Коротколатентные слуховые вызванные потенциалы в топической диагностике сенсоневральной тугоухости у больных с вертебрально-базилярной сосудистой недостаточностью

Российская оториноларингология №1 (38) 2009

вого теста. Удельный вес обследованных основной группы с нормальными и незначительно повышенными (13-15 мин.) показателями был подвержен небольшим колебаниям на протяжении беременности.

Обсуждение

Мукоцилиарная система, благодаря тесным взаимосвязям с другими физиологическими механизмами слизистой оболочки носа, достаточно тонко реагирует на изменения функционального состояния организма. Это, в частности, подтверждается статистически значимым увеличением сахаринового времени у беременных, по сравнению с контрольной группой.

Проведенные исследования выявили особенности изменений МЦТ в различные периоды беременности. В частности, по мере увеличения сроков гестации наблюдалось замедление МЦТ, особенно заметное в третьем триместре и менее выраженное - в 1-2 триместрах, что может быть проявлением нестабильного (адаптивно-транзиторного) состояния мукоцилиарной системы, связанного с напряжением гомеостатических механизмов слизистой оболочки носа по мере увеличения сроков беременности.

ЛИТЕРАТУРА

1. Еремина И. А. Функциональное состояние обонятельного анализатора и верхних дыхательных путей у женщин

при нормально протекающей беременности и токсикозах первой половины беременности в условиях Центральной Сибири и Крайнего Севера: Автореф. дис.канд. мед. наук. /И. А. Ерёмина, Красноярск, 1975. - 24 с.

2. Мукоцилиарный аппарат / Б. А. Шапаренко, Г. В. Лавренова, Л. Н. Филиппенко и др. // Вестн. оторинолар. -1984. - № 4. - С. 74-77.

3. Основные параметры двигательной активности ресничек эпителия верхних дыхательных путей и их значение в диагностике хронических риносинуситов / Г. П. Захарова, В. В. Шабалин, Ю. К. Янов и др. // Рос. оторинолар. -2005. - № 3. - С. 22-27.

4. Пискунов Г. З. Клиническая ринология / Г. З. Пискунов, С. З. Пискунов. - М.: Миклош, 2002. - 390 с.

5. Ellegard E. K., Karlsson N. G. Nasal mucociliary transport in pregnancy. /E. K. Ellegard, N. G. Karlsson // Am. J Rhinol. -2000. - Vol. 14, № 6. - Р. 375-378.

6. Hellin Meseguer D. The influence of pregnancy on mucociliary nasal transport. /D. Hellin Meseguer, V. Ruiz Cotorruelo, M. Ruiz Franko // An. Otorrinolaringol. Ibero Am. - 1994. - Vol. 21, № 6. - Р. 595-601.

УДК: 616. 28-008. 1-07

КОРОТКОЛАТЕНТНЫЕ СЛУХОВЫЕ ВЫЗВАННЫЕ ПОТЕНЦИАЛЫ В ТОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ СЕНСОНЕВРАЛЬНОЙ ТУГОУХОСТИ У БОЛЬНЫХ С ВЕРТЕБРАЛЬНО-БАЗИЛЯРНОЙ СОСУДИСТОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ А. Ю. Шидловский

Национальный медицинский университет им. А. А. Богомольца, г. Киев

ГУ «Институт отоларингологии им. проф. А. И. Коломийченко АМН Украины», г. Киев

Многие авторы считают, что в развитии сенсоневральной тугоухости (СНТ) любого гене-за основным является сосудистый фактор. При этом В. И. Бабияк и соавт. [1], отмечают, что обширность региона, снабжающего кровью из системы позвоночных и базилярных артерий, позволила выделить его в отдельное анатомическое образование - вертебрально-базилярный артериальный бассейн, а патологические состояния, обусловленные сосудистыми нарушениями в этом бассейне - как синдром вертебрально-базилярной сосудистой недостаточности (ВБСН). Довольно часто в повседневной клинической практике встречается сочетание

СНТ и вертебрально-базилярной сосудистой недостаточности, которые взаимно отягощают друг друга. Все это усложняет как диагностику, так и лечение таких больных. При этом известно, что нарушения гемодинамики обуславливают изменения микроциркуляции во внутреннем ухе и в ядрах слухового нерва, что чаще всего приводит к дисфункции звуковоспринимающего аппарата.

Кроме того, по данным А. А. Ланцова и соавторов [6] у больных с СНТ как острой, так и хронической есть те или иные особенности лабиринтной артерии, которые влияют на глубину, степень, а также динамику поражения слухового анализатора. При этом Ю. В. Митин и соавт. [2] у 95 % обследованных больных с СНТ сосудистого генеза выявили патологию магистральных сосудов вертебрально-базилярного бассейна с помощью компьютерной сонографии, которая позволяет производить экстра и интракраниальные сканирования.

Не вызывает сомнений и исключительная ценность метода в клинической практике - регистрация слуховых вызванных потенциалов, прежде всего коротколатентных (КСВП), как для оценки целостности функционального состояния проводящих структур и стволомозговых отделов слухового анализатора, так и в качестве неврологического теста, что дает возможность суждения о функциональной активности определенных структур головного мозга [4, 7, 12, 14, 15, 16].

В ряде работ описано значение временных характеристик КСВП в топической диагностике при СНТ шумового, сосудистого и радиационного генеза [3, 5, 11-13].

Однако в литературе нет работ, где бы рассматривались показатели КСВП у больных с СНТ в сочетании с ВБСН. В то же время в некоторых работах показано, что течение СНТ у таких больных более сложное.

Цель данной работы - изучение временных характеристик КСВП у больных с выраженной ВБСН в сочетании с СНТ.

Материал и методы. Для этого нами было обследовано 36 больных с СНТ в сочетании с выраженной ВБСН в возрасте от 39 лет до 50 (1 группа). Контрольную группу составили 15 молодых практически здоровых нормальнослышащих лиц (2 группа), которые не имели контакта с шумом или радиацией, а также не страдали сосудистыми заболеваниями. Всего обследовано 51 человек (102 уха).

Мы не анализировали результаты обследования больных, которые перенесли черепно-мозговую травму или нейроинфекцию, имели контакт с шумом или радиацией, а также лиц с нарушением функции звукопроведения.

Слуховая функция исследовалась как на тоны (0,125-8) кГц, так и в расширенном (9-12) кГц диапазонах частот. Исследование слуховой функции производили в экранированной звукоизолированной камере, где уровень шума не превышал 30 дБ, с помощью клинического аудиометра АС-40.

Для исключения больных с нарушением среднего уха производили тимпанометрию. Тим-панометрию выполняли на клиническом импедансометре по стандартной методике. У всех больных регистрировалалась тимпанограмма типа «А».

Состояние вертебрально-базилярной системы оценивали по результатам исследования реоэнцефалографии (РЭГ) и УЗДГ сосудов головы и шеи с обязательной консультацией невропатолога, а при необходимости - МРТ, а также рентгенографии, особенно у больных остеохондрозом. Указанные методы дополняют друг друга и в комплексе уточняют причину вертебрально-базилярной сосудистой недостаточности. Важную роль при этом играют и данные анамнеза.

Реоэнцефалографию производили с помощью компьютерного реоэнцефалографа.

КСВП регистрировали с помощью анализирующей системы МК-6, в экранированной звукоизолированной камере в зафиксированном полулежачем положении в ответ на щелчки длительностью 100 мкс с частотой следования 21 в 1 с, интенсивностью 80 дБ над субъективным порогом слышимости.

Достоверность полученных результатов оценивали по таблице Стьюдента.

Результаты проведенных исследований позволили установить следующее. По данным пороговой тональной аудиометрии у обследованных больных 1 группы имело место нарушение

Российская оториноларингология №1 (38) 2009

слуховой функции по типу звуковосприятия. Об этом свидетельствовали положительные тесты Бинга и Федеричи, а также отсутствие костно-воздушного интервала по данным тональной пороговой аудиометрии.

По данным речевой аудиометрии (пороги 50 % разборчивости теста числительных по Е. М. Хар-тттаку и 100 % разборчивости словесного теста по Г. И. Гринбергу и Л. Р. Зиндеру) почти у всех больных были умеренно повышены. У большинства больных в области 4 кГц имели место низкие или относительно сниженные пороги дифференциации (ДП) по методу Люшера, что свидетельствует о наличии феномена ускоренного нарастания громкости и поврежедения рецепторного отдела слухового анализатора.

Как известно, основными критериями диагностики ретрокохлеарных нарушений являются удлинение латентных периодов пиков волн (ЛПП) III и V КСВП, а также увеличение меж-пикового интервала I-V. Последний критерий является наиболее надежным, так как увеличение этого интервала является специфическим для поражения центральных слуховых путей, аж до четверохолмия. Наряду с латентностями каждой волны КСВП многие исследователи изучали и межпиковые интервалы (МПИ), которые характеризуются высокой междусубъек-тивной стабильностью [4, 8-10].

Результаты наших исследований по КСВП созвучны с данными K. Maurer, K. Lowitzsch [13], K. Robinson, P. Rudge [16]. Так по данным K. Maurer,K. Lowitzsch [14] вертебрально-базилярная недостаточность вызывала изменения II и V волн КСВП, МПИ I-III, а также уменьшение амплитуды III волны КСВП и увеличение ЛПП Vволны КСВП.

K. Robinson, P. Rudge [16] отмечают, что при сосудистых нарушениях в кохлеарных ядрах изменяется II волна КСВП, а в некоторых случаях она может совсем отсутствовать.

По нашим данным, у изучаемых больных с СНТ в сочетании с выраженной ВБСН II волна КСВП отсутствовала у 2 из 36 обследуемых, с гипоплазией артерии в большой степени по данным УЗДГ сосудов головы и шеи.

У всех остальных больных имело место достоверное удлинение ЛПП II волны КСВП до (2,79±0,04) мс по сравнению с нормой (2,65±0,03) мс; t=2,8; p<0,01 (табл. 1). У этих же больных имело место и уменьшение амплитуды III волны КСВП.

Достоверно увеличенными были в исследуемой группе больных с СНТ в сочетании с ВБСН ЛПП III, IV и V волн КСВП по сравнению с нормой (табл. 1).

Так, ЛПП V волны КСВП в 1 группе больных с СНТ в сочетании с ВБСН был равен (6,03±0,04) мс, а в контрольной группе здоровых лиц - (5,56±0,02) мс; t=10,51; P<0,01 (табл. 1).

Таблица 1

Латентные периоды пиков волн КСВП у больных СНТ в сочетании с выраженной сосудистой вертебрально-базилярной недостаточностью

Группы обследуемых ЛПП волн КСВП, мс

I II III IV V

1 1,63±0,02 2,65±0,03 3,77±0,03 5,03±0,02 5,56±0,02

2 1,67±0,04 2,79±0,04 3,92±0,06 5,24±0,04 6,03±0,04

t/p (1-2) 0,089 P>0,05 2,8 P<0,01 2,24 P<0,05 4,69 P<0,01 10,51 P<0,01

Все это свидетельствуют о нарушениях в стволомозговых структурах слухового анализатора у больных СНТ в сочетании с ВБСН.

Об этом свидетельствуют также и увеличение МПИ 1-У, 1-Ш и Ш-У.

Так, достоверно продолжительным был и межпиковый интервал 1-У КСВП у больных с СНТ в сочетании с ВБСН по сравнению с нормой (соответствующие величины МПИ 1-У КСВП составили (4,35±0,04) и (3,92±0,02) мс; t=9,62; Р<0,01 (табл. 2).

^1683^

Таблица 2

Межпиковые интервалы у больных СНТ в сочетании с выраженной сосудистой вертебрально-базилярной недостаточностью

Группы обследуемых МПИ КСВП, мс

I-III III-V I-V

і 2,14±0,02 1,76±0,03 3,92±0,02

2 2,25±0,03 2,07±0,04 4,35±0,04

t/p (1-2) 3,06 P<0,01 6,2 P>0,01 9,62 P<0,01

Результаты полученных исследований свидетельствуют о наличиии значительной дисфункции в стволомозговых структурах слухового анализатора у больных СНТ в сочетании с выраженной сосудистой вертебрально-базилярной недостаточностью.

Выводы:

1. У больных СНТ в сочетании с выраженной вертебрально-базилярной сосудистой недостаточностью наблюдаются значительные нарушения и в стволомозговъх структурах слухового анализатора.

2. Для топической диагностики слуховых нарушений у больных с вертебрально-базилярной сосудистой недостаточностью целесообразно использование временных характеристик коротколатентных слуховых вызванных потенциалов. При этом наиболее информативными показателями КСВП в топической диагностике слуховых нарушений у больных с ВБСН являются не только МПИ 1-V и I-III КСВП, а также ЛПП V, IV и III волн, но и II волны, которая у них составила (2,79±0,04) мс.

4. ЛПП 11 волны КСВП до некоторой степени может служить объективным прогностическим критерием наличия вертебрально-базилярной сосудистой недостаточности у больных с сенсоневральной тугоухостью.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бабияк В. И. Нейрооториноларингология /В. И. Бабияк, В. Р. Гофман, Я. А. Накатис. - СПб.: Гиппократ, 2002. - 728 с.

2. Варіанти патології хребцевої артерії /Ю. В. Мітін, В. В. Гонгальський, В. Л. Дідковський та ін. // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 1999. - № 3. - С. 373-376.

3. Заболотный Д. I. Стан стовбуромозкових структур слухового аналізатора при сенсоневральній приглухуватості судинного генезу / Д. I. Заболотний, Т. А. Шидловська, I. А. Ярменчук // Журн. вушн., нос. і горл. хвор. -2002. - № 3. - С. 33-38.

4. Зенков Л. Р. Функциональная диагностика нервных болезней /Л. Р. Зенков, М. А. Ронкин - М.: Медицина, 1991. - 640 с.

5. Левковский В. А. Нарушение слуховой функции и его профилактика у рабочих локомотивних бригад железнодорожного транспорта: Автореф. дис.... канд. мед. наук/ В. А. Левковский. - К., 1985. - 25 с.

6. Особенности кровоснабжения внутреннего уха /А. А. Ланцов, В. В. Митрофанов, М. С. Шахова // Вестн. оторинолар. - 1993. - № 4. - С. 50-54.

7. Пудов В. И. Стволомозговые слуховые вызванные в диагностике периферических поражений слуха /В. И. Пудов, Т. И. Терещук, И. Ф. Григорьев. Науч.-практ. конф. отоларингологов и итоговая науч. сессия Ленингр. НИИ уха, горла, носа и речи: Тез. докл. - Л.,1990. - С. 54-56

8. Сагалович Б. М. Сопоставление объективных и субъективных аудиологических показателей в ранней диагностике кохлеарных и ретрокохлеарных нарушений слуха: Метод. рекомендации / Б. М. Сагалович, А. Н. Петровская. - М., 1989. - 15 с.

9. Xечинашвили С. Н. О возможности измерения слуховых порогов при помощи электрофизиологических методик / С. Н. Xечинашвили// Вопросы аудиологии. - Тбилиси, 1978. - С. 118-148.

10. Xечинашвили С. Н. О возможностях и перспективах аудиологической диагностики / С. Н. Xечинашвили. Современные проблемы аудиологии: Мат. Всесоюз. симпозиума аудиологов с междунар. участием. - Телави, Б. и., 1990. - С. 138-139.

11. Xечинашвили С. Н. Исследование слуховой функции /С. Н. Xечинашвили. Руководство по отоларингологии / Под ред. И. Б. Солдатова (2-е изд., перераб. и доп.). - М.: Медицина, 1997. - С. 48-62.

12. Шидловская Т. В. Сенсоневральна приглухуватість /Т. В. Шидловська, Д. I. Заболотний, Т. А. Шидловська. -К.: Логос, 2006. - 748 с.

13. Maurer K. Brainstem auditory evoked potentials in reclassification of 143 MS patients / K. Maurer, K. Lowitzsch // Clin. Appl. Evoked Potentials in Neurol. - 1982. - N. 4. - P. 481-486.

1693^

Российская оториноларингология №1 (38) 2009

14. Predictive value of intraoperayive brain-stemauditory-evoced responses in surgery for conductive hearing losses /

S. H. Selesnik, J. D. Victor, R. K. Tikoo et al. // Am. Otology. - 1997. - Vol. 18. - N1. - P. 2-9.

15. Rethinking the use of auditory brain-stem response in acoustic newroma screening /J. J. Zappia, C. A. Oconnor,

R. J. Weit et al. // Laryngoscope. - 1997. - Vol. 107. - N10. - P 1388-1392.

16. Robinson K. Centrally generated auditory potentials. Evoked potentials in clinical testing / K. Robinson, P. Ruge //

Clinical Neurology and Neurosurgery, London. New York. - 1982. - 3. - P 345-372.

17. Temporal bone pathology of acoustic neuroma correlating with presence of electrochleography and absence of auditory brain-stem response / K. Kaga, S. Iwasaki, A. Tamura et al. // Journal of laryngology and otology. - 1997. - Vol. 1. -№ 10. - P. 967-972.

УДК: 616. 22-066. 52-085

МЕСТНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ПРОСПИДИЯ ХЛОРИДА ПРИ РЕСПИРАТОРНОМ ПАПИЛЛОМАТОЗЕ ГОРТАНИ Н. А. Шумилова

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова

Частота рецидивирующего респираторного папилломатоза среди доброкачественных опухолей дыхательных путей составляет от 20 до 57,5 % [8]. Поражая гортань, растущая опухоль приводит к появлению охриплости и афонии, прогрессирующему сужению просвета дыхательных путей. Актуальность проблемы рецидивирующего респираторного папилломатоза определяется не только тяжестью течения заболевания во многих случаях, но и активным рециди-вированием процесса. Этиологическим агентом папилломатоза гортани служит вирус папилломы человека - в основном, 6-й и 11-й типы.

Клинически различают ювенильный респираторный папилломатоз и папилломатоз взрослых. Папилломы взрослых чаще проявляются как медленно растущее, локализованное образование, они чаще подвергаются озлокачествлению. Ювенильный респираторный папиллома-тоз проявляется обычно у детей в возрасте до 10-14 лет. Считается, что процесс не склонен к озлокачествлению, часто встречаются распространенные формы, поражающие все отделы слизистой оболочки гортани. В детстве респираторный папилломатоз бурно рецидивирует, вызывая не только афонию, но и стеноз гортани, что требует частых повторных операций по удалению папиллом. В ряде случаев ювенильный респираторный папилломатоз подвергается регрессии в пубертатном периоде, однако у части больных частота рецидивирования папилло-матоза гортани остается прежней и после достижения взрослого возраста.

В клинической практике у взрослых больных с папилломатозом гортани достаточно редко встречаются часто рецидивирующие распространенные формы заболевания. По данным литературы, часто рецидивирующий характер опухолевого процесса при папилломатозе гортани при анализе больных всех возрастных категорий встречается в 12 % случаев, а частота диффузного роста папиллом составляет 45 случаев из 232 [11].

Несмотря на небольшую частоту встречаемости часто рецидивирующих распространенных форм папилломатоза гортани у взрослых, подобные больные требуют повышенного внимания. Хирургическое удаление папиллом в таких случаях приходится проводить раз в 1-3 месяца в связи с интенсивным разрастанием папилломатозных масс за этот период времени, прогрессированием осиплости вплоть до афонии и появлением признаков стеноза гортани. По нашим наблюдениям, хирургическая тактика у больных с часто рецидивирующими формами папил-ломатоза гортани не всегда оправдана в связи с кратковременным эффектом, что заставляет искать другие виды лечения с целью уменьшения размеров папилломатозных разрастаний, сохранения функций гортани и улучшения качества жизни таких больных.