Синдром жировои эмболии как осложнение тяжелой травматической болезни

Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях

ной распространения и функциональностью значимых зон в месте поражения.

В послеоперационном периоде с целью профилактики борьбы с возможными осложнениями в виде отека мозга и вторичных ишемических нарушений мы использовали дегидратационную терапию ре-осорбилактом и сорбилактом, у последнего дегидра-тационный эффект был выше. В послеоперационном периоде у больных наблюдалось улучшение качества жизни, о чем свидетельствовало повышение индекса

по шкале Карновского.

Выводы. 1. Адекватная дооперационная диагностика позволяет планировать радикальность инвазии при супратентореальных менингиомах головного мозга. 2. Использование микрохирургических методов способствует снижению риска развития неврологических осложнений и улучшению качества жизни. 3. В послеоперационном периоде необходим постоянный контроль внутричерепного давлением и проведение адекватной терапии.

СИНДРОМ ЖИРОВОИ ЭМБОЛИИ КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМАТИЧЕСКОМ БОЛЕЗНИ

Сафаров М.Н., Юлдашев Б.Б., Жумаев Б.Э. Бухарский филиал РНЦЭМП

Жировая эмболия сопровождает от 60 до 90% скелетных травм, но синдром жировой эмболии (FES- fat embolism syndrome), когда появляется выраженная клиническая симптоматика, встречается лишь у 5-10% пострадавших, а смерть развивается в 1-15% случаев. К факторам риска развития жировой эмболии относятся травматический шок, тяжелая механическая травма костей таза, голени и бедра; отсутствие или недостаточность транспортной иммобилизации; транспортировка больного в острый период травматической болезни из одного лечебного учреждения в другое, частые попытки репозиции переломов и «травматичная» операция. При наличии у больного 2 и более из перечисленных факторов, следует считать вероятность развития синдрома жировой эмболии высокой.

В 2009-2012 гг. в Бухарском филиале РНЦЭМП мы наблюдали 27 больных, у которых на фоне тяжелой скелетной травмы развился различной степени тяжести и формы синдром жировой эмболии. Из них лиц мужского пола было 15, женского - 12, возраст - от 20 до 78 лет. Перелом бедра отмечался у 11 больных, перелом костей голени у 7, у 8 больных диагностирована сочетанная, у 1 - комбинированная травма. Все больные были госпитализированы в состоянии травматического шока различной степени. Самотеком поступили 19 больных, 3 больных были переведены из другого стационара. Пациентам, которые поступали самотеком, не произведена адекватная иммобилизация конечностей и транспортировка. В связи с этим у всех больных развилась клиника синдрома жировой эмболии. У 3 пациентов, которые были переведены из других стационаров, из анамнеза выяснилось, что они были госпитализированы в ЦРБ без соответствующей иммобилизации и транспортированы на легковом автомобиле.

Диагностическими критериями синдрома жировой эмболии явилось раннее нарушение сознания (от легкого оглушения до комы), психические нарушения, острая дыхательная недостаточность по механизму СОПЛ/РДСВ, петехиальные высыпания на коже, стойкая немотивированная тахикардия, несмотря на адекватное восполнение ОЦК и обезболивание, гипертермия по типу постоянной лихорадки (до 38-40°С); выявление капель нейтрального жира в биологических жидкостях (моча).

Всем больным с момента поступления начинали противошоковые мероприятия (введение наркоти-

ческих анальгетиков, кортикостероидов, препаратов ГЭК, остановка кровотечения и иммобилизация конечностей) и массивная инфузионная терапия. С целью адекватной доставки кислорода к тканям пациентам подключена система с подачей увлажненного кислорода, 14 больных переведены на ИВЛ путем протезирования дыхательных путей интубацией трахеи. Для предотвращения системных расстройств микроциркуляции применены препараты на основе сорбитола (ре-осорбилакт) и антиагрегант пентоксифиллин (трентал) до 1200 мг/сут. Для ликвидации анемии проводили гемотрансфузию отмытой эритроцитарной массы. Медикаментозная терапия гипоксии мозга, борьба с патологической импульсацией включала антигипоксанты (ГОМК, сибазон), опиаты (промедол, морфин).

При высоком внутричерепном давлении, выявленном по данным клиники и люмбальной пункции, использовали осмотический диуретик с наименьшим феноменом отдачи глицерин. Нейрометаболическая терапия и биостимуляция включала курсовое введение препаратов пирацетам, мельдоний, церабин-Ц, нейромидин. С целью коррекции системы коагуляции и фибринолиза применяли низкомолекулярный гепарин клексан до 0,8 п/к. Для восстановления физиологического растворения дезэмульгированного жира в крови и профилактики дезэмульгирования применяли эссенциале до 40 мл/сут. Необходимым компонентом лечения являлся 33% этиловый спирт до 300 мл/сут. Во время интенсивной терапии с целью поддержки ОЦК применяли препараты ГЭК (рефортан, гекодез). После стабилизации показателей гемодинамики больным проведена оперативная стабилизация переломов, которая является важнейшей в лечении пациентов с синдромом жировой эмболии после тяжелой скелетной травмы.

Выход больных из критического состояния происходил на 9-56 сутки. 5 больных на фоне проведения интенсивной терапии в результате прогрессирования явлений полиорганной недостаточности погибли. 22 больных выписаны домой с улучшением после оперативного вмешательства.

Комплексное лечение больных с СЖЭ оказалось эффективным более чем в 80% случаев.

Таким образом, профилактика жировой эмболии после тяжелой скелетной травмы должна начинаться на догоспитальном этапе и включать соответствующую иммобилизацию, транспортировку и адекватное обе-

138

Вестник экстренной медицины, 2013, № 3

Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари

зболивание. После госпитализации нужно незамедлительно начать массивную инфузионную терапию, обеспечить адекватное обезболивание, раннее при-

менение эмульгаторов и оперативную стабилизацию переломов после стабилизации центральной гемодинамики.

РОЛЬ ИНФОРМАЦИОННОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ В ТОКСИКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЕ Сафаров Х.О., Шодиев А.С., Хусенов О.Н., Ёдгоров У.И. Бухарский филиал РНЦЭМП

Часто по линии санитарной авиации в РНЦЭМП Бухарского филиала отделения токсикологии и ЭКД поступают вызовы из областных субфилиалов и сельских врачебных амбулаторий (СВА) об острых отравлениях. Как правило, сельские врачи не могут оказать специализированную помощь. Самые отдаленные субфилиалы находятся в 100-120 км, а СВА - в 150-225 км от города Бухары. До организации консультативной помощи специалиста проходит несколько часов из-за расстояния. Всем известно, что лечение проводится с учетом вида, пути поступления, особенностей фарма-кокинетики, фармакодинамики яда и стадии острых отравлений. Распределение токсических веществ в организме зависит от трех основных факторов: пространственного, временного и концентрационного. Пространственный фактор включает пути поступления, выведения и распространения яда. Временной фактор характеризует скорость поступления яда в организм, его разрушения и выведения, т.е. он отражает связь между временем действия яда и его токсическим эффектом. Концентрационный фактор, т.е. концентрация яда в биологических средах, в частности в крови, считается основным в клинике отравления.Отравление чаще возникает внезапно, развивается очень быстро, и в случае промедления в оказании медицинской помощи может привести пострадавшего к смерти в первые же часы после отравления.Вполне понятно, что в такой ситуации необходима быстрая ориентация врача в своеобразной патологии, умение распознать природу отравления, готовность немедленно принять необходимые срочные меры по обезвреживанию яда и устранению наиболее опасных клинических симптомов. Наиболее часто на догоспитальном этапе врач оказывает помощь в токсикогенной фазе острого отравления. Качество проведенного именно на этом этапе лечения оказывает решающее влияние на прогноз и исход заболевания.

Цель. Повышение качества лечения, предоставление информации об антидотной терапии при отравлениях и снижение летальности в следствии острых отравлений с помощью средств связи.

Произведен ретроспективный анализ структуры токсикологических вызовов РНЦЭМП Бухарского филиала. По районам области в 2002-2012 гг. было осуществлено 423 вызова по линии санитарной авиации к 527 больным с острыми отравлениями химической этиологии. По данным токсикологического мониторинга с острыми лекарственными отравлениями были 211 (40,2%) больных, отравлениями прижигающими

ядами- 74 (14,1%), угарным газом - 68 (12,9%), этано-ловыми интоксикациями - 57 (10,8%), отравления токсическими веществами, содержащимися в пищевых продуктах - 52 (9,8%), биологическими ядами (укусы змей, насекомых) - 33 (6,2%), фосфорорганическими соединениями - 24 (4,5%), отравлениями нефтепродуктами - 8 (1,5%). 63% составляли женщины. У 120 (22,7%) пациентов была легкая, у 183 (34,7%) - средняя и у 224 (42,6%) тяжелая степень отравления. Летальность составила 2,4% (13 больных). Пострадавшие поступали в стационар от 2 до 12 часов после отравления, а в течение 12-24 часов была организована консультативная помощь специалистом-токсикологом по линии санитарной авиации. С 2009 г. внедрена программа «Poison». В программе имеется база данных: «Отравления лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами» (Т36-Т50). «Токсическое действие веществ преимущественно немедицинского назначения» (Т51-Т65 по МКБ-10). После поступления вызова в отделение токсикологии немедленно проводился сбор анамнеза острого отравления, лечащий врач информировался о токсичных дозах, клинических симптомах, антидотной терапии и методах лечения до приезда токсиколога-консультанта с целью уменьшения токсикогенной фазы отравления. С 2010 г., чтобы в любое время дня и ночи получить подробные инструкции от квалифицированных врачей, токсикологическое отделение пропагандировало свои услуги в областных СМИ.

Контрольную группу составили 298 вызовов, в которых 349 больным оказана консультативная помощь специалистов-токсикологов по линии санитарной авиации. Исследуемую группу составили 125 вызовов к 178 больным. С первых часов поступления вызова врач информирован о токсичных дозах, клинических симптомах, антидотной терапии и методах лечения до приезда консультанта. У больных, получавших помощь информированного врача по телефону, значительно уменьшилась длительность токсикогенной фазы отравления. Количество койко-дней уменьшилось с 3,6 в 2002-2008 гг. до 2,3 в 2009-2012 гг. Общая летальность от острых отравлений период снизилась с 3,3% в 2000-2008 гг. до 2,2% в 2009-2012 гг.

Таким образом, предоставленная информационно-консультативная помощь лечащему врачу для оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе способствует значительному совершенствованию токсикологической службы по линии санитарной авиации.

Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 3

139