Способ резекции желудка с формированием арефлюксного гастроэнтероанастомоза в эксперименте
METHOD FOR GASTRIC RESECTION WITH THE FORMATION OF ANTI-REFLUX GASTROENTEROANASTOMOSIS IN AN EXPERIMENT

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии желудка и двенадцатиперстной кишки, и касается способов резекции желудка и формирования инвагинационных арефлюксных гастроэнтероанатомозов, может быть использовано для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Увеличение числа осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в настоящее время способствует возрастанию интереса к хирургическим аспектам лечения этой патологии. Техника резекции желудка совершенствовалась более 100 лет, путем улучшения двух способов, предложенных Т. Billroth (1881). В настоящее время при резекции желудка большинство авторов считают наиболее физиологичным создание анастомоза культи желудка с двенадцатиперстной кишкой, при наложении которого сохраняется пассаж пищевых масс по последней. Однако выполнение резекции желудка по Бильрот-I не всегда возможно. При "низких" язвах двенадцатиперстной кишки, выраженных нарушениях дуоденальной проходимости, опухолях антрального отдела желудка выполняют резекцию по Бильрот-П в модификации Hofmeister-Finsterer, при котором после удаления 2/3 дистального отдела желудка и ушивания двенадцатиперстной кишки двухрядным швом берут петлю тощей кишки, проводят через бессосудистую зону поперечно-ободочной кишки кверху, приводящую часть укладывают ближе к малой кривизне, а отводящую - к большой кривизне, сначала ушивают культю желудка, оставляя незашитым участок длиной 4-5 см около большой кривизны. На этом уровне серозно-мышечными швами сшивают стенку кишки и заднюю стенку культи желудка, отступя от линии шва продольно рассекают кишку на протяжении 5 см и накладывают гастроеюнальный анастомоз по типу конец в бок двухрядным швом (Горфинкель И.В., Чирков Ю.В. О технике анастомозов на желудочно-кишечном тракте. Хирургия N 3, М., 1991, с. 72-75, Billroth - Цитир. по А.М. Ганичкину и С.Д. Резнику. Л., 1973,. Hofmeister -Finsterer - Цитир. по В.С. Маяту и соавт., 1975). Края брыжейки поперечной ободочной кишки подшивают выше соустья вокруг культи желудка. В результате желудочно-кишечный комплекс принимает воронкообразное положение, приводящее к выраженному демпинг-синдрому, забрасыванию пищи в приводящую петлю, застою желчи и панкреатического сока, повышению внутрикишечного давления и к другим серьезным осложнениям. По данным литературы после резекции желудка патологические синдромы функциональной или органической природы наблюдаются примерно у каждого второго больного (Ю.М. Панцырев, 1975; М.И. Кузин, 1980; В.Н. Чернышев с соавт., 1993).
Рефлюкс-гастрит и демпинг-синдром являются наиболее частыми осложнениями оперативных вмешательств на желудке, выполняемых по классическим методикам как первого, так и второго вариантов Бильрота. Демпинг-синдром наблюдается в 22,3-50% случаев (Данищук И.В., 1986; Гудимов Б.С, 1975). Послеоперационный рефлюкс-гастрит возникает в 14-56% случаев (Витебский Я.Д., 1984). Рефлюкс желчи оказывает неблагоприятное воздействие на клеточные структуры слизистой оболочки культи желудка, вызывая воспалительные, атрофические и дисрегенераторные изменения (Жерлов Г.К. и соавт., 2000). В 35,5% наблюдений у больных после резекции желудка по Бильрот-П выявляется дисплазия, что можно рассматривать как предраковое поражение слизистой оболочки желудка (Петров В.П. и соавт., 1998). Риск развития рака культи желудка после операций по поводу доброкачественных заболеваний в 2-6 раз превышает по частоте заболеваемость у населения аналогичного пола и возраста, составляя от 0,85 до 17% (Кузин Н.М., Бирюков А.Л., 1998). Для предупреждения демпинг-синдрома и рефлюкс-гастрита большое значение имеет методика и техника формирования гастроеюнального анастомоза.
При язвах пилорической части желудка, когда сохранить привратник при выполнении резекции желудка невозможно, для профилактики рефлюкса предлагаются различные виды клапанных (Я.Д. Витебский, 1990, 1991) и жомных (И.С. Кузнецов с соавт., 1993) анастомозов и пилорического канала (Вагнер Е.А. Репин В.Н., Рыжков П.С. и др. Функциональные результаты резекции желудка с созданием пилорического канала. - Хирургия, 1980, N 2, с. 30-35).
Известные способы имеют ряд недостатков.
- не исключается рефлюкс желчи в культю желудка, что может приводить к развитию гастрита.
- в сформированном пилорическом канале остаются кислото-продуцирующие железы, находящиеся в слизистой оболочке желудка, что увеличивает вероятность рецидива язв.
- при формировании анастомоза не восстанавливается пилорический жом, что приводит в послеоперационном периоде к развитию рефлюкс-гастритов. Известен способ резекции желудка по Гофмейстеру-Финстереру, Ру, Майнготу-Брауну. Однако основным недостатком этих операций является то, что они в 10-15%) наблюдений сопровождаются развитием постгастрорезекционных синдромов, что может быть объяснено особенностями их технического выполнения.
Известен способ трубчатого псевдопилорического гастроеюноанастомоза по Бильрот-II предложенный В.И. Оноприевым ("Этюды функциональной хирургии язвенной болезни", Краснодар, 1995, с. 21). Он осуществляется следующим образом. Выполняют резекцию желудка, из большой кривизны его культи прецизионными швами формируется истинно цилиндрическая желудочная трубка ("псевдопилорический канал") длиной в 10-12 см и диаметром 1,5-2 см. Строго по диаметру желудочной трубки в корне мезоколон над дуоденоеюнальным углом делается окно. Через него желудочная трубка низводится и укладывается своей линией швов на первую петлю тощей кишки, фиксируясь швами от связки Трейца до уровня соустья, то есть на протяжении 10-12 см. Стенка тощей кишки рассекается в продольном к ее оси направлении по противобрыжеечному краю. Прецизионными швами формируется анастомоз диаметром 2,5-3 см. В качестве прототипа нами взят способ клапанного анастомоза желудка с тощей кишкой, предложенный Я.Д. Витебским ("Обоснование и методика применения клапанных анастомозов на органах желудочно-кишечного тракта", Свердловск, 1983, с. 29).
Он состоит в следующем. Выполняется резекция желудка. Короткая петля тощей кишки после рассечения связки Трейца и ушивания дефекта заднего листка брюшины подносится к задней стенке откинутого влево мобилизованного желудка. Мобилизация большой кривизны желудка осуществляется по межсосудистой зоне желудочно-ободочной связки на 8-10 см выше. Первый шов-держалка накладывается между околобрыжеечным краем кишки и большой кривизной желудка. Вторым швом противобрыжеечный край кишки фиксируется к задней стенке желудка на расстоянии, равном полуокружности кишки. Ушивание верхней части желудка до анастомоза производится несколько дистальнее последнего. После наложения первого ряда серо-серозных швов стенка кишки рассекается строго поперечно на одну треть окружности (не доходя с обоих краев на 0,1-0,2 см). Диаметр анастомоза не должен превышать 2,0 см. Удаляется подлежащая резекции часть желудка. Атравматическими иглами, узловатыми швами ушивается задняя, а затем передняя губы анастомоза. Анастомоз и значительная часть желудочной культи переводятся в нижний этаж живота, мезоколон фиксируется к стенке желудка возможно выше несколькими узловатыми швами. К задней стенке желудка двумя узловатыми швами подшивается приводящая петля тощей кишки.
Недостатками способа являются:
1. Формирование анастомоза осуществляется без точного сопоставления однородных слоев желудка и кишки, в швы берется слизистая оболочка, которая в последующем отторгается, лигатуры проникают в просвет полого органа, возникает раневой канал, создаются условия для проникновения микрофлоры в зону соустья. Все это приводит к заживлению соустья вторичным натяжением с образованием грубого рубца, который нарушает моторику сформированного клапанного анастомоза.
2. Формируется гастроеюнальный анастомоз, клапанный механизм которого обеспечивается только за счет сокращений циркулярного мышечного слоя тощей кишки, сохраняющегося при рассечении ее в поперечном направлении. Однако заживление анастомоза вторичным натяжением снижает силу сокращений мышечного слоя тощей кишки и тем самым приводит к развитию функциональной несостоятельности соустья, вследствие чего возникает энтерогастральный рефлюкс.
Целью предлагаемого изобретения является сокращение времени операции и ее травматичности, предупреждение развития рефлюкс-гастрита и пептических язв анастомоза.
Указанная цель достигается тем, что в процессе наложения гастроэнтероанастомоза, формируется из культи желудка «хоботок», который в последующем приобретает вид «сосочка», предотвращающего заброс кишечного содержимого в желудок.
Технический результат резекции желудка с формированием инвагинационного арефлюксного гастроэнтероанастомоза достигается тем, что после мобилизации желудка по большой и малой кривизне производится резекция 2/3 желудка с наложением аппаратного шва аппаратом Echelon 60 endopath, который погружается вторым рядом узловых швов не доходя 2-2,5 см до большой кривизны, где образуется «хоботок», который инвагинируется в бок тощей кишки однорядным серозно-мышечным швом, который в последующем приобретает вид «сосочка» с вывернутой слизистой.
Способ осуществляют следующим образом. Выполняют верхнесрединную лапаротомию. После мобилизации желудка по большой и малой кривизне производится резекция 2/3 желудка с наложением аппаратного шва (аппарат Echelon 60 endopath), который погружается вторым рядом узловых серозно-мышечных швов не доходя 2-2,5 см до большой кривизны, где образуется «хоботок». Культя двенадцатиперстной кишки ушивается наглухо.
Петля тощей кишки проводится через окно в мезоколон и подшивается своим свободным краем к задней стенке культи желудка на расстоянии 1 см от аппаратного шва. Тощая кишка вскрывается продольно длиной 2 см. Формируется гастроэнтероанастомоз "конец - в бок" с погружением культи желудка в виде «хоботка» в просвет тощей кишки с наложением одного ряда узловых серозно-мышечных швов.
Новым в способе является то, что культя желудка в виде «хоботка» свободно погружается в просвет тощей кишки и накладывают один ряд швов, что сокращает время операции.
Данный способ формирования инвагинационного арефлюксного гастроэнтероанастомоза обладает высокой механической и биологической герметичностью, заживление анастомоза происходит первичным натяжением, сформированный в последующем «сосочек» препятствует рефлюксу содержимого тощей кишки в желудок. Изложенная сущность изобретения поясняется чертежами, где:
Фиг. 1 - локализация язвы с границами резекции желудка.
Фиг.2 - петля тощей кишки, подшитая к задней стенке культи желудка на расстоянии 1 см от аппаратного шва и сформированного «хоботка» с вскрытием просвета тощей кишки в продольном направлении длиной 2 см.
Фиг. 3 - погружение культи желудка в виде «хоботка» в просвет тощей кишки с наложением одного ряда узловых серозно-мышечных швов.
Фиг. 4 - Вид анастомоза в виде «сосочка» со стороны слизистой тощей кишки.
Примеры клинического выполнения способа
Предлагаемый способ был успешно апробирован на 8 беспородных собаках. Ниже приводятся результаты апробации:
Пример: Собака массой 13 кг в возрасте около двух лет. Под внутривенным наркозом производится верхнесрединная лапаротомия, мобилизация желудка по большой и малой кривизне и отсечение его от двенадцатиперстной кишки. Произведена резекция 2/3 желудка с границами как на фиг. 1 с наложением аппаратного шва аппаратом Echelon 60 endopath, который погружается вторым рядом узловых швов не доходя 2-2,5 см до большой кривизны с образованием «хоботка». Короткая петля тощей кишки проводится через окно в мезоколон и подшивается своим свободным краем к культе желудка на расстоянии 1 см от аппаратного шва. Тощая кишка вскрывается продольно. Формируется гастроэнтероанастомоз "конец - в бок" с погружением культи желудка в виде «хоботка» в просвет тощей кишки с наложением одного ряда узловых серозно-мышечных швов.
Производится контроль гемостаза, лапаротомная рана ушивается послойно наглухо.
В послеоперационном периоде кормление начиналось на третьи сутки после операции. Рвоты, срыгивания у животного не было. Обследована через 2 месяца. Ограничения в питании нет, рвота и срыгивание отсутствуют. Собака выведена из опыта, взят препарат. Макроскопически: желудок содержит небольшое количество желудочного сока без примеси желчи. Сужения в области анастомоза нет. Со стороны слизистой оболочки тощей кишки: в области анастомоза виден хорошо сформированный «сосочек» с вывернутой слизистой (фиг. 5).
Микроскопически в области анастомоза имеется сращение за счет прослойки соединительной ткани, с довольно многочисленными сосудами, без признаков фиброзирования. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х 90 (фиг. 6).
Предлагаемый способ резекции желудка имеет преимущество перед известными, так как обеспечивает порциальную эвакуацию желудочного содержимого в тощую кишку, устраняет заброс содержимого тощей кишки в культю желудка, тем самым предупреждает развитие послеоперационных осложнений. Данный анастомоз более простой в техническом исполнении и менее травматичен.
Предлагаемый способ может быть рекомендован для использования в клинической практике для лечения язвенной болезни с локализацией язвы в 12-перстной кишке, требующей резекции желудка.