СПОСОБ СУБДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ КАК МЕТОД АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОПЕРАЦИИ НАЛОЖЕНИЯ ШВОВ НА ШЕЙКУ МАТКИ
METHOD OF SUBDURAL ANAESTHESIA AS ANAESTHETIC MANAGEMENT OF CERVICAL SUTURING SURGERY

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии, может активно применяться в качестве анестезиологического обеспечения операций наложения швов на шейку матки.
Известен способ анестезиологического пособия обеспечения малых акушерских манипуляций (в том числе для наложения швов на шейку матки при истмико-цервикальной недостаточности), предусматривающий проведение тотальной внутривенной анестезии различными средствами для наркоза, при этом достигается 1-2 хирургическая стадия анестезии, достаточная для проведения операции (3).
Традиционно используемые схемы
Премедикация (атропина сульфат в дозе 0,3-0,6 мг и мидазолам в дозе 2,5 мг в/м). Наиболее безопасным и доступным является общая анестезия с использованием кетамина. Кетамин 1-3 мг/кг массы тела в/венно. Неблагоприятные последствия кетамина (галлюцинации и возбуждение в раннем послеоперационном периоде, тошнота, рвота, пространственная дезориентация) возникает в 20-45% случаев. Противопоказаниями к применению кетамина является гестоз, артериальная гипертензия различной этиологии, психические заболевания в анамнезе.
Другим широко применяемым анестетиком стал пропофол. Рекомендуемые дозировки: пропофол 40 мг каждые 10 секунд в/вено до появления клинических симптомов анестезии. Средняя доза 1,5-2,5 мг/кг массы тела. Нежелательным эффектом пропофола является его раздражающее действие на интиму сосудов. Тератогенных эффектов пропофола в эксперименте не выявлено, но фирма-производитель не рекомендует применять препарат в I и III триместрах беременности (1, 2).
Однако данный способ проведения пособия имеет ряд недостатков:
1. Недостаточная релаксация мышц тазового дна с ограничением оперативного пространства для хирургов.
2. Необходимость проведения адекватной зашиты дыхательных путей.
3. Тератогенность используемых препаратов при системном использовании.
4. Высокая частота тошноты и рвоты в послеоперационном периоде.
5. Болевой синдром, требующий дополнительной лекарственной терапии.
6. В раннем послеоперационном периоде некоторые пациенты требуют дополнительного обезболивания путем парентерального введения анальгетиков, охранительного режима, введения препаратов, снижающих тонус матки.
Считаем, использование субдуральной анестезии при наложении цервикального шва более предпочтительно, поскольку при этом оказывается значительно меньшее по сравнению с тотальной внутривенной анестезией лекарственное влияние на плод. Однако точные данные о преимуществе субдуральной анестезии над общей отсутствуют (4).
Предложен способ проведения субдуральной анестезии гипербарическим бупивакаином при операции наложения цервикального шва:
Техническим результатом изобретения является уменьшение медикаментозного воздействия на организм матери и плода (в период эмбриональной закладки органов и систем), создание оптимального хирургического комфорта, обеспечение достаточной и безопасной послеоперационной анальгезии в сравнении с тотальной внутривенной анестезией.
3-4
4-5
Поставленная цель достигается следующим образом: традиционно пациентка осматривается накануне операции анестезиологом-реаниматологом с целью определения соматического статуса пациента и анестезиологического риска, составления плана проведения пособия, подписания согласия на процедуру. Премедикация включает применение атропина сульфата в дозе 10 мкг/кг массы тела, обеспечение адекватного венозного доступа путем катетеризации периферической вены, бинтование нижних конечностей компрессионными бинтами. Субдуральная анестезия выполняется в асептических условиях со стандартной обработкой места пункции методикой, принятой в стационаре. Положение пациента - сидя. Анестезия места пункции выполняется раствором бупивакаина 0,5%. Пункция выполняется спинномозговыми иглами на уровне L, L срединным доступом. В качестве местного анестетика используется гипербарический раствор бупивакаина 0,5% в дозах 0,8-1,2 мл. При этом сидячее положение сохраняется до 10 минут, что позволяет ограничить ростральное распространение гипербарического местного анестетика и снизить риск гипотонии (5). Далее производится укладка пациентки в кресло с приподнятым головным концом на 30%. Изначально сидячее положение и последующая укладка с приподнятым головным концом позволяют ограничить зону анестезии исключительно тазом, т.е. сенсорный блок ограничен промежностью. Во время проведения анестезиологического пособия соблюдается мониторинг безопасности пациента. Качественная сенсорная блокада достигается через 10-12 минут после субдурального введения анестетика и сохраняется в течение двух часов. После выполнения хирургической манипуляции пациенты переводятся в отделение патологии беременности для дальнейшего медицинского наблюдения.
В результате использования данной методики удалось добиться качественной релаксации промежности и глубокой и продолжительной анестезии без депрессивного воздействия средств для внутривенной анестезии, избежать дополнительных назначений анальгетиков после операции.
Пример
4-5
Пациентка С. 29 лет, рост 167 см, вес 73,5 кг, срок беременности 14 недель, госпитализирована для наложения П-образного шва на шейку матки с диагнозом: истмико-цервикальная недостаточность, угрожающий выкидыш. В течение суток больная прошла клинико-биохимическое обследования. Стандартная предоперационная подготовка (периферический венозный доступ, мониторинг частоты дыхания, артериального давления, частоты сердечных сокращений, степени насыщения капиллярной крови кислородом, тугая компрессия нижних конечностей). В условиях субдуральной анестезии выполнена хирургическая коррекция. В положении сидя произведена пункция спинномозгового пространства медиальным доступом в сегменте L иглой для спинномозговой анестезии. В субдуральное пространство введен гипербарический раствор бупивакаина 0,5% - 0,9 мл, экспозиция в положении сидя до 10 минут, затем производится укладка пациентки в кресло с приподнятым головным концом на 30%. Адекватная сенсорная блокада (Th10-Th12) наступила на 9-10 минутах. Моторный блок Bromage II. Течение анестезии ровное. Самочувствие удовлетворительное. Дыхание самостоятельное, эффективная частота дыханий 16 в минуту, на фоне ингаляции кислорода степень насыщения капиллярной крови кислородом 98-99%. Гемодинамика стабильная: АД 115/75-95/65 мм рт.ст., ЧСС - 82-70 ударов в одну минуту. Диурез адекватный 55-60 мл/ч. В раннем послеоперационном периоде обезболивание не потребовалось. Продолжительность спинального блока составила около 1,5-2 часов.
Изобретение позволяет рекомендовать к применению метод субдуральной анестезии при операции по наложению шва на шейку матки. Данная методика обладает следующими преимуществами:
- исключается риск аспирационных осложнений;
- сводится к минимуму лекарственное влияние на плод;
- обеспечивается эффективное послеоперационное обезболивание;
- достигается эффективная релаксация мышц тазового дна;
- относительно простая техника выполнения процедуры;
- за счет более полной блокады (по сравнению с общей анестезией) стрессовых реакций способствует сохранению гуморального и клеточного иммунитета, что снижает число гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде.
Источники информации
1. Кулаков В.И. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации. - Москва, ГЭОТАРМедиа, 2006 г.
2. Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В. Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. С.-Петербург, 2004 г., стр.571-576.
3. Гельфанд Б.Р., Кириенко П.А., Гриненко Т.Ф., Гурьянов В.А. и др. Анестезиология и интенсивная терапия: Практическое руководство. Москва, 2006 г., стр.292.
4. Малрой М. Местная анестезия./ Под редакцией проф. Емельянова С.И. Москва. 2005 г., стр.246.
5. Хокинг Г. Распространение местных анестетиков с спинальном пространстве. Update in Anaesthesia выпуск № 14 апрель 2009 г., стр.24-29.