Способ хирургического лечения пациентов с органической блокадой угла передней камеры
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH ORGANIC BLOCKAGE OF ANTERIOR CHAMBER ANGLE

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры.
Целью лечения закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры является компенсация внутриглазного давления (ВГД), являющегося главным фактором риска прогрессирования заболевания. Для снижения ВГД существуют медикаментозные, лазерные и хирургические методы лечения. Создание дополнительных путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) при хирургических методах лечения достигается выполнением операций фистулизирующего типа, при которых происходит формирование интрасклеральных путей оттока ВГЖ с образованием конъюнктивальной фильтрационной подушки. К таким операциям относятся синустрабекулэктомия, глубокая склерэктомия, двухкамерное дренирование, трансцилиарное дренирование задней камеры.
Наиболее близким аналогом является способ лечения глаукомы (патент РФ на изобретение №2128490), при котором под местной анестезией в верхней половине глазного яблока выкраивают лоскут конъюнктивы основанием к лимбу, после чего формируют поверхностный четырехугольный лоскут склеры в половину ее толщины, также основанием к лимбу. Лоскут отсепаровывают до круговой связки, затем формируется глубокий склеральный лоскут, который вследствие иссекается. Затем путем импульсного воздействия диодного лазера VISULAS DIODE II фирмы "ZEISS" с длиной волны 810 нм (мощность от 1000 до 1600 мВт) в зоне проекции цилиарной борозды формируется дренажный канал в заднюю камеру. Импульсное воздействие лазерным излучением на ткань цилиарного тела (ЦТ) производится до тех пор, пока не будет перфорирован пигментный слой и достигнута стойкая фильтрация внутриглазной жидкости из задней камеры глаза. В последующем поверхностный склеральный лоскут укладывается на свое место и фиксируется двумя узловыми швами, на конъюнктиву накладывается непрерывный шов.
Данный способ имеет определенные недостатки - развитие реактивной гипертензии из-за максимальных параметров мощности лазерного излучения, формирование отека ЦТ, что приводит к рубцеванию и, следовательно, к снижению гипотензивного эффекта после оперативного вмешательства.
Задачей изобретения является повышение эффективности хирургического вмешательства для достижения более устойчивого гипотензивного эффекта.
Техническим результатом является достижение более устойчивого гипотензивного эффекта за счет снижения суммарной мощности излучения, более направленной экспозиции лазерного излучения при формировании дренажного канала и создание состоятельного и стабильного пути оттока ВГЖ за счет применения гидрогелевого дренажа.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры, включающем отсепаровку конъюнктивы, коагуляцию эписклеральных сосудов, формирование поверхностного склерального лоскута, иссечение глубокого склерального лоскута и формирование дренажного отверстия с использованием диодного лазера с длиной волны 810 нм, согласно изобретению, перед формированием дренажного отверстия равномерно уплощают всю обнаженную поверхность цилиарного тела с использованием диодной лазерной установки, выходной мощностью 0,3 Вт при помощи оптического зонда с наружным диаметром 2 мм и размером рабочего пятна 1,5 мм, затем формируют дренажное отверстие диаметром 2 мм при помощи оптического зонда с наружным диаметром 0,9 мм и размером рабочего пятна 0,5 мм, выходной мощностью 0,2 Вт вышеуказанного диодного лазера, далее коагулируют края сформированного дренажного отверстия с использованием оптического зонда с вышеуказанными параметрами, после этого формируют колобому между внутренней поверхностью склеры и наружной поверхностью сосудистой оболочки и устанавливают гидрогелевый дренаж с фиксацией его двумя узловыми швами.
Выполнение сначала уплощения поверхности ЦТ позволяет снизить мощность лазерного воздействия при формировании дренажного отверстия на следующем этапе. Формирование на втором этапе дренажного отверстия на предварительно уплощенной поверхности цилиарного тела позволяет создать отверстие с четкими краями при использовании минимальной энергии лазера, что уменьшает риск послеоперационных воспалительных и реактивных процессов, ведущих к рубцеванию, снижающих гипотензивный эффект операции. Коагуляция краев отверстия на третьем этапе дополнительно снижает риск рубцевания. Установка гидрогелевого дренажа на четвертом этапе позволяет сформировать более состоятельный и стабильный дренажный канал, менее подверженный рубцовым процессам.
Способ осуществляется следующим образом:
1. Выполняется параллельный лимбу разрез конъюнктивы на расстоянии 1 мм от лимба длиной 2,0 мм. Производится отсепаровка конъюнктивы.
2. Производится гемостаз эписклеральных сосудов по периметру планируемого к выкраиванию склерального лоскута, используя диатермокоагулятор MIRA4000, имеющий торцевую рабочую площадку 0,2 мм.
3. Выкраивается поверхностный прямоугольный склеральный лоскут размером 3x3 мм на половину толщины склеры.
4. Иссекается прямоугольный глубокий склеральный лоскут размером 3x3 мм до обнажения поверхности ЦТ.
5. Осуществляется равномерное уплощение всей обнаженной поверхности ЦТ при помощи оптического зонда с наружным диаметром 2 мм и размером рабочего пятна в 1,5 мм, используя диодную лазерную установку Алком Медикал (Россия) длиной волны 810 нм, выходной мощностью 0,3 Вт.
6. Формируется дренажное отверстие диаметром 2 мм, в зоне плоской части ЦТ, с использованием оптического зонда с наружным диаметром 0,9 мм и размером рабочего пятна в 0,5 мм, выходной мощностью 0,2 Вт и до появления фильтрации ВГЖ из задней камеры глаза.
7. Края сформированного дренажного отверстия коагулируются при помощи лазера с использованием оптического зонда с наружным диаметром 0,9 мм и размером рабочего пятна в 0,5 мм, выходной мощностью 0,2 Вт.
8. С помощью остроконечного лезвия шириной 1,5 мм формируется колобома до сосудистой оболочки дистальнее от дренажного отверстия между внутренней поверхностью склеры и наружной поверхностью сосудистой оболочки.
9. Гидрогелевый дренаж устанавливается в сформированную колобому и фиксируется двумя узловыми швами к склере кзади от иссеченного глубокого склерального лоскута, тем самым формируя дренажный канал.
10. Поверхностный склеральный лоскут возвращается на первоначальное место и фиксируется двумя узловыми швами.
11. Конъюнктивальный разрез ушивается непрерывным швом. Данный способ представлен в примере, описанном ниже.
Пример №1
Пациентке А. в 2018 году был выставлен диагноз OU Первичная узкоугольная глаукома. Назначено было лечение Sol. Timololi maleati 0,5% по 1к 2 раза в день, Sol. Dorzolamidi 2% по 1к 2 раза в день в оба глаза. Госпитализирована в 2020 году в МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: Основной: OS Первичная закрытоугольная глаукома 2 В. Сопутствующий: OD Первичная узкоугольная глаукома 2А, оперированная OU Осложненная катаракта. Соматический статус осложнен гипертонической болезнью 2 стадии. Диагноз был выставлен на основании биомикроскопии OD (роговицы прозрачная, передняя камера мелкая, субатрофия радужки, в хрусталике помутнение в области ядра и кортикальных слоев, глазное дно не офтальмоскопируется), OS (роговицы прозрачная, передняя камера мелкая, субатрофия радужки, в хрусталике помутнение в области ядра и кортикальных слоев, глазное дно не офтальмоскопируется), дополнительных методов обследования (острота зрения при поступлении OD 0,3 OS 0,2; ВГД OD 19 мм. рт. ст. OS 31 мм .рт. ст.(по пневмотонометру); гониоскопия - OS угол передней камеры закрыт по всему периметру до линии Швальбе.
По предложенному методу было выполнено хирургическое вмешательство. Послеоперационный период протекал без осложнений над лимбом на 12 часах сформировалась разлитая фильтрационная подушка. Передняя камера углубилась, радужка приняла вогнутый профиль. ВГД при выписке 13 мм. рт. ст. На контрольном осмотре через 6 месяцев отмечается стабильное, компенсированное ВГД 14 мм. рт. ст. соответственно, без дополнительного применения гипотензивных средств.