СПОСОБ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
METHOD OF REHABILITATION OF PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, восстановительной медицине, и может быть использовано при реабилитации больных ишемической болезнью сердца (ИБС), в том числе перенесших острый коронарный синдром и/или процедуру чрескожного коронарного вмешательства (ЧKB), в лечебно-профилактических учреждениях, располагающих соответствующей службой медицинской реабилитации, санаторно-курортных учреждениях, пансионатах, физкультурно-оздоровительных центрах, лицензированных на соответствующие виды медицинской деятельности.
Известен способ физической реабилитации больных ишемической болезнью сердца (см. патент РФ №2154460, МПК A61H 1/00, A61B 5/02, опуб. 20.08.2000), основанный на тренировке больных с постоянным контролем частоты сердечных сокращений (ЧСС). Начиная с третьей недели с момента возникновения инфаркта миокарда, больному проводят четырехмесячный курс физических тренировок ежедневно 5 раз в неделю, включающий в себя разминку в зале в виде лечебной физкультуры, затем - тренировку на велоэргометре. Первые два месяца тренировочную нагрузку определяют как 50-60% от разности индивидуальной пороговой ЧСС, достигнутой после проведения накануне велоэргометрической пробы и ЧСС покоя. Последующие два месяца тренировочную нагрузку определяют как 70-90% от разности новой пороговой ЧСС, полученной после проведения повторной велоэргометрической пробы и ЧСС покоя.
Однако гиподинамические изменения, которые происходят в организме больного при прогрессировании стенокардии, в результате фобии болевого синдрома приводят к снижению резерва дыхательной системы и затрудняют начало тренировок на велотренажерах. Кроме этого, повышение нагрузки до 90% от новой индивидуальной пороговой ЧСС нельзя считать соответствующим современной точке зрения международного уровня кардиологии (см., например, Бубнова М.Г., Аронов Д.М. и др. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца на диспансерно-поликлиническом этапе. // Кардиология. - 2006. - №2. - С.95).
Известен также способ реабилитации больных ИБС путем определения тренирующих нагрузок по таблице энергозатрат [Николаева Л.Ф., Аронов Д.М. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца. М.: Медицина, 1988 - 288 с.].
Недостатком его является то, что в таблице представлены энергозатраты здоровых людей, не совпадающие с энергозатратами больных ИБС, которые в свою очередь различны в зависимости от функционального класса и приема лекарственных препаратов. Вследствие указанных причин этот способ имеет ряд ограничений для широкого применения в практической кардиологии.
Известен способ реабилитации больных ИБС, перенесших интракоронарное вмешательство (см. патент РФ №2355295, МПК A61B 5/02, опуб. 20.05.2009), заключающийся в том, что больным назначают тренировки спустя 3-10 дней после процедуры вмешательства. Цикл тренировок 12 месяцев из 4-х этапов по 3 месяца каждый этап. Определяют индекс Дюка, с учетом которого судят о допуске, продолжении или отмене физических тренировок. При величинах индекса Дюка -11 баллов и менее судят о высоком риске и тренировки пациенту не назначают; при -10 до +4 баллов судят о среднем риске; при +5 и более баллов судят о низком риске. Затем назначают режим интенсивности тренировок не менее трех раз в неделю, исходя из определенной градации больных.
Однако способ применим только для больных, перенесших интракоронарное вмешательство. Способ сложен в реализации, так как требует специального оборудования.
Наиболее близким к заявляемому является способ реабилитации больных ишемической болезнью сердца (см. патент РФ №2122826, МПК A61B 5/02, опуб. 10.12.1998), заключающийся в ежедневных физических тренировках ходьбой продолжительностью не менее 2 часов, определении мощности нагрузки с помощью велоэргометрической пробы, определении индивидуального интервала скорости между привычной и расчетной, обеспечивающей мощность нагрузки, равной 50% от пороговой при велоэргометрии, определении необходимой для тренировочного процесса скорости ходьбы с учетом массы тела и результатов велоэргометрии. Способ позволяет использовать привычную скорость в зависимости от ее эргометрического выражения и толерантности к физической нагрузке пациента, а также адекватно изменять двигательный режим в соответствии с динамикой пороговой мощности. Все это способствует повышению эффективности реабилитации больных ишемической болезнью сердца путем физических тренировок ходьбой.
Однако способ предназначен, в основном, для больных, перенесших инфаркт миокарда, и не может быть использован для больных, перенесших интракоронарное вмешательство. Кроме этого, пациенту сложно поддерживать заданный достаточно высокий темп ходьбы (92 шага в минуту) в течение длительного времени (2 часа).
Изобретение направлено на решение задачи создания простого в реализации и эффективного способа реабилитации больных ИБС при расширении возможностей его использования для всех групп пациентов, перенесших интракоронарное вмешательство, инфаркт миокарда и другие виды ишемии, и способствующего экономичному перераспределению ресурсов организма за счет щадящего выбора темпа и времени проведения физических тренировок.
Для решения поставленной задачи в способе реабилитации больных ИБС, заключающемся в физических тренировках ходьбой, определении пороговой мощности нагрузки, выборе тренирующей мощности нагрузки, дозировании тренирующей мощности нагрузки, вычислении индивидуальной скорости ходьбы, согласно изобретению после определения пороговой мощности нагрузки дополнительно осуществляют физические тренировки ходьбой с грузом, пороговую мощность нагрузки осуществляют при ходьбе больного с заданной скоростью с возможностью наращивания нагрузки, дозирование тренирующей мощности нагрузки осуществляют массой груза в пределах 50-60% от пороговой мощности, при этом физические тренировки ходьбой с грузом осуществляют в течение 3 месяцев не менее 1 часа в день, а массу груза определяют по формуле:
2
m=2·(50-60%P)/0,0033 V - М,
где
m - масса груза, кг;
P - пороговая мощность нагрузки, Вт;
V - скорость равномерного движения пациента, м/мин;
M - масса тела пациента, кг.
В известных авторам источниках патентной и научно-технической информации не описано способа реабилитации больных ИБС, в первую очередь перенесших ЧКB, основанного на физических тренировках ходьбой с грузом и дозировании тренирующей мощности нагрузки за счет подбора массы груза, а не скорости движения пациента, в отличие от прототипа.
Известно использование ходьбы с грузом весом 25% от массы испытуемого в течение 60 минут по тредмилу с участием здоровых, физически тренированных добровольцев (см., например, Richard J Bloomer, Douglas E Larson, Kelsey H Fisher-Wellman, Andrew J Galpin and Brian К Schilling Cardiorespiratory/Metabolic Laboratory, Department of Health and Sport Sciences, The University of Memphis, Memphis, TN в работе Effect of eicosapentaenoic and docosahexaenoic acid on resting and exercise-induced inflammatory and oxidative stress biomarkers: a randomized, placebo controlled, cross-over study (Lipids in Health and Disease 2009, 8:36doi:10.1186/1476-511). При этом данное исследование проводилось с целью моделирования процесса стресса, а не адаптации к физическим нагрузкам. Данная методика неприменима для больных с ишемической болезнью сердца.
Физическая нагрузка является идеальным и естественным способом формирования механизмов адаптации человека к условиям окружающей среды при ее правильном и разумном дозировании.
Потребление кислорода при нагрузке - наиболее строгий воспроизводимый параметр, пригодный для стандартизации проб с физической нагрузкой.
Существует прямая зависимость между потреблением кислорода, минутным объемом крови и частотой сердечных сокращений (ЧСС). По мере нарастания функциональной недостаточности сердечно-сосудистой системы (что и наблюдается у больных ИБС) происходит прогрессирующее снижение максимального потребления кислорода миокардом. Чрезмерное увеличение ЧСС при нагрузках происходит при недостаточной физической подготовленности человека.
Поднятие груза - одна из разновидностей тренировок с сопротивлением, направленным против силы, массы и гравитации. Физиологический эффект напрямую зависит от веса поднимаемого груза. Если вес груза больше массы тела человека, то вырабатывается мышечная сила (используется в спорте), если поднимается вес меньший, чем масса тела, то формируется физическая выносливость (повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни у больных ИБС).
Таким образом, выполнение у больных ИБС тренировок с индивидуально рассчитанной массой груза способствует повышению толерантности к физической нагрузке за счет экономичности работы сердца и снижения ЧСС, что существенно снижает риск внезапной сердечно-сосудистой смерти и может использоваться во вторичной профилактике ИБС.
В заявляемом изобретении выбор пороговой мощности нагрузки осуществляют при движении пациентов не на велоэргометре, а при ходьбе на движущейся дорожке с заданной скоростью, в частности с помощью тредмил-теста по протоколу R.Bruce. Преимущество тредмила заключается в постепенном, более плавном темпе наращивания нагрузки за счет регулирования скорости и угла наклона движения. Это обеспечивает более физиологичное проведение нагрузочной пробы с учетом метаболических единиц, которые являются для больных ИБС с различным клиническим течением болезни эквивалентом, отражающим потребление кислорода.
При этом пороговую мощность рассчитывают по формуле (см., например, Т.В.Тавровская. Велоэргометрия. Санкт-Петербург, 2007 г. - 25 с.):
где
P - пороговая мощность нагрузки, Вт;
METs - метаболический эквивалент потребления кислорода, международные единицы;
M - масса тела пациента, кг.
С другой стороны, как известно из прототипа, значение тренирующей мощности нагрузки N при пробе с ходьбой может быть определено по формуле:
где
N - тренирующая мощность нагрузки при пробе с ходьбой, Вт,
α - эмпирический коэффициент,
М - масса тела пациента, кг,
V - скорость ходьбы, м/мин.
1
По аналогии, значение тренирующей мощности нагрузки N при ходьбе с грузом может быть определено по формуле:
где
1
N - тренирующая мощность нагрузки при ходьбе с грузом, Вт,
α - эмпирический коэффициент,
M - масса тела пациента, кг,
m - масса груза, кг,
V - скорость ходьбы, м/мин.
Из формулы (3) получили выражение для расчета коэффициента α:
1
1
1
Учитывая, что уровень тренирующей мощности нагрузки (N и N) должен быть дозирован, как правило, до составляющей 50% от пороговой, то значение N или N должно быть равным 50% P. Авторами предложено уровень тренирующей мощности нагрузки при ходьбе с грузом (N) дозировать в пределах 50-60% от пороговой мощности нагрузки (P) в зависимости от результатов клинического обследования каждого из пациентов с учетом его толерантности к физической нагрузке, что приведет к экономичному перераспределению ресурсов организма за счет щадящего выбора темпа и времени проведения физических тренировок.
Учитывая вышеизложенное, выражение для расчета коэффициента α примет вид:
Эмпирическим путем был подобран диапазон значений веса груза, который составил 4-6 кг.
Была проведена серия нагрузочных проб, в результате которых было определено среднее значение эмпирического коэффициента α, равное 0,0033 для категории больных ИБС.
Авторами экспериментальным путем впервые выявлена зависимость между количеством метаболических единиц пациентов и весом груза, т.е. определено - сколько метаболических единиц расходуют пациенты на каждый килограмм веса груза при ходьбе с грузом и без него. Выявлено: чем больше масса груза используется в качестве тренирующего, тем меньше тренирующая мощность.
Расчет массы тренирующего груза m определялся по формуле:
Таким образом, заявляемый способ реабилитации больных ИБС, основанный на физических тренировках ходьбой с грузом, обеспечивает необходимую интенсивность нагрузки и количество метаболических единиц за счет выбора массы груза и применим для всех категорий больных ИБС.
Сказанное позволяет сделать вывод о наличии в заявляемом изобретении критерия «изобретательский уровень».
Способ осуществляется следующим образом.
Больным проводят комплексное обследование, включающее клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования с целью оценки выраженности факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (дислипидемия, артериальная гипертензия, курение, ожирение, гиподинамия).
При этом данные исследования проводят пациентам:
- после острого коронарного синдрома через 4-6 недель,
- после реваскуляризации через 1-2 недели.
Для определения возможности реабилитации методом физических тренировок и определения пороговой мощности нагрузки проводят тредмил-тест по протоколу R. Bruce. Определяют пороговую мощность по формуле (1).
Затем определяют скорость равномерного движения больного на дистанции 100 метров.
Далее осуществляют расчет массы тренирующего груза по формуле (6).
Дозирование тренирующей мощности нагрузки осуществляют массой груза в пределах 50-60% от пороговой мощности.
Тренировки ходьбой с грузом рассчитанного веса назначают продолжительностью не менее 1 часа в день на протяжении 3 месяцев.
Через 3 месяца проводят клиническое обследование, оценку качества жизни, суточное мониторирование ЭКГ, суточное мониторирование АД-СМАД, тредмил-тест.
Оптимальная длительность этапа физических тренировок, равная 3 месяцам, обусловлена формированием устойчивого механизма адаптации к тренирующей физической нагрузке со стороны сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы, метаболических процессов и подтверждается опытом и данными, полученными авторами в ходе исследований.
Предлагаемый способ апробировали в группе больных ИБС из 54 человек в возрасте от 48 до 67 лет, из них 32 больным была проведена эндоваскулярная реваскуляризация, 26 имели в анамнезе инфаркт миокарда. Все пациенты получали соответствующую медикаментозную терапию согласно действующим международным стандартам и Рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов.
Первым этапом проводился стресс-тест на тредмиле для определения возможности реабилитации методом физических тренировок. Далее пациентов с учетом толерантности к физической нагрузке разделили на 3 группы. В 1 группе физические тренировки умеренной интенсивности проводились на тредмиле не менее 3-х раз в неделю, во 2 группе - ходьба с заданной скоростью (скорость ходьбы рассчитывалась индивидуально) до 2-х часов в день, в 3 группе - ходьба с утяжелением (вес груза определялся индивидуально) не менее 1 часа в день. До начала проведения физических тренировок и через 3 месяца их выполнения всем больным проведено клиническое обследование, оценка качества жизни, суточное мониторирование ЭКГ, СМАД, тредмил-тест.
Исследования показали, что наиучшая приверженность к физическим тренировкам была отмечена у больных в 3 группе (91%), во 2 и 1 группах наблюдалось снижение приверженности к физическим тренировкам, которую пациенты группы 2 объясняли большой продолжительностью физических тренировок, а группы 1 - необходимостью посещать лечебное учреждение для занятий на тредмиле. Прекращение физических тренировок в связи с развитием осложнений и нежелательных событий у больных ни в одной группе не было. Значимое улучшение качества жизни отмечалось у пациентов 1 и 3 групп.
Таким образом, физические тренировки ходьбой с утяжелением у больных ИБС доказали свою эффективность и могут быть рекомендованы к применению в качестве тренирующего фактора.
Примеры конкретного выполнения способа
1. Больной Ц., 48 лет, масса 88 кг. Диагноз: ИБС. В мае 2009 г. проведена ЧKB. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Артериальная гипертензия 3 ст., риск 4. Принимает БАБ (Конкор 2,5 мг). Через трое суток после процедуры реваскуляризации проведен тредмил-тест. Выявлена хорошая толерантность к физической нагрузке. Продолжительность нагрузки 9 мин 25 сек, общее время исследования 12 мин 05 сек. Рассчитана пороговая мощность нагрузки по формуле (1):
Определена скорость равномерного движения пациента по ровной местности. Время прохождения дистанции 100 м - 200 с, скорость движения составляет 0,5 м/с (30 м/мин).
Затем произведен расчет тренирующего груза по формуле (6):
Тренировки начаты через неделю после ЧKB. Через 3 месяца проведен контрольный тест на тредмиле. Выявлена хорошая толерантность к физической нагрузке. Продолжительность нагрузки составила 11 мин 10 сек, общее время исследования 13 мин 32 сек. Таким образом, отмечен достоверный прирост толерантности к физической нагрузке (18%). Также отмечено значимое улучшение качества жизни.
2. Больной Ш., 63 года, масса 70 кг. Диагноз: ИБС. В 2009 году перенес инфаркт миокарда. Через 6 месяцев после перенесенного инфаркта проведена реваскуляризация. Через 3 дня после реваскуляризации проведен стресс-тест на тредмиле. Проба отрицательная, выявлена хорошая толерантность к физической нагрузке. Общее время исследования 12 мин 24 сек. Продолжительность нагрузки 9 мин 22 сек. Больной получает β-адреноблокаторы (Т.Корвитол 100 мг/сут). Физическая реабилитация начата через 7 дней после ЧKB. По тредмил-тесту рассчитана пороговая мощность нагрузки по формуле (1).
Определена скорость равномерного движения больного. Время прохождения дистанции 100 м составила 213 сек, следовательно, скорость равномерного движения больного составляет 0,47 м\с (28,2 м\мин).
Далее произведен расчет массы тренирующего груза по формуле (6):
С грузом данной массы пациент на протяжении 3 месяцев ходил не менее 1 часа в день в привычном темпе. Через 3 месяца проведено клиническое обследование, в том числе включающее и тредмил-тест. Выявлена хорошая толерантность к физической нагрузке. Общее время исследования 13 мин 12 сек. Продолжительность нагрузки 10 мин 05 сек. Отмечено значимое улучшение показателей качества жизни.
3. Больной Г., 50 лет, масса тела 70 кг. Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения I ФК. Перенесенный инфаркт миокарда в 2010 г. Через 1 месяц после перенесенного ИМ проведена реваскуляризация. Через 3 дня после реваскуляризации проведен стресс- тест на тредмиле. Проба отрицательная, выявлена средняя толерантность к физической нагрузке. Общее время исследования 10 мин 18 сек, продолжительность нагрузки 7 мин 19 сек. Получает β-адреноблокаторы (Т. Конкор 5 мг). Физическая реабилитация начата через 7 дней после ЧKB. По тредмил-тесту рассчитана пороговая мощность нагрузки по формуле (1).
Определена скорость равномерного движения больного. Время прохождения дистанции 100 м составила 248 сек, следовательно скорость равномерного движения больного составляет 0,42 м\с (25,2 м\мин).
Далее произведен расчет массы тренирующего груза по формуле (6):
.
С грузом данной массы пациент на протяжении 3 месяцев ходил не менее 1 часа в день в привычном темпе. Через 3 месяца проведено клиническое обследование, в том числе включающее и тредмил-тест. Выявлена хорошая толерантность к физической нагрузке. Общее время исследования 12 мин 09 сек. Продолжительность нагрузки 9 мин 12 сек. Отмечено значимое улучшение показателей качества жизни.
Приведенные примеры доказывают целесообразность применения заявленного способа реабилитации у больных ИБС, включающего физические тренировки ходьбой с утяжелением (грузом). Показана простота определения веса тренирующего груза, обоснованность и адекватность рекомендаций, учет индивидуальных антропометрических, гемодинамических, клинических и лабораторных особенностей пациентов, что и обусловило доступность метода и повышение толерантности к физической нагрузке.
Рекомендуемый способ прост в применении, сравним и адекватен привычным нагрузкам для больных ИБС, за счет чего имеет соответствующий уровень приверженности к физическим нагрузкам.
Способ повышает физическую работоспособность и улучшает качество жизни больных ИБС.