Феномен аутоагрессивного поведения и алкогольная зависимость (обзор литературы)

УДК 616.89

© Сомкина О.Ю., Меринов А.В., 2014 ФЕНОМЕН

АУТОАГРЕССИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ И АЛКОГОЛЬНАЯ ЗАВИСИМОСТЬ

Аннотация. Статья посвящена обзору современных данных, касающихся аутоагрессивного поведения. Детально рассмотрены вопросы терминологии аутоагрессивного поведения, статистические данные о распространенности суицидов, приведены гендерные различия суицидальной активности. Описаны основные этиологические факторы и клинические признаки аутоагрессивного поведения, основные универсальные способы профилактики суицида. Особое внимание уделено взаимосвязи алкогольной зависимости и аутоагрессивного поведения.

Ключевые слова: аутоагрес-сивное поведение, суицид, алкогольная зависимость.

© Somkina O. Y., Merinov A.V, 2014 THE PHENOMENON OF AUTOAGGRESSIVE BEHAVIOR AND ALCOHOL DEPENDENCE

Abstract. The article studies some script mechanisms found in alcoholic's families and known as episcript. The dynamics of relations in alcoholic's family taking into account drift of autoagressive behaviour patterns and changes of narcological characteristics of primary disease have been described. Clinical variants of development of episcript model of family relations have been suggested. The given information can help to make therapeutic correction program of dependent and co-dependent relations more flexible.

Key words: autoaggressive behaviour, suicide, and alcohol addiction.

Аутоагрессивное поведение является серьезной медико-социальной проблемой современного общества. В мире и в России в частности наблюдается неуклонный, угрожающий рост завершенных суицидов [4, 17, 20]. Долгое время к аутоагрессивному поведению относили такие феномены, как суициды, па-расуициды, суицидальные мысли [1, 2]. При этом несуицидальные самоповреждения относили, скорее, к ситуационно обусловленной или не обусловленной аутодеструкции без «аутоагрессивной подоплёки» [31].

Согласно современным представлениям, к аутоагрессивному поведению относят любые действия, направленные как сознательно, так и бессознательно на причинение себе вреда в физической, психосоциальной или духовной области [20, 21, 30], или отказ от активной жизнедеятельности, от своих гражданских обязанностей, долга, нежелание решать личностные и социальные вопросы; намеренную (осознаваемую или неосознаваемую) активность, направленную на причинение себе вреда в физической, психической, социальной и духовной сферах, проявляющуюся на идеаторном, аффективном и поведенческом уровнях. Таким образом, к аутоагрессивному поведению относится собственно суицидальное поведение, а также поведение, связанное с комплексом факторов потенциальной гибели: употреблением наркотиков, алкоголя, стремлением к опасностям и т.п. [11, 13, 20].

Данные литературы о соотношении частоты суицидальных попыток среди женщин и среди мужчин на сегодняшний день выглядят достаточно противоречиво. Так указывается, что в нашей стране частота суицидальных попыток среди женщин превосходит соответствующий показатель для мужчин [4]. Частота суицидальных попыток среди женщин выше, чем среди мужчин и в большинстве стран Европы, за исключением Финляндии. Среди подростков девочки также совершают суицидальные попытки чаще мальчиков. В то же время, конкретные данные по вопросу соотношения частоты суицидальных попыток, совершаемых мужчинами и женщинами, у разных авторов существенно расхо-

дятся. Женщины совершают суицидальные попытки чаще, чем мужчины, в среднем, в 2-3 раза. Мужчины преобладают среди лиц, совершающих суицидальные попытки в состоянии алкогольного опьянения, а женщины - среди трезвых суицидентов [4, 16, 18, 40].

В последнее время произошли радикальные изменения в понимании суицидального поведения, которое стало рассматриваться как непрерывный процесс, в основе которого лежит предрасположенность к такому поведению [24]. В рамках этой модели выделяются 4 группы факторов возникновения и развития суицидального процесса:

• Биологические - наследственная отягощенность по психическим заболеваниям (особенно по депрессивным и наркологическим расстройствам) и суицидам.

• Клинические - наличие психических расстройств, среди которых наибольшей суицидоопасностью обладают депрессивные расстройства, расстройства личности и шизофрения; низкий уровень выявления психических расстройств среди населения; наличие нарушений развития в детском возрасте; злоупотребление алкоголем; употребление наркотиков, наличие хронических соматических заболеваний, особенно сердечно-сосудистой, пищеварительной и дыхательной систем.

• Социальные, включающие в себя макросоциалъные (социальное неблагополучие в обществе, финансовые и экономические кризисы, утрата или угроза утраты работы, тяжелое материальное положение, профессиональная занятость в частном предпринимательстве, торговле, а также в финансовой сфере; вынужденные смены места работы) и микросоциалъные (неполная родительская семья, патологи-ческое воспитание в родительской семье, конфликтные отношения в собственной семье, отсутствие или утрата собственной семьи, одиночество, бездетность, узость или утрата социальных контактов) факторы.

• Личностно-психологические - аутоагрессивный и аутично-депрессивный типы реагирования на стресс, отсутствие или не-приоритетность

высших личностных потребностей, эгоцентризм, импульсивность, ригидность поведенческих стереотипов, высокий уровень тревожности; избегающие формы поведения [18, 21, 26].

В настоящее время среди основных признаков несуицидального аутоаг-рессивного поведения рассматриваются следующие:

1) признак «клишированности» или имеющейся фатальной повторяемости трагических или травматических событий в индивидуальной жизни;

2) частично-осознанная личностная зависимость (вовлеченность) в неблагоприятные ситуации с ощущением навязанности, с имеющимся пониманием ненормальности происходящего, пониманием насильственной (как будто бы помимо желания) вовлеченности в аутоагрессивные ситуации;

3) оправданность получения неблагополучия в виде наличия какой-либо внутриличностной выгоды; с мотивационной стороны это может быть поведение жертвы, мазохистичность или псевдорентность (когда рентная выгода не превышает психологического, морального или физического ущерба);

4) семейная наследственность в виде получение реципиентом вполне определённой родительской программы неестественной смерти [24].

По современным представлениям, к основным паттернам поведения, относящимся к несуицидальным (изоморфным) аутоагрессивным феноменам наиболее часто причисляют следующие: чрезмерное увлечение опасными видами спорта, склонность к неоправданному риску, чрезмерное курение, алкоголизацию и наркотизацию, многие случаи нозофилии, самолечения, аскетизма, неадекватное снижение поисковой активности в неблагоприятных ситуациях [5, 6, 7, 8, 9, 10, 12].

Ряд исследователей к вариантам реализации личностной аутоагрессивно-сти относит феномен «травматической» личности. По мнению судебных экспертов, причиной большинства так называемых «смертей от несчастного случая» (передозировка лекарственных препаратов, автомобильные аварии, паде-

ние с высоты и т.д.) на самом деле являются «скрытыми» суицидами. В этом контексте любопытно мнение, согласно которому синдром Тоада или зависимость от «весёлого автовождения» (joy riding dependence) следует отнести к несомненным вариантам несуицидального аутоагрессивного поведения.

Определенный интерес представляет поведения «жертвы» как пассивный аутоагрессивный акт. Виктимность является биологическим аналогом аутоаг-рессивного поведения. Действительно, действия жертв сексуального и физического насилия в целом ряде случаев также верифицируется как откровенно ау-тоагрессивно-мазохистический акт [24, 30, 34].

Таким образом, в наиболее общем смысле, феномен аутоагрессии подразумевает специфическую (патологическую) форму поведения человека, носящую характер результирующей активности, обусловленной психологической, биологической (психической) и социальной дезадаптацией; возникающую преимущественно в экстремальной ситуации (состоянии) и направленную на изменение этой ситуации путём причинения ущерба своему психическому или физическому здоровью [20].

К настоящему моменту нет единого мнения о происхождении и этиологических факторах аутоагрессивного поведения [26].

У психоаналитически ориентированных исследователей до настоящего времени превалируют концептуальные модели, являющиеся вариациями на тему реализации инстинкта смерти - Танатоса, а так же инверсии агрессии с объекта «на себя», описанные основоположником данного направления З. Фрейдом [40].

В рамках транзакционного направления антивитальное поведение связывают с реализацией деструктивной сценарной программы, в основе которой лежит послание «Не живи» [3, 8, 11, 12, 22, 23].

По мнению некоторых исследователей, все люди имеют тенденцию к саморазрушению, которая различается лишь по степени выраженности или ин-

тенсивности проявлений у разных людей и в разных обществах (минимум 80% людей признают, что они «играли» идеями о суициде) [27].

Бихевиорально-когнитивные модели рассматривают аутоагрессивное поведение как формы выученного поведения с социальной трансмиссией, где центральным звеном являются «выученная беспомощность», безнадёжность, низкая самооценка, бедная «Я-концепция» [27].

Мотивационная основа аутоагрессивности: (1) прямая защита, когда мазохист посредством самобичевания избегает обвинений, а принижаясь - избегает соперничества (суицид по типу «избегания»); (2) способ достижения желаемого через страдание и беспомощность как мощные средства получения любви, помощи и контроля; (3) замаскированное обвинение других людей [21].

Тем не менее, в сознании многих специалистов до сих пор, именно классическая суицидальность, рассматривается как единственный вариант аутоагрессив-ного поведения [20], при этом разнообразные аутодеструктивные эквиваленты относят к другим психическим и поведенческим нарушениям либо рассматривают их как неболезненные, социально приемлемые и одобряемые формы поведения (например, к таким вариантам можно отнести «работоголизм», профессии, связанные с обязательным жизненным риском и т. д.). Такая концептуальная позиция приводит к тому, что многочисленные и самые разнообразные эквивалентные формы саморазрушения, способные приносить существенно больший ущерб личности и социуму, остаются вне поля зрения [20, 21, 40].

Выделяются следующие формы универсальной профилактики суицидального поведения:

1. Активное дифференцированное просвещение различных возрастных и социально-профессиональных групп населения в отношении факторов риска возникновения суицидального поведения (в том числе, наследственных, психопатологических, личностно - психологических); существования защитных (антисуицидальных) факторов, поведенческих проявлений суицидоопасного поведе-

ния, телефонов служб экстренной медико-психологической помощи, преодоления психологического барьера перед обращением за психиатрической помощью.

2. Проведение дифференцированных образовательных программ для различных групп населения о признаках суицидоопасных состояний. В первую очередь это касается учащихся школ, средних и высших учебных заведений; педагогов, воспитателей детских учреждений, лиц, чья профессиональная деятельность связана с риском для здоровья и жизни.

3. Формирование мотивации и установок на ведение здорового образа жизни у лиц различного возраста [19, 21, 35].

Универсальная профилактика суицидов предполагает, прежде всего, активное и регулярное сотрудничество специалистов в области психического здоровья со всеми средствами массовой информации (телевидение, радио, Интернет, печатные издания). В работе со СМИ следует учитывать, что неправильно представленная информация о самоубийствах и суицидальных попытках может спровоцировать своеобразные «эпидемии» суицида в определенных группах населения, особенно среди подростков [21, 31, 33, 37].

Проблема связи потребления алкоголя и самоубийств чрезвычайно актуальна на сегодняшний день [7, 10, 21]. Рассмотрение алкогольной зависимости как заболевания с выраженной аутоагрессивной основой уже давно стало аксиоматичным [7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 21]. Алкогольная болезнь рассматривается как вариант «хронического» суицидального поведения, заболевания с отчётливым антивитальным характером [21]. Алкогольная зависимость и ее прогреди-ентная динамика способствуют формированию различного рода кризисных ситуаций, из которых в условиях дефицита позитивных выходов, всегда есть известное число негативных - деструктивных выходов, названных «скрытыми аварийными люками», наиболее распространённым из которых является самоубийство [21, 30].

Психоаналитическая школа считает, что больные алкогольной зависимостью растворяют Супер-Эго в алкоголе, уменьшая оральную фрустрацию, испытывая в алкогольной эйфории чувство освобождения, иллюзию достижения желаемого, бунта, а в состоянии похмелья удовлетворяют потребность в самоистязании, ауто-деструкции и желании наказать «значимых других» своим страданием [4].

Большинство авторов находят у больных хроническим алкоголизмом суи-цидентов антисоциальное личностное расстройство, антисоциальное поведение с неустойчивостью настроения и психопатизацией [37, 40], тогда как в общей популяции чаще ставились диагнозы пограничного личностного расстройства [33].

Ряд исследователей находят определенную биологическую связь между депрессиями и алкоголизмом, анализируя показатели дексаметазонового теста. Хроническое алкогольное потребление способствует снижению настроения и ведет к суицидальному поведению [33].

Имеющиеся данные позволяют отнести хронический алкоголизм к одной из основных причин смертности мужчин трудоспособного возраста [4, 11, 12], сокращающей ожидаемую продолжительность жизни мужского населения в среднем на 15-20 лет. Преждевременная смертность мужчин в пять раз выше, чем женщин, что в основном связано с употреблением ими алкоголя и иных психоактивных веществ. Около 50% мужчин и 30% женщин российской популяции трудоспособного возраста страдают от последствий хронического употребления алкоголя.

Выделяют следующие варианты смертей мужчин среднего возраста, связанных с потреблением алкоголя, большинство которых самодеструктивны по своей сути: (1) смерть от органических причин, связанных с алкоголизацией (цирроз, панкреатит, кардиомиопатия); (2) смерть от несчастного случая; (3) признаки интоксикации при высоком содержании алкоголя в моче и при отсутствии на аутопсии других значимых причин смерти; (4) пневмония у диагно-

стированных алкоголиков; (5) смерть от неизвестных причин у диагностированных алкоголиков; (6) суицид [28, 35].

Определяются два возрастных пика завершенного алкогольного суицида -между 30 и 39, а также 40-49 годами, с пиками покушений на суицид у больных хроническим алкоголизмом, пришедшихся на возраст 21-30 лет и 50-55 [1, 2]. Женщины, больные хроническим алкоголизмом, с аутоагрессивным поведением значительно чаще, чем мужчины совершают парасуициды и реже завершенные суициды, они имеют более низкий социально-экономический статус, их деструктивное поведение имеет более четкую связь с повышением или понижением среднедушевого потребления алкоголя, они значительно чаще используют малые транквилизаторы и другие психоактивные вещества, с помощью которых и совершают попытки суицида, число которых значимо уменьшается при уменьшении выписки транквилизаторов, а также внедрения новых эффективных форм лечения алкоголизма и вовлечения в группы Анонимных Алкоголиков [4, 37, 39]. Тяжело пьющие женщины относительно чаще, чем мужчины становятся жертвами несчастных случаев, заболевают циррозом печени, онкологической и сердечно-сосудистой патологией [4]. Выделяют два клинических типа самоубийства алкоголиков: ареактивные попытки - внезапные, на фоне выпивки и психогении, аналогичны «преступлениям страсти», аффектам, продуцирующим диссоциативный статус, который приводит к агрессии и аутоаг-рессии; а также на фоне интоксикационной депрессии, часто спустя 2 недели после запоя, в которой больные находятся в состоянии депрессии, моторной заторможенности и абстиненции. Этот тип наиболее летален.

Суицидальное поведение наркологических больных определяется различным сочетанием трех суицидогенных факторов (типом вторичной психопа-тизации, выраженностью влечения к алкоголю или наркотику, особенностями микросоциального конфликта).

Различат истинные суицидальные попытки, которые совершаются больными с депрессивным типом, малой выраженностью влечения и высокой личностной значимостью психогении; демонстративно-шантажное суицидальное поведение, определяющееся у эмоционально-неустойчивых личностей с обсес-сивным влечением и локализацией внутреннего конфликта в сфере актуальной наркоманической потребности при малозначимости внешнего конфликта; импульсивные попытки у дисфориков с компульсивным влечением, локализацией внутреннего конфликта в сфере актуальной наркоманической потребности при запускающей роли внешнего микросоциального конфликта [14, 17, 18].

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А. Диагностика суицидального поведения: метод. рекомендации. М., 1980. 48 с.

2. Амбрумова А.Г. Некоторые вопросы суицидологии, связанные с проблемой алкоголизма // Вопросы социальной и клинической психоневрологии. М., 1973. Т. 2. С. 27-32.

3. Берн Э. (Berne E.) Трансакционный анализ и психотерапия: пер. с англ. СПб.: Братство, 1992. 224 с.

4. Васильев В.В. Суицидальное поведение женщин (обзор литературы) // Суицидология. 2012. № 1. С. 18-28.

5. Жариков Н.М., Иванова А.Е. Самоубийства в Российской Федерации как социопсихиатрическая проблема // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1997. Т. 97. Вып. 6. С. 9-15.

6. Кудрявцев И.А., Декало Е.Э. Психологические факторы и механизмы суицидогенеза как критерии суицидального риска и направленной профилактики // Суицидология. 2012. № 2. С. 3-11.

7. Меринов А.В., Шустов Д.И. Аутоагрессия в семьях больных алкоголизмом // Наркология. 2010. № 9. С. 59-63.

8. Меринов А.В., Шустов Д.И., Васяткина Н.Н. Эпискрипт как вариант внутрисемейной динамики аутоагрессивных паттернов в семьях мужчин, страдающих алкогольной зависимостью // Суицидология. 2012. № 1. С. 28-39.

9. Меринов А.В. Парасуицидальное поведение женщин, состоящих в браке с мужчинами, страдающими алкогольной зависимостью (на примере Рязанской области) // Суицидология. 2012. № 3. С. 15-20.

10. Меринов А.В. Суицидологические характеристики молодых людей, воспитанных в семьях, где родитель страдал алкогольной зависимостью // Суи-цидология. 2012. № 4. С. 22-28.

11. Меринов А.В. Типология семей мужчин, страдающих алкогольной зависимостью с позиции наркологической и суицидологической практик // Тюменский медицинский журнал. 2013. № 1. С. 14-18.

12. Меринов А.В. Суицидологическая, наркологическая и экспериментально-психологическая характеристики супругов в семьях мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, в зависимости от динамики брачных отношений // Тюменский медицинский журнал. 2013. № 2. С. 25-35.

13. Меринов А.В., Сомкина О.Ю., Сафронова А.В., Коршунова Д.Р. Роль феномена аутоагрессии в семьях больных алкогольной зависимостью // Тюменский медицинский журнал. 2013. № 3. С. 10-11.

14. Немцов А.В., Симонова О.Н. Потребление алкоголя и продолжительность жизни в России // Материалы 12 съезда психиатров России. М., 1995. С. 787-788.

15. Петров П.П., Борохов Д.З. Суицидальное поведение как социально-гигиеническая проблема // Советское здравоохранение 1991. № 11. С. 27-31.

16. Пилягина Г.Я. Методологические и клинико-патогенетические аспекты аутоагрессии как ситуационной приспособительной реакции // Материалы VI международной междисциплинарной конференции по биологической психиатрии «Стресс и поведение» (Москва, 26-28 октября 2001 г.). М., 2001. С. 65-68.

17. Положий Б.С. Суицидальное поведение (клинико-эпидемиологические и этнокультуральные аспекты). М.: РИО «ФГУ ГНЦ ССП им. В.П. Сербского», 2010. 232 с.

18. Положий Б.С., Панченко Е.А. Дифференцированная профилактика суицидального поведения // Суицидология. 2012. № 4. С. 8-12.

19. Попов Ю.В. Концепция саморазрушающего поведения как проявления дисфункционального состояния личности // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. 1994. № 1. С. 6-13.

20. Руженков В.А., Руженков В.В., Боева А.В. Концепции суицидального поведения // Суицидология. 2012. № 4. С. 52-60.

21. Шустов Д.И. Аутоагрессия, суицид и алкоголизм // М.: Когито-Центр.

2005. 214 с.

22. Berne E. Transactional analysis in psychotherapy: A systematic individual and social psychiatry // New York: Grove Press, 1961. 318 p.

23. Berne E. What Do You Say after You Say Hello // New York: Grove Press, 1972. 318 p.

24. Bertolote J.M. Suicide in the world: an epidemiological overview 19592000. Suicide. An unnecessary death. Ed. Danuta Wasserman // London: Martin Dunitz, 2001. P. 3-10.

25. Biro M., Selakovic-Bursic S., Kapamadzija B. The role of depressive disorder in the suicidal behavior of alcoholics // Crisis. 1991. Vol. 12. № 1. P. 64-68.

26. Bondy В., Buettner A., Zill P. Genetics of suicide // Mol Psychiat., 2006. Vol. 11. № 4. P. 336-351.

27. Canetto S.S., Lester D. Gender and the primary prevention of suicide mortality // Suicide and Life-Threatening Behavior. 1995. Vol. 25. P. 58-69.

28. Daigle M.S., Cote G. Nonfatal Suicide-Related Behavior Among Inmates: Testing for Gender and Type Differences// Suicide and Life Threatening Behavior.

2006. Vol. 36. № 6. P. 670-681.

29. Дюркгейм Э. Самоубийство: социологический этюд: пер. с фр. // М.: Мысль, 1994. 400 с.

30. Goldney R.D. Suicide Prevention // Oxford University Press. 2008. 256 p.

31. Grollman E.A. Suicide Prevention, Intervention, Postvention // 2nd ed. N.Y.: Paperback Publisher: Beacon Hill Press, 1988. 151 p.

32. Gruenewald P.J., Ponicki W.R., Mitchell P.R. Suicide rates and alcohol consumption in the United States, 1970-89 // Addict. 1995. Vol. 90. № 8. P. 1063-1075.

33. Henriksson M.M., Aro H.M., Martunen M.J. Mental Disorders and Comorbidity in Suicide // Am.J.Psych. 1993. Vol. 150. № 6. P. 935-940.

34. Isometsa E.T., Lonnqvist J.K. Suicide attempts preceding completed suicide // Br. J. Psychiatry. 1998. Vol. 173, Dec. P. 531-535.

35. Kanchan T., Menezes R.G. Suicidal poisoning in Southern India: Gender differences // J. Forensic Leg. Med. 2008. Vol. 15. № 1. P. 7 - 14.

36. Meehan P.J. Prevention: The endpoint of suicidology // Mayo Clinic Proceeding. 1990. Vol. 65. P. 115-118.

37. Miller N.S., Mahler J.C., Gold M.S. Suiside risk associated with drug and alcohol dependence // J. Addict. Dis. 1991. Vol. 10, №3. P. 46 -61.

38. Poldinger W.J. The psychopathology and psychodynamics of self-destruction // Crisis. 1989. Vol. 10. № 2. P. 113-122.

39. Van Heeringen K. The neurobiology of suicide and suicidality // Can. J. Psychiat. 2003. № 48. P. 292-300.

40. Williams J.M.G., Pollock L.R. The psychology of suicidal behavior // The international handbook of suicide and attempted suicide. Chichester: John Wiley & Sons, 2001. P. 79-94.