Некоторые особенности системной фармакотерапии хронической боли при первичном назначении трансдермальной терапевтической системы фентанила (Фендивия)

Выводы:

1. Реконструктивно-пластические операции не препятствуют онкологическому радикализму лечения и значительно улучшают качество жизни пациенток.

2. Хирургическая реабилитация - наиболее эффективный метод реабилитации пациенток после орга-ноуносящих операции на молочной железе.

Литература:

1. Мажарова Е.С., Лысенко О.В., Коробкова Т.Н. Сравнительный анализ основных диагностических методик в постановке диагноза рака молочной железы // Тюменский медицинский журнал. - 2012. - № 4. - С. 29-30.

2. Митиш Е.В., Миланов Н.О., Старцева О.И. Диагностика осложнений после увеличивающей маммопластики и их хирургическая верификация // Академический журнал Западной Сибири. -2013. - Том 9, № 5. - С. 31-32.

3. Селезнева Т.Д. Ошибки в диагностике полинеоплазий молочных желез // Академический журнал Западной Сибири. - 2006. - N° 5. - С. 44.

4. Синяков А.Г., Зотов П.Б., Ральченко С.А. и др. Онкологическая ситуация в Тюменской области: проблемы и перспективы // Академический журнал Западной Сибири. - 2010. - № 1. - С. 3-6.

5. Синяков А.Г., Сергеев Е.Г., Муктубаева А.Ж. Факторы риска возникновения рецидивов при раке молочной железы после проведения органосохраняющих операций // Тюменский медицинский журнал. - 2011. - № 3-4. - С. 28-29.

6. Синяков А.Г., Царев О.Н., Васильев Л.А, Сидоров Е.В. Оптимизация диспансерного наблюдения больных РМЖ после радикального лечения // Тюменский медицинский журнал. - 2012. -№ 4. - С. 13-14.

7. Стрижаков Г.Н., Демаков А.Н., Корчагин Е.В. Реконструктивная и органосохраняющая хирургия рака молочной железы // Тюменский медицинский журнал. - 2010. - № 3-4. - С. 90-91.

8. Состояние онкологической помощи населению России в 2010 году / под ред. Чиссова В.И., Старинского В.В., Петровой Г.В. -М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2011. - 196 с.

9. Ткаченко Г.А., Воротников И.К. Современные подходы к реабилитации больных раком молочной железы // Академический журнал Западной Сибири. - 2011. - № 2. - С. 48-49.

10. Турунцева А.А. Эпидемиология рака молочной железы в Тюменской области (без автономных округов) за период с 2001 по 2011 гг. // Тюменский медицинский журнал. - 2012. - № 4. - С. 24-25.

11. Федоров Н.М., Нохрин Д.Д., Нохрин Д.А. и др. Роль ультразвукового исследования в распознавании рака молочной железы // Тюменский медицинский журнал. - 2012. - № 4. - С. 33-35.

12. Шаповал Е.В., Овчинников Д.В., Римденок Г.В. Воссоздание ареолы при хирургическом лечении рака молочной железы центральной локализации // Академический журнал Западной Сибири. - 2013. - Том 9, № 1. - С. 28-29.

13. Шаповал Е.В., Овчинников Д.В., Римденок Г.В. Методики первичной маммопластики у больных операбельным раком молочной железы // Академический журнал Западной Сибири. - 2013. -Том 9, № 2. - С. 17-18.

14. Weinberg R.A. The biology of cancer. - N-Y: Garland Science, 2007.

НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМНОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ ПРИ ПЕРВИЧНОМ НАЗНАЧЕНИИ ТРАНСДЕРМАЛЬНОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ ФЕНТАНИЛА

П.Б. Зотов, С.А. Ральченко, А.Б. Хисматуллина, А.А. Мойсиев

МК МЦ «Медицинский город», г. Тюмень Тюменская ГМА, г. Тюмень

Хронический болевой синдром (ХБС) является одним из наиболее частых и тяжелых проявлений распространенного опухолевого процесса. По данным ВОЗ хронической болью страдают до 95% больных в конечной стадии заболевания [11]. При этом международный

опыт показывает, что даже в специализированных онкологических клиниках у 10-15% пациентов с ХБС достичь достаточного болеутоляющего эффекта не удается [1, 11]. Между тем, длительное сохранение алгических проявлений является одной из ведущих причин эмоциональных нарушений, формирования чувства безнадежности [9, 10, 14] и повышения суицидальной активности этих пациентов [6, 13], снижения качества их жизни [7].

Сегодня для лечения болевого синдрома в клинической практике предлагается большое количество анальгетиков периферического [3, 5] и центрального действия [1, 2, 11], различные виды блокад [15], методы чрескож-ной и эпидуральной электростимуляции [4, 12], в том числе с полной имплантацией электронных устройств [8]. Несмотря на это у многих больных стойкого контроля боли достичь не удается [2]. Среди основных причин такой ситуации могут являться недостаточное внимание специалистов к оценке интенсивности боли, её ведущего патофизиологического механизма, а так же учета особенностей этапного назначения / смены анальгетиков при нарастании алгических проявлений.

Согласно рекомендациям ВОЗ по применению классической «трехступенчатой анальгетической лестницы» [11] при слабой боли используются периферические анальгетики в сочетании с адъювантными средствами. При умеренной боли (2 балла по ШВО) добавляется слабый опиоид - кодеин, который при усилении боли (3 балла по ШВО) заменяется на сильный опиоид - морфин.

В отечественной практике место кодеина занимают Трамадол и Промедол. При выраженном болевом синдроме традиционно используется морфина гидрохлорид (1% р-р для инъекций, 1 мл), а с середины 90-х годов прошлого века - МСТ-континус, важным преимуществом которого, помимо энтеральной формы (таблетки -30, 60 мг), является длительный эффект - 12 часов.

В последние годы в клиническую онкологию с целью контроля выраженного болевого синдрома успешно внедряются анальгетики на основе фентанила в виде трансдермальной терапевтической системы (ТДТС) -Фендивия. Особенностью этой лекарственной формы является: накожное использование - пластырь, длительность эффекта одной аппликации - 72 часа. Доза препарата определяется количеством проникающего в кровоток фентанила за один час. Для взрослого человека наиболее часто используются пластыри - 50 и 75 мкг/час.

Диффузия фентанила через кожу происходит медленно, что и определяет большую длительность действия одной аппликации. Однако это необходимо учитывать при первичном назначении препарата. Достижение терапевтической концентрации фентанила в плазме крови происходит через 17-21 час, поэтому для контроля боли в течение первых суток требуется параллельное назначение другого опиоидного препарата с последующей запланированной отменой на следующие сутки. То есть в первые сутки больной должен получить и Фендивию и другой центральный анальгетик. Наиболее частые сочетания: Фендивия + Трамадол; Фендивия + Промедол. Как показывает практика, первичное назначение Фенди-вии без предварительного использования опиатов бывает редко. Чаще перевод на трансдермальную систему

Том 16, № 4, 2014 Тюменский медицинский журнал

49

фентанила производится при недостаточной эффективности Трамадола и / или Промедола. И соответственно эти препараты пациенты продолжают получать в последующие 17-21 час после аппликации Фендивии.

Наши клинические наблюдения свидетельствуют о том, что период перехода на Фендивию у многих пациентов сопровождается рядом побочных действий, частота которых при предварительном применении Трамадола и Промедола значительно различается (табл.).

Основные побочные действия при применении Трамадола / Промедола на фоне ТДТС фентанила, %

Проявления Трамадол

Тошнота *34,6 13,6

Головокружение *26,9 11,4

Потливость 23,1 8,1

Сухость во рту 23,1 13,6

Диссомния 21,1 9,1

Галлюцинации *19,2 4,5

Примечание: *P<0,05

Можно отметить, что наиболее часто и в более тяжелых формах побочные явления наблюдаются в первые сутки при переводе больных с Трамадола. Объяснить такую негативную динамику вполне возможно разнонаправленным действием Трамадола на различные классы опиатных рецепторов (агонизм / антагонизм) на фоне агонистической активности на те же рецепторы фента-нила. При одновременном применении Промедола и фентанила все рецепторы потенцируются в одном направлении, что не вызывает клинически значимого дисбаланса опиоидной системы. Это подтверждает и перевод больных с классического агониста всех классов опиатных рецепторов - морфина гидрохлорида: частота побочных действий значительно меньше.

Таким образом, в клинической практике с целью уменьшения риска побочных действий при назначении Фендивии предпочтителен перевод больных с чистого опиата - промедола или морфина. В случае, если больной до этого получал Трамадол, то при первичной аппликации Фендивии в течение первых суток оптимальна замена Трамадола на Промедол.

В качестве дополнения к данной теме, можно отметить, что независимым отягчающим фактором, повышающим частоту указанных побочных проявлений при смене опиатов, являются регистрируемые у больных психоорганические симптомы, обусловленные церебральной сосудистой патологией, гипертонической болезнью, перенесенными ранее ЧМТ, последствиями химиотерапии. Наличие в клинике и анамнезе этой патологии должно являться для врача ориентиром для отнесения данного больного к группе риска.

Литература:

1. Брюзгин В. В. Современные альтернативные способы лечения хронической боли у онкологических больных // Тюменский медицинский журнал. - 2004. - № 4. - С. 5-8.

2. Брюзгин В.В. Современные аспекты лечения хронической боли у онкологических больных // Тюменский медицинский журнал. - 2009. - № 3-4. С. 90-93.

3. Воробьева О.В., Ковров Г.В., Поздняков Д.Л., Шарапова Р.Б. Сравнительная анальгетическая эффективность препарата Флексен (кетопрофен) и диклофенака в терапии дорсопатиче-ских болевых синдромов // Тюменский медицинский журнал. -2007. - № 1. - С. 41-44.

4. Дильдин А.С. Чрескожная электростимуляция при онкогенных болях // Тюменский медицинский журнал. - 2007. - № 3-4. - С. 76-77.

5. Журавлёва Е.В., Близнякова Е.В., Кокарев А.Н., Хворова Е.Е., Якоби О.В. Эффективность и безопасность селективного ингибитора циклооксигеназы-2 Мовалиса // Тюменский медицинский журнал. - 2007. - № 3-4. С. 77-78.

6. Зыков В.В., Мальцев А.Е. Значение соматических заболеваний в возникновении суицидального поведения // Тюменский медицинский журнал. - 2013. - Том 15, № 3. - С. 5-6.

7. Ионова Т.И., Новик А.А., Сухонос Ю.А. Качество жизни онкологических больных // Вопросы онкологии. - 1998. - № 6. - С. 749-752.

8. Левин А.В., Смородина Т.П. Полностью имплантируемые устройства в лечении хронического болевого синдрома // Тюменский медицинский журнал. - 2009. - № 3-4. - С. 90-93.

9. Макиенко А.А. Роль психокоррекции в онкологии // Тюменский медицинский журнал. - 2012. - № 2. - С. 30.

10. Мидько А.А. Чувство безнадёжности и личностная предиспози-ция к суицидальному поведению // Академический журнал Западной Сибири. - 2012. - № 5. - С. 30-31.

11. Обезболивание при раке и паллиативное лечение // ВОЗ. - Женева, 1992. - 78 с.

12. Пыленко Л.Н., Финкель А.В., Сидкина М.С. и др. Применение стимулятора нервов Stimulplex dig в проводниковой анестезии // Тюменский медицинский журнал. - 2007. - № 3-4. - С. 79-80.

13. Решетова Т.В. О суицидальном поведении больных соматической клиники // Суицидология. - 2011. - № 3. - С. 37-38.

14. Ткаченко Г.А. Психологическая коррекция психоэмоциональных нарушений у онкологических больных // Академический журнал Западной Сибири. - 2013. - Том 9, № 1. - С. 43.

15. Хрячков В.В, Маторин В.А. Эффективность различных вариантов эпидуральной анальгезии после операций по поводу опухолей легких, средостения, пищевода // Тюменский медицинский журнал. - 2007. - № 3-4. - С. 82-83.

РАЗНОЕ

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ФОРМИРОВАНИЯ КОМПРЕССИОННОГО ШВА ТОЛСТОЙ КИШКИ НИКЕЛИД ТИТАНОВЫМИ УСТРОЙСТВАМИ

Ф.Ш. Алиев, В.Э. Гюнтер, О.А. Молокова, А.Г. Крутских, И.А. Чернов, П.И. Лейманченко

Тюменская ГМА, г. Тюмень

Повсеместный рост количества больных с заболеваниями толстой кишки, наряду с увеличением вмешательств на прямой и ободочной кишке повышают требования к качеству хирургического шва толстой кишки. Альтернативой традиционным швам, все чаще рассматриваются компрессионные способы межкишечного анастомозирования. Это связано с лучшими условиями для регенерации тканей, непродолжительной воспалительной реакцией тканей, оптимальными условиями кровообращения в зоне соустья, максимальном сохранении футлярного строения кишечной стенки [2, 3, 6]. Определенные преимущества перед известными способами компрессионного шва (аппараты серии АКА, биофрагментирующиеся кольца BAR, магнитные элементы) имеют соустья, созданные при помощи проволочных устройств из никелида титана (TiNi). Они биохимически и биомеханически совместимы с тканями организма, миниатюрны, маловесны, могут применяться неограниченное количество раз, обладают эффектом памяти формы [1, 5].

50

Тюменский медицинский журнал Том 16, № 4, 2014