Факторы прогноза развития печеночной энцефалопатии у больных циррозом печени после портосистемного шунтирования

ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА РАЗВИТИЯ ПЕЧЕНОЧНОЙ ЭНЦЕФААОПАТИИ У БОАЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ ПОСАЕ ПОРТОСИСТЕМНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

Р.А.ИБАДОВ, Н.Р.ГИЗАТУЛИНА, А.Х.БАБАДЖАНОВ, Ш.Х.ХАШИМОВ

Factors of prognosis of the development of hepatic encephalopatya at the patients with cirrhosis of liver after portosystemic shunting

R.A.IBADOV, N.R.GISATULINA, A.H.BABADJANOV, SH.H.KHASHIMOV

Республиканский специализированный центр хирургии им. акал. В.Вахилова

Проанализированы результаты лечения 35 пациентов с ииррозом печени после портосистемного шунтирования (ПСШ). Показано, что определение порога критической частоты мерцания при помощи аппарата HEPAtonormTM - Analyzer позволяет объективно оценить степень тяжести и риск прогрессирования печеночной энцефалопатии (ПЭ) у больных ииррозом печени на этапах ПСШ. Делается вывод, что наиболее чувствительными прогностическими тестами развития ПЭ являются оценка состояния монооксигеназной системы (МОС) печени и антигенсвязывающих лимфоцитов (АСА) к тканевым антигенам печени и мозга. Отмечается, что у больных циррозом печени со значительным угнетением иммунохимического гомеостаза наиболее оправдана селективная декомпрессия портальной системы.

The results of treatment of 35 patients with cirrhosis of liver after portosystemic shunting (PS Sh) have been analyzed. It has been shown that the definition of doorstep of critical rate of twinkling with the help of device MEP Atonorm TM-Analyzer allows objectively evaluate degree of heaviness and risk of progressiveness of hepatic encephalopatya (HE) at patients with cirrhosis of liver at the stages of PS Sh. It is made a conclusion that the most sensitive forecasting tests of development of HE are the valuation of condition of monooxigenazic system (MOS) of liver and antigen connecting lymphocytes (ACL) to tissues antigens of liver and brain. It is marked, that at the patients with cirrhosis of liver with significant oppression of immunechemical hemeostasis has been most proved the selective decompression of portal system.

Серьезным препятствием для широкого внедрения портосистемного шунтирования (ПСШ) является развитие у определенной группы больных ииррозом печени (ЦП) развернутой клиники портосистемной эниефалопатии (ПЭ) [1]. Признанные ранее достаточными факторы отбора больных для ПСШ и критерии портальной декомпрессии выглядят поверхностными, противоречивыми, нередко ошибочными, даюшими как ложноотрииательные, так и ложноположительные оиеночные результаты [2]. Наметившаяся в последние десятилетия переоиенка показаний к ПСШ у больных ЦП подтолкнула исследователей к поискам критериев, с помошью которых можно не только осушествлять отбор больных ЦП для шунтирования, но и прогнозировать послеопераиионное течение заболевания [3,4,7].

Сушественно возросшие за последние годы возможности современных высокоинформативных функиионально-биохимических, иммунологических и инструментальных методов исследования могут сыграть ведушую роль в прогнозировании послеопераиионного течения ЦП, объективной оиенке результата ПСШ, а также сушественно повлиять на качество отбора больных ЦП не только для ПСШ, но и для трансплантаиии печени [5,6].

Нами с позииий клинической хирургии и фундаментальной иммунологии определены некоторые патогенетические механизмы ПЭ у больных ЦП, что позволило унифииировать факторы прогноза развития этого осложнения после ПСШ.

Материал и методы

Проанализированы результаты обследования 35 больных с различными морфологическими вариантами ЦП, осложненного портальной гипертензией (ПГ). У 25

больных морфологически установлен крупноузловой иирроз печени (КЦП), у 10 больных - мелкоузловой (МЦП).

Всем больным исследование проводилось до операиии и в различные сроки после ПСШ (через 1 и 8-12 мес. после операиии). Больные условно были разделены на 2 группы: 1-ю группу составили 20 паииентов, перенесших операиию иентрального ПСШ с сохранением селезенки, 2-ю - 1 5 больных после дистального спленоренального анастомоза (ДСРА).

Помимо стандартных обшеклинических исследований, комплексное обследование включало определение содержания в крови антигенсвязываюших лимфоиитов (АСА), спеиифически сенсибилизированных относительно тканевых антигенов печени (ТП) и мозга (ТМ). Изучение АСА к ТА печени и мозга позволяло судить о выраженности и интенсивности проиессов воспаления и деструкиии в ткани этих органов.

Для оиенки влияния различных вариантов ПСШ на метаболические проиессы в печени проведены спеииальные биохимические исследования мембранных структур печени и показателей крови, характеризуюших ее детоксикаиионную функиию. Состояние мембранных структур, выделенных из биоптатов печени (1,5-2,0 г.) больных ииррозом печени, оиенивали по функииональной активности в микросомальной фракиии моноокисгеназной системы. Биопсию брали из участка передней поверхности левой доли печени.

Результаты и обсуждение

Как известно, основной системой, участвуюшей в биотрансформаиии и детоксикаиии разнообразных соединений эндогенного и экзогенного происхождения,

Р.А.Ибадов, Н.Р.Гизатулина, А.Х.Бабаджанов, Ш.Х.Хашимов

является монооксигеназная система (МОС), роль которой состоит в поддержании физико-химического гомеостаза клеток различных органов, а также в биотрансформации токсических продуктов метаболизма и поступивших извне ксенобиотиков.

В предыдущих наших исследованиях [2] система детоксикации гепатоцитов изучена у больных с различными морфологическими формами ЦП на этапах ПСШ.

В настоящем исследовании определены ассоциативные взаимоотношения основных параметров, характеризующих детоксикационную способность цирротически измененного органа, а также проведен сравнительный анализ в двух группах больных после ПСШ.

Полученные результаты показали, что в группах больных как с МЦП, так и КЦП имеет место значительное угнетение МОС гепатоцитов по сравнению с контролем. Так, содержание цитохрома Р-450 терминального участка НАДФ»Н - цитохром Р-450 зависимой электронтранспортной системы гепатоцитов у больных с МЦП снижалось на 46,5%, а у больных с КЦП - на 65,5%, содержание цитохрома Ь5 - среднего звена этой системы - соответственно на 33,3 и на 59,2%. Значительно угнеталось активность фермента НАДФ*Н - цитохром С-редуктазы - начальное звено, имитирующее каталитическую активность цитохрома Р-450. При этом активность НАДФ*Н - цитохром С-редуктазы у больных с МЦП снижалась на 31,2%, с КЦП - на 58,7% .

В послеоперационном периоде оценить влияние ПСШ на МОС гепатоцитов прямым методом не всегда возможно вследствие объективных причин. В связи с этим для оценки системы МОС печени мы определяли в моче больных циррозом печени уровень метаболитов амидопирина - 4-амино-антипирина (4-ААП) и Ы-ацетил-4 - амино-антипирина (Ы-ац-4ААП).

Выявлена четкая прямая взаимосвязь между изучаемыми показателями. Так, коэффициент корреляции между содержанием в моче 4-ААП и Ы-АП с цитохромом Р-450 оказался равным г=0,753, г=0,632 у больных с МЦП и г=0,872 - г=0,779 - у больных с КЦП. Следовательно, корреляцию между изменением 4-ААП, Ы-АП и Р-450 можно рассматривать как тесно взаимосвязанные процессы, а определение 4-ААП в моче использовать в качестве критерия оценки функционального состояния МОС в печени до и после операции, а также для определения эффективности консервативной терапии.

Среди исследованных характеристик деток-сикационной функции печени оказалось лишь шесть параметров, по которым в двух группах выявлены статистически достоверные различия: МОС печени (Р-450, Ь5, НАДФ»Н С-редуктаза, Ы-АП), АСЛ к ТА печени, содержание аммиака. Различие больных по состоянию МОС печени выглядит закономерным, т.к. этот показатель является наиболее чувствительным тестом и касается не только прогноза, но и эффективности лечения ПЭ.

Если АСЛ к ТА, как и МОС, являются фактором прогноза, изменение которого у больного влечет за собой целый ряд потенциальных нарушений, имеющих

отношение к развитию и поддержанию ПЭ, то такие показатели как уровень аммиака и критическая частота мерцания (КЧМ), несмотря на наибольшую чувствительность при клинических проявлениях ПЭ, больше служат оценочными критериями непосредственного состояния больного. Прогностическое значение КЧМ может иметь при планировании варианта ПСШ и в раннем послеоперационном периоде.

Так, у обследованных больных КЧМ в среднем составляла 38,8+2,1 Hz (при допустимой норме выше 40 Hz). При этом следует отметить, что клинические проявления печеночной энцефалопатии,

соответствующие I стадии по H. Conn (1979), при первичном осмотре, выявлены только у 11 пациентов, показатель КЧМ у которых был равен 36,8+0,9 Hz. У пациентов, у которых печеночная энцефалопатия клинически не обнаружена (26), КЧМ составила 38,2+0,7 Hz, что говорит о латентной стадии. Содержание фермента АлАТ в среднем было равно 289,1+49,7 нмоль/ с.л; общего билирубина - 27,9+ 3,6 мкмоль/л.

У больных без клинических проявлений энцефалопатии КЧМ в ближайшем послеоперационном периоде в среднем равнялась 38,6+1,1 Hz. Показатели АлАТ и общего билирубина в исследуемых группах достоверных различий не имели.

Следует отметить, что основные биохимические показатели цитолитического и холестатического синдромов являются главными диагностическими критериями при развернутой клинике острой печеночной недостаточности (ОПН) и не имеют тесных ассоциативных взаимоотношений с иммуногис-тохимическими и инструментальными параметрами при латентной ПЭ.

При сравнении селективного и центрального вариантов шунтирования особых различий в иммунологических и основных биохимических параметрах не обнаружено. Достоверные отличия претерпевал уровень аммиака крови и некоторые параметры МОС печени.

Бесспорно, уровень аммиака и его метаболитов в крови является основным при определении эффективности лечения ПЭ. Однако тесная корреляция аммиака с АСЛ к ТП и отсутствие прямой корреляции с показателями АСЛ к ТМ свидетельствуют о наличии у определенной группы больных компенсаторных механизмов утилизации аммиака. Этот факт может указывать на отсутствие клинических признаков энцефалопатии даже у пациентов с центральными вариантами ПСШ.

Что касается показателей МОС печени, то более удовлетворительный уровень последних при ДСРА может стать определяющим при планировании варианта ПСШ.

Выводы:

1. Существует универсальность ассоциации любой формы ПЭ с некоторыми иммунологическими, иммуногистохимическими показателями, а также с КЧМ.

2. Определение порога критической частоты мерцания при помощи аппарата HEPAtonormTM -Analyzer позволяет объективно оценить степень тяжести и риск прогрессирования печеночной энцефалопатии у больных циррозом печени на этапах ПСШ.

Вестник экстренной медицины, 1, 2009

WWW.STA.UZ

21

Факторы прогноза развития печеночной энцефалопатии у больных циррозом печени.

3. Наиболее чувствительными прогностическими тестами развития ПЭ являются определение состояния МОС печени и АСЛ к ТП и ТМ. Выбор селективной декомпрессии портальной системы наиболее оправдан у больных Ц.П со значительным угнетением иммунохимического гомеостаза.

ЛИТЕРАТУРА

1. Назыров Ф.Г., Акилов Х.А., Левятов A.B. Хирургия осложнений портальной гипертензии у больных циррозом печени. М Гэотар Медицина 2002; 414.

2. Назыров Ф.Г., Акилов Х.А., Ибалов P.A. и лр. Некоторые патогенетические аспекты развития печеночной недостаточности и ее профилактика у больных с циррозом печени после портосистемного шунтирования. Вестн хир 2002; 1: 87-90.

3. Addam R., Diamond T., Bismuth H. Partial portocaval shunt: renaissance of an old concept. Surgery 1992; 111 (6): 610-616.

4. Grace N., Muench H., Chalmers T. The present status of shunts for portal hypertension in cirrhosis. Gastroenterology 1966; 50: 684—691.

5. Paquet K.J., Lazar A., Janocha F. et al. Prognosis of distal splenorenal Shunt cirrhotics with sclerotherapy failures after strict selection by functional and hemodinamic criteria. Second World congress of the International Hepato-Pancreato-Biliary Association. Bologna (Italy) 1996; 24.

6. Sriussadaporn S., Pak-Art R. Small-diameter H-graft portacaval shunt for variceal hemorrhage: experience

at King Chulalongkorn Memorial Hospital. J Med Assoc Thai 2004; 87(4): 427-431. 7. Wolff M., Hirner A. Current state of portosystemic shunt Surgery. Langenbecks Arch Surg 2003; 388(3): 141-149.

Жигар циррози булган беморларда портотизим шунтлашдан сунг жигар энцефалопатияси ривожланиши прогнозининг омиллари

Р.А.Ибадов, Н.Р.Гизатулина, А.Х.Бабаджанов, Ш.Х.Хашимов Акад. В.Вохидов номидаги Республика ихтисослашган хирургия маркази

35 беморни портотизим шунтлаш (ПТШ)дан сунг даволаш натижалари тах,лил килинган. HEPAtonormTM — Analyzer асбоби ёрдамида хилпиллашнинг критик частотаси чегарасини аниклаш ПТШ боскичларида жигар энцефалопатияси (ЖЭ)нинг огирлиги даражасини ва янада ривожланиш хавфини объектив бах,олаш имконини бериши курсатилган. Жигарнинг монооксигеназ тизимини ва жигар х,амда мия тукималари антигенига нисбатан антиген богловчи лимфоцитларни аниклаш ЖЭ ривожланишининг энг аник прогностик тести эканлиги х,акида хулоса килинган. Иммунохимик гемеостази купол бузилган жигар циррозли беморларда порталь венани селектив декомпрессияси энг окилона усул эканлиги хулоса килинган.