Способ расчета реабилитационного потенциала детей после позвоночно-спинномозговой травмы
METHOD FOR CALCULATING THE REHABILITATION POTENTIAL OF CHILDREN AFTER SPINAL CORD INJURY

Изобретение относится к области восстановительной медицины, педиатрии, неврологии и может быть использовано для определения реабилитационного потенциала у детей с позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) с целью объективной оценки состояния пациента в плане перспективы восстановления нарушенных функций, целесообразности назначения реабилитационных мероприятий с последующей оценкой их эффективности по динамике основных показателей. Изобретение может быть использовано в лечебно-профилактических учреждениях, оказывающих медицинскую и медико-социальную помощь детям с ПСМТ.
Реабилитационный потенциал (РП) это - подтвержденная объективными методами исследования перспектива восстановления или компенсации утраченных функций.
Отсутствие общепринятых критериев определения РП у детей затрудняет применение этой концепции в клинической практике, создает значительные трудности в формировании реабилитационных задач, направленных на снижение риска формирования ограничений функционирования. Без комплексной объективной оценки степени ограничений функционирования и реабилитационного потенциала и у детей с ПСМТ сложно определить целесообразность назначения и объем активной медицинской реабилитации у этих пациентов. Реабилитационный потенциал имеет 4 уровня оценки: высокий, средний (или удовлетворительный), низкий и практически отсутствующий. Высокий реабилитационный потенциал предполагает возможность достижения полного восстановления здоровья, всех обычных для инвалида видов деятельности, в том числе способности к трудовой деятельности, и социального положения (полная реабилитация). Средний - отмечается при неполном выздоровлении с остаточными проявлениями в виде выраженного нарушения функций. Выполнение основных видов деятельности возможно в ограниченном объеме или с помощью технических (TCP) либо иных средств реабилитации, отмечается частичное восстановление трудоспособности, при сохранении частичного снижения уровня и качества жизни, потребности в социальной помощи и защите. Низкий - отмечается при медленно прогрессирующем течении заболевания, выраженном нарушении функций, значительных ограничениях жизнедеятельности, включая способность к трудовой деятельности, потребности в постоянной социальной помощи и защите [Иванова Г.Е., Белкин А.А., Беляев А.Ф., Бодрова Р.А., Мельникова Е.В., Прокопенко С.В., Стаховская Л.В., Суворов А.Ю., Хасанова Д.Р., Шмонин А.А., Шамалов Н.А. Пилотный проект «Развитие системы медицинской реабилитации в Российской Федерации». Система контроля и мониторирования эффективности медицинской реабилитации при острых нарушениях мозгового кровообращения // Вестник Ивановской медицинской академии, Т.21, №1, 2016, с. 19-22]. Отсутствие реабилитационного потенциала наблюдается при прогрессирующем течении заболевания, резко выраженном нарушении функций органов и систем, невозможности компенсации ограничений жизнедеятельности, наличии стойкой частичной или полной утраты трудоспособности, необходимости в постоянном постороннем уходе или надзоре, потребности в постоянной социальной помощи и защите (реабилитация невозможна - стабильная инвалидность или ее утяжеление) [Иванова Г.Е., Мельникова Е.В., Белкин А.А. и др. Как организовать медицинскую реабилитацию? // Вестник восстановительной медицины 2018. №2. С. 2-12.].
Известен способ оценки эффективности комплексной реабилитации взрослых пациентов с инвалидностью, согласно которому проводят измерения в начале и в конце курса реабилитации, при этом учитывают три блока показателей, характеризующих состояние функций организма по 5 параметрам: когнитивные функции, тонус и сила мышц, выраженность боли, выделительные функции; активность по 5 параметрам: возможности кисти, физические возможности, мобильность, уровень самообслуживания, продуктивность в домашних условиях; участие по 4 параметрам: коммуникативные навыки, досуг, социализация, профессиональная пригодность, а также дополнительно оценивают выраженность ограничений жизнедеятельности. В данном способе РП - это разница между РП1 и РП2, где РП1 - сумма баллов по результатам измерений до реабилитации, а РП2 - сумма баллов после реабилитации. Данный способ расчета уровня РП в большей степени применим для оценки эффективности лечения, а не для прогнозирования и планирования программы реабилитации (Патент RU 2405434, 2010).
Недостатком способа является то, что для оценки используются нерандомизированные шкалы, а разница между суммами баллов до и после лечения показывает только эффективность лечения в целом.
Известен способ оценки реабилитационного потенциала у взрослых пациентов с травматической болезнью спинного мозга (ТБСМ), который основан на оценке степени структурных повреждений, нарушения функций, активности и участия пациентов в повседневной жизни по данным МКФ с помощью шкалы ASIA, клинико-электрофизиологических критериев функционального состояния сегментарных и проводниковых спинальных систем, показателей жизнедеятельности - активности и участия пациента в повседневной жизни по шкале VFM. [Р.А. Бодрова дис. … докт. мед. наук «Активная медицинская реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга» 2017 г.].
Недостатком данного метода является то, что его нельзя экстраполировать в педиатрическую практику, так как дети имеют значительные структурно-физиологические, психоэмоциональные, когнитивные особенности, изменяющиеся с ростом и развитием ребенка, принципы применения реабилитационных технологий; отсутствует оценка участия семьи в реабилитационном процессе и определение толерантности к физической нагрузке.
Известен способ определения РП у детей со стабильными компрессионными переломами грудного отдела позвоночника, сущность которого заключается в том, что в процессе медицинского неврологического обследования определяют показатели чувствительной и двигательной функций спинного мозга соответственно уровню повреждения грудного отдела позвоночника, согласно рекомендациям международного общества параплегии (IMSOP), затем определяют уровень РП в зависимости от степени выраженности двигательных и чувствительных нарушений, с последующим прогнозированием и планированием программы реабилитации пациента (Патент RU 2605644 С1). Недостатком данного метода является отсутствие психолого-педагогической оценки и оценки толерантности переносимости двигательных нагрузок пациента.
Способ выбран в качестве прототипа.
Задачей заявляемого способа является разработка способа количественной оценки реабилитационного потенциала для идентификации актуального состояния пациента с целью определения перспективы восстановления нарушенных функций, целесообразности назначения реабилитационных мероприятий с последующим контролем их эффективности по динамике основных показателей.
Техническим результатом осуществления поставленной задачи является стандартизация подходов к оценке показателей здоровья пациента, повышение достоверности расчета уровня РП, перспективы восстановления нарушенных функций, целесообразности назначения активной медицинской реабилитации.
Сущность изобретения заключается в разработке способа расчета реабилитационного потенциала детей, перенесших позвоночно-спинномозговую травму, включающего оценку уровня повреждения спинного мозга и степень тяжести нарушений по шкале ASIA; количество осложнений; оценку психологической готовности ребенка; определение толерантности к физической нагрузке; степень независимости при повреждениях спинного мозга; участие родителей в реабилитационном процессе; оценку личностных факторов.
Для достижения технического результата в способе оценки реабилитационного потенциала и начала реабилитационных мероприятий у детей с ПСМТ определяют уровень повреждения в баллах С2 - С4 - 4 балла, С5 - С8 - 3 балла; Т1 - Т12 - 2 балла; L1 - S5 - 1 балл; полное восстановление - 0 баллов; степень тяжести нарушений функций центральной нервной системы оценивают по шкале ASIA в баллах: А - 4 балла, В - 3 балла, С - 2 балла, D - 1 балл, Е - 0 баллов; осложнения оценивают в баллах в зависимости от числа диагностированных осложнений > 10 - 4 балла; 7 - 9 - 3 балла; 4 - 6 - 2 балла; 1 - 4 - 1 балл; отсутствие осложнений - 0 баллов; для оценки психологической готовности ребенка к реабилитации применяются: методика Спилбергера-Ханина для детей от 12 лет для определения уровня ситуативной и личностной тревожности (State-Trait Anxiety Inventory - STAI) суммарная оценка > 45 = 4 балла, 3 - 44 = 3 балла, 30 - 35 = 2 балла, < 30 = 1 балл, и госпитальная шкала HADS (Hospital Anxiety And Depression Scale) для первичного выявления тревоги и депрессии: > 11 = 4 балла, 9 - 11 = 3 балла, 7 - 8 = 2 балла, < 7 = 1 балл; оценка толерантности к физической нагрузке проводится методом эргоспирометрии путем проведения четырехступенчатого нагрузочного теста с постепенным увеличением нагрузки и контроля ЧСС при прохождении каждой ступени и значения дыхательного коэффициента (RQ) - результат прохождения оценивается в баллах - одна ступень теста - 4 балла, две ступени - 3 балла, три ступени - 2 балла, четыре ступени - 1 балл; степень независимости при повреждениях спинного мозга по шкале SCIM III в баллах < 3 - 4 балла, 4 - 6 - 3 балла, 31 - 80 - 2 балла, 81 - 99 - 1 балл, 100 - 0 баллов; участие родителей в реабилитационном процессе оценивается с помощью теста «Стратегии семейного воспитания»: индифферентный тип семейных отношений - 4 балла, авторитарный - 3 балла, либеральный - 2 балла, авторитетный - 1 балл; теста-опросника родительского отношения ОРО: < 10 = 4 балла, 11 - 21 = 3 балла, 22 - 40 = 2 балла, 41 - 54 = 1 балл, > 54 = 0 баллов; личностные факторы - на основании оценки локуса контроля (мотивации): 1-6=4 балла, 7-12=3 балла, 13-17=2 балла, 18=1 балл (табл. 1), полученные баллы суммируются и, в зависимости от суммы балов, определяется реабилитационный потенциал: 31 - 40 баллов - отсутствие реабилитационного потенциала, 21 - 30 баллов - низкий реабилитационный потенциал, 11 - 20 баллов - средний, 1 - 10 баллов - высокий, 0 баллов - полное восстановление, пациент не нуждается в реабилитации (табл. 1)
Таким образом, определение реабилитационного потенциала на раннем этапе реабилитации базируется на статистически достоверных критериях и коррелирует с оценкой в категориях международной классификации функционирования (МКФ), применяемой в международной практике для оценки нарушений структуры, функции, активности и участия, факторов окружающей среды (табл. 2).
Клинические примеры оценки реабилитационного потенциала.
Пример 1. Пациентка Б., 2,5 г, 3 месяца после травмы, диагноз: Тяжелая сочетанная травма, в том числе ТЧМТ и закрытая осложненная ТПСМТ. Последствия ушиба ствола головного мозга и полного анатомического перерыва спинного мозга на уровне C1 - С2. Тетраплегия. Нарушение функции тазовых органов. Канюленоситель. Хроничекая зависимость от ИВЛ. Состояние после вентрикулоперитонеального шунтирования, окципитоспондилодеза, трахеостомии, эпицистостомии, гастростомии. В неврологическом статусе: вегетативное состояние, псевдобульбарные нарушения, анестезия всех видов чувствительности с уровня С1. Активных движений нет. Степень повреждения спинного мозга по шкале ASIA А (полное). Психологическое тестирование ребенка невозможно, ССВ - авторитарный, ОРО 20 баллов. Нагрузочное тестирование невозможно (табл. 3).
В соответствии с уровнем реабилитационного потенциала (отсутствует), резко выраженном нарушении функций органов и систем, невозможности компенсации ограничений жизнедеятельности, наличии стойкой полной утраты трудоспособности, необходимости в постоянном постороннем уходе и надзоре, потребности в постоянной социальной помощи и защите активная медицинская реабилитация невозможна -рекомендован перевод в отделение паллиативной помощи.
Пример 2. Пациент Р., 16 лет, 1 месяц после травмы, диагноз: Закрытая осложненная ПСМТ. Последствия компрессионно-оскольчатых взрывных переломов С5, С6, С7 позвонков с ушибом и компрессией спинного мозга, гематомиелией на уровне С5 - С7. Верхний грубый парапарез до плегии в дистальных отделах. Нижняя параплегия. Нарушение функции тазовых органов. Канюленоситель. Состояние после декомпрессии спинного мозга, переднего спондилодеза титановым сетчатым имплантом (МЭШ) и фиксацией титановой передней пластиной на уровне С4 - 8, эпицистостомии. Осложнения - пролежень мягких тканей крестцовой области IV ст, анемия, белково-энергетическая недостаточность, застойная пневмония нижней доли правого легкого, депрессия, инфекция мочевыводящих путей, приступы автономной дисрефлексии, вторичное сморщивание мочевого пузыря.
В неврологическом статусе: анестезия всех видов чувствительности с уровня С4. Пассивные движения в верхних и нижних конечностях в полном объеме, активные в обычном положении в сгибателях локтя (3 балла), видимые сокращения в разгибателях кисти (1 балл). Степень повреждения спинного мозга по шкале ASIA А (полное). Дефекация после клизмы. Психологическое тестирование: Оценка по методике Спилберга-Ханина - 43 балла, по госпитальной шкале HADS - 10 баллов, диагностика локуса контроля - 16 баллов, ССВ - либеральный, ОРО 14 баллов. При нагрузочном тестировании пройдено две ступени, далее - отказ от тестирования (табл. 4).
В соответствии с уровнем реабилитационного потенциала (низкий) ребенку назначена медицинская реабилитация с преобладанием пассивной двигательной нагрузки, подбором технических средств реабилитации (TCP) для поддержания позы и профилактики вторичных осложнений, определен образовательный маршрут. Исход травмы: в катамнезе через 3 года - юноша переезжает из одного реабилитационного центра в другой, образование не продолжает, самостоятельно в кресле-коляске не передвигается. У него выраженное нарушение функций, значительное ограничение жизнедеятельности, включая способность к трудовой деятельности, сохраняется потребность в постоянной социальной помощи и защите.
Пример 3. Пациент Б., 16 лет, 1 месяц после травмы, диагноз: Закрытая осложненная ПСМТ. Последствия компрессионно-оскольчатого взрывного перелом С5 позвонка с ушибом и компрессией спинного мозга. Верхний грубый парапарез до плегии в дистальных отделах. Нижняя параплегия. Нарушение функции тазовых органов. Состояние после декомпрессии спинного мозга, переднего спондилодеза титановым сетчатым имплантом (МЭШ) и фиксацией титановой передней пластиной на уровне С4-6. Осложнения - пролежень мягких тканей крестцовой области I ст., пролежень мягких тканей области голеностопного сустава I ст. В неврологическом статусе: тактильная чувствительность на момент осмотра восстановилась полностью, болевая - гипостезия с уровня С8, анестезия с уровня Th4. Пассивные движения в верхних и нижних конечностях в полном объеме, активные в обычном положении в сгибателях локтя (3 балла), видимые сокращения в разгибателях кисти (1 балл). Степень повреждения спинного мозга по шкале ASIA В (неполное). Мочеиспускание по катетеру Фоллея, дефекация после клизмы. Психологическое тестирование: Оценка по методике Спилберга-Ханина - 26 баллов, по госпитальной шкале HADS - 5 баллов, диагностика локуса контроля - 18 баллов, ССВ - авторитетный, ОРО 49 баллов. При нагрузочном тестировании пройдено три ступени без достижения анаэробного порога (табл. 5).
В соответствии с уровнем реабилитационного потенциала (средний) ребенку назначена комплексная активная медицинская реабилитация с постепенным расширением двигательной нагрузки, переведен на режим интермиттирующих катетеризаций мочевого пузыря, подобраны технические средства реабилитации (TCP), определен образовательный маршрут. Исход травмы: в катамнезе через 3 года - юноша учится в высшем учебном заведении, передвигается в кресле-коляске, сохраняется частичное снижение качества жизни, нуждается в сопровождении и социальной помощи.
Пример 4. Пациент Н., 15 лет, 1 месяц после травмы, диагноз Закрытая ПСМТ. Травматическое повреждение межпозвонкового диска С5 позвонка. Ушиб спинного мозга на уровне С5. Верхний дистальный парапарез. Нижний дистальный парапарез. Нарушение функции тазовых органов. В неврологическом статусе: на момент осмотра тактильная чувствительность восстановилась полностью, болевая - гипостезия с уровня L5. Пассивные движения в верхних и нижних конечностях в полном объеме, в верхних -активные движения, преодолевающие силу тяжести в сгибателях дистальных фалангах 3 пальца (3 балла), активные видимые сокращения в аддукторах мизинца с обеих сторон (1 балл), в нижних - тыльные и подошвенные сгибатели стопы, разгибатели большого пальца - активные движения, преодолевающие некоторое сопротивление (4 балла). Степень повреждения спинного мозга по шкале ASIA D (неполное). Мочеиспускание и дефекация самостоятельные. Психологическое тестирование: Оценка по методике Спилберга-Ханина - 28 баллов, по госпитальной шкале HADS - 6 баллов, диагностика локуса контроля - 18 баллов, ССВ - либеральный, ОРО 42 балла. При нагрузочном тестировании пройдено четыре ступени без достижения анаэробного порога. Ребенок способен самостоятельно передвигаться с небольшой поддержкой (табл. 6).
В соответствии с уровнем реабилитационного потенциала (высокий) ребенку назначена комплексная активная медицинская реабилитация с постепенным расширением двигательной нагрузки для восстановления функций верхних конечностей, навыков ходьбы и самообслуживания. Исход травмы: в катамнезе через 3 года - юноша заканчивает 11 класс, полностью восстановились навыки ходьбы, значительно - функции верхних конечностей, способен к трудовой деятельности, дальнейшему обучению, не нуждается в социальной помощи и поддержке (полная реабилитация).
Изобретение может быть использовано для определения реабилитационного потенциала у детей с позвоночно-спинномозговой травмой с целью объективной оценки состояния пациента в плане перспективы восстановления нарушенных функций, целесообразности назначения реабилитационных мероприятий с последующей оценкой их эффективности по динамике основных показателей.
Использование изобретения позволяет стандартизировать подходы к оценке показателей здоровья пациента, повысить достоверность расчета уровня РП и перспективы восстановления нарушенных функций, целесообразность назначения активной медицинской реабилитации.
Использование изобретения также дает возможность персонализировать программу реабилитации с учетом реабилитационного потенциала ребенка для максимального восстановления или компенсации нарушенных, вследствие ПСМТ, функций.