Способ установки системы для внутриполостной гамма-терапии у больных раком культи шейки матки в сочетании с ее полным выпадением
METHOD FOR INSTALLING A SYSTEM FOR INTRACAVITARY GAMMA THERAPY IN PATIENTS WITH CERVICAL STUMP CANCER IN COMBINATION WITH COMPLETE PROLAPSE THEREOF

Изобретение относится к медицине, а именно к медицинской радиотерапии, и может быть использовано в онкологии, гинекологии и ультразвуковой диагностике при установке систем для сеансов внутриполостной гамма-терапии.
Дискуссия, посвященная выбору между гистерэктомией и надвлагалищной ампутацией матки (НАМ) для лечения доброкачественных образований, имеет давнюю историю. В литературе накоплены аргументы как за, так и против субтотальных операций, в частности: формирование хронического цервицита, риск выпадения органа и, главное, оставление in situ основной мишени для папилломавирусной инфекции с возможным исходом в дисплазию и рак (Aleixo GF, Fonseca МСМ, Bortolini MAT, Brito LGO, Castro RA. Total Versus Subtotal Hysterectomy: Systematic Review and Meta-analysis of Intraoperative Outcomes and Postoperative Short-term Events. Clin Ther. 2019 Apr;41(4):768-789. doi: 10.1016/j.clinthera.2019.02.006. Epub 2019 Mar 23. PMID: 30910330) (Andersen LL,  Gimbel HM. Low adherence to cervical cancer screening after subtotal hysterectomy. Dan Med J. 2015 Dec;62(12):A5165. PMID: 26621394) (Gimbel H. Total or subtotal hysterectomy for benign uterine diseases? A meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86(2):133-44. doi: 10.1080/00016340601024716. PMID: 17364274) (Lethaby A, Mukhopadhyay A, Naik R. Total versus subtotal hysterectomy for benign gynaecological conditions. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Apr 18;(4):CD004993. doi: 10.1002/14651858.CD004993.pub3. PMID: 22513925) (Persson P, Brynhildsen J,  Hysterectomy Multicentre Study Group in South-East Sweden. Pelvic organ prolapse after subtotal and total hysterectomy: a long-term follow-up of an open randomised controlled multicentre study. BJOG. 2013 Nov;120(12):1556-65. doi: 10.1111/1471-0528.12399. Epub 2013 Aug 20. PMID: 24034602).
Важная часть этого дискурса посвящена обсуждению вопросов лечения злокачественных новообразований шейки матки, развившихся после надвлагалищных операций ( Hellman К, Pettersson BF, Andersson S. Carcinoma of the cervical stump: fifty years of experience. Oncol Rep.2011 Jun;25(6):1651-4. doi: 10.3892/or.2011.1228. Epub 2011 Mar 22. PMID: 21431283) (Rechberger T, Perzylo K, Miotla P, Nowak-Markwitz E, Zaborowski M,  Baranowski W, Nowakowski A, M, Sawicki W. Wystepowanie raka szyjki macicy po histerektomii nadszyjkowej- badanie  [Carcinoma of the cervical stump-multicenter study].
Ginekol Pol. 2014 Jun;85(6):435-40. Polish, doi: 10.17772/gp/1749. PMID: 25029808).
Современные отечественные и зарубежные рекомендации диктуют необходимость проведения радикальных вмешательств, а при отсутствии показаний - лучевую или химиолучевую терапию по радикальным программам (Рубрикатор клинических рекомендаций [Электронный ресурс]. - Электрон, дан. - Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020. - Режим доступа: http://cr.rosminzdrav.ru/clin_recomend. - Загл. с экрана) (NCCN Clinical Practice Guidelines in oncology. Cervical cancer. Version 4.2019 - March 29, 2019. - www.nccn.org.).
Неоперабельное злокачественное поражение культи шейки матки в сочетании с ее полным выпадением крайне скудно освящено в мировой литературе. Особую сложность в такой ситуации представляет этап брахитерапии, - неотъемлемый компонент лечения первичного неоперабельного рака шейки матки.
Задачей изобретения является минимизация риска проникающей травмы культи шейки матки при внутриполостной гамма-терапии с использованием центрального эндостата.
Поставленная задача решается благодаря тому, что в способе на основании полученной при гинекологическом и трансвагинальном ультразвуковом исследовании точной информации об анатомических особенностях культи шейки матки под визуальным и тактильным контролем последовательно проводится надежная фиксация выпавшей культи шейки матки, бужирование и зондирование атрезированного наружного зева, установка центрального эндостата на максимально возможную и в то же время безопасную глубину, вправление выпавшей культи шейки матки с установленным центральным эндостатом, исключая возможность его проникновения на большую глубину, контроль положения центрального эндостата при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании, а также фиксация установленной системы для предотвращения ее выпадения при транспортировке, планировании и проведении сеансов внутриполостной гамма-терапии.
В литературе описан клинический случай проведения сочетанной лучевой терапии (в т.ч. брахитерапии) у пациентки 72 лет с полным выпадением тазовых органов в сочетании с раком шейки матки [Dawkins JC, Lewis GK, Toy ЕР. Cervical cancer complicating pelvic organ prolapse, and use of a pessary to restore anatomy for optimal radiation: A case report. Gynecol Oncol Rep.2018 Aug 16;26:14-16. doi: 10.1016/j.gore.2018.08.004. Erratum in: Gynecol Oncol Rep. 2021 Jan 18;35:100703. PMID: 30148199; PMCID: РМС6106706]. Лучевое лечение проводилось после выполнения оперативного вмешательства в объеме перинеорафии в целях контроля выпадения тазовых органов. К недостаткам известного способа следует отнести необходимость в дополнительной операции, которая может быть неприменима в рутинной практике, влечет за собой затраты времени и возможные риски прогрессирования заболевания. Следует отметить, что имело место выпадение матки, а не культи шейки матки.
Также описан клинический случай сочетания полного выпадения тазовых органов и злокачественного новообразования шейки матки у больной 74 лет [Estevinho С, et al. BMJ Case Rep 2021;14:e239706. doi:10. 1136/bcr-2020-239706]. При этом решением мультидисциплинарной комиссии по совокупности причин пациентке в радикальном лечении было отказано с переводом на паллиативную помощь. Этот случай касался выпадения матки, а не культи шейки матки.
В качестве ближайшего аналога выбран способ проведения брахитерапии у пациентки 32 лет с полным выпадением тазовых органов в сочетании с нейроэндокринным злокачественным новообразованием шейки матки [Jacomina LE, Garcia MD, Santiago AC, Tagayuna IM, Bacorro WR. Chemoradiotherapy in a patient with locally advanced small cell neuroendocrine carcinoma of the cervix complicated by pelvic organ prolapse: A case report. Gynecol Oncol Rep.2021 Jul 10;37:100832. doi: 10.1016/j.gore.2021.100832. PMID: 34307818; PMCID: РМС8283320]. Авторы указывают, что на этапе брахитерапии шейка матки находилась в своем нормальном анатомическом положении, то есть опущение было скорректировано, вероятно, вследствие дистанционного лучевого лечения, что позволило провести внутриполостную гамма-терапию в обычном режиме. Нюансы внутриполостного лечения в материале не отражены. Также следует отметить, что рассматривалось опущение матки, а не культи шейки матки. Таким образом, прямых аналогов предложенного способа в доступной современной литературе автором не обнаружено.
Сущностью предложенного способа является проведение непосредственно перед установкой центрального эндостата гинекологического осмотра и трансвагинального ультразвукового исследования для уточнения анатомических особенностей культи шейки матки с последующим применением ряда приемов, направленных на минимизацию риска перфорации культи шейки матки по схеме (Фигура 1).
Изобретение позволяет избежать проникающей травмы культи шейки матки, тем самым обеспечить безопасность проведения сеанса внутриполостной гамма-терапии у больной раком культи шейки матки в сочетании с ее полным выпадением.
Способ установки системы для внутриполостной гамма-терапии у больной раком культи шейки матки в сочетании с ее полным выпадением заключается в следующем:
1. Проведение гинекологического осмотра и трансвагинального ультразвукового исследования предшествует манипуляциям по фиксации культи шейки матки и установке системы. При гинекологическом осмотра оценивается форма и размеры культи шейки матки, а также состояние наружного зева. При трансвагинальном исследовании определяется: а) общая длина культи шейки матки (включая влагалищную и надвлагалищную часть); б) длина цервикального канала. Дополнительно оцениваются форма цервикального канала, его четкость и непрерывность, а также наличие гипер-и анэхогенных структур в области наружного зева и вблизи цервикального канала. Для трансвагинального ультразвукового исследования применяется конвексный внутриполостной датчик с центральной частотой 6 МГц PVT-661VT, диапазон частот 3,6-8,8 МГц. Длину культи шейки матки и цервикального канала определяют по общепринятой методике и в совокупности с данными гинекологического осмотра учитывают при бужировании и/или зондировании культи шейки матки.
2. Манипуляции на выпавшей культе шейки матки (бужирование, зондирование культи шейки матки и установка центрального эндостата) проводят под визуальным и тактильным контролем, ориентируясь на данные гинекологического осмотра и трансвагинального ультразвукового исследования. Для зондирования культи шейки матки применяется прямой градуированный сантиметровой шкалой металлический зонд диаметром 3,5 мм. Полученное при зондировании культи шейки матки значение длины цервикльного канала отмечают установкой ограничителя на градуированный сантиметровой шкалой центральный эндостат для предотвращения проникающей травмы.
3. Выбор центрального эндостата делается в пользу аппликатора с наименьшим изгибом рабочей части с учетом особенностей анатомии шейки матки (Фигура 2).
4. Установка центрального эндостата осуществляется под визуальным и тактильным контролем на фиксированной выпавшей культе шейки матки, после чего культя вместе с эндостатом вправляется внутрь влагалища под трансабдоминальной ультразвуковой навигацией. Для трансабдоминального ультразвукового исследования применяется конвексный датчик с центральной частотой 3,75 МГц PVT-375BT, диапазон частот 1,9-6,0 МГц. Вправление выпавшей культи шейки матки с установленным центральным эндостатом производится осторожным надавливанием мягким тупфером на ограничитель рабочей длины центрального эндостата в целях предотвращения его продвижения на большую глубину.
5. Контроль положения центрального эндостата, а также установка боковых эндостатов (овоидов) и сборка системы, осуществляется под трансабдоминальной ультразвуковой навигацией в режиме реального времени.
6. Фиксация системы для внутриполостной гамма-терапии осуществляется посредством тугой тампонады влагалища медицинским стерильным бинтом, смоченным изотоническим физиологическим раствором.
Использование изобретения позволяет с высокой степенью точности определить длину культи шейки матки и оставшегося цервикального канала, выбрать и безопасно установить центральный эндостат на оптимальную глубину. Предлагаемый способ позволит повысить эффективность реализации планов внутриполостной гамма-терапии, так обеспечивает контроль воспроизводимости и безопасности установки терапевтических систем.
Возможность осуществления заявляемого изобретения показана следующим примером.
Пример 1. Больная Т. 81 года с первично-множественным злокачественным новообразованием молочной железы и шейки матки. В анамнезе имела место надвлагалищная ампутация матки по поводу лейомиомы. При этом длительное время пациентка страдала от полного выпадения культи шейки матки, но к гинекологу по месту жительства не обращалась. Поражение культи шейки матки было выявлено случайно при появлении контактного кровотечения. Первоначально опухоль была представлена экзофитом с нечеткими контурами, переходящими на небольшом участке на слизистую влагалища (Фигура 3). По завершении этапа дистанционной химиолучевой терапии (РОД 1,8 Гр СОД 46,8 Гр на фоне радиомодификации карбоплатином AUC 1,5 2 курса еженедельно) наблюдалась полная редукция экзофитного образования с исходом в очаговую гиперемию без клинических признаков поражения слизистой влагалища.
Перед началом брахитерапии больной был проведен гинекологический осмотр и выполнено трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ).
Обращала на себя внимание атрезия наружного зева, небольшие размеры влагалищной части культи шейки матки при ее полном выпадении (Фигура 4). По данным УЗИ общая длина культи шейки матки (включая влагалищную и надвлагалищную часть) составила 2,9 см. Цервикальный канал длиной 1,9 см визуализировался фрагментарно и нечетко. В строме выявлялись анэхогенные структуры неправильной формы, в том числе рядом с атрезированным наружным зевом (Фигура 4).
Очевидно, что наличие таких параметров как: 1) атрезия наружного зева; 2) нечеткая визуализация укороченного цервикального канала; и 3) анэхогенные образования в строме, - обусловливало высокий риск травмы для сеансов внутриполостного лучевого лечения. В свою очередь полное выпадение культи шейки матки создавало трудности для ее фиксации, необходимой для безопасной и атравматичной установки центрального эндостата.
Для минимизации риска травм и реализации лечебного плана в подобных клинических условиях было необходимо решение следующих задач:
1) обеспечение надежной фиксации выпавшей культи шейки матки;
2) бужирование атрезированного наружного зева и установка центрального эндостата на максимально возможную и в то же время безопасную глубину;
3) вправление выпавшей культи шейки матки с установленным центральным эндостатом для установки боковых эндостатов и сборки системы;
4) фиксация установленной системы для предотвращения ее выпадения.
Практически сформулированные задачи соответствовали этапам установки брахитерапевтической системы. Первые два из них выполнялись на выпавшей культе шейки матки под визуальным контролем, третий и четвертый - под ультразвуковой навигацией с использованием трансабдоминального датчика.
В асептических условиях после проведения гинекологического осмотра и трансвагинального УЗИ в целях фиксации выпавшей культи шейки матки использовались пулевые щипцы, которые накладывали на переднюю и заднюю губу шейки матки на фоне поверхностной анестезии. Это создавало надежную фиксацию органа для последующего бужирования цервикального канала.
В нашем случае имело место полная обструкция наружного зева шейки матки, однако слизистая в этом участке имела более светлый оттенок. Бужирование производили стандартным градуированным маточным зондом с жестким ограничителем на риске чуть менее 2 см с учетом ранее полученной длины шейки матки по данным ТВУЗИ (1,8 см). Бужирование потребовало достаточного усилия, поэтому захват пулевых щипцов при работе маточным зондом осуществлялся не за бранши, а ближе к их рабочей части, чтобы иметь возможность дополнительно страховать культю указательным пальцем левой руки. После пункции атрезированного участка цервикальный канал оказался проходим только на 1,5 см, что учитывалось при планировании внутриполостной гамма-терапии. С учетом малых размеров выпавшего органа было решено не форсировать бужирование на ранее выявленную длину 1,8 см. Кровяных выделений при этом не отмечалось.
Установка срединного эндостата с ограничителем на риске 1,5 см не вызывала затруднений. Вправление культи шейки матки вместе с установленным центральным эндостатом осуществлялось давлением на жесткий ограничитель мягким ватным тупфером, при этом давление на центральный эндостат исключалось. Подобный маневр позволил исключить продвижение центрального эндостата глубже фиксированной длины и предотвратить возможную травму.
После этого боковые эндостаты устанавливались стандартно без затруднений. Фиксация системы метрокольпостата осуществлялась благодаря дополнительному разведению боковых эндостатов и тугой тампонадой спереди и сзади от установленной системы (соответственно передней и задней стенкам влагалища). Для надежной фиксации системы при транспортировке пациентки дополнительно использовали бинт: повязывали пояс, к которому прикрепляли петлю, удерживающую метрокольпостат.
Вышеописанные манипуляции позволили предотвратить травму культи шейки матки и внутренних органов при установке системы метрокольпостата, а также обеспечить ее надежную фиксацию для транспортировки, планирования и проведения сеансов внутриполостной гамма-терапии у больной злокачественным новообразованием культи шейки матки при ее полном выпадении без дополнительного оперативного вмешательства.
Описание чертежей:
Фигура 1 - Алгоритм действий по подготовке и установке системы для внутриполостной гамма-терапии у больной раком культи шейки матки в сочетании с ее полным выпадением. Сокращения: I - подготовительный этап; II - основной этап; ЦЭ - центральный эндостат; ШМ - шейка матки.
Фигура 2 - Центральный аппликатор с минимальной кривизной рабочей части. Видна градуированная сантиметровая шкала.
Фигура 3 - Полное выпадение культи шейки матки в сочетании со злокачественным новообразованием шейки матки у больной 81 года: состояние после дистанционной химиолучевой терапии, а) атрезия наружного зева (область очерчена черным пунктиром), б) стрелками указаны следы от пулевых щипцов. Область гиперемии соответствует ранее выявляемой экзофитной опухоли (клиническая резорбция).
Фигура 4 - Трансвагинальное УЗИ: а) определение размеров культи шейки матки; б) определение длины цервикального канала и оценка дополнительных ультразвуковых характеристик (анэхогенные структуры указаны белыми стрелками).