Холедохотомия и первичная операция по восстановлению внепеченочного желчного протока после разрыва

ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ

Холедохотомия и первичная операция по восстановлению внепеченочного желчного протока после разрыва

Цель: описать клиническую картину и исход хирургического вмешательства у собак и кошек, перенесших холедохотомию или операцию по первичному восстановлению внепеченочного желчного протока после разрыва.

Методы: ретроспективное исследование на собаках (п = 7) и кошках (п = 2), перенесших холедохотомию или операцию по восстановлению внепеченочного желчного протока.

Результаты: во всех случаях обструкция внепеченочных желчевыводящих путей была подтверждена во время операции. У четырех собак основной причиной была желчнокаменная болезнь, у двух обнаружено мукоцеле желчного пузыря в связи с разрывом желчного протока, а у одной собаки -сгущение желчи на фоне карциноидной опухоли желчного пузыря, приведшее к закупорке желчного протока. Т рем собакам и обеим кошкам была проведена холедохотомия для устранения закупорки внепеченочных желчных протоков, а четырем собакам с разрывом желчного протока -первичная восстановительная операция. У одной собаки с разрывом желчного протока через четыре дня после операции обнаружилось расхождение краев раны, поэтому была проведена повторная восстановительная операция. Всех животных выписали из клиники, при этом ни у одного из них не развился рецидив обструкции внепеченочного желчного протока.

Клиническая значимость: в данной маленькой когорте животных, перенесших холедохотомию и первичную восстановительную операцию после разрыва внепеченочного желчного протока, заболеваемость была незначительной, а смертность отсутствовала. Эти техники, отдельно или в сочетании с другими вмешательствами, разумно применять в случаях, когда функцию желчного протока не удается восстановить катетеризацией, либо при нарушении целостности протока.

S.G. Baker1, P.D. Mayhew2 and S.J. Mehler3

Отдел клинических исследований, ветеринарная клиника Мэттью Дж. Райана при Университете Пенсильвании, Филадельфия, США

department of Clinical Sciences, Veterinary Medical Teaching Hospital, College of Veterinary Medicine, Kansas State University, 1800 Denison Ave, Manhattan, KS 66506, USA 2University of California-Davis School of Veterinary Medicine, Tupper Hall, Office 1418, One Shields Avenue, Davis, CA 95616, USA,

3Veterinary Specialists of Rochester, 825 White Spruce Blvd, Rochester, NY 14623, USA

Journal of Small Animal Practice (2010) DOI: 10.1111/j.1748-5827.2010.01014.x Принято: 15 октября 2010 Представлено в форме резюме на ежегодном симпозиуме Американской коллегии ветеринарных врачей, Вашингтон, в октябре 2009 г

ВВЕДЕНИЕ

По данным литературы, хирургические операции на внепеченочных желчных протоках собак и кошек связаны с относительно высокой заболеваемостью и смертностью; сообщается, что смертность составляет 22-64 % [2, 13, 18, 20, 21, 25, 27, 32, 39].

Признаки непроходимости внепе-ченочных желчных путей (ВПЖП) в большинстве случаев требуют диагностической лапаротомии; описаны различные декомпрессионные техники, включая холецистоэнтеро-стомию, холедохоэнтеротомию, хо-ледохоэнтеростомию, установку хо-лецистостомической трубки или стента общего желчного протока [9, 14, 22, 24, 26, 29]. Показания для каждой техники зависят от конкретной ситуации и от клинико-патологических характеристик в каждом случае. Холедохотомия и первичная операция по восстановлению внепеченочного желчного протока после разрыва описаны в нескольких работах, однако, насколько известно авторам, долговременный исход изучен недостаточно [2, 7, 8, 11, 15, 17, 18, 21, 25, 28, 31]. Возможные показания для холедохотомии включают желчнокаменную болезнь, закупорку желчного протока осадком и сгущение желчи, а также новообразования протока [9, 13, 23]. Описана холедохотомия с целью избавления от паразитов [19, 36], хотя инвазия гепатобилиарной системы трематодами обычно успешно лечится терапевтически и не требует хирургического вмешательства [10]. При этом часто встречаются осложнения, включающие сужение просвета, образование спаек, просачивание желчи через операционный шов и после-

-Q-

Таблица. Сводная информация о животных, перенесших холедохотомию или операцию по восстановлению внепеченочного желчного протока

№ Порода Вес (кг) Возраст* (лет) Пол Диагноз Вмешательство Исход

1 Метис 10 20 КС ЖКБ Холедохотомия, холецистэктомия, стент общего желчного протока Эутаназия через 50 мес. после операции

2 Метис 7,5 33 КС ЖКБ, РЖП, желчный перитонит Холедохотомия, холецистэктомия Жива через 28 мес. после операции

3 ДКШ кошка 10,3 4,6 КК ЖКБ, П Холедохотомия, холецистэктомия Эутаназия через 26 мес. после операции

4 ДДШ кошка 14 5 КК ЖКБ, П Холедохотомия, холецистотомия Эутаназия через 39 часов после операции

5 Бульмастиф 8,5 36 КС Карциноидная опухоль ЖП Холедохотомия, холецистотомия Эутаназия через 31 мес. после операции

6 Золотистый ретривер 6,3 35 КС ЖКБ, желчный перитонит Операция по восстановлению желчного протока, холецистэктомия, стент общего желчного протока; повторная операция по восстановлению желчного протока и установка стента общего желчного протока через 4 дня после операции Эутаназия через 16 мес. после операции

7 Миниатюрная такса 8,1 4,9 КК ЖКБ, желчный перитонит, П Операция по восстановлению желчного протока, холецистэктомия, установка стента общего желчного протока Жив через 53 мес. после операции

8 Бишон-фриз 11,7 4,7 КС Мукоцеле желчного пузыря, желчный перитонит Операция по восстановлению желчного протока, холецистэктомия, установка стента общего желчного протока Жива спустя 8 мес. после операции

9 Питбультерьер 8,5 26 КС Мукоцеле желчного пузыря, желчный перитонит, разрыв желчного пузыря Операция по восстановлению желчного протока, холецистэктомия, установка стента общего желчного протока Жива спустя 9 мес. после операции

*Возраст на момент поступления в клинику. ДКШ - домашняя короткошерстная, ДДШ - домашняя длинношерстная, КК - кастрированный кобель, кот; КС - кастрированная сука, ЖКБ - желчнокаменная болезнь, ЖП - желчный пузырь, П - панкреатит.

дующий желчный перитонит, хотя специфические факторы риска таких последствий не доказаны [9, 22, 23, 34]. Теоретические факторы риска включают натяжение тканей в месте операции и их пониженную прочность в присутствии инфекции [14, 22, 23]. Цель этого исследования - описать клинико-патологические и хирургические особенности животных, перенесших первичную операцию по восстановлению дефекта желчного протока после хо-ледохотомии или разрыва в результате обструкции внепеченочного протока, а также осложнения непосредственно после вмешательства и через некоторое время после него, и исход. На основании описанных случаев у нас сложилось впечатление, что прогноз при данном методе ле-

чения не настолько плох, как обычно считается. Таким образом, гипотеза настоящего исследования заключается в том, что холедохотомия или первичная операция по восстановлению внепеченочного желчного протока после разрыва не несет высокого риска осложнений у собак и кошек.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Критерии включения

Рассматривали истории болезни собак и кошек, перенесших операции на внепеченочных желчных протоках в ветеринарной клинике Мэттью Дж. Райана (Университет Пенсильвании) с января 2002 г. по сентябрь 2008 г. Критериями включения были перенесенная холедохо-

томия или первичная операция по восстановлению внепеченочного желчного протока после разрыва, наличие полной истории болезни с подробным описанием операции и известный исход. Мы исключали случаи лечения простым лигированием протока, а также с применением техник искусственного отвода желчи; таким образом, сравнение этих процедур с холедохотомией или первичной восстановительной операцией не проводили.

Обзор историй болезни

Данные, полученные из историй болезни, включали породные, возрастные и половые характеристики, предыдущий анамнез, жалобы в настоящее время, длительность клинических признаков, результаты

Journal of Small Animal Practice • Российское издание • февраль 2011 • Том 2 • № 1

13

клинического осмотра, клинико-патологические данные (результаты клинического анализа крови, биохимического анализа сыворотки, коа-гулограммы, анализа мочи, абдоме-ноцентеза), результаты рентгена и УЗИ, изменения, обнаруженные в ходе операции и процедур, результаты микробиологического посева, анализа желчных камней и гистологического исследования биоптатов. Информацию об исходе получали путем телефонного опроса владельцев или из историй болезни; записывали данные о восстановительном периоде после операции, рецидиве клинических признаков болезни и состоянии животного. Если животное умерло, указывали дату и предполагаемую причину смерти.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Породные, половые и возрастные характеристики

Критериям включения соответствовали семь собак и две кошки (см. таблицу). Среди них было шесть кастрированных сук и один кастрированный кобель, средний возраст составлял 8,5 лет (диапазон: 6-11,7 лет), а медианный вес - 25,9 кг (4,7-36 кг), а также два кастрированных кота со средним возрастом 12 лет (диапазон: 10-14 лет) и медианным весом 5,0 кг (4,6-5,5 кг). Распределение собак по породам было следующим: два метиса и по одной из следующих пород: золотистый ретривер, миниатюрная такса, бишон-фриз, американский бульдог и американский питбультерьер. Среди кошек была одна домашняя короткошерстная и одна домашняя длинношерстная (см. таблицу).

Анамнез и результаты клинического осмотра

Длительность клинических проявлений варьировала от одного дня до месяца (медиана - 13 дней). У всех животных в анамнезе была рвота. У четырех из семи собак и обеих кошек отмечено некоторое снижение аппетита и подавленное состояние. У одной собаки наблюдалось очевидное увеличение объема живота, а еще у одной - диарея. При первич-

ном клиническом осмотре у пяти из семи собак и обеих кошек обнаружено обезвоживание, а у всех семи собак - желтушность, отсутствовавшая у кошек. Увеличение объема живота отмечено у трех собак и обеих кошек. У обеих кошек присутствовала лихорадка.

У одной собаки ранее была диагностирована дискоидная красная волчанка и болезнь Лайма, и она получала преднизолон, ниацинамид и доксициклин. Одна собака получала трилостан в связи с надпочечниковым гиперадренокортицизмом. У одной собаки за неделю до повторного поступления в клинику с признаками обструкции внепеченоч-ных желчных путей был эпизод диабетического кетоацидоза и цистит. Одна кошка получала метимазол для лечения гипертиреоидизма. Ни у одного из животных в анамнезе не было тупой или проникающей травмы живота.

Лабораторные исследования

Перед операцией каждому животному делали, по крайней мере, один биохимический анализ сыворотки. У всех собак и кошек обнаружено повышение активности ана-линаминотрансферазы, а также концентрации общего билирубина. Активность щелочной фосфатазы была повышена у всех собак и одной кошки. У шести из семи собак и обеих кошек обнаружено повышение активности аспартатаминотрансфера-зы. Гамма-глутамилтрансфераза была повышена у пяти из семи собак и у одной кошки. Повышение холестерина обнаружено у шести из семи собак, но не у кошек. У двух из семи собак имелась гипоальбумине-мия. Азотемия до операции не обнаружена ни у одного животного.

Всем животным перед операцией делали полный клинический анализ крови. У пяти собак и одной кошки обнаружена анемия. У трех собак и обеих кошек имелся лейкоцитоз и/или регенеративный сдвиг влево, а также токсические изменения.

Всем животным перед операцией делали коагулограмму; у четырех собак результаты были полностью нормальными. У одной кошки было уве-

личено протромбиновое время (ПВ) (> 125 % по сравнению с контролем), а у одной кошки - ПВ и активированное частичное тромбопласти-новое время (АЧТВ). У трех собак отмечено увеличение АЧТВ и повышение концентрации D-димера (>1,1 нмоль/л). Четырем собакам и одной кошке был сделан анализ мочи, при этом у всех собак, кроме одной, была обнаружена билирубину-рия, а у двух собак и одной кошки -кристаллы уратов. У двух собак и одной кошки обнаружена протеину-рия и зернистые цилиндры.

Результаты рентгенографии и УЗИ

Четырем собакам и одной кошке перед операцией были сделаны рентгеновские снимки брюшной полости. У одной собаки и одной кошки обнаружены рентгеноконтрастные желчные камни. Прочие изменения на рентгеновских снимках включали гепатомегалию у трех собак и одной кошки и размытые детали краниовентральной части серозной оболочки у двух собак.

Всем животным перед операцией проводили УЗИ, показавшее следующие изменения: растяжение желчного пузыря (п = 9), желчнокаменную болезнь (п = 6), мукоцеле желчного пузыря (п = 2) и новообразование (п = 1). Диаметр желчного протока был указан у четырех из семи собак (медиана 9,5 мм, диапазон от 6 до 23 мм), а у кошек диаметр желчного протока указан как 6,5 и 10 мм. У одной кошки обнаружено расширение нескольких внутри-печеночных желчных протоков с обызвествлением. У всех собак и кошек желчный пузырь был расширен и содержал эхогенный осадок, а его стенки были утолщены. У одной собаки обнаружены признаки панкреатита, а еще у одной - гипоэхогенные узелки в паренхиме печени.

Изменения, обнаруженные при операции,и лечение

Группа холедохотомии: во время операции у двух собак и двух кошек была обнаружена закупорка желчных протоков камнями и их вторичное расширение. Этим животным

-Q-

была проведена дуоденотомия про-тивобрыжеечной части, чтобы способствовать ретроградному току желчи в желчных протоках и их промывке. У одного животного был обнаружен единичный желчный камень, закупоривший желчный проток; его не удалось удалить осторожными движениями гибкого резинового катетера. Для удаления камня была проведена продольная холе-дохотомия непосредственно над местом обструкции. У одной собаки обнаружено плотное неподвижное образование в желчном протоке, которое было определено как карци-ноидная опухоль желчного пузыря с вторичным септическим гнойным холедохитом и холециститом. Образование не удалось сместить интенсивным промыванием, поэтому была проведена продольная холедохо-томия для его удаления. Образование выглядело как сгусток желчи. Этому животному также была проведена холецистэктомия.

Группа первичной восстановительной операции

У двух собак желчнокаменная болезнь привела к разрыву желчного протока, что потребовало первичной восстановительной операции. У двух собак обнаружено мукоцеле желчного пузыря, у одной из них -с признаками прошлого разрыва желчного пузыря и желчных протоков. У одной собаки дефект располагался в желчном протоке, а у второй - в месте соединения желчного пузыря и протока. Края дефектов были соединены, установлены стенты и проведена холецистэктомия. Во всех случаях желчный проток ушивали простым прерывистым (n = б) или простым непрерывным (n = 3) швом. Чаще всего использовали рассасывающийся шовный материал (мононити) (полидиоксанон 3-0 или 4-0, n = 7), хотя использовались также нерассасывающиеся мононити (полипропилен 5-0, n = 1; нейлон 8-0, n = 1). Параллельно проведенные вмешательства включали холецистэктомию (n = 8), установку стента желчного протока (n = 5) и холецистотомию (n = 1). В качестве стентов использовали катетеры

из красной резины (5 или 8 Fr), которые устанавливались ретроградно через большой сосочек 12-перстной кишки путем дуоденотомии и фиксировались швами к подслизи-стой основе 12-перстной кишки, как описано ранее [24, 26].

Микробиологическое исследование

В ходе операции у шести собак и обеих кошек отобрали пробу желчи для посева на анаэробные и аэробные микроорганизмы и определения чувствительности к антибиотикам. В аэробных условиях у одной кошки была выделена Escherichia coli, а у двух собак - Enterococcus faecalis. В анаэробных условиях у одной кошки был выделен неопознанный вид рода Clostridium и Pasteurella mul-tocida. У четырех собак результаты были отрицательными. У трех собак с диффузным выпотом в брюшной полости цитологическое исследование показало желчные пигменты, а результаты микробиологического посева были отрицательными. У четырех собак отобрали пробы паренхимы печени для микробиологического посева; при этом в одном случае была Escherichia coli, а в другом -негемолитические стрептококки. Результаты определения чувствительности варьировали, ни один из антибиотиков, отдельно или в сочетаниях, не был эффективен против всех выделенных микроорганизмов.

Гистологическое исследование

После холецистэктомии (n = 8) желчный пузырь отправляли в лабораторию для гистологического исследования, которое показало разнообразные аномалии, наиболее распространенными из которых были лимфоцитарно-плазмоцитарный и нейтрофильный холецистит с гиперплазией эпителия и отеком стенки, некроз и кровоизлияние, а также фиброз и инфаркт. У двух собак обнаружена гиперплазия слизистой оболочки желчного пузыря и сгустки желчи, характерные для муко-целе. У одной собаки, наряду с бактериальным холедохитом и холециститом, обнаружена карциноидная опухоль желчного пузыря. Биопсия

печени была проведена у шести из семи собак и обеих кошек; при этом были обнаружены такие изменения, как некротический капсулит и хо-лангиогепатит, гиперплазия желчного протока, фиброз ткани по ходу протоков и в области ворот, а также застой желчи.

Анализ желчных камней

У шести животных с обструкцией внепеченочных желчных протоков были обнаружены желчные камни, а у четырех животных был проведен анализ их состава. У одной кошки камни на 100 % состояли из карбоната кальция, а у двух собак -из билирубината кальция. У одной собаки было обнаружено два типа камней разного состава: первый тип включал 50 % пальмитата кальция, 40 % фосфата кальция (апатита) и 10 % билирубината кальция, а второй - 70 % пальмитата кальция и 30 % билирубината кальция.

Исход

Все собаки и кошки были выписаны из клиники и полностью восстановились без дальнейших эпизодов обструкции желчных путей. Во время повторного исследования одной собаки с разрывом желчного протока, проведенного через четыре дня после операции в связи с ухудшением клинического состояния (рвота), было обнаружено повышение сывороточного билирубина с 20,5 до 34,2 мкмоль/л (норма 1,7-14 мкмоль/л) и более высокая концентрация билирубина в жидкости, полученной при абдоми-ноцентезе, чем в сыворотке. У этой собаки было обнаружено расхождение шва, и восстановительная операция с установкой стента была проведена повторно без дальнейших осложнений. У всех собак и кошек концентрация билирубина быстро уменьшилась после операции, и в ходе последующего наблюдения (от 9 до 53 месяцев, медиана 27) не было зарегистрировано эпизодов обструкции внепеченочных желчных протоков. Одна собака с некроти-зирующим холелитиазом и желчным перитонитом в результате разрыва желчного протока нормально

-Q-

-e-

восстановилась после операции, но поступила в клинику спустя 14 месяцев с анорексией и подавленным состоянием. На основании результатов биопсии был диагностирован тяжелый хронический портальный гепатит и начато лечение, однако у собаки развилась печеночная недостаточность, и через два месяца пришлось прибегнуть к эутаназии (16 месяцев после операции). Одна собака подверглась эутаназии в связи с расширением/заворотом желудка через 50 месяцев после операции, а еще одна собака - в связи с лимфомой через 31 месяц после операции. Одна кошка подверглась эутаназии в связи с острой почечной недостаточностью через 26 месяцев после операции, а вторая - в связи с мегаколоном через 39 месяцев после операции. Вскрытия не проводили ни в одном из случаев. Оставшиеся четыре собаки были живы на момент подготовки рукописи.

ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящем исследовании описывается хирургическое лечение и долговременный исход у собак и кошек, перенесших холедохото-мию или первичную операцию по восстановлению внепеченочного желчного протока после разрыва с использованием различных хирургических техник. Причиной клинических проявлений и поводом для операции в шести из девяти случаев (у 4 собак и 2 кошек) послужила обструктивная желчнокаменная болезнь. По данным ветеринарной литературы, желчнокаменная болезнь является самой распространенной причиной холедохотомии; опубликовано семь работ с описанием клинических случаев, в которых указывается смертность до 100 % [7-9, 11, 15, 17, 18, 21, 25, 31]. В связи с предполагаемым неблагоприятным исходом из-за просачивания желчи через шов, расхождения шва или сужения просвета протока [22, 23] холедохотомии обычно стараются избегать, заменяя ее промыванием желчных путей с обычным или ретроградным

направлением тока жидкости. Прочие показания включают новообразования, плотный осадок желчи, травмы и обструкцию паразитами. У двух собак в настоящем исследовании операция по восстановлению внепеченочного желчного протока была проведена в связи с разрывом протока на фоне мукоцеле и скопления осадка желчи в желчном пузыре. У одной собаки обструкция внепеченочного желчного протока была вызвана карциноидной опухолью, что потребовало холедохото-мии. В этой маленькой когорте случаев заболеваемость была низкой, а случаев смерти, обусловленной процедурами, не зарегистрировано. В одном случае произошло расхождение восстановленного дефекта, что потребовало повторной операции для его закрытия. Ни в одном из остальных случаев не было каких-либо значительных послеоперационных осложнений.

Описано много методов холедо-хотомии и восстановления желчного протока после разрыва, включая первичное наложение швов и анастомоз, холедохоэнтеростомию, хо-лецистоэнтеростомию, установку Тили Y-образного днеража и восстановление лоскутом серозно-мышечной оболочки [5, 22]. Такие техники, как применение лазера СО2 и соединение фибриногеном путем активации лазером для закрытия дефекта после холедохотомии, у собак применялись с сомнительным успехом в связи с высокой частотой расхождения дефекта и сужения просвета [3, 35]. Хотя лапароскопическую холедохотомию или операцию по восстановлению протока часто применяют в медицине, насколько известно авторам, в ветеринарии таких попыток до сих пор не предпринималось, и закрытие дефекта путем наложения швов остается стандартным методом лечения.

Описаны разнообразные типы, размеры и способы применения шовного материала для закрытия дефекта при холедохотомии и первичной восстановительной операции. В прошлом рекомендовалось использование хромированного кишечного или нерассасывающегося материала, на-

пример шелка или полипропилена [4-7, 11, 34], а также многослойные швы по Корнеллу или Лемберту [7, 31]. Однако в настоящее время большинство хирургов рекомендуют использовать тонкий (4-0-6-0) рассасывающийся шовный материал в виде мононити, накладывая простые узловатые или непрерывные швы в зависимости от размера желчного протока [8, 14, 22]. Описано поперечное закрытие продольного разреза для увеличения просвета [8]. Вид шовного материала или способа закрытия дефекта должен подбираться индивидуально в каждом конкретном случае в зависимости от таких факторов, как диаметр желчного протока и хрупкость тканей. Медицинские хирурги при холедохотомии чаще используют немного более толстый (3-0) рассасывающийся материал из нескольких нитей и накладывают простые прерывистые швы [1, 16]. В настоящем исследовании при холедохотомии и разрывах желчного протока чаще всего использовался полидиксанон 3-0 или 4-0. Кроме того, в одном случае использовался нейлон 8-0, а еще в одном - полипропилен. Идеальный шовный материал или способ наложения швов в настоящее время неизвестен. Для определения относительного превосходства разных методов закрытия дефекта необходимы дальнейшие биомеханические исследования.

Проводились исследования различных биоматериалов, которые позволили бы обеспечить дополнительную биомеханическую поддержку и уменьшить риск просачивания желчи после травм желчного протока или анастомозов конец в конец. Подавляющее большинство этих материалов оказалось неподходящими из-за просачивания желчи через шов или сужения просвета протока, и они не относятся к часто используемым в ветеринарной хирургии [30, 33]. Наиболее многообещающим биоматериалом является подслизистая основа тонкого кишечника свиней; это не иммуно-генный материал на основе коллагена, инициирующий отложение организованного коллагена без избыточного формирования рубцовой

-Q-

ткани, вероятно, заслуживающим внимания при сложных повреждениях желчных протоков [33]. У одной собаки, перенесшей холецистэктомию в связи со слизистой кистой желчного пузыря, развился сопутствующий прогрессирующий некротизирующий холедохит, однако попытка восстановления с помощью имеющейся в продаже подсли-зистой основы кишечника свиней (VET BIOSIST Cook Veterinary Products) в конечном итоге оказалась неудачной [39].

В настоящем исследовании четыре операции по восстановлению желчного протока после разрыва у собак включали преимущественно наложение швов без использования биоматериалов, хотя в этих случаях в общий желчный проток устанавливали временные стенты. Результаты нескольких исследований в ветеринарии показывают преимущества установки стента в общий желчный проток у собак [26] и кошек [24]. Потенциальные преимущества включают паллиативное лечение злокачественных новообразований, кратковременное стентирование применяется при излечимых патологических процессах, например панкреатите, а также в качестве внутренней опоры после первичной восстановительной операции по поводу разрыва желчного протока [24, 26]. В настоящем исследовании стент общего желчного протока был установлен пяти собакам, в том числе всем четырем собакам, перенесшим разрыв протока. При обструкции протока могут развиться слизистые кисты желчного пузыря, хотя исследовались многие другие патогенезы и возможные предрасполагающие факторы [10, 32, 37-39]. Прогрессирующее растяжение желчного пузыря ведет к ишемическому некрозу всех слоев стенки и холециститу, в то время как вязкая слизистая желчь может накапливаться в системе протоков, вызывая симптомы обструкции внепеченочного желчного протока. Сочетание разрыва внепече-ночного желчного протока со слизистой кистой желчного пузыря встречается редко, гораздо чаще

наблюдается разрыв желчного пузыря, примерно в 23-61 % случаев [12, 32, 39]. В настоящем исследовании разрыв внепеченочного желчного протока вследствие скопления сгустившейся желчи из мукоцеле желчного пузыря обнаружен у двух собак; этиология этого осложнения неизвестна. Мы предполагаем, что она может включать повышение давления желчи, ведущее к разрыву желчного протока или локальной ишемии с последующей перфорацией.

Настоящее исследование имеет ряд ограничений. Самым значительным является слишком малый размер выборки для идентификации факторов риска, прогностических признаков долговременного исхода и статистической проверки гипотезы. Кроме того, возможно, для дальнейшего исследования методов операции на внепеченочном желчном протоке потребуется разделить собак и кошек, учитывая известные анатомические различия. Это осложняет интерпретацию данных в каждом случае, как и различия в опыте и навыках хирурга, мнение которого во время операции определяло ход лечения. Сделать окончательное заключение о влиянии пери- и послеоперационного лечения на исход не представляется возможным из-за ретроспективной природы исследования. Вскрытие не проводили ни в одном из случаев, однако ко времени смерти ни у одного животного не было клинических признаков обструкции внепеченочного желчного протока.

В заключение можно сказать, что в ходе этого предварительного исследования мы не столкнулись с высокой частотой осложнений у собак и кошек после холедохотомии или первичной операции по восстановлению внепеченочного желчного протока после разрыва. Это утверждение согласуется с первичной гипотезой. Хотя холедохотомию нельзя считать предпочтительным методом по сравнению с обычным или ретроградным промыванием желчных протоков путем дуоденотомии или холецистотомии для восстановления физиологического тока желчи, ее следует рассматривать как воз-

можную альтернативу в отдельных случаях обструкции внепеченочного желчного протока, когда обычные неинвазивные методы восстановления функции желчного протока не приносят успеха. Для оценки долговременных и кратковременных эффектов холедохотомии и первичных восстановительных операций необходимы дальнейшие перспективные исследования.

Конфликт интересов

Ни один из авторов данной статьи не состоит в финансовых или личных взаимоотношениях с другими лицами или организациями, которые могли бы повлиять на достоверность информации или содержание этой работы.

Литература

1. Alhamdani A., Mahmud S., Jameel M. & Baker A. Primary closure of choledochotomy after emergency laparoscopic common bile duct exploration // Surgical Endoscopy, 2008, 22, 2190-2195.

2. Amsellem PM., Seim H.B., Macphail C.M., Bright R.M., Twedt D.C., Wrigley R.H. & Monnet E. Long-term survival and risk factors associated with biliary surgery in dogs: 34 cases (1994-2004) // Journal of the American, Veterinary Medical Association, 2006, 229, 1451-1457.

3. Bass L.S., Libutti S.K., Oz M.C., Rosen J., Williams M.R., Nowygrod R. & Treat M.R. Canine choledochotomy closure with diode laser-activated fibrinogen solder // Surgery, 1994, 115, 398-401.

4. Bellenger C.R. Surgery for bile duct rupture and obstruction in the dog // Australian Veterinary Journal, 1973, 49, 298-306.

5. Berzon J.L. Surgical repair of traumatic injuries of the biliary system: case report and discussion // Journal of the American Animal Hospital Association, 1981, 17, 421-426.

6. Bieritz W.G. & Brasmer TH. Traumatic rupture of the cystic duct // Journal of the American Animal Hospital Association, 1966, 2, 35-39.

7. Binns R.M. Cholelithiasis causing obstructive jaundice in a boxer dog // The Veterinary Record 1964, 76, 239-243.

8. Bjorling D.E. Surgical management of hepatic and biliary disease in cats // Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian, 1991,

13, 1419-1425.

9. Breznock E.M. Surgical procedures of the hepatobiliary system. In: Current Techniques in Small Animal Surgery. 4th edn. Ed M. J. Bojrab. Williams & Wilkins, Baltimore, MD, USA. 1998, pp. 298-308.

10. Center S.A. Diseases of the gallbladder and biliary

-Q-

tree // Veterinary Clinics of North America, 2009, 39, 543-598.

11. Cosenza S.F. Cholelithiasis and choledocholithia-sis in a dog // Journal of the American Veterinary Medical Association, 1984, 184, 87-88.

12. Crews L.J., Feeney D.A., Jessen C.R., Rose N.D. & Matise I. Clinical, ultrasonographic, and laboratory findings associated with gallbladder disease and rupture in dogs: 45 cases (1997-2007) // Journal of the American Veterinary Medical Association, 2009, 234, 359-366.

13. Fahie M.A. & Martin R.A. Extrahepatic biliary tract obstruction: a retrospective study of 45 cases (1983-1993) // Journal of the American Animal Hospital Association, 1995, 31, 478-482.

14. Fossum TW. Surgery of the extrahepatic biliary system. In: Small Animal Surgery. 3rd edn. Eds T.W. Fossum, C.S. Hedlund, A.L. Johnson, K.S. Schulz, H.B. Seim, M.D. Willard, A. Bahr and G.L. Carroll. Mosby St Louis, MO, USA. 2007, pp. 560-572.

15. Harvey A.M., Holt PE., Barr F.J., Rizzo F. & Tasker S. Treatment and long-term follow-up of extrahepatic biliary obstruction with bilirubin cholelithiasis in a Somali cat with pyruvate kinase deficiency // Journal of Feline Medicine and Surgery, 2007, 9, 424-431.

16. Jameel M., Darmas B. & Baker A. L. Trend towards primary closure following laparoscopic exploration of the common bile duct // Annals of The Royal College of Surgeons of England, 2008, 90, 29-35.

17. Jorgensen L.S., Pentlarge P.W., Flanders J.A. & Harvey H.J. Recurrent cholelithiasis in a cat // Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian, 1987, 9, 265-268.

18. Kirpensteijn J., Fingland R.B., Ulrich T, Sikkema D.A. & Allen S.W. Cholelithiasis in dogs: 29 cases (1980-1990) // Journal of the American Veterinary Medical Association, 1993, 02, 1137-1142.

19. Lewis D.T, Malone J.B., Taboada J., Hribernik T.N., Pechman R.D. & Dean P.W. Cholangiohepatitis and choledochectasia associated with Amphimerus pseu-dofelineus in a cat // Journal of the American Animal

Hospital Association, 1991, 27, 156-161.

20. Ludwig L.L., McLoughlin M.A., Graves TK. & Crisp M.S. Surgical treatment of bile peritonitis in 24 dogs and 2 cats: a retrospective study (1987-1994) // Veterinary Surgery, 1997, 26, 90-98.

21. Martin R.A., Maccoy D.M. & Harvey H.J. Surgical management of extrahepatic biliary tract disease: a report of eleven cases // Journal of the American Animal Hospital Association, 1986, 22, 301-307.

22. Martin R.A., Lanz O.I. & Tobias K.M. Liver and biliary system. In: Textbook of Small Animal Surgery. 3rd edn. Ed D. Slatter. Saunders, Philadelphia, PA, USA. 2003, pp.708-726.

23. Matthiesen D.T. Complications associated with surgery of the extrahepatic biliary system // Problems in Veterinary Medicine, 1989, 1, 295-313.

24. Mayhew PD. & Weisse C.W. Treatment of pancreatitis-associated extrahepatic biliary tract obstruction by choledochal stenting in seven cats // Journal of Small Animal Practice, 2008, 49, 133-138.

25. Mayhew PD., Holt D.E., McLear R.C. & Washabau R.J. Pathogenesis and outcome of extrahepatic biliary obstruction in cats // Journal of Small Animal Practice, 2002, 43, 247-253.

26. Mayhew PD., Richardson R.W., Mehler S.J., Holt D.E. & Weisse C.W. Choledochal tube stenting for decompression of the extrahepatic portion of the biliary tract in dogs: 13 cases (2002-2005) // Journal of the American Veterinary Medical Association, 2006, 228, 1209-1214.

27. Mehler S.J., Mayhew PD., Drobatz K.J. & Holt D.E. Variables associated with outcome in dogs undergoing extrahepatic biliary surgery: 60 cases (1988-2002) // Veterinary Surgery, 2004, 33, 644-649.

28. Moores A.L. & Gregory S.P Duplex gall bladder associated with choledocholithiasis, cholecytitis, gall bladder rupture and septic peritonitis in a cat // Journal of Small Animal Practice, 2007, 48, 404-409.

29. Murphy S.M., RodrTguez J.D. & McAnulty J.F Minimally invasive cholecystostomy in the dog: evaluation of placement techniques and use in extra-

hepatic biliary obstruction // Veter inary Surgery. 2007, 36, 675-683.

30. Mutter D., Aprahamian M., Evrard S., Damge C. & Marescaux J. Biomaterials for primary closure of a choledochotomy in dogs // European Surgical Research, 1996, 28, 32-38.

31. Naus M.J.A. & Jones B.R. Cholelithiasis and chole-docholithiasis in a cat // New Zealand Veterinary Journal, 1978, 26, 160-161.

32. Pike F.S., Berg J., King N.W., Penninck D.G. & Webster C.R.L. Gallbladder mucocele in dogs: 30 cases (2000-2002) // Journal of the American Veterinary Medical Association, 2004, 224, 1615-1622.

33. Rosen M.R., Ponsky J., Petras R., Fanning A., BrodyF & Duperier F Small intestinal submucosa as a bioscaffold for biliary tract regeneration // Surgery, 2002, 132, 480-486.

34. Thompson S.M.R. Biliary tract surgery in the dog: a review // Journal o f Small Animial Practice, 1981,

22, 437-450.

35. Vanterpool C.C., Gales M.E., Bolton S. & Hawkins R.P Primary closure of choledochotomy using CO2 laser: comparison with suture closure // Lasers in Surgery and Medicine, 1993, 13, 429-433.

36. Verine H.J., Gevrey J.P & Murat J.E. Toxocara can-is as a support for cholelithiasis in the dog // The Veterinary Record, 1969, 85, 98-99.

37. Watson PJ. & Bunch S.E. Hepatobiliary diseases in the dog. In: Small Animal Internal Medicine. 4th edn. Eds R.W. Nelson and C.G. Couto. Mosby, St Louis, MO, USA. 2008, pp. 525-545.

38. Willard M.D. & Fossum T.W. Diseases of the gallbladder and extrahepatic biliary system. In: Textbook of Veterinary Internal Medicine. 6th edn. Eds S.J. Ettinger and E.C. Feldman. Elsevier, St Louis, MO, USA. 2005, pp. 1478-1481.

39. Worley D.R., Hottinger H.A. & Lawrence H.J. Surgical management of gallbladder mucoceles in dogs: 22 cases (1999-2003) // Journal of the American Veterinary Medical Association, 2004, 225, 1418-1422.

-Q-

18

Journal of Small Animal Practice • Российское издание • февраль 2011 • Том 2• № 1