СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ У ЛИЦ С ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ БЛИЗОРУКОСТЬЮ
METHOD FOR PREDICTION OF COMPLICATIONS IN PATIENTS SUFFERING PROGRESSIVE MYOPIA

Изобретение относится к офтальмологии, а именно к способам прогнозирования осложнений у лиц с прогрессирующей близорукостью.
Близорукость является наиболее распространенной глазной патологией среди лиц молодого возраста. При прогрессирующей близорукости происходит снижение зрительных функций, что приводит к инвалидности до 13% среди лиц молодого возраста (Либман B.C., Шахова Е.В. Слепота и инвалидность по зрению в России // Тез. докл. VIII съезда офтальмологов России: М., 2005. - С.78-79). Прогрессирующая близорукость может приводить к развитию осложнений: хориоретинальная дистрофия, оптическая нейропатия и глаукома (Должич Г.И., Должич P.P. Офтальмология: пособие для офтальмологов. - Ростов н/Д: Феникс, 2008. - С.60). Основными причинами слепоты и слабовидения при прогрессирующей близорукости являются глаукома и хориоретинальная дистрофия, поэтому раннее прогнозирование развития именно этих осложнений при прогрессирующей близорукости является важной медико-социальной задачей, так как своевременно поставленный прогноз и начатое профилактическое лечение позволяют избежать слепоты.
Проведенными исследованиями по научно-медицинской и патентной литературе найдены различные способы прогнозирования осложнений при близорукости.
OD
OS
ГА
ГА
Известен способ прогнозирования осложнений, а именно развития глаукомы, при прогрессирующей близорукости (Должич P.P. Патогенетические механизмы снижения зрительных функций при осложненной близорукости и сочетании ее с глаукомой, разработка дифференцированной системы реабилитации и диспансерного наблюдения: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. - Самара, 2006. - С.23) путем определения методом триплексного сканирования значений индексов периферического сопротивления (RI) в глазничных артериях правого (RI ) и левого (RI ) глаз. Также определяют линейную скорость кровотока (ЛСК) в глазничной артерии (ГА) и центральной артерии сетчатки (ЦАС), задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА). При снижении ЛСК в ГА на 20%, в ЦАС на 32%, в ЗКЦА на 44% с повышением RI в ГА на 20% по сравнению с нормой в каком-либо глазу прогнозируют развитие глаукомы при прогрессирующей близорукости на соответствующем глазу. Недостатками способа являются его недостаточная достоверность, так как приведенные гемодинамические показатели не всегда отражают более ранние патологические изменения в иридоцилиарной системе глаза, которые впоследствии могут привести к развитию глаукомы, а также ограниченные функциональные возможности для прогнозирования развития хориоретинальной дистрофии, поскольку позволяет прогнозировать только развитие глаукомы.
В патенте РФ №2126225 (1999 г., БИПМ №5) описан способ прогнозирования периферических хориоретинальных дистрофий (ПВХРД) в миопических глазах путем определения уровня астигматизма оптической системы миопических глаз. При превышении астигматизма в 0,5D прогнозируют развитие ПВХРД. Недостатком способа являются ограниченные функциональные возможности для прогнозирования развития глаукомы, поскольку он позволяет прогнозировать только развитие хориоретинальной дистрофии.
В патенте РФ №2133036 (1999 г., БИПМ №19) описан способ прогнозирования течения прогрессирующей близорукости у детей путем определения в слезной жидкости соотношения показателей перекисного окисления липидов - интенсивности хемилюминесценции (ХЛ) и уровня антиоксидантной защиты - антиокислительной активности АОА. При соотношении АОА: ХЛ, равном или превышающем 30, прогнозируют неосложненное течение прогрессирующей близорукости, а при снижении АОА: ХЛ менее 30 прогнозируют осложненное течение прогрессирующей близорукости. Недостатком способа являются ограниченные функциональные возможности для прогнозирования развития глаукомы и хориоретинальной дистрофии, так как позволяет прогнозировать только характер течения прогрессирующей близорукости у детей и подростков.
В патенте РФ №2229261 (2004 г., БИПМ №15) описан способ прогнозирования патологического состояния сетчатки и снижения зрительных функций при прогрессирующей близорукости путем определения порога электрической чувствительности (ЭЧ) сетчатки, передне-заднего размера (ПЗО) глазного яблока, линейной скорости кровотока (ЛСК) в глазничной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), глазничной вене (ГВ), центральной вене сетчатки (ЦВС). При повышении порога ЭЧ сетчатки свыше 100 мкА, увеличении ПЗО свыше 25 мм, снижении по отношению к физиологической норме ЛСК в ГА и ЦАС на 40% и более, а ЛСК в ГВ и ЦВС - на 25% и более прогнозируют развитие патологического изменения сетчатки и снижение зрительных функций при прогрессирующей близорукости. Недостатками данного способа являются ограниченные функциональные возможности использования способа для прогнозирования развития глаукомы при прогрессирующей близорукости, поскольку позволяет прогнозировать только развитие патологического состояния сетчатки и снижения зрительных функций, а также трудоемкость выполнения и необходимость использования дорогостоящей аппаратуры, которая не доступна для офтальмологов поликлинического уровня.
Наиболее близким к заявляемому способу и взятым за прототип является «Способ прогнозирования патологического состояния зрительного нерва при прогрессирующей близорукости», защищенный патентом РФ №2230481 (БИПМ №17, 2004 г.). Способ предусматривает определение методом ультразвуковой биометрии размеров передне-заднего размера - переднезадней оси (ПЗО) глазного яблока каждого глаза и фиксации превышения ПЗО каждого глаза значения, равного 25 мм, порога электрической лабильности (ЭЛ) зрительного нерва и линейной скорости кровотока (ЛСК) в задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА) и вертебральных (ВА) методом ультразвуковой доплерографии. При соблюдении условия ПЗО>25 мм, а также снижении порога ЭЛ ниже 35 Гц, снижении ЛСК в ЗКЦА и ВА на 40% и более относительно физиологической нормы прогнозируют развитие атрофии зрительного нерва.
Недостатками прототипа являются ограниченные функциональные возможности, поскольку он не позволяет прогнозировать развитие глаукомы и хориоретинальной дистрофии, а также трудоемкость выполнения исследования и необходимость использования дорогостоящей аппаратуры, которая зачастую не доступна для офтальмологов поликлинического уровня.
Целью предлагаемого изобретения является расширение функциональных возможностей и упрощение способа прогнозирования развития осложнений у лиц с прогрессирующей близорукостью.
Указанная цель достигается тем, что у пациента с прогрессирующей близорукостью методом ультразвуковой биометрии определяют размеры переднезадней оси (ПЗО) каждого глаза и фиксируют превышения ПЗО каждого глаза значения, равного 25 мм. Дополнительно проводят эластотонометрию каждого глаза тонометрами Маклакова весом 5 г и 15 г, по отпечаткам тонометров Маклакова измеряют диаметры сплющивания роговиц правого и левого глаз (мм). После чего по формулам вычисляют показатели деформации роговиц, мм:
OD
OD
OD
OS
OS
OS
15
5
15
5
ПДР=Д -Д  и ПДР=Д -Д ,
OD
где ПДР - показатель деформации роговицы правого глаза, мм;
OD
15
Д  - диаметр сплющивания тонометром Маклакова весом 15 г роговицы правого глаза, мм;
OD
5
Д  - диаметр сплющивания тонометром Маклакова весом 5 г роговицы правого глаза, мм;
OS
ПДР - показатель деформации роговицы левого глаза, мм;
OS
15
Д  - диаметр сплющивания тонометром Маклакова весом 15 г роговицы левого глаза, мм;
OS
5
Д  - диаметр сплющивания тонометром Маклакова весом 5 г роговицы левого глаза, мм.
о
о
о
о
о
о
OD
OS
OD
OD
OS
OS
OD
OD
OS
OS
Затем по таблице А.П.Нестерова, М.Б.Вургафта определяют истинное внутриглазное давление правого Р  и левого Р  глаз (мм рт.ст.) (Нестеров А.П., Бунин А.Я., Кацнельсон Л.А. Внутриглазное давление. Физиология и патология. - М.: Наука, 1974. - С.370). При ПДР≤2,5 мм и Р ≥18,0 мм рт.ст. прогнозируют развитие глаукомы правого глаза, при ПДР≤2,5 мм и Р ≥18,0 мм рт.ст. прогнозируют развитие глаукомы левого глаза, при ПДР>2,5 мм и Р ≤10,0 мм рт.ст. прогнозируют развитие хориоретинальной дистрофии правого глаза, при ПДР>2,5 мм и Р ≤10,0 мм рт.ст. прогнозируют развитие хориоретинальной дистрофии левого глаза.
Способ осуществляют следующим образом. Пациенту с прогрессирующей близорукостью в положении лежа на спине методом ультразвуковой биометрии на аппарате, например, типа ЭХО-21 определяют размеры переднезадней оси (ПЗО) каждого глаза по стандартной методике (Фридман Ф.Е. Новости медицинской техники. - 1965. - №3. - С.37-42) и фиксируют превышения ПЗО каждого глаза значения, равного 25 мм. Затем в конъюнктивальный мешок исследуемого глаза закапывают по 1-2 капле 0,5% раствора дикаина 2-3 раза через 1-2 минуты. Производят последовательно эластотонометрию каждого глаза тонометрами Маклакова весом 5 г и 15 г по стандартной методике (Нестеров А.П., Бунин А.Я., Кацнельсон Л.А. Внутриглазное давление. Физиология и патология. М.: Наука, 1974. - С.30-31). После этого по отпечаткам тонометров Маклакова весом 5 г и 15 г измеряют диаметры сплющивания роговиц правого и левого глаз в мм. После чего по формулам вычисляют показатели деформации роговиц, мм:
OD
OD
OD
OS
OS
OS
,
15
5
15
5
ПДР=Д -Д  и ПДР=Д -Д
OD
где ПДР - показатель деформации роговицы правого глаза, мм;
OD
15
Д  - диаметр сплющивания тонометром Маклакова весом 15 г роговицы правого глаза, мм;
OD
5
Д  - диаметр сплющивания тонометром Маклакова весом 5 г роговицы правого глаза, мм;
OS
ПДР - показатель деформации роговицы левого глаза, мм;
OS
15
Д  - диаметр сплющивания тонометром Маклакова весом 15 г роговицы левого глаза, мм;
OS
5
Д  - диаметр сплющивания тонометром Маклакова весом 5 г роговицы левого глаза, мм.
о
о
OD
OS
Затем по таблице А.П.Нестерова, М.Б.Вургафта определяют истинное внутриглазное давление правого Р  и левого Р  глаз (мм рт.ст.) (Нестеров А.П., Бунин А.Я., Кацнельсон Л.А. Внутриглазное давление. Физиология и патология. - М.: Наука, 1974. - С.370).
OD
OD
OD
OS
OS
OS
OD
OD
OD
OS
OS
OS
о
о
о
о
При ПЗО>25 мм, ПДР≤2,5 мм и Р ≥18,0 мм рт.ст. прогнозируют развитие глаукомы правого глаза, при ПЗО>25 мм, ПДР≤2,5 мм и Р ≥18,0 мм рт.ст. прогнозируют развитие глаукомы левого глаза, при ПЗО>25 мм, ПДР>2,5 мм и Р ≤10,0 мм рт.ст. прогнозируют развитие хориоретинальной дистрофии правого глаза, при ПЗО>25 мм, ПДР>2,5 мм и Р ≤10,0 мм рт.ст. прогнозируют развитие хориоретинальной дистрофии левого глаза.
Практическая реализуемость заявляемого способа иллюстрируется примерами из клинической практики.
Пример 1
Пациентка Л., 29 лет, с прогрессирующей близорукостью высокой степени обоих глаз, обратилась в консультативную поликлинику Областной клинической больницы г.Ростова-на-Дону с жалобами на ухудшение зрения на обоих глазах. В анамнезе близорукость появилась в 9 лет, постепенно усиливалась. За последние 6 месяцев прирост миопии на обоих глазах составил 0,5 дптр.
Результаты обследования:
VOD = 0,08 sph - 7,0 дптр = 1,0,
VOS = 0,06 sph - 6,5 дптр = 1,0.
Глазное дно обоих глаз: ДЗН бледно-розовый, вокруг ДЗН круговой миопический конус, артерии равномерно сужены.
Для прогнозирования возможности развития осложнений пациентке было проведено обследование согласно заявляемому способу. В положении лежа на спине методом ультразвуковой биометрии на аппарате ЭХО-21 определяли размеры ПЗО каждого глаза по стандартной методике (Фридман Ф.Е. Новости медицинской техники. - 1965. - №3. - С.37-42). Было получено и зафиксировано:
OD
OS
ПЗО=27,5>25 (мм), ПЗО=27,0>25 (мм).
Затем в конъюнктивальный мешок каждого исследуемого глаза закапывали по 1 капле 0,5% раствора дикаина 3 раза через 1 минуту. Производили последовательно эластотонометрию тонометрами Маклакова весом 5 г и 15 г правого и левого глаз по стандартной методике (Нестеров А.П., Бунин А.Я., Кацнельсон Л.А. Внутриглазное давление. Физиология и патология. М.: Наука, 1974. - С.30-31). После этого по отпечаткам тонометров Маклакова весом 5 г и 15 г измеряли диаметры сплющивания роговиц правого и левого глаз в мм. Было получено:
5
15
OD
OD
Д =5,4 мм, Д =8,1 мм;
5
15
OS
OS
Д =5,3 мм, Д =8,0 мм.
После чего по формулам вычислили показатели деформации роговиц, мм:
OD
OD
OD
OS
OS
OS
15
5
15
5
ПДР=Д -Д  и ПДР=Д -Д ,
OD
где ПДР - показатель деформации роговицы правого глаза, мм;
OD
15
Д  - диаметр сплющивания тонометром Маклакова весом 15 г роговицы правого глаза, мм;
OD
5
Д  - диаметр сплющивания тонометром Маклакова весом 5 г роговицы правого глаза, мм;
OS
ПДР - показатель деформации роговицы левого глаза, мм;
OS
15
Д  - диаметр сплющивания тонометром Маклакова весом 15 г роговицы левого глаза, мм;
OS
5
Д  - диаметр сплющивания тонометром Маклакова весом 5 г роговицы левого глаза, мм.
OD
OS
Было получено: ПДР=2,7 мм; ПДР=2,7 мм.
о
о
OD
OS
Затем по таблице А.П.Нестерова, М.Б.Вургафта определили истинное внутриглазное давление правого Р  и левого Р  глаз (мм рт.ст.) (Нестеров А.П., Бунин А.Я., Кацнельсон Л.А. Внутриглазное давление. Физиология и патология. - М.: Наука, 1974. - С.370). Было получено:
о
о
OD
OS
Р =9,1 мм рт.ст.; Р =10,0 мм рт.ст.
OD
OD
OD
OS
OS
OS
о
о
Так как ПЗО>25 мм, ПДР=2,7 мм > 2,5 мм, Р =9,1 мм рт.ст. < 10,0 мм рт.ст., прогнозировали развитие хориоретинальной дистрофии правого глаза. Поскольку ПЗО>25 мм, ПДР=2,7 мм > 2,5 мм, Р =10,0 мм рт.ст., прогнозировали развитие хориоретинальной дистрофии левого глаза. Пациентке было рекомендовано соответствующее лечение. Однако данные рекомендации не выполнялись. Через 6 месяцев пациентка обратилась с жалобами на дальнейшее ухудшение зрения на обоих глазах. При обследовании было установлено усиление миопии на 0,5 дптр, увеличение ПЗО на 0,2 мм, снижение остроты зрения с коррекцией на 0,1 на оба глаза. На периферии и в центральной зоне сетчатки определялась хориоретинальная дистрофия. Методом компьютерной периметрии было выявлено снижение световой чувствительности до 19,0 dB, с помощью оптической когерентной томографии было установлено снижение толщины перипапиллярного слоя нервных волокон до 69,0 мкм, в результате чего было подтверждено наличие хориоретинальной дистрофии на обоих глазах, что в свою очередь подтвердило достоверность прогноза, поставленного согласно заявляемому способу.
Пример 2
Пациентка Л., 18 лет, с прогрессирующей близорукостью высокой степени обоих глаз, обратилась в консультативную поликлинику Областной клинической больницы г.Ростова-на-Дону с жалобами на ухудшение зрения на обоих глазах. В анамнезе близорукость появилась в 10 лет, постепенно усиливалась. За последние 6 месяцев прирост миопии на обоих глазах составил 0,5 дптр.
Результаты обследования:
VOD = 0,08 sph - 7,5 дптр = 1,0,
VOS = 0,04 sph - 8,5 дптр = 1,0.
Глазное дно обоих глаз: ДЗН бледно-розовый, Э/Д=0,5 на обоих глазах, вокруг ДЗН - круговой миопический конус, артерии равномерно сужены.
Для прогнозирования возможности развития осложнений пациентке было проведено обследование согласно заявляемому способу. В положении лежа на спине методом ультразвуковой биометрии на аппарате ЭХО-21 определяли размеры ПЗО каждого глаза по стандартной методике (Фридман Ф.Е. Новости медицинской техники. - 1965. - №3. - С.37-42). Было получено и зафиксировано:
OD
OS
ПЗO=27,2>25 (мм), ПЗО=27,3>25 (мм).
Затем в конъюнктивальный мешок каждого исследуемого глаза закапывали по 1 капле 0,5% раствора дикаина 3 раза через 1 минуту. Производили последовательно эластотонометрию тонометрами Маклакова весом 5 г и 15 г правого и левого глаз по стандартной методике (Нестеров А.П., Бунин А.Я., Кацнельсон Л.А. Внутриглазное давление. Физиология и патология. М.: Наука, 1974. - С.30-31). После этого по отпечаткам тонометров Маклакова весом 5 г и 15 г измеряли диаметры сплющивания роговиц правого и левого глаз в мм. Было получено:
5
15
OD
OD
Д =4,8 мм, Д =7,1 мм;
5
15
OS
OS
Д =4,7 мм, Д =7,0 мм.
После чего по формулам вычислили показатели деформации роговиц, мм:
OD
OD
OD
OS
OS
OS
15
5
15
5
ПДР=Д -Д  и ПДР=Д -Д ,
OD
где ПДР - показатель деформации роговицы правого глаза, мм;
OD
15
Д  - диаметр сплющивания тонометром Маклакова весом 15 г роговицы правого глаза, мм;
OD
5
Д  - диаметр сплющивания тонометром Маклакова весом 5 г роговицы правого глаза, мм;
OS
ПДР - показатель деформации роговицы левого глаза, мм;
OS
15
Д  - диаметр сплющивания тонометром Маклакова весом 15 г роговицы левого глаза, мм;
OS
5
Д  - диаметр сплющивания тонометром Маклакова весом 5 г роговицы левого глаза, мм.
OD
OS
Было получено: ПДР=2,3 мм; ПДР=2,3 мм.
о
о
OD
OS
Затем по таблице А.П.Нестерова, М.Б.Вургафта определили истинное внутриглазное давление правого Р  и левого Р  глаз (мм рт.ст.) (Нестеров А.П., Бунин А.Я., Кацнельсон Л.А. Внутриглазное давление. Физиология и патология. - М.: Наука, 1974. - С.370). Было получено:
о
о
OD
OS
Р =18,4 мм рт.ст.; Р =19,5 мм рт.ст.
OD
OD
OD
OS
OS
OS
2
2
о
o
Так как ПЗО>25 мм, ПДР=2,3 мм < 2,5 мм, Р =18,4 мм рт.ст. > 18,0 мм рт.ст., прогнозировали развитие глаукомы правого глаза. Поскольку ПЗО>25 мм, ПДР=2,3 мм < 2,5 мм, Р =19,5 мм рт.ст. > 18,0 мм рт.ст., прогнозировали развитие глаукомы левого глаза. Пациентке было рекомендовано соответствующее лечение. Однако данные рекомендации не выполнялись. Через 6 месяцев пациентка обратилась с жалобами на дальнейшее ухудшение зрения на обоих глазах. При обследовании было установлено усиление миопии на 0,5 дптр, увеличение ПЗО на 0,2 мм, снижение остроты зрения с коррекцией на 0,2 на оба глаза, площадь экскавации диска зрительного нерва составила 0,6. Компьютерная периметрия выявила зоны световой депрессии в пределах 15-10 dB в верхней и носовой частях поля зрения на обоих глазах. Исследование состояния ДЗН на ретинальном томографе подтвердило патологию зрительного нерва по глаукоматозному типу: Э/Д=0,596 на правом глазу; Э/Д=0,663 на левом глазу. Максимальная глубина экскавации составила 0,676 мм на правом глазу и 0,721 мм на левом глазу. Площадь поперечного сечения волокон зрительного нерва по контуру ДЗН составила 1,302 мм на правом глазу и 1,268 мм на левом глазу, в результате чего было подтверждено наличие глаукомы на обоих глазах, что в свою очередь подтвердило достоверность прогноза, поставленного согласно заявляемому способу.
Согласно заявляемому способу было обследовано 48 пациентов - 96 глаз. У 18 пациентов на 24 глазах прогнозировали развитие глаукомы, на 12 глазах - развитие хориоретинальной дистрофии; у 23 пациентов на 32 глазах прогнозировали развитие хориоретинальной дистрофии, на 14 глазах - развитие глаукомы. Прогноз развития глаукомы и хориоретинальной дистрофии, поставленный согласно заявляемому способу, у пациентов, которые не соблюдали рекомендации по лечению, во всех случаях позднее был подтвержден дополнительным обследованием с использованием компьютерной периметрии и ретинальной томографии диска зрительного нерва, применение которых мало доступно для массовых скрининговых обследований.
Таким образом, предлагаемое техническое решение позволяет расширить функциональные возможности и упрощает способ прогнозирования развития осложнений у лиц с прогрессирующей близорукостью.