Роль назобилиарного дренирования в лечении печеночной недостаточности у больных механической желтухой

Бекбауов С.А., Глебов К.Г., Котовский А.Е., Солдатов Е.А. РОЛЬ НАЗОБИЛИАРНОГО ДРЕНИРОВАНИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ

РОЛЬ НАЗОБИЛИАРНОГО ДРЕНИРОВАНИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ

Бекбауов С.А., Глебов К.Г., Котовский А.Е., Солдатов Е.А. УДК: 616.36-008.64-089.48

Первый Московский Государственный Медицинский Университет

им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития РФ

НИИ СП им. НВ.Склифосовского Департамент здравоохранения г. Москва

Резюме

Проанализирован опыт диагностики лечения 150 пациентов с механической желтухой. Механическую желтуху злокачественного генеза наблюдали у 61,3%, доброкачественного - у 38,7% больных. Определены показания, алгоритм диагностики и лечения при механической желтухе. Предварительная декомпрессия желчных протоков в виде назобилиарного дренирования при синдроме механической желтухи позволил : 1) снижения уровня билирубина сыворотки крови, 2) минимизировать проявления печеночной недостаточности, 3) улучшить показатели функциональной активности почек, 4) эффективность использовать для декомпрессии билиарной системы при механической желтухе, 5) Эффективность НБД среди всех пациентов составил 95,6%, при опухолевой обтурации желчевыводящей системы - 82,6%, а доброкачественного генеза - 98,9%.

Ключевые слова: механическая желтуха, печеночная недостаточность, эндоскопические операции, назобилиарное дренирование.

ROLE NAZOBILIARNOGO DRAINAGE IN THE TREATMENT OF LIVER FAILURE IN PATIENTS WITH OBSTRUCTIVE JAUNDICE

Bekbauov S.A., Glebov K.G., Kotovsky A.E., Soldatov E.A.

The experience diagnosis of treatment 150 patients with obstructive jaundice. Genesis of malignant obstructive jaundice was observed in 61.3%, benign - in 38.7% of patients. Indications, diagnostic and treatment of obstructive jaundice.Preliminary decompression biliary drainage in the form nazobiliarnogo syndrome jaundice allowed: 1) reducing the levels of bilirubin in blood serum, 2) minimize the manifestations of liver failure, and 3) improve the performance of the functional activity of the kidneys, and 4) the effectiveness of use for decompression of the biliary system in obstructive jaundice, 5 ) The effectiveness of NBD among all patients was 95.6%, with tumor obstruction of biliary system - 82.6% and -98.9% of benign origin.

Keywords: obstructive jaundice, liver failure, endoscopic surgery, drainage of nazobiliarnoe.

Введение

Механическая желтуха является серьезным осложнением патологии внепеченочных желчных путей доброкачественного и злокачественного генеза. Радикальное лечение, направленное на устранение причины обструкции желчевыводящих путей, сопровождается повышенной опасностью развития осложнений, связанных с латентно протекающей печеночной недостаточностью, холангитом [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9]. В этих условиях послеоперационная летальность так же достаточно высока, особенно при механической желтухе злокачественного генеза.

Согласно литературным данным, при уровне билирубина сыворотки крови 150 мкмоль/л и выше выполнение радикальных операций достоверно сопровождается повышенной частотой осложнений и летальности [10, 11, 12, 13, 14, 15]. Механическая желтуха с уровнем билирубина крови менее 150 мкмоль/л относится к I стадии согласно классификации П.Н. Напалкова и Н.Н. Артемьевой (1973) [16], при которой основные печеночные функции не изменены или незначительно нарушены, сохранена функция почек, отсутствуют признаки желчной интоксикации [17, 18, 19, 20, 21, 24, 25, 26, 27, 28].

По данным Хачатряна Р.Г., Альперовича Б.И [22] при билирубинемии более 150-200 мкмоль/л появляются признаки печеночной недостаточности, проявляющиеся увеличением показателей трансаминаз и непрямого билирубина крови.

На основании данных литературы, были определены следующие показания к эндоскопическому вмешатель-

ству с проведением назобилиарного дренажа при механической желтухе:

- Уровень билирубина сыворотки крови 150 мкмоль/л и более.

- Продолжительность механической желтухи 6 суток и более.

- Наличие клинических симптомов гнойного холанги-та.

- Проявления печеночной недостаточности.

Таким образом, описанные показания к назоби-лиарному дренированию определило тактику ведения больных с механической желтухой - как первого этапа коррекции нарушении печеночного звена у 150 больных с механической желтухой различного генеза.

Цель работы - оценить эффективность назобили-арного дренирования - как вида дозированной декомпрессии желчных протоков, выполняемых у больных механической желтухой различного генеза.

Материал и методы

Нами проведен анализ результатов лечения пациентов, находившихся на лечении в 7 ГКБ и НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с ноября 2009 года по ноябрь 2011 года с синдромом механической желтухи, вызванного различными формами обтурации желчных путей, которым, было выполнено назобилиарное дренирование.

У больных разного пола и возраста (табл. 1) механической желтухой различного генеза (табл. 2 ), на-

Бекбауов С.А., Глебов К.Г., Котовский А.Е., Солдатов Е.А.

РОЛЬ НАЗОБИЛИАРНОГО ДРЕНИРОВАНИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ

зобилиарное дренирование было выполнено 93(62,0%) женщинам и 57(38,0%) мужчинам в возрасте от 22 до 85 лет. Средний возраст составил 64,6 ± 1,4 лет. Наибольшее количество пациентов были старше 60 лет - 107(71,3%), а 43 (28,7%) больных в возрасте 40-59 лет относились к трудоспособной части населения.

Длительность механической желтухи у пациентов до поступления в стационар колебалась от 1-го до 30 суток и более (табл. 3).

Табл. 1. Распределение больных по полу и возрасту

возраст мужчины женщины всего

кол-во % кол-во % кол-во %

до 60 лет 18 12,0% 25 16,7,0% 43 28,7%

с 60 до 70 лет 29 19,3% 42 28,0% 71 47,3%

с 70 и выше 10 6,6,0% 26 17,4% 36 24%

Итого 57 38,0% 93 62,0% 150 100%

Табл. 2. Причины механической желтухи

заболевания количество

число %

Рак головки поджелудочной железы 41 28,0%

Холедохолитиаз 37 24,6%

Рак холедоха 18 12%

Рак ворот печени (опухоль Клатскина) 3 2,0%

Киста поджелудочной железы 2 1,3%

Киста холедоха 4 2,6%

Болезнь Кароли 1 0,65%

Рак печени 5 3,3%

Рак желчного пузыря 12 7,8%

Рак БДС 13 8,6%

Стриктура ХЕА после ОТП 5 3,3%

Забрюшинная гематома со сдавлением головки ПЖЖ 1 0,65%

Хронический панкреатит 8 5,2%

Всего: 150 100

Табл. 3. Продолжительность механической желтухи

Результаты и их обсуждение

Как следует из приведенных данных, среди причин, доминировали злокачественные заболевания - у 92 больных, что составило 61,3%. Из них наиболее часто встречались рак головки поджелудочной железы - у 41 пациентов(27,3%), рак холедоха - у 18 (12%), рак БДС - у 13пациентов (8,6%), рак желчного пузыря - у 12 больны-х(8%), рак печени - у 5 больных (3%), рак ворот печени (опухоль Клатскина) - у 3 больных(2%). А среди доброкачественных заболевании, вызвавших механическую желтуху наиболее частым являлась желчнокаменная болезнь, осложненная холедохолитиазом - 37 (24,6 %). У 8 больных(0,53%) причиной билиарной гипертензии явилось хронический панкреатит, у - 2 (0,13%) пациентов блокада желчевыводящей системы была обусловлена кистой поджелудочной железы, у 4 - киста холедоха (0,6%), у 5 больных(0,33%) обструкцию вызвал стриктура холе-дохоеюнального анастомоза (ХЕА) после ортотопической пересадки печени, и по одной - больные с болезнью Ка-роли и забрюшинной гематомой со сдавлением головки поджелудочной железы(0,06%). Больше чем у половины больных (128-85,3%) длительность желтушного периода была в пределах 15 суток и более(табл.3), это соотношение в большей степени относится к пациентам с опухолевой блокадой желчных путей. У 9 пациентов длительность механической желтухи была более 30 дней, из них у 5-х с раком головки поджелудочной железы, у 1-го раком общего желчного протока и у 3-х раком ворот печень-опухоль Клатскина).

Перед назобилиарным дренированием всем пациентам выполняли обследование, включающее в себя клинико-лабораторное, ультразвуковое, эндоскопическое исследования. Всем больным с механической желтухой за период нахождения в стационаре до установки назоби-лиарного дренажа проводилась консервативная терапия, направленная на коррекцию гомеостаза: ликвидация гиповолемии, водно-электролитных нарушений, интоксикации.

Диагноз Длительность желтухи, сут. Всего

1-5 5-10 10-15 15-20 20-25 25-30 > 30

Рак головки поджелудочной железы 2 12 10 12 5 41 28,0%

Ракхоледоха. 1 4 4 8 1 18 12%

Рак ворот печени (опухоль Клатскина) 3 3 2,0%

Рак печени 2 3 5 3,3%

Рак БДС 3 4 6 13 8,6%

Рак желчного пузыря. 4 4 12 7,8%

ЖКБ. Холедохолитиаз. 1 4 5 11 12 5 37 24,6%

Хронический панкреатит. 1 2 5 8 5,2%

Стриктура ХЕА после ОТП 2 3 5 3,3%

Болезнь Кароли.. 1 1 0,65%

Киста холедоха. 2 3 4 2,6%

Забрюшинная гематома со сдавлением головки ПЖЖ 1 1 0,65%

Всего: 150 100%

Бекбауов С.А., Глебов К.Г., Котовский А.Е., Солдатов Е.А. РОЛЬ НАЗОБИЛИАРНОГО ДРЕНИРОВАНИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ

Одномоментно всем больным было сделано различные виды транспапиллярных вмешательств в виде ЭРХПГ, ЭПСТ, баллонной дилятаций и бужирования, конечным результатом, которого, явилось назобилиарное дренирование (рис. 1 и рис. 2).

При установке назобилиарного дренажа осложнений не было. Ежесуточно по дренажу оттекала желчь от 100 мл до 800 мл.

Рис. 1. Фистулохолангиограмма после эндоскопического НБД ЖП при раке БСДК

Рис. 2. Фистулохолангиограмма после эндоскопического НБД ЖП при опухоли Клатскина

Продолжительность НБД определялась темпом снижения гипербилирубинемии, динамикой течения заболевания. Не отрицая важнейшей роли декомпрессии желчевыводящих путей при обструктивном холангите, ряд отечественных авторов высказываются против недо-зированной декомпрессии билиарного дерева. По данным В.В Виноградова [23], в гидродинамической системе, которая представляет собой общий печеночный проток и дренажную трубку, главную роль играет диаметр дренажа (должен быть не менее 3 мм), длина и уровень его выведения - ниже уровня желчных путей. Наряду с интегральными гематологическими показателями, нами изучена динамика изменения печёночных ферментов.

Исходно у всех больных отмечалось резкое повышение исследуемых печёночных ферментов, что связано с холестазом и высоким уровнем цитолиза гепатоцитов: общего билирубина, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, гаммаглютамилтранспептидазы и лактатдегидрогеназы (табл. 4).

Оценку функции почек проводили определением уровня мочевины и креатинина крови(табл. 5).

Таким образом, клинические проявления и данные биохимического исследования крови у больных с механической желтухой свидетельствуют о том, что некупированная желчная гипертензия с острым гнойным воспалением сопровождается цитолитическими процессами в печени, что проявляется повышением билирубина и трансаминаз: общий билирубин - 287,03 ± 6,89мкмоль/л, т.е, на 10раз выше нормы, АЛТ — до 157,46 ± 7,95 Ед/л, что в 3,9 раза выше, чем в норме, ACT - до 166,27 ± 8,46 Ед/л т.е, трехкратное превышение нормы. В день удаления назобилиарного дренажа уровень билирубина снизился на 76,03 ± 4,18 мкмоль/л. На седьмые сутки после операции во всех группах отмечается постепенное снижение ферментов печени. Уровень билирубина уменьшился в 3,7 раз; наблюдалось значительное снижение активности

Табл. 4. Изменение ферментов печени у больных механической желтухой в 1-е и 7-е сутки после назобилиарного дренирования

Ферменты норма 1-е сутки после НБД 7-е сутки после НБД

Общий билирубин 20,50 ± 3,46 мкмоль/л 287,03 ± 6,89 76,03 ± 4,18

АЛТ 40,09 ± 3,75 Ед/л 157,46 ± 7,95 65,22 ± 8,24

АСТ 40,18 ± 4,13 Ед/л 166,27 ± 8,46 56,27 ± 7,34

ЩФ 117,0 ± 9,14 Ед/л 163,17 ± 13,75 127,11 ± 8,75

ГГТ 55,07 ± 17,16 Ед/л 322,50 ± 58,25 73,15 ± 18,20

ЛДГ 248,03 ± 25,07 Ед/л 325,17 ± 49,45 268,32 ± 29,24

Табл. 5. Выделительная функция почек

Азотистые вещества норма 1-е сутки 7-е сутки

после НБД после НБД

Мочевина (ммоль/л) 7,4 ± 1,8 8,9 ± 1,1 7,2 ± 0,5

Креатинин (мкмоль/л) 77,4 ± 7,7 121,5 ± 21,5 80,3 ± 4,9

Бекбауов С.А., Глебов К.Г., Котовский А.Е., Солдатов Е.А.

РОЛЬ НАЗОБИЛИАРНОГО ДРЕНИРОВАНИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ

трансаминаз: АЛТ уменьшилось в 2,4 раза, показатель АСТ снизился в 3 раза, ЩФ - на 1,2; ГГТ - на 4,4 и ЛДГ - на 1,2 раза соответственно. У всех пациентов нарушение выделительной функции почек перед НБД было умерен-ным(табл. 5).

Это выражалось повышением уровня мочевины крови до верхней границы нормы: 8,9 ± 1,4 ммоль/л и креатинина до мкмоль/л. На седьмые сутки после операции уровень мочевины снизился до нормы - 7,2 ± 0,5, а креатинин - 80,3 ± 4,9, т.е, уменьшился на 1,5 раз.

Д.Л. Пиковским и Э.И. Гальпериным было доказано, что вся суточная желчь может свободно проходить по каналу диаметром 1 мм. Учитывая эти факты и то, что у всех пациентов при назобилиарном дренировании были использованы дренажи 5Fr с наружным диаметром 1,6 мм и внутренним - 1 мм при длине 2 м, считаем, что декомпрессия у них носила дозированный характер. Эффективность использования того или иного метода для декомпрессии билиарной системы при механической желтухе по данным ряда авторов колеблется в пределах 55-90% [20, 22, 27]. В наших наблюдениях при использовании назобилиарного дренажа среди всех пациентов этот показатель составил 95,6%, причем при опухолевой обтурации желчевыводящей системы - 82,6%, а доброкачественного генеза - 98,9%.

Заключение

Полученные данные свидетельствуют о функционально-метаболических изменениях в печени, свойственных печеночной недостаточности, при которых отмечена высокая эффективность назобилиарного дренирования в отношении нормализации функции печени у больных с механической желтухой, независимо от сроков заболевания и гипербилирубинемии.

Декомпрессия билиарной системы через НБД позволила добиться: 1) снижения уровня билирубина сыворотки крови, 2) минимизировать проявления печеночной недостаточности, 3) улучшить показатели функциональной активности почек.

Таким образом, применение дозированной декомпрессии желчных протоков при механической желтухе в виде назобилиарного дренирования на сегодняшний день является самым эффективным методом коррекции печеночного звена в разрешении желчной гипертензии и в борьбе с печеночной недостаточностью.

Литература

1. Барыков В.Н. Диагностика и хирургическое лечение опухолей панкреатдуоде-нальной зоны/ В.Н. Барыков,//Хирургия 2000. №10. -С. 20-23.

2. Борисов А.Е. Эндобилиарные вмешательства в лечении механической желтухи /А.Е. Борисов, Н.А. Борисова, B.C. Верховский // СПб.: Эскулап, 1997. С. 152.

3. Шаповальянц С.Г. Выбор метода декомпрессии желчных путей при механической желтухе / С.Г. Шаповальянц, А.Ю. Цкаев, Г.В. Грушко // Анналы хирургической гепатологии. - 1997. - Т.2. - С. 117-122.

4. Гальперин Э.И. Механическая желтуха, печеночная недостаточность, декомпрессия желчных протоков / Междунар.конгресс хирургов-гепатологов,20-21-марта 2009г. Рязань, 2009г.

5. Долгушин Б.И. Рентгенэндобилиарные вмешательства в диагностике и лечении больных с опухолями гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненных

механической желтухой / Б.И. Долгушин, Ю.И. Патютко // Материалы I съезда онкологов стран СНГ. М., 1996. - С. 336.

6. Ермолов А.С. Выбор лечебной тактики при обтурационной желтухе и холан-гите / А.С. Ермолов, Н.А. Дасаев, СВ. Юрченко // I Московский международный конгресс хирургов. М., 1995. С. 245-246.

7. Ившин В.Г. Чрескожные диагностические и желчеотводящие вмешательства у больных механической желтухой / В.Г. Ившин, А.Ю. Якунин, О.Д. Лукичев // Тула 2000.311 с.

8. К выбору тактики лечения осложненных форм желчнокаменной болезни / А.Г. Короткевич [и др.]// Вести, хир. 1997. № 1.С. 32-35.

9. Каримов Ш.И. Эндобилиарная хирургия в лечении механической желтухи / Ш.И. Каримов // Анналы хир. гепатологии. - 1996. - Т. 1. № 1. С. 91-97.

10. Колядин С.Г. Чрескожные чреспеченочные рентгенэндобили-арные вмешательства при опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненных механической желтухой: дис... канд. мед. наук /С.Г. Колядин; Москва, 1991. 26 с.

11. Комплексная диагностика и эндоскопическое лечение рецидивного и резиду-ального холедохолитиаза / Г.А. Романов [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 2000. - Т.5. - №1- С.98-101.

12. Королев Б.А. Экстренная хирургия желчных путей / Б.А. Королев, Д.Л. Пиков-ский // М.: «Медицина». 1990. 240 с.

13. Котовский А.Е. Эндоскопические диагностические и лечебные вмешательства при желчнокаменной болезни, осложненной острым холангитом / А.Е. Котовский, С.А. Гращенко // 8-ой международный конгресс по эндоскопической хирургии. - М., 2004. С. 150-152.

14. Луцевич Э.В. Назобилиарное дренирование и па-пиллосфинктеротомия в лечении заболеваний желчевыводящих путей / Э.В.Луцевич, Р.А. Меграбян // Оперативняя эндоскопия пищеварительного тракта. -М. -1989. - С. 85-66.

15. Малоинвазивные вмешательства в лечении холедохолитиаза / Ш.И. Каримов [и др.] // Анналы хир. гепатологии. -2000.-Т.5. №2. С. 32-35.

16. Напалков П.Н. Принципы хирургического лечения обтурационной желтухи / П.Н. Напалков, Н.Н. Артемьева // Вестн. хирургии им. Грекова, 1973, 111 (3). С. 12-15.

17. Новые критерии оценки тяжести механической желтухи и гнойного холангита / Э.И. Гальперин [и др.] // Межрегион, конф. хир. «Механическая желтуха»: тезисы докладов. М., 1993. С. 19-20.

18. Прокубовский В.И. Чреспеченочное эндопротезирование желчных протоков / В.И. Прокубовский, С.А. Капранов // Хирургия, 1990. №7. С.18-23.

19. Резолюция VII Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Смоленск, 1999. С 61-62.

20. Сравнительная характеристика различных методик чрескож-ных жел-чеотводящих вмешательств у больных механической желтухой / В.Г. Ившин [и др.] // Анналы хир. гепатологии. - 2003. - Т. 8. № 2. С. 14-18.

21. Тактика лечения больных с механической желтухой, осложненной острым холангитом / К.Н. Цацаниди [и др.] // Хирургия. 1984. № 2. - С. 8-12.

22. Хачатрян Р.Г. Механическая желтуха / Р.Г. Хачатрян, Б.И. Альперович, В.Ф Цхай. - Томск -1994. 304 с.

23. Виноградов В.В. Непроходимость желчных путей / В.В. Виноградов, П.И. Зима, В.И. Кочиашвили // М.: Медицина, 1977. - 312 с.

24. Black E.R. Diagnostic strategies and test algorithms in liver diseases / E.R/ Black // Clin. Chem. - 1997. - Vol. 43(8). - P. 1555-1560.

25. Chen C.V. Indications of liver exeretory function in fatiens undergoing biliary decompression for obstructive jaundice / C.V. Chen, S.C Shies, X.Z. Lin // Heaptogastroe-nterology. - 1998 . - Vol. 45(21). - P. 86-90.

26. Choledochoduodenostomy an important surgical tool in the management of common bile duct stones. A review of 126 cases / A.A. Deutsch [et al] //Em. J. Surg. - 1991. Vol. 157. № 9. P. 531-533.

27. Endoscopic sphlncterotomy and biliary drainage in patients with cholangltis due to common bile duct stones/ J. Boender [et al.] //Am.J.Gastroenterol. - 1995. V.90. №2. - P. 1224-1228.

28. Mechanical litotripsy during retrograde cholangiography in choledocholitiasis unbeatable by conventional endoscopic Sphincterotomy / R. Cohello [et al]// Gastroenter. Hepatol. - 1997. - Vol.3. - P. 124-127.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Бекбауов С.А.

тел.: +7 (925) 059-19-95

е-mail: SAKABE@mail.ru