СПОСОБ ПРОГНОЗА ГИПЕРТЕНЗИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ БЕРЕМЕННОСТИ У ПАЦИЕНТОК С ГЕСТАЦИОННЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
METHOD FOR PREDICTION OF HYPERTENSION COMPLICATIONS OF PREGNANCY IN PATIENTS SUFFERING FROM GESTATIONAL DIABETES MELLITUS

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и может быть использовано для диагностики гипертензионных осложнений беременности у пациенток с гестационным сахарным диабетом.
Гипертензия при беременности увеличивает риск преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, может быть причиной нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки, эклампсии, массивных коагулопатических кровотечений в результате отслойки плаценты [1].
По данным отечественных авторов гипертензионные осложнения занимают 3-е место в структуре причин смертности беременных, на их долю приходится 15-25% случаев материнской смертности [2,3].
Преждевременные роды при данном осложнении имеют место в 20-30% случаев, перинатальная заболеваемость достигает 560‰, а перинатальная смертность в 3-4 раза превышает популяционную, достигая 12‰ [2].
Несмотря на большое количество работ, посвященных изучению данного вопроса, создание новых фармацевтических препаратов, разработку новых методов диагностики и лечения, нет тенденции к снижению частоты данного осложнения, особенно тяжелых форм.
Гестационный сахарный диабет (ГСД) является наиболее частым нарушением обмена веществ у беременных, с которым встречаются эндокринологи и акушеры-гинекологи и, следовательно, является также важной междисциплинарной проблемой.
ГСД - нарушение углеводного обмена или нарушенная толерантность к глюкозе, впервые возникшая или выявленная при беременности. Распространенность этой патологии колеблется в пределах 1,5-13% среди всех беременных в зависимости от изучаемой популяции и применяемых методов диагностики.
Преэклампсия при ГСД развивается у 13,3% пациенток, причем у половины пациенток преэклампсия имеет проявления средней и тяжелой степени [4].
Было замечено, что перинатальная смертность, пороки развития плода, кесарево сечение с более высокой частотой встречаются у женщин, сочетающие признаки ПЭ и ГСД, чем у женщин с ПЭ, но с нормальной толерантностью к глюкозе (10% против 20%) [4].
В связи с этим в современных условиях единственным реальным путем снижения тяжелых форм преэклампсии при гестационном сахарном диабете и ее осложнений является ранняя диагностика и профилактика этой патологии.
Уровень техники
Аналогами предлагаемого изобретения послужили описанные в литературе методы диагностики, которые различаются в зависимости от используемых признаков и технологии выполнения.
Применяются такие методы, как ультразвуковое исследование, в частности допплерометрия маточных артерий и артерии пуповины, суточное измерение артериального давления (СМАД) [5].
Однако эти методы не информативны в первом триместре беременности. Достаточная степень информативности на практике наблюдается начиная со второго триместра беременности.
Также использование этих методов может быть ограничено в некоторых случаях в связи с отсутствием специальной медицинской техники и возможности ее эксплуатации по различным причинам (отсутствие специалиста, неисправность оборудования, отсутствие блока питания и т.д.), что ограничивает их доступность в широкой клинической практике.
Прототипом настоящего изобретения является работа выполненная следующими авторами: О.В. Малышева, Е.В. Мозговая, Г.С. Демин, Т.Э. Иващенко, B.C. Баранов на тему «Ассоциация полиморфных аллелей генов АСЕ и eNOS с развитием гестозов» [6].
При данном исследовании обнаружено достоверное отличие частот генотипов по I / D - аллелям гена АСЕ в группе пациенток, у которых развилась преэклампсия на фоне вегетососудистой дистонии или гипертонической болезни. У таких пациенток отмечено повышение частот гомозигот как по I, так и по D-аллелю. Однако остается неясным, связаны ли эти различия с развитием преэклампсии или они независимо характеризуют группу с нарушениями артериального давления.
Проверка данной гипотезы требует как увеличения выборки пациенток с «фоновым» проявлением вегетососудистой дистонии или гипертонической болезни, так и наличия гена АСЕ у пациенток с преэклампсией.
Второй изученный в данной работе ген кодирует эндотелиальную NO-синтазу, которая участвует в синтезе оксида азота в эндотелии и, следовательно, в регуляции сосудистого тонуса.
В данной работе также выявлена ассоциация генотипа 4b/4b гена NOS3 с тяжелой преэклампсией, которая позволила оценить относительный риск развития тяжелой формы этого осложнения.
Однако, исследование по двум генам недостаточно для прогнозирования гипертензионных осложнений при беременности.
Сущность изобретения
Целью настоящего изобретения является разработка способа прогноза гипертензионных осложнений у пациенток с гестационным сахарным диабетом.
Способ осуществляют следующим образом: при диагностировании гестационного сахарного диабета пациенткам проводят молекулярно-генетическое исследование полиморфных маркеров генов AGT, AGTR1 и NOS3 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени.
2
По результатам генотипирования определяют: наличие вариантного аллеля 704С гена AGT: (генотип 704ТС или 704СС), наличие вариантного аллеля 521Т гена AGT (генотип 521СТ или 521ТТ), наличие вариантного аллеля 1166С гена AGTR1 (генотип 1166АС или 1166СС), наличие вариантного аллеля 786С гена NОS3 (генотип 786ТС или 786 СС). Проводят анализ анамнеза пациентки, а именно устанавливают: возраст старше 35 лет, крупный плод в анамнезе, наличие у пациентки ИМТ≥40 кг/м, наличие патологии сердечно-сосудистой системы у родственников.
На основании данных информативных показателей было выработано решающее правило прогноза, позволяющее вычислить прогностический показатель Р по формуле:
Р=0,861 × X1+0,636 × Х2+0,271 × Х3+0,793 × Х4+1,487 × Х5+0,822 × Х6+0,869 × Х7+0,801 × Х8 - 2,421, где
X1 - наличие С аллеля гена AGT (полиморфизм 704 Т>С) в генотипе (если есть -1, если нет - 0).
Х2 - наличие Т аллеля гена AGT (полиморфизм 521 С>Т) в генотипе (если есть - 1, если нет - 0).
Х3 - наличие С аллеля гена AGTR1 (полиморфизм 1166 А>С) в генотипе (если есть - 1, если нет - 0).
Х4 - наличие С аллеля гена NOS3 (полиморфизм 786 Т>С) в генотипе (если есть - 1, если нет - 0).
Х5 - возраст старше 35 лет (если старше - 1, если нет - 0).
Х6 - крупный плод в анамнезе (если было - 1, если нет - 0).
2
2
Х7 - индекс массы тела пациентки >40 кг/м (если ≥40 кг/м -1, если нет - 0).
Х8 - наличие патологии сердечно-сосудистой системы у родственников (если есть - 1, если нет - 0).
Const=-2,42129.
Если Р<0, судят об отсутствии угрозы развития гипертензионных осложнений, если Р>0, прогнозируют развитие гипертензионных осложнений. Чувствительность решающего правила 80%, специфичность 74,47%, эффективность 75%.
Статистическую обработку материала проводили на IBM PC с использованием программ Microsoft Exel 2007 для Windows 7 и Statistica 6,0. Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики.
Для построения модели прогноза использовали метод дискриминантного анализа с пакетом прикладных программ Statgraphics.
Соотношение генотипов в сравниваемых группах определялись методом %. Силу ассоциации оценивали в значениях показателя соотношения шансов (odd ratio, OR) [7]. Значение OR и 95%-ный доверительный интервал (95% CI) вычисляли с помощью программы «Calculator for confidence intervals or odds ratio» [7]. Статистически значимыми считались различия при р<0,05.
2
Тест на соответствие распределения генотипов закону Харди-Вайнберга в обеих выборках проводили с помощью критерия χ(р>0,05).
Пример №1
2
Пациентка Т. № истории 3501, повторнобеременная, первородящая 35 лет (1), отсутствие крупного плода в анамнезе (0), рост женщины 165 см, вес 113 кг, ИМТ=41,50 кг/м (1), наличие заболевания сердечно-сосудистой системы у родственников (1), при первичной госпитализации в стационар у пациентки в сроке 26 недель был взят буккальный эпителий и проведено молекулярно-генетическое исследование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени.
У данной пациентки было выявлено: наличие С аллеля по полиморфному маркеру гена 704 Т>С AGT (1), наличие Т аллеля по полиморфному маркеру гена 521 С<Т AGT (1), наличие генотипа АА по полиморфизму 1166 А>С гена AGTR1 (0), наличие С аллеля по полиморфному маркеру гена 786 Т>С NOS3 (1).
Р=0,861 × 1+0,636 х 1+0,271 × 0+0,793 × 1+1,487 × 1+0,822 × 0+0,869 × 1+0,801 × 1-2,421=3,026.
Р>0, т.е. имеет место наличие угрозы развития гипертензионных осложнений.
У данной пациентки в 28 недель появились симптомы преэклампсии легкой степени тяжести, по поводу чего она получала терапию в отделении патологии беременных в НИИ ОММ. При повторной госпитализации у этой же пациентки в 33 недели установлен диагноз преэклампсия средней степени тяжести.
Женщина была родоразрешена в сроке 34-35 недель абдоминальным путем с диагнозом: Преждевременные оперативные роды в сроке 34-35недель. ОАА. Первородящая 35 лет.  Средней степени тяжести. Гестационный сахарный диабет, компенсация. НЖО III степени. Выраженное многоводие. Диабетическая фетопатия. Чревосечение по Пфанненштилю. Кесарево сечение по Гусакову.
Родился живой недоношенный мальчик весом 2950 г, длиной 49 см, 6/7 баллов по шкале Апгар, с признаками диабетической фетопатии.
Пример №2
2
Пациентка Б. № истории 2336, повторнородящая 23 лет (0), масса плода в первых родах менее четырех кг (0), рост женщины 163 см, вес 63 кг, ИМТ=23,71 кг/м (0), наличие заболевания сердечно-сосудистой системы у родственников (1), при госпитализации в стационар у пациентки в сроке 24 недели также был взят буккальный эпителий и проведено молекулярно-генетическое исследование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени.
У данной пациентки было выявлено: наличие генотипа 704 ТТ гена AGT (0), наличие Т аллеля в генотипе по полиморфному маркеру гена AGT: 521 C>Т (1), наличие С аллеля в генотипе по полиморфному маркеру гена AGTR1: 1166 А>С (1), наличие генотипа ТТ гена NOS3 786 Т>С (0). Р=0,861 × 0+0,636 × 1+0,271 × 1+0,793 × 0+1,487 × 0+0,822 × 0+0,869 × 0+0,801 × 1-2,421=-0,713.
Р<0, т.е. у данной пациентки отсутствует угроза развития гипертензионных осложнений.
Пациентка была родоразрешена способом операции кесарева сечения с диагнозом: Срочные оперативные роды в сроке 38-39 недель в головном предлежании. Гестационный сахарный диабет, компенсация. Варикозная болезнь. Дискоординация родовой деятельности. Чревосечение по Пфанненштилю. Кесарево сечение по Гусакову. Родился живой доношенный мальчик весом 3560 г, длиной 51 см. с оценкой по шкале Апгар 7/7баллов.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет на основании данных анамнеза и генетического исследования прогнозировать риск возникновения гипертензионных осложнений у пациенток с гестационным сахарным диабетом.
Данный способ может быть использован врачами акушерами-гинекологами женских консультаций, родильных домов и перинатальных центров.
Источники информации
1. Серов В.Н., Фролова О.Г., Токова З.З. Основные причины материнской смертности в последние 5 лет. Проблемы беременности. - 2001. - №3. - С.15-19.
2. Айламазян Э.К., Мозговая Е.В. Гестоз: теория и практика. - М.: МЕДпресс информ, 2008. - 272 с.
3. Савельева Г.М., Серов В.Н., Сухих Г.Т. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. - 3-е изд., доп.и испр. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 880 с.
4. Бурумкулова Ф.Ф., Петрухин В.А., Куликов И.А., Котов Ю.Б. Гестационный сахарный диабет: факторы риска, контроль гликемии и профилактика диабетической фетопатии. Российский вестник акушера-гинеколога. 2007; 3: 47.
5. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Артериальная гипертензия 2000: ключевые аспекты диагностики, дифференциальной диагностики, профилактики, клиники и лечения. Под ред. Моисеева B.C. - М., 2000. - 208 с.
6. Малышева О.В., Мозговая Е.В., Демин Г.С., Иващенко Т.Э., Баранов B.C. на тему «Ассоциация полиморфных аллелей генов АСЕ и eNOS с развитием гестозов». Медицинская генетика. Т.2. №2. 2003.
7. Hutchon D.I.R. Calculator for confidence intervals odds ratio unmatched case study; http: // www. hutchon/ ConfidOR.htm.