Алгоритмы диагностики и построения диагноза при туберкулезе в судебно-медицинской практике

2. Вавилов А.Ю., Чирков В.Е., Поздеев А.Р., Плешакова Н.П. О возможности применения метода измерения электрического сопротивления при исследовании биологических сред // Проблемы экспертизы в медицине. — Ижевск: Экспертиза, 2004. — №1. — С.21-23.

3. Евдокимов Ф.Е. Теоретические основы электротехники. — М.: Издательский центр «Академия», 2004. — 560 с.

4. Новиков П.И. Судебно-медицинская диагностика давности наступления смерти способом моделирования посмертного процесса изменения температуры трупа:Дис. ... д-рамед. наук. —М., 1986.

5. РемизовА.Н. Медицинская и биологическая физика. М., «Высшая школа», 1987. — 640 с.

6. Халиков A.A., Вавилов А.Ю. Характеристика и перспективы биофизических методов при определении давности кровоподтеков уживыхлиц//Проблемыэкспертизывмедицине. —Ижевск:Экспертиза, 2005. —№4. —С. 11-13.

7. Халиков A.A., Вавилов А.Ю., Хасанянова С.В. Состояние и перспективы проблемы определения прижизненности и давности механических повреждений // Проблемы экспертизы в медицине. — Ижевск: Экспертиза, 2005. — №1. — С. 36-40.

8. Чирков В.Е., Вавилов А.Ю., Прошутин В.Л., Поздеев А.Р. К вопросу экспресс-диагностики «трупной» крови и крови от живого лица, свозможностъю определениядавности образованияеепятна//Морфологическиеведомости. —2005. —№3-4. —С. 166-168.

9. Шульман З.П. Хусид Б.М., Файн И.В. Теоретический анализ тепловых процессов в живой биоткани при локальной гипертермии.

I. Виотепловоеуравнениеилокалънаягипертермия//Инженерно-физическийжурнал. — 1995. — Т. 68. —№1. —С. 75-86.

10. Marshall Т.К., Hoare F.E. Estimating the time death. 'Ше rectal cooling after death and its mathematical expression. // }. Forens. Sei.

— 1962. —Vol.7. —P. 56-81.

© Д.Л. Кондратов, Л.М. Гринберг, 2006 УДК 340.621:616-089.168.1-06

Д.Л. Кондратов, Л.М. Гринберг АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ПОСТРОЕНИЯ ДИАГНОЗА ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ В СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ

Свердловское областное бюро судебно-медицинской экспертизы (начальник бюро - к.м.н. Н.И. Неволин), кафедра патологической анатомии (зав. кафедрой - проф. Л.М. Гринберг) Уральской государственной медицинской академии

В работе приведены основные варианты танатогенетического алгоритма построения судебномедицинского диагноза при сочетании различных форм туберкулеза со случаями различных нозологических форм насильственной и ненасильственной смерти, в том числе при сочетании туберкулеза с острой алкогольной интоксикацией, переохлаждением, гнилостными изменениями трупа.

Ключевые слова: туберкулез, судебно-медицинский диагноз, алгоритмы.

DIAGNOSTICS & DIAGNOSIS FORMATION’S ALGORITHMS OF TUBERCULOSIS INFORENSIC MEDICAL PRACTICE.

D.L. Kondrashov, L.M. Grinberg

'Ше main variants of tanatogenetic algorithm of forensic medical diagnosis at combination of different tuberculosis forms with cases of various nosological forms of violent & nonviolent death, including the combination of tuberculosis with acute alcoholic intoxication, overcooling, putrefactive corpse changes are given in this work.

Keywords: tuberculosis,forensicmedical diagnosis, algorithms.

За последние десять лет в нашей стране отмечается резкое увеличение как впервые выявленных случаев, так и смертности от туберкулеза [5, 6]. В современных условиях туберкулез протекает более «агрессивно», растет количество остро прогрессирующих форм, увеличивается смертность во всех группах населения, но в большей степени среди лиц мужского пола, трудоспособного возраста, среди безработных и асоциальных категорий граждан [3, 4]. При этом туберкулез в настоящее время претерпевает негативную фазу патоморфоза, характеризуется не только ростом количественных эпидемиологических показателей, но и глубокими качественными изменениями самого возбудителя, структуры форм заболевания, его осложнений, причин смерти и патоморфологических проявлений [1, 2].

Судебно-медицинским экспертам приходится все чаще встречаться в своей практической деятельности с не диагностированными при жизни различными формами туберкулеза, которые могут выступать в роли основной причины смерти, а также фонового или сопутствующего заболевания. Значительный рост смертности от туберкулеза, особенно от генерализованных и остро прогрессирующих форм заболевания, не может не отражаться на структуре случаев ненасильственной смерти, которые исследуют судебно-медицинские эксперты. По данным архивных материалов Свердловского областного бюро судебно-медицинской экспертизы за период с 1994г. по 2005г. в структуре ненасильственной смерти доля случаев смерти от туберкулеза возросла в 4 раза.

Основная причина неуклонного роста доли туберкулеза в структуре судебно-медицинских вскрытий

заключается не только в ухудшении эпидемиологическои обстановки по данному заболеванию, но и в том, что значительная часть больных туберкулезом умирает, оставаясь неизвестными противотуберкулезной службе при жизни. Это обстоятельство в свою очередь можно объяснить мощными миграционными процессами, происходящими в нашем обществе, достаточно высокой степенью распространения алкоголизма и наркоманий, приводящих к асоциальному образу жизни, потери постоянного места жительства и социальной деградации части населения. Определить причину смерти у указанного контингента лиц правоохранительные органы и прокуратура поручают судебно-медицинской службе, прежде всего для исключения возможных насильственных ее причин.

Установление причины смерти — одна из важнейших задач, постоянно решаемых судебно-медицинскими экспертами при исследовании тел умерших. На практике не всегда однозначно удается выделить этапы и механизм танатогенеза (последовательность патологических процессов, ведущих к смерти) и правильно сформулировать судебно-медицинский диагноз. Это в первую очередь относится к случаям сочетания различных видов насильственной смерти с различными заболеваниями, в том числе и с туберкулезом. Судебно-медицинские эксперты могут допускать ошибки не только при определении форм туберкулеза, но и роли его в танатогенезе.

Цель работы — разработать основные варианты танатогенетического алгоритма построения судебномедицинского диагноза при сочетании различных форм туберкулеза со случаями различных нозологических форм насильственной и ненасильственной смерти.

Нами были изучены материалы судебно-медицинских исследований трупов в ¡".Екатеринбурге за 2001-2003гг. Выявлено 419 случаев туберкулеза, из которых в 329 случаях туберкулез был основной причиной смерти, в 90 случаях туберкулез был выявлен в качестве фонового или сопутствующего заболевания.

При танатогенетическом анализе следует выделять понятия «основной» и «непосредственной» причины смерти. В качестве основной причины смерти в современной судебно-медицинской практике нередко выступают различные формы туберкулеза. Место туберкулеза в структуре судебно-медицинского диагноза определяется формой заболевания. В случаях выявления туберкулеза в составе комбинированного основного заболевания, следует пользоваться правилами формулировки принятыми патологоанатомами в этих случаях

Нередко встречаются варианты сложного танато-генеза, требующие от судебно-медицинских экспертов максимально четкого понимания - от какого именно заболевания или травмы возник патологический процесс, какие именно осложнения привели к наступлению смерти. Наиболее сложными в трактовке случаями является сочетание туберкулеза с переохлаждением, алкогольной интоксикацией, гнилостными изменениями. В этих случаях от судебно-медицинского эксперта требуется тщательная оценка морфологической картины и всех полученных результатов лабораторных исследований, правильное понимание танатогенеза, обдуманное и обоснованное построение судебно-медицинского диагноза.

В зависимости от формы выявленного при судебно-медицинском вскрытии туберкулеза и его осложнений предлагаются несколько основных вариантов танатогенеза:

1. В случаях выявления остропрогессирующей или генерализованной формы туберкулеза и отсутствии других заболеваний или повреждений, которые сами по себе

или через развившиеся осложнения могли бы обусловить наступление смерти, следует считать туберкулез основной причиной смерти (основным заболеванием), а остальные выявленные заболевания или повреждения являются фоновыми или сопутствующими и указываются в медицинском свидетельстве о смерти под цифрой II.

2. В случаях выявления повреждений опасных для жизни или вызвавших развитие опасных для жизни состояний при различных видах насильственной смерти, туберкулез может быть только сопутствующим заболеванием независимо от формы, фазы и осложнений.

3. «Малые» формы туберкулеза: очаговый туберкулез, туберкулема и ограниченный туберкулезный инфильтрат могут быть только сопутствующим или фоновым заболеванием и указываются в медицинском свидетельстве о смерти под цифрой II. В этих случаях в качестве основного заболевания (повреждения) должна быть выбрана другая нозологическая единица.

4. Туберкулез может быть в составе комбинированного заболевания (конкурирующие заболевания и повреждения, сочетанные, фоновые), тогда приоритет имеют травма над заболеванием, инфекционное заболевание над неинф екционным

5. Комбинированная патология всегда представлена сложными в трактовке случаями. К наиболее частым ситуациям следует отнести туберкулез в сочетании с переохлаждением, отравлением этанолом, гнилостными изменениями. В таких ситуациях решение вопроса об установлении причины смерти должно рассматриваться судебно-медицинским экспертом в каждом случае индивидуально, включая тщательный анализ данных обнаруженной на вскрытии морфологической картины, результатов лабораторных исследований (судебно-гистологического, судебно-химического) с одной стороны; распространенностью и тяжестью поражения туберкулезом с другой.

Указанные положения схематически отражены в предлагаемых танатогенетических алгоритмах.

Рис. 1. Танатогенетический алгоритм построения диагноза в случаях выявления при судебно-медицинском исследовании туберкулеза.

* В случаях сочетания нескольких нозологических единиц, при определении основной причины смерти следует руководствоваться следующими правилами выбора:

• травмы имеют приоритет над заболеваниями;

• инфекционным и эпидемическим заболеванием следует отдавать предпочтение перед неинфекционными.

Рис. 2. Танатогенетический алгоритм построения диагноза в случаях сочетания туберкулеза с острой алкогольной интоксикацией.

Рис. 3. Танатогенетический алгоритм построения диагноза в случаях сочетания туберкулеза с переохлаждением организма.

Рис. 4. Танатогенетический алгоритм в случаях сочетания туберкулеза с гнилостными изменениями.

усиливаться, определяя посмертную диагностику туберкулеза как одну из важных задач судебно-медицинской службы.

Правильно определить место туберкулеза в генезе смерти, определить какое именно заболевание явилось основным, а какое фоновым или сопутствующим и сформулировать судебно-медицинский диагноз является важной задачей судебно-медицинского эксперта в его практической деятельности.

Таким образом, сложившаяся в настоящее период обстановка с эпидемией туберкулеза предъявляет повышенные требования к судебно-медицинским экспертам и требует совершенствования патоморфологической диагностики различных форм туберкулеза, оценке танатогенеза, построению судебно-медицинского диагноза. Можно полагать, что в ближайшей перспективе выявленные тенденции в развитии эпидемического процесса при туберкулезе будут сохраняться и даже

Литература:

1. ГринбергЛ.М., Казак Т.Н. Современные аспекты патоморфоза туберкулезалегкихИПульмонология, 1997; 10: 51-3.

2. Гринберг Л.М. Актуальные вопросы патологии и патоморфоза туберкулеза в России II1 Всероссийская научно-практическая кон-ференцияпатологоанатомов. Орел, 2005: 104-7.

3. Литвинов В.И. Сепьцовский П.П. Эпидемическая ситуация и особенности эндемии туберкулеза II Туберкулез сегодня: Материалы VIIРоссийского съезда фтизиатров. — М.: Издательство БИНОМ, 2003. — С. 20.

4. СоповьеваИ.П. Эпидемия туберкулеза в морфологическом освещении //Архив патологии. — 1998. — №1. — С. 30-33.

5. Хоменко А.Г. Современные тенденции распространения туберкулеза в России II Русский медицинский журнал. — 1998. — Т. 6.

— №17. — С. 1121-1128.

6. Шилова М.В. Эпидемиология туберкулеза в Российской Федерации II Вестник научно-исследовательского института фтизиопуль-

монологии. — 1999. —№1. — С. 14-16.

© Ю.И. Соседко, И.А. Устюхина, 2006 УДК 616-056.57-02

| Ю.И. Соседко |, И.А.Устюхина

К ВОПРОСУ О ВЛИЯНИИ ДЕФИЦИТА МАССЫ ТЕЛА НА ВОЗНИКНОВЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ЖИВЫХ ЛИЦ

111 Главный государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз (нач. — проф. В.В. Колкутин) Министерства обороны Российской Федерации В статье проанализированы случаи заболеваний дизентерией, пневмонией, гепатитом А 236 призывников с дефицитом массы тела и без такового, прибывших в одну из войсковых частей. Были прослежены тяжесть состояния больных, тяжесть течения и длительность сохранения симптомов заболеваний, длительность нетрудоспособности. В результате были получены статистически значимые различия в группах больных с дефицитом массы тела и без такового по вышеуказанным признакам. Приведенные данные статистически достоверно убеждают в том, что дефицит массы тела, выраженный в той или иной степени, обусловленный