СПОСОБ ВЫЯВЛЕНИЯ ТРОМБИНЕМИИ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ КРУПНЫХ СУСТАВОВ
METHOD OF DETECTING THROMBINEMIA IN LARGE JOINT REPLACEMENT

Изобретение относится к области медицины, в частности к ортопедии и травматологии, и может быть использовано для определения длительности фармакологической антитромботической профилактики при эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов.
Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии представляют серьезную угрозу при проведении эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов. В отсутствии профилактики частота тромбоэмболических осложнений может достигать 60-80% (Кириенко А.И., Андрияшкин В.В., 2004, с.3-7). Основным методом профилактики флеботромбоза у данной категории больных служит фармакопрофилактика антикоагулянтными препаратами различного механизма действия. Продолжительность обязательной медикаментозной профилактики составляет 10-14 дней, при сохранении факторов риска антикоагулянтную терапию рекомендуется продлить. Завершение профилактического курса производится индивидуально с учетом динамики факторов риска и тромбинемии (Отраслевой стандарт, 2004, с.17-18).
Важность выявления тромбинемии определяется существенной ролью тромбина в формировании протромботического статуса. Помимо ограниченного протеолиза фибриногена, тромбин активирует факторы V, VIII, VII, XI, XIII, а также тромбоциты (Долгов В.В., Свирин П.В., 2005, с.48). Именно активный тромбин является показателем тромбогенного потенциала системы свертывания.
Известные способы оценки тромбинемии в настоящее время имеют существенные недостатки.
Фотометрическое или флуориметрическое определение кинетики выделения тромбина является сложным и требует специального оборудования (Романов С.В., 2008, с.18-21).
Широко используемое определение растворимых фибрин-мономерных комплексов ортофенантролиновым методом не всегда адекватно отражает тромбинемию, так как зависит от концентрации фибриногена (Долгов В.В., Свирин П.В., 2005, с.145).
Определение комплексов тромбин-антитромбин и фрагментов 1+2 протромбина иммуноферментным методом отражает интенсивность тромбинемии с высокой специфичностью и чувствительностью, однако их применение ограничивается высокой стоимостью единичных исследований (Долгов В.В., Свирин П.В., 2005, с.143).
Д-димер признается наиболее диагностически ценным маркером развития тромбозов. Его определение является высокоспецифичным и чувствительным тестом, доступным для рутинных исследований, позволяющим судить об интенсивности процессов образования и разрушения фибриновых сгустков (Долгов В.В., Свирин П.В., 2005, с.142). В большинстве случаев повышенный уровень Д-димера совпадает с тромбинемией, однако на результаты теста влияет активность фибринолитической системы (Peternel Р. с соавт.).
Задачей, стоявшей перед авторами изобретения, являлась разработка простого с достаточно высокой точностью способа выявления тромбинемии для пациентов, перенесших эндопротезирование крупных суставов на основе использования стандартных лабораторных методов, доступных для рутинных лабораторных анализов.
Для решения поставленной задачи для выявления тромбинемии при эндопротезировании крупных суставов в плазме крови пациента на 10-14 сутки после операции определяют следующие показатели гемостаза: концентрации Д-димера, плазминогена и антитромбина и вычисляют дискриминантную функцию (Z) по формуле:
Z=4,3936-0,001×Д-0,029×П+0,017×А,
где Д - концентрация Д-димера (в нг/мл FEU),
П - концентрация плазминогена (в процентах от нормы),
А - концентрация антитромбина (в процентах от нормы),
и при значении Z<0 диагностируют высокую вероятность сохранения тромбинемии и рекомендуют продлить фармакологическую антитромботическую профилактику.
Проведены исследования 89 пациентов (30 мужчин и 59 женщин) в возрасте от 33 до 72 лет, перенесших операции первичного эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава, которым проводилась послеоперационная антитромботическая медикаментозная профилактика низкомолекулярным гепарином эноксапарином в дозе 40 мг/сутки.
В качестве специфического маркера тромбинообразования использовались комплексы тромбин-антитромбин (ТАТ), исследования проводились иммуно-ферментным методом наборами Enzygnost TAT фирмы Dade Behring на иммуноферментном анализаторе Stat Fax-2100 (США).
Д-димер определяли иммуно-ферментным методом (Долгов В.В., Свирин П.В., 2005, с.142) на анализаторе Stat Fax-2100. Активность образования растворимого фибрина оценивали ортофенантролиновым методом наборами фирмы Технология-Стандарт. Антитромбин и плазминоген определяли амидолитическим методом с использованием хромогенных субстратов наборами фирмы «Технология Стандарт» на биохимическом анализаторе Stat Fax-3300 (США). Определяли клоттинговые показатели: АЧТВ, тромбиновое время, протромбиновое время, а также фибриноген по Клаусу реактивами фирмы Dade Behring на коагулометре СА-50 (Sysmex, Япония). В качестве контролей использовались Standart Human Plasma, Control Plasma N и Control Plasma P фирмы Dade Behring. При определении показателей гемостаза использованы стандартные методики (Баркаган З.С., Момот А.П., 1999, с.140, 112, 130, 75, 82, 77, 86).
Отбор проб для анализов проводили на 10-14 сутки после операции. Забор крови проводили в пластиковые пробирки с 3.8% цитратом натрия в соотношении 9:1. Центрифугировали при ускорении 2500 g в течение 15 минут.
По результатам определения ТАТ все пациенты были разделены на 2 группы: имевшие выраженную тромбинемию (ТАТ≥6,5 мкг/л) и не имевшие значительного повышения уровня тромбина (ТАТ<6,5 мкг/л).
Методом пошагового дискриминантного анализа вперед (Айвазян С.А., 1989) были отобраны переменные (исследованные показатели гемостаза пациента), наиболее информативные для правильной классификации пациентов в группы по величине ТАТ. Пошаговая процедура выбрала три переменные: Д-димер, плазминоген и антитромбин.
Решающее правило для отнесения пациента к группе с нормальным или повышенным уровнем тромбина было построено методом линейной дискриминантной функции Фишера (Айвазян С.А., 1989).
Формула дискриминантной функции имеет вид:
Z=4,3936-0,001×Д-0,029×П+0,017×А,
где Д - концентрация Д-димера (в нг/мл FEU),
П - концентрация плазминогена (в процентах от нормы),
А - концентрация антитромбина (в процентах от нормы).
Согласно стандартной интерпретации результатов дискриминантного анализа, при значении дискриминантной функции Z≥0, пациент принадлежит к группе, не имеющей существенного повышения уровня тромбина, а если Z<0, то его можно отнести к группе, имеющей выраженную тромбинемию.
Специфичность метода составляет - 78%, чувствительность - 65%, положительный прогностический уровень - 81%, отрицательный прогностический уровень - 62%.
Таким образом, предлагаемый способ довольно прост в исполнении (используемые показатели системы гемостаза определяются стандартными лабораторными методами, доступными для рутинных лабораторных анализов) и позволяет с достаточно высокой точностью выявить тромбинемию по завершении курса стандартной фармакологической антитромботической профилактики и определить целесообразность его продления, что позволит сократить число осложнений после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов.
Способ осуществляется в следующей последовательности.
На 10-14 сутки послеоперационного периода стандартным способом (Долгов В.В., Свирин П.В., 2005, стр.83-90) получают бедную тромбоцитами плазму крови, в которой проводят определение концентрации Д-димера, плазминогена и антитромбина. По полученным значениям параметров рассчитывают значение дискриминантной функции по формуле:
Z=4,3936-0,001×Д-0,029×П+0,017×А,
где Д - концентрация Д-димера (в нг/мл FEU),
П - концентрация плазминогена (в процентах от нормы),
А - концентрация антитромбина (в процентах от нормы).
При значении Z<0 у пациента диагностируют высокую вероятность сохранения тромбинемии и рекомендуют продлить фармакологическую антитромботическую профилактику.
Существо и клиническая применимость изобретения иллюстрируются следующими примерами.
Пример 1. Пациенту Т. после операции эндопротезирования т/б сустава проведен 10-дневный курс обязательной медикаментозной профилактики флеботромбоза препаратом эноксапарин в дозе 40 мг. По окончании курса в плазме крови на аппаратах Stat Fax-2100 и Stat Fax-3300 определены значения показателей системы гемостаза: Д-димер - 2248 нг/мл (FEU); плазминоген - 121,2%, антитромбин - 114,8%. Расчет по формуле значения дискриминантной функции дает Z=+0,27 (Z>0), т.е пациент имеет нормальный уровень активности коагуляции, и продлевать антикоагулянтный профилактический курс нет необходимости. Данные лабораторной диагностики ТАТ=3,7 мкг/л подтверждают сделанные выводы.
Пример 2. Пациент Е. Перенес операцию эндопротезирования коленного сустава, проведен обязательной курс медикаментозной профилактики флеботромбоза. На 14 сутки после операции в плазме крови пациента определены значения показателей системы гемостаза:
Д-димер - 6100 нг/мл (FEU); плазминоген - 120,9%; антитромбин - 102,4%. Проведен расчет по формуле значения дискриминантной функции Z=-4,20, значение дискриминантной функции меньше нуля (Z<0), у пациента определен повышенный уровень тромбинемии, и ему рекомендуется продление фармакологической антитромботической профилактики.
Данные лабораторной диагностики подтверждают повышенный уровень тромбинообразования, ТАТ=17,9 мкг/л.
Список литературы
1. Айвазян С.А., Бухштабер В.М., Енюков И.С., Мешалкин Л.Д. Прикладная статистика: Классификация и снижение размерности. М.: Финансы и статистика, 1989. - 607 с.
2. Баркаган З.С., Момот А.П. Основы диагностики нарушений гемостаза. - М.: «Ньюдиамед-АО», 1999. - 224 с.
3. Долгов В.В., Свирин П.В. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза. - Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2005. - 277 с.
4. Кириенко А.И., Андрияшкин В.В. Стратегия профилактики острых венозных тромбозов у хирургических больных // Трудный пациент. - 2004. - Т.2, №5. - С.3-7.
5. Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах». // М.: Ньюдиамед. - 2004, с.17-18.
6. Романов С.В. Инновационный метод мониторинга системы гемостаза // Тромбоз, гемостаз и реология. - 2008. - N4. - С.18-21.
7. Peternel P., Terbizan M., Tratar G., Bozic M., Horvat D., Salobir B., Stegnar M. Markers of hemostatic system activation during treatment of deep vein thrombosis with subcutaneous unfractionated or low-molecular weight heparin. Thromb Res. 2002 Feb 1; 105(3): 241-6.