Двухзональная лимфодиссекция как стандарт хирургического лечения кардиоэзофагеального рака

Я. Н. Шойхет, В. П. Нечунаев, А. Г. Агеев, А. У. Панасьян,

А. И. Ломакин, А. Ф. Лазарев ДВУХЗОНАЛЬНАЯ ЛИМФОДИССЕКЦИЯ КАК СТАНДАРТ

хирургического лечения кардиоэзофагеального РАКА

Алтайский филиал ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Барнаул ГУЗ «Алтайский краевой онкологический диспансер», Барнаул

Проведен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения больных кар-диоэзофагеальным раком, поступивших в ГУЗ «Алтайский краевой онкологический диспансер» с 1990 по 2004 г. В основной группе выполнены 164 радикальные операции с абдоминомедиастинальной лим-фодиссекцией и с использованием комбинированных доступов по Льюису, Осаве—Гэрлоку, Савиных. Выполнены 75 гастрэктомий (с экстирпацией культи желудка), 46 операций Льюиса, 43 субтотальных проксимальных резекции желудка. В группу сравнения вошли 213 больных, прооперированных в ранний период с лимфодиссекцией D0—D1. Дифференцированный подход к выбору доступа и объема резекции или экстирпации желудка и пищевода позволил снизить летальность и частоту рецидивов за последние 5 лет. Комбинированные доступы Льюиса, Осавы—Гэрлока обеспечивают более высокую радикальность вмешательств, надежность анастомозирования и выполнение абдоминомедиастиналь-ной лимфодиссекции. В целом при всех стадиях 5-летняя выживаемость в основной группе превышает таковую более чем на 20% в группе сравнения.

Ключевые слова: кардиоэзофагеальный рак, абдоминомедиастинальная лимфодиссекция.

Эффективность хирургического лечения кардиоэзофагеального рака (КЭР) зависит от стадии процесса, морфологической структуры опухоли, расположения опухоли по отношению к зубчатой линии, а также от правильно выбранного доступа и объема хирургического вмешательства [1; 3; 9]. Опухоли кардиоэзофагеальной зоны метастазируют не только в абдоминальные, но часто и в медиастинальные лимфатические узлы, при этом прогноз у больных с такими опухолями значительно более неблагоприятный, чем у больных раком пищевода или желудка [14]. Определяющим в лечении КЭР является объем лимфодиссекции. Термин «лимфодиссекция» более емкий, чем термин «лимфаденэктомия», включает моноблочное удаление не только лимфатических узлов, но и всего лимфатического аппарата (лимфатических сосудов с окружающей жировой клетчаткой) в пределах фасциальных футляров [3; 4].

В настоящее время требование моноблочного удаления желудка с опухолью со всеми без исключения регионарными лимфатическими узлами носит характер доктрины и считается наиболее перспективным способом профилактики рецидивов опухолевого роста [5; 7]. Оправдался известный с 1957 г. афоризм Н. КиПжп «хирургия рака желудка является в сущности хирургией лимфатических узлов». На IV Международном конгрес-

© Шойхет Я. Н., Нечунаев В. П., Агеев А. Г., Панасьян А. У., Ломакин А. И., Лазарев А. Ф., 2007 УДК 616.333-006.6-089.87:616.33-018.98

се по раку желудка (Нью-Йорк, 2001) лимфодиссекция в объеме D2 признана обязательным стандартным элементом хирургического лечения рака желудка.

В то же время вопрос о целесообразности выполнения более полной и агрессивной ретроперитонеальной лимфодиссекции (D3, D4) вызывает полемику. Японские хирурги, остающиеся непревзойденными пионерами метода, указывают на статистически значимое увеличение выживаемости больных при сравнительно низкой частоте развития послеоперационных осложнений и летальности при использовании этого подхода [11]. С японскими специалистами солидарны ведущие отечественные онкологи [2; 3; 6; 8].

Интраоперационное исследование так называемых сторожевых лимфатических узлов, по мнению некоторых авторов, может позволить сократить объем вмешательства и тем самым свести к минимуму его травма-тичность и связанный с ним риск примерно у 30—40% больных, у которых по данным статистики отсутствуют лимфогенные метастазы. Сторонники концепции считают возможным использовать индивидуальные схемы лимфодиссекции (individual lymph node dissection extent scheme), ориентируясь на частоту лимфогенного мета-стазирования и исходя из наиболее вероятных лимфатических путей, размера опухоли, ее гистологического варианта и топографии сторожевых лимфатических узлов [10; 12; 13]. Однако разумная на первый взгляд концепция имеет серьезные контраргументы: известно, что уровень современной диагностики не позволяет

во время операции контролировать оккультные и «прыгающие» метастазы. Точная идентификация микроинвазии в значительной мере зависит от числа выполненных срезов и специальных иммуногистохимических методик окрашивания, что в принципе невозможно осуществить на замороженных срезах [4].

В связи с изложенным цель настоящего исследования состояла в оценке результатов хирургического лечения КЭР у пациентов с выполненной стандартной, двухзональной (D2—2S) или расширенной (D3, 2F) лимфодис-секцией по сравнению с группой прооперированных в ранний период с лимфодиссекцией D0—D1.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Стандартным объемом лимфодиссекции при КЭР считаем абдоминомедиастинальную лимфодиссекцию (D2— 2S). К расширенным лимфодиссекциям относим D3 — в брюшной, 2F — в грудной полостях. Лимфодиссекцию в таких объемах выполняли у больных на основании срочных цитологических и гистологических исследований заинтересованных групп (сторожевых) лимфатических узлов.

Проведен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения больных 377 КЭР, оперированных в период 1990—2004 гг. В основную группу вошли 164 пациента, у которых проводили радикальные хирургические вмешательства со стандартным (D2—2S) и с расширенным (D3, 2F) объемом лимфодиссекции. В группу сравнения вошли 213 больных, у которых была выполнена лимфодиссекция в объеме D0—D1.

У всех пациентов основной группы выполнена стандартная абдоминомедиастинальная лимфодиссекция в объеме D2—2S единым блоком с пораженным желудком и пищеводом. Расширенную лимфодиссекцию D3, 2F выполняли одновременно с D2—2S у 43 (26,2%) больных с предварительными срочными цитологическими и гистологическими исследованиями сторожевых паратрахеаль-ных и парааортальных лимфатических узлов. При КЭР I типа с учетом высокой частоты поражения лимфатических узлов средостения по показаниям выполняли билатеральную медиастинальную лимфодиссекцию 2F. Для КЭР III типа в большей степени характерно метастазиро-вание в лимфатические узлы брюшной полости, поэтому также по показаниям проводили лимфодиссекцию D3.

Среднее число удаляемых лимфатических узлов в группе сравнения с лимфодиссекцией D0—D1 составило 8,4 ± 3,9, тогда как в основной группе с лимфодиссекцией D2—2S (D3, 2F) — 21 ± 6,1 (р < 0,05).

По возрасту больных обе исследуемые группы были сопоставимы (рис. 1). Среди 164 пациентов основной группы было 117 (71,3%) мужчин и 47 (28,7%) женщин в возрасте от 27 до 81 года. Большинство пациентов основной группы (125; 76,3%) были в возрасте 50—69 лет.

По степени распространенности заболевания обе группы больных были также сопоставимы. В основной

группе I и II стадии отмечены у 34,7% больных, III стадия — у 40,9%, IV стадия — у 24,4%. Согласно классификации по J. R. Siewert опухоль I типа встречалась в 49 (29,9%) случаях, II типа — в 34 (20,7%), III типа — в 81 (49,4%).

Обе исследуемые группы больных были сопоставимы и по гистологической форме опухоли. Преимущественно наблюдались различные варианты аденокарцином, которые составили в основной группе 91,5%, в группе сравнения — 85,5% всех опухолей.

РЕЗУЛЬТАТЫ

У больных основной группы на 33,8% (р < 0,001) реже, чем в группе сравнения, выполнялись резекции пищевода с чрезбрюшинной гастрэктомией или чрезбрюшин-ной субтотальной проксимальной резекцией желудка. В то же время резекция нижней трети пищевода в сочетании с гастрэктомией или субтотальной проксимальной резекцией желудка с внутриплевральным эзофагоею-но- или эзофагогастроанастомозом (операция Осавы— Гэрлока) в основной группе осуществлялась на 12,1% (p < 0,02) чаще, на чем в группе сравнения. В основной группе также чаще проводилась операция Льюиса — на 19,5% (р < 0,05).

Комбинированные операции выполнены у 68 (41,4%) из 164 больных основной группы и у 69 (32,6%) из 213 пациентов группы сравнения. У 68 больных основной группы операции на желудке и пищеводе сочетались с 91 резекцией или удалением смежных органов и тканей, а у 69 пациентов группы сравнения — с 97 резекциями или удалением смежных органов и тканей. При исследовании препаратов удаленных тканей и органов в 39,2% случаев выявлено истинное прорастание КЭР в соседние органы.

В некоторых случаях, а именно при метастатическом поражении лимфатических коллекторов по ходу селезеночной артерии и в воротах селезенки, при низкодифференцированных формах КЭР с целью повышения абла-стичности хирургического вмешательства выполняли моноблочную спленэктомию, резекцию тела и хвоста поджелудочной железы с лимфодиссекцией D3.

В основной группе с лимфодиссекцией D2—2S (D3, 2F) метастазы обнаружены в лимфатических коллекторах N3, N4 и в лимфатических узлах № 110, 111, 112, для группы сравнения такие данные отсутствуют (табл. 1, 2).

Расширенную лимфодиссекцию D3, 2F выполняли после визуальной и пальпаторной оценки состояния па-ратрахеальных и парааортальных лимфатических узлов со срочным гистологическим и цитологическим исследованием. В случае малейшего подозрения на метастатическое поражение лимфатических узлов с учетом возраста пациента, гистологической структуры опухоли и стадии процесса выполняли расширенную лимфодиссекцию.

Расширенная лимфодиссекция D3 выполнена при КЭР III типа в 36 случаях, при этом метастатическое поражение лимфатических узлов отмечено лишь в 3 (8,3%).

50

40

х 30

20

10

9,4

7,7

1,3 1,7 I II

20—29 30— 39

11,9

9,4

I II

35,3

35,9

40,2

41,0

3,4

1,3

0,6 0,9

40—49 50—59 60—69

Возраст, годы

70—79

80 и старше

II

I

0

Рисунок 1. Возрастные контингенты в основной группе и группе сравнения. I — основная группа; II — группа сравнения.

Билатеральная медиастинальная лимфодиссекция 2F выполнена при КЭР I типа в 22 случаях, из них метастатическое поражение лимфатических узлов было только в 2 (9,1%).

Высокий риск лимфогенного метастазирования рака кардиоэзофагеальной зоны побуждает врачей к актив-

ному внедрению приемов расширенной лимфодиссек-ции ф3, 2F) в ежедневную хирургическую практику. Единственным критерием, исключающим необходимость расширенной лимфодиссекции, в настоящее время можно считать ранний Т1 КЭР с низким потенциалом к метастазированию.

Таблица 1

Частота развития и уровень лимфогенных метастазов в основной группе больных КЭР в зависимости от глубины инвазии и лимфодиссекции D2—2S ф3, 2F)

Зоны мета-стазирова-ния Т1 Т2 Т3 Т4 Т1—4

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

N0 10 58,8 14 43,7 18 23,4 5 13,2 47 28,7

N1 2 11,8 8 25,0 34 44,1 14 36,8 58 35,4

N2 5 29,4 7 21,9 21 27,3 6 15,8 39 23,8

N3 — — — — — — 3 7,9 3 1,8

N4 — — — — —

№ 110 — — 3 9,4 2 2,6 5 13,2 10 6,1

№ 111 — — — — 2 2,6 3 7,9 5 3,0

№ 112 — — — — — 2 5,2 2 1,2

Всего 17 100,0 32 100,0 77 100,0 38 100,0 164 100,0

% 10,4 19,5 47,0 23,1 100

Таблица 2

Частота развития и уровень лимфогенных метастазов в группе сравнения больных КЭР в зависимости от глубины инвазии и лимфодиссекции D0—D1

Зоны метастазиро- вания Т1 Т2 Т3 Т4 Т1—4

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

N0 11 44,0 18 40,9 27 25,7 8 20,5 64 30,1

N1 4 16,0 11 25,0 46 43,8 20 51,3 81 38,0

N2 10 40,0 14 31,8 29 27,6 8 20,5 61 28,6

N3 — — 1 2,3 3 2,9 3 7,7 7 3,3

Всего 25 100,0 44 100,0 105 100,0 39 100,0 213 100,0

% 11,7 20,7 49,3 18,3 100,0

Частота развития местных рецидивов в течение первого года после операции была выше в группе сравнения, чем в основной группе, на 14,0% (р < 0,05) (табл. 3).

Оценка результатов лечения пациентов без стратификации по стадиям заболевания позволяет с достаточной достоверностью оценить общее влияние стандартной лимфодиссекции D2—2S ф3, 2F) на эффективность лечения КЭР. Пятилетняя выживаемость в основной группе с поражением метастазами регионарных лимфатических узлов оказалась выше на 14,1%, что обусловлено выполненной лимфодиссекцией D2—2S ф3, 2F) (табл. 4).

При анализе 5-летней выживаемости, рассчитанной актуарным методом (рис. 2), в основной группе больных

по сравнению с группой сравнения отмечено увеличение 5-летней выживаемости при всех стадиях заболевания. В целом без стратификации по стадиям заболевания 5-летняя выживаемость в основной группе была выше, чем в группе сравнения, на 20,2% (р < 0,08).

ВЫВОДЫ

1. Стандартная абдоминомедиастинальная ф2—2S) и расширенная ф3, 2F) лимфодиссекция является неотъемлемой частью операции, позволяет определить стадию заболевания и увеличивает 5-летнюю выживаемость.

2. Дифференцированный подход к выбору объема лимфодиссекции с интраоперацинным исследованием

100

90

80

70

£

н 60 с о

I 50

т

I 40

30

20

10

92,3

57,8

80,6

52,1

45,6

20,6

19,0

6,7

17,5

5,7

па

49,3

29,1

!А—!В

ШД

ШВ

Стадии заболевания

Всего

Рисунок 2. Пятилетняя выживаемость в зависимости от стадии заболевания и объема лимфодиссекции (рассчитана актуарным методом). I — основная группа, 02—2Э (й3, 2Р); II — группа сравнения, 00—й1.

II

II

II

II

II

0

II

V

Таблица 3

Частота развития местных рецидивов, возникших в течение первого года в зависимости от объема операции и лимфодис-секции

Операция Группа сравнения: лимфодиссекция D0—D1 Основная группа: лимфодиссекция D2—2S (D3, 2F)‘’

число больных число рецидивов число больных число рецидивов

абс. % абс. %

ГЭ 128 24 18,8 75 б 8,0

ПСРЖ б7 15 22,4 43 3 б,9

ПРЖ 18 5 22,8 4б 2 4,3

Всего 213 44 20,7 1б4 11 б,7

а Различия показателей по сравнению с таковыми группы сравнения достоверны (р < 0,05).

ГЭ — гастрэктомия; ПСРЖ — проксимальная субтотальная резекция желудка; ПРЖ — проксимальная резекция желудка (типа Льюиса).

сторожевых лимфатических узлов позволяет сократить объем вмешательства (расширенной лимфодиссекции D3, 2F) и тем самым свести к минимуму его травматич-ность.

ЛИТЕРАТУРА

1. Давыдов М. И., Мазурин В. С., Пирогов А. И. и др. Современные аспекты хирургического лечения кардиоэзофагеального рака // Хирургия. — 1992. — № 3. — С. 162—163.

2. Давыдов М. И., Германов Б. А., Лагошный А. Т. и др. Основные пути улучшения результатов хирургического лечения рака желудка // Вопр. онкол. — 1998. — № 5. — С. 499—503.

3. Давыдов М. И., Тер-Ованесов М. Д. Современная стратегия хирургического лечения рака желудка // Современ. онкол. — 2000. — Т. 2, № 1. — С. 4—10.

4. Давыдов М. И. Принципы хирургического лечения злокачественных опухолей в торакоабдоминальной клинике // Вопр. онкол. — 2002. — Т. 48, № 4—5. — С. 468—479.

5. Давыдов М. И., Туркин И. Н., Сшилиди И. С. и др. Кардиоэ-зофагеальный рак: классификация, хирургическая тактика, основные факторы прогноза // Вестн. РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. — 2003. — № 1. — С. 82—88.

6. Сшилиди И. С., Бохян В. Ю., Тер-Ованесов М. Д. Результаты и перспективы хирургического лечения больных раком грудного отдела пищевода // Практ. онкол. — 2003. — Т. 4, № 2. — С. 70—75.

7. Хвастунов Р. А., Широков О. В., Шерешков А. Ю., Бегре-шов Т. Б. Расширенные Э3-хирургические вмешательства при раке желудка // Современ. онкол. — 2000. — Т. 6, № 1. — С. 24—30.

8. Черноусов А. Ф., Поликарпов С. А. Расширенная лимфаденэк-томия в хирургии рака желудка. — М., 2000. — 160 с.

9. Blot W. J., Devesa S. S., Kneller R. W. et al. Rising incidence of adenocarcinoma of the esophagus and gastric cardia // JAMA. — 1991. — Vol. 265. — P. 1287—1289.

10. Gunter K., Hornach T., Merkel S. et al. D3 lymph node dissection in gastric cancer: evaluation of postoperative mortality and complication // Surg. Today. — 2000. — Vol. 30. — P. 700—705.

11. Holscher A. H., Bollschweilwr E., Siewert J. R. Carcinoma of the gastric cardia // Ann. Chir. Gastroenterol. — 1995. — Vol. 84, N 2. — P. 185—192.

12. Isozaki H., Okajima K., Yamada S. et al. Proximal subtotal gastrectomy for the treatment of carcinoma of the upper third of the stomach: its indications based on lymph node metastasis and perigastric lymphatic flow // Surg. Today. — 1995. — Vol. 25. — P. 21—26.

13. Kosaka T., Ueshige N., Sugaya J. et al. Lymphatic routes of the stomach demonstrated by gastric carcinomas with solitary lymph node metastasis // Surg. Today. — 1999. — Vol. 29. — P. 695—700.

14. Maruyama K., Sasako M., Kinoshita T. et al. Effectiveness of Systematic Lymph Node Dissection in Gastric Cancer Surgery / Nishi M., Ichikawa H., Nakajima K., Tahara E. (eds.). Gastric Cancer. — Berlin: Springer Verlag, 1993. — P. 293.

Поступила 03.05.2006

Таблица 4

Пятилетняя выживаемость больных КЭР после радикальной операции в зависимости от наличия метастазов в регионарных лимфатических узлаха

Наличие метастазов Группа сравнения: лимфодиссекция D0—D1 Основная группа:лимфодиссекция D2—2S (D3, 2F)6

общее число больных число выживших больных число выживших больных %

абс. %

N0 б4 23 35,9 ± б,0 47 55,3 ± 7,2

N+ 149 39 32,9 ± 3,8 117 47,0 ± 4,б

Всего 213 б2 29,1 ± 3,3 1б4 49,3 ± 3,9

а Для основной группы 5-летняя выживаемость рассчитана актуарным методом. б Различия показателей по сравнению с таковыми группы сравнения достоверны (р < 0,05).

б3

Ya. N. Shoikhet, V. P. Nechunayev, A. G. Ageyev, A. U. Panasyan,

A. I. Lomakin, A. F. Lazarev BIZONAL LYMPH NODE DISSECTION AS A STANDARD SURGERY FOR CARDIOESOPHAGEAL CANCER

Altai Affiliation of N. N. Blokhin RCRC RAMS, Barnaul Altai Regional Cancer Center, Barnaul

We compared immediate and follow-up treatment outcomes in patients with cardioesophageal cancer managed at the Altai Regional Cancer Center during 1990 to 2004. A total of 164 radical operations by combined Lewis, Osava—Garlock, Savinykh approaches with abdominomediastinal lymph node dissection were performed in the test group including 75 gastrectomies (with extirpation of the stump of the stomach), 46 Lewis operations, 43 subtotal proximal resections of the stomach. The comparator group consisted of 213 cases undergoing early surgery with lymph node dissection at the D0—D1 level. The differentiated approach to the type of incision and extent of resection or extirpation of the stomach and esophagus resulted in decreased mortality and recurrence over the recent 5 years. The combined Lewis, Osava—Garlock approaches rendered surgery more radical, increased anastomosis competence and allowed abdominomediastinal lymph node dissection. The 5-year survival at all disease stages was more than 20% higher in the test group than in the comparator group.

Key words: cardioesophageal cancer, abdominomediastinal lymph node dissection.