Способ пластики дефекта основания черепа
METHOD OF PLASTICS OF BASICRANIAL DEFECT

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано при оперативных лечениях опухолей хиазмально-селлярной области (ХСО),
На долю опухолей ХСО приходится около 10% всех внутричерепных образований [Нейрохирургия / Марк С. Гринберг; пер. с англ. - М.: МЕДпресс-информ, 2010. - с. 454]. Послеоперационные осложнения регистрируются в 13% случаев. Возникает послеоперационная назоликворея, менингит и другая патология [Б.Ю. Пашаев и др. Трансназальная хирургия аденом гипофиза в Республике Татарстан / Научно-практический медицинский журнал Практическая медицина; декабрь 2012 г., с. 100-102]. Опухоли ХСО поражают преимущественно людей трудоспособного возраста [Мелькишев В.Ф. с соавт. Диагностика и лечение аденом гипофиза. Оценка и выбор хирургических и нейрохирургических методов. Ст-Петербург 2003].
После удаления опухолей (в 27% случаев) возникает интраоперационнная и послеоперационная ликворея, которая впоследствии приводит к возникновению тяжелых осложнений, таких как риногенный менингит, энцефалит [Cappabianca P. et al. Surgery. Extendedendoscopic endonosal transsphenoidal approaches to the supracellar reagion, planum sphenoidale and clivus.. Endoscopic Endonosal Transsphenoidal. Wien: Springer-Verlag 2003, 176-187; Kassam A.B. et al. Expended endonasal approach: fully endoscopic, completely transnasal approach to the middle third of the clivus, petrous bone, middle cranial fossa, and infratemporal fossa. Neurosurg Focus. - 2005; 19:1:6].
Отмеченные осложнения при оперативном лечении опухолей хиазмально-селлярной области послужили основанием для совершенствования данных оперативных вмешательств.
Известен способ пластики дефектов черепа с использованием интракраниального аутофасциального лоскута [Патент №2402284 от 27.10.2010 г.]. При данном способе возникает необходимость проведения дополнительных широких травматичных разрезов, что приводит к значительному увеличению сроков проведения операции, к длительному заживлению операционных ран и увеличению сроков стационарного лечения больных.
Предложен способ пластики с использованием широкого надкостнично-апоневротического лоскута [Патент RU №2347535 от 27.02.2009 г.]. Операция сопровождается высокой травматичностью оперативного доступа, возникает некроз лоскута при нарушении кровоснабжения и вследствие этого часто регистрируется вторичное инфицирование лоскута.
Наиболее близким по техническому решению является способ пластики дефекта твердой мозговой оболочки после удаления краниофациальных опухолей транскраниальным доступом (патент BY №10620 от 08.02.2008 г.), выбранный нами в качестве прототипа. Недостатки прототипа: дополнительные разрезы на голове, увеличение размеров трепанации черепа и соответственно увеличение травматизации организма, также необходимость проведения дополнительной операции для взятия широкой фасции бедра, возможность инфицирования раны в области бедра, образования гематомы. Проведение дополнительной операции удлиняет сроки оперативного вмешательства на 20-30 мин.
Задачей настоящего изобретения является разработка способа пластики дефекта основания черепа, исключающего возможность развития послеоперационной назоликвореи.
Технический результат - простой, не требующий материальных затрат, основанный на использовании для пластики слизистой оболочки средней носовой раковины дна турецкого седла. Собственная слизистая оболочка средней носовой раковины быстрее срастается с окружающей тканью, и риск ее отторжения минимален.
Технический результат предложенного нами способа достигается тем, что для пластики дефекта твердой мозговой оболочки при эндоскопических операциях основания черепа используют гомологичную ткань твердой мозговой оболочки, а именно слизистый лоскут носовой раковины.
Технический результат достигается тем, что согласно изобретению способ пластики дефекта твердой мозговой оболочки (ТМО) при эндоскопических операциях основания черепа, включающий закрытие дефекта аутотрансплантатом с использованием тахокомба, отличающийся тем, что в качестве аутотрансплантата используют слизистую оболочку средней носовой раковины, при этом во время операции среднюю носовую раковину резецируют, отслаивают слизистую оболочку, формируют из нее лоскут и погружают в раствор антисептика на 10 минут; на этапе закрытии ТМО внутреннюю поверхность лоскута слизистой оболочки помещают на дефект ТМО, а на наружную поверхность укладывают пластину тахокомба.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом. В положении больного на спине с поворотом головы вправо и сгибанием в шейном отделе позвоночника (ШОП) на 30 град, с полужесткой фиксацией головы в подковообразном держателе с помощью эндоскопа выполняют биностриальный доступ: латеральное смещение средней носовой раковины с ее резекцией ножницами для формирования трансплантата. Слизистую оболочку средней носовой раковины отслаивают, частично резецируют перпендикулярную пластинку решетчатой кости и сошник. После удаления рострума обнажается передняя стенка клиновидной пазухи. Обнаруживают соустья и выполняют резекцию передней стенки пазухи. После гемостаза и предварительной коагуляции вскрывают крестообразно твердую мозговую оболочку (ТМО). С помощью кюретки проводят удаление объемного образования. Диафрагму турецкого седла пролабируют. Осуществляют гемостаз. Для закрытия послеоперационного дефекта используют отделенный от хрящевой части слизистый лоскут собственной средней носовой раковины, погружают его в раствор антисептика на 10 минут, внутреннюю поверхность лоскута помещают на дефект ТМО, а на наружную поверхность лоскута укладывают пластину тахокомба. После проведенной операции на поврежденные участки полости носа укладывают гемостатическую вату суржицел фибрилляр и носовые ходы тампонируют марлевыми шариками.
Предложенный способ поясняется чертежами. На фиг. 1 показано удаление средней носовой раковины, где 1 - средняя носовая раковина (СНР), 2 - ножницы для удаления СНР, 3 - клиновидная пазуха. На фиг. 2 представлена слизистая оболочка СНР, где 1 - СНР, 4 - лоскут слизистый оболочки. На фиг. 3 отражен этап удаления опухоли хиазмально-селлярной области, где 3 - клиновидная пазуха, 5 - эндоскоп, 6 - кюретка (инструмен для удаления опухоли), 7 - аденома гипофиза. На фиг. 4 - укладка лоскута слизистой оболочки на дефект ТМО, где 4 - лоскут слизистой оболочки, 5 - эндоскоп, 6 - кюретка, 7 - послеоперационный дефект. На фиг. 5 - укладка пластины тахокомб на поверхность слизистой оболочки, где 4 - лоскут слизистый оболочки, 5 - эндоскоп, 8 - пластина тахокомба.
Примеры практического использования предлагаемого способа.
Пример 1
Пациент З, 1948 г.р. Поступал в нейрохирургическое отделение №4 ФЦН 05.11.2014. с жалобами на головокружение, периодические головные боли.
При осмотре окулиста: данных за хиазмальный синдром не выявлено. При обследовании данных за гормональную активность аденомы не выявлено. По MPT головного мозга в селлярной области обнаружено объемное образование, с конгломератом размерами 2,5×2,2×2,8 см, с равномерным инфра-, супра- и эндоселлярным ростом, вызывающий компрессию хиазмы.
Пациенту предложена операция: Трансназальное биностриальное эндоскопическое удаление опухоли с одномоментным закрытием хирургического дефекта аутотрансплантатом и наружное люмбальное дренирование.
В положении больного на спине с поворотом головы вправо и сгибанием в шейном отделе позвоночника на 30 град, с полужесткой фиксацией головы в подковообразном держателе с помощью эндоскопа выполнен биностриальный доступ: обнаружена СНР, затрудняющая вход в полость носа, проведено латеральное смещение средней носовой раковины с ее резекцией ножницами для формирования трансплантата. Слизистую оболочку средней носовой раковины отслаивали, частично резецировали перпендикулярную пластинку решетчатой кости и сошник. После удаления рострума обнажалась передняя стенка клиновидной пазухи. Обнаруживались соустья и выполнена резекция передней стенки пазухи. После гемостаза и предварительной коагуляции вскрывалась ТМО. Проведено удаление объемного образования с помощью кюретки. Диафрагма турецкого седла пролабировала. ТМО была плотно спаяна с тканью опухоли и удалена полностью вместе с опухолью. Осуществлен гемостаз. Для закрытия послеоперационного дефекта использован отделенный от хрящевой части собственный слизистый лоскут средней носовой раковины, погружали его в раствор антисептика на 10 минут, внутреннюю поверхность лоскута помещали на дефект ТМО, а на наружную поверхность лоскута положили пластину тахокомба. После проведенной операции на поврежденные участки полости носа укладывали гемостатическую вату суржицел фибрилляр и носовые ходы тампонировали марлевыми шариками. При контрольном осмотре полости носа отделяемого не было. Послеоперационный период прошел без особенностей. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии.
Пример 2
Больная Я, 1982 г.р. Поступала 26.11.14. в НХО №4 ФЦН с жалобами на слабость, повышенную утомляемость, увеличение в весе, избыточный рост волос на теле. При обследовании выявлена макроаденома гипофиза с эндо, супраселлярным ростом, кортикотропинома. Поставлен диагноз: Болезнь Иценко-Кушинга, средней тяжести, торпидное течение, стадия клинико-лабораторной ремиссии. Ожирение 2 степени.
Осмотр офтальмолога: Миопия слабой степени обоих глаз. Сложный миопический астигматизм обоих глаз. Ангиопатия сетчатки обоих глаз. Без отчетливой нейроофтальмологической симптоматики.
Больной проведена операция: Трансназальное биностриальное эндоскопическое удаление опухоли с одномоментным закрытием хирургического дефекта аутотрансплантатом.
В положении больного на спине с поворотом головы вправо и сгибанием в ШОП на 30 град, с полужесткой фиксацией головы в подковообразном держателе с помощью эндоскопа выполнен биностриальный доступ: латерально смещена средняя носовая раковина с ее резекцией для формирования трансплантата. Слизистая оболочка средней носовой раковины отслоена, частично резецирована перпендикулярная пластинка решетчатой кости и сошник. После удаления рострума обнажалась передняя стенка клиновидной пазухи. Обнаружены соустья и выполнена резекция передней стенки пазухи. После гемостаза и предварительной коагуляции вскрыта ТМО. Проведено удаление объемного образования с применением кюретки. Диафрагму турецкого седла пролабировали. Осуществляли гемостаз. ТМО частично сохранена. Для закрытия послеоперационного дефекта использован отделенный от хрящевой части слизистый лоскут собственной средней носовой раковины, затем погружали его в раствор антисептика на 10 минут, внутреннюю поверхность лоскута поместили на дефект ТМО, а на наружную поверхность лоскута положили пластину тахокомба. После проведенной операции на поврежденные участки полости носа положили гемостатическую вату суржицел фибрилляр и носовые ходы тампонировали марлевыми шариками. При контрольном осмотре полости носа отделяемого не обнаружено. Послеоперационный период прошел без особенностей. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии.
Приведенные примеры иллюстрируют возможность применения предложенного способа для проведения операций по удалению опухолей хиазмально-селлярной области.
Предложенный способ экономичен, технически прост. В процессе проведения операции не проводят дополнительные разрезы и уменьшается возможность отторжения трансплантата в результате использования аутоткани.
Предложенный способ внедрен на базе ФЦН г. Тюмень, проведено 15 операций. В послеоперационном периоде у пациентов наблюдалось уменьшение неврологического дефицита, обусловленного влиянием опухоли ХСО, и уменьшение зрительных, а также эндокринных нарушений. Осложнений в виде назоликвореи, менингитов не отмечено.
Экономический эффект при проведении 100 операций по сравнению с прототипом составил 2,5 млн руб.