СПОСОБ СОПРОВОДИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ КРУПНЫХ СУСТАВОВ
METHOD FOR SUPPORTING TREATMENT IN LARGE JOINT REPLACEMENT

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, геронтологии, и может быть использовано для лечения больных с дегенеративными заболеваниями крупных суставов при оперативном лечении методом эндопротезирования.
Многолетний клинический опыт наблюдения пациентов после эндопротезирования, например, тазобедренного сустава показал, что через два-три года после операции у них развивается или резко усугубляется дегенеративный процесс в коллатеральном суставе, сопровождающийся резко выраженным болевым синдромом, а через пять-семь лет процесс проявляется и в «здоровых» смежных суставах. Зарубежные авторы, также отмечают, что только 48% оперированных больных довольны результатами эндопротезирования.
Хирургическое лечение деформирующего остеоартроза (ДОА), как правило, включает предоперационную подготовку, эндопротезирование и послеоперационную реабилитацию.
В известных методах лечения деформирующего артроза путем эндопротезирования предоперационное ведение сводится к обследованию и выявлению соматической патологии и в редких случаях - проведению ЛФК для укрепления мышц конечности. Послеоперационная реабилитация направлена главным образом на состояние оперированной конечности, в то время как прицельная профилактика ДОА прочих суставов, нагружаемых в послеоперационном периоде, практически не принимается во внимание. Оперирующие хирурги, как правило, анализируют только ранние послеоперационные осложнения и, в отличие от пациентов, удовлетворены результатами лечения, используя в практической работе объективные инструменты оценки результатов лечения, особенно в отдаленные сроки.
Кроме того, если результаты эндопротезирования у мужчин в большинстве случаев можно рассматривать как положительные, то женщины в возрасте старше 60 лет часто становятся инвалидами, либо степень инвалидизации усугубляется. Такие малоутешительные результаты оперативного лечения связаны с множеством факторов: техникой операции, правильным выбором эндопротеза, уровнем обмена костной ткани, соблюдением пациентом правильного двигательного режима, адекватностью предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации, а также преморбидом.
В результате в позднем послеоперационном периоде вследствие развития дегенеративных изменений появляется резко выраженный болевой синдром в пояснично-крестцовом сегменте, в суставах обеих конечностей, возникает асимметрия скелета, нарушается походка, формируется стойкий депрессивный синдром, а при сниженной двигательной активности ускоряются потери минеральной составляющей костной ткани, возникает или усугубляется остеопороз. После повторного эндопротезирования адинамия усугубляется - больному не рекомендуют активный двигательный режим, а развивающийся артроз в остальных суставах конечностей не предполагает дальнейшую оперативную тактику лечения. Консервативное лечение в этом случае имеет ограниченную эффективность, так как после операции двигательный режим пациента сопровождается большими ограничениями, а нарастающая сопутствующая соматическая патология ограничивает активность выбора фармакотерапии ДОА.
В доступной литературе практически отсутствуют источники информации с описанием анализа отдаленных результатов после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей.
Ключевым моментом в хирургическом лечении ДОА является профилактика развития осложнений в симметричном и смежных суставах, которая реально достигается оптимизацией предоперационного и послеоперационного ведения пациента и от которой зависит окончательный результат проведенного эндопротезирования и эффективность сопроводительного лечения при эндопротезировании суставов нижних конечностей.
Известен способ лечения деформирующего артроза (А.Б.Бут-Гусаим. Оптимизация методов реабилитации больных, перенесших операцию тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Автореферат дис.… доктора медицинских наук. Москва, 2008. 40 стр.), включающий предоперационную подготовку, эндопротезирование и послеоперационную реабилитацию. Предоперационная подготовка включает: рациональное планирование операции, терапию основного заболевания, купирование болевого синдрома и воспалительных явлений в области пораженного сустава, психологическую подготовку больного, обучение правилам и упражнениям лечебной гимнастики, навыкам по самообслуживанию в условиях постельного режима, правильному присаживанию, сидению и передвижению при помощи костылей, укрепление мышечных групп здоровой ноги. Лечебную гимнастику при выраженном болевом синдроме применяют в форме изометрической и идеомоторной лечебной физкультуры (ЛФК), постизометрической релаксации мышц, блоковой механотерапии для голеностопного и коленного суставов и всех суставов здоровой ноги, активной ЛФК для здоровой конечности и мышц спины, а также общеукрепляющей и дыхательной гимнастики.
После проведения эндопротезирования пораженного сустава в послеоперационный период включают восстановительную терапию в течение года с момента операции. После выписки из стационара в течение 3-х месяцев происходит восстановление пациента и адаптация к новому суставу. Длительность этого периода зависит от возраста, общего состояния здоровья и степени двигательных нарушений до операции, которые обусловлены функциональными возможностями другого тазобедренного сустава, коленных суставов и позвоночника. Задачами лечения в этом периоде являются повышение мышечной выносливости и улучшение подвижности в суставе; восстановление правильного стереотипа ходьбы и дозированная тренировка в ходьбе, освоение спуска и подъема по лестнице; дальнейшее обучение правильным навыкам по самообслуживанию и поведению в повседневной жизни. К этому времени нагрузка на оперированный сустав при бесцементном методе фиксации достигает полного веса тела. По данным автора строгое выполнение программы восстановления в послеоперационном периоде позволяет пациенту в кратчайшие сроки достигнуть функционального и социального восстановления, адаптироваться к обыденной жизни и привычному характеру трудовой деятельности.
Однако в известном способе указанные рекомендации направлены на реабилитацию и восстановление функции исключительно оперированной конечности. В отношении здоровых суставов, нагружаемых после эндопротезирования - они отсутствуют. Тем самым способ не позволяет предупредить ДОА коллатерального и смежных суставов, что нередко приводит к эндопротезированию другого сустава и резкому снижению качества жизни пациента. Способ не предусматривает мероприятия, направленные на увеличение объема движений в пораженном суставе при его контрактуре, а также на улучшение качества костной ткани, что является ранней профилактикой нестабильности эндопротеза и вторичных оперативных вмешательств. Кроме того, упорные занятия ЛФК, укрепляющие мышцы, могут усиливать болевой синдром в пораженной конечности и усугублять контрактуру.
Известен способ лечения деформирующего артроза (С.Х.Курбанов. Индивидуальная реабилитация больных после эндопротезирования тазобедренного сустава. Автореферат дис.… доктора медицинских наук. Санкт-Петербург, 2009. 38 с.), включающий эндопротезирование и послеоперационное восстановление функции оперированной конечности, для чего применяют индивидуальную программу подбора биомеханических параметров с использованием аппаратного комплекса кинезотерапии. Применение системы индивидуальной реабилитации с расчетом опорно-весовой нагрузки на оперированную конечность способствует улучшению клинических и биомеханических показателей за счет строгой дозировки величины осевой нагрузки, снятия ограничений подвижности в пораженном суставе и оптимизации механизмов компенсации остаточных нарушений движений при увеличении скорости локомоции.
Недостатком способа является то, что акцент делают на оперированную конечность и восстановление ее функциональных возможностей. При этом способ не предусматривает проведение профилактических и лечебных мероприятий для предупреждения ДОА в коллатеральном и смежных суставах. Способ также не предусматривает подготовку к операции с акцентом на укрепление мышц и функциональных возможностей коллатеральной конечности, которая в послеоперационном периоде будет испытывать двойную нагрузку.
В качестве ближайшего аналога по технической сущности принят способ восстановительного лечения при эндопротезировании сустава (О.Э.Возницкая, А.Р.Сабирьянов, И.А.Атманский. Восстановительное лечение при эндопротезировании коленного сустава. Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования. Гриф №17-29/201 от 26.05.2009. Издательство «Челябинская государственная медицинская академия». Челябинск, 2009. Таблица 3), включающий предоперационную подготовку, операцию эндопротезирования и послеоперационное ведение пациента.
Предоперационная подготовка направлена на выявление риска осложнений эндопротезирования, сопутствующих заболеваний, определение уровня функционального состояния и тренированности пациента, сохранности статодинамической функции симметричной конечности. Она включает упражнения лечебной физкультуры, укрепляющие мышцы конечностей, проведение консервативной лекрственной терапии, в т.ч. симметричного сустава.
Послеоперационное восстановительное лечение включает курс лечебной физкультуры (ЛФК) и физиотерапевтическое лечение (ФТЛ) в виде электрофореза с применением кортикостероидов для восстановления полной опороспособности оперированной конечности, а также медикаментозное лечение. Мероприятия, проводимые в послеоперационном периоде, направлены на профилактику ранних осложнений, улучшение кровообращения в оперированной конечности, воздействие на трофические процессы в зоне повреждения, развитие подвижности оперированного сустава; укрепление мышц оперированной и здоровой конечности; сохранение подвижности суставов смежных с оперированным; восстановление физической работоспособности индивидуума.
Однако известный способ имеет ряд существенных недостатков. Мероприятия, проводимые в предоперационном и послеоперационном периодах носят рекомендательный декларативный характер. При этом акцент сделан на проведение ЛФК И ФТЛ. Однако включение перед операцией в физиотерапевтические мероприятия кортикостероидов может повышать риск послеоперационных осложнений. Усиленные занятия физическими упражнениями со стороны пораженной конечности перед операцией может также негативно повлиять на результат операции, за счет поддержания контрактуры больного сустава на фоне повышения тонуса при укреплении мышц методом ЛФК. Рекомендации по улучшению состояния симметричного сустава не содержат конкретного алгоритма.
Все предлагаемые пациенту рекомендации по послеоперационному ведению в условиях поликлиники являются общими классическими для лечения деформирующего остеоартроза и не дают уверенности в том, что в последующем пациент не окажется на операционном столе по поводу поздних осложнений (например, нестабильности эндопротеза или усугубления ДОА контралатерального или смежного сустава).
Отсутствуют рекомендации по уменьшению контрактуры пораженного сустава. Усиленные занятия ЛФК могут усугубить состояние сустава и уменьшить объем движений.
Не представлена конкретная схема лекарственного сопровождения, а имеющиеся указания носят общий рекомендательный характер, например улучшение кровообращения, улучшение состояния параартикулярных тканей.
Известный способ, как и все вышеописанные, не предполагает мероприятий, направленных на увеличение объема движений в пораженном суставе при его контрактуре, а также мероприятий, позволяющих улучшить качество костной ткани, что является ранней профилактикой нестабильности эндопротеза и вторичных оперативных вмешательств.
Таким образом, известные методы профилактики ОА в (симметричном и смежных) суставах нижней конечности имеют ряд недостатков. К основным относят такие, как неудовлетворительные исходы оперативного лечения, связанные с развитием нестабильности эндопротеза, развитием или отягощением дегенеративных процессов в симметричном и смежных суставах.
Задачей изобретения является создание высокоэффективного способа, позволяющего обеспечить профилактику развития осложнений в смежных и симметричном суставах после эндопротезирования; оптимизировать результаты оперативного лечения; предупредить развитие нестабильности компонентов эндопротеза; предупредить развитие или усугубление дегенеративного процесса в суставах конечности, уменьшить риск повторных оперативных вмешательств как на пораженном суставе, так в дальнейшем в области симметричного оперированному сустава.
Сущность изобретения состоит в том, что в способе сопроводительного лечения при эндопротезировании крупных суставов, заключающемся в проведении предоперационных мероприятий, включающих обследование и подготовку пациента и послеоперационное ведение, предоперационные мероприятия проводят в два этапа, на первом этапе за полгода до операции в схему обследования включают определение объема контрактуры пораженного сустава, рентгенологическое и МРТ-исследование как пораженного, так и коллатерального суставов, определяют их состояние, оценивают качество костной ткани методом остеоденситометрии и при выявлении изменений качества костной ткани в комплекс лекарственной терапии включают препараты Бивалос и Кальцемин, на втором этапе за три месяца до операции у пациента предварительно оценивают уровень выраженности болевого синдрома по Визуально-Аналоговой Шкале и проводят комплексную терапию, направленную на оптимизацию состояния суставов конечностей, в которую включают локальную инъекционную терапию, для чего на биологически активные околосуставные зоны, расположенные проксимальнее и дистальнее пораженного сустава, предварительно воздействуют сфокусированным лазерным излучением красного спектра, после чего в эти же зоны инъекционно вводят смесь, включающую растворы лекарственных препаратов: хондропротекторы, Контрикал, Лидокаин и витамин В12, параллельно в организм пациента вводят противовоспалительный препарат Артрофоон в течение всего предоперационного периода, причем при значении уровня выраженности болевого синдрома менее 4 баллов его вводят в дозе 4 таблетки в сутки, а при его значении более 4 баллов - 8 таблеток в сутки в комплексе с коротким курсом нестероидного противовоспалительного препарата и хондропротектором, в послеоперационном периоде сразу же после проведения операции эндопротезирования коллатеральный сустав фиксируют ортезом на срок 3 месяца, в схему комплексного послеоперационного сопроводительного лечения, которое начинают через три недели после проведения операции эндопротезирования, включают однократное внутривенное введение в организм пациента препарата Акласта, препарат Артрофоон в дозе 4 таблетки в сутки в течение трех месяцев, альфакальцидол и Кальцемин постоянно, назначают индивидуально подобранный комплекс упражнений лечебной физкультуры и электромиостимуляцию в ходьбе для укрепления мышечного корсета конечностей, через 3 месяца с момента операции проводят локальную инъекционную терапию коллатерального сустава, включающую предварительное воздействие на биологически активные околосуставные зоны сфокусированным лазерным излучением красного спектра, причем при наличии дегенеративного процесса в смежных суставах локальную инъекционную терапию проводят поочередно в этих зонах, на фоне которой назначают вазодилататоры, хондропротекторы, препарат Мильгамма, при наличии изменений в психоэмоциональной сфере пациента - препарат Тенотен, при этом схему послеоперационной лекарственной терапии, включая локальную инъекционную терапию, повторяют 3-4 раза с интервалом в 6 месяцев.
Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.
Впервые предложен высокоэффективный способ сопроводительного лечения при эндопротезировании крупных суставов, позволяющий получить высокий клинический эффект, который выражается в улучшении результатов оперативного лечения - эндопротезирования, а также в профилактике развития или усугубления патологического дегенеративного процесса в симметричном и смежных суставах.
Способ позволяет предупредить поздние осложнения со стороны оперированного сустава: улучшить качество костной ткани и тем самым обеспечить профилактику нестабильности компонентов эндопротеза.
Способ обеспечивает увеличение объема движений в пораженном суставе перед операцией без ущерба для мышечного корсета, уменьшает болевой синдром, что в свою очередь влияет на психоэмоциональное состояние больного и позволяет получать стабильно хорошие отдаленные результаты эндопротезирования.
Способ направлен на обеспечение жизнестойкости коллатерального и смежных суставов, что в свою очередь позволяет на фоне послеоперационной высокой нагрузки на эти суставы предупредить развитие патологического дегенеративного процесса в этих суставах, а следовательно, уменьшить риск последующего эндопротезирования коллатерального и/или смежных суставов, улучшить психоэмоциональное состояние пациента с обеспечением «независимой» жизни.
Проводимые лечебные мероприятия до операции и в послеоперационном периоде позволяют повысить реабилитационный потенциал пациента и в конечном итоге минимизировать фармакологическую нагрузку на пациента.
Использование способа практически не имеет противопоказаний за исключением гнойно-воспалительных заболеваний и флеботромбоза нижних конечностей, при котором способ рекомендуется применять с осторожностью.
Технический результат достигается за счет разработанного авторами нового алгоритма сопроводительного лечения больных при эндопротезировании крупных суставов, предусматривающего диагностические и лечебные мероприятия, проводимые в определенной последовательности и направленные на профилактику развития осложнений, как в пораженном, так и в симметричном суставах.
В основе диагностических мероприятий лежат рентгенологические и МРТ-исследования как пораженного, так и симметричного и смежных суставов, направленные на определение их функционального и морфологического состояния, проведение остеоденситометрии, направленной на определение качества костной ткани; определение объема контрактуры пораженного сустава, а также определение выраженности болевого синдрома в суставах. При этом об изменении качества костной ткани судят по наличию кистозной перестройки, асептического некроза костей, образующих сустав, наличию системного остеопороза.
Ключевым моментом в алгоритме комплексного сопроводительного лечения при эндопротезировании крупных суставов является включение за полгода до операции в его схему, на основе полученных данных, препаратов, направленных на:
1) оптимизацию состояния суставов;
2) улучшение качества костной ткани;
3) уменьшение объема контрактуры пораженного сустава по определенной, разработанной авторами схеме и последовательности.
3
Для улучшения качества костной ткани на первом этапе предоперационных мероприятий за полгода до операции в патогенетически обоснованную лекарственную терапию включают препараты двойного действия, влияющие на оба процесса ремоделирования кости: Бивалос и кальций-Д-содержащий препарат третьего поколения - Кальцемин. Выбор препаратов обусловлен тем, что Бивалос влияет на оба процесса ремоделирования: снижает уровень резорбции и повышает уровень костеобразования и подготавливает костную ткань сустава к условиям послеоперационной повышенной резорбции, надежно укрепляет ее с расчетом на послеоперационные потери массы кости. Кальцемин влияет положительно на костную структуру в большей степени, чем прочие кальциевые препараты, в силу содержания в нем остеотропных микроэлементов и подготавливает скелет к повышенным нагрузкам в послеоперационном периоде.
Бивалос (стронция ранелат 2 г) - препарат, влияющий на метаболизм костной ткани. Препарат стимулирует образование кости в культуре костной ткани, а также стимулирует репликацию предшественников остеобластов и синтез коллагена в культуре костных клеток; уменьшает резорбцию костной ткани путем подавления дифференцировки остеокластов, а также их резорбтивной активности. В результате, препарат способствует укреплению костной ткани и улучшению ее качества.
3
Кальцемин, кальцемин-адванс (группа кальций-Д-содержащих препаратов.
На сегодняшний день наиболее перспективным препаратом считаем препарат Кальцемин-адванс, который отвечает вышеуказанным требованиям и относится к препаратам третьего поколения.
Кальцемин - минерально-витаминный комплекс. Восполняет дефицит микроэлементов, кальция и витамина D3, способствует укреплению костей и суставов, предупреждает заболевания опорно-двигательного аппарата.
Кальций, входящий в состав препарата, является строительным компонентом для костной ткани, регулирует проницаемость стенки сосудов, участвует в регуляции проводимости в синапсах и нейромышечных соединениях, участвует в сократительной активности скелетной и гладкой мускулатуры, является необходимым компонентом для процесса свертывания крови. Кальций представлен в препарате карбонатной и цитратной солями. Карбонат кальция содержит максимальное количество элементарного кальция. Цитрат кальция снижает зависимость процесса биодоступности кальция от состояния слизистой желудочно-кишечного тракта, препятствует конкрементообразованию в мочевыводящей системе даже в случае длительного применения, уменьшает избыточную продукцию паратгормона.
Витамин D (холекальциферол) в составе кальцемина способствует адекватному усваиванию кальция, участвует в процессах регенерации и построения костной ткани.
Цинк является составным компонентом различных ферментов организма (более 200 видов), которые синтезируют протеины и нуклеиновые кислоты. Обеспечивает также генную экспрессию, регенерацию и рост клеток. Положительно влияет на активность фермента щелочной фосфатазы.
Марганец способствует синтезу веществ, которые являются компонентами костной и хрящевой ткани (гликозаминогликанов). Потенцирует кальцийсберегающую способность витамина D.
Медь участвует в процессах образования эластина, коллагена. Способствует остановке явления деминерализации костных структур.
Бор нормализует активность гормона паращитовидной железы - паратгормона. Последний участвует в обмене кальция, холекальциферола, фосфора, магния. Влияние на минеральный обмен паратгормона не зависит от поступления витамина D3.
В комплексе с Бивалосом кальцемин надежно укрепляет костную ткань, что позволяет предупредить нестабильность эндопротеза.
На втором этапе предоперационных мероприятий, проводимых за 3 месяца до операции, в схему лечения проводят комплексную терапию, направленную на оптимизацию морфофункционального состояния суставов конечностей, в которую включают локальную инъекционную терапию (ЛИТ) пораженного сустава, при этом на биологически активные околосуставные зоны, расположенные проксимальнее и дистальнее пораженного сустава, предварительно воздействуют сфокусированным лазерным излучением красного спектра, после чего в эти же зоны инъекционно вводят смесь растворов лекарственных препаратов: хондропротектор Алфлутоп, Контрикал, Лидокаин и витамин В12.
На фоне ЛИТ проводят противовоспалительную терапию с использованием препарата Артрофоон.
Артрофоон модулирует выработку и функциональную активность эндогенного фактора некроза опухоли альфа (ФНОα) при ревматоидном артрите, остеоартрозе, остеохондрозе. Оказывает противовоспалительное и анальгезирующее действие. За счет уменьшения продукции ряда провоспалительных цитокинов, медиаторов воспаления препятствует прогрессированию воспалительного поражения тканей и органов-мишеней при воспалительно-дегенеративных заболеваниях. Практически не имеет противопоказаний и побочных эффектов.
Препарат чрезвычайно актуален при лечении хронического дегенеративного процесса, поскольку в этом случае основой заболевания является вялое, слабо проявляющееся воспаление. Однако оно проявляется практически со стороны всех элементов сустава и параартикулярных тканей. Грубое воздействие кортикостероидных препаратов или длительный массивный прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) усугубляет дистрофические процессы и на фоне анальгетического эффекта патологические изменения в суставе продолжают развиваться. Сверхмалые дозы антител к фактору некроза опухолей-альфа (ФНО-α) в препарате Артрофоон позволяют осуществлять направленную патогенетическую терапию дегенеративного процесса в суставах. Особая технология приготовления растворов сверхмалых доз антител придает им биологическую активность, сопоставимую с нестероидными противовоспалительными препаратами. Однако для проявления высокой активности препарата требуется длительный их прием.
Артрофоон принимают сублингвально вне приема пищи. При приеме Артрофоона уменьшается потребность в симптоматических противовоспалительных средствах, так при значении уровня выраженности болевого синдрома менее 4 баллов по ВАШ его вводят в дозе 4 таблетки в сутки в качестве монотерапии. А при значении уровня выраженности болевого синдрома более 4 баллов назначают эффективную схему приема Артрофоона - 8 таблеток в сутки в комплексе с коротким курсом нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП) и хондропротектором, в качестве которого используют комплексный препарат Терафлекс-адванс.
Препарат безопасен при длительном курсовом применении. При назначении Артрофоона в комплексе с коротким курсом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и хондропротекторами действие последних усиливается, а со стороны НПВП - уменьшается уровень побочных эффектов.
В нашей практике наиболее эффективными хондропротекторами оказались препарат Терафлекс (глюкозаминхондроитиновый комплекс) и Терафлекс-адванс (дополненный ибупрофеном). Кроме того, приверженность к лечению этими торговыми марками у наших пациентов оказалась более высокой по сравнению с другими препаратами-аналогами. Нами разработаны схемы применения этих препаратов. Для целей подготовки пациента к операции назначают пероральное применение препаратов при болевом синдроме до 4 баллов, свыше 4-5 баллов добавляют парентеральное введение инъекционных форм хондпротекторов (Дона, Эльбона по 2 мл через день 12-18 инъекций).
Хондропротекторы - препараты, которые стимулируют процессы регенерации и замедляют дегенерацию хрящевой ткани. Препараты этой группы стимулируют синтез протеогликанов и коллагена, повышают проницаемость суставной капсулы, восстанавливают ферментативные процессы в клетках синовиальной мембраны и суставного хряща, чем противодействуют прогрессированию дегенеративных процессов в суставах, позвоночнике и окружающих мягких тканях. Препараты уменьшают болевой синдром и нормализует подвижность в пораженных суставах и позвоночнике. Предотвращают возможное метаболическое повреждение хряща от действия нестероидных противовоспалительных средств и глюкокортикоидов, поглощают свободные радикалы, чем оказывают мягкое противовоспалительное действие, не связанное с метаболизмом простагландинов, ингибируют лизосомальные ферменты.
В случаях необходимости назначения НПВП используют препарат-комплексант, сочетающий в одной капсуле хондропротектор и НПВП: Терафлекс-адванс, содержит в своем составе глюкозамин, хондроитин-сульфат и ибупрофен. Такое сочетание лекарственных веществ позволяет одномоментно обеспечить пациента хондропротективным и противовоспалительным эффектами лечения.
Мильгамма содержит нейротропные витамины группы В, которые оказывают благоприятное воздействие на воспалительные и дегенеративные заболевания нервов и двигательного аппарата. Они применяются для устранения дефицитных состояний, а в высоких дозах обладают анальгетическими свойствами, способствуют усилению кровотока и нормализуют работу нервной системы и процесс кроветворения.
2
Миорелаксант сирдалуд центрального действия. Основная точка приложения его действия находится в спинном мозге. Стимулируя пресинаптические α-рецепторы, тизанидин подавляет высвобождение возбуждающих аминокислот, стимулирующих рецепторы, чувствительные к N-метил-D-аспартату (NMDA-рецепторы). Вследствие этого на уровне промежуточных нейронов спинного мозга происходит подавление полисинаптической передачи возбуждения. Поскольку именно этот механизм отвечает за избыточный мышечный тонус, то при его подавлении мышечный тонус снижается. В дополнение к миорелаксирующим свойствам тизанидин оказывает также центральный умеренно выраженный анальгезирующий эффект. Сирдалуд эффективен как при остром болезненном мышечном спазме, так и при хронической спастичности спинального и церебрального генеза. Уменьшает спастичность и клонические судороги, вследствие чего снижается сопротивление пассивным движениям и увеличивается объем активных движений.
В послеоперационном периоде симметричный сустав фиксируют ортезом на срок 3 месяца, что позволяет устранить избыточные нагрузки на при разгрузке оперированного сустава, улучшить проприоцепцию нагружаемого сегмента, предупредить развитие или усугубление дегенеративного процесса в симметричном суставе. При наличии патологии в смежных суставах их также защищают поддерживающими ортезами.
3
В схему послеоперационного сопроводительного лечения, которое начинается спустя 3 недели после операции, включают однократное внутривенное введение препарата Акласта, прием препарата Артрофоон, активного метаболита витамина Д (альфакальцидола) и препарат Кальцемин - постоянно.
Акласта (золедроновой кислоты моногидрат): представитель класса аминобисфосфонатов, действует преимущественно на костную ткань, подавляет активность остеокластов и резорбцию костной ткани. После в/в введения золедроновая кислота быстро перераспределяется в костную ткань и, подобно другим бисфосфонатам, локализуется преимущественно в местах ремоделирования. Применение на фоне послеоперационного синдрома стресс-ремоделирования позволяет снизить уровень избыточной резорбции, которая развивается после операционной травмы, особенно у лиц с нарушениями костного обмена. Антирезорбтивный эффект поддерживается при однократном введении препарата в течение 1-1,5 лет. Препарат не нарушает процессов костного ремоделирования и минерализации и способствует сохранению нормальной трабекулярной архитектоники кости, что особенно важно при установке эндопротеза.
Через 3 месяца с момента операции проводят локальную инъекционную терапию симметричного и, при необходимости, - смежных суставов.
Локальная инъекционная терапия позволяет в ответственный период для нагружаемых суставов провести оздоровление симметричного и смежных суставов, повысить сопротивляемость хряща дальнейшим нагрузкам и предупредить развитие дегенеративных изменений в этих суставах. Включение вместе с ЛИТ в схему медикаментозной терапии вазодилататоров, мильгаммы и тенотена, также влияет на здоровье симметричного и смежных суставов, улучшая кровообращение, нервную трофику парартикулярных тканей, что позволяет им благополучно перенести вынужденные повышенные нагрузки. Тенотен чрезвычайно важен для поддержания адекватного психоэмоционального состояния пациента, перенесшего эндопротезирование в процессе длительного периода реабилитации и измененного стереотипа жизни.
Вазодилататоры снимают спазм микроциркуляторного русла, который приводит к циркуляторной гипоксии параартикулярных тканей и является одним из ведущих факторов патогенеза патологических нарушений костно-суставной патологии.
При наличии сосудистой патологии больному назначают внутривенное капельное введение таких препаратов, как Вессел ДУЭ Ф, берлитион, трентал, актовегин.
После курса парентеральной сосудистой терапии назначают препараты перорального применения (трентал, актовегин, Вессел ДУЭ Ф).
Венотоники способствуют повышению тонуса венозных сосудов, функциональная недостаточность которых служит причиной повышения внутрикостного давления, усугубляя состояние субхондральной пластины и опосредованно хряща. В условиях применения спазмолитиков и вазодилататоров, препятствует формированию варикозной патологии и улучшает условия оттока крови.
Выбор препарата детралекс обусловлен тем, что он обладает венотонизирующими и ангиопротекторными свойствами, уменьшает венозный застой, укрепляет венозную стенку. Снижает проницаемость капилляров и повышает их резистентность.
Троксерутин обладает выраженным венотонизирующим, противовоспалительным, противоотечным, антиоксидантным действием. Препарат уменьшает проницаемость капилляров, укрепляет их стенки, уменьшает экссудацию жидкой части плазмы и диапедез клеток крови. Снижает воспаление в сосудистой стенке, препятствует образованию микротромбов.
При клинике асептического некроза костей образующих сустав - назначают два-три курса гирудотерапии, последний - не менее чем за 2-3 месяца до операции.
Комплексное применение указанных препаратов в определенной последовательности позволяет получить высокий эффект в лечении комбинированной сосудистой патологии у пациентов с ДОА.
Тенотен - успокаивающий препарат со стресс-протекторным действием. Он обладает выраженным противотревожным действием, помогает уменьшить психоэмоциональное напряжение, раздражительность и нервозность. На фоне приема препарата уменьшается тревожность и улучшается настроение. Выбор препарата обусловлен его высокой эффективностью при отсутствии побочного действия. Стресс-протекторное действие Тенотена обусловлено уменьшением эмоциональной реакции на стресс и изменением отношения к переживаемой ситуации. Прием Тенотена помогает легче переносить стрессовые ситуации.
Тенотен обладает высоким эффектом при телесных проявлениях неврозов, когда переживания приводят к появлению различных неприятных симптомов: дрожанию рук, ощущению кома в горле, затруднению дыхания, перебоям в сердце, всевозможным покалываниям и онемениям, пульсирующей головной боли, которые связаны с нарушением работы вегетативной нервной системы. Т.е. тенотен обладает вегетотропным действием - снимает вегетативные проявления невроза, устраняет неприятные ощущения и их причину - психоэмоциональное перенапряжение. Применение препарата тенотен чрезвычайно актуально при заболеваниях ОДА, особенно при хроническом течении патологии.
Авторами впервые предложен способ сопроводительного лечения при эндопротезировании крупных суставов, включающий комплекс предоперационных и послеоперационных лечебных мероприятий, направленных на решение таких задач, как профилактика развития осложнений в смежных и симметричном суставах после эндопротезирования, оптимизация результатов оперативного лечения, предупреждение развития нестабильности компонентов эндопротеза, развития или усугубления дегенеративного процесса в суставах конечности, уменьшение риска повторных оперативных вмешательств как на пораженном суставе, так и симметричного оперированному сустава.
Способ сопроводительного лечения воздействует практически на все патогенетические звенья деформирующего артроза как с лечебной, так и с профилактической направленностью. Комплекс оказывает одновременно адекватное противовоспалительное, хондропротективное, ангипротективное действие, укрепляющее костную ткань.
Своевременное комплексное лечение ДОА с акцентом на предупреждение развития патологического процесса или усугубления начальных стадий в коллатеральном и смежных суставах позволяет предупредить развитие ДОА в условиях повышенной нагрузки в симметричном и смежных суставах, нормализовать объем движений в оперируемом суставе.
В ряде случаев применение данного способа позволяет избежать оперативного вмешательства на патологически измененном симметричном суставе, повысить реабилитационный потенциал пациента и качество жизни пациента.
Авторами впервые установлено: несмотря на явные успехи эндопротезирования, совершенствование конструкций, техники их имплантирования, конечный итог оперативного вмешательства не всегда соответствует ожидаемому не только пациентом, но и хирургом. Неблагоприятные результаты лечения в первую очередь определяются тем, что при остеоартрозе наблюдается прогрессирующее разрушение сустава, что приводит к выраженным к статодинамическим нарушениям функции конечности (Неверов В.А. и соавт., 2003). Сложный процесс структурных изменений в суставе и параартикулярных тканях в свою очередь приводит к снижению мышечного баланса и формированию тендомиогенной контрактуры. Возникает состояние внутренней ротации и отведения бедра, снижение силы приводящих мышц, наружных ротаторов и сгибателей бедра. Мышечный дисбаланс усугубляется ограничением движения в суставе, прямостояния и ходьбы (Пуритис Ю.П., 1992; Neumann D., 1999). По мере прогрессирования дегенеративно-дистрофического процесса в суставе в патологический процесс вовлекается позвоночник, увеличивается наклон таза, что ведет к укорочению конечности, а следовательно, к еще большей нагрузке и так страдающего сустава (Эпштейн Ф.Г. и соавт., 1994; Агаджанян В.В. с соавт., 2002; Ударцев Е Ю 2011). Наступившие изменения влекут за собой ограничение выполнения требований повседневной жизни на 36%, профессиональной деятельности - на 67%, социальных функций - на 25% (Белянин О.Л., 2002 г).
Таким образом, в послеоперационном периоде на фоне устранения (иногда временного) болевого синдрома и увеличения амплитуды движений в оперированном суставе часть пациентов и после прохождения полного курса стандартной реабилитации не может ходить без трости. В дальнейшем - через два-три года возникает болевой синдром в симметричном и/или в смежных суставах (Ежов Ю.И. с соавт., 2001). Биомеханика опорно-двигательного аппарата остается нарушенной.
В связи с вышеизложенным профилактические мероприятия за полгода до оперативного вмешательства позволяет повысить выживаемость эндопротеза, улучшить состояние смежных и симметричного суставов.
Способ осуществляется следующим образом. Предоперационные мероприятия проводят в два этапа. На первом этапе за полгода до операции в схему обследования включают определение объема контрактуры пораженного сустава, рентгенологическое и МРТ-исследование как пораженного, так и коллатерального суставов, определяют их состояние.
Оценивают качество костной ткани методом остеоденситометрии, используя для этого технологию OMNISENSE-7000. При выявлении изменений качества костной ткани в комплекс лекарственной терапии включают препараты Бивалос и Кальцемин для нормализации процессов ремоделирования.
На втором этапе за три месяца до операции у пациента предварительно оценивают уровень выраженности болевого синдрома по Визуально-Аналоговой Шкале и проводят комплексную терапию, направленную на оптимизацию состояния суставов заинтересованных конечностей.
В состав комплексной терапии включают локальную инъекционную терапию: на биологически активные околосуставные зоны, расположенные проксимальнее и дистальнее пораженного сустава, воздействуют сфокусированным лазерным излучением красного спектра, после чего в эти же зоны инъекционно вводят смесь растворов лекарственных препаратов: хондропротектор Алфлутоп, Контрикал, Лидокаин и витамин В12.
Процедуру повторяют через день, от 8 до 10 на курс (RU №2177301 кл. МПК A61H 39/00, 22.11.2001 г).
На фоне ЛИТ в организм пациента вводят противовоспалительный препарат Артрофоон в течение всего предоперационного периода.
При значении уровня выраженности болевого синдрома менее 4 баллов его вводят в дозе 4 таблетки в сутки, а при его значении более 4 баллов - 8 таблеток в сутки в комплексе с коротким курсом нестероидного противовоспалительного препарата в средней терапевтической дозе в течение двух недель и хондропротектором.
При наличии признаков венозного застоя дополнительно назначают венотоники и ношение компрессионного трикотажа.
В послеоперационном периоде сразу же после проведения операции эндопротезирования коллатеральный сустав фиксируют оротезом на срок 3 месяца.
В схему комплексного послеоперационного сопроводительного лечения, которое начинают через три недели после проведения операции эндопротезирования, включают однократное внутривенное введение в организм пациента препарата Акласта, препарат Артрофоон в дозе 4 таблетки в сутки в течение трех месяцев, альфакальцидол и кальцемин постоянно. При этом назначают индивидуально подобранный комплекс лечебной физкультуры и электромиостимуляцию в ходьбе для укрепления мышечного корсета конечностей.
Через 3 месяца с момента операции проводят локальную инъекционную терапию коллатерального сустава, включающую предварительное воздействие на биологически активные околосуставные зоны сфокусированным лазерным излучением красного спектра, причем при наличии дегенеративного процесса в смежных суставах локальную инъекционную терапию проводят поочередно в этих зонах.
На фоне проводимой локальной инъекционной терапии (ЛИТ) назначают вазодилататоры, хондропротекторы, препарат Мильгамма, а при наличии изменений в психоэмоциональной сфере пациента - препарат Тенотен.
Схему послеоперационной лекарственной терапии, включая локальную инъекционную терапию, повторяют 3-4 раза с интервалом в 6 месяцев.
Применение предложенного способа позволяет обеспечить следующий эффект: оптимизацию результатов послеоперационного лечения, в т.ч. профилактику нестабильности компонентов эндопротеза, предупреждение развития или усугубления дегенеративного процесса в симметричном или смежных суставах нижних конечностей, предупреждение необходимости эндопротезирования других суставов конечностей, улучшение психоэмоционального состояния с обеспечением «независимой» жизни, достижение эффекта «удовлетворенности» больного, повышение реабилитационного потенциала пациента.
Способ применен у 23 больных с ДОА в базовой клинике кафедры травматологии РМАПО 15 ГКБ, ЦКБ РАН, а также в поликлинике восстановительного лечения №4 г. Москвы. Из них в возрасте от 48 до 73 лет было 17 женщин и 6 мужчин. В результате способ обеспечил положительный клинический результат, заключавшийся в том, что через 2 года ни у одного больного не возникли такие осложнения как остеоартроз симметричного сустава или усугубления остеоартроза с прогрессированием дегенеративного процесса со стороны смежного и симметричного суставов. Осмотр больных спустя два года не выявил усугубления состояния суставов нижних конечностей, а через 5 лет - требующих оперативного лечения.
Пример 1. Больная В. 62 лет, и/болезни N28588-09 г. находилась на стационарном лечении по поводу гонартроза правого коленного сустава 3-4 ст., варусной деформации коленного сустава. Считает себя больной в течение последних 6 лет. В течение последнего года беспокоят боли и в области левого коленного сустава. Больная поступила для оперативного лечения - эндопротезирования правого коленного сустава.
Проведено сопроводительное лечение по предлагаемому способу. За полгода до операции произведено обследование: рентгенография и МРТ-исследование обоих коленных суставов. Выявлены выраженные дегенеративные изменения менисков с повреждением медиального мениска и связочного аппарата правого коленного сустава, остеофиты в области мыщелков правой большеберцовой кости, гипертрофия жировой подушки, киста Бейкера, синовит. В области левого коленного сустава дегенеративные изменения медиального мениска, передней крестообразной связки, умеренное сужение медиальной щели сустава. Клинически определялась умеренная сгибательная контрактура правого коленного сустава, затрудняющая ходьбу и возможность самостоятельно обуться. Проведено остеоденситометрическое исследование (методом Омнисенс-7000 и рентгеновским ДЕХА). По Т-критерию больная находилась в зоне выраженной степени (средние показатели Т-критерия: -1,8, -2,4).
Больной произведена иммобилизация правого коленного сустава наколенником с шарнирами, ночные укладки в ортезе.
Назначен курс лекарственной терапии: Бивалос 1 порошок в день, Кальцемин-адванс - 2 таблетки в день, Терафлекс 3 таблетки в день, сирдалуд 4 мг - 1 таблетка в день, проведен стандартный курс инъекций никотиновой кислоты и Мильгаммы.
За три месяца до операции проведена оценка уровня выраженности болевого синдрома по Визуально-Аналоговой Шкале, которая составила 3,8 баллов. Назначено медикаментозное лечение. Проведена локальная инъекционная терапия пораженного сустава. На биоактивные околосуставные зоны - проксимальнее и дистальнее сустава воздействовали сфокусированным лазерным излучением красного спектра. Затем в эти же зоны инъекционно введена смесь растворов лекарственных препаратов: Алфлутоп 1 мл, Контрикал 10000 ед, Лидокаин 1% - 3 мл, витамин B12 1 мл - 500 мг. Всего на курс проведено 8 инъекций через день.
Больная получала в течение всего предоперационного периода препарат Артрофоон по 2 таблетки 2 раза в день сублингвально.
3
В послеоперационном периоде после проведения операции эндопротезирования и начала активизации пациента левый (симметричный) сустав фиксирован наколенником с боковыми вставками на 3 месяца. В дальнейшем рекомендовано ношение наколенника только при нагрузках. Через три недели после операции проведено однократное внутривенное введение в организм пациента препарата Акласта. Параллельно назначен прием Артрофоона в дозе 4 таблетки в сутки в течение трех месяцев, альфакальцидол (Альфа-Д-ТЕВА) в дозе 1 мкг в сутки и Кальцемин 3 таблетки в сутки постоянно.
Индивидуально подобран комплекс упражнений лечебной физкультуры для укрепления мышц ног. Физические упражнения для укрепления мышц правой ноги в течение месяца с момента операции проводили в наколеннике, а спустя месяц - без него. Через месяц после операции в схему лечения дополнительно введена электромиостимуляция для продолжения укрепления мышц нижних конечностей и упражнения, направленные на разработку движений в суставах ног.
Спустя 3 месяца с момента операции проведена локальная инъекционная терапия левого (симметричного оперированному) сустава.
В процессе наблюдения за больной не было выявлено патологии со стороны смежных суставов. Больной назначен курс комплексной медикаментозной терапии: инъекции Мильгаммы, никотиновой кислоты, Терафлекс в течение двух месяцев, послеоперационной лекарственной терапии. Лекарственное лечение, включая локальную инъекционную терапию, повторяли трижды с перерывом 6 месяцев. Лечебную физкультуру по индивидуальной схеме (исключались упражнения вызывавшие дискомфорт и боль) с применением резинового эспандера лыжника и ножных гантелей больная выполняла 2-3 раза в неделю в течение часа.
Осмотр через два года с контрольным обследованием: рентгенография, МРТ коленных суставов показал, что достигнут и оптимизирован результат оперативного лечения. Полностью восстановлены функциональные возможности конечностей. Состояние левого «здорового» сустава без патологических изменений. Объем движений в коленных суставах в пределах анатомической нормы.
Достигнута надежная стабильность компонентов эндопротеза.
Обеспечена профилактика развития осложнений в смежных и симметричном суставах после эндопротезирования пораженного сустава, в том числе развитие дегенеративного процесса. Использование предлагаемого способа позволило уменьшить риск повторных оперативных вмешательств как на пораженном суставе, так в дальнейшем в области симметричного оперированному сустава. Больная не предъявляла жалоб. Активно участвует в жизни, не ограничивая свой привычный двигательный режим.