Способ устранения птоза мягких тканей средней и нижней зон лица, смещения нижней губы, опущения угла рта и формирования носогубной складки при парезе и/или параличе мимической мускулатуры
METHOD FOR ELIMINATING SOFT TISSUES PTOSIS OF THE MIDDLE AND LOWER FACE AREA, DISPLACEMENT OF LOWER LIP, LOWERING ANGLE OF MOUTH AND FORMATION OF NASOLABIAL FOLD IN CASE OF PARESIS AND/OR MIMIC MUSCLES PALSY

Данное изобретение относится к медицине, а именно, челюстно-лицевой и пластической хирургии, и может быть использовано для устранения птоза мягких тканей средней и нижней зон лица, смещения нижней губы, опущения угла рта и формирования носогубной складки при парезе и/или параличе мимической мускулатуры, вследствие полученных травм и воспалительных процессов челюстно-лицевой области, удаления интракраниальных и экстракраниальных новообразований, идиопатического паралича Белла и др.
Известен способ устранения птоза мягких тканей лица при параличе мимической мускулатуры с помощью нитей на основе политетрафторэтилена «Gore-Тех» или фасциальных аутотрансплантатов.
Способ осуществляют путем проведения двух разрезов: в области предполагаемой носогубной складки на всем ее протяжении и в области складки нижнего века. Через субтарзальный доступ осуществляют соединение данных разрезов путем формирования тоннеля в подкожно-жировом слое. Тоннель продлевают до края красной каймы верхней губы.
Далее в области нижнего края глазницы в костной ткани выполняют перфорации с помощью физиодиспенсера. В сформированном тоннеле проводят нить из политетрафторэтилена или фасциальные аутотрансплантаты, фиксируют один конец подкожно к верхней губе, среднюю часть -в области носогубной складки, а другой конец - к нижнему краю глазницы через ранее выполненные перфорации. [May М., Thefacialnerve.  - Thieme. - 2000. - С. 786-788].
Недостатками предложенного способа являются недостаточно выраженный эстетический результат из-за обширного открытого доступа на лице, формирования видимых рубцов, длительности проведения операции, неполного соответствия контрлатеральной стороне, возрастания рисков возникновения общехирургических осложнений, нагноений, при использовании фасций - ущерб донорской зоне.
Кроме того, при использовании известного способа устраняют птоз мягких тканей только средней зоны лица.
Наиболее близким к предложенному способу является способ устранения птоза мягких тканей средней зоны лица, формирования носогубной складки при парезе и/или параличе мимической мускулатуры с помощью нерассасывающейся хирургической нити на основе политетрафторэтилена.
Способ заключается в том, что в предушной области кпереди от основания ножки завитка уха до козелка проводят разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки. Формируют тоннель в подкожно-жировом слое к разрезу, расположенному в предполагаемой новой носогубной складке. Затем указанную нерассасывающуюся хирургическую нить подшивают к круговой мышце рта, если она имеется, или к подкожным тканям и латеральным отделам верхней и нижней губ.
Далее нерассасывающуюся хирургическую нить подтягивают вверх и латерально до достижения симметрии средней зоны лица и носогубной складки с контрлатеральной стороной, а затем ее подшивают к надкостнице скуловой кости. [Пейпл А.Д. Пластическая и реконструктивная хирургия лица. - М.: БИНОМ. - 2007. - с. 717].
Недостатками данного способа является повышенный риск рецидива птоза мягких тканей лица, отсутствие полной симметрии с контрлатеральной стороной.
К недостаткам также относится устранение птоза только средней зоны лица.
Техническим результатом данного изобретения является повышение функционального и эстетического эффектов.
Технический результат достигается тем, что в способе устранения птоза мягких тканей средней и нижней зон лица, смещения нижней губы, опущения угла рта и формирования носогубной складки при парезе и/или параличе мимической мускулатуры путем проведения разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки в предушной области от основания ножки завитка уха, формирования тоннеля в подкожно-жировом слое, подтягивания мягких тканей с использованием нерассасывающейся хирургической нити, отличительной особенностью является то, что вышеуказанный разрез в предушной области проводят по козелку, затем окаймляя мочку уха на 0,5-1,5 см по задней ушной складке, мобилизуют кожно-жировой лоскут, далее в области предполагаемой носогубной складки выполняют два разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки длиной по 0,3-0,5 см, причем верхний разрез, отступив 0,5-0,6 см от основания крыла носа, нижний - выше угла рта на 0,5-0,6 см, между ними формируют тоннель в подкожно-жировом слое, повторяя контур носогубной складки контрлатеральной стороны, проводят нерассасывающуюся хирургическую нить в подкожно-жировом слое из разреза в предушной области к верхнему разрезу в области носогубной складки, далее через сформированный тоннель к нижнему разрезу, продольно пройдя через мышцы, формирующие носогубную складку, нерассасывающуюся хирургическую нить выводят через подкожно-жировой слой в предушную область, устраняют птоз мягких тканей средней зоны лица и формируют носогубную складку, подтягивая концы нерассасывающейся хирургической нити и фиксируя их поднадкостнично к скуловой дуге, затем выполняют два разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки длиной по 0,3-0,5 см в области угла рта и по срединной линии нижней губы, отступив 0,2-0,3 см от красной каймы нижней губы, между разрезами формируют тоннель в подкожно-жировом слое, повторяя контур нижней губы, из предушной области в подкожно-жировом слое проводят нерассасывающуюся хирургическую нить к углу рта, далее через сформированный тоннель сквозь мышцу, опускающую угол и круговую мышцу рта, затем нерассасывающуюся хирургическую нить выводят через разрез по срединной линии нижней губы, фиксируют ее к круговой мышце рта, ротируют и проводят через тоннель и подкожно-жировой слой в предушную область, устраняют птоз мягких тканей нижней зоны лица, смещение нижней губы и опущения угла рта, подтягивая концы нерассасывающейся хирургической нити и фиксируя их к фасции околоушной слюнной железы.
Способ осуществляют следующим образом (Фиг. 1-5).
В условиях операционной, под комбинированным эндотрахеальным наркозом, проводят трехкратную антисептическую обработку операционного поля и предварительную разметку раствором бриллиантовой зелени границ оперативного доступа. Выполняют гидропрепаровку тканей асептическим физиологическим раствором с добавлением раствора адреналина в соотношении 1:400.
Проводят разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки кпереди от основания ножки завитка уха (1) по козелку (2), окаймляя мочку уха, переходящий в заушную область (3), проходят до фасции околоушной слюнной железы, острым и тупым путем выполняют мобилизацию кожно-жирового лоскута (4).
В области предполагаемой носогубной складки выполняют два разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки, длиной по 0,3-0,5 см, причем верхний разрез (5), отступив 0,5-0,6 см от основания крыла носа, нижний разрез (6) - выше угла рта на 0,5-0,6 см, между ними формируют в подкожно-жировом слое тоннель (7), повторяющий контур носогубной складки с контрлатеральной стороны. Далее с помощью иглы-проводника в подкожно-жировом слое проводят нерассасывающуюся хирургическую нить (8) из разреза в предушной области к верхнему разрезу (5) в области носогубной складки, где ее выводят и далее проводят через тоннель (7) к нижнему разрезу (6), продольно пройдя через мышцы, формирующие носогубную складку, затем нерассасывающую хирургическую нить (8) выводят через подкожно-жировой слой в предушную область. Подтягивают концы нерассасывающейся хирургической нити (8) и фиксируют их поднадкостнично к скуловой дуге (10), таким образом, выполняют устранение птоза средней зоны лица, коррекцию и формирование носогубной складки. Далее выполняют два разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки длиной по 0,3-0,5 см в области угла рта (11) и по срединной линии (12) нижней губы, отступив 0,2-0,3 см от красной каймы. Затем между данными разрезами формируют тоннель (13) в подкожно-жировом слое, повторяющий контур нижней губы. С помощью иглы-проводника от предушной области проводят нерассасывающуюся хирургическую нить (8) и выводят в области угла рта (11), далее ее проводят в тоннеле (13) сквозь мышцу, опускающую угол рта и круговую мышцу рта, и выводят через разрез по срединной линии (12) нижней губы, выполняют П-образную фиксацию нити (8) к круговой мышце рта. Далее нерассасывающую хирургическую нить (8) ротируют и проводят через тоннель (13) и выводят через подкожно-жировой слой в предушную область. Концы нерассасывающейся хирургической нити (8) подтягивают и фиксируют к фасции околоушной слюнной железы, таким образом устраняют птоз мягких тканей нижней зоны лица, смещение нижней губы к срединной линии и опущение угла рта. Далее мобилизованный кожно-жировой лоскут (4) натягивают и укладывают на место. При необходимости выполняют его краевую резекцию.
В интраоперационную рану в заушной области устанавливают пассивный дренаж. В области носогубной складки, угла рта и нижней губы края раны сопоставляют и фиксируют узловыми швами. По ходу операции электрокоагуляцией обеспечивают гемостаз. Рану послойно ушивают: подкожно-жировой слой - узловыми швами, кожа - внутрикожными. Накладывают асептическую давящую повязку.
Пример 1.
Пациент П. (1948 г.р.), находился в клинике с диагнозом: паралич мимической мускулатуры справа.
Из анамнеза: паралич мимической мускулатуры справа, вследствие проведенного в 2005 г. хирургического лечения по поводу невриномы слухового нерва справа. Далее нейропластических операций не проводились, беспокоили значимые функциональные и эстетические нарушения.
При внешнем осмотре у пациента визуализировали асимметрию лица за счет атрофии мимической мускулатуры справа и гипертонуса слева, птоз мягких тканей средней и нижней зон лица, выраженный птоз угла рта справа, мимические пробы не в полном объеме, тургор и эластичность мягких тканей лица справа снижены.
В клинике после полного клинико-лабораторного обследования в условиях операционной под эндотрахеальным наркозом провели операцию предлагаемым способом. Предоперационную разметку провели в вертикальном положении пациента. В условиях операционной, под комбинированным эндотрахеальным наркозом, провели трехкратную антисептическую обработку операционного поля и предварительную разметку.
Выполнили гидропрепаровку тканей асептическим физиологическим раствором с добавлением раствора адреналина в соотношении 1:400.
Провели разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки по имеющемуся рубцу в предушной области от основания ножки завитка уха по козелку и окаймляя мочку уха, далее на 0,5 см по задней ушной складке. Тупым и острым путем мобилизовали кожно-жировой лоскут. Провели дополнительные два разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки в предполагаемой носогубной складке: верхний разрез длиной 0,5 см, отступив 0,6 см от основания крыла носа, нижний длиной 0,3 см- выше угла рта на 0,6 см. Между ними сформировали тоннель в подкожно-жировом слое, повторяющий контур носогубной складки контрлатеральной стороны.
Далее с помощью иглы-проводника провели нерассасывающуюся хирургическую нить в подкожно-жировом слое из разреза предушной области к верхнему разрезу в области носогубной складки. Далее нить провели через сформированный тоннель к нижнему разрезу, продольно пройдя через мышцы, формирующие носогубную складку, далее нить выводят через подкожно-жировой слой в предушную область, где выполнили подтягивание концов нити и фиксацию их поднадкостично к скуловой дуге, устраняя птоз средней зоны лица и формируя носогубную складку.
Далее выполнили два разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки в области угла рта длиной 0,3 см, по срединной линии нижней губы длиной 0,5 см, отступив 0,3 см от красной каймы нижней губы. Затем между данными разрезами сформировали тоннель в подкожно-жировом слое, повторяющий контур нижней губы. С помощью иглы-проводника из предушной области провели нерассасывающуюся хирургическую нить в подкожно-жировом слое и вывели через разрез у угла рта, далее через сформированный тоннель сквозь мышцу, опускающую угол и круговую мышцу рта. Затем нерассасывающуюся хирургическую нить вывели через разрез по срединной линии, и зафиксировали ее к круговой мышце рта. Провели П-образную фиксацию нити к круговой мышце рта.
Далее нить ротировали и провели через тоннель и подкожно-жировой слой в предушную область, зафиксировали два конца нити к фасции околоушной железы глубоким прошиванием. Тем самым устранили птоз мягких тканей нижней зоны лица, смещения нижней губы и опущение угла рта слева. В рану установили пассивный дренаж. Кожно-жировой лоскут уложили на место. В области носогубной складки края раны сопоставили и зафиксировали. Выполнили краевую резекцию кожно-жирового лоскута шириной до 1,0 см. Рану послойно ушили узловыми и внутрикожными швами. По ходу операции электрокоагуляцией обеспечили гемостаз. Наложили асептические повязки.
Пример 2.
Пациентка О. (1950 г.р.), находилась в клинике с диагнозом: парез I-IV ветвей лицевого нерва после нейропластики.
Из анамнеза: в 2016 г. после оперативного вмешательства в объеме: биопсия новообразования правой околоушной слюнной железы с иссечением фрагмента новообразования, отмечался правосторонний паралич мимической мускулатуры. В 2016 г. находилась в ЦНИИС и ЧЛХ с диагнозом: паралич мимической мускулатуры справа, лагофтальм справа. Выполнено оперативное вмешательство в объеме: нейропластика с применением микрохирургической техники, ревизия околоушной слюнной железы, удаление образования, реиннервация мимической мускулатуры справа с использованием жевательной ветви тройничного нерва, подъязычного нерва и кросс-нерва.
При внешнем осмотре пациентки визуализировали незначительную асимметрию лица за счет уменьшения в объеме и опущения мягких тканей правой половины лица, нарастала асимметрия при мимических движениях. Справа в предушной области визуализировали гипертрофичный, гипопигментный линейный рубец, образовавшийся после ранее проведенных операций. Коллапс правого и левого клапана носа при вдохе не наблюдали. Фильтрум был смещен влево относительно центральной линии на 1 мм. Крыло носа справа также было смещено медиально на 2-3 мм. Угол рта справа относительно левого угла рта был опущен на 1-2 мм. При выполнении мимических проб одномоментно с плотным сжатием челюстей усиливалась сократительная способность мягких тканей в зоне иннервации ветвями лицевого нерва, по сравнению с простым выполнением мимической пробы. Отмечалась фибрилляция мягких тканей в области иннервации I-IV ветвями лицевого нерва справа. Носогубная складка на стороне поражения менее выражена по сравнению со здоровой стороной.
В клинике после полного клинико-лабораторного обследования в условиях операционной под эндотрахеальным наркозом выполнили операцию предлагаемым способом. Предоперационную разметку провели в вертикальном положении пациентки.
В условиях операционной, под комбинированным эндотрахеальным наркозом, провели трехкратную антисептическую обработку операционного поля и предварительную разметку. Выполнили гидропрепаровку тканей в операционных областях асептическим физиологическим раствором с добавлением раствора адреналина в соотношении 1:400.
Провели разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки слева в предушной области от основания ножки завитка уха, далее по козелку, окаймляя мочку уха, далее на 1,5 см по задней ушной складке.
Тупым и острым путем мобилизовали кожно-жировой лоскут до проекции переднего края жевательной мышцы в дистальном отделе. При мобилизации кожно-жирового лоскута визуализировали ранее пересаженный кросс-нерв. Целостная структура кросс-нерва сохранена. В предполагаемой носогубной складке слева выполнили два разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки: верхний длиной 0,3 см, отступив на 0,6 см от основания крыла носа, нижний - выше угла рта на 0,5 см, длиной 0,5 см. Далее тупым и острым путем сформировали в подкожно-жировом слое тоннель, соединяющий данные два разреза, повторяя контур носогубной складки.
Используя иглу-проводник в подкожно-жировом слое из разреза в предушной области провели нерассасывающуюся хирургическую нить и вывели через верхний разрез в области носогубной складки. Далее нитью пройдено продольно через мышцы, формирующие носогубную складку, нить провели через подкожно-жировой тоннель и вывели через нижний разрез. П-образно зафиксировали к мышцам, далее обратно в предушную область, где предварительно подтянули концы нити и зафиксировали два конца данной нити поднадкостнично к скуловой дуге. Тем самым устранили птоз мягких тканей средней зоны лица и сформировали носогубную складку.
Далее выполнили два разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки длиной 0,3 см: в области угла рта, по срединной линии нижней губы, отступив на 0,2 см от красной каймы нижней губы. Затем между данными разрезами сформировали подкожно-жировой тоннель, повторяющий контур нижней губы. С помощью иглы-проводника от предушной области провели нерассасывающуюся хирургическую нить сквозь мышцу, опускающую угол рта и вывели через разрез в области угла рта, далее с помощью иглы-проводника нить провели через тоннель и вывели через разрез по срединной линии. П-образно зафиксировали нить к круговой мышце рта.
Далее нить ротировали через тоннель и подкожно-жировой слой в направлении предушной области, где подтянули концы нити до воссоздания симметрии с контрлатеральной стороны и зафиксировали два конца нити к фасции околоушной железы глубоким прошиванием.
Таким образом, устранили птоз мягких тканей нижней зоны лица, смещения нижней губы и опущение угла рта слева.
В рану установили пассивный дренаж. Кожно-жировой лоскут уложили на место. Устранили избыток кожно-жирового лоскута путем краевой резекции шириной до 1,0 см. Рану послойно ушили нитями Vicryl 4-0, Prolene 5-0.
В послеоперационном периоде пациентам проводили комплексную медикаментозную терапию, включающая: антибактериальную, противовоспалительную, противоотечную, анальгетическую, десенсибилизирующую; проводились ежедневные наблюдения и перевязки.
В результате проведенного оперативного лечения по предлагаемому способу пациентам с парезом и параличом мимической мускулатуры устранили птоз мягких тканей средней и нижней зон лица, сформировали контуры носогубной складки, устранили смещение нижней губы и опущение угла рта, достигли стойкого функционального и эстетически удовлетворительного результата.
По данной методике прооперировано 18 пациентов, с хорошими функциональными и эстетическими результатами.
Наблюдение пациентов в течение 12 месяцев показало отсутствие рецидива птоза мягких тканей средней и нижней зон лица, потери контура сформированной носогубной складки, опущения угла рта и смещения нижней губы по сравнению с известными способами.
Предлагаемый способ имеет ряд преимуществ:
- устранение птоза мягких тканей не только средней, но и нижней зон лица;
- возможность создания носогубной складки любой глубины и длины, восстановление индивидуального анатомического рельефа;
- устранение смещения нижней губы на здоровую сторону, опущения угла рта;
- устранение клапанного эффекта при носовом дыхании;
- положительный функциональный и эстетический результат достигнут благодаря отсутствию видимых рубцов, отсутствию тяжей, ямок, избытка мягких тканей, послеоперационных макрорельефов на коже;
- практически микро-разрезы до 0,5 см в послеоперационном периоде не визуализируются, что обеспечивает дополнительный эстетический результат, позволяют при этом достичь необходимого результата;
- малая травматичность обеспечивает менее выраженный отек, дискомфорт и болевой синдром в послеоперационном периоде;
- значительное сокращение сроков оперативного вмешательства, соответственно меньшая анестезиологическая нагрузка на организм, что позволяет использовать данный способ для пациентов, которым нежелательно длительное анестезиологическое воздействие.