СПОСОБ ОЧИЩЕНИЯ ПОРАЖЕННЫХ НОГТЕВЫХ ПЛАСТИН ПРИ ОНИХОМИКОЗЕ
METHOD FOR CLEANSING DISEASED NAIL PLATES IN ONYCHOMYCOSIS

Изобретение относится к медицине, к микологии и дерматологии, и может быть использовано для очищения пораженных ногтевых пластин от роговых масс при онихомикозе.
Инфекционные поражения кожи и ее придатков остаются одной из наиболее важных проблем дерматологии. Частота выявления онихомикоза неуклонно растет, в 3 раза выше среди лиц пожилого возраста. Формирование данной «группы риска» определено совокупностью факторов: нарушением иммунитета и повышенной восприимчивостью к инфекции, ухудшением периферического кровообращения и изменениями характеристик ногтевой пластинки (дистрофия, хрупкость), трудностью верификации диагноза онихомикоза в амбулаторно-поликлиническом звене.
Задача терапии онихомикоза - полное микологическое излечение. Ввиду приоритета терапии больных старших возрастных групп особое внимание уделяется возможностям местной терапии. Однако такие факторы как выраженный гиперкератоз, формирование образованной множественными нитями и спорами мицелия и плотно прилегающей к ногтевой пластинке дерматофитомы (Verne SH, et al. Optical Coherence Tomography Features of Dermatophytoma. JAMA Dermatol. 2018;154(2):225-227), дополнительно затрудняют проникновение препарата вглубь, к центру патологических изменений. Таким образом важнейшим этапом местной терапии является очищение пораженной части ногтя.
Недостатки хирургического удаления ногтевой пластины связаны с рядом возможных неблагоприятных последствий и осложнений: болезненность, формирование хронической раны, низкая скорость роста и деформация ногтевой пластины при облитерирующих поражениях сосудов нижних конечностей, нарушении свертывающей системы.
Химический способ имеет множество вариантов и модификаций: накладывание онихолизина (по методу Г.К. Андриасяна), мази из йодистого калия и ланолина (по методу А.Н. Аравийского), кератолитического коллоидного лака и 10% салициловой мази (по методу А.М. Ариевича), крема, содержащего бифоназол и мочевину, использование лаков, мазей, кератолитических пластырей с мочевиной (RU 2508090 С2, 27.02.2014), 10% трихлоруксусной кислотой, 20-25% щавелевой кислотой (RU 2020930 С1, 15.10.1994). Однако недостатками известных способов являются необходимость длительного ношения пластыря и опасность растворения рогового слоя кератолитическими мазями, неудобство, связанное с нанесением, раздражение при попадании на кожу химических средств, особенно у больных старших возрастных групп.
Известны варианты аппаратного воздействия, в патентной литературе описан способ (RU 2311211 С2, 27.11.2007), включающий удаление части ногтя педикюрными кусачками, очищение гиперкератотических масс крупным металлическим бором с поперечной насечкой, мелкой металлической фрезой с косыми поперечными бороздками и керамическим шлифовальщиком. Недостатками данного метода являются трудоемкость, необходимость специализированного оборудования, возможность травматизации, боли и отечности.
В патентной литературе описан метод консервативного удаления (RU 2066193 С1, 10.09.1996), сущность которого заключается в натирании края ногтя сырой морковью и срезании пораженной части или всего ногтя края ногтя в течение 5-15 раз за одно посещение врача. Однако известный способ характеризуется низкой достоверностью получаемых результатов, обращает внимание его трудоемкость, в процессе выполнения -болезненность, изменение цвета кожи околоногтевых валиков, риск развития аллергических реакций.
Описано использование средства для косметического ухода за проблемной кожей (RU 2201208 С1, 27.03.2003), включающее, мас %: бензил-диметил[3-(миристоиламино)пропил]аммоний хлорид - 0,01-0,5; целевая добавка - до 100, при грибковом поражении ногтей с «оздоровительным эффектом» через 3-4 недели обработки ногтей лосьоном и гелем или кремом. Однако известный способ, наряду с полным отсутствием этапа удаления пораженной части ногтя (место локализации инфекции), не предоставляет информации о продолжительности лечения, без возможности прогнозирования скорости отрастания здоровой ногтевой пластины ввиду отсутствия описания клинических особенностей заболевания в изучаемой выборке.
Препарат аспирин (ацетилсалициловая кислота) благодаря жаропонижающему и антиагрегантного действию широко известен в общеклинической практике, при этом обладает большим потенциалом для использования в качестве средства наружной терапии в дерматологии.
Наиболее близким к заявляемому является способ лечения онихомикозов комбинированным препаратом, при котором после пропаривания в горячей воде с поваренной солью (10:1) и соскабливания поверхности ногтей ножницами или скальпелем, на пораженную область наносят смесь из 0,2 г низорала (кетоконазол) и 0,5 г аспирина (RU 2266743 С2, 10.05.2005). Порошок покрывают пластырем, который удаляют через 4-5 дней, процедуры повторяют в среднем 4 раза в течение 5-20 дней. Недостатки данного способа связаны с длительным сроком ношения повязки, учитывая имеющиеся в литературе данные о возможности развитии контактного дерматита при местном применении кетоконазола (Lazzarini R, et al. Allergic contact dermatitis caused by topical ketoconazole: a relevant issue? Review of ketoconazole-positive patch tests. Contact Dermatitis. 2018;78(3):234-23б), невозможность регулирования процесса растворения рогового слоя, оценки текущего состояния, риск побочных эффектов (раздражение, эритема, отек или чувство жжения околоногтевых валиков). Кроме того, ацетилсалициловая кислота, согласно физическим свойствам, малорастворима в воде при комнатной температуре.
Задачей изобретения является создание более безопасного, доступного и эффективного способа очищения пораженных ногтевых пластин от роговых масс в рамках терапии онихомикоза.
Технический результат заключается в сокращении сроков амбулаторного лечения за счет эффективного очищения пораженных ногтевых пластин процесса и возможности регулирования, в снижении себестоимости и риска побочных явлений.
Поставленная задача решается тем, что способ очищения пораженных ногтевых пластин от роговых масс в рамках терапии онихомикоза включает использование препарата, обладающего комбинированным кератолитическим и абразивным эффектом со средством с фунгицидной активностью. Пораженные ногтевые пластины обрабатывают марлевой салфеткой, смоченной с 0,01%-раствором мирамистина. Далее в мерный градуированный стакан добавляется вода, нагретая до температуры не менее 100°С (10 мл), в которую опускают 5 таблеток аспирина, каждая из которых содержит 0,5 г ацетилсалициловой кислоты. Полученную смесь размешивают в течение 1 минуты, добиваясь однородной консистенции, затем наносят, слегка втирая, на фронтально-дистальную часть пораженных ногтевых пластин и кожу боковых околоногтевых валиков в течение 5-10 минут в зависимости от числа пораженных ногтей. Далее мягкой полировочной пилочкой очищают ногтевую пластину. После чего повторно обрабатывают ногти 0,01%-раствором мирамистина. Процедуру повторяют 1 раз в день ежедневно в протяжение 3-6 месяцев с учетом объема и глубины поражения до чистого, свободного от пораженных участков ногтевого ложа и появления нового ногтя.
Действие аспирина как нестероидного противовоспалительного препарата связано с ингибированием энзимов циклооксигеназ, участвующих в синтезе простагландинов. Лекарственная форма: круглые, двояковыпуклые таблетки белого цвета. В дерматологии аспирин местно используется при лечении постгерпетической невралгии, обезболивающее действие достигается путем стабилизации нейрональных мембран, снижения гиперчувствительности (Rowbotham МС. Topical analgesic agents. In: Field HL, Liebeskind JC, editors. Progress in Pain Research and Management. Seattle, WA: I ASP Press; 1993. pp. 211-227).
0,01%-раствор мирамистина (бензилдиметил[3-(миристоиламино)пропил]аммоний хлорид моногидрат) - антисептическое средство, селективно ингибирующее ферментативную систему микроорганизмов. Лекарственная форма: бесцветная прозрачная жидкость, пенящаяся при встряхивании. Препарат активен в отношении возбудителей онихомикоза (Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Epidermophyton floccosum), включая грибковую микрофлору с резистентностью к химиотерапевтическим препаратам (Регистр лекарственных средств России. РЛС Энциклопедия лекарств. - 20-й вып. / Гл. ред. Г.Л. Вышковский. - М.: ЛИБРОФАРМ, 2011. - 1368 с.)
Выбор данной жидкой лекарственной формы определяется профилем его безопасности. Описанные в литературе способы сочетанного применения аспирина с другими средами (хлороформ или диэтиловый эфир) (Bubna AK. Aspirin in dermatology: Revisited. Indian Dermatol Online J. 2015; 6(6): 428-435) для обработки кожи не представляются надежными. Мирамистин же обладает выраженной гиперосмолярной активностью, вследствие чего купирует воспаление, не обладает местнораздражающим и аллергизирующим свойствами.
Очищение ногтевой пластинки достигается комбинацией химического и механического воздействия. Антибактериальная активность связана с наличием фенольной гидроксильной группы в составе ацетилсалициловой кислоты, будучи сложным эфиром, последняя очень легко гидролизуется в кипящей воде до салициловой и уксусной:
3
6
4
2
3
6
4
СНСОО-СН-СООН+HO(t)→СНСООН+НО-СН-СООН
Салициловая кислота препятствует росту патогенных микроорганизмов, нарушая процессы обмена путем коагуляции белков в протоплазме, ингибируя синтез пантотеновой кислоты, входящей в состав кофермента ацетилирования (КоА). Противовоспалительное действие салициловой кислоты основано на ковалентном связывании в активном центре простагландин-эндопероксид синтазы 2 (циклооксигеназы 2), что приводит к снижению таких проявлений воспаления, как гиперемия, отек, боль. Кроме того салициловая кислота способствует регенерации тканей, увеличивает проницаемость кожи для всасывания других фармакологических средств. Фунгицидное и фунгистатическое действие уксусной кислоты основано на ее принадлежности к слабым кислотам; после диффузии и диссоциации кислоты происходит накопление ионов водорода, что приводит к резкому подкислению протоплазмы и гибели микробных клеток.
Механическое воздействие измельченного до порошка препарата обусловлено способностью абразивных частиц, разрушая межмолекулярные связи между клетками рогового слоя, способствовать их удалению.
Предложенный способ апробирован на амбулаторно-поликлиническом приеме у больных мужского и женского в возрасте старше 65 лет с дистально-латеральной формой онихомикоза. Побочных явлений отмечено не было.
Примеры применения способа.
Пример 1. Больной, 81 год. Клиническая картина при обращении: от свободного края цвет ногтевых пластин первого и четвертого пальцев правой и левой стоп изменен, имеет беловато-желтую окраску, глубина поражения - 1/5 части пластины. Ногти выглядят утолщенными (гиперкератоз 1-2 мм), края неровные. При лабораторном исследовании в соскобах ногтевых чешуек обнаружен мицелий гриба (экспресс-диагностика методом прямой микроскопии). Диагноз: онихомикоз ногтевых пластин первого и четвертого пальцев стоп, дистально-латеральная форма. Сопутствующие соматические заболевания включали поражение сердечно-сосудистой, пищеварительной, нервной, дыхательной систем, поражение органов зрения. Больной проводил очищение пораженной части ногтевой пластинки предлагаемым способом в течение 3 месяцев, отмечалось устранение патологического процесса на ногтях, подтверждаемое отрицательными результатами микроскопии.
Пример 2. Больная, 77 лет. Клиническая картина при обращении: на обеих стопах отмечено снижение прозрачности ногтевых пластин первых пальцев обеих стоп, неровность, от дистального края к центру визуально - желтоватые полосы с поражением 1/3 ногтя, скопление роговых масс у свободного края (гиперкератоз - 2 мм). Данное поражение протекает на фоне хронических заболеваний сердечно-сосудистой, мочеполовой, костно-мышечной и эндокринной систем. Диагноз: онихомикоз, дистально-латеральная форма (поражения ногтевых пластин первых пальцев стоп). Спустя 6 месяцев, используя предлагаемый способ с постепенным удалением ороговевших масс, отмечалось клиническое и микологическое излечение.
Использование способа связано с рядом преимуществ:
1) комбинированное кератолитическое воздействие (химическое и механическое очищение);
2) безопасность, отсутствие системного влияния на организм, риска порезов, микротерщин, ожогов, заражения инфекционными патологиями;
3) фармакоэкономический аспект: низкая стоимость препаратов;
4) доступность используемых препаратов для амбулаторного лечения, особенно больных старших возрастных групп;
5) простота приготовления препарата - особенности лекарственных форм (бесцветная жидкость, таблетки белого цвета) исключают возможность загрязнения одежды, помещений;
6) принцип управляемости - процесс рогового слоя поддается контролю и регулированию;
7) клиническая эффективность.