Основы понимания формирования спаечного процесса в брюшной полости. Интраоперационная профилактика противоспаечными барьерными препаратами (обзор литературы)

Раздел V ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ

УДК: 611.38 DOI: 10.12737/5929

ОСНОВЫ ПОНИМАНИЯ ФОРМИРОВАНИЯ СПАЕЧНОГО ПРОЦЕССА В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ПРОФИЛАКТИКА ПРОТИВОСПАЕЧНЫМИ БАРЬЕРНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ

Л.М. КОНДРАТОВИЧ

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова, ул. Академика Опарина д.4, Москва, Россия, 117997

Аннотация. В обзоре литературы представлен краткий экскурс в историю изучения спаечного процесса с начала XX века до настоящего момента, современные представления о патогенезе спаечного процесса в брюшной полости после перенесенных операций на органах малого таза, учитывая развитие эндоскопической хирургии, молекулярной биологии, биохимии, иммунологии. Актуальность проблемы спаечного процесса на данном этапе развития хирургии высоких репродуктивных технологий, использования хирургических энергий, бережного подхода к тканям. Подробно описаны процессы, происходящиев брюшине после хирургического повреждения. Детально, условно-схематично изложен механизм неоангиогенеза во вновь образованных сращениях. Отражена роль факторов роста, цитокинов, фибринолиза в процессе образования спайки. Представлена во временном промежутке очередность процессов, приводящих к образованию спаек от момента повреждения брюшины во время операции до 12 суток послеоперационного периода, времени формирования фиброзных сращений. Рассмотрено строение соединительнотканного волокна по составляющим волокнам, а именно представлено строение коллагеновых волокон разного типа. В обзоре также изложена условная классификация противоспаечных препаратов с описанием свойств и характеристик по способу их нанесения, составу, входящих в них веществ, форме выпуска.

Ключевые слова: спаечная болезнь, патогенез, ишемия, гипоксия, фибринолиз, интерлейкины, матриксные металлопро-теиназы, коллаген, противоспаечные барьеры.

THE BASICS FOR COMPREHENSION OF ADHESIVE PROCESS FORMATION IN ABDOMINAL CAVITY. PERIOPERATIVE PREVENTION BY MEANS OF ANTI-ADHESIVE DRUGS

L.M. KONDRATOVICH

Research academician V.I. Kulakov Centre of obstetrics, gynecology and perinatology, Str. Academician Oparin house 4, Moscow, Russia, 117997

Abstract. The review of literature presents a brief history of study of adhesive process from the beginning of XX century to the present, the modern concepts of the pathogenesis of adhesive process in the abdominal cavity after surgery on the organs of the small pelvis, taking into account the development of molecular biology, biochemistry, immunology. Problems of study of adhesive process are relevant at this stage of development of surgery of high reproductive technologies and the use of surgical energies, careful approach to the tissues. The processes that occur in the peritoneum after surgery are described in detail. The mechanism of neoangiogenesis in the newly formed growths is presented in detail, conditionally and schematically. The role of growth factors of cytokines, fibrinolysis in the process of formation of adhesions is reflected. The sequence of processes leading to the formation of adhesions is presented in the time interval: from the moment of peritoneal damage during operation up to 12 days of the postoperative period, the time of formation of fibrous adhesions. The structure of connective tissue fibres by components fibres, i.e. the structure of collagen fibers of different types is examined. The review presents conditional classification of anti-adhesive drugs with description of the properties and characteristics by the method of their application, the composition of constituent substances, the forms of release.

Key words: abdominal disease, pathogenesis, ischemia, hypoxia, fibrinolysis, interleukins, matrix metalloproteinases, collagen, anti-adhesive barriers.

В условиях развития современной медицины, увеличилась продолжительность жизни. Усовершенствовались методы диагностики патологий, которые лечатся оперативно. В связи с этим большее число людей подвергаются хирургическому лечению, а также повторному оперативному лечению в течение жизни. К сожалению, послеоперационные осложнения, такие как спаечный процесс, не уступает своих позиций.

Первые описания спаечного процесса датируются с XVI века (Vesalius ADe Corporis Humani Fabricaln. - 1543 г). Упоминание спаечной болезни по документированным

материалам начинается с сообщения Hunter (1793г). К сожалению, до XX века спайкообразованию отводилось мало внимания, так как после оперативного лечения были тяжелые инфекционные осложнения, большой процент смертельных исходов. С 70-х годов прошлого столетия начала развиваться репродуктология и микрохирургия, стали активно уделять внимание послеоперационным осложнениям, сохранению репродуктивной функции. Уже в этот период хирургия начала руководствоваться принципами аккуратного обращения с тканями [6]. После внедрения в хирургию эндоскопического доступа, произошел поворот-

ный момент в гинекологии и в общей хирургии. Эндоскопия получила широкое распространение, но это не всегда имело положительные результаты. Сам принцип эндоскопических операций подразумевал использование бережных методов хирургии, что привело к некоторому пренебрежению в плане профилактики послеоперационных осложнений. Долгое время обсуждался вопрос - является ли эндоскопия менее адгезиогенной чем лапаротомия. В дальнейшем было доказано, что является, в различных опытах на животных и клинических исследованиях [12].

Доказано, что спаечная болезнь является осложнением до 90% всех гинекологических операций. Так исследование SCAR группой Loweretal в Шотландии показало, что именно спаечный процесс после перенесенных гинекологических операций приводит к бесплодию, так как в 40% беременность наступала послеоперативногоадгезиолизиса [5,6].

Ретроспективный анализ историй болезни 1152 пациенток, ранее перенесших операции на органах брюшной полости, показал, что образование послеоперационных спаек после различных оперативных вмешательств на половых органах развивается у 70-90% женщин [4]. Медико-экономическая составляющая этого лечения поражает масштабом: на консервативные методы лечения каждая пациентка должна тратить большие денег, чем затраты на само оперативное лечение.

Perry J.F. провел ретроспективный анализ историй болезни 388 пациенток с абдоминальными спайками и установил, что 79% женщин ранее перенесли операцию, а у 18% в анамнезе были воспалительные заболевания, у 11% спайки предположительно врожденные. RafL.E. в подобном исследовании выявил, что 86% пациенток со спаечной болезнью имели операции в анамнезе, наиболее часто - ап-пендэктомию и гинекологические операции [11].

Несмотря на то, что во всем мире над проблемой борьбы с образованием спаек работают многие специалисты, вопрос остается открытым, актуальным и требующим дальнейшего изучения.

Что представляет собой спайка? В основном это соединительно-тканная матрица, состоящая из коллагена и фибрина. Само слово «спайка» или «adhesion» подразумевает под собой объединение двух поверхностей или их частей [11].

Традиционно образование спаек рассматривают как локальный ответ, происходящий вследствие воздействия на брюшину, вовлекающий перитонеальную поверхность, мезотелиальные клетки, базальную мембрану, субэндоте-лиальную соединительную ткань. Эти процессы приводят к каскаду событий, которые при сбалансированных процессах заживления приводят к восстановлению брюшины, а при нарушении баланса к формированию спаек.

Повреждение брюшины может происходить различными путями: денудация (высушивание), сдавление тканей, длительность и травматичность операции, чрезмерная коагуляция тканей; использование агрессивных хирургических энергий, попадание инородных тел в рану, наложение швов (кетгутовых, хромированных), натяжение брюшины, сгустки кровы, использование грубых инструментов [10].

Известно, что брюшина обладает способностью реагировать на любое раздражение: спайкообразованием, биологический смысл которого - ограничить место воздействия, препятствуя распространению патологического процесса по брюшной полости. Но результатом этого, по сути защитного механизма, зачастую является трубно-перитонеальное бесплодие, синдром тазовых болей, серо-зоцеле (жидкостное образование в малом тазу), нарушение

анатомо-топографического расположения органов малого таза с нарушением их функциональной активности. При этом консервативные методы лечения спаечной болезни не имеют должной эффективности, а хирургическое лечение зачастую приводит к усугублению спайкообразования [14].

Условно, процессы в брюшине, происходящие во время оперативного вмешательства, можно представить схематично: повреждение брюшины, ишемия, гипоксия клеток, воспалительная реакция ткани, образование фибриновых сращений, фибринолиз (достаточный фибринолиз - спайки нет, недостаточный - образование спайки) [7].

Основные этапы ишемического звена спайкообразо-вания [11]:

1.Натяжение, механическое сдавление, приводит к сужению просвета капилляров, вследствие чего, снижается внутриклеточное насыщение кислородом.

2.Снижение концентрации кислорода, в свою очередь, приводит к образованию свободных радикалов.

3.Свободные радикалы являются сильнейшим триггером для активации и репликации фибробластов.

4.Увеличение концентрации фибробластов приводит к увеличению синтеза коллагена и других компонентов соединительнотканного матрикса.

Группа исследователей HowlettRAetal., FletcherNMetal [11], доказали в своих исследованиях, что скорость падения внутриклеточной концентрации кислорода напрямую зависит от сдавления, сокращения, растяжения капилляров. Их исследования выявило прямую зависимость между гипоксией и выработкой свободных радикалов. А Мигге^аЬ подтвердили, что низкая концентрация кислорода и свободные радикалы запускают пролиферативную активность фиброб-ластов. Они также продемонстрировали, что сами фиброб-ласты потенцируют обратную связь со свободными радикалами кислорода, увеличивая концентрацию фибробластов, что может приводить к возникновению грубых спаек.

Важнейший фактор, способствующий формированию спаек - это ангиогенез, индуцируемый гипоксией. В настоящее время доказано и подтверждено в экспериментах на животных, изменение состояния ангиогенеза при формировании спаек [13]. Ангиогенез, т.е. формирование новых кровеносных сосудов из уже существующих, «запускается» в том случае, когда расстояние между клетками и капиллярами становится достаточным для адекватной доставки кислорода и питательных веществ.

Выделяют следующие стадии неоангиогенеза:

1 Увеличение проницаемости эндотелия и разрушение базальной мембраны.

2. Миграция эндотелиальных клеток;

3. Пролиферация эндотелиальных клеток;

4. «Созревание» эндотелиальных клеток и ремодели-рование сосудов.

Стимуляторами неоангиогенеза являются фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), фактор роста фибробластов (FGF), ангиогенин, эпидермальный фактор роста (EGF), тром-боцитарный фактор роста (PDGF), трансформирующие факторы роста а (TGF-a) и р (TGF-p), инсулиноподобный фактор роста 1 (IGF-1), окись азота (N0), интерлейкин-8 и неспецифические факторы, такие, как матриксные металлопротеи-назы (ММР). Ингибиторы неоангиогенеза это - эндостатин, растворимые рецепторы УЕСР (sVEGFR), тромбоспондин, ангиостатин (фрагмент плазминогена), вазостатин, рестин, ингибиторы ММР (Т1МР-1, Т1МР-2) [1,3].

Фибринолиз является одной из важнейших приспособительных, защитных систем организма, поддерживающих

гемостаз и имеющий большие физиологические колебания. Основным действующим элементом в процессе фибриноли-за является плазмин. Условно фибринолиз выглядит так: плазминоген расщепляется до плазмина при участии активатора плазминогена тканевого типа ^РА^РА - Беппергс^еа-БеЙББие^ре) и активатора плазминогенаурокиназного типа (иРА - Беппергс^еаБе-игоктаБе-^ре), которые ингибируются общим ингибитором активации плазминогена (РА1-1 и РА1-2), плазмин вызывает деградацию фибрина. Кроме того, плазмин вызывает деградацию экстрацеллюлярного матрик-са, активацию ММР. Активация матриксных металлопро-теиназ может быть блокирована их ингибиторами [1-3].

Таким образом, можно сказать, что формирование спаек есть результат нарушения взаимодействия между ангиогнен-ными, фибриногенными и фибринолитическими факторами.

Процесс регенерации брюшины занимает около 8 суток. После хирургического вмешательства через 12 часов в ране находится большое количество полиморфноядерных лейкоцитов, «запутавшихся» в фибриновых нитях. С 24 по 36 часов после нанесения травмы количество клеток в поверхностной части раны резко увеличивалось, в основном за счет макрофагов. Через 48 часов основная часть раневой поверхности покрывается одним слоем макрофагов, поддерживаемых фибриновым каркасом. К 3-4 дню поли-морфноядерные лейкоциты, макрофаги, фибробласты, мезотелиальные клетки мигрируют, пролифирируют и исчезают в отсутствии инфекции. Макрофаги остаются в фибриноидном сгустке более длительное время (5-7 дней).

При нормальной фибринолитической активности брюшины, через 24-72 часа после операции осуществляется лизис фибринозных сращений и нормальное заживление брюшины. Если фибринолитическая активность брюшины снижена, то в течение 4-10 дней фибринозные спайки организуются в фиброзные благодаря врастанию фибробластов и эндотелиальных клеток с последующим формированием капилляров и объединением коллагена, весь процесс стимулируется цитокинами, факторами роста.

Цитокины - это гормоноподобные иммуномодулято-ры, синтезируемые и секретируемые лимфоцитами и макрофагами и другими клетками иммунной системы. Они играют роль межклеточных медиаторов в иммунном ответе при физиологических и патологических процессах. Условно их можно подразделить на группы: антивоспалительные (ИЛ-4, ИЛ-10), провоспалительные (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-11Ь, ИЛ-12, ИФН-альфа, ИНФ-гамма, ФНО), антиопухолевые (ИЛ-2, ИЛ-12, ИЛ-15, ФИЛ, ФНО), проопухолевые (ИЛ-6,ИЛ-10).

В формировании спаек перитонеальных поверхностей играют роль ИЛ-1 и ФНО [8]. Учитывая, что воспалительный процесс инфекционной или травматической этиологии всегда сопровождается повышением продукции ИЛ-1 и ФНО, можно утверждать, что повышение выше упомянутых интерлейкинов коррелирует со степенью тяжести спаечного процесса.

Заслуживает особого внимания и дальнейшего изучения структура вновь образованного соединительнотканного волокна. Оно состоит, в том числе, из коллагеновых волокон. Коллагеновые волокна образованы из белка коллагена. Различают 5 уровней организации волокна: 1 полипептидная цепь, состоящая из повторяющихся последовательностей 3 аминокислот, 2 из них - пролин или лизин и глицин, а третья - молекула, специфичная виду соединительного волокна. Три полипептидные цепи образуют молекулу коллагена; протофибрилла - несколько молекул коллагена, сшитые

ковалентными связями; микрофибрилла - их образуют несколько протофибрилл; фибрилла - образована пучками протофибрилл. В зависимости от аминокислотного состава, количества поперечных связей, присоединенных углеводов и степени гидроксилирования различают более 20 типов коллагена. Остается не до конца изученный вопрос какую роль в спаечном процессе играет коллагеновое волокно.

В синтезе фиброзных волокон очень большую роль играет баланс между ферментами, расщепляющими каркас соединительной ткани (матриксные металлопротеиназы), и ингибирующих ферментов (тканевые ингибиторы матриксных металлопротеиназ) [6].

Следовательно, образование спаек это сложный процесс, который целиком зависит от противостояния, взаимодействия своих специфических и неспецифических компонентов, моделирующего действия клеточных и гуморальных факторов и от состояния макроорганизма в целом. Не осознаны механизмы образования различных по структуре, размеру, выраженности спаек после оперативного вмешательства у схожих по клиническим показателям групп женщин. Необходимо изучать, разрабатывать, внедрять в практику меры профилактики образования спаек, изучать новые точки понимания этого осложнения и искать новые ключи для разностороннего решения этой проблемы.

Одним из способов, направленных на уменьшение образования спаек брюшной полости после хирургических вмешательств, является применение противоспаечных препаратов. Накоплен достаточный опыт использования различных по составу, форме выпуска, способу нанесения барьерных средств. Все их можно условно подразделить на группы: механические барьерные препараты, полутвердые барьерные препараты, гелеобразные барьерные препараты, жидкие барьерные препараты, препараты, предварительно покрывающие перитонеальные поверхности, сурфактант-но-подобные вещества.

Первая группа - механические барьеры: к ним относятся комбинация гиалуроновой кислоты и карбоксиме-лилцеллюлозы - Сепрафильм (Seprafilm), Нетоксичный, неиммуногенный, биосовместимый, биодеградирующий материал, эффективно уменьшающий частоту образования и распространенность тяжелых послеоперационных спаек. Он преобразуется в гидрофильный гель примерно через 24 ч после нанесения и обеспечивает защитное покрытие вокруг травмированной ткани на срок до 1 недели. Полностью выводится из организма в течение 28 дней. Этот препарат был опробован на животных моделях, была доказана его эффективность. В многоцентровых клинических исследованиях у пациенток во время миомэктомии действительно снижалось образование спаек, но возникали осложнения, при попадании его на кишечные анастомозы - это барьерная пленка, которая, к сожалению, может иметь ограничения в использовании при лапароскопических операциях.

Оксид восстановленной целлюлозы (ОВЦ) - Interceed (Ethi-conlnc., Somerville, NJ, USA). Целлюлоза - материал, полученный из вискозы, обработанной четырех окисью азота. Представляет собой мембрану, которая полностью рассасывается в течение 28 дней. При нанесении на поврежденную брюшину он превращается в гель в течение 8 ч [12]. ОВЦ можно легко наносить при лапароскопии, она следует контурам органа и не нуждается в пришивании. Интерсид был исследован в экспериментах на мышах, было выявлено уменьшение спаек у животных с использованием барьерного препарата. В исследовании на людях при открытых операциях доказано значительное уменьшение после оперативных

тазовых спаек. Также отмечено потенцирование противоспа-ечного эффекта данного препарата в сочетании с гепарином.

Политетрофлуороэтилен - мембрана Gore-tex, Preclude - особенностью данной мембраны является то, что ее необходимо фиксировать хирургически, подшивать, а во время следующего хирургического вмешательства удалять.

Карбоксиметилцеллюлоза и оксид полиэтилена - мембрана Oxiplex (FzioMed, Inc., SanLuisObispo, CA). Препарат снижает послеоперационное спайкообразование в эксперименте на кроликах, а так же в условиях перитонита у крыс.

Вторая группа - полутвердые (гелеобразные) барьерные препараты. Вязкость и время пребывания в брюшной полости гиалуроновой кислоты резко увеличиваются при соединении ее с трехвалентным железом. Этот препарат получил название Intergel Adhesion Prevention Solution (Lifecore Biomedical Inc., Chaska, MN, USA), проведенные экспериментальные и клинические исследования показали его эффективность [10]. После повторных лапаротомий у 69% женщин не было сращений в области придатков. Однако, были отмечены случаи аллергических реакций у пациенток и тазовых болей, в настоящий момент снят с производства.

Полиэтиленгликоль - Spray Gel (Confluent Surgic-al,Waltham, MA, USA) противоспаечный препарат, состоящий из двух компонентов, смешиваемых вместе -бесцветный и окрашенный метиленовым синим, чтобы легче было видеть место, где он нанесен. При одновременном распылении эти два раствора взаимодействуют друг с другом на ткани, образуя форму гидрогелевой пленки, создающей физический барьер. По истечению недели разлагается на водорастворимые молекулы полиэтиленгликоля, и выводится почками. В различных исследованиях доказано, что SprayGelдостоверно уменьшает частоту образования, тяжесть и распространенность послеоперационных спаек при повторной лапароскопии. Однако, препарат сложен в применении и дорог.

Отечественный препарат карбоксиметилцеллюлозы -«Мезогель» - гель противоспаечный рассасывающийся. По внешнему виду противоспаечный гель представляет собой вязкую прозрачную массу, бесцветную или желтоватого цвета, имеющую однородную структуру, без комков и посторонних включений. При попадании в организм гель всасывается в ткани и полностью выводится из организма [5,7].

Жидкие противоспаечные препараты - кристаллоиды, раствор Рингера-лактата, декстран, икодекстрин. После операции брюшная полость закислена, и следует уделять внимание используемому во время операции промывному раствору. Рингер-лактат безопасен, недорог, широко доступен, имеет лучшую буферную емкость, чем обычный изотонический раствор натрия хлорида. Внутрибрюшное вливание Рингер-лактатного раствора животным уменьшает образование спаек. Механизм действия не ясен, учитывая краткосрочность гидрофлотации. Можно предположить, что, Рингер-лактат вымывает свежеобразованный фибрино-вый экссудат, который может служить матрицей для фиб-робластной активности и формирования капилляров.

Препараты, предварительно покрывающие перитоне-альные поверхности - 0,04% гиалуроновая кислота в сочетании с фосфатным буфером в физиологическом растворе (ГК-ФБР). ГК объединялась с ФБР в макромолекулярный раствор для профилактики образования спаек и производилась под названием Separacoat (Genzyme, США). Препарат должен применяться интраоперационно, до диссекции, для защиты брюшинных поверхностей от непрямой хирурги-

ческой травмы, а не после операции, для разделения поверхностей после нарушения их целостности.

Декстран 70 - 32% (Hyskon, Pharmacia, Швеция) ранее часто использовался для профилактики спаек. Раствор дек-страна медленно всасывается и привлекает жидкость в брюшную полость. Он также подавляет образование сгустков. Однако наблюдения в отдаленном периоде не позволили выявить уменьшения образования спаек. Более того, были отмечены существенные побочные эффекты, такие как асцит, увеличение масс тела, выпот в плевральную полость, отек половых губ, нарушения функции печени, а также, хотя и редко, диссеминированное внутрисосудистое свертывание и анафилаксия [9]. Результаты оказались неудовлетворительными, и препарат в настоящее время практически не применяется.

Икодекстрин был первоначально разработан как пе-ритонеальный диализат и длительное время использовался в виде 7,5% раствора. Для профилактики спаек икодекстрин производится в изотоническом 4% растворе и носит название Adept (BaxterHealthcare, США). Adept гораздо дольше (период полувыведения около 96 ч), чем кристаллоидные растворы, задерживается в брюшной полости, обеспечивая гидрофлотацию в течение критического периода образования спаек [9]. Этот препарат не потенцирует инфекцию, распространение злокачественных клеток, хорошо переносится пациентами, всего на 1/3 введенного объема выделяется по дренажам, недорог.

Сурфактантно-подобные вещества - фосфолипиды, фос-фатидилхолины, фосфатидининаситол. В норме клетки ме-зотелия вырабатывают поверхностно-активные фосфолипи-ды для авторегенерации компонентов клеточной поверхности, при повреждении мезотелия, этот механизм нарушается. Фосфатидилхолин и фосфатидининастол относятся к группе эссенциальных фосфолипидов, являются универсальными строительными блоками для клеточных мембран. Выполняют ряд функций: восстанавливающая, антифибротиче-ская, антиоксидантная, транспортная. Фосфолипиды «встраиваются» в поврежденные мембраны мезотелиальных клеток, «латая» образовавшиеся в них дефекты и восстанавливая нормальную работу клеток брюшины.

Применение противоспаечных барьерных препаратов не отменяет бережного отношения к тканям, аккуратного проведения хирургических вмешательств, правильного использования хирургических энергий. Действия хирурга, объем операции, оперативный доступ - все должно быть направлено на излечение пациента, уменьшение клинических проявлений болезни, профилактику осложнений.

Литература

1. Бурлев В.А., Дубинская Е.Д., Гаспаров А.С. Пери-тонеальные спайки от патогенеза до профилактики // Проблемы репродукции. 2009. №3. С. 36-44.

2. Бурлев В.А. Фенотипические особенности недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани у пациенток с тазовыми перитонеальными спайками // Проблемы репродукции. 2012. Том 18. №2. С. 8-14.

3. Гончарова Н.С., Моисеева О.М., Алешина Г.М., Шляхто Е.В. Матриксная металлопротеиназа-9 и ее ингибитор у пациентов с аортальным стенозом // Кардиология СНГ. 2007. Том 5. №1.

4. Дубинская Е.Д. Состояние репродуктивной системы больных с тазовыми перитонеальными спайками и бесплодием // Врач. 2010. №8. С. 43-46.

5. Лавриненкова И.З. Эффективность амбулаторной реабилитации репродуктивного здоровья после хирургического лечения гинекологических заболеваний // Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2005. С. 16-20.

6. Маилова К.С. Факторы риска и профилактика спаечного процесса // Автореферат... кандидата медицинских наук. М., 2012. С. 4-7.

7. Матвеев Н.Л, Арутюнян Д.Ю. Внутрибрюшные спайки, недооцениваемая проблема // Эндоскопическая хирургия. 2007. №5.

8. Awonuga A.O., Fletcher N.M., Saed G.M., Diamond M.P. Postoperative Adgesion Development Following Cesaren and Open Intra-Abdominal Gynecological Operation // A review report Sci. 2011. Vol.18. P. 1166-1188.

9. DiZerega G.S. Peritoneum, peritoneal healing and adhesion formation. In DiZeregaGS(ed.) Peritoneal Surgery. NY: Springer, Berlin, Heilderbergh, 2006. P.3-38.

10. Fletcher N.M., Jiang Z.L., Diamond M.P. Hypoxia-generated superoxide induces the development of the adhesion phenotype // Free Radic. Biol. Med. 2008. Vol. 45. P. 530-536.

11. Frank D. Yelian, M.D., Ph.D., Valerie I. Shavell, M.D., Michael P. Diamond M.D. Early demonstration of postoperative adhesions in a rodent mod // Fertility and Sterility. 2010. Vol. 93. No. 8.

12. Jiang Z.L., Fletcher N.M., Diamond M.P. Hypoxia regulates iNOS expression in human normal peritoneal and adge-sion fibroblasts throuth nuclear kappa B activation mechanism // FertilSteril. 2009. 91(2). P. 616-621.

13. Kamel RM. Prevention of postoperative peritoneal adhesions // Eur J ObstetGynecolReprodBiol. 2010. 21. P. 290303.

14. Koninckx P.R., Molinas C.R., Binda M.M. Профилактика послеоперационных спаек // Проблемы репродукции. 2009. №3. C. 36-44.

References

1. Burlev VA, Dubinskaya ED, Gasparov AS. Perito-neal'nye spayki ot patogeneza do profilaktiki. Problemy reproduktsii. 2009;3:36-44. Russian.

2. Burlev VA. Fenotipicheskie osobennosti nedif-ferentsirovannykh form displazii soedinitel'noy tkani u

patsientok s tazovymi peritoneal'nymi spaykami. Problemy reproduktsii. 2012;18(2):8-14. Russian.

3. Goncharova NS, Moiseeva OM, Aleshina GM, Shlyakh-to EV. Matriksnaya metalloproteinaza-9 i ee ingibitor u patsien-tov s aortal'nym stenozom. Kardiologiya SNG. 2007;5(1). Russian.

4. Dubinskaya ED. Sostoyanie reproduktivnoy sistemy bol'nykh s tazovymi peritoneal'nymi spaykami i besplodiem. Vrach. 2010;8:43-6. Russian.

5. Lavrinenkova IZ. Effektivnost' ambulatornoy reabilitatsii reproduktivnogo zdorov'ya posle khirurgicheskogo lecheniya ginekologicheskikh zabolevaniy [dissertation]. Moscow (Moscow region); 2005. Russian.

6. Mailova KS. Faktory riska i profilaktika spaechnogo protsessa [dissertation]. Moscow (Moscow region); 2012. Russian.

7. Matveev NL, Arutyunyan DYu. Vnutribryushnye spayki, nedootsenivaemaya problema. Endoskopicheskaya khirurgiya. 2007;5. Russian.

8. Awonuga AO, Fletcher NM, Saed GM, Diamond MP. Postoperative Adgesion Development Following Cesa-ren and Open Intra-Abdominal Gynecological Operation. A review report Sci. 2011;18:1166-88.

9. DiZerega GS. Peritoneum, peritoneal healing and adhesion formation. In DiZeregaGS(ed.) Peritoneal Surgery. NY: Springer, Berlin, Heilderbergh; 2006.

10. Fletcher NM, Jiang ZL, Diamond MP. Hypoxia-generated superoxide induces the development of the adhesion phenotype. Free Radic. Biol. Med. 2008;45:530-6.

11. Frank D Yelian, MD, PhD, Valerie I Shavell, MD, Michael P Diamond MD. Early demonstration of postopera-tive adhesions in a rodent mod. Fertility and Sterility. 2010;93(8).

12. Jiang ZL, Fletcher NM, Diamond MP. Hypoxia regulates iNOS expression in human normal peritoneal and adge-sion fibroblasts throuth nuclear kappa B activation mechanism. FertilSteril. 2009;91(2):616-21.

13. Kamel RM. Prevention of postoperative peritoneal adhesions. Eur J ObstetGynecolReprodBiol. 2010;21:290-303.

14. Koninckx PR, Molinas CR, Binda MM. Profilaktika posleoperatsionnykh spaek. Problemy reproduktsii. 2009;3:36-44. Russian.

УДК: 616.132.2-002 DOI: 10.12737/5930

АНАЛГЕЗИЯ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА

Е.А. КОРНИЕНКО, Д.В. ИВАНОВ

ФГБУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского Минобороны РФ», Новый (Ильинский с/с) п., Красногорский р-н, Россия, Московская обл., 143420

Аннотация. Ишемическая болезнь сердца и её осложнения являются самыми частыми причинами смерти среди населения во всём мире. Спазм и тромбоз коронарных артерий основные патогенетические причины развития тяжёлых осложнений. Представленный литературный обзор посвящён актуальной проблеме повышения эффективности консервативного лечения больных ишемической болезни сердца путём применения различных методов обезболивания. Освещены современные представления патофизиологии стенокардии, в частности, как болевого синдрома, даны современные представления на состояние анальгезии в кардиологии. Проведён анализ имеющихся на сегодняшний день в арсенале врача лекарственных средств, используемых в лечении острого коронарного синдрома и инфаркта миокарда. Рассмотрены механизмы действия препаратов с точки зрения клинической патофизиологии. Выявлены достоинства и побочные действия препаратов из нескольких групп. Авторы подробно изложили возможность применения грудной эпидуральной анестезии при ишемической болезни сердца, показан механизм действия эпидуральной анестезии, особенности клинического течения, её противоишемический эффект на миокард, влияние на показатели гемодинамики. Также описаны возможные побочные эффекты и осложнения с которыми врачи встречаются в медицинской практике и пути их коррекции.