СПОСОБ МОНИТОРИНГА СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА
METHOD FOR MONITORING A PATIENT'S CONDITION

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, травматологии, реанимации и интенсивной терапии, а также к клинической физиологии и может быть использовано для оценки состояния пациентов разных возрастных групп и нозологических форм, находящихся в сознании или в бессознательном состоянии, с использованием параметров фазической компоненты электродермальной активности (ЭДА).
Оценка проявлений стресса у хирургических больных в периоперационном периоде и у терапевтических пациентов в период их пребывания в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), является неотъемлемой частью лечебного процесса. Правильная оценка состояния больного по показателям деятельности симпатической нервной системы необходима для принятия своевременных мер по поддержанию оптимального функционирования организма и позволяет предотвратить негативный исход для пациента.
Операционный стресс сопровождается изменениями, возникающими в организме больного, и является мощным фактором, индуцирующим развитие хирургического стресс-ответа (см. Kehlet Н,, 1998). Среди агрессивных факторов, вызывающих предоперационный стресс, наиболее общими являются эмоциональное возбуждение и болевые стимулы. Установлено, что стресс, которому пациенты подвергаются при подготовке к операции, ведет к повышенной трате энергии, дезорганизации обменных процессов и дисфункции различных органов и систем (см. Ольхов О.Г. с соавт., 2001). В качестве основной причины послеоперационных осложнений рассматривается хирургический стресс-ответ - комплекс изменений нейроэндокринного, метаболического и воспалительного характера, развивающихся в результате хирургической травмы (см. Desborough J.P., 2000). При высокой травматичности оперативного вмешательства эти изменения, первоначально имеющие компенсаторно-приспособительный характер, становятся избыточными и приобретают патологическую направленность. Хирургический стресс-ответ является основной причиной послеоперационной дисфункции различных органов и систем (боль, катаболизм, нарушения иммунитета и гемостаза, дисфункция легких, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы), что диктует необходимость поиска подходов к его коррекции (см. Овечкин A.M., 2008). Показано, что на ранних этапах хирургического стресса значительно повышается активность симпатического отдела ВНС. У больных с исходными вегетативными нарушениями в раннем послеоперационном периоде повышается общее периферическое сопротивление и снижается минутный объем сердца, что сопровождается напряжением тонуса симпатической нервной системы и быстрым ее истощением. У больных с избыточной активностью парасимпатической нервной системы, симпатическая блокада при проведении регионарной анестезии является опасным мероприятием (см. Тапбергенов Т.С., 1993).
Одновременно с этим, пребывание пациентов в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), характеризуется сочетанием между собой различных методов терапии и инвазивных процедур со стрессовыми состояниями пациентов, в том числе связанными с действием болевых стимулов (см. Мехельсон В.А. с соавт., 2007), а также снижением качества сна и комфортабельности пребывания (см. Wenham Т, 2009; Little A et al, 2012,  2016).
Известно, что длительные стрессовые ситуации приводят к истощению адаптационных возможностей организма. Результатом этого процесса является ухудшение различных показателей физического и психоэмоционального состояния. Интенсивность и продолжительность воздействия стрессора влияет на ответную реакцию организма и, соответственно, чем выше реакция напряжения, тем серьезнее последствия от такого состояния. Стрессирующие воздействия вызывают в организме защитно-приспособительные реакции, которые заключаются в изменении физиологических процессов. Пусковыми факторами в формировании стресса (физического и/или психоэмоционального) в ответ на сильные и сверхсильные раздражители являются нарушения функции нервной и эндокринной систем вследствие изменения регуляции на различных уровнях их организации. В результате действия достаточно сильного и часто повторяющегося раздражителя истощаются функциональные резервы организма и, как следствие этого, реакция тревоги или следующей стадии резистентности, переходит в фазу повреждающего стресса. Считают, что трехфазное течение стресса составляет основу стресса-реакции и в третьей фазе организм утрачивает энергетические ресурсы и способность организма к адаптации. В общебиологическом плане, стресс-реакция сформировалась в процессе эволюции как необходимое неспецифическое звено более сложного целостного механизма адаптации (см. Анохин П.К, 1975; Агаджанян Н.А, 1983; Меерсон Ф.З., 1981, 1986, 1988). Кроме того, стресс является важной частью не только механизма адаптации, но и патогенеза многих заболеваний. В условиях патологии стресс вызывается "сильными", "экстремальными" или "чрезвычайными" раздражителями, способными привести к шоку или даже смерти (см. Г.Н. Кассиль, 1976). Максимальное напряжение физиологических функций и истощение функциональных резервов организма приводит к нарушению деятельности нервной и эндокринной систем, метаболизма и гомеостаза, изменяя способность организма отвечать на дальнейшее воздействие стрессирующих стимулов (см. Овсянников В.Г. 1987).
Вегетативная нервная система (ВНС), посредством взаимодействия симпатической и парасимпатической подсистем, обеспечивает функционирование организма, осуществляя срочную регуляцию, координацию и адаптацию в состоянии покоя и в ответ на действие стрессоров. Динамическое равновесие симпатического и парасимпатического звеньев ВНС отражает адекватную реакцию в ответ на воздействие различных внутренних и внешних факторов, в противоположность этому, вегетативный дисбаланс, в котором одна ветвь вегетативной нервной системы преобладает над другой, связан с отсутствием динамического равновесия. Симпатический отдел ВНС, как часть регуляторного механизма гипоталамо-гипофизарно-адренокортикотропной системы, подчиняющейся непосредственно ЦНС и, являясь стресс-реализующей системой, отвечает за экстренную мобилизацию ресурсов энергетического метаболизма при любых видах стресса. Степень напряжения регуляторных систем в условиях воздействия на организм стрессирующих стимулов, определяется степенью активации симпатического отдела ВНС, что влияет на уровень функционирования систем через мобилизацию функционального резерва (см. Курзанов А.Н. с соавт., 2016).
Известно, что основу диагностики состояния вегетативной нервной системы и, в частности симпатической нервной системы (СНС), составляют исследования ее тонуса, реактивности и вегетативной деятельности (активности). Тонус отражает состояние в период относительного покоя, реактивность определяет способность системы к быстрой реакции на внешние и внутренние раздражители, вегетативное обеспечение активности - способность к долговременному поддержанию реактивности на должном уровне в соответствии с текущей потребностью организма. В целом, вегетативный тонус и реактивность дают возможность составить представление о гомеостатических возможностях организма и позволяют оценить степень напряжения адаптационных механизмов. Реактивность, являясь динамической характеристикой процессов интегративной системы вегетативных функций, отражает ответную реакцию организма на воздействие внешних и внутренних раздражителей.
Известно, что при исследовании реактивности следует учитывать «закон исходного уровня», согласно которому чем выше исходный уровень симпатического звена ВНС, тем в более напряженном состоянии находится функциональная система или орган, тем меньший ответ возможен при продолжении действии возмущающих стимулов. Наличие гиперсимпатикотонии в большинстве случаев свидетельствует о напряженной адаптации и снижении резервных возможностей вегетативной регуляции (см. Неудахин Е.В., 2008).
В настоящее время в медицинской практике используется большое количество разнообразных функциональных тестов для исследования тонуса, реактивности и деятельности ВНС, а именно: фармакологические пробы, физические тесты, пробы по воздействию на рефлекторные зоны, физические нагрузки, ортостатические пробы, вариационная пульсометрия и т.д. Оценка состояния пациента проводится путем анализа динамики параметров кардио-респираторной системы: ЧСС, АД, ЭКГ и ЧД. Одним из немногих инструментальных методов, используемых в диагностике ВНС, не связанных с оценкой показателей кардио-респираторной системы, является метод оценки вызванного кожного вегетативного потенциала (симпатический кожный ответ), который представляет собой колебание электродермальной активности (ЭДА) в ответ на раздражающий стимул.
Ни один из вышеприведенных методов оценки функционирования ВНС, в частности симпатического ее отдела, не может быть использован в рутинной практике для оценки состояния пациентов в период их пребывания в условиях отделений хирургии и ОРИТ, так как оценка автономных функций является сложной, отнимающей много времени и требует стандартизации условия обследования. Пациент должен быть хорошо подготовлен для стабилизации гемодинамических параметров, также необходимо строго соблюдать протокол испытаний и только тогда можно гарантировать воспроизводимость конкретных тестов (см. Zygmunt А., 2010).
Одновременно с этим, не могут быть широко использованы более надежные в оценке состояния пациента показатели гормональной регуляции, метаболизма и гомеостаза, так как они инвазивны и недоступны для применения в условиях непрерывного мониторинга. С этой целью, для контроля за состоянием пациента при мониторинге в предоперационный период и в условиях ОРИТ широко используется методы оценки состояния пациента по визуально-аналоговым шкалам. Оценка состояния пациента по визуально-аналоговым шкалам достаточно субъективна и во многом зависит от психоэмоциональных и личностных особенностей пациента, а также возможности адекватной оценки состояния сознания пациента, его способности вступать в контакт.
Электродермальная активность (ЭДА) является общим понятием, используемым для определения вегетативных изменений электрических свойств кожи. Комплекс ЭДА включает в себя две составляющие: фоновую тоническую компоненту (уровень проводимости кожи) и быструю фазическую компоненту (реакция проводимости кожи), которые являются отражением активности симпатических нейронов. ЭДА является самым наглядным показателем изменений симпатического возбуждения, контролирующего физическое и психоэмоциональное состояние организма, поскольку это единственная вегетативная физиологическая переменная, которая не подвержена влиянию парасимпатической активности. ЭДА тесно связана с автономными процессами и широко используется как объективный показатель симпатической активности при стрессовых состояниях. К настоящему времени опубликовано большое количество работ, посвященных оценке стрессовых состояний на основе измерения параметров ЭДА (см. публикации McEwen B.S., 2007; Chida Y., Steptoe A., 2010; Lovallo W.R., 2011, Sarchiapone M., 2018). Показано, что реакция проводимости кожи (РПК) коррелирует с альфа- и бета-колебаниями в контралатеральной сенсомоторной коре мозга, обуславливающими интенсивность болевых стимулов. Эти результаты подтвердили концепцию боли, в которой сенсорные, мотивационные и автономные процессы частично самостоятельно вносят вклад в окончательную оценку боли (Moritz М. 2017; T. Aslanidis et. al, 2017; Nickel М.М. et al., 2017). Наряду с этим, было отмечено, что изменчивость ЭДА, связанная с возбуждением симпатической нервной системы, может представлять собой важный индивидуальный фактор (Fenning RM et al., 2010).
Записи кожной проводимости представляют собой следующие друг за другом в определенном ритме волны колебаний. Волнообразные колебания являются одним из главных механизмов приспособления организма к действию стресс-факторов, и компенсацией нарушенных функций является соответствующее изменение ритма физиологических процессов (см. Дмитрук, А.И., 2007).. В настоящее время не вызывает сомнения общебиологический закон о волнообразности адаптационного процесса, согласно которому этот процесс в любой его фазе (тревоги, резистентности, истощения) протекает волнообразно, и изменение характера колебаний в условиях действия стрессора происходят в зависимости от его величины и продолжительности. Возможности диагностики колебаний обусловлены тем, что биологический сигнал содержит в себе информацию о многих физиологических процессах, протекающих в организме, отражением которых являются амплитудно-временные характеристики физиологических ритмов и их вариабельность (см. Анохин П.К., 1975, Зимкин Н.В., 1964). Колебательные процессы находят свое отражение как в процессах высших уровней регуляции, так и в процессах функционирования органов и тканей организма. Все эти процессы в той или иной степени влияют на характер колебаний, так и на ритмическую их структуру. Во время устойчивых состояний организма человека функционирование его физиологических функций всегда сопровождается вариабельностью их временных и амплитудных характеристик (см. Дмитрук, А.И., 2007, Фалалеев А.Г., 2008,).
Известны многочисленные результаты исследований, посвященных изучению природы, закономерностей и диагностической значимости биологических ритмов, которые свидетельствуют о том, что степень выраженности различных колебаний, их соотношения и синхронизация несут существенную информацию о состоянии организма и являются ранними признаками его неблагополучия. Незнание закона волнообразности адаптационного процесса может привести к ошибочному представлению о реакции организма на то или иное воздействие, поскольку картина, характеризующая ответную реакцию, непостоянна и в разные сроки после начала воздействия может оказаться прямо противоположной. Установлено, что четкость взаимосвязи циркадианных ритмов меняется при стрессовых воздействиях и характер этих изменений зависит, прежде всего, от силы воздействия раздражителя. Закон волнообразности адаптационного процесса позволяет прогнозировать динамику состояния организма при остром и хроническом стрессе, и учитывать особенности срочной и долговременной адаптации к разным стресс-факторам для принятия своевременных мер по поддержанию оптимального функционирования организма (см. Аршавский И.А., 1982; Степанова С.И., 1986).
За последние годы многократно подтверждена правомерность использования показателей ЭДА в оценке болевого стресса, и наиболее надежным (информативным) критерием стресс-реакции является частота колебаний фазической компоненты ЭДА (см. публикации Anand К.J.S., et al, 2007; Ledowski Т. et al, 2007; Brinkmeyer J., 2008;; Мельникова Н.И. с соавт.. 2011; Жиркова Ю.В. с соавт., 2011; Терлякова О.Ю. с соавт., 2013; Kikhia В. et al, 2016, Aslanidis Т., et al, 2017,  2016; Nickel M., et al, 2017). Детальное изучение функционального состояния организма с помощью переменных, характеризующих деятельность вегетативной нервной системы, в частности ЭДА, как показателя симпатической активности в условиях действия различных стресс-факторов, может предоставить важную информацию о состоянии пациента (см. Visnovcova Z., et al, 2013).
Известны различные способы мониторинга боли, основанные на регистрации и анализе параметров ЭДА (например, US 8512240, А61В 5/00, опубл. 20.08.2013; KR 20130016708, А61В 5/05, опубл. 18.02.2013; US 2015018707, А61В 5/053, опубл. 15.01.2015). Однако известные способы не могут обеспечить достоверную оценку состояния пациента, поскольку полученные данные не являются результатом всестороннего анализа проявления стресс-реакций.
Известен также способ мониторинга для оценки стресса и интенсивности боли, включающий выборку и сохранение пороговых данных, пошаговый процесс мониторинга, включающий в себя: непрерывное или дискретное во времени измерение проводимости кожи, сохранение в памяти результатов измерения, получение результатов анализа текущих и предшествующих измерений проводимости; указанные результаты анализа состоят из флуктуации частоты и амплитуды сигнала проводимости во временном интервале, содержащем недавно истекшие моменты времени, где результаты анализа в отношении частоты получаются посредством подсчета максимальных значений, содержащихся в указанном временном интервале, сравнение полученных результатов анализа с пороговыми данными и определение повышенной болевой реакции пациента по показателям частоты и амплитуды кожной проводимости (US 6571124, А61В 5/053, опубл. 27.05.2003). Однако исследования по клиническому применению данного способа выявили как перспективность его практического применения, так и недостаточную его пригодность для рутинной практики (см. публикации Ledowski et al., 2007; Ledowski T, et al., 2009; Hullett et al., 2009, E.K. Choo et al., 2010; E.K. Choo, 2013, Savino F et al., 2013; Czaplik M, et al., 2012;  2016).
Задачей предложенного изобретения является разработка способа мониторинга состояния пациента, пригодного для пациентов различных возрастных групп и нозологических форм, в сознании или в бессознательном состоянии, лишенного недостатков вышеуказанных аналогов, а также расширение арсенала средств указанного назначения за счет разработки новых информативных критериев, характеризующих состояние пациента по параметрам фазической компоненты ЭДА.
Технический результат изобретения заключается в повышении объективности способа оценки состояния пациента в процессе мониторирования и обеспечении пригодного для повседневной практики способа мониторинга состояния пациентов разных нозологических форм и возрастных групп, находящихся в сознании или в бессознательном состоянии.
Технический результат достигается тем, что способ мониторинга состояния пациента включает регистрацию и временной анализ фазической компоненты ЭДА, отражающей симпатическое возбуждение, при этом определяют вариабельность параметров фазической ЭДА и осуществляют оценку состояния пациента по обобщенному показателю путем вычисления частного от деления суммы значений показателя частоты колебаний, коэффициента осцилляции, коэффициента вариации и индекса ритма фазической ЭДА на количество слагаемых параметров. Дополнительно оценивают сочетание значений частоты колебаний фазической ЭДА и индекса ритма фазической ЭДА.
При этом частоту колебаний определяют путем усреднения значений частоты колебаний фазической ЭДА за 1-минутный период, коэффициент осцилляции определяют путем вычисления отношения среднего значения амплитуды колебаний фазической ЭДА к среднему значению ее частоты за 1-минутный период, коэффициент вариации определяют путем вычисления отношения среднего квадратичного отклонения частоты колебаний к среднему значению частоты колебаний фазической ЭДА за 1-минутный период, а индекс ритма колебаний фазической ЭДА определяют путем вычисления произведения коэффициента осцилляции на коэффициент вариации за 1-минутный период.
Для оценки состояния пациента в процессе мониторинга по вариабельности параметров фазической ЭДА, абсолютные значениях анализируемых показателей оценивают по 7-балльной шкале, при этом удовлетворительному состоянию соответствуют значения показателя состояния пациента менее 3.1 балла.
Повышение объективности оценки состояния пациента в процессе мониторирования достигается за счет определения вариабельности параметров фазической ЭДА, благодаря чему осуществляется выявление состояния функционального напряжения организма пациента в условиях действия стрессирующих стимулов. Оценка абсолютных значений исследуемых параметров по балльной системе способствует унификации трактовки полученных данных, независимо от квалификации и опыта медицинского персонала.
В предложенном способе мониторинга состояния пациента регистрируют и рассчитывают параметры колебаний фазической ЭДА в пределах установленного 1-минутного периода и одновременно по параметрам колебаний фазической ЭДА в динамике рассчитывают и анализируют количественно (по соответствующим шкалам) и качественно (графически) за период непрерывного мониторирования показатели: частоту колебаний, коэффициент осцилляции, коэффициент вариации, индекс ритма и показатель состояния пациента в баллах.
Непрерывно в режиме реального времени в течение всего периода мониторирования регистрируют и автоматически усредняют частоту колебаний фазической ЭДА, рассчитывают коэффициент осцилляции, коэффициент вариации, индекс ритма фазической ЭДА и показатель состояния пациента. Полученные абсолютные значения расчетных параметров оценивают по разработанным балльным шкалам. Усредненные за 1-минутный период значения частоты колебаний фазической компоненты ЭДА отражают интенсивность (силу) действия стрессирующих стимулов, усредненные значения вариабельности колебаний фазической ЭДА отражают ответную реакцию организма пациента и по величине исследуемых параметров оценивают состояние пациента в баллах.
В качестве показателя вариабельности амплитуды колебаний фазической составляющей ЭДА используют коэффициент осцилляции. Рассчитывают амплитуду осцилляции путем вычисления разности между максимальным и минимальным значениями частоты колебаний и определят частное от деления амплитуды на среднее значение частоты за установленный 1-минутный период:
где:
VR - коэффициент осцилляции, пик/сек;
R - разница между максимальным и минимальным значениями частоты колебаний, пик/сек.;
IP - усредненное за 1-минутный период значение частоты колебаний, пик/сек.
В качестве показателя вариабельности частоты колебаний используют коэффициент вариации. Рассчитывают отношение среднего квадратичного отклонения к среднему значению частоты колебаний за установленный временной период:
где:
Vσ - коэффициент вариации частоты колебаний, пик/сек.;
σ - среднее квадратичное отклонение, пик/сек;
IP - усредненное за 1-минутный период значение частоты колебаний, пик/сек.
В качестве индекса ритма колебаний фазической ЭДА используют вычисление произведения коэффициента осцилляции на коэффициент вариации за установленный 1-минутный период:
где:
SCRv - индекс ритма фазической ЭДА пик/сек;
VR - коэффициент осцилляций пик/сек;
Vσ - коэффициент вариации, пик/сек.
В качестве показателя состояния пациента используют вычисление частного от деления суммы значений в баллах коэффициента осцилляции, коэффициента вариации, индекса ритма колебаний на количество исследуемых параметров за установленный 1-минутный период:
где:
PSi - показатель состояния пациента, баллы;
IP - усредненное за 1-минутный период значение частоты колебаний, баллы;
VR - коэффициент осцилляций, баллы;
Vσ - коэффициент вариации, баллы;
SCRv - индекс ритма фазической ЭДА, баллы
Для количественной оценки состояния пациента по изменению абсолютных значений исследуемых параметров фазической ЭДА разработаны оценочные шкалы в баллах: усредненное за 1-минутный период значение частоты колебаний (IP), коэффициента осцилляции (VR), коэффициента вариации (Vσ), индекс ритма фазической ЭДА (SCRv) и показателя состояния пациента (PSi).
Качественная оценка состояния пациента проводится путем графического отображения динамики показателя состояния пациента, а также путем отображения на скатерограмме соотношения частоты колебаний и индекса ритма фазической ЭДА.
Для разработки шкал балльной оценки значений параметров фазической ЭДА были проведены исследования с участием 45 здоровых человек разного пола в возрасте от 25 до 69 лет в условиях расслабленного и активного бодрствования и 41 спортсмена в условиях теста со ступенчато-повышающейся нагрузкой до отказа на тредмиле, в том числе 12 спортсменов в тесте с максимально возможной задержкой дыхания под водой в бассейне. Исследуемые параметры фазической ЭДА определялись до физической нагрузки, непосредственно в процессе ее выполнения и в течении 30 минут восстановительного периода. Для определения границ переходов с одного режима функционирования организма на другой использовались помимо физических параметров нагрузки показатели концентрации лактата и рН крови. Данные здоровых испытуемых были приняты в качестве обоснования при определения пограничных значений вариабельности ритма фазической ЭДА в зависимости от сочетанного физического и психоэмоционального стресса.
Для разработки шкал оценки состояния пациента использованы данные 121 больного, в том числе 25 хирургических пациентов в условиях оперативных вмешательств под общей анестезией, под местной анестезии - 26, в условиях ОРИТ - 58 и 12 амбулаторных пациентов в период реабилитации после хирургических операций. Разработка шкал оценки состояния пациента проводится для установленного 1-минутного периода с учетом циклов сна и бодрствования, нозологических форм заболеваний и видов анестезиологического пособия.
В качестве стандартизированного периода времени, в пределах которого производится усреднение абсолютных значений расчетных параметров фазической ЭДА, и который остается неизменным в процессе всего периода мониторирования, предпочтительным является 1-минутный период. В случаях относительно устойчивых состояний пациентов могут быть использованы также и другие временные периоды, выбор которых зависит от поставленных медицинским персоналом задач в зависимости от клинической ситуации. Для каждого установленного стандартизированного временного периода требуется разработка специальных оценочных шкал.
С учетом установленного 1-минутного периода, рассчитывают количественный показатель состояния пациента при общей и местной анестезии и в условиях ОРИТ по 7-балльной шкале. При значениях показателя состояния пациента в пределах диапазона от 0 до 3,0 баллов оценивают состояние пациента как удовлетворительное, в пределах диапазона от 3,1 до 4,0 баллов оценивают как условно удовлетворительное, при значениях от 4,1 до 5,0 баллов - как состояние средней тяжести, от 5,1 до 6,0 баллов - как тяжелое состояние и при значениях в диапазоне от 6,1-7,0 баллов оценивают состояние пациента как крайне тяжелое.
Сущность изобретения поясняется приведенными ниже примерами:
Пациент В, возраст 5 месяцев. Госпитализирован в отделение детской реанимации с диагнозом при поступлении: двухсторонняя пневмония, бронхо-легочная дисплазия. Состояние при поступлении очень тяжелое, тяжесть обусловлена дыхательной и сердечной недостаточностью тяжелой степени, метаболическими нарушениями у ребенка с неблагоприятным преморбидным фоном (недоношенность 26-27 нед, критично низкая масса тела при рождении 800 гр, гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, бронхо-легочная дисплазия, аспирационная пневмония, длительная ИВ Л в анамнезе). Гемодинамика с тенденцией к брадикардии. Мониторинг проводился в первые сутки пребывания в стационаре под контролем визуального наблюдения. В процессе мониторирования ребенок не спал, находился в состоянии бодрствования и внешних признаков стресс-реакции не проявлял. При этом полученные количественные значения частоты колебаний фазической ЭДА (IP) на протяжении всего периода мониторирования находились в пределах высоких и очень высоких значений на фоне очень низких значений индекса ритма фазической ЭДА (SCRv), что рассматривается как неблагоприятный признак, и может указывать на состояние выраженного повреждающего стресса и истощение функционального резерва организма пациента в результате действий очень сильных повторяющихся стрессирующих стимулов. Показатель состояния пациента (PSi) в баллах по окончании периода мониторинга составил 7,0 баллов, что по вербальной оценке соответствует очень тяжелому состоянию (см. Фиг. 1).
Пациентка Л., 34 года. Поступила в роддом для проведения планового кесарева сечения по медицинским показаниям. Из анамнеза известно, что в раннем детстве перенесла менингит, операцию ликворного шунтирования в связи с наличием арахноидальной кисты головного мозга. Страдает детским церебральным параличом. Роды первые, срочные. Мониторинг проводился во время операции кесарево сечение под общей анестезией в течение 1 часа 30 минут под контролем непрерывного визуального наблюдения. В операционной, до проведения анестезии, в первые 10 минут мониторирования отмечались средние значения частоты (IP) в сочетании со средними значениями индекса ритма фазической ЭДА (SCRv), что указывало на наличие эмоционального стресса. После введения пропофола частота колебаний фазической ЭДА (IP) снизилась на фоне повышения индекса ритма (SCRv). В период оперативного вмешательства проявлений фазической компоненты ЭДА не было зарегистрировано, что подтверждало адекватность анестезии. В раннем послеоперационном периоде при пробуждении пациентки отмечалось закономерное возрастание частоты колебаний фазической ЭДА (IP) на фоне тенденции к снижению индекса ритма (SCRv) и показатель состояния пациента (PSi) в момент отключения монитора соответствовал 2,00 баллам, что свидетельствовало об адекватности анестезии на протяжении всего периоперационного периода (см. Фиг. 2).
Пациент Н., новорожденный - возраст 14 дней. Диагноз: врожденный порок развития. Ложная диафрагмальная грыжа. Проведено экстренное оперативное вмешательство в первые сутки жизни - пластика диафрагмы. Гемодинамика стабильная. Мониторинг проводился в условиях ОРИТ под контролем непрерывного визуального наблюдения. На фоне медикаментозной седации и обезболивания (фентанил) ребенок находился в состоянии расслабленного бодрствования и внешних проявлений стресс-реакции не проявлял. Однако при низкой частоте колебаний выявлены низкие значения ритма фазической ЭДА (SCRv), что указывало на наличие стресса и по окончанию периода мониторирования показатель состояния пациента (PSi) составил 4,00 балла, что соответствовало состоянию средней тяжести. Графическое отображение соотношения частоты колебаний (IP) и индекса ритма (SCRv) демонстрировало тенденцией к монотонности (см. Фиг. 3). При повторном обследовании, проведенном с интервалом 8 дней, на фоне отмены медикаментозной седации, было выявлено увеличение показателей индекса ритма (SCRv) при сохранении низких значений частоты колебаний фазической ЭДА (IP) и значение обобщенного показателя состояния пациента (PSi) составил 1,50 баллов, что позволило оценить состояние пациента как удовлетворительное. По сравнению с предыдущим обследованием повышение индекса ритма колебаний фазической ЭДА (SCRv) расценивается как положительная динамика, что подтвердило адекватность проводимых лечебных мероприятий (см. Фиг. 4).
Диагностика состояния пациента по количественным и качественным показателям вариабельности ритмических колебаний фазической компоненты ЭДА, характеризующих ответную реакцию организма на воздействие стрессирующих стимулов, необходима для своевременного выявления изменений состояния, связанного с операцией, анестезией, основными или сопутствующими заболеваниями пациента и для принятия соответствующих мер по поддержанию оптимального функционирования организма пациента.
Предложенный способ мониторинга состояния пациентов разных возрастных групп и нозологических форм, находящихся в сознании или в бессознательном состоянии, по показателям частоты и вариабельности ритма фазической ЭДА, позволяет оптимизировать назначение анестезиологических пособий и других лечебных мероприятий с учетом текущего физического и психоэмоционального статуса пациента в условиях кратковременного и/или длительного воздействия стрессирующих стимулов.
Источники информации:
1. Агаджанян Н.А. Адаптация и резервы организма. - М.: ФиС, 1983. - 175 с
2. Анохин П.К. Очерки по физиологии функциональных систем. - М.: Медицина, 1975. - 447 с
3. Аршавский, И.А. Физиологические механизмы и закономерности индивидуального развития. - М.: Наука, 1982. - 269 с.
4. Дмитрук, А.И. Биоритмологические аспекты проблемы адаптации в спорте, Санкт-Петербургский гос. ун-т физ. культуры им. П.Ф. Лесгафта. 2007. - 58 с.
5. Зимкин, Н.В. О взаимосвязи и соотношениях ритмических процессов в различных органах при мышечной работе // IV научная конференция по физиологии труда, посвященная памяти А.А. Ухтомского: материалы конференции. - Л., 1963. - С. 139-141.
6. Г.Н. Кассиль. Наука о боли. 2-е дополненное издание, М.: Наука, 1975. - 399 с
7. Курзанов А.Н., Заболотских Н.В., Мануйлов A.M. Клинико-физиологические аспекты диагностики функциональных резервов организма. Кубанский научный медицинский вестник. 2015; (6):73-77.
8. Неудахин Е.В. Основные представления о синдроме вегетативной дистонии у детей и принципах лечения, журнал "Практика педиатра", 2008
9. Меерсон Ф.З. Адаптация, стресс и профилактика. М.: Наука, 1981. 278 с.
10. Меерсон Ф.З. Пшенникова М.Г. Адаптация к стрессовым ситуациям и физическим нагрузкам. М.: Медицина, 1988. 252 с.
11. Меерсон Ф.З. Адаптация к стрессорным ситуациям и стресс-лимитирующие системы организма // Физиология адаптационных процессов. - М.: Медицина, 1986. - С. 421-422.
12. Мельникова Н.И., Дземешко Е.Ю., Строгонов И.А., Воробьев В.В. Определение болевой чувствительности у новорожденных детей с хирургической патологией. Анестезиология и реаниматология, 2011, №1. c. 51-52.
13. Михельсон В.А., Жиркова Ю.В., Идам-Сюрюн Д.И., Сепбаева А.Д., Никифоров Д.В. Профилактика и лечение болевого синдрома у новорожденных. // Общая реаниматология, 2007, том 3, №5-6, с. 148-152
14. Овечкин А.М. Хирургический стресс-ответ, его патофизиологическая значимость и способы модуляции. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2008; 2 (2): 49-62
15. Овсянников В.П. Патологическая физиология, типовые физиологические процессы, 1987)
16. Ольхов О.Г, Соколовский А.В., Воронин И.И. Оценка уровня депрессии у больных хирургического профиля в предоперационном периоде // Медицинские исследования. 2001. - Т. 1, выпуск 1. - С. 27-29.
17. Степанова, С.И. Биоритмологические аспекты проблемы адаптации - М.: Наука, 1986. - 239 с.
18. Тапбергенов Т.С. Вегетативная регуляция центральной гемодинамики при хирургическом стрессе: Диссертация канд. биол. наук, 1993 127 с.
19. Терлякова О.Ю., Байбарина Е.Н., Ионов О.В., Антонов А.Г., 81 Балашова Е.Н.,
20. Крючков Д.С. Оценка боли у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при заборе капиллярной крови и применение нефармакологических методов обезболивания. Акушерство и гинекология, 2013, №10. с. 81-85.
21. Фалалеев А.П. Временные и амплитудные характеристики физиологических ритмов и их вариабельность при различных состояниях организма человека, ж. Ученые записки унивиерситета им. Г.Ф. Лесгафта, 5 (39), 2008.
22. Anand К.J.S., Stevens В.J., McGrath P.J. Pain in Neonates and Infants. - 3rd Ed. Pain Research and Clinical Management, 2007.
23. Theodoros Aslanidis, Vasilios Grosomanidis, Konstantinos Karakoulas, Athanasios. Electrodermal Activity Monitoring during Endotracheal Suction in Sedated Adult Intensive Care Unit Patients Chatzisotirio https://www.degruyter.com/downloadpdf/j/folmed.2017.60.issue-1/folmed-2017-0063/folmed-2017-0063.pdf
1
24. Boettger S, Puta C, Yeragani VK, Donath L,  Gabriel HH,  Heart rate variability, QT variability, and electrodermal activity during exercise. Med Sci Sports Exerc. 2010 Mar; 42(3):443-8.
25. Choo EK. The painful truth: A review of the clinical use of skin conductance monitoring for postoperative pain assessment. Pediatric Pain Letter, 2013, 15(3). p. 29-33.
26. Czaplik M.,  Kaliciak J., Kezze F., Leonhardt S., et al. Acute pain therapy in postanesthesia care unit directed by skin conductance: a randomized controlled trial. PLoS ONE, 2012, 7 41758.
1
27. Desborough JP. The stress response to trauma and surgery. Br J Anaesth. 2000 Jul; 85(1):109-17)
28. Fenning RM, Baker JK, Baucom BR, Erath SA, Howland MA, Moffitt J. Electrodermal Variability and Symptom Severity in Children with Autism Spectrum Disorder. Autism Dev Disord. 2017 Apr; 47(4):1062-1072. doi: 10.1007/s10803-016-3021-0.
29.  et al. Pain Rather Than Induced Emotions and ICU Sound Increases Skin Conductance Variability in Healthy Volunteers, Acta Anaesthesiol Scand 60 (8), 1111-1120. 9 2016
30.  Skin conductance variability and stressful exposures in criticalcare, From Department of Physiology and Pharmacology Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden, 2016, 50 p.
31. Kehlet H, Holte K. Effect of postoperative analgesia on surgical outcome. // Br. J. Anaesth. 2001. - Vol. 87, №1. - P. 67-72
32. Kihia В., TG Stavropoulos, S. Fndreadis, N. Karvjnen, Utilizing a Wristband Sensor to Measure the Stress Level for People with Dementia, Sensors 16 (12), 1989. Published online 2016 Nov 24. doi: 10.3390/s16121989
33. Ledowski Т., Ang B, Schmarbeck T, Rhodes J. Monitoring of sympathetic tone to assess postoperative pain: skin conductance vs surgical stress index. Anesthesia 2009, 64:727-731.
34. Ledowski Т., Bromilow J., Paech J, Storm H. and Schug S.A. The assessment of postoperative pain by monitoring skin conductance: results of a prospective study, Anaesthesia, 2007, 62, p. 989-993.
35. Little A, Ethier C, Ayas N, Thanachayanont T, Jiang D, Mehta S. A patient survey of sleep quality in the Intensive Care Unit. Minerva Anestesiologica 2012; 78:406-14.
36. Lovallo WR Do low levels of stress reactivity signal poor states of health? Biol Psychol. 2011 Feb; 86(2):121-8.
37. McEwen BS Physiology and neurobiology of stress and adaptation: central role of the brain. Physiol Rev. 2007 Jul; 87(3): 873-904.
38. Moritz M. Nickel, Elisabeth S. May, Laura Tiemann, Martina Postorino, Son Та Dinh, Markus Ploner Autonomic responses to tonic pain are more closely related to stimulus intensity than to pain intensity. PAIN. 2017 Nov.; 158(11):2129-2136
39. Nickel MM, May ES, Tiemann L, Postorino M, Та Dinh S, Ploner M) Autonomic responses to tonic pain are more closely related to stimulus intensity than to pain intensity. (Pain. 2017 Nov; 158(11):2129-2136.
40. Sarchiapone Marco, Gramaglia Carla Miriam Iosue, Vladimir Carli, Laura Mandelli, Alessandro Serretti, Debora Marangon and Patrizia Zeppegno. The association between electrodermal activity (EDA), depression and suicidal behaviour: A systematic review and narrative synthesis. BMC Psychiatry. 2018; 18: 22. Published online 2018 Jan 25.
41. Savino F., Vagliano L., Ceratto S., Viviani F., Miniero R., Ricceri F. Pain assessment in children undergoing venipuncture: the Wong-Baker faces scale versus skin conductance fluctuations, Peer J, 2013, 137.
42. Storm H. The Capability of Skin Conductance to Monitor Pain Compared to Other Physiological Pain Assessment Tools in Children and Neonates, 2013.
43. Visnovcova Z, Heart Rate Variability and Electrodermal Activity as Noninvasive Indices of Sympathovagal Balance in Response to Stress, Published Online: 2013-05-14 | DOI: https://doi.org/10.2478/acm-2013-0006
44. Wenham T, Pittard A. Intensive care unit environment. Continuing Education in. Anaesthesia, Critical Care & Pain 2009; 9:178-83.
45. Zygmunt Agnieszka and Stanczyk Jerzy Methods of evaluation of autonomic nervous system function. Arch Med Sci. 2010 Mar 1; 6(1): 11-18. Published online 2010 Mar 9. doi: 10.5114/aoms.2010.13500