Сравнительный анализ методов оперативного лечения переломов вертельной области у пациентов с политравмой

Статья принята к публикации 28.07.2010 г.

СРАВНИТЕЛЬНЫМ АНАЛИЗ МЕТОДОВ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ВЕРТЕЛЬНОЙ ОБЛАСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ПОЛИТРАВМОЙ

THE COMPARATIVE ANALYSIS OF SURGICAL TREATMENT OF TROCHANTERIC FRACTURES IN PATIENTS WITH POLYTRAUMA

Бондаренко А.В. Bondarenko A.V.

Плотников И.А. Plotnikov I.A.

Алтайский государственный медицинский университет, Altai State Medical University,

г. Барнаул, Россия Barnaul, Russia

В статье приведены результаты лечения 218 пациентов с политравмой и переломами вертельной области. В зависимости от метода остеосинтеза пациенты были разделены на 3 группы: 1-я (п = 37) - остеосинтез аппаратами наружной фиксации, 2-я (п = 25) - погружной остеосинтез угловыми пластинами, 3-я (п = 156) - остеосинтез проксимальными штифтами с блокированием. Оценивали частоту послеоперационных осложнений, длительность и число госпитализаций, функциональные результаты лечения. При сравнительном анализе выявлено, что наиболее эффективным методом лечения переломов вертельной области у пациентов с политравмой является интрамедуллярный остеосинтез проксимальными бедренными штифтами с блокированием.

Ключевые слова: аппарат наружной фиксации; интрамедуллярный штифт; остеосинтез; политравма; углообразная пластина.

The article presents the results of treatment of 218 patients with polytrauma and trochanteric fractures. Depending on the applied method of osteosynthesis, the patients were divided into 3 groups: 1st group (n = 37) - osteosynthesis with devices for external fixation; 2nd group (n = 25) - external osteosynthesis with angular plates; 3rd (n = 156) - locking osteosynthesis with proximal nails. The frequency of postoperative complications and duration and number of hospitalizations were estimated. The comparative analysis showed that the most effective method of treatment of trochanteric fractures in patients with polytrauma was intramedullary osteosynthesis with locking proximal femoral nails.

Keywords: external fixation device; intramedullary nail; osteosynthesis; polytrauma; angular plate.

Считается, что переломы вертельной области наиболее часто возникают на фоне остеопороза у пациентов преклонного возраста [1-3]. В последние годы рост травм от высокоэнергетических воздействий привел к увеличению частоты таких переломов у молодых. При этом в большинстве случаев они являются одним из компонентов политравмы [4].

Пострадавшие с политравмой, также как и пациенты преклонного возраста, требуют максимально быстрой активизации для предупреждения гиподинамических осложнений, замедленной консолидации, контрактур суставов, а также обеспечения высокого качества жизни в период лечения.

У пациентов с переломами вертельной области наиболее целесообразным является оперативный метод, так как он позволяет достичь необходимой репозиции и надежной фиксации отломков, что, в свою очередь, обеспечивает возможность ранней активизации по-

страдавших [5-7]. В клинической практике нашли применение различные методы остеосинтеза, однако сравнительной оценки их эффективности у пациентов с политравмой в доступной литературе мы не встретили.

Цель исследования — анализ результатов лечения пациентов с политравмой и переломами вертельной области при использовании разных видов остеосинтеза.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В период с 2000 по 2009 гг. в отделении тяжелой сочетанной травмы МУЗ «Городская больница № 1» г. Барнаула прооперированы 218 пациентов с политравмой, включавшей 220 переломов вертельной области бедренной кости. Мужчин — 149 (68,3 %), женщин — 69 (31,7 %), в возрасте от 17 до 90 лет, медиана — 45 лет, интерк-вартильный размах — от 29 до 64 лет.

У 109 пострадавших (50 %) отмечены дорожно-транспортные

травмы, у 82 (37,6 %) — бытовые, у 17 (7,8 %) — производственные, у 10 (4,6 %) — прочие. Тяжесть политравмы по шкале ISS менее 17 баллов констатирована у 95 пациентов (43,6 %), от

17 до 25 - у 56 (25,7 %), от 26 до 40 - у 49 (22,5 %), свыше 40 - у

18 (8,3 %). Наиболее часто сочетание переломов проксимального отдела бедренной кости наблюдалось с черепно-мозговой травмой — 101 случай (46,3 %), с переломами конечностей другой локализации -60 (27,5 %), с повреждением костей таза — 53 (24,3 %), с травмой грудной клетки — 27 (12,4 %), с вну-трибрюшной травмой — 11 (5 %), с переломом позвонков - 5 (2,3 %).

В соответствии с универсальной классификацией AO/ASIF [8], переломы распределились следующим образом: 31-A1

ПОЛИТРАВМА

— 7

— 51 (23,2 %).

При поступлении, в большинстве случаев, пациентам накладывалось скелетное вытяжение, в части случаев «деротационный сапог». После стабилизации состояния выполнялся тот или иной вид остеосинтеза в сроки от суток до 3-х недель после травмы.

Всего было выполнено 220 операций остеосинтеза переломов вертельной области бедренной кости. В 25 случаях (11,4 %) использован внутренний остео-синтез угловыми пластинами. В 37 (16,8 %) использовались аппараты наружной фиксации (АНФ). При выполнении операций применяли как стандартные методики, описанные в методических рекомендациях, так и оригинальные компоновки АНФ. В 158 случаях (71,8 %) произведен остеосин-тез проксимальными бедренными штифтами с блокированием.

Независимо от примененного метода оперативного лечения, на следующие сутки после операции пациенты активизировались. Они обучались самостоятельно вставать с постели, стоять, затем начинали передвигаться с костылями или перекатными устройствами. Далее, в течение 1,5-2 месяцев, пострадавшие выходили на полную нагрузку. У пациентов с АНФ, дополнительно, два раза в день проводили занятия лечебной физкультурой, направленной на тренировку четырехглавой мышцы бедра, с осуществлением пассивных и активных движений во всех суставах поврежденной конечности. Восьми пациентам после погружного остеосинтеза угловыми пластинами были наложены тазобедренные гипсовые повязки.

Сравнительный анализ эффективности применяемых методов проводили в 3-х группах: 1-я

— погружной остеосинтез угловыми пластинами

— интрамедуллярный остеосинтез проксимальными гвоздями с блокированием без рассверливания костномозгового канала (рис. 3). В группах оценивали частоту послеоперационных локальных и соматических осложнений, длительность

пребывания в стационаре при первичном обращении, число повторных госпитализаций, связанных с коррекцией лечебного процесса, отдаленные результаты лечения. При изучении последних использовали систему оценки Маттиса-Любоши-ца-Шварцберга [9]. В баллах оценивали боль, рентгенологические признаки сращения, укорочение сегмента, деформацию сегмента, объем движений в смежных суставах, атрофию мягких тканей, сосудистые и неврологические нарушения, гнойные осложнения. Общую оценку исхода лечения получали путем суммы цифровых выражений в баллах всех показателей к количеству изучавшихся показателей. Полученное среднее числовое выражение (индекс) соответствовало исходу лечения, определяемому словесно. Хорошим считали анато-мо-функциональный результат, при котором индекс лечения равнялся 3,5-4 баллам, удовлетворительным — 2,6-3,4 балла, неудовлетворительным — 2,5 балла и меньше.

Учитывая, что центральные тенденции и дисперсии количественных признаков в наших исследованиях не имели нормального распределения, при их описании пользовались медианой и интерк-вартильным размахом. Для оценки статистической значимости различий использовали расчет критерия X2 с поправкой Йейтса для таблиц

Рисунок 1

2х2 и применением метода Бонфер-рони при множественных сравнениях [10].

РЕЗУЛЬТАТЫ

И ОБСУЖДЕНИЕ

Количество локальных осложнений приведено в таблице 1. Как следует из таблицы, частота локальных осложнений была высокой в 1-й и 2-й группах, значительно меньшей в 3-й, различия между первыми двумя и 3-й группами статистически значимы (р < 0,05).

В 1-й группе наиболее часто встречались клинически значимые тромбозы глубоких вен нижних конечностей, воспалительные явления вокруг чрескостных элементов, стойкие контрактуры смежных суставов. Возникновению и развитию указанных осложнений способствовал ряд факторов. Так, фиксация чрескостными элементами мягких тканей к кости затрудняла мышечные сокращения, препятствовала свободным движениям в суставах, являясь причиной венозных сосудистых расстройств, а в дальнейшем вела к формированию стойких контрактур. Отсутствие адекватной двигательной нагрузки конечности в АНФ приводило также к локальному остеопорозу, ведущему к нестабильности чрескостных элементов в кости, что вызывало воспаление окружающих их мягких тканей.

А — Внешний вид пациента К., 32 года, с закрытым чрезвертельным оскольчатым переломом левой бедренной кости. Остеосинтез аппаратом наружной фиксации, 45-е сутки после оперативного лечения.

Б — Рентгенограмма левого тазобедренного сустава пациента К., 32 лет, в те же сроки.

Таблица 1

Местные осложнения в группах больных

Группы больных

Вид осложнения Группа 1 (n = 37) Группа 2 (n = 25) Группа 3 (n = 156) P1 P2 P3

Воспаление мягких тканей вокруг спиц 9 - - - - -

Нагноение ран - 2 - - - -

Флеботромбозы 14 8 11 > 0,05 < 0,01 < 0,01

Остеомиелит - 1 - - - -

Замедленная консолидация перелома - 4 1 - - > 0,5

Миграция винтов фиксатора - - 2 - - -

Контрактура смежных суставов 11 3 - > 0,25 - -

Перелом фиксатора - 4 - - - -

Итого: 34 22 14 > 0,25 < 0,05 < 0,05

Во 2-й группе чаще отмечались клинически значимые тромбозы глубоких вен, нагноения ран, остеомиелит, стойкие контрактуры суставов, замедленная консолидация переломов, которая у 4-х пациентов закончилась разрушением фиксаторов (рис. 4а, 4б, 4в). При этом в 2-х случаях проведен реостеосинтез угловыми пластинами, в третьем — АНФ, в четвертом случае наложена тазобедренная гипсовая повязка. Во всех случаях в дальнейшем наступила консолидация переломов.

Наименьшее число осложнений было в 3-й группе. Отмечались клинически значимые венозные тромбозы и миграция шеечных винтов у 2-х пациентов. Из них, в одном случае, при нестабильности в зоне перелома, была выполнена замена фиксатора PFN на PF№, после чего наступило сращение. Во втором случае миграция шеечных винтов была расценена нами как Z-эффект [11] (рис. 5), шеечные винты были удалены и заменены винтами большей длины, после чего наступила консолидация.

Число и структура общих осложнений в группах приведены в таблице 2. Как следует из таблицы 2, наибольшее количество общих осложнений отмечалось во 2-й группе (остеосинтез углообразными пластинами), что объяснимо более длительным постельным режимом, использованием, в ряде случаев, дополнительной иммобилизации гипсовой повязкой. Доля общих осложнений в третьей группе была значительно меньше, чем в остальных, что обусловлено ранней активизацией пациентов, отсутствием

Рисунок 2

Рентгенограмма пациентки С., 55 лет, с закрытым чрезвертельным переломом правой бедренной кости. Остеосинтез углообразной пластиной, 10-е сутки после оперативного лечения

внешних дополнительных иммоби-лизационных приспособлений, а также незначительной травматиза-цией мягких тканей, что улучшало течение послеоперационного периода. Различия в группах статистически не значимы (р > 0,1), однако это связано, на наш взгляд, с малым количеством наблюдений в 1-й и 2-й группах.

В таблице 3 показаны длительность пребывания пациентов в стационаре, число повторных госпитализаций при том или ином методе остеосинтеза. Средняя продолжительность стационарного лечения

Рисунок 3

Рентгенограмма пациентки Н., 40 лет, с закрытым межвертельным переломом левой бедренной кости. Остеосинтез проксимальным интрамедуллярным штифтом с блокированием PFNа, 1-е сутки после оперативного лечения

оказалась наибольшей в 1-й группе — более 6 недель. Необходимость нахождения пациента в стационаре до полного демонтажа аппарата связана с профилактикой локальных инфекционных осложнений, так как в амбулаторных условиях отсутствует возможность полноценного ухода за АНФ. Под этим понимается не только контроль над состоянием конечности в аппарате, но и проведение систематических ежедневных занятий лечебной физкультурой, без которых неизбежно развитие стойких контрактур смежных суставов.

14

ПОЛИТРАВМА

Таблица 2

Общие осложнения в группах больных

Группы больных

Вид осложнения Группа 1 (п = 37) Группа 2 (п = 25) Группа 3 (п = 156) Р1 Р2 Р3

Пневмония 2 4 12 > 0,25 > 0,5 > 0,25

Пролежни 4 8 6 > 0,5 > 0,5 > 0,05

Итого: 6 12 18 > 0,05 > 0,25 > 0,1

Примечание: Р1 - уровень значимости различий между 1 и 2 группами; Р2 - уровень значимости различий между 1 и 3 группами; Р3 - уровень значимости между 2 и 3 группами.

Рисунок 4

А, Б, В — Рентгенограммы пациентов с несросшимися переломами вертельной области после остеосинтеза и переломов пластин

Таблица 3

Длительность пребывания пациентов в стационаре, число повторных госпитализаций и их продолжительность в зависимости от

метода остеосинтеза

Показатель АНФ Углообразная пластина Интрамедуллярный штифт

Продолжительность первичной госпитализации (койко-дни) 46 ± 35,26 28 ± 16,94 23 ± 13,12

Число больных, госпитализированных для коррекции лечения 19 9 12

Продолжительность повторной госпитализации (койко-дни) 18 ± 11,5 13 ± 8,5 9 ± 6,5

Меньшая продолжительность госпитализации, более 4-х недель, констатирована во 2-й группе. Это объяснялось длительным периодом послеоперационного наблюдения и необходимостью использования, в ряде случаев, внешней гипсовой иммобилизации из-за недостаточно прочного остеосинтеза у 8 пострадавших, а также относительно частым развитием гнойных осложнений со стороны послеоперационных ран и остеомиелита.

Наименьшие сроки стационарного лечения, около 3-х недель, отмечены в 3-й группе, что было связано с малой инвазивностью оперативного вмешательства, отсутствием развития послеоперационных контрактур. Пациенты с первых дней могли без помех осуществлять активные движения в суставах поврежденной конечности. Это способствовало их скорейшей активной мобилизации. К моменту выписки из ста-

ционара они могли самостоятельно передвигаться и обслуживали себя.

Остеосинтез АНФ в реанимационном периоде обладал определенными преимуществами ввиду малой травматичности, быстрого выполнения, относительной технической простоты. Однако длительные сроки фиксации, необходимые для консолидации перелома, требовали постоянного врачебного контроля. Длительная фиксация в аппарате

с отсутствием полноценной нагрузки приводила к локальному остео-порозу, следствием чего являлось прорезывание спиц и воспаление окружающих мягких тканей. Также следует отметить, что при использовании АНФ пациенты испытывали постоянный дискомфорт в связи с трудностями гигиены тела, использованием постели, унитаза и пр.

Применение угловых пластин предполагало открытую репозицию и скелетирование отломков, что негативно сказывалось на сроках консолидации переломов. Кроме того, жесткая фиксация пластиной обеспечивала неподвижность в зоне перелома и затрудняла формирование периостальной мозоли, что, в свою очередь, удлиняло сроки консолидации и зачастую требовало дополнительной гипсовой иммобилизации, применение которой создавало дискомфорт у пациентов и приводило к развитию гиподинами-ческих осложнений.

В связи с биомеханическими особенностями интрамедуллярного остеосинтеза и техникой операций данного типа конструкции позволяли снизить интраоперационную кровопотерю и количество ранних послеоперационных осложнений, а также обеспечивали более раннюю нагрузку на конечность и быструю активизацию пациентов, что является профилактикой общих осложнений и способствует скорейшему восстановлению качества жизни больного.

Отдаленные результаты лечения прослежены у 124 больных (56,9 %), прошедших лечение в стационаре, в сроки от 1 года до 3 лет после выписки (табл. 4). У большинства пациентов были по-

лучены хорошие и удовлетворительные исходы лечения, однако у двух пациентов первой группы и у одного пациента второй группы отмечены неудовлетворительные результаты. У обоих пациентов 1-й группы с неудовлетворительными исходами лечения были межвертельные переломы с распространением на диафиз бедренной кости. В ходе лечения этих пациентов наблюдались наибольшие сроки восстановления функциональной активности (более 6 мес.), отмечены стойкие контрактуры тазобедренного сустава на стороне перелома, боли при физической нагрузке. У пациента с неудовлетворительным результатом из второй группы отмечается укорочение сегмента на 3 см, хронический остеомиелит бедренной кости, атрофия мягких тканей, гипостатические отеки. Неудовлетворительных отдаленных результатов оперативного лечения переломов вертельной области в группе интрамедулляр-ного остеосинтеза не получено, кроме того, у большинства пациентов индекс благоприятных исходов был максимальным — 4 балла.

Таким образом, применение вну-трикостных фиксаторов создавало биомеханические предпосылки для получения хороших анатомических и функциональных результатов, способствовало снижению количества осложнений и скорейшему восстановлению качества жизни.

ВЫВОДЫ:

1. Переломы вертельной области

при политравмах наиболее часто

встречаются у лиц трудоспособного возраста (медиана — 45 лет).

Рисунок 5

Рентгенограмма пациента А, 51 год,

со слабоконсолидированным переломом вертельной области. Остеосинтез проксимальным интрамедуллярным штифтом с блокированием (PFNL) левой бедренной кости. Миграция шеечных винтов ^-эффект).

2.У пациентов с политравмой переломы вертельной области в 42,8 % случаев сочетаются с переломами других локализаций, при этом тяжелая степень повреждений (по шкале ISS) наблюдается у 30,5 % пострадавших.

3.Наиболее продолжительным является стационарное лечение при использовании метода чрескостного остеосинтеза, что связано с местными осложнениями и длительной реабилитацией пациентов.

4.Применение метода погружного остеосинтеза угловыми пластинами характеризуется значительным количеством местных и общих осложнений и зачастую

Таблица 4

Отдаленные анатомо-функциональные результаты оперативного лечения переломов вертельной области бедренной кости по

классификации Маттиса-Любошица-Шварцберга

Вид осложнения Группы больных Pi P2 P3

Группа 1

Хорошо 12 6 71 > 0,5 > 0,05 > 0,1

Удовлетворительно 15 7 10

Неудовлетворительно 2 1 -

Примечание: Р1 - уровень значимости различий между 1 и 2 группами; Р2 - уровень значимости различий между 1 и 3 группами; Р3 - уровень значимости между 2 и 3 группами.

требует дополнительной иммобилизации гипсовой повязкой, что удлиняет сроки реабилитации пациентов. При этом нередки переломы пластин.

Литература:

5.3акрытый блокируемый осте-осинтез сочетает малоинвазив-ность с прочной стабильностью отломков, тем самым позволяет быстро активизировать паци-

ентов, добиться максимального количества положительных исходов лечения. Этот способ рекомендован в качестве метода выбора.

1. Гильфанов, С.И. Оперативное лечение переломов вертельной области /С.И. Гильфанов, В.В. Ключевский, В.В. Даниляк //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. -2005. - № 4. - С. 19-22.

2. Торопцова, Н.В. Проблема остеопороза в современном мире /Н.В. Торопцова, Е.Е. Михайлов, Л.И. Беневоленская //РМЖ.

- 2005. - Т. 13, № 24(248). - С. 1582-1585.

3. National Osteoporosis Foundation. Osteoporosis: review of the evidence for prevention, diagnosis and treatment, and cost-effectiveness analysis //Osteoporosis Int. - 1998. - Vol. 8, Suppl. 4. - P. 51-58.

4. Ушаков, С.А. Лечение пострадавших с переломами вертельной области бедренной кости методом интрамедуллярного остео-синтеза в условиях городской больницы: автореф. дис. ... канд. мед. наук /С.А. Ушаков; РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова.

- Курган, 2009. - 24 с.

5. Каплан, А.В. Травматология пожилого возраста /А.В. Каплан.

- М.: Медицина, 1987. - 340 с.

6. Тактика оперативного лечения больных с переломами проксимального отдела бедренной кости: пособие для врачей /Корнилов Н.В. [и др.]. - СПб., 2000. - 16 с.

7. Update of internal fixation of subtrochanteric fractures /Hoffmann R. [et al.] //Unfallchirurg. - 1996. - Vol. 99. - Р. 240-248.

8. УКП. Универсальная классификация переломов /Фонд Мориса Е. Мюллера при сотрудничестве центра документации AO-ASIF.

- М., 1996. - Буклет № 2. - 32 с.

9. Маттис, Э.Р. Оценка исходов переломов костей опорно-двигательного аппарата и их последствий: метод. рек. /Маттис Э.Р.

- М., 1983. - 11 с.

10. Гланц, С. Медико-биологическая статистика /С. Гланц ; пер. с англ.; под ред. Н.Е. Бузикашвили. - М.: Практика, 1998. - 459 с.

11. Хокертц, Дж. PFNa - в чем преимущества нового имплантата для чрез- и подвертельных переломов бедра? /Дж. Хокертц //Margo Anterior. - 2006. - № 1. - С. 3-4.

12. Соколов, В.А. Множественные и сочетанные травмы /В.А. Соколов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 512 с.

13. Сравнительная оценка методов остеосинтеза при полисегментарных переломах нижних конечностей /В.А. Соколов, А.В. Бон-даренко, Е.И. Бялик [и др.] //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2006. - № 4. - С. 3-8.

14. The comprehensive classification of fractures of long bones /M.E. Muller, S. Nazarian, P. Koch, J. Schatzker. - Springer Verlag, 1990. - 202 р.

Сведения об авторах: Information about authors:

Бондаренко А.В., д.м.н., профессор кафедры травматологии, Bondarenko A.V., PhD, professor of chair of traumatology, ortho-

ортопедии и ВПХ, ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицин- pedics and military field surgery, Altai State Medical University, Barnaul,

ский университет Росздрава», г. Барнаул, Россия. Russia.

Плотников И.А., врач-ординатор кафедры травматологии, орто- Plotnikov I.A., resident of chair of traumatology, orthopedics

педии и ВПХ, ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский and military field surgery, Altai State Medical University, Barnaul,

университет Росздрава», г. Барнаул, Россия. Russia.

Адрес для переписки: Address for correspondence:

Бондаренко А.В., ул. Солнечная 1/1, Первомайский район, с. Б. Bondarenko A.V., Solnechnaya st., 1/1, Pervomayskiy district, village

Ключи, Алтайский край, Россия, 658049 Bolshie Klyuchi, Altai region, Russia, 658049

Моб. тел: 7-923-655-1506 Mobile phone: 7-923-655-1506

E-mail: Ivan_Plotnikov85@mail.ru E-mail: Ivan_Plotnikov85@mail.ru