Факторы риска развития ложных суставов бедренной кости

Статья поступила в редакцию 17.04.2012 г.

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ЛОЖНЫХ СУСТАВОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

RISK FACTORS OF FEMUR PSEUDOARTHROSIS DEVELOPMENT

Гайко Г.В. Gayko G.V.

Козак Р.А. Kozak R.A.

Государственное учреждение «Институт травматологии Institute of Traumatology and Orthopedics

и ортопедии Национальной Академии медицинских наук by National Academy of Medical Sciences

Украины», of Ukraine,

г. Киев, Украина Kyiv, Ukraine

Цель - проанализировать основные причины (факторы риска), которые привели к формированию ложных суставов бедренной кости, и определить их значимость.

Материал и методы. На основании ретроспективного анализа историй болезни и рентгенограмм 74 пациентов выявлены вероятные факторы риска развития ложных суставов бедренной кости в 3 группах больных с локализацией в проксимальном отделе, диафизе, дистальном отделе бедренной кости.

Выводы. Выявлены статистически значимые (p < 0,05) отличия между группами пациентов: для I гр. - неадекватно выбранный метод лечения или способ остеосинтеза, нестабильный остеосинтез, нарушение режима реабилитации (ранняя нагрузка); для II гр. - высокоэнергетическая травма, оскольчатый характер перелома, больше 2 этапов лечения; для III гр. - неадекватно выбранный метод лечения или способ остеосинтеза, открытый тип перелома. Выявление причин образования ложных суставов даст возможность улучшить результаты лечения и предупредить их возникновение.

Ключевые слова: ложный сустав; факторы риска.

Objective - to analyze the underlying causes (risk factors) leading to the formation of femur pseudoarthrosis and to determine their significance.

Materials and methods. Based on the retrospective analysis of medical histories and X-ray pictures of 74 patients the probable risk factors of femur pseudoarthrosis were identified in 3 groups of patients with localization in the diaphysis, proximal and distal femur.

Conclusion. The statistically significant (p < 0.05) differences were found between the groups of the patients: for the group I - inadequate chosen method of treatment or fixation technique, unstable fixation, violation of rehabilitation (early loading); for the group II - high energy trauma, comminuted fracture, more than 2 stages of treatment; for the group III - inadequate chosen method of treatment or osteosynthesis, opened fracture. Identifying the causes of pseudoarthrosis will improve treatment outcomes and prevent its occurrence.

Key words: pseudoarthrosis; risk factors.

В структуре травм внесуставные переломы бедренной кости составляют от 10,4 до 30,8 % от общего количества переломов длинных костей конечностей и занимают второе место среди повреждений, которые приводят к образованию ложных суставов [1, 2].

Лечение больных с посттравматическим нарушением репаратив-ной регенерации является одной из самых сложных проблем современной травматологии и ортопедии. Рост хирургической активности в последнее десятилетие не решил проблему несращения переломов. Актуальность ее растет в связи с высоким уровнем травматизма, который занимает четвертое место в общей структуре заболеваемости [3, 4].

Стойкая потеря трудоспособности у больных с ложными суставами длинных трубчатых костей остается высокой и составляет 7,8-33,1 % от общей инвалидности при травмах [5].

Несмотря на совершенствование оперативной техники, улучшение технического обеспечения для выполнения остеосинтеза, использование современных фармакологических средств, частота несращений длинных костей у больных при лечении переломов, по данным разных авторов, составляет от 10 до 30 % [5-7]. Даже в специализированных травматологических стационарах негативные отдаленные результаты лечения больных наблюдаются в 2,5 % случаев, что, конечно, связано с ростом тяжести современной техногенной травмы, а также с увеличением доли соче-танной и множественной травмы.

В данное время в стационарах пострадавшие с политравмой составляют от 20 до 25 %. В условиях таких повреждений, даже при использовании малоинвазивних технологий хирургического лечения, отмечается нарушение консолидации переломов в 32,2 % случаев при применении внеочагового кост-

ного остеосинтеза и в 13,3 % — при закрытом блокирующем интраме-дуллярном остеосинтезе [7-10]. По данным литературы, ложные суставы бедренной кости после лечения методом интрамедуллярного остео-синтеза встречаются в 1,5 % случаев, из них в 12,5 % — у больных с политравмой [10], при остеосинте-зе пластинами — в 15 % [9].

Основные причины развития ложных суставов разделены на общие и местные [9, 11-14]. К общим отнесены факторы, негативно влияющие на структурно-функциональное состояние костной ткани: возраст, курение, сопутствующая патология (анемия, гипопротеинемия, кахексия, авитаминоз, сахарный диабет, лучевая болезнь, злокачественные новообразования), корти-костероидная, противоопухолевая терапия и другие. Местные факторы встречаются в 90 % случаев, среди них выделяют три основные группы: 1 — факторы, связанные с травмой: причина травмы, ин-

ПОЛИТРАВМА

тенсивность травмирующей силы, степень разрушения костной ткани и мягкотканных структур в зоне перелома, наличие сопутствующих повреждений; 2 — факторы, связанные с лечением, это тактические и технические ошибки: несоответствие метода лечения, неадекватность выбора фиксатора, необоснованная замена метода лечения, количество этапов лечения, недостаточная репозиция, нестабильный остеосинтез, неэффективная иммобилизация, преждевременная нагрузка, перелом фиксатора, костные дефекты, травматич-ность оперативного вмешательства; 3 — факторы, связанные с осложнениями: инфекция, повреждение сосудов, нервов и другие, которые могут встречаться как по отдельности, так и в сочетании [12].

Количество неудовлетворительных результатов лечения ложных суставов разных сегментов верхних и нижних конечностей, по данным разных авторов, остается высоким — от 14,5 до 31 % случаев. Поэтому улучшение результатов лечения ложных суставов невозможно без изучения причин их развития [7, 14].

Цель работы — проанализировать основные причины (факторы риска), которые привели к формированию ложных суставов бедренной кости, и определить их значимость.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Основой нашего исследования является ретроспективный анализ лечения 74 пациентов с ложными суставами бедренной кости (за исключением ложных суставов шейки бедренной кости), которые поступили в клинику в сроки от 8 месяцев до 7 лет после травмы с 2001 по 2011 гг. Мужчин было 41 (55,4 %),

женщин — 33 (44,6 %). Средний возраст больных составил 44,6 лет. В зависимости от локализации поврежденного сегмента, выделили 3 группы больных: I — с ложными суставами проксимального отдела бедренной кости — 16 пациентов: мужчин — 11 (68,8 %), женщин

— 5 (31,2 %), средний возраст 49,7 лет; II — с ложными суставами средней трети диафиза бедренной кости — 38 пациентов: мужчин — 21 (55,3 %), женщин

— 17 (44,7 %), средний возраст 37 лет; III — с ложными суставами дистального отдела бедренной кости — 20 пациентов: мужчин

— 9 (45 %), женщин - 11 (55 %), средний возраст 47,2 лет.

Распределение больных по возрасту и локализации поврежденного сегмента бедренной кости представлено в таблице 1.

Как видно из таблицы 1, ложные суставы бедренной кости преобладали у больных в возрасте 21-44 лет.

Все пациенты до госпитализации в клинику лечились оперативно. В клинике больным проводилось комплексное клинико-лаборатор-ное обследование, включающее анамнез заболевания, оценку общего и местного статусов, выявление сопутствующей патологии, рентгенографию.

Выявленные факторы риска, влияющие на развитие ложных суставов бедренной кости, разделили на три группы:

1. Общие (различные патологические состояния, негативно влияющие на структурно-функциональное состояние костной ткани до и после травмы).

2.Местные, связанные с травмой (интенсивность травмирующей силы, степень разрушения костной ткани и мягкотканных струк-

тур в зоне перелома, наличие повреждений других органов и тканей).

3.Факторы, связанные с лечением (методы лечения, использованые на разных этапах, их результаты, адекватность в зависимости от степени разрушения костной ткани и мягкотканных структур, количество этапов лечения, реабилитация, осложнения). Обработка результатов исследования проводилась с использованием традиционных методов статистического анализа с определением уровня значимости (р) по критерию X2 (Хи-квадрат).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В результате проведенного факторного анализа выявлены факторы риска образования ложных суставов в 3 группах пациентов. Так, у 18,8 ± 9,8 % пациентов I группы, 10,5 ± 5 % II группы и 15 ± 8 % III группы выявлены наиболее важные факторы, негативно влияющие на функциональное состояние костной ткани, в частности, такие сопутствующие заболевания, как тяжелая форма сахарного диабета, хронический гепатит с нарушением функции печени, хроническая почечная недостаточность II ст., железодефицитная анемия, системный гормонально индуцируемый остеопороз, связанный с длительным приемом кортикостероидных препаратов.

При анализе факторов риска, связанных с травмой (табл. 2), выявлено, что у пациентов II и III групп в подавляющем большинстве (71,1 ± 7,4 % и 65 ± 10,7 %, соответственно) встречалась высокоэнергетическая травма (вследствие ДТП, кататравма). У пациентов I группы преобладала травма

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и локализации поврежденного сегмента бедренной кости

Локализация сегмента бедренной кости Возраст, лет

21-44 45-59 60-74 > 75 Всего

п % п % п п % п %

Проксимальный отдел 7 43,8 4 25 4 25 1 6,2 16 21,6

Средняя треть диафиза 27 71 9 23,8 1 2,6 1 2,6 38 51,4

Дистальный отдел 10 50 5 25 4 20 1 5 20 27

Всего: 44 59,5 18 24,3 9 12,2 3 4 74 100

№ 4 [декабрь] 2012

15

вследствие падения с высоты собственного роста — 62,5 ± 12,1 %. Средний возраст этих пациентов составил 54,7 года, что указывает на вероятность перелома вследствие остеопороза различной этиологии. Политравма встречалась у пациентов I группы в 18,8 ± 9,8 % случаев, II группы — в 13,2 ± 5,5 %, III группы — в 30 ± 10,2 %; из них, в I и III группах у каждого второго пациента с высокоэнергетической травмой. Значительный удельный вес высокоэнергетической травмы определяет большую часть осколь-чатых переломов у пациентов II и III групп: II группа (55,3 ± 8,1 %, III группа - 50 ± 11,2 %). Этим объясняется и достаточно большое количество открытых переломов, особенно у пациентов III группы (30 ± 10,2 %) и II группы (15,8 ± 5,9 %), по сравнению с 6,3 ± 6,1 % пациентов I группы.

Таким образом, при анализе факторов риска, связанных с травмой, у пациентов II и III групп определяется доминирование высокоэнергетической травмы и оскольчатого характера перелома.

Проведенный анализ факторов риска, возникших в процессе лечения, показал: подавляющее большинство пациентов (83,8 %) на первом этапе лечились оперативно, в том числе открытая репозиция МОС пластинкой - 59,7 ± 5,7 %. Значительно реже у пациентов с ложными суставами средней трети диафиза и дистального отдела бедренной кости на 1 этапе использован БИОС: 18,4 ± 6,3 % и 10 ± 6,7 %, соответственно. АВФ применялся с целью стабилизации отломков при политравме и как этап лечения открытых переломов в 11,5 ± 3,7 %. Следует обратить внимание, что в 7,9 ± 4,4 % случаев у пациентов II группы и в 15 ±

8 % у пациентов III группы после МОС пластиной применялась внешняя иммобилизация сроком от 2 до 4 месяцев, что свидетельствует о нестабильном остеосинтезе.

Среди консервативных методов лечения на 1 этапе применяли скелетное вытяжение в 15,6 ± 4,2 % случаев и иммобилизацию гипсовой повязкой в 5 ± 4,9 %. Следующие этапы лечения сопровождались сменой методов, которые были направлены как на стабилизацию отломков, ликвидацию гнойного процесса, так и на стимуляцию репаративного остеогенеза и восстановление функции конечности. Но повторные оперативные вмешательства с дополнительной травматизацией костных и мягкот-канных структур являлись факторами, ухудшающими репаративный остеогенез.

Выявлены следующие факторы риска: неадекватно выбранный метод лечения на 1 этапе или способ остеосинтеза преобладал у пациентов I группы (43,8 ± 12,4 %) и III группы (30 ± 10,2 %). Больше 2 этапов лечения применялось в большинстве случаев у пациентов

II группы - 21,1 ± 6,6 %. В 7,9 ± 4,4 % во II группе и в 15 ± 8 % в

III группе отмечалась необоснованная замена методов лечения.

Среди факторов риска, непосредственно связанных с лечением, наибольшую часть составляет нестабильный остеосинтез, что доминирует у пациентов I группы (68,8 ± 11,6 %), несколько с меньшей частотой он выявлен у пациентов III группы (35 ± 10,7 %) и

II группы (34,2 ± 7,7 %). Отсутствие достаточного контакта между фрагментами преобладало у пациентов II группы (34,2 ± 7,7 %) и

III группы (30 ± 10,2 %). Неустра-ненная деформация (недостаточная

репозиция) выявлена в четверти случаев: 25 ± 10,3 % у пациентов

I и III групп. Нарушение режима реабилитации (ранняя нагрузка) отмечалось более чем у половины больных I группы — 56,3 ± 12,4 %.

Следует обратить внимание на достаточно высокий удельный вес нагноений среди других факторов риска, связанных с лечением у пациентов III группы (20 ± 8,9 %), что связано со значительным процентом открытых переломов. Распределение факторов риска, возникших в процессе лечения, представлено в таблице 3.

Статистическая обработка данных показала, что доминирующими факторами риска, то есть наиболее значимыми для пациентов I группы были факторы риска, возникшие в процессе лечения: нестабильный остеосинтез — 68,8 ± 11,6 %, нарушение режима реабилитации (ранняя нагрузка) — 56,3 ± 12,4 %, неадекватно выбранный метод лечения на 1 этапе или способ остеосинте-за — 43,8 ± 12,4 %. Значительный удельный вес этих факторов объясняется особенностью анатомического строения проксимального отдела бедренной кости, тяжестью повреждений, большим выбором фиксаторов и отсутствием единого стандартизированного подхода к лечению различных типов переломов, что преобладают у пациентов преклонного возраста. У пациентов

II и III групп наиболее значимыми были факторы риска, связанные с механизмом и тяжестью травмы: высокоэнергетическая травма и оскольчатый характер перелома, в частности: 71,1 ± 7,4 % и 55,3 ± 8,1 % во II группе, 65 ± 10,7 % и 50 ± 11,2 % в III группе. Выявленные статистически значимые отличия факторов риска в 3 группах больных представлены в таблице 4.

Таблица 2

Факторы риска, связанные с травмой

Группы больных

Факторы риска 1 группа 2 группа 3 группа

n = 16

Высокоэнергетическая травма 6

Политравма 3

Оскольчатый перелом 4

Открытый перелом 1

Таблица 3

Факторы риска, возникшие в процессе лечения

Факторы риска Группы больных

1 группа n = 16

Неадекватно выбранный метод лечения на 1 этапе или способ остеосинтеза 7

Необоснованная замена методов лечения - 3

Больше 2-х этапов лечения 2

Нестабильный остеосинтез 11

Отсутствие достаточного контакта между фрагментами 2

Не устраненная деформация

Нарушение режима реабилитации

Нагноение 1

Таблица 4

Анализ факторов риска развития ложных суставов бедренной кости

Факторы риска Группы больных P1-2 P1-3 P2-3

1 гр. n = 16

Сопутствующая патология 18,8 ± 9,8 % 10,5 ± 5 % 15 ± 8 % 0,75 0,3 0,48

Высокоэнергетическая травма 37,5 ± 12,1 % 71,1 ± 7,4 % 65 ± 10,7 % 2,37* 1,7 0,47

Политравма 18,8 ± 9,8 % 13,2 ± 5,5 % 30 ± 10,2 % 0,5 0,8 1,45

Оскольчатый перелом 25 ± 10,8 % 55,3 ± 8,1 % 50 ± 11,2 % 2,24* 1,61 0,38

Открытый перелом 6,3 ± 6,1 % 15,8 ± 5,9 % 30 ± 10,2 % 1,13 2* 1,2

Неадекватно выбранный метод лечения на 1 этапе или способ остеосинтеза 43,8 ± 12,4 % 5,3 ± 3,6 % 30 ± 10,2 % 2,98* 0,85 2,28*

Необоснованная замена методов лечения - 7,9 ± 4,4 % 15 ± 8,0 % 1,8 1,88 0,78

Больше 2-х этапов лечения 12,5 ± 8,3 % 21,1 ± 6,6 % 5,0 ± 4,9 % 0,81 0,78 1,96*

Нестабильный остеосинтез 68,8 ± 11,6 % 34,2 ± 7,7 % 35 ± 10,7 % 2,48* 2,14* 0,06

Отсутствие достаточного контакта между фрагментами 12,5 ± 8,3 % 34,2 ± 7,7 % 30 ± 10,2 % 1,92 1,33 0,33

Не устраненная деформация (недостаточная репозиция) 25 ± 10,8 % 10,5 ± 5 % 25 ± 9,7 % 1,21 0 1,33

Нарушение режима реабилитации (ранняя нагрузка) 56,3 ± 12,4 % 34,2 ± 7,7 % 25 ± 9,7 % 1,51 1,99* 0,74

Нагноение 6,3 ± 6,1 % 13,2 ± 5,5 % 20 ± 8,9 % 0,85 1,27 0,65

Примечание: * различия между группами статистически значимы (p < 0,05).

Доказано достоверное отличие (p < 0,05) между пациентами I и

II групп по следующим факторам риска: высокоэнергетическая травма, оскольчатый характер перелома, неадекватно выбранный метод лечения на 1 этапе или способ осте-осинтеза, нестабильный остеосин-тез; также между пациентами I и

III групп — нестабильный остеосин-тез, открытый перелом, нарушение режима реабилитации (ранняя нагрузка). Также выявлены достоверные отличия между факторами риска: неадекватно выбранный метод лечения на 1 этапе или способ остеосинтеза и больше 2 этапов лечения у пациентов II и III групп.

У пациентов I группы по отношению ко II группе достоверно доминировали следующие факторы риска: неадекватно выбранный метод лечения на 1 этапе или способ остеосинтеза и нестабильный остеосинтез; по сравнению с III группой — нестабильный остео-синтез и нарушение режима реабилитации (ранняя нагрузка). Наиболее информативными факторами риска для пациентов II группы по отношению к пациентам I группы были: высокоэнергетическая травма, оскольчатый перелом и более 2 этапов лечения, по сравнению с больными III группы. Неадекватно выбранный метод лечения на

1 этапе или способ остеосинтеза был наиболее информативным для пациентов III группы по отношению к пациентам II группы, и открытый тип перелома достоверно преобладал в сравнении с больными I группы.

Выявленные факторы риска, связанные с травмой и лечением, не встречались по отдельности, а сочетались между собой и с факторами общесоматического состояния пациента, на фоне которых отмечалось нарушение репаративного остеоге-неза. Совокупность таких взаимо-отягощающих факторов представляет собой наиболее высокий риск образования ложных суставов.

№ 4 [декабрь] 2012

ВЫВОДЫ:

1. Проведенный анализ показал, что у всех больных с ложными суставами бедренной кости были выявлены факторы риска. У пациентов I группы наиболее значимыми были факторы риска, связанные с лечением: нестабильный остеосинтез в 68,8 ± 11,6 % случаев, нарушение режима реабилитации

— в 56,3 ± 12,4 %, неадекватно выбранный метод лечения на 1 этапе или способ остеосинтеза

— в 43,8 ± 12,4 %. У пациентов II

Литература:

и III групп доминировали факторы риска, связанные с травмой: высокоэнергетическая травма и оскольчатый характер перелома в 71,1 ± 7,4 % и 55,3 ± 8,1 % во II группе; 65 ± 10,7 % и 50 ± 11,2 % в III группе.

2. При сравнении 3 групп больных выявлены наиболее характерные статистически значимые отличия (p < 0,05): для больных I группы — неадекватно выбранный метод лечения или способ остеосинтеза, нестабильный остеосинтез, нарушение режима реабилитации

(ранняя нагрузка); для пациентов II группы — высокоэнергетическая травма, оскольчатый характер перелома, более 2 этапов лечения; для больных III группы — неадекватно выбранный метод лечения или способ остеосинтеза, открытый тип перелома.

3. Выявление факторов риска образования ложных суставов с учетом их значимости даст возможность выбирать наиболее эффективную лечебную тактику и предупреждать их возникновение.

1. Накостный компрессионно-динамический остеосинтез в лечении диафизарных переломов бедренной кости /В.И. Зоря, С.В. Новиков, Н.Н. Карчебный [и др.] //Хирургия. - 2009. - № 5. - С. 52-57.

2. Rockwood and Green's Fractures in adults sixth adition. - Philadelphia USA, 2006. - 2337 p.

3. Состояние и перспективы развития ортопедо-травматологиче-ской помощи в Украине /Г.В. Гайко, А.В. Калашников, С.М. Бе-сединский [и др.]. - Киев: КомПолис, 2001. - 184 с.

4. Анализ состояния травматолого-ортопедической помощи населению Украины 2008-2009 гг.: справочник /Г.В. Гайко, С.И. Герасименко, А.В. Калашников, В.П. Полишко. - Киев: КомПолис, 2010. - 164 с.

5. Особенности лечения ложных суставов длинных трубчатых костей /В.1. Шевчук, Ю.О. Безсмертний, В.Ф. Тетерук, О.А. Вере-мий //Сборник научных трудов XV съезда ортопедов-травматологов Украины. - Д.: Лира, 2010. - С. 257.

6. Арсеньев, И.Г. Экспериментально-морфологическое обоснование клинического применения деградируемых биоимплантатов в комплексном лечении переломов и ложных суставов длинных трубчатых костей: Дис. ... канд. мед. наук: 14.00.22 /И.Г. Арсеньев. - М., 2007. - 137.с.

7. Склянчук, Е.Д. Стимуляция остеогенеза в комплексном лечении посттравматических нарушений костной регенерации: Дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.22 /Е.Д. Склянчук. - М., 2009. - 260 с.

8. Анкин, Л.Н. Политравма. Организационные, тактические и методологические проблемы /Л.Н. Анкин. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 176 с.

9. Гайдуков, В.М. Ложные суставы /В.М. Гайдуков. - СПб.: Наука, 1995. - 204 с.

10. Augmentive plate fixation in femoral non-unions after intramedullary nailing. Strategy after unsuccessful intramedullary nailing of the femur /B. Roetman, N. Scholz, G. Muhr, G. Möllenhoff //Z. Orthop. Unfall. - 2008. - Vol. 146, N 5. - Р. 586-590.

11. Калашников, А.В. Расстройства репаративного остеогенеза у больных с переломами длинных костей (диагностика, прогнозирование, лечение профилактика): Дис. ... д-ра мед. наук: 14.01.21 /А.В. Калашников. - Киев, 2003. - 284 с.

12. Корж, Н.А. Репаративная регенерация кости: современный взгляд на проблему /Н.А. Корж, Н.В. Дедух, О.А. Никольченко //Ортопедия, травматология и протезирование. - 2006. - № 2.

- С. 93-105.

13. Романенко, К.К. Несросшиеся диафизарные переломы длинных костей (факторы риска, диагностика, лечение): Дис. ... канд. мед. наук: 14.01.21 /К.К. Романенко. - Харьков, 2002.

- 226 с.

14. Mora, R. Nonunion of the Long Bones. Diagnosis and treatment with compression-distraction techniques /Redento Mora. - Springer-Verlag Italia, 2006. - 285 р.

Сведения об авторах:

Гайко Г.В., д.м.н., профессор, член-корреспондент НАМНУ, директор, Государственное учреждение «Институт травматологии и ортопедии Национальной Академии медицинских наук Украины», г. Киев, Украина.

Козак Р.А., травматолог-ортопед, Государственное учреждение «Институт травматологии и ортопедии Национальной Академии медицинских наук Украины», г. Киев, Украина.

Адрес для переписки:

Козак Р.А., ул. Воровского, 27, г. Киев, Украина, 01601

Тел: 380-486-32-62

E-mail: ra.kozak@gmail.com

Information about authors:

Gayko G.V., MD, PhD, professor, corresponding member, director, Institute of Traumatology and Orthopedics by National Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, Ukraine.

Kozak R.A., traumatologist-orthopedist, Institute of Traumatology and Orthopedics by National Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, Ukraine.

Address for correspondence:

Kozak R.A., Vorovskogo St., 27, Kyiv, Ukraine, 01601

Tel: 380-486-32-62

E-mail: ra.kozak@gmail.com

m

18

ПОЛИТРАВМА