Способ малоинвазивного хирургического устранения паралитического лагофтальма "армированием" нижнего века
METHOD OF MINIMALLY INVASIVE SURGICAL ELIMINATION OF PARALYTIC LAGOPHTHALMOS BY "REINFORCEMENT" OF THE LOWER EYELID

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии и пластической хирургии, и может быть использовано для устранения паралитического лагофтальма.
Известен способ устранения лагофтальма путем разрезов и иссечений треугольных кожно-конъюнктивально-хрящевых пластинок с последующим сопоставлением краев дефекта и их ушиванием. [Краснов М.Л. Руководство по глазной хирургии. М: Медицина, 1988, с. 47]. К недостаткам данного способа можно отнести высокую травматизацию всех слоев нижнего века, частые рецидивы и длительную атонию нижнего века.
Также известен способ лечения лагофтальма путем укрепления нижнего века трансплантатом твердой мозговой оболочки, предварительно трансплантат прошивают по верхнему краю прямыми стежками, а перед укреплением трансплантата проводят разрезы над обеими спайками век, за которые заводят концы нити, после чего подтягивают помещенный трансплантат до конца нити и прошивают ими нижний край трансплантата по направлению к центру, где их связывают [патент РФ №2036625, 1991, A61F 9/00]. Недостатком данного способа является его высокая травматичность, выполнение больших разрезов и неудовлетворительный косметический эффект операции.
Известен способ исправления выворота по методу Кунт-Шимановского (А. Калахан «Хирургия глазных болезней» Медгиз 1963, стр. 70-72). Выполняют расщепление нижнего века на кожно-мышечную и тарзально-конъюнктивальную пластинку вдоль длины всего века. Из задней пластинки иссекают секторообразный участок треугольной формы (размеры его определяются индивидуально), затем края дефекта ушивают узловыми или матрацными швами (кетгут или викрил). Из передней пластинки иссекают кожно-мышечный лоскут треугольной формы в области скулы на 3-5 мм больше, чем лоскут задней пластинки. Удаляют находящийся латеральнее угла край века с ресницами. Края кожных разрезов сшивают узловыми швами и снимают их через 10 дней. Данный способ очень трудоемок в исполнении, выполняется многоэтапно, продолжителен по времени, в ряде случаев является фактором отрицательных психоэмоциональных реакций пациента, так как остаются послеоперационные рубцы и веко не всегда занимает правильное положение.
Известен так же способ устранения паралитического выворота "по Фуксу " (Румянцева А.Ф. «Глазная хирургия» II издание, Госмедиздат УССР, Киев 1959 г., стр. 64). Способ включает несколько этапов. Вдоль интермаргинального края нижнего века от наружной спайки проводят разрез на 1/3 длины нижнего века, после чего расщепляем веко на кожно-мышечную и тарзально-конъюнктивальную пластинки и такой же разрез верхнего века, но с иссечением ресничного края. Затем верхнее и нижнее веко сшиваются, хрящи с освеженными краями подтягиваются друг к другу. Кожный лоскут нижнего века прилаживается на приготовленный дефект кожи на верхнем веке, где и укрепляется швами. Известный способ достаточно трудоемок в исполнении, затрагивается верхнее веко, удаляется участок кожи с ресницами, заметно уменьшается ширина глазной щели.
Известен так же способ устранения паралитического выворота "по Грефе" (Румянцева А.Ф. «Глазная хирургия» II издание, Госмедиздат УССР, Киев 1959 г., стр. 64). Остроконечным скальпелем на верхнем и нижнем веке проводится интермаргинальный разрез глубиной в 2 мм, на протяжении 4-8 мм от наружной спайки век. Параллельно интермаргинальному краю делается кожный разрез такой же длинны на 2-3 мм от свободного края век.
Концы разрезов кожи соединяются двумя перпендикулярными разрезами, и полоска кожи с ресницами удаляется, на кожную рану накладываются три шва. Недостаток данного способа состоит в том, что кожа постепенно растягивается и эффект операции уменьшается. Кроме того, у наружного угла глазной щели отсутствуют ресницы.
Известен способ исправления лагофтальма способом бокового смещения тканей по Ирме. (Зайкова М.В. «Пластическая офтальмохирургия», М., Медицина, 1980, стр. 70-71), включающий несколько этапов. Разрез кожи проводят на уровне нижневнутреннего края века, второй делают впереди слезной точки. Выкроенный лоскут на широкой ножке смещают в сторону носа за счет иссечения треугольного лоскута по Бурову из медиального края раны. Накладывают узловые швы. Известный способ достаточно трудоемок в исполнении, затрагиваются дополнительные участки тканей лица, оставляет после себя рубцы.
Известен способ исправления лагофтальма с выворотом нижнего века при хроническом параличе лицевого нерва путем резекции сухожилия в верхней тарзальной мышце, проведения наружной кантотомии и кантолиза с последующей фиксацией тарзальной пластинки нижнего века к надкостнице латерального края орбиты или кости той же области через сформированные отверстия, круговым проведением нити от внутреннего угла в тоннелях верхнего и нижнего век и завязыванием концов под надкостницей в области наружного угла глаза [патент №2342106, A61F 9/007, 2007]. Недостатками данного способа являются развитие птоза верхнего века при вмешательстве на верхней тарзальной мышце, жесткая фиксация и травматизация костей орбиты при фиксации тарзальной пластинки, обнажение или прорезывание нитей, а также сужение глазной щели вследствие круговой подсадки нити.
Известен способ устранения лагофтальма путем проведения разреза по складке верхнего века, отслаивания лоскута, фиксации смоделированного ушного аутотрансплантата к тарзальной пластинке верхнего века (патент РФ №2610218 МПК A61F 9/007, опубл. 08.02.2017), отличающийся тем, что отслаивают кожно-подкожно-жировой лоскут, формируют воспринимающее ложе путем отсепарования поверхностной части сухожилия леватора от верхней тарзальной пластинки, смоделированный ушной аутотрансплантат помещают между верхним краем тарзальной пластинки верхнего века и поверхностной частью сухожилия леватора, затем его фиксируют, начиная от медиального угла глаза сверху к поверхностной части сухожилия леватора, а снизу к верхней части тарзальной пластинки верхнего века, затем у латерального угла глаза формируют тоннель, через который проводят нить на нижнее веко, далее нить проводят по середине тарзальной пластинки нижнего века путем последовательных вколов и выколов, причем каждый последующий вкол совпадает с предыдущим выколом, концы нити у медиального угла глаза завязывают и фиксируют к надкостнице. Основным недостатком данного способа является многоэтапность, затрагивание других областей лица, большой объем хирургического вмешательства и как следствие более длительный реабилитационный период.
Известен способ устранения паралитического лагофтальма, включающий укрепление нижнего века, (патент РФ №2635082, МПК A61F 9/00, A61F 9/007, A61F 2/02, A61F 2/14 публ. 08.02.2017), отличающийся тем, что укрепление нижнего века проводят с помощью имплантата из политетрафторэтилена, фиксируют его к передней поверхности тарзальной пластинки и к надкостнице в проекции связок век, дополнительно проводят рецессию леватора верхнего века с использованием имплантата из политетрафторэтилена, при этом апоневроз леватора отсекают от тарзальной пластинки и подшивают имплантат к тарзальной пластинке с одного края и к апоневрозу с другого края. Недостатком данного метода является большой объем операции, затрагивание верхнего века и отсечение апоневроза леватора.
Наиболее близким к предложенному является способ устранения лагофтальма (патент РФ №2614889, МПК A61F 9/007, публ. 30.03.2017) путем кругового проведения нити на уровне тарзальных пластинок верхнего и нижнего век, отличающийся тем, что по верхнему веку нить проводят путем последовательных вколов и выколов от медиального угла глаза по середине тарзальной пластинки, причем каждый последующий вкол совпадает с предыдущим выколом, затем у латерального края тарзальной пластинки верхнего века делают вкол, а выкол - на латеральном крае тарзальной пластинки нижнего века, где таким же образом, как на верхнем веке, нить проводят к медиальному углу глаза по середине тарзальной пластинки нижнего века с последующим завязыванием концов нити у медиального угла глаза и фиксацией к медиальной кантальной связке.
Недостаток этого метода заключается в том, что затрагивается верхнее веко, оно выполняет несущую функцию и ограничивается его подвижность.
Задачей заявляемого изобретения является разработка способа устранения паралитического лагофтальма простым, доступным и малоинвазивным способом с минимальными затратами, без необходимости резекции частей нижнего века, без смещения кожно-мышечного лоскута и латеральной кантотомии с последующей канторафией.
Задача достигается тем, что начиная от средней трети нижнего века микрохирургическим лезвием делают шесть кожных микроразрезов параллельных краю века и один кожный разрез в области медиальной спайки век длиной 1.5-2.0 мм каждый. Вначале выполняют два микроразреза посредине между верхним и нижним краем хряща нижнего века, первый разрез делают на границе наружной и средней трети века, второй разрез - на границе внутренней и средней трети века. После этого выполняют четыре микроразреза у самого края верхней и нижней границы хряща века попарно напротив друг друга, третий разрез выполняют в средней трети века у верхнего края хряща, четвертый разрез напротив него у нижнего края хряща века, пятый во внутренней трети века у верхней границе хряща, шестой разрез - напротив пятого у нижнего края хряща века и последний седьмой микрохирургический разрез выполняют в области медиальной спайки век. Через полученные микрохирургические разрезы проводят проленовую нить 5.0 на двух иглах «у» и «z». Первый вкол выполняют в разрез на границе наружной и средней трети века так, чтобы нить проходила через все слои века, захватывая хрящ и перекрещиваясь между собой в мягких тканях. Иглу «у» выкалывают в разрез, соответствующий нижней границе хряща века, а иглу «z» выкалывают в разрез, соответствующий верхней границе хряща века, затем иглы «у» и «z» вкалывают в те же попарно расположенные разрезы, из которых они вышли, проходя в мягких тканях с захватом хряща века иглы выкалывают в разрез, расположенный на границе внутренней и средней трети нижнего века, завязывая нить на один узе, который погружается в кожный разрез. После этого иглы «у» и «z» вкалывают в тот же разрез, откуда они вышли, проходя в слоях круговой мышцы с прошиванием хряща, нить перекрещивают и далее иглу «у» выкалывают в разрез, соответствующий нижней границе хряща века, а иглу «z» выкалывают в разрез, соответствующий верхней границе хряща века, затем каждую иглу вкалывают в тот же разрез, из которого она вышла, и, проходя в слоях круговой мышцы, прошив надкостницу и медиальную спайку век, иглы выкалывают в разрез, расположенный в области медиальной спайки век. Натягивают концы нити до правильного положения нижнего века, и завязывают погружным узлом, при этом швы на микрохирургические разрезы нижнего века не накладывают.
Технический результат заявляемого способа - придание правильного положения нижнему веку, хорошая адаптация век к глазному яблоку и ярко выраженный косметический эффект.
Заявляемый способ демонстрируется чертежом и фотографиями, где на фиг. 1 схематично показаны этапы выполнения хирургического вмешательства:
А - микрохирургические разрезы кожи века, в количестве шести штук (№1-6);
Б - проведение нити пролен 5.0 с иглами «у» и «z» на двух концах;
В - перекрест нити в мягких тканях;
Г - один микрохирургический разрез кожи (№7) в области медиальной спайки век. Показано прошивание надкостницы и медиальной спайки век с последующим выводом обоих игл с нитью через кожный разрез;
Д - завязывание нити на погружной узел;
пунктиром показано прохождение нити в мягких тканях.
на фото 1 - представлена больная С.- паралитический лагофтальм правого глаза, исходное состояние;
на фото 2 - представлена больная С. сразу после окончания операции;
на фото 3 - представлена больная С. через 2 недели после операции, веко занимает правильное положение, лагофтальма нет;
на фото 4 - представлен больной А. - паралитический лагофтальм правого глаза, исходное состояние;
на фото 5 - представлен больной А. через 1 месяц после операции, веко занимает правильное положение, лагофтальма нет.
Способ осуществляют следующим образом. Начиная от средней трети нижнего века микрохирургическим лезвием делают шесть кожных микроразрезов параллельных краю века и один кожный разрез в одласти медиальной спайки век по 1.5-2.0 мм в длину каждый (см. фиг. 1). Разрезы №1 и №2 делают по средней линии между верхним и нижним краем века.
Разрез №1 на границе наружной и средней трети века, разрез №2 на границе внутренней и средней трети века. Четыре разреза - №3, №4, №5, №6 располагают у самого края верхней и нижней границ хряща попарно друг напротив друга. Разрез №3 в средней трети века у верхней границы хряща, разрез №4 напротив него у нижнего края хряща. Разрез №5 во внутренней трети века у верхнего края хряща, разрез №6 напротив него у нижнего края хряща. Разрез №7 делают в области медиальной спайки век. Затем через полученные разрезы проводят нить пролен 5.0 на двух иглах «у» и «z».
Вколы иглы «у» и иглы «z» делают в разрез №1, перекрещивая нить между собой, нить проходит через все слои круговой мышцы с захватом хряща века, и иглы выкалывают наружу: игла «у» через разрез №4, игла «z» -через разрез №3. Затем иглу «у» вкалывают обратно в разрез №4, а иглу «z» вкалывают обратно в разрез №3, обе иглы проходят в слое круговой мышцы, проводя за собой нить, выкалывают в разрез №2, по выходу из разреза нить завязывают на один погружной узел. Далее иглы «у» и «z» вкалывают обратно в разрез №2, проходя в слоях круговой мышцы нить перекрещивается и иглы выкалывают: иглу «у» через разрез №6, иглу «z» через разрез №5. Затем каждую иглу вкалывают в тот же разрез, из которого вышла (игла «у» в разрез №6, игла «z» в разрез №5) и, пройдя в слоях круговой мышцы, прошив надкостницу и медиальную спайку век, иглы выкалывают в разрез №7. Нить натягивают до правильного положения нижнего века и завязывают на узловой погружной узел. Швы на микрохирургические разрезы не накладывают.
По заявленному способу выполнено три оперативных вмешательства с вполне хорошими результатами. На примере двух пациентов показана техника и конечный результат пластической хирургии заявляемым способом.
Пример 1. Представлена пациентка С, перенесшая в 2001 г. операцию по поводу невриномы слухового нерва справа. Во время операции был травмирован лицевой нерв, после чего развился правосторонний паралич всей мимической мускулатуры и паралитический лагофтальм правого глаза. В марте 2017 г. пациентке была выполнена операция заявленным способом под местной инфильтрационной анестезией: лидокаин 2% 2.0 ml + мезатон 1% 0.3 ml. Начиная от средней трети нижнего века, микрохирургическим лезвием выполнены шесть кожных разрезов параллельных краю века и один разрез в области медиальной спайки век по 1.5-2.0 мм в длину, расстояние между разрезами 4.5-5.0 мм. Два микроразреза выполнили посредине между верхним и нижним краем нижнего века. Четыре разреза выполнили у самого края верхней и нижней границы хряща века напротив друг друга и один микрохирургический разрез в области медиальной спайки век. Затем, через полученные микрохирургические разрезы провели проленовую нить 5.0 с иглами на двух концах путем последовательных вколов и выколов, причем каждый последующий вкол совпадал с предыдущим выколом в каждом кожном разрезе. Нить провели так, чтобы она прошла через все слои века, захватывая хрящ, с перекрещиванием нити в ране (см. фиг. 1, В) с завязыванием на одиночный узел в разрезе №2 и №7 (см. фиг. 1 Д). При прохождении последнего разреза мы прошили надкостницу и медиальную спайку век, вывели оба конца нити в кожный разрез над медиальной спайкой век (см. фиг. 1, Г) и натянули нить с такой силой, чтобы нижнее веко прижалось к глазному яблоку и заняло правильное анатомическое положение. После чего нить завязали на узел, который погрузился в кожный разрез. Края всех семи микрохирургических кожных разрезов сопоставились самостоятельно без наложения швов. При осмотре пациентки после проведения хирургического устранения лагофтальма глазная щель справа симметрична глазной щели слева. При смыкании век справа - полное смыкание. Веки примыкают к глазному яблоку справа. Слезотечения не отмечают.
Пример 2. Представлен пациент А., перенесший в 2009 г. острое нарушение мозгового кровообращения (ишемический инсульт головного мозга) в результате вышеуказанной острой сосудистой патологии возник паралич лицевого нерва справа и паралитический лагофтальм правого глаза. В августе 2017 г. пациенту была выполнена операция заявленным способом под местной инфильтрационной анестезией: лидокаин 2% 2.0 ml + мезатон 1% 0.3 ml. Начиная от средней трети нижнего века, микрохирургическим лезвием выполнены шесть кожных разрезов параллельных краю века и один разрез в области медиальной спайки век по 1.5-2.0 мм в длину, расстояние между разрезами 4.5-5.0 мм. Два микроразреза выполнили посредине между верхним и нижним краем нижнего века. Четыре разреза выполнили у самого края верхней и нижней границы хряща века напротив друг друга и один микрохирургический разрез в области медиальной спайки век. Затем, через полученные микрохирургические разрезы провели проленовую нить 5.0 с иглами на двух концах путем последовательных вколов и выколов, причем каждый последующий вкол совпадал с предыдущим выколом в каждом кожном разрезе. Нить провели так, чтобы она прошла через все слои века, захватывая хрящ, с перекрещиванием нити в ране (см. фиг. 1, В) с завязыванием на одиночный узел в разрезе №2 и №7 (см. фиг. 1 Д). При прохождении последнего разреза мы прошили надкостницу и медиальную спайку век, вывели оба конца нити в кожный разрез над медиальной спайкой век (см. фиг. 1, Г) и натянули нить с такой силой, чтобы нижнее веко прижалось к глазному яблоку и заняло правильное анатомическое положение. После чего нить завязали на узел, который погрузился в кожный разрез. Края всех семи микрохирургических кожных разрезов сопоставились самостоятельно без наложения швов. При осмотре пациентки после проведения хирургического устранения лагофтальма глазная щель справа симметрична глазной щели слева. При смыкании век справа - полное смыкание. Веки примыкают к глазному яблоку справа. Слезотечения не отмечают.
Преимуществом данного способа является малая инвазивность, короткое время операции (15 мин.) и быстрый реабилитационный период с хорошим косметическим результатом, а также повышение тургора тканей нижнего века и хорошего прилегания век к глазному яблоку, что обеспечивает его более надежную защиту от повреждающих факторов и улучшает дренаж слезной жидкости.