МЕТОД УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ОЦЕНКИ ДИНАМИКИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
METHOD OF ULTRASOUND EVALUATION OF THE DYNAMICS OF ACUTE PANCREATITIS

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно хирургии, гастроэнтерологии. Может быть использовано для диагностики у больных острого панкреатита как легкой, средней, так и тяжелой степеней; оценки динамики воспалительных изменений в забрюшинной клетчатке, и как следствие этого, оценки эффективности лечения острого панкреатита.
Целесообразно выделять в течение острого панкреатита фазы, каждой из которых соответствует определенный лечебно-диагностический алгоритм.
Общепринятыми способами диагностики острого панкреатита являются:
типичная клиническая картина: интенсивные, не купируемые спазмолитиками боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота; употребление алкоголя, острой пищи или наличие желчнокаменной болезни (ЖКБ) в анамнезе и др. (Диагностика и лечение острого панкреатита. Российские клинические рекомендации Российского общества хирургов - 2014 г.).  Классификация острого панкреатита разработана с учетом классификации Атланта-92 и ее модификаций, предложенных в г. Кочин в 2011 г. (Международная Ассоциация Панкреатологов, International Association of pancreatology) и Международной рабочей группой по классификации острого панкреатита (Acute Pancreatitis Classofication Working Group) в 2012 г., представленная Российским обществом хирургов в 2014 г.
Лабораторные методы: гиперферментемия (гиперамилаземия или гиперлипаземия), превышающая верхнюю границу нормы в три раза и более (Диагностика и лечение острого панкреатита. Российские клинические рекомендации Российского общества хирургов - 2014 г.). Классификация острого панкреатита разработана с учетом классификации Атланта -92 и ее модификаций, предложенных в г. Кочин в 2011 г. (Международная Ассоциация Панкреатологов, International Association of pancreatology) и Международной рабочей группой по классификации острого панкреатита (Acute Pancreatitis Classofication Working Group) в 2012 г., представленная Российским обществом хирургов в 2014 г. Методы лучевой диагностики:
обзорная рентгенография брюшной полости (ОРБП): применяется для определения пареза и умеренного пневматоза желудка и кишечника, расширения петли кишечника («подковы») 12 п. кишки за счет отека и увеличения головки поджелудочной железы, пареза начальной петли тощей (симптом «сторожевой петли») и поперечно-ободочной кишок. Нередко в плевральной полости определяется выпот (Острый панкреатит (клиника, диагностика, лечение) / Х.Г. Мусаев, С.С. Харнас, В.В. Левкин, А.В. Егоров // Учебное пособие для ст.курсов мед. вузов, клинических инт. и орд., М.: Издательский дом «Русский врач», Москва, 2006 г. С. 25).
Недостатком метода является выявление при обзорной рентгенографии лишь косвенных признаков острого панкреатита.
Компьютерная томография (КТ) является "золотым стандартом" и самым чувствительным методом исследования при остром панкреатите и его осложнениях, дающим разностороннюю информацию о состоянии поджелудочной железы (ПЖ) и забрюшинного пространства, вовлечении в процесс желчевыводящих путей, предлежащих сосудистых структур и отделов желудочно-кишечного тракта (Острый панкреатит (клиника, диагностика, лечение) / Х.Г. Мусаев, С.С. Харнас, В.В. Левкин, А.В. Егоров // Уч. пособие для ст.курсов мед. вузов, клинических инт. и орд., М.: Издательский дом «Русский врач», Москва 2006 г. С. 25).
Недостатком является показание к выполнению лишь при средней и тяжелой степени тяжести, невозможность выполнения КТ пациентам, находящимся в отделении реанимации на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), а также дороговизна метода, в связи с чем он используется значительно редко.
Наиболее близким по существу заявляемого изобретения является трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ), позволяющее визуализировать поджелудочную железу, ее размеры, структуру, а также наличие жидкости в брюшной и плевральных полостях. Характерными признаками по данным УЗИ являются: увеличение размеров, снижение эхогенности, нечеткость контуров поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в брюшной полости (Диагностика и лечение острого панкреатита. Российские клинические рекомендации Российского общества хирургов. - 2014 г.) Классификация острого панкреатита разработана с учетом к классификации Атланта-92 и ее модификаций, предложенных в г. Кочин в 2011 г. (Международная Ассоциация Панкреатологов, International Association of pancreatology) и Международной рабочей группой / по классификации острого панкреатита (Acute Pancreatitis Classofication Working Group) в 2012 г., представленная Российским обществом хирургов в 2014 г.
Недостатком прототипа является недостаточная чувствительность метода (способность диагностического метода выявлять заболевание). Г.Г. Кармазановский / Оценка диагностической значимости метода («чувствительность», «специфичность», «общая точность») // Анналы хирургической гепатологии. Москва, 1997 г. Т2. С. 139-142.
По данным УЗИ брюшной полости с прицельным исследованием поджелудочной железы не всегда выявляются признаки обсуждаемого заболевания на ранних стадиях, такие как увеличение размеров ПЖ, изменение ее контуров, структуры, в то время как клинические (интенсивные, не купируемые спазмолитиками боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота; употребление алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ в анамнезе и др.) и лабораторные данные (гиперферментемия) указывают на его наличие. Следовательно, невозможно проследить динамику, дать адекватную оценку воспалительным изменениям в забрюшинной клетчатке, что затрудняет оценку эффективности лечения.
Нами впервые предложен способ оценки динамики течения заболевания с использованием стандартных УЗ устройств. Данный способ выполняется у больных на голодный желудок и после предварительного зондирования желудка. Метод заключается в измерении расстояния между нижним краем прямой мышцы живота и аортой при поступлении в стационар. После медикаментозного лечения вышеуказанное расстояние измеряется повторно через 7 суток, после чего полученные данные трактуются. Уменьшение расстояния между нижним краем прямой мышцы живота и аортой более, чем на 7 мм свидетельствует о положительной динамике, увеличение указанного расстояния более, чем на 11 мм об отрицательной динамике течения заболевания.
Заявляемое изобретение осуществляется следующим путем: положение больного на спине; справа от врача. Датчик располагается по средней линии живота на 5 см выше пупка (для лучшей визуализации) в поперечном направлении при минимальной компрессии на мягкие ткани, затем с помощью наклонов (медиально или латерально) и скольжений датчиком визуализируем аорту, ориентиром при ее сканировании является тень от позвоночного столба, затем визуализируем прямую мышцу живота, которая при поперечном сканировании дает гипоэхогенную линию, определяем ее нижний край, после чего оцениваем расстояние между нижним краем прямой мышцы живота и аортой.
Предложенным способом проведена оценка динамики течения заболевания у 17 больных. У пациентов были собраны жалобы и анамнез. Каждому при поступлении в экстренное хирургическое отделение было выполнено УЗИ по способу прототипа (с измерением размеров головки, тела, хвоста поджелудочной железы, определением ее структуры; а так же предложенным способом выполнена визуализация брюшной и плевральной полостей с целью исключения наличия жидкости в вышеуказанных полостях). В соответствии с предложенным способом было выполнено измерение расстояния между нижним краем прямой мышцы живота и аортой. Для сравнения и сопоставления полученных данных выполнялось определение уровня альфа амилазы крови, лейкоцитов.
Данные приведены в таблице 1 (см. приложение).
Приложение.
Значения, представленные в таблице 1, в графах 1-2, 4-5, 7-8, полученные в ходе исследования поджелудочной железы (по способу прототипа) как в первые, так и на седьмые сутки после медикаментозного лечения оставались без изменений (графы 3, 6, 9) у 9 больных (пациент 1, 2, 3, 4, 7, 8, 10, 11, 14). В то время, как показатели по предложенному способу у перечисленных больных уменьшались на 7 и более мм, так же снижался уровень амилазы крови, лейкоцитов, что наглядно продемонстрировано в графах 19, 22; наряду с лабораторными данными к седьмым суткам был полностью купирован болевой синдром (графы 23, 24). Показатели предложенного способа сопоставимы с лабораторными и клиническими данными и, следовательно, увеличение расстояния между нижним краем прямой мышцы живота и аортой при динамическом наблюдении более, чем на 7 мм дает возможность оценивать динамику течения заболевания, как положительную, как и у перечисленных выше пациентов. Как видно из таблицы 1 и приведенных данных, предложенный способ является более чувствительным методом УЗ оценки динамики течения острого панкреатита в отличие от прототипа.
У 3 больных (пациент 5, 6, 9) выявленные изменения в динамике, представленные в графах 1-2, 4-5, 7-8 по способу-прототипа, имели незначительные расхождения с первоначальными размерами, которые колебались в пределах от 1 до 2 мм (графы 3, 6, 9), указанные значения могут быть следствием погрешности в измерениях. При сравнении данных размеров с лабораторными данными, приведенными в графах 17-18, 20-21, выявлено, что показатели амилазы крови при динамическом исследовании не изменялись, а уровень лейкоцитов был незначительно снижен, что наглядно продемонстрировано в графе 22; так же болевой синдром снижен, но до конца не купирован. По данным УЗИ по способу прототипа проследить динамику течения заболевания у больных под номером 5, 6, 9 невозможно ввиду недостаточной его чувствительности. В графе 14 представлены данные измерения расстояния между нижним краем прямой мышцы живота и аортой у вышеуказанных больных на первые сутки и в графе 15 на седьмые сутки. Метод в данном случае оказался чувствительнее прототипа, так как при повторном измерении расстояние уменьшилось от 3 до 6 мм (графа 16), но уменьшение расстояния между нижним краем прямой мышцы живота и аортой менее чем на 7 мм (у пациента под номером 6 на 3 мм, под номером 5 на 5 мм и под номером 9 на 6 мм) оказалось не достаточным для диагностики динамики течения заболевания.
Следовательно, исходя из вышеуказанных примеров можно сделать следующее заключение: уменьшение расстояния между нижним краем прямой мышцы живота и аортой менее, чем на 7 мм (6, 5, 4, 3, 2, 1 мм) является не достаточным для диагностики динамики течения острого панкреатита, что подтверждено лабораторными и клиническими данными, а уменьшение расстояния между нижним краем прямой мышцы живота и аортой на 7 и более мм является критерием оценки динамики течения заболевания, как положительной.
В двух случаях (пациент 12, 13) выявлены изменения при динамическом исследовании поджелудочной железы по способу прототипа, представленные в графах 1-2, 4-5, 7-8, увеличивались от 5 до 6 мм (графы 3, 6). Показатели предложенного способа (графы 14, 15) к седьмым суткам так же возросли, в одном случае на 11 мм, во втором на 30 мм (графа 16). При сопоставлении данных по способу прототипа и предложенному способу с показателями лабораторных данных выявлены следующие изменения: показатель амилазы крови у больного под номером 13 вырос на 28 ед/л, а у больного под номером 12 показатель снизился, но не достиг нормы (графа 19), уровень лейкоцитов к 7 суткам увеличился в двух случаях (графа 22), при этом отмечено всего лишь незначительное снижение болевого синдрома, но не его купирование (графы 23, 24). Исходя из выше приведенных данных, видно, что у двух пациентов (под номером 12, 13) отмечена отрицательная динамика течения заболевания, которая подтверждается как значениями прототипа, так и данными предложенного способа, что сопоставимо с лабораторными и клиническими данными, но предложенный способ оказался чувствительнее способа прототипа, так как уменьшение размеров головки, тела поджелудочной железы - способ прототипа (графы 1, 2, 4, 5) составило от 4 до 6 мм (графы 3, 6), а увеличение расстояния от нижнего края прямой мышцы живота до аорты - предложенный способ (графа 14) при динамическом измерении (графа 15) составило 11 мм у пациента под номером 12 и 30 мм у пациента под номером 13. Исходя из вышеуказанных данных, увеличение расстояния между нижним краем прямой мышцы живота и аортой более чем на 11 мм является критерием отрицательной динамики течения заболевания.
Как видно из таблицы 1, у трех больных под номером 15, 16, 17 изменений при динамическом исследовании по методу прототипа (размер головки, тела, хвоста поджелудочной железы) не выявлено, что отражено в графах 3, 6, 9. Показатели предложенного способа (графы 14, 15) к седьмым суткам увеличились у больного под номером 15 на 2 мм (графа 16), у больного под номером 17 на 5 мм и у больного под номером 16 на 10 мм. При этом показатели лабораторных данных так же оставались без изменений, лишь у одного больного под номером 16 (графа 19) показатель амилазы крови незначительно увеличился на 2 Ед/л, а жалобы больного снизились, но незначительно. В данном случае предложенный метод оказался чувствительнее прототипа, так как при динамическом измерении расстояния от нижнего края прямой мышцы до аорты отмечено увеличилось от 2 до 10 мм, в то время, как по методу прототипа изменений не отмечено, но увеличение расстояния между нижним краем прямой мышцы живота и аортой менее, чем на 11 мм (пациенты под номером 15, 16, 17) оказалось не достаточным для диагностики динамики течения заболевания, как отрицательной.
Следовательно, исходя из вышеуказанных примеров можно сделать следующее заключение: увеличение расстояния между нижним краем прямой мышцы живота и аортой менее, чем на 11 мм (10,9,8,7,6 мм и т.д) является не достаточным для диагностики динамики течения острого панкреатита, что подтверждено лабораторными и клиническими данными, а увеличение расстояния между нижним краем прямой мышцы живота и аортой на 11 и более мм является критерием оценки динамики течения заболевания, как отрицательной.
Как видно из описания, уменьшение расстояния между нижним краем прямой мышцы живота и аортой более чем на 7 мм свидетельствует о положительной динамике, увеличение указанного расстояния более чем на 11 мм об отрицательной динамике течения острого панкреатита.
Пример 1.
9
9
Больной А., поступил в клинику с жалобами на интенсивные боли опоясывающего характера; не купируемые приемом спазмолитиков; многократную рвоту после употребления острой и жареной пищи. Анамнестические сведения отсутствуют, подобные боли отметил впервые. Из лабораторных данных: гиперамилаземия - альфа амилаза крови 135 ED/L, лейкоцитоз - 11×10 Ед/л. По данным УЗИ: головка ПЖ 27 - мм, тело 12 - мм, хвост 22 - мм, свободной жидкости в брюшной и плевральной полостях не выявлено. Расстояние, измеренное между нижним краем прямой мышцы живота и аортой в точке, в точке, расположенной по средней линии живота на 5 см выше пупка при поступлении составило 57 мм (5,7 см), что наглядно представлено на фиг. 1, где 1- нижний край прямой мышцы живота, 2- аорта, 3-расстояние между нижним краем прямой мышцы живота и аортой. Через 7 суток после проведенного медикаментозного лечения болевой синдром полностью купирован, альфа амилаза крови снизилась до 65 ED/L, лейкоциты до 8×10 Ед/л. Как видно на фиг. 2, где 1- нижний край прямой мышцы живота, 2 - аорта, 3 - расстояние между нижним краем прямой мышцы живота и аортой, вышеуказанное расстояние, предложенное для измерения составило 36 мм (3,6 см), что меньше по сравнению с первоначальным на 21 мм, то есть более 7 мм, однако по данным УЗИ головки, тело и хвоста поджелудочной железы изменений не выявлено, данные остались прежними (головка ПЖ - 27 мм, тело - 12 мм, хвост - 22 мм), несмотря на купирование болевого синдрома, снижение лабораторных показателей. Таким образом, в соответствии с предложенным способом, у больного была прослежена динамика течения заболевания, которая являлась положительной: и согласовалась с данными лабораторных исследований.
Как видно из описания, приложения (таблица 1) и приведенного примера, предложенный способ достаточно чувствителен, является точным, так как данные, полученные предложенным способом сопоставимы с лабораторными и клиническими данными. Способ технически прост, не требует дополнительных затрат, навыков.