Не все болезни от нервов

Не все болезни от нервов

Неврология

Виктор Шахнович

врач-невролог, ведущий научный сотрудник группы клинической патологии мозгового кровообращения НИИ нейрохирургии им. академика Н. Н. Бурденко РАМН, руководитель Центра неврологии Доктора Шахновича

Е. Женина:

В эфире программа «Истоки неврологии и психиатрии». Гость программы Виктор Александрович Шахнович, доктор медицинских наук, врач-невролог, руководитель центра неврологии доктора Шахновича.

Тема нашей сегодняшней программы: «Не все болезни от нервов». Какие же у нас болезни не от нервов, потому что принято считать, что всё от нервов?

В. Шахнович:

На сегодняшний день немножко изменилось понимание наших болезней. Очень часто, когда пациент обращается именно к врачу-неврологу, врач-невролог, как узкий специалист, оценивает состояние нервной системы и пытается те жалобы, которые пациент предъявляет, объяснить различными неврологическими заболеваниями. Наверное, урбанизация наших городов, ритм жизни, наша иммунологическая защита, состояние сопротивляемости инфекции, наше питание, которое не совсем правильное, нарушение витаминного, метаболического состава очень часто приводит под маркими неврологическими заболеваниями, в частности, к головной боли, о чем мы поговорим дальше. Причиной является не заболевание нервной системы, а именно первичный червячок, который связан с многим другим. Любой специалист, будь он терапевтом, будь он неврологом, будь он любым другим узким специалистом, кардиологом, травматологом и другое, должен реально помнить о том, что в дипломе у него записано совершенно другое – врач-лечебник или врач-педиатр. Именно слово «Врач», это слово «Врач» стало теряться за узкой направленностью. Причем тут, наверное, сама система изменения здравоохранения привела к этому. Я беседовал с рядом неврологов в различных регионах, и они задают такой вопрос: «Как же я, невролог, отправлю на анализ железа или на анализ показателей щитовидной железы?»

Е. Женина:

Да, считается, что это прерогатива врача-специалиста.

В. Шахнович:

Вот эта ситуация и есть. Давайте, разберем конкретный пример, образ. Приходит к нам пациент в возрасте 35 – 50 лет, который жалуется на головные боли, которые возникли после того, как он две недели назад перенес тяжелую кишечную инфекцию или тяжелый грипп. Что в данной ситуации нужно делать: лечить его головную боль или разобраться, нет ли у него изменений иммунитета, каких-либо последствий, которые вызывает перенесенная инфекция? Мы очень тесно работаем с рядом ведущих иммунологов, которые нам показали очень интересную вещь: часто после различных инфекций в крови образуется такая реакция, как образование нейроспецифической энолазы. Эта нейроспецифическая энолаза сжирает, практически, другого слова не скажешь, сжирает серотонин –гормон, который должен стимулировать нервную систему, или его называют гормоном счастья. Головные боли часто обусловлены как раз тем, что не хватает серотонина, а нехватка серотонина происходит из-за того, что появляется в крови высокий титр нейроспецифической энолазы вследствие инфекции.

Головные боли часто обусловлены нехваткой серотонина

Е. Женина:

Но это же специфический анализ, о котором не все доктора знают и мало кто направляет по нему на диагностику.

В. Шахнович:

К сожалению, эта ситуация и есть, что очень изменилась ситуация на сегодняшний в болезнях. Можно сколько угодно лечить головную боль различными таблетками, причем очень часто пытаются воздействовать на рецепторы, которые вызывают боль. Эти пациенты часто получают антидепрессанты группы лирики и любых других препаратов, которые вроде блокируют рецепторы, а через 2–3 месяца человек понимает, что, стоит ему поехать на дачу или поехать куда-то в командировку, забыть принять лирику, или закончилась лирика - и опять появляется головная боль. Почему? Потому, что червячок, проблема-то вроде решена, проблема головной боли, а червячок остался.

Е. Женина:

Она, скорее, купированная получается?

В. Шахнович:

Конечно. Эта иммунологическая ситуация тоже очень важная. Ведь, чем отличается хороший врач от просто врача? В основе вообще всей медицины и в основе всей российской медицины, той уникальной медицины, которая была создана нашими учителями – профессором Боткиным и многими другими – это умение сбора анамнеза. Собирая анамнез, необходимо не только говорить о головной боли, а выявить, какие же причины есть. Мы нарисовали один образ.

Есть второй образ, когда приходит пациент, женщина или мужчина, чаще это женщины, которые жалуются на ощущение жара в голове и это вызывает головную боль. Тут тоже крайне важно собрать правильно анамнез, посмотреть функцию щитовидной железы, потому что очень часто такие заболевания, такие изменения щитовидной железы, как тиреоидит, который отражает определенный показатель гормона антител щитовидной железы, позволяет, нормализовав эти показатели, избавиться от головной боли. Да, бесспорно, доктор-невролог должен назначать в этих ситуациях препараты, он должен это увидеть, заподозрить, отправить к эндокринологу. Но лечение должен не невролог осуществлять, а лечение эндокринолога – это тоже очень важно говорить. Хотя, опять-таки, можно назначить те же самые препараты, просто блокирующие рецепторы боли и на какое-то время добиться эффекта, да.

Третья ситуация – ситуация железодефицита, нехватки витамина D. Тоже одна из проблем, которая, современной клинической медициной уже начинает во многих клиниках озвучиваться, тем не менее, еще не все доктора об этом думают.

При сборе анамнеза доктору важно докопаться до причины болезни

Е. Женина:

Здесь очень важно, наверное, упомянуть, чтобы слышали и зрители, и радиослушатели, о том, что уровень гемоглобина не является показателем железа в крови. У нас 90% населения, если мы не говорим о медиках, а именно о пациентах, считают: если гемоглобин в норме, значит, железо в норме.

В. Шахнович:

Конечно, это грубое нарушение. Более того, мы увидели, занимаясь этим вопросом то, что не только железа, а изменения трансферрина, изменения ферритина, снижение фолиевой кислоты, снижение b12-показателей крови могут приводить, опять-таки, к скрытому железодефициту, потому что есть самый давний, самый древний принцип самого организма – это саморегуляция. Организм может попытаться нормализовать железо, взяв его из пищи больше и постараться его усваивать, но трансферрин и ферритин – бесспорно, при снижении железа тоже очень часто страдает. Железодефицит бывает очень часто, когда приходит пациент и жалуется на слабость, усталость, утомляемость, сложно стало работать, нет желания по выходным куда-то пойти, а хочется полежать в кровати. На самом деле, невролог может поступить банально и сказать: «Это у вас начало сосудистой недостаточности». Или, у нас сейчас очень широко стал лютовать диагноз синдром хронической усталости, а на самом деле это далеко не синдром хронической усталости, а это просто железодефицитная недостаточность.

Витамин D. Крайне ведь важный витамин, который, с одной стороны, содержится в рыбьем жире, которым давно-давно наши бабушки и дедушки, родители нас выпаивали в первые годы, а второе – солнечные лучи. Мы, москвичи, этот год пережили очень тяжело, практически, без солнечных лучей. Ко мне приходила на консультацию профессор из моего любимого ВУЗа, который я закончил, гигиенист, она удивительный человек. У нас с ней теплые отношения, она приходит часто в клинику, чтобы поддержать свое здоровье, продолжает активно работать, несмотря на свой возраст. Она мне сказала, что посчитала по старым таблицам количество солнечных лучей, которое мы в этом году получили, и оказалось, что давно требуется установить лампы ультрафиолета – те, что раньше по расчётам устанавливали в детских учреждениях Сибири, на Дальнем Востоке из-за нехватки солнечных лучей. Нехватка витамина D тоже вызывает вялость, адинамию и очень часто может идти под маркой депрессии. Невролог, не посмотрев эти показатели, может сделать ошибку и лечить депрессию антидепрессантами и любыми другими препаратами.

Е. Женина:

Виктор Александрович, как раз хотела бы заострить внимание пациентов. Прежде, чем принимать какие-то антидепрессанты, нужно сначала сдать все анализы, даже если назначает доктор и даже если он уверен, что эта головная боль именно головная боль, а не с чем-то другим связана.

В. Шахнович:

Да, бесспорно так. Чтобы быть здоровым, а все мы хотим быть здоровыми и продлить свою жизнь. Что такое продление жизни? Это нормализация показателей, которые должны быть. И бесспорно, каждый человек в возрасте от 30 лет раз в год должен сдать анализ крови на все показатели – показатели состояния печени, состояния почек, состояния сердечно-сосудистой системы, свертывающих факторов, витамины, щитовидную железу. Очень часто приходят пациенты с запущенными стадиями уже раковых образований. Это тоже отсутствие уважения к себе. В прошлом году центр очень активно стоял на профилактике заболеваний. Мы говорили о том, что мы делаем ТО машины, но мы не делаем ТО себя. Именно анализ крови необходим для того, чтобы знать, что же с тобой происходит.

Еще одна ситуация – ситуация давления и пульса. На сегодняшний день при наших перегрузках гипертоническая болезнь значительно молодеет, из-за чего мы можем жаловаться на головные боли. Когда к доктору-неврологу приходит пациент, мы, когда смотрим пациента, обязательно должны спросить, что это за головные боли? Очень часто пациент говорит: «У меня периодически начинаются приступообразные головные боли в затылке». Нужно ли лечить эту головную боль, или нужно посмотреть уровень артериального давления, уровень пульса, послать к врачу-кардиологу для кардиологического скрининга, провести определенные нагрузочные тесты, провести определенные тесты артериального давления и пульса. Опять-таки, говорим о продолжительности жизни, говорим о старении организма. Если мотор машины по инструкции должен иметь определённую нагрузку, при определенном пробеге нужно совершать определенные действия. Нашим мотором является сердце.

Тут встает очень сложная проблема. На сегодняшний день мы все врачи, и мы должны комплексно представлять пациентов и работать в команде именно узких специалистов. В команде современный невролог для того, чтобы быть успешным, не может работать без кардиолога, не может работать без эндокринолога, без диетолога, без иммунолога, потому что представление о головной боли на сегодняшний день далеко не то уже.

Е. Женина:

Важен мультидисциплинарный подход, чтобы все врачи между собой советовались, общались. Самое главное, наверное, в этой ситуации – это сбор анамнеза и первичная беседа с пациентом. Не просто выслушать его жалобы, а постараться сделать анализ его жалоб?

В. Шахнович:

Тут надо очень четко представлять. С одной стороны, не надо подменять других специалистов, но, с другой стороны, мультидисциплинарный подход на сегодняшний день необходим, иначе мы лечим причину, а не саму болезнь и не можем убрать червячка. Очень часто я слышу на приемах: «Я был в множестве клиник». Человек приносит большую папку документов совершенно разрозненных анализов, каких-то назначений, каких-то суждений. Задаешь вопрос: «А почему вы не пошли вот к этому врачу?» – «Мне не помогло» – «Не помогло. А почему вы к нему не пришли и не сказали: доктор, мне не помогает». Он идет в следующую клинику, в следующую клинику, в следующую клинику и ходит по мегаполису по кругу, фактически, пока не найдет своего врача. Что значит найти своего врача? Не врача он находит, он находит мультидисциплинарный подход именно к своему организму, именно к той записи, которая у нас есть в нашем дипломе – врач-лечебник или врач-педиатр.

В современной медицине очень важен мультидисциплинарный подход

Е. Женина:

В такой ситуации очень сложно найти врача, который исповедует мультидисциплинарный подход. Если мы берем районные поликлиники, то время приема, отведенное на пациента, достаточно сокращено, оно очень маленькое, за время приема очень сложно найти причину болезни, которая скрывается за теми или иными жалобами. Может быть, мы дадим какой-то практический совет пациентам, на что они тоже могли бы обращать внимание в своей жизни?

В. Шахнович:

На сегодняшний день, все-таки, достаточно все зависят от компьютеров, от различных систем. Я думаю, что более 70% населения активно владеет компьютером и ищет в интернете. Но в интернете что искать? Очень часто приходит пациент с распечаткой того, как надо лечить данное заболевание, которое он сам себе поставил и начинает задавать, более того, вопросы. Он уже четко уверен в том, что у него это заболевание. «Доктор, а к этому препарату как вы относитесь? А вот этот препарат, как вы к нему относитесь?»

Тут система организации. Мне кажется, именно организация должна сводиться к тому, что необходимо разрабатывать своеобразные опросники, когда пациент должен прийти и к какому врачу. Если говорить о той системе здравоохранения, которая, к несчастью, на сегодняшний день есть, сокращение времени приема и так далее – тут, опять-таки, организация должна быть. Ко мне в нашем центре ходит пациент, который прошел 5, 6 шкал тестирования; при просмотре этих анкет тестирования мне намного становится легче, потому что множество вопросов, которые я бы задал, уже есть, я уже смотрю, «да» или «нет». Из времени сбора анамнеза 15 минут, что недопустимо для городских муниципальных учреждений, уходит на это 3 – 5 минут, потому что уже есть основные тесты. Если эти тесты внедрять и распространять, то будет двоякая ситуация. Во-первых, это ранняя профилактика болезней и понимание пациента, когда же он должен идти к врачу. Кроме этого, это, конечно, сокращение времени приема врача и уже непосредственно осмотр, чего.

Причем, ничего тут удивительного нет. Я несколько лет назад посещал одну из клиник в Бостоне. В те годы еще у нас не особо широко в медицинских центрах шла компьютерная система работы с пациентами. Меня поразило, что посещение начинается с того, что пациент садится в огромном компьютерном зале, идет опрос по 164 показателям его отношения к себе. На основании этого строится идеология, к какому первому, к какому второму, к какому третьему врачу он должен прийти. Более того, когда он попадает в узкоспециализированные отделения кардиологии, неврологии и другие, опять-таки, он сначала проходит то, что мы хотели создать и никак не создадим – кабинет доврачебного приема. Не может на сегодняшний день врач-кардиолог смотреть пациента, не зная его уровень артериального давления, не зная его пульс, не зная его свертывающуюся систему крови, состояние холестерина. Нужно ли тратить на первичном приеме на это время, чтобы назначить эти процедуры, эти обследования или нужно уже на доврачебном уровне, на доврачебном приеме провести эти анализы, чтобы врач в минимальные сроки мог уже анализировать и уже беседовать с пациентом непосредственно о лечении. Вот мое видение, как надо решать эту проблему.

Е. Женина:

Виктор Александрович, давайте мы, наверное, дадим пациентам рекомендации, в какой момент нужно обратить внимание на свое здоровье и прийти к врачу? Потому что очень многие жалуются, как раз, на головные боли, на усталость, многие жалуются на сердцебиение. Когда это становится уже тем рубежом, не связанным с обычной усталостью, а, наверное, сигнализирующим о том, что в организме что-то пошло не так?

В. Шахнович:

Первоначально надо говорить о том, что существует 3 самых старых защитных свойства организма – это отек, воспаление и боль. Само появление боли – уже сигнал, когда ты должен задуматься. Бесспорно, раз в год надо проходить биохимические анализы крови, мы уже об этом говорили. Бесспорно, надо знать уровень своего артериального давления и пульса. Если болит голова, если появляется усталость, появляется утомляемость, нужно прийти к врачу и задать эти вопросы. Если чувство жара в голове – обязательно не только к неврологу, а и к эндокринологу. Если чувствуются перебои в сердце, ощущение боли в сердце и потом возникает головная боль, изменение пульса, изменение артериального давления, то тут должен работать невролог и кардиолог. Это, наверное, основа; боль – это проявление защитных свойств организма.

Е. Женина:

То есть боль – уже самая последняя сигнальная система, которая не просто дает звоночек, она уже трезвонит во все колокола, что пора обратить на себя внимание?

В. Шахнович:

Конечно. Очень хочется сказать еще раз о профилактике. Точно так же, как мы относимся к нашим железным коням, точно так же, как мы относимся к нашим квартирам и раз в определенное время проводим профилактику всех наших электрических систем. Организм нельзя поменять, как телевизор, нельзя поменять, как машину. Раз в год обязательно нужно проводить профилактику своего организма, обращаться к врачу до той ситуации, когда появляется боль.

Е. Женина:

Спасибо огромное, что пришли сегодня и так подробно, четко и понятно рассказали о том, на что нам нужно обращать внимание в повседневной жизни, когда можно перетерпеть и просто отдохнуть, а когда нужно идти к врачу. Если у вас что-то заболело – это сигнал о том, что вы должны быть в кабинете врача, а не заниматься самолечением и, тем более, не искать подтверждения мнимого диагноза в интернете и, более того, не лечить его теми рекомендациями, о которых вы там же вычитали.

Напоминаю, что гость сегодняшней программы – руководитель центра неврологии доктора Шахновича Виктор Александрович Шахнович. С вами была я, Елена Женина.