Новая техника спинальной анестезии с расширением эпидурального пространства при операции кесарево сечение у беременных с сердечной патологией

6. Burns B. Traumatic pericardial tamponade treated by pericardiocentesis. Emerg. Med. Australas. 2011; 23(3): 384-5.

7. Hoffer E.K., Forauer A.R., Silas A.M., Gemery J.M. Endovascular stent-graft or open surgical repair for blunt thoracic aortic trauma: systematic review. J. Vasc. Interv. Radiol. 2008; 19(8): 1153-64.

8. Slessor D., Hunter S. To Be Blunt: Are We Wasting Our Time? Emergency Department Thoracotomy Following Blunt Trauma: A Systematic Review and Meta-Analysis. Annals of emergency medicine. 2015; 65(3): 297-307.

9. Bodenham A. Air leaks, pneumothorax, and chest drains. Contin. Educ. Anaesth. Crit. Care Pain. 2008; 8(6): 204-9.

10. Camoriano J., Samir Ghadiali, Patrick Nana-Sinkam. Lungs respond to hospital ventilator as if it were an infection. Ohio State has a broadcast studio with Vyvx and ISDN technology. 2012; 614: 378-6478.

11. Гаврилин С.В., Бояринцев B.B., Суворов B.B., Павленко А.И., Лопата В.Н. с соавт. Ограничение показаний к продленной и длительной искусственной вентиляции легких у раненых и пострадавших. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2004; 2: 72-4.

12. Звягин А.А., Оруджева С.А., Казеннов В.В., Амеров Д.Б. Шишкин М.Н. и соавт. Проблемы длительной вентиляции легких у больных в критическом состоянии. Хирургия. 2008; 12: 27-34.

13. Kwiatt M., Tarbox A., Seamon M.J., Swaroop M., Cipolla J., Allen C. et al. Thoracostomy tubes: A comprehensive review of complications and related topics. Int. J. Crit. Illn Inj Sci. 2014; 4(2): 143-55.

14. Даниелян Ш.Н., Абакумов М.М., Саприн А.А., Черненькая Т.В. Лечение легочных кровоизлияний и их осложнений при закрытой

травме груди. Хирургия. 2012; 5: 37-41.

15. Воскресенскй О.В., Трофимова Е.Ю., Радченко Ю.А., Абакумов М.М. Роль ультразвукового исследования в выборе хирургической тактики при ранениях груди. Хирургия. 2011; 12: 10-5.

16. Абакумов М.М., Шарифуллин Ф.А., Пинчук Т.П., Даниелян Ш.Н., Попова И.Е., Квардакова О.В., Саприн А.А. Диагностика и лечение легочных кровоизлияний при закрытой травме груди. Хирургия. 2011; 4: 17-24.

17. Поветьев А.В., Баранов М.Ю., Миронов А.Н., Плащинский А.А. Оптимизация лечения больных с тяжелой закрытой травмой груди. http://bone-surgery.ru Портал о хирургии костной такни. Дата обращения 28.03.2015, электронный доступ: http://bone-surgery.ru/view/ optimizaciya_lecheniya_bolnyh_s_tyazheloj_zakrytoj_travmoj_grudi/

18. Агаджанян В.В., Пронских А.А., Пронских Ал.А., ООО «Остеомед-М». Пластины и винты для остеосинтеза переднего и заднего отдела ребер при множественных флотирующих переломах ребер. Современный стандарт лечения переломов. Методические рекомендации. М.; 2015: 19.

19. Интенсивная терапия: национальное руководство: в 2 т./ под ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009; т. II, 784 с. (серия «национальные руководства)», раздел 12.1. Травма груди.

20. Масляков В.В., Войновский А.Е., Лысов Н.А., Громов М.С., Дадаев А.Я., Керимова А.З., Хасиханов С.С. Результаты лечения ранений груди среди гражданского населения в локальном военном конфликте. Медицинская наука и образование Урала. 2014; 2: 96-100.

Received. Поступила 18.06.15

АНЕСТЕЗИЯ В АКУШЕРСТВЕ

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015

УДК 617-089.5-032:611.829:618.5-06:616.121-089.888.61

Ситкин С.И., Роненсон А.М., Савельева Ю.В.

НОВАЯ ТЕХНИКА СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ С РАСШИРЕНИЕМ ЭПИДУРАЛЬНОГО ПРОСТРАНСТВА ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ У БЕРЕМЕННЫХ С СЕРДЕЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

ГБОУ ВПО Тверской государственный медицинский университет Минздрава России, 170100, Тверь; ГБУЗ Областной клинический перинатальный центр им. Е.М. Бакуниной, 170036, Тверь

Введение. Возможность использования малых доз местных анестетиков и низкая частота гипотонии - главные преимущества техники спинальной анестезии с расширением эпидурального пространства. Однако доза местного анестетика и объем физиологического раствора, вводимого в эпидуральное пространство, остаются неясными. Цель - изучить влияние новой техники спинальной анестезии с расширением эпидурального пространства на уровень сенсорного блока и гемодинамику у беременных с сопутствующей сердечной патологией при кесаревом сечении.

Материал и методы. В обсервационное исследование вошли 24 беременные с кардиальной патологией. В зависимости от величины внутрибрюшного давления (ВБД) все женщины были разделены на 3 группы. Всем было выполнено плановое кесарево сечение в условиях спинальной анестезии (СА) с расширением эпидурального пространства (новая техника). Расширение эпидурального пространства выполнялось до спинальной анестезии. Использовался тяжелый 0,5% раствор бупивокаина (5,5 ± 0,1 мг). Объем физиологического раствора, вводимого в эпидуральное пространство, зависел от величины ВБД.

Результаты. Средний верхний уровень сенсорного блока через 15 мин после СА составил Th 2,1 ± 0,5, 95% ДИ 1,6-4,0 (p = 0,001) и достоверно не отличался в группах. Гипотония (АДс < 100 мм рт. ст.) была зафиксирована только у 1 (4,1%) женщины в 3-й группе. Максимальный уровень моторной блокады (Bromage score) в группах был одинаковым и составил 1,5 ± 0,2, 95% ДИ 1,0-2,0 (p < 0,001).

Выводы. Новая техника СА с расширением эпидурального пространства обеспечивает качественную анальгезию, стабильную гемодинамику у беременных с сопутствующей сердечной патологией при кесаревом сечении. Ключевые слова: спинальная анестезия с расширением эпидурального пространства; беременность; внутрибрюшное

давление; кесарево сечение; гипотония. Для цитирования: Анестезиология и реаниматология. 2015; 60(6) : 58-61.

NEW TECHNIQUE OF SPINAL ANESTHESIA WITH EPIDURAL VOLUME EXTENSION FOR CAESAREN SECTION IN PREGNANT WOMEN WITH CONCOMITANT CARDIAC PATHOLOGY

S.I. Sitkin1, A.M. Ronenson2, Yu.V. Savel'eva2

1Tver State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 170100, Tver; 2 Regional Clinical Perinatal Center of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 170036, Tver. Background: Spinal anesthesia with the epidural volume extension provides the possibility of using small doses of local anesthetics and the low frequency of hypotension. However, the dose of the local anesthetic and the volume of normal saline for administration into the epidural space, remain unclear.

Objective: To study the influence of new techniques of spinal anesthesia with the epidural volume extension at the level of sensory block and hemodynamic in pregnant with concomitant cardiac pathology during cesarean section.

Methods: In an observational study were included 24 pregnant women with cardiac pathology. Women were divided into 3 groups, depending on the value of intra-abdominal pressure (IAP). Expansion of the epidural space was performed before spinal anesthesia. For spinal anesthesia we used heavy bupivacaine 0,5% (5,5 ± 0,1 mg). The volume of saline for administration into the epidural space depends on the level of IAP.

Results: The average upper level of sensory block did not differ significantly in groups and amounted Th 2,1 ± 0,5, 95% C.I. 1,6-4,0 (p = 0,001). The only one woman in group 3 (4,1%) developed hypotension. The maximum level of motor block (Bromage score) among the groups was similar and amounted to 1,5 ± 0,2, 95% C.I. 1,0-2,0 (p <0,001). Conclusions: The new technique of spinal anesthesia with the epidural extension provides qualitative analgesia and stable hemodynamics in pregnant women with concomitant cardiac pathology.

Key words: spinal anesthesia with the epidural extension, pregnancy, abdominal pressure, cesarean section, hypotension. Citation: Anesteziologiya i reanimatologiya. 2015; 60

Введение. Спинальная (СА) и эпидуральная анестезии (ЭА) являются основными методами обезболивания при кесаревом сечении [1]. Однако одним из главных недостатков СА до сих пор остается интраоперационная гипотония, которая может представлять серьезную опасность как для матери, так и для плода [2, 3]. По данным разных авторов, частота развития гипотонии может достигать 90% [4]. Попытки использовать низкие дозы бупивокаина (менее 8 мг) достоверно снижали частоту развития гипотонии на 22%, но не исключали ее совсем [5]. При этом снижалось качество анестезии и каждая четвертая пациентка нуждалась во введении дополнительных анальгетиков с высоким риском перехода на общую анестезию [6]. Снижение дозы местного анестетика может привести к неадекватному уровню спинального блока, что является одной из причин неудач СА [7].

На рубеже XX и XXI веков стала набирать популярность техника сочетания СА и ЭА в виде комбинированной спиналь-но-эпидуральной анестезии (КСЭА) [8]. Дальнейшая модификация КСЭА привела к появлению новой методики - СА с расширением эпидурального пространства (spinal anesthesia with epidural volume extension - EVE). Расширение эпидурального пространства изначально осуществляли в виде эпидурального введения местного анестетика после выполнения СА с целью повышения уровня сенсорного блока, если отмечался его недостаточный уровень. В последние годы для расширения объема эпидурального пространства стали использовать физиологический раствор без добавления местных анестетиков [9, 10]. Таким образом, под методикой СА с расширением эпи-дурального пространства в настоящее время подразумевают ее выполнение 0,5% раствором бупивокаина с последующим введением в эпидуральное пространство от 5 до 15 мл физиологического раствора [11]. Главная идеология этой анестезиологической техники заключается в возможности использования низких доз местного анестетика, вводимого в субарахно-идальное пространство, без уменьшения уровня сенсорного блока, при этом существенно снижается риск возникновения гипотонии [12].

Почему при использовании низких доз местного анестетика (5-7 мг), применяя методику EVE, можно добиться достаточно высокого уровня сенсорного блока? Объяснение краниального распространения местного анестетика при расширении эпидурального пространства было дано в исследованиях T. Takiguchi и соавт. [13] с использованием миелографии. Авторы показали, что при введении в эпидуральное пространство 10 мл 0,9% раствора NaCl диаметр субарахноидального пространства уменьшался на 65%, что приводило к более краниальному распространению контрастного вещества. В более поздних исследованиях с использованием МРТ было показано, что уменьшение объема ЦСЖ в люмбосакральном отделе зависит от объема физиологического раствора, введенного в эпидуральное пространство. Японские исследователи (Higu-chi H. и соавт.) с помощью МРТ изучили изменения объема дурального мешка в пояснично-крестцовой области до и после эпидурального введения 5, 10 и 15 мл физиологического раствора. Выявлено достоверное снижение объема ликвора во всех трех группах, однако при использовании 15 мл уменьше-

Информация для контакта:

Роненсон Александр Михайлович Correspondence to:

Ronenson Alexander Michailovich; e-mail: a.ronenson@mail.ru

АНЕСТЕЗИЯ В АКУШЕРСТВЕ

ние объема дурального мешка было максимальным и составило около 17,5%. Возвращение дурального мешка к исходному объему занимало не менее 30 мин [14].

Немаловажное значение на краниальное распространение местного анестетика играет время, через которое осуществляется эпидуральная инъекция физиологического раствора. Здесь надо подчеркнуть, что все авторы используют расширение эпидурального пространства исключительно после выполнения СА. В ранних работах по изучению EVE было показано, что введение физиологического раствора спустя 20 мин от СА не способно повысить сенсорный уровень блока. В то же время та же инъекция через 5 мин после СА эффективно повышает уровень спинальной блокады. Поэтому считается, что эпидуральное введение физиологического раствора должно выполняться в самое ближайшее время после интратекаль-ной инъекции [12]. Данное предположение кажется логичным, если учесть, что после субарахноидального введения местный анестетик сразу начинает активно фиксироваться на нервных структурах спинного мозга.

Стабильная гемодинамика при СА с методикой EVE является главной причиной попыток ее широкого использования. Описана эффективность использования этой анестезиологической техники у беременных с перипортальной карди-омиопатией, имеющих фракцию выброса менее 42% [16]. Однако, несмотря на очевидные плюсы данной методики и оптимистичные заключения ряда авторов [17], в акушерстве эта техника имеет высокий процент неудач, связанных с недостаточным увеличением уровня сенсорного блока. [17-21]. Также остается открытым вопрос как о количестве физиологического раствора, вводимого в эпидуральное пространство и обеспечивающего его достаточное расширение, необходимое для краниального распространения местного анестетика, так и о факторах, влияющих на расширение эпидурального пространства [9, 22]. Так, С. Loubert и соавт. [20], используя 5 мл физиологического раствора для техники EvE у 90 беременных при кесаревом сечении, не наблюдали преимуществ данной методики [20]. Большинство авторов используют для расширения эпидурального пространства у беременных от 5 до 10 мл физиологического раствора, а у не акушерских пациентов дозы 0,9% №С1 достигают 15 и 20 мл [12, 20]. Применяя технику EVE при ортопедических и сосудистых операциях, N. Doganci и соавт. [9] не увидели взаимосвязи между верхним уровнем блока и объемом физиологического раствора, введенного в эпидуральное пространство. Необходимо отметить, что в этом исследовании для СА использовался 0,5% раствор простого бупивокаина в дозе 10 мг, а объем физиологического раствора, введенного спустя 5 мин после СА, составлял от 5 до 20 мл. Средний максимальный уровень сенсорного блока при использовании 5, 10, 15 и 20 мл физиологического раствора был одинаковым и достигал ТЪ^-ТЪ^. Встречаемость гипотонии составила от 10 до 26% и не зависела от объема расширения эпидурального пространства.

Ряд исследователей отмечают, что моторный блок при СА с расширением эпидурального пространства регрессирует в 2 раза быстрее, чем при стандартной СА, в среднем через 70 ± 33 мин [23].

Несмотря на то что СА с расширением эпидурального пространства как самостоятельная анестезиологическая методика используется в мире уже более 20 лет, количество публикаций, посвященных ей, не превышает 50 работ в сети «PubMed», а применению техники EVE в акушерстве посвящено только

18 публикаций. В российской медицинской литературе мы не встретили работ, посвященных данной методике.

В проведенных нами ранее исследованиях выявлено, что внутрибрюшное давление (ВБД) у беременных варьирует в широких пределах. Только 9,2% беременных имеют нормальные (физиологические) значения ВБД. У 49% регистрируется вну-трибрюшная гипертензия (ВБГ) I степени, у 40,3% - II степени и у 1,5% - III степени [24, 25]. При этом хорошо известно, что ВБД непосредственно влияет на сжатие дурального мешка и соответственно уменьшает объем ликвора в люмбосакральных сегментах. Исходя из вышеизложенных данных, нами были выдвинуты 2 гипотезы: 1) объем физиологического раствора, используемый для расширения эпидурального пространства, должен корригироваться в зависимости от величины ВБД; 2) расширение эпидурального пространства, логичнее проводить не после, а до выполнения спинальной анестезии.

Цель исследования - изучить влияние новой техники СА с расширением эпидурального пространства на уровень сенсорного блока и гемодинамику у беременных с сопутствующей сердечной патологией при кесаревом сечении.

Материал и методы. В обсервационное исследование вошли 24 беременные в возрасте от 15 до 36 лет со сроком гестации 38-39 нед, имеющие сопутствующую сердечно-сосудистую патологию (перипортальная кардиомиопатия, дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок, транспозиция магистральных сосудов, клапанный стеноз легочной артерии, легочная гипертен-зия, установленный электрокардиостимулятор). Фракция выброса по данным эхокардиографии составила в среднем 42 ± 4%. Все женщины были родоразрешены путем кесарева сечения в плановом порядке.

В зависимости от величины ВБД беременные разделены на 3 группы. В 1-ю группу вошли 5 женщин с нормальным уровнем ВБД, во 2-ю группу - 10 пациенток с I степенью ВБГ, в 3-ю группу -9 женщин со II степенью ВБГ.

Мы изменили традиционно используемую технику расширения эпидурального пространства [26]. Главные отличия нашей методики заключались в том, что расширение эпидурального пространства предшествует СА, а объем физиологического раствора, вводимого в эпидуральный катетер, зависит от величины ВБД.

Первым этапом под местной анестезией в положении сидя проводилась пункция и катетеризация эпидурального пространства на уровне LI-LII. Вторым этапом выполнялась СА на уровне LIII-LIV. Использовался 0,5% раствор маркаина (Хэви) в дозе 5,5 ± 0,1 мг. Как только в павильоне спинальной иглы появлялся ликвор, сестра-анестезист вводила в эпидуральный катетер физиологический раствор, только после этого в субарахноидальное пространство инъецировался местный анестетик. Объем физиологического раствора зависел от величины ВБД: при нормальном ВБД вводили 15 мл физиологического раствора, при I степени ВБД - 10 мл, при II степени - 7 мл. Сразу после выполнения СА женщин укладывали горизонтально с 15° уклоном операционного стола влево. Все беременные получили «постинфузию» 0,9% раствора NaCl.

Интраоперационный мониторинг включал оценку ЧСС, SPO2, неинвазивное измерение АД каждые 3 мин (за гипотонию принимали АД < 90 мм рт. ст.). Верхний уровень сенсорного блока, степень моторного блока (Bromage), уровень боли (ВАШ) оценивались в течение всей операции.

Статистическая обработка проводилась с использованием программного обеспечения IBM SPSS Statistics v. 21, данные представлены в виде M ± m (M - среднее значение, m - стандартная ошибка среднего значения), 95% доверительный интервал (ДИ), достоверность p оценивалась с помощь одновыборочного коэффициента t Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение. Средний верхний уровень (Th) сенсорного блока через 15 мин после СА составил 2,1 ± 0,5, 95% ДИ 1,6-4,0 (p = 0,001) и достоверно не различался в группах. У одной беременной (2-я группа) верхний уровень сенсорного блока достиг C . К окончанию операции, через 35 ± 5,2 мин, высота сенсорного блока (Th) в группах снизилась до 6,6 ± 0,3; 95% ДИ 6,0-7,2 (p < 0,001). Качество анестезии было высоким во всех случаях. Дополнительного введения анальгетиков не потребовалось. Гипотония была зафиксирована только у одной беременной (АД 85/60 мм рт. ст.) в 3-й группе, что составило 4,5% от всех пациенток. На

протяжении всей операции гемодинамика у остальных женщин была стабильной. Адреномиметики не использовались. Несмотря на высокий сенсорный блок, не зарегистрировано ни одного случая брадикардии (ЧСС < 60 в 1 мин). Средний объем инфузионной терапии за время операции в группах достоверно не отличался и составил 750 ± 120 мл.

Уровень моторной блокады через 20 мин после анестезии в группах был одинаковым и составил 1,5 ± 0,2, 95% ДИ 1,0-2,0 (p < 0,001). Средняя продолжительность моторной блокады не превышала 45 ± 10 мин.

Таким образом, техника СА с малой дозой местного анестетика и расширением эпидурального пространства позволяет обеспечить достаточно высокий уровень блока, сохраняя при этом гемодинамическую стабильность. Отсутствие гипотонии при использовании данной методики можно объяснить низкой степенью симпатической блокады. При стандартной технике СА раствор местного анестетика, диффундируя в волокна задних и передних корешков спинного мозга, блокирует проведение в них нервных импульсов. В передних корешках, помимо нервных волокон эфферентной импульсации, проходят симпатические волокна, идущие из боковых рогов спинного мозга (центральный отдел симпатической нервной системы) к симпатическому стволу (периферический отдел симпатической нервной системы). Разобщение между собой центрального и периферического отделов симпатической нервной системы и вызывает симпатическую блокаду со всеми характерными для нее последствиями.

Феномен расширения эпидурального пространства, позволяет компрессировать дуральный мешок в поясничном, нижнегрудном и, возможно, в среднегрудном отделах с одновременным уменьшением объема ликвора. В сложившейся ситуации малая доза местного анестетика способна достаточно высоко распространиться в краниальном направлении. При этом она как бы «размазывается» по спинному мозгу, учитывая крайне малое количество ликвора, окружающего спинной мозг, вследствие сжатия дурального мешка. Скорее всего поэтому «плотная» блокада местным анестетиком нервных корешков как передних, так и задних становится невозможной. Данное обстоятельство подтверждается в нашем исследовании тем, что, помимо отсутствия симпатической блокады, имел место и низкий уровень моторного блока. Можно предположить, что анальгезия в данном случае достигается за счет блокады спи-ноталамичекого пути, волокна которого идут поверхностно в белом веществе спинного мозга [27].

Полученные нами результаты вселяют сдержанный оптимизм по использованию СА с расширением эпидурального пространства у беременных, имеющих сопутствующую сердечно-сосудистую патологию. Однако требуются дополнительные исследования по использованию СА с расширением эпидурального пространства при кесаревом сечении, результаты которых позволили бы улучшить наши знания в данной анестезиологической технике и соответственно повысить безопасность пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Новая техника спинальной анестезии с расширением эпидурального пространства позволяет обеспечить качественную анальгезию и стабильную гемодинамику и может эффективно использоваться у беременных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.

2. Объем вводимого в эпидуральное пространство физиологического раствора, необходимый для обеспечения достаточного краниального распространения местного анестетика, зависит от ВБД беременной.

REFERENCES.* ЛИТЕРАТУРА

1. Shifman E.M., Filippovich G.V. Spinal Anesthesia in Obstetrics. [Spin-nomozgovaya anesteziya v akusherstve]. Petrozavodsk; IntelTek; 2005.

2. Ngan Kee W.D., Warwick D. Prevention of maternal hypotension after regional anaesthesia for caesarean section. Curr. Opin. Anaesthesiol. 2010; 23(3): 304-9.

3. Van De Velde M. Spinal anesthesia in the obstetric patient: prevention and treatment of hypotension. Acta Anaesthesiol. Belg. 2006; 57(4): 383-6.

4. Mercier F. J., Auge M., Hoffmann C., Fischer C., Gouez A. Le. Maternal hypotension during spinal anesthesia for caesarean delivery. Minerva Anestesiol. 2013; 79(1): 62-73.

5. Van de Velde M., Van Schoubroeck D., Jani J., Teunkens A., Missant C., Deprest J. Combined spinal-epidural anesthesia for cesarean delivery: dose-dependent effects of hyperbaric bupivacaine on maternal hemodynamics. Anesth. Analg. 2006; 103: 187-90.

6. Arzola C., Wieczorek P.M. Efficacy of low-dose bupivacaine in spinal anaesthesia for Caesarean delivery: systematic review and meta-analy-sis. Br. J. Anaesth. 2011; 79(3): 308-18.

7. Ovechkin A.M. Spinal anesthesia: What causes failure? Regional'naya anesteziologiya i lechenie ostroy boli. 2009; 3

8. Cook T.M. Combined spinal-epidural techniques. Anaesthesia. 2000; 55: 42-64.

9. Doganci N., Apan A., Tekin O., Kaymak C. Epidural volume expansion: is there a ceiling effect? Minerva Anestesiol. 2010; 32(5): 334-9.

10. Guasch E., Dominguez A., Alsina E. Combined spinal-epidural anesthesia with very low-dose hyperbaric levobupivacaine for cesarean section in a preeclamptic. Int. J. Obstetr. Anesth. 2007; 16: 91-3.

11. McNaught A.F., Stocks G.M. Epidural volume extension and low-dose sequential combined spinal-epidural blockade: two ways to reduce spinal dose requirement for caesarean section. Int. J. Obstetr. Anesth. 2007; 16: 346-53.

12. Tyagi A., Sharma C. S., Kumar S., Sharma D. K. et al. Epidural volume extension: a review. Anaesth. Intensive Care J. 2012; 40(4): 604-13.

13. Takiguchi T., Okano T., Egawa H., Okubo Y., Saito K., Kitajima T. The effect of epidural saline injection on analgesic level during combined spinal and epidural anesthesia assessed clinically and myelographi-cally. Anesth. Analg. 1997; 85: 1097-100.

14. Higuchi H., Adachi Y., Kazama T. Effects of epidural saline injection on cerebrospinal fluid volume and velocity waveform: a magnetic resonance imaging study. Anesthesiology. 2005; 102: 285-92.

15. Mardirosoff C., Dumont L., Lemedioni P., Pauwels P. Sensory block extension during combined spinal and epidural. Reg. Anesth. Pain Med. 1998; 23: 92-5.

16. Tiwari AK., Agrawal J., Tayal S., Chadha M. Anaesthetic management of peripartum cardiomyopathy using "epidural volume extension" technique: a case series. Ann. Card. Anaesth. 2012; 15(1): 44-6.

17. Salman C., Kayacan N., Ertugrul F., Bigat Z., Karsli B. Combined spi-nal-epidural anesthesia with epidural volume extension causes a higher level of block than single-shot spinal anesthesia. Braz. J. Anesthesiol. 2013; 63(3): 267-72.

18. Beale N., Evans B., Plaat F., Columb M.O., Lyons G., Stocks G.M. Effect of epidural volume extension on dose requirement of intrathecal hyperbaric bupivacaine at caesarean section. Br. J. Anaesth. 2005; 95: 500-3.

19. Kucukguclu S., Unlugenc H., Gunenc F., Kuvaki B. et al. The influence of epidural volume extension on spinal block with hyperbaric or plain bupi-vacaine for Caesarean delivery. Eur. J. Anaesthesiol. 2008; 25(4): 307-13.

20. Loubert C., O'Brien P.J., Fernando R., Walton N., Philip S. et al. Epi-dural volume extension in combined spinal epidural anaesthesia for elective caesarean section: a randomised controlled trial. Anaesthesia. 2011; 66(5): 341-7.

21. Tyagi A., Girotra G., Kumar A., Kumar S., Sethi A.K., Mohta M. Single-shot spinal anaesthesia, combined spinal-epidural and epidural volume extension for elective caesarean section: a randomized comparison. Int. J. Obstetr. Anesth. 2009; 18(3): 231-6.

22. Tyagi A., Kumar S., Salhotra R., Sethi A.K. Minimum effective volume of normal saline for epidural volume extension. J. Anaesthesiol. Clin. Pharmacol. 2014; 30: 228-32.

23. Lew E., Yeo S.W., Thomas E. Combined spinal-epidural anaesthesia using epidural volume extension leads to faster motor recovery after elective cesarean delivery: a prospective, randomized, double-blind study. Anesth. Analg. 2004; 98: 810-14.

24. Ronenson A.M., Sitkin S.I., Savel'eva Yu.V. Effect of intra-abdominal pressure in pregnant women at the level of spinal block, and the incidence of hypotension during cesarean section. Anesteziologiya i reani-matologiya. 2014; 4: 26-9.

25. Sitkin S., Ronenson A., Savel'eva J. Prediction of high level spinal block in caesarian section. Reg. Anesth. Pain Med. 2012; 37(7): 183.

26. Sitkin S.I., Ronenson A.M., Savel'eva Yu.V. Method for Spinal Anesthesia in Pregnant Women Suffering Concomitant Cardiovascular Pathology. Patent RFN 2548510; 2015.

27. Prives M.G., ed. Human Anatomy. [Anatomiya cheloveka]. Meditsina; 1970. (in Rissian)Ngan Kee W.D., Warwick D. Prevention of maternal hypotension after regional anaesthesia for caesarean section. Curr.

Opin. Anaesthesiol. 2010; 23(3): 304-9.

* * *

*1. Шифман Е.М., Филиппович Г.В. Спинномозговая анестезия в акушерстве. Петрозаводск: ИнтелТек; 2005.

*7. Овечкин А.М. Спинальная анестезия: в чем причины неудач? Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2009; 3(3): 5-12.

*27. Привес М.Г., ред. Анатомия человека. М.: Медицина; 1970.

Received. Поступила 28.05.15

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 615.224.099.036.11.08

Спасова А.П.1, Логинов А.В.2, Юровицкий В.Л.2, Барышева О.Ю.1, Стратегопуло В.А.2

СЛУЧАЙ ТЯЖЕЛОГО ОТРАВЛЕНИЯ АМЛОДИПИНОМ

1ФГБОУ ВПО Петрозаводский государственный университет Министерства образования и науки РФ, 185910, Петрозаводск, Россия; 2ГБУЗ Республиканская больница им. В.А. Баранова,

185019, Петрозаводск, Россия

Статья посвящена актуальной проблеме - отравлению блокаторами кальциевых каналов. Приведены случай отправления пациентки амлодипином, клиническая картина, проводимое лечение и его эффективность. Подробно обсуждены фармакологические особенности группы блокаторов кальциевых каналов, механизмы развития синдромов, развивающихся при данном виде отравления, а также патогенетические подходы к терапии. Ключевые слова: отравление блокаторами кальциевых каналов; критическое состояние; заместительная почечная

терапия, интенсивная терапия. Для цитирования: Анестезиология и реаниматология. 2015; 60(6): 61-64.

A CASE OF SEVERE AMLODIPINE POISONING

SpasovaA.P.1, LoginovA.K2, Jurovickij V.L.2, Barysheva O.Yu.1, Strategopulo V.A.2

1 Petrozavodsk State University, Petrozavodsk, Republic of Karelia, Russia; 2Republican hospital named under V.A.

Baranov, Petrozavodsk, Republic of Karelia, Russia.

The article is devoted to the actual problem - poisoning by calcium channel blockers. The case of the departure of the patient amlodipine, clinical picture, treatment and its effectiveness. In the discussion described pharmacological characteristics of the group of calcium channel blockers, mechanisms of development syndromes developing in this type of shipment and pathogenetic approach to therapy.

Key words: calcium channel blocker poisoning, critical illness; renal replacement therapy, intensive care. Citation: Anesteziologiya i reanimatologiya. 2015; 60

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ