Предпосылки к изучению морфологии околощитовидных желез

ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ

В. Л. Загребин, А. В. Зубков, А. И. Краюшкин, А. И. Перепелкин, В. Б. Барканов

Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра анатомии человека, кафедра гистологии, эмбриологии, цитологии, кафедра судебной медицины

ПРЕДПОСЫЛКИ К ИЗУЧЕНИЮ МОРФОЛОГИИ ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ

УДК 611.447

В обзоре приводятся анатомические и гистологические характеристики околощитовидных желез в зависимости от возраста, пола и типа телосложения. Делаются попытки установления соотношения номенклатуры околощитовидных желез, их соединительнотканных фиксирующих образований с топографией и морфологическими параметрами описываемых органов, что позволит до операции предполагать места расположения околощитовидных желез, а, следовательно, оптимизировать выполнение оперативных вмешательств на щитовидной и околощитовидных железах.

Ключевые слова: околощитовидные железы, морфология, топография, оперативное лечение.

V. L. Zagrebin, A. V. Zubkov, A. I. Krayushkin, A. I. Perepelkin, V. B. Barkanov BACKGROUND OF THE STUDY OF PARATHYROID GLAND MORPHOLOGY

The review provides anatomical and histological features of parathyroid glands depending on the age, gender and somato-type. A few correlations between parathyroid gland nomenclature, their connective-tissue fixative with the topography and morphological parameters of the organs in question which will make it possible to anticipate the location of parathyroid glands before the surgery and, therefore, to improve surgical interventions on thyroid and parathyroid glands.

Keywords: parathyroid glands, morphology, topography, operative treatment

Сохранение и укрепление здоровья людей в настоящее время приобретает большую значимость. Эта проблема многогранна, так как на здоровье человека влияют экологические, социально-экономические условия жизни, а также биологические факторы (пол, конституция, возраст). Одним из подходов к прогнозированию здоровья является оценка психосоматической конституции человека. Адаптационные возможности и предрасположенность к различным заболеваниям коррелирует с принадлежностью к определенным соматотипам [1, 12]. Конституциональный тип - это интегральный показатель, характеризующий физические и функциональные возможности организма человека. Морфологическим выражением конституции является соматотип [1, 7, 11]. Основываясь на его знании, можно достаточно точно прогнозировать темпы созревания и старения организма, особенности реактивности на разнообразные воздействия внешней среды [1, 7, 11]. Конституционное разнообразие людей сопряжено с биологической

реакцией организма на окружающую среду. Изменчивость соматотипа обеспечивает жизнестойкость человеческой популяции в меняющихся условиях жизни [1, 7, 11, 12]. Изучение морфологических различий в строении тела разных людей позволяет с несомненностью установить многочисленные соотношения (корреляции), существующие между различными рядами индивидуальных отличий.

Нами был проведен анализ отечественной и зарубежной литературы, сопоставлены анатомические и гистологические характеристики околощитовидных желез в зависимости от возраста, пола и типа телосложения.

Околощитовидные железы являются одним из последних из открытых важных органов человека. Датирование исследования начинается с аутопсии носорога выполненное Richard Owen 1862 г. в Англии. В своем исследовании R. Owen описал железистый орган желтовато-коричневого цвета, тесно примыкавший и погруженный в ткань верхнего полюса щитовидной железы размерами

30x14x8 см. Термин «glandulae parathyreoidea» предложил в 1880 г. Ivar Viktor Sandström, препарируя животных. В последующем эти данные подтвердились на аутопсии 50 трупов. Детально были описаны размер, типичное расположение и его варианты, кровоснабжение желез [10]. ХХ в. ознаменован активным изучением анатомии и физиологии околощитовидных желез. Появились работы по оперативному лечению первичного гиперпаратиреоза, возможности ауто-трансплантации околощитовидных желез [6].

В последние годы во всем мире происходит рост числа больных с той или иной патологией органов эндокринной системы. Поэтому растет число оперативных вмешательств, в частности, на околощитовидных железах. Несмотря на совершенствование различных методик в лечении патологий щитовидных и околощитовидных желез, оперативное лечение играет ведущую роль в этом процессе [6].

Анатомия околощитовидных желез является элементом теоретического базиса эндокринной хирургии, владение которым позволяет снизить время оперативного вмешательства и значительно сократить число операционных осложнений.

Морфология околощитовидных желез в значительной мере носит описательный характер и сводится к перечислению вариаций их общего количества и характеристики возможных мест расположения без попытки найти какие-либо закономерности зависимости их морфологии от конституциональных особенностей организма.

Околощитовидные железы развиваются из энтодермы третьего и четвертого жаберных карманов. Дифференцировка ткани начинается на стадии 8-10 мм эмбриона. Нижние околощитовидные железы возникают из дорсальной части третьего жаберного кармана. Их обозначают как околощитовидные железы III (OIII), что отражает их происхождение. Тимус развивается из вентральной порции той же жаберной дуги. В связи с этим нижние околощитовидные железы называют также «тимическими» околощитовидными железами, или паратимусом. Верхние ОЩЖ в эмбриогенезе появляются из дорсальной части четвертых жаберных карманов. Их обозначают как околощитовидные железы IV (OIV). Объединение пятого жаберного кармана с четвертым ведет к формированию «каудального фарингеаль-ного комплекса», который включает не только верхние околощитовидные железы, но и ультимо-бранхиальные тельца или латеральные зачатки щитовидной железы и вентральный дивертикул. В связи с этим верхние околощитовидные железы называют также «щитовидными» околощитовидными железами.

У 13-14 мм эмбриона начинается миграция нижних и верхних околощитовидных желез вместе с вилочковой железой и ультимобран-хиальными тельцами. Комплекс «верхние околощитовидные железы - вилочковая железа» отделяется от стенки глотки и начинает продвигаться

в каудальном направлении, занимая медиальное положение. Из-за вытягивания шейного отдела позвоночника и опускания сердца и крупных сосудов вилочковая железа и нижние околощитовид-н ые железы опускаются в верхнее средостение.

На стадии 20 мм эмбриона происходит отделение вилочковой железы от нижних околощитовидных желез, которые остаются на уровне передней или заднебоковой области нижнего полюса долей щитовидной железы или на уровне тиротимической связки, рудиментарной структуры, указывающей на их предыдущую связь.

Верхние околощитовидные железы следуют за миграцией ультимобранхиальных телец, которые перемещаются в латеральную часть общего срединного зачатка щитовидной железы. Таким образом, их миграция на шее относительно ограничена. Они остаются в контакте с задней частью средней трети долей щитовидной железы.

Становится очевидным факт, что верхние околощитовидные железы пересекают нижние околощитовидные железы в ходе опускания паратимуса. Этот эмбриологический перекрест верхних и нижних околощитовидных желез объясняет, почему они сосредоточены более или менее компактно на уровне нижней щитовидной артерии, на границе средней и нижней трети долей щитовидной железы. Это зависит от миграции нижних околощитовидных желез. Когда миграция околощитовидных желез происходит в очень тесном контакте, обе гомолате-ральные околощитовидные железы могут быть на одном уровне, в так называемой in mid-position [7]. В таких случаях иногда практически не возможно отличить нижние и верхние околощитовидные железы. Но даже когда две железы прилежат плотно друг к другу, они сохраняют раздельные артериальные сосудистые ножки.

Миграция эмбриологических закладок околощитовидных желез, по данным ряда авторов, сопровождается различной скоростью роста окружающих их анатомических структур [13, 14, 18].

У большинства млекопитающих животных, в том числе и человека, имеется две пары околощитовидных желез [13, 14], что обнаружено в 60-90 % наблюдений. Некоторые авторы описывают количество от 1 до 12, которые могут быть как рудиментарными, так и истинными добавочными, расположенными отдельно от основных и имеющих вес в среднем 24 мг [8, 9].

В гистологическом строении нормальных околощитовидных желез и их ультраструктурной организации выделяются капсула, строма и паренхима железы. Капсула околощитовидных желез тонкая, представлена нежной волокнистой соединительной тканью. Строма железы, состоящая из соединительной ткани, зрелых жировых клеток и сосудов, образует дольчатость паренхимы. Стромальный жир в неизмененной околощитовидной железе расположен достаточно равномерно, но может концентрироваться

в области полюсов. Количество жировых клеток стромы меняется с возрастом. В юности их мало, они, как правило, рассеяны, и масса железы представлена одной паренхимой. К 25-30 годам количество жировых клеток стромы достигает 10-25 % железистого объема и в дальнейшем меняется мало.

В паренхиме нормальной околощитовидной железы доминируют так называемые главные клетки - паратиреоциты, имеющие полигональную форму, диаметр 8-10 мкм, центрально расположенное, четко очерченное ядро с компактным хроматином, как правило, без митозов. Цитоплазма главных клеток амфиофильна, т. е. местами слабо базофильна, местами слабо оксифильна, иногда светлая - оптически пустая или вакуолизированная. Главные клетки могут образовывать трабекулярные, ацинарные или фоллкулярно-подобные структуры, содержащие эозинофильный ШИК-положительный материал, напоминающий коллоид, который окрашивается на липиды. Именно главными клетками и осуществляется синтез и секреция паратиреоидного гормона в кровоток.

Ультраструктурная организация главных клеток с базофильной цитоплазмой свидетельствует о высокой активности синтеза в них белка и биологически активных аминов. Ядро с мелкогранулярным хроматином расположено в центре клетки. В цитоплазме - умеренно развитый шероховатый эндоплазматический ретикулум. Значительно развитый комплекс Гольджи, единичные мелкие нейроэндокринные гранулы с плотным зернистым центром и четкой отграничивающей мембраной. Количество свободных рибосом и полисом значительное, количество митохондрий ограничено.

Главные клетки с оптически пустой цитоплазмой имеют ультраструктурные отличия, свидетельствующие о высвобождении из них синтезированных белка и биологически активных аминов. Ядро овальное, центрально расположенное, иногда с неглубокими инвагинациями ядерной стенки. В цитоплазме уменьшено количество структур шероховатого эндоплазматиче-ского ретикулума, в отдельных клетках он отсутствует. Аппарат Гольджи гипертрофирован, цистерны его превращены в мелкие вакуоли, часть пузырьков прилежит к мелким лизосомам и мультивезикулярным телам, содержащим ли-пиды. Встречаются мелкие скопления гликогена, количество рибосом и полисом уменьшено. Митохондрии с просветленным матриксом. Эндокринные гранулы полиморфны, их величина варьирует от мелких, до очень крупных. Они сконцентрированы в участке клетки, прилежащем к капилляру.

Наряду с главными клетками в паренхиме интактной околощитовидной железы в детском или юношеском возрасте появляются окси-фильные клетки, образующие трабекулярные и ацинарные структуры. Цитоплазма их гомогенна, окрашена эозиноном в бледно-розовый

цвет. Они крупнее главных, около 15 мкм в диаметре. Ядра в увеличенном объеме цитоплазмы выглядят уменьшенными по сравнению с главными клетками, хотя на самом деле они остаются прежнего размера. Оксифильные клетки нормальных околощитовидных желез по ультраструктуре мало отличаются от главных. В них сохраняются те же клеточные органоиды, и даже единичные мелкие нейроэндокринные гранулы. Единственным отличием является увеличение количества и размеров митохондрий. Мелкие очаги оксифильных клеток могут быть обнаружены на серийных срезах ткани околощитовидной железы у большинства лиц зрелого возраста.

Изредка в паренхиме нормальных околощитовидных желез могут выявляться так называемые онкоциты, известные также как клетки Гюртле. Их размеры значительно превосходят нормальные размеры паратиреоци-тов (20-30 мкм). Контуры клеток округлые или неправильные, контакты с соседними клетками часто нарушены.

Ультраструктура онкоцитов разных органов однотипна. Ядра крупные, чаще круглые, реже неправильной формы. Мембраны ядерной оболочки сближены. Зоны конденсации хроматина чередуются с зонами просветления. Вся цитоплазма заполнена огромным количеством крупных, светлых митохондрий с большим количеством поперечно расположенных крист. Между митохондриями кое-где сохраняются мелкие фрагменты гладкого эндоплазматического рети-кулума. Эндокринные гранулы, обнаруживаемые на серийных срезах, единичны или отсутствуют. Несмотря на это, онкоциты относят к многочисленной генерации разнообразных клеток APUD-системы [15, 18].

Главной функцией околощитовидных желез в организме является синтез и секреция в кровоток ПТГ - одноцепочечного полипептида с молекулярной массой 9425 Да, состоящего из 84 аминокислот. Его синтез осуществляется главными клетками из биологических предшественников - препроПТГ, содержащего 115 аминокислот, и проПТГ, имеющего 90 аминокислотных остатков [15, 18].

Количество верхних околощитовидных желез более постоянно, чем нижних [9, 20]. По данным J. С. Gillot, et а1., уменьшение общего числа околощитовидных желез более характерно, чем увеличение. У 1 % вскрытых трупов им обнаружено 2 околощитовидных железы, у 13 % - 3, у 80 % - 4, у 6 % - 5 и у 0,4 % - 6 желез [9, 20].

Однако другие исследователи настаивают на противоположном [16, 19]. В работе Т. Н. Назаровой в 85 % случаев описаны четыре железы, в 3 % - три, а в 12 % - от 5 до 11. А. А№ег^, по данным 354 секций, обнаружил 4 железы у 90,6 % трупов, 5 желез - у 3,7 % и в 0,28 % -менее 4 желез. В другом исследовании G. Акег-strum, et а1. [9, 20] выполнил 503 аутопсии и только в 3 % случаев обнаружил 3 железы,

в 84 % наблюдений - 4 и в 13 % случаев -5 ОЩЖ, при этом пятая ОЩЖ (добавочная), находилась в тимусе.

Ряд авторов утверждает, что обнаружение трех околощитовидных желез связано с недостаточностью поиска четвертой. Причины увеличения количества околощитовидных желез или их полное отсутствие связаны с нарушением закладки в процессе эмбриональной миграции. Тем не менее при увеличении количества околощитовидных желез, они чаще расположены вблизи нижних полюсов щитовидной железы, тиреотимической связке или в тимусе [13, 17, 19].

У околощитовидных желез гладкая, блестящая поверхность, плотной консистенции. По окраске околощитовидные железы схожи с щитовидной железой и лимфатическими узлами. Цвет околощитовидных желез не постоянен, зависит от возраста: буро-желтая у взрослых, и бледно-розовая окраска у детей [13, 15, 19]. В связи с тем, что околощитовидные железы окружены жировой тканью это создает трудности в их дифференцировке от комочков жира.

Околощитовидные железы имеют различную форму. Так, околощитовидные железы в составе капсулы задней поверхности щитовидной железы уплощены и с заостренными контурами. Экстракапсулярные - овальные, шаровидные или каплеобразной формы [8]. Длинник околощитовидных желез всегда ориентирован к продольной оси тела. Околощитовидные железы имеют различную форму, так различают округлую [2, 6], овальную [15, 17], дисковидную [2, 6], удлиненную [15, 17], уплощенную [15, 17], чечевицеобразную [2, 6], каплевидную, листовидную и форму сосиски [2, 6].

В норме размеры околощитовидных желез варьируют у взрослых длина 2,0-8,0 мм, ширина от 1,5 до 4,0 мм, толщина 0,5-5,0 мм. Нижние околощитовидные железы крупнее верхних. У женщин масса околощитовидных желез больше, чем у мужчин. Масса каждой околощитовидной железы колеблется в интервале от 20 до 75 мг [2, 6, 15]. Общая масса околощитовидных желез у женщин - (142,0 ± 5,2), у мужчин -(120,0 ± 3,5) мг.

В процессе онтогенеза происходит увеличение массы околощитовидных желез. Так, у новорожденных масса колеблется от 6 до 9 мг; в грудном возрасте - 18,0-36,0 мг; в дошкольном возрасте - 36,0-72,0 мг; в младшем школьном возрасте - 108-120 мг; к зрелому возрасту масса составляет 120-140 мг; в пожилом возрасте снижается. С прогрессирующим снижением массы паренхимы околощитовидных желез, гор-монпродуцирующая функция остается на высоком уровне.

Изучая топографию околощитовидных желез, А. А№ег^ предложил зоны локализации околощитовидных желез: А - выше ткани щитовидной железы, В - на уровне ткани щитовидной железы, С - ниже щитовидной железы.

Верхние околощитовидные железы находятся на границе верхней и средней трети боковых долей на уровне нижнего края перстневидного хряща. Нижние - на уровне нижней трети боковых долей щитовидной железы.

По данным некоторых авторов, изучавших топографию околощитовидных желез, была установлена наиболее вероятная локализация верхних и нижних околощитовидных желез.

В связи с коротким путем миграции верхних околощитовидных желез в процессе эмбриогенеза у них ограниченное число локализаций. Чаще они находятся на границе верхней и средней трети заднемедиальной поверхности боковых долей щитовидной железы, в зоне конечных ветвей верхней щитовидной артерии. Они тесно прилежат к щитовидной железе и покрыты общим с ней париетальным листком IV фасции шеи, вследствие чего нередко удаляются при тиреоидэктомии. Верхние околощитовидные железы могут также локализоваться ниже верхнего полюса щитовидной железы, ретротрахеально на уровне средней или нижней трети доли щитовидной железы, над верхним полюсом щитовидной железы, в области бифуркации общей сонной артерии, интратиреоидно [2, 6, 15, 19].

Для поиска верхних околощитовидных желез типичное место выбирается в радиусе между перекрестом верхнего гортанного нерва и нижних щитовидных артерий между трахеей и щитовидной железой или сочленения перстневидного хряща с передним рогом щитовидного хряща [2, 6, 9, 10].

В результате длительной и сложной миграции в ходе эмбриогенеза нижние околощитовидные железы подвержены значительной вариабельности топографии. Чаще нижние околощитовидные железы находятся на дорсальной поверхности нижней трети доли щитовидной железы. Также нижние околощитовидные железы могут локализоваться в тиреотимической связке или у основания тимуса [6, 15, 19].

Для поиска нижних околощитовидных желез типичное место находится во фронтальной плоскости в радиусе 2 см от точки пересечения нижней щитовидной артерии и верхнего гортанного нерва.

В связи с большим количеством жировой ткани, лимфатических узлов и добавочных долек щитовидных желез у нижнего полюса щитовидной железы затруднена дифференцировка околощитовидных желез.

По некоторым данным, расстояние между нижними околощитовидными железами и верхним гортанным нервом в норме составляет 2,5 мм. В связи с этим нижние околощитовидные железы можно использовать для поиска верхнего гортанного нерва.

Нижние околощитовидные железы расположены вентральнее плоскости образованной верхним гортанным нервом и трахеей, а верхние - дорсальнее.

Некоторые авторы утверждают, что околощитовидные железы расположены ассиметрично [6, 15, 19], но, по данным J.-F. Henry и G. Akerstrum, 60-80 % отметили симметричное расположение билатеральных околощитовидных желез [14].

В некоторых случаях околощитовидные железы, расположенные на одной стороне, могут находиться на одном уровне, в связи с чем затрудняется их дифференциация на верхние и нижние околощитовидные железы, но даже при их слиянии или плотном контакте у них сохранены раздельные источники артериального кровоснабжения [6, 14].

В ходе эмбриогенеза при слиянии ультимо-бранхиальных телец со срединным зачатком щитовидной железы в ткань щитовидной железы могут вовлекаться верхние околощитовидные железы. Из-за этого различают внутритканевое и подкапсульное расположение околощитовидных желез.

В процессе эмбриогенеза встречаются аномалии топографии нижних околощитовидных желез связанные как с избыточной, так и недостаточной миграцией [14]. В связи с этим околощитовидные железы могут располагаться в границах от угла нижней челюсти до перикарда. В ряде случаев верхние и нижние околощитовидные железы находятся на передней поверхности трахеи, в переднем и заднем средостении, ретро-стернально, позади ключицы.

Возникающие из добавочных зачатков при отделении глоточных карманов от глотки, аббе-рантные околощитовидные железы чаще находятся на уровне нижнего полюса боковых долей щитовидной железы, в тиротимической области и тимусе [6, 9, 15, 20]. В некоторых работах аберрантные околощитовидные железы обнаружены в среднем средостении, на уровне аорто-пульмонального окна, латеральнее яремнокаро-тидной оси, что не соответствует данным о путях миграции их зачатков в эмбриональном периоде [6, 9]. По данным других авторов, ткань околощитовидных желез обнаруживали под оболочками блуждающего и диафрагмального нервов [6, 9, 20]. Причина дистопии околощитовидных желез обусловлена тесным взаимоотношением блуждающего нерва и третьим жаберным карманом в условиях раннего отделения верхних околощитовидных желез. Описаны эктопии околощитовидных желез в слизистую оболочку грушевидного синуса [6, 15, 20]. От 5 до 19 % аберрантных околощитовидных желез патологически изменены [15, 19].

Если разделение нижних околощитовидных желез и тимуса задерживается, то железы могут перемещаться в переднее средостение. При этом, как правило, они локализуются или интратимически, или субкапсулярно по задней поверхности боковых долей щитовидной железы, или находятся вблизи крупных сосудов средостения [19].

При патологии околощитовидных и щитовидной желез возможна приобретенная эктопия

околощитовидных желез. При этом типичная локализация околощитовидных желез составляет 14 % случаев [3, 8, 10]. Околощитовидные железы под влиянием давления растущей аденомы железы мигрируют из типичного места локализации [3, 8, 10]. Перемещение околощитовидных желез провоцирует присасывающее действие грудной клетки и движения гортани и глотки в процессе глотания. Место локализации эктопированных околощитовидных желез зависит от их предварительного расположения в норме [3, 6, 14, 18]. Так, верхние околощитовидные железы обычно мигрируют кзади и к верхнезаднему средостению позади ствола нижней щитовидной артерии, сохраняя тесный контакт с пищеводом [14, 18]. До 40 % аденом верхних околощитовидных желез находятся пара- или ретроэзофагеально, нередко аденомы околощитовидных желез можно обнаружить над стволом нижней щитовидной артерии на уровне нижнего полюса боковой доли щитовидной железы, иногда они локализуются в средостении, вблизи пищевода или в трахеопищеводной борозде [6, 13, 14].

Аденомы околощитовидных желез сохраняют исходное кровоснабжение из системы щитовидной артерии, поэтому наличие на шее нисходящего артериального сосуда является косвенным признаком наличия эктопии околощитовидных желез [6, 8, 13, 17].

Анатомические образования препятствуют миграции нижней околощитовидной железы при окружающей аденоме. В некоторых случаях они могут располагаться параэзофагеально в заднем верхнем средостении. Сосудистая ножка аденомы нижней околощитовидной железы не пересекает ствол нижней щитовидной артерии [13, 17, 19].

В 80-90 % наблюдений гиперфункция околощитовидной железы обусловлена гиперплазией только одной околощитовидной железы, расположенной, как правило, атипично [12, 19]. У пациентов с диффузной патологией щитовидной железы околощитовидные железы зачастую «распластаны» на боковой и передней поверхностях щитовидной железы. Таким образом, нижние околощитовидные железы более подвержены врожденным эктопиям, а верхние -приобретенным [6, 19].

Топография верхних околощитовидных желез более постоянна, в связи с плотной фиксацией к капсуле щитовидной железы и после ее рассечения не изменяют свою топографию, и вероятность их повреждения в ходе операции минимальна. Нижние околощитовидные железы изменяют топографию и смещаются в средостение в связи с неплотным прилеганием к капсуле щитовидной железы, что более характерно при патологии околощитовидных желез [19, 20].

По данным ряда авторов, большинство случаев послеоперационного гипопаратиреоза обусловлено нарушением их кровоснабжения [6, 8, 17]. Артерия околощитовидной железы концевого типа имеет очень малый диаметр и, если имеет

длину более 1,5-2,0 см, легко повреждается при выделении [10, 17, 19].

При операциях агрессивная техника выделения околощитовидных желез может привести к деваскуляризации ОЩЖ, в связи с чем, ткань патологически измененной ОЩЖ необходимо удалять селективно, избегая повреждения нормальных желез [2, 6, 20].

По данным ряда авторов, в 80 % случаев околощитовидные железы кровоснабжаются из ветвей нижней щитовидной артерии, в 15 % -из верхней щитовидной артерии и в 5 % - из анастомозов верхней и нижней щитовидной артерии [8, 10, 19]. В половине наблюдений между верхними и нижними щитовидными артериями находится анастомоз, от которого отходит артерия, кровоснабжающая верхнюю ОЩЖ [19, 20]. При оперативных вмешательствах необходимо избегать повреждения данного анастомоза [8, 10, 14].

Около 28 % желез кровоснабжаются из двух источников, а 10 % - из трех и более. В работах М. №Ьоп показано, что каждая третья верхняя околощитовидная железа имеет не менее двух источников кровоснабжения.

Околощитовидная артерия разветвляется внутри ткани околощитовидной железы и формирует внутриорганную сеть. У поверхности железы артерии нередко разделяются на 2 (30 % случаев) или 3 (15 % случаев) ветви [14, 15, 17].

Эктопированные нижние околощитовидные железы, расположенные ниже дуги аорты, имеют кровоснабжение из внутренней грудной артерии, тимической артерии или прямых ветвей аорты [6, 8, 15, 19].

Венозный отток осуществляется в сеть, расположенную на поверхности околощитовидной железы, которая образует венозные стволы, впадающие в вены щитовидной железы, трахеи и пищевода [2, 6, 18]. Отток крови из верхних околощитовидных желез оттекает в верхнюю и среднюю щитовидные вены, а из нижних -в нижнюю и среднюю вены [2, 6, 18].

Лимфатический дренаж осуществляется из субкапсулярного сплетения в верхние глубокие шейные, пара- и претрахеальные, позадигло-точные и глубокие нижние шейные лимфатические узлы [15, 16, 18]. Околощитовидные железы иннервируются симпатическими и парасимпатическими нервными волокнами, проходящими параллельно сосудам. Источниками симпатической иннервации околощитовидных желез являются верхние, средние, нижние шейные симпатические узлы; парасимпатической - блуждающий нерв, нисходящие ветви подъязычного и языко-глоточного нервов [15, 16, 20].

Топографическая анатомия и морфология околощитовидных желез до настоящего времени освещена в неполной мере. До настоящего времени однозначно не решен вопрос о корреляции околощитовидных желез и соматотипологиче-ских особенностей пола и возраста. Представленные сведения о гистологии, эмбриологии и анатомии околощитовидных желез оставляют немало вопросов. В настоящее время имеются

разногласия в топографии, номенклатуре околощитовидных желез, отсутствие однозначной номенклатуры соединительнотканных фиксирующих образований околощитовидных желез. Установление соотношения данных показателей с топографией и морфологическими параметрами околощитовидных желез позволит до операции предполагать места расположения околощитовидных желез, а, следовательно, оптимизировать выполнение оперативных вмешательств на щитовидной железе и околощитовидных железах. Что подчеркивает особенную актуальность настоящего исследования.

ЛИТЕРАТУРА

1. Апанасенко Г. Л., Попова Л. А. Медицинская валеология.- Ростов н/Д: Феникс, 2000. - 248 с.

2. Воробьев А. А. и др. Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи. - СПб.: Элби-СПб, 2008. - 256 с.

3. Котова И. В. Диагностика и хирургическое лечение первичного гиперпаратиреоза: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2004. - 43 с.

4. Малеев Ю. В. Топографо-анатомическое обоснование оперативных вмешательств в передней области шеи: рационализация хирургических подходов: дис. ... д-ра мед. наук. - Воронеж, 2010. - 366 с.

5. Малеев Ю. В. Хирургическая анатомия щитовидной железы в связи с типовыми особенностями шеи: дис. ... канд. мед. наук. - Воронеж, 1999. - 155 с.

6. Методы визуализации околощитовидных желез и паратиреоидная хирургия: рук-во для врачей; под ред. А. П. Калинина. - М.: Издательский дом Видар, 2010. - 311 с.

7. Никитюк, Б. А. Конституция человека. - М.: ВИНИТМ, 1996. - 152 с.

8. Нурутдинов Р. М. Профилактика и лечение осложнений при операциях на щитовидной железе: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2010. - 23 с.

9. Черных А. В, Малеев Ю. В., Шевцов А. Н. // Журнал анатомии и гистопатологии. - 2013. - Т. 2, № 2. -С. 15-22.

10. Черенько С. М. Первичный гиперпаратиреоз: основы патогенеза, диагностики и хирургического лечения: монография. - Киев, 2011. - 48 с.

11. Чирятьева Т. В. и др. // Морфология. - 2008. -Т. 133, № 3. - С. 117-118.

12. Яйленко А. А. // Российский педиатрический журнал. - 2000. - № 5. - С. 23-27.

13. Grsoli J. // Travaux de 1'Institut d'Anatomiede la Faculte de Medecine de Marseille. - 1946. - Vol. 3. - Р. 1-3.

14. Henry J. F., Sebag F. Applied embryology of parathyroid glands. - 2006.

15. Henry J. F. // Syrgery of the hyroid and parathyroid glands. - Philadelphia: Elsevier Science (USA). -2003. - P. 12-23.

16. Howard J. E, Thomas W. С. // Can. Med. Assoc. J. -1971. - Vol. 104. - Р. 699.

17. Modarai B, Sawyer A., Ellis H. // J. R. Soc. Med. - 2004. - Vol. 97, № 10. - P. 494-495.

18. Organ С. Н. Jr. // J. Am. Col. Surg. - 2000. -Vol. 191. - P. 284.

19. Randolph G. W. // Surgery of the thyroid and parathyroid glands. - Philadelphia: Elsevier Science (USA), 2003. - 620 p.

20. Wang C. A // Ann. Surg. - 1976. - Vol. 183, № 3. -P. 271-275.