СПОСОБ УСТРАНЕНИЯ РАНЕВОГО ДЕФЕКТА КОЖИ ПЕРИАНАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ
METHOD FOR PERIANAL WOUND SKIN DEFECT CORRECTION

Изобретение относится к медицине, а именно к проктологии, и может быть использовано при хирургическом лечении больных с поражением кожи перианальной области, требующем радикального иссечения.
Восстановление кожных дефектов в промежности, особенно в перианальной области, может быть достаточно трудным и часто сопровождается осложнениями. При небольших размерах дефекта, образуемого после иссечения патологически измененных тканей, применяют простое ушивание раны. В случае необходимости широкого удаления кожи и подкожной клетчатки простое ушивание затруднено из-за возникающего дефицита покровных тканей. Оставление большой раны открытой с последующим заживлением ее вторичным натяжением требует длительного времени и может приводить к образованию грубого рубца в перианальной области, который деформирует промежность, преддверие влагалища и задний проход, приводя к анальной недостаточности. В этих случаях лучшим способом ликвидации дефицита покровных тканей является замещение дефекта перемещенным кожным лоскутом.
Известно множество способов устранения раневых дефектов кожи путем местной кожной пластики с использованием лоскутов на питающей кожной ножке (Золтан Я. Пересадка кожи. - Издательство академии наук Венгрии, 1984. - С.23). В этих способах используют отсепаровку кожного лоскута от подлежащих тканей с оставлением кожной питающей ножки в основании лоскута, перемещение лоскута на раневой дефект путем натяжения лоскута и фиксации его к краям раны.
Недостатком этих способов является относительно высокая травматичность операции, связанная с необходимостью отсепаровки кожного лоскута большого размера, значительно превышающего размер дефекта. Большой размер лоскута с питающей кожной ножкой в его основании обусловлен тем, что лоскут, сохраняя связь со своим основанием, должен перемещаться на раневой дефект так, чтобы при растягивании полностью закрыть собой как замещаемый дефект, так и место отсепаровки лоскута от подлежащих тканей. При использовании этих способов в перианальной области может развиться асимметричная деформация промежности и заднего прохода вследствие натяжения и ретракции перемещенного отсепарованного лоскута, приводящая к нарушению герметичности анального канала и, следовательно, к нарушению его удерживающей функции. Кроме того, при глубоком дефекте подкожно-жировой клетчатки толщина кожного лоскута может быть недостаточной для замещения такого дефекта, что ухудшает функциональные результаты и косметический эффект операции. Существенным недостатком этих способов является также то, что при закрытии раневого дефекта отсепарованным лоскутом под ним остается подлоскутное пространство большого размера, включающее как замещаемый дефект, так и весь донорский участок, что при применении в перианальной области может приводить к раневым инфекционным осложнениям. Кроме того, возможен некроз краев лоскута, находящихся на удалении от кожной питающей ножки, из-за недостаточности их кровоснабжения, что приводит к ухудшению процесса заживления и раневым осложнениям.
Наиболее близким аналогом является способ устранения раневого дефекта кожи, включающий выкраивание прилежащего к раневому дефекту кожно-жирового лоскута на питающей ножке из подкожной клетчатки с полным отделением лоскута от окружающей кожи, перемещение лоскута на раневой дефект и фиксацию его к краям дефекта, ушивание раны на донорском участке (Золтан Я. Пересадка кожи. - Издательство академии наук Венгрии, 1984. - С.44).
В этом способе выкраивают кожно-жировой треугольный лоскут с полным отделением его от окружающей кожи и сохранением питающей ножки из подкожной клетчатки на всей площади лоскута, при этом одну из сторон лоскута составляет край замещаемого дефекта. Выкроенный лоскут должен значительно (в несколько раз) превышать размер дефекта из-за ограниченной подвижности питающей ножки из подкожной клетчатки. Лоскут перемещают на раневой дефект путем сдвига и натяжения питающей ножки, после чего фиксируют к краям дефекта.
Достоинства способа: хорошее кровоснабжение лоскута по всей площади, полноценное замещение и кожи и подкожно-жировой клетчатки в месте дефекта, малый размер подлоскутного пространства.
Недостатки: сдвиг и натяжение питающей ножки при перемещении лоскута на дефект приводят после фиксации лоскута к его ретракции; размер лоскута значительно превышает размер дефекта.
В случае локализации раневого дефекта в перианальной области эти недостатки приводят к серьезным отрицательным последствиям. Фиксация лоскута, выкроенного и перемещенного по этому способу, в области заднего прохода и его последующая ретракция приводят к деформации окружающих лоскут тканей, выворачиванию слизистой анального канала и нарушению его герметичности, приводя к анальной недостаточности. В случае раневых осложнений с расхождением краев раны вследствие действия сил натяжения питающей ножки вновь происходит образование дефекта в перианальной области, заживающего вторичным натяжением, что плохо отражается на функциональных результатах операции. Большой размер лоскута на питающей ножке требует при его выкраивании использовать ткани прилежащих к промежности областей, что достаточно травматично и приводит к косметическим дефектам.
Задача изобретения - сохранение герметичности анального канала и его удерживающей функции при ликвидации раневого дефекта кожи перианальной области.
Технический результат - уменьшение натяжения тканей перианальной области при сохранении полноценного кровоснабжения перемещенного лоскута, уменьшение размера лоскута, улучшение косметического эффекта операции.
Этот технический результат достигается тем, что в способе устранения раневого дефекта кожи, включающем выкраивание прилежащего к раневому дефекту кожно-жирового лоскута на питающей ножке из подкожной клетчатки с полным отделением лоскута от окружающей кожи, перемещение лоскута на раневой дефект и фиксацию его к краям дефекта, ушивание раны на донорском участке, автор предлагает в случае локализации раневого дефекта в перианальной области выкраивать в промежности на стороне расположения наибольшей части раневого дефекта лоскут овальной формы с ориентацией большой оси в передне-заднем направлении с длиной, превышающей на 50% наибольший размер раневого дефекта, и шириной, равной ширине дефекта, при этом в случае локализации большей части раневого дефекта спереди от заднего прохода заднюю треть лоскута располагать в проекции ближайшего бугра седалищной кости, а в случае локализации большей части раневого дефекта сзади от заднего прохода располагать в проекции ближайшего бугра седалищной кости переднюю треть лоскута, с противоположного конца лоскута отделять 2/3 его длины от подлежащей фасции с сохранением на лоскуте подкожно-жировой клетчатки, при этом оставшаяся треть лоскута сохраняет питающую ножку, расположенную над проекцией бугра седалищной кости; выкроенный лоскут поворачивать вокруг питающей ножки и отсепарованную часть лоскута перемещать на раневой дефект, лоскут фиксировать по периметру, после чего ушить рану на донорском участке.
Известно, что основные перфорантные сосуды в бассейне внутренней срамной артерии, питающие кожные покровы промежности, находятся в проекции бугров седалищной кости, а подкожная сосудистая сеть области промежности имеет множественные анастомозы. Формирование питающей ножки лоскута в проекции бугров седалищной кости сохраняет в ней основные перфорантные сосуды, что вместе с сохраненной подкожно-жировой клетчаткой отсепарованной части лоскута обеспечивает хорошее кровоснабжение всего лоскута без риска возникновения ишемии и некроза.
Перемещение отделенного от окружающей кожи лоскута за счет его поворота вокруг питающей ножки, а не за счет смещения и натяжения лоскута вместе с питающей ножкой (как в прототипе), позволяет свободно уложить отсепарованную часть лоскута на раневой дефект и фиксировать лоскут без натяжения тканей в области заднего прохода, что сохраняет герметичность анального канала и его удерживающую функцию.
Размер питающей ножки, составляющий одну треть от всего выкроенного лоскута, позволяет осуществить свободный поворот лоскута. Если ножка будет иметь больший размер, то поворот лоскута будет затруднен. Если питающая ножка будет составлять меньше трети лоскута, то возможен некроз лоскута из-за его недостаточного кровоснабжения.
Овальная форма лоскута с ориентацией в передне-заднем направлении и небольшой его размер, превышающий только на 50% размер раневого дефекта, позволяют использовать для замещения дефекта ткани, находящиеся только в области промежности, а операция в одной области, как известно, уменьшает травматичность вмешательства и обеспечивает хороший косметический эффект. Выкраивание лоскута в иных направлениях (поперечном и т.д.) не обеспечивает адекватности его кровоснабжения по всей площади за счет недостаточности межсосудистых анастомозов.
Известно, что овальная форма лоскута для замещения кожного дефекта полигональной формы обладает большими возможностями моделирования, чем треугольный лоскут, что предупреждает деформацию как лоскута, так и краев раневого дефекта, что также влияет на улучшение эстетических результатов операции.
Заявляемый способ поясняется следующими чертежами.
На фиг.1 показана схема выкраивания лоскута для устранения раневого дефекта кожи перианальной области, где 1 - раневой дефект, образовавшийся после иссечения патологически измененных тканей; 2 - выкраиваемый лоскут на питающей ножке из подкожной клетчатки; 3 - проекция бугра седалищной кости; 4 - отсепарованная часть лоскута. На фиг.2 представлена схема перемещения выкроенного лоскута и ушивания раны на донорском участке, где 5 - ушитая рана донорского участка.
Способ осуществляют следующим образом. После радикального иссечения кожи и подкожной клетчатки патологического очага перианальной области с образованием раневого дефекта 1 (фиг.1) в промежности на стороне расположения наибольшей части дефекта 1 выкраивают прилежащий к нему кожно-жировой лоскут 2 овальной формы, расположенный в передне-заднем направлении и прилежащий к дефекту 1 покровных тканей, с полным отделением лоскута от окружающей кожи. При этом в случае локализации большей части раневого дефекта 1 спереди от заднего прохода (как на фиг.1) заднюю треть лоскута 2 располагают в проекции 3 ближайшего бугра седалищной кости. При локализации большей части раневого дефекта 1 сзади от заднего прохода в проекции 3 ближайшего бугра седалищной кости располагают переднюю треть лоскута. Эта треть лоскута сохраняет связь с подлежащими тканями и образует питающую ножку из подкожной клетчатки с проходящими в ней перфорантными сосудами. Со стороны, противоположной расположению питающей ножки, лоскут 2 на 2/3 его длины отсепаровывают от подлежащей фасции с сохранением на нем подкожной клетчатки. Размер отсепарованной части 4 лоскута при этом соответствуют размеру раневого дефекта 1. Затем лоскут 2 поворачивают вокруг питающей ножки в сторону перианального раневого дефекта 1 и отсепарованную часть 4 лоскута 2 помещают на раневой дефект 1 (фиг.2). Лоскут 2, включающий отсепарованную часть 4 и питающую ножку, расположенную в проекции 3 бугра седалищной кости, фиксируют по периметру. Донорский участок ушивают с формированием линейной раны 5 в передне-заднем направлении.
По заявляемому способу 4-м больным после иссечения новообразований кожи перианальной области произведено устранение дефектов. У всех пациентов послеоперационный период протекал без раневых осложнений с сохранением герметичности анального канала и его удерживающей функции.
Пример. Больная А., 55 лет, поступила в отделение колопроктологии с диагнозом: Плоскоклеточный рак кожи перианальной области, T2N0M0. Произведено иссечение опухоли с прилежащей кожей и подлежащей подкожной клетчаткой до мышц. Образовавшийся раневой дефект располагался большей частью спереди и слева от заднего прохода и имел размеры 5×4 см с включением края анального канала. В области промежности слева от заднего прохода выкроен овальный лоскут размером 7,5×4 см с расположением питающей ножки в задней его трети. Произведено замещение раневого дефекта по заявляемому способу, в результате которого была сохранена естественная форма заднего прохода. Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление первичное. Швы сняты на 10 сутки. При осмотре через 6 месяцев задний проход обычной формы, без деформаций, с хорошей функцией, жалоб у пациентки нет, рецидива опухоли нет.
Таким образом, заявляемый способ устранения раневого дефекта кожи перианальной области позволяет воссоздать на его месте полноценный покров без деформации заднего прохода и нарушения удерживающей функции анального канала с хорошим косметическим эффектом за счет уменьшения натяжения тканей перианальной области при сохранении полноценного кровоснабжения перемещенного лоскута.