СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВЕРОЯТНОСТИ ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА У БОЛЬНЫХ С ХИРУРГИЧЕСКИМ СЕПСИСОМ
METHOD FOR PREDICTION OF LETHAL OUTCOME IN PATIENTS WITH SURGICAL SEPSIS

Изобретение относится к медицине, а конкретно к хирургии, и может быть использовано для прогнозирования вероятности летального исхода у больных с хирургическим сепсисом.
Известны способы прогнозирования сепсиса, основанные на суммарной оценке показателей клинических и лабораторных исследований (по системам RANSON-KRITERIEN, SAPS. APACHE 2-3. Недостатком их является отсутствие указаний на первичный гнойный очаг в организме и иммунологическую реактивность, а также сложность индивидуального прогноза в определенном диапазоне шкал [1, 2].
Техническим результатом данного изобретения является прогнозирование вероятности летального исхода у больных с хирургическим сепсисом.
Предложен способ прогнозирования вероятности летального исхода у больных с хирургическим сепсисом, заключающийся в суммарной оценке показателей клинических и лабораторных исследований, отличающийся тем, что в до-, интра- и послеоперационном периоде у больных с хирургическим сепсисом дополнительно учитывают общее число лимфоцитов, соотношение CD4+/ CD8+ (ИРИ), уровень рецепторного антагониста интерлейкина 1 (РА ИЛ-1), а также данные интраоперационных исследований и психологический статус пациента (по шкале сниженного настроения - субдепрессии, основанной на опроснике В.Зунга и адаптированной Т.Н.Балашовой) и по полученным результатам прогнозируют вероятность летального исхода от 10 до 90% при длительности пребывания больных в стационаре 1-120 суток.
9
9
9
В основу способа положена система прогнозирования вероятности летального исхода у больных с хирургическим сепсисом, включающая 21 клинических, лабораторных и интраоперационных данных, систематизированных в 4 части таблицы. I часть включает факторы риска прогрессирования хирургического сепсиса, расположенные по мере появления в них изменений (возраст старше 65 лет, артериальная гипертензия - преимущественное повышение САД, гиперфибриногенемия, протеинурия, лейкоцитурия, снижение гематокрита крови, лейкоцитоз, юные нейтрофилы в периферической крови, повышение СОЭ, изменение иммунорегуляторного индекса, изменение психологического статуса, высокий уровень рецепторного антагониста интерлейкина-1, анемия, палочкоядерный или сегментоядерный сдвиг, гипергликемия, лимфоцитопения, гематурия, изменение процессов проводимости по ЭКГ, миелоциты в периферической крови, интраоперационные факторы, цилиндрурия). II часть включает факторы, при сочетании которых вероятность летального исхода составляет от 10 до 30% (возраст старше 65 лет, артериальная гипертензия - преимущественное повышение САД, гиперфибриногенемия, протеинурия, лейкоцитурия, снижение гематокрита крови до 0,3%, лейкоцитоз до 11×10/л, юные нейтрофилы в периферической крови 1%, повышение СОЭ до 30 мм/ч, иммунорегуляторный индекс >2:1, психологический статус: от 51 до 59 баллов - незначительное, но отчетливое снижение настроения, уровень рецепторного антагониста интерлейкина-1 2000-2500 пг/мл). III часть включает факторы, при сочетании которых вероятность летального исхода составляет от 31 до 60% (возраст старше 65 лет, артериальная гипертензия - преимущественное повышение САД, гиперфибриногенемия, протеинурия, лейкоцитурия, гематокрит крови 0,26-0,3%, лейкоцитоз 12-20×10/л, юные нейтрофилы в периферической крови >1%, повышение СОЭ >30 мм/ч, иммунорегуляторный индекс 2-1,5:1, психологический статус: от 60 до 69 баллов - значительное снижение настроения, уровень рецепторного антагониста интерлейкина-1 2500-3000 пг/мл, анемия, палочкоядерные нейтрофилы до 20% или сегментоядерные 73-80%, гипергликемия до 15 ммоль/л, лимфоцитопения 10-15%, микрогематурия, замедление процессов проводимости по ЭКГ). IV часть включает факторы, при сочетании которых вероятность летального исхода составляет от 61 до 90% (возраст старше 65 лет, артериальная гипертензия - преимущественное повышение САД, гиперфибриногенемия, протеинурия, лейкоцитурия, гематокрит крови ≤0,25%, лейкоцитоз >20×10/л, юные нейтрофилы в периферической крови >1%, повышение СОЭ >30 мм/ч, иммунорегуляторный индекс <1,5:1, психологический статус: выше 70 баллов - глубокое снижение настроения (субдепрессия или депрессия), уровень рецепторного антагониста интерлейкина-1 >3000 пг/мл, анемия, палочкоядерные нейтрофилы >20% или сегментоядерные >80%, гипергликемия >15 ммоль/л, лимфоцитопения <10%, макрогематурия, блокада ножек пучка Гиса по ЭКГ, миелоциты в периферической крови, интраоперационные факторы, цилиндрурия), как показано в таблице.
Способ осуществляется следующим образом.
У каждого больного с хирургическим сепсисом, верифицированным при поступлении на основании клинических и лабораторных данных согласно стандартам классификации, диагностики и лечения хирургического сепсиса [3], в ходе динамического наблюдения и лечения последовательно определяются клинические, интраоперационные и лабораторные показатели по таблице, при этом в зависимости от сочетания и значений факторов верифицируется вероятность летального исхода (от 10 до 90%).
Пример конкретного выполнения.
Больная С, 81 г., история болезни N3080, поступила в хирургическое отделение третьей муниципальной больницы г. Благовещенска 02.02.07 с диагнозом хронического калькулезного холецистита, холедохолитиаза, острого гнойного обтурационного холангита, механической желтухи, тяжелого хирургического сепсиса. Учитывая возраст больной 81 г. и крайне тяжелое состояние больной решено хирургическое лечение больной осуществить в 2 этапа (1 - эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), 2 - лапароскопическая холецистэктомия). Первым этапом при поступлении выполнена ЭПСТ, получен крупный конкремент из дистального отдела холедоха и большое количество гнойной желчи, пассаж желчи в 12-перстную кишку был восстановлен. Однако, несмотря на миниинвазивное вмешательство и адекватную инфузионную терапию 05.02.07 наступил летальный исход от септического шока. Вероятность прогрессирования тяжелого хирургического сепсиса до септического шока и высокая вероятность летального исхода (61-90%) своевременно прогнозированы с помощью предложенного способа прогнозирования вероятности летального исхода у больных с хирургическим сепсисом (блокада ножек пучка Гиса по ЭКГ, лейкоцитоз более 20 тыс., миелоциты в периферической крови, п/я сдвиг до 48%), лимфоцитопения до 5%, гематокрит 0,24, глюкоза крови 18 ммоль/л, зернистые цилиндры в моче, ИРИ 1,4:1, РА ИЛ-1 2647 пг/мл) и начата массивная консервативная терапия по современным стандартам лечения сепсиса.
Источники информации
1. Решетников Е.А., Шипилов Г.Ф., Чуванов М.В. Дискуссионные вопросы диагностики и лечения хирургического сепсиса // Хирургия. - 1999. - №10 - С.13-15.
2. RU 2196330 С2, 10.01.2003. Способ прогнозирования гнойно-септических осложнений после холецистэктомий.
3. Стандарты классификации, диагностики и лечения хирургического сепсиса / В.Б.Белобородов, Б.Р.Гельфанд, В.М.Городецкий, И.И.Деревянко, И.А.Ерюхин, В.А.Руднов, A.M.Светухин, С.А.Шляпников, А.А.Звягин, А.О.Жуков // Хирургия, 2002. - №8 - С.67-68.
Таблица
Длительность пребывания в стационаре 1-120 суток
I
II
III
IV
Факторы риска прогрессирования хирургического сепсиса
Вероятность летального исхода от 10 до 30%
Вероятность летального исхода от 31 до 60%
Вероятность летального исхода от 61 до 90%
Возраст
Старше 65 лет
Старше 65 лет
Старше 65 лет
АД
Артериальная гипертензия, преимущественно САД
Артериальная гипертензия, преимущественно САД
Артериальная гипертензия, преимущественно САД
Гиперфибриногенемия
+
+
+
Протеинурия
+
+
+
Лейкоцитурия
+
+
+
Снижение гематокрита, %
До 0,3
0,26-0,3
≤0,25
Лейкоцитоз, ×10<sup>9</sup>/л
До 11
12-20
>20
Юные нейтрофилы в периферической крови, %
1%
>1%
>1%
Повышение СОЭ, мм/ч
До 30
>30
>30
Изменение ИРИ
>2:1
2-1,5:1
<1,5:1
Изменение психологического статуса (по шкале сниженного настроения - субдепрессии, основанной на опроснике В.Зунга и адаптированной Т.Н.Балашовой)
От 51 до 59 баллов - незначительное, но отчетливое снижение настроения
От 60 до 69 баллов - значительное снижение настроения
Выше 70 баллов - глубокое снижение настроения (субдепрессия или депрессия)
Высокий уровень РА ИЛ-1, пг/мл
2000-2500 пг/мл
2500-3000 пг/мл
>3000 пг/мл
Анемия
+
+
П/я или с/я сдвиг, %
П/я до 20% или с/я 73-80%
П/я >20% или с/я >80%
Гипергликемия, ммоль/л
До 15
>15
Лимфоцитопения, %
10-15
<10
Гематурия
Микрогематурия
Микрогематурия
Изменение процессов проводимости по ЭКГ
Замедление процессов проводимости
Блокада ножек пучка Гиса
Миелоциты в периферической крови
+
Интраоперационные факторы
1. Парапанкреатический абсцесс и/или забрюшинная флегмона на фоне гнойного холангита. 2. Признаки разлитого гнойного перитонита с тенденцией к формированию множественных абсцессов в брюшинной полости.
Цилиндрурия
Зернистые, в любом количестве