Оперативная эндоскопия при рубцовых стенозах пищеводно-кишечных анастомозов в послеоперационном периоде у больных раком желудка

ОПЕРАТИВНАЯ ЭНДОСКОПИЯ ПРИ РУБЦОВЫХ СТЕНОЗАХ ПИЩЕВОДНО-КИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА

М.В. Вусик, В.А. Евтушенко

НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН

Хирургическое вмешательство по-прежнему остается основным методом лечения рака желудка I-1II стадии, однако результаты лечения до сих пор неудовлетворительные. По данным М.И. Давыдова (1995), Н.Н. Симонова (1997), С. С. Клокова (1998), показатели послеоперационной летальности высоки - 15-20%, а операбельность и резектабельность составляют 45,562,1 %. Высок также процент осложнений в различные сроки послеоперационного периода. Одним из наиболее серьезных остается стеноз пищеводно-кишечного или пищеводно-желудочного анастомозов после гастрэктомии или проксимальной резекции желудка, наблюдающийся у 9-30% больных. При этом, по данным А.Л. Андреева, Ю.И. Галлингера (1998), В.Н. Сотникова (2000), при оперативных методах лечения послеоперационных стриктур данного анастомоза летальность достигает 25%.

Целью нашей работы явилась разработка нового подхода к лечению стенозов пищеводных анастомозов с использованием эндохирургического вмешательства, бужирования с помощью эндоскопов различного диаметра и лазерного облучения зоны анастомоза.

По разработанной методике пролечено 34 больных со стенозами пищеводных анастомозов, развившихся в раннем и позднем послеоперационном периоде. Гастрэктомия была выполнена по поводу рака желудка I-II стадии у 3 пациентов, Ш стадии - у 30 больных. В одном случае была выполнена субтотальная проксимальная резекция желудка. Из 34 больных мужчин было 28 (82,4%), женщин - 6 (17,6%). У 6 пациентов был рак желудка с переходом на абдоминальный отрезок пищевода, у 28 - опухоль не выходила за анатомические границы желудка. Морфологическое подтверждение диагноза получено у всех больных, преобладала аденокарцинома различной степени дифференцировки,

в 3 случаях имел место недифференцированный рак.

При эндоскопическом исследовании, подтвержденном рентгенологическим заключением, стеноз анастомоза I степени выявлен в 4 случаях, II степени - в 15, III степени - в 12 и IV степени - в 3 случаях. Больные в зависимости от времени возникновения дисфагии и сроков эндоскопического лечения распределились на 2 группы: I группа - 27 больных, у которых лечение проводилось через 1-2 мес после операции; II группа - 7 больных, у которых лечение проводилось через 6 и более месяцев после операции.

У всех больных основными жалобами были нарушение прохождения пищи и боли в эпига-стрии во время еды. Явления дисфагии прогрессировали в послеоперационном периоде, со временем появлялась тошнота и рвота, ухудшалось общее состояние. При эндоскопическом исследовании в зоне анастомоза определялась грубая плотная рубцовая ткань, которая деформировала и сужала анастомотическое отверстие до 2-8 мм. Воспалительные проявления в зоне анастомоза были минимальными.

Лечение стенозов в ранние сроки проходило с использованием двух методик: 17 пациентам выполнено эндохирургическое рассечение с последующим бужированием эндоскопами различного диаметра, дополненное лазеротерапией; 10 больным - эндохирургическое рассечение с бужированием эндоскопами различного диаметра. Во второй группе во всех случаях использовалась методика с применением лазеротерапии.

После проведенного курса лечения «отличным» считался результат, когда достигалось расширение анастомоза более 13 мм, при клиническом отсутствии дисфагии. Таких оказалось 14 (41,2%) человек, из которыху 11 (78,6%) был

проведен комплексный метод лечения с применением лазеротерапии. Трем (21,4%) проводилось эндохирургическое рассечение с бужированием без лазерного облучения.

Результат лечения оценивали как «хороший», если диаметр анастомоза достигал 11-13 мм и сохранились редкие эпизоды дисфагии, связанные с нарушением диеты. Из 12 (35,5%) человеку 11 (91,7%) была использована методика с применением лазерного излучения и у одного (18,3%) - эндохирургическое лечение в моноварианте.

«Удовлетворительным» был признан результат лечения у 7 (20,6%) пациентов: у одного больного из I группы с применением лазеротерапии и у 6 (15,7%) - без нее. Диаметр анастомоза был расширен до 11 мм, однако больные отмечали дисфагию, связанную с приемом грубой пищи.

«Неудовлетворительный» результат был зафиксирован у одного больного, у которого нарушения прохождения пищи были связаны с продолженным ростом опухоли через 5 мес пос-

ле операции, что подтверждено данными гистологического исследования гастробиоптатов из зоны анастомоза.

За 5 лет наблюдения 9 пациентов умерли от прогрессирования основного процесса, большой частью в 1-й год после операции. Пережили 5-летний срок 13 больных, 12 - выбыли из-под наблюдения.

Таким образом, разработанная методика ведения больных со стенозами пищеводно-кишечных анастомозов, которые возникают в различные сроки после операции по поводу рака желудка, позволяет избавить большую часть больных от дисфагии, избежать сложных многоэтапных операций и улучшить качество жизни больных в послеоперационном периоде. Методика эндоскопической хирургии с применением лазерного излучения в комплексном лечении рубцовых стриктур пищеводных анастомозов является эффективной и безопасной, легко и быстро выполнима, позволяет получить «хорошие» результаты в отдаленном периоде.