Состояние системного гемостаза у больных со скелетной травмой в динамике лечения

Статья

Раздел У

РЕДАКЦИОННЫЙ ПОРТФЕЛЬ

УДК 617.54-001-005.1-08-089

СОСТОЯНИЕ СИСТЕМНОГО ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ СО СКЕЛЕТНОЙ ТРАВМОЙ В ДИНАМИКЕ ЛЕЧЕНИЯ.

А.Г. КАРПЕНКО, Н.Г. КОЛОСОВ, Е.М. ЛОКТИН, С.К. ПОЗДНЯКОВА, С.А.ФИРСОВ, Л. А. ШПАГИНА*.

Одним из наиболее частых компонентов при множественных и сочетанных повреждениях являются переломы. Повреждения конечностей наблюдается в 86%, таза в 28%, позвоночника в 19% [1—2]. Актуальной проблемой современной травматологии является нарушение репаративного остеогенеза при повреждениях костей скелета. Длительность сроков консолидации переломов определяется степенью нарушений микроциркуляции в зоне перелома, изменениями клеточного и коагуляционного гемостаза и минерального обмена. В связи с чем повышение эффективности лечения переломов трубчатых костей на основе ранней диагностики сосудистых и гемоста-зиологических изменений имеет большое значение для практического здравоохранения [3-8].

Цель исследования — изучение состояния системы гемостаза у больных с повреждениями трубчатых костей опорно-двигательного аппарата в условиях острой травмы в ближайший и послеоперационный период.

Материалы и методы. В исследование включены больные, лечившиеся в травматологическом отделении с повреждением трубчатых костей конечностей: 56 пациентов мужского пола от 18,1 до 50,2 лет, средний возраст - 34 года. Критерии включения - наличие перелома костей конечностей. Критерии исключения: тяжёлые анемии, атеросклеротическое и диабетическое поражение сосудов, хронические воспалительные заболевания в стадии обострения.

По локализации переломов больные разделились на 2 группы. 1 группа - 21 пациент с переломами верхних конечностей, 2 группа - 35 пациентов с переломами нижних конечностей. Группу контроля составили 20 человек, практически здоровых мужчин без травматических повреждений. Для исследования системы гемостаза венозную кровь получали из локтевой вены широкой иглой в пластиковые пробирки в соответствии с рекомендациями руководства З.С. Баркагана и А.П. Момота (2001). Кровь немедленно смешивали с 3,8% раствором цитрата натрия в соотношении 9:1. Для исследования функции тромбоцитов получали богатую тромбоцитами плазму для чего кровь центрифугировали при 1000 об/мин (140-160g) в течение 7 минут. Центрифугировали при 3000-4000 об/мин (1200-1400 g) в течение 15 мин при комнатной температуре (+18.. .+25°С). Полученную богатую и бедную тромбоцитами плазму (БТП) использовали при проведении исследований в течение первых 2 часов.

При оценке системы гемостаза определяли общие параметры с использованием наборов и реагентов фирмы «Технология-стандарт» Барнаул, НПО «Ренам» Москва: активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) по Caen et al. (1968); тромбиновое время по Biggs, Macfarlane (1962); уровень растворимого фибрина в плазме - орто-фенантролиновым тестом по В.А. Елыкомову, А.П. Момоту (1987); Х11а-зависимый лизис эуглобулинов по Г.Ф. Еремину, А.Г. Архипову (1982); концентрация фибриногена в плазме по Clauss (1957); активность антитромбина III (АТ-III) по Abildgaard (1970); скрининг нарушений в системе протеина С - по оценке нормализованного отношения, которое определяли в БТП до и после внесения в нее активатора протеина С (патент № 2184976, 2002, Россия);

Исследования тромбоцитарного гемостаза: спонтанная агрегация тромбоцитов в крови по Н.И. Тарасовой (1979); опреде-

ление агрегационной активности тромбоцитов на агрегометре Вю1а ЛА 230-2 с индукторами; в данном методе использовались индукторы агрегации, изготовленные фирмой «Технология-Стандарт» (Барнаул), НПО «Ренам» (Москва), в следующих концентрациях: АДФ - 2,5 мкг/л (2-10 цМ); адреналин - 0,5 мкг/л; коллаген - 4 мкг/мл (приготовленный по методике А. С Щитико-вой). Агрегация регистрировалась в течение 2 минут с фиксацией временных значений, затем при необходимости производились оценка степени высвобождения АДФ.

Таблица 1

Состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза

Наименование показателей Контроль n=20 Сроки исследования.

После травмы После операции. 10-11 сутки после операции

1 группа n=21 2 группа n=35 1 группа n=21 2 группа n=35 1 группа n=21 2 группа n=35

Кол-во тромбоцитов х109/л. 247,9±4,46 235,4±8,8 * 190,5±9,2** * 224,5±6,1 * 185,4±7,1 243,4±8,5 * 209,2±7,2 **

Спонтанная Агрегация тромбоци- тов% 24,4±2,5 26,5±3,2 29,1±1,8 28,3±4,1 * 32,3±2,7 25,8±5,1 * 31,2±1,6

АДФ- агрегация% 90,1±4,66 93,2±3,7 * 108,2±2,1 96,4±4,1 * 114,3±4,5 92,8±5,1 * 101,6±3,2

Адреналин- агрегация% 96,9±2,40 99,3±3,1 * 110,9±3,7 ** 101,2±4,3 * 114,5±5,8 98,5±4,3 * 109,7±3,4 **

Коллаген- агрегация% 90,50±3,89 99,5±5,4 * 120,8±4,1 * 107,3±3,5 * 125,1±7,3 * 101,4±2,8 * 112,1±6,2

Тромбин- агрегация,% 98,54±4,47 103,5±4,3 * 117,5±6,5 108,1±6,2 * 120,8±6,2 99,3±4,1 * 116,8±5,5

Актив-ть ф-ра Виллебранда в плазме% 90,87±3,5 * 102,1±3,7 * 132,5±3,1 ** * 109,3±6,2 * 142,2±3,3 104,2±3,1 * 125,1±2,4 **

Примечание: *- значения, достоверно

Исследования с универсальными индукторами агрегации осуществлялись при стандартных условиях, в дневное время под естественным освещением, при температуре в помещении не менее 18±2,5оС, относительной влажности 45±5%, визуально.

Время агрегации нормальных тромбоцитов зависит от их числа, чем больше тромбоцитов в ОТП, тем быстрее развивается реакция. Поэтому использовалась плазма пациентов, в которой содержание тромбоцитов менялось от 100х109/л до 400х109/л. Удлинение времени агрегации более чем на 3 с в сравнении с контрольными параметрами указывало на гипоагрегацию тромбоцитов с универсальным индуктором, а укорочение времени говорит о гиперагрегации. Снижение светопропускания на введение индуктора (АДФ, коллаген, адреналин) говорит о гипоагрегации, а повышение процента о гиперагрегации. Активность фактора Виллебранда определяли на анализаторе Вю1а ЛА 230-2. Контроль качества проводимых коагуляционных тестов осуществлялся с применением РНП-плазмы (референтная пулированная плазма доноров) или стандарт-плазмы (стандартизированная по активности определяемого компонента) для методик количественного определения активности плазменных прокоагулянтов.

Все исследования проведены в посттравматический, послеоперационный периоды и на 10 сутки после операции. По характеру травмы в исследование включены больные с не осложнёнными переломами нижней трети плечевой кости, обеих костей голени, предплечья в верхней, средней и нижней трети.

*НГМУ, каф. травматологии ортопедии и медицины катастроф. ГКБ № 2,

город Новосибирск, ул. Ползунова 21

Краткое сообщение

Результаты. Изменения гемостаза характеризовались активацией коагуляционного потенциала, сниженными показателями времени свёртывания после травмы на верхней конечности 210±9,3 с 201±5,1 на нижней, несмотря на введение стандартных доз фраксипарина (0,3 Ед). Последующее снижение в послеоперационный период до 192,2±4,1с при ПВК и 180,1±8,1с при ПНК, с сохранением сниженных показателей на 10 сутки до 175,3±5,2 с при ПВК и 170,2±11,2 с при ПНК.

Изучение состояния сосудисто-тромбоцитарного гемостаза позволили выявить у больных со скелетной травмой изменения мембранной, пристеночной и внутриклеточной активности тромбоцитов с одновременным ростом фактора Виллебранда. (табл.1).

В остром периоде травмы наблюдается наклонность к ДВС-синдрому с потреблением тромбоцитов, количество тромбоцитов снижено, на 23,15% при переломах нижней конечности (ПНК).

Спонтанная агрегация тромбоцитов была выше контрольного значения. У больных выявлены изменения в мембранной активации тромбоцитов, подтверждаемые увеличенной агрегацией с различными индукторами АДФ-агрегация - 93,2±3,7% при переломах верхней конечности (ПВК) и 108,2±2,1% при переломах костей голени. Адреналин-агрегация составила соответственно 99,3±3,1 и 110,9±3,7%. После травмы уровень индуцированной коллагеном агрегации -120,8±4,1%, что выше показателей контрольной группы. При ПВК показатели достоверно от контроля не отличались и составили 99,5±5,4%. После травмы отмечены изменения внутриклеточной активности тромбоцитов, показатель тромбин-агрегации для ПНК составил 117,5±6,5%, что достоверно выше контрольного уровня p<0,05. Для ПВК характерно увеличение до 103,5±4,3%. Определено повышение активности фактора Виллебранда (ФВ) в плазме крови при ПВК - 102,1±3,7% и ПНК - 132,5±3,1%, что выше контрольного показателя в 1,11 и 1,42 раза соответственно (p<0,05).

В раннем послеоперационном периоде сохраняются нарушения гемостаза, наблюдается дальнейшая тенденция к снижению количества тромбоцитов, более выраженного на 25,12% при ПНК. Спонтанная агрегация тромбоцитов оставалась ускоренной на 28,3±4,1% для ПВК и 32,3±2,7% для ПНК. Определено повышение индуцированной АДФ-агрегации 96,4±4,1%, 114,3±4,5% соответственно. Также была ускоренной агрегация с адреналиновым индуктором, по сравнению с контролем, 18,16% - ПНК и 4,44% - при ПВК. После операции выявлены нарушения в показателях пристеночной активации тромбоцитов. Уровень индуцированной коллагеном агрегации тромбоцитов составил 107,3±3,5% для ПВК и 125,1±7,3% для ПНК, что достоверно выше контрольного норматива на 18, 56% и 38,23% соответственно. После операции определена повышенная внутриклеточная агрегация тромбоцитов: уровень индуцированной тромбином агрегации составил 120,8±6,2% для ПНК, что достоверно превышает в 1,2 раза контрольную группу (p<0,05). После операции фактор Виллебранда в плазме крови был повышенным в обеих группах и составил соответственно 109,3±6,2% и 142,2±3,3%, что в 1,19 и 1,51 раза превышало контрольный уровень, (p<0,05).

На 10 сутки послеоперационного периода выявлены положительные тенденции в состоянии клеточного гемостаза, однако основные изменения сохранялись. Так, количество тромбоцитов в мазке - при переломах верхней конечности практически вернулось к контрольным значениям и составило - 243,4±8,5 х109/л. При переломах же нижних конечностей по прежнему количество тромбоцитов отличалось от контроля и составило 209,2±7,2 х 109/л. Спонтанная агрегация тромбоцитов при ПВК равнялось - 25,8±5,1%, а при ПВК 31,2±1,6%, что выше контрольного норматива на 5,74% и 27,87% соответственно (p<0,05). Индуцированная агрегация тромбоцитов определена с различными индукторами: АДФ-агрегация, составила 92,8±5,1% при ПВК и 101,6±3,2% при ПНК. Уровень агрегации с адреналином был также выше контрольного значения при ПВК и ПНК и составил соответственно 98,5 ±4,3% и 109,7±3,4%, что достоверно отличалось как от контроля, и показателей 1 группы.

К 10 суткам после оперативного лечения сохранялись нарушения в пристеночном гемостазе, уровень индуцированной

коллагеном агрегации был ускорен и составил при ПНК 112,1±6,2% и 101,4±2,8% при ПВК, что достоверно отличалось от контрольных значений. Показатель индуцированной тромбином агрегации при ПНК составил 116,8±5,5%, что оставалось достоверно выше контроля (p<0,05). При ПВК значения приближались к показателям контрольной группы и составили 99,3±4,1%. Активность фактора фон Виллебранда в плазме крови была выше контрольного значения в 1,34 раза, (p<0,05).

Изучение показателей плазменно-коагуляционного гемостаза у больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата выявило синдром транзиторной гиперкоагуляции (табл.2).

После травмы выявлены достоверные отличия от контроля по коагуляционным показателям АПТВ - 34,1±0,9 с при ПВК и 32,2±1,5 с при ПНК. Концентрация фибриногена в плазме крови достоверно увеличилась при ПНК 6,9±1,2 г/л (р<0,05). Тромби-новое время было удлинено и составило при ПВК 16,4±3,4 с и 17,2±1,2 с при переломах в области нижней конечности.

После операции определены изменения в основных коагуляционных пробах. Получены отличия от контрольных значений по показателям АПТВ - 30,1±2,4 с при ПНК, по уровню фибриногена 8,5±4,7 г/л, тромбиновое время 20,2±1,2 с (р<0,05).

На 10 сутки отмечена стабилизация показателей АПТВ с 31,1±0,6 с при ПНК. Содержание фибриногена в плазме крови сохранялась повышенным, 4,1±3,2 г/л при ПВК и приближалось к контрольным значениям. Но при ПНК достоверно отличалась от контроля 7,9±0,52 г/л, тогда как тромбиновое время было удлинено и составило 18,85±1,2 с.

Для более полного изучения гемостазиологических изменений при травматических повреждениях конечностей были исследованы показатели фибринолиза

В посттравматическом периоде значения по группе Х11а-зависимого фибринолиза составили для ПНК 15,2±2,9 мин, что достоверно выше контрольного показателя, при ПВК увеличение составило до 10,5±1,3 мин. Выявлен повышенный уровень концентрация РФМК 16,9±0,4, мг на 100 мл при ПВК и 17,0±0,7 мин на 100 мл при ПНК, оба показателя достоверно отличались

Таблица 2

Показатели плазменно-коагуляционного гемостаза

Наименование показателей Контрольные данные n=20 Сроки исследования

После травмы После операции. 10-11 сутки после операции

1 группа n=21 2 группа n=35 1 группа n=21 2 группа n=35 1 группа n=21 2 группа n=35

АПТВ, с 37,3±0,9 34,5±1,9 * 32,2±1,5 33,1±2,7 * 30,1±2,4 * 33,7±0,7 * 31,1±0,6

Концентрация фибриногена, г/л 3,2±1,72 4,9±1,3 * 6,9±1,2 5,7±5,1 * 8,5±4,7 4,1±3,2 * 7,9±0,52

ТВ, с 15,2±0,15 16,4±3,4 17,2±1,2 17,3±2,6 * 20,2±1,2 15,9±4,1 * 18,85±1,2

Примечание: *- значения, достоверно

Таблица З

Показатели фибринолиза

Сроки исследования.

показателей Контроль После травмы После операции 10-11 сутки после операции

1 группа n=21 2 группа n=35 1 группа n=21 2 группа n=35 1 группа n=21 2 группа n=35

ХИа- зависимый фибринолиз, мин 8,3±2,1 10,5±1,3 * 15,2±2,9 * 16,2±4,7 * 25,5±2,1 П,5±2,6 * 16,2±1,7

Концентрация РФМК, мг на 100 мл 8,3±1,6 * 16,3±0,4 * 17,0±0,7 * 19,1±1,1 * 23,8±1,4 * 17,1±0,9 * 21,4±1,4

Активность протеина С,% 100,8±4,6 97,2±2,4 * 88,3±4,8 ** * 91,4±3,1 * 82,4±4,3 95,4±3,7 96,2±3,7

Активность * * *

антитром- бина-III 90,5±4,7 86,3±2,5 82,1±1,7 81,5±4,2 77,4±4,6 89,3±2,5 87,2+4,5

Примечание: *- значения, достоверно

Краткое сообщение

на 100 мл при ПНК, оба показателя достоверно отличались от контрольных значений. Уровень протеина С при ПНК снизился до 88,3±4,8%. Также определен недостоверно сниженный при ПВК, уровень антикоагулянтов - антитромбина III - 86,3±2,5% и достоверное от контроля снижение при ПНК 82,1±1,7%.

После операции определено дальнейшее удлинение фибринолиза. Уровень ХІІа-зависимого фибринолиза составил при ПНК 25,5±2,1 мин. Выявлен сохраняющийся повышенный уровень концентрация РФМК 23,8±1,4 мг на 100 мл, более выраженный при ПНК. Определена сниженная активность прокоагулянт-ных факторов. Активность антитромбина-ІІІ составила 77,4±4,6% при ПНК. Снижение уровня протеина С выявлено при ПНК 82,4±4,3%, что отличало данные показатели от контроля на 16%.

На 10 сутки показатели ХІІа-зависимого фибринолиза составили 16,2±1,7 мин при ПНК, с сохранением достоверного отличия от контрольных значений. Сохранялся также повышенный уровень концентрации РФМК, что было более выражено при ПНК, и составило 21,4±1,4 мг на 100 мл. Также определен недостоверно сниженный уровень антикоагулянтов - антитромбина ІІІ -89,3±2,5% при ПВК и 87,2+4,5% - при ПНК. Уровень протеина С был сниженным, однако достоверно не отличался от контроля.

У больных выявлено угнетение системы фибринолиза (достоверное удлинение ХІІа-зависимого фибринолиза), что сопровождалось ростом содержания в плазме продуктов распада фибрина РФМК и на фоне снижения активности антикоагулянт-ных факторов и протеина С, что связано с истощением их резервного потенциала. Эти изменения на фоне усиленной пристеночной и внутрисосудистой активации свертывания в условиях эндотелиальной дисфункции могут определять более выраженную степень тромбинемиии развитие микротромбических изменений.

Выводы. Состояние системного гемостаза у больного с травмами конечностей характеризуется ранней преимущественно преэндотелиальной и эндотелиальной активацией тромбоцитов (адреналин и коллаген-гиперагрегация). Усиление протромбоген-ного потенциала сосудистой стенки (фактор Виллебранда), истощением антикоагуляционного резерва (протеин С) наряду с изменениями плазменно-коагуляционного гемостаза и фибриноли-за. Изменения показателей сосудисто-тромбоцитарного, плазменно-коагуляционного гемостаза и фибринолиза зависят от локализации травмы. Наиболее выраженные нарушения во всех механизмах активации тромбоцитов (эндотелиальных, мембранных, внутриклеточных), системы плазменно-коагуляционного гемостаза и фибринолиза наблюдается при ПНК, особенно в послеоперационный период. Сохраняющиеся изменения в системном гемостазе на 10 сутки наблюдения, преимущественно при ПНК, обусловливают необходимость более длительного использования антиагрегатных и антитромбиновых препаратов.

Литература

1.Власов С.В. Тромбоэмболические осложнения при политравме. Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений. Мат-лы конф. г. Ленинск-Кузнецкий.- 2007.- С 251.

2.Горшков С.З. // Мед. помощь.- 2000.- № 4.- С. 14-16.

3.Долганова Т.П. и др. Мат-лы науч.конф. «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии», проводимой в рамках международного форума «Человек и травма», Н. Новгород.- 2001.-Н. Новгород.- 2001.- Ч. 1.- С. 35-36

4.Джумабеков С.А. и др. // Травматология и ортопедия.-, 2005.- №2.- С. 198-199.

5.Исаков Б.Д. и др. // Здравоохранение Кыргызстана.-2005.-№1.- С. 163-164.

6.Шпагина Л А. и др. Эндотелиальная дисфункция при вибрационной болезни: клинические и патогенетические аспекты.

Монография.- 2004.

7Ansari MT et al.//SAR.- 2006.- Vol. 17 (5).- Р.335-341.

8.Kohro S. et al. !ntermittent pneumatic foot compression can activate blood fibrinolysis without changes in blood coagulability and platelet activation. Department of Anesthesiology, Sapporo Medical University School of Medicine, South 1 West 16, Chuo-ku, Sapporo, Hokkaido 060-8543, Japan. 2005 May; 49(5):660-4.

УДК: 616-009;616.895;633.88

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СОЧЕТАНИЙ НЕЛЕКАРСТВЕННЫХ МЕТОДОВ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ НЕВРАСТЕНИЕЙ

С.А.БОЖКО, Ю.А. БЕКЕТОВ*

В настоящее время насчитывается около 400 миллионов человек, которые больны той или иной формой психического расстройства. Из них порядка 80% страдают пограничными (на грани здоровья и болезни) нервно-психическими нарушениями, среди которых лидирующее место занимают неврозы [1]. Лица с пограничными психическими расстройствами часто являются больными поликлиник общемедицинского профиля, составляя от 20 до 64% пациентов [3]. Астенический синдром является одним из самых частых в практике любого врача и наблюдается у всех категорий населения. [8]. По данным различных исследователей, астенией больны от 10 до 45% людей. [2]. На долю жалоб, связанных с астенией, приходится более 60%.[8].

Ослабленная активность системы психической адаптации лежит в основе многих заболеваний. Как правило, невротические реакции и состояния являются следствием высоких психических нагрузок или резко воздействующих стрессовых факторов, которые, помимо физических ощущений, приводят к дизадаптации социального положения личности [4], соответственно успешность лечения в значительной мере определяется подбором адекватных методов терапии с учетом многофакторности этиопатоге-неза и полисимптомности расстройств невротического уровня. В последнее время значительно возрос интерес к нелекарственным методам лечения, изучается вопрос их правильного использования и оптимального применения с максимальным эффектом.

Цель исследования - оценка клинической эффективности используемых комплексов методов (психотерапии в сочетании с рефлексотерапией (акупунктурой) и фитотерапией) у изучаемого контингента больных,.

Критериями включения в исследование были: репродуктивный возраст больных и наличие в структуре психопатологического состояния неврастении, в соответствии с критериями МКБ-10. Критериями исключения из материала исследования являлись: наличие у больных психопатологических расстройств эндогенного и соматогенного происхождения, неврозоподобных расстройств в рамках органического поражения ЦНС. В исследование не включали пациентов с любой клинически значимой соматической патологией. Проведено клиническо-психологическое, катамнестическое и статистическое исследование. В методы исследования входил набор стандартных тестов: шкала оценки Гамильтона (HDRS-21 пункт), шкала общего клинического впечатления (CGI), опросник САН. Оценку вели до начала лечения, на 14, 21 и 35 день терапии.

Таблица 1

Распределение пациентов в группах в зависимости от вида лечения

Деление пациентов на подгруппы Пациенты, чел

Номер группы Лечебные сочетания в подгруппах

1 Психотерапия Рефлексотерапия 36

2 Психотерапия Фитотерапия 33

3 Психотерапия 27

Итого: 96

Исследуемую группу составили пациенты (96 человек) с неврастенией (Б48.0 по МКБ-10), из них 31,6% женщин (31 чел.) и 68,4% мужчин (65чел.) в возрасте от 18 до 40 лет.

Методами нелекарственного лечения были психотерапия, фитотерапия и рефлексотерапия (акупунктура). Контролем являлась группа, в которой проводилась только психотерапия. В зависимости от применяемых методов, пациенты были разделены методом рандомизации на три сопоставимые группы, которые различались между собой только схемой лечения (табл.1).

Психотерапия включала в себя следующие методы: недирективная, каузальная, рациональная, семейная психотерапия, гипнотерапия, а также обучение техникам аутогенной тренировки. При выборе методов психотерапевтического лечения мы подходили индивидуально к каждому пациенту, учитывая осо-

* Каф. нелекарственных методов лечения и клинической физиологии ФДПОП ММА им И. М. Сеченова