Способ вестибулопластики
METHOD FOR VESTIBULOPLASTY

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургической стоматологии, и может быть использовано при лечении таких патологических состояний как мелкое преддверие полости рта.
По данным современной литературы, недостаток глубины преддверия часто является причиной множества различных патологических состояний, таких как десневая рецессия, гиперчувствительность, потеря прикрепления и костной ткани после ортопедического и имплантологического лечения и др.
Вестибулопластика - пластическая операция по углублению преддверия полости рта. Она показана при мелком преддверии полости рта, при недостаточной ширине прикрепленной десны (менее 2-5 мм) или ее полном отсутствии.
В стоматологической литературе описано довольно много методик углубления преддверия рта, отличающихся по технике выполнения. В первой группе операций основной разрез выполняется по муко-гингивальной линии (по Кларку, по Гликману), а рана заживает вторичным натяжением поверх открытой надкостницы, при этом в раннем периоде заживления часто развиваются инфекционные осложнения, происходит значительное снижение глубины сформированного преддверия или рецидив за счет структурных особенностей вновь образованной ткани и послеоперационной реорганизацией рубца. Во второй группе вестибулопластик (по Казаньяну, по Эдлану-Мейхеру в модификации Шмидт) лоскут формируется со стороны губы или щеки, но при этом не происходит изменения качества слизистой и увеличения ширины кератинизированного прикрепленного эпителия.
Для решения вышеуказанных технических проблем, а также снижения послеоперационных осложнений, были разработаны модификации, в которых разрез выполняют на 0,5-1 мм выше муко-гингивальной линии («апикально смещенный слизистый лоскут», Ariaudo et Tyrell, 1960; Hileman, 1960), при этом в процессе вторичной эпителизиции происходит значительное увеличение кератинизироанного эпителия, либо, при полном его отсутствии, открытая часть надкостницы закрывают свободным десневым трансплантатом с неба.
Однако, основными недостатками использования аутотрансплантата являются некроз лоскута в результате альтерации под воздействием тепловой ишемии и реперфузионных повреждений, возникающих при восстановлении кровотока, а также некоторая усадка трансплантата в отдаленном периоде, формирующая малоэстетичный эффект «заплатки» белого цвета. Кроме того, объем забираемого с неба материала крайне ограничен, а дефект тканей в донорской зоне велик. Есть проблемы и в донорской зоне, где возникают аналогичные осложнения, связанные с кровотечением и инфицированием, а также наличие выраженного болевого синдрома на стадии гранулирования.
Малый размер трансплантата является проблемой, особенно в тех случаях, когда потеря прикрепления возникает в результате многоэтапного реконструктивного лечения при частичной или полной потере зубов с использованием костнопластических операций и последующей имплантацией. Для ее решения была предложена так называемая «стрип-техника» десневой аутотрансплантатации в виде пересадки узкой полосы слизистой оболочки десны, взятой с неба, в апикальную зону дефекта и закрытия раневой поверхности коллагеновым матриксом(1. Urban, J. L Lozada, K. Nagy, M. Sanz / The International journal of periodontics & restorative dentistry 05/2015; 35(3):345-353. DOI: 10.11607/prd.2287).
Известны также пути отказа от забора лоскута и замены его с целью изолирования раны от микробной контаминации при сохранении визуализации дефекта различными искусственными материалами, в том числе с использованием силиконовых мембран (Bessho K et all, 1998 / Вестибулопластика с использованием силиконовой мембраны, комбинированной со слоем коллагена (Шинкевич Д.С., Щипский А.В., Афанасьев В.В., 2007 / Вестибулопластика с использованием силиконовой мембраны).
Другим материалом, заменяющим собственные ткани, является коллагеновый матрикс (форма выпуска - «Мукографт», Geitslich) (Sanz М, Lorenzo R, Aranda JJ, Martin C, Orsini M., 2009; Nevins M, Nevins ML, Kim SW, Schupbach P, Kim DM., 2011; Fu JH, Su CY, Wang HL., 2012; Simion M, Rocchietta I, Fontana F, Dellavia C., 2012; I. Urban, J. L Lozada, K. Nagy, M. Sanz, 2015). Основными его преимуществами, кроме большого размера мембраны и меньшего числа осложнений со стороны донорской зоны, являются снижение болевого синдрома, равномерная толщина по всей оперируемой области и возможность использования открытым способом вследствие наличия плотного поверхностного слоя, защищающего от рану от инфицирования, а также более высокий эстетический результат с отсутствием эффекта «заплатки».
За прототип предлагаемого изобретения выбран способ вестибулопластики, включающий формирование преддверия полости рта разрезом по мукогингивальной линии, забор с твердого неба полоски свободного десневого аутотрансплантата, реконструкцию зоны кератинизированной десны с помощью выкроенной полоски и закрытия раневой поверхности искусственной мембраной, известный как «комбинированная графт-техника», (Istvan Urban et oil., 2015, называемой «стрип-техникой» (I. Urban, J. L Lozada, K. Nagy, M. Sanz / The International journal of periodontics & restorative dentistry 05/2015; 35(3):345-353. DOI: 10.11607/prd.2287).
Известный способ осуществляют следующим образом:
Под местной анестезией 4% раствором артикаина с адреналином 1:100000 выполняют разрез параллельно муко-гингивальной линии в области участка челюсти, подвергнутой ранее костной реконструкции и имплантации, и максимально палатинально, выполнют углубление преддверия до первоначального уровня, на твердом небе забирают свободный десневой аутотрансплантат в виде полоски шириной 2-3 мм и толщиной 1-1,5 мм, который укладывают в самую глубокую часть преддверия и фиксируют резорбируемыми швами 5-0 матрасными швами. По шаблону из стерильной фольги выкраивают коллагеновый мартрикс, укладывают на открытую надкостницу и ушивают нерезорбируемыми швами Gore-Tex CV-5 Suture. В послеоперационном периоде назначают антисептические полоскания Хлоргексидина 0,1% и НПВС.
Известный способ позволяет значительно увеличить зону прикрепленной кератинизированной десны до 6,33 мм. Применение известного способа вследствие небольшого объема забираемых на небе тканей хорошо воспринимается пациентами, отмечается низкий уровень болевых ощущений, слабовыраженный болевой синдром и минимальное количество используемых анальгетиков.
Однако известный способ имеет и ряд недостатков. Процесс заживления протекает достаточно длительно из-за замедленного прорастания верхнего плотного слоя матрикса. При этом сохраняются такие недостатки при заживлении коллагенового матрикса как кровоточивость в процессе заживления, сложность работы при намокании, замедленная регенерация за счет эпителизации с краев дефекта (до 3-4 недель), значительная усадка матрикса в процессе заживления - отмечено сокращение площади первично полученной зоны на 43% в течение первых 6 мес., рубцевание, особенно по краям дефекта.
Задачей предлагаемого изобретением является создание способа вестибулопластики, который лишен недостатков прототипа и может быть широко использован как для обычного увеличения глубины преддверия при ее недостатке, так и в условиях полного отсутствия кератинизированной десны на отдельных участках в области зубов и имплантатов.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является создание условий для равномерной клеточной пролиферации по всей раневой поверхности, обеспечение фиксированной глубины преддверия, максимально возможное увеличения ширины зоны прикрепленной кератинизированной десны в условиях ее практически полного отсутствия на отдельных участках в области зубов и имплантатов при минимальном риске инфицирования, уменьшение размера дефекта донорской зоны по протяжению.
Технический результат достигается совокупностью приемов способа.
Сущность способа заключается в том, что способ вестибулопластики включает формирование преддверия полости рта разрезом параллельно муко-гингивальной линии, забор с твердого неба полоски свободного десневого аутотрансплантата, реконструкцию зоны кератинизированной десны с помощью выкроенной полоски и закрытие раневой поверхности искусственной мембраной, при этом разрез по мукогингивальной линии начинают и заканчивают в зонах с нормальной шириной прикрепленной десны, разрез производят на глубину слизистого слоя по границе прикрепленной кератинизированной десны и подвижной слизистой оболочки, мышечные тяжи отсепаровывают от надкостницы таким образом, чтобы глубина получаемого преддверия была глубже необходимой глубины на 15-20%, край слизистой смещают апикально и фиксируют к надкостнице горизонтальными матрацными швами при помощи резорбируемых нитей 5-0, аутотрансплантат разделяют вдоль S-образным линейным разрезом на два симметричных фрагмента, при этом один из концов фрагментов имеют ширину, соответствующую ширине нормально прикрепленной десны, вторые концы фрагментов составляют не менее 1,5-2,0 мм шириной, полученные фрагменты укладывают вдоль в самой глубокой части полученного преддверия, широкие концы фрагментов фиксируют к краям прикрепленной десны с нормальной шириной нерезорбируемыми швами 6-0, в качестве искусственной мембраны для закрытия открытой надкостницы используют полимерную фосфолипидную матрицу, представляющую собой двухслойную пленку с внутренней шероховатой и наружной рельефной поверхностью, которую моделируют по форме дефекта, укладывают шероховатым слоем на рану и фиксируют по внешним краям нерезорбируемыми моно-нитями 6-0 узловатыми швами, поверх накладывают крестообразные или двойные горизонтальные прижимающие швы, донорскую небную зону закрывают той же матрицей; швы снимают к концу 2-й недели.
На фиг. 1 изображен симметрично разделенный лоскут по предлагаемому способу.
Предлагаемое изобретение отвечает критериям изобретения «новизна» и «изобретательский уровень», так как проведенные патентно-информационные исследования не выявили источников научно-технической и патентной литературы, порочащие новизну предлагаемого способа, равно как и технических решений с существенными признаками предлагаемого способа.
Из современного обзора технических средств известна полимерная фосфолипидная матрица под торговым названием «Реперен», которая широко применяется в области хирургии (РФ патент №2521194, МПК A61F 2/02, A61L 27/14, А61К 41/00, А61К 47/30). Матрицу используют как трасплантат для пластики свода черепа, при хирургическом лечении грыж в абдоминальной хирургии, при лечении позвоночника, для пластики посттравматических дефектов и деформаций дна и стенок глазницы.
«Реперен» представляет собой двухслойную пленку, у которой сплошной слой имеет шероховатость поверхности другой слой сформирован в виде рельефного рисунка, с образующим элементом в форме кольца и обеспечивает прочность при подшивании и натяжении швов. Слои изготовлены из разных по составу полимеров, но подобраны таким образом, что в ходе дальнейшей эксплуатации матрикса усадка материалов будет происходить синхронно, что повышает надежность их соединения. Полимерный материал рельефного рисунка обладает устойчивостью к различного рода отложениям, на его поверхности не происходит абсорбции белков и каких-либо веществ, содержащихся в слюне. Материал обладает такими свойствами, как эластичность, т.е. способность принимать любую заданную форму без складок и натяжений и отсутствием остаточной деформации, соответствует всем требованиям, предъявляемым к искусственным материалам, и обеспечивает гладкость послеоперационного периода. Матрица не обладает антигенной чужеродностью, не резорбируется, не отторгается и не некротизируется, легко адаптируется, а стабильность формы позволяет избежать ранней усадки и уменьшения глубины преддверия в процессе заживления.
Преимуществом предлагаемого способа является заключается в объективно доказанным эффектом - быстрой и равномерной регенерацией тканей под фосфолипидной матрицей. В ходе проведенных ранее исследований и анализа динамики роста и развития культуры нервных клеток с помощью инвертированного микроскопа было выявлено, что в конце первых суток жизнеспособные клетки прикрепляются в большом количестве на данный полимерный материал. На второй день часть клеток отделяется от полимера, оставшиеся прогениторные клетки образуют нейросфероподобные структуры с отходящими из центра отростками. В процессе деления прогениторных клеток и развития тяжей глиальных клеток, вдоль которых располагаются нейроны, происходит формирование новых нейросфероподобных структур. Наблюдается дальнейшее образование на поверхности субстрата сложных сплетений растущих отростков нервных и глиальных клеток, где идут интенсивные процессы роста, дифференцировки и пролиферации диссоциированных клеток нервной системы, соединение нейросфероподобных структур между собой многочисленными отростками (Мухина И.В. с соавт., патент №2521194 от 16.11.2011). Это обеспечивает равномерный процесс гранулирования и эпителизации под поверхностью мембраны.
Технический результат предлагаемого изобретения заключается в обеспечении возможности создания условий для стимуляции клеточной регенерации кератинизированного эпителя при его практически полном отсутствии или ширине зоны прикрепленной десны менее 1-1,5 мм. Забор средней толщины свободного десневого аутотрансплантата минимально необходимых по ширине и длине размеров (шириной на 1,5-2 мм превышающей нормальную величину преддверия по краям раны и в 2 раза короче формируемого преддверия) и его моделирование путем разделения S-образным разрезом на две части с расширяющимися с одной стороны краями до ширины прикрепленной десны по краям оперируемой области («симметрично разделенный лоскут»), позволяют фиксировать глубину преддверия полости рта, обеспечить клеточную пролиферацию с обеих сторон раневой поверхности, ускорить и обеспечить равномерное заживление раны путем эпителизации по всей закрытой матрицей поверхности, создать максимально широкую и равномерную по ширине зоны кератинизированной десны, обеспечить создание плавного перехода к здоровым тканям десны без грубого рубцевания и стягивания, поскольку сводный десневой трансплантат по краям дефекта имеет наименьшую степень усадки. Размещение аутотрансплантата в глубине преддверия служит источником эпителиальных клеток для восстановления кератинизированного эпителия по всей раневой поверхности. Способ позволяет снизить риск инфицирования надкостницы с обнажением кости и корней зубов и получить высокий эстетический результата и функциональную стабильность. Закрытие дефекта на твердом небе также способствует его более быстрому заживлению. Прозрачность матрицы дает возможность визуального контроля за состоянием раны и по окончании эпителизации легко отделяется от поверхности слизистой оболочки без повреждения подлежащих свежерегенерированных тканей.
Положительные результаты хирургического лечения у 15 пациентов показали, что у всех пациентов в ходе заживления в течение 2-х недельного периода почти полностью отсутствовал болевой синдром как в реципиентной, так и в донорской зонах. Уже через сутки под мембраной «Реперен» наблюдался стабильный гемостаз, поверхность была ярко красной и чистой или покрыта организованным тромбом темного цвета. Трансплантат оставался бледным, жизнеспособным. На 3-4 сутки начинался процесс гранулирования с последующей равномерной эпителизацией, трансплантата приобретал равномерную розовую окраску. Через неделю на поверхности дефекта под мембраной были видны явные признаки активной эпителизации, а на поверхности фрагментов трансплантата заканчивалось отхождение частично мацерированного поверхностного слоя, под которым нарастал новый эпителий. К концу 2-х недельного срока наблюдения резорбируемые шва на трансплантате и в глубине преддверия практически рассосались и отпали, после снятия нерезобируемых швов на мембране она легко отделялась, обнажая ярко-розовую равномерно и полностью эпителизированную поверхность новой слизистой оболочки, при этом глубина преддверия была четко фиксирована как за счет ширины матрицы, так и за счет краевых более широких участков фрагментов трансплантата. Инфицирования, развития выраженного отека или кровотечения у пациентов не наблюдалось, как в основной так и в донорской зонах. Предлагаемый способ осуществляют следующим образом:
Под местной анестезией Sol. Articaini 4% с адреналином 1:100000 в зоне частичного или полного отсутствия прикрепленной десны в области зубов или имплантатов и 1-2 соседних зубов производят разрез по мукогингивальной линии на глубину подслизистого слоя слизистой по границе подвижной и неподвижной ее части, при этом разрез начинают и заканчивают в зонах с нормальной шириной прикрепления десны. Выполняют отсечение мышечных и соединительных тяжей от надкостницы таким образом, чтобы глубина получаемого преддверия была глубжн нобходимой глубины на 15-20%, край слизистой смещают апикально на полученную глубину и фиксируют к надкостнице горизонтальными матрацными швами при помощи резорбируемых нитей 5-0, аутотрансплантат разделяют вдоль S-образным линейным разрезом на два симметричных фрагмента, при этом один из концов фрагментов имеет ширину, соответствующую ширине нормально прикрепленной десны, вторые концы фрагментов составляют не менее 1,5-2 мм шириной, полученные фрагменты укладывают вдоль в самой глубокой части полученного преддверия, широкие концы фрагментов фиксируют к краям прикрепленной десны с нормальной шириной нерезорбируемыми мононитями 6-0; в качестве искусственной мембраны для закрытия открытой надкостницы используют полимерную фосфолипидную матрицу, представляющую собой двухслойную пленку с внутренней шероховатой и наружной рельефной поверхностью, которую моделируют по форме дефекта, укладывают шероховатым слоем на рану и фиксируют по внешним краям нерезорбируемыми мононитями 6-0 узловатыми швами, поверх накладывают крестообразные или двойные горизонтальные прижимающие швы, донорскую небную зону закрывают фосфолипидной матрицей, швы снимают к концу 2-й недели.
Клинический пример дан в виде выписки из истории болезни
Пациентка Н., 62 лет, явилась на раскрытие имплантатов на нижней челюсти слева в области 3.5, 3.7 по окончании интеграции. Имплантаты установлены 6 мес. назад с одномоментной аугментацией по вестибулярной поверхности.
Объективно: имеется концевой дефект зубного ряда нижней челюсти. Отсутствуют зубы 3,5, 3.6, 3.7, 3.8. Имплантаты 3.5, 3.7 полностью покрыты слизистой оболочкой, рубец посередине гребня смещен язычно, с вестибулярной стороны прикрепленная десна отсутствует полностью, с язычной - сохранена. У зуба 3.4 определяется обнажение корня на 2,0 мм ниже эмалево-цементной границы с дистальной стороны, десневая рецессия III класса Miller с отсутствием прикрепленной десны. В области зубов переднего отдела нижней челюсти до зуба 3.3 и с медиальной стороны 3.4 уровень прикрепленной кератинизированной десны сохранен и составляет около 3-4 мм.
Рентгенологически (ОПТ) - имплантаты окружены костной тканью без признаков деструкции, в пришеечной области контуры кости ровные, четкие.
Д-з: частичная потеря зубов нижней челюсти слева, мелкое преддверие, отсутствие прикрепления в боковом отделе нижней челюсти слева с вестибулярной стороны, десневая рецессия III класса Miller зуба 3.4.
Лечение: Операция вестибулогингивопластика нижней челюсти слева.
Под инфильтрационной анестезией Ultracaini DS-forte - 1,8 ml * 2 карп. произведен разрез на глубину слизистой по границе подвижной и неподвижной слизистой оболочки в области зубов 3.4-3.8 до зоны с нормальной шириной прикрепления по краям; тупо и остро отсепарованы мышечные и соединительно-тканные тяжи от надкостницы, выполнено углубление преддверия. Края подвижной слизистой смещены апикально и фиксированы к надкостнице Викрилом-рапид 5-0 горизонтальными матрацными швами.
Раскрыты имплантаты, установлены формирователи десны.
Под инфильтрационной анестезией Ultracaini DS - 1,2 ml на твердом небе вдоль десневого края и отступя от него на 1,5-2 мм взят свободный десневой трансплантат средней толщины (1,0-1,5 мм) прямоугольной формы (2,5 см × 5 мм), который разделен вдоль S-образным разрезом на две симметричные части с широкими концами фрагментов около 3,5-4 мм. Оба полученных лоскута уложены в глубине преддверия и широкими концами фиксированы к надкостнице Проленом 6-0. Задний широкий участок трансплантата находится непосредственно под формирователем десны имплантата 3.7, а передний - на уровне шейки зуба 3.4. По размеру открытой части надкостницы выкроена при помощи шаблона полимерная фосфолипидная матрица «Реперен», уложена шероховатым слоем выше аутотрансплантата на надкостницу и ушита по верхнему краю Проленом 6-0, наложены фиксирующие крестообразные швы через надкостницу ниже основания мембраны, но выше фрагментов трансплантата. Донорская зона закрыта фофсфолипидной мембраной и ушита.
В послеоперационном периоде назначено:
- холод в первые сутки,
- НПВС по мере необходимости (внутрь или местно в виде раствора кетонала)
- Ротовые ванночки Хлоргексидина биглюконата 0,06% - 3 раза в день после приема пищи.
На 1-е сутки сутки болевой синдром практически отсутствовал. Под мембраной определяется чистая темно-красная поверхность со следами кровоизлияний синеватого цвета. Лоскуты в основании раны бледные, швы состоятельные. Отечность слизистой краев раны незначительная, кровоточивость отсутствует. Рана на небе выглядет аналогично.
На 3-е сутки состояние практически не изменилось, появились участки розоватой окраски лоскутов в средних отделах. Под Репереном поверхность ярко красная, гранулирует, синюшность практически исчезла. Трансплантаты в основании преддверия равномерно розового цвета с поверхностной мацерацией эпителия. Швы состоятельные.
На 7 сутки под мембраной раневая поверхность под мембраной представляет собой ярко-розовую и бледнеющую по краям равномерно эпителизирующуюся поверхность. Поверхность трансплантатов также эпителизируется. Швы состоятельные.
На 12 сутки швы на лоскутах и в глубине преддверия несостоятельные. Реперен фиксирован без смещения, под ним - ровная светло-розовая поверхность эпителия. Мембрана легко отходит после снятия швов, рана не кровоточит, заживление закончено.
Контрольный осмотр через 3 недели - снижения глубины преддверия не отмечено, на концах раны - равномерный переход в собственную зону прикрепленной кератинизированной десны. Поверхность свежего эпителия приобрела бледную окраску с явными признаками кератинизации, вокруг формирователей сформирована зона кератинизированной прикрепленной десны, восстановлен уровень прикрепления шириной до 6-8 мм от середины гребня на уровне зубов 3.5, 3.6 и 3,5 мм на уровне 3.7. Пациентка направлена на протезирование.