СПОСОБ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ВЕРТЕБРАЛЬНО-БАЗИЛЯРНОГО БАССЕЙНА ПРИ МНОГОУРОВНЕВОМ ПОРАЖЕНИИ АРТЕРИЙ
METHOD OF REVASCULARIZATION OF THE VERTEBRAL-BASILARY BASIN IN MULTI-LEVEL ARTERIAL DISEASE

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано для осуществления гибридного хирургического лечения пациентов с клиникой вертебрально-базилярной недостаточности при наличии у них сочетания стеноза и патологической извитости позвоночной артерии в 1 сегменте в сочетании со стенозами 4 сегмента позвоночных артерий и основной артерии.
В литературе описаны несколько способов лечения пациентов с сочетанным проксимальным и дистальным поражением позвоночных артерий. Так, в 1999 году было описано выполнение дистальных шунтирующих реконструктивных операций между ветвями сонных артерий и позвоночными артериями в горизонтальной части 3 сегмента при поражении 1 и 2 сегментов [1].
Недостатками данного способа являются невозможность выполнения реконструкции 1 сегмента позвоночных артерий при значимом стенозе и извитости и, следовательно, возможности развития спинальной ишемии, а также невозможность реваскуляризации 4 сегмента позвоночной артерии и основной артерии при их сочетанном стенозе.
Существует способ, заключающийся в выполнении изолированной открытой операции транспозиции 1 сегмента позвоночной артерии в общую сонную при сочетанном поражении ее атеросклерозом и значимой извитостью [2].
Недостатками данного способа является отсутствие возможности выполнить реваскуляризацию дистальных поражений позвоночной артерии в 4 сегменте и основной артерии за одну операцию.
Известен способ лечения пациентов с патологией 3, 4 сегментов позвоночных артерий и основной артерии, заключающийся в выполнении изолированной ангиопластики и стентирования интракраниальных сегментов позвоночной артерии и основной артерии [3, 4].
Основным недостатком данного способа является обязательное условие для выполнения реваскуляризации - проходимость 1 и 2 сегментов позвоночных артерий. Применение данного способа лечения невозможно у пациентов с сочетанием патологии позвоночных артерий в экстракраниальных сегментах с поражением интракраниальных сегментов позвоночных артерий и основной артерии.
Существует способ, заключающийся в выполнении операции экстра-интракраниального шунтирования между затылочной ветвью наружной сонной артерии и задней нижней мозжечковой артерией или задней мозговой артерией [5].
Недостатками данного способа является травматичность - необходимость вскрытия полости черепной коробки, а также невозможность выполнения реконструкции 1 сегмента позвоночных артерий при значимом стенозе и извитости и, следовательно, возможности развития спинальной ишемии.
За прототип предлагаемого способа был взят способ, который заключается в выполнении за одну операцию стентирования при стенозе позвоночной артерии в 1 сегменте с последующим выполнением ангиопластики и стентирования 4 сегмента позвоночной артерии и основной артерии [6].
К недостаткам данного способа следует отнести отсутствие возможности выполнять подобные операции у пациентов с сочетанием атеросклеротического стеноза 1 сегмента позвоночной артерии со значимой извитостью этой артерии в 1 сегменте. Дело заключается в том, что стентирование артерий в зоне патологической извитости противопоказано, так как это может привести к миграции стента дистальнее по ходу артерии, а позвоночная артерия в первом сегменте дистально входит в костный канал поперечных отростков на уровне С6. Данный факт может привести к тромбозу стента либо перфорации стенки артерии и кровотечению.
Сущность предлагаемого способа реваскуляризации вертебрально-базилярного бассейна при многоуровневом поражении артерий в виде сочетания стеноза и патологической извитости позвоночной артерии в 1 сегменте и стенозе 4 сегмента позвоночной и основной артерий заключается в том, что в гибридной операционной за период одного анестизиологического пособия для восстановления магистрального кровотока в вертебрально-базилярном бассейне первым этапом выполняют доступ к общей сонной артерии ниже ее бифуркации и 1 сегменту позвоночной артерии по внутреннему краю кивательной мышцы, отсекают позвоночную артерию в своем устье от подключичной артерии, осуществляют резекцию «излишней» стенки артерии со стенозом и транспозицию 1 сегмента позвоночной артерии в общую сонную артерию, а затем вторым этапом посредством трансфеморального доступа проводят рентгенпозитивный инструмент из общей сонной артерии через вновь сформированое устье позвоночной артерии и на интракраниальном уровне выполняют ангиопластику и стентирование стеноза 4 сегмента позвоночной артерии и основной артерии.
Задачей предложенного изобретения является выполнение адекватной и полной реваскуляризации у пациентов с вертебрально-базилярной недостаточностью, вызванной сочетанием стеноза и патологической извитости 1 сегмента позвоночной артерии и стенозами 4 сегмента позвоночных артерий и основной артерии.
Клинические примеры.
Пример 1. Больной К., 54 лет. При поступлении предъявлял жалобы на эпизоды шаткости, возникающие при ходьбе, головокружения, периодически возникающее двоение в глазах и шум в ушах, подъемы АД до 180 мм рт. ст. Перенес ишемический инсульт в вертебрально-базилярном бассейне за 1 год до поступления, протекавший с головокружением, выраженной шаткостью. Регресс жалоб отмечался в течение 1 месяца. В неврологическом статусе при поступлении - хоботковый симптом, легкая слабость иннервации 7 пары слева, легкая слабость иннервации 12 пары слева. В позе Ромберга слабо устойчив, отклоняется влево, ходьба с закрытыми глазами - уклоняется влево. Пальценосовые пробы выполняет с интенцией и промахиванием левой рукой. По данным УЗДГ БЦС выявлены стенозы бифуркаций сонных артерий справа 50%, слева 40%. Стеноз 1 сегмента позвоночной артерии слева - 80% и патологическая S-извитость 1 сегмента позвоночной артерии с увеличением ЛСК до 2,5 м/с, диаметр позвоночной артерии 2,5 мм, стеноз 4 сегмента позвоночной артерии 80%. На КТ выявлено - очаг перенесенного инсульта в полушариях мозжечка слева. На КТ ангиографии - субтотальный стеноз 1 сегмента позвоночной артерии слева до 80%, S - извитость позвоночной артерии слева, стеноз 80% в 4 сегменте позвоночной артерии слева. На рентгенконтрастной ангиографии - стенозы сонных артерий - 50% справа, 40% слева, субтотальный стеноз 1 сегмента позвоночной артерии слева - 80%, выраженная S - извитость позвоночной артерии слева, стеноз 80% в 4 сегменте позвоночной артерии слева.
Принято решение о выполнении гибридной операции. В гибридной операционной за одно анестезиологическое пособие выполнили доступ к общей сонной артерии ниже ее бифуркации и 1 сегменту позвоночной артерии по внутреннему краю кивательной мышцы, отсекли позвоночную артерию в своем устье от подключичной артерии, выполнили резекцию «излишних» 1,5 см стенки артерии со стенозом и транспозицию 1 сегмента позвоночной артерии в общую сонную артерию, а затем посредством трансфеморального доступа провели рентгенпозитивный инструмент из общей сонной артерии через вновь сформированое устье позвоночной артерии и выполнили ангиопластику и стентирование стеноза 4 сегмента позвоночной артерии.
В раннем послеоперационном периоде осложнений не отмечено. При контрольном осмотре, через 6 месяцев после операции, отмечено улучшение статики и координации, походка стала устойчивой, отсутствие головокружений и двоений в глазах. При дуплексном сканировании магистральных артерий головы: общая сонная артерия и позвоночная артерия слева проходимы кровоток в них магистрального типа. Диаметр позвоночной артерии 4 мм, ЛСК 0,56 м/с, объемная скорость кровотока 128 мл/мин
Пример 2. Больная С., 51 год. При поступлении предъявляла жалобы на головные боли, головокружения, шум в ушах, кратковременные эпизоды шаткости, возникающие при ходьбе, повышение АД до 170 мм рт. ст. Стала отмечать медленное нарастание данных жалоб в течение последних 1,5 лет. Лечилась консервативно у невролога поликлиники - без эффекта. При скрининговом УЗДГ БЦС выявлены стенозы брахиоцефальных артерий. Направлена в стационар. В неврологическом статусе при поступлении - феномен Гуревича - Манна, хоботковый симптом, легкая слабость иннервации 7 пары слева, легкая слабость иннервации 12 пары слева. В позе Ромберга слабо устойчива, отклоняется влево, ходьба с закрытыми глазами - уклоняется влево до падения. Пальценосовые пробы выполняет с интенцией и промахиванием левой рукой. Отмечается мелкоразмашистый горизонтальный нистагм. Сила в конечностях 5 баллов. По данным УЗДГ БЦС выявлены не значимые стенозы бифуркаций сонных артерий справа 50%, слева 30%. Стеноз в 1 сегменте позвоночной артерии 75% и V-извитость позвоночной артерии с увеличением ЛСК до 3 м/с, диаметр позвоночной артерии 2,5 мм, а также стеноз 4 сегмента позвоночной артерии до 65%. На КТ выявлено диффузное поражение подкорковых ганглиев. На КТ ангиографии - Стеноз в 1 сегменте позвоночной артерии 75% и V-извитость позвоночной артерии, стеноз 4 сегмента позвоночной артерии до 65%, стеноз 70% основной артерии. На рентгенконтрастной ангиографии - стенозы сонных артерий - 50% справа, 30% слева, стеноз в 1 сегменте позвоночной артерии 75% и V-извитость позвоночной артерии, стеноз 4 сегмента позвоночной артерии до 65%, стеноз основной артерии 70%.
Принято решение о выполнении гибридной операции. В гибридной операционной за одно анестезиологическое пособие выполнили доступ к общей сонной артерии ниже ее бифуркации и 1 сегменту позвоночной артерии по внутреннему краю кивательной мышцы, отсекли позвоночную артерию в своем устье от подключичной артерии, выполнили резекцию 2 см стенки артерии со стенозом и транспозицию 1 сегмента позвоночной артерии в общую сонную артерию, а затем посредством трансфеморального доступа провели рентгенпозитивный инструмент из общей сонной артерии через вновь сформированое устье позвоночной артерии и выполнили ангиопластику и стентирование стеноза 4 сегмента позвоночной артерии и основной артерии.
В раннем послеоперационном периоде осложнений не отмечено. При контрольном осмотре, через 6 месяцев после операции, отмечено улучшение статики и координации, походка стала более устойчивой, уменьшение головокружений, исчезновение шума. При дуплексном сканировании магистральных артерий головы: общая сонная артерия и позвоночная артерия слева проходимы кровоток в них магистрального типа. Диаметр позвоночной артерии 3,5 мм, ЛСК 0,62 м/с, объемная скорость кровотока 116 мл/мин.
Заявляемый способ реваскуляризации вертебрально-базилярного бассейна при многоуровневом поражении артерий у пациентов с вертебрально-базилярной недостаточностью, вызванной сочетанием стеноза и патологической извитости 1 сегмента позвоночной артерии и стенозами 4 сегмента позвоночных артерий и основной артерии, был использован у 3 больных в отделении сосудистой хирургии №2 (хирургической ангионеврологии) клиники факультетской хирургии клиник ГБОУ ВПО Самарского государственного медицинского университета.
Таким образом, посредством предложенного способа реваскуляризации вертебрально-базилярного бассейна возможно выполнить адекватную и полную реваскуляризацию многоуровнего поражения вертебрально-базилярного бассейна у пациентов с вертебрально-базилярной недостаточностью, вызванной сочетанием стеноза и патологической извитости 1 сегмента позвоночной артерии и стенозами 4 сегмента позвоночных артерий и основной артерии.
Источники информации
1. Berguer R. Suboccipital approach to the distal vertebral artery. J. Vase Surg. - 1999 Aug; 30 (2): 344-9.
2. Berguer R., Flynn L.M., Kline R.A., Caplan L. Surgical reconstruction of the extracranial vertebral artery: management and outcome. J Vase Surg. - 2000 Jan; 31 (1): 9-18.
3. Ralea I.C., Nighoghossian N., Tahon F. et al. Stenting of symptomatic basilar and vertebral artery stenosis in patients resistant to optimal medical prevention: the lyon stroke unit experience. Eur Neurol. 2008; 60 (3): 127-31.
4. Suh D.C., Kim J.K., Choi J.W. et al. Intracranial stenting of severe symptomatic intracranial stenosis: results of 100 consecutive patients. AJNR Am J Neuroradiol. 2008 Apr; 29 (4): 781-5.
5. Hopkins L.N., Martin N.A. et al. Vertebrobasilar insufficiency. Part 2. Microsurgical treatment of intracranial vertebrobasilar disease. J. Neurosurg. - 1987 - V. 66, №5. P. 662-674.
6. Puri A.S.,  A.L., Kwon H.J. et al. Endovascular treatment of tandem vascular occlusions in acute ischemic stroke. J Neurointerv Surg. 2015 Mar; 7(3): 158-63.