УСТРОЙСТВО ДЛЯ ДРЕНИРОВАНИЯ РАНЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Предлагаемая полезная модель относится к медицине, а именно к хирургии, в частности, к лечению несостоятельности швов колоректального анастомоза, кроме того может быть применен и при других локализациях анастомозов в случаях несостоятельности швов и невозможности вывести анастомоз наружу.
По данным отечественных и зарубежных авторов при формировании колоректального анастомоза все еще часто наблюдается несостоятельность швов, что обуславливает высокую послеоперационную летальность (45-92,8%). Для лечения подобных осложнений лучшим способом является выведение анастомоза на брюшную стенку. Эта операция при низких колоректальных анастомозах невыполнима. В этих случаях многие авторы применяют лапаростомию различных модификаций. Используемые лапаростомы не лишены существенных недостатков, так как не устраняют возможность эвентерации, опасности нагноения раны брюшной стенки, не обеспечивают эффективный отток содержимого из брюшной полости, не предупреждают формирование межкишечных абсцессов и деформации колоректального анастомоза. Все это подчеркивает актуальность модернизации лапаростомий.
Известно устройство для лапаростомий [Neindhardt J.H., 1979]-содержащее полужесткое кольцо с пластиковым прозрачным конусом, который подвешивают над постелью больного, через который пропущен катетер для постоянного или фракционного лаважа брюшной полости /из монографии Гостишев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. Перитонит. - М.: Медицина, 1992 г., стр.69., ил. - ISBN 5-22502037-2/
При открытой эвисцерации в рану вводят «wound-protector» - полужесткое кольцо с пластиковым прозрачным конусом, который подвешен над постелью больного. Через верхушку конуса пропущен катетер для постоянного фракционного лаважа брюшной полости. Раствор оттекает через трубчатые или полосчатые дренажи, расположенные в различных точках брюшной полости и выведенные наружу.
Данное устройство имеет следующие недостатки:
1) Удаление инфицированного содержимого из брюшной полости осуществляют не через конус, а через дренажи, проведенные через другие анатомические области.
2) Лаваж брюшной полости, а также расположение дренажей может способствовать распространению инфекции по брюшной полости и приводит к дефициту белка и электролитов больного.
3) Такое устройство требует постоянного контроля с наличием индивидуального поста и необходимости постоянного измерения объема вводимой и удаляемой из брюшной полости жидкости.
4) Это устройство не облегчает диагностику и ликвидацию параколостомических флегмон.
За ближайший аналог принято устройство для фенестрации брюшной полости. Из прозрачного биоинертного материала изготовлен корпус в разрезе овальной формы, имеющий в основании фланец с отверстиями, расположенными по его периметру и предназначенными для фиксации аппарата к передней брюшной стенки (апоневрозу) и две шарнирные втулки для эндоскопии и система дренажных трубок / Р.А.Нихинсон, Е.П.Данилина, В.Р.Кембель, Д.Э.Здзитовецкий. «Лечение распространенного перитонита методом фенестрации брюшной полости». Журнал «Хирургия имени Н.И. Пирогова», Москва, 1994 г., №4., стр.31-33/
Устройство вшивают в переднюю брюшную стенку узловыми швами после предварительного введения в брюшную полость перфорированных ирригаторов, укладываемых по боковым каналам и дренирующих поддиафрагмальные пространства и малый таз. По торцевым сторонам имеются по две трубки, позволяющие закрепить внутри корпуса ирригаторы с многочисленными отверстиями для подведения лекарственных препаратов и аспирации содержимого брюшной полости. На плоской поверхности аппарата сверху расположены две подвижные шаровые втулки, предназначенные для введения в брюшную полость лапароскопа и манипулятора.
Данное устройство имеет следующие недостатки:
1. Невозможность прямого визуального контроля
2. Его располагают в поверхностных слоях лапаротомной раны, что не позволяет изолировать брюшную полость от патологического очага
3. Не позволяет постоянно дренировать рану брюшной стенки для профилактики ее нагноения.
Задачами данного предложения являются:
1) Повысить эффективность дренирования брюшной полости при несостоятельности швов колоректального анастомоза.
2) Обеспечить постоянный визуальный и инструментальный контроль за анастомозом и прилежащими зонами брюшной полости, а также аспирацию кишечного содержимого и гноя из брюшной полости.
3) Частично изолировать брюшную полость от патологического очага
4) 3ащитить лапаротомную рану от инфицированного содержимого брюшной полости и предотвратить ее нагноение.
5) Обеспечить возможность защить стенки рану кишки в фазе регенерации через просвет конуса
6) Обеспечить возможность опорожнения абсцессов через лапаростому в случаях их формирования в смежных областях брюшной полости.
Поставленные задачи достигаются тем, что устройство из биоинертного полиэтиленового материала имеет форму усеченного полого конуса и системой для автономного проточного дренирования укрепляют в ране в левой подвздошной области и устанавливают над зоной несостоятельности швов анастомоза. Высота конуса подбирается индивидуально в зависимости от толщины брюшной стенки и размеров живота и может колебаться от 8-15 см. У нижнего основания конуса по краю всей окружности укрепляют рассеченную продольно трубку, например от системы для внутривенных вливаний. Заоваливание краев нижнего основания конуса предупреждает травмирование органов и тканей брюшной полости. Диаметр верхнего отверстия конуса 7-8 см, а отверстие нижнего основания равна 5-6 см. Основание конуса укрепляют к париетальной брюшине левой подвздошной ямки отдельными узловыми швами, а верхний край конуса к коже. По внешней поверхности конуса на уровне предбрюшинной клетчатки циркулярно крепят однопросветную дренажную трубку, диаметром 0,5 см с перфоративными отверстиями по всей длине. Концы этой трубки выводятся на переднюю брюшную стенку через отдельные разрезы наружу. Аналогично вторую трубку укрепляют на уровне подкожной жировой клетчатки. Обе системы трубок используют для проточного промывания антисептиками и аспирации содержимого из пространства между конусом и стенкой раны. Через просвет конуса в брюшную полость проводят двухпросветный дренаж и устанавливают над отверстием в области несостоятельности швов. Просвет конуса рыхло заполняют марлевой большой салфеткой с антисептиком, для профилактики эвентерации кишечника.
Технический результат: устройство позволяет улучшить дренирование брюшной полости, снизить опасность нагноения раны брюшной стенки, удалять под визуальным контролем не только жидкое содержимое, но и сформированные фрагменты толстокишечного содержимого, ушивать рану стенки кишки после ее очищения, опорожнять через конус параколостомические абсцессы в случаях их формирования. Устройство апробировано на 42 больных в условиях гнойного отделения КАСНОДАРСКОЙ КРАЕВОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ №1 (ККБ) имени Профессора Очаповского С.В. и показало хорошие результаты. У всех больных удалось в короткие сроки (10-14 дней) ликвидировать местный или диффузный перитонит, избежать развития разлитого перитонита и предотвратить нагноение операционной раны, а у 40 больных - зашить рану и на кишке в области несостоятельности швов через лапаростомический конус, без релапаротомии. Кроме того, создавалась возможность визуально наблюдать за течением воспалительного процесса в животе, эффективностью функционирования дренажей и регенерацией раны стенки кишки. Время пребывания больных в стационаре сократилось в среднем на 2 недели. Летальный исход наблюдался только у одного больного, у которого поздно диагностирована несостоятельность швов анастомоза и развился разлитой перитонит.
Для лучшего понимания устройство схематично изображено на рис.1., где 1 - биоинертный полиэтиленовый усеченный конус, 2 - циркулярные дренажные трубки, 3 - двухпросветный дренаж, 4 - несостоятельность анастомоза в кишке, 5 - заоваленное основание.
Устройство используют следующим образом. Накладывают разгрузочную колостому, затем производят косой разрез длиной 8 см передней брюшной стенки в левой подвздошной области в проекции анастомоза. Послойно вскрывают брюшную стенку. Биоинертный полиэтиленовый усеченный конус (1) устанавливают в ране и брюшной полости. Толщина стенки конуса (1) 1,5 мм. Высоту конуса (1) рассчитывают в зависимости от толщины брюшной стенки и размеров живота, и она может колебаться от 8 до 15 см. Верхний его край подшивают по всей окружности к коже 4-6 узловыми швами. Нижнее заоваленное основание (5) конуса (1) устанавливают строго в области анастомоза и фиксируют 1-2 швами к париетальной брюшине левой подвздошной области. Перед тем как ввести конус (1) в рану, по внешней поверхности конуса (1) фиксируют вокруг однопросветные дренажные трубки (2) диаметром 0,5 см на уровне цредбрюшинной клетчатки циркулярно. Толщина стенки трубок составляет - 1 мм и имеет перфоративные отверстия по всей длине. Через отдельные разрезы кожи выводят наружу концы циркулярных дренажных трубок (2). В просвет конуса вставляют двухпросветный дренаж (3) диаметром 1,0-1,2 см и устанавливают над несостоятельностью анастомоза в кишке (4). Просвет конуса (1) рыхло заполняют марлевым тампоном с антисептиком для предупреждения эвентерации кишечника. Все дренажи подсоединяют к аспиратору и периодически промывают антисептиком. При перевязках осуществляют визуальный контроль за процессом заживления раны стенки кишки, течением перитонита и полноценностью удаления гноя и твердых фрагментов кала, а также возможностью образования параколостомических абсцессов в брюшной полости. В случаях их формирования, они могут опорожняться через лапаростому, а полости можно дренировать дополнительными трубками, которые выводят наружу через лапаростомический конус (1). При очищения раны кишки (4) ее можно ушить через конус (1). После удаления конуса (1) рану брюшной стенки ушивают редкими швами до 2-х просветного дренажа (3), оставляемого в брюшной полости. Его извлекают постепенно в последнюю очередь. Закрытие разгрузочной колостомы производят по общепринятой методике, при этом нет необходимости выполнять операцию по закрытию раны в области анастомоза, его резекцию или пластику при стенозе.
Пример. Больной М., 42 лет поступил в колопрактологическое отделение ККБ 2.04.2006 года. При обследовании был поставлен диагноз: рак ректосегмоидного отдела. Через неделю больной был оперирован. Произведена передняя резекция прямой кишки, отмечались трудности во время наложение низкого колоректального анастомоза. На 5-е сутки после операции была диагностирована несостоятельность анастомоза и перитонит. При релапаротомии диагноз подтвержден. Несостоятельность располагалась на передней стенки кишки (разошлись 2 шва), отмечался диффузный перитонит. Вывести кишку с анастомозом на переднюю брюшную стенку не представилось возможным. Наложена разгрузочная трансверзостома. Затем произведен косой разрез в левой пахово-подвздошной области длиной 8 см над проекцией колоректального анастомоза. Послойно вскрыта брюшная полость. Через отверстие в области несостоятельности анастомоза диаметром около 2 см выделялось жидкое и полуоформленное каловое содержимое, кроме того вокруг анастомоза и между прилежащих петель тонкого кишечника отмечалось скопление зловонного гноя, с отдельными фрагментами оформленного кала. Произведено отмывание содержимого толстой кишки между разгрузочной колостомой и анастомозом и тщательная санация брюшной полости. В рану брюшной стенки введен предлагаемый биоинертный полиэтиленовый конус, снабженный однопросветными дренажными трубками по внешней поверхности конуса на уровне предбрюшинной клетчатки циркулярно. Конус установлен над отверстием в кишке. В брюшной полости нижний край конуса подшит 2-мя узловыми швами к париетальной брюшине подвздошной ямки, верхний край конуса укреплен к коже 4-мя узловыми швами, через отдельные разрезы кожи выведены концы циркулярных дренажных трубок с противоположных от конуса сторон. В просвет конуса введен двухпросветный дренаж с диаметром толстой трубки 1,0 см который установлен над перфоративными отверстием кишки. Просвет конуса рыхло тампонирован большими тампонами с антисептиком. Все дренажи подключены к аспиратору и периодически промывались антисептиками. При перевязках осуществляли визуальный контроль за течением гнойного процесса в брюшной полости и заживлением раны в области несостоятельности анастомоза. Через дренажи постоянно удаляли гной, а твердые фрагменты кала удаляли при перевязках через просвет конуса механическим путем. В конце первой недели все же образовалась два параколостомичеких абсцесса, в непосредственной близости к анастомозу, которые были опорожнены через конус и дренировались дополнительно 2-х просветными трубками, выведенными через конус. Эти дренажи удалены через 8 суток. Через 2 недели после первой операции, когда было установлено, что рана кишки в области анастомоза очистилась от гноя и начался регенеративный процесс, она была ушита 2-х рядными узловыми швами с применением прецизионной техники. Конус находился в передней брюшной стенки в течение 3-х недель, после чего он извлечен и рана ушита редкими швами до 2-х просветного дренажа, который первоначально подводили к анастомозу. Этот дренаж постепенно подтягивали и удалили в последнею очередь. Рана в левой подвздошной - паховой области зажила по типу первичного натяжения. Разгрузочная колостома была закрыта по общепринятой методике. Выполнять какую-либо операцию в области анастомоза не потребовалось, так как проходимость его была хорошей, что подтверждено контрастной иригографией и колоноскопией. Больной выписан в хорошем состоянии через 2 недели после последней операции.