Показатели центральной гемодинамики у детей, больных бактериальными гнойными менингитами

Р. В. ВАРТАНЯН и ЛР. БОКАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ У ЛЕТЕй РАННЕГО ВОЗРАСТА

Литература:

1. Неспецифическая профилактика гриппа и ОРВИ в эпидемический и межэпидемический периоды в организованных детских коллективах: Метод. рекомендации. — Москва, 2007.

2. Вартанян Р.В. Клинико-патогенетические особенности РС-ви-русной инфекции, протекающей с бронхообструктивным синдромом, у детей раннего возраста: Автореф. дисс. ... к.м.н. — Москва, 1983.

3. Глик Б., Пастернак Дж. Молекулярная биотехнология. Принципы и применение. Пер. с англ. — М.: Мир, 2002.

4. Патрушев Л.И. Искусственные генетические системы — М.: Наука, 2005. — В 2 т.

5. Detection of human Bocavirus in Japanese children with lower respiratory tract infections / Х. Ma et al. // J. Clin. Microbiol. — 2006. — V. 44 (3). — Р. 1132 — 1134.

6. Identification of a third human Polyomavirus / Т. Allander et al. // J. Virol. — 2007. — V. 81 (8). — Р. 41 30—4136.

7. Foulongne V. Human Bocavirus in children / V. Foulongne, M. Rodi-ere, M. Segondy // Emerg. Infect. Dis. — 2006. — V. 2 (5). — Р. 862—863. PubMed Abstract.

8. Эпидемиологические аспекты бокавирусной инфекции у детей / Т.Ю. Кондратьева и др. // Инфекционные болезни. — 2008. — Т. 6, №2. — С. 10—16.

9. Human Bocavirus infection / N. Bastien et al. // Canada Emerg. Infect. Dis. — 2006. — V. 12 (5). — Р. 848—850. PubMed Abstract.

1 0. Human bocavirus, a respiratory and enteric virus / D. Vicente et al. // Emerging Infect. Dis. — 2007. — V. 13 (4). — Р. 636—637.

11. Cloning of a human parvovirus by molecular screening of respiratory tract samples / T. Allander et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. — 2005. — V. 102(36). — Р. 12891 — 12896.

Показатели центральной гемодинамики у детей, больных бактериальными гнойными менингитами

Т. Е. Макарова1, В. П. Молочный2

ГОУ ДПО Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения1, ГОУ ДПО Дальневосточный государственный медицинский университет2, Хабаровск

Были изучены показатели центральной гемодинамики у детей, больных бактериальными гнойными менингитами различной этиологии — менингококковым, пневмококковым, гемофильным. Центральная гемодинамика характеризовалась изменением тонуса сосудов, нарушением венозного оттока.

Ключевые слова: дети, бактериальные гнойные менингиты, менингит, центральная гемодинамика, реоэнцефалограмма, венозный отток, сосудистый тонус

УДК 616.98:579.845

Контактная информация: Макарова Татьяна Евгеньевна — к.м.н., доц., зав. кафедрой туберкулеза и инфекционных заболеваний ГОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения»; Хабаровск, ул. Краснодарская, 9; (4212) 72-87-15

Indices of Central. Haemodynamic in ChiLdren with Bacterial. PuruLent Meningitis

T. JEV. MAKAROVA1, V. P. MOLOOHNIY2

Institute for Further Training of MedicAL Workers1, FAr-EAst StAte MedicAL University2, KhAbArovsK

Indexes of central haemodínamícs in children with bacterial purulent meningitis infections of different etiology including meningocock, pneumocock and haemophi-lis were studied. Central hemodynamics was characterized by alternation in vascular tone, venous outflow disturbance (it has influence on intracranial pressure). Key words: ^^dren, bacterial purulent meningitis, reo-encephalogramma, intracranial pressure

Заболеваемость бактериальными гнойными ют в одноименную половину мозгового ствола и в задние менингитами (БГМ) до настоящего времени остается вы- отделы соответствующего полушария. сокой [1]. В последние годы достигнуты значительные Известно, что приток артериальной крови — важный

успехи в лечении БГМ, однако частота осложнений, не- фактор поддержания внутричерепного давления (ВЧД). редко являющихся причиной летальных исходов остает- Расширение сосудов мозга ведет к увеличению крови ся на высоком уровне [2]. Самой частой причиной ле- внутри полости черепа и повышению ВЧД [4, 5]. тальных исходов является отек мозга. В основе отека Отток венозной крови осуществляется двумя путями.

мозга лежит сосудистый компонент, т.е. состояние тону- Кровь из коры головного мозга оттекает по медуляр-са сосудов, изменение венозного оттока из полости че- но-корковым и корковым венам, к поверхности полуша-репа [3]. рий, где формируется венозная сеть, кровь из которой

Кровоснабжение мозга осуществляется сонными и по- поступает по поверхностным мозговым венам в венозные звоночными артериями, образующими на основании синусы твердой мозговой оболочки. Из глубоких отделов мозга вилизиев круг, 2/3 крови, притекающей к мозгу, полушарий, таламуса, гипоталамуса, сосудистых сплете-поступают по внутренней сонной артерии, и 1/3— по ний отток крови осуществляется через глубокие мозговые позвоночным. Потоки крови, поступающие по позвоноч- вены и большую мозговую вену, впадающую в прямой си-ным артериям в основную, не смешиваясь в ней, поступа- нус. Из обеих систем (поверхностной и глубокой) кровь

через венозные синусы оттекает по внутренней яремной вене. Анатомическое и функциональное единство венозной системы головного мозга с внечерепными венами, при отсутствии в них клапанов, обеспечивает возможность кровотока в разных направлениях в зависимости от потребностей тканей в притоке и оттоке крови.

Одним из методов, позволяющих оценить гемодина-мические нарушения в ЦНС является метод реэнцефалог-рафии (РЭГ) [6].

Целью настоящей работы явилось изучение показателей реографических методов исследования у детей, больных БГМ.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 34 больных: от 1 г. до 3-х лет было обследовано 12 детей, от 3-х до 7 лет — 8, от 7 до 10 лет — 8, от 10 до 14 лет — 6 детей.

У 66,5% обследованных был диагностирован менин-гококковый менингит, у 6,3% — гемофильный и у 4,7% — пневмококковый. У 22,5% детей этиологию заболевания выяснить не удалось. У 68,7% детей заболевание протекало в средне-тяжелой форме и у 31,3%— в тяжелой. У 7,7% детей заболевание осложнилось развитием отека головного мозга.

Следует отметить, что у 37,1% детей заболевание протекало на неблагоприятном преморбидном фоне (анемия, перинатальная энцефалопатия, отягощенный ал-лергологический анамнез, раннее искусственное вскармливание).

Большая часть детей (61,9%) поступила в стационар на 2—3 день от начала заболевания. У всех наблюдаемых нами больных отмечалась температурная реакция, высота которой в среднем составила 38,5 + 0,7 °С, продолжительность — 10,3 + 0,4 дня. У 2/3 больных отмечалась рвота, чаще одно-двухкратная, продолжительностью до 2,6 + 0,1 дня.

У 89,6% больных регистрировались менингеальные знаки, которые купировались к 3,1 + 0,1 дню. Очаговая неврологическая симптоматика в виде поражения черепных нервов выявлена у 5,4% больных детей. У 5 детей регистрировались судороги, как правило клонико-тониче-ского характера, чаще всего однократные. Двигательных нарушений у больных БГМ не зарегистрировано.

При анализе спинно-мозговой жидкости у 43% детей цитоз не поддавался подсчету, нейтрофильного характера, у 50% он был тысячным и у 7% — сотенным. Уровень белка был повышен у всех больных и составил, в среднем, 2,2 + 0,1 г/л. Санация ликвора зависела от этиологии заболевания. При менингококковом менингите она составила 8,6 + 0,5, при гемофильном — 9,8 + 0,4 и при пневмококковом — 18,7 + 0,9 дня.

Лечение больных было комплексным и включало обязательное назначение антибактериальной терапии. Стартовым антибиотиком у всех детей, больных БГМ, был це-фотаксим, который назначался из расчета 150 мг/кг при ранней госпитализации и 200 мг/кг — при поздней. Пов-

торные курсы антибиотиков потребовались больным с пневмококковым менингитом (меронем — 40 мг/кг).

Исход заболевания у всех больных БГМ был благоприятным. Все дети были выписаны домой.

Для изучения мозгового кровотока у детей, больных БГМ, мы использовали метод реографии, основанный на оценке динамических характеристик кровообращения сосудов головного мозга, отражающих функциональное состояние сосудов, их тонус и косвенные проявления повышения внутричерепного давления. Для проведения исследования мы использовали компьютерный реограф. Исследования выполняли с помощью тетраполярного способа в острый период заболевания (первые 1—5 дней от начала заболевания) и в период реконвалесценции (15—25 день от начала заболевания).

При проведении РЭГ предложено множество отведений, дающих информацию о кровоснабжении головного мозга. Одним из достоинств метода является предоставление возможности раздельного изучения гемодинамики в каждом из основных бассейнов головы: внутренней сонной артерии (большие полушария мозга — фронто-мас-тоидальное отведение — ФМ), наружной сонной артерии — (бассейн наружной височной артерии — окципито-масто-идальное отведение — ОМ).

Наиболее достоверную и полную информацию о состоянии кровоснабжения можно получить, изучая расчетный метод обработки реограмм. Цифровой анализ реог-рафических кривых позволяет уточнить характер изменений, определяемых визуально.

Расчет показателей начинается с определения объема пульсового кровенаполнения или реографического индекса (РИ), который оценивается в Омах. Средняя величина РИ для взрослых здоровых людей равна, в среднем, 0,15 Ом в ФМ отведении и 0,11 — в ОМ отведении. РИ отражает суммарное кровенаполнение исследуемого участка в систолу, определяется по величине амплитудного показателя реограммы.

Диастолический индекс (ДСИ) — отношение величины амплитуды на уровне дикротического зубца к максимальной амплитуде реографической волны. ДСИ определяется в процентах и у взрослых составляет 50—60%. ДСИ отражает величину венозного оттока из полости черепа, который является косвенным маркером повышения внутричерепного давления.

Тонус и эластические свойства сосудов отражает показатель ППСС, который выражается в процентах и составляет, в среднем, у взрослых 50—60%. При повышении тонического напряжения сосудов этот показатель увеличивается.

Результаты и их обсуждение

Изменение РЭГ в острый период заболевания у детей от года до 3-х лет во фронтально-мастоидальном отведении (бассейн внутренней сонной артерии) характеризуются изменением следующих показателей: объемное пульсовое кровенаполнение (РИ) существенно не от-

личалось от показателей сопоставимых групп (р > 0,5), достоверно увеличивалось ППСС слева до 94,0 ± 5,8% и справа до 94,42 ± 4,46% (р < 0,01 и р < 0,01), что свидетельствует о повышении тонического напряжения сосудов и ДСИ до 84,2 ± 9,9% слева и 91,2 ± 17,6% справа, что свидетельствует о нарушении венозного оттока.

В возрастной группе от 3-х до 7 лет выявлены изменения, касающиеся всех показателей. Почти в 2 раза по сравнению с сопоставимой группой снижалось объемное пульсовое кровенаполнение (РИ) — 0,12 ± 0,1 Ом. Достоверно повышался ППСС, отражающий эластические свойства сосудов равнозначно как справа, так и слева (р< 0,01). Почти в 2 раза увеличивался ДСИ, свидетельствующий о нарушении венозного оттока (99,0 ± 5,6% р< 0,001) слева и до 94,0 ± 6,72% справа (р < 0,01).

В возрастной группе от 7 до 10 лет объемное пульсовое кровенаполнение РИ также достоверно снижалось и составило 0,18 ± 0,02 Ом, р< 0,001 слева и 0,17 ± ± 0,06 Ом, р < 0,001 справа. Величина ППСС в этой возрастной группе достоверно увеличивалось до 96,71 ± ± 3,48% и 98,73 ± 3,62%, р < 0,001. Показатель, характеризующий венозный отток в этой возрастной группе, достоверно увеличивался до 88,41 ± 3,91% слева и до 92,3 ± 10,61% справа (р < 0,01 и р < 0,001).

У детей в возрастной группе от 10 до 14 лет в острый период заболевания выявлены подобные же закономерности. Следует отметить, что в этой возрастной группе отчетливо прослеживается межполушарная ассиметрия со стороны ППСС и ДСИ (р < 0,01 и р < 0,001 соответственно).

Показатели РЭГ в остром периоде заболевания в ок-цито-мастоидальном отведении (бассейн наружной сонной артерии) характеризовались точно такими же закономерностями. Объемное пульсовое кровенаполнение у детей от 1 года до 3-х лет достоверно не изменялось (0,08 ± 0,01 Ом, р < 0,5). ППСС и ДСИ достоверно увеличивалось в обоих полушариях (р < 0,01). Что касается показателей РЭГ в окципито-мастоидальном отведении в остальных группах, то следует отметить, что они достоверно изменялись по таким же закономерностям, какие были выявлены во фронто-мастоидальных отведениях. В обоих полушариях нами зарегистрировано увеличение ППСС (р < 0,01 и р < 0,001) и ДСИ (р < 0,01). Только в возрастной группе от 3-х до 7 лет показатель нарушения венозного оттока (ДСИ) существенно не отличался от показателей, зарегистрированных в сопоставимой группе (99,1 ± 4,51% и 74,1 ± 6,22%, р > 0,5 соответственно). Наиболее выраженные изменения были найдены при оценке РИ в возрастной группе от 10 до 14 лет. Он снижался в 2 раза по сравнению с показателями, полученными у детей сопоставимой группы (0,12 ± ± 0,04 и 0,1 ± 0,01 Ом, р < 0,001 и р < 0,001 соответственно) в обоих полушариях.

При сравнении показателей РЭГ во ФМ и ОМ отведениях мы получили данные, свидетельствующие о более выраженных изменениях объемного пульсового кровенаполнения (РИ) в бассейне наружной сонной артерии у де-

тей от 1 года до 3-х лет- 0,16 ± 0,82 и 0,08 ± 0,01 Ом и 0,14 ± 0,02 и 0,09 ± 0,02 Ом, p < 0,001 и p < 0,01 соответственно. Подобные же закономерности выявлены нами у детей в возрасте от 7 до 10 лет.

Наибольшие различия в показателях РЭГ при сравнении 2-х отведений мы получили в возрастной группе от 10 до 14 лет. Все три показателя РЭГ в окципито-масто-идальном отведении достоверно превышали данные, зарегистрированные нами во фронто-мастоидальном отведении.

В периоде реконвалесценции во фронто-масто-идальном отведении (бассейн внутренней сонной артерии) у детей всех возрастных групп все показатели, кроме ППСС, существенно не отличались от показателей, зарегистрированных у детей сопоставимой группы. В окципито-мастоидальном отведении данные РЭГ приходили в норму и существенно не отличались от показателей, выявленных в данном отведении у детей сопоставимой группы.

Заключение

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о значительных нарушениях гемодинамики у детей, больных бактериальными гнойными менингитами в острый период заболевания в бассейне наружной и внутренней сонных артерий. Это касается реографического индекса, который достоверно снижается во всех возрастных группах, за исключением детей раннего возраста, а также значительным увеличением ДСИ, который отражает нарушение венозного оттока из полости черепа.

Кроме того, по нашим данным, в острый период заболевания достоверно увеличивается показатель ППСС, отражающий эластические свойства сосудов.

Полученные данные уточняют отдельные звенья патогенеза развития общемозгового и менингеального синдромов, основой которых является внутричерепная гипертензия.

В периоде реконвалесценции выявленные нарушения существенно не отличаются от показателей, полученных у детей сопоставимой группы.

Дальнейшие исследования в этом направлении будут продолжаться.

Литература:

1. Сорокина М.Н., Иванова В.В., Скрипченко Н.В. Бактериальные менингиты у детей. — М.: Медицина, 2003. — 313 с.

2. Платонов А.А., Николаев М.И. Заболеваемость гнойными менингитами у детей в регионах России // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2007. — № 3. — С. 10—18.

3. Ронкин М.А., Иванов Л.Б. Реография в клинической практике. — М., 1997. — 403 с.

4. Пушкарь Ю.Т., Цветков А.А., Хеймец Г.И.//Бюллетень Всесоюзного кардиологического научного центра. — 1986. — № 1. — С. 45—49.

5. Реэнцефалография // БМЭ. 3-е издание. — М., 1984. — Т. 29. — С. 196—197.

6. Яруллин Х.Х. Клиническая реэнцефалография. — М.: Медицина, 1983. — 271 с.