Комплексная предгестационная подготовка в группах риска невынашивания инфекционного генеза

КОМПЛЕКСНАЯ ПРЕДГЕСТАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА В ГРУППАХ РИСКА НЕВЫНАШИВАНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ГЕНЕЗА

Л.В. Цаллагова, Л.С. Попова, Л.В. Майсурадзе, Ф.Б. Дзагоева

Кафедра акушерства и гинекологии ГОУ ВПО СОГМА Росздрава ул. Кирова, 56, 362027 Россия, Владикавказ

Наиболее частой причиной невынашивания беременности является инфекционно-воспалительный фактор. При данном генезе заболевания возникает дисбаланс основных звеньев иммунитета, активация инфекционного процесса, нарушение физиологического течения беременности, вплоть до невынашивания. Благоприятное развитие гес-тации и предупреждение перинатальных потерь возможно при адекватной предграви-дарной подготовке. Эффективным методом реабилитационной терапии вне беременности является внутривенное лазерное облучение крови в сочетании с комплексной терапией с учетом инфекционного возбудителя.

Ключевые слова: невынашивание беременности, ранние сроки беременности.

Роль инфекционно-воспалительного фактора как причины невынашивания беременности несомненна. Известно, что при первичном инфицировании на ранних сроках беременности возможны повреждения эмбриона, несовместимые с жизнью, что ведет к самопроизвольному выкидышу. Известно, что при первичном инфицировании на ранних сроках беременности возможны повреждения эмбриона, несовместимые с жизнью, что ведет к самопроизвольному выкидышу [1; 4; 8].

В качестве инфекционных агентов встречаются как представители патологического микроценоза влагалища, так и специфические бактерии и вирусы. У 38-56% женщин с антенатальными потерями выявлено носи-тельство вирусно-бактериальной инфекции [5; 7]. Почти у 50% женщин с привычными выкидышами в анамнезе при микробиологическом и молеку-лярно-биологическом исследовании эндометрия обнаруживается перси-стенция бактериально-вирусной инфекции. Считается, что перенесенный воспалительный процесс в эндометрии тормозит процесс имплантации и развития плодного яйца, приводя к самопроизвольному выкидышу, в том числе и привычному для невынашивания [4-6; 8; 9]. В формировании последнего значительную роль играет состояние иммунной системы организма пациентки [5]. При персистенции хронической вирусной инфекции имеется прямое действие на плодное яйцо противовоспалительных цито-

кинов, снижение регуляторных цитокинов и досрочное прерывание беременности [3].

При первичном невынашивании инфекционного генеза отмечен дисбаланс в клеточном звене иммунитета (снижение содержания Т-хелперов и увеличение количества Т-супрессоров и естественных киллеров), снижение способности к продукции интерферона на широкий спектр индукторов и нарушение метаболизма иммунокомпетентных клеток.[2]

По-видимому, при возникшем состоянии эндометрия возникает препятствие созданию локальной иммуносупрессии в предимплантационный период, необходимый для формирования защитного барьера и предотвращения отторжения наполовину чужеродного плода. На фоне физиологического иммунодефицита, развивающегося с наступлением беременности, возможна активация инфекционного процесса, что может привести к развитию тяжелых уродств, неразвивающейся беременности, самопроизвольному аборту.

Проблемы невынашивания беременности нельзя решить только в процессе беременности [8]. Выбор адекватных методов реабилитационной терапии и подготовки к беременности можно обеспечить только при тщательном обследовании женщины вне беременности, в связи с чем перспективным направлением перинатального акушерства является предгестационная подготовка пациентки. Главной задачей в проводимой реабилитации в группах с невынашиванием инфекционно-воспалительного генеза является достижение противовоспалительного эффекта, повышение активности собственных компенсаторно-защитных механизмов при восстановлении нарушенных функций репродуктивной системы.

Учитывая высокую медикаментозную нагрузку на организм пациентки с невынашиванием беременности на фоне инфекционно-воспалительных заболеваний гениталий, особую значимость приобретает разработка способов подготовки эндометрия к имплантации с помощью немедикаментозных воздействий.

Целью настоящего исследования являлось определение степени эффективности комплекса предгравидарной подготовки женщин с невынашиванием инфекционного генеза с использованием квантовой гемотерапии.

Материалы и методы. Комплексное клинико-лабораторное и функциональное обследование проведено у 58 женщин с невынашиванием ин-фекционно-воспалительного генеза в условиях поликлиники. Возраст 60% обследуемых превышал 30 лет, в среднем 32 ± 1,5 года.

Основную группу составили 32 пациентки, получившие комплексную медикаментозную терапию и внутривенное лазерное облучение (ВЛОК) в предгравидарный период.

К контрольной группе были отнесены 26 женщин с невынашиванием воспалительного генеза, получивших традиционную лекарственную терапию с учетом характера возбудителя.

Всем пациенткам проведено традиционное клиническое обследование: лабораторно-комплексное микробиологическое исследование, в том числе и бактериоскопический анализ отделяемого из влагалища, цервикального канала и уретры. Идентификация возбудителей осуществлялась методом иммуно-ферментного анализа и полимеразной цепной реакции (ПЦР); иммунологические исследования проводили по показателям первого уровня, а также иммуноглобулинов класса О, А, М; клинико-функциональное обследование включало ультразвуковое исследование (УЗИ) и допплерометрию сосудов матки.

Исследование проводилось в первые 6 месяцев после прерывания беременности и по завершении проведенной терапии с последующим контролем сроков наступления и развития беременности и исходом родоразрешения.

Данные обработаны методом получения средних значений и среднеквадратичных ошибок, ^критериев Стьюдента. Для расчета параметров была использована программа Яе§раг.

Сопоставление клинических данных и результатов комплексного обследования наблюдаемых пациенток позволило выявить ряд характерных особенностей, присущих больным с невынашиванием беременности инфекци-онно-воспалительного генеза: у обследуемых отмечен высокий инфекционный индекс (более 3), 82,8% из них проходили ранее лечение по поводу инфекций, передающихся половым путем. Все это свидетельствует о возможных нарушениях в системе защитных механизмов у пациенток с невынашиванием беременности, нарушении микробиоценоза и снижении барьерной функции нижних отделов половых путей.

При анализе детородной функции была установлена высокая частота угрозы прерывания предыдущих беременностей.

При микробиологическом исследовании у наблюдаемых пациенток выявлено преобладание патологических типов вагинального микробиоценоза (неспецифический бактериальный вагинит был выявлен у 52,1% больных основной и у 56,3% больных контрольной группы, бактериальный вагиноз соответственно - у 35,4 и 31,3%). Бактериальная инфекция была представлена генитальной микоплазмой в 9%, уреаплазмой - в 15%, хламидиями в 32% и трихомониазом - в 25% случаев. В вирусной инфекции преобладали цитомегаловирус в 34%, вирус простого герпеса - в 42% случаев. При этом наиболее частыми ассоциациями являлись сочетания грамотрицательной флоры, хламидий, уреаплазм, трихомонад, грибов с цитомегаловирусной инфекцией и вирусом простого герпеса.

Наиболее часто у обследованных женщин всех наблюдаемых групп при трансвагинальной эхографии определялась неоднородность структуры эндометрия.

Важным аспектом, определяющим имплантационный потенциал эндометрия, является гемоциркуляция в сосудистой системе матки, изученная при допплерометрии.

При исследовании гемодинамики у наблюдаемых больных выявлены глубокие нарушения в сосудистом бассейне малого таза. Качественная и количественная оценка допплерограмм маточных артерий показала выраженное повышение сосудистого сопротивления (Р1) (р < 0,01), снижение скоростей кровотока (РК1, РК2, Лу§) (р < 0,01) и повышение систолодиастоличе-ского отношения (Я) (р < 0,01). Достоверное повышение индексов сосудистого сопротивления и уменьшение скорости кровотока по сравнению с показателями нормы свидетельствуют о высоком сосудистом сопротивлении и ухудшении кровоснабжения в бассейне малого таза.

Как показали результаты иммунологического исследования, персисти-рующая бактериально-вирусная инфекция истощает резервные возможности иммунной системы больных с невынашиванием беременности (НБ). Их иммунный статус характеризовался снижением относительного и абсолютного количества лимфоцитов, абсолютного количества Т-лимфоцитов, повышением хелперной функции Т-лимфоцитов, В-лимфоцитозом, снижением су-прессорной функции Т-лимфоцитов, повышением иммунорегуляторного индекса (Тх/Тс). Относительное количество лимфоцитов было снижено на 16% (р < 0,05), абсолютное количество Т-лимфоцитов - снижено на 22,5% (р < 0,01).

Полученные данные предопределили системный подход к восстановительному лечению в период предгравидарной подготовки больных с НБ ин-фекционно-воспалительного генеза с использованием комплекса этапных лечебных воздействий.

Основным принципом лечения больных с невынашиванием беременности инфекционно-воспалительного генеза является санация всех очагов инфекции вне беременности. Сочетание антибактериальных препаратов с им-муномодуляторами, антиоксидантами, эубиотиками, витаминами и энзимо-терапией оказывает комплексное патогенетическое действие на данную категорию пациенток.

Отсутствие стойкого эффекта и высокий инфекционный индекс диктуют необходимость включения в комплекс терапии нарушений репродуктивного здоровья методик генеративного воздействия на специфические функции женского организма с широким спектром действия.

Включение в комплекс предгравидарной подготовки физиотерапии уменьшает целый ряд осложнений периода последующей беременности. Методом выбора для получения стойкого эффекта в предгестационной подготовке пациенток с невынашиванием стала лазерная терапия.

Согласно современным представлениям, одним из способов высокоэффективного воздействия низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ) на организм является внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК), которому присущ широкий спектр действия на организм: стимуляция клеточного и гуморального иммунитета, детоксикационный и десенсибилизирую-

щий эффекты, нормализация реологии крови, увеличение содержания кислорода в крови, анальгезирующий и противовоспалительный эффекты [5].

Комплекс предгравидарной подготовки состоял из этиотропной антибактериальной терапии по общепринятой методике в зависимости от микробного фактора: вильпрафен, метрогизазол, флюкостат, дифлюкан, имму-номодуляторы, витамины. Для нормализации микробиоценоза - бифидум бак-терин, ацилакт.

В терапевтический комплекс пациенток основной группы включали ВЛОК, проводимый НИЛИ красного диапазона от аппарата Мустанг-2000 в режиме дозирования: длина 0,63 мкм, мощность излучения на конце световода 1,2 мВт, длительность излучения 20 мин. 1 раз в сутки, ежедневно, 5 процедур.

Выраженная клиническая эффективность послеабортной реабилитации с применением внутривенного лазерного облучения крови сопровождалась положительной динамикой микробиологических изменений. В результате проведенной терапии у 84,1% пациенток основной группы (р < 0,01) и у 71,8% контрольной произошло изменение состояния вагинального микробиоценоза. Число больных, у которых состояние влагалищного биоценоза было оценено как нормоценоз и как промежуточный тип, увеличилось как в основной, так и контрольной группе. Патологические типы вагинального микробиоценоза после окончания лечения определялись в 15,7% случаев в контрольной группе, получавшей традиционное медикаментозное лечение.

Существенно изменилась микрофлора цервикального канала и влагалища в основной группе, вплоть до исчезновения «ключевых» клеток.

При бактериоскопическом исследовании выявлена значительная динамика в сторону грамположительных кокков в основной группе с 18,2 до 47,7%, в контрольной - с 15,6 до 18,8%. Достоверно увеличился удельный вес лакто-бактерий пациенток, получавших ВЛОК с 18,2 до 40,9%, в то время как в контрольной группе данный показатель не претерпел изменений.

При трансвагинальной картине также отмечена положительная динамика в основной группе: улучшение эхоструктуры эндометрия, увеличение его толщины в секреторную фазу.

Допплерометрические исследования свидетельствовали о выраженном вазотропном эффекте лечения. Восстановилась интенсивность кровенаполнения органов малого таза, ликвидировались застойные явления, улучшились показатели сосудистого тонуса.

Эффективность лазерной терапии в комплексной предгравидарной подготовке отмечена и при анализе динамики иммунологических показателей: увеличение относительного количества лимфоцитов на 47,7%, абсолютного - на 24,3%, увеличение относительного количества Т-лимфоцитов на 10,5%, абсолютного - на 38,4%, повышение хелперной активности Т-лим-фоцитов на 34,7% по относительным и на 67,1% - по абсолютным показателям.

В то время как после медикаментозной терапии относительное количество лимфоцитов увеличилось на 33,8%, абсолютное количество Т-лимфо-цитов - на 17,7%.

Подтверждением эффективности предложенной комплексной предгра-видарной подготовки явились благополучное течение запланированной беременности и физиологическое родоразрешение более чем в 90% случаев, самопроизвольное прерывание беременности в I триместре имело место у 3,5%, преждевременные роды произошли у 3,9% пациенток.

В группе, получившей только медикаментозную терапию, срочные роды имели место менее чем в 80%, самопроизвольные аборты в первом триместре произошли у 12% пациенток; в данной группе наблюдаемых был выше и показатель преждевременных родов - 9,2%.

Таким образом, комплексная предгравидарная подготовка с применением ВЛОК вызывает более полное восстановление адаптационно-защитных механизмов репродуктивной функции, обеспечивая благоприятное течение планируемой беременности, снижая показатели осложнений периода геста-ции и репродуктивных потерь, улучшая исходы родоразрешений.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Акушерство: Национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

[2] Винокурова Е.А., Башмакова Н.В., Шабунина Н.Р., Краева О.А. Угроза прерывания беременности в I триместре как фактор формирования перинатальной патологии у женщин с преодоленным привычным невынашиванием // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2011. - № 5. - С. 67-74.

[3] Кулаков В.И., Сухих Г. Т., Канн Н.Е., Орджоникидзе Н.В. // Акушерство и гинекология. - 2005. - № 5. - С. 14-17.

[4] Радзинский В.Е., Оразмурадов А.А Ранние сроки беременности // Status praesens. -М., 2009.

[5] Радзинский В.Е. Руководство к практическим занятиям по акушерству. - М.: ГЭО-ТАР-Медиа, 2007.

[6] Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Оразмурадов А.А. Женская консультация. - 3-е изд. -М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009.

[7] Репродуктивное здоровье: Учеб. пособ. / Под ред. В.Е. Радзинского. - М.: РУДН, 2011.

[8] Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. - М.: Триада-Х, 2005.

[9] Токтар Л.Р., БайковаМ.К., Бивол Е.В., Оганесян А.К., Лукаев А.А. Влияние первого аборта на течение повторных беременностей и их исходов // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2010. - № 6. - С. 102-112.

COMPLEX PREGESTATIVE PREPARATION IN RISK GROUPS OF INFECTIOUS GENESIS UNMATURING

L.B. Tsallagova, L.S. Popova, L.V. Maisuradze, F.B. Dzagoeva

The Chair of Obstetrics and Gynaecology State Educational Institution of High Professional Education North-Ossetian State Medical Academy of Russian Health Survice Kirov Str., 56, 36027 Russia, Vladikavkaz

The most frequent cause of unmaturing pregnancy is the infections inflammatory factor. In given genesis of the disease there is disbalance of the main chains of immunity, the activi-zation of infections process, the disturbance of physiological course of pregnancy till un-maturing.

Favorable development of gestation and prophylaxis of parental loss is possible in ade-guate pregravidar preparation.

Effective method of reabilitative therapy out of pregnancy is the intravenous laser irradiation of blood together with complex therapy taking into account the infectious causative agent.

Key words: HeBbrnamHBaHHe ôepeMeHHoem, early pregnancy terms.