СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОТЕЧНОЙ СТАДИИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ СКВОЗНОГО КЕРАТОТРАНСПЛАНТАТА
METHOD FOR TREATING OEDEMATOUS STAGE OF PENETRATING KERATOGRAFT INCOMPETENCE

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, в частности к неавтоматизированной эндокератопластике, и может быть использовано для лечения недостаточности эндотелия сквозного кератотрансплантата (ЭЭД сквозного кератотрансплантата).
Наиболее частым осложнением кератопластики является отторжение донорской роговицы вследствие ответа иммунной системы организма на чужеродную ткань. Проявляется данное осложнение, в частности, стойким и интенсивным покраснением глаза, помутнением пересаженной роговицы, выраженным снижением остроты зрения, светобоязнью, слезотечением. В настоящее время данное осложнение встречается в 20% случаев. Медикаментозное лечение, включающее прием препарата циклоспорин А, не всегда является эффективным и в последующем требует повторного хирургического вмешательства.
Известен способ хирургического лечения болезни трансплантата роговицы, включающий предварительное заполнение передней камеры глаза реципиента вископротектором, например визитилом. Далее проводят маркировку зоны будущего трансплантата первым трепаном, диаметр которого меньше на 1,0-1,5 мм диаметра трансплантата. Выполняют надрез, оставляя толщину роговицы не менее 200 мкм, роговицу реципиента расслаивают по всей площади маркировки и отсепарованные поверхностные слои удаляют. Сквозную трепанацию глубоких слоев проводят вторым трепаном, диаметр которого меньше на 1,0-1,5 мм диаметра первого трепана, формируя ступеньку на роговице реципиента. Далее переднюю камеру донорского глаза заполняют визитилом, трепанацию донорской деэпителизированной роговицы проводят первым трепаном и первый провизорный шов на трансплантат накладывают на донорском глазу, затем трансплантат укладывают на сформированную ступеньку в роговице реципиента и операцию заканчивают обычным путем. Таким образом, в представленном способе производят замену полнослойного трансплантата полнослойным трансплантатом (RU 2187989 от 27.08.2002).
Наиболее близким к предложенному техническому решению является известный способ хирургического лечения недостаточности сквозного кератотрансплантата, заключающийся в том, что проводят выкраивание трансплантата роговицы на донорском глазу и производят полную замену сквозного кератотрансплантата новым сквозным.
К недостаткам известных способов относятся следующие: характер операции - «открытое небо»; развитие инфекционных осложнений, вызванных наличием швов; «травмоопасность» сквозного вертикального роговичного рубца; возможное развитие реакции отторжения после снятия швов.
Задачей настоящего изобретения является разработка усовершенствованного способа лечения недостаточности эндотелия сквозного кератотрансплантата.
Техническим результатом предлагаемого способа является снижение травмирования трансплантата во время операции, предупреждение риска развития болезни трансплантата и его отторжения, возможность проведения ранней рекератопластики при функциональной несостоятельности пересаженной роговицы.
Технический результат достигается за счет послойного удаления только несостоятельного эндотелия сквозного трансплантата роговицы и замены его нативным послойным трансплантатом донорской роговицы. Донорский трансплантат эндотелия роговицы, состоящий из эндотелия, десцеметовой мембраны и слоев стромы, используют в виде диска диаметром 7-9 мм и толщиной 70-120 микрон. Использование трансплантата задних слоев роговицы имеет ряд преимуществ: операция выполняется без сквозного разреза роговицы и наложения швов, является безопасной процедурой, в результате которой удается сохранить нормальную топографию роговицы, избежать развития послеоперационного астигматизма и изменения оптической силы роговицы. Кроме того, при пересадке донорского эндотелия сохраняется плотность и функции его клеток.
Расправление трансплантата путем втягивания в переднюю камеру глаза реципиента через парацентез, располагающийся напротив тоннельного разреза роговицы с темпоральной стороны, позволяет уменьшить травматичность операции и сохранить прочность роговицы. Втягивание трансплантата в переднюю камеру глаза реципиента обратным крючком Синского позволяет исключить травматизм эндотелия, что уменьшает операционные и послеоперационные осложнения при лечении недостаточности эндотелия сквозного кератотрансплантата.
Способ хирургического лечения несостоятельности сквозного кератотрансплантата осуществляют следующим образом.
Проводят обработку операционного поля йдопироном; после предварительной анестезии устанавливают векорасширитель; снимают эпителий с передней поверхности роговицы; производят тоннельный разрез роговицы с темпоральной стороны и один парацентез, располагающийся напротив тоннельного разреза; шпателем снимают измененные задние слои роговицы (эндотелий с десцеметовой мембраной). На донорском глазу снимают эпителий с поверхности роговицы; производят тоннельный разрез роговицы, в переднюю камеру вводят воздух, расслаивателем отделяют задние слои роговицы (эндотелий с десцеметовой мембраной); расслоенную роговицу по лимбу выкраивают роговичными ножницами и выкладывают на вакуумный трепан Баррона эндотелием кверху, выкраивают трансплантат задних слоев роговицы необходимого диаметра (в среднем 8,5 мм) и толщины (70-120 микрон); полученный эндокератотрансплантат складывают в дупликатуру и вводят в переднюю камеру глаза реципиента при помощи лопатки Розенвазера; через парацентез, находящийся напротив тоннельного разреза, вводят обратный крючок Синского (который используется для отметки границ трансплантата и установления его в правильное положение при проведении послойной кератопластики, Katena eye instruments catalog, www.katena.com), при помощи которого подтягивают трансплантат и расправляют его в передней камере глаза; накладывают шов на тоннельный разрез роговицы, субконъюнктивально вводят раствор антибиотика; накладывают монокулярную повязку.
Хирургическое лечение недостаточности сквозного кератотрансплантата было проведено 5 пациентам.
Давность развития недостаточности эндотелия сквозного кератотрансплантата составила от 6 до 36 месяцев.
Средний возраст пациентов составил 62 года (4 мужчины, 1 женщина). Клиническая картина патологии сквозного кератотрансплантата характеризовалась буллезной эпителиопатией, выраженным отеком стромы, глубокими складками десцеметовой мембраны. Корригируемая острота зрения до операции составляла от 0,01-0,06. Всем пациентам под местной анестезией ультракаином проведена замена эндотелия методом неавтоматизированной эндокератопластики, с выкраиванием трансплантата, состоящего из эндотелия, десцеметовой мембраны и слоев стромы, толщиной 70-120 микрон. Диаметр трансплантата составил 8,5-9,0 мм. В 2 случаях операция выполнялась в комбинации с факоэмульсификацией и имплантацией элластичной ИОЛ.
Были получены следующие результаты. В сроки наблюдения до 3 месяцев прозрачное приживление трансплантата имеет место у 4 пациентов. Корригируемая острота зрения в указанные сроки после операции составляет от 0,2 до 0,4. Критериями оценки эффективности операции явились прозрачное приживление трансплантата и восстановление эпителиального слоя роговицы без явлений буллезной эпителиопатии. В 1 случае достигнуть полной резорбции стромального отека с полным восстановлением прозрачности роговицы и купированием буллезных явлений не удалось с раннего послеоперационного периода.
Консервативное лечение в стационаре включало 3-кратные инстилляции антибиотиков и кортикостероидов, однократное парабульбарное введение 1 мл дипроспана.
2
2
По данным конфокальной микроскопии у 4 пациентов плотность эндотелиальных клеток спустя 3 месяца после операции составила 1312-2145 клеток/мм (до операции плотность эндотелиальных клеток составляла 1124-1380 клеток/мм), в 1 случае исследование не выполнялось из-за выраженного отека стромы. Таким образом, у большинства пациентов были достигнуты положительные результаты. В 4 из 5 случаев достигнуто значительное увеличение остроты зрения, восстановление прозрачности роговицы, полное купирование роговичного синдрома. Данные конфокальной микроскопии, корнеального гистерезиса и оптической когерентной томографии также позволяют объективно оценить эффективность неавтоматизированной эндокератопластики по предложенному способу при лечении недостаточности сквозного кератотрансплантата.
2
2
2
Пример. Больной Г., 72 года, поступил с диагнозом: OD ЭЭД сквозного кератотранспланта, артифакия, OS артифакия. Vis OD=0,01. До операции количество эндотелиальных клеток составило 1126 кл/мм. На правом глазу проведено хирургическое лечение недостаточности сквозного кератотрансплантата методом неавтоматизированной эндокератопластики по предложенной методике. Проводят обработку операционного поля йдопироном; после предварительной анестезии устанавливают векорасширитель; снимают эпителий с передней поверхности роговицы; производят тоннельный разрез роговицы с темпоральной стороны и один парацентез, располагающийся напротив тоннельного разреза; шпателем снимают измененные задние слои роговицы (эндотелий с десцеметовой мембраной). На донорском глазу снимают эпителий с поверхности роговицы; производят тоннельный разрез роговицы, в переднюю камеру вводят воздух, расслаивателем отделяют задние слои роговицы (эндотелий с десцеметовой мембраной); расслоенную роговицу по лимбу выкраивают роговичными ножницами и выкладывают на вакуумный трепан Баррона эндотелием кверху, выкраивают трансплантат задних слоев роговицы необходимого диаметра (8,5 мм) и толщины (110 микрон); полученный эндокератотрансплантат складывают в дупликатуру и вводят в переднюю камеру глаза реципиента при помощи лопатки Розенвазера; через парацентез, находящийся напротив тоннельного разреза, вводят обратный крючок Синского, при помощи которого подтягивают трансплантат и расправляют его в передней камере глаза; накладывают шов на тоннельный разрез роговицы, субконъюнктивально вводят раствор антибиотика; накладывают монокулярную повязку. Послеоперационный период протекал без осложнений. По данным конфокальной микроскопии у пациента плотность эндотелиальных клеток составила 1346 кл/мм через один месяц после операции, 1314 кл/мм через три месяца. Острота зрения после операции составила 0,2. Полученные результаты свидетельствуют о сохранении плотности эндотелиальных клеток и их функции после проведенной операции, о восстановлении прозрачности роговицы и увеличении остроты зрения.
Преимуществами предложенного способа лечения недостаточности сквозного кератотрансплантата являются: отсутствие роговичных швов, патогенетическая обоснованность, проведение операции по типу «закрытого неба», возможность более точного расчета диоптрийности ИОЛ. Кроме того, при проведении эндокератопластики также технически возможна реэндокератопластика в самые ранние сроки после первичной операции.