Способ кератопластики
KERATOPLASTY METHOD

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для проведения кератопластики, в частности, при хирургическом лечении болезни трансплантата и буллезной кератопатии.
В настоящее время существует высокая востребованность в отношении кератопластических операций при наличии современных технологий для лечения пациентов с заболеваниями роговицы.
По данным литературы основными причинами помутнения трансплантата являются: реакция отторжения трансплантата, вторичная глаукома, рецидив основного заболевания роговицы, несостоятельность трансплантата, декомпенсация эндотелиального слоя. Необходимость проведения повторной кератопластики у пациентов с реакцией отторжения после предшествующей пересадки роговицы, является еще одним фактором высокого риска, связанным с реакцией тканевой несовместимости. (Sangwan VS, Ramamurthy В, Shah U, Garg Р, Sridhar MS, Rao GN. Outcome of corneal transplant rejection: a 10-year study. Clin Experiment Ophthalmol. 2005; 33:623-7.)
Известен способ кератопластики для лечения буллезной кератопатии с использованием гидрогелевого диска, выполняющего роль биологической мембраны, который вводят на расстоянии 1,5-2 мм от лимба на 12 часах трансконъюнктивально в направлении глубоких слоев стромы роговицы, формируют тоннельный разрез шириной 2,5-3,0 мм и длиной 2,5-3,0 мм. Производят расслаивание стромы роговицы на глубине 2/3 ее толщины с последующим формированием интрастромального кармана округлой формы с диаметром 8,5-9,0 мм. В сформированный интрастромальный карман имплантируют в сложенном виде при помощи стандартного инжектора для имплантации интраокулярных линз гидрогелевый диск диаметром 8,0 мм и толщиной 0.1 мм. Недостатками этого способа являются: протяженный разрез роговицы и формирование кармана, что сопряжено с разрывом коллагеновых волокон и отсутствием гладкой поверхности соприкосновения стромы расслоенной роговицы с гидрогелевым диском, а также с ухудшением трофики роговицы и сохранением несостоятельного отечного эндотелиального слоя (RU 2405513, 2010).
Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения, включающий имплантацию между стромой и десцеметовой мембраной роговицы гидрогелевого диска. При этом сначала формируют трепанационное отверстие роговицы таким образом, чтобы его дно не достигало десцеметовой мембраны на величину 80-120 мкм. Извлекают трепанационный диск роговицы. На дне трепанационного отверстия создают канал до десцеметовой мембраны и вводят через него окрашенный вискоматериал до момента отслаивания десцеметовой мембраны. Вымывают вискоматериал и в образовавшееся пространство между стромой и десцеметовой мембраной имплантируют гидрогелевый диск. В трепанационное отверстие роговицы помещают извлеченный трепанационный диск роговицы, после чего в переднюю камеру глаза вводят воздух. Основным недостатком способа является полное сохранение десцеметовой мембраны, которая также может быть вовлечена в патологический процесс и обусловливает снижение прозрачности роговицы и, следовательно, низкую остроту зрения (RU 2463025, 10.10.2012).
Задачей изобретения является разработка усовершенствованного способа кератопластики с имплантацией гидрогелевого диска.
Техническим результатом предлагаемого способа является предотвращение развития отека роговицы, повышение степени прозрачности роговицы в послеоперационном периоде с увеличением остроты зрения.
Технический результат достигается за счет имплантации гидрогелевого диска в созданное ложе с формированием в нем сквозного отверстия, соответствующего проекции зрачка.
Сквозное отверстие в полученном ложе с патологически измененными глубжележащими слоями роговицы, причем с диаметром, соответствующим диаметру зрачка (что определяется по его проекции), обеспечивает улучшение оптических свойств.
Параметры гидрогелевого диска - толщина 50-70 мкм и радиус кривизны 6.8 мм являются оптимальными для такого вмешательства, поскольку данные параметры позволяют обеспечивать оптимальную гидратацию, позволяющую роговице над линзой оставаться прозрачной.
Способ можно использовать в различных ситуациях, когда имеется отек роговицы, не поддающийся лечению, болезнь трансплантата роговицы, буллезная кератопатия и другие изменения. Для покрытия гидрогелевого диска можно использовать донорский послойный лоскут или собственную роговичную ткань пациента в зависимости от степени патологического изменения собственной стромы роговицы.
Способ осуществляют следующим образом. Иссекают послойный роговичный лоскут до глубоких слоев стромы. На дне сформировавшегося ложа формируют сквозное отверстие диаметром, соответствующим диаметру зрачка. В ложе размещают гидрогелевый диск толщиной 50-70 мкм и радиусом кривизны 6.8 мм. После этого на диск укладывают лоскут собственной или донорской роговицы и фиксируют его узловыми швами. Ложе можно формировать как мануально, так и с помощью фемтосекундного лазера.
Клинический пример: Больная К. 42 лет, была госпитализирована в стационар с диагнозом ОИ - болезнь трансплантата, состояние после имплантации комплекса радужка+ИОЛ, состояние после множественных кератопластик, вторичная оперированная компенсированная глаукома. Острота зрения на ОИ=движение руки у лица, не корригируется. Пациентке на ОС была выполнена кератопластика по предложенному способу. В ходе операции было произведено механическое удаление отечного и утолщенного эпителия. С помощью фемтосекундного лазера на глубине 500 мкм (до глубоких слоев стромы) выполнено горизонтальное расслоение роговицы, затем вертикальное диаметром 7 мм. На дне полученного ложа высечено сквозное отверстие диаметром 3 мм, которое соответствовало диаметру зрачка. Гидрогелевую линзу толщиной 50 мкм и радиусом кривизны 6.8 мм расположили на ложе и поверх нее уложили ранее выкроенный донорский послойный роговичный диск, который был фиксирован 12 узловыми швами. Надета лечебная МКЛ. На следующий день после операции отмечалось значительное улучшение прозрачности роговицы в зоне имплантированного гидрогелевого диска, в особенности в 3 мм зоне, соответствующей зоне сквозного отверстия, что способствовало повышению остроты зрения до 0,2. Через 1 месяц после операции острота зрения составила 0,4, отмечалось сохранение прозрачности роговицы над диском.
Клинический пример 2: Больной Н. 35 лет, был госпитализирован в стационар с диагнозом ОД - болезнь трансплантата, состояние после множественных сквозных кератопластик. Острота зрения на ОД=0,01. Пациенту на ОД была выполнена кератопластика с межслойной имплантацией гидрогелевой мембраны по предложенному способу: в ходе операции было произведено механическое удаление отечного и утолщенного эпителия. С помощью вакуумного трепана Баррон, выполнен вертикальный срез роговицы до глубоких слоев роговицы (470 мкм) диаметром 7 мм, затем с помощью шпателя выполнено горизонтальное расслоение роговицы, таким образом был получен послойный роговичный лоскут. На дне полученного ложа выполнено сквозное отверстие диаметром 3,5 мм, которое соответствовало проекции зрачка. Гидрогелевую линзу толщиной 70 мкм и радиусом кривизны 6.8 мм расположили на ложе и поверх нее уложили ранее выкроенный послойный роговичный аутолоскут, который был фиксирован узловыми швами. На следующий день после операции отмечалось значительное улучшение прозрачности роговицы в зоне имплантированной линзы, повышение остроты зрения до 0,3. Через месяц после операции острота зрения составила 0,5.
Таким образом, предложенный способ обеспечивает предотвращение развития отека роговицы, повышение степени прозрачности роговицы в послеоперационном периоде с увеличением остроты зрения.