Особенности хирургического лечения нетравматических внутричерепных кровоизлияний у детей раннего грудного возраста

УДК: 616.831-005.1-053.3-089

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕТРАВМАТИЧЕСКИХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ГРУДНОГО ВОЗРАСТА

К.Э.МАХКАМОВ, С.Т.НАСИМОВ

Peculiarities of surgical treatment of non-traumatic intracranial hemorrhage in early infancy children

K.E.MAKHKAMOV, S.T.NASIMOV

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи

Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 60 детей раннего грудного возраста с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями (НВЧК). Предлагается лечебно -тактический алгоритм, позволяющей выбрать дифференцированный подход к лечению НВЧК с учетом выраженности дислокации головного мозга и неврологического дефицита. Полученные результаты оценивались сравнительно с результатами лечения 42 больных с НВЧК до разработки и применения лечебно-тактического алгоритма. Сравнительная оценка показала, что соблюдение предлагаемого лечебно -тактического алгоритма способствует увеличению числа благоприятных исходов со снижением летальности в 2,8 раза.

Ключевые слова: нетравматическое внутричерепное кровоизлияние, дети, диагностика, лечение.

A retrospective analysis of treating 60 early infancy children with non-traumatic intracranial hemorrhages (NTICH) has been made. Medical and tactical algorithm allowing to choose a differential approach to the treatment of NTICH considering the severity of the dislocation of the brain and neurological deficits have been proposed. The obtained results evaluated in compare with treatment results of 42 patients with NTICH before working -out and applying of medical and tactical algorithm. Comparative evaluation has shown that a proposed treatment and tactical algorithm promotes increasing of favorable outcomes with a reduction of mortality rates in 2,8 times.

Keywords: nontraumatic intracranial hemorrhage, treatment, diagnostics, children.

Нетравматические внутричерепные кровоизлияния (НВЧК) у детей занимают особое место. Заболеваемость детским геморрагическим инсультом встречается с частотой от 1,1 до 5,1 случая на 100 тыс. детского населения в год (средняя заболеваемость - 2,9) [4]. Установить причину НВЧК у детей очень трудно, поэтому 20-30% мозговых инсультов в детском возрасте протекают под ошибочными диагнозами [1].

Основными причинами возникновения мозговых инсультов у детей раннего грудного возраста (ДРГВ) являются гипоксическо-ишемическое поражение головного мозга (47%), аномалии и дисплазии сосудов головного мозга (28%), поражение нервной системы инфекционного генеза (септические состояния) (13%), наследственные болезни (2%), ДВС-синдром и различные заболевания крови (10%) [3]. Нарушения функции легких и сердца, тяжелые анемии, септические состояния, надпочечниковая и печеночная недостаточность, ДВС-синдром, приводящие к артериальной ги-потензии, способствуют ухудшению кровотока головного мозга с последующим развитием внутричерепных гематом [2]. Применение в последние годы современных методов нейровизуализации и расширение показаний к их проведению позволяют осуществить раннюю прижизненную диагностику внутричерепных кровоизлияний у новорожденных и ДРГВ [5]. Однако четкие показания к оперативному и консервативному лечению геморрагического инсульта у ДРГВ в остром периоде кровоизлияний, особенно сопровождающегося нарушением свертывающей системы крови, до сих пор не разработаны.

Цель исследования — оптимизация тактики хирургического лечения у больных детей раннего грудного возраста с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями.

Материал и методы

Работа основана на ретроспективном анализе результатов лечения 60 детей раннего грудного возраста с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями, находившихся в 2008-2011 гг. на стационарном лечении в отделении нейрохирургии детского возраста РНЦЭМП. Возраст детей — от периода новорожден-ности до 6 мес. Среди больных мальчиков было 47 (78%), девочек - 13 (22%). Преобладали дети до 2 месяцев (58,3%), наименьшее число составили пациенты от 4 до 6 месяцев (5%) (рис. 1).

Больные поступали в клинику в сроки от нескольких часов до 9 суток от начала заболевания. У всех детей при поступлении имело место нарушение свертывания крови как осложнение различных соматических патологий, которое привело к НВЧК. 46,6% детей поступили из непрофильных клиник, каких как инфекционные больницы или педиатрические отделения других лечебных учреждений, после консультации нейрохирурга. Причиной поздней диагностики в большинстве случаев послужили сложность диагностики и

58,3%

5,0%

д© 2 мес. 2-4 тес. 4-6 ллеСо

Рис. 1. Распределение наблюдаемых детей по возрасту.

необходимость дифференциации с целой группой различных неотложных состояний, в меньшей степени

— недостаточная осведомленность врачебного персонала педиатрических стационаров об инсультной патологии у детей.

У подавляющего большинства пациентов с НВЧК была пневмония (35,0%), ОРВИ с вторичным менинго-энцефалитом и сепсис наблюдались соответственно у 30,0 и 18,0% обследованных (рис. 2).

У всех детей с НВЧК в течение первых трех суток нахождения в педиатрическом отделении какого-либо грубого неврологического дефицита не отмечалось, а исходное неврологическое состояние ребенка расценивалось педиатрами как «энцефалопатия» или «интоксикация ЦНС». Затем достаточно быстро нарастали признаки гипертензионно-гидроцефального и/ или дислокационного синдромов. Появлялись беспокойство, резкий маломодулированный крик, срыгива-ние и рвота, напряжение и набухание большого родничка, расхождение коронарных швов. У большинства больных наблюдалась характерная разгибательная поза с запрокинутой головой, ригидность мышц затылка, при массивных кровоизлияниях - расширение зрачка на стороне поражения, поворот глазных яблок в сторону кровоизлияния с контралатеральным геми-парезом. По мере нарастания отека с дислокацией головного мозга вследствие компрессии и нарушения перфузии мозговой ткани прогрессировали симптомы угнетения ЦНС вплоть до сопора или комы.

В момент поступления в ясном сознании находились 13 (21,6%) детей, в состоянии оглушения — 21 (35,0%) , в сопоре — 17 (28,3%), в коме — 9 (15,0%).

Комплекс диагностических мероприятий включал клинико-неврологический осмотр, лабораторные исследования (общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов, время свертываемости крови, коагулограмма), нейроофтальмоскопию, эхоэнцефа-лографию, электроэнцефалографию, нейросоногра-фию, компьютерную томографию головного мозга, консультацию врача-гематолога, а также иммунологические исследования (при наличии показаний).

По результатам проведенных КТ-исследований головного мозга субдуральное кровоизлияние выявлено у 25 больных, паренхиматозное кровоизлияние

— у 15, субарахноидальное кровоизлияние — у 8, паренхиматозное кровоизлияние с прорывом в желудочковую систему - у 7, внутрижелудочковое кровоизлияние - у 5 (рис. 3).

Результаты и обсуждение

Наиболее тяжело НВЧК протекают у детей с нарушением свертывания крови. Характерно, что у больных с коагулопатией зачастую имеются противопоказания к проведению экстренного хирургического вмешательства. У 49 (81,6%) больных отмечалось выраженное нарушение свертываемости крови в виде снижения показателей коагулограммы. Это обстоятельство послужило одной из причин временной отсрочки операции и вынужденного перехода к активной выжидательной тактике, основанной на проведении терапии, улучшающей свертывание крови, с мониторингом неврологического статуса и компьютерно-томографической картины головного мозга. Исходя из накопленного опыта, нами разработан лечебно-

I Заболевания крови

Рис. 2. Частота различных форм соматических патологий, провоцирующих НВЧК.

Рис. 3. Распределение детей по виду внутричерепного кровоизлияния.

тактический алгоритм НВЧК у детей раннего грудного возраста (рис. 4).

Применение лечебно-тактического алгоритма позволяет выбрать индивидуально-дифференцированный подход к лечению ДРГВ с НВЧК с учетом выраженности дислокации головного мозга и неврологического дефицита. 6 (10%) детям с выраженной дислокацией головного мозга и грубым неврологическим дефицитом проведена декомпрессивная трепанация черепа с устранением компримирующего фактора. У 3 (5%) пациентов в связи с наличием внутрижелудочко-вого кровоизлияния, окклюзией ликворных путей произведено наружное вентрикулярное дренирование по Аренду. У 23 (38,3%) детей с НВЧК минимальный неврологический дефицит и невыраженная дислокация головного мозга позволили провести активное наблюдение с динамическими КТ-исследованиями в течение 10-12 суток. Спустя это время излившаяся кровь (гематома) приобретает более жидкую (лизированную) консистенцию, что позволило полноценно удалить лизированную внутричерепную гематому путем малоинвазивного вмешательства (наружное дренирование гематомы через фрезевое отверстие или большой родничок) (рис. 5).

У детей с резко выраженным дислокационным синдромом произведена декомпрессивная трепанация черепа с устранением компримирующего фактора. В ближайшие сроки после операции у них отмечались восстановление сознания, регресс неврологической симптоматики и уменьшение дислокационного синдрома. Более быстрое и полное восстановление утраченных функций наблюдалось у больных с оболо-чечными гематомами и, напротив, у детей с паренхиматозными кровоизлияниями очаговые выпадения удерживались более длительное время.

Выявлено, что даже у детей с определенным неврологическим дефицитом, оперированных в более поздние сроки малоинвазивным методом, происходит полное восстановительное неврологического статуса. Неврологические очаговые выпадения у оперированных данным методом детей были менее выра-

К.Э.Махкамов, С.Т.Насимов

Дети с НВЧК

• Выраженная дислокация Неврологический дефицит с отрицательной динамикой • По ДШК < 6

С нарушением свертываемости л крови

Мероприятие по нормализации показателей свертывания крови

Отсутствие или невыраженная

дислокация Неврологический дефицит с положительной динамикой • По ДШК > 7

Динамическое наблюдение и КТ контроль в течение 10-12 дней

Малоинвазивное вмешательство

Закрытое длительное дренирование полости гематомы через большой родничок и фрезевое отверстие

Рис. 4. Лечебно-тактический алгоритм НВЧК у детей раннего грудного возраста.

ГДЕ

Рис. 5. Наружное дренирование НВЧК через фрезевое отверстие (этапы операции): А — наложение фрезевого отверстия, Б - вскрытие твердой мозговой оболочки, В,Г - удаление лизированной гематомы, Д - установление дренажной трубки, Е - выведение дренажной трубки через контрапертурный разрез.

жены, чем у больных, подвергнутых неотложному хирургическому лечению с большим объемом вмешательства (декомпрессивная трепанация черепа с устранением компрессии мозга).

Полученные данные сравнивали с результатами лечения 42 больных с НВЧК до разработки и применения лечебно-тактического алгоритма. Группы больных были сопоставимы по основным показателям: возрасту, тяжести состояния, начальному уровню сознания, причине кровоизлияния, объему и локализации гематомы, прорыву крови в желудочки мозга. Сравнительная оценка результатов, произведенная по шкале исходов Глазго, показала, что после хирургического лечения с использованием разработанного лечебно-тактического алгоритма НВЧК с индивидуально-дифференцированным выбором тактики вмешательства увеличивается число благоприятных исходов и в 2,8 раза снижается летальность.

Выводы:

1. Оснащенность аппаратами прижизненной визуализации системы экстренной медицинской помощи нашей республики позволяет своевременно диагностировать НВЧК у ДРГВ и проводить неинвазивное мониторирование внутричерепного давления для выбора тактики лечения.

2. Разработанный лечебно-тактический алгоритм НВЧК эффективен при определении тактики хирургического лечения у ДРГВ с НВЧК, сочетанными с нарушением свертывающей системы крови.

3. Применение дифференцированной хирургической тактики лечения НВЧК у ДРГВ с применением малоинвазивных методов удаления гематомы позволяет осуществить более полноценную санацию кровоизлияния, что в большинстве случаев приводит к выздоровлению ребенка с минимализацией неврологического дефицита.

Контакт: Махкамов Козим Эргашевич.

Отделение нейрохирургии РНЦЭМП.

100107, Ташкент, Фархадская, 2.

Тел.: +99890-3498808

Литература

1. Асилбеков У.Е. Геморрагический инсульт у детей до 1 года: клиника, диагностика и лечение. Нейрохир и неврол Казахстана 2010; 3(20): 69-70.

2. Бейн Б.Н., Пономарева Г.Л., Садков С.А. Результаты хирургического лечения кровоизлияний в головной мозг у больных гемофилии. Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины. Киров 1993; 60-64.

3. Галкина Т.Н., Кондаков Е.Н. Патологические аспекты нетравматических внутричерепных кровоизлияний. Нейрохирургия 2000; 1: 28-35.

4. Данилов В.И. Внутричерепные нетравматические кровоизлияния. Неврол вестн 2005; 1: 77-84.

5. Blankenberg F.G., Loh N.N., Bracci P.D. et al. Sonography, CT, and MR imaging: a prospective comparison of neonates with suspected intracranial ischemia and hemorrhage. Amer J Nevrosurg.Roengenol 2000; 21 (1): 213-218.

ЭРТА КУКРАК ЁШИДАГИ БОЛАЛАРДА БОШ МИЯНИНГ НОТРАВМАТИК КОН КУЙИЛИШЛАРИДА ЖАРРОХЛИК ДАВОЛАШНИНГ ХУСУСИЯТЛАРИ

К.Э.Махкамов, С.Т.Насимов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази

Маколада нотравматик мия ичи кон куйилиши би-лан касалланган 60 та эрта кукрак ёшидаги бемор бо-лаларда даволаш натижалари ретроспектив тахлил килинган. Муаллифлар томонидан бош мия нотравматик кон куйилишларини мавжуд неврологик нуксон-ларни хамда мия дислокацияси даражасини хисобга олган холда жаррохлик усулида даволаш алгоритми ишлаб чикилган. Ушбу алгоритмни 60 беморда куллаш натижаси анъанавий равишда даволанган 42 бемор болаларни даволаш натижалари билан со-лиштирилган. Таклиф килинаётган даволаш-тактик алгоритмни амалиётда куллаш ушбу огир хастали бо-лаларда улим курсаткичини 2,8 баробарга камайтири-ши курсатилган.