СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ ИНЦИЗИОННОЙ БИОПСИИ ПОДНИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ
METHOD OF CARRYING OUT INCISIONAL BIOPSY OF SUBMANDIBULAR SALIVARY GLAND

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии, может быть использовано при диагностике заболеваний, протекающих с поражением одной или двух поднижнечелюстных слюнных желез, таких как доброкачественные опухоли и хронические продуктивные воспалительные процессы поднижнечелюстной слюнной железы, в частности, сиалоз, болезнь и синдром Шегрена, воспалительная опухоль Кюттнера, AL-амилоидоз, саркоидоз и лимфопролиферативные заболевания.
В случае двухстороннего увеличения поднижнечелюстных слюнных желез для гистологической верификации диагноза требовалось удаление слюнной железы - операция, как правило, выполняется под наркозом, требует госпитализации пациента; кроме того, под нижней челюстью остается рубец длиной 5-7 см, конфигурация лица пациента изменяется за счет дефекта мягких тканей. Кроме того, при проведении экстирпации теряется функция одной из двух поднижнечелюстных слюнных желез, продуцирующих до 70% слюны. В.В. Афанасьев (2011) достоверно показал, что у больных после удаления поднижнечелюстной слюнной железы по поводу хронического сиаладенита или доброкачественного новообразования в отдаленный период (1-5 лет) развиваются различные заболевания желудочно-кишечного тракта.
В книге Пачеса А.И. «Опухоли слюнных желез» (Москва, Медицина, 2009) описан способ лечения доброкачественных опухолей поднижнечелюстной слюнной железы и ее хронических продуктивных воспалительных процессов путем тотального удаления поднижнечелюстной слюнной железы.
Из уровня техники известен способ тотального удаления поднижнечелюстной слюнной железы, который осуществляется следующим образом: разрез проводится параллельно нижнему краю тела нижней челюсти, отступив от него вниз на 2-2,5 см, длиной 6-7 см. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию шеи и подкожную мышцу. Собственную фасцию шеи рассекают по зонду Кохера или желобоватому зонду. Края раны разводят крючками. Обнаженную железу берут на лигатуру и выделяют с помощью кровоостанавливающих зажимов. При необходимости перевязывают и пересекают лицевые артерию и вену. На заключительном этапе операции выделяют выводной проток, перевязывают его толстым хромированным кетгутом и пересекают. Рану поднижнечелюстной области после удаления железы послойно ушивают резорбируемым шовным материалом. На кожу накладывают узловые швы нерезорбируемым шовным материалом. Рану дренируют на 2-3 дня (Александров Н.М. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия. Москва, 1985, с.342-343).
Наиболее близким аналогом к патентуемому решению является способ экстирпации (иссечение всей железы) поднижнечелюстной слюнной железы, заключающийся в том, что делают разрез, отступая 3 см ниже края нижней челюсти, рассекают подкожную жировую клетчатку от передней границы кивательной мышцы на 2-3 см от средней линии, перевязывают лигатурой лицевые сосуды, отделяют поднижнечелюстную слюнную железу от двубрюшной мышцы с помощью зажима, осторожно отводят подъязычный нерв и перевязывают язычную вену, перевязывают и пересекают выводной проток и продолжают выделение железы, после удаления железы устанавливают дренаж и зашивают рану послойно (JORDAN L. Salivary gland tumors. Дата публикации статьи 01.09.2008. Найдено на http://web.up.ac.za/UserFiles/SALIVARY%20GLAND%20TUMORS%281%29.pdf [on-line], с.7, весь текст).
Недостатками известных способов являются:
1. Операция проводится в диагностических целях. В большинстве случаев нет необходимости в полном удалении железы.
2. Необходимость госпитализации.
3. В ряде случаев - необходимость наркоза.
4. Риск повреждения лицевых артерии и вены, подъязычного, язычного и краевой ветви лицевого нерва.
5. Травматичность вмешательства.
6. Потеря функции удаленной железы, продуцирующей 35% выделяемой слюны.
7. Дефект мягких тканей в поднижнечелюстной области, возникающий после экстирпации слюнной железы. Под нижней челюстью остается рубец длиной 5-7 см.
Кроме этого было доказано, что удаление поднижнечелюстных слюнных желез приводит к развитию различных заболеваний желудочно-кишечного тракта (Степаненко Р.С, Афанасьев Василий Владимирович, Полякова М.А., РОЛЬ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ В ГОМЕОСТАЗЕ ОРГАНИЗМА, Российский стоматологический журнал, Издательство "Медицина", 2010).
Техническим результатом патентуемого изобретения является сохранение функции поднижнечелюстной слюнной железы при доброкачественных опухолях и хронических воспалительных процессах, исключение образования свищей, исключение опасности повреждения краевой ветви лицевого и язычного нервов, исключение вероятности повреждения лицевых артерий и вены, что позволит увеличить достоверность диагностики целого ряда заболеваний и состояний, протекающих с двухсторонним поражением поднижнечелюстных слюнных желез, снизить травматичность и уменьшить опасность диагностической операции. Это также актуально в связи с тем, что пункционная биопсия не всегда оказывается информативной.
Заявленный технический результат достигается за счет осуществления способа инцизионной биопсии (получения биопсийного материала) поднижнечелюстной слюнной железы, заключающегося в том, что предварительно проводят инфильтрационное обезболивание, рассекают кожу в поднижнечелюстной области, отступя от края нижней челюсти 3-3,5 см, затем последовательно рассекают подкожную клетчатку, подкожную мышцу шеи, капсулу поднижнечелюстной слюнной железы и и иссекают фрагмент слюнной железы размером около 0,5×0,7 см в области ее нижнего полюса, после чего ушивают послойно рассеченные ткани и капсулу поднижнечелюстной слюнной железы и устанавливают между капсулой железы и подкожной мышцей шеи дренаж, который может быть выполнен в виде полоски резины размером 0,7×5,0 см и установлен на 24-48 часов.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Под инфильтрационным обезболиванием проводят разрез в поднижнечелюстной области, отступя от края нижней челюсти 3-3,5 см. рассекают кожу, подкожную клетчатку, подкожную мышцу шеи. Рассекают капсулу поднижнечелюстной слюнной железы и иссекают фрагмент в области ее нижнего полюса размерами 0,5×0,7 см. Ушивают послойно рассеченные ткани, включая паренхиму поднижнечелюстной слюнной железы. Дренаж в виде полоски перчаточной резины 0,7×5,0 см вводится между капсулой железы (наружной пластинкой собственной фасции шеи) и подкожной мышцей шеи на 24-48 часов.
Поскольку в нижнем полюсе расположено меньше сосудистых и нервных стволов, то проведение иссечения фрагмента поднижнечелюстной слюнной железы в области нижнего полюса, позволит свести к минимуму их повреждение и снизить травматичность биопсии. Также за счет иссечения только фрагмента железы сохраняется функция поднижнечелюстной слюнной железы, а за счет ушивания паренхимы поднижнечелюстной слюнной железы, достигается исключение образования свищей в постоперационный период. Размер иссеченного фрагмента 0,5×0,7 см позволит полностью сохранить функцию слюнной железы.
Патентуемый способ осуществляется следующим образом со ссылками на фигуры, на которых приведена последовательность действий при проведении биопсии.
На фигуре 1 показан подготовительный этап к проведению биопсии поднижнечелюстной слюнной железы;
На фигуре 2 - разрез кожи по намеченной линии;
На фигуре 3 - рассечена подкожная жировая клетчатка;
На фигуре 4 - рассечена подкожная мышца шеи;
На фигуре 5 - рассечена капсула поднижнечелюстной слюнной железы;
На фигуре 6 - иссечен фрагмент поднижнечелюстной слюнной железы
На фигуре 7 - вид после наложения узловых швов на паренхиму слюнной железы
На фигуре 8 - вид раны с дренажем, введенным под подкожную мышцу шеи;
На фигуре 9 - рана ушита узловыми швами.
A. Пациент лежит на операционном столе. Проводится изоляция области операции с помощью стерильных простыней. После обработки операционного поля (кожи) 70% раствором этилового спирта намечается линия разреза 1 (с помощью инструмента, смоченного раствором бриллиантового зеленого, длина ~3-4 см), проходящая параллельно нижнему краю 2 тела нижней челюсти в поднижнечелюстном треугольнике. Для предупреждения повреждения краевой ветви лицевого нерва при проведении разреза от края нижней челюсти отступают 3-3,5 см (фигура 1).
B. Выполняется местная анестезия по Вишневскому - с помощью шприца для инъекций объемом 10 мл. При необходимости, в процессе операции вводятся дополнительные порции местного анестетика (предпочтительно, амидного, так как анестетики этой группы обладают более длительным сроком обезболивающего эффекта). В частности, для проведения биопсии может использоваться Sol. Lidocaini hydrochloridi 1% (без адреналина).
C. После анестезии проводится разрез кожи 3 при помощи скальпеля по заранее намеченной линии (фигура 2).
D. Далее послойно частично острым частично тупым путем с помощью скальпеля и зажима типа «Москит» рассекаются послойно подкожная клетчатка 4, подкожная мышца шеи 5, вторая шейная фасция, образующая капсулу поднижнечелюстной слюнной железы 6, до обнажения поверхности слюнной железы 7 (фигуры 3-5).
E. При помощи скальпеля иссекается фрагмент слюнной железы 8 размерами 0,5×0,7 см. Для удержания участка железы используется хирургический пинцет (фигура 6).
F. Ткани ушиваются послойно узловыми швами (используется резорбируемый шовный материал «Викрил» 5-0 для ткани железы, ее капсулы, подкожной мышцы шеи и клетчатки; для наложения швов на кожу используется нерезорбируемый шовный материал «Пролен» 6-0), между подкожной мышцей шеи и ушитой наглухо капсулой железы вводится стерильный дренаж 9, представляющий собой полоску перчаточной резины 0,7×5,0 см (фигура 7-9).
G. На рану накладывается асептическая марлевая повязка.
H. Дренаж остается в ране на 24-48 часов, после чего его убирают с помощью пинцета. На 6-7 сутки снимаются швы, наложенные на кожу - с помощью ножниц и пинцета.
Далее изобретение подтверждается клиническими примерами.
ПРИМЕР №1
Пациентка А., 56 лет. Обратилась в КДЦ МГМСУ 16.08.2011 с жалобами на сухость в полости рта и наличие безболезненных опухолевидных образований в поднижнечелюстной области справа и слева в течение 6 месяцев. Конфигурация лица изменена за счет увеличенных поднижнечелюстных слюнных желез, больше слева, плотноэластической консистенции, при пальпации безболезненны. По переднему краю правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы пальпируется лимфатический узел плотноэластической консистенции, диаметром около Зсм, подвижный, при пальпации безболезненный. Предварительный диагноз: хронический лимфаденит? Сиалоз поднижнечелюстных слюнных желез? Трижды проводилось ультразвуковое исследование. Выявлено системное увеличение лимфатических узлов в поднижнечелюстных и околоушных слюнных железах и в верхнем отделе шеи справа. Цитологическое исследование материала, полученного при диагностической пункции левой поднижнечелюстной слюнной железы, выявило наличие клеток лимфоидного ряда на фоне периферической крови. Учитывая полученные данные и жалобы на сухость в полости рта, пациентка обследована в НИИ Ревматологии РАМН и Гематологическом научном центре РАМН. Комплексное обследование проводилось в течение 4 месяцев. Убедительных данных, свидетельствующих о ревматологической патологии и патологии системы крови получено не было. При повторном осмотре - жалобы и местный статус без изменений.
Предварительный диагноз: хронический лимфаденит? лимфома? сиалоз?
Рекомендовано проведение биопсии левой поднижнечелюстной слюнной железы для морфологической верификации диагноза. Противопоказания не выявлены.
Под инфильтрационной анестезией Sol. Lidocaini 1% - 10 мл (без адреналина) произведен разрез в левом поднижнечелюстном треугольнике длиной 3,5 см, параллельно нижнему краю тела нижней челюсти, отступя от него на 3 см вниз.
Рассечены кожа, подкожная клетчатка и подкожная мышца шеи, капсула железы (собственная фасция шеи). Иссечен фрагмент поднижнечелюстной слюнной железы 1,0×2,0×0,5 см. Рана ушита послойно, между капсулой железы и подкожной мышцей шеи введен дренаж из перчаточной резины 0,7×5,0 см. Наложена асептическая повязка.
Послеоперационный период без осложнений. Дренаж удален на 2-е сутки, швы с кожи сняты на 7-е сутки.
В полученном в результате проведенной инцизионной биопсии фрагменте левой поднижнечелюстной слюнной железы выявлена В-клеточная клональность по реарранжировкам генов тяжелой цепи иммуноглобулина. Морфоиммуногистохимическая картина соответствует В-клеточной лимфоме - фолликулярной лимфоме I-II типа по клеточному составу, преимущественно с нодулярным характером роста.
Пациентка направлена в РОНЦ РАМН для консультации и лечения.
ПРИМЕР №2
Пациентка П., обратилась в КДЦ МГМСУ с жалобами на сухость в глазах и наличие безболезненной припухлости в области правой и левой поднижнечелюстных слюнных желез в течение 1,5 лет, боль в области кистей в течение 10 лет.
Предварительный диагноз: опухоль Кюттнера? AL-амилоидоз?
Пациентка направлена в НИИ Ревматологии РАМН, выявлено наличие серопозитивного ревматоидного артрита. Дважды проведена диагностическая пункция правой поднижнечелюстной слюнной железы, верифицировать диагноз не удалось. Исключено наличие синдрома Шегрена и AL-амилоидоза. Учитывая высокие значения ревматоидного фактора (707,0 МЕ/мл при норме 0-15,0 МЕ/мл), для исключения лимфомы поднижнечелюстной слюнной железы пациентка направлена в КДЦ МГМСУ для проведения биопсии. Инцизионная биопсия правой поднижнечелюстной слюнной железы проведена предложенным способом. Послеоперационный период без осложнений.
Гистологическое исследование выявило наличие MALT-ткани.
Рекомендовано динамическое наблюдение в НИИ Ревматологии РАМН.
Как видно из приведенных примеров, особенностями предложенного способа являются: разрез - 2,5-3 см (в отличие от 5-7 см), рассечение и ушивание капсулы железы (профилактика образования свищевого хода), дренаж устанавливается между капсулой и подкожной мышцей, удаление дренажа на следующие после операции сутки.
Основным преимуществом заявляемого способа является то, что получение образца пораженной слюнной железы не требует ее удаления. В связи с этим значительно снижается операционная травма за счет уменьшения объема операции, сводится к минимуму риск повреждения сосудов и нервов. Эстетические преимущества заключаются в отсутствии дефекта мягких тканей в области поднижнечелюстной слюнной железы и уменьшении размеров кожного рубца, располагающегося в области кожной складки шеи.