СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ СЕКВЕСТРИРОВАННОЙ ГРЫЖИ ДИСКА
METHOD OF TREATING INACCESSIBLE HERNIA OF INTERVERTEBRAL DISK

Изобретение относится к медицине, а именно - нейрохирургии, и может быть использовано при лечении пациентов с секвестрированными грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Известен способ лечения секвестрированной грыжи диска, предложенный американским нейрохирургом W. Dandy с использованием кюретажа диска с целью профилактики рецидива грыжи диска, активно совершенствовавшийся посредством разработки и внедрения микроинструментария, ретракторов последователями (D.H. Wilson и R. Harbaugh, Wilson D.H., Harbaugh R. Microsurgical and standard removal of protruded lumbar disc: a comparative study. Neurosurgery. 8:422-427, 1981, Caspar W., Campbell В., Barbier D.D. et al. The Caspar micro-surgical discectomy and comparison with a conventional standard lumbar disc procedure. Neurosurgery. 28:78-87, 1991). Осуществляют доступ к интересуемому междужковому промежутку, выполняют интерламинэктомию посредством пистолетных кусачек, обнаруживают и отводят сдавленный секвестром нервный корешок медиально. Удаляют секвестр. Затем максимально удаляют дегенерированную ткань непосредственно из полости поврежденного межпозвонкового диска через оставшееся отверстие в фиброзном кольце с использованием специального инструментария. Недостатки способа: радикальное удаление пульпозного ядра приводит к повреждению замыкательных пластин позвонков; высокая частота послеоперационных дисцитов (Balderston R.A., Gilyard G.G., Jones A.A. The treatment of lumbar disc herniation: simple fragment excision versus disc space currettage. J. Spinal. Disord. 4:22-25, 1991).
Наиболее близким к заявляемому является способ лечения секвестрированной грыжи диска (Williams R.W. Lumbar disc disease. Microdiscectomy. Neurosurg. Clin. N. Am. 4:101-108, 1993), принятый за прототип. После рассечения люмбодорсальной фасции длинные мышцы спины отводят от костных структур, скелетируют междужковый промежуток. Выполняют интерламинэктомию посредством пистолетных кусачек с удалением желтой связки на интересуемом уровне, отводят сдавленный секвестром нервный корешок медиально, выполняют секвестрэктомию с использованием конхотома. Нервный корешок укладывают на место, рану послойно зашивают.
Недостатком прототипа является постдискэктомический синдром, возникающий вследствие:
- эпидурального фиброза, так как отсутствует защита невральных структур, высока вероятность рецидива корешковых болей в послеоперационном периоде и повторной операции;
- рецидива грыжи диска, так как производят только секвестрэктомию, а полноценное удаление дегенерированной ткани в полости пораженного диска отсутствует.
Изобретение направлено на создание способа лечения секвестрированной грыжи диска, обеспечивающего предупреждение возникновения постдискэктомического синдрома за счет профилактики эпидурального фиброза и рецидива грыжи диска.
Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что в известном способе лечения секвестрированной грыжи диска, включающем интерламинэктомию, визуализацию секвестра и его удаление, особенность заключается в том, что интерламинэктомию производят с сохранением желтой связки, в полость межпозвонкового диска через его поврежденный участок вводят лазерный световод под контролем ЭОП и проводят лазерную вапоризацию пульпозного ядра серией по 3-4 импульса, мощностью 20 Вт, длительностью 1 с, интервалом 2 с, в суммарной дозе 940-1000 Дж, затем зону оперативного пособия заполняют гелем Oxiplex эпидурально-перирадикулярно-сублигаментозно. Кроме того, супралигаментозно на дужках оперированного уровня над желтой связкой устанавливают активный дренаж. Сущность изобретения поясняется рисунками (фиг.1-4), на которых представлена схема реализации способа. На рисунках изображены: зона интерламинэктомии 1, нервный корешок 2, дужка нижележащего позвонка 3, дужка вышележащего позвонка 4, остистый отросток 5, суставной отросток 6, отведенная к остистым отросткам желтая связка 7, межостистая связка 8, угол прикрепления желтой связки α, межпозвонковый диск 9, поврежденный участок межпозвонкового диска 10, удаленный секвестр 11, конхотом 12, троакарная игла 18G 13, игла 18G с лазерным световодом в межпозвонковом диске 13, дистальный конец иглы 18G 14 с лазерным световодом 15, гель Oxiplex 16.
Способ осуществляется следующим образом. Производят линейный разрез кожи по линии остистых отростков интересуемого промежутка длиной 5-7 см, рассекают люмбодорсальную фасцию. Длинные мышцы спины отводят от костных структур, скелетируют междужковый промежуток. Визуализируют желтую связку, выполняют интерламинэктомию. В условиях узкого междужкового промежутка, выраженных явлений спондилоартроза, остеоартроза и инклинации выполняют интерламинэктомию дужек выше- и нижележащих позвонков с использованием высокооборотной дрели, обрабатывают дужку вышележащего позвонка, затем дужку нижележащего позвонка (участки заштрихованы на фиг.1) с последующей заменой фрезы на фрезу меньшего радиуса с целью более экономной резекции костной ткани и продолжают работать в указанной последовательности на отмеченных участках. В результате применения фрез желтая связка постепенно освобождается от места ее прикрепления к костным структурам. Сохраняют прикрепление желтой связки к межостистой связке на участке длиной 4 мм в области медиального края вышележащей дужки (угол α на фиг.1). При наличии широкого междужкового промежутка оптимальными являются варианты сохранения желтой связки с использованием высокоборотной дрели и по типу «фартука», так как получают широкий обзор операционного поля, облегчающий работу на невральных структурах, более четко дифференцирующихся, минимальную тракцию корешка, контролируемое равномерное распределение противоспаечного геля. Визуализируют сдавленный секвестром нервный корешок, отводят его медиально. Визуализируют секвестр, выполняют его удаление с помощью конхотома. Затем находят поврежденный участок межпозвонкового диска, через который проводят в полость диска троакарную иглу 18G до середины (до центральной части) диска. Затем «стилет» иглы извлекают и вводят лазерный световод, подключенный с другой стороны к лазерной установке с длиной волны 940 нм Dornier Medilas D. Контроль позиционирования иглы в пульпозном ядре выполняют посредством ЭОП. Проводят лазерную вапоризацию серией по 3-4 импульса, мощностью 20 Вт, длительностью 1 с, с интервалом в 2 с, в суммарной дозе 940-1000 Дж. Данные показатели отработаны нами и являются оптимальными для получения нужного стабилизирующего эффекта. Лазерное облучение тканей межпозвонкового диска позволяет стабилизировать пораженный позвоночный сегмент с помощью формирования нового фиброзно-гиалинового хряща. После выполнения вапоризации лазерный световод и иглу извлекают. После тщательного гемостаза эпидуральное пространство в зоне операции заполняют гелем Oxiplex, не выходя за пределы отведенной желтой связки, эпидурально-перирадикулярно-сублигаментозно для формирования временного “физического барьера”. После этого желтую связку возвращают в исходное положение и фиксируют к окружающим тканям. В случае сомнительного гемостаза супралигаментозно над желтой связкой устанавливают активный дренаж, лежащий на дужках оперированного уровня. Таким образом, выполняется профилактика эпидурального фиброза за счет сохранения желтой связки, использования противоспаечного геля и, при необходимости, постановки активного дренажа. Рану послойно зашивают. Операцию выполняют с применением бинокулярной лупы или операционного микроскопа Karl Zeiss Pentero и диодного лазера Dornier Medilas D с длиной волны 940 нм.
Использование заявляемого способа обеспечивает профилактику эпидурального фиброза за счет сохранения желтой связки в сочетании с применением геля Oxiplex, создающих двойную защиту невральных структур, третьим компонентом которой, в случае сомнительного гемостаза, может служить постановка активного дренажа; профилактику рецидива грыжи диска за счет лазерной реконструкции диска, проводимой интраоперационно на открытом диске и, как следствие, предотвращение возникновения постдискэктомического синдрома, улучшение результатов лечения пациентов с грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Заявляемый способ лечения секвестрированной грыжи диска прошел клинические испытания при лечении 5 пациентов. После операции болевой синдром регрессировал, пациенты отмечали значительное улучшение.
Приводим пример - выписку из истории болезни. Больной М., 50 лет, и/б №151. Поступил в нейрохирургическое отделение НУЗ ДКБ ОАО РЖД с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией по задней поверхности правой ноги, онемение по задней поверхности правого бедра. Болеет много лет. Текущее обострение около месяца 1,5 месяцев.
Диагноз: ДДЗП Дискогенный пояснично-крестцовый радикулит S1 справа, секвестрированная грыжа межпозвонкового диска L5-S1. Согласно заявляемому способу выполнена операция: интерламинэктомия L5-S1 слева с сохранением желтой связки, секвестрэктомия с лазерной реконструкцией диска.
В положении больного на левом боку сделан линейный разрез кожи по линии остистых отростков L5-S1, длиной ~5 см. Скелетирован междужковый промежуток. Выполнена интерламинэктомия путем обработки дужки позвонка L5, затем дужки позвонка S1 с помощью высокооборотной дрели Aesculap на скорости 35000 оборотов в минуту с использованием фрез типа «роза» радиусом 4.5 мм, с последующей заменой на 2,3 мм. Желтая связка освобождена от прикрепления к дужкам смежных позвонков с сохранением прикрепления ее к межостистой связке в области медиального края дужки позвонка L5, отведена на лигатуре. Найден утолщенный за счет отека правый корешок S1. Корешок отведен медиально, обнаружен секвестр. Выполнено его удаление. В полость межпозвонкового диска через его поврежденный участок введен лазерный световод до центра диска под контролем ЭОП и проведена лазерная реконструкция серией по 3-4 импульса, мощностью 20 Вт, длительностью 1 с, с интервалом в 2 с, в суммарной дозе 940 Дж. Корешок свободно лег на место. Гемостаз. Эпидуральное пространство в зоне операции заполнено гелем Oxiplex эпидурально-перирадикулярно-сублигаментозно. Желтая связка уложена на место, фиксирована к окружающим тканям. Рана послойно ушита.
Операция выполнена с использованием микрохирургической техники под микроскопом Karl Zeiss «Pentero» с оптическим увеличением 8-12 крат. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент отмечает значительное улучшение. После операции корешковый синдром регрессировал.