Способ тотальной дуоденопанкреатэктомии
METHOD FOR TOTAL DUODENOPANCREATECTOMY

Изобретение относится к медицине, хирургии, онкологии, эндокринологии и может быть использован для улучшения непосредственных и отдаленных показателей лечения больных с опухолями поджелудочной железы низкого потенциала злокачественности путем модификации хирургического подхода к сохранению кровоснабжения желудка и селезенки.
История тотальной дуоденопанкреатэктомии (ТДПЭ) берет свое начало в конце XIX века, когда Т. Billroth впервые выполнил удаление поджелудочной железы человеку [1]. Однако вплоть до 40-х годов XX века вмешательства на поджелудочной железе представляли собой практически непереносимые для больного операции с очень высокой летальностью. Хотелось бы отметить, что поиск различных модификаций ТДПЭ стал возможен только после прогресса в диагностике и понимания течения заболевания при опухолях поджелудочной железы с низким потенциалом злокачественности. Удельный вес ТДПЭ среди всех операций на поджелудочной железе в высокопотоковых хирургических центрах составляет в настоящее время от 6,7 до 16,9% с тенденцией к увеличению, однако неудовлетворительные результаты послеоперационного периода после тотальной дуоденопанкреатэктомии долгие годы требовали поиска путей улучшения этих показателей [2].
На наш взгляд послеоперационные осложнения у пациентов, перенесших ТДПЭ целесообразно разделять на три категории: хирургические (это, как правило, геморрагические - сосудистые), нехирургические (постспленэктомический сепсис) и эндокринологические (постпрандиальная гипергликемия, стеаторрея, снижение массы тела).
В ходе разработки данной модификации ТДПЭ мы обратились к опыту наших японских коллег.
В работе A. Nakao был исследован послеоперационной период у больных после различных вариантов ТДПЭ. В ней было продемонстрировано, что при сохранении желудка во время выполнения ТДПЭ необходимо обязательное сохранение хотя бы одной из дренирующих желудочных вен для профилактики послеоперационных кровотечений [3].
Одним из наиболее близких вариантов ТДПЭ к методике ТДПЭ в варианте Боткинской больницы был предложен корейскими S. Choi и соавт. [4]. Однако, при полном сохранении артериальной архитектоники желудка, спленосохранение выполнялось по методике Warshaw, что привело к значимым сосудистым осложнениям у пяти пациентов (массивное кровотечение из ворот селезенки, варикозная трансформация вен свода желудка).
Таким образом, мы считаем, что вышеуказанные модификации тотальной дуоденопанкреатэктомии не полностью отвечают современным представлениям о безопасности и эффективности хирургических вмешательств. Модификация ТДПЭ с сохранением всех отделов желудка и селезенки с селезеночными сосудами позволяет достигать лучших непосредственных хирургических показателей и отдаленных эндокринологических.
Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является расширение возможностей способа лечения, путем сохранения анатомической целостности желудка и его сосудов, а также селезенки и селезеночных сосудов.
Предлагаемый способ лечения. Для улучшения результатов ТДПЭ в хирургической клинике Боткинской больницы был разработан и внедрен протокол оперативного вмешательства, который заключается в выполнении ТДПЭ в варианте, при котором полностью сохраняются желудок и селезенка с их артериальными и венозными сосудами. Этот хирургический подход позволяет сохранить всю артериальную и венозную сосудистую архитектонику для предотвращения «блока» притока и оттока крови, что в свою очередь, позволяет профилактировать возможную варикозную трансформацию вен свода желудка и развития портального сегментарного блока с последующими рецидивирующими желудочными кровотечениями, постспленэктомического сепсиса и снижает риск постпрандиальной гипергликемии в послеоперационном периоде. Методика выполнения операции:
Производится поэтапное удаление всех отделов поджелудочной железы целиком, без ее предварительного пересечения на уровне перешейка, с сохранением всех отделов желудка и селезенки, исключительно в объеме дуоденопанкреатэктомии с последовательной мобилизацией и сохранением:
- всех артериальных ветвей чревного ствола, за счет поэтапного выделения сосудов от устья чревного ствола в дистальном направлении, включая:
а) селезеночную артерию на всем протяжении с перевязкой коротких артерий к поджелудочной железе: a. pancreaticadorsalis, a. pancreaticinferior, a.caudaepancreatitis;
б) общую печеночную артерию с сохранением артериальной дуги от а. gastroduodenalis и a. gastroepiploecadextra до поперечной артерии поджелудочной железы;
в) с сохранением а. gastricasinistra и артериальной арки Баркова.
- мобилизуются и сохраняются все венозные ветви системы воротной и селезеночных вен:
а) передней верхней панкреатодуоденальной вены,
б) правой и левой желудочно-сальниковой вен,
в) правой венечной вены,
г) коротких желудочных вен и венозной арки Баркова на всем протяжении.
Примеры конкретного выполнения способа
В хирургической клинике Боткинской больницы за десятилетний период (2009-2019 гг.) находились на лечении 2879 пациентов с опухолевым поражением поджелудочной железы. При этом было выполнено 30 тотальных дуоденопанкреатэктомий, при этом ТДПЭ в модификации Боткинской больницы выполнена 7 больным.
Для оценки результатов лечения пациенты были разделены на две группы: в первую вошли больные, которым выполнялась ТДПЭ в модификации Боткинской больницы, во вторую - пациенты, оперированные традиционным способом.
В первой группе возраст больных составил 67,2±6,3 года (от 44 до 77 лет), соотношение мужчин и женщин - 2:5. При этом в новой модификации ТДПЭ выполнена четырем пациентам с IPMNI типа, одной пациентке с IPMNIII типа, одной больной с IPMN в сочетании с WON, одной пациентке в сочетании с MCN.
Во второй группе ТДПЭ выполнена 12 пациентам с IPMNI типа, четырем пациентам с IPMNIII типа, семи больным протоковым раком поджелудочной железы.
Показатели второй группы были следующими: общее число пациентов составило 23, возраст больных - 61,7±7,3 года (от 39 до 74 лет), соотношение мужчин и женщин - 8:15. Тотальная дуоденопанкреатэктомия выполнялась всем пациентам по стандартной методике с антрум-резекцией желудка и селезенки.
Четырем пациентам из обеих групп после операции выполнена установка бесконтактных суточных мониторов контроля уровня глюкозы крови. Важное значение в улучшении результатов хирургического лечения больных, перенесших ТДПЭ имела периоперационная курация пациентов эндокринологами и гастроэнтерологами: адекватное назначение полиферментых препаратов, контроль гликемии, обучение пациентов и использование современных инсулинов также внесли свой вклад в улучшение результатов лечения этих пациентов. В нашем исследовании проведена комплексная оценка послеоперационных осложнений. Проанализированы, как общие (по классификации Clavien-Dindo), так и специфические хирургические осложнения - это гастростаз и геморрагические осложнения по классификации ISGPS 2016. Также оценен послеоперационный койко-день и потребность в инсулинах.
Общехирургические осложнения проанализированы при помощи классификации Clavien-Dindo. В первой группе больных было отмечено шесть осложнений. Категория I - 2, II - 2, III - 1, IV - 0, V - 1. Во второй группе количество осложнений составило 37: 1 - 6, II - 8, III - 6, IV - 12, V - 5. Как можно увидеть, летальность при ТДПЭ в нашей модификации составила 14,3%, а при классическом варианте вмешательства 43,5%. Также обращает на себя внимание значимое снижение количества тяжелых послеоперационных осложнений в основной группе. В первой группе больных явления гастростаза выявлены у одного (14,3%) пациента (класс «А»). Геморрагических осложнений не было. Средний послеоперационный койко-день составил 15,4 дня. В группе сравнения явления гастростаза выявлены у 10 (43,5%) пациентов. У 6 (26%) больных - класс «А», у трех (13%) - класс «В», класс «С» - у одного (4,3%). Послеоперационный койко-день составил 18,9 дней.
Предлагаемая современная модификация операции тотальной дуоденопанкреатэктомии позволяет значимо улучшить результаты лечения больных с опухолями поджелудочной железы с низким потенциалом злокачественности.
Список литературы
1. ReMineW. Н. et al. Total pancreatectomy // Annals of Surgery. - 1970. - T. 172. - №. 4. - C. 595.
2. Stoop T.F. et al. Surgical outcomes after total pancreatectomy: a high-volume center experience // Annals of Surgical Oncology. - 2020. - C. 1-9.
3. Nakao A. et al. Gastric venous congestion and bleeding in association with total pancreatectomy // Journal of Hepato-biliary-pancreatic Sciences. - 2018. - T. 25. - №. 2. - C. 150-154.
4. Choi S.H. et al. Pylorus-and spleen-preserving total pancreatoduodenectomy with resection of both whole splenic vessels: feasibility and laparoscopic application to intraductal papillary mucin-producing tumors of the pancreas // Surgical endoscopy. - 2012. - T. 26. - №. 7. - C. 2072-2077.