Способ диагностики воспалительных поражений верхних отделов ЖКТ
METHOD OF DIAGNOSTICS OF INFLAMMATORY LESIONS OF UPPER GIT

Заболеваемость желудка и двенадцатиперстной кишки неуклонно возрастала на протяжении всего 19 и 20 веков и достигла масштабов эпидемии в первой половине 21 века. За этот период идеи и медицинские инновации привели к ранней диагностике и применению профилактических мероприятий в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Эти медицинские идеи включали несколько этапов: использование диагностической и терапевтической эндоскопии, применение неинвазивных методов диагностики [Sahai A.V. An assessment of the potential value of endoscopic ultrasound as a cost-minimizing tool in dyspeptic patients with persistent symptoms / A.V. Sahai // Endoscopy. - 2001. - Vol. 33. - P. 662-667.], использование антацидов и H2 - антагонистов гистамина, применение ингибиторов протонной помпы, открытие хеликобактерной терапии. В настоящее время наиболее часто используемыми маркерами активности воспалительного процесса ЖКТ являются: определение ИЛ-4, ИЛ-8, ФНО-α, гомоцистеин, фекальный кальпротектин. ИЛ-4, ИЛ-8, ФНО-α определяются при помощи набора реагентов для иммуноферментного анализа в сыворотке крови человека.
Более предпочтительны неинвазивные методы, поскольку эти методики являются хорошими предикторами диагностики у пациентов с воспалительными заболеваниями ЖКТ. Это дает врачам эффективный инструмент для адаптации назначенного пациентам лечения [American Gastroenterological Association medical position statement: evaluation and management of occult and obscure gastrointestinal bleeding // Gastroenterology. - 2000. - Vol. 118. - P. 197-201.] Однако следует отметить, что данные исследования малочисленны, носят фрагментарный характер и опираются на ограниченное число наблюдений. Поэтому нет убедительных доказательств в достоверности полученных результатов.
Несмотря на достижения современной медицины в диагностике воспалительных заболеваний ЖКТ, оценка выявления воспаления и степень активности процесса, по-прежнему остаются актуальной проблемой в гастроэнтерологии [Шептулин А.А. Новые Римские критерии функциональной диспепсии IV пересмотра / А.А. Шептулин, А.А. Курбатова // Российский журнал гастроэнтерологии гепатологии и колопроктологии. - 2016. - №26(4). - С. 124-128.] Существующие методики и стандарты диагностики воспалительных заболеваний ЖКТ имеют ряд серьезных недостатков, не позволяющих быстро и точно распознать заболевание, определить степень, тяжесть и фазу заболевания.
Необходим поиск новых методов диагностики, которые позволят без специальной подготовки пациента к исследованию с минимальным риском для здоровья, и низкой финансовой стоимостью оценить активность воспалительного процесса.
Известен способ диагностики воспалительных поражений ЖКТ - [Царегородцева Т.М., Серова Т.И. Цитокины в гастроэнтерологии. - М., Анахарсис, 2003, С. 94-96.]. Для определения цитотоксической активности при активности, опосредованной барьерной эпителиальной функции кишечной слизистой определяют в сыворотке крови активность индуктивного цитокина IL-4 и СХС хемокина IL-8, экспрессируемых макрофагами, эпителием и нейтрофилами в зоне активного воспаления. Исследование проводят строго натощак в утренние часы. Если значение показателя для IL-8 выше 6,2 нг/мл и выше 2,1 нг/мл для IL-4, то тест считается положительным. Исследование проводится на иммунохимическом автоматическом анализаторе Immulite 1000 (Siemens) Германия. Данный способ имеет ряд недостатков - требует забора крови, трудоемок, затратен.
Известен способ диагностики воспалительных поражений ЖКТ - метод неинвазивной диагностики позволяет проводить специфическое измерение антигена кальпротектина иммуноферментным методом иммунохроматографии (ELISA). [Масевич Ц.Г. Современная фармакотерапия хронических воспалительных заболеваний кишечника / Ц.Г. Масевич, С.И. Ситкин // AquaVitae. - 2001. - №1. - С. 37-41.]. Данный способ требует забора кала, специального оборудования, недостаточно точен и объективен, построен на расчете калибровочных кривых при каждом тестировании образцов.
Известен способ диагностики дефицита альфа-амилазы в слюне скрининг-тестом в оценке состояния пищеварительной системы у детей, заключающийся в том, что на крахмальный диск наносят нативную слюну, затем проводят индикацию йодом. После нанесения происходит гидролиз крахмала. По интенсивности окрашивания диска оценивают амилолитическую активность слюны. [В.Г. Дорофейчук // Клиническая лабораторная диагностика. 1997. - №8. - С. 42-44; Шкенева Л.Н. Клинико-диагностическое значение низкой амилолитической активности слюны у детей с хроническим гастродуоденитом: автореф. канд мед. Наук: 14.01.08 / Шкенева Людмила Николаевна, место защиты: ФГБУ «Нижегородский научно-исследовательский институт детской гастроэнтерологии» Минздравсоцразвития Россия, Нижний Новгород, 2012 - 25 с.]. Данный способ выбран за прототип. Недостатками способа является то, что это качественный способ: только по интенсивности окрашивания крахмального диска судят о результате; не точен, возможны погрешности в интерпретации результатов, возможность определения только хронического дуоденита и гастродуоденита у детей.
Задачей изобретения является повышение объективности диагностики поражений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ.
Технический результат заключается в обеспечении возможности дифференциальной диагностики различных нозологических форм заболеваний верхних отделов ЖКТ, повышении точности диагностики, упрощении процесса исследования.
Это достигается за счет того, что в смешанной слюне пациента иммуноферментным твердофазным методом определяют уровень D-димера и при значениях 0-100 нг/мл диагностируют хронический гастрит с атрофией слизистой оболочки желудка, при значениях - 101-3000 нг/мл - хронический эрозивный гастрит, а при значениях D-димера свыше 3000 нг/мл у пациентов диагностируют поражения слизистой оболочки желудка с эрозиями в острую фазу заболевания.
В клинической лабораторной диагностике используют специальный маркер активации гемокоагуляционной системы - D-димер.
D-димер представляет собой фрагмент фибриногена, позволяющий проследить эффективность процесса образования фибриногена, а также его растворения в случае чрезмерной активности фибринолитической системы. В норме D-димер практически не определяется в крови, так как образуется только при разрушении сформировавшегося сгустка. Когда происходит коагуляция с дальнейшим фибринолизом, уровень D-димера возрастает. То есть повышенный уровень маркера говорит о наличии в организме тромба и тромболизиса, не указывая на его локализацию. В последние годы в целом ряде исследований проведена оценка значения определения уровня D-димера плазмы крови, являющегося производным фибрина в ходе его деградации, с точки зрения диагностики тромбоза глубоких вен и ТЭЛА, отражает активность процесса тромбообразования и системы тромболизиса, определение данного показателя может иметь значение для оценки риска инфаркта миокарда в популяции относительно здоровых людей и даже ишемической болезни сердца, может быть маркером повышенного риска смерти у пациентов с первичной легочной гипертензией. Уровень D-димера может определяться различными факторами. Факторы, способствующие повышению уровня D-димера плазмы крови: непатологические (курение, пожилой возраст, послеоперационные состояния, инвазивные манипуляции), патологические (травматические повреждения, преэклампсия, злокачественные новообразования, инфекционные процессы, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания; артериальные и венозные тромбоэмболии; фибрилляция предсердий; коронарный синдром; желудочно-кишечные кровотечения). Норма данного маркера в крови - 500 нг/мл или 0-0,55 мкг FEU/мл (мкг фибриноген-эквивалентных единиц). Главной проблемой в определении D-димера в плазме крови является полное отсутствие стандартизации на этапе производства лабораторного оборудования, на этапе производства реагентов, калибраторов тест-систем, контрольных материалов. Более того, даже единицы, в которых выражают концентрацию этого аналита, существуют двух типов: DDU и FEU, что также усложняет трактовку результатов определения D-димера врачами-лаборантами и клиницистами [Adam S.S., Key N.S., Greenberg C.S. D-dimer antigen: current concepts and future prospects, (англ.) // Blood. - 2009. - T. 113. - №13. - C. 2878-2887].
Смешанная слюна - это биологическая жидкость, в состав которой входит смесь секретов трех пар больших и множества мелких слюнных желез, клеток слущенного эпителия, нейтрофильных лейкоцитов, мигрирующих из кровеносных сосудов в полость рта, микроорганизмов полости рта, слизи, зубного налета и остатков пищи. Смешанная слюна - легкодоступна для анализа самых разнообразных соединений, позволяет определить низкие концентрации химических веществ. Сбор и анализ слюны один из безболезненных, нетравматичных, что важно для людей, боящихся венопункции и новых методов исследований в медицине. Он имеет преимущества по сравнению с рутинными методами лабораторной диагностики с использованием крови. Доступность протоков и особенности регуляции слюноотделения создают удобства для исследования секрета желез в диагностических целях и не требуют специальных условий для сбора материала, возможен ежедневный сбор слюны для определения, сбор в домашних условиях у плохо обучаемых людей. До настоящего времени имеются проблемы, связанные с нежеланием врачей-клиницистов переходить на новые методы исследований в силу отсутствия справочных референсных значений уровня показателей в слюне с указанием типа стимуляции слюны, пола, возраста, времени суток и используемой тест-системы.
Твердофазный иммуноферментный анализ в последние годы широко используется в биологии, биохимии, микробиологии, вирусологии. Характерная особенность метода в том, что один из компонентов реакции (антиген или антитело) фиксируют на твердом носителе. В качестве носителя используют полистироловые микропанели или шарики, или палочки. Этим методом можно обнаружить и идентифицировать антиген, выявить антитела и определить их титр в слюне. Достоинства твердофазного иммуноферментного анализа - высокая чувствительность, специфичность, простота техники постановки, минимальное количество компонентов, возможность автоматизации, исследуемые образцы не требуют предварительной обработки. Это экспресс-метод диагностики, в течении нескольких часов можно получить ответ.
С тем чтобы подтвердить правильность наших рассуждений, было проведено обследование 40 пациентов обоего пола (25-77 лет), обратившихся в одну из государственных поликлиник г. Москвы. Исследование проводилось на основании письменного добровольного информированного согласия.
Были выявлены значения уровня D-димера в смешанной слюне при поражениях слизистой оболочки желудка. (табл. 1).
Всем пациентам (40 человек) была проведена эзофагогастродуоденоскопия с применением видеогастроскопа с увеличением EG-2990Zi, выполненного по технологии MagniView (фирма Пентакс) для подтверждения диагноза. Диагнозы, установленные с помощью определения D-димера в смешанной слюне подтверждены в 100% случаев.
Способ осуществляется следующим образом:
у пациента по стандартной методике собирают смешанную слюну в градуированные стеклянные пробирки в утренние часы (9-11 часов) натощак в течение 5 мин, после предварительного (в течение 30 секунд) полоскания полости рта дистиллированной водой, определяют уровень D-димера иммуноферментным твердофазным методом, и при значениях 0-100 нг/мл диагностируют хронический гастрит с атрофией слизистой оболочки желудка, при значениях - 101-3000 нг/мл - хронический эрозивный гастрит, а при значениях D-димера свыше 3000 нг/мл у пациентов определяют поражения слизистой оболочки желудка с эрозиями в острой фазе заболевания.
Клинический пример №1.
Больной Д, 1960 года рождения, мужчина, у пациента собирали смешанную слюну в градуированную стеклянную пробирку в 9.00 утра, натощак в течение 5 мин, после предварительного (в течение 30 секунд) полоскания полости рта дистиллированной водой, определяли уровень D-димера иммуноферментным твердофазным методом с помощью тест-системы (например, поставляемой фирмой-изготовителем «Вектор-БЕСТ» (Россия)). Уровень D-димера равен 0 нг/мл, диагностировали хронический гастрит с атрофией слизистой оболочки желудка.
Клинический пример №2.
Больной К, 1966 года рождения, мужчина, у пациента собирали смешанную слюну в градуированную стеклянную пробирку в 9.00 утра, натощак в течение 5 мин, после предварительного (в течение 30 секунд) полоскания полости рта дистиллированной водой, определяли уровень D-димера иммуноферментным твердофазным методом с помощью тест-системы (например, поставляемой фирмой-изготовителем «Вектор-БЕСТ» (Россия)). Уровень D-димера равен 1204,73 нг/мл, диагностировали хронический эрозивный гастрит.
Клинический пример №3.
Больная С, 1952 года рождения, женщина, у пациентки собирали смешанную слюну в градуированную стеклянную пробирку в 9.00 часов, утра, натощак в течение 5 мин, после предварительного (в течение 30 секунд) полоскания полости рта дистиллированной водой, определяли уровень D-димера иммуноферментным твердофазным методом с помощью тест-системы (например, поставляемой фирмой-изготовителем «Вектор-БЕСТ» (Россия)). Уровень D-димера равен 6161,79 нг/мл, диагностировали поражение слизистой оболочки желудка в острую фазу заболевания.