Современная этиологическая структура и варианты течения смешанных кишечных инфекций у детей

Вопросы ли агностики

Современная

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА

и варианты течения смешанных

КИшЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ

Л. Н. Мазанкова, Н. О. Ильина

Российская медицинская академия последипломного образования, кафедра детских инфекционныых болезней, москва

В статье рассматриваются некоторые вопросы эпидемиологии и особенности клинического течения смешанных форм острых кишечных инфекций, этиология которых установлена при ПЦР-исследовании фекалий 528 детей, госпитализированных в стационар по поводу ОКИ. Определена доминирующая роль вирусов в этиологической структуре смешанных ОКИ. Установлено, что клиническую картину вирусно-вирусных инфекций определяет присутствие в них ротавируса, в то время как на характер течения вирусно-бактериальных диарей большое влияние оказывают бактериальные агенты.

Ключевые слова: острая кишечная инфекция, этиологическая структура, смешанная этиология, ПЦР-диагностика, дети

MODERN ETIOLOGIC STRUCTURE

AND VARIANTS OF COURSE DIVERSE ENTERIC

INFECTIONS OF CHILDREN

L. N. Mazankova, N. O. Ilyina

Russian Medical Academy of postgraduation education, Moscow

In this article we reviewed some issues pertaining to epidemiology and specifics of clinical course of diverse forms of acute enteric infections. Their etiology was established by means of PCR (polymerase chain reaction) study of feces of 528 children, hospitalized for the acute enteric infection matter. The predominant cause of viruses in the etiologic structure of diverse acute enteric infections is established. It is also found that the clinical presentation of viral-viral infections is defined by the presence ofrotavirus, when bacterial agents have greater influence on the clinical course of viral-bacterial diarrheas.

Key terms: acute enteric infection, etiologic structure, diverse etiology, PCR diagnostics (polymerase chain reaction), children

На современном этапе в связи с успехами в изучении этиологии ОКИ, открытием новых возбудителей и совершенствованием их диагностики особую актуальность продолжает иметь изучение проблемы смешанных ОКИ [1— 4]. В отечественной и зарубежной литературе имеются данные об одновременном обнаружении в фекалиях больных 2-х и более возбудителей ОКИ, иногда наряду с нарастанием титра специфических антител в ходе проводимых в динамике серологических исследований. При этом частота выявления смешанных форм острых кишечных инфекций, по мнению разных авторов, колеблется от 7,3 до 40% [2—8]. Такие различия в частоте выявления смешанных вариантов течения ОКИ связаны с отсутствием четких критериев постановки диагноза «смешанная кишечная инфекция», а также определения этиологической роли каждого из выделенных возбудителей в ге-незе заболевания [2].

Так, французскими исследователями (F. Bon и со-авт.), изучавшими эпидемиологию вирусных инфекций у 414 детей, госпитализированных по поводу диареи, в 16,7% случаев установлена смешанная этиология ОКИ, в структуре которой 94% составили вирусно-ви-русные ассоциации. При этом статистически существенных различий в клинической картине смешанных и моновирусных инфекций этими авторами выявлено не было [7].

По данным Л. Н. Мазанковой, клиническими особенностями смешанных ротавирусно-бактериальных инфекций, удельный вес которых в структуре расшифрованных ОКИ составил 7,4%, явилось наличие симп-томокомплексов, свойственных обеим сочетающимся инфекциям: нарастанием симптомов интоксикации, изменением характера стула с появлением признаков воспаления слизистой толстой и тонкой кишки, замедление сроков выздоровления [2, 9].

А. Т. Подколзин с соавт., в ходе эпидемиологических исследований по изучению этиологии ОКИ у детей, госпитализированных в стационары г. Москвы, установил в 14,8% случаев смешанную этиологию заболеваний, проведя при этом анализ причин их возникновения и выделив две основные. Первая причина — это суперинфицирование, произошедшее до госпитализации в стационар. В этом случае высока вероятность вхождения в состав инфицирующих агентов возбудителя, склонного к длительной пер-систенции, на фоне которого развивается суперинфекция. Вторая причина — это суперинфицирование в условиях стационара, при этом в составе инфицирующих агентов высока вероятность участия высококонтагиозных возбудителей с коротким инкубационным периодом. Условия для инфицирования несколькими возбудителями ОКИ одновременно на практике реализуется достаточно редко. При сравнении состава смешанных инфекций в первые 2 дня госпитализа-

ции и после третьего дня отмечено возрастание роли ротавируса (с 56 до 74%) и норовируса (с 53 до 58%), при этом частота выявления бактериальных возбудителей значительно не менялась, что свидетельствует о превалирующей роли рота- и норовиру-сов в развитии внутрибольничной заболеваемости

ОКИ [8].

Целью нашего исследования явилось изучение этиологической структуры смешанных форм ОКИ у детей и выявление особенностей их клинического течения.

Материалы и методы исследования

Проведено ПЦР-исследование фекалий 528 детей от 1 мес. до 15 лет, госпитализированных в стационар с клинической картиной острой кишечной инфекции.

42,9%

Вирусно-вирусные

Вирусно-бактериальные

Бактериально-бактериальные

Ротавирусно-вирусно-бактериальные

Рйсунок 1. Структура смешанных форм ОкИ

% 40п 35 30252015105 0

37,4

32,3

IZ

910,11 1U

CD

и

5 10,1 5

д

Рисунок 2. Удельный вес различных возбудителей в структуре смешанных форм ОкИ

АУ у-О лу АУ С N y-i" ХУ ХУ ХУ

<£ (у <£ ef лЯ ¿¡г <г$ <г$ <г$ <с$

Рисунок 3. Сезонные колебания смешанных форм ОкИ у детей

На долабораторном этапе всем детям проводилась клиническая диагностика острых кишечных инфекций с установлением типа диареи, основанного на классификации и этиопатогенетическом подходе к развитию диарейного синдрома [10].

Исследование методом ПЦР осуществлялось на базе Центрального НИИ эпидемиологии М3 и СР Рф (под руководством ст. научн. сотр. Шипулина Г. А.). Клинический материал от больных тестировался на наличие ротавирусов, норо-, астро-, аденовирусов, микроорганизмов рода шигелла и энтероинвазивных Е. col\ (ЭИКП), сальмонелл, кампилобактера и Y. еп-terocolitica.

Для амплификации нуклеиновых кислот вирусов и бактериальных патогенов использовались наборы реагентов «АмплиСенс» (производства ГУ Центрального НИИ эпидемиологии М3 и СР Рф, Москва).

Результаты и их обсуждение

Смешанные формы ОКИ с вовлечением в процесс нескольких возбудителей, по данным прямых методов диагностики, установлены у 49 детей, что составило 9,3% от всех обследованных. Из числа расшифрованных инфекционных диарей удельный вес смешанных ОКИ составил 13,1%.

В структуре смешанных форм ОКИ (рис. 1, 2) преобладали вирусно-вирусные ассоциации, т. е. сочетание ротавирусов с прочими кишечными вирусами, которые были выявлены у 23 детей (46,9%), а также ви-русно-бактериальные сочетания — у 21 ребенка (42,9%). Реже выявлялись ассоциации бактериальных агентов — у 4-х детей, что составило 8,2%. У 1 ребенка (2%) были идентифицированы одновременно 3 возбудителя: 2 вируса и сальмонелла.

Наиболее разнообразные сочетания возбудителей были в группе вирусно-бактериальных ОКИ (табл. 1). Среди бактериально-бактериальных ассоциаций имели место варианты сочетаний шигеллы/ЭИКП в 2-х случаях с кампилобактером и сальмонеллой (2 случая).

В возрастной структуре смешанных форм ОКИ преобладали дети младшего возраста: 16 (32,6%) — до 1 года и 24 (49%) — до 3 лет. Удельный вес детей старше 3 лет в структуре смешанных форм ОКИ составил 14,3% (7), а детей старше 7 лет — 4,1% (2).

В возрастной структуре вирусно-вирусных микст инфекций и вирусно-бактериальных ассоциаций также преобладали дети младшего возраста: у 34,8% детей до 1 года и у 52,2% — до 3 лет одновременно выявлялись 2 вируса, а у 36,4% детей до 1 года и у 50% детей не старше 3 лет наряду с вирусами выявлялись различные бактериальные агенты. В свою очередь, бактериально-бактериальные ассоциации чаще определялись у детей старшего возраста — их удельный вес в сумме составил 75%. У детей раннего возраста (до 1 года) не было ни одного случая одновременного выявления двух бактериальных агентов.

Таким образом, состав смешанных кишечных инфекций зависит от возраста заболевших детей. Возрастная структура микст инфекций во многом напоминает возрастную структуру моноинфекций, где с увеличением возраста уменьшается роль вирусных агентов и возрастает роль бактериальных.

В ходе анализа сезонных различий смешанных форм ОКИ установлено, что большинство случаев микст инфекций (40,8%), представленных вирусно-ви-русными (12 случаев) и вирусно-бактериальными (8 случаев) сочетаниями, регистрировались в зимние месяцы. 13 случаев (26,5%) смешанных ОКИ установлены в осенние месяцы, при этом более чем в половине случаев (8 детей) встречались сочетания вирусных и бактериальных агентов. 12 случаев вирусно-вирусных и вирусно-бактериальных сочетаний были выявлены весной. В летние месяцы на фоне общего снижения заболеваемости микст инфекциями (8,2%) возрастала роль бактериально-бактериальных ассоциаций. Сезонные колебания смешанных форм ОКИ по месяцам в течение года представлены на рисунке 3.

К ак видно из рисунка 4 , для вирусно- вирусных микст инфекций была характерна зимне-весенняя сезонность: их удельный вес в этот период составил в сумме 82,6% с пиком заболеваемости зимой (52,2%). Для вирусно-бактериальных сочетаний прослеживалась менее отчетливая осенне-зимняя сезонность (в сумме 72,8% — за этот период). Бактериально-бактериальные ОКИ регистрировались лишь в летние (75%) и осенние (25%) месяцы.

Таким образом, сезонные колебания различных вариантов смешанных инфекций зависят от их состава. В период эпидемического подъема ротавирусной инфекции (весенне-зимний период) возможно обнаружение ассоциаций ротавирусов с прочими вирусами и в меньшей степени — с бактериальными агентами. В свою очередь, в летние месяцы повышается вероятность заболеваний, вызванных сочетанием нескольких бактериальных агентов.

Был проведен анализ клинических проявлений соче-танных вирусно-вирусных ОКИ, при которых одним из этиологических факторов был ротавирус, в сопоставлении с моноинфекциями ротавирусной и вирусной этиологии (из группы прочих вирусов). Проведена оценка этиологической значимости и преобладающего влияния каждого из возбудителей на клиническую картину микст инфекции.

При сопоставлении клинических проявлений соче-танных вирусно-вирусных ОКИ с моноинфекциями ро-тавирусной и вирусной этиологии проводилась оценка этиологической значимости и преобладающего влияния каждого из возбудителей на клиническую картину микст инфекции (рис. 5).

Установлено сходство клинической картины ротави-русной моноинфекции и вирусно-вирусных микст инфекций, при которых достоверных различий в выраженности и продолжительности основных клинических

Таблица 1. Варианты сочетаний вирусно-бактериальных тлх1-ин-фекций

Варианты сочетаний (п = 22) Абс. число %

1. Ротавирус + шигелла/ЭИкП 3 13,7

2. Ротавирус + сальмонелла 3 13,7

3. Ротавирус + кампилобактерии 1 4,5

4. Ротавирус + иерсиния 1 4.5

5. Проч. вирусы + шигелла/ЭИкП 4 18,2

6. Проч. вирусы + сальмонелла 4 18,2

7. Проч. вирусы + кампилобактерии 5 22,7

8. Ротавирус + проч. вирусы + сальмонелла 1 4,5

% 80п

70-

60-

50-

40-

30-

20-

10-

0-

75

52,2

38,7

36,4

22,7

4,5

36,4

17,4

25

Зима

Весна

Лето

Осень

Вирусно-вирусные ОКИ

Вирусно-бактериальные ОКИ

Бактериально-бактериальные ОКИ

Рисунок 4. Сезонные колебания различных вариантов смешанных форм ОкИ

Дни болезни 0 1 2 3 4 5 6 7

Вирусные моноинфекции

Ротавирусные моноинфекции

Вирусные микст инфекции

Рвота

Лихорадка

Диарея

Длительность заболевания

Рисунок 5. Сравнительная характеристика некоторых клинических проявлений в группах смешанных вирусных и моновирусных инфекций, * — р < 0,05

Дни болезни 0 1

Вирусно-бактериальные микст инфекции

Вирусно-вирусные микст инфекции

2 3 4 5

—I_I_I_1_

Рвота

Лихорадка

Диарея

Ö Длительность заболевания

Рисунок 6. Сравнительная характеристика некоторых клинических проявлений в группах смешанных вирусно-вирусных и ви-русно-бактериальных инфекций, * — р < 0,05

проявлений заболевания не получено. Заболевание в обеих группах чаще протекало в среднетяжелой форме с субфебрильной и фебрильной температурой, с развитием диареи осмотического типа с кратностью стула 5—10 и более раз, рвотой и средней продолжительностью заболевания (5,73 + 1,76 дня и 6,22 + + 1,79 дня соответственно).

Особенностью вирусных моноинфекций явилось более легкое течение заболевания без выраженных симптомов интоксикации на фоне субфебрильной или нормальной температуры, с достоверно меньшей выраженностью (более чем в половине случаев до 5 раз/сут.) и длительностью (в среднем 3,68 + + 1,21 дня) диарейного синдрома, рвоты и продолжительностью заболевания (в среднем 4,91 + 1,36 дня) в целом.

В ходе сравнительного анализа смешанных вирус-но-вирусных и вирусно-бактериальных инфекций (рис. 6) выявлены достоверные различия, обусловленные наличием в составе последних бактериального компонента, следствием чего явилось развитие диареи инвазив-ного или секреторного типов с изменением характера стула и появления в нем патологических примесей (слизь, зелень и прожилки крови).

Помимо этого при вирусно-бактериальных диареях имела место достоверно большая продолжительность лихорадки (в среднем 4,91 + 1,36 дня), причем у 22,7% детей лихорадка достигала гипертермических цифр и сопровождалась развитием выраженных симптомов интоксикации. При вирусно-бактери-альных ОКИ отмечалась достоверно большая продолжительность диарейного синдрома (в среднем, 6,59 + 2,08 дня против 5,26 + 1,18) и заболевания (в среднем, 7,73 + 2,16 дня против 5,73 + + 1,76) в целом.

Таким образом, на клиническую картину смешанных вирусно-вирусных кишечных инфекций значительное влияние оказывало наличие в их составе ротавиру-са, в то время как клинические особенности вирус-но-бактериальных микст инфекций обуславливало присутствие бактериального компонента.

Выводы

Удельный вес смешанных форм в структуре ОКИ, расшифрованных с использованием метода ПЦР, составляет 13,1%.

Чаще других (в 46% случаев) в структуре смешанных форм идентифицируются вирусно-вирусные и вирусно-бактериальные (44,9% случаев) сочетания, а в 8,2% — бактериально-бактериальные ассоциации.

Клиническую картину вирусно-вирусных инфекций определяет присутствие в них ротавируса, в то время как на характер течения вирусно-бактериальных диарей большое влияние оказывают бактериальные агенты, отражением чего является большая выраженность и продолжительность основных клинических синдромов (рвота, диарея, лихорадка) и заболевания в целом.

Литература:

1. клинико-патогенетическая картина сочетанных форм ОкИ у детей / А. В. Гордеец, О. ф. Седулина, Е. Н. Юрусова, О. л. Аникина // Мат. Ill конгресса педиатров-инфекционистов России. — М., 2004. — С. 56.

2. Мазанкова л. Н. Особенности диагностики и клинического течения смешанных форм кишечных инфекций у детей / л. Н. Мазанкова, Н. В. Воротынцева, И. Ш. Трефилова // Мат. I конференции РГМУ «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». — М., 1994. — С. 79—81.

3. Шелковская Н. Г. Бактериально-ротавирусные взаимоотношения и некоторые подходы к разработке лечебно-профилактического противоротавирусного препарата: Автореф. дисс. ... к.м.н. — киев, 1991. — 24 с.

4. Infections mixtes virobacterientes chez dez enfants affeints de gastroenterite / О. Zavate et al. // Virologie. — 1988. — V. 39 (2). — P. 131—136.

5. клюшников Ю. И. Особенности вспышки ОкИ смешанной этиологии / Ю. И. клюшников, М. Т. Бельмесова // Мат. конференции «здоровье и болезнь как состояния человека». — Ставрополь, 2000. — С. 564—568.

6. Онофрийчук Е. С. Особенности клинического течения моно- и ассоциированных форм сальмонеллзной инфекции у детей / Е. С. Онофрийчук, И. И. Незгода // Мат. Ill конгресса педиатров-инфекционистов России. — М., 2004. — С. 170.

7. Изучение этиологии острых кишечных инфекций у детей, госпитализированных в инфекционные отделения стационаров Москвы / А. Т. Подколзин и др. // Инф. болезни. — 2004. — Том 2, № 4. — С. 85—91.

8. Bon F. Prevalence of group A Rotavirus, Human calicivirus, Astrovirus, and Adenovirus type 40 and 41 infections among children with acute gastroenteritis in dijon, France / F. Bon, M. dauvergne, d. Tenenbaum // J. clin. Microbiol. — 1999. — V. 37. — P. 3055—3058.

9. Воротынцева Н. В. Острые кишечные инфекции у детей / Н. В. Воротынцева, л. Н. Мазанкова. — M.: Медицина, 2001. — 480 с.

10. Учайкин В. ф. Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение): Пособие для врачей / В. ф. Учайкин, л. Н. Мазанкова, А. А. Новокшонов. — Москва, 2003. — 34 с.