Способ хирургического корригирующего спондилодеза на поясничном отделе позвоночника
METHOD FOR SURGICAL CORRECTIVE SPONDYLODESIS ON THE LUMBAR SPINE

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии, ортопедии и нейрохирургии, к способу хирургического корригирующего спондилодеза на поясничном отделе позвоночника, и может быть использовано при лечении пациентов с травмами и их последствиями в условиях травматологических, ортопедических, хирургических и других стационарах.
Известен способ коррекции деформаций поясничного отдела позвоночника, включающий выполнение доступа к позвоночнику путем разреза кожи 3-4 см в проекции суставной пары и тупого расслоения мышц в межмышечной борозде, системой ранорасширителей обеспечивают обзор, частичную резекцию смежных отделов остистых отростков, внедрение в межтеловое пространство имплантата и смыкание краев сформированного костного дефекта, устанавливают педикулярные винты, фасетэктомию осуществляют со стороны доступа, резецируют желтую связку со стороны доступа, удаление желтой связки, проводят тотальную дискэктомию и внедряют в межтеловое пространство имплантат, производят резекцию межостистой связки, каудальной части верхнего остистого отростка и краниальной части нижнего остистого отростка с сохранением надостистой связки, смыкают края сформированного костного дефекта, после чего монтируют транспедикулярные системы со стороны доступа и траскутанно с контралатеральной стороны, (см. патент РФ №2621170, МПК А61В 17/00, 31.05.2017).
Однако известный способ при своем использовании обладает следующими недостатками:
- ограниченность использования приемов способа в условиях ранее выполненной транспедикулярной фиксации и ригидной деформации вентральной опорной колонны,
- не исключает возникновение риска травмы интраканальных сосудисто-нервных образований при выполнении фораминотомии с противоположной стороны из одностороннего парасагиттального доступа в условиях имеющегося перидурального фиброза после предшествующего хирургического вмешательства,
- недостаточно обеспечивает возможность выполнения необходимого разрыва фиброзного кольца по всему периметру межпозвонкового диска из одностороннего доступа,
- невозможность сегментарной дистракции межтелового промежутка одномоментно за головки транспедикулярной кострукции справа и слева, т.к. этап установки транскутанной транспедикулярной системы осуществляется после установки межтелового имплантат.
Задачей изобретения является создание способа хирургического корригирующего спондилодеза на поясничном отделе позвоночника.
Техническим результатом является обеспечение в достаточной степени возможности использования приемов способа в условиях ранее выполненной транспедикулярной фиксации и ригидной деформации вентральной опорной колонны, исключение возникновение риска травмы интраканальных сосудисто-нервных образований при выполнении фораминотомии с противоположной стороны из одностороннего парасагиттального доступа в условиях имеющегося перидурального фиброза после предшествующего хирургического вмешательства, обеспечение возможности выполнения необходимого разрыва фиброзного кольца по всему периметру межпозвонкового диска, обеспечение возможности сегментарной дистракции межтелового промежутка одномоментно за головки транспедикулярной конструкции справа и слева, а также устранение кифотической, сдвиговой и ротационной деформации в позвоночно-двигательном сегменте пациента.
Технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что предложен способ хирургического корригирующего спондилодеза на поясничном отделе позвоночника, характеризующийся тем, что в предоперационном периоде определяют методом многослойной спиральной компьютерной томографии и рентгенографии пространственную визуализацию пораженных структур поясничного отдела позвоночника с определением кифотической, сдвиговой и ротационной деформации в поясничном отделе позвоночника, методом магнитно-резонансной томографии оценивают состояние окружающих мягких тканей, сосудистых и нервных структур, осуществляют при положении пациента на хирургическом столе на расположенных под грудной клеткой и под областью тазобедренных суставов валиках задний срединный доступ разрезом кожи в проекции пораженного позвоночно-двигательного сегмента, выполняют скелетирование элементов задних опорных колонн при их наличии после предшествующего хирургического вмешательства с применением транспедикулярной конструкции, оставляют транспедикулярных винтов, осуществляют ламинэктомию и двухстороннюю фасетэктомию, удаление желтой связки и менингорадикулолиз на уровне корригирующего спондилодеза, поочередно слева и справа смещают медиальнее дуральный мешок, выполняют рассечение скальпелем задней продольной связи и дорзальной части фиброзного кольца в зоне визуального контроля, выполняют удаление пульпозного ядра, гиалинового хряща замыкательных пластинок до «кровяной росы», укладывают в головки транспедикулярных винтов слева и справа два временных стержня, которые предварительно фиксируют в головках винтов, выполняют дистракцию с использованием дистрактора за головки винтов межтелового промежутка и в таком положении осуществляют временный монтаж транспедикулярной конструкции, далее через межтеловой промежуток под ЭОП контролем осуществляют с использованием плоского тупого долота разрыв латеральных и передней частей фиброзного кольца с ограничением выхода долота не более чем на 5 мм за пределы контура тела позвонка, выполняют после полного разрыва фиброзного кольца ослабление гаек транспедикулярной конструкции и проводят дополнительную дистракцию межтелового промежутка за головки транспедикулярной конструкции для установки необходимого размера межтелового имплантата, далее устанавливают межтеловой имплантат в передней трети межтелового промежутка, укладывают в задние 2/3 межтелового промежутка костную аутокрошку из резецированных задних структур, выполняют ослабление конструкции и путем придания пациенту экстензии в поясничном отделе позвоночника за счет разгибания хирургического стола проводят коррекцию деформации во всех плоскостях до смыкания краев клина резекции, поочередно слева и справа временные стержни заменяют на стержни, изогнутые в соответствии с планируемой коррекцией, выполняют контракцию за головки транспедикулярных винтов и окончательный монтаж конструкции, после чего осуществляют ЭОП контроль, ревизию положения дурального мешка и спинномозговых корешков, рану промывают физиологическим раствором и выполняют дренирование, послойно ушивают рану и укладывают асептическую повязку. При этом временные и основные стержни фиксации, а также транспедикулярные винты выполняют из титанового сплава.
Способ осуществляется следующим образом. В предоперационном периоде определяют методом многослойной спиральной компьютерной томографии и рентгенографии пространственную визуализацию пораженных структур поясничного отдела позвоночника с определением кифотической, сдвиговой и ротационной деформации в поясничном отделе позвоночника Методом магнитно-резонансной томографии оценивают состояние окружающих мягких тканей, сосудистых и нервных структур.
Осуществляют при положении пациента на хирургическом столе на расположенных под грудной клеткой и под областью тазобедренных суставов валиках задний срединный доступ разрезом кожи 3-4 см в проекции пораженного позвоночно-двигательного сегмента. Выполняют скелетирование элементов задних опорных колонн после предшествующего хирургического вмешательства с применением транспедикулярной конструкции, оставляют транспедикулярных винтов.
Осуществляют ламинэктомию и двухстороннюю фасетэктомию. Удаляют желтую связку и менингорадикулолиз на уровне корригирующего спондилодеза. Поочередно в любой последовательности слева и справа смещают медиальнее дуральный мешок.
Выполняют рассечение скальпелем задней продольной связи и дорзальной части фиброзного кольца в зоне визуального контроля. Выполняют удаление пульпозного ядра, гиалинового хряща замыкательных пластинок до «кровяной росы».
Укладывают в головки транспедикулярных винтов слева и справа два временных стержня, которые предварительно фиксируют в головках винтов. Выполняют дистракцию с использованием дистрактора за головки винтов межтелового промежутка и в таком положении осуществляют временный монтаж транспедикулярной конструкции. Далее через межтеловой промежуток под ЭОП контролем осуществляют с использованием плоского тупого долота разрыв латеральных и передней частей фиброзного кольца с ограничением выхода долота не более чем на 5 мм за пределы контура тела позвонка.
Выполняют после полного разрыва фиброзного кольца ослабление гаек транспедикулярной конструкции и проводят дополнительную дистракцию межтелового промежутка за головки транспедикулярной конструкции для установки необходимого размера межтелового имплантата. Устанавливают межтеловой имплантат в передней трети межтелового промежутка. Укладывают в задние 2/3 межтелового промежутка костную аутокрошку из резецированных задних структур. Выполняют ослабление конструкции и путем придания пациенту экстензии в поясничном отделе позвоночника за счет разгибания хирургического стола проводят коррекцию деформации во всех плоскостях до смыкания краев клина резекции. Поочередно слева и справа временные стержни заменяют на стержни, изогнутые в соответствии с планируемой коррекцией. При этом выполняют временные и основные стержни фиксации, а также транспедикулярные винты из титанового сплава.
Выполняют контракцию за головки транспедикулярных винтов и окончательный монтаж конструкции, после чего осуществляют ЭОП контроль, ревизию положения дурального мешка и спинномозговых корешков.
Рану промывают физиологическим раствором и выполняют дренирование, послойно ушивают рану и укладывают асептическую повязку.
Среди существенных признаков, характеризующих предложенный способ хирургического корригирующего спондилодеза на поясничном отделе позвоночника, отличительными являются:
- определение в предоперационном периоде методом многослойной спиральной компьютерной томографии и рентгенографии пространственной визуализации пораженных структур поясничного отдела позвоночника с определением кифотической, сдвиговой и ротационной деформации в поясничном отделе позвоночника,
- оценка методом магнитно-резонансной томографии состояния окружающих мягких тканей, сосудистых и нервных структур,
- осуществление при положении пациента на хирургическом столе на расположенных под грудной клеткой и под областью тазобедренных суставов валиках заднего срединного доступа разрезом кожи в проекции пораженного позвоночно-двигательного сегмента,
- выполнение скелетирования элементов задних опорных колонн при их наличии после предшествующего хирургического вмешательства с применением транспедикулярной конструкции с оставлением транспедикулярных винтов,
- осуществление ламинэктомии и двухсторонней фасетэктомии, удаление желтой связки и менингорадикулолиз на уровне корригирующего спондилодеза,
- поочередное в любой последовательности слева и справа смещение медиальнее дурального мешка,
- выполнение рассечения скальпелем задней продольной связи и дорзальной части фиброзного кольца в зоне визуального контроля,
- удаление пульпозного ядра, гиалинового хряща замыкательных пластинок до «кровяной росы»,
- укладывание в головки сохраненных транспедикулярных винтов слева и справа двух временных стержней, которые предварительно фиксируют в головках винтов,
- выполнение дистракции с использованием дистрактора за головки винтов межтелового промежутка и в таком положении осуществление временного монтажа транспедикулярной конструкции,
осуществление через межтеловой промежуток под ЭОП контролем с использованием плоского тупого долота разрыва латеральных и передней частей фиброзного кольца с ограничением выхода долота не более чем на 5 мм за пределы контура тела позвонка,
- выполнение после полного разрыва фиброзного кольца ослабления гаек транспедикулярной конструкции и проведение дополнительной дистракции межтелового промежутка за головки транспедикулярной конструкции для установки необходимого размера межтелового имплантата,
- размещение межтелового имплантата в передней трети межтелового промежутка и укладывание в задние 2/3 межтелового промежутка костной аутокрошки из резецированных задних структур,
- ослабление конструкции и путем придания пациенту экстензии в поясничном отделе позвоночника за счет разгибания хирургического стола проведение коррекции деформации во всех плоскостях до смыкания краев клина резекции,
- поочередная замена слева и справа временных стержней на стержни, изогнутые в соответствии с планируемой коррекцией,
- выполнение контракции за головки транспедикулярных винтов и окончательный монтаж конструкции, после чего осуществляют ЭОП контроль, ревизию положения дурального мешка и спинномозговых корешков,
- выполнение временных и основных стержней фиксации, а также транспедикулярных винтов из титанового сплава.
Экспериментальные и клинические исследования предложенного способа хирургического корригирующего спондилодеза на поясничном отделе позвоночника показали его высокую эффективность. Предложенный способ хирургического корригирующего спондилодеза на поясничном отделе позвоночника обеспечил при своем использовании возможность использования приемов способа в условиях ранее выполненной транспедикулярной фиксации и ригидной деформации вентральной опорной колонны, исключил риск возникновения травмы интраканальных сосудисто-нервных образований при выполнении фораминотомии с противоположной стороны из одностороннего парасагиттального доступа в условиях имеющегося перидурального фиброза после предшествующего хирургического вмешательства, обеспечил возможность выполнения необходимого разрыва фиброзного кольца по всему периметру межпозвонкового диска из одностороннего доступа, обеспечил возможность выполнения сегментарной дистракции межтелового промежутка одномоментно за головки транспедикулярной кострукции справа и слева, а также обеспечил снижение на 12-16% срока госпитализации пациента.
Реализация предложенного способа хирургического корригирующего спондилодеза на поясничном отделе позвоночника иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациентка К. 55 лет, обратилась в 12 травматолого-ортопедическое отделение ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» с жалобами на выраженные боли в поясничном отделе позвоночника, значительно усиливающиеся при минимальной стереотипной физической нагрузке, с жалобами на боли по передне-наружной поверхности левого бедра.
После определения в предоперационном периоде методом многослойной спиральной компьютерной томографии и рентгенографии пространственной визуализации пораженных структур поясничного отдела позвоночника с определением кифотической, сдвиговой и ротационной деформации в поясничном отделе позвоночника, а также выполненной методом магнитно-резонансной томографии состояния окружающих мягких тканей, сосудистых и нервных структур, установили клинический диагноз: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника с преимущественным поражением L3-L4, L4-L5 сегментов, операция. 2016 - ламинэктомия L4, транспедикулярная фиксация L4-L5 сегмента, несформированный артифициальный костно-металлический блок на уровне L4-L5, кифотическая деформация на уровне L4-L5, дегенеративный сегментарный сколиоз на уровнях L3-L4, L4-L5, синдром функциональной несостоятельности поясничного отдела позвоночника, синдром компрессии L4 корешка слева.
Пациентке выполнили хирургический корригирующий спондилодез на поясничном отделе позвоночника.
Осуществили при положении пациентки на хирургическом столе на расположенных под грудной клеткой и под областью тазобедренных суставов валиках задний срединный доступ разрезом кожи 3 см в проекции пораженных позвоночно-двигательных сегментов. Выполнили после предшествующего хирургического вмешательства скелетирование элементов задних опорных колонн имеющихся после предшествующего хирургического вмешательства, с оставлением транспедикулярных винтов.
Осуществили ламинэктомию и двухстороннюю фасетэктомию. Удалили остатки желтой связки и менингорадикулолиз на уровне корригирующего спондилодеза. Поочередно в любой последовательности слева и справа сместили медиальнее дуральный мешок.
Выполнили рассечение скальпелем задней продольной связи и дорзальной части фиброзного кольца в зоне визуального контроля. Выполнили удаление пульпозного ядра, гиалинового хряща замыкательных пластинок до «кровяной росы».
Уложили в головки транспедикулярных винтов слева и справа два временных стержня, которые предварительно зафиксировали в головках винтов. Выполнили дистракцию с использованием дистрактора за головки винтов межтелового промежутка и в таком положении осуществили временный монтаж транспедикулярной конструкции. Далее через межтеловой промежуток под ЭОП контролем осуществили с использованием плоского тупого долота разрыв латеральных и передней частей фиброзного кольца с ограничением выхода долота на 4 мм за пределы контура тела позвонка.
Выполнили после полного разрыва фиброзного кольца ослабление гаек транспедикулярной конструкции и провели дополнительную дистракцию межтелового промежутка за головки транспедикулярной конструкции для установки необходимого размера межтелового имплантата. Установили межтеловой имплантат в передней трети межтелового промежутка. Уложили в задние 2/3 межтелового промежутка костную аутокрошку из резецированных задних структур. Выполнили ослабление конструкции и путем придания пациентке экстензии в поясничном отделе позвоночника за счет разгибания хирургического стола провели коррекцию деформации во всех плоскостях до смыкания краев клина резекции. Поочередно слева и справа временные стержни заменили на стержни, изогнутые в соответствии с планируемой коррекцией. При этом выполнили устанавливаемые временные и основные стержни фиксации, а также транспедикулярные винты из титанового сплава ВТ6.
Выполнили контракцию за головки транспедикулярных винтов и окончательный монтаж конструкции, после чего осуществили ЭОП контроль, ревизию положения дурального мешка и спинномозговых корешков.
Рану промыли физиологическим раствором и выполнили дренирование, послойно ушили рану и уложили асептическую повязку.
Пример 2. Пациентка Ю. 49 лет, обратился в 12 травматолого-ортопедическое отделение ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» с жалобами на выраженные боли в поясничном отделе позвоночника, значительно усиливающиеся при минимальной стереотипной физической нагрузке, на боли по передне-наружной поверхности правого бедра.
После определения в предоперационном периоде методом многослойной спиральной компьютерной томографии и рентгенографии пространственной визуализацию пораженных структур поясничного отдела позвоночника пациента с определением кифотической, сдвиговой и ротационной деформации в поясничном отделе позвоночника, а также выполненной методом магнитно-резонансной томографии состояния окружающих мягких тканей, сосудистых и нервных структур, установили клинический диагноз: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника с преимущественным поражением L4-L5 сегментов операция. 2018 - фораминотомия L4-L5 слева, транспедикулярная фиксация L4-L5 сегмента, несформированный артифициальный костно-металлический блок на уровне L4-L5, кифотическая деформация на уровне L4-L5, дегенеративный сегментарный сколиоз на уровнях L4-L5, синдром функциональной несостоятельности поясничного отдела позвоночника, синдром люмбоишиалгии справа.
Пациентке выполнили хирургический корригирующий спондилодез на поясничном отделе позвоночника.
Осуществили при положении пациентки на хирургическом столе на расположенных под грудной клеткой и под областью тазобедренных суставов валиках задний срединный доступ разрезом кожи 4 см в проекции пораженных позвоночно-двигательных сегментов. Выполнили после предшествующего хирургического вмешательства скелетирование элементов задних опорных колонн транспедикулярной конструкции с оставлением транспедикулярных винтов.
Осуществили ламинэктомию и двухстороннюю фасетэктомию. Удалили желтую связку и менингорадикулолиз на уровне корригирующего спондилодеза. Поочередно в любой последовательности слева и справа сместили медиальнее дуральный мешок.
Выполнили рассечение скальпелем задней продольной связи и дорзальной части фиброзного кольца в зоне визуального контроля. Выполнили удаление пульпозного ядра, гиалинового хряща замыкательных пластинок до «кровяной росы».
Уложили в головки транспедикулярных винтов слева и справа два временных стержня, которые предварительно зафиксировали в головках винтов. Выполнили дистракцию с использованием дистрактора за головки винтов межтелового промежутка и в таком положении осуществили временный монтаж транспедикулярной конструкции. Далее через межтеловой промежуток под ЭОП контролем осуществили с использованием плоского тупого долота разрыв латеральных и передней частей фиброзного кольца с ограничением выхода долота на 4 мм за пределы контура тела позвонка.
Выполнили после полного разрыва фиброзного кольца ослабление гаек транспедикулярной конструкции и провели дополнительную дистракцию межтелового промежутка за головки транспедикулярной конструкции для установки необходимого размера межтелового имплантата. Установили межтеловой имплантат в передней трети межтелового промежутка. Уложили в задние 2/3 межтелового промежутка костную аутокрошку из резецированных задних структур. Выполнили ослабление конструкции и путем придания пациенту экстензии в поясничном отделе позвоночника за счет разгибания хирургического стола провели коррекцию деформации во всех плоскостях до смыкания краев клина резекции. Поочередно слева и справа временные стержни заменили на металлические стержни, изогнутые в соответствии с планируемой коррекцией. При этом использовали временные и основные стержни фиксации, а также транспедикулярные винты выполненные из титанового сплава ВТ6.
Выполнили контракцию за головки транспедикулярных винтов и окончательный монтаж конструкции, после чего осуществили ЭОП контроль, ревизию положения дурального мешка и спинномозговых корешков.
Рану промыли физиологическим раствором и выполнили дренирование, послойно ушили рану и уложили асептическую повязку.
Пример 3. Пациентка Т. 62 лет, обратилась в 12 травматолого-ортопедическое отделение ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» с жалобами на выраженные боли в поясничном отделе позвоночника, значительно усиливающиеся при минимальной стереотипной физической нагрузке, а также с жалобами на боли по задним поверхностям обоих бедер и голени.
После определения в предоперационном периоде методом многослойной спиральной компьютерной томографии и рентгенографии пространственной визуализацию пораженных структур поясничного отдела позвоночника с определением кифотической, сдвиговой и ротационной деформации в поясничном отделе позвоночника, а также выполненной методом магнитно-резонансной томографии состояния окружающих мягких тканей, сосудистых и нервных структур, установили клинический диагноз: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника с преимущественным поражением L4-L5 сегментов операция. 2020 - ламинэктомия L4-L5, транспедикулярная фиксация L4-L5 сегмента, сформированный артифициальный костно-металлический блок на уровне L4-L5, кифотическая деформация на уровне L4-L5, дегенеративный сегментарный сколиоз на уровне L4-L5, синдром функциональной несостоятельности поясничного отдела позвоночника.
Пациентке выполнили хирургический корригирующий спондилодез на поясничном отделе позвоночника.
Осуществили при положении пациентки на хирургическом столе на расположенных под грудной клеткой и под областью тазобедренных суставов валиках задний срединный доступ разрезом кожи 3,5 см в проекции пораженных позвоночно-двигательных сегментов. Выполнили скелетирование элементов задних опорных колонн и задних элементов транспедикулярной конструкции с оставлением транспедикулярных винтов.
Осуществили ламинэктомию и двухстороннюю фасетэктомию. Удалили желтую связку и менингорадикулолиз на уровне корригирующего спондилодеза. Поочередно в любой последовательности слева и справа сместили медиальнее дуральный мешок.
Выполнили рассечение скальпелем задней продольной связи и дорзальной части фиброзного кольца в зоне визуального контроля. Выполнили удаление пульпозного ядра, гиалинового хряща замыкательных пластинок до «кровяной росы».
Уложили в головки транспедикулярных винтов слева и справа два временных стержня, которые предварительно зафиксировали в головках винтов. Выполнили дистракцию с использованием дистрактора за головки винтов межтелового промежутка и в таком положении осуществили временный монтаж транспедикулярной конструкции. Далее через межтеловой промежуток под ЭОП контролем осуществили с использованием плоского долота разрыв латеральных и передней частей фиброзного кольца с ограничением выхода долота на 4,5 мм за пределы контура тела позвонка.
Выполнили после полного разрыва фиброзного кольца ослабление гаек транспедикулярной конструкции и провели дополнительную дистракцию межтелового промежутка за головки транспедикулярной конструкции для установки необходимого размера межтелового имплантата. Установили межтеловой имплантат в передней трети межтелового промежутка. Уложили в задние 2/3 межтелового промежутка костную аутокрошку из резецированных задних структур. Выполнили ослабление конструкции и путем придания пациентке экстензии в поясничном отделе позвоночника за счет разгибания хирургического стола провели коррекцию деформации во всех плоскостях до смыкания краев клина резекции. Поочередно слева и справа временные стержни заменили на стержни, изогнутые в соответствии с планируемой коррекцией. При этом выполнили временные и основные стержни фиксации, а также транспедикулярные винты из титанового сплава ВТ6.
Выполнили контракцию за головки транспедикулярных винтов и окончательный монтаж конструкции, после чего осуществили ЭОП контроль, ревизию положения дурального мешка и спинномозговых корешков.
Рану промыли физиологическим раствором и выполнили дренирование, послойно ушили рану и уложили асептическую повязку.
Использование предложенного способа хирургического корригирующего спондилодеза на поясничном отделе позвоночника обеспечило возможность выполнения приемов способа в условиях ранее выполненной транспедикулярной фиксации и ригидной деформации вентральной опорной колонны, исключило риск возникновения травмы интраканальных сосудисто-нервных образований при выполнении фораминотомии с противоположной стороны из одностороннего парасагиттального доступа в условиях имеющегося перидурального фиброза после предшествующего хирургического вмешательства, обеспечило возможность выполнения необходимого разрыва фиброзного кольца по всему периметру межпозвонкового диска из одностороннего доступа, обеспечило возможность выполнения сегментарной дистракции межтелового промежутка одномоментно за головки транспедикулярной конструкции справа и слева, а также обеспечило снижение на 12-16% срока госпитализации пациента.