Способ лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника
METHOD FOR THE TREATMENT OF DEGENERATIVE-DYSTROPHIC DISEASES OF THE SPINE

Изобретение относится к медицине, а точнее к мануальной терапии и может быть использовано для лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника (дорсопатий) с нарушением осанки и мышечно-тоническими вертебральными и экстравертебральными синдромами.
Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника (ДДЗП) и связанные с ними жалобы и клинические проявления относятся к одной из наиболее важных проблем современной медицины, приводящих к инвалидизации населения трудоспособного возраста (по статистике ВОЗ до 80% населения в возрасте от 30 до 50 лет). Это обусловлено стабильно высоким количеством больных трудоспособного возраста, зачастую неудовлетворительными результатами консервативной терапии и частыми рецидивами жалоб после хирургического лечения (Микродискэктомия в лечении грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника. Политравма. 2019. Эффективность системы прогнозирования результатов хирургического лечения пациентов с грыжами поясничных межпозвонковых дисков. Хирургия позвоночника. 2020. Минимально инвазивная хирургия позвоночника: этапы развития. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2019. Минимально-инвазивная эндоскопическая фораминальная декомпрессия при дегенеративном сколиозе взрослых: клиническое наблюдение и обзор литературы. Хирургия позвоночника. 2019. Современные методы лечения дегенеративных заболеваний межпозвонкового диска. Обзор литературы. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2016. Современные методы лечения дегенеративных заболеваний межпозвонкового диска. Обзор литературы. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, 2016).
В структуре заболеваемости взрослого населения нашей страны поясничный остеохондроз составляет 48-52%. Временная утрата трудоспособности, обусловленная некомпрессионными синдромами остеохондроза, составляет 40% неврологических заболеваний. В общей структуре инвалидности от заболеваний костно-суставной системы дегенеративные заболевания позвоночника составляют 20,4% и занимают первое место (41,1%) среди причин первичной инвалидности. Пациенты с клинически значимыми проявлениями остеохондроза позвоночника составляют 51,2 на 1000 населения. Компрессионные и некомпрессионные формы остеохондроза начинают диагностироваться с 15-19 лет (2,6 случая на 1000 населения данной возрастной категории), а уже к 30 годам клинические проявления остеохондрозом диагностируются у 1,1% населения, к 59 годам - у 82,5% населения (Консервативное лечение больных с дегенеративным люмбальным стенозом. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2019. Нарушение баланса туловища при деформациях позвоночника и нестабильности тазобедренных суставов. Детская хирургия. 2020. Опыт денервации дугоотросчатых суставов поясничного отдела позвоночника. Хирургия позвоночника. 2019. The prevalence of the use of MIS techniques in the treatment of adult spinaldeformity (ASD) amongst members of the Scoliosis Research Society (SRS) in 2016. Spine Deform. 2019. A New Classification of CT/discography in Low-Back Disorders. Spine (Phila Pa 1976) 1987).
Наиболее частой причиной развития остеохондроза позвоночника является постоянное воздействие на него сил механической природы, которые амортизируют именно межпозвонковые диски (Хроническая боль. Патогенез, клиника, лечение. Учеб. Пособие для врачей. - М., 2007, - 83 с.). При слабости соединительной ткани возникает статическая недостаточность позвоночника, определяющая его уязвимость, а механическая дисфункция, в свою очередь, вызывает дегенерацию межпозвонковых дисков, - основного анатомического субстрата остеохондроза позвоночника (General principles of diagnostic testing as related to painful lumbar spine disorders: a critical appraisal of current diagnostic techniques / J. S. Saal. - Spine. - 2002. A New Classification of CT/discography in Low-Back Disorders. Spine (Phila Pa 1976) 1987. Annular closure in lumbar microdiscectomy for prevention of reherniation: a randomized clinical trial. Spine J. 2018).
Таким образом, дегенерацию межпозвонкового диска, развивающуюся при остеохондрозе позвоночника, правильнее рассматривать как многофакторное моноэтиологическое заболевание: сочетание разнообразных условий порождает и поддерживает специфическую причину дегенерации -биомеханические изменения вначале в позвоночно-двигательном сегменте (ПДС), а в последствие, во всем костно-мышечном аппарате позвоночника и всего осевого скелета.
На сегодняшний день существуют различные способы лечения ДДЗП. Наиболее распространенным методом является хирургическое лечение (задние декопрессивные операции с стабилизацией или без, передние декомпрессивные и стабилизирующие операции, микродискэктомия, транспедикулярная фиксация позвоночно-двигательного сегмента и т.д.). Однако, стоит отметить, что такое лечения сопряжено с повышенной травматичностью, а также достаточно высоким риском послеоперационных осложнений, рецидива жалоб и клинических проявлений ДДЗП.
В настоящее время для лечения ДДЗП (сопровождающихся болевыми синдромами, мышечными спазмами, нарушениями осанки, сколиотической деформацией позвоночника и т.д.) применяются различные виды мануальной медицины. К данному виду лечения следует отнести различные виды массажа, мануальной терапии и остеопатии.
Одним из видов мануальной терапии является нейромышечная терапия, которая представляет собой специфическое давление или движения пальцами и ладонями врача на ткани пациента. Она относится к так называемым мягкотканым или мягким методикам мануальной терапии, все возрастающая популярность и использование которых уже являются мировой тенденцией (Мануальная медицина мышечно-скелетных болей// Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2021. - №3. - С. 53-58;). За последнее время проведено несколько рандомизированных исследований наглядно демонстрирующих высокую эффективность метода, планируется дальнешее изучение его отсроченных результатов (19 Comparison of Three Manual Therapy Techniques as Trigger Point Therapy for Chronic Nonspecific Low Back Pain: A Randomized Controlled Pilot Trial Altern Complement Med. 2020; The effectiveness of manual therapy and proprioceptive neuromuscular facilitation compared to kinesiotherapy: a four-arm randomized controlled trial Eur J Phys Rehabil; Effectiveness of Proprioceptive Neuromuscular Facilitation on Pain Intensity and Functional Disability in Patients with Low Back Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis Arch Bone Jt Surg. 2020; The effects of proprioceptive neuromuscular facilitation in treating chronic low back pain: A systematic review and meta-analysis J Back Musculoskelet Rehabil. 2021; General principles of diagnostic testing as related to painful lumbar spine disorders: a critical appraisal of current diagnostic techniques / J.S. Saal. - Spine, 2002; Muscle Energy Technique in the Rehabilitative Treatment for Acute and Chronic Non-Speciflc Neck Pain: A Systematic Review Healthcare (Basel) 2021).
За прототип выбран способ лечения нарушений осанки и сколиоза (RU 2648830 С1 от 2017 г.). Изобретение относится к восстановительной медицине, мануальной терапии, остеопатии, массажу и может быть использовано для лечения и профилактики болевых симптомов, вызванных нарушениями тонуса мышц, а также в комплексе оздоровления организма человека. Способ-прототип основан на проведении механических манипуляций с мышцами. Вначале диагностируют наличие мышечного отклика на силовое воздействие руками реабилитолога, которое осуществляют от середины мышцы по направлению к одному и затем к другому месту ее крепления. В результате определяют, к какому из мест прикрепления мышца сдвигается с меньшими усилиями. В направлении этого места осуществляют серию коротких воздействий в виде толчков или сдвигания мышцы вплоть до установления равновесного состояния мышечно-связочного тонуса, при котором сдвигание мышцы стало одинаково амплитудным, одинаково равномерным и проводимым с одинаковым усилием к каждому месту ее прикрепления. При изменении направления меньших усилий на противоположное воздействие так же меняют на противоположное направление, пока не достигается равновесное состояние. При отсутствии изменений прием повторяют до достижения равновесного состояния мышечно-связочного тонуса. Дополнительно осуществляют воздействия в виде серии артикуляций сустава по облегчению, вокруг его оси, до ощущения упругого сопротивления. Способ обеспечивает достижение устойчивой реабилитации опорно-двигательного аппарата.
Способ доказал свою эффективность. Однако, на наш взгляд, он имеет ряд существенных недостатков. Одним из них является то, что прототип предполагает непосредственное механическое тракционное воздействие на спазмированные мышцы, что приводит к их дополнительной травматизации, усиливает болевой и мышечно-тонический синдром, может вызывать органичение движений в заинтересованном суставе или отделе позвоночника, анталгическое нарушение осанки. Кроме этого, в прототипе отсутствуют приемы мануальной мобилизации и манипуляции, позволяющие ликвидировать функциональные блоки и восстановить анатомически и физиологически верное положение позвоночника и суставов.
Таким образом, необходимо отметить, что все вышеописанные способы являются травматичными, что существенно снижает эффективность лечения больных с дегенеративно-дистрофическими поражениями позвоночника. Все это побудило нас приступить к разработке нового способа лечения ДДЗП, который бы позволил максимально щадяще, без дополнительной травматизации, снимать гипертонус мышц с последующей манипуляцией восстановления анатомически и физиологически верного положения суставов и позвоночника.
Технический результат настоящего изобретения заключается в создании менее травматичного способа лечения больных с дегенеративно-дистрофическими поражениями позвоночника.
Этот результат достигается тем, что в известном способе лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника, включающем проведение манипуляций с мышцами пациента относительно мест их крепления при помощи механического воздействия руками врача-реабилитолога, диагностику мышечного отклика и выполнение манипуляций в суставах, согласно изобретению, манипуляции выполняют путем последовательного наложения и передвижения ладоней и пальцев на позвоночник от крестца к основанию черепа, при этом пациента располагают в положении на животе, механическое воздействие осуществляют на остистые отростки посередине, затем паравертебрально около позвоночника с одной и с другой стороны, после чего посегментарно на уровне каждого позвоночного сегмента от основания черепа к крестцу первым и вторым пальцами рук, далее основания ладоней устанавливают посегментарно паравертебрально, при этом одна ладонь на вышележащий сегмент, другая - на нижележащий - наперекрест с осуществлением ротации по оси и последующим толчком, последовательно начиная с верхнегрудного и заканчивая пояснично-кресцовым отделом позвоночника, определяя при этом релаксацию мышц, после чего пациента перекладывают в положение на спину, пальцы врача-реабилитолога располагают по задней поверхности шеи с двух сторон посегментарно паравертебрально от 7 к 1 позвонку с тракцией по оси позвоночника до ощущения релаксации мышц пациента, а манипуляции в суставах выполняют, при необходимости, до ощущения свободного расслабленного вращения.
Выполнение манипуляций с мышцами пациента относительно мест их крепления путем последовательного наложения и передвижения пальцев и ладоней рук по остистым отросткам от крестца до основания черепа обеспечивает релаксацию поверхностных трапецевидной и широчайшей мышцы спины. Манипуляции в процессе последовательного наложения и передвижения пальцев и ладоней рук паравертебрально с одной и другой стороны от крестца к основанию черепа обеспечивают релаксацию мышц-разгибателей спины.
Манипуляции посегментарно на уровне каждого позвоночного сегмента от основания черепа к крестцу первым и вторым пальцами рук обеспечивают релаксацию глубоких межпозвонковых мышц, а последовательная посегментараная ротация основаниями ладоней, установленных наперекрест паравертебрально на выше- и нижележащий сегменты обеспечивает ликвидацию локального мышечного спазма, последующий толчок - блокады межпозвонковых суставов на протяжении всего позвоночника.
При установке пальцев рук врача-реабилитолога, осуществляемых в положении пациента на спине от 7 до 1 шейного позвонка паравертебрально с 2 сторон происходит релаксация мышц шеи в рефлексогенной зоне, которая приводит к общей миорелаксации, а последующая тракция по оси позвоночника дополняет ликвидацию локального мышечного спазма.
При наличии локального мышечного спазма в поясе или сегменте конечности гомолатеральной локальному вертебральному мышечному спазму с миофиксацией в суставе производятся манипуляции путем последовательного наложения ладоней и пальцев по длине сегмента конечностей, обеспечивающие ликвидацию локального мышечного спазма с последующим вращением конечности в суставе в одну и другую сторону до ощущения свободного вращения, обеспечивающим ликвидацию миофиксации сустава.
Сущность способа поясняется примерами.
Пример 1.
Пациент В., 1951 г. р., обратился 6.01.2021 с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в нижние конечности. Из анамнеза известно, что подобные жалобы отмечает в течении 5 лет, за последние 3 месяца интенсивность болей усилилась, проходил неоднократные курсы консервативной медикаментозной терапии без эффекта. Объективно на момент осмотра определялись изменения осанки в виде разностояния остей подвздошных костей: правая на 1 см выше левой, и искривления поясничного отдела позвоночника, а так же болезненность движений в поясничном отделе позвоночника с повышением тонуса мышц-разгибателей спины. Была выполнена рентгенография поясничного отдела позвоночника, на которой выявлена сколиотическая деформация поясничного отдела позвоночника на уровне L3 величиной 5 градусов, выпрямление поясничного лордоза, субхондральный склероз замыкательных пластинок со снижением высоты дисков на уровнях L1-2,L2-3,L3-4,L4-5,L5-S1, краевые передние остеофиты на уровне L5-S1. Поставлен диагноз: Дорсопатия. Остеохондроз, сколиотическая деформация поясничного отдела позвоночника 1 ст., спондилез L5-S1, болевой и мышечно-тонический синдромы. Пациенту было рекомендовано лечение согласно предложенному способу. Первый сеанс был проведен 8.01.2021.: манипуляции выполнялись путем последовательного наложения и передвижения ладоней и пальцев на позвоночник от крестца к основанию черепа и обратно, в положении пациента на животе. Механическое воздействие осуществлялось на остистые отростки по середине, затем паравертебрально около позвоночника с одной и с другой стороны, после чего посегментарно на уровне каждого позвоночного сегмента от основания черепа к крестцу первым и вторым пальцами рук, до ощущения релаксации подлежащих мышц в каждом моменте манипуляции, далее основания ладоней устанавливались посегментарно паравертебрально, при этом одна ладонь на вышележащий сегмент, другая - на нижележащий - наперекрест с осуществлением ротации по оси и последующим толчком, необходимость и сила которого определялась непосредственно в момент манипуляции, основываясь на ощущениях релаксации подлежащих мышц, до ощущения характерного «щелчка», последовательно начиная с верхнегрудного и заканчивая пояснично-кресцовым отделом позвоночника, после чего пациент был переложен в положение на спину, пальцы врача-реабилитолога расположились по задней поверхности шеи с двух сторон посегментарно паравертебрально от 7 к 1 позвонку с тракцией по оси позвоночника до ощущения релаксации мышц и общей релаксации пациента. Всего было проведено 5 сеансов. Курс окончен 12.01.2021.. На завершающем сеансе пациент жалоб не предъявлял, отмечал улучшение на фоне проведенного лечения, объективно: нарушений осанки в поясничном отделе позвоночника, болезненности движений в нем и повышения тонуса мышц-разгибателей спины не определялось. Контрольный осмотр состоялся 7.02.2022.. На осмотре пациент жалоб не предъявлял, отмечал отсутствие рецидивов болей после проведенного лечения, объективно: нарушений осанки в поясничном отделе позвоночника, болезненности движений в нем и повышения тонуса мышц-разгибателей спины не определялось. Была выполнена рентгенография поясничного отдела позвоночника, на которой выявлены выпрямление поясничного лордоза, субхондральный склероз замыкательных пластинок со снижением высоты дисков на уровнях L1-2,L2-3,L3-4,L4-5,L5-S1, краевые передние остеофиты на уровне L5-S1. Был поставлен диагноз: Дорсопатия. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, спондилез L5-S1, вне обострения. Рекомендованы занятия ЛФК.
Пример 2.
Пациентка Ф., 1981 г. р., обратилась 15.06.2021 с жалобами на боли в плечелопаточных областях, головокружение. Из анамнеза известно, что подобные жалобы отмечает в течении 18 лет, заболевание протекает с сезонными обострениями, за последние 2 недели интенсивность жалоб усилилась, проходила неоднократные курсы консервативной медикаментозной терапии с временным эффектом. Объективно на момент осмотра определялись изменения осанки в виде разностояния остей лопаток: правая на 1 см выше левой, искривления грудного отдела позвоночника, затруднение движений в плечевых суставах с повышением тонуса мышц плечевого пояса, больше справа, симптома Маринеско-Радовичи слева, промахивания при пальце-носовой пробе слева. Была выполнена рентгенография шейного и грудного отделов позвоночника, на которой выявлена сколиотическая деформация грудного отдела позвоночника на уровне Th 7 величиной 5 градусов, субхондральный склероз замыкательных пластинок со снижением высоты дисков на уровнях Th 6-8, краевые передние остеофиты на данном уровне, признаки нестабильности С5-6. Была выполнена ультразвуковая допплерография сосудов шеи и головного мозга, на которой выявлена неровность хода позвоночных артерий во 2 сегменте с их экстравазальной компрессией при ротационных пробах на 20%. Поставлен диагноз: Дорсопатия. Распространенный остеохондроз, сколиотическая деформация грудного отдела позвоночника 1 ст., нестабильность С5-6, болевой и мышечно-тонический синдромы, вертебро-базиллярная недостаточность. Пациентке было рекомендовано лечение согласно предложенному способу. Манипуляции выполнялись путем последовательного наложения и передвижения ладоней и пальцев на позвоночник от крестца к основанию черепа и обратно, в положении пациента на животе. Механическое воздействие осуществлялось на остистые отростки по середине, затем паравертебрально около позвоночника с одной и с другой стороны, после чего посегментарно на уровне каждого позвоночного сегмента от основания черепа к крестцу первым и вторым пальцами рук, до ощущения релаксации подлежащих мышц в каждом моменте манипуляции, далее основания ладоней устанавливались посегментарно паравертебрально, при этом одна ладонь на вышележащий сегмент, другая - на нижележащий -наперекрест с осуществлением ротации по оси и последующим толчком, необходимость и сила которого определялась непосредственно в момент манипуляции, основываясь на ощущениях релаксации подлежащих мышц, до ощущения характерного «щелчка», последовательно начиная с верхнегрудного и заканчивая пояснично-кресцовым отделом позвоночника, после чего пациент был переложен в положение на спину, пальцы врача-реабилитолога расположились по задней поверхности шеи с двух сторон посегментарно паравертебрально от 7 к 1 позвонку с тракцией по оси позвоночника до ощущения релаксации мышц и общей релаксации пациента. Было проведено 5 сеансов мануальной терапии. Курс окончен 25.06.2021.. На завершающем сеансе пациентка жалоб не предъявляла, отмечала улучшение на фоне проведенного лечения, объективно: нарушений осанки в грудном отделе позвоночника, затрудненности движений в плечевых суставах, повышения тонуса мышц плечевого пояса, симптомов Маринеско-Радовичи не определялось, координационные пробы пациентка выполняла правильно. Контрольный осмотр состоялся 19.03.2022.. На осмотре пациентка жалоб не предъявляла, отмечала отсутствие рецидивов жалоб после проведенного лечения, объективно: нарушений осанки в грудном отделе позвоночника, затрудненности движений в плечевых суставах, повышения тонуса мышц плечевого пояса, симптомов Маринеско-Радовичи не определялось, координационные пробы пациентка выполняла правильно. Была выполнена рентгенография шейного и грудного отделов позвоночника, на которой выявлены: субхондральный склероз замыкательных пластинок со снижением высоты дисков на уровнях Th 6-8, краевые передние остеофиты на данном уровне, признаки нестабильности С5-6. Был поставлен диагноз: Дорсопатия. Распространенный остеохондроз, нестабильность С5-6, вне обострения. Рекомендованы занятия ЛФК.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет ликвидировать локальный мышечный спазм, общее мышечное напряжение, восстановить правильную осанку и объем движений в суставах путем малотравматичного воздействия, что повышает эффективность метода и расширяет показания к его применению.
Заявляемый способ может найти применение как в отделениях медицинских учреждений, так и в частной практике. Способ легко воспроизводим, специальной техники не требуется, поскольку все основано на известных приемах массажа.
Способ разработан на кафедре физических методов лечения и спортивной медицины факультета послевузовского образования ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский Университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации и прошел клиническую апробацию у 30 больных с положительным результатом.