СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ СЛОЖНОГО НЕПРАВИЛЬНОГО МИОПИЧЕСКОГО РОГОВИЧНОГО АСТИГМАТИЗМА
METHOD OF SURGICAL CORRECTION OF COMPLICATED INCORRECT MYOPIC CORNEAL ASTIGMATISM

Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано при коррекции сложного неправильного миопического роговичного астигматизма. Проблема коррекции сложного неправильного миопического роговичного астигматизма является одной из актуальных в офтальмологии.
Неправильный роговичный астигматизм появляется в тех случаях, когда главные меридианы оптической поверхности глаза расположены не под прямым углом или когда участки одного меридиана имеют различную рефракцию. Данное состояние приводит к снижению некорригированной и корригированной остроты зрения, неэффективности очковой коррекции, появлению множества выраженных нежелательных зрительных эффектов и вызывает значительные затруднения при выполнении зрительных задач. Неправильный роговичный астигматизм наиболее часто встречается при травмах и дистрофических заболеваниях роговицы, им страдают около 7,6% всех пациентов, обращающихся за эксимерлазерной коррекцией зрения. Кроме того, очковая коррекция и коррекция мягкими контактными линзами в таких случаях неэффективны. Это делает проблему коррекции сложного неправильного роговичного миопического астигматизма одной из актуальных проблем офтальмологии.
Известен «Способ коррекции сложного неправильного миопического астигматизма», патент на изобретение РФ № 2137451.
Способ коррекции сложного неправильного миопического астигматизма включает проведение кератотопографии перед операцией, затем воздействие на роговицу глаза лучом эксимерного лазера с устранением вначале цилиндрического компонента, при этом луч эксимерного лазера смещают и устанавливают по отношению к центру роговицы в направлении оси цилиндра на ту величину, которую показала кератотопографическая проба, а затем луч лазера устанавливают по центру роговицы и проводят воздействие на роговицу глаза лучом эксимерного лазера с устранением сферического компонента.
Однако данный способ обладает некоторыми недостатками: наличие двух этапов операции, перед каждым из которых проводится центровка эксимерлазерного воздействия: этап фоторефрактивной кератэктомии цилиндрического компонента со смещением луча эксимерного лазера и этап фоторефрактивной кератэктомии сферического компонента без смещения луча эксимерного лазера, что увеличивает время проведения операции и вероятность смещения воздействия во время второго этапа. Данный способ не предполагает сохранения физиологической конической константы роговицы после операции, а также уменьшения объема удаляемой ткани роговицы.
Задачей изобретения является разработка способа хирургической коррекции сложного неправильного миопического роговичного астигматизма, позволяющего достичь высоких зрительных функций при минимизированном объеме удаляемой ткани роговицы и меньшем времени проведения операции с максимально точной центровкой эксимерлазерного воздействия.
Техническим результатом, достигаемым изобретением, является уменьшение времени проведения операции и погрешности при повторной центровке за счет проведения операции в один этап, снижение иррегулярности поверхности роговицы при сохранении физиологической конической константы роговицы и улучшение зрительных функций пациентов, а также минимизация объема удаляемых тканей.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе хирургической коррекции сложного неправильного миопического роговичного астигматизма, включающем снятие кератотопограммы и воздействие излучением эксимерного лазера с длиной волны 193-222 нм, согласно изобретению, воздействие проводят с энергией в импульсе 0,8-2,1 мДж, диаметром лазерного пятна 0,5-1,5 мм, длительностью импульсов 5-8 нс, частотой следования импульсов 30-500 Гц на роговицу глаза с формированием регулярной поверхности в оптической зоне и поверхности переходной зоны путем последовательного послойного удаления участков роговицы, регулярную поверхность оптической зоны (ОЗ) формируют в виде вогнутого эллипсоида вращения с отрицательной конической константой от минус 0,1 до минус 0,4, при этом оптическую ось эллипсоида смещают таким образом, чтобы центр оптической зоны соответствовал положению центра участка максимальной иррегулярности на кератотопограмме, а диаметр оптической зоны выбирают в соответствии с диаметром участка максимальной иррегулярности, определяемым по карте высот на кератотопограмме; после этого формируют поверхности переходной зоны: первую поверхность переходной зоны (ППЗ), прилежащую к зоне, не подлежащей воздействию, формируют в виде части выпуклой наружной поверхности (ЧВНП) кольцевого тороида; внешний край первой ППЗ сопряжен с участком роговицы, не подлежащим воздействию, ширина ППЗ составляет 0,04-0,2 диаметра зоны воздействия (ЗВ); вторую ППЗ, прилежащую к оптической зоне, формируют такой же ширины, как и первая ППЗ, в виде части вогнутой внутренней поверхности (ЧВВП) кольцевого тороида, внутренний край второй ППЗ сопряжен с внешним краем оптической поверхности, а внешний край - с внутренним краем первой ППЗ.
Отсутствие необходимости проведения повторной центровки эксимерного лазера улучшает точность воздействия и уменьшает время проведения операции.
Снижение иррегулярности поверхности роговицы происходит за счет того, что при смещении оптической оси эксимерлазерное воздействие направляют на участок максимальной иррегулярности, а диаметр оптической зоны выбирают в соответствии с диаметром участка максимальной иррегулярности, определяемым по карте высот на кератотопограмме. После воздействия эксимерного лазера сформированная оптическая зона имеет регулярную поверхность в виде эллипсоида с конической константой от минус 0,1 до минус 0,4, равной конической константе роговицы в норме; восстановление зрительных функций обеспечивается формированием вогнутой поверхности в пределах оптической зоны; минимизация объема удаляемых тканей обеспечивается шириной переходной зоны, составляющей 0,04-0,2 диаметра зоны воздействия.
Предложенная авторами совокупность существенных отличительных признаков является необходимой и достаточной для однозначного положительного решения поставленной технической задачи: создание способа хирургической коррекции сложного неправильного миопического роговичного астигматизма с целью уменьшения времени проведения операции, снижения иррегулярности поверхности роговицы с сохранением физиологической конической константы роговицы и улучшения зрительных функций пациентов, при минимизации объема удаляемых тканей и максимально точной центровке эксимерлазерного воздействия.
Изобретение поясняется чертежами Фиг. 1-14. На них показаны:
Фиг. 1 - фронтальный разрез зоны воздействия излучения.
Фиг. 2 - фронтальный разрез расположения оптических и переходных зон.
Фиг. 3 - вид сверху на зону воздействия роговицы.
Фиг. 4 - образование поверхности 7.
Фиг. 5 - Расположение слабой и сильной оси астигматизма.
Фиг. 6 - увеличение площади поверхности 7.
Фиг. 7 - вид криволинейных замкнутых несимметричных фигур 19.
Фиг. 8 - образование поверхности 8 переходной зоны.
Фиг. 9 - вид сверху на поверхность 8.
Фиг. 10 - изометрическая проекция поверхности 8.
Фиг. 11 - фронтальный разрез поверхности 8.
Фиг. 12 - образование круговой зоны 24.
Фиг. 13 - уменьшение круговой зоны 25.
Фиг. 14 - дальнейшее уменьшение круговой зоны 26.
Предложенный авторами способ осуществляется следующим образом.
Способ заключается в воздействии излучением 1 эксимерного лазера на роговицу глаза 2 путем последовательного послойного удаления участков 3 (Фиг. 1) роговицы 2. На роговице 2 образуют участки 4, не подлежащие удалению. Ось симметрии 5 проходит через центр зрачка, а ось 6 проходит через центр зоны максимальной иррегулярности, определяемый по кератотопограмме.
На Фиг. 2 представлены:
оптическая поверхность 7, лежащая в пределах всей оптической зоны 8;
поверхность 9 переходной зоны;
переходная зона 10.
Под частью поверхности роговицы 2, подлежащей удалению, понимается участок роговицы определенной формы, подвергаемой воздействию лазерного излучения 1 и удаляемый в результате этого воздействия.
Под частью поверхности роговицы, не подлежащей удалению, понимается участок роговицы определенной формы, не подвергаемой воздействию лазерного излучения и не удаляемый.
Под оптической поверхностью понимают границу раздела двух сред с различными показателями преломления, которая служит для изменения хода лучей при создании высококачественного оптического изображения на сетчатке глаза.
Под слоем роговицы подразумевается участок роговицы, форма которого изменяется при однократном воздействии пространственно упорядоченной серии импульсов лазерного излучения.
Вид сверху на зону воздействия представлен на Фиг. 3. Поверхности 7, 9 показаны на Фиг. 1, 2, 3.
Под оптической зоной 8 понимается зона, в которой образуют оптическую поверхность 7 (Фиг. 2, 3).
Под зоной воздействия 11 понимается зона, в которой образуют оптические поверхности и поверхности переходной зоны.
Ось 5 является осью симметрии оптической поверхности переходной зоны 9 и проходит через центр зрачка. Ось 6 является осью симметрии оптической поверхности 7 и проходит через центр максимальной иррегулярности, определяемый по кератотопограмме (Фиг. 1, 2, 3).
Эллипсоидальную вогнутую оптическую поверхность 7 и поверхность переходной зоны 9 образуют путем последовательного послойного удаления участков роговицы. Имеются также участки 4 роговицы 2, не подлежащие удалению, расположенные на периферии роговицы.
Способ осуществляется следующим образом.
Первоначально формируют первую эллипсоидальную вогнутую оптическую поверхность 7 с отрицательной конической константой от минус 0,1 до минус 0,4, лежащую в пределах всей оптической зоны 8, путем образования зоны 12, не подлежащей удалению.
Размечают центральную эллиптическую зону (ЦЭЗ) 13, подлежащую удалению (Фиг. 4). На Фиг. 4-7 зона 12 не заштрихована, а зона 13 заштрихована.
Центр симметрии ЦЭЗ совмещают с точкой пересечения оси 6, проходящей через центр зоны максимальной иррегулярности, и поверхности роговицы 2 (Фиг. 4), большую ось 14 ЦЭЗ совмещают со слабой осью 15 астигматизма, а малую ось 16 ЦЭЗ совмещают с сильной осью 17 астигматизма (Фиг. 5).
Зона 13 при осуществлении лазерного воздействия подвергается удалению при образовании первого изменяемого по форме слоя роговицы и каждого из последующих изменяемых по форме слоев роговицы, необходимых для создания поверхности 7.
На Фиг. 5 для удобства изложения показан случай, когда слабая ось 15 астигматизма горизонтальна, а сильная ось 17 вертикальна. На практике возможны случаи с иным расположением осей астигматизма (не показано).
При каждом из последующих лазерных воздействий площадь ЦЭЗ 13 увеличивается, а зоны 12 - уменьшается. При этом зону 12 образует криволинейная замкнутая фигура, ограниченная окружностью с радиусом зоны воздействия 11 и кривой линией 18, являющаяся наружным участком ЦЭЗ (Фиг. 6). С каждым последующим послойным воздействием увеличивают площадь ЦЭЗ 13, подлежащей удалению, и уменьшают площадь зоны 12, не подлежащей удалению (Фиг. 6).
Площадь ЦЭЗ 13, подлежащую удалению, увеличивают (Фиг. 7). При этом из-за несовпадения оси симметрии 5 поверхности 9 переходной зоны 10, проходящей через центр зрачка, и оси симметрии 6 оптической поверхности 7, проходящей через центр максимальной иррегулярности, криволинейная зона, подлежащая удалению, образует две несимметричные криволинейные замкнутые фигуры 19, каждая из которых ограничена дугой окружности с радиусом зоны воздействия 11 и кривой линией 18, являющейся наружным участком ЦЭЗ 13. На Фиг. 7 две несимметричные замкнутые фигуры 19 не заштрихованы.
Поверхность 7 позволяет достичь высоких зрительных функций.
Далее формируют поверхность 9 переходной зоны 10, которая является поверхностью кольцевого тороида. Под кольцевым тороидом понимается поверхность, образованная вращением круга вокруг оптической оси без пересечения этой оси. В предлагаемом изобретении поверхности 9 являются частью кругового тороида и формируются в виде части выпуклой наружной (ЧВНП) поверхности кольцевого тороида (Фиг. 9). Поверхность 9 образуют вращением сегмента 21 окружности 20, обращенного выпуклостью в сторону оптической оси, вокруг оси 5 поверхности 9 без пересечения оси 5. Дуга окружности 20 сегмента 21 опирается на хорду 22, расположенную под углом 23 к оси 5 и лежащую с осью 5 в одной плоскости (Фиг. 9). Вид сверху на поверхность 9 на Фиг. 10. Поверхность 9 в изометрической проекции приведена на Фиг. 11.
Поверхность 9 формируют путем образования круговой зоны 24, подлежащей удалению, ограниченной окружностью с радиусом зоны воздействия 11, в интервале от 0.04 до 0.2 диаметра зоны воздействия. Фронтальный разрез поверхности 9, поясняющий образование круговой зоны 24, приведен на Фиг 12. В последующем в каждом слое послойно уменьшают площадь круговой зоны 24, подлежащей удалению. Позициями 25, 26 показано уменьшение круговой зоны 24. Фиг 13, 14 показывают послойное уменьшение площади круговых зон 24, 25, 26 (на фигурах заштрихованы).
Внешний край поверхности переходной зоны 9 сопрягают с участком роговицы 4, не подлежащим лазерному воздействию, а внутренний край поверхности переходной зоны 9 совмещают с наружным краем оптической поверхности 7.
Эксимерлазерное воздействие на роговицу осуществляют со следующими параметрами: длина волны излучения эксимерного лазера 193-222 нанометра с энергией в импульсе 0,8-2,1 миллиджоуля, с диаметром лазерного пятна 0,5-1,5 мм, с длительностью импульсов 5-8 наносекунд, частотой следования импульсов от 30 до 500 герц.
Предложенный способ характеризуется следующими клиническими примерами.
Пример 1: Больной В., 32 года.
Состояние до операции:
Острота зрения вдаль: Vis OS=0,1 sph-1,0 D cyl-4,5 D ax 0°=0,4 н.к.
Кривизна роговицы: 46,5D-0°, 42,0D-90°, средняя - 44,25 D.
Толщина роговицы: 527 мкм.
Диагноз: Сложный неправильный миопический роговичный астигматизм, рубец после проникающего ранения роговицы. Проведена операция ФРК в соответствии с предложенным изобретением.
Состояние после операции:
Острота зрения вдаль: Vis OS=0,7 sph-0,5 D=0,9.
Кривизна роговицы: 41,0D-0°, 41,0D-90°, средняя - 41,0D.
Пример 2: Больная К., 34 года.
Состояние до операции:
Острота зрения вдаль: Vis OS=0,05 sph - 3,5D cyl - 5,25D ax 0°=0,3.
Кривизна роговицы: 48,0D-0°, 42,75D-90°, средняя - 45,37D.
Толщина роговицы: 518 мкм.
Диагноз: Стабилизированный кератоконус 1 стадии, состояние после кросслинкинга роговичного коллагена, сложный неправильный миопический роговичный астигматизм. Проведена операция ФРК в соответствии с предложенным изобретением.
Состояние после операции:
Острота зрения вдаль: Vis OS=0,6 cyl - 0,75D ax 0°==0,8.
Кривизна роговицы: 40,75D-0°, 40,0D-90°, средняя - 40,37D.
Пример 3: Больная А., 36 лет.
Состояние до операции:
Острота зрения вдаль: Vis OD=0,1 sph - 2,0D cyl - 4,25D ax 0°=0,6.
Кривизна роговицы: 45,0D-0°, 40,75D-90°, средняя - 42,8D.
Толщина роговицы: 564 мкм.
Диагноз: Состояние после сквозной кератопластики по поводу кератоконуса 4 стадии, сложный неправильный миопический роговичный астигматизм. Проведена операция ЛАЗИК в соответствии с предложенным изобретением.
Состояние после операции:
Острота зрения вдаль: Vis OD=0,7 sph - 0,5 D=1,0.
Кривизна роговицы: 39,0D-0°, 39,0D-90°, средняя - 39,0D.
Проведение операции в один этап позволяет сократить время проведения операции и снизить погрешность, связанную с повторной центровкой излучения эксимерного лазера.
Наличие поверхности 7 с отрицательной конической константой от минус 0,1 до минус 0,4 обеспечивает восстановление зрительных функций при сохранении физиологической конической константы роговицы.
Минимизация объема удаляемых тканей глаза достигается всей совокупностью технологических приемов осуществления пространственного воздействия на роговицу глаза путем одновременного сочетания приемов удаления и не удаления криволинейных фигур в каждом слое роговицы при каждом воздействии и логически необходимого сочетания указанных приемов в каждом последующем слое для создания оптической поверхности 7, поверхности переходной зоны 9 и сохранения в неприкосновенности поверхности 4 на периферии роговицы.
Вся совокупность существенных отличительных признаков изобретения, указанных в формуле изобретения, в том числе и параметры излучения, обеспечивают однозначное положительное решение заявленной технической задачи.
Использование предлагаемого изобретения в ФБГУ МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова позволило подтвердить однозначное положительное решение заявленной технической задачи, разработку способа одноэтапной хирургической коррекции сложного неправильного миопического роговичного астигматизма для обеспечения высоких зрительных функций при сохранении физиологической конической константы роговицы и одновременной минимизации объема удаляемых тканей глаза.