СПОСОБ ОДНОМОМЕНТНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ВОСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ И ЭКЗОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ДУГИ
METHOD FOR SIMULTANEOUS ASCENDING AORTA PROSTHETICS AND ARCH EXOPROSTHESIS

Изобретение относится к области сердечно-сосудистой хирургии, в частности к способу хирургического лечения грудных аневризм аорты. Может быть использовано в специализированных отделениях сердечнососудистой хирургии.
В настоящее время для пациентов с аневризмами грудной аорты открытое хирургическое вмешательство является золотым стандартом. В случае аневризмы восходящего отдела аорты выполнение радикальной коррекции с заменой всех вовлеченных сегментов позволяет добиться отличных результатов не только на госпитальном этапе, но и в отдаленном периоде.
Расширение дуги у больных с аневризмами восходящей аорты при дисплазиях встречается довольно часто. При этом диаметр дуги не всегда достигает необходимой величины для ее протезирования. В случае пограничного диаметра дуги аорты в диапазоне от 40 до 50 мм, решение о протезировании данного сегмента является спорным, однако известно, что при постепенном прогрессировании заболевания в отдаленном периоде увеличение пограничного диаметра может приводить к увеличению риска разрыва и других аорто-ассоциированных осложнений.
Экзопротезирование расширенных сегментов аорты отдельной частью сосудистого протеза является вариантом хирургического вмешательства, не требующим применения циркуляторного ареста, технологий защиты головного мозга и предотвращающим дальнейшее расширение дистальных от анастомоза сегментов аорты (Tagarakis GI, Karangelis D, Baddour AJ, et al. An alternate solution for the treatment of ascending aortic aneurysms: the wrapping technique. J Cardiothorac Surg 2010; 5:100; Bauer M, Grauhan O, Hetzer R. Dislocated wrap after previous reduction aortoplasty causes erosion of the ascending aorta. Ann Thorac Surg 2003; 75:583).
Имеющийся способ экзопротезирования заключается в позиционировании рассеченного вдоль сосудистого протеза методом проведения вокруг вышележащей расширенной дуги и последующим сшиванием ткани экзопротеза линейным швом между брахиоцефальными ветвями с выкраиванием ткани протеза у их устьев и фиксацией одиночными узловыми швами к протезу восходящей аорты и вовлеченной в патологический процесс стенки дуги аорты.
Недостатком данного способа является отсутствие стабильной плотной фиксации к нативной измененной стенке дуги одиночными швами, которая может приводить в отдаленном периоде к миграции экзопротезов с развитием фатальных осложнений в виде дислокации как в продольном направлении, так и по диаметру со сдавлением устьев брахиоцефальных ветвей, а также возникновения эрозий стенки аорты в одиночных точках фиксации экзопротеза.
Поставленной задачей предлагаемого нами способа одномоментного протезирования восходящей аорты и экзопротезирования дуги является достижение стабильной фиксации экзопротезной его части за счет создания единого блока представленного одним протезом, препятствующего дислокации как в продольном направлении, так и по диаметру.
При представленном способе одномоментного протезирования восходящей аорты и экзопротезирования дуги мобилизуют от прилежащих тканей восходящий отдел, дугу аорты и брахиоцефальные ветви. Определяют необходимую длину протеза которая должна соответствовать протяженности восходящей аорты и дуги + 10 мм на формирование анастомозов с аортой, а его диаметр должен быть меньше диаметра расширенной дуги не более чем на 10 мм чтобы избежать избыточного сдавления стенки дуги аорты. Часть протеза предназначенную для экзопротезирования выворачивают наружу, спуская на проксимальную часть протеза восходящей аорты. После выполнения реконструкции восходящей аорты вывернутый участок протеза разрезают вдоль в проекции внешней кривизны дуги (рис. 1), вворачивают обратно, проводя вверх и вокруг вышележащей расширенной дуги аорты с последующим формированием отверстий для брахиоцефальных артерий, и сшивают ткани протеза между ними линейными швами, одновременно фиксируя их устья со всех сторон атравматической нитью (рис. 2).
Предложенный способ одномоментного протезирования восходящей аорты и экзопротезирования дуги и признаки, отличающие его от известных, в медицинской и патентной литературе не обнаружены, что позволяет сделать вывод о соответствии его критерию «новизна».
Способ одномоментного протезирования восходящей аорты и экзопротезирования дуги в отличие от имеющегося способа экзопротезирования отдельной частью протеза позволяет избежать таких грозных осложнений как миграция экзопротеза в продольном направлении и по диаметру, а также травмирования отдельными фиксирующими швами измененной стенки аорты.
Нижепредставленный пример иллюстрирует применение предложенного способа одномоментного протезирования восходящей аорты и экзопротезирования дуги у пациентки с аневризмой восходящего отдела и пограничного расширения проксимальной части дуги аорты.
Больная К., 54 лет
Диагноз: Врожденный порок сердца. Двухстворчатый аортальный клапан. Аневризма восходящей аорты. Расширение дуги аорты. Умеренно выраженный комбинированный порок аортального клапана с преобладанием стеноза, АН 1 ст.
По данным МСКТ аорты с контрастированием диаметр восходящей аорты - 52 мм, диаметр дуги - 40 мм.
Поступила для хирургического лечения в отдел инновационной кардиоаортальной хирургии (кардиохирургии №5) ФГБНУ РНЦХ им. акад. Петровского 05.04.2019.
08.04.2019 выполнена операция: Супракоронарное протезирование восходящей аорты с эндопротезированием дуги единым протезом Polythese IC 30 mm. Пластика корня аорты по Bahnson из J-образной министернотомии.
J-образная министернотомия в 4-ом межреберье с канюляцией бедренных сосудов для проведения периферического искусственного кровообращения. Тщательным образом мобилизована от окружающих тканей восходящая, дуга аорты и брахиоцефальные ветви. В конкретном случае был выбран синтетический дакроновый протез диаметром 30 мм, достаточный, чтобы его можно было без сильного сдавления стенки дуги аорты стянуть при экзопротезировании. Длина протеза в растянутом состоянии после замера соответствовала протяженности восходящей аорты + протяженности дуги + 10 мм. Дистальный край протеза вывернут кнаружи и спущен на проксимальную часть по типу «французской манжеты». Произведено протезирование восходящей аорты. После выполнения профилактики воздушной и материальной эмболии снят зажим с аорты. Вывернутая часть протеза разрезана вдоль в предворительной проекции внешней кривизны дуги, проводена вверх и вокруг вышележащей расширенной дуги аорты с одновременным вворачиванием. Сформированы отверстия в проекции устьев брахиоцефальных артерий. Ткани протеза сшиты линейными швами между брахиоцефальными артериями с одномоментной фиксацией их устьев со всех сторон атравматической нитью. Далее проведена стандартная процедура деканюляции, остеосинтеза грудины и наложения швов.
В послеоперационном периоде у пациентки неврологической симптоматики и явлений мальперфузии не отмечалось. Применение способа одномоментного протезирования восходящей аорты и экзопротезирования дуги позволило успешно выполнить адекватную реконструкцию при аневризме восходящего отдела аорты и расширением дуги. Гладкий послеоперационный период и короткий срок послеоперационной реабилитации.