Системный подход к оказанию специализированной помощи детям, больных эпилепсией в Ставропольском крае

4) биомеханический метод на компьтеризированном комплексе «Стабило-МБН» (Москва),

5) ультразвуковой аппарат ESAOTE фирмы Technos (Италия).

Результаты и их обсуждение. Результаты электромиографи-ческого (ЭМГ) обследования больных свидетельствовали об изменении функциональной активности мышц бедра и голени у всех пациенток, при этом признаки поражения нервно-мышечного аппарата нижних конечностей отсутствовали. Наиболее существенное снижение уровня электрогенеза (в основном за счёт амплитуды биопотенциалов) отмечено в мышцах голени, стопы. Так, амплитуда ЭМГ-кривых m.biceps femoris и m.tibialis anterior была, соответственно, в 2,4 и 2,5 раза (р<0,05) ниже показателей нормы. Повышение показателей частоты биопотенциалов в послеоперационном периоде практически во всех исследуемых мышцах можно расценить как проявление активности большого числа мышечных групп. После демонтажа аппаратов внешней фиксации и отсутствии болей создавались ещё более оптимальные условия для полноценной мышечной активности. ЭМГ-мониторинг через 6 месяцев после оперативного лечения не выявил достоверной асимметрии показателей электрогенеза мышц бедра и голени с обеих сторон, что свидетельствовало о восстановлении уровня электрической активности мышц оперированных конечностей.

Через 6 месяцев после операции отмечается положительная динамика данных ЭМГ, свидетельствующая о восстановлении функциональной активности мышц и возвращении амплитуды потенциала действия к первичным значениям. В этот период на результаты ЭМГ влияла ещё и дополнительная активация мышц в связи с окончательным восстановлением их тонуса, что связано с возобновлением активной нагрузки на нижние конечности.

Динамика показателей функции нижних конечностей (статических, кинематических и динамических) также представлена двумя сроками исследования: до операции и через 6 месяцев после неё. Последний срок исследования соответствовал полному сращению костей голени. Анализ полученных результатов позволил отметить, что максимальное отклонение проекции общего центра тяжести от сагиттальной плоскости составляло в среднем 18,09 мм, а отклонение от горизонтальной плоскости - 1,55 мм. Эти показатели колебались в прямой зависимости от степени деформации коленного сустава. Используемая при этом площадь опоры превышала её значение в норме в среднем на 460 мм2. После операции в значительной степени приблизились к норме показатели симметрии и устойчивости. Так, максимальные отклонения от сагиттальной плоскости составляли в среднем 3,8 мм, а от горизонтальной плоскости - 0,94 мм. Площадь опоры приобрела значения более близкие к норме с превышением её в среднем на 134 мм2. Эти данные были получены на фоне значительно более высокого показателя коэффициента ритмичности ходьбы, изменившего свои значения от 0,77 до 0,84.

Результаты ультразвукового исследования показали, что через 6 месяцев после проведённого лечения высота суставного хряща коленных суставов осталась на прежнем уровне, то есть хрящ более не деградировал.

Результаты лечения оценивались не только с использованием объективных, но и субъективных критериев. Результат лечения считался хорошим, когда деформация была полностью устранена, ось нижней конечности становилась правильной, боли в коленных суставах полностью купировались в течение 6 месяцев. Больные была полностью удовлетворены результатами лечения.

Результаты лечения считались удовлетворительными, когда деформация была устранена, но субъективно пациентки были не вполне довольны лечением в связи с периодически возникающими болями в коленных суставах при ходьбе на длительные расстояния - более 3-4 км. Неудовлетворительными считались результаты при сохранении постоянных болей или рецидиве деформации.

Хорошие результаты лечения отмечались у 97,4% пациенток, удовлетворительные - у 2,6%.

Лечение больных при начальных стадиях гонартроза, возникшего вследствие варусной деформации коленного сустава, должно быть комплексным, включающим хирургическое вмешательство (деваризирующую остеотомию голени) и энтеральный прием хондропротективных лекарственных средств, что позволяет восстановить опорность нижних конечностей и тонус их мышц до нормальных показателей, а также устранить боль. Об эффективности лечения свидетельствовали клинические и инструментальные

методы обследования, в частности за время послеоперационного наблюдения рентгенологических и ультразвуковых признаков снижения высоты суставного хряща не было.

Комплексный анализ исходов лечения данной группы больных по разработанной нами медицинской технологии показал существенное преимущество по сравнению с традиционными методами: во всех случаях были получены хорошие и удовлетворительные результаты коррекции, при этом в подавляющем большинстве они были хорошими.

Литература

1. Эпидемиология ревматических болезней / Беневоленская Л.И. и др. М, 1988.

2. Kuetter K., Goldberg VM. // American Academy of Orthopedic Surgeon Rosemont. 1995. Vol.6. P.21-25.

3. Манушин В.Д., Чегуров О.К. // Гений ортопедии. 2006. №4. С.99-103.

4. Носонова В.А. // Consilium medicum. 2003. №5 (2). С.87-92.

5. Smith MM., Ghosh P. // J.Rheum. 1998. Vol.65, №2. Р.27-53.

6. ЦуркоВ.В. // Клиническая геронтология. 2001. Т.7, №1/2. С. 45-51.

7. Тетерин О.Г., Маланин Д.А., Питкевич Ю.Э., Петров Д.Ю. // Вестник травматологии и ортопедии им.Н.Н. Приорова. 2007. № 2. С.47-50.

THE ORIGINAL TECHNOLOGY OF COMBINED PREVENTIVE MAINTENANCE OF PROGRESSING INITIAL STAGE OF GONARTHROSIS AT PATIENTS WITHVARUS DEFORMITIES OF LOWER EXTREMITIES

V.A. MITROFANOV, M.A. GAVRILOV, M.V. GEVORKYAN,

G.A. KORSHUNOVA, D.M. PUCHINYAN, A.N. RESHETNIKOV

Saratov Research Institute of Traumatology and Orthopaedy

In the article the method of preventive maintenance of clinical behavior of gonarthrosis initial stage in patients with varus deformities of lower extremities by means of joint use of surgical correction of extremity axis and chondroprotectors is suggested.

Key words: gonarthrosis, varus deformities, chondroprotectors.

УДК 614.2: 613..95616.853

СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД К ОКАЗАНИЮ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ, БОЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЕЙ В СТАВРОПОЛЬСКОМ КРАЕ

О.В. АГРАНОВИЧ, Г.М. БЕРЕЖНАЯ, А.О. АГРАНОВИЧ*

Для оказания реальной помощи пациентам с эпилепсией важно создать многоуровневый механизм, в основе которого, безусловно, находится больной эпилепсией, и вокруг него формируется зона помощи. Создание системы всегда предполагает наличие эффективного функционирования каждого ее звена на каждом уровне. В Ставропольском крае были сформированы основные звенья системы в 4 этапах оказания помощи детям с эпилепсией: участковый врач - районный невролог - эпилептолог консультативной поликлиники краевой детской больницы - психоневрологическое отделение краевой детской больницы. Введение стандартов лечения позволило максимально приблизить реальную помощь к больному, страдающему эпилепсией.

Ключевые слова: дети, эпилепсия, специализированная помощь, организация, эффективность.

В современных условиях одной из насущных задач здравоохранения является разработка эффективных подходов к оказанию специализированной помощи больным. В такой сложной и специфической области практического здравоохранения, как эпилептология, качество оказания медицинской помощи приобретает особое значение.

На земном шаре около 50 миллионов человек страдают эпилепсией (0,5-1% населения мира), заболеванием, которое негативно сказывается у большинства больных на состояние физического, психического здоровья, на качестве их жизни. Одним из наиболее серьезных проявлений эпилепсии многими (51%) считается не сам эпилептический приступ, а сигма заболевания, которая накладывает отпечаток на эмоциональный статус

*Ставропольская государственная медицинская академия, краевая детская клиническая больница, г. Ставрополь

и здоровье в целом, уровень самооценки, возможности трудоустройства и заработка, межличностные отношения (8%). Результат опроса населения, проведенный в США, показал, что 79% респондентов считают, что больных с эпилепсией можно брать на работу, а 89% разрешили бы своим детям играть со сверстниками, страдающим этим заболеванием! Особенно ярко ощущение стигмы проявляется в подростковом возрасте.

Когнитивным расстройствам принадлежит ведущая роль в нарушении адаптации пациента в обществе, поэтому они могут играть даже более важную роль в инвалидизации, чем сами приступы.

Эпилепсия - это большое бремя финансовых затрат государства. Например, в США ежегодные расходы, связанные с утраченной трудоспособностью и оказанием медицинской помощи при данном заболевании составляют около 12,5 млрд. долл. в год, причём 85% из них приходится на непрямые расходы, связанные с нарушением трудоспособности на производстве и быту. Оценка прямых затрат (общей стоимости лекарственной терапии и медицинских услуг в Российской Федерации) в 2004 году составляла 98 млн. долларов США, при этом 77% приходится на медицинские услуги, а не на рациональную противоэпилептическую терапию. При оценке непрямых затрат (экономические потери ВВП, связанные с нетрудоспособностью) эпилепсия в РФ приводит к недополученному ВВП в размере 259-389 млн. долларов США в год.

В тоже время, комплекс современных противоэпилептиче-ских мероприятий (медикаментозное лечение, социальные мероприятия и.т.д.), позволяет взять под контроль течение болезни у 70% детей, при этом средняя длительность лечения составляет около 10 лет, хотя у многих (до 50%) период активных приступов существенно короче - до 2х лет. Таким образом, внедрение эффективной системы помощи больным эпилепсией позволит в значительной степени снизить как социальные издержки, так и экономические затраты государства в целом. В случае нерациональной тактики лечения, к сожалению, результативность его в значительной степени ниже.

В Ставропольском крае проводится работа по совершенствованию помощи детям с заболеваниями нервной системы, и в частности, с эпилепсией. В 1995 году, на базе Краевой детской клинической больницы г. Ставрополя был создан эпилептологический центр с целью совершенствования клинической и организационно-методической работы по проблеме эпилепсии и пароксизмальных состояний. Работа краевого эпилептологического центра (КЭЦ) строилась в соответствии с рекомендациями Комиссии по Европейским Делам Международной Лиги Борьбы с Эпилепсией (1ЬДЕ) и включила в себя: эпилептологический приём в Краевой консультативной поликлинике (2 ставки эпилептолога); койки психоневрологического отделения, которые позволяют обеспечить возможность экстренного оказания помощи, проведение подбора терапии в фармакорезистентных случаях; проведение нейрофизиологического исследования (ЭЭГ и видео-ЭЭГ), проведение нейровизуализации (МРТ, КТ), возможность контроля лабораторных показателей крови, терапевтический контроль лекарственных средств в плазме крови, психологический контроль и коррекция, доступ к телефону доверия по эпилепсии, доступ к консультативным услугам, включая рекомендации по планированию зачатия.

Вместе с тем, из-за технических и экономических трудностей в Ставропольском крае в настоящее время из стандартов, рекомендуемых противоэпилептической лигой не проводится: хирургическое лечение эпилепсии, которое требует специального оборудования, подготовки, и не сформировано в достаточной степени на территории Российской Федерации.

Таблица 1

Показатели заболеваемости и распространённости эпилепсии у детей в Ставропольском крае

Годы 1995 1997 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Заболеваемость эпилепсии на 100000 30 52 74 70 92 89 98 86

Распространённость на 1000 1.8 3,0 3.3 3,4 3,6 3,8 3,5 4,0

Статистический анализ заболеваемости эпилепсией с 1995 года выявил рост показателей, что, по-видимому, связано не с ростом числа больных с эпилепсией, а с более тщательным выявлением этой патологии, приближающегося к показателям между-

народной статистики (табл. 1).

Результаты статистического анализа позволяют выявить преобладание патологически протекающей беременности и родов у матерей, дети которых страдают эпилепсией, по сравнению с популяцией в целом. Наиболее распространённой была угроза прерывания беременности, гестоз - до 70%. Наследственная предрасположенность составляет - 12,2%. Фебрильные приступы в анамнезе у 10,5% детей. Черепно-мозговая травма у 7,3 %. У 5% регистрировались аффективно-респираторные кризы в анамнезе.

По данным КЭЦ преобладает фокальная эпилепсия над генерализованной (табл.2).

Таблица 2

Распределение клинических форм эпилепсии у детей Ставропольского края в 2006 году

Генерализованная Фокальная Всего

Идеопатическая 179 12 191

Симптоматическая 196 391 587

Криптогенная 44 55 99

Всего 419 458 877

Для выбора тактики профилактики приступов проведен анализ факторов, провоцирующих приступы, которые распределялись следующим образом: депривация сна - 12,2% при идеопа-тической эпилепсии, и 5% при симптоматической эпилепсии. На втором месте по степени провокации - фотостимуляция.

120

100

80

60

40

20

0

Показатели заболеваемости и распространенности эпилепсии у детей в Ставропольском крае

89 86

—

гп

1.8 3 3.3 3.4 3.6 3.8 3.5 4

1995 1997 2001 2002 2003 2004 2005 2006

П распространенность на 1000 П заболеваемость эпилепсии на 100000

Рис. 1. Показатели заболеваемости и распространенности эпилепсии у детей в Ставропольском крае

Рис.2. Распределение клинических форм эпилепсии у детей Ставропольского края в2008 г.

Адекватный нейрофизиологический контроль - облигатный фактор реализации современной концепции лечения детей с эпилепсией. Всем больным, находящимся на диспансерном учёте проводится нейрофизиологическое обследование, в среднем 2 ЭЭГ в год. Необходимо отметить, что внедрение видео-ЭЭГ монитори-рования, включая регистрацию во время ночного сна, позволило уточнить характер течения эпилепсии, локализацию эпилептического очага, выявить редкие формы эпилептической энцефалопатии, включая электрический статус медленного сна. В тоже время, применение видео-ЭЭГ мониторирования позволило выяснить неэпилептическую природу ночных парасомний у детей, и тем

самым избежать приёма противоэпилептических препаратов.

Использование мониторинга концентрации противоэпилеп-тических средств в плазме крови, является важным фактором профилактики осложнений проведения антиэпилептической терапии. Постоянное наблюдение за концентрацией противосудо-рожных препаратов в плазме крови позволило выявить, что около 28% больных требовали коррекции дозы вальпроатов.

В результате комплекса организационно-методических мероприятий, внедрения современного подхода к диагностике и лечению детей с эпилепсией в Ставропольском крае достигнуты положительные результаты. За последние годы практически не регистрируются эпилептических статусов

Результатом адекватного лечения является снижение относительного числа больных эпилепсией «с психическими нарушениями и умственной отсталостью», повышение эффективности контроля над приступами (табл.3).

Таблица 3

Результативность лечения эпилепсии

Годы 1995 год 2001 год 2006 гол

Прекращение приступов больше 3х лет 10% 12% 17,5%

Сокращение числа приступов более 50% 17% 19% 25%

Сокращение числа приступов менее 50% 33% 32% 25,5%

Резистентность к терапии 40% 37% 32%

Результативность лечения эпилепсии

Рис. 3. Результативность лечения эпилепсии

В Ставропольском крае придаётся большое значение профилактическому направлению в системе оказания помощи детям с эпилепсией. Это требует дальнейшего развития новых форм профилактической работы, что позволит минимизировать неблагоприятные составляющие этой проблемы.

Медикаментозная профилактика эпилепсии, к сожалению, не разработана во всём мире, и нет надёжных медикаментозных способов предотвращения эпилепсии. Однако предотвращение неблагоприятных результатов лечения, осложнений в терапии путём рационального применения антиэпилептических средств с минимумом аггравации приступов, является профилактикой неблагоприятных последствий эпилепсии. Это достигается путём обучения врачей, со смещением акцента не только на неврологов, но и на участковых педиатров, семейных врачей; внедрения стандартов, алгоритмов терапии, клинических путей в практику работы с детьми больных эпилепсией.

Создание и совершенствование школы родителей детей с эпилепсией - это значительная помощь в реализации адекватного лечения, предотвращение социальной дезадаптации детей с эпилепсией.

Развитие психологической помощи по раннему выявлению соответствующих изменений, рациональной психологической коррекцией является залогом снижения умственной отсталости и изменений личности. Заслуживает внимание разработка и внедрение прогностических шкал для ранней оценки развития умственной отсталости или изменений личности, социальной дезадаптации, профилактике инвалидности. Большое внимание во всём мире придаётся развитию новых организационных форм работы с больными, угрожаемыми по инвалидности, прежде всего в результате комплекса социальных проблем (ограничения в обучении, вождении транспорта и т.д.). В этом направлении совершенствуется работа с учебными заведениями в плане организации обучения, помощи в выборе профессии, формирования адекват-

ного восприятия обществом больных эпилепсией.

Требуют развития вопросы правовой защищённости ребёнка страдающего эпилепсией, внедрения адекватных ограничений для детей с эпилепсией в соответствии с рекомендациями международной антиэпилептической лиги (ILAE);

Складывается парадоксальная ситуация в том, что больной получает более адекватную помощь если он стал инвалидом, и остаётся порой без поддержки государства в тот период, когда инвалидности ещё можно избежать.

Разработка и внедрение адекватной системы помощи детям с эпилепсией - это залог профилактики значительной части проблем социального, медицинского, экономического и, прежде всего морального характера для всего общества.

Положительные достижения в терапии эпилепсии у детей в Ставропольском крае являются подтверждением правильности взятого курса борьбы за будущее детей с эпилепсией, и являются частью программы всемирной организации здравоохранения, Международной противоэпилептической лиги, которая ещё в 1997 году объявила кампанию «Эпилепсия из тени».

Литература

1. Гузеева В.И. Эпилепсия и неэпилептические пароксизмальные состояния у детей. Москва, 2007. 563 с.

2. Темин П.А. Вопросы профилактики эпилептических синдромов у детей. / Диагностика и лечение эпилепсии у детей. Москва. 1997. С. 632-655.

3. Сообщение комиссии международной лиги борьбы с эпилепсией. 2007. 11 с.

4. Фармакоэпидемиология противоэпилептических средств. Протокол многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования. 2007. 12 с.

5. Халецкая О.В., Караштина Н.В., Конурина О.В. Опыт организации специализированной неврологической помощи детям с эпилепсией. / Материалы региональной конференции «Вопросы эпидемиологии и психиатрии». Киров, 2002.

6. Ушкалова Е.А. Влияние антиконвульсантов на качество жизни больных эпилепсией. / Фарматека. 2007. №11. С. 1-34.

7. Caveness W.F., Gallup G.H. A survey of public attitudes toward epilepsy in 1979 with an indication of trends over the past thirty years. Epilepsia. 1980. №21. С. 509-518.

8. Baker GA, Jacoby A, Bick D,et al. Quality of life of people wiht epilepsy: a European study. Epilepsia 1997; 38:353-62

STAVROPOL STATE MEDICAL ACADEMY THE SYSTEM APPROACH TO SPECIALIZED SUPPORTING CHILDREN WITH EPILEPSY IN STAVROPOL REGION

O.V.AGRANOVICH, G.M. BEREZNAYA, A.O. AGRANOVICH

Stavropol Regional Children' Clinical Hospital

Effective treatment of epilepsy needs multilevel mechanism with a patient in its centre and a peripheral zone of medical assistance. Creating an effective system demands an effective functioning of all its sections. 4 main stages of medical assistance for children with epilepsy were formed in Stavropol Region: district doctor - epileptologist of the outpatients department of the Territorial Pediatric Hospital - psycho-neurological department of the Territorial Pediatric Hospital. Establishing standard treatment patterns allowed to approximate as much as possible to real assistance to the patients suffering from epilepsy.

Key words: children, medical service, management, efficacy.

УДК 615.038:616-092.9

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА НЕКОТОРЫХ ЭФФЕКТОВ ПРОИЗВОДНЫХ З-ОКСИПИРИДИНА И ПИРИМИДИНА В ЭКСПЕРИМЕНТЕ

В.И. ИНЧИНА, А.Б. КОРШУНОВА, И.А. ПРОСВИРКИНА,

А.В. СЕМЕНОВ, Т.В. УЛАНОВА, И.Н. ЧАИРКИН*

Установлено, что пирацетам, мексидол, ксимедон, фумарат 3-оксипиридина обладают нейроцитопротекторными свойствами. Данные препараты способствуют улучшению показателей ориентировочно - исследовательского поведения, а фумарат 3-оксипиридина в дозе 50 мг/кг достоверно повышает выживаемость белых крыс в условиях ишемии, вызванной билатеральной окклюзией общих сонных артерий.

* Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева, 430000 г. Саранск, ул. Большевистская, 68