СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ ПЕРОРАЛЬНЫМ САХАРОСНИЖАЮЩИМ ПРЕПАРАТОМ МЕТФОРМИНОМ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА
METHOD FOR PREDICTING THE EFFECTIVENESS OF THERAPY USING ORAL HYPOGLYCEMIC AGENT METFORMIN IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES

Изобретение относится к области медицины, а именно эндокринологии, и может использоваться для прогнозирования эффективности монотерапии пероральным сахароснижающим препаратом метформином у больных сахарным диабетом 2 типа.
Сахарный диабет - одно из наиболее распространенных хронических заболеваний, которое постепенно приобретает черты неинфекционной эпидемии. Сахарный диабет 2-го типа является гетерогенным заболеванием, и на его долю приходится 80-90% всех больных, страдающих этим заболеванием [1, 2].
Число больных сахарным диабетом в мире неуклонно растет. По данным Международной Диабетической Федерации [2] к началу 2013 г. в мире насчитывалось более 400 миллионов пациентов с сахарным диабетом, а к 2035 г. ожидается увеличение их числа до 592 миллионов [3, 4].
В Российской Федерации, как и во всем мире, продолжается прогрессирующее распространенности сахарного диабета 2 типа. По данным Государственного регистра на 01.01.2013 г. в России было зарегистрировано по обращаемости 3 779 432 пациента с сахарным диабетом, из них более 90% имеют сахарный диабет 2 типа.
Прогрессирующая заболеваемость, ранняя инвалидизация и высокая смертность от осложнений ставят это заболевание в ранг важнейших медико-социальных и экономических проблем здравоохранения.
В настоящее время для лечения сахарного диабета 2 типа применяются 9 классов сахароснижающих препаратов, обладающих различными механизмами действия.
Подбор адекватной сахароснижающей терапии и достижение целевых уровней гликемии у больных сахарным диабетом 2 типа до сих пор представляет определенные сложности.
Метформин является одним из самых распространенных и широко применяемых препаратов первой линии терапии во всем мире при лечении сахарного диабета 2 типа [5, 6].
Гипогликемический эффект метформина обусловлен снижением концентрации глюкозы в крови путем угнетения глюконеогенеза в печени, уменьшения всасывания глюкозы из желудочно-кишечного тракта и повышения ее утилизации в тканях за счет повышения их чувствительности к инсулину, также он обладает рядом дополнительных положительных эффектов (кардиопротективным, гиполипидемическим) [7, 8]. Однако 35-40% пациентов, получающих данный препарат, не достигают целевых значений гликемии [9, 10].
Метформин представляет собой гидрофильную молекулу, обладающую плохой растворимостью в жирах, вследствие чего ее пассивная диффузия через мембраны клеток резко ограничена [9]. По этой причине ключевую роль в фармакокинетике препарата играют белки, осуществляющие транспорт метформина через клеточные мембраны. Одним из таких белков является ОСТ1 (organic cation transporter - органический катионный транспортер), кодируемый геном SLC22A1, находящимся на хромосоме 6q26. Этот белок экспрессируется на базолатеральной мембране энтероцитов и имеет существенное значение в транспорте метформина из клетки в интерстициальное пространство [11]. Также ОСТ1 экспрессируется на базолатеральной мембране гепатоцитов и осуществляет транспорт метформина из крови в клетки печени [9, 12]. Кроме того, транспортер экспрессируется на поверхности эпителиальных клеток почек и может осуществлять реадсорбцию метформина из мочи [13].
Обычно, при назначении метформина больным сахарным диабетом 2 типа в качестве сахароснижающего препарата, врач ориентируется на наличие или отсутствие противопоказаний, таких как гиперчувствительность к препарату, заболевания почек или почечная недостаточность (уровень креатинина больше 0,132 ммоль/л у мужчин и 0,123 ммоль/л у женщин), выраженные нарушения функции печени; состояния, сопровождающиеся гипоксией (в т.ч. сердечная и дыхательная недостаточности, острая фаза инфаркта миокарда, острая недостаточность мозгового кровообращения, анемия); дегидратация, инфекционные заболевания, обширные операции и травмы, хронический алкоголизм, острый или хронический метаболический ацидоз, включая диабетический кетоацидоз с комой или без нее, лактацидоз в анамнезе, соблюдение низкокалорийной диеты (менее 1000 ккал/сут), проведение исследований с применением радиоактивных изотопов йода, беременность, кормление грудью [14].
В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности нами выбран Способ прогнозирования течения и эффективности терапии сахарного диабета 2 типа [15]. Способ заключается в заборе и анализе крови, выделении ДНК из периферической венозной крови и проведении анализа полиморфизма гена лимфотоксина α (+250A/G Lt α). В случае выявления полиморфного варианта +250GG Lt α прогнозируют благоприятное течение сахарного диабета 2-го типа и получение положительного эффекта от проведения терапии пероральными сахароснижающими препаратами.
Авторы способа, выбранного нами в качестве прототипа, утверждают, что возможен прогноз положительного эффекта от проведения терапии сахароснижающими препаратами за счет анализа полиморфизма только одного гена, то есть гена лимфотоксина α (+250A/G Lt α). Необходимо отметить, что в настоящее время известно 9 групп сахароснижающих препаратов, обладающих разными механизмами действия. Известно, что генетические особенности пациентов могут определять до 50% всех атипичных фармакологических ответов: неэффективность лекарственного средства или нежелательные лекарственные реакции [16, 17]. Эти генетические особенности представляют собой полиморфные участки генов белков, участвующих в метаболизме, транспорте и выведении лекарственных средств, называемые полиморфными маркерами или аллельными вариантами [18].
Таким образом, к недостатку способа, выбранного нами в качестве прототипа, можно отнести то, что анализ полиморфизма только гена лимфотоксина α (+250A/G Lt α) для прогнозирования эффективности терапии у больных сахарным диабетом 2 типа сахароснижающими препаратами, по мнению авторов заявляемого способа, не может достоверно отражать эффективность действия каждого сахароснижающего препарата из всех 9 групп, поскольку этот ген не отражает фармакокинетику или фармакодинамику данных препаратов.
Таким образом, способ, выбранный нами в качестве прототипа, не может достоверно прогнозировать эффективность монотерапии сахароснижающими препаратами, в частности метформином, у больных сахарным диабетом 2 типа.
Техническим результатом изобретения является повышение точности и специфичности прогнозирования эффективности монотерапии пероральным сахароснижающим препаратом метформином у больных сахарным диабетом 2 типа.
Технический результат изобретения достигается тем, что у больных сахарным диабетом 2 типа выделяют ДНК из периферической венозной крови с последующим проведением полимеразной цепной реакции (ПЦР) и проведением анализа на выявление полиморфизма А>С rs 622342 гена ОСТ1 с использованием конкурирующих TaqMan-зондов, комплементарных полиморфной последовательности ДНК. При выявлении генотипа АА в участке rs 622342 гена ОСТ1 прогнозируют эффективность монотерапии метформином в качестве сахароснижающего препарата у больных сахарным диабетом 2 типа, а при выявления генотипа АС или СС в участке rs 622342 гена ОСТ1 прогнозируют неэффективность монотерапии метформином в качестве сахароснижающего препарата у данной категории больных.
Способ осуществляется следующим образом:
ДНК выделяют из цельной крови пациента с сахарным диабетом 2 типа стандартным методом при помощи многокомпонентного лизирующего раствора "Проба-ГС-Генетика" (ДНК-Технология, Россия). В отдельной пробирке смешивают 150 мкл лизирующего раствора и 20 мкл предварительно ресуспендированного сорбента. В пробирку объемом 1,5 мл вносят 170 мкл полученной смеси и 100 мкл цельной перемешанной крови пациента. Образец термостатируют в течение 10 мин при температуре 50°С затем центрифугируют в течение 1 мин при 13000 оборотов в мин. Надосадочную жидкость удаляют. После этого в пробирку последовательно добавляют промывочные растворы, после добавления каждого из которых удаляют надосадочную жидкость. После термостатирования при 50°С в течение 5 мин к осадку добавляют 300 мкл элюирующего раствора, термостатируют еще 5 мин и центрифугируют в течение 1 мин со скоростью 13000 оборотов в мин. Надосадочную жидкость, содержащую ДНК, используют для последующей ПЦР-амплификации.
ПЦР проводят с использованием праймеров, фланикрующих место расположения возможной мутации, и конкурирующих TaqMan-зондов, комплементарных нормальной и полиморфной последовательности ДНК. На 3′-конце зонда находится флуоресцентная молекула - флуорофор, а на 5′-конце расположена молекула-"гаситель" флуоресценции. Благодаря близости флуорофора и "гасителя", энергия, поглощенная флуорофором, переходит на "гаситель" по принципу флуоресцентно-резонансного переноса энергии. При этом сигнал флуоресценции отсутствует. В ходе ПЦР при повышении температуры происходит денатурация ДНК и зонд, наряду с праймерами, гибридизуется с комплементарным участком ДНК. В процессе синтеза новой цепи ДНК фермент ДНК-полимераза расщепляет этот зонд. При расщеплении зонда флуорофор отделяется от "гасителя", расстояние между ними увеличивается, процесс тушения флуоресценции становится невозможным. В этот момент можно зарегистрировать флуоресцентный сигнал от флуорофора. Зонд с флуоресцентным красителем FAM соответствует аллелю А, зонд с красителем НЕХ-аллелю С.
Анализ полиморфизма А>С rs 622342 гена ОСТ1 проводят с использованием набора реагентов для определения полиморфизма А/С гена ОСТ1. (organic cation transporter member 1) (Синтол, Россия). В маркированную пробирку вносят 20 мкл смеси, включающей 10 мкл реакционной смеси, 10 мкл разбавителя и 0,5 мкл (2,5 Ед) Taq-AT-полимеразы, после чего добавляют 5 мкл исследуемого образца ДНК. После кратковременного центрифугирования пробирку помещают в блок амплификатора, детектирующего ДТ-Лайт (ДНК-Технология, Россия), в котором проводят регистрацию и учет результатов ПЦР.
После денатурации (5 мин при 95°С) выполняют 40 циклов амплификации по схеме: отжиг праймеров - 40 сек при 58°С; денатурация - 15 сек при 95°С. Регистрацию свечения флуорофоров FAM и HEX проводят в течение последних 30 циклов.
Образец считается положительным на присутствие полиморфного аллеля С участка rs 622342 гена ОСТ1, если зарегистрирован рост флуоресценции по каналу HEX (зонда, специфичного для аллеля С).
- Если результат амплификации образца указан на канале (FAM), то генотип гомозиготен по аллелю А (АА), при этом выявляют генотип АА в участке rs 622342 гена ОСТ1
- Если результат амплификации образца указан на двух каналах (FAM и HEX), генотип гетерозиготен (АС), при этом выявляют генотип АС в участке rs 622342 гена ОСТ1
- Если результат амплификации образца указан на канале (HEX), то генотип гомозиготен по аллелю С (СС), при этом выявляют генотип СС в участке rs 622342 гена ОСТ1
При выявления генотипа АА в участке rs 622342 гена ОСТ1 прогнозируют эффективность монотерапии метформином в качестве сахароснижающего препарата у больных сахарным диабетом 2 типа. При выявления генотипа АС или СС в участке rs 622342 гена ОСТ1 прогнозируют неэффективность монотерапии метформином в качестве сахароснижающего препарата у данной категории больных.
Оборудование: амплификатор детектирующий ДТ-Лайт (ДНК-Технология, Россия) со стандартным программным обеспечением, электронные дозаторы на 10 мкл, 100 мкл, 200 мкл, 1000 мкл и штатив для дозаторов (Biohit, Финляндия); пробирки на 0,2 мл, 1,5 мл; емкость для сброса использованных наконечников и другие расходных материалов; мини-центрофуга-Вортекс Микроспин FV-2400 (Biosan, Латвия); термостат термит (ДНК-Технология, Россия); Реактивы: 1) - Комплект реагентов для выделения ДНК проба-ГС-Генетика (ДНК-Технология, Россия) на 48 образцов, состоит из следующих реагентов, готовых к использованию: Лизирующий раствор - флакон на 7,2 мл; сорбент - пробирка на 960 мкл; промывочный раствор №1 - флакон на 19,2 мл; промывочный раствор №2 - флакон на 9,6 мл; промывочный раствор №3 - флакон на 9,6 мл; элюирующий раствор - флакон на 14,4 мл. Реактивы хранятся при температуре +2+8°С. 2) - Набор реагентов для определения полиморфизма А/С гена ОСТ1 (organic cation transporter member 1), альтернативное название: SLC22A1 (solute carrier family 22 member 1) (rs622342), набор рассчитан на проведение 400 реакций объемом 25 мкл (20 мкл + 5 мкл исследуемого образца) и состоит из следующих реагентов, готовых к использованию: 2.5× Реакционная смесь - 4 пробирки на 1000 мкл; 2.5× Разбавитель - 4 пробирки на 1000 мкл; Taq ДНК-полимераза, 5 Е/мкл - 4 пробирки на 50 мкл; ДНК ПКО 1 А/А - 4 пробирки на 50 мкл; ДНК ПКО 2 А/С - 4 пробирки на 50 мкл; ДНК ПКО 1 С/С - 4 пробирки на 50 мкл; ОКО - 1 пробирка на 200 мкл. Реактивы хранятся при температуре -20°С.
Существенные отличительные признаки изобретения и причинно-следственная связь между ними и достигаемым результатом:
- У больных сахарным диабетом 2 типа выделяют ДНК из периферической венозной крови с последующим проведением ПЦР и проведением анализа на выявление полиморфизма А>С rs 622342 гена ОСТ1 с использованием конкурирующих TaqMan-зондов, комплементарных полиморфной последовательности ДНК.
- При выявлении генотипа АА в участке rs 622342 гена ОСТ1 прогнозируют эффективность монотерапии метформином в качестве сахароснижающего препарата у больных сахарным диабетом 2 типа, а при выявления генотипа АС или СС в участке rs 622342 гена ОСТ1 прогнозируют неэффективность монотерапии метформином в качестве сахароснижающего препарата у данной категории больных.
2
При обследовании 94-х пациентов (47 мужчин и 47 женщин) с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа, медиана возраста составила 54 [40; 65] года, ИМТ был 31,9 [30,3; 34,3] кг/м. Все пациенты находились под наблюдением в течение 6 месяцев.
Верификация диагноза СД 2 типа служила основанием для назначения диеты №9 и метформина в качестве стартовой монотерапии в дозе до 1700 мг в сутки.
По причине неудовлетворительного гликемического контроля в первые дни терапии у 19 больных доза препарата была увеличена (более 2000 мг/сутки), у 30 потребовалось назначение комбинированных средств. Через 3 месяца, ввиду сохраняющейся гипергликемии, еще у 9 пациентов была повышена доза метформина, 7 пациентам рекомендованы комбинированные препараты или иные методы лечения. Через 6 месяцев оценивались результаты терапии.
В соответствии с результатами молекулярно-генетического обследования выделены 2 группы пациентов: - 1-я группа: 49 пациентов с АА-генотипом в участке rs 622342 гена ОСТ1; 2-я группа: 45 пациентов (с наличием полиморфного аллеля С в гетеро - или гомозиготном состоянии), из которых 39 - с АС-генотипом в участке rs 622342 гена ОСТ1 и 6 - с СС-генотипом в участке rs 622342 гена ОСТ1.
В указанных группах на каждом этапе исследования выделялось по 3 подгруппы в соответствии с применяемым лечением (прием метформина в дозе не более 2000 мг, более 2000 мг, использование комбинированной сахароснижающей терапии). Таким образом, пациенты разделялись на шесть подгрупп. Численность больных в подгруппах на различных этапах исследования представлена на Фиг. 1.
Исходно все 6 подгрупп были сопоставимы по ИМТ, уровням гликемии натощак и через 2 часа после еды, а также по уровню гликированного гемоглобина (HbA1c) (р>0,05).
Через 3 и 6 месяцев терапии повторно были оценены все изученные показатели в исследуемых подгруппах. В конце исследования оценивались результаты терапии (таблица 2).
К числу пациентов, у которых метформин оказался эффективен (группа "респондеров"), были отнесены больные по итогам исследования, получавшие этот препарат в любой дозе и имевшие уровень HbA1 с менее 7,0%. Их оказалось 33 человека (67%) в группе с АА-генотипом в участке rs 622342 гена ОСТ1 и 17 (38%) среди людей с АС и СС генотипами в участке rs 622342 гена ОСТ1. Пациенты, у которых потребовалось назначение второго сахароснижающего препарата либо уровень HbA1 с по результатам исследования был 7,0% и более, были отнесены к группе "нон-респондеров", не ответивших на терапию метформином. Их было 16 (33%) в группе с АА-генотипом в участке rs 622342 гена ОСТ1 и 28 (62%) в группе лиц с АС и СС генотипами в участке rs 622342 гена ОСТ1. Расчет отношения шансов показал, что шансы отсутствия ответа на метформин у больных СД 2 типа с АС или СС генотипом в участке rs622342 гена ОСТ1 в 3,4 выше, чем у больных с АА генотипом в участке rs 622342 гена ОСТ1 (р=0,004).
Статистический анализ проводили с использованием программного пакета Statistica 10.0 (StatSoft, США). Применяли методы непараметрической статистики (тест Краскела - Уоллиса для рангового дисперсионного анализа, критерий Манна - Уитни, критерий Вилкоксона для связанных показателей, критерий х2, точный критерий Фишера), рассчитывали отношение шансов. Статистически значимыми различия считали при коэффициенте доверительной вероятности р менее 0,05.
Таким образом, приведенные результаты исследования подтверждают то, что определение полиморфизма А>С rs 622342 в гене ОСТ1 в начале терапии позволяет прогнозировать эффективность проведения монотерапии метформином в качестве сахароснижающего препарата у больных сахарным диабетом 2 типа.
Приводим сравнительные данные по точности и специфичности заявляемого способа и способа прототипа:
1) Точность заявляемого способа, составляющая 65%, рассчитана по формуле:
,
где ТС - точность способа;
ИП - истинно положительные результаты;
ИО - истинно отрицательные результаты;
ЛП - ложноположительные результаты;
ЛО - ложноотрицательные результаты.
2) Специфичность заявляемого способа, составляющая 66%, рассчитана по формуле:
Авторами заявляемого способа подсчитаны точность и специфичность способа прототипа, при этом использовались данные, указанные авторами способа прототипа по группе пациентов, получавших терапию пероральными сахароснижающими препаратами:
1) Точность способа прототипа 47%, рассчитана по формуле:
2) Специфичность способа прототипа 21% рассчитана по формуле:
Как следует из вышеприведенных данных, точность заявляемого способа, по сравнению с прототипом, повышается на 18%, а специфичность на 45%.
Совокупность отличительных существенных признаков является новой и позволяет повысить точность и специфичность прогнозирования эффективности монотерапии метформином в качестве сахароснижающего препарата у больных сахарным диабетом 2 типа.
Приводим примеры из клинической практики:
Пример 1. Больная В., 58 лет.
Поступила в плановом порядке на эндокринологическое отделение городской больницы Петра Великого для обследования и уточнения диагноза.
Сахарный диабет в анамнезе отрицает, гипергликемия впервые выявлена при прохождении диспансеризации.
На основании результатов обследования поставлен диагноз: Впервые выявленный сахарный диабет 2 типа.
Жалобы при поступлении на сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание.
2
Объективно: рост 158 см, вес - 72 кг, индекс массы тела (ИМТ) - 28,8 кг/м (избыток массы тела); кожные покровы обычной окраски и влажности; язык сухой, обложен белым налетом; периферических отеков нет. Аускультация легких - без особенностей. Число дыханий - 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, частота сердечных сокращений (ЧСС) 80 уд/мин, АД 140/90 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги.
При проведении лабораторных исследований получены следующие результаты:
уровень гликемии натощак 9,7 ммоль/л, уровень гликемии через 2 часа после еды - 13 ммоль/л, глюкоза мочи ++, гликированный гемоглобин составил 9,4%, С-пептид - 4,76 нг/мл, общий холестерин - 7,3 ммоль/л, триглицериды - 4,03 ммоль/л, холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) - 4,4 ммоль/л, холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) - 1,06 ммоль/л, что также превышало норму. Других изменений со стороны клинического и биохимического анализов крови не выявлено. Верификация диагноза сахарного диабета 2 типа служила основанием для назначения диеты №9 и монотерапии метформином в дозе 850 мг × 2 раза в день. За время пребывания в стационаре углеводный обмен компенсирован монотерапией метформином.
Через 3 месяца лечения удовлетворительные показатели углеводного обмена сохранились (гликемия натощак - 5,8 ммоль/л, через 2 часа после еды - 7,3 ммоль/л), достигнут целевой уровень гликированного гемоглобина - 6,6%.
2
2
Через 6 месяцев лечения наблюдалось дальнейшее улучшение показателей углеводного метаболизма: гликемия натощак -5,4 ммоль/л, через 2 часа после еды - 7,1 ммоль/л, уровень гликированного гемоглобина - 6,4%, показатель ИМТ снизился от 28,8 кг/м до 28 кг/м.
По результатам молекулярно-генетического исследования у пациентки обнаружен АА-генотип в участке rs 622342 гена ОСТ, что, согласно заявляемому способу, соответствует прогнозу эффективности проведения монотерапии метформином в качестве сахароснижающего препарата, что было подтверждено результатами лечения, то есть монотерапия метформином оказалась достаточной для достижения целевого уровня гликированного гемоглобина.
Пример 2. Пациентка К., 62 года.
Диагноз: Впервые выявленный сахарный диабет 2 типа.
Жалобы на выраженную сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание и общую слабость.
Из анамнеза установлено, что о нарушениях углеводного обмена ранее известно не было. В течение 3-х последних месяцев отметила "большие" диабетические симптомы, к врачу не обращалась. Больная самостоятельно измерила уровень гликемии - 14,6 ммоль/л, в связи с чем, вызвала бригаду скорой помощи и была госпитализирована.
Объективно: Состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, суховатые. Язык сухой обложен белым налетом. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 78 уд. в мин, АД 130/90 мм рт.ст. Дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. При пальпации живот мягкий безболезненный, вес 67 кг, рост 154 см (ИМТ=28,2),
При проведении лабораторных исследований получены следующие результаты:
уровень гликемии натощак 9,1 ммоль/л, через 2 часа после еды - 14,7 ммоль/л, глюкоза мочи ++, гликированный гемоглобин составил 9,2%, С - пептид 1,81 нг/мл, общий холестерин - 6,2 ммоль/л, триглицериды - 1,9 ммоль/л, холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) - 4,7 ммоль/л, холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) - 1,1 ммоль/л, СКФ по MDRD - 113 мл/мин. Других изменений со стороны клинического и биохимического анализов крови не выявлено.
Во время госпитализации с пациенткой проводили беседы о диете и образе жизни, по показаниям назначена монотерапия метформином в дозе 1700 мг/сут, в связи с сохранением гипергликемии дозу метформина увеличивали до 2550 мг/сут.
Через 3 месяца терапии с учетом неудовлетворительных показателей углеводного обмена (гликированный гемоглобин - 7,7%) к монотерапии метформином добавлены препараты сульфонилмочевины.
Через 6 месяцев лечения уровень гликемии натощак - 6,1 ммоль/л, через 2 часа после еды - 7,2 ммоль/л, целевой уровень гликированного гемоглобина был достигнут - 6,7%.
2
2
За 6 месяцев наблюдения ИМТ у пациентки вырос с 28,2 кг/м до 29,5 кг/м.
По результатам молекулярно-генетического исследования у пациентки обнаружен АС-генотип в участке rs 622342 гена ОСТ1.
В данном клиническом наблюдении у пациентки зарегистрировано наличие полиморфного АС-генотипа в участке rs 622342 гена ОСТ1 в гетерозиготном состоянии, что, согласно заявляемому способу, соответствует прогнозу неэффективности проведения монотерапии метформином в качестве гипогликемического препарата, что было подтверждено результатами лечения, то есть в данном случае монотерапия метформином оказалась недостаточной и для достижения целевого уровня гликированного гемоглобина, потребовалось усиление терапии метформином другими сахароснижающими средствами.
Пример 3. Пациент В., 41 год.
Поступил на эндокринологическое отделение в плановом порядке с жалобами на выраженную жажду, повышенный диурез, боли и судороги в ногах. Из анамнеза сахарный диабет ранее отрицает. За 3 месяца до госпитализации нарастали вышеуказанные жалобы, в связи с чем обратился к эндокринологу в поликлинике по месту жительства, где впервые была выявлена гипергликемия - 13,8 ммоль/л, выдано направление на плановую госпитализацию для обследования и подбора терапии.
2
Объективно: Сознание ясное, кожные покровы и слизистые обычной окраски и влажности, телосложение гиперстеническое, язык сухой обложен белым налетом, пульс 76 уд. в мин, АД 130/90 мм рт.ст., тоны сердца приглушены, ритмичные, дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД 18 в мин, живот при пальпации мягкий, безболезненный, отеков нет. Вес 94 кг, рост 174 см (ИМТ=31 кг/м),
При проведении лабораторных исследований получены следующие результаты: уровень гликемии натощак - 9 ммоль/л, через 2 часа после еды - 12,3 ммоль/л, глюкоза мочи +++, гликированный гемоглобин составил 8,6%, С - пептид 3,53 нг/мл. Уровень триглициридов - 2,4 ммоль/л, общий холестерина - 5,7 ммоль/л, холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) - 2,6 ммоль/л, холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) - 0,9 ммоль/л. На основании полученных результатов пациенту был уставлен диагноз: Впервые выявленный сахарный диабет 2 типа.
С пациентом были проведены беседы о диетотерапии и изменении образа жизни, был назначен метформин по 850 мг × 2 раза в день, дозу титровали в зависимости от уровня гликемия натощак и после еды, во время госпитализации и в связи с неудовлетворительным гликемическом контролем к терапии метформином добавлены препараты из группы сульфонилмочевины.
Через 3 месяца терапии и с учетом повышенного уровня гликированного гемоглобина - 7,8%, метформин был отменен и к препаратом сульфонилмочевины добавлены препараты группы ингибиторов дипептидилпептидазы - 4.
2
2
Через 6 месяцев лечения уровень гликемии натощак - 6,5 ммоль/л, через 2 часа после еды - 7,2 ммоль/л целевой уровень гликированного гемоглобина был достигнут - 6,8%. ИМТ вырос с 31 кг/м до 31,5 кг/м Генетическое исследование: СС-генотип в участке rs 622342 гена ОСТ1.
По результатам молекулярно-генетического исследования у пациента обнаружен СС-генотип в участке rs 622342 гена ОСТ1, что, согласно заявляемому способу, соответствует прогнозу неэффективности проведения монотерапии метформином в качестве гипогликемического препарата, что было подтверждено результатами лечения, то есть в данном случае монотерапия метформином оказалась недостаточной. Для нормализации показателей углеводного обмена потребовалось назначение комбинированной сахароснижающей терапии.
Таким образом, приведенные клинические примеры наглядно демонстрируют и подтверждают положение о том, что определение генетического полиморфизма А>С rs 622342 в гене OCT1 в начале терапии позволит прогнозировать эффективность проведения монотерапии метформином в качестве сахароснижающего препарата у больных сахарным диабетом 2 типа, что обеспечит выявление пациентов, у которых метформин будет эффективен, а также тех, кому следует заранее рассматривать другие виды сахароснижающей терапии для достижения скорейшей компенсации углеводного обмена, что снизит необходимость дополнительного обращения за медицинской помощью.
В отличие от способа, выбранного нами в качестве прототипа, заявляемый способ повышает точность прогнозирования эффективности терапии пероральным сахароснижающим препаратом метформином у больных сахарным диабетом 2 типа на 18%, а специфичность - на 45%.
Литература
1. Amos A.F., McCarthy D.J, Zimmet P. The rising global burden of diabetes and its complications: estimates and hrojections to the year 2010 // Diabet Med. - 1997. - Vol. 14 (Suppl. 5). - P. S1-S85.
2. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus // Diabetes Care. - 2010. - Vol. 33. - Suppl. - P. S62-S69.
3. Guariguataemail L, Whiting D.R., Hambleton I., Beagley J., Linnenkamp U., Shaw J.E. Global estimates of diabetes prevalence for 2013 and projections for 2035 // Diabetes Research and Clinical Practice. - 2014. - Vol. 103. - Iss. 2. - P. 137-149.
4. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 6th edn. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2013.
5. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB et al (2009) Medical management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. A consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetologia 52: 17-30 40.
6. Inzucchi S.E., Bergenstal R.M., Buse J.B., Diamant M., Ferrannini E., Nauck M. et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient-Centered Approach. Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) // Diabetes Care. - 2012. - Vol. 35. - P. 1364-1379.
7. Kirpichnikov, D.; McFarlane, S.I.; Sowers, J.R. Metformin: an update. Ann. Intern. Med. 2002,137, 25-33.
8. Krentz A.J., Bailey C.J. // Drugs. 2005; 65: 385-411.
9. Hermann, L.S.; Schersten, В.; Bitzen, P.O.; Kjellstrom, Т.; Lindgarde, F.; Melander, A. Therapeutic comparison of metformin and sulfonylurea, alone and in various combinations. A double-blind controlled study. Diabet. Care 1994, 17, 1100-1109.
10. Hermann, L.S.; Schersten, В.; Melander, A. Antihyperglycaemic efficacy, response prediction and dose-response relations of treatment with metformin and sulphonylurea, alone and in primary combination. Diabet. Med. 1994, 11, 953-960.
11. Robert, F.; Fendri, S.; Hary, L; Lacroix, C; Andrejak, M.; Lalau, J.D. Kinetics of plasma and erythrocyte metformin after acute administration in healthy subjects. Diabet. Metab. 2003, 29, 279-283. Pharmaceuticals 2010, 3 2638.
12. Koepsell H, Lips K, Volk C. Polyspecific organic cation transporters: structure, function, physiological roles, and biopharmaceutical implications. Pharm Res. 2007; 24: 1227-51.
13. Becker M.L., Visser L.E., van Schaik R.H., Hofman A., Uitterlinden A.G., Strieker B.H. Genetic variation in the organic cation transporter 1 is associated with metformin response in patients with diabetes mellitus. Pharmacogenomics J. 2009; 9 (4): 242-247.
14. Регистр Лекарственных Средств России(РЛС). www.rlsnet.ru.
15. Патент RU 2533286, 2014.
16. Evans WE, McLeod HL. Pharmacogenomics-drug disposition, drug targets, and side effects. N Engl J Med. 2003 Feb 6; 348(6): 538-49.
17. Бочков Н.П. // Клинические исследования лекарственных средств в России. 2002; №2, - с. 4-6.
18. Сычев Д.А., Раменская Г.В., Игнатьев И.В., Кукес В.Г. Клиническая фармакогенетика / Под ред. В.Г. Кукеса, Н.П. Бочкова. М.: Гэотар-Медиа, 2007.