Плазмаферез в сочетании с озонотерапией в подготовке пациенток с хроническим сальпингоофоритом к программе экстракорпорального оплодотворения

ПЛАЗМАФЕРЕЗ В СОЧЕТАНИИ С ОЗОНОТЕРАПИЕЙ В ПОДГОТОВКЕ ПАЦИЕНТОК С ХРОНИЧЕСКИМ САЛЬПИНГООФОРИТОМ К ПРОГРАММЕ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ

Т.А. Федорова, А.С. Очан, Э.М. Бакуридзе, И.Е. Корнеева, Л.А. Багдасарян, И.В. Завьялова

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. Акад В.И. Кулакова», Москва

Abstract

The objective of this paper is to assess the role of the therapeutic plasmapheresis and ozonetherapy in patients with chronic salpingoophoritis and tubo-peritoneal infertility before in vitro fertilization (IVF) program & embryo transfer. The methods of the investigation included evaluation of clinical symptoms, parameters of hemostasis in patients with chronic salpingoophoritis and tubo-peritoneal infertility before and after the course of the therapeutic plasmapheresis. It was demonstrated, that therapeutic plasmapheresis and ozotherapy improve clinical symptoms, improves parameters of hemostasis and the results of IVF- program. After the course of therapeutic plasmapheresis and ozonetherapy just before IVF-program the frequency of pregnancy in main group was 52% (in comparative group it was 40%).

Key words: chronic salpingoophoritis, tubo-peritoneal infertility, plasmapheresis, ozone therapy

Цель исследования - оценка эффективности применения плазмафереза (ПА) в сочетании с озонотерапией у пациенток с хроническим сальпингоофоритом и бесплодием в подготовке к программе экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Полученные данные убедительно свидетельствуют о целесообразности использования ПА при подготовке женщин с трубно-перитонеальным бесплодием к ЭКО и ПЭ, которые способствуют наступлению беременности, существенно снижают репродуктивные потери и частоту возникновения синдрома гиперстимуляции яичников, а также меньшее число осложнений течения беременности в I и II триместре по сравнению с группой женщин, получавших традиционную медикаментозную терапию.

Ключевые слова: хронический сальпингоофорит, трубно-перитеонеальное бесплодие, плазмаферез, озонотерапия

Проблема бесплодия является одной из наиболее актуальных в гинекологии. В настоящее время вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) рассматриваются в качестве основного метода лечения бесплодия. Однако, несмотря на значительные достижения в области ВРТ, существенному числу супружеских пар не удается достичь наступления беременности после повторных попыток ВРТ[1]. Современное развитие медицины обосновывает необходимость

фундаментальных исследований направленных на поиск альтернативных подходов к решению проблем повторных неудач имплантации на базе улучшения рецептивных свойств эндометрия. Одним из возможных методов улучшения имплантационных свойств эндометрия может быть плазмафереза в сочетании с озонотерапией, обладающих многокомпонентным воздействием: детоксикационным, реокорригирующим, иммуномодулирующим,

противовоспалительным, бактерицидным и аналгезирующим[2,3].

Цель исследования: оценка эффективности применения плазмафереза (ПА) в сочетании с озонотерапией у пациенток с хроническим сальпингоофоритом (ХСО) и бесплодием в подготовке к программе экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Группу исследования составили 112 больных, отобранных по следующим критериям: трубно-перитонеальная форма бесплодия вследствие хронического сальпингоофорита; наличие в анамнезе от 1 до 3 неэффективных попыток ЭКО; отсутствие тяжелой экстрагенитальной патологии; возраст до 40 лет. В 1 группе женщин (62 больных) в комплекс подготовки к ЭКО был включен курс ПА, состоящий из 3-х процедур, проводимых с интервалом 1-3 дня. Лечебный плазмаферез проводили на аппарате «PCS-2» фирмы «Haemonetics». Проведение лечебного плазмафереза осуществлялось с подачей крови в аппарат со скоростью 25-40 мл в минуту в зависимости от пропускной способности катетера и возможности вены. Скорость вращения центрифуги «PCS2» 7500 оборотов в минуту, плазма удалялась со скоростью 15-30 мл мин в зависимости от скорости подачи крови. Одновременно с забором крови и удалением плазмы производилось плазмозамещение озононированным физиологическим раствором (400 мл с концентрацией озона1,5 мг/л) и коллоидными (растворы гидроксиэтилированного крахмала 6% или 10% с молекулярным весом 130/04 или 200/04) растворами в соотношении 1,2:1,0 к объему эксфузии в автоматическом режиме аппарата. В случаях исходного низкого содержание альбумина (менее 60 г/л) в плазмозамещение включали 10% раствор альбумина (100 мл). Для получения озонированных растворов использовался аппарат «Медозон» (Россия).). Оперативному руководству проведения лечебного плазмафереза способствовало использование разработанной карты, в которой в течение процедуры заносились данные о состоянии больной, изменении пульса, давления, параметров работы аппарата, баланс удаляемых и вводимых жидкостей, расчеты объемов циркулирующей плазмы и крови, расчеты количества удаляемой плазмы и вводимого антикоагулянта.

Во 2 группе женщин (50 женщин) подготовка к ЭКО проводилась по традиционной схеме, включающей медикаментозную коррекцию гемостазиологических и аутоиммунных нарушений по общепринятым методикам. Пациентки обследованы с использованием клинических и лабораторных методов исследования, включая прижизненную компьютерную фазометрию тромбоцитов. В результате исследования показано, что у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием в 70% случаев имеется суперкомпенсированная форма хронического ДВС-синдрома, проявляющаяся тромбинемией, повышением субстратов и кофакторов свертывания и

относительной тромбоцитопатией потребления в результате хронической активации и изменения морфофункциональных свойств тромбоцитов.В 1 группе женщин, после проведения ПА и озонотерапии отмечена стабилизация агрегации тромбоцитов на уровне 30% и снижение частоты выявления РКМФ на 70%. Клинически значимым явилось повышение активности протеина С на 25%. Элиминация волчаночных антител (ВА) произошла у 82% женщин. Титр фактора Виллебранда после комплексной терапии с использованием ПА и медицинского озона снижался на 1-2 порядка. Наблюдалось выраженное снижение уровней содержания тромбин-антитромбина (ТАТ) на 41% и тромбоцитарного фактора 4 (PF4) на 35%. Влияние процедур плазмафереза и озонотерапии нашло отражение в значительном изменении морфофункционального статуса тромбоцитов: увеличилось число форм покоя на 18% и снижение количества активированных клеток на 17%. Во 2 группе женщин контрольное исследование системы гемостаза проводилось после проведения соответствующей медикаментозной коррекции у 22% больных в связи с выявлением общей гиперкоагуляции, гиперфункции тромбоцитов, активации внутрисосудистого свертывания и активности ВА. Уровень содержания ТАТ снижался лишь на 19%, PF4 на 24%. Положительные паракоагуляционные тесты после проведения гепаринотерапии сохранялись у 40% женщин. ВА выявлялся у 36% больных. В связи с недостаточным эффектом от проводимой антикоагулянтной и гормональной терапии у половины больных данной группы потребовалось продолжение курса медикаментозного лечения. Оценка клинической эффективности проведения ЭКО показала, что в группе женщин с использованием ПА и озонотерапии в комплексной подготовке к программе частота наступления беременности на 10% выше, чем в сравнительной группе. Частота репродуктивных потерь в этой группе была ниже в 1,5 раза. В группе женщин, получавших медикаментозную терапию перед проведением программы, частота возникновения синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) составила 28%. У женщин основной группы (с использованием ПА и озонотерапии) СГЯ развивался в 3,5 раза реже. Следует отметить - в этой группе пациенток наблюдалась только легкая и средняя степени тяжести СГЯ, тогда как в сравнительной группе у 4% женщин развивался СГЯ тяжелой степени. Таким образом, полученные данные убедительно свидетельствуют о целесообразности использования ПА при подготовке женщин с трубно-перитонеальным бесплодием к ЭКО и ПЭ, которые способствуют наступлению беременности, существенно снижают репродуктивные потери и частоту возникновения СГЯ, а также меньшее число осложнений течения беременности в I и II триместре по сравнению с группой женщин, получавших традиционную медикаментозную терапию.

Список литературы

1. Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направления в лечении женского и мужского бесплодия (теоретические и практические подходы): руководство для врачей / Под ред. В.И. Кулакова, Б.В. Леонова. М.: Медицинское информационное агентство, 2000. 782 с.

2. Schwartz A., Matínez Sánchez G. Ozone therapy and its scientific foundations // Биорадикалы и Антиоксиданты. 2015. Т. 1, №1. С. 10-34.

3. Schwartz J., Padmanabhan A., Aqui N., BalogunR.A., Connelly-Smith L., Delaney M., Dunbar N.M.,Witt V., Wu Y., Shaz B.H. Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice-Evidence Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis // Journal of Clinical Apheresis. 2016. Vol. 31. P. 149-162/

4. Winters Jeffrey L. Plasma exchange: concepts, mechanisms, and an overview of the American Society for Apheresis guidelines // Hematology. 2012. №1. P. 7-12.

5. Макаров И.О. Ведение беременности после экстракорпорального оплодотворения (Клиническая лекция) // Гинекология. 2010. №2. С. 16-20.