СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ГЛАУКОМЫ У ЛИЦ С ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ БЛИЗОРУКОСТЬЮ
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR GLAUCOMA IN PATIENTS WITH PROGRESSIVE MYOPIA

Изобретение относится к области медицины, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для диагностики глаукомы у лиц с прогрессирующей близорукостью.
Глаукома относится к одной из важнейших проблем в офтальмологии, поскольку в течение многих лет занимает ведущее место в структуре инвалидности по зрению (Либман Е.С., Шахова Е.В. Слепота и инвалидность по зрению в населении России // Тез. докл. VIII съезда офтальмологов России. М., 2005. - С.78-79).
При выраженных проявлениях глаукомы клинико-офтальмологического обследования вполне достаточно для постановки точного диагноза. Однако имеется категория пациентов, у которых постановка диагноза глаукомы, основанная на данных клинико-офтальмологического обследования, затруднительна, а зачастую невозможна. Это относится к пациентам с прогрессирующей близорукостью. Глаукома, протекающая на фоне прогрессирующей близорукости, трудно диагностируется, так как при этом относительное повышение офтальмотонуса приводит к растяжению наружной капсулы глаза с увеличением его размеров, что в свою очередь сопровождается нормализацией внутриглазного давления (ВГД) и развитием дистрофических изменений в сетчатке и диске зрительного нерва (ДЗН) (Araie М., Arai М., Koseki N. et al. Influence of myopic refraction on visual field defects in normal tension and primary open angle glaucoma // Jpn. J. Ophthalmol. - 1995. - Vol.39. - №.1. - P.60-64). Поэтому в настоящее время разработка новых способов диагностики глаукомы у лиц с прогрессирующей близорукостью остается одной из актуальных задач в современной офтальмологии.
Проведенными исследованиями по научно-медицинской и патентной литературе найдены различные способы диагностики глаукомы.
В патенте РФ №2166276 (2001 г., БИПМ №13) диагностику глаукомы осуществляют путем исследования критической частоты слияния мельканий (КЧСМ) в зоне Бьеррума. Повышение внутриглазного давления производят с помощью наложения вакуумной присоски вакуумного отсоса на 1/4 перилимбальной зоны. При снижении КЧСМ на фоне компрессии на 20% и более от исходной величины и увеличении времени восстановления этой функции более 5 мин после снятия нагрузки ставят диагноз глаукомы. Недостатками данного способа являются его сложность выполнения, обусловленная тем, что требуется специальное оборудование для проведения вакуумно-диагностической пробы, а также его травматичность для близорукого глаза, у которого высока вероятность кровотечения при компрессии из хориоидальных или ретинальных сосудов в силу выраженной исходной хориоретинальной дистрофии.
Существует способ диагностики глаукомы (Бунин А.Я., Яковлев А.А. К проблеме патогенеза и лечения разновидностей первичной открытоугольной глаукомы. Глаукома, 2003. - №3. - С.3-5), при котором определяется содержание общих сульфатированных гликозаминогликанов и липидов. При снижении этих показателей с 45% до 25% и повышении уровня эластана в решетчатых пластинах от 8% до 28% сухого веса ткани диагностируют глаукому.
Известен способ диагностики глаукомы (патент РФ №2207568, БИПМ №18, 2003 г.), заключающийся в микроскопическом исследовании слезной жидкости (СЖ), которую в объеме 0,01-0,02 мл наносят на предметное стекло, высушивают при температуре 18-20°C в течение 10-12 часов. При наличии краевой белковой и узкой полосы с ориентированными кристаллами солей по краю центральной солевой зоны диагностируют раннюю стадию глаукомы, при равенстве по ширине краевой белковой и полосы с ориентированными кристаллами солей по краю ценральной солевой зоны - развитую стадию глаукомы, при наличии только центральной солевой зоны - далекозашедшую стадию, а при наличии кристаллов солей в белковой краевой зоне - терминальную.
Недостатком перечисленных выше двух способов является их адаптация к лицам пожилого возраста, когда возрастные изменения обменных процессов сочетаются с патологическими, поэтому приведенные критерии диагностики глаукомы не достоверны для лиц с прогрессирующей близорукостью.
В патенте РФ №2230478 (2004 г., БИПМ №17) описан способ диагностики глаукомы у лиц с прогрессирующей близорукостью, который осуществляется путем определения порогов статической периметрии, значения внутриглазного давления и определения суммарного значения уровня световой чувствительности в верхненосовой и верхнетемпоральной границах поля зрения в 30° от точки фиксации. Внутриглазное давление измеряют последовательно тонометрами Маклакова 5-7,5-10-15 г. При снижении суммарного значения световой чувствительности верхненосовой границы на 15% и более по сравнению со светочувствительностью верхнетемпоральной границы, при повышении ВГД 20,0 мм рт.ст. и выше, при измерении 5 г тонометром с размахом эластокривой на 10 мм и более диагностируют глаукому на близоруком глазу. Недостатком данного способа является его недостаточная достоверность диагностики глаукомы, поскольку увеличение толщины хрусталика, длины стекловидного тела, передне-задней оси глазного яблока и зоны ДЗН при прогрессирующей близорукости приводит к развитию глаукомы нормального ВГД более чем в 53% случаев (Grodun К., Heijl A., Bengtsson В. Refractive error and glaucoma // Acta. Ophthalmol. Scand. - 2001.- Vol.79.- №6. - P.560-566).
В патенте РФ №2297171 (2007 г., БИПМ №11) описан способ диагностики первичной открытоугольной глаукомы на ранних стадиях заболевания путем проведения разгрузочной пробы и оценки динамики данных компьютерной статической периметрии. При выявлении изменений в характерных для глаукоматозного процесса участках поля зрения проводят разгрузочную пробу: после предварительного контроля внутриглазного давления однократно закапывают по 1 капле офтальмологического препарата «Траватан». Через 24 часа проводят контрольное измерение внутриглазного давления и повторяют компьютерную статическую периметрию. При улучшении чувствительности сетчатки на фоне снижения внутриглазного давления пробу считают положительной и ставят диагноз первичная открытоугольная глаукома, ранняя стадия. Недостатком данного способа является низкая достоверность диагностики глаукомы у пациентов с прогрессирующей близорукостью, так как «Траватан» снижает уровень внутриглазного давления у этих пациентов не более чем в 60% случаев (Должич P.P. Патогенетические механизмы снижения зрительных функций при осложненной близорукости и сочетании ее с глаукомой, разработка дифференцированной системы реабилитации и диспансерного наблюдения: Автореф. дис.… д-ра мед. наук. - Самара, 2006. - С.26).
Патентом РФ №2314033 (2008 г., БИПМ №1) защищен способ диагностики ранней стадии первичной открытоугольной глаукомы путем определения значения отношений объемов экскавации диска зрительного нерва в целом и по секторам к соответствующим объемам нейроретинального пояска. В случае превышения максимальных значений норм этих отношений хотя бы по одному сектору или диску в целом при одновременном наличии в полях зрения скотом диагностируют раннюю стадию первичной открытоугольной глаукомы.
В патенте РФ №2372018 (2009 г., БИПМ №31) описан способ ранней диагностики глаукомы путем определения наличия экскавации диска зрительного нерва, наличия в полях зрения скотом, наличия закрытия угла передней камеры и наличие венозного застоя. В случае одновременного наличия всех признаков глаукоматозных изменений диагностируют глаукому, при наличии одного из признаков диагностируют ранние глаукоматозные изменения, в остальных случаях - раннюю стадию глаукомы.
Недостатками перечисленных выше двух способов являются их недостаточная достоверность и информативность диагностики глаукомы у лиц с прогрессирующей близорукостью, поскольку при значительном увеличении размеров глазного яблока экскавация диска зрительного нерва (ДЗН) остается мелкой на фоне повышенного внутриглазного давления, а увеличение границ слепого пятна обусловлено развитием вокруг ДЗН хориоретинальной дистрофии.
Наиболее близким техническим решением и взятым нами за прототип является «Способ диагностики начальной стадии открытоугольной глаукомы», защищенный патентом РФ №2314535 (2008 г., БИПМ №1), заключающийся в исследовании слезной жидкости пациента. В слезной жидкости определяют уровень содержания аутоантител (ААТ) к антигенам (АГ) нативной и денатурированной ДНК (н- и д-ДНК) и уровень содержания циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в слезной жидкости пациента. При значениях уровня аутоантител к н- и д-ДНК выше 0,7 и 0,8 усл.ед. соответственно и при значении уровня ЦИК выше 33,0 усл.ед. диагностируют начальную стадию ОУГ. Недостатками данного способа являются сложность выполнения иммунологических исследований и недостаточная достоверность диагностики глаукомы при прогрессирующей близорукости, обусловленная тем, что обнаружение ААТ к антигенам нативной и денатурированной ДНК в слезной жидкости у пациентов с глаукомой при прогрессирующей близорукости определяются не более чем в 42,8% случаев (Теплинская Л.Е. Аутоантителообразование при офтальмопатологии // Окулист - 2006. - №4.- С.18).
Целью изобретения является упрощение способа, а также повышение достоверности диагностики глаукомы у пациентов с прогрессирующей близорукостью.
Указанная цель достигается тем, что у пациента с прогрессирующей близорукостью при подозрении на глаукому исследуют слезную жидкость, в которой определяют концентрацию молочной (МК) и пировиноградной (ПВК) кислот для правого и левого глаза. Затем для каждого глаза вычисляют коэффициенты гипоксии по формулам:
OD
OD
OD
КГ=МК/ПВК,
OS
OS
OS
КГ=МК/ПВК,
OD
где КГ - коэффициент гипоксии правого глаза;
OD
МК - концентрация МК в СЖ правого глаза, мМоль/л;
OD
ПВК - концентрация ПВК в СЖ правого глаза, мкМоль/л;
OS
КГ - коэффициент гипоксии левого глаза;
OS
МК - концентрация МК в СЖ левого глаза, мМоль/л;
OS
ПВК - концентрация ПВК в СЖ левого глаза, мкМоль/л.
OD
OS
При значении коэффициента гипоксии КГ более 1,0 диагностируют глаукому на правом глазу, при значении коэффициента гипоксии КГ более 1,0 диагностируют глаукому на левом глазу, при значении обоих коэффициентов более 1,0 диагностируют глаукому на обоих глазах.
Способ осуществляют следующим образом. У пациентов с прогрессирующей близорукостью из нижнего конъюнктивального свода каждого глаза, без его предварительной анестезии, микроканюлей осуществляют забор слезной жидкости в объеме 0,2 мл в отдельные сухие пробирки. Стимуляцию слезопродукции проводят механическим раздражением рецепторных окончаний тройничного нерва в слизистой оболочке глаза. Концентрацию молочной и пировиноградной кислот в слезной жидкости правого и левого глаза определяют по стандартным методикам (Справочник по лабораторным методам исследования / Под ред. Л.А. Даниловой. - СПб.: Питер, 2003.- С.366-370). Затем вычисляют для каждого глаза коэффициенты гипоксии по формулам:
OD
OD
OD
КГ=МК/ПВК,
OS
OS
OS
КГ=МК/ПВК,
OD
где КГ - коэффициент гипоксии правого глаза;
OD
МК - концентрация МК в СЖ правого глаза, мМоль/л;
OD
ПВК - концентрация ПВК в СЖ правого глаза, мкМоль/л;
OS
КГ - коэффициент гипоксии левого глаза;
OS
МК - концентрация МК в СЖ левого глаза, мМоль/л;
OS
ПВК - концентрация ПВК в СЖ левого глаза, мкМоль/л.
OD
OS
При значении коэффициента гипоксии КГ более 1,0 диагностируют глаукому на правом глазу, при значении коэффициента гипоксии КГ более 1,0 диагностируют глаукому на левом глазу, при значении обоих коэффициентов более 1,0 диагностируют глаукому на обоих глазах.
Практическая реализуемость заявляемого способа иллюстрируется клиническими примерами.
Пример 1.
Пациентка К., 20 лет, с прогрессирующей близорукостью высокой степени обоих глаз поступила в консультативную поликлинику Областной клинической больницы г.Ростова-на-Дону с диагнозом: подозрение на глаукому обоих глаз. В анамнезе близорукость появилась в 7 лет. За последние 2 года прирост миопии на обоих глазах составил 2,0 дптр.
Результаты обследования:
VOD=0,08 sph-8,0 дптр=0,9; ВГД=25,0 мм рт.ст.
VOS=0,04 sph-9,0 дптр=0,6; ВГД=26,0 мм рт.ст.
Для постановки диагноза пациентке было проведено исследование согласно заявляемому способу. У пациентки К. из нижнего конъюнктивального свода каждого глаза, без его предварительной анестезии, микроканюлей осуществляли забор слезной жидкости в объеме 0,2 мл в отдельные сухие пробирки. Стимуляцию слезопродукции проводили механическим раздражением рецепторных окончаний тройничного нерва в слизистой оболочке глаза. Концентрацию молочной и пировиноградной кислот в слезной жидкости правого и левого глаза определяли по стандартным методикам (Справочник по лабораторным методам исследования. / Под ред. Л.А. Даниловой. - СПб.: Питер, 2003.- с.366-370). Были получены следующие значения:
OD
OS
МК=0,49 мМоль/л, МК=0,52 мМоль/л;
OD
OS
ПВК=0,39 мкМоль/л, ПВК 0,41 мкМоль/л.
Затем вычисляли для каждого глаза коэффициенты гипоксии по формулам:
OD
OD
OD
КГ=МК/ПВК,
OS
OS
OS
КГ=МК/ПВК,
OD
где КГ - коэффициент гипоксии правого глаза;
OD
МК - концентрация МК в СЖ правого глаза, мМоль/л;
OD
ПВК - концентрация ПВК в СЖ правого глаза, мкМоль/л;
OS
КГ - коэффициент гипоксии левого глаза;
OS
МК - концентрация МК в СЖ левого глаза, мМоль/л;
OS
ПВК - концентрация ПВК в СЖ левого глаза, мкМоль/л.
OD
OS
OD
OS
Были получены следующие значения: КГ=1,26, КГ=1,27. Поскольку КГ=1,26>1,0, КГ=1,27>1,0, пациентке был поставлен диагноз: глаукома обоих глаз. Пациентке было назначено соответствующее медикаментозное лечение, результаты которого подтвердили достоверность поставленного диагноза.
Пример 2.
Пациент М., 22 года, с прогрессирующей близорукостью высокой степени правого глаза обратился в поликлинику г.Ростова-на-Дону с жалобой на снижение зрения правого глаза. Из анамнеза прирост миопии на правом глазу за последний год составил 1,5 дптр. При обследовании:
VOD=0,05 sph-8,5 дптр=1,0 ВГД=24,0 мм рт.ст.
VOS=0,08 sph-4,5 дптр=1,0 ВГД=18,0 мм рт.ст.
При обычной периметрии периферические границы поля зрения обоих глаз в норме.
Для постановки диагноза пациенту было проведено исследование согласно заявляемому способу. У пациента М. из нижнего конъюнктивального свода каждого глаза, без его предварительной анестезии, микроканюлей осуществляли забор слезной жидкости в объеме 0,2 мл в отдельные сухие пробирки. Стимуляцию слезопродукции проводили механическим раздражением рецепторных окончаний тройничного нерва в слизистой оболочке глаза. Концентрацию молочной и пировиноградной кислот в слезной жидкости правого и левого глаза определяли по стандартным методикам (Справочник по лабораторным методам исследования / Под ред. Л.А. Даниловой. - СПб.: Питер, 2003.- с.366-370). Были получены следующие значения:
OD
OS
МК=0,51 мМоль/л, МК=0,29 мМоль/л;
OD
OS
ПВК=0,40 мкМоль/л, ПВК=0,36 мкМоль/л.
Затем вычисляли для каждого глаза коэффициенты гипоксии по формулам:
OD
OD
OD
КГ=МК/ПВК,
OS
OS
OS
КГ=МК/ПВК,
OD
где КГ - коэффициент гипоксии правого глаза;
OD
МК - концентрация МК в СЖ правого глаза, мМоль/л;
OD
ПВК - концентрация ПВК в СЖ правого глаза, мкМоль/л;
OS
КГ - коэффициент гипоксии левого глаза;
OS
МК - концентрация МК в СЖ левого глаза, мМоль/л;
OS
ПВК - концентрация ПВК в СЖ левого глаза, мкМоль/л.
0D
0S
0D
0S
Были получены следующие значения: КГ=1,27, КГ=0,8. Поскольку КГ=1,27>1,0, КГ=0,8<1,0, пациенту был поставлен диагноз: глаукома правого глаза. Назначено адекватное лечение, результаты которого подтвердили достоверность поставленного диагноза.
Согласно заявляемому способу нами было обследовано 45 пациентов с прогрессирующей близорукостью одного или обоих глаз с подозрением на глаукому; 43 больным был поставлен диагноз глаукома. Клинический диагноз глаукомы, поставленный согласно заявляемому способу, во всех случаях был подтвержден дополнительным обследованием с использованием компьютерной периметрии и ретинальной томографии диска зрительного нерва, применение которых мало доступно для массовых скрининговых обследований.
Таким образом, предлагаемый «Способ диагностики глаукомы у лиц с прогрессирующей близорукостью» прост в реализации и позволяет достоверно диагностировать глаукому у лиц с прогрессирующей близорукостью.