СПОСОБ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ С НАРУШЕНИЯМИ ДВИГАТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ
METHOD OF REHABILITATION OF MULTIPLE SCLEROSIS PATIENTS WITH DISORDERED MOTOR FUNCTION

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, и может быть использовано для удлинения сроков ремиссии при реабилитации больных с наиболее частыми двигательными нарушениями при рассеянном склерозе (PC) - спастичности, мышечной слабости, а также мозжечковой и сенситивной атаксии, резко ограничивающих способность больного к передвижению и самообслуживанию.
Среди неврологических заболеваний центральной нервной системы PC занимает четвертое место после острых нарушений мозгового кровообращения, эпилепсии и паркинсонизма, а в молодом возрасте - второе место после эпилепсии. Кроме того, PC является самым дорогостоящим неврологическим заболеванием. Например, в США средние затраты на больного PC в год составляют 34 тысячи долларов [Rudick R.A., Goodkin D.E. Multiple sclerosis Therapeutics. 2-nd ed. London, M. Dunitz 2000, 1-573].
Спазмирование одних групп мышц, расслабление и гипотрофия других групп, образование контрактур суставов или их гипермобильность являются важными факторами вторичного прогрессирования заболевания. Этим объясняется незначительная эффективность стандартного медикаментозного лечения. Рассеянный склероз отличается тем, что клинические ремиссии не свидетельствуют о затухании патологического процесса, т.к. его активность может сохраняться и при отсутствии клинических проявлений [Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз. М.: Медицина, 2003. С.22]. Инвалидизация значительного числа трудоспособных людей, дополнительные затраты на диагностику, лечение, реабилитацию и социальную помощь делают задачу повышения эффективности ремиссии при реабилитации больных PC социально и экономически значимой [Рассеянный склероз. / Под ред. И.Д.Столярова и Б.А.Осетрова. Практическое руководство: СПб., 2002. - С.6].
Реабилитация больных PC с нарушениями двигательных функций, являющаяся целью настоящего изобретения, может быть достигнута, как известно, тремя путями: медикаментозным - необходимым и достаточным для восстановления миелина и для оптимального влияния на микроциркуляцию крови в сосудах нижних конечностей при эффективном подборе лекарственных препаратов, их дозировке, расположении БАТ; физиотерапевтическим, оказывающим иммуномодулирующий эффект и дополнительное влияние на микроциркуляцию крови в сосудах нижних конечностей и комбинированным - сочетанием воздействия физических факторов и лекарственных препаратов [Улащик B.C. О влиянии физических факторов на действие других лечебных средств (к проблеме терапевтической интерференции). //Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. - 1998, №3. - С.46-48], удлиняющим действие лекарственных препаратов и сокращающим их дозы в зависимости от параметров воздействующих физических факторов.
Известен физиотерапевтический способ [патент RU №2238117 С2] эффективного, безопасного, простого в исполнении и атравматичного, без побочных эффектов лечения PC, обеспечивающего длительную устойчивую ремиссию двигательных нарушениях при PC. Пациентам проводят курс 15-20 сеансов одновременного воздействия на лобную, затылочную и височные области головного мозга переменным импульсным магнитным полем (ПеИМП) с амплитудой индукции 12-15 мТл, частотой 50 Гц в течение 10 мин ежедневно в одно и то же время суток. Осложнений и побочных эффектов не выявлено. Клинические наблюдения: пациенты начали самостоятельно вставать с постели, спускаться и подниматься по лестнице на 4-й этаж, исчезло двоение в глазах, появилась сила и уверенность в ногах, улучшилась координация движений. Наблюдался антидепрессивный эффект (улучшилось настроение, сон и аппетит).
К недостаткам способа аналога следует отнести неблагоприятное побочное действие на организм больного высокой частоты ПеИМП (50 Гц), поскольку экспериментально доказано, что воздействие магнитных полей с частотой альфа-ритма электроэнцефалограммы человека (8…14 Гц) оказывает существенно более сильное влияние, чем другие более высокие частоты при той же интенсивности поля. Это, видимо, связано с тем, что обширному спектру электромагнитных полей, которые регистрируются вблизи поверхности Земли, свойственна максимальная предоставленность низких и сверхнизких частот (собственная частота ионосферного волновода - от 8 до 10 Гц при интенсивностях электрического вектора 1 мВ/м, а магнитного вектора - 10 нТл) [Шишло М.А. с соавт. Биоэнергетика и регулирующие системы организма при действии магнитных полей. // Реакции биологических систем на магнитные поля. - М.: Наука, 1978. - С.81-102]. Использование высокой частоты ПеИМП практически не обеспечивает реального удлинения срока ремиссии, что не позволяет социально адаптировать пациента. Приведены клинические данные: не полностью уменьшился тремор в конечностях, мало расстояние самостоятельного передвижения по комнате, недостаточна координация движения рук и ног.
В качестве прототипа выбран способ реабилитации больных PC с нарушениями двигательных функций при помощи внутримышечных инъекций ряда препаратов непосредственно в биологически активные точки (БАТ), используемые для иглоукалывания в традиционной восточной медицине при парезах и параличах, нарушениях мозгового и периферического кровоснабжения [патент RU №2325146 С1]. Схема применения препаратов представляет собой инъекционное внутримышечное введение церебролизина, ноотропила, витамина В12, витамина В6, кокарбоксилазы, причем церебролизин вводят в точки Т16, Т20, Т21 и в парные точки РС52; ноотропил вводят в точки Т12, Т13, Т14 и в парные точки G115; витамин В12 вводят в точку Т16 и в парные точки F5, V60; витамин В6 вводят в точку РС75 и в парные точки PN 105, PN 106; кокарбоксилазу вводят в проекции грушевидных мышц. Клиническая реализация этого способа имеет выраженный эффект при нарушениях функций движения, так как инъекции лекарственных препаратов проводятся непосредственно в точки на проекции мышц, участвующих в акте движения, а также в БАТ, связанные с активизацией мозгового кровообращения. Наблюдения за состоянием здоровья больных до повторного курса реабилитации показали ремиссию заболевания PC в течение не менее 1 года.
К недостаткам способа прототипа следует отнести то, что при реабилитации путем инъекционного введения препаратов для метаболической терапии недостаточен срок ремиссии за счет преимущественного использования механизмов ремиелинизации. Из-за незначительного иммуномодулирующего компонента недостаточно влияние на микроциркуляцию сосудов нижних конечностей. Вследствие этого возникает необходимость частого проведения повторных курсов реабилитации. В результате наблюдается повышенная лекарственная нагрузка на печень пациента, возрастают расходы на лечение. Ремиссия заболевания до повторного лечебного курса в течение 1 года, отмеченная в группе реабилитации по способу прототипа, недостаточна для долговременной социальной адаптации больных PC.
Нами впервые предложен способ реабилитации больных PC с нарушениями двигательных функций при помощи комбинации метода фармакопунктуры, состоящего во внутримышечных инъекциях препаратов для метаболической терапии в БАТ и в проекции грушевидных мышц с магнитотерапевтическим воздействием (МТВ), включающим, в частности, нестационарные переменные магнитные поля (НПеМП), на зоны БАТ. В информативных источниках [Зубкова С.М. Биологическое действие электромагнитных полей оптического и микроволнового диапазонов: Автореф. дис. докт. биол. наук - Обнинск. - 1991. - 48 с.] приведены данные о новом аспекте воздействия на биосистему организма физических факторов, при котором величина эффекта определяется, в частности, соотношением энергетических параметров источников магнитных полей, в конкретном случае - расстояниями источников воздействия до поверхности объекта.
Методика комбинированной реабилитации больных PC с двигательными нарушениями заключалась в следующем. Проводились внутримышечные инъекции препаратов для метаболической терапии в БАТ по способу прототипа. Сразу после инъекций препаратов зону локализации точек подвергали МТВ в течение 10-20 минут нестационарным переменным магнитным полем (НПеМП) с максимальной величиной мгновенного амплитудного значения магнитной индукции в рабочем режиме на поверхности магнитного излучателя 25±5% мТл и частотой модуляции 10±2 Гц, расстоянием от источника НПеМП до поверхности тела пациента 1-2 мм.
Терапевтический результат, получаемый от применения предлагаемого способа лечения пациентов с PC, проявляется в изменении чувствительных и двигательных функций: - появляется или улучшается чувствительность в конечностях; - уменьшаются или исчезают парастезии; - появляется сила в конечностях; - снижается повышенный мышечный тонус; - увеличивается амплитуда движений конечностей; а также мозжечковых - улучшается координация движений, наблюдается уточнение и утончение движений; - улучшается походка, появляется устойчивость и уверенность движений; и уменьшается интенционный тремор конечностей; - улучшается речь и уменьшается нистагм.
Предложенный способ реабилитации был применен у 25 больных в возрасте от 20 до 50 лет с диагнозом: PC, цереброспинальная форма, вторично прогредиентное течение, спастический нижний парапарез, мозжечковый сидром. Диагноз во всех случаях поставлен с учетом клинической картины и с применением ЯМР-Т исследования головы, при этом на томограммах всех больных в веществе головного мозга выявлены очаги демиелинизации различных размеров. Курс проведенных реабилитационных мероприятий при выраженности двигательных нарушений по международной шкале оценки тяжести состояния у больных с показателем 4-4,5 баллов включал 10-12 сеансов. Каждый сеанс состоял, в свою очередь, из ежедневных инъекций лекарственных препаратов, вводимых в БАТ по схеме, приведенной выше в комбинации с МТВ. Во время курсов и в промежутках между ними проводились индивидуально занятия ЛФК с акцентом на восстановление работоспособности ослабленных паретичных мышц с учетом степени их атрофии у каждого больного.
Группа сравнения состояла из 22 больных PC, сопоставимых по полу, возрасту, клинической и морфологической картинам течения заболевания, получавшим лечение с использованием лекарственных препаратов для метаболической терапии по способу прототипа. Группа с реабилитацией по предложенному способу с аналогичным диагнозом заболевания - из 25 больных. Результаты сравнения изменений симптомов после проведения лечебных мероприятий показали положительный эффект в обеих группах, но во второй группе, в которой реабилитацию осуществили при помощи способа фармакопунктуры в комбинации с МТВ, при этом в более ранние сроки уменьшилась шаткость походки (приблизительно в 2 раза), увеличилась сила мышц, уменьшилось головокружение, снизилась спастичность мышц (см. в таблице).
В этой же группе реабилитации отмечена более стойкая ремиссия заболевания (в течение 1,5 лет по сравнению с 1 годом в группе сравнения, достигнутой при применении способа прототипа), более полно прошла социальная адаптация. Результаты сравнения способов реабилитации (в усредненных значениях группы из 25 больных) приведены в таблице. Доказательством выбора эффективного значения частоты модуляции 10±2 Гц и максимальной величины мгновенного амплитудного значения магнитной индукции в рабочем режиме на поверхности магнитного излучателя 25±5% мТл служат данные о симптомах после проведения лечебных мероприятий по способу прототипа, приведенные в таблице, имеющие явные отрицательные экстремумы при величинах 10 Гц и 25 мТл.
Сравнения сроков достигнутого улучшения (в усредненных значениях) по симптомам способов прототипа и предложенного.
Симптомы
Срок появления улучшения по способу прототипа*
Предложенный способ с МТВ
частота модуляции** ПеМП ± 2 Гц
магн. индукция ПеМП ± 5% мТл
6
10
16
15
25
33
чувствительность в конечностях
6
5
4
6
6
3
5
уменьшение парестезий
5
4
3
4
6
4
5
появление силы в руках
7
6
4
5
7
4
6
снижение повыш. мышечн. тонус
6
5
4
5
5
3
4
увеличение ампл. движ. конечностей
7
5
4
6
8
5
6
улучшение речи
9
8
7
8
8
4
6
улучшение координации движений
6
5
4
5
5
3
4
улучшение походки
5
4
3
4
6
4
6
уменьшение нистагма
7
6
4
5
7
4
5
Примечание: * - с какого дня наступило улучшение; ** - под частотой модуляции понимается частота перемещения магнитного поля в источнике.
ПРИМЕР 1. Больная Д., 28 лет.
Обратилась с жалобами на шаткость походки, общую слабость, подволакивание ног, особенно правой, ходьба только в пределах квартиры, по улице - несколько метров с посторонней помощью, быстрая утомляемость. Заболела 7 лет назад после перенесенного стресса. Объективно: сознание ясное, сглажены носогубные складки, лицо несколько одутловатое. Движения глазных яблок в полном объеме, среднеразмашистый нистагм при взгляде в стороны, периодически наблюдается диплопия. Девиации языка нет, глотание не нарушено. Мышечная сила в руках не снижена, в ногах до 3 баллов. Брюшные рефлексы отсутствуют. Рефлексы с ног высокие, с рук - нормальные, с расширением рефлексогенных зон, S>D, положительные симптомы Бабинского и Россолимо с обеих сторон. Мышечный тонус в конечностях повышен по пирамидному типу, больше в ногах и справа. Нарушений чувствительности нет. В позе Ромберга падает, указательные пробы с обоих сторон выполняет с интенционным тремором (неправильные ритмические движения конечностей, возникающие в процессе активного движения), менингеальных знаков нет. Данные ЯМР-Т головы: в веществе головного мозга, в паравентрикулярной зоне в обеих гемисферах и области моста мозга очаги d=5 мм. Картина демиелинзирующего процесса. Диагноз: рассеянный склероз, цереброспинальная форма, вторично - прогредиентное течение. Спастический тетрапарез, мозжечковый синдром. Фармакопунктура проведена по способу прототипа путем инъекционного введения ряда химиотерапевтических препаратов в БАТ и в точки на проекции грушевидных мышц. Зону локализации БАТ сразу после введения лекарственных препаратов подвергли магнитотерапевтическому воздействию (с вышеприведенными параметрами) в течение 11 курсов по 20 минут.
Улучшение ходьбы и других двигательных функций появилось через 3 дня и проходило непрерывно в течение всего времени реабилитации. Уменьшилась шаткость при ходьбе, спастичность паретичных мышц, увеличилась дальность ходьбы и сила мышц ног, увеличился диапазон возможностей по выполнению домашней работы, повысилась социальная адаптация. Повысилась устойчивость в позе Ромберга (до 25 сек). Уменьшилась частота обострений (1 раз в 1,5 года вместо 1 раза в год). Улучшилась микроциркуляция нижних конечностей (ноги пациентки постоянно теплые). Условием сохранения стабильности состояния явилось периодическое проведение повторных курсов реабилитации и ЛФК.
ПРИМЕР 2. Больная Е., 27 лет.
Обратилась с жалобами на шаткость походки, тяжесть в ногах, головокружение, быструю утомляемость. Объективно: сознание ясное, сглажены носо-губные складки, зубы оскаливает равномерно. Движения глазных яблок в полном объеме, мелкоразмашистый нистагм в покое и при взгляде в стороны, диплопии нет. Легкая девиация языка вправо, глоточный рефлекс живой. Подвижность в суставах ног резко ограничены. Мышечная сила в руках в норме, в ногах снижена до 3 баллов. Рефлексы с рук несколько повышены, с ног высокие, с расширением рефлексогенных зон, S>D, положительные симптомы Бабинского, Жуковского и Россолимо с обеих сторон. Брюшные рефлексы отсутствуют. Мышечный тонус в конечностях повышен по пирамидному типу в нижних конечностях, больше справа. Нарушений чувствительности нет. В позе Рамберга падает, указательные пробы с обеих сторон выполняет с интенционным тремором, менингеальных знаков нет. Данные ЯМР-Т головы: в веществе головного мозга, в паравентрикулярной зоне в обеих гемисферах и области моста мозга очаги d=5 мм. Картина демиелинзирующего процесса. Диагноз: Рассеянный склероз, церебро-спинальная форма, вторично-прогредиентное течение. Спастический нижний тетрапарез, мозжечковый синдром. Было проведено лечение по способу примера 1, 10 курсов по 15 мин. Улучшилась походка, уменьшилась шаткость при ходьбе, уменьшилась спастичность паретичных мышц, увеличилась дальность ходьбы и сила мышц ног, увеличился диапазон возможностей по выполнению домашней работы, повысилась социальная адаптация больной. После проведенной реабилитации у больной увеличилась мышечная сила в нижних конечностях, улучшилась походка, возросла устойчивость в позе Ромберга, объем ходьбы составил 800 м с небольшими остановками без каких-либо приспособлений, значительно уменьшилось головокружение. Последующий курс реабилитации - через 1,5 года.
ПРИМЕР 3. Больная С., 42 года.
Обратилась с жалобами на шаткость походки, подволакивание правой ноги, сильную общую слабость, слабость в пояснице, плохое сгибание правого колена, трудности в письме, сильное напряжение в правой руке, ходьба только в пределах квартиры, по улице - несколько метров с посторонней помощью и с большим трудом. Заболела 14 лет назад после перенесенного ОРЗ. Объективно: сознание ясное, сглажена левая носогубная складка, хуже оскаливает зубы слева. Движения глазных яблок в полном объеме, мелкоразмашистый нистагм в покое и при взгляде в стороны, при взгляде вверх - с ротаторным компонентом, диплопии нет. Легкая девиация языка вправо, глотание не нарушено. Мышечная сила в руках снижена до 4 баллов, в ногах до 3 баллов. Активные движения в нижних конечностях ограничены во всех суставах. Резко ограничена подвижность позвоночника (сколиоз 11 степени). Рефлексы с рук и ног высокие, с расширением рефлексогенных зон, S>D, положительные симптомы Бабинского и Россолимо с обеих сторон, положительный аналог симптома Россолимо с обеих рук. Мышечный тонус в конечностях повышен по пирамидному типу, больше в ногах и справа. Нарушений чувствительности нет. В позе Ромберга неустойчива, указательные пробы с обеих сторон выполняет с интенционным тремором, менингеальных знаков нет. Данные ЯМР-Т головы: в веществе головного мозга, в паравентрикулярной зоне в обеих гемисферах очаги d=5-6 мм. Картина демиелинзирующего процесса. Диагноз: рассеянный склероз, церебро-спинальная форма, вторично-прогредиентное течение. Спастический тетрапарез, мозжечковый синдром.
Было проведено лечение по способу примера 1 по 10 мин 12 дней. Улучшение ходьбы и других двигательных функций появилось через 4 дня и происходило непрерывно в течение всего времени реабилитации. Улучшилась походка, уменьшилась шаткость при ходьбе, уменьшилась спастичность паретичных мышц, увеличилась дальность ходьбы и сила мышц ног, увеличился диапазон возможностей по выполнению домашней работы, повысилась социальная адаптация больной. После проведенной реабилитации у больной увеличилась мышечная сила в конечностях, исчезла общая слабость, наблюдается полная устойчивость в позе Ромберга, объем ходьбы составлял 3 км без отдыха, без посторонней помощи и без каких-либо приспособлений, т.е. позволяет устроиться на работу без инвалидных ограничений. В катамнезе через 2 года все восстановленные функции движений сохраняются, дальнейшим условием их сохранения является адекватная ЛФК.
Срок ремиссии по данным изучения отдаленных результатов лечения по предложенному способу (по сравнению с контрольной группой) сохраняется не менее 1,5 лет.
Применение предложенного способа включает использование курсами по 10-12 дней комплекса лекарственных препаратов, практически не имеющих неблагоприятного воздействия на организм, введение которых в БАТ и на проекции грушевидных мышц в комбинации с МТВ дает гораздо более выраженное действие при реабилитации и удлинение срока ремиссии до 1,5 лет, чем при применении схемы лечения по методу прототипа. Это позволяет повысить эффективность реабилитации больных PC, социально адаптировать пациента за счет более длительного срока ремиссии, снизить возможность инвалидизации его в молодом возрасте, ограничить применение глюкокортикоидных гормонов, цитостатиков и других лекарственных средств, имеющих значительное побочное действие при одновременном снижении экономических затрат на восстановление здоровья больных PC при реабилитации.