СПОСОБ ОСТЕОСИНТЕЗА ПЕРЕЛОМОВ ТАЗА
METHOD OF OSTEOSYNTHESIS OF PELVIC FRACTURES

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии, и может быть использовано для фиксации вертикально-нестабильных повреждений тазового кольца.
Среди малоинвазивных методик фиксации поврежденных задних структур таза известен способ чрескожного введения канюлированных винтов в область крестцово-подвздошного сочленения (J. MattaInternalfixationofpervicringfractures. Clin. Orthop. - 1989. - №242. - P. 83-97; М. Routt Early Results of Percutaneous Iliosacral Screws Placed with the Patient in the Supine Position. J. Orthop. Trauma. - 1995. - Vol. 3, №9. - P. 207-214). При данном виде синтеза через проколы кожи по наружной поверхности ягодичной области в тела S1 и S2 позвонков устанавливаются направляющие спицы, а по ним в крестец через зону перелома проводятся канюлированные винты.
Основным недостатком этого способа является ограничение его применимости только теми случаями, когда морфология повреждения заднего отдела таза позволяет размещать металлоконструкции в «безопасном коридоре» в теле крестца без риска вовлечения расположенных рядом нервных и сосудистых структур. Данный способ ограничен, в основном, возможностью синтеза только линейных продольных переломов крестца и разрыва крестцово-подвздошного сочленения. Недостатками также являются недостаточная прочность скрепления отломков и препятствия для ранней реабилитации пострадавшего.
Ближайшим к заявляемому является способ пояснично-тазовой стабилизации тазового кольца с помощью полиаксиальных транспедикулярных систем (Т.А. SchildhauerTriangularosteosynthesisofverticallyunstablesacrum. J. Orthop. Trauma. - 1998. - Vol. 20, №1. - P. 44-51). При этом способе остеосинтеза в тела поясничных позвонков и крылья подвздошных костей устанавливаются транспедикулярные системы, а непосредственно монтаж осуществляется через один срединный разрез в проекции поясничных позвонков и крестца.
Недостатками способа, выбранного в качестве прототипа, являются:
1) необходимость открытого оперативного вмешательства с обнажением зоны повреждения, что сопровождается интраоперационной кровопотерей и рисками развития инфекционных осложнений;
2) высокий риск или невозможность проведения подобной операции у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и соматически тяжелых пациентов, поэтому осуществление способа возможно лишь в четвертый период травматической болезни (при полной стабилизации жизненно-важных функций организма).
Задачей данного изобретения является снижение травматичности операции и риска развития инфекционных осложнений, при создании условий для раннего вмешательства у больных с тяжелой сочетанной травмой.
Технический результат поставленной задачи достигается тем, что в способе остеосинтеза переломов таза, включающем установку металлических транспедикулярных систем в тела поясничных позвонков и крылья подвздошных костей, конструкции устанавливают через малоинвазивные доступы.
Введение транспедикулярных винтов через проколы кожи обеспечивает малоинвазивность манипуляции при сохранении надежности фиксации транспедикулярными системами. Этот прием позволяют снизить интраоперационное повреждение мягких тканей и кожи, значительно уменьшить объем кровопотери и снизить операционные риски, что позволяет проводить данный вид оперативных вмешательств в скорейшие сроки у пострадавших с вертикально нестабильными повреждениями тазового кольца даже в тяжелом состоянии.
Способ осуществляется следующим образом. В положении больного лежа на животе, с помощью электронно-оптического преобразователя определяются входные точки для введения транспедикулярных винтов в L4 и L5 позвонках, заднем отделе крыла подвздошной кости. Точки последующего введения винтов помечаются на коже пациента. После обработки кожи по отметкам на коже поочередно производятся разрезы по 1 см, под рентгеновским контролем определяется костный ориентир для формирования костного канала. После формирования костного канала в ножке позвонка или теле подвздошной кости канюлированным шилом в шило вставляется проводник. Во время операции электронно-оптический усилитель рентгеновского изображения точно определяет локализацию и направление инструментов. По проводнику окончательно устанавливают канюлированный транспедикулярный винт в тело поясничного позвонка или подвздошную кость. Транспедикулярный винт предварительно фиксируется в специальном коннекторе-направителе.
Определяются необходимые оптимальные углы установки головок полиаксиальных винтов в ножках L4 и L5 позвонков и в теле подвздошной кости, а также длина и форма титанового соединительного стержня. Полиаксиальные транспедикулярные винты с помощью винта блокирующего стабилизируются под нужным углом. Между собой транспедикулярные винты соединяются отмоделированным стержнем, который заводится также без разреза специальным направителем. Титановый стержень прижимается в паз головки транспедикулярного винта и фиксируется в ней с помощью прижимной гайки. С целью дополнительного усиления пояснично-тазовых конструкций используются поперечный стержень, который с помощью коннекторов, объединяет обе конструкции и располагается в промежутке между остистыми отростками L4 и L5 позвонков. Данные металлоконструкции легко устанавливаются в туннеле под мышцами разгибателями спины, при этом нет выстояния не самой металлоконструкции, так и головок винтов, где крепятся соединительные титановые стержни.
Пример. Пациент П., 45 л., ист. бол. №768826 / 64597, доставлен в НИИ СП им. И.И. Джанелидзе. 04.12.16 через 1 час после получения травмы. При поступлении в противошоковую операционную АД 120 и 75 мм рт.ст., ЧСС 84 уд. в мин, сознание по шкале ком Глазго CGS - 15 баллов. При обследовании выявлены клинические признаки нестабильного повреждения тазового кольца. Выполнена временная транспортная иммобилизация таза тазовым поясом (Медплан, Россия). При СКТ таза выявлено: разрыв лонного сочленения, вертикальный трансфораминальный перелом боковой массы крестца справа с передне-задним и вертикальным смещением. При детальном рассмотрении КТ-срезов линия трансфораминального перелома крестца справа располагается кнутри от суставной фасетки L5/S1, перелом крестца классифицирован по Isler В. (1990) как тип 3. Общая тяжесть повреждения по шкале ISS составила 13 баллов. Пострадавший отнесен к клинической группе «стабильные» и нуждался в одномоментной окончательной фиксации нестабильного тазового кольца. Пострадавшему первым этапом выполнили закрытую репозицию с устранением диастаза в лонном сочленении, временную фиксацию костодержателем и низведение правой половины таза за счет тяги за ипсилатеральную нижнюю конечность. После оценки репозиции с использованием ЭОП (проекции входа и выхода из таза), выполнили остеосинтез заявляемым способом. Далее выполнили открытую репозицию, устранение разрыва лонного сочленения пластиной. Канюлированные винты в задних отделах тазового кольца проведены в зонах безопасных «коридоров» в тела S1 и S2 позвонков, пенетрации кортикальных пластинок ими нет. Учитывая характер перелома крестца, на 3 сутки произведена дополнительная стабилизация задних структур тазового кольца с помощью двусторонней пояснично-тазовой фиксации.
Пострадавший активизирован, через 10 суток после операции разрешена ходьба с использованием дополнительной опоры (костыли) с частичной нагрузкой 10% от массы тела на поврежденную сторону. Выписан из стационара на 25 сутки после поступления. Получен хороший отдаленный анатомо-функциональный результат, по критериям шкалы Majeed S.A. (1989) - 98 баллов.
Заявляемый способ позволяет улучшить результаты остеосинтеза вертикально нестабильных переломов тазового кольца благодаря тому, что:
- предупреждается развитие интраоперационных осложнений, связанных с кровопотерей, таким образом максимально снижается операционный риск;
- снижение операционного риска позволяет в более ранние сроки проводить исчерпывающие хирургические вмешательства на костях таза даже у пострадавших в тяжелом состоянии, что в конечном итоге приводит к более ранней реабилитации пациента
- уменьшение объема и травматичности хирургического доступа позволяет значительно снизить риск инфекционных осложнений
- сокращаются сроки госпитализации данной категории пациентов в послеоперационном периоде.