. 2) и опросника, предназначенного для дифференциальной диагностики ХОБЛ и бронхиальной астмы (Symptom-Based Questionnaire for Differentiating COPD and Asthma) (табл. 3) [3, 4]. Данные опросники рекомендованы международной группой экспертов по респираторным заболеваниям в первичной амбулаторной помощи (International Primary Care Respiratory Group — IPCRG) для выявления приоритетной группы пациентов и проведения спирометрии и могут применяться в качестве простого инструмента для дифференциальной диагностики ХОБЛ.

Таблица 2

Опросник по оценке респираторного здоровья

Вопрос Варианты ответа

1.1. Кашляете ли вы сразу, как проснетесь утром? 1.2. Кашляете ли вы в течение дня? 1.3. Кашляете ли вы ночью? 1.4. Кашляете ли вы, таким образом, большинство дней на протяжении 3 месяцев в году? Да / Нет Да / Нет Да / Нет Да / Нет

2.1. Вы обычно откашливаете мокроту сразу, как проснетесь утром? 2.2. Вы обычно откашливаете мокроту в течение дня? 2.3. Вы обычно откашливаете мокроту ночью? 2.4. Вы именно так откашливаете мокроту большинство дней в течение 3 месяцев в году? Да / Нет Да / Нет Да / Нет Да / Нет

3.1. Беспокоит ли вас одышка при быстрой ходьбе по ровной местности или во время подъема на небольшую возвышенность? 3.2. Появляется ли у вас одышка раньше, чем у сверстников при ходьбе по ровной местности? 3.3. Вынуждены ли вы останавливаться, чтобы отдышаться, когда идете в своем привычном темпе по ровной местности? Да / Нет Да / Нет Да / Нет

Таблица 3

Опросник для дифференциальной диагностики хронической обструктивной болезни легких

и бронхиальной астмы

Вопрос Вариант ответа Баллы

Сколько вам лет? 40-49 0

50-59 5

60-69 9

Количество выкуриваемых пачка/лет? 0-14 0

Количество пачка/лет = кол-во сигарет/день/20 х кол-во лет курения? 15-24 3

25-49 7

50 и более 9

Стали ли вы кашлять чаще в последние несколько лет? Да 1

Нет 0

В течение последних 3 лет были ли у вас проблемы с дыханием, которые Да 3

вынуждали вас не выходить на работу, работать в помещении, оставаться Нет 0

дома или в постели?

Вас когда-нибудь госпитализировали в стационар по поводу проблем с Да 6

дыханием? Нет 0

У Вас чаще стала появляться одышка в течение последних нескольких лет? Да 1

Нет 0

В среднем какое количество мокроты вы обычно откашливаете в течение Нисколько или менее

большинства дней? 1 ст. ложки (15 мл)/день; 0

1 ст. ложка

и более/день 4

Если вы простужаетесь, простуда «спускается вниз в грудную клетку»? Да 4

Нет 0

Вы когда-нибудь лечились по поводу проблем с дыханием? Да 5

Нет 0

Оценочная система для дифференциально-диагностического опросника: посчитайте абсолютное число баллов,

основанных на ответах пациента

Сумма баллов 18 и менее: более вероятен диагноз бронхиальная астма

Сумма баллов 19 и более: более вероятен диагноз ХОБЛ

Применение опросников для выявления возможной обструкции дыхательных путей на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи, в особенности у пациентов, имеющих противопоказания для проведения спирометрии, является одним из самых простых способов ранней диагностики хронической обструктивной болезни легких.

Для дифференциальной диагностики ХОБЛ у данных пациентов применялись русскоязычные версии опросника по оценке респираторного здоровья (Respiratory Health Assessment Question-

Случаи из практики

Пациентам было предложено заполнить опросники, по результатам которых был выявлен высокий риск наличия ХОБЛ (сумма баллов составляла более 19) и назначен ингаляционный холино-литик длительного действия (тиотропия бромид), оказавший стойкий положительный эффект. При повторном осмотре через 3 мес у пациента Г. значительно уменьшилась частота кашля и количество отделяемой мокроты, а также исчезли хрипы при аускультации при сохранении жесткого дыхания, на выраженность одышки лекарственный препарат не повлиял; пациент Я. при повторном осмотре через 1 мес отметил уменьшение кашля с мокротой.

Оценить объективно эффект от назначенного лечения в полном объеме у данных пациентов в настоящий момент не представляется возможным из-за сохраняющихся противопоказаний к проведению спирометрии с бронхолитическим тестом.

Однако уменьшение выраженности симптомов на фоне лечения холинолитиком длительного действия также может свидетельствовать с высокой степенью вероятности о наличии ХОБЛ у данных пациентов.

Заключение

Опросники для раннего выявления ХОБЛ на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи, особенно при наличии противопоказаний к проведению спирометрии, являются важным инструментом диагностики этого заболевания.

Несмотря на то что перечисленные опросники не позволяют установить окончательный диагноз, они помогают врачу первичной медико-санитарной помощи определить высокий риск развития ХОБЛ, выработать алгоритм ведения пациентов и назначить бронхолитическую терапию до выполнения спирометрии при наличии противопоказаний к проведению этого диагностического исследования.

Литература

1. The Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2011. — http://www.goldcopd.org. — Последнее посещение сайта 01.11.2013.

2. Coates A. L., Graham B. L., McFadden R. G., McParland C., Moosa D., Provencher S., Road J. Spirometry in primary care // Canadian Respiratory J. — 2013. — Vol. 20. — P. 13-22.

3. Bridevaux P.-O., Gerbase M. W, Probst-Hensch N. M., Schindler C., Gaspoz J.-M., Rochat T. Long-term decline in lung function, utilisation of care and quality of life in modified GOLD stage 1 COPD. — http://thorax.bmj.com/ content/63/9/768/suppl/DC1. — Последнее посещение сайта 01.11.2013.

4. Levy M. L., Fletcher M., Price D. B., Hausen Th., Halbert R. J., Yawn B. P. International Primary Care Respiratory Group (IPCRG) Guidelines: Diagnosis of respiratory diseases in primary care // Primary Care Respiratory J. — 2006. — Vol. 15. — P. 20-34.

5. Астафьева Н. Г., Кобзев Д. Ю., Наумова О. С., Хмелькова Н. Г. Эффективность и валидность русскоязычного Вопросника по оценке респираторного здоровья и Вопросника для дифференциального диагноза ХОБЛ при выявлении пациентов с хронической обструктивной болезнью легких // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. — 2012. — № 1. — С. 45-50

6. Miller M. R., Hankinson J., Brusasco V., Burgos F., Casaburi R. et al. Standardisation of spirometry // European Respiratory Journal. — 2005. —Vol. 26. — P. 319-338.

7. Johns D. P. and Pierce R. Pocket guide to spirometry 3rd ed. — McGraw-Hill Australia. — 2011. — 160 р.

Автор

Овакимян Карина Викторовна — заочный аспирант кафедры семейной медицины ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» Минздрава России

Адрес для контакта: ursa-alba@yandex.ru; 194291, Санкт-Петербург, пр. Просвещения, 45, кафедра семейной медицины ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» Минздрава России