Психологическая квалификация когнитивных нарушений при нервной анорексии у детей и подростков

№ 1 • 2014

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ КВАЛИФИКАЦИЯ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ НЕРВНОЙ АНОРЕКСИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Е.Е. Балакирева, Н.В. Зверева, Л.П. Якупова ФГБУ «НЦПЗ» РАМН, МГППУ, МПСУ, Москва

В статье анализируются возможности психологической квалификации нарушений когнитивной, эмоционально-личностной сфер и качества жизни детей и подростков с нарушениями пищевого поведения (нервная анорексия). Использовано несколько диагностических комплексов, направленных на оценку состояния указанных сфер психики, все больные (59 человек) были обследованы в стационаре. Полученные данные указывают на наличие нарушений познавательной деятельности (когнитивных дефицитов) на фоне остроты состояния, снижение качества жизни, связанного со здоровьем, и выраженные особенности самооценки. Кроме того, показано, что в группе больных и в группе риска (участницы конкурса красоты) имеются сходные характеристики семейных отношений.

Ключевые слова: нарушения пищевого поведения, нервная анорексия, дети и подростки, когнитивные нарушения, эмоционально-личностная сфера.

В отечественной и зарубежной психиатрии и психологии достаточно подробно изучены нервная анорексия (НА) и другие формы нарушения пищевого поведения (НПП) у взрослых [3, 5, 9, 10, 12, 15, 19]. В ряде работ авторы указывают на выраженность не только личностных, мотивационных, но и когнитивных нарушений при НА. Они отмечают проблемы с интеллектуальной деятельностью у молодых пациенток, своего рода интеллектуальное снижение [6, 10-12].

Психологическая квалификация нарушений, возникающих при НА у детей, в нашей стране проводится относительно редко. Исследования М.В. Коркиной, М.А. Цивилько и В.В. Марилова [8, 10] не подтвердили мнение о том, что НА отмечается у девочек с высоким интеллектом. По их данным, успехи в учебе детей, больных НА, достигались главным образом за счет тщательности и организованности при выполнении домашних заданий, а также благодаря хорошей памяти.

Наряду с клинико-психологической квалификацией НПП у детей важной задачей является раскры-

тие возможностей психологического исследования данного вида патологии [4, 7]. Для полноценного курирования больных НА необходимо знать клиническую специфику, семейную ситуацию, качество жизни и личностные особенности, характерные для данной группы, а также те когнитивные нарушения, которые влечет за собой заболевание [1-3].

В данной работе представлены материалы комплексного клинико-психологического изучения НА у детей и подростков, которое включало:

• диагностическое патопсихологическое обследование пациентов (с элементами динамического наблюдения) с акцентом на особенностях самовосприятия и самооценки, когнитивного функционирования;

• изучение семейной и социальной ситуации (через детско-родительские и родительско-детские отношения);

• изучение качества жизни, связанного со здоровьем;

• изучение девушек из группы риска развития симптомов заболевания.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исследование проводилось в клинике отдела по изучению проблем детской психиатрии и в амбулаторно-поликлиническом отделе Научного центра психического здоровья (НЦПЗ) РАМН. Общую выборку составили 59 пациентов (56 девочек и 3 мальчика) в возрасте от 8 до 17 лет.

Критериями включения в исследуемую выборку были наличие у пациента болезненной убежденности в собственной полноте и целенаправленной деятельности по исправлению «физического недостатка», объективно отмечаемая потеря массы тела в связи с ограничениями в еде, чередование отказов от еды с перееданиями, рвотное поведение (вомитофобия, вомитомания), аменорея у девочек. Критериями исключения являлись первичная соматоэндокринная патология, грубое органическое поражение ЦНС, выраженные расстройства психотического регистра, олигофреноподобный дефект.

Больные принадлежали двум нозологическим группам:

1) патологически протекающие возрастные кризы в детском и подростковом возрасте, что соответствует по МКБ-10 поведенческим синдромам, связанным с физиологическими нарушениями и физическими факторами ^50.0^50.2);

2) вялотекущая шизофрения, что соответствует по МКБ-10 шизотипическому расстройству №21.3^21.4).

Основными методами исследования были психопатологический в сочетании с общепринятыми приемами соматического обследования, а также патопсихологический.

Контрольные группы по всем блокам включали 59 испытуемых в возрасте от 8 до 18 лет.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Семейный фон и родительские

и детские отношения при нервной анорексии и в группе риска

Важным аспектом работы с больными, страдающими психическими заболеваниями, является работа с семьей, а при заболеваниях у детей и подростков работа с родителями особенно важна. Современные позиции, касающиеся структуры родительских и детских отношений в рамках НА, противоречивы. Одни авторы считают, что мнение матери не влияет на отношение больных к похуданию, другие исследователи придерживаются противоположной точки зрения. Проведенное исследование было направлено на изучение особенностей родительских и детских отношений в семьях больных НА.

Клиническую группу для изучения семейной ситуации составили дети и подростки 10-17 лет, имеющие нарушения пищевого поведения (18 девочек и 3 мальчика). У 13 девочек исследования семейного фона проводились по материалам историй болезни стационарных больных, 6 детей были обследованы амбулаторно (5 девочек и 1 мальчик). Материнская выборка была представлена 5 матерями девочек и 1 матерью мальчика с нарушениями пищевого поведения.

Контрольную группу составили 13 студенток МПСИ в возрасте 17-18 лет и их матери. Девушки были участницами конкурса красоты «Мисс МПСИ», и как стремящиеся к карьере модели (или модельной внешности) они были отнесены к группе риска заболевания НА.

Исследование проводилось с использованием следующих экспериментально-психологических методов: опросников, направленных на выявление стиля родительского отношения, — ОРО [14, 18] и АСВ [20] — методики определения уровня эмпатии, методики исследования самооценки Дембо-Рубин-штейна в модификации [18]. Оценивался проективный рисунок семьи и проводился анализ историй жизни больных (по материалам историй болезни).

Проведенный анализ показал, что в семьях с детьми, страдающими НА и НПП, наблюдается повышенный контроль со стороны родителей над поведением и жизнью ребенка. Можно говорить о негармоничности таких семей. Родители больных НА обладают высокой самооценкой в сочетании с высоким уровнем притязаний. Высокий уровень социальных ожиданий отмечается также и в родительских отношениях в группе риска. При этом родители больных НА, так же как и испытуемые из группы риска, не обладают высоким уровнем эмпатии. Таким образом, выявляется сходство родительских отношений в семьях группы риска и семьях больных, что является значимым для профилактической работы с девушками из группы риска [5, 17].

Анализ историй болезни показал, что семейный фон у больных НПП характеризуется различной ролью отца и матери. Наличие или отсутствие отца в семье не обязательно является значимым фактором при возникновении и развитии НА у девочек. При этом часто отмечается факт симбиотической связи больных с матерью.

Выявляются определенные личностные особенности больных НА, такие как замкнутость, чрезмерная чувствительность к мнению окружающих, в некоторых случаях эгоцентризм [9]. В ряде случаев (15 %) НПП прослеживается из поколения в поколение у родственников больных (у матерей больных дочерей) [1].

Качество жизни, связанное со здоровьем

Качество жизни оценивалось в 3 группах девушек: больных НА (10 человек), группе риска, состоящей из студенток, участвовавших в конкурсе «Мисс МПСИ» (15 человек), и у здоровых девушек (15 человек).

Уровень качества жизни оценивался с помощью опросника SF-36 [16].

Было показано, что уровень качества жизни девушек с НА ниже, чем у девушек из группы сравнения (мисс МПСИ) и здоровых девушек, что подтверждается низкими баллами по оценке качества жизни во многих сферах (табл. 1).

Анализ полученных данных показывает, что самые низкие баллы у больных НА наблюдаются по шкалам эмоционального функционирования, психического здоровья, жизненной активности, общего состояния здоровья. Средние значения субъективных оценок качества жизни у девушек из группы риска (68 баллов) и здоровых девушек (70 баллов) существенно не отличаются. В обеих выборках отмечаются высокие значения качества жизни практически по всем шкалам опросника SF-36, кроме шкалы социального функционирования в группе риска. Сопоставление материалов, полученных при анализе историй болезни, и данных опросника SF-36 оказалось эффективным средством полноценной диагностики при изучении качества жизни девушек, больных НА.

№ 1 • 2014

№ 1 • 2014

Таблица 1. Результаты оценки качества жизни по шкалам опросника SF-36

Сферы SF-36 Средние групповые оценки

Группа НА Группа риска (конкурс красоты «Мисс МПСИ») Группа нормы

GH — общее здоровье 42 73,6 67

PF — физическое функционирование 95 66,9 90,4

RP — ролевое (физическое) функционирование 50 78,1 75

RE — эмоциональное функционирование 34 75,3 62,2

ВР — боль 64 83,4 74,3

VI — жизнеспособность 40 65,6 59,6

МН — психологическое здоровье 40 74 67,7

SF — социальное функционирование 63 47 51,9

Когнитивные функции у больных с НА

Для изучения когнитивных нарушений при НА сравнивались две выборки испытуемых. Клиническую группу составили 28 пациентов (все — девочки) в возрасте от 8 до 16 лет. Контрольная группа здоровых испытуемых (18 человек) была уравненной с первой группой по показателям пола, возраста, образования и семейного статуса. Психологическое диагностическое исследование проводилось с помощью комплекса методик, направленных преимущественно на оценку состояния когнитивной и в меньшей степени — эмоционально-личностной сферы. Использовались методики:

1) «Заучивание 10 слов»;

2) «Парные ассоциации (простые и сложные)»;

3) «Малая предметная классификация»;

4) «Пересечение классов»;

5) «Таблицы Шульте»;

6) методика самоописания «Кто я? Какая я?».

Результаты исследования произвольной памяти по методике «Заучивание 10 слов» показали как черты сходства, так и некоторого различия между двумя группами. В контрольной группе кривая запоминания носила восходящий характер по количеству воспроизводимых слов (5, 7, 9 или 6, 8, 9). К третьему повторению слов испытуемый воспроизводил 9 или 10 слов и удерживал их при последующих повторениях. У больных НА «кривая запоминания» также имела восходящий вид (5, 7, 8 или 4, 7, 8),

но менее « крутой», чем в норме. Объем первоначального непосредственного воспроизведения слов и отсроченных воспроизведений у больных был ниже, чем в норме (табл. 2). Различия статистически значимы (критерий Стъюдента, р < 0,01).

Исследование ассоциативной памяти по методике Критской В.П. [13] показало, что в обеих сопоставляемых группах отмечается улучшение параметров запоминания в случае упроченных ассоциаций и неизменность объема воспроизведения стимулов (по сравнению с непосредственным воспроизведением 10 слов) — при сложных ассоциациях (табл. 2). Различие между группами проявлялось лишь в количестве воспроизведенных ассоциаций. Здоровые испытуемые во всех случаях были более результативными. Достоверность различий также проверялась с помощью критерия Стъюдента и имела значимость на уровне 0,01.

Обобщая описанные выше результаты 3 тестов, можно говорить об имеющемся снижении объема памяти и трудностях запоминания при НА у детей. Введение смысловой организации стимульного материала улучшает показатели запоминания у больных НА, но они не достигают уровня, наблюдаемого у здоровых сверстников. Во всех случаях различия между контрольной и клинической группами оказались статистически достоверны (р < 0,01).

Анализ данных, полученных при исследовании мышления, также выявил наличие трудностей в группе детей, страдающих НА (табл. 3). На ней

Таблица 2. Результаты тестирования произвольной и ассоциативной памяти в разных группах испытуемых

Исследуемые группы Число воспроизведенных слов

при первом воспроизведении при отсроченном воспроизведении простые парные ассоциации сложные парные ассоциации

Здоровые испытуемые 8 9 10 8

Больные с синдромом НА 6 8 8 6

представлены, соответственно этапам выполнения методики, 5 испытуемых, владеющих обобщающими понятиями и успешно применяющими при создании соответственно 3, 4 или 5 групп на первом этапе. Результаты выполнения теста «Малая предметная классификация» показали, что дети с НА использовали понятийный уровень обобщения меньше, чем здоровые. Относительно второго этапа даны результаты по количеству справившихся и не справившихся с заданием.

Как видно, аналогичная закономерность обнаружена и на втором этапе исследования — группа нормы выполнила обобщения на высоком уровне успешнее, чем дети, больные НА. Таким образом, у детей с НПП на аноректическом этапе болезни, вызвавшей необходимость госпитализации, уровень обобщения несколько снижен по сравнению с нормативной выборкой. Сходные результаты были получены и при использовании методики «Пересечение классов» (см. рисунок). Дети с НА в целом менее успешно справлялись с этим заданием (уровень значимости различий 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ МЫШЛЕНИЯ С ПОМОЩЬЮ ТЕСТА «ПЕРЕСЕЧЕНИЕ КЛАССОВ»

Справились Справились сами Не справились с помощью геометрической задачи

Исследование внимания с помощью методики «Таблицы Шульте» также продемонстрировало присутствие общего и различного в сопоставляемых группах (табл. 4).

Таблица 4. Результаты выполнения теста «Таблицы Шульте» у больных НА

Исследуемые группы Среднее время по таблицам (сек.) Эффек- тивность работы (сек.) Степень враба- тывае- мости

Больные с синдромом НА 68, 57, 67, 59, 60 62 1,09

Здоровые испытуемые 47, 45, 46, 45, 44 46 1,01

Общим для обеих групп являлось наличие примерно одинакового уровня врабатываемости, т. е. у больных НА степень врабатываемости соответствовала норме. Различия проявлялись в относительно низкой эффективности выполнения заданий в группе больных НА. В нормативной выборке на тестирование по всем таблицам уходило примерно одинаковое время, тогда как в группе больных наблюдались разбросы, т. е. были больше выражены колебания внимания.

Исследование эмоционально-волевой сферы (самооценки) было основано на применении методики «Кто Я? Какая Я?» (табл. 5).

Таблица 5. Результаты исследования самооценки

Исследу- емые группы Кто Я? Какая Я?

Положи- тельные ответы, % Отрица- тельные ответы, % Поло- житель- ные ответы, % Отри- цатель- ные ответы, %

Больные с синдромом НА 88 12 72 28

Здоровые испытуе- мые 96 4 86 14

Дети с НПП при самоописании давали меньше положительных ответов, в материалах их самоопи-сания отражено противоречивое отношение к себе (много связано с чувством вины, отрицательными характеристиками в свой адрес и т. п.), тогда как в контрольной группе чаще встречались положительные описания. Следует отметить, что тема внешности более активно анализировалась в группе больных НА, чем в группе нормы.

Таблица 3. Результаты исследования мышления с помощью теста «Малая предметная классификация»

Исследу- емые группы Этапы проведения методики

I этап II этап

5 гр., % 4 гр., % 3 гр., % верно, % неверно, %

Здо- ровые испытуе- мые 16 84 0 100 0

Больные с синдромом НА 30 66 4 72 28

№ 1 • 2014

№ 1 • 2014

ОБСУЖДЕНИЕ

Оценивая результаты проведенного исследования, можно сказать, что в когнитивной деятельности больных НА и нормально развивающихся детей есть как черты сходства, так и определенные различия, проявляющиеся в таких сферах, как произвольная память, мышление, внимание и самооценка.

По некоторым литературным данным [4], при исследовании памяти у больных НА девушек, даже на высоте истощения, не было выявлено отклонений основных показателей от нормы, а объем опосредованной памяти у них превышал объем непосредственной. Проведенное в настоящей работе тестирование памяти выявило снижение ее объема и трудности запоминания у детей на аноректической стадии заболевания. Хотя показатели запоминания можно было улучшить введением смысловой организации материала, они все равно не достигали уровня здоровых сверстников.

В исследовании познавательной деятельности у больных с НА, проведенном Коркиной М.В. и Каревой М.А. [6], не обнаружено грубого когнитивного дефицита. Больным были доступны сложные обобщения и сравнения понятий на абстрактном уровне. Тем не менее независимо от соматического состояния в мышлении всех больных отмечалась склонность к конкретизации, и эти ошибки рассматривались как «непоследовательность суждений».

Полученные нами данные частично совпадают с материалами классических исследований М.А. Каревой и Б.В. Зейгарник, выполненных на взрослых пациентах с НА [6, 12]. Общая характеристика патопсихологического синдрома при НА у детей отражает в первую очередь остроту состояния, и только во вторую — проективно специфику заболевания.

Результаты проделанной работы позволяют говорить об адекватности применения предложенного диагностического патопсихологического комплекса методик для оценки и квалификации когнитивных нарушений при НА у детей и подростков.

ВЫВОДЫ

1. Патопсихологическое исследование детей с НПП выявляет остроту состояния, проявляющуюся в когнитивном статусе пациентов в период аноректической стадии.

2. Об остроте состояния можно судить по интегративным показателям продуктивности и темпа деятельности.

3. Когнитивные нарушения при НА у детей затрагивают разные сферы:

• память (снижение объема произвольной памяти, непосредственной и отсроченной);

• мышление (негрубое снижение уровня обобщения и отдельные нарушения мышления по типу искажения процесса обобщения и разноплановости);

• внимание (снижение темпа и эффективности работы при выполнении тестов).

4. Материалы проективных методик отражают основную симптоматику, связанную с заболеванием, формы этого отражения различны.

5. Имеется своеобразие самооценки (ближе к заниженной) и самовосприятия у детей, страдающих НА.

Литература

1. Балакирева Е.Е. Нервная анорексия у детей и подростков: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — М., 2004.

2. Балакирева Е.Е., Якупова Л.П. Лечебно-реабилитационные аспекты лечения нарушения пищевого поведения // II Международный конгресс «Молодое поколение XXI века: актуальные проблемы социально-психологического здоровья» / под ред. А.А. Северного, Ю.С. Шевченко (3-6 ноября 2003 г., Минск). — Минск, 2003.

3. Бентовим Д.И., Марилов В.В., Крисп А.Х. Журнал неврологии и психиатрии. Кафедра психиатрии и медицинской психологии Российского университета дружбы народов, Москва Кафедра психиатрии медицинского колледжа Святого Георгия Лондонского университета, Великобритания № 2-2000.

4. Горюнов А.В. Клинико-психологические особенности первых депрессивных эпизодов у подростков: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — М., 2002.

5. Занозин А.В. Клинико-эпидемиологические и психопрофилактические аспекты нервной анорексии: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — М., 2002.

6. Зейгарник Б.В, Коркина М.В., Карева М.А., Марилов В.В. Роль возрастного фактора в формировании клиники нервной анорексии // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 1977. — № 12.

Полный список литературы см. на сайте http://logospress.ru/stpn

Psychological qualification of cognitive deficits at children and teenagers with anorexia nervosa

E.E. Balakireva, N.V. Zvereva, L.P. Yakupova

MHRC of RAMS, MSUPE, MPCU

The article is devoted to psychological qualification of cognitive disorders, emotional and personality characteristics and quality of life of children and teenagers with eating disorders (anorexia nervosa). The diagnostic tests were directed on an estimation of a condition of cognitive, emotional and family spheres at all patients (59 persons). The patients were investigated in a hospital. The obtained data specifies cognitive deficits, decrease in quality of the life connected with health and expressed features of a self-estimation. Besides, it is shown that in group of patients and in risk group (the participant of a beauty contest) there are similar characteristics of family relations.

Key words: eating disorders, anorexia nervosa, children and teenagers, cognitive disorders, emotional and personality characteristics