Back pain in patients of young age: structure, clinical course variations and management

ревматология. клиника, патогенез

Боль в спине у лиц молодого возраста: структура, варианты течения и тактика ведения

Н.А.Шостак, Н.Г.Правдюк, Е.Е.Аринина, Д.А.Шеметов

Российский государственный медицинский университет,

кафедра факультетской терапии им. акад. А.И.Нестерова лечебного факультета, Москва

Обследованы 38 человек (18 девочек, 20 мальчиков) с БС, средний возраст - 15,7 ± 1,04 года, и 50 пациентов от 18 до 35 лет (женщин - 19, мужчин - 31, средний возраст 28,9 ± 4,7 года). Проводилось анкетирование с оценкой провоцирующих факторов развития БС, локализации и характеристик боли; с целью уточнения особенностей течения БС у пациентов молодого возраста прослежены рецидивы БС с оценкой их частоты, связи с провоцирующими факторами, продолжительности. В структуре БС у подростков преобладала боль в верхней части спины (52,6%). У пациентов молодого возраста (18-35 лет) доминировала боль в нижней части спины (92%). Отмечено, что классические острый и хронический варианты течения с редкими в последующем рецидивами выявлялись у 49 (55,7%) и 6 (6,8%) обследованных соответственно. У 37,5% пациентов при кратковременной длительности БС зарегистрирована высокая частота рецидивов, составившая в среднем 32 эпизода в год. Выделен вариант течения БС у молодых - хронический ин-термиттирующий, позволяющий оптимизировать ведение больных и прогноз заболевания. Ключевые слова: боль в спине, молодые пациенты, хроническое интермиттирующее течение

Back pain in patients of young age:

structure, clinical course variations and management

N.A.Shostak, N.G.Pravdyuk, E.E.Arinina, D.A.Shemetov

Russian State Medical University, Department of Facultative Therapy named after Acad. A.I.Nesterov of Medical Faculty, Moscow

Studying of the structure of a primary painful syndrome in a back and specification of variations of back pain clinical course in comparative aspect in teenagers (14-17 years) and in the group of patients from 18 till 35 years old was the purpose of the investigation.38 patients (18 girls, 20 boys) with back pain (middle age - 15,7 ± 1,04) and 50 patients of 18-35 years old (19 women, 31 men, middle age - 28,9 ± 4,7) were observed. The patients were questioned with an estimation of provoking factors for the development of back pain, localization and pain characteristics for the purpose of specification of features of back pain variations in patients of young age. There were tracked back pain relapses with an estimation of their frequency, duration and connection with provoking factors. In the structure of the back pain in teenagers the pain in the top part of a back (52,6%) prevailed. In patients of young age (18-35 years old) the pain in the bottom part of a back (92%) dominated. It was noticed that classical sharp and chronic variants of a current with rare relapses in future were observed in 49 (55,7%) and 6 (6,8%) patients accordingly. In 37,5% of patients with short-term duration of back pain high frequency of the relapses which were in 32 episodes a year were registered. Chronic intermitted variant of BP was singled out, allowing to optimize conducting of patients and the disease forecast.

Key words: back pain, young patients, chronic intermitted current

Дорсопатии, осложненные болевым синдромом (дор-салгией), частота которых, по данным экспертов ВОЗ, достигла размеров эпидемии, являются одной из важных проблем современной медицины, что в большинстве случаев, по мнению Walsh et al., связано с возрастающими нагрузками на человека [1]. Многочисленные скрининговые обсле-

Для корреспонденции:

Правдюк Наталья Григорьевна, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник кафедры факультетской терапии им. акад. А.И.Нестерова лечебного факультета Российского государственного медицинского университета Адрес: 119049, Москва, Ленинский пр-т, 8, корп. 10 Телефон: (495) 236-9905 E-mail: pravda547@yandex.ru

Статья поступила 04.05.2009 г., принята к печати 10.06.2009 г.

дования людей трудоспособного возраста показали, что 12-33% испытывали боль в спине (БС) на момент исследования, 22-65% - в течение последнего года и 11-84% страдали от БС хотя бы раз в жизни [2].

В последнее время внимание исследователей привлечено к поиску причин высокой распространенности БС. В ряде работ показано, что первые симптомы клинически выраженного болевого синдрома в спине у взрослых появляются еще в детском и подростковом возрасте. Так, по результатам анкетирования, проведенного НеггеЬу М. е! а1. среди людей среднего возраста, в подростковом периоде у них были люмбалгии, в последующие 25-35 лет они носили рецидивирующий характер у 86% опрошенных, у 25,4% из них развился тяжелый болевой синдром, сопро-

вождавшийся значимым снижением работоспособности и качества жизни [3].

В связи с этим закономерен интерес специалистов к проблеме БС у молодых. Так, в зарубежных исследованиях частота выявления БС среди детей и подростков составляла от 30 до 51% [4, 5], в отечественных - от 19 до 29,6% [6].

Согласно рекомендациям «Международной ассоциации по изучению боли» (IAPS) болевой синдром различной этиологии может иметь острое (до 12 нед) и хроническое (более 12 нед) течение [7]. В данной классификации, носящей общий характер, не могли быть учтены особенности течения, с одной стороны, люмбалгии в целом, с другой стороны -в возрастном аспекте, что вполне корректно и оправдано при анализе столь широкого понятия, как боль. Столкнувшись с данной проблемой, мы отметили прежде всего неопределенность в трактовке хронической БС: одни авторы считают таковым болевой синдром продолжительностью более 12 нед, другие - рецидивирующий характер течения (свыше 25 эпизодов в течение 12 мес) [8]. Von Korff M. et al. предлагают, в частности, выделять следующие варианты течения хронических БС: случающиеся время от времени (occasional) - боль присутствует менее 30 дней в последние 6 мес; часто повторяющиеся (frequent) - боль присутствует более 50% дней в последние 6 мес [9]. Однако эта классификация довольно затруднительна для оценки в условиях общей врачебной практики.

Целью нашей работы было изучение структуры первичного болевого синдрома в спине в сравнительном аспекте у подростков (14-17 лет) и в возрастной группе пациентов от 18 до 35 лет и уточнение вариантов течения БС.

Пациенты и методы

В соответствии с целью исследования нами проведено обследование 137 учащихся общеобразовательных школ Москвы в возрасте от 14 до 17 лет. Работа выполнена в рамках московской программы «Мониторинг здоровья школьников».

Скрининговое обследование подростков (75 девочек, 62 мальчика) на наличие БС проводилось с помощью анкетирования, в результате которого была выделена группа подростков из 38 человек (18 девочек, 20 мальчиков) с БС, средний возраст - 15,7 ±1 ,04 года (1-я группа).

Группу пациентов от 18 до 35 лет составили 50 человек с БС различной локализации (женщин - 19, мужчин - 31), средний возраст 28,9 ± 4,7 года (2-я группа), обратившиеся за медицинской помощью в Московский городской ревматологический центр на базе ГКБ №1 и лечебно-реабилитационный Медицинский центр кинезитерапии.

Критерии включения и исключения в исследовании представлены в табл. 1.

Таблица 1. Основные критерии включения и исключения обследуемых

Критерии включения Критерии исключения

• Мужчины и женщины в возрасте • Вторичный синдром болей в спине

от 14 до 35 лет • Наличие болевого синдрома в спине в анамнезе либо на момент обследования

Всем пациентам, включенным в исследование, проведено стандартное клинико-инструментальное обследование, в том числе с оценкой функционального состояния позвоночника (тесты Шобера, Томайера, Отта). Оценивались также возраст появления БС, провоцирующий фактор возникновения болевого эпизода, усиление и уменьшение его интенсивности, характер боли, частота эпизодов за 12 мес, минимальная и максимальная их длительность, обращение за медицинской помощью.

Статистическая обработка результатов проведена с помощью программного пакета Б1а11в11са 6.0.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенные сотрудниками кафедры факультетской терапии им. акад. А.И.Нестерова РГМУ в рамках программы «Мониторинг здоровья школьников» исследования показали, что частота встречаемости болей в спине среди подростков общеобразовательных школ г. Москвы составила 27,7%. В структуре БС преобладала боль в верхней части спины (52,6%), среди факторов риска - наследственная предрасположенность по результатам накопления семейных случаев заболевания (65,8%), работа с персональным компьютером (73,3%), избыточные спортивные нагрузки (31,6%). У 84,2% подростков с БС выявлены мышечно-свя-зочные нарушения, ассоциировавшиеся в 26,3% случаев с вышеперечисленными факторами и со сколиотической деформацией позвоночника.

Основными провоцирующими факторами появления болевых эпизодов у пациентов 1-й группы были в 31,6% случаев длительное пребывание в сидячем положении, в 26,3% - спортивные нагрузки, при этом основная часть пациентов с жалобами на боли в пояснице занималась спортом, а на длительное пребывание в положении сидя указывали подростки с сочетанной локализацией болевого синдрома (табл. 2).

У пациентов молодого возраста (18-35 лет), в отличие от подростков, доминировала боль в нижней части спины (92%). На наличие провоцирующих факторов в развитии БС указывали 46 (92,0%) пациентов, 4 (8,0%) затруднялись назвать причину возникновения болевого синдрома (табл. 3).

Как видно из представленной таблицы, основными провоцирующими факторами БС во 2-й группе больных являлись избыточные физические усилия, длительные статические нагрузки и пребывание в вынужденной позе.

Таблица 2. Провоцирующие факторы развития БС среди пациентов 1-й группы

Провоцирующий фактор Локализация болей в спине

абс. абс. %

Подъем тяжестей 6 Люмбалгия - 15,8

Избыточные физические усилия 10 Люмбалгия 8 26,3

(спортивная деятельность) Торакалгия 2

Длительное пребывание 12 Люмбалгия 1 31,6

в положении сидя в вынужденной Люмбалгия + Торакалгия 6

позе (работа с ПК) Цервикалгия + Торакалгия 5

Неловкое движение 1 Люмбалгия - 2,6

Переохлаждение 1 Цервикалгия - 2,6

Длительное пребывание 2 Люмбалгия - 5,3

в положении стоя

Без видимого провоцирующего 6 Люмбалгия + Торакалгия 2 15,8

фактора Торакалгия 4

Боль в спине у лиц молодого возраста: структура, варианты течения и тактика ведения

Таблица 3. Провоцирующие факторы появления БС у пациентов 2-й группы

Провоцирующий фактор БС Число больных

абс. %

Избыточные физические усилия

(в т.ч. подъем тяжестей) rinûnLIDOUHÛ D DLII_I\/M/TIÛLILI/"\I/I ПЛОА 21 С 42,0 1 0 п

Пребывание в вынужденной позе Длительные статические нагрузки 0 12,0

(вождение автомобиля, в транспорте или стоя) U ДйТЙЛт О 1/ТЛП inAriÛAVnOM/TlÛLlUÛl 9 О 18,0 fi fi

ме1еофамор (переохлаждение) Неподготовленное движение Плнулчмш|мпиэп!-ипа иэппам/аима 3 5 1 1 0,0 10,0

психоэмоциональное напряжение Падение 1 2,0 2,0 2,0

Без видимой причины 4 8,0

Наряду с уточнением показателей распространенности и структуры БС у молодых важным являлось изучение вариантов течения обострений БС у данной группы больных.

С целью уточнения особенностей течения БС у пациентов молодого возраста нами обследованы 88 пациентов в возрасте от 14 до 35 лет, при этом в течение 36 мес прослежены рецидивы БС с оценкой их частоты, связи с провоцирующими факторами, продолжительности. Отмечено, что классические острое и хроническое течения с редкими в последующем рецидивами выявлялись у 49 (55,7%) и 6 (6,8%) обследованных соответственно.

У 37,5% пациентов среди обследованных при кратковременной длительности БС зарегистрирована высокая частота рецидивов, составившая в среднем 32 эпизода в год с полным обратным развитием, что позволило описать хроническое ин-термиттирующее течение у лиц молодого возраста (табл. 4).

Кроме перечисленных особенностей данного варианта течения выявлена высокая ассоциация обострений (84,8%) с однотипными провоцирующими факторами, среди которых основное значение имели позные нагрузки, прежде всего работа с персональным компьютером (ПК) более 120 мин в день, а также длительное пребывание в положении сидя или стоя.

Кроме того, обращала внимание высокая частота встречаемости гипермобильных лиц (45,5%), оказавшаяся характерной для данной возрастной категории в сравнении с пациентами, у которых диагностировалось острое (8,2%) или классическое хроническое течение (0%).

Таким образом, особенностями хронического интермит-тирующего течения БС являлись:

• высокая частота рецидивирования БС за 12 мес, составившая в среднем 31,7 ± 2,8 эпизодов (100%);

• кратковременный характер эпизода БС (1,3 ± 0,8 дня) (91%);

• высокая ассоциация с однотипными провоцирующими факторами (сидение, стояние, позная нагрузка) (84,8%);

• высокая частота встречаемости гипермобильных лиц (45,5%).

Клинический пример

Б-ая К., 25 лет, учитель общеобразовательной школы. Предъявляет жалобы на боли в нижней части спины ною-

щего характера, возникающие после пребывания в положении сидя свыше 1 ч (сидя за письменным столом, в транспорте). При недлительном сидении и слабых болевых ощущениях уменьшение боли наступает при непродолжительной ходьбе, отдыхе в горизонтальном положении. Однако отмечается зависимость между длительностью воздействия провоцирующего фактора и интенсивностью боли, при этом продолжительность болевого эпизода достигает 1-2 дней, появляется потребность в приеме нестероидных противовоспалительных препаратов. Вышеуказанные болевые эпизоды возникают 2-3 раза в мес, за год в среднем - 28,7. Появление вышеуказанных жалоб отмечает с 18 лет, связывая с влиянием непривычных статических нагрузок в вузе.

При объективном осмотре. Состояние удовлетворительное. Рост 168 см, масса 52 кг. Усиление грудного кифоза на фоне сглаженного поясничного лордоза - сутулая осанка. Тест Адамса - С-образный правосторонний грудной сколиоз. Болезненность при пальпации в проекции крестца и илеоса-кральных сочленений. Тест Кушелевского отрицательный, тест Шобера - 5,5 см, тест Томайера - 0 см. Счет по Бэйто-ну - 6 баллов. В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца звучные, ритм правильный. ЧСС -72 в минуту, АД 115/75 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Клинический анализ крови: гемоглобин - 142 г/л, лейкоциты - 5,2 х 109, СОЭ - 10 мм/ч, общий анализ мочи -без патологических изменений.

При спондилографии - правосторонний грудной сколиоз I степени (угол Кобба - 8°), на пояснично-крестцовом уровне - без патологии, илеосакральные сочленения не изменены. При магнитно-резонансной томографии пояснично-кре-стцового отдела - деформация замыкательных пластин на исследуемом уровне L1-L5, пролабирование межпозвонковых дисков в тела позвонков (узлы Шморля - L1-L5).

Клинический диагноз: Дорсопатия. С-образный правосторонний грудной сколиоз I ст. Грыжи Шморля L1-L5. Люмбал-гия хронического «интермиттирующего» течения. Гипермобильный синдром (счет по Бэйтону - 6).

Как видно из приведенного примера, данный вариант течения характеризуется частыми рецидивами и кратковременным течением каждого эпизода, который провоцировался однотипными нагрузками, что позволило диагностировать хроническое интермиттирующее течение БС.

Выделение данного варианта течения БС, по нашим данным, представляет не только теоретический интерес, но, главным образом, практический, поскольку выявленная ассоциация обострений с однотипными провоцирующими факторами предусматривает важной задачей лечения их устранение, что может позволить радикально оптимизировать ведение больных и прогноз заболевания. В связи с этим алгоритм лечения (ведения) молодых пациентов с БС можно

Таблица 4. Оценка частоты и длительности болевых эпизодов в спине за 12 мес наблюдения

Характеристики БС Варианты течения БС

острое

Длительность болевого эпизода (дни) (р ± б) 7,4 ± 2,3 94,5 ± 10,4 1,3 ± 0,8

Число рецидивов/год (р ± б) 4,2 ± 1,2 1 31,7 ± 2,8

Число больных с гипермобильным синдромом 4

Частота ассоциации с однотипными провоцирующими факторами 1

% от общего числа (88) больных 55,7 0,8 37,5

представить как сочетание известных, рекомендованных ВОЗ, направлений в лечении БС (в частности, применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и других лекарственных средств) и немедикаментозных методов профилактики обострений.

Приводим алгоритм ведения молодых пациентов с БС

1. Профилактика обострений:

• ограничение времени непрерывной работы с ПК (не более 2 ч подряд);

• ограничение времени позной нагрузки (сидя за рулем, стоя, длительное пребывание в положении сидя на рабочем месте) с чередованием разминочных упражнений;

• эргономика рабочего места (использовать антропометрию в дизайне рабочих мест, а также применять биомеханические приемы для нормального функционирования верхних конечностей и спины);

• выявление гипермобильных лиц, сколиоза и других врожденных деформаций позвоночника в школьном возрасте (на уровне школьной медицины) и устранение факторов про-грессирования деформаций.

2. Лечение обострений БС:

2.1. Острый вариант течения (самый частый у молодых -до 60%):

• покой 1-3 дня;

• НПВП (желательно в первые 24 ч обострения);

• миорелаксанты (не более 10 дней).

2.2. Хроническое интермиттирующее течение (30-40% больных):

• устранение провоцирующих факторов;

• НПВП;

• миорелаксанты;

• консультация ортопеда.

2.3. Хроническое течение (6-10% больных):

• исключить воспалительный тип дорсопатии, в том числе серонегативные спондилоартриты;

• устранить провоцирующие факторы;

• НПВП, парацетамол;

• миорелаксанты;

• консультация ортопеда, психолога.

Литература

1. Walsh K., Cruddas M., Coggon D. Low back pain in eight areas of Britain // J. Epidemiol. Community Health. - 1992. - V.46 (3). - P.227-230.

2. Walker B.F. The prevalence of low back pain: a systematic review of the literature from 1966 to 1998 // J. Spinal. Disord. - 2000. - V.13. - P.205-217.

3. Harreby M., Kjer J., Hesselsoe G. et al. Low back pain and physical exercise in leisure time in 38-year-old men and women: a 25-year prospective cohort study of 640 school children // Eur. Spine. J. - 1997. - V.6 (3). - P.181-186.

4. Balague F., Troussier B., Salminen J.J. Nonspecific low back pain in children and adolescents: risk factors // Eur. Spine. J. - 1999. - V.8 (6). - P.429-438.

5. Ebbehoj N.E., Hansen F.R., Harreby M.S. et al. Low back pain in children and adolescents. Prevalence, risk factors and prevention // Ugeskr. Laeger. - 2002. - V.164 (6). - P.755-758.

6. Бегун Д.Н. Распространенность и факторы риска синдрома боли в нижнем отделе спины у подростков, проживающих в различных регионах Оренбургской области. Автореф. дис. ... к. м. н. - Оренбург, 2003.

7. Lawrence R.C., Helmick C.G., Arnett F.C. Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States // Arthritis Rheum. - 1998. - V.41. - P.778-799.

8. Carey T.S., Evans A., Hadler N.M. et al. Careseeking among individuals with chronic low back pain // Spine. - 1995. - V.20. - Р.312-317.

9. von Korff M., Deyo R.A., Chercin D. et al. Back pain in primary care: outcomes at one year // Spine. - 1993. - V.18. - P.855-862.

Информация об авторах:

Шостак Надежда Александровна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой факультетской терапии им. акад. А.И.Нестерова лечебного факультета Российского государственного медицинского университета

Адрес: 119049, Москва, Ленинский пр-т, 8, корп. 10 Телефон: (495) 236-9905 E-mail: shostakkaf@yandex.ru

Аринина Евгения Евгеньевна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры факультетской терапии им. акад. А.И.Нестерова лечебного факультета Российского государственного медицинского университета Адрес: 117152, Москва, Загородное шоссе, 18а, корп. 7 Телефон: (495) 952-9009 E-mail: zhaba@hotmail.ru

Шеметов Дмитрий Алексеевич, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры факультетской терапии им. акад. А.И.Нестерова лечебного факультета Российского государственного медицинского университета Адрес: 117152, Москва, Загородное шоссе, 18а, корп. 7 Телефон: (495) 952-9009 E-mail: shostakkaf@yandex.ru