Эффективность современных препаратов аналогов инсулина в помповой инсулинотерапии при достижении целей лечения сахарного диабета типа 1

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эффективность современных препаратов аналогов инсулина в помповой инсулинотерапии при достижении целей лечения сахарного диабета типа 1

Титова В.В., Демидова Т.Ю.

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва

Представлены результаты ретроспективного анализа историй болезни пациентов с сахарным диабетом типа 1 (СД1), госпитализированных в отделение эндокринологии городской больницы. Они были разделены на группы в зависимости от вида получаемого инсулина и способа его доставки: 106 пациентов получали многократные подкожные инъекции аналогами инсулина, 10 пациентов - человеческими инсулинами, 7 - постоянную подкожную инфузию инсулина через инсулиновую помпу.

Была проанализирована частота острых и хронических осложнений в зависимости от вида получаемой инсулинотерапии. Ведущая причина декомпенсации СД1 - несоблюдение пациентами рекомендаций по рациональному образу жизни и инсулинотерапии.

Ключевые слова:

сахарный диабет типа 1, аналоги инсулина, инсулиновая помпа, помповая инсулинотерапия, хронические осложнения сахарного диабета

Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 7. № 3. С. 16-21.

сЫ: 10.24411/2304-9529-2018-13001. Статья поступила в редакцию: 04.09.2018. Принята в печать: 18.09.2018.

The effectiveness of modern drugs insulin analogs in pump insulin therapy if reaching the goals of treatment of type 1 diabetes

Titova V.V., Demidova T.Yu. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

The study presents the results of a retrospective analysis of the medical files of patients with type 1 diabetes hospitalized in the endocrinology department of the city hospital. Patients divided into groups according to the type of receiving insulin and the way of its delivery: 106 patients received multiple injections with insulin analogues, 10 patients with human insulin, and 7 received continuous subcutaneous insulin infusion with an insulin pump. The frequency of acute and chronic complications analyzed depending on the type of insulin therapy received. The leading cause of decompensation of type 1 diabetes was the patient's non-compliance with recommendations for a rational lifestyle and insulin therapy.

Keywords:

type 1 diabetes mellitus, insulin analogues, insulin pump, chronic complications of diabetes mellitus

Endocrinology: News, Opinions, Training. 2018; 7 (3): 16-21.

doi: 10.24411/2304-9529-2018-13001. Received: 04.09.2018. Accepted: 18.09.2018.

Сахарный диабет типа 1 (СД1) - заболевание, характеризующееся гибелью р-клеток поджелудочной железы и неспособностью организма секретиро-вать собственный инсулин. Введение инсулина является основой лечения СД1. Цель введения инсулина заключается в поддержании уровня глюкозы крови в пределах физиологического диапазона. Таким образом, введение инсулина предотвращает развитие острых осложнений из-за абсолютного дефицита инсулина и по крайней мере замедляет развитие микро- и макрососудистых осложнений гипергликемии, в то же время оно должно вызывать как можно меньше гипогликемических реакций. Для достижения этого в идеале фармакокинетические и фармакодинамические свойства вводимого инсулина должны имитировать физиологическое высвобождение инсулина из р-клеток поджелудочной железы у здоровых лиц, поэтому препараты инсулина и методы его доставки постоянно совершенствуются.

Аналоги инсулина быстрого действия демонстрируют быстрый рост концентрации в плазме после инъекции с более быстрым падением их концентрации по сравнению с человеческим инсулином [1], что приводит к улучшению постпрандиаль-ных профилей глюкозы в плазме [2]. Исследования, сравнивающие применение быстродействующих аналогов инсулина по сравнению с человеческим, показали значительное снижение частоты гипогликемии, особенно в ночное время на фоне жесткого метаболического контроля (НЬА1с <7,5%) [3].

У базальных аналогов более ровный профиль действия и более предсказуемый эффект, более длительная продолжительность действия. Это привело к значительно меньшему количеству гипогликемических эпизодов по сравнению с инсулином средней продолжительности действия [4].

Использование инсулиновых помп для интенсивной инсулинотерапии среди больных СД1 существенно увеличилось с 0,6-1,3% в 1995 г. до 44-47% с 2012 по 2016 г. [5]. В России к 2015 г. помповую инсулинотерапию получали более 15 000 пациентов [6]. Помповая инсулинотерапия аналогами инсулина ультракороткого действия более физиологична, поэтому она способствует лучшему метаболическому контролю, уменьшая риск поздних осложнений. Рандомизированные клинические испытания и наблюдательные исследования показали более низкие уровни гликирован-ного гемоглобина (НЬА1с) при терапии инсулиновой помпой, чем при многократных ежедневных инъекциях инсулина [7-11]. Инсулиновые помпы также становятся неотъемлемой частью замкнутых систем лечения (систем искусственной поджелудочной железы), в которых скорость подкожной инфузии инсулина автоматически регулируется в зависимости от данных текущих и прогнозируемых значений гликемии от устройства непрерывного мониторинга глюкозы.

Имеются данные о снижении частоты тяжелой гипогликемии на фоне помповой инсулинотерапии по сравнению с базисно-болюсной, а также о снижении вариабельности гликемии, которая часто связана с более высоким риском гипогликемии [10]. Также исследования показывают снижение частоты диабетического кетоацидоза при помповой инсулинотерапии [12]. Использование помповой инсулинотерапии ограничено ее высокой стоимостью и незначительными преимуществами в метаболическом контроле, однако этот инструмент более удобен при планировании физических нагрузок или для пациентов со сниженной моторикой желудочно-кишечного тракта за счет различных видов болюсов и возможности менять базальную скорость инсулина.

Успешность управления диабетом напрямую зависит от навыков и мотивации пациента. Помповая инсулинотерапия, как и базисно-болюсная, могут иметь недостаточный гликемический контроль. Поэтому необходимы образование и профессиональная подготовка пациента и практикующего врача в сочетании с регулярным контролем пациентов врачом, анализом данных с устройств и получением медицинской помощи. Существуют исследования, которые показывают, что наличие определенных навыков у пациентов и успешное управление диабетом на базисно-болюсной терапии обусловливают положительный эффект при переходе на помповую инсулинотерапию [13, 14], при высоком исходном НЬА1с до 12% пациентов не добиваются улучшения, у 57% после первоначального снижения НЬА1с наблюдается последующее ухудшение контроля [13].

Цель нашего исследования - оценить уровень НЬА1с, причины декомпенсации и частоту осложнений у пациентов с СД1 в зависимости от вида и способа введения инсулина.

Материал и методы

Мы провели ретроспективный анализ 123 историй болезней пациентов, госпитализированных в отделение эндокринологии ГБУЗ «Городская клиническая больница им. В.П. Де-михова» г. Москвы в связи с декомпенсацией СД1. Среди отобранных для исследования пациентов было 65 женщин и 58 мужчин (средний возраст - 28,9 и 31,5 года соответственно). Длительность СД варьировала от 3 мес до 39 лет. НЬА1с составлял 9,86% (от 6,3 до 14,9%).

Были проанализированы следующие данные: основное заболевание и его осложнения; причины декомпенсации СД; данные физикального осмотра, общего и биохимического анализа крови, общего анализа мочи, кислотно-основного состояния; НЬА1с; уровень микроальбумина в моче; скорость клубочковой фильтрации.

Результаты

В зависимости от вида получаемого инсулина и способа его доставки пациенты были разделены на 3 группы: пациенты, получавшие многократные подкожные инъекции (МПИ) аналогами инсулина (п=106); пациенты, получавшие МПИ человеческими инсулинами (п=10); пациенты, получавшие постоянную подкожную инфузию инсулина (ППИИ) через инсулиновую помпу (п=7) (табл. 1).

Средний возраст пациентов в 1-й группе составил 31 год (18-65 лет); НЬА1с - 9,8% (6,3-14,9%). Средний возраст пациентов во 2-й группе - 35 (24-53 лет); НЬА1с - 10,3% (7,5-13,6%). Средний возраст пациентов в 3-й группе -21 год (18-25 лет); НЬА1с 9,7% (8,1-11,3%).

Причины госпитализации. 43 (35%) человека были направлены на плановую госпитализацию в связи с хронической декомпенсацией и высокой вариабельностью гликемии, значения НЬА1с у них варьировали от 6,3 до 13,0% (среднее - 8,84%). С острой декомпенсацией бригадой скорой медицинской помощи (СМП) госпитализированы 80 (65%) пациентов, НЬА1с - от 6,7 до 14,9% (среднее -10,41%) (см. рисунок). Причины острой декомпенсации: нарушение диеты - 10%, употребление алкоголя - 5%, пропуск инъекций инсулина - 10%, неэффективность дозы инсулина - 1,6%, неисправность инсулиновой помпы - 1,6%, стресс - 7,3%, инфекционные заболевания - 6,5%, на фоне беременности - 1,6%, отсутствие самоконтроля гликемии в течение длительного времени - 0,8%, введение ошибочной дозы инсулина - 4%, в связи с обострением сопутствующего воспалительного заболевания - 6,5%. Из поступавших по СМП в состоянии кетоацидоза были 25 (20%) человек, гипер-осмолярное гипергликемическое состояние диагностировано у 8 (6,5%), кетоз - у 25 (20%), гипогликемия - у 5 (4%).

Развитие поздних осложнений СД обусловлено длительной гипергликемией, а также высокой вариабельностью гликемии [10]. Мы оценили уровень НЬА1с как критерий компенсации СД. Целевые значения НЬА1с (<7%) имели 3% пациентов, они получали МПИ аналогами инсулина; НЬА1с 7-9% -31%: 27% получали МПИ аналогами инсулина, 2% - МПИ

человеческими инсулинами, 2% - НПИИ; НЬА1с >9% - 66%: 55% получали МПИ аналогами, 2% - МПИ человеческими инсулинами и 3% - НПИИ (табл. 2).

Частота поздних осложнений СД в исследуемых группах составила 65%.

Диабетическая нефропатия (ДН) была диагностирована у 27,6% пациентов. У 17 пациентов выявлена хроническая болезнь почек (ХБП) С1, у 8 - ХБП С2, у 5 - С3а, у 3 - С3б.

Диабетическая ретинопатия выявлена в 38,2% случаев, преобладала непролиферативная стадия (п=26), у 13 пациентов диагностирована препролиферативная стадия, у 6 -пролиферативная, у 2 - терминальная. Диабетическая периферическая ангиопатия выявлена у 34% пациентов, а периферическая симметричная полинейропатия - у 57%.

Частота поздних осложнений в группе, получавшей МПИ человеческими инсулинами, была выше, нежели в других. Более низкая частота поздних осложнений в группе, получающей помповую инсулинотерапию, вероятнее всего, связана с молодым возрастом обследуемых, а также с малой выборкой пациентов.

Обсуждение

На основании полученных данных можно сделать вывод, что причиной декомпенсации СД1 у пациентов являлось несоблюдение рекомендаций по рациональному образу жизни и инсулинотерапии. Количество пациентов с СД1 с целевым НЬА1с <7% составляло всего 3%, НЬА1с >9% имели 67% пациентов, несмотря на то что большинство получали современные препараты аналогов инсулина. Значимого различия НЬА1с у пациентов, получавших НПИИ и МПИ, не отмечено. Однако вариабельность НЬА1с на НПИИ была ниже: 8,1-11,3 уб 6,3-14,9%. Пациенты, получавшие МПИ аналогами инсулина по сравнению с человеческими, в среднем имели более низкий НЬА1с: 9,82 уб 10,3%.

Безусловно, помимо вида инсулинотерапии, большое значение имеет совершенство навыков самоконтроля и инсулинотерапии у пациентов. К сожалению, ввиду проведения ретроспективного исследования посещаемость

Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от получаемой терапии

Показатель МПИ аналогами инсулина

Возраст, годы 31

Пол:

женщины,% 55 45 57

мужчины,% 45 55 43

Длительность заболевания 10 лет

Количество пациентов, 62 91 71

доставленных СМП, %

НЬА1с, % 9,8

В том числе:

у пациентов, доставленных 10,4

по СМП, %

в плановом порядке, % 8,85

Здесь и в табл. 2: МПИ - многократные подкожные инъекции; ППИИ - постоянная подкожная инфузия инсулина; СМП -скорая медицинская помощь.

%

40 35 30 25 20 15 10 5 0

1 10,0 10,0 7,3 6,5_

м — 5,0 5,0 4,0 1,6 1,6 1,6 lllllll- - -

^ <5

CV .

г ^ о/ о/ J

/ ^ /

^ oî>

J

»

г .чг

0,8

Л* „#

л«1- ч#- # #

Ü41.CV -ЛЙ" „XI4 КО

^ „С? <0 Ax>V

#

ff

#

ÎS

oSP .С?4" Л

JSS

лаг

Причины госпитализации пациентов с сахарным диабетом типа 1

Таблица 2. Частота осложнений сахарного диабета в зависимости от получаемой терапии

1 Осложнение 1 МПИ аналогами инсулина 1 МПИ человеческими инсулинами I ППИИ 1

Кетоз, % 23 18 -

Кетоацидоз, % 20 27 40

Гипогликемия, % 2 18 14

Диабетическая нефропатия:

ХБП С1, % 12 18 14

ХБП С2, % 6 9 -

ХБП С3, % 4 4 -

ХБП С4, % 1 - -

Ретинопатия: -

непролиферативная, % 23 18 -

препролиферативная, % 10 27 -

пролиферативная, % 6 9 -

СДС, % 3 9

ИБС, % 0,95 - -

ИМ, % 0,95 - -

ОНМК, % 1,9 - -

Примечание. СДС - синдром диабетической стопы; ИБС - ишемическая болезнь сердца; ИМ - инфаркт миокарда; ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения; ХБП - хроническая болезнь почек.

школы диабета в стационаре, а также давность и частоту обучения каждого пациента в школе диабета до госпитализации оценить невозможно - такие данные не указываются в истории болезни. Однако, учитывая низкую комплайент-ность пациентов как ведущую причину декомпенсации СД, важность постоянного обучения пациентов в школе диабета не вызывает сомнений, особенно при использовании таких сложных приборов, как инсулиновая помпа. Среди пользователей помпы ни один пациент не владел навыками изменения настроек скорости подачи базального инсулина, коррекции фактора чувствительности к инсулину (ФЧИ) и углеводных коэффициентов (УК), не пользовались функцией временной базальной скорости, различными типами болюсов, некоторые пациенты не использовали функцию помощника болюса. На данный момент помощник болюса есть практически во всех помпах, он существенно облегчает

подсчет болюсного инсулина с учетом количества углеводов, УК и ФЧИ, а также активного инсулина. Клинические исследования показывают улучшение гликемического контроля при использовании болюсных калькуляторов при ППИИ [15-17]. Кроме того, существуют калькуляторы болюсного инсулина, не связанные с помпой, в том числе в виде приложения для мобильных телефонов; в них есть другие полезные функции: дневник самоконтроля и содержание углеводов в продуктах (однако они не проходили рандомизированные контролируемые исследования и не были одобрены ADA).

Постоянное обучение в школе диабета необходимо для получения знаний для управления заболеванием; показано, что регулярное образование увеличивает комплайентность пациентов и, соответственно, улучшает гликемический контроль [18, 19]. На данный момент нет общепринятой структуры обучения помповой инсулинотерапии пациентов с СД1.

Проводится обучение пациентов техническим аспектам помповой инсулинотерапии, основам самостоятельного управления заболеванием (количественный подсчет углеводов, профилактика и купирование гипо- и гипергликемических состояний, самостоятельная коррекция доз инсулина при заболевании и др.) и дальнейшее наблюдение специалистом с получением необходимых консультаций, коррекцией настроек.

Необходимо постоянное наблюдение пациентов врачом-эндокринологом амбулаторно с возможностью постоянной коррекции терапии. Наблюдение эндокринологом повышает эффективность обучения пациентов в школе диабета [20]. В современном мире существуют технологии, позволяющие сделать наблюдение специалистом более доступным. Различные приложения для смартфонов могут получать данные самоконтроля глюкозы крови, количества употребляемых углеводов, помогают в расчете дозы инсулина и др., эта информация автоматически отправляется лечащему врачу, после чего возможно получение краткой консультации с рекомендациями через телефонную или видеосвязь онлайн [21]. Данные с инсулиновых помп о значениях гликемии, дозах инсулина, частоте смены инфузионных наборов

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

через Интернет можно отправлять лечащему врачу с последующим получением рекомендаций по терапии. В России и в мире есть опыт использования телемедицинских технологий для помощи больным СД1, которые показывают высокую эффективность при достижении компенсации диабета, а также для улучшения качества жизни пациентов [22, 23].

Заключение

Ведущая причина декомпенсации СД1 у пациентов, госпитализированных в отделение эндокринологии, - несоблюдение рекомендаций по рациональному образу жизни и инсулинотерапии. Качество компенсации СД1 не зависело от способа подачи инсулина, достоверных различий уровня HbA1c у пациентов на НПИИ и ППИИ не получено. Вероятно, имело место недостаточное обучение пациентов в школе диабета или длительное отсутствие обновления знаний до госпитализации. Поэтому в стационаре проводится обязательное обучение как пациентов с впервые выявленным диабетом, так и пациентов с длительным анамнезом заболевания.

Титова Виктория Викторовна - ассистент кафедры эндокринологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва E-mail: meteora-vica@mail.ru

Демидова Татьяна Юльевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры эндокринологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва E-mail: t.y.demidova@gmail.com

ЛИТЕРАТУРА

1. Bolli G.B., Di Marchi R.D., Park G.D., Pramming S. et al. Insulin analogues and their potential in the management of diabetes mellitus // Dia-betologia. 1999. Vol. 42, N 10. P. 1151-1167.

2. Lindholm A., McEwen J., Riis A.P. Improved postprandial glycemic control with insulin aspart. A randomized double-blind cross-over trial in type 1 diabetes // Diabetes Care. 1999. Vol. 22, N 5. P. 801-805.

3. Heller S.R., Amiel S.A., Mansell P. Effect of the fast-acting insulin analog lispro on the risk of nocturnal hypoglycemia during intensified insulin therapy. U.K. Lispro Study Group // Diabetes Care. 1999. Vol. 22, N 10. P. 1607-1611.

4. Ratner R.E., Hirsch I.B., Neifing J.L., Garg S.K. et al. Less hypoglycemia with insulin glargine in intensive insulin therapy for type 1 diabetes. U.S. Study Group of Insulin Glargine in Type 1 Diabetes // Diabetes Care. 2000. Vol. 23, N 5. P. 639-643.

5. Karges B., Schwandt A., Heidtmann B., Kordonouri O. et al. Association of insulin pump therapy vs insulin injection therapy with severe hypoglycemia, ketoacidosis, and glycemic control among children, adolescents, and young adults with type 1 diabetes // JAMA. 2017. Vol. 318, N 14. P. 1358-1366.

6. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет 1 типа: реалии и перспективы. М. : Медицинское информационное агентство, 2016. С. 380-393.

7. Orr C.J., Hopman W., Yen J.L., Houlden R.L. Long-term efficacy of insulin pump therapy on glycemic control in adults with type 1 diabetes mellitus // Diabetes Technol. Ther. 2015. Vol. 17. P. 49-54.

8. Nixon R., Folwell R., Pickup J.C. Variations in the quality and sustainability of long-term glycaemic control with continuous sub-

cutaneous insulin infusion // Diabet. Med. 2014. Vol. 31. P. 11741177.

9. Pickup J., Mattock M., Kerry S. Glycaemic control with continuous subcutaneous insulin infusion compared with intensive insulin injections in patients with type 1 diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials // BMJ. 2002. Vol. 324, N 7339. P. 705.

10. Pickup J.C., Sutton A.J. Severe hypoglycaemia and glycaemic control in type 1 diabetes: meta-analysis of multiple daily insulin injections compared with continuous subcutaneous insulin infusion // Diabet. Med. 2008. Vol. 25, N 7. P. 765-774.

11. Древаль А.В., Барсуков И.А., Шестакова Т.П., Редькин Ю.А. и др. Помповая инсулинотерапия и непрерывное мониторирование гликемии: опыт клинической практики в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи // РМЖ. 2017. № 1. С. 3-8.

12. Heinemann L., Krinelke L. Insulin infusion set: the achilles heel of continuous subcutaneous insulin infusion // Diabetes Sci. Technol. 2012. Vol. 6, N 4. P. 954-964.

13. Quiros C., Gimenez M., Rios P., Careaga M. et al. Long-term outcome of insulin pump therapy: reduction of hypoglycaemia and impact on glycaemic control // Diabet. Med. 2016. Vol. 33, N 10. P. 1422-1426.

14. Попович А.В., Витебская А.В., Пронина Е.А. Варианты индуцированных гипогликемий у пациентов с сахарным диабетом на помповой инсулинотерапии // Леч. врач. 2015. № 3. С. 10-14.

15. Gross T.M., Kayne D., King A., Rother C. et al. A bolus calculator is an effective means of controlling postprandial glycemia in pa-

tients on insulin pump therapy // Diabetes Technol. Ther. 2003. Vol. 5. P. 365-369.

16. Lepore G., Dodesini A.R., Nosari I., Scaranna C. et al. Bolus calculator improves long-term metabolic control and reduces glucose variability in pump-treated patients with type 1 diabetes // Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. 2012. Vol. 22. P. e15-e16.

17. Quiros C., Patrascioiu I., Gimenez M. et al. Assessment of use of specific features of subcutaneous insulin infusion systems and their relationship to metabolic control in patients with type 1 diabetes // Endocrinol. Nutr. 2014. Vol. 61. P. 318-322.

18. Mensing C.R., Norris S.L. Group education in diabetes: effectiveness and implementation // Diabetes Spectrum. 2003. Vol. 16, N 2. P. 96-103.

19. National Institute for Clinical Excellence. Technology Appraisal Guidance 60. Guidance on the use of patient education models for diabetes. London : NICE, 2003.

REFERENCES

1. BoLLi G.B., Di Marchi R.D., Park G.D., Pramming S. et al. Insulin analogues and their potential in the management of diabetes mellitus. Diabe-toLogia. 1999; 42 (10): 1151-67.

2. LindhoLm A., McEwen J., Riis A.P. Improved postprandial glycemic control with insulin aspart. A randomized doubLe-bLind cross-over trial in type 1 diabetes. Diabetes Care. 1999; 22 (5): 801-5.

3. HeLLer S.R., AmieL S.A., ManseLL P. Effect of the fast-acting insuLin anaLog Lispro on the risk of nocturnaL hypogLycemia during intensified insuLin therapy. U.K. Lispro Study Group. Diabetes Care. 1999; 22 (10): 1607-11.

4. Ratner R.E., Hirsch I.B., Neifing J.L., Garg S.K., et aL. Less hypogLycemia with insuLin gLargine in intensive insuLin therapy for type 1 diabetes. U.S. Study Group of InsuLin GLargine in Type 1 Diabetes. Diabetes Care. 2000; 23 (5): 639-643.

5. Karges B., Schwandt A., Heidtmann B., Kordonouri O., et aL. Association of insuLin pump therapy vs insuLin injection therapy with severe hypogLycemia, ketoacidosis, and gLycemic controL among chiLdren, adoLescents, and young aduLts with type 1 diabetes. JAMA. 2017; 318 (14): 1358-66.

6. Dedov I.I., Shestakova M.V. Type 1 diabetes: reaLities and prospects. Moscow: MedicaL Information Agency; 2016: 380-93.

7. Orr C.J., Hopman W., Yen J.L., HouLden R.L. Long-term efficacy of insuLin pump therapy on gLycemic controL in aduLts with type 1 diabetes meLLitus. Diabetes TechnoL Ther. 2015; 17: 49-54.

8. Nixon R., FoLweLL R., Pickup J.C. Variations in the quaLity and sus-tainabiLity of Long-term gLycaemic controL with continuous subcutaneous insuLin infusion. Diabet Med. 2014; 31: 1174-7.

9. Pickup J., Mattock M., Kerry S. GLycaemic controL with continuous subcutaneous insuLin infusion compared with intensive insuLin injections in patients with type 1 diabetes: meta-anaLysis of randomised controLLed triaLs. BMJ. 2002; 324 (7339): 705.

10. Pickup J.C., Sutton A.J. Severe hypogLycaemia and gLycaemic controL in type 1 diabetes: meta-anaLysis of muLtipLe daiLy insuLin injections compared with continuous subcutaneous insuLin infusion. Diabet Med. 2008; 25 (7): 765-74.

11. DrevaL' A.V., Barsukov I.A., Shestakova T.P., Red'kin Yu.A., et aL. Pump insuLin therapy and continuous monitoring of gLycemia: experience of cLinicaL practice in the provision of high-tech medicaL care. Russkiy medit-sinskiy zhurnaL [Russian MedicaL JournaL]. 2017;

12. Heinemann L., KrineLke L. InsuLin infusion set: the achiLLes heeL of continuous subcutaneous insuLin infusion. Diabetes Sci TechnoL. 2012; 6 (4): 954-64.

20. Галстян Г., Майоров А., Двойнишникова О., Бессмертная Е. и др. Отдаленные результаты терапевтического обучения больных сахарным диабетом типа 1 // Пробл. эндокринол. 2005. Т. 51, № 3. P. 50-55.

21. Jeandidier N., Chaillous L., Franc S., Benhamou P.-Y. et al. DIABEO App software and telemedicine versus usual follow-up in the treatment of diabetic patients: Protocol for the TELESAGE Randomized Controlled Trial // JMIR Res. Protoc. 2018. Vol. 7, N 4. P. e66.

22. Лаптев Д.Н., Петеркова В.А. Использование телемедицины для улучшения гликемического контроля и качества жизни у детей с сахарным диабетом 1 типа на помповой инсулинотерапии // Сахарный диабет. 2017. Т. 20, № 6. С. 420-426. doi: 10.14341/DM8677.

23. Levin K., Madsen J.R., Petersen I., Wanscher C.E. et al. Telemedi-cine diabetes consultations are cost-effective, and effects on essential diabetes treatment parameters are similar to conventional treatment: 7-year results from the Svendborg Telemedicine Diabetes Project // J. Diabetes Sci. Technol. 2013. Vol. 7, N 3. P. 587-595.

13. Quiros C., Gimenez M., Rios P., Careaga M. et al. Long-term outcome of insulin pump therapy: reduction of hypoglycaemia and impact on glycaemic control. Diabet Med. 2016; 33 (10): 1422-6.

14. Popovich A.V., Vitebskaya A.V., Pronina E.A. Variants of states provoked by hypoglycemia in patients suffering from diabetes mellitus on pump insulinotherapy. Lechaschi vrach [Attending Physician]. 2015;

15. Gross T.M., Kayne D., King A., Rother C. et al. A bolus calculator is an effective means of controlling postprandial glycemia in patients on insulin pump therapy. Diabetes Technol Ther. 2003; 5: 365-9.

16. Lepore G., Dodesini A.R., Nosari I., Scaranna C. et al. Bolus calculator improves long-term metabolic control and reduces glucose variability in pump-treated patients with type 1 diabetes. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2012; 22: e15-6.

17. Quiros C., Patrascioiu I., Gimenez M. et al. Assessment of use of specific features of subcutaneous insulin infusion systems and their relationship to metabolic control in patients with type 1 diabetes. Endocrinol Nutr. 2014; 61: 318-22.

18. Mensing C.R., Norris S.L. Group education in diabetes: effectiveness and implementation. Diabetes Spectrum. 2003; 16 (2): 96-103.

19. National Institute for Clinical Excellence. Technology Appraisal Guidance 60. Guidance on the use of patient education models for diabetes. London: NICE, 2003.

20. Galstyan G., Mayorov A., Dvoynishnikova O., Bessmertnaya E., et al. Long-term results of therapeutic training for patients with diabetes mellitus type 1. Problemy endokrinologii [Problems of Endocrinology]. 2005; 51

21. Jeandidier N., Chaillous L., Franc S., Benhamou P.-Y. et al. DIABEO App software and telemedicine versus usual follow-up in the treatment of diabetic patients: Protocol for the TELESAGE Randomized Controlled Trial. JMIR Res Protoc. 2018; 7 (4): e66.

22. Laptev D.N., Peterkova V.A. Use of telemedicine improves glycemic control and quality of life in type 1 diabetes children on insulin pump therapy. Sakharnyy diabet [Diabetes Mellitus]. 2017; 20

23. Levin K., Madsen J.R., Petersen I., Wanscher C.E. et al. Telemedicine diabetes consultations are cost-effective, and effects on essential diabetes treatment parameters are similar to conventional treatment: 7-year results from the Svendborg Telemedicine Diabetes Project. J Diabetes Sci Technol. 2013; 7 (3): 587-95.