Клинические и фармакогенетические факторы, влияющие на резистентность к клопидогрелу у пациентов, страдающих сердечнососудистыми заболеваниями

increased risk of cerebral stroke in patients with essential hypertension. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S. S. Korsakova. 2012; 8: 3—7

15. Gkaliagkousi E., Ferro A. Nitric oxide signalling in the regulation of cardiovascular and platelet function. Front. Bioscience (Landmark ed.). 2010; 16: 1873—97.

16. Yao Y.S., Chang W.W., Jin Y.L., He L.P. An updated meta-analysis of endothelial nitric oxide synthase gene: three well-characterized polymorphisms with ischemic stroke. Gene. 20l3; 528(2): 84—92.

17. Wang M., Jiang X., Wu W., Zhang D. Endothelial NO synthase gene polymorphisms and risk of ischemic stroke in Asian population: a meta-analysis. PloS One. 2013; 8(3): e60472.

18. Hayashi T., Sumi D., Juliet P.A., Matsui-Hirai H., Asai-Tanaka Y., Kano H., Ignarro L.J. Gene transfer of endothelial NO synthase, but not eNOS, plus inducible NOS regressed atherosclerosis in rabbits. Cardiovasc. Res. 2004; 61(2): 339—51.

19. Förstermann U., Münzel T. Endothelial nitric oxide synthase in vascular disease from marvel to menace. Circulation. 2006; 113(13): 1708—14.

20. Nakayama M., Yasue H., Yoshimura M., Shimasaki Y., Kugiya-ma K., Ogawa H., Nakao K. Т786С mutation in the 5'-flanking region of the endothelial nitric oxide synthase gene is associated with coro nary spasm. Circulation. 1999; 99(22): 2864—70.

21. Metzger I.F., Sertorio J.T., Tanus-Santos J.E. Modulation of nitric oxide formation by endothelial nitric oxide synthase gene haplo-types. Free Radic. Biol. Med. 2007; 43(6): 987—92.

22. Tao H.M., Chen G.Z. Endothelial NO synthase gene polymorphisms and risk of ischemic stroke: a meta-analysis. Neurosc. Res. 2009; 64(3): 311—6.

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 615.273.55.036:616.1].015.8.07

23. Rinn. J.L., Snyder M. Sexual dimorphism in mammalian gene expression. Trends in Gene. 2005; 21(5): 298—305.

24. Mendelsohn M.E., Karas R.H. Molecular and cellular basis of cardiovascular gender differences. Science. 2005; 308(5728): 1583—7.

25. Taddei S., Virdis A., Ghiadoni L., Mattei P., Sudanu I., Bernini G., Salvetti A. Menopause is associated with endothelial dysfunction in women. Hypertension. 1996; 28(4): 576—82.

26. Alexaki V.I., Charalampopoulos I., Kampa M., Vassalou H., Theo-doropoulos P., Stathopoulos E.N., Castanas F. Estrogen exerts neuroprotective effects via membrane estrogen receptors and rapid Akt/ NOS activation. TheFASEB J. 2004; 18(13): 1594—6.

27. Simoncini T., Hafezi-Moghadam A., Brazil D.P., Ley K., Chin W.W., Liao J.K. Interaction of oestrogen receptor with the regulatory subunit of phosphatidylinositol-3-OH kinase. Nature. 2000; 407(6803): 538—41.

28. Hayashi T., Yamada K., Esaki T., Kuzuya M., Satake S., Ishikawa T., Iguchi A. Estrogen increase endothelial nitric oxide by a receptor mediated system. Biochem. Biophys. Res. Commun. 1995; 214(3): 847—55.

29. Ihionkhan C.E., Chambliss K.L., Gibson L.L., Hahner L.D., Mendelsohn M.E., Shaul P.W. Estrogen causes dynamic alterations in endothelial estrogen receptor expression. Circ. Res. 2002; 91(9): 814—20.

30. Sumi D., Hayashi T., Jayachandran M., Iguchi A. Estrogen prevents destabilization of endothelial nitric oxide synthase mRNA induced by tumor necrosis factor a through estrogen receptor mediated system. Life Sci. 2001; 69(14): 1651—60.

Поступила (received) 07.07.14

КЛИНИЧЕСКИЕ И ФАРМАКОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗИСТЕНТНОСТЬ К КЛОПИДОГРЕЛУ У ПАЦИЕНТОВ С СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Меситская Д.Ф.1, Никитина Ю.М.1, Копылов Ф.Ю.1, Сыркин А.Л.1, Аксенова М.Г.2, Кириллов М.Ю.2, Добровольский А.В.3

1ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» Минздрава России, 119991 Москва; 2ЗАО Лаборатория генно-инженерных систем «ЛАГИС», Москва; 3ООО «Научный центр ЭФиС», Москва

Для корреспонденции: Меситская Динара Фератовна — аспирант; e-mail: aranid980@gmail.com

Проанализированы клинические и фармакогенетические факторы, влияющие на риск возникновения резистентности к клопидогрелу и сердечно-сосудистых событий в течение 18 мес наблюдения за 250 пациентами. Показано, что на риск возникновения резистентности к клопидогрелу влияют форма ишемической болезни сердца, состояние углеводного обмена и генотип AA гена CYP2C19*2 цитохрома P450 и генотип AA гена TBS1. Сердечно-сосудистые события за 12 и 18 мес достоверно чаще возникали у резистентных пациентов, больных сахарным диабетом и пациентов с аллелем с утратой функции *2/*3 CYP2C9 гена и AT/TT полиморфизма TBS1 гена тромбоксансинтазы.

Ключевые слова: резистентность к клопидогрелу; фармакогенетика; генетический полиморфизм; сердечнососудистые осложнения.

Для цитирования: Клин. мед. 2015; 93(2): 40—46.

CLINICAL AND PHARMACOLOGICAL FACTORS INFLUENCING RESISTANCE TO CLOPIDOGREL IN PATIENTS WITH CARDIOVASCULAR DISEASES

Mesitskaya D.F.1, Nikitina Yu.M.1, Kopylov F.Yu.1, Syrkin A.L.1, Aksenova M.G.2, KirillovM.Yu2., DobrovolskyA.V.3

1I.M. Sechenov First Moscow State Medical University; laboratory of gene engineering systems LAGIS;

3EF&S Research Centre, Moscow, Russia

Correspondence to: Dinara F. Mesitskaya — postgraduate; e-mail: aranid980@gmail.com

We analysed clinical and pharmacological factors influencing resistance to clopidogrel in 250 patients with cardiovascular diseases during 18 months. It was shown that the risk of resistance depends on the form of coronary heart disease, carbohydrate metabolism, the AA genotype ofCYP2C19*2 and TBS1 genes. The cardiovascular events significantly more frequently occurred during 12 and 18 months in resistant diabetics and in the patients with an allele lacking the *2/*3 CYP2C9 gene function and AT/TT polymorphism of the thromboxane synthase gene TBS1.

Key words: resistance to clopidogrel; pharmacogenetics; gene polymorphism; cardiovascular complications.

Citation: Klin. med. 2015; 93

Несмотря на большой прогресс в диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), они по-прежнему остаются наиболее распространенными и занимают первое место в структуре инвалидизации и смертности населения в развитых странах. По данным Федеральной службы государственной статистики Российской Федерации, за период с января по декабрь 2013 г. смертность от ССЗ в нашей стране составила 53,2%, причем почти 20% из числа умерших были в трудоспособном возрасте. В 83% случаев причиной смерти были ишемическая болезнь сердца (ИБС) или инсульт [1].

Согласно рекомендациям ВНОК и Европейского общества кардиологов, в стандарты лечения больных с острым коронарным синдромом (ОКС) как один из вариантов входит двойная антитромбоцитарная терапия аспирином и клопидогрелом. У некоторых пациентов на фоне приема двойной антиагрегантной терапии, однако, возникали сердечно-сосудистые осложнения, обусловленные существенной вариабельностью ответа на терапию. Одной из причин этого феномена может быть резистентность к антитромбоцитарным препаратам.

В настоящее время резистентность к антитромбоци-тарным препаратам, ее причины, механизмы развития и возможные пути преодоления активно исследуются, однако до сих пор нет полного согласия между исследователями относительно термина «резистентность к антиагрегантным препаратам» из-за недостаточной стандартизации методов мониторинга функции тромбоцитов и общепринятых пороговых значений, которые позволили бы разделять больных на отвечающих на терапию и резистентных [2].

В нашем исследовании мы попытались оценить количество резистентных пациентов методом определения динамики агрегации тромбоцитов на фоне приема клопидогрела (с помощью оптической агрегометрии), а также влияние недостаточного ответа на терапию клопидогрелом на исход ССЗ в течение 12 и 18 мес.

Цель настоящей работы — изучить влияние клинических факторов и полиморфизма генов, участвующих во всасывании, метаболизме клопидогрела, кодирующих рецепторы к АДФ, и гена тромбоксансинтазы, на агрегацию тромбоцитов и оценить прогноз у пациентов с ССЗ.

Материал и методы

В исследование было включено 250 пациентов, поступивших в стационары Москвы с октября 2011 г. по сентябрь 2012 г. Все пациенты получали клопидогрел. У 50,4% пациентов диагностирован инфаркт миокарда с подъемом сегмента 8Т (ИМспХТ), у 41,2% — инфаркт миокарда без подъема сегмента 8Т (ИМбпХТ) и у 8,4% — мультифокальный атеросклероз (МФА).

Клинико-демографическая характеристика пациентов представлена в табл. 1. Средний возраст больных составил 60,8 ± 10 лет. Более половины (70,4%) пациентов составляли мужчины. Предшествующая терапия ацетилсалициловой кислотой до госпитализации отмечена у 71 (28,4%) пациента, что свидетельствует о нали-

чии ИБС в анамнезе. Ожирение выявлено у 83 (33,2%) пациентов, причем I степени — у 9,2%, II степени — у 16% и III степени — у 8%. У 77 (30,8%) пациентов выявлен сахарный диабет (СД), из них у 75 (97,4 %) 2-го типа и только у 2 (2,6%) — 1-го типа. Артериальная гипертония выявлена у 200 (80%) пациентов с преобладанием III степени — у 157 (62,8%).

Часть пациентов были активными курильщиками: 104 (41,6%) в настоящее время и 22 (8,8%) — в анамнезе.

Все пациенты имели один фактор риска развития ИБС и более: СД, артериальную гипертонию, гипер-липидемию, курение и ожирение. У 165 (66%) больных выявлено не менее четырех факторов риска, у 57 (22,8%) — 3 фактора и только у 28 (11,2%) пациентов — 2 фактора и менее. Факторы риска в сочетании с генетическими полиморфизмами могут служить причиной развития резистентности к антитромбоцитарным препаратам.

При поступлении всем пациентам была назначена терапия, соответствующая рекомендациям ВНОК: основные группы препаратов приведены в табл. 2.

Во время госпитализации дважды производили забор венозной крови (до приема клопидогрела и через 7—10 дней постоянного приема) для исследования функции тромбоцитов и определения полиморфизма генов, участвующих во всасывании и метаболизме клопидогрела. Функцию тромбоцитов определяли методом оптической агрегометрии в межклинической коагулологической лаборатории (зав. С. Г. Нестерова) Первого МГМУ им. И. М. Сеченова. Снижение агрегации тромбоцитов менее чем на 10% было принято за критерий резистентности.

Кроме того, в нашей работе исследован ряд генетических полиморфизмов, которые потенциально могут быть связаны с развитием резистентности к клопидогрелу:

• полиморфизм транспортного гена ЛБСБ1 (глико-протеин P);

Та б л и ца 1. Общая характеристика пациентов

Показатель Количество пациентов*

Возраст, годы (M ± m) 60,84 ± 10,06

Мужской пол 176

Ожирение I—III степени 83

Сахарный диабет 2-го типа 75

Степень артериальной гипертонии:

II 36

III 157

Курение 104

Прием ацетилсалициловой кислоты 71

до госпитализации

Число факторов риска развития ИБС:

1—2 28

3 57

4 и более 165

Примечание. *Здесь и в табл. 2 в скобках процент.

• полиморфизм гена CYP2C9 системы цитохрома P-450;

• полиморфизм гена CYP2C19 (*2, *3, *17) системы цитохрома P-450;

• полиморфизм рецепторного гена P2Y12;

• полиморфизм гена тромбоксан-синтазы TBS1.

Исследование проводили методом полимеразной

цепной реакции с последующим рестрикционным анализом. Для того чтобы убедиться в происхождении выборки больных, образцы были генотипированы по Alu-маркерам — PV92 и TPA25, которые широко применяются в популяционных исследованиях. В выборке распределение аллелей и генотипов указанных маркеров подчинялось закону Харди—Вейнберга, что свидетельствует об однородности выборки.

Сердечно-сосудистые события (смерть от ССЗ, развитие нефатального инфаркта миокарда, случаи ранней постинфарктной стенокардии и тромбоз стента), а также прием лекарственных препаратов за 18 мес наблюдения контролировали при помощи телефонных звонков через 3, 6, 12 и 18 мес после включения в исследование.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакетов программ для статистического анализа Statistica (версия 10,0), SPSS (версия 20,0) и программы Excel for Windows. Анализ проводили путем группировки данных, вычисления средних величин и стандартного отклонения. Различия считали достоверными при уровне значимости более 95% (p < 0,05).

Результаты и обсуждение

Согласно принятому критерию резистентности (снижение АДФ-агрегации менее чем на 10%), все пациенты были разделены на чувствительных (74%) и резистентных к терапии клопидогрелом (26%).

Уровень исходной АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов у пациентов, чувствительных к терапии клопидогрелом, составил 66,9 ± 15,6%, а у резистентных пациентов — 61,6 ± 21,8% (p = 0,03). Агрегация через 7 дней у чувствительных пациентов снизилась до 36,6 ± 14%, в то время как у резистентных повысилась до 67,1 ± 19,2% (p < 0,01).

При подробном анализе различных групп оказалось, что пациенты с ОКС более чувствительны к терапии антиагрегантными препаратами, чем стабильные пациенты с МФА, в том числе с МФА коронарных артерий (43% против 56,8%; p < 0,01). Кроме того, внутри группы ОКС пациенты с ИМспST оказались менее чувствительными к терапии клопидогрелом, чем пациенты с ИМбпST и нестабильной стенокардией — НС (48,8% против 38,4%; p < 0,01).

Пациенты с СД 1-го и 2-го типов менее чувствительны к антиагрегантной терапии, чем пациенты без СД (51,6% против 42,5%; p < 0,01).

Не выявлено влияния пола, степени артериальной гипертонии, курения и массы тела на уровень АДФ-агрегации тромбоцитов через 7 дней после начала приема клопидогрела. Феномен резистентности в разных

Таблица 2. Лекарственные препараты, принимаемые пациентами во время исследования

Группа лекарственных средств Количество пациентов*

Р-Адреноблокаторы 227

Игибиторы ангиотензинпревращающего фермента 171

Блокаторы рецепторов к ангиотензину II 14

Блокаторы кальциевых каналов 35

Диуретики 75

Антагонисты альдостерона 45

Нитраты 67

Статины 244

Гастропротекторы 128

подгруппах не зависит от первоначальной дозы клопи-догрела: 600 мг (при чрескожных коронарных вмешательствах), 300 или 75 мг. Прием аторвастатина (р = 0,4) и омепразола (р = 0,3) не оказывает влияния на эффективность антиагрегантной терапии.

Аналогично влиянию на уровень АДФ-агрегации через 7 дней после начала терапии клопидогрелом отмечена взаимосвязь формы ИБС и резистентности к клопидогрелу. Среди пациентов с ИМбпХТ или НС резистентными к терапии оказались 15,5%, с ИМспХТ — 30,9% и МФА — 47,6% (р < 0,05). Таким образом, относительно стабильные пациенты с МФА оказались менее чувствительными к антиагрегантной терапии, чем пациенты с ОКС (рис. 1).

Состояние углеводного обмена также влияет на чувствительность к терапии клопидогрелом (рис. 2): среди пациентов без СД только 19,6% оказались резистентными, в то время как среди пациентов с СД 1-го и 2-го типов — 40,3% (р < 0,001).

Нами были исследованы гены, влияющие на всасывание (транспортный ген ЛБСБ1), метаболизм (гены СУР2С9 и СУР2С19 системы цитохрома P450), рецептор-ную чувствительность тромбоцитов (Р2У12) клопидо-грела и ген тромбоксансинтазы (TБS1). Из большого количества исследованных нами полиморфизмов генов на феномен резистентности достоверно влияет генотип AA гена СУР2С19 цитохрома P-450 и генотип AA гена TБS1. Генотип AA гена СУР2С19 замедляет превращение кло-пидогрела, являющегося пролекарством, в его активный метаболит. У пациентов с аллелем А гена СУР2С19 отмечен достоверно более высокий уровень АДФ-агрегации через 7 дней приема клопидогрела. При противопоставлении двух групп (АА против ОА/ОО) отмечено достоверное влияние генотипа АА на риск возникновения резистентности к антитромбоцитарным препаратам.

Среди пациентов с генотипом АА гена тромбоксан-синтазы резистентных было достоверно меньше, чем среди пациентов с генотипами АТ и ТТ.

Не отмечено достоверного влияния ни на уровень агрегации исходно и через 7 дней приема клопидогрела, ни на возникновение резистентности полиморфизмов транспортного гена ЛБСБ1, гена СУР2С9 системы цито-

80 -г

706050403020100-

-1-

l/IM6nS7"

Медиана

-1-

VMbnST/HC

Я 25%-75%

-1-

МФА

Мин-Макс

Рис. 1. Резистентность к терапии клопидогрелом и нозологическая форма.

Различия статистически достоверны

хрома Р-450 и рецепторного гена P2Y12. Сердечно-сосудистые события достоверно чаще возникают у пациентов, резистентных к терапии клопидогрелом (рис. 3).

Среди пациентов, у которых в течение 12 мес наблюдения не было сердечно-сосудистых событий, резистентными к терапии клопидогрелом оказались 22%, а среди пациентов с ПКТ — 81,2%.

При анализе риска возникновения ПКТ в течение 12 мес наблюдения в разных клинико-демографиче-ских группах мы не отметили достоверного показателя влияния ни нозологической формы, ни пола, ни курения или массы тела, однако у пациентов с нормальным углеводным обменом достоверно (р = 0,049) реже возникали сердечно-сосудистые события, чем у пациентов с СД. Доля пациентов без ПКТ, страдающих СД, за 12 мес составила 84%, в то время как у пациентов с нормальным углеводным обменом — 93% (рис. 4).

Не отмечено достоверного влияния генотипа ТТ, ТС или СС гена ABCB1 и генотипа ОО или ОТ гена P2Y12 на сердечно-сосудистые события в течение года.

Наличие аллеля с утратой функции *2/*3 гена CYP2C9 достоверно ассоциировано с риском развития ПКТ (рис. 5).

Широко известный факт влияния генотипа АА гена CYP2C19 не получил достоверного отражения в нашей работе из-за небольшого количества этого генотипа в популяции наших пациентов: аллель А гена CYP2C19*2 цитохрома Р-450 выявлен у 9 (3,6%) больных.

При анализе сердечно-сосудистых событий в течение 18 мес наблюдения мы отметили достоверные различия между пациентами с генотипами АА и АТ-ТТ гена TBS1 в отношении риска возникновения ПКТ. Более того, у пациентов с генотипом АА не возникло ни одного сердечно-сосудистого события (рис. 6).

Интересные факты получены в отношении статуса курения. Анализ годичной выживаемости пациентов

%

80 -| 7060504030 -20 -100-

Нормальный углеводный обмен

СД

Медиана

25%-75%

Мин-Макс

Рис. 2. Резистентность к клопидогрелу и состояние углеводного обмена.

Различия статистически достоверны (2 = 3,84; р = 0,00013).

с разными полиморфизмом гена CYP2C9 и статусом курения достоверно показал, что у никогда не куривших пациентов — носителей аллеля с утратой функции отмечен низкий показатель выживаемости (73%) по сравнению с курильщиками — носителями такого же генотипа (93%). Такая же тенденция сохраняется и в течение 18 мес наблюдения.

Доля пациентов без ПКТ среди пациентов, имеющих «дикий» тип гена CYP2C9 с нормальным углеводным обменом, в течение 12 мес наблюдения составляла 94,3%, а среди больных с СД — 88%. Среди пациентов, имеющих аллель с утратой функции гена CYP2C9 без СД, доля пациентов без ПКТ составила 89%, в то время как среди больных СД — всего 75%. Через 18 мес доля пациентов без ПКТ среди больных,

1,00

0,98

т 0,96

I * 0,94 ш 1=

§ 0,92 со о

с | 0,90 £ со

5 й 0,88

с! о.

о; 5 0,86 со I '

£ ю 0,84

I I 0,82 >-8 0,80 ^ 0,78 0,76

0,74

р<0,001

» »-

"1 I I I Г

"1 I I I I I I I I

60

1 г

120 180 240 300 360 Период наблюдения, дни

420 480

• Комбинированная ПКТ + Цензурированные наблюдения

- Пациенты, чувствительные к клопидогрелу

....... Пациенты, резистентные к клопидогрелу

Рис. 3. Оценка влияния резистентности на риск возникновения первичной конечной точки (ПКТ) в течение 12 мес наблюдения.

m ifc

со о

С I к га 5 о Я о

4 о.

5 i

Ш Ю s 5 I- О

к 2 п

? <в

Iю

1,00—1 0,980,960,940,920,900,880,860,84-

-+ i

X I II I III  I II II II!

Will  II I III   II II II IB

°.82~1 I I I I I I I I I I I I I I I I 0 60 120 180 240 300 360 420 480 Период наблюдения, дни

• Завершенные + Цензурированные

- Номалычый углеводный обмен

........ СД

Рис. 4. Оценка влияния состояния углеводного обмена на риск возникновения ПКТ в течение 12 мес наблюдения.

Различия статистически достоверны (критерий Гехана—Вил-коксона: Z = 1,969; p = 0,049).

1,00 —i

g 0,95 -

i £ i=

=г > со

0,90-

I 0,85-

о

о.

К 5

S I

m ю

5 Е I- О К Z

f О)

Iю

0,80-

0,75-

0,70-

0,65-

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I 0 60 120 180 240 300 360 420 780 240 300 360 420 780 Период наблюдения, дни

• Завершенные + Цензурированные Варианты генотипа СУР2С9

- *1/*1 «Дикий» тип

....... */* Сниженная активность СУР2С9

Рис. 5. Оценка влияния генотипа ОУР2С9 на риск возникновения ПКТ в течение 18 мес наблюдения. Различия статистически достоверны (критерий Гехана—Вил-коксона: I = 3,255; р = 0,0011).

имеющих аллель с утратой функции гена СУР2С9 и страдающих СД, составила всего 63%, что подтверждает доказанное ранее неблагоприятное влияние СД на исход ССЗ.

Мы обнаружили, что 100% пациентов с генотипом АА гена TБS1 не имели ПКТ в течение 18 мес наблюдения вне зависимости от комбинации с состоянием углеводного обмена, курением или числом факторов риска развития ИБС.

Так, среди пациентов с генотипом АА гена TБS1 и нормальным углеводным обменом или больных СД доля пациентов без ПКТ в течение 18 мес составляла 100%, в то время как среди пациентов с генотипом ТТ и нормальным углеводным обменом — 79%, а среди больных СД — 71%.

Вне зависимости от числа факторов риска развития ИБС у пациентов с генотипом АА гена TБS1 не отмечено ни одного случая смерти от ССЗ. В то время как доля пациентов без ПКТ среди больных с генотипом ТТ составила 75% при наличии менее четырех факторов риска развития ИБС и 77% при наличии четырех и более факторов риска, хотя эти данные оказались недостоверными.

Мы выявили также, что пациенты с аллелем А гена TБS1 независимо от полиморфизма гена СУР2С9 не имели ни одного случая ПКТ в течение 18 мес наблюдения. Среди пациентов с генотипом АТ-ТТ гена TБS1 и *1/*1 гена СУР2С9 доля пациентов без ПКТ в течение 12 мес наблюдения составляла 92%, а при сочетании с генотипом АТ-ТТ со сниженной активностью — 84% (рис. 7).

Высокий показатель резистентных к антиагрегант-ной терапии пациентов (26%), выявленный в нашем исследовании, совпадает с аналогичными данными отечественных и зарубежных исследований, что подтверждает актуальность проблемы [3—7].

В мировой литературе упомянуто множество факторов, влияющих на возникновение резистентности к терапии клопидогрелом. В нашей работе анализ клинических факторов, влияющих на феномен возникновения резистентности, выявил достоверную зависимость от формы ИБС, состояния углеводного обмена и числа факторов риска развития ИБС.

Среди пациентов с ИМбпST или НС резистентными к терапии оказались 15,5%, с ИМспST — 30,9% и МФА — 47,6% (р < 0,05). Аналогичные нашим данные были получены во многих исследованиях [8]. В работе Е.В. Мороз [9] по изучению резистентности к анти-

1,00-,

ш

Ifc

fflc со о

С I _ I

£ со 5 <0 й- о

4 о.

к 5 Sjo.

m ю 1

s 2

t ° К ¡£

5.«

inn 2 Ю и.

£

0,95-

0,90-

85-

80-

t

\

V-

*

чип-

°'75 I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

0 60 120180 240 300 360420 780 240 300 360420 780 Период наблюдения, дни

• Завершенные + Цензурированные Варианты генотипа TBS1

TBS1 АА

TBS1АТ+ТТ

Рис. 6. Оценка влияния генотипа тромбоксансинтазы на риск возникновения ПКТ в течение 18 мес наблюдения.

Различия статистически достоверны (критерий Гехана—Вил-коксона: I = 1,96; p = 0,049).

1,00-,

я 0,95 -

а> г-

§ ^ 0,90 Ч

я о с х

§ I 0,85 4 Я о

ч: а.

о ю

? а)

& 0,70 -\

0,65

Д111 1111 I 11111 I и I I III III Ш1 I щи  ! I  III

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I 0 60 120180 240 300 360 420 780 240 300 360 420 780 Период наблюдения, дни

• Завершенные + Цензурированные Сочетания генотипов СУР2С9 и ТВЭ1

- СУР2С9 *1*1 + ТВЭ1 АА

------- СУР2С9 *1*1 + ТВЭ1 АТТТ

.......... СУР2С9 V* (сниженная активность)+ ТВ81 АА

....... СУР2С9 (сниженная активность)+7В57 АТТТ

Рис. 7. Оценка риска возникновения ПКТ в течение 18 мес наблюдения при сочетании генотипов генов ТВЭ1 и СУР2С9.

Различия статистически достоверны (х2 13,39; тс = 3; p = 0,0038).

тромбоцитарным препаратам для перорального приема перед стентированием у больных со стабильными формами ИБС резистентность к клопидогрелу составила 56%. Таким образом, мы можем предположить, что стабильные пациенты с МФА артерий менее чувствительны к терапии клопидогрелом, чем пациенты с ОКС.

Неоднократно в разных исследованиях было доказано, что пациенты, страдающие СД 1-го и 2-го типа, чаще оказывались нечувствительными к терапии клопидогрелом. Так, А. ЬераШа1о и соавт. [10] доказали связь низкого ответа на терапию клопидогрелом с высоким уровнем гликированного гемоглобина у пациентов с СД. В исследовании Д. Х. Айнетдиновой [6] у больных с ОКСспХТ и СД резистентность к клопидогрелу достигала 55,6% против 18,4% у пациентов без нарушений углеводного обмена (р = 0,049). Е. В. Мороз в своей работе [9] также показала влияние нарушений углеводного обмена на риск возникновения резистентности к клопидогрелу (66,7% против 27,4%; р = 0,02). В нашем исследовании мы в очередной раз подтвердили влияние состояния углеводного обмена на резистентность к терапии клопидогрелом: среди пациентов без СД только 19,6% оказались резистентными, в то вре-

мя как среди пациентов, страдающих СД 1-го и 2-го типов, — 40,3% (р < 0,001).

Из большого количества исследованных нами полиморфизмов генов на феномен резистентности достоверно влияет генотип АА гена СУР2С19 цитохрома Р-450 и генотип АА гена ТББ1. Генотип АА гена СУР2С19 замедляет превращение клопидогрела, являющегося про-лекарством, в его активный метаболит. У пациентов с генотипом АА гена СУР2С19 отмечен достоверно более высокий показатель АДФ-агрегации через 7 дней приема клопидогрела.

Риск возникновения сердечно-сосудистых событий у пациентов с генотипами АТ и ТТ гена ТББ1 на 84% выше (отношение шансов 0,16), чем у пациентов с генотипом АА, которые в 100% случаев не имели ПКТ вне зависимости от комбинации с состоянием углеводного обмена (р = 0,056), курением (р = 0,09), числом факторов риска развития ИБС (р = 0,18) или генотипом гена СУР2С9 (р < 0,01).

Известно, что АДФ является одним из наиболее важных паракринных медиаторов тромбоцита [11]. Через рецепторы Р2У1 и Р2У12 при помощи киназы, регулирующей уровень внеклеточного кальция и фос-фолипазы А2, АДФ запускает цикл арахидоновой кислоты с образованием тромбоксана А2. Образование тромбоксана А2 из эндопероксидов осуществляется тромбоксансинтазой. Секретируемые с началом активации тромбоцитов АДФ, серотонин и тромбоксан А2 в свою очередь активируют близлежащие тромбоциты, что запускает процесс тромбообразования в сосудах. Кроме того, в исследовании с участием 318 пациентов с инфарктом миокарда и 232 здоровых добровольцев было выявлено, что генотип ТТ гена тромбоксансинта-зы является независимым фактором риска развития инфаркта миокарда, что связано с повышенным уровнем тромбоксана А2 [12].

При анализе факторов, влияющих на повышение агрегации тромбоцитов и сужение сосудов с помощью тромбоксана А2 (рис. 8) при блокаде рецепторов Р2У12 клопидогрелом и цикла арахидоновой кислоты ацетилсалициловой кислотой, мы предположили, что лимитирующим фактором является генотип гена тромбок-

ТРОМБОЦИТ

Повышение Сужение сосудов

агрегации тромбоцитов

Рис. 8. Факторы, влияющие на метаболизм тромбоксана А2.

АДФ — аненозинфосфат; ЦОГ — циклооксигеназа; ERK — киназа, регулирующая уровень внеклеточного Ca2+; PLA2 — фосфолипаза A2.

сансинтазы. У пациентов с медленным аллелем A гена тромбоксансинтазы уменьшается выработка тромбок-сана А2, что препятствует повышению агрегации тромбоцитов и сужению сосудов.

Заключение

В проведенном исследовании отмечен высокий показатель резистентности к терапии клопидогрелом у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Мультифокальное атеросклеротическое поражение артерий наряду с наличием сахарного диабета и более четырех факторов риска развития ишемической болезни сердца является предиктором возникновения феномена резистентности.

ЛИТЕРАТУРА

1. Отчет Федеральной службы государственной статистики Российской Федерации за период с января по декабрь 2013 года: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statis-tics/population/demography.

2. Kuliczkowski W., Witkowski A., Polonski L. et al. Interindividual variability in the response to oral antiplatelet drugs: a position paper of Working Group on antiplatelet drugs resistance appointed by the Section of Cardiovascular Interventions of the Polish Cardiac Society, endorsed by the Working Group on Thrombosis of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J. 2009; 30: 426—35.

3. Gurbel P. A., Tantry U. S. Clopidogrel resistance? Thromb. Res. 2007; 120: 311—21.

4. Matetzky S., Fefer P. The genetic basis of platelet responsiveness to clopidogrel. Thromb. Haemost. 2011; 106: 203—10.

5. Ахмедярова Л.Б. Коронарное стентирование у больных ИБС и нарушение чувствительности к антиагрегантным препаратам: принципы диагностики и возможности медикаментозной коррекции: Дисс. ... канд. мед. наук. М.; 2011: 13—31.

6. Айнетдинова Д.Х. Резистентность к антитромбоцитарным препаратам у больных с острыми коронарными синдромами: Дисс. ... канд. мед. наук. М.; 2008: 22—36.

7. Фролова Н.С. Прогностическое значение, механизмы развития и возможные способы преодоления резистентности к анти-агрегантным препаратам (аспирин и клопидогрел) у больных с острым коронарным синдромом: Дисс. ... канд. мед. наук. М.; 2010: 22—36.

8. Matetzky S., Shenkman B., Guetta V. et al. Clopidogrel resistance is associated with increased risk if recurrent events in patients with acute myocardial infarction. Circulation. 2004; 109: 3171—5.

9. Мороз Е.В. Резистентность к антитромбоцитарным препаратам (ацетилсалициловая кислота и клопидогрел) при стенти-ровании коронарных артерий у больных со стабильными формами ИБС: Дисс. ... канд. мед. наук. М.; 2013.

10. Lepantalo A., Virtanen K., Heikkil J. Limited early antiplatelet effect of 300 mg clopidogrel in patients with aspirin therapy undergoing percutaneous coronary interventions. Eur Heart J. 2004; 25: 476—83.

11. Bhavaraju K., Georgakis A., Jianguo Jin. Antagonism of P2Y12 reduces physiological thromboxane levels. Platelets. 2010; 21(8): 604—9.

Генотип AA гена CYP2C19 цитохрома P450 и генотип AA гена TBS1 достоверно ассоциированы с резистентностью к клопидогрелу. Мы обнаружили, что пациенты с генотипом AA гена TBS1 в 100% случаев не имели первичной конечной точки в течение 18 мес наблюдения вне зависимости от комбинации с состоянием углеводного обмена, курением, числом факторов риска развития ишемической болезни сердца и генотипом гена CYP2C19.

Результаты нашего исследования позволяют предположить, что у пациентов при наличии генотипов AT или TT гена TBS1 тромбоксансинтазы двойная антиа-грегантная терапия аспирином и клопидогрелом может оказаться недостаточно эффективной.

12. Yu Fang, Yi Xue, Za Zhi. Association of Rs 10487667 genetic polymorphism of thromboxane synthase with myocardial infarction in Uigur population of Xinjiang. Heart. 2010; 44(11): 1032—6.

REFERENCES

1. Report of the Federal service of state statistics of the Russian Federation for the periodfrom January to December 2013.

2. Kuliczkowski W., Witkowski A., Polonski L. et al. Interindividual variability in the response to oral antiplatelet drugs: a position paper of Working Group on antiplatelet drugs resistanse appointed by the Section of Cardiovascular Interventions of the Polish Cardiac Society, endorsed by the Working Group on Thrombosis of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J. 2009; 30: 426—35.

3. Gurbel P.A., Tantry U.S. Clopidogrel resistance? Thromb. Res. 2007; 120: 311—21.

4. Matetzky S., Fefer P. The genetic basis of platelet responsiveness to clopidogrel. Thromb. Haemost. 2011; 106: 203—10.

5. Akhmedyarova L.B. Coronary stenting in patients with coronary artery disease and impaired sensitivity to antiplatelet drugs: principles of diagnosis and medical adjustments: Diss. ... kand. med. nauk. М.: 2011: 13—31.

6. Ainetdinova D.H. Resistance to antiplatelet drugs in patients with acute coronary syndromes: Diss. ... kand. med. nauk. M.; 2008: 22— 36.

7. Frolova N.S. Prognostic significance, mechanisms of development and possible ways of overcoming resistance to antiplatelet drugs

8. Matetzky S., Shenkman B., Guetta V. et al. Clopidogrel resistance is associated with increased risk if recurrent events in patients with acute myocardial infarction. Circulation. 2004; 109: 3171—5.

9. Moroz E. V. Resistance to antiplatelet drugs

10. Lepantalo A., Virtanen K., Heikkil J. Limited early antiplatelet effect of 300 mg clopidogrel in patients with aspirin therapy undergoing percutaneous coronary interventions. Eur Heart J. 2004; 25: 476—83.

11. Bhavaraju K., Georgakis A., Jianguo Jin. Antagonism of P2Y12 reduces physiological thromboxane levels. Platelets. 2010; 21(8): 604—9.

12. Yu Fang, Yi Xue, Za Zhi. Association of Rs10487667 genetic polymorphism of thromboxane synthase with myocardial infarction in Uigur population of Xinjiang. Heart. 2010; 44(11): 1032—6.

Поступила (received) 16.09.14