СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ К ПОВТОРНОЙ ЛАЗЕРНОЙ КОАГУЛЯЦИИ ПРИ КИСТАХ СЕТЧАТКИ ГЛАЗА
METHOD FOR DETERMINING INDICATIONS FOR REPEATED LASER COAGULATION IN RETINAL CYSTS

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для определения показаний к повторной лазерной коагуляции кист сетчатки.
Киста сетчатки является терминальной стадией локального ретиношизиса, который встречается в популяции по данным различных авторов от 3,7 до 22% (Byer N.E. Clinical study of senile retinoschisis, Arch. Ophthalmol. - 1968. Vol.79. p.26-44). Клинически киста сетчатки представляет собой проминирующее прозрачное образование, в основе которого лежит расщепление сетчатки между внутренним ядерным и наружным плексиформным слоем. Чаще всего киста сетчатки встречается после 40-50 лет. При кистах сетчатки могут формироваться разрывы как наружной, так и внутренней стенки. При разрывах обеих стенок или при гигантском разрыве наружной стенки может развиться отслойка сетчатки. Кроме того, кисты сетчатки при прогрессировании процесса могут резко увеличиваться не только по высоте, но и по площади, что приводит к значительному выпадению поля зрения, а в ряде случаев, и к необратимому снижению зрения, которое даже после последующего лечения может не восстановиться.
Лазерная коагуляция сетчатки в настоящее время является основным методом лечения кист сетчатки. Однако, учитывая большой объем патологического процесса, лазерная коагуляция проводится также в большом объеме, что может, в свою очередь, вызвать развитие ряда осложнений, среди которых самым опасным является непрямое повреждение макулы, вызывающее стойкое необратимое снижение зрения, а также формирование грубых пролиферативных изменений в зоне коагуляции. Уменьшение кисты в размерах после лазеркоагуляций клинически определить невозможно, поэтому при сохранении кисты сетчатки обычно проводится многократная повторная лазерная коагуляция до полного ее спадения.
Уровень техники
Известен способ лечения кист сетчатки, включающий проведение лазерной коагуляции без проведения эхографического контроля, при этом лазерную коагуляцию проводят сначала вдоль границ кисты, потом по ее поверхности при следующих параметрах: диаметр коагулята 500 µк, время экспозиции 0,2-0,5 с, мощность 500-800 мВт (L'Esperance, «Ophthalmic Lasers» second edition, 1983, p.196-202). В последующем осуществляют офтальмологический контроль за состоянием кисты сетчатки: при сохранении кисты проводят повторную лазерную коагуляцию по поверхности кисты. Данный способ позволяет добиться уменьшения или полного спадения кисты.
Недостатками данного способа является возможное развитие тяжелых необратимых осложнений, таких как непрямое повреждение макулы, пролиферативные изменения сетчатки, возникающие после лазерной коагуляции сетчатки за счет ее многократных повторных сеансов (Robertson, Norton, Long-term follow up of treated retinal breaks, - Amer. J. OphthaL, 1973, V.75, N3, p.395-404; Kanskii, Daniel, Prophylaxis of retinal detachment, - Amer. J. Ophthal. 1975, V.79, N2, p.197-205).
Ближайшим аналогом изобретения является способ того же назначения, включающий проведение лазерной коагуляции с эхографическим контролем до и после лазерной коагуляции. Проводят ультразвуковое цифровое В-сканирование для определения высоты кисты, после чего осуществляют лазерную коагуляцию в 2 этапа. Сначала вдоль границ кисты, потом через 2 недели - по ее поверхности при следующих параметрах: диаметр коагулята 200-500 µк, время экспозиции 0,15-0,25 с, мощность 200-500 мВт.
Эхографический контроль высоты кисты осуществляют через каждые 3 месяца. При эхографически доказанном сохранении кисты прежней высоты проводят повторную коагуляцию по ее поверхности. При доказанном эхографическом уменьшении кисты по высоте или полном ее спадении - повторную лазерную коагуляцию сетчатки не проводят. Спадение кисты может происходить в течение 11-12 месяцев после первого сеанса лазерной коагуляции (Захарова Г.Ю. «Лазерная коагуляция кист сетчатки». Сборник материалов IX Съезда офтальмологов России, Москва, 2010, с.265).
Данный способ позволяет добиться уменьшения или полного спадения кисты. Однако положительный результат часто сопровождается наличием осложнений, связанных с повреждающим воздействием многократных коагулирующих процедур.
Раскрытие изобретения.
Задачей изобретения является разработка максимально щадящего способа проведения лазерной коагуляции кисты.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является предотвращение развития грубого рубцевания в зоне кисты и снижение риска непрямого повреждения макулы.
Технический результат достигается за счет сочетания определения параметров кисты в виде высоты и диаметра основания, что обеспечивает проведение минимального количества повторных сеансов лазеркоагуляции.
Было проведено ретроспективное исследование по анализу данных, полученных в динамике у 32 больных с кистами сетчатки, которым была осуществлена лазерная коагуляция сетчатки. Как известно, уменьшение кисты в размерах после лазеркоагуляции клинически определить невозможно, поэтому при сохранении кисты сетчатки больным проводили многократную лазеркоагуляцию сетчатки до полного ее спадения. В этой группе пациентов в отдаленные сроки на глазном дне было выявлено появление грубой пролиферативной ткани соответственно зоне коагуляции и даже резкое сужение поля зрения, а у одного больного из-за непрямого повреждения макулы развился нежный макулярный фиброз со снижением остроты зрения.
Как показали наблюдения за больными в динамике, спадение кисты может происходить в течение 11 месяцев после первого сеанса лазеркоагуляции. Эти результаты обосновали необходимость определения динамики изменения высоты кисты сетчатки при ультразвуковом цифровом В-сканировании, на основании полученных данных решали вопрос о проведении лазерной коагуляция кисты. Благодаря определению эхографически высоты кисты сетчатки в динамике резко снизилась необходимость в проведении повторных многократных сеансов лазерной коагуляции. В этой группе пациентов в отдаленные сроки на глазном дне количество осложнений снизилось.
Для того чтобы полностью исключить осложнения, грозящие снижению зрения, провели исследование по поиску дополнительных показателей для повторной лазеркоагуляции кисты. Как показали результаты, киста сетчатки после лазерной коагуляции может уменьшаться не только по высоте, но и по площади. В связи с этим, появилась необходимость определения не только высоты, но и основания кисты сетчатки до и после лазеркоагуляции сетчатки, что можно выявить при помощи ультразвукового цифрового В-сканирования. Благодаря определению динамики величины не только высоты, но и основания кисты сетчатки, ретроспективно удалось найти значения параметров, которые явились критерием для определения показаний к повторной лазерной коагуляции кисты сетчатки. Оказалось, что при уменьшении величины высоты выстояния кисты менее чем на 0.1 мм, а основания - менее чем на 1 мм следует осуществлять повторную лазерную манипуляцию. Дальнейшее использование этих параметров при динамическом эхографическом наблюдении за состоянием кисты позволило отказаться от проведения повторных многократных сеансов лазерной коагуляции. Наблюдение за пациентами в отдаленные сроки показало, что на глазном дне отсутствовало развитие пролиферативной ткани в зоне коагуляции, а также в полном объеме сохранилась функциональная способность макулярной зоны, что положительно отразилось на зрительных функциях.
Осуществление изобретения.
Способ осуществляют следующим образом: пациенту с диагнозом «киста сетчатки» проводят ультразвуковое исследование, например, на многофункциональной УЗ диагностической системе Voluson 730 Pro General Electric Healthcare (регистрационное удостоверение МЗ РФ №2002/374) с использованием высокочастотного линейного датчика SP-10-16 МГц в режиме сканирования «Small Parts - Ophthalmica». Транспальпебрально, в режиме серошкальной эхографии определяют локализацию, высоту и величину основания кисты сетчатки с регистрацией результатов. После этого проводят лазерную коагуляцию кисты сетчатки, например, на Фотокоагуляторе Pascal DC-00849 (Optimedica) с использованием общепринятых параметров. Учитывая, что спадение кисты после первого сеанса лазеркоагуляции сетчатки происходит от 3-х до 12 месяцев, контрольное обследование глазного дна и эхографический контроль, включающий определение параметров кисты сетчатки проводят через 3 месяца. Определяют высоту выстояния и величину основания кисты сетчатки. При уменьшении величины высоты кисты менее чем на 0.1 мм, а основания - менее чем на 1 мм проводят повторную лазерную коагуляцию кисты сетчатки.
Повторное обследование глазного дна и эхографический контроль проводят снова через 3 месяца при необходимости (в зависимости от параметров кисты) лазеркоагуляцию повторяют.
Клинические примеры
Пример 1. Больная М. 1947 года рождения. Диагноз: Оба глаза - киста сетчатки, гиперметропия средней степени. Острота зрения правого глаза равна 0,1 sph+3,5д=1,0 ВГД=24 мм рт.ст. Острота зрения левого глаза равна 0,1 sph+3,5д=1,0 ВГД=22 мм рт.ст. При эхографическом исследовании определены параметры кисты сетчатки: правый глаз: высота - 1,4 мм; основание 11,7 мм, левый глаз: высота 1,2 мм; основание 9,8 мм. Проведена лазерная коагуляция кисты сетчатки на обоих глазах: вдоль границ кисты (правый глаз/левый глаз количество коагулятов - 124/86, диаметр коагулятов - 200/200, время экспозиции - 0,1/0,1, мощность - 200/200) и по поверхности кисты (правый глаз/левый глаз количество коагулятов - 98/74, диаметр коагулятов - 200/200, время экспозиции - 0,25/0,2, мощность - 350/300). Через 3 месяца при эхографическом исследовании определены параметры кисты сетчатки. Правый глаз: высота - 1,3 мм, основание 11,7 мм. Киста сетчатки по высоте уменьшилась на 0.1 мм, основание осталось прежних размеров, в связи с этим проведена повторная лазерная коагуляция по поверхности кисты правого глаза (количество коагулятов - 72, диаметр коагулятов - 200, время экспозиции - 0,3, мощность - 350).
Левый глаз: киста сетчатки эхографически не определяется. Повторная лазерная коагуляция сетчатки не показана.
Через 6 месяцев после первой коагуляции при эхографическом исследовании определены параметры кисты сетчатки правого глаза: высота - 1,3 мм, основание 11,5 мм. Учитывая уменьшение основания кисты на 0,2 мм с сохранением прежней величины высоты кисты, проведена повторная лазерная коагуляция по поверхности кисты правого глаза (количество коагулятов - 65, диаметр коагулятов - 200, время экспозиции - 0,25, мощность - 400).
Через 9 месяцев после первой коагуляции при эхографическом исследовании определены параметры кисты сетчатки правого глаза: высота - 0,9 мм, основание 7,8 мм. Учитывая уменьшение кисты по высоте более чем 0,1 мм и основания более чем на 1 мм, дополнительная лазерная коагуляция не показана. При динамическом наблюдении у больной сохранялась острота зрения обоих глаз с коррекцией 1,0. Развитие грубой пролиферативной ткани в зоне коагуляции кисты не было выявлено.
Пример 2. Больная Б. 1967 года рождения. Диагноз: оба глаза - киста сетчатки, гиперметропия высокой степени.
Острота зрения правого глаза равна 0,1 sph+9,0д=0,5 ВГД=14 мм рт.ст. Острота зрения левого глаза равна 0,1 sph+9,0д=0,5 ВГД=16 мм рт.ст.
При эхографическом исследовании определены параметры кисты сетчатки: правый глаз: высота - 2,2 мм, основание - 15,4 мм, левый глаз: высота - 3,9 мм, основание - 15,0 мм. Проведена лазерная коагуляция кисты сетчатки на обоих глазах: вдоль границ кисты (правый глаз/левый глаз количество коагулятов - 93/134, диаметр коагулятов - 200/200, время экспозиции - 0,1/0,1, мощность - 200/200) и по поверхности кисты (правый глаз/левый глаз количество коагулятов - 124/141, диаметр коагулятов - 200/200, время экспозиции - 0,2/0,25, мощность - 350/350). Через 3 месяца при эхографическом исследовании определены параметры кисты сетчатки. Правый глаз: высота - 1,2 мм, основание - 8,3 мм. Учитывая уменьшение кисты по высоте более чем 0,1 мм и основания более чем на 1 мм, дополнительная лазерная коагуляция не показана. Левый глаз: высота - 3,9 мм, основание - 15,0 мм. Киста сетчатки осталась прежних размеров, в связи с этим проведена повторная лазерная коагуляция по поверхности кисты левого глаза (количество коагулятов - 98, диаметр коагулятов - 200, время экспозиции - 0,3, мощность - 400). Через 6 месяцев при эхографическом исследовании определены параметры кисты сетчатки. Правый глаз - киста сетчатки не определяется. Левый глаз высота - 1,3 мм, основание - 6,7 мм. Учитывая уменьшение размеров кисты по высоте более чем 0,1 мм и основания более чем на 1 мм, дополнительная лазерная коагуляция по поверхности кисты левого глаза не показана. Больная оставлена под динамическое наблюдение. При динамическом наблюдении у больной сохранялась прежняя острота зрения обоих глаз. Развитие грубой пролиферативной ткани в зоне коагуляции кисты не было выявлено.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет значительно сократить осложнения и добиться сохранения зрительных функций.