Корреляция показателей аутоиммунного и сосудистого поражения нервной системы у больных ревматоидным артритом

в послеоперационный период.

В 523 (96,6%) случаях УРС были выполнены успешно. В 11 (2,1%) случаях из-за обьектив-ных причин проведение УРС было прекращено и выполнена конверсия - открытая уретеролитото-мия. В 7 (1,3%) случаях пришлось прибегнуть к повторному выполнению уретерореноскопии.

Минимальное пребывание больного в стационаре составило 2 койко-дня, максимальное -20 койко-дней, среднее - 5,1 койко-дня.

Таким образом, на основании данных ретроспективного анализа результатов лечения больных МКБ методом уретерореноскопии с ли-тоэкстракцией и контактной пневлитотрипсией можно утверждать, что указанный метод эндоскопического лечения имеет полное право расматриваться как самостоятельный и достаточно эфективный метод малоинвазивного лечения больных МКБ. Все преимущества УРС проявляются при обструкциях, вызванных конкрементами до 5 мм в диаметре в нижней и средней третях мочеточника. К основным преимуществам этого метода лечения стоит отнести малую травматич-

ность по сравнению с открытыми операциями, хорошую визуализацию и контроль при проведении операции, осуществление этапного лечения, возможность эффективно эндоскопически дренировать верхние мочевые пути, малые сроки пребывания пациента в стационаре.

ЛИТЕРАТУРА

1. Байбарин К. А. Оперативное методы лечения нефролитиаза у геронтологических больных: Ав-тореф. дис. ...канд. мед. наук. - М., 2004. - 23 с.

2. Дутов В. В. Современные аспекты лечения некоторых форм мочекаменной болезни: Авто-реф. дис. ...д-ра мед. наук. - М., 2004. - 22 с.

3. Роль контактной уретеролитотрипсии в лечении камней мочеточников у детей /А. Г. Мартов, А. А. Лисенок, А. Г. Пугачев и др. //Пленум Правления Российского общества урологов. - М.,

2003. - С. 407 - 408.

4. Руденко В. И. Мочекаменная болезнь. Актуальные вопросы диагностики и выбора метода лечения: Автореф. дис. ...д-ра мед. наук. - М.,

2004. - 32 с.

Поступила 16.06.08

Ye. Zh. Yensebayev, Ye. A. Iskakov, P. I. Sholokh

OUR EXPERIENCE OF THE USING URETERORENOSKOPIYA IN TREATMENT SICK UROLITHIASIS BY DISEASE

The analysis of the sufficient clinical material allows to draw a conclusion about high efficiency urete-rorenoskopiya with contact ureterolithotripsya at treatment sick urolithiasis by disease. Ureterorenoskopiya better at stone ureter lower and average one third size before 5 mms in diameter. To the main advantage given method of the treatment cost(stand)s to refer small trauma, in comparison with opened operation, get prettier visualization and checking when undertaking the operations, possibility of the undertaking treatments.

Е. Енсебаев, Е. Ысцацов, П. Шолох

Н8ТИЖЕЛЕРДЩ ТАЛДАУЫ ЕМДЕУДЕ УРЕТЕРОРЕНОСКОПИЯ КОЛДАНУЛАРЫ АУРУЛАРДЫЦ -АУРУМЕН Ш¥РЫЛ КУЙ-ЖАРДАЙЛАР ЖАНЫНДА

Талдау непзшде шыраруларды ктелген туралы бикте емдеу нэтижелшктщ - эдктершщ аурулардык - аурумен шугыл ^й-жардайлар жанында. Декгейдщ тэуелдткте уретерореноскопия етюзу керсету жэне м^ез-кулыктык. Емдеу тап осы эдк артыкшылыктары белпленген, травматичностьпен аз кайсыларра апа-рып беруге турады, салыстыруда ашык операциялармен, жаксы кезбен шолушылыкты жэне бакылау операция еткiзуi жанында, кезеад емдеу етюзу MYMK^miri.

Ф. А. Юсупов, И. С. Сабиров, С. А. Грошев, Н. А. Реджапова

КОРРЕЛЯЦИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ АУТОИММУННОГО И СОСУДИСТОГО ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

Центр последипломного медицинского образования, Медицинский факультет Кыргызско-Российского

Одним из наиболее частых системных проявлений ревматоидного артрита (РА) является поражение нервной системы: по данным некоторых исследователей, оно отмечается при тщательном обследовании у абсолютного большинства больных [11]. Согласно результатам иссле-

дований многих лет, в основе патогенеза неврологических проявлений РА, как и болезни вообще, лежат аутоиммунные процессы, при которых нервная ткань повреждается не только специфическими, но и поликлональными аутоантителами [5, 11, 13, 20]. Однако, кроме этого, выявлено, что при указанном заболевании развивается вас-кулярная патология как по типу васкулита, так и в виде атеросклеротических процессов [2, 3, 4, 7, 10, 14, 15, 16, 18]. Такие изменения сосудистого русла и его ветвей, кровоснабжающих нервную систему, ведут к развитию ишемических процессов как в головном и спинном мозге, так и в периферических нервных структурах [2, 8, 11, 16, 18]. Несмотря на работы, посвященные неврологическим проявлениям РА, их диагностика остается достаточно затруднительной. Рутинные клинические, лабораторные и инструментальные

методы позволяют определить патологические изменения нервной системы в относительно далеко зашедших случаях [11, 12]. К тому же, такие способы не всегда являются достаточно специфичными и чувствительными [11]. В более ранних публикациях предложены способы лабораторной верификации аутоиммунного и ишеми-ческого поражения нервной системы у больных РА на основе определения В-клеточной активации в присутствии препарата нервной ткани in vitro и с помощью измерения уровня гомоцистеи-на (ГЦ) в крови [6].

Цель работы - корреляционный анализ результатов предложенных лабораторных методик, а также сопоставление полученных данных с клинической неврологической симптоматикой.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Под наблюдением находились 64 больных РА с поражением нервной системы в возрасте от 18 до 39 лет, из них 5 мужчин и 59 женщин, все пациенты были госпитализированы в отделение неврологии или ревматологии Ошской областной объединенной клинической больницы. Диагноз РА устанавливался ревматологом на основании критериев Американской коллегии ревматологов пересмотра 2002 г. [19]. Степень активности патологического процесса, характер течения, кли-нико-анатомическая и иммунологическая характеристика определялись в соответствии с классификацией президиума Всесоюзного научного общества ревматологов [8]. В зависимости от клинических форм РА больные распределились следующим образом: I степень активности имела место у 5, II степень - у 45 и III степень - у 14 пациентов, быстро прогрессирующее течение отмечалось у 52 человек, у 12 пациентов - медленно прогрессирующее течение болезни. У всех больных был выявлен полиартритический вариант РА, у 59 обследованных констатирован серо-позитивный, а у 5 - серонегативный РА, функциональную недостаточность суставов (ФНС) I степени имели 5 больных, ФНС II степени - 47 и ФНС III степени - 12 человек.

Наличие патологии нервной системы подтверждалось с помощью клинического неврологического обследования, осмотра глазного дна, ЭЭГ, УЗДГ, МРТ головного мозга и позвоночника, ЭНМГ.

Патология ЦНС отмечалась в виде следующих неврологических синдромов: пирамидной недостаточности у 37 больных; экстрапирамидным симптомокомплексом у 16, вегетативными расстройствами у 58 человек; астенический синдром имел место у всех пациентов, у 13 больных поражение нервной системы было представлено острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК), при этом у 4 по типу ишемического инсульта и у 9 пациенток - преходящими НМК.

Психические расстройства проявлялись раздражительностью (53 пациента), эмоциональной неустойчивостью (48), непереносимостью резких физических и психических воздействий

(58), снижением памяти (31), внимания (37), умственной трудоспособности (26), вялостью (42), снижением волевых побуждений у всех больных. В целом указанные нарушения психики можно характеризовать как явления церебральной астении, в виду чего был выделен астенический синдром.

Поражение периферической нервной системы (ПНС) было представлено полиневропатией у 57 больных, лишь 7 пациентов имели признаки множественной мононевропатии. При неврологическом исследовании чаще всего выявлялось снижение болевой и температурной чувствительности, более выраженное в дистальных отделах конечностей, снижение сухожильных рефлексов. Значительно реже обнаруживались двигательные нарушения в виде «вялых» парезов или параличей: только у 5 больных отмечалась картина двигательной патологии в виде периферических парезов. Наряду с чувствительными и двигательными изменениями у 9 больных были констатированы вегетотрофические нарушения в виде обильного гипергидроза, обычно сочетающиеся с цианозом кожи дистальных отделов конечностей или сухостью и истончением кожных покровов и ломкостью ногтей (у 5 человек) или атрофией мышц кистей и стоп (у 4 больных).

Истинную длительность периферической невропатии у большинства пациентов установить не удалось, так как целенаправленное неврологическое обследование было проведено у них впервые. Невропатия начиналась приблизительно на 5 г. от возникновения РА и в более поздние сроки. Кровь для лабораторных исследований брали у всех больных в первый день госпитализации, до начала активного лечения в стационаре.

Аутоиммунное поражение нервной системы диагностировали посредством определения активации В-лимфоцитов, которую оценивали с помощью регистрации иммуноглобулин (1д)-синтези-рующей активности этих клеток в присутствии церебролизина. Этот препарат, выпускаемый компанией «Эбеве Фарма Гес.м.б.Х. нфг. КГ» (Австрия), был выбран в связи с тем, что он является высокоочищенным гидролизатом ткани головного мозга [1] и его присутствие in vitro можно приблизительно оценивать как контакт В-клеток с тканью нервной системы. Выделение лимфоцитов из крови проводили путем центрифугирования цельной венозной крови на градиенте плотности веро-графин-фиколл. Определение церебролизинзави-симой активации В-лимфоцитов (ЦАВЛ) проводилось на основе изучения Ig-синтезирующей активности В-лимфоцитов способом количественной цитофлюориметрии, разработанным А. Т. Мамаса-идовым и основанным на количественном изучении Ig-синтезирующей функции лимфоцитов в присутствии церебролизина (опыт) и без него (контроль) [9].

Согласно результатам предыдущих исследований [6], уровень ЦАВЛ 168,9 у. е. был при-

нят за верхнюю границу нормы. Отсюда положительным результатом теста стали считать значение показателя, превышающее данный уровень.

Для выявления дисфункции сосудистого эндотелия измеряли концентрацию ГЦ в крови, т.к. известно, что гипергомоцистеинемия является независимым фактором риска и показателем атеросклеротических процессов [17]. Исследование уровней ГЦ в плазме крови проводилось колориметрическим вариантом иммуноферментного анализа с использованием реагентов фирмы «Axis Shield AC» (Норвегия - Германия). Согласно результатам других работ, верхней границей нормы являлась концентрация ГЦ 8,3 ммоль/л [6, 17]. Отсюда положительным результатом теста стали считать концентрацию указанной аминокислоты, превышающую указанный уровень.

Статистическую обработку данных в виде корреляционного анализа проводили на персональном компьютере с помощью пакета статистических программ для вычисления коэффициента Р по формуле Спирмана.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В результате вычислений оказалось, что всех больных, согласно данным лабораторных тестов, можно было разделить на 3 большие группы. I группу составил 31 пациент (48,4%), у которых отмечалась прямая сильная корреляционная связь (Р=+0,73) между патологически высокими уровнями ЦАВЛ (в среднем 168,4±0,53 у. е.) и ГЦ (средняя величина - 11,9±0,5 ммоль/л). Во II группу вошли 20 больных с неврологическими проявлениями РА (31,3%), у которых отмечались положительные результаты теста на определение аутоиммунного поражения (169,2±0,33 у. е.), но концентрация ГЦ незначительно превышала норму (9,2±0,7 ммоль/л). III группу составили 13 пациентов (20,3%) с гипер-гомоцистеинемией (12,3±0,6 ммоль/л), имевших относительно невысокие показатели ЦАВЛ (165,7±0,61 у. е.). Лабораторные методы позволили выделить категории больных РА с поражением нервной системы с преобладанием ее аутоиммунного повреждения, нейроваскулярной патологии или сочетанными процессами как иммунологического, так и ишемического характера.

При сопоставлении результатов клинического и лабораторного обследования больных с неврологическими проявлениями РА были получены следующие результаты. В I группе пациентов со стороны ЦНС определялись признаки множественного мелкоочагового рассеянного поражения головного мозга в сочетании с картиной полиневропатии. При тщательном обследовании больных II группы клинико-неврологические признаки практически ничем не отличались от описанной симптоматики. В то же время III группа пациентов имела яркую отличительную клиническую черту: она состояла только из больных с ОНМК. При этом признаки поражения ПНС в виде множественных мононевропатий и полиневропатий также присутствовали, несколько маскируя центральную симптоматику.

Неожиданная связь между низкими уровнями показателя аутоиммунного процесса, высокими концентрациями ГЦ и развитием церебро-васкулярной патологии у всех пациентов III группы позволила предположить наличие антифос-фолипидного синдрома (АФС). В связи с этим проведено дополнительное клиническое и лабораторное обследование. В результате у всех больных были обнаружены клинические признаки АФС. Наиболее частыми проявлениями этого симптомокомплекса были акушерская патология (у 9 из 13 человек) и сетчатое ливедо (у 8 больных). Несколько реже обнаруживались повторные тромбозы сосудов конечностей, легких, печени, сетчатки глаз. У 6 из 13 пациентов в анализах крови удалось выявить тромбоцитопению, антитела к кардиолипину были определены в диагностических титрах у 11 человек, а положительные результаты кардиолипинзависимой В-клеточной активации [9] - у всех 13. Т.е. диагноз АФС был подтвержден клинически и лабораторно у всех больных III группы.

Сопоставление клинических признаков поражения нервной системы и результатов определения ЦАВЛ и ГЦ у обследованных больных РА показало, что клинически сходные неврологические признаки энцефалопатии и полиневропатии могут иметь в патогенетической основе как сочетание аутоиммунного и ишемического процессов, так и почти изолированное преобладание первого. Дифференциальная диагностика этих механизмов развития на основании только клинических критериев оказалась невозможной, что позволяет предложить проведение описанных лабораторных методов для обоснования выбора дифференцированной терапии. Так, в ее основе у больных с сочетанием высоких уровней показателей как аутоиммунной, так и сосудистой патологии должны быть и цитостатики, и антиагреган-ты. В то же время наличие высоких уровней ЦАВЛ и относительно низкой концентрации ГЦ определяет необходимость преимущественного использования иммунодепрессантов. С другой стороны гипергомоцистеинемия с невысокими показателями аутоиммунной агрессии по отношению к нервной системе предполагает активное применение в лечении антиагрегантов, а при необходимости и антикоагулянтов.

Таким образом, комплексное лабораторное обследование больных РА с использованием определения уровней ЦАВЛ и концентрации ГЦ позволяет не только верифицировать поражение нервной системы, но и выделить преобладающий компонент (аутоиммунный или ишемический) патогенеза неврологической симптоматики или же сочетание этих патологических механизмов. Такое условное разделение всех больных РА с поражением нервной системы может считаться необходимым для проведения дифференцированной терапии у разных категорий больных.

ЛИТЕРАТУРА 1. Баймуханов Р. М. Опыт применения больших

доз церебролизина в лечении острой стадии инфаркта мозга /Р. М. Баймуханов, Б. Т. Сегизбае-ва, З. Н. Ланина //Журн. неврологии и психиатрии. - 2003. - Вып. 9. - С. 174.

2. Герасимова М. М. Цереброваскулярные нарушения при ревматоидном артрите /м. М. Герасимова, Ю. М. Скугарь //Клинич. медицина. - 2006. - №1. - С. 42 - 45.

3. Дисфункция эндотелия у больных ревматоидным артритом /Р. Л. Иванова, Ж. Е. Омарбеко-ва, Ж. Т. Сыдыбекова и др. //Матер. I конгресса ревматологов Центральной Азии и Казахстана «Актуальные вопросы ревматологии». - Алматы, 2007. - С. 23 - 24.

4. Комаров В. Т. Характеристика причин смертности при ревматоидном артрите /В. Т. Комаров, О. В. Девина, Т. С. Воеводина //Ревматология. -

2003. - №2. - С. 169.

5. Комплексная оценка качества жизни больных ревматоидным артритом /И. А. Андрианова,

B. Н. Амирджанова, О. А. Кричевская и др //Науч. -практ. ревматология. - 2006. - №2. - С. 11 - 17.

6. Лабораторная диагностика аутоиммунного и ишемического поражения нервной системы при ревматоидном артрите /Ф. А. Юсупов, И. С. Сабиров, С. А. Грошев и др. //Вестн. Ошского государственного университета. - 2008. - №3. - С. 13 -17.

7. Лобанова О. С. Эндотелиальная дисфункция у больных ревматоидным артритом при наличии артериальной гипертензии //Науч.-практич. ревматология. - 2006. - №2. - С. 95.

8. Мазуров В. И. Клиническая ревматология. -СПб, 2005. - С. 87 - 140.

9. Мамасаидов А. Т. В-клеточная активация при ревматических заболеваниях: Автореф. дис. ...д-ра. мед. наук. - Волгоград, 1997. - 32 с.

10. Насонов Е. Л. Проблема атеротромбоза в ревматологии //Вестн. РАМН. - №7. - 2003. -

C. 6 - 10.

11. Насонов Е. Л. Ревматоидный артрит как общемедицинская проблема //Терапевт. арх. -

2004. - №5. - С. 5 - 7.

12. Насонова В. А. Ревматические болезни в Рос-

сии в начале XXI века /В. А. Насонова, О. М. Фо-ломеева, Ш. Эрдес //Науч.-практ. ревматология.

- 2003. - №1. - С. 5 - 9.

13. Пизова Н. В. Иммунные повреждения нервной системы при некоторых формах ревматических заболеваний /Н. В. Пизова, Н. П. Шилкина, Н. Н. Спирин //Журн. неврологии и психитарии им. С. С. Корсакова. - 2005. - №2. - С. 73 - 78.

14. Полякова С. А. Влияние системной воспалительной реакции на сосудодвигательную функцию эндотелия у больных ревматоидным артритом женщин репродуктивного возраста /С. А. Полякова, Т. А. Раскина //Науч.-практ. ревматология. - 2006. - №2. - С. 106.

15. Причины смерти больных с ревматическими заболеваниями в Москве /А. Б. Демина, С. Г. Ра-денска-Лоповок, О. М. Фоломеева, Ш. Эрдес // Клинич. медицина. - 2005. - №1. - С. 36 - 43.

16. Салихов И. Г. Вторичные церебральные вас-кулиты: особенности клинических проявлений и диагностические возможности /И. Г. Салихов, Э. И. Богданов, А. Т. Заббарова //Ревматология. -2003. - №3. - С. 56 - 60.

17. Хунтеев Г. А. Значение показателей содержания в крови аутоантител к NR2A подтипу глу-таматного рецептора, глутамата и гомоцистеина для диагностики хронических нарушений мозгового кровообращения: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. - СПб, 2004. - 23 с.

18. Чураков О. Ю. Состояние сонных артерий и мозгового кровотока у больных ревматоидным артритом: Автореф. дис. .канд. мед. наук. - Ярославль, 2005. - 32 с.

19. American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Guidelines for the Management of Rheumatoid Arthritis. 2002 Update //Arthritis and Rheumatism. - 2002. - V. 46.

- P. 328 - 346.

20. Mewar D. Autoantibodies in rheumatoid arthritis: a review /D. Mewar, A. G. Wilson //Biomed. Pharmacother. - 2006. - V. 60, №10. - P. 648 -655.

Поступила 18.06.08

F. A. Yusupov, I. S. Sabirov, S. A. Groshev, N. A. Redzhapova

CORRELATION BETWEEN THE INDEXES OF THE AUTOIMMUNE AND VASCULAR AFFECTIONS ОF THE NERVOUS SYSTEM IN PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS

The aim of the work was to make correlation analysis between the laboratory indexes of the autoimmune and vascular affections of the nervous system and comparison of them with clinical neurological symptoms during the rheumatoid arthritis. As a result it was shown that complex examination of the patients with rheumatoid arthritis with usage of definition of the cerebrolysin-dependent activation of the B-lymphocytes levels and homo-cystein concentrations allowed not only to verify the nervous system affections but also to murk out predominant component (autoimmune or ischemic) of the neurological signs pathogenesis or combination of those pathologic mechanisms. Such relative division of patients with rheumatoid arthritis and the nervous system lesions can be necessary for prescribing of differential therapy in different categories of patients.

Ф. А. Юсупов, И. С. Сабиров, С. А. Грошев, Н. А. Реджапова

РЕВМАТОИДТЫ АРТРИТПЕН СЫРКАТТАНРАН НАУКАСТАРДА НЕРВ ЖУЙЕС1Н1Ц АУТОИММУНДЫ Ж6НЕ ТАМЫРЛЫК ЗАКЫМДАЛУЫ К0РСЕТК1ШТЕР1НЩ КОРРЕЛЯЦИЯСЫ

Жумыстыч максаты - ревматоидты артрит жардайында нерв жYЙесiнiч аутоиммунды жэне тамырлык закымдалуыныч лабораториялык кврсеткiштерi арасындары корреляциялык талдау жэне оны клиникалык неврологиялык симптоматикамен салыстыру. Авторлар ревматоидты артрит дерене шалдыккан наукастар-ды В-лимфоциттердiч церебролизинтэуелдi активациясыныч жэне гомоцистеин концентрациясыныч дечгейлер^ аныктауды пайдалана отырып кешендi зерттеу закымдалран нерв жYЙесiн калпына келтiрумен катар, неврологиялык симптоматиканыч немесе осы патологиялык механизмдер курамы патогенез^ч басым компонентiн (аутоиммундык немесе ишемиялык) бвледi деген корытынды жасаран. Нерв жYЙесi закымдалумен ревматоидты артрит дертше шалдыккан наукастарды осылайша шартты тYPде белу пациенттердiч эртYрлi санаттарында тепе теч терапия вткiзуге кажетп деп санала алынады.