Способ хирургического лечения угловых кифозов у детей
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF ANGULAR KYPHOSIS IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической вертебрологии, и может быть использовано для лечения тяжелых кифотических деформаций, развивающихся на фоне инфекционной (туберкулезные и неспецифические спондилиты), воспалительной небактериальной и опухолевой деструкции тел позвонков, а также при врожденных пороках развития позвоночника у пациентов детского возраста.
Коррекция угловых кифозов обычно осуществляется за счет вертебротомии или резекции позвоночного столба (англ. VCR - vertebral column resection) на вершине деформации в сочетании с задней инструментальной фиксацией. Технические особенности и эффективность подобных операций у взрослых и детей старшего возраста подробно анализируются в литературе [5]. Однако, их применение у активно растущих детей ограничивают достигающая 25-30% от объема циркулирующей крови (ОЦК) операционная кровопотеря, а также исключающая полноценный осевой рост значительная редукция длины позвоночника, особенно при многоуровневой резекции задней колонны на протяжении патологически измененных позвонков, диктующая необходимость длительной (до 3-4 лет и более) протяженной задней фиксации [7, 8].
Степень коррекции углового кифоза у детей может быть увеличена за счет задней инструментальной фиксации двумя контракторами в сочетании с проволочными тягами, последовательно сочленяющимися с металлическими стержнями [4]. С целью увеличения величины коррекции проводят удаление одной-двух дуг позвонков на вершине деформации, практически выполняя клиновидную резекцию позвоночника [6].
Основной недостаток способа состоит в том, что коррекция деформации и стабилизация осуществляется практически только за счет заднего маневра - инструментального укорочения задней колонны, величина которого тем больше, чем большее число позвонков разрушено.
Известен способ хирургического лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний шейного отдела позвоночника у взрослых, при котором из переднего доступа в тела позвонков устанавливают дистрактор Каспара, позволяющий при умеренной дистракции выполнить одномоментную дискэктомию, декомпрессию спинного мозга и его корешков и передний спондилодез [2, 3]. Возможности применения переднего дистрактора для коррекции кифозов у детей в условиях деструктивных заболеваний и врожденных пороков развития позвоночника не известны.
Прототипом заявляемого изобретения является способ переднего спондилодеза при кифозах у детей, при котором для телозамещения используется устанавливаемый в межтеловой диастаз при ручной реклинации кортикальный аллотрансплантат, а задняя фиксация проводится многоопорными конструкциями после резекции вершинных дуг позвонков [4]. Недостатками способа являются незначительное исправление деформации ввиду ограниченной эффективности ручной реклинации, потеря коррекции после операции из-за возможности резорбции, перелома или вывиха костного трансплантата в отдаленном периоде и недостаточной стабильности зоны передней реконструкции.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа хирургического лечения угловых кифозов у детей, одномоментно обеспечивающего коррекцию кифотической деформации и стабильную фиксацию передней колонны позвоночника, исключающего в послеоперационном периоде возможность потери коррекции и риски развития осложнений, связанных с переломом или резорбцией трансплантата.
Задача реализуется в ходе операции, включающей четыре основных этапа: 1) резекция разрушенных (при инфекциях и опухолях)/гипоплазированных (при аномалиях) тел позвонков на вершине кифотической деформации; 2) инструментальная межтеловая дистракция; 3) установка титановой блок-решетки (titanium mesh-cage, ТМС), заполненной аутокостью; 4) задняя инструментальная фиксация металлоконструкцией.
Способ поясняется графическими изображениями, где:
Фиг. 1. Схематическое изображение заявляемого способа: а - исходное состояние: кифотическая деформация позвоночника на фоне его неполноценной (разрушенной или гипоплазированной) передней колонны. Прерывистой линией обозначена зона резекции; б - стрелками обозначены винты межтелового шейного дистрактора, введенные в тела позвонков; в - двусторонняя стрелка соответствует инструментальной дистракции; в диастаз введен титановый меш с аутокостью; г - задняя инструментальная фиксация, прерывистые стрелки соответствуют напряжению конструкции в режиме компрессии.
Фиг. 2. Клинический пример №1. А-МРТ позвоночника перед операцией, б-е: операционные фотографии на фоне межтеловой дистракции; д, е - рентгенограммы грудного отдела позвоночника при этапном контроле через 8 месяцев после операции (представлены данные не отличаются от полученных непосредственно во время операции).
Фиг. 3. Клинический пример №2. А-МРТ позвоночника перед операцией, б-г: операционные фотографии на фоне межтеловой дистракции; д, е -операционные флюорограммы, иллюстрирующие начальный и конечный моменты дистракции, ж, з - рентгенограммы позвоночника после операции.
Способ реализуется следующим образом:
после удаления из бокового доступа разрушенных/гипоплазированных тел грудных или поясничных позвонков и измененных паравертебральных тканей (первый этап операции) в боковые поверхности краниального и каудального блокируемых тел позвонков устанавливают опорные винты шейного дистрактора (длина винтовой части 8-12 мм предварительно рассчитывается с учетом поперечного размера тела позвонка). Коррекция деформации выполняется путем разведения бранш дистрактора (второй этап). В образовавшийся межтеловой диастаз устанавливается титановая блок-решетка, заполненная аутотрансплантатом - фрагментом ребра или гребня подвздошной кости (третий этап). При уменьшении напряжения межтелового дистрактора из-за ретракции мягких тканей происходит зажатие меша между блокируемыми позвонками без уменьшения дистракционного диастаза за счет жесткости ТМС, что обеспечивает стабильность передней фиксации и позволяет удалить дистрактор. На заключительном этапе из заднего доступа проводят окончательную коррекцию/фиксацию путем задней инструментальной фиксации.
Эффективность заявляемого способа подтверждают результаты коррекций угловых кифозов у 20 детей в возрасте от 7 месяцев до 17 лет включительно, оперированных в период с 2011 по 2017 гг. в Клинике детской хирургии и ортопедии СПБ НИИФ МЗ РФ. Эффективность способа иллюстрируют следующие клинические примеры:
Клинический пример №1. Пациент К., 1 год 6 месяцев, госпитализирован с диагнозом "Последствия сепсиса новорожденного, многоуровневый спондилит с поражением С5-7, Тh4-7, Тh2-L1 позвонков". Угловой грудной кифоз (Th2-12) составлял 80° (Фиг. 2а). Выполнена операция (Передняя реконструкция Th3-8): вертебротомия Th4-7; передняя декомпрессия позвоночного канала; этапная коррекция деформации осуществлена дистрактором Caspar через винты, установленные в центральные отделы боковых поверхностей блокируемых позвонков (фиг. 2б-г увеличение межтелового диастаза в процессе дистракции); передний спондилодез Th3-8 титановым мешем с ауторебром с восстановлением физиологического профиля грудного отдела позвоночника до 44° (фиг. 2, д, е) (общая коррекция = 36°).
Клинический пример №2. Пациент З., 11 лет, диагноз "Патологический перелом Th7 позвонка". Угловой грудной кифоз Th6-8 38° (фиг. 3а). Выполнена операция (передняя реконструкция Th6-8): вертебротомия Th7; передняя декомпрессия позвоночного канала; коррекция деформации осуществлена дистрактором Каспара (фиг. 3, б-г) с увеличением межтелового диастаза с 2 до 3,5 см (фиг. 3, д, е); передний спондилодез Th6-8 титановым мешем с ауторебром. Задняя инструментальная фиксация системой на 4 опорных крючках. При контрольной рентгенографии позвоночника (2 проекции), остаточный физиологический кифоз составляет 9°, коррекция кифотической деформации = 29° (фиг. 3 ж, з).
Источники информации.
1. Abdeen K. Efficacy of Titanium Mesh Cages for Anterior Column Reconstruction after Thoracolumbar Corpectomy // Asian Spine J. 2016; V. 10; I. 1; p. 85-92
2. Cloward RB. The anterior surgical approach to the cervical spine: the Cloward Procedure: past, present, and future. The presidential guest lecture, Cervical Spine Research Society // Spine (Phila Pa 1976). 1988; V. 13; I. 7. p. 823-827
3. Fransen P. A simplified technique for anterior cervical discectomy and fusion using a screw-plate implanted over the Caspar distractor pins // Acta Orthop Belg. 2010; V. 76; I. 4; p. 546-548
4. Мушкин А.Ю., Першин А.А., Евсеев В.А. Способ переднего спондилодеза при кифозах у детей. Патент на изобретение №2234876.
5. Papadopoulos ЕС, Boachie-Adjei О, Hess WF, Sanchez Perez-Grueso FJ, F, Gupta M, Lonner B, Paonessa K, Faloon M, Cunningham ME, Kim HJ, Mendelow M, Sacramento C, Yazici M. Early outcomes and complications of posterior vertebral column resection // Spine J. 2015; V. 15; I. 5; p. 983-991
6. Schwab F, Blondel B, Chay E, Demakakos J, Lenke L, Tropiano P, Ames C, Smith JS, Shaffrey CI, Glassman S, Farcy JP, Lafage V. The comprehensive anatomical spinal osteotomy classification // Neurosurgery. 2014; V. 74. I. l; p. 112-120
7. Zhou T, Li C, Liu B, Tang X, Su Y, Xu Y. Analysis of 17 cases of posterior vertebral column resection in treating thoracolumbar spinal tuberculous angular kyphosis // J Orthop Surg Res. 2015; V. 10; p.64
8. Zhang T, Tao H, Huang J, Li T, Shen C, Chen B, Chen X, Yang W, Liu M, Luo Z. Neurological complications of posterior vertebral column resection for severe rigid congenital spinal deformities // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2015; V. 53; I. 6; p. 424-429