Способ радикальной дуоденопластики непрерывным двухуровневым швом при перфоративной язве передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки
METHOD OF RADICAL DUODENOPLASTY WITH CONTINUOUS TWO-LEVEL SUTURE IN THE PERFORATED ANTERIOR WALL ULCER OF THE DUODENUM BULB

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, а именно к экстренной абдоминальной хирургии, и может быть использовано при радикальной дуоденопластике в лечении перфоративной язвы передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки.
Основная масса паллиативных и радикальных дуоденопластик (Finney, Tanner-Kennedy (1976), Barroso (1978), Оноприева (1980) Саенко-Пустовита (1981), Зайцева-Великогоцского (1982), Черноусова (1983) Елоева (1984) и другие) разработана для бульбарных и постбульбарных стенотических язвенных поражений. Существенным недостатком паллиативных дуоденопластик является сохранение язвы, радикальные же дуоденопластики разработаны для кровоточащих и пенетрирующих язв [Оноприев В.И. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни. Краснодар. 1995. С. 43-55].
Известен способ пилоропластики по Гейнеке-Микуличу (Heineke-Mikulicz) с иссечением перфоративной (кровоточащей) язвы передней стенки. Накладываются швы-держалки на двенадцатиперстную кишку по краям передней полуокружности привратника вдали от язвенного инфильтрата. Вначале ножницами вскрывают переднюю стенку желудка на середине расстояния между большой и малой кривизной. Двумя полуовальными или ромбовидным разрезом иссекают язвенный инфильтрат в пределах здоровых тканей. Известна также другая разновидность способа: вначале производят продольный разрез (не менее 6 см) по передней стенке желудка и двенадцатиперстной кишки через перфоративное отверстие, а затем язвенный инфильтрат иссекают двумя полуовальными разрезами [Панцырев Ю.М., Гринберг А.А. Ваготомия при осложненных дуоденальных язвах. – М.: «Медицина», 1979. - С. 118-123]. При этом при зашивании раны используется поперечно-непрерывный кетгутовый вворачивающий скорняжный шов или шов Коннеля с подкреплением герметичности ламбертовскими швами [Шалимов А.А., Полупан В.Н. Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. – М.: «Медицина», 1975. - С. 193, 196].
Недостатками этого метода являются:
- Пилороразрушаяющая (дренирующая) операция;
- наложение первого непрерывного шва через все слои ведет к длительно протекающей воспалительной реакции;
- при наложении узловых швов второго ряда страдает микроциркуляция за счет компрессии интрамуральных сосудов, а при выраженной перифокальной инфильтрации может произойти прорезывание лигатур.
Известен способ дуоденопластики по Джадду (Judd 1955). Данный способ заключается в ограниченном овальном горизонтально расположенном разрезе или ромбовидном иссечении перфоративной язвы и ушивании дефекта тканей двухрядным швом в поперечном направлении.
Недостатками этого метода являются:
- границы иссечения язвенного дефекта определяются со стороны серозной оболочки, что увеличивает вероятность разрушения привратника;
- при иссечении язвы происходит большое количество повреждений интрамуральных сосудов и нервов, проходящих перпендикулярно к оси органа, что ухудшает дальнейшие процессы репаративной регенерации;
- наложение первого ряда швов через все слои ведет к длительно протекающей воспалительной реакции;
- при наложении узловых швов продольно оси желудка или кишки страдает микроциркуляция за счет компрессии интрамуральных сосудов, а при выраженной перифокальной инфильтрации может произойти прорезывание лигатур.
Известен способ лечения осложненной язвенной болезни ДПК Барри-Хилла (Burry-Hill 1969), при котором производится дугообразное иссечение язвенного дефекта и последующим ушиванием в поперечном направлении.
Недостатками этого метода являются:
- границы иссечения язвенного дефекта определяются со стороны серозной оболочки, что увеличивает вероятность разрушения привратника;
- при иссечении язвы происходит большое количество повреждений интрамуральных сосудов и нервов, проходящих перпендикулярно к оси органа, что ухудшает дальнейшие процессы репаративной регенерации;
- наложение первого ряда швов через все слои ведет к длительно протекающей воспалительной реакции;
- при наложении узловых швов продольно оси желудка или кишки страдает микроциркуляция за счет компрессии интрамуральных сосудов, а при выраженной перифокальной инфильтрации может произойти прорезывание лигатур.
Известен способ лечения перфоративной гастродуоденальной язвы, предложенной Г.П. Рычаговым, И.Л Бибиком, П.М. Назаренко в 1998 году [Рычаговым Г.П., Бибиком И.Л., Назаренко П.М. Способ пластики желудка и двенадцатиперстной кишки при перфоративных гастродуоденальных язвах. Патент: BY 4601 С1, Беларусь, 2002]. Способ включает временное ушивание перфоративного отверстия Z-образным швом, затем двумя окаймляющими поперечными разрезами язва иссекается на всем протяжении передней стенки от верхнего до нижнего контура двенадцатиперстной кишки без повреждения привратника, рана ушиваниется в поперечном направлении 2-х рядным швом.
Недостатками этого метода являются:
- границы иссечения язвенного дефекта определяются со стороны серозной оболочки, что затрудняет определение границ язвенной дестукции, а также увеличивает вероятность разрушения привратника;
- наложение первого ряда швов через все слои ведет к длительно протекающей воспалительной реакции;
- при наложении узловых швов продольно оси желудка или кишки страдает микроциркуляция за счет компрессии интрамуральных сосудов, а при выраженной перифокальной инфильтрации может произойти прорезывание лигатур
- наложение двухрядного шва замедляет процессы регенерации за счет узлов между серозными оболочками.
Известен способ радикальной дуоденопластики при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, предложенный В.И. Оноприевым в 2002 году [Оноприев В.И., Генрих С.Р., Карипиди Г.К., Попандопуло К.И., Бодрова Л.Э. Способ радикальной дуоденопластики при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с двойной локализацией язв на передней и задней стенках луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненных перфорацией и кровотечением. Патент: РФ 2218873, 2003]. Способ включает производство поперечной дуоденотомии дистальнее перфорации и под контролем пальца иссечение перфоративной язвы в пределах здоровых тканей, не повредив привратника. Недостатками этого метода являются:
- поперечная дуоденотомия производится дистальнее перфорации, иссечение язвы производится под тактильным контролем (контролем пальца), что затрудняет определение границы и сохраняет риск повреждения привратника;
- использование узловых швов (в отличие от непрерывного) способствует неравномерному распределению нагрузки на сшиваемые ткани и замедляет регенерацию за счет локальной ишемии.
Задачей изобретения является создание надежного способа радикальной дуоденопластики при перфоративной язве передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки.
Поставленная задача решается тем, что в способе поперечно рассекают переднюю стенку луковицы двенадцатиперстной кишки через центр перфоративного отверстия, краниально и каудально до границы перифокальной инфильтрации. Мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру. Производят иссечение язвенного дефекта орально и аборально, под визуальным контролем по границе язвенного кратера и периульценарного отека. Накладывают непрерывный обвивной серозно-мышечно-подслизистый шов в поперечном направлении к оси органа, первый стежок непрерывного шва делают на краниальном углу образованной кишечной раны, завязывают первый узел «фиксатор», восстанавливая целостность брюшинного покрова стенки кишки, далее накладывают 4-5 стежков непрерывного обвивного вворачивающего серозно-мышечно-подслизистого шва, не проникающего в просвет кишки, последний стежок производят на каудальном углу образованной кишечной раны, нить затягивают до соприкосновения тканей и формируют второй узел-«фиксатор», далее этой же нитью в обратном направлении на расстоянии 0,5 см от первой линии шва погружают последнюю челночным серо-серозным швом, затягивая до соприкосновения тканей и связывая конец нить с нитью первого узла-«фиксатора».
Предлагаемый способ радикальной дуоденопластики непрерывным двухуровневым швом при перфоративной язве передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки поясняется фигурами 1-5.
на фиг. 1 показан этап поперечного рассечения передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки через перфоративное отверстие краниально и каудально до границы перифокальной инфильтрации;
на фиг. 2 изображен вид органов после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру, иссечение язвенного дефекта орально и аборально, под визуальным контролем по границе язвенного кратера и периульценарного отека, наложения первого стежка непрерывного обвивного серозно-мышечно-подслизистого шва с формированием первого узла «фиксатора»;
на фиг. 3 показан этап наложения непрерывного обвивного серозно-мышечно-подслизистого шва в поперечном направлении к оси органа, не проникающего в просвет кишки, с формированием второго узла «фиксатора»;
на фиг. 4 изображен этап наложения этой же нитью непрерывного серо-серозного челночного шва в обратном направлении, а также вид основной линии шва и сформированного узла между нитями;
на фиг. 5 показан завершенный вид радикальной дуоденопластики непрерывным двухуровневым швом при перфоративной язве передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки.
На чертежах: 1 - луковица двенадцатиперстной кишки, 2 - перфоративное отверстие, 3 - линия поперечного рассечения передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки через перфоративное отверстие краниально и каудально до границы перифокальной инфильтрации, 4 -желудок, 5 - язвенный дефект слизистой двенадцатиперстной кишки, 6 - линия иссечения язвы, 7 - просвет луковицы двенадцатиперстной кишки, 8 - подслизистый слой передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, 9 - первый узел-«фиксатор», 10 - стежки непрерывного обвивного серозно-мышечно-подслизистого шва, 11 - второй узел-«фиксатор», 12 - стежки непрерывного серо-серозного челночного шва, 13 - линия ушитой раны передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, 14 – узел, сформированный между конечной нитью и первым узлом-«фиксатором». Способ осуществляют следующим образом.
Радикальную дуоденопластику непрерывным двухуровневым швом при перфоративной язве передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки производят после верхнее-срединной лапаротомии, ревизии и санации органов брюшной полости. Выполняют поперечное рассечение передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки через центр перфоративного отверстия, краниально и каудально до границы перифокальной инфильтрации. Мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру. Производят иссечение язвенного дефекта орально и аборально, под визуальным контролем до границы периульценарного отека. Накладывают непрерывный обвивной вворачивающий серозно-мышечно-подслизистый шов в поперечном направлении к оси органа, первый стежок непрерывного шва делают на краниальном углу образованной кишечной раны, завязывают первый узел «фиксатор», восстанавливая целостность брюшинного покрова стенки кишки, далее накладывают 4-5 стежков непрерывного обвивного серозно-мышечно-подслизистого шва, не проникая в просвет кишки, последний стежок производят на каудальном углу образованной кишечной раны, нить затягивают до соприкосновения тканей и формируют второй узел-«фиксатор», далее этой же нитью в обратном направлении на расстоянии 0,5 см от первой линии шва погружают последнюю челночным серо-серозным швом, затягивая до соприкосновения тканей и связывая конец нити с нитью первого узла-«фиксатора». Радикальная дуоденопластика производится синтетическими рассасывающимися нитями типа «Макскон», «Дексон», «Викрил», «ПГА» 2/0 или 3/0 на атравматической игле, которые рассасываются в течение 1,5-3 месяцев.
Предлагаемый способ радикальной дуоденопластики непрерывным двухуровневым швом при перфоративной язве передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, в отличие от классических способов, имеет следующие преимущества:
• - поперечное рассечение передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки уменьшает вероятность повреждения интрамуральных сосудов стенки кишки, которые проходят перпендикулярно к оси кишки;
• - рассечение передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки через центр перфоративного отверстия позволяет визуализировать и определить степень язвенного поражения со стороны слизистой, произвести адекватное иссечение язвенного дефекта, что исключает вероятность повреждения пилоруса;
• - отсутствие контакта нити с просветом кишки при наложении первого уровня позволяет использовать эту же нить для наложения второго уровня;
• - использование непрерывного шва способствует равномерному распределению нагрузки на сшиваемые ткани, увеличивает площадь соприкосновения серозных оболочек сшиваемых стенок и, следовательно, механическую прочность места ушивания
По указанному способу в ГК БСМП-2 города Омска произведена радикальная дуоденопластика при прободной язве передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки у 12 пациентов, послеоперационный период протекал гладко, осложнений не отмечено. При ФГДС - контроле отмечено рубцевание язвы по линейному типу, без деформации просвета. При УЗ-мониторинге выявлено ускорение сроков регрессии перифокального воспаления зоны наложения шва.