Прогнозирование эффективности тактики ведения беременных с ожирением

4. Воробьев А. А., Бондаренко В. М., Лыкова Е. А. и др. Микробиологические нарушения при клинической патологии и их коррекция бифидосодержащими пробиотиками // Вестник РАМН. - 2004. -№ 2. - С. 13-17.

5. Лебедев В. В., Авдеева М. Г., Шубич М. Г. и др. Иктерогеморра-гический лептоспироз. - Краснодар: Советская Кубань, 2001. - 207 с.

6. Лебедев В. В., Кокуева О. В., Абидов М. Т. и др. Дисбиоз кишечника. Синдром раздраженной кишки. - Краснодар: Советская Кубань, 2003. - 126 с.

7. Лобзин Ю. В., Захаренко С. М., Плотников К. П. Дисбактери-

оз, или Полезны ли антибиотики. - СПб: СпецЛит, 2002. - 190 с.

8. Шавкунова Р. Г., Журавлева Е. В., Городин В. Н. Лабораторная диагностика лептоспироза: Материалы I Все-

российского ежегодного конгресса по инфекционным болезням // Журнал «Инфекционные болезни». - 2009. - Т. 7. -С. 231-232.

9. Abdulkader R. C., Daher E. F., Camargo E. D., Spinosa C., da Silva M. V. Leptospirosis severity may be associated with the intensity of humoral immune response // Rev. Inst. Med. Trop. San Paulo. -

2002. - Vol. 44. № 2. - P. 79-83.

10. Krause R., Krejs G., Wenisch C., et al. Elevated fecal Candida counts in patients with antibiotic-associated diarrhea: role of soluble fecal substances. Clinical and Diagnostic Laboratory Immunology. -

2003. - Vol. 10 (1). - Р. 67-168.

Поступила 20.04.2010

Е. С. ЛЕБЕДЕНКО

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ОЖИРЕНИЕМ

МУЗ «Городская клиническая больница» № 2 «КМЛДО»,

Россия, 350012, г. Краснодар, ул. Красных партизан, 6/2.

E-mail: eslebedenko@mail.ru, тел. 2-22-04-83

Одним из дополнительных методов прогнозирования выбора эффективной тактики ведения и метода родоразрешения беременных с ожирением является оценка их регуляторно-адаптивных возможностей. Инструментом такой оценки является проба сердечно-дыхательного синхронизма.

Ключевые слова: беременность, ожирение, сердечно-дыхательный синхронизм.

E. S. LEBEDENKO

FORECASTING OF PROCEDURES EFFICIENCY OF TACTICS OF CONDUCTION OF THE PREGNANT WOMEN WITH OBESITY

Municipal health care Institution - municipal hospital 2, KMLDO,

Russia, 350012, Krasnodar, Krasnykh Partizan str., 6/2. E-mail: eslebedenko@mail.ru, tel. 2-22-04-83

It is offered to forecast the procedures efficiency of conductions of the pregnant women with obesity according to their regulatoryadaptive possibilities. An instrument for such assessment is a cardiorespiratory synchronism test.

Key words: cardiorespiratory synchronism, pregnant, obesity.

Ожирение - одна из самых распространенных форм нарушений жирового обмена, причем частота его не имеет тенденции к снижению, особенно в экономически развитых странах, где число беременных с этой патологией достигает 15,5-26,9% [6]. Ожирение отрицательно влияет на функцию различных органов и систем организма, создавая предпосылки для развития экстрагенитальных заболеваний и снижения сопротивляемости инфекции [2, 6], повышающих риск развития патологического течения беременности, родов, послеродового периода у женщин и перинатальной заболеваемости и смертности у новорожденных [6, 7]. Несмотря на широкое распространение ожирения среди беременных и доказанную его обусловленность социально-экономическими и экологическими факторами современной жизни, в литературе последних лет не уделяется должного внимания акушерским и перинатальным аспектам проблемы, нет достоверных данных о реальности коррекции нарушений фетоплацентарного гомеостаза с целью профилактики осложненного

течения беременности, родов и улучшения перинатальных показателей в этой постоянно увеличивающейся когорте женщин [7].

Тактика ведения беременных с ожирением и метод родоразрешения определяются наличием и тяжестью сопутствующей патологии. В одних случаях роды протекают консервативно, а в других они осложняются развитием аномалий родовой деятельности, когда приходится родоразрешение проводить путем кесарева сечения.

Четких критериев для прогнозирования развития аномалий родовой деятельности и выбора оптимального метода родоразрешения беременных с ожирением на сегодняшний день нет [7].

Поскольку ожирение влияет на весь организм в целом, для выбора эффективной тактики ведения беременных целесообразно оценивать их регуляторно-адаптивные возможности. В качестве такой оценки может служить проба сердечно-дыхательного синхронизма, разработанная В. М. Покровским с соавторами [4, 5].

Кубанский научный медицинский вестник № 3-4 (117-118) 2010 УДК 618.2:612.172.2+612.2+215.216

Кубанский научный медицинский вестник № 3-4 (117-118) 2010

Целью работы явилось изучение возможности прогнозирования выбора эффективной тактики ведения и метода родоразрешения беременных с ожирением по оценке их регуляторно-адаптивных возможностей.

Материалы и методы исследования

На базе перинатального центра МУЗ ГБ № 2 «КМЛДО» города Краснодара были выполнены наблюдения на беременных женщинах (38-40 недель беременности) с экзогенно-конституциональным ожирением II—III степени. Степень ожирения определяли по формуле Брока. Наряду с общепринятым акушерским обследованием проводили: кардиотокографию, ультразвуковое сканирование плода и плаценты, допплерометрию кровотока в маточной, пуповинной, среднемозговой артериях, определяли биофизический профиль плода. Дважды с интервалом в 14 дней по методике В. М. Покровского с соавторами [4, 5] проводили пробу сердечно-дыхательного синхронизма. После родоразрешения среди наблюдаемых беременных были отобраны 10 женщин, у которых беременность закончилась консервативными родами (1-я группа), и 10 беременных, у которых по медицинским показаниям было произведено кесарево сечение (2-я группа). У этих двух групп было проведено сравнение параметров сердечно-дыхательного синхронизма по диапазону синхронизации (ДС), длительности его развития на минимальной границе диапа-

зона (Дл Рмин.) и индексу регуляторно-адаптивного статуса. Индекс регуляторно-адаптивного статуса (ИРАС) рассчитывали по формуле: ИРАС = ДС/ДлР мин. гр. х100, а по нему - регуляторно-адаптивные возможности организма [3].

Полученные результаты и их обсуждение

Среди наблюдаемых беременных женщин 18,5% имели ожирение II—III степени.

Среди 20 отобранных беременных женщин первородящих было 50,0%, повторнобеременных первородящих - 30,0%, повторнородящих - 50,0%.

Возраст женщин с переношенной беременностью колебался от 18 до 34 лет. Первородящие были в возрасте 18-26 лет, повторнобеременные первородящие чаще в возрасте 22-32 лет, повторнородящие -24-34 лет.

Эти отобранные пациентки жаловались на слабость (70,0%), снижение работоспособности (65,0%), чувство полноты в области правого подреберья (45,0%), дис-пептические явления (50,0%), пастозность нижних конечностей (40,0%), отеки конечностей (40,0), головную боль (45,0%).

У 30,0% женщин с ожирением имело место ожирение у их родителей.

У 50,0% менархе появлялись в возрасте 11-12 лет, в то время как у 30,0% - с 15-17 лет. Замедление становления менструального цикла (свыше 1 года) наблю-

Таблица 1

Параметры сердечно-дыхательного синхронизма у здоровых беременных и беременных женщин с ожирением 11—111 степени на 38-й неделе беременности

Параметры сердечно-дыхательного синхронизма Здоровые беременные* Беременные с ожирением 11-111 степени

1-я группа 2-я группа

М ± т 1 М ± т 2 М ± т 3

Диапазон синхронизации в кадиореспираторных циклах в минуту 12,8 ± 0,9 6,6 ± 0,2 Р1<0,001 4,7 ± 0,2 Р2<0,001 Р3<0,001

Длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона в кардиоциклах 15,0 ± 0,2 19,8 ± 0,7 Р1<0,001 20,5 ± 0,4 Р2<0,001 Р3>0,05

Длительность развития синхронизации на максимальной границе диапазона в кардиоциклах 18,2 ± 0,8 21,6 ± 0,4 Р1<0,001 22,3 ± 0,6 Р2<0,001 Р3>0,05

Длительность восстановления исходного ритма после прекращения пробы на минимальной границе в кардиоциклах 15,3 ± 0,2 17,8 ± 0,4 Р1<0,001 18,3 ± 0,7 Р2<0,001 Р3>0,05

Длительность восстановления исходного ритма после прекращения пробы на максимальной границе в кардиоциклах 17,5 ± 0,3 21,3 ± 0,4 Р1<0,001 22,1± 0,8 Р2<0,001 Р3>0,05

Индекс регуляторно-адаптивного статуса 85 33 23

Регуляторно-адаптивные возможности организма Хорошие Удовлетво- рительные Низкие

Примечание: * - данные нормы [1]; Р1 - показатель достоверности между данными столбцов 1 и 2. Соответствен-

но Р2 - между 1 и 3, Р3 - между 2 и 3.

далось у 20,0%. Неустановившийся менструальный цикл имел место у 6,5% женщин. Нерегулярные менструации наблюдались у 15,0% . Короткие менструации (до 3 дней) были отмечены у 20,0%, а длительные менструации (6-7 дней) - у 30,0% женщин.

Хронические воспалительные заболевания придатков матки при переношенной беременности отмечались в 35,0%.

По данным акушерского анамнеза, при анализе исхода предыдущих беременностей у повторнобеременных оказалось, что осложненные искусственные аборты отмечались у 15,0% женщин.

По данным анамнеза, у 20,0% беременных имел место ранний токсикоз, а у 45,0% - гестоз.

У 30,0% беременных гестоз проявлялся в отечно-гипертонической форме в 30-32 недели беременности.

Артериальная гипотензия наблюдалась у 15,0% беременных женщин.

У всех беременных отмечался быстрый прирост массы тела. Все беременные характеризовались избыточным отложением жира в области молочных желез, ягодиц, бедер и живота.

У 50,0% беременных с ожирением отмечалась слабость родовой деятельности.

Перенашивание беременности наблюдалось у 40,0% беременных. При проведении кардиотокографии обнаруживались выраженные в той или иной степени признаки внутриутробного страдания плода: снижение амплитуды осцилляций, появление поздних децелера-ций различной степени выраженности. Среди этой категории женщин у 50,0% сердечная деятельность плода во время беременности по шкале Fisher (Фишера) оценивалась в 5-7 баллов, что указывало на начальные признаки нарушения жизнедеятельности плода.

При ультразвуковом исследовании у всех женщин с переношенной беременностью отмечались уменьшение толщины плаценты, наличие в ней петрификатов, кист, маловодие, отсутствие прироста биометрических параметров плода при динамическом исследовании, утолщение костей черепа, снижение двигательной активности, уменьшение частоты дыхательных движений плода.

При допплерометрическом исследовании регистрировали снижение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, что свидетельствовало о гипоксии плода. У 20,0% женщин отмечалось существенное повышение резистентности в артериях пуповины и в средней мозговой артерии плода.

По критериям оценки биофизических параметров биофизический профиль плода оценивался у 50,0% в 7-8 баллов и у 50,0% - в 4-5 баллов, что указывало на наличие выраженной гипоксии плода и высокий риск развития перинатальных осложнений.

Протеинурия имела место у 40,0% беременных женщин, у 15,0% была гематурия с лейкоцитурией и цилиндрурией. У 15,0% была гипоглобулинемия, а у 20,0% - гиперглобулинемия. У 30% отмечалось повышение активности аминотрансфераз (ACT). Повышенный уровень липидов в крови был у 25,0%. У 20,0% имела место гипербилирубинемия.

Параметры пробы сердечно-дыхательного синхронизма у наблюдаемых беременных с ожирением II-III степени отличались от таковых у здоровых беременных (табл. 1).

По отношению к здоровым беременным у женщин с ожирением II-III степени на 38-й неделе беременности, которая закончилась консервативными родами

(1-я группа), диапазон сердечно-дыхательного синхронизма был меньше на 48,4%; длительность развития сердечно-дыхательного синхронизма была больше на минимальной границе диапазона синхронизации на 32,0%, а на максимальной границе - на 18,7%; длительность восстановления исходного ритма сердца после прекращения пробы была больше на минимальной границе диапазона на 16,3% и на максимальной границе на 21,7%. Индекс регуляторно-адаптивного статуса был меньше по отношению к здоровым на 61,2%.

У беременных, у которых родоразрешение в последующем на 40-й неделе было осуществлено путем кесарева сечения (2-я группа), на 38-й неделе диапазон был меньше на 63,3%; длительность развития на минимальной границе диапазона синхронизации была больше на 36,7%, на максимальной - на 22,5%; длительность восстановления исходного ритма сердца после прекращения пробы на минимальной границе диапазона была больше на 19,6% и на максимальной границе - на 26,3%. Индекс регуляторноадаптивного статуса был меньше по отношению к здоровым на 73,0%.

Диапазон синхронизации у беременных 2-й группы был меньше, чем у беременных 1-й группы, на 28,8%.

Уменьшение диапазона синхронизации, индекса регуляторно-адаптивного статуса, увеличение длительности развития синхронизации, длительности восстановления свидетельствуют об уменьшении функционально-адаптивных возможностей организма [3, 5]. Таким образом, параметры пробы сердечно-дыхательного синхронизма свидетельствуют об уменьшении функционально-адаптивных возможностей у беременных женщин с ожирением II—III степени на 38-й неделе беременности.

В ходе ведения беременных с ожирением - ограничение по калорийности, сбалансированное питание, утренняя зарядка, лечебная гимнастика и лечение сопутствующей патологии. У части беременных имела место значительная положительная динамика параметров сердечно-дыхательного синхронизма через 14 дней после первой пробы (табл. 2). Так, у беременных 1-й группы диапазон сердечно-дыхательного синхронизма увеличился на 131,8%. Индекс регуляторно-адаптивного статуса увеличился на 224,2%. Длительность развития сердечно-дыхательного синхронизма на минимальной границе диапазона синхронизации уменьшилась на 27,8%, а на максимальной границе - на 32,9%. Длительность восстановления исходного ритма сердца после прекращения пробы на минимальной границе диапазона уменьшилась на 23,6% и на максимальной границе - на 29,1%.

Следует отметить, что на 40-й неделе у беременных женщин 1-й группы диапазон синхронизации только на 16,4% был меньше, чем у здоровых (табл. 3). Остальные значения параметров сердечнодыхательного синхронизма достоверно не отличались от аналогичных у здоровых беременных женщин. Ро-доразрешение у них было осуществлено консервативным путем.

Через 2 недели (на 40-й неделе) у беременных 2-й группы значения параметров сердечно-дыхательного синхронизма достоверно не изменялись (табл. 4).

На 40-й неделе беременности у женщин 2-й группы по отношению к здоровым беременным диапазон синхронизации была меньше на 73,2%; индекс регуляторно-адаптивного статуса меньше на 83,4%;

Кубанский научный медицинский вестник № 3-4 (117-118) 2010

Кубанский научный медицинский вестник № 3-4 (117-118) 2010

Параметры сердечно-дыхательного синхронизма у беременных женщин с ожирением 11—111 степени на 38-й и 40-й неделе, родоразрешение у которых окончилось консервативными родами

Параметры сердечно-дыхательного синхронизма Статисти- ческие показатели 38 недель 40 недель

Диапазон синхронизации в кардиореспираторных циклах в минуту М ± т Р 6,6 ± 0,2 15,3± 0,2 <0,001

Длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона в кардиоциклах М ± т Р 19,8 ± 0,7 14,3± 0,9 <0,001

Длительность развития синхронизации на максимальной границе диапазона в кардиоциклах М ± т Р 21,6 ± 0,4 14,5± 0,7 <0,001

Длительность восстановления исходного ритма после прекращения пробы на минимальной границе в кардиоциклах М ±т Р 17,8 ± 0,4 13,6± 0,4 <0,001

Длительность восстановления исходного ритма после прекращения пробы на максимальной границе в кардиоциклах М ± т Р 21,3 ±0,4 15,1 ±0,6 <0,001

Индекс регуляторно-адаптивного статуса 33 107

Регуляторно-адаптивные возможности организма Удовлетво- рительные Высокие

Таблица 3

Параметры сердечно-дыхательного синхронизма у здоровых беременных и беременных женщин с ожирением 11—111 степени на 40-й неделе беременности

Параметры сердечно-дыхательного синхронизма Здоровые беремен- ные* Беременные с ожирением 11—111 степени

1-я группа 2-я группа

М ± т 1 М ± т 2 М ± т 3

Диапазон синхронизации в кардиореспираторных циклах в минуту 18,3 ± 1,3 15,3 ± 0,2 Р1<0,001 4,9 ± 0,2 Р2<0,001 Р3<0,001

Длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона в кардиоциклах 12,6 ± 0,8 14,3 ± 0,9 Р1>0,05 19,8 ± 0,9 Р2<0,001 Р3<0,001

Длительность развития синхронизации на максимальной границе диапазона в кардиоциклах 13,6 ± 1,2 14,5 ± 0,7 Р1>0,05 19,2± 0,7 Р2<0,001 Р3<0,001

Длительность восстановления исходного ритма после прекращения пробы на минимальной границе в кардиоциклах 13,2 ± 0,4 13,6 ± 0,4 Р1>0,05 16,5 ±0,7 Р2<0,001 Р3<0,001

Длительность восстановления исходного ритма после прекращения пробы на максимальной границе в кардиоциклах 14,8 ± 0,4 15,1 ± 0,6 Р1>0,05 18,7± 0,9 Р2<0,001 Р3<0,001

Индекс регуляторно-адаптивного статуса 145 107 24

Регуляторно-адаптивные возможности организма Высокие Высокие Низкие

Примечание: * - данные нормы по [1]; Р1 - показатель достоверности между данными столбцов 1 и 2.

Соответственно Р2 - между 1 и 3, Р3 - между 2 и 3.

Параметры сердечно-дыхательного синхронизма у беременных женщин с ожирением 11—111 степени на 38-й и 40-й неделе, родоразрешение у которых было осуществлено путем кесарева сечения

Параметры сердечно-дыхательного синхронизма Статисти- ческие показатели 38 недель 40 недель

Ширина диапазона синхронизации в кардиореспираторных циклах в минуту М ± т Р 4,7 ± 0,2 4,9 ± 0,2 >0,05

Длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона в кардиоциклах М ± т Р 20,5 ± 0,4 19,8 ± 0,9 >0,05

Длительность развития синхронизации на максимальной границе диапазона в кардиоциклах М ± т Р 22,3 ± 0,6 19,2 ± 0,7 >0,05

Длительность восстановления исходного ритма после прекращения пробы на минимальной границе в кардиоциклах М ± т Р 18,3 ± 0,7 16,5 ± 0,7 >0,05

Длительность восстановления исходного ритма после прекращения пробы на максимальной границе в кардиоциклах М ± т Р 22,1 ± 0,8 18,7± 0,9 >0,05

Индекс регуляторно-адаптивного статуса 23 24

Регуляторно-адаптивные возможности организма Низкие Низкие

длительность развития сердечно-дыхательного синхронизма была больше на минимальной границе диапазона синхронизации на 43,7%, на максимальной - на 41,1%; длительность восстановления исходного ритма сердца после прекращения пробы на минимальной границе диапазона была больше на 25,0%, а на максимальной границе - на 26,4%.

У женщин 2-й группы по сравнению с 1-й группой на 40-й неделе беременности диапазон был меньше на 68,0%; индекс регуляторно-адаптивного статуса меньше на 77,6%, длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона больше на 38,4%, а на максимальной - на 32,4%; длительность восстановления исходного ритма сердца после прекращения пробы на минимальной границе диапазона была больше на 21,3%, а на максимальной границе - на 23,8%. Родоразрешение у них было осуществлено путем кесарева сечения.

Таким образом, оценка регуляторно-адаптивных возможностей организма беременных женщин с ожирением при помощи пробы сердечно-дыхательного синхронизма позволяет прогнозировать эффективность тактики их ведения с последующими консервативными родами или кесаревым сечением.

ЛИТЕРАТУРА

1. Галустян М. З., Куценко И. И. Оценка регуляторно-адаптивных возможностей организма беременных женщин для определения готовности организма к родам // Кубанский научный медицинский вестник. - 2006. - № 9 (90). - С. 96-101.

2. Луценко Н. С. Беременность и роды у женщин с ожирением. - Киев, 1986. - 285 с.

3. Покровский В. М. Сердечно-дыхательный синхронизм в оценке регуляторно-адаптивного статуса организма. - Краснодар, 2010.

4. Покровский В. М., Абушкевич В. Г., Борисова И. И., Потя-гайло Е. Г., Похотько А. Г., Хакон С. М., Харитонова Е. В. Сердечно-дыхательный синхронизм у человека // Физиология человека. - 2002. - Т. 28. № 6. - С. 116-119.

5. Покровский В. М., Абушкевич В. Г. Проба сердечно-дыхательного синхронизма - метод оценки регуляторно-адаптивного статуса в клинике // Кубан. науч. мед. вестн. - 2005. - № 7-8 (80-81). - С. 98-103.

6. Чернуха Е. А, Чернуха Г. Е. Ведение беременности и родов у женщин с ожирением // Акуш. и гин. - 1992. - № 1. - С. 68-73.

7. Шехтман М. М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. - М., 2005. - 815 с.

Поступила 15.04.2010

Кубанский научный медицинский вестник № 3-4 (117-118) 2010