Современные аспекты хирургического лечения рака молочной железы

мероприятий по профилактике стресс-чувствительной формы ГБ. Полученные результаты могут быть использованы в практической медицине при выборе терапевтической стратегии. Крысы линии НИСАГ могут служить адекватной моделью ГБ, на которой возможно проведение исследований новых гипотензивных лекарственных препаратов, поскольку они отражают признаки и симптомы, характерные для ГБ человека.

Литература

1. Бакулин И.Г., Новоженов В.Г.// Рос. ж. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.- 2006.- №5.- С. 116-118.

2. Редина О.Е. и др.// Клинич. и эксперимент. фармокол. и физиолог.- 2006.- Т.33, №5.- С. 456-464.

3. Руммель А.Г. // Бюллетень СО РАМН.-2005.- №3(117).-С. 148-150.

4. Якобсон Г.С. и др.// Бюллетень СО РАМН.- 2004.-№2(112).- С.164-165.

5. Young JB. // Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol.-2000.- Vol. 279.- P. 1745-1752.

6. MichelE. et al. // Medicine.- 2005- №5.- Р. 53-55

7. Johnl Faul et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 2000.-Vol. 162, №6.- Р. 2252-2258.

8. Kronenberg G. et al // Dev Neurosci.- 2007.- №29.- P. 124.

УДК 616-006; 618.19

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

С.Е.МАЛЫГИН, Е.Н. МАЛЫГИН, С.Б. ПЕТЕРСОН, А.И. БЕНЕВСКИЙ, Н.Ю. МОРГУНОВА, Э.Д. СМИРНОВА, А.Г. САИЯН,

А.В. ГОСУДАРЕВА*

Современная концепция хирургического лечения РМЖ заключается

в рациональном выборе между органосохраняющим лечением и радикальной мастэктомией.

Определение показаний к выбору типа хирургического вмешательства при раке молочной железы (РМЖ). Доминирующей целью хирургического лечения является достижение местного контроля над опухолью, т. е. удаление опухоли в пределах здоровых тканей. Сохранение молочной железы (МЖ) в эстетически приемлемом виде при органосохраняющем лечении или реконструкция МЖ одномоментно с мастэктомией имеют также очень важное значение для качества жизни онкобольных. Принципы радикализма при выполнении хирургического вмешательства при РМЖ менялись. Американский хирург Холстед, который предложил операцию по удалению МЖ и лимфатического аппарата подмышечной области, полагал, что удаление грудных мышц и оставление раны открытой способствует повышению местного контроля и влияет на выживаемость. Сохранение большой грудной мышцы (модификация Пейти) [1] и малой (модификация Мадден) [2] не снижает радикальность операции, однако улучшает качество жизни больных. Существующая тенденция к сокращению объема оперативного вмешательства дала возможность женщинам сохранить свой статус в личной жизни и обществе без значительного риска вновь оказаться на операционном столе по поводу местного рецидива в оперированной уже МЖ.

Выбор между радикальной мастэктомией и органосохраняющей операцией идет с учетом факторов, среди которых значение имеет мнение пациентки, которая должна получить информацию о стадии и форме заболевания в максимально доступной форме для понимания и аргументированного выбора варианта лечения и выслушать мнение хирурга о выборе метода лечения. Критерием выбора между органосохраняющим лечением, которое включает в себя операцию и лучевую терапию, и радикальной мастэктомией является размер первичной опухоли.

Тактика выбора метода лечения в зависимости от символа T. Выбор тактики хирургического лечения при Tis зависит от морфологической структуры и размера образования. При наличии протоковой карциномы in situ, влияние на объем оперативного вмешательства оказывают размеры образования. Принято считать, что если размеры <4 см и изменения носят моноцен-тричный характер, то возможно выполнение органосохраняюще-

* РГМУ, кафедра онкологии, РУДН, кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии

го лечения в объеме квадрантэктомии. При других обстоятельствах показана мастэктомия. Для определения необходимости лим-фаденэктомии, надо исключить наличие инвазивного компонента опухоли, что может быть выполнено в результате морфологического исследования материала предварительной биопсии или интраоперационного материала. Метастазы в региональные лимфоузлы при протоковой карциноме in situ без инвазии и микроинвазии выявляются редко, но вопрос о подмышечной лимфаде-нэктомии при внутрипротоковом раке остается открытым.

При опухолях T1 обычно не представляет сложности выполнить органосохраняющую операцию, за исключением случаев, когда опухоль располагается центрально или МЖ очень маленького размера. T2 представляет собой группу опухолей с размером 2,0-4,9 см. Большое значение имеет размер опухоли МЖ и локализация. Лучшими кандидатами на органосохраняющее лечение являются женщины с опухолями <3 см со средним или большим размерами МЖ. При опухолях от 4 до 5 см, а также T3 операцией выбора является радикальная мастэктомия, но при проведении предоперационного системного лечения, при условии сокращения объема опухоли минимум на 50% вопрос об органосохраняющем лечении может стать вновь актуальным. Больные местно-распространенным первично-неоперабельным РМЖ на 1м этапе всегда получают индукционное системное лечение. Резорбция или уменьшение размера опухоли при опухолях T4 является редким явлением, поэтому большинству выполняется радикальная мастэктомия в связи с высоким риском местного рецидива. Критерием радикальной операции является морфологическое исследование краев резекции, вне зависимости от объема вмешательства, подтверждающее отсутствие в краях опухолевого роста.

Абсолютные противопоказания к органосохраняющему лечению РМЖ: T3-T4 без предварительного лечения (высокий риск местного рецидива); мультицентричный рак (>2 опухолевых в более чем одном квадранте МЖ) (высокий риск местного рецидива); предшествовавшая лучевая терапия на область МЖ (например, лечение лимфогранулематоза) (противопоказания к лучевой терапии); системные заболевания соединительной ткани -склеродермия и системная красная волчанка (противопоказания к лучевой терапии); беременность (противопоказания к лучевой терапии); относительные противопоказания; центрально расположенные опухоли, требующие удаления сосково-ареолярного комплекса (неудовлетворительный эстетический результат); мультифокальность (более чем одно образование, расположенное в одном квадранте) (высокий риск местного рецидива); неблагоприятное соотношение размера опухоли и МЖ (высокий риск местного рецидива и неудовлетворительный эстетический результат). Окончательный выбор тактики хирургического лечения зависит от большого числа факторов.

Типы вмешательств при первично-операбельном РМЖ. Радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц (модифицированная радикальная мастэктомия). Радикальной мастэк-томией называлась мастэктомия Холстеда, когда удалялись большая и малая грудные мышцы. Однако после того, как модификации Пейти и Маддена полностью вытеснили операцию Холстеда, термин «радикальная мастэктомия» стал синонимом термина «модифицированная радикальная мастэктомия». Основные цели радикальной мастэктомии сформулировал Мадден в 1965 году [3]: должны быть удалены: ткань МЖ, сосково-ареолярный комплекс, лимфатические узлы и клетчатка ипсилатеральной подмышечной области. Популярным доступом для выполнения этой операции является эллиптический, приводящий к образованию горизонтального рубца. По сравнению с вертикальным этот рубец более адекватен с точки зрения заживления и последующей реконструкции. При расположении опухоли высоко на границе верхних квадрантов рубец может быть ориентирован вертикально или в косом направлении в сторону подмышечной области, что оставляет зону декольте свободной от рубцов. Вопрос об объеме удаляемой кожи решается индивидуально в зависимости от размера опухоли, возможной связи с кожей (наличие кожных симптомов) и локализацией опухоли. Сформированные кожные лоскуты должны закрыть рану без натяжения, иначе могут сформироваться кожные некрозы и гипертрофические рубцы. Мобилизация кожных лоскутов производят чаще острым путем или при помощи электроножа. Для уменьшения кровопотери выполняется предварительная инфильтрация подкожной клетчатки физраствором с добавлением адреналина 1:400 000. Эта техника актуальна

при кожесохраняющей мастэктомии с реконструкцией через ограниченные доступы. Толщина клетчатки, оставляемой при мобилизации кожных лоскутов, должна обеспечивать их кровоснабжение с учетом натяжения при закрытии раны.

После завершения мобилизации кожных лоскутов ткань МЖ отсекается электроножом от поверхности большой грудной мышцы спереди и медиально, малой грудной мышцы латерально вверху и передней зубчатой мышцы латерально внизу. Вместе с тканью МЖ обычно удаляется поверхностные фасции указанных мышц, однако при отсутствии прилежания опухоли к фасции или других факторов, повышающих риск местного рецидива фасции большой грудной и передней зубчатой мышц может быть безопасно сохранена, что может быть полезным при формировании мышечно-фасциального кармана для силиконового имплантата в процессе реконструкции. Радикальная мастэктомия подразумевает аксиллярную лимфаденэктомию для уточнения стадии заболевания и удаления метастазов в аксиллярные лимфатические узлы. С учетом требований к стадированию РМЖ, нужна маркировка удаляемых лимфоузлов по уровням с I по III. Рациональнее всего удалять отдельно лимфоузлы II и III уровней и отправлять в лабораторию патоморфологии. Дискуссия о необходимости удаления лимфоузлов III уровня при клинически негативных аксил-лярных лимфоузлах актуальна, особенно в связи с данными о технике и показаниях к биопсии «сторожевого» лимфоузла.

Органосохраняющие оперативные вмешательства. Выделяют два основных типа органосохраняющих оперативных вмешательств: лампэктомия - удаление опухоли в пределах здоровых тканей. Дискуссия относительно безопасного расстояния от опухоли до края резекции не потеряла актуальности, но минимально это расстояние должно быть >10 мм. Необходимо при выполнении этого оперативного вмешательства проводить ин-трооперационное патоморфологическое исследование краев резекции и измерение расстояния от краев резекции до опухолевого узла. Такие экономные резекции не предполагают удаления кожи над опухолью, за исключением случаев близкого расположения опухоли к коже или наличия рубца от предварительной биопсии. Для достижения эстетического результата рубец чаще не имеет радиального направления, а лимфаденэктомия выполняется через отдельный доступ в подмышечной области; квадрантэктомия -удаление квадранта МЖ с расстоянием от края резекции до опухоли 3 см с вышележащей кожей и нижележащей мышечной фасцией. Обычно направление рубца - радиальное, при локализации опухоли в верхне-наружном квадранте, лимфаденэктомия выполняется из того же доступа.

Таблица 1

Влияние лучевой терапии на снижение частоты возникновения местных рецидивов после органосохраняющих операций

Исследование Кол-во больных Макс. размер опухоли Местные рецидивы

операция Операция+ЛТ

Milan 567 2,5 12 2

NSAPB 1262 4 35 10

Ontario 837 4 35 11

Sweden 381 2 18 2

Scottish 585 4 25 6

British 418 5 35 13

Определяющими при выборе типа операции являются размер опухоли, ее локализация и размер МЖ. Ограничения органосохраняющего лечения в связи с ожидаемым эстетическим результатом могут быть сокращены методом пластической хирургии. Это комбинация лампэктомии или квадрантэктомии с методами мастопексии или редукционной пластики, которые включают одномоментную коррекцию контралатеральной МЖ. Популярна комбинация радикальной резекции с коррекцией дефекта перемещенным торакодорзальным лоскутом. Этот подход получил название онкопластической хирургии МЖ. Данные клиник, практикующих этот подход, не отмечают роста частоты рецидивов в сравнении со стандартными органосохраняющими операциями. Выживаемость такого лечения, включающего экономную резекцию (лампэктомию или квадрантэктомию) с лучевой терапией составила 62-79%, а радикальной мастэктомии - 60-82%. В обе группы входили больные Ш стадией РМЖ с опухолями <5 см. Объем оперативного вмешательства не оказывал влияния на общую выживаемость, но частота местных рецидивов была больше в группе органосохраняющего лечения. Облучение МЖ после органосохраняющей операции является средством дости-

жения местного контроля над опухолью и не позволяют сомневаться в целесообразности его назначения (табл. 1) [4].

Техника выполнения подмышечной лифаденэктомии. При радикальной мастэктомии в модификации Пейти, сухожилие малой грудной мышцы пересекается в области ее начала в области processus coracoideus, с защитой нейроваскулярных структур подмышечной области. После пересечения сухожилия обнажается подмышечная вена и медиально освобождается от реберноподключичной связки (связка Холстеда) для удаления лимфатических узлов и клетчатки спереди и ниже нее. Диссекция выше вены опасна, не дает преимуществ в радикальности. Опасность связана с вероятностью повреждения нервно-сосудистого пучка. Малая грудная мышца затем отделяется в месте прикрепления к ребрам и удаляется одним блоком с подмышечными лимфатическими узлами и клетчаткой. Медиальный грудной нерв и грудная ветвь торакоакромиальных артерии и вены сохраняются. Горизонтально идущие ветви n. Intercostobrachialis могут быть пересечены для облегчения полной лимфодиссекции, но пересечение этих нервов приводит к потере чувствительности медиальной и задней поверхностей плеча. В работе [4] провели проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее потерю чувствительности в области плеча и ее функциональную активность через 3, 6 и 12 месяцев после операции среди лиц, у половины которых этот нерв был сохранен, а у другой - пересечен во время лимфаденэктомии. Результаты показали отсутствие статистически значимой разницы между показателями обеих групп, что говорит об отсутствии необходимости технического усложнения данной операции. N. thoracicus longus лежит под n. intercostobrachialis и прилежит к фасции передней зубчатой мышцы и может быть быть найден в медиальной части подлопаточной ямки. Этот нерв обеспечивает моторную иннервацию передней зубчатой мышцы и должен быть сохранен. Повреждение этого нерва ведет к развитию т.н. «крыловидной лопатки» и спаду функциональной активности плеча. При выделении n. thoracicus longus диссекция продолжается латерально с перевязкой и пересечением сосудов малого калибра в этой области. Торакодор-зальный нерв пересекает заднее подмышечное пространство ниже подмышечных сосудов, проходя медиально вместе с подлопаточными сосудами, и далее идет кпереди от них. Этот нерв обеспечивает моторную иннервацию широчайшей мышцы спины, поэтому должен сохраняться. Диссекция завершена, когда обнажается медиальная часть широчайшей мышцы спины и мобилизованные лимфатические узлы с клетчаткой отсекаются от передней зубчатой мышцы над n. thoracicus longus. Препарат затем ориентируется и маркируется по уровням удаленных лимфатических узлов от I до III, при этом удаленная малая грудная мышца в препарате является маркером II уровня.

При радикальной мастэктомии Маддена малая грудная мышца очищается медиально и латерально и затем при помощи ретрактора отводится кпереди и медиально для обнажения лимфоузлов центральной группы II уровня. Диссекция начинается от медиальной границы малой грудной мышцы с сохранением латерального грудного нерва. Завершение операции идентично вмешательству в модификации Пейти. После удаления препарата выполняется гемостаз в области кожных лоскутов, грудной стенки и подмышечной области, устанавливается дренаж через контрапертуру. У пожилых тучных пациенток надо использовать два дренажа в латеральной области нижнего кожного лоскута, который дренирует латеральные области в проекции грудной стенки и подмышечную впадину. Другой располагается в медиальной части нижнего кожного лоскута и дренирует центральные и медиальные области раны в проекции грудной стенки. Техника подмышечной лимфаденэктомии при органосохраняющей операции не отличается от описанной выше за исключением вариантов, когда удаление опухоли и лимфодиссекция выполняются через отдельные разрезы. Выполняется поперечный разрез кожи подмышечной области длиной 5-7 см, кожные лоскуты мобилизуются на ~5 см в каждом направлении, и выполняется лимфаде-нэктомия с удалением лимфоузлов I-II уровней. Для облегчения визуализации аксиллярной области через доступ, надо использовать ретрактор с насадкой для освещения операционного поля.

Оценка стадии опухолевого процесса. Подмышечная лимфаденэктомия (ПЛЭ) является наиболее достоверным диагностическим мероприятием для оценки состояния лимфоузлов, обеспечивая информацию о наличии или отсутствии их метастатического поражения. Клиническая оценка по методу пальпации

и УЗИ, ориентирующаяся на рост размера узлов, не позволяет достоверно подтвердить факт вовлечения подмышечных лимфоузлов в опухолевый процесс. У 30% больных первичным РМЖ с пальпируемыми лимфоузлами ПЛЭ выявляет отсутствие метастазов, и также ~30% с клинически негативными лимфатическими узлами демонстрируют их метастатическое поражение [5]. Чаще поражение метастазами подмышечных лимфоузлов является последовательным процессом. Сначала поражаются лимфоузлы I уровня, затем II и III.Опубликовали данные исследования [6], которое включало 539 больных с клинически позитивными подмышечными лимфоузлами. Всем больным была выполнена тотальная подмышечная лимфаденэктомия (ЫН уровней). I уровень был поражен у 58%, I и II - у 22%, вовлечение в опухолевый процесс лимфоузлов всех трех уровней было отмечено у 16% больных. Пропущенные метастазы (метастазы в лимфоузлы III уровня при отсутствии поражения I и II уровня) встретились только у 4% больных. ПЛЭ Ш уровней может отразить реальную картину состояния лимфоузлов в 96% случаев. Удаление лимфоузлов III уровня мало увеличивает эффективность ПЛЭ, особенно у лиц с негативными лимфоузлами, зато повышает риск развития лимфатического отека верхней конечности. Полноценность патоморфологического исследования зависит от числа удаленных и обследованных лимфоузлов. По классификации ВОЗ, должно быть удалено и исследовано 6 лимфоузлов. При этом >10 узлов могут быть удалены при полной лимфодиссекции и лимфаденэк-томии Ш уровня, рекомендованной при радикальном лечении рака Ш стадии с негативными подмышечными лимфоузлами [7].

В связи с сокращением объема радикальных вмешательств при первичном РМЖ, интересно диагностически снижение интенсивности подмышечной лимфаденэктомии. Шведские ученые сравнивали эффективность удаления 5 лимфоузлов и лимфодиссекции Ш уровней у 415 больных РМЖ (То^НыМо) [8]. Всем выполнена биопсия 5 лимфоузлов и далее выполнялась диссекция Ш уровней. Чувствительность биопсии 5 лимфоузлов оказалась 97,3%, причем чувствительность была высокой в группе пальпируемых опухолей и среди лиц, у которых опухоль обнаружена в результате маммографии. Удаление 5 лимфоузлов у лиц с первично операбельным раком - альтернатива лимфодис-секции и биопсии сторожевого лимфоузла.

Роль микрометастазирования в подмышечные лимфоузлы. Проблема микрометастазов (МС) возникла в середине 80-х годов, когда иммуногистохимические методы (ИГХ) стали широко применяться в работе патоморфологов. Они позволили обнаруживать метастазы в подмышечных лимфоузлах, а стандартное исследование с гематоксилин-эозином не выявляло метастатического поражения. Спектр метастатического поражения лимфоузлов варьировал от полного замещения лимфоткани в лимфоузле до наличия микроскопических фокусов опухолевых клеток в субкапсулярных синусах. Общепринято называть МС фокусы опухолевых клеток в лимфоузле, размеры которых <2 мм в наибольшем измерении. Представление о клиническом значении МС изменялось на протяжении последних лет. Первые исследования не показали влияния МС на выживаемость, но исследования с более длительным периодом наблюдения изменили точку зрения на этот вопрос [9]. Основными способами определения МС являются использование более тонких срезов с окрашиванием гематоксилин-эозином, а ИГХ- и молекулярные методы, такие как антитела к цитокератинам и обратная реакция цепи транскрипта-зы полимеразы к цитокератинам РНК. Отметим отсутствие стандартного метода определения МС. факт наличия МС в виде опухолевых депозитов или единичных опухолевых клеток в лимфоузлах, выявленных ИГХ у больных РМЖ с отсутствием метастазов в лимфоузлах, по данным стандартного морфологического исследования, выводит этих больных из категории более благоприятного прогноза по сравнению с больными с «истинно» негативными лимфоузлами. Эту гипотезу подтверждает ряд исследований, направленных на изучение влияния МС на показатели выживаемости [10]. Эти же исследования показали достаточно высокую частоту выявляемости МС у лиц с морфологически негативными лимфоузлами от 12 до 29% [11]. Японское исследование, включавшее 148 больных с негативными лимфоузлами, выявило наличие МС у 14,2%. При оценке 7-летней выживаемости, было показано, что различия показателей выживаемости снижены у лиц, в лимфоузлах которых определялись МС. Безре-цидивная выживаемость в группе МС в составила 71%, общая

выживаемость - 76%, а как в группе без МС выживаемость составила соответственно 93% и 96% [12]. Надо ввести в современную практику ИГХ-исследования подмышечных лимфоузлов у лиц с «негативными» лимфоузлами, но требуется стандартизация методики определения МС, выяснение разницы прогностического значения единичных опухолевых клеток и кластеров.

Факторы, оказывающие влияние на метастазирование. Увеличение размера опухоли и наличие лимфоваскулярной инвазии [7, 13]. Размер опухолевого узла влияет на вероятность вовлечения подмышечных лимфоузлов в опухолевый процесс [14].

Таблица 2

Влияние размера опухоли на частоту поражения подмышечных лимфатических узлов при РМЖ

Размер опухоли

<1 см < 20-30

1-2 27-39

2-3 29-57

При опухолях >5 см вероятность метастазирования в лимфоузлы подмышечной области составляет 55-60%. Данные о риске метастазирования в подмышечные лимфоузлы противоречивы при размере опухолевого узла <0.5 см (T1a). Увеличение размера опухолевого узла инвазивного рака ведет к риску мета-стазирования в подмышечные лимфоузлы на 3-28% при опухолях T1 [7], что не позволяет отказаться от подмышечной лимфаде-нэктомии при инвазивном раке на основании данных о размере первичной опухоли. Частота поражения подмышечных лимфоузлов при протоковом раке in situ без инвазии составляет 0-1% [15], что показывает отсутствие необходимости подмышечной лимфо-диссекции. Однако работа [16], которая заключалась в выполнении биопсии «сторожевого» лимфоузла с ИГХ-исследованием на предмет содержания МС у больных протоковым раком in situ (DCIS) с высоким риском (76 больных) и микроинвазией (31 больная) поставила под сомнение достоверность этого утверждения. В группу протокового рака in situ c высоким риском входили больные хотя бы с одним из признаков: пальпируемое образование, маммографически определяемая опухоль, гистологически подозрительное на предмет микроинвазии, но не подтвержденное окончательно, мультицентрические формы, по данным гистологии, высокий или низкий ядерный индекс с некрозом (comedo). «Сторожевой» лимфоузел оказался позитивным у 9 больных (12%) DCIS с высоким риском и у 3 (10%) с микроинвазией. При этом в основном это были МС, выявляемые только при ИГХ-исследовании. У 1 больной МС выявлены в «несторожевом» лимфоузле в группе микроинвазии. Больные DCIS с высоким риском или микроинвазией должны подвергаться биопсии «сторожевого» лимфоузла. Низкий риск метастазирования имеюто больные тубулярным раком с размером опухоли <1 см [17].

В группе больных РМЖ T1N0M0 кроме размера первичного опухолевого узла только степень дифференцировки коррелировала с вероятностью вовлечения подмышечных лимфоузлов, но эта корреляция не была статистически значима. Возраст, локализация опухоли, рецепторный статус и гистологический тип инвазивного рака (протоковый или дольковый) не оказывали явного значения на инвазию лимфатических узлов. Статус лимфоузлов определяют лимфоваскулярная инвазия, ангиогенез в опухоли, ядерный индекс и факт пальпируемости опухоли. Молекулярнобиологические маркеры находятся в стадии изучения.

Биопсия сторожевых лимфатических узлов (БСЛУ). БСЛУ скоро может заменить аксиллярную лимфаденэктомию. Противники использования этой методики отмечают, что аксил-лярная лимфодиссекция обеспечивает лучший местный контроль над опухолью, который включает удаление метастазов в аксил-лярные лимфоузлы. Концепция сторожевого лимфоузла опубликована в 1977 году, когда Cabanas описал поиск первого лимфатического узла, через который осуществлялся лимфодренаж при раке полового члена. В 1993 году Krag с коллегами впервые описал биопсию сторожевого узла при РМЖ с использованием радиоизотопа [17]. Эти данные были дополнены исследованием [20], где применили технику использования синего красителя при РМЖ. Радиоизотопная техника определила сторожевой лимфоузел у 82% из 22 лиц с точностью 100%. Метод прокрашивания идентифицировал сторожевой узел у 65% из 173 больных с точностью 96%. БСЛУ заменяет подмышечную лимфаденэктомию.

Идентификация сторожевого лимфатического узла зависит от качества морфологического исследования. Выполнение серийных срезов, использование иммуногистохимических реакций с использованием антител к цитокератинам, а также применение молекулярных методов (обратная реакция цепи транскрипта-зы/полимеразы) - наиболее эффективные методы определения микрометастазов [21]. Противопоказаниями к БСЛУ являются клинически позитивные лимфатические подмышечные узлы и расположение опухоли в хвостовом отделе МЖ. При невозможности обнаружения сторожевого лимфоузла или если он содержит опухолевые клетки должна быть выполнена лучевая терапия. По данным Н8АБР В-27, БСЛУ может быть успешно проведена после неоадъювантной химиотерапии [22]. Биопсия сторожевого лимфоузла при раке не является стандартом лечения РМЖ с клинически негативными лимфоузлами, и должна выполняться при соблюдении требований к условиям ее проведения.

Позитронно-эмиссионная томография в обнаружении метастазов в подмышечные лимфоузлы. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) является неинвазивным методом исследования, которое включает инъекцию позитронно-эмиссионного радиофармпрепарата 2-деокси-(Ф-18)флуоро-Д-глюкозы (ФДГ), являющегося аналогом глюкозы с 2-часовым периодом полураспада. При распаде Ф-18 происходит высвобождение позитронов, которые перемещаются на несколько миллиметров в мягких тканях и соединяются с электронами. В результате реакции аннигиляции позитронов и электронов выделяются гамма- фотоны в противоположном направлении друг от друга и могут быть определены в циркулярном поле детекторов ПЭТ после того, как они покидают тело пациента. Причина использования этого радиофармпрепарата в онкологии заключается в том, что большинство злокачественных опухолей обладают усиленным метаболизмом глюкозы, который может быть отражен в увеличении потребления ФДГ. Так как опухолевая клетка не может метаболизировать ФДГ, как обычную глюкозу, то, захватывая этот препарат, клетка становится «меченой». На экранах ПЭТ сканера участки ткани, содержащие опухолевые клетки выглядят, как «горячие» очаги с усиленной активностью. Анализ изменений, полученных в результате ПЭТ-сканирования является качественным, однако возможен и полуколичественный анализ с использованием «стандартизованного значения потребления» (СЗП). При использовании этого метода присваивается численное значение интенсивности потребления ФДГ в нужной области тела пациента, где располагается новообразование. Значение СЗП состоит в отношении концентрации активности в объеме ткани к объему введенной дозы и весу пациента. Обычно показатель СЗП в злокачественных опухолях колеблется от 2.5 до 15 [23].

Принципиальное отличие ПЭТ от маммографии, УЗИ, КТ, и МРТ, позволяющих получить детальную информацию об анатомии МЖ, заключается в полученим информации о метаболизме. Изменение метаболизма ткани позволяет определять наличие злокачественного процесса на ранних этапах, вести дифференциальную диагностику между рубцовыми изменениями, зло- и доброкачественными новообразованиями, оценить патоморфоз опухоли и наличие метастазов в неувеличенных лимфоузлах.

Чувствительность метода ФДГ-ПЭТ как детектора поражения подмышечных лимфаоузлов при РМЖ составила >90%, а специфичность - 69%-89% [23]. Мета-анализ исследований, включавших 203 больных с подтвержденным РМЖ, непальпи-руемыми подмышечными узлами и отсутствием отдаленных метастазов выявил чувствительность метода, составившую 4093%, что объясняется ограниченными возможностями ПЭТ в определении МС и невыраженной инфильтрации в лимфоузлах. Специфичность составила 87-100%. Экспертная комиссия признала частоту ложно-негативных ответов высокой (19%) в связи с высокой вероятностью ухудшения показателей выживаемости в группах пациентов, которым стадирование может быть проведено с использованием ПЭТ. При РМЖ эта методика не способна улучшить ситуацию прогнозирования поражения лимфоузлов.

Существует тенденция к уменьшению объема вмешательства за счет выявления более ранних стадий заболевания, за счет оценки понятия радикальности, которое должно определяться морфологическими критериями. Развивающееся наиболее бурными темпами системное лечение РМЖ неспособно без хирургического лечения решить проблему ицеления РМЖ. Будущее хирургического лечения РМЖ заключается в выборе метода лим-фаденэктомии, который основан на достоверной предоперацион-

ной диагностике состояния аксиллярных лимфоузлов. Совершенствование и внедрение методов реконструктивно-пластической хирургии в структуру хирургических вмешательств при РМЖ позволит избежать калечащего эффекта радикального лечения.

Литература

1Patey DH, Dyson WH. // Br J Cancer 1948; 2(3): 7-13 2Madden JL. // Surg Gynecol Obstet. 1965 ;121(60)1221-30 ЪАЪв1о$M et al. Clinical Oncology. 3th ed. Philadelphia: Elsevier Inc; 2004:2369-2470.

4.Salmon RJ et al.// Eur J Surg Oncol; 24(3):158-61 1998 UI: 9630850

5.SacksNPM, BaumM// Lancet 342:1402-1408, 1993

6.Veronesi U. et al: // Cancer 59:682-687, 1987 7Morrow M: // Semin Surg Oncol 12:321-327, 1996 8Ahlgren L. et al. // Cancer 28, 2: 97-102 9.Steinhoff MM. // J 1999 Sep;5(5):325-329

10.Gray RJ, Cox CE // Breast J 2001 Sep-Oct;7(5):303-7

11.Viale G. et al. Cancer 2001 Sep 15;92(6):1378-84

12.Umekita Y. // J Cancer Res 2002 Jun;93(6):695-8

13.Fein DA et al. // J Surg Oncol 1997; 65(1):34-9

14.Rosen PP. et al. // J Clin Oncol 199311: 2090-2100 15.Silverstein MJ et al: // Surgery, Gynecology and Obstetrics

172:211-214, 1991

16.Klauber-DeMore N et al. // Ann Surg Oncol 7(9):636-642,

1999

17.Cabanas RM: // Cancer 39:456-466, 1977 18Morton DL. et al: // Arch Surg 127:392-399, 1992

19.Krag D N et al. // Surg Oncol 1993; 2(6): 335-339

20.Giuliano A E et al // Ann Surg 1994; 220(3): 391-398 21Allweis TM et al.// Breast J 2003; 12(3):163-71

22.Miller A et al. // Ann Surg Oncol 2002 9:248-255

23.Mankoff DA, Eubank WB. // J Mammary Glannd Biol Neoplasia. 11(2):125-36

THE MODERN ASPECTS OF SURGICAL TREATMENT OF COMEDO-CARCINOMA

S.E. MALYGIN, E.N. MALYGIN, S.B. PETERSON, A.I. BENEVSKII, N.YU.MORGUNOVA, E.D. SMIRNOVA, A.G. SAUYAN,

A.V. GOSUDAREVA

Summary

The authors suppose thet the surgical treatment of comedocarci-noma in the future is concluded in the search method of lym-phoadenostomy based on correct preoperative diagnostics of state of axillar lymphatic nodes.

Key words: comedocarcinoma, axillar lymphatic nodes

УДК 616-001

МЕТОДЫ ПОВЫШЕНИЯ НАДЕЖНОСТИ ОСТЕОСИНТЕЗА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ.

О.Л.ЗОРОХОВИЧ, Г.М.КАВАЛЕРСКИЙ, Б.М.КЛИМЕНКО, М.А.ОРЛЮК, С. А. ТИМОХИН*

Большое внимание материаловедов, конструкторов, технологов и травматологов привлекают к себе коррозионностойкие аустенитные хромазотистые безникелевые стали (типа

Х21А12024 с содержанием 21% Сг, 1,2% 1,3 % Н), которые

обладают в 2-3 раза большей прочностью по сравнению с широко применяемыми в медицине аустенитными хромоникелевыми сталями (12Х18Н10Т). Разработка и создание новых видов имплантатов, исследование их свойств представляют большую сложность и требуют совместного решения целого ряда задач, зачастую не связанных друг с другом. Это определяется, прежде всего, свойствами самого живого организма, где силовые элементы - костные структуры отличаются существенной анизотропностью свойств - пределы прочности и модули упругости у них различаются по трем взаимно-перпендикулярным направлениям, в отличие от изотропного металла, где они одинаковы для любых направлений. К имплантатам предъявляются иногда прямо противоположные требования: остеосинтез сломанных костей с одной стороны должен быть стабильным, а с другой - допускать

* ММА им. И.М. Сеченова, 119992 г. Москва, ул. Трубецкая д. 8 стр.е 2