Способ комбинированной билатеральной нефрэктомии у больных с поликистозом почек, находящихся на заместительной почечной терапии
METHOD OF COMBINED BILATERAL NEPHRECTOMY IN PATIENTS WITH POLYCYSTIC KIDNEYS ON SUBSTITUTIVE RENAL THERAPY

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области медицины, а именно к урологии, хирургии, нефрологии, трансплантологии и может быть использовано при хирургическом лечении больных с поликистозом почек, находящихся на заместительной почечной терапии.
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - необратимая утрата почкой своей функциональной способности, развивающаяся в результате постепенной гибели нефронов при любом прогрессирующем заболевании почек, которая включает в себя не только уремию, но и проявление нарушений гомеостаза в результате постепенного склерозирования и гибели нефронов. Заболеваемость ХПН в различных странах колеблется от 5 до 10 случаев, а распространенность - от 20 до 60 случаев на 100 тысяч взрослого населения с ежегодным увеличением на 10-15%. Среди детей в возрасте до 15 лет хроническая почечная недостаточность встречается в 5-14 случаев па 1 миллион детского населения. Среди всех причин летальных исходов ХПН занимает 11 место. (Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. К.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. с. 414-15).
Причиной возникновения хронической почечной недостаточности является ряд заболеваний, приводящих к нарушению функции почек, такие как гломерулонефрит, амилоидоз, поликистоз, мочекаменная болезнь, гидронефроз, тяжелые формы сахарного диабета и гипертонии, сопровождающиеся поражением почек, и другие. Несмотря на то, что все вышеперечисленные заболевания приводят к такому грозному осложнению, как ХПН, иоликистоз представляет собой особую сложность, так как в большинстве случаев характеризуется гнойно-септическими осложнениями и требует хирургического лечения.
Поликистоз почек, известный под названием аутосомно-доминантная поликистозпая болезнь взрослых, представляет собой наследственное заболевание, относящееся к группе кистозных болезней почек. Поликистоз взрослых - самая частая форма из этой группы почечных болезней. Частота его в популяции составляет 1 к 1000 населения, что соответствует выявлению около 6000 тысяч новых случаев в год в таких странах как Россия и США. У подавляющего большинства больных поликистозом почек развивается почечная недостаточность. По мере прогрессирования болезни число кист возрастает, увеличивается их размер и соответственно размер почек, поверхность которых становится неровной, похожей на «виноградную кисть». Почки при поликистозе могут достигать в длину 40 см и весить более 10 кг.(Нефрология. Руководство для врачей / под ред. И.Е. Тареевой. - М.: Медицина, 2000. с. 437).
У пациентов, страдающих терминальной стадией ХПН, ослаблен иммунитет, отмечается выраженная интоксикация. На этом фоне часто развивается инфицирование кист, что представляет собой сложную проблему для врачей-урологов, нефрологов как относительно диагностики, так и лечения данной группы пациентов. Инфицированные кисты имеют множественный характер, поражают обе почки, нечувствительны к антибактериальной и противовоспалительной терапии, что обуславливает высокие риски развития сепсиса, особенно у больных, получающих программный диализ. При этом наличие множественных гнойных очагов в поликистозных почках, суммарный вес которых может достигать 20 кг, на фоне ослабленного иммунитета и заместительной почечной терапии приводит к невозможности пересадки донорской почки, что уменьшает продолжительность жизни пациентов. Наличие пересаженной почки при трансплантации от живого родственного донора или пересадки труппой почки подразумевает проведение пожизненной иммуносупрессивной терапии, что в свою очередь также повышает риск гнойно-септических осложнений.
Таким образом, пациентам с поликистозом почек, находящимся на заместительной почечной терапии, в большинстве случаев показано хирургическое пособие (билатеральная нефрэктомия), направленное на устранение действующего или потенциального источника инфекции.
Билатеральная нефрэктомия - хирургическая операция, заключающаяся в одномоментном удалении обеих почек. Больные, находящиеся на диализе или получающие иммуносупрессивную терапию после пересадки почки, имеют иммунные и эндокринные нарушения, нарушения системы кроветворения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения), характеризуются выраженной астенией, поражением сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, уремической полинейропатией. Таким образом, в большинстве случаев пациенты находятся в декомпенсированной или субкомпенсированной форме по ряду систем органов и склонны к повышенному риску интра- и послеоперационных осложнений. Среди интраоперационных осложнений, вследствие нарушения гемостаза, основным является кровотечение, которое может развиваться также и в ранний послеоперационный период при ненадлежащем хирургическом гемостазе на фоне массивной антикоагулянтной терапии. К послеоперационным осложнениям относятся: нагноение и несостоятельность операционной раны, пневмонии, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), сепсис, сердечно-сосудистые осложнения, грыжи.
Следовательно, методика билатеральной нефрэктомии у больных поликистозом должна отвечать определенным требованиям: минимальная кровопотеря, стремление к сокращению времени операции, уменьшению длины хирургического разреза. Разберем каждое из требований отдельно.
Учитывая нарушение гемостаза и исходную анемию, достижение в ходе операции незначительной кровопотери не усилит анемию и исключит необходимость переливания крови. Как правило, данное условие обеспечивается выделением и лигированием наиболее потенциальных источников массивного кровотечения (почечная артерия и вена) на первых этапах операции. Вторым возможным источником кровотечения может служить надпочечник, поэтому необходимо также прецизионно и тщательно провести выделение верхнего сегмента почки.
Второе требование (сокращение времени операции) является одним из основных критериев. Чем меньше пациент, имеющий декомпенсацию по целому ряду систем, находится под наркозом, тем ниже будет частота анестезиологических и хирургических осложнений, что облегчит восстановление после операции.
В отношении длины хирургического разреза достоверно доказано, что чем меньше травма брюшной стенки, тем быстрее происходит активизация больного, уменьшается болевой синдром, снижается частота послеоперационной пневмонии, тромбэмболии легочной артерии, венозных тромбозов, сепсиса. То есть осложнений, которые в группе пациентов, получающих заместительную почечную терапию, могут протекать особенно остро и нередко приводить к летальному исходу. Помимо этого, уменьшение длины разреза в условиях плохой регенерации тканей и снижения местного иммунитета характеризуется меньшим риском гнойных осложнений послеоперационной раны, несостоятельности швов и эвентрации, которая может потребовать повторной операции.
Таким образом, билатеральная нефрэктомия у больных с поликистозом почек, находящихся на заместительной почечной терапии, должна быть максимально быстрой операцией с тщательным гемостазом в зоне потенциальных источников кровотечения и одновременно с этим сопровождаться минимальной травмой брюшной стенки. Данное условие, как правило, трудно осуществимо, так как для ускорения времени используют открытую операцию, что сопровождается полноценной лапаротомией и большим разрезом (до 35-40 см). Для того, чтобы уменьшить травматичность и увеличить прецизионность, прибегают к малоиивазивным лапароскопическим методикам, однако, учитывая, что почка может иметь размер до 40 см и весить до 10 кг, а операция двусторонняя, то время операции в несколько раз превышает аналогичную открытую. Следовательно, оптимальное сочетание открытой и лапароскопической методик позволит сочетать преимущество каждой из них и улучшит результаты билатеральной нефрэктомии у больных с поликистозом почек, находящихся на заместительной почечной терапии.
Уровень техники
При анализе существующих методов билатеральной нефрэктомии у больных с поликистозом почек, находящихся на заместительной почечной терапии, получены следующие результаты.
Известен способ оперативного доступа при патологии почек (см. патент RU 2173101 C2, МПК А61В 17/00, дата публикации 10.09.2001 г.) в котором на начальном этапе выполняется проведение срединной лапаротомии с обнажением внутренних органов и сосудов и выполнение на втором этапе дополнительного вертикального разреза брюшины над аортой, медиальнее нижней брыжеечной вены, от бифуркации аорты до связки Трейтца, с обнажением почечных сосудов, нижней полой вены и аорты, обработкой почечных сосудов и мочеточника, отличающийся тем, что при раковой опухоли почек, особенно при прорастании опухоли в почечные вены или нижнюю полую вену, перед проведением нефрэктомии, по окончании второго этапа, рассекают связку Трейтца, проводят удаление регионарных лимфатических узлов вдоль аорты, причем при локализации опухоли справа начальный этап завершают мобилизацией второго сегмента двенадцатиперстной кишки с обнажением нижней полой вены и почечных вен.
Вышеизложенный способ нефрэктомии выполняется в виде открытой операции. Недостатком массивного лапаротомического доступа является его травматичность, так как широко пересекаются апоневрозы мышц, нарушается иннервация, крово- и лимфообращение. При этом у пациента в послеоперационном периоде длительное время сохраняется интенсивный болевой синдром, требующий необходимости назначения анальгетиков, что приводит к продолжительному сроку реабилитации, усложняет раннюю активизацию пациента, как следствие увеличивает риски пневмонии, сепсиса и ТЭЛА. Широкий травматический доступ значительно повышает риск развития таких послеоперационных осложнений, как нагноение послеоперационной раны, несостоятельности швов и эвентрации.
Наиболее близким к предполагаемому является способ лапароскопической билатеральной нефрэктомии при аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек (прототип) (см. патент RU 2664175 С1, МПК А61В 17/00, дата публикации 15.08.2018 г.), включающий осуществление доступа к почке, введение инструмента для визуального контроля, выделение задней и передней поверхности почки и сосудистой почечной ножки, лигироваиие и пересечение сосудистой почечной ножки и мочеточника, удаление почки, отличающийся тем, что в предоперационный период перед выполнением лапароскопической билатеральной нефрэктомии определяют методом спиральной компьютерной томографии объем и размеры пораженных почек и анатомическое строение почечных сосудов пациента, затем выполняют этап лапароскопической нефрэктомии под общей комбинированной анестезией с интубацией трахеи, при этом устанавливают параумбиликально 10 мм оптический троакар, а также 10 мм инструментальные троакары в левой подвздошной области и эпигастрии слева, а также 5 мм троакар в поясничной области слева, осуществляют доступ к левой почке, в процессе которого вскрывают брюшину по аваскулярной зоне - линии Тольда с мобилизацией левого изгиба толстой кишки, выделяют и смещают медиально нисходящий отдел толстой кишки, выделяют переднюю поверхность левой почки в пределах паранефральной фасции, визуализируют и выделяют почечную вену, клипируют ее притоки -центральную вену левого надпочечника и гонадную вену, выделяют аорту в зоне ее соустья с почечной артерией, почечную артерию выделяют, клипируют двумя клипсами с замком и пересекают с отступом от проксимальной клипсы на 2-3 мм, выделяют и клипируют левую почечную вена тремя клипсами с замком, две из которых накладывают на проксимальный конец вены и одну - на удаляемый почечный конец, затем почечную вену пересекают между клипсами с сохранением культи 2-3 мм с отступом от остающейся на вене клипсы, выделяют с использованием биполярной коагуляции левую почку из окружающих тканей с сохранением левого надпочечника, клипируют и пересекают левый мочеточник в его верхней трети для дальнейшего использования при реконструктивных вмешательствах, осуществляют аспирацию жидкостного содержимого кист левой почки с уменьшением ее объема, операционную зону орошают водным раствором йода с последующей аспирацией, осуществляют визуализацию и выделение передней поверхности аорты до уровня верхней брыжеечной артерии и медиальной поверхности аорты до уровня правой почечной артерии в аорто-кавальном промежутке, выделяют и клипируют двумя клипсами с замком правую почечную артерию с выключением артериального тока крови в правой почке, удаляют слева троакары с сохранением троакара в левой энигастралыюй области для ретракции печени, затем переводят пациента в положение на левом боку, устанавливают справа параумбиликалыю 10 мм оптический троакар, а также 10 мм инструментальные троакары в правой подвздошной области и эпигастрии справа, а также 5 мм троакар в поясничной области справа, осуществляют доступ к правой почке со смещением восходящего отдела и правого изгиба толстой кишки с обнажением передней поверхности правой почки, выполняют мобилизацию и смещение двенадцатиперстной кишки методом Кохера с обнажением передней поверхности нижней полой вены и зоны ее соустья с почечной веной, клипируют гонадную вену на уровне впадения в полую вену двумя клипсами и пересекают гонадную вену между клипсами, выделяют правую почечную вену, клипируют тремя клипсами с замком и пересекают аналогично клипированию и пересечению левой почечной вены, затем почечную артерию пересекают без дополнительного гемостаза, правую почку выделяют, затем, после выполнения ревизии зон операционных вмешательств с обеих сторон, размещают макропрепараты в пластиковые контейнеры и поочередно извлекают через предварительно выполненный разрез в надлобковой области длиной 10 см по Пфанненштилю, удаляют все троакары и выполняют послойное ушивание всех ран без дренирования брюшной полости. При этом объем и размеры пораженных почек, а также анатомическое строение почечных сосудов пациента дополнительно определяют методом ультразвуковой диагностики.
Однако, известный способ при своем использовании обладает следующими недостатками:
Предполагаемое па предоперационном этапе выполнение мультиспиральной компьютерной томографии для определения обьема и размеров кист пораженных почек, оценки размеров и анатомического строения почечных сосудов пациента проводится без внутривенного контрастирования, что существенно снижает диагностическую ценность и не позволяет в ряде случаев дифференцировать сосуды среднего и мелкого диаметра.
- Дополнительно для определения объема и размеров кист пораженных почек предполагается использовать ультразвуковую диагностику, что является гипердиагностикой и нецелесообразно, так как уже выполненная мультиспиральная компьютерная томография обладает доказанной большей чувствительностью и точностью в отношении данных анатомических структур.
- Предлагается предоперационная оценка объема и размеров кист пораженных почек, что можно не выполнять, если удалять каждую почку без нарушения целостности.
- Выполнение операции полностью в лапароскопическом варианте, учитывая малый диаметр инструментов и большой размер почки (вес до 10 кг и длина 40 см), принимая во внимание удаление обеих почек, характеризуется большим временем операции, что увеличивает риск развития интра- и послеоперационных осложнений у больных, находящихся на заместительной почечной терапии.
- Предлагаемая интраоперационная аспирация кист для уменьшения их объема, несмотря на орошение операционной зоны водным раствором йода «Аквазаи», разведенного 1/10, неизбежно приводит к бактериальному осеменению брюшной полости, так как большая часть кист наполнена инфицированным содержимым, а часть кист сообщается друг с другом. При этом не представляется возможным полностью провести обработку всех вскрытых внутри исходно стерильной брюшной полости пациента кист. Инфицирование брюшной полости увеличивает риск развития гнойных осложнений послеоперационной раны, абсцедирования, спаечной болезни кишечника и возможной кишечной непроходимости. Помимо этого, принимая во внимание, что обе поликистозные почки имеют большой размер и значительное количество кист разного диаметра от 2 мм до 50 мм, их аспирация неминуемо приведет к увеличению времени операции.
- Предполагается изменение положения тела пациента в ходе проведения операции (с правого на левый бок), что приводит к необходимости перекладки пациента и повторной обработки операционного ноля и хирургов. В результате чего увеличивается время операции и повышается расход одноразового стерильного белья и костюмов хирургов.
- Выделение левой почечной артерии предполагается в аорто-кавальном промежутке. Работа хирурга в данной зоне представляет собой особую сложность, чревата риском повреждения сосудов, профузного кровотечения и не используется в рутинной лапароскопической нефрэктомии справа.
- Предполагается выполнение операции в строгой последовательности сначала слева, а потом справа, что лишает возможности выбора хирургом оптимальной последовательности стороны операции, что особенно важно при наличии предыдущих операций на брюшной полости, возможном выраженном спаечном процессе.
Решаемой технической проблемой является создание способа комбинированной билатеральной нефрэктомии у больных с поликистозом почек, находящихся на заместительной почечной терапии, лишенного недостатков аналогов.
Раскрытие сущности заявленного изобретения
Достигаемым при использовании предлагаемого изобретения техническим результатом является сокращение длительности оперативного вмешательства, обеспечение тщательного гемостаза и снижения объема операционной кровопотери, минимизация травмы брюшной стенки, исключение вероятности инфицирования брюшной полости и операционной раны, что снижает частоту интра- и послеоперационных осложнений, ускоряет реабилитацию после оперативного вмешательства, улучшает выживаемость пациентов, приводит к сокращению сроков пребывания пациента в стационаре и снижает экономические затраты на этапе проведения операции.
Технический результат достигается благодаря следующей совокупности существенных признаков:
выполняют лапароскопический доступ, в ходе которого осуществляют выделение, клипирование и пересечение сосудов почек, мочеточников с последующим удалением почек,
выполняют МСКТ-ангиографию с внутривенным болюсным контрастированием и 3D реконструкцией почечных сосудов с оценкой архитектоники сосудов, выявлением добавочных артерий и определением ширины (b) наибольшей в размере почки;
на лапароскопическом этапе операции в положении пациента лежа на спине но срединной линии параумбиликально устанавливают первый оптический троакар 1;
поворачивают операционный стол в положение «на левом боку» с последующей установкой инструментальных троакаров: 10-ти мм троакар (второй троакар) 2 устанавливают в правой подвздошной области по среднеключичной линии, 5-ти мм рабочий троакар 3 (третий троакар) устанавливают в правом подреберье по среднеключичной линии, 5-ти мм инструментальный троакар 4 (четвертый троакар) устанавливают также по срединной линии на расстоянии от первого троакара 1, которое равно ширине b;
выделяют и клипируют правую почечную артерию, правую почечную вену и правую гонадную вену, затем их пересекают между клипсами;
мобилизуют, клипируют и пересекают в верхней трети правый мочеточник, после этого мобилизуют верхний сегмент правой почки с сохранением надпочечника;
второй и третий троакары удаляют, кожные раны ушивают;
поворачивают операционный стол в положение «на правом боку», устанавливают два троакара: 10 мм троакар в левой подвздошной области по среднеключичной линии, 5 мм рабочий троакар устанавливают в левом подреберье по среднеключичной линии (при этом 5 мм троакар 4 используют как ассистентский);
выделяют и клипируют левую почечную артерию, левую почечную вену и левую гонадную вену, затем их пересекают между клипсами; мобилизуют, клипируют и пересекают в верхней трети левый мочеточник, после этого мобилизуют верхний сегмент левой почки с сохранением надпочечника;
затем выполняют открытый этап операции, при котором троакары удаляют, кожные раны от троакаров ушивают,
операционный стол переводят в положение «на спине» и выполняют разрез по срединной линии, при этом границами разреза являются точки введения первого и четвертого троакаров;
выполняют билатеральную иефрэктомию.
Кроткое описание чертежей
Способ комбинированной билатеральной нефрэктомии у больных с поликистозом почек, находящихся на заместительной почечной терапии, иллюстрируется чертежами, где:
На Фиг. 1, 2 - схематически изображен лапароскопический этап выделения, клипирования, пересечения сосудов, мочеточника и мобилизации верхнего сегмента правой почки:
Фиг. 1 - схема расположения лапароскопических троакаров.
Фиг. 2 - схема клипирования и пересечения сосудов, мочеточника и мобилизации верхнего сегмента правой почки.
Фиг. 3, 4 - схематически изображен лапароскопический этап выделения, клипирования, пересечения сосудов, мочеточника и мобилизации верхнего сегмента левой почки:
Фиг. 3 - схема расположения лапароскопических троакаров (места удаленных троакаров от операции на правой почки зачеркнуты).
Фиг. 4 - схема клипирования и пересечения сосудов, мочеточника и мобилизации верхнего сегмента левой почки.
Фиг. 5, 6 - схематически изображен этап открытой операции по завершению удалению почек.
Фиг. 5 - схема разреза (ранее установленные троакары зачеркнуты).
Фиг. 6 - схема этап открытой операции по завершению удалению почек.
Осуществление изобретения
Способ комбинированной билатеральной нефрэктомии у больных с поликистозом почек, находящихся на заместительной почечной терапии, осуществляют следующим образом:
Этап Л) предоперационный этап: амбулаторно или в стационаре выполняют МСКТ-ангиографию с внутривенным болюсным контрастированием и 3D реконструкцией почечных сосудов с оценкой архитектоники, количества и диаметра сосудов, наличия или отсутствия добавочных артерий, и определения ширины наибольшей в размере почки (b).
Затем выполняют этап Б) лапароскопический этап: пациент находится на операционном столе в положении на спине под общей комбинированной анестезией с интубацией трахеи. Обрабатывается операционной поле. Пункционной иглой Вереша создают пневмоперитонеум под давлением, не превышающим 12 мм рт.ст. По срединной линии параумбиликально устанавливают оптический троакар 1. Проводят ревизию брюшной полости, определяют наиболее оптимальную сторону начала операции. Поворотом операционного стола но оси на 30° создают необходимый наклон тела пациента, адаптируя положение «на левом боку». Хирурги располагаются с левой стороны от пациента, монитор с правой.
Под контролем изображения на мониторе производят введение грех дополнительных троакаров: одного 10 мм и двух 5 мм. 10 мм троакар 2 устанавливают в правой подвздошной области по среднеключичной линии - для проведения эндоскопических инструментов (ножниц, зажимов, электрокоагуляционных инструментов, 10 мм клипатора). Один 5 мм рабочий троакар 3 устанавливают в правом подреберье по среднеключичной линии. При этом второй 5 мм троакар 4 для отведения печени устанавливают по срединной линии на расстоянии а от троакара 1, равной измеренной по результатам МСКТ, максимальной ширине b наибольшей ночки, то есть а=b (Фиг. 1).
Выполняют частичную мобилизацию и смещение двенадцатиперстной кишки методом Кохера с обнажением передней поверхности нижней полой 5 вены в зоне отхождения правой почечной вены 6. Выделяют, клипируют пластиковыми клипсами Hem-o-lok (размер XL) правую почечную артерию 7, затем правую почечную вену 6 и правую гонадную вену 8, после чего пересекают их между клипсами 9. Мобилизуют правый мочеточник 10, клипируют, пересекают в его верхней трети для дальнейшего использования при реконструктивных вмешательствах. После этого выполняют мобилизацию верхнего сегмента правой почки 11 с сохранением надпочечника 12. При этом нет необходимости пересекать вену правого надпочечника 13, так как она отходит непосредственно от нижней полой вены 5 и проходит вне зоны операции. Лапароскопический этап по удалению правой почки завершен (Фиг. 2).
Троакары 2 и 3 удаляют, кожные раны ушивают. Поворотом операционного стола пациент переводится в положение «на правом боку», хирурги переходят на правую сторону от пациента, монитор переводится на левую.
Устанавливаются два дополнительных троакара: один 10 мм троакар 14 в левой в левой подвздошной области по среднеключичной линии. Один 5 мм рабочий троакар 15 устанавливают в левом подреберье по среднеключичной линии. При этом сохраненный 5 мм троакар 4 используют как ассистентский (Фиг. 3).
Выполняется лапароскопический этап выделения, клипирования, пересечение сосудов, мочеточника и мобилизация верхнего сегмента левой почки (Фиг. 4).
Рассекают брюшину по линии Тольда с частичной мобилизацией нисходящей ободочной кишки. Выделяют зону сосудистой ножки левой почки 16 в пределах паранефральной фасции. Выделяют аорту 17 в зоне ее соустья с левой почечной артерией 18, последнюю выделяют и клипируют пластиковыми клипсами 9 Hem-o-lok (размер XL) и пересекают между клипсами. Выделяют левую почечную вену 19, клипируют пластиковыми клипсами 9 Hem-o-lok (размер XL), также выделяют и клипируют вену левого надпочечника 20 и левую гонадную вену 21, пересекают между клипсами 9. Аналогично левому, мобилизуют правый мочеточник 22, клипируют, пересекают в его верхней трети для дальнейшего использования при реконструктивных вмешательствах. После этого выполняют мобилизацию верхнего сегмента левой почки 16 с сохранением надпочечника 23. На этом лапароскопический этап полностью завершен (Фиг. 4).
Затем переходят к завершающему открытому этапу, при котором окончательно выделяют и удаляют почки (Фиг. 5-6).
Троакары 1, 4, 14 и 15 удаляют, кожные раны от троакаров 14, 15 ушивают. Поворотом операционного стола пациент переводится в положение «на спине», хирурги остаются на месте. Выполняют разрез 24 по срединной линии, при этом места размещения троакаров 1 и 4 являются границами разреза, то есть длина разреза 24 равна максимальной ширине b наибольшей почки (Фиг. 5).
Учитывая, что все потенциальные источники кровотечения, мочеточник прецензионно клипировапы и пересечены, верхний сегмент почки мобилизован на лапароскопическом этапе, выполняется быстрое послойное выделение почек 11, 16 рукой хирурга и их извлечение через разрез 24. При этом почка извлекается без нарушения целостности, следовательно, риск инфицирования брюшной полости отсутствует и применение специальных одноразовых контейнеров не целесообразно. На Фиг. 6 схематично изображены зоны 25, требующие максимально тщательной хирургии с использованием мониторов высокого разрешения, включающие сосуды, надпочечник и мочеточник, на которых операция выполнена на лапароскопическом этапе. Также отмечена область 26, безопасная относительно кровотечения, но при этом занимающая большой объем (практически совпадает со всей площадью почки) и требующая длительного времени при использовании лапароскопической хирургии, которая в нашем способе быстро выделяется с помощью нескольких движений руки хирурга на открытом этапе.
После удаления почек при необходимости выполняют гемостаз и послойное ушивание раны без дренирования брюшной полости.
Предложенный способ комбинированной билатеральной нефрэктомии у больных с поликистозом почек, находящихся на заместительной почечной терапии, имеет следующие преимущества:
- выполнение МСКТ-ангиографии с внутривенным усилением с 3D реконструкцией почечных сосудов перед операцией позволяет точно оценить архитектонику, количество, диаметр сосудов, наличие или отсутствие добавочных артерий, что выявляет все потенциальные источники кровотечения и, как следствие, снижает риск кровотечения и ускоряет операцию,
- нет необходимости выполнять УЗИ почек и проводить оценку по МСКТ степени поражения кистами, так как каждая почка удаляется единым блоком без нарушения ее целостности, что позволяет минимизировать количество методов исследования и снижает стоимость,
- нет привязки хирурга к конкретному алгоритму последовательности сторон, что позволяет ему самостоятельно определить с какой почки наиболее оптимально начать операцию в каждом конкретном случае в зависимости от наличия проведенных ранее операций на брюшной полости,
- нет необходимости в повторной обработке и обкладке стерильным операционным бельем зоны операции после поворота пациента на другой бок и его повой укладке при переходе с одной стороны на другую, так как пациент исходно находится в положении «на спине» и его наклоны обеспечиваются поворотом операционного стола, что ускоряет время операции и экономит второй комплект операционного белья и антисептического раствора,
- определение максимальной ширины наибольшей по размеру почки позволяет максимально уменьшить разрез, сделав его минимальным по длине, необходимой для извлечения почки,
- проведение лапароскопического этапа первым позволяет получить быстрый доступ к потенциальным источником возможного кровотечения (почечные сосуды, гонадная вена, надпочечник и мочеточник) и максимально тщательно с помощью малоинвазивных инструментов и аппаратуры высокого разрешения выполнить их выделение, клипирование и пересечение, что позволяет минимизировать риск кровотечения, сократить время операции и снизить травматичность,
- проведение второго открытого этапа операции, учитывая отсутствие потенциальных источников кровотечения, клипированных и пересеченных на предыдущем лапароскопическом этапе, позволяет из минимального разреза быстро завершить выделение и удалить почки, при этом разрез равен поперечному размеру почки в наиболее широком месте, что позволяет минимизировать травму, ускоряет время операции,
- удаление ночки без нарушения целостности оболочек исключает инфицирование брюшной полости содержимым кист, что снижает вероятность развития гнойных осложнений операционной раны и абсцедирования брюшной полости у пациентов на фоне сниженного иммунитета, при этом нет необходимости использования специальных контейнеров, что сокращает затраты,
- комбинация лапароскопического и открытого доступа ускоряет время операции, делает работу хирурга более комфортной, снижает операционную травму, что уменьшает риск послеоперационных осложнений, ускоряет активизацию и восстановление пациента, улучшает выживаемость, сокращает срок госпитализации.
Предлагаемый способ поясняется клиническим примером.
Пациент К., 54 лет, поступил в стационар с диагнозом: «Поликистоз обеих почек. Хроническая почечная недостаточность. Программный гемодиализ». При поступлении жалобы на слабость, периодическое повышение артериального давления, периодические эпизоды подъема температуры тела до 37,5С.
Перед проведением операции на амбулаторном этапе выполнена МСКТ-ангиография с внутривенным усилением с 3D реконструкцией почечных сосудов. При этом выявлена добавочная нижнеполярная почечная артерия справа. Ширина более крупной правой почки составляет 15 см.
Пациенту выполнили комбинированную билатеральную нефрэктомию.
Пациент находился на операционном столе в положении на спине под общей комбинированной анестезией с интубацией трахеи. После обработки операционного поля пункционной иглой Вереша создан пневмоперитонеум под давлением, не превышающим 12 мм. рт.ст., введен 10 мм троакар для лапароскопа выше пупка по средней линии, выполнена ревизия брюшной полости. Учитывая, что у пациента в анамнезе была травма селезенки и отмечается умеренный спаечный процесс слева, принято решение начать операцию с правой стороны. Поворотом операционного стола по оси на 30° выполнен наклон тела пациента в положение «на левом боку». Хирурги располагаются с левой стороны от пациента, монитор с правой.
Под контролем изображения на мониторе введены три троакара: один 10 мм и два 5 мм. 10 мм троакар установлен в правой подвздошной области по среднеключичной линии. Один 5 мм рабочий троакар установлен в правом подреберье по среднеключичной линии. Второй 5 мм троакар для отведения печени установлен по срединной линии на расстоянии 15 см (ширина почки по результатам МСКТ) выше от оптического троакара, также расположенного по срединной линии.
Выполнена частичная мобилизация и смещение двенадцатиперстной кишки методом Кохера с обнажением передней поверхности нижней полой вены в зоне отхождения правой почечной вены. Выделена и клипирована пластиковыми клипсами Hem-o-lok (размер XL) правая почечная артерия, затем правая почечная вена и правая гонадная вена, после чего они пересечены между клипсами. Дополнительно целенаправленно выделена, клипирована и пересечена добавочная нижнеполярная правая почечная артерия (выявленная по МСКТ). Мобилизован правый мочеточник, клипирован и пересечен в верхней трети для дальнейшего использования при реконструктивных вмешательствах. После этого выполнена мобилизация верхнего сегмента правой почки с сохранением надпочечника.
Троакары по среднеключичной линии удалены, кожные раны ушиты. Поворотом операционного стола пациент переведен в положение «на правом боку», хирурги переходят на правую сторону от пациента, монитор помещен на левую. Установлены два дополнительных троакара: один 10 мм троакар в левой подвздошной области по среднеключичной линии, один 5 мм рабочий троакар в левом подреберье по среднеключичной линии.
Рассечена брюшина по линии Тольда с частичной мобилизацией нисходящей ободочной кишки, выделена зона сосудистой ножки левой почки, выделена аорта в зоне соустья с левой почечной артерией, которая также мобилизована, клипирована пластиковыми клипсами Hem-o-lok (размер XL) и пересечена между клипсами. Выделена левая почечная вена, клипирована пластиковыми клипсами Hem-o-lok (размер XL), мобилизована, клипирована вена левого надпочечника и левая гонадная вена, пересечены между клипсами. Мобилизован правый мочеточник, клипирован, пересечен в верхней трети. После этого выполнена мобилизация верхнего сегмента левой почки с сохранением надпочечника.
Все троакары удалены, кожные раны от троакаров по среднеключичной линии ушиты, поворотом операционного стола пациент переведен в положение «на спине». Проведен разрез по срединной линии между троакарами. Выполнено послойное выделение обеих почек рукой хирурга и их поочередное извлечение через разрез. При ревизии брюшной полости данных за кровотечении не получено, выполнено послойное ушивание раны без дренирования брюшной полости.
Время операции составило 115 минут, кровопотеря 50 мл, интраоперационных осложнений не выявлено. Послеоперационное течение гладкое, рана зажила первичным натяжением, пациент активизирован на 1 сутки после операции, выписан на 5 день в удовлетворительном состоянии под наблюдения нефрологом, урологом по месту жительства.
Всего было выполнено 25 комбинированных билатеральных нефрэктомии у больных с поликистозом почек, находящихся на заместительной почечной терапии, предлагаемым способом. Длительность операций составила 120,4±16,5 мин. Интраоперационных осложнений нет, повторные операции не понадобились. Послеоперационный койко-день составляет 5±2,6 суток. Осложнений в раннем послеоперационном периоде не отмечено. При контрольных обследованиях у всех больных отмечен хороший отдаленный результат.
Экспериментальные клинические исследования предложенного способа комбинированной билатеральной нефрэктомии у больных с поликистозом почек, находящихся на заместительной почечной терапии, показали его высокую эффективность. Предложенный способ при своем использовании обеспечил сокращение времени операции, возможность тщательного гемостаза и снижение объема операционной кровопотери, минимизацию травмы брюшной стенки, исключение вероятности инфицирования брюшной полости и операционной раны, что снижает частоту интра- и послеоперационных осложнений, ускоряет реабилитацию после оперативного вмешательства, улучшает выживаемость пациентов, приводит к сокращению сроков пребывания пациента в стационаре и снижает экономические затраты на этапе проведения операции.