Способ хирургического лечения пенетрирующих язв двенадцатиперстной кишки, осложненных кровотечением
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF PENETRATING DUODENUM ULCERS COMPLICATED BY BLEEDING

Изобретение относится к области медицины, а именно хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении пенетрирующих дуоденальных язв осложненных кровотечением.
Хирургическое лечение пенетрирующих язв осложненных кровотечением является наиболее сложным видом оперативного вмешательства на двенадцатиперстной кишке, поскольку пенетрирующая язва не только полностью разрушает заднюю стенку двенадцатиперстной кишки, но и всегда располагается в области анатомически близкого расположения пораженной стенки двенадцатиперстной кишки к поджелудочной железе, крупным кровеносным сосудам и общему желчному протоку, которые интимно вовлекаются в зону параязвенного инфильтрата воспалительным, рубцово-спаечным процессом и образуют непосредственно дно пенетрирующей язвы.
Известны способы хирургического лечения пенетрирующих язв двенадцатиперстной кишки, заключающиеся в отсечении задней стенкидвенадцатиперстной кишки от краев пенетрирующей язвы ("экстрадуоденизация" язвы двенадцатиперстной кишки) с последующим удалением пораженного сегмента двенадцатиперстной кишки или его пластическим восстановлением (дуоденопластика) (А.А. Русанов. "Резекция и чрезбрюшинная экстирпация желудка". Ленинград, Медгиз, 1961, с. 38-42, 129-138. И.Н. Навроцкий. "Ушивание культи двенадцатиперстной кишки". М.: Медицина, 1972. С.С. Юдин. "Этюды желудочной хирургии". М.: Медицина, 1965, с. 99-104. В.И. Оноприев. "Этюды функциональной хирургической гастроэнтерологии", Краснодар, 1995 г. ). Основными недостатками этих способов является:
- высокая вероятность повреждения ткани поджелудочной железы;
- риск повреждения крупных артериальных и венозных сосудов;
- вероятность травматизации общего желчного и панкреатического протоков.
Известны способы хирургического лечения, которые предлагают выполнять оперативное вмешательство вне "опасной зоны" с оставлением пенетрирующей язвы в просвете двенадцатиперстной кишки путем пересечения двенадцатиперстной кишки или дистального отдела желудка выше места локализации пенетрирующей язвы с последующим их ушиванием и резекцией 2/3 желудка по Бильрот-2 с целью прекращения пассажа кислого желудочного содержимого через двенадцатиперстную кишку и создания благоприятных условий для самостоятельного заживления язвы (резекция желудка "на выключение" по Finsterer (1918), Pauchet (1925), Devine (1928), С.С. Юдину (1951), Гейнацу (1955) и др.) (А.А. Русанов. "Резекция и чрезбрюшинная экстирпация желудка". Ленинград, Медгиз, 1961, с. 38-42, 129-138. С.С. Юдин. "Этюды желудочной хирургии". М.: Медицина, 1965, с. 99-104. И.Н. Навроцкий. "Ушивание культи двенадцатиперстной кишки". М.: Медицина, 1972). Недостатками данного способа является:
- необходимость выполнения резекции желудка "на выключение";
- частое возникновение профузных язвенных кровотечений в раннем послеоперационном периоде из оставленных язв.
Известен способ хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки путем иссечения язвы с последующим сшиванием краев дефекта (В.И. Оноприев. Сегментарная дуоденопластика с селективной проксимальной ваготомией. Авторское свидетельство 971286, 1980). Способ предусматривает поперечное рассечение передней стенки двенадцатиперстной кишки, мобилизацию задней стенки, иссечение патологически измененных тканей, освобождение надбульбарного и привратникового отделов по задней стенке, расправление стенки псевдодивертикулов со стороны слизистой, восстановление ампулы двенадцатиперстной кишки, с последующим сшивания иссеченных краев дефекта. К недостатку этого способа:
- относится полное поперечное пересечение двенадцатиперстной кишки и прерывание интрадуоденальных сосудистых и нервных связей;
- нарушением моторно-эвакуаторных функций двенадцатиперстной кишки;
- необходимость выполнения дуоденотомии.
- вероятность развития рубцового стеноза двенадцатиперстной кишки.
Известен способ, при котором для избежания повреждения поджелудочной железы, крупных кровеносных сосудов, общего желчного протока и остановки кровотечения оставляют язву в просвете двенадцатиперстной кишки, выполняя только дуоденотомию и прошивание пенетрирующей язвы узловыми швами (А.Ф. Черноусов и соавт. "Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки". М.: Медицина, 1996, с. 94-99).
К недостатку этого способа относится:
- оставление язвы в просвете двенадцатиперстной кишки;
- большая вероятность рецидивов кровотечения из оставленного в просвете двенадцатиперстной кишки язвы;
- необходимость выполнения дуоденотомии. Наиболее близким способом к предлагаемому является способ хирургического лечения пенетрирующих язв двенадцатиперстной кишки, осложненных кровотечением Волкова Анатолия Никандровича и соавт., патент №2510245 от 27.03.2014 г, включающий выявление кровоточащей пенетрирующей язвы и перевязку артериального сосуда, отличающийся тем, что после эндоскопического выявления кровоточащей пенетрирующей язвы выполняют верхне-срединную лапаротомию, мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру, и осуществляют перевязку вокруг язвенного субстрата сосудистых ветвей arteria pancreaticoduodenalis superior anterior, arteria pancreaticoduodenalis inferior anterior, arteria pancreaticoduodenalis superior posterior, arteria pancreaticoduodenalis inferior posterior.
Однако этот способ имеет свои недостатки:
- оставление язвенного дефекта задней стенки двенадцатиперстной кишки;
- перевязка крупных сосудов может привести к некротическим процессам в стенке двенадцатиперстной кишки и головке поджелудочной железы;
- высокий риск перфорации язвы двенадцатиперстной кишки;
- высокая вероятность повреждения и перевязки протоков поджелудочной железы;
- отсутствие визуализации язвы и необходимость использования фиброэзофагогастродуоденоскопа во время операции.
Предполагаемое изобретение направлено на улучшение результатов хирургического лечения пациентов с пенетрирующими дуоденальными язвами осложненными кровотечением.
Указанный технический результат достигается тем, что иссекают заднюю стенку двенадцатиперстной кишки вокруг язвы, прошивают кровоточащий сосуд, адаптируют края дуоденальной раны наложением серозно-подслизистых швов, причем, при дефиците тканей дуоденальную рану укрывают полнослойным желудочным лоскутом, который выкраивается из большой кривизны желудка на сосудистой ножке, а затем послойно ушивают рану.
Предлагаемый способ хирургического лечения пенетрирующих дуоденальных язв осложненных кровотечением, помимо остановки кровотечения и реконструкции двенадцатиперстной кишки, предусматривает восстановление полноценной моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки. Данный способ может быть использован при пенетрирующих кровоточащих язвах двенадцатиперстной кишки. При низко расположенных язвах двенадцатиперстной кишки данная методика не показана.
Изложенная сущность изобретения поясняется чертежами, где:
- Фиг. 1 - иссечение задней стенки двенадцатиперстной кишки вокруг язвы и прошивание кровоточащего сосуда.
- Фиг. 2 - укрывание дефекта задней стенки двенадцатиперстной кишки полнослойным желудочным лоскутом на сосудистой ножке, который выкраивается из большой кривизны желудка.
Предлагаемый способ прошел успешную апробацию в хирургическом отделении ГБУЗ АО ГКБ №3 у 7 больных за период. Ниже приводятся результаты апробации.
Пример 1.
Больной П., 48 лет, поступил в хирургическое отделение ГКБ №3 15.12.2017 г. с диагнозом: Язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Желудочно-кишечное кровотечение F-2A.
Язвенный анамнез течение 5 лет. Накануне почувствовал слабость, головокружение, обморочное состояние, был черный стул, в связи с чем был госпитализирован в дежурную больницу. С приемного отделения больной направлен на фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС). На ФЭГДС: по задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки имеется плоский фиксированный темный тромб до 0,6 см в диаметре, из-под которого виден фрагмент язвенного дефекта.
Больной госпитализирован в палату интенсивной терапии, где проводились гемостатическая, инфузионная, противоязвенная терапия.
16.12.2017 г. Рецидив кровотечения. Больной взят в операционную. Под эндотрахеальным наркозом выполнена верхне-срединная лапаротомия. При ревизии выраженный перигастрит, перидуоденит. Мобилизация желудка и двенадцатиперстной кишки. Обнаружена язва задней стенки двенадцатиперстной кишки, пенетрирующая в головку поджелудочной железы. Произведено иссечение задней стенки двенадцатиперстной кишки вокруг язвы, прошивание кровоточащего сосуда, на края дуоденальной раны наложены серозно-подслизистые швы. Послойно швы на рану.
Послеоперационный период протекал без осложнений. На 12 сутки после операции больной выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.
Пример 2.
Больной Г., 55 лет, госпитализирован в экстренном порядке 19.01.2018 г. в хирургическое отделение с диагнозом: Язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Нестабильно остановившееся кровотечение F-2A. Язвенный анамнез 7 лет. При поступлении: состояние больного средней тяжести. Кожа и видимые слизистые бледно-розовые. Пульс - 98 уд/мин, АД - 110/70 мм рт. ст. При исследовании прямой кишки - на перчатке кал черного цвета. Анализы крови: гемоглобин - 93 г/л, эр - 3,1×1012/л, лейкоциты 9,0×109/л.
Выполнена ФЭГДС: пищевод проходим, розетка кардии смыкается неплотно. Желудок содержит небольшое количество гематина и темных сгустков. Слизистая с мазками гематина, складки ее невысокие, продольно извитые. Привратник округлый, зияет. Луковица двенадцатиперстной кишки обычной формы на задней стенке на границе с привратником имеется язва 0,7×0,8×0,1 см, в дне плоский фиксированный тромб, из под которого просачивается кровь. Учитывая продолжающееся кровотечение, больному показано экстренное оперативное вмешательство.
Под эндотрахеальным наркозом выполнена верхне-срединная лапаротомия. При ревизии обнаружена пенетрирующая язва двенадцатиперстной кишки в головку поджелудочной железы. Из большой кривизны желудка выкроен полнослойный лоскут желудка на правой желудочно-сальниковой артерии, с ушиванием дефекта желудка в продольном направлении 2-х рядным узловым швом. Произведено иссечение задней стенки двенадцатиперстной кишки вокруг язвы, остановка кровотечения путем прошивания кровоточащего сосуда. Образовавшийся дефект в области задней стенки двенадцатиперстной кишки укрыт ранее выкроенным желудочным лоскутом. Послойно швы на рану.
Послеоперационный период протекал без осложнений. На 14 сутки после операции больной выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.
Пример 3.
Больной П., 39 лет, поступил в хирургическое отделение ГКБ №3 16.02.2018 г. с диагнозом: Язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Желудочно-кишечное кровотечение F-2A.
Язвенный анамнез течении 5 лет. Накануне почувствовал слабость, головокружение, был черный стул, в связи с чем был госпитализирован в дежурную больницу. В приемном отделении больному выполнена фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС).
На ФЭГДС: по задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки имеется плоский фиксированный темный тромб до 0,8 см в диаметре, вокруг которого виден фрагмент язвенного дефекта.
Больной госпитализирован в палату интенсивной терапии, где проводились гемостатическая, инфузионная, противоязвенная терапия. 17.02.2018 г. Рецидив кровотечения. Больной взят в операционную. Под эндотрахеальным наркозом выполнена верхне-срединная лапаротомия. При ревизии обнаружена язва задней стенки двенадцатиперстной кишки пенетрирующая в головку поджелудочной железы. Мобилизация желудка и двенадцатиперстной кишки. Произведено иссечение задней стенки двенадцатиперстной кишки вокруг язвы, прошивание кровоточащего сосуда, на края дуоденальной раны наложены серозно-подслизистые швы. Послойно швы на рану.
Послеоперационный период протекал без осложнений. На 13 сутки после операции больной выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.
Предлагаемым способом достигается улучшение результатов хирургического лечения больных с пенетрирующими дуоденальными язвами осложненными кровотечением, а именно:
- надежный гемостаз кровоточащей язвы;
- уменьшение травматизации вовлеченных в патологический процесс органов (без гастро и дуоденотомии);
- восстановление полноценной моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки;
- исключает воздействие агрессивной кислотной среды на язву.
Указанные особенности способа являются условиями улучающими результаты оперативного лечения больных с пенетрирующими дуоденальными язвами осложненными кровотечением, способствуя снижению риска послеоперационных осложнений, повышению качества жизни больных.
Разработанный способ может широко применяться в практической работе хирургических отделений.