Способ прогнозирования и коррекции ожидаемого болевого синдрома после проведения обширных абдоминальных операций на нижнем этаже брюшной полости
METHOD FOR PREDICTION AND CORRECTION EXPECTED PAIN SYNDROME AFTER OVERALL ABDOMINAL SURGERY AT ABDOMINAL CAVITY BOTTOM

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии, и может быть использовано при прогнозировании интенсивности болевого синдрома после проведения обширных абдоминальных операций на нижнем этаже брюшной полости с применением сочетанной анестезии.
На сегодняшний день послеоперационную аналгезию проводят без учета индивидуальных особенностей организма. В связи с этим большое количество пациентов недовольно качеством обезболивания. По данным литературы, от выраженного болевого синдрома страдают от 30 до 75% пациентов (Овечкин A.M., 2011 Dolin S., 2002: Seers К., 2004) При опросе 1550 прооперированных больных в трех российских клиниках выявили, что 40,7% из них выразили неудовлетворенность качеством послеоперационного обезболивания (Овечкин A.M. и др., 2011). Норвежские врачи продемонстрировали, что более чем у 40% пациентов их клиник с давностью операции 3-36 месяцев сохраняется в той или иной степени болевой синдром (Johansen A, Romundstad L, Nielsen CS et al., 2012).
Из-за отсутствия индивидуального подхода к обезболиванию резко снижена эффективность современных способов устранения боли. Решить эту проблему можно только при помощи предоперационной оценки выраженности болевого синдрома после операции и индивидуализации схем послеоперационной анадгезии.
Послеоперационная боль требует своеобразной диагностики, особого лечения. Она оказывает влияние практически на все органы и системы, увеличивая риск развития осложнений и летальность. Боль запускает патофизиологические механизмы, ведущие к поражению сердечно-сосудистой, дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, нарушению метаболизма, тромбообразованию, психическим расстройствам. Адекватная послеоперационная аналгезия позволит снизить количество этих осложнений и повысить качество медицинских услуг.
Индивидуальный подход к обезболиванию практически сведет на нет побочные эффекты, связанные с применением комбинаций анальгетиков. К таким эффектам относятся тошнота, рвота, чрезмерная седация, кожный зуд и задержка мочи.
При уменьшении количества осложнений, связанных с не устраненным болевым синдромом и побочными эффектами, возникающими при назначении анальгетиков, сокращается время нахождения пациентов в лечебном учреждении и тем самым уменьшаются финансовые затраты больницы.
Ближайшим аналогом коррекции болевого синдрома после проведения обширных абдоминальных операций при помощи регистрации уровня постоянного потенциала до оперативного вмешательства является протокол обезболивания после проведения хирургических вмешательств высокой степени травматичности, включающий продленную эпидуральную анальгезию (ропивакаин 0,2% со скоростью 4-10 мл/час ± фентанил 0,1-0,3 мг/сут) + ΗПΒП (Лорноксикам 8 мг в/м 3 р/сут или инфузия в/в в суточной дозе до 32 мг) + парацетамол 1 г в/в инфузия в течение 15 минут 2-3 р/сут. (Овечкин A.M., Морозов Д.В., Жарков И.П. Обезболивание и седация в послеоперационном периоде: реалии и возможности. // Вестник интенсивной терапии. - №4. - 2001. - С. 47-60.) Способ не предусматривает прогнозирование индивидуального уровня болевого синдрома и его предупреждения.
ЗАДАЧИ:
1. Обеспечить достоверность прогнозирования болевого синдрома после обширных абдоминальных операций на нижнем этаже брюшной полости.
2. Повысить качество обезболивания
3. Уменьшить количество осложнений
4. Сократить время пребывания пациента в стационаре
5. Уменьшить стоимость лечения
Измеряя уровень постоянного потенциала в предоперационном периоде, можно прогнозировать интенсивность болевого синдрома после нее. Измерение уровня постоянного потенциала является способом интегральной оценки функциональных состояний, приспособительных возможностей основных регуляторных систем и стрессорной устойчивости в изменяющихся условиях внешней и внутренней среды организма (Илюхина В.А., 2004). Этот способ позволяет индивидуально подходить к каждому случаю. На основании такого прогноза больному может быть рекомендована определенная комбинация препаратов в должных дозировках и по индивидуальной схеме введения, с возможным назначением их до операции, и все это в конечном счете приведет к адекватному обезболиванию.
За сутки до оперативного вмешательства, в первой половине дня, у пациента регистрируют уровень постоянного потенциала (ПП) Затем определяют, к какой из трех групп относится данный пациент:
1. Низкие негативные и позитивные значения ПП: -14,9 мВ и выше
2. Средние негативные значения ПП: -15,0 -(-29,9) мВ
3. Высокие негативные значения ПП: -30 мВ и ниже
У пациентов со средними негативными значениями ПП: от минус 15,0 до минус 29,9 мВ болевой синдром слабой выраженности в условиях продленной эпидуральной анальгезии. При высоких негативных зачениях ПП: от минус 30 мВ и ниже уровень боли средней степени выраженности, для купирования которого к эпидуральной анальгезии необходимо добавить нестероидный противовоспалительный препарат, например кеторолак 30 мг, внутримышечно. При низких негативных и позитивных значениях ПП: от минус 14,9 мВ и выше болевой синдром наиболее интенсивен, коррекция подразумевает введение наркотических анальгетиков в дополнение к эпидуральной анальгезии в купе с нестероидными противовоспалительными препаратами: промедол, 20-40 мг внутримышечно и кеторолак 30 мг внутримышечно.
Технический результат: способ обеспечивает достоверное прогнозирование болевого синдрома после обширных абдоминальных операций на нижнем этаже брюшной полости, повышает качество обезболивания, уменьшает количестве осложнений, сокращает время пребывания больного в стационаре, уменьшает стоимость лечения
Введение в анестезию осуществляют во всех группах следующими препаратами: пропофол в дозе 2 мг/кг, фентанил в дозе 3 мкг/кг, недеполяризующий релаксант - атракуриум 0,5 мг/кг. Для поддержания анестезии используют севофлюран по низкопоточной методике, глубину анестезии контролируют с помощью определения биспектрального индекса, который поддерживают на уровне 40-60. Эпидуральное пространство катетеризировалось иглой Туохи 18G на уровне Тh10-Th11 перед индукцией с введением 40 мг лидокаина в качестве тест-дозы. Для индукции эпидуральной анальгезии используют 0,2% раствор ропивакаина в объеме 10-15 мл с контролем развития сенсорного блока с помощью холодового теста. В дальнейшем обезболивание поддерживают методом постоянной инфузии (6-12 мл/ч). Всем больным проводят ИВЛ аппаратом S/5 АЕSPIRE (Datex-Ohmeda (GE); США) с контролем по объему (дыхательный объем 6 мл/кг, частота дыхания 10-14 в минуту с целью поддержания нормокапнии, FiO2 - 40-50%).
Способ апробирован на 95 пациентах.
В результате использования данного способа обеспечивается достоверное прогнозирование болевого синдрома после обширных абдоминальных операций на нижнем этаже брюшной полости, повышается качество обезболивания, комфорт пребывания больного в стационаре, уменьшается количество осложнений, сокращается время госпитализации, уменьшается стоимость лечения
1. БОЛЬНАЯ Л., 63 г. ДИАГНОЗ: рак прямой кишки. Операция: экстирпация прямой кишки.
За день до операции, в первой половине дня были определены характеристики ПП, на основании чего у пациентки были выявлены средние негативные значения ПП: -15,0 - (-29,9) мВ (1 канал -16 мВ, 2 канал: -21 мВ).
При поступлении больной в ОРИТ и далее каждый час до 8 часа послеоперационного периода производили оценку боли. Неадекватным считали обезболивание при наличии 3 и более баллов по ВАШ.
Как видно из таблицы, у пациентки со средними негативными значениями ПП достаточно стандартных схем обезболивания, болевой синдром неинтенсивен.
2. БОЛЬНОЙ Т., 64 г. Диагноз: дивертикулезная болезнь толстого кишечника. Операция: левосторонняя гемиколонэктомия.
За день до операции, в первой половине дня были определены высокие негативные значения ПП: -30 мВ и ниже. (1 канал -33 мВ, 2 канал: -39 мВ).
Как видно из таблицы, у пациента с высокими негативными значениями болевой синдром средней степени выраженности, для купирования которого к эпидуральной анальгезии добавили нестероидный противовоспалительный препарат.
3. БОЛЬНОЙ К., 53 г. Диагноз: Рак сигмовидной кишки. Операция: левосторонняя гемиколонэктомия.
За день до операции, в первой половине дня были определены характеристики ПП, на основании чего у пациента были выявлены низкие негативные и позитивные значения ПП: -14,9 мВ и выше: -15,0 -(-29,9) мВ. (1 канал: -6 мВ 2 канал: +-4 мВ).
Как видно из таблицы, у пациента с низкими негативными и позитивными значениями болевой синдром интенсивен, коррекция заключалась во введении наркотических анальгетиков в дополнение к эпидуральной анальгезии вкупе с нестероидными противовоспалительными препаратами.
Таким образом, применение предложенного способа позволяет прогнозировать интенсивность болевого синдрома и его коррекции после проведения обширных абдоминальных операций. Все это в конечном итоге повышает эффективность обезболивания.