Современный лекарственно-устойчивый туберкулез легких

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УДК 616.24-002.5-089

СОВРЕМЕННЫЙ ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ

О.Н. Барканова, С.Г. Гагарина, А.А. Калуженина, Н.Л. Попкова

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра фтизиопульмонологии

В настоящее время уделяется большое внимание изучению туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ), когда микобактерии туберкулеза (МБТ) устойчивы как минимум к изониазиду и рифампицину. Высокий уровень МЛУ-туберкулеза оказывает существенное влияние на распространение туберкулеза посредством накопления источников инфекции из-за низкой эффективности лечения. Показатель распространенности МЛУ-туберкулеза за последние 14 лет увеличился в 5,9 раз.

Ключевые слова: туберкулез, эпидемиология, множественная лекарственная устойчивость. DOI 10.19163/1994-9480-2018-1(65)-23-25

PULMONARY TUBERCULOSIS WITH MULTIDRUG RESISTANCE

O.N. Barkanova, S.G. Gagarina, A.A. Kaluzhenina, N.L. Popkova

FSEI HE «The Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation,

Department of Phthisiopulmonology

At present days the great attention is paid to studying of tuberculosis with multidrug resistance (MDR), when mycobacteria tuberculosis (MBT) has resistance to isoniazid and rifampicin. High level of MDR-tuberculosis has essential influence on spreading of tuberculosis by means of accumulation of sources of an infection due to low efficiency of treatment. The MDR-tuberculosis has increased in 5.9 times at the last 14 years.

Key words: tuberculosis, epidemiology multidrug-resistant.

Проблема туберкулеза в Российской Федерации является актуальной и носит приоритетный характер [6]. Последние годы отмечается некоторая стабилизация регистрируемой заболеваемости постоянного населения на уровне 58,6-55,1 человека на 100 тысяч населения (2011— 2012 гг.). Высокий уровень заболеваемости туберкулезом населения представляет угрозу для общества [7].

Для современной фтизиатрии еще более серьезная проблема состоит в лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза, так как она является одним из факторов, снижающих эффективность лечения. За период с 1999 года, с момента статистического учета данных о множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) ми-кобактерий туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам у больных туберкулезом, показатель заболеваемости туберкулезом с МЛУ МБТ в Российской Федерации возрос в 2,4 раза — с 1,7 (1999 год) до 4,1 на 100 тысяч населения в 2012 году. Число больных туберкулезом с МЛУ МБТ среди всех больных, состоящих на учете, за последний период возросло в 8,6 раза — с 1,9 % до 16,3 %. Это значительно снижает результаты лечения и повышает летальность [4, 5].

Вопросу лекарственной устойчивости микобакте-рий туберкулеза посвящены многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов [1-3]. Смысл, вкладываемый в понятие «лекарственно-устойчивый штамм», изменялся по мере накопления знаний о механизмах формирования лекарственной устойчивости. На этапе внедрения противотуберкулезных препаратов предлагалось обозначать штамм устойчивым, если он был выделен у больного, у которого лечение не давало улучшения. Такой подход потерял свое значение после полного отказа от монотерапии.

По определению экспертов ВОЗ, лекарственно-устойчивый туберкулез - это случай туберкулеза легких с выделением МБТ, устойчивых к одному и более противотуберкулезным препаратам [3].

Согласно современным рекомендациям выделяют следующие виды лекарственной чувствительности МБТ:

1) чувствительность сохранена ко всем противотуберкулезным препаратам;

2) монорезистентность - устойчивость только к одному противотуберкулезному препарату;

Выпуск 1 (65). 2018

23 ^^^^

©äSmpfä ©©CöFflM]^

3) полирезистентность - устойчивость к двум и более противотуберкулезным препаратам, но не к сочетанию изониазида и рифампицина;

4) множественная лекарственная устойчивость -устойчивость к сочетанию изониазида и рифампицина независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам;

5) предширокая лекарственная устойчивость ми-кобактерий туберкулеза - это вид устойчивости, при которой определяется устойчивость микобактерий туберкулеза к изониазиду и рифампицину в сочетании с устойчивостью к фторхинолону или аминогликозиду/ полипептиду (канамицин и/или амикацин и/или капрео-мицин) независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам;

6) обширная или широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) - сочетанная устойчивость к изониазиду, рифампицину, фторхинолонам и инъекционным препаратам (канамицин, амикацин или капреомицин), независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам;

7) тотальная лекарственная устойчивость - устойчивость ко всем противотуберкулезным препаратам.

Риск МЛУ имеют:

• заболевшие из достоверного контакта с пациентом, страдающим МЛУ-туберкулезом;

• пациенты, ранее получавшие два и более неэффективных курсов химиотерапии туберкулеза;

• пациенты с рецидивом туберкулеза и в других случаях повторного лечения, если ранее у пациента была выявлена лекарственная устойчивость к одному из основных препаратов - изониазиду или рифампицину;

• пациенты с отрицательной клинико-рентгенологи-ческой динамикой процесса, а также при сохранении или появлении бактериовыделения после приема 90 суточных доз контролируемого лечения по I или II стандартным режимам (без результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя), если принято не менее 90 доз, лечение проводилось под строгим контролем, отсутствуют другие причины неэффективности лечения: сопутствующие заболевания, побочные действия на прием противотуберкулезных и других препаратов и обеспечена приверженность пациента к лечению;

• пациенты с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией при отрицательной клинико-рентгенологической динамике процесса при проведении контролируемого лечения по I или III режимам (без результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя).

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Изучить тенденции течения эпидемического процесса при туберкулезе легких с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза в Волгоградской области за период 2002-2015 гг.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведен ретроспективный анализ распространенности МЛУ-туберкулеза в регионе за период 2002-2015 гг. (по форме № 33).

Для контроля туберкулеза используются экстенсивные показатели, отражающие долю зарегистрированных больных с МЛУ МБТ среди различного типа больных. Также применяются абсолютные значения и интенсивные показатели (число больных с МЛУ-тубер-кулезом, состоящих на учете на конец года на 100 тысяч населения), которые позволяют оценить размер источника МЛУ-туберкулеза на территории.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Показатели туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя на территории Волгоградской области за период 2002-2015 года приведены в таблице.

В 2002 году количество впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания с бактериовыделени-ем составило 840 человек, среди них число больных с первичным МЛУ-туберкулезом составило 24 человека. В 2015 году число впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания с бактериовыделением - 687, из них 184 человека с множественной лекарственной ус-тойчивостьб МБТ. За последние 14 лет количество больных с первичной МЛУ МБТ возросло в 7,7 раз. При расчете первичной МЛУ на 100 тысяч населения рост показателя составил 8,0 (0,9 в 2002 г и 7,2 в 2015 г.).

Распространенность МЛУ - туберкулеза в Волгоградской области в 2002-2015 гг.

Показатель Года

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Туберкулез органов дыхания, всего БК+, абс. 2280 2175 2755 2017 2188 2113 2322 2422 2190 2168 2013 1934 1711 1718

Туберкулез органов дыхания, впервые выявленные БК+, абс. 840 825 860 854 852 1000 921 967 816 844 756 715 635 687

Первичная МЛУ, абс. 24 28 60 40 29 53 33 106 96 124 119 99 103 184

Первичная МЛУ, % 2,9 3,4 7,0 4,7 3,4 5,3 3,6 10,9 11,8 14,7 15,7 13,8 16,2 26,8

Первичная МЛУ на 100 тыс. населения 0,9 1,0 2,2 1,5 1,1 2,0 1,3 4,1 3,7 4,8 4,6 3,8 4,0 7,2

Всего МЛУ, абс. 179 190 265 165 213 298 350 455 521 734 847 812 848 1002

Всего МЛУ, % 7,9 8,7 9,6 8,2 9,7 14,1 15,1 18,8 23,8 33,9 42,1 42,0 49,6 58,3

Всего МЛУ на 100 тыс. населения 6,6 7,1 9,9 6,2 8,1 11,4 13,4 17,5 19,9 28,1 39,1 31,4 32,9 39,2

24

Выпуск 1 (65). 2018

I^mpfö ©©СаГГГМЩ

В 2002 году общее количество больных туберкулезом органов дыхания с бактериовыделением составило 2280 человек, среди них число больных МЛУ-ту-беркулезом составило 179 человек. В 2015 году общее число больных туберкулезом органов дыхания с бактериовыделением - 17l 8, из них 1002 человека с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя. Общее количество больных с МЛУ-туберкулезом за период 2002-2015 гг. возросло в 5,6 раз. Показатель распространенности МЛУ-туберкулеза на 100 тысяч населения увеличился в 5,9 раз (с 6,6 в 2002 году до 39,2 в 2015 году на 100 тысяч населения).

За период 2002-2015 гг. в Волгоградской области определяется прогрессирующий рост туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя. Так, первичная МЛУ возросла с 2,9 % в 2002 году до 26,8 % в 2015 году, а показатели общей МЛУ МБТ -с 7,9 % до 58,3 %.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на снижение показателей заболеваемости туберкулезом и смертности в Волгоградской области в последние годы, число случаев лекарственно-резистентного туберкулеза легких продолжает нарастать.

Прогностические неблагоприятные признаки развития эпидемического процесса при туберкулезе:

• рост множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам (2002 год - 6,6 на 100 тысяч населения; 2015 год - 39,2 на 100 тысяч населения);

• одна из причин роста МЛУ - улучшение работы бактериологических лабораторий, рост численности посевов на МБТ;

• другая причина роста МЛУ - отсутствие строго контролируемого лечения туберкулеза на уровне амбулаторного этапа.

В противотуберкулезных учреждениях необходимо в полном объеме осуществлять современный инфекционный контроль и проводить максимальный учет социальных проблем во фтизиатрии.

В организации лечения туберкулеза особое внимание следует уделять скрупулезному исполнению стандартных режимов химиотерапии и решению проблемы уклонения от лечения.

Необходимо дальнейшее совершенствование противоэпидемических мероприятий среди мигрирующего населения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Барканова О.Н., Калуженина А.А., Попкова Н.Л., Гагарина С.Г. Некоторые проблемы лекарственно-устойчивого туберкулеза легких // Конференция, посвященная 80-летию ВолгГМУ. - сентябрь 2015.

2. Барканова О.Н., Калуженина А.А., Попкова Н.Л., Гагарина С.Г. Туберкулез легких с множественной ле-

карственной устойчивостью возбудителя // Заметки ученого. — декабрь 2015. — С. 19—21.

3. Пунга В.В., Русакова Л.И., Пузанов В.А. и соавт. Распространенность туберкулеза с лекарственной устойчивостью // Туберкулез и болезни легких. — 2011. — № 10. — С. 6—15.

4. Руководство ВОЗ по лечению лекарственно-устойчивого туберкулеза: Пер. с англ. — ВОЗ, Женева. — 2016.

5. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя. — М., 2015. — 52 с.

6. Шилова М.В. Взгляд на эпидемическую ситуацию с туберкулезом в Российской Федерации (в современных социально-экономических условиях) // Russian Electronic Journal of Radiology — 2014. — № 1, Т. 4. — С. 34—41.

7. Шилова М.В. Эпидемическая обстановка по туберкулезу в Российской Федерации к началу 2009 г. // Туберкулез и болезни легких. — 2010. — № 4. — С. 14—21.

REFERENCES

1. Barkanova O.N., Kaluzhenina A.A., Popkova N.L., Gagarina S.G. Nekotorye problemy lekarstvenno-ustojchivogo tuberkuleza legkih [Some problems of drug-resistant pulmonary tuberculosis]. In Konferencija, posvjashhennaja 80-letiju VolgGMU [Conference dedicated to the 80th anniversary of VolgGMU]. September, 2015.

2. Barkanova O.N., Kaluzhenina A.A., Popkova N.L., Gagarina S.G. Tuberkulez legkih s mnozhestvennoj lekarstvennoj ustojchivost'ju vozbuditelja [Tuberculosis of lungs with multiple drug-resistant pathogens]. Zametki uchenogo [Notes of the scientist], december 2015, pp. 19— 21. (In Russ.; abstr. in Engl.).

3. Punga V.V., Rusakova L.I., Puzanov V.A. et al. Rasprostranennost' tuberkuleza s lekarstvennoj ustojchivost'ju [The prevalence of drug-resistant tuberculosis]. Tuberkulez i bolezni legkih [Tuberculosis and lung diseases], 2011, no. 10, pp. 6—15. (In Russ.; abstr. in Engl.).

4. Rukovodstvo VOZ po lecheniju lekarstvenno-ustojchivogo tuberkuleza: Per. s angl [WHO guidelines for the treatment of drug-resistant tuberculosis]. VOZ, Zheneva, 2016.

5. Federal'nye klinicheskie rekomendacii po diagnostike i lecheniju tuberkuleza organov dyhanija s mnozhestvennoj i shirokoj lekarstvennoj ustojchivost'ju vozbuditelja [Federal clinical guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of respiratory organs with multiple and extensively drug-resistant pathogens]. Moscow, 2015, 52 p.

6. Shilova M.V. Vzgljad na jepidemicheskuju situaciju s tuberkulezom v Rossijskoj Federacii (v sovremennyh social'no-jekonomicheskih uslovijah) [A glance at the epidemic situation with tuberculosis in the Russian Federation (in the current socio-economic conditions)]. Russian Electronic Journal of Radiology, 2014, no. 1, Vol. 4, pp. 34—41. (In Russ.; abstr. in Engl.).

7. Shilova M.V. Jepidemicheskaja obstanovka po tuberkulezu v Rossijskoj Federacii k nachalu 2009 g. [Epidemic situation of tuberculosis in the Russian Federation by early 2009]. Tuberkulez i bolezni legkih [Tuberculosis and lung diseases], 2010, no. 4, pp. 14—21. (In Russ.; abstr. in Engl.).

Контактная информация

Барканова Ольга Николаевна — к. м. н., зав. кафедрой фтизиопульмонологии, Волгоградский государственный медицинский университет, e-mail: barkmed@mail.ru

Выпуск 1 (65). 2018

25