Современная концепция этиопатогенеза вульгарных угрей

СОВРЕМЕННАЯ КОНЦЕПЦИЯ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА ВУЛЬГАРНЫХ УГРЕЙ М. С. Исаева, З.Т. Буриева Кафедра дерматовенерологии ТГМУ им. Абуали ибни Сино

В сообщении приводятся современные данные литературы, касающиеся этиологических и патогенетических механизмов развития вульгарных угрей. По мнению исследователей, основополагающими факторами развития данного дерматоза являются ретенционный гиперкератоз, гиперсекреция кожного сала, перефолликулярное воспаление вследствии размножения Propionbacterium acnes, гормональный дисбаланс и генетическая предрасположенность.

Ключевые слова: вульгарные угри, акне

Acne vulgaris - полиморфное мультифакториальное заболевание, в основе которого лежит патология пилосеборейного комплекса, связанного с его функциональной активностью и с развитием воспалительных и не воспалительных высыпаний на участках кожи, богатых сальными железами . Данная патология поражает от 79 % до 95 % лиц юношеского возраста и 40 - 54 % лиц старше 25 лет. Распространенность заболевания за последние 15 лет продолжает расти как в группе подростков, так и среди взрослого населения. Также обращает на себя факт увеличения персистирующих форм ВУ.

Масса работ отечественных и зарубежных авторов посвящена изучению различных звеньев патогенеза вульгарных угрей . Однако многие исследования фрагментарны, результаты их противоречивы, нередко исследования основаны лишь на отдельных наблюдениях.

Ключевыми факторами в сложном процессе патогенеза ВУ являются: фолликулярный гиперкератоз, гиперпродукция сальными железами кожного сала измененного химического состава и микробная колонизация сально-волосяных фолликулов с последующим развитием воспаления.

Первые морфологические изменения при акне связаны с развитием фолликулярного гиперкератоза воронки акроинфундибулюма и образованием микрокомедонов. Биохимические изменения, приводящие к повышению сцепления корнеоцитов, до конца не изучены. Усиление когезии клеток фолликулярного эпителия может происходить как вследствие недостаточной дезинтеграции десмосом кератиноцитов в stratum corneum, так и при нарушении качественного и количественного состава эпидермальных липидов. Изменения химического состава межклеточных липидов характеризуются в первую очередь, снижением ацилкерами-дов, сфинголипидов, свободных стеролов, линоленовой кислоты. Имеются данные, что увеличение сульфатных групп на поверхности кератиноцитов, вызванное врожденным дефицитом сульфатазной активности, приводит к повышению сцепления между соседними клетками. В результате нарушаются физиологические процессы десквамации и происходит утолщение рогового слоя [2,3,7].

Появлению акне чаще всего предшествует себорея - повышенная продукция сальными железами кожного сала измененного химического состава. Уровень секреции кожного сала лабилен у одного индивидуума и варьирует в зависимости от ряда факторов, главными из которых являются возраст, пол, локализация, температура окружающей среды. Высокий уровень секреции сальных желез - важное условие для формирования акне, часто коррелирующее с тяжестью заболевания. Уменьшение гиперсекреции приводит к видимому клиническому улучшению. Уровень секреции себума определяется в первую очередь генетическими и гормональными факторами. Митотическая активность, синтез межклеточных липидов, себо-секреция, рост волос, выраженность пигментации находятся под непосредственным контролем андрогенов: свободного тестостерона тестикулярного или овариального происхождения,

дегидроэпиандростерона и 4-андростендиона надпочечникового генеза. Это связано с тем, что на поверхности эпидермоцитов и себоцитов расположены рецепторы к половым гормонам [6,17,20]. Но как показывают результаты многочисленных исследований, гиперсекреция кожного сала чаще является результатом повышенной чувствительности себоцитов к стероидам, а не следствием высокого уровня андрогенов. Такую повышенную чувствительность

определяют присутствующие в клетках сальных желез ферменты: 17 ß - и 3ß -гидроксисте-роиддегидрогеназа и 5 а -редуктаза 1-го типа. Первые два фермента метаболизируют андро-гены надпочечникого генеза в свободный тестостерон, а 5 а -редуктаза переводит свободный тестостерон в дегидротестостерон, который и является непосредственным гормональным стимулятором синтеза кожного сала [22,25]. Интересным является тот факт, что уровень общего тестостерона в крови у большинства больных акне не превышает нормы, но конверсия тестостерона в дегидротестотерон у таких больных в 20-30 раз выше по сравнению со здоровыми. Причём на участках кожи с проявлениями акне данный процесс протекает максимально активно. Наиболее чувствительными и достоверными маркерами клинически выявленной и скрытой форм гиперандрогенемии являются: фракция свободного тестостерона в сыворотке крови, половые стероиды, связывающий глобулин, индекс свободных андрогенов [32,33]. В толерантных к терапии случаях целесообразно дополнить обследование определением уровня адренокортикоидов, прогестерона, соматотропного гормона, гормонов гипофиза и гипоталамуса.

Результаты целого ряда исследований показали, что одной из причин развития вульгарных угрей является изменение соотношений различных составляющих кожного сала [26,31,34]. Основными липидными компонентами кожного сала являются свободные и связанные жирные кислоты, триглицериды, сквален, холестирин, в свободной и связанной форме, эфиры восков и фосфолипиды. Качественный состав кожного сала у одного индивидуума изменяется в узких пределах, в то же время как межиндивидуальные различия могут быть существенными, что свидетельствует о вовлечении генетического механизма в процесс контроля сало-образования. На количество отдельных компонентов себума влияет множество факторов, основными среди которых являются уровень секреции кожного сала. По данным одних авторов свободные жирные кислоты образующиеся в результате гидролиза триглицеридов кожного сала фолликулярной микрофлорой, считались наиболее значимым этиологическим фактором развития воспаления при акне [24,26,29]. При внутрикожном введении свободных жирных кислот обладали комедоногенным эффектом и вызывали развитие выраженной воспалительной реакции. Другими учёными роль свободных жирных кислот в развитии угревой болезни была поставлена под сомнение: физиологические количества СЖК при внутрикож-ном введении не вызывали развития воспаления. Различия состава свободных жирных кислот себума здоровых людей и больных акне не были обнаружены. Кроме того, было показано, что производные жирных кислот и олеиновая кислота в воронке фолликула, более коме-доногенны, чем свободные жирные кислоты, а сквален и его оксиды способствуют размножению бактерий, оказывают выраженный цитотоксический и воспалительный эффект и способствуют образованию открытых комедонов [13,23].

Повышенная секреция сальных желез и нарушение десквамации фолликулярного эпителия способствует образованию микрокомедонов. Создавшиеся анаэробные условия являются оптимальными для быстрого роста различных микроорганизмов. Изучению роли микрофлоры в патогенезе ВУ посвящены многие исследования и публикации [4,10,11,27]. По мнению авторов, колонизация бактерий, не являясь непосредственной причиной развития ВУ, играет важную роль в развитии заболевания. Наличие бактерий, а также продукция ими хемо-тактических факторов, обусловливает развитие воспаления в очаге. При этом происходит инфильтрация фолликулов и окружающих тканей лимфоцитами, моноцитами и нейтрофила-ми с последующей экскрецией провоспалительных цитокинов, интерлеикинов, леикотриенов,

128

простагландинов, фактора некроза опухоли а, факторов транскрипции типа АР-1, молекул адгезии [32]. Лейкоциты при поглощении микроорганизмов в фолликуле высвобождают гидролитические ферменты, которые тоже разрушают фолликулярный эпителий. При попадании содержимого фолликула в дерму из-за нарушенной проницаемости эпителия, развивается дальнейшее воспаление и разрушение тканей. На следующем этапе воспалительной реакции происходит активация комплемента по классическому и альтернативному пути, затем в процесс вовлекаются макрофаги и гигантские клетки. В итоге, в дерме накапливаются высокоактивные соединения, такие как свободные радикалы кислорода, гидро-ксильные группы, перекиси водорода, которые еще больше разрушают клетки и поддерживают воспаление. По данным большинства авторов микрофлора на коже больных акне представлена в основном Propionibacterium acnes, Staphylococcus spp., и дрожжами рода Malassezia [6,12,18,28]. Авторы отмечают, что среди прочих факторов основную роль в патогенезе угревой болезни играют микроорганизмы рода Propionibacterium spp.

Пропионбактерии - микроаэрофильные грамположительные микроорганизмы - входят в состав нормальной микрофлоры кожи. Существует несколько разновидностей данных микроорганизмов: P.acnes, P.avidum, P.granulosum, P.irmocium, P.propionicum. P.acnes играют основную роль в превращении комедонов в акнеформные воспалительные выссыпания, но комедоны образуются лишь при большом скоплении (106 -108 ) P.acnes. Продукты жизнедеятельности P.acnes (липазы, протеазы и другие энзимы) стимулируют комедонообразование и повреждение фолликулярного эпителия. Данные бактерии продуцируют антигены, инициирующие образование ЦИК, а также хемоаттрактанты (полиморфноядерный лейкоцитарный хе-мотаксический фактор), проникающие через стенку интактного фолликула и инициирующие образование лейкоцитарного вала вокруг него. Все это приводит к развитию перифоллику-лярной воспалительной реакции [1,3,7,11]. Хотя роль P.acnes в развитии воспаления несомненна, тем не менее, их патогенные свойства не проявляются у здоровых людей. Для того чтобы вызвать формирование одного пустулезного элемента, необходимо ввести в кожу около 1 млрд пропионбактерий. Количество бактерий в высыпаниях не коррелирует с тяжестью заболевания. Наиболее высокая степень колонизации наблюдается при комедональной и папулопустулезной формах. Невысокое содержание этих микроорганизмов в нодулокистоз-ных акне объясняется фагоцитозом P.acnes клетками микроокружения и генерацией лейкоцитами различных форм активного кислорода, губительно действующих на микроаэрофиль-ные бактерии. Интересным является тот факт, что при тяжелых формах акне чаще выделяется P.granulosum, in vitro обладающий более выраженными протеолитическим и антигенсти-мулирующим действием. Но так как in vivo он не выделяется как монокультура, то вопрос о его патогенности остается открытым [11,13]. Последние данные исследований пересматривают этиологическую роль P.acnes. Так, инициирующим фактором воспаления, возможно, предстают цитокины. Во всех комедонах у больных акне определяется высокий уровень ин-терлейкина-1. Гистологические исследования свежих высыпаний показали, что перифолли-кулярный инфильтрат представлен мононуклеарами и Т-клетками, а нейтрофилы появляются позже. Эффективность же антибиотикотерапии объясняется, прежде всего ее противовоспалительной активностью.

В последнее время при эндокринных акне у женщин большое значение придается синдрому поликистозных яичников, заболеванию с гиперандрогенией овариального генезиса, связанному преимущественно с нарушением гонадотропной функции гипоталамо-гипофизарной системы [25,33]. У 30% женщин он дебютирует гиперандрогенными акне. Авторы указывают, что кроме первичной болезни поликистозных яичников (синдромом Штейна-Левенталя с генетическим дефектом энзимов яичников), вследствии разнообразных причин возникают вторичные поликистозные яичники на фоне гипоталамического синдрома, ожирения, гиперпро-лактинемии, синдрома Иценко-Кушинга, после нейроинфекций, интоксикации, черепно-моз-

говой травмы, психоэмоционального стресса, хронического сальпингоофорита, патологии беременности или родов у матери. Авторы подчеркивают, что синдром поликистозных яичников нередко формируется при пубертатной форме адреногенитального синдрома. Большое значение при гиперандрогенных акне придают гиперпролактинемии. Основным клиническим проявлением ее является синдром персистирующей галактореи-аменореи, чему может сопутствовать ожирение, гирсутизм и акне (что связывают с нарушением надпочечниковых ан-дрогенов), У некоторых проявления легкого гипертиреоза или гипотиреоза. К числу причин патологической гиперпролактинемии относят аденомы гипоталамо-гипофизарной области, а также функциональные изменения с длительной гипоталамической стимуляцией гипофиза. Среди других причин патологической гиперпролактинемии указывают нейроэндокринные заболевания, хронические болезни почек, печени, гинекологические заболевания, рак легких, шейки матки, опухоли и травмы грудной клетки, фиброзно-кистозную мастопатию, а также ятрогенные формы гиперпролактинемических состояний при ослаблении дофаминергичес-ких влияний на фоне приема психотропных препаратов - эглонила, фенотиазина, трицикли-ческих антидепрессантов, морфина, героина, церукала, реглана, резерпина, циметидина, эстрогенов, эстроген-гестагенных препаратов.

При акне имеет значение и развитие психогенных нарушений, сопровождающихся нарушениями в гипоталамо - гипофизарно - гонадально - надпочечниковой системе [10,13,28,36]. Авторы отмечают что, у всех больных с акне наблюдается симпатикотония, дисфункция ней-роиммунологической регуляции, что ведет к снижению концентрации эндорфинов и увеличение содержания кортизола и тестостерона. По мнению автора, эти признаки указывают на наличие у пациентов с акне состояния хронического стресса.

Имеются сообщения о патогенетичесой роли дефицита цинка в организме [27,35]. Авторы установили, что цинк in vitro обладает способностью ингибировать 5 -редуктазу, следовательно, обладает антиандрогенной активностью при наружном применении.

При изучении иммунного статуса у больных со среднетяжелой, тяжёлой папулопустулёз-ной формой, среднетяжёлой узловатой формой обнаружилась корреляция между степенью тяжести угревой болезни и изменениями в иммунологическом статусе больных [27]. Признаки вторичного иммунодефицитного состояния на клеточном и гуморальном уровне патогенеза акне отмечают другие авторы [7,35]. Так Потекаев H.C. и соавт. [19] обнаружили снижение количества Т- и В-лимфоцитов, повышение иммуноглобулинов класса IgA, IgM, что коррелирует с тяжестью заболевания.

Значительную роль в патогенезе acne vulgaris играет также и наследственная предрасположенность. Для больных акне, характерен генетически детерминированный тип секреции сальных желез, а также фолликулярная гиперреактивность, которая проявляется в склонности к комедонообразованию и появлению воспалительных форм акне в ответ на экзогенные раздражители [4].

Таким образом, по данным авторов, основными факторами развития вульгарных угрей являются: ретенционный гиперкератоз воронки акроинфундибулюма; гиперсекреция кожного сала и изменение его химического состава; гормональный дисбаланс; дисбаланс эпидермаль-ных липидов; интенсивная колонизации Propionbacteria acnes; воспалительная реакция в перифолликулярных зонах; генетическая предрасположенность.

ЛИТЕРАТУРА

1. Адаскевич В.П. Акне вульгарные и розовые / В.П. Адаскевич // Москва. - Мед.книга; Н. Новгород: Изд-во НГМА. - 2005

2. Ахтямов С.Н., Сафарова Г.Г. Вульгарные акне: вопросы этиологии и патогенеза / С.Н. Ахтямов, Г.Г. Сафарова // Росс. журн. кож. и вен. бол. - 1998. - № 5. - С. 54 - 58

3. Бакстон П.К. Дерматология: пер с англ./ П.К. Бакстон // Москва, Бином, 2005

4. Баринова А.Н. Патогенетические особенности acne vulgaris в зависимости от иммунного статуса: Автореф. дисс. канд. мед.наук / А.Н. Баринова.- С-Пб., 2003

5. Данилова А.А., Шеклакова М.Н. Акне / А.А. Данилова, М.Н. Шеклакова // Рус. мед. журн. - 2001. - № 9. - Т. 2. - С. 456

6. Забненкова О.В. Современные аспекты этиопатогенеза acne vulgaris. Основные направления терапии данного заболевания / О.В. Забненкова // Эксперементальная и клиническая дерматокосметология. - 2003. - № 1. - С. 53 - 61

7. Забненкова О.В. Патогенетическое обоснование местного лечения вульгарных угрей / О.В. Забненкова // Клинич. дерматология и венерология.- 2006. - № 2. - С. 43-46

8. Кубанова А.А., Самсонов В.А., Забненкова О.В. Современные особенности патогенеза и терапии акне / А.А. Кубанова, В.А. Самсонов, О.В. Забненкова // Вестн. дерматологии и венерологии.- 2003, - №1.- С. 9-15

9. Майорова А.В., Шаповалов В.С., Ахтямов С.Н. Угревая болезнь в практике врача-дер-матокосметолога / А.В. Майорова, В.С. Шаповалов, С.Н. Ахтямов.- Москва. - фирма Клавель, 2005

10. Масюкова С.А., Ахтямов С.Н. Акне: проблема и решение / С.А. Масюкова, С.Н. Ахтямов // Consilium Medicum. - 2002. - № 5. - Т. 4. - С. 217 - 223

11. Масюкова С.А., Самсонов В.А., Ажмал Х. Айрол-Рош в лечении акне / С.А. Масюкова,

B.А. Самсонов, Х. Ажмал // Вестн. дерматол. и венерол. - 1996. - № 6. - С. 49 - 50

12. Масюкова С.А., Бегмагамаева З.С., Разумова С.А. Акне у подростков / С.А. Масюкова, З.С. Бегмагамаева, С.А. Разумова // Лечащий врач.- 2003.- № 5.- С. 72-75

13. Машкиллейсон А.Л., Гомберг М.А. Роаккутан в клинике кожных болезней / А.Л. Маш-киллейсон, М.А. Гомберг // Вестн. дерматол. и венерол. - 1996. - № 5. - С. 33 - 36

14. Овсянникова Т.В., Сперанская Н.В., Глазкова О.И. Андрогены в физиологии и патофизиологии женского организма / Т.В. Овсянникова, Н.В. Сперанская, О.И. Глазкова // Гинекология. - 2000. - № 2. - Т. 2. - С. 42 - 46

15. Полонская Н.А. Современные представления об этиологии и патогенезе вульгарных угрей. Общие подходы к терапии / Н.А. Полонская // Materia Medica. - 2001 - № 3. - С. 28 - 39

16. Потекаев Н.С., Мареева Е.Б., Тауфик М.Н. К терапии угревой сыпи у женщин препаратом Диане-35 с декарисом и метронидазолом / Н.С. Потекаев, Е.Б. Мареева, М.Н. Тауфик // Вестн. дерматол. и венерол. - 1993. - № 6. - С. 21 - 22

17. Психоэмоциональные расстройства у пациентов, страдающих акне / С.А. Монахов [и др.] // Рос. журн. кож. и вен. бол. - 2003. - № 4. - С. 45 - 52

18. Роговская С.И. Андрогены и антиандрогены / С.И. Роговская // Гинекология. - 2000. - № 2. - Т. 2. - С. 47 - 51

19. Рудых Н.М., Рыскаленко Э.И. Качество жизни больных угревой болезнью как отражение тяжести заболевания и особенностей психологического статуса / Н.М. Рудых, Э.И. Рыскаленко // Сиб. журн. дерматологии и венерологии.- 2006.- № 7 - С. 58-59

20. Саламова И.В. Acne vulgaris: патогенетическое значение половых стероидных гормонов, их рецепторов в лечении ретинол пальмитатом: Дисс. ... канд. мед. наук. - М., 1995

21. Самгин М.А., Монахов С.А. Новое в патогенезе и терапии угревой сыпи / М.А. Самгин,

C.А. Монахов // Вестн. дерматол. и венерол. - 2003. - № 2. - С. 31 - 38

22. Соколовский Е.В., Аравийская Е.А., Красносельских Т.В. Угревая болезнь - что это такое? / Е.В. Соколовский, Е.А. Аравийская, Т.В. Красносельских // Мир медицины.- 1998.- № 8.- С. 34-38

23. Суворова К.Н., Гомболевская С.Л., Камакина М.В. Гиперандрогенные акне у женщин / К.Н. Суворова, С.Л. Гомболевская, М.В. Камакина // Новосибирск: "Экор", 2000

24. Суворова К.Н., Котова Н.В. Юношеское акне - клиника, патогенез, лечение / К.Н. Суворова, Н.В. Котова // Рос. журн. кож. и вен. бол. - 1999. - № 3. - С. 67 - 72

25. Burkhart C.G. Acne: a review of immunologic and microbiologic factor / C.G. Burkhart, P.F. Lehmann // Postdrad. Med. J. - 1999.- vol. 75.- Р. 328-331

26. Clark S. The psychological and social impact of acne: a comparison study using three acne disability questionnaires / S. Clark // Br. J. Dermatol. - 1997. - Vol. 137. - P. 563 - 567

27. Cunliffe W.J. Comedone formation: etiology, clinical and treatment / W.J. Cunliffe // Br. J. Dermatol. - 2004.- vol. 22, № 5.- Р. 367-374

28. Gupta M.A., The psychological comorbidity in acne / A.K. Gupta // Clinics in Dermatol. - 2001.

- Vol. 19. - P. 360 - 363

29.Kellett S.C., Gawkrodger D.J. The psychological and emotional impact of acne and the effect of treatment with isotretinoin / S.C. Kellett, D.J. Gawkrodger // Br. J. Dermatol. - 1999. - Vol. 140. - № 2. - P. 273 - 282

30. Koo J.Y. Psychologic aspects of acne / J.Y. Koo // Pediatr. Dermatol. - 1991. - Vol. 8. - № 3.

- P.185 - 188

31. Layton A.M. Psychosocial aspects of acne vulgaris / A.M. Layton // J. Cutaneous Medicine and Surgery. - 1998. - Vol. 2. - Suppl. 3. - P. 19 - 23

32. Pochi P.E. The pathogenesis and treatment of acne / P.E. Pochi // Annu. Rev. Med. - 1990. -Vol. 41. - P. 187 - 198

33. Plewig G., Kligman A.M. Acne and rosacea / G. Plewig, A.M. Kligman // Edition Berlin, Heidelberg, New York: Springer - Verlag, 2000

34. Philpott M.P. Defensins and acne / M.P. Philpott // Mol. Immunol.- 2003.- vol. 40, № 7.- Р. 457462

35. Thielitz A., Gollnick H. Systemische aknetherapie / A. Thielitz, H. Gollnick // Dtsch. Dermatol. Ges. - 2005. - Bd. 3. - Р. 366 -378

36. Webster G.F. Acne vulgaris / G.F. Webster // Br. Med. J.- 2002.- vol. 325.- Р. 475 - 487

ХУЛОСА

Консепсияи муосири этиопатогенези рихнаки дурушт М.С.Исоева, З.Т.Буриева

Дар макола маълумотх,ои муосири адабиёт, ки ба механизмхри этиологи ва патогенезии ташаккули рихнакх,ои дурушт тааллук доранд, оварда шудааст.

Ба акидаи мух,аккикон, омилх,ои асосии рушди ин намуди бемории пуст: издиёди ретентси-они, тарашшух,и аз х,ад зиёди раврани пуст, илтих,оби перифокали, ки дар натичаи афзоиши Propionbacterium acnes ба вучуд омадааст, инчунин, сусттавозунии х,ормони ва моилии ирси мебошанд.

Summary

THE MODERN CONCEPTION OF ETHIOPATHOGENESIS OF ACNE

VULGARIS M.S. Isaeva, Z.T. Burieva

In the article modern bibliographic findings about ethiologic and pathogenetic mechanisms of initiation of acne vulgaris were shown. On opinion of reseachers, principal factors of development of this dermatosis are retension hyperkeratosis, hyper-secretion of skin fat, perifollicular inflammation caused the reproduction of Propionbacterium acnes, hormonal disbalance and genetic predisposition. Key words: acne vulgaris

Адрес для корреспонденции:

М. С. Исаева - профессор кафедры дерматовенерологии ТГМУ; Таджикистан, Душанбе, ул.Фучика-14. Тел.: 226-07-55