СПОСОБ ВИДЕОАССИСТИРОВАННОЙ АППЕНДЭКТОМИИ ЧЕРЕЗ СМЕЩЕННЫЙ ЕДИНЫЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ ДОСТУП
METHOD OF VIDEO-ASSISTED APPENDECTOMY THROUGH DISPLACED SINGLE LAPAROSCOPIC APPROACH

Изобретение относится к хирургии, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано при проведении видеоассистированной аппендэктомии из единого лапароскопического доступа.
Известен способ лапароскопической аппендэктомии из единого лапароскопического доступа, включающий выполнение через пупок послойного доступа длиной 25 мм, установку системы монодоступа, создание пнемвоперитонеума 12 мм рт.ст. Для операции используется 5 мм оптическая система и два 5 мм эндоскопических инструмента. Брыжеечка отростка коагулируется и пересекается ножницами. На основание червеообразного отростка накладываются две петли Редера, выполняется аппендэктомия, извлекается порт монодоступа и червеобразный отросток извлекается из пупочного доступа. Рана послойно ушивается (Первый опыт однопрокольной аппендэктомии / А.В. Сажин, С.В. Мосин, А.Т. Мирзоян и др. // Альманах. Института хирургии им. А.В. Вишневского. - 2010. - Т. 5, №1. - С. 62) Основными недостатками этого метода являются: обработка культи червеобразного отростка происходит в брюшной полости, что увеличивает длительность оперативного вмешательства и увеличивается риск развития внутрибрюшных осложнений, ослабление прочности апоневротического рубца белой линии и как следствие выше риск грыжеобразования после операции. Так же в операции используется 5 мм оптическая система и два 5 мм эндоскопических инструмента, что ухудшает визуализацию и создает неизбежный конфликт инструментов, что усложняет проведение операции. Червеобразный отросток извлекается после удаления порта монодоступа через пупочную рану, что увеличивает риск развития раневых гнойных осложнений.
Наиболее близким к заявленному изобретению по совокупности признаков является способ видеоассистированной аппендэктомии через единый лапароскопический доступ (Патент №2525019 РФ, МПК А61В 17/00 / М.В. Стрельников, А.И. Баранов, А.А. Фаев, A.M. Алексеев, А.В. Смирнова, В.В. Серебренников; патентообладатель ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России. - №2013114858/14; заявл. 02.04.2013). Способ включает выполнение доступа длиной 25 мм по средней линии живота ниже пупка на расстоянии, равном 1/3 расстояния между пупком и проекцией лонного симфиза, установку в рану устройства для единого лапароскопического доступа, создание пневмоперитонеума 12-14 мм рт.ст, введение оптической системы и двух 5 мм эндоинструментов. Далее выполняют электрокоагуляцию брыжеечки червеобразного отростка монополяром и ее пересечение эндоскопическими ножницами, захватывают червеобразный отросток за верхушку эндоинструментом, извлекают устройство для единого лапароскопического доступа и в рану доступа выводят червеобразный отросток. В ране доступа накладываются лигатуры на основание отростка, выполняется аппендэктомия, купол слепой кишки погружается в брюшную полость. Вновь устанавливается устройство для единого лапароскопического доступа в рану, создается карбоксиперитонеум 12-14 мм рт.ст., производится контрольный осмотр брюшной полости и осушение. Устройство для единого лапароскопического доступа извлекается, рана доступа послойно ушивается. Данный способ принят за прототип.
Основными недостатками этого способа являются: обработка культи апендикса происходит после извлечения устройства для единого лапароскопического доступа в ране доступа, что увеличивает риск инфицирования и развития раневых осложнений. Доступ по средней линии ведет к ослаблению прочности апоневротического рубца и как следствие повышается риск грыжеобразования после операции. Также в операции используются одновременно видеолапароскоп и два 5 мм эндоскопических инструмента, что создает конфликт инструментов и усложняет проведение операции, увеличивает ее длительность.
Назначение изобретения состоит в усовершенствовании способа видеоассистированной аппендэктомии через единый лапароскопический доступ для повышения качества выполнения операции и профилактики послеоперационных внутрибрюшных и раневых осложнений.
Назначение достигается способом видеоассистированной аппендэктомии через смещенный единый лапароскопический доступ, включающим выполнение доступа, установку в рану устройства для единого лапароскопического доступа, введение инструментов, выполнение аппендэктомии. Выполняют поперечный разрез кожи длиной 25 мм по средней линии живота ниже пупка на расстоянии, равном 1/3 расстояния между пупком и проекцией лонного симфиза и на 1 см вправо от срединной линии. Рассекают передний листок влагалища прямой мышцы живота по ее медиальному краю. Внутренний край прямой мышцы живота отводят кнаружи крючком Фарабефа до визуализации заднего листка влагалища прямой мышцы живота, который рассекают вместе с брюшиной. После установки устройства для единого лапароскопического доступа фирмы Karl Storz создают пневмоперитонеум 12 мм рт.ст. Вводят скошенный под углом 30 градусов 10 мм видеолапароскоп и 5 мм биполярный инструмент с функцией рассечения тканей LigaSure фирмы Medtronic. Выполняют электрокоагуляцию брыжеечки червеобразного отростка и ее пересечение. Этим же инструментом захватывают за верхушку червеобразного отростка, снимают резиновый уплотнитель и вместе с куполом слепой кишки выводят в устройство для единого лапароскопического доступа. Накладывают две лигатуры на основание червеобразного отростка, выполняют аппендэктомию, купол слепой кишки погружают в брюшную полость через устройство для единого лапароскопического доступа. Устанавливают резиновый уплотнитель на место. Повторно создают пневмоперитонеум 12 мм рт.ст. Проводят контрольный осмотр брюшной полости и при необходимости выполняют ее дополнительную санацию. Ликвидируют пневмоперитонеум. Удаляют устройство для единого лапароскопического доступа. Ушивают задний листок влагалища прямой мышцы живота с брюшиной. Прямая мышца возвращается на место. Ушивают передний листок влагалища над прямой мышцей живота. Накладывают швы на кожу послеоперационной раны. Новизна изобретения:
1. Выполняют поперечный разрез кожи длиной 25 мм по средней линии живота ниже пупка на расстоянии, равном 1/3 расстояния между пупком и проекцией лонного симфиза и на 1 см вправо от срединной линии.
2. Во время операции используется скошенный под углом 30 градусов 10 мм видеолапароскоп и инструмент высокой энергии LigaSure фирмы Medtronic, позволяющий одновременно проводить электрокоагуляцию брыжеечки червеобразного отростка и ее пересечение, захват и мобилизацию аппендикса, что не требует введение еще одного эндоинструмента для манипуляции. Данная оптическая система - видеолапапроскоп, обеспечивает широкоформатную визуализацию под разными углами.
3. Использование всего двух инструментов, вводимых через устройство для единого лапароскопического доступа, минимизирует конфликт инструментов, что упрощает проведение операции и тем самым сокращает время оперативного вмешательства.
4. Червеобразный отросток и купол слепой кишки выводятся в устройство для единого лапароскопического доступа, тем самым осуществляется протекция краев раны с целью профилактики раневых осложнений.
4. Ушивают задний листок влагалища прямой мышцы живота с брюшиной. Прямая мышца возвращается на место. Ушивают передний листок влагалища над прямой мышцей живота. Накладывают швы на кожу послеоперационной раны. Данная особенность служит профилактикой образования грыжи в месте выполнения операционного доступа, за счет смещения слоев раневого канала, за счет прямой мышцы живота, на этапе ушивания передней брюшной стенки.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь новый технический результат:
1. Расширить и упростить возможности проведения видеоассистированной аппендэктомии через систему единого лапапроскопического доступа.
2. Обеспечить защиту краев раны с целью профилактики гнойных раневых осложнений.
3. Обеспечить профилактику образования грыжи в месте выполнения операционного доступа, за счет смещения слоев раневого канала на этапе послойного ушивания передней брюшной стенки.
Изобретение поясняется схемами, представленными на Фиг. 1 - Фиг. 5.
На Фиг. 1 представлена проекция минидоступа.
На Фиг. 2 представлена передняя брюшная стенка, этап формирования минидоступа.
На Фиг. 3 представлен этап установки устройства для единого лапароскопического доступа и введение через него в брюшную полость эндоинструментов.
На Фиг. 4 представлен этап выведения червеобразного отростка с куполом слепой кишки в устройство для единого лапароскопического доступа.
На Фиг. 5 представлено устройство для единого лапароскопического доступа фирмы Karl Storz.
На Фиг. 1, Фиг. 2, Фиг. 3, Фиг. 4, Фиг. 5 показано: минидоступ 1, крючок Фарабефа 2, прямая мышца живота 3, задний листок влагалища прямой мышцы живота 4, брюшина 5, устройство для единого лапароскопического доступа 6, биполярный инструмент с функцией рассечения тканей LigaSure фирмы Medtronic 7, видеолапароскоп 8, купол слепой кишки 9, червеобразный отросток 10, два металлических полуконуса 11, резиновый уплотнитель с входами для эндоскопических инструментов 12.
Способ осуществляется следующим образом.
Операцию выполняют под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Положение больного - с приподнятым на 25 градусов ножным и опущенным головным концом операционного стола с поворотом стола налево.
Операцию начинают с выполнения поперечного минидоступа 1 Фиг. 1 длиной 25 мм по средней линии живота ниже пупка на расстоянии, равном 1/3 расстояния между пупком и проекцией лонного симфиза и на 1 см вправо от срединной линии. Рассекают передний листок влагалища прямой мышцы живота 3 Фиг. 2 по ее медиальному краю. Внутренний край прямой мышцы живота 3 отводят кнаружи крючком Фарабефа 2 до визуализации заднего листка влагалища прямой мышцы живота 4, который рассекают вместе с брюшиной 5 Фиг. 2. Затем в рану передней брюшной стенки устанавливают устройство для единого лапароскопического доступа 6 Фиг. 3 фирмы Karl Storz, которое состоит из двух металлических полуконусов 11 и резинового уплотнителя с входами для эндоскопических инструментов 12 Фиг. 5. После установки устройства для единого лапароскопического доступа 6 Фиг. 3 создают пневмоперитонеум 12 мм рт.ст. Вводят скошенный под углом 30 градусов 10 мм видеолапароскоп 8 и 5 мм биполярный инструмент с функцией рассечения тканей LigaSure фирмы Medtronic 7 Фиг. 3. Выполняют электрокоагуляцию брыжеечки червеобразного отростка 10 Фиг. 4 и ее пересечение. Этим же биполярным инструментом 7 Фиг. 3 захватывают за верхушку червеобразного отростка 10 Фиг. 4, снимают резиновый уплотнитель 12 с металлических полуконусов 11 Фиг. 5 и вместе с куполом слепой кишки 9 Фиг. 4 выводят в устройство для единого лапароскопического доступа 6 Фиг. 3. Накладывают две лигатуры на культю червеобразного отростка 10 Фиг. 4, выполняют аппендэктомию, купол слепой кишки 9 Фиг. 4 погружают в брюшную полость через устройство для единого лапароскопического доступа. Вновь надевают резиновый уплотнитель с входами для эндоскопических инструментов 12 на два металлических полуконуса 11 Фиг. 5 устройства для единого лапароскопического доступа 6 Фиг. З, повторно создают пневмоперитонеум 12 мм рт.ст. Проводят контрольный осмотр брюшной полости и при необходимости выполняют ее дополнительную санацию. Ликвидируют пневмоперитонеум. Удаляют устройство для единого лапароскопического доступа 6 Фиг. 3. Ушивают задний листок влагалища прямой мышцы живота 4 с брюшиной 5 Фиг. 2. Прямая мышца живота 3 возвращается на место. Ушивают передний листок влагалища над прямой мышцей живота 3. Накладывают швы на кожу послеоперационной раны.
Клинические примеры. Клинический пример №1.
Пациентка А., 35 лет, госпитализирована в отделение общей хирургии НГКБ №29 г. Новокузнецка 26.10.2018 с диагнозом: флегмонозный аппендицит. Длительность заболевания 12 часов. Под эндотрахеальным наркозом выполнен поперечный минидоступ длиной 25 мм по средней линии живота ниже пупка на расстоянии, равном 1/3 расстояния между пупком и проекцией лонного симфиза и на 1 см вправо от срединной линии, установлено устройство для единого лапароскопического доступа фирмы Karl Storz, пневмоперитонеум 12 мм рт.ст., Выполнена видеолапароскопия скошенным под углом 30 градусов 10 мм видеолапароскопом, визуализирован червеобразный отросток. Последний расположен типично, размером 5 см, напряжен, гиперемирован, в фибрине. Введен 5 мм биполярный инструмент с функцией рассечения тканей LigaSure фирмы Medtronic, коагулирована и пересечена брыжеечка отростка, купол слепой кишки подвижен, червеобразный отросток захвачен за верхушку, снят резиновый уплотнитель и червеобразный отросток выведен в устройство для единого лапароскопического доступа вместе с куполом слепой кишки. Наложены две лигатуры на основание отростка, выполнена аппендэктомия, купол слепой кишки погружен в брюшную полость через устройство для единого лапароскопического доступа, снова установлен резиновый уплотнитель, создан пневмоперитонеум 12 мм рт.ст., видеолапароскопия, осушение, контроль гемостаза. Ликвидирован пневмоперитонеум. Устройство для единого лапароскопического доступа удалено, ушит задний листок влагалища прямой мышцы живота с брюшиной, прямая мышца живота возвращена на место, ушит передний листок влагалища над прямой мышцей живота. Наложены швы на кожу послеоперационной раны.
Длительность операции составила 30 минут. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не было, рана зажила первичным натяжением. Длина доступа 25 мм. Активизация впервые 12 часов. Обезболивание в течение 3 суток ненаркотическими анальгетиками. Послеоперационный койко-день 4 суток. Выздоровление.
Клинический пример №2.
Пациентка С, 29 лет, госпитализирована в отделение общей хирургии НГКБ №29 г. Новокузнецка 6.02.2019 с диагнозом: гангренозный аппендицит. Длительность заболевания 30 часов. Под эндотрахеальным наркозом выполнен поперечный минидоступ длиной 25 мм по средней линии живота ниже пупка на расстоянии, равном 1/3 расстояния между пупком и проекцией лонного симфиза и на 1 см вправо от срединной линии, установлено устройство для единого лапароскопического доступа фирмы Karl Storz, пневмоперитонеум 12 мм рт.ст., Выполнена видеолапароскопия скошенным под углом 30 градусов 10 мм видеолапароскопом, визуализирован червеобразный отросток. Последний расположен типично, размером 6 см, напряжен, гиперемирован, в фибрине, у основания очаг 3 мм зеленого цвета. Введен 5 мм биполярный инструмент с функцией рассечения тканей LigaSure фирмы Medtronic, коагулирована и пересечена брыжеечка отростка, купол слепой кишки подвижен, червеобразный отросток захвачен за верхушку, снят резиновый уплотнитель и червеобразный отросток выведен в устройство для единого лапароскопического доступа вместе с куполом слепой кишки. Наложены две лигатуры на основание отростка, выполнена аппендэктомия, купол слепой кишки погружен в брюшную полость через устройство для единого лапароскопического доступа, снова установлен резиновый уплотнитель, создан пневмоперитонеум 12 мм рт.ст., видеолапароскопия, осушение, контроль гемостаза. Ликвидирован пневмоперитонеум. Устройство для единого лапароскопического доступа удалено, ушит задний листок влагалища прямой мышцы живота с брюшиной, прямая мышца живота возвращена на место, ушит передний листок влагалища над прямой мышцей живота. Наложены швы на кожу послеоперационной раны.
Длительность операции составила 20 минут. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не было, рана зажила первичным натяжением. Длина доступа 25 мм. Активизация впервые 12 часов. Обезболивание в течение 3 суток ненаркотическими анальгетиками. Послеоперационный койко-день 5 суток. Выздоровление.