Способ прогнозирования риска развития синусовой брадиаритмии у детей с эпилепсией
METHOD FOR FORECASTING RISK OF DEVELOPMENT OF SINUS BRADYARRHYTHMIA IN CHILDREN WITH EPILEPSY

Изобретение относится к области медицины, а именно к педиатрии, и может быть использовано для прогнозирования риска развития синусовой брадиаритмии при эпилепсии у детей.
Эпилепсия - одно из распространенных заболеваний нервной системы с дебютом в детском возрасте. Органические изменения в головном мозге становятся основой для формирования цереброгенных аритмий. Модулирующее влияние вегетативной нервной системы в развитии и поддержании многих нарушений ритма сердца подтверждено многими исследованиями.
В современных условиях неуклонно увеличивается частота встречаемости заболеваний кардиоваскулярной системы у детей. По мнению большинства авторов, прежде всего, это связано с внедрением высокочувствительных лабораторных и инструментальных методов исследования. В последние годы в педиатрии перспективно изучение коморбидных состояний, одним из которых является сочетание патологии нервной и сердечно-сосудистой систем. Широкая распространенность неврологических заболеваний среди детского населения, высокая инвалидизация и летальность больных обуславливает актуальность изучения данной проблемы.
Известно, что эпилепсия занимает лидирующее место среди других поражений центральной нервной системы, приводящих к дисфункции надсегментарных вегетативных центров, нарушению функции сердца, которая в том числе проявляется нарушениями сердечного ритма.
Это связано со сложной цепью механизмов, влияющих как на регуляцию работы миокарда, так и на активность проводящей системы сердца.
Синусовая брадиаримия - это урежение частоты синусового ритма, которое может быть связано с повышением активности парасимпатического и/или понижением активности симпатического отдела вегетативной нервной системы или даже являться результатом прямого воздействия на синусовый узел гипоксии и ишемии, развивающихся под влиянием эпилепсии. Это снижает качество жизни детей, увеличивая риск развития жизнеугрожающих состояний у пациентов детского возраста с данной неврологической патологией.
Из практики медицины известен способ количественной оценки суточной вариабельности сердечного ритма (Соболев А.В. с соавт. Патент на изобретение №2016118817, опубликован 30.03.2017 Бюл. изобретений №10), который основан на оценке вариабельности сердечного ритма в длительные промежутки времени у здоровых лиц и больных с различными формами кардиопатологии.
Недостатками аналога являются:
- показатели вариабельности сердечного ритма (ВСР) у взрослых нельзя использовать в педиатрической практике;
- данная методика расшифровки ВСР не отражает степень активности парасимпатического и симпатического звеньев автономной нервной системы;
- использование длительной записи ЭКГ при оценке ВСР не исключает влияние физической и психологической активности на работу синусового узла в течение суток, циркадных изменений, а также усложняет интерпретацию результатов.
Кроме того, имеется работа посвященная изучению состояния сердечнососудистой системы и вегетативного гомеостаза у детей с эпилепсией (Ткаченко Е.В. Клинико-электрофизиологическая оценка сердечно-сосудистой системы у детей с различными формами эпилепсии, автореферат дисс. на соискание уч. ст.к. м.н., Н. Новгород, 2011). Недостатками данного исследования являются:
- анализ нарушений ритма у детей с различными формами эпилепсии проводится на основании ЭКГ данных, что не позволяет достоверно оценить функциональное состояние вегетативной нервной системы и отдельных ее звеньев;
- выявленные отклонения вегетативного гомеостаза трудно интерпретируются;
- для прогнозирования риска развития синусовой брадиаритмии у пациентов детского возраста с эпилепсией целесообразнее использовать определение спектральных показателей вариабельности сердечного ритма, обладающих большей информативностью и позволяющих более дифференцированно подходить, как к вопросам диагностики нарушений вегетативного гомеостаза, так и прогнозировать их возникновение.
Предлагаемое изобретение направлено на повышение точности прогнозирования риска развития синусовой брадиаритмии у детей с эпилепсией.
2
2
2
2
2
2
Указанный технический результат достигается тем, что у детей, страдающих эпилепсией, в горизонтальном положении определяют уровни основных спектральных параметров вариабельности сердечного ритма: общей мощности спектра, низкочастотного компонента сердечного ритма и высокочастотного компонента сердечного ритма; при этом, прогнозируют высокий риск развития синусовой брадиаритмии при уровнях общей мощности спектра от 1665 до 1870 мс, при уровнях низкочастотного компонента сердечного ритма от 947-1036 мс и при уровнях высокочастотного компонента от 589 до 672 мс; прогнозируют низкий риск развития синусовой брадиаритмии при уровнях общей мощности спектра от 2300 до 2763 мс, при уровнях низкочастотного компонента сердечного ритма от 1167 до 2200 мс и при уровнях высокочастотного компонента от 765 до 825 мс.
Предлагаемый способ включает в себя исследование у детей в межприступном периоде эпилепсии уровней основных спектральных параметров вариабельности сердечного ритма.
Известно, что сердечный ритм отражает фундаментальные соотношения деятельности кардиоваскулярной и нервной систем, являясь основным маркером состояния вегетативной обеспеченности.
Вариабельность сердечного ритма - это неинвазивный, стандартизированный метод количественной оценки естественных изменений интервалов времени между сердечными сокращениями (длительность кардиоциклов), нормального синусового сердечного ритма и построения динамических рядов кардиоинтервалов с последующим анализом различными математическими методами.
Наиболее значимыми показателями для прогнозирования синусовой брадиаритмии являются параметры общей мощности спектра, низкочастотного и высокочастотного компонентов.
Общая мощность спектра (TP) - позволяет оценить суммарную активности воздействий на ритм сердца вегетативной нервной системы. Низкочастотный компонент (LF) - характеризует влияние на сердечный ритм, как симпатического отдела, так и парасимпатического. Высокочастотный компонент (HF) связан с дыхательными движениями и отражает влияние на работу сердца блуждающего нерва.
Снижение их значений указывает на напряженность регуляторных систем и несовершенство защитно-приспособительных реакции организма.
Определение уровней основных спектральных параметров вариабельности сердечного ритма: общей мощности спектра, низкочастотного и высокочастотного компонентов у детей с эпилепсией позволит объективно оценивать регулирующее влияние вегетативной системы на работу сердечной мышцы и прогнозировать риск развития синусовой брадиаритмии.
Предлагаемый способ был успешно апробирован на 97 детях в межприступном периоде эпилепсии, проходивших обследование и лечение в неврологическом отделении ГБУЗ АО «Детская городская клиническая больница №2», в течение 2015-2017 гг.
Полученные данные обработаны методом вариационной статистики и представлены в таблице 1.
Ниже приводятся результаты апробации.
Пример №1
Ребенок С, девочка, 10 лет, поступила в неврологическое отделение с диагнозом: криптогенная височная эпилепсия с вторично-генерализованными судорожными приступами
Анамнез жизни без особенностей.
Анамнез заболевания. Первый судорожный приступ возник в 2016 году на фоне ОРВИ при пробуждении. Клинические проявления: в утренние часы вскрикивает, дыхание шумное, взгляд фиксирован, зрачки расширены, сознание нарушено, тоническое напряжение мышц конечностей, непроизвольное мочеиспускание, амнезия припадка. Повторный приступ через месяц после падения с лестницы без признаков черепно-мозговой травмы. Частота приступов 1-2 раза в 6 месяцев.
При осмотре: рост - 144 см, вес - 32 кг. Визуально область сердца не изменена. Границы относительной сердечной тупости: верхняя - III ребро, левая - 0,5 см кнутри от среднеключичной линии, правая - по правому краю грудины. Верхушечный толчок определяется на 0,5 см кнаружи от средне-ключичной линии. Тоны сердца ясные, ритмичные, шума нет. Явления дыхательной аритмии. Частота сердечных сокращений - 84-90 в минуту. АД=100/65 мм рт. ст.Частота дыхательных движений - 19 в минуту.
На ЭКГ выявлено: частота сердечных сокращений 85 в минуту, синусовый ритм, нормальное положение электрической оси сердца.
Далее исследовались спектральные параметры вариабельности сердечного ритма с помощью аппаратно-программного комплекса «Поли-Спектр12Е» (компания НейроСофт, г. Иваново). После 20 минут адаптации пациента, в тихой затемненной комнате, где поддерживается постоянная температура 20-22°C. Электроды на конечности накладывались по общепринятой методике: красный, желтый, зеленый и черный помещаются соответственно на внутреннюю поверхность правого и левого предплечья и нижнюю треть левой и правой голени.
2
2
2
Получены следующие результаты спектральных параметров вариабельности сердечного ритма в состоянии покоя: общая мощность спектра - 2300 мс, низкочастотный компонент - 1167 мс, высокочастотный компонент - 765 мс.
Полученные данные сравнили со значениями, которые приводятся в таблице №1. В ходе анализа выявлено, что результаты исследования попадают в диапазон, позволяющий прогнозировать у этого ребенка низкий риск развития синусовой брадиаритмии.
Пример №2
Ребенок К., мальчик, 11 лет поступил в отделение неврологии с диагнозом криптогенная генерализованная эпилепсия в форме редких тонико-клонических приступов.
Из анамнеза: от первой беременности, протекавшей без особенностей. Рос и развивался по возрасту. Через 4 месяца после перенесенной черепно-мозговой травмы (ДТП) возник приступ с потерей сознания длительностью 1-3 минуты. Всего 2 приступа с интервалом в 6 месяцев. Последний приступ в марте 2016 г.
Наследственность не отягощена.
При осмотре: рост - 138 см, масса - 35 кг. Частота дыхательных движений - 19 в минуту. Визуально область сердца не изменена. Перкуторно границы относительной сердечной тупости: верхняя III ребро, левая - на 0,5 см от левой среднеключичной линии, правая на 0,5 см вправо от правого края грудины. При аускультации: частота сердечных сокращений - 85 ударов в минуту тоны сердца ритмичные, дыхательная аритмия. АД=100/65 мм рт. ст.
На ЭКГ: частота сердечных сокращений 82 удара в минуту, синусовый ритм, нормальное положение электрической оси сердца, признаки неполной блокады правой ножки пучка Гиса.
2
2
2
При оценке спектральных параметров вариабельности сердечного ритма в покое выявлено: общая мощность спектра - 2763 мс, низкочастотный компонент - 2200 мс, высокочастотный компонент - 825 мс.
В данном клиническом примере согласно таблице 1 прогнозируется низкий риск развития синусовой брадиаритмии.
Пример №3
Ребенок Д., мальчик, 8 лет поступил в отделение неврологии с диагнозом криптогенная генерализованная эпилепсия в форме частых ночных тонико-клонических приступов.
Из анамнеза жизни: от первой беременности на фоне угрозы прерывания во второй половине, перенесенной ОРВИ в первой половине беременности. Родился с массой 3000 г, ростом - 54 см. БЦЖ в роддоме. С 1 месяца на учете у невролога по поводу ишемическо-гипоксического поражения центральной нервной системы. Рос и развивался по возрасту. Анамнез заболевания: приступы с 5,5 лет тонико-клонического характера, с потерей сознания, длительностью 1-3 минуты, преимущественно ночью. Частота приступов составляет 1-3 раза в 3 месяца.
Наследственность не отягощена.
При осмотре: рост - 130 см масса - 29,7 кг. Визуально область сердца не изменена. Перкуторно границы относительной сердечной тупости: верхняя III ребро, левая - на 0,5 см от левой среднеключичной линии, правая на 0,5 см вправо от правого края грудины. Частота сердечных сокращений 90 ударов в минуту. При аускультации тоны сердца ритмичные, мягкий систолический шум на верхушке и в V точке.
На ЭКГ: частота сердечных сокращений 87 ударов в минуту, синусовый ритм, нормальное положение электрической оси сердца.
2
2
2
Спектральные параметры вариабельности сердечного ритма в покое: общая мощность спектра - 1665 мс, показатель низкочастотного компонента - 947 мс, а высокочастотного компонента - 589 мс.
Таким образом, проведенный анализ уровней основных спектральных параметров вариабельности ритма сердца: TP, LF, HF показал, что результаты исследования попадают в диапазон, позволяющий прогнозировать у этого ребенка высокий риск развития синусовой брадиаритмии (Табл. 1).
Пример №4
Ребенок П. мальчик, 9 лет поступил в неврологическое отделение с диагнозом: симптоматическая фокальная лобная эпилепсия в форме вторично-генерализованных приступов.
Из анамнеза жизни: от первой беременности, протекавшей на фоне урогенитальной инфекции (уреаплазмоз, хламидиоз), преэклампсии II ст. В родах преждевременное излитие околоплодных вод. При рождении масса ребенка 3100 г, рост 52 см, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Аускультативно на 2-сутки в точке Боткина и на верхушке сердца выслушивался систолический шум. При Эхо - КГ диагностирован МАРС - открытое овальное окно 2,2 мм.
Наследственность не отягощена. Ребенок находится на диспансерном учете у ЛОР врача по поводу хронического тонзиллита.
Анамнез заболевания: с 1 месяца жизни наблюдался у невролога с последствиями гипоксически-ишемического поражения нервной системы (постишемические мелкие кисты в паренхиме мозга по данным нейросонографии), синдром гипервозбудимости, задержкой двигательного и психоречевого развития.
В возрасте 1 года на фоне полного здоровья развился генерализованный тонико-клонический приступ. Через 6 месяцев наблюдался повторный эпилептический припадок, длительностью до 5 минут. После обследования в поликлинике ГБУЗ АО ДГКБ №2 выставлена криптогенная генерализованная эпилепсия в форме тонико-клонических приступов: назначена противосудорожная терапия.
С 3,5 лет появились парциальные приступы. С 4,5 лет наблюдаются атонические приступы до 5 раз в неделю. С 2010 года отмечено уменьшение частоты припадков до 1 в 3-6 месяцев.
Соматический статус: рост 135 см, вес 31 кг. Перкуторно границы относительной сердечной тупости: верхняя III ребро, левая - на 0,5 см от левой среднеключичной линии, правая на 0,5 см вправо от правого края грудины. При аускультации тоны сердца ритмичные, определяется систолический шум на верхушке и V точке. Частота сердечных сокращений -89 в минуту.
На ЭКГ: частота сердечных сокращений 86 ударов в минуту, синусовый ритм, нормальное положение электрической оси сердца.
Ребенку проводилось определение состояния спектральных параметров вариабельности сердечного ритма: TP, LF, HF.
2
2
2
Установлено, что уровень общей мощности спектра составил 1870 мс, уровень низкочастотного компонента - 1036 мс, а высокочастотного компонента - 672 мс.
Подобные значения спектральных показателей вариабельности сердечного ритма, как видно из таблицы №1, позволяют прогнозировать высокий риск развития синусовой брадиартимии у данного ребенка.
Представленные клинические примеры наглядно демонстрируют практическую реализацию предлагаемого способа прогнозирования синусовой брадиаритмии с эпилепсией. Указанный технический результат достигается за счет совокупности всех составляющих предлагаемого способа, их последовательности и режимов его реализации.
Положительный эффект предлагаемого способа достигается повышением точности прогнозирования риска развития синусовой брадиаритмии у детей в межприступном периоде эпилепсии с помощью анализа основных параметров вариабельности сердечного ритма. Это позволит с высокой точностью прогнозировать риск развития синусовой брадиаритмии у детей с эпилепсией, поскольку точность способа составляет 91%.
Этот способ одновременно технически прост, надежен и доступен для широкого практического применения, поскольку не требует дорогостоящих реактивов и оборудования.
СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ СИНУСОВОЙ БРАДИАРЙМИИ У ДЕТЕЙ С ЭПИЛЕПСИЕЙ
Примечание:
TP - общая мощность спектра;
LF - низкочастотный компонент;
HF - высокочастотный компонент;
n- число наблюдений;
* - М±m, где М - это среднеарифметическая величина, a m - это стандартная ошибка среднеарифметической величины;
** - разброс значений показателей (минимальное и максимальное значения);
p - критерий достоверности значений при сравнении показателей у детей с высоким и низким риском развития синусовой брадиаритмии.