СПОСОБ ПОДГОТОВКИ ГИПЕРИНТЕНСИВНЫХ МИОМ МАТКИ II И III МР-ТИПОВ К ФОКУСИРОВАННОЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДЕСТРУКЦИИ ПОД КОНТРОЛЕМ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ
METHOD FOR PREPARING MR-TYPES II AND III HYPERINTENSIVE HYSTEROMYOMAS FOR FOCUSED ULTRASONIC DESTRUCTION UNDER CONTROL OF MAGNETIC-RESONANT TOMOGRAPHY

Единственным радикальным методом лечения симптомной миомы матки остается тотальная гистерэктомия, что часто не приемлемо, особенно при наличии у пациентки репродуктивных планов.
Органосберегающие методы лечения симптомной миомы матки являются исключительно симптоматическими. Их цель: получить стойкий клинический эффект, т.е. регресс основных симптомов миомы (рост, тазовая боль, маточные кровотечения, учащенное мочеиспускание). Устойчивым клиническим эффектом считается отсутствие симптомов заболевания более 1 года наблюдения.
Органосберегающие методы лечения симптомной миомы матки, по варианту воздействия на узлы, условно подразделяются на следующие виды:
таргетная терапия
1)  (влияние на процессы апоптоза, пролиферации, неоангиогенеза),
деструкция узлов
2)  (эндоваскулярная окклюзия маточных артерий [ЭМА] - деструкция вследствие ишемии, и аблация MP-контролируемым фокусированным ультразвуком [МРТкФУЗа] - деструкция вследствие коагуляции, миолизис, лазерная деструкция),
удаление узлов
3)  (различные виды миомэктомии).
Безусловно, что для каждого метода свои показания, и выбор метода осуществляется на основании объективных данных, однако методов излечения от миомы матки на сегодняшний день не существует.
Так, ЭМА целесообразно применять у пациенток с реализованной репродуктивной функцией при наличии пролиферирующей миомы матки, размерами узлов более 2 см. Недостатками метода являются ишемия тканей, ионизирующее излучение, а также ряд побочных эффектов (постэмболизационный синдром, гематомы в месте введения проводника) и риск осложнений (инфекционные, кровотечение, ТЭЛА, истощение фолликулярного аппарата яичников и т.д.).
Миолизис и криолизис в настоящее время применяются мало и противопоказаны пациенткам с нереализованной репродуктивной функцией, поскольку не гарантируют полноценность стенки матки при последующих беременностях и потенцируют спайкообразование.
МРТкФУЗа является неинвазивным, дистанционным, высокоэффективным методом лечения симптомной миомы матки. МРТкФУЗа не оказывает клинически значимого общего действия на организм, является практически амбулаторной процедурой, не требует изменения профессиональных и личных планов женщины. [FDE Talk Paper, October 22, 2004.]
Механизм лечебного действия МРТкФУЗа заключается в деструкции ткани миомы посредством последовательной таргетной коагуляции МР-контролируемым (МРТк) фокусированным ультразвуком (ФУЗ). Клинический эффект МРТкФУ3-аблации (МРТкФУЗа) и устойчивость результата зависят от объема стабильной зоны ФУЗ-деструкции. Доказано, что клинический эффект более 1 года наблюдается в случаях стабильной ФУЗ-деструкции более 60% объема узла миомы.
Однако миомы чрезвычайно полиморфны, в том числе и по гистологическому строению (% содержания соединительной ткани), а также наличию и выраженности отека. Ультразвук не задерживается жидкостью, этим и объясняется различная способность ткани миомы адекватно поглощать ФУЗ, что ограничивает возможности МРТкФУЗа. Чем меньше отек и чем больше содержание сухой соединительной ткани, тем лучше узел миомы поглощает ФУЗ, тем больше объем ФУ3-деструкции, тем лучше клинический результат МРТкФУЗа.
Выбор пациенток для МРТкФУЗа осуществляется на основании визуальных MP-данных. В зависимости от способности поглощать ФУЗ миомы подразделяются на три MP-типа (Lyadov К., Kurashvili Y., Stepanov A., Paris, October 12, 2007; Fukunishi H., Mario Т., Geburtsh Frauenheilk December, 2007; 67:336-340):
- 1 MP-тип - адекватно поглощают ФУЗ (рис.1):
- МР-изображение: однородные гипоинтенсивные (черные) округлые образования с четкими ровными контурами; Гистологическое строение: типичные (простые) миомы без отека стромы.
- 2 МР-тип - вариабельное поглощение ФУЗ (рис.2):
МР-изображение: неоднородные гипоинтенсивные с нечеткими «нежными» гиперинтенсивными включениями округлые образования с четкими ровными контурами;
Гистологическое строение: типичные миомы с отеком стромы.
- 3 МР-тип - слабо поглощают или не поглощают ФУЗ (рис.3, 4):
МР-изображение: однородные изоинтенсивные (серые) и неоднородные изоинтенсивные с нечеткими гиперинтенсивными включениями (белые) округлые образования с нечеткими ровными контурами; Гистологическое строение: пролиферирующие типы миом (митотически активная, клеточная и др.) без отека и пролиферирующие типы миом (митотически активная, клеточная и др.) с отеком (соответственно).
Миомы 1 типа составляют только 20.1% от общего числа обращений. Наибольший процент составляют миомы 2 типа - 45.2%. Миомы 3 типа составляют - 21.3% (13.1% серые и 8.2% белые). В 13.4% имеет место сочетание различных типов миом. [Lyadov К., Kurashvili Y., Stepanov A., Paris, October 12, 2007].
В обычной клинической практике для дегидратации миомы матки с явлениями отека обычно используются инвазивные методы: в течение 7-10 дней внутримышечное введение сульфата магния или парацервикальное введение лимфостимулирующих препаратов (новокаин, гепарин, лидаза и др.). Аппаратная дегидратация миом матки с отеком, без указания особенностей проведения методики, упоминается в руководстве К.В.Лядова с соавт. [Дистанционная неинвазивная аблация тканей фокусированным ультразвуком под контролем магнитно-резонансной томографии в лечении миомы матки (Руководство для врачей), 2008 г., с 18-19.]
В связи с вышеизложенным, для расширения возможностей МРТкФУЗа как высокоэффективного, неивазивного, амбулаторного метода лечения симптомной миомы матки необходима разработка неинвазивных методик дегидратации для улучшения способности ткани миомы поглощать ФУЗ.
Целью работы явилась разработка методики неинвазивной дегидратации для улучшения способности ткани миомы поглощать МР-контролируемый фокусированный ультразвук.
Задача изобретения: повышение эффективности проведения фокусированной ультразвуковой деструкции под контролем МР-томографии миом матки с явлениями отека (МР-тип 2 и МР-тип 3).
С целью подготовки миом матки с явлениями отека (МР-тип 2 и МР-тип 3, «белая») к МРТкФУЗа нами разработана методика неинвазивной дегидратации. Методика заключается в местной лимфостимуляции миом матки 2 и 3 МР-типов аппаратом ЛимфаВижин ежедневно в течение 5-6 дней импульсными токами с длительностью импульсов 1-6 мс, с частотой следования 1-4 Гц и амплитудой тока в импульсе 10-99 мА при расположении 2 электродов в паховой области и 2 электродов на трансабдоминальной области в проекции цистерны грудного лимфатического протока по 20-25 минут непосредственно перед процедурой МРТкФУЗа.
В результате лимфостимуляции в случаях миом с признаками отека (МР-тип 2 и МР-тип 3, «белая»), планируемых для МРТкФУЗа, происходит документально регистрируемая дегидратации узлов - изменение интенсивности МР-сигнала от миомы и уменьшение объема узла. Также, в результате «подсушивания» соединительно-тканного компонента миомы повышается способность всего узла адекватно поглощать ФУЗ, поскольку субстратом поглощения ФУЗ является именно «сухая» соединительная ткань. Достаточный нагрев соединительной ткани по температуре и времени - обеспечивает деструкцию «завернутых» в нее миоцитов. В итоге, проведенная дегидратация обеспечивает адекватную ФУЗ-коагуляцию и необходимый для стойкого клинического эффекта объем зоны ФУЗ-деструкции.
Стимуляция лимфатической системы аппаратом ЛимфаВижин (электростимулятор со специфическим током) проводится амбулаторно в течение 5-6 дней ежедневно по 20 мин.
Физиологический механизм действия ЛимфаВижин.
Лимфостимуляция обеспечивается следующим образом: На 2-х контактных электродах генерируется специфический ток, аналогичныйтоку, посылаемому автономной (симпатической и парасимпатической) нервной системой гладкой и поперечно-полосатой мускулатуре. В результате активируется перистальтика гладкой мускулатуры и стимулируется поперечно-полосатая скелетная мускулатура. Увеличение интенсивности тока вызывает элементарные сокращения, создающие эффект мышечного насоса. В результате увеличиваются возможности дренажа: артериальный приток и венозный и лимфоотток. В итоге, результат лимфостимуляции - устранение отека, детонизация и устранение застойных явлений в тканях.
Расположение электродов аппарата ЛимфаВижин показано на рисунке 6. Для лимфостимуляции с целью дегидратации миомы матки мы предлагаем использовать четыре электрода для одновременной стимуляции периферической и центральной систем:
- два электрода располагаются в паховых областях,
- два электрода располагаются на трансабдоминальной области в проекции цистерны грудного лимфатического протока.
Установка интенсивности тока: После установки электродов необходимо увеличивать интенсивность до тех пор, пока пациентка не почувствует легкое «внутреннее биение». Это ощущение (без видимых внешних сокращений) соответствует пульсации лимфы. Интенсивность тока можно увеличить до видимых сокращений поперечно-полосатой мускулатуры, для усиления эффекта в качестве мышечного насоса. Дальше повышать интенсивность тока нет необходимости. Наиболее эффективная установка соответствует комфортным ощущениям пациентки в стимулируемой области.
Противопоказания к применению ЛимфаВижин при планировании МРТкФУЗа:
- Диагностированные флебиты и тромбозы глубоких вен,
- Дерматиты, экзема и другие кожные заболевания,
- Не допускается лечение с прохождением тока через другие электрические материалы.
Время проведения дегидратации миомы матки для подготовки к МРТкФУЗа: Дегидратация выполняется амбулаторно накануне МРТкФУЗа с учетом количества сеансов ЛимфаВижин (№5). МРТкФУЗа миомы матки рекомендуется проводить с 5-7 по 20-22 день менструального цикла.
Основная группа:
Основную группу составили 30 пациенток репродуктивного и позднего репродуктивного возраста, которым проведена подготовка миомы матки к проведению МРТкФУЗа посредством дегидратации (последующее наблюдение более 1 года).
У всех пациенток имелись показания к лечению миомы матки, отсутствовали противопоказания к применению методик (МРТкФУЗа и дегидратации), имелись физиологические условия для клинически эффективного проведения МРТкФУЗа (акустическое лечебное окно, полный доступ ФУЗ к миоме) за исключением условия адекватного поглощения ФУЗ тканью миомы.
Показанием к проведению дегидратации служили планирование лечения симптомной миомы матки с использованием МРТкФУЗа при миомах следующих МР-типов:
- миомы 2 МР-типа (20)
MP-изображение: гипоинтенсивные (черные) с нечеткими «нежными» гиперинтенсивными включениями; гистология: типичные миомы с отеком стромы;
- миомы 3 MP-типа, «серые» (5)
MP-изображение: однородные изоинтенсивные (серые); гистология: пролиферирующие типы миом;
- миомы 3 MP-типа, «белые» (5)
MP-изображение: неоднородные изоинтенсивные с нечеткими гиперинтенсивными включениями; гистология: пролиферирующие типы миом с отеком.
С целью сопоставления MP- и гистотипов миоматозных узлов - всем 30 пациенткам основной группы проведено предварительное гистологическое исследование образцов миомы, полученных путем пункционной трепанобиопсии под У3-контролем.
Контрольная группа:
Контрольную группу составили 229 пациенток, которым не применялась методика дегидратации (пациентки 1-го года применения МРТкФУЗа, наблюдение более 2-х лет). Миомы 1 типа - 20.1%. Миомы 2 типа - 45.2%. Миомы 3 типа - 21.3% (13.1% серые и 8.2% белые). В 13.4% - сочетание различных типов миом. Пункционная трепанобиопсия узлов миомы под У3-контролем с последующим гистологическим исследованием выполнена 20 пациенткам контрольной группы.
Способность ткани миомы поглощать ФУЗ и результат ФУЗ аблации без предварительной дегидратации в зависимости от MP-типа представлена на рисунках 1, 2, 3, 4.
Эталоном поглощения ФУЗ служило поглощение фокусированного ультразвука тканью миом 1 MP-типа (рис.1).
Во всех случаях лечения миом 1 MP-типа (при наличии других физиологических условий клинически эффективного выполнения МРТкФУЗа!) результат ФУЗ аблации - коагуляционная деструкция более 60% объема узла, клинический эффект более 1 года. Для лечения использованы низкие энергии, 1500-2000 Дж, для ближних отделов узла и средние энергии, 2000-2500 Дж, для дальних отделов узла. Низкие и средние энергии хорошо переносятся пациентками, они не испытывают дискомфорта, не предъявляют жалоб, не останавливают процедуру. Среднее время проведения МРТкФУЗа при миомах 1 МР-типа 3-3.5 часа.
При ФУЗ аблации миом 2 MP-типа (рис.2) имел место средний результат ФУЗ аблации - коагуляционная деструкция не более 50-55% объема узла и клинический эффект менее 1 года. При этом получение ФУ3-деструкции потребовало для всех отделов узла использование высоких энергий 3000-3500 Дж. Высокие энергии трудно переносятся пациентками, они часто останавливают процедуру в связи с иррадиацией в крестец, ноги, жжением на коже и внутри живота. Среднее время проведения МРТкФУЗа при миомах 2 МР-типа 4-4.5 часа.
При ФУЗ аблации миом 3 MP-типа - результат ФУЗ деструкции неудовлетворительный: зона коагуляционной деструкции либо менее 20-15% («серые» миомы) (рис.3), либо в виде гипоперфузии («белые» миомы) (рис.4); клинический эффект либо не более 3-6 месяцев («серые» миомы), либо отсутствует («белые» миомы), даже несмотря на использование высоких энергий, трудно переносимых пациентками. Причем использование высоких энергий практически невозможно в дальних отделах миомы из-за проблем со стороны крестцового сплетения и седалищных нервов. Среднее время проведения МРТкФУЗа при миомах 3 MP-типа до 6 часов (в связи с частыми остановками пациенткой).
В основной группе:
В результате дегидратации во всех 20 случаях миом 2 MP-типа (типичные с отеком стромы) отмечено снижение интенсивности MP-сигнала от миомы (как следствие снижение содержания жидкости) и уменьшение объема миоматозного узла. Также в результате дегидратации во всех 20 случаях отмечена интенсивность поглощения ФУЗ, аналогичная поглощению при миомах 1 MP-типа при использовании низких (1500-2000 Дж) и средних энергий (2000-2500 Дж). Для получения необходимого объема ФУЗ-деструкции высоких энергий (3000-3500 Дж), в отличие от пациенток без предварительной дегидратации, не потребовалось (клинический пример 1).
В результате проведения дегидратации в 5 случаях миом 3 MP-типа, «серые» (пролиферирующий тип без отека стромы) интенсивность MP-сигнала от миомы и объем узла не изменились, способность поглощать ФУЗ не отличалась от таковой в контрольной группе. Для получения необходимого объема деструкции миомы требовались высокие энергии (3000-3500 Дж), специальный двойной протокол аблации и мероприятия по защите крестцового сплетения и седалищных нервов.
В результате дегидратации в 5 случаях миом 3 MP-типа, «белые» (пролиферирующий тип с отеком) отмечено снижение интенсивности сигнала от миомы (изоинтенсивная, «серая») поглощение ФУЗ активнее, чем в аналогичной контрольной группе, но ниже, чем в эталонной (миомы 1 MP-типа). Протокол лечения соответствовал протоколу лечения «серых» миом (высокие энергии 3000-3500 Дж, специальный двойной протокол аблации и мероприятия по защите крестцового сплетения и седалищных нервов) (клинический пример 2).
Таким образом:
Использование способа дегидратации, посредством неинвазивной стимуляции лимфодренажа, позволяет за счет «подсушивания» соединительнотканного компонента миомы выполнить адекватную ФУЗ аблацию миом 2 и 3 МР-типа, получить зону коагуляционной деструкции более 60% необходимой для клинического эффекта более 1 года. Причем в случае миом 2 MP-типа - без применения высоких энергий.
МРТкФУЗа в случаях миом 2 и 3 MP-типа без предварительной дегидратации клинически малоэффективна (менее 1 года) и поэтому экономически нецелесообразна.
Использование методики неинвазивной дегидратации расширяет возможности применения МРТкФУЗа как амбулаторного, не оказывающего клинически значимого системного действия на организм органосберегающего метода лечения симптомной миомы матки.
Клинический пример 1: Пациентка Д-ва 43 лет, миома 2 MP-типа, гистологическое заключение: типичная миома с отеком стромы. Отмечен рост миомы в течение года. Жалобы на боли, кровотечения, учащенное мочеиспускание.
3
3
По данным MP-изображений до дегидратации объем узла миомы составлял 311 см. Проведена дегидратация по схеме: лимфостимуляция аппаратом ЛимфаВижин №5. В результате дегидратации объем миомы уменьшился в 1.5 раза и составил 185 см. Проведена МРТкФУЗа с результатом ФУ3-деструкции 90%.
Клинический пример 2: Пациентка О-ва, 38 лет, миома 3 MP-типа (белая), гистологическое заключение: пролиферирующая миома с отеком стромы. Отмечен рост миомы последние 6 месяцев. Жалобы на боли, кровотечения, учащенное мочеиспускание. Гемоглобин - 70 г/л.
3
На Т2ВИ MP-изображениях до дегидратации миома гиперинтенсивная (белая»): MP-сигнал от миомы выше, чем от миометрия (130-138 ЕД и 124-126 ЕД соответственно), объем узла 82 см.
3
Проведена дегидратация по схеме: лимфостимуляция аппаратом ЛимфаВижин №5. В результате дегидратации миома приобрела изоинтенсивный с миометрием сигнал (100-110 ЕД и 100-110 ЕД соответственно), объем узла 71 см.
Проведена МРТкФУЗа: для лечения использованы средние энергии 2200-2600 Дж, время процедуры 3 ч 30 мин, результат - ФУ3-деструкция 90% от объема узла миомы.
Краткое описание рисунков:
Рисунок 1а: Миома матки MP-тип 1: MP-изображение: узел миомы в задней стенке матки, диаметр 7.5 см, гипоинтенсивный на Т2ВИ по отношению к миометрию.
Рисунок 1б: Миома матки MP-тип 1: Гистологическое строение - заключение №40723-26: лейомиома с выраженным диффузным фиброзом стромы.
Рисунок 1в: Миома матки MP-тип 1: Результат МРТкФУ3 - объем зоны без контрастирования 70% объема узла миомы.
Рисунок 2а: Миома МР-тип 2: MP-изображение: узел миомы в передней стенке матки, диаметр 10 см, неоднородный гипоинтенсивный на Т2ВИ с нечеткими «нежными» гиперинтенсивными включениями.
Рисунок 2б: Миома МР-тип 2: Гистологическое строение - заключение 2873-74: лейомиома с умеренным диффузным фиброзом стромы, фокусами отека стромы.
Рисунок 2в: Миома МР-тип 2: Результат ФУЗ-МРТ - объем зоны без контрастирования 50-55% объема узла миомы.
Рисунок 3а: Миома МР-тип 3 («серая»): MP-изображение: интрамурально-субсерозный узел в передней стенке матки, диаметр 8 см, однородный изоинтенсивный MP-сигнал на Т2ВИ.
Рисунок 3б: Миома МР-тип 3 («серая»): Гистологическое строение - заключение №18438-47: лейомиома с преобладанием клеточного компонента.
Рисунок 3в: Миома МР-тип 3 («серая»): Результат ФУЗ-аблации - объем зоны без контрастирования 15% объема узла миомы.
Рисунок 4а: Миома МР-тип 3 («белая»): MP-изображение: интрамурально-субмукозный узел миомы в передней стенке матки, диаметр 8 см, неоднородный изоинтенсивный MP-сигнал с обширными гиперинтенсивными включениями на Т2ВИ.
Рисунок 4б: Миома МР-тип 3 («белая»): Гистологическое заключение №32351-52: лейомиома клеточного строения с диффузным отеком.
Рисунок 4в: Миома МР-тип 3 («белая»): Результат ФУЗ-аблации - гипоперфузия узла миомы.
3
Рисунок 5а. К клиническому примеру 1. MP-изображение до ФУЗ-МРТ: объем опухоли 311 см.
Рисунок 5б. К клиническому примеру 1: Гистологическое строение миомы: типичная миома матки с отеком стромы.
Рисунок 5в. К клиническому примеру 1: Результат после дегидратации миомы.
Рисунок 5г. клиническому примеру 1: Результат после МРТкФУЗ: 90% объем зоны без кровотока.
Рисунок 6а. К клиническому примеру 1. MP-изображение до ФУЗ-МРТ: миома 3 MP-типа (белая).
Рисунок 6б. К клиническому примеру 1: Гистологическое строение миомы: пролиферирующая миома с отеком стромы.
Рисунок 6в. К клиническому примеру 1: Результат после дегидратации миомы.
Рисунок 6г. К клиническому примеру 1: Результат после МРТкФУЗ: 90% объем зоны без кровотока.