Ближайшие результаты малоинвазивных хирургических методов лечения бактериальной деструкции легких у детей

УДК: 616.24-002-053.2-089.819

БЛИЖАЙШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ БАКТЕРИАЛЬНОЙ ДЕСТРУКЦИИ ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ

Х.А.АКИЛОВ, У.С.АМИНОВ, Б.И.ШУКУРОВ, Р.О.РАХМАНОВ

Short-term results of small-invasive surgical methods of treating bacterial lungs destruction in children

H.A.AKILOV, U.S.AMINOV, B.I.SHUKUROV, R.O.PAHMANOV

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкентский институт усовершенствования врачей

В статье обобщены и унифицированы общие принципы ведения детей с бактериальной деструкцией легких (БДЛ). Данные литературы сопоставлены с собственным опытом лечения 58 детей с БДЛ. Авторы придерживались дифференцированной тактики в выборе оптимального способа лечения этого грозного заболевания. При стафилококковых буллах применялась консервативная терапия. Абсцессы легких успешно лечились с использованием бронхоскопических санаций. Легочно-плевральные формы заболевания требовали дренирования плевральной полости. При этом в 2 (3,4%) случаях осуществлена временная эндоскопическая обтурация бронха поролоновой пломбой. Летальность при БДЛ составила 3,4%. Сделан вывод, что ранняя диагностика заболеваний, вызывающих бактериальную деструкцию легких у детей, способствует снижению числа осложнений и летальности.

Ключевые слова: эмпиема плевры, пиоторакс, пиопнемоторакс, абсцесс легкого, торакоскопия.

General principles of treating bacterial lungs destruction in children are unified in the article. Bacterial lungs destruction is complication of different etiology of pneumonia coursing with forming of intrapulmonary cavities liable to joining pleural complications. The literary data is given. Treating peculiarities of bacterial lungs destruction in children are described. Treatment tactics is proved. It is concluded that early diagnostics of diseases bringing on bacterial lungs destruction in children promoted a reduction of complications and lethality quantity.

Keywords: pleural empyema, pyothorax, pyopneumothorax, lung abscess, thoracoscopy.

Деструктивные пневмонии многообразны по причинам возникновения, морфологическим изменениям и клиническим проявлениям. Среди гнойно-септических заболеваний у детей они занимают одно из первых мест по тяжести течения и частоте летальных исходов [3,10,22,23]. Гнойные заболевания легких составляют большую группу патологических процессов, развивающихся в легочной ткани у детей. Деструктивные пневмонии составляют до 10% от общего количества пневмоний в детском возрасте, а летальность достигает 2-4% [14,22,25].

В последние десятилетия в качественной структуре возбудителей бактериальной деструкции легких (БДЛ) произошли значительные изменения. Вновь появились сообщения о ведущей роли в возникновении легочных нагноений штаммов стафилококка, которые в 90-х годах прошлого столетия выделялись в 64% наблюдений [6,10], а пневмококки из мокроты детей с крупозной пневмонией обнаруживались в 94-100% случаев. Вторым по частоте возбудителем пневмоний являлась палочка Фридлендера (Klebsiella pneumoniae). Сейчас частота их высеваемости уменьшилась до 4-7%, как фактор возбудителя БДЛ они почти полностью исчезли [15,26].

Изменение патоморфоза пневмоний и бурное развитие материально-технической базы системы здравоохранения привели к существенной эволюции подходов к лечению этих заболеваний [11,13,18]. Если в середине прошлого столетия предпочтение отдавали радикальному оперативному лечению, а в начале XXI века тактикой выбора было комплексное консервативное лечение, то в настоящее время широко дискутируются возможности малоинвазивных и эндохирур-гических торакальных вмешательств [4,5,8,16,17,19].

Тяжелые формы пневмоний у детей младшего возраста сопровождаются значительными циркуля-торными расстройствами с явлениями застоя крови, глубокими метаболическими сдвигами, развитием энергетически-динамической недостаточности сердца [12,24,25]. При этом существенно нарушается легочное кровообращение, повышается проницаемость капилляров с развитием перикапиллярного отека. Респираторные и циркуляторные нарушения ведут к развитию артериальной гипоксемии, степень которой усугубляет тяжесть заболевания. У большинства детей до 1 года БДЛ протекает стерто, атипично, со слабо выраженными клиническими проявлениями и отсутствием лейкоцитоза [2,3,18,22]. Это затрудняет своевременную диагностику, обусловливает позднюю госпитализацию больных, что приводит к увеличению числа интра- и послеоперационных осложнений и неудовлетворительных результатов лечения [6,13].

Если относительно выбора оперативного пособия мнение большинства авторов совпадает, то хирургическая тактика лечения БДЛ у детей до сих пор вызывает споры. Среди детских хирургов есть сторонники консервативного лечения и те, кто предпочитает активную хирургическую тактику при БДЛ [9,23].

Сторонники консервативной терапии считают, что оптимальна консервативная терапия. В результате консервативных мероприятий нормализуются жизненно важные функции, купируется дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность [6]. Появление новых антибактериальных препаратов, доступность их в аптечной сети позволяет на ранних стадиях заболевания использовать антибиотики широкого спектра действия. Производятся плевральные пункции с ведением антисептиков под контролем УЗИ и торакоцен-

Х.А.Акилов, У.С.Аминов, Б.И.Шукуров, Р.О.Рахманов

тез с последующим дренированием плевральных полостей [12]. По своей сути они являются паллиативными и направлены больше на спасение жизни пациента. Эти вмешательства проводятся при развитии таких осложнений, как ригидное легкое, инфицированный гидрофиброторакс с высоким операционным риском и рассматриваются как первый этап лечения БДЛ [6]. Но длительная консервативная терапия в свою очередь может приводить к неадекватности лечения, длительности пребывания больного в стационаре, иногда к плачевным осложнениям [3,9].

Радикальным вмешательством у больных детей с БДЛ является тщательная санация и декортикация легкого. При этом удаляются не только шварты, фибрин как источники интоксикации, но и устраняются различные осложнения, такие как бронхоплевраль-ные свищи, разрушается процесс осумкованности [23,26]. Традиционные оперативные доступы, применяемые в хирургии легких и плевры, достаточно травматичны, что обусловлено анатомическим строением грудной клетки у детей [23]. Так, для проникновения в грудную полость и обеспечения оптимальных условий оперирования традиционным методом необходимо рассечение межреберных мышц на большом протяжении и раздвигание ребер ранорасширителем, что неизбежно приводит к вывихам в реберно-позвоночных суставах и грудино-реберных сочленениях, а зачастую - к переломам ребер. Заднебоковой доступ, кроме того, требует рассечения трапециевидной, ромбовидной и широчайшей мышц. Таким образом, именно доступ в ряде случаев является наиболее травматичным этапом всей операции [7,26].

В последние годы в арсенале хирургов, помимо традиционного хирургического метода лечения БДЛ у детей, стали использоваться малоинвазивные вмешательства торакоскопия, миниторакотомия с видеоассистированием [5,14,20,21,26].

Сторонники активной хирургической тактики считают, что проведение кратковременного курса консервативных мероприятий позволяет более полно обследовать больного, создает возможность для проведения малоинвазивных методов операции в дневное время и значительно снижает послеоперационную летальность, позволяет вывести больного из тяжелого состояния. Это подтверждается инструментальными исследованиями.

Прочное место среди малоинвазивных вмешательств при БДЛ в последнее время занимает торакоскопия [5,8]. Несомненно, преимуществами торакоскопии являются минимальная травма грудной клетки, прямой визуальный контроль, что позволяет относительно безопасно манипулировать в условиях выраженного спаечного инфильтрата [22]. Переход к открытой операции при возникновении технических сложностей во время торакоскопии, несомненно, не является ошибкой или признаком низкой квалификации хирурга [1,14]. Во время обсуждения этой проблемы на заседании Европейской ассоциации эндоскопических хирургов (Стамбул, 1997) большинство хирургов высказали мнение, что если при выполнении торакоскопии в течение 30 минут хирург не может разобраться в анатомических особенностях структур, целесообразно переходить к открытой операции. Несомненно, такая тактика позволяет уменьшить число серьезных ослож-

нений и особенно повреждение органов грудной клетки во время торакоскопии [7,15,23].

Мы имеем опыт лечения 58 пациентов в возрасте от 8 месяцев до 14 лет с острыми и хроническими формами БДЛ. Поражение правого легкого отмечалось у 29 (50%) больных, левого - у 25 (43,1 %), двустороннее поражение — у 4 (6,8%). У 10 (17,2%) больных выявлено преддеструктивное состояние, то есть острые лоби-ты, у 13 (22,4%) — легочная форма БДЛ, из них гигантский кортикальный абсцесс диагностирован у 6 (10,3%), буллезная форма деструкции у 4 (6,8%), мелкоочаговая множественная деструкция легкого у 3 (25%). У 30 (51,7%) больных были легочно-плевральные формы заболевания. Из них у 17 (29,3%) выявлен пиоторакс: ограниченный у 12 (20,6%), тотальный у 5 (20%). У 13 (22,4%) больных отмечался пиопневмоторакс: у 9 (15,5%) ограниченный, у 4 (6,8%) напряженный. У остальных 5 (8,6%) пациентов диагностирована хроническая форма заболевания, из них у 3 (6,1%) хроническая эмпиема, у 2 (3,4%) фиброторакс.

Легочные формы бактериальных деструкции требуют дифференцированной лечебной тактики. Стафилококковые буллы успешно разрешены консервативной терапией. При гигантских абсцессах проводили бронхоскопические санации. При пиотораксе и пиопневмотораксе основным методом лечения было дренирование плевральной полости. У 2 (3,4%) больных с бронхоплевральным свищом выполнена временная обтурация бронха поролоновой пломбой с хорошим клиническим эффектом. В наших наблюдениях летальность при БДЛ составила 3,4%.

Таким образом, БДЛ является грозным осложнением пневмоний различного генеза у детей и подростков, эффективность лечения которой зависит от своевременного противовоспалительного и хирургического лечения с применением таких малоинвазивных методов, как торакоскопия и миниторакотомия с видеоассистированием. Отсутствие четких показаний к применению того или иного малоинвазивного вмешательства, а также разногласия в определении хирургической тактики лечения у больных детей с БДЛ диктуют необходимость дальнейших исследований.

Литература

1. Антипенко В.П., Куницкая С.А., Рудницкая Л.С., Седых А.И. Динамика микрофлоры больных заболеваниями легких и плевры при этиотропной терапии. Здравоохр Белоруссии 1990; 5: 12-14.

2. Баиров Г.А. Срочная хирургия. Руководство для врачей. СПб 1997; 462.

3. Баиров Г.А., Рошаль Л.М. Гнойная хирургия детей. М Медицина 1991; 268.

4. Васильева Н.П., Хасанов Р.Ш., Гумеров Р.А. Возможности эхографии при острой деструктивной пневмонии и ее осложнений у детей. Неотложные состояния у детей. Материалы конгресса. М 2000; 73-74.

5. Гамиров О.Ф. Видеоторакоскопическое лечение хронических неспецифических заболеваний легких у детей. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Уфа 2000; 25.

6. Гераськин В.И. Лечение стафилококковых деструкции легких у детей. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 1974; 30.

7. Гетьман В.Г. Клиническая торакоскопия. Киев Здоровье 1995; 107.

88

Вестник экстренной медицины, 2013, № 1

Ближайшие результаты малоинвазивных хирургических методов лечения бактериальной деструкции легких у детей

8. Гребнев П.Н., Сигал Е.И. Сравнительный анализ торакоскопии у детей. Эндоскоп хир 1997; 3(1): 34-38.

9. Давыдова С.Н., Федоренко С.И. Опыт применения ультразвуковой диагностики при воспалительных заболеваниях легких и плевры. Вестн новых мед технологий. 1999;2:59-62.

10.Ишкова С.Ю., Макушкин В.В., Гумеров А.А. и др. Изменение механики дыхания при видеоторакоско-пических операциях у детей с эмпиемой плевры. Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. Материалы конгресса. М 2005; 334-335.

11.Кайзер Д., Эннкер С., Хартс С. Видеоторакоскопиче-ская хирургия показания, результаты, осложнения и противопоказания. Торакальная и сердечно-сосуд хир 1994; 41(6): 86-89.

12.Каримов Ш.И., Кротов Н.Ф., Гладков А.И. и др. Диагностика и хирургическое лечение острого пневмоторакса и эмпиемы плевры. Мед журн Узбекистана 1991; 8: 11-13.

13.Комаров И., Отто Т. Видеоторакоскопия и видеото-ракоэндохирургия. Новые методы в диагностике и лечении заболеваний легких. Эндоскоп хир 1997; 3 (1): 38-42.

14.Котов И.И. Алгоритмы хирургического лечения эмпиемы плевры. Национальный конгресс по болезни органов дыхания 1997; 41-42.

15.Мамлеев И.А., Гумеров Р.А., Сатаев В.У., Хасанов Р.Ш. Видеоторакоскопическое лечение эмпиемы плевры у детей. Эндоскоп хир 2000; 2: 42.

16.Мамлеев И.А., Хасанов P.P. Оценка эффективности видеоторакоскопического лечения эмпиемы плевры у детей. Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. Материалы конгресса. М 2005; 350.

17.Порханов В.А., Бодая В.Н., Кононенко В.Б. и др. Видеоторакоскопия в лечении эмпиемы плевры. Хирургия 1999; 11: 40-43.

18.Разумовский А.Ю., Аллаберганов К.А., Алхасов М.Б. и др. Видеоторакоскопические операции при ки-стозных заболеваниях легких у детей. Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. Материалы конгресса. М 2005; 364-365.

19.Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б., Куликова Н.Ф. и др. Возможности хирургической торакоскопии в детском возрасте. Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы 4-го конгресса. М 2005; 365.

20.Цуман В.Г., Машков А.Е., Щербина В.И. и др. Внут-риполостная лазерная терапия при бронхоплев-ральных свищах у детей. Детская хир 2003; 3: 32-36.

21.Шангареева Р.Х., Гумеров А.А., Мамлеев И.А. и др. Видеоторакоскопия в лечении эхинококкоза легких.

Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. Материалы конгресса. М 2005; 380-381.

22.Щитинин В.Е., Хаспеков Д.В., Типикин А.Е. и др. Лечение деструктивных пневмоний у детей. Детская хир 2003; 4: 53-54.

23.Cohen G., Hiortal V., Ricci M. et al Primary thoracoscope treatment of empiema in children. Torac Cardi-ovasc Surg 2003; 125(1): 79-84.

24.Hill R.C., Jones D.R., Vance R.A., Kalantarian B. Selective lung ventilation during thoracoscopy effects of cisufflation on hemo-dynamics. Ann Thorac Surg 1996; 61(3): 945-948.

25.Roviardo Y.C., Rebufaat С. Videondoscopy thorax's surgery. Int Surg 1995; 78: 4-7.

26.Shtriffler H., Ris H., Wursten H. Video-assisted thoracoscope treatment of pleural empyema a new therapeutic approach. Europ J Cardiothorac Surg 1994;8:585-588.

БОЛАЛАРДА УПКАЛАРНИНГ БАКТЕРИАЛ ДЕСТРУКЦИЯСИНИ КИЧИК ИНВАЗИВ

ХИРУРГИК УСУЛЛАРДА ДАВОЛАШ УСУЛЛАРИНИНГ ЯКИН НАТИЖАЛАРИ

Х.А.Акилов, У.С.Аминов, Б.И.Шукуров, Р.О.Рахманов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази, Тошкент врачлар малакасини ошириш институти

Упкасининг бактериал деструкцияси (УВД) булган болаларни даволашнинг асосий тамоиллари умум-лаштирилган ва бир маромга келтирилган. Адабиёт маълумотлари ушбу шарх муаллифларининг УБДси булган 58 беморни даволаш тажрибаси билан со-лиштирилган. Бу ута огир ^асталикни даволаш усули-ни танлашда муаллифлар дифференциаллашган такти-кани ушлашган. Жумладан, стафилакоккли буллалар-да консерватив даво кулланилган. Упка абсцесслари бронхоскопик санациялар йули билан муваффакиятли даволанган. Касалликнинг упка-плевра шакли плевра бушлигини найчалашни талаб килган булиб, бунда 2 (3,4%) ^олатда бронхни поролон пломба билан вактинча эндоскопик обтурациялаш бажарилган. УБД-да улим курсаткичи 3,4%ни ташкил килган. УБДни чакирувчи касалликларни эрта аниклаш ва тегишли даво чораларини вактида куллаш асоратлар сонини ва улим курсаткичини камайишига ёрдам беради, деган хулоса килинган.

Контакт: Аминов Умид Сабитович? РНЦЭМП, отделение детской хирургии. 100107, Ташкент, ул. Фархадская, 2/ Тел.: +99890-933-36-33. E-mail: umid-aminov@mail.ru