Сепсис и материнская смертность в Кемеровской области

СЕПСИС И МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ В КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

SEPSIS AND MATERNAL MORTALITY IN KEMEROVO REGION

Зеленина Е.М. Zelenina E.M.

Ушакова Г.А. Ushakova G.A.

Артымук Н.В. Artymuk N.V.

Тришкин А.Г. Trishkin A.G.

Кемеровская государственная медицинская академия, Kemerovo State Medical Academy,

г. Кемерово, Россия Kemerovo, Russia

Цель исследования: Провести анализ социально-гигиенических особенностей, а также причин септических осложнений у пациенток, погибших во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Методы исследования: Проведен анализ первичной документации, поступившей с территории по запросу Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области, 145 случаев материнской смертности по региону за период 1998-2007 гг.

Основные результаты: Сепсис был причиной материнской смертности у 49 женщин (33,8 %). В 36 случаях (73,5 %) сепсис развился после аборта: в 77,8 % - после криминального аборта, в 19,4 % - после медицинского аборта, в 2,8 % - после самопроизвольного выкидыша. Выводы: Основной причиной летальности при сепсисе является аборт (в том числе криминальный). Женщины, погибшие от сепсиса, имеют определенные социальные особенности, высокую частоту экстрагенитальных и гинекологических воспалительных заболеваний. Ключевые слова: материнская смертность, сепсис, аборт.

Aim of study: To investigate of socially-hygienic features and also the causes of septic complications in the women who died during pregnancy, delivery and in the puerperal period.

Materials and methods: The analysis of the primary documentation of the 145 cases of region maternal mortality in the period 1998-2007 was performed.

The basic results: The rate of sepsis in the causes of maternal was 33,8 %. In 36 cases (73,5 %) the sepsis developed after abortion: in 77,8 % - after criminal abortion, in 19,4 % - after medical abortion, in 2,8 % - after a spontaneous abortion.

Conclusions: The main cause of the maternal mortality in Kemerovo region in the period 1998-2007 was a sepsis after abortion (including unlegal). The women who died during pregnancy, delivery and in the puerperal period from a sepsis had the certain social features, high frequency of the extragenital and gynecological inflammatory diseases. Kew words: maternal mortality, sepsis, abortion.

В ряде стран главной причиной смерти беременных и рожениц являются септические осложнения. В развитых странах инфекция стойко занимает третье место среди причин материнской смертности (МС) [1-4]. По данным большинства клиницистов, частота гнойно-септических заболеваний послеродового периода достигает 26 %. Это объясняется сменой возбудителя, когда условно-патогенная флора стала играть ведущую роль, доминирующими стали стрепто- и пнев-моккоки, энтерококки и стафилококки.

Большинство возбудителей заболеваний, передающихся половым путем, не являются причинно-значимыми в послеродовом сепсисе, но они признаны основными факторами истощения иммунорези-стентности и нарушения эубиоза генитального тракта [5-8].

В международной литературе принято выделять понятия «сепсис» или «сепсис-синдром», которым обозначают тяжелое течение гнойно-воспалительного процесса,

а также понятие «локализованные инфекции и абсцессы». К последним относят все варианты локализованных гнойных процессов, а в акушерстве — раневые инфекции, эндометрит, параметрит, тазовый абсцесс и даже перитонит. Этот подход отражен в X пересмотре МКБ, где в XV классе «Беременность, роды и послеродовый период» обозначены два состояния: «085 Послеродовый сепсис» и «086 Другие послеродовые инфекции» [3, 4, 9, 10].

Цель исследования — провести анализ социально-гигиенических особенностей, а также причин септических осложнений у пациенток, погибших во время беременности, родов и в послеродовом периоде.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведен анализ первичной документации, поступившей с территории по запросу Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области, 145 случаев мате-

ринской смертности по региону за период 1998-2007 гг. Сепсис был причиной материнской смертности у 49 женщин (33,8 %).

Доля септических осложнений в структуре причин МС за 19982007 гг. представлена на рисунке.

Доля развившегося септического процесса колебалась от 14,3 % в 2003 году до 42,9 % в 1998 году. В 2002 и 2003 годах регистрировалось минимальное количество женщин, умерших от данного осложнения

— 15,8 % и 14,3 %, соответственно, однако за последние четыре года данный показатель не снижался меньше 20 %. Несмотря на это, по сравнению с 1998 годом, доля септических осложнений к 2007 году уменьшилась в 2 раза.

В 36 случаях (73,5 %) сепсис развился после аборта: в 77,8 % — после криминального аборта (введение мыла, водки, спирта), в 19,4 %

— после медицинского аборта (выскабливание полости матки, интра-амниональное введение гипертонического раствора), в 2,8 % — после самопроизвольного выкидыша.

№ 3 [сентябрь] 2009

Средний срок беременности на момент аборта составил 18,7 ± 5,0 недель. От сепсиса во время беременности, родов, послеродовом периоде погибли 13 женщин (26,5 %). Сепсис после вагинальных родов развился у 5 женщин, после кесарева сечения — у 2, в родах — у 5, во время беременности — у 1 пациентки. После родов до момента гибели проходило от 0 до 24 дней, среднее количество дней составило 7,5 ± 0,9 дней, после аборта — от 0 до 32 дней при среднем количестве 5,0 ± 0,6 дней.

РЕЗУЛЬТАТЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ

И ОБСУЖДЕНИЕ

Возраст женщин на момент наступления беременности был достоверно выше, чем в популяции женщин при рождении детей в Кемеровской области за анализируемый период, и составил 28,6 ± 7,1 лет и 25,4 ± 0,4 лет, соответственно (р < 0,0001). Раннего репродуктивного возраста было 65,3 % женщин, позднего репродуктивного возраста — 24,5 %, подростков — 10,2 %. Женщин раннего репродуктивного возраста и подростков в исследуемой группе было достоверно меньше, а женщин старше 35 лет больше, чем в популяции беременных женщин Кемеровской области аналогичных возрастных групп за исследуемый период: 79 % х2 = 5,6 (р = 0,018); 15,8 % х2 = 20,99 (р < 0,0001); 5,2 % х2 = 200,9 (р < 0,0001), что можно объяснить общими демографическими особенностями региона.

Жительницы городов составили 75,5 % женщин. В благоустроенной квартире проживали только 49 % женщин. 61,2 % женщин, погибших от сепсиса, были одиноки, 14,3 % состояли в официальном браке, а 24,5 % имели незарегистрированный брак. Среднее образование имели 65,3 % женщин, не работали — 63,3 %. Приведенные факторы явились предикторами не только осложненного течения беременности, но и стали, вероятнее всего, основной причиной, подтолкнувшей женщину на криминальное вмешательство.

Рисунок

Септические осложнения в структуре причин МС за 10 лет

Не состояли на диспансерном учете в женской консультации 75,5 % пациенток, а из женщин, состоявших на учете, 66,7 % посещали женскую консультацию нерегулярно. Низкая медицинская активность обусловлена, вероятно, как уровнем образования, так и социальной дезадаптацией.

У 22,5 % женщин имелись неблагоприятные социальные факторы (группа инвалидности, лишены родительских прав, безработные и не имели постоянного места жительства). Кроме того, 71,4 % пациенток имели «иные факторы, влияющие на состояние здоровья», к которым отнесены вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем), дефицит или избыток массы тела; социально-значимые заболевания (наркомания, алкоголизм, туберкулез, ВИЧ-инфекция).

Экстрагенитальные заболевания до наступления беременности выявлялись у 61,2 % женщин, 36,7 % состояли на учете в психоневрологическом и наркологическом диспансерах по поводу алкоголизма или наркомании. Дефицит, избыток массы тела или ожирение наблюдались в 20,3 % случаев.

Следует отметить, что 75,5 % женщин в анамнезе имели аборты, и ни одна из них не использовала методы контрацепции. Гинекологические заболевания в анамнезе регистрировались у 59,2 % женщин, в то же время воспалительные заболевания гениталий отмечены у 82,8 %.

Жизнеугрожающие ситуации развились в первом триместре беремен-

ности у 8,2 %, во втором триместре беременности — у 55,1 %, в третьем триместре — у 36,7 % пациенток, а средний срок беременности составил 23,9 ± 9,4 недель. В 66,7 % случаев материнская смертность в третьем триместре была сопряжена с неблагоприятным перинатальным исходом — антенатальной или ин-транатальной гибелью плода. Следует отметить, что в центральных районных и центральных городских больницах погибли 69,4 % пациенток.

На основании клинических разборов материнской смертности в Кемеровской области большинство случаев (53,1 %) были признаны непредотвратимыми, 40,8 %

— условно предотвратимыми, 6,1 %

— предотвратимыми.

ВЫВОДЫ:

Таким образом, проведенный анализ случаев материнской смертности от сепсиса в Кемеровской области показал, что основной причиной неблагоприятных исходов является аборт (в том числе криминальный). Женщины, погибшие от сепсиса, имеют определенные социальные особенности, высокую частоту экстрагенитальных и гинекологических воспалительных заболеваний. Основными направлениями работы должна быть деятельность по планированию беременности, а также регионализация оказания медицинской помощи, создание областного центра по лечению септических осложнений и «акушерской» полиорганной недостаточности.

ПОЛИТРАВМА

Литература:

1. Наджи, Н.А. Профилактика материнской смертности при послеродовых гнойно-септических осложнениях /Н.А. Наджи: Авто-реф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2000. - 27 с.

2. О материнской смертности в Российской Федерации в 2006 году: Информ. письмо. - М., 2006. - 35 с.

3. Репина, М.А. Сепсис: размышления в связи с материнской смертностью /М.А. Репина //Журнал акушерства и женских болезней. - 2005. - Т. LIV, № 3. - C. 74-82.

4. Ronsmans, C. Maternal mortality: who, when, where and why /Ronsmans C., Graham W.J. //Lancet. - 2006. - V. 368(9542).

5. Абрамченко, В.В. Беременность и роды высокого риска: руководство для врачей /В.В. Абрамченко. - М.: МИА, 2004.

- 400 с.

6. Абрамченко, ВВ. Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии: руководство для врачей /В.В. Абрам-

ченко, Д.Ф. Костючек, Э.Д. Хаджиева. - СПб.: СпецЛит, 2005.

- 460 с.

7. Кулаков, В.И. Плацентарная недостаточность и инфекция: руководство для врачей /В.И. Кулаков, Н.В. Орджоникидзе, В.Л. Тютюнник. - М., 2004. - 494 с.

8. Тикко, О.В. Состояние фетоплацентарной системы при хлами-дийной инфекции /О.В. Тикко, Л.С. Ежова, Е.Г. Гуменюк //Акушерство и гинекология. - 2004. - № 6. - C. 19-22.

9. Стандарт медицинской помощи больным с послеродовым сепсисом: утв. приказом Минздравсоцразвития России от 25.09.06 № 683 //Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2006.

- № 9. - С. 91-92.

10. Hothchkiss, R.S. The pathophysiology and treatment of sepsis /Hothchkiss R.S., Karl I.E. //N. Engl. J. Med. - 2003. - Vol. 348.

- Р. 138-145.

Сведения об авторах:

Зеленина Е.М., заместитель начальника Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области, соискатель кафедры акушерства и гинекологии № 2 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия МЗ и СР», г. Кемерово, Россия.

Ушакова Г.А., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 1 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия МЗ и СР», г. Кемерово, Россия.

Артымук Н.В., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 2 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия МЗ и СР», г. Кемерово, Россия.

Тришкин А.Г., канд. мед. наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 2 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия МЗ и СР», г. Кемерово, Россия.

Адрес для переписки:

Тришкин А.Г., пр-т Ленинградский, дом 36-а, квартира 10,

г. Кемерово, Россия, 650003

Тел. (3842) 73-53-44

E-mail: ale-trishkin@yandex.ru

Information about authors:

Zelenina E.M., deputy director of administration of Kemerovo region for maternity and childhood, aspirant of obstetrics and gynecology chair № 2, State High Educational Institution «Kemerovo State Medical Academy by Russian Healthcare and Social Development of Russian Federation», Kemerovo, Russia.

Ushakova G.A., professor, PhD, head of obstetrics and gynecology chair № 1, State High Educational Institution «Kemerovo State Medical Academy by Russian Healthcare and Social Development of Russian Federation», Kemerovo, Russia.

Artymuk N.V., professor, PhD, head of obstetrics and gynecology chair № 2; State High Educational Institution «Kemerovo State Medical Academy by Russian Healthcare and Social Development of Russian Federation», Kemerovo, Russia.

Trishkin A.G., candidate of medical sciences, assistant of obstetrics and gynecology chair № 2, State High Educational Institution «Kemerovo State Medical Academy by Russian Healthcare and Social Development of Russian Federation», Kemerovo, Russia.

Address for correspondence:

Trishkin A.G., Leningradsky prospect, 36-a, 10, Kemerovo, Russia, 650003

Tel. (3842) 73-53-44

E-mail: ale-trishkin@yandex.ru

№ 3 [сентябрь] 2009

ill