СПОСОБ УЛУЧШЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНО-ЭСТЕТИЧЕСКИХ РЕЗУЛЬТАТОВ ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФОРМАЦИЙ ВЕК
METHOD OF IMPROVING FUNCTIONAL-AESTHETIC RESULTS OF PLASTIC SURGERY OF POST-TRAUMATIC EYELID DEFORMATIONS

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для улучшения результатов пластических операций посттравматических деформирующих рубцовых изменений век.
Пластическая хирургия век (блефаропластика) посттравматических деформирующих рубцовых изменений век является одним из трудных разделов в офтальмохирургии. Стандартные хирургические методы замещения тканевых дефектов век после удаления рубцов местными, либо свободными кожными и кожно-фасциальными лоскутами вследствие неадекватной реакции соединительной ткани на оперативную травму зачастую приводят к образованию гипертрофических рубцов, сокращению дермального трансплантата, с развитием вторичных рубцовых деформаций век, требующих повторных хирургических вмешательств (Кораблев С.Б. Экспериментальное изучение развития аутоиммунных реакций и влияния их на приживление трансплантатов при многократной аутопластике кожи: Автореф. дис. … канд. биол. наук / Ин-т клинич. иммунологии СО АМН СССР. - Новосибирск, 1988, - 22 с.)
Общим фоном неудовлетворительных результатов блефаропластики рубцовых дефектов век являются снижение местного иммунитета, интенсификация перекисного окисления липидов, нейротрофические расстройства, поддерживающие хроническое воспаление и вызывающие разобщение между процессами коллагенообразования и коллагенолизиса (Дельвиг А.А. Исследование метаболизма коллагена гипертрофических и келоидных рубцов. // Вестник Российской АМН. - 1995. - №12. - С. 41-45.).
К числу лекарственных средств, сдерживающих избыточное образование соединительно-тканных структур и их фибротизацию, относятся глюкокортикостероиды (Астахов Ю.С., Егоров Е.А., Ставицкая Т.В. Офтальмофармокология. Руководство для врачей / ГЭОТАР-МЕД, 2004. - С. 468). Однако к их недостаткам относят способность:
- снижать местный иммунитет;
- повышать внутриглазное давление;
- нарушать пигментацию кожи;
- вызывать образование телеангиоэктазий.
Классическими средствами, препятствующими избыточному образованию соединительной ткани при кожных пластиках, признаются ферментные препараты, например лидаза.
В состав лидазы входит фермент гиалуронидаза, который в процессе коллагенообразования при кожной пластике приводит к лизису избытка цементирующей межклеточной субстанции соединительной ткани, нужному размножению ее клеток и коллагенообразованию, что сопровождается формированием нормотрофических рубцов (Улащик B.C. Физико-фармакологические методы лечения и профилактики. Минск: «Беларусь», 1979. - С. 61-63)
Для предупреждения избыточного образования и фибротизации соединительной ткани при пластической хирургии рубцовых изменений век выполняют контактный электрофорез лидазы (Сосин И.Н., Буявых А.Г. Физическая терапия глазных болезней: практическое руководство. - Симферополь: Таврия, 1998. - С. 17-22).
К недостаткам этого способа относятся:
- кратковременность лечебного воздействия из-за быстрого гидролиза гиалуронидазы, входящей в состав лидазы, ингибиторами тканевых протеаз;
- только 4-15% лекарственного вещества поступает методом электрофореза в ткани век по причине эпидермального барьера;
- возможность деструкции здоровой ткани, что ухудшает приживление аутодерматотрансплантатов;
- аллергические реакции и контактный дерматит.
Наиболее близким аналогом-прототипом является фотофорез лонгидазы. Лонгидаза - ферментный препарат для лечения заболеваний, сопровождающихся ростом соединительной ткани, представляющий собой конъюгат гиалуронидазы и высокомолекулярного полиоксидония, с иммунокорригирующей, антиоксидантной и противовоспалительной активностью, перспективный для лечебного применения при повреждении соединительной ткани.
Реализация метода осуществляется от аппарата, генерирующего низкоэнергетическое импульсное лазерное излучение инфракрасного диапазона с длиной волны 0,89 мкм с частотой следования импульсов 1500 Гц, при импульсной мощности 4-6 Вт/имп. Для проведения процедуры лонгидазу 3000 ME разводят в 2 мл дистиллированной воды и наносят на область проекции поврежденного кожного покрова, затем без временного интервала осуществляется воздействие инфракрасным лазерным излучением. Фотофорез проводится по контактно-лабильной методике, по 1-3 минуте на поле, общее время воздействия до 15 минут, на курс - 15-20 процедур, проводимых ежедневно или через день (Гайдина Т.А. Фотофорез лонгидазы в восстановительном лечении ограниченной склеродермии: автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 2011. - 22 с.).
Недостатки способа:
1. Созданию необходимой терапевтической концентрации лонгидазы в коже и пролонгированию ее физиологической эффективности препятствуют барьерные свойства эпидермиса кожи, обладающего низкой электропроводностью (Боголюбов В.М. Курортология и физиотерапия. Том 1. - М.: «Медицина», 1985).
2. Из-за низкой биодоступности лонгидазы остается высокий риск неудовлетворительных функциональных (ретракция век, неполное смыкание век, выворот либо заворот век, укорочение глазной щели) и эстетических (грубое рубцевание, гиперемированная ткань кожного лоскута с цианотичным отеком) результатов блефаропластики.
3. Высокая частота развития вторичных рубцовых деформаций, требующих повторного хирургического вмешательства.
4. Из-за дефицита нуклеиновых кислот в травмированной ткани не восполняются пластические и энергетические резервы клеток соединительной ткани, необходимые для физиологического течения процессов коллагенообразования.
Задача - улучшение анатомо-эстетических и функциональных результатов пластической хирургии посттравматических деформаций и дефектов век.
Технический результат - улучшение качества приживления кожного трансплантата, отсутствие вторичных деформаций век, снижение длительности послеоперационного лечения, повышение качества жизни пациентов.
Технический результат достигается следующим образом: начиная с 7-8 дня от момента выполнения блефаропластики посттравматической рубцовой деформации века, сразу после снятия операционных швов, что соответствует стадии образования соединительной ткани и регенерации эпидермиса, на оперированную зону века проводят процедуру последовательного комбинированного магнито-лазерного воздействия - магнито-фотофорез раствора из трех лекарственных препаратов: лонгидаза 3000 ME, 25% раствор диметилсульфоксида (ДМСО), 0,25% раствор дерината.
Для проведения магнито-фотофореза лонгидазу 3000 ME разводят в 3 мл 25% раствора ДМСО и добавляют 1 мл 0,25% раствора дерината. 2 мл приготовленного раствора наносят пипеткой на аутодермальный трансплантат и на окружающую его здоровую кожу, отступая от края раны до 1 см, и равномерно стеклянной палочкой распределяют раствор по поверхности. Через 3-5 минут накладывают на всю поверхность обработанного кожного покрова марлевую прокладку, пропитанную 2 мл оставшегося изготовленного раствора, и контактным методом в течение 10 минут воздействуют бегущим импульсным магнитным полем аппарата «АМО-АТОС» с частотой следования импульсов 5-10 Гц. Затем, марлевую прокладку снимают и без временного интервала воздействуют на границы смыкания аутодермального трансплантата и здоровой кожи инфракрасным лазерным излучением диапазона 0,89 мкм аппарата УЗОР-2К с частотой следования импульсов 1500 Гц, по контактной лабильной методике, по 1 минуте на каждое поле расфокусированным лучом. Магнито-фотофорез выполняется ежедневно по 1 процедуре в течение 10 дней.
Компоненты лонгидазы - гиалуронидаза и полиоксидоний - препятствуют избыточному коллагенообразованию. ДМСО обладает высокими транспортирующими свойствами и способствует преодолению лонгидазой и деринатом эпидермального кожного барьера. Деринат является источником нуклеиновых кислот, участвующих в биосинтетических процессах нормально регенерирующих клеток соединительной ткани.
Магнитотерапия, наряду с противовоспалительной, иммуномодулирующей и нервно-трофической активностью, увеличивает поступление лекарственных веществ в эпидермально-дермальную ткань век. Низкочастотное лазерное излучение усиливает процессы синтеза белка из нуклеиновых кислот, нейротрофическую активность. Схожесть основных лечебных эффектов магнитного поля и низкочастотного лазерного излучения способствует их усилению.
Преимущества способа:
1. Повышение биодоступности лонгидазы благодаря суммированию транспортирующих свойств магнитного поля, лазерного излучения и ДМСО.
2. Применение ДМСО и дерината улучшает электропроводность эпидермиса, способствуя созданию необходимой терапевтической концентрации лонгидазы в коже и пролонгированию ее физиологической эффективности.
3. За счет применения дерината - источника нуклеиновых кислот - восполняются пластические и энергетические резервы клеток соединительной ткани.
4. Сокращение сроков приживления кожного трансплантата в результате суммирования противовоспалительных, иммуномодулирующих, антиоксидантных свойств и биосинтетической активности физических факторов и применяемых лекарственных средств.
5. Улучшение функционально-эстетических результатов блефаропластики: отсутствие разницы в ширине глазной щели и положения век, выворота либо заворота век, формирование нормотрофических рубцов, соответствие структуры и цвета трансплантата состоянию здоровой кожи, полное смыкание век.
6. Уменьшение частоты повторной пластической хирургии, так как предотвращается развитие вторичной рубцовой деформации век в виде их выворота либо заворота, укорочения глазной щели.
7. Сокращение суммарных сроков послеоперационного лечения.
Пролечено 24 пациента (24 глаза) с грубой рубцовой деформацией век после блефаропластики. С 7-8 дня послеоперационного периода всем пациентам проводилось физиотерапевтическое лечение с целью улучшения результатов хирургии, уменьшения степени рубцевания кожи, из них: 10 пациентам (10 глаз) - фотофорез лонгидазы; 14 пациентам (14 глаз) - магнито-фотофорез раствора лонгидазы, ДМСО и дерината. В таблице 1 приведены полученные данные при сроке наблюдения после операции 1 год.
Анализ результатов показал, что в послеоперационном периоде у всех 14 пациентов, получавших физиотерапевтическое лечение согласно предложенному способу - магнито-фотофорез раствора лонгидазы, ДМСО и дерината, наблюдалось образование нормотрофических рубцов, восстановление нормального цвета и рисунка кожи.
Пример 1. Пациенту В., 55 лет - выполнена пластика свободным кожным лоскутом нижнего века правого глаза по поводу грубого рубцового выворота. При снятии швов на 7 день после операции диагностирована ретракция кожного трансплантата, тенденция к образованию грубых проминирующих над поверхностью кожи рубцов. Пациенту был назначен магнито-фотофорез лонгидазы 3000 ME, растворенной в 3 мл 25% раствора ДМСО и 1 мл 0,25% раствора дерината, по 1 процедуре в течение 10 дней по предложенному способу. В результате лечения послеоперационный рубец и кожный трансплантат стали более мягкими, эластичными, структура и цвет кожного трансплантата приблизились к состоянию нормальных смежных здоровых тканей. Сохраняется правильное положение нижнего века оперированного глаза, граница смыкания между трансплантатом с раневым ложем ровная без изменения цвета. Через 1 год наблюдения было отмечено полное смыкание век, разница в ширине глазной щели и положении век отсутствовала.
Пример 2. Пациентке Г., 38 лет - была проведена Ζ-пластика посттравматического рубца с дополнительной пересадкой свободного кожного лоскута верхнего века местными тканями по причине ретракции верхнего века с формированием лагофтальма до 3 мм. До поступления на оперативное вмешательство дважды была оперирована по месту жительства, но операции завершились формированием грубых деформаций трансплантата и века. На 7 день послеоперационного периода после снятия швов назначен по предложенной методике магнито-фотофорез лонгидазы 3000 ME, растворенной в 3 мл 25% раствора ДМСО и 1 мл 0,25% раствора дерината. Через 10 сеансов магнито-фотофореза наступило полное приживление трансплантата с восстановлением правильного положения и формы века, с хорошей его функциональной активностью, с формированием нормотрофического рубца по цвету, приближенному к здоровой коже. Через 6 месяцев: смыкание век и функциональная активность восстановлены; разница в ширине глазной щели по сравнению со здоровым глазом отсутствует; структура и цвет прижившегося трансплантата соответствуют здоровой коже; вторичная рубцовая деформация верхнего века не наблюдается.
Таблица 1
Сравнительная характеристика результатов, полученных через 1 год после фармакофоретического лечения
Результаты пластических операций
Группа обследованных (абсолютное число больных)
Фотофорез лонгидазы, n=10
Магнито-фотофорез лонгидазы, ДМСО и дерината, n=14
Наличие рубцов:
нормотрофические
7
14
гипертрофические
3
-
Смыкание век:
полное
8
14
неполное
2
-
Разница в ширине глазной щели по сравнению со здоровым глазом:
отсутствует
6
12
имеется
4
2
Вторичная рубцовая деформация век (выворот века, заворот века, укорочение глазной щели):
отсутствует
7
13
имеется
3
1