Ближайшие результаты одномоментной многоуровневой коррекции деформаций нижних конечностей при детском церебральном параличе

УДК 617-089.844

БЛИЖАЙШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОДНОМОМЕНТНОЙ МНОГОУРОВНЕВОЙ КОРРЕКЦИИ ДЕФОРМАЦИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ДЕТСКОМ ЦЕРЕБРАЛЬНОМ ПАРАЛИЧЕ © Михович М.С., Глазкин Л.С.

Могилевская областная детская больница, Республика Беларусь, 212026, Могилев, ул. Белыницкого-Бирули, 9

Резюме

Цель. Оценить ближайшие результаты одномоментной многоуровневой процедуры у пациентов с ДЦП, выполненной на базе травматолого-ортопедического отделения Могилевской областной детской больницы.

Методика. Изучены ближайшие результаты одномоментной многоуровневой хирургии у 31 ребенка, оперированного в 2014-2017 гг. Перед операцией у всех пациентов определялась группа по уровню поражения ЦНС. Выполнялось определение активного и пассивного объема движений в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах. Определялась степень спастичности отдельных групп мышц с помощью специфических тестов. Походка пациента фиксировалась на видео в обычном режиме и в режиме «slow motion». Все измерения оценивались баллами и заносились в таблицу «Шкала оценки наблюдения ходьбы» - Gate Observation Scale. Каждый пациент получал оценку по функциональному классу Gross motor function classification system -GMFCS, пациенты были разделены на 3 группы. 31 пациенту было проведено 212 операций.

Результаты. В группе пациентов, где класс по GMFCS составлял 2-3 (7 пациентов) среднее улучшение по шкале GOS составило 7,2 балла. У двоих пациентов из этой группы функциональный класс после операции поднялся на 1 (с третьего на второй). В группе GMFCS 4 (17 пациентов) среднее улучшение по GOS составило 7 баллов. У четверых пациентов из этой группы улучшение по функциональному классу составило 1, у одного ребенка уровень повысился до GMFCS 2. У 7 пациентов 5 класса по GMFCS после операции родители отметили улучшение в уходе. За время наблюдения ухудшений не наблюдалось.

Заключение. Одномоментная многоуровневая коррекция деформаций меняет сложившийся патологический стереотип костно-мышечного баланса конечностей. Это позволяет в относительно короткие сроки улучшить двигательную активность ребенка, устранить тяжелые контрактуры суставов и обеспечить адекватный уход за ним.

Ключевые слова: одномоментная многоуровневая коррекция, детский церебральный паралич, деформации нижних конечностей, функциональный класс GMFCS, шкала оценки наблюдения ходьбы, костно-мышечный баланс, ближайшие результаты

EARLY RESULTS OF TREATMENT OF CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY BY SINGLE-EVENT MULTILEVEL SURGERY Mikhovich M.S, Hlazkin L.S

Mogilev Regional Children's Hospital, 9, Belynickogo-Biruli St., 212026, Mogilev, Republic Belarus

Abstract

Objective. To evaluate the early results of Single-Event Multilevel Surgery (SEMLS), performed in orthopedic department of the Mogilev regional children's hospital.

Methods. The early results of SEMLS were studied on 31 children who underwent surgery in 2014-2017. The group according to the level of the lesion of the central nervous system was determined before the surgery. The active and passive ROM in the hip, knee and ankle joints was determined. The degree of spasticity of separate muscle groups was measured by using specific tests. The gait of the patient was recorded on video in the normal mode and in the slow motion mode. All measurements were recorded in the Gate Observation Scale. Each patient was classified by Gross Motor Function Control System, patients were divided into 3 groups. 31 children underwent 212 procedures.

Results. GMFCS II-III group (7 patients): average improvement by Gate Observation Scale - 7.2 points. Two patients improved GMFCS II to III. GMFCS IV group (17 patients) - average improvement - 7

points. 4 patients improved GMFCS IV to III, one patient IV to II. The parents of 7 patients with GMFCS V reported an improvement in care after surgery. During follow up deterioration was not observed.

Conclusion. SEMLS changes the whole pathological stereotype of the musculoskeletal balance of extremities. It can improve the child's motor activity, eliminate the severe contractures of joints and provide adequate care for the patient in a relatively short period of time.

Keywords: Single-Event Multilevel Surgery, cerebral palsy, lower extremities deformities, Gross Motor Function Classification System, Gate Observation Scale, musculoskeletal balance, early results

Детский церебральный паралич - группа непрогрессирующих синдромов, обусловленных повреждением головного мозга в пренатальном, перинатальном и постнатальном периодах [7]. Термин впервые был описан William Little в 1862г.[3]. Двигательные нарушения часто сопровождаются нарушениями чувствительности, равновесия, задержкой психического развития, судорожным синдромом, нарушениями зрения, а также вторичными прогрессирующими костно-мышечными проблемами. К ним относятся: мышечно-сухожильные контрактуры, торсионные и угловые деформации костей и нестабильность суставов, вплоть до вывихов. К консервативным методам лечения относятся ортезотерапия, различные методы физиотерапии и механотерапии, применение средств на основе ботулотоксина и введение препаратов, обладающих антиспастическим эффектом. Несмотря на определенную эффективность консервативных методов, хирургическая коррекция деформаций конечностей применяется в большинстве случаев при лечении ДЦП.

Отдельные ортопедические процедуры для лечения костно-мышечной патологии при детском церебральном параличе известны уже более ста лет. Этапная хирургическая коррекция ранее выполнялась отдельно на различных уровнях конечностей (тазобедренных, коленных, голеностопных суставах). Этот подход Norlin и Tkaczuk в 1985 г. назвали «синдромом Дня Рождения», ассоциируя каждый День Рождения с новой операцией и новой гипсовой повязкой [6]. Продолжительная иммобилизация приводила к атрофии мышц и требовала длительного восстановительного лечения (рис. 1).

В последние десятилетия тактика оперативного лечения детского церебрального паралича существенно изменилась. Большинство хирургов начали использовать одномоментную многоуровневую процедуру (Single-Event Multilevel Surgery - SEMLS). Этот подход основан на одновременном выполнении всех необходимых ортопедических процедур на различных уровнях конечностей двумя операционными бригадами [8]. Одномоментно выполняются как процедуры на мягких тканях, так и коррегирующие остеотомии (рис. 2).

Целью исследования явилась оценка ближайших результатов одномоментной многоуровневой процедуры у пациентов с ДЦП, выполненной на базе травматолого-ортопедического отделения Могилевской областной детской больницы.

Введение

Рис. 1. «Birthday syndrome», Norlin and Tkaczuk, 1985

Рис. 2. Принцип одномоментной многоуровневой коррекции

Методика

Изучены ближайшие результаты одномоментной многоуровневой хирургии у 31 ребенка, оперированного в 2014-2017 гг., что составило 35% от общего числа детей, оперированных по поводу спастических деформаций нижних конечностей за этот период времени. Определяющим фактором данной процедуры являлось выполнение одномоментно хотя бы 2-х операций на разных уровнях нижних конечностей [4]. Средний возраст на момент операции составил 8 лет; самому младшему ребенку было 3 года, самому старшему - 18 лет. Семерым пациентам ранее были выполнены миофасциотомии по методике Ульзибата. Остальные длительно лечились консервативно без существенного улучшения. 11 пациентов имели задержку психического развития в разной степени.

При тяжелых спастических диплегиях (4 группа по ОМБС8) основной нашей задачей было обучение детей ходьбе, хотя бы с помощью вспомогательных средств. При более легких формах (ОМБС8 2-3) - улучшить походку и самообслуживание. При спастических тетрапарезах (ОМБС8 5) операции были направлены на облечение ухода за ребенком и создания возможности перемещения его в коляске (рис. 3).

г

©

а -о

я &

м

Г

улучшить походку и самообслуживание

г

г

IV - обучение ходьбе

г

7 Ш ¿о -облегчение ухода

Рис. 3. Задачи оперативного лечения и количество пациентов в разных группах

Перед операцией у всех пациентов определялась группа по уровню поражения ЦНС. 20 пациентов страдали спастической диплегией, 11 имели спастический тетрапарез. Выполнялось определение активного и пассивного объема движений в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах. Определялась степень спастичности отдельных групп мышц с помощью специфических тестов:

Томаса для подвздошно-поясничной, Дункан-Эли для прямой мышцы бедра, Фелпс - тонкой мышцы, тест Сильвершельда определял степень заинтересованности икроножной мышцы. Походка пациента фиксировалась на видео в обычном режиме и в режиме «slow motion» для уточнения сгибания или рекурвации в коленном суставе и очередности контакта отделов стопы в разных фазах нагрузки. Все измерения оценивались баллами и заносились в таблицу «Шкала оценки наблюдения ходьбы» - Gate observation scale. Каждый пациент получал оценку по функциональному классу Gross motor function classification system - GMFCS.

Всем детям перед операцией была выполнена рентгенограмма тазобедренных суставов в стандартной укладке для измерения индекса миграции головки бедра по Reimers' [9]. В план предоперационной подготовки также входили общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, группа крови, ЭКГ, осмотр педиатра. Все операции выполнялись под регионарной анестезией с внутривенной седацией двумя бригадами хирургов с двумя операционными сестрами. 31 пациенту было проведено 212 операций (табл.).

Таблица. Количество проведенных операций

Название операции Количество

Аддукторотомия 44

Удлинение внутренних сгибателей коленных суставов 38

Операция Страйера 35

Внутритазовое удлинение m.ilioposoas 24

Субспинальная тендомиотомия и удлинение прямой мышцы бедра 20

Аддукторотомия с резекцией передней ветви запирательного нерва 10

Удлинение длинной малоберцовой мышцы 6

Проксимальная варизирующая остеотомия бедра 5

Удлиняющая остеотомия пяточной кости 5

Чрескожное удлинение ахиллова сухожилия 5

Релиз m.iliopsoas 4

Передняя пересадка ахиллова сухожилия 4

Пластика медиального свода стопы 3

Резекция передней ветви запирательного нерва 2

Проксимальная вальгизирующая остеотомия бедра 2

Пересадка прямой мышцы бедра на портняжную мышцу 2

Пересадка длинной малоберцовой мышцы на внутреннюю поверхность стопы 2

Расщепленная пересадка передней б/берцовой мышцы на тыл стопы 1

Всего 212

Практически всем пациентам была выполнена аддукторотомия. Из поперечного разреза на 2 см дистальнее паховой складки производилось выделение и пересечение m.adductor longus и m.gracilis. При необходимости, особенно у 5 группы по GMFCS, операция расширялась за счет резекции передней ветви запирательного нерва и пересечения m. adductor magnus. Процедура выполнялась из того же доступа и была направлена на устранение рецидива приводящей контрактуры, предотвращение вывиха бедер и облегчения ухода за больным.

12 пациентам было выполнено внутритазовое удлинение m.iliopsoas с целью устранения сгибательной контрактуры бедер. Из разреза параллельного подвздошному гребню, немного медиальнее передне-верхней ости подзвздошной ости, выполнялся доступ и пересекалась сухожильная часть m.iliopsoas. При положительном тесте Дункан-Эли из этого же доступа проводилась субспинальная тендомиотомия и удлинение прямой мышцы бедра. При отсутствии перспективы самостоятельного передвижения выполнялось отсечение сухожилия подвздошно-поясничной мышцы от малого вертела из доступа, описанного ранее при проведении аддукторотомии.

19 пациентам было выполнено удлинение сгибателей коленных суставов. Показанием являлось наличие контрактуры не менее 60о. Из продольного внутреннего разреза на 4 см проксимальнее

подколенной складки выполнялась тенотомия m.gracilis, фракционное удлинение m.semimembranosus и удлинение сухожилия m.semitendinosus.

При наличии во время ходьбы ограничения сгибания коленных суставов («шаркающая походка») с положительным тестом Дункан-Эли выполнялась пересадка прямой мышцы бедра на сгибатели коленного сустава. Из косого разреза по передне-медиальной поверхности бедра, 2 см проксимальнее надколенника, выделялась сухожильная часть прямой мышцы бедра, которая проводилась под кожей кзади и фиксировалась к сухожилию портняжной мышцы.

Для устранения эквинусной деформации стопы при положительном тесте Сильвершельда 19 пациентам была выполнена операция Страйера. Из продольного разреза по задней поверхности голени в месте перехода икроножной мышцы в сухожильную часть последняя выделялась и пересекалась. При отрицательном тесте Сильвершельда выполнялось удлинение ахиллова сухожилия по методике Moreau и Lake [5]. Также для устранения эквинусной деформации выполнялась передняя пересадка ахиллова сухожилия по методике Сычевского, когда из поперечного разреза по задней поверхности стопы сухожилие отсекалось от пяточного бугра, затем смещалось вентрально и укреплялось трансоссальными швами [1].

При наличии вальгусной деформации стопы и элементов продольного плоскостопия выполнялась удлиняющая остеотомия пяточной кости, часто с одновременной пластикой медиального свода стопы. Из латерального доступа к пяточной кости выполнялась поперечная остеотомия ее на уровне sinus tarsi. В место остеотомии помещался трапециевидной формы аллотрансплантат и фиксировался спицей, захватывая пяточно-кубовидный сустав. Из медиального доступа выполнялось укорочение сухожилия задней большеберцовой мышцы. При выраженной контрактуре выполнялось чрескожное удлинение длинной малоберцовой мышцы на уровне мышечно-сухожильной части. У одного пациента, имеющего выраженную вальгусную деформацию, была выполнена пересадка длинной малоберцовой мышцы на внутреннюю поверхность стопы с обеих сторон. Из продольного латерального доступа сухожилие отсекалось, переводилось на внутреннюю поверхность стопы и укреплялось на ладьевидную кость.

В одном случае для устранения варусной деформации стопы была выполнена расщепленная пересадка передней большеберцовой мышцы на 4 плюсневую кость. Выделялось место прикрепления сухожилия к первой клиновидной кости, сухожилие расщеплялось на 2 части в сагиттальной плоскости, латеральная часть проводилась подкожно и укреплялась на 4 плюсневую кость.

Для устранения подвывиха бедер выполнялась проксимальная деторсионно-варизирующая остеотомия бедер по клинооткрывающей методике с заполнением дефекта клиновидным кортикальным аллотрансплантатом. Фиксация производилась пластиной с винтами.

У одного пациента (5 функциональный класс по GMFCS), уже имеющего несвежий высокий двухсторонний вывих обеих бедер, для снятия болевого синдрома и облегчения ухода была выполнена проксимальная двухсторонняя углообразная вальгизирующая остеотомия бедер по Шанцу с фиксацией фрагментов пластиной и винтами.

В большинстве случаев после операции накладывались гипсовые лонгеты от верхней трети бедра до пальцев стопы в положении разгибания коленных суставов и тыльного сгибания стоп до 90о с распоркой между ними в положении отведения бедер до 30о (рис. 4). С первых дней после операции начиналось восстановительное лечение. Первоначальной целью было обучение ребенка стоянию в течение первых 3-х нед. и ходьбе. Лонгеты снимались через 2-3 нед. после операции. При удлинении пяточной кости на голеностопный сустав накладывался гипсовый «сапожок» на 8 нед. Затем проводилось ортезирование и восстановительное лечение на базе Центра медицинской реабилитации детей-инвалидов с поражением ЦНС и опорно-двигательного аппарата (филиала Могилевской областной детской больницы) и Белорусской республиканской больницы медицинской реабилитации.

Результаты исследования

Результаты операции начинали изучать сразу же после снятия гипсовых лонгет, через 2-3 нед. Основной ближайший исход определялся через 12-18 мес. Тогда же, при необходимости, планировались дополнительные коррекции.

В группе пациентов, где класс по GMFCS составлял 2-3 (7 пациентов) среднее улучшение по шкале GOS составило 7,2 балла. Самый лучший результат - улучшение на 11 баллов, худший -улучшение на 2 балла. У двоих пациентов из этой группы функциональный класс после операции поднялся на 1 (с третьего на второй).

Рис. 4. Принцип иммобилизации после операции

В группе СМБС8 4 (17 пациентов) среднее улучшение по 008 составило 7 баллов. Самый хороший результат - увеличение на 14 баллов. Самый худший - улучшение на 2 балла. У четверых пациентов из этой группы улучшение по функциональному классу составило 1, у одного ребенка уровень повысился до СМБС8 2. У одного пациента из этой группы, несмотря на выполненную в возрасте 3-х лет аддукторотомию с резекцией передней ветви запирательного нерва, сохраняется выраженная приводящая контрактура бедер, что может быть показанием к селективной дорзальной ризотомии или имплантации баклофеновой помпы.

У 7 пациентов 5 класса по СМБС8 после операции родители отметили улучшение в уходе. За время наблюдения ухудшений не наблюдалось.

Обсуждение результатов исследования

В литературе некоторые авторы указывают на эффективность одномоментной многоуровневой хирургии при ДЦП. Так, например, Godwin в своем исследовании на 84 пациентах показывает, что функциональный класс GMFCS может меняться после проведения одномоментной многоуровневой хирургии [2]. Данные нашего исследования также подтверждают возможность изменения функционального класса в сторону улучшения после оперативного лечения. Thomason в исследовании на 19 пациентах показывает стабильное улучшение походки и функции у детей на протяжении 1 года, 2 лет и 5 лет после проведения SEMLS [11]. McGinley в 2011 г. провел обзор 31 исследования эффективности SEMLS и выявил, что улучшение объема движений при ходьбе выявлено в 8-ми из них, а улучшение кинематических показателей в 16 раз. 2 исследования выявило повышение функционального класса, в 4 функциональный класс остался без изменений [4]. Несмотря на то, что в нашем исследовании мы использовали другие показатели эффективности лечения, результаты свидетельствуют о значительном улучшении функциональных возможностей большинства пациентов в ближайшие сроки послеоперационного наблюдения.

Выводы

1. Изменения головного мозга при ДЦП необратимы, поэтому известный в профессиональном мире специалист Сильвиан Тервер писал «Ребенок с ДЦП вырастает и становится взрослым с ДЦП». Основными целями оперативного лечения являлось улучшение двигательной активности ребенка и устранение тяжелых деформаций конечностей.

2. Метод одномоментной многоуровневой хирургии, особенно в сочетании с остеотомиями, технически сложен и требует наличия двух бригад ортопедов и анестезиолога, владеющего техникой комбинированной анестезии.

3. Однако одномоментная многоуровневая коррекция деформаций меняет сложившийся патологический стереотип костно-мышечного баланса конечностей. Это позволяет в относительно короткие сроки улучшить двигательную активность ребенка, устранить тяжелые контрактуры суставов и обеспечить адекватный уход за ним.

Литература

1. Сычевский Л.З. и др. Способ вентрализации ахиллова сухожилия // Патент №11213 Республика Беларусь. Опубликовано 30.10.2008. [Sychevskij L.Z. i dr. Sposob ventralizacii ahillova suhozhilija. Method of Achilles tendon ventralization // Patent of Belarus N 11213. Publication 30.10.2008. (in Russian)]

2. Godwin EM et al. The gross motor function classification system for cerebral palsy and single-event multilevel surgery: is there a relationship between level of function and intervention over time? // J. Pediatr. Orthop. -2009. - N29(8). - P. 910-915.

3. Little W.J. Hospital for the Cure of Deformities: course of lectures on the deformities of the human frame // Lancet. - 1943. - N41. - P. 350-354.

4. McGinley J.L. Single-event multilevel surgery for children with cerebral palsy: a systematic review // Dev. Med. Child Neurol. - 2012. - N54(2). - P. 117-145.

5. Moreau MJ, Lake DM. Outpatient percutaneous heel cord lengthening in children // J. Pediatr. Orthop. - 1987. -N7(3). - P. 253-255.

6. Norlin R., Tkaczuk H. One-session surgery for correction of lower extremity deformities in children with cerebral palsy // J. Pediatr. Orthop. - 1985. - N5. - P.208-219.

7. O'Shea T.M. Diagnosis, treatment, and prevention of cerebral palsy // Clin. Obstet. Gynecol. - 2008. - N51(4). -P. 816-844.

8. Rang M. Cerebral palsy / Morrissy R. ed. Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics. 3rd ed. - Philadelphia: JB Lippincott Co. - 1990. - P. 465-506.

9. Reimers J. The stability of the hip in children a radiological study of results of muscle surgery in cerebral palsy // Acta Orthopaedica Scandinavica. - 1980. - N184. - P. 1-100.

10. Thomason P. Single Event Multilevel Surgery in children with bilateral spastic cerebral palsy: a 5 year prospective cohort study // Gait Posture. - 2013. - N37(1). - P. 23-31.