СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА К ЛЕГОЧНЫМ АРТЕРИЯМ
METHOD FOR SURGICAL APPROACH TO PULMONARY ARTERIES

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии при сердечно-сосудистых заболеваниях, и может быть использовано при проведении операций при тромбоэмболэктомии легочных артерий.
В настоящее время отмечается рост количества операций, выполняемых по поводу тромбоэмболии легочных артерий. При этом при выборе хирургического доступа руководствуются необходимостью формирования достаточного пространства для выполнения хирургического действия, а также наименьшей степенью травматичности.
При проведении оперативных вмешательств на легочных артериях, в том числе при тромбоэмболэктомии, используют известные доступы торакотомии (Вишневский А.А., Рудаков С.С., Миланов Н.О. Хирургия грудной стенки: Руководство. - М.: Видар, 2005. - с.268-286).
А именно: 1) доступ путем переднебоковой торакотомии представляет собой следующее. Положение больного на столе: На спине с приподнятым больным боком; рука больной стороны согнута в локтевом суставе и фиксирована над головой пациента.
Техника выполнения: разрез производят по ходу V ребра от края грудины до средней подмышечной линии, отводится кнаружи широчайшая мышца спины. Вскрытие плевральной полости производится в IV или V межреберье: ткани межреберья рассекаются на всем протяжении кожной раны. При необходимости расширения доступа пересекаюся вышележащие (III или IV) реберные хрящи. Однако этот доступ травматичен, так как предусматривает значительную длину размера операционной раны, глубина операционной раны при выполнении операций на легочной артерии довольно большая, что отрицательно влияет на угол операционного действия хирурга;
2) срединный стернальный доступ. Этот вид доступа предусматривает положение больного на спине. Срединный разрез кожи по ходу грудины начинают на 2-3 см выше ее рукоятки, продолжают на 3-4 см ниже мечевидного отростка. Рассекают фасцию и надкостницу грудины, которую отделяют распатором по ходу раны. В нижнем отделе раны на протяжении нескольких сантиметров рассекают белую линию живота. Тупым инструментом или указательным пальцем формируют туннель между задней поверхностью грудины и стернальной частью диафрагмы и проникают в клетчаточное пространство средостения. Грудину поднимают крючком, вводят в рану стернотом и производят стернотомию на всем протяжении кости.
Стернотомия открывает широкий доступ к органам переднего средостения. После окончания операции и дренирования средостения сопоставляют края грудины, скрепляя их пятью-шестью прочными лавсановыми или танталовыми швами.
Этот способ также травматичен ввиду большой длины операционной раны, при этом велика опасность развития послеоперационного стерномедиастинита. Для стернотомии характерен выраженный послеоперационный болевой синдром, возможное нарушение срастания грудины в послеоперационном периоде и возникновения дыхательной недостаточности.
Известен способ доступа к левой легочной артерии и правой легочной артерии. К левой доступ осуществляется следующим образом. После левосторонней торакотомии вскрывают плевральную полость. Выделяют в верхней части корня легкого левую легочную артерию и берут на турникеты. Производят оперативное вмешательство (В.С. Савельев "Тромбоэмболия легочных артерий", -М.: Медицина, 1979, с.23).
Доступ к правой легочной артерии осуществляют следующим образом. После стернотомии в аорто-кавальном промежутке рассекают заднюю стенку перикарда между аортой и верхней полой веной. Аорту отводят в сторону. Методом диссекции и анатомического препарирования выделяют правую легочную артерию (там же, с.24).
Недостатками этого способа является то, что при значительном поражении аорты атеросклерозом отведение ее в этом случае невозможно, а также имеется удаленность при данном способе доступа долевых ветвей правой легочной артерии. Кроме того, известный способ предполагает отдельные оперативные вмешательства к правой и левой легочным артериям, что при поражении обеих артерий является операцией с повышенной травматичностью.
2
7
Известен способ лечения тромбоэмболии легочной артерии, при котором доступ к легочной артерии выполняют передне-боковой торакотомией, после чего выделяют артерию в междолевой борозде от А до А, выполняют аргериотомию и дезобструкцию сосуда (авторское свидетельство SU 1782556, МПК А61В 17/00). При этом выполняют передне-боковую торакотомию классическим методом, как это описано выше, то есть по ходу V ребра от края грудины до средней подмышечной линии, отводится кнаружи широчайшая мышца спины. Вскрытие плевральной полости производится в IV или V межреберье: ткани межреберья рассекаются на всем протяжении кожной раны. При этом глубина раны значительна, а угол доступа к правой или левой легочной артерии в месте ее деления на долевые ветви недостаточен, что уменьшает свободное пространство и удобство выполнения операции.
Наиболее близким к заявляемому является способ оперативного доступа к легочным артериям (патент RU №2008814, МПК А61В 17/00). Доступ осуществляется следующим образом. Выполняют торакотомию путем срединного стернального доступа, рассечение перикарда, при котором в соответствующем сердечно-перикардиальном промежутке рассекают задне-боковую стенку перикарда полуовальным разрезом над выпуклостью соответствующей легочной артерии и дополнительно от вершины этого разреза рассекают боковую стенку перикарда, после чего артерию тупо выделяют до проксимальных сегментарных ветвей.
При этом при доступе к правой артерии перед проведением полуовального разреза отводят верхнюю полую вену вниз, а при доступе к левой легочной артерии перед ее выделением надсекают эпикардиальные связки и пересекают артериальную связку.
Недостатком способа является то, что выделение правой и левой легочных артерий до уровня долевых ветвей легочных артерий затруднительно из-за большой глубины операционной раны, небольшой угол доступа к правой или левой легочной артерии, что не позволяет производить адекватную дезобструкцию легочных артерий. Кроме того, стернототомия - это травматичный доступ, который может вызывать большое количество осложнений.
Заявляемое изобретение решает задачу создания менее травматичного способа оперативного доступа к правой или левой легочной артерии в месте ее деления на долевые ветви, обеспечивающего операционную рану меньшей глубины при удобстве выполнения операции.
Техническим результатом при использовании заявляемого изобретения является уменьшение травматичности, улучшение условий для выполнения операции путем уменьшения глубины раны, увеличению угла доступа к правой или левой легочной артерии в месте ее деления на долевые ветви, увеличению свободного пространства и удобство выполнения операции для оперирующего хирурга и ассистента.
Эта задача решается тем, что способ оперативного доступа к легочным артериям, предусматривающий торакотомию в положении пациента на спине, после которой производят рассечение ткани, находящейся в операционном поле над артерией, и последующее выделение артерии, в соответствии с изобретением торакотомию выполняют после предварительного разреза кожи, подкожной клетчатки и фасций по ходу второго межреберья от бокового края грудины до переднего края дельтовидной мышцы, рассечения межреберных мышц во втором межреберье, пересечением второго или третьего ребра, одно из которых выбирают исходя из наибольшей близости одного из ребер к проекции корня легкого на поверхность грудины, разведением краев раны, после чего отводят легкое и производят рассечение плевры, находящейся в операционном поле в проекции легочной артерии, выделяют артерию с долевыми ветвями, а положение пациента на спине дополняют тем, что под пациента подкладывают валики, один их которых подкладывают в области лопаток, а другой подкладывают со стороны доступа, под боковую часть туловища, параллельно оси позвоночника.
Заявляемое изобретение соответствует критерию «новизна» и «изобретательский уровень», так как в процессе проведения патентно-информационных исследований по патентной и научно-технической литературе не выявлены источники информации, содержащие совокупность признаков, присущих заявляемому изобретению, а также технические решения, содержащие функционально самостоятельные признаки, совпадающие с существенными признаками заявляемого способа для решения такой же задачи и с достижением такого же технического результата.
По сравнению с прототипом заявляемый способ менее травматичен, так как длина размера операционной раны меньше, лучшие условия для выполнения основного этапа операции: меньше глубина раны, больше угол операционного действия, появляется возможность выделения долевых ветвей артерии. Кроме того, особенности укладки пациента (пациент лежит на спине с подложенными валиками) также обеспечивает уменьшение глубины операционной раны за счет приподнятая корня легкого, расширение межреберных промежутков в области доступа. Рука пациента на стороне доступа укладывается вдоль туловища пациента, что также увеличивает свободное пространство вблизи операционной раны, способствует удобству при выполнении операции.
Способ осуществляют следующим образом: пациента укладывают в положении лежа на спине. Руку со стороны доступа фиксируют вдоль тела пациента, с противоположной стороны рука может быть отведена на 90° (для удобства внутривенной инфузии препаратов через периферичекий венозный катетер при необходимости). Подкладывают 2 валика: первый под спину в области лопаток по оси, перпендикулярной оси позвоночника. Второй - со стороны доступа, под боковую часть туловища, параллельно оси позвоночника.
Доступ к правой или левой легочным артериям осуществляют через торакотомию по II межреберью справа или слева, в зависимости от того, к какой легочной артерии осуществляют доступ. Разрез кожи, подкожной клетчатки и фасций выполняют по ходу второго межреберья, от бокового края грудины и до переднего края дельтовидной мышцы. Грудные мышцы частично расслаивают, частично рассекают электроножом, затем рассекают межреберные мышцы во втором межреберье, затем 2-е или 3-е ребро пересекают вблизи к грудино-реберному сочленению, выбирая то ребро, которое, например, в соответствии с рентгенограммой находится ближе к проекции корня легкого на поверхность грудины. Это обусловлено различиям анатомического строения пациентов. Края раны разводят одним-двумя реечными расширителями. Легкое накрывают влажным стерильным полотенцем или салфеткой и отводят легочным зеркалом. При таком доступе легочные артерии располагаются в области передней поверхности корня легкого, т.е. являются самой поверхностной в области корней легких структурой. В проекции легочной артерии производят рассечение ткани плевры. Легочную артерию выделяют из прилегающих структур корня легкого, включая долевые ветви, артерию берут на держалки в виде лавсановой ленты или нити, подведенной под артерию. Отдельно берут на держалки сегментарные ветви. После этого создается достаточное пространство для наложения сосудистых зажимов, выполнения тромбэкмтомии из собственно правой или левой легочной артерии а также их долевых ветвей по отдельности, наложения шва на артерии или проведения пластики артериотомного отверстия при необходимости.
Описанный доступ имеет ряд преимуществ не только перед прототипом, но и перед классической переднее-боковой торакотомией по IV межреберью.
Во-первых, описанный способ обеспечивает более удобный для выполнения хирургического действия доступ к легочным артериям за счет меньшей глубины операционной раны, большого угла операционного действия и угла наклона операционного действия, приближающегося к 90°.
Во-вторых, снижается травматичность доступа за счет уменьшения длины операционной раны и минимального повреждения костных структур во время проведения операции. Это сокращает реабилитационный период и снижает риск раневых послеоперационных осложнений. Также, это способствует снижению затрат на лечение пациентов в послеоперационном периоде.
Клинический пример.
Пациентка И., 51 г., поступила с клиникой рецидивирующей ТЭЛА высокого риска. При ЭхоКГ систолическое давление в легочной артерии 86,0 мм рт ст. Выполнена ангиопульмонография. Выявлены субокклюзия правой верхнедолевой ветви, окклюзия среднедолевой и нижнедолевой ветвей правой легочной артерии. Имелись противопоказания к тромболитической терапии (миома матки больших размеров с геморрагическим синдромом). Пациентка подготовлена к операции, в соответствии с вышеописанным способом подложены валики, выполнен оперативный доступ к правой легочной артерии через торакотомию по II межреберью справа. Разрез кожи, подкожной клетчатки и фасций выполнили по ходу второго межреберья, от бокового края грудины и до переднего края дельтовидной мышцы. Грудные мышцы частично расслаивали, частично рассекают электроножом, затем рассекли межреберные мышцы во втором межреберье, затем 2-е ребро пересекли вблизи к грудино-реберному сочленению, так как 2-е ребро, в соответствии с рентгенограммой находилось у пациентки ближе к проекции корня легкого на поверхность грудины. Края раны развели реечным расширителем. Легкое накрыли влажным стерильным полотенцем отвели легочным зеркалом. Выделили правую легочную артерия до ее трифуркации в области ворот легкого. Артерия расширена, пальпаторно в ее просвете в области деления на долевые ветви определили плотные тромботические массы. Наложен зажим на проксимальный участок артерии. Произведена артериотомия. В просвете имеются застарелые тромботические массы.
Выполнена тромбэктомия из правой легочной артерии и ее долевых ветвей с использованием корнцанга, катетера Фогарти, отсоса. Получен хороший ретроградный кровоток. Антеградный кровоток хороший. Произведена пластика артериотомного отверстия заплатой из ксеноперикарда. Правая плевральная полость дренирована. Рана послойно ушита.
Послеоперационный период протекал гладко. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты в типичные сроки. Пациентка отмечает существенное улучшение самочувствия: одышка регрессировала, увеличилась толерантность к физической нагрузке. По контрольной ЭхоКГ перед выпиской систолическое давление в легочной артерии снизилось до 52,0 мм рт. ст. На 16-е сутки после операции пациентка выписана домой.
Заявляемым способом прооперировано 3 пациента с тромбоэмболией легочной артерии высокого риска с положительным результатом.