СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПРОГНОЗА ДЛЯ ИСХОДА ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДАХ КОРРЕКЦИИ СИНДРОМА ФЕТО-ФЕТАЛЬНОЙ ТРАНСФУЗИИ
METHOD FOR DETERMINING THE PREDICTION FOR TREATMENT OUTCOME IN SURGICAL METHODS OF CORRECTION OF TWIN-TWIN TRANSFUSION SYNDROME

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству.
Синдром фето-фетальной трансфузии (СФФТ) - тяжелое осложнение течения многоплодной монохориальной беременности. Несмотря на относительно небольшую частоту - СФФТ характеризуется высокой перинатальной смертностью - 15-17% всех случаев перинатальной смертности при многоплодной беременности. Развитие СФФТ обусловлено наличием сосудистых анастомозов, приводящих к патологическому шунтированию крови от одного плода к другому. В итоге один плод становится донором, у него наблюдается анемия, задержка развития, маловодие. У плода-реципиента развивается эритремия, кардиомегалия, неиммунная водянка, многоводие. Диагноз СФФТ ставится на основании ультразвуковых признаков: многоводие у близнеца - реципиента, с вертикальным карманом амниотической жидкости не менее 8 см до 20 недель беременности и 10 см после 20 недель, маловодие близнеца - донора с максимальным вертикальным карманом амниотической жидкости 2 см и менее, что характерно для всех стадий по данной классификации. (Quintero R.A., Comas С., Bornick P.W., Allen М.Н., Kruger M. Selective versus non-selective laser photocoagulation of placental vessels in twin-to-twin transfusion syndrome. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2000; 16(3): 230-6.)
Для определения стадии СФФТ используют классификацию по Quintero: I стадия - последовательность многоводие-маловодие при различном плодном пузыре плода-донора, визуализируется мочевой пузырь плода-донора, данные допплерометрии в пределах нормы; II стадия - феномен "приклеившегося плода" плода-донора, мочевой пузырь плода-донора визуализируется, данные допплерометрии в пределах нормы; III стадия -данные допплерометрии характеризуются отсутствием или обратным конечным диастолическим кровотоком в артерии пуповины, реверсивным кровотоком в венозном протоке или пульсирующим венозным протоком в пуповине; IV стадия - определяется асцит, гидроперикард, плевральный выпот, отек кожи головы - УЗ-признаки водянки плода; V стадия - антенатальная гибель одного или обоих плодов.
Без лечения прогноз при СФФТ крайне неблагоприятен с перинатальной смертностью до 90%, особенно, если СФФТ развивается до 28 недель беременности. (Saunders N.J., Snijders R.J.M., Nicolaides К. Н. Therapeutic amniocentesis in twin-twin transfusion syndrome appearing in the second trimester of pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 1991; 166(3): 820-4.) Неблагоприятный исход при СФФТ обусловил развитие внутриутробных лечебных манипуляций в течение последних 20 лет. Все они не дают 100% эффективности по коррекции данного состояния. Данные первого рандомизированного исследования показали преимущество лазерной коагуляции плацентарных анастомозов перед амниоредукцией. (Senat M.V., Bernard J.P., Loizeau S., Ville Y. Management of single fetal death in twin-to-twin transfusion syndrome: a role for fetal blood sampling. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2002; 20(4): 360-3.) Методика лазерной коагуляции плацентарных анастомозов заключается в фетоскопическом введении лазерного проводника сквозь переднюю брюшную стенку матери в полость матки под контролем УЗИ. Поверхностные анастомозы на плаценте пережигаются лазерным лучом под контролем зрения (на мониторе). Данная процедура не вызывает нарушения кровотока у плодов, т.к. не затрагиваются крупные плацентарные и пуповинные сосуды. Как метод лечения данная процедура применяется с 15 до 25 недель беременности. Лазерная коагуляция анастомозов сосудов пуповины, как метод коррекции СФФТ решает основную задачу - устраняет сброс крови от близнеца-реципиента к близнецу-донору.
При проведении лазерной коагуляции сосудистых анастомозов плаценты исходом хирургического вмешательства может быть гибель одного или же двух плодов из монохориальной диамниотической двойни.
Технический результат заключается в том, что способ позволяет прогнозировать исход оперативного лечения при лазерной коагуляции сосудистых анастомозов плаценты при синдроме фето-фетальной трансфузии на основании показателей, полученных при проведении пренатальной диагностики - УЗ-исследовании, а также лабораторных показателей.
Указанный технический результат достигается тем, что заявляется способ определения прогноза для исхода лечения при хирургических методах коррекции синдрома фето-фетальной трансфузии, включающий использование показателей, таких как время операции - ВО (в часах), пренатально определенный предполагаемый вес реципиента - ПВР и донора - ПВД (в килограммах), наличие кардиомегалии у плодов - КМ, наличие инфекции, полученной при взятии мазка из цервикального канала - И. Данные статистических карт основной группы с различным исходом оперативного лечения вносят в программу «IBM Statistical Package for the Social Sciences Statistics 22» (2013, США) и формируют правило прогноза (Р): Р=0,065ВО-0,02ПВР-0,03ПВД+8,5КМ+4,3И-0,696. При Р<0 прогнозируют высокую вероятность благоприятного исхода вынашивания одного или двух плодов после оперативного внутриутробного вмешательства, при Р>0 - низкую вероятность вынашивания одного или двух плодов после оперативного внутриутробного вмешательства. От полученного результата зависит консультирование пациентки в ранний послеоперационный период.
Было проведено рандомизированное, проспективное обследование 91 пациентки во втором триместре беременности: 69 беременных с СФФТ II-IV степени тяжести по Quintero с применением хирургических методов коррекции, 22 - без применения хирургических методов коррекции СФФТ. Беременные с СФФТ находились на стационарном лечении в ФГБУ «НИИ Охраны материнства и младенчества» МЗ РФ.
Все беременные основной группы были в возрасте от 20 до 36 лет. Средний возраст составил 28±5,4 лет. Соматический анамнез пациенток в 44,3% (31) был отягощен:
- гипертоническая болезнь - 17,1% (12);
- заболевания органов дыхания - 10,1%(7);
- заболевания желудочно-кишечного тракта - 17,1%(12);
- болезни крови(анемия) - 28,6%(6).
Угрозой невынашивания осложнились 63% беременностей в этой группе. В более поздние сроки беременности, в данной группе, у 1 (1,4%) женщины наблюдалась преэклампсия тяжелой степени и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты произошла у 1 (1,4%) пациентки. Во всех случаях наблюдалось многоводие у плода - реципиента и маловодие у плода - донора. Степени СФФТ у пациентов основной группы распределились следующим образом: II - 26,1%(18), III - 66,7% (46), IV - 7,2% (5). В общей сложности процент родов через естественные родовые пути составил - 37,7%. Основная группа - 69 пациенток были разделены на три подгруппы: I группу составили 39 беременных с СФФТ II-IV степени по Quintero, которым проводилась селективная лазерная коагуляция сосудистых анастомозов плаценты в 2013 -14 гг,
II-я подгруппа была представлена 18 беременными с СФФТ II-IV степени (2011 г), которым с целью лечения СФФТ проводилась септотомия.
В III подгруппу вошли 12 пациенток с СФФТ II-IV степени в сочетании с СЗРП донора 45-50% и более или ВПР одного из плодов, которым проводилась лазерная коагуляция сосудов пуповины.
Группу сравнения составили 21 пациентка с монохориальными двойнями и резвившемся во втором триместре беременности СФФТ II-IV степени по Quintero. Эта группа была сформирована беременными без оперативной коррекции СФФТ. Операции не проводились по объективным причинам, а именно:
- выраженная угроза прерывания беременности;
- отказ пациентки от оперативного лечения;
- вся передняя стенка матки была занята плацентой, введение фетоскопа в амниотическую полость было невозможно, показаний же к коагуляции сосудов пуповины не было.
Критерии исключения были те же, что и в основной группе.
Обследование всех беременных женщин проводилось согласно Приказу МЗ РФ N572h «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "Акушерство и гинекология».
Беременные контрольной группы были в возрасте от 18 до 38 лет. Средний возраст составил 27,8±5,0 лет. В 66,6% пациентки были повторнородящие. Патология беременности и родов встречалась не у всех женщин. Аборты в анамнезе были зарегистрированы в 31,8%, невынашивание наблюдалось в 27,2% случаев, ВПР в предыдущие беременности встречались у 9,1% беременных основной группы. Соматический анамнез пациенток в 36,3% (8) был отягощен:
- вегетососудистая дистония по гипертоническому типу 13,6% (3);
- заболевания органов дыхания (хр. бронхит) 18,2%(4);
- заболевания желудочно-кишечного тракта 4,5%(1);
- болезни крови(анемия) - 28,6%(6).
При оценке гинекологического анамнеза обращал на себя достаточно высокий процент хронической внутриматочной инфекции - 14,3%.
Угрозой невынашивания осложнились 89% беременностей в этой группе. При пролонгировании беременности преэклампсия легкой степени тяжести наблюдался у 5 (23,8%) женщин. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты произошла у 1 (4,7%) женщины. Во всех случаях наблюдалось многоводие у плода - реципиента и маловодие у плода - донора. В 19 (86,4%) случаях, при УЗИ диагностировался СФФТ III степени по Quintero, в 1 (4,5%) - IV степени и в 2 (9%) случаях - II степень. В 10 (47,6%) случаях беременность прервалась до 22 недель: в 6 (28,6%) случаях мы зарегистрировали преждевременное излитие вод и в 4 (19%) - внутриутробную гибель обоих плодов.
Для подтверждения и применения правила расчета приводим клинические примеры двух пациенток, поступивших в НИИ ОММ на 19-20 неделе беременности с диагнозом - синдром фето-фетальной трансфузии.
Клинические примеры.
Пациентка С, 37 лет, диагноз: Беременность 19-20 недель. СФФТ III степени. Операция длилась 30 минут, кардиомегалия отсутствовала у обоих плодов. Предполагаемый вес реципиента 0,536 кг, вес донора - 0,425 кг. При взятии мазка из цервикального канала инфекции не обнаружили. Таким образом применили правило прогноза: Р=0,065*0,5-0,02*0,5-0,03*0,4+8,5*0+4,3*0-0,696. Р=-0,6855, Р<0, что означает высокую вероятность благоприятного исхода. После проведения операции выжили оба плода. СФФТ купирован. Женщина родоразрешилась в 32 недели двумя живыми плодами с оценкой 6/7 баллов по шкале Апгар, вес реципиента составил 2230 г, вес донора - 1610 г. Послеродовая госпитализация составила 7 дней, после чего женщина была выписана домой.
Пациентка Л., 36 лет, диагноз: Беременность 19-20 недель, СФФТ III степени. Операция длилась 80 минут, предполагаемый вес реципиента 0,261 кг, вес донора - 0,256 кг. Имелась кардиомегалия у плода-реципиента. При взятии мазка из цервикального канала обнаружили E. coli. Перед проведением операции провели санацию. Таким образом применили правило прогноза: Р=0,065*1,2-0,02*0,2-0,03*0,2+8,5*1+4,3*1-0,696. Р=12,172. Р>0, что означает низкую вероятность благоприятного исхода. После проведения операции выжили оба плода. СФФТ купирован. Через 2 недели у женщины произошло излитие околоплодных вод, произошел самопроизвольный выкидыш в сроке 21-22 недели.