СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ДВУХКОЛОННЫХ ПЕРЕЛОМОВ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ
METHOD FOR TREATMENT OF DOUBLE COLUMN ACETABULAR FRACTURES

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении двухколонных переломов вертлужной впадины.
Известен способ лечения пострадавших с двухколонными переломами вертлужной впадины, когда наблюдаются также комбинации повреждений переднего и заднего тазовых полуколец, что может потребовать проведения оперативного лечения в несколько этапов. В большинстве случаев, начинают оперировать с заднего перелома, затем пациента переворачивают на операционном столе для проведения переднего доступа [1].
Способ не позволяет первым этапом анатомично репонировать заднюю колонну вертлужной впадины при двухколонных переломах, тем более при комбинации с переломами костей таза. Это исключает возможность анатомичной репозиции и передней колонны.
Известна более эффективная операция - перкутанный остеосинтез обеих колонн, включающая репозицию обеих колонн тракцией по оси бедра и остеосинтез канюлированными винтами вначале задней, затем передней колонны [2].
Способ эффективен лишь при не оскольчатых переломах колон, без вовлечения в патологический процесс тела и крыла подвздошной кости, и при возможности проведения закрытой репозиции в достаточном объеме.
Наиболее близким, по своему техническому решению, заявляемому является способ лечения поперечных переломов вертлужной впадины со значительным смещением [3]. В области передней колонны применяют внутритазовый передний илеофеморальный доступ. Выполняют репозицию и металлоостеосинтез проксимального и дистального фрагментов вертлужной впадины по всей протяженности поперечного перелома, а также фрагментов тела и крыла подвздошной кости. Для остеосинтеза фрагментов в области задней колонны применяют винт, вводимый из подвздошной ямки трансфрактурно в массив седалищной кости. В ряде случаев при двухколонных переломах со значительным смещением фрагментов, образующих свод вертлужной впадины, применяют расширенный латеральный трехлучевой хирургический доступ с остеотомией большого вертела. Доступ позволяет выполнить репозицию и остеосинтез обеих колонн вертлужной впадины и крыла подвздошной кости.
Приведенный способ подразумевает репозицию и металлоостеосинтез проксимального и дистального фрагментов вертлужной впадины по всей протяженности поперечного перелома, и фрагментов тела и крыла подвздошной кости, что не учитывает анатомо-функциональные особенности тазового кольца и не позволяет, в полной мере, произвести анатомически правильную репозицию перелома передней колонны, связанного с очагами полифокального повреждения тазового кольца. При таком подходе невозможна также и анатомически правильная репозиция задней колонны.
Цель изобретения состоит в обеспечении анатомически правильной репозиции и металлоостеосинтеза обеих колонн вертлужной впадины, улучшающих исходы лечения смещенных двухколонных переломов вертлужной впадины.
Сущность предлагаемого изобретения выражается совокупностью существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, и заключается в обеспечении анатомически правильной репозиции и металлоостеосинтеза смещенных двухколонных переломов вертлужной впадины, сокращении сроков реабилитации и улучшении исходов лечения, состоящих в отсутствии гетеротопической оссификации и отдалении сроков развития дегенеративно-дистрофических процессов в тазобедренных суставах.
Сущность способа лечения смещенных двухколонных переломов вертлужной впадины включает доступ к передней колонне, репозицию и металлоостеосинтез фрагментов тазового кольца. Доступ выполняют по Жуде-Летурнеля, производят ревизию, анатомически правильную репозицию, металлоостеосинтез тела и крыла подвздошной кости при полифокальных повреждениях, перелома передней колонны вертлужной впадины. Устанавливают трубчатые дренажи, рану ушивают, пациента переворачивается на живот. Из разреза Кохера-Лангенбека производят ревизию, репозицию и металлоостеосинтез перелома задней колонны вертлужной впадины, устанавливают трубчатые дренажи, рану ушивают. На второй день после металлоостеосинтеза обеих колонн вертлужной впадины пациента активизируют - ставят на костыли.
Анатомо-функциональные особенности тазового кольца заключаются в том, что оси механических нагрузок таза O1-A и О-С (фиг. 1.) проходят в зонах дугообразных линий подвздошных костей [4]. Отсюда понятна необходимость восстановления, репозиции и металлоостеосинтеза передней колонны, в первую очередь, при смещенных двухколонных переломах вертлужной впадины и, тем более, при нестабильных полифокальных повреждениях тазового кольца (фиг. 2-а, б, в; фиг. 6-а, б). Восстановление начинают с переломов крыла и тела подвздошных костей (фиг. 3-а, фиг. 7), и лишь вторым этапом производят репозицию и металлоостеосинтез задней колонны (фиг. 3-б, фиг. 8-а, б) и вертлужной впадины (фиг. 4-а, б, в; фиг. 9-а, б, в).
Анатомически правильная репозиция, металлоостеосинтез тела и крыла подвздошной кости, при полифокальных повреждениях, обеспечивает стабильность тазового кольца и восстановление механических осей таза, через которые составляющие веса тела передают нагрузки на вертлужные впадины. Последующая этапная репозиция и металлоостеосинтез передней и задней колонн восстанавливают физиологические особенности передачи нагрузки с крыши вертлужной впадины на головку бедренной кости. Соблюдение этапности оперативного лечения смещенных двухколонных переломов вертлужной впадины, учитывающей анатомо-функциональные особенности тазового кольца, позволяет получать хорошие клинико-рентгенологические результаты (фиг. 4-а, б, в; фиг. 5-а, б, в; фиг. 9-а, б, в; фиг. 10-а, б, в).
Способ поясняют приведенные иллюстрации, где:
на фиг. 1. - показаны механические оси нагрузки таза [4];
на фиг. 2-а - рентгенограмма, фиг. 2-б, в - РКТ, 3D изображение таза 6-й Д., 23 лет;
на фиг. 3-а, б, в - РКТ, 3D изображение таза 6-й Д, 23 лет, после металлоостеосинтеза подвздошной кости и передней колонны: фиг. 3-а - после второго этапа металлоостеосинтеза задней колонны; фиг. 3-б - через 8 дней после первого этапа;
на фиг. 4-а, б, в - рентгенограммы таза и правого тазобедренного сустава 6-й Д. через 2 года после металлоостеосинтеза;
на фиг. 5-а, б, в - функция через 2 года после металлоостеосинтеза;
на фиг. 6-а, б - РКТ, 3D изображение таза б-го М., 72 лет, при госпитализации после кататравмы;
на фиг. 7-а, б - РКТ, 3D изображение таза б-го М. после металлоостеосинтеза передней колонны и временной установки аппарата внешней фиксации;
на фиг.8-а, б - РКТ, 3D изображение таза б-го М. после металлоостеосинтеза передней и задней колонн;
на фиг. 9-а, б, в - рентгенограммы таза и правого тазобедренного сустава б-го М. через 1,5 года после металлоостеосинтеза;
на фиг. 10-а, б, в - функция через 1,5 года после металлоостеосинтеза.
Способ осуществляют следующим образом.
В положении пациента на операционном столе на животе, или с небольшим поворотом в сторону здорового гемипельвиса, после обработки операционного поля, доступом Жуде-Летурнеля, производят ревизию тела и крыла подвздошной кости, передней колонны вертлужной впадины. Осуществляют анатомически правильную репозицию, в свежих случаях - обязательно, и металлоостеосинтез отломков проксимальных отделов поврежденной подвздошной кости при полифокальных повреждениях с восстанавлением дугообразной линии подвздошной кости, а значит, оси механической нагрузки таза, затем - передней колонны. Устанавливают трубчатые дренажи, швы на рану, асептическую повязку. Вторым этапом, в одну или две операции при значительной интраоперационной кровопотере, пациента переворачивают, или укладывают, на живот. После обработки операционного поля, доступом Кохера-Лангенбека, производят ревизию перелома задней колонны и анатомически правильную репозицию, металлоостеосинтез. Устанавливают трубчатые дренажи, швы на рану, асептическую повязку. На второй день после металлоостеосинтеза обеих колонн вертлужной впадины пациента активизируют - ставят на костыли.
Источники информации
1. Казанцев А.Б., Тер-Григорян А.А., Путятин СМ., Макарова СИ. Оперативные доступы при переломах костей таза // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2011. - T. IV, №2. - с. 305-313.
2. Солод Э.И., Лазарев А.Ф., Гудушаури Я.Г. и др. Современные возможности остеосинтеза вертлужной впадины // Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова.- 2014 - №2 - С. 25-32.
3. Канзюба А.И., Климовский В.Г., Канзюба М.А. Внутренний остеосинтез вертлужной впадины: проблемные вопросы // Травма. - 2013. №3 (том 14). - http://www.mif-ua.com/archive/article/36552.
4. Гафаров Х.З. Лечение детей и подростков с ортопедическими заболеваниями нижних конечностей / Х.З. Гафаров. - Казань: Татарское книжное издательство, 1995. - 384 с.