СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ФОВЕОЛЯРНОГО ФРАГМЕНТА ВНУТРЕННЕЙ ПОГРАНИЧНОЙ МЕМБРАНЫ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ МАКУЛЯРНОГО ОТЕКА РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ
METHOD FOR FORMING FOVEOLAR FRAGMENT OF INTERNAL LIMITING MEMBRANE IN SURGICAL MANAGEMENT OF MACULAR OEDEOMA OF VARIOUS ETHIOLOGY

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для формирования фовеолярного фрагмента внутренней пограничной мембраны при хирургическом лечении макулярного отека различной этиологии.
Удаление внутренней пограничной мембраны (ВПМ) в настоящее время довольно часто используют при проведении витреоретинальных вмешательств в хирургическом лечении различной макулярнои патологии.
Для удаления ВПМ применяют методики кругового макулорексиса и прямолинейного, через центр фовеа, с площадью удаляемой мембраны порядка 1,5-2,0 диаметра диска зрительного нерва (ДЗН).
В ряде случаев считается обоснованным сохранение фовеолярного фрагмента ВПМ [Mahalingam P., Sambhav K. Surgical outcomes of inverted internal limiting membrane flap technique for large macular hole // Indian J Ophthalmol. 2013 Oct; 61 (10): 601-3; Kuriyama S., Hayashi H., Jingami Y. et al. Efficacy of inverted internal limiting membrane flap technique for the treatment of macular hole in high myopia // Am J Ophthalmol. 2013 Jul; 156 (1): 125-131; Michalewska Z., Michalewski J., Adelman R. Inverted internal limiting membrane flap technique for large macular holes // Ophthalmology. 2010 Oct; 117 (10): 2018-25]. При этом предлагается проведение пилинга ВПМ путем захвата ее пинцетом и отделения по кругу на расстоянии около 2 диаметров диска зрительного нерва вокруг макулярнои области.
Недостатками вышеуказанных способов формирования фовеолярного фрагмента ВПМ являются: высокий риск повреждения сетчатки вследствие «щипкового» воздействия на нее в процессе захвата участка ВПМ пинцетом, трудность формирования фовеолярного фрагмента равномерно округлой формы без «рваных» краев, вероятность отделения фовеолярного фрагмента ВПМ от поверхности сетчатки.
Особенно целесообразно сохранение фовеолярного фрагмента ВПМ при хирургическом лечении макулярных отеков различной этиологии (вследствие диабетической ретинопатии, тромбоза вен сетчатки, травм).
Задачей изобретения является создание эффективного малотравматичного способа формирования фовеолярного фрагмента внутренней пограничной мембраны при хирургическом лечении макулярного отека различной этиологии.
Техническим результатом заявляемого способа является уменьшение травматичности хирургического вмешательства, резорбция макулярного отека, улучшение зрительных функций и сохранение центрального зрения.
Технический результат достигается тем, что, согласно изобретению, выполняют 5-7 последовательных серий, каждая из которых включает следующий набор действий: в 2,0-2,5 мм к нижне-височной аркаде от фовеолы отделяют кончик ВПМ от сетчатки, затем, захватив пинцетом кончик ВПМ, проводят отсепаровку мембраны на протяжении 2-3 часовых меридианов движением, направленным по дуге воображаемой окружности с центром в фовеоле, при этом контролируют, чтобы участок сетчатки на расстоянии 1,0-1,2 мм от фовеолы был интактным, следующим этапом перехватывают отделенную по дуге ВПМ в конечной точке и движением по радиусу окружности отсепаровывают ВПМ, не доходя до фовеолы 0,5-0,8 мм, после этого выполняют очередной перехват в конечной точке и отсепаровывают ВПМ на протяжении 2-3 часовых меридианов в обратном направлении, при этом контролируют, чтобы участок сетчатки на расстоянии 0,5-0,8 мм от фовеолы был интактным, отсепаровку данного участка ВПМ завершают движением, направленным по радиусу, приходя, таким образом, в первоначальную точку; по мере удаления участков ВПМ вокруг фовеа формируется фовеолярный фрагмент ВПМ, окруженный зоной сетчатки без ВПМ в виде разомкнутого кольца, а последний участок ВПМ удаляют так, чтобы сохранить небольшую перемычку и не допустить смыкания кольца; оставшуюся перемычку приподнимают микропинцетом за край у наружной границы и отсепаровывают по направлению к центру, останавливаясь на расстоянии 0,5-0,8 мм от фовеолы, и удаляют перемычку ВПМ при помощи витреотома.
Технический результат достигается за счет того, что:
1) постепенное удаление ВПМ небольшими участками в виде лепестков позволяет минимизировать травматическое воздействие на сетчатку, исключает возможность самопроизвольного отделения фовеолярного фрагмента ВПМ;
2) удаление ВПМ на участке от 2,0-2,5 мм до 0,5-0,8 мм вокруг фовеолы позволяет устранить горизонтальные тракции сетчатки и обеспечивает резорбцию макулярного отека;
3) сохранение фовеолярного фрагмента ВПМ исключает истончение сетчатки в макулярной области, что способствует улучшению зрительных функций и сохранению центрального зрения.
Способ осуществляется следующим образом.
Предварительно выполняют трансконъюнктивальную 3-портовую 25g витрэктомию по стандартной методике, частота - от 2500 до 5000 резов в минуту, вакуум - от 5 до 400 мм рт.ст. Для детализации структуры задних кортикальных слоев стекловидного тела (СТ) и ВПМ используют стандартные красители. Отделение задней гиалоидной мембраны осуществляют при помощи аспирационной техники, начиная от ДЗН, постепенно приподнимая ее к периферии. В ходе витрэктомии особое внимание уделяют удалению базиса СТ с тщательным осмотром периферии сетчатки.
Методика формирования фовеолярного фрагмента ВПМ напоминает удаление лепестков у цветка и выполняется в несколько серий приемов, включающих повторяющийся набор действий. Вначале определяют точку на сетчатке, откуда будут начинать формирование первого лепестка ВПМ: 2,0-2,5 мм к нижне-височной аркаде от фовеолы. В данной точке с помощью микропинцета щипком отделяют кончик ВПМ от сетчатки (действие 1). Затем, захватив пинцетом кончик ВПМ, проводят отсепаровку мембраны на протяжении 2-3 часовых меридианов движением, направленным по дуге воображаемой окружности с центром в фовеоле (действие 2), при этом контролируют, чтобы участок сетчатки на расстоянии 1,0-1,2 мм от фовеолы был интактным. Следующим этапом перехватывают отделенную по дуге ВПМ в конечной точке и движением по радиусу окружности отсепаровывают ВПМ, не доходя до фовеолы 0,5-0,8 мм (действие 3). После этого выполняют очередной перехват в конечной точке и отсепаровывают ВПМ на протяжении 2-3 часовых меридианов, движением, подобным действию 2, но в обратном направлении (действие 4), при этом контролируют, чтобы участок сетчатки на расстоянии 0,5-0,8 мм от фовеолы был интактным. Отсепаровку данного участка ВПМ завершают движением, направленным по радиусу (действие 5), приходя, таким образом, в первоначальную точку.
Далее, придерживаясь описанной методики, по кругу по часовой стрелке последовательно производят несколько серий удаления лепестков ВПМ, количество которых варьирует от 5 до 7 в зависимости от плотности адгезии ВПМ к сетчатке, степени выраженности фиброза ВПМ, наличия эпиретинальных мембран, плотно связанных с ВПМ. По мере удаления лепестков ВПМ вокруг фовеа формируется фовеолярный фрагмент ВПМ, окруженный зоной сетчатки без ВПМ в виде разомкнутого кольца.
Последний лепесток удаляют так, чтобы сохранить небольшую перемычку и не допустить смыкания кольца, с целью исключения самопроизвольного отделения фовеолярного фрагмента ВПМ.
Оставшуюся перемычку аккуратно приподнимают микропинцетом за край у наружной границы и отсепаровывают по направлению к центру, останавливаясь на расстоянии 0,5-0,8 мм от фовеолы, и удаляют перемычку ВПМ при помощи витреотома.
3
После формирования фовеолярного фрагмента ВПМ выполняют замену жидкости на воздух и в полость глаза с использованием иглы 30g транссклерально клапанно вводят 1 мм 20% SF6 газа до достижения легкого гипертонуса. Завершают операцию наложением трансконъюнктивальных узловых швов 8-00 викрил на участки склеротомии.
Изобретение поясняется фиг. 1-9. На фиг. 1 схематично показано действие 1 в методике формирования фовеолярного фрагмента ВПМ. На фиг. 2 схематично показано действие 2 в методике формирования фовеолярного фрагмента ВПМ. На фиг. 3 схематично показано действие 3 в методике формирования фовеолярного фрагмента ВПМ. На фиг. 4 схематично показано действие 4 в методике формирования фовеолярного фрагмента ВПМ. На фиг. 5 схематично показано действие 5 в методике формирования фовеолярного фрагмента ВПМ. На фиг. 6 схематично показан фовеолярный фрагмент ВПМ, окруженный зоной сетчатки без ВПМ в виде разомкнутого кольца. На фиг. 7 схематично показано отделение перемычки ВПМ от сетчатки при помощи витреотома. На фиг. 8 представлена оптическая когерентная томограмма макулярной области сетчатки у пациента с макулярным кистозным отеком после тромбоза нижней височной ветви ЦВС до операции: кистозный отек сетчатки, твердый экссудат в глубоких слоях сетчатки, субфовеально экссудативная отслойка нейроэпителия (vis 0,3). На фиг. 9 представлена оптическая когерентная томограмма макулярной области сетчатки у того же пациента через 2 недели после операции с формированием фовеолярного фрагмента ВПМ по предложенному способу: уменьшение высоты кистозного отека сетчатки, уменьшение площади экссудативной отслойки нейроэпителия (vis 0,6).
Изобретение поясняется следующими клиническими данными.
Под наблюдением находились 3 пациента с макулярным кистозным отеком различной этиологии: один - после тромбоза нижней височной ветви ЦВС, два - с синдромом Ирвина-Гасса. Всем пациентам до и после операции выполнены следующие исследования: визометрия, тонометрия, периметрия, оптическая когерентная томография (ОКТ) на томографе «Stratus» фирмы Carl Zeiss Meditec, фоторегистрация. По данным ОКТ у всех больных определялся грубый фиброз ВПМ. Учитывая сохранение высоких зрительных функций (0,3-0,6), было принято решение о проведении хирургического лечения с формированием фовеолярного фрагмента ВПМ по предложенному способу.
Во всех случаях формирование фовеолярного фрагмента ВПМ было выполнено согласно предложенному способу в полном объеме. Повреждений сетчатки и самопроизвольного отделения фовеолярного фрагмента ВПМ не отмечено ни в одном случае.
Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. К одному месяцу наблюдений острота зрения у одного пациента повысилась с 0,3 до 0,6, у второго - с 0,4 до 0,7, у третьего - с 0,6 до 0,8. По данным ОСТ во всех случаях отмечена резорбция макулярного отека.
Таким образом, заявляемый способ обеспечивает уменьшение травматичности хирургического вмешательства, резорбцию макулярного отека, улучшение зрительных функций и сохранение центрального зрения.