СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ОПУЩЕНИЯ КОНЧИКА НОСА ПРИ ЗАКРЫТОЙ РИНОПЛАСТИКЕ
METHOD FOR NASAL TIP PTOSIS PREVENTION IN CLOSED RHINOPLASTY

Изобретение относится к области медицины, в частности к оториноларингологии, пластической хирургии, и может быть использовано при лечении пациентов с деформацией наружного носа.
Ринопластика представляет собой сложную хирургическую операцию, включающую в себя изменение глубоких структур полости носа, таких как костная ткань, хрящ, связки и мягкая фиброзно-жировая ткань. Проведение операции может быть обусловлено различными причинами, которые включают улучшение эстетического вида носа пациента, восстановление после травмы, коррекцию различных дефектов носа, которые могут быть у пациента, и коррекцию функциональных нарушений носовых ходов, связанных с носовым дыханием. Независимо от причин проведения ринопластики хирург старается восстановить или сохранить функциональность, устранить конструктивные нарушения и в то же время обеспечить эстетику, формируя и/или соблюдая определенные пропорции между различными частями носа и лица. Одним из наиболее сложных аспектов ринопластики, по существу, считается хирургия нижней трети носа, преимущественно на участке кончика носа. Стабильность кончика носа важна не только с точки зрения эстетики и внешнего вида носа (например, проекция кончика и ротация кончика), но также с точки зрения физиологической и анатомической функций, таких как вдыхание и выдыхание, мимика и амортизация в ответ на травму лица. Сохранение или создание подходящей опоры для кончика носа является важным как для ближайших постоперационных результатов, так и для долгосрочного эффекта в течение жизни пациента. В связи с такими факторами, как контрактура шрама, истончение оболочки из мягкой ткани и ослабление хрящевых структур в процессе старения, после хирургического вмешательства могут наблюдаться результаты, близкие к оптимальным, а связанные с ними дефекты часто проявляются, становятся выраженными и превалируют со временем, обычно в течение около десяти - пятнадцати лет.
Известен целый ряд методик пластики кончика носа закрытым способом. Среди них можно выделить различные виды доступа к крыльным хрящам, шовные техники, укрепление колумеллы, применение хрящевых аутотрансплантатов.
Среди шовных техник выделяют швы интрамедиальных ножек и швы куполов крыльных хрящей.
Сужающий ротирующий интрамедиальный шов, предложенный Липским и соавторами (Липский К.Б., Сидоренков Д.А., Аганесов Г.А., Горячих О.А., Даштоян Г.Э. Сужающий ротирующий непрерывный шов интермедиальных ножек крыльных хрящей. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии №3 2015 г., 59-63) является модификацией аналогичной техники по J. Tebbets и накладывается в том случае, когда интрамедиальные ножки крыльных хрящей располагаются далеко друг от друга с разведенными куполами. Первый прокол производится сквозь медиальные ножки крыльных хрящей ближе к куполу носа нитью 5-0 pds. Далее хирург выходит на интермедиальную ножку справа, отступает 2-3 мм медиально, прошивает и выходит на интермедиальную ножку слева и опять, отступив 2-3 мм медиально, выходит во внутреннию полость крыльного хряща. Узел фиксируется в зависимости от угла ротации. Данный метод позволяет свести интермедиальные ножки крыльных хрящей и ротировать кончик носа в краниальном направлении.
Примером техники наложения шва куполов крыльных хрящей является мобилизация латеральных ножек крыльных хрящей, удаление цефалических порций, пересечение и укорочение латеральных ножек и наложение стягивающих швов на купола крыльных хрящей (Курс пластической хирургии / под ред. К.П. Пшениснова. Ярославль: Изд-во ОАО «Рыбинский дом печати», 2010. - т. 1; глава 3.8. Эстетическая ринопластика).
Однако недостатками такого метода является то, что за счет укорочения латеральных ножек создаются предпосылки для западения крыльев носа и нарушение носового дыхания, при этом за счет наложения стягивающих швов на куполы крыльных хрящей снижается эстетический эффект ринопластики, а также возрастает риск послеоперационной деформации области внутреннего носового клапана.
Модель колумеллярной распорки и способ ее применения предложен Христовым и соавторами (Национальная электронная библиотека: msneb.ru URL: https://rusneb.ru/catalog/000224_000128_2013119732_20141110_A_RU/).
Предложенный авторами метод является эффективным в плане профилактики птоза кончика носа, однако является узкоспецифичным, и применим не у всех пациентов ввиду разных вариантов анатомии. Следует также учесть необходимость в самом расходном материале.
Во внутриносовой хирургии кончика носа по Пейплу (Пейпл А.Д. Пластическая и реконструктивная хирургия лица. - перевод со 2-го английского издания, Москва, Бином 2007, с. 450-453), выделяют два основных доступа:
1. При доступе без освобождения кожа преддверия отделяется от предполагаемой области резекции в цефалической части боковой ножки. После расщепления хряща противоположная преддверию сторона резецируемой цефалической части отделяется от покрывающих ее мягких тканей и удаляется. После достаточного и симметричного уменьшения объема кожу преддверия подшивают атравматичным рассасывающимся материалом 5-0. Чем больше порция резецируемого хряща цефалической части боковой ножки, тем больше ротация кверху. Дополнительная процедура коррекции ротации кончика состоит в резекции каудальной полоски перегородочного хряща. Данный способ мы берем за прототип.
2. При доступе с освобождением хрящи крыльев выделяются как двухножечные кожно-хрящевые лоскуты. В случае выгнутости боковой ножки, по показаниям, выполняется процедура ослабления (насечки или морцелляция) в сочетании с резекцией цефалической части боковой ножки. Доступ с освобождением также подходит в случае раздвоенности кончика носа, при котором для сближения сводов можно применять технику горизонтальных матрацных швов нерассасывающимися (Gore-Tex) или медленно рассасывающимися (PDS) нитями 5-0. Другой техникой прошивания кончика является продвижение боковых ножек, когда боковые ножки отделяются от кожи преддверия, после чего область диссекции расширяется медиально, и ножки сшиваются в новом положении матрацными швами. Нарушение непрерывности хрящей крыльев (техника неполной полоски) может дать непредсказуемое рубцевание, особенно заметное в носах с тонкой кожей. В случае ампутации сводов для уменьшения «носа Пиноккио» хирург вынужден применять накладной трансплантат, в противном случае с высокой вероятностью на кончике носа в процессе заживления образуются заметные неровности. Для уменьшения выступания кончика и для получения достаточной цефалической ротации кончика, что показано при коррекции стянутого носа, непрерывность хрящей крыльев нарушается путем пересечения боковой ножки на соединении ее средней и латеральной трети, с последующей резекцией сегмента хряща латеральной трети и цефалической части, что, в свою очередь, также увеличивает вероятность рубцевания.
Таким образом, рассматривая закрытую ринопластику как щадящий, малоинвазивный и потому более предпочтительный в большинстве случаев подход по отношению к открытой методике, мы при этом сталкиваемся с высоким риском формирования послеоперационных деформаций и птоза кончика носа. Это обусловлено несовершенством большинства существующих техник, применяемых при проведении ринопластики закрытого типа.
Нами была поставлена задача разработки способа профилактики опущения кончика носа при проведении закрытой ринопластики.
Разработанный нами способ позволяет добиться следующего технического результата: повышается качество лечения, сокращается срок реабилитации, отсутствуют внешние разрезы, кровопотеря при проведении операции минимальна.
Сущность изобретения поясняется чертежом.
Фигура. Схема разреза при проведении закрытой ринопластики с профилактикой опущения кончика носа.
1. крыло носа;
2. перегородка носа;
3. линия разреза.
Способ осуществляется следующим образом: после гидроотсепаровки и предварительной разметки области разреза стерильным маркером (например: маркер хирургический Apexmed с обычным стержнем, стерильный) выполняется чрезхрящевой разрез, который начинается справа в проекции латерального отдела нижнего латерального хряща, с отступом на 0,8 см от края, далее продолжается к колумелле носа, постепенно двигаясь ближе к краю, не доходя 0,5 см области перехода крыла носа к колумелле, далее через кожную складку колумеллы за медиальными ножками нижних латеральных хрящей, прорезая ее насквозь, не доходя 0,3 см преддверия носа (см. фиг.). Аналогичным образом выполняется разрез слева.
При умеренно выраженных и невыраженных нижних латеральных хрящах и, соответственно, небольшой ширине кончика носа, разрез проводится более краниально и вертикально с целью диссекции меньшей цефалической порции нижнего латерального хряща. При выраженных нижних латеральных хрящах и потребности значительного уменьшения ширины кончика носа, разрез проводится более дистально и горизонтально. При этом сохраняется полоска хряща шириной не менее 0,5 см в вертикальном размере середины его боковой ножки во избежание коллапса крыльев носа (см. фиг.).
Далее проводится субперихондриальная диссекция цефалической части нижних латеральных крыльных хрящей и их удаление. Следующим этапом проводится септопластики и коррекция костно-хрящевого остова по предложенной оригинальной методике двухплоскостной диссекции мягко-тканного покрова наружного носа (Патент RU 2706648), создающая максимальную адгезию тканевого покрытия носа к костно-хрящевой основе носа и сведения к минимуму риска его смещения в связи с эффектом «памяти формы». Завершающим этапом проводится наложение на рану отдельных узловых швов рассасывающимся шовным материалом (например: нить тисорб 5,0) и фиксирующей повязки.
Способ профилактики опущения кончика носа при проведении закрытой ринопластики апробирован на 37 пациентах с деформацией наружного носа в возрасте от 18 до 57 лет.
Иллюстрацией эффективности метода лечения могут служить 2 клинических примера.
Клинический пример №1.
Пациентка К. 21 года обратилась с жалобами на неправильную форму наружного носа, широкий кончик носа, деформацию спинки носа. Проведен оториноларингологический осмотр, осмотр и фото-фиксация наружного носа. Диагноз - деформация наружного носа, кончика носа, искривление носовой перегородки, вазомоторный ринит, высокий риск опущения кончика носа. Пациентке проведено хирургическое лечение по разработанной нами методике с применением способа профилактики опущения кончика носа при закрытой ринопластике.
Первым этапом осуществлен доступ - после гидроотсепаровки и предварительной разметки области разреза стерильным маркером Apexmed выполнен чрезхрящевой разрез, который начинается справа в проекции латерального отдела нижнего латерального хряща, отступя на 0,8 см от края, далее разрез продолжен к колумелле носа, постепенно двигаясь ближе к краю до 0,5 см в области перехода крыла носа к колумелле, далее через кожную складку колумеллы за медиальными ножками нижних латеральных хрящей, прорезая ее насквозь не доходя 0,3 см от преддверия носа. Аналогичным образом выполняется разрез слева. Следующим этапом произведена субперихондриальная диссекция цефалической части нижних латеральных крыльных хрящей и их удаление. Сохранена полоска хряща шириной не менее 0,5 см в вертикальном размере середины его боковой ножки во избежание коллапса крыльев носа. После выполнения доступа проведена септопластика и коррекция костно-хрящевого остова носа и коррекция носовых раковин (подслизистая вазотомия). Завершающим этапом проведено наложение на рану отдельных узловых швов рассасывающимся шовным материалом - нить тисорб 5,0 и фиксирующей повязки. Послеоперационный период протекал без осложнений, рана заживала первичным натяжением. Носовое дыхание улучшилось. Достигнут положительный эстетический эффект. Опущения кончика носа в раннем послеоперационном периоде и в период послеоперационного наблюдения (1 год) не наблюдалось.
Клинический пример №2.
Пациентка С. 23 лет обратилась с жалобами на неправильную форму наружного носа, деформированный кончик носа, деформацию спинки носа. В анамнезе у пациентки травма наружного носа. Проведен оториноларингологический осмотр, осмотр и фото-фиксация наружного носа. Диагноз - деформация наружного носа, кончика носа, искривление носовой перегородки, вазомоторный ринит, высокий риск опущения кончика носа.
Пациентке проведено хирургическое лечение по разработанной нами методике с применением способа профилактики опущения кончика носа при закрытой ринопластике.
Первым этапом осуществлен доступ - после гидроотсепаровки и предварительной разметки области разреза стерильным маркером Apexmed выполнен чрезхрящевой разрез, который начинается справа в проекции латерального отдела нижнего латерального хряща, отступя на 0,8 см от края, далее разрез продолжен к колумелле носа, постепенно двигаясь ближе к краю до 0,5 см в области перехода крыла носа к колумелле, далее через кожную складку колумеллы за медиальными ножками нижних латеральных хрящей, прорезая ее насквозь не доходя 0,3 см от преддверия носа. Аналогичным образом выполняется разрез слева. Следующим этапом произведена субперихондриальная диссекция цефалической части нижних латеральных крыльных хрящей и их удаление. Сохранена полоска хряща шириной не менее 0,5 см в вертикальном размере середины его боковой ножки во избежание коллапса крыльев носа. После выполнения доступа проведена септопластика и коррекция костно-хрящевого остова носа и коррекция носовых раковин (подслизистая вазотомия). Завершающим этапом проведено наложение на рану отдельных узловых швов рассасывающимся шовным материалом - нить тисорб 5,0 и фиксирующей повязки. Послеоперационный период протекал без осложнений,
рана заживала первичным натяжением. Носовое дыхание улучшилось. Достигнут положительный эстетический эффект. Опущения кончика носа в раннем послеоперационном периоде и в период послеоперационного наблюдения (1 год) не наблюдалось.