СПОСОБ ПЛАНИРОВАНИЯ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ СО СКОЛИОТИЧЕСКОЙ ДЕФОРМАЦИЕЙ
METHOD FOR PLANNING SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH SCOLIOTIC DEFORMITY

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для предоперационного планирования при хирургическом лечении сколиоза для стандартизации предоперационного обследования, достижения оптимальной коррекции, снижения риска неврологических осложнений.
Современные технологии, в том числе - на этапе предоперационной подготовки - позволяют выявлять большинство сопутствующих патологических состояний, что помогает оптимально подойти к выбору метода лечения, прогнозировать и существенно снизить риски интра- и послеоперационных осложнений. Несмотря на это, проблема выбора метода лечения при сочетании сколиотической деформации и сирингомиелии до сих пор остается актуальной. Для лечения сирингомиелии разработано множество методик и способов, но ни один из них, помимо хирургического, не дает тех результатов, которые позволили бы в ближайшие сроки провести коррекцию сколиотичекой деформации с минимальным риском развития неврологических осложнений. Нейрохирургические вмешательства, в свою очередь также не дают стопроцентного результата, и зачастую приходится прибегать к реоперациям, либо просто результат операции в конечном счете не позволяет выполнить коррекцию сколиоза с минимальным риском. Поэтому пациент с сирингомиелией и сколиозом - всегда особенный в плане выбора тактики лечения. Основные вопросы, которые хирург себе задает: Насколько безопасно выполнять коррекцию деформации позвоночника при сирингомиелии? В каких случаях коррекции должна предшествовать нейрохирургическая операция? Какова должна быть тактика хирургического лечения при отсутствии показаний к нейрохирургической операции? Возможно ли использование интраоперационной тракции?
В литературе описаны различные способы предоперационного планирования при сколиозе.
Например, известен способ предоперационного планирования при идиопатическом сколиозе, описанный King Н.А. в 1983 году (King Н.А., Мое J.H., Bradford D.S., Winter R.B. The selection of fusion levels in thoracic idiopathic scoliosis // J. Bone Joint Surg. Am. 1983. Vol. 65. P. 1302-1313). Автор разделил все сколиотические деформации по типам в зависимости от их структуры. Поясничная дуга с грудным противоискривлением была отнесена к первому типу, грудная с поясничным противоискривлением - ко второму, грудная без противоискривления - к третьему, длинная грудопоясничная - к четвертому и грудная с верхнегрудным ригидным противоискривлением - к пятому. Кроме того, при разделении сколиотических деформаций на типы проводилось определение индекса их мобильности. При сравнении рентгенограмм позвоночника в прямой проекции в положении стоя с функциональными снимками при наклоне в сторону дуги определялся процент изменения каждой из сколиотических дуг и на основании разницы мобильности поясничной и грудной дуг определялся индекс мобильности.
Однако данный способ не применим для больных с сопутствующим заболеванием в виде сирингомиелии, поскольку не учитывается, что любые интраканальные образования (кисты, расширение центрального канала спинного мозга) могут существенно увеличить риск нарушения кровообращения и сдавления спинного мозга. Отсутствие учета того, что сколиоз в определенном проценте случаев сопровождается различными внутриканальными аномалиями, ставит хирурга и больного перед риском развития неврологических осложнений, происхождение которых после операции будет крайне сложно верифицировать из-за наличия в организме металла и связанных с этим трудностей диагностики.
Известен способ предоперационного планирования, предложенный Davis B.J. и др. (Davis B.J., Gadgil A., Trivedi J., et al. Traction radiography performed under general anaesthetic for assessing scoliosis curves determining the surgical approach and predicting postoperative correction // J. Bone Joint Surg. Br. 2004. Vol. 86. Supp. II. P. 113). Авторы проводят рентгенологическое исследование пациентов с идиопатическим сколиозом подростков под наркозом в условиях тракции и, в зависимости от выявленной мобильности, планируют оперативное вмешательство с применением или без применения вентральной мобилизации. Достоинством данного способа является наиболее адекватная оценка мобильности деформации позвоночника, что имеет важное значение при хирургической коррекции грубых форм идиопатического сколиоза у подростов, и возможность определения адекватной тактики оперативного лечения с или без применения вентральной мобилизации.
Однако данный способ имеет ряд недостатков:
1) инвазивность предоперационного обследования (обследование в условиях наркоза с риском осложнений);
2) не учитывается наличие латентной неврологической симптоматики;
3) отсутствует прогнозирование неврологических осложнений, обусловленных наличием внутриканальных аномалий.
Наиболее близким к предлагаемому является способ предоперационного планирования хирургического лечения грубых форм идиопатического сколиоза (патент РФ №2297191, МПК А61В 17/56, опубл. 20.04.2007), в котором дополнительно выполняют фасные рентгенограммы позвоночника в условиях вертикальной тракции за голову пациента с полным весом тела и клиническим неврологическим мониторингом, производят оценку функциональной мобильности позвоночника и оценивают динамику неврологического статуса, и при полном отсутствии мобильности деформации позвоночника и появлении неврологического дефицита при тракционном воздействии интраоперационную тракцию не применяют и после установки инструментария производят тест с пробуждением для интраоперационного неврологического мониторинга с целью исключения неврологических осложнений; при незначительной мобильности (величина остаточной деформации более 80°) и отсутствии неврологической симптоматики планируют трехэтапное оперативное лечение, включающее мобилизующую дискэктомию на протяжении грудной сколиотической дуги, наложение скелетного вытяжения за кости свода черепа и надлодыжечные области с тракционным интраоперационным воздействием, коррекцию деформации позвоночника сегментарным инструментарием и задний спондилодез. При этом производят интраоперационный тест с пробуждением; при умеренной мобильности (величина остаточной деформации более 60°) и отсутствии неврологической симптоматики планируют трехэтапное оперативное лечение без теста с пробуждением; при выраженной мобильности (величина остаточной деформации менее 60°) и отсутствии неврологической симптоматики планируют двухэтапное оперативное лечение, включающее наложение скелетного вытяжения за кости свода черепа и надлодыжечные области с тракционным интраоперационным воздействием, коррекцию сегментарным инструментарием и задний спондилодез.
К недостаткам способа по патенту РФ №2297191 следует отнести недостоверность прогнозирования исхода операционного вмешательства у больных с сирингомиелией.
Задача (технический результат) предлагаемого изобретения заключается в разработке способа, обеспечивающего определение объема, этапности и характера хирургического вмешательства для достижения оптимальной коррекции деформации позвоночника при хирургическом лечении сколиоза у больных с сирингомиелическими кистами и/или расширениями.
При решении поставленной задачи снижается риск неврологических осложнений, что позволяет уменьшить риск инвалидизации пациента. Это особенно актуально, когда речь идет о молодых больных. С экономической точки зрения предлагаемая нами множественность операций дешевле, чем реабилитация одного больного с осложнениями.
Технический результат достигается за счет того, что оценка сирингомиелических кист и/или расширений и неврологического статуса позволяет определить количество этапов оперативного ортопедического и/или неврологического вмешательства, их последовательность и характер, величину интраоперационного воздействия.
Поставленная задача решается за счет того, что в способе планирования оперативного лечения пациентов со сколиотической деформацией в качестве лучевой диагностики используют магнитно-резонансную томографию (МРТ). По результатам МРТ определяют наличие сирингомиелических кист и/или расширения спинномозгового канала, рассматривается наибольший размер, так как именно наибольший размер влияет на развитие паталогий. Диаметр кист и/или расширения центрального канала спинного мозга определялся по максимальному диаметру, при рассматривании на аксиальных срезах томограмм. Так как центральный канал спинного мозга и сирингомиелитические кисты являются образованиями жидкостными, то поперечный срез данных образований, как правило, имеет форму либо приближенную к кругу, либо эллипсовидную. В случае эллипсовидной формы, использовалось значение большой оси эллипса. В случае образований с неправильной формой - максимальная ширина. При обнаружении сирингомиелических кист и/или расширения спинномозгового канала с наибольшим размером до 5 мм проводят коррекцию сколиотической деформации в полном объеме. При обнаружении сирингомиелических кист и/или расширения спинномозгового канала с наибольшим размером более 5 мм назначают консультацию нейрохирурга. При отсутствии неврологического дефицита проводят коррекцию сколиоза без интраоперационного вытяжения. При наличии неврологического дефицита проводят нейрохирургическое лечение. После нейрохиругического лечения проводят повторное МРТ-исслелование, по результатам которого определяют наличие сирингомиелических кист и/или расширение спинномозгового канала и повторяют планирование оперативного лечения.
Предлагаемое изобретение поясняется клиническими примерами, где на фигурах представлены:
Пациент П.: фиг. 1 - МРТ до операции, фиг. 2 - рентгенография позвоночника в прямой проекции перед коррекцией сколиотической деформации, фиг. 3 - рентгенография позвоночника в прямой проекции после коррекции сколиотической деформации;
Пациент М.: фиг. 4 - МРТ шейного отдела позвоночника до нейрохиругической операции (сирингомиелическая киста --- мм), фиг. 5 - МРТ шейного отдела позвоночника после нейрохиругической операции (киста --- мм), фиг. 6 - рентгенография позвоночника в прямой проекции до коррекции сколиотической деформации, фиг. 7 - рентгенография позвоночника в прямой проекции после коррекции сколиотической деформации;
Пациент Р.: фиг. 8 - МРТ шейного отдела позвоночника до нейрохиругической операции (киста --- мм), фиг. 9 - МРТ шейного отдела позвоночника после повторной нейрохиругической операции (киста --- мм), фиг. 10 - рентгенография позвоночника в прямой проекции до коррекции сколиотической деформации, фиг. 11 - рентгенография позвоночника в прямой проекции после коррекции сколиотической деформации.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
Проводят магнитно-резонансную томографию (МРТ). По результатам МРТ определяют наличие сирингомиелических кист и/или расширения спинномозгового канала и их размеры. Проведенные нами клинические исследования показали, что неврологический дефицит начинает развиваться при расширении кисты с наибольшим размером свыше 5 мм, при этом протяженность и локализация кисты существенной роли не играют. Поэтому при обнаружении сирингомиелических кист и/или расширения спинномозгового канала с наибольшим размером до 5 мм проводят коррекцию сколиотической деформации в полном объеме. Проведенные нами клинические исследования показали также, что при наличии кист и/или расширения размером с наибольшим размером больше 5 мм клинические проявления и неврологическая симптоматика могут отсутствовать. В предлагаемом способе планирования операционного вмешательства при обнаружении сирингомиелических кист и/или расширения спинномозгового канала с наибольшим размером более 5 мм назначают консультацию нейрохирурга. При отсутствии неврологического дефицита хирургическую коррекцию деформации позвоночника производят без интраоперационного скелетного вытяжения. При наличии кист и/или расширения размером с наибольшим размером больше 5 мм и неврологической симптоматики проводят нейрохирургическое лечение. После нейрохиругического лечения проводят повторную МРТ, по результатам которой определяют наличие и размер сирингомиелических кист и/или расширения спинномозгового канала и повторяют планирование оперативного лечения по той же схеме, что и при первоначальном планировании. При положительном исходе нейрохирургического лечения (регресс неврологической симптоматики) возможно планирование максимального объема ортопедического вмешательства. В том случае, если неврологическая симптоматика регрессировала не полностью, менее опасным будет выполнить корригирующее вмешательство без интраоперационного вытяжения или назначить повторное нейрохирургическое лечение
Клинический пример 1.
Пациентка П. 14 лет
Диагноз: Идиопатический неосложненный субкомпенсированный мобильный правосторонний грудной сколиоз IV степени (50°) с поясничным противоискривлением (34°). Задний правосторонний реберный горб.
По результатам МРТ перед операцией обнаружена сирингомиелическая киста размером 3,5 мм с локализацией в средне-грудном отделе (C3-Th6). Консультирована нейрохирургом - противопоказаний к оперативному лечению не выявлено. Неврологический дефицит отсутствует. Проведена коррекция деформации позвоночника инструментарием НИТЕК с задним спондилодезом протяженностью Th4-L4 в условиях скелетного вытяжения.
После коррекции величина дуги 7 градусов. Получена удовлетворительная клиническая и рентгенологическая коррекция сколиотической деформации и стабилизация позвоночника. Неврологический дефицит отсутствует.
Клинический пример 2.
Пациент М. 18 лет.
Диагноз: Идиопатический неосложненный прогрессирующий субкомпенсированный мобильный правосторонний нижнегрудной сколиоз IV степени 70°. Задний правосторонний реберный горб.
По результатам МРТ в 2009 году обнаружена сирингомиелическая киста размером до 8 мм мм с локализацией в шейно-грудном отделе (С3-Th6). Миндалины мозжечка расположены ниже уровня линии Чемберлена на 6,7 мм. (Аномалия Арнольда Киари). Наблюдалась у нейрохирурга. В динамике появилась клиника легкого верхнего парапареза при сохранении прежних размеров кист и отсутствии исходной неврологической симптоматики. По этой причине была выполнена операция в объеме дренирование сирингомиелической кисты, формирование большой затылочной цистерны (2011 г.). При проведении контрольного обследования через год неврологический дефицит отсутствует, размер кисты до 2 мм. Назначена хирургическая коррекция позвоночника в полном объеме (2013 г.). Проведена коррекция деформации позвоночника инструментарием НИТЕК с задним спондилодезом протяженностью Th5-L4 в условиях скелетного вытяжения.
После коррекции величина дуги 36 градусов. Получена удовлетворительная клиническая и рентгенологическая коррекция сколиотической деформации и стабилизация позвоночника. Неврологический дефицит отсутствует.
Клинический пример 3.
Пациент Р. 15 лет.
Диагноз: Идиопатический неосложненный прогрессирующий ригидный субкомпенсированный левосторонний грудной кифосколиоз 4 ст (сколиотический компонент 85°, кифотический 109°). Задний левосторонний реберный горб.
По результатам МРТ обнаружена сирингомиелитическая киста размером 12 мм с локализацией на шейно-грудном уровне (C2-Th5). Назначена консультация нейрохирурга. В 2009 году проведено вскрытие, дренирование кисты. В 2010 году, по результатам контрольного МРТ, размер кисты 9,5 мм. Учитывая значительный объем кистозного образования, выполнена повторная нейрохирургическая операция - вскрытие и дренирование кисты. По результатам контрольного МРТ размер кисты 9,0 мм. Учитывая отсутствие неврологического дефицита, остаточный размер кисты, грубую кифосколиотическую деформацию позвоночника, состояние после нескольких этапов нейрохирургического лечения, пациенту выполнена коррекция деформации позвоночника без интраоперационного скелетного вытяжения. Неврологическая симптоматика отсутствует.
После коррекции величина сколиотической дуги 61 градус, кифоз 67 градусов. Получена удовлетворительная клиническая и рентгенологическая коррекция сколиотической деформации и стабилизация позвоночника. Неврологический дефицит отсутствует.
Преимуществом предлагаемого способа является снижение риска возникновения неврологических осложнений, выявить причину которых в послеоперационном периоде достаточно сложно. Имплантированная металлоконструкция затрудняет визуализацию спинного мозга при проведении МРТ. Выполнение МСКТ исследования, даже с контрастированием, также может не дать достаточной картины для полноценной оценки размеров кисты. При увеличении размеров образований, сдавлении структур спинного мозга, когда последние исчерпывают свои возможности компенсации, неврологический статус может измениться в отрицательную сторону. В этом случае необходимо будет произвести удаление корригирующей конструкции, выполнить необходимое дообследование и принимать решение о необходимости нейрохирургической помощи.
Предлагаемый нами подход к лечению пациентов с деформациями позвоночника, имеющих сирингомиелию как сопутствующую вертебральную патологию, может позволить добиться удовлетворительных результатов коррекции сколиотической деформации и избежать неврологических осложнений.