СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЦИРКУЛЯРНОГО СТЕНОЗА ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА НА ГРУДНОМ УРОВНЕ У ПАЦИЕНТОВ С КОМПРЕССИОННОЙ МИЕЛОИШЕМИЕЙ
METHOD FOR TREATING THORACIC SPINAL THORACIC SPINAL STENOSIS IN PATIENTS WITH COMPRESSION MYELOISCHEMIA

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии и может быть использовано при необходимости выполнения декомпрессии спинного мозга у пациентов с наличием неврологического дефицита и очагами миелоишемии по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) при дегенеративных и посттравматических стенозах позвоночного канала на грудном уровне.
Уровень техники
Для выполнения декомпрессии спинного мозга у пациентов с наличием неврологического дефицита вследствие компрессионной миелоишемии на грудном уровне известны способы задней декомпрессии, циркулярной декомпрессии из заднего доступа, передней декомпрессии с/без применения эндоскопических технологий.
https://doi.org/10.1016/j.wneu.2018.11.19
При задней декомпрессии спинного мозга выполняют ламинэктомию в области наибольшего стеноза позвоночного канала, визуализируют твердую мозговую оболочку и спинномозговые корешки. При циркулярной декомпрессии из заднего доступа выполняют перечисленные этапы, которые дополняют удалением грыжи диска и оссифицированной задней продольной связки. Во избежание тракции спинного мозга выполняют более значительную костную резекцию, что требует выполнения транспедикулярной фиксации [1. Shoji Seki, Hayato Mine, Yoshiharu Kawaguchi, Hiroto Makino, Tomoatsu Kimura. Circumferential Spinal Cord Decompression through a Single Posterior Approach with Microendoscopy for Thoracic and Thoracolumbar Ossification of the Posterior Longitudinal Ligament. Asian Spine J., 2015; 9(4):605-611; 2. Indication for anterior spinal cord decompression via a posterolateral approach for the treatment of ossification of the posterior longitudinal ligament in the thoracic spine: a prospective cohort study . Satoshi Kato Hideki Murakami · Satoru Demura Katsuhito Yoshioka · Noriaki Yokogawa Shimizu Takaki Norihiro Oku Hiroyuki Tsuchiya. 7 November 2018 / Revised: 12 June 2019 / Accepted: 20 June 2019]. Известно применение также усовершенствованного варианта этого способа с использованием микроэндосокпии для контроля тотальности удаления остеофитов, однако такой подход требует использования специального оборудования (микроэндосокпа) и, как указывают авторы способа, требует использования задней фиксации [3. Xuexiao Ma, Howard S. An, Yan Zhang, Nicholas M. Brown, Zhongqiang Chen, Guoqing Zhang, Hongfei Xiang, Yougu Hu, Bohua Chen. A radical procedure of circumferential spinal cord decompression through a modified posterior approach for thoracic myelopathy caused by severely impinging anterior ossification. The Spine Journal 14 (2014) 651–658; 4. Khaled Omran, Ahmed S. Abdel-Fattah. Posterior Extensive Circumferential Decompressive Reconstructive Technique in Surgical Treatment of Upper Thoracic Spine Compressive Lesions. WORLD NEUROSURGERY -: e1-e8, - 2019 ; 5.Eijiro Onishi, Hirokazu Sano, Mutsumi Matsushita. Surgical treatment for thoracic myelopathy due to simultaneous ossification of the posterior longitudinal ligament and ligamentum flavum at the same level. BSD Journal of Spinal Disorders and Techniques Publish Ahead of Print DOI:10.1097/BSD.; 6. Masahiko Takahata, MD, Manabu Ito, MD, Kuniyoshi Abumi, MD, Yoshihisa Kotani, MD, Hideki Sudo, MD, and Akio Minami. Clinical Results and Complications of Circumferential Spinal Cord Decompression Through a Single Posterior Approach for Thoracic Myelopathy Caused by Ossification of Posterior Longitudinal Ligament. SPINE Volume 33, Number 11, pp 1199 –1208. 2008]. Переднюю декомпрессию с/без применения эндоскопических технологий применяют для удаления грыжи диска, оссифицированной задней продольной связки и остеофитов позвонков. При этом доступ осуществляют сбоку, через плевральную полость с использованием специальных инструментов для трансторакального доступа.
Однако известные способы не позволяют избежать неврологических осложнений, связанных с нарастанием нижнего парапареза и нарастанием нарушений чувствительности в конечностях вследствие выполнения манипуляций с неизбежным контактом со спинным мозгом и питающими его сосудами.
Технической проблемой является выполнение декомпрессии спинного мозга посредством осуществления манипуляций без непосредственного с ним контакта, уменьшающего риски развития послеоперационных неврологических осложнений.
Раскрытие изобретения
Техническим результатом изобретения является выполнение декомпрессии спинного мозга без его сдавления при лечении циркулярного стеноза позвоночного канала у пациентов с миелоишемией за счет поэтапного уменьшения компрессии спинного мозга (что помогает избежать синдрома реперфузии) и отказа от использования фиксирующих систем (поскольку при заднем доступе сохраняются 2/3 площади межпозвонковых суставов, а при переднем – 2/3 объема  межпозвонкового диска).
Технический результат достигается при осуществлении способа лечения циркулярного стеноза позвоночного канала на грудном уровне у пациентов с компрессионной миелоишемией, включающего выполнение декомпрессии спинного мозга из заднего срединного доступа посредством ламинэктомии с сохранением межпозвонковых суставов, при этом осуществляют резекцию фрагмента дужки позвонка и фрагмента гипертрофированной желтой связки до границы ножек дужки позвонка, создающих заднюю компрессию спинного мозга и соответствующих области передней компрессии, затем производят медиальную фасетэктотомию с сохранением 2/3 площади межпозвонковых суставов и удалением фрагмента желтой связки из области фораминального отверстия с последующим послойным ушиванием раны; после исчезновения послеоперационного отека мягких тканей в области хирургического доступа выполняют переднюю декомпрессию спинного мозга путем эндоскопической трансторакальной дискэктомии, при этом под контролем эндоскопа выполняют клиновидную резекцию задней трети тел смежных позвонков, затем удаляют межпозвонковый диск до задней продольной связки с сохранением 2/3 объема межпозвонкового диска, которую также резецируют.
Таким образом, технический результат достигается выполнением декомпрессии из различных хирургических доступов, исключающих тракцию и смещение спинного мозга, его корешков и окружающих сосудов хирургическими инструментами, что снижает риск развития послеоперационных неврологических осложнений.
Краткое описание чертежей
Заявляемый способ сопровождается графическими материалами.
На фиг.1 представлена схема ламинэктомии на модели грудного отдела позвоночника: А - вид сзади, Б – вид сверху, С – вид изнутри назад. Овалами отмечена область межпозвонковых суставов, резекции которых следует избегать. Область ламинэктомии отмечена прямоугольником;
На фиг.2 - КТ пациента после выполнения первого этапа – ламинэктомии по предлагаемой методике, аксиальные срезы. На КТ визуализируется диско – остеофитный комплекс, компримирующий спинной мозг (белая стрелка). Обращает на себя внимание сохранение межпозвонковых суставов (черные стрелки).
На фиг.3 - МРТ грудного отдела позвоночника, сагиттальная и аксиальная проекция, демонстрирующие дегенеративно-дистрофическое заболевание грудного отдела позвоночника: остеохондроз, спондилез, спондилоартроз, полифакторный стеноз на уровне Th11-Th12.
На фиг. 4 - МРТ грудного отдела позвоночника пациента после первого этапа операции – ламинэктомии, по заявляемому способу: сагиттальная и аксиальная проекции. дегенеративно-дистрофическое заболевание грудного отдела позвоночника: остеохондроз, спондилез, спондилоартроз, полифакторный стеноз на уровне Th11-Th12; сохраняется очаг компрессионной миелопатии протяженностью 3 мм; диаметр позвоночного канала значительно увеличен (сагиттальный размер до 15,0 мм; было 4 мм).
На фиг.5 - МРТ грудного отдела позвоночника пациента пациента после второго этапа операции - эндоскопической трансторакальной дискэктомии, по заявляемому способу, сагиттальная и аксиальная проекция. Состояние после удаления грыжи межпозвоночного диска на уровне Th11-Th12. Стеноз позвоночного канала на уровне хирургического вмешательства отсутствует.  Дуральный мешок не деформирован.
Осуществление изобретения
Первым этапом пациенту выполняют декомпрессию спинного мозга из заднего срединного доступа путем ламинэктомии.
В положении пациента на животе выполняют разрез кожи на уровне предполагаемой ламинэктомии. Далее производят скелетирование остистых отростков и дужек соответствующих позвонков. Ламинэктомию выполняют с использованием высокооборотного бора и кусачек Кериссона не более 3мм. При выполнении ламинэктомии осуществляют резекцию фрагмента дужки позвонка и гипертрофированной желтой связки, создающих заднюю компрессию спинного мозга и соответствующих области передней компрессии до границы ножек дужки соответствующего позвонка, при этом также происходит медиальная фасетэктотомия и удаление желтой связки из области фораминального отверстия. Таким образом, при выполнении ламинэктомии не прикасаются к твердой мозговой оболочке (ТМО), не смещают и не сдавливают ее инструментами. Границей ламинэктомии является межпозвонковый сустав, на фиг.1 представлена схема проведения ламинэктомии на трехмерной модели грудного отдела позвоночника: вид сзади, сверху, изнутри назад. Овалами отмечена область межпозвонковых суставов, резекции которых следует избегать. Область отмечена прямоугольником. На фиг. 2 на примере КТ пациента продемонстрирован результат проведенной ламинэктомии, где на аксиальных срезах визуализируется диско – остеофитный комплекс, компримирующий спинной мозг (белая стрелка), при этом обращает на себя внимание сохранение межпозвонковых суставов (черные стрелки). В связи с сохранением межпозвонковых суставов интактными, транспедикулярная фиксация не требуется. Операционную рану ушивают послойно с установкой пассивного дренажа к месту ламинэктомии, который удаляют на 2 сут.
Технической особенностью первого этапа является сохранение межпозвонковых суставов, которое реализуется с использованием бора и микрохирургической техники для контроля тракции спинного мозга. Таким образом, во время этого этапа операции достигается задняя декомпрессия позвоночного канала, однако, при наличии циркулярного стеноза, такого объёма операции недостаточно, поскольку необходима передняя декомпрессия спинного мозга.
Второй этап проводят через 7-10 сут., в течение которого разрешается послеоперационный отек мягких тканей в области первичного доступа и улучшается кровоснабжение в области ишемии спинного мозга.
Вторым этапом пациенту выполняют переднюю декомпрессию спинного мозга путем эндоскопической трансторакальной дискэктомии.
Больного укладывают на бок (левый - при операции на дисках Тh2-Тh8 или правый - при вмешательстве на дисках Тh8-Th12),  проводят ингаляционный наркоз с раздельной интубацией легкого. Для облегчения интраоперационной визуализации структур позвоночника пациента рекомендуется согнуть на 10-20°, а для упрощения тракции легкого – наклонить вперед на 10°.
Перед установкой порта создают пневмоторакс путем пункции плевральной полости инъекционной иглой. При этом отключают вентиляцию легкого со стороны доступа. Установку первого порта производят «вслепую», а последующие – под контролем эндоскопа. С помощью С-дуги производят разметку проекции на грудной клетке пораженного диска. Первый порт устанавливают над пораженным диском по задней подмышечной линии – для рабочего инструмента; второй порт - кпереди, по передней подмышечной линии, также на уровне пораженного диска  – для эндоскопа и на этой же линии на 2 межреберья выше устанавливают третий порт для аспиратора или ретрактора легкого. При грыжах диска на высоком уровне третий порт устанавливают на 2-3 межреберья ниже. В процессе самой операции рабочий инструмент и эндоскоп периодически меняют местами.
Производят отведение в сторону спавшегося легкого, осмотр плевральной полости.
Локализацию пораженного сегмента осуществляют подсчетом ребер и контролируют с помощью нейронавигации или рентгенологически. Обнажают диск.
Плевру рассекают коагуляционным крючком над головкой ребра и проксимальнее ее на 2-3 см.
Далее выполняют резекцию головки ребра на уровне оперируемого позвоночного сегмента и производят вскрытие передне - боковой поверхности фиброзного кольца межпозвонкового диска с обязательной резекцией косто-вертебрального сочленения и визуализацией корешка и радикулярных сосудов. При помощи кусачек различной конфигурации и изогнутых кюреток удаляют межпозвонковый диск до задней продольной связки (чаще оссифицированной). При наличии оссифицированной грыжи диска или крупных остеофитов выполняют клиновидную резекцию тел смежных позвонков в задней трети; при выполнении остеотомии показано применение алмазного бора или ультразвукового ножа. Далее выполняют резекцию задней продольной связки и краевых остеофитов с ревизией вентрального спинального пространства.
При такой экономной резекции костных структур нестабильность в оперированном сегменте не наступает. Заканчивают операцию тщательным гемостазом. Сверху дефект плевры закрывают гемостатической губкой или сеткой и на 3 минуты слегка прижимают влажной марлевой салфеткой. Под контролем эндоскопа удаляют троакары, осуществляя контроль гемостаза, а в плевральной полости оставляют однопросветный дренаж на активной аспирации (разряжение не более 7-10 мм водн.столба). Удаление дренажа производят через 12 - 24 ч после анализа контрольного УЗИ плевральных полостей (после констатации отсутствия свободной жидкости) и  рентгенографии органов грудной клетки (для подтверждения отсутствия пневмоторакса).
Таким образом, заявляемым способом выполняют циркулярную декомпрессию спинного мозга в случае миелопатии, когда любая тракция спинного мозга является недопустимой.
Преимуществами заявляемого способа по сравнению с известными способами являются: полноценная декомпрессия спинного мозга, отсутствие тракции спинного мозга, отсутствие сдавления мягких тканей вокруг раны, отсутствие необходимости фиксации, меньший по размеру кожный разрез, отсутствие риска фатальной компрессии спинного мозга при выполнении основного этапа.
Пример реализации изобретения.
Пациент П., 61 года, поступил в НИИ СП с жалобами на слабость в ногах, затруднение при ходьбе, боль в области передней и наружной поверхности бедер. Со слов пациента, указанные жалобы появлялись около 3-х недель назад, когда на фоне полного здоровья появились болевые ощущения по наружной поверхности обоих бедер, позже присоединилось онемение и слабость в ногах. При амбулаторно выполненной МРТ поясничного отдела позвоночника выявлен стеноз позвоночного канала на уровне Th11-Th12.
Объективный статус при госпитализации: общее состояние средней тяжести. Неврологический статус при госпитализации: уровень бодрствования -  ясное сознание. ШКГ 15 баллов. Величина и симметрия зрачков: D=S. Нистагм: отсутствует. Фотореакции: живые. Лицо  симметричное. Язык по средней линии. Парез мышц нижних конечностях до 4 баллов. Рефлексы с рук живые, равные.  Коленный и ахиллов рефлексы не вызываются. Гипестезия c уровня Th11. Патологические стопные рефлексы с обеих сторон. МРТ в момент госпитализации представлена на фиг. 3. Учитывая значительную степень компрессии спинного мозга диско – остеофитным комплексом, было принято решение выполнить пациенту двухэтапную операцию. Первым этапом была выполнена ламинэктомия по описанной методике. Контрольная МРТ представлена на рисунке 4.
МРТ грудного отдела позвоночника, сагиттальная и аксиальная проекция. дегенеративно-дистрофическое заболевание грудного отдела позвоночника: остеохондроз, спондилез, спондилоартроз, полифакторный стеноз на уровне Th11-Th12; сохраняется очаг компрессионной миелопатии протяженностью 3 мм; диаметр позвоночного канала значительно увеличен (сагиттальный размер до 15,0 мм; было 4 мм).
Вторым этапом произвели эндоскопическую трансторакальную дискэктомию по описанной методике. Контрольная МРТ представлена на рисунке 5 - стеноз позвоночного канала на уровне хирургического вмешательства отсутствует, дуральный мешок не деформирован.
В послеоперационном периоде пациент отмечал улучшение в виде снижения онемения в ногах и увеличения силы мышц в ногах. Пациент был выписан с улучшением. Катамнез составил 2 года.