СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ВЫПАДЕНИЯ КУЛЬТИ ШЕЙКИ МАТКИ ВАГИНАЛЬНЫМ ДОСТУПОМ СУБТОТАЛЬНОЙ ГИСТЕРЭКТОМИИ
METHOD OF SURGICAL CORRECTION OF UTERUS CERVIX STUMP PROLAPSE BY VAGINAL ACCESS OF SUBTOTAL HYSTERECTOMY

Изобретение относится к оперативной гинекологии и может быть использовано при хирургическом лечении генитального пролапса, возникшего после субтотальной гистерэктомии.
Известно большое число операций, направленных на лечение постгистерэктомического пролапса, которые в свою очередь, имеют большое количество модификаций. Однако различие хирургических пособий при данном заболевании недостаточно эффективно в силу высокого числа рецидивов, которые проявляются уже в первые три года после операции (см. Медведев С.Н. Комбинированный лапаро-вагинальный доступ в лечении больных с генитальным пролапсом (Дисс. канд. мед. наук. Москва. 2000; с.11-75). Наиболее частыми причинами постгистерэктомического пролапса являются: наличие признаков дисплазии соединительной ткани, недооценка риска опущения стенок или выпадения купола влагалища, и/или игнорирование имеющихся признаков релаксации тазового дна, выполнение неадекватного хирургического пособия без учета имеющейся патологии.
Описан способ трансвагинальной фиксации влагалища при его пролапсе к крестцово-остистым связкам таза, включающий выделение крестцово-остистой связки с одной стороны через перфорационное отверстие со стороны купола влагалища, ее прошивание и фиксацию к ней купола этим же швом (Richter К. Die operative Behandlung des prolabierten Scheidengrundes nach Uterusexstirpation. Ein Beitrag zur Vaginaefixatio sacrotuberalis nach Amreich. Geburtsh. Frauenheilk., 1967; V.27, P.941.). Недостатком данного способа является то, что купол влагалища подтягивается вбок. Поэтому некоторые авторы рекомендуют прикреплять свод влагалища билатерально к обеим крестцово-остистым связкам. Однако влагалище при обеих модификациях должно иметь достаточную длину, что при постгистерэктомическом пролапсе отмечается не всегда (Хирш Х.А., Кезер О., Икле Ф.А. Оперативная гинекология: Атлас: Пер. с англ. Под ред. В.И.Кулакова, И.В.Федорова. М.:ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999; С.266-269). Одним из недостатков операции считается увеличение риска развития цистоцеле примерно у 21% больных (Colombo M., Milani R. Sacrospinous ligament fixation and modified McCall culdoplasty during vaginal hysterectomy for advanced uterovaginal prolapse. Am. J. Obstet. GynecoL, 1998; V.179, №1, P.13-20). Процент рецидивов составляет около 8% (Brieger G.M., MacGibbon A.L., Atkinson K.H. Sacrospinous colpopexy. Aust. N. Z. J. Obstet. GynecoL, 1995; V.35, №1, P.86-87).
Феномен дисплазии соединительной ткани послужил фактором обоснования использования синтетического материала для замещения фасциальных структур тазового дна. Предложено много способов фиксации сетчатого протеза к тканям при коррекции тазового пролапса: простое пришивание к краям дефекта фасции сопровождалось высокой частотой рецидива. Не оправдалась жесткая фиксация имплантата к костным элементам таза в связи с формированием избыточного натяжения тканей, ригидностью создаваемой конструкции. Фиксация протеза в свободном от натяжения состоянии позволяет сохранить эластичность и физиологическое направление смещения влагалищной трубки, предупредить развитие болевого синдрома, положительно влияет на качество жизни больной (В.И. Краснопольский, А.А. Попов, С.Л. Горский, и соавт. «Возможности и перспективы малоинвазивных методов коррекции стрессового недержания мочи», Хирургия, 2007).
Описан способ хирургического лечения постгистерэктомического выпадения влагалища на фоне опущения промежности (RU 2275872 С1, Олейник П.В. и др., 10.05.2006 - прототип). Способ включает разрез слизистой передней и задней стенки влагалища по средней линии, отсепаровку в стороны с последующим укреплением стенок влагалища синтетической сеткой крестообразной формы таким образом, чтобы поперечная часть сетки находилась на уровне купола влагалища. Фиксацию влагалища к крестцово-остистым связкам осуществляют за оба конца поперечной полосы с умеренным натяжением. Способ позволяет осуществить крестцово-остистую фиксацию влагалища при любой его длине, однако не решает задачу укрепления купола влагалища.
Известны и другие способы лечения пролапса (см., например, US 2011021869 CHOLHAN, 27.01.2011), обеспечивающие низкую травматичность.
Наиболее близким к патентуемому способу является способ хирургического лечения постгистерэктомического выпадения культи шейки матки путем установки поддерживающей полипропиленовой макропористой монофиламентной сетки AMS IntePro Lite, выполняемой через один единственный продольный разрез передней стенки влагалища (см. «Elevate Anterior & Apical Prolapse Repair System» - система «Элевейт Передний и Апикальный» (http://elevate.su/anterior/) - прототип. Набор игл-проводников позволяет проводить и устанавливать сетчатый имплантат для поддержки передних и апикальных отделов тазового дна (обтураторная мышца и сакроспинальная связка - билатерально). Система «Элевейт» снабжена системой игл-проводников, защитным чехлом и специальным механизмом освобождения иглы, которые сводят к минимуму вероятность травмы сосудов и нервов таза. Выполняется небольшой срединный разрез по передней стенке влагалища отступя на 1,5-2,0 см от наружного отверстия уретры. Используя технику полнослойной «тупой» диссекции боковые стенки влагалища препарируют латерально по направлению к седалищной ости. С обеих сторон от седалищной ости по направлению к крестцу на ширине 1-2 пальцев выделяются крестцово-остистые связки. Затем присоединяется игла к верхнему самофиксирующемуся наконечнику, который продвигают к обтураторному отверстию, придерживая изгиб иглы указательным пальцем. Далее наконечник фиксируется в белую линию сбоку от проксимальной части нисходящей лобковой ветви. Фиксированный наконечник продвигается до проникновения во внутреннюю обтураторную мышцу и правильного расположения центральной метки сетки. Центральная часть сетки подшивается к шейке мочевого пузыря для предотвращения смещения. Сравнивается размер сетки с длиной влагалища и, насколько необходимо, подрезается апикальный конец. После фиксации наконечников, сетку расправляют и накладывают швы в области свода влагалища, при этом оставляют свободными концы нитей для последующего прикрепления их к сетке. Конец иглы вставляется в самофиксирующийся наконечник, заряженная таким образом игла проводится в защитный пластиковый чехол квадратным отверстием в сторону ручки и продвигается в сторону крестцово-остистой связки до упора. После этого удерживая кнопку на ручке в нажатом состоянии, иглу продвигают вперед. Затем игла вместе с чехлом извлекается; аккуратно потягивают за фиксирующие рукава, чтобы убедиться в их надежном прикреплении, после чего стержни продеваются в специально предназначенные для этого отверстия сетки. Нити ранее наложенных на купол влагалища швов проводятся через ячейки сетки имплантата и швы закрепляются по центру сетки. Скользя установочным инструментом по стержню, замковые кольца сдвигаются до сеточной части рукава. Фиксирующие рукава срезаются на расстоянии не менее 1 см от замкового кольца. Недостатками этого способа применительно к постгистерэктомическому пролапсу культи шейки матки является отсутствие фиксации сетки к кардинально-крестцово-маточному комплексу и собственно к культе шейки матки для дополнительной профилактики прогрессирования апикального пролапса.
Описан способ применения системы «Элевейт передний и апикальный» при постгистерэктомическом пролапсе (О.В. Макаров, С.В. Камоева, Д.В. Голубева Трансвагинальная система «Элевейт» (Elevate) в реконструктивной хирургии тазового дна после гистерэктомии. Медицинский альманах 2011. - №6(19) С.142-144). Однако и при этом способе отсутствует дополнительная фиксация сетчатого имплантата с кардинально-крестцово-маточному комплексу и культе шейки матки.
Задачей изобретения является устранение отмеченных недостатков прототипа, укрепление апикального отдела тазового дна с сохранением длины влагалища, повышение качества жизни пациентки.
Способ хирургического лечения постгистерэктомического выпадения культи шейки матки после субтотальной гистерэктомии, включающий переднюю кольпорафию, отсепаровку стенок влагалища до внутренней обтураторной мышцы и подвздошной ости с обеих сторон, выделение крестцово-остистистых связок с двух сторон, укрепление стенок влагалища синтетическим сетчатым имплантатом трансвагинальной системы одного разреза «Элевейт передний».
Способ отличается от прототипа тем, что верхнюю часть имплантата вводят во внутреннюю обтураторную мышцу на уровне белой линии, далее при помощи апикальной иглы системы «Элевейт передний» нижний край имплантата с обеих сторон за свободные углы фиксируют в сакро-спинальной связке. Затем свободный край имплантата подшивают тремя швами одномоментно к кардинальным связкам, влагалищным порциям крестцово-маточных связок и к культе шейки матки с обеих сторон, а оставшийся дефект передней стенки влагалища ушивают с восстановлением целостности.
Технический результат - минимизация рецидивов заболевания, профилактика диспареунии, обеспечение полноценной сексуальной жизни пациентки.
Способ осуществляется следующим образом.
Пациентка лежит на спине в литотомической позиции, максимально сместившись вперед, чтобы ее ягодицы выступали над краем стола. После гидропрепаровки, отступя 1,5 см от уретры, вертикальным разрезом вскрыта передняя стенка влагалища и тупым и острым путем отсепарована латерально (с обеих сторон) до внутренней обтураторной мышцы и седалищной ости, выделена сакро-спинальная связка с использованием техники тупой диссекции. Верхний край сетки по боковым поверхностям при помощи передних самофиксирующихся наконечников фиксируют к внутренней обтураторной мышце на уровне белой линии. Нижний край сетки при помощи самофиксирующихся наконечников и иглы-проводника с защитным чехлом, предусмотренные технологией системы «Элевейт», фиксируют с обеих сторон в сакро-спинальной связке, точно отступя на 2,5 см от седалищной ости вглубь таза. Нижний свободный край сетки подшивают одновременно к кардинальным связкам и влагалищным порциям крестцово-маточных связок, а также к самой культе шейки матки тремя швами для укрепления апикального отдела тазового дна, сохранения длины влагалища и предотвращения смещения сетки. Передняя стенка влагалища восстанавливается непрерывным швом.
Способ предложенной хирургической коррекции постгистерэктомического пролапса дает возможность осуществить укрепление апикального отдела тазового дна (основной уровень поддержки) посредством фиксации сетки билатерально к сакроспинальной связке и одномоментной фиксации нижнего свободного края имплантата к кардинально-крестцово-маточному комплексу и культе шейки матки, при отсутствии ее элонгации.
Предложенный комплексный подход в оперативной технике способствует профилактике рецидивов, диспареунии, сохранению длины влагалища.
Осуществление способа лечения показано на примере.
Больная В., 52 года, поступила в гинекологическое отделение МСЧ №33 с жалобами на ощущение инородного тела в области наружных половых органов, чувство дискомфорта при половом контакте, боли в нижних отделах живота тянущего характера. Анамнез: Пять лет назад (2005 г.) была произведена субтотальная гистерэктомия лапаротомным доступом по поводу миомы матки больших размеров. В течение последних 2-х лет беспокоят вышеописанные жалобы. Последние 6 месяцев отмечала чувство дискомфорта при ходьбе. При осмотре выявлены полное выпадение культи шейки матки и передней стенки влагалища, несостоятельность мышц тазового дна. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 2 степени, 2 стадии, ср. риск. Ожирение 2 степени. При общем клинико-лабораторном обследовании показатели в пределах нормы.
Проведено лечение по патентуемому способу: передняя кольпорафия, установка сетчатого имплантата системы «Элевейт передний», подшивание нижнего свободного края имплантата к кардинальным связкам и влагалищным порциям крестцово-маточных связок, а также к самой культе шейки матки тремя швами для укрепления апикального отдела тазового дна, сохранения длины влагалища и предотвращения смещения сетки. В результате проведенного лечения отмечена полная ликвидация патологического процесса, улучшилось качество жизни. При диспансерном наблюдении на протяжении трех лет рецидива пролапса не отмечено.
Прооперировано 68 женщин с диагнозом: Постгистерэктомический пролапс: выпадение культи шейки матки и стенок влагалища с преобладанием цистоцеле. При наблюдении в течение трех лет отсутствуют элонгация культи шейки матки, опущение стенок влагалища.
Результаты проведенных операций подтверждают достижение технического результата - снижение к минимуму развитие рецидивов заболевания, обеспечение профилактики диспареунии, повышение качества жизни.