Способ устранения дефекта лицевого нерва
METHOD FOR ELIMINATION OF FACIAL NERVE DEFECT

Данное изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой и пластической хирургии, и предназначено для одномоментного или отсроченного устранения дефекта ствола и ветвей лицевого нерва, возникшего в результате травмы и/или удаления новообразований анатомических структур в околоушно-жевательной области, сроком давности паралича мимической мускулатуры до 12 месяцев, с целью создания условий для последующей иннервации парализованной мимической мускулатуры.
Известен способ устранения дефекта лицевого нерва, возникшего в результате травмы и/или удаления новообразований анатомических структур в околоушно-жевательной области с использованием аутотрансплантата большого ушного нерва.
Согласно способу устранение дефекта лицевого нерва длиной до 10 см проводят с использованием аутотрансплантата большого ушного нерва, забор которого проводят с проведением разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки, проходящим от ножки завитка ушной раковины вниз по естественной предушной складке кожи, окаймляющим мочку ушной раковины и продолжающимся кверху, кзади от ушной раковины, по естественной заушной складке кожи до уровня основания сосцевидного отростка височной кости, и далее разворачивающимся вниз и проходящим в проекции переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы до угла нижней челюсти.
Далее формируют и откидывают кожно-жировой лоскут с обнажением поверхностной мышечно-апоневротической системы, проводят диссекцию в слое между передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и задним краем околоушной слюнной железы от угла нижней челюсти до хрящевой части наружного слухового прохода, выделяют ствол лицевого нерва в области заднего брюшка двубрюшной мышцы, до места его дистального пересечения. Рассекают поверхностную мышечно-апоневротическую систему и капсулу околоушной слюнной железы с обнаружением и выделением ветвей лицевого нерва в количестве до четырех до мест их пересечения вследствие травмы и/или удаления новообразований анатомических структур в околоушно-жевательной области.
Благодаря разветвлению большого ушного нерва, возможно проведение нейрорафии между стволом лицевого нерва и стволом аутотрансплантата большого ушного нерва и между ветвями аутотрансплантата большого ушного нерва и четырьмя ранее пересеченными ветвями лицевого нерва вследствие травмы и/или удаления новообразований в околоушно-жевательной области [Reddy P.G., Arden R.L., Mathog R.Н. Facial nerve rehabilitation after radical parotidectomy. Laryngoscope. 1999; 109(6):894-9].
Недостатком данного способа является ограничение использования аутотраснсплантата большого ушного нерва дефектом лицевого нерва длиной, не превышающей 10 см.
Также недостатком способа является снижение чувствительности или появление неприятных ощущений в зоне, иннервируемой большим ушным нервом (мочка и часть ушной раковины, кожа околоушно-жевательной и сосцевидной областей) после забора аутотрансплантата большого ушного нерва.
Наиболее близким является способ устранения дефекта лицевого нерва, возникшего в результате травмы и/или удаления новообразований в околоушно-жевательной области с использованием аутотрансплантата икроножного нерва.
Согласно способу устранение дефекта лицевого нерва длиной более 10 см проводят с использованием аутотрансплантата икроножного нерва, забор которого проводят через линейный вертикальный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки кзади от латеральной лодыжки.
Подготавливают воспринимающее ложе в околоушно-жевательной области путем разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки, проходящим от ножки завитка ушной раковины вниз по естественной предушной складке кожи, окаймляющим мочку ушной раковины и продолжающимся кверху и кзади от ушной раковины, далее по естественной заушной складке кожи до уровня основания сосцевидного отростка височной кости, разворачивающимся вниз и проходящим в проекции переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы до угла нижней челюсти. Далее формируют и откидывают кожно-жировой лоскут с обнажением поверхностной мышечно-апоневротической системы, проводят диссекцию в слое между передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и задним краем околоушной слюнной железы от угла нижней челюсти до хрящевой части наружного слухового прохода.
Выделяют ствол лицевого нерва в области заднего брюшка двубрюшной мышцы до места его дистального пересечения. Рассекают поверхностную мышечно-апоневротическую систему и капсулу околоушной слюнной железы с обнаружением и выделением ветвей лицевого нерва (в количестве до трех) до их пересечения после травмы и/или удаления новообразований в околоушно-жевательной области.
Вследствие наличия в стволе аутотрансплантата икроножного нерва множества фасцикул после укладывания его в подготовленное воспринимающее ложе в околоушно-жевательной области возможно проведение нейрорафии между стволом лицевого нерва и стволом аутотрансплантата икроножного нерва, а также фасцикул аутотрансплантата икроножного нерва и тремя ранее пересеченными ветвями лицевого нерва после травмы и/или удаления новообразований в околоушно-жевательной области [Lee М.С, Kim D.Н., Jeon Y.R., et al. Functional outcomes of multiple sural nerve grafts for facial nerve defects after tumor-ablative surgery. Arch Plast Surg. 2015; 42(4):461-8].
Недостатком данного способа является снижение или потеря чувствительности боковой тыльной и боковой подошвенной поверхности стопы, что повышает риск появления нейротрофических повреждений в данной области и нарушения походки.
Также недостатком способа является неудобство в связи с необходимостью фиксации в вынужденном положении нижней конечности при заборе аутотрансплантата икроножного нерва.
Техническим результатом данного изобретения является упрощение и снижение травматичности способа и уменьшение донорского ущерба.
Технический результат достигается тем, что в способе устранения дефекта лицевого нерва путем подготовки воспринимающего ложа в околоушно-жевательной области с проведением разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки, проходящим от ножки завитка ушной раковины вниз по естественной предушной складке кожи, окаймляющим мочку ушной раковины и продолжающимся кверху и кзади от ушной раковины, далее по естественной заушной складке кожи до уровня основания сосцевидного отростка височной кости, разворачивающимся вниз и проходящим в проекции переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы до угла нижней челюсти, формированием и откидыванием кожно-жирового лоскута с обнажением поверхностной мышечно-апоневротической системы, диссекции в слое между передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и задним краем околоушной слюнной железы, от угла нижней челюсти до хрящевой части наружного слухового прохода, выделением ствола лицевого нерва в области заднего брюшка двубрюшной мышцы до места его пересечения, рассечением поверхностной мышечно-апоневротической системы и капсулы околоушной слюнной железы с выделением ветвей лицевого нерва до их пересечения, забора аутотрансплантата нерва с нижней конечности, укладыванием его в подготовленное воспринимающее ложе в околоушно-жевательной области, проведением нейрорафии между стволом лицевого нерва и стволом аутотрансплантата нерва с нижней конечности, отличительной особенностью является то, что в качестве аутотрансплантата нерва с нижней конечности используют ствол и ветви поверхностного малоберцового нерва, забор которых проводят путем проведения линейного разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки на уровне голеностопного сустава, проходящего кпереди от середины латеральной лодыжки с выделением ствола поверхностного малоберцового нерва до уровня прободения им фасции голени и на тыльной поверхности стопы двух линейных разрезов кожи и подкожно-жировой клетчатки с выделением ветвей ствола поверхностного малоберцового нерва с последующим пересечением ствола и ветвей поверхностного малоберцового нерва с забором полученного аутотрансплантата поверхностного малоберцового нерва и укладыванием его подготовленное воспринимающее ложе в околоушно-жевательной области с проведением нейрорафии между стволом лицевого нерва и стволом аутотрансплантата поверхностного малоберцового нерва, а также ветвей аутотрансплантата поверхностного малоберцового нерва и ветвей лицевого нерва с последующим послойным ушиванием послеоперационных ран.
Способ осуществляют следующим образом (Фиг. 1-4).
Предложенный способ можно проводить как сразу после травмы и/или удаления новообразований в околоушно-жевательной области, так и при отсроченном устранении дефекта лицевого нерва.
При отсроченном устранении дефекта лицевого нерва перед операцией, по данным клинического обследования и электромиографии мимической мускулатуры оценивают объем поражения и функциональной недостаточности последней. Определяют расположение поверхностного малоберцового нерва путем его визуализации или пальпации при одномоментной максимальной флексии и инверсии стопы.
Подготавливают воспринимающее ложе.
Доступ в околоушно-жевательной области (1) к пересеченным стволу (2) и ветвям (3) лицевого нерва в результате травмы и/или удаления новообразований осуществляют через вертикальный разрез (4) кожи и подкожно-жировой клетчатки, проходящим от ножки завитка (5) ушной раковины вниз по естественной предушной складке кожи (6), окаймляющим мочку ушной раковины и продолжающимся кверху и кзади от ушной раковины, далее по естественной заушной складке кожи (7) до уровня основания сосцевидного отростка (8) височной кости и вниз, проходящим в проекции переднего края (9) грудино-ключично-сосцевидной мышцы до угла (10) нижней челюсти.
Формируют и откидывают кожно-жировой лоскут (11) с обнажением поверхностной мышечно-апоневротической системы. Методом тупой диссекции проходят в слое между передним (9) краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и задним краем околоушной слюнной железы, поднимаясь от угла (10) нижней челюсти до хрящевой части наружного слухового прохода.
Обнаруживают заднее брюшко двубрюшной мышцы, поднимаясь по которому кверху и кзади в глубоких слоях между шиловидным и сосцевидным отростками височной кости находят ствол (2) лицевого нерва. Ствол (2) лицевого нерва выделяют до места его дистального пересечения (12).
Рассекают поверхностную мышечно-апоневротическую систему и капсулу околоушной слюнной железы.
Методом тупой диссекции мягких тканей околоушно-жевательной области (1) обнаруживают и выделяют щечную ветвь (13) лицевого нерва до места пересечения. Ориентируясь по найденным стволу (2) и щечной ветви (13) лицевого нерва, обнаруживают и выделяют в проксимальном направлении височную (14), скуловую (15), краевую (16) и шейную (17) ветви лицевого нерва до места их пересечения.
Забор аутотрансплантата поверхностного малоберцового нерва (18) проводят через вертикальный линейный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки (19) длиной 2-3 см на уровне голеностопного сустава, проходящий на 4-5 см кпереди от середины латеральной лодыжки (20).
Методом тупой диссекции обнаруживают ствол (21) поверхностного малоберцового нерва, находящийся в подкожно-жировой клетчатке глубже вен над фасцией голени и над мышцей - длинный разгибатель пальцев стопы. Ствол (21) поверхностного малоберцового нерва выделяют в подкожно-жировой клетчатке до уровня прободения (22) им фасции голени на границе средней и нижней трети голени, в среднем на 12-16 см выше середины латеральной лодыжки (20). Выделение продолжают до обнаружения бифуркации (23) ствола (21) поверхностного малоберцового нерва в верхнелатеральной области тыла стопы на ветви - медиального тыльного кожного нерва (МТКН) (24) и промежуточного тыльного кожного нерва (ПТКН) (25).
При низком расположении бифуркации (23) ствола (21) поверхностного малоберцового нерва и для забора аутотрансплантата поверхностного малоберцового нерва (18) большой длины после обнаружения МТКН (24) и ПТКН (25) проводят два линейных разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки (26) на тыльной поверхности стопы длиной 2-3 см в проекции прохождения его ветвей (24, 25). Выделение МТКН (24) проводят в направлении к медиальному краю (27) тыла стопы до его разделения на две конечные ветви (тыльные пальцевые нервы стопы) (28), одна из которых идет к медиальной поверхности I пальца, а другая к межпальцевому промежутку II-III. Выделение ПТКН (25) проводят в направлении к латеральному краю (29) тыла стопы до его разделения на конечные ветви (тыльные пальцевые нервы стопы) (30), идущие к обращенным друг к другу поверхностям II-V пальцев.
Забор аутотрансплантата поверхностного малоберцового нерва (18) с ветвями (24, 25, 28, 30) заканчивают его пересечением не выше уровня прободения (22) им фасции голени и после разделения его на МТКН (24) и ПТКН (25), и/или после отхождения ветвей поверхностного малоберцового нерва - тыльных пальцевых нервов стопы (28, 30). Послеоперационные раны в донорской зоне послойно ушивают.
Таким образом проводят забор аутотрансплантата поверхностного малоберцового нерва (31) длиной до 25 см, имеющий ствол и пять и более ветвей.
Аутотрансплантат поверхностного малоберцового нерва (31) укладывают в подготовленное воспринимающее ложе околоушно-жевательной области (1). С помощью микрохирургической техники проводят нейрорафию путем наложения швов по типу «конец-в-конец» между стволом (2) лицевого нерва и стволом (32) аутотрансплантата поверхностного малоберцового нерва (31), а также ветвей (33) аутотрансплантата поверхностного малоберцового нерва (31) и ветвей (3) лицевого нерва.
Послеоперационную рану в воспринимающем ложе околоушно-жевательной области (1) послойно ушивают. Накладывают непрерывные швы на капсулу околоушной слюнной железы и поверхностную мышечно-апоневротическую систему. Накладывают узловые швы на подкожно-жировую клетчатку и кожу.
При одномоментном устранении образовавшегося дефекта лицевого нерва все описанные этапы предлагаемого способа выполняют сразу после получения травмы или после основной операции по удалению новообразований анатомических структур в околоушно-жевательной области (1) вместе с участком ствола (2) и ветвей (3) лицевого нерва.
Пример 1
Пациент Д., находился в отделении челюстно-лицевой хирургии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» с диагнозом: «Паралич мимической мускулатуры справа».
Из анамнеза известно: 4 месяца назад была выполнена тотальная паротидэктомия правой околоушной слюнной железы с резекцией ствола и ветвей лицевого нерва по поводу рецидива плеоморфной аденомы.
При клиническом обследовании отметили паралич мимической мускулатуры справа. Отмечена асимметрия лица в покое, усиливающаяся при проведении мимических проб, лагофтальм.
По результатам электромиографии мимической мускулатуры отмечено отсутствие электрического ответа мимических мышц справа.
С целью устранения дефекта лицевого нерва рекомендовано проведение операции с использованием аутотрансплантата поверхностного малоберцового нерва.
В клинике после полного клинико-лабораторного и инструментального исследования в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза провели операцию по устранению дефекта правого лицевого нерва предложенным способом.
Подготовили воспринимающее ложе.
Доступ к стволу лицевого нерва осуществили через вертикальный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки, проходящий от ножки завитка ушной раковины вниз по естественной предушной складке кожи, окаймляющий мочку ушной раковины и продолжающийся кверху и кзади от ушной раковины по естественной заушной складке кожи до уровня основания сосцевидного отростка височной кости и далее разворачивающийся вниз и проходящий в проекции переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы до угла нижней челюсти. Общая длина разреза составила около 12 см.
Сформировали и откинули кожно-жировой лоскут с обнажением поверхностной мышечно-апоневротической системы. Методом тупой диссекции прошли в слое между передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и задним краем околоушной слюнной железы, поднимаясь от угла нижней челюсти до хрящевой части наружного слухового прохода.
Выделили заднее брюшко двубрюшной мышцы, поднимаясь по которому кверху и кзади в глубоких слоях между шиловидным и сосцевидным отростками височной кости обнаружили ствол лицевого нерва, который далее выделили до места пересечения.
Рассекли поверхностную мышечно-апоневротическую систему параллельно и ниже нижнего края скуловой дуги. Методом тупой диссекции мягких тканей в околоушно-жевательной области обнаружили и выделили пересеченные щечную, височную, скуловую, краевую и шейную ветви лицевого нерва.
Забор аутотрансплантата поверхностного малоберцового нерва провели через вертикальный линейный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки длиной 2 см на уровне голеностопного сустава, проходящий на 4 см кпереди от середины латеральной лодыжки.
Методом тупой диссекции обнаружили ствол поверхностного малоберцового нерва, находящийся в подкожно-жировой клетчатке над фасцией голени. Ствол поверхностного малоберцового нерва выделили в проксимальном направлении в подкожно-жировой клетчатке до уровня прободения им фасции голени на границе средней и нижней трети голени. Выделение продолжили в дистальном направлении до бифуркации ствола поверхностного малоберцового нерва в верхнелатеральной области тыла стопы на свои ветви - медиального тыльного кожного нерва и промежуточного тыльного кожного нерва. Провели два линейных разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки на тыльной поверхности стопы длиной по 2 см в проекции прохождения ветвей ствола поверхностного малоберцового нерва. Ветви поверхностного малоберцового нерва выделили до своих конечных ветвей с получением в итоге пяти ветвей поверхностного малоберцового нерва.
Забор аутотрансплантата поверхностного малоберцового нерва закончили пересечением ствола и его ветвей с получением общей длины аутотрансплантата поверхностного малоберцового нерва 7 см. Послеоперационные раны в донорской зоне ушили послойно.
Аутотрансплантат поверхностного малоберцового нерва уложили в подготовленное воспринимающее ложе околоушно-жевательной области. С помощью микрохирургической техники провели нейрорафию между стволом лицевого нерва и стволом аутотрансплантата поверхностного малоберцового нерва, а также ветвей аутотрансплантата поверхностного малоберцового нерва и ветвей лицевого нерва.
Послеоперационную рану в воспринимающем ложе ушили послойно. Наложили непрерывные швы на поверхностную мышечно-апоневротическую систему и узловые швы на подкожно-жировую клетчатку и кожу.
В послеоперационном периоде провели инфузионную, антибактериальную, противовоспалительную и обезболивающую терапию, перевязки.
В результате проведенной операции устранили дефект правого лицевого нерва аутотрансплантатом поверхностного малоберцового нерва с созданием условий для последующей иннервации мимической мускулатуры.
Пример 2
Пациент С., находился в отделении челюстно-лицевой хирургии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» с диагнозом: «Паралич мимической мускулатуры слева».
Из анамнеза известно: 5 месяцев назад была выполнена тотальная паротидэктомия левой околоушной слюнной железы с резекцией ствола и ветвей лицевого нерва по поводу рецидива плеоморфной аденомы.
При клиническом обследовании отметили паралич мимической мускулатуры слева. Отмечена асимметрия лица в покое, усиливающаяся при проведении мимических проб, лагофтальм.
По результатам электромиографии мимической мускулатуры отмечено отсутствие электрического ответа мимических мышц слева.
С целью устранения дефекта лицевого нерва рекомендовано проведение операции с использованием аутотрансплантата поверхностного малоберцового нерва.
В клинике после полного клинико-лабораторного и инструментального исследования в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза провели операцию по устранению дефекта левого лицевого нерва предложенным способом.
Подготовили воспринимающее ложе.
Доступ к стволу лицевого нерва осуществили через вертикальный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки, проходящий от ножки завитка ушной раковины вниз по естественной предушной складке кожи, окаймляющий мочку ушной раковины и продолжающийся кверху и кзади от ушной раковины по естественной заушной складке кожи до уровня основания сосцевидного отростка височной кости, и далее разворачивающийся вниз и проходящий в проекции переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы до угла нижней челюсти. Общая длина разреза составила около 14 см.
Сформировали и откинули кожно-жировой лоскут с обнажением поверхностной мышечно-апоневротической системы. Методом тупой диссекции прошли в слое между передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и задним краем околоушной слюнной железы, поднимаясь от угла нижней челюсти до хрящевой части наружного слухового прохода.
Выделили заднее брюшко двубрюшной мышцы, поднимаясь по которому кверху и кзади в глубоких слоях между шиловидным и сосцевидным отростками височной кости обнаружили ствол лицевого нерва, который далее выделили до места повреждения.
Рассекли поверхностную мышечно-апоневротическую систему параллельно и ниже нижнего края скуловой дуги. Методом тупой диссекции мягких тканей в околоушно-жевательной области обнаружили и выделили пересеченные щечную, височную, скуловую, краевую и шейную ветви лицевого нерва.
Забор аутотрансплантата поверхностного малоберцового нерва провели через вертикальный линейный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки длиной 3 см на уровне голеностопного сустава, проходящий на 5 см кпереди от середины латеральной лодыжки.
Методом тупой диссекции обнаружили ствол поверхностного малоберцового нерва, находящийся в подкожно-жировой клетчатке над фасцией голени. Ствол поверхностного малоберцового нерва выделили в проксимальном направлении в подкожно-жировой клетчатке до уровня прободения им фасции голени на границе средней и нижней трети голени. Выделение продолжили в дистальном направлении до бифуркации ствола поверхностного малоберцового нерва в верхнелатеральной области тыла стопы на ветви - медиального тыльного кожного нерва и промежуточного тыльного кожного нерва. Провели два линейных разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки на тыльной поверхности стопы длиной по 3 см в проекции прохождения ветвей ствола поверхностного малоберцового нерва. Ветви поверхностного малоберцового нерва выделили до конечных ветвей с получением в итоге пяти ветвей поверхностного малоберцового нерва.
Забор аутотрансплантата поверхностного малоберцового нерва закончили пересечением ствола и его ветвей с получением общей длины аутотрансплантата поверхностного малоберцового нерва 6 см. Послеоперационные раны в донорской зоне ушили послойно.
Аутотрансплантат поверхностного малоберцового нерва уложили в подготовленное воспринимающее ложе околоушно-жевательной области.
С помощью микрохирургической техники провели нейрорафию между стволом лицевого нерва и стволом аутотрансплантата поверхностного малоберцового нерва, а также ветвей аутотрансплантата поверхностного малоберцового нерва и ветвей лицевого нерва.
Послеоперационную рану в воспринимающем ложе ушили послойно. Наложили непрерывные швы на поверхностную мышечно-апоневротическую систему и узловые швы на подкожно-жировую клетчатку и кожу.
В послеоперационном периоде провели инфузионную, антибактериальную, противовоспалительную и обезболивающую терапию, перевязки.
В результате проведенной операции устранили дефект левого лицевого нерва аутотрансплантатом поверхностного малоберцового нерва с созданием условий для последующей иннервации мимической мускулатуры.
Предлагаемый способ имеет следующие преимущества.
Возможность предоперационного определения расположения донорского нерва путем его визуализации или пальпации при одномоментной максимальной флексии и инверсии стопы.
Упрощение забора аутотрансплантата поверхностного малоберцового нерва за счет отсутствия необходимости предварительной фиксации нижней конечности в вынужденном положении.
Возможность забора аутотрансплантата поверхностного малоберцового нерва длиной до 25 см позволяет устранить дефект лицевого нерва любой протяженности, а наличие ствола поверхностного малоберцового нерва с множеством ветвей наиболее близко подходит к морфологическим характеристикам лицевого нерва.
Снижение травматичности и донорского ущерба за счет снижения чувствительности на ограниченном участке тыльной поверхности стопы без риска возникновения нейротрофических повреждений и затруднения ходьбы или нарушения походки.