СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО ВАРИАНТА ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ У ЛИЦ С МИОПИЧЕСКОЙ РЕФРАКЦИЕЙ
METHOD OF TREATING ISCHEMIC TYPE OF PRIMARY OPEN-ANGLE GLAUCOMA IN INDIVIDUALS WITH NEAT SIGHT

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для медикаментозного лечения ишемического варианта первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) у лиц с миопической рефракцией.
В клинической классификации глаукомы у лиц с миопической рефракцией выделяют ишемический или дисциркуляторный вариант ПОУГ (Офтальмология: пособие для офтальмологов. / Должич Г.И., Должич P.P. - Ростов н/Д: Феникс, 2008. - С.62-63). При ишемическом варианте ПОУГ у лиц с миопической рефракцией наблюдается нарушение микроциркуляции орбитального кровотока в сочетании с значительным увеличением размеров глазного яблока и дистрофией иридоцилиарной системы и оболочек (Должич P.P. Клинические варианты глаукомы у лиц с миопической рефракцией в зависимости от орбитальной гемодинамики. // Современные технологии в диагностике и лечении сосудистой патологии органа зрения: Сб. науч. статей. - Краснодар. - 2002. - С.119-120). Поэтому такой вариант ПОУГ отличается более негативным течением и может быстро приводить к снижению зрительных функций. Существующие способы лечения глаукомы недостаточно эффективны у пациентов с ишемическим вариантом ПОУГ при миопической рефракции, поскольку не обеспечивают длительный гипотензивный эффект и стабилизацию зрительных функций. В связи с этим разработка новых способов лечения ишемического варианта ПОУГ у данной категории больных остается одной из актуальных задач в современной офтальмологии.
Проведенными исследованиями по научно-медицинской и патентной литературе найдены различные способы лечения ишемического варианта ПОУГ при миопической рефракции.
Известен способ лечения ПОУГ с прогрессирующей близорукостью, предусматривающий одномоментную хирургию в виде фистулизирующей антиглаукоматозной и склероукрепляющей операции, которая обеспечивает длительную нормализацию внутриглазного давления (ВГД) (Казаченко Г.М. Клинико-патогенетическое обоснование одномоментной хирургии глаукомы и прогрессирующей близорукости: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - Красноярск, 1990. - С.18). Недостатками данного способа являются его травматичность, высокая вероятность развития таких осложнений, как цилиохориоидальная отслойка, гифема, макулиты, поскольку у пациентов с ишемическим вариантом ПОУГ очень часто наблюдаются выраженные хориоретинальные центральные и периферические дистрофические изменения в сетчатке; ограниченная область применения, обусловленная невозможностью использовать этот способ у лиц с ишемическим вариантом ПОУГ.
Известен способ лечения ПОУГ при миопической рефракции (Макашова Н.В. Ранняя диагностика, особенности клинических проявлений и лечения открытоугольной глаукомы при миопии: Дисс. … д-ра мед. наук. - Москва, 2004. - С.194-195), согласно которому пациенту назначают инсталляции ксалатана один раз в день, парабульбарные инъекции препарата «Гистохром» и эндоназальный электрофорез препарата «Семакс».
Недостатками данного способа лечения глаукомы являются: недостаточная эффективность, так как по данным автора, нормализация внутриглазного давления достигается не более чем в 53% случаев; нестабильность результатов лечения, так как рекомендуется многократное повторение курса лечения; а также ограниченные функциональные возможности, обусловленные невозможностью использовать этот способ у лиц с ишемическим вариантом ПОУГ.
Известен способ лечения первичной открытоугольной глаукомы путем инстилляций неселективных β-адреноблокаторов в качестве гипотензивных средств: тимолол, левобуналол, бетаксолол (Нестеров А.П. Глаукома. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. - С.269-271). Недостатком данного способа лечения глаукомы является недостаточная эффективность у больных с ишемическим вариантом глаукомы в сочетании с миопической рефракцией, так как β-адреноблокаторы будут усугублять нарушение метаболических процессов с прогрессированием поражения зрительного нерва, поскольку их действие направлено на снижение продукции внутриглазной жидкости (ВГЖ) за счет угнетения камерной влаги на 35% от исходного уровня, а при ишемическом варианте ПОУГ выработка ВГЖ в 1,5-2 раза ниже возрастной нормы.
Наиболее близким техническим решением, взятым нами за прототип, является «Способ комплексного лечения ишемического варианта глаукомы у лиц с миопической рефракцией», защищенный патентом РФ №2281759 (2006 г., БИПМ №23), включающий медикаментозную терапию и электромагнитное воздействие. Больному выполняют внутривенное введение глиатилина по 1,0 мл в течение 10 дней при постоянных инстилляциях 0,5% раствора бетаксолола по 2 капли 2 раза в день в конъюнктивальную полость глаза и осуществляют чрескожное электромагнитное воздействие в проекции орбиты, височных, затылочных артерий, каротидных синусов, шейного симпатического сплетения с обеих сторон также в течение 10 дней.
Недостатками прототипа являются недостаточная эффективность лечения, а именно: нормализация ВГД, стабилизация зрительных функций, улучшение церебрального и орбитального кровотока, по данным автора, достигается не более чем в 54,5% случаев (Должич P.P. Патогенетические механизмы снижения зрительных функций при осложненной близорукости и сочетании ее с глаукомой, разработка дифференцированной системы реабилитации и диспансерного наблюдения: Дисс. … д-ра мед. наук. - Самара, 2006. - С.111), а также кратковременность гипотензивного эффекта у пациентов с ишемическим вариантом ПОУГ с миопией.
Целью изобретения является повышение эффективности лечения путем нормализации ВГД, стабилизации зрительных функций, улучшения церебрального и орбитального кровотока у лиц с ишемическим вариантом ПОУГ при миопической рефракции.
Указанная цель достигается тем, что пациенту с ишемическим вариантом глаукомы при миопической рефракции в первые 10 дней лечения ежедневно 1 раз в день в область подчелюстного лимфатического узла, расположенную на 1,0 см ниже и 1,0 см медиальнее вершины сосцевидного отростка на стороне пораженного глаза, назначают подкожные инъекции лекарственной смеси, содержащей 1,0 мл 1,0% никотиновой кислоты и 1,0 мл 2,0% лидокаина, а также внутримышечно препарат Кортексин по 10 мг в 2,0 мл 0,5% раствора новокаина. Затем в последующие 20 дней больному назначают препарат Цераксон по 300 мг 3 раза в день перорально. Инстилляции Ксалатана по 1 капле 1 раз в сутки на ночь с первого дня лечения назначают постоянно.
2α
2α
Ксалатан - противоглаукомное средство - простагландина F аналог синтетический. Регистрационное удостоверение: П N 012867/01 от 19.12.2008. Активное вещество: латанопрост - аналог простагландина F - является селективным агонистом рецепторов FP и снижает внутриглазное давление за счет увеличения оттока водянистой влаги, главным образом, увеосклеральным путем, а также через трабекулярную сеть.
Кортексин - регистрационный номер: Р N003862/02. Кортексин содержит комплекс низкомолекулярных водорастворимых полипептидных фракций, проникающих через гематоэнцефалический барьер непосредственно к нервным клеткам. Препарат оказывает ноотропное, нейропротекторное, антиоксидантное и тканеспецифическое действие. Ноотропное - улучшает функции коры головного мозга и общего тонуса нервной системы. Нейропротекторное - защищает нейроны от поражения различными эндогенными нейротоксическими факторами (глутамат, ионы кальция, свободные радикалы), нормализует соотношение возбуждающих и тормозящих аминокислот в головном мозге, регулирует содержание дофамина и серотонина. Антиоксидантное - ингибирует перекисное окисление липидов в нейронах, повышает выживаемость нейронов в условиях оксидантного стресса и гипоксии. Тканеспецифическое - активирует метаболизм нейронов центральной и периферической нервной системы, репаративные процессы.
Цераксон - регистрационный номер: ЛСР-002287/07. Препарат, улучшающий метаболизм головного мозга. Ноотропное средство. Активное вещество: цитиколин натрия 1045 мг (эквивалентно 10,0 г цитиколина). Цитиколин, являясь предшественником ключевых ультраструктурных компонентов клеточной мембраны (преимущественно фосфолипидов), обладает широким спектром действия: нейропротективное - способствует восстановлению поврежденных мембран клеток, ингибирует действие фосфолипаз, препятствуя избыточному образованию свободных радикалов, а также предотвращая гибель клеток, воздействуя на механизмы апоптоза; холинэргическое - восстанавливает передачу нервного импульса в холинергических нейронах.
Никотиновая кислота - регистрационный номер: П N 015076/01-2003. 3-Пиридинкарбоновая кислота. Оказывает выраженное непродолжительное сосудорасширяющее действие, улучшает углеводный и азотистый обмен, обладает липопротеинемической активностью. Повышает содержание липопротеидов высокой плотности, улучшает микроциркуляцию.
Лидокаин - регистрационный номер Р N000318/01, блокируя нервно-сосудистые образования, ликвидирует ноцицептивную чувствительность, частично нормализует гемогидродинамику глаза.
Введение лекарственной смеси, включающей никотиновую кислоту и лидокаин, в область подчелюстных лимфатических узлов позволяет обеспечить более эффективную доставку лекарственных средств к кровеносным сосудам сетчатки и зрительного нерва и длительное поддержание их высокой терапевтической эффективности. При этом посредством выключения симпатических нервов увеличивается кровоснабжение церебральных артерий. На фоне улучшения микроциркуляции обеспечивается полноценная доставка к зоне ишемии лекарственных препаратов, обладающих нейропротекторным, антиоксидантым и ноотропым действием, вводимых энтерально и парентерально (Буянов В.М. Лекарственное насыщение лимфатической системы. - М., 1991. - С.198).
Применение предлагаемых препаратов в такой последовательности введения, способах, дозировках, режимах и длительности сроков введения при лечении пациентов с ишемическим вариантом ПОУГ в сочетании с миопической рефракцией позволяет нормализовать ВГД, стабилизировать зрительные функции, улучшить церебральный и орбитальный кровоток.
Способ осуществляют следующим образом. Пациенту с ишемическим вариантом ПОУГ в первые 10 дней лечения ежедневно 1 раз в день в область подчелюстного лимфатического узла, расположенную на 1,0 см ниже и 1,0 см медиальнее вершины сосцевидного отростка на стороне пораженного глаза, назначают подкожные инъекции лекарственной смеси, содержащей 1,0 мл 1,0% никотиновой кислоты и 1,0 мл 2,0% лидокаина. Также в первые 10 дней лечения ежедневно 1 раз в день назначают внутримышечно препарат Кортексин по 10 мг в 2,0 мл 0,5% раствора новокаина. В последующие 20 дней указанные выше лекарственные препараты отменяют и пациенту назначают препарат Цераксон по 300 мг 3 раза в день перорально. Инстилляции Ксалатана по 1 капле 1 раз в сутки на ночь с первого дня лечения назначают постоянно.
Практическая реализуемость заявляемого способа иллюстрируется примерами из клинической практики.
Пример 1:
Пациентка К., 31 год находилась на диспансерном наблюдении в консультативной поликлинике Областной клинической больницы г.Ростова-на-Дону с диагнозом: ишемический вариант ПОУГ при миопической рефракции обоих глаз. В анамнезе близорукость появилась в 9 лет, постепенно усиливалась. За последние 6 месяцев прирост миопии на обоих глазах составил 1,0 дптр.
Результаты обследования:
VOD=0,02 sph-8,0 дптр=0,4; ВГД=28,0 мм рт.ст.
VOS=0,5 sph-7,0 дптр=0,7; ВГД=26,0 мм рт.ст.
3
Тонография: OD: Ро=19,5 мм рт.ст., С=0,07 мм/мин·мм рт.ст.,
3
F=1,24 мм/мин, Ро/С=279;
3
OS: Ро=22,3 мм рт.ст., С=0,07 мм/мин·мм рт.ст.,
3
F=0,86 мм/мин, Ро/С=319.
Компьютерная периметрия: суммарное значение периферических границ поля зрения по 8 меридианам: OD=283°, OS=340°.
Глазное дно обоих глаз: ДЗН бледный, экскавация расширена, Э/Д составило 0,7 на правом глазу и 0,6 на левом глазу. Сдвиг сосудистого пучка, вокруг ДЗН миопическая стафилома, артерии узкие. Соотношение калибра ретинальных сосудов А:В=1:3. Данные УЗ сканирования орбитальных сосудов:
OD: Задние короткие цилиарные артерии (ЗКЦА):
s
зкца
Систолическая скорость кровотока - V =11 см/с;
зкца
Индекс резистивности - RI=0,74;
Центральная артерия сетчатки (ЦАС):
s
цас
V =9 см/с;
цас
Индекс резистивности - RI=0,76;
OS: Задние короткие цилиарные артерии (ЗКЦА):
s
зкца
зкца
V =12 см/с; RI=0,67;
s
цас
цас
V =10 см/с; RI=0,66;
Данные УЗ сканирования магистральных артерий основания головного мозга:
Вертебральная артерия (ВА):
s
ва
ва
справа: V =69 см/с, RI=0,66;
s
ва
ва
слева: V =70 см/с, RI=0,66;
Средняя мозговая артерия (СМА):
s
сма
сма
справа: V =70 см/с, RI=0,68;
s
сма
сма
слева: V =72 см/с, RI=0,68;
Электрофизиологические исследования:
OD
OS
OD: порог электрической лабильности зрительного нерва - ЭЛ=30 Гц; OS: ЭЛ=31 Гц;
Латентный период зрительно вызванных корковых потенциалов (ЗВКП) 122 мс правого глаза и 118 мс левого глаза.
Биохимические исследования в слезной жидкости:
Коэффициент гипоксии (КГ) в правом глазу 2,0, в левом глазу 1,8.
Больной было проведено лечение согласно заявляемому способу. В первые 10 дней лечения ежедневно 1 раз в день в область подчелюстного лимфатического узла, расположенную на 1,0 см ниже и 1,0 см медиальное вершины сосцевидного отростка, назначали подкожные инъекции лекарственной смеси, содержащей 1,0 мл 1,0% никотиновой кислоты и 1,0 мл 2,0% лидокаина справа и слева. Также в первые 10 дней лечения ежедневно 1 раз в день назначали внутримышечно препарат Кортексин по 10 мг в 2,0 мл 0,5% раствора новокаина. В последующие 20 дней указанные выше лекарственные препараты отменяли и пациенту назначали препарат Цераксон по 300 мг 3 раза в день перорально. Инстилляции Ксалатана по 1 капле 1 раз в сутки на ночь с первого дня лечения назначали постоянно.
После лечения провели обследование.
VOD=0,02 sph-8,0 дптр=0,6; ВГД=17,0 мм рт.ст.
VOS=0,5 sph-6,5 дптр=0,8; ВГД=17,0 мм рт.ст.
3
Топография: OD Ро=15,4 мм рт.ст., С=0,19 мм/мин·мм рт.ст.,
3
F=1,3 мм/мин, Ро/С=81;
3
OS Ро=15,4 мм рт.ст., С=0,24 мм/мин·мм рт.ст.,
3
F=1,3 мм/мин, Ро/С=64.
Компьютерная периметрия: суммарное значение периферических границ поля зрения по 8 меридианам: OD=325°, OS=385°.
Глазное дно обоих глаз: ДЗН бледный, экскавация расширена, Э/Д составило 0,7 на правом глазу и 0,6 на левом глазу. Сдвиг сосудистого пучка, вокруг ДЗН миопическая стафилома. Соотношение калибра ретинальных сосудов А:В=2:3.
OD: Задние короткие цилиарные артерии (ЗКЦА):
s
зкца
Систолическая скорость кровотока - V =14 см/с;
зкца
Индекс резистивности - RI=0,64;
Центральная артерия сетчатки (ЦАС):
s
цас
V =13 см/с;
цас
Индекс резистивности - RI=0,63;
OS: Задние короткие цилиарные артерии (ЗКЦА):
s
зкца
зкца
V =15 см/с; RI=0,63;
s
цас
цас
V =14 см/с; RI=0,62;
Данные УЗ сканирования магистральных артерий основания головного мозга:
Вертебральная артерия (ВА):
s
ва
ва
справа: V =77 см/с, RI=0,64;
s
ва
ва
слева: V =78 см/с, RI=0,64;
Средняя мозговая артерия (СМА):
s
сма
сма
справа: V =84 см/с, RI=0,64;
s
сма
сма
слева: V =86 см/с, RI=0,64.
Электрофизиологические исследования:
OD
OS
OD: ЭЛ=36 Гц; OS: ЭЛ=38 Гц;
Латентный период ЗВКП правого глаза 110 мс и левого глаза 104 мс.
Биохимические исследования в слезной жидкости:
КГ в правом глазу составил 1,0, в левом глазу - 1,0.
Таким образом, в результате проведенного лечения согласно заявляемому способу у пациентки отмечалась на обоих глазах нормализация ВГД, стабилизация зрительных функций, улучшение церебрального и орбитального кровотока, нормализация биохимических и электрофизиологических показателей.
Пример 2.
Пациент К., 22 года находился на диспансерном наблюдении в консультативной поликлинике Областной клинической больницы г.Ростова-на-Дону с диагнозом: ишемический вариант ПОУГ при миопической рефракции правого глаза. В анамнезе близорукость появилась в 8 лет, постепенно усиливалась. За последний год прирост миопии на правом глазу составил 1,5 дптр.
При обследовании:
VOD=0,05 sph-8,0 дптр=1,0; ВГД=26,0 мм рт.ст.
VOS=0,08 sph-4,5 дптр=1,0; ВГД=18,0 мм рт.ст.
3
Тонография: OD: Ро=19,5 мм рт.ст., С=0,14 мм/мин·мм рт.ст.,
3
F=1,3 мм/мин, Ро/С=139;
3
OS: Ро=15,4 мм рт.ст., С=0,24 мм/мин·мм рт.ст.,
3
F=1,3 мм/мин, Ро/С=64.
Компьютерная периметрия: суммарное значение периферических границ поля зрения по 8 меридианам: OD=296°, OS=495°.
Глазное дно правого глаза: ДЗН бледный, экскавация расширена, Э/Д составило 0,7, сдвиг сосудистого пучка, перипапиллярная хориоретинальная дистрофия, артерии узкие, соотношение калибра ретинальных сосудов А:В=1:3.
Глазное дно левого глаза: ДЗН бледно-розовый, Э/Д=0,5, вокруг ДЗН круговой миопический конус, на периферии диффузная хориоидальная дистрофия, соотношение калибра ретинальных сосудов А:В=2:3.
Данные УЗ сканирования орбитальных сосудов:
OD: Задние короткие цилиарные артерии (ЗКЦА):
s
зкца
Систолическая скорость кровотока - V =11 см/с;
зкца
Индекс резистивности - RI=0,76;
Центральная артерия сетчатки (ЦАС):
s
цас
V =10 см/с;
цас
Индекс резистивности - RI=0,74;
OS: Задние короткие цилиарные артерии (ЗКЦА):
s
зкца
зкца
V =16 см/с; RI=0,62;
s
цас
цас
V =15 см/с; RI=0,62;
Данные УЗ сканирования магистральных артерий основания головного мозга:
Вертебральная артерия (ВА):
s
ва
ва
справа: V =70 см/с, RI=0,68;
s
ва
ва
слева: V =80 см/с, RI=0,64;
Средняя мозговая артерия (СМА):
s
сма
сма
справа: V =73 см/с, RI=0,68;
s
сма
сма
слева: V =85 см/с, RI=0,64;
Электрофизиологические исследования:
OD
OS
OD: порог электрической лабильности зрительного нерва - ЭЛ=31 Гц; OS: ЭЛ=37 Гц;
Латентный период зрительно вызванных корковых потенциалов (ЗВКП) 120 мс правого глаза и 104 мс левого глаза.
Биохимические исследования в слезной жидкости:
Коэффициент гипоксии (КГ) в правом глазу 1,8, в левом глазу 1,0.
Больному было проведено лечение согласно заявляемому способу. В первые 10 дней лечения ежедневно 1 раз в день в область подчелюстного лимфатического узла, расположенную на 1,0 см ниже и 1,0 см медиальнее вершины сосцевидного отростка назначали подкожные инъекции лекарственной смеси, содержащей 1,0 мл 1,0% никотиновой кислоты и 1,0 мл 2,0% лидокаина справа. Также в первые 10 дней лечения ежедневно 1 раз в день назначали внутримышечно препарат Кортексин по 10 мг в 2,0 мл 0,5% раствора новокаина. В последующие 20 дней указанные выше лекарственные препараты отменяли и пациенту назначали препарат Цераксон по 300 мг 3 раза в день перорально. Инсталляции Ксалатана по 1 капле 1 раз в сутки на ночь с первого дня лечения назначали постоянно.
После лечения провели обследование.
VOD=0,02 sph-8,0 дптр=0,6; ВГД=18,0 мм рт.ст.
VOS=0,5 sph-4,5 дптр=0,8; ВГД=18,0 мм рт.ст.
3
Топография: OD Ро=15,4 мм рт.ст., С=0,19 мм/мин·мм рт.ст.,
3
F=1,3 мм/мин, Ро/С=81;
3
OS Ро=13,6 мм рт.ст., С=0,32 мм/мин·мм рт.ст.,
3
F=1,2 мм/мин, Ро/С=43.
Компьютерная периметрия: суммарное значение периферических границ поля зрения по 8 меридианам: OD=345°, OS=510°.
Глазное дно правого глаза: ДЗН бледный, экскавация расширена, Э/Д составило 0,7, сдвиг сосудистого пучка, перипапиллярная хориоретинальная дистрофия, соотношение калибра ретинальных сосудов А:В=2:3.
Глазное дно левого глаза: ДЗН бледно-розовый, Э/Д=0,5, вокруг ДЗН круговой миопический конус, на периферии диффузная хориоидальная дистрофия, соотношение калибра ретинальных сосудов А:В=2:3.
OD: Задние короткие цилиарные артерии (ЗКЦА):
s
зкца
Систолическая скорость кровотока - V =14 см/с;
зкца
Индекс резистивности - RI=0,63;
Центральная артерия сетчатки (ЦАС):
s
цас
V =14 см/с;
цас
Индекс резистивности - RI=0,63;
OS: Задние короткие цилиарные артерии (ЗКЦА):
s
зкца
зкца
V =16,0 см/с; RI=0,62;
s
цас
цас
V =15,0 см/с; RI=0,62;
Данные УЗ сканирования магистральных артерий основания головного мозга:
Вертебральная артерия (ВА):
s
ва
ва
справа: V =78 см/с, RI=0,64;
s
ва
ва
слева: V =80 см/с, RI=0,64;
Средняя мозговая артерия (СМА):
s
сма
сма
справа: V =84 см/с, RI=0,64;
s
сма
сма
слева: V =85 см/с, RI=0,64;
Электрофизиологические исследования:
OD
OS
OD: ЭЛ=36 Гц; OS: ЭЛ=37 Гц;
Латентный период ЗВКП правого глаза 109 мс и левого глаза 104 мс.
Биохимические исследования в слезной жидкости:
КГ в правом глазу составил 1,0, в левом глазу - 1,0.
Таким образом, в результате проведенного лечения согласно заявляемому способу у пациента на правом глазу отмечалась нормализация ВГД, стабилизация зрительных функций, улучшение церебрального и орбитального кровотока, нормализация биохимических и электрофизиологических показателей.
Предложенным способом было пролечено 36 пациентов с ишемическим вариантом ПОУГ при миопической рефракции. У 32 больных, т.е. у 88,9%, имела место стабилизация остроты зрения и полей зрения, нормализация внутриглазного давления, улучшение артериального орбитального и церебрального кровотока.
Таким образом, по сравнению с прототипом заявляемый «Способ лечения ишемического варианта первичной открытоугольной глаукомы у лиц с миопической рефракцией» позволяет на 34,4% повысить эффективность лечения данной категории пациентов.