Преимущества и возможности аппендэктомии через единый лапароскопический доступ при остром аппендиците

Статья поступила в редакцию 2.06.2011 г.

ПРЕИМУЩЕСТВА И ВОЗМОЖНОСТИ АППЕНДЭКТОМИИ ЧЕРЕЗ ЕДИНЫЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ ДОСТУП ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ

ADVANTAGES AND POSSIBILITIES OF APPENDECTOMY THROUGH SINGLE LAPAROSCOPIC APPROACH IN ACUTE APPENDICITIS

Фаев А.А. Faev A. A.

Баранов А.И. Baranov A. I.

Костюков А.В. Kostyukov A.V.

Серебрянников В.В. Serebryannikov V.V.

Городская клиническая больница № 29, City clinical hospital N 29,

Новокузнецкий государственный институт Novokuznetsk state institute

усовершенствования врачей, of extension course,

г. Новокузнецк, Россия Novokuznetsk, Russia

Цель исследования: Улучшение результатов лечения пациентов с острым аппендицитом с помощью аппендэктомии через единый лапароскопический доступ.

Методы: Представлен опыт выполнения аппендэктомии через единый лапароскопический доступ у 33 пациентов с острым аппендицитом. Предложен модифицированный умбиликальный доступ в брюшную полость. Проведена сравнительная оценка показателей послеоперационного периода с многопортовым доступом.

Результаты: Аппендэктомия через единый лапароскопический доступ была успешной у 33 пациентов (73 %). Среднее время вмешательства составило 59,2 ± 3,4 мин. Послеоперационные осложнения отмечены у 2 пациентов (6 %). Послеоперационный болевой синдром после аппендэктомии через единый лапароскопический доступ, в сравнении с многопортовым, в первые сутки составил 1,2 балла против 1,89 балла, на вторые сутки - 0,87 балла против 1,37 балла, соответственно (р < 0,05).

Выводы: Аппендэктомия через единый лапароскопический доступ сопровождается меньшим болевым синдромом и лучшим косметическим результатом, по сравнению с многопортовой лапароскопической аппендэктомией. Ключевые слова: лапароскопическая аппендэктомия; единый лапароскопический доступ; минимально инвазивный доступ.

Objective: To improve treatment results in patients with acute appendicitis using laparoscopic appendectomy via single access.

Methods: The experience of performing the single-incision laparoscopic appendectomy in 33 patients with acute appendicitis is presented. A modified umbilical access to abdominal cavity has been offered. The comparative assessment of postsurgical period values was performed using the multiport approach.

Results: Appendectomy via single access was successful in 33 patients (73 %). The average time of intervention was 59,2 ± 3,4 min. The postoperative complications were noted in 2 patients (6 %). Postoperative painful syndrome after single-incision laparoscopic appendectomy compared to multiple approach was 1,2 and 1,89 points on the first day, 0,87 and 1,37 on the second day, respectively (p < 0,05).

Conclusions: Single-incision laparoscopic appendectomy is accompanied by less painful syndrome and better cosmetic results compared to multiport laparoscopic appendectomy.

Key words: single-incision laparoscopic surgery; laparoscopic appendectomy; minimally invasive approach.

Накопленный опыт лечения острого аппендицита через малые доступы, прежде всего, лапароскопическим способом, показывает его преимущества.

Развитие малоинвазивных доступов в лапароскопической хирургии связано с разработкой и внедрением метода единого лапароскопического доступа (ЕЛД), что отмечено в резолюции XIII Съезда Общества эндоскопических хирургов России в 2010 году.

Концепция ЕЛД была разработана с целью минимизации порт-зависимых осложнений. Основополагающая идея ЕЛД состоит в располо-

№ 4 [декабрь]

жении введенных через переднюю брюшную стенку лапароскопических портов через один и тот же малый доступ [1, 2]. Ожидаемые перспективы применения ЕЛД, связаны с возможным уменьшением инвазивности доступа, частоты раневых осложнений и болевого синдрома, а так же сокращением периода выздоровления, улучшением косметического результата и удовлетворенности пациента [3]. Показания и противопоказания для аппендэктомии через ЕЛД в условиях острого аппендицита (ОА) в литературе носят неоднозначный характер.

В^н 55

Ряд исследователей аппендэкто-мию по методике ЕЛД проводят при неосложненных формах ОА, проводя отбор пациентов [4-6], либо по поводу хронического аппендицита [7]. Для выполнения аппендэктомии по методике ЕЛД у взрослых большинство авторов применяют интракорпоральный способ вмешательства [4, 6, 8, 9].

Имеющиеся сообщения об использовании специального коммерческого или оригинального устройства для лапароскопического доступа при аппендэктомии немногочисленны. Сажин А.В. и соавт. (2010) успешно применили

устройство SILS-Poгt (Covidien) для выполнения аппендэктомии у 9 пациентов [10]. В настоящее время, для выполнения аппендэктомии через ЕЛД также используется технология смежного введения всех троакаров в рану пупочного или параумбиликально-го доступа, без специального порта [5, 11].

Лапароскопическая аппендэкто-мия прочно заняла место «золотого стандарта» в лечении острого аппендицита. Однако возможности ЕЛД у пациентов с острым аппендицитом пока не определены. Метод аппендэктомии через ЕЛД при ОА нуждается в уточнении показаний и противопоказаний. В настоящее время нет убедительных данных, доказывающих преимущества ЕЛД в отношении послеоперационного периода, по сравнению с другими малоинвазивными методиками ап-пендэктомии, не изучены отдаленные результаты применения ЕЛД у пациентов с ОА.

Цель исследования — улучшение результатов лечения пациентов с ОА с помощью аппендэктомии через ЕЛД, оценка непосредственных результатов данной методики, сравнительная оценка послеоперационного периода после многопортового и единого доступов при лапароскопической аппендэктомии, определение противопоказаний к ЕЛД при ОА.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исследование проводилось на кафедре хирургии, эндоскопии и урологии НГИУВ и отделении общей хирургии ГКБ № 29 г. Новокузнецка. С июня 2009 г. по февраль 2011 г. в исследование включены 78 взрослых пациентов старше 16 лет с ОА.

Основная группа включала 45 пациентов, оперированных по методу ЕЛД через умбиликальный доступ. Для сравнительной оценки аппендэктомии через ЕЛД применялась МЛА у 33 пациентов контрольной группы.

Критерии включения в исследование: клиническая картина не-осложненного ОА, сроки заболевания до 48 часов, отсутствие общих противопоказаний для проведения лапароскопии и общей анестезии.

Критерии исключения: перфора-тивный аппендицит, периаппенди-кулярный абсцесс, распространенный перитонит.

Критерии оценки сравниваемых групп: выраженность послеоперационного болевого синдрома, время восстановления физической активности пациентов, количество послеоперационных осложнений, длительность стационарного лечения. Техника аппендэктомии через ЕЛД была одобрена локальным этическим комитетом НГИУВ.

Аппендэктомия через ЕЛД выполнялась без использования порта доступа. Применяли умбиликаль-ный разрез через пупочный рубец до 2 см длиной, с установкой в него трех портов — одного 10-мм для ригидного видеолапароскопа и двух 5-мм для рабочих инструментов (рис. 1).

После обзорной видеолапароскопии, оценки распространенности воспалительного процесса и создания экспозиции проводилась интра-корпоральная аппендэктомия с биполярной коагуляцией брыжеечки отростка. Способы обработки культи червеобразного отростка были различными, использовали как лигатурный метод — 17 (51,5 %), так и клипирование — 16 (48,5 %), для чего один из 5-мм троакаров заменяли на 10-мм троакар. После пересечения аппендикса между лигату-

рами он помещался в полиэтиленовый контейнер, проводилась аспирация экссудата, червеобразный отросток извлекался из брюшной полости через пупочный доступ. Дренирование полости малого таза и ложа отростка после ЕЛД у 30 пациентов (90,9 %) не проводилось и потребовалось у 3 пациентов (9,1 %). Отказ от установки дренажа был возможен при условии отсутствия перитонита, перфорации отростка и наложений фибрина на брюшине.

Многопортовая лапароскопическая аппендэктомия выполнялась через три порта у 27 пациентов (87,1 %), через четыре порта — у 4 (12,9 %) по общепринятой интра-корпоральной методике. Обработка культи червеобразного отростка осуществлялась методом клиппиро-вания у 21 пациента (67,7 %), лигатурным способом — у 10 (32,3 %).

Послеоперационная антибактериальная терапия осуществлялась у пациентов с рыхлым периаппен-дикулярным инфильтратом и/или гангренозным аппендицитом. В послеоперационном периоде анальгезия проводилась ненаркотическими анальгетиками.

Для статистической обработки данных применяли программу Instat 3.0, использовали критерии Манна-Уитни и х2, достоверным считали значение р < 0,05.

Рисунок 1

Расположение троакаров в ране единого доступа

РЕЗУЛЬТАТЫ

Пациенты исследуемых групп были сравнимы по показателям среднего возраста, пола, индекса массы тела и патоморфологическим формам изменений червеобразного отростка (табл. 1).

Из таблицы 1 следует, что пациенты основной группы оперированы в среднем через 15,8 ± 1,5 часов от начала заболевания, а в контрольной группе — через 20,8 ± 2,0 часов (р = 0,04).

Патоморфологические изменения в червеобразном отростке в основной и контрольной группах были сходными (табл. 2).

В сравниваемых группах преобладали пациенты с флегмонозным аппендицитом. Попытка выполнения аппендэктомии через ЕЛД была успешной у 33 пациентов из 45 (73,3 %). Причинами конверсии ЕЛД у 12 пациентов (26,7 %) были: периаппендикулярный инфильтрат — 3 пациента, отсутствие адекватной экспозиции червеобразного отростка — 7 пациентов (висцеральное ожирение, утечка пневмопери-тонеума, конфликт инструментов), ретроцекальное расположение отростка — 2 пациента.

Варианты конверсии у пациентов сравниваемых групп представлены на рисунке 2. Продолжительность операции в группе ЕЛД была доль-

ше — 59,2 ± 3,4 мин. против 48,6 ± 2,4 мин. в группе МЛА (р < 0,05). Переход на традиционную аппен-дэктомию доступом Волковича-Дьяконова в контрольной группе выполнен у 2 пациентов (6 %) со спаечным процессом и периаппен-дикулярным инфильтратом.

Многопортовый лапароскопический доступ п=33

I

Открытая аппендэктомия п=2

Распределение значений болевого синдрома в первые 24 часа послеоперационного периода в сравниваемых группах представлено в табл. 3.

Болевой синдром 0 баллов («не больно») достоверно чаще отмечен нами у пациентов основной груп-

Единый лапароскопический доступ п=45

I

Экстракорпоральная трансумбиликальная видеоассистированная аппендэктомия п=4

I

Многопортовый лапароскопический доступ п=6

I

Открытая аппендэктомия п=2

Рисунок 2

Варианты конверсии доступа в сравниваемых группах

ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЯ (умбиликальный доступ) п=78

Таблица 1 Общая характеристика пациентов

Показатель Единый лапароскопический доступ Многопортовый лапароскопический доступ р

Пациенты мужчины/женщины 45 17/28 33 12/21

Возраст, лет 32,3 ± 1,8 33,0 ± 1,9 > 0,05

Индекс массы тела, кг/м2 24,8 ± 0,7 26,0 ± 1,3 > 0,05

Длительность заболевания, час 15,8 ± 1,5 20,8 ± 2,0 0,04

Таблица 2

Соотношение морфологических изменений червеобразного отростка и вида оперативного доступа

Вид оперативного доступа

Форма воспаления Единый лапароскопический Многопортовый лапароскопический Всего

доступ

абс. % абс. % абс. %

Флегмонозный аппендицит 33 73,4 26 78,8 59 75,6

Гангренозный аппендицит 6 13,3 3 9,1 9 11,6

Аппендицит в инфильтрате 6 13,3 4 12,1 10 12,8

Итого: 45 100 33 100 78 100

№ 4 [декабрь] 2011

Таблица 3 Интенсивность болевого синдрома в первые 24 часа послеоперационного периода

Количество баллов 6 часов 12 часов 18 часов 24 часа

Основная группа Контрольная группа Основная группа Контрольная группа Основная группа Контрольная группа Основная группа Контрольная группа

Не больно (0 баллов) п = 7 21 % п = 4 13 % п = 5 15 % п = 3 10 % п = 10 30 % п = 3* 10 % п = 17 52 % п = 6* 19 %

Слегка больно (1 балл) п = 14 43 % п = 6* 19 % п = 20 61 % п = 13 42 % п = 16 49 % п = 14 45 % п = 12 36 % п = 13 42 %

Умеренно больно (2 балла) п = 11 22 % п = 14 45 % п = 8 24 % п = 10 32 % п = 7 21 % п = 10 32 % п = 3 9 % п = 8 26 %

Существенно больно (3 балла) п = 1 3 % п = 4 13 % - п = 3 9 % - п = 3 10 % п = 1 3 % п = 3 10 %

Очень больно (4 балла) - п = 3 10 % - п = 2 7 % - п = 1 3 % - п = 1 3 %

Средний балл на больного 1,21 1,87* 1,09 1,72* 0,92 1,59* 0,68 1,43*

Примечание: * р < 0,05.

пы через 18 и 24 час после вмешательства, так же болевой синдром 1 балл («слегка больно») отмечен у большего числа пациентов основной группы в первые 6 часов послеоперационного периода. Критерий 4 балла («очень больно») отсутствовал в основной группе, тогда как в контрольной группе встречался на протяжении всех 24 часов.

При оценке среднего балла на одного пациента в основной группе получены значимо меньшие значения болевого синдрома на протяжении всех измерений в первые 24 часа послеоперационного периода. У 52 % пациентов в группе ЕЛД к концу первых 24 часов после вмешательства болевой синдром отсутствовал, а у 36 % пациентов соответствовал критерию 1 балл («слегка больно»). Таким образом,

у 88 % пациентов основной группы к концу первых 24 часов после операции болевой синдром был не выражен.

Средние значения послеоперационного болевого синдрома после ЕЛД в первые 24 часа составили в среднем 1,2 баллов в сутки, что достоверно меньше по сравнению с группой многопортового доступа (1,89 балла, р < 0,05); на вторые сутки — 0,87 баллов и 1,37 баллов в сутки, соответственно (р < 0,05). Отличий в выраженности болевого синдрома на третьи сутки послеоперационного периода не получено — болевой синдром в группе ЕЛД составил 0,5 баллов, в группе МЛА - 0,6 баллов (р > 0,05). В приеме анальгетиков пациенты обоих групп не нуждались (рис. 3).

Оценка восстановления физической активности пациентов в раннем послеоперационном периоде отражена в таблице 4.

Показатели начала двигательной активности по критерию начала ходьбы значимо не различались и составили в среднем 14,8 ± 1,4 и 13,0 ± 1,0 часов, соответственно (р > 0,05).

Осложнения в раннем послеоперационном периоде носили неспецифический характер и отмечались в единичных наблюдениях (табл. 5).

Послеоперационные осложнения в группе ЕЛД отмечены у 2 пациентов (6 %) - гематома раны пупочного доступа и инфицирование раны в области установки дренажа, и у 1 пациента (3,2 %) контрольной группы - инфильтрат

58

ПОЛИТРАВМА

Таблица 4

Двигательная активность пациентов в первые 24 часа после вмешательства

Единый лапароскопический Многопортовый

Начало ходьбы, доступ (п = 21) лапароскопический доступ Всего

часы

Абс. % Абс. % Абс. %

Менее 6 4 19 2 10 6 14

6-12 3 14 7 33 10 24

13-18 7 33 9 43 16 38

19-24 5 24 3 14 8 19

Более 24 2 10 - - 2 5

Итого: 21 100 21 100 42 100

Рисунок 3

Показатели болевого синдрома в послеоперационном периоде

Рисунок 4

Оценка косметического результата лечения пациентами

брюшной полости. Всем пациентам проведено консервативное лечение. Частота послеоперационных осложнений в основной и контрольной группах значимо не различалась.

Оценка косметического результата лечения пациентами проводилась методом анкетирования, после снятия кожных швов на 7-е сутки после операции (рис. 4). Среди пациентов, оперированных через единый доступ, отличный результат отметили 11 пациентов (79 %), подобная оценка результата вмешательства дана 5 пациентами (29,4%) с многопортовым доступом (р < 0,05). Пациенты контрольной группы чаще давали хорошую оценку — 11 (63 %), чем пациенты основной группы — 3 (21 %; р < 0,05).

Значимых отличий по продолжительности госпитализации в группах ЕЛД и МЛА не отмечено — 5,15 ± 0,28 дней в группе ЕЛД и 5,65 ± 0,48 дней в контрольной группе (р > 0,05).

В отдаленном послеоперационном периоде, в сроки от 6 до 18 месяцев, проводилось наблюдение 15 пациентов (45 %) после аппендэктомии по методике ЕЛД. Во всех случаях отмечен отличный косметический результат. При обследовании пациентов с применением УЗИ послеоперационного рубца признаков формирования послеоперационной грыжи у всех наблюдавшихся пациентов не выявлено, сохранялась форма пупка, формировался мало заметный послеоперационный рубец (рис. 5).

ОБСУЖДЕНИЕ

Частота успешного выполнения аппендэктомии при остром аппен-

диците по методу ЕЛД варьирует от 74,5 % до 100 %, с частотой конверсии доступа до 25 % [3, 6, 8]. Основными причинами конверсии ЕЛД у пациентов с острым аппендицитом являются неадекватная экспозиция червеобразного

отростка [6], трудности его мобилизации [8], гангренозные изменения основания червеобразного отростка и необходимость установки дренажа [9], при этом отмечается легкость установки дополнительного троакара или перехода на много-

№ 4 [декабрь] 2011

59

Таблица 5

Осложнения в раннем послеоперационном периоде

Характер осложнений

Способ аппендэктомии Нагноение Гематома Инфильтрат

троакарной троакарной брюшной Всего

раны раны полости

Единый лапароскопический доступ

Многопортовый лапароскопический доступ

Группа конверсии единого доступа

портовый лапароскопический доступ, лапаротомию, которые могут осуществляться немедленно [2, 5]. В нашем исследовании конверсия была обусловлена как ограничениями ЕЛД - конфликтом инструментов и утечкой пневмоперито-неума, так и неадекватной визуализацией червеобразного отростка из-за воспаления или вариантов его расположения. Достаточно высокая частота конверсии ЕЛД -26 % в нашей серии, сопоставима с результатами Е.К. СЬошПа^ et а1. (2010), которые провели конверсию у 25,5 % пациентов с острым аппендицитом [6].

В нашем исследовании получены значимо меньшие показатели болевого синдрома в первые двое суток после операции у пациентов в группе ЕЛД, что объясняется минимальной травмой передней брюшной стенки, отсутствием поврежденного мышечного массива и малым количеством нервных окончаний в зоне пупочного кольца.

Восстановление физической активности у 90 % пациентов основной группы происходило в первые 24 часа послеоперационного периода. Значимых отличий в активизации пациентов двух групп по данному показателю не выявлено. Эти данные, по-видимому, связаны с меньшей продолжительностью вмешательства и, соответственно, общей анестезии у пациентов с многопортовым доступом, несмотря на меньшие показатели болевого синдрома в основной группе.

Все отмеченные нами осложнения у 2 пациентов (6 %) в группе ЕЛД носили раневой характер, интра-абдоминальных и специфических осложнений не отмечено.

Показанием для проведения ап-пендэктомии по методике единого

Рисунок 5

Эстетический результат АЕЛД через 6 месяцев после лечения

лапароскопического доступа мы считаем неосложненный острый аппендицит (без перфорации и перитонита). Осложненные формы острого аппендицита, перфоратив-ный аппендицит требуют дренирования зоны вмешательства, а технические трудности при создании экспозиции червеобразного отростка (конфликт инструментов, утечка пневмоперитонеума) во время ЕЛД также создают необходимость установки дополнительных лапа-ропортов, эти ситуации считали противопоказанием для ЕЛД и показанием для перехода на другие способы аппендэктомии. Переход на экстракорпоральную методику трансумбиликальной аппендэкто-мии позволяет сократить время вмешательства, так как не требуется установка дополнительных портов и создание нового доступа,

при этом полностью сохраняется концепция вмешательства через единый доступ.

ВЫВОДЫ:

Аппендэктомия по методике единого лапароскопического доступа сопровождается меньшим послеоперационным болевым синдромом и лучшим эстетическим результатом, по сравнению с многопортовым доступом, без увеличения частоты послеоперационных осложнений и продолжительности стационарного лечения.

Методика ЕЛД показана при не-осложненном остром аппендиците, с возможностью конверсии в другие малоинвазивные доступы, и ограничена для применения при ретроцекальном расположении червеобразного отростка, явлениях не-отграниченного перитонита.

^ 60

ПОЛИТРАВМА

Литература:

1. Первый опыт однопрокольной аппендэктомии /А.В. Сажин, С.В. Мосин, А.Т. Мирзоян и др. //Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. - М., 2010. - Т. 5, № 1. - С. 62.

- (Материалы XIII Съезда Общества эндоскопических хирургов России).

2. Single-port transumbilical laparoscopic appendectomy: 43 consecutive cases /H.J. Kim, J.I. Lee, Y.S. Lee et al. //Surg. Endosc. - 2010.

- Vol. 24. - Р. 2765-2769.

3. Single incision laparoscopic surgery for appendicectomy: a retrospective comparative analysis /A. Chow, S. Purkayastha, J. Nehme et al. //Surg. Endosc. - 2010. - Vol. 24. - Р. 2567-2574.

4. Apendicectomía laparoscópica urgente con una sola incisión umbilical (SILS): experiencia inicial /O. Vidal, M. Valentini, C. Ginesta et al. //Cir. Esp. - 2009. - Vol. 85. - Р. 315-324.

5. Laparoendoscopic single-site surgery appendectomy /O. Vidal, M. Valentini, C. Ginesta et al. //Surg. Endosc. - 2010. - Vol. 24.

- Р. 686-691.

6. Single-incision laparoscopic appendectomy for acute appendicitis: a preliminary experience /E. Chouillard, A. Dache, A. Torcivia et al. //Surg. Endosc. - 2010. - Vol. 24. - Р. 1861-1865.

7. Transumbilical endoscopic surgery: a preliminary clinical report /J.F. Zhu, H. Hu, Y.Z. Ma et al. //Surg. Endosc. - 2009. - Vol. 23.

- Р. 813-817.

8. Transumbilical and Mc Burney single port access laparoscopic appendectomy /P. Bucher, F. Pugin, S. Ostermann et al. //Surg. Endosc. - 2010. - Vol. 24, suppl. 1. - Р. 62-156. - (17th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES)).

9. Transumbilical single-port laparoscopic appendectomy (TUSPLA): scarless intracorporeal appendectomy /T.H. Hong , H.L. Kim , Y.S. Lee et al. //J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. - 2009. - Vol. 19. - Р. 75-78.

10. Однопрокольная трансумбиликальная аппендэктомия /А.В. Сажин, С.В. Мосин, А.А. Коджоглян и др. //Эндоскопическая хирургия. - 2010. - № 2. - С. 16-18.

11. Single port access (SPA) surgery: initial 150 cases using a novel laparoscopic Single incision approach /P.G. Curcillo, S.A. King, E.R. Podolsky et al. //Surg. Endosc. - 2009. - Vol. 23. - Р. 178, suppl. - (2009 Scientific Session of the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES)).

Сведения об авторах: Information about authors:

Фаев А.А., врач- хирург, отделение общей хирургии, МЛПУ Faev A.A., surgeon, department of general surgery, City clinical hos-

ГКБ № 29, г. Новокузнецк, Россия. pital N 29, Novokuznetsk, Russia.

Баранов А.И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирур- Baranov A.I., PhD, professor, head of chair of surgery, endoscopy

гии, эндоскопии и урологии, ГОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ Росз- and urology, Novokuznetsk state institute of extension course, No-

драва», г. Новокузнецк, Россия. vokuznetsk. Russia.

Костюков А.В., аспирант, кафедра хирургии, эндоскопии и уро- Kostyukov A.V., postgraduate student, chair of surgery, endosco-

логии, ГОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ Росздрава», г. Новокузнецк, py and urology, Novokuznetsk state institute of extension course, No-

Россия. vokuznetsk. Russia.

Серебрянников В.В., к.м.н., ассистент, кафедра хирургии, уро- Serebryannikov V.V., MD, assistante, chair of surgery, endoscopy

логии и эндоскопии, ГОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ Росздрава», and urology, Novokuznetsk state institute of extension course, No-

г. Новокузнецк, Россия. vokuznetsk. Russia.

Адрес для переписки: Address for correspondence:

Фаев А.А., ул. Клименко, 64, 97, г. Новокузнецк, 654059, Россия. Faev A.A., Klimenko st., 64, 97, Novokuznetsk, 654059, Russia.

Тел: +7-923-623-0564; 8 (3843) 79-64-52 Tel: +7-923-623-0564; 8 (3843) 79-64-52

Электронная почта: alfaev@yandex.ru E-mail: alfaev@yandex.ru

№ 4 [декабрь] 2011