Способ определения стадии первичной открытоугольной глаукомы
METHOD OF DETERMINATION OF THE STAGE OF PRIMARY OPEN-TINED GLAUCOM

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для определения стадии первичной открытоугольной глаукомы.
Глаукома относится к хроническим заболеваниям глаза, которые приводят к необратимой потере зрительных функций. В мире глаукомой страдает до 105 млн человек; 5,2 млн человек имеют слепоту на оба глаза, каждую минуту слепнет 1 больной, а каждые 10 мин - 1 ребенок. В России глаукома - основная причина инвалидности по зрению (28%). На сегодняшний день в России более 1000000 больных глаукомой. Ежегодно 1 человек из 1000 вновь заболевает глаукомой. Общая пораженность населения увеличивается с возрастом: среди людей старше 40 лет глаукома составляет 1,5%, а старше 80 лет - 14%. Более 15% слепых потеряли зрение в результате глаукомы.
Первичная открытоугольная глаукома - это мультифакторное заболевание, в результате которого в связи с повышением внутриглазного давления выше индивидуального толерантного уровня происходит развитие оптической нейропатии, что в итоге приводит к неизбежному снижению зрительных функций человека.
Общепринятым способом оценки стадии первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) является исследование поля зрения и параметров диска зрительного нерва. В развитии глаукомного процесса условно выделяют четыре стадии, которые зависят от границ поля зрения на белый и красный цвета (Поляк Б.Л. // Вестн. Офтальмол. - 1952. - N 3. - С. 38-43), а также от размеров и формы экскавации диска зрительного нерва (Нестеров А.П., Листопадова Н.А. // Вестн. Офталмол. - 1988. - №2. - С. 5-6).
Условно течение глаукомы разделяют на 4 стадии. При их определении оценивают состояние поля зрения и диска зрительного нерва:
I стадия (начальная): Границы поля зрения нормальные, но есть небольшие изменения в парацентральных отделах поля зрения. Углубление (экскавация) диска зрительного нерва расширена, но не доходит до края диска. В целом, патологические изменения практически отсутствуют.
II стадия (развитая): Выраженные изменения поля зрения в парацентральном отделе в сочетании с его сужением более чем на 10° в верхне- и/или в нижненосовом сегментах, экскавация диска зрительного нерва расширена, но не доходит до края диска.
III стадия (далекозашедшая): Граница поля зрения концентрически сужена и в одном или более сегментах находится менее чем в 15° от точки фиксации, краевая субтотальная экскавация диска зрительного нерва доходит до края диска.
IV стадия (терминальная): Полная потеря зрения или сохранение светоощущения с неправильной светопроекцией. Иногда сохраняется небольшой островок поля зрения в височном секторе.
Однако осуществление вышеуказанного способа возможно только очень ориентировочно, нет точного определения перехода каждой стадии в следующую стадию.
Однократное исследование ДЗН обычно не позволяет сделать окончательные выводы о наличии или отсутствии глаукомных изменений в связи с большой вариабельностью его строения и возрастных особенностей.
Известен способ диагностики первичной открытоугольной глаукомы у пациентов путем оценки температуры поверхности глаза (Galassi F., Giambene В., Corvi A., Falaschi G. // Evaluation of ocular surface temperature and retrobulbar harmodynamics by infrared thermograthy and Colour Doppler imaging in patients with glaucoma // Br. J. Ophtalmol. 2007. V. 91. P. 878-881). Данный способ включает тепловизионные измерения, проводимые для определения температуры переднего отдела глаза в пяти точках, расположенных на горизонтальной прямой, пересекающей поверхность глаза. Одна из измеряемых точек располагается в центре роговицы. Испытуемых просят закрыть глаз на 3-5 с, после чего глаз открывается и в начальный момент измеряется температура в указанных точках. Группа испытуемых с наличием первичной открытоугольной глаукомы определяется на основе того, что она имеет более низкую температуру в центре роговицы, чем группа нормальных испытуемых.
Однако указанный способ диагностики первичной открытоугольной глаукомы не позволяет определить стадию заболевания.
0
0
еуе
Известен способ оценки прогрессирования стадии первичной открытоугольной глаукомы, когда для конкретного пациента с уже установленным клиническими методами диагнозом первичная открытоугольная глаукома стадии S проводят тепловизионное измерение температуры переднего отдела глаза с определением средней температуры объединенной зоны роговицы и лимба Т, затем по мере развития глаукомного процесса для того же пациента проводят повторное измерение средней температуры указанной зоны Т и по формуле
,
1
eye
где C=78, оценивают стадия развития первичной открытоугольной глаукомы - S(T). Для устранения погрешностей измерения средней температуры зоны роговицы и склеры проводят в конце акта моргания в момент перед очередным закрытием века, когда температура роговицы стабилизируется (RU 2471405, 10.01.2013). Способ позволяет оценивать стадию прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы, а также повысить точность определения стадии за счет обеспечения возможности выявления промежуточных этапов при переходе от текущей стадии открытоугольной глаукомы к последующей.
Однако указанный способ слишком сложен, требует использования дорогостоящего тепловизионного оборудования, кроме того, результаты могут зависеть от общего состояния пациента, от наличия у него хронического вялотекущего воспалительного процесса в глазу, который вызывает повышение температуры исследуемой зоны. Более того, надо заметить, что снижение скорости кровотока, которое может приводить к понижению температуры различных отделов глаза, на чью работу ссылаются авторы (Gugleta, K., Org. ul, S., Flammer, J., 1999. Is corneal temperature correlated with blood-flow velocity in the ophthalmic artery. Curr. Eye Res. 19, 496-501) и в которой показано наличие корреляции температуры роговицы и ретробульбарной гемодинамики), обычно наблюдается в продвинутых стадиях глаукомы. Из этого следует, что по описанным параметрам нельзя судить о развитии процесса в начальных стадиях болезни и очень косвенно - в развитых - далекозашедших, так как скорость кровотока зависит еще от очень многих причин, таких как наличие гипертонической болезни, атеросклероза, сахарного диабета и т.п.
Известен способ установления стадии первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), при котором с помощью ультразвуковой биомикроскопии измеряют толщину склеры в мм и акустическую плотность склеры в децибелах (дБ) в лимбальной и экваториальной зоне в сегментах 12, 3, 6, 9 часов относительно склеральной шпоры и длину глаза в миллиметрах с помощью А-метода, и если длина глаза составляет 22,8-24,1 мм, толщина склеры 0,47-0,54 мм в лимбальной зоне, 0,27-0,28 мм в экваториальной зоне, акустическая плотность склеры 56-60 дБ, то устанавливают первую стадию ПОУГ; если длина глаза составляет 22,8-24,1 мм, толщина склеры 0,45-0,46 мм в лимбальной зоне, 0,24-0,26 мм в экваториальной зоне, акустическая плотность склеры 61-62 дБ, то устанавливают вторую стадию ПОУГ; если длина глаза составляет 22,8-24,1 мм, толщина склеры 0,41-0,44 мм в лимбальной зоне, 0,21-0,23 мм в экваториальной зоне, акустическая плотность склеры 63-69 дБ, то устанавливают третью стадию ПОУГ (RU 2573798, 27.01.2016).
Однако этот способ рассчитан на диагностику стадии глаукомы только при определенной длине глаза в пределах 22,8-24,1 мм, хотя известно, что глаукома очень часто встречается как в глазах с длиной глаза меньше 22.8 мм, так и в глазах с длиной глаза более 24,1 мм.
Известен способ оценки стадии первичной открытоугольной глаукомы, который включает видеорегистрацию зрачковых реакций в темноте без фонового освещения глаза на световую вспышку у пациента с диагнозом: Первичная открытоугольная глаукома. Проводят измерение значений времени расширения зрачка Тр и времени сужения зрачка Тс, определение отношения измеренных значений времени расширения зрачка к времени сужения зрачка Kr=Тр/Тс, при этом стадию первичной открытоугольной глаукомы оценивают как I при Kr>1,55, как II при 1,34<Kr<1,54, как III при 1,07<Kr<1,33, как IV при Kr<1,06.
Однако вышеуказанный способ оценки стадии ПОУГ не учитывает изменения ригидности зрачка из-за возраста - известно, что с каждым десятилетием увеличивается ригидность радужной оболочки и, соответственно, уменьшается реакция зрачка на свет. Кроме того, наличие обменных нарушений, таких как выщелачивание-разрушение пигментной каймы зрачкового края и отложение псевдоэксфолиаций, также вызывает изменение реакции зрачка на свет. Эти моменты никак не учитываются в данном способе оценки стадии ПОУГ. Данный способ принят за ближайший аналог.
Задачей изобретения является разработка способа определения стадии ПОУГ на основании оценки состояния головки зрительного нерва.
Техническим результатом способа является повышение точности определения стадии первичной открытоугольной глаукомы с возможностью выявления промежуточных этапов при переходе от текущей стадии первичной открытоугольной глаукомы к последующей и адекватным прогнозом течения заболевания.
Технический результат достигается за счет определения величины коэффициента ригидности головки зрительного нерва до и после проведения разгрузочной пробы при проведении Гейдельбергской ретинальной томографии головки зрительного нерва (ГЗН).
Преимуществом использования Гейдельбергской ретинотомографии (HRT) - технологии получения реалистичных изображений высокой степени разрешения, основанной на методе сканирования тканей специально сфокусированным лазерным лучом, является возможность динамического слежения за происходящими дегенеративными изменениями в ДЗН и точное позиционирование таких дефектов, что подтверждается данными векторного анализа и анализа топографических изменений.
Кроме того, применение разгрузочной пробы позволяет подтвердить улучшение или ухудшение состояния ДЗН, что является важным прогностическим признаком прогрессирования глаукомы.
Разработанный для оценки биомеханических свойств структур головки зрительного нерва (ГЗН) коэффициент ригидности ГЗН был определен у 120 пациентов, в 166 глазах с разными стадиями глаукомного процесса. Полученные данные выявили достоверную тенденцию (р<0,05) к увеличению коэффициента ригидности головки зрительного нерва (КР ГЗН) от начальной к далекозашедшей стадии глаукомы. КР ГЗН положительно коррелирует с длительностью заболевания. Полученные результаты указывают на увеличение ригидности тканей ГЗН параллельно со стадией глаукомы.
Способ осуществляют следующим образом. У пациента проводят измерение ВГД (например, с помощью прибора ORA). Затем осуществляют томографию с использованием Гейдельбергского ретинального томографа (HRT). Определяют исходный объем экскавации (Cup Volume) ГЗН. Проводят нагрузочную пробу, например, с глицероаскорбатом. Через час после приема глицероаскорбата измеряют ВГД, объем экскавации ГЗН на HRT. Вычисляют коэффициент ригидности ГЗН по формуле
КР ГЗН=(dВГД/dCup Volume)/100,
где КР ГЗН - коэффициент ригидности головки зрительного нерва,
dВГД - разница давления ВГД до и после пробы,
dCup Volume - разница объема экскавации ГЗН до и после пробы.
3
3
3
При величине КР ГЗН менее 4,5 мм рт.ст./мм определяют первую стадию ПОУГ, при величине КР ГЗН 4,5-6,9 мм рт.ст./мм - вторую стадию ПОУГ, при величине КР ГЗН 7,0 мм рт.ст./мм и более - третью стадию ПОУГ.
Клинические примеры.
Пример 1. Пациентка Л., 57 лет. Диагноз: офтальмогипертензия? впервые выявленная глаукома левого глаза? Пациентка не получает местной медикаментозной терапии, длительность болезни неизвестна.
3
Измерили ВГД на приборе ORA: ВГД OS=32 мм рт.ст. После этого исследовали состояние зрительного нерва с помощью Гейдельбергского ретинального томографа (HRT), измерили объем экскавации (cup Volume) до пробы - сuр Volume OS=0,42 мм.
Учитывая отсутствие изменений в поле зрения, высокий уровень ВГД, отсутствие медикаментозного режима, провели разгрузочную пробу с глицероаскорбатом.
3
Дали пациентке глицероаскорбат из расчета 1,5 г на 1 кг веса тела (вес пациента 66 кг, она приняла глицероаскорбат в количестве 99 мл). Через час после приема глицероаскорбата произвели измерение ВГД - ВГД OS=22 мм рт.ст. Затем повторно измерили объем экскавации на HRT, после пробы cup Volume OS=0,39 мм.
По формуле рассчитали коэффициент ригидности ГЗН:
ВГД до пробы - 30 мм рт.ст., после пробы - 22 мм рт.ст.
3
3
Объем экскавации (cup Volume) до пробы - 0,42 мм, после пробы - 0,39 мм, итак,
3
3
КР ГЗН=(32-22 мм рт.ст.)/(0,42-0,39 мм)/100=3,3 мм рт.ст./мм.
3
Из этого примера видно, что у пациентки на фоне снижения ВГД происходит восстановление объема экскавации в большей степени, чем у пациентов на максимальном медикаментозном режиме с большей длительностью заболевания, - КР ГЗН равен 3,3 мм рт.ст./мм, что свидетельствует о наличии первой стадии первичной открытоугольной глаукомы и хорошем прогнозе в отношении глаукомной оптической нейропатии.
Пример 2. Пациент И., 67 лет. Диагноз: открытоугольная глаукома первой стадии правого глаза, длительность болезни 6 лет. Поле зрения соответствует первой стадии ПОУГ. Пациент находится на максимальной местной гипотензивной терапии (ксалаком на ночь, косопт 2 раза в день, альфаган 3 раза день).
При измерении ВГД на приборе ORA: ВГД OD=30 мм рт.ст.
3
Исследование состояния зрительного нерва на Гейдельбергском ретинальном томографе (HRT) показало, что объем экскавации (cup Volume) до пробы - cup Volume OD=0,35 мм. Это может соответствовать как первой, так и второй стадии глаукомы.
3
После обследования дали пациенту принять глицероаскорбат из расчета 1,5 г на 1 кг веса тела (вес пациента 80 кг, он принял глицероаскорбат в количестве 120 мл). Через час после приема глицероаскорбата измерили ВГД. ВГД OD=14 мм рт.ст. Затем повторно измерили объем экскавации на HRT, после пробы cup Volume OD=0,32 мм.
По формуле рассчитали коэффициент ригидности экскавации ГЗН:
3
3
КР ГЗН=(30-14 мм рт.ст.)/(0,35-0,32 мм)/100=5,3 мм рт.ст./мм.
По полученному коэффициенту можно судить о морфологическом состоянии головки зрительного нерва, которое соответствует второй стадии глаукомы, а не первой, как при первоначально поставленном диагнозе. Однако восстановление объема экскавации на фоне максимального снижения внутриглазного давления свидетельствует о возможности восстановления функционального состояния нервных волокон зрительного нерва и дает хороший прогноз дальнейшего течения глаукомного процесса при наличии компенсации внутриглазного давления.
Пример 3. Пациент Л., 72 года. Диагноз: открытоугольная глаукома второй стадии левого глаза, длительность болезни 8-10 лет.
Поле зрения соответствует второй стадии глаукомы.
ДЗН деколорирован, темпоральная бледная экскавация, соотношение Э/Д=0,7-0,8, то есть состояние ДЗН соответствует третьей стадии глаукомы.
Пациент находится на максимальной местной гипотензивной терапии (Дуотрав на ночь, комбиган 2 раза в день, трусопт 3 раза день).
Назначена разгрузочная проба с глицероаскорбатом.
3
Измерили ВГД с помощью прибора ORA: ВГД OS=32 мм рт.ст. После этого исследовали состояние зрительного нерва на Гейдельбергском ретинальном томографе (HRT), измерили объем экскавации (cup Volume) до пробы - сuр Volume OS=0,68 мм.
3
После обследования пациент принял глицероаскорбат из расчета 1,5 г на 1 кг веса тела (вес пациента 70 кг, он принял глицероаскорбат в количестве 105 мл). Через час после приема глицероаскорбата провели измерение ВГД - ВГД OS=22 мм рт.ст. Затем повторно измерили объем экскавации на HRT, после пробы cup Volume OS=0,52 мм.
По формуле рассчитали коэффициент ригидности экскавации ГЗН:
ВГД до пробы - 32 мм рт.ст., после пробы - 22,5 мм рт.ст.
3
3
Объем экскавации (cup Volume) до пробы - 0,68 мм, после пробы - 0,62 мм, итак,
3
3
КР ГЗН=(32-22,5 мм рт.ст.)/(0,68-0,67 мм)/100=9,5 мм рт.ст./мм.
3
Учитывая результат разгрузочной пробы, выявление коэффициента ригидности ГЗН, равный 9,5 мм рт.ст./мм, что свидетельствует о высокой ригидности головки зрительного нерва, о слабой способности к восстановлению объема экскавации и недостаточного снижения ВГД, ставим диагноз: третья стадия глаукомы «в». Пациенту назначено хирургическое лечение.
Таким образом, из приведенных примеров видно, что, используя Гейдельбергскую ретинальную томографию головки зрительного нерва, проведение разгрузочной пробы, вычисление коэффициента ригидности головки зрительного нерва по предложенной формуле, можно уточнить стадию глаукомы, а также возможность восстановления структур ГЗН - чем больше величина КР ГЗН, тем больше изменены структуры зрительного нерва, тем меньше возможность их восстановления после снижения ВГД, тем больше риск прогрессирования глаукомной оптической нейропатии, и, наоборот, чем меньше величина КР ГЗН, тем лучше на фоне снижения уровня ВГД восстанавливаются все параметры головки зрительного нерва. В итоге, это позволяет сделать выводы о дальнейшем течении заболевания и выборе адекватной тактики лечения.