Способ метропластики у женщин с диффузно-узловой формой аденомиоза
METHOD OF METROPLASTY IN FEMALES WITH DIFFUSE-NODULAR ADENOMYOSIS

Изобретение относится к области медицины, преимущественно к акушерству и гинекологии и может быть использовано при лечении у пациенток с диффузно-узловой формой аденомиоза.
1
2
Метропластика - восстановление целостности матки. Метропластика или реконструктивная операция на матке производится в случае грубого нарушения целостности стенки матки (чаще всего в результате хирургического лечения миомы матки или аденомиоза), для восстановления правильной анатомии органа в случае врожденных пороков развития, а также при наличии несостоятельного рубца на матке (в результате предшествующей миомэктомии или кесарева сечения). Наиболее распространенным показанием к метропластике является диффузно-узловая форма аденомиоза и большие и гигантские миомы у женщин, стремящихся сохранить детородную функцию. Авторы из Испании (Gennaro Delia Rossa е. al., 2016 г.) описывают успешный случай удаление гигантской миомы матки размерами 23,0×19,0 см у женщины 45 лет. Операция была произведена лапаротомным доступом в два этапа: миомэктомия и метропластика - восстановление целостности матки. Миомэктомия была произведена по технике traction-countertraction technique. Затем был произведен этап метропластики, который включал в себя ромбовидную резекцию задней стенки матки с последующим ушиванием миометрия викриловыми швами. Спустя 4 месяца после операции пациентка отметила восстановление регулярного цикла менструаций.
Метропластика автора из Японии - Осада состояла из радикального удаления аденомиоза (оставляют по 1 см ткани над эндометрием и под периметрием), с последующей тройной пластикой оставшимися лоскутами. Операция проводится через небольшой поперечный надлобковый разрез. Длина разреза зависит от размера матки, так как матку необходимо вывести в рану из брюшной полости с целью адекватного иссечения очагов аденомиоза и контроля над кровотечением. Увеличенная матка рассекается надвое скальпелем по средней линии до полости матки с ее вскрытием. Таким образом, становится видна выраженность аденомиоза, а важнейшие ориентиры - эндометрий и серозная оболочка матки. Полость матки вскрывается достаточно широко, чтобы обеспечить введение указательного пальца и помочь провести качественное иссечение пораженных тканей. Необходимо тщательно следить за устьями маточных труб, чтобы не повредить их. Эндометрий ушивается узловыми швами рассасывающимся материалом 3-0. После этого дефект миометрия закрывается методом перекрытия тройными лоскутами рассасывающимся материалом 2-0, как представлено на рисунке. После того, как восстановление матки завершено, временное пережатие маточных артерий прекращается.
3
Результаты операции проявляются фактически сразу - уменьшается выраженность болевого синдрома и менструальных кровотечений. Повышается вероятность беременности. По данным доктора Осада удалось достичь беременности у более чем 50% пациенток. Безусловно, такие пациентки в дальнейшем будут нуждаться в кесаревом сечения во избежание разрыва матки, но это небольшая цена за сохраненную матку и возможность материнства.
Несмотря на достигнутые успехи в решении проблемы, существующие методы несовершенны и требуют оптимизации и совершенствования.
Задача изобретения
Усовершенствовать результаты метропластики у пациенток с диффузно-узловой формой аденомиоза.
Способ изобретения
Поставленная задача решается способом, состоящим из нескольких этапов. После клинико-анамнестического и стандартного предоперационного лабораторного обследования, получения информированного согласия на медицинское вмешательство у пациенток с диффузно-узловой формой аденомиоза выполняется лапароскопия с установкой двух рабочих троакаров в правой и левой подвздошных областях и одного центрального в параумбиликальной области. Выполняется ревизия брюшной полости. По выступающему контуру продольным разрезом длиной 5 см в направлении от дна матки к шейке матки монополярным крючком в режиме коагуляции полулунным разрезом рассекают серозную оболочку матки, миометрий до аденоматозно измененного миометрия и полости матки, затем выполняют дополнительные разрезы серозы и миометрия длиной 3 см от верхней и нижней точки продольного разреза в поперечном направлении в сторону наибольшего поражения миометрия, с целью формирования двух боковых лоскутов миометрия слева и справа и для наиболее полного иссечения измененных тканей, после чего производят иссечение аденомиозно измененной ткани с помощью L-образного монополярного диссектора до появления диффузной кровоточивости миометрия с оставлением миометрия толщиной 5 мм от полости матки и 8 мм от серозного покрова матки, таким образом, формируют 2 лоскута справа и слева, Сформированы 2 лоскута, серозный покров на одном из лоскутов с помощью монополярного коагулятора иссекается соответственно площади внутренней поверхности контралатерального лоскута. Полость матки вскрыта для контроля границ иссечения измененной части миометрия относительно слизистой матки. Полость матки ушивается отдельными викриловыми швами 3-0. Лоскут с иссеченной серозной оболочкой с помощью трех П-образных швов Викрил 1-0 расположенных на расстоянии 1,5 см друг от друга подтягивается к основанию внутренней поверхности контралатерального лоскута и фиксируется. Контралатеральный лоскут внахлест фиксируется к серозной поверхности другого лоскута отдельными викриловыми швами на расстоянии 1,5-2 см друг от друга и таким образом формируют стенку матки с созданием дупликатуры с разными плоскостями, линию шва перитонизируют, выполняют гемостаз, ушивают швы на коже.
Наш способ отличается от ранее предложенных тем, что формирование дупликатуры с разными плоскостями и формирование швов на матке создают условия для лучшего функционального состояния стенки матки (миометрия) и дальнейшего формирования рубца с условиями профилактики его несостоятельности. Кроме того, метод выполняется миниинвазивно - лапароскопически ассистированно из минидоступа.
Клинические примеры
1. Больная К., 40 лет поступила в хирургическое отделение ФГБУ «НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова» Минздрава РФ 07.12.2017 г. с жалобами на тянущие боли внизу живота. Указанные жалобы беспокоят больную в течение последних 2-х месяцев. Выполнено УЗИ органов малого таза от 06.12.2017 11:52:54 Дата п/менструации: 25.11.2017 Тело матки. Размеры матки: длина 10.2 см, толщина 7.2 см, ширина 9 см. Миометрий по задней стенке визуализируется узел размерами 7,8×6,8×6,0 см. М-эхо 0,4 см. Шейка матки без особенностей Правый яичник 3,9 × 3,6 × 2,3 см обычной эхо-структуры. Левый яичник 3,2 × 2,9 × 2,7 см обычной эхо-структуры. Обратилась в Центр для оперативного лечения.
Состояние при поступлении: ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ: удовлетворительное. Головной боли нет. Зрение ясное. НАРУЖНЫЙ ОСМОТР: Кожные покровы и видимые слизистые розовой окраски. Молочные железы мягкие, соски чистые. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Пальпация по ходу вен нижних конечностей безболезненная. Отеков нет. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ дыхание при аускультации везикулярное, проводится во все отделы грудной клетки, хрипов нет. ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ: тоны ясные, ритмичные, шумов нет. ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ: диспептических явлений нет. Печень не выступает из-под реберной дуги. Селезенка не увеличена. ОРГАНЫ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. НЕРВНАЯ СИСТЕМА: контактна.
Гинекологический статус: При гинекологическом осмотре: оволосение по женскому типу. Наружные половые органы развиты правильно. Virgo Ректально: Тело матки увеличено до 8-9 недель беременности, деформировано миоматозным узлом размерами 9×7 см в диаметре, слегка болезненна при пальпации, фиксирована, плотная. Придатки матки не пальпируются. Выделения слизистые, светлые.
После клинико-анамнестического и стандартного предоперационного лабораторного обследования, получения информированного согласия на медицинское вмешательство выполнена операция: лапароскопия. Иссечение узла аденомиоза. Метропластика. Выполнена лапароскопия с установкой двух рабочих троакаров в правой и левой подвздошных областях и одного центрального в параумбиликальной области. Выполняется ревизия брюшной полости. По выступающему контуру продольным разрезом длиной 5 см в направлении от дна матки к шейке матки монополярным крючком в режиме коагуляции полулунным разрезом рассекают серозную оболочку матки, миометрий до аденоматозно измененного миометрия и полости матки, затем выполняют  дополнительные разрезы серозы и миометрия длиной 3 см от верхней и нижней точки продольного разреза в поперечном направлении в сторону наибольшего поражения миометрия, с целью формирования двух боковых лоскутов миометрия слева и справа и для наиболее полного иссечения измененных тканей, после чего производят иссечение аденомиозно измененной ткани с помощью L-образного монополярного диссектора до появления диффузной кровоточивости миометрия с оставлением миометрия толщиной 5 мм от полости матки и 8 мм от серозного покрова матки, таким образом, формируют 2 лоскута справа и слева. Сформированы 2 лоскута, серозный покров на одном из лоскутов с помощью монополярного коагулятора иссечен соответственно площади внутренней поверхности контралатерального лоскута. Полость матки вскрыта для контроля границ иссечения измененной части миометрия относительно слизистой матки. Полость матки ушита отдельными викриловыми швами 3-0. Лоскут с иссеченной серозной оболочкой с помощью трех П-образных швов Викрил 1-0 расположенных на расстоянии 1,5 см друг от друга подтянут к основанию внутренней поверхности контралатерального лоскута и зафиксирован. Контралатеральный лоскут внахлест фиксирован к серозной поверхности другого лоскута отдельными викриловыми швами на расстоянии 1, 5-2 см друг от друга и формируют стенку матки с созданием дупликатуры с разными плоскостями, линию шва перитонизируют, выполняют гемостаз, ушивают швы на коже. Повязка. Длительность операции составила 2.0 часа мин.
Хирургический диагноз: Аденомиоз, диффузно-узловая форма.
Послеоперационный период протекал без особенностей. На 5-е сутки пациентка выписана домой.
2. Больная К., 40 лет поступила в хирургическое отделение ФГБУ «НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова» Минздрава РФ 12.12.2017 г.с жалобами на отсутствие беременности при регулярной половой жизни. Указанные жалобы беспокоят больную в течение последних 2-х лет. Выполнено УЗИ органов малого таза. По задней стенке визуализируется узел размерами 11×12 см. М-эхо 0,4 см. Шейка матки без особенностей Правый яичник 3,5 см. × 3,6 см. × 2,5 см. обычной эхо-структуры. Справа визуализируется параовариальная киста. Левый яичник 3,0 см. × 2,9 см. × 2,5 см. обычной эхо-структуры. Обратилась в Центр для оперативного лечения.
Состояние при поступлении: удовлетворительное. Зрение ясное. Кожные покровы и видимые слизистые розовой окраски. Молочные железы мягкие, соски чистые. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Отеков нет. Дыхание при аускультации везикулярное, проводится во все отделы грудной клетки, хрипов нет. Тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Печень не выступает из-под реберной дуги. Селезенка не увеличена.
Гинекологический статус: При гинекологическом осмотре: оволосение по женскому типу. Наружные половые органы развиты правильно. При бимануальном осмотре тело матки увеличено до 15 недель беременности, деформировано узлом размерами 16×15 см в диаметре, слегка болезненна при пальпации, фиксирована, плотная. Придатки матки не пальпируются. Выделения слизистые, светлые. После клинико-анамнестического и стандартного предоперационного лабораторного обследования, получения информированного согласия на медицинское вмешательство выполнена операция: Метропластика. Выполнена лапароскопия с установкой двух рабочих троакаров в правой и левой подвздошных областях и одного центрального в параумбиликальной области. Выполняется ревизия брюшной полости. По выступающему контуру продольным разрезом длиной 5 см в направлении от дна матки к шейке матки монополярным крючком в режиме коагуляции полулунным разрезом рассекают серозную оболочку матки, миометрий до аденоматозно измененного миометрия и полости матки, затем выполняют дополнительные разрезы серозы и миометрия длиной 3 см от верхней и нижней точки продольного разреза в поперечном направлении в сторону наибольшего поражения миометрия, с целью формирования двух боковых лоскутов миометрия слева и справа и для наиболее полного иссечения измененных тканей, после чего производят иссечение аденомиозно измененной ткани с помощью L-образного монополярного диссектора до появления диффузной кровоточивости миометрия с оставлением миометрия толщиной 5 мм от полости матки и 8 мм от серозного покрова матки, таким образом, формируют 2 лоскута справа и слева. Сформированы 2 лоскута, серозный покров на одном из лоскутов с помощью монополярного коагулятора иссечен соответственно площади внутренней поверхности контралатерального лоскута. Полость матки вскрыта для контроля границ иссечения измененной части миометрия относительно слизистой матки. Полость матки ушита отдельными викриловыми швами 3-0. Лоскут с иссеченной серозной оболочкой с помощью трех П-образных швов Викрил 1-0 расположенных на расстоянии 1,5 см друг от друга подтянут к основанию внутренней поверхности контралатерального лоскута и зафиксирован. Контралатеральный лоскут внахлест фиксирован к серозной поверхности другого лоскута отдельными викриловыми швами на расстоянии 1, 5-2 см друг от друга и формируют стенку матки с созданием дупликатуры с разными плоскостями, линию шва перитонизируют, выполняют гемостаз, ушивают швы на коже. Повязка. Длительность операции составила 01 час 55 мин. Кровопотеря 150 мл. Больная выписана домой в удовлетворительном состоянии на 5-е сутки.
3. Больная П., 40 лет поступила в хирургическое отделение ФГБУ «НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова» Минздрава РФ с жалобами на кровотечение в середине цикла. Указанные жалобы беспокоят больную в течение последних 6 месяцев. После дополнительного дообследования поставлен диагноз: Миома тела матки. Обратилась в Центр для оперативного лечения. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ: удовлетворительное. У пациентки сахарный диабет 2 типа.
Гинекологический статус: При гинекологическом осмотре: оволосение по женскому типу. Наружные половые органы развиты правильно. При бимануальном исследовании: Тело матки увеличено до 7 недель беременности, деформировано миоматозным узлом размерами 5×4 см в диаметре, слегка болезненна при пальпации, фиксирована, плотная. Придатки матки не пальпируются. Выделения слизистые, светлые. После клинико-анамнестического и стандартного предоперационного лабораторного обследования, получения информированного согласия на медицинское вмешательство запланирована операция: лапароскопическая миомэктомия. Метропластика. Выполнена лапароскопия с установкой двух рабочих троакаров в правой и левой подвздошных областях и одного центрального в параумбиликальной области. Выполнена ревизия брюшной полости. По выступающему контуру продольным разрезом длиной 5 см в направлении от дна матки к шейке матки монополярным крючком в режиме коагуляции полулунным разрезом рассекают серозную оболочку матки, миометрий до аденоматозно измененного миометрия и полости матки, затем выполняют дополнительные разрезы серозы и миометрия длиной 3 см от верхней и нижней точки продольного разреза в поперечном направлении в сторону наибольшего поражения миометрия, с целью формирования двух боковых лоскутов миометрия слева и справа и для наиболее полного иссечения измененных тканей, после чего производят иссечение аденомиозно измененной ткани с помощью L-образного монополярного диссектора до появления диффузной кровоточивости миометрия с оставлением миометрия толщиной 5 мм от полости матки и 8 мм от серозного покрова матки, таким образом, формируют 2 лоскута справа и слева. Сформированы 2 лоскута, серозный покров на одном из лоскутов с помощью монополярного коагулятора иссечен соответственно площади внутренней поверхности контралатерального лоскута. Полость матки вскрыта для контроля границ иссечения измененной части миометрия относительно слизистой матки. Полость матки ушита отдельными викриловыми швами 3-0. Лоскут с иссеченной серозной оболочкой с помощью трех П-образных швов Викрил 1-0 расположенных на расстоянии 1,5 см друг от друга подтянут к основанию внутренней поверхности контралатерального лоскута и зафиксирован. Контралатеральный лоскут внахлест фиксирован к серозной поверхности другого лоскута отдельными викриловыми швами на расстоянии 1,5-2 см друг от друга и формируют стенку матки с созданием дупликатуры с разными плоскостями, линию шва перитонизируют, выполняют гемостаз. Десуфляция. Швы на кожу. Повязка. Хирургический диагноз: Диффузно-узловая форма аденомиоза. Длительность операции составила 01 час 25 мин. Кровопотеря 100 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений, на 4-е сутки после операции выписана домой.
Список литературы
1
Hirschelmann A. et al. Plastic and reconstructive uterus operations by minimally invasive surgery? A review on myomectomy. GMS Interdisciplinary Plastic and Reconstructive Surgery DGPW 2012, Vol. 1, ISSN 2193-8091.
2
Gennaro Delia Rossa, M.N., Navarro Santana, В., , M., Valer Cardenas, E., Plaza Arranz, J. (2016) Uterine Reconstruction Due to a Giant Myoma. A Case Report and Literature Review. Open Journal of Obstetrics and Gynecology, 6, 64-72.
3
Hisao Osada, Sherman Silber, Toshiyuki Kakinuma, Masaji Nagaishi, Keiichi Kato, Osamu Kato Surgical procedure to conserve the uterus for future pregnancy in patients suffering from massive adenomyosis Reproductive BioMedicine Online (2011) 22, 94-99 doi: 10.1016/j. rbmo. 2010. 09. 014.
4
Laparoscopic assisted adenomyomectomy using double flap method Jang-Kew Kim, Chang-Soo Shin, Young-Bok Ko, Sang-Yun Nam, Hyun-Sun Yim, and Ki-Hwan Lee Obstet Gynecol Sci. 2014 Mar; 57(2): 128-135.
Published online 2014 Mar 15. doi: 10.5468/ogs. 2014. 57. 2. 128.