СПОСОБ ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОГО И НЕОПЕРАБЕЛЬНОГО РАКА ПИЩЕВОДА
METHOD OF OPTIMISING TREATMENT OF LOCALLY ADVANCED AND INOPERABLE CANCER OF ESOPHAGUS

Изобретение относится к разделу медицина, в частности к онкологии, является способом лечения пациентов с местно-распространенным и неоперабельным раком внутригрудного отдела пищевода и состоит в конкурентном применении химиотерапевтического лечения и сочетанной лучевой терапии после реканализации просвета пищевода посредством аргоноплазменной коагуляции опухоли.
Несмотря на расширяющийся арсенал методов лечения, рак пищевода (РП) по-прежнему остается заболеванием с крайне неблагоприятным прогнозом. Основной контингент больных к моменту поступления в специализированные медицинские учреждения имеет III-IV стадию заболевания, при которой двухлетняя выживаемость не превышает 5-15%. Тяжесть состояния таких пациентов обусловлена обтурацией просвета пищевода растущей опухолью, быстрым развитием алиментарных нарушений. Основной причиной гибели больных является местное прогрессирование заболевания с обтурацией просвета и прорастанием в смежные жизненно важные опухоли. Резкое снижение общесоматического статуса зачастую ограничивает использование любых лечебных мероприятий, кроме симптоматических (наложение гастростомы, установка пищеводного стента). В предлагаемой методике предусмотрено применение на первом этапе лечения аргоноплазменной коагуляции опухоли, что позволяет в короткие сроки добиться циторедуктивного эффекта, устранить или снизить уровень дисфагии, и создать таким образом условия для уменьшения интоксикации и алиментарных изменений. На следующем этапе проводится химиолучевое лечение с использованием сочетанной лучевой терапии, причем введение химиопрепаратов осуществляется одновременно с внутрипросветной брахитерапией.
Прототипом данного способа служат публикации Щербакова А.М., Канаева С.В. и др. (Щербаков А.М. Данаев С.В., Шулепов А.В. Эндоскопическая аргоноплазменная коагуляция и сочетанная лучевая терапия рака пищевода. // Вопр. Онкологии. - 2005. - Т.51. - № 6. - С.719-721), в которых авторы описывают использование брахитерапии и сочетанной лучевой терапии с аргоноплазменной коагуляцией опухоли при лечении рака внутригрудного отдела пищевода. Использовавшаяся методика влияла на степень выраженности местного регресса опухоли, способствуя некоторому увеличению медианы выживаемости больных, однако не оказывала воздействия на развитие регионарных и отдаленных метастазов. Предлагаемый способ отличается от прототипа одновременным проведением дополнительного химиотерапевтического лечения, обеспечивающего не только цитостатическое, но и радиосенсибилизирующее действие на опухоль. Это позволяет добиваться повышения степени местного ответа опухоли (вплоть до полного клинического регресса) и снижения рисков развития регионарных и отдаленных метастазов.
Техническим результатом изобретения является повышение эффективности лечения опухолей внутригрудного отдела пищевода путем проведения конкурентного химиолучевого лечения с одновременным применением туморицидного действия ионизирующего излучения и цитостатических препаратов после предварительного устранения обтурации пищевода посредством аргоноплазменной коагуляции новообразования. Последовательность этапов методики обеспечивает максимальный ответ опухоли и уменьшает ее метастатический потенциал.
2
Предлагаемый способ лечения состоит из следующих лечебных мероприятий. На первом этапе проводится 3-5 сеансов аргоноплазменной коагуляции новообразования пищевода (аргоноплазменный электрокоагулятор ERBE версии ICC ERBE VIO). Выполнение этого этапа позволяет добиться реканализации просвета пищевода у 65-75% больных, существенно снижая степень дисфагии. Спустя 7-14 дней после стихания местных реакций и отторжения некротизированных тканей опухоли назначалось химиолучевое лечение. Использовалась комбинация внутривенного введения в 1-й, 8-й и 15-й дни курса раствора карбоплатина (AUC 2) и раствора таксотера из расчета 45 мг/м/сутки после предварительной премедикации, с использованием дексаметазона (8-12 мг внутривенно), десенсибилизирующих препаратов (р-р супрастина 2% 2,0 или р-р тавегила 2,0 внутривенно), седативных препаратов. В качестве противорвотных препаратов использовали растворы эмесета (4-8 мг в/в), зофрана (8 мг в/в) или пероральный антиэметик эменд (175 мг в первые сутки, 80 мг во второй и третий дни).
Одновременно с введением химиотерапевтических препаратов начинали лучевое лечение (в 1-й день курса). Сочетанная лучевая терапия состояла из 2 этапов. На первом проводили внутрипросветную брахитерапию высокой мощности дозы (на аппарате контактной лучевой терапии MICROSELECTRON HDR-Genie) с источником облучения Ir 192 с мощностью 5-10 кюри. Разовая очаговая доза составляла 7 Гр (референтная доза на глубине 10 мм от источника), 1 раз в неделю, в течение 3 недель. Внутрипросветную брахитерапию назначали и проводили в дни внутривенных инфузий карбоплатина и таксотера (1-й, 8-й и 15 дни курса), что обеспечивало максимальное разрушение опухолевой массы. Затем начинали дистанционную лучевую терапию на медицинских ускорителях электронов SL 75-5 с энергией тормозного излучения 6 МэВ или ЛУЭВ 15М1 с энергией пучка 15 МэВ. Стандартная методика подразумевала трехпольный вариант облучения, разовая очаговая доза составляла 1,8 Гр, пять фракций в неделю, СОД 40 Гр. Планирование лучевой терапии производили при помощи прикладного пакета программ «Rocs» (дистанционная ЛТ), «Plato Nucletron» (внутрипросветная брахитерапия) по данным компьютерной томографии, ФЭГС, рентгенографии пищевода.
Данная методика была использована у 11 больных. Применявшаяся схема лечения хорошо переносилась пациентами; в ходе ее проведения ни у одного из них не было зарегистрировано угрожающих жизни осложнений, или токсических реакций III-IV степени.
Частота клинических ответов на проводимое лечение достигала 68%, в том числе наблюдалось 40% полных клинических регрессов опухоли. Медиана выживаемости пациентов составила 15 месяцев, период без клинических проявлений болезни в среднем продолжался 9 мес.
С целью иллюстрации представленных данных считаем необходимым привести конкретные клинические примеры.
Пример 1
2
Больной Д., 59 лет, диагноз - рак среднегрудного отдела пищевода III стадии. Опухоль протяженностью 10 см занимала 2/3 окружности пищевода, стенозируя его просвет до 5-7 мм. Гистологическое заключение: плоскоклеточный неороговевающий рак. К моменту поступления дисфагия III степени, потеря веса - 12 кг (12,5% от исходного). Ввиду степени местного распространения опухоли и выраженной сопутствующей патологии (ИБС, ГБ II ст., ОНМК в 2005 году) оперативное вмешательство признано нецелесообразным. После 6 сеансов аргоноплазменной коагуляции достигнут хороший циторедуктивный эффект, просвет пищевода увеличился до 10 мм. Внутривенные введения таксотера (45 мг/м) и карбоплатина (AUC 2) проводили в 1-й, 8-й и 15 дни курса. В эти же дни (1-й, 8-й и 15-й) выполняли сеансы внутрипросветной брахитерапии. Дистанционное облучение осуществляли с 21-го по 48 дни курса. Результаты лечения оценивались сразу после завершения курса лечения, спустя 3-4 недели и затем каждые 2 месяца. В данном случае достигнут полный клинический регресс опухоли, сохранявшийся в течение 16 месяцев. Впоследствии был отмечен местный рецидив заболевания, для лечения которого повторно использовали аргонопламенную коагуляцию. Отдаленных метастазов в ходе последующего наблюдения на протяжении 8 месяцев не отмечено. Спустя 23 месяца с момента завершения химиолучевого лечения больному установлен пищеводный стент. Пациент жив в течение 24 месяцев, в том числе безрецидивный период составил 16 месяцев.
Пример 2
Больной М., 66 лет, рак среднегрудного отдела пищевода III стадии. Слабость, боли в грудной клетке, потеря веса 7 кг (9,7% от исходного). Дисфагия III степени. Стеноз пищевода до 0,2-0,3 см, опухоль практически циркулярно суживает пищевод. После 5 сеансов аргоноплазменной коагуляции достигнута частичная реканализация пищевода, максимальный диаметр после этого этапа лечения - 8 мм. Введение химиопрепаратов - в 1-й, 8-й и 15-й дни, с 1 по 15 дни лечения - внутрипросветная брахитерапия, РОД 7 Гр, 1 фракция еженедельно. При контрольной ренгенографии пищевода и компьютерной томографии грудной клетки выявлен частичный регресс опухоли, увеличение просвета пищевода до 10 мм. С 20 по 52 дни лечения - дистанционная лучевая терапия по стандартной методике. При завершении лечения зарегистрирован регресс опухоли более чем на 75%. При дальнейшем наблюдении, через два месяца - полный регресс опухоли по данным фиброэзофагоскопии и компьютерной томографии грудной клетки. При гистологическом исследовании биоптата стенки пищевода опухолевых клеток не обнаружено. Пациент жив в течение 9 месяцев без признаков прогрессирования опухолевого процесса, не испытывает дисфагии, отмечает восстановление исходных показателей веса.