СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОЙ ОБРАБОТКИ СКЛЕРАЛЬНОГО ЛОЖА ПОСЛЕ ЭНДОРЕЗЕКЦИИ ВНУТРИГЛАЗНОГО НОВООБРАЗОВАНИЯ
METHOD FOR COMBINED TREATMENT OF SCLERAL BED FOLLOWING ENDORESECTION OF INTRAOCULAR NEW GROWTH

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в офтальмологии и офтальмоонкологии для обработки склерального ложа после эндорезекции внутриглазного новообразования.
На современном этапе развития офтальмоонкологии предпочтение отдается органосохранным методам лечения внутриглазных новообразований.
Эндорезекция опухоли до недавнего времени как метод лечения оспаривалась из-за возможности обсеменения опухолевыми клетками, а также вероятности системной диссеминации. Сегодня она начинает использоваться все чаще и чаще в комбинации с брахитерапией, термотерапией, фотодинамической терапией. Однако полностью риск обсеменения и диссеминации исключить невозможно. Поэтому актуальной является разработка способа обработки склерального ложа после эндорезекции внутриглазного новообразования.
В этом отношении представляет интерес сочетание методов электрохимического лизиса (ЭХЛ) и термотерапии.
Принцип ЭХЛ основывается на прямом воздействии постоянного тока на опухолевые клетки. На катоде образуется щелочь и водород, на аноде - соляная кислота, кислород, хлор. Процесс ЭХЛ не сопровождается повышением температуры, что принципиально отличает этот метод от радиочастотной, плазменной и лазерной абляции.
Термотерапия является методом лазерной инфракрасной субпороговой фотокоагуляции, при котором используется пятно большой площади, низкая энергия и длительная экспозиция излучения. Температура в области облучения при термотерапии повышается примерно на 4-9 градусов (максимально до 10 градусов). При изучении патоморфологических изменений структуры меланомы сосудистой оболочки после гипертермического действия инфракрасного излучения диодного лазера (длина лазера 810 нм) обнаружено, что посттермотерапевтический локальный (в зоне воздействия) некроз опухоли через 24-240 часов после воздействия достигает глубины 1,3-3,9 мм. Механизм его развития связывается с повреждением и распадом митохондрий в меланомных клетках (Бровкина А.Ф., 2004).
Авторам в общедоступных источниках не удалось обнаружить способа комбинированной обработки склерального ложа после эндорезекции внутриглазного новообразования.
Задачей изобретения является разработка эффективного способа комбинированной обработки склерального ложа после эндорезекции внутриглазного новообразования.
Техническим результатом является исключение оставления жизнеспособных опухолевых клеток на склеральном ложе и в толще склеры после эндорезекции внутриглазного новообразования, отсутствие рецидивов опухоли и метастазирования в отдаленном послеоперационном периоде.
Технический результат достигается тем, что после эндорезекции внутриглазного новообразования на поверхность склерального ложа интраокулярно накладывают электроды и проводят электрохимический лизис, поэтапно передвигая их по всей площади склерального ложа, затем интравитреально проводят термотерапию по всей поверхности склерального ложа лазерным излучением полями с перекрытием соседних на 5-10%, по кругу от центра к периферии со стандартными параметрами лазерного воздействия: длина волны 810 нм, диаметр светового пятна 3,5-4,0 мм, в непрерывном режиме с экспозицией 30 секунд на одно поле, мощность излучения 600 мВт.
Технический результат достигается за счет того, что:
1) использование интраокулярных изогнутых электродов позволяет свободно манипулировать ими на поверхности склерального ложа;
2) проведение ЭХЛ в воздушной среде с заданными параметрами снижает риск оставления жизнеспособных опухолевых клеток на склеральном ложе и их диссеминации с последующим развитием рецидивов и отдаленных метастазов, а также блокирует внутриопухолевых клеток ранее нанесенный ФС;
3) интравитреальная термотерапия поверхности склерального ложа с заданными параметрами приводит к гибели опухолевых клеток, не попавших в зону лизиса, и в толще склеры, препятствует развитию рецидивов опухоли и метастазированию.
Способ осуществляется следующим образом.
На предварительном этапе удаляют хрусталик, выполняют витрэктомию с удалением задней гиалоидной мембраны, проводят отграничительную эндолазеркоагуляцию вокруг опухоли в три ряда коагулятов, осуществляют круговую ретинотомию, жидкость заменяют на воздух. После этого выполняют эндорезекцию опухоли с максимально полным ее удалением с помощью витреотома до обнажения склерального ложа.
Для проведения ЭХЛ необходимо 2 электрода: анод и катод. В заявляемом способе используют интраокулярные игольчатые электроды, активная часть которых выдвигается из канюли под углом, позволяющим свободно наложить ее на поверхность склерального ложа.
Интраокулярный электрод может быть выполнен, например, в виде иглы 32G с изогнутой активной частью и ограничителем в виде, например, булавочной головки. Радиус кривизны и длину активной части электрода подбирают индивидуально по данным ультразвукового исследования в зависимости от размеров основания опухоли так, чтобы ее можно было наложить на поверхность склерального ложа и перемещать по нему, обеспечивая проведение ЭХЛ по всей площади склерального ложа. Электрод, за исключением активной части, покрыт биоинертным электроизоляционным материалом, например фторопластом-4. Электрод располагается в тупоконечной канюле 25G, содержащей окно для ограничения хода ограничителя электрода. Длина канюли должна быть достаточной для того, чтобы окно для ограничения хода ограничителя электрода при использовании электрода полностью находилось экстрасклерально. При крайнем верхнем положении ограничителя электрод полностью находится в канюле, при крайнем нижнем положении ограничителя электрод выдвинут из канюли на величину активной части. Электрод выполнен из проводника, позволяющего активной части в распрямленном положении находиться внутри канюли и принимать изогнутую форму при выходе из нее, например, из сплава Fe-Mn-Si или Fe-Ni, или Cu-Al, или Cu-Mn, или Co-Ni, или Ni-Al. Электрод покрыт платиновым напылением.
Для осуществления ЭХЛ через существующие склеротомии интравитреально последовательно вводят две канюли 25G с интраокулярными электродами внутри, при этом ограничители электродов находятся в крайнем верхнем положении. Дистальный конец одной канюли под визуальным контролем подводят к краю ретинотомии и, переводя ограничитель электрода в крайнее нижнее положение, накладывают активную часть электрода на склеральное ложе параллельно краю ретинотомии, отступя 0,5-0,7 мм. Далее на склеральное ложе накладывают второй электрод, располагая его параллельно первому, отступя 5-6 мм в направлении к центру склерального ложа. После наложения двух электродов проводят ЭХЛ с силой тока 5 мА в течение 10 секунд. Постепенно перемещая электроды по поверхности склерального ложа по кругу, параллельно краю ретинотомии, проводят ЭХЛ на всей его площади с силой тока 5 мА в течение 10 секунд в каждом положении электродов. Электрод, расположенный ближе к периферии, служит анодом, а ближе к центру - катодом.
По завершении ЭХЛ проводят термотерапию склерального ложа с захватом окружающих тканей на 1,5 мм лазерным излучением полями диаметром 3,5-4,0 мм с перекрытием соседних на 5-10%, по кругу от центра к периферии, с длиной волны 810 нм, в непрерывном режиме с экспозицией 30 секунд на одно поле, при мощности излучения 600 мВт. По окончании термотерапии витреальную полость заполняют силиконовым маслом.
Изобретение поясняется следующими клиническими данными.
Пример 1. Пациент И., 47 лет. Поступил в Калужский филиал ФГУ МНТК «МГ» с подозрением на наличие внутриглазного новообразования правого глаза.
3
o
o
При обследовании была диагностирована меланома хориоидеи (MX) OD (TNM). Диагноз был подтвержден при проведении флюоресцентной ангиографии глазного дна (ФАГ) и ультразвукового В-сканирования. Новообразование локализовалось в заднем полюсе глаза и имело следующие размеры: основание - 10×15 мм, высота - 9 мм.
После эндорезекции опухоли склеральное ложе было обработано по предложенному способу.
ЭХЛ проводили с использованием интраокулярных игольчатых изогнутых электродов с силой тока 5 мА в течение 10 секунд в каждом положении электродов. Электроды перемещали 6 раз, обработав, таким образом, всю зону склерального ложа. По завершении ЭХЛ проводили термотерапию склерального ложа с захватом окружающих тканей на 1,5 мм лазерным излучением полями диаметром 3,5-4,0 мм с перекрытием соседних на 5-10%, по кругу от центра к периферии, с длиной волны 810 нм, в непрерывном режиме с экспозицией 30 секунд на одно поле, при мощности излучения 600 мВт. По окончании термотерапии витреальную полость заполнили силиконовым маслом.
В отдаленном послеоперационном периоде (2,5 года) при осмотре глазного дна на месте удаленной MX определялся атрофический очаг без признаков пигментации по периферии. Рецидивов новообразования и отдаленных метастазов выявлено не было.
По предложенному способу после эндорезекции опухоли склеральное ложе было обработано у 3 пациентов с внутриглазными новообразованиями больших размеров. ЭХЛ проводили с использованием интраокулярных игольчатых изогнутых электродов с силой тока 5 мА в течение 10 секунд в каждом положении электродов. Электроды перемещали от 3 до 6 раз, обработав, таким образом, всю зону склерального ложа. По завершении ЭХЛ проводили термотерапию склерального ложа с захватом окружающих тканей на 1,5 мм лазерным излучением полями диаметром 3,5-4,0 мм с перекрытием соседних на 5-10%, по кругу от центра к периферии, с длиной волны 810 нм, в непрерывном режиме с экспозицией 30 секунд на одно поле, при мощности излучения 600 мВт. По окончании термотерапии витреальную полость заполнили силиконовым маслом.
В отдаленном послеоперационном периоде (от 1,5 до 3 лет) во всех случаях при осмотре глазного дна на месте удаленного внутриглазного новообразования определялся атрофический очаг без признаков пигментации по периферии. Рецидивов новообразований и отдаленных метастазов ни в одном случае выявлено не было.
Таким образом, заявляемое изобретение обеспечивает исключение оставления жизнеспособных опухолевых клеток на склеральном ложе и в толще склеры после эндорезекции внутриглазного новообразования, отсутствие рецидивов опухоли и метастазирования в отдаленном послеоперационном периоде.