СПОСОБ ПЕРЕМЕЩАЮЩЕЙ УРЕТРОПЛАСТИКИ С НЕРАСЧЛЕНЯЮЩЕЙ СПОНГИОПЛАСТИКОЙ
ANTERIOR URETHRAL ADVANCEMENT METHOD WITH UNSPLITTING SPONGY BODY PLASTICS

Изобретение относится к медицине, в частности, к детской хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении детей с гипоспадией.
За последнее десятилетие отмечается увеличение числа пациентов, которым необходимо проведение хирургической коррекции. Статистический «взрыв» гипоспадии отмечается по всему миру. При этом сложно определить, связано ли это с фактическим увеличением патологии, либо подъем связан с установлением показаний для хирургического лечения дистальных (головчатых) форм, которые раньше оставались без операции как наиболее сложный этап уретропластики. В целом уретропластика одно из сложных хирургических пособий в практике уролога.
В настоящее время известны более 300 методик для коррекции уретры, однако при каждой из них имеются осложнения в виде свищей уретры, расхождения шва уретры, меатального стеноза, ксератического баланита и т.п. Поэтому до сих пор продолжаются поиски оптимального способа коррекции гипоспадии.
Среди всех гипоспадий дистальные формы (головчатые, венечные и дистально стволовые) достигают 65-75%. Дистопия меатуса уретры сопровождается дисплазией дистальной части уретры и вентральным искривлением полового члена в области венечной борозды. Хирургическое пособие направлено также на исправление этих изменений. Учитывая анатомические особенности головки полового члена и диспластичные изменения тканей этой области, связанные с эмбриогенезом при гипоспадии, риск неудачи высок. Это было аксиомой многие десятилетия. С появлением в арсенале уролога инструментов для микроскопической хирургии, операции стали более успешны.
Известен способ лечения детей с использованием приемов перемещающей уретропластики, основанный на выделении дистальной части уретры, мобилизации крыльев головки полового члена, тракции уретры дистально без натяжения в физиологическое положение меатуса. Впервые подобная методика уретропластики без формирования шва уретры была предложена Beck С.(Beck С.A new operation for balanic hypospadias. NY Med. J., 1898, 67, 147). В дальнейшем Koff S.A. модифицировал метод и использовал его у 21 пациента с отличным результатом (Koff S.A. Mobilization of the urethra in the surgical treatment of hypospadias. J Urol. 1981 Mar; 125(3): 394-7). Группа авторов Warwick et al. [323] первыми показали, что при таком выделении уретры у детей можно удлинить уретру на 2-2,5 см. Каганцов И.М. считает, что необходимым условием для выполнения перемещающей уретропластики является отсутствие дисплазии дистальной части уретры, а операция не может быть выполнена если расстояние от верхушки головки до меатуса превышает 1 см. При слишком большом диастазе перемещение уретры может привести к вторичному искривлению полового члена, либо, вследствие натяжения, может стать причиной расхождения головки и смещения меатуса на прежнее место. Поэтому ее место при выборе методики должно остаться обособленным, и она может быть применена у ограниченного числа пациентов. (Каганцов И.М. Хирургическое лечение гипоспадии у детей: дисс… д-ра мед наук: 14.01.19, 14.01.23. - Ростов-на-Дону, 2015. - 273 с.).
Удобный в своем исполнении, этот метод имеет некоторые недостатки. Во-первых, при выделении уретры она полностью отделяется от питающей площадки (кавернозных тел и головки полового члена), что увеличивает риск ишемии с последующим развитием стеноза наружного отверстия уретры. Во-вторых, дисплазированная дистальная часть уретры не полностью укрывается спонгиозным телом, что создает опасность развития свища уретры. В-третьих, расщепленная часть спонгиозного тела уретры при отделении от головки полового члена подвергается травматизации, что также снижает кровоснабжение перемещаемых тканей и возникает риск ретракции меатуса. В-четвертых, при наличии дисплазии вентральной поверхности дистальной части уретры, выполнение данной операции невозможно.
Задачей предлагаемого изобретения является восстановление уретры в физиологическом положении без формирования шва уретры с сохранением кровоснабжения перемещаемых тканей.
Поставленная задача решается предлагаемым способом перемещающей уретропластики с нерасчленяющей спонгиопластикой включающий калибровку уретры, дегловинг полового члена, иссечение тяжей полового члена при его искривлении, выделение уретры и ее перемещение в физиологическое положение, отличительными особенностями которого является то, что окаймляющий разрез вокруг меатуса осуществляют с захватом кожи полового члена 1-2 мм, уретру со спонгиозным телом отделяют от ствола полового члена в зависимости от диастаза дистопированного меатуса уретры и его физиологического положения на протяжении 20-50 мм без отсечения расщепленного дистального отдела спонгиозного тела от головчатой части, а именно на каждые 2 мм диастаза проводят отделение дистальной части уретры на 1 см, далее выделенную уретру перемещают и формируют меатус в физиологическом месте на головке полового члена, а расщепленную дистальную часть спонгиозного тела сводят над соответствующей частью уретры, восстанавливая ее анатомию с помощью узловых швов рассасывающимся шовным материалом, затем перемещенную часть спонгиозного тела с уретрой фиксируют к кавернозным телам с двух сторон узловыми швами с шагом 1 см, проводят пластику головки полового члена и ушивают послеоперационную рану с формированием узловых атравматических швов, в мочевой пузырь устанавливают катетер Нелатона, послеоперационную рану закрывают асептической повязкой с фиксацией эластичным бинтом.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом. После обработки операционного поля антисептиками производят калибровку меатуса. Половой член за головку берут на держалку, созданную при помощи монофиламентной нити. Производят циркулярный разрез кожи проксимальнее венечной борозды на 5-6 мм, окаймляющий разрез вокруг меатуса с захватом кожи полового члена 1-2 мм, дегловинг полового члена. При искривлении полового члена проводят иссечение тяжей, искривляющих половой член. Уретру со спонгиозным телом отделяют от ствола и головки полового члена, в зависимости от диастаза дистопированного меатуса уретры и его физиологического положения на протяжении 20-50 мм без отсечения расщепленного дистального отдела спонгиозного тела от головчатой части уретры. На каждые 2 мм диастаза необходимо провести отделение дистальной части уретры на 1 см. Выделенную уретру перемещают и формируют меатус в физиологическом месте на головке полового члена. Расщепленную дистальную часть спонгиозного тела сводят над соответствующей частью уретры, восстанавливая ее анатомию, с помощью узловых швов рассасывающимся шовным материалом. Перемещенную часть спонгиозного тела с уретрой фиксируют к кавернозным телам с двух сторон узловыми швами с шагом 1 см. Проводят пластику головки полового члена с формированием узловых атравматических швов. После проведения гемостаза, послеоперационную рану ушивают с формированием узловых атравматических швов. В мочевой пузырь устанавливают катетер Нелатона. Послеоперационную рану закрывают асептической повязкой с фиксацией эластичным бинтом.
По предлагаемому способу выполнено 48 операций у детей с гипоспадией. Один из клинических примеров. Пациент П., 2 года. Впервые обратились с жалобами на изменение формы полового члена, расщепленная крайняя плоть, искривление полового члена и мочеиспускание из отверстия под головкой полового члена. Обратились по направлению педиатра к урологу ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ». При осмотре установлен диагноз: гипоспадия венечная форма. Через 2 месяца в 2016 году ребенок госпитализирован в урологическое отделение ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ». Учитывая данные объективного осмотра было решено провести предлагаемый способ хирургической коррекции - перемещающую уретропластику с нерасчленяющей спонгиопластикой: возрастные размеры полового члена, расщепление крайней плоти по вентральной поверхности, умеренное искривление полового члена 20°, меатус расположен проксимальнее венечной борозды на 2 мм - диастаз дистопированного меатуса уретры и его физиологического положения составил 6 мм. После обработки операционного поля антисептиками была произведена калибровка меатуса. Меатус пропускал уретральные бужы до 3 по Гегару. Половой член за головку был взят на держалку. Был произведен циркулярный разрез кожи проксимальнее венечной борозды на 5 мм, окаймляющий разрез вокруг меатуса с захватом кожи полового члена 2 мм, дегловинг полового члена. После иссечения искривляющих тяжей половой член выпрямился. Далее с дистального конца полового члена была отделена уретра со спонгиозным телом от ствола полового члена на протяжении 30 мм без отсечения расщепленного дистального отдела спонгиозного тела от головчатой части уретры, что позволило переместить выделенную уретру и сформировать меатус в физиологическом месте на головке полового члена. Расщепленная дистальная часть спонгиозного тела была сведена над уретрой с помощью узловых швов рассасывающимся шовным материалом. Перемещенная часть спонгиозного тела с уретрой была фиксирована к кавернозным телам с двух сторон узловыми швами с шагом 1 см. При завершении операции была проведена пластика головки полового члена с формированием узловых атравматических швов. После проведения гемостаза, была ушита послеоперационная рана с формированием узловых атравматических швов, в мочевой пузырь установлен катетер Нелатона. На послеоперационную рану наложена асептическая повязка с фиксацией эластичным бинтом.
На 7 день послеоперационного периода был удален трансуретральный катетер. Заживление ран было оценено хорошо, мочеиспускание свободное и безболезненное. Через 1 год после операции при проведении контрольного осмотра, родители пациента жалобы не предъявляли, мочеиспускание не страдает, внешний вид полового члена соответствует анатомическим нормам.
Способ позволяет сформировать меатус в физиологическом положении без уретрального шва, с максимальным сохранением кровоснабжения спонгиозного тела уретры. Воспроизводимость способа возможна при наличии знания анатомии детского организма, владения навыками микрохирургии.