Современный взгляд на проблему приверженности пациентов к длительному лечению

АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ

Современный взгляд на проблему приверженности пациентов к длительному лечению

Е.А. Наумова, ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский

О.Н. Семенова университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России

Статья посвящена обзору литературы по проблеме приверженности пациентов к длительному лечению сердечно-сосудистых заболеваний. Рассмотрены основные причины невыполнения врачебных рекомендаций и факторы, влияющие на продолжение/отказ проводимой терапии. Используется деление нонкомплайенса на осознанный (сознательное прекращение или продолжение лечения) и неосознанный (регулярность приема препаратов). Анализируются методы измерения и оценки приверженности пациента к лечению, а также вмешательства, направленные на повышение приверженности пациентов к терапии.

Ключевые слова:

сердечно-сосудистые заболевания, приверженность к лечению, комплайенс, невыполнение врачебных рекомендаций, продолжение терапии, регулярность терапии, оценка приверженности, вмешательства, направленные на повышение приверженности

Modern view on the patients' adherence to long-term treatment

E.A. Naumova O.N. Semenova Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky

The article is devoted to the literature review on patients' adherence to long-term treatment of cardiovascular diseases. The main causes of noncompliance of medical recommendations and the factors affecting the continuation and failure of the therapy were considered. Use the division of the non-compliance to the intentional (the intentional stop of treatment or continued of treatment) and unintentional (regular drugs taking). The methods of measuring and evaluating the patients' adherence to treatment, and interventions aimed at improving patients' adherence to therapy were analyzed.

Keywords:

cardiovascular disease, adherence to treatment, compliance, noncompliance with medical recommendations, continuation of the therapy, regularity of therapy, assessment of adherence, interventions aimed at improving adherence

Проблема выполнения врачебных назначений остается в центре внимания исследователей и работников практического здравоохранения. Однако приверженность пациентов к лечению достаточно низка - около 50% из них не выполняются пациентами так, как это предписано врачом [7, 12, 52, 55, 63, 88, 103]. Около 50% пациентов прерывают терапию в течение 6 мес от ее начала, и только 15% продолжают лечение в течение 1 года [38, 99].

Отрицательные последствия этого, клинические и экономические, ни у кого не вызывают сомнений. В США низкая приверженность к лечению оценивается в 100 млрд долл. в год только на дополнительные визиты к врачу и госпитализации, которые составляю 19% от числа всех обращений в стационар [82]. Помимо этого невыполнение врачебных рекомендаций достоверно вли-

яет на выживаемость пациентов, страдающих хроническими заболеваниями. В метаанализе S.H. Simpson [94] было проанализировано 21 исследование (рандомизированных и нерандомизированных) пациентов с различными хроническими заболеваниями. Общее число участников - 46 847, общая летальность - 2779 (5,9%). При этом среди пациентов с высокой приверженностью к терапии (31 439 участник) летальность составляла 1462 (4,7%), а среди пациентов с низкой приверженностью (15 408 человек) к лечению - 1317 (8,5%). Отношение шансов составило 0,56 (95% ДИ 0,50-0,63). По результатам 2-летнего наблюдения за 442 пациентами в рандомизированном исследовании влияния на приверженность пациентов к терапии телефонных звонков врача было показано, что летальность среди комплайентных пациентов не превышала 67%, но была выше, чем среди пациентов,

с уровнем выполнения врачебных рекомендаций 68% и более [104]. Post-MyocardiaL Infarction Free Rx Event and Economic Evaluation (MI FREEE) trial показало, что после перенесенного инфаркта миокарда постоянный прием 3 выписанных врачом препаратов в течение, как минимум, 80% времени, указанного в инструкции по применению, снижает риск развития повторного события на 24% [58].

ПРИЧИНЫ НЕВЫПОЛНЕНИЯ ВРАЧЕБНЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

В единственном руководстве Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), посвященном приверженности пациентов к лечению [103], вышедшем в 2003 г., очень подробно анализируются причины неадекватного выполнения рекомендаций пациентами. Все факторы, влияющие на выполнение пациентами врачебных рекомендаций, разделены на 5 взаимодействующих между собой групп: социально-экономические факторы; факторы, связанные с медицинским персоналом и системой здравоохранения; факторы, связанные с проводимой терапией; факторы, связанные с пациентом; факторы, связанные с состоянием пациента в данный момент (см. таблицу). Но эксперты подчеркивают, что ни один из этих факторов не является самым важным и определяющим поведение пациента.

Группы факторов, влияющих на приверженность пациентов к терапии

Факторы, связанные с состоянием пациента в данный момент:

выраженность симптомов заболевания;

скорость прогрессирования заболевания;

физическое, психическое и социальное состояние пациента;

сопутствующая патология (депрессия, алкоголизм, наркомания);

эффективные методы лечения.

ОТ КОМПЛАЙЕНСА ККОНКОРДАНТНОСТИ

Параллельно с ВОЗ другие авторы [50, 55, 63, 69, 88] на основании больших аналитических обзоров литературы, в отличие от руководства ВОЗ, делают акцент на принципиальное изменение самого подхода к участию пациента в лечебном процессе и его более активное привлечение к принятию медицинского решения. В 1997 г. вместо термина «комплайенс» (в переводе с английского compliance -уступчивость, податливость) появляется новый термин -«конкордантность» (от английского concordance - согласие, соответствие), который впервые был введен в отчете «From Compliance to Concordance» [69]. Если модель отношения врача и пациента по типу комплайенса предусматривает простое выполнение пациентом врачебных инструкций, то модель конкордантности рассматривает процесс лечения как сотрудничество и партнерство врача и пациента (рисунок). Врач предоставляет пациенту полноценную и достоверную информацию о его заболевании, состоянии, возможностях лечения, на каждом этапе обследования и лечения согласовывает свои действия, детально информирует пациента о преимуществах и недостатках каждой манипуляции или назначения, адаптирует свое знание в соответствии с языковыми особенностями личности собеседника. В результате такого общения пациент начинает активно участвовать в процессе принятия медицинского решения по проблеме собственного здоровья. По мнению экспертов, переход от комплайенса к конкордантности должен привести к осознанной приверженности к лечению у пациентов [69].

Однако модель общения врача и пациента по принципу конкордантности, несомненно, более сложна и трудоемка, причем как для врача, так и для пациента. Уже на этом этапе отмечено определенное негативное отношение врачей к повышению активности пациента, так как это объективно усложнит их работу [51, 92]. Более того, в ряде исследований было показано, что среди пациентов также нет единогласия по данному вопросу [65]. Далеко не все больные действительно хотят проявлять активность и брать на себя ответственность за принятие решения [78, 81, 101, 102]. Есть работы, показывающие, что уровень вовлеченности пациента в принятие медицинского решения относительно тактики его лечения никак не связано с дальнейшей приверженностью к длительному лечению [63, 104]. Только в одном рандомизированном клиническом исследовании изучалось влияние участия пациента в процессе принятия медицинского решения [66]. 287 пациентов с мерцательной аритмией проходили дополнительную образовательную программу,

и после этого они должны были принять участие в выборе последующей антитромботической терапии. В течение 2 лет оценивалась приверженность пациентов к выбранной терапии. Достоверного различия между группами вмешательства и обычной терапии не выявлено.

КЛИНИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ

В частности, на продолжение пациентом терапии влияет пол - чаще продолжают терапию женщины [20-22, 103]. Больные, не достигшие пенсионного возраста, чаще продолжают лечение и делают это более регулярно, чем пациенты старшей возрастной категории. Пожилой возраст часто отмечается как фактор риска плохой приверженности пациентов к лечению [20-22, 103]. На продолжение лечения и на регулярность приема терапии влияет порядок поступления пациентов в стационар: пациенты, поступившие по экстренным показаниям, и после выписки из больницы продолжают прием препаратов чаще, чем пациенты, поступившие в плановом порядке [20, 22]. К тому же многие заболеваний [19, 20, 29, 36] и патологические состояния (гипертонический криз, нестабильная стенокардия, декомпенсация хронической сердечной недостаточности) [19, 20, 28, 29, 36] влияют на продолжение терапии. Пациенты, поступающие с острой патологией, в дальнейшем аккуратнее выполняют предписания врача, чем пациенты с хроническими состояниями, поступившие с очередным обострением [20, 36]. Перенесенный инфаркт миокарда, стентирование или аортокоронарное шунтирование - факторы, повышающие приверженность к терапии [24, 26].

СУБЪЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА ПАЦИЕНТОМ СВОЕГО САМОЧУВСТВИЯ

Это важный, но неоднозначно влияющий на приверженность пациента к терапии фактор. Хорошее самочувствие пациентов после выписки может приводить как к прекращению дальнейшей терапии, так и, наоборот, к повышению приверженности к длительному лечению [20, 21, 25, 30, 36].

УДОВЛЕТВОРЕННОСТЬ ПАЦИЕНТА ОТ ЛЕЧЕНИЯ

В последнее время все большее внимание отводится удовлетворенности пациента от лечения [23, 60, 61]. Это сложное, комбинированное понятие, на которое влияет множество факторов [23, 39, 47]. Связь между удовлетворенностью от лечения в стационаре и выполнением врачебных рекомендаций также неоднозначна: наивысшие оценки своего лечения в больнице достоверно уменьшают их последующую приверженность к длительной терапии [23, 39], а удовлетворенность пациента от получаемой терапии на амбулаторном этапе ассоциируется с повышением приверженности больных к долгосрочному лечению [23, 39].

ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ПАЦИЕНТА К ЛЕЧЕНИЮ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ЕГО СОЗНАТЕЛЬНОГО И НЕОСОЗНАННОГО ПОВЕДЕНИЯ

В результате адаптации теории ошибок (human error model) [92] к проблеме приверженности пациентов к лечению в последние несколько лет в литературе [48, 71] разнообразные причины некомплайентности пациента делят на 2 большие группы: сознательные (или умышленные) действия пациента и неосознанные (неумышленные) поступки больных (рисунок).

В случае неумышленных отклонений от предписанной терапии пациенты хотят следовать назначениям врача, но не могут. Их желание может быть ограничено забывчивостью (они пропускают прием очередной дозы препарата), невнимательностью (могут путать назначенные им средства), а также непониманием назначений доктора (в связи с языковыми проблемами, сложным режимом назначений, неумением пользоваться специальными приборами, например ингаляторами, и т.п.). При умышленных нарушениях врачебных предписаний мы имеем дело с осознанными действиями пациента. Это могут быть ошибки пациента, связанные с недостатком информации о заболевании и лечении (например, пациент не понимает, что у него хроническое заболевание, которое требует постоянного приема лекарственных средств). Также это могут быть «правила», придуманные самим пациентом или полученные им от его друзей, знакомых и т.п. Самое типичное - необходимость отдыхать от приема препаратов. Еще одна группа осознанных действий пациента - это отклонения от предписаний. Эти нарушения, оцениваемые пациентами как незначительные и призванные, с их точки зрения, облегчить им жизнь: прием всех таблеток одновременно вместо последовательного приема с интервалами. В ряде случаев такие отклонения могут быть вызваны вынужденными обстоятельствами (например, отказ от диуретиков перед дальней дорогой), тогда такие нарушения носят скорее позитивный характер.

Конечно, не всегда можно провести четкую границу между всеми описанными причинами поведения наших пациентов, к примеру, забывчивость и невнимательность пациентов очень часто связаны с недостаточной мотивацией. Но мы считаем такой подход очень ценным, особенно с точки зрения вмешательств, направленных на повышение приверженности пациентов к лечению. На сегодняшний день исследования вмешательств, направленных на повышение комплайенса, практически никогда не делились на вмешательства, направленные на осознанную или неосознанную часть поведения больного [48]. Более того, на сегодняшний день сколько-нибудь эффективными в основном были вмешательства, направленные на забывчивость пациентов: звонки/письма-напоминания, дополнительное наблюдение медицинской сестры, фармацевта, реже врача [43, 57, 83, 87, 94, 102, 104], тогда как влияние на осознанную часть поведения пациента может быть гораздо перспективнее.

Причины невыполнения пациентами врачебных назначений

ДЕПРЕССИЯ И ТРЕВОГА

Депрессия существенно снижает качество жизни пациента [3, 4, 9, 10, 13, 31-36]. Кроме этого, пациенты, страдающие депрессией, гораздо менее привержены к терапии и существенно хуже выполняют врачебные назначения [31-36, 54].

МАТЕРИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ТЕРАПИИ

С одной стороны, низкий материальный статус пациента действительно существенно уменьшает возможность его доступа к высококвалифицированной и особенно высокотехнологичной медицинской помощи [8]. С другой - в целом ряде работ было показано, что материальный фактор не является решающим для пациента при обращении за медицинской помощью и продолжении лечения [8, 19, 41, 103].

ЛИЧНОСТНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПАЦИЕНТА

Высокое самопринятие, самоценность, наличие друзей, низкая агрессивность и более высокий эмоциональный интеллект связаны с высокой приверженностью к терапии [28, 30]; высокое саморуководство, высокая внутренняя конфликтность, низкий уровень интегративного интеллекта, низкая эмпатия -с низким уровнем выполнения врачебных назначений [28, 30]. Отсутствие патологического отношения к болезни, склонность к сотрудничеству с врачом (сотрудничество, в понимании самого пациента, не включает его участия в принятие медицинских решений) ассоциировано с продолжением длительной терапии и ее регулярностью [14, 15, 28, 30].

В настоящее время появились работы, в которых предприняты попытки на основании личностных характеристик пациентов выделить определенные группы больных, выполняющих и не выполняющих врачебные рекомендации [49, 64]. Есть пациенты, соблюдающие все рекомендации практически всегда, есть большая группа больных, не выполняющих врачебные назначения либо бросающих терапию по самым разным причинам: нехватка времени, недопонимание необходимости терапии или ее сути, ложные представления о современных методах лечения, часто основанные на нехватке информации. Ключевым отличием этой группы является потенциальная возможность изменения взглядов этих пациентов. При правильном подходе такие больные могут переходить в разряд комплайентных. Однако все исследователи выделяют группу пациентов, которые описываются как агрессивные, изначально негативно настроенные на лечение, «идейные противники» терапии. Работа с этими пациентами для врача крайне затруднительна и, как правило, бесперспективна в отношении длительного регулярного лечения [49].

ВЗАИМООТНОШЕНИЕ С ВРАЧОМ И ЛИЧНОСТНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ВРАЧА

Отсутствие сильного психологического давления со стороны врача, совещательно-договорная модель отношений с врачом, положительная оценка пациентом действий лечащего врача, на которую влияют низкий уровень эмоционального выгорания у врача и высокий уровень деперсонализации с его стороны (врачебный цинизм, т.е. восприятие пациента как совокупность симптомов и син-

дромов), высокий уровень редукции личностных достижений - все это повышает вероятность выполнения пациентом врачебных рекомендаций [28-30]. Нуждаемость в значительной поддержке со стороны врача и его крайне низкие эмпатические способности ассоциируются у пациента с прекращением терапии [28-30].

В исследованиях отмечается преобладание паттер-налистской модели общения «врач-пациент». У одной части пациентов абсолютное доверие к врачу приводит к соблюдению всех рекомендаций. У другой части пациентов, прекращающих лечение на амбулаторном этапе, имеется элемент «обиды» на недооценку, по их мнению, их доверия к врачу, что и является мотивацией для отказа от лечения [5, 6, 27]. Пациенты, с одной стороны, декларируют желание получать информацию о своем заболевании и лечении, говорят о своей ответственности за свою судьбу, но при этом фактически перекладывают всю ответственность на лечащего врача; если врач в этой ситуации способен найти контакт с пациентом, за этим следует выполнение врачебных рекомендаций, если нет, отказ пациентов от лечения [5-7, 27].

ФАКТОРЫ, СВЯЗАННЫЕ С ПРОВОДИМОЙ ТЕРАПИЕЙ

Классы препаратов и приверженность к длительной терапии

С одной стороны, приверженность пациентов к разным видам терапии при различных заболеваниях может существенно отличаться [88, 103]. Многие исследователи отмечают особенно низкую частоту соблюдения рекомендаций среди пациентов с ВИЧ-инфекцией [88]. Однако, с другой стороны, многие авторы отмечают, что проблема приверженности терапии мультидисципли-нарная и различия в отношении пациентов к лечению в большей мере связаны с особенностями пациентов, а не с типом заболевания [2, 7, 14, 20, 22, 27]. Так в исследовании Jason Yeaw сравнивали комплайенс пациентов в отношении 6 различных классов препаратов: оральные антидиабетические средства, статины, бис-фосфонаты, простагландины, блокаторы рецепторов ангиотензина и лекарственные средства для лечения гиперактивного мочевого пузыря. Оказалось, что приверженность к лечению такими различными препаратами существенно не отличается: продолжают терапию не более 50% пациентов, т.е. поведение пациентов (бросил лечение/продолжил терапию) в большей мере ассоциировано с индивидуальными особенностями пациента, а не с характером заболевания [77].

В России ситуация несколько отличается, у нас традиционно проблемными считаются именно статины: во многих работах неоднократно указывалось на то, что число пациентов, получающих постоянную терапию именно этим классом препаратов, катастрофически недостаточно. Так, в регистре ЛИС-2 среди пациентов, перенесших транзиторную ишемическую атаку или инсульт, статины получали только 0,7% пациентов [18].

Влияние на симптомы vs влияние на прогноз

Как уже отмечалось выше, самочувствие пациента влияет на длительность и регулярность терапии: у многих именно ощущение улучшения своего самочувствия ассоциируется с высокой приверженностью к терапии, отсюда возникает проблема мотивации пациентов к длительному приему препаратов, на самочувствие напрямую не влияющих. Наиболее яркий пример - статины. Их положительное влияние на прогноз пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями несомненно, но приверженность к их длительному приему у большинства пациентов низкая [18].

Сложный режим комбинированной терапии

Большинство пациентов нуждаются в назначении сложной комбинированной терапии, что связано с еще целым рядом проблем. С одной стороны, сложный режим приема препаратов является известным фактором риска низкой приверженности к терапии [103], с другой - в ряде случаев именно адекватная комбинированная терапия повышает приверженность пациентов к лечению [1]. Например, в 3 когортных исследованиях показано, что при комбинированной терапии артериальной гипертензии быстрее достигаются целевые показатели артериального давления (АД), что в свою очередь снижает риск досрочного прекращения терапии пациентами [53, 62, 85]. В метаанализе 15 исследований по лечению артериальной гипертензии A.K. Gupta приводит данные о 3 когорт-ных и 2 клинических исследованиях (n=17 999), в которых использование фиксированных комбинаций было ассоциировано с существенным улучшением комплайенса (ОШ 1,21, 95% ДИ от 1,03 до 1,43; p=0,02) по сравнению со свободными комбинациями [71]. Необходимо отметить, что именно фиксированные комбинации в последнее время активно продвигаются в самых различных международных и национальных рекомендациях, наверное, это оправданно и с точки зрения приверженности к длительному лечению. Большинство предлагаемых на рынке комбинаций - это комбинация препаратов, имеющих одно основное общее действие, например комбинация двух гипотензивных средств [43]. Однако интересным и перспективным может быть использование комбинаций препаратов различных фармакологических групп, например гипотензивные средства + статины. В этом случае помимо простоты использования (всего 1 таблетка вместо 2-3) мы можем получить и комбинацию ощущений пациента: гипотензивные препараты нормализуют уровень АД и уменьшают неприятные симптомы, связанные с гипертензией, а статины не только улучшают прогноз, но и психологически ассоциируются с улучшением самочувствия. В контексте этого нельзя не упомянуть препарат Эквамер - фиксированную комбинацию амлодипина, лизиноприла и розувастатина, существующую в нескольких дозовых комбинациях [16].

МЕТОДЫ ИЗМЕРЕНИЯ И ОЦЕНКИ ПРИВЕРЖЕННОСТИ ПАЦИЕНТА К ЛЕЧЕНИЮ

Сложность проблемы приверженности пациента к терапии состоит в том, что она связана не только с поведе-

нием человека, особенностями его реакций на внешнее воздействие, но и со сложностью в количественном измерении этого показателя.

Во-первых, необходимо сказать несколько слов о терминологии, использующейся в современной литературе. Как правило, выполнение врачебных рекомендаций описывается двумя терминами: приверженность к лечению (англ. adherence to treatment) и комплайенс (англ. compliance). Большинство экспертов считает эти слова синонимами [55, 61, 63, 69, 70, 73, 90, 97, 99, 100, 103, 104], хотя чаще термином «комплайенс» описывают степень выполнения врачебных рекомендаций (доля принятых пациентом таблеток от должного и т.п.), а термин «приверженность» рассматривают как более общее понятие, описывающее поведение пациента в целом. Здесь же необходимо отметить, что большинство работ посвящены регулярности приема препаратов, и лишь небольшое количество - отказу пациентов от всего лечения или каких-то его составляющих. В настоящее время существует определенная путаница между понятиями «приверженность к лечению» и «комплайенс» как в отечественной, так и в зарубежной литературе, а понятия «продолжение лечения» и «его регулярность» практически не разделены. Представляется, что подобный подход замедляет и усложняет исследование данной проблемы. Продолжение терапии и регулярность терапии - это совершенно разные понятия [17, 21], в связи с этим целесообразно анализировать их отдельно при изучении приверженности к лечению.

Для оценки выполнения пациентами врачебных рекомендаций сегодня используются электронное монито-рирование, подсчет таблеток, определение метаболитов препарата в крови и в других жидкостях пациента, опросы и анкетирования больных, частота пополнения пациентом своих запасов медицинских препаратов.

Безусловно, электронное мониторирование является «золотым стандартом» [88, 103] при оценке выполнения врачебных назначений. Метод отличается высокой точностью в подсчете числа пропуска доз лекарственного средства и трудностью для пациента обмануть электронного наблюдателя. Однако при его использовании есть ряд существенных сложностей. Первое - все наши пациенты получают далеко не один препарат, а мониторировать прием одновременно 4-5, а иногда даже 6 препаратов крайне затруднительно и дорого. Более того, мониторирование приема пациентом только одного препарата, как это иногда делается в некоторых исследованиях [66], не дает полной информации о пациенте, так как при лечении большинства хронических заболеваний очень важное место отводится комбинированной терапии, и именно определенная комбинация препаратов обеспечивает улучшение прогноза пациента, не говоря уже о том, что многие пациенты имеют сочетанную патологию, лечение которой является комбинированным. Второе - само использование данных устройств повышает комплайенс и затрудняет оценку эффективности изучаемого вмешательства [46, 76, 100]. И наконец, мониторирование направлено на фиксацию числа пропущенных таблеток. Безусловно, это очень важно, но, как нам кажется, намного важнее сам

факт продолжения или непродолжения пациентом лечения каждым препаратом, ведь пропуск - это, как правило, забывчивость и невнимательность, а отказ от лечения -умышленные действия. Более того, пациенты никогда не принимают 100% таблеток как в клинических испытаниях, так и в реальной практике. При этом препараты все равно оказывают свое действие в большей или меньшей степени. Только при полной отмене препарата его эффект аннулируется.

Простой подсчет возвращенных таблеток и определение количества выпитых пациентом также имеют ряд ограничений. Во-первых, пациенты могут отсыпать препарат из упаковки, чтобы намеренно продемонстрировать свое выполнения врачебных назначений [46, 76]. Во-вторых, простой подсчет таблеток практически не осуществим в отношении комплаейнса к препаратам, купленным пациентом самостоятельно.

Некоторые исследователи с целью достоверного определения степени выполнения рекомендаций и регулярного приема всех доз назначенных препаратов определяли уровень метаболитов исследуемого лекарственного средства в крови пациентов, его принимающих [46, 76, 88, 103]. Однако, учитывая высокую инвазивность этого метода и, как следствие, некоторую его негуманность по отношению к пациентам, этот метод широкого распространения не получил.

Опрос пациента также имеет ряд ограничений: пациенты не всегда искренне отвечают на заданные им вопросы, но, как было отмечено рядом авторов [46, 76, 88, 103], если при опросе пациент признается в нарушении терапии, это истинное поведение пациента (хотя при такой оценке число некомплайентных пациентов, как правило, занижено).

Сопоставление терапии, назначенной пациенту, и частоты пополнения им запасов своих препаратов возможно лишь в замкнутых системах, где пациент получает и назначения, и сам препарат практически в одном месте (например, система The Department of Veterans Affairs Health Care System) [88]. В обычной практике учитывать приобретение препарата конкретным пациентом практически не возможно.

Еще один способ - сопоставление терапии, назначенной пациенту лечащим врачом (эта информация доступна в историях болезни пациентов), с тем лечением, которое сам пациент называет при расспросе [6, 5, 20, 29]. Этот метод также имеет определенные ограничения: пациента не всегда лечит один врач, и изменения терапии могут быть связаны с этим, а не с поведением пациента, могут развиваться побочные эффекты, приводящие к отмене терапии, кроме того, как уже отмечалось выше, искренность ответов также может существенно меняться, но в комплексной оценке это может быть полезным, особенно, например, в отношении таких препаратов, как статины, которые показаны большинству пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а побочные эффекты от их применения можно отследить дополнительными вопросами.

Из всего перечисленного наиболее важной проблемой нам кажется отсутствие дифференцированного под-

хода к регулярности терапии и полному отказу от лечения. С точки зрения уже упоминавшейся выше теории осознанного и бессознательного поведения пациентов продолжение или отказ от терапии - это осознанное действие, а регулярность приема таблеток все-таки в большей мере ассоциирована с забывчивостью (т.е. бессознательным компонентом), и можно говорить о том, что факторы, влияющие на них, все-таки отличаются.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА, НАПРАВЛЕННЫЕ НА ПОВЫШЕНИЕ ПРИВЕРЖЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ К ТЕРАПИИ

Набор вмешательств, предлагаемых на сегодняшний день для повышения приверженности пациентов, не очень велик. Наиболее распространены различные образовательные программы для пациентов, разные способы напоминания пациенту о необходимости обследования и терапии (звонки, письма), различные психотерапевтические методики [2, 37, 38, 42, 45, 52, 54, 57, 61, 68, 75, 79, 80, 83, 89, 91, 99, 103]. Различным типам вмешательств, повышающих комплайенс пациента, посвящен целый ряд обзоров в базе данных Кокрановского сотрудничества [57, 73, 74, 90, 94, 96-98, 100, 104]. Во всех отмечаются низкое качество найденных исследований и недостаточное количество материала, как следствие, оценка эффективности вмешательств в большинстве случаев затруднена.

В предпоследнем обновлении наиболее крупного Кокрановского обзора по проблеме приверженности пациентов к лечению R.B. Haynes «Interventions for

enhancing medication adherence» [70] было отобрано 57 РКИ вмешательств, помогающих пациентам следовать врачебным назначениям, в которых одновременно исследовались и приверженность к терапии, и клинический результат от лечения пациента. Из них долгосрочной терапии были посвящены 49 исследований, в которых изучались 58 различных вмешательств. Все вмешательства были комбинированными. 26 вмешательств привели к повышению приверженности пациентов к лечению, в 18 из них наблюдалось улучшение хотя бы одного клинического результата. Набор вмешательств был стандартным. Четкого разделения, в каких случаях учитывалась регулярность терапии, а в каких -сам факт ее продолжения (равно как и подробного описания методов измерения приверженности к терапии), в данном обзоре нет. В 2014 г. R. Nieuwlaat данный обзор был обновлен, добавлены 109 рандомизированных исследований. Исследования существенно отличались по качеству, дизайну и характеру вмешательств. Только 17 исследований были отмечены авторами как качественные. В них все вмешательства были комбинированными и включали поддержку семьи, консультации фармацевта, обучение, наблюдение. Только в 5 случаях отмечено небольшое улучшение в отношении клинического результата [86].

Таким образом, можно сказать, что проблема приверженности к длительному лечению на сегодняшний день по-прежнему крайне актуальна, но не раскрыта. Требуются новые качественные исследования, посвященные изучению данной проблемы.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России: Наумова Елизавета Александровна - доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии лечебного факультета

E-mail: Naumova-L@yandex.ru

Семенова Ольга Николаевна - ассистент, аспирант кафедры факультетской терапии лечебного факультета E-mail: semenova280484@yandex.ru

ЛИТЕРАТУРА

1. Агеев Ф.Т., Фофанова Т.В., Плисюк А.Г., Смирнова М.Д. и др. Комбинированная терапия ингибиторами АПФ и диуретиками в лечении артериальной гипертензии: приверженность лечению в амбулаторных условиях // Фарматека. 2008. № 15. С. 86-92.

2. Агеев Ф.Т., Смирнова М.Д., Фофанова Т.В. Повышение приверженности к терапии: «дело техники?» // Сердечная недостаточность. 2011. Т. 12, № 4. С. 238-243.

3. Александровский Ю.А. Психические расстройства в общемедицинской практике и их лечение. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. 240 с.

4. Бордин Д.С., Мазур Е.С., Беляева Г.С. Жалобы как отражение психического статуса больных при рецидиве язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Тер. арх. 2000. № 2. С. 32-37.

5. Булаева Ю.В., Наумова Е.А., Семенова О.Н. Проспективное 6-месячное исследование приверженности к лечению пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями районной больницы малого города Саратовской области // Сарат. науч.-мед. журн. 2015. Т. 11, № 2. С. 129-135.

6. Булаева Ю.В., Наумова Е.А., Семенова О.Н. Проспективное 12-месячное исследование приверженности к лекарственной терапии пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями районной больницы малого города Саратовской области // Врач-аспирант. 2015. № 5 (72). С. 262-271.

7. Вагина М.А., Волкова Л.И. Факторы, влияющие на комплаетность к терапии антиконвульсантами при эпилепсии (обзор литературы) // Вестн. Уральской медицинской академической науки. 2014. № 2 (48). С. 166-169.

8. Власов В.В. Медицина в условиях дефицита ресурсов. М.: Триумф, 1999. 193 с.

9. Внутренняя картина болезни при сахарном диабете типа 1 / Сидоров П. И., Новикова И. А., Соловьев А. Г., Муль-кова Н. Н. // Пробл. эндокринол. 2004. № 3. С. 31-37.

10. Вознесенская Т.Г. Антидепрессанты в неврологической практике // Трудный пациент. 2005. № 12. С. 20-27.

11. Вольская Е.А. Пациентский комплаенс. Обзор тенденций в исследованиях // Ремедиум (журнал о российском рынке лекарств и медицинской технике). 2013. № 3. С. 6-15.

12. Вофоломеева Н.А., Бушкова Э.А., Сыдыкова Л.А., Кузьмина А.А. и др. Приверженность фармакотерапии при сахарном диабете второго типа в РС (Я) // Вестн. Северно-восточного федерального университета им. М.К. Аммосова. 2013. Т. 10, № 3. С. 122-126.

13. Воробьева О.В. Клинические особенности депрессии в общемедицинской практике (по результатам программы «Компас») // Consilium Medicum. 2004. № 2. С. 38-41.

14. Данилов Д.С. Терапевтическое сотрудничество (комплаенс): содержание понятия, механизмы формирования и методы оптимизации // Неврология, нейропсихи-атрия, психосоматика. 2014. № 2. С. 4-12.

15. Еремина Д.А., Круглова Н.Е., Щелкова О.Ю., Яковлева М.В. Психологические основы повышения эффективности восстановительного лечения больных ИБС после коронарного шунтирования // Вестн. Санкт-Петербургского университета. Сер. 12. Психология. Социальная педагогика. 2014. № 1. С. 54-58.

16. Карпов Ю.А. Тройная комбинация антигипер-тензивных и липидснижающих препаратов - эффективное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов c артериальной гипертонией // РМЖ. 2015. № 27. С. 1580-1583.

17. Концевая А.В., Романенко Т.С., Выгодин В.А. Анализ регулярности приема антигипертензивной терапии как компонента приверженности к лечению у амбулаторных пациентов специализированного кардиологического учреждения // Рационал. фармакотер. в кардиологии. 2015. Т. 11, № 3. С. 238-246.

18. Марцевич С.Ю., Бойцов С.А., Кутишенко Н.П., Суворов А.Ю. и др. Характеристика пациентов с мозговым инсультом или транзиторной ишемической атакой, включенных в регистр ЛИС-2 (Люберецкое исследование смертности больных, перенесших мозговой инсульт) // Рацио-нал. фармакотер. в кардиологии. 2015. 11, № 1. С. 18-24.

19. Наумова Е.А., Шварц Ю.Г. Амбулаторное лечение артериальной гипертонии. Мнения врачей, назначения и реальное потребление антигипертензивных препаратов // Клин. фармакол. и тер. 2000. № 4. С. 19-21.

20. Наумова Е.А. Определяющие факторы и методы улучшения приверженности пациентов к лечению сердечно-сосудистых заболеваний: автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. Саратов, 2007. 236 с.

21. Наумова Е.А., Тарасенко Е.В., Шварц Ю.Г. Приверженность к длительному лечению и хорошее самочувствие пациента // Соврем. наукоемкие технологии. 2007. № 9. С. 53-54.

22. Наумова Е.А., Семенова О.Н., Строкова Е.В., Щварц Ю.Г. Проблема приверженности к длительному лечению пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Междунар. мед. журн. 2014. Т. 20, № 4 (80). С. 20-26.

23. Наумова Е.А., Шварц Ю.Г., Тарасенко Е.В. Сравнительный анализ удовлетворенности от лечения пациентов терапевтического профиля в клиниках Саратова и Массачусетса // Соврем. проблемы науки и образования. 2007. № 1. С. 107-112.

24. Нелидова А.В., Усачева Е.В., Замахина О.В., Супрун Е.В. Факторы, влияющие на приверженность к лечению у пациентов с коронарным атеросклерозом в отдаленном периоде сосудистого события // Соврем. проблемы науки и образования. 2015. № 4. С. 364.

25. Олейников В.Э., Елисеева И.В., Томашевская Ю.А., Борисова Н.А. и др. Эффективность антигипертензивной терапии у пожилых пациентов и анализ приверженности лечению // Рационал. фармакотер. в кардиологии. 2014. Т. 10, № 4. С. 391-396.

26. Помешкина С.А., Боровик И.В., Крупянко Е.В., За-вырылина И.Н. и др. Приверженность к медикаментозной терапии больных ишемической болезнью сердца, подвергшихся коронарному шунтированию // Сибир. мед. журн. (Томск). 2013. Т. 28, № 4. С. 71-76.

27. Семенова О.Н., Наумова Е.А., Шварц Ю.Г. Приверженность к длительному лечению сердечно-сосудистых заболеваний и невыполнение врачебных рекомендаций: мнение пациентов и врачей по результатам фокусированного интервью // Рационал. фармакотер. в кардиологии. 2014. Т. 10, № 1. С. 55-61.

28. Строкова Е.В., Наумова Е.А., Шварц Ю.Г. Влияние внутренней картины болезни, копинг-стратегий и самоотношения пациенток, перенесших инфаркт миокарда, на регулярность и приверженность к длительной терапии ишемической болезни сердца // Соврем. исследования социальных проблем. 2012. № 1. С. 1169-1190. URL: http://sisp.nkras.ru/ issues/2012/1/strokova.pdf (дата обращения: 10.04.16).

29. Строкова Е.В. Многофакторный анализ приверженности пациентов к лечению сердечно-сосудистых заболеваний: автореф. дис.... канд. мед. наук. Саратов, 2012. 25 с.

30. Строкова Е.В., Наумова Е.А., Шварц Ю.Г. Динамика аффективных расстройств на фоне длительного приема аторвастатина, отношение к болезни и приверженность к лечению статином пациентов с высоким риском развития ИБС // Соврем. проблемы науки и образования. 2011. № 6. С. 18-18.

31. Смулевич А.Б. Антидепрессанты в общемедицинской практике // Психиатрия и психофармакол. 2002. № 5. С. 35-39.

32. Смулевич А.Б. Депрессии в общемедицинской практике. М.: Медицинское информационное агентство, 2001. 256 с.

33. Смулевич А.Б., Дробижев М.Ю. Депрессии при соматических заболеваниях // Рус. мед. журн. 1996. № 1. С. 4-10.

34. Смулевич А.Б., Глушков Р.Г., Андреева Н.И. Пира-зидол в клинической практике // Психиатрия и психофармакол. 2003. № 2. С. 64-65.

35. Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства (клиника, терапия, организация медицинской помощи) // Психиатрия и психофармакотер. 2000. № 2. С. 35-39.

36. Тарасенко Е.В., Наумова Е.А., Шварц Ю.Г. Приверженность к длительному лечению и факторы на нее влияющие // Фундам. исследования. 2007. № 9. С. 57-58.

37. Фофанова Т.В., Агеев Ф.Т. Приверженность к лечению в медицинской практике и возможные методы в ее повышении // Кардиол. вестн. 2011. Т. 4, № 2 (XVIII). С. 46-53.

38. Чазова И.Е., Фофанова Т.В., Кузнецова М.Б., Смирнова М.Д. и др. Обучение и самообразование пациента - важный шаг на пути повышения приверженности пациента к лечению // Системные гипертензии. 2014. Т. 11, № 3. С. 7-10.

39. Шварц Ю.Г., Наумова Е.А., Тарасенко Е.В. Сравнительный анализ удовлетворенности результатами лечения пациентов кардиологического профиля в клинической больнице // Рационал. фармакотер. в кардиологии. 2007. Т. 3, № 1. С. 28-32.

40. Штегман О.А., Поликарпов Л.С., Новиков О.М. Приверженность к лечению амбулаторных больных хронической сердечной недостаточностью // Сибир. мед. журн. (Томск). 2013. Т. 28, № 2. С. 78-82.

41. Tulsky J., Pilote L., Hahn J. et al. Adherence to Iso-niazid prophylaxis in the homeless // Arch. Intern. Med. 2000. Vol. 160. Р. 697-702.

42. Harkapaa K., Mellin G., Jarvikoski A., Hurri H. A controlled study on the outcome of inpatient and outpatient treatment of low back pain. Part III. Long-term follow-up of pain, disability, and compliance // Scand. J. Rehabil. Med. 1990. Vol. 4. Р. 181-188.

43. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. The SPRINT Research Group. // N. Engl. J. Med. 2015. Vol. 373. P. 2103-2116. doi: 10.1056/ NEJMoa1511939.

44. Bailey W., Richards J., Brooks C. et al. A randomized trial to improve self-management practices of adults with asthma // Arch. Intern. Med. 1990. Vol. 150. Р. 1664-1668.

45. Eaker S., Adami H., Granath F. et al. A large population-based randomized controlled trial to increase attendance at screening for cervical cancer // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2004. Vol. 13. Р. 346-354.

46. Cheng C.W., Woo K., Chan J.C. et al. Assessing adherence to statin therapy using patient report, pill count, and an electronic monitoring device // Am. J. Health Syst. Pharm. 2005. Vol. 62. Р. 411-415.

47. Bakar Z.A., Fahrni M.L., Khan T.M Patient satisfaction and medication adherence assessment amongst patients at the diabetes medication therapy adherence clinic // Diabetes Metab. Syndr. Clin. Res. Rev. 2016. pii: S1871-4021 (16) 30002-9.

48. Barber N. Should we consider non-compliance a medical error? // Qual. Saf. Health Care. 2002. Vol. 11. Р. 81-84.

49. Betsch C., Bohm R., Chapman G.B. Using behavioral insights to increase vaccination policy effectiveness // Be-hav. Brain Sci. 2015. Vol. 2, N 1. P. 61-73.

50. Bristol Royal Infirmary Inquiry. Learning from Bristol: the Report of the Public Inquiry into Children's Heart Surgery at the Bristol Royal Infirmary 1984-1995. London: Stationery Office, 2001. 270 p.

51. Britten N. What's a good doctor and how do you make one? // BMJ. 2002. Vol. 325. P. 711.

52. Brummel A., Carlson A.M. Comprehensive medication management and medication adherence for chronic conditions // J. Manag. Care Pharm. 2016. Vol. 22, N 1. P. 22-30.

53. Burke T.A., Sturkenboom M.C., Lu S.E. et al. Discontinuation of antihypertensive drugs among newly diagnosed hypertensive patients in UK general practice // J. Hypertens. 2006. Vol. 24, N 6. P. 1193-1200.

54. Lin E., Simon G., Katon W. et al. Can enchanced acute-phase treatment of depression improve long-term outcomes? A report of randomized trials in primary care // Am. J. Psychiatry. 1999. Vol. 156. P. 643-645.

55. Carter S., Taylor D., Levenson R. A Question of Choice -Compliance in Medicine Taking, a Preliminary Review. London: University of London School of Pharmacy, 2001.

56. Laramee A., Levinsky S., Sargent J., Ross R. Case management in a heterogeneous congestive heart failure population // Arch. Intern. Med. 2003. Vol. 163. P. 809-817.

57. Chase J.D., Bogener J.L., Ruppar T.M., Conn V.S. The effectiveness of medication adherence intervention among patients with coronary artery disease: a meta-analysis // J. Cardiovasc. Nurs. 2015 Apr 29. [Epub ahead of print]

58. Choudhry N.K., Glynn R.J., Avorn J. et al. Untangling the relationship between medication adherence and post-myocardial infarction outcomes // Am. Heart J. 2013. Oct 17. [Epub ahead of print]

59. Cleary P.D. The increasing importance of patient surveys // BMJ. 1999. Vol. 319. P. 720-721.

60. Cleary P.D., McNeil B.J. Patient satisfaction as an indicator of quality care // Inquiry. 1988. Vol. 25. P. 25-36.

61. Conn V.S., Rupper T.M., Maithe Enriquez R., Cooper P.S. Patient-centered outcomes of medication adherence interventions: systematic review and meta-analysis // Value Health. 2016 Mar. Vol. 19, N 2. P. 227-285.

62. Corrao G, Zambon A, Parodi A. et al. Discontinuation of and changes in drug therapy for hypertension among newly-treated patients: A population-based study in Italy // J. Hypertens. 2008. Vol. 26. P. 819-824.

63. Department of Health. The Expert Patient: a New Approach to Chronic Disease Management for the 21st Century. London: DoH, 2001. 120 p.

64. Dickson V.V., Knafl G.J., Riegel B. Predictors of medication nonadherence differ among black and white patients with heart failure // Res. Nurs. Health. Vol. 38, N 4. P. 289-300.

65. Dowell J., Hudson H. A qualitative study of medication-taking behavior in primary care // Fam. Pract. 1997. Vol. 14. P. 369-375.

66. Rosen M., Rigsby M., Salahi J., Ryan C. Electronic monitoring and counseling to improve medication adherence // Behav. Res. Ther. 2004. Vol. 4. P. 409-422.

67. Esposito L. The effects of medication education on adherence to medication regimens in an elderly population // J. Adv. Nurs. 1995. Vol. 5. P. 935-943.

68. Domenech M., Assad D., Mazzei M., Kronsbein P. Evaluation of the effectiveness of an ambulatory teaching/ treatment programme for non-insulin dependent (type 2) diabetic patients // Acta Diabetol. 1995. Vol. 3. P. 143-147.

69. From compliance to concordance: achieving shared goals in medicine taking // The Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. Working Party report. London, 1998.

70. Haynes R.B., Yao X., Degani A. Interventions for enhancing medication adherence // Cochrane Database Syst. Rev. 2005. Issue 4.

71. Gupta A.K., Arshad S., Poulter N.R. Gupta A.K. et al. Compliance, safety and effectiveness of fixed-dose combinations of antihypertensive agents: a meta-analysis // Hypertension. 2010. Vol. 55, N 2. P. 399-407.

72. Hunt L.M., Valenzuela M.A., Pugh J.A. NIDDM patients' fears and hopes about insulin therapy. The basis of patient reluctance // Diabetes Care. 1997. Vol. 3. P. 292-298.

73. Haynes R., Donald H., Garg A., Montague P. Interventions for helping patients to follow prescriptions for medication // Cochrane Database Syst. Rev. 2003. Issue 4.

74. Renders C.M., Valk G.D., Griffin S. et al. Interventions to improve the management of diabetes mellitus in primary care, outpatient and community settings // Cochrane Database Syst. Rev. 2000. Issue 4.

75. Wallace J., Buchner D., Grothaus L. et al. Implementation and effectiveness of a community-based health promotion program for older adults // J. Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. 1998. Vol. 4. P. 301-306.

76. Kilbourne A.M., Good C.G., Sereika M.S. Algorithm for assessing patients adherence to oral hypoglycemic medication // Am. J. Health Syst. Pharm. 2005. Vol. 62. P. 198-204.

77. Benner J.S., Walt J.G., Sian S., Smith D.B. Comparing adherence and persistence across 6 chronic medication classes // J. Manag. Care Pharm. 2009. Vol. 15, N 9. P. 728-740.

78. Lewis D., Robinson J., Wilkinson E. Factors involved in deciding to start preventive treatment: qualitative study of clinicians' and lay people attitudes // BMJ. 2003. Vol. 327. P. 841.

79. Ludman E., Tutty S., Simon G. Telephone counseling as an adjunct to antidepressant treatment in the primary care system. A pilot study // Eff. Clin. Pract. 2000. Vol. 3. P. 170-178.

80. Macpherson R., Jerrom B., Hughes A. A controlled study of education about drug treatment in schizophrenia // Br. J. Psychiatry. 1996. Vol. 168, N 6. P. 709-717.

81. McKinstry B. Do patients wish to be involved in decision making in the consultation? A cross sectional survey with video vignettes // BMJ. 2000. Vol. 321. P. 867-871.

82. Butler J., Peveler R., Roderick P., Smith P. Modifiable risk factors for non-adherence to immunosuppressants in renal transplant recipients: a cross-sectional study // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004. Vol. 3. P. 1117-1123.

83. Mohler P. Enhancing compliance with screening mammography recommendations: a clinical trial in a primary care office // Fam. Med. 1995. Vol. 27, N 2. P. 117-121.

84. Motivational interviewing to improve adherence to a behavioral weight-control program for older obese women with NIDDM. A pilot study / D. Smith, C. Heckemeyer, P. Kratt, D. Mason // Diabetes Care. 1997. Vol. 20, N 1. P. 52-54.

85. Nicotra F., Wettermark B., Sturkenboom M.C., Parodi A. et al. Management of antihypertensive drugs in three European countries // J. Hypertens. 2009. Vol. 27, N 9. P. 1917-1922.

86. Nieuwlaat R., Wilczynski N., Navarro T. et al. Intervention for enhancing medication adherence (review) // Cochrane Database Syst. Rev. 2014. Issue 11.

87. Akinbosoye O.E., Taitel M.S., Grana J., Hill J. et al. Improving medication adherence and Health care outcomes in a commercial population through a community pharmacy // Population Health Manag. 2016. Apr.

88. Osterberg L., Blaschke T. Adherence to medication // N. Engl. J. Med. 2005. Vol. 353. P. 487-497.

89. Oladepo O., Okunade A., Brieger W., Oshiname F. Outcome of two patient education methods on recruitment and compliance with ivermectin in the treatment of onchocerciasis // Patient Educ. Couns. 1996. Vol. 29, N 3. P. 237-245.

90. Riemsma R.P., Kirwan J.R., Taal E., Rasker J.J. Patient education for adults with rheumatoid arthritis // Cochrane Database Syst. Rev. 2003. Issue 2.

91. Scholten C., Brodowicz T., Graninger W. et al. Persistent functional and costal benefit 5 years after a multidisci-plinary arthritis training program // Arch. Phys. Med. Reha-bil. 1999. Vol. 80, N 10. P. 1282-1287.

92. Reason J.T. Human error: models and management // BMJ. 2000. Vol. 320. P. 768-770.

93. Schectman G., Hiatt J., Hartz A. Telephone contacts do not improve adherence to niacin or bile acid sequestrant therapy // Ann. Pharmacother. 1994. Vol. 28, N 1. P. 29-35.

94. Simpson S.H., Eurich D.T., Majumdar S.R. A metaanalysis of the association between adherence to drug therapy and mortality // BMJ. 2006. Vol. 333. P. 15.

95. Stapleton H., Kirkham M., Thomas G. Qualitative study of evidence based leaflets in maternity care // BMJ. 2002. Vol. 324. P. 639.

96. Halpern V., Grimes D.A., Lopez L., Gallo M.F. Strategies to improve adherence and acceptability of hormonal methods for contraception // Cochrane Database Syst. Rev. 2006. Issue 1.

97. Toelle B.G., Ram F.F. Written individualized management plans for asthma in children and adults // Cochrane Database Syst. Rev. 2004. Issue 1.

98. Stewart D., Buchegger P., Lickrish G., Sierra S. The effect of educational brochures on follow-up compliance in women with abnormal Papanicolaou smears // Obstet. Gynecol. 1994. Vol. 83. P. 583-585.

99. Valk G.D., Kriegsman D.M., Assendelft W.J. Patient education for preventing diabetic foot ulceration // Cochrane Database Syst. Rev. 2011. Issue 5.

100. Weinman J. Providing written information for patients: psychological considerations // J. R. Soc. Med. 1990. Vol. 83. P. 303-305.

101. Joffe S., Manocchia M., Weeks J., Cleary P. What do patients value in their hospital care? An emperical perspective on autonomy centred bioethics // J. Med. Ethics. 2003. Vol. 29. P. 103-108.

102. Gascon J., Sanchez-Ortuno M., Llor B., Skidmore D. et al. Why hypertensive patients do not comply with the treatment. Results from a qualitative study // Ann. Pharmacother. 2004. Vol. 11. P. 1794-1799.

103. World Health Organisation: Adherence to Long-Term Therapies, Evidence for Action. Geneva: WHO, 2003. 230 p.

104. Johnson A., Sandford J., Tyndall J. Written and verbal information versus verbal information only for patients being discharged from acute hospital settings to home // Cochrane Database Syst. Rev. 2003. Issue 4.