Ингаляционный оксид азота для профилактики нарушения артериальной оксигенации при реваскуляризации миокарда с искусственным кровообращением

ИНГАЛЯЦИОННЫЙ ОКСИД АЗОТА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ НАРУШЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ОКСИГЕНАЦИИ ПРИ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА С ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ

И. А. Козлов1, А. А. Романов2, Е. В. Дзыбинская3, А. Е. Баландюк4

1 НИИ общей реаниматологии им. В. А. Неговского РАМН, Москва 2 ФГУЗ «КБ № 119» ФМБА России, Москва 3 ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» РОСМЕДТЕХНОЛОГИЙ, Москва 4 ГОУ ВПО Первый Московский медицинский университет им. И. М. Сеченова

Inhaled Nitric Oxide for the Prevention of Impaired Arterial Oxygenation during Myocardial Revascularization with Extracorporeal Circulation

I. A. KozW, A. A. Romanov2, E. V. Dzybinskaya3, A. E. Balandyuk4

1 V. A. Negovsky Research Institute of General Reanimatology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow;

2 Clinical Hospital One Hundred and Nineteen, Federal Biomedical Agency of Russia, Moscow; 3 Russian Cardiology Research-and-Production Complex, Russian Agency for Medical Technologies, Moscow 4 I. M. Sechenov First Moscow State Medical University

Цель исследования — изучить эффективность интраоперационного назначения ингаляционного оксида азота для профилактики нарушения оксигенирующей функции легких у больных ишемической болезнью сердца после реваскуля-ризации миокарда в условиях искусственного кровообращения. Материал и методы. Обследовали 32 больных в возрасте 55,0±2,0 лет. Критериями включения в исследование были: стандартное течение оперативного вмешательства (отсутствие кровотечения, острой сердечно-сосудистой недостаточности, периоперационного инфаркта миокарда и др.), заклинивающее давление в легочной артерии менее 15 мм рт. ст. в течение всего исследования и исходное отношение парциального напряжения кислорода в артериальной крови к фракции кислорода во вдыхаемой смеси (PaO2/FiO2) не менее 350 мм рт. ст. Выделили контрольную группу (1-я, п=21), в которой не использовали специальных мер по профилактике и/или коррекции нарушения оксигенирующей функции легких, и 2-ю группу (п=11), в которой использовали ингаляционный оксид азота. Подачу ингаляционного оксида азота в концентрации 10 ppm начинали после водной анестезии, прекращали на время искусственного кровообращения и возобновляли в постперфузионный период. Результаты. В исходе РаO2/FiO2 и фракция внутрилегочного шунтирования крови между группами не отличались (р>0,05). Перед искусственным кровообращением у больных, получавших ингаляционный оксид азота, было ниже внутрилегочное шунтирование крови (8,9±0,7 и 11,7±1,0%; р<0,05). Межгрупповых отличий в значениях РаO2/FiO2 на этом этапе не было. В ближайший постперфузионный период РаO2/FiO2 у больных 2-й группы было выше, чем в 1-й. В конце операций РаO2/FiO2 во 2-й группе составлял 409,0±24,3 мм рт. ст., в 1-й — 336,0±16,8 мм рт. ст. (р<0,05), а фракция внутрилегочного шунтирования крови — 10,4±1,0 и 14,5±1,0% (р<0,05). В конце операций частота снижения PaO2/FiO2 до уровня менее 350 мм рт. ст. в 1-й группе составила 52,4±11,1%, во 2-й — 18,2±11,6% (р<0,05). Через 6 ч после операции значения PaO2/FiO2 менее 300 мм рт. ст. диагностированы у 61,9±10,5% больных 1-й группы и у 27,3±13,4% — 2-й (р<0,05). Заключение. Назначение ингаляционного оксида азота в концентрации 10 ppm больным с исходно нормальным уровнем PaO2/FiO2 обеспечивало профилактику нарушения оксигенирующей функции легких в постперфузионный и ранний послеоперационный период. Профилактический эффект ингаляционного оксида азота был стойким: через 6 ч после реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения частота нарушения оксигенирующей функции легких (PaO2/FiO2 менее 300 мм рт. ст.) у больных, интраоперационно получавших ингаляционный оксид азота, была в 2,3 раза ниже, чем в контрольной группе. Ключевые слова: оксигенирующая функция легких, ингаляционный оксид азота, операции с искусственным кровообращением, ишемия-реперфузия легких.

Objective: to study the efficacy of inhaled nitric oxide used intraoperatively to prevent lung oxygenating dysfunction in patients with coronary heart disease after myocardial revascularization under extracorporeal circulation (EC). Subjects and methods. Thirty-two patients aged 55.0±2.0 years were examined. The inclusion criteria were the standard course of surgical intervention (the absence of hemorrhage, acute cardiovascular insufficiency, perioperative myocardial infarction,

etc.), a pulmonary artery wedge pressure of less than 15 - mm Hg throughout the study, and the baseline arterial partial oxygen tension/inspired mixture oxygen fraction Адрес для к°рреспонденции (C°rresp°ndence to): (PaO2/FiO2) ratio of at least 350 mm Hg. There was a control group (n=21; Group 1) that used no special measures Козлов Игорь Александрович , * j / * i-jf^-

to prevent and/or to correct lung oxygenating dysfunction E-mail: iakozlov@mail.ru „. • .-.i.-.- -л.

and Group 2 (n=11) that received inhaled nitric oxide. Ihe

administration of inhaled nitric oxide at a concentration of 10 ppm was initiated after water anesthesia, stopped during EC, and resumed in the postperfusion period. Results. At the end, PaO2/FiO2 and intrapulmonary shunt fraction did not differ between the groups (p>0.05). Before EC, the patients receiving inhaled nitric oxide had a lower intrapulmonary blood shunting (8.9±0.7 and 11.7±1.0%; p<0.05). There were no intergroup differences in the values of PaO2/FiO2 at this stage. In the earliest postperfusion period, PaO2/FiO2 was higher in Group 2 than that in Group 1. At the end of operations, Groups 1 and 2 had a PaO2/FiO2 of 336.0±16.8 and 409.0±24.3 mm Hg, respectively (p<0.05) and an intrapulmonary shunt fraction of 14.5±1.0 and 10.4±1.0% (p<0.05). At the end of surgery, the rate of a reduction in PaO2/FiO2 to the level below 350 mm Hg was 52.4±11.1% in Group 1 and 18.2±11.6% in Group 2 (p<0.05). Six hours after surgery, PaO2/FiO2 values less than 300 mm Hg were diagnosed in 61.9±10.5% of Group 1 patients and in 27.3±13.4% of Group 2 ones (p<0.05). Conclusion. The prescription of inhaled nitric oxide at a concentration of 10 ppm to patients with the baseline normal level of PaO2/FiO2 ensured the prevention of lung oxygenating dysfunction in the postperfusion and early postoperative period. The preventive effect of inhaled nitric oxide was steady-state: 6 hours following myocardial revascularization under EC, the patients intraoperatively receiving inhaled nitric oxide showed a 2.3-fold lower rate of lung oxygenating dysfunction (PaO2/FiO2 less than 300 mm Hg) than the controls. Key words: lung oxygenating function, inhaled nitric oxide, operations under extracorporeal circulation, lung ischemia-reperfusion.

Состояние оксигенирующей функции легких (ОФЛ) в конце операций с искусственным кровообращением (ИК) определяет возможность ранней активизации (РА) и темп реабилитации больных после реваскуляризации миокарда [1, 2]. Нарушение оксигенирующей функции легких (НОФЛ) при кардио-хирургических операциях имеет сложный этиопато-генез [3—5]. Возможной причиной НОФЛ является ишемия легких во время ИК, когда кровоток в них резко снижается [6—8]. На фоне последующих ише-мически-реперфузионных изменений в сосудах легких может развиться эндотелиальная дисфункция. Последняя, нарушая регуляцию сосудистого тонуса, препятствует гипоксической вазоконстрикции и увеличивает внутрилегочное шунтирование крови ^/й^ [9—12]. Вполне вероятны и другие патологические изменения, обозначаемые как «ишемичес-ки-реперфузионная реакция легких» [13,14], проявляющиеся НОФЛ в ранний послеоперационный период [6, 13].

В настоящее время получены первые обнадеживающие результаты применения ингаляционного оксида азота (иКО) для профилактики НОФЛ после полного прекращения кровотока в легких, в том числе после их трансплантации [15, 16]. Однако данные о профилактически-лечебном назначении иКО при стандартных кардиохирургических операциях отсутствуют, что послужило основанием для настоящего исследования.

Цель исследования — изучить эффективность ин-траоперационного назначения иКО для профилактики

НОФЛ у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) после реваскуляризации миокарда в условиях ИК.

Материал и методы

Обследовали 32-х больных (29 мужчин и 3 женщины) в возрасте от 39 до 73 (55±2) лет, которым выполняли реваску-ляризацию миокарда в условиях ИК. Шунтировали 2—4 (3,1±0,2) коронарных артерий. Длительность ИК колебалась от 51 до 220 (105±5) мин, ишемии миокарда — от 24 до 151 (60±3) мин. Критериями включения в исследование были: стандартное течение оперативного вмешательства (отсутствие кровотечения, острой сердечно-сосудистой недостаточности, периоперационного инфаркта миокарда и др.), заклинивающее давление в легочной артерии (ЗДЛА) менее 15 мм рт. ст. в течение всего исследования и исходный (на ИВЛ) индекс PaO2/FiO2 не менее 350 мм рт. ст. После определения исходного PaO2/FiO2 больных предварительно рандомизировали на контрольную группу (1-я, га=21), в которой не использовали специальных мер по профилактике и/или коррекции НОФЛ, и 2-ю группу (га=11), в которой осуществляли ингаляцию hNO. Окончательную рандомизацию выполняли по окончании оперативных вмешательств. Выделенные группы были идентичны по демографическим и анамнестическим показателям, а также клиническим характеристикам исходного состояния и выполненных оперативных вмешательств (табл. 1).

Всех больных оперировали в условиях многокомпонентной общей анестезии (различные комбинации фентанила, мидазолама, пропофола, изофлурана, недеполяризующие мышечные релаксанты в общепринятых дозировках). Стандартную объемную ИВЛ (Blease Frontline 8500, KION 6.x.) проводили с дыхательным объемом 8—9 мл/кг, соотношением вдох/выдох 1:1 и положительным давлением в конце вдоха (ПДКВ) 2—5 см вод. ст.

Для подачи иNO (газ фирмы AGA, Балашихинский кислородный завод) использовали систему, описанную нами ранее [17]. Газ инсуффлировали в дыхательный контур на рас-

Таблица 1

Демографические, анамнестические и клинические показатели у обследованных больных ИБС

Параметры _Группа_

1-я 2-я

Количество больных 29 11

Мужчин/женщин 26/3 11/0

Возраст, лет 54,6±1,7 56,8±2,3

Функциональный класс NYHA 3,5±0,1 3,4±0,25

ХОБЛ и/или курение, % 59,1 55,6

Количество шунтов, п 3,3±0,13 2,9±0,15

Длительность операции, ч 4,84±0,15 4,35±0,22

Длительность ИК, мин 106±4 103±8

Длительность ишемии миокарда, мин 59±2,6 60,8±6

Таблица 2

Параметры ИВЛ и показатели ОФЛ у обследованных больных

Показатель Группа _Значения показателей на этапах исследования_

I II III IV

МОД, л/мин 1-я 8,6±0,2 8,5±0,2 8,4±0,2 8,5±0,2

2-я 9,0±0,3 8,8±0,3 8,9±0,4 8,7±0,4

ПДКВ, см вод. ст. 1-я 3,0±0,2 2,9±0,2 3,5±0,2 3,6±0,2

2-я 2,9±0,3 2,6±0,3 3,0±0,3 3,2±0,3

Рпик., см вод. ст. 1-я 18,2±0,6 17,7±0,6 17,8±0,5 18,9±0,7

2-я 17,9±1,3 16,5±1,1 17,8±1,0 18,9±0,8

Рср, см вод. ст. 1-я 9,0±0,3 8,9±0,4 9,2±0,3 9,6±0,3

2-я 8,6±0,5 8,3±0,4 8,6±0,4 9,2±0,2#

PaO2/FiO2, мм рт. ст. 1-я 473±8,6 391±15,5* 366±25,3* 336±16,8*

2-я 481±15,7 385±21,1* 420±24,8* 409±24,3*#

Qs/Qt, % 1-я 11,0±0,6 11,7±1,0 14,5±1,7 14,5±1,0*

2-я 10,0±1,0 8,9±0,7# 11,5±1,6 10,4±1,0#

Примечание. * — достоверность (р<0,05) отличий по сравнению с этапом 1; # — достоверность межгрупповых отличий.

стоянии 40—60 см от интубационной трубки в концентрации

10 ppm (parts per million). Ингаляцию начинали за 30—40 мин до начала ИК, в начале последнего прекращали и возобновляли на этапе параллельного кровообращения. Подачу иЫО заканчивали в конце операции (через 1 — 1,5 ч после ИК).

Стандартный гемодинамический мониторинг обеспечивали с помощью модульных систем UCW (SpaceLabs Medical). Регистрацию давления в малом круге кровообращения, включая ЗДЛА, осуществляли с помощью катетеров типа Swan-Ganz. Сердечный выброс определяли методом термодилюции. Параметры ИВЛ и биомеханики легких регистрировали мони-торными системами аппаратов ИВЛ. Анализировали минутный объем дыхания (МОД), ПДКВ, максимальное (Рпик) и среднее давление (Рср) в дыхательных путях. Содержание газов в артериальной крови исследовали с помощью газоанализатора ABL 725 (Radiometer). По общепринятым формулам рассчитывали РаО2/БЮ2 и Qs/Qt.

Данные обрабатывали на этапах: I — после начала ИВЛ;

11 — после стернотомии; III — через 20—25 мин после окончания ИК; IV — после сведения грудины.

Статистическую обработку данных выполнили статистическими методами с помощью стандартных компьютерных программ. Вычисляли средние арифметические значения (М), средние частоты (Р) и ошибки средних величин (m). Достоверность отличий оценивали по í-критерию Стьюдента. Различия средних величин и значения r считали достоверными при уровне вероятности более 95% (р<0,05).

Результаты и обсуждение

Параметры ИВЛ (табл. 2) не имели межгрупповых отличий. В конце операций (этап IV) у больных 1-й группы проявлялась тенденция к приросту Рср, благодаря чему проявлялось отличие от показателя во 2-й группе. Перед началом ИК (этап II) PaO2/FiO2 в обеих группах снижался. Однако на фоне подачи hNO во 2-й группе был ниже Qs/Qt. В постперфузионный период (этапы III и IV) PaO2/FiO2 в обеих группах был ниже, чем в исходе. Однако в конце операций у больных 2-й группы показатель был на 73 мм рт. ст. выше, чем в 1-й. На этом же этапе Qs/Qt у больных, получавших иNO, не отличался от исходного и был в 1,4 раза ниже, чем в контрольной группе.

Анализ частоты развития НОФЛ с уровнем PaO2/FiO2 менее 350 мм рт. ст. в конце операции, выявил их у 52,4±11,1% больных 1-й группы и у

18,2±11,6% — 2-й группы. Разница частот была достоверна (р<0,05). Через 6 ч после операции значения Ра02/И02 менее 300 мм рт. ст. зарегистрировали в 61,9±10,5% наблюдений 1-й группы и в 27,3±13,4% наблюдений — 2-й (р<0,05). Каких-либо осложнений, связанных с применением иКО, не наблюдали.

Обсуждая полученные результаты, следует отметить, что назначение иКО для профилактики НОФЛ во время кардиохирургических операций базируется на ряде предпосылок. Не вызывает сомнений, что во время полного ИК, когда прекращается поступление крови в легочную артерию, доставка кислорода к легким нарушается [8]. В норме легкие потребляют 2—10% от потребления кислорода всем организмом [18]. При этом их альвеолярная часть, в основном, получает кислород из крови, поступающей по легочной артерии, а дыхательные пути, вплоть до терминальных бронхиол, — из системы бронхиальных артерий [19]. Кроме того, парциальное напряжение кислорода в альвеолярном газе достаточно для снабжения им тканей на глубину до 50 мкм. Кровотоки в малом круге и по бронхиальным артериям способны дополнять друг друга (артерио-артери-альные бронхопульмональные анастомозы), частично компенсируя нарушения кровоснабжения различных отделов легких [20]. Во время ИК не только прекращается кровоток по легочной артерии, но и значительно редуцируется поступление крови по бронхиальным артериям [7]. Частичная защита от ишемии может быть обеспечена гипотермией, однако степень и равномерность охлаждения легких даже во время гипотермичес-кой перфузии недостаточны для их эффективной анти-гипоксической протекции [6, 8].

Наиболее яркая картина ишемически-реперфузи-онного повреждения легких с легочной гипертензией и клиникой острой дыхательной недостаточности описана при их трансплантации [13]. Нами ранее была описана высокая частота артериальных гипоксемий после кардиохирургических операций в условиях гипотерми-ческой остановки кровообращения, когда возникает полная аноксия охлажденных легких [15]. Вполне вероятно, что при обычных операциях с ИК развиваются по-

добные, хотя и менее выраженные, патологические изменения [6, 8]. Вместе с тем, клиническая значимость ИК-индуцируемого ишемически-реперфузионного повреждения легких в различных клинических наблюдениях может значимо варьироваться [6].

Например, фактором риска НОФЛ у кардиохи-рургических больных ИБС является гипертоническая болезнь [8]. Для этого заболевания характерна системная эндотелиальная дисфункция. Полагают, что И К усугубляет предсуществующую дисфункцию эндотелия, в том числе в циркуляторном русле легких, способствуя приросту Qs/Qt и снижению PaO2/FiO2 [8]. Увеличение Qs/Qt не только снижает артериальную оксигенацию, но и может явиться причиной гипоксии и повреждения легких [10, 21]. В свете современных представлений о роли эндотелия в регуляции сосудистого тонуса и реализации гипоксической легочной вазо-констрикции подобная концепция, несомненно, правомочна [11, 20].

Показания к профилактическому и/или лечебному назначению иКО при ишемии-реперфузии легких представляются вполне обоснованными. Проявлением эндотелиальной дисфункции является снижение синтеза эндогенного NO, который в норме играет определяющую роль в регуляции тонуса мышечного слоя сосудистой стенки [22, 23]. Установлено, что гипоксия легких результируется в снижение синтеза NO [24]. Вдыхаемый иNO, аналогично эндогенному NO, в результате каскада биохимических реакций вызывает уменьшение внутриклеточной концентрации ионов Са2+ и, как следствие, гладкомышечную релаксацию [25]. Именно на этих эффектах иNO базировалось его лечебное использование у кардиохирургических больных с гипоксемией и/или легочной гипертензией [17, 22, 26, 27]. Однако опыт назначения иNO для профилактики ишемически-реперфузионных изменений легких при стандартных операциях по поводу ИБС до настоящего времени отсутствовал.

Вместе с тем, за рубежом получены весьма убедительные данные о защитных эффектах иNO при трансЛитература

1. Козлов И. А, Дзыбинская Е. В., Романов А. А, Баландюк А. Е. Коррекция нарушения оксигенирующей функции лёгких при ранней активизации кардиохирургических больных. Общая реаниматология 2009; V (2): 37—43.

2. Дзыбинская Е. В, Воронина И. В, Козлов И. А. Ранняя активизация больных после реваскуляризации миокарда в условиях длительного искусственного кровообращения. Анестезиология и реаниматология 2008; 5: 22—26.

3. Козлов И. А, Романов А. А. Биомеханика дыхания, внутрилегочная вода и оксигенирующая функция лёгких во время неосложнённых операций с искусственным кровообращением. Общая реаниматология 2007; III (3): 17—22.

4. Романов А. А. Предикторы состояния оксигенирующей функции лёгких при неосложнённых операциях с искусственным кровообращением. Общая реаниматология 2007; III (5—6): 199—203.

5. Weiss Y. G, Merin G., Koganov E. et al. Postcardiopulmonary bypass hypoxemia: a prospective study on incidence, risk factors and clinical significance. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2000; 14 (5): 506—513.

6. Chai P. J, Williamson J. A, Lodge A. J. et al. Effects of ischemia on pulmonary dysfunction after cardiopulmonary bypass. Ann. Thorac. Surg. 1999; 67 (3): 731—735.

плантации легких [13, 16]. Наши предварительные результаты, полученные при операциях с гипотермичес-кой остановкой кровообращения [15], подтверждают эффективность hNO в профилактике клинически значимых проявлений ишемии-реперфузии легких. Можно полагать, что в основе этого действия лежит способность иNO снижать внутриклеточную концентрацию ионов Са2+, играющих важнейшую роль в ишемически-реперфузионном повреждении клеток [16, 25]. Еще одним механизмом действия иNO является вазодилата-ция в вентилируемых зонах легких, благодаря чему снижается Qs/Qt и, вполне вероятно, уменьшается риск их гипоксии [10, 21, 25].

Необходимо отметить, что эффективность иNO для профилактики НОФЛ в нашем исследовании была показана у больных без исходного снижения PaO2/FiO2, обусловленного нарушением биомеханических свойств легких и микроателектазированием [3, 4]. Клиническая значимость ишемически-реперфузи-онных изменений, сочетающихся с микроателектази-рованием, несомненно, нуждается в дальнейших исследованиях. В равной степени целесообразно углубленное изучение частоты НОФЛ и эффектов иNO при различных вариантах ИК (гипотермическое, нормотермическое, без пережатия аорты и др.), в различной степени изменяющих кровоснабжение и температурный режим легких при стандартных кардио-хирургических операциях.

Заключение

Таким образом, назначение иNO в концентрации 10 ppm больным с исходно нормальным уровнем PaO2/FiO2 обеспечивало профилактику НОФЛ в пост-перфузионный и ранний послеоперационный период. Профилактический эффект иNO имеет стойкий характер: через 6 ч после реваскуляризации миокарда в условиях ИК частота НОФЛ (PaO2/FiO2 менее 300 мм рт. ст.) у больных, интраоперационно получавших иNO, была в 2,3 раза ниже, чем в контрольной группе.

7. Dodd-o J. M, Welsh L. E, Salazar J. D. et al. Effect of bronchial artery blood flow on cardiopulmonary bypass-induced lung injury. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2004; 286 (2): H693—H700.

8. Schlensak C., Doenst T, Beyersdorf F. Lung ischemia during cardiopulmonary bypass. Ann. Thorac. Surg. 2000; 70 (1): 337—338.

9. Козлов И. А, Романов А. А. Особенности транспорта кислорода при нарушении оксигенирующей функции легких в ранние сроки после искусственного кровообращения. Общая реаниматология 2009; V (6): 13—20.

10. Appel P .L., Shoemaker W. C. Relationship of oxygen consumption and oxygen delivery in surgical patients with ARDS. Chest 1992; 102 (3): 906—911.

11. Leach R. M, Treacher D. F. Clinical aspects of hypoxic pulmonary vasoconstriction. Exp. Physiol. 1995; 80 (5): 865—875.

12. Suematsu Y, Sato H, Ohtsuka T. et al. Predictive risk factors for pulmonary oxygen transfer in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Jpn. Heart J. 2001; 42 (2): 143—153.

13. Chatila W. M, Furukawa S, Gaughan J. P., Criner G. J. Respiratory failure after lung transplantation. Chest 2003; 123 (1): 165—173.

14. de Perrot M, Liu M, Waddell T. K, Keshavjee S. Ischemia-reperfusion-induced lung injury. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003; 167 (4): 490—511.

15. Баландюк А. Е, Вершута Д. В., Козлов И. А. Оксид азота для профилактики и лечения артериальной гипоксемии при операциях на восходящей аорте (предварительное сообщение). Общая реаниматология 2006; II (5-6): 133-135.

16. Meade M. O, Granton J. T., Matte-Martyn A. et al. A randomized trial of inhaled nitric oxide to prevent ischemia-reperfusion injury after lung transplantation. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003; 167 (11): 1483-1489.

17. Козлов И. А., Попцов В. H. Ингаляционная окись азота пpи тpанс-плантации сеpдца. Анестезиология и pеаниматология 1999; 5: 9—12.

18. Зильбер А. П. Патологическая физиология для анестезиологов. М.: Медицина; 1977.

19. Козлов И. А., Выжигина М. А., Бархи М. Л. Метаболические функции легких. Анестезиология и pеаниматология 1983; 1: 67—76.

20. Дворецкий Д. П., Ткаченко Б. И. Гемодинамика в легких. М.: Медицина; 1987.

21. Shoemaker W. C, Patil R., Appel P. L., Kram H. B. Hemodynamic and oxygen transport patterns for outcome prediction, therapeutic goals, and clinical algorithm to improve outcome. Chest 1992; 102 (5 Suppl 2): 617S—625S.

22. Козлов И. А., Попцов В. Н., Алфёров А. В. Коррекция нарушений метаболизма оксида азота — новое патогенетическое направление интенсивной терапии в трансплантационной и сердечной хирургии. Вестн. трансплантологии и искусств. органов 2002; 3: 28—39.

23. Oemar B. S., Tschudi M. R., Godoy N. et al. Reduced endothelial nitric oxide synthase expression and production in human atherosclerosis. Circulation 1998; 97 (25): 2494—2498.

24. Le Cras T. D., McMurtry I. F. Nitric oxide production in the hypoxic lung. Am. J. Physiol. Lung Cell Mol. Physiol. 2001; 280 (4): L575—L582.

25. Frostell C. G., Blomqvist H., Hedenstierna G. et al. Inhaled nitric oxide reverses hypoxic pulmonary vasoconstriction without causing systemic vasodilation. Anesthesiology 1993; 78 (3): 427—435.

26. Bender K. A., Alexander J. A., Enos J. M., Skimming J. W. Effects of inhaled nitric oxide in patients with hypoxemia and pulmonary hypertension after cardiac surgery. Am. Crit. Care 1997; 6 (2): 127—131.

27. Rich G. F., Murphy G. D., Roos C. M., Johns R. A. Inhaled nitric oxide. Selective pulmonary vasodilatation in cardiac surgical patients. Anesthesiology 1993; 78 (6): 1028—1035.

Поступила 24.12.10

Календарь научных мероприятий на 2011 год

12—13 мая июнь

IV Научно-практическая конференция Международный (ежегодный) симпозиум

«Современные технологии и методы диагностики «Патогенез, диагностика

различных групп заболеваний, лабораторный анализ» и лечение критических состояний»

Москва, Россия www.infomedfarmdialog.ru Москва, Россия www.niiorramn.ru

13—18 мая 11—14 июня

American Thoracic Society International Conference Euroanaesthesia 2011

Denver, Colorado www.thoracic.org Amsterdam, Netherlands

www.euroanaesthesia.org

18—20 мая

XIII Международный конгресс по антимикробной 15—17 июня

терапии MAKMAX/ESCMID 31st Congress on Anaesthesiology

Москва, Россия www.antibiotic.ru and Intensive Care Medicine Scandinavian Society

of Anaesthesiology and Intensive Care

19—20 мая Bergen, Norway www.ssai2011.com

IV Конгресс московских хирургов

«Неотложная и специализированная 23—24 июня

хирургическая помощь» IV Беломорский симпозиум

Москва, Россия www.infomedfarmdialog.ru Архангельск, Россия www.anesth.ru

20—21 мая 29—30 июня

VIII Всероссийская научно-методическая IX Научно-практическая конференция

конференция с международным участием «Безопасность больного

«Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии-реаниматологии»

в анестезиологии и реаниматологии» Москва, Россия www.infomedfarmdialog.ru

Геленджик, Россия www.kubanesth.narod.ru

23—29 июля

20—22 мая XXIIIrd Congress of the International Society

60th International Congress of European Society on Thrombosis and Haemostasis 57th Annual SSC Meeting

for Cardiovascular Surgery (ESCVS) Kyoto, Japan www.isth2011.com

Moscow, Russia www.escvs2011.org

10—13 августа

23—26 мая Fifth World Congress on the Abdominal

11th Asian & Oceanic Society of Regional Anesthesia Compartment Syndrome

and Pain Medicine Congress Orlando, Florida, USA www.wcacs.org

Bali, Indonesia www.aosra2011.org

3—6 сентября

25—27 мая 33 Congress of Clinical Nutrition

III ежегодная конференция «Актуальные проблемы and Metabolism

анестезиологии и реаниматологии» Goteborg, Sweden www.espen.org

Великий Новгород, Россия www.anesth.ru

7—10 сентября

26—27 мая XXX Annual ESRA Congress 2011

Obstetric Anaesthesia 2011 Dresden, Germany

Ediburgh, UK www.oaa-anaes.ac.uk www2.kenes.com/esra2011