Интервенционное лечение фибрилляции предсердий с использованием внутрисердечной эхокардиографии у пациента после билатеральной миниинвазивной торакоскопической радиочастотной изоляции легочных вен и закрытия открытого овального окна окклюдером «Amplatzer» (клинический случай)

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4, 2008

8. Brecker, S. J. D. Effect of dual-chamber pacing with short atri-overtricular delay in dilated cardiomyopathy / S. J. D. Brecker,

H. B. Xiao, J. Sparrow et al. // Lancet. — 1992. — Vol. 340. — P. 1308-1312

9. Brilla, C. G. Aldosterone-mediated stimulation of collagen synthesis in cultured cardiac fibroblasts / C. G. Brilla, G. Zhou, K. T. Weber // J. Hypertension. - 1992. - Vol. 10. - P. 7.

10. Cazean, S. Effects of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and interventricular conduction delay / S. Cazean, C. Leclercq, T. Lavergne et al. // N. Engl. J. Med. — 2001. - Vol. 344. - P. 873-880.

11. Chen, H. H. Diastolic heart failure in community: clinical profile, natural history, therapy,and impact of proposed diagnostic criteria / H. H. Chen, J. G. Lainchbury, M. Senni et. al. // J. Cardiac. Failure. - 2002. - Vol. 8, № 5. - P. 279-287.

12. Douchet, M. P. Optimizing the hemodynamic performance of the DDD pacemaker: impart of the atrioventricular delay on the pulmonary venous flow pattern / M. P. Douchet, E. Quiring, R. Vi-Fane et al. // PACE. - 1998. - Vol. 21. -P. 2261-2268.

13. Dzemali, O. Perioperative biventricular pacing leads to improvement of hemodynamics in patients with reduced left-ventricular function-interim results / O. Dzemali, F. Bakhtiary, S. Dogan et al. // Pacing Clin. Electrophysiol. - 2006. -Vol. 29, № 12. - P. 1341-1345.

14. Flynn M. J. Temporary left ventricular pacing improves haemodynamic performance in patients requiring epicardial pacing post cardiac surgery / M. J. Flynn, J. M. McComb, J. H. Dark // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2005. - Vol. 28. -P. 250-253.

15. Hunt, S. A. ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult: Executive

Summary / S. A. Hunt, D. W Baker, M. H. Chin et al. // Circulation. - 2001. - Vol. 104. - P. 2996-3007.

16. Kass, D. A Improved ventricular mechanics from acute VDD pacing in patients with dilated cardiomyopathy and ventricular conduction delay / D. A. Kass, C. H. Chen, C. Cipy et al. // Rev. Cardiovasc. Med. - 1999. - Vol. 30. - P. 1567-1573.

17. Latucca, J. J. Biventricular pacing to improve cardiac hemodynamics / J. J. Latucca, T. J. Cohen, M. M. Mower // Clin. Rev. -1990. - Vol. 38. - P. 882A.

18. Linde, C. Long-term benefits of biventricular pacing in congestive heart failure: results from Multisite Stimulation In Cardiomyopathy (MUSTIC) study / C. Linde, C. Leclerq, S. Rex et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. - 2002. - Vol. 40, № 1. -P. 111-118.

19. Malbrain, M. Cost-effectiveness of minimally invasive hemodynamic monitoring / M. Malbrain, T. De Potter, D. Deeren; ed. J. L. Vincent // Yearbook of intensive care and emergency medicine 2005. Berlin; Heidelberg; New York: SpringerVerlag, 2005. - P. 603-631.

20. Sui C. W. Cardiac Resynchronization Therapy Optimization by Ultrasonic Cardiac Output Monitoring (USCOM) Device /

C. W. Sui, H. F. Tse, K. Lee et al. // Paicing Clyn. Electrophysiol. - 2007. - Vol. 30, № 1. - P. 50-55.

21. Yu, С. M. A novel tool to assess systolic asynchrony and identify responders of cardiac resynchronization therapy by tissue syn-chronization imaging / C. M. Yu, Q. Zhang, J. W. Fung et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. - 2005. - Vol. 45. - P. 677-684.

22. Yu, C. M.Comparison of acute changes in left ventricular volume, systolic and diastolic functions, and intraventricular syn-chronicity after biventricular and right ventricular pacing for heart failure / C. M. Yu, H. Lin, W. H. Fung et al. // Amer. Heart J. - 2003. - Vol. 145, № 5. - P. E18.

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2008

УДК 616.125-008.313.2/.3:616.12-073.432.19:616.141:621.396.6

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ЭХОКАРДИОГРАФИИ У ПАЦИЕНТА ПОСЛЕ БИЛАТЕРАЛЬНОЙ МИНИИНВАЗИВНОЙ ТОРАКОСКОПИЧЕСКОЙ РАДИОЧАСТОТНОЙ ИЗОЛЯЦИИ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН И ЗАКРЫТИЯ ОТКРЫТОГО ОВАЛЬНОГО ОКНА ОККЛЮДЕРОМ «AMPLATZER»

A. Ш. Ревишвили*, Ф. Г. Рзаев, О. В. Сопов, Т. Р. Джорджикия, Ж. X. Темботова,

B. М. Воробьева, С. А. Александрова

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. - акад. РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва

Пациент Г. ,56 лет, поступил в отделение хирургического лечения тахиаритмий НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с жалобами на частые приступы учащенного неритмичного сердцебиения, сопровождающиеся чувством дискомфорта за

грудиной, головокружением. Частота приступов — до нескольких раз в день.

Из анамнеза известно, что пароксизмы фибрилляции предсердий (ФП) беспокоят с 2001 года. За медицинской помощью не обращался до мо-

* Адрес для переписки: e-mail: ruspace@rol.ru

мента возникновения транзиторной ишемической атаки (ТИА) в бассейне средней мозговой артерии (СМА) в 2006 году.

В январе 2007 года в Берлине у пациента диагностировано наличие открытого овального окна (ООО) и проведена операция закрытия ООО ок-клюдером Ашр1а12ег (рис. 1). Затем ему была выполнена операция билатеральной торакоскопиче-ской радиочастотной изоляции устьев легочных вен (ЛВ) с одновременным клипированием ушка левого предсердия (ЛП) (рис. 2).

В течение года после операции пациент чувствовал себя относительно удовлетворительно. На фоне приема кордарона в дозе 200 мг/сутки короткие пароксизмы ФП беспокоили редко, носили кратковременный характер, купировались самостоятельно. Однако с февраля 2008 года частота и длительность приступов начали увеличиваться. Последний приступ продолжительностью 20 часов был купирован внутривенным введением кордаро-на. Профилактическое введение кордарона, сота-лекса, аллапинина, а также их комбинации оказалось неэффективным. Принято решение провести электрофизиологическое исследование и радиочастотную антральную аблацию устьев ЛВ. За 5 дней до операции была отменена вся антиаритмическая терапия.

В отделении проведен ряд стандартых предоперационных исследований — общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, эзофагогас-тродуоденоскопия, поверхностная ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, трансторакальная и чреспищеводная ЭхоКГ, спиральная ком-

пьютерная томография левого предсердия и легочных вен (СКТ ЛП и ЛВ). Международное нормализированное отношение (МНО) — 2,1.

При холтеровском мониторировании ЭКГ за сутки регистрировался синусовый ритм со средней частотой 60 уд/мин, максимальный ритм — 95 уд/мин, минимальный — 46 уд/мин. Наджелу-дочковая эктопическая активность представлена в количестве 459 комплексов QRS, из них 340 в виде ранних, по типу «&> на «Т», экстрасистол, 19 парных, 13 пробежек НЖТ максимально из 24 комплексов с частотой сердечных сокращений 150 уд/мин (рис. 3).

Спиральная компьютерная томография ЛП и ЛВ показала, что левое предсердие увеличено в размерах: краниокаудальный размер — 54 мм, переднезадний — 45 мм, медиолатеральный — 57 мм. Объем ЛП с учетом ушка — 120 мл. Индекс объема ЛП — 68,83 мл/м2. Легочные вены расположены типично, диаметр вен: правая верхняя легочная вена (ПВЛВ) — 19 мм, правая нижняя легочная вена (ПНЛВ) — 18 мм, левая верхняя легочная вена (ЛВЛВ) — 20 мм, левая нижняя легочная вена (ЛНЛВ) - 19 мм.

Поставлен клинический диагноз: пароксизмальная форма фибрилляции предсердий с непре-рывно-рецидивирующим течением. Состояние после операции эндоваскулярной окклюзии ООО в 2007 году, операции изоляции устьев ЛВ и клипи-рования ушка ЛП методом миниинвазивной хирургии и билатеральной торакоскопии. Транзисторная ишемическая атака произошла в 2006 году в бассейне СМА.

Рис. 1. Внутрисердечные эхокардиограммы у пациента с имплантированным окклюдером Amp1atzer:

Ам — окклюдер Ашр1а17ег; Ао — аорта; ПЖ — правый желудочек; ЛА — легочная артерия; МПП — межпредсердная перегородка; ЛП — левое предсердие

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4, 2008

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4, 2008

Рис. 2. Компьютерное моделирование этапов операции билатеральной торакоскопической изоляции устьев ЛВ:

а — места доступов и разрезов при правосторонней торакоскопии; б, в — проведение устройства для радиочастотных воздействий; г — фото с видеокамеры во время процедуры РЧ-изоляции ЛЛВ

Рис. 3. Данные мониторирования ЭКГ по Холтеру у пациента Г.:

а — поверхностные электрокардиограммы — старт эктопической предсердной тахикардии и эпизод бигеминии; в вариабельность сердечного ритма

а

б

в

#- ,Г ЛВЛВ

-г ’

лвлв

^ пвлв ' *

ЛНЛВ г

пнлв-*

к-

лвлв

пвлв

лнлв

пнлв

Пищевод

Рис. 4. Спиральная компьютерная томография левого предсердия и легочных вен:

ПВЛВ — правая верхняя легочная вена, ПНЛВ - правая нижняя легочная вена; ЛВЛВ — левая верхняя легочная вена; ЛНЛВ левая нижняя легочная вена

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Больной поступил в рентгенооперационную с синусовым ритмом. Под местной анестезией (Sol. Novocaini 0,5%) по методике Сельдингера пунктированы правая бедренная вена (дважды), левая бедренная и левая подключичная вены. В полость сердца проведены: 10-полюсный диагностический электрод в венечный синус для одновременной регистрации предсердной и желудочковой активности с области левой атриовентрикулярной борозды, эндоваскулярный эходатчик (8F) Acunav (Acusón) в полость правого предсердия (ПП), проведенный через правую бедренную вену.

Под контролем эндоваскулярной эхокардиогра-фии в области межпредсердной перегородки (МПП) непосредственно под окклюдером выполнена пункция МПП транссептальной иглой Бро-кенбурга (рис. 5). В ЛП проведен интродьюсер Swartz SR0 («St. Jude», США), через который в полость ЛП проведен диагностический управляемый 20-полюсный катетер Lasso 25/15 («Biosense Webster»,

США). Выполнена ангиография ЛВ (рис. 6). При ангиографии отмечено сближенное впадение левых легочных вен в ЛП. Впадение правых ЛВ обычное. Далее в ЛП проведен орошаемый аблационный электрод Celsius ThermoCool («Biosense Webster», США).

Катетер Lasso установлен в вестибюлярной части ЛЛВ. Потенциалы ЛВ определяются по всему периметру с входом возбуждения в области 3 часов. Проведена программируемая стимуляция из ЛЛВ. На интервале сцепления (ИС) 280 мс и ниже регистрируется фрагментированная активность в ЛВ (рис. 7). При нанесении одиночных экстрастимулов на спонтанном ритме с ИС 150 мс отмечена индукция ФП, купирующейся самостоятельно в течение 2 минут (рис. 8). Вена расценена как аритмогенная. Проведена циркулярная радиочастотная (РЧ) изоляция в вестибюлярной части ЛЛВ при температуре 43°, мощности 33 Вт и сопротивлении 120 Ом с исчезновением всех потенциалов. Время воздействия составило 21 минуту (рис. 9, 10).

Катетер Lasso установлен в устье ЛНЛВ, где остаточные потенциалы ЛВ определяются на сегменте

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4, 2008

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4, 2008

с 12 до 3 часов. Выполнена сегментарная РЧА устья ЛНЛВ с исчезновением всех потенциалов при температуре 42—43°, мощности 33 Вт и сопротивлении 112 Ом. Время воздействия — 4 минуты. В ЛВЛВ потенциалы мышечных муфт не регистрируются.

Катетер Lasso и управляемый электрод переведены в ПВЛВ. Спайковая активность наблюдается с 9 до 14 часов с входом возбуждения в районе 14 часов. Проведена РЧ-изоляция указанного сегмента вены при следующих параметрах: температура 42°, мощность — 34 Вт. Время радиочастотной аблации (РЧА) составило 5 минут. Катетер Lasso и управляемый электрод переведены в ПНЛВ. Спайковая активность наблюдается на

сегменте от 2 до 5 часов, вход возбуждения — в районе 3 часов. Проведена сегментарная РЧА с исчезновением потенциалов с параметрами: температура 43°, мощность — 35 Вт. Время РЧА составило 5 минут.

При стимуляции предсердий антеградная точка Венкебаха 380 мс. При сверхчастой стимуляции устья ВС индуцировано левопредсердное трепетание предсердий (ТП) с длительностью цикла (ДЦ) 220 мс. Проведена линейная РЧА в левом латеральном перешейке с нарастанием длительности цикла ТП до 240 мс и с последующим купированием аритмии. При частой стимуляции предсердий индуцировано типичное ТП с ДЦ 240 мс. В области нижнего перешейка выполнена линейная РЧА с купированием ТП. После РЧА время проведения от нижнебоковых отделов ПП до устья КС и обратно составило 160 и 180 мс соответственно. При повторной частой стимуляции обоих предсердий с ДЦ менее 200 мс аритмия не индуцировалась (рис. 11).

ОБСУЖДЕНИЕ

Несмотря на высокую эффективность хирургической процедуры «лабиринт», ее широкому распространению препятствуют техническая сложность, ин-вазивность, отсутствие электрофизиологических критериев изоляции ЛВ, делая этот вид лечения фибрилляции предсердий сложным для принятия многими пациентами и врачами-кардиологами.

Использование различных источников энергии как альтернативы оригинальной технике «сШ>апё-sew» («разрезать и ушивать») значительно расширило применение модифицированной операции «лабиринт» совместно с другими оперативными вмешательствами в практике сердечно-сосудистой хирургии в условиях ИК, в особенности при хи-

ЛПЛВ.^Х é V

,_.l щ і ^^*ПНЛ ВС я т F

Рис. 6. Интраоперационное контрастирование легочных вен:

ВС — 10-полюсный диагностический электрод в венечном синусе; ПВЛВ — правая верхняя легочная вена; ПНЛВ — правая нижняя легочная вена; ЛВЛВ — левая верхняя легочная вена; ЛНЛВ — левая нижняя легочная вена.

I

II

III

Vi

ABL Lasso 1 Lasso 2 Lasso 3 Lasso 4 Lasso 5 Lasso 6 Lasso 7 Lasso 8 Lasso 9 Lasso 10 CS 1,2 CS 7,8

Pv

V------

Рис. 7. Программируемая стимуляция ЛВЛВ. На интервале сцепления 280 мс отмечается регистрация фрагментированной активности

I, II, III, V1 — отведения поверхностной ЭКГ; Lasso 1 — 10 — диагностический управляемый 20-полюсный катетер, установленный в ЛЛВ; Pv — потенциалы муфты ЛЛВ; St — стимуляция.

рургии патологии митрального клапана. Вместе с тем применение всех источников энергии (в противоположность биполярным) не позволяет быть уверенным в трансмуральности повреждений, что может привести к рецидиву заболевания. Также использование повреждающей энергии, которая выходит за пределы тканей-мишеней, может осложниться повреждением прилежащих структур, особенно пищевода и легочных вен [2].

Развитие метода электрофизиологического исследования левого предсердия, важность легочных вен в патогенезе ФП привели к созданию ка-тетерного способа лечения ФП [4]. В то же время катетерная аблация показала недостаточную эффективность и сопровождалась серьезными осложнениями, имелись частые рецидивы. На первом этапе освоения проблемы (начало 90-х годов XX столетия), как и эндокардиальная хирургическая аблация, катетерная методика была связана с минимальным риском формирования жизнеугро-

жающих фистул между левым предсердием и пищеводом. Ряд методик, таких как внутрисердеч-ная эхокардиография, позволяют значительно снизить риск осложнений при использовании ка-тетерного метода лечения пациентов с ФП. Флюороскопия не дает возможности идентифицировать ключевые анатомические ориентиры, такие как овальная ямка, ЛВ, ушко ЛП, клапанный аппарат и внесердечные структуры, которые важны во время процедур аблации ФП. Внутрисосудстая эхо кардиография способна предоставлять анатомическую информацию в режиме реального времени без недостатков, присущих чреспищеводной ЭхоКГ, таких как дискомфорт пациента и необходимость респираторной поддержки при длительных процедурах. Внутрисосудистая ЭхоКГ облегчает проведение транссептальной пункции, особенно в случае нестандартных анатомических вариантов строения или при специфических клинических состояниях, таких как крупные септальные

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4, 2008

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4, 2008

I

II

III

Vi

ABL

CS 9,10 '

St

—^ -,1—^------------->r-.'*—

-+*

-J^r-

Рис. 8. Нанесение одиночного экстрастимула на спонтанном ритме с ИС 150 мс привело к индукции фибрилляции предсердий:

I, II, III, V1 — отведения поверхностной ЭКГ; ABL — аблационный электрод; Lasso 1 — 10 — диагностический управляемый 20-по-люсный катетер, установленый в ЛЛВ; А — потенциалы предсердной части в ЛЛВ; Pv — потенциалы муфты ЛЛВ; St — стимуляция

I

II

III Vi

ABL Lasso 1 Lasso 2 Lasso 3 Lasso 4  Lasso 5 і

Lasso 6 h

ЧГЬР  - - - 1

. ?

APv

-л------—---------------------

A>v

I

II

III Vi

ABL Lasso 1 Lasso 2 Lasso 3 < Lasso 4 -Lasso 5 Lasso 6

-

-A-

V

A

A

A

Рис. 9. Радиочастотная изоляция вестибюля ЛЛВ:

а — рентген в переднезадней проекции

а

Лассо

V

Кавитация

Рис. 10. Внутрисосудистая эхокардиограмма, полученная во время РЧА ПВЛВ. Регистрируется явление кавитации — микропузырьки воздуха, образующиеся непосредственно во время РЧА:

Абл — электрод для аблации

аневризмы, липоматозная гипертрофия перегородки, предыдущие операции на сердце с нарушенной анатомией или утолщенной перегородкой, предшествующие хирургические или, как в данном случае, интервенционные вмешательства с целью коррекции дефекта межпредсердной перегородки [9].

Изменения в лечении ФП произошли с введением эпикардиального подхода, направленного на

изоляцию ЛВ, который был в дальнейшем улучшен с развитием минимально инвазивных методик. Это позволило расширить контингент пациентов для хирургического лечения ФП, например, включив в него пациентов с «изолированной» ФП [3, 6-8].

Ряд авторов подчеркивают, что наличие перикардиальных постганглионарных сплетений может в дополнение к эпикардиальной аблации иметь значение в восстановлении и поддержании синусового ритма. Именно поэтому важная роль при использовании торакоскопического эпикар-диального подхода отводится именно денервации сердца. Однако в нашем случае при холтеровсом мониторировании ЭКГ показатели вариабельности сердечного ритма пациента свидетельствовали о недостаточной деиннервации сердца (см. рис. 3) [2].

В нашей ситуации во время процедуры ЭФИ, РЧА ЛВ наличие активности по всему периметру устьев ЛВ, возможность стимуляции вен и проведение возбуждения на ЛП также свидетельствуют о том, что эпикардиальная биполярная аблация не лишена некоторых недостатков, присущих другим методам, и в 10-20% случаев не позволяет полностью электрически изолировать мышечные муфты ЛВ.

На данный момент нам представляется, что у пациентов с пароксизмальными формами ФП невозможно отдать предпочтение какой-либо из методик. Если при клапанной хирургии в сочетании с ФП роль изоляции ЛП (Maze III), а также

ABL

CS 1,2

-у

-Дс—1—'у—

-W-

4V-

CS 3,4 1  '

CS 5,6 4-4—Г-CS 7,8 hr—г—г—г--------

CS9,10 f | ) -i .

——\Г —л“*-

-л-

Отсутствие индукции ФП

-Д,--------------------у-J\-

-А-—

-4-

I

Рис. 11. Попытки послеоперационной индукции ФП с помощью частой стимуляции не привели к индукции ФП, что свидетельствует об успешности процедуры в целом:

I, II, III — отведения поверхностной ЭКГ; ABL — аблационный электрод; 08 1,2—9,10 — электрод в венечном синусе сердца

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4, 2008

АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4, 2008

биполярной аблации ЛВ практически бесспорна, 2 то при лечении пациентов с изолированной ФП более эффективна методика интервенционного

3

лечения по сравнению с миниинвазивной (хирургической) изоляцией ЛВ. На наш взгляд, последующие рандомизированные исследования, скорее всего, будут способствовать развитию «гибридных» методов лечения ФП, что и доказывает обсуждаемый нами клинический случай [1]. Од- 5

но можно сказать с уверенностью: при успешном лечении пациентов с ФП достижение и поддержание синусового ритма приводят к уменьшению 6

симптоматики, снижению риска тромбоэмболических осложнений, возможному прекращению приема антикоагулянтов (учитывая сопутствую- 7

щий им риск кровотечений), увеличению толерантности к физическим нагрузкам, улучшению качества жизни и снижению летальности [5]. 8

ЛИТЕРАТУРА

9.

1. Ревишвили, А. Ш. Гибридный подход лечения фибрилляции предсердий / А. Ш. Ревишвили, Е. З. Лабарткава,

С. Ю. Сергуладзе и др. // Вестн. аритмол. — 2008. — № 54.

Bisleri, G. Thoracoscopic epicardial pulmonary vein ablation for lone paroxysmal atrial fibrillation / G. Bisleri, AldoManzato A. et al. // Europace. — 2005. — Vol. 7. — P. 145-148.

Bonanomi, G. A new device for beating heart bipolar radiofrequency atrial ablation / G. Bonanomi, D. Schwart-zman et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2003. — Vol. 126. — P. 1859—1866.

Haissaguerre, M. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins / M. Haissaguerre, P. Jais, D. C. Shah et al. // N. Engl. J. Med. — 1998. — Vol. 339. —P. 659—666.

HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: Recommendations for Personnel, Policy, Procedures and Follow-Up // Heart Rhythm. — 2007. — Vol 4, № 6.

Pruitt, J. C. Totally endoscopic ablation of lone atrial fibrillation: initial clinical experience / J. C. Pruitt, R. R. Lazzara, G. H. Dworkin et al. // Ann. Thorac. Surg. — 2006. — Vol. 81. — P. 1325—1330.

Puskas, J. Thoracoscopic radiofrequency pulmonary vein isolation and atrial appendage occlusion / J. Puskas, E. Lin,

D. Bailey, R. Guyton // Ann. Thorac. Surg. — 2007. — Vol. 83. — P. 1870—1872.

Wolf, R. K. Video-assisted bilateral pulmonary vein isolation and left atrial appendage exclusion for atrial fibrillation / R. K. Wolf, E. W. Schneeberger et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2005. — Vol. 130. — P. 797—802.

Ren, J. Intracardiac echocardiograpy (9 MHz) in humans: methods, imaging views and clinical utility / J. Ren,

D. Schwartzman, D. Callans, F. Marchlinski // Ultrasound in Med. & Biol. — 1999. — Vol. 25. —P. 1077—1086.