Особенности клинического течения гнойных менингитов различной этиологии в детском возрасте

машних заданий, прогулок и сна. Необходимо поощрять эмоциональную выразительность и открытость, но сдерживать их проявления. Проявления вегетативной дисфункции у центровертов были в стрессовых ситуациях и имели незначительную выраженность и смешанный характер. Поэтому для профилактики вегетативных нарушений центроверту показаны тонизирующие напитки в утренние часы и пустырника - в вечерние, соленые и соленохвойные ванны для уравновешивания эмоционального состояния.

Для оценки эффективности разработанных рекомендаций сформированы две группы детей. Контрольной группе назначалось традиционное патогенетическое и симптоматическое медикаментозное лечение в течение 3 месяцев. В экспериментальной группе проводились реабилитационные мероприятия с учетом конституциональных особенностей детей. По завершению курса коррекционных мероприятий мы наблюдали положительную динамику в обеих группах, происходило снижение числа жалоб на головные боли, улучшение церебральной гемодинамики, нормализация вегетативного баланса. В группе детей, которым назначалось немедикаментозное сопровождение, мы видели более позитивную динамику поведения, нормализацию мышечного тонуса, эмоционального состояния и социального статуса, рост адаптационных резервов организма по данным вариабельности ритма сердца. Спустя еще 3 месяца мы повторно оценили ряд показателей и установили, что в контроле имелось возобновление жалоб на головные боли, нарушения поведения, снижение внимания и ухудшение состояния вегетативной регуляции и мозговой гемодинамики, чего не выявлено в экспериментальной группе, где сохранялись все достигнутые позитивные результаты.

Выводы. Конституциональный подход к созданию дифференцированных рекомендаций медико-социального сопровождения детей с последствиями ППНС говорит о том, что систематические и индивидуализированные немедикаментозные воздействия являются эффективными и позволяют позитивно влиять на ряд показателей здоровья, определяя их стабильное улучшение, а также профилактировать обострения неврологического статуса.

Литература

1.Баранов А.А., Намазова Л.С. // Мат-лы УШ конгр. педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии». М., 2003. С.28.

2.Бобошко И.Е. Характеристика психосоматического статуса детей трехлетнего возраста: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Иваново, 2001. 20с.

3.Яременко Б.Р. и др. Минимальные дисфункции головного мозга у детей. СПб.: Деан, 1999. 128 с.

УДК 616.831.9-002-053.2-07-085

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ МЕНИНГИТОВ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

С.П. КОКОРЕВА, Я.В. ИСАЕВА*

Ключевые слова: гнойный менингит, нейроинфекции

Инфекционные болезни нервной системы - одна из важнейших проблем клинической медицины. Удельный вес нейроинфекций в общей патологии нервной системы составляет 3438%. На долю гнойных менингитов приходится 38-40% всех органических заболеваний ЦНС. Бактериальные нейроинфекции характеризуются быстрым развитием, тяжелым течением, высоким процентом осложнений и остаточных явлений, особенно в детском возрасте. Этиологическая структура бактериальных менингитов зависит от эпидемиологической обстановки в той или иной местности и социально-гигиенических условий жизни населения. Анализ заболеваемости бактериальным менингитом у детей свидетельствует о значительном изменении их этиологической структуры в последние годы. Отмечается рост менингитов, вызванных гемофильной палочкой, пневмококком, условнопатогенной флорой, ассоциациями микробов, вирусов и грибов, ответственных за утяжеление течения заболевания [1,2]. Для проведения своевременной и эффективной терапии необходим выбор препаратов с учетом чувствительности возбудителя. Одна-

* Воронежская ГМА им. Н.Н. Бурденко, 394036, Воронеж, Студенческая, 10, т. 8(4732)598990

ко этиологическая диагностика гнойных менингитов представляет трудную задачу, и до 30% заболеваний остается неуточненны-ми. Поэтому проблема углубленного изучения особенностей клинико-лабораторных проявлений нейроинфекций различной этиологии на современном этапе является крайне актуальной.

Цель работы - изучение этиологической структуры и клинико-лабораторных особенностей гнойных менингитов у детей, по данным Областной детской КБ № 2 г. Воронежа.

Материал и методы. Мы проанализировали структуру гнойных менингитов у детей в возрасте 0-17 лет, госпитализированных в наш стационар за последние 10 лет. Диагноз гнойного менингита ставился на основании клинических, ликворологиче-ских данных, этиология процесса подтверждалась бактериологически, а в последние годы - с использованием реакции латекс-агглютинации. За этот период на лечении находилось 344 ребенка с гнойным менингитом, что составило 0,4% от общего количества госпитализированных инфекционных больных, и 40% от детей, поступивших с нейроинфекциями. Ежегодно в стационар госпитализируется от 22 до 47 детей с данной патологией, при этом максимальное количество пациентов было в 1999-2001 гг.

Чаще болели гнойными менингитами дети до 3 лет, на их долю приходится половина (169 человек) всех выявленных заболеваний, третья часть - дети до года (105 человек), реже всего госпитализировались дети старше 15 лет - 35 человек (10,5%).

Результаты. Ведущей в этиологической структуре гнойных менингитов была менингококковая инфекция, она составила 56,5% (193 человека). За период наблюдения на долю НіЬ-менингитов пришлось всего 5,1% заболеваний (18 человек). В последнее время отмечается рост этих менингитов; за 2005-2007 гг. их количество возросло до 13% от числа гнойных менингитов. Это связано не только с увеличением этой патологии в структуре нейроинфекций, но и с улучшением лабораторной диагностики. Менингиты, вызванные иными возбудителями (пневмококком, стрептококком, стафилококком и др.), составили 8,9% (31 человек). Несмотря на улучшающиеся возможности лабораторной диагностики, у 30% (102 чел.) больных уточнить этиологию гнойного менингита не удалось.

Нами была проанализирована клиническая картина гнойных менингитов у 97 больных в возрасте от 0 до 15 лет. Преобладали дети до 3 лет - 52% (50 детей), из них 60% -- дети до года. Мальчики составили 55%, девочки - 45%.

Практически у всех детей в острый период заболевания наблюдалось повышение температуры тела (у 96 детей). Чаще отмечался фебрилитет - у 74%. При менингококковой инфекции лихорадка была с первых дней заболевания и сохранялась в среднем до 3-х дней, чаще фебрильная, но по длительности температура более выражена при гемофильных, стафилококковых и стрептококковых менингитах. Интоксикация имела место у всех детей и сохранялась в среднем от 3 до 10 дней. Более длительная интоксикация отмечалась при гемофильной инфекции и стафилококковых, стрептококковых менингитах.

Рвота не была постоянным симптомом гнойного менингита, она регистрировалась только в половине клинических наблюдений. Причем при гемофильном менингите рвота сохранялась несколько дней, при менингококковом - 1 сутки. Частым симптомом менингита у старших детей была головная боль, которая при гемофильном менингите была наиболее длительной и сохранялась до 7 дней, у детей до 1 года отмечалось повышенное общее беспокойство (78%), монотонный крик (58%). Гиперестезия встречалась у 38,2% больных. Судороги в первые дни болезни имелись у 10% детей, при этом 60% из них - это дети 1-го года жизни. С учетом этиологического фактора чаще судороги отмечались у детей с НіЬ до степени сопора или сомнолентности. Менингеальные знаки регистрировались в 97% случаев. Нарушение сознания встречалось редко - у 4,1% больных в течение 1-2 суток, ригидность затылочных мышц - у 93%. Наиболее выражены менингеальные знаки были при менингококковом и гемо-фильном менингитах. У детей 1-го года жизни при поступлении в стационар они определялись не всегда, у 30% детей из них имело место выбухание большого родничка, у 26,7% определялся симптом Лессажа. Продолжительность менингеального синдрома также была короче, чем у детей старшего возраста, однако у них длительнее сохранялись симптомы интоксикации. Из других клинических симптомов выявлялись: гиперемия зева (76,3%), катаральные явления (65,9%), боли в животе (12,4%), нарушения стула (45,3%), у 48% детей наблюдалась сыпь, чаще у детей с

менингококковым и НіЬ-менингитом. Клинические проявления представлены в табл.

Таблица

Особенности клинических проявлений при гнойных менингитах различной этиологии у детей в острый период заболевания

Частота регистрации симптомов

Признак Менинго- Гемо- Другие Неуточ-

окковый идальньш менингиты енный

Фебрилитет 83,3 71,4 66,6 70,4

Субфебрилитет 16,7 28,6 33,4* 29,6

Рвота однократная 42,3 28,6 22,2* 33,3

Рвота повторная 15,4 42,9* 33,3 11,1

Интоксикация 100 100 100 100

ГБН у старших детей 88,4 85,7 88,8 66,7

Менингеальные знаки 96,3 83,8 76,4 69,1

Г иперестезия 19.2 57,1* 33,1 44,1*

Нарушение сознания 3,8 14,3* 3,7

Судороги 11,5 28,6* 11,1 14,8

Длительность отдельных клинических симптомов

Лихорадка 3,8±0,7 11,5±1,8 12,8±1,4 20,8±4,8*

Интоксикация 7,0±1,2 17,5±6,4* 13,0±2,9 12,7±2,6

Рвота 2,1±0,6 7,3±2,2* 14,1±1,8* 15,8±1,8*

Головная боль 3,1±0,6 8,7±2,9* 7,1 ± 1,0 * 5,0±1,7

Менингеальные знаки 7,4±1,2 14,8±1,4* 10,7±2,4 18,4±2,4*

*- достоверность отличий от менингитов менингококковой этиологии при р<0,05

Наиболее высокий цитоз ликвора в острый период заболевания отмечался при стафилококковом и гемофильном менингите, в ряде анализов количество клеток достигало 17900х106/л, при менингикокковом менингите он в среднем составил 3504,6х106/л. При этом нейтрофилез ликвора в острый период болезни был наиболее выражен, однако санация ликвора при адекватной терапии наступала в более ранние сроки при менингококковой инфекции. Наиболее длительно ликвор не санировался при стафилококковых и стрептекокковых менингитах.

Выводы. На фоне общей инфекционной заболеваемости число бактериальных гнойных менингитов у детей на протяжении 10 лет не снижению, причем на их долю приходится >1/3 от всех инфекционных поражений ЦНС. Основное этиологическое значение в структуре гнойных менингитов у детей имеют менингококки (40,2%), отмечен рост гемофильной инфекции. Отличительными особенностями гемофильных, стафилококковых и стрептококковых менингитов является длительная лихорадка и интоксикация. При гемофильных менингитах чаще встречаются длительная рвота, судороги, нарушение сознания. Для менинго-кокковых поражений ЦНС типично бурное начало инфекционного процесса и хорошая положительная динамика при адекватной терапии. Более выраженные ликворологические изменения в острый период заболевания характерны для стафилококковой и гемофильной инфекций с длительной санацией ликвора даже на фоне адекватной антибактериальной терапии.

Литература

1. Онищенко Г.Г. // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1997. № 3. С.4-13.

2. Гнойные и серозные менингиты у детей (алгоритм диагностики и лечения): Пос. для врачей / Под ред. Н.П.Куприной. Воронеж.: ВГМА, 2000. 72 с..

УДК 611.233; 616.12-008.331.1

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ НА СЕВЕРЕ

Т.В. ЗУЕВСКАЯ, В.Ф. УШАКОВ, О.В. МАСАЛЕВА, Э.А. ИЛЬИНА* Ключевые слова: иммунология, реабилитация, астма.

По данным современной литературы, у больных бронхиальной астмой (БА) отмечается снижение СД3+, СД4+, показателей фагоцитоза, дисбаланс соотношения СД3+ и СД4+, повышение уровня 1§Б, ЦИК, интерлейкинов 1Ь - 4, 1Ь - 5, 1Ь - 9, 1Ь - 13 (последние способствуют эозинофильному воспалению и продукции 1§Б В-

* Ханты-Мансийский ГМИ, г. Ханты-Мансийск СурГУ, г. Сургут

лимфоцитами). Увеличение активности Т-хелперов 2-го типа может быть связано с уменьшением регуляторных Т-клеток, которые подавляют Т-хелперы 2-го типа [2,4,6]. Дисбаланс цитокинового статуса поддерживает хроническое воспаление при БА, связанный с ним процесс апоптоза приводит к развитию интерлейкинзависимого вторичного иммунодефицитного состояния. Иммуномодуляторы (полиоксидоний, рузам, ликопид), витамины, антиоксиданты (А, Е, аскорбиновая кислота) обусловливают коррекцию иммунного статуса у больных БА [1-2, 7-8]. Способствует ли иммунореабилитации изучаемый нами лечебный комплекс (антиоксиданты+массаж об-щий+микросауна) на фоне противоастматической терапии (симби-корт + спирива + микардис), неизвестно.

Цель работы - изучение иммунологических аспектов реабилитации больных БА с сопутствующей артериальной гипертонией (АГ) в условиях Севера.

Материалы и методы. Обследовано 55 больных БА средней степени тяжести с сопутствующей АГ 2 стадии, 2 степени, НК I-ПА в возрасте 42-72 лет. 1 группа (n=40) получала симби-корт (4,5/160) 2-4 вдоха 2 раза в день, спириву (18 мкг) 1 вдох утром, микардис (40-80 мг) 1 раз в день. На фоне проведения образовательной программы с контролем и коррекцией лечения 10-16 раз в году в сочетании курсами (10-15 2 раза в году) микросауны в кедровой камере (при температуре 60°С, 10-15 мин.), массажа всего тела по методике Л.И. Суходоловой. Контрольная группа больных (n=15) получала стандартную ступенчатую терапию (45% пациентов получали противоастматические препараты, гипотензивные средства, такие как иАПФ, салуретики, антагонисты Са нерегулярно). Контрольное обследование им проводилось 2-4 раза в год.

При первичном обследовании у пациентов обеих групп отмечено обострение БА легкой и умеренной степени. Определяли (до лечения через 1 год) клинико-функциональные показатели, субпопуляционный состав лимфоцитов (СДз+%, СД4+%, СДз+%, СД22+%) сывороточные иммуноглобулины (A,M,G) общий ^Е, ЦИК (по общепринятой методике), фагоцитарную активность нейтрофилов (по киллингу тест-культуры Staphylococcus aureus), бактерицидность нейтрофилов (в HCT-тесте по способности образовывать активные формы кислорода).

Результаты. В исходном состоянии выявлено у всех больных 1 (n=40) и 2 группы (n=15) (табл.1) снижение (р<0,05; р<0,01) по сравнению со здоровыми (n=20) СД3+% (соответственно до 45,2±1,6 и 43,8±2,2), СД*+%, (до 22,1±1,7 и 21,8±2,1) показателей фагоцитоза. ИЗФ (до 0,71±0,08 и 0,75±0,10), НСТ теста (до 35,3±3,1 и 37,6±2,2), ^А (1,27±0,32 и 1,22±0,2 мг/мл). Повышение СД8+%, уровня ^Е (соответственно до 400,9±21,2 и 368,6±31,4 МЕ/мл), IgG, ^М, ЦИК, ИС, нарушение соотношения СД4+/СД8+%, (соответственно 0,62±0,09 и 0,57±0,1 при норме 1,9±0,08, р<0,05).

Исследования показали, что после первого года диспансерного наблюдения, реабилитационных мероприятий у больных 1 группы количество СД3+% повысилось до уровня нормы 67,4±2,8% (р<0,05), СД4+ (37,3±2,8%), снизилось до уровня нормы количество СД8+% (21,6±1,9%), ЦИК (с 58,7±1,4 усл.ед. до 33,4±1,8 при р<0,01), нормализовалось соотношение СД4+/СД8+% (составляло 1,76±0,21%, р<0,05), что сопровождалось достоверным снижением СИ (с 16,2±1,9 до 10,6±1,5%); достоверно повысились показатели НТС теста (до 50,2±3,4%, р<0,05), ИЗФ (с 0,71±0,09 до 1,42±0,12, р<0,05), IgА мг/мл (c 1,27±0,32 до 2,24±0,19, р<0,05), снизился, но не до нормы ^Е (с 400,9±21,2 МЕ/мл до 249,3±12,4 МЕ/мл), показатели IgG, ^М существенно не изменились. Наряду с этим у больных контрольной группы через 1 год показатели клеточного, гуморального иммунитета, фагоцитоза не изменились (р<0,05).

Учитывая значительные иммунологические нарушения у больных БА проживающих на Севере, в частности признаки вторичного иммунодефицита, которые выражались в снижении показателей клеточного (СДз+%, СД4+%), гуморального (IgA) иммунитета, фагоцитарной активности нейтрофилов, повышение активности В-лимфоцитов по выработке IgE, индекса супрессии, ЦИК, которые обусловлены частыми обострениями БА, иммуно-супрессивным влиянием суровых (с признаками экстремальности) климатическими условиями урбанизированного Севера, значительной активацией продуктов ПОЛ [7].

Подобран иммунореабилитационный комплекс (антиоксидан-ты+микросауна в кедровой камере глубокий массаж всего тела) и антиастматические препараты с минимальным содержанием ИГКС (с целью нивелирования их влияния на функцию коры надпочечников).