РОТИРУЕМЫЙ ТОЛКАТЕЛЬ

Полезная модель относится к медицине, а именно к вертебрологии, и может найти применение при нейрохирургических и ортопедических вмешательствах по поводу дегенеративных поражений позвоночника.
Известен толкатель для установки имплантата по патенту США №8608804 (МПК A61F 2/44, опубл. 17.12.2003). Данный толкатель включает продольный стержень, на одном конце которого размещены захваты для имплантата, а на противоположном конце замок для управления захватом и высвобождением из захвата имплантата.
К недостаткам толкателя для установки имплантата по патенту США №9608804 следует отнести невозможность перемещения имплантата в направлении, перпендикулярном оси толкателя.
Наиболее близким к предлагаемому является инструмент, использующийся для проталкивания имплантата по патенту США №6443987 (МПК A61F 2/44, опубл. 03.09.2002). Данный инструмент включает направитель с плоским торцом и толкающую часть, на торце которой выполнены шипы, гофры или канавки для захвата имплантата.
Толкатель, описанный в патенте США №6443987, предназначен для установки имплантата путем нанесения ударов по плоскому торцу рукоятки. При этом ударное усилие прикладывают по оси толкателя. Переместить имплантат в перпендикулярном оси толкателя направлении в сторону средней линии с его помощью невозможно.
Задача (технический результат) предлагаемой полезной модели заключается в создании ротируемого толкателя, свободного от описанных выше недостатков.
Поставленная задача решается тем, что ротируемый толкатель включает направитель и толкающую часть. Согласно предлагаемой полезной модели направитель выполнен в виде стержня и снабжен установленной на конце стержня Г-образной ручкой, толкающая часть размещена на противоположном от ручки конце стержня и выполнена в виде плоской лопатки с закругленной кромкой на боковых торцах и с закругленным клиновидным торцом в передней части.
Такая конструкция ротируемого толкателя обеспечивает возможность перемещения имплантата в перпендикулярном оси толкателя направлении в сторону средней линии и коррекцию строго в сагиттальной плоскости.
Предлагаемая полезная модель поясняется изображениями, где на фиг. 1 представлен заявляемый ротируемый толкатель, вид спереди; на фиг. 2 - вид сбоку; на фиг. 3-8 - последовательность перемещения имплантата с больной стороны на здоровую.
Предлагаемый ротируемый толкатель работает следующим образом.
Пациента укладывают на операционном столе на живот. Выполняют линейный разрез мягких тканей по линии остистых отростков или парасагиттально (по Wiltse). Выделяют полудужки и искомый междужковый промежуток между ними со стороны компрессии нерва, т.е. с «больной» стороны. Выполняют одностороннюю фасетэктомию, т.е. одностороннюю резекцию гипертрофированных суставных отростков дугоотросчатого сустава. За счет этого осуществляют вход в позвоночный канал, а также, частичную декомпрессию корешков спинного мозга. Резецированную кость сохраняют и измельчают. В дальнейшем она используется для наполнения кейджей, т.к. является хорошим остеоиндуктивным материалом.
Далее компримированный корешок и дуральный мешок 1 сдвигают в медиальном направлении, т.е. в сторону средней линии. Обнаруженные под ним грыжу диска, костно-хрящевые разрастания резецируют. Таким образом, осуществляют окончательную декомпрессию сдавленного корешка. В открывшемся после смещения корешка фиброзном кольце межпозвонкового диска скальпелем вырезают окно, через которое осуществляют дисэктомию и корретаж диска. При этом замыкательные костные пластинки смежных позвонков зачищают до появления «кровяной росы», т.е. полностью освобождают от остатков межпозвонкового хряща. При хирургических (далеко зашедших) стадиях остеохондроза высота межпозвонкового диска всегда снижена и при выполнении спондилодеза требуется восстановить высоту диска при помощи установки кейджев максимально возможной высоты. Учитывая, что ограничивающие диск сверху и снизу замыкательные пластинки имеют вид вогнутой линзы, верхне-нижний размер входа в диск (в области вырезанного в фиброзном кольце отверстия) существенно меньше, чем этот же размер в средних отделах диска. Поэтому для установки имплантата максимально возможного (для средних отделов диска) размера осуществляют растяжение задних отделов межтелового промежутка, например, путем сгибания пациента в сагиттальной плоскости при помощи операционного стола и дополнительно растягивания задних отделов позвоночника специальным дистрактором. После того, как высота диска в задних отделах сравняется с высотой диска в средних отделах становится возможной установка имплантата. Благодаря этим приемам, в межпозвонковый промежуток удается ввести кейдж максимально возможного по высоте размера. Выбранный с помощью шаблонов кейдж набивают аутокостной крошкой, навинчивают на штифт импактора и устанавливают полученный имплантат 2 в межтеловое пространство через вырезанное в фиброзном кольце отверстие. Правильно подобранный по высоте имплантат 2 устанавливают мягко, но с усилием. Импактор извлекают. Методически правильно установленный имплантат 2 на этом этапе плотно заклинивается в межтеловом промежутке между телами смежных позвонков. При этом он располагается строго в сагиттальной плоскости на «больной» стороне, т.е. на стороне доступа.
Далее имплантат 2 сдвигают толкателем в полости диска на противоположную «здоровую» сторону, сохраняя при этом его положение строго в сагиттальной плоскости. Протолкнуть плотно установленный в диск имплантат 2 в сторону средней линии сложно. Во-первых, за счет большого трения, во-вторых, из-за того, что усилие необходимо прикладывать не по оси толкателя, а перпендикулярно ей. Кроме того, движение толкателя в перпендикулярном его оси направлении в сторону средней линии ограничено пределами эластической деформации медиального края отверстия вырезанного в фиброзном кольце, т.е. тканью фиброзного кольца. Это не более 1-2 мм.
Малые размеры хирургического коридора, ограниченного проксимально стенками операционной раны, а дистально краями вырезанного в фиброзном кольце отверстия, не позволяют сдвигать имплантат известными инструментами шарнирного или рычагового типа: 1) из-за стесненности; 2) из-за невозможности сохранить сагиттальное положение имплантата при его сдвигании.
Для того, чтобы сдвинуть имплантат 2, в зазор между латеральным краем имплантата 2 и латеральным краем отверстия в фиброзном кольце (на фиг. не показано) устанавливают заявляемый ротируемый толкатель 3 (РТ), представленный на фиг. 1, 2, ширина лопатки 4 которого составляет 8 мм, при этом лопатку 4 РТ 3 ориентируют в сагиттальной плоскости (фиг. 3). Ручкой 5 осуществляют поворот РТ 3 на 90 градусов и переводят лопатку 4 РТ 3 в горизонтальную плоскость, отодвигая тем самым имплантат 2 в сторону средней линии (фиг. 4). Поворотом ручки 5 в обратную сторону РТ 3 после этого снова переводят в сагиттальную плоскость. Между РТ 3 и имплантатом 2 появляется зазор. В этот зазор тоже в сагиттальной плоскости устанавливают РТ 6 (ширина лопатки которого 9 мм) (фиг. 5), поворачивают его на 90 градусов для перевода лопатки 4 в горизонтальную плоскость. При этом латеральный край РТ 6 упирается в установленный латерально РТ 3, а медиальный край упирается в имплантат 2. Учитывая, что установленный латерально РТ 3 по всей плоскости опирается на прочное фиброзное кольцо, то он является несдвигаемой опорой. Поэтому, при приложении дистрагирующего усилия между РТ 3 и имплантатом 2, имплантат 2 еще дальше отодвигается в сторону средней линии (фиг. 6). Затем, РТ 6 переводят в сагиттальную плоскость и оба РТ легко извлекают. После этого, на место РТ 3 устанавливают РТ 6 в горизонтальной плоскости с последующим разворотом в сагиттальную (на фиг. не показано). Теперь он является латеральной опорой. Этим достигается решение двух задач.
Во-первых, в связи с тем, что диск имеет форму двояковыпуклой линзы, его высота неравномерна, и уменьшается от центра к латеральным отделам. Поэтому РТ, имеющий большую ширину, при установке встанет ближе к центру и, соответственно, к сдвигаемому имплантату. Это дает возможность дальше сдвинуть имплантат при развороте РТ даже одного и того же размера, т.к. «опора» находится ближе к сдвигаемому имплантату.
Во-вторых, использование все увеличивающегося размера РТ в качестве латеральной опоры позволяет поэтапно увеличивать высоту межтелового промежутка. Это важно, когда сдвигаемый имплантат 2 начинает приближаться к противоположному «здоровому» краю межтелового промежутка, где высота ниже, чем в срединных отделах.
Далее в зазор между РТ 6 и имплантатом 2 в сагиттальной плоскости устанавливают РТ (ширина лопатки которого 10 мм), поворачивают его на 90 градусов. Имплантат 2 еще дальше отодвигается на «здоровую» сторону. Как правило, уже на этом этапе имплантат 2 оказывается за средней линией, т.е. на «здоровой стороне», и можно приступать к установке второго имплантата. Однако, если позволяют конкретные анатомические взаимоотношения, необходимо стремиться протолкнуть имплантат 2 как можно дальше, т.е. к латеральному краю на «здоровой» части диска (фиг. 7). Для этого, последовательно, повторяют дистрагирующий маневр с парой РТ с шириной лопатки соответственно 10 и 11 мм, 11 и 12 мм, 12 и 13 мм, 13 и 14 мм. На каком этапе остановить дальнейшее продвижение имплантата 2 хирург определяет на основании своего опыта, тактильных ощущений и данных рентгенологического контроля. После придания имплантату 2 необходимого положения в диске оба РТ извлекают. Схематическое изображение передвижения имплантата 2 в межтеловом промежутке представлено на фиг. 7. Второй кейдж набивают аутокостной крошкой, навинчивают на штифт импактора и устанавливают полученный имплантат 7 в межтеловое пространство в сформированное ранее отверстие в фиброзном кольце, т.е. на место сдвинутого кейджа (фиг. 8).
Удаляют межостистый дистрактор, устраняют сгибание операционного стола, пациента на столе переводят в нейтральное положение. Оба имплантата 2 и 7 очень сильно заклиниваются в межпозвонком промежутке. Учитывая хорошую первичную стабильность выполненного спондилодеза, основной этап операции может быть на этом завершен или, чаще всего, может дополняться рутинной транспедикулярной фиксацией смежных позвонков.
Проводят интраоперационный рентгенологический контроль. Гемостаз. Накладывают послойно швы на рану.
С помощью заявляемого ротируемого толкателя могут быть установлены имплантаты металлические, полимерные, полые, компактные имеющие прямоугольное поперечное сечение и длину не более 25 мм.