Способ профилактики макулярного отека при транспупиллярной диод-лазерной термотерапии меланомы хориоидеи парацентральной локализации
METHOD FOR PREVENTION OF MACULAR EDEMA IN TRANSPUPILLARY DIODE-LASER THERMOTHERAPY OF PARACENTRAL CHOROID MELANOMA

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения меланомы хориоидеи (MX) малого размера менее 3 мм парацентральной локализации.
При лечении парацентрально расположенных MX методом транспупиллярной диод-лазерной термотерапии (ТТТ) в послеоперационном периоде частым осложнением является развитие макулярного отека. (Shields C.L., Shields J.A., Cater J., Lois N., et. al. Transpupillary Themotherapy for Choroidal Melanoma. Ophthalmology 1998; 105; 581-590)
Ближайшим аналогом является способ профилактики отека и тракций сетчатки макулярной зоны при ТТТ парацентрально расположенных опухолей хориоидеи (патент РФ на изобретение №2238068), при котором за 2-3 недели перед ТТТ проводят барьерную ограничительную аргон-лазеркоагуляцию сетчатки таким образом, чтобы два ряда лазерных коагулятов располагались между опухолью и макулярной зоной в виде дуги, обращенной вогнутой частью к макулярной зоне.
Недостатком данного способа являются: использование большого диаметра пятна облучения 500 мкм и лазерного излучения зеленого спектра 512 нм, что является небезопасным при лазерном воздействии в непосредственной близости от функционально-значимой фовеальной области глазного дна. Кроме того, данный способ не учитывает размеры опухоли и степень отстояния границы опухоли от фовеальной области, вследствие этого не может являться надежным средством профилактики макулярного отека, который может развиваться в случае реактивных осложнений (транзиторной транссудативной отслойки сетчатки).
Техническим результатом изобретения является уменьшение, либо исключение распространения вторичной транссудативной отслойки сетчатки на функционально-значимую фовеальную зону глазного дна и, следовательно, снижение риска развития макулярного отека, и сохранение центральных зрительных функций.
Технический результат достигается тем, что в способе профилактики макулярного отека при ТТТ MX парацентральной локализации, включающем барьерную ограничительную лазерную коагуляцию, и через 2-3 недели проведение ТТТ, согласно изобретению, предварительно выполняют цветную фотографию глазного дна на навигационной лазерной установке (НЛУ) Navilas 577s, используя встроенное программное обеспечение, составляют схему нанесения аппликатов с выбором паттерна, состоящего из трех аппликатов, на цифровом изображении глазного дна, после чего в автоматическом режиме осуществляют барьерную ограничительную лазерную коагуляцию вдоль офтальмоскопически видимой границы MX, обращенной к фовеа, на  протяженности периметра MX, путем нанесения лазерных аппликатов в виде паттернов, отступя от границы MX на 1 мм со следующими параметрами: длина волны - 577 нм, мощность 240-320 мВт, экспозиция - 0,1 сек, диаметр пятна - 300 мкм, с интервалом 0,25 диаметра пятна между ними, затем в автоматическом режиме проводят лазерную коагуляцию в виде «решетки» по границе фовеа, обращенной к MX путем нанесения лазерных аппликатов в виде паттернов, со следующими параметрами длина волны - 577 нм, мощность 80-120 мВт, экспозиция - 0,05, диаметр пятна - 100 мкм с интервалом 3 диаметра пятна, после чего через 2-3 недели после проведения барьерной ограничительной лазеркоагуляции и лазерной коагуляции в виде «решетки» приступают непосредственно к проведению ТТТ.
Между совокупностью выполняемых действий и техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Проведение барьерной ограничительной лазерной коагуляции вдоль офтальмоскопически видимой границы MX, обращенной к фовеа, на  протяженности периметра MX, отступя от границы MX на 1 мм, в сочетании с проведением лазерной коагуляции в виде «решетки» по границе фовеа, обращенной к MX, позволяет достичь надежного результата в виде уменьшения либо исключения распространения вторичной транссудативной отслойки сетчатки на функционально-значимую фовеальную зону глазного дна, как следствие, снижения риска развития макулярного отека, и сохранение центральных зрительных функций.
Способ осуществляется следующим образом.
Для профилактики развития макулярного отека за 2-3 недели перед проведением ТТТ предварительно выполняют цветную фотографию глазного дна на НЛУ Navilas 577s. Используя встроенное программное обеспечение НЛУ, составляют план, заключающийся в составлении схемы нанесения аппликатов с выбором паттерна, состоящего из трех аппликатов, на цифровом изображении глазного дна.
Затем в соответствии с составленной схемой, в автоматическом режиме осуществляют барьерную ограничительную лазерную коагуляцию вдоль офтальмоскопически видимой границы MX на  протяженности периметра MX, обращенной к фовеа путем топографически ориентированного нанесения лазерных аппликатов в виде паттернов, отступя от границы MX на 1 мм со следующими параметрами: длина волны - 577 нм, мощность 240-320 мВт, экспозиция - 0,1 сек, диаметр пятна - 300 мкм, с интервалом 0,25 диаметра пятна между ними, исключая проекцию магистральных сосудов.
Затем в автоматическом режиме проводится лазерная коагуляция в макуле в виде «решетки» по границе фовеа, обращенной к MX путем топографически ориентированного нанесения лазерных аппликатов в виде паттернов, со следующими параметрами длина волны - 577 нм, мощность 80-120 мВт, экспозиция - 0,05, диаметр пятна - 100 мкм с интервалом 3 диаметра пятна, исключая проекцию ретинальных сосудов.
Дополнительно устанавливают две зоны безопасности на участки глазного дна, на которые не должно попадать лазерное излучение. Одна зона безопасности устанавливается на диск зрительного нерва. Другая - на область фовеа.
Через 2-3 недели после проведения барьерной ограничительной лазеркоагуляции и лазерной коагуляции в виде «решетки» приступают непосредственно к проведению ТТТ со следующими параметрами длина волны - 810 нм, мощность излучения - 600-800 мВт, экспозиция - 60 сек, диаметром пятна - 3 мм, последовательно с перекрытием пятен не менее 1/3 диаметра, по известной методике.
Изобретение поясняется следующими примерами.
Пример 1.
Больная, 45 лет, заметила постепенное ухудшение зрения левого глаза 5 месяцев назад, с вышеуказанными жалобами обратилась в МНТК "МГ". Диагноз: OS - Меланома хориоидеи T1N0M0.
Острота зрения - 0,5 (0,7 с коррекцией). Офтальмоскопически с верхневисочной стороны от макулы, захватывая ее, визуализируется проминирующее пигментированное новообразование овальной формы, с нечеткими границами, без захвата фовеа. По данным ультразвукового В-сканирования определяется проминирующее новообразование хориоидеи повышенной эхогенности размерами 7×6 мм, толщиной 2,4 мм.
Выполнена цветная фотография глазного дна на навигационной лазерной установке (НЛУ) Navilas 577s, используя встроенное программное обеспечение, составлен план, заключающийся в составлении схемы нанесения аппликатов с выбором паттерна, состоящего из трех аппликатов, на цифровом изображении глазного дна.
Согласно изобретению, проведена барьерная ограничительная лазерная коагуляция со следующими параметрами: длина волны - 577 нм, мощность 240 мВт, экспозиция - 0,1 сек, диаметр пятна - 300 мкм, с интервалом 0,25 диаметра пятна между ними, исключая проекцию магистральных сосудов.
Затем, согласно изобретению, проведена лазерная коагуляция в макуле в виде «решетки» со следующими параметрами длина волны - 577 нм, мощность 80 мВт, экспозиция - 0,05, диаметр пятна - 100 мкм с интервалом 3 диаметра пятна, исключая проекцию ретинальных сосудов.
Через 3 недели проведена ТТТ MX левого глаза со следующими параметрами: длина волны - 810 нм, мощность излучения - 600 мВт, экспозиция - 60 сек, диаметром пятна - 3 мм.
На 3 сутки после ТТТ:
Острота зрения - 0,5 (0,7 с коррекцией).
Объективно: глаз спокоен. Офтальмоскопически: на глазном дне в зоне ТТТ отмечается отек и побеление опухолевого очага, границы очага стушеваны, отмечается перифокальный отек сетчатки вдоль границ опухоли, не выходящий за пределы ограничительных лазерных коагулятов.
Через 3 месяца после ТТТ:
Острота зрения 0,6 (0,8 с коррекцией).
При ультразвуковом В-сканировании и офтальмоскопически отмечен полный регресс MX с формированием плоского очага хориоретинальной атрофии, ограниченный зоной лазерного воздействия с улучшением зрительных функций.
Пример 2.
Больная, 55 лет, заметила постепенное ухудшение зрения правого глаза 3 месяца назад, с вышеуказанными жалобами обратилась в МНТК "МГ". Диагноз: OD Меланома хориоидеи T1N0M0.
Острота зрения - 0,4 (0,6 с коррекцией). Офтальмоскопически с нижневисочной стороны от диска зрительного нерва определяется проминирующее пигментированное новообразование овальной формы, с нечеткими границами, с захватом макулы без захвата фовеа. По данным ультразвукового В-сканирования выявлено проминирующее новообразование хориоидеи повышенной эхогенности размерами 7×5 мм, толщина 2,2 мм.
Выполнена цветная фотография глазного дна на навигационной лазерной установке (НЛУ) Navilas 577s, используя встроенное программное обеспечение, далее составлен план, заключающийся в составлении схемы нанесения аппликатов с выбором паттерна, состоящего из трех аппликатов, на цифровом изображении глазного дна.
Согласно изобретению, проведена барьерная ограничительная лазерная коагуляция со следующими параметрами: длина волны - 577 нм, мощность 320 мВт, экспозиция - 0,1 сек, диаметр пятна - 300 мкм, с интервалом 0,25 диаметра пятна между ними, исключая проекцию магистральных сосудов.
Затем, согласно изобретению, проведена лазерная коагуляция в макуле в виде «решетки» со следующими параметрами со следующими параметрами длина волны - 577 нм, мощность 120 мВт, экспозиция - 0,05, диаметр пятна -100 мкм с интервалом 3 диаметра пятна, исключая проекцию ретинальных сосудов.
Через 2 недели проведена ТТТ MX правого глаза со следующими параметрами: длина волны - 810 нм, мощность излучения - 700 мВт, экспозиция - 60 сек, диаметром пятна - 3 мм.
На 3 сутки после ТТТ:
Острота зрения - 0,4 (0,6 с коррекцией).
Объективно: глаз спокоен. Офтальмоскопически: на глазном дне в зоне ТТТ отмечается отек и побеление опухолевого очага, границы очага стушеваны, отмечается перифокальный отек сетчатки вдоль границ опухоли, не выходящий за пределы ограничительных лазерных коагулятов.
Через 3 мес. после ТТТ:
Острота зрения 0,6 (0,7 с коррекцией).
При ультразвуковом В-сканировании и офтальмоскопически отмечен полный регресс MX с формированием плоского очага хориоретинальной атрофии, ограниченный зоной лазерного воздействия с улучшением зрительных функций.
Пример 3.
Больной, 60 лет, заметил постепенное ухудшение зрения правого глаза 6 месяцев назад, с вышеуказанными жалобами обратился в МНТК "МГ". Диагноз: OD Меланома хориоидеи T1N0M0.
Острота зрения - 0,4-0,5 (0,7 с коррекцией). Офтальмоскопически кверху и кнаружи от диска зрительного нерва определяется проминирующее пигментированное новообразование, с нечеткими границами, с захватом макулы без захвата фовеа. По данным ультразвукового В-сканирования выявлено проминирующее новообразование хориоидеи повышенной эхогенности размерами 8×6 мм, толщина 2,5 мм.
Выполнена цветная фотография глазного дна на навигационной лазерной установке (НЛУ) Navilas 577s, используя встроенное программное обеспечение, далее составлен план, заключающийся в составлении схемы нанесения аппликатов с выбором паттерна, состоящего из трех аппликатов, на цифровом изображении глазного дна.
Согласно изобретению, проведена барьерная ограничительная лазерная коагуляция со следующими параметрами: длина волны - 577 нм, мощность 280 мВт, экспозиция - 0,1 сек, диаметр пятна - 300 мкм, с интервалом 0,25 диаметра пятна между ними, исключая проекцию магистральных сосудов.
Затем, согласно изобретению, проведена лазерная коагуляция в макуле в виде «решетки» со следующими параметрами со следующими параметрами длина волны - 577 нм, мощность 100 мВт, экспозиция - 0,05, диаметр пятна -100 мкм с интервалом 3 диаметра пятна, исключая проекцию ретинальных сосудов.
Через 3 недели проведена ТТТ MX правого глаза со следующими параметрами: длина волны - 810 нм, мощность излучения - 800 мВт, экспозиция - 60 сек, диаметром пятна - 3 мм.
На 3 сутки после ТТТ:
Острота зрения - 0,4 (0,7 с коррекцией).
Объективно: глаз спокоен. Офтальмоскопически: на глазном дне в зоне ТТТ отмечается отек и побеление опухолевого очага, границы очага стушеваны, отмечается перифокальный отек сетчатки вдоль границ опухоли, не выходящий за пределы ограничительных лазерных коагулятов.
Через 3 мес. после ТТТ:
Острота зрения 0,6 (0,9 с коррекцией).
При ультразвуковом В-сканировании и офтальмоскопически отмечен полный регресс MX с формированием плоского очага хориоретинальной атрофии, ограниченный зоной лазерного воздействия с улучшением зрительных функций.