Contemporary approaches to necrotomy and fasciotomy in surgical practice

ЛИТЕРАТУРА

1. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: актуальные проблемы эпидемиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики / под ред. Р.Ш. Магазова. - Уфа: Гилем, 2006. - 240 с.

2. Кузнецов В.И. Интенсивность процессов свободнорадикального окисления и структурные липиды эритроцитар-ных мембран у больных ГЛПС / В.И.Кузнецов, Н.Д. Ющук, В.В. Моррисон // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2003. - №4. - С. 3-30.

3. Рослый И.М. Принципы оценки энзимологических показателей крови у больных с инфекционной патологией: синдром интоксикации / И.М.Рослый, С.В.Абрамов, Е.Г.Белова [и др.] // Инфекционные болезни 2004. - Т. 2, №1. -С. 8-12.

4. Рослый И.М. Ферментемия - адаптивный механизм или маркер цитолиза? / И.М.Рослый, С.В.Абрамов, И.В. Покровский // Вестник РАМН. - 2002. - №8. - С.3-9.

5. Сомова-Исачкова Л.М. Патоморфогенез геморрагической лихорадки с почечным синдромом от прошлого к будущему / Л.М. Сомова-Исачкова, Н.Г. Плехова // Хантавирусы и хантавирусные инфекции. - Владивосток, 2003. - С. 182-200.

6. Фазлыева Р.М. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом в Республике Башкортостан / Р.М. Фазлыева, Д.Х. Хунафина, Ф.Х. Камилов. - Уфа, 1995.-242 с.

7. Ahlstrom A. Evolution and predictive power of serum cystatin С in acute renal failure / Ahlstrom A., Tallgren M., Pelto-

nen S. et al. // Clin. Nephrol. - 2004.-Vol. 62, №5. - P. 344-350.

8. Bokenkamp A. Cystatin C—a new marker of glomerular filtration rate in children independent of age and height / Bo-

kenkamp A., Domanetzki M., Zinck R. et al. // Pediatrics. - 1998. - Vol. 101. - P. 875-881.

9. Galteau M. Determination of serum cystatin C: biological variation and reference values / Galteau M.M., Guyon M., Gueguen R. et al. // Clin. Chem. Lab. Med. - 2001. - Vol. 39. - P. 850-857.

10. Grubb A. Cystatin C-properties and use as diagnostic marker / Grubb A.O. // Adv. Clin. Chem. - 2000. - Vol. 35. - P. 63-99.

11. Herget-Rosental S. Early detection of acute renal failure by serum cystatin C / Herget-Rosental S., Marggraf G., Husing J. et al. // Kidney Int. - 2004. - Vol. 66, №3. - P. 1115-1122.

12. Mussap M. Biochemistry and clinical role of human cystatin С / Mussap M, Plebani M. // Crit. Rev. Clin. Lab. Sci. -2004. - Vol. 41, №5-6. - P. 467-550

13. Tarif N. Serum cystatin C as a marker of renal function in patients with acute renal failure / N. Tarif, J.S. Alwakeel, A.H. Mitwalli et al. // Saudi. J. Kidney. Dis. Transpl. - 2008. - Vol. 19,№6. - P. 918-923.

14. Turk V. Lysosomal cathepsins: structure, role in antigen processing and presentation, and cancer / Turk V., Turk B., Guncar G. et al. // Adv. Enzyme. Regul. - 2002. - Vol. 42. - P. 285-303.

УДК 616-001.17-089

© С.Н. Хунафин, Р. М. Зинатуллин, Т.Р. Гизатуллин, К. Р. Хатмуллина, Ф.С. Мусина, 2011

С.Н. Хунафин, Р. М. Зинатуллин, Т.Р. Гизатуллин, К. Р. Хатмуллина, Ф.С. Мусина СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОВЕДЕНИЮ НЕКРОТОМИИ И ФАСЦИОТОМИИ В ХИРУРГИИ

ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», г. Уфа

МУ ГКБ № 18 г. Уфы

Приведены результаты лечения 67 больных с ожогами, отморожениями и синдромом длительного сдавления. Среди них мужчин было 56 (83,6 %), женщин 11 (6,4 %). Описаны способы проведения некротомий и фасциотомий для уменьшения уровня аутоинтоксикации при ожогах, отморожениях и синдроме длительного сдавления с сохранением поврежденной конечности. На внедренные способы получены патенты РФ.

Ключевые слова: ожог, отморожение, синдром длительного сдавления, некротомия, фасциотомия.

S.N. Khunafin, R.M. Zinatullin, T.R. Gizatullin, K.R. Khatmullina, F.S. Musina CONTEMPORARY APPROACHES TO NECROTOMY AND FASCIOTOMY IN SURGICAL PRACTICE

The article presents the therapeutic results of 67 patients with burns, frostbites and crush syndrome. Among them there were 56 male (83.6%) and 11 female (6.4%) patients. Limb-sparing methods of necrotomy and fasciotomy administration are described to reduce the level autointoxication in cases of burns, frostbites and crush syndrome. The newly implemented methods have been granted patents of the Russian Federation.

Key words: burns, frostbite, crush syndrome, necrotomy, fasciotomy.

На сегодняшний день существуют два некротизированной кожи [4]. Но данные хиосновных подхода к проведению некротомии рургические подходы не отвечают современ-

при глубоких и обширных ожогах. При клас- ным требованиям, предъявляемым к лечению

сическом подходе выполняются линейные, ожогов, отморожений и синдрома длительно-

«лампасные» и клеточные разрезы только го сдавления, с учетом новых разработок,

достижений и данных о патогенезе и развитии осложнений.

Целью исследования явилось улучшение результатов лечения больных с термическими ожогами путем использования новых подходов и методов хирургических вмешательств и снижения уровня ожоговой аутоинтоксикации.

Материал и методы

Клинический материал составил 117 больных с термической травмой, поступивших в ожоговое отделение МУ ГКБ № 18 г. Уфы в период 2004 - 2009 гг. Контрольную группу составили 50 пострадавших, в основную группу вошли 67 человек. Больным основной группы проводились контурные и волнообразные некротомии и фасциотомии с пересечением региональных лимфатических сосудов при ожогах и отморожениях при наличии у них синдрома длительного сдавления. По полу группы распределялись следующим образом: в контрольной группе было 35 (70 %) мужчин и 15 (30%) женщин, а в основной группе, 56 (83,6%) мужчин и 11 (16,4%) женщин, в возрасте от 24 до 83 лет.

Нами предложен способ, который включает выполнение продольных и поперечных разрезов некротизированной кожи. Разрезы выполняются волнообразно, при этом производят дополнительный разрез подкожной жировой клетчатки с пересечением региональных надфасциальных лимфатических сосудов, а при локальном ожоге выполняются контурные разрезы с рассечением подкожножировой клетчатки и пересечением надфас-циальных лимфатических сосудов по периферии ожога на расстоянии 0,5-1см от края здорового участка кожи (рис.1).

Рис.1. Волнообразная некротомия на нижних конечностях при циркулярных глубоких ожогах больной А., 47 лет, история болезни № 20328. Диагноз: ожог 11-111АВ- IV степени туловища и нижних конечностей 52%

Волнообразная некротомия позволяет увеличить длину и площадь разрезов, вследствие чего уменьшается попадание токсиче-

ских продуктов в общую лимфатическую систему, что создает оптимальные условия при проведении вульнеросорбции. Пересеченные и удаленные надфасциальные лимфатические сосуды при глубоких ожогах после эпители-зации и рубцевания восстанавливают структуру и функцию в течение 1 года с момента получения травмы [3].

Также нами предложен и внедрен в практику лечения ожоговых больных способ некротомии при глубоких и пограничных ожогах с увеличением оттока интерстициальной токсической жидкости, уменьшением попадания токсических веществ с областей поражения в общий лимфоток и кровоток. Результат достигается тем, что после выполнения некротомии, включающей продольные и поперечные разрезы некротизированной дермы и подкожной жировой клетчатки, на центральном отграниченном участке осуществляются надрезы некротизированной дермы и подкожной жировой клетчатки, а в дальнейшем по внутреннему краю некротомных разрезов накладываются утягивающие швы (рис.2).

Рис.2. Общий вид правой нижней конечности больного Б., 32 лет, история болезни №«30238 после проведения контурных разрезов, выполнения в центральном отграниченном участке надрезов и накладывания утягивающих швов. Диагноз: ожог 11-111 АВ- IV степени правой нижней конечности 12%

Рис.3. Состояние раны больного А., 34 лет, история болезни № 712 после остеонекротомии и аутодермопластики расщепленным цельным и перфорированными лоскутами. Диагноз: ожог IIIАБ - IV степени головы, правой верхней конечности 4%

На данный способ получен патент РФ на изобретение №2342909 от 27.07.2007 г. и решение о выдаче патента РФ № 2009143034/14(061344) от 03.08.2010 г.

Результатом проведения некротомии предложенными способами является увеличение оттока токсической интерстициальной жидкости, уменьшение попадания продуктов распада из области глубокого ожога в общий лимфоток и кровоток, что снижает уровень аутоинтоксикации при ожоговой болезни.

Внедрен в практику лечения термической травмы способ остеонекротомии на плоских поверхностях костей при поражении свода черепа (рис.3).

Данная методика была использована при лечении 15 больных с глубокими ожогами, сопровождающимися повреждениями костей верхних и нижних конечностей. При остеонекрозе фаланг пальцев, пястных и плюсневых костей, лодыжек и мыщелков производится наложение фрезевых отверстий для дальнейшего роста грануляционной ткани по аналогии с остеонекроперфорацией на черепе. При поражении длинных трубчатых костей, особенно медиальной поверхности и гребня большеберцовой кости голени, производится операция остеонекрэктомия [10].

Предложенный нами способ оперативного лечения осуществляется в двух модификациях. В первом варианте выполняются только остеонекротомии в поперечном направлении до появления кровотечения из распилов с последующей остеонерэктомией и аутодермопластикой. Второй вариант является комбинированным и состоит из остеонек-ротомии в поперечном направлении в сочетании с наложением фрезевых отверстий до костно-мозгового канала, с последующей остео-нерэктомией и аутодермопластикой.

На данный способ лечения получен патент РФ № 2209606 от 10.08.2003г.

Предложенные нами подходы к проведению оперативного лечения при ожогах используются и при отморожениях. Предложен способ открытой фасциотомии при глубоких отморожениях, который осуществляется следующим образом. Производятся волнообразные разрезы кожи, подкожно-жировой клетчатки и фасции в поперечном направлении на расстоянии 1,0-1,5см от края демаркационной линии в пределах здоровой ткани и продольном направлении на всем протяжении зоны поражения с пересечением региональных надфасциальных лимфатических сосудов. Дополнительно выполняется непрерывный разрез по контуру пальцев кистей и стоп. Нужно

учитывать, что при отморожении поступление токсических продуктов с воспаленных участков кожи и подкожно-жировой клетчатки происходит через лимфатическую систему. Поверхностные лимфатические сосуды, находящиеся кнаружи от поверхностных фасций тела человека, располагаются рядом с подкожными венами или вблизи них. Эти сосуды формируются из лимфатических капилляров кожи и подкожной клетчатки [1,5].

Волнообразная и контурная открытая фасциотомии позволяют значительно уменьшить тканевой отек в зоне поражения и признаки местной воспалительной реакции, вследствие чего снижается попадание токсических продуктов в общую лимфатическую систему, что создает оптимальные условия для сохранения кровообращения и микроциркуляции [9]. При уменьшении отека в зоне отморожения происходят сближение краев раны и самостоятельная эпителизация. При сохранении диастаза накладываются кожноузловые швы или осуществляется аутодермопластика.

На данный способ лечения получен патент на изобретение РФ № 2392878 от 27.10.2010 г.

В настоящее время с увеличением техногенных катастроф и террористических актов участились случаи поступления пострадавших с синдромом длительного сдавления (СДС) - краш-синдром.

В комплексном лечении СДС наиболее распространенным видом оперативных вмешательств является фасциотомия. Основными показаниями к ее выполнению служат: под-фасциальный отек тканей, создающий угрозу жизнеспособности дистальных отделов конечности, наличие ишемической контрактуры пальцев кисти, прогрессирующие нарушения крово- и лимфообращения, отсутствие положительного эффекта от проводимой консервативной терапии [6].

Нами предложен способ рассечения кожи и подкожно-жировой клетчатки при синдроме длительного сдавления. Производятся волнообразные продольные и поперечные разрезы кожи, подкожной жировой клетчатки с пересечением региональных надфасциаль-ных лимфатических сосудов и фасций. Волнообразные разрезы позволяют увеличить их длину и площадь, вследствие чего уменьшается попадание токсических продуктов в общую лимфатическую и кровеносную системы, что создает оптимальные условия при проведении вульнеросорбции.

На данный способ лечения получен патент РФ на изобретение № 2350283 от

27.03.2009 г.

Для дозирования глубины разреза нек-ротизированной кожи при ожогах и проведении фасциотомии при отморожениях и синдроме длительного сдавления, предотвращения травматизации нижележащих тканей нами предложен инструмент, который состоит из рукоятки (1) и рабочей части (2) (рис.4). Рукоятка изготовлена по размеру ладони, длиннее, чем рабочая часть. Она имеет двусторонний желоб (3) с обтекаемыми краями. Рабочая часть плоская, короче, чем рукоятка и-образной формы, режущее лезвие (4) обоюдоострое, находящееся между направляющих дужек эллипсовидной формы, нижняя дужка (5) длиннее, имеет режущую поверхность и заостренный конец (6) для вкола, верхняя дужка (7) короче нижней, одна треть длины ее имеет режущую поверхность (4) и утолщение.

V

Рис. 4. Общий вид инструмента.

При проведении некротомии с использованием данного инструмента разрез некро-

тизированной кожи проводится на четко установленную глубину. При этом острым концом инструмента осуществляется вкол в нек-ротизированную кожу, после чего инструмент продвигают на заданную глубину и расстояние, тем самым достигается диастаз некротомного или фасциотомного разреза.

Предлагаемый инструмент безопасен, эффективен, прост в обращении, не травмирует нижележащие ткани, применяется в хирургических и ожоговых отделениях. На инструмент получен патент РФ № 2402291 от

27.10.2010г.

Заключение

Таким образом, разработанные нами и внедренные в клинику способы волнообразной и контурной некротомий в сочетании с выполнением надрезов в центральном отграниченном участке с последующим наложением утягивающего шва позволяют уменьшить уровень аутоинтоксикации. Предложенный инструмент для некротомии при ожогах и комбинированной травме облегчает оперативное лечение, уменьшает травматизацию нижележащих тканей. Проведение остеонек-ротомии на плоских костях предложенным нами способом уменьшает операционные осложнения и сокращает сроки подготовки ран к аутодермопластике.

Сведения об авторах статьи:

Хунафин Саубан Нурлыгаянович - д.м.н. профессор, заведующий кафедрой скорой помощи и медицины катастроф с курсами термической травмы и трансфузиологии ИПО БГМУ. тел.: +7(347) 235-75-76.

Зинатуллин Радик Медыхатович - ассистент кафедры скорой помощи и медицины катастроф с курсами термической травмы и трансфузиологии ИПО БГМУ, тел.: +7(347) 244-84-61.

Гизатуллин Тагир Рафаилович - ассистент кафедры скорой помощи и медицины катастроф с курсами термической травмы и трансфузиологии ИПО БГМУ, тел.: +7(904) 73-75-222. e-mail: 222_GTR@mail.ru

Хатмуллина Карина Радиковна - клинический ординатор кафедры скорой помощи и медицины катастроф с курсами термической травмы и трансфузиологии ИПО БГМУ, тел.: +7(927) 33-53-555.

ЛИТЕРАТУРА

1. Вихриев, Б.С. «Местные поражения холодом» / Б.С.Вихриев, С.Х.Кичемасов, Ю.Р.Скворцов - Л.: Медицина, 1991. - 192с.

2. Ефтеев, А.А. О субдермальных некрэктомиях окаймляющим разрезом при «пограничных» поражениях функционально активных и косметически значимых зонах / А.А.Ефтеев, Ю.И.Тюрников // Сборник тезисов III съезда ком-бустиологов России. - М., 2010. - С. 203-204.

3.Избранные лекции по медицине катастроф / под ред. С.В.Трифонова. - М.: ГЭОТАР - МЕД, 2001. - 304 с.

4. Карваял, Х.Ф., Паркс, Д.Х. Ожоги у детей: Пер. с англ. - М.: Медицина, 1990 - 512 с.

5. Котельников, В.П. Отморожения. - М.: Медицина, 1988. - 265с.

6. Кричевский, А. Л. О хирургическом лечении синдрома позиционного сдавления (по поводу статьи Д.В.Рогаческого и К.С.Выродова) / А.Л.Кричевский, Е.И.Ардашева // Хирургия - 2004 - № 9 - С. 60-61.

7. Матчин, Е.Н. Наш опыт сорбционной реинфузии лимфы и плазмы у тяжелообожженных // Проблемы гематологии и переливания крови 1981. - №5. - С. 31-35.

8. Мусалатов, Х.А. Хирургия катастроф: учебник. - М.:Медицина, 1998 - 592с.

9. Оперативная хирургия / под ред. И.Литтманна. Третье (стереотипное) издание на русском языке. Будапешт: Изд-во Академии наук Венгрии. 1985. - 1175 с.

10. Сизоненко В.А. [и др.] Холодовая травма у детей / В.А.Сизоненко, К.Г.Шаповалов, А.В. Михайличенко // Сборник научных трудов юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы термических поражений» // Вестник Российской военно-медицинской академии - 2010 . -№1(29). - С. 112-113.

11. Шуткин, А. В. Анализ ошибок и пути повышения эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим от глубоких отморожений/ А. В. Шуткин, А. В. Коваленко // Сборник научных трудов юбилейной научнопрактической конференции «Актуальные вопросы термических поражений». Вестник Российской военномедицинской академии - 2010. - №1(29). - С. 279-280.

12. Юденич, В.В. Лечение ожогов и их последствий: атлас. - М.: Медицина, 1980. - 192 с.