Внутрипросветная эндоскопия у детей - прошлое, настоящее, будущее

230

ОБЗОР

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018 УДК 616.36-053.2-073.756.8:681.31

Лохматов М.М., Будкина Т.Н., Олдаковский В.И., Тупыленко А.В.,Ибрагимов С.И.

ВНУТРИПРОСВЕТНАЯ ЭНДОСКОПИЯ У ДЕТЕЙ - ПРОШЛОЕ, НАСТОЯЩЕЕ, БУДУЩЕЕ

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России, 119991, г. Москва, Россия, Ломоносовский просп., 2, стр. 1

В обзоре представлены этапы развития внутрипросветной эндоскопии от ригидных эндоскопов с ламповым освещением до цифровой эндоскопии высокого разрешения и методов оптической биопсии. Развитие эндоскопических исследований у детей началось в 60-е гг. XX века, и в настоящее время они являются незаменимыми методами визуализации. Описаны диагностические возможности и достижения внутрипросветной эндоскопии у детей, а также перспективы её развития. Современный уровень эндоскопии в педиатрии включает высокую чёткость получаемого изображения, проведение морфологического исследования биоптатов и полный спектр эндохирургических процедур. Авторы полагают, что перспективы развития внутрипросветной эндоскопии в педиатрии определяются совершенствованием эндоскопов при сохранении их высокого разрешения с постепенным переходом к роботизированным дистанционно управляемым эндоскопическим системам.

Ключевые слова: обзор; эндоскопия пищеварительной системы; бронхоскопия; дети; морфологические исследования; роботизированные эндоскопические системы; эндохирургические манипуляции. Для цитирования: Лохматов М.М., Будкина Т.Н., Олдаковский В.И., Тупыленко А.В. Ибрагимов С.И. Внутрипрос-ветная эндоскопия у детей - прошлое, настоящее, будущее. Российский педиатрический журнал. 2018; 21(4): 230236. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2018-21-4-230-236.

Lokhmatov MM., Budkina T.N., Oldakovsky V.I., Tupylenko A.V., Ibragimov S.I.

INTRALUMINAL ENDOSCOPY IN CHILDREN - PAST, PRESENT, FUTURE

Research Center of Children's Health, 2, Lomonosov avenue, 119991, Moscow, Russia

The review presents the stages of the development of endoluminal endoscopy from rigid endoscopes with tube illumination to digital high-resolution endoscopy and methods of optical biopsy. The development of endoscopic studies in children began in the 60s of the XX century, and now they are indispensable methods of the visualization. There are described diagnostic options and achievements of intraluminal endoscopy in children, as well as the prospects for its development. The current level of endoscopy in pediatrics includes a high resolution of the obtained image, a morphological study of biopsies and a full range of endosurgical procedures. The authors believe the prospects for the development of endoluminal endoscopy in pediatrics to be determined by the improvement of endoscopes along with maintaining their high resolution with a gradual transition to robotic remote-controlled endoscopic systems.

Keywords: review; endoscopy of the digestive system; bronchoscopy; children; morphological studies; robotic endoscopic systems; endosurgical manipulations.

For citation: Lokhmatov M.M., Budkina T.N., Oldakovsky V.I., Tupylenko A.V., Ibragimov S.I. Intraluminal endoscopy in children - past, present, future. Rossiiskiy Pediatricheskiy Zhurnal (Russian Pediatric Journal). 2018; 21(4): 230-236. (In Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2018-21-4-230-236.

For correspondence: Maksim M. Lokhmatov, MD, Ph.D., DSci., Head of the Department of Endoscopic and Morphological Research of the Research Center of Children's Health, 2, Lomonosov avenue, 119991, Moscow, Russia. E-mail: lochmatov@ nczd.ru

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Acknowledgment. The study had no sponsorship.

Received 02.08.2018 Accepted 26.08.2018

ндоскопия является диагностическим методом —9 осмотра некоторых внутренних органов при у / помощи специальных оптических приборов (эндоскопы) [1]. Первые попытки применения эндоскопии были предприняты уже в конце XVIII века. В 1806 г Филипп Боззини (Рк Bozzini), считающийся изобретателем эндоскопа, сконструировал аппарат для исследования прямой кишки и матки, который представлял собой жёсткую трубку с системой линз и зеркал, а источником света была свеча. Этот прибор

Для корреспонденции: Лохматое Максим Михайлович, доктор мед. наук, зав. отд-нием эндоскопических и морфологических исследований ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, Е-mail:lochmatov@nczd.ru

ни разу не был использован для исследований на людях, поскольку автор был наказан медицинским факультетом Вены «за любопытство». Но начало было положено и эндоскопия начала стремительно развиваться. В своём становлении она прошла несколько последовательных периодов. Каждый новый этап характеризовался созданием более совершенной аппаратуры и расширением её диагностических возможностей.

Выделяют четыре основных периода развития эндоскопии: применение ригидных эндоскопов (начало XIX века-1932 г.); использование полугибких эндоскопов (1932-1958 гг.); применение волоконно-оптических эндоскопов (1958-1969 гг.); использование цифровой или электронной эндоскопической техники (1969 г. - по настоящее время) [1-3].

REVIEW

Первые успешные попытки ригидной эндоскопии были сделаны Аdolf Kussmaul (60-е гг. XIX в.). По методу Куссмауля в желудок сначала вводился гибкий проводник (обтуратор), а затем по нему -металлическая трубка. Венский хирург J. Mikulicz сконструировал гастроскоп, изогнутый в дисталь-ной трети под углом 30° для улучшения визуализации. Он впервые применил в аппарате миниатюрные электрические лампочки, а также канал для инсуф-фляции воздуха [2].

Основателем бронхоскопии считается немецкий хирург-отоларинголог G. Killian. Он проводил исследования трахеи и главных бронхов при помощи ригидного эзофагоскопа и впервые удалил из дыхательных путей человека свиную кость. Позднее chevalier Jackson создал ригидный бронхоскоп. Им был накоплен большой опыт удаления инородных тел из дыхательных путей, что снизило коэффициент смертности от их аспирации с 98 до 2% [4, 5]. В этот же период была описана методика сигмоидоскопии с помощью ригидного ректосигмоидоскопа [2].

Второй период развития эндоскопии начался с открытия возможности передачи изображения по изогнутой линии с помощью короткофокусных призм. Используя этот принцип, R. Schindler создал полугибкий линзовый гастроскоп с жесткой проксимальной частью и упругой за счёт спиральной медной проволоки дистальной частью. Гастроскоп позволял исследовать до 7/8 слизистой оболочки желудка и использовался во всём мире [2]. r. Schindler, которого по праву называют «отцом гастроскопии», описал эндоскопическую картину слизистой оболочки желудка при ряде заболеваний, способствовал развитию обучения методике гастроскопии [2, 5].

Начало третьего этапа развития внутрипросвет-ной эндоскопии связано с теорией стекловолоконной оптики и открытием когерентного оптического пучка, которые явились основой для конструирования первого гибкого гастроскопа, названного «фиброскоп». Он имел длину 92 см, толщину 11 мм и боковую визуализацию, содержал параллельные стеклянные волокна с лампочкой на дистальном конце и один канал для подачи воздуха и воды. Фиброскоп обеспечивал хорошую визуализацию, и исследования существенно лучше переносилось пациентами. В 1960-е г. было начато серийное производство фиброскопов, а затем и бронхоскопов [6].

Эндоскопия толстой кишки развивалась медленнее. Только к 1967 г. разрабатываются первые модели фиброколоноскопов с торцевой оптикой, управляемым дистальным концом, биопсийным каналом, возможностью очищения оптики, хорошей аспирацией. Важным событием явилось создание K. Storz и Н. Hopkins нового поколения эндоскопов, оснащённых волоконно-оптической передачей света, что улучшило яркость и разрешение, появилась возможность создавать более гибкие эндоскопы с меньшим диаметром, проводить стерилизацию [7-9].

Развитие эндоскопии в педиатрии сдерживалось несовершенством технических характеристик эндоскопической техники и анестезиологического обеспечения. Лишь в 1962 г. в клинике детских болезней

1-го ММИ им. И.М. Сеченова был создан первый в СССР бронхологический кабинет и организована научно-исследовательская лаборатория эндоскопии. В 70-е гг. в педиатрии начали применяться фиброоп-тические эндоскопы. В 1973 г. под руководством А.В. Мазурина была организована детская эндоскопическая служба. В 1980 г. С.Я. Долецкий и соавт. описали опыт успешного проведения колоноскопии и эндоскопической полипэктомии у детей [10]. В НИИ педиатрии РАМН в 1989 г. была организована эндоскопическая группа, позднее создано современное эндоскопическое отделение европейского уровня.

Началом периода цифровой эндоскопии считают создание прибора с зарядовой связью (ПЗС), преобразующего оптическое изображение в электрические сигналы. ПЗС, расположенный на дистальном конце эндоскопа, состоит из сетки, содержащей около 300000 фотоэлементов. Этот датчик передаёт изображения в электронном виде на видеопроцессор, которые затем проецируются на цветной телевизионный монитор, что значительно улучшило качество изображения, управляемость и манёвренность эндоскопа. Появилась возможность видеозаписи исследования и её сохранения на цифровых носителях [11-13].

Современными методиками внутрипросветной эндоскопии являются: видеоэзофагогастродуодено-скопия, видеоректосигмоскопия, видеоколоноскопия, видеотрахеобронхоскопия. Они позволяют осуществить детальный осмотр слизистой оболочки ЖКТ и дыхательных путей, оценить её состояние, взять материал для морфологического исследования, удалить новообразования, осуществить санацию бронхиального дерева при воспалительных заболеваниях лёгких, удалить инородное тело из пищевода, желудка и дыхательных путей, выявить источник и остановить кровотечение [14]. Особенностями эзофагогастроду-оденоскопии у детей являются: режим минимальной инсуффляции воздуха, метод «кратчайшей эндоскопии», постоянный аудиовизуальный контакт с ребёнком. В настоящее время техника ЭГДС и аппаратура позволяет в большинстве случаев выполнять её без общей анестезии [15].

Трансназальная гастроскопия проводится с помощью сверхтонких видеоэндоскопов у детей преимущественно подросткового возраста, с повышенным рвотным рефлексом. При аналогичной традиционной гастроскопии информативности метод не сопровождается неприятными ощущениями, возникающими при проведении аппарата через рот. Проведение при ЭГДС экспресс-тестов (например, быстрый уреазный тест для диагностики инфекции Н. pylori, экспресс-тест для выявления лактазной недостаточности) позволяет быстро назначить ребёнку необходимое лечение.

Колоноскопическое исследование проводится у детей с первых дней жизни. Процедура осуществляется с использованием общей анестезии. Особенностями проведения колоноскопии у детей являются применение ручного пособия для прохождении петель кишки и режим минимальной инсуффляции воздуха во время исследования [16].

Фибробронхоскопия у детей в большинстве слу-

232

ОБЗОР

чаев выполняется под общей анестезией. Предпочтительным является поддержание наркоза через ларин-геальную маску для создания удовлетворительных условий проведения вспомогательной вентиляции лёгких.

В связи с возможностью визуализации Фатерова сосочка развивается новое направление эндоскопии - ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), которая проводится с первых месяцев жизни для выявления причины неонатального холестаза, а также с диагностической и терапевтической целью при различных формах патологии поджелудочной железы и желчевыводящих путей [17-19].

Несмотря на успехи эндоскопии верхних отделов ЖКТ и колоноскопии, глубокие отделы тонкой кишки длительное время оставались недоступными для осмотра. В настоящее время существуют две взаимодополняющие эндоскопические методики обследования тонкой кишки: видеокапсульная эндоскопия и баллонная энтероскопия [20-22]. Их появление совершило переворот в диагностике и лечении заболеваний тонкой кишки.

Видеокапсульная эндоскопия (ВКЭ), позволяющая осмотреть тонкую кишку на всём протяжении, впервые была проведена британским гастроэнтерологом Paul Swain в 2000 г. Инновационной видеокапсульной системой является CapsoVision (США), которая отличается наличием боковой оптики и, следовательно, панорамного обзора, и сохранением изображений на видеопроцессоре внутри видеокапсулы [21]. С 2002 г. ВКЭ стала проводиться в России и используется у детей, начиная с 2-хлетнего возраста. Дети старшей возрастной группы (с 7 лет) проглатывают капсулу самостоятельно, а у детей раннего возраста (обычно младше 5 лет) доставка капсулы в желудок производится с помощью эндоскопа [7, 21]. ВКЭ чаще используется при исследовании тонкого кишечника как самого труднодоступного для существующих методов диагностики, включая стандартную эндоскопию, органа ЖКТ. Видеокапсула самостоятельно перемещается от ротовой полости до прямой кишки и естественным образом выделяется из организма человека. При этом эндоскопическая капсула делает 2-3 снимка в секунду. Изображения сохраняются на накапливающем устройстве (ресивере) и после исследования загружаются в компьютер со специальным программным обеспечением, отдельные фотографии преобразуются в видеофильм, который в дальнейшем просматривается врачом-эндоскопистом. Показаниями для проведения ВКЭ являются воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона), кровотечения с не выявленным при ЭГДС и колоноскопии источником, синдром мальабсорбции, подозрения на полипоз ЖКТ, лимфоидная энтеропатия, диагностика поражений тонкой кишки на фоне химиотерапии, а также оценка жизнеспособности тонкой кишки после её трансплантации [7, 20, 22]. Видеокапсулы применяют также для диагностики патологии толстой кишки и пищевода. К недостаткам ВКЭ следует отнести невозможность более подробно осмотреть интересующий участок слизистой оболочки, а также взять биопсию и провести лечебные манипуляции.

С целью преодоления недостатков ВКЭ была разработана баллонная энтероскопия, которая впервые была представлена в 2001 г. Существуют 2 системы для энтероскопии: одно- и двухбаллонная. Посредством последовательных циклов раздувания-сдувания баллона и проведения энтероскопа достигается «при-сбаривание» тонкой кишки, что позволяет осмотреть слизистую оболочку на 80% её протяжённости [7, 20]. Показаниями к проведению баллонной энтеро-скопии являются: подозрение на наличие источника кровотечения в тонкой кишке, полипы, другие новообразования, стриктуры в глубоких отделах тонкой кишки. Этот метод позволяет визуально исследовать тонкую кишку, а также проводить биопсию и разнообразные лечебные манипуляции (остановка кровотечения, электроэксцизии полипов тонкой кишки и т. д.) без выполнения хирургических операций [20-22].

Дальнейшее развитие внутрипросветной эндоскопии в педиатрии связывают с уменьшением диаметра эндоскопов при сохранении их высокого разрешения. В будущем эндоскопии видится постепенный переход к роботизированным дистанционно управляемым эндоскопическим системам. Перспективы развития энтероскопии связаны с созданием управляемых с помощью магнитного поля видеокапсул, что позволит осматривать все участки ЖКТ, избегая «слепых зон». Ведутся также разработки моторизованной эн-тероскопии [23-25].

От осмотра к морфологическому исследованию и оптической биопсии

После создания операционного гастроскопа, который имел инструментальный канал, появилась возможность получать биопсийный материал при эндоскопии. С появлением фиброскопов взятие биопсии с последующим исследованием биоптатов стало распространённой процедурой. С позиций доказательной медицины необходимо объективное подтверждение какого-либо патологического состояния, в связи с чем морфологические исследования сохраняют свою актуальность в качестве «золотого стандарта» в силу схожести эндоскопических признаков при различных формах патологии [24, 26, 27].

Несмотря на малые размеры материала, взятого со слизистой оболочки, такое исследование позволяет получить ценную информацию о характере патологического процесса, определяющую тактику терапии и дальнейшего ведения пациента, судить о динамике заболевания и эффективности проводимого лечения. В связи с этим широко используются иммуногисто-химические методы. Для их проведения в настоящее время применяют иммуногистостейнеры - автоматические системы для проведения иммуногистохи-мических реакций и гибридизации in situ. Для этого усовершенствован процесс обработки биопсийного материала и изготовления гистологических препаратов [6, 8, 26].

Сегодня развитие эндоскопии тесно связано с прогрессом телевизионных и компьютерных технологий. Задачами диагностической эндоскопии, в том числе в педиатрии, на современном этапе являются обеспечение высококачественного изображения слизистой оболочки, выявление патологии пищеварительного

233_

REVIEW

и респираторного трактов на ранних стадиях, в том числе новообразований и дисплазии [27].

Методы эндоскопической визуализации, используемые в современных эндоскопах, включают: эндоскопию высокого разрешения (High-Definition Endoscopy), эндоскопию с высоким увеличением (Zoom-эндоскопия), традиционную хромоэндоско-пию, методики электронной хромоэндоскопии (NBI, FICE, I-scan), аутофлуоресцентную эндоскопию. Последние нововведения позволяют достигнуть такого большого увеличения, что фактически считаются методами гистологии in vivo (или оптической биопсии) [13, 14, 28, 29].

Большинство эндоскопов высокого разрешения могут выполнить цифровое увеличение в 30-35 раз при сохранении разрешения. Эндоскопы с оптическим увеличением, которое достигается за счёт подвижной линзы на дистальном конце аппарата, дают увеличение до 150 раз, сохраняя разрешение [7, 12].

Метод электронной хромоэндоскопии - NBI (Narrow Band Imaging - узкоспектральное изображение) основан на использовании оптических фильтров, расположенных перед источником света (обычно белая ксеноновая лампа). Фильтры сужают спектр световых волн и центрируются на 415 и 540 нм, поскольку волны этой длины хорошо поглощаются гемоглобином. Голубой свет (короткая длина волны) проникает поверхностно и даёт изображение рельефа слизистой оболочки, а красный свет (большая длина волны) достигает более глубоких слоёв. Таким образом, NBI усиливает контрастность сосудистого рисунка и рельефа поверхности (ямочный рисунок) [7, 28, 30].

Другие методы электронной хромоэндоскопии используют цифровую обработку изображений. FICE (flexible spectral imaging color enhancement, Fujinon) и i-Scan (Pentaх) выделяют определённые длины волн, тем самым подчеркивая сосудистый рисунок и увеличивая контрастность изображения [29].

Эндоскопы с высоким разрешением и увеличением, а также применение электронной хромоэндоско-пии позволяют детально осмотреть рельеф слизистой оболочки, сосудистый рисунок, мелкие неопластические образования. Без проведения гистологического исследования можно выявить метаплазию, диспла-зию, диагностировать злокачественные новообразования на ранних стадиях. Однако такие эндоскопы имеют больший диаметр, что ухудшает их маневренность и ограничивает применение в педиатрии [7, 13]. Это лишь подтверждает актуальность проведения биопсии слизистой оболочки при эндоскопических исследованиях у детей.

Аутофлуоресцентная эндоскопия основана на наличии в слизистой оболочке эндогенных флуорофо-ров, которые активируются при определённой длине волны. В результате этого нормальные и неопластические ткани окрашиваются по-разному. Однако отмечена возможность ложноположительных результатов [28].

Конфокальная лазерная эндомикроскопия (КЛЭМ) - эндоскопия сверхвысокого увеличения, позволяющая непосредственно в процессе исследования по-

лучать изображения слизистой оболочки, сходные с гистологическими. Метод основан на использовании света голубого лазера, фокусируемого на поверхности ткани. Предварительно внутривенно введенное флуоресцентное вещество (10% флуоресцеин натрия) возбуждается светом лазера и дает свечение, которое улавливается конфокальным оптическим блоком в точно заданной горизонтальной плоскости. Формируется микроскопическое изображение высокого разрешения, позволяющее оценить микроструктуру ткани, вплоть до клеточного ядра [29]. Существуют два вида КЛЭМ: при первом - миниатюрный конфокальный лазерный микроскоп встроен в дистальный конец эндоскопа (Pentax), при втором - используются зонды, проводимые через инструментальный канал эндоскопа (Cellvizio) [28-30].

В педиатрии применяется зондовая КЛЭМ, при которой конфокальный зонд может быть проведён через инструментальный канал педиатрических эндоскопов среднего диаметра. Во время проведения эндоскопического исследования (ЭГДС, колоноскопия, бронхоскопия) выбирается область патологических изменений; выведенный зонд, скользя по поверхности слизистой оболочки, выполняет её лазерное сканирование. При этом на экране видна монохромная микроскопическая картина структуры слизистой оболочки, которая может быть записана на цифровой носитель [31].

Областями применения КЛЭМ в педиатрии являются диагностика пищевода Барретта, выявление дисплазии при пищеводе Барретта, различные полипы ЖКТ, целиакия, воспалительные заболевания кишечника, возможна диагностика эозинофильного эзофагита [29, 32].

Технологии отражающей КЛЭМ и двухфотонной аутофлуоресцентной микроскопии способны идентифицировать эозинофилы. Они применялись ex vivo для исследования биопсий слизистой оболочки пищевода у пациентов с эозинофильным эзофагитом и могут быть применены в педиатрии после создания необходимых эндоскопических зондов [29, 31, 33].

Микроэндоскопия высокого разрешения и эндо-цитоскопия являются по существу недавно появившимися методами гистологии in vivo. Микроэндоскопия высокого разрешения даёт 1000-кратное увеличение структур слизистой оболочки. При этом в отличие от КЛЭМ флуоресцентное вещество распыляется локально на слизистую оболочку, и для освещения используется не лазер, а светоизлучающий диод. Показана его эффективность в диагностике колорек-тальных новообразований, а также злокачественных опухолей пищевода и желудка на ранних стадиях. При эндоцитоскопии на слизистую оболочку сначала наносится муколитический, а затем окрашивающий препарат [28-30].

Прогрессивным направлением в эндоскопии, пока ещё недостаточно широко применяемым в педиатрии, является эндоскопическая ультрасонография (эндосонография), которая позволяет провести УЗИ органов, недоступных для традиционного исследования: головка поджелудочной железы, терминальный отдел холедоха, большой дуоденальный сосочек, ор-

234

ОБЗОР

ганы средостения, перибронхиальные лимфоузлы [34, 35].

Новым методом является оптическая когерентная томография (объёмная лазерная эндомикроскопия). Система вмонтирована в эндоскопический зонд и посредством измерения отражательной способности инфракрасного света создаёт высокоточное объёмное изображение стенки ЖКТ без использования контраста. Метод позволяет сделать 360°-сканирование слизистой оболочки и подслизистого слоя с большим увеличением, но без детальной клеточной визуализации, характерной для КЛЭМ. Можно получать поперечные и продольные изображения с помощью программного обеспечения, что даёт сходство с компьютерной томографией. Есть данные об использовании метода для диагностики пищевода Барретта, выявления дисплазии in vivo. [13, 29].

Революционной методикой внутрипросветной эндоскопии является эндоскопия полного спектра (Full Spectrum Endoscopy - FUSE). Эндоскопы FUSE снабжены тремя HD-камерами, которые увеличивают угол обзора до 330° (против 170° у традиционных эндоскопов), позволяя получать панорамное эндоскопическое изображение [36].

Терапевтические возможности внутрипросветной эндоскопии

Развитие лечебной эндоскопии происходило параллельно с созданием диагностических методик. Появление нового метода влекло за собой разработку его терапевтических возможностей. С появлением ЭРХПГ стали применяться такие лечебные ретроградные транспапиллярные вмешательства как папиллосфинктеротомия, литоэкстракция, билио- и панкреатодуоденальное стентирование, назобилиар-ное дренирование, трахеобронхиальное стентирова-ние [17, 37, 38].

После появления биопсийных каналов в фиброскопах с 1971 г. начали проводить удаление полипов толстой кишки электрохирургической петлёй, а затем и полипэктомии в желудке [29, 30]. В этот период развиваются различные методы эндоскопического гемостаза. Внедрение в клиническую практику ширококанальных эндоскопов и цифровых видеоэндоскопических систем открыло новый этап в диагностике и лечении острых гастродуоде-нальных кровотечений. Приближая и увеличивая «операционное поле», обеспечивая хороший обзор и возможность слаженных действий всей бригады специалистов, они превращаются в чрезвычайно продуктивный «хирургический доступ» к источнику кровотечения. ЭГДС в подавляющем большинстве случаев позволяет выявить источник кровотечения, провести гемостаз, контролировать эффективность лечебных мероприятий и определять дальнейшую тактику лечения пациентов [7, 14, 19]. Остановка желудочно-кишечных и лёгочных кровотечений производится с применением различных методов эндоскопического гемостаза: инъекционного, эндоклипирования, термо-, электро- и аргоноплазменной коагуляции, инновационных гемостатических порошковых систем (EndoClot). Показанием для экстренного эндоскопического

вмешательства у детей являются также инородные тела ЖКТ и трахеобронхиального дерева. Инновационными возможностями современной эндоскопии является миниинвазивное удаление инородных тел с использованием высокотехнологичных способов захвата и извлечения [11, 27].

С появлением метода эндоскопической полипэк-томии был сделан значительный шаг в наблюдении и лечении детей с синдромом Пейтца-Егерса. Регулярное проведение баллонной энтероскопии позволяет выявить максимально возможное количество полипов в тонкой кишке и обеспечивает их удаление [39].

Эндоскопия имеет несомненное значение в обеспечении энтерального питания у тяжёлых больных. В 1979 г. была разработана методика чрескожной эндоскопической гастростомии, которая является более быстрым и безопасным, чем установка гастросто-мы при лапаротомии. В настоящее время установка пункционной транскутанной гастростомы под эндоскопическим контролем является распространённым малоинвазивным методом, применяемым для осуществления длительного энтерального питания. Показаниями к её установке у детей являются: му-ковисцидоз, гипотрофия, не поддающаяся коррекции другими способами, гликогенозы, цистиноз, ДЦП и др. [40].

Наряду с этим эндоскопическая баллонная дила-тация и бужирование стриктур ЖКТ являются эффективными и малоинвазивными способами преодоления стенозов пищевода, привратника, толстой кишки [41]. В отделении эндоскопических и морфологических исследований нами проводится инновационная методика баллонной дилатации стриктур пищевода у детей с буллёзным эпидермолизом. Даже минимальное травмирование слизистой оболочки пищевода у таких детей приводит к образованию пузырей и эрозий с формированием рубцовых стриктур. Было показано, что проведение эндоскопической баллонной дилатации пищевода у детей с буллёзным эпидер-молизом и дисфагией позволяет вернуть пациентам возможность перорального питания без серьёзных осложнений [42].

При неэффективности внутрипросветного лечения доброкачественных стенозов пищевода и формировании устойчивых к баллонной дилатации или бу-жированию стриктур ЖКТ используется постановка самораскрывающихся металлических, пластиковых и биодеградируемых стентов [43-45] .

В заключение следует отметить, что эволюция эндоскопии, как специальности, тесно связана с техническим прогрессом. Изображение высокой чёткости, получаемое благодаря современному уровню развития цифровой и видеотехники; возможность проведения полноценного морфологического исследования при эндоскопии; выполнение полного спектра микрохирургических манипуляций - всё это позволяет проводить эндоскопическое исследование при различных формах патологии у детей в соответствии с мировыми стандартами.

Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

235_

REVIEW

ЛИТЕРАТУРА

1. Edmonson J.M. History of the instruments for gastrointestinal endoscopy. Gastrointestinal Endoscopy. 1991; 37 (2): 27-56.

2. Morgenthal C.B., Richards W.O., Dunkin B.J., Forde K.A., Vitale G., Lin E. The role of the surgeon in the evolution of flexible endoscopy. surgEndosc. 2007; 21(6): 838-53.

3. Prowse, S., Makura, Z. Gustav Killian: Beyond his dehiscence. The Journal of Laryngology & Otology. 2012; 126(11): 1164-8.

4. Giddings C.E., Rimmer J., Weir N. Chevalier Jackson: pioneer and protector of children. JLaryngol Otol. 2013; 127(7): 638-42.

5. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Ильин А.Г., Булгакова В.А., Антонова Е.В., Смирнов И.Е. Научные исследования в педиатрии: направления, достижения, перспективы. Российский педиатрический журнал. 2013; 5: 4-14.

6. Sliker LJ, Ciuti G. Flexible and capsule endoscopy for screening, diagnosis and treatment. expert Rev Med Devices. 2014; 11(6): 649-66.

7. Лохматов М.М. Развитие энтероскопии на современном этапе. Педиатрическая фармакология, 2014; 11(4): 88-92.

8. Lee WS, Tee CW, Koay ZL, Wong TS, Zahraq F, Foo HW. et al. Quality indicators in pediatric colonoscopy in a low-volume center: Implications for training. World J Gastroenterol. 2018; 24(9): 1013-21.

9. Yoshioka S, Takedatsu H, Fukunaga S, Kuwaki K, Yamasaki H, Ya-mauchi R et al. Study to determine guidelines for pediatric colonoscopy. World J Gastroenterol. 2017; 23(31): 5773-9.

10. Долецкий С.Я., Стрекаловский В.П., Климанская Е.В., Сурикова О.А. Эндоскопия органов пищеварительного тракта у детей. М.; Медицина, 1984.

11. Чернеховская Н.Е., Щербаков П.Л., Дронов А.Ф. неотложная эндоскопия в педиатрии. M.; 2014.

12. East J.E., Vleugels J.L., Roelandt Ph., Bhandari P., Bisschops R., Dekker E. et al. Advanced endoscopic imaging: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Technology Review. endoscopy. 2016; 48(11): 1029-45.

13. Adarsh Thaker M., Raman Muthusamy V. Advanced Imaging Techniques in Gastrointestinal Endoscopy. Journal of Laparoendoscopic & Advanced surgical Techniques. 2017, 27(3): 234-41.

14. Rath T, Tontini GE, Nägel A, Vieth M, Zopf S, Günther C. et al. Highdefinition endoscopy with digital chromoendoscopy for histologic prediction of distal colorectal polyps. BMc Gastroenterol. 2015; 15: 145. doi: 10.1186/s12876-015-0374-3.

15. Харитонова А.Ю., Смирнов И.Е., Шавров А.А., Калашникова Н.А., Лохматов М.М. Современные технологии эндоскопической диагностики эрозивно-язвенных поражений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у детей. Российский педиатрический журнал. 2010; 3: 32-5.

16. Gralnek IM, Siersema PD, Halpern Z, Segol o, Melhem A, Suissa A. et al. Standard forward-viewing colonoscopy versus full-spectrum endoscopy: an international, multicentre, randomised, tandem colonoscopy trial. lancet Oncol. 2014; 15(3): 353-60.

17. Nabi Z, Reddy DN. Advanced Therapeutic Gastrointestinal Endoscopy in Children - Today and Tomorrow. clin Endosc. 2018; 51(2): 142-9.

18. Wang S, Younus O, Rawat D, Naik S, Giles E, Meadows N, Croft NM. Clinical Presentation and outcomes of Diagnostic Endoscopy in Newly Presenting Children With Gastrointestinal Symptoms. J Pe-diatr GastroenterolNutr. 2018; 66(6): 876-81.

19. Oliva S, Cucchiara S, Cohen SA. Recent advances in pediatric gastrointestinal endoscopy: an overview. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2017; 11(7): 643-50.

20. Parker CE, Spada C, McAlindon M, Davison C, Panter S. Capsule endoscopy--not just for the small bowel: a review. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2015; 9(1): 79-89.

21. Bouchard S, Ibrahim M, Van Gossum A. Video capsule endoscopy: perspectives of a revolutionary technique. World J Gastroenterol. 2014; 20(46): 17330-44.

22. Смирнова Г.И., Корсунский А.А., Ляликова В.Б. Синдром раздраженного кишечника у детей: новое в диагностике и лечении. Российский педиатрический журнал. 2016; 19 (5): 48-56.

23. Liao Z, Hou X, Lin-Hu EQ, Sheng JQ, Ge ZZ, Jiang B et al. Accuracy of Magnetically Controlled Capsule Endoscopy, Compared With Conventional Gastroscopy, in Detection of Gastric Diseases. clin Gastro-enterolHepatol. 2016; 14(9): 1266-73.

24. Arora M, Senadhi V, Arora D, Weinstock J, Dubin E, Okolo PI. et al. A critical evaluation and a search for the ideal colonoscopic preparation. clin Res Hepatol Gastroenterol. 2013; 37(2): 200-6.

25. Li Z, Chiu PW. Robotic Endoscopy. ViscMed. 2018; 34(1): 45-51.

26. Moriyama T, Uraoka T, Esaki M, Matsumoto T. Advanced technology for the improvement of adenoma and polyp detection during colonos-copy. DigEndosc. 2015; 27(1): 40-4.

27. Scaffidi MA, Grover SC, Carnahan H, Khan R, Amadio JM, Yu JJ. et al. Impact of experience on self-assessment accuracy of clinical

colonoscopy competence. GastrointestEndosc. 2018; 87(3): 827-36.

28. van der Sommen F, Curvers WL, Nagengast WB. Novel Developments in Endoscopic Mucosal Imaging. Gastroenterology. 2018; 154(7): 1876-86.

29. Akarsu M, Akarsu C. Evaluation of New Technologies in Gastrointestinal Endoscopy. JSLS. 2018; 22(1). pii: e2017.00053. doi: 10.4293/ JSLS.2017.00053.

30. Харитонова А.Ю., Шавров А.А., Смирнов И.Е., Калашникова Н.А. Узкоспектральная видеоэндоскопия в диагностике деструктивных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у детей. Российский педиатрический журнал. 2012; 6: 20-4.

31. Шавров А.А., Харитонова А.Ю., Шавров А.А. (мл.), Калашникова Н.А., Гайдаенко А.Е., Смирнов И.Е. Конфокальная лазерная эндо-микроскопия дыхательных путей у детей. Российский педиатрический журнал. 2014; 17(5): 27-30.

32. Neumann Н, Vieth M, Atreya R. First description of eosinophilic esophagitis using confocal laser endomicroscopy (with video). Endoscopy. 2011; 43(Suppl 2): 66.

33. Будкина Т.Н., Садиков И.С., Макарова С.Г., Лохматов М.М., Суржик А.В., Ерешко О.А. Эозинофильный эзофагит у детей. Вопросы современной педиатрии. 2016; 15(3): 239-49.

34. Lakhole A., Liu Q.Y. Role of Endoscopic Ultrasound in Pediatric Disease. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2016; 26(1): 137-53.

35. Дворяковская Г.М., Ивлева С.А., Дворяковский И.В., Потапов

A.С., Четкина Т.С., Смирнов И.Е. Ультразвуковая методика количественной оценки структуры паренхимы печени у здоровых детей. Российский педиатрический журнал. 2013; 1: 31-7.

36. Roepstorff S, Hadi SA, Rasmussen M. Full spectrum endoscopy (FUSE) versus standard forward-viewing endoscope (SFV) in a high-risk population. Scand J Gastroenterol. 2017; 52(11): 1298-303.

37. Keil R, Drabek J, Lochmannova J, Stovicek J, Rygl M, Snajdauf J et al. Endoscopic treatment of bile duct post-traumatic and post-operative lesions in children. Scand J Gastroenterol. 2017; 52(8): 870-5.

38. Soong WJ, Tsao PC, Lee YS, Yang CF. Flexible endoscopy for pe-diatric tracheobronchial metallic stent placement, maintenance and long-term outcomes. PLoS One. 2018; 13(2):e0192557. doi: 10.1371/ journal.pone.0192557.

39. Лохматов М.М., Будкина Т.Н., Олдаковский В.И., Дьяконова Е.Ю. Синдром Пейтца-Егерса: диагностические и лечебные возможности современной внутрипросветной эндоскопии на примере собственного клинического наблюдения. Педиатрическая фармакология. 2016: 13(4): 395-9.

40. Sutherland C, Carr B, Biddle KZ, Jarboe M, Gadepalli SK. Pediatric gastrostomy tubes and techniques: making safer and cleaner choices. J Surg Res. 2017; 220: 88-93.

41. Тупыленко А.В., Лохматов М.М., Мурашкин Н.Н., Олдаковский

B.И. Современные методы лечения стриктур пищевода у детей при буллёзном эпидермолизе. Российский педиатрический журнал. 2018; 21(1): 54-60.

42. Тупыленко А.В., Лохматов М.М., Мурашкин Н.Н., Дьяконова Е.Ю., Филинов И.В., Максимова С.А. и др. Баллонная дилатация стриктур пищевода у детей с буллёзным эпидермолизом: описание серии случаев. Педиатрическая фармакология. 2017; 14 (1): 49-54.

43. Lorenzo-Zúñiga V, Moreno-de-Vega V, Marín I, Boix J. Biodegradable stents in gastrointestinal endoscopy. World J Gastroenterol. 2014; 20(9): 2212-7.

44. Navaneethan U, Lourdusamy V, Duvuru S, Lourdusamy D, Mehta D, Raja S. et al. Timing of esophageal stent placement and outcomes in patients with esophageal perforation: a single-center experience. Surg Endosc. 2015; 29(3): 700-7.

45. Jain D, Mahmood E, Singhal S. Biodegradable Stents: An Evolution in Management of Benign Intestinal Strictures. J Clin Gastroenterol. 2017; 51(4): 295-9.

REFERENCES

1. Edmonson J.M. History of the instruments for gastrointestinal endoscopy. Gastrointestinal Endoscopy. 1991; 37 (2): 27-56.

2. Morgenthal C.B., Richards W.O., Dunkin B.J., Forde K.A., Vitale G., Lin E. The role of the surgeon in the evolution of flexible endoscopy. Surg Endosc. 2007; 21(6): 838-53.

3. Prowse, S., Makura, Z. Gustav Killian: Beyond his dehiscence. The Journal of Laryngology & Otology. 2012; 126(11): 1164-8.

4. Giddings C.E., Rimmer J., Weir N. Chevalier Jackson: pioneer and protector of children. JLaryngol Otol. 2013; 127(7): 638-42.

5. Baranov A.A., Namazova-Baranova L.S., Ilin A.G., Bulgakova V.A., Antonova E.V., Smirnov I.E. Scietific research in pediatrics: directions, achivements, prospects. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2013; 5: 4-14.

236

ОБЗОР

6. Sliker LJ, Ciuti G. Flexible and capsule endoscopy for screening, diagnosis and treatment. Expert Rev Med Devices. 2014; 11(6): 649-66.

7. Lokhmatov M.M. The development of enteroscopy at the present stage. Pediatricheskaya farmakologiya. 2014; 11

8. Lee WS, Tee CW, Koay ZL, Wong TS, Zahraq F, Foo HW. et al. Quality indicators in pediatric colonoscopy in a low-volume center: Implications for training. World J Gastroenterol. 2018; 24(9): 1013-21.

9. Yoshioka S, Takedatsu H, Fukunaga S, Kuwaki K, Yamasaki H, Ya-mauchi R et al. Study to determine guidelines for pediatric colonoscopy. World J Gastroenterol. 2017; 23(31): 5773-9.

10. Doletskiy S.Ya., Strekalovskiy V.P., Klimanskaya E.V., Surikova O.A. Endoscopy of the digestive tract in children. [Endoskopiya organov pishchevaritelnogo trakta u detey]. Moscow; Meditsine, 1984.

11. Chernekhovskaya N.E., Shcherbakov P.L., Dronov A.F. Emergency endoscopy in Pediatrics. [Neotlozhnaya endoscopiya v pediatrii]. Moscow; 2014.

12. East J.E., Vleugels J.L., Roelandt Ph., Bhandari P., Bisschops R., Dekker E. et al. Advanced endoscopic imaging: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Technology Review. Endoscopy. 2016; 48(11): 1029-45.

13. Adarsh Thaker M., Raman Muthusamy V. Advanced Imaging Techniques in Gastrointestinal Endoscopy. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. 2017, 27(3): 234-41.

14. Rath T, Tontini GE, Nägel A, Vieth M, Zopf S, Günther C. et al. High-definition endoscopy with digital chromoendoscopy for histologic prediction of distal colorectal polyps. BMC Gastroenterol. 2015; 15:145. doi: 10.1186/s12876-015-0374-3.

15. Kharitonova A.Yu., Smirnov I.E., Shavrov A.A., Kalashnikova N.A., Lokhmatov M.M. Modern technologies of endoscopic diagnosis of erosive and ulcerative lesions of the upper gastrointestinal tract in children. Rossiyskiypediatricheskiy zhurnal. 2010; 3: 32-5.

16. Gralnek IM, Siersema PD, Halpern Z, Segol o, Melhem A, Suissa A. et al. Standard forward-viewing colonoscopy versus full-spectrum endoscopy: an international, multicentre, randomised, tandem colonoscopy trial. Lancet Oncol. 2014; 15(3): 353-60.

17. Nabi Z, Reddy DN. Advanced Therapeutic Gastrointestinal Endoscopy in Children - Today and Tomorrow. Clin Endosc. 2018; 51(2): 142-9.

18. Wang S, Younus O, Rawat D, Naik S, Giles E, Meadows N, Croft NM. Clinical Presentation and outcomes of Diagnostic Endoscopy in Newly Presenting Children With Gastrointestinal Symptoms. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018; 66(6): 876-81.

19. Oliva S, Cucchiara S, Cohen SA. Recent advances in pediatric gastrointestinal endoscopy: an overview. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2017; 11(7): 643-50.

20. Parker CE, Spada C, McAlindon M, Davison C, Panter S. Capsule endoscopy--not just for the small bowel: a review. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2015; 9(1): 79-89.

21. Bouchard S, Ibrahim M, Van Gossum A. Video capsule endoscopy: perspectives of a revolutionary technique. World J Gastroenterol. 2014; 20(46): 17330-44.

22. Smirnova G.I., Korsunskiy A.A., Lyalikova V.B. Irritable bowel syndrome in children: new in diagnosis and treatment. Rossiyskiy pedi-atricheskiy zhurnal. 2016; 19

23. Liao Z, Hou X, Lin-Hu EQ, Sheng JQ, Ge ZZ, Jiang B et al. Accuracy of Magnetically Controlled Capsule Endoscopy, Compared With Conventional Gastroscopy, in Detection of Gastric Diseases. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016; 14(9): 1266-73.

24. Arora M, Senadhi V, Arora D, Weinstock J, Dubin E, Okolo PI. et al. A critical evaluation and a search for the ideal colonoscopic preparation. Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2013; 37(2): 200-6.

25. Li Z, Chiu PW. Robotic Endoscopy. ViscMed. 2018; 34(1): 45-51.

26. Moriyama T, Uraoka T, Esaki M, Matsumoto T. Advanced technology for the improvement of adenoma and polyp detection during colonoscopy. Dig Endosc. 2015; 27(1): 40-4.

27. Scaffidi MA, Grover SC, Carnahan H, Khan R, Amadio JM, Yu JJ. et al. Impact of experience on self-assessment accuracy of clinical colonoscopy competence. Gastrointest Endosc. 2018; 87(3): 82736.

28. van der Sommen F, Curvers WL, Nagengast WB. Novel Developments in Endoscopic Mucosal Imaging. Gastroenterology. 2018; 154(7): 1876-86.

29. Akarsu M, Akarsu C. Evaluation of New Technologies in Gastrointestinal Endoscopy. JSLS. 2018; 22(1). pii: e2017.00053. doi: 10.4293/JSLS.2017.00053.

30. Kharitonova A.Yu., Shavrov A.A., Smirnov I.E., Kalashnikova N.A. Narrow-band imaging endoscopy in the diagnosis of destructive changes in the mucous membrane of the stomach and duodenum in children. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2012; 6: 20-4.

31. Shavrov A.A., Kharitonova A.Yu., Shavrov A.A. (jun.), Kalashnikova N.A., Gaydaenko A.E., Smirnov I.E. Confocal laser endomicros-copy of the respiratory tract in children. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2014; 17(5): 27-30.

32. Neumann H, Vieth M, Atreya R. First description of eosinophilic esophagitis using confocal laser endomicroscopy (with video). Endoscopy. 2011; 43(Suppl 2):66.

33. BudkinaT.N., Sadikov I.S., Makarova S.G., Lokhmatov M.M.,Surzhik A.V., Ereshko O.A. Eosinophilic esophagitis in children. Voprosy sovremennoypediatrii. 2016; 15

34. Lakhole A., Liu Q.Y. Role of Endoscopic Ultrasound in Pediatric Disease. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2016; 26(1): 137-53.

35. Dvoryakovskaya G.M., Ivleva S.A., Dvoryakovsky I.V., Potapov A.S., Chetkina T.S., Smirnov I.E. Ultrasonic methods of quantitative assessment of the structure of the liver parenchyma in healthy children. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2013; 1: 31-7.

36. Roepstorff S, Hadi SA, Rasmussen M. Full spectrum endoscopy (FUSE) versus standard forward-viewing endoscope (SFV) in a high-risk population. Scand J Gastroenterol. 2017; 52(11): 1298303.

37. Keil R, Drabek J, Lochmannova J, Stovicek J, Rygl M, Snajdauf J et al. Endoscopic treatment of bile duct post-traumatic and post-operative lesions in children. Scand J Gastroenterol. 2017; 52(8): 870-5.

38. Soong WJ, Tsao PC, Lee YS, Yang CF. Flexible endoscopy for pediatric tracheobronchial metallic stent placement, maintenance and long-term outcomes. PloSOne. 2018; 13(2):e0192557. doi: 10.1371/ journal.pone.0192557.

39. Lokhmatov M.M., Budkina T.N., Oldakovskiy V.I., Dyakonova E.Yu. Peitz-Jaegers syndrome: diagnostic and therapeutic possibilities of modern intraluminal endoscopy on the example of own clinical observation. Pediatricheskaya farmakologiya. 2016: 13

40. Sutherland C, Carr B, Biddle KZ, Jarboe M, Gadepalli SK. Pediatric gastrostomy tubes and techniques: making safer and cleaner choices. J Surg Res. 2017; 220: 88-93.

41. Tupylenko A.V., Lokhmatov M.M., Murashkin N.N., Oldakovskiy V.I. Modern methods of the treatment of esophageal strictures in bullous epidermolysis children. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2018; 21

42. Tupylenko A.V.,Lokhmatov M.M., Murashkin N.N., Dyakonova E.Yu., Filinov I.V., Maksimova S.A. et al. Balloon dilation of esophageal strictures in children with bullous epidermolysis: description of a series of cases. Pediatricheskaya farmakologiya. 2017; 14

43. Lorenzo-Zúñiga V, Moreno-de-Vega V, Marín I, Boix J. Biodegradable stents in gastrointestinal endoscopy. World J Gastroenterol. 2014; 20(9): 2212-7.

44. Navaneethan U, Lourdusamy V, Duvuru S, Lourdusamy D, Mehta D, Raja S. et al. Timing of esophageal stent placement and outcomes in patients with esophageal perforation: a single-center experience. Surg Endosc. 2015; 29(3): 700-7.

45. Jain D, Mahmood E, Singhal S. Biodegradable Stents: An Evolution in Management of Benign Intestinal Strictures. J Clin Gastroenterol. 2017; 51(4): 295-9.

Поступила 02.08.2018 Принята в печать 26.08.2018

Сведения об авторах:

Лохматое Максим Михайлович, доктор мед. наук, зав. отд-нием эндоскопических и морфологических исследований ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, проф. каф. детской хирургии, урологии и уроандрологии педиатрического факультета «Первого МГМУ им. И.М. Сеченова», E-mail: lokhmatov@mail.ru; Олдаковский Владислав Игоревич, врач-эндоскопист отд-ния ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, E-mail: violdakovsky@ yandex.ru; Будкина Татьяна Николаевна, канд. мед. наук, врач-эндоскопист, ст. науч. сотр. отд-ния эндоскопических и морфологических исследований ФГАУ «НМИЦ центр здоровья детей» Минздрава России, E-mail: tatyana-budkina@mail.ru; Тупыленко Артём Викторович, аспирант ФГАУ «Научный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России, E-mail: tupyl-enkoav@mail.ru; Ибрагимов Султан Иманшапиевич, мл. науч. сотр. лаб. эндоскопических и патологоанатомических исследований ФГАУ «НМИЦ здоровья детей», E-mail: tupylenkoav@mail.ru