СПОСОБ ИНФРАМАММАРНОГО ДОСТУПА ПРИ КОЖЕСОХРАНЯЮЩЕЙ МАСТЭКТОМИИ С ОДНОМОМЕНТНОЙ РЕКОНСТРУКЦИЕЙ СИЛИКОНОВЫМ ИМПЛАНТАТОМ
METHOD OF INFRAMAMMARY ACCESS IN SKIN-PRESERVING MASTECTOMY WITH SIMULTANEOUS SILICONE IMPLANT RECONSTRUCTION

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии и реконструктивно-пластической хирургии, и может быть использовано после радикального удаления злокачественной опухоли молочной железы в ходе кожесохраняющей мастэктомии с одномоментной реконструкцией железы силиконовым имплантатом. Особенностью данных операций можно считать тот факт, что традиционное ушивание раны над имплантатом неприемлемо из-за высокой вероятности несостоятельности раны и экструзии имплантата.
Известен способ двуслойного ушивания инфрамаммарной раны по Freeman (Freeman B.S. Technique of subcutaneous mastectomy with replacement: Immediate and delayed // Br. J. Plast. Surg., 1969. Vol. 22. - P. 161) (Фиг. 1).
Taylor, Freeman и Wiemer соединяют слои ткани трехрядным швом на разных уровнях с целью лучшей изоляции эндомаммарного протеза от поверхности (Taylor B.W. Prosthetic replacement following subcutaneous mastectomy for benign breast disease //In Sanvenero-Rosselli, 1969. - P. 1034; Freeman B.S., Wiemer D.R. Total glandular mastectomy //Plast. Reconstr. Surg., 1978. Vol. 62. - P. 167) (Фиг. 2).
При использовании данного способа скарповская фасция рассекается ниже места разветвления на передний и задний листки вокруг молочной железы. Тем самым открывается прямой путь для последующей дислокации протеза книзу. Данное осложнение приводит к неестественной форме восстановленной молочной железы (псевдоптоз), когда нижний край железы располагается ниже контралатерального, сосково-ареолярный комплекс - выше апекса железы, а наполнение верхнего склона органа становится недостаточным.
В связи с этим возникает необходимость в поиске и разработке способов к хирургическому лечению данной категории пациентов.
Целью изобретения является максимальная изоляция имплантата от поверхности и надежное предупреждение его смещения книзу.
Поставленная цель достигается тем, что после рассечения кожи и поверхностного слоя клетчатки в инфрамаммарной складке идентифицируют поверхностную (скарповскую) фасцию, производят отсепаровку клетчатки над ней до места расщепления фасции на передний и задний листки, затем рассекают передний листок, выделяют ткань молочной железы, задний листок рассекают горизонтально на 2 см выше места расщепления, сохраняя связку между задним листком поверхностной фасции и поверхностным листком пекторальной фасции, выполняют кожесохраняющую радикальную мастэктомию с удалением регионарного лимфатического коллектора единым блоком, в полученную полость устанавливают силиконовый имплантат, затем ушивают клетчатку и фасции двумя рядами узловых швов для формирования ступенчатого раневого канала.
Новым в предлагаемом способе является идентификация поверхностной (скарповской) фасции путем рассечения кожи и поверхностного слоя клетчатки в инфрамаммарной складке, отсепарирование клетчатки над ней до места расщепления фасции на передний и задний листки, последующее рассечение переднего листка, выделение ткани молочной железы, рассечение заднего листка горизонтально на 2 см выше места расщепления, выполнение кожесохраняющей радикальной мастэктомии с удалением регионарного лимфатического коллектора единым блоком, установка в полученную полость анатомического силиконового имплантата, ориентировка его в ране по нижней метке с последующим ушиванием клетчатки и кожи.
Если традиционно рассечь мягкие ткани субмаммарной области до мышц с повреждением скарповской фасции, то для имплантата будет открыто глубокое клетчаточное пространство, состоящее из рыхлой и подвижной жировой ткани. При таком подходе имплантат в послеоперационном периоде под влиянием гравитации с большой долей вероятности сместится вниз, в глубокое клетчаточное пространство, не встречая отсюда особого сопротивления тканей.
Рассечение переднего фасциального листка, а затем и заднего на 2 см выше места расщепления сохраняет плотное сращение (связку) заднего листка капсулы молочной железы с поверхностным листком пекторальной фасции (данное анатомическое образование (связка) в норме способствует формированию и стабильности субмаммарной складки у женщин). При этом глубокое клетчаточное пространство оказывается закрытым для имплантата задним листком, что надежно препятствует проникновению изделия в глубокое клетчаточное пространство и способствует фиксации его на необходимом уровне.
В отношении понятий «изоляция имплантата» и «укрытие эндопротеза» поясняем, что формирование ступенчатого рассечения тканей, а не традиционно прямого, позволяет добиться достаточного тканевого укрытия имплантата, определяемого как увеличение расстояния между нижним его краем и кожей (как показано на схеме).
Кроме того, при ушивании подобной раны формируется не прямой, а изогнутый (ступенчатый) раневой канал, что не позволяет имплантату быть экструдированным на поверхность кожи в различные сроки после операции.
Два ряда швов на клетчатку и фасции накладываются именно в местах будущего изгиба раневого канала для формирования его ступенчатости и увеличения толщины тканей над нижним краем имплантата.
Новые признаки позволяют максимально изолировать имплантат от поверхности и предупредить его смещение книзу за счет надежной фиксации и укрытия эндопротеза без повреждений заднего фасциального листка молочной железы. Надежному укрытию и фиксации эндопротеза способствует значительная площадь тканевого контакта после наложения двух рядов узловых швов на клетчатку.
Существенные признаки, которые характеризуют данное изобретение, проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и не являющиеся очевидными для специалиста. Таким образом, предлагаемое изобретение соответствует критерию «Новизна».
Идентичной совокупности признаков не обнаружено при изучении патентной и научно-медицинской литературы. Таким образом, предлагаемое изобретение соответствует критерию «Изобретательский уровень».
Данное изобретение может быть применимо в хирургических клиниках общей врачебной сети и в специализированных онкологических учреждениях. Таким образом, предлагаемое изобретение соответствует критерию «Промышленная применимость».
Предлагаемое изобретение будет понятно из следующего описания и приложенных к нему чертежей.
Применительно к стандартному оперативному вмешательству при кожесохраняющей мастэктомий способ осуществляется следующим образом: в операционной больному в положении лежа на спийе под наркозом рассекается кожа и поверхностный слой клетчатки в инфрамаммарной складке с целью идентификации поверхностной (скарповской) фасции. Производится отсепаровка клетчатки над ней до места расщепления фасции на передний и задний листки. Затем рассекается передний листок и выделяется ткань молочной железы. Задний листок рассекается горизонтально на 2 см выше места расщепления. Далее осуществляется кожесохраняющая радикальная мастэктомия с удалением регионарного лимфатического коллектора единым блоком, затем осуществляется гемостаз и устанавливаются активные дренажи. В полученную полость устанавливается анатомический силиконовый имплантат, который ориентируют в ране по нижней метке. Ушйвается клетчатка двухрядным узловым швом, кожа - интрадермальным швом (фиг. 3).
На фигуре 1 «Сагиттальный разрез молочной железы» изображена схема оперативного доступа и уровня диссекции тканей молочной железы с наложением двух рядов швов на разных уровнях (1, 2) (Freeman).
На фигуре 2 «Сагиттальный разрез инфрамаммарной области» изображена схема оперативного доступа и способа ушивания инфрамаммарной раны тремя рядами узловых швов (1, 2, 3) (Wiemer).
На фиг. 3 «Сагиттальный разрез молочной железы» изображена предлагаемая схема оперативного доступа и уровня диссекции тканей молочной железы, а также способа ушивания раны двумя рядами узловых швов (1, 2) и внутрикожным швом.
На фиг. 4 изображен послеоперационный результат больной Д. (анфас).
На фиг. 5 изображен послеоперационный результат больной Д. (вид справа).
На фиг 6 изображен послеоперационный результат больной Д. (вид слева).
Примером клинического использования предлагаемого способа может служить выписка из истории болезни.
Пациентка Д., 1967 года рождения, карта стационарного больного №13034/6, обратилась в отделение реконструктивной и пластической хирургии Ростовского научно-исследовательского онкологического Института 8 августа 2011 года с жалобами на наличие опухолевидного образования в правой молочной железе. При обследовании установлен диагноз: рак правой молочной железы T2N0M0, стадия IIа, клиническая группа 2. 15 августа 2011 года произведено оперативное вмешательство: в положении лежа под эндотрахеальным наркозом после рассечения кожи и поверхностного слоя клетчатки в инфрамаммарной складке идентифицировали поверхностную (скарповскую) фасцию, произвели отсепаровку клетчатки над ней до места расщепления фасции на передний и задний листки. Затем рассекли передний листок и начали выделять ткань молочной железы. Задний листок рассекли горизонтально на 2 см выше места расщепления фасции. Дале выполнили кожесохраняющую радикальную мастэктомию с удалением регионарного лимфатического коллектора единым блоком, затем осуществили гемостаз. Установили активные дренажи. В полученную полость установили анатомический силиконовый имплантат объемом 295 мл, ориентировали его в ране по нижней метке, затем ушили клетчатку двухрядным узловым швом, кожу - интрадермальным швом. 19 августа удалены дренажные трубки, 26 августа сняты кожные швы. Больная выписана из стацинара в удовлетвортельном состоянии с хорошим эстетическим эффектом (фиг.4, фиг. 5, фиг. 6).
Предлагаемый авторами способ применен у 12 больных. Таким образом, применение предлагаемого в качестве изобретения способа позволяет максимально изолировать имплантат от поверхности и надежно предупредить его смещение книзу.
Формула изобретения
Способ инфрамаммарного доступа при кожесохраняющей мастэктомии с одномоментной реконструкцией силиконовым имплантатом, включающий кожесохраняющую мастэктомию с сохранением целостности инфрамаммарной фасциальной системы, отличающийся тем, что после рассечения кожи и поверхностного слоя клетчатки в инфрамаммарной складке идентифицируют поверхностную (скарповскую) фасцию, производят отсепаровку клетчатки над ней до места расщепления фасции на передний и задний листки, затем рассекают передний листок, выделяют ткань молочной железы, задний листок рассекают горизонтально на 2 см выше места расщепления, выполняют кожесохраняющую радикальную мастэктомию с удалением регионарного лимфатического коллектора единым блоком, в полученную полость устанавливают анатомический силиконовый имплантат, ориентируют его в ране по нижней метке, затем ушивают клетчатку двухрядным узловым швом, кожу - интрадермальным швом.