Способ диагностики спондилоартроза поясничного отдела позвоночника
DIAGNOSTIC METHOD FOR SPONDYLARTHROSIS OF THE LUMBAR SPINE

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии и неврологии, и может быть использовано для диагностики спондилоартроза поясничного отдела позвоночника.
Болями в спине страдают 90% населения. Причиной болей в поясничном отделе позвоночника может быть множество заболеваний: грыжа межпозвонкового диска, спондилоартроз, нестабильность в позвоночно-двигательном сегменте, опухоли позвоночника и спинного мозга, спондилолистез, спондилит, сакроилеит, коксартроз. Своевременное верификация причины болей в поясничном отделе позвоночника (ПОП), постановка правильного диагноза является залогом правильного лечения. Это позволит сократить длительность лечения, койко-день, продолжительность нетрудоспособности и приведет к более быстрому возврату к работе.
Спондилоартроз - дистрофическое поражение дугоотросчатых суставов (ДОС) позвоночника. Как при артрозе других суставов, при артрозе ДОС возникает субхондральный склероз, некротизация суставных хрящей, неровность суставных поверхностей, а затем и краевые костные разрастания этих отростков для увеличения площади опоры на неполноценные суставные хрящи. Перерастяжение и дистрофия капсульно-связочного аппарата ведут к патологической подвижности позвонков. Нередко формируются защитные костные выступы на суставных отростках, резко ограничивающие подвижность в ДОС.
Предшествующий уровень техники
Известен способ диагностики, основанный на возникновении боли при артрозе ДОС, начинающейся в момент выпрямления туловища после его безболезненного наклона [1]. Недостатком этого метода является то, что диагностику спондилоартроза выявляют только по движению в поясничном отделе позвоночника и не оценивают полный объем движений в поясничном отделе позвоночника. Данные неврологического статуса, параклинических методов обследования и сбор анамнеза и жалоб пациента не проводят. Данный симптом характерен для многих заболеваний, и при данном способе высока вероятность диагностических ошибок.
Известен способ диагностики спондилоартроза, основанный на выпрямлении туловища после пребывания в вынужденной сгибательной позе [2]. При выпрямлении вместо плавного происходит саккадированное выпрямление туловища. Этот способ оценивает только движение в поясничном отделе позвоночника и не оценивает другие методы обследования: сбор анамнеза заболевания и жалоб, оценка неврологического статуса, данные параклинических методов исследования. Этот способ субъективен и неточен и связан с высокой частотой ошибочной верификации диагноза.
Известен способ определения источника болевой импульсации в ПОП при рефлекторных болевых синдромах, обусловленных спондилоартрозом ПОП, включающий исследование с применением визуально-аналоговой шкалы, повторные блокады медиальных ветвей, иннервирующих ДОС с анестетиками различной длительности действия и плацебо-контроль с последующими исследованиями с применением визуально-аналоговой шкалы и сравнением результатов с исходными данными [3]. Однако известный способ имеет существенные недостатки: способ субъективен и неточен, требует применения повторных исследований с анестетиками различной длительности действия и плацебо-контроль, что существенно удлиняет время диагностики и увеличивает лучевую нагрузку, так как требуется неоднократное применение рентген контроля для верификации положения игл. Кроме того, при относительно высокой специфичности способ имеет низкую чувствительность, что приводит к большой частоте диагностических ошибок.
Наиболее близким к заявляемому по технической сущности и достигаемому результату, выбранным в качестве прототипа является способ диагностики спондилоартроза ПОП [4].
Способ заключается в блокаде медиальных ветвей спинномозговых нервов, иннервирующих дугоотростчатые суставы. Блокаду проводят на уровне предварительно выявленной зоны поражения. При этом перед однократным введением анестетика регистрируют тепловизионную картину с задней поверхности ягодиц, бедер, голеней и подошвенной поверхности стоп. Через 20-30 минут после блокады повторно регистрируют тепловизионную картину с указанных областей и сравнивают полученный результат с исходным. При исчезновении областей сниженного инфракрасного излучения или при нарастании абсолютных значений температуры в указанных областях более чем на 1°С устанавливают, что источником болевой импульсации являются соответствующие дугоотростчатые суставы.
Однако известный способ имеет существенные недостатки: способ субъективен, требует дорогостоящего оборудования и имеет низкую чувствительность и точность.
Технический результат от использования изобретения заключается в повышении точности диагностики источника болей в поясничном отделе позвоночника.
Указанный результат достигается тем, что в способе диагностики спондилоартроза поясничного отдела позвоночника, включающем блокаду дугоотросчатых суставов, оценивают количественно следующие показатели: начало заболевания: постепенное в 2 балла или острое в 1 балл, возраст старше 35 лет в 1 балл, локализацию болей: ниже поясничного отдела позвоночника без иррадиации в 2 балла или с иррадиацией в ягодицы и заднюю поверхность бедер или в область передней поверхности живота и паховую область в 1 балл, отсутствие неврологической симптоматики в 1 балл, утреннюю скованность движений в поясничном отделе позвоночника в 2 балла, снижение болей, скованности в поясничном отделе позвоночника при разминке в 1 балл, симптом «сгибание-разгибание» в 2 балла, усиление интенсивности болей при появлении осевой нагрузки на поясничный отдел позвоночника в 1 балл, ограничение движений в поясничном отделе позвоночника в 2 балла, саккадированное выпрямление поясничного отдела позвоночника в 1 балл, локальную болезненность при пальпации в области дугоотросчатых суставов в 1 балл, нейрорадиологические изменения дугоотросчатых суставов в 1 балл, положительный симптом блокады в 2 балла, полученные баллы суммируют и при сумме 10 и менее устанавливают, что причиной болей в поясничном отделе позвоночника не является спондилоартроз, а при сумме 11 и более причиной болей в поясничном отделе позвоночника является спондилоартроз, при этом блокаду дугоотросчатых суставов выполняют смесью местного анестетика и глюкокортикоида с двух сторон в заранее размеченном участке расположения остистого отростка до межсуставной щели дугоотросчатых суставов.
Раскрытие изобретения
Способ диагностики спондилоартроза поясничного отдела позвоночника осуществляют следующим образом.
Проводят анкетирование и осмотр больных, страдающих болью в области поясничного отдела позвоночника, и оценивают следующие показатели: возраст, сбор анамнеза и жалоб, оценку неврологического статуса и данных параклинических методов обследования, оценку объема и характера движений в поясничном отделе позвоночника.
В дальнейшем пациенту выполняют блокаду дугоотросчатых суставов смесью местного анестетика (новокаин, лидокаин, ультракаин) и глюкокортикоида (дексаметазон, бетаметазон) с двух сторон в заранее размеченном участке расположения остистого отростка до межсуставной щели дугоотросчатых суставов.
Признаки оценивают в баллах по таблице «Балльная оценка признаков у больных с болями в поясничном отдела позвоночника». Полученные баллы суммируют и при сумме 10 и менее расценивается, что причиной болей в ПОП не является спондилоартроз, а при сумме 11 и более причиной болей в ПОП является спондилоартроз.
Заболевание характеризуется постепенным началом и медленным прогрессированием (2 балла), редко начало заболевания возникает остро (1 балл).
Как и артроз других суставов (коксартроз, гонартроз), спондилоартроз манифестируется у лиц среднего и пожилого возраст (старше 35 лет) и редко возникает у молодых (1 балл).
Боль при спондилоартрозе обусловлена низкой эластичностью хряща. При данном заболевании отмечается склеротомный характер болей, так как нет сдавления корешков спинного мозга. Поэтому при спондилоартрозе боли носят локальный характер, локализуются в поясничном отделе позвоночника и не характеризуются иррадиацией (2 балла). Редко боли при спондилоартрозе распространяются в ягодицы, переднюю поверхность живота и задней поверхности бедер, при данном заболевании боли никогда не распространяются ниже коленного сустава (1 балл). Последний характер болей возникает из-за патологический импульсации из области ДОС и носит рефлекторный характер. Хотя последний характер болей может быть при грыже межпозвонкового диска, опухоли спинного мозга.
При спондилоартрозе не наблюдается сдавление нервных структур, следовательно, для него характерно отсутствие неврологичнеской симптоматики (радикулопатия, симптомы натяжения) (1 балл). Отсутствие неврологической симптоматики может выявляться при следующих заболеваниях: спондилолистез, коксартроз, нестабилность в позвоночно-двигательном сегменте.
Как при артрозе других суставов (тазобедренного, коленного), при спондилоартрозе к болям добавляется утренняя скованность, беспокоящая пациентов в течение 20 минут - 1 часа после начала движений (2 балла). Это обусловлено низкой эластичностью хряща.
Как и при атрозе других крупных суставов, отмечается уменьшение болей в ПОП после разминки (1 балл). Это обусловлено низкой эластичностью хряща и необходимостью стартовых движений для восстановления остаточной эластичности хряща.
Объем движений в ПОП составляет: сгибание - 60 градусов, разгибание - 35-45, наклон в сторону - 20, ротация - 5 градусов. Из-за болей, напряжения паравертебральных мышц и тугоподвижности ДОС происходит снижения объема движений в ПОП (2 балла).
При спондилоартрозе происходит усиление болей при вертикализации и при наличии осевой нагрузки, так как появляется нагрузка на ДОС (1 балла). А в горизонтальном положении, покое боли исчезают.
При данном заболевании является положительным симптом «сгибания-разгибания». При просьбе пациенту возникает ограничение сгибания с последующим разгибанием в ПОП, и данный симптом сопровождается болями (2 балла). Это обусловлено разрушением хрящевой ткани, напряжением паравертебральных мышц и костными разрастаниями ДОС.
При выпрямлении туловища после пребывания в вынужденной сгибательной позе при неполной функциональной блокаде ДОС позвоночника при выявлении вместо плавного - ступенчатого (саккадированного) движения с неравномерной тонической реакцией паравертебральных мышц диагностируют артроз ДОС ПОП. Saccade (франц.) означает прерывистый, неровный. Выявленный симптом «саккадированного (ступенчатого) выпрямления туловища» характеризуется нарушением плавного выпрямления туловища в виде прерывистого движения (1 балл). Этот симптом наблюдается у пациентов со слабым мышечным корсетом при спондилоартрозе. Хотя данный симптом может выявляться у пациентов с межпозвоночной грыжей диска.
При глубокой пальпации определяется болезненность в проекции ДОС позвоночника (1 балл). Это обусловлено напряжением экстравертебральных и паравертебральных мышц. Хотя данный симптом может выявляться у пациентов с выраженным мышечно-тоническим синдромом на фоне других заболеваний позвоночника: спондилолистез, грыжа межпозвонкового диска.
При спондилоартрозе происходят морфологические изменения ДОС ПОП, которые хорошо визуализируются рентгенологическим методами обследования (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография): субхондральный склероз суставных поверхностей, сужение и неравномерное расширение суставной щели, дисконгруэнтность суставных поверхностей, внутрисуставной «вакуум-феномен» увеличение размеров суставной головки, образование экзостозов. Хотя по данным автором рентгенологические изменения ДОС не имеют большого диагностического значения, так как во многих случаях спондилоартроз протекает асимптомно (1 балл).
С целью верификации причины боли выполняют диагностические блокады - значительное уменьшение или исчезновение болей после блокады смесью новокаина и стероидных гормонов свидетельствует о наличии спондилоартроза (2 балла). Блокада выполняет по описанному ниже способу, так как расположение ДОС анатомически вариабельное. По компьютерной томографии ПОП вымеряют боковые и вертикальные расстояния от остистого отростка до места расположения межсуставной щели ДОС. Боковое расстояние измеряют от латерального края остистого отростка до межсуставной щели, а вертикальное расстояние от верхнего края верхушки остистого отростка до межсуставной щели. Сначала происходит расчет вертикального расстояния, а в дальнейшем от этого происходит отсчет бокового расстояния. Блокаду выполняют с двух сторон. В условиях перевязочной пациенту производят разметку «заинтересованного» ДОС от остистого отростка и выполняют блокаду 3 миллилитрами 0,5% раствора новокаина с добавлением 4 миллиграмм дексаметазона. Тест-блокада является положительной, если отмечается уменьшение интенсивности болей. При проведении блокады возможно провести замену новокаина другими местными анестетиками: лидокаин, прилокаин, ультракаин, а дексаметазона другими глюкортикоидами: бетаметазон и другие.
Осуществление изобретения
Предлагаемый способ диагностики спондилоартроза использован в работе 1 нейрохирургическом отделении государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Городская клиническая больница №39» (Нижегородский нейрохирургический центр имени профессора А.П. Фраермана) и нейрохирургическом отделении государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Городская клиническая больница №13». Предлагаемый способ использован у 35 больных в 1 нейрохирургическом отделении Городской клинической больницы №39 (Нижегородский нейрохирургический центр имени профессора А.П. Фраермана) и нейрохирургическом отделении Городской клинической больницы №13 г. Нижний Новгород с хорошими ближайшими и отдаленными результатами. Данный способ позволяет точно верифицировать диагноз и назначить своевременное оперативное лечение. Опыт использования этого способа диагностики спондилоартроза подтвердил стойкий клинический эффект.
Примеры конкретного использования.
Пример №1. Пациентка Д., 36 лет (1 балл), госпитализирована в 1 нейрохирургическое отделение ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №39» г. Нижний Новгород (Нижегородский нейрохирургический центр имени профессора А.П. Фраермана) с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся при движениях, боковых наклонах, в вертикальном положении, утреннюю скованность движений в поясничном отделе позвоночника - 2 балла.
Из анамнеза известно, что прогрессирование интенсивности болей происходило постепенно в течение 8 лет - 2 балла. При разминке ПОП отмечается уменьшение скованности и болей - 1 балл.
При оценке неврологического статуса корешковой симптоматики, парезов, симптомов натяжения не выявлено (неврологической симптоматики не выявлено) - 1 балл. При пальпации поясницы отмечается локальная болезненность в проекции ДОС ПОП - 1 балл. При вертикализации отмечается отмечается усиление болей в ПОП - 1 балл. Объем движений в поясничном отделе позвоночника ограничен: при сгибании - 30°, разгибании - 20°, боковых наклонах - 25°, вращении - 2° - 2 балла. При просьбе пациенту совершить сгибательно-разгибательное движения в поясничном отделе позвоночника, отмечается усиление интенсивности болей в спине - 2 балла. При разгибании отмечается саккадированные движения в поясничном отделе позвоночника - 1 балл. По магнитно-резонансной томографии ПОП: грибовидные разрастания, дисконгруэнтность суставных поверхностей ДОС L3-4, L4-5, L5-S1 - 1 балл.
По компьютерной томографии ПОП выполнено измерение локализации межсуставной щели ДОС с помощью вертикального и бокового расстояний. Пациентке в условиях перевязочной выполнена блокада ДОС L4-5 с обеих сторон смесью новокаина и дексаметазона в заранее размеченном участке расположения остистого отростка до межсуставной щели дугоотросчатых суставов, после которой пациентка отмечает уменьшение тяжести и интенсивности болей в ПОП - 2 балла.
Сумма баллов - 17. Следовательно, причиной болей в ПОП является спондилоартроз.
13.06.2017 пациентке выполнена операция: «Денервация дугоотросчатых суставов L3-4, L4-5, L5-S1 с обеих сторон под рентгенологическим контролем».
Послеоперационный период протекал без осложнений, отмечает регресс болей и блокады движений в ПОП. Пациентка выписана на 3-и сутки после операции, через 10 дней вернулась к работе.
Пример №2. Пациентка Б., 34 года, госпитализирована в 1 нейрохирургическое отделение ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №39» г. Нижний Новгород (Нижегородский нейрохирургический центр имени профессора А.П. Фраермана) с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в ягодичные области - 1 балл, усиливающиеся при движениях, боковых наклонах, в вертикальном положении - 1 балл, скованность и ограничение движений в поясничном отделе позвоночника особенно в утреннее время - 2 балл.
Из анамнеза известно, что прогрессирование интенсивности болей происходило постепенно в течение 4 лет - 2 балла. При разминке ПОП отмечается уменьшение скованности и болей - 1 балл.
Имеется неврологическая симптоматика. В неврологическом статусе: Симптом Ласега слева с 40 градусов, справа с 45 градусов. Чувствительные нарушения по типу легкой гипестезии по S1 корешку слева.
При пальпации поясницы отмечается локальная болезненность в проекции ДОС ПОП - 1 балл. Объем движений в поясничном отделе позвоночника ограничен: при сгибании - 35°, разгибании - 25°, боковых наклонах - 20°, вращении - 3° - 2 балла. При просьбе пациенту совершить сгибательно-разгибательное движения в поясничном отделе позвоночника отмечается усиление интенсивности болей в спине - 2 балла.
По магнитно-резонансной томографии ПОП: грибовидные разрастания, дисконгруэнтность суставных поверхностей ДОС L3-4, L4-5, L5-S1 - 1 балл.
По компьютерной томографии ПОП выполнено измерение локализации межсуставной щели ДОС с помощью вертикального и бокового расстояний. Пациентке в условиях перевязочной выполнена блокада ДОС L4-5 с обеих сторон смесью новокаина и дексаметазона в заранее размеченном участке расположения остистого отростка до межсуставной щели дугоотросчатых суставов, после которой пациентка отмечает уменьшение тяжести и интенсивности болей в ПОП - 2 балла.
Сумма баллов - 15. Следовательно, причиной болей в ПОП является спондилоартроз.
18.07.2017 выполнена операция: «Денервация дугоотросчатых суставов L3-4, L4-5, L5-S1 с обеих сторон под рентгенологическим контролем».
Послеоперационный период протекал без осложнений, отмечает регресс болей и блокады движений в ПОП. Пациентка выписана на 5-е сутки после операции, через 6 дней вернулась к работе.
Пример №3. Пациентка С., 64 (1 балл) года, госпитализирована в 1 нейрохирургическое отделение ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №39» г. Нижний Новгород (Нижегородский нейрохирургический центр имени профессора А.П. Фраермана) с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в ягодичные области (1 балл), усиливающиеся при движениях, боковых наклонах, в вертикальном положении (1 балл), скованность и ограничение движений в поясничном отделе позвоночника особенно в утреннее время (2 балла).
Из анамнеза известно, что прогрессирование интенсивности болей происходило постепенно в течение 10 лет - 2 балла. При разминке ПОП отмечается уменьшение скованности и болей - 1 балл.
Имеется неврологическая симптоматика. В неврологическом статусе: Симптом Ласега слева с 30 градусов, справа с 50 градусов. Чувствительные нарушения по типу легкой гипестезии по S1 корешку слева.
При пальпации поясницы отмечается локальная болезненность в проекции ДОС ПОП - 1 балл. Объем движений в поясничном отделе позвоночника ограничен: при сгибании - 30°, разгибании - 27°, боковых наклонах - 15°, вращении - 4° - 2 бала. При просьбе пациенту совершить сгибательно-разгибательное движения в поясничном отделе позвоночника, отмечается усиление интенсивности болей в спине - 2 балла.
По магнитно-резонансной томографии ПОП: дисконгруэнтность суставных поверхностей ДОС L3-4, L4-5, L5-S1 - 1 балл.
По компьютерной томографии ПОП выполнено измерение локализации межсуставной щели ДОС с помощью вертикального и бокового расстояний. Пациентке в условиях перевязочной выполнена блокада ДОС L4-5 с обеих сторон смесью новокаина и дексаметазона в заранее размеченном участке расположения остистого отростка до межсуставной щели дугоотросчатых суставов, после которой пациентка отмечает уменьшение тяжести и интенсивности болей в ПОП - 2 балла.
Сумма баллов - 16. Следовательно, причиной болей в ПОП является спондилоартроз.
22.08.2017 выполнена операция: «Денервация дугоотросчатых суставов L3-4, L4-5, L5-S1 с обеих сторон под рентгенологическим контролем».
Послеоперационный период протекал без осложнений, отмечает регресс болей и блокады движений в ПОП. Пациентка выписана на 7-е сутки после операции, через 14 дней вернулась к работе.
Таким образом, применение предлагаемого способа позволяет точно диагностировать источник болей в поясничном отделе позвоночника, причиной которых является спондилоартроз, и провести хирургическое лечение. Это позволит сократить длительность лечения и быстрее вернуть к трудоспособности пациента.
Список литературы
1. Попелянскии Я.Ю. Вертеброгенные заболевания нервной системы. Пельвиомембальные синдромы поясничного остеохондроза. - Й.-Ола: Мар. кн. изд-во, 1983. - Том II. - Часть I. - 372 с.
2. Катеева Н.Ш., Хабиров Ф.А. Способ диагностики спондилоартроза. Патент РФ №2204940, 2003 г.
3. Gofeld М, Jitendra J, Faclier G. «Radiofrequency denervation of the lumbar zygapophysial joints: 10-year prospective clinical audit». Pain Physician. 2007 Mar; 10(2): 291-300.
4. Боков A.E., Скородумов А.В. Способ определения источника болевой импульсации при рефлекторных болевых синдромах, обусловленных дегенеративными заболеваниями позвоночника. Патент РФ №2489082, 2010 г.