СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ЛОННЫХ КОСТЕЙ
METHOD FOR DETERMINING THE TACTICS OF TREATING PATIENTS WITH PUBIC BONE FRACTURES

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии. Способ может быть использован для определения тактики лечения больных с переломами переднего полукольца таза.
Уровень техники
Переломы таза является одной из актуальных проблем травматологии. Частота переломов лонных костей составляет 6,9 случаев на 100 000 в популяции населения младше 60 лет и 25,6 случаев у людей старше 60 лет (Hill R.M. fractures of the pubic rami. epidemiology and five-year survival / R.M. Hill, C.M. Robinson, J.F. Keating // J Bone Joint Surg Br. – 2001. – Vol.83(8). - Р.1141-1144).
Способы остеосинтеза больных с переломами таза в современной литературе продолжают обсуждаться в связи с тем, что результаты операций остаются не всегда удовлетворительными из-за недостаточно качественной репозиции и стабильности костных отломков при иммобилизации стержневыми аппаратами внешней фиксации (Nicodemo, А. A treatment protocol for abdominopelvic injuries / А. Nicodemo, D. Decaroli, J. Pallavicini, R. Sivieri, A. Aprato, A.  Massè // J Orthop Traumatol. – 2008. – Vol.9(2). – P.89-95), необходимости больших доступов с риском повреждения крупных сосудов и развития инфекционных осложнений при использовании накостных пластин, риска миграции имплантатов и вторичного смещения отломков при использовании мини-инвазивных методик остеосинтеза винтами (Ghanayem, A.J. The effect of laparotomy and external fixator stabilization on pelvic volume in an unstable pelvic injury / A.J. Ghanayem, J.H. Wilber, J.M. Lieberman, A.O.  Motta // J Trauma. – 1995. – Vol.38(3). – P.396-400).
Анализ известного уровня техники не позволил выявить методов определения тактики лечения больных с переломами лонных костей. На практике выбор способа остеосинтеза больного с переломом таза основывается на профессиональном опыте травматолога. Однако суждение врача должно быть подтверждено рядом объективных критериев.
Решаемой технической проблемой является создание унифицированного алгоритма определения тактики оперативного лечения больных с переломами лонных костей.
Раскрытие сущности изобретения
Технический результат состоит в том, что заявляемый способ позволяет добиться стабильной фиксации отломков лонных костей и предупредить возможные осложнения в послеоперационном периоде, таких как развитие некроза кожи, вторичного смещения отломков таза и инфекции.
Разработанный способ определения тактики лечения больных с переломами переднего полукольца таза, позволяет определить показания к выбору тактики оперативного лечения больных с переломами таза в предоперационном периоде, улучшить результаты и повысить эффективность лечения, уменьшить число осложнений за счет исключения субъективных факторов оценки патологии.
В предоперационном периоде производят расчет балльного индекса, суммируя баллы, полученные по следующим критериям (таблица 1):
1. Тяжесть состояния
Оценивают тяжесть состояния по клинико-инструментальным данным (таблица 1).
Таблица 1. Степень тяжести состояния по схеме Pape-Krettek  (Файн А.М., Смоляр А.Н., Иванов П.А., Заднепровский Н.Н. Алгоритм диагностики и лечения пострадавших с травмой таза, осложненной забрюшинным кровоизлиянием. Неотложная медицинская помощь. – 2017. - № 6 (2). – С. 140-144. DOI: 10.23934/2223-9022-2017-6-2-140–144)
Пострадавшие
ISS
GCS
АД
ЧСС
ЧДД
Hb
Ht
Стабильные
<17
15
> 100
< 100
< 24
> 100
> 35
Пограничные
17–25
15–11
80–100
100–120
24–30
90–100
28–35
Нестабильные
26–40
10–7
60–79
> 120
30
60–90
18–27
Критические
>40
< 7
< 60
> 120
диспноэ
< 60
< 18
где: ISS – тяжесть повреждений по шкале Injury Severity Scoring, GCS - уровень бодрствования по шкале Глазго, АД - систолическое артериальное давление, ЧСС -    частота сердечных сокращений, ЧДД - частота дыхательных движений, Hb - гемоглобин,  Ht – гематокрит.
Тяжесть состояния больных по классификации Pape-Krettek (Pape, H.-C., & Krettek, C. (2003). Frakturversorgung des Schwerverletzten - Einfluss des Prinzips der “verletzungsadaptierten Behandlungsstrategie” (“damage control orthopaedic surgery”). Der Unfallchirurg, 106(2), 87–96. doi:10.1007/s00113-003-0580-2):
Стабильное – 1 балл,
Пограничное – 2 балла,
Нестабильное – 3 балла,
Критическое состояние – 4 балла.
2. Вид нестабильности тазового кольца (Tile, M. (1988). Pelvic ring fractures: should they be fixed? The Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume, 70-B(1), 1–12. doi:10.1302/0301-620x.70b1.3276697):
стабильный тип А – 1 балл,
частично нестабильный тип В1 (с переломом крестца без смещения) – 2 балла,
нестабильный тип В2 и В3 (ротационно-нестабильный вследствие боковой компрессии) и нестабильный тип С (вертикально нестабильный перелом таза) – 4 балла.
Вид нестабильности тазового кольца оценивают по рентгенограмме таза в задней проекции (фиг.2 - Вид нестабильности тазового кольца (Grieser, T. (2020). Radiologische Diagnostik von Beckenringfrakturen. Der Radiologe. doi:10.1007/s00117-020-00656-8)). К типу А относят переломы костей таза без нарушения стабильности тазового кольца. Переломы типа В – ротационно-нестабильные повреждения с диастазом лонного сочленения без краниального смещения половины таза, с повреждением крестцово-подвздошного сочленения, минимальным диастазом и частичным повреждением связочного аппарата заднего полукольца. Другим проявлением переломов типа В являются повреждения с внутренней ротацией/латеральной компрессией таза. Третий тип – повреждения типа С, с вертикальной нестабильностью при повреждении передних и задних отделов таза.
3. Степень смещения отломков лонных костей (аналогично п. 1)
Степени смещения лонных костей определяют, согласно разработанной нами классификации:
0 степень – без смещения отломков лонных костей,
I степень – смещение до 7 мм или до половины ширины лонной кости,
II степень – смещение с 8 до 15 мм или с половины до всей ширины лонной кости,
III степень – смещение более 15 мм или более ширины лонной кости.
При этом ширину лонной кости определяют на обзорной рентгенографии таза в задней проекции между кортикальными слоями верхней и нижней поверхностей верхней ветви лонной кости в зоне перелома (фиг. 1 – указанный между стрелками отрезок это и есть «ширина лонной кости»).
4. Множественные переломы таза, согласно разработанной нами классификации:
(аналогично п. 1):
лонной кости – 1 балл,
двух тазовых костей – лонных и седалищных – 2 балла,
двух-трех тазовых костей, включая среднюю часть тазового кольца и заднее полукольцо таза – 4 балла.
На рентгенограмме таза в задней проекции определяют переломы переднего полукольца кпереди от линии, проходящей по передней части вертлужной впадины, заднего полукольца – кзади от линии, проведенной вдоль заднего края тела седалищной кости и средней части тазового кольца, включающая вертлужную впадину, бугры и ветви седалищных костей, половину крыльев подвздошных костей.
Суммируют полученные баллы и определяют балльный индекс (таблица 2).
При его значении:
до 6 баллов, включительно, показан остеосинтез перелома лонных костей внутрикостным блокируемым штифтом,
от 7 до 10 баллов, включительно, показаны остеосинтез перелома лонных костей внутрикостным блокируемым штифтом и остеосинтез крестца канюлированными винтами,
от 11 баллов и более – показаны на первом этапе иммобилизация таза стержневыми аппаратами наружной фиксации при нестабильных переломах тазового кольца, затем на втором - остеосинтез перелома лонных костей внутрикостным блокируемым штифтом и остеосинтез крестца канюлированными винтами.
Таблица 2
Критерии
Балльная оценка критериев
1 балл
2 балла
3 балла
4 балла
Тяжесть состояния. Пострадавшие
Стабильные
Пограничные
Нестабильные
Критические
Вид нестабильности тазового кольца
Стабильный тип А
Нестабильный тип В1 в сочетании с переломом крестца без смещения
-
Нестабильный типы  В2, В3 и С
Степень смещения отломков лонных костей
Без смещения
На половину ширины лонной кости
На всю ширину лонной кости
Более ширины лонной кости
Множественные переломы таза
Лонных костей
Двух тазовых костей лонных и седалищных
-
Двух-трех тазовых костей, включая среднюю часть тазового кольца и заднее полукольцо таза
Показатель – тяжесть состояния.Объем диагностических исследований и тактика оказания специализированной помощи зависят от тяжести состояния пострадавшего. Чем тяжелее состояние, тем меньше объем его обследования и соответственно реже на основании рентгенологического исследования выявляются переломы таза. При достижении пограничного состояния проводится иммобилизация таза стержневыми аппаратами наружной фиксации.  Мини-инвазивный остеосинтез переломов костей заднего полукольца канюлированными винтами проводится при стабильном или пограничном состоянии пострадавшего (Файн, А.М.  Алгоритм диагностики и лечения пострадавших с травмой таза, осложненной забрюшинным кровоизлиянием / А.М. Файн, А.Н. Смоляр П.А. Иванов, Н.Н.  Заднепровский // Неотложная медицинская помощь. – 2017. - № 6 (2). – С. 140-144. DOI: 10.23934/2223-9022-2017-6-2-140–144).
Показатель – вид нестабильности тазового кольца. От типа нестабильности тазового кольца зависит выбор методики оперативного лечения повреждений таза. При стабильных повреждениях с повреждением переднего полукольца показан остеосинтез перелома лонных костей внутрикостным блокируемым штифтом. Если повреждается заднее полукольцо – добавляется остеосинтез крестца канюлированными винтами. При нестабильном повреждении таза необходимо на первом этапе перед остеосинтезом лонных костей и крестца – иммобилизация таза стержневыми аппаратами наружной фиксации.
Показатель – степень смещения отломков лонных костей. У большинства (97%) пациентов с переломами лонных костей выявляются повреждения заднего полукольца таза. Чем меньше смещение лонных костей, тем хуже рентгенологическое исследование выявляет повреждения заднего полукольца таза. Поэтому основываясь на степени смещения лонных костей можно заподозрить не диагностируемые повреждения заднего полукольца таза.  Кроме того, чем больше смещение отломков лонных костей, тем выше вероятность выявить нестабильный тип повреждения тазового кольца. Оба эти аспекта влияют как на диагностику, позволяя предположить не диагностируемые переломы таза и косвенно оценить тяжесть состояния пациента, так и на выбор тактики оперативного лечения у пациентов с повреждениями таза. Необходимо, учитывать одновременно тип повреждения и степень смещения лонных костей. Например, при стабильном повреждении таза и значительном смещении отломков лонных костей показан остеосинтез перелома лонных костей внутрикостным блокируемым штифтом.
Показатель – множественные переломы таза. Количество и локализация переломов таза влияет на степень кровопотери. При переломах переднего полукольца таза количество, излившийся крови, составляет 700-800 мл, при вертикальных переломах крестца – 1200-1600 мл, при разрывах крестцово-подвздошных суставов - 1500-2000 мл, достигая 2500-3000 мл при сочетании переломов боковых масс крестца и подвздошной кости (Диагностикум механизмов и морфологии переломов при тупой травме скелета. Т.2. Механизмы и морфология повреждений таза / В.Н. Крюков, Л.Е. Кузнецов, В.П. Новоселов и др. – Новосибирск: Наука. Сибирское предприятие РАН, 1997. – 176 с.). Поэтому количество и локализация переломов влияет как на тяжесть состояния, так и на тактику оперативного лечения.
Таким образом, только совокупность этих 4 показателей разносторонне характеризуют повреждения таза, основываясь на доступных каждому врачу клинико-инструментальных данных оценки тяжести состояния и рентгенографии таза, производимых на первом этапе диагностики при поступлении больных. Это позволяет улучшить диагностику, уточнить наличие не диагностируемых переломов таза и в конечном итоге определить тактику оперативного лечения. Все показатели оценки повреждений таза представляют собой ранжированный ряд в порядке возрастания их значения. Поэтому чем больше клиническая значимость показателя, тем больше его выраженность в баллах. Значения показателей выражены таким образом, что сумма баллов отражает тяжесть и сложность повреждения таза. При увеличении суммы баллов возрастает тяжесть и сложность патологии, что требует при увеличении суммы разной тактики оперативного лечения, которая усложняется соответственно от остеосинтеза перелома лонных костей внутрикостным блокируемым штифтом (до 6 баллов), к остеосинтезу перелома лонных костей внутрикостным блокируемым штифтом и остеосинтез крестца канюлированными винтами (от 7 до 10 баллов), до иммобилизация таза стержневыми аппаратами наружной фиксации при нестабильных переломах тазового кольца с последующими остеосинтезами перелома лонных костей внутрикостным блокируемым штифтом и крестца канюлированными винтами (от 11 баллов и более).
Осуществление изобретения
Оценивают тяжесть состояния, вид нестабильности тазового кольца, степень смещения отломков лонных костей, множественность переломов таза в баллах.
1. Оценивают тяжесть состояния по клинико-инструментальным данным (таблица 1).
Таблица 1. Степень тяжести состояния по схеме Pape-Krettek  (Файн А.М., Смоляр А.Н., Иванов П.А., Заднепровский Н.Н. Алгоритм диагностики и лечения пострадавших с травмой таза, осложненной забрюшинным кровоизлиянием. Неотложная медицинская помощь. – 2017. - № 6 (2). – С. 140-144. DOI: 10.23934/2223-9022-2017-6-2-140–144)
Пострадавшие
ISS
GCS
АД
ЧСС
ЧДД
Hb
Ht
Стабильные
<17
15
> 100
< 100
< 24
> 100
> 35
Пограничные
17–25
15–11
80–100
100–120
24–30
90–100
28–35
Нестабильные
26–40
10–7
60–79
> 120
30
60–90
18–27
Критические
>40
< 7
< 60
> 120
диспноэ
< 60
< 18
где: ISS – тяжесть повреждений по шкале Injury Severity Scoring, GCS - уровень бодрствования по шкале Глазго, АД - систолическое артериальное давление, ЧСС -    частота сердечных сокращений, ЧДД - частота дыхательных движений, Hb - гемоглобин,  Ht – гематокрит.
Тяжесть состояния больных по классификации Pape-Krettek выражают в баллах:
Стабильное – 1 балл,
Пограничное – 2 балла,
Нестабильное – 3 балла,
Критическое состояние – 4 балла.
2. На рентгенограмме таза в задней проекции определяют вид нестабильности тазового кольца:
стабильный тип А – 1 балл,
частично нестабильный тип В1 (с переломом крестца без смещения) – 2 балла,
нестабильный тип В2, В3 и нестабильный тип С – 4 балла.
3. Оценивают степень смещения отломков лонных костей на рентгенограммах таза в задней проекции (таблица 3). Определяют ширину лонной кости, путем измерения расстояния между кортикальными слоями верхней и нижней поверхностей верхней ветви лонной кости в зоне перелома (фиг. 1 – указанный между стрелками отрезок это и есть «ширина лонной кости»).
Таблица 3. Степени смещения отломков лонных костей при переломах на рентгенограммах в задней проекции
<b>Степени</b>
<b>Смещение отломков лонных костей</b>
<b>Смещение в мм</b>
0 степень
Без смещения
I степень
До половины ширины лонной кости
до 7 мм
II степень
С половины до всей ширины лонной кости
от 8 до 15 мм
III степень
Более ширины лонной кости
более 15 мм
4. Оценивают множественные переломы таза на рентгенограмме таза в задней проекции:
лонных костей – 1 балл,
двух тазовых костей - лонных и седалищных – 2 балла,
двух-трех тазовых костей, включая среднюю часть тазового кольца и заднее полукольцо таза – 4 балла.
По таблице 2 оценивают в баллах состояние больного для определения тактики оперативного лечения больного с переломами лонных костей в предоперационном периоде суммируя полученные показатели. Если балльный индекс составляет до 6 баллов, включительно, показан остеосинтез перелома лонных костей внутрикостным блокируемым штифтом, от 7 до 10 баллов – показаны остеосинтез перелома лонных костей внутрикостным блокируемым штифтом и остеосинтез крестца канюлированными винтами, от 11 баллов и более – показаны иммобилизация таза стержневыми аппаратами наружной фиксации при нестабильных переломах тазового кольца с последующим остеосинтезом перелома лонных костей внутрикостным блокируемым штифтом и остеосинтез крестца канюлированными винтами.
Пример 1.
Пациент М., 35 лет, после падения дома в ванной 06.12.2019, получил закрытый перелом обеих ветвей лонной кости слева, закрытый перелом дистального метаэпифиза левой лучевой кости со смещением. Госпитализирован в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.
Общее состояние - пограничное. На рентгенограммах костей таза определяется: оскольчатый перелом верхней (со смещением на 5 мм) и нижней ветвей лонной кости.
Согласно разработанному способу проведена балльная оценка определения тактики лечения больной в предоперационном периоде. Балльный индекс составил: 2 (состояние пограничное) + 1 (стабильный тип А повреждения таза) + 2 (смещение лонной кости до ширины кости) + 1 (переломы лонной кости) = 6 баллов. На основании полученных данных показан внутрикостный остеосинтез верхней ветви лонной кости.
12.12.19 произведен внутрикостный остеосинтез лонной кости слева. Выписан на 5 сутки после операции.
Через 6 месяцев оценка по шкале функциональных исходов при операциях на костях таза Majeed составила 100 баллов. Неврологических осложнений, воспалительных явлений в области операционных ран, миграции фиксаторов и вторичных смещений отломков лонных костей и крестцово-подвздошного сочленения не выявлено.
Пример 2.
Пациентка М., 43 года, пострадала в дорожно-транспортном происшествии (сбита автомобилем) 20.01.2020, получив закрытые переломы обеих лонных и седалищных костей, оскольчатый перелом боковой массы крестца слева. Госпитализирована в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.
Общее состояние – нестабильное. На рентгенограммах костей таза определяется: слева перелом верхней ветви лонной кости со смещение отломка вниз на 5 см, оскольчатый перелом седалищной кости со смещением отломков на 1/2 поперечника кости; справа: оскольчатый перелом верхней ветви лонной кости, перелом нижней ветви лонной кости со смещением на ширину кортикального слоя; разрыв крестцово-подвздошного сочленения слева.   На компьютерной томографии: оскольчатый перелом боковой массы крестца слева.
Согласно разработанному способу проведена балльная оценка определения тактики лечения больной в предоперационном периоде. Балльный индекс составил: 3 (нестабильное состояние) + 4 (нестабильный тип С повреждения таза) + 4 (смещение лонной кости более ширины кости) + 4 (переломы тазовых костей, включая заднее полукольцо таза) = 15 баллов.
На основании полученных данных показаны иммобилизация таза стержневыми аппаратами наружной фиксации при нестабильных переломах тазового кольца с последующим остеосинтезом перелома лонных костей внутрикостным блокируемым штифтом и остеосинтез крестца канюлированными винтами.
20.01.2020 произведена иммобилизация таза стержневыми аппаратами наружной фиксации. 27.01.2020 - произведены демонтаж аппарата наружной фиксации, внутрикостный остеосинтез лонных костей с двух сторон, фиксация крестцово-подвздошного сочленения канюлированным винтом слева.
Через 6 месяцев оценка по шкале функциональных исходов при  операциях на костях таза Majeed составила 85 баллов. Неврологических осложнений, воспалительных явлений в области операционных ран, миграции фиксаторов и вторичных смещений отломков лонных костей и крестцово-подвздошного сочленения не выявлено.
Пример 3
. Пациентка Ч., 58 лет, пострадала в ДТП (пешеход) 17.12.2019, получив закрытые переломы обеих ветвей лонной кости и крыла подвздошной кости слева со смещением отломков. Госпитализирована в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.
Общее состояние – нестабильное. На компьютерной томографии костей таза определяется: слева – переломы лонной, со смещением отломка кверху на половину ширины кости, и седалищной костей, боковой массы крестца без смещения.
Согласно разработанному способу проведена балльная оценка определения тактики лечения больной в предоперационном периоде. Балльный индекс составил: 3 (нестабильное состояние) + 2 (нестабильный тип В1 повреждения таза) + 2 (смещение лонной кости на половину ширины кости) + 2 (переломы лонной и седалищной костей) = 9 баллов.
На основании полученных данных показаны остеосинтез перелома лонных костей внутрикостным блокируемым штифтом и остеосинтез крестца канюлированными винтами.
21.12.2019 произведены остеосинтез левой лонной кости блокируемым внутрикостным штифтом и фиксация крестцово-подвздошного сочленения слева канюлированным винтом.
Через 6 месяцев оценка по шкале функциональных исходов при  операциях на костях таза Majeed составила 91 балл. Неврологических осложнений, воспалительных явлений в области операционных ран, миграции фиксаторов и вторичных смещений отломков лонных костей и крестцово-подвздошного сочленения не выявлено.