СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЛУБОКОГО ИНФИЛЬТРАТИВНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА РЕКТОВАГИНАЛЬНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF DEEP INFILTRATIVE ENDOMETRIOSIS OF RECTOVAGINAL PARTITION

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству и гинекологии, общей хирургии, урологии и может быть использовано при лечении глубокого инфильтративного эндометриоза ректовагинальной перегородки.
Уровень техники
Эндометриоз является актуальной проблемой современного общества. Формой глубокого инфильтативного эндометриоза страдают 20% женщин с этим заболеванием [Afors K, Murtada R, Centini G, et al. Employing laparoscopic surgery for endometriosis. Womens Health (Lond). 2014;10(4):431-443. doi:10.2217/whe.14.28]. Глубоким инфильтративным эндометриозом принято называть эндометриоидные очаги, которые углубляются на 5 мм и более ретроперитонеально или вовлекают кишечник, мочевой пузырь, мочеточник или влагалище [Neil P Johnson, Lone Hummelshoj, G David Adamson, Jörg Keckstein, Hugh S Taylor, Mauricio S Abrao, Deborah Bush, Ludwig Kiesel, Rulla Tamimi, Kathy L Sharpe-Timms, Luk Rombauts, Linda C Giudice, World Endometriosis Society Sao Paulo Consortium; World Endometriosis Society consensus on the classification of endometriosis, Human Reproduction, Volume 32, Issue 2, 1 February 2017, Pages 315-324, https://doi.org/10.1093/humrep/dew293].
Зачастую прогрессирование заболевания ведет к социальной инвалидизации пациентки, как в интимной сфере, так и в отношении репродуктивного здоровья, кроме того, заболевание является основной причиной хронических тазовых болей у женщин. Значительные трудности в процессе хирургического лечения обусловлены инфильтративным ростом очагов, наличием тяжелого спаечного процесса, изменением нормальных анатомических соотношений органов малого таза, вовлечением в эндометриоидный инфильтрат жизненно важных анатомических структур, таких как мочевыводящие пути (1,2 %) и прямая кишка (5,3%) [Pacchiarotti A, Frati P, Milazzo GN, Catalano A, Gentile V, Moscarini M. Evaluation of serum anti-Mullerian hormone levels to assess the ovarian reserve in women with severe endometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014; 172:62-64. doi:10.1016/j.ejogrb.2013.10.003].
Ввиду рецидивирующего характера течения эндометриоза большое значение приобретает радикальность выполняемых операций [Ulrich U, Buchweitz O, Greb R, et al. National German Guideline (S2k): Guideline for the Diagnosis and Treatment of Endometriosis: Long Version - AWMF Registry No.015-045. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2014;74(12):1104-1118. doi:10.1055/s-0034-1383187]. При этом, зачастую, связь эндометриоидных очагов с кишечником, мочевыводящими путями, грубое изменение анатомических соотношений не позволяет выполнить достаточно радикальный объем операции, что приводит к «ложному» рецидивированию заболевания, к высокой распростаненности функциональных расстройств кишки в отдаленном послеоперационном периоде. Глубокий инфильтративный эндометриоз ректовагинальной перегородки за счет анатомической близости наиболее часто вовлекает области крестцово-маточных связок, заднюю поверхность шейки матки, влагалища, прямую кишку, при распространении латерально - может поражать мочеточники. Эндометриоз мочеточника может быть внутренним или внешним. Эти два типа часто не имеют достоверных отличий на дооперационном этапе. При внешнем эндометриозе мочеточника целью операции является освобождение (уретеролиз) и декомпрессия мочеточника. При внутреннем эндометриозе мочеточника дополнительной целью является частичная резекция мочеточника с анастомозом конец-в-конец или прямой мочеточниковой неоимплантацией, например, с помощью метода psoas hitch [Pérez-Utrilla Pérez M, Aguilera Bazán A, Alonso Dorrego JM, et al. Urinary tract endometriosis: clinical, diagnostic, and therapeutic aspects. Urology. 2009;73(1):47-51. doi:10.1016/j.urology.2008.08.470]. Обязательной процедурой при выполнении резекции мочеточника является стентирование мочеточника, стент при этом удаляется черед 1,5 месяца после операции.
Среди вариантов лечения эндометриоза кишечника известны: шейвинг, дисковидная резекция и сегментарная резекция. Шейвинг актуален для поверхностного поражения кишки без вовлечения слизистой оболочки и не предполагает вскрытие просвета кишки. При небольшом эндометриоидном очаге, вовлекающим слизистую оболочку, целесообразно выполнение дисковидной, или так называемой пристеночной резекции кишки с наложением интракорпорального или аппаратного шва. Третьим вариантом может быть сегментная резекция - актуальная для эндометриоидных очагов больших размеров или значительных изменений кишки. Выбор метода операции на кишке происходит с момента предоперационного обследования до полного освобождения кишки из эндометриоидного инфильтрата. Среди данных предоперационного обследования основными по значимости являются гинекологический осмотр, трансвагинальное УЗИ ректовагинальной перегородки, МРТ органов малого таза, колоноскопия, ирригоскопия. Интраоперационно оценивается протяженность вовлечения кишки, количество очагов эндометриоза кишки. Вопрос формирования колостомы при анастомозах в ректосигмоидном отделе - остается дискутабельным. По мнению авторского коллектива, формирование стомы актуально только при «экстремально» низких анастомозах, ниже 4 см от ануса.
Среди вариантов удаления эндометриоза кишки шейвинг является оптимальным, ввиду наименьшего количества функциональных расстройств кишки в послеоперационном периоде и меньшего числа, так называемых, «больших» осложнений, таких как абсцессы малого таза, несостоятельность анастомозов, формирование свищей. При этом уменьшение радикальности операции на кишке не приводит к значимому увеличению вероятности рецидивирования [Wang G, Tokushige N, Russell P, Dubinovsky S, Markham R, Fraser IS. Hyperinnervation in intestinal deep infiltrating endometriosis. J Minim Invasive Gynecol. 2009;16(6):713-719. doi:10.1016/j.jmig.2009.07.012].
Наиболее близким к предлагаемому способу является способ хирургического лечения глубокого инфильтративного эндометриоза, предложенный группой авторов Karolina Afors, Rouba Murtada et. al [Afors K, Murtada R, Centini G, et al. Employing laparoscopic surgery for endometriosis. Womens Health (Lond). 2014;10(4):431-443. doi:10.2217/whe.14.28]. Согласно данному способу на первом этапе операции идентифицируют и выделяют мочеточники: медиально - в случае, когда они интактны; латерально, в случае вовлечения в эндометриоидный инфильтрат. Далее производят диссекцию параректальной ямки, определенной как сосудистого пространства - латеральнее прямой кишки и медиальнее гипогастрального нерва. Затем производят ректовагинальную диссекцию и выделяют очаг эндометриоза влагалища в кранио-каудальном направлении. После рекомендуется провести отсечение очагов эндометриоза от передней стенки прямой кишки с целью ее «освобождения» из инфильтрата. Последним этапом очаги эндометриоза отсекают от влагалища с его ушиванием при необходимости.
В данном способе впервые предлагается использовать внебрюшинные анатомические ориентиры ввиду значительного нарушения соотношений органов полости малого таза. Однако отсечение эндометриоидного очага сперва от кишки, а затем от влагалища - не позволяет минимизировать объем вмешательства на кишке. Выполнение оперативного вмешательства (отсечения эндометриоидного очага) в первую очередь на кишечнике, определяется сложностью данного этапа операции. В то же время, не полностью мобилизованный очаг эндометриоза не позволяет зачастую выполнить шейвинг вместо резекции кишки. Это приводит к увеличению количества осложнений, функциональных расстройств кишечника в послеоперационном периоде, не снижает количество рецидивов.
Технической проблемой, на решение которой направлено изобретение, является разработка способа лечения глубокого инфильтративного эндометриоза ректовагинальной перегородки, позволяющего обеспечить уменьшение числа осложнений и функциональных расстройств, связанных с изменением анатомических соотношений органов малого таза, вызванных инфильтративно-спаечным процессом в зоне ректовагинальной перегородки, без ухудшения статистики рецидивов, а также увеличить проценткупирования синдрома хронической тазовой боли.
Раскрытие сущности изобретения
Техническим результатом изобретения является уменьшение числа осложнений, связанных с изменением анатомических соотношений органов малого таза, вызванных инфильтративно-спаечным процессом в зоне ректовагинальной перегородки (в который вовлечены матка и прямая кишка, мочеточники),а такжеувеличение процентакупирования синдрома хронической тазовой боли, за счет использования другой последовательности приемов при отсечении очага эндометриоза.
Способ позволяет провести максимальную мобилизацию очага эндометриоза за счет неизмененных клетчаточных пространств, прилежащих к очагу: параректальных ямок, влагалищно-прямокишечной клетчатки, и приводит к сокращению общего числа выполняемых резекций кишки или ограничению объема резекции.
Технический результат достигается за счет реализации способа хирургического лечения глубокого инфильтративного эндометриоза ректовагинальной перегородкилапароскопическим доступом, включающего
обеспечение лапароскопического доступа к полости малого таза;
освобождение позадиматочного пространства от придатков матки, при котором выделяют из спаечного процесса яичники и маточные трубы, с последующей их фиксацией к передней брюшной стенке;
мобилизацию сигмовидной кишки в месте ее физиологической фиксации к зоне наружных подвздошных сосудов слева;
выделение анатомических ориентиров по забрюшинной клетчатке путем диссекции правой и левой параректальных ямок от уровня мыса крестцовой кости до влагалищно-прямокишечной клетчатки, не вовлеченной в очаг эндометриоза, в ходе чего выделяют из спаечного процесса мочеточники на протяжении от наружной подвздошной артерии до перекреста с маточной артерией, гипогастральные нервы, крестцово-маточные связки, мобилизуют прямую кишку;
отсечение очага эндометриоза от задней поверхности матки, шейки матки и задней стенки влагалища с локализацией очага эндометриоза на прямой кишке, с последующим отсечением очага эндометриоза от прямой кишки.
При этом мочеточник выделяют по медиальному краю, если мочеточник не вовлечен в эндометриоидный инфильтрат, по латеральному краю, если мочеточник вовлечен в эндометриоидный инфильтрат; на уровне пересечения мочеточника с маточной артерией направление диссекции изменяют в сторону крестцово-маточных связок и прямой кишки, продолжая диссекцию параректальной ямки в обход очага эндометриоза сбоку и сзади до здоровой влагалищно-прямокишечной клетчатки.
При диссекции жировую клетчатку отводят в сторону прямой кишки, и ограничивают диссекцию влагалищно-прямокишечной фасцией.
При отсечении очага эндометриоза от задней поверхности матки, шейки матки и влагалища осуществляют тракцию шейки матки кпереди и тракцию прямой кишки проксимальнее очага эндометриоза для визуализации границы отсечения.
Выполнение удаления очага эндометриоза с прямой кишки в последнюю очередь в соответствии с предлагаемым способом, после полной мобилизации скомпрометированных участков в полости малого таза, позволяет минимизировать общее число выполняемых резекций кишки, и, вследствие этого, число осложнений и функциональных расстройств, без ухудшения статистики рецидивов. Выполнение операции в предложенной последовательности позволяет избежать рисков, связанных с инфильтративно-спаечным процессом, изменением анатомических соотношений. Следование по внебрюшинным анатомическим ориентирам позволяет максимально быстро и безопасно обойти очаг эндометриоза по неизменным клетчаточным пространствам и радикально его удалить. Способ позволяет избежать отсечение очага эндометриоза напрямую, отсечение производят только после его полной мобилизации, выделения его «в обход» с максимальным использованием здоровых окружающих тканей и пространств. Адекватная радикальность операции наряду с высоким уровнем безопасности позволяет достичь хорошего клинического результата на фоне минимума осложнений.
Интраоперационная стратегия заключается в максимальной мобилизации очага эндометриоза за счет неизмененных клетчаточных пространств, прилежащих к очагам: параректальных ямок, влагалищно-прямокишечной клетчатки, соблюдении определенной последовательности этапов операции.
Краткое описание чертежей
Изобретение поясняется иллюстрациями, где на Фиг. 1 представлена схема расстановки троакаров, на Фиг.2 - второй этап операции - фиксация придатков матки (яичников) к передней брюшной стенке; на Фиг. 3 - устройство T-Lift и его использование для фиксации яичников; на Фиг.4 - отражена невозможность выбора анатомических ориентиров классическим образом ввиду выраженного спаечного процесса и выбор места начала операции; на Фиг.5 - зона наружных подвздошных сосудов; на Фиг.6 представлены ключевые анатомические ориентиры при выделении параректальной ямки, зона перекреста мочеточника и маточной артерии; на Фиг.7 - ректовагинальный очаг эндометриоза, ректовагинальная клетчатка; на Фиг. 8 - четвертый этап операции - мобилизация очагов эндометриоза; на Фиг. 9 - схема направлений диссекции при глубоком инфильтративном эндометриозе ректовагинальной перегородки; на Фиг.10 - вид очага эндометриоза при УЗИ; на Фиг.11 - вид очага эндометриоза при МРТ; на Фиг. 12 - вид на полость малого таза при начале операции; на Фиг. 13 - вид на правую параректальную ямку при диссекции; на Фиг. 14 - вид на маточно-прямокишечное пространство при отсечении очага эндометриоза от задней поверхности матки.
Осуществление изобретения
Предлагаемый способ можно разделить на следующие этапы:
1) Выполнение лапароскопического доступа.
2) Выделение придатков матки из спаечного процесса.
3) Фиксация придатков матки к передней брюшной стенке.
4) Выделение анатомических ориентиров и мобилизация очага эндометриоза.
5) Отсечение очага эндометриоза.
Способ осуществляют следующим образом.
Этап 1
Пациентку укладывают на операционном столе в дорсальной литотомической позиции. В асептических условиях под общим эндотрахеальным наркозом через разрез в околопупочной области в брюшную полость вводят лапароскоп, подключенный к видеокамере. При этом параумбиликальный порт устанавливают выше пупка в связи с тем, что в случае начала диссекции от зоны промонтория или наружных подвздошных сосудов оптический троакар будет расположен слишком близко к зоне операции, при установке ниже. Затем производят установку троакаров для осуществления оптимального лапароскопического доступа в брюшную полость, малый таз и его клетчаточные пространства для выполнения диссекции. Для этого устанавливают 2 пятимиллиметровых рабочих троакара (левая подвздошная область, центрально) и один 10 мм - в правой подвздошной области. К этому же троакару присоединяют шланг подачи газа, с целью снижения запотевания камеры. Дополнительные трокары при подобных операциях следует устанавливать выше уровня остей подвздошных костей, с целью избежания инверсии движений при диссекции от зоны промонтория и наружных подвздошных сосудов.
При возникновении трудностей с достаточной экспозицией устанавливают четвертый дополнительный троакар для ассистента между центральным (оптическим) и левым дополнительным троакаром. Схематично расстановка троакаров представлена на Фиг 1.
Этап 2
На данном этапе осуществляют высвобождение из спаечного процесса придатков матки - яичников и маточных труб, что позволяет оценить степень распространения эндометриоза и освободить Дугласово пространство для манипуляций.
Для выполнения этого этапа производят отделение яичника из подъяичниковой ямки, часто вовлеченной в эндометриоидный процесс. Гемостаз осуществляют в режиме биполярной коагуляции. В качестве анатомических ориентиров в процессе выделения придатков матки выступают воронко-тазовая и собственная связки яичников, мочеточники, которые наиболее доступны для визуализации в местах перекреста с наружными подвздошными артериями (Фиг. 5). На данном этапе дополнительно осуществляют мобилизацию сигмовидной кишки в месте ее физиологической фиксации к зоне наружных подвздошных сосудов слева, что обеспечивает повышение мобильности прямой кишки и возможность адекватного манипулирования в области воронко-тазовой связки слева. Для осуществления оптимальной экспозиции используют маточный манипулятор, обеспечивающий выведение матки из Дугласова пространства. При разделении спаечного процесса осуществляют рассечение тканей только в местах их натяжения.
В случае наличия в яичниках кист больших размеров на данном этапе проводят также пункцию и аспирацию эндометриоидных кист.
Этап 3
Следующимэтапом осуществляют фиксацию мобилизованных яичников к передней брюшной стенке (Фиг. 2, 3), таким образом освобождая пространство в позадиматочном углублении.
Данный этап при своей технической простоте и небольших временных потерях имеет высокую значимость. Он позволяет освободить руку ассистента, постоянно держать в полях зрения анатомические ориентиры, что имеет большое значение при следующих этапах операции.
Для фиксации яичников используют либо фирменные устройства T-Lift (Фиг. 3), либо пришивают яичники к париетальной брюшине подвздошных областей лигатурами с использованием техники «дозатягивающихся» узлов (Фиг. 2). Также возможно введение прямой иглы в правой подвздошной области, прошивание яичника и выкалывание вблизи вкола. В случае наличия эндометриоидных кист в сочетании с инфильтративным эндометриозом, кисты удаляют в конце операции, чтобы избежать дополнительной интраоперационной травматизации яичников.
Этап 4
После освобождения позадиматочного пространства от придатков матки осуществляют выделение анатомических ориентиров с левой и правой сторон по забрюшинной клетчатке от уровня мыса крестцовой кости до влагалищно-прямокишечной клетчатки, не вовлеченной в очаг эндометриоза: мочеточников на протяжении от наружной подвздошной артерии до перекреста с маточной артерией, гипогастральных нервов, крестцово-маточных связок (Фиг. 9). При этом выделение анатомических ориентиров осуществляют последовательно сначала с одной стороны (левой или правой), затем с другой.
Мочеточник определяют на уровне перекреста с наружной подвздошной артерией (Фиг.5). В случае наличия избыточной жировой клетчатки для визуализации мочеточника могут быть использованы два приема: 1) отведение воронко-тазовой связки латеральнее мягким зажимом; 2) инструментальная пальпация мочеточника мягким зажимом через париетальную брюшину. При этом диссекцию выполняют по медиальному краю мочеточника, если сам мочеточник не вовлечен в эндометриоидный инфильтрат. В случаях, когда в процесс вовлечен мочеточник, его выделяют также и по латеральному краю (зона 1 Фиг.9). Во время диссекции мочеточника выделяют также гипогастральный нерв, чтобы его сохранить и не пересечь во время выделения мочеточника. На уровне пересечения мочеточника с маточной артерией направление диссекции изменяют в сторону крестцово-маточных связок и прямой кишки (зона 2 Фиг.9). Визуализировав параректальную клетчатку или забрюшинную поверхность прямой кишки, диссекцию продолжают в сторону влагалищно-прямокишечной клетчатки (зона 3 Фиг.9). Диссекцию в данной зоне выполняют следующим образом: жировую клетчатку при диссекции отводят в сторону прямой кишки. С другой стороны, диссекция должна быть ограничена влагалищно-прямокишечной фасцией. Направления диссекции при эндометриозе представлены схематично на Фиг. 9 (обозначены пунктирной линией). Цифрой 1 обозначена диссекция по параректальной ямке вблизи мочеточника с целью его освобождения из спаечного процесса, 2 - переход диссекции от перекреста мочеточника с маточной артерией через крестцово-маточную связку к ректовагинальной клетчатке, 3- диссекция по ректовагинальной клетчатке.
Таким образом, очаг эндометриоза выделяют латерально вдоль мочеточников, сзади его обходят за счет движения диссекции по параректальным ямкам. Из параректальных ямок появляется доступ к влагалищно-прямокишечной клетчатке каудально от очага эндометриоза. Изменения направлений диссекции обуславливаются необходимостью соединения разреза брюшины по ходу мочеточника с параректальной ямкой. Таким образом, очаг эндометриоза обходится билатерально и каудально (Фиг. 6, 7, 9).
5 этап
На этапе отсечения очага эндометриоза от задней поверхности матки, шейки макти и задней стенки влагалища крайне важна экспозиция, создающая оптимальное соотношение органов (Фиг. 8). При этом матку поднимают кпереди, шейка матки также поднимается либо за счет мануальной тракции, либо при помощи маточного манипулятора. Мягким зажимом натягивают кишку проксимальнее очага эндометриоза. Таким образом становится четко видна граница отсечения.
После выделения анатомических ориентиров (отсечения очага эндометриоза слева, справа, каудально), как описано выше, выполняют отсечение пораженных эндометриозом тканей от задней поверхности матки, шейки матки и задней стенки влагалища. В случае сквозного поражения задней стенки влагалища - стенку иссекают строго в пределах здоровых тканей с последующим ушиванием любым вариантом шва из любого рассасывающегося шовного материала с периодом рассасывания 90 дней.
Следует отметить, что отсечение очагов эндометриоза от участков, не связанных с анатомически значимыми образованиями, не представляет сложностей после их адекватной мобилизации. Тогда как отсечение очагов эндометриоза от кишки и мочеточников является рискованным мероприятием и часто требует привлечения смежных специалистов.
При выделении очага ретроцервикального эндометриоза при отсутствии признаков прорастания в стенку влагалища осуществляют тракцию вторым ассистентом (либо тупфером, либо пальцем) задней стенки влагалища. Данный прием позволяет избежать сквозного иссечения стенки влагалища и не оставить эндометриоидную ткань, которая всегда хорошо ощущается ассистентом как участок локального уплотнения по сравнению с окружающими тканями.
После отсечения очагов эндометриоза от задней поверхности матки, шейки матки и задней стенки влагалища осуществляют отсечение очагов эндометриоза от прямой кишки.
При отсечении очага эндометриоза от кишки, надо учитывать, что ее деформация часто вызвана не размером очага, а сформированной складкой ее стенки в месте очага эндометриоза, поэтому отсечение необходимо проводить поэтапно, не углубляясь в очаг, а отсекая от него здоровые ткани радиально.
Для отсечения очага эндометриоза на прямой кишке может быть выполнено 3 варианта вмешательства: «шейвинг» кишки - удаление эндометриоидной ткани со стенки кишки без вскрытия ее просвета; дисковидная резекцию кишки - удаление пораженного эндометриозом участка кишки в пределах здоровых тканей; сегментарная резекция - удаление участка кишки вместе с брыжейкой. Среди вариантов вмешательств на кишке наиболее предпочтительным считается «шейвинг», в случае возможности его выполнения. Стремление избежать резекции кишки целесообразно ввиду меньшего числа осложнений в послеоперационном периоде. «Шейвинг» выполняют путем удаления эндометриоидной ткани с поверхности кишки «холодными» ножницами. Выполнение «шейвинга», как попытки освобождения кишки из эндометриоидного инфильтрата целесообразно во всех случаях, когда нет гистологического подтверждения эндометриоза при биопсии поражения кишки в ходе колоноскопии на дооперационном этапе и очаг эндометриоза имеет размеры не более 3 см. Важным аспектом «шейвинга» является понимание характера поражения кишки эндометриозом. Наиболее часто поражение кишки происходит по типу формирования складки, где в глубине втяжения располагается эндометриоидный очаг. Последовательное циркулярное освобождение вовлеченных тканей позволяет максимально «расправить» пораженную кишку и минимизировать объем операции наряду с адекватной радикальностью вмешательства. Важным аспектом этого этапа является выделение именно эндометриоидного очага в пределах здоровой ткани, сначала от тканей брыжейки кишки, затем по краю очага циркулярно, что позволяет постепенно расправлять кишку вокруг очага. В случае десерозирования стенки кишки после вмешательства, однорядно накладывают отдельные узловые серозно-мышечные швы из рассасывающегося шовного материала.
При дисковидной резекции кишки после иссечения пораженного участка стенку кишки восстанавливают интракорпоральными швами, уложенными двухрядно: первый ряд - непрерывный шов, второй - отдельные узловые швы.
При сегментарной резекции вмешательство проводят с использованием эндоскопических сшивающих аппаратов, прямого и циркулярного. После восстановления целостности стенки кишки всем пациенткам проводят «Bubble-тест».
Заявляемым способом было проведено лечение глубокого инфильтративного эндометриоза ректовагинальной перегородки 92 пациенткам в возрасте от 22 до 43 лет (основная группа). До проведения хирургического лечения альгодисменорея беспокоила 74 (80,4%) из 92 пациенток, хроническая тазовая боль (ХТБ) была у 56 (60,9%) из 92 пациенток, диспареуния - у 42 (46,7%) из 92 пациенток.
В качестве группы сравнения выступали пациентки, которым проводили лечение глубокого инфильтративного эндометриоза стандартным общепринятым методом (Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных. М., 2013), при котором не затрагиваются забрюшинные клетчаточные пространства за пределами очагов эндометриоза. Стандартная методика операций при глубоком инфильтративном эндометриозе предполагает выполнение операции путем первоначального разделения спаечного процесса в полости малого таза без использования внебрюшинных анатомических ориентиров. Этапы их обнаружения предпринимаются без дополнительной диссекции в зоне их локализации. В группе сравнения альгодисменоррея беспокоила 23 пациентки (76,7%), ХТБ отмечали 19 пациенток (63,3%), диспареунию - 13 пациенток (43,3%) - из 30 пациенток.
Таблица 1. Сравнение послеоперационных результатов в отношении купирования симптомов заболевания между группами.
Альгодисменорея
Хроническая тазовая боль
Диспареуния
Группы
Основная
Сравнения
Основная
Сравнения
Основная
Сравнения
Полное купирование симптомов
48 (64,9%)
9 (39,1%)
44 (78,6%)
11 (57,9%)
32 (76,2%)
8 (61,5%)
Уменьшение выраженности симптомов
12 (16,2%)
5 (21,7%)
8 (14,3%)
4 (21,1%)
4 (9,5%)
2 (15,4%)
Сохранение симптомов
14 (18,9%)
9 (39,1%)
4 (7,1%)
4(21%)
6 (14,3%)
3 (23,1%)
Таблица 1 отражает эффективность купирования симптомов эндометриоза после проведенного хирургического лечения предлагаемым способом и общепринятым методом.
Из таблицы 1 следует, что купирование различных вариантов болевого синдрома эффективнее в группе предложенного способа лечения. При этом наиболее эффективен способ в отношении купирования хронической тазовой боли (78,6%) и болей при половой жизни (76,2%). Отмечено, что в группе сравнения несколько больше процент пациенток, которые отметили уменьшение интенсивности болей, но их неполное исчезновение.
Таблица 2. Сравнение послеоперационных результатов в отношении осложнений между группами.
Тип осложнений
Основная группа
Группа сравнения
Интраоперационные осложнения
0
1 (3,3%)
Выведенные колостомы
2 (2,2%)
3 (10%)
Осложнения в раннем послеоперационном периоде
3 (3,2%)
2 (6,7%)
Как видно из таблицы 2, в основной группе интраоперационных осложнений не наблюдалось. В группе сравнения у одной пациентки из 30 (3,3%) произошло ранение правого мочеточника при разделении эндометриоидного инфильтрата. Все колостомы, сформированные в ходе выполненных операций, имели разгрузочный характер. В основной группе были выведены колостомы у 2 пациенток из 92 (2,2%), анастомозы у которых формировались на «экстремально» низких уровнях (у одной пациентки на 3 см, у другой на 4 см). В группе сравнения колостомы были выведены у 3 пациенток из 30 (10%), из которых у одной был низкий анастомоз (3 см от ануса), у 2 других решение о выведении разгрузочной стомы было принято в связи с неубедительно хорошим кровоснабжением анастомозируемых участков кишки, что связывалось с недостаточной анатомичностью диссекции при разделении эндометриоидного инфильтрата.
Осложнения в раннем послеоперационном периоде в основной группе были выявлены у 3 (3,2%) из 92 обследованных больных: у 2 сформировались параректальные абсцессы, потребовавшие повторные оперативные вмешательства, в одном случае выявлена несостоятельность сигморектоанастомоза с последующим формированием прямокишечно-влагалищного свища. В группе сравнения осложнения произошли у 2 пациенток из 30 (6,7%), у обеих в виде формирования параректальных абсцессов после сегментарной резекции кишки. Наряду с особенностями антибактериальной терапии (одинаковые схемы антибиотикотерапии применялись в обеих группах у пациенток с осложнениями) можно связать учащение осложнений в группе сравнения с большим количеством недостаточно кровоснабжаемых тканей в послеоперационной зоне.
Клинический пример.
Пациентка 35 лет обратилась к гинекологу по поводу сильных болей при менструации. Также ее беспокоили расстройства стула в период менструации по типу запоров и поносов. Эпизодически пациентка отмечала боли при половой жизни, однако их интенсивность не становилась поводом для обращения за медицинской помощью. Данные жалобы беспокоили ее в течение периода более 5 лет. При обращении к гастроэнтерологу, обследовании толстой кишки, патологии не выявлялось. При наблюдении у врача гинеколога также не отмечалось значимой патологии. Альгодисменоррею связывали с аденомиозом. Гормональную терапию не назначали. В анамнезе у пациентки в 2002г. была выполнена нижнесрединная лапаротомия, аднексэктомия справа, по поводу эндометриоидной кисты правого яичника гигантских размеров (около 20 см). При очередном плановом обращении к врачу гинекологу, с учетом характера жалоб, анамнеза был заподозрен глубокий инфильтративный эндометриоз. Беременностей у пациентки не было и не было репродуктивных планов. При осмотре, в ходе двуручного влагалищно-абдоминального исследования в позадишеечном пространстве пальпировался нижний полюс резко болезненного плотного образования. Тракции за шейку матки также были болезненными. Матка была несколько увеличена в размерах, безболезненна, практически несмещаема. При дообследовании по данным ТВ - УЗИ, выполненном после гинекологического осмотра было обнаружено опухолевидное образование размерами 55х15 мм, расположенное позади шейки матки (Фиг. 10). При этом нижний полюс образования соответствовал средней трети шейки матки, верхний доходил до средней трети тела матки. На данном этапе был сформулирован диагноз глубокий инфильтративный эндометриоз ректовагинальной перегородки с вовлечением ректосигмоидного отдела кишки. По данным МРТ было установлено, что ректосигмоидный отдел толстой кишки на протяжении 52 мм поражен до подслизистого слоя, при этом образование несколько стенозирует просвет кишечника (Фиг 11).
При выполнении колоноскопии патологии толстой кишки описано не было.
Также по данным ТВ-УЗИ и МРТ в структуре левого яичника определялась эндометриоидная киста размерами около 30 мм, миома матки размерами 27 мм с перешеечным расположением узла по передне-левой стенке.
Пациентке было рекомендовано оперативное лечение в объеме лапароскоскопического иссечения очагов эндометриоза, резекции левого яичника, резекцией кишки. Операция выполнялась под комбинированным наркозом кЭТН+эпидуральная анестезия, ввиду предполагаемого вмешательства на кишке. Для лапароскопического доступа с целью создания оптимальной экспозиции было установлено 5 троакаров, при этом оптический троакар был установлен выше пупка, дополнительные троакары выше уровня подвздошных остей (Фиг. 1).
При ревизии брюшной полости патологии обнаружено не было. В полости малого таза был тотальный спаечный процесс в виде фиксации всей задней поверхности матки к передней поверхности ректосигмоидного отдела толстой кишки (Фиг.12). К зоне данного конгломерата также были фиксированы левые придатки, которые представляли собой увеличенный за счет эндометриоидной кисты яичник и сактосальпингс. Было выполнено выделение придатков матки из спаечного процесса, для этого от уровня воронко-тазовой связи комплексы яичников и маточных труб были острым и тупым путем отсепарованы от париетальной брюшины, брыжейки и серозной оболочки сигмовидной кишки. После выделения придатков матки из спаечного процесса для временного их выведения из зоны операции они были фиксированы нитью 1.0 к брюшине передней брюшной стенки в правой и левой подвздошных областях при помощи самодозатягивающегося узла. Далее была проведена мобилизация сигмовидного отдела толстой кишки по левому латеральному каналу и зоне проекции наружных подвздошных сосудов. Затем был выделен левый мочеточник, диссекция была продолжена по параректальной ямке каудально и ретроректально. На данном этапе был выделен левый гипогастральный нерв, что позволило вывести его из зоны операции. Данный вариант диссекции привел к освобождению из зоны спаечного процесса таких структур как мочеточник и гипогастральный нерв (Фиг.13).Операция была продолжена справа: была рассечена брюшина проекции промонтория, были выделены и латерализированы правый мочеточник и гипогастральный нерв. Диссекция правой параректальной ямки была выполнена симметрично, каудально до здоровой влагалищно-прямокишечной клетчатки. Это позволило мобилизовать заднебоковые отделы ректосигмоидного отдела толстой кишки, наметить контрлатеральные ориентиры для отсечения кишки с эндометриоидным инфильтратом от задней поверхности матки (Фиг.14).
Кишка была отсечена от задней поверхности матки, шейки матки и задней стенки влагалища «холодными» ножницами, при этом весь эндометриоидный инфильтрат остался на кишке.
После этого, зона эндометриоидного инфильтрата кишки представляла собой втянутый противобрыжеечный край с очагом эндометриоза и фиксированными между собой брыжеечными краями над эндометриоидным очагом.
По данным литературы, выполнение шейвинга кишки считается оптимальным вариантом удаления очагов эндометриоза кишки, ввиду меньшего количества функциональных расстройств кишки в послеоперационном периоде, меньшей вероятности осложнений. В связи с желательным выполнением шейвинга кишки была начата подготовка скомпрометированного эндометриозом участка для выполнения данного этапа. Для этого очаг эндометриоза освобождался путем отрезания брыжейки кишки по его периметру. После «расправления» кишки была предпринята попытка шейвинга. Данный этап выполнялся острым путем, ножницами. Было выявлено, что очаг имеет большую толщину, соответствующую данным предоперационного обследования, от 15 до 20 мм. При этом поражает кишку до слизистой оболочки. В одном из участков просвет кишки был вскрыт, что несмотря на нежелательность данного явления как такового, позволило лучше ориентироваться в требуемой глубине отсечения очага.
После максимально возможного шейвинга кишки, участок удаления очага был осмотрен, его протяженность при этом составила около 8 см (кишка расправилась после удаления очага), слизистая кишки в проекции удаленного очага не была визуально поражена эндометриозом, но не имела нормальной складчатости. Ввиду протяженности травмированного участка кишки, отсутствии убедительных признаков полного удаления очагов эндометриоза, ранее вскрытом просвете кишки - решено было выполнить сегментарную резекцию кишки. Нужно отметить, что при варианте ранее выполненной диссекции - переход от шейвинга к сегментарной резекции не составляет больших сложностей. При помощи эндоскопических сшивающих аппаратов Covidien EndoGia Autosuture 60 мм и циркулярного EEA DST 28 кишка была резецирована в пределах здоровых тканей и был сформирован анастомоз по типу конец-в-конец между сигмовидной кишкой и верхнеампулярным отделом прямой кишки. При формировании анастомоза большое значение придается качеству кровоснабжения сопоставляемых участков кишки. Аппаратный шов был укреплен 4 отдельными серозно-мышечными швами по противобрыжеечному краю кишки. От выведения стомы было решено воздержаться, ввиду высокого расположения анастомоза (более 10 см от ануса). После этапа резекции кишки, была выполнена резекция левого яичника, тубэктомия слева, брюшная полость и полость малого таза были санированы, установлены газоотводная трубка за зону анастомоза и силиконовый дренаж в полость малого таза. Удаленный материал отправлен на гистологическое исследование. Кровопотеря составила около 500 мл, длительность операции - 200 мин. В послеоперационном периоде пациентка получала антибактериальную терапию (меропенем + метрогил) в течение 5 дней. Газоотводная трубка удалена при появлении стула на 3 сутки, дренаж из полости малого таза удален на 5 сутки. Пациентка выписана на 6 сутки в удовлетворительном состоянии с отсутствием жалоб.
Гистологическое заключение: в удаленном фрагменте кишки, после выполненного шейвинга, на уровне подслизистого, мышечного, и субсерозного слоев определяются фокусы эндометриоза. Также обнаружены очаги эндометриоза мышечного слоя кишки вне зоны шейвинга.
После операции и в течение 2 лет наблюдения - нет рецидива эндометриоза, также нет жалоб, связанных с болями при сексе, менструации. Нет функциональных расстройств кишки, нет потери чувствительности в зоне половых органов.