СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕКТОЦЕЛЕ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF RECTOCELE

Изобретение относится к медицине, а именно к колоректальной хирургии, и может быть использовано для лечения ректоцеле.
Известны следующие способы лечения ректоцеле.
1. Пластика мышц тазового дна трансвагинальным доступом. Данный способ позволяет иссечь избыток задней стенки влагалища, хорошо выделить передние порции леваторов, оставляет интактной кишечную стенку.
Недостатками его являются:
- При использовании этого метода производится укрепление ректовагинальной перегородки перемещенными передними порциями мышц леваторов, что осуществляется их сшиванием практически на всем протяжении. Также для адекватной мобилизации передних порций леваторов и их последующего перемещения в ректовагинальную перегородку требуется пересечение порции мышц в верхней их трети. Перемещение мышечных порций с их пересечением может приводить к болевому синдрому и к ухудшению функционального состояния мышц леваторов;
- Данный способ позволяет укрепить ректовагинальную перегородку лишь в нижней и средней ее третях, не ликвидируя высокого ректоцеле и не укрепляя тазовое дно;
- При данном методе возможно формирование избытка слизистой оболочки по передней стенке прямой кишки, что может препятствовать адекватному ее опорожнению в послеоперационном периоде;
- Около трети пациенток, оперированных трансвагинальным доступом, в послеоперационном периоде отмечают выраженный болевой синдром и диспариунию, обусловленные рубцовыми изменениями во влагалище.
2. Промежностный доступ позволяет адекватно выполнить пластику мышц тазового дна, сохранить интактными слизистые оболочки прямой кишки и влагалища, что снижает риск развития послеоперационных осложнений и интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде.
Недостатками этого способа являются:
- Возможность формирования избытка слизистой оболочки по передней стенке прямой кишки, что может препятствовать адекватному ее опорожнению в послеоперационном периоде;
- При данном методе остается (может формироваться после леваторопластики) избыток задней стенки влагалища (важно подчеркнуть, что более чем у 30% пациенток в клинической картине превалируют жалобы на выпадение задней стенки влагалища и диспариунию);
- При использовании этого метода производится укрепление ректовагинальной перегородки перемещенными передними порциями мышц леваторов, что осуществляется их сшиванием практически на всем протяжении. Также для адекватной мобилизации передних порций леваторов и их последующего перемещения в ректовагинальную перегородку требуется пересечение порции мышц в верхней их трети. Перемещение мышечных порций с их пересечением может приводить к болевому синдрому и к ухудшению функционального состояния мышц леваторов;
- Данный способ позволяет укрепить ректовагинальную перегородку лишь в нижней и средней ее третях, не ликвидируя высокого ректоцеле и не укрепляя тазовое дно.
3. Трансанальные способы позволяют ликвидировать избыток стенки прямой кишки, пролабирующий во влагалище.
Недостатками этого метода являются:
- При данных способах наличие линии швов в нижнеампулярном отделе прямой кишки повышает риск развития послеоперационных осложнений (нагноение послеоперационной раны, образование ректовагинальных свищей);
- Использование трансанальных методов не позволяет укрепить ректовагинальную перегородку, осуществить пластику тазового дна, что повышает риск развития рецидивов заболевания в отдаленном послеоперационном периоде;
- При данных способах возможна ликвидация избытка стенки прямой кишки лишь в нижней ее трети, что не позволяет ликвидировать высокое ректоцеле (фиг.1);
- При выполнении комбинированных операций (резекция слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки+леваторопластика (пластика ректовагинальной перегородки аллотрансплантатом)) возрастает риск развития послеоперационных осложнений, что связано с невозможностью транспозиции линии швов в кишке и аллотрансплантата (линии швов на мышцах леваторов);
- При использовании циркулярных степлеров (слизисто-подслизистая резекция), помимо вышеуказанных недостатков, размеры удаляемого участка передней стенки прямой кишки ограничены возможностями рабочей части аппарата (не более 4-5 см), тогда как протяженность стенки кишки, формирующая ректоцеле, значительно больше и составляет в среднем не менее 9 см (фиг.1).
Прототипом предложенного способа лечения ректоцеле является пластика ректовагинальной перегородки трансплантатом перинеальным доступом.
Цель изобретения:
- улучшить результаты хирургического лечения ректоцеле путем снижения риска развития ранних и поздних послеоперационных осложнений и нормализации эвакуаторной функции прямой кишки, а также предупредить развитие (прогрессирование) опущения тазового дна, энтероцеле, сигмоцеле, выпадения прямой кишки путем укрепления ректовагинальной перегородки, тазового дна (Дугласового кармана) крупноячеистым трансплантатом.
Техника операции: после гидропрепаровки ректовагинальной перегородки производится иссечение лоскута задней стенки влагалища в нижней его трети от преддверия до верхушки выпячивания (шириной 1,5-2,0 см, длинной не более 3 см) (фиг.2).
Затем производится расщепление ректовагинальной перегородки данного доступа, мобилизация передней стенки прямой кишки, передних порций мышц леваторов. При больших размерах выпячивания стенка кишки часто представлена лишь слизисто-подслизистым слоем. Учитывая это, для восстановления мышечного слоя при необходимости на переднюю стенку прямой кишки накладываются отдельные гофрирующие швы (не более трех), затем на переднюю стенку прямой кишки свободно укладывается крупноячеистый полипропиленовый трансплантат треугольной, каплевидной или Т-образной формы (полипропиленовая крупноячеистая сетка (фиг.3)). Форма трансплантата зависит от протяженности выделенной передней стенки прямой кишки, характера диастаза леваторов и т.д. При этом стенка прямой кишки натягивается на сетке в поперечном направлении. Сетка фиксируется к стенке прямой кишки за верхние углы в «растянутом» состоянии, за счет чего ликвидируется избыток слизистой по передней стенке прямой кишки. При наличии высокого ректоцеле (в 70% случаях) основание сетки располагается непосредственно под тазовой брюшиной, при этом сетка фиксируется к брюшине отдельными швами. При этом важно отметить, что большая часть трансплантата находится вне раны под стенкой влагалища.
Далее полипропиленовый трансплантат (в средней его трети) без натяжения фиксируется к мышцам леваторов за углы сетки двумя швами (полисорб 03) в их верхней трети. Затем отдельными швами (полисорб 03) производится ушивание лишь ножек передних порций мышц леваторов с захватом верхушки полипропиленового лоскута (1-2 шва).
После этого выделенная и мобилизованная задняя стенка влагалища низводится к преддверию. Рана без натяжения ушивается.
Таким образом, предложенный способ позволяет ликвидировать избыток стенки влагалища с минимальными размерами послеоперационной раны (чаще всего рана располагается на границе слизистой влагалища и преддверием, ее размеры не превышают 1,5-2,0 см). Осуществляется укрепление ректовагинальной перегородки на всем протяжении и пластика передней стенки прямой кишки с ликвидацией не только низкого, но и высокого ректоцеле. За счет «растягивания» стенки прямой кишки по передней полуокружности на трансплантате с последующим прорастанием в последний соединительной ткани и фиксацией, ликвидируется избыток слизистой по передней стенке прямой кишки. Использование полипропиленовых крупноячеистых сеток позволяет стенке кишки сохранить эластичность и не препятствует естественным перистальтическим движениям. Расположение основания трансплантата под тазовой брюшиной дугласового пространства препятствует его углублению и укрепляет тазовое дно (фиг.4 а, б).
Сохраняется нормальная анатомия передних порций мышц леваторов, но при этом трансплантат фиксируется своими краями к ним, что обуславливает восстановление нормальных функционально-анатомических взаимоотношений стенки кишки и леваторов и, следовательно, их согласованное взаимодействие в акте дефекации. Также при низведении задней стенки влагалища производится диспозиция линии послеоперационных швов и трансплантата.
Клинический пример:
Больная М., 29 лет, ИБ №3040-06, поступила с жалобами на затруднение дефекации, необходимость применения ручного пособия во время дефекации, чувство неполного опорожнения прямой кишки, дискомфорт при коитусе.
При наружном осмотре перианальной области анус сомкнут, перианальный рефлекс живой. При натуживании отмечается пролабирование нижней трети задней стенки влагалища за пределы больших половых губ. При пальцевом исследовании прямой кишки тонус сфинктера и волевые усилия удовлетворительные. При бидигитальном исследовании ректовагинальная перегородка истончена, отмечается расхождение передних порций леваторов. По передней стенке прямой кишки отмечается пролабирование последней в виде слепого мешка во влагалище в его нижней трети с выхождением за пределы больших половых губ.
В отделении обследована. При проктографии с натуживанием - ректоцеле 3 ст. Опущение промежности в стадии субкомпенсации мышц тазового дна (фиг.5).
При функциональном исследовании запирательного аппарата прямой кишки - электрофизиологические показатели сократительной способности мышц наружного сфинктера в пределах нижней границы нормы. Рефлекторные ответы сохранены.
Больной был установлен диагноз - ректоцеле 3 степени.
24.10.2006 г. больной было выполнено оперативное вмешательство предложенным методом. Послеоперационный период протекал без осложнений. Отсутствовал болевой синдром. Послеоперационная рана на границе слизистой влагалища и его преддверия зажила первичным натяжением. При стуле пациентка не отмечала вышеуказанных жалоб. На 7 день была выписана.
Сроки наблюдения составили 3 месяца. За указанный период пациентка регулирует стул диетой. Жалоб на затруднение дефекации и необходимость ручного пособия нет. Пациентка ведет нормальную половую жизнь (через 1,5 месяца после операции), дискомфорта не испытывает. Данных за рецидив заболевания нет.
Предлагаемый способ по сравнению с известными методами хирургического лечения ректоцеле дает возможность
- снизить болевой синдром;
- сократить послеоперационный койко-день;
- снизить частоту послеоперационных осложнений;
- улучшить функциональные результаты;
- осуществить пластику тазового дна
Список литературы:
1. Клиническая оперативная колопроктология (под редакцией Федорова В.Д., Воробьева Г.И.) М., 1994, с.363-367.
2. Колопроктология и тазовое дно (под редакцией М.М.Генри, М.Своша).
3. Medscape Womens Health 1998 Jul; 3(4):4.
Pelvic prolapse: diagnosing and treating cystoceles, rectoceles, and enteroceles. Cespedes RD, Cross CA, McGuire EJ.
4. Surgical management of anorectal and colonic diseases. Marc-Claude Marti, Jean-Claude Givel. 1998.
5. Основы колопроктологии под редакцией Воробьева Г.И., М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006, с.193-209.