Сроки ожидания амбулаторно-поликлинической помошц как показатель ее доступности

Реформы здравоохранения

© В.О. Щепин, А.С. Дьячкова УДК 614.2:616-08-039.57

Щепин В. О., Дьячкова А. С.

СРОКИ ОЖИДАНИЯ АМБУЛАТНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ КАК ПОКАЗАТЕЛЬ ЕЕ ДОСТУПНОСТИ

ФГБУ Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья, 105064, Москва, Россия

Представлены результаты анализа времени ожидания приема у врачей-специалистов в поликлиниках Москвы на примере амбулаторного центра ГП № 210 Департамента здравоохранения г. Москвы, а также в сравнении по поликлиническому звену разных административных округов Москвы. Материал собран с помощью единой медицинской информационно-аналитической системы поликлиники ГП № 210 и включает данные о сроках ожидания приема у врачей-специалистов, к которым разрешена самозапись : хирурга, уролога, терапевта, офтальмолога, акушера-гинеколога и оториноларинголога. Результаты исследования показали, что в ЮАО почти самые высокие показатели времени ожидания приема у врачей-специалистов среди всех остальных округов, однако в одном из амбулаторных объединений этого округа (в ГП № 210) время ожидания приема у акушеров-гинекологов, офтальмологов, урологов и хирургов достоверно меньше среднеокруж-ных показателей, что связано с высокой обеспеченностью объединения врачами этих специальностей. Самое большое время ожидания как в округе, так и в объединении отмечено у оториноларингологов (4,4 и 6,3 дня соответственно), что связано с низкой обеспеченностью населения оториноларингологами. Представленный анализ времени ожидания приема у врачей-специалистов поликлинического звена является основой для принятия адекватных управленческих решений, направленных на повышение доступности медицинской помощи для населения.

Ключевые слова: доступность медицинской помощи; поликлиника; время ожидания приема у врача-специалиста; первичная специализированная медицинская помощь.

Schepin V.O., DiyatchkovaA.S. THE WAITING PERIODS OF AMBULATORY POLYCLINIC CARE AS INDICATOR OF ITS ACCESSIBILITY

The national research institute of public health of the Russian academy of medical sciences, 105064 Moscow,

Russia

The article presents the results of analysis of waiting period of consultation of specialists in Moscow polyclinics exemplified by the ambulatory center of polyclinic № 201 of Moscow health department. The data of comparative analysis of indicators of polyclinics of different administrative okrugs of Moscow was also involved. The material was collected using the unified medical informative analytical system of polyclinic № 201 and included data concerning waiting periods of consultation of specialists with permitted self-appointment — surgeon, urologist, therapist, obstetrician-gynecologist and otorinolaringologist. The results of study demonstrated that the indicators of waiting period of consultation of specialists are highest in the Southern administrative okrug as compared with other okrugs. However, in one of ambulatory associations of this okrug (polyclinic № 201) waiting period of consultation of obstetrician-gynecologist, ophthalmologist, urologist and surgeon was reliably lower in comparison with corresponding okrug mean indicators. This occurrence is related to high support of association with these categories of specialists. The longest waiting period both in okrug and association was established for otorinolaringologist (4.4 and 6.3 days correspondingly). this is related to low support of population with these specialists. The presented analysis of waiting period of consultation of specialists of polyclinic section is a foundation for adequate decision making in health management targeted to increasing of accessibility of medical care to population.

Keywords: medical care; accessibility; polyclinic; waiting period; specialist; primary specialized medical care.

Состояние здоровья населения зависит от множества факторов, и система охраны здоровья всего лишь один из них, однако именно система охраны здоровья является наиболее управляемым обществом фактором. В связи с этим исследование ограничений доступа населения к медицинской помощи имеет особую значимость [1].

Доступность медицинской помощи является одним из основных принципов охраны здоровья, что задекларировано в Конституции Российской Федерации и в основном законе РФ в области здравоохранения — Федеральном законе от 21.11.11 № 323-ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (ст. 4).

Доступность обусловлена рядом объективных факторов: сбалансированностью необходимых объемов

Для корреспонденции: Щепин Владимир Олегович —

медицинской помощи населению и возможностей государства, наличием и уровнем квалификации медицинских кадров, наличием на конкретных территориях необходимых медицинских технологий, возможностью свободного выбора пациентом лечащего врача и медицинской организации, имеющимися транспортными возможностями, обеспечивающими своевременное получение медицинской помощи, уровнем общественного образования по проблемам сохранения и укрепления здоровья и профилактики заболеваний [2].

Понятие доступности медицинской помощи включает перечень и полноту медицинских услуг, применяемых в деятельности медицинских учреждений, и возможность их получения пациентом в удовлетворяющих его условиях (временны х, территориальных, экономических) [1]. Именно доступность медицинской помощи

feniks_1313@mail.ru.

во многом определяет и показатели удовлетворенности пациента качеством организации медицинской помощи в учреждении.

И если перечень усредненного применения медицинских услуг при различных заболеваниях прописан в рекомендациях и стандартах оказания медицинской помощи, обязательных для исполнения на территории Российской Федерации, то показатели временой доступности медицинской помощи (предельные сроки ожидания консультации врача-специалиста, медицинского обследования и плановой госпитализации) пока находятся в стадии разработки.

В Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 г. и на плановый период 2014 и 2015 гг. говорится, что Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Москве на 2013 г. и на плановый период 2014 и 2015 гг. устанавливаются целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи, на основе которых проводится оценка уровня и динамики ряда важных показателей, среди которых удовлетворенность населения медицинской помощью, а также сроки ожидания гражданами медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, среднее время ожидания приема у врача-специалиста, доля медицинских учреждений, применяющих стандарты медицинской помощи и количество медицинских организаций, осуществляющих автоматизированную запись на прием к врачу с использованием сети Интернет и информационно-справочных сенсорных терминалов. Вместе с тем Территориальной программой Москвы, например, конкретные сроки ожидания приема у врача-специалиста, диагностического исследования и плановой госпитализации не указаны.

В Москве, однако, с введением трехуровневой системы организации первичной медико-санитарной помощи вступил в силу приказ Департамента здравоохранения Москвы от 10.09.12 г. № 983 "Об утверждении методических рекомендаций по организации оказания взрослому населению Москвы первичной медико-санитарной помощи", устанавливающий следующие сроки ожидания: для приема у врача-терапевта участкового — в день обращения, для приема у врача-специалиста первого уровня — не более 7 дней, для приема у врача-специалиста второго уровня — не более 14 дней, срок обследования для плановой госпитализации — не более 10 дней. Время ожидания приема в лечебно-диагностическом отделении центра и специализированном отделении стационара (третий уровень) не должно превышать 7 дней.

Время ожидания приема у врачей-специалистов во многих европейских странах (Франция, Нидерланды, Дания, Англия, Финляндия, Швеция) является одним из "слабых мест" здравоохранения. Например, в Дании в среднем время ожидания приема у специалиста составляет 1—2 нед, в Англии максимальный срок ожидания амбулаторного приема у специалиста, работающего в больнице, — 13 нед., максимальный срок ожидания запланированного лечения — 6 мес. В Финляндии существует национальный стандарт на максимальные сроки ожидания оказания медицинской помощи: максимум 3 дня ожидания несрочного лечения у врача общей практики, 3 нед ожидания с момента направления врачом общей практики до обследования у врача-специалиста стационара и максимум 3 мес ожидания собственно лечения. Во Франции сроки ожидания приема у специалиста сильно различаются в зависимости от конкретной специальности; по примерным оценкам, консультации

специалиста приходится ждать от 1 нед до 3 мес (например, 1 нед для оториноларинголога, а срок ожидания приема у офтальмолога (эти врачи считаются особенно редкими), по некоторым сообщениям, может продлиться до года). В Нидерландах срок ожидания с момента направления к специалисту до получения диагноза составляет в среднем 6 нед (3 нед для хирургического заболевания, 4 нед для внутренних болезней) и еще 11 нед ожидания с момента постановки диагноза до начала лечения (2 нед для лечения внутренних болезней, 9 нед для хирургического вмешательства). В Швеции действуют следующие сроки: максимум 90 дней ожидания установления диагноза специалистом и максимум 90 дней ожидания специализированного лечения [3].

В России потеря времени в очередях в городских поликлиниках — ведущий показатель с точки зрения общественного мнения, определяющий недовольство населения организацией медицинской помощи, и в первую очередь указанная проблема связана с недоукомплектованностью штатного расписания поликлиник врачами-специалистами [1].

Важным инструментом повышения доступности медицинской помощи населению является внедрение новых организационных технологий в здравоохранение. В 2012 г. в Москве было принято решение об информатизации во всем амбулаторно-поликлиническом звене и внедрена единая медицинская информационно-аналитическая система (ЕМИАС). В рамках системы стала доступна запись на прием к врачам-терапевтам участковым и некоторым врачам-специалистам (оториноларингологу, офтальмологу, стоматологу, урологу, хирургу, акушеру-гинекологу) по четырем каналам записи: через интернет-портал www.pgu.mos.ru, по телефону, через инфоматы и при личном обращении в регистратуру, активно используется запись по каналу врач—врач между филиалами и амбулаторным центром, а также запись в другие лечебно-профилактические учреждения.

ЕМИАС дает возможность в режиме реального времени мониторировать время ожидания приема у врачей-специалистов, к которым доступна самозапись.

Цель исследования — анализ времени ожидания приема у врачей-специалистов городских поликлиник (ГП).

Материалы и методы исследования

Объектом исследования явилась доступность первичной специализированной медико-санитарной помощи в ГП, предметом явилось время ожидания приема у врачей-специалистов, единицами наблюдения — пациент, число дней с момента обращения в поликлинику и получения талона на прием к врачу-специалисту до приема врачом. Основным материалом для исследования послужили данные ЕМИАС по времени ожидания приема у врачей-специалистов в округах Москвы и в ГП ЮАО Москвы (ГП № 210, 59, 198, 213). Основными методами исследования явились количественный, структурный и сравнительный анализы, математико-стати-стический метод. Обработка данных осуществлялась в программе Excel и статистическом пакете Statistica и включала расчет средних величин с их стандартными отклонениями, достоверности различий по критериям Стьюдента и Манна—Уитни, коэффициентов корреляции Пирсона.

Результаты исследования

Исследование проводили на базе одного из семи амбулаторных объединений ЮАО Москвы — ГП № 210, это объединение включает в свой состав 4 поликлиники, одна из которых (ГП № 210) является головным учреждением — амбулаторным центром, а три остальные

600 000-,

>5 500 000-

0) 3 400 000-

8 о 300 000-

с

о 200 000-

т 100 000-

о

511 462

У

(ГП № 59,198,213) — его филиалами. Всего за 2013 г. по электронным каналам в амбулаторном объединении сделано 330 427 записей на прием, что составило 29,4% от всех записей. В структуре этих записей через инфоматы сделано 37% записей, врачом — 35%, через регистратуру — 18%, по порталу госуслуг и через центр телефонных обращений — по 5% и через мобильное приложение — 0,27% записей.

Амбулаторное объединение обеспечивает оказание первичной медико-санитарной, в том числе первичной специализированной, медицинской помощи приписному населению в количестве 152 900 человек, в том числе 109 059 представителям трудоспособного населения, 43 248 представителям населения старше трудоспособного возраста и 593 подросткам.

Объединение рассчитано на суммарную мощность посещений 2550, за 2013 г. приписным населением в объединении выполнено 1 123 391 врачебное посещение.

В структуре этих посещений 45,5% сделано к врачу-терапевту участковому, 14,7% — к акушеру-гинекологу, 8,6% — к стоматологу, по 6,9% — к неврологу и хирургу, 3,8% — к кардиологу, 4,5% — к офтальмологу, 3,6% — к эндокринологу, 2,4% — к оториноларингологу, 2,1% — к урологу и 1,5% — к гастроэнтерологу (рис. 1).

Штат врачей объединения представлен 291 врачом: 90 терапевтов, 36 стоматологов, 32 акушера-гинеколога, 10 хирургов, по 8 неврологов, офтальмологов и эндокринологов, 6 кардиологов, 5 урологов, по 4 гастроэнтеролога и оториноларинголога.

Данные о времени ожидания приема у врачей-специалистов объединения собирали за период 7 мес (июнь— декабрь 2013 г.); (табл. 1).

Наибольшее время ожидания приема отмечалось у оториноларингологов (6,3 дня), акушеров-гинекологов (3,2 дня), офтальмологов (2 дня), оптимальным было время ожидания у урологов и хирургов (по 0,6 дня) и врачей-терапевтов участковых (1,2 дня) (рис. 2).

Программа ЕМИАС также позволяет отследить время ожидания приема у представленных врачей в поликлиниках всех административных округов Москвы и сравнить эти значения (табл. 2). В настоящем исследовании нас интересовало время ожидания приема у специалистов в ЮАО, так как в нем располагается объединение ГП № 210.

Из табл. 2 видно, что ЮАО стоит на последнем месте среди всех остальных округов по времени ожидания приема специалистов в поликлиниках, имея почти самые большие показатели этого времени: по ожиданию приема у акушеров-гинекологов на восьмом из десяти мест (4,3 дня ожидания), у оториноларингологов — на девятом месте (4,4 дня), у офтальмологов — на шестом

Таблица 1

Среднее время ожидания приема у врачей-специалистов амбулаторного объединения ГП № 210 по самозаписи

165 345

96 124

77 595 77 528

50 087 42 801 40 457

С?

у

у

о

/

26 776

У7Л

23 335 16 919

_7Ш_,_[гга_,

сг

/

У У

.У

Рис. 1. Число посещений врачей-специалистов в амбулаторном объединении ГП № 210.

(3,3 дня), у терапевтов — на седьмом (1,1 дня), у урологов — на десятом (3 дня) и у хирургов — на седьмом (2 дня) месте (рис. 3).

Сравнение деятельности рассматриваемого поликлинического объединения ГП № 210 с поликлиническим звеном ЮАО в целом является важным для совершенствования организации работы в этом объединении, поэтому в исследовании была определена достоверность различий времени ожидания приема у врачей-специалистов в ЮАО и ГП № 210.

В ГП № 210 время ожидания приема у акушеров-гинекологов, офтальмологов, урологов и хирургов достоверно меньше, чем в среднем по ЮАО, время ожидания приема у оториноларинголога достоверно больше, чем по ЮАО (везде достоверность различий р < 0,0001). Это связано с высокой обеспеченностью амбулаторного объединения акушерами-гинекологами (2,09 на 10 000 населения), офтальмологами (0,52 на 10 000 населения), урологами (0,33 на 10 000 населения) и хирургами (0,65 на 10 000 населения), которая выше среднеокруж-ной обеспеченности, а обеспеченность оториноларин-

81 >5 „ Ш 6-

I 24

т

0

6,3

3,2

0,6

У777П

0,6

У777Л

1,2

4

£

У

сг

о/

Рис. 2. Время ожидания приема у врачей-специалистов в ГП № 210 в 2013 г.

5п 4

ч: о

5

Врач-специалист

Среднее время ожидания,

4,3

4,4

- 3 3,3 ш щ,

1,1 Ш

'////, Ш/. Ж Ж ж ж

Оториноларинголог

Акушер-гинеколог

Офтальмолог

Терапевт

Уролог

Хирург

6,3 ± 2,1 3,2 ± 2,4 2 ± 2,6 1,2 ± 1 0,6 ± 0,8 0,6 ± 1,1

о/

о/

£

У

у

ж

сг

Рис. 3. Время ожидания приема у врачей-специалистов в поликлиниках ЮАО в 2013 г.

Таблица 2

Среднее время

Округ Акушер-гинеколог p ЛОР p Офтальмолог p Терапевт p Уролог p Хирург p

СВАО 4,7 ± 0,7 <0,0001 2,8 ± 1,8 <0,0001 2,3 ± 1,1 <0,0001 1,1 ± 0,4 <0,0001 2,2 ± 1,3 <0,0001 1,6 ± 0,9 <0,0001

ЗАО 3,4 ± 1,3 <0,0001 2,3 ± 0,9 <0,0001 3,6 ± 0,9 <0,0001 1,3 ± 0,5 <0,0001 2,1 ± 1,6 <0,0001 2,1 ± 1,2 0,0032

ЗелАО 5,3 ± 2,2 <0,0001 6 ± 4,3 <0,0001 11 ± 2,4 <0,0001 3,6 ± 0,8 <0,0001 3,1 ± 2,9 0,0031 6,9 ± 2,3 <0,0001

САО 3,1 ± 1,2 <0,0001 2,8 ± 1,6 <0,0001 1,9 ± 0,7 <0,0001 2,3 ± 0,8 <0,0001 3 ± 1,5 <0,0001 1,3 ± 0,8 <0,0001

СВАО 2,9 ± 1,9 <0,0001 1,4 ± 1,6 <0,0001 1 ± 1,4 <0,0001 0,3 ± 0,5 <0,0001 1 ± 1 <0,0001 1,1 ± 0,9 <0,0001

СЗАО 3,1 ± 2,1 <0,0001 2 ± 2,3 <0,0001 2,7 ± 3,1 <0,0001 0,1 ± 0,4 <0,0001 1,3 ± 1,1 <0,0001 1,4 ± 1,4 <0,0001

ЦАО 3,1 ± 1,2 <0,0001 2,4 ± 1,1 <0,0001 3,4 ± 0,9 0,0007 0,9 ± 0,4 <0,0001 2,9 ± 1,3 0,0031 1,7 ± 0,8 <0,0001

ЮВАО 2,4 ± 1,5 <0,0001 3,8 ± 0,9 <0,0001 5,4 ± 1,7 <0,0001 1,1 ± 0,9 <0,0001 2,9 ± 0,7 0,0031 3,6 ± 0,9 <0,0001

ЮЗАО 2,6 ± 1,3 <0,0001 2,1 ± 1,1 <0,0001 2,6 ± 1,3 <0,0001 0,6 ± 0,5 <0,0001 1,1 ± 0,7 <0,0001 1,1 ± 1,1 <0,0001

ЮАО 4,3 ± 1,1 4,4 ± 2,1 3,3 ± 1,4 1,1 ± 0,7 3 ± 1,4 2 ± 1,5

Примечание. p — достоверность различий с показателями в ЮАО.

гологами в ГП № 210 ниже среднеокружной и составляет 0,26 на 10 000 населения.

Заключение

Результаты исследования показали, что время ожидания приема у оториноларинголога среди врачей-специалистов, к которым разрешена самозапись населения, наибольшее (6,3 дня), что связано с низкой обеспеченностью прикрепленного населения этими специалистами (0,26 на 10 000 населения). Также отмечено относительно большое время ожидания приема у акушеров-гинекологов (3,2 дня), которые являются одними из самых посещаемых специалистов (14,7% посещений) после терапевтов и обеспеченность которыми составляет 2,09 на 10 000 населения. У офтальмологов время ожидания составило 2 дня при обеспеченности ими 0,52 на 10 000 населения. Самыми доступными врачами-специалистами в амбулаторном объединении являются хирург (0,6 дня ожидания), уролог (0,6 дня) и терапевт (1,2 дня), при том что терапевт (45,5% посещений) и хирург (6,9% посещений) являются одними из самых посещаемых врачей-специалистов в объединении: это связано с хорошей обеспеченностью поликлиник (на 10 000 населения): хирургами — 0,65, урологами — 0,33 и терапевтами — 5,89.

В ходе исследования выявлено, что время ожидания приема у акушеров-гинекологов, офтальмологов, урологов и хирургов в амбулаторном объединении ГП № 210 достоверно меньше, чем в среднем по поликлиникам ЮАО, что связано с лучшей обеспеченностью населения этими врачами-специалистами, а время ожидания приема у оториноларинголога достоверно выше среднеокружного, так как в объединении существует дефицит врачей этой специальности. Интересным является то, что при проведении корреляционного анализа было установлено, что время ожидания приема у врачей-специалистов в поликлиниках объединения находится в слабой обратной корреляционной связи с обеспеченностью врачами (г = -0,23), т. е. чем выше обеспеченность, тем меньше время ожидания, однако время ожидания приема зависит еще и от многих дру-

гих факторов, таких как организация работы регистратуры в поликлиниках и др.

Все сроки ожидания медицинской помощи, прописанные в приказе Департамента здравоохранения Москвы № 983 в объединении соблюдаются (терапевт принимает в день обращения, специалисты — в срок не более 7 дней). В округах Москвы время ожидания не соблюдается только в Зеленоградском автономном округе офтальмологов (11 дней ожидания); самыми недоступными специалистами в поликлиническом звене города являются офтальмологи и акушеры-гинекологи.

Таким образом, анализ времени ожидания приема у врачей-специалистов поликлинического звена через систему ЕМИАС в разных округах и конкретных поликлиниках Москвы является важной основой для сравнения этого показателя в разных учреждениях и принятия адекватных управленческих решений, направленных на повышение доступности первичной специализированной медико-санитарной помощи населению.

ЛИТЕРАТУРА

1. Медик В.А., Осипов А.М. Общественное здоровье и здравоохранение: медико-социологический анализ. М.:РИОР; 2012.

2. Шарабчиев Ю.Т., Дудина Т.В. Доступность и качество медицинской помощи: слагаемые успеха. Медицинские новости. 2009; 12: 6—12.

3. Ettelt S., Nolte E., Mays N., Thomson S., McKee M., International Healthcare Comparisons Network. Policy Brief. Health Care Outside Hospital. Accessing Generalist and Specialist Care in Eight Countries. Denmark, 2009.

Поступила 24.02.2014

REFERENCES

1. Medik V.A., Osipov A.M. Public health and Health Care: Medico-sociological analysis. [Obeshestvennoe zdorovje i zdravoohranenie: medico-sociologicheskiy analiz] Moscow: RIOR; 2012. (in Russian).

2. Sharabchiev Yu.T., Dudina T.V. Availability and quality of medical care: composed success. Meditscinskie njvosti. 2009; 12: 6—12

3. Ettelt S., Nolte E., Mays N., Thomson S., McKee M. & International Healthcare Comparisons Network. Policy Brief. Health Care Outside Hospital. Accessing Generalist and Specialist Care in Eight Countries. Denmark; 2009.

Received 24.02.2014