СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОЙ МАЛОИНВАЗИВНОЙ НЕФРОЛИТОТОМИИ
METHOD OF COMBINED MINIMALLY INVASIVE NEPHROLITHOTOMY

Изобретение относится к медицине, может быть использовано в урологии при лечении больных уролитиазом с плотными, крупными и коралловидными камнями.
Способ комбинированной малоинвазивной нефролитотомии неизвестен. Он показан: при крупных (более 1,5-2,0 см) и плотных (1400 ЕД HU и более) камнях в случаях внутрипочечного расположения лоханки и лоханочно-мочеточникового сегмента; предполагаемой безуспешности контактной литотрипсии в связи с высоким риском интраоперационного осложнения (единственная функционирующая почка); нефролитиаз на фоне ожирения 2-3 степени; вторичный, рецидивный нефролитиаз; коралловидный нефролитиаз (поражение им единственной почки); нефролитиаз аномалийных почек.
Основными способами оперативного лечения мочекаменной болезни (МКБ) в настоящее время являются дистанционная удано-волновая литотрипсия (ДУВЛ), перкутанное удаление камней, оперативные вмешательства из малых доступов (операции из мини-доступа), открытые (традиционные) оперативные вмешательства. Выбор способа зависит от состояния больного, размера, плотности и локализации конкремента, анатомии верхних мочевых путей, выраженности нарушения уродинамики и обструктивного пиелонефрита.
Известны операции под видео-ассистенцией[1].
Недостатком таких вмешательств является то, что они выполняются трансабдоминально, поэтому возможно такое осложнение, как мочевой перитонит.
Известен способ удаления камней почек с помощью набора инструментов для мини-доступа, при котором производится разрез кожи в поясничной области (не более 4-5 см), а мышечные слои расслаиваются тупо [2].
Такие операции также имеют существенные ограничения. Чаще в виде монотерапии они используются лишь тогда, когда камни (крупные, плотные и т.д.) находятся во внепочечной лоханке. Недостатком этих вмешательств является сложность установки нефростомического дренажа.
Широко используются способы удаления камней из почек эндоскопическим способом [3].
Однако, при крупных камнях аномалийных почек и коралловидных камнях эндоскопическое извлечение их порой технически невозможно.
Известны способы комбинированного удаления крупных и коралловидных камней посредством перкутанной (эндоскопической) нефролитотомии и ДУВЛ, либо путем сочетания открытого оперативного вмешательства и ДУВЛ [4].
Однако при этом возможны значительные технические трудности, высокая потенциальная травматичность и длительное лечение, направленное на полное удаление конкрементов.
Известен способ трансуретральной литотрипсии, при котором сначала производят трансуретральную, контактную нефролитотрипсию до мелкодисперсных фрагментов, с последующим отмыванием их через рабочий канал уретероскопа с установкой внутреннего стента. В случае необходимости, через 5-7 дней проводят (от 1 до 3 сеансов) ДУВЛ [5].
Недостатком этого способа является сложность освобождения полостной системы почки от фрагментов камня.
Задача изобретения заключается в создании нового способа комбинированной малоинвазивной нефролитотомии и расширении возможностей малоинвазивных технологий в лечении клинически сложных случаев нефролитиаза.
Технический результат от использования предлагаемого изобретения заключается в создании нового способа малоинвазивной нефролитотомии, позволяющего минимизировать хирургическую травму органа, предупредить тяжелые интраоперационные осложнения, повысить эффективность и качество хирургического лечения камней почек.
Технический результат достигается тем, что новый способ включает:
- предварительный выбор зоны вмешательства путем мультиспиральной компьютерной томографии с реконструкцией в режиме 3D, УЗИ почек - в режиме доплерографии. Результаты исследования позволяют провести предварительную лучевую навигацию, а также выбрать наименее васкуляризованную зону коркового слоя для проведения эндоскопического этапа операции;
- избранная зона коркового слоя почки прошивается двумя гемостатическими кетгутовыми швами, между которыми прокладывается пункционный канал. Бужирование последнего завершается установкой амплац-трубки диаметром 32-34 Ch. Использование такой трубки исключает необходимость пережатия сосудистой ножки почки, а во время нефроскопии предупреждает повышение внутрилоханочного давления, что является профилактикой воспалительных осложнений.
- проведение манипуляций под видеонаблюдением снижает процент резидуальных камней почек.
Оперативное лечение заканчивается установкой нефростомического дренажа в виде телескопической трубки из трех сегментов разного диаметра. Удаление сегментов телескопической трубки, начинается с трубки большего диаметра и производится поэтапно с третьих суток после операции.
Способ комбинированной малоинвазивной нефолитотомии позволяет лечить больных с клинически сложными вариантами нефролитиаза (крупные, плотные, множественные, рецидивные, рентгеннегативные, коралловидные камни аномалийных, единственных функционирующих почек и т.д.). Он включает сочетание операций из мини-доступа с использованием управляемого пространствообразующего кольцевого ранорасширителя с эндоподсветкой и последующим проведением нефроскопии (эндоскопический этап).
Достоинством способа является минимизация оперативного доступа при сохранении адекватного объема вмешательства.
Пример. Больной В. 35 лет находился на стационарном лечении в отделении урологии Дорожной клинической больницы на ст. Красноярск. DS: МКБ. Рецидивный коралловидный камень правой почки (К III). Хронический калькулезный пиелонефрит.
При поступлении предъявлял жалобы на боли в поясничной области справа, усиливающиеся при физической нагрузке, примесь крови в моче без сгустков.
Из анамнеза: считает себя больным с 2000 года, когда впервые при УЗИ почки диагностировали камень правой почки. В 2003 году проводилось оперативное лечение - Люмботомия справа, пиелолитотомия. Через три года после операции обнаружили рецидивный камень правой почки с тенденцией к коралловидному росту.
При обследовании: состояние средней тяжести. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс ритмичный, частота 100 ударов в мин, АД 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий болезненный в области правой почки. Мочеиспускание свободное, макрогематурия без сгустков, дизурии нет. Данные лабораторных исследований; в анализе крови
Эр. 3,8 млн. лейк. - 7,6, пал. яд. - 2%, сегм. яд. - 61%, лимф. - 27%, Hb - 116 г/л, СОЭ 45 мм/час.
О.белок 65 г/л, мочевина 4,6 моль/л, билирубин 5,5 мкмоль/л, глюкоза 5,2 ммоль/л.
ОАМ: уд. вес. 1027, лейк. 3-7 в поле зрения, эритроциты сплошь в поле зрения.
УЗИ почек: Контур правой почки неровный с пиелонефритическими втяжениями, отмечается истончение коркового слоя в нижнем полюсе, гидрокаликоз. Гиперэхогенная тень в лоханке и чашечках правой почки до 2,3 см. Слева структурных изменений не выявлено.
На обзорной урограмме: на уровне позвонка L2 в проекции правой почки определяется тень конкремента 2,8 см на 1,3 см с тенденцией коралловидного роста.
Экскреторная урограмма: слева уродинамика ВМП не нарушена. Справа отмечается расширение чашечек. Конкремент занимает внутрипочечную лоханку, среднюю и нижнюю группы чашечек.
МСКТ - отмечается истончение коркового слоя в области нижнего полюса, плотность камня 1250 ЕД HU. Предоперационной навигацией определено место доступа, зона вмешательства в сегменте почки.
Проведена операция: Комбинированная малоинвазивная нефролитотомия. В послеоперационном периоде проведена антибактериальная, противовоспалительная терапия. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением. На антеградной пиелограмме проходимость мочеточника сохранена. После удаления нефростомы свищ закрылся. На 14 сутки послеоперационного периода больной выписан на амбулаторное лечение по месту жительства.
Предложенным способом при сложных клинических случаях МКБ оперировано 26 пациентов (группа I). Для сравнительного анализа взята контрольная группа из 30 больных, оперированных открытым традиционным методом (группа II).
В предоперационном периоде всем пациентам проводились стандартные урологические обследования. В случаях конкрементов аномалийных почек, рецидивном нефролитиазе и единственной функционирующей почке обязательно проводилось ангиографическое исследование. Для определения формы, плотности, размера коралловидного конкремента и множественных рентгеннегативных камней дополнительно выполнялась КТ. Результаты КТ и ангиографического исследования сделало возможным объективно выявить участки наименьшей васкуляризации и определить зону вмешательства, что позволило значительно снизить уровень интраоперационных осложнений.
Все операции больным I группы выполнены без конверсии. Необходимости в применении наркотических анальгетиков не возникало уже на 2-3 сутки в 87% случаев. Повышение температуры тела в эти сроки отмечено лишь у 7 (26,9%) больных.
В контрольной группе гипертермия продолжительностью до 12 суток, связанная с обострением пиелонефрита и присоединением послеоперационной раневой инфекции, отмечалась у 12 (40,%) пациентов. Нормализация уровня содержания лейкоцитов у большинства больных произошла лишь на 14 сутки, против 5-7 дней в I группе. В раннем послеоперационном периоде содержание гемоглобина не ниже 120 г/л наблюдалось у 20 (76,9%) пациентов I группы, что указывает на меньшую кровопотерю при малоинвазивных вмешательствах. Такой результат регистрировали только у 19 (63,3%) больных в контрольной группе. Отмечали также снижение мочевины, повышенение клубочковой фильтрации в более ранние сроки у пациентов I группы, особенно при коралловидном уролитиазе. В то же время у 6 (20%) больных контрольной группы отмечалось даже повышение этих показателей. Заживление раны вторичным натяжением во II контрольной группе наблюдалось у 7 (23,3%) больных. Склерозирование жировой клетчатки забрюшинного пространства приводило к развитию послеоперационных стриктур мочеточника, что значительно осложняло закрытие нефростомического свища. Вследствие этого нефростомический дренаж удаляли на 28 сутки в контрольной группе против 19 дней в I группе.
Таким образом, применение разработанного способа комбинированной малоинвазивной нефролитотомии в сложных случаях МКБ позволяет значительно улучшить результаты хирургического лечения. Использование данного метода сокращает сроки госпитализации в среднем на 9 суток. Предложенный метод позволяет расширить возможности применения малоинвазивных технологий в лечении МКБ.
Источники информации
1. Забродина Н.Б. Лапароскопические операции в урологии с ручным ассистированием. Урология, 2008, №1, с.65-69.
2. Журавлев В.Н., Баженов И.В., Истокский К.Н., Журавлев О.В., Вахлов С.Г., Бурцев С.А., Еремеев Ю.В. Роль малоинвазивных открытых ретроперитонеоскопических операций на почке при нефролитиазе. Материалы Первого Российского конгресса по эндоурологии (Москва, 4-6 июня 2008). М., с.300-301.
3. Мартов А.Г., Симонов В.Я., Крендель Б.М. и др. Перкутанное эндоскопическое лечение коралловидного нефролитиаза // Урол. и нефрол. - 1993. - №3. - С.16-19.
4. Bianchi G., Malossini G., Beltrami P. et al. / Arch. Exp/Urol. Apr., 51(3), 306-309, 1988.
5. RU 2316275, МПК А61B 17/22, 17/225, опубл. 10.02.2008.