Способ определения длительности химиотерапии туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью МБТ у детей и подростков
METHOD FOR DETERMINING DURATION OF CHEMOTHERAPY OF RESPIRATORY TUBERCULOSIS WITH MULTIPLE AND WIDE MTB DRUG RESISTANCE IN CHILDREN AND TEENAGERS

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для выработки рекомендаций при определении длительности химиотерапии в процессе лечения туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза (МБТ) у детей и подростков.
По данным ВОЗ продолжается кризис лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) и широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ) МБТ. Показатель успешного лечения впервые выявленного туберкулеза легких составляет 83% (когорта 2014 г.), снижаясь до 52% при наличии МЛУ МБТ (когорта 2013 г.) и до 28% при ШЛУ МБТ. Данные об эффективности лечения туберкулеза с МЛУ/ШЛУ МБТ у детей и подростков в официальной статистике не отражены. В соответствии с действующими в настоящее время руководящими принципами ВОЗ по схемам лечения туберкулеза с МЛУ, для большинства пациентов, в том числе детей и подростков, рекомендуется интенсивная фаза лечения продолжительностью 8 месяцев при общей продолжительности химиотерапии (XT) 20 месяцев. Согласно «Федеральным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя» длительность интенсивной фазы XT должна составлять 8 месяцев и более до получения двух последовательных отрицательных результатов посева с интервалом в один месяц, длительность фазы продолжения XT - не менее 12 месяцев. Общая длительность XT туберкулеза с МЛУ МБТ - 18-24 месяца, с ШЛУ МБТ - не менее 24 мес. Клинических рекомендаций по лечению туберкулеза с МЛУ/ШЛУ МБТ у детей и подростков нет. В последние годы появились сообщения о возможности применения укороченных схем химиотерапии туберкулеза с МЛУ/ШЛУ МБТ. Позиция ВОЗ заключается в том, что схемы лечения, значительно отличающиеся от схем, которые являются сегодняшней нормой и были рассмотрены в процессе GRADE, должны использоваться только в контексте научных исследований и под пристальным мониторингом на протяжении, по меньшей мере, 12 месяцев после окончания лечения. Последующее наблюдение после завершения лечения направлено на раннее выявление пациентов, которые могут подвергаться высокому риску рецидива болезни и приобретения лекарственной устойчивости возбудителя.
Необходимость разработки способов лечения туберкулеза и, в частности, определения длительности химиотерапии определяется ростом числа случаев туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью среди детско-подростковой группы населения и, соответственно, необходимостью поиска новых подходов в лечении этой категории больных.
Известны технические решения, относящиеся к способам и методикам, которые используются для профилактики и лечения туберкулеза органов дыхания у детей и подростков, а также для оценки их эффективности и определения оптимальных стратегий и длительности лечения.
Известен способ оценки эффективности противотуберкулезной химиотерапии у детей и подростков, больных туберкулезом органов дыхания [RU 2574985, C1, G01N 33/48, G01N 33/68, 20.02.2016], включающий проведение диагностических исследований перед процедурой химиотерапии, при этом, дополнительно проводят диагностические исследования после процедуры химиотерапии и путем сравнения результатов диагностических исследований до и после проведения процедуры химиотерапии судят об эффективности проведения процедуры химиотерапии, причем при диагностических исследованиях с помощью пипетки в лунку стрипа наносят 200 мкл плазмы, осуществляют ее инкубацию в течение 30 минут при комнатной температуре и определяют в ней концентрацию прокальцитонина путем сравнения интенсивности окрашивания тестовой линии с окрашенными блоками на карточке сравнения, при этом при концентрации прокальцитонина <0,5 нг/мл, что соответствует отсутствию окрашивания тестовой линии, результат диагностических исследований считают отрицательным, а при окрашивании тестовой линии в красный цвет, что соответствует концентрации прокальцитонина 0,5 нг/мл и более, по интенсивности окраски тестовой линии определяют концентрацию прокальцитонина по референсному ряду значений до 0,5 нг/мл, от 0,5 до 2 нг/мл, от 2 до 10 нг/мл и от 10 нг/мл и более, при этом если по результатам диагностических исследований уровень прокальцитонина до и после проведения процедуры химиотерапии уменьшился, то это соответствует эффективному результату лечения с использованием процедуры химиотерапии.
Недостатком способа является относительно узкая область применения, поскольку, хотя он и позволяет, в частности, оценить эффективность химиотерапии, но не позволяет предварительно определить оптимальную ее длительность.
9
9
К известным относится способ определения показаний к проведению химиотерапии первичным больным [RU 2212035, С2, G01N 33/50, C12Q 1/68, А61В 6/02, А61Р 35/00, 10.09.2003], согласно которому определяют число нейтрофилов крови пациента и при уровне числа нейтрофилов от 1,8 до 10,0×10 кл/л исследуют лейкоциты периферической крови после гамма-облучения в дозе 2 Гр, инкубируют облученную и необлученную пробы в течение 3 ч при 37°С, определяют в них содержание ДНК лейкоцитов и рассчитывают показатель чувствительности (S) как отношение концентрации ДНК для лейкоцитов необлученной пробы к концентрации ДНК лейкоцитов облученной пробы и при величине нейтрофилов в пределах 1,8-10,0×10 кл/л и значении величины S-показателя ниже 1,0 считают, что больному, в случае первичного генерализованного лимфогранулематоза, показано проведение комбинированной терапии по схеме ВЕАСОРР - блеомецином, этопозидом, доксорубицином, циклофосфамидом, винкристином, прокарбозином и преднизолоном, при значении величины S-показателя ниже 0,8 считают, что больному, в случае первичного распространенного рака молочной железы, показано проведение стандартного курса комбинированной химиотерапии по схеме CMF - циклофосфаном, метотрексатом, 5-фторурацилом, а при значении S-показателя выше 0,8 считают, что больному, в случае первичного распространенного рака молочной железы, показано проведение курса комбинированной химиотерапии по схеме FAC - 5-фторурацилом, доксорубицином, циклофосфаном.
Недостатком этого способа также является относительно узкая область применения, поскольку, хотя он и позволяет, в частности, предварительно оценить показания к химиотерапии, но не позволяет определить ее оптимальную длительность.
Наиболее близким по технической сущности к предложенному является способ определения длительности химиотерапии после хирургического лечения туберкулеза органов дыхания у детей и подростков [RU 2626509, C1, G01N 33/48, 28.07.2017], заключающийся в том, что после хирургического лечения туберкулеза органов дыхания у детей и подростков проводят патогистологические исследования операционного материала и определяют степень активности воспалительного процесса и степень роста микобактерий туберкулезного комплекса, а также определяют наличие осложнений в послеоперационном периоде, неустранимых побочных реакций на химиотерапию, степень остаточных изменений в легких и/или внутригрудных лимфатических узлах и при объеме хирургического вмешательства не более двух сегментов, отсутствии признаков активности или легкой или умеренной активности воспалительного процесса в операционном материале, отсутствии роста микобактерий туберкулезного комплекса в операционном материале и отсутствии осложнений в послеоперационном периоде и неустранимых побочных реакций на химиотерапию, отсутствии или незначительных остаточных изменений в легких и/или внутригрудных лимфатических узла устанавливают длительность химиотерапии в течение трех месяцев, а при тех же показателях, но, как минимум, с двумя дополнительными показателями, касающихся объема хирургического вмешательства или более двух сегментов, или комбинированных резекций, или удаления внутригрудных лимфатических узлов или плеврэктомии, умеренной или выраженной активности воспалительного процесса, выявленном росте микобактерий туберкулезного комплекса, развитии осложнений в послеоперационном периоде и развитии побочных реакций на химиотерапию устанавливают длительность химиотерапии в течение шести месяцев.
Недостатком наиболее близкого технического решения является относительно узкая область применения, что сужает арсенал технических средств, которые могут быть использованы при определении длительности химиотерапии при лечении органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью МБТ у детей и подростков, а также относительно высокая сложность, вызванная необходимостью проведения патогистологических исследований операционного материала и определения степени активности воспалительного процесса и степени роста микобактерий туберкулезного комплекса, а также определения наличия осложнений в послеоперационном периоде, неустранимых побочных реакций на химиотерапию, степень остаточных изменений в легких и/или внутригрудных лимфатических узлах.
Задачей изобретения является разработка относительно простого способа определения длительности химиотерапии при лечении туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью МБТ у детей и подростков.
Требуемый технический результат заключается в расширении арсенала технических средств для определения длительности химиотерапии при лечении туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью МБТ у детей и подростков и упрощение способа и упрощение способа.
Достижение этого технического результата позволяет повысить точность стратегии и тактики лечения, уменьшить возможность рецидивов заболевания и уменьшить нагрузку на организм путем исключения необоснованно длительных курсов химиотерапии.
Поставленная задача решается, а требуемый технический результат достигается тем, что после определения объема поражения легочной ткани у детей и подростков, согласно изобретению, устанавливают химиотерапию в течение двенадцати месяцев при интенсивной фазе длительностью три месяца с использованием пяти противотуберкулезных препаратов и фазе продолжения в девять месяцев с использованием трех противотуберкулезных препаратов, если объем поражения легочной ткани составляет не более двух сегментов и в процессе химиотерапии наблюдают прекращение бактериовыделения не более чем, через один месяц от ее начала и закрытия полости распада легочной ткани при ее наличии не позднее, чем через два месяца от ее начала, и устанавливают химиотерапию при интенсивной фазе длительностью шесть месяцев и фазе продолжения в шесть месяцев, если объем поражения легочной ткани составляет более двух сегментов и в процессе химиотерапии наблюдают прекращение бактериовыделения не более чем, через три месяца от ее начала и закрытия полости распада легочной ткани при ее наличии не позднее, чем через шесть месяцев от ее начала.
Для обоснования предложенного способа определения длительности химиотерапии использовались следующие статистические материалы и методы.
Проведено когортное проспективное исследование за период с 2015 г. по 2016 г. В исследование включено 17 больных в возрасте от 13 до 17 лет больных туберкулезом органов дыхания с МЛУ/ШЛУ МБТ. Из 17 больных: инфильтративный туберкулез легких в фазе распада диагностирован у 13 чел., диссеминированный туберкулез в фазе распада - 1 чел., множественные туберкулемы в фазе распада - 1 чел., фиброзно-кавернозный туберкулез (ФКТ) - 2 чел. МЛУ МБТ определена у 11 больных, ШЛУ МБТ - у 6 больных.
Все пациенты находились под наблюдением фтизиатра, проводились: микробиологическое исследование диагностического материала (мокрота, смыв с ротоглотки (СРГ)) на МБТ в динамике (3-х кратно при поступлении, далее ежемесячно), тесты на лекарственную чувствительность (ТЛЧ) МБТ молекулярно-генетическими и культуральными методами; компьютерная томография органов грудной клетки в динамике (при поступлении, через 2-3 мес., через 4 мес., 6 мес., 9 мес., 12 мес.).
Прекращение бактериовыделения - получение отрицательных результатов посевов на МБТ при 3-кратном исследовании.
Длительность химиотерапии в течение 12 мес. (интенсивная фаза 3 мес. - 5 противотуберкулезных препаратов (ПТП), фаза продолжения 9 мес. - 3 ПТП) определялась сочетанием следующих критериев:
1. Объем поражения легочной ткани не более 2 сегментов (с наличием или отсутствием полости распада легочной ткани).
2. Прекращение бактериовыделения через 1 мес. химиотерапии.
3. Закрытие полости распада легочной ткани через 2 мес. химиотерапии.
Длительность химиотерапии в течение 12 мес. (интенсивная фаза 6 мес. - 5 ПТП, фаза продолжения 6 мес. - 3 ПТП) определялась сочетанием следующих критериев:
1. Объем поражения легочной ткани более 2 сегментов.
2. Прекращение бактериовыделения через 1-3 мес. химиотерапии.
3. Закрытие полости распада легочной ткани к 6 мес. химиотерапии.
В случаях сохранения бактериовыделения более 2 мес., сохранения полости распада легочной ткани более 6 мес., проведения операций, установки эндобронхиального клапана, а также волнообразного течения туберкулезного процесса длительность химиотерапии определялась индивидуально для каждого больного.
Химиотерапия имела различную длительность и зависела от объема поражения легочной ткани, сроков абациллирования, закрытия полости распада, проведения операций, установки эндобронхиального клапана, а также течения туберкулезного процесса.
У 2 из 17 пациентов длительность химиотерапии составила 12 мес. с продолжительностью интенсивной фазы 3 мес., фазы продолжения - 9 мес. В обоих случаях объем поражения легочной ткани не превышал 2 сегмента. Прекращение бактериовыделения отмечено через 1 мес. химиотерапии. Закрытие полостей распада легочной ткани через 2 мес.
У 8 пациентов длительность химиотерапии составила 12 мес. с продолжительностью интенсивной фазы 6 мес., фазы продолжения - 6 мес. В обоих случаях объем поражения легочной ткани не превышал 2 сегмента. Прекращение бактериовыделения отмечено через 1 мес. химиотерапии отмечено 5 случаях, через 2 мес. - в 3 случаях. Закрытие полостей распада легочной ткани через 4 мес. - в 2 случаях, через 6 мес. - в 6 случаях.
У 7 из 17 пациентов длительность химиотерапии была более 12 мес. и определялась индивидуально в случаях сохранения бактериовыделения более 2 мес., сохранения полости распада легочной ткани более 6 мес., проведения операций, установки эндобронхиального клапана, а также волнообразного течения туберкулезного процесса.
Обследование 10 пациентов с укороченными до 12 мес. курсами химиотерапии через 1 год после ее завершения не выявило рецидивов заболевания.
Таким образом, предложенные критерии могут быть использованы для дифференцированного подхода к проведению укороченных до 12 мес. режимов химиотерапии туберкулеза органов дыхания у детей и подростков с МЛУ/ШЛУ МБТ и позволяют достичь требуемого технического результата, заключающегося в расширении области применения способов и методик, которые используются для определения длительности химиотерапии при лечении органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью МБТ у детей и подростков при реализации достаточно простого способа.