Способ выполнения факоэмульсификации катаракты на глазах с мелкой передней камерой
METHOD FOR PHACOEMULSIFICATION OF CATARACT ON EYES WITH SMALL ANTERIOR CHAMBER

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и предназначено для выполнения факоэмульсификации катаракты на глазах с мелкой передней камерой.
Известен способ углубления мелкой передней камеры при хирургических вмешательствах на переднем отрезке глаза в ситуациях при повышенном давлении в заднем отрезке глаза, при нанофтальме, большом размере набухающего хрусталика, травматическом повреждении переднего отрезка (патент РФ №2237455). Суть способа углубления передней камеры состоит в том, что после введения вископрепарата через парацентез в роговице в переднюю камеру, выполняют парацентез в плоской части цилиарного тела на глубину 2-3 мм, далее в переднюю камеру добавляют новую порцию вископрепарата и затем с помощью инструмента приоткрывают разрез в плоской части цилиарного тела и, продолжая подавать вископрепарат в переднюю камеру, выпускают порцию стекловидного тела наружу, повторяют этот прием до получения оптимальной глубины передней камеры.
Недостаток этого способа состоит в том, что выпускание порции стекловидного тела наружу таким приемом плохо контролируемо и из-за тракционного воздействия может повлечь отслойку сетчатки.
Существует способ углубления передней камеры на глазах с нанофтальмом при узком зрачке или плотной катаракте. Суть способа состоит в том, что через плоскую часть стекловидного тела выполняют частичную витрэктомию, используя витреотом. При этом на наконечник витреотома наносится метка маркером для предотвращения чрезмерного погружения наконечника в стекловидное тело и повреждения им сетчатки (Rosa Braga-Mele, MD, FRCSC, Nastasia Nianiaris, El-Karim Rhemtulla,MD,FRCSC, Pars Plana in Nanophthalmos- a small-gauger procedure with a sutureless, self-sealing incision facilitates phacoemulsification and the implantation of a foldable IOL in abnormally smoll eyes // FRCSC-Cataract and Refractive surgery today. - Fabruary. - 2008 - P. 42-47 - прототип).
Недостатком описанного способа является невозможность постоянного контроля глубины погружения наконечника витреотома при непрозрачных средах (например, непрозрачный хрусталик). Нанесенная метка может быть не видна или стерта при манипуляциях с наконечником, особенно при необходимости одномементного проведения витрэктомии и оценки офтальмотонуса путем надавливания на глазное яблоко шпателем. В результате наконечник, глубоко заведенный, может повредить сетчатку. Также в статье не говорится на каком расстоянии от дистального конца витреотома располагают метку.
Задача изобретения - разработать надежный, атравматичный и незатратный способ выполнения факоэмульсификации катаракты на глазах с мелкой передней камерой.
Технический результат, получаемый в результате решения данной задачи, состоит в атравматичном углублении мелкой передней камеры, исключении операционных и послеоперационных осложнений при выполнении факоэмульсификации катаракты, повышении зрительных функций глаза.
Указанный технический результат может быть получен, если в способе факоэмульсификации зрелой катаракты на глазах с мелкой передней камерой, включающем введение в переднюю камеру через парацентез вискоэластика, констатирование недостаточного углубления передней камеры и наличие внутриглазной гипертензии, после этого заведение через парацентез в плоской части цилиарного тела наконечника витреотома, выполнение частичной передней витрэктомии и затем выполнение факоэмульсификации передним доступом, согласно изобретения наконечник витреотома заводят в витреальную полость через порт калибром 23G и высотой 6 мм, а перед заведением на наконечник надевают ограничитель в виде трубки из полимера калибром 22G, причем надевают трубку до упора, оставляя дистальный конец наконечника витреотома свободным на протяжении 10 мм, при этом заводят наконечник в витеальную полость перпендикулярно склере и во время витрэктомии удерживают его в таком положении.
Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:
- наконечник витреотома заводят в витреальную полость через порт калибром 23G и высотой 6 мм,
- перед заведением на наконечник надевают ограничитель в виде трубки из полимера калибром 22G,
- причем надевают трубку до упора, оставляя дистальный конец наконечника витреотома свободным на протяжении 10 мм,
- при этом заводят наконечник в витеальную полость перпендикулярно склере и во время витрэктомии удерживают его в таком положении.
Между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Наличие мелкой передней камеры глаза не позволяет выполнять традиционную факоэмульсификацию атравматично (грозит повреждением эндотелия роговицы).
Требуется углубить переднюю камеру. Прием углубления мелкой передней камеры путем проведения частичной передней витрэктомии с использованием витреотома известен.
Нами предложено проводить выполнение частичной передней витрэктомии с использованием порта калибра 23G, высота порта составляет 6 мм, через который заводят наконечник витреотома. Чтобы исключить глубокое неконтролируемое погружение наконечника витреотома в стекловидное тело с возможным повреждением внутриглазных структур, на наконечник витреотома надевают трубку - ограничитель, которая не дает погружать наконечник на опасную глубину. В качестве трубки ограничителя берется стерильный внутривенный катетер калибра 22G (0,9×25 мм), выполненный из полимера, он обрезается до нужной длины. Проведя расчеты, определили оптимальную длину трубки, она составила 20 мм, при этом она надевается на наконечник до упора, оставляя дистальный конец свободным.
Вся длина наконечника витреотома калибра 23G составляет 30 мм. Следовательно дистальный конец, на который не надета трубка, составит 10 мм (30 мм - 20 мм =10 мм). Из нашей практики мы установили, что атравматично выполнять частичную переднюю витрэктомию можно, если дистальный конец наконечника витреотома выходит за дистальную часть порта на 4 мм (при любой длине глаза). Причем следует соблюсти еще условие: наконечник следует заводить в витеальную полость перпендикулярно к склере и во время витрэктомии необходимо удерживать его в таком же положении (имеется в виду направленность), иначе можно повредить хрусталик. Таким образом мы показали, что, использовав для витрэктомии порт, высота которого составляет 6 мм, через который завели наконечник витреотома, а эта величина составляет 10 мм, так как глубже в порт завести наконечник не позволит надетая трубка-ограничитель, за дистальную часть порта будет выстоять наконечник витреотома длиной 4 мм (10 мм - 6 мм). Что и требовалось для того, чтобы провести частичную переднюю витрэктомию атравматично, получить в результате углубление передней камеры до нормы и выполнить атравматично факоэмульсификацию катаракты передним доступом.
Способ осуществляется следующим образом. Начало хирургического вмешательства на переднем отрезке глаза традиционно. Выполняется парацентез роговицы, вводится мидриатик, передняя камера заполняется вискоэластиком и если хирург видит, что камера не углубляется до оптимального размера, наблюдается внутриглазная гипертензия, тогда и применяется разработанный способ. То есть берется стерильная внутривенная канюля 22G (0,9*25 мм) и обрезается до длины 20 мм. Канюля надевается на наконечник витреотома 23 G (его длина 30 мм) и доводится до
упора, при этом дистальный конец наконечника остается свободным (не покрыт трубкой), его длина составляет 10 мм. Затем в 4 мм от лимба устанавливается порт 23G и наконечник витреотома вводится через порт в стекловидное тело перпендикулярно склере. Ограничитель не позволяет игле витреотома зайти в порт больше, чем на 10 мм, при этом за дистальный конец порта (высота порта - 6 мм) игла витреотома будет выходить на 4 мм. Выполняется частичная передняя витрэктомия до достижения нормального офтальмотонуса, что определяется путем надавливания на глазное яблоко шпателем. В переднюю камеру вводится дополнительная порция вискоэластика, и, при получении оптимального размера передней камеры, переходят к факоэмульсификации передним доступом.
Пример. Пациентка Н., 66 лет, поступила с диагнозом
OD: закрытоугольная глаукома III стадии, с компенсированным давлением с использованием гипотензивных капель, осложненная набухающая катаракта
OS: закрытоугольная глаукома III стадии, с компенсированным давлением с использованием гипотензивных капель, осложненная набухающая катаракта
При поступлении:
VOD=0,01 н/к
VOS=pr.certae
ВГД Pi OD=12 мм рт.ст.; Pi OS=14 мм рт.ст.
На ОСТ глубина передней камеры OD 680 мк.
ПЗО OD - 20,0 мм
ПЗО OS - 19,93 мм
Хирургическое вмешательство выполнялось на правом глазу.
Ход операции:
Согласно заявляемого изобретения проведено интраоперационное углубление передней камеры до оптимальной величины (3,0 мм), что позволило атравматично выполнить факоэмульсификацию катаракты с имплантацией заднекамерной ИОЛ, не повредив эндотелий роговицы.
На первые сутки после операции:
VOD=0,7
ВГД Pi OD=7 мм рт.ст.
Глубина передней камеры 3,4 мм.
Глаз спокоен, роговица прозрачная, влага передней камеры прозрачная, ИОЛ в капсульном мешке, центрирована.
При явке через 1 месяц:
VOD=0,6 sph+0,5D=0,8
ВГД Pi 0D=12 мм рт.ст.
Глаз спокоен, роговица и оптические среды прозрачные, ИОЛ центрирована. Изменений в стекловидном теле не наблюдается. Таким образом, использованный способ интаоперационного углубления передней камеры позволил атравматично выполнить частичную переднюю витрэктомию, углубить переднюю камеру до оптимальной величины и выполнить факоэмульсификацию осложненной катаракты передним доступом.
С использованием описанного способа в Екатеринбургском центре МНТК "Микрохирургия глаза" прооперировано 12 пациентов. Во всех случаях предложенный способ позволил углубить переднюю камеру до оптимальных размеров и выполнить запланированные хирургические вмешательства успешно, без повреждения задней капсулы хрусталика и сетчатки.