СПОСОБ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ПРОЛОНГИРОВАННОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
METHOD FOR POSTOPERATIVE PROLONGED ANESTHESIA IN HIP JOINT ENDOPROSTHESIS REPLACEMENT SURGERY

Изобретение относится к медицине, в частности к анестезиологии, травматологии и ортопедии, и может быть использовано при послеоперационном обезболивании у пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава.
Известен способ комбинированного продленного обезболивания при эндопротезировании тазобедренного сустава, при котором перед операцией однократно вводят внутривенно дексаметазон в дозе 8 мг и кетопрофен в дозе 100 мг и осуществляют блокаду поясничного сплетения в комбинации с парасакральной блокадой и проведением периневральных катетеров с последующим введением через них 0,2% раствора ропивакаина в объеме 20 мл. За 30 минут до окончания операции вводят парацетамол в дозе 1000 мг внутривенно. После окончания операции через периневральный катетер поясничного сплетения осуществляют инфузию 0,2% раствора ропивакаина в объеме 300 мл со скоростью 6-8 мл/час в течение 4-5 дней. Кетопрофен в дозе 100 мг вводят внутримышечно 2 раза в сутки в течение 3 дней. Через периневральный катетер парасакрального сплетения вводят 0,2% раствор ропивакаина в объеме 10 мл 2 раза с интервалом 12 часов (1).
Недостатками указанного способа являются: технические сложности выполнения, заключающиеся в необходимости проведения как парасакральной блокады, так и блокады поясничного сплетения с установкой периневральных катетеров в указанные области; высокий риск специфических осложнений блокады поясничного сплетения, к которым относят пункцию сосуда, почечную гематому, гематому поясничной мышцы, перидуральное дренирование, субарахноидальную блокаду, стойкие парестезии. Кроме этого, выполнение обезболивания по указанному способу приводит к блокаде бедренного и двигательных ветвей запирательного нерва, что существенно ограничивает возможность ранней активизации пациентов вследствие развития выраженного моторного блока.
Известен способ комбинированной анальгезии у пожилых пациентов после операций на тазобедренном суставе и бедре, при котором комбинированную анальгезию осуществляют в первые сутки после операции на фоне базового обезболивания нестероидным противовоспалительным препаратом, причем блокаду поясничного сплетения паховым доступом по методике «3-в-1» проводят введением 40 мл 0,1% раствора наропина, которую дополняют однократной анестезией запирательного нерва 20 мл 0,1% раствора наропина; в случае недостаточной блокады или выраженного позиционного дискомфорта в связи с вынужденным положением на спине больным вводят однократно 20 мг промедола внутримышечно (2).
Недостатком указанного способа является высокий риск специфических осложнений при выполнении блокады поясничного сплетения, к которым относят пункцию сосуда, риск развития почечной гематомы и гематомы поясничной мышцы, перидуральное дренирование, субарахноидальную блокаду, формирование стойких парестезий. Анестезия бедренного нерва при блокаде поясничного сплетения, а также выполнение блокады запирательного нерва приводит к выраженному моторному блоку нижних конечностей, что приводит к невозможности ранней активизации пациентов. Существенным недостатком указанного способа является то, что однократность введения анестетиков не позволяет обеспечить равномерный по выраженности и продолжительности обезболивающий эффект на протяжении длительного временного интервала.
Известен способ обезболивания тазобедренного сустава, включающий одномоментную однократную переднюю и заднюю полуциркулярную инфильтрацию околосуставной клетчатки, окружающей капсулу тазобедренного сустава, анестезирующим раствором с помощью инъекционной иглы (3).
Недостатком указанного способа является значительная техническая сложность выполнения инфильтрации капсулы сустава, а также высокий риск травматизации параартикулярно проходящих кровеносных сосудов и нервов и развитие осложнений вследствие возможного внутрисосудистого или периневрального введения анестетика. Значительным недостатком способа является то, что однократность введения анестетиков не позволяет обеспечить равномерный по выраженности и продолжительности обезболивающий эффект на протяжении длительного временного интервала. Также недостатком способа является отсутствие инфильтрации раствором анестетика параартикулярно находящихся надкостницы, мышц, сухожилий и фасций.
Известен способ послеоперационной инфильтрационной анестезии при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава, при котором выполняют пролонгированную инфильтрационную анестезию, введение в полость сустава в течение 24 часов после операции 0,2% раствора ропивакаина гидрохлорида, осуществляемое с помощью микроинфузионной одноразовой помпы, с постоянной скоростью введения анестетика 8 мл/час (4). Данный способ взят за прототип.
Недостатком прототипа является изолированное внутрисуставное введение анестетика, что, при условии максимально герметично зашитой капсулы сустава, не позволяет осуществить анестезию параартикулярных мягкотканных структур, особенно области реинсерции малой и средней ягодичных мышц и широкой фасции бедра, являющихся, наряду с капсулой сустава, основными источниками ноцицептивного соматического болевого синдрома. Кроме этого, существенным недостатком данного способа является невозможность обезболивания всех слоев капсулы сустава, так как вводимый в полость сустава препарат оказывает свое анестетическое действие преимущественно на внутреннюю, синовиальную оболочку сустава, в то время как основная болевая рецепция тазобедренного сустава реализуется посредством нервных окончаний, расположенных в наружном, фиброзном слое.
Целью изобретения является улучшение эффективности послеоперационного обезболивания с сохранением возможности безопасной ранней двигательной активизации и вертикализации у пациентов при эндопротезировании тазобедренного сустава за счет применения послеоперационной пролонгированной анестезии области оперативного вмешательства.
Эта цель достигается тем, что после ушивания широкой фасции бедра устанавливают второй катетер микроинфузионной помпы в эпифасциальное пространство области оперативного вмешательства; перед ушиванием капсулы тазобедренного сустава выполняют одномоментную циркулярную инфильтрацию ее фиброзного слоя 30 мл 0,2% раствором ропивакаина гидрохлорида; после реинсерции отсеченных сухожилий малой и средней ягодичных мышц выполняют одномоментную инфильтрацию области реинсерции сухожилий 30 мл 0,2% раствором ропивакаина гидрохлорида.
Циркулярная инфильтративная анестезия фиброзного слоя капсулы сустава купирует ее ноцицептивную иннервацию как в покое, так и при любых движениях в суставе. Инфильтрация раствором анестетика области реинсерции отсеченных сухожилий малой и средней ягодичных мышц позволяет осуществить их обезболивание в процессе ранней активизации. Пролонгированная микроинфузия анестетика как в полость сустава, так и в эпифасциальное пространство позволяет провести обезболивание и синовиального слоя капсулы сустава, и широкой фасции бедра, являющихся также одними из основных источников патологической ноцицептивной импульсации. Таким образом, применение послеоперационной пролонгированной анестезии по предлагаемому способу позволяет воздействовать на все анатомические структуры, являющиеся источниками болевой импульсации, сопровождающей эндопротезирование тазобедренного сустава. Результатом заявляемого способа является значительное повышение эффективности анестезии области оперативного вмешательства у пациентов при эндопротезировании тазобедренного сустава с возможностью безопасной ранней двигательной активизации и вертикализации пациентов, а также уменьшение количества требуемых наркотических анальгетиков в первые сутки после операции.
Сравнение предложенного способа с другими, известными в области медицины, показало его соответствие критериям изобретения. Способ осуществляется следующим образом.
После установки эндопротеза и его вправления в область вертлужной впадины формируют контрапертуру, через которую проводят и свободно укладывают два катетера микроинфузионной помпы. При этом первый катетер устанавливают в полость сустава, второй катетер устанавливают в эпифасциальное пространство области оперативного вмешательства. Проксимальную часть катетеров фиксируют к коже. Перед ушиванием капсулы тазобедренного сустава выполняют одномоментную циркулярную инфильтрацию ее фиброзного слоя 30 мл 0,2% раствором ропивакаина гидрохлорида. После реинсерции отсеченных сухожилий малой и средней ягодичных мышц к межвертельной области выполняют одномоментную инфильтрацию области реинсерции сухожилий 30 мл 0,2% раствором ропивакаина гидрохлорида. После послойного ушивания операционной раны и наложения швов на кожу, выполняют раздельную пролонгированную микроинфузию анестетика в полость сустава и в эпифасциальное пространство области оперативного вмешательства 0,2% раствором ропивакаина гидрохлорида, с помощью микроинфузионной одноразовой помпы с постоянной скоростью введения 8 мл/час. Продолжительность введения анестетика - 24 часа после окончания хирургического вмешательства.
Клинический пример.
Больной П., 54 лет, поступил на стационарное лечение в травматолого-ортопедическое отделение №2 Клиник СамГМУ 17 ноября 2017 года с диагнозом: Правосторонний остеоартроз тазобедренного сустава 3-4 стадии, выраженный болевой синдром. Сгибательно-приводящая контрактура правого тазобедренного сустава. 19.11.2017 г. пациенту произведена операция - эндопротезирование правого тазобедренного сустава. Оперативное вмешательство было выполнено в условиях спинальной анестезии с последующим применением послеоперационной пролонгированной анестезии. Первое присаживание пациента в кровати, на фоне полного отсутствия болевого синдрома, проведено через 3,5 часа после окончания операции (при использовании продленной эпидуральной анальгезии первое присаживание пациентов производили через 25,7±2,4 часов после окончания операции). Первую вертикализацию больного на фоне полного отсутствия болевого синдрома в оперированной области осуществили через 5,5 часов после хирургического вмешательства (при использовании продленной эпидуральной анальгезии первую вертикализацию пациентов производили через 27,4±1,6 часов после окончания операции). Количество использованного наркотического анальгетика тримеперидина за первые сутки после операции с применением послеоперационной пролонгированной инфильтрационной анестезии составило 19,4 мг. При использовании продленной эпидуральной анальгезии количество использованного тримеперидина за первые сутки после операции обычно составляло 39,3±2,75 мг, что практически в два раза больше.
Катетеры микроинфузионной помпы удалили через 24 часа после их установки в область оперативного вмешательства.
Преимущество предложенного способа перед известными заключается в значительном повышении эффективности анестезии области оперативного вмешательства у пациентов при эндопротезировании тазобедренного сустава с сохранением возможности безопасной двигательной активизации и вертикализации пациентов в ближайшем послеоперационном периоде, а также уменьшении количества требуемых наркотических анальгетиков в первые сутки после операции. Способ может применяться в стационарах травматолого-ортопедического профиля.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ:
1. Патент РФ на изобретение №2555121 «Способ комбинированного продленного обезболивания при эндопротезировании тазобедренного сустава», от 03.06.2015 г.
2. Патент РФ на изобретение №2267335 «Способ комбинированной анальгезии у пожилых пациентов после операций на тазобедренном суставе и бедре», от 10.01.2006 г.
3. Патент РФ на изобретение №2281787 «Способ обезболивания тазобедренного сустава», от 20.08.2006 г.
4. Kotelnikov G.P., Lartsev Yu.V., Trukhanova I.G., Gureev A.D., Firstova O.V., Kudashev D.S. Postoperative prolonged infiltration anesthesia for multimodal perioperative pain management in patients with hip replacement arthroplasty // Novosti Khirurgii. - 2018. - Vol 26 (3): 332-339.