СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ЛИМФЕДЕМ КОНЕЧНОСТЕЙ
METHOD FOR DIAGNOSING LIMB LYMPHEDEMA

Изобретение относится к медицине, в частности к клинической лимфологии, и может найти применение при выборе тактики лечения больных с врожденной и приобретенной лимфедемой конечностей.
Лимфедемы - это неуклонно прогрессирующий отек, который приводит к фиброзным изменениям кожи и подкожно-жировой клетчатки. Выделяют первичную форму, обусловленную пороком развития лифатических сосудов (гипоплазия, гиперплазия и реже аплазия) и вторичную, причиной которой являются онкологические заболевания, травма (чаще интраоперационная), воспалительные заболевания, лучевая терапия.
В настоящее время лечения лимфедем может быть как консервативным, так и хирургическим. Для выбора тактики лечения и оценки уровня и объема оперативного вмешательства необходимо выявить причину лимфедемы, визуализировать лимфатические сосуды и оценить степень сохранности лимфангионов, наличие которых свидетельствует о сохранности моторики и транспорта лимфы.
Известен способ диагностики лимфедем путем рентгеноконтрастной прямой лимфографии [Поташов Л.В., Бубнова Н.А., Орлов Р.С., Борисов А.В., Борисова Р.П., Петров С.В. Хирургическая лимфология - СПб: Изд-во СПб ГЭТУ «ЛЭТИ», 2000. - 270 С. С. 80-86], для выполнения которого в 1-2 межпальцевой промежуток вводится внутрикожный краситель (метиленовая синь).
Введение внутрикожного красителя идентифицирует лимфатические сосуды, затем выполняется разрез кожи на стопы, и выделяется лимфатический сосуд, в который вводят рентгенконтрастный препарат.
Недостатками данного способа являются его инвазивность и значимая лучевая нагрузка на пациента. Кроме того, после исследования наступает облитерация сосуда, в который вводили контрастный препарат. Это не позволяет использовать способ повторно, особенно, при врожденной лимфедеме, когда имеется гипоплазия лимфатических сосудов. Использование жирорастворимых рентгенконтрастных веществ при этом может привести к нарушению лимфообращения в уже скомпрометированных лимфатических сосудах при лимфедеме.
Ближайшим к заявляемому является способ статической лимфосцинтиграфии [Национальное руководство по радионуклидной диагностике / под ред.Ю.Б. Лишманова, В.И. Чернова. - В 2 т. - Томск: ТТ, 2010. - Т. 2 - 418 с. (Лимфосцинтиграфия. А.В. Каралкин. С. 246-251)]. Способ предусматривает введение лимфтропного вещества в межпальцевые промежутки. После введения препарата пациент укладывается под гамма-камеры, с помощью которых регистрируют распространение радиофармпрепарата.
Недостатками способа, выбранного в качестве прототипа, являются следующие.
1. Способ не обладает анатомической определенностью, даже количественная лимфосцинтиграфия не может указать причину нарушения лимфодренажа. Это значительно снижает точность диагностики.
2. Способ сопровождается лучевой нагрузкой на пациента, поэтому может быть ограниченно использован, например, в педиатрической практике и при динамическом наблюдении за ходом лечения пациента.
3. Используемые в данном способе коллоидные препараты не обладают необходимыми лимфотропными свойствами, плохо выделяются лимфатическими сосудами, длительно фиксируются с глюкозоаминогликанами основного вещества, что делает их непригодными для исследования динамических процессов, происходящих в лимфатической системе, а длительное нахождение их в тканях приводит к повышению локальной дозы облучения.
Задачей настоящего изобретения является повышение эффективности диагностики и исключение лучевой нагрузки на пациента.
Технический результат в соответствии с настоящим изобретением достигается тем, что в способе диагностики степени лимфедемы конечности, заключающемся во введении парамагнитного лимфотропного препарата в межпальцевые промежутки и визуализации лимфатических сосудов, проводят динамическую магнитно-резонансную томографию, при этом в качестве лимфотропного препарата вводят Гадобутрол и осуществляют визуализацию исследуемой области в интервалах 10-25 мин, 50-65 мин, 90-105 мин и через 24 часа после введения контрастного препарата, при наличии веретен на томограмме в интервале 10-25 мин диагностируют сохраненную функцию лимфангиона при лимфедеме, при наличии одинакового калибра лимфатических сосудов на всем их протяжении без дифференцировки на лимфангион в интервале 50-65 мин диагностируют нарушение их сократительной функции, при наличии расширенных лимфатических коллекторов в интервале 90-105 мин и сохранении контрастного препарата через 24 часа после его введения определяют наличие лимфоцеле и расширение лимфоколлекторов выше лимфоцеле.
Применение в качестве лимфотропного препарата Гадобутрола (Гадовиста) обусловлено тем, что этот препарат имеет чрезвычайно высокую гидрофильность. Даже при небольших дозах он обладает хорошими парамагнитными свойствами. Это обуславливает его выбор для повышения эффективности МРТ-диагностики.
Основным отличием данного способа является применение магнитно-резонансной томографии, которая дает четкую детализированную картину морфологического объекта (отсутствует эффект визуального слияния структур и тканей, близких по плотности) и позволяет распознавать и оценивать степень распространенности патологических изменений, что, в свою очередь, повышает эффективность диагностики с одновременным исключением воздействия на пациента ионизирующего излучения.
Динамическое исследование с использованием нативного сканирования и в интервалах 10-25 мин, 50-65 мин, 90-105 мин и через 24 часа после введения контрастного препарата, что дает нам возможность оценки состояния лимфоколлекторов и динамики контрастирования лимфатических узлов.
Одним из первых признаков лимфедемы является утолщение кожи и фиброз подкожно-жировой клетчатки, для детальной оценки структур используют нативное сканирование (до введения контрастного препарата).
Выбор временного промежутка в 10-25 минут обусловлен дифференциальной диагностикой между патологическим отеком, не связанным с нарушением лимфообращения, и патологическим отеком, связанным с нарушением лимфообращения (лимфедема). При сохраненной функции лимфангиона, накопление препарата в лимфатических коллекторах и достигает паховых лимфатических узлов через 15 минут от момента введения контрастного препарата, а при патологическом состоянии как лимфедема происходит нарушение оттока лимфы и увеличением времени прохождения лимфатической жидкости по коллекторам и задержкой распространения контрастного препарата.
Разброс временных интервалов в 15 минут обусловлен длительностью проведения протокола исследования.
При нарушении функции лимфангиона контрастирование по лимфатическим коллекторам замедлено, сократительная функция их снижена и для оптимального отслеживания и разделения на стадии заболевания выбраны временные интервалы 50-65 минуты, а при более выраженных нарушениях сократительной функции лимфангиона - на 90-105 минутах.
24-часовой интервал является оптимальным временем для того, чтобы доказать наличие блока на различных уровнях или наличие аплазии лимфатических коллекторов. Данное патологическое состояние диагностируется отсутствием дальнейшего распространения контрастного вещества по лимфоколлекторам, отсутствием контрастирования вышележащих лимфатических узлов и признаков рассасывания лимфоцеле.
Если на MP-томограммах лимфатический сосуд представлен в виде веретен, это свидетельствует о сохраненной функции лимфангиона. Если же диаметр сосуда имеет одинаковый калибр на всем протяжении, то это говорит о том, что сосуд проходим, но сократительная функция его нарушена.
Заявляемые отличия позволяют повысить эффективность диагностики, исключить лучевую нагрузку на пациента.
Способ осуществляется следующим образом. Его можно разделить на несколько этапов: подготовка пациента и нативное сканирование, введение контрастного препарата Гадобутрола (Гадовиста) и постконтрастное сканирование в динамике.
На этапе подготовки пациента опрашивают на предмет противопоказаний и подписывают информированное согласие на проведение исследования. Далее пациент в процедурном кабинете снимает все металлические предметы и электронное оборудование и проходит в кабинет МРТ, где ложится спиной на стол-транспортер. Рентген-лаборант или медицинская сестра укладывает пациента и устанавливает РЧ-катушки для тела на нижние конечности. После укладки пациент помещается в трубу гентри с центровкой на область нижних конечностей, и производится серия сканирований с различными протоколами, примерное время исследования - около 15 минут.
По завершении нативного исследования пациенту вводится лидокаин внутрикожно в проекцию каждого межпальцевого промежутка, на глубину не более 2 мм, в объеме до 0,1 мл, в каждый межпальцевой промежуток. После анестезирующего средства осуществляется введение Гадобутрола (Гадовист) паравазально в межпальцевые промежутки стоп нижних конечностей, по центру этих промежутков в направлении к тылу на глубину от 5 до 8 мм в объеме от 0,1 до 0,2 мл, в каждый межпальцевой промежуток.
Накладывается асептическая повязка. До следующего исследования пациент 15 минут пациент стимулирует рассасывание лимфоцеле проведением мышечных нагрузок в виде ходьбы.
Следующим этапом является серия постконтрастных сканов на 10-25, 50-65, 90-105 минутах, подготовка и укладка пациента не меняется. В течение следующих 24 часов пациент проводит обычный образ жизни без ограничений. Через 24 часа проводится заключительное исследование.
Пример 1. Волонтер Т-А. 26 л., обследован в хирургическом отделении СПб ГПМУ в феврале 2009 г. Диагноз: здоров. Жалоб на момент осмотра не предъявляет. Объективно признаков отека нижних конечностей не выявлено, окружности ног симметричны. На УЗИ подкожно-жировая клетчатка визуализируется без патологических изменений. Выполнена МРТ с Гадобутролом (Гадовист). На нативном сканировании (без контрастного усиления) данных за патологические изменения подкожно-жировой клетчатки и костно-деструктивных изменений не выявлено. При динамическом сканировании на 10-25 мин визуализируется медиальный лимфоколлектор на всем протяжении, имеет строение в виде «веретена», подколенный и паховые лимфатические узлы контрастированы своевременно. На 50-65 и 90-105 мин отмечается полное рассасывание лимфоцеле. При отсроченном сканировании через 24 часа данных за задержку контрастного препарата не получено, лимфоцеле не визуализируется. Заключение: строение и функция лимфангиона не нарушены, лимфоколлекторы сформированы правильно. Данное заключение было подтверждено проведением непрямой лимфосцинтиграфии. Диагноз: здоров.
Пример 2. Больной П., 16 л. Впервые поступил в клинику СПб ГПМА в апреле 2009 г. с диагнозом «Врожденная лимфедема левой нижней конечности». Из анамнеза известно, что с раннего возраста постепенно увеличивался объем левой ноги, периодически беспокоят боли в ноге. Проведенные по месту жительства исследования, в т.ч. лимфосцинтиграфия, не позволили поставить диагноз, специального лечения не получал. При поступлении в клинику: плотный отек в области левой нижней конечности. Выполнено УЗИ мягких тканей: имеется увеличение толщины подкожно-жировой клетчатки, без дифференцировки на слои с элементами фиброза. Диагноз не поставлен.
Выполнена МРТ с Гадобутролом (Гадовист): при нативном сканировании прослеживаются фиброзные изменения подкожно-жировой клетчатки на уровне голени, на 10-25 мин отмечается распространение лимфоцеле по лодыжке, лимфоколлекторы не контрастированы, данных за контрастирование лимфатических узлов не получено. На 50-65 мин визуализируются расширенный одинаковый на всем протяжении медиальный и латеральный коллекторы голени, без дифференцировки на лимфангион, имеется коллатеральное разветвление лимфатических коллекторов голени. На 90-105 мин контрастный препарат сохраняется в медиальном коллекторе голени. При отсроченном сканировании через 24 часа отмечается частичное рассасывание лимфоцеле, лимфатические узлы подколенной и паховой группы контрастированы. Заключение: наличие одинакового калибра медиального и латерального лимфатических коллекторов на всем их протяжении (без дифференцировки на лимфангион) с нарушением их сократительной функции. Диагноз: врожденная лимфедема левой нижней конечности.
При повторном поступлении в ноябре 2009 г. выполнена контрольная МРТ с Гадобутролом (Гадовист) после проведенного лечения. На 10-25 мин отмечается контрастирование расширенного медиального и латерального коллекторов на уровне голени, без дифференцировки на лимфангион. Имеется слабое контрастирование подколенного лимфатического узла. Диаметр лимфатических коллекторов уменьшился, сохраняется одинаковый диаметр лимфатических коллекторов на всем их протяжении, без дифференцировки на лимфангион. Контрастирование по лимфатическим коллекторам улучшилось в виде увеличения скорости прохождения контрастного вещества и визуализации их на 50-65 мин на уровне бедренного лимфатического коллектора. На 90-105 мин лимфатические коллекторы расширены на всем их протяжении. Через 24 часа отмечается рассасывание лимфоцеле на тыле стопы. Заключение: при сопоставлении с предыдущими МРТ отмечается положительная динамика в виде уменьшения времени прохождения контрастного препарата по лимфатическим коллекторам и уменьшения диаметра лимфатических коллекторов. Первоначальный диагноз подтвержден.
Пример 3. Больная И., 15 лет (сентябрь 2007 г.). Поступила в клинику СПб ГПМА в сентябре 2007 г. с жалобами на внезапно возникший отек левой стопы и нижней трети голени. При осмотре: плотный отек в области левой нижней конечности. Проведена непрямая МРТ с Гадобутролом (Гадовист), на нативном сканировании отмечается выраженный фиброз подкожно-жировой клетчатки. На 10-25 мин, а также на 50-65 и 90-105 мин визуализируется лишь лимфоцеле, распространяющееся в межпальцевых промежутках. Лимфоколлекторы выше лимфоцеле не визуализируются. На отсроченном исследовании через 24 часа сохраняется лимфоцеле. Контрастирование коллекторов и вышележащих лимфатических узлов не выявлено. На основании данных исследования диагностирована врожденная лимфедема с аплазией лимфатических сосудов. Диагноз: врожденная лимфедема левой нижней конечности.
К настоящему времени проведено исследование 5 здоровых волонтеров и 47 пациентов, страдающих лимфедемой. В 90% случаев диагноз, поставленный с помощью заявляемого способа, был точным, что подтверждали данные непрямой лимфосцинтиграфии.
Предлагаемый способ существенно повышает эффективность диагностики лимфедем, в частности, он позволяет определить не только количество лимфатических сосудов, их форму, проходимость и наличие коллатералей, но и степень сохранности лимфангиона. Это, в свою очередь, позволяет выбрать правильную тактику лечения - консервативную или оперативную, определить уровень, на котором надо выполнять оперативное лечение, и выбрать вид операции (лимфо-венозный анастомоз, лимфо-нодо-венозный анастомоз), оценить эффективность лечения.
Другим важным преимуществом данного способа является исключение лучевой нагрузки на пациента. Он обладает низкой степенью инвазивности, простотой исполнения. Это позволяет применить его повторно с целью оценки результатов лечения.