Немедленная имплантация, интраоперационное непосредственное протезирование - основной фактор успеха при стоматологической имплантат-протезной реабилитации пациентов

НЕМЕДЛЕННАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ,

ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ — ОСНОВНОЙ ФАКТОР УСПЕХА ПРИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ИМПЛАНТАТ-ПРОТЕЗНОЙ

РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ

В. А. Путь, М. Харалампос, Е. А. Ильичев

Аннотация. По протоколу интраоперационного непосредственного протезирования (ИНП) обеспечивается немедленная функциональная нагрузка временными ортопедическими конструкциями. Протокол значительно сокращает время лечения и необходимость проведения предварительных методов предпротезной восстановительной хирургии — пересадки кости, а также позволяет обходить зоны, где трансплантаты являются неэффективными. Максимально упрощается ортопедический протокол. Реализуется

возможность протезирования без использования цементной фиксации протезов. Протоколы интраоперационного непосредственного протезирования при имплантат-протезной реабилитации пациентов требуют прототипирования и проектирования результатов лечения.

Ключевые слова: одномоментная имплантация, имплан-тат-протезная реабилитация, интраоперационное непосредственное протезирование, предпротезная восстановительная хирургия.

IMMEDIATE IMPLANT PLACEMENT AND INTRAOPERATIVE DIRECT PROSTHETICS ARE THE KEY SUCCESS FACTORS IN DENTAL IMPLANT PROSTHETIC REHABILITATION OF PATIENTS

V. A. Put\ M. Haralampos, E. A. Il ichev

Annotation. The protocol significantly reduces the time of treatment, and the need of advanced techniques for preprosthetic reconstructive surgery — a bone transplant and bypass the area where the transplants are not effective. The prosthetic protocol is maximally simplified. The possibility of prosthesis without using

cement fixation of prostheses is realized. Protocols of intraoperative immediate prosthetics in implant-prosthetic rehabilitation of patients require prototyping and design of treatment results.

Keywords: one-stage implantation, implant-prosthetic rehabilitation, intraoperative immediate prosthetics, preprosthetic reconstructive surgery.

ВВЕДЕНИЕ

Основы непосредственной имплантации, как самостоятельный протокол, несколько десятилетий назад (1989) впервые разработал и успешно применил П. И. Бранемарк. Клиническое и научное междисциплинарное направление «интраоперационное непосредственное протезирование с опорой на им-плантаты» (ИНП) развивается более 30 лет в 40 странах мира. Этот протокол, как социальную программу помощи остронуждающимся незащищенным слоям населения, активно используют врачи-добровольцы из разных стран в ЮАР, Китае, Бразилии, Чили и других странах. Накоплен значительный клинический опыт и опубликовано большое число научных публикаций, базирующихся на принципах доказательной медицины, в том числе российскими врачами [2, 3, 4, 8]. Для решения поставленных задач применяются методы предпротезной восстановительной хирургии (preprosthetic reconstructive surgery) [1, 4,]. Большинство специалистов, к сожалению, рассматривают ИНП как вынужденную меру и используют данные протоколы исключительно в эстетически значимых зонах, как правило, с опорой на 1 —2 имплантата. Протезирование при этом часто проводится с уровня импланта-тов. Множество факторов: социальных, психологических, материальных и, в первую очередь, временных, а также современные требования к качеству жизни пациентов мотивируют специалистов оптимизировать

протоколы, в первую очередь во времени, и, конечно, в качестве жизни пациента.

Протокол имплантации с интраоперационным немедленным протезированием в область отсутствующих и в лунки удаляемых зубов сокращает сроки лечения до времени окончания хирургической процедуры и наиболее востребован среди пациентов. Пациенты начинают пользоваться протезами сразу после операции имплантации. Разработаны методики и стандарты, клинические протоколы [6]. В данной статье предложен авторский протокол ИНП планирования и реабилитации пациентов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью данного исследования является оптимизация протокола планирования и стандартизация протоколов интраоперационного непосредственного протезирования.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведено клиническое обследование и лечение группы из 87 человек с использованием протоколов ИНП, разработанных как стандартные в клинике. Материалами данного исследования является сравнительный анализ методов ИНП, разработка методик и критериев оценки протоколов, с позиции прогноза полученного результата — полноценной функциональной реабилитации пациентов.

СТОМАТОЛОГИЯ

Состояние вопроса: в нашем исследовании мы рассматриваем методы и технологии предпротезной восстановительной хирургии, которые наиболее широко и часто встречаются в стоматологической практике при немедленной имплантации и включают в себя:

• Операцию по удалению зуба, цистэктомию и немедленную имплантацию в лунку;

• Установку имплантатов с одновременной костной пластикой;

• Операции на мягких тканях, применяемые одномоментно при имплантации и костной пластике;

• Интраоперационное непосредственное протезирование с опорой на устанавливаемые имплантаты.

Трудности в проведении таких операций, с одной стороны, заключаются в сопутствующей атрофии костной ткани и хронических воспалительных процессах, в том числе и в периапикальной зоне зубов, подлежащих удалению, а также в различных формах пародонтита — и это наиболее существенно; с другой стороны, существуют трудности организационного характера, «привязывающего» расписание врача-ортопеда к расписанию врача-хирурга, выделение места для немедленной ортопедической реабилитации (с ортопедическими материалами и инструментами) на территории операционного блока или наоборот, выделение места для проведения хирургической операции, зачастую с привлечением анестезиологической службы, в непосредственной близости от места ортопедического приема.

Лечение осуществляется как под местной анестезией, так и под комбинированным обезболиванием — сбалансированной седацией и местной анестезией. Показанием к седации является выраженная дентофобия пациента, соматическая патология в стадии компенсации и декомпенсации, объем и длительность проводимого вмешательства (проводилась дополнительная комплексная подготовка пациентов). Основанием для принятия решения о проведении седации является безопасность лечения и возможность ускорения хирургических протоколов [8]. Также следует отметить, что при проведении хирургических вмешательств длительностью более полутора часов без анестезиологического пособия пациенты испытывают дискомфорт, устают, что затрудняет или делает невозможным дальнейшее одномоментное временное протезирование.

Термин «непосредственная имплантация» означает установку имплантатов в лунку удаленного зуба или одновременную установку имплантатов при проведении операций костной пластики. При этом расположение имплантата и угол его наклона определяются наличием объема костной ткани, обеспечивающей установку и первичную стабильность имплантата, по возможности, в обход анатомических образований — верхнечелюстного синуса или нижнечелюстного канала, исключая необходимость выполнения традиционных

процедур синус-лифтинга, трансплантации костных блоков и латерализации n.mandibularis [9, 11].

Основное направление ИНП — установка имплантатов с ортопедической платформой конических винтовых абатментов (уни-абатмент, мульти-юнит, компактный конический абатмент, direct-абатмент и т. д.) для транс-окклюзионной фиксации к двум и более имплантатам и временным абатментом с антиротационным элементом, а также трансокклюзионной фиксации на одиночно устанавливаемые имплантаты с минимизацией проведения аугментационных процедур.

Клинический опыт, накопленный в течение последних лет, показал, что имплантаты с ортопедическим интерфейсом «наружный и внутренний шестигранник», «конус» обеспечивают успешную остеоинтеграцию при немедленном протезировании даже на костном ложе небольшого размера. Начало ремоделирования костной ткани вокруг имплантатов начинает происходить непосредственно с процессом остеоинтеграции. Данные методики позволяют достичь полноценной первичной стабильности имплантата от 25 до 55 Н/см2, что позволяет одновременно проводить непосредственную функциональную нагрузку временными протезными супраструктурами в полости рта. При этом максимально обеспечивается немедленная функциональная нагрузка временными ортопедическими конструкциями [10, 12]. Реализуется возможность установки заранее приготовленных ортопедических конструкций в полости рта или операционной ране — интраоперационное немедленное протезирование. Если ортопедическая конструкция фиксируется в раннем послеоперационном периоде в течение до 72 часов после операции, мы говорим об интраоперационном непосредственном протезировании. Однако это условная классификация. Рассматрим три основных протокола ИНП. Первый протокол — клинический: интраопераци-онное непосредственное протезирование (привязано к хирургическому протоколу и уровню сложности вмешательства) в клинике подразумевает изготовление временного мостовидного протеза сразу после установки имплантатов. Непосредственно в ране к импланта-там фиксируются конические абатменты с ортопедической платформой 200. При выборе высоты абатмента его уровень основания (ортопедическая платформа) не должен быть в эстетически значимой зоне погружен ниже уровня мягких тканей более чем на 1—1,5 мм, в боковых участках допускается позиционировать основание абатмента на уровне десны. Следует также учитывать послеоперационный отек тканей и последующую рецессию слизистой оболочки полости рта в зоне приживления имплантатов. На винтовые конические абатменты фиксируются с помощью винта титановые или пластиковые цилиндры. Слизисто-надкостничные лоскуты мобилизируются и ушиваются вокруг цилиндров. Операционная рана перекрывается коффердамом для изоляции от применяемых в дальнейшем ортопедических материалов. Далее проводится либо адаптация ранее изготовленного мостовидного протеза

www.akvarel2002.ru

в соответствии с окклюзией, либо изготовление такого протеза extempora, с помощью заранее изготавливаемой в вакуумформере — по результатам планирования — оттискной каппы. Цилиндры фиксируются к протезу композитом, акрилатами и т. д. Трансокклю-зионные винты откручиваются, и протез извлекается из полости рта для коррекции, обработки и полировки. Протез проверяют на возможность проведения гигиенических процедур вокруг имплантатов, после чего происходит фиксация протеза к имплантатам в полости рта. Шахты винтов закрываются временным пломбировочным материалом для возможного быстрого и безопасного демонтажа всей конструкции [5, 6, 7].

Второй протокол — гибридный (комбинированный): интраоперационное непосредственное протезирование (привязано к хирургическому протоколу и уровню сложности вмешательства) в клинике. Зубной техник обрабатывает и корректирует конструкцию протеза (комбинированный-гибридный).

Третий протокол — международный стандарт изготовления временного винтового протеза: ин-траоперационное непосредственное протезирование (48—72 часа, слепки, окклюзия, эстетическая и функциональная внутриротовая коррекция «три в одном»). Данный метод подразумевает интраоперационную установку слепочных трансферов и получение оттисков методом закрытой или открытой ложки, определение центральной окклюзии, установку заживляющих колпачков на конические абатменты или формирователей десны при использовании временных абатментов. В лаборатории зубной техник изготавливает или адаптирует ранее изготовленные мостовидные конструкции на титановые цилиндры по вышеуказанной методике. На следующие сутки протез фиксируется винтами в полости рта.

Клинический пример: пациент К., 66 лет, обратился в клинику с жалобами на частичное отсутствие зубов в жевательной области со всех сторон, стираемость сохранившихся зубов, неудовлетворительную функцию жевания и эстетику (рис. 1).

После получения согласия пациента на лечение в ар-тикуляторе на моделях была проведена коррекция ок-клюзионной плоскости. Пациенту проведено диагностическое проектирование и прототипирование будущей конструкции. Далее был изготовлен операционный шаблон-ориентир и слепочный прикусной модуль из прозрачной пластмассы emply-prosthesis [11].

По ходу операции удалены все зубы на верхней челюсти: 14, 13, 21, 22, 23, 24, установлены 2 трансскуловых имплантата Zygoline в область 15 и 25 зубов. Далее во фронтальном участке в лунки удаленных зубов установлены 6 имплантатов Radix-Oston диаметром 4.2 мм и длиной 12 мм. На всех имплантатах получена первичная стабильность более 50 Н/см2, за исключением одного со стабильностью около 20 Н/см2. В имплантаты установлены конические винтовые direct-абатменты, с усилием 25 Н/см2, в область трансскуловых имплантатов установлены абатменты мульти-юнит с углом 40° (рис. 2).

Далее на винтовые абатменты винтами были зафиксированы защитные колпачки, которые одновременно выполняют роль слепочных модулей для закрытой ложки. Щелевидные пространства около имплантатов, устанавливаемых в лунки удаленных зубов и участки костных узур, заполняются аутокрошкой. После коррекции и мобилизации слизисто-надкостничные лоскуты укладываются вокруг абатментов с защитными колпачками, прикрепленными винтами, и ушиваются. Проведено снятие слепков A-силиконом, с одновременной фиксацией центральной окклюзии слепочным-прикусным модулем emply-prosthesis.

В лаборатории методом литья изготовлен каркас будущего протеза, который был вклеен в полость рта на титановые цилиндры композитом (рис. 3), проверен и адаптирован на модели в зуботехнической лаборатории (рис. 4).

Далее изготовлен временный винтовой протез — ВВП — в количестве 14 единиц с использованием композитных зубов и акриловой облицовки (рис. 5).

Протез зафиксирован винтами в полости рта (рис. 6).

Шахты для винтов в пластиковых цилиндрах изолируют силиконом. Пациент удовлетворен протезом, однако отметил, что в дальнейшем хочет уменьшить объем верхней губы за счет постоянного протеза.

С устранением необходимости дополнительных ауг-ментационных процедур травматизм проводимых оперативных вмешательств понизился, сроки лечения уменьшились, обеспечивая более комфортные условия для пациента. Методики интраоперационного протезирования значительно расширяют возможности непосредственной реабилитации пациентов при имплантации, в том числе и при удалении зубов.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Группе пациентов из 87 человек на протяжении двух лет было установлено в общей сложности 278 импланта-тов. Всем пациентам проводилось интраоперационное немедленное протезирование с опорой на имплантаты. У 70 пациентов проведено интраоперационное немедленное протезирование по н3 протоколу, у 12 — по гибридному и у 5 — по клиническому. В первые 14 суток не было утрачено ни одного имплантата. На протяжении в общей сложности одного года фиброостеоинтеграция произошла в области 9 установленных имплантатов. В 6 случаях проведена успешная реплантация.

В данной публикации не обсуждается цементная фиксация и протезирование временной коронкой на одиночном имплантате, так как данные методики широко описаны в литературе и, по нашему мнению, не представляют сложности для изучения. Непосредственная имплантация включает в себя такие понятия, как: ин-траоперационное непосредственное протезирование, интраоперационное позиционирование оси интерфейса имплантат — абатмент. Данные термины используются как в РФ, так и за рубежом, однако недостаточно известны широкому кругу стоматологов и челюстно-лицевым

СТОМАТОЛОГИЯ

Рис. 1. Состояние полости рта до лечения.

Рис. 2. Скриншот КЛКТ после установки имплантатов и винтовых конических абатментов.

Рис. 3. Этап вклеивания каркаса в полость рта для создания пассивной посадки конструкции протеза.

Рис. 4. Этап адаптации каркаса на зуботехнической модели с коррекцией положения аналогов (при необходимости).

п

Рис. 5. Внешний вид изготовленного протеза.

Рис. 6. Протез зафиксирован в полости рта с помощью винтов.

www.akvarel2002.ru

RADIX

implants for professionals

Radix Radix Balance Oston

Radix iCort

Долгосрочный эстетический эффект Переключение платформ Немедленная нагрузка Уникальная первичная стабильность Титан класса Grade 4

Поликортикальный имплантат

Немедленная нагрузка

Имплантация в узкий альвеолярный гребень

Винтовая фиксация

Миниатюрный абатмент 3,7 мм

Radix ZygoLine

Скуловой имплантат Radix Zygoline применяется при выраженной атрофии костной ткани в дис-тальных отделах верхней челюсти, которая делает невозможным установку обычных винтовых имплантатов без предварительной костной пластики.

Radix DM

91

Radix I

Имплантация в узкий альвеолярный гребень

v

Винтовая или цементная фиксация

V

Титан класса Grade 4

Имплантация в узкий альвеолярный гребень

V

Временное протезирование

V

Надежная первичная фиксация

V

Титан класса Grade 4

ООО «Проекция» 222114, Республика Беларусь г. Минск, ул. Филимонова, 53-264 тел./факс: +375 17 369 86 57

Информация о представителях на сайте radix.by

Radix Mini

Дополнительная опора при ортодонтическом лечении

СТОМАТОЛОГИЯ

хирургам. В статье представлены стандартные протоколы непосредственной имплантации и интраопераци-онного протезирования как альтернатива аугментации и направленной регенерации кости при удалении зубов и атрофии альвеолярных отростков. Винтовые конические абатменты с углом наклона ортопедической платформы дают возможность устанавливать имплантаты в различных анатомических условиях, обходя опасные, с точки зрения осложнений, анатомические образования — нижнечелюстной нерв и верхнечелюстной синус. Эстетика во фронтальной зоне, где имплантаты наиболее часто устанавливаются в лунку удаленного зуба, требует, чтобы ортопедический интерфейс имплантата максимально соответствовал анатомической оси зуба. Этого можно добиться, применяя интраоперационное ортопедическое позиционирование оси интерфейса «имплантат — абатмент». Происходит максимальное упрощение ортопедического протокола. В абсолютном большинстве случаев реализуется возможность непосредственного протезирования. Приоритетным является планирование, прогнозирование получаемого результата и реабилитационная целенаправленность работы членов команды.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Следует отметить, что проведение пациенту двух и более аугментационных процедур в одной зоне

снижает регенеративные возможности тканей и смещает ортопедические ориентиры, необходимые для установки имплантатов в рациональном положении в челюсти. На первое место, с точки зрения методологии и стандартизации протоколов ИНП, выходит опыт работы бригады специалистов, слаженность действий на этапе непосредственного протезирования. Необходим не только опыт работы в челюстно-лицевой хирургии, но и достаточная квалификация ортопедической составляющей — врача-ортопеда и зубного техника. Ортопедическое планирование до этапа хирургической помощи дает представление о результатах окончательной работы и сокращает время проведения непосредственного протезирования в день операции. Умение работать в команде, комбинируя различные методы предпротезной восстановительной хирургии, гарантирует получение прогнозированного результата. Требуется обучение протоколам ИНП всей бригады специалистов. Применение винтовых конических и угловых конических абатментов для трансокклюзионной фиксации ортопедических конструкций позволяет сократить сроки стоматологической реабилитации и уменьшает травматизм проводимых операций. Использование обоих протоколов (первый: врач-хирург — врач-ортопед без снятия слепков, и второй: врач-хирург — врач-ортопед — техник) упрощает, формализует и стандартизует методику ИНП.

ЛИТЕРАТУРА

1. Иванов С. Ю., Мураев А. А., Солодкий В. Г., Ямуркова Н. Ф. Современные методы реконструкции альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти при стоматологической имплантации // Сб. научных трудов Х Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в стоматологии и имплантологии». — 2010. — С. 80—84.

2. Алимский А. В., Долгоаршинных А. Я. Дентальная имплантация как лучшая альтернатива традиционным методам ортопедического лечения лиц подросткового и юношеского возраста // Стоматология детского возраста и профилактика. — 2008. — Т. 7. — №3. — С. 52—54.

3. Путь В. А., Митрошенков П. Н., Кумачков Д. А. Предпротезная восстановительная хирургия, ангулярная имплантация, регенеративные технологии и роль биокомпозиционных материалов в челюстно-лицевой области // Сборник работ Всероссийской научно-практической конференции «Применение композиционного материала коллапан в костной хирургии». — М., 2013. — С. 56—64.

4. Масис Г. И. Благотворительная акция в Московском челюстно-лицевом госпитале для ветеранов войн // Стоматология сегодня. — 2011. — №8 (108). — С. 39.

5. Путь В. А., Теплов Е. В., Спиридонов А. М., Ефименко К. В. Возможности стоматологической реабилитации с использованием имплантатов у пациента старческого возраста. Реплантация в условиях дискредитированной кости // Дентальная имплантология и хирургия. — 2012. — №2 (7). — С. 79—82.

6. Иванов С. Ю., Олесова В. Н., Угрин М. М., Широков Ю. Е. Стандарты дентальной имплантологии — путь к созданию системы управления качеством проводимого лечения // Клиническая стоматология. — 2004. — №4. — C. 56—59.

7. Солодкий В. Г. (НижГМА). Основные аспекты протезирования с опорой на имплантатах. Клинические примеры // Х Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы стоматологии — 2011». — Ростов на Дону, 23 ноября 2011.

8. Путь В. А., Калашникова О. Ю., Кумачков Д. А. Безопасность и эффективность в амбулаторной стоматологии, седация — ключевой фактор программы стоматологической реабилитации. Материалы I междисциплинарного конгресса по заболеваниям головы и шеи «Медицина XXI века: междисциплинарный подход к патологии органов головы и шеи» // Онкохирургия. — 2013. — Т. 5. — Спецвыпуск №1. — С. 6.

9. Путь В. А., Саянц С. А., Садовский В. В. Простое решение в сложном клиническом случае, принцип «четверки» Zygomatic 550 с учетом анатомии пазух. Клинический случай // Маэстро стоматологии. — 2013. — №2 (50). — С. 10—14.

10. Путь В. А., Солодкий В. Г. Непосредственное интраоперационное протезирование с опорой на имплантаты: хирургические и ортопедические аспекты // DentalMarket. — 2014. — №2. — С. 41—47.

11. Путь В. А., Солодкий В. Г, Святославов Д. С. Практика применения протоколов трансскуловой, ангулярной и поликортикальной имплантации у пациентов с экстремальной атрофией верхней челюсти // Главный врач Юга России. — 2018. — Май (61). — С. 26—29.

12. Hall J. A. G., Payne A. G. T., Purton D. G., Torr B. A. Randomised, Controlled, Clinical Trial of Conventional and Immediately Loaded Tapered Implants with Screw-retained Crowns // Int J Prosthodont. — 2006. — 19:1; 17—19.

АВТОРСКАЯ СПРАВКА

Путь Владимир Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии, радиотерапии и пластической хирургии,

ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет), г. Москва, е-mail: pout-prof@mail.ru;

Харалампос Мавидис — аспирант хирургической кафедры ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России

(Сеченовский университет), г. Москва, е-mail dr.mavidis@hotmail.com; Ильичев Евгений Александрович — челюстно-лицевой хирург отделения челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Главного

военного госпиталя Черноморского флота им. Н. И. Пирогова, г. Севастополь.

www.akvarel2002.ru