СПОСОБ УСТРАНЕНИЯ ГЛУБОКИХ РЕЦЕССИЙ ДЕСНЫ ПРИ МЕЛКОМ ПРЕДДВЕРИИ ПОЛОСТИ РТА
METHOD FOR ELIMINATING DEEP RECESSIONS OF GUMS NEAR SHALLOW VESTIBULE OF THE ORAL CAVITY

Изобретение относится к медицине, в частности к стоматологии и может быть использовано для проведения пластики глубоких рецессий десны и формирования прикрепленных тканей в области оголения корней зубов сочетающегося с мелким преддверием полости рта.
Закрытие рецессий десны, образующихся на зубах нижней челюсти, должно проводиться с учетом анатомических факторов, таких как мелкое преддверие полости рта, короткая уздечка нижней губы и щечные тяжи. Наличие перечисленных особенностей в сочетании с глубокими рецессиями осложняет работу пародонтолога, снижая эффективность оперативного вмешательства.
Для закрытия оголенных корней и формирования прикрепленной десны (ПД) проводят корональное смещение лоскута (КСЛ), реже латеральное смещение (ЛСЛ), используются свободные десневые трансплантаты (СДТ), субэпителиальные соединительно-тканные трансплантаты по двухэтапной методике (ССТ), различные биологически активные средства, а также методы тканевой инженерии (3). Многочисленными исследованиями доказано, что наиболее эффективной методикой закрытия рецессий является коронаро-смещенный лоскут с подсадкой соединительно-тканного трансплантата [4].
При имеющихся глубоких рецессиях десны (I и II класса по Миллеру), сочетающихся с мелким преддверием и (или) высоким прикреплением уздечек, проведение лоскутных методик не приводит к желаемому результату. При использовании коронаро-смещенного лоскута уменьшается глубина преддверия, лоскут фиксируется с натяжением на границе эмалево-цементного соединения (ЦЭС) [5, 6].
Пациенты предъявляют высокие требования к эстетическим параметрам слизистой оболочки после проведенных пластических операций. Они хотят видеть результат, соответствующий параметрам здоровой ткани пародонта и слизистой оболочки.
Известен способ закрытия оголенных корней, предложенный Грудяновым А.И. и Ерохиным А.И. путем проведения вестибулопластики и как следствие - уменьшения натяжения слизистой в области оголенных зубов за счет феномена «наползающего прикрепления». (RU 2162663, А61В 17/24 Грудянов А.И., Ерохин А.И. Патентообладатель(и): Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Приоритеты: подача заявки: 1999-12-24, публикация патента: 10.02.2001). Недостатком данного метода является его ограниченность в показаниях. Так, данный метод эффективен только в случае очень мелких рецессий - не более 1-2 мм, 1 класса по Миллеру.
В качестве аналога заявляемого технического решения нами выбран способ вестибулопластики по V. Kazanjan, согласно которому проводят горизонтальный разрез по переходной складке, обычно в области премоляров и фронтальных групп зубов. Тупым способом отслаивают слизистую оболочку и подслизистые ткани (мышечные волокна, сухожилия, жировая клетчатка и т.д.) вглубь преддверия, не затрагивая только надкостницу. Формируют преддверие общей глубиною 10-12 мм. Край отпрепарированной от подлежащих тканей слизистой оболочки, фиксируют к надкостнице на глубине сформированного преддверия. Раневую поверхность, оставленную на альвеолярном отростке, закрывают защитной повязкой [Степанов А.Е. "Хирургические вмешательства при заболеваниях пародонта" - М., 1991 г. - С. 52-57].
Недостатками данного метода является то, что дефект слизистой оболочки рта достигает по протяженности около 8 см, болевой синдром выраженной интенсивности сохраняется в первые 2-3 суток. Эпителизация дефекта происходит на 12-14 сутки после операции. Существует риск осложнения при травматизации надкостницы альвеолярного отростка.
Отличие предложенной нами методики от методики V. Kazanjan заключается в ограничении участка предстоящего углубления зоной глубоких рецессий на зубах, что менее травматично. Сформированный послеоперационный мягкий рубец через 3-6 месяцев полностью исчезает.
1
Также известен способ пластики рецессий, при котором проводится корональное смещение лоскута с подсадкой СТТ. (Coronally advanced flaps (CAF) plus connective tissue graft (CTG) is the gold standard for treatment of Miller class I and II gingival defects, Martha E Nunn, Takanari Miyamoto, Affiliations expand, PMID: 24237738, DOI: 10.1016/j.jebdp.2013.10.012)
Эта широко применяемая методика эффективно себя показала при лечении рецессий у пациентов с достаточной глубиной преддверия. Но в случае, когда у пациента глубокие рецессии сочетающиеся с мелким преддверием, корональное перемещение лоскута еще больше сокращает глубину преддверия и приводит к рецидиву.
Недостатком известных способов является то, что нет универсального метода для лечения глубоких рецессий у пациентов с мелким преддверием полости рта.
В основу изобретения положена задача улучшения результатов лечения за счет создания оптимизированного способа устранения глубоких рецессий десны при мелком преддверии полости рта. Предлагаемая нами двухэтапная методика закрытия глубоких рецессий (более 4 мм) десны на нижней челюсти сводит к минимуму риски, ухудшающие течение послеоперационного периода и обеспечивает получение хорошего результата:
Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе устранения глубоких рецессий десны при мелком преддверии полости рта под местной анестезией проводят трапециевидный разрез слизистой оболочки в области зубов, имеющих рецессии, отступя от края прикрепленной десны 10 мм, разрез начинают от зуба, расположенного рядом с рецессией, при этом формируемый лоскут обращен своим основанием к зубам, начинается и завершается на уровне прикрепленной десны; затем отслаивают слизистую оболочку от подлежащих тканей по своду преддверия, рассекая мышечные волокна и тяжи под углом к надкостнице, формируя при этом новый свод преддверия и не нарушая целостность надкостницы; затем лоскут фиксируют по дну преддверия к надкостнице с помощью плоскостного непрерывного шва путем вкола иглы с нитью в слизистый лоскут с одной стороны, поведения иглы через надкостницу и последующим выколом иглы из надкостницы, при этом по краям лоскута оставляют свободные концы нити размером 5 мм, без фиксации узлами; через 6 дней снимают шов без применения ножниц и для ушивания используют шовный материал Пролен 6,0, а на раневую поверхность накладывают гель Bluem; через 3 месяца производят закрытие рецессий по методике коронально-смещенного лоскута с использованием субэпителиального трансплантата, для чего под инфильтрационной анестезией проводят модифицированный внутрибороздковый разрез по методике конверта, формируют расщепленный лоскут без натяжения, производят забор субэпителиального трансплантата, используя методику одного разреза, а место забора ушивают Пролен 6,0; полученный трансплантат фиксируют швами в каждом межзубном промежутке по направлению с язычной поверхности на вестибулярную и обратно на язычную, фиксируя узел на внутренней поверхности; затем проводят мобилизацию лоскута и фиксируют его вертикальными матрацными швами в каждом межзубном промежутке, далее вокруг каждого зуба делают обвивной шов, для чего вкол иглы проводят с вестибулярной стороны на уровне межзубного промежутка, отступя 2 мм от края лоскута, выводят иглу также вестибулярно и протягивают в межзубной промежуток на язычную сторону, а именно на уровне межзубного промежутка с соседним зубом делают вкол иглы в слизистую, отступя от края 3 мм и выкол иглы на уровне 2 мм от края десны с этой же стороны, тупым концом иглы протягивают нить через межзубной промежуток на вестибулярную поверхность и вновь делают вкол иглы в слизистую с вестибулярной стороны на уровне вышеупомянутого межзубного промежутка, отступя 2 мм от края лоскута, выводят иглу также вестибулярно и протягивают тупым концом в межзубной промежуток на язычную сторону; затем уводят острие иглы к предыдущему межзубному промежутку и вновь делают вкол иглы на уровне межзубного промежутка в слизистую, отступя от края 3 мм и выкол иглы на уровне 2 мм от края десны с этой же стороны, тупым концом иглы протягивают нить через межзубной промежуток на вестибулярную поверхность, затем подтягивают лоскут и завязывают узел, и по дну преддверия накладывают шовным материалом Пролен 6,0 якорные швы.
Существенные отличия способа от прототипа обусловлены следующими признаками.
1. Первоначально проведенная вестибулопластика позволяет достаточно мобилизовать лоскут и зафиксировать его на принимающем ложе без натяжения. Это обеспечивает нам благоприятное течение послеоперационного периода в первые 3-4 дня. Легкий рубец по дну преддверия после вестибулопластики удерживает субэпителиальный трансплантат от смещения. Через 6 месяцев он полностью исчезает.
2. Нами используется субэпителиальный трансплантат, имеющий хорошее кровоснабжение и легкую адаптацию в операционной зоне. Проводя забор субэпителиально, мы не оставляем на твердом небе открытую рану, что снижает дискомфорт в послеоперационном периоде.
3. Не используя вертикальных разрезов, мы по конвертной или туннельной методике помещаем трансплантат под лоскут, что приводит к отсутствию рубцов в послеоперационном периоде.
Цель достигается тем, что пластика рецессий проводится в 2 этапа:
На 1 этапе - углубление преддверия полости рта без рассечения надкостницы на уровне зубов, имеющих рецессии. После первого этапа мы получаем глубокое преддверие с достаточным объемом слизистой, которую мы можем без натяжения смещать коронально.
На 2 этапе (через 3 месяца после первого) - пластика рецессий с использованием методики коронаро-смещенного лоскута и субэпителиального трансплантата.
Изобретение поясняется фиг. 1, на которой показаны границы трапециевидного разреза слизистой оболочки в области зубов, имеющих рецессии. На фиг. 2 показан зафиксированный лоскут по дну сформированного преддверия к надкостнице с помощью простого непрерывного шва. На фиг. 3а приведен зафиксированный швами трансплантат в каждом межзубном промежутке по направлению с язычной поверхности на вестибулярную и обратно на язычную (вид с вестибулярной поверхности). На фиг. 3б показан зафиксированный в межзубных промежутках трансплантат швами по направлению с язычной поверхности на вестибулярную и обратно на язычную (вид сбоку). На фиг. 4а и 4б показан модифицированный обвивной шов, вид с вестибулярной поверхности и с язычной поверхности. На фиг. 5а показан вид зубов пациентки до операции, на фиг. 5б - после проведенной вестибулопластики, на фиг. 5в - через 3 месяца после вестибулопластики. На фиг. 6а показано состояние зубов пациентки через 14 дней после пластики рецессий в области 41-44, на фиг. 6б - через 14 дней после пластики рецессий в области 31-34, на фиг. 6в - результат лечения через 3 месяца.
Изобретение осуществляется следующим образом.
1-й этап - проведение вестибулопластики. Под местной анестезией проводят трапециевидный разрез слизистой оболочки в области зубов, имеющих рецессии, отступя от края прикрепленной десны 10 мм. Разрез начинают от зуба, расположенного рядом с рецессией. Формируемый лоскут обращен своим основанием к зубам, начинается и завершается на уровне прикрепленной десны. Отслаиваем слизистую оболочку от подлежащих тканей по своду преддверия, рассекая мышечные волокна и тяжи под углом к надкостнице, формируя при этом новый свод преддверия и не нарушая целостность надкостницы. Лоскут фиксируем по дну преддверия к надкостнице с помощью плоскостного непрерывного шва путем вкола иглы с нитью в слизистый лоскут с одной стороны, поведения иглы через надкостницу и последующим выколом иглы из надкостницы. По краям лоскута оставляем свободные концы нити размером 5 мм, без фиксации узлами. Таким образом, через 6 дней мы сможем легко снять шов без применения ножниц. Для ушивания используем шовный материал Пролен 6,0. На раневую поверхность накладываем гель Bluem (содержит 20% кислорода) для эпителизации раны.
На фиг. 1 показаны границы трапециевидного разреза слизистой оболочки в области зубов, имеющих рецессии. На фиг. 2 показан зафиксированный лоскут по дну сформированного преддверия к надкостнице с помощью простого непрерывного шва.
Послеоперационный уход: компресс со льдом накладываем наружно дробно в ближайшие 2 часа; Нурофен - по 1 таблетке (400 мг.) 2 раза в день, 4 дня; ротовые ванночки с раствором хлоргексидина 0,1% 2 раза в день в течении 2-х недель. Швы снимают после 6 дня.
Через 3 месяца на дне преддверия формируется рубец мягким и мобильным.
После первого этапа формируется широкая зона подвижной десны, которую в дальнейшем можно перемещать в различных направлениях и фиксировать на требуемый уровень без натяжения.
2 этап - через 3 месяца закрытие рецессий по методике коронально-смещенного лоскута с использованием субэпителиального трансплантата. Под инфильтрационной анестезией проводим модифицированный внутрибороздковый разрез по методике конверта. Формируем расщепленный лоскут без натяжения. Производим забор субэпителиального трансплантата, используя методику одного разреза. Место забора ушиваем Пролен 6,0. Полученный трансплантат фиксируем швами в каждом межзубном промежутке по направлению с язычной поверхности на вестибулярную и обратно на язычную, фиксируя узел на внутренней поверхности. Таким образом мы сможем их легко снять через 14 дней. Для иллюстрации показаны на фиг. 3а и 3б зафиксированный швами трансплантат в каждом межзубном промежутке по направлению с язычной поверхности на вестибулярную и обратно на язычную (вид с вестибулярной поверхности) и зафиксированный в межзубных промежутках трансплантат швами по направлению с язычной поверхности на вестибулярную и обратно на язычную (вид сбоку).
Затем проводим мобилизацию лоскута и фиксируем его вертикальными матрацными швами в каждом межзубном промежутке. Вокруг каждого зуба добавляем обвивной шов (см. фиг. 4а и 4б). Учитывая зону вмешательства, а именно - центральные зубы на нижней челюсти, которые имеют не выраженный экватор зуба и узкую коронковую часть, обвивной шов накладываем по следующей методике. Вкол иглы проводим с вестибулярной стороны на уровне межзубного промежутка, отступя 2 мм от края лоскута. Выводим иглу также вестибулярно и протягиваем в межзубной промежуток на язычную сторону. В отличие от общепринятого обвивного шва мы не сразу выводим иглу через соседний межзубной промежуток на вестибулярную поверхность, а на уровне межзубного промежутка с соседним зубом делаем вкол иглы в слизистую, отступя от края 3 мм и выкол иглы на уровне 2 мм от края десны с этой же стороны. Тупым концом иглы протягиваем нить через межзубной промежуток на вестибулярную поверхность и вновь делаем вкол иглы в слизистую с вестибулярной стороны на уровне вышеупомянутого межзубного промежутка, отступя 2 мм от края лоскута. Выводим иглу также вестибулярно и протягиваем тупым концом в межзубной промежуток на язычную сторону. Уводим острие иглы к предыдущему межзубному промежутку и вновь делаем вкол иглы на уровне межзубного промежутка в слизистую, отступя от края 3 мм и выкол иглы на уровне 2 мм от края десны с этой же стороны. Тупым концом иглы протягиваем нить через межзубной промежуток на вестибулярную поверхность. Подтягиваем лоскут и завязываем узел.
По дну преддверия накладываем якорные швы. Для ушивания используем шовный материал - Пролен 6,0.
Послеоперационный уход: холод наружно дробно в ближайшие 2 часа; флогэнзим по 2 тб. - 3 раза в день 6 дней; нурофен - по 1 тб - 2 раза в день, 4 дня; 2 раза в день ванночки с раствором хлоргексидина 0,1% в течении 2-х недель.
Предупреждаем пациента: не чистить зубы в зоне операции - 1 месяц; принимать мягкую пищу 1 неделю; исключить посещение бани, сауны, спортивного зала - 1 неделю. Швы снимаем после 14-го дня.
Фиксация субэпителиального трансплантата на реципиентном ложе в области рецессий проводится с помощью нерезорбируемых швов с формированием узлов на язычной поверхности. Данный метод фиксации позволяет нам легко снять швы с язычной стороны в послеоперационном периоде. Предложенный вариант обвивного шва обеспечивает стабильность лоскута в послеоперационном периоде, так как на 2-3-й день возникающий отек приподнимает лоскут и может сместить его вверх в пришеечной области зуба. Широко известный обвивной шов имеет дополнительную фиксацию в области в межзубных сосочков. Каждый вкол иглы является дополнительной травмой тканей, замедляющей заживление. В предложенном нами варианте мы максимально сохраняем межзубные сосочки неповрежденными.
Проведенный заявителями анализ уровня техники, включающий поиск по патентным и научно-техническим источникам информации и выявление источников, содержащих сведения об аналогах заявляемого изобретения, позволил установить, что заявители не обнаружили аналог, характеризующийся признаками, тождественными (идентичными) всем существенным признакам заявляемого изобретения.
Определение из перечня аналогов наиболее близкого технического решения (прототипа) позволило выявить совокупность существенных по отношению к усматриваемому техническому результату отличительных признаков в заявляемом изобретении «Способ хирургического лечения рецессии десны», изложенных в его формуле.
Следовательно, заявляемое изобретение соответствует критерию «новизна».
Заявляемое изобретение не вытекает для специалиста явным образом из известного уровня техники, не выявлено влияние предусматриваемых существенными признаками заявляемого изобретения преобразований на достижение поставленного технического результата.
Следовательно, заявляемое изобретение соответствует критерию «изобретательский уровень».
Критерий «промышленная применимость» подтверждается тем, что предлагаемый способ хирургического лечения рецессии десны может быть эффективно использован в стоматологических учреждениях России и СНГ.
Клинический пример:
Пациентка Б. - 32 лет обратилась с жалобами на оголение корней и повышенную чувствительность от температурных и механических раздражителей. Был поставлен диагноз: Генерализованные рецессии в области 44-34 зубов II-III класса по Миллеру от 2 до 6 мм, мелкое преддверие полости рта.
Пациентке было проведено закрытие рецессии по 2-х этапной методике.
1-й этап:
Под инфильтрационной анестезией произвели трапециевидный разрез слизистой оболочки в пределах зубов, имеющих рецессии (в данном примере - от 44 до 34 зуба), отступя от края прикрепленной десны 10 мм. Отслоили слизистую оболочку от подлежащих тканей. Сформировали лоскут, под лоскутом провели рассечение мышечных волокон и тяжей под углом к надкостнице. Слизистый лоскут зафиксировали по дну преддверия к надкостнице непрерывным швом Пролен 6,0. На открытую раневую поверхность губы нанесли гель с кислородом - Bluem. На фиг. 5а показан вид зубов пациентки до операции, на фиг. 5б - после проведенной вестибулопластики, на фиг. 5в - через 3 месяца после вестибулопластики.
После операции пациентка отмечала болевые ощущения в течении 2-х часов и дискомфорт при приеме пищи в течение 3-х суток.
Через 4 дня после операции дискомфорт оставался минимальным. При осмотре на 4-й день - раневая поверхность была покрыта фибрином. Эпителизация раневой поверхности произошла на 6-й день.
При осмотре через 3 месяца в области преддверия определялся мягкий рубец.
Через 3 месяца мы провели 2 этап - закрытие рецессии в области 44-41 зубов.
Под инфильтрационной анестезией сделали модифицированный внутрибороздковый разрез от 41 до 44 зубов. Подготовили расщепленный лоскут по конвертной методике. В области неба, на протяжении от 13 до 16 зубов провели забор субэпителиального трансплантата. Место забора ушили - Пролен 6,0.
Полученный трансплантат зафиксировали швами в каждом межзубном промежутке по вестибулярной поверхности, выводя концы швов на внутреннюю поверхность.
Далее провели мобилизацию лоскута и зафиксировали его вертикальными матрацными швами в каждом межзубном промежутке. Вокруг каждого зуба добавили модифицированный обвивной шов. По дну преддверия наложили якорные швы.
Через 2 недели провели закрытие рецессий в области 31-34 по аналогичной методике.
После операции пациентка отмечала незначительные болевые ощущения в ближайшие 2 часа, на 2-е сутки появился небольшой реактивный отек, который к концу 3-х суток прошел.
На 14-е сутки были сняты швы. Рецессии закрыты полностью.
При осмотре через 3 месяца результат был стабильный. На фиг. 6а показано состояние зубов пациентки через 14 дней после пластики рецессий в области 41-44, на фиг. 6б - через 14 дней после пластики рецессий в области 31-34, на фиг. 6в - результат лечения через 3 месяца.
Литература:
3. Roccuzzo М, Needleman I, Sanz М. Periodontal plastic surgery for treatment of localized gingival recessions: A systematic review. J Clin Periodontol. 2002&
4. Hofmanner P, Allessandri R, Laugisch O, et al Predictability of surgical techniques used for coverage of multiple adjacent recessions. A systematic review. Quintessence Int 2012; 43:545-554.
5. Cortellini GP, Pini Prato GP. Coronally advanced flap and combination therapy for root coverage. Periodontol 2000 2012; 59:158-184.
6. Pini Prato G, Pagliaro U, Baldi C. Coronaly advanced flap procedure for root coverage. Flap with tension versus flap without tension: A randomized controlled clinical study. J Periodontol 2000; 71:188-201.
7. Степанов A.E. "Хирургические вмешательства при заболеваниях пародонта" - М., 1991 г. - С. 52-57].
8. Грудянов. Ерохин - патент - А61В 17/24 Грудянов А.И., Ерохин А.И. Патентообладатель(и): Центральный научно-исследовательский институт Стоматологии, подача заявки: 1999-12-24 публикация патента: 10.02.2001
1
9. Coronally advanced flaps (CAF) plus connective tissue graft (CTG) is the gold standard for treatment of Miller class I and II gingival defects, Martha E Nunn, Takanari Miyamoto, Affiliations expand, PMID: 24237738, DOI: 10.1016/j.jebdp.2013.10.012