Способ ранней неинвазивной диагностики стенозирующего атеросклероза коронарных артерий при диагностической чреспищеводной эхокардиографии
METHOD FOR EARLY NON-INVASIVE DIAGNOSIS OF STENOSING CORONARY ARTERY ATHEROSCLEROSIS IN DIAGNOSTIC TRANSESOPHAGEAL ECHOCARDIOGRAPHY

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в кардиологии и терапии для ранней неинвазивной диагностики стенозирующего атеросклероза коронарных артерий при диагностической чреспищеводной эхокардиографии.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС), обусловленная атеросклерозом коронарных артерий, остается на сегодняшний день основной причиной преждевременной смерти населения во всех экономически развитых странах. «Золотым стандартом» диагностики ИБС, по-прежнему, остается рентгеноконтрастная коронарная ангиография, которая является инвазивной процедурой и проводится, как правило, только в крупных специализированных центрах. В связи с этим поиск ранних неинвазивных маркеров стенозирующего атеросклероза коронарных артерий, доступных для определения в широкой клинической практике, является одной из актуальных задач современной клинической кардиологии.
Считается доказанным, что уже на ранних стадиях атеросклероза происходит нарушение эластико-тонических свойств аорты и крупных периферических артерий, которое существенно опережает появление клинических симптомов заболевания [1, 2]. Показатели аортальной и артериальной жесткости являются информативным предиктором фатальных сердечно-сосудистых событий, обусловленных, в первую очередь, наличием стенозирующего атеросклероза коронарных и церебральных артерий [3]. В этой связи поиск новых косвенных маркеров для ранней неинвазивной диагностики стенозирующего атеросклероза коронарных артерий на основании анализа показателей деформации, растяжимости и жесткости аортальной стенки является одной из актуальных задач современных ультразвуковых и рентгенотомографических методов визуализации. Своевременная неинвазивная диагностика стенозирующего атеросклероза коронарных артерий с помощью косвенных маркеров позволяет в последующем адресно направить больного в специализированный стационар для проведения стресс-эхокардиографии и рентгеноконтрастной коронарной ангиографии с целью уточнения диагноза и выбора тактики лечения.
В современной клинике чреспищеводная эхокардиография, по-прежнему, остается уникальным методом неинвазивной ультразвуковой оценки степени структурно-функциональных нарушений аортальной стенки за счет хорошо воспроизводимой четкой серошкальной визуализации поперечного среза нисходящего отдела аорты в стандартной точке на глубине 25-30 см от резцов с возможностью дифференциации слоев. Это позволяет многократно использовать вышеуказанную методику в качестве недорогой модели для анализа упруго-вязких свойств аортальной стенки как в исходном состоянии, так и при динамическом наблюдении, не подвергая больного лучевой нагрузке.
Для оценки глобальной циркулярной деформации грудного отдела аорты и крупных периферических артерий применяется двухмерная (2D) speckle-tracking эхокардиография [1, 4, 5], основанная на количественном анализе движения спеклов (пятен, точек) в серошкальном изображении, которые генерируются при взаимодействии ультразвукового луча с тканями сосудистой стенки. Данная методика является недопплеровской, угол-независимой и позволяет количественно оценивать интегральные деформационные характеристики сосудистой стенки, применяя ультразвуковую модель левого желудочка по короткой оси для оценки циркулярной и радиальной деформации миокарда [5]. Идея экстраполяции известной ультразвуковой модели определения циркулярной деформации левого желудочка на поперечный срез трубчатых эластичных структур, в частности, аорты с помощью технологии 2D speckle-tracking эхокардиографии представляется оригинальной и интересной с позиций механики кровообращения и анализа показателей деформации аортальной стенки при разработке новых косвенных маркеров коронарного атеросклероза. В экспериментальном исследовании Petrini J. и соавт. [6] на фантоме грудной аорты была установлена статистически значимая взаимосвязь (r=0,97; p<0,01) показателей циркулярной деформации, полученных с помощью 2D speckle-tracking чреспищеводной эхокардиографии, с данными сономикрометрии, свидетельствующая о высокой точности метода в количественной оценке деформационных характеристик аортальной стенки. Всем выше перечисленным обусловлен выбор метода 2D speckle-tracking чреспищеводной эхокардиографии с расчетом показателей глобальной циркулярной деформации стенки нисходящего отдела грудной аорты для разработки способа неинвазивной диагностики стенозирующего атеросклероза коронарных артерий при диагностической чреспищеводной эхокардиографии.
Известен и является эталонным способ инвазивной диагностики стенозирующего атеросклероза коронарных артерий с помощью цифровой рентгеноконтрастной коронарной ангиографии, которая позволяет анатомически точно и количественно рассчитать процент сужения коронарных артерий атеросклеротической бляшкой [7].
Недостатками этого способа является лучевая нагрузка на больного, высокая стоимость, инвазивность и риск осложнений, необходимость наличия в медицинском учреждении рентгенхирургической операционной, оснащенной дорогостоящим оборудованием и квалифицированными кадрами, в связи с чем данный метод диагностики, по-прежнему, остается прерогативой только крупных специализированных подразделений и рекомендован больным с высоким сердечно-сосудистым риском.
Известен способ неинвазивной диагностики количества стенозированных магистральных коронарных артерий на основании ультразвуковой оценки глобальной циркулярной деформации восходящего отдела грудной аорты у больных хронической ИБС и показана ее роль в предикции трехсосудистого атеросклеротического поражения коронарного русла [1].
Основным недостатком этого способа является использование метода трансторакальной эхокардиографии, при которой расчет показателей деформации стенки восходящей аорты толщиной 1-2 мм происходит на поперечных ультразвуковых срезах, полученных с поверхности грудной клетки на большом расстоянии (15-16 см) от низкочастотного датчика (2-4 МГц), что имеет значимые визуализационные ограничения при дифференцировке тонких структур и многочисленные технические артефакты. Кроме того, данный способ не валидизирован с помощью сономикрометрии в экспериментальных исследованиях на фантоме аорты.
В проанализированной патентной и научной медицинской литературе адекватного прототипа не обнаружено.
Задача изобретения - создание способа ранней неинвазивной диагностики стенозирующего атеросклероза коронарных артерий, основанного на ультразвуковой оценке деформации стенки нисходящего отдела грудной аорты при чреспищеводной эхокардиографии.
Поставленная задача решается путем определения глобальной циркулярной деформации в поперечном ультразвуковом срезе нисходящего отдела грудной аорты вне зоны атеросклеротических бляшек посредством 2D speckle-tracking чреспищеводной эхокардиографии с применением матричного мультипланового высокочастотного датчика. Значение глобальной циркулярной деформации 4,05% и менее (AUC 0,62±0,04, p=0,007) является предиктором значимого (более 50% сужения просвета сосуда по диаметру) стенозирующего атеросклероза, как минимум, одной коронарной артерии.
Новым в предлагаемом способе является то, что для неинвазивной диагностики стенозирующего атеросклероза коронарных артерий используют метод чреспищеводной эхокардиографии с технологией 2D speckle-tracking, при котором высокочастотный (7-8 МГц) матричный ультразвуковой датчик располагают в просвете пищевода в анатомической близости от исследуемого объекта - стенки нисходящего отдела грудной аорты, в качестве раннего косвенного маркера стенозирующего коронарного атеросклероза используют показатель глобальной циркулярной деформации стенки аорты, а применяемый способ позволяет диагностировать значимое (более 50% сужения просвета сосуда по диаметру) поражение даже одной магистральной коронарной артерии.
Преимуществом предлагаемого изобретения является повышение эффективности неинвазивной диагностики социально значимого заболевания, используя, полученный при диагностической 2D speckle-tracking чреспищеводной эхокардиографии, показатель глобальной циркулярной деформации стенки нисходящего отдела грудной аорты в качестве раннего косвенного маркера стенозирующего атеросклероза коронарных артерий. Получение дополнительных данных при 2D speckle-tracking чреспищеводной эхокардиографии, свидетельствующих о высокой вероятности стенозирующего коронарного атеросклероза, позволит своевременно направить больного на дальнейшее обследование в специализированный стационар для проведения стресс-эхокардиографии и диагностической рентгеноконтрастной коронарной ангиографии.
Существенные новые признаки проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и не очевидные для специалиста.
Идентичной совокупности признаков в проанализированной литературе не обнаружено. Предлагаемое изобретение может быть широко использовано в практическом здравоохранении для ранней неинвазивной диагностики стенозирующего атеросклероза коронарных артерий.
Исходя из вышеизложенного, следует считать изобретение соответствующим условиям патентоспособности “Новизна”, “Изобретательский уровень”, “Промышленная применимость”.
Изобретение будет понятно из следующего описания и приложенных к нему фигур.
На фиг. 1 показана суть методики определения глобальной циркулярной деформации стенки нисходящего отдела грудной аорты посредством 2D speckle-tracking чреспищеводной эхокардиографии: а - на серошкальном поперечном срезе нисходящего отдела грудной аорты осуществляют трассировку внутреннего контура зоны интереса по поверхности комплекса интима-медия, а внешнего контура - по наружной границе адвентиции; б - далее программный модуль делит поперечный срез аорты на 6 условных сегментов, в каждом из которых рассчитывает локальную деформацию с последующей суммацией и предоставлением информации о глобальной пиковой систолической циркулярной деформации по всей окружности в процентах (а, слева внизу) и в виде графика (в) пунктирной линией на протяжении сердечного цикла. На графике (в) пунктирной линией в конце систолы точкой выделено значение глобальной пиковой систолической циркулярной деформации в процентах.
На фиг. 2 представлен результат ROC-анализа для показателя глобальной циркулярной деформации стенки нисходящего отдела аорты. Изображена ROC-кривая характеристик чувствительности и специфичности глобальной циркулярной деформации стенки нисходящего отдела грудной аорты для неинвазивной диагностики стенозирующего атеросклероза коронарных артерий: по оси ординат - частота (%) истинно положительных результатов (чувствительность), по оси абсцисс - частота (%) ложноположительных результатов (100 минус специфичность). По результатам анализа установлено, что «точкой отсечения» - cut off, характеризующей наличие стенозирующего атеросклероза коронарных артерий с чувствительностью данного критерия 60% при специфичности 61%, является значение глобальной циркулярной деформации равно и менее 4,05% (AUС=0,62; р=0,007).
На фиг. 3 представлен пример, демонстрирующий практическое применение разработанного критерия ранней неинвазивной диагностики стенозирующего атеросклероза коронарных артерий на основании значения глобальной циркулярной деформации стенки нисходящего отдела грудной аорты. Полученное значение глобальной циркулярной деформации стенки нисходящего отдела грудной аорты - 2,9% (а, слева внизу), что меньше установленного диагностического критерия и свидетельствует о стенозировании, как минимум, одной коронарной артерии. При диагностической коронарной ангиографии (б) выявлено полное (100%) закрытие просвета - окклюзия правой коронарной артерии (выделено овалом черного цвета).
На фиг. 4 представлены иллюстрации к описанию клинического примера, демонстрирующего роль определения глобальной циркулярной деформации стенки нисходящего отдела грудной аорты при обследовании больного с кардиалгией. Полученное значение глобальной циркулярной деформации стенки нисходящего отдела грудной аорты - 9,2% (а, слева внизу) значительно выше установленного диагностического критерия и свидетельствует об отсуствии значимого сужения коронарных артерий. При диагностической коронарной ангиографии стенозов в бассейнах левой (б, в) и правой (г) коронарных артерий не выявлено.
На фиг. 5 представлены иллюстрации к описанию клинического примера, демонстрирующего роль определения глобальной циркулярной деформации стенки нисходящего отдела грудной аорты при обследовании больного с типичной стенокардией напряжения. Полученное значение глобальной циркулярной деформации стенки нисходящего отдела грудной аорты - 2,2% (а, слева внизу) значительно ниже установленного диагностического критерия и свидетельствует о стенозировании, как минимум, одной коронарной артерии. При диагностической коронарной ангиографии выявлены гемодинамически значимые стенозы ствола левой коронарной артерии - 60% (б, выделено овалом черного цвета) и правой коронарной артерии - 75% (в, выделено овалом черного цвета).
Способ осуществляют следующим образом:
Мультиплановую чреспищеводную эхокардиографию выполняют натощак на ультразвуковых диагностических системах экспертного класса с помощью высокочастотных (7-8 МГц) матричных чреспищеводных датчиков. Интубацию пищевода осуществляют в положении пациента лежа на левом боку после местной анестезии слизистой ротоглотки (лидокаин 10%, спрей). Ход исследования записывают в виде серии видеоклипов на жесткий диск прибора с последующей off-line обработкой на рабочей станции. Во время исследования синхронно регистрируют ЭКГ во II модифицированном отведении и измеряют системное артериальное давление.
Для 2D speckle-tracking исследования грудной аорты получают серошкальный поперечный срез нисходящего отдела в проксимальном сегменте на глубине 25-30 см от резцов на оптимальной частоте кадров (53-60 Гц), вне зоны атеросклеротических бляшек, с четким контуром комплекса интима-медия и адвентиции. Рассчитывают глобальную пиковую систолическую циркулярную деформацию (%), применяя модель для левого желудочка по короткой оси. Для этого выполняют максимально точную трассировку внутреннего контура зоны интереса по поверхности комплекса интима-медия, а внешнего контура - по наружной границе адвентиции (Фиг. 1а). Согласно данной модели поперечный срез аорты делят на 6 условных сегментов, в каждом из которых программный модуль рассчитывает локальную деформацию (Фиг. 1б) с последующей суммацией и предоставлением информации о глобальной деформации по всей окружности в процентах (Фиг. 1а) и в виде графика пунктирной линией на протяжении сердечного цикла (Фиг. 1в). Допплерографически рассчитанное время закрытия аортального клапана (мсек) по спектру кровотока в выносящем тракте левого желудочка выставляют в программе вручную.
Обследовано 182 больных с типичной или вероятной стенокардией - 105 мужчин и 77 женщин, средний возраст 62,4±7,5 лет, направленных в кардиологический стационар для верификации диагноза. Все больные дали письменное информированное согласие на участие в исследовании. Критериями исключения являлись абсолютные противопоказания к выполнению чреспищеводной эхокардиографии, фибрилляция предсердий, частая экстрасистолия, клапанные поражения, кардиомиопатии, фракция выброса левого желудочка менее 50% и отказ больного от исследования. Всем больным выполнена коронарная ангиография. Стеноз считали анатомически значимым при сужении коронарной артерии по диаметру более 50%.
Статистическая обработка материала выполнена с помощью пакета прикладных программ SPSS Statistics, ver. 26.0 (IBM Corp., США). Для определения роли и порогового значения глобальной циркулярной деформации стенки нисходящего отдела грудной аорты в предикции стенозирующего атеросклероза коронарных артерий применяли метод бинарной однофакторной и многофакторной логистической регрессии и ROC-анализ. При ROC-анализе рассчитывали площадь под кривой (AUC) и 95% доверительный интервал (CI).
Многофакторный пошаговый логистический регрессионный анализ, включающий пол, возраст, индекс массы тела, пульсовое артериальное давление, число сердечных сокращений, наличие или отсутствие дислипидемии, артериальной гипертензии, сахарного диабета, курения, а также параметры растяжимости и жесткости стенки аорты показал, что значение глобальной циркулярной деформации стенки нисходящего отдела грудной аорты является независимым предиктором стенозирующего атеросклероза коронарных артерий (таблица).
Таблица. Результаты однофакторного и многофакторного логистического регрессионного анализа в предикции стенозирующего атеросклероза коронарных артерий более 50% просвета.
Показатель
Однофакторный анализ
Многофакторный анализ
ОШ
95% ДИ
p
ОШ
95% ДИ
p
Глобальная циркулярная деформация
0,75
0,61-0,92
0,006
0,76
0,61-0,94
0,011
Примечание: ОШ - отношение шансов; ДИ - доверительный интервал.
Остальные исследуемые показатели, в том числе локальная растяжимость и жесткость аортальной стенки, не продемонстрировали статистически значимой диагностической ценности в предикции стенозирующего атеросклероза коронарных артерий. Установлено, что значение глобальной циркулярной деформации равно и менее 4,05% с чувствительностью 60% и специфичностью 61% (AUC 0,62±0,04, CI0,53-0,69, p=0,007) является предиктором значимого (более 50% сужения просвета сосуда по диаметру) стенозирующего атеросклероза, как минимум, одной магистральной коронарной артерии (Фиг. 2).
На Фиг. 3 наглядно продемонстрировано практическое применение вышеуказанных диагностических критериев при определении глобальной циркулярной деформации стенки нисходящего отдела грудной аорты (Фиг. 3а) у больного Г. (64 г., мужчина) с болевым синдромом в грудной клетке неясного происхождения. Полученное значение глобальной циркулярной деформации стенки нисходящего отдела грудной аорты (2,9%) меньше установленных диагностических критериев, что свидетельствует о стенозировании, как минимум, одной коронарной артерии. В данном случае при диагностической коронарной ангиографии (Фиг. 3б) выявлено полное (100%) закрытие просвета - окклюзия правой коронарной артерии (выделено овалом черного цвета).
В качестве дополнительных клинических примеров ниже приведены краткие сведения из двух историй болезни.
Пример 1. Больной Г., мужчина, 52 лет.
2
Жалобы на колющие, ноющие боли и ощущение дискомфорта в области сердца без четкой связи с физической нагрузкой, купируются самостоятельно. Транзиторное повышение артериального давления до 140-150/90 мм рт. ст. около 1 года. Принимает конкор 2,5 мг вечером. Индекс массы тела 26,8 кг/м.
При объективном исследовании: пульс 65 уд/мин. АД 130/80 мм рт. ст., частота дыхания 14 в минуту, отеков нет.
ЭКГ: ритм синусовый, изменений не выявлено.
Велоэргометрия: ТФН 150 Вт, достигнута субмаксимальная ЧСС. Клинических и ЭКГ-критерив ишемии миокарда не выявлено.
УЗИ сонных и бедренных артерий: изменений не выявлено.
Трансторакальная ЭхоКГ: ФВ левого желудочка - 65%; КДО - 112 мл; КСО - 39 мл; Полости не увеличены, гипертрофии камер нет. Глобальная систолическая функция желудочков в норме, нарушений локальной сократимости желудочков не выявлено. Структура диастолы не нарушена. Клапаны без изменений.
Чреспищеводная ЭхоКГ: Дилатации и диссекции грудного отдела аорты не выявлено. Интима в нисходящем отделе утолщена, 1,0-1,1 мм, неравномерно уплотнена, с кальцинатами. Атеросклеротических бляшек по ходу грудного отдела аорты не выявлено. Глобальная циркулярная деформация стенки нисходящего отдела грудной аорты - 9,2% (Фиг. 4а).
Стресс-эхокардиография с тестами ЧПЭС и аденозинтрифосфатом: признаков скрытой ишемии миокарда не выявлено.
Коронарная ангиография: Тип кровоснабжения сбалансированный. Стенозирующего атеросклероза коронарных артерий не выявлено (Фиг. 4б, в, г).
Диагноз: Гипертоническая болезнь I ст, достигнутый целевой уровень АД, риск 2. Score 3%.
Таким образом, у больного Г. с болевым синдромом в грудной клетке неясного происхождения показатель глобальной циркулярной деформации стенки нисходящего отдела грудной аорты (9,2%), полученный при диагностической 2D speckle-tracking чреспищеводной эхокардиографии, значительно выше установленного диагностического критерия и свидетельствует об отсутствии стенозирующего атеросклероза коронарных артерий. Комплексное обследование больного, включающее проведение диагностической коронарной ангиографии, подтвердило факт отсутствия стенозирующего атеросклероза коронарных артерий.
Пример 2. Больная К., женщина, 65 лет.
2
Жалобы на давящие боли за грудиной при спокойной ходьбе на расстояние 200-300 метров, купируются нитроспреем. Стаж артериальной гипертензии около 20 лет. Принимает бисогамма 5 мг, амлодипин 2,5 мг, эликвис 5 мг, торасемид 5 мг, роксера 20 мг. Индекс массы тела 39,45 кг/м.
При объективном исследовании: пульс 67 уд/мин. АД 140/70 мм рт. ст., частота дыхания 16 в минуту, отеков нет.
ЭКГ: ритм синусовый, изменений не выявлено.
УЗИ сонных и бедренных артерий: атеросклеротические бляшки 20-30% просвета.
Трансторакальная ЭхоКГ: ФВ левого желудочка - 60%; КДО - 103 мл; КСО - 41 мл; Умеренная дилатация левого предсердия. Полости не увеличены, гипертрофии камер нет. Глобальная систолическая функция желудочков в норме, нарушений локальной сократимости желудочков не выявлено. Диастолическая дисфункция левого желудочка. Фрагментарный кальциноз фиброзных колец и створок аортального и митрального клапанов.
Чреспищеводная ЭхоКГ: Дилатации и диссекции грудного отдела аорты не выявлено. Интима в нисходящем отделе утолщена, 1,2-1,3 мм, неравномерно уплотнена, с крупными кальцинатами. В восходящем отделе по передней стенке над устьем правой коронарной артерии эксцентрическая кальцинированная бляшка протяженностью 20 мм и высотой 2,4 мм с акустической тенью. В видимых участках дуги бляшек не выявлено. По ходу нисходящего отдела множественные протяженные эксцентрические, преимущественно кальцинированные, бляшки высотой 2,1-2,2 мм. Глобальная циркулярная деформация стенки нисходящего отдела грудной аорты - 2,2% (Фиг. 5а).
ОФЭКТ миокарда с 99m Тс-Технетрилом: сцинтиграфические признаки стресс-индуцированной ишемии в верхушечной области и базальных отделах задней боковой области ближе к задней стенке левого желудочка (11%).
Коронарная ангиография: Тип кровоснабжения сбалансированный. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий: стеноз ствола левой коронарной артерии 60% (Фиг. 5б, выделено овалом черного цвета) и правой коронарной артерии 75% в проксимальном отделе (Фиг. 5в, выделено овалом черного цвета).
Диагноз: ИБС: стенокардия напряжения ФК III. Атеросклероз коронарных артерий. Фон: Гипертоническая болезнь 3 стадия, контролируемое течение. Избыточная масса тела. Дислипидемия. Атеросклероз сонных и бедренных артерий. Риск 4. ХСН I. ФК II (по NYHA).
Таким образом, у больной К. с типичной стенокардией напряжения и факторами риска при проведении диагностической коронарной ангиографии выявлен стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Показатель глобальной циркулярной деформации стенки нисходящего отдела грудной аорты (2,2%), полученный при диагностической 2D speckle-tracking чреспищеводной эхокардиографии, меньше установленных диагностических критериев, что свидетельствует о стенозировании, как минимум, одной коронарной артерии. В подтверждении этого при коронарной ангиографии выявлены гемодинамически значимые стенозы ствола левой коронарной артерии (60%) и правой коронарной артерии (75%).
Предлагаемый в качестве изобретения способ апробирован на 182 больных с типичной или вероятной стенокардией и позволяет использовать показатель глобальной циркулярной деформации стенки нисходящего отдела грудной аорты в качестве раннего косвенного маркера стенозирующего атеросклероза коронарных артерий.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Bu Z, Ma J., Fan Y., Qiao Z., Yu K., Zheng Y. et al. Ascending Aortic Strain Analysis Using 2-Dimensional Speckle Tracking Echocardiography Improves the Diagnostics for Coronary Artery Stenosis in Patients With Suspected Stable Angina Pectoris. Journal of the American Heart Association. 2018 Jul;7 (14):e008802. DOI: 10.1161/JAHA.118.008802.
2. Vatner SF., Zhang J., Vyzas C., Kalee M., Graham RM., Vatner DE.Vascular Stiffness in Aging and Disease. Frontiers in Physiology. 2021 Dec; 12:762437. DOI: 10.3389/fphys.2021.762437.
3. Mitchell GF. Arterial Stiffness in Aging: Does It Have a Place in Clinical Practice?: Recent Advances in Hypertension. Hypertension. 2021;77:768-780. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.14515.
4. Rong LQ., Kim J., Gregory AG. Speckle tracking echocardiography: imaging insights into the aorta. Current Opinion in Cardiology. 2020 Mar; 35(2):116-122. DOI: 10.1097/HCO.0000000000000706.
5. Alreshidan M., Shahmansouri N., Chung J, Lash V., Emmott F., Leask R, Lachapelle K. Obtaining the biomechanical behavior of ascending aortic aneurysm via the use of novel speckle tracking echocardiography. 2017 Apr;153(4):781-788. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2016.11.056.
6. Petrini J., Eriksson M. J., Caidahl K., Larsson M. Circumferential strain by velocity vector imaging and speckle-tracking echocardiography: validation against sonomicrometry in an aortic phantom. Clinical Physiology and Functional Imaging. 2018 Mar; 38(2):269-277. DOI: 10.1111/cpf.12410.
7. Sianos G., Morel M-A., Kappetein A., Morice M-C., Colombo A., Dawkins K. et al. The SYNTAX Score: an angiographic tool grading the complexity of coronary artery disease. EuroIntervention. 2005 Aug; 1(2): 219-27.