Течение пиелонефрита у инфицированных и не инфицированных микобактериями туберкулеза детей и подростков

Течение пиелонефрита у инфицированных и не инфицированных микобактериями туберкулеза детей и подростков

О.П. Григорьева, Н.Д. Савенкова, М.Э. Лозовская

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

The course of pyelonephritis in children and adolescents infected in the past and uninfected with mycobacterium tuberculosis

O.P. Grigoryeva, N.D. Savenkova, M.E. Lozovskaya

Saint Petersburg State Pediatric Medical University, Ministry of Health of Russia, Saint Petersburg, Russia

Цель: оценить течение пиелонефрита у детей и подростков, инфицированных с прошлых лет и не инфицированных микобактериями туберкулеза. В исследование включены 50 пациентов в возрасте от 3 до 17 лет с острым и хроническим пиелонефритом. Использованы клинико-лабораторные, инструментальные, функциональные методы обследования с обязательной верификацией уропатогенного этиологического фактора. Проведено выявление контактов с больными туберкулезом, анализ сведений о вакцинации БЦЖ, реакции Манту, по показаниям — рентгенография грудной клетки, анализ мочи на микобактерии методом флотации и посева. Из 50 детей с пиелонефритом у 24 диагностировано инфицирование микобактериями туберкулеза с прошлых лет (более 1 года), у 1 — ранний период первичной туберкулезной инфекции. Среди 25 инфицированных детей у одного пациента выявлен туберкулез внутригрудных лимфатических узлов в фазе кальцинации (без признаков активности). Заключение. У детей с пиелонефритом 1/2 случаев выявлено инфицирование микобактериями туберкулеза, из них в 1/2 случаев установлен туберкулезный контакт, определенны признаки активности туберкулезной инфекции по туберкулиновым пробам и «Диаскинтесту». Полученные результаты дают основание считать детей с пиелонефритом группой риска по развитию туберкулеза почек.

Ключевые слова: дети, пиелонефрит, инфицирование микобактериями туберкулеза.

Для цитирования: Григорьева О.П., Савенкова Н.Д., Лозовская М.Э. Течение пиелонефрита у инфицированных и не инфицированных микобактериями туберкулеза детей и подростков. Рос вестн перинатол и педиатр 2016; 61:6:92-98. DOI: 10.21508/1027-4065-201661-6-92-98

Objective: to evaluate the course of pyelonephritis in children and adolescents infected since the past years and uninfected with Mycobacterium tuberculosis. The study included 50 patients aged 3 to 17 years with acute and chronic pyelonephritis. Clinical, laboratory, instrumental, and functional examinations were used, by obligatorily verifying the uropathogenic etiological factor. The investigators identified contacts with tuberculosis patients and analyzed the results of bCg vaccination, Mantoux test, and, if indicated, chest X-ray, and urine test for Mycobacterium tuberculosis by flotation and culture methods. Among the 50 children with pyelonephritis, 24 patients were diagnosed with Mycobacterium tuberculosis infection since the previous years (more than 1 year); one had the early stage of primary tuberculosis infection. Among the 25 infected children, one patient was detected to have intrathoracic lymph node tuberculosis in the calcification phase (no evidence of activity). Conclusion. One-half of the children with pyelonephritis were found to have Mycobacterium tuberculosis infection; of them, one-half of the cases were identified to have contacted a patient with tuberculosis and the signs of its activity, as shown by a tuberculin test and Diaskintest. The findings give grounds to consider children with pyelonephritis to be at risk for renal tuberculosis.

Key words: children, pyelonephritis, Mycobacterium tuberculosis infection.

For citation: Grigoryeva O.P., Savenkova N.D., Lozovskaya M.E. The course of pyelonephritis in children and adolescents infected in the past and uninfected with mycobacterium tuberculosis. Ros Vestn PerinatoliPediatr2016; 61:6:92-98(in Russ). DOI: 10.21508/1027-4065-2016-61-6-92-98

Актуальность проблемы пиелонефрита обусловлена частым развитием и особенностями течения микробно-воспалительного процесса у детей и подростков с врожденными аномалиями органов мочевой системы. Пиелонефрит — одно из наиболее частых бактериальных заболеваний детского воз© Коллектив авторов, 2016

Адрес для корреспонденции: Григорьева Ольга Павловна — асс. кафедры факультетской педиатрии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета

Савенкова Надежда Дмитриевна — д.м.н., проф., зав. кафедрой факультетской педиатрии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета

Лозовская Марина Эдуардовна — д.м.н., проф., зав. кафедрой фтизиатрии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета

194100 С.-Петербург, ул. Литовская, д.2

раста. Клинико-морфологические особенности ту-булоинтерстициального поражения почек у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза, показаны в работах Р.Ф. Езерского (1981), Ю.А. Боженова (1989), Т.К. Рогацевич (2005), А.А. Вялковой (2009, 2010) [1—5]. В структуре детской заболеваемости туберкулезное поражение мочевой системы составляет 2—3% и занимает второе месте среди внелегочных локализаций специфического процесса [6]. По данным О.Б. Нечаевой (2014), первичное инфицирование микобактериями туберкулеза детей от 0 до 17 лет ежегодно снижается и составляло в 2014 г. 627,2 на 100 000 детского населения [7]. В доступной литературе нам не встретились публикации, посвященные особенностям течения пиелонефрита у детей, инфицированных и не инфицированных микобактериями туберкулеза.

Цель исследования: оценить течение пиелонефрита у детей, инфицированных с прошлых лет и не инфицированных микобактериями туберкулеза.

Характеристика детей и методы исследования

Обследованы 50 пациентов в возрасте от 3 до 17 лет с острым и хроническим пиелонефритом, получавших антибактериальную и уроантисептическую терапию и имеющих сохранную функцию почек. Диагноз пиелонефрита устанавливали в соответствии с классификацией, предложенной на Всесоюзном симпозиуме «Хронический пиелонефрит» [8]. В соответствии с МКБ — 10-го пересмотра (2003) [9] болезни органов мочевой системы рассматривались в классе XIV: Тубулоинтерстициальные болезни (Ш0—Ш6) N10 — острый пиелонефрит

хронический пиелонефрит - хронический необструктивный пиело-

N11 -N11.0 нефрит N11.1 N11.8 N11.9

хронический обструктивный пиелонефрит хронический пиелонефрит неуточненный - хронический тубулоинтерстициальный нефрит неуточненный

N12 — пиелонефрит неуточненный как острый, так и хронический.

Острый и хронический пиелонефрит выделяли в зависимости от давности патологического процесса и особенностей клинических проявлений. Острым пиелонефритом считали первичный вариант болезни, как правило, заканчивающийся выздоровлением через 1 — 6 мес [5, 8, 10, 11]. Хронический пиелонефрит диагностировали при сохранении признаков заболевания более 6 мес от его начала или при наличии за этот период не менее двух рецидивов. Первично хроническим считали пиелонефрит, при котором в процессе обследования пациента не выявляли никаких факторов, способствующих развитию микробно-воспалительно-го процесса в ткани почек. При наличии у пациентов аномалий развития (врожденных, наследственных, приобретенных), функциональных или органических обструкций органов мочевой системы диагностировали вторичный обструктивный пиелонефрит [5, 8, 10, 12].

По характеру течения выделяли рецидивирующее течение, которое характеризуется периодами обострения (мочевой и болевой синдромы, симптомы интоксикации, лихорадка), и ремиссии. При наличии только мочевого синдрома различной степени выраженности диагностировали латентное течение хронического пиелонефрита.

При оценке активности заболевания диагностировали активную стадию при появлении у ребенка лихорадки, симптомов интоксикации, дизурических явлений, болевого, мочевого синдромов. Частичной клинико-лабораторной ремиссией считали отсутствие клинических проявлений при сохранении мочевого синдрома. В стадию полной клинико-лабораторной ремиссии не выявляли

Высокая точность диагностики туберкулезной инфекции в любом возрасте

Препарат не вызывает ложноположительных реакций, связанных с БЦЖ вакцинацией

Сепепит

АО «ГЕНЕРИУМ», 123112, г. Москва, ул.Тестовская, д. 10; тел./факс: +7 (495) 988-47-94

клинических и лабораторных признаков пиелонефрита у детей и подростков.

У детей с пиелонефритом оценивали особенности начальных проявлений, характер течения микробно-воспалительного процесса в органах мочевой системы. Проведен анализ результатов бактериологического исследования мочи, определения чувствительности бактерий к антибиотикам, ультразвукового исследования органов мочевой системы, рентгеноурологического обследования (внутривенная экскреторная урография и микционная цистоуретрография). Выясняли перенесенные соматические заболевания, частоту и длительность различных инфекционных заболеваний, сопутствующую патологию [5, 8, 10]. В терапии детей с пиелонефритом применены стандартизованные протоколы антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия (аугментин, амоксиклав, цефуроксим, цефо-таксим, цефтриаксон) и иммуностимулирующей терапии [5, 8, 10-12].

Инфицирование микобактериями туберкулеза определяли по динамике чувствительности к туберкулину в пробе Манту с 2 ТЕ за все годы жизни детей. Инфицированными считали пациентов, у которых отмечали впервые положительную реакцию (папула 5 мм и более), не связанную с иммунизацией вакциной БЦЖ («вираж»); стойко (на протяжении 4-5 лет) сохраняющуюся реакцию с инфильтратом 12 мм и более; резкое усиление чувствительности к туберкулину (на 6 мм и более) в течение 1 года (у туберкулинополо-жительных детей); постепенное, в течение нескольких лет усиление чувствительности к туберкулину с образованием инфильтрата размером 12 мм и более (в соответствии с приказом №109 МЗ РФ от 21.03.2003 г.) [13].

Статистическая обработка данных проводилась с помощью стандартного пакета Statistica for Windows, версия 6.0. Для сравнения двух независимых групп использовали критерий Манна-Уитни. Достоверными считали различия при p<0,05.

Результаты

Среди 50 пациентов с острым и хроническим пиелонефритом обследованы 14 (28%) мальчиков и 36 (72%) девочек. Средний возраст детей к моменту обследования составил 11,0±0,59 года. Из 50 пациентов инфицированы микобактериями туберкулеза 25 (50%), не инфицированы 25 (50%). У 30 (60%) детей

диагностирован острый пиелонефрит, у 20 (40%) -хронический. В табл. 1 приведено распределение детей с пиелонефритом по возрасту и полу к моменту обследования.

Среди 25 пациентов (20 девочек и 5 мальчиков), инфицированных микобактериями туберкулеза, острый пиелонефрит диагностирован у 15 детей, причем у 1 ребенка во время обследования в противотуберкулезном диспансере до назначения превентивной терапии, у 2 детей на фоне химиопро-филактики, у 5 — через 1,5 и 2 мес после окончания превентивной терапии, у 7 имеются данные анамнеза о перенесенном ранее остром пиелонефрите. Вторичный хронический пиелонефрит диагностирован у всех 10 пациентов до момента взятия на учет в диспансере (рис. 1).

У 50 пациентов с пиелонефритом выявлены: ура-турия, оксалатурия, фосфатурия у 9 (18%), острый вульвит, вульвовагинит у 5 (10%), хронический три-гональный гранулярный цистит у 4 (8%), острый сальпингоофарит у 1 (2%). Вторичный пиелонефрит развился у 20 детей на фоне обструктивной уро-патии (органической и функциональной): нейро-генной дисфункции мочевого пузыря — у 7 (35%), пузырно-мочеточникового рефлюкса — у 7 (35%), гидронефроза — у 3 (15%), дистопии почек — у 3 (15%). Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря по гипо-рефлекторному типу диагностирована у 6 (30%) детей, по гиперрефлекторному типу — у 1 (5%) ребенка. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс 1—Ш степени с обеих сторон выявлен у 4 (20%) детей, 1—11 степени справа — у 2(10%), слева — у 1 (5%). Сочетание патологии отмечено у 3 детей (рис.2). На рис. 3 представлено распределение 50 пациентов, инфицированных и не инфицированных микобактериями туберкулеза, в зависимости от формы пиелонефрита. Таким образом, из 20 пациентов с хроническим пиелонефритом у 17 пиелонефрит носил вторичный характер вследствие функциональной или органической обструкции в органах мочевой системы.

Среди 25 детей, не инфицированных микобакте-риями туберкулеза, дебют и обострения пиелонефрита характеризовались острой манифестацией у 21 (84%) ребенка, дизурическими явлениями — у 23 (92%) детей, лихорадкой до фебрильных и субфебрильных цифр — у 17 (68%), симптомами интоксикации — у 18 (72%), болевым абдоминальным синдромом — у 12 (48%).

Таблица 1. Распределение 50 пациентов с пиелонефритом, инфицированных и не инфицированных микобактериями туберкулеза, по возрасту и полу к моменту обследования

Возраст пациентов к моменту обследования Инфицированы микобактериями туберкулеза

мальчики

3 г. — 6 лет 1 3 2 3

7 лет — 12 лет 0 9 5 2

13 лет — 17 лет 4 8 2 11

Дебют до назначения превентивной терапии п = 8

Дебют после превентивной терапии п = 5

Дебют до назначения превентивной терапии п = 10

Рис. 1. Распределение пациентов с острым и хроническим пиелонефритом, инфицированных микобактериями туберкулеза, к моменту дебюта пиелонефрита

Рис. 2. Патология органов мочевой системы у 50 детей и подростков с пиелонефритом, инфицированных и не инфицированных микобактериями туберкулеза (МБТ).

НДМП — нейрогенная дисфункция мочевого пузыря; ПМР — пузырно-моче-точниковый рефлюкс

Рис. 3. Характеристика 50 пациентов с острым и хроническим пиелонефритом, инфицированных и не инфицированных микобактериями туберкулеза

Напротив, в группе 25 пациентов, инфицированных микобактериями туберкулеза, манифестация пиелонефрита характеризовалась преимущественно постепенным началом у 20 (80%) детей, симптомами интоксикации, астенией у 20 (80%), лихорадкой до фебрильных и субфебрильных цифр у 15 (61%), болевым абдоминальным синдромом у 7 (28%), дизу-рическими явлениями у 6.

Мочевой синдром характеризовался лейкоциту-рией в 100% случаях, микропротеинурией в 28% у не инфицированных микобактериями туберкулеза и в 36% у инфицированных детей. Микрогематурия была выявлена соответственно в 12 и 28% случаев, бакте-риурия — в 100 и 48% случаев.

По результатам бактериологического исследования мочи у 50 детей с пиелонефритом были выявлены: E. coli — у 28 (56%), St. faecalis — у 4 (8%), S. aureus — у 3 (6%), St. epidermidis — у 2(4%). У 13 (26%) пациентов посев мочи был стерилен, это связано с тем, что посевы мочи брались на 2-3-й день неспецифической антибактериальной терапии. В клиническом анализе крови у пациентов был выявлен нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увелечение СОЭ.

Среди 10 пациентов с хроническим пиелонефритом, не инфицированных микобактериями туберкулеза, рецидивирующее течение диагностировано у 9, латентное - у 1. Среди 10 инфицированных пациентов с хроническим пиелонефритом у 8 наблюдалось латентное течение, у 2 - рецидивирующее.

Для лечения пиелонефрита антибиотики назначались всем 50 больным, иммуностимулирующие препараты (виферон) — 14 (28%) пациентам. Эмпирическая антибактериальная терапия препаратами группы защищенных аминопенициллинов, цефалоспоринов II и III поколений применялась у больных острым необструктивным пиелонефритом, с рецидивом хронического пиелонефрита. Детям в течение 10—14 дней назначали препараты группы аминопенициллинов (аугментин, амоксиклав) — 12 (24%) и цефалоспо-рины II и III поколений (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон) — 38 (78%). У пациентов с высокой степенью активности микробно-воспалительного процесса в первые 2—3 сут антибактериальная терапия проводилась путем внутривенной инъекции или ин-термиттирующего капельного введения с последующим переводом на пероральный прием препарата в течение 10—14 дней. После получения результатов бактериологического исследования мочи антибактериальная терапия назначалась с учетом выделенного возбудителя и его чувствительности к препаратам. После окончания курса терапии антибиотиками всем 50 пациентам назначали уроантисептические средства (фурамаг, фурагин, 5-НОК) в течение 10—14 дней при остром пиелонефрите и в течение 3—6 мес после рецидива хронического пиелонефрита (противореци-дивная терапия). Фурамаг использовали у 38 (76%) детей, фурагин — у 7 (14%), 5-НОК — у 5(10%).

Пациентам с обструктивным пиелонефритом на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса, гидронефроза, со смешанной микрофлорой, длительным (более 1 мес) или рецидивирующим течением пиелонефрита назначалась иммунокорригирующая терапия. С целью иммуностимулирующей терапии у 19 из 50 пациентов использованы виферон-I у пациентов моложе 7 лет, виферон-II у детей старше 7 лет (по 1 суппозиторию 2 раза в сутки, per rectum в течение 10—14 дней), реже — циклоферон. В остром периоде пиелонефрита использовались методы физиотерапевтического лечения: УВЧ, СВЧ.

Среди детей, инфицированных микобактериями туберкулеза, вакцинированы в родильном доме 17 детей (BCG — 16, BCG-M — 1), размер поствакцинального рубчика 4 мм и более; у 3 детей размер — менее 3 мм, у 5 поствакцинальный рубчик отсутствовал. Среди не инфицированных 20 детей были вакцинированы в родильном доме (BCG — 17, BCG-M — 3), размер поствакцинального рубчика 4 мм и более; у 3 пациентов размер менее 3 мм, у 2 поствакцинальный рубчик отсутствовал.

Среди 25 детей с туберкулезной инфекцией 24 ребенка инфицированы с прошлых лет (VI-б, VI-в группы диспансерного учета), 15 имели гиперергическую и 9 — нормергическую чувствительность к туберкулину; 1 ребенок находился в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции (VI-а группа диспансерного учета). Реакция Манту с 2 ТЕ на момент обследования нормергическая у 19 детей, гиперергическая — 6. У одного пациента в процессе обследования выявлена локальная форма туберкулеза — туберкулез внутри-грудных лимфатических узлов бронхопульмональной группы справа в фазе кальцинации, без признаков активности (ребенок переведен из VI-в группы диспансерного учета в III-а группу).

Все 25 детей обследованы в противотуберкулезном диспансере для исключения локальных форм туберкулеза. Туберкулезный семейный контакт установлен у 12 детей, производственный — у 2, контакт не установлен у 11. Посев мочи на микобактерии трех кратно отрицательный у всех детей. Для оценки активности туберкулезной инфекции у 25 детей использовали «Диаскинтест» (табл. 2).

По данным рентгенотомографического исследования органов грудной клетки, у 19 детей патологических изменений не выявлено; у 1 пациента выявлен кальцинат в бронхопульмональных лимфатических узлах справа (без признаков активности, расценен как остаточные туберкулезные изменения); у 5 детей (с гиперергической чувствительностью к туберкулину и реакцией медиастинальной плевры) — уплотнение медиастинальной плевры.

Превентивная терапия проведена 23 из 25 пациентов, у одного ребенка родители отказались от лечения, одному — терапия не назначалась. Подробно превентивная терапия представлена в табл. 3. Через 1

и 1,5 месяца от начала химиопрофилактики (изони-азид и рифампицин, пиразинамид и рифампицин) у 2 детей с ремиссией пиелонефрита были выявлены лейкоцитурия до 20—25 в поле зрения, гематурия 10—15 в поле зрения, гипоизостенурия, фосфатурия при стерильных посевах мочи, что объяснено нефро-токсичностью тубулостатических препаратов. После отмены рифампицина анализы мочи нормализовались в течение 3 нед Функция почек оставалась сохранной; скорость клубочковой фильтрации по формуле Schwartz составила в среднем 105,3±6,2 мл/мин.

Обсуждение

У 25 из 50 детей с пиелонефритом было выявлено инфицирование микобактериями туберкулеза, в том числе у 24 — с прошлых лет, у одного — ранний период первичной туберкулезной инфекции. У этих пациентов пиелонефрит имел преимущественно постепенное начало, нередко с изолированным мочевым синдромом с лейкоцитурией, микрогематурией, микропротеинурией, астеническим синдромом. Латентное течение хронического пиелонефрита диагностировано у 8 больных, рецидивирующее — у 2.

У пациентов, не инфицированных микобактериями туберкулеза, преобладало острое начало пиелонефрита (или рецидива) с лихорадкой, болевым абдоминальным синдромом, дизурическими явлениями, симптомами интоксикации, чаще бактериальной лейкоцитурией, что отмечено авторами

[9—12]. Латентное течение заболевания наблюдалось у 1 ребенка, рецидивирующее — у 9. По результатам бактериологического исследования мочи 50 детей чаще высевались E. coli, St. faecalis, S. aureus, St. epidermidis. На преобладание в этиологической структуре E. coli указывают А.А. Вялкова и соавт. (2010), Г.М. Летифов и соавт. (2016), W. Morello и соавт. (2016) [5, 11, 12]. В.А. Стаханов и О.К. Киселе-вич (2011) отмечают, что туберкулез почек — одна из редких локализаций специфического поражения мочевой системы у детей и подростков [6]. Неспецифическое микробно-воспалительное поражение почек и мочевых путей относится к числу распространенных заболеваний, с которыми сталкиваются педиатры [15]. Для ранней диагностики и лечения инфицирования микобактериями туберкулеза детей с инфекцией мочевой системы и пиелонефритом необходимо выполнение клинического минимума обследования на туберкулез.

Заключение

В соответствии с «Федеральными клиническим рекомендациям по диагностике и лечению латентной туберкулезной инфекции у детей, 2015» всем пациентам с хроническими заболевания почек, в том числе с пиелонефритом, 2 раза в год должна проводиться иммунодиагностика [14]. Наблюдению в противотуберкулезном диспансере подлежат только дети и подростки, инфицированные микобактериями

Таблица 2. Результаты «Диаскинтеста» у 25 пациентов с пиелонефритом, инфицированных микобактериями туберкулеза

«Диаскинтест» Количество детей (n= абс. =25) % Размер папулы, мм

Отрицательный 10 40 -

Сомнительный 2 8 -

Положительный 13 52 17,5 ± 1,8

В том числе:

нормергический 5 20 11,8 ± 0,9

гиперергический 8 32 21,1 ± 1,6

Препарат Число детей (n=23) Длительность терапии, мес

Изониазид 4 3

Фтивазид 1 3

Изониазид и фтивазид 1 3

Изониазид и пиразинамид 9 3

Изониазид и рифампицин 1 3

Пиразинамид и рифампицин 1 3

Изониазид / изониазид и пиразинамид 3 3/3 3/6

Фтивазид / изониазид и пиразинамид 2 3/3

Фтивазид и пиразинамид / изониазид и пиразинамид 1 3/6

Таблица 3. Химиотерапия у 23 детей и подростков с острым и хроническим пиелонефритом, инфицированных микобактериями туберкулеза

туберкулеза, имеющие повышенный риск заболевания туберкулезом (установленный туберкулезный контакт, положительные результаты туберкулиноди-агностики и/или пробы с «Диаскинтестом», клинические проявления, подозрительные на туберкулез). При обследовании контактных по туберкулезу детей с пиелонефритом рекомендовано проводить про-

бу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным «Диаскинтест», бактериологическое исследование мочи методом бактериоскопии и посева мочи на ми-кобактерии туберкулеза трехкратно в противотуберкулезном диспансере по месту жительства для решения вопроса о необходимости превентивного лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Езерский Р.Ф., Белых И.Н., Боженов Ю.А. Токсико-ал-лергический

2. Боженов Ю.А. Интерстициальный нефрит у детей, обусловленный туберкулезной инфекцией

3. Рогацевич Г.К.Морфологические изменения в почках при нефропатиях в зависимости от длительности инфицирования детей микобактериями туберкулеза. Нефрология и диализ 2005; 4: 7: 474-477.

4. Вялкова А.А. Актуальные проблемы тубулоинтерстици-ального поражения почек у детей. Педиатрия 2009; 88: 3: 122 — 127.

5. Вялкова А.А., Гриценко В.А., Гордиенко Л.М. Инфекция мочевой системы у детей — новые решения старой проблемы. Нефрология 2010; 14: 4: 63—75.

6. Стаханов В.А., Киселевич O.K. Туберкулез почек у детей и подростков. Инфекция мочевой системы у детей. Под ред. В.В. Длина, И.М. Османова, О.Л. Чугуновой и др. М: ООО «М-Арт» 2011; 356-364.

7. Нечаева О.Б. Эпидемиологические показатели по туберкулезу в Российской Федерации в 2014. М: Центр. НИИ организац. и информатизац. здравоохранения 2014; 39.

8. Папаян А.В., Аничкова И.В., Кошелева Л.Н. и др. Микроб-но-воспалительные заболевания органов мочевой системы. Клиническая нефрология детского возраста. Под ред. А.В. Папаяна, Н.Д. Савенковой. СПб: Левша 2008; 396— 419.

9. МКБ-10. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем: Х пересмотр. Женева: ВОЗ, 2003; 698.

10. Длин В.В., Османов И.М., Корсунский А.А., Малкоч А.В. Микробно-воспалительные заболевания органов мочевой системы. Инфекция верхних отделов органов мочевой системы. Инфекция мочевой системы у детей. Под ред. В.В. Длина, И.М. Османова, О.Л. Чугуновой и др. М: ООО «М-Арт» 2011; 133-173.

11. Morello W., La Scola C., Alberici I. et al. Acute pyelonephritis in children. Ped Nephrol 2016; 31: 8: 1253-1265.

12. Летифов Г.М., Хорунжий Г.В., Кривоносова Е.П. Ведущие клинико-лабораторные синдромы и методы их терапии при пиелонефрите у детей. Материалы конференции педиатров-нефрологов, урологов «Памяти Альберта Вазге-новича Папаяна посвящается». СПб, 2016; 7

13. Приказ Министерства pдравоохранения Российской Федерации от 21 марта 2003г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» № 109; http://docs.cntd.ru/document/901868614

14. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению латентной туберкулезной инфекции у детей. М: РООИ «Здоровье человека», 2015; 36.

15. Еремеева А.В., Длин В.В., Корсунский А.А. и др. Клиническая и диагностическая значимость определения ли-покалина-2, ассоциированного с нейтрофильной жела-тиназой, в моче у детей с микробно-воспалительными заболеваниями почек и мочевых путей. Рос вестн пери-натол и педиатр 2015; 6: 60-65.

Поступила 03.10.16 Received on 2016.10.03