Юридические вопросы деятельности врача

Юридические вопросы деятельности врача

Организация здравоохранения

Евгений Ликунов

Педиатр, врач общей практики

Екатерина Крюкова:

Программа «Семейная медицина с доктором Ликуновым». Ведём её мы, Екатерина Крюкова и Евгений Ликунов, семейный врач, врач-педиатр. Мы сегодня обсудим юридические вопросы деятельности врача.

Начнём с самого общего вопроса. Евгений, насколько сильно интегрирована и юриспруденция в медицину?

Евгений Ликунов:

В современной жизни врач, компетентный, грамотный врач с большим стажем, опытом, должен разбираться в юридических особенностях, тонкостях российского здравоохранения, российской медицины. Неотъемлемой частью работы врача является жизнь и здоровье пациентов, соответственно, любой врач, допустив медицинскую ошибку, медицинскую халатность, неоказание медицинской помощи, несет в том числе и уголовную ответственность за данное деяние. Поэтому на сегодняшний момент существует огромное количество всевозможных курсов повышения квалификации с юридическими особенностями, с юридическими тонкостями нашей медицины. Сегодня в этой передаче мы тезисно обсудим общие моменты работы врача и работы пациента. Я бы назвал нашу тему не только «Юридические особенности работы деятельности врача», но и пациента, потому что пациент также несет большую ответственность согласно нашему законодательству по отношению к своему собственному здоровью и по отношению к медицинским работникам. Поэтому, сегодня без знаний юридических особенностей ни один квалифицированный, сертифицированный врач, педиатр, или терапевт, семейный врач, хирург, анестезиолог не сможет работать. Мы не будем говорить об информированных согласиях на госпитализацию и так далее, мы в общем поговорим о трудностях в работе участковых врачей, о трудности в работе врачей скорой медицинской помощи, неотложной медицинской помощи, и коснёмся, тезисно обсудим ряд проблем.

Екатерина Крюкова:

Почему участковые врачи, в чём особенность их работы?

Евгений Ликунов:

Сейчас участковый врач это, грубо скажем, козёл отпущения по отношению к другим врачам. На него возложено ведение огромного количества медицинских, юридических документов. К сожалению, не всё реально можно вести в рамках 10-12-минутного приёма пациента. Огромное количество статистических талонов ОМС, обязательного медицинского страхования, огромное количество ежемесячных отчетов, всевозможных графиков, учёта инфекционных заболеваний, учета ВИЧ, СПИД-инфекций, учета туберкулёза и много, много чего другого. Сейчас участковый врач это некий, к сожалению, не всегда даже грамотный клиницист, это не нужно нашему здравоохранению. Он больше некий стрелочник в плане передачи пациента к другому узкому специалисту и так далее. Но система здравоохранения выстроена таким образом, что никакие действия в плане дообследования, в плане назначения на дополнительные методы исследования, рентген, УЗИ и так далее, без участкового педиатра или терапевта сейчас не делаются. Сейчас пациент может записаться через систему ЕМИАС, если мы говорим про ОМС городских поликлиник, муниципальных, в крупных городах, в Москве конкретно это хорошо работает, но в любом случае, все назначения на дополнительные методы исследования выполняет участковый врач или семейный врач. Поэтому обязанностей у участкового врача очень много. К сожалению, со всеми обязанностями он не всегда успевает справиться. От этого идёт поток, шквал жалоб. В то же время участковый врач сегодня ограничен в действиях. Он работает согласно клиническим рекомендациям и согласно стандартам лечения, и многое не может сделать в рамках нашей системы ОМС.

Екатерина Крюкова:

В чём будет заключаться главная вина участкового врача, если человеку требовалось УЗИ или МРТ, а он не смог этого диагностировать и дать назначение?

Евгений Ликунов:

Огромное количество согласований. Лечащий врач может собрать консилиум, куда войдут заведующий отделением и, как правило, третий кто-то, либо заместитель главного врача поликлиники. Если консилиум коллегиально обоснует, что данный вид исследования необходим и согласуют со страховой компанией, то пациент получит это исследование, и оно будет оплачено в дальнейшем страховой компанией. Если же врачу-терапевту по каким-то причинам некогда этим заниматься – в связи с большой нагрузкой, или пациент был не настолько настойчив, – то сейчас делается очень легко: в прокламации рекомендуется сделать за личный счёт в рамках этого же поликлинического учреждения или в соседнем медицинском центре. Пациент имеет много прав, но технически получить это, выбить их, не так просто. Есть определённое, скажем, правило и определённый лимит у врачей участковой сети: столько-то сделать ультразвук, столько-то сделать рентгеновских снимков и так далее. Если за этот лимит пациенты выходят, соответственно, у врача идут штрафные санкции. Поэтому, естественно, врач только в очень критических ситуациях создаёт консилиум и делает такие узкоспециальные и дорогостоящие назначения. В рамках ОМС заложено не так много дополнительных методов исследования, их стараются проводить через личный расчёт пациента в рамках любого другого учреждения.

Екатерина Крюкова:

Вы можете дать советы пациентам, как выбить себе назначение, которое, скорее всего, им действительно необходимо.

Евгений Ликунов:

«Выбить» – очень сложное понятие. Скорее, нужно быть в контакте с лечащим участковым врачом и не строчить жалобы в вышестоящие по поводу и без повода. Лучше пойти на приём к главному врачу поликлиники с амбулаторной картой и объяснить, что в данной ситуации необходимо сделать это исследование. Если участковый врач написал показания к этому исследованию, и они будут отражены в медицинской карте, то благоразумный, адекватный главный врач часто идет навстречу. Проблема в том, что сейчас пациент ведет себя совершенно иначе. Он сразу начинает писать во все инстанции жалобы, просто во все, чуть ли не в Администрацию Президента. Соответственно, все вышестоящие надзорные инстанции обязаны проверить, обязаны разобраться и обязаны отреагировать на эту жалобу. В ответ эта жалоба спускается на уровень главного врача. Чем больше главный врач получит жалоб на соответственном участке муниципальной городской поликлиники, тем хуже для него. Соответственно, он спускает эту жалобу до участкового терапевта, педиатра. Того депремируют, наложат взыскания и так далее.

Не нужно прыгать выше головы, нужно идти путём абсолютно нормальной коллегиальности; если пациенту по медицинским показаниям данное исследование необходимо, значит, нужно его получить по закону, а не через жалобы. Чем больше жалоб, тем больше проблем у врача, чем больше проблем у врача, тем меньше он будет делать для вас действий, в том числе, выбивать дополнительные медицинские обследования вне рамок ОМС. В настоящий момент я хорошо знаю очень многих участковых терапевтов и педиатров, которые даже по ОМС могут выбить МРТ, КТ исследования. Это сейчас уже достаточно хорошо практикуется. В рамках ОМС онкологи, иногда узкопрофильные гематологи получают огромное количество дорогостоящих лекарств из списка жизненно необходимых лекарственных веществ и из списка дорогостоящих квот. Здесь нужно, чтобы работа была преемственная, и чтобы пациент и врач друг друга уважали и шли к общей цели – излечению, а не имели целью кого-то обидеть, написать куда-то кляузу, в том числе необоснованную. Жалобы сыпятся, начиная от 12-минутного приёма врача-педиатра до того, что невозможно получить дополнительное исследование.

Пациенту выгоднее находиться в тесном контакте с лечащим врачом, быть его компаньоном в излечении болезни, чем жаловаться в различные инстанции.

Екатерина Крюкова:

Мне, всё-таки, кажется, кляузы поступают из-за того, что пациенты не понимают порядок действий участкового, что входит в его обязанности и полномочия. Можете чуть подробнее рассказать? Без него сейчас ничего не проходит. В чём отличие участкового от терапевта, например?

Евгений Ликунов:

Терапевт или педиатр, если мы говорим про государственное здравоохранение, про муниципальное, это и есть терапевт или педиатр. У нас до сих пор работает принцип деления по участкам. На каждом участке работает свой доктор, у него определённое количество пациентов. Если вы хотите получить какое-то исследование, скажем, аллергологическую панель, вначале вы должны посетить участкового педиатра. Скажем, ребёнку 3 года, у него обострилась аллергия, родители хотят обследовать ребёнка на бытовую, пыльцевую, пищевую и так далее аллергию. Они идут вначале к своему участковому педиатру, он говорит о необходимости консультации аллерголога, пишет направление, педиатр достаточно длинный путь, только после этого аллерголог пишет назначение. Нельзя просто так взять и записаться к аллергологу, минуя педиатра. Некий такой момент, очень важный, с одной стороны, чтобы сэкономить, сохранить деньги в рамках страхования ОМС, и в то же время, для того чтобы ничего не пропустить. Вначале педиатр, потом аллерголог и только потом обследование. К сожалению, занимает какое-то время.

Екатерина Крюкова:

То есть, все врачи, терапевты и педиатры, сидящие в поликлинике, являются участковыми.

Евгений Ликунов:

Они являются участковыми и через них проходят все действия. Узкие специалисты являются больше врачами-консультантами, которые выполняют свой определённый род деятельности, но они не выписывают, или очень редко выписывают листки нетрудоспособности. Бывают, конечно, такие ситуации, травматолог или гинеколог может выписать, но чаще всего этим занимается терапевт. Вообще, терапевты и педиатры больше сейчас занимаются организационными моментами, нежели клиническими, они выполняют роль диспетчера. Через них проходит весь документооборот, а он в городских поликлиниках огромный. Поэтому хочу донести до пациентов очень важную информацию: вы не думайте, что педиатр или терапевт занимается непонятно чем. Почему он так долго ведёт прием? Потому что у него огромное количество писанины. Несмотря на то, что всё проходит через компьютер, но бумаги и отчёты, на самом деле, заполнение колоссального количества документов отнимает огромное количество времени. Это не зависит от врача. Поэтому жаловаться, что врач медленно работает, порой, ведет короткий клинический осмотр – это вопрос не к врачу, а к общей системе.

Екатерина Крюкова:

Как вы считаете, эта модель эффективна с первичным терапевтом, педиатром, чтобы потом распределять по узким специалистам?

Евгений Ликунов:

В рамках огромного количества людей, наверное, эта модель будет работать. Пока идёт огромное количество пациентов, оправдана именно модель участка. Если через какое-то время часть медицины станет официально платной, и долю обслуживания пациентов, даже через ОМС, возьмут на себя семейные лицензированные врачи, тогда можно будет, чтобы сам семейный врач, минуя аллерголога, минуя гинеколога и так далее, после осмотра сделал назначения, и он будет прав, потому что он имеет на это и квалификацию, и правомочность.

Сейчас пока эта система, модель семейной медицины только-только начинается. В России сейчас много уже выпущенных, сертифицированных больших специалистов семейных врачей, но пока всё идёт через ОМС, и ОМС очень сильно экономит деньги. Для ОМС система участков очень выгодна, а программа семейной медицины им не очень выгодна по простой причине: потому что тогда нужно будет упразднить часть узких специалистов, куда-то их просто деть, часть ультразвуковых специалистов. В то же время модель семейной медицины является как дополнение, она не заточена, не запрограммирована на большой поток пациентов, что происходит сейчас. Вообще, я думаю, мы к этому придём. У нас никуда не уйдёт ОМС, так и останется, но ДМС сейчас уже работает в каком-то проценте, и дополнительное обслуживание и ведение семей, и детей, и взрослых, на определённом участке возьмут на себя дипломированные, сертифицированные, лицензированные семейные врачи. Они будут так же работать с пациентами по ОМС. Но я думаю, там тарифы поменяют. Сейчас ограничивает финансовая сторона вопроса, что тариф осмотра участковым врачом и узким специалистом в муниципальных городских поликлиниках достаточно низкий относительно обслуживания в частных платных медицинских центрах, там тариф значительно выше. Если мы найдём золотую средину, то часть семейных врачей возьмут на себя такую функцию, а участковые врачи будут разгружены большим количеством пациентов на участке.

Екатерина Крюкова:

Давайте, перейдём к другой группе врачей, это врачи скорой помощи. У нас вечное противостояние пациентов и скорой, бесконечные упреки, драки и так далее. Давайте разбираться.

Евгений Ликунов:

Несколько лет назад был только врач, фельдшер и бригада скорой медицинской помощи. Их задачей было оказание врачебной медицинской помощи в условиях дома или где-то в поле на основании вызова бригады скорой медицинской помощи. Задача была оказать помощь, провести быструю консультацию, объяснить родителям, как снизить температуру, купировать почечную колику. Сейчас, кроме бригад скорой медицинской помощи появились ещё бригады неотложной медицинской помощи. Принципиальное отличие этих 2-х видов скорой помощи в том, что сейчас скорая медицинская помощь, фактически, не оказывает никаких неотложных мероприятий. Она только выполняет роль перевозчика, то есть перевозит пациента по медицинским показаниям для госпитализации, а все необходимые неотложные мероприятия осуществляют бригады неотложной помощи. Поэтому сейчас основная задача врача скорой медицинской помощи – объяснить пациенту необходимость госпитализации, или объяснить, что никаких проблем нет, можно наблюдать и по принципу участка передать актив под наблюдение участкового педиатра и терапевта. Принципиально важная реформа произошла в наших скоропомощных направлениях в том, что сейчас врач обычной скорой практически ничего не может сделать, только довезти, а всё выполняет неотложная. Поэтому, они тоже в непонятной, сложной ситуации, на них тоже шишки валятся, потому что сделать он ничего не может. Если он не может убедить пациента в госпитализации, с пациентом происходят проблемы после того, как бригада уехала, приезжает снова бригада уже неотложной медицинской помощи – такие ножницы происходят.

Сейчас врач скорой помощи практически ничего не может сделать, только довезти в стационар, а всё выполняет неотложная помощь.

Екатерина Крюкова:

То есть, бригада скорой помощи не может дать обезболивающего?

Евгений Ликунов:

Нет, у них есть определённый набор необходимых средств для снижения температуры, для купирования приступа, но они ограничены в своих действиях. Раньше, лет 20-30 назад как было? Была кардиологическая бригада, были терапевтическая, педиатрическая бригады, они все были неотложными, они могли делать всё, что угодно по каждому своему направлению. Сейчас получается, они могут снизить температуру, поставить укол, снизить давление, измерить ЭКГ, исключить инфаркт и предложить госпитализацию или нет. Оказать качественную медицинскую помощь на дому обычная скорая практически не может, неотложная – может. Не знаю, с чем это связано, что преследуют, но в моём понимании квалифицированный врач на дому может сейчас очень много сделать и должен много сделать. Мы вообще должны идти к общемировому формату, когда у нас врач на дому или в других условиях может сделать очень многое и решить, нужно или не нужно госпитализировать. У нас в сезон острых респираторных заболеваний стационары завалены пациентами, а половина этих госпитализаций не нужны – они должны лечиться на дому, амбулаторно. Но, так как у нас не хватает участковых педиатров, так как у нас идёт система перестраховки, так как у нас сами родители хотят положить ребёнка под наблюдение в стационар, много, много других проблем, эта медицинская сортировка очень плохо работает. Много пациентов лежат просто неправильно. Зачем? Хотя, мы к этому идем, сейчас сокращение коечного фонда и оптимизация здравоохранения, но, по-моему, проблем очень много.

Екатерина Крюкова:

А мне субъективно казалось, что пациенты стараются отказываться от госпитализации.

Евгений Ликунов:

Это связано с некоторыми городами, в которых нет нормальных условий пребывания в стационаре, связано с низкой квалификацией врачей. Но, в целом, в настоящий момент, все-таки, уровень медицины поднялся, вырос и в крупных городах, и в регионах, это не отнять. Высококвалифицированные кадры, как в бригадах скорой медицинской помощи, так и среди участковых терапевтов и педиатров. Нужно объяснять родителям, а для этого нужно время. Нужно специальное оборудование. Сейчас, например, появляются портативные средства обследования, и как скорые будут оснащены в скором времени, так и у семейных врачей. Врач приезжает на осмотр на дом, у него есть портативное УЗИ, портативное ЭКГ, измерение давления. Даже если это не скорая, а просто врач, у него есть это оборудование, соответственно, диагноз поставить значительно легче. Мы к этому медленными шагами, но идём. А когда приезжает скорая, у которой, кроме ЭКГ, ещё набор лекарственных препаратов и больше ничего нет, естественно, пациенту диагноз поставить сложно, естественно, лучше госпитализировать этого пациента на всякий случай. Очень часто или родители настаивают, или пожилые люди настаивают на госпитализации. Это проблема медицинской сортировки. Вообще я считаю, одна из самых больших проблем, она связана и с дорогостоящими моментами содержания всего штата специалистов, и связана с тем, что пока у нас в России преобладает стационарный уровень лечения. То есть у нас ещё нет формата outpatient ambulance хорошего образца, когда бы пациент приехал на 2-3 часа в стационар, сделал бы экспресс-анализ крови, быстрое УЗИ, и, если у него ничего плохого не видят, его обратно вернули домой. У нас только в крупных уважаемых клиниках в Москве такое происходит, а в районах, в регионах, поверьте мне, просто ложится пациент и 5-7 дней занимает койку непонятно, зачем и непонятно, для чего. Это очень важный момент. Надо экономить деньги стационара и деньги сотрудников больницы, а не просто так находиться.

Екатерина Крюкова:

Да, очень интересная форма приёма. Я думаю, максимально эффективная, удобная для всех специалистов.

Евгений Ликунов:

Да, но это всё пошло не от нас. Эта модель европейская, американская, если хотите, австралийская. У них львиная доля пациентов попадают общим самотёком, то есть минуя бригаду скорой медицинской помощи. Пациента сажают в автомобиль и везут в ближайшую больницу, и там, если не видят никаких показаний к госпитализации, его никто класть не будет. А у нас, учитывая, что наши койко-дни дорогие, у нас принцип оборота койко-дней в стационаре, если у нас госпитализаций мало, то стационар становится неэффективным, и, грубо говоря, стационар надо сокращать, а потом закрывать. Этот принцип я считаю абсолютно неправильным. Амбулаторные пациенты должны лечиться на дому, у своего участкового педиатра, терапевта или семейного врача. Естественно, какой-то минимум обследований они могут сделать в амбулатории при городской больнице. Это минимум исследований: УЗИ, рентген, КТ, развёрнутую биохимию, то есть, что не может участковый врач сделать на дому. Пациент это делает в стационаре по направлению и врач получает дополнительное исследование, ему проще с постановкой диагноза. Но, к сожалению, пока это на уровне крупных городов и хороших, серьезных медицинских учреждений. В регионах до этого пока ещё не дошли.

Екатерина Крюкова:

Мы семейную медицину уже упомянули сегодня не раз. Давайте, подробнее поговорим о её плюсах.

Евгений Ликунов:

Современная тенденция такова, что мы, опять же, по модели европейской, американской, скажем, развитых государств, сейчас готовим семейных врачей. Не только для того, чтобы они могли выполнять роль диспетчера в направлении к гастроэнтерологу, нефрологу, неврологу, но и для того, чтобы этот достаточно сертифицированный, грамотный, с большим опытом, стажем специалист мог работать по мировой модели, когда он может быть в роли педиатра, может выступать в роли терапевта, может выступать в роли врача ультразвуковой диагностики в самых банальных, острых ситуациях или моментах после постановки диагноза, и в роли гастроэнтеролога, невролога и так далее. Какие преимущества такой модели? Быстро оказывается медицинская услуга, потому что квалификация врача семейной медицины позволяет быстро поставить диагноз. Не нужно ждать записи на очередь к гастроэнтерологу, нефрологу и так далее. Это большой плюс. Плюс и в том, что этот врач обладает навыками ультразвука и он может сам посмотреть пациента в условиях кабинета. Я считаю, минус в том, что для обследования большинство пациентов должны приходить в кабинет, а не осматриваться на дому. Это некий минус. У нас сейчас как происходит, если мы не берем участковый уровень? Очень большое количество наших пациентов желают по закону, чтобы к ним пришли на дом терапевт или педиатр. Но что может сделать участковый врач на дому без специального медицинского оборудования? Практически, ничего. Он может послушать, даже анализ крови не берёт.

Принцип семейной медицины будет таков, что пациент будет приходить сам, если он, конечно, может дойти, и в этом кабинете, специально оснащённом, ему сделают и УЗИ, и рентген, и так далее. Здесь, с одной стороны, неудобство для пациента, потому что основной вид диагностики ему придётся осуществить в условиях медицинского учреждения, а плюс в том, что он может прийти и сразу сделать все, что ему надо: и сдать кровь на сахар, холестерин, и УЗИ получить. Ему не надо ждать очередь на УЗИ 2 недели, может быстро получить диагноз и назначение лечения. К сожалению, принцип участков при постановке диагноза иногда затягивает время. Заподозрил врач-терапевт изменения в щитовидной железе у взрослого пациента, этот взрослый пациент записывается на УЗИ, которое осуществляется в течение 2-х недель, потом он сдаёт анализы ещё какое-то время, постановка диагноза затягивается. У семейного врача всё в арсенале есть, пожалуйста, все исследования, порой, даже многое делает сам, если он компетентен в этом вопросе. У него экспозиция постановки диагноза резко уменьшается, это большой плюс. Минус – не сможет семейный врач охватить огромный поток пациентов, как на участке. Не сможет он вести 5, 2, 3 тысячи человек, будет вести 500 человек, но вести их в формате более качественной медицинской помощи. Эта медицинская помощь будет стоить дороже, даже если всё останется в рамках ОМС, тарифы будут другие. Во-первых, у семейного врача в кабинете другое оборудование, у него другая квалификация; он уже не будет во многом нуждаться, в консультации узких смежных специалистов. Вся нагрузка ложится на семейного врача, а результат – быстрый диагноз, быстрая диагностика, удобство. Семейный врач не имеет большой нагрузки, он знает всех пациентов пофамильно. То, как сейчас происходит в участковой сети, я не думаю, что участковые врачи при нагрузке 1,5 – 2,0 участка, порой, знают и держат на карандаше всех пациентов, я думаю, это маловероятно.

Преимущество семейного врача в скорости постановки диагноза, оказание медицинской помощи более высокого уровня в сравнении с участковым врачом.

Екатерина Крюкова:

Как готовятся семейные врачи? Столькими областями нужно овладеть.

Евгений Ликунов:

Сейчас обычно не выпускают сразу семейного врача. Он становится вначале квалифицированным доктором и несколько лет работает либо педиатром, либо терапевтом. Я изначально почти 10 лет проработал педиатром, затем я прошел сертификационные курсы и стал врачом общей практики, терапевтом; закончил курс ультразвуковой диагностики, освоил навыки ультразвука. Но для этого мне пришлось проработать 10 лет по одной, по основной специальности. Я думаю, что это оправдано, когда доктор знает хорошо, например, педиатрию и знает хорошо терапию. Он дополнительно начинает повышать свою квалификацию по смежной отрасли. Это нормальная модель. У нас, к сожалению, иногда бывает совершенно другая модель. Закончил ординатуру по педиатрии, скажем, врач, хороший, грамотный доктор, проходит 3-хмесячные курсы по направлению «врач общей практики» и становится семейным врачом. Это, я считаю, неправильно. За 3 месяца доктор не сможет стать семейным врачом в широком формате.

Екатерина Крюкова:

Но, все когда-то начинают.

Евгений Ликунов:

Понятно, но все-таки, получается такой же принцип участков, к этому опять придём, просто будут корочки по-другому называть, сертификаты будут другие. В моём понимании модель семейной медицины как принято в мире, там очень грамотные специалисты. Я общался с американскими, чисто американскими врачами в Москве, которые были в США были семейными врачами.

Екатерина Крюкова:

Их готовили в один этап, или тоже проходили несколько курсов?

Евгений Ликунов:

Там очень долгая история. Если взять именно Соединённые Штаты Америки, там образование очень долгое, длительное. Мы, в среднем, учимся 8 лет, они учатся около 12 лет. Хочу сказать, их уровень подготовки в разы выше, чем у наших обычных терапевтов и педиатров. Поэтому, все-таки, семейную медицину не надо искажать; семейная медицина – привилегированное сословие врачей, которые очень компетентны. Не каждый сможет стать семейным врачом, не каждый педиатр может стать терапевтом и наоборот. Здесь должно быть стремление, квалификация, постоянное обучение; знание английского языка, стажировки и так далее, и так далее. Навыки не только исследования аускультации, но и навыки отоскопии - исследования наружного уха, навыки офтальмоскопии – исследование глазного дна при закапывании. Семейный врач должен обладать этими навыками, а у нас хотят сделать так, чтобы 3 месяца человек поучился и стал семейным врачом. Здесь, я считаю, неправильно. В корне неправильно. Должна быть основная терапевтическая специальность, человек должен попрактиковать, посмотреть, набраться опыта, а дальше должен расти вверх: был педиатром – стал терапевт, или наоборот, стал дополнительно педиатром и врачом УЗИ и так далее. Тогда семейные врачи свою нишу займут. Пока таких людей единицы, они востребованы, они нужны, естественно. Пока семейных врачей такой квалификации в общей популяции не так много, по Москве их несколько тысяч, это очень мало.

Екатерина Крюкова:

В чём ваш профит в этой ситуации? Могли бы сидеть в кабинетике педиатра, терапевта или УЗИста. Почему люди пытаются овладеть таким спектром?

Евгений Ликунов:

Любой уважающий себя доктор не хочет быть диспетчером или менеджером, он хочет ставить диагноз. К сожалению, или к лучшему, терапевты – это очень амбициозные люди. Они верят только себе, доверяют только себе, не доверяют, порой, даже своим коллегам. Это, с одной стороны, хорошо, с другой стороны, несколько плохо. Кто такой семейный врач? Это врач, которому неинтересно сидеть и выписывать продукты на молочную кухню для новорождённых детей, или проводить измерение окружности головы, роста в грудничковый день и давать направление на прививки. Это врач, который хочет ещё понимать в другой отрасли, области медицины, смотреть и видеть на ультразвуке то, что нужно увидеть, уметь делать малые инвазивные процедуры, скажем, не только поставить прививку, провести забор крови на анализ из пальца, вены, пункции и так далее, но и проводить дополнительно пункционные моменты, биопсийные. Семейный врач за границей для диагностики имеет право проводить пункционные мелкие малоинвазивные процедуры в условиях кабинета, медицинского центра, а не на дому. У нас пока, в настоящий момент, участковый педиатр или терапевт – это просто связующее звено, который бумаги, в основном, пишет. Его квалификация может быть высокой, но это нашему здравоохранению не нужно. Нашему здравоохранению нужно 2 вещи: сэкономить деньги страховой компании, чтобы не было жалоб на данное учреждение, на данного врача, и чтобы пациент был здоров. Но это сложно сделать в рамках сегодняшней медицины. Но, вообще, нужно двигаться вперёд.

Екатерина Крюкова:

Я думаю, пациентский запрос был бы очень велик на семейную медицину.

Евгений Ликунов:

Он есть, но он есть пока только в крупных городах. Сама ментальность семейной медицины должна быть заложена в головы родителей. Мне порой очень сложно объяснить. Они спрашивают: «Вы же педиатр, как же вы можете пожилых людей наблюдать? Как вы сможете, вы педиатр». То есть ментальность такая: если педиатр – значит педиатр, если терапевт – значит терапевт, если гастроэнтеролог – значит гастроэнтеролог. Эта модель времён СССР навязана, вдолблена в голову наших пациентов в таком формате, что гастроэнтеролог может быть только гастроэнтерологом, всё!

Екатерина Крюкова:

А что, не все мечтают о враче универсальном, о добром друге с коричневым кейсом?

Евгений Ликунов:

Многие, наверное, сейчас уже приблизились к 5–10 % в крупных городах, действительно готовы, а остальные 90 % психологически не понимают, как это можно. Может быть, отчасти они правы, и, наверное, больше 5-10 % семейных врачей пока в России не будет.

Екатерина Крюкова:

Я хочу помучить Евгения по поводу скорой. Евгений, как, все-таки, лучше поступать: отказаться от госпитализации, зная, что больницы переполнены, действовать самостоятельно, или съездить, посмотреть, к чему это приведёт?

Евгений Ликунов:

В сезон обычно все болеют. Летом болеют реже, зимой и осенью болеют чаще. Если ситуация непонятная, и даже если всё переполнено, нужно привезти ребёнка или довезти взрослого человека в приемный покой. Сейчас у нас врачи приемного покоя очень грамотные специалисты. К сожалению, это занимает какое-то время – бюрократия, нагрузка на врачей приёмного покоя очень высокая, но будет спокойнее родителям и спокойнее будет пожилым людям, для того чтобы ничего не пропустить, если у вас нет своего семейного врача под боком, с которым вы можете квалифицированно проконсультироваться, а есть всего лишь участковый, который не может запомнить всех пациентов априори, и есть скорая, которая говорит: «Знаете, нам кажется вот так. Но мы не педиатры, поэтому дождитесь своего педиатра, он вам скажет». Такой врач скорой приедет, естественно, он не понимает в педиатрии совершенно ничего. Его задача – привезти пациента в больницу. В такой ситуации, если родителей что-то смущает, нужно везти ребёнка в стационар и не бояться там подхватить кишечную инфекцию, последние мифы. Такое бывает, естественно, в стационаре, можно получить госпитальную инфекцию. Но когда встает вопрос постановки правильного диагноза и быстрого принятия медицинских решений, нужно везти самим, самотеком быстро госпитализировать. 1-2 дня понаблюдать и выписаться.

Я в период эпидемии очень много диагнозов ставил разных, сложных. В некоторых ситуациях, когда мне было непонятно, госпитализировал на 1-2 дня под наблюдение, и врачи стационара ставили альвеолит – то, что я не мог поставить без специального оборудования, ставили грипп, тяжёлый инфекционный грипп, и так далее. Не моя прерогатива лечить альвеолит амбулаторно на дому или в кабинете, это задача стационара. Поэтому, когда нам что-то непонятно, я всегда настаиваю на госпитализации. Если всем всё понятно, то можно лечиться дома, но, опять же, должна быть мобильная связь с участковым врачом, с семейным врачом. То есть сами родители не должны упускать эти моменты. У нас часто такое бывает, сказали: «Не переживайте, всё будет нормально», они сидят дома с температурой 7 дней, ждём, наблюдаем, или наоборот, по любому чиху везут в больницу: «Нет, вы должны обследовать ребёнка, сделать всё». Очень сложно донести, потому что, кроме того, что должна быть и грамотность, должна проводиться просветработа среди родителей о каких-то моментах, а это очень сложно, потому что у всех разная подготовка, у всех разное мышление, у всех разная степень тревожности и так далее.

Екатерина Крюкова:

Что такое диспансеризация для врача? Какие юридические основания?

Евгений Ликунов:

Ещё очень сложный вопрос и очень важный. Медицинский работник очень сильно отличается от любых других работников офисного формата или даже работников пищевой промышленности. Врач должен каждый год проходить медицинское обследование, получать медицинскую санитарную книжку с голограммой, печатями соответствующими. У них есть определённый порядок вакцинопрофилактики, который отличается от всех других граждан. Он должен делать специальные дополнительные прививки, он должен сдавать анализы на определённые инфекции в своей работе, потому что может с этими инфекциями сталкиваться и может являться носителем, должен сдавать мазки. Врач, так как он общается с большим количеством пациентов, должен выполнять обязательно, без этого никак не получается. Пока в медицине с этим строго, и мы каждый год проходим эту не формальную, а нормальную медицинскую диспансеризацию, для того чтобы быть абсолютно уверенными, быть здоровыми. Естественно, не как в космос или в горы, но врач достаточно плотно обследуется и ежегодно получает необходимый медицинский документ – медицинскую книжку. Я считаю это абсолютно правомочным, обязательным, потому что врач должен быть здоровым. Я должен знать о тех заболеваниях, которые у него вдруг есть. Несколько лет назад было несколько вопиющих случаев, когда врачи не проходили никаких медицинских обследований, и выяснялось, что они являлись носителями туберкулёза, или сифилиса. Это абсолютно недопустимо. Это очень важный момент, врач не должен быть угрозой для пациента.

Екатерина Крюкова:

О каких юридических нюансах должен знать пациент? О своих правах, о том, что должен врач делать или не должен. Основы.

Евгений Ликунов:

Основы все изложены в нашем законе «Об охране здоровья граждан». Там всё чётко прописано: права и обязанности врача, права и обязанности пациента, там всё прописано. Но современный пациент должен понимать, современные родители должны понимать, что, если он отказывается от вакцинопрофилактики, он несёт полную юридическую ответственность за то, что дальше будет с их ребёнком. У меня проходили случаи тяжёлой кори у непривитых детей, родители которых писали информированное согласие об отказе от вакцинации. Потом они очень сильно ругали врачей, говорили: «Как же так? Откуда корь взялась, если её никогда не было?» Я объяснял этим родителям, что именно потому что такие семьи, как ваша, не делают вакцинацию против кори, краснухи, паротита, появляется достаточно много случаев кори. Если пациент осведомлён и знает, чем ему это грозит, он подписывает информированное согласие и не делает эти прививки, но должен понимать, чем ему в будущем может грозить. Такой момент пациенты должны знать и не должны перекладывать ответственность на врача, потому что врач четко объяснил, чем грозит отсутствие прививок против кори, против коклюша, против краснухи для девочек и так далее. Этот момент пациент должен понимать.

Екатерина Крюкова:

Такой родитель может получить реальную уголовную ответственность?

Евгений Ликунов:

Нет, в нашей стране едва ли его привлекут к уголовной ответственности. Он больше, наверное, моральную ответственность, душевную ответственность несёт. Был случай, когда мальчик 2-3 лет не был привит от кори, тяжело заболел. С реанимацией кое-как его спасли, и мама после этого очень сильно переживала, что не сделала прививку против кори. Больше моральная ответственность, что очень важно. Родители не должны бояться этих прививок. Сейчас последнее веяние, лагерь антипрививочников: «Я не буду ничего делать, у меня ребёнок здоров, всё будет хорошо». Вы не будете, Ивановы, Петровы, Сидоровы не будут, в конечном итоге прослойка иммунизированных пациентов снизится, соответственно, будут появляться случаи, потом ещё больше случаев. Вакцинация проводится давно, и она выполняет свою определённую, очень важную роль. То же самое и с ответственностью в плане госпитализации. Очень часто бывает, когда врач скорой настойчиво рекомендует госпитализацию, потому что пациент не ясен, у него высокая температура, плохое самочувствие, пациент бактериальный. Родители говорят: «Мы не поедем в больницу, потому что у нас не с кем оставить маленького ребёнка», такие ситуации бывают. «Хорошо, пишите информированный отказ от госпитализации». Хочу донести до родителей, что всю ответственность несете вы, если что-то случится с вашим ребёнком. Естественно, будут активы, будет приходить участковый педиатр, но всё, скорая предложила госпитализацию. То же самое, если педиатр предложит госпитализацию, скажет: «Я вести такого пациента амбулаторно на дому не имею права». Родители должны понимать: если с ребёнком что-то случится, они не смогут привлечь никого к ответственности. Они будут сами виноваты.

Екатерина Крюкова:

Евгений последний вопрос: как вы считаете, есть ли ещё какие-то меры, с помощью которых можно достичь согласия между пациентом, врачом? Может быть, даже какие-то моральные?

Евгений Ликунов:

Меры только 3, я всегда говорю, 3 меры. Первое, это доверие, должна быть очень высокая квалификация врача. Годами проверено: это квалификация и доверие, когда пациент доверяет своему врачу и безукоризненно выполняет рекомендации как амбулаторные, так и стационарные. Первое, это доверие. Второе – финансовая сторона вопроса. Невозможно, чтобы врач работал по этим расценкам ОМС, в тарифах оплаты услуг ОМС. Пациент просто не понимает, сколько страховая компания отчисляет за осмотр ортопеда. Это в районе 200 или 300 руб. Здесь финансовая сторона вопроса. Любой труд должен быть оплачен соответственно. Это второй момент. Третий момент – нужно, чтобы пациент и врач понимали, что они несут солидарную ответственность за пациента, за его здоровье. Если человек пьёт, курит, не соблюдает диету, имеет хроническое заболевание, получил рекомендации от врача и не выполняет эти рекомендации, он несёт точно такую же ответственность за свое здоровье, как и тот лечащий врач, который не смог объяснить ему, как правильно себя вести. Когда будет взаимная долевая солидарная ответственность между врачом и пациентом, тогда у нас все будет хорошо. А то у нас получается, что пациент за своим здоровьем не следит, мама за своим ребёнком не следит, она перекладывает ответственность на участкового педиатра, или семейного врача, или врача скорой, и всё. Если это так, тогда работы не будет. 3 составляющих очень важных, чтобы никто ни на кого не обижался, чтобы каждый выполнял свою работу. Для родителей тоже большая работа воспитать ребёнка, так же, как и уход за пожилым человеком.

Екатерина Крюкова:

Спасибо большое, Евгений! Желаю лёгкой, комфортной работы вам и вашим коллегам!

Евгений Ликунов:

Спасибо большое!