СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ВТОРИЧНОЙ ГЛАУКОМЫ, ВЫЗВАННОЙ ЭМУЛЬГИРОВАНИЕМ СИЛИКОНА
METHOD OF TREATING SECONDARY GLAUCOMA CAUSED BY SILICONE EMULSIFICATION

зобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения вторичной глаукомы после проведения субтотальной витрэктомии с введением силиконового масла после отслойки сетчатки.
В настоящее время в хирургии отслоек сетчатки наиболее распространенным и эффективным методом эндовитреальной тампонады является тампонада силиконовым маслом. По сравнению с другими тампонирующими веществами (газы, перфторорганические соединения), именно силиконовое масло отвечает основным требованиям, предъявляемым к тампонирующим интравитреальным агентам: максимально полная тампонада с максимальным пролонгированием ее сроков и минимальным риском возможных осложнений. Силиконовое масло не смешивается с биологическими жидкостями, сохраняет прозрачность тампонирующей среды, позволяя проводить мониторинг ретинального статуса в послеоперационном периоде.
Длительное пребывание силиконового масла в витреальной полости может приводить к эмульгированию, с выходом силикона в переднюю камеру и оседанием эмульгированных частиц на структурах трабекулярной зоны, что приводит к нарушению гидродинамики глаза с последующим развитием вторичной глаукомы, трудно поддающейся традиционным методам медикаментозного и хирургического лечения.
Повышение внутриглазного давления является частым осложнением после витреоретинальных операций и составляет по данным разных авторов от 6% до 50%.
Известен способ лечения вторичной глаукомы, вызванной эмульгированным силиконом («Trabeculectomy versus Ex-Press glaucoma filtration device in ocular ipertension after pars plana vitrectomy and silicone oil emulsification.» - размещено на сайте http://«www.oic.it», 2012 [он-лайн] [найдено 12.11.2012] найдено из Интернет: http://www.oic.it/~egscopenaghen2012/posters/june20/P5.17/poster.pdf), заключающийся в формировании конъюнктивального и поверхностного склерального лоскутов, имплантации микрошунта Ex-Press, фиксации поверхностного склерального лоскута по углам. Операцию заканчивают наложением непрерывного шва на конъюнктиву.
Однако при данном способе имеет место существенный недостаток, а именно: клинически и по данным ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) доказано, что при данной операции не происходит формирование интрасклеральной полости и эмульгированный силикон, скапливаясь под склеральным лоскутом, вызывает пролиферацию и рубцевание созданных путей оттока.
Задачей изобретения является разработка способа лечения вторичной глаукомы, вызванной эмульгированным силиконом, основанного на создании большего объема интрасклеральной полости и дополнительных путей эвакуации эмульгированного силикона под конъюнктиву.
Техническим результатом предложенного способа является сохранение зрительных функций, восстановление путей оттока внутриглазной жидкости, возможность более полного удаления эмульгированного силикона из передней камеры, что позволяет получить стойкий гипотензивный эффект.
Технический результат достигается тем, что в способе лечения вторичной глаукомы, вызванной эмульгированием силикона, заключающемся в формировании конъюнктивального и поверхностного лоскутов, имплантации в зоне перехода роговицы в склеру микрошунта Ex-PRESS Model P 50 (Alcon, США), фиксации склерального лоскута, наложении непрерывного шва на конъюнктиву, согласно изобретению после имплантации микронгунта под склеральный лоскут укладывают гидрогелевый дренаж параллельно лимбу дистально микрошунту в 3 мм от лимба на склеральное ложе, склеральный лоскут вместе с гидрогелевым дренажом фиксируют одним узловым швом по центру, затем по каждой боковой стороне склерального лоскута проксимальнее гидрогелевого дренажа накладывают по одному узловому склеро-склеральному шву и расправляют свободные края дренажа в пространстве между швами, завершают операцию, и на первые сутки и далее один раз в неделю, в течение 5-7 недель, в фильтрационную подушку субконъюнктивально производят инъекции 5-фторурацила в количестве 0,2-0,3 мл.
Вискоэластик вводят в переднюю камеру с целью предотвращения гипотонии во время операции и в раннем послеоперационном периоде.
Расположение гидрогелевого дренажа параллельно лимбу способствует не только оттоку внутриглазной жидкости вдоль стенок дренажа, но и эвакуации пузырьков эмульгированного силикона из передней камеры в интрасклеральную полость, так как выходное отверстие микрошунта Ex-Press остается открытым.
Гидрогелевый дренаж - полупрозрачная эластичная пластинка из гидрофильного гидрогеля размерами 5,0×2,5 мм и толщиной 0,15 мм, производство ЭТП ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, Россия, предназначен для профилактики рубцевания и облитерации, созданных операцией путей оттока внутриглазной жидкости, большое процентное содержание воды 85% с наличием водно-буферной оболочки на своей поверхности, более высокая эластичность и биосовместимость с окружающими тканями глаза. Такой дренаж по своим физико-механическим свойствам практически не может травмировать окружающие его ткани. Обладая с ними наилучшей биологической совместимостью, он не обрастает грубой соединительно-тканной капсулой, способной блокировать сформированные операцией пути оттока для внутриглазной жидкости (ВПК). Являясь аморфной прослойкой между тканями, дренаж предотвращает их «склеивание». Гидрогелевый дренаж является своеобразным барьером, который препятствует формированию интрасклерального послеоперационного рубца, способного блокировать сформированные пути оттока. ВГЖ, покидая пределы глаза, обтекает дренаж, а не проходит сквозь него, как через дренаж из пористых материалов, тем самым ускоряет эвакуацию ВГЖ совместно с пузырьками эмульгированного силиконового масла, не давая им задерживаться в интрасклеральной полости. Гидрогелевый дренаж не рассасывается, а, следовательно, не замещается соединительной тканью.
Исключается контакт поверхностного склерального лоскута со шляпкой микрошунта Ex-Press, чем достигается предотвращение прилипания склерального лоскута к металлической шляпке и формирование соединительнотканной капсулы вокруг нее.
Выполнение инъекций 5-фторурацила уменьшает степень выраженности послеоперационной воспалительной реакции, сокращает сроки функциональной реабилитации, препятствует избыточному рубцеванию в зоне антиглаукоматозной операции.
Изобретение поясняется фигурой, на которой изображен вид способа операции: позицией 1 обозначен микрошунт Ex-press, 2 - гидрогелевый дренаж, 3 - лимб, 4 - узловой шов, фиксирующий гидрогелевый дренаж и склеральный лоскут, 5 - дополнительные фиксирующие швы на склеральный лоскут.
Способ осуществляется следующим образом. После проведения местной анестезии формируют конъюнктивальный разрез Г-образной формы, разрез начинают по нормали к лимбу, длиной 1 мм, далее продлевают вдоль лимба длиной 3-4 мм, операционную зону под конъюнктивой освобождают путем временного перемещения конъюнктивы. После отсепаровки конъюнктивы и теноновой оболочки последовательно формируют поверхностный склеральный лоскут основанием к лимбу размерами 4×4 мм, толщиной 1/2 толщины склеры с заходом 0,5-1,0 мм в зону роговичного лимба. Под поверхностный склеральный лоскут в зоне перехода роговицы в склеру, по центру выкроенного лоскута, вводится игла 27G, через которую в переднюю камеру вводится 0,2-0,3 мл вискоэластика (Провиск), с целью профилактики потери внутриглазной жидкости при последующей имплантации микрошунта, а затем устанавливается туда же сам микрошунт 1 Model P 50 (Alcon, США) с помощью инжектора. Затем имплантируют гидрогелевый дренаж 2 параллельно лимбу 3 дистально от микрошунта 1 в 3 мм от лимба на склеральное ложе. После репозиции склеральный лоскут фиксируют одним узловым швом 4 по центру, одновременно закрепляя и фиксируя гидрогелевый дренаж 2, свободные края дренажа 2 расправляют между двумя дополнительными швами 5 по бокам склерального лоскута. Операцию заканчивают наложением непрерывного шва на конъюнктиву и субконъюнктивальной инъекцией раствора дексазона с гентамицином.
На первые сутки после операции производят инъекцию 5-фторурацила в дозировке 0,2-0,3 мл (20-30 мг/мл), субконъюнктивально в фильтрационную подушку. В послеоперационном периоде дополнительно вводят 5-фторурацил один раз в неделю, 5-7 раз.
Способ подтверждается следующими примерами:
Пример 1. Пациент С.С., 28 лет. В августе 2012 года диагностирована отслойка сетчатки с захватом макулярной области на левом глазу. В июне 2012 года проведена операция: OS Микроинвазивная субтотальная витрэктомия + удаление ЭРМ + эндолазеркоагуляция + введение силиконового масла (5700 cst). В послеоперационном периоде Vis OS=0,02, ВГД=16 мм рт.ст., B-сканирование: оболочки прилежат. В ноябре 2012 года проведена операция: OS Микроинвазивная ревизия витреальной полости, удаление силикона + эндолазеркоагуляция. В послеоперационном периоде Vis OS=0,1, ВГД=20 мм рт.ст., B-сканирование: оболочки прилежат. В декабре 2012 года обратился с жалобами на боли в левом глазу и ухудшение зрения. При обследовании выявлено повышение ВГД до 36 мм рт.ст. на гипотензивных каплях, Vis=0,02. В феврале 2013 проведена операция согласно изобретению: OS Имплантация металлического микрошунта Ex-Press Model P 200 (Alcon, США), имплантация барьерного гидрогелевого дренажа, удаление эмульгированного силикона из передней камеры.
В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось.
На 1 сутки Vis OS=0,02, ВГД=8 мм рт.ст., произведена инъекция в фильтрационную подушку субконъюнктивально 5-фторурацила в количестве 0,2 мл.
При выписке на 3 сутки: жалоб нет, болевой синдром купирован, ВГД=10 мм рт.ст., VIS OS=0,03. По данным В-сканирования - отека и отслойки сосудистой оболочки нет, оболочки прилежат.
По данным УБМ на 7 день после операции: во влаге передней камеры и на эндотелии визуализируются единичные пузырьки эмульгированного силикона, Ex-press шунт в передней камере расположен параллельно радужке. Интрасклеральная полость (ИСП) с пристеночными включениями (эмульгированный силикон), имеет нечеткие границы, высотой до 0,65 мм. В ИСП определяется тонкий гидрогелевый дренаж. Склеральный лоскут толщиной 0,32 мм, гидротирован. Фильтрационная подушка высотой 0,52 мм, формируются интрасклеральные тоннели.
В послеоперационном периоде один раз в неделю производили 7 инъекций 5-фторурацила в количестве 0,2 мл каждая.
Пример 2. Пациент С.Б., 58 лет. В апреле 2011 г. диагностирована регматогенная отслойка сетчатки на правом глазу. В мае 2011 года выполнена операция: OD Микроинвазивная витрэктомия + ПФОС + эндолазеркоагуляция, затем замена ПФОС на силиконовое масло (1300 cst). В послеоперационном периоде Vis OD=0,04, ВГД=31, В-сканирование: оболочки прилежат. В сентябре 2011 года выполнена операция: OD Микроинвазивная ревизия витреальной полости, удаление силикона, эндолазеркоагуляция, газ, факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ. В послеоперационном периоде: Vis OD=0,05, ВГД=16 мм рт.ст. В июне 2012 года в связи с выраженной гипертензией (ВГД=31 мм рт.ст.) на гипотензивном режиме, проведена операция: OD Микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия. В послеоперационном периоде Vis OD=0,1, ВГД=9 мм рт.ст., через 3 месяца повышение ВГД до 28 мм рт.ст. В ноябре 2012 г. обратился с жалобами на сильные боли в правом глазу. При обследовании выявлено повышение ВГД до 38 мм рт.ст. на гипотензивных каплях. По результатам УБМ: в передней камере множественные пузырьки эмульгированного силикона, зона АГО блокирована силиконом. В ноябре 2012 г. проведена операция: OD Имплантация металлического микрошунта Ex-Press, вымывание силикона из передней камеры, имплантация барьерного гидрогелевого дренажа. В послеоперационном периоде Vis OD=0,03, ВГД=9 мм рт.ст.
В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось.
На 1-е сутки Vis OS=0,04, ВГД=7 мм рт.ст., произведена инъекция в фильтрационную подушку субконъюнктивально 5-фторурацила в количестве 0,3 мл.
При выписке на 3-и сутки: жалоб нет, болевой синдром купирован, ВГД=11 мм рт.ст., VIS OS=0,04. По данным B-сканирования - отека и отслойки сосудистой оболочки нет, оболочки прилежат.
По данным УБМ через месяц после операции: во влаге передней камеры и на эндотелии визуализируются единичные пузырьки эмульгированного силикона, Ex-press шунт в передней камере расположен параллельно радужке. Интрасклеральная полость (ИСП) с пристеночными включениями (эмульгированный силикон), имеет нечеткие границы, высотой до 0,98 мм. В ИСП определяется тонкий гидрогелевый дренаж. Склеральный лоскут толщиной 0,28 мм, гидротирован. Фильтрационная подушка высотой 0,96 мм.
В послеоперационном периоде один раз в неделю производили 5 инъекций 5-фторурацила в количестве 0,3 мл каждая.