СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ МЕХАНИЧЕСКОГО ШВА ПИЩЕВОДА
METHOD FOR PREVENTING FAILURE OF MECHANICAL SEAM OF ESOPHAGUS

Изобретение относится к медицине, к торакальной хирургии, а именно при использовании современных сшивающих устройств в хирургии пищевода.
Грозным осложнением после резекции дивертикула пищевода является несостоятельность линии механического (степлерного) шва. Несостоятельность швов является одним из основных осложнений после резекции дивертикула пищевода, которое возникает у 15-20% пациентов (Fiorelli A, Izzo AC, Arrigo E, et al. Resection of esophageal diverticulum through uniportal video-assisted thoracoscopic surgery. Ann Transl Med. 2018;6(10):179). Несостоятельность швов может привести к увеличению продолжительности интенсивной терапии и пребывания в стационаре, увеличение стоимости лечения, а также увеличению послеоперационной смертности и снижению качества жизни.
Таким образом, проблема несостоятельности линии степлерного шва является актуальной, несмотря на все достижения современной торакальной хирургии и медицинских технологий (Low DE, Kuppusamy MK, Alderson D, Cecconello I, Chang AC, Darling G, Davies A, D’Journo XB, Gisbertz SS, Griffin SM, Hardwick R, Hoelscher A, Hofstetter W, Jobe B, Kitagawa Y, Law S, Mariette C, Maynard N, Morse CR, Nafteux P, Pera M, Pramesh CS, Puig S, Reynolds JV, Schroeder W, Smithers M, Wijnhoven BPL. Benchmarking complications associated with esophagectomy. Ann Surg. 2019;269(2):291–298).
Ведущим патогенетическим фактором в возникновении тяжелых форм эмпиемы плевры и медиастинита является контаминация условно патогенной флорой пищевода при несостоятельности степлерного шва. Причиной несостоятельности могут быть следующие:
- нарушение микроциркуляции в области шва с последующим формированием участка некроза;
- технические погрешности при обработке «ножки» дивертикула, оставление слишком длинной культи с неадекватным кровоснабжением;
- неудовлетворительное закрытие скрепок аппаратом вследствие его ненадлежащего качества или неправильного использования;
- повышенное давление в просвете пищевода вследствие сопутствующей патологии (ахалазия кардии, кардиоспазм).
Ввиду высокой реабсорбтивной способности плевральных листков возникает быстрое нарастание неблагоприятных эффектов системной воспалительной реакции.
2
Внедрение сшивающих степлерных аппаратов в повседневную клиническую практику позволил повысить качество выполняемых процедур, а также обеспечивает стандартизацию оперативного лечения. Научно-клинические исследования выявили, что наиболее оптимальная компрессия тканей пищевода равна 6 г/мм. Однако несостоятельности продолжают возникать, и это требуется поиска новых оптимальных подходов в лечении данной группы пациентов.
Известно исследование в котом детально изучены результаты погружения механического шва серо-серозным швом. Заметная, но не статистически значимая разница несостоятельности была обнаружена в группе без укрытия механических швов (Silberhumer GR, Györi G, Burghuber C, Neumayer C, Riegler M, Jakesz R, Prager G, Schoppmann SF, Zacherl J. The value of protecting the longitudinal staple line with invaginating sutures during esophageal reconstruction by gastric tube pull-up. Dig Surg. 2009;26(4):337-41.)
Однако,  использование погружения механических швов иногда невозможно по целому ряду причин, таких, как например рубцовый процесс в области операции, натяжение и последующее прорезывание серо-серозных швов, а также возможное сужение данного участка пищевода за счет инвагинации механического шва.
Известен способ дополнительного укрепления степлерного шва полосками из бычьего перикарда, который показал свою большую ээфективность в профилактике несостоятельностей степлерного шва в сравнении с серо-серозным укрытием (Al Hajj, G.N., Haddad, J. Preventing Staple-Line Leak in Sleeve Gastrectomy: Reinforcement with Bovine Pericardium vs Oversewing. OBES SURG 23, 1915–1921 (2013).)
Однако, использование ксеноперикарда способно вызвать аллергическую реакцию и имеет ряд противопоказаний для пациентов с обширным аллергическим анамнезом.
Известно  эффективность армирующих материалов в укреплении механического шва, который позволяет повысить его надежность (Consten E.C, Gagner M. Staple-line reinforcement techniques with different buttressing materials used for laparoscopic gastrointestinal surgery: a new strategy to diminish perioperative complications. Surg Technol Int. 2004;13:59-63. PMID: 15744676.)
Однако в данном исследовании не были включены материалы на основе коллагена 1 типа.
Самым близким (прототипом) является способ формирования толстокишечного анастомоза (RU 2364353 C1), включающий укрепление линии швов, причем для укрепления линии швов толстокишечного анастомоза используют мембрану препарата «Коллост», которую фиксируют по периметру анастомоза узловыми серозными швами.
Недостатком данного метода является окутывание анастомоза упругой мембраной, которая может значительно деформировать область анастомоза, а также при расправлении мембраны повысить «напряжение» на мембранно-серозные швы. Таким образом данная методика не может быть рекомендована в хирургии пищевода.
Техническим результатом предлагаемого решения является создание эффективной герметичности области степлерного шва, а также повышение репаративных эффектов в области оперативного пособия.
Указанные технические и лечебные результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что также как и в известном способе выполняют дополнительное укрепление области швов мембраной «Коллост».
Особенность заявленного способа заключается в том, что выполняют  прецизионное выделение дивертикула из окружающих тканей, визуализируют шейку дивертикула и  устанавливают  зонд  26Fr, на устье шейки дивертикула накладывают сшивающий аппарат и отсекают, затем, при помощи атравтичной нити викрил 3-0 выполняют погружение линии степлерного шва и после погружения, подготовленную мембрану «Коллост» фиксируют отдельными узловыми швами викрил 3-0 к области резекции пищевода и к окружающим тканям.
Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 – фотоиллюстрация во время операции: выделенный дивертикул Ценкера фиксирован окончатым зажимом.
Фиг. 2 – фотоиллюстрация во время операции: мембрана «Коллост» в виде  пластины (зеленая стрелка) до начала ее фиксации к области механического шва (черная стрелка).
Фиг. 3 – фотоиллюстрация во время операции: финальный вид укрепленного степлерного шва мембраной «Коллост».
Способ осуществляют следующим образом.
Выполняют  прецизионное выделение дивертикула из окружающих тканей. После полноценного выделения дивертикула (Фиг.1) визуализируют шейку дивертикула. В пищевод предварительно устанавливают  зонд  26Fr. На устье шейки дивертикула накладывают сшивающий аппарата (например, УО60 или Eshelon flex синяя кассета / Medtronic Endo-GIA фиолетовая кассета), дивертикул отсекают. Затем, при помощи атравтичной нити викрил 3-0 выполняют погружение линии степлерного шва. После погружения, подготовленную в виде пластины мембрану «Коллост» (Фиг.2) фиксируют отдельными узловыми швами викрил 3-0 к области резекции пищевода и к окружающим тканям (Фиг.3).
По данной методике выполнено укрепление степлерного шва у 7 пациентов, в клинике. У всех пациентов при контрольном осмотре не было отмечено несостоятельности степлерного шва, заживление ран первичным натяжением, а также в отдаленные сроки не отмечено каких-либо неблагоприятных явлений.
Клинический пример.
Больная А., 47 лет. В феврале 2022 года госпитализирована в хирургическое торакальное отделение ГУЗ Областной клинический онкологический диспансер г. Ульяновска, с диагнозом: дивертикул Ценкера.
В плановом порядке оперативное лечение 21.02.2022: левосторонняя цервикотомия, удаление дивертикула пищевода.
Под ЭТН наркозом, после обработки операционного поля выполнена.  Выполнена цервикотомия слева на шее, далее  мобилизация мягких тканей шеи до шейного отдела пищевода с обязательной визуализацией возвратного гортанного нерва, выделен с техническими трудностями дивертикул размером 4х4 см (Фиг.1). В пищевод заведен зонд 26 Fr.  На устье дивертикула наложен аппарата УО-40,  препарат отсечен и направлен на гистологическое исследование. Механические швы погружены непрерывным швом викрил 3-0. Мембрану  «Коллост» в виде пластины (Фиг.2) подготовили  и  выполнили  ее фиксацию к области механических швов отдельными узловыми швами викрил 3-0 к пищеводу и левой доле (Фиг.3) щитовидной железы (ее капсуле). Зонд удалили, далее область хирургического вмешательства дренировали  через контрапертуру вакуумным дренажом. Кожу ушили  узловыми внутрикожными швами на атравматичной игле.
Продолжительность операции составила  40 мин, кровопотеря минимальна. Гладкое заживление раны, пациентка обследована на 7 сутки в объеме: компьютерная томография с водорастворимым контрастным веществом per os на предмет исключения несостоятельности степлерного шва, по итогам данного обследования затеков не выявлено. Выписана на 8 сутки с полным восстановлением питания.
Использование заявляемого нами способа в клинической практике позволяет снизить риск несостоятельности степлерного шва за счет патогенетически обоснованного положительного воздействия на репаративные процессы области хирургического вмешательства; обеспечить полную герметичность области степлерного шва по отношению к окружающим тканям; выполнить дополнительное укрепление степлерного шва после резекции дивертикула пищевода; предотвратить несостоятельность степлерного шва с последующим формированием эмпиемы и медиастинита; обеспечить благоприятное заживление области степлерного шва пищевода.