Качество лекарственного обеспечения через призму программы ДЛО: история вопроса, проблемы и пути развития

БЮЛЛЕТЕНЬ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА

КАЧЕСТВО ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЧЕРЕЗ ПРИЗМУ ПРОГРАММЫ ДЛО: ИСТОРИЯ ВОПРОСА, ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ РАЗВИТИЯ

А.К. Хаджидис

Ассоциация клинических фармакологов Санкт-Петербурга

Проанализирована реализация программы дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО). Обсуждаются практические проблемы1 программыь ДЛО на примере Санкт-Петербурга, пути их решения, перспективы1 программыь.

Ключевые слова: дополнительное лекарственное обеспечение (ДЛО), лекарственное средство, финансирование.

Такие факторы, как невозможность обеспечения государственных социальных гарантий, платность официально бесплатной медицины, экспоненциальный рост доли платных услуг в сфере здравоохранения и общая неэффективность государственных расходов, выделяемых для ее финансирования, говорят о кризисе российской системы здравоохранения. Принятие Федерального закона № 122 стало одним из первых шагов реформы здравоохранения, призванной изменить патовую ситуацию на уровне системы в целом, и фактически означало как перераспределение ролей, так и изменение схем взаимодействия основных участников. Изменился сам принцип функционирования системы — впервые в отечественной практике финансирование лекарственного обеспечения осуществлялось без привязки к возможностям бюджета с учетом объективной потребности в лекарственных средствах конкретного больного. Таким образом, был осуществлен переход к новому принципу финансирования, означающему значительное повышение эффективности расходования средств, выделяемых государством на обеспечение здравоохранения.

В рамках реализации ФЗ № 122 была запущена программа дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) льготных категорий граждан, целью которой является обеспечение доступности качественной медицинской и лекарственной помощи льготных категорий населения РФ. Фактически программа ДЛО представляет собой базис всех запланированных изменений в системе здравоохранения, так как во многом определяет общую структуру государственных расходов, а эффективность функционирования программы является решающим фактором эффективности использования средств, выделяемых государством.

Основным принципом функционирования ДЛО является персонификация учета лекарственной помощи, оказываемой в рамках единого перечня лекарственных средств с единым уровнем цен, сформированного по международным непатентованным наименованиям (МНН), на условиях гарантированного обеспечения и единой системы информационного обеспечения.

Программа ДЛО начала действовать в 2005 г. и реализуется сегодня в рамках национального проекта «Здоровье». Ее цель — обеспечение

Таблица 1 Объем финансирования программы дополнительного лекарственного обеспечения

льготных категорий граждан лекарствами, для чего государство выделяет деньги. Цена вопроса для России и Санкт-Петербурга представлена в табл. 1.

Никто и не скрывал, что в основе программы ДЛО лежит политическое решение. По большому счету, на момент ее старта законченным было только одно: сама идея монетизации натуральных льгот граждан, имеющих право на социальную поддержку со стороны государства. Все остальное решалось буквально «с колес»: формировалась нормативная база, в спешке создавался регистр льготников, разрабатывался механизм поставки лекарств, составлялся список льготных препаратов и т. д. и т. п., что впоследствии, конечно, не могло не сказаться на результатах реализации программы. То, что постепенно будут меняться основополагающие принципы программы ДЛО, никто и не предполагал.

Изначально в ее основу был заложен типичный страховой принцип социальной солидарности. В 2005 г. действовала система, когда «здоровый платит за больного»: все 803 431 человек, жителей Санкт-Петербурга, имеющих право на федеральные льготы, находились в программе. Отпущенных на ДЛО жителей Санкт-Петербурга 3,5 млрд руб. — из расчета порядка 400 руб. на человека в месяц — хватило с избытком. Но заставить ритмично работать проект, в котором задействованы десятки миллионов человек, — это гигантская и технологически сложная работа.

1 января 2005 г. программа должна была заработать, но до этого надо было отобрать производителей и поставщиков лекарств. Времени на проведение конкурсов не оставалось, поэтому в Федеральном фонде ОМС попросту распределили семь федеральных округов среди основных

игроков фармацевтического рынка. Около 90 % рынка ДЛО было поделено между четырьмя крупнейшими отечественными компаниями-дистрибьюторами — «Протек», «Биотек», «РОСТА» и «СИА Интернейшнл». За каждой из них закреплены определенные регионы. Со второй половины года Санкт-Петербург закрепили за ЗАО «Империя-Фарма».

Программа резво стартовала и стала быстро развиваться, не в последнюю очередь потому, что в список бесплатных лекарств попало значительное количество недешевых импортных препаратов. Льготники почувствовали, что программа работает — и это несмотря на перебои с дорогостоящими лекарствами.

Но совсем не удивительно, что программа постоянно давала сбои, так как не были изначально продуманы и доведены до нужного состояния проработки многие важнейшие ее аспекты, в частности логистика, менеджмент, как-то: не была создана тотальная городская информационная система «поликлиника — аптека — дистрибьютор» и многие другие. Определенные трудности в работе вызвал приказ Минздравсоцраз-вития России № 97 «О порядке выписывания рецептов на лекарственные средства отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, в рамках реализации дополнительного лекарственного обеспечения», согласно которому выписка рецептов на лекарства, поставляемые в рамках программы ДЛО, осуществляется по МНН. При этом известно, что в рамках программы ДЛО именно на генерики приходится около 75 % от общего списка лекарств. Примерно 80 % из них — импортные. Графики поставок лекарств в субъекты РФ нарушались, в аптеках недоставало нужных препаратов, форма рецептурного бланка была сложна и трудоемка в заполнении, перечень льготных лекарств нуждался в уточнении, в аптеках выстраивались большие очереди... В Санкт-Петербурге такая ситуация наблюдалась особенно в первой половине 2005 г., когда уполномоченной фармацевтической организацией был «Протек».

Но не случайно система ДЛО изначально рассматривалась как элемент государственной социальной политики. Для вновь созданного Мин-здравсоцразвития России и подведомственных ему организаций она была не просто делом чести, а залогом их дальнейшего существования, поэто-

Год реализации программы Общий объем финансирования, млрд руб. Финансирование Санкт-Петербурга

млрд руб. доля от общего финансирования, %

2005 50,8 3,5 6,88

2006 29,09 1,37 4,7

2007 34,9 1,369 3,91

му для ее сохранения прилагался максимум усилий.

К концу 2005 г. программа была более или менее отлажена и начала набирать обороты. В перечне лекарственных средств, разрешенных к отпуску отдельным категориям граждан, увеличилось количество новых высокоэффективных инновационных лекарственных препаратов. По сравнению с началом 2005 г. перечень по МНН вырос на 40 %, а по торговым наименованиям — на 18 %. Врачей, по настоятельным рекомендациям Росздравнадзора России, целенаправленно учили выписывать льготникам дорогие лекарства — во все города и веси ушли специально изданные министерством справочники и методическая литература. В результате к декабрю 2005 г. стоимость одного рецепта в среднем по России выросла на 42 % — со 184 до 262 руб. В Санкт-Петербурге к этому сроку средняя стоимость рецепта составляла 500—600 руб.

Впервые в нашей стране самые незащищенные категории населения получили возможность бесплатно лечиться высокоэффективными препаратами. Социальный эффект был налицо.

Не менее выгодна была программа ДЛО и государству: если от регулирования цен на льготные препараты экономическая выгода составила более 6 млн долл., то отсрочка платежа, которая составляет в программе 180 дней, дала более 90 млн долл. экономии бюджетных средств. Позитивно повлияло ДЛО и на развитие фармацевтического рынка, темпы роста которого, по исследованиям аналитических компаний, в 2005 г. были самыми высокими по сравнению с другими странами и составили 35—38 %. Сегмент ДЛО стал привлекательным для дистрибьюторов, обеспечивая существенную часть роста объема продаж.

Значительно активизировалась промышленность, в том числе отечественная. Редко кто из фармпроизводителей не хотел, чтобы их препараты попали в льготный перечень лекарственных средств. Именно перспектива дальнейшего участия в программе ДЛО побудила крупнейших российских дистрибьюторов заняться не только развитием своей товаропроводящей сети, но и диверсификацией бизнеса за счет покупки и строительства фармацевтических заводов. Для производителей программа ДЛО оказалась наиболее выгодной, поскольку в утверждаемом списке лекарственных средств изначально закладывалось, кто из производителей получит за-

каз на производство того или иного лекарства. Таким образом производители получали гарантированные объемы реализации своих препаратов, при этом затраты на маркетинг и продвижение на рынке существенно минимизировались.

Казалось бы, все шло хорошо, программа доказала свою жизнеспособность. Из уст чиновников все чаще звучали оптимистичные заявления о целесообразности использования созданной инфраструктуры для других проектов, например о включении в федеральную программу региональных льготников на условиях софинанси-рования со стороны местных бюджетов. На федеральном уровне прорабатывался вопрос о подключении к программе ДЛО пенсионеров, не вошедших в льготный регистр.

К 1 октября 2005 г. льготникам предстояло выбрать, будут ли они получать льготу лекарствами или остановятся на денежной компенсации. Получать бесплатно лекарства решили 333 тыс. жителей Санкт-Петербурга... Остальные, а это почти 60 % льготников, поступив не совсем патриотично, выбрали деньги. Этот факт и сегодня, пожалуй, сложно объяснить. Возможно, сыграл свою роль психологический фактор и, в том числе, то, что главная суть преимуществ нововведенной программы не была достаточно ясно и понятно доведена до умов тех самых людей, кому она предназначалась, то есть льготников. Указанный факт, в частности, объясняет отсутствие проблемы финансирования программы ДЛО в 2005 г., более того, получилось, что средств было выделено в избытке. Дело в том, что при выходе из программы льготники могли получить не более 400 руб. в месяц, в то время как изначально стоимость препаратов, отпускаемых в рамках ДЛО, могла доходить до 100 000 руб.

Надо сказать, что денежные компенсации выделяются не из программы ДЛО, а из федеральной программы по монетизации льгот. Соответственно, когда значительная часть льготников отказалась от бесплатных лекарств в пользу денег, бюджет ДЛО решили пропорционально урезать. И это можно считать одной из промашек финансирования в целом по стране. То есть из выделенных бюджетом на 2005 г. более 50 млрд руб. было израсходовано только 27 млрд по указанной выше причине, а также потому, что программа начала работать практически только со второго полугодия. Тем не менее, планируя рас-

ходы на следующий 2006 г., Дума и Минфин отталкивались от объема освоенных средств.

На 2006 г. в бюджете фонда ОМС для Санкт-Петербурга на программу ДЛО было выделено 1,061 млрд руб. Повышенный спрос на дорогостоящие бесплатные лекарства чиновников в тот момент не насторожил.

В 2006 г. в ней остались те же 333 тыс. человек — хронически больные люди, ежемесячное лекарственное обеспечение которых никак не укладывается в означенные 350 руб. На смену страховому принципу пришел принцип неблагоприятного отбора. Известно, что переход на этот принцип делает любую страховую программу финансово неустойчивой. Но в тот момент на это обстоятельство не обратили особого внимания и денег на программу 2006 г. выделили вполовину меньше.

Сокращения бюджета поначалу никто не заметил. Все участники программы — и производители, и поставщики, и не в последнюю очередь сами льготники — убедились, что ДЛО является очень удачной схемой. Льготники удостоверились, что по программе действительно можно получать дорогие лекарства бесплатно. Производители получили постоянного и очень крупного заказчика. Дистрибьюторы обрели возможность поставлять огромные партии товара, а главное, им разрешили делать наценку на лекарства. Если поначалу ФФОМС приходилось убеждать поставщиков принять участие в программе, то к 2006 г. от желающих не было отбоя.

ФФОМС объявил конкурс на участие в программе на 2006 г. и ввел новые правила его проведения. Теперь наравне с крупными дистрибьюторами в конкурсе получили право участвовать небольшие региональные компании. Основная часть средств распределилась следующим образом: «Протек» — 37 %, «Биотек» — 20 %, «СИА Интернейшнл» — 20 %, «РОСТА» — 12 %, «Империя Фарма» — 3 %, «Фармимэкс» — 3 %, «Аптека-Холдинг» — 1 %.

Общественный скандал стал назревать к лету: отпущенных средств для Санкт-Петербурга хватило до мая 2006 г. Организаторам срочно пришлось брать курс на «оптимизацию расходов бюджетных средств»: снова пересматривать перечень льготных препаратов, на этот раз в сторону сокращения, корректировать цены на лекарства, внедрять систему защиты заявок регионами и разрабатывать новые подходы к

программе ДЛО 2007 г. в соответствии с третьим принципом — принципом переадресовки рисков, предусматривающим ответственность за реализацию программы уже не федерального центра, а субъектов РФ. О дальнейшем расширении программы больше никто не вспоминал.

В порядке контроля хода реализации Федерального закона Комитетом по здравоохранению Санкт-Петербурга проводился в 2006 г. ежедневный мониторинг количества поступивших в аптеки рецептов; количества рецептов, по которым лекарственные средства отпущены, а также принятых на отсроченное обеспечение.

Анализируя реализацию медикаментов в 2006 г., необходимо отметить, что среднемесячный отпуск лекарственных средств в Санкт-Петербурге составлял в денежном выражении не менее 300 млн руб., и что наиболее затратными явились 4 группы лекарственных препаратов: для лечения онкологических, онкогематологи-ческих заболеваний, гемофилии и инсулиноза-висимого сахарного диабета. Лица, страдающие указанными нозологическими формами, составляют 3 % от общего числа имеющих право на ДЛО, на обеспечение их уходит 75 % от общей суммы отпущенных лекарственных средств. В целом по стране люди с тяжелыми наследственными заболеваниями составляют примерно 1,5 % участников программы, но в результате они «съедают» по разным подсчетам до 40 % всего бюджета. Надо ли было таких специфических больных включать в общую с остальными льготниками программу?

В этот же период Санкт-Петербург был отмечен как регион с самой высокой стоимостью рецепта, так, например стоимость рецепта по онкологии составляет порядка 25 тыс. руб., на оказание помощи гастроэнтерологическим больным порядка 3 тыс. руб., с инсулинозависимым сахарным диабетом — 3—4 тыс. руб. Утвержденный лимит финансирования на 2006 г. — 1 млрд 61 млн руб. оказался недостаточным, и уже к началу III квартала был израсходован. В связи с чем Санкт-Петербург, как и многие регионы Российской Федерации, прошел процедуру защиты заявки в Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, где и был утвержден лимит финансирования на III квартал — 250 млн руб. в мес. Структура заявки, представленной к защите в III квартале 2006 г., представлена в табл. 2. Можно сказать, что

Таблица 2

Структура заявки на лекарственные средства, Санкт Петербург, 2006

Заболевание или группа заболеваний Стоимость

руб. % к итогу

Бронхиальная астма 9 867 278,00 3,95

Коагулопатии (гемофилия) 35 714 131,80 14,29

Сахарный диабет 32 339 514,92 12,94

Кардиологическая патология 15 654 432,05 6,26

Неврологическая патология 11 671 754,73 4,67

Нефрологическая патология 12 795 395,70 5,12

Онкологическая и онкогематологическая патология 80 860 145,20 32,35

Состояния после трансплантации органов 4 009 406,54 2,61

Патология центральной нервной системы 16 436 153,39 5,58

Прочее 30 568 147,77 12,23

ИТОГО (на месяц, III кв.) 249 916 360,18 100

Санкт-Петербург представил доказательства в Росздравнадзор того, что среднегодовая потребность в финансировании программы ДЛО составляет порядка 3 млрд руб.

Неприятности начались летом 2006 г., когда выяснилось, что территориальные фонды ОМС Российской Федерации набрали лекарств на сумму, почти вдвое превышающую бюджет ДЛО — более 40 млрд руб. Дистрибьюторы поняли, что бюджета программы ДЛО не хватает на покрытие их долгов.

Вообще система расчетов в рамках программы была устроена так. На дистрибьюторах лежит оплата транспортировки лекарств и закупка их у производителей, которые дают отсрочку в 180 дней. Государство расплачивается с дистрибьюторами после того, как лекарство выдано пациенту через аптеку.

В некоторый момент все дистрибьюторы обнаружили, что лекарства исправно поставляются в аптеки и выдаются, но никаких денег от государства на их счета не приходит, а долги перед производителями растут.

Уже не только сами льготники, но и руководители субъектов Федерации стали бить тревогу. В Госдуму, Правительство России и Мин-здравсоцразвития РФ потоком шли письма от губернатора и законодательного собрания с требованием «вмешаться в ситуацию» и погасить задолженность за поставку льготных лекарств. К примеру, в Санкт-Петербурге этот долг на 1 ноября 2006 г. составил 1,67 млрд руб., а к концу года — 2,2 млрд руб. Нехватка средств была вызвана целым рядом объективных причин.

К началу IV квартала 2006 г. сложилась тенденция к росту числа рецептов, принимаемых на отсроченное обеспечение в связи с несвоевременным погашением фондом ОМС существующей задолженности уполномоченной фармацевтической организации ЗАО «Империя-Фарма», более 16 крупнейших производителей и дистрибьюторов лекарственных средств сокращали или полностью прекращали отгрузки. По признанию Минздравсоцразвития, в некоторых субъектах доля рецептов, находящихся на отсроченном обслуживании, проще говоря, очередь за льготными медикаментами до сих пор составляет 20 % от общего числа выписанных рецептов. В сложившейся ситуации Комитет по здравоохранению проводил систематические встречи с указанными производителями и дистрибьюторами лекарственных средств, направлял неоднократно письменные обращения в адрес как Правительства страны, так и Минздрав-соцразвития с информацией о сложившейся ситуации и об увеличении необходимого объема финансирования программы ДЛО на 2007 г. Однако ситуация не изменилась.

К концу 2006 г. Санкт-Петербург пришел со следующими результатами:

• отгружено лекарственных препаратов фармацевтической организацией ЗАО «Империя-Фарма» 476 МНН, или 1519 торговых наименований, на общую сумму 3 456,275 млн руб.;

• поступило 2,29 млн рецептов;

• обеспечено 2,15 млн рецептов на сумму 3,5 млрд руб.

Количество лечебных учреждений, выписывавших рецепты, составляло 251, количество врачей, выписывавших рецепты, — 6962 человека, отпуск осуществляла 101 аптечная организация.

За 2006 г. по программе ДЛО аптечными организациями Санкт-Петербурга отпущено лекарственных средств на общую сумму 3,6 млрд руб., что практически в 3 раза превышает лимит финансирования программы. Текущая задолженность перед фармацевтической организацией ЗАО «Империя-Фарма» за 2006 г. составляет 1,8 млрд руб.

По данным аудита Счетной палаты Российской Федерации, количество дорогих препаратов в программе оказалось непомерно большим. Ситуация с каждым днем усложнялась и требовала незамедлительного решения.

Одним из мощных рычагов решения сложившейся ситуации сочли корректировку перечня льготных лекарств. В 2005 г. он подвергался изменениям 3 раза, в 2006 — уже 6 раз. Очередной его вариант, утвержденный приказом Мин-здравсоцразвития РФ от 18.09.2006 г. № 665, вступил в силу 1 ноября. При этом надо отметить, что в нем присутствуют порядка 30 % препаратов, не имеющих доказательной базы, а жизненно важные препараты составляют менее 50 % от всех лекарственных средств, выписываемых по льготным рецептам. В перечень дополнительно включены тест-полоски и шприц-ручки для больных сахарным диабетом, а также специализированные продукты питания для детей-инвалидов. Одновременно из перечня исключено 663 торговых наименования лекарственных средств. Часть из них, предназначенная для лечения ВИЧ-инфицированных, больных СПИДом и туберкулезом, финансируется в рамках Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002—2006 гг.)» и Национального проекта «Здоровье», поэтому тратить на них еще и средства ДЛО справедливо посчитали нерентабельным. Кроме того, из перечня вывели ряд препаратов, «...которые применяются преимущественно в условиях стационара, и в программе, направленной на амбулаторное лечение, им не место».

Часть лекарственных средств нового перечня назначается только по решению врачебных комиссий лечебно-профилактических учреждений

«с учетом ранее проводившейся медикаментозной терапии, индивидуальной непереносимости и восприимчивости препарата». Этот список включает 78 МНН, начиная от ацетилсалициловой кислоты за 18 руб. или таблеток фенобарбитала за 1 руб. и заканчивая ципротероном за 4269,41 руб.

Но подавляющее большинство исключенных из списка лекарств составили дорогостоящие оригинальные бренды зарубежных производите -лей, на которые приходится значительная часть государственных расходов, а также лекарства, у которых есть полные аналоги в списке по ценам в несколько раз ниже оригинала. Работая над новым перечнем льготных лекарств, Росздрав-надзор провел с компаниями-производителями «большую разъяснительную работу» и своим приказом от 02.10.2006 г. № 2240-Пр/06 по согласованию с Федеральной службой по тарифам снизил цены в общей сложности на 165 торговых наименований лекарств, входящих в перечень. Уровень снижения составил в среднем 16,33 %. Продукцию фирм, отказавшихся снизить цены до необходимого уровня, из льготного перечня исключили. Таким образом, всего в настоящее время зарегистрированы цены по программе ДЛО на 1633 торговых наименования лекарственных средств.

Мировой опыт показывает, что замена дорогих оригинальных препаратов на более дешевые генерики в подобных государственных социальных программах — общепринятая тенденция. Поэтому процесс вытеснения из льготного перечня инновационных препаратов будет продолжаться и дальше. Такой подход рискует свести на нет саму суть программы, которая, собственно, и задумывалась для того, чтобы льготники могли получать самые лучшие и в основном дорогие препараты. В известной ситуации врач, имеющий выбор: прописать дорогое лекарство, как правило качественное, или его более дешевый аналог (так называемый генерик) — отдает предпочтение первому, что логично. Безусловно, беречь государственные деньги надо, но этот процесс должен быть экономически обоснован. Дело в том, что в настоящее время мы не имеем возможности контролировать качество воспроизведенных препаратов, в отличие от наших иностранных коллег.

Организаторы не раз заявляли, что программа ДЛО базируется на стандартах амбулаторно-

поликлинической помощи, разработанных Мин-здравсоцразвития РФ. Еще на конец прошлого года было утверждено 87 таких стандартов, покрывающих 80 % всех патологий, характерных для этой группы больных. К октябрю этого года утверждено уже 130 стандартов и еще 50 готовилось к утверждению. Если это действительно так, то почему до сих пор нет четких критериев отбора лекарств, и едва ли не каждые 2 месяца пересматривается льготный перечень? Думается, что главным критерием отбора должно быть качество лекарственного средства — вне зависимости от его брендированности и страны-производителя.

Еще одним сильным рычагом выхода из сложившейся ситуации ФФОМС посчитал увеличение присутствия в программе отечественных фармпроизводителей. В настоящее время, по словам Д.В. Рейхарта, и. о. директора ФФОМС, их доля едва превышает в денежном выражении 9 %. При этом их часть в коммерческом сегменте рынка существенно выше и составляет около 40 %. «Мы не допустим, чтобы отечественные производители лекарств и дальше оставались на обочине федеральной программы и государства».

Поэтому совместно с Росздравнадзором таким образом проводилась экспертиза заявок регионов по поставке лекарственных препаратов, чтобы доля отечественных производителей увеличивалась. «Работа фармацевтических организаций, участвующих в конкурсе, будет только в том случае признана нами качественной, если доля отечественных производителей в ней составит не менее 30 %», — заявлял Д.В. Рейхарт.

Почему же российские фармпроизводители должны составлять именно 30, а, предположим, не 50 %? «Мы тщательно проанализировали производственные возможности наших российских производителей по номенклатуре поставляемых лекарств и убеждены в том, что 30 % — это оптимальное соотношение, которое позволит им работать эффективно, — пояснил Дмитрий Владимирович. — Мы хотим, чтобы в будущем эта цифра увеличивалась и соответствовала той доле, которую отечественные производители занимают на основном рынке. Поэтому мы будем методично добиваться баланса ассортимента заявки с учетом всех законодательных норм, не применяя дискриминационных мер воздействия на зарубежных производителей».

Если внимательно изучить структуру потребления лекарственных препаратов на рынке ДЛО, то можно выявить странную закономерность: отечественная фармацевтическая промышленность не готова к реализации такого крупного проекта. Доминирующие доли в потреблении занимают дорогостоящие лекарственные препараты западно-европейских, азиатских и других производителей, не имеющие отечественных аналогов. Особенно четко такая тенденция прослеживается в оказании помощи пациентам, страдающим онкологической патологией, рассеянным склерозом, тяжелой эндокринной патологией, гемофилией, сложными психическими расстройствами и пр.

Помимо двух базисных конкурсов в субъектах РФ на отбор фармацевтических организаций было решено провести 4 дополнительных тендера по поставке наиболее дорогостоящих лекарственных средств, предназначенных для лечения гемофилии, инсулинозависимого сахарного диабета, рассеянного склероза и онкогема-тологических заболеваний. Цена на эти препараты достигает порой нескольких тысяч долларов. Сейчас торговая надбавка дистрибьюторов на них составляет от 30 до 80 %, причем более 1/3 цены приходится на логистические расходы. Поэтому составной частью соревновательного процесса между фарморганизациями на право заключения госконтрактов явилась величина предельной торговой надбавки на препарат.

По итогам федерального конкурса на 2007 г. были определены поставщики лекарственных препаратов для Санкт-Петербурга, для лечения рассеянного склероза и гемофилии — «Фарми-мэкс», по поставке инсулиновых препаратов и он-когематологической группы препаратов — «ЦВ Протек», по поставке базисного ассортимента — ЗАО «Империя-Фарма».

Был определен новый лимит бюджетных обязательств на 2007 г. —1,37 млрд руб. И вновь, учась на ошибках предыдущего года, полилась череда писем вплоть до мая 2007 г. о прогнозируемой, а далее о сложившейся катастрофической ситуации с ДЛО жителей Санкт-Петербурга, в адрес Правительства страны, депутатов Государственной Думы, Миниздравсоцраз-вития и пр. Неоднократно выдвигались предложения от правительства города и от различных федеральных структур о выводе денежноемких групп лекарственных препаратов из программы

ДЛО. Но по сей день ситуация не сдвинулась с мертвой точки.

В Санкт-Петербурге имеют право на льготное лекарственное обеспечение за счет федерального бюджета по состоянию на 02.07.2007 г. 306 090 человек. Участвуют в ДЛО граждан Санкт-Петербурга в 2007 г. 154 лечебно-профилактических учреждения, 6709 врачей и 98 аптечных организаций.

Бюджетом ФФОМС на 2007 г. предусмотрено выделение средств из Федерального бюджета на оказание отдельным категориям граждан государственной социальной помощи по обеспечению лекарственными средствами в Санкт-Петербурге — 1,37 млрд руб.

На 02.07.2007 г. поступило 684,952 млн руб.

Вместе с тем фармацевтической организацией ЗАО «Империя-Фарма» отгружено в аптечные организации города в 2007 г. для «федеральных льготников» лекарственных препаратов 342 МНН, 680 лекарственных форм на сумму 1213,7 млн руб.

Поступило 734 422 рецептов, обеспечено — 503 418 рецептов на сумму 1152,8 млн руб.

Анализируя представленные данные, можно было спрогнозировать, что к началу августа лимит финансирования на 2007 г. будет исчерпан, что и имеет место быть! Но будем надеяться, что перечисленные и прилагаемые усилия не прошли и не пройдут даром. Ведь 11.07.2007 г. на сайте ФФОМС было опубликовано письмо директора Департамента Минздравсоцразвития России Ю.А. Крестинского об ориентировочных объемах финансирования программы ДЛО на 2007 г., где Санкт-Петербургу выделяется 2,177 млрд руб.

К сожалению, в нашей стране все письма любых структур носят рекомендательный характер, и пока не будут приняты соответствующие поправки в Федеральный закон «О бюджете федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2007 г.», нельзя говорить о выполнении бюджетных обязательств, указанных в письме, и верить, что 2007 г. не принесет повторения событий 2006 г.

Сегодня уже устали говорить о неэффективности существующей системы ДЛО. Проблемы реализации программы очевидны, они комплексны. Неправильно всё сводить к финансам, нисколько не умаляя их значения. И сейчас делаются попытки решить финансовые проблемы,

правда за счет производителей, дистрибьюторов и аптек (напомним, что с 01.06.07 г. снижен размер торговых надбавок к зарегистрированным ценам на препараты из списка ДЛО, удлинен срок оплаты поставщикам лекарств с полугода до одного года!), при этом памятуя, что государство задолжало участникам ДЛО около 40 млрд руб. Но это, тем не менее, условная экономия.

Что делать производителям? Им приходится снимать с производства лекарства, у которых низкий уровень рентабельности, а это в основном жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства, наиболее ходовые и дешевые препараты. В этом же направлении — раз государство не платит — вынужден думать и дистрибьютор. Им выгоднее, экономя на логистике, иметь дело с одним препаратом, к тому же самым дорогим, поскольку и аптека и дистрибьютор получают проценты от цены отпущенного лекарства. Кроме названной финансовой проблемы, крайне важной, а может быть, ключевой составляющей развития ДЛО является отсутствие единого информационного пространства, объединяющего интересы всех участников программы. Задачи информационного обеспечения участников программы ДЛО представляют собой массив подзадач разного уровня, сложность реализации которых обусловлена общей комплексностью взаимодействия участников программы. Основными проблемами, возникающими в процессе реализации ДЛО, являются несовпадение реестров лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, перечня лекарственных средств различных участников программы, увеличение потребности расчета и постоянной актуализации бюджета на разных уровнях исполнения программы и рост издержек контроля над расходом выделяемых средств.

Не удивительно, что ДЛО стало терять свою привлекательность для льготников: дорогостоящие оригинальные препараты стали заменяться генериками, рынок ДЛО в натуральных показателях сократился на 21 %. Каковы же пути развития программы ДЛО?

Предполагаются нововведения, планируется создание госкомпании «Фармацевтический логистический комплекс», который будет выполнять функцию дистрибьютора. Сможет ли государство реализовать программу эффективней, чем это делали коммерческие структуры? Вмес-

те с тем известно, что в ДЛО цены на препараты дешевле на 5 %, чем на коммерческом рынке, есть лекарства, которые в ДЛО дороже, но их объем от общего составляет около 15 %. Кроме того, внесены новые предложения по распределению средств ДЛО, суть которых сводится к тому, что регионы будут сами получать живые деньги, из которых и будут финансировать поставку лекарств для льготников (деньги уже заложены в проекте трехлетнего бюджета), как было сказано раньше, подключен принцип переадресовки рисков. Исключение составят только дорогостоящие препараты, которые выделены в отдельный список и конкурс на поставку которых будет проводиться на федеральном уровне. Речь идет о семи заболеваниях: рассеянном склерозе, гемофилии, муковисцидозе, болезни Гоше, гипофизарном нанизме, лейкозе, состояниях после пересадки органов. Новая система распределения средств хороша тем, что теперь ответственность за поставки и оплату лекарств целиком перекладывается на регионы. И власти субъектов смогут заранее просчитывать, сколько и каких препаратов им надо закупать. Кроме того, власти регионов смогут выделять

дополнительные средства из местных бюджетов на финансирование программы. Проблема, однако, в том, что осилить дополнительное финансирование смогут только регионы-доноры. В остальных регионах (донорами являются 90 % российских регионов) местные власти, чтобы уложиться в выделенные из федерального бюджета средства, будут ограничивать выписку рецептов.

Таким образом, делаются попытки спасти программу ДЛО, вероятно, через смещение акцентов и перераспределение соотношений разных составляющих многоликой системы, в том числе одушевленных и неодушевленных: органов государственной власти — центральной и местной, производителей и дистрибьюторов, врачей и пациентов, поликлиник и аптек, брендов и генериков, импортных и отечественных препаратов, и в частности, посредством изменения схем продвижения лекарств системы ДЛО на рынок в рамках государственной программы. Интересно, какую роль во всем этом будут играть врачи?

Поживем — увидим!