Способ лечения рецидивирующей эрозии роговицы
METHOD FOR TREATMENT OF RECURRENT EROSION OF THE CORNEA

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для лечения рецидивирующей эрозии роговицы.
Для синдрома рецидивирующей эрозии роговицы характерны эпизоды периодически повторяющихся спонтанных дефектов эпителия роговой оболочки глаза. Причинами заболевания могут быть дистрофия и дегенерация передних слоев эпителия, при этом провоцирующими факторами являются микротравмы, дисфункция мейбомиевых желез, сухой кератоконъюнктивит, сахарный диабет, вирус простого герпеса. В патогенезе развития рецидивирующей эрозии ключевую роль играет состояние базальной мембраны (передней пограничной пластинки) и ослабление эпителиально-стромальной адгезии.
Основные клинические симптомы заболевания (боль, покраснение, светобоязнь, слезотечение, снижение зрения, блефароспазм), как правило, возникают ночью или при пробуждении в момент быстрого открытия век. В связи с высокой скоростью эпителизации роговицы при биомикроскопии в большинстве случаев не визуализируется эрозивный дефект, однако, часто наблюдаются разной степени выраженности изменения, характерные для дистрофии передних слоев роговицы - точечные, микрокистные, картообразные, линейные - в виде отпечатка пальца.
Существующие способы консервативного лечения рецидивирующей эрозии роговицы направлены на стимуляцию реэпителизации и не влияют на состояние эпителиальной базальной мембраны. В то же время успех лечения (отсутствие рецидивов) возможен при восстановлении полноценного эпителиально-стромального "адгезивного комплекса" после адекватного удаления патологической базальной мембраны.
Известен способ лечения рецидивирующей эрозии роговицы методом фототерапевтической кератэктомии [Mehlan J, Steinberg J, Traber L, Katz T, Linke SJ. Recurrence rate and subjective symptoms after standardized (Hamburg protocol) phototherapeutic keratectomy on recurrent corneal erosions, Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2016 Oct;254(10) DOI:10.1007/s00417-016-3470-3].
При данном способе деэпителизацию проводили 20% раствором изопропилового спирта с последующей эксимерлазернойной абляцией ткани роговицы на глубину 15 мкм и более (в двух разных группах пациентов) диаметром 7 мм в оптической зоне. Учитывая, что при абляции указанной глубины удаляется боуменова мембрана, существует риск возникновения такого осложнения, как хейз роговицы. Также известно, что 40 мкм абляции при ФТК соответствуют изменению последующей рефракции на +1.0 дптр, в связи с этим имеется сдвиг рефракции в сторону гиперметропии и при выполнении ФТК по данному протоколу. Недостатком данного способа также является его воздействие на площади диаметром 7 мм в оптической зоне, отсутствие избирательности обрабатываемой поверхности, тогда как измененная базальная мембрана эпителия может выходить за границы указанной области, что может провоцировать рецидивы заболевания в дальнейшем.
Известен способ лечения рецидивирующей эрозии роговицы методом передней стромальной пункции [Avni Zauberman N, Artornsombudh P, Elbaz U, Goldich Y, Rootman DS, Chan CC. Anterior stromal puncture for the treatment of recurrent corneal erosion syndrome: patient clinical features and outcomes. Am J Ophthalmol. 2014Feb; 157(2):273-279.el. doi: 10.1016/j.ajo.2013.10.005].
При данном способе пункцию проводят короткой иглой (15.9 мм) диаметром 25 Гейдж. Способ имеет ряд существенных недостатков, таких как рубцы в месте прокола, в связи с этим он может применяться только на периферии роговицы вне оптической зоны. Для способа характерна высокая частота рецидивов (по результатам данного исследования частота рецидивов составила 37.1%, из них 17%) пациентов потребовалось повторное вмешательство).
Известен способ лечения рецидивирующей эрозии роговицы, включающий проведение шлифовки боуменовой мембраны алмазным бором [Vo RC, Chen JL, Sanchez PJ, Yu F, Aldave AJ. Long-Term Outcomes of Epithelial Debridement and Diamond Burr Polishing for Corneal Epithelial Irregularity and Recurrent Corneal Erosion. Cornea. 2015 Oct; 34(10):1259-65. doi: 10.1097/1СО.0000000000000554].
При данном способе деэпителизацию проводят, оставляя 1 мм перилимбального эпителия, а шлифовку выполняют алмазным бором с диаметром наконечника 3.3 мм. Однако зона неполноценной стромально-эпителиальной адгезии может не захватывать всю поверхность роговицы, а при данном методе обрабатывается практически вся поверхность боуменовой мембраны, включая неповрежденную, а в раннем послеоперационном периоде отмечено появление субэпителиального хейза роговицы у 21.2%, спустя 3 месяца он сохранялся у 14.3% пациентов. Это очевидно связано с повреждением боуменовой мембраны по всей ее площади. Данный способ принят за ближайший аналог.
Задачей предлагаемого изобретения явилась разработка модификации способа шлифовки боуменовой мембраны и выбор зоны воздействия.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является снижение частоты рецидивирования эрозии роговицы, предупреждение возникновения хейза и астигматизма в послеоперационном периоде.
Технический результат достигается за счет избирательного воздействия только на зону поражения, определяемую с помощью пробы на смещение эпителия, и определенной методики шлифовки боуменовой мембраны алмазным бором.
Известно, что при рецидивирующей эрозии роговицы наблюдается избыток матриксных метраллопротеиназ-2 в слезной жидкости, который приводит к деструкции коллагена IV - основного вещества базальной мембраны, что и может приводить к ее "размягчению". Исходя из сохранности молекулярных ансамблей якорных белков, можно предположить, что слабое сцепление с плотной пластинкой в этом случае обусловлено несостоятельностью фибрилл коллагена VII. Нами были получены данные сканирующей электронной микроскопии резецированных эпителиальных пластов у больных рецидивирующей эрозией роговицы. Изменения в структуре роговичного эпителия были выявлены по всей поверхности. На отдельных участках структура передней поверхности становится рыхлой, межклеточные контакты не визуализируются, а группы клеток образуют десквамирующиеся пласты. Со стороны базального слоя отмечаются зоны с отсутствием контрастирования неодимом межклеточных границ (Аветисов С.Э., Труфанов С.В., Новиков И.А., Суббот A.M., Федоров А.А. Визуализация структуры эпителия роговицы методом СЭМ с лантаноидным контрастированием на основе Ca/Nd изоморфного замещения в Са-зависимых молекулярных системах. Вестник офтальмологии, 2016, том 132, N 6, стр. 11-19). Было выдвинуто предположение, что при таком состоянии роговицы у пациентов с рецидивирующей эрозией может иметь место неполноценная адгезия эпителия роговицы к строме, а, следовательно, возможно провести смещение эпителия роговицы при механическом воздействии на нее и таким образом, получить косвенное подтверждение наличия рецидивирующей эрозии роговицы.
При проведении пробы со смещением эпителия микротупфером определяется подвижность эпителия относительно стромы и образование складок эпителия, что свидетельствует о наличии зоны неполной патологической адгезии эпителия к строме, которая практически всегда оказывается больше предполагаемого дефекта.
Исследование проведено у пациентов с подозрением на рецидивирующую эрозию роговицы, у которых имели место характерные жалобы (боль, слезотечение, ощущение инородного тела, светобоязнь, появляющиеся ночью или утром при быстром открывании век). При подробном изучении анамнеза часто выявлялся провоцирующий фактор - микротравма. Отмечалось отсутствие видимого эпителиального дефекта (эрозии) в моменты осмотра, неэффективность различных видов симптоматической консервативной терапии. Для проведения пробы на смещение эпителиального слоя роговицы использовали микротупфер офтальмологический (перевязочное безворсовое сорбционное средство на основе пористого поливинилацетата). Фиг. 1 - Границы зоны неполноценной стромально-эпителиальной адгезии после проведения пробы на смещение эпителия отмечены фломастером.
У пациентов, у которых проба со смещением эпителия была положительной, диагноз рецидивирующей эрозии роговицы подтвердился в процессе дальнейшего наблюдения за динамикой течения заболевания при соответствующем лечении и без него.
Кроме того, нами в экспериментах на препаратах роговицы кадаверных глаз апробирована абразивная шлифовка боуменовой мембраны с помощью разных методик для выбора наиболее щадящей и эффективной методики в отношении результатов лечения. При этом проведены гистологические исследования. Для этого препараты окрашивали метиленовым синим и фуксином, и исследовали полутонкие срезы. На препарате, где проводилась шлифовка в предложенной нами модификации в двух взаимно перпендикулярных плоскостях и с использованием алмазного бора с диаметром наконечника 1 мм с вращением 4000 оборотов в минуту (Фиг. 2) поверхность боуменовой мембраны была полностью деэпителизирована, гладкая, равномерная по толщине на всем протяжении. В то же время обработка роговицы алмазным бором с большим диаметром (3.3 мм) приводила к потере боуменовой мембраны и частично поверхностных слоев стромы роговицы, что отражено на Фиг. 3, а это может обусловливать возникновение хейза роговицы. При обработке в одном направлении алмазным бором 1 мм (Фиг. 4) сохранялись неполноценные эпителиальные клетки на отдельных участках боуменовой мембраны, а, следовательно, и базальная мембрана, что может приводить к возникновению рецидивов в будущем.
Дальнейшие клинические исследования подтвердили результативность предложенного способа.
Способ осуществляют следующим образом. Проводят местную анестезию, обрабатывают глазную поверхность раствором антисептика. Определяют зону неполной адгезии эпителия с подлежащей боуменовой мембраной при помощи пробы на смещаемость эпителия с помощью микротупфера. С помощью пинцета и ножниц эпителиальный пласт удаляют. Всю обнаженную поверхность боуменовой мембраны обрабатывают алмазным бором диаметром 1 мм на низкой мощности (4000 оборотов в минуту) в двух взаимно перпендикулярных плоскостях (Фиг. 1).
Пример 1. Больной М. 1986 г.р., диагноз OD - Рецидивирующая эрозия роговицы. OS - без патологии. Острота зрения на OD=0.7 н/к, на OS=1.0. Пациент предъявлял жалобы на сильные боли в правом глазу, светобоязнь, слезотечение по утрам, после пробуждения, боли купировались через 1-2 часа. При биомикроскопии на роговице ОД - точечные субэпителиальные помутнения в оптической хоне, никаких видимых эрозивных дефектов эпителия не наблюдается. При окрашивании 2% р-ром флюоресцеина - роговица не прокрашивается, зон накопления красителя не отмечается. В условиях операционной с помощью стерильного микротупфера проведена проба на смещение эпителия. Определена подвижность эпителия относительно стромы с образованием складок эпителия. Определился участок неполноценной эпителиальной адгезии размером 7x6 мм парацентрально. Эпителий в этой зоне удален, проведена абразивная шлифовка алмазным бором боуменовой мембраны в пределах выявленной зоны поражения алмазным бором диаметром 1 мм на низкой мощности (4000 оборотов в минуту) в двух взаимно перпендикулярных плоскостях. Надета, как это принято, МКЛ, назначена антибактериальная и противовоспалительная терапия стероидными препаратами сроком на 2 недели. В послеоперационном периоде (срок наблюдения 20 месяцев) рецидивов и послеоперационных осложнений в виде хейза и индуцированного астигматизма не отмечено.
Таким образом, лечение рецидивирующей эрозии роговицы с помощью метода шлифовки боуменовой мембраны алмазным бором в двух взаимно перпендикулярных плоскостях и с использованием алмазного бора с диаметром наконечника 1 мм, скоростью вращения 4000 оборотов в минуту после выявления зоны нарушения эпителиально-стромальной адгезии позволяет избежать осложнений в виде хейза и снизить частоту рецидивирования эрозии.