Минздрав примет ближе к сердцу

Минздрав обсуждает возможность внесения изменений в программу льготного лекарственного обеспечения пациентов высокого кардиоваскулярного риска (входит в федеральный проект «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями»). Ведомство намерено увеличить число пациентов, на которых рассчитана эта программа, а также расширить перечень предоставляемых по ней лекарств. Необходимость таких изменений эксперты объясняют тем, что в России второй год подряд уровень смертности из-за болезней сердца превышает запланированные показатели.

Правка «сердечно-сосудистой» программы является реакцией на ухудшающую статистику. В России, по словам главного внештатного кардиолога Минздрава Сергея Бойцова, за прошлый год причиной 47% всех летальных случаев стали сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). Каждая седьмая смерть от заболеваний системы кровообращения пришлась на людей трудоспособного возраста. Смертность от ССЗ в 2019 году составила 583 случая на 100 тыс. населения вместо 545 ожидаемых. По предварительным итогам 2020 года число смертей среди сердечников увеличится и может достигнуть 610 случаев на 100 тыс. населения вместо планового значения 525. По статистике Минздрава, за январь—октябрь этот показатель составил 620,7 случая, что на 6,6% выше, чем за аналогичный период 2019 года. Повышение уровня смертности из-за болезней сердца в прошлом году в Счетной палате объяснили «некачественной проработкой» Минздравом этапов выполнения мероприятий профильного нацпроекта. Цифры 2020 года объясняются уменьшением доступа к медицинской помощи во время пандемии.

В подготовленных Минздравом поправках к госпрограмме «Развитие здравоохранения» пересматриваются взятые ведомством на себя обязательства по сдерживанию смертности — в сторону увеличения этого показателя. Цель по снижению смертности от болезней системы кровообращения на 2020 год предлагается зафиксировать на уровне 610 случаев на 100 тыс. населения против планировавшихся 525 случаев, на 2021 год — 600 случаев вместо 505, на 2022-й — 590 вместо 485, на 2023-й — 575 вместо 465, на 2024-й — 555 вместо 450.

Поясним, что в рамках федерального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» в декабре 2019 года правительством была принята программа льготного лекарственного обеспечения пациентов высокого кардиоваскулярного риска. Основная ее цель — контроль факторов риска развития повторных сердечно-сосудистых событий у пациентов после инфарктов и инсультов. Эти риски очень высоки: первый год для пациентов, перенесших инфаркт или инсульт, считается самым критическим. Согласно статистике, у каждого третьего пациента в течение года инфаркт или инсульт повторяется. По этой программе на 2020–2022 годы утвержден перечень из 23 препаратов, которыми пациенты бесплатно должны обеспечиваться в амбулаторных условиях в течение года с момента сердечно-сосудистого эпизода. В 2020 году регионам из федерального бюджета на закупку этих лекарств было выделено 10,2 млрд руб. Финансирование программы в тех же объемах предусмотрено и на следующие два года.

Эксперты оценивают эффективность программы ниже ожидаемого уровня. Во-первых, дисциплина региональных властей по закупкам препаратов для сердечников оказалась не на высоте: средний процент закупок, по данным на 21 декабря, 88,6%. По данным Счетной палаты (портал «Госрасходы»), в Кировской области уровень бюджетного исполнения программы по закупке лекарств составил 49,4%, в Смоленской — 27,5%, в Нижегородской — 12,6%, в Ингушетии — 17%. Во-вторых, по оценкам специалистов, перечень препаратов не в полной мере отвечает рекомендациям кардиологов с точки зрения контроля уровня холестерина. «По статистике, половина всех летальных случаев при сердечно-сосудистых событиях случается именно из-за инфаркта миокарда. Именно гиперхолестеринемия (превышение безопасного уровня) — ведущий фактор риска смертей у этих пациентов,— говорит руководитель лаборатории фенотипов атеросклероза ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии" Игорь Сергиенко.— Наши врачи уже научились достигать целевого уровня артериального давления, гемоглобина, но по холестерину очень сложно влиять на эти события».

По мнению заведующего кафедрой терапии и эндокринологии Волгоградского государственного медицинского университета Сергея Недогоды, когда не удается достичь нужных клинических результатов по снижению уровня холестерина, риски рецидива многократно возрастают: «Согласно статистическим данным, 70% пациентов не достигают таргетного уровня ХС-ЛПНП (низкий уровень холестерина), несмотря на прием статинов. И это основная причина возникновения инфарктов и инсультов, от которых ежегодно в России умирает более 800 тыс. человек». Он полагает, что в таких случаях нужен определенный набор препаратов липидоснижающей терапии, которые позволяют управлять рисками пациентов и снижать показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. «Комбинированная терапия, то есть использование препаратов нового класса в сочетании со статинами, на 25% эффективнее, чем статиновая монотерапия,— утверждает Сергей Недогода.— Кроме того, не все препараты из списка сочетаются с лекарствами, применяемыми в случае заболевания COVID-19, что сегодня также очень актуально».

В Минздраве уже собрали экспертные оценки и рассматривают возможность включения в лекарственный перечень программы липидоснижающих препаратов второй линии. Кроме того, может быть увеличено число пациентов, попадающих под действие программы. К списку пациентов, которые уже имели такие сердечно-сосудистые события, как инфаркт миокарда, инсульт, аортокоронарное шунтирование, ангиопластика коронарных артерий со стентированием, катетерная абляция, добавится диагноз хронической сердечной недостаточности (соответствующее письмо ведомства есть у “Ъ”).

По оценкам экспертов, сейчас эффект от программы снижается еще и из-за отсутствия четкого сотрудничества между стационаром и амбулаторным звеном. По данным ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В. А. Алмазова», только четверть пациентов в России, выписываясь из стационара, попадает под диспансерное наблюдение. При этом, согласно статистике Минздрава, по состоянию на 1 июня 2020 года в 52 субъектах РФ доля пациентов, находящихся на диспансерном наблюдении и получающих льготное лекарственное обеспечение в амбулаторных условиях, составляла менее 30% (при целевом значении 50%).

Главный внештатный кардиолог министерства здравоохранения Оренбургской области Юлия Золотова считает, что направлениями снижения смертности среди пациентов высокого риска ССЗ является их профилактика, прохождение ежегодного профосмотра и диспансеризация. «После свершившихся острых сосудистых событий, таких как инфаркт или инсульт, пациент должен быть передан из стационара на амбулаторный этап для длительного диспансерного наблюдения у участкового терапевта, узкого специалиста по профилю»,— считает она. «Чтобы программа работала эффективно, надо делать акцент на первичную профилактику сердечно-сосудистых заболеваний,— согласен Игорь Сергиенко.— И проводить широкие скрининговые программы, которые заключаются в оценке уровня плохого холестерина у людей. И совершенно неважно, являются они кардиобольными или нет. Если этим заняться, мы на ранней стадии сможем предупреждать у них возникновение сердечно-сосудистых событий».