Кросслинкинг роговичного коллагена

УДК 617.713-007.64

Д.П. Скачков, А.Л. Штилерман, С.С. Целуйко

КРОССЛИНКИНГ РОГОВИЧНОГО КОЛЛАГЕНА

Амурская государственная медицинская академия, 675000, ул. Горького, 95, тел. 8-(4162)-52-08-28, г. Благовещенск

Резюме

В настоящее время наряду с хирургическими технологиями активно внедряются новые методики лечения патологии роговицы. Одним из таких методов является метод роговичного коллагенового кросслинкинга, который представляет собой фотополимеризацию стромальных волокон и образование стабильных химических связей, возникающих в результате комбинированного воздействия фотосенсибилизирующего вещества (рибофлавина) и ультрафиолетового света. В результате фотополимеризации образуются новые дополнительные внутри- и межфибриллярные связи, что изменяет прочность и устойчивость ткани роговицы.

Ключевые слова: кросслинкинг, коллаген, роговица.

D.P. Skachkov, A.L. Shtilerman, S.S. Tseluyko CORNEAL COLLAGEN CROSSLINKING

Amur State Medical Academy, Blagoveschensk

Summary

Currently, along with surgical techniques surgeons actively introduce new methods of treatment of corneal pathologies. One of such method is corneal collagen cross-linking , which is a photopolymerization of stromal fibers and the formation of stable chemical bonds resulting from the combined effects of a photosensitizing substance (riboflavin) and ultraviolet light. As a result, new photopolymerization additional intra-and interfibrillar connection forms. It changes the strength and stability of the corneal tissue.

Key words: cross-linking, collagen, cornea.

Кросслинкинг - образование химических связей между белками и другими крупными молекулами, которые, как правило, делают материал сильнее и устойчивее к распаду. В кросслинкинге роговичного коллагена используется фотоокислительная реакция, возникающая при взаимодействии фоточувствительного рибофлавина и ультрафиолетового излучения с длиной волны 370 нм [1].

В 1983 году S. Опо и Н. Шгапо описали наличие рибофлавина в хрусталике. Н.М. Jerigan, et а1. (1981) показали значение фотоокислительного влияния рибофлавина на хрусталик и его роль в катарактогенезе и уплотнении хрусталиковых белков. В 1992 году Р. Л. МПп и R. G. Zika, исследуя различные фотосенсибилизаторы, продемонстрировали высокую эффективность рибофлавина в сочетании со светом длиной волны более 300 нм. В 2003 году G. Wollensak, et а1. достигли прорыва в клиническом применении кросслинкинга в лечении прогрессирующего кератоконуса с использованием рибофлавина и ЦУА. Авторы с помощью электронной микроскопии подтвердили факт «склеивания» фибрилл, утолщения коллагеновых волокон в роговице под воздействием рибофлавина и ультрафиолетового излучения, что привело к повышению биомеханической устойчивости ткани [4, 5, 25, 26].

В человеческой роговице коллагеновые волокна ориентированы преимущественно горизонтально и вертикально (под углом 90° и 180°), параллельно друг другу и поверхности роговицы, что определяет ее кривизну и прозрачность [7, 13]. Подобная закономерность имеет место на большей части роговицы,

за исключением полосы шириной 2 мм вдоль лимба. Коллагеновые волокна, идущие от лимба до лимба, связаны между собой в передне-заднем направлении с помощью матриксных белков (протеогликанов и др.), а также коллагена 4-го типа, являющегося своеобразным «мостом» между коллагеновыми фибриллами

1-го типа [6, 17]. Кератоциты благодаря наличию отростков, также участвуют в образовании поперечных связей, взаимодействуя друг с другом и коллагеновыми фибриллами. Известно, что биомеханические свойства роговицы зависят от состояния волокон коллагена, межколлагеновых связей их структурной организации и могут меняться при различных патологических процессах [9, 10, 11].

В кросслинкинге роговичного коллагена используется фотоокислительная реакция, возникающая при взаимодействии фоточувствительного рибофлавина и ультрафиолетового излучения с длиной волны 370 нм, являющейся пиковой для абсорбции рибофлавина [8].

Длина волны в 370 нм была выбрана в связи с высокой эффективностью получения эффекта кросслинкинга и максимальной безопасностью для сетчатки. При кросслинкинге возникают фотохимические реакции, которые дифференцируются в зависимости от наличия кислорода на реакции 1-го типа - анаэробные и

2-го типа - аэробные. При кросслинкинге роговичного коллагена фотосенсибилизатор - рибофлавин, поглощая энергию UVA, превращается в, так называемое, триплетное состояние. При 1-м типе фотохимической реакции триплетный рибофлавин взаимодействует непосредственно с белками коллагена. А в ходе реак-

ции 2-го типа триплет рибофлавин взаимодействует с основной молекулой кислорода, образуя синглетный кислород, или супероксид-анион. Эти формы кислорода реагируют с различными молекулами, вызывая химические ковалентные связи между молекулами коллагена и, возможно, протеогликанами [27, 28, 29, 30].

До внедрения нового метода в клиническую практику было проведено большое количество экспериментальных работ, доказавших его безопасность и эффективность [20, 24].

В экспериментах было доказано значительное повышение устойчивости ткани роговицы кроликов к механическому воздействию после процедуры крос-слинкинга. В другой серии работ в результате экспериментально индуцированного кросслинкинга рого-вичного коллагена ригидность человеческой роговицы возросла приблизительно на 300 %, роговицы свиней -на 75 %. Повышение биомеханической ригидности ткани авторы связывают с фактом «склеивания» фибрилл и увеличения толщины коллагеновых волокон [14, 15, 18, 31].

Экспериментальные исследования подтвердили двукратное повышение устойчивости роговицы после комбинированного воздействия рибофлавина и ультрафиолетового излучения к действию ферментов: пепсина, трипсина и коллагеназы. Стабилизирующий биохимический эффект кросслинкинга может быть объяснен изменением третичной структуры колла-геновых фибрилл и блокированием специфических участков, взаимодействующих с ферментами. Данный факт объясняет эффективность метода в лечении язвы роговицы, а также частично обусловливает остановку прогрессирования кератоконуса, в патогенезе которого также играет роль повышенная активность коллагеназы [29, 30, 31].

Помимо биомеханического и биохимического эффекта, процедура кросслинкинга роговичного коллагена ведет к формированию повышенной устойчивости роговицы к термическому воздействию [21]. Денатурация коллагена с разрушением ковалентных связей между молекулами в роговицах, подвергшихся комбинированному воздействию UVA и рибофлавина, происходила при более высокой температуре, чем в контроле [23].

Во всех проведенных исследованиях эффект кросслинкинга оказался максимальным в передних отделах стромы толщиной не более 300 мкм [15]. Это связано с высокой степенью абсорбции излучения в присутствии рибофлавина и поглощением до 95 % излучения на уровне передних и средних слоев стромы. Данный факт объясняет преимущественно переднюю локализацию зоны утолщения коллагеновых волокон, асимметрию между передними и задними отделами стромы относительно устойчивости к ферментному, механическому и термическому воздействию, а также обусловливает минимальную степень воздействия ультрафиолетового излучения на эндотелий роговицы, хрусталик и другие структуры глаза [2, 26, 28,].

Для подтверждения безопасности процедуры была проведена дополнительная серия экспериментальных работ. Специфический цитотоксический эффект на эндотелий роговицы отмечался при интенсивности

ультрафиолетового излучения на уровне эндотелия 0,65 Дж/см2 (0,36 МВт/см2), что вдвое превышает мощность при терапевтических параметрах излучения (0,32 Дж/см; 0,18 МВт/см2). Зная коэффициент абсорбции излучения в ткани человеческой роговицы в присутствии рибофлавина, было рассчитано, что при стандартной терапевтической мощности излучения (3 МВт/см2) на поверхности роговицы толщиной более 400 мкм, энергия на уровне глубоких слоев роговицы безопасна для эндотелия. Однако в случаях язвы роговицы, развитого кератоконуса с выраженным истончением роговицы стандартная доза воздействия оказывается токсичной для эндотелиальных клеток. В таких случаях рекомендуется использовать альтернативные способы лечения или снижать мощность излучения. Однако, по мнению исследователей, у пациентов с ке-ратоконусом и локальным истончением роговицы на ограниченном участке возможно использование стандартных доз излучения, так как локальная потеря эн-дотелиальных клеток компенсируется путем миграции с соседних участков [16, 19, 25].

С помощью конфокальной биомикроскопии было выявлено разрежение кератоцитов в передних отделах стромы роговицы, что свидетельствует об их апопто-зе и последующем некрозе под воздействием ультрафиолетового излучения заданной мощности. Степень гибели кератоцитов зависела от интенсивности ультрафиолетового излучения. При стандартных терапевтических дозах облучения в роговице человека гибель кератоцитов отмечалась в пределах передних отделов стромы толщиной около 300 мкм. Постепенное восстановление популяции клеток происходило в течение 3 месяцев за счет миграции из зоны неповрежденной роговицы [15].

Кроме того, в первые дни после процедуры было обнаружено исчезновение субэпителиальных нервов. Однако полная реиннервация роговицы с восстановлением ее чувствительности отмечалась уже через 1 месяц [14].

Ни в одном эксперименте не было выявлено помутнения роговицы, хрусталика или признаков воспалительной реакции в глазах животных после комбинированного воздействия рибофлавина и ультрафиолетового облучения [30].

Стандартная методика кросслинкинга роговичного коллагена выполняется амбулаторно в операционной, под местной анестезией с раствором оксибупрокаина 0,4 %. [1]. Шпателем удаляется роговичный эпителий на необходимой площади в зависимости от офтальмо-патологии. Начиная с 10 минут до облучения и каждые 5 минут во время процедуры закапывают 0,1 % раствор рибофлавина. UVA облучение проводят с 1 см (или больше в зависимости от точки фокусировки, от используемого прибора) в течении 30 минут с использованием диодов UVA с длиной волны 370 нм и мощностью 3 мВт/см2. Пучок излучения должен быть четко сфокусирован для исключения повреждения области лимба. Инсталляция раствора рибофлавина с последующим воздействием UVA излучения повторяют 5 раз (общее время экспозиции 25 минут, время всей процедуры 30 минут), после чего роговицу промывают физиологическим раствором, закапывают антибиотик,

нестероидныи противовоспалительным препарат и надевают мягкую контактную линзу. В послеоперационном периоде больному назначают местно антибактериальные и противовоспалительные препараты. После завершения эпителизации в среднем на 5-е сутки снимают МКЛ и назначают инстилляции кортикостерои-дов и антибиотиков в течение 20 днеИ [1, 4, 25].

На ряду с традиционной техникой выполнения кросслинкинга роговичного коллагена существует ряд вариаций данного метода: трансэпителиальное облучение роговицы, формирование интрастромаль-ных карманов с использованием фемтолазера, введением в них рибофлавина с последующим UVA-облучением, методика «штриховой» неполной деэпителизации, удаление эпителия с помощью 20 % спирта. Все эти методики в силу объективных причин не нашли широкого применения в офтальмологии [12, 16, 19, 22].

К настоящему времени в мировой практике накоплен достаточно большой опыт клинического применения метода кросслинкинга роговичного коллагена, подтверждающий эффективность и безопасность процедуры для приостановления прогрессирования кера-токонуса и повышения остроты зрения.

Единственным побочным эффектом процедуры, по данным ряда авторов, явился кратковременный отек ткани роговицы. Данный эффект отмечался приблизительно в 40 % случаев, сопровождаясь транзиторным повышением среднего сферического коэффициента рефракции [3, 16].

В течение всего периода наблюдения за пролеченными пациентами не было отмечено изменения прозрачности роговицы и хрусталика, плотности эндоте-лиальных клеток, изменений внутриглазного давления, поражения сетчатки по данным оптической когерентной томографии. В большинстве случаев не потребовалось проведения повторных процедур [20, 26].

Таким образом, многочисленные экспериментальные и клинические исследования показали эффективность и безопасность процедуры рибофлавин-UVA-индуцированного кросслинкинга роговичного

коллагена для лечения прогрессирующего кератоко-нуса. Снижение показателей офтальмометрии, горизонтальной комы, повышение симметричности и ригидности роговицы свидетельствуют об улучшении оптических свойств роговиц пациентов и приостановлении патологического процесса [19].

В большинстве случаев процедура кросслинкинга роговичного коллагена приводила к повышению переносимости контактных линз и улучшению качества жизни пациентов [1, 3].

Другие возможные сферы клинического применения процедуры кросслинкинга роговичного коллагена касаются профилактики регрессии миопии и развития ятрогенной кератэктазии после рефракционной хирургии. Имеются сообщения об успешном использовании процедуры кросслинкинга у пациентов с ятрогенной кератэктазией после операции ЛАСИК. С помощью данной методики удалось повысить биомеханическую прочность роговицы и остановить прогрессирование данного осложнения [12].

В последнее время появились сообщения об успешном использовании метода в клинике при лечении больных с язвой роговицы. Не исключено, что крос-слинкинг склерального коллагена станет эффективной методикой повышения ригидности склеры с целью лечения прогрессирующей миопии [4].

На ряду с показаниями к выполнению кросслин-кинга имеются и противопоказания: стабильная форма кератоэктазии (увеличение данных кератометрии <1,0 Д в течении 12 месяцев), развитая, далекозашед-шая стадия кератоконуса с рубцеванием, толщина роговицы <400 мкм, герпетический кератит в анамнезе, синдром «сухого глаза», повышение ВГД >21 мм рт. ст. [1].

Таким образом, кросслинкинг роговичного коллагена является технически несложным, относительно дешевым, перспективным и гораздо менее инвазив-ным способом лечения кератоконуса, ятрогенной кера-тэктазии, эндотелиально-эпителиальной дистрофии и некоторых других патологических состояний роговицы, чем традиционные хирургические методы.

Литература

1. Бикбова Г.М., Бикбов М.М. Терапевтический потенциал кросслинкинга и лечение буллезной кератопа-тии // Офтальмохирургия. - 2009. - № 2. - С. 7-8.

2. Бикбов М.М., Бикбова Г.М., Хабибуллин А.Ф. Применение кросслинкинга роговичного коллагена в лечении буллезной кератопатии // Офтальмохирур-гия. - 2011. - № 1. - С. 12-13.

3. Мороз З.И., Ковшун Е.В., Горохова М.В. Кератопластика с использованием кросслинкинг-модифици-рованного донорского материала при фистуле роговицы // Офтальмохирургия. - 2012. - № 4. - С. 11-12.

4. Brian S., Boxer W. Corneal Collagen Crosslink-ing with Riboflavin // Cataract and Refract. Surg. Today, Jan. - 2005. - Р. 73-74.

5. Caporossi A., Baiocchi S., Mazzotta C., Traversi C. Parasurgical Therapy of Keratoconus by Riboflavin-UVA-Induced Crosslinking of Corneal Collagen: Prelimi-

nary Refractive Results in Italian Study // Curr. Eye Res. -2003. - № 22. - P. 231-234.

6. Cheng E.L., Maruyama I., Sundar Raj N., Sugar J., Feder R.S., Yue B.Y.J.T. Expression of Type XII Collagen and Hemidesmosomeassociated Proteins in Keratoconus Corneas // Curr. Eye Res. - 2001. - № 23. - P. 333-340.

7. Doxer A., Misof K., Grabner B., Etti A., Fratzi P. Collagen Fibrils in the Human Corneal Stroma: Structure and Aging // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 1998. -Vol. 39. - P. 644-648.

8. Fujimori E. Cross-linking and Fluorescence Changes of Collagen by Glycation and Oxidation // Biochimica et Biophisica Acta, 998 (1989). - P. 105-110.

9. Kaufman H.E. Strengthening the Cornea // Cornea. - 2004. - Vol. 23, № 5. - P. 432.

10. Kenney M.C., Nesburn A.B., Burgeson R.E., But-kowski R.J., Ljubimov A.V Abnormalities of the Extracel-

lular Matrix in Keratoconus Corneas // Cornea. - 1997. -№ 16 (3). - P. 345-351.

11. Khaderm J., Truong T., Ernest J.T. Photodynamic Biologic Tissue Glue // Cornea. - 1994. - Vol. 13. -P. 406-410.

12. Kohlhaas M., Spoerl E., Speck A., Schilde T., Sander D., Pillunat L.E. A New Treatment of Keratectasia after LASIK by Using Collagen with Riboflavin / UVA Light Crosslinking // Klin. Monatsbl. Augenheilkd. - 2005. -Vol. 222 (5). - P. 430-436.

13. Meek K.M., Tuft S.J., Huang Y., et al. Changes in Collagen Orientation and Distribution in Keratoconus Corneas // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2005. - Vol. 46, № 6, - P. 1948-1956.

14. Menter J.M., Patta A.M., Sayre R.M., Dowdy J., Willis I. Effect of UV Irradiation on Tipe I Collagen Fibril Formation in Neural Collagen Solutions // Photodermatol. Photoimmunol. Photomed. - 2001. - Vol. 17. - P. 114-120.

15. Muller L.J., Pels E., Vrensen G.F. The Specific Architecture of the Anterior Stroma Accounts for Maintenance of Corneal Curvature // Br. J. Ophthalmol. - 2001. -Vol. 85. - P. 437-443.

16. Rabinowitz Y.S. Major Review Keratoconus // Surv. Ophthalmol., Jan-Feb 1998. - Vol. 42, № 4. - P. 297-319.

17. Radner W., Zehemayer M., Skorpik Ch., Mallinger R. Altered Organization of Collagen in Apex of Kerato-conus Corneas // Ophthalmic. Res. 1998. - Vol. 30. -P. 327-332.

18. Scroggs M.W., Proia A.D. Histopathological Variation in Keratoconus // Cornea. - 1992. - Vol. 11. - P. 553-559.

19. Seiler T., Huhle S., Spoerl E., Kunath H. Manifest Diabetes and Keratoconus: a Retrospective Case-Control Study // Graefe's Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. - 2000. -Vol. 238. - P. 822-825.

20. Spoerl E., Schreiber J., Hellmund K., Seiler T., Knuschke P. Crosslinking Effects in the Cornea of Rabbits // Ophthalmologe. - 2000. - Vol. 97. - P. 203-206.

21. Spoerl E., Wollensak G., Dittert D., Seiler T. Ther-momechanical Behavior of Collagen-Cross-Linked Por-

cine Cornea // Ophthalmologica. - 2004. - Vol. 218. -P. 136-140.

22. Spoerl E., Wollensak G., Seiler T. Increased Resistance of Crosslinked Cornea against Enzymatic Digestion // Curr. Eye Res. - 2004. - Vol. 29. - P. 35-40.

23. Tuori A.J., Virtanen I., Aine E., Kalluri R., Miner J.H., Uusitalo H.M. The Immunohistochemical Composition of Corneal Basement membrane in Keratoconus // Curr. Eye Res. - 1997. - Vol. 16. - P. 792-801.

24. Wilson S.E., Kim W.G. Keratocyte Apoptosis: Implication on Corneal Wound Healing, Tissue Organization and Disease // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1998. -Vol. 39. - P. 220-226.

25. Wollensak G., Spoerl E., Seiler Th. Riboflavin/ Ultraviolet-A Induced Collagen Crosslinking for the Treatment of Keratoconus // Am. J. Ophthalmol. - 2003. -Vol. 135. - P. 620-627.

26. Wollensak G., Spoerl E., Seiler Th. Stress Strain Measurements of Human and Porcine Corneas after Ribo-flavin / Ultraviolet-A Induced Crosslinking // J. Cataract Refract. Surg. - 2003. - Vol. 29. - P. 1780-1785.

27. Wollensak G., Spoerl E., Seiler T. Behandlung von Keratokonus Durch Kollagenvernetzung // Ophthalmo-loge. - 2003. - Vol. 100. - P. 44-49.

28. Wollensak G., Spoerl E., Wilsh M., Seiler Th. Endothelial Cell Damage after Riboflavin-Ultraviolet-A Treatment in the Rabbit // J. Cataract Refract. Surg. -2003. - Vol. 29. - P. 1786-1790.

29. Wollensak G., Spoerl E., Wilsch M., Seiler Th. Keratocyte Apoptosis after Corneal Collagen Crosslinking Using Riboflavin / UVA Treatment // Cornea. - 2004. -Vol. 23. - P. 43-49.

30. Wollensak G., Wilsch M., Spoerl E., Seiler T. Collagen Fiber Diameter in the Rabbit Cornea after Collagen Crosslinking by Riboflavin / UVA // Cornea. - 2004. -Vol. 23. - P. 503-507.

31. Zaldaway R.M., Wagner J., Ching S., Seigel G.M. Evidence of Apoptotic Cell Death in Keratoconus // Cornea. - 2002. - Vol. 21. - P. 206-209.

Literature

1. Bikbova G.M., Bikbov M.M. Therapeutic potential of crosslinking and treatment of bullous keratopathy // Ophthalmic Surgery. - 2009. - № 2. - P. 7-8.

2. Bikbov M.M., Bikbova G.M., Khabibullin A.F. Use of crosslinking of corneal collagen in the treatment of bullous keratopathy // Ophthalmic Surgery. - 2011. -№ 1. - P. 12-13.

3. Moroz Z.I., Kovshun E.V, Gorokhova M.V Corneal grafting using crosslinking-modified donor material the treatment of corneal fistula // Ophthalmic Surgery. -2012. - № 4. - P. 11-12.

4. Brian S. Boxer Wachler. Corneal Collagen Cross-linking with Riboflavin // Cataract and Refract. Surg. Today. - 2005. - P. 73-74.

5. Caporossi A., Baiocchi S., Mazzotta C., Traversi C. Parasurgical Therapy of Keratoconus by Riboflavin-UVA-Induced Crosslinking of Corneal Collagen: Preliminary Refractive Results in Italian Study // Curr. Eye Res. -2003. - № 22. - P. 231-234.

6. Cheng E.L., Maruyama I., Sundar Raj N., Sugar J., Feder R.S., Yue B.Y.J.T. Expression of Type XII Collagen and Hemidesmosome-associated Proteins in Keratoconus Corneas // Curr. Eye Res. - 2001. - № 23. - P. 333-340.

7. Doxer A., Misof K., Grabner B., Etti A., Fratzi P. Collagen Fibrils in the Human Corneal Stroma: Structure and Aging // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1998. -Vol. 39. - P. 644-648.

8. Fujimori E. Cross-linking and Fluorescence Changes of Collagen by Glycation and Oxidation // Biochimica et Biophisica Acta, 998 (1989). - P. 105-110.

9. Kaufman H.E. Strengthening the Cornea // Cornea. - 2004. - Vol. 23, № 5. - P. 432.

10. Kenney M.C., Nesburn A.B., Burgeson R.E., But-kowski R.J., Ljubimov A.V. Abnormalities of the Extracellular Matrix in Keratoconus Corneas // Cornea. - 1997. -№ 16 (3). - P. 345-351.

11. Khaderm J., Truong T., Ernest J.T. Photodynamic Biologic Tissue Glue // Cornea. - 1994. - Vol. 13. - P. 406-410.

12. Kohlhaas M., Spoerl E., Speck A., Schilde T., Sander D., Pillunat L.E. A New Treatment of Keratecta-sia after LASIK by Using Collagen with Riboflavin/UVA Light Crosslinking // Klin. Monatsbl. Augenheilkd. -2005. - Vol. 222 (5). - P. 430-436.

13. Meek K.M., Tuft S.J., Huang Y., et al. Changes in Collagen Orientation and Distribution in Keratoconus Corneas // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2005. - Vol. 46, № 6. - P. 1948-1956.

14. Menter J.M., Patta A.M., Sayre R.M., Dowdy J., Willis I. Effect of UV Irradiation on Type I Collagen Fibril Formation in Neural Collagen Solutions // Photo-dermatol. Photoimmunol. Photomed. - 2001. -Vol. 17. -P. 114-120.

15. Muller L.J., Pels E., Vrensen G.F. The Specific Architecture of the Anterior Stroma Accounts for Maintenance of Corneal Curvature // Br. J. Ophthalmol. 2001. -Vol. 85. - P. 437-443.

16. Rabinowitz Y.S. Major Review Keratoconus // Surv. Ophthalmol. - 1998. -Vol. 42, № 4. - P. 297-319.

17. Radner W., Zehemayer M., Skorpik Ch., Mallinger R. Altered Organization of Collagen in Apex of Keratoconus Corneas // Ophthalmic Res. - 1998. -Vol. 30. - P. 327-332.

18. Scroggs M.W., Proia A.D. Histopathological Variation in Keratoconus // Cornea. - 1992. -Vol. 11. - P. 553-559.

19. Seiler T., Huhle S., Spoerl E., Kunath H. Manifest Diabetes and Keratoconus: a Retrospective Case-Control Study // Graefe's Arch. Clin. Exp. Ophthalmol., 2000. -Vol. 238. - P. 822-825.

20. Spoerl E., Schreiber J., Hellmund K., Seiler T., Knuschke P. Crosslinking Effects in the Cornea of Rabbits // Ophthalmology. - 2000. -Vol. 97. - P. 203-206.

21. Spoerl E., Wollensak G., Dittert D., Seiler T. Thermomechanical Behavior of Collagen-Cross-Linked Porcine Cornea // Ophthalmologica. - 2004. -Vol. 218. -P. 136-140.

22. Spoerl E., Wollensak G., Seiler T. Increased Resistance of Crosslinked Cornea against Enzymatic Digestion // Current Eye Research. - 2004. - Vol. 29. - P. 35-40.

23. Tuori A.J., Virtanen I., Aine E., Kalluri R., Miner J.H., Uusitalo H.M. The Immunohistochemical Composition of Corneal Basement membrane in Keratoconus // Curr. Eye Res. - 1997. - Vol. 16. - P. 792-801.

24. Wilson S.E., Kim W.G. Keratocyte Apoptosis: Implication on Corneal Wound Healing, Tissue Organization and Disease // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 1998. -Vol. 39. - P. 220-226.

25. Wollensak G., Spoerl E., Seiler Th. Riboflavin/ Ultraviolet-A Induced Collagen Crosslinking for the Treatment of Keratoconus // Am. J. Ophthalmol. - 2003. -Vol. 135. - P. 620-627.

26. Wollensak G., Spoerl E., Seiler Th. Stress Strain Measurements of Human and Porcine Corneas after Ri-boflavin/Ultraviolet-A Induced Crosslinking // J. Cataract Refract. Surg. - 2003. - Vol. 29. - P. 1780-1785.

27. Wollensak G., Spoerl E., Seiler T. Behandlung von Keratokonus Durch Kollagenvernetzung // Ophthalmo-loge. - 2003. - Vol. 100. - P. 44-49.

28. Wollensak G., Spoerl E., Wilsh M., Seiler Th. Endothelial Cell Damage after Riboflavin-Ultraviolet-A Treatment in the Rabbit // J. Cataract Refract. Surg. -2003. - Vol. 29. - P. 1786-1790.

29. Wollensak G., Spoerl E., Wilsch M., Seiler Th. Keratocyte Apoptosis after Corneal Collagen Crosslink-ing Using Riboflavin/UVA Treatment // Cornea. - 2004. -Vol. 23. - P. 43-49.

30. Wollensak G., Wilsch M., Spoerl E., Seiler T. Collagen Fiber Diameter in the Rabbit Cornea after Collagen Crosslinking by Riboflavin/UVA // Cornea. - 2004. -Vol. 23. - P. 503-507.

31. Zaldaway R.M., Wagner J., Ching S., Seigel G.M. Evidence of Apoptotic Cell Death in Keratoconus // Cornea. - 2002. - Vol. 21. - P. 206-209.

Координаты для связи с авторами: Скачков Дмитрий Павлович - канд. мед. наук, врач-офтальмолог АОКБ, тел. +7-924-673-23-95, e-mail: doc8012@rambler.ru; Штилерман Александр Леонидович - д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой глазных болезней АГМА; Целуйко Сергей Семенович - д-р мед. наук, профессор, проректор по научной работе АГМА.