СПОСОБ ОЦЕНКИ ГОТОВНОСТИ ЖЕНЩИН С ХРОНИЧЕСКИМ ЭНДОМЕТРИТОМ К ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОМУ ОПЛОДОТВОРЕНИЮ
METHOD OF ASSESSMENT OF READINESS OF FEMALES WITH CHRONIC ENDOMETRITIS TO EXTRACORPOREAL FERTILIZATION

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, а также к репродуктологии.
Хронический эндометрит (ХЭ) является распространенной причиной бесплодия. По литературным данным ХЭ встречается в 12-68% случаев у женщин с бесплодием (Шуршалина А.В. Хронический эндометрит у женщин с патологией репродуктивной функции: автореф. дисс. … д-ра мед. наук: 14.00.01. М., 2007. 280 с.). Применение методов вспомогательной репродукции для лечения бесплодия при ХЭ также отличается сниженной эффективностью. По данным ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России (Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению / Под ред. В.И. Кулакова. М.: ГЭОТАР-Мед. 2006. 616 с. ISBN: 5-9704-0268-0), у женщин с ХЭ почти в 50% случаев диагностируют бесплодие (преимущественно вторичное), при этом у 37% в анамнезе имеются неудачные попытки ЭКО и переноса эмбриона (ПЭ) (в среднем 3,3±0,4 попытки на пациентку). Одной из причин отрицательного результата при применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ-технологий) считается наличие выраженных изменений в тканевой структуре эндометрия под влиянием длительной мало- или бессимптомной персистенции инфекционных агентов с сопутствующим подострым воспалением в тканях. Нарушения пролиферации и циклической трансформации эндометрия, а также проявления воспалительной реакции препятствуют имплантации эмбриона и нормальной плацентации, формируя патологический ответ на беременность, что существенно снижает результативность программ ВРТ при ХЭ (Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению / Под ред. В.И. Кулакова. М.: ГЭОТАР-Мед. 2006. 616 с. ISBN: 5-9704-0268-0; Серебренникова К.Г., Лапшихин А.А., Кузнецова Е.П. и др. Хронический эндометрит. Особенности подготовки к программам ВРТ // Репродуктивные технологии сегодня и завтра. Материалы XXI международной конференции Российской ассоциации репродукции человека. СПб, 2011. С. 65-67).
Золотой стандарт диагностики и оценки степени тяжести ХЭ - гистероскопия с аспирационной биопсией эндометрия. Данный метод широко применяется в гинекологической практике для диагностики воспалительных и пролиферативных изменений в тканях эндометрия, иногда в комплексе с другими диагностическими процедурами.
К примеру, для повышения точности диагностики гиперпластического процесса эндометрия рекомендуется проводить эхографию полости матки, эхогистероскопию с введением в полость матки аспирационной жидкости (10-20 мл 0,9% физраствора), которую потом забирают для определения содержания ФНО-альфа, лактоферрина и эпидермального фактора роста, сопоставляют полученные уровни с содержанием у здоровых женщин и делают вывод о локализации, размерах гиперплазированного участка эндометрия и характере поражения (Теплова С.В., Пугач Н.А., Медведев Б.И. Способ диагностики гиперпластического процесса эндометрия. Патент на изобретение RU 2295917, МПК A61B 8/00, G01N 33/52, опубл 27.03.2007, Бюл. №9).
Однако гистероскопия сама по себе может являться фактором риска обострения хронического эндометрита и последующих осложнений беременности.
Известен способ прогнозирования исхода экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов (Малышкина А.И., Липин М.А., Фетисова И.Н., Богатова И.К., Дюжев Ж.А., Полумискова Е.В. Патент на изобретение RU 2474822, МПК G01N 33/53, опубл. 10.02.2013, Бюл. №4). Сущность способа состоит в том, что до начала овариальной стимуляции в лейкоцитах периферической венозной крови у женщин с бесплодием определяют полиморфизм генов HLA II класса и при обнаружении носительства гаплотипов DQA1*0101-DQB1*0501 или DQA1*0102-DQB1*0502 прогнозируют неблагоприятный исход программы ЭКО и ПЭ. Способ направлен на упрощение и расширение возможностей прогнозирования исходов программы ЭКО и ПЭ у женщин с бесплодием различного генеза, что позволяет значительно повысить эффективность программы ВРТ.
Однако неэффективность применения ВРТ-технологий при ХЭ обусловлена не только врожденными дефектами в распознавании антигенов, в том числе патогенных, сколько наличием воспаления в тканях и избытком продуктов воспалительной реакции (провоспалительных цитокинов и пр.), препятствующих имплантации.
Известен способ прогнозирования риска ранних плодовых потерь при индуцированной беременности в программах ЭКО, осуществляемый путем исследования фолликулярной жидкости на содержание иммунокомплексов альфа-2-макроглобулин-IgG и лактоферрин-IgG. При их концентрациях менее 0,6 мкг/мл и 0,8 мкг/мл соответственно прогнозируют высокую вероятность раннего выкидыша (Зорина P.M., Маркина Л.А., Зорина В.Н., Баженова Л.Г., Полукаров А.Н., Меденкова Н.К. Патент на изобретение RU 2394495, МПК A61B 10/00, G01N 33/53, опубл. 20.07.2010, Бюл. №20).
Данный способ имеет свои преимущества и может применяться и при ХЭ однако инвазивен и не может быть использован до применения ЭКО.
Наиболее близким к заявленному является способ прогнозирования рецептивности эндометрия в циклах экстракорпорального оплодотворения (Айламазян Э.К., Ниаури Д.А., Коган И.Ю., Джемлиханова Л.Х., Гзгзян A.M., Шарфи Ю.Н. Патент на изобретение RU 2562559, МПК G01N 33/48, G01N 33/68, опубл. 10.09.2015, Бюл. №25). Сущность способа состоит в определении оптической плотности экспрессии лейкемия ингибирующего фактора (LIF) в поверхностном и железистом эпителии эндометрия в период окна имплантации в цикле, предшествующем проведению ЭКО, и дополнительном определении содержания сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) в цервикальной слизи в день трансвагинальной пункции фолликулов, систолодиастолическое отношение (S/D) и индекс резистентности (IR) спиральных артерий в день введения триггера овуляции, а затем рассчитывают значение регрессионной функции (Z) по формуле. При значении Z более 0 прогнозируют, что эндометрий рецептивен, а при Z менее 0 - эндометрий не рецептивен.
Однако данный способ инвазивен и часть его осуществляется уже в день пункции, что не позволяет принять дополнительные меры для повышения эффективности программы ЭКО.
Задачей изобретения является разработка способа оценки готовности женщин с хроническим эндометритом к эффективному применению программы ЭКО, обладающего достаточной чувствительностью, специфичностью и позволяющего оценить готовность женщины до начала программы.
Поставленная задача достигается способом оценки готовности женщин с хроническим эндометритом к экстакорпоральному оплодотворению. Способ включает дополнительное диагностическое обследование женщин в период окна имплантации в цикле, предшествующем проведению программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). У женщин с хроническим эндометритом на 19-21 день менструального цикла получают смыв из полости матки, в котором методом твердофазного иммуноферментного анализа определяют содержание альфа-2-макроглобулина (а2-МГ). При содержании а2-МГ равном или более 4,5 мг/л оценивают готовность женщин к ЭКО как низкую, рекомендуют дополнительное лечение и перенос сроков ЭКО. При содержании а2-МГ менее 4,5 мг/л оценивают готовность женщин к ЭКО как высокую и рекомендуют инициацию программы ЭКО.
Новизна способа:
- У женщин с хроническим эндометритом на 19-21 день менструального цикла получают смыв из полости матки, в котором методом твердофазного иммуноферментного анализа определяют содержание альфа-2-макроглобулина (а2-МГ).
- При содержании а2-МГ равном или более 4,5 мг/л оценивают готовность женщин к ЭКО как низкую, рекомендуют дополнительное лечение и перенос сроков начала ЭКО. При содержании а2-МГ менее 4,5 мг/л оценивают готовность женщин к ЭКО как высокую и рекомендуют инициацию программы ЭКО.
Совокупность существенных признаков позволяет получить новый результат, заключающийся в создании способа оценки готовности женщин с хроническим эндометритом к эффективному выполнению программы ЭКО при применении вспомогательных репродуктивных технологий. Способ отличается малоинвазивностью, обладает достаточной чувствительностью, специфичностью и позволяет оценить готовность женщины до начала программы ЭКО, основываясь не только на субъективной оценке клинических проявлений ХЭ, но и на объективных данных клинико-лабораторных исследований и математических подсчетов.
При этом предложенный способ не требует применения инвазивного метода гистероскопии и может осуществляться в амбулаторных условиях.
Заблаговременная оценка готовности женщины к программе ЭКО позволяет оптимизировать затраты путем переноса сроков начала дорогостоящей программы вплоть до улучшения состояния эндометрия, что позволяет существенно повысить процент эффективных исходов программы.
Тест обладает приемлемой специфичностью (82%) и чувствительностью от 80%.
Используемый в предлагаемом методе белок выбран после анализа данных, опубликованных в открытой печати исследований, а также по результатам серии предварительных исследований. Особенностью восходящей инфекции является экссудативная форма воспалительной реакции (Глуховец Б.И. Восходящее инфицирование фетоплацентарной системы / Б.И. Глуховец, Н.Г. Глуховец. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 239 с.). Высокомолекулярный а2-МГ синтезируются преимущественно печенью (Petersen C.M. Alpha 2-macroglobulin and pregnancy zone protein / Serum level, Alpha 2-macroglobuline receptors, cellular synthesis and aspects of function relation to immunology. Dan. Med. Bull., 1993, 40, 409-446), при воспалительной реакции наблюдаются явления экссудации и происходит «подтекание» не только низкомолекулярных белков (альбумин и пр.), но и высокомолекулярого альфа-2-макроглобулина, в связи с чем последний рекомендуется для оценки селективности проницаемости тканей или как маркер экссудации (Greiff L. Loss of size-selectivity at histamine-induced exudation of plasma proteins in atopic nasal airways. / L. Greiff, M. Andersson, J.S Erjefält, C. Svensson., C.G. Persson // Clin Physiol Funct Imaging. 2002 Jan; 22(1): 28-31).
Способ осуществляется следующим образом.
У женщин с бесплодием, развившимся на фоне ХЭ, обратившимся в клинику для участия в программе ЭКО, после первичного клинико-лабораторного обследования проводят дополнительное диагностическое обследование с получением образцов смывов из полости матки в период окна имплантации в цикле, предшествующем проведению программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). При дополнительном обследовании женщинам на 19-21 день менструального цикла вводят в полость матки пластиковый катетер, через который вводят 3 мл физиологического раствора. Полученный смывом материал аспирируют и передают на исследование в иммунологическую лабораторию. В полученном образце определяют концентрацию альфа-2-макроглобулина (а2-МГ) методом твердофазного иммуноферментного анализа. При содержании а2-МГ равном или более 4,5 мг/л оценивают готовность женщин к ЭКО как низкую, рекомендуют дополнительное лечение и перенос сроков ЭКО. При содержании а2-МГ менее 4,5 мг/л оценивают готовность женщин к ЭКО как высокую и рекомендуют инициацию программы ЭКО.
При анализе среднестатистических значений содержания а2-МГ в зависимости от исхода программы ЭКО были получены следующие данные (Табл. 1).
Углубленный анализ индивидуальных данных позволил установить, что уровнь α2-макроглобулина 4,5 мг/л и более зафиксирован у 80% больных ХЭ с негативным исходом программы. У больных с ХЭ при уровне α2-макроглобулина менее 4,5 мг/л в 17-20% достигнут положительный результат программы ЭКО, равно как и у женщин из группы сравнения с другими формами бесплодия (без наличия воспалительного компонента).
Пример 1.
Больная П., 29 лет. ДЗ: Вторичное нарушение репродуктивной функции. Хронический 2-сторонний аднексит, ремиссия. Хронический эндометрит. Обратилась в клинику с жалобами на бесплодие в течение 3-х лет. В браке 7 лет. Б-1 (внематочная беременность, была выполнена лапароскопия, сальпингоэктомия), после чего в течение 3-х лет беременность не наступает. Перенесенные инфекции: хламидиоз, трихомониаз, гонорея, уреаплазмоз, леченные с контролем излеченности. Дважды выполнена гистероскопия, аспирационная биопсия эндометрия. Гистологический результат - железистая гиперплазия эндометрия, преимущественно типа разных стадий пролиферации. Фрагменты железисто-фиброзного полипа эндометрия. Проведено лечение аГнРг 3 мес. Выполнена гистероскопия, аспирационная биопсия эндометрия. Гистологическое заключение - эдометрий ранней - начало средней фазы пролиферации. Хронический неспецифический эндометрит (нарушение рецепции эндометрия к гормонам вследствие хронического воспаления). Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) с андрогенами и внутриматочные инсталляции регенерирующих веществ. Планируется ЭКО, взят смыв из полости матки на 19 день МЦ, уровень а2-МГ составил 10,4 мг/л. По УЗИ (16-й дмц) после проведенного курса предимплантационной подготовки эндометрия - эндометрий 8,4-9 мм 3-слойный. В левом яичнике - преовуляторный фолликул Д 20 мм. За маткой свободно. Проведена стимуляция суперовуляции по короткому протоколу. Результат отрицательный.
Пример. 2.
Больная С., 30 лет. Диагноз: Первичное нарушение репродуктивной функции. Хронический эндометрит. Сопутствующее заболевание: Диффузный токсический зоб (струмэктомия). Поступила в клинику с жалобами на ноющие боли внизу живота перед менструацией, в течение 1,5 лет регулярной половой жизни без контрацепции беременность не наступала, муж (31 год) - фертилен. При обследовании: в посеве эндометрия - рост трихомонады вагиналис; микоплазмы гениталис. Проведена антибактериальная терапия (АБ) с учетом чувствительности к АБ. В контрольном посеве - псевдомицелий, слабый рост микоплазмы гениталис, в мазке лейкоцитов до 50-60; у мужа - рост хламидии трахоматис (лечится у уролога), 2-й курс долечивания проведен, после взятия контрольных мазков (инфекции не выявлено) выполнена гистероскопия - полип эндометрия, признаки пролиферации, признаки хронического эндометрита. Гистологическое заключение - эндометрий фазы пролиферации, хронический эндометрит. Проведен курс внутриматочных инсталляций филграстима и катеджеля по разработанной методике кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ДПО Новокузнецкого ГИУВа, патент №2525533. На 19-й день менструального цикла выполнено контрольное УЗИ и взят образец смыва из полости матки: М-эхо 11 мм, яичники без кист, маточные трубы не визуализируются, уровень а2-МГ в смыве составил 2,467 мг/л. Проведена программа ЭКО, индукция суперовуляции по короткому протоколу. Наступила беременность, двойня, благополучно родоразрешена в 38 недель.
Пример 3.
Больная К., 36 лет. Диагноз: Первичное нарушение репродуктивной функции. Киста правого яичника. Адгезивный периаднексит. Хронический эндометрит, гипоплазия эндометрия. Жалобы на бесплодие в течение 16 лет. Брак второй. У первого мужа есть ребенок. Во 2 браке 8 лет. Беременность не наступила. Муж, 38 лет - фертилен. УЗИ: эндометрий 3-4 мм. Яичники без кист. Вокруг яичников с обеих сторон визуализируются анэхогенные тонкостенные «колбасовидной» формы образования справа 35×17 мм, слева 28×14 мм - гидросальпинксы. Выполнена лапароскопия, двусторонняя сальпингоэктомия, (гидросальпингсы), гистероскопия, аспирационная биопсия эндометрия - хронический эндометрит, гипоплазия эндометрия. Гистологический результат - Двусторонние гидросальпингсы. Кусочки эндометрия с нефункционирующими пролиферирующими железами. В некоторых железах картина, не исключающая гиперплазию типа фазы пролиферации. Хронический эндометрит. Проведен курс противовоспалительной терапии, предимплантационная подготовка эндометрия. Взят смыв из полости матки: уровень а2-МГ составил 5 мг/л. Проведена программа - короткий протокол. Результат отрицательный. Через 3 месяца повторный курс противовоспалительной терапии, курс внутриматочных инсталляций. В смыве из полости матки уровень а2-МГ составил 3,5 мг/л. Проведена повторная попытка ЭКО по короткому протоколу, положительно, беременность наступила, закончилась родами.
Таким образом, удалось разработать способ оценки готовности женщин с хроническим эндометритом к эффективному применению программы ЭКО при использовании ВРТ-технологий. Способ малоинвазивен, обладает чувствительностью и специфичностью около 80% и позволяет объективно оценить готовность женщины к применению программы ЭКО до ее начала, что оставляет время для лечения.
Заблаговременная оценка готовности женщины к программе ЭКО позволяет оптимизировать затраты путем переноса сроков начала дорогостоящей программы вплоть до улучшения состояния эндометрия, что позволяет существенно повысить процент эффективных исходов программы.