Распространенность употребления табачных изделий среди детей и подростков: анализ влияния табакокурения на состояние здоровья подрастающего поколения

Социальная педиатрия и организация здравоохранения

Н.А. Ильенкова, Ю.Е. Мазур

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Распространенность употребления табачных изделии среди детей и подростков: анализ влияния табакокурения на состояние здоровья подрастающего поколения

Контактная информация:

Ильенкова Наталья Анатольевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детских болезней с курсом ПО Красноярского

государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Адрес: 660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1, тел.: 220-04-62, e-mail: ilenkova1@mail.ru

Статья поступила: 13.09.2011 г., принята к печати: 11.10.2011 г.

Обзор литературы посвящен проблеме распространенности табакокурения среди детей и подростков, обусловливающей неуклонный рост распространенности заболеваний, фактором риска развития которых считается курение. Обнаружение заболеваний у детей на стадии предболезни, то есть до клинических проявлений, требует внедрения информативных и желательно неинвазивных методов обследования. Показано, что ранняя профилактика, вмешательство в распространенность потребления табака обеспечивает снижение частоты развития болезней дыхательной и сердечно-сосудистой систем, а следовательно, улучшение качества жизни будущего поколения.

Ключевые слова: курение, подростки, пассивное курение, методы исследования курящих.

Актуальность

Проблема табакокурения в настоящее время крайне актуальна. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно из-за употребления табака умирает более 5 млн человек — это больше, чем от ВИЧ/СПИДа, туберкулеза и малярии, вместе взятых. При сохранении нынешних тенденций число ежегодных случаев смерти в результате употребления табака к 2030 г. может превысить 8 млн [1].

Курение является фактором риска нарушения здоровья человека, ведущим к развитию различных заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма, и как следствие — повышению смертности населения от никотинозависимых болезней [2].

Курение табака — одна из наиболее распространенных в мире привычек, наносящих вред здоровью человека и обществу в целом. Актуальность проблемы обусловлена тем, что курение распространено практически во всех слоях населения [3, 4]. Установлена причинноследственная связь табакокурения более чем с 40 заболеваниями человека [5-7].

В России этот показатель растет и является самым высоким среди индустриально развитых стран. В различных регионах РФ распространенность курения среди мужчин варьирует от 52 до 82%. Частота табакокурения у женщин в течение многих лет была довольно низкой и значительно возросла только в последние 15 лет — с 10 до 50% (в зависимости от региона) [8].

5

N.A. Ilenkova, J.E. Mazur

Krasnoyarsk State Medical University named after Professor V.F. Voyno-Yasenetsky

Prevalence of tobacco use among children and adolescents with an analysis influence of smoking on health status younger generation

Review is devoted to the prevalence of smoking among children and adolescents, given the steady increase in illness, a risk factor which is smoking. Detection disease at a stage before the disease, clinical manifestations, requires the implementation of demonstration and preferably noninvasive studies of children. Shown that early intervention in the prevalence of tobacco use would decrease the disease from respiratory and cardiovascular systems, and hence improve the quality of life of future generations.

Key words: smoking, passive smoking, research methods smokers, teenagers.

Социальная педиатрия и организация здравоохранения

Распространенность

В России проблема детского курения является наиболее острой: дети начинают курить в 5-6 классе. В то же время последствия раннего начала курения отрицательно влияют на продолжительность жизни. Так, по мнению А. А. Александрова, продолжительность жизни человека, начавшего курить в 15 лет, сокращается в среднем на 8 лет [9]. Факторы, влияющие на распространенность табакокурения, носят наследственный характер, зависят от гендерных различий и уровня образования.

По данным отечественных и зарубежных авторов, распространенность курения среди подростков ниже в экономически развитых странах (табл.) [9-12].

Е. БтапЮТ и соавт. в результате обследования почти 5500 детей установили, что регулярными курильщиками являются 11% американских девочек и мальчиков, обучающихся в 7-12 классах [13].

В рамках программы «Глобальное обследование употребления табака среди молодежи» ^УТБ), реализованной по инициативе ВОЗ, было обследовано 14 112 учащихся 8-10 классов. Более половины школьников уже пробовали курить, причем каждый второй из них впоследствии стал курильщиком [14].

Отмечены гендерные различия в потреблении сигарет за счет распространенности курения среди девочек [15, 16]. В исследовании, проведенном в Испании, была определена распространенность курения среди мальчиков (8,5-13,3%) и девочек (12,7-16,4%): за 1993-2008 гг. наметилась тенденция к ее уменьшению, что связано с проводимой первичной профилактикой потребления табака среди подростков. По мнению авторов, такая профилактика должна стать приоритетной для системы здравоохранения любой из стран мира [17, 18]. В Швеции 29,3% женщин начинают курить в возрасте 14-15 лет, 12,0% — раньше 14 лет. Наилучшие показатели отмечены в Чехии — 13,7% девушек начинают курить в возрасте 14-15 и 1,4% — до 14 лет [19].

Известно, что распространенность курения в государстве обратно пропорциональна уровню образования граждан. В странах с высокими доходами в течение последних 10-15 лет распространенность курения уменьшилась. В Китае, по результатам 24 000 обследованных молодых людей 16-20 лет, выявлена низкая распространенность употребления табака — 5,2% среди учащихся высших учебных заведений и 8,3% среди молодых людей, не являющихся студентами [20].

В результате длительного исследования, проведенного во Франции, показано, что в течение 2000-2005 гг. произошло снижение распространенности курения среди взрослого населения на 22% [21], а внедрение национальной программы «Париж без табака» (РБТ) за период 1999-2003 гг. способствовало снижению распространенности курения среди подростков с 44,5 до 36,4%. Удалось

уменьшить долю курящих среди подростков в возрасте 12-13 лет на 80%, на 61% — среди 14-15-летних, на 55% — среди 16-17-летних [22].

По данным мониторинга вредных привычек среди московских подростков, выявлены две важные тенденции в распространенности табакокурения: преимущественный прирост числа курящих девушек (сглаживаются различия в распространенности курения среди подростков разного пола) и снижение возраста начала курения [23, 24]. Данные исследований, проведенных в различных городах и регионах России, варьируют. В Московской области на 2000 г. курили 36% мальчиков и 27,1% девочек [10]; в Самарской области — 37 и 12% [25], в Якутске — 34 и 40%, в Туле — 40 и 32%, соответственно, в Воронеже — более 50% подростков.

В России чрезвычайную важность приобретает проблема изучения ситуации и борьбы с подростковым курением, поскольку Россия занимает лидирующее место по темпам его роста [26].

Отечественные и зарубежные исследования предоставляют достаточно много фактов по распространенности курения табака как среди взрослого населения, так и среди детей, однако для объективной оценки нужны собственные дополнительные исследования, которые отражали бы динамику процесса, а добиться этого можно только в ходе непрерывного мониторинга распространенности табакокурения среди детей и подростков.

Факторы, влияющие на употребление табачных изделий

В ряде работ о роли семьи в развитии нарушений поведения у подростков отмечаются факторы, способствующие употреблению сигарет [27]. Установлено, что на формирование пристрастия к курению большое влияние оказывает семья: курение родителей увеличивает риск развития вредной привычки у детей в 1,5 раза, а курение братьев и сестер — в 2,5 раза [20, 28-31].

Причинами начала курения подростков указываются любопытство, влияние средств массовой информации, реклама, пример друзей, боязнь показаться несовременным или отстать от сверстников. Эксперты ВОЗ сделали следующие выводы о причинах злоупотребления табачными изделиями и степени его распространенности:

• курение наиболее часто наблюдается среди подростков, члены семей которых, друзья и сверстники курят;

• чаще курят подростки, не имеющие определенных жизненных целей и хуже успевающих;

• курение считается определенным символом мужества и независимости, вызовом устоявшимся нормам поведения;

• риск для здоровья от курения рассматривается как отдаленная потенциальная опасность [12, 28].

Таблица. Распространенность употребления табака среди детей и подростков

Государство Распространенность, %

Мальчики Девочки Все подростки

США (2002) 20,7 16,2 18,4

Франция 28,0 20,0 24,0

Израиль 24,0 13,0 19,0

Испания 25,2 35,8 -

Украина (2005) 29,8 22,2 26,0

РФ (2004) 30,1 24,4 27,3

Курение и здоровье

Воздействие табака на растущий организм является серьезной проблемой педиатрии [32].

Установлена достоверная корреляционная связь курения с наличием у детей одышки, кашля, выделения мокроты; такие дети чаще пропускают школьные занятия ввиду плохого самочувствия. Даже однократное выкуривание сигареты вызывает у подростков функциональные изменения в легких, в частности снижает способность легких и грудной клетки к расширению [32, 33].

НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков ГУ НДЗЦ РАМН получены данные, свидетельствующие об определенном влиянии поведенческих факторов риска на формирование отклонений в состоянии здоровья в старшем подростковом возрасте. Так, на основании углубленного изучения состояния здоровья юношей и девушек в возрасте 15-18 лет (1160 чел) отмечается достоверная корреляционная связь курения и наличия заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также функциональных расстройств организма [26].

По данным зарубежных исследователей установлено, что курящие подростки имеют более высокие показатели артериального давления (АД), что в дальнейшем ведет к развитию артериальной гипертензии [34].

Учеными Германии выявлена связь курения и развития артериальной гипертензии у детей и подростков. Пассивное курение родителей является фактором риска более высоких показателей АД и других нарушений сердечно-сосудистой системы у детей [35].

По данным исследования Р. Ми11ег^1етеп8с11пе1Ьег отмечено, что помимо ожирения, нарушения питания, гиподинамии у подростков превалирующим фактором развития сердечно-сосудистых заболеваний является курение [36].

Влияние пассивного курения

Курение наносит вред не только тому, кто курит, но и тому, кто находится рядом. Пассивное курения ведет к гиперреактивности бронхов ребенка, что служит предпосылкой для развития заболеваний, протекающих с синдромом обструкции бронхов (обструктивный бронхит, бронхиальная астма, бронхиолит). Установлено, что дети, подвергающиеся воздействию табачного дыма, чаще и тяжелее болеют респираторными заболеваниями, имеют более высокий риск развития среднего отита [37]. Установлена тесная связь между загрязнением воздуха табачным дымом от курящих родителей и развитием у детей хронического кашля [38, 39].

Исследование, проведенное в Великобритании, показало, что активное курение матери во время беременности увеличивает риск развития синдрома внезапной смерти младенца (СВСМ), а влияние пассивного курения после рождения увеличивает риск развития заболеваний нижних дыхательных путей, особенно в раннем возрасте [40]. Исследование американского ученого J. Jaakkola, проведенное в 9 городах РФ, показало, что у детей, которые были подвержены влиянию пассивного курения матери во время беременности и после родов, достоверно чаще развивались такие заболевания, как бронхиальная астма, пищевая аллергия, хронический бронхит и инфекция верхних дыхательных путей [41].

В результате обследования 23 044 детей в возрасте 6-15 лет японскими учеными было отмечено, что распространенность бронхиальной астмы выше среди детей, которые подвергаются пассивному курению [42]; такие же выводы сделаны и тайваньскими учеными [43]. В России 39,6% детей подвергаются пассивному курению. По данным М. Б. Котова, установлена высокая рас-

пространенность курения в семьях московских школьников — 46% отцов и 20% матерей [44]. Исследования, проводимые в нашей стране, подтверждают данные зарубежных ученых.

Таким образом, можно констатировать наличие доказанной и статистически обоснованной связи между пассивным курением и развитием таких заболеваний, как бронхиальная астма, бронхиолит, пищевая аллергия, СВСМ, средний отит. Дети, на которых воздействует окружающий табачный дым, чаще обращаются к врачу, чаще госпитализируются и на их лечение тратится гораздо больше государственных денежных средств.

Поиск маркеров предболезни

Большое число работ посвящено изучению влияния табачного дыма на состояние здоровья детей и подростков. Обобщая опыт исследований, проведенных различными учеными, можно сделать вывод об отсутствии методов для изучения степени влияния табака на функциональное состояние организма в состоянии предболезни, когда еще нет явных клинических проявлений. Учитывая этические моменты, преимущество имеют неинвазивные методы исследования [45].

Курение приводит к накоплению множества токсичных веществ в организме [33]. По данным исследования, проведенного среди взрослых курильщиков, за единицу общего потребления табака принимают уровень монооксида углерода (СО) [46].

Его содержание несложно определить в выдыхаемом взрослым человеком воздухе. Однако вопрос изучения маркеров потребления табака в детской популяции недостаточно изучен.

Авторами опробован газоанализатор MicroCO, предназначенный для измерения концентрации СО в выдыхаемом воздухе. Полученные результаты представляют в ppm (число частиц на миллион) и процентном отношении СОНЬ (содержание СОНЬ в крови). При вдыхании фиксированной концентрации СО уровень СОНЬ в крови повышается в течение первых двух часов. Уровень угарного газа возрастает при курении, что и демонстрируют показатели MicroCO. Прибор также может использоваться для мониторинга содержания СО в альвеолярном воздухе [47].

Период полужизни СО составляет около 4 ч, но зависит от физической активности. Поэтому величина СО в утренние часы ниже, чем в середине дня. В первые 1-2 дня после выкуривания последней сигареты уровень СО возвращается к норме. Токсическое действие монооксида углерода основано на том, что он связывается с гемоглобином крови прочнее и в 200-300 раз быстрее, чем кислород (при этом образуется карбоксигемоглобин), блокируя таким образом процессы транспортировки кислорода и клеточного дыхания [48].

Фармакологическому воздействию табачного дыма предшествует абсорбция никотина. Частично всасывание происходит в полости рта; более 90% вдыхаемого никотина, а также от 82 до 90% других составных частей табачного дыма абсорбируется легкими. Большая часть абсорбированного никотина быстро распадается в организме, частично выводится почками. Основным органом, обеспечивающим дезинтоксикацию, является печень, где происходит превращение никотина в менее активный котинин.

K. Wilson провел обследование 5002 подростков и установил, что у 73% детей, которые подвергаются воздействию пассивного курения, отмечено увеличение котини-на мочи на 45% [49].

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2011/ ТОМ 10/ № 5

Социальная педиатрия и организация здравоохранения

Заключение

Таким образом, в настоящее время наблюдается тенденция к росту распространенности употребления табака в современной популяции подростков и снижению при этом возраста курильщика. Это является неблагоприятным прогнозом для здоровья подрастающего поколения и фактором риска развития у детей хронической патологии. За последнее десятилетие произошло не только количественное увеличение распространенности табакокурения среди подростков, но и качественное изменение — увеличение доли подростков со сформировавшейся зависимостью к курению. Очевидно, что профилактические программы формирования устойчивых стереотипов здорового образа жизни должны начинаться в более ранних возрастных группах. Решение неотложной задачи по снижению распространенности вредных привычек среди подростков требует межведомственного взаимодействия, объединения усилий не только врачей, педагогов, родителей, социальных работников, но и всего общества.

Существующие исследования подтверждают значительное влияние табака на здоровье подрастающего

поколения. Табакокурение вносит вклад в рост заболеваемости и смертности от неинфекционных болезней (хроническая обструктивная болезнь легких, сердечнососудистые заболевания), которые развиваются значительно раньше, если употребление табака приходится на подростковый возраст. Для того, чтобы приостановить рост распространения табакокурения, необходимы правильно сформированные профилактические программы, направленные именно на школьный возраст. Для изучения влияния табакокурения на дыхательную и сердечно-сосудистую системы организма до развития заболеваний или хронической патологии легких нужны инфомативные и желательно неинвазивные методы исследования, а также необходимо изучение таких маркеров, как монооксид углерода и метаболит никотина — котинин.

Программы, направленные на изучение влияния табакокурения на здоровье детей и подростков в состоянии предболезни, а также профилактические мероприятия, помогут снизить уровень заболеваемости среди детей и, следовательно, улучшить их качество жизни.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Данные с официального сайта ВОЗ. URL: http://www.who.int/ features/factfiles/tobacco/en/index.html

2. Mons U. Tobacco-attributable mortality in Germany and in the German Federal States — calculations with data from a microcensus and mortality statistics // Gesundheitswesen. — 2011; 73 (4): 238-246.

3. Профилактика табакокурения среди детей и подростков: Руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 144 с.

4. Баранов А. А., Кучма В. Р. Табакокурение детей и подростков: гигиенические и медико-социальные проблемы и пути решения. — М.: Литтерра, 2007. — 216 с.

5. Заридзе Д. Г., Карпов Р. С., Киселева С. М. и др. Курение — основная причина высокой смертности россиян // Вестник РАМН. — 2002; 9: 40-45.

6. Ezzati M., Lopez A. D. Regional, disease specific patterns of smoking — attributable mortality in 2000 // Tobacco Control. — 2004; 4 (13): 388-395.

7. Левшин В. Ф., (орячева А. Н. Исследование распространенности табачного дыма в общественных помещениях // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. — 2009; 1: 29-31.

8. Ермакова М. К., Ермаков Г. И., Капустина Н. Р. и др. Распространенность курения табака среди подростков и взрослого населения Удмуртской Республики // Пульмонология. — 2010; 2: 46-48.

9. Нестерова Ю. И., Акинина М. В., Основа А. А. Особенности распространения табакокурения среди школьников и студентов // Здравоохранение РФ. — 2006; 2: 39-40.

10. Скворцова Е. С., Зубкова Н. З. Распространенность курения среди подростков московской области // Проблемы социальной гигиены здравоохранения. — 2005; 1.

11. Helakorpi S.A., Martelin T. P, Torppa J. O. et al. Did the tobacco control act amendment in 1995 affect daily smoking in Finland? Effects of a restrictive workplace smoking policy // Journal Public. Health. — 2007; 30 (4): 407-414.

12. Lantz P M. Smoking on the rise among young adults: implications for research and policy // Tobacco Control. — 2003; 12 (1): 60-70.

13. Simantov E., Schoen C., Klein J. D. Health-compromising behaviors: why do adolescents smoke or drink: identifying underlying risk and protective factors // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. — 2000; 154 (10): 1025-1033.

14. Warren C. W., Jones N. R., Peruga A. еt al. Global youth tobacco surveillance, 2000-2007. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) MMWR // Surveill Summ. — 2008; 25 (1): 1-28.

15. DiNapoli P P Early initiation of tobacco use in adolescent girls: key sociostructural influences // Appl. Nurs. Res. — 2009; 22 (2): 126-132.

16. Hong T., Rice J., Johnson C. Social environmental and individual factors associated with smoking among a panel of adolescent girls // Women Health. — 2011; 51 (3): 187-203.

17. Villalbi J. R., Suelves J. M., Garcia-Continente X. Changes in smoking prevalence among adolescents in Spain // Aten Primaria. — 2011; 18 (2): 1-7.

18. Mendoza R., Lopez Perez P. Tobacco consumption in preadolescent and adolescent school children in Spain: gender differences // Adicciones. — 2007; 19 (4): 341-355.

19. Oh D. L., Heck J. E., Dresler C. Determinants of smoking initiation among women in five European countries: a cross-sectional survey // BMC Public. Health. — 2010; 17: 10-74.

20. Yang G., Ma J., Chen A. P. еt al. Smoking among adolescents in China: 1998 survey findings // Int. J. Epidemiol. — 2004; 33 (5): 1103-1110.

21. Peretti-Watel P., Constance J., Seror V. еt al. Cigarettes and social differentiation in France: is tobacco use increasingly concentrated among the poor? // Addiction. — 2009; 104 (10): 1718-1728.

22. Dautzenberg B., Birkui P, Rubal J. еt al. Decrease in smoking by Parisians students after the launch and implementation of a national cancer prevention plan // Sante Publique. — 2005; 17 (4): 519-530.

23. Косарев В. В., Бабанов С. А. Тенденции формирования и возможные пути профилактики табачной зависимости // Пульмонология. — 2006; 3.

24. Александров А. А. Эпидемиология и профилактика курения среди детей и подростков. — М., 1999.

25. Мокина Н. А., Зейлерт В. Ю. и др. Распространенность и характерные особенности табакокурения у подростков г. Чапаевска Самарской области // Пульмонология. — 2007; 6.

26. Амлаев К. Р, Францева В. О., Трегубова Т. Н. и др. Профилактика табакокурения у подростков: некоторые итоги // Профилактика заболеваний и укрепления здоровья. — 2006; 1.

27. Жижин К. С., Квасов А. Р., Степаненко А. Ф. и др. Семья в контексте коррекции экологически зависимых изменений здоровья подростка/Сборник научных трудов Всероссийской научнопрактической конференции. — Оренбург, 2003.

28. Баранов А. А., Кучма В. Р., Звездина И. В. Табакокурение детей и подростков: гигиенические и медико-социальные проблемы и пути решения. — М., 2007. — 216 с.

29. Lau M., Chen X., Ren Y. Increased risk of cigarette smoking among immigrant children and girls in hong kong: an emerging public health issue // J. Community Health. — 2011; 15.

30. Chmiel-Polec Z., Cybulska I. Smoking and other risk factors of cardiovascular diseases, connected with arteriosclerosis among youth // Przegl. Lek. — 2008; 65 (10): 437-445.

31. Prokhorov A. V., Winickoff J. P., Ahluwalia J. S. et al. Tobacco consortium, american academy of pediatrics center forc health research. Youth tobacco use: a global perspective for child health care clinicians // Pediatrics. — 2006; 118 (3).

32. Wesseling G., Emiel F. M., Yanbaeva D. G. et al. Systemic effects of smoking // Chest. — 2007; 5.

33. Yanbaeva D. G., Dentener M. A. Systemic effects of smoking. American college of physicians // Chest. — 2007; 5.

34. Underner M., Peiffer G. Light and intermittent tobacco smokers // Rev. Mal. Respir. — 2010; 27 (10): 1150-1163.

35. Simonetti G. D., Schwertz R., Klett M. Determinants of blood pressure in preschool children: the role of parental smoking // Orculation. — 2011; 25 (3): 292-298.

36. Muller-Riemenschneider F., Nocon M., Willich S. N. Prevalence of modifiable cardiovascular risk factors in German adolescents // Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. — 2010; 17 (2): 204-210.

37. Okoli C. T., Kelly T., Hahn E. J. Secondhand smoke and nicotine exposure: a brief review // Addict. Behav. — 2007; 32 (10): 1977-1988.

38. Даниленко Г. М., Клыгина И. А. Профессиональное гигиеническое обучение. Формирование здорового образа жизни детей, подростков и молодежи. — М., 2006. — С. 45-46.

39. Застенская И. А., Лазарчик Ж. Г., Фарино Н. Ф. Профессиональное гигиеническое обучение. Формирование здорового образа жизни детей, подростков и молодежи. — М., 2006. — С. 54-55.

40. Britton J. Passive smoking damages children's health // Practitioner. — 2010; 254 (5): 27-30.

41. Jaakkola J. J., Kosheleva A. A., Katsnelson B. A. еt al. Prenatal and postnatal tobacco smoke exposure and respiratory health in Russian children // Respir. Res. — 2006; 28 (7): 48.

42. Tanaka K., Miyake Y., Arakawa M. Prevalence of asthma and wheeze in relation to passive smoking in Japanese children // Ann Epidemiol. — 2007; 17 (12): 1004-1010.

43. Tsai C. H., Huang J. H., Hwang B. F. е! al. Household environmental tobacco smoke and risks of asthma, wheeze and bronchitic symptoms among children in Taiwan // Respir. Res. — 2010; 29: 11.

44. Котова М. Б., Ильченко И. Н., Введенский Г. Г. Распространенность активного и пассивного курения в семьях московских школьников 1-3 классов // Профилактическая медицина. — 2009; 5: 23-28.

45. Florescu A., Ferrence R., Einarson T. Methods for quantification of exposure to cigarette smoking and environmental tobacco smoke: focus on developmental toxicology // Ther. Drug. Monit. — 2009; 31 (1): 14-30.

46. Тоннесен И., Карроззи Л., Фагерстрем К. О. Отказ от курения у больных с респираторными заболеваниями: первоочередной компонент лечения // Пульмонология. — 2009; 6: 9-36.

47. Аристова А. И., Демко И. В., Кононова Л. И. и др. Оказание медицинской помощи в отказе от курения табака. — Красноярск, 2011. — С. 34.

48. Ахметов Н. С. Общая и неорганическая химия: учебное пособие. — М.: Высшая школа, 2003.

49. Wilson K. M., Klein J. D., Blumkin A. K. еt al. Tobacco-smoke exposure in children who live in multiunit housing // Pediatrics. — 2011; 127 (1): 85-92.

fempers

Pentium

Care

tempers

Premium W

Care >

24 vr’J

Теперь на 20% moH.bUA.el Щ