СПОСОБ УЛУЧШЕНИЯ ПОДГОТОВКИ ПАЦИЕНТОВ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА К ОПЕРАЦИИ ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
METHOD OF IMPROVING PREPARATION OF OLD AGE PATIENTS FOR OPERATION OF TOTAL HIP REPLACEMENT

По данным ВОЗ, люди старше 60 лет - самая быстрорастущая группа населения планеты. Стареющее население планеты и, в частности, России, создает ряд геронтологических проблем. Одна из них, имеющая высокое значение - переломы трубчатых костей нижних конечностей. А наиболее часто встречающиеся - переломы шейки бедра у лиц пожилого и старческого возраста. Большинство ученых считают рост числа переломов шейки бедра настоящей эпидемией, с высокой (до 12-15%) первичной летальностью, трудностями лечения и прогрессирующей смертностью в течение ближайшего времени [4, 6, 7].
Наряду с высокой и повышающейся из года в год встречаемостью данной патологии, необходимость ее разрешения имеет медико-социальную значимость. Медицинские проблемы обусловлены стрессовой ситуацией на протяжении нескольких месяцев с болевым синдромом, напряжением мышц, психосоматическими реакциями - повышением АД, изменением функций желудочно-кишечного тракта и мочевыводящей системы, а также - изменениями психологических реакций с состоянием "ситуационной тревожности". Это определяет крайне низкое качество жизни пожилых людей. [5, 3].
При сравнении методов терапии при переломах шейки бедра, смертность от операций составляет до 19,7%. При консервативном же лечении, требующем длительного постельного режима, - не менее 40%. Более эффективной тактикой в отношении переломов проксимального отдела бедренной кости у лиц пожилого возраста, по общему мнению, является оперативное лечение. [8, 13].
Несмотря на общепризнанную оптимальность оперативного лечения, для лечения этой группы больных часто выбираются консервативные технологии, даже в специализированных отделениях. Общепринята тактика отказа в госпитализации. Значительно завышена доля больных, с переломами проксимального отдела бедра, переведенных в разряд хирургически некурабельных. [10, 11].
Высокая стационарная летальность при переломах проксимального отдела бедра у пожилых и старых лиц определяет причины отказа в операциях и опирается на возрастные изменения органов и систем старческого организма с формированием целого комплекса рисковых состояний. Главным фактором риска операции у стариков является формирование хронической сердечной недостаточности, в основе которой лежат атеросклеротические поражения всех бассейнов, кардиомиопатии и коронарная патология с ремоделированием миокарда. Сердечная недостаточность обуславливает крайне высокий процент осложнений периоперационного периода и летальных исходов. Таким образом, возраст является фактором риска заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [16].
Следует отметить, что в литературе обсуждаются лишь методы терапии нарушенных функций и предупреждения осложнений. Принципиальная подготовка же геронтологических больных ограничивается коррекцией хронически нарушенных функций и не является специфической. Применяются медикаментозные и немедикаментозные методы.
Немедикаментозная терапия фоновых заболеваний заключается в улучшении дренажной способности легких с помощью различных методов лечебной физкультуры, использовании ингаляций, а также - методов гипоксического или гиперкапнического тренинга (Бутейко, Фролова, проч.). Как компонент именно предоперационной подготовки эти методы не предлагаются. Медикаментозная терапия включает применение (β-блокаторов, нитратов, диуретиков, анаболиков, гепаринов, кардиопротекторов и препаратов, применяемых больными до госпитализации для лечения каких-либо хронических заболеваний. [2, 9, 12]. В качестве предоперационной подготовки больных со скомпрометированной сердечно-сосудистой системой можно предположить один из наиболее изучаемых в последнее время эффект ишемического прекондиционирования [14, 15, 17]. Данный эффект находится в стадии экспериментального анализа, хотя и потенциально эффективен для предупреждения критических ишемий в различных бассейнах.
Целью изобретения является усовершенствование предоперационной подготовки пациентов старшей возрастной группы путем увеличения резервных возможностей миокарда и предупреждения возможных послеоперационных осложнений со стороны витальных систем.
Методика подготовки.
Больной в горизонтальном положении. На фоне спокойного дыхания после нормального вдоха делается глубокий выдох. Затем, после максимально возможной задержки дыхания, дается возможность восстановить дыхание. Дыхательный маневр повторяется еще дважды. В сутки таких циклов выполняется четыре. Длительность подготовки - четверо суток. Важно, что задержка дыхания выполняется после глубокого выдоха: после паузы неизбежно происходит серия форсированных вдохов. Предположительно, патофизиологической основой являются процессы управляемой гипоксии-гиперкапнии.
2
2
2
Во время задержки дыхания после глубокого выдоха, вызываемые процессы гипоксии и гиперкапнии приводят к увеличению парциального напряжения углекислоты и снижению рН крови. Снижение рН вызывает сдвиг кривой диссоциации вправо. Величина рН и содержание CO в тканях организма изменяют сродство гемоглобина к O. Их влияние на кривую диссоциации оксигемоглобина (эффект Бора): при повышении концентрации водородных ионов и парциального напряжения CO в среде сродство гемоглобина к кислороду снижается. Этот эффект имеет важное приспособительное значение: кровь способна освободить больше кислорода, в тканях же (в частности миокарде) создаются условия для насыщения энергоемкими субстратами. Последнее обстоятельство создает условия для устойчивости миокарда и других тканей при последующих негативных событиях.
Ближайшим аналогом предлагаемого способа является метод волевой регуляции дыхания К.П. Бутейко (Бутейко К.П. и др. Влияние волевой регуляции дыхания на некоторые физиологические функции на высоте // Вопросы авиационной медицины. - М., 1966).
Преимущества нашего способа:
1. отсутствие специальной методической подготовки;
2. краткосрочность подготовки;
3. простота выполнения;
4. хорошая переносимость маневров при возможности самостоятельного контроля за состоянием;
5. достоверный клинический эффект и возможность проведения оперативного вмешательства больным, признанным неоперабельными;
6. возможность использования способа как теста на функциональную операбельность;
7. возможность минимизировать фармакологическую нагрузку;
8. возможность ранней активизации больного и сокращения послеоперационного периода.
Под нашим наблюдением находились 36 пациентов старшей возрастной группы с переломами головки и шейки бедра и проксимального отдела бедренной кости, а также и дегенеративно-дистрофическими процессами тазобедренных суставов (асептическими некрозами головки бедренной кости, коксартрозами III-IV ст., последствиями травм тазобедренного сустава), нуждающиеся в эндопротезировании тазобедренного сустава (n=36).
Критериями исключения из групп наблюдения были заболевания, могущие привести к утяжелению состояния и без проведенной операции: тяжелый сахарный диабет, тяжелая степень морбидного ожирения, распространенный онкологический процесс и проч. Больные разделены на две группы. В первую группу вошли пациенты, которым на фоне стандартной, проводилась предложенная нами подготовка (n=12). Во второй (контрольной) группе (n=24) терапия не отличалась от общепринятых направлений. Дополнительно, с участием методистов ЛФК, в течение двух недель перед операцией больным второй группы применялся метод дыхания по Бутейко. Средний возраст в группах указан в таблице 1.
таблица 1
Возрастная характеристика больных
группа
Возраст
1 (n=12)
84,3±3.19
2 (n=24)
65,4±4.45
II
II
Возраст всех больных первой группы превышал 80 лет. Сопутствующая патология у больных данной группы: ИБС, стенокардия напряжения III-IV функциональных классов, ишемическая и/или гипертрофическая кардиомиопатии, атеросклероз аорты, мозговых и коронарных сосудов, осложненное течение артериальной гипертензии, Н ст.; эмфизема легких, пневмосклероз, ДН ст. При оценке клинического состояния отмечались жалобы на слабость, боли стенокардитического характера, провоцированные активизацией при выполнении гигиенических мер; кахексия смешанного характера, психофизическая астенизация, компенсированный характер нарушений вентиляции, центрального и системного кровообращения. Исходные функциональные тесты подтверждали высокие риски развития нарушений сердечно-сосудистой системы: скрытые и/или явные ишемии миокарда, нарушения внутрижелудочковой проводимости с блокадами ножек пучка Гиса на ЭКГ и при Холтеровском мониторировании; гипертрофию и диффузные гипокинезии двух или нескольких зон миокарда левого желудочка со снижением фракции выброса и легочной гипертензией II ст. на ЭХОКГ.
Важным считаем факт, что четыре пациента, в течение проводимой подготовки отметили ухудшение клинического состояния, выражающееся в учащении возникновения загрудинных болей и снижении переносимости проводимых дыхательных упражнений. Эти больные были признаны неоперабельными, исключены из группы исследования и выписаны с необходимыми рекомендациями консервативной терапии.
Больные первой группы были наиболее тяжелыми из всех, вошедших в исследование, а выявленные риски обосновывали предыдущие отказы им в проведении операции. Учитывая выявленные функциональные нарушения и исходную гиповолемию, медикаментозная терапия ограничивалась приемом нитратов и ингибиторов АПФ. Наряду с приемом препаратов, больные первой группы выполняли дыхательные маневры по описанной методике в течение четырех суток.
ср
При контроле перед операцией функциональных исследований (таблица 2) получены следующие данные. При мониторировании по Холтеру зафиксировано достоверное уменьшение частоты эпизодов ишемии миокарда и улучшение самих параметров ишемии (учитывались только эпизоды ишемии при депрессии сегмента ST>100 мкв). Фракция выброса при ЭХО КГ (ФВ) имела тенденцию к увеличению в 1,5-2 раза, а среднее значение давления в легочной артерии (ДЛА) достоверно снизилось.
Как следствие, клинически отмечались снижение уровня психофизической астенизации (можно объяснить отвлечением пациентов от собственного состояния и активным участием в лечебном процессе, усиленной работой систем, сопряженных с внешним дыханием). Отмечено снижение интенсивности и частоты возникновения загрудинных болей.
I
I
В контрольную (вторую) группу вошли пациенты, также имеющие пожилой и старческий возраст (от 60 до 75 лет). Больные выбраны с сопоставимой сопутствующей патологией: ИБС, стенокардия напряжения I-II функциональных классов, ишемическая и/или гипертрофическая кардиомиопатии, атеросклероз аорты, мозговых и коронарных сосудов, артериальная гипертензия, H ст, среднетяжелое течение; эмфизема легких, пневмосклероз, ДН ст.
Клиническое состояние больных второй группы было с меньшими нарушениями: жалобы на редкие загрудинные боли; умеренная психофизическая астенизация, компенсированный характер вентиляции, центрального и системного кровообращения. Исходные функциональные тесты подтверждали компенсированный характер нарушений. Средние значения исходных и контрольных функциональных нарушений - см. таблицу 2.
Таблица 2.
Динамика функциональных проб до и после проведенной подготовки в обеих группах больных.
ФВ (%)
До подготовки
После подготовки
1 группа
38,75±3,49
44,4±2,59
р<0,05
2 группа
56,7±7,58
57,2±7,26
р>0,05
ДЛА<sub>ср</sub> (мм рт.ст.)
1 группа
48,3±2,78
36,25±3,67
р<0,05
2 группа
37,7±4,5
36,65±3,8
р>0,05
Средние параметры эпизодов ишемии в группах по Холтеровскому тесту
1 группа
2 группа
Среднее количество эпизодов на одного пациента
До подготовки
28,9±2,8
20,12±7,049
После подготовки
10,75±2,4*
18,5±6,70
Длительность эпизода (мин)
До
6,675±0,86
3,67±0,7
после
1,25±0,14*
3,29±0,76
Депрессия сегмента ST (мкВ)
До
183,3±15,36
121,9±16,57
После
130,5±7,97*
113,58±15,97
Максимальная ЧСС (уд/мин)
До
98,75±8,57
86,87±7,99
После
81,58±3,88*
84,29±6,66
* - р<0,05
Всем больным обеих групп после предоперационной подготовки была проведена гепаринотерапия в виде инъекций 0,3 мг фраксипарина за сутки и 12 часов до операции. Операции по замене тазобедренного сустава бесцементными протезами были однотипны и выполнены в условиях спинальной анестезии раствором ропивакаина 0,5% в объеме трех миллилитров в сочетании с седацией раствором седуксена 20 мг в/в. После операции все больные были переведены в палаты интенсивной терапии. Критериями оценки послеоперационного периода выбраны: осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, тромбоэмболические осложнения, длительность пребывания в отделении интенсивной терапии, длительность пребывания в стационаре после операции. Летальных исходов не было. Данные представлены в таблице 3.
Все осложнения успешно корригированы, и пациенты выписаны домой. Но в первой (наиболее тяжелой) группе осложнения возникли в два раза реже, что привело к почти значительному сокращению сроков госпитализации в ОРИТ. Средний срок, проведенный в профильном отделении, отличался.
Таблица 3
Оценка послеоперационного периода
Критерии
Группа 1
Группа 2
абс
%
абс
%
Острый инфаркт миокарда
1
4,17
Сердечная недостаточность
1
8,3
2
8,3
ТЭЛА
1
4,17
Всего осложнений
1
8,3
4
16,67
Госпитализация в ОИТ (ч)
17,66±2,89
22,20±14,58
п/о койко-день в отделении (сут)
9±0,45
11,33±1,4
Клинический пример.
IIA
II
Больная П., 79 лет, была госпитализирована с диагнозом: осн. Перелом шейки левого бедра, асептический некроз головки левого бедра; соп. ИБС, стенокардия напряжения III функционального класса, гипертрофическая кардиомиопатия, атеросклероз аорты, мозговых и коронарных сосудов, осложненное течение артериальной гипертензии, Н ст,; эмфизема легких, пневмосклероз, ДН ст.
При оценке клинического состояния отмечались жалобы на слабость, боли стенокардитического характера, провоцированные активизацией при выполнении гигиенических мер; морбидное ожирение (индекс Кетле 37,6), психофизическая астенизация, компенсированный характер вентиляции, центрального и системного кровообращения. Исходные функциональные тесты подтверждали высокие риски развития нарушений сердечно-сосудистой системы: скрытые и явные ишемии миокарда (среднее количество эпизодов ишемии миокарда 37,8 с длительностью 6,4 мин и депрессией сегмента ST 180 мкВ и максимальной ЧСС 97 в мин при Холтеровском мониторировании), нарушением внутрижелудочковой проводимости с блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ; гипертрофией миокарда, диффузной гипокинезией передней и задней зон миокарда левого желудочка со снижением фракции выброса до 32,4% и легочной гипертензией до 49 мм рт.ст. на ЭХОКГ.
Предоперационная медикаментозная терапия заключалась в приеме 10 мг/сут эналаприла, четыре раза в сутки по 20 мг нитросорбида внутрь. Дыхательные упражнения она выполняла через 20 мин после приема нитросорбида. Следует отметить высокую степень добросовестности выполнения рекомендаций, т.к. ранее пациентке уже было отказано в хирургическом лечении. После четырехсуточной подготовки, получена динамика в субъективной оценке собственного состояния в виде отсутствия жалоб, положительного психического климата, некоторого снижения индекса массы тела Кетле до 36,7. Объективные показатели так же изменились: среднее количество эпизодов ишемии миокарда 21 с длительностью 1,5 мин и депрессией сегмента ST 110 мкВ и максимальной ЧСС 88 в мин при Холтеровском мониторировании), с фракцией выброса 50,6% и легочной гипертензией 25 мм рт.ст на ЭХОКГ.
XII
Больной П. было выполнено тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава в условиях спинальной анестезии на уровне Th и седации седуксеном 15 мг дробно с респираторной поддержкой виде инсуффляции кислорода через назальную канюлю со скоростью 7 л/мин. Длительность операции составила 70 мин. Объем кровопотери не превысил 500 мл. Послеоперационный период протекал гладко. Критических изменений гемо- и оксигенодинамического профилей не отмечалось. Через 17 часов больная переведена из ОРИТ в отделение и через 7 суток выписана.
Таким образом, сравнивая результаты лечения больных с переломами бедренной кости при применении традиционного лечения и при использовании предложенного нами способа установлено, что за счет увеличения резервов со стороны сердечно-сосудистой системы за короткие сроки удалось достигнуть улучшения показателей функций сердца: сократимости, возбудимости, проводимости у больных, находящихся в группе максимального операционного риска. В результате количество осложнений снизилось по сравнению с группой менее тяжелых больных. Следует отметить, что и предоперационная подготовка была значительно короче.
Список литературы
1. Бутейко К.П. и др. Влияние волевой регуляции дыхания на некоторые физиологические функции на высоте // Вопросы авиационной медицины. - М.,1966;
2. Бутейко К.П., Генина В.А., Насонкина Н.С. Реакция саногенеза при лечении методом ВЛГД. Тез. докл. Всесоюзн. конф. - М., 1986;
3. Войтович А.В., Шубняков И.И., Аболин А.Б., Парфеев С.Г. Экстренное оперативное лечение больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости // Травматология и ортопедия России. - 1996.  - N3. - С.32-33;
4. Ершова О.Б., Семенова О.В., Дегтярев А.А. Результаты проспективного изучения исходов переломов проксимального отдела бедра у лиц пожилого возраста // Остеопороз и остеопатии. - 2000. - №1. - С.9-10;
5. Изард К.Э. Психология эмоций. СПб.: Питер. 1999. 464 с.;
6. Кривова А.В., Тимаев Р.В., Родионова С.С. Эпидемиология переломов проксимального отдела бедра в популяции города Твери // Вестн. травматол. ортопед. - 2006. - N 2. - С.17-20;
7. Меньшикова Л.В. Исходы переломов бедренной кости и их медико-социальные последствия // Клиническая медицина. - 2002. - №6. - с.39-41;
8. Миронов СП., Родионова С.С., Колондаев А.Ф., Нуждин В.И. Метод фармакологической коррекции метаболизма костной ткани для улучшения результатов эндопротезирования тазобедренного сустава / Юстеопороз и остеопения - 2006. - N 3. - С.44-48;
9. Петрищев Н.Н., Шляхто Е.В. 1, 2, Галагудза М.М., Власов Т.Д. Новые способы защиты миокарда от ишемического и реперфузионного повреждения: молекулярные механизмы и перспективы клинического применения. Обзор. Часть I. Кардиология СНГ. Том 5 2007, с.33-36,
10. Рыков А.Г., Гинзбург Ю.И., Кожевникова С.Ю. Primary Hip replacement during the proximal femur fractures on elder people guiding by Hesed // Материалы второго международного конгресса «Здоровье пожилых». - Иерусалим, 2004, с.122-123;
11. Рыков А.Г., Гордин M.B., Гороховский B.C., Кожевникова С.Ю., Коршняк В.Ю., Николаев В.Г., Рузанкин С.Ф. Эндопротезирование в лечении переломов шейки бедренной кости у пожилых и старых пациентов в клиниках Дальневосточного региона // Эндопротезирование в России, №4, Казань - С.Петербург, 2008, стр.126-130;
12. Углов Ф.Г., Крутикова И.Ф., Головин В.Н., Петришина Т.И. Хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации в хирургии ревматического митрального стеноза. Вестник хир., 1987, №5, с.3-11,
13. Хвостова С.А. "Современные проблемы науки и образования". Российская Академия Естествознания, №2, 2008;
14. Cokkinos D.V., Pantos С. Myocardial protection in man - from research concept to clinical practice. Heart Fail Rev 2007; 12: 345-362;
15. Downey J.M., Davis A.M., Cohen M.V. Signaling pathways in ischemic preconditioning Heart Fail Rev 2007; 12: 181-188;
16. Pnebe H.-J. Penoperative myocardial infarction-aetiology and prevention British Journal of Anesthesia, 2005, Page 1 of 17;
17. Rezkalla S.H., Kloner R.A. Preconditioning in humans. Heart Fail Rev 2007, 12: 201-206.