Способ хирургического лечения и предупреждения кровотечения при варикозном расширении вен желудка и пищевода
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT AND PREVENTION OF BLEEDING IN CASE OF VARICOUS EXTENSION OF ESOPHAGUS AND STOMACH VEINS

Изобретение относится к медицине и может быть использовано при выборе способа лечения или предупреждения кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, возникающего у больных с синдромом портальной гипертензии.
Портальная гипертензионная гастропатия, варикоз вен желудка и пищевода - важнейшие причины, приводящие к развитию кровотечений при различных заболеваниях печени, встречаются в 17-41% случаев нарушения кровообращения в портальной системе. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка является самым частым и опасным для жизни больного осложнением. Летальность от этого осложнения, по данным разных авторов, колеблется от 22 до 84%. Среди больных, впервые перенесших кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, у 80% оно рецидивирует и 60% из них погибают в течение одного года.
В литературе продолжается дискуссия об эффективности и преимуществах консервативных и оперативных методов остановки и предупреждения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при синдроме портальной гипертензии и вопрос о выборе метода лечения пищеводно-желудочного кровотечения при синдроме портальной гипертензии остается актуальным и в настоящее время.
В качестве экстренного оперативного вмешательства при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка в нашей стране получила операция Таннера - Пациоры: гастротомия с прошиванием вен пищевода и желудка (Н.М. Кузин, Е.Г. Артюхина. Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при внутрипеченочной портальной гипертензии. Хирургия. 1998, 2). Желудок рассекают по направлению от дна к малой кривизне на протяжении 10-12 см. В шахматном порядке прошивают и перевязывают вены проксимального отдела желудка и кардии, затем вены пищевода на протяжении 4-5 см выше кардии. Проводят разобщение желудочно-пищеводных венозных путей, производят деваскуляризацию пищеводно-желудочного перехода и желудка.
Недостатками данного способа является травматичный лапаротомный доступ (срединная лапаротомия). Вскрытие во время операции полого органа может привести к инфицированию асцитической жидкости и развитию асцита - перитонита и несостоятельности швов желудка в послеоперационном периоде.
Известен способ хирургического лечения варикозного расширения вен пищевода путем деваскуляризации нижней трети пищевода, кардиального отдела желудка в сочетании со спленэктомией и транссекцией пищевода на уровне диафрагмы (Н.М. Матяшин. Справочник хирургических операций, Киев, «Здоров'я», 1979, с. 234).
В этом способе, наиболее близком к предлагаемому, низкая эффективность лечения из-за значительной травматичности и возникновения рецидивов кровотечения.
Технический результат, на достижение которого направлено изобретение, заключается в повышении эффективности лечения за счет снижения травматичности, снижении послеоперационных осложнений и рецидивных кровотечений.
Для достижения названного технического результата в предлагаемом способе хирургического лечения и предупреждения кровотечения при варикозном расширении вен желудка и пищевода, включающем деваскуляризацию тела, дна, кардии желудка, деваскуляризацию тела, дна и кардии желудка, операцию выполняют лапароскопически с использованием ультразвукового скальпеля, клип-аппликатора и эндоскопического сшивающего аппарата с обязательной перевязкой или прошиванием левой желудочной артерии и вены и с визуализацией линии среза - при использовании сшивающего аппарата, а после снятия швов выполняют предварительную фиброэзофагогастроскопию, затем, через месяц, проводят фиброэзофагогастроскопию и лигирование варикозно расширенных вен пищевода с дальнейшим проведением контрольных фиброэзофагогастроскопий один раз в шесть месяцев в течение 3-5 лет.
Отличительными признаками предложенного способа являются выполнение лапароскопической деваскуляизации тела, дна и кардии желудка с использованием ультразвукового скальпеля, клип-аппликатора и эндоскопического сшивающего аппарата с обязательной перевязкой или прошиванием левой желудочной артерии и вены и с визуализацией линии среза - при использовании сшивающего аппарата, выполнение предварительной фиброэзофагогастроскопии и проведение через месяц обязательной фиброэзофагогастроскопии и лигирования варикозно расширенных вен пищевода с обязательным проведением контрольных фиброэзофагогастроскопий - один раз в 6 месяцев, в течение 3-5 лет, что позволяет повысить эффективность лечения за счет снижения травматичности операции, снизить интраоперационные и послеоперационные осложнения, исключить возможность возникновения рецидива кровотечения.
Аппаратурное и инструментальное оснащение:
- телекамера (передача изображения при минимальном уровне освещенности 1 люкс, автоматическая регулировка чувствительности в зависимости от уровня освещенности, противоблоковая система);
- видеопроцессор;
- видеомонитор (разрешение не менее 500 строк, с регулировкой контраста, яркости и цвета);
- осветитель (мощность не менее 250 Вт, автоматическая регулировка уровня освещенности в зависимости от расстояния до объекта);
- инсуффлятор (автоматическая регулировка подачи углекислого газа в зависимости от заранее установленного уровня внутрибрюшного давления, скорость подачи газа до 30 л/мин;
- аспиратор/ирригатор;
- ультразвуковой скальпель «Harmonic»;
-троакары со шторковыми клапанами диаметром 5 мм, 10 мм и 12 мм;
- иглодержатели с твердосплавными накладками на браншах;
- эндоскопические ножницы диаметром 5 мм с поворотным механизмом;
- диссектор диаметром 5 мм с поворотным механизмом;
- окончатый зажим диаметром 5 мм с поворотным механизмом;
- зажим Babcock диаметром 10 мм;
- лепестковые ретракторы диаметром 5 и 10 мм;
- клип-аппликаторы диаметром 10 мм;
- линейный эндохирургический аппарат (эндоскопический сшивающий аппарат «Echelonflex»), имеющий поворачивающуюся по двум осям рабочую часть и дающий возможность использовать кассеты 45 и 60 мм длиной, необходимые кассеты с заряженными скобками с длиной плеча 2 мм (прошивание сосудистых структур);
- лигирующее устройство SHUTER фирмы Wilson Cook и видеогастроскоп Olympus CV – 70.
Сущность предлагаемого способа состоит в мобилизации малой кривизны желудка, пищевода, желудочно-ободочной, желудочно-селезеночной и желудочно-диафрагмальной связки с пересечением расширенных вен желудка с помощью ультразвуковых ножниц «Harmonic», а при значительном размере вен возможности проводить дополнительное клипирование сосудов. Левую желудочную артерию вместе с веной перевязывают. При наличии в области малого сальника конгломерата из расширенных вен малой кривизны желудка требуется наложение лигатуры на левую желудочною артерию, а это несет высокий риск развития кровотечения. В подобных случаях сосуды прошивают сшивающим аппаратом «Echelonflex».
Способ осуществляют следующим образом
1. Пациент укладывается на операционный стол в положении горизонтально на спине с сомкнутыми ногами. Хирург располагается справа от пациента, ассистент слева. Обезболивание: комбинированный эндотрахеальный наркоз с миорелаксацией.
2. Первый доступ - осуществляют в супраумбиликальной области, в некоторых случаях для профилактики кровотечений из раны передней брюшной стенки, обусловленной наличием венозных сплетений в околопупочной области, выполняют «открытую лапароскопию» с установкой канюли Хассона и введением 10 мм троакара для 30° оптики.
Накладывают пневмоперитонеум с давлением 10-12 мм рт.ст.
3. Выполняют лапароскопическую ревизию органов брюшной полости и передней брюшной стенки, намечают дальнейшую установку портов с учетом размеров печени, селезенки и желудка и конституции пациента.
4. Второй доступ - 10 мм манипуляционный троакар помещается примерно на 5 см ниже левой реберной дуги по среднеключичной линии.
5. Третий доступ - 12 мм троакар - немного правее средней линии на границе верхней и средней трети расстояния между пупком и мечевидным отростком.
6. Четвертый доступ - 5 мм троакар для ассистента устанавливается в левом подреберье по передней подмышечной линии.
7. Пятый доступ 10 мм троакар устанавливается под мечевидным отростком для печеночного ретрактора.
8. Используя второй и третий доступ окончатым зажимом и ультразвуковыми ножницами, создается окно в бессосудистой зоне желудочно-ободочной связки примерно в проекции границы между телом желудка и его антральным отделом. На этом уровне выделяется и пересекается правая желудочно-сальниковая вена с артерией, далее мобилизуется вся большая кривизна до пищевода с пересечением левой желудочно-сальниковой артерии с одноименной веной и всех коротких вен пищевода. Ассистент через четвертый доступ, используя второй окончатый зажим, подтягивает и осторожно фиксирует желудочно-ободочную и желудочно-диафрагмальные связки по ходу пересечения оператором сосудов по большой кривизне дна и кардии желудка. При этом вены диаметром до 0,5 см пресекаются при помощи ультразвуковых ножниц Harmonic, свыше 0,5 см проводили дополнительное клипирование сосудов, при невозможности клипирования значительно расширенные сосуды прошивали сшивающим аппаратом с использованием белой кассеты (для сосудистых тканей).
9. Следующим этапом накладывали лигатуру (капрон №5) на левую желудочную артерию с веной, при невозможности наложения лигатуры (при выраженном венозном конгломерате в области малого сальника) использовали сшивающий аппарат, но с обязательной визуализацией всей рабочей «сшивающей» поверхности аппарата в целях недопущения повреждения пищевода и кровотечений из сосуда, частично расположенного в зоне «среза». Для этого выделяется «окно» пристеночно по малой кривизне желудка и в печеночно-желудочной связке, куда проводится лигатура или вводится сшивающий аппарат. Оперативное вмешательство заканчивали дренированием брюшной полости микроирригатором.
Благодаря использованию лапароскопической техники вмешательства, сшивающих эндоскопических аппаратов, ультразвуковых ножниц Harmonic нами был закончен 1-ый этап лечения и получено «сухое» пересечение не только отдельных сосудов, но и венозного конгломерата желудка. С минимальным риском и травмой устранен патологический венозный сброс портальной крови в варикозно расширенные вены пищевода, сохранена перфузия портальной крови через печень, осуществлена профилактика печеночной энцефалопатии.
А второй этап – послеоперационный - проводят через месяц с обязательным выполнением фиброэзофагогастроскопий, с лигированием варикозно расширенных вен пищевода, с использованием лигирующего устройства SHUTER фирмы Wilson Cook и видеогастроскопа Olympus CV - 70 («Первый опыт эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом печени с угрозой портального кровотечения». Анисимов А.Ю. и др. Дазанский медицинский журнал, Казань, 2007, №5, том 88, с. 512-514).
Устройство состоит из:
а) прозрачного колпачка цилиндрической формы с внутренним диаметром чуть большим, чем диаметр дистального конца эндоскопа;
б) 10 шт. латексных колец, насаженных на колпачок в растянутом виде;
в) лигатуры, предназначенной для скидывания латексных колец;
г) тракционного механизма для натягивания лигатуры;
д) тонкого полимерного проводника с фиксирующим концом, предназначенного для проведения лигатуры через биопсийный канал эндоскопа.
Устройство использовали следующим образом: на проксимальный конец биопсийного канала эндоскопа надевали тракционный механизм, через биопсийный канал с помощью проводника проводили лигатуру, ее конец фиксировали к валу тракционного механизма. Колпачок с кольцами надевали на дистальный конец эндоскопа, слегка натягивали лигатуру, вращая вал тракционного механизма с помощью рукоятки. Эндоскоп с лигирующим устройством заводили в пищевод, подводя к наиболее проблемному участку варикозно расширенной вены. С помощью аспиратора создавали отрицательное давление в полости колпачка и таким образом засасывали вену вместе с прилегающей слизистой в полость колпачка, вращали вал тракционного механизма и натягивали лигатуру, она смещала латексное кольцо на колпачке в дистальном направлении, при этом кольцо слетало с колпачка на вену и перетягивало ее в виде удавки, препятствуя антеградному венозному кровотоку. В итоге формировался венозный шарик, часть венозного сосуда, расположенного выше кольца, тут же спадалась, после этого в полость колпачка подавали воздух и освобождали лигированный узел вместе с кольцом.
В первые сутки после манипуляции пациенту был назначен голод, блокаторы протонной помпы. Со вторых суток разрешено было употреблять прохладную жидкую пишу.
В дальнейшем на протяжении трех-пяти лет проводят контрольные фиброэзофагогастроскопий один раз в 6 месяцев в течение 3-5 лет.
Клинический пример 1
Больная Н., 56 лет, находилась на стационарном лечении в МКДЦ с диагнозом: Синдром портальной гипертензии, внутрипеченочная форма. Цирроз печени, вирусной этиологии (HCV), неактивная фаза, субкомпенсированный, класс В по Чайлд-Пью. Варикозное расширение вен пищевода и желудка III ст. Транзиторный асцит. Спленомегалия. Состояние после неоднократных кровотечений из ВРВПиЖ, эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода (2012).
ФЭГДС (при поступлении): пищевод свободно проходим на всем протяжении, с уровня 20 см определяются четыре ствола ВРВП диаметром до 6 мм с телеангиоэктазиями на всем протяжении и пятнами спелой вишни в с/3 и н/3. Слизистая без воспалительной реакции. Кардиальный жом: в виде розетки, смыкается полностью, Z-линия четко визуализируется, располагается на уровне анатомической кардии. Желудок: нормальный, перистальтика сохранена. При инверсионной кардиоскопии - на малой кривизне и дне желудка стволы ВРВЖ до 8-9 мм с пятнами спелой вишни. Кардиальный сфинктер не полностью обхватывает эндоскоп, складки нормальные, обычного рельефа, удовлетворительно расправляются при инсуффляции. Слизистая с нерезко выраженными желудочными полями, умеренно гиперемированная в теле и антральном отделе с единичными эрозиями. Привратник округлой формы, свободно проходим. Луковица: не деформирована, слизистая с минимальными признаками воспаления.
Заключение: Варикозное расширение вен в/3 - н/3 пищевода III степени с признаками высокого давления в портальной системе с васкулопатиями. Варикозное расширение вен желудка III степени с пятнами спелой вишни. Портальная гастропатия 2 степени.
После проведенной предоперационной подготовки (дооперационно с гемостатической и заместительной целью в/в капельно введено: тромбомасса 50 мл и СЗП 250 мл AB(IV) Rh+Спол.) 03.10.2012 пациентке выполнена операция: Лапароскопическая деваскуляризация желудка.
Под ЭТН в супраумбиликальной области произведена «открытая лапароскопия» с установкой канюли Хассона и введением 10 мм троакара для оптики. Пневмоперитонеум с давлением 10 мм рт.ст.
Ревизия органов брюшной полости: асцитическая жидкость в количестве около 2 литров, печень цирротически изменена, спленомегалия.
Второй доступ - 10 мм манипуляционный троакар установлен на 5 см ниже левой реберной дуги по среднеключичной линии, третий - 12 мм троакар правее средней линии на границе верхней и средней трети расстояния между пупком и мечевидным отростком, четвертый доступ - 5 мм троакар слева по передней подмышечной линии на 8 см ниже реберной дуги (учтены большие размеры селезенки), пятый доступ - 10 мм троакар установлен под мечевидным отростком для печеночного ретрактора. Ультразвуковыми ножницами создано окно в бессосудистой зоне желудочно-ободочной связки в проекции границы между телом желудка и его антральным отделом, на этом уровне выделена и пересечена правая желудочно-сальниковая вена с артерией, далее мобилизована вся большая кривизна до пищевода с пересечением левой желудочно-сальниковой артерии с одноименной веной и всех коротких вен желудка, проведено дополнительное клипирование расширенных вен по ходу линии мобилизации, Конгломерат расширенных вен в области дна желудка прошит сшивающим аппаратом «Echelon flex 60, с визуализацией линии среза на всем протяжении. Контроль гемостаза, сухо. Следующим этапом мобилизована малая кривизна с наложением лигатуры (капрон №5) на левую желудочную артерию с веной. Контроль гемостаза, дренирование брюшной полости - подпеченочного пространства микроирригатором, доступы ушиты. Асептические повязки.
Послеоперационный период протекал гладко, раны зажили первичным натяжением, швы сняты на 8 сутки.
12.10.2012 (на 9 сутки) поведена предварительная ФЭГДС. Пищевод: свободно проходим на всем протяжении. С уровня 20 см определяются четыре ствола ВРВП диаметром до 6 мм с единичными телеангиоэктазиями и пятнами спелой вишни в н/3. Слизистая: без воспалительной реакции. Кардиальный жом: в виде розетки, смыкается полностью. Z-линия четко визуализируется, располагается на уровне анатомической кардии. Во время форсированного дыхания линия не смещается. Желудок: нормальный, перистальтика сохранена. При инверсионной кардиоскопии - на малой кривизне и дне желудка стволы ВРВЖ до 5 мм без васкулопатий. Складки нормальные, обычного рельефа, удовлетворительно расправляются при инсуффляции. Слизистая: с нерезко выраженными желудочными полями, с петехиями в проксимальных отделах.
Заключение: Варикозное расширение вен в/3 - н/3 пищевода III степени с пятнами спелой вишни. Варикозное расширение вен желудка II степени. Портальная гастропатия 1 степени.
Пациентка выписана из стационара на 10 сутки в удовлетворительном состоянии с проведением обязательной ФГДЭС с лигированием варикозно расширенных вен пищевода через месяц.
23.11.2012 (через месяц) в стационарных условиях проведена ФЭГДС с лигированием варикозно расширенных вен пищевода. Пищевод: свободно проходим на всем протяжении, с уровня 20 см на задней и левой стенках и с уровня 27 см на передней и правой стенках определяются четыре ствола ВРВП диаметром до 5 мм с телеангиоэктазиями на всем протяжении и пятнами спелой вишни в н/3, слизистая без воспалительной реакции. Кардиальный жом: в виде розетки, смыкается полностью, Z-линия четко визуализируется, располагается на уровне анатомической кардии. Желудок: при инверсионной кардиоскопии - на малой кривизне и дне желудка стволы ВРВЖ до 3 мм без васкулопатий, достаточно хорошо расправляются при инсуффляции. Складки нормальные, обычного рельефа, удовлетворительно расправляются при инсуффляции. Слизистая с нерезко выраженными желудочными полями, умеренно гиперемированная.
По принятой методике с помощью дотирующего устройства SHUTER MBL-6F (Wilson Cook) выполнено лигирование четырех стволов (на уровне 34- 37 см), вены выше зоны лигирования спались.
Заключение: Варикозное расширение вен в/3 - н/3 пищевода II-III степени с признаками высокого давления в портальной системе без васкулопатий. Варикозное расширение вен желудка I степени без васкулопатий.
Пациентка на 8 сутки выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендациями явиться на контроль ФЭГДС через месяц. Через месяц амбулаторно выполнено ФЭГДС.
Пищевод: свободно проходим на всем протяжении. С уровня 20 см на задней и левой стенках и с уровня 27 см на передней и правой стенках определяются два ствола варикозно расширенных вен пищевода диаметром до 3 мм. Слизистая без воспалительной реакции. В н/3 рубцы после EVL.
Кардиальный жом: в виде розетки, смыкается полностью. При инверсионной кардиоскопии - на малой кривизне один ствол варикозно расширенной вены желудка до 2 мм без васкулопатий, достаточно хорошо расправляются при инсуффляции.
Заключение: Варикозное расширение вен в/3 - н/3 пищевода I степени с признаками низкого давления в портальной системе без васкулопатий. Варикозное расширение вен желудка I степени без васкулопатий.
Состояние пациентки удовлетворительное, жалобы только на умеренные периодические боли в области правого подреберья, умеренная общая слабость.
12
9
9
OAК: Hb - 116 г/л; эр. - 4,24×10/л; ЦП - 0,82; гематокрит - 33,8; лейкоциты - 3,5×10/л; тромбоциты - 128×10/л.
ОАМ - цвет - соломенно-желтый; удельный вес 1,01; рН - 6,5; белок - отр.; лейк. - 2-4 в п/зр; эпителий - 5 в п/зр.
БАК - АЛТ - 12 Ед/л; ACT - 28 Ед/л; билирубин общ. - 10,39 мкмоль/л; бил. прямой - 4,9 мкмоль/л; альбумин - 33,77 г/л; общ. белок - 64,9 г/л.
Коагулограмма: АЧТВ - 29,5 сек; MHO - 1,34; Протромбин по Квику - 64,8%; Протромбиновое время - 21 сек; Тромбиновое время - 14,9 сек; Фибриноген - 2,16 г/л.
Рекомендация: амбулаторно контроль ФГДС с периодичностью 6 месяцев.
В последующем пациентке в федеральном центре выполнена родственная трансплантация печени.
Клинический пример 2
Больной А., 59 лет, находился в клинике с диагнозом: Синдром портальной гипертензии, внутрипеченочная форма. Цирроз печени невирусной этиологии, низкоактивная фаза, класс В по Чайльд-Пью. Варикозное расширение вен пищевода и желудка III степени с признаками высокого давления в портальной системе с признаками васкулопатий. Спленомегалия. Асцит. Анемия средней степени тяжести.
ФЭГДС при поступлении: пищевод свободно проходим на всем протяжении, начиная с 29 см прослеживаются три ствола варикозно расширеной вены диаметром до 6 мм, не напряжены, не спадаются при инсуффляции, с переходом на кардию и малую кривизну, с телеангиоэктазиями. Слизистая без воспалительной реакции, Z-линия четко визуализируется, располагается на уровне анатомической кардии, кардиальный жом смыкается. Желудок - инсуффляция безболезненная, просвет расправляется полностью. При инверсионной кардиоскопии кардиальный сфинктер полностью обхватывает эндоскоп.
Заключение: Варикозная трансформация вен средней, нижней трети пищевода и желудка III степени с признаками васкулопатий и умеренно высокого давления в портальной системе. Портальная гастропатия.
После проведенной предоперационной подготовки (дооперационно в/в капельно введено: СЗП 270 мл 0(I) Rh+(пол.) 18.07.2011 пациенту выполнена операция: Лапароскопическая деваскуляризация желудка.
Под ЭТН в супраумбиликальной области произведена «открытая лапароскопия» с установкой канюли Хассона и введением 10 мм троакара для оптики. Пневмоперитонеум с давлением 10 мм рт.ст.
Ревизия органов брюшной полости: печень цирротически изменена, умеренное количество асцитической жидкости, спленомегалия.
Второй доступ - 10 мм троакар установлен на 2 см ниже левой реберной дуги по среднеключичной линии, третий - 12 мм троакар правее средней линии на границе верхней и средней трети расстояния между пупком и мечевидным отростком, четвертый доступ - 5 мм троакар слева по передней подмышечной линии на 5 см ниже реберной дуги, пятый доступ - 10 мм троакар установлен под мечевидным отростком для печеночного ретрактора. Ультразвуковыми ножницами создано окно в бессосудистой зоне желудочно-ободочной связки в проекции границы между телом желудка и его антральным отделом, на этом уровне выделена и пересечена правая желудочно-сальниковая вена с артерией, далее мобилизована вся большая кривизна до пищевода с пересечением левой желудочно-сальниковой артерии с одноименной веной и всех коротких вен желудка, проведено дополнительное клипирование расширенных вен по ходу линии мобилизации. После мобилизации печеночно-желудочной связки конгломерат расширенных вен в области малого сальника и левая желудочная артерия и вена прошиты сшивающим аппаратом «Echelon flex 60 (ЕС60А) с визуализацией линии среза на всем протяжении. Контроль гемостаза, сухо, дренирование брюшной полости - подпеченочного пространства - микроирригатором, доступы ушиты. Асептические повязки.
Послеоперационный период протекал гладко, раны зажили первичным натяжением, швы сняты на 8 сутки.
26.07.2011 (на 9 сутки) проведена предварительная ФЭГДС: Пищевод свободно проходим на всем протяжении, начиная с верхней трети прослеживаются четыре ствола ВРВ диаметром до 6 мм, умеренно спадаются при инсуффляции, переходят на кардию, а две ВРВ - на малую кривизну желудка диаметром до 4 мм. Слизистая без воспалительной реакции. Z-линия четко визуализируется, располагается на уровне анатомической кардии. Кардиальный жом смыкается. Желудок - инсуффляция безболезненная, просвет расправляется полностью. При инверсионной кардиоскопии кардиальный сфинктер полностью обхватывает эндоскоп. Слизистая оболочка во всех отделах эластичная, слабо гиперемирована, желудочные поля плоские, борозды, разделяющие поля, неглубокие.
Заключение: Варикозная трансформация вен пищевода III степени и желудка II степени с признаками васкулопатий и невысокого давления в портальной системе. Портальная гастропатия 1-2 ст.
27.07.2011 на 10 сутки пациент выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендацией обязательно госпитализироваться через месяц для эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода.
01.09.2011 госпитализирован в плановом порядке для проведения ФГДС и эндосокпического лигирования. ФЭГДС: пищевод свободно проходим на всем протяжении, начиная с уровня 27 см прослеживаются три ствола ВРВ диаметром 5 мм, умеренно напряжены и спадаются при инсуффляции, без признаков васкулопатий. Слизистая без воспалительной реакции, Z-линия четко визуализируется, располагается на уровне анатомической кардии. Кардиальный жом смыкается. Желудок: складки нормальные, обычного рельефа, перистальтика сохранена. При инверсионной кардиоскопии - кардиальный сфинктер полностью обхватывает эндоскоп.
По принятой методике с помощью лигирующего устройства SHUTER MBL-6F (Wilson Cook) выполнено лигирование ВРВ на передней и правой стенках (4 кольца). Отмечается спадение вен до 3 мм (1 степень), выше уровня лигирования. Признаков кровотечения не отмечено.
Заключение: Варикозное расширение вен пищевода II степени.
12
9
9
OAK: Hb - 118 г/л; эр. - 4,06×10/л; ЦП - 0,85; гематокрит - 33,3; лейкоциты - 3,4×10/л; тромбоциты - 99×10/л.
ОАМ - цвет - соломенно-желтый; удельный вес 1,01; рН - 6,5; белок - отр.; лейк. - 0-2 в п/зр; эпителий - 0-1 в п/зр.
БАК - АЛТ - 28 Ед/л; ACT - 38 Ед/л; билирубин общ. - 31,1 мкмоль/л; бил. прямой - 14,7 мкмоль/л; альбумин - 23,8 г/л; общ. белок - 55,4 г/л.
Коагулограмма: АЧТВ - 32,6 сек; MHO - 1,51; Протромбин по Квику - 57,4%; Протромбиновое время - 23,4 сек.
Пациент на 9 сутки выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендациями явиться на контроль ФЭГДС через месяц.
17.10.2011 (через месяц) пациент явился на контрольную ФЭГДС: пищевод свободно проходим на всем протяжении, начиная с уровня 27 см прослеживаются два ствола ВРВ диаметром до 3 мм, почти полностью спадаются при инсуффляции, без васкулопатий. Слизистая без воспаления, Z-линия четко визуализируется, располагается на уровне анатомической кардии. Кардиальный жом смыкается. При инверсионной кардиоскопии - кардиальный сфинктер полностью обхватывает эндоскоп. Складки нормальные, обычного рельефа, слизистая с нерезко выраженными желудочными полями, умеренно гиперемированная.
Заключение: Варикозное расширение вен пищевода I степени с признаками умеренного давления в портальной системе.
Состояние пациента удовлетворительное. Жалоб особых нет. Рекомендовано: проходить контрольные ФГДС с интервалом раз в шесть месяцев.
На протяжении последующих трех лет эпизодов кровотечения не было, находится под контролем врача-гастроэнтеролога, принимает курсами гепатопротекторные препараты.
Предлагаемый способ применен у 10 больных по поводу синдрома портальной гипертензии, осложненной варикозным расширением вен желудка и пищевода, рецидивирующими пищеводно-желудочными кровотечениями. Послеоперационные осложнения и летальные исходы не отмечены. Контрольные обследования за прооперированными больными показали высокую эффективность предлагаемого способа хирургического лечения, позволили снизить риск рецидивных кровотечений и снизить риск послеоперационных осложнений за счет снижения травматичности операции. Способ разработан и выполнен в «Межрегиональном клинико-диагностическом центре» г. Казани РТ. Срок послеоперационного наблюдения больных составляет от 3 до 5 лет.