Гепатит с: факторы прогрессирования

УДК 616.3

ГЕПАТИТ С: ФАКТОРЫ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ

Калиаскарова К.С., Сагындыкова А.Ж., Кузембаева К.У., Конысбекова А.А., Оразова Г.У., Байжанова Ж.Ж., Нурсеитова Т.Б Министерство здравоохранения РК, Астана, Казахстан Национальный научный медицинский центр, Астана, Казахстан

Темпы прогрессирования фиброза при НОУ-инфекции имеют экспоненциальное течение, то есть с увеличением сроков инфицирования возрастает скорость прогрессирования заболевания. Так, по данным Benvegnu L. et а1. (2004) декомпенсация цирроза печени (ЦП) (прогрессирование печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии), развитие гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) и смерть наблюдались с частотой 3,6-6,0% в год, 1,4-3,3% в год и 2,6-4,0% в год, соответственно [1].

Цирроз печени развивается лишь у 1/3 больных ХВГС в среднем через 30 лет после инфицирования. Дальнейшее прогрессирование заболевания у части больных ЦП (около 20%) приводит к развитию ГЦК. Ежегодный риск развития ГЦК у больных компенсированным ЦП составляет около 3%, ежегодный риск декомпенсации ЦП - 5-10% и смерти от заболеваний печени - 2-5% [2].

Анализируя публикации морфологов по данной проблеме, можно считать доказанной возможность обратимости фиброза при ЦП в исходе ХВГС, а в некоторых случаях - говорить и об обратимости ЦП. В исследованиях Т. Роупа^ et а1. оценены 3010 парных биопсий печени больных ХВГС, принимавших участие в изучении эффективности и безопасности различных режимов терапии ИФН-а и комбинированной терапии ИФН-а и пегИФН-а с рибавирином [3].

В целом, скорость трансформации фиброза в цирроз печени линейно зависит от распространенности воспалительных изменений в печени. Соответственно, она существенно отличается у разных пациентов. Однако, прогрессирование болезни не у всех больных является линейным, так как в некоторых случаях гистологические изменения могут оставаться относительно стабильными, а затем быстро прогрессируют [4].

Проспективными исследованиями, в том числе с повторными биопсиями, показали, что активность воспалительного процесса в печени является патологическим субстратом, ведущим к развитию фиброза и определяющим темпы его прогрессирования.

Больные с фиброзом 3 и 4 стадии хуже отвечают на терапию, чем пациенты с легким фиброзом. В одном исследовании, у больных с циррозом печени частота устойчивого биохимического ответа ниже (12%), чем у больных без цирроза (23%), однако, частота устойчивого вирусологического ответа оказалась сходной. В другом исследовании, устойчивый ответ на 48-недельную терапию пегилиро-ванным интерфероном альфа-2а был достигнут примерно у трети больных с мостовидным фиброзом и циррозом [5-6].

Независимыми факторами риска прогрессирования фиброза являются мужской пол, возраст на момент инфицирования (прогрессирование происходит быстрее у пациентов, заразившихся в возрасте более 40 лет), инфицирование другими вирусами, например вирусом гепатита В или вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), и ежедневное употребление более 50 г алкоголя [7-8].

По данным многих авторов, больные в возрасте менее 40 лет, пациенты с короткой продолжительностью болезни и женщины несколько чаще отвечают на любую интерферонотерапию. Прогностическое действие молодого возраста и женского пола было продемонстрировано в клинических исследованиях. Прогностические факторы идентифицировали с помощью логистического регрессионного анализа результатов 24- и 48-недельной терапии рибавирином у 1744 ранее нелеченных больных. Пять независимых характеристик ассоциировались с устойчивой элиминацией НОУ RNA через 24 недели после завершения лечения, включая женский пол и возраст моложе 40 лет [9-10].

Биохимический ответ на терапию гепатита С обычно определяют на основании активности АлАТ, хотя ее не считают надежным показателем, так как уровень фермента у больных ХГВС колеблется в широких пределах, достаточно медленно меняется на фоне терапии и может быть нормальным при вирусемии [11-12]. При этом исследования показывают, что в ряде случаев у пациентов с нормальной активностью АлАт отмечается более медленное прогрессирование болезни печени, чем у больных с высокими уровнями фермента [13].

В другом исследовании, активность АлАТ не зависела от вирусной нагрузки или генотипа НОУ, однако нормальные ее значения ассоциировались с менее выраженными гистологическими изменениями в печени [14]. Частота мостовидного фиброза или цирроза печени у больных с нормальным уровнем АлАТ была ниже (11%), чем у больных с высокой активностью аминотрансфераз (38%). У первых значительно чаще обнаруживали минимальные изменения печени (40 и 19% соответственно). Однако, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что сывороточная активность АлАТ не позволяет надежно предсказать прогрессирование болезни, но у 11% больных с нормальными ее значениями развивались мостовидный фиброз или цирроз [15].

Возможные суррогатные лабораторные маркеры фиброза печени включают в себя отношение

активности аспартатаминотранферазы АсАТ/АлАТ, число тромбоцитов, гиалуронат, N-терминальный пептид проколлагена III типа, коллаген 7s IV типа, тканевой ингибитор матриксных металлопроте-иназ и растворимые рецепторы фактора некроза опухоли. Высказывается предположение о том, что повышение коэффициента АсАТ/АлАТ более 1 в комбинации со снижением числа тромбоцитов менее 150000/мкл позволяет предсказать наличие тяжелого фиброза или цирроза печени у больных с HCV-инфекцией [16, 17].

Самым надежным критерием оценки эффективности интерферонотерапии, по мнению ряда исследователей, является уровень HCV RNA, который измеряют с помощью различных количественных и качественных методов. Устойчивый вирусологический ответ - уровень HCV RNA ниже порога определения через 24 недели после завершения лечения. Во время лечения вирусную нагрузку оценивают с помощью как качественных, так и количественных методов [18-19].

Частота устойчивого вирусологического ответа на противовирусную терапию зависит от генотипа HCV и вирусной нагрузки. Чаще всего на лечение отвечают больные с генотипами 2 и 3 вируса; у пациентов с генотипами 1а, 1 и 4 вероятность устойчивого ответа ниже. Больные с более высокой вирусной нагрузкой (более 850000 МЕ/мл) хуже отвечают на лечение, чем пациенты с низкой вирусной нагрузкой [20-21]. Однако, в последних исследованиях пегилированного интерферона-а-2а было показано, что частота устойчивого вирусологического ответа зависит от генотипа HCV, а вирусная нагрузка не оказывает на нее влияния [22].

Установлено, что уже в первые 2 недели после начала лечения возможно появление квази-видов HCV, характеризующихся вариабельной последовательностью генов 1 и 2 HCV, включая гипервариабельный регион. Хотя исходная неоднородность вирусов не позволяет предсказать результаты лечения, тем не менее, раннее появление и преобладание одного варианта вируса позволяет дифференцировать пациентов с устойчивым ответом и больных, у которых развивается рецидив инфекции, в том числе на фоне терапии [23].

Резкое снижение генетической неоднородности ассоциировалось с элиминацией вируса у больных с устойчивым вирусологическим ответом, независимо от генотипа HCV. Персистирование исходных вариантов вирусов, при отсутствии ответа на лечение или развитии обострения инфекции во время терапии, указывает на существование штаммов вирусов, обладающих природной резистентностью к интерферону [24, 25].

Иммунная система хозяина оказывает выраженное влияние на естественное течение гепатита С и элиминацию инфицированных гепатоцитов. У больных хроническим гепатитом С наличие внутрипе-ченочных цитотоксических Т-лимфоцитов, обладающих специфической активностью в отношении HCV, повышает вероятность ответа на интерферонотерапию. Уровень циркулирующего фактора некроза опухоли-а отрицательно коррелирует с ответом на интерферон [26-27].

В настоящее время считается установленным, что высокая частота (50-85% по данным различных авторов) формирования хронических форм HCV-инфекции обусловлена «ускользанием» вируса от иммунного надзора. Механизмы этого феномена до сих пор четко не установлены. Известно, что взаимодействие в системе «вирус-хозяин» при гепатите С играет основную роль в определении клинического исхода и характер иммунного реагирования микрооргнаизма определяет сценарий развития событий при HCV-инфекции [28].

Инфицирование другими вирусами - еще один фактор прогрессирования хронического гепатита С. У одной трети больных хроническим гепатитом С определяется вирус гепатита, несмотря на отсутствие циркулирующих антигенов HBV. Скрытую HBV-инфекцию определяли также у больных, у которых отсутствовали все сывороточные маркеры вируса. HBV выявляли у 40% больных, не отвечавших на лечение, и только у 25% пациентов, у которых был достигнут устойчивый ответ [29].

Связь между ВИЧ-инфекцией и эффективностью интерферона в лечении хронического гепатита С неоднозначна. Эта проблема также рассматривается многими авторами [30].

У ВИЧ-инфицированных, больных хроническим гепатитом С, уровни hCv RNA в сыворотке и печени выше, чем у пациентов, инфицированных только HCV. Значение этого факта четко не установлено, так как уровни HCV RNA четко не коррелируют со степенью гистологических изменений печени или прогрессированием фиброза [31].

ВИЧ-инфекция может также ускорить развитие гепатоцеллюлярной карциномы у больных хроническим гепатитом С. Полагают, что у ВИЧ-негативных пациентов опухоль обычно развивается спустя 25 лет после инфицирования HCV [32].

В последних рекомендациях Национального института здоровья (США) указано, что ранний вирусологический ответ, критерием которого является снижение вирусной нагрузки не менее 2 1од через 12 недель после начала терапии, позволяет определить вероятность устойчивого вирусологического ответа. Отсутствие раннего ответа указывает на низкие шансы достижения устойчивого ответа даже в том случае, если пациент завершит полный 12-месячный курс лечения [33].

Особенности прогрессирования фиброза печени, вызванного инфицированием HCV, подробно изучены во многих клинических исследованиях. Заболевание отличается чрезвычайно вариабельным течением - от десятилетий продолжающейся виремии со слабо выраженным фиброзом до быстрого

(в течение 10-15 лет) формирующегося цирроза. Примечательно, что не вирусные факторы, а особенности пациента определяют прогрессирование фиброза при инфицировании HCV. Это положение подтверждается следующими данными:

вирусная «нагрузка» и генотип вируса не коррелирует с фиброзом, хотя эти факторы во многом определяют реакцию на противовирусное лечение;

с риском развития фиброза коррелирует содержание некоторых биологически активных факторов, присущих конкретному пациенту (например TNF р1 и ангиотензина);

решающее значение имеет иммунный фенотип хозяина, поскольку более быстрое прогрессирование наблюдается у больных с врожденными иммунодефицитами, чем в случаях, вызванных ВИЧ-инфекцией или применением иммуносупрессивных препаратов [34].

В настоящее время доказано, что такие факторы хозяина, как сахарный диабет 2 типа и ожирение, приводящие к стеатозу печени, утяжеляют течение ХВГС, ускоряют прогрессирование фиброза. Установлена значимая корреляция между индексом массы тела, а в большей степени - между диабетом (уровнем гликемии), стеатозом гепатоцитов и выраженностью фиброза больных ХВГС [35].

В связи с единством путей инфицирования, очень высока частота сочетания HCV-инфекции с инфицированием HВV и другими гепатотропными вирусами. Частота такого сочетания значительно колеблется в зависимости от географического региона, принадлежности к той или иной группе риска инфицирования вирусами гепатита (наиболее высока среди наркоманов), пола (выше у мужчин). На основании эпидемиологических исследований считается, что сочетанная инфекция чаще является результатом суперинфицирования, чем одновременного инфицирования двумя или тремя вирусами.

Среди больных хроническими заболеваниями печени вирусной этиологии от до составляют больные, имеющие сывороточные маркеры двух вирусов - HCV и НВЧ при этом у большинства из них выявляется активная HCV-инфекция [36].

Среди внешних факторов наиболее хорошо доказано влияние на течение HCV-инфекции злоупотребления алкоголем. Этанол оказывает при ХВГС не только самостоятельное действие, но и потенцирует эффект вируса. Эффекты этанола связаны со снижением факторов клеточного и гуморального иммунитета, с замедлением элиминации вирусных частиц, обусловленным снижением функций макрофагов, а также избыточным накоплением железа и оксидативным стрессом, развитием стеатоза гепатоцитов, ускорением их апоптоза [37].

Установлена зависимость степени фиброза печени от доз этанола у больных ХВГС. У злоупотребляющих алкоголем риск развития ЦП в течение 1 и 2-й декад инфекции увеличивается в 2-3 раза. Результаты большого числа исследований, в том числе с применением многофакторного анализа, показали, что употребление этанола более 50 г в сутки явялется основным и независимым фактором, индуцирующим быстрое прогрессирование ХВГС до ЦП и развитие ГЦК [38].

Резюмируя вышесказанное, можно утверждать, что к числу факторов риска более быстрого прогрессирования HCV относятся: пожилой возраст пациента на момент заражения; сочетанные заболевания печени, вызванные HBV, или употреблением алкоголя (более 50 г/сут); мужской пол; высокий индекс массы тела, сочетающийся со стеатозом печени; перегрузка железом [39].

На основании вариабельности последовательности нуклеотидов выделяют 6 генотипов HCV и более 50 подтипов. Генотип и подтип HCV представляют собой характеристики штамма вируса и не меняются со временем. Течение вирусной инфекции, включая риск развития отдаленных осложнений хронического гепатита С, не зависист от генотипа. У конкретных пациентов популяция HCV неоднородна и содержит вирусы, которые отличаются друг от друга (квази-виды). Неоднородность популяции HCV оценивают на основании числа вариантов вируса и генетической неоднородности [40].

Генотипы 1 и 4 HCV, в сочетании с высокой вирусной нагрузкой, являются наиболее мощными предикторами худшего ответа на лечение. Влияние подтипов HCV на частоту вирусологического ответа убедительно не доказано. Однако, эволюцию квази-видов вируса читают одним из ключевых факторов, определяющих результаты лечения. У пациентов, не ответивших на противовирусную терапию, число вариантов HCV было выше, чем у больных, у которых не определялась HCV RNA через 6 месяцев после завершения лечения [41].

Литература

1. Benvegnu L., Gios M., Boccato S., Alberti A. Natural history of compensated viral cirrhosis: a prospective study on the incidence and hierarchy of major complications // Gut.- 2004. - №53. - P.744-749.

2. Strader D.B., Wright T., Thomas D.L. et al. Diagnosis, management and treatment of hepatitis C // Hepatology. - 2004. - №4. - P.1147-1171.

3. Poуnard T., Ratziu V., Benhamou Y. et al. Natural history of HCV infection // Clin. Gastroenterol. -2000. - №14. - P.211-228.

4. Zeuzem S., Freinvan S.V., Rasenak J. et al. Peginterferon a2a in patients with chronic hepatitis C // N. Engl. J. Med. - 2000. - №343. - P.1666-1672.

5. Игнатова Т.М., Абдуллаев С.М., Северов М.В. Факторы прогрессирования хронического гепатита С // Гепатологический форум.- 2005.- №1.- С.11-16.

6. Lee S.S., Heathcote E.J., Reddy K.R. et al. Prognostic factors and early predictability of sustained viral response with peginterferon a2a // J. Hepatol. - 2002. - №37. - P.500-506.

7. Schalm S.W., Fattovich G., Brouwer J.T. et al. Therapy of hepatitis C: patients with cirrhosis // Hepatology. - 1997. - №26. - P.128-132.

8. Kaserer K., Fiedler R., Steindl P. et al. Liver biopsy is a useful predictor of response to interferon therapy in chronic hepatitis C // Histopathology. - 1998. - №32. - P.454-461.

9. Heathcote E.J., Shiffman M.L., Cooksley W.G. et al. Peginterferon a2a in patients with chronic hepatitis C and chirrosis // N. Engl. J. Med.- 2000. - №343.- P.1673-1680.

10. Poynard T., McHutschison J., Manns M. et al. Impact of pegylated interferon alfa-2b and ribavirin on liver fibrosis in patients of chronic hepatitis C // Gastroenterology. - 2002. - №122. - P.1303-1313.

11. Lawrence S.P. Advances in the treatment hepatitis C // Adv. Intern. Med.- 2000. - №45. - P.65-105.

12. Shiffman M.L., Stewart C.A., Hoffman C.M. et al. Chronic infection with hepatitis C virus in patients with elevated or persistently normal serum alanine aminjtransferase levels: comparison of hepatic histology and response to interferon therapy // J.Infect.Dis. - 2000. - №182. - P.1595-1601.

13. Ferreira-Gonzalez A., Shiffman M.L. Diagnostic testing of hepatitis C virus infection // Semi. Liver. Dis. - 2004. - №24. - P.9-18.

14. Doglio A., Laffont C. et al. Second generation of the automated Cobas Amplicor HCV assay improves sensivity of hepatitis C virus RNA detection and yields results that more clinically relevant // J. Clin. Microbiol. - 1999.- №37.- P.1567-1569.

15. Martinot-Peignoux M., Boyer N., Le Breton et al. A new step toward standartization of serum hepatitis C virus-RNA quantification in patients with chronic hepatitis C // Hepatology.- 2000.- №3.- P. 726-729.

16. Zein N.N., Rakela J., Krawitt E.L. et al. Hepatitis C virus genotypes in the USA: epidemiology, pathogenicity, and response to the interferon therapy // Ann Intern. Med. - 1996. - №125. - P.634-639.

17. Davis G.L., Lau J.Y. Factors predictive of a beneficial response to therapy of hepatitis C // Hepatology.

- 1997. - №26. - P.122-127.

18. National Institutes of Health Consensus Development Conference Panel Statement: management of hepatitis C // Hepatology. - 1997. - №26. - P.2-10.

19. Farci P., Strazzera R., Alter H.J. et al. Early changes in hepatitis C viral quasispecies during interferon therapy predict the therapeutic outcome // Proc. Natl. aAad. Sci. USA. - 2002. - №99. - P.3081 -3086.

20. Podevin P., Sabile A., Gajardo R. et al. Expression of hepatitis C virus NS5A natural mutants in a hepatocytic cell line inhibits the antiviral effects of interferon in a PKR-independent manner // Hepatology. - 2001. - №33. - P.1503-1511.

21. National Institutes of Health. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement: management of hepatitis C // Hepatology. - 2002. - №36. - P.3-20.

22. Ивкова А.Н., Федоров И.Г., Сторожаков Г.И. Роль цитокинов в развитии фиброза печени // Клинические перспективы гастроэнтерологии и гепатологии. - 2006. №1. - С. 2-9.

23. Семененко Т.А. Иммунологические показатели эффективности лечения хронического гепатита С // Вирусные гепатиты. Информационный бюллетень.- 2005.- №1.- С.3-9.

24. Zylberberg H., Pol S. Reciprocal interactions between human immunodeficiency virus and hepatitis C virus infection // Clin. Infect. Dis. - 1996. - №23.- P. 1117-1125.

25. Cacciola I., Pollicino T.,Sguadrito G. et al. Occult hepatitis B virus infection in patients with chronic hepatitis C liver disease // N. Engl.J.Med. - 1999.- №341. - P.22-26.

26. Soriano V., Sulkowski M., Bergin C et al. Care of patients with chronic hepatitis C and HIV co-infection: recommendations from the HIV-HCV // International Panel. - 2002. - №16. - P.813-828.

27. Gianelli F., Moscarella S., Giannini C. et al Effect of antiviral treatment in patients with chronic HCV infection and translocation // Blood.- 2003.- №102.- P.1196-1201.

28. Yano M., Kumada H., Kage M. et al. The long-term pathological evolution of chronic hepatitis C // Hepatology. - 1996. - №23. - P.1334-1340.

29. Сюткин В.Е., Лопаткина Т.Н., Попова И.В. Факторы риска прогрессирования поражения печени при хроническом гепатите вирусной этиологии // Кремлевская медицина (клинический вестник).- 2000.- №1.- С.40-44.

30. Ghani M.G., Kleiner D.E., Alter H. et al. Progression of fibrosis in chronic hepatitis C // Gastroenterology.

- 2003. - №36. - P.97-104.

31. Shiratory Y., Imazeky F., Moriyama M. et al. Rtgression of hepatic fibrosis and in patients with hepatitis C who have sustained response to interferon therapy // Ann. Intern. Med. - 2000. - №3. - P.517-524.

32. Pol S., Carnot F.O., Nalpas B. et al. Reversibility of hepatitis C virus-related cirrhosis // Hum. Pathol.

- 2004. - №35.- P.107-112.

33. Bruix J., Miller R., Purcell R. Genetic heteroheneity of hepatitis C virus, quasispecie and genotipes // Semin Liver. Dis. - 1995.- №15.- P. 41-63.

34. Simmonds P.Viral geterogeneity of hepatitis C virus // J. Hepatology. - 1999. - №31. - P.54-60.

35. Martell M., Esteban J., Quer J. et al. Hepatitis C virus circulates as a population of different but closely related genomes, quasispecies nature ofYCV genome distribution // J.Virol.- 1992.- №66.- P.3225-3229.

36. Kato N., Sekiya H., Ootsuyama Y. et al. Humoral immune response to hypervariable region 1 of the putative envelope glycoprptein of hepatitis C virus // J.Virol.- 1993.- №67.- P.3923-3930.

37. Zeuzem S. Hepatitis C virus, kinetics and quasispeciese volution during anti-viral therapy // Forum. - 2000. - №10. - P.32-42.

38. Ивашкин В.Т., Мамаев С.Н., Лукина Е.А. и др. Особенности иммунного ответа у больных хроническим вирусным гепатитом С // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, коллопроктологии.- 2001.- №3.- С.24-29.

39. Shobokshi O., Serebour F., Skakni L. et al. Hepatitis C genotipes and subtypes in Saudi Arabia // J. Med.Virol. - 1999. - №58. - P.44-48.

40. Martinot-Peignoux M., Marcellin P., Pouteau M. et al. Pretreatment serum hepatitis C virus RNA levels and hepatitis C virus genotype are the main and independent prognostic factors of sustained response to interferon alfa therapy in chronic hepatitis C // Hepatology. - 1995. - №22. - P.1050-1056.

41. Okada S., Akahane Y., Suzuri H. et al. The degree of variability in the amino terminal region of the E2/NS1 protein of hepatitis C virus correlates with responsiveness to interferon therapy in viremic petients // Hepatology. - 1992.- №16.- P.619-624.

УДК 616.3

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С

Байжанова Ж.Ж.1, Игнатова Т.М.2 1 Национальный научный медицинский центр, Астана, Казахстан 2 Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Введение. Хронический гепатит С (ХГС) и неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), являющаяся печеночным проявлением метаболического синдрома (МС), - наиболее часто встречающиеся хронические заболевания печени, представляющие большое социально-экономическое и медицинское значение. У больных ХГС с высокой частотой (от 30% до 80%) обнаруживается ожирение гепатоцитов, или стеатоз печени, имеющий многофакторный генез [1, 2]. Помимо роли сопутствующего МС, злоупотребления алкоголем, некоторых лекарственных веществ и перегрузки организма железом, было доказано значение прямого цитопатического эффекта 3 генотипа HCV в развитии так называемого «вирусного» стеатоза печени, который коррелирует с активностью репликации вируса и значительно уменьшается после противовирусной терапии (ПВТ) [3-6]. Кроме того, результаты целого ряда исследований предполагают самостоятельную роль HCV (преимущественно генотипов 1, 2) в развитии инсулинорезистентности (ИР), сахарного диабета 2 типа (СД2) и стеатоза печени [7-11], что позволяет рассматривать ХГС как «метаболическое заболевание» [12, 13]. Эти данные свидетельствуют о сложности взаимоотношений между ХГС и МС, изучение которых имеет не только теоретическое, но и большое практическое значение, поскольку HCV-инфекция может увеличивать частоту МС и его осложнений в популяции, а с другой стороны, Мс и ИР могут ускорять прогрессирование ХГС.

Цель настоящего исследования - оценить частоту и клиническое значение МС, ИР и стеатоза печени у больных ХГС.

Материал и методы исследования. Обследовано 123 больных ХГС. В исследование включались проспективно больные ХГС, поступавшие в клинику им. Е.М. Тареева в период с 2006 по 2009 гг. Исключались больные ХГС, имеющие дополнительные этиологические факторы поражения печени (алкоголь, лекарственный фактор, коинфекция HBV, аутоиммунный гепатит, болезнь Вильсона-Коновалова, наследственный гемохроматоз), ВИЧ-инфекцию, сахарный диабет 1 типа, гипотиреоз, а также больные ХГС, получавшие до поступления в клинику противовирусную терапию (ПВТ).

Диагноз ХГС устанавливался на основании данных анамнеза, клинического обследования, результатов лабораторных методов диагностики, включая вирусологическое исследование (позитивные тесты на антитела к HCV и HCVRNA) с определением генотипа HCV и вирусной нагрузки. У всех больных определялись вес, рост, окружность талии (ОТ), рассчитывался индекс массы тела (ИМТ) в кг/м2. Диагноз метаболического синдрома (МС) устанавливался в соответствии с рекомендациями Treatment Panel III (ATP III), а именно при наличии не менее 3 из 5 критериев: гипергликемия натощак (уровень глюкозы > 6,1 ммоль/л); абдоминальное ожирение (ОТ >102 см для мужчин и > 88 см для женщин); гипертриглицеридемия (уровень ТГ > 1,7ммоль/л, или > 150 мг/дл), низкий уровень холестерина ЛПВП (<1,04 ммоль/л, или 40 мг/дл, для мужчин и <1,3 ммоль/л, или 50 мг/дл, для женщин); АД > 130/85 мм рт ст [14].

У 103 больных проводилось исследование уровня инсулина натощак и оценка инсулинорезистентности с применением HOMA (Homeostasis Model Assessment-индекса, или HOMA-IR (уровень инсулина натощак (МЕ/мл) х глюкоза натощак (ммоль/л)/22,5) [15]. Критерием наличия инсулинорезистентности считали значение HOMA-IR>2. У 109 больных определялся уровень лептина в сыворотке