БИПОЛЯРНЫЙ ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТ ДЛЯ ДЕСТРУКЦИИ МИОКАРДА ПРЕДСЕРДИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ НАДЖЕЛУДОЧКОВЫХ АРИТМИЙ
BIPOLAR ELECTROSURGICAL INSTRUMENT FOR ABLATION OF THE ATRIAL MYOCARDIUM FOR THE TREATMENT OF SUPRAVENTRICULAR ARRHYTHMIAS

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, и может быть использовано для достижения гарантированной трансмуральности повреждения миокарда предсердий в короткий период времени при лечении наджелудочковых аритмий.
Известен способ биполярной радиочастотной абляции в левом предсердии во время операции на открытом сердце по схеме «Лабиринт III», причем для проведения линейных абляций на задней стенке левого предсердия и левого истмуса заведение бранши биполярного электрода внутрь предсердия осуществляют через прокол стенки внутри кисетного шва, при проведении абляции левого истмуса ориентацию электрода выполняют под контролем пальца, заведенного в полость левого предсердия через кисетный шов на ушке, и прямым визуальным контролем снаружи сердца зоны, свободной от коронарных артерий (патент RU №2414176, опубл. 20.03.2011).
Недостатком данного способа является проблематичность достижения трансмуральности повреждения миокарда в связи с плохой контролируемостью положения катетера в полости предсердия и, как следствие, рецидивы фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде. Кроме того, различия в толщине стенок предсердий и желудочков (более, чем в 3 раза) исключают в некоторых участках контакт миокарда с браншами электрода.
Наиболее близким к заявляемому изобретению является способ достижения трансмуральности повреждения миокарда предсердий при лечении наджелудочковых аритмий путем радиочастотного воздействия на миокард предсердий с помощью монополярного электрода, причем дополнительно наносят сквозные проколы миокарда предсердий по линиям радиочастотной деструкции. Монополярный электрод для осуществления способа содержит электрод и иглу. Дистальный конец электрода выполнен в виде шаровидного рабочего элемента с иглой, на который подается радиочастотная энергия (патент RU №2394522, опубл. 20.07.2010).
Недостатком указанного способа и устройства является достаточно длительное время проведения процедуры за счет необходимости проведения множественных аппликаций на одну линию. Также недостатком является то, что при использовании радиочастотного воздействия невозможно достичь трансмурального повреждения в местах, покрытых жировой тканью, так как она не является проводником для радиочастотной энергии.
Известен монополярный электрохирургический инструмент, состоящий из ручки с расположенными на ней узлами подключения генератора ЭХВЧ и устройства ирригации-аспирации и неподвижно закрепленного в ней ствола электрода, включающего диэлектрическое покрытие и рабочий наконечник на дистальном конце, причем диэлектрическое покрытие выполнено в виде съемного экрана, расположенного соосно и сверху ствола с возможностью продольного его перемещения с помощью органа управления вдоль ствола до полного перекрытия оголенного рабочего наконечника (патент RU №2428949, опубл. 20.09.2011).
Недостатком данного устройства является проблема достижения трансмуральности, повреждение миокарда, а также достаточно длительное время проведения процедуры, а также то, что при использовании данного устройства невозможно достичь трансмурального повреждения в местах, покрытых жировой тканью, так как она не является проводником для радиочастотной энергии.
Известен способ применения биполярного электрода, используемый при модифицированной фрагментации предсердий при коррекции приобретенных пороков сердца, осложненных фибрилляцией предсердий, заключающийся введением верхней и нижней браншей, снабженных электродами через отдельные разрезы в предсердии (патент RU №2476166, опубл. 27.02.2013).
Недостатком известного решения является негарантированная трансмуральность повреждения, т.к. используется обычный биполярный электрод, не позволяющий добиться трансмуральности повреждения миокарда предсердий в зонах, покрытых жировой тканью и участках миокарда предсердий неравномерной толщины.
Сущность изобретения
Техническая задача - создание способа и устройства для его осуществления, позволяющих повысить эффективность хирургического лечения наджелудочковых аритмий и достичь гарантированную трансмуральность повреждения миокарда предсердий, в том числе в местах, покрытых жировой тканью, в максимально короткий период времени.
Технический результат заключается в сокращении времени радиочастотного воздействия.
Поставленный технический результат достигается тем, что в способе неразрушающей деструкции миокарда предсердий при лечении наджелудочковых аритмий, включающем пенетрацию ткани миокарда и радиочастотное воздействие на миокард предсердий по линиям радиочастотной деструкции, согласно предложенному решению, радиочастотные импульсы последовательно подают на выбранные электроды бранши, воздействуя на сектор миокарда вблизи выбранных электродов, измеряя импеданс между ними и температуру вблизи них.
Целесообразно осуществлять радиочастотное воздействие последовательно парными электродами.
Также целесообразно осуществлять радиочастотное воздействие группой электродов.
Также технический результат достигается тем, что в биполярном электрохирургическом инструменте, содержащем электроизолированный корпус, имеющем две бранши, согласно предложенному решению, бранши расположены параллельно друг другу с возможностью перемещения верхней бранши относительно оси корпуса, при этом в основании верхней диэлектрической бранши расположено N верхних электродов, защищенных экраном и выполненных в виде полусфер с иглами, в нижней бранше соосно верхним электродам выполнены выемки и сквозные каналы для игл, и вдоль ее поверхности со стороны выемок расположены два нижних электрода.
Краткое описание чертежей
Изобретение поясняется чертежами, где на фиг. 1 представлен в разрезе общий вид биполярного электрохирургического инструмента, на фиг. 2 представлен вид сверху верхней бранши, на фиг. 3 - представлен вид сверху нижней бранши.
Биполярный электрохирургический инструмент для осуществления способа содержит электроизолированный корпус 1, имеющий верхнюю и нижнюю бранши 2, 3. Бранши 2 и 3 расположены параллельно друг другу с возможностью перемещения верхней диэлектрической бранши 2 относительно оси корпуса. В основании верхней диэлектрической бранши 2 расположено N верхних электродов 4, защищенных экраном 5 и выполненных в виде полусфер с иглами 6. В нижней бранше 3, конгруэнтно верхним электродам 4, выполнены выемки 7 и сквозные каналы 8 для игл 6, и вдоль ее основания со стороны выемок 7 расположены два нижних электрода 9. Внутри электроизолированного корпуса 1, снабженного рукояткой 10 и рычагом 11, расположена направляющая 12 внутри которой проходит кабель подключения питания 13.
Осуществление изобретения
Для приведения биполярного электрохирургического инструмента в действие необходимо после выделения левых и правых пар легочных вен завести нижнюю браншу 3 инструмента под каждую пару легочных вен и, опустив верхнюю браншу 2, зажать ткань легочных вен между обеими браншами 2 и 3, при этом иглы 6 верхней бранши 2 должны насквозь пройти через миокард до нижней бранши 3. Затем на выбранные электроды биполярного инструмента подают радиочастотный импульс с генератора. После достижения гарантированной трансмуральности повреждения миокарда подача энергии на инструмент прекращается и верхняя бранша 2 убирается, затем вынимается нижняя бранша 3. Подобным образом проводится процедура на остальных участках миокарда, подлежащих абляции. При радиочастотном воздействии выбирают пары, либо группы электродов, которые, в свою очередь, выборочно воздействуют на определенный сектор миокарда (расположенный в секторе вблизи электрода). При выборе электродов используют измеряемый импеданс между электродами и измеряемую температуру вблизи электрода.
Предлагаемый способ и устройство позволяют одномоментно проводить коммутации электродов в оптимальной последовательности, что способствует достижению гарантированной трансмуральности повреждения миокарда предсердий в максимально короткие сроки. Кроме того, воздействие на ткани проводят с электрода сферы-иглы, расположенного в массиве ткани (не по поверхности), и воздействие применяют на узкие сектора последовательно по избирательному алгоритму, снижая зависимость от неравномерного импеданса тканей, расположенных по всей линии воздействия, вызванного, например, наличием жировой ткани
Пример осуществления изобретения
Пациенту вводят наркоз, интубируют, канюлируют центральные вены и лучевую артерию слева. Под спину пациента помещают пассивный электрод деструктора. В условиях нейролептанальгезии операционное поле обрабатывают раствором антисептика, отграничивают стерильным бельем. Разрезают кожу, подкожную клетчатку, выполняют срединную стернотомию, продольную Т-образную перикардиотомию, осуществляют гепаринизацию. Подключают аппарат искусственного кровообращения по схеме «полые вены-аорта». После начала искусственного кровообращения выделяют левое предсердие с устьями левых и правых легочных вен. После этого заводят нижнюю браншу устройства под устья правых легочных вен таким образом, чтобы устья нижней и верхней вен полностью лежали на бранше. После этого опускают верхнюю браншу таким образом, чтобы устья легочных вен были плотно зажаты между обеими браншами, а иглы верхней бранши насквозь прошли через ткани устьев легочных вен до нижней бранши. После этого подают импульс с радиочастотного генератора. После достижения гарантированной трансмуральности повреждения верхнюю браншу с иглами убирают, вынимают нижнюю браншу из-под легочных вен. Затем повторяют все в той же последовательности на устьях левых легочных вен. Следующим этапом пережимают аорту, выполняют кардиоплегию, вскрывают левое предсердие вдоль борозды Ватерстоуна-Кули, заводят нижнюю браншу устройства от верхней правой легочной вены до верхней левой легочной вены таким образом, чтобы нанесенные ранее линии абляции оказались на бранше. После этого заводят верхнюю браншу и зажимают ткань предсердия между ними таким образом, чтобы иглы из верхней бранши прошли насквозь через ткань предсердия до нижней бранши, при этом правая и левая линии абляции должны быть перекрыты браншами. Подают радиочастотные импульсы на выбранные электроды бранши, измеряя импеданс между ними и температуру вблизи них. После подачи импульса с генератора и выполнения абляции должна получиться непрерывная линия с нанесенными ранее правой и левыми линиями абляции. Затем бранши убирают и повторяют процедуру между правой и левой нижними легочными венами. После этого вскрывают правое предсердие и проводят воздействие по вышеописанной схеме между верхней и нижней полыми венами и к фиброзному кольцу трикуспидального клапана.
Следующим шагом выполняют основной этап планируемой операции, затем ушивают атриотомические разрезы, восстанавливают сердечную деятельность.
Дренируют полость перикарда и переднее средостение. Гемостаз. Металлоостеосинтез грудины проволочными лигатурами. Послойное ушивание раны. Раствор антисептика. Асептическая повязка.
Пример
Пациент Б-в, 57 лет, находился в Отделе сердечно-сосудистой хирургии НИИ кардиологии Томского НИМЦ с 29.03.2016 г. по 19.04.2016 г. с диагнозом:
Основной: Врожденная дисплазия соединительной ткани. Пролапс створок митрального клапана. Недостаточность митрального клапана 3-4 ст. Пролапс створок трикуспидального клапана. Недостаточность трикуспидального клапана 3 ст. Осложнения: Легочно-артериальная гипертензия 1 степени. ХСН IIБ (двусторонний гидроторакс). ФК II по NYHA. Длительно персистирующая форма фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант.
Сопутствующие: Хронический гастрит, ремиссия.
Операция (04.04.16): Радиочастотная фрагментация предсердий по схеме «Лабиринт» с резекцией ушка правого предсердия. Квадриангулярная резекция задней створки МК, имплантация нео-хорд МК по петлевой методике, митральная аннулопластика опорным кольцом Мединж 34 №15432, пластика ТК по Де-Вега в условиях искусственного кровообращения и анте/ретроградной холодовой кардиоплегии раствором «Кустодиол».
В связи с наличием у пациента основного заболевания, ему 04.04.2016 г. выполнена операция: радиочастотная фрагментация предсердий по схеме «Лабиринт» с резекцией ушка правого предсердия. Квадриангулярная резекция задней створки МК, имплантация нео-хорд МК по петлевой методике, митральная аннулопластика опорным кольцом Мединж 34 №15432, пластика ТК по Де-Вега в условиях искусственного кровообращения и анте/ретроградной холодовой кардиоплегии раствором «Кустодиол». Для выполнения радиочастотной фрагментации предсердий по схеме «Лабиринт» было взято предлагаемое устройство и по предлагаемому способу было выполнено радиочастотное воздействие путем нанесения линий радиочастотной деструкции по схеме «Лабиринт III» с использованием описанного устройства, при этом миокард предсердия зажимался в устройство с одномоментным нанесением сквозных проколов по всем указанным линиям и подавалась радиочастотная энергия с генератора на бранши устройства и игольчатые элементы в соответствии с предлагаемым алгоритмом. Трансмуральность повреждения была подтверждена морфологически (взятие биоптатов из ушка правого предсердия), а также при стимуляции площадки легочных вен зафиксировано отсутствие проведения стимулов на предсердия. При визуальной оценке нанесенных проколов выявлено отсутствие признаков кровотечения. Непосредственно по окончании основного этапа операции и восстановлении сердечной деятельности был получен синусовый ритм, который сохранялся как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде. Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Пациент выписан на 15-е сутки после операции с синусовым ритмом. В послеоперационном периоде по данным суточного мониторирования ЭКГ за 24 часа зарегистрировано 156 изолированных желудочковых и 200 наджелудочковых экстрасистол.
Применение предлагаемых способа и устройства для его осуществления позволяют обеспечить:
- гарантированное достижение трансмуральности повреждения при радиочастотном воздействии на миокард предсердий;
- адекватную коррекцию нарушений ритма сердца в раннем послеоперационном периоде;
- укорочение времени проведения процедуры;
- освобождение пациентов в послеоперационном периоде от необходимости проведения ЭКС и антиаритмической терапии.
Применение предлагаемого изобретения позволяет делать прогноз о возникновении рецидивов аритмии в раннем послеоперационном периоде, либо обеспечить их своевременную и адекватную профилактику, что позволит снизить риск возникновения гемодинамически значимых осложнений.
Предлагаемый способ может быть использован в медицинской практике, так как позволяет снизить риск развития фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде.
Исходя из вышеизложенного предлагаемое в качестве изобретения техническое решение соответствует критериям «Новизна», «Изобретательский уровень» и «Промышленная применимость».
Заявляемое изобретение применено у 4 пациентов: 1 мужчины и 3 женщин, возраст - от 55 до 67 лет, медиана длительно персистирующей фибрилляции предсердий - 43 месяца, что позволяет обеспечить снижение риска возникновения гемодинамически значимых осложнений в раннем послеоперационном периоде путем адекватной коррекции нарушений ритма сердца, которая становится возможной благодаря гарантированному достижению трансмуральности повреждения миокарда предсердий при проведении различных способов радиочастотной деструкции и освободить пациентов в послеоперационном периоде от необходимости проведения ЭКС и антиаритмической терапии.