Микрохирургический инструмент для поднятия роговичного лоскута при повторной операции ЛАЗИК у пациентов после радиальной кератотомии

Полезная модель относится к медицине и офтальмологии, а именно к микрохирургическим инструментам, используемым в офтальмохирургии при операциях на роговице для поднятия роговичного лоскута.
Известен шпатель «LASIK» (каталог Медин Урал модель М723Т), который состоит из рукоятки и рабочей части, изогнутой по дуге и имеющей поперечное сечение диаметром 0,25 мм, а радиус кривизны равен 12 мм. Имеется шпатель фирмы Geuder AG, представляющий собой двусторонний инструмент, содержащий рукоятку и дистальную рабочую часть с одной и другой стороны. Одна рабочая часть представляет собой шпатель, который изогнут по дуге (радиус изгиба равен 12 мм) и в поперечном сечении представляет собой круг диаметром 0,5 мм. А другая рабочая часть представляет собой иглу, дистальный конец которой заострен и загнут под углом 90°.
Ближайшим аналогом является шпатель двусторонний для поднятия роговичного лоскута, сформированного с помощью фемтосекундного лазера, содержащий рукоятку и дистальную рабочую часть с одной и другой стороны, при этом одна рабочая часть представляет собой режущее устройство, с помощью которого отделяют край лоскута от стромы, а другая выполнена в виде шпателя, изогнутого по дуге, с помощью которого отделяют и поднимают лоскут, при этом каждая рабочая часть расположена под тупым углом к рукоятке, а режущее устройство выполнено в виде пластины в форме трапеции, где режущим является большее основание трапеции, выполненное в виде пологой дуги, которое является дистальной частью устройства и имеет двустороннюю заточку, а углы, образованные меньшим основанием трапеции и ее боковыми сторонами, скруглены, при этом толщина пластины составляет 0,1 мм, а угол заточки - 35°, а вторая рабочая часть, выполнена в виде шпателя, изогнутого по дуге, имеет в поперечном сечении прямоугольник со скругленными углами, толщиной 0,2 мм, а радиус кривизны дуги составляет 17 мм (патент РФ на полезную модель №114850).
Недостатком данного инструмента является сложность при отделении края лоскута по периметру и его дальнейшее отслаивание при повторной операции ЛАЗИК у пациентов после радиальной кератотомии. Помимо того, что на периферии между стромой и лоскутом имеются более прочные связи, также наличие кератотомических рубцов усложняет процесс отделения края лоскута. Необходимо рассекать плотную рубцовую ткань специальным режущим устройством, при этом сохраняя целостность и безопасность окружающих структур. Использование пластины в виде трапеции может привести к избыточной травматизации краев лоскута и не позволить должным образом провести рассечение тканей в проблемных участках. Вторая рабочая часть, выполненная в виде шпателя, изогнутого по дуге и имеющего в поперечном сечении прямоугольник со скругленными углами, во время выполнения следующего этапа операции, не обеспечивает равномерного и деликатного расслаивания тканей, что может привести к расхождению кератотомических насечек по рубцу, также радиус кривизны дуги шпателя равный 17 мм не конгруэнтен уплощенной поверхности роговицы после ранее выполненной радиальной кератотомии.
Задачей полезной модели является создание микрохирургического инструмента для поднятия роговичного лоскута при повторной операции ЛАЗИК у пациентов после радиальной кератотомии с целью повышения эффективности и атравматичности его работы как для первичного поднятия роговичного лоскута, так и для повторного отделения лоскута от стромального ложа.
Техническим результатом полезной модели является снижение интраоперационных осложнений на этапе поднятия поверхностного роговичного лоскута, сформированного с помощью микрокератома, удобство в работе и предотвращение послеоперационных осложнений, таких как интраоперационный дефект эпителия, расхождение кератотомических рубцов, послеоперационный индуцированный астигматизм и врастание эпителия под роговичный лоскут.
Указанный технический результат достигается тем, что микрохирургический инструмент для поднятия роговичного лоскута при повторной операции ЛАЗИК у пациентов после радиальной кератотомии, содержащий рукоятку и две рабочие части с одной и другой стороны рукоятки, при этом одна рабочая часть представляет собой режущее устройство, а другая выполнена в виде шпателя, изогнутого по дуге, согласно полезной модели, каждая рабочая часть расположена под тупым углом к рукоятке, при этом режущее устройство выполнено в виде пластины по форме напоминающей «ласточкин хвост», где режущими являются две внутренние поверхности, имеющие двустороннюю заточку под углом 30°, а две наружные поверхности скруглены и сглажены, при этом толщина пластины составляет 0,2 мм, а вторая рабочая часть, выполненная в виде шпателя, изогнутого по дуге, имеет в поперечном сечении бобовидную форму, толщиной 0,3 мм и радиусом кривизны дуги 11 мм.
Среди существенных признаков, характеризующих микрохирургический инструмент, отличительными являются:
- каждая рабочая часть расположена под тупым углом к рукоятке,
- первая рабочая часть, выполнена в виде пластины по форме напоминающей «ласточкин хвост», где режущими являются две внутренние поверхности, имеющие двустороннюю заточку под углом 30°, а две наружные поверхности скруглены и сглажены, при этом толщина пластины составляет 0,2 мм,
- вторая рабочая часть, выполненная в виде шпателя, изогнутого по дуге, имеет в поперечном сечении бобовидную форму, толщиной 0,3 мм, а радиус кривизны дуги составляет 11 мм.
Первая рабочая часть, представляет собой режущее устройство, выполненное в виде пластины по форме напоминающей «ласточкин хвост», где режущими являются две внутренние поверхности, имеющие двустороннюю заточку под углом 30°, а две наружные поверхности скруглены и сглажены, при этом толщина пластины составляет 0,2 мм. Такая конструктивная особенность позволяет легко отделять край лоскута на периферии и отслаивать его в любом направлении, как по часовой стрелке, так и против, что достаточно удобно и дает возможность использовать инструмент как правой, так и левой рукой. Двусторонняя заточка инструмента позволяет рассекать проблемные участки, особенно в тех местах, где проходит кератотомический рубец, при этом закругленность и сглаженность наружной поверхности обеспечивает безопасность и целостность окружающих структур в время использования инструмента.
2
1
1
2
Вторая рабочая часть, выполнена в виде шпателя, изогнутого по дуге, имеющего в поперечном сечении бобовидную форму, толщина шпателя составляет 0,3 мм, а радиус кривизны 11 мм. Учитывая наличие кератотомических рубцов и их возможное расхождение в процессе подъема лоскута, такая форма шпателя позволяет бережно и деликатно отслаивать поверхностный лоскут от стромы. Данный радиус кривизны был выбран не случайно и рассчитывался по формуле. Использовалась формула расчета радиуса кривизны роговицы: r=(n-n)/P, где r - значение радиуса кривизны роговицы, Р - оптическая сила роговицы, n - коэффициент преломления или рефракционный индекс первой оптической среды - воздуха, равный 1,0, n - коэффициент преломления или рефракционный индекс второй оптической среды, передней поверхности роговицы, равный 1,376 (Балашевич Л.И. Хирургическая коррекция аномалий рефракции и аккомодации // СПб.: Человек, 2009. - 296 с., ил.). Посчитав среднее значения оптической силы роговицы у пациентов после радиальной кератотомии, которое составило 32 диоптрии и подставив его в формулу мы вычислили необходимый радиус кривизны в 11 мм.
Полезная модель иллюстрируется графическим материалом. На фиг. 1 изображен общий вид предлагаемого инструмента, на фиг. 2 изображена увеличенная первая рабочая часть - режущее устройство, на фиг. 3 изображена увеличенная вторая рабочая часть - шпатель, изогнутый по дуге, поперечное сечение, вид А-А с фиг 1.
Микрохирургический инструмент состоит из рукоятки 1, первой рабочей части 2 (режущее устройство), второй рабочей части 3 (шпатель, изогнутый по дуге).
Микрохирургический инструмент для поднятия роговичного лоскута используется следующим образом. После формирования поверхностного роговичного лоскута с помощью микрокератома, либо при повторном подъеме лоскута после ранее выполненной операции ЛАЗИК, по периметру выполненного среза отделяют край лоскута. Это действие выполняют первой рабочей частью 2, используя внутренние поверхности, имеющие двустороннюю заточку под углом 30°. После этого хирург переворачивает инструмент и второй рабочей частью 3 в виде шпателя производят расслаивание и отделение роговичного лоскута. При проведении повторного подъема роговичного лоскута может возникнуть ряд осложнений, связанных с плотной фиксацией кератотомических рубцов между собой, что при попытке отделения поверхностного лоскута может привести к его фрагментации и различного рода повреждениям. Нами была разработана методика подъема лоскута, позволяющая минимизировать риск расхождения кератотомических рубцов: условно роговица делится на 4 квадранта, выделение краев лоскута роговицы производят поочередно в каждом из квадрантов, для этого шпатель вводят между двумя кератонасечками, не затрагивая их, и продвигают к центру лоскута, затем разворачивают на 90° и поступательными движениями в проекции кератотомических рубцов осуществляют расслаивание по направлению от центра оптической зоны к периферии, отделив весь лоскут от стромы, лоскут с помощью шпателя поднимают и откидывают, без его поперечного складывания.
Клинический пример. Пациент Б. 51 год, в анамнезе 25 лет назад была выполнена радиальная кератотомия по поводу миопии высокой степени. Обратился в отделение лазерной рефракционной хирургии с жалобами на низкое зрение и невозможность подбора очковой и контактной коррекции. Пациенту предложена операция топографически ориентированный ЛАЗИК, которая была выполнена в два этапа с временными промежутками между этапами. Целью первого этапа являлось восстановление регулярности поверхности роговицы с последующей коррекцией аномалий рефракции в рамках второго этапа. Критериями для определения срока второго этапа являлась стабилизация показателей рефракции и кератотопографии. Операции были выполнены с использованием микрохирургического инструмента для подъема роговичного лоскута согласно полезной модели. Для достижения анестезирующего эффекта применялась трехкратная инсталляция 0,5% раствора Проксиметакаина. Далее производилась фиксация век глаза пациента с помощью блефаростата. Для формирования роговичного клапана использовали микрокератом с расчетной толщиной формируемого клапана - 120 мкм. Отделение края лоскута проводили режущей частью инструмента, а подъем роговичного лоскута производили с помощью второй рабочей части инструмента, выполненной в виде шпателя, изогнутого по дуге. Затем проводилась эксимерлазерная абляция. После завершения основных этапов осуществлялась репозиция лоскута на стромальное ложе. Во время операции и в послеоперационном периоде осложнений не отмечалось. Лоскут был сформирован без дефектов, первичный и повторный подъем лоскута не сопровождался расхождением насечек.