СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ НЕСОДРУЖЕСТВЕННОГО КОСОГЛАЗИЯ
METHOD OF TREATING NON-CONCOMITANT STRABISMUS

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для устранения несодружественного косоглазия, осложненного выраженными V- или A-синдромами без участия вертикаломоторов.
В хирургической практике косологов нередко встречаются клинические случаи смешанных видов косоглазия - горизонтального и вертикального. Вертикальное косоглазие чаще всего сопровождается наличием V- или A-синдромов. О наличии V- или A-синдрома можно говорить при разнице величин угла косоглазия в позициях взора при положении головы вверх и вниз. При V-синдроме изменение угла косоглазия при перемещении взора снизу вверх, при A-синдроме - сверху вниз. Чаще всего проявления V- или A-синдромов связано с гипер (или гипо) функцией экстраокулярных мышц (ЭОМ) вертикального действия (верхней косой мышцы, нижней косой мышцы). Тактика хирургического подхода к таким видам косоглазия традиционна.
При наличии выраженных V- или A-синдромов без дисфункции вертикаломоторов одним из хирургических методов выбора становится проведение вертикальной транспозиции мышц горизонтального действия. Принцип метода вертикальной транспозиции впервые описан Knapp P (Knapp P: Vertically incomitant horizontal strabismus: The so-called A and V syndrome Trans Am Ophthalmol Soc57:666, 1959. Knapp P: A and V patterns. In Symposium on Strabismus. Transactions of the New Orleans Academy of Ophthalmology St Louis, Mosby-Year Book, 1971, p.242.). Он основан на изменении положения мышечной плоскости ЭОМ горизонтального действия относительно центра вращения глаза.
Недостатком известного способа является малая эффективность одного ослабляющего типа операций-рецессий для полного устранения синдромов V или A.
У ЭОМ - m.r.medialis et m.r. lateralis мышечные плоскости совпадают с горизонтальной плоскостью (X ось). Ось вращения совпадает с Z осью - мышцы поворачивают глаз только по горизонтали. Мышцы горизонтального действия помогают в поднимании глазного яблока при взгляде вверх и в опускании при взгляде вниз, а основное их физиологическое действие движение по горизонтали в этих отведениях уменьшается. Перемещением ЭОМ горизонтального действия по вертикали (поднимая или опуская) это физиологическое действие может быть усилено.
При перемещении m.r.medialis вниз ее горизонтальное действие уменьшается при взгляде вниз и она действует как опускатель. При перемещении m.r. lateralis вверх ее горизонтальное действие будет снижено за счет увеличения функции поднимания. Таким образом, транспозицией ЭОМ горизонтального действия можно оказывать влияние на величину V- или A-синдромов. Транспозиция мышц горизонтального действия выполняется как на одном глазу, так и на обоих глазах в основном при проведении только ослабляющей операции-рецессии.
Известен способ устранения несодружественного косоглазия, заключающийся в резекции и рецессии прямых глазодвигательных мышц вертикального действия. Для выполнения рецессии выделяют прямую мышцу и, после предварительного наложения швов и на нее и на склеру, отсекают. При резекции выделяют прямую мышцу, на нее накладывают лигатурный шов, отмеряют предполагаемое место резекции, в этом месте мышцу прошивают двумя нитями, сухожилие мышцы пересекают, наложенные швы проводят через сухожильную полоску и эписклеру, подтягивает мышцу за лигатуру, завязывают нити швов, а оставшуюся культю мышцы отсекают (Аветисов Э.С. Содружественное косоглазие. - М.: Медицина, 1977, с.280-286).
Основным недостатком данного способа является его сложность из-за необходимости накладывать по два узловых шва на каждом этапе операции, высокая травматичность и малая эффективность в устранении V- или A-синдромов.
Известен способ устранения косоглазия на ранее оперированных мышцах, включающий проведение конъюнктивального разреза, выделение прямой мышцы, ее отсепаровку. Далее среднюю продольную часть ранее оперированной отсепарованной прямой или косой мышцы, составляющую 1/3 ширины мышцы, прошивают в 4-8 мм от места ее прикрепления и той же иглой с ниткой накладывают склеральный шов в 2-8 мм перед мышцей. Прошитый участок мышцы подтягивают за нить кпереди, формируя срединную мышечную складку (срединную дупликатуру). Способ обеспечивает восстановление анатомического места прикрепления ранее рецессированных мышц и их усиление, снижение послеоперационных осложнений (патент RU 2363428 С2, 10.08.2009).
Наиболее ближайшим к заявляемому способу прототипом является способ лечения несодружественного косоглазия методом вертикальной транспозиции экстраокулярных мышц (ЭОМ) горизонтального действия по схеме, предложенной Noorden GK von Noorden GK von Atlas of Strabismus, ed 4. St Louis, Mosby-Year Book, 1983). На фиг.1 представлена схема транспозиции ЭОМ горизонтального действия при V-синдроме (A) и при A-синдроме (B).
Транспозицию при V-синдроме осуществляют следующим образом:
- m.r.medialis смещают в сторону вершины синдрома - вниз;
- m.r. lateralis смещают от вершины синдрома - вверх.
Транспозицию при A-синдроме осуществляют следующим образом:
- m.r.medialis смещают в сторону вершины синдрома - вверх;
- m.r. lateralis смещают от вершины синдрома - вниз.
В зависимости от вида горизонтального косоглазия, ослабляющую операцию на ЭОМ выполняют в виде рецессии по стандартной методике, а усиливающую операцию - в виде резекции по стандартной методике.
Недостатком описанного способа является высокая травматичность, что иногда приводит к трофическим изменениям в переднем отрезке глаза и воспалительной реакции радужки и цилиарного тела.
Технической задачей изобретения является упрощение способа, устранение побочных эффектов и повышение косметического результата операции.
Поставленная техническая задача достигается предлагаемым способом, заключающимся в следующем. Изобретение поясняется фиг.2-5.
После анестезии и подготовки операционного поля производят лимбально-радиальный разрез конъюнктивы на 2 и 4 часах с выделением прямой медиальной мышцы при интропии, или на 6-8 часах с выделением прямой латеральной мышцы при экзотропии. Для устранения несодружественного косоглазия с V-синдромом при интропии, первым этапом, в зависимости от выраженности синдрома, выполняют рецессию прямой медиальной мышцы на 4-5 мм с транспозицией вниз на 3-5 мм или рецессию прямой латеральной мышцы на 7-9 мм с транспозицией вверх на 7-9 мм при экзотропии. Вторым этапом проводят выполнение усиливающей операции - срединной дубликатуры, путем формирования мышечной складки на прямой латеральной мышце на 7-9 мм с последующей транспозицией ее вверх на 7-9 мм (при интропии) или путем формирования мышечной складки на прямой медиальной мышце на 6-8 мм с последующей транспозицией ее вниз на 5-6 мм при экзотропии.
Устранение несодружественного косоглазия с A-синдромом проводят аналогичным способом, за исключением того, что транспозицию прямой медиальной мышцы проводят со смещением вверх, а транспозицию прямой латеральной мышцы - со смещением вниз.
Проведение срединной дубликатуры осуществляют известным способом (патент RU 2363428 C2, 10.08.2009) следующим образом:
Берут на мышечные крючки латеральную (при интропии) прямую мышцу. Захватывают 1/3 ширины мышцы, прошивают в 7-9 мм от места прикрепления мышцы, в зависимости от необходимого объема усиления, и той же иглой с ниткой накладывают склеральный шов, подтягивая и смещая вверх (синдром V) или вниз (синдром A) прошитый участок мышцы с формированием мышечной складки, параллельно лимбу на 7-9 мм от верхнего края корня прямой латеральной мышцы (фиг.2, 5).
При экзотропии захватывают 1/3 ширины медиальной мышцы, прошивают в 6-8 мм от места прикрепления мышцы, в зависимости от необходимого объема усиления, и той же иглой с ниткой накладывают склеральный шов, подтягивая и смещая вниз (синдром V) или вверх (синдром A) прошитый участок мышцы с формированием мышечной складки, параллельно лимбу на 5-6 мм от нижнего края корня прямой медиальной мышцы (фиг.3, 4).
Использование срединной дубликатуры как усиливающего вида операции на ЭОМ в сочетании с транспозицией по вертикали ЭОМ горизонтального действия позволяет устранить V- и A-синдромы при несодружественном косоглазии, а также получить стойкий косметический эффект.
Изобретение иллюстрируется клиническими примерами.
Пример 1.
Пациент М., 7 лет, поступил в НФ ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: Неаккомодационная, альтернирующая, врожденная интропия, осложненная выраженным V-синдромом. Гиперметропия слабой степени левого глаза. Сложно-гиперметропический астигматизм левого глаза.
Острота зрения:
OD 1.0;
OS 1.0.
Биометрия OD 23,12; OS 22,27.
Характер зрения одновременный
Угол косоглазия по Гиршбергу с ковер-тестом:
Влево
+17°
+15°
Взгляд вверх
+15
+15
Прямо
+15°
+15°
Вправо
+17°
+17°
Взгляд вниз
+25
+25
Определяется выраженный V-синдром без дисфункции вертикаломоторов.
Оптические среды чистые.
Глазное дно без изменений.
Для устранения косоглазия выполнена рецессия прямой медиальной мышцы на 5 мм с транспозицией на 5 мм вниз и срединная дубликатура прямой латеральной мышцы на 8 мм с транспозицией на 7 мм вверх. Операция проводилась следующим образом на правом глазу.
После анестезии и подготовки операционного поля производят лимбально-радиальный разрез конъюнктивы на 2 и 4 часах с выделением прямой медиальной мышцы. Выполняют рецессию прямой медиальной мышцы на 5 мм от физиологического места прикрепления по стандартной методике со смещением параллельно лимбу, на ширину ее сухожилия - на 5 мм, вниз по экватору, по направлению к нижней прямой мышце. Затем выполняют срединную дубликатуру на прямой латеральной мышце. Для этого берут на мышечные крючки латеральную прямую мышцу. Захватывают 1/3 ширины мышцы, прошивают в 8 мм от места прикрепления мышцы и той же иглой с ниткой накладывают склеральный шов, подтягивая и смещая вверх прошитый участок мышцы с формированием мышечной складки, параллельно лимбу на 7 мм от верхнего края корня прямой латеральной мышцы (фиг.2). В конце операции на конъюнктиву накладывают узловые швы.
Послеоперационный период протекал без осложнений. После операции угол косоглазия по Гиршбергу с ковер-тестом:
Влево
0
0
Взгляд вверх
+5
+5
Прямо
+2
+2
Вправо
0
0
Взгляд вниз
0
0
Пример 2.
Пациент А., 17 лет, поступил в НФ ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: Неаккомодационная, альтернирующая, врожденная экзотропия, осложненная выраженным V-синдромом. Приобретенная миопия средней степени правого глаза, слабой степени левого глаза. Острота зрения:
OD 0,08 ск sph-3,0=1.0;
OS 0,07 ск sph-2,0=1.0;
Биометрия OD 24,17; OS 23,96.
Характер зрения одновременный
Угол косоглазия по Гиршбергу с ковер-тестом:
Определяется выраженный V-синдром без дисфункции вертикаломоторов.
Оптические среды чистые. Глазное дно без изменений.
Для устранения косоглазия выполнена рецессия прямой латеральной мышцы на 9 мм с транспозицией на 7 мм вверх и срединная дубликатура прямой медиальной мышцы на 8 мм с транспозицией на 6 мм вниз на правом глазу. Операция проводилась следующим образом на правом глазу.
После анестезии и подготовки операционного поля производят лимбально-радиальный разрез конъюнктивы на 7 и 9 часах с выделением прямой латеральной мышцы. Выполняют рецессию прямой латеральной мышцы на 9 мм от физиологического места прикрепления по стандартной методике со смещением параллельно лимбу, на ширину ее сухожилия - на 7 мм, вверх, по экватору, по направлению к верхней прямой мышце. Затем выполняют срединную дубликатуру прямой медиальной мышцы на 8 мм. Для этого берут последнюю на мышечные крючки, захватывают среднюю 1/3 ширины мышцы, прошивают в 8 мм от места прикрепления мышцы и той же иглой с ниткой накладывают склеральный шов, подтягивая и смещая мышечную складку вниз на 6 мм с ориентиром на нижний край корня прямой медиальной мышцы, параллельно лимбу (фиг.3). В конце операции на конъюнктиву накладывают узловые швы.
Послеоперационный период протекал без осложнений. После операции угол косоглазия по Гиршбергу с ковер-тестом:
Пациент К., 26 лет, поступил в НФ ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: Неаккомодационная, альтернирующая, врожденная экзотропия, осложненная выраженным A-синдромом. Миопия приобретенная, осевая, стабильная, слабой степени обоих глаз.
Острота зрения:
OD 0,08 ск sph-2,0=1.0;
OS 0,07 ск sph-2,5=1.0;
Биометрия OD 24,12; OS 24,27.
Характер зрения одновременный
Угол косоглазия по Гиршбергу с ковер - тестом:
Определяется выраженный A-синдром без дисфункции вертикаломоторов.
Оптические среды чистые. Глазное дно без изменений.
Для устранения косоглазия выполнена операция на правом глазу: рецессия прямой латеральной мышцы на 7 мм с транспозицией на 8 мм вниз и срединная дубликатура прямой медиальной мышцы на 6 мм с транспозицией на 5 мм вверх. Операция проводилась на правом глазу следующим образом.
После анестезии и подготовки операционного поля производят лимбально-радиальный разрез конъюнктивы на 7-9 часах с выделением прямой латеральной мышцы. Выполняют рецессию прямой латеральной мышцы на 7 мм от физиологического места прикрепления по стандартной методике со смещением параллельно лимбу, на ширину ее сухожилия, на 8 мм вниз, по экватору, по направлению к нижней прямой мышце. Затем выполняют срединную дубликатуру прямой медиальной мышцы на 6 мм. Для этого берут последнюю на мышечные крючки, захватывают среднюю 1/3 ширины мышцы, прошивают в 6 мм от места прикрепления мышцы и той же иглой с ниткой накладывают склеральный шов, подтягивая и смещая мышечную складку вверх на 5 мм с ориентиром на верхний край корня прямой медиальной мышцы, параллельно лимбу (фиг.4) В конце операции на конъюнктиву накладывают узловые швы.
Послеоперационный период протекал без осложнений. После операции угол косоглазия по Гиршбергу с ковер-тестом:
Влево
0
0
Взгляд вверх
-2
-2
Прямо
0
0
Вправо
0
0
Взгляд вниз
0
0
Пример 4.
Пациент П., 13 лет, поступил в НФ ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: Неаккомодационная, альтернирующая, врожденная интропия, осложненная выраженным A-синдромом. Гиперметропия слабой степени левого глаза. Сложно-гиперметропический астигматизм левого глаза.
Острота зрения:
OD 0,9;
OS 1.0.
Биометрия OD 23,54; OS 23,29.
Характер зрения одновременный
Угол косоглазия по Гиршбергу с ковер-тестом:
Влево
+17°
+15°
Взгляд вверх
+25
+25
Прямо
+15°
+15°
Вправо
+17°
+17°
Взгляд вниз
+18
+18
Определяется выраженный A-синдром без дисфункции вертикаломоторов.
Оптические среды чистые. Глазное дно без изменений.
Для устранения косоглазия выполнена рецессия прямой медиальной мышцы на 5 мм с транспозицией на 4 мм вверх и срединная дубликатура прямой латеральной мышцы на 7 мм с транспозицией на 9 мм вниз. Операция проводилась на левом глазу следующим образом.
После анестезии и подготовки операционного поля производят лимбально-радиальный разрез конъюнктивы на 7 и 9 часах с выделением прямой медиальной мышцы. Выполняют рецессию прямой медиальной мышцы на 5 мм от физиологического места прикрепления по стандартной методике со смещением параллельно лимбу, на ширину ее сухожилия - на 4 мм, вверх, по экватору, по направлению к верхней прямой мышце. Затем выполняют срединную дубликатуру на прямой латеральной мышце. Для этого берут последнюю на мышечные крючки, захватывают среднюю 1/3 ширины мышцы, прошивают в 7 мм от места прикрепления мышцы и той же иглой с ниткой накладывают склеральный шов, подтягивая и смещая мышечную складку вниз на 9 мм с ориентиром на наружный край корня нижней прямой мышцы, параллельно лимбу (фиг.5). В конце операции на коньюнктиву накладывают узловые швы.
Послеоперационный период протекал без осложнений. После операции угол косоглазия по Гиршбергу с ковер-тестом:
Влево
0
0
Взгляд вверх
0
0
Прямо
+2
+2
Вправо
0
0
Взгляд вниз
0
0
Всего заявляемым способом прооперировано 76 больных с хорошим косметическим и функциональным результатом. Способ прост в исполнении и позволяет добиться хороших результатов при меньшей травматичности вмешательства.
Использование предлагаемого способа позволит, по сравнению с прототипом, упростить, снизить травматичность и улучшить косметический эффект операции.