СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА ФИКСИРОВАННОГО СПИННОГО МОЗГА ПРИ ВТОРИЧНОЙ ФИКСАЦИИ СПИННОГО МОЗГА
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF TETHERED CORD SYNDROME IN SECONDARY TETHERED SPINAL CORD

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано при лечении вторичной фиксации спинного мозга.
Известен способ хирургического лечения синдрома фиксированного спинного мозга при вторичной фиксации спинного мозга у детей (Blount JP, Tubbs RS, et al. Spinal cord transection for definitive untethering of repetitive tethered cord // Neurosurg Focus - 2007 - Vol 23(2): E12), при котором осуществляют ламинэктомию, вскрытие твердой мозговой оболочки, идентификацию и отсечение рубцово измененных тканей спинного мозга на уровне его дистальных, нефункционирующих сегментов («автономной плакоды»).
Недостатками данного способа являются:
- риск повреждения функциональных сегментов и корешков спинного мозга;
- необратимые нарушения двигательной функции нижних конечностей и нарушения тазовых функций;
- риск массивного кровотечения, восходящих ишемических осложнений.
Известен способ хирургического лечения синдрома фиксированного спинного мозга при вторичной фиксации спинного мозга у взрослых (S. Kokubun, Spine Spinal Cord 8 (Suppl 12):5, 1995), при котором осуществляют заднюю субтракционную вертебральную остеотомию, при которой натяжение спинного мозга уменьшается за счет снижения высоты позвоночного столба.
Недостатками данного способа являются:
- недостаточное уменьшение натяжения спинного мозга при неадекватном уменьшении высоты позвоночного столба у детей;
- недостаточная эффективность вследствие продолжающегося роста ребенка;
- травматичность ввиду широкой диссекции тела позвонка, необходимости резекции ребер и поперечных отростков позвонка на уровне остеотомии.
Наиболее близким к заявляемому способу является способ хирургического лечения синдрома фиксированного спинного мозга при вторичной фиксации спинного мозга (Caldarelli М, Boscarelli A, Massimi L (2013) Recurrent tethered cord: radiological investigation and management. Childs NervSyst 29:1601-1609), принятый за прототип. Производят срединный продольный разрез кожи и мягких тканей, обеспечивающий доступ к дуге позвонка, расположенного выше уровня вторичной фиксации спинного мозга. После ляминэктомии/ляминотомии твердую мозговую оболочку вскрывают в направлении от неизмененного участка к месту фиксации. С использованием микрохирургической техники и увеличения осуществляют менингомиелорадикулолиз в ростро-каудальном направлении от периферии к центру в плоскости, соответствующей расположению задних корешков спинного мозга. Производят идентификацию и удаление местной патологии (липома, диастема, дермоид, дермальный синус), идентификацию и иссечение конечной нити. После устранения фиксации ушивают твердую мозговую оболочку, мягкие ткани и кожу послойно.
Недостатки прототипа:
- риск повреждения спинного мозга и его корешков при разделении арахноидальных и рубцовых сращений;
- риск рецидива при неполном устранении фиксации;
- риск ликвореи и инфицирования.
Изобретение направлено на создание способа хирургического лечения синдрома фиксированного спинного мозга при вторичной фиксации спинного мозга, обеспечивающего снижение травматичности и повышение эффективности хирургического лечения.
Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что в известном способе хирургического лечения синдрома фиксированного спинного мозга при вторичной фиксации спинного мозга путем ляминэктомии, менингомиелорадикулолиза, идентификации и устранения местной патологии, идентификации и иссечения конечной нити  особенность заключается в том, что спаянные с твердой мозговой оболочкой корешки иссекают продольно вместе с участками прилежащей твердой мозговой оболочки до уровня корешковых влагалищ с последующей расширяющей пластикой дефектов твердой мозговой оболочки ксенотрансплантатом, фиксируемым по краям ляминэктомического дефекта.
Способ осуществляется следующим образом. Из заднего срединного доступа осуществляют ляминэктомию на уровень выше и ниже уровня фиксации. Производят продольное вскрытие твердой мозговой оболочки. Спаянные с твердой мозговой оболочкой корешки иссекают продольно вместе с участком прилежащей твердой оболочки до уровня корешковых влагалищ. Осуществляют идентификацию и устранение местной патологии, идентификацию и иссечение конечной нити. Выполняют расширяющую пластику твердой мозговой оболочки ксенотрансплантатом, фиксируемым по краям ляминэктомического дефекта. Швы обрабатывают синтетическим герметиком. Операционную рану зашивают послойно.
Заявляемый способ разработан и прошел клинические испытания в РНХИ им. проф. А.Л Поленова. При применении данного способа получен положительный результат в виде улучшения чувствительности, нормализации тазовых функций, уменьшения числа послеоперационной ликвореи.
Приводим пример-выписку из истории болезни.
Больная С., 14 лет, находилась на лечении с диагнозом: сочетанные пороки развития позвоночника и спинного мозга, состояние после устранения спинномозговой грыжи от 2001 г., синдром фиксированного спинного мозга (фиг. 1). Проведена операция: ляминэктомия, ревизия терминальной цистерны, миелорадикулолиз, пластика твердой мозговой оболочки. Положение лежа на животе. Разрез в поясничной области срединный на уровне остистых отростков L3-S2 позвонков. Костные образования задней стенки позвоночного канала с уровня L5 позвонка заменены рубцовой тканью. Дужки, остистый отросток L4 позвонка деформированы. Остистый отросток, медиальные отделы дужек L4 позвонка резецированы кусачками. Эпидуральная клетчатка отсутствует. ТМО напряжена, не пульсирует, вскрывалась продольным разрезом. ТМО утолщена, грубыми рубцами спаяна с поверхностью спинного мозга. Менинголиз. На уровне L4-L5 спинной мозг серого цвета, беден сосудами, истончен. Нижний край спинного мозга расположен на уровне нижнего края S2 позвонка. Корешки имеют горизонтальный или восходящий ход, истончены, ишемизированы, спаяны с прилежащей твердой мозговой оболочкой. Корешки спинного мозга иссекались продольно вместе с прилежащей твердой оболочкой до входа в корешковые влагалища. Спинной мозг спонтанно смещался вентрально на 2-3 см. Гемостаз. Пластика ТМО искусственной оболочкой по краю ляминэктомического дефекта. Герметик. Послойный шов раны. На всех этапах операции проводился нейрофизиологический мониторинг, электростимуляционное картирование.
В раннем послеоперационном периоде улучшилась чувствительность, наросла мышечная сила в нижних конечностях.
Течение раневого процесса без осложнений, швы сняты на 10-е сутки.
На контрольной МРТ фиксация спинного мозга устранена (фиг. 2).
Таким образом, продольное иссечение спаянных с прилежащей твердой мозговой оболочкой корешков до уровня корешковых влагалищ с последующей пластикой твердой мозговой оболочки позволило произвести радикальное устранение фиксации спинного мозга без риска травматизации корешков и развития послеоперационной ликвореи.