СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОБЪЕМА РЕЗЕКЦИИ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
METHOD FOR DEFINING EXTENT OF RESECTION IN BREAST CANCER CASES

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии и онкологии, и может быть использовано при определении объема резецируемого фрагмента молочной железы у пациенток с диагнозом: рак молочной железы.
Известен способ определения объема резекции при раке молочной железы по технологии, предложенной U. Veronesi с соавторами (1). Между 1985 и 1987 годами квадрантэктомия плюс наружная радиотерапия и лампэктомия плюс наружная или интерстициальная радиотерапия были сравнены в рандомизированном исследовании пациенток с малым раком молочной железы. Квадрантэктомия включала иссечение 2-3 см нормальных тканей в окружности опухоли плюс удаление достаточно большого участка кожи и подлежащей фасции. При лампэктомии удалялась только опухолевая масса с узкой полоской нормальной ткани. Пациенткам обеих групп выполнялась также общепринятая подмышечная диссекция. Оценивались 705 случаев, из них 360 квадрантэктомий и 345 лампэктомий. Нет различий в отдаленных метастазах и выживании наблюдаемых групп. Однако среди пациентов после лампэктомии встречалось больше местных рецидивов (7 и 2,2% в группе с квадрантэктомиями). По поводу рецидива опухоли необходима повторная операция, что несомненно является психологическим стрессом для пациента. Консервативная хирургическая процедура должна включать интенсивное иссечение нормальной ткани вокруг первичной карциномы плюс интенсивную послеоперационную радиотерапию.
Наиболее близким к предлагаемому является способ определения объема резекции органосохраняющих операций при раке молочной железы, разработанный в Пермском областном онкологическом диспансере (2). Объем удаляемого сектора молочной железы определяют следующим образом: отступив 2,5-3 см в каждую сторону от границ опухоли, иссекают сегмент из трех или четырех разрезов в зависимости от размеров органа и удаляемого сегмента. При локализации рака на границе нижних квадрантов и в нижненаружном квадранте сегмент с опухолью иссекают из 4-х разрезов: двух несходящих радиальных на расстоянии 2,5-3 см от границ новообразования, третьего, который соединяет их по краю ареолы, и четвертого по ретромаммарной складке или передней аксиллярной линии. Проводят срочное цитологическое исследование соскобов с операционной раны для уточнения границ резекции опухоли.
Однако известные технологии обладают существенными недостатками:
1. Неизвестен до операции объем здоровых тканей, который необходимо удалить в зависимости от размеров опухоли.
2. Нет объективного определения соотношения объема удаляемого фрагмента от объема всей молочной железы.
3. При отсутствии индивидуализации показаний для пациенток несоблюдение онкологической безопасности при органосохранных операциях может привести к более частому возникновению рецидивов заболевания.
Исходя из существующего уровня технологий определения объема резекции при раке молочной железы и устранения недостатков известных технологий, была поставлена задача более объективно определить размеры удаляемого фрагмента молочной железы для соблюдения онкологической безопасности и предупредить рецидивы заболевания.
Поставленная задача решена следующим образом.
Определение объема резекции при раке молочной железы осуществляют путем определения объема молочной железы. Новым в решении поставленной задачи является то, что дополнительно определяют объем удаляемого фрагмента молочной железы (Vфр) по формуле
Vфр=0,52×(а+2d)×(в+2d)×(c+2d),
где Vфр - объем удаляемого фрагмента молочной железы,
а - высота опухоли,
в - длина опухоли,
с - ширина опухоли,
d - наибольший размер опухоли (а, в или с).
Затем находят процентное соотношение объема удаляемого фрагмента и объема молочной железы по формуле
Vфр/Vмж×100%,
где Vфр - объем удаляемого фрагмента молочной железы,
Vмж - объем молочной железы.
При выявлении соотношения объема удаляемого фрагмента к объему молочной железы более 90% показана мастэктомия, при соотношении 90-70% показана субтотальная мастэктомия, при соотношении 69-40% показана гемимастэктомия, при соотношении 39 - 20% показана квадрантэктомия, менее 20% показана радикальная секторальная резекция.
Поясняем существенные отличительные признаки предлагаемого способа определения объема резекции при раке молочной железы.
Определение объема удаляемого фрагмента молочной железы необходимо для соблюдения принципов онкологической безопасности при органосохранных операциях при раке молочной железы.
Ранее была изучена возможность вовлечения сосково-ареолярного комплекса в опухолевый процесс (3). При морфологическом изучении почти 125 препаратов удаленных молочных желез нами выявлено, что элементов опухоли в соске не было, если опухоль располагалась от него на расстоянии, равном диаметру самой опухоли. И в данных расчетах мы принимаем, что расстояние от края опухоли до края резекции должно быть не менее диаметра самой опухоли.
Определение объема молочной железы путем измерения поперечника железы от передней подмышечной линии до срединной линии через сосок, а также расстояния от соска до субмаммарной складки необходимо для определения объема имеющихся тканей.
Применение заранее рассчитанной таблицы для определения текстильного размера молочной железы и соответствующего этому размеру объема молочной железы, найденные расчетным путем, используемые в текстильной промышленности, обеспечивает упрощение и быстроту расчета объема молочной железы после простого ее обмера в бюстгальтере.
Определение объема удаляемого фрагмента молочной железы по формуле
Vфр=0,52×(а+2d)×(в+2d)×(с+2d),
где Vфр - объем удаляемого фрагмента молочной железы,
а - высота опухоли,
в - длина опухоли,
с - ширина опухоли
d - наибольший размер опухоли (а, в или с);
предлагаемые математические формулы расчета объема удаляемого фрагмента молочной железы при раке молочной железы обеспечивают возможность объективной диагностики с учетом индивидуальных параметров пациенток и размера опухоли.
Нахождение процентного соотношения объема удаляемого фрагмента и объема молочной железы по формуле
Vфр/Vмж×100%,
где Vфр - объем удаляемого фрагмента молочной железы,
Vмж - объем молочной железы, и последующее выявление у пациенток конкретного соотношения, а именно при выявлении соотношения объема удаляемого фрагмента к объему молочной железы более 90% показана мастэктомия, при соотношении 90-70% показана субтотальная мастэктомия, при соотношении 69-40% показана гемимастэктомия, при соотношении 39-20% показана квадрантэктомия, менее 20% показана радикальная секторальная резекция, что позволяет выполнить радикальную и органосохраняющую резекцию пораженного участка молочной железы, а также значительно снизить процент рецидива онкологического заболевания (0,93%). По предлагаемой технологии проведен расчет объема удаляемого фрагмента и проведены соответствующие органосохраняющие оперативные вмещательства у 108 пациенток, рецидив заболевания был в 1 случае (0,93%).
Проведенные патентные исследования по подклассам МКИ А61В 5/103, 5/107 и анализ научно-медицинской информации, отражающей существующий уровень технологий определения объема резекции при раке молочной железы, не выявили технологий, идентичных предложенной. Таким образом, предлагаемый способ является новым.
Взаимосвязь и взаимодействие существенных приемов предлагаемого способа обеспечивают достижение нового технологического медицинского результата в решении поставленной задачи, а именно более объективно определить размеры удаляемого фрагмента молочной железы для соблюдения онкологической безопасности и предупредить рецидивы заболевания, оптимизировать показания для различных видов органосохранных операций при раке молочной железы в зависимости от размеров опухоли и размеров молочной железы.
Предлагаемый способ определения объема резекции при раке молочной железы может широко применяться в практическом здравоохранении, а именно в онкологических отделениях и диспансерах, технология вполне доступна специалистам-онкологам, маммологам, хирургам.
Сущность предлагаемого способа определения объема резекции при раке молочной железы заключается в следующем:
При определении соотношения объема удаляемого фрагмента к объему молочной железы и показаний к оперативному лечению устанавливают объем молочной железы и удаляемого фрагмента.
Определение объема молочной железы. Измерения молочной железы выполняют в бюстгальтере. Измеряют поперечник железы (пж) от передней подмышечной линии до срединной линии через сосок. Затем измеряют расстояние от соска до субмаммарной складки (сс). По заранее рассчитанной таблице определяют текстильный размер железы и ее объем.
Таблица соответствия текстильных размеров молочной железы, ее объема и линейных параметров
Размер железы
Объем железы (см<sup>3</sup>)
Поперечник железы (пж) (см)
Расстояние от соска до субмаммарной складки (сс) (см)
00
100±20
15,5
6
0
125±20
16,2
7,05
1
160±30
17,3
7,6
1,5
200±30
18,4
8,15
2
230±40
19,5
8,7
3
290±40
20,6
9,25
4
380±40
21,7
9,8
6
560±40
23,9
10,9
6,5
650±40
25
11,45
7
730±40
26,1
12
8
820±40
27,2
12,55
9
920±40
28,3
13,1
10
980±40
29,4
13,65
11
1150±50
30,5
14,2
3
Например, если поперечник молочной железы (пж) в бюстгальтере равен 22 см, а расстояние от соска до субмаммарной складки (сс) равен 10 см, то по таблице размер молочной железы будет 4. Ее объем соответственно Vжел=380±40 см.
Определение объема удаляемого фрагмента. Фрагмент удаляемой ткани молочной железы должен содержать опухоль и определенный объем ткани для обеспечения онкологической безопасности. По формуле определяют объем удаляемого фрагмента
Vфр=0,52×(а+2d)×(в+2d)×(с+2d),
где Vфр - объем удаляемого фрагмента молочной железы,
а - высота опухоли, в - длина опухоли, с - ширина опухоли,
d - наибольший размер опухоли (а, в или с).
Например, при размере опухоли: высота (а)=2,5 см; длина (в)=2,5 см; ширина (с)=1,5 см; наибольший размер опухоли (d)=2,5 см, подставляют установленные значения в расчетную формулу и определяют объем удаляемого фрагмента молочной железы:
3
Vфр=0,52×(2,5+2×2,5)×(2,5+2×2,5)×(1,5+2×2,5)=0,52×7,5×7,5×6,5=190,125 см.
Далее определяют процентное соотношение объема удаляемого фрагмента (Vфр) к объему молочной железы (Vмж) по формуле
Vфр/Vмж×100%.
3
3
Например, Vфр=190,125 см, Vмж=380 см.
Подставляют установленные значения в расчетную формулу
190,125/380×100=50,03%.
Таким образом, при 4 текстильном размере молочной железы и при размерах опухоли 2,5×2,5×1,5 см необходимо удалить не менее половины объема железы. Органосохранной и онкологически безопасной операцией в этом случае будет гемимастэктомия.
При выявлении соотношения объема удаляемого фрагмента к объему молочной железы более 90% показана мастэктомия,
90-70% - субтотальная мастэктомия,
69-40% - гемимастэктомия,
39-20% - квадрантэктомия,
менее 20% - радикальная секторальная резекция.
Сущность предлагаемого способа поясняется клиническими примерами.
Пример 1
Пациентка Н., 1959 года рождения, поступила в маммологическое отделение Иркутского ООД 27 октября 2004 г. с жалобами на наличие опухоли в правой молочной железе. Опухоль обнаружила самостоятельно 6 мес. назад. Обследовалась в ОКБ, где при осмотре в правой молочной железе выявлена опухоль. Выполнено УЗИ - в верхненаружном квадранте правой молочной железы опухоль 19 мм. При цитологическом исследовании - умеренно дифференцированная аденокарцинома. Направлена в ООД для дальнейшего обследования и лечения. При осмотре в правой молочной железе опухоль 2×2,5 см, слева в железе нечеткое уплотнение до 1 см и увеличенный лимфоузел в левой подмышечной области. На маммографии в правой молочной железе в верхненаружном квадранте узел 2,5 см - рак правой молочной железы. При рентгенографии грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, остеогаммасцинтиграфии, УЗИ органов малого таза онкопатологии не обнаружено. 02.11.2004 эксцизионная биопсия подмышечного лимфоузла слева, гистологически - липоматоз.
3
Молочная железа объемом 230 см. При клиническом исследовании размеры опухоли определены как: высота (а) - 2,5 см, ширина (с)=2,0 см. Третий размер опухоли длину (в) принимаем за 2,5 см.
Подставляем найденные параметры в формулу и выполняем подсчет
3
Vфр=0,52×(2,5+2×2,5)×(2,5+2×2,5)×(2+2×2,5)=204, 75 см.
Для определения какую часть удаляемый фрагмент составляет от объема молочной железы, применена формула
Vфр/Vжел×100%.
Подставляем найденные значения параметров объема фрагмента и объема молочной железы пациентки в расчетную формулу
204,75/230×100=89,02%. Округляем до 90%.
При таком соотношении показана субтотальная или полная мастэктомия. В соответствии с показаниями проведена предоперационная разметка молочной железы.
03.11.04 пациента прооперирована, выполнена подкожная мастэктомия справа с одномоментной пластикой расширенным торакодорзальным лоскутом. Послеоперационный период протекал без осложнений. 11.11.04 пациентка выписана.
Патолого-гистологическое заключение №43201 - 10/04: молочная железа с лоскутом кожи над опухолью - опухоль 2,8×1,5×2,0 см, в ней строение протокового инфильтративного рака с полями криброзного, скиррозного строения, в лимфатических узлах метастазов не обнаружено. Интраоперационно №43007-10/04 центральный сектор 4×3×1,5 см с фиброзным тяжем и мелкими кистами, картина фиброзно-кистозной дисплазии с преобладанием стромы.
Диагноз после операции: Рак правой молочной железы pT2N0M0, 2a St., верхненаружная локализация, 3 клиническая группа.
Проведено 4 курса адъювантной полихимиотерапии по схеме CAF. Принимает тамоксифен по 20 мг в сутки. Пациентка осмотрена через 3 месяца после операции, результатами удовлетворена.
Пациентка осмотрена в январе 2007 г. Состояние ее удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Формой созданной молочной железы удовлетворена. На осмотре и при обследовании признаков прогрессирования болезни нет.
Пример 2
Пациентка К., 1976 года рождения, поступила в маммологическое отделение Иркутского ООД 31 января 2004 г. с жалобами на наличие опухоли в правой молочной железе. Обнаружила опухоль сама 6 мес. назад. Обследована в поликлинике ООД. Цитологически №26188/89 гиперплазия протокового эпителия, стромальные элементы. Оперирована 27.12.04 с диагнозом - узловая мастопатия левой молочной железы. Патолого-гистологическое заключение №50601-4 очаг 2×1,8 см на фоне атипической протоковой гиперплазии с формированием цистопапиллярных структур очаги роста инвазивного протокового рака с внутрипротоковым компонентом.
Дообследована: на рентгенографии грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, остеогаммасцинтиграфии, УЗИ органов малого таза онкопатологии не обнаружено.
31.01.05 выполнена операция - подкожная мастэктомия слева, одномоментная пластика молочной железы расширенным торакодорзальным лоскутом.
Патолого-гистологическое заключение №3159-72/05 от 07.02.05 левая молочная железа с клетчаткой подмышечной области с кожным лоскутом центрального сектора, соском. Опухоль удалена при секторальной резекции, в проекции послеоперационного рубца уплотнение до 1,5 см, признаки непролиферативной формы фиброзно-кистозной болезни, остатки шовного материала, очаговые кровоизлияния. В клетчатке 7 лимфатических узлов имеются признаки синус-гистиоцитоза.
Диагноз после операции: Рак левой молочной железы 1 St, pTINOMO, центральная локализация, 3 кл. группа.
Выписана 17.02.05 в удовлетворительном состоянии. Прошла 4 курса адъювантной полихимиотерапии по CAF, дистанционную гамма-терапию на парастернальную и надключичную область слева РОД=2 Гр, СОД=44 Гр. Ретроспективная оценка ситуации.
3
Молочная железа третьего текстильного размера, что по таблице соответствует 290 см. При гистологическом исследовании размеры опухоли определены как: высота (а)=2,0 см, ширина (с)=1,8 см. Третий размер опухоли высоту (в) принимаем за 2,0 см.
Для того чтобы определить объем удаляемого фрагмента используем формулу
Vфр=0,52×(а+2d)×(в+2d)×(с+2d), где d - наибольший размер опухоли=2,0 см.
Подставляем значения в расчетную формулу
3
Vфр=0,52×(2,0+2×2,0)×(2,0+2×2,0)×(1,8+2×2,0)=108, 576 см.
Далее определено, какую часть удаляемый фрагмент составляет от объема молочной железы по формуле
Vфр/Vжел×100%.
Подставляем значения, найденные расчетным путем по исходным данным больной:
108,576/290×100=37, 44%.
Органосохранной и онкологически безопасной операцией в этом случае была бы квадрантэктомия, поскольку полученное значение находится в промежутке 39-20%. Пациентке выполнена подкожная мастэктомия.
Полученного объема расширенного торакодорзального лоскута не хватило для создания симметричной железы. Поэтому нужно было заранее уменьшить объем удаляемой ткани или использовать другой способ пластики молочной железы.
Таким образом, предлагаемый Способ определения объема резекции при раке молочной железы по сравнению с известными технологиями позволяет более объективно определить размеры удаляемого фрагмента молочной железы для соблюдения онкологической безопасности и предупредить рецидивы заболевания, оптимизировать показания для различных видов органосохранных операций при раке молочной железы в зависимости от размеров опухоли и размеров молочной железы.
Источники информации
1. U.Veronesi, F.Volterrani, A. Luini et al. Eur. J. Cancer, Vol.26, No.6, pp.671-673, 1990.
2. О.А.Орлов. «Органосохраняющие операции при различных локализациях рака молочной железы». // Хирургия. - №2. - С.4-6.
3. И.А.Куклин, В.Г.Лалетин, В.Н.Зеленин, М.Э.Курьянова, Т.Л.Манькова. «О возможности сохранения сосково-ареолярного комплекса при мастэктомии». // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2004. - №3. - С.24-29.