Способ эндопротезирования трубчатых костей при метастатических переломах
METHOD OF ENDOPROSTHESIS REPLACEMENT OF LONG BONES IN METASTATIC FRACTURES

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и онкологии, и может быть использовано для протезирования трубчатых костей при патологических, в частности, метастатических переломах.
Метастазы в костях могут развиться при любом злокачественном процессе, для некоторых новообразований это практически обязательная локализация, при других заболеваниях - редкость. Чаще всего встречаются метастазы в легкие, на втором месте - печеночные очаги, на третьем - скелетные метастазы.
В кости метастазируют практически все известные злокачественные опухоли независимо от их локализации и гистологической структуры. Основную массу костных метастазов составляют опухоли эпителиальной природы. Из первичных опухолей, являющихся источником метастазирования в кости, на первых местах находятся рак молочной железы, легкого, предстательной железы, а также органов желудочно-кишечного тракта (Модников О.П., Новиков Г.А., Родионов В.В. Костные метастазы рака молочной железы. - М.:, 2001).
Лечение опухолей костей является одной из наиболее сложных проблем современной онкологии. При множественной миеломе поражение длинных трубчатых костей встречается в 40% случаев на момент установления диагноза. При этом частота патологических переломов достигает 26%, что значительно утяжеляет состояние больных (Федотов Ε.Α., Чемис А.Г., Писецкий Μ.М., Вартикян Α.Α., Мамонов В.Е. Поражение длинных трубчатых костей у больных множественной миеломой, показания к оперативному лечению и его особенности. - «Актуальные вопросы оказания помощи больным с опухолями опорно-двигательного аппарата». - Иваново, 27.04.2019, с. 56; Алиев М.Д., Тепляков В.В., Каллистов В.Е., Валиев А.К., Трапезников Н.Н. / Современные подходы к хирургическому лечению метастазов злокачественных опухолей в кости // Практическая онкология, №1(5) (март), 2001).
Патологическими считаются переломы кости, измененной каким-либо предшествующим заболеванием, произошедшие под воздействием незначительной травмирующей силы, включая обычные физиологические нагрузки. Костные метастазы ослабляют прочность костной ткани, что увеличивает риск переломов, которые могут возникать при падении или травме, но также могут появиться при обычной повседневной деятельности. При переломе пациент отмечает внезапную и сильную боль. Распространенными местами переломов могут быть длинные трубчатые кости рук и ног, а также позвоночный столб.
Особое место в онкологии занимают операции, требующие обширных резекций, с последующим замещением образовавшихся дефектов костей. Цель подобных операций сохранить не только жизнь больного, но и функционирующую конечность. Если ранее 5-летняя выживаемость после хирургического лечения составляла около 20%, то в настоящее время после комбинированного лечения опухолей, чувствительных к химиотерапии, она достигает в некоторых случаях 80%. В настоящее время эффективным методом органосохраняющего лечения больных со злокачественными опухолями костей является эндопротезирование, то есть замещение имплантатами (эндопротезами) элементов опорно-двигательного аппарата, утративших свою функцию. Подобные операции начали широко выполнять только в последние 20-30 лет. (Ахмедов Ш.Ш., Хамраев А.Ш. Эндопротезирование - метод выбора при опухолях проксимального отдела бедренной кости. - «Актуальные вопросы оказания помощи больным с опухолями опорно-двигательного аппарата». - Иваново, 27.04.2019, с. 9).
Эндопротезирование улучшает функциональные и психологические результаты противоопухолевого лечения и не ухудшает прогноз заболевания. Противопоказания к эндопротезированию костей и суставов у онкологических больных существенно сократились. Так, к абсолютным противопоказаниям относят тяжелую соматическую патологию, сопутствующую опухоли кости, а также локальную специфическую и неспецифическую инфекцию в зоне предполагаемого хирургического вмешательства. Большинство других противопоказаний могут быть нивелированы современной химиотерапией и оперативной техникой.
Важным аспектом благоприятного исхода операции является целенаправленная плановая подготовка пациента и тщательное предоперационное планирование и определение онкологического статуса пациента. Инфекционные осложнения после эндопротезирования составляют 10-12%, нестабильность и переломы имплантатов - до 14%. Эндопротезирование является методом выбора реконструкции костных дефектов у больных злокачественными опухолями. Этот метод лечения обеспечивает хороший функциональный результат и позволяет контролировать опухоль у большинства пациентов. (Алиев М.Д., 2012. Эндопротезирование как основа онкоортопедии. - http://oncovestnik.ru/index.php/onkoortopediya).
Известен способ эндопротезирования дефектов трубчатых костей по А.В. Воронцову (Воронцов А.В., Воронцов С.А. Патент SU 1158185, дата подачи 12.08.1983), заключающийся в том, что предварительно подбирают аллотрансплантаты трубчатых костей, удаляют суставные поверхности, по аллотрансплантатам изготавливают слепки-формы, по слепкам - стилизованные макеты костей, а по последним слепкам - формы для эндопротезов, которые хранят в обычных условиях. Во время операции от заготовки отрезают соответствующий размерам дефекта пустотелый трансплантат из ксенопластического материала, например из пластмассы или керамики, заливают его самотвердеющей пластмассой, проводят через заполненную пластмассой полость трансплантата стержень, плотно фиксирующий его концы интрамедуллярно в оба отломка кости.
Техническая задача настоящего изобретения состояла в том, чтобы упростить процедуру эндопротезирования, исключив предварительную заготовку трансплантата, обеспечить использование стандартных и общедоступных материалов для изготовления индивидуального эндопротеза непосредственно в ходе оперативного вмешательства, а также максимально сократить суммарную длительность операции.
Способ осуществляется следующим образом. Из стандартного набора металлических интрамедуллярных стержней (фиг. 1) выбирают подходящий по длине. Процедура подготовки пораженной кости к эндопротезированию схематически показана на фиг. 2, где цифрами (1) и (2) обозначены соответственно дистальная и проксимальная части трубчатой кости.
Подготавливают операционное поле обычным образом. После трехкратной обработки операционного поля и обкладывания стерильным бельем выполняют латеральный доступ к пораженной кости посредством разрезания кожи и подкожной клетчатки. Отмечают границы здоровой костной ткани выше и ниже патологического перелома (3). С соблюдением мер абластики и антибластики выполняют пересечение кости в пределах здоровой ткани пилой Джигли и удаляют сегмент (3) с опухолью. Производят вычерпывание костного мозга их проксимального и дистального концов. Костно-мозговые каналы обрабатывают этиловым спиртом, йодом и омывают жидким дезинфицирующим средством, например, анолитом. Затем в торцах дистальной (1) и проксимальной (2) частей сохранившейся кости высверливают углубления (4) и (5) для фиксации интрамедуллярного стержня, причем в стенке кости формируют стопорные вырезы (6) и (7).
Операционное поле омывают жидким дезинфицирующим средством, например, анолитом, в углубления (4) и (5) вводят стержень и блокируют его концы с помощью перпендикулярно вворачиваемых винтов, показанных на фиг.1. Проводят промывание раны в течение 3-4 мин жидким дезинфицирующим средством с соблюдением комплекса абластико-антибластических мер. Создают ложу по периметру кости для замещения костного дефекта. Затем надевают на стержень цилиндрическую полимерную трубку с продольным разрезом, внутренний диаметр которой соответствует диаметру замещаемой кости (фиг. 3). Эта трубка выполняет функцию временной опалубки при формировании металлополимерного эндопротеза. В качестве такого рода опалубки может быть использован корпус стандартного полимерного шприца диаметром 15-20 мм, разрезанный по длине.
Внутреннюю полость трубки, а также пространство между концами стержня и внутренней стенкой кости, включая стопорные вырезы, заполняют самотвердеющим костным цементом, например, полиметилметакрилатом. При полимеризации масса костного цемента саморазогревается, при этом избыточное тепло дополнительно стерилизует прилегающие костные ткани. Чтобы снизить температурный эффект твердеющего костного цемента в течение 10 мин экспозиции, избежать ожогов мягких тканей, производят дополнительное орошение операционной раны жидким дезинфицирующим средством.
После отверждения цемента цилиндрическую трубку извлекают, операционное поле повторно омывают жидким дезинфицирующим средством, операционную рану послойно ушивают с оставлением активного дренажа. На рану накладывают асептическую повязку. Левую верхнюю конечность иммобилизуют косыночной повязкой.
Заявляемый способ значительно сокращает суммарную длительность операции, не требует предварительного изготовления трансплантата, поскольку эндопротез непосредственно формируется вокруг интрамедуллярного стержня, замещая удаленную костную ткань. Кроме того, существенно уменьшается длительность пребывания в стационаре, реабилитационный период сокращается до 3-5 дней.
Преимущества заявляемого способа эндопротезирования приведены в нижеследующей таблице.
Клинический пример 1.
Больная Н. 51 год. Поступила в клинику в 2012 году с диагнозом: рак левой молочной железы, патологический метастатический перелом верхней и средней трети левой плечевой кости. После предоперационной подготовки наряду с базисной терапией больная получила сопроводительную терапию в виде адаптогена-иммуномодулятора Витавис (экстракт Алтайский) 15 мл, растворенного в 30 мл анолита нейтрального (АНК) натощак за 3-е суток до операции.
Больной проведена операция: металлополимерное индивидуальное экспресс-эндопротезирование диафиза левой плечевой кости по заявленной методике. Во время операции рану обработали анолитом нейтральным (АНК) в количестве 1 л с параметрами (рН=7,4; ОВП = +650 мВ; САХ - суммарная концентрация оксидантов по эквиваленту «активного хлора», 393 мг/л). Операционная рана зажила первичным натяжением. Пациентка выписана на 4-е сутки после операции.
Клинический пример 2.
Больная К. 65 лет. Поступила в клинику в 2015 году с диагнозом: рак щитовидной железы, патологический метастатический перелом средней трети большеберцовой кости. После предоперационной подготовки наряду с базисной терапией больная получила сопроводительную терапию в виде адаптогена-иммуномодулятора Витавис (экстракт Алтайский) 15 мл, растворенного в 30 мл анолита нейтрального (АНК) натощак за 3-е суток до операции.
Больной проведена операция: металлополимерное индивидуальное экспресс-эндопротезирование большеберцовой кости по заявленной методике. Во время операции рану обработали анолитом нейтральным (АНК) в количестве 1,5 л с параметрами (рН=7,4; ОВП = +650 мВ; САХ - суммарная концентрация оксидантов по эквиваленту «активного хлора», 393 мг/л). Операционная рана зажила первичным натяжением. Пациентка выписана на 6-е сутки после операции.