СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ГЕРПЕТИЧЕСКОГО КЕРАТИТА
METHOD OF TREATING HERPETIC KERATITIS

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано в медицинской практике в хирургическом лечении герпетического кератита.
Среди воспалительных заболеваний переднего отдела глаза особое место занимает герпетический кератит (ГК), с которым связано 66,8% всей патологии роговицы, 55,1% всех язвенных ее поражений и более 60% роговичной слепоты [Каспаров А.А. // Современные методы лечения тяжелых инфекционных заболеваний роговицы. - Москва. IX Съезд офтальмологов России. Тезисы докладов. - 2010. - С.296-298, Майчук Ю.Ф. // Фармакотерапия воспалительных заболеваний глаз вчера, сегодня, завтра. - Актуальные вопросы воспалительных заболеваний глаз. - Москва. - 2001. - С.7-17].
Длительное, тяжелое течение ГК, неэффективность противовирусной терапии у 35-40% больных являются основанием для разработки более интенсивных методов лечения этого заболевания с присоединением к основной терапии иммуномодулирующих препаратов, лазерного воздействия, кератопластики. До настоящего времени единственным радикальным методом лечения постгерпетических помутнений роговицы является сквозная кератопластика. Однако отдаленные результаты пересадки роговицы на фоне герпетической инфекции остаются по-прежнему неблагоприятными. Среди основных причин, предрасполагающих к развитию реакции отторжения роговичного трансплантата, выделяют рецидив герпетического кератита, неспецифическое воспаление, вторичную глаукому [Балаян Т.Г. Дифференциальная тактика иммуносупрессивного лечения при кератопластике высокого риска: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 2008. - С.24].
Еще в 1960-х годах было показано, что ультрафиолетовое излучение (УФ) в сочетании с рибофлавином инактивирует РНК вируса табачной мозаики [Tsugita A., Okada Y., Uehara K. Photosesitized inactivation of ribonucleic acids in the presence of riboflavin // Biochim. Biophys. Acta - 1965 - Vol.103 - P.360-363]. В связи с этим метод кросслинкинга роговичного коллагена был применен в лечении язв роговицы, кератитов, вызываемых бактериями и грибами [Galperin G., Berra М., Таu Ju. et al. Treatment of fungal keratitis from fusarium infection by corneal cross-linking // Cornea - 2012 - Vol.31, №2 - P.176-180, Makdoumi K., Mortensen J., Crafoord S. Infectious keratitis treated with corneal crosslinking // Cornea - 2010 - Vol.29, №12 - P.1353-1358].
УФ-облучение обладает цитотоксическим эффектом и вызывает явление апоптоза, в зоне облучения роговица лишается всех клеточных элементов по всей толщине, вплоть до эндотелия. Репопуляция клеток происходит после кросслинкинга через 4-6 мес, под влияним УФ-облучения увеличивается диаметр коллагеновых фибрилл, более выраженное в передних слоях стромы роговицы.
2
Наиболее близким аналогом изобретения является способ лечения герпетического кератита, заключающийся в том, что удаляют пораженные герпесвирусом ткани роговицы глаза импульсным лазерным ультрафиолетовым излучением, плотность энергии которого не ниже 50 мДж/см. Импульсное лазерное ультрафиолетовое излучение имеет длину волны 223-270 нм и длительность каждого импульса 6-150 не, которое формируют в сходящийся луч и направляют на поверхность пораженной ткани роговицы глаза таким образом, чтобы эта поверхность находилась преимущественно в фокусе названного луча или на таком расстоянии от фокуса названного луча, где его диаметр не превышает 2000 мкм. Частота следования импульсов лазерного ультрафиолетового излучения не ниже 2 Гц [патент RU 2171661, 2001 г.]. Недостатками данного способа являются сложность дозирования лазерного излучения, повреждение оболочек роговицы, в т.ч. эндотелия, а также радужки и хрусталика, дороговизна лазерного оборудования.
Задачей изобретения стала разработка способа лечения герпетического кератита, повышающего эффективность лечения.
Техническим результатом изобретения является повышение противовирусного действия, активная регенерация эпителия, достижение эффекта «стягивания» и «уплотнения» стромы роговицы, более высокий функциональный результат лечения.
2
Предлагаемый способ лечения герпетического кератита осуществляется следующим образом. После обработки операционного поля и местной анестезии (0,4% раствор Оксибупрокаина, «Инокаин») производят деэпителизацию роговицы диаметром 7 мм с последующей инсталляцией раствора, содержащего, масс.%: рибофлавина мононуклеотид 0,09-0,11, хитозана сукцинат 9,5-10,5, натрия хлорид 0,8-0,9, трис-(гидроксиметил)-метиламин 0,08-0,12, нипагин 0,0075-0,0125, трилон Б 0,005-0,01 и воду дистиллированную очищенную остальное [Патент RU №2475248 от 20.02.2013], в течение 15 мин. Далее выполняют ультрафиолетовое облучение роговицы шестью циклами по 5 мин с использованием устройства «УФалинк» (рег. удостоверение № ФСР 2009/05489), обеспечивающего УФ-А излучение длиной волны 370 нм, мощностью 3 мВт/см с одновременной инсталляцией этого же раствора в течение трех циклов. Общая продолжительность облучения составляет 30 мин. Состоятельность насыщения оценивают наличием фотолюминесценции во влаге передней камеры глаза при биомикроскопическом исследовании с кобальтовым светофильтром.
В послеоперационном периоде проводят антибактериальную и дегидратационную терапию. Вторым этапом выполняют сквозную кератопластику по традиционной методике через 1-3 мес.
Хитозан (хитозана сукцинат) - используется как гидрофильная основа для создания лекарственных препаратов, имеет низкую токсичность, не оказывают кумулирующего эффекта и, являясь альтернативой синтетическим полимерам, способен обеспечивать продолжительное нахождение действующего вещества в органах и тканях, обладая при этом собственным спектром фармакологической активности. Хитозановые гели увеличивают время контакта лечебных компонентов со слизистой оболочкой глаза. Взаимодействие хитозана с клеточной мембраной сопровождается увеличением проницаемости для лекарственного средства. Офтальмологическое средство на основе хитозана сукцината гарантирует эффективное и безопасное проведение процедуры кросслинкинга.
Клинический пример. Больной С, 48 лет, поступил на стационарное лечение в Уфимский НИИ глазных болезней с диагнозом - рецидив герпетического кератита стадия неполной ремиссии левого глаза. Из анамнеза - рецидивы герпетического кератита течение 2-х лет. Неоднократно находился на консервативном стационарном лечении. Улучшение состояния глаза сохранялось на короткий период времени и каждое обострение воспалительного процесса приводило к снижению зрительной функции глаза, а также нарастанию роговичного синдрома. После осмотра было предложено лечение по предлагаемому способу - ультрафиолетовый кросслинкинг роговичного коллагена (1 этап) с последующей сквозной кератопластикой (2 этап).
По данным оптико-когерентной томографии переднего отрезка глаза (ОКТ - ПОГ) центральная и периферическая толщина роговицы до лечения составляли 730 и 800 мкм. Конфокальная биомикроскопия (КБ) роговицы: передний эпителий содержит значительное количество светлых клеток в поверхностных слоях, многие из которых деформированы, с ярко выраженным нечетким ядром. Визуализируются складчатая десцеметова мембрана и утолщенность нервных волокон субэпителиального и суббазального сплетения. В строме определяется снижение прозрачности экстрацеллюлярного матрикса, повышение количества гиперрефлективных кератоцитов. В заднем эпителии отмечаются явления полимегатизма, снижение плеоморфизма и дефицита эндотелиальных клеток по сравнению с возрастной нормой
Состояние левого глаза перед оперативным вмешательством - глаз умеренно раздражен, слабо выражены блефароспазм, светобоязнь, слезотечение. Перикорнеальная инъекция конъюнктивы глазного яблока. Отек всех слоев роговицы с помутнением дисковидной формы в оптической зоне. Передняя камера средней глубины, зрачок круглый, реакция на свет вялая. Рефлекс с глазного дна ослаблен. Острота зрения 0,02 не корригирует.
Состояние оперированного глаза на 1-й день - глаз умеренно раздражен, сохраняется роговичный синдром, биомикроскопически определяется диффузный отек всех слоев роговицы, начало эпителизации. Состояние глаза при выписке (на 7 сутки после операции). Сохраняется незначительный дискомфорт в оперированном глазу. Глаз умеренно раздражен, роговичный синдром отсутствует, полностью восстановлена целостность эпителиального слоя. Повысилась прозрачность роговицы. Пальпаторно внутриглазное давление было в пределах нормы, отсутствие цилиарных болей. Острота зрения оперированного глаза повысилась до 0,08, не корригирует. По данным ОКТ-ПОГ толщина роговицы уменьшилась на 75 мкм в центре и по периферии.
Через 4 месяца после УФО роговицы выполнена сквозная кератопластика по традиционной методике, диаметр роговичного трансплантата 7 мм. После операции проведено стандартное противовоспалительное и антибактериальное лечение.
Через 3 месяца, после проведения 2-х этапного оперативного лечения, острота зрения составила 0,4, не корригирует. Полностью отсутствовал роговичный синдром. По ОКТ-ПОГ отмечено хорошее сопоставление роговицы реципиента (толщина роговицы на периферии 610 мкм, в центре 570 мкм) и донорского трансплантата. В раннем и позднем послеоперационном периоде рецидивов герпетического кератита не наблюдали.
После проведения 2-го этапа хирургического лечения - сквозной кератопластики трансплантаты оставались прозрачными до полутора лет в 87% случаев, тогда как после одноэтапного хирургического лечения, выполненного у 23 больных, - 72%.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет за счет методики УФ-облучения элиминировать вирус герпеса и предупредить развитие рецидива, достичь конгруэнтности трансплантата в ложе реципиента, способствует формированию правильной геометрии каркаса стромы роговицы и, как следствие, предупреждает развитие послеоперационного астигматизма, что способствует сокращению сроков реабилитации после лечения и повышает функциональные результаты лечения.