СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ОСТЕОПОРОЗА ПРИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ХИМИОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНЫМ РАКОМ ЛЕГКОГО III СТАДИИ
METHOD FOR PREVENTION OF OSTEOPOROSIS ACCOMPANYING PREOPERATIVE CHEMOTHERAPY IN PATIENTS SUFFERING STAGE III NON-SMALL-CELL LUNG CANCER

Изобретение относится к области медицины, конкретно к онкологии, и касается способов профилактики остеопороза при предоперационной химиотерапии у больных немелкоклеточным раком легкого III стадии.
Рак легкого остается основной причиной смерти среди онкологических больных во всем мире [1]. Необходимо отметить, что злокачественные новообразования легких развиваются в основном у пациентов в возрастной группе старше 55 лет, ассоциируется с хронической обструктивной болезнью легкого (ХОБЛ) и курением [2, 3]. При этом у большинства пациентов (60-70%) при первичном обращении диагностируется местнораспространенный опухолевый процесс, что требует проведения комбинированного лечения, включающего радикальное оперативное вмешательство и химиолучевую терапию [2, 4, 5, 6]. Необходимо отметить, что при проведении предоперационной химиотерапии с использованием таксанов (паклитаксела) для предупреждения развития реакций гиперчувствительности (гипотонии, сосудистого отека, нарушения дыхания, уртикарной сыпи) требуется премедикация глюкокортикостероидами (ГКС) [7]. Таким образом, у данной категории больных значительно повышается риск развития остеопороза в связи с наличием нескольких предрасполагающих факторов:
сочетание местнораспространенного рака легкого с ХОБЛ в возрастной группе старше 55 лет, длительный стаж курения, неоднократное назначение ГКС [8, 9, 10].
Для профилактики остеопороза в клинической практике известно использование бисфосфонатов - Акласта в дозе 5 мг (100 мл) внутривенно 1 раз в год [11]. Недостатками данного способа являются развитие нежелательных явлений у онкологических больных, из которых наиболее грозным является - остеонекроз [11, 12, 13]. В литературных источниках не обнаружено единого подхода к профилактике остеопороза у онкологических больных, получающих комбинированное лечение.
Новая техническая задача - создание способа профилактики остеопороза у больных местнораспространенным немелкоклеточным раком легкого при проведении предоперационной химиотерапии.
Для решения поставленной задачи в способе профилактики остеопороза при предоперационной химиотерапии у больных немелкоклеточным раком легкого III стадии до начала лечения и после 2-3 курсов предоперационной химиотерапии по схеме паклитаксел/карбоплатин с премедикацией глюкокортикостероидами проводится денситометрия с целью оценки минеральной плотности костной ткани (МПКТ) по Т-критерию: при нормальных показателях МПКТ больные подлежат динамическому наблюдению, при снижении показателей относительно нормы внутривенно вводят препарат Акласта в дозе 5 мг 1 раз в 2 года, в последующем больные проходят ежегодную денситометрию для контроля за МПКТ по Т-критерию.
Изобретение соответствует критерию "новизна", так как для профилактики остеопороза при предоперационной химиотерапии у больных немелкоклеточным раком легкого III стадии не использовалась Акласта в предлагаемой схеме введения.
Изобретение соответствует критерию "изобретательский уровень", так как оно явным образом не следует для специалиста из уровня техники.
Изобретение соответствует критерию "промышленно применимо", так как оно использовано в клиниках НИИ онкологии для профилактики остеопороза при предоперационной химиотерапии у больных немелкоклеточным раком легкого III стадии.
Способ осуществляют следующим образом: до начала лечения и после 2-3 курсов предоперационной химиотерапии по схеме паклитаксел/карбоплатин с премедикацией глюкокортикостероидами проводится денситометрия с целью оценки минеральной плотности костной ткани (МПКТ) по Т-критерию: при нормальных показателях МПКТ (от +2,5 до -1 стандартных отклонений от пиковой костной массы) - больные подлежат динамическому наблюдению, при снижении показателей (от -1 стандартных отклонений от пиковой костной массы или ниже) - с профилактической целью внутривенно вводят Акласта в дозе 5 мг (100 мл) 1 раз в 2 года, в последующем больные проходят ежегодную денситометрию для контроля за МПКТ по Т-критерию.
Обоснование способа: рак легкого наиболее часто выявляется у больных в возрастной категории старше 55 лет, при этом более чем в 50% случаев развитие рака легкого ассоциировано с ХОБЛ, курением и снижением уровня свободного тестостерона [8, 9, 10]. Проведение комбинированного лечения с использованием 2-3 курсов предоперационной химиотерапии по схеме паклитаксел/карбоплатин диктует необходимость назначения повторных премедикаций глюкокортикостероидами (дексаметазоном) в супрессивных дозировках (до 40 мг в сутки) [7]. Все вышеуказанные факторы являются определяющими в формировании группы высокого риска по развитию остеопороза [8, 9, 10].
До начала лечения и после 2-3 курсов предоперационной химиотерапии проводится денситометрия с целью оценки МПКТ по Т-критерию. Существует следующая интерпретация результатов исследования МПКТ [9]: норма (от +2,5 до -1 стандартных отклонений от пиковой костной массы), остеопения (от -1 до -2,5 стандартных отклонений от пиковой костной массы), остеопороз (-2,5 стандартных отклонений от пиковой костной массы и ниже) и тяжелый остеопороз (-2,5 стандартных отклонений от пиковой костной массы и ниже с наличием одного и более переломов). Если значения МПКТ после химиотерапии не изменялись относительно исходных показателей - пациенты подлежали динамическому наблюдению; Т-критерий менее -1 и ниже был показанием для профилактики остеопороза.
В настоящее время первое место среди средств профилактики и лечения остеопороза занимают препараты группы бисфосфонатов, которые помогают замедлить повреждение костей. Селективное действие бисфосфонатов на костную ткань основано на высоком сродстве к минерализованной костной ткани. Самым мощным препаратом данной группы является Акласта (золендроновая кислота, регистрационный номер: ЛС-002514 от 29.12.2006 г.) [12] - представитель класса аминобисфосфонатов, действует преимущественно на костную ткань, подавляя активность остеокластов и резорбцию костной ткани. После внутривенного введения золендроновая кислота быстро перераспределяется в костную ткань и локализуется преимущественно в местах ремоделирования. По данным литературы, у пациентов с остеопорозом, вызванным длительным применением ГКС (более 3 месяцев), лечение Акластой по схеме 5 мг внутривенно 1 раз в год значительно увеличивает МПКТ, не оказывая отрицательного влияния на структуру костной ткани и минерализацию [9, 11].
Однако у онкологических больных, получающих лечение бисфосфонатами в указанных дозировках, по данным литературы были зафиксированы случаи развития остеонекроза. Факторами развития остеонекроза являются онкологические заболевания, проводимая терапия (химиолучевая терапия, лечение ГКС) и наличие сопутствующих заболеваний (анемии, инфекционно-воспалительные процессы) [12, 13, 14]. Таким образом, учитывая, что больные НМРЛ III стадии получают комбинированное лечение с предоперационной химиотерапией в условиях премедикации ГКС и имеют сопутствующую патологию в виде ХОБЛ, анемии и др., было предложено проводить профилактику остеопороза у данной категории пациентов препаратом Акласта в дозе 5 мг (100 мл) с сокращением частоты введения до 1 раза в 2 года.
Клинический пример 1:
Больной М., 58 лет, поступил в отделение 18.02.08 г. с диагнозом: Центральный рак нижнедолевого бронха справа. Гистология - Плоскоклеточный рак. До начала лечения проведена денситометрия с целью оценки МПКТ по Т-критерию, которая составила +1,5. После обследования больному первым этапом комбинированного лечения проведено 2 курса предоперационной химиотерапии по схеме паклитаксел (270 мг) и карбоплатин (460 мг) с премедикацией дексаметазоном (40 мг) перед каждым курсом химиотерапии. После предоперационной химиотерапии повторно проведена денситометрия с целью оценки МПКТ по Т-критерию, которая составила -1,5. С профилактической целью введена Акласта в дозе 5 мг (100 мл) 1 раз на срок 2 года. Вторым этапом комбинированного лечения (24.04.08 г.) выполнена нижняя лобэктомия справа с интраоперационной лучевой терапией однократной дозой 15 Гр на фоне радиосенсибилизации гемзаром. Ближайший послеоперационный период протекал без особенностей, швы сняты на 12 сутки после операции. Больной выписан на 18 сутки после операции из клиник в удовлетворительном состоянии. В последующем ежегодно (2009-2010 г.г.) проводилась денситометрия - МПКТ по Т-критерию составила+1,5. Данных за остеопороз не получено. Осложнений не наблюдалось.
Клинический пример 2:
Больной К., 63 лет, поступил в отделение 10.03.08 г. с диагнозом: Периферический рак нижней доли левого легкого. Гистология - Плоскоклеточный рак. До начала лечения проведена денситометрия с целью оценки МПКТ по Т-критерию, которая составила+2,0. После обследования проведено 3 курса предоперационной химиотерапии по схеме паклитаксел (300 мг) и карбоплатин (550 мг) с премедикацией дексаметазоном (40 мг) перед каждым курсом химиотерапии. После предоперационной химиотерапии повторно проведена денситометрия с целью оценки МПКТ по Т-критерию, которая составила -2,0. С профилактической целью введена Акласта в дозе 5 мг (100 мл) 1 раз на срок 2 года. Далее в рамках комбинированного лечения (15.05.08 г.) была выполнена пульмонэктомия слева с интраоперационной лучевой терапией однократной дозой 10 Гр на фоне радиосенсибилизацией цисплатином. Ближайший послеоперационный период протекал без особенностей, швы сняты на 10 сутки после операции. Больной выписан на 14 сутки после операции из клиник в удовлетворительном состоянии. В последующем ежегодно (2009-2010 г.г.) проводилась денситометрия - МПКТ по Т-критерию составила +1,5. Данных за остеопороз не было. Осложнений не зафиксировано.
Данным способом профилактика остеопороза проведена у 6 больных раком легкого III стадии, которые получали комбинированное лечение с предоперационной химиотерапией по схеме паклитаксел/карбоплатин. На этапах контрольного обследования после проведенного комбинированного лечения по данным ежегодной денситометрии - остеопороза выявлено не было.
Режим предлагаемого способа подобран на основании экспериментальных исследований и клинических наблюдений. Как показали клинические исследования, использование разработанного способа позволяет повысить эффективность и переносимость профилактики остеопороза при предоперационной химиотерапии у больных немелкоклеточным раком легкого III стадии.