СПОСОБ КОСТНОПЛАСТИЧЕСКОГО АРТРОДЕЗА ГОЛЕНОСТОПНОГО И ПОДТАРАННОГО СУСТАВОВ
METHOD OF ANKLE AND SUBTALAR OSTEOPLASTIC ARTHRODESIS

Изобретение относится к медицине, а именно артрологии, и может быть использовано для лечения деформирующего артроза голеностопного, подтаранного суставов различной этиологии.
Наиболее частой причиной развития деформирующего артроза голеностопного, подтаранного суставов является травма - перелом лодыжек, дистального метаэпифиза большеберцовой кости, таранной кости и пяточной кости. При неудовлетворительной репозиции, нарушении анатомических взаимоотношений развивается деформирующий артроз. В случае выраженного болевого синдрома, неэффективности консервативной терапии методом выбора при лечении является операция - артродез.
Известные типы артродезов можно разделить:
1. Компрессионный - для достижения компрессии используются аппараты внешней фиксации. Основным показанием для этого вида артродеза является наличие инфекции в области сустава в момент вмешательства или в анамнезе. Однако при фиксации спицами, стержнями возникает опасность развития спицевого остеомиелита, миграции стержней, и для удаления металлоконструкций необходима повторная госпитализация, кроме этого, пациенты с аппаратом внешней фиксации должны находиться под наблюдением хирурга по месту жительства, что создает дополнительную нагрузку на медицинские учреждения амбулаторного звена (4, 5, 7).
2. Костнопластический - в качестве пластического материала для перекрытия суставной полости и заполнения дефектов костей после удаления суставного хряща используется ауто- или аллокость. Применение аллокости связано с повышенным риском инфицирования, замедленной перестройкой трансплантата и иногда приводит к несостоятельности артродеза (6).
Наиболее близким к заявляемому нами способу артродезирования голеностопного сустава является способ, описанный Г.А.Альбрехтом, Р.Р.Вреденом, впоследствии модифицированный Кемпбеллом. При этом свободным костным кортикально-губчатым трансплантатом, взятым из передней поверхности большеберцовой кости, перекрывается щель голеностопного сустава, причем трансплантат своим дистальным, кортикальным концом внедряется в таранную кость на глубину примерно в 1,0 см, в заранее сформированный паз. Однако и при таком способе площадь соприкасающихся поверхностей большеберцовой и таранной кости может оказаться недостаточной для формирования прочного костного блока, особенно при недееспособности мышц голени, т.к. в этом случае имеется тенденция к диастазу между суставными концами (1, 2, 3).
Предлагаемый нами способ позволяет значительно увеличивать площадь соприкасающихся поверхностей артродезируемых костей, и этим создаются благоприятные условия формирования регенерата, прочного костного блока. Тем самым достигается уменьшение или исчезновение болевого синдрома, увеличивается опороспособность.
Результат изобретения достигается тем, что из одного доступа артродезируются два сустава - голеностопный и подтаранный. Трансплантат выпиливается местно, не требуется делать дополнительный доступ, а также при ротации фрагментов трансплантата последние не извлекаются из костной раны, тем самым не прерывается полностью его интимная связь с надкостницей, что способствует перестройке трансплантата, формированию костного блока.
На фигурах изображены:
Фигура 1: рентгенограмма голеностопного сустава в двух проекциях до операции.
Фигура 2: рентгенограмма голеностопного сустава через 6 месяцев после выполнения артродеза по предлагаемому способу в боковой проекции.
Фигура 3: рентгенограмма голеностопного сустава через 6 месяцев после выполнения артродеза по предлагаемому способу в прямой проекции.
Способ осуществляется следующим образом: из переднего доступа послойно рассекаются мягкие ткани, капсула сустава. Распатором обнажается поднадкостнично дистальная часть передней поверхности большеберцовой кости, обнажается таранная кость до перехода тела кости в шейку. При помощи полой фрезы диаметром 16-20 мм в зависимости от индивидуального размера артродезируемых большеберцовой, таранной и пяточной костей производится пропил, проходящий в сагиттальной плоскости сверху вниз под углом 44-47° через переднюю часть дистального метаэпифиза большеберцовой кости, через голеностопный сустав, таранную кость, подтаранный сустав, пяточную кость. Таким образом формируется костный аутотрансплантат. После извлечения полой фрезы в сформированный трансплантат вкручиваются два спонгиозных винта диаметром 4,5-6,5 мм на всю глубину трансплантата, при этом шляпка винта не должна быть до конца вкручена в кость. Шляпки выстоящих винтов захватываются костодержателем, трансплантат поворачивается на 90° в любую сторону. При этом суставные поверхности голеностопного, подтаранного суставов перекрываются костью. Удаляются винты. Костной стружкой, взятой местно, забиваются видимые щели сустава, предварительно освобожденные от хряща и микрополости. Рана послойно зашивается, конечность иммобилизируется циркулярной рассеченной гипсовой повязкой от кончиков пальцев до верхней трети голени под углом 100° в голеностопном суставе.
Через 12 недель с момента операции производится контрольная рентгенография, решается вопрос о прекращении иммобилизации, возможности опоры, проведении реабилитационных мероприятий.
Существенным отличием предлагаемого нами способа является то, что из одного переднего доступа производится артродез сразу двух суставов - голеностопного и подтаранного.
По предложенному способу прооперирована пациентка Я., 68 лет с диагнозом: посттравматический деформирующий артроз левого голеностопного, подтаранного суставов 3 ст. (Фиг.1). После операции проводилась иммобилизация 12 недель, после чего проведен курс физиотерапии, массажа. На рентгенограммах через 6 месяцев после операции определяется костный блок между большеберцовой, таранной, пяточной костями (Фиг.2, 3). Оценка результата проводилась по стобалльной шкале оценки функции голеностопного сустава H.B.Kitaoka. Через 6 месяцев после операции 67 баллов, через 1 год после операции 87 баллов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Альбрехт Г.А. Методы коленного и голеностопного артродезов. - Новая хирургия. 1926, кн.1, т.2, с.26-28.
2. Вреден P.P. Практическое руководство по ортопедии, Л., 1936, с.200-220.
3. Campbell W.C. Operative orthpaedics. St.Louis. The C.V.Mosby Company, 1939, p.310-311.
4. Crawford J. Campbell, M.D., Warren T. Rinehart, M.D., Alexander Kalenak, M.D., Arthrodesis of the Ankle. The Journal Of Bone And Joint Surgery. Vol.56-A, p.63-70. No.1, January. 1974.
5. Bauer G. Arthrodesis of the ankle joint. Orthopade. 25(2): 158-65, 1996 Apr.
6. Chen YJ. Huang TJ. Shin HN. Hsu KY. Hsu RW. Ankle arthrodesis with cross screw fixation. Acta Orthopaedica Scandinavica. 67 (5): 473-8, 1996 Oct.
7. Pfahler M. Krodel A. Tritschler A. Zenta S. Role of internal and external fixation in ankle fusion. Archives of Orthopaedic & Trauma Surgery. 115 (3-4): 146-8, 1996.