Вероятностная оценка версий давности ушибов головного мозга при многократной травме головы

На первом этапе происходило смещение критического сечения, что обуславливало перемещение зоны разрыва по задней поверхности в медиальную или латеральную сторону. Затем, развивалась магистральная трещина, которая, ветвясь, давала две мощные пасынковые трещины

- одну по направлению «классического» разрушения при изгибе, а другую, отходящую под углом 45°, плавно изгибающуюся и приобретающую продольное направление, по направлению деформации кручения. Однако, за счет того, что подвижность бедра в тазобедренном суставе при горизонтальном положении тела минимальна, в нашем случае не происходило разрушение по типу винтообразного перелома, а превалировала деформация изгиба.

Выводы. Специфика морфологии поверхности разрушения, характер ветвления трещин позволяют определить условия опирания костного объекта (упругая, упруго-податливая подложка), тип деформации (чистый изгиб, косой изгиб, сочетание чистого изгиба и кручения), вид внешнего воздействия (поперечное, косо-поперечное), тем самым выявить обстоятельства причинения травмы рубящим орудием (острым индентором). Полученные данные могут быть применимы к любому виду разрушения кости под воздействием сосредоточенной силы. Для упрощения диагностики нами предложен алгоритм определения условий опирания кости (рис. 1.).

Литература:

1. Бахметьев В.И. Множественные переломы длинных трубчатых костей при травме тупыми предметами: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М, 1977. - 15 с.

2. Гублер Е.В., Генкин A.A. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях. - Л.: Медицина, 1973. -143 с.

3. Кислое М.А. Судебно-медицинская диагностика вида внешнего воздействия на основе анализа морфологии излома длинных трубчатых костей нижних конечностей:Дис. ... канд. мед. наук. - Воронеж, 2007. -117 с.

4. Крюков В. Н. Основы механо- и морфогенеза переломов. - М.: Фолиум, 1995. -232 с.

5. Морозов Е.М., Зернин М.В. Контактные задачи механикиразрушения. - М.: Машиностроение, 1999, - 544 с.

6. НазароеГ.Н. Судебно-медицинская экспертизарасчленных трупов: 'Учебное пособие. М: ЦОЛИУВ, 1988, - 26 с.

7. Скопин И.В. Судебно-медицинское исследование повреждений рубящими орудиями, Саратов: Изд-во Саратовского ун-та, 1960,212 с.

8. Янковский В.Э. Ролърастяжения в процессе формирования переломов // Судеб, -мед. экспертиза. - 2008. -№2.-С. 3-6.

© Г.В. Недугов, 2008

УДК 340.624:617.51-001.4-076.5

Г.В. Недугов

ВЕРОЯТНОСТНАЯ ОЦЕНКА ВЕРСИЙ ДАВНОСТИ УШИБОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ МНОГОКРАТНОЙ ТРАВМЕ ГОЛОВЫ

ГУЗ «Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы»

На основе изучения 65 наблюдений смертельной непроникающей черепно-мозговой травмы установлены типы распределения сроков различных гистологических проявлений воспалительно-репаративного процесса в области ушибов головного мозга. Разработана аналитическая технология объективного оценивания вероятностей различных версий давности ушибов головного мозга при многократной травме головы. Результаты исследования рекомендуются для дифференциальной диагностики давности ушибов головного мозга при многократной травме головы в условиях наличия дополнительной информации о сроках образования указанных повреждений в рамках каких-либо представленных следствием версий.

Ключевые слова: ушибы головного мозга, многократная травма головы, версии давности, вероятностная оценка.

PROBABILISTIC ESTIMATE OF VERSIONS OF BRAIN CONTUSIONS PRESCRIPTION WITH THE MULTIPLE HEAD INJURY G.V. Nedugov

On basis of analysis of 65 lethal nonpenetrating craniocerebral injuries probability distribution law of prescriptions of different histological manifestations in the region of brain contusions are ascertained. The analytical technology of objective probabilistic estimating of different versions of brain contusions prescription with the multiple head injury is developed.

Results of research are recommended for differential diagnostics of brain contusions prescription with the multiple head injury in the presence of additional investigation or expert information.

Key words: brain contusions, multiple head injury, versions of prescription, probabilistic estimate.

Установление давности ушибов головного мозга гностических методик следует признать их ограниченную

(УГМ) по праву считается одной из сложных научных и применимость для целей дифференциальной диагнос-

практических экспертных задач, решению которой было тики давности УГМ при многократной травме головы

посвящено большое количество исследований. Результа- и наличии определенных версий о возможных сроках

том проведенного научного поиска явилось выяснение причинения повреждений. Это особенно актуально для

качественной динамики патоморфологических процессов судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных

в очагах УГМ, определение ориентировочных и довери- дел, основным поводом для назначения которых зачастую

тельных хронологических интервалов для различных фаз является необходимость определения возможностей и

воспалительно-репаративной реакции в зоне указанных вероятностей существующих версий о давности УГМ.

повреждений [1, 2, 4-6]. В целом полученные данные В настоящее время дифференциальная диагностика

позволяют устанавливать доверительные интервалы дав- давности УГМ в подобных условиях осуществляется путем

ности УГМ при отсутствии какой-либо дополнительной выявления каких-либо проявлений эволюции УГМ (пре-

информации о сроках образования указанных повреж- имущественно патоморфологических) с последующим ис-

дений. Вместе с тем общей чертой разработанных диа- ключением тех гипотез, предполагаемые сроки реализации

которых выходят за пределы хронологических интервалов наличия или отсутствия выявленных в ходе экспертного исследования диагностических критериев. Однако подобная тактика малоэффективна в тех случаях, когда зарегистрированные диагностические критерии давности УГМ могут отмечаться в сроки, предполагаемые сразу несколькими альтернативными следственными версиями.

Изложенное определило цель настоящей работы - разработку методов вероятностной оценки различных версий давности УГМ при многократной травме головы.

Материалом для исследования послужили фрагменты УГМ от трупов 44 мужчин в возрасте 20-67 лет и 21 лица женского пола в возрасте 13-55 лет, погибших от закрытой или открытой непроникающей черепно-мозговой травмы (ЧМТ) в различные сроки посттравматического периода. В каждом наблюдении регистрировалось наличие или отсутствие следующих наиболее хорошо воспроизводимых качественных признаков воспалительно-репаративной реакции в очагах УГМ: экссудативные изменения, формирование зернистых шаров, отграничительный ангиоматоз, астроцитарный глиоз, фибрин и мононуклеарная инфильтрация в области субарахноидального кровоизлияния. Методика гистологического исследования УГМ и методы математико-статистической обработки полученных данных подробно охарактеризованы нами ранее [2, 3].

Проведенное исследование показало, что хронология экссудативной фазы воспалительно-репаративной реакции в очагах УГМ при отсутствии зернистых шаров и роста сосудов аппроксимируется экспоненциальным распределением (х2= 12,778, у=18, р=0,805; 0=0,084, р>0,1). Распределение же сроков появления зернистых шаров и ангиоматоза являлось логнормальным (х2=12,134, у=13, р=0,517; 0=0,163, р>0,1). Как логнормальные были охарактеризованы также распределения сроков мононуклеарной инфильтрации (х2=10,260, у=9, р=0,330; 0=0,130, р>0,1) и наличие фибрина в области субарахноидальных кровоизлияний (х2=9,196, у=6, р=0,163; 0=0,153, р>0,1).

Полученные данные позволили охарактеризовать каждый исследовавшийся качественный морфологический признак в очагах УГМ как непрерывную случайную величину, описываемую определенной функцией плотности вероятностей и разработать на их основе формулы вычисления априорных вероятностей различных экспертных или следственных версий о давности УГМ при многократной травме головы:

Р

для признака отсутствия зернистых шаров и астроцитар-

ного глиоза,

I

0,57754875

Г и п ^ —

Е.Н' 2-0,:

(1п х -5,59847471)-

1,57754875Г

для признака наличия зернистых шаров,

Щ)=-

1

//+<7

1,19373518-Т27Г, ' I 2-1,19373518’ ' <¡-<7 I »

для признака наличия фибрина в субарахноидальном кровоизлиянии,

ехр

и*

ч 1 ' с \ 1п л:-5,35794491 2

Р0,) =-------------7= ехр^----------------------

0,657629409%/2тг (Д [ 2 0,657629409'

для признака наличия мононуклеарной инфильтрации субарахноидального пространства, где I - давность УГМ согласно определенной версии; ч; Р^) - априорная вероятность данной версии давности УГМ; х - переменная интегрирования, а - окрестность хронологической точки t¡, выбираемая произвольно или в зависимости от погрешности числовых значений сроков давности в рамках представленных следс-

твенных версий. При выборе величины а следует руководствоваться следующим правилом: меньшим по отношению к величине I значениям а соответствует большая точность вычислений, но а не может быть равна 0.

Знание априорных вероятностей версий давности УГМ определяет принципиальную возможность их переоценки в каждом экспертном исследовании с вычислением соответствующих апостериорных вероятностей по формуле

где I - порядковый номер версии давности УГМ; п - количество дифференцируемых версий давности УГМ;

Р. - апостериорная вероятность данной версии давности УГМ.

Использование разработанных критериев оценки экспертных или следственных версий давности УГМ при многократной травме головы можно продемонстрировать на следующем примере.

В адрес ГУЗ «Самарское областное бюро судебномедицинской экспертизы» было вынесено определение суда о назначении повторной судебно-медицинской экспертизы по уголовному делу в отношении гражданина Р., обвиняемого в причинении потерпевшему Р. тяжкого вреда здоровью, повлекшего смерть. В ходе судебного разбирательства было установлено, что обвиняемый в течение короткого промежутка времени нанес множественные удары руками и ногами по голове потерпевшего за 255 ч до его смерти. Сразу после избиения у потерпевшего наблюдалась потеря сознания с последующим его восстановлением через незначительный промежуток времени, отмечались тошнота и рвота, а в левой височной области имелся кровоподтек. После этого потерпевший в течение нескольких дней употреблял алкогольные напитки, а за 70

4 до смерти упал и ударился головой о батарею отопления. Сразу после последней травмы головы потерпевший утратил сознание и в коматозном состоянии был доставлен в стационар. При госпитализации отмечено наличие кровоподтека левой височной области. В стационаре состояние пострадавшего прогрессивно ухудшалось, и через 60 ч после госпитализации наступил летальный исход. При судебно-медицинском исследовании трупа, проводившемся вне рамок судебной экспертизы, у потерпевшего были диагностированы перелом чешуи левой височной кости, правосторонняя супратенториальная субдуральная гематома объемом 150 мл и очаговый ушиб правой височной доли. Морфологические изменения в зоне УГМ соответствовали таковым экссудативной фазы воспалительно-репаративного процесса.

После проведения судебно-медицинского и судебногистологического исследований следственными органами было вынесено постановление о назначении первичной судебно-медицинской экспертизы. Эксперт, проводивший первичную экспертизу, на основании совокупности известных на тот момент обстоятельств дела, клинических данных и данных судебно-медицинского исследования трупа пришел к выводу, что давность всех краниальных и интракраниальных повреждений составляет не более

5 суток до смерти потерпевшего. Выход срока избиения потерпевшего обвиняемым за установленный первичной судебно-медицинской экспертизой предел давности ЧМТ и наличие объективной возможности ее причинения при иных обстоятельствах явились причинами сомнений в выводе эксперта и назначения повторной экспертизы. На разрешение экспертной комиссии был поставлен только

вопрос о давности каждого из повреждений черепа и внутричерепных структур и, прежде всего, возможности их образования за 70 ч и, что еще существеннее, за 255 ч до смерти потерпевшего.

Гипотетически каждое из перечисленных повреждений могло образоваться как изолированно от других, так и в комплексе с остальными в рамках одного травмирующего воздействия. Поэтому предложенные следствием версии давности ЧМТ анализировались отдельно для каждого ее компонента (перелома черепа, субдуральной гематомы и УГМ).

При первичном и повторном микроскопическом исследовании УГМ установлено отсутствие зернистых шаров и астроцитарного глиоза. Подобные изменения могли иметь место при давности УГМ равной как 70 ч, так и 255 ч. Поэтому основой выводов повторной экспертизы явилась изложенная вероятностная модель.

Примем а = 0,001 ч. Подставляя соответствующие данные в формулу (1), получаем априорные вероятности дифференцируемых версий давности УГМ:

/»(/,) = 1,051 10 5 и />(/,) = 7,687-10 7,

где ^=70 ч и £,=255 ч.

По формуле (5) вычисляем апостериорные вероятности дифференцируемых версий давности УГМ:

/> =0,931846 и Я, =0,068154.

То есть, по данным гистологического исследования наиболее вероятной является версия образования УГМ в срок за 70 ч (с вероятностью 93,2%) до смерти пострадавшего.

Следует отметить, что изложенная диагностическая методика пригодна не только при двукратной травме головы, но и при любом другом количестве (теоретически

- при бесконечном множестве) травмирующих воздействий.

Таким образом, разработанная аналитическая технология обеспечивает возможность оценки различных версий давности УГМ при многократной травме головы с контролируемой погрешностью, что способствует повышению объективности и точности применяемых в указанных целях методов гистологического исследования очагов УГМ. Полученные данные целесообразно использовать в судебно-медицинской экспертной практике для дифференциальной диагностики и объективного обоснования имеющихся версий о давности УГМ при многократной травме головы.

1.

2.

3.

Литература:

Бугаев К.А., Сафрай А.Е. О возможности установления давности возникновения ушиба мозга // Проблемы практики судебной медицины /Подред. Г.И.Заславского, В.Л. Попова. - СПб., 1997. - С. 83-86.

Недугов Г.В. Использование доверительных интервалов стадийности воспалительно-репаративной реакции при диагностике давности ушибов головного мозга // Вопросы судебной медицины и медицинского права: Сборник научных трудов, посвященный 85-летию кафедры судебной медицины Самарского государственного медицинского университета / Под ред. А.П. Ардашкина, В.В. Сергеева. - Самара: Офорт, 2006. - С. 69-73.

Недугов Г.В. Математическое моделирование качественной кинетики пато-морфологических процессов в аспекте определения их давности //Вопросы судебной медицины, медицинского права и биоэтики: Сборник научных трудов /Подред. А.П. Ардашкина, В.В. Сергеева. - Самара: Кредо, 2008. - С. 94-106.

Пашинян Г.А., Касумова С.Ю., Добровольский Г.Ф., Ромодановский П.О. Патоморфология и экспертная оценка повреждений головного мозга при черепно-мозговой травме. - М., Ижевск: Изд-во «Экспертиза», 1994. - 134 с.

ХижняковаК.И. Динамика патоморфологии черепно-мозговой травмы. - М.: Медицина, 1983. - 192 с.

Челноков B.C., Ильина Е.В. Патоморфологические изменения при черепно-мозговой травме // Суд. -мед. эксперт. - 2001. - № 1. - С. 7-9.

© А.В. Лаврентьева, А.Б. Мелентьев, 2008 УДК 340.67:615.9

А.В. Лаврентьева, А.Б. Мелентьев ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЕОФИЛЛИНА В ПЛАЗМЕ И КРОВИ МЕТОДОМ ВЫСОКОЭФФЕКТИВНОЙ ЖИДКОСТНОЙ ХРОМАТОГРАФИИ

Челябинская областная клиническая больница

ОГУЗ “Челябинское областное бюро судебно-медицинской экспертизы” (нач. - к.м.н. Е.Ф. Швед) Описана аналитическая процедура определения теофиллина в крови и плазме с использованием высокоэффективной жидкостной хроматографии с диодно-матричным детектором, предназначенная для токсикологических анализов и терапевтического мониторинга. Процедура включает введение внутреннего стандарта (8-хлорте-офиллин), жидкостно-жидкостную экстракцию и хроматографический анализ образцов. Предел обнаружения равен 0,2 мкг/мл. Диапазон количественного определения от 5 до 200 мкг/мл. Относительная среднеквадратичная ошибка не превышают 8 % для концентраций 10 мкг/мл и 100 мкг/мл. Методика применяется для токсикологических анализов и терапевтического мониторинга.

Ключевые слова: теофиллин, токсикологический анализ, высокоэффективная жидкостная хроматография.

DETERMINATION OF THEOPHYLLINE IN PLASMA AND BLOOD BY HIGH PERFORMANCE LIQUID CHROMATOGRAPHY A.V. Lavrentyeva, A.B. Melentyev Analytical procedure of determination of theophylline in blood and plasma by high performance liquid chromatography with DAD, used for toxicological analyses and therapeutic monitoring is described. Procedure includes introduction of the internal standard (8-chlorotheophylline), liquid-liquid extraction, and chromatography analysis of samples. The detection limit was 0.2 mkg / ml. A range of quantitative determination from 5 up to 200 mkg / ml. The intra-day and inter-day coefficient of variation was < 8 % for concentration of 10 mkg / ml and 100 mkg / ml. The technique is applied to toxicological analyses and therapeutic monitoring.

Key words: theophylline, the toxicological analysis, a high performance liquid chromatography.

Теофиллин (1,3-диметилксантин), алкалоид пурино- все большее клиническое применение из-за наличия

вого ряда, содержащийся в листьях чая и кофе, находит широкого спектра фармакологического действия. Тео-