Способ реабилитации пациентов с нарушением речевой функции после хирургических вмешательств на гортани и органах артикуляции
METHOD FOR REHABILITATION OF PATIENTS WITH IMPAIRED SPEECH FUNCTION AFTER SURGICAL INTERVENTIONS ON LARYNX AND ARTICULATION ORGANS

Изобретение относится к области медицины, в частности к оториноларингологии, к онкологии, и может быть использовано для реабилитации пациентов с нарушением речевой функции после хирургических вмешательств на гортани и органах артикуляции. Восстановление голоса после хирургических вмешательств на гортани и органах артикуляции - ключевой фактор физической и психологической реабилитации пациентов. Этому аспекту уделяется все больше внимания, ведь количество больных раком гортани ежегодно растет. Возможность реабилитации голоса после операции мотивирует людей не отказываться от ларингэктомии и продолжать бороться. Ведь у них остается шанс вернуться к жизни без социального вакуума и отсутствия общения. Все методы восстановления голоса после рака гортани основаны на задействовании компенсаторных возможностей организма. В одних случаях пациенты начинают развивать заместительный орган, который берет на себя функцию голосовых складок (пищевод). При других способах используют возможности сохраненных органов артикуляции. Результат работы с таким контингентом пациентов на протяжении многих лет показал, что больше половины обратившихся за помощью для восстановления голоса обнаружили психические нарушения, представляющие собой результат суммарного воздействия соматогенных и психогенных факторов. Наличие психопатологических расстройств требует существенных модификаций методики нейрореабилитационного восстановления голоса.
Успех работы напрямую зависит при этом от выбора оптимальных способов коррекционного воздействия, рациональных путей реабилитации, позволяющих в наиболее короткие сроки достичь возможно более полного восстановления голосовой функции. Главное, чтобы все они были направлены на восстановление единства взаимодействия артикуляционной, дыхательной, голосовой функций организма, а также на нормализацию психоэмоционального состояния пациентов.
На сегодняшний день известен способ диагностики и реабилитации пациентов с нарушениями голосо-речевой функции, включающий в себя сбор образцов голоса контрольных пациентов путем произношения контрольными пациентами различных типов тестовых заданий, запись образцов голоса контрольных пациентов в базу данных с помощью программно-аппаратного комплекса, определение частотно-амплитудных характеристик голоса методом Фурье-анализа, подготовку входной информации для нейронной сети, определение с помощью нейронной сети математической корреляции между полученными звуковыми данными и диагнозами пациентов, формирование базы данных зависимости частотно-амплитудных характеристик голоса от голосо-речевых патологий и эталонного голоса контрольных пациентов, осуществление записи при помощи программно-аппаратного комплекса образцов голоса пациента с нарушениями голосо-речевой функции путем произношения им тех же тестовых заданий, анализ частотно-амплитудных характеристик голоса пациента, определение при помощи программно-аппаратного комплекса диагноза пациента путем сравнения частотно-амплитудных характеристик голоса пациента с нарушениями голосо-речевой функции с частотно-амплитудными характеристиками голоса контрольных пациентов из базы данных и с учетом зависимости диагноза контрольных пациентов от частотно-амплитудных характеристик их голоса и осуществление реабилитации, отличающийся тем, что дополнительно проводят процедуры реабилитации пациента с применением комплексов упражнений, включающих фонопедическую гимнастику, подбираемых программно-аппаратным комплексом для конкретных патологий, с постоянным контролем динамики процесса реабилитации по объективной оценке состояния голосовых характеристик пациента с помощью программно-аппаратного комплекса путем сравнения характеристик голоса пациента с характеристиками его голоса, полученными при первоначальной диагностике и при выполнении реабилитационных упражнений, а также с записью эталонного исполнения упражнений и коррекцией процедуры реабилитации в зависимости от результатов динамики реабилитации (RU 2738660, 15.12.2020). Однако данный способ используется только для реабилитации пациентов по восстановлению сугубо речевой функции или и вокальной в том числе при высокой сложности его исполнения и не пригоден для восстановления речевой функции после органосохраняющих операций полости рта и ротоглотки.
Известен способ восстановления речевой функции после органосохраняющих операций полости рта и ротоглотки, включающий рациональную терапию, дыхательную гимнастику, артикуляционную гимнастику для мимической мускулатуры, губ и нижней челюсти; артикуляционную гимнастику для языка, коррекцию звукопроизношения, при этом на протяжении всего периода восстановления проводят оценку качества речи по показателям спектрального анализа нарушений звукопроизношения с помощью программного комплекса Speech Quality: до начала лечения, после хирургического этапа комбинированного лечения в начале речевой реабилитации, на 10-12 сутки от начала реабилитации, после окончания речевой реабилитации и через 6 и 12 месяцев после реабилитационных мероприятий, при этом до начала комбинированного лечения основного заболевания проводят запись двух эталонных сеансов произношения слогов из наборов «ОнкоЯзык», «ОнкоЯзыкНК», «ОнкоЯзыкН», далее в период восстановления используют эту базу данных для оценки эффективности восстановления речи, при этом осуществляют: выбор первого слога в оцениваемой записи и записи двух эталонных сеансов, преобразование пары эталонных слогов к единой длине, определение меры различия между эталонными произношениями, попарное преобразование оцениваемого слога к первому и второму эталонным слогам, определение меры различия в каждой паре, определение среднего значения для пар оцениваемый - эталонный слог, определение отношения полученного среднего значения к мере различия между эталонными слогами, отношение полученного значения к промежутку от 0 до 1, при этом последовательность указанных действий повторяют для всех записей слогов в сеансе, и при приближении значения величины оценки слога к 1 произношение считают более качественным, причем значение оценки сеанса определяют как среднее значение оценок всех записей слогов, входящих в сеанс, также в начале восстановления продолжительность логопедических занятий составляет 7-10 минут, 3-5 раз в день, в дальнейшем время увеличивают до 10-12 минут, каждое упражнение выполняют 5-7 раз подряд и удерживают в заданном положении на счет до пяти, на этапе коррекции звукопроизношения длительность занятия составляет 25-30 минут, повышают их интенсивность при учете общего состояния пациента (RU 2694516, 15.07.2019). Недостатками способа является длительный период его исполнения, во время которого пациент не имеет возможности использовать звучную речь для общения по причине либо ее полного отсутствия, либо резкого нарушения разборчивости. Кроме того, необходимость контактировать с близкими и медицинским персоналом при отсутствии средств к ее осуществлению наносит пациенту психологическую травму, усугубляет негативные психологические реакции и оказывает отрицательное влияние на процесс реабилитации.
Данный источник информации рассмотрен в качестве ближайшего аналога.
Технический результат заключается в повышении эффективности восстановления речевой функции и сокращения сроков реабилитации больных после хирургических вмешательств на гортани и органах артикуляции за счет трехэтапного восстановления речевой функции посредством использования коммуникативного приложения.
Технический результат достигается тем, что реабилитацию пациентов с нарушением речевой функции после хирургических вмешательств на гортани и органах артикуляции осуществляют путем восстановления коммуникации и голоса посредством коммуникатора, при этом проводят коррекцию по сохранению и восстановлению речевой функции для коммуникации - тембра и интонационно-методической структуры голоса характерного для пациента в три этапа, причем на первом этапе перед проведением оперативного вмешательства пациент создает посредством коммуникатора индивидуальную речевую базу данных в виде коммуникативного приложения, записывая в коммуникатор интонированные шаблоны фраз и необходимые для последующей альтернативной коммуникации речевые обороты собственным или донорским голосом, а именно: «О себе», «Дата и время», «Приветствия и прощания», «Согласие или несогласие», «Фразы вежливости», «Способы поддержать разговор и отреагировать на сказанное», «Знакомство», «Стандартные ответы», «В медицинском учреждении», «Бытовые ситуации», «Передвижение», «Магазин», затем пациента обучают использовать коммуникативное приложение в тренинговом режиме, путем моделирования ситуаций использования подготовленных фраз в бытовом общении, формируя навык беглости использования интонированных шаблонов фраз, стратегии выбора нужной фразы или слова, с подбором комфортного для пациента темпа и громкости речи, на втором этапе реабилитации после операционного вмешательства пациент использует в процессе альтернативной коммуникации коммуникативное приложение в виде интонированных шаблонов фраз, записанных и отработанных на первом этапе реабилитации, причем на протяжении первых дней после оперативного вмешательства интонированные шаблоны фраз используют как вспомогательные, облегчающие переход к собственной звучащей речи, и в случае низкой вероятности восстановления звучащей разборчивой речи, осуществляют максимальное расширение интонированных шаблонов фраз и увеличение беглости путем отработки ситуаций общения согласно каждому из предложенных альтернативных коммуникационных речевых оборотов, и при восстановлении звучащей разборчивой речи переходят к третьему этапу реабилитации, в котором используют коммуникативное приложение в виде альтернативных коммуникационных речевых оборотов как основу восстановления развернутой фразовой речи и увеличения выносливости голоса путем постепенного увеличения длины звучащей фразы, и формирования простых распространенных и сложных предложений при этом специалист формирует интонационный и ритмический образ слова и фразы, расставляя смысловые и интонационные ударения, в индивидуальном порядке обозначая паузы для вдоха и продолжительность отрезка фразы, доступной для звучания на одном речевом выдохе.
В предпочтительном варианте коммуникативное приложение в тренинговом режиме проводят под руководством логопеда, или совместно с родственниками пациента.
Способ осуществляют следующим образом.
При первичной консультации пациента проводят логопедическое обследование, в результате которого отмечают, что речь пациента находится в пределах нормы. В предоперационном периоде проводят беседу о возможных расстройствах звучной речи в результате хирургического вмешательства, а также о механизмах голосообразования и речевого дыхания с целью установления контакта, оказания эмоциональной поддержки и формирования стремления к скорейшей реабилитации в послеоперационном периоде. На первом этапе перед проведением оперативного вмешательства пациент под руководством логопеда создает посредством коммуникатора индивидуальную речевую базу данных в виде коммуникативного приложения. В качестве коммуникативного приложения было использовано Vocalipy, созданное на основе принципов альтернативной и аугментивной коммуникации для лиц, временно лишенных возможности использовать речь и голос для коммуникации и управления техническими устройствами. На сегодняшний день известно несколько вариантов специальных устройств, применяемых данной категорией больных: электронная гортань, коммуникаторы, система альтернативной коммуникации на основе обмена изображениями, программы, использующие для общения фразы, сгенерированные с помощью айтрекера и др. Однако существующие программы призваны либо полностью заменить звучащую речь с помощью электронных симуляторов или изображений, либо служить визуальной опорой для использования речи при распаде навыков использования речи на фоне церебрально-органических заболеваний. Пациент, создавая коммуникативное приложение, записывает в коммуникатор интонированные шаблоны фраз и необходимые для последующей альтернативной коммуникации речевые обороты собственным или донорским голосом, а именно: «О себе», например: Меня зовут…..; Я живу…..; Мой домашний адрес…; Я работаю…; Мой телефон…; Мои ближайшие родственники (имена); После операции я временно не могу говорить громко; Слушайте внимательно; Я не могу разговаривать; Можем переписываться через электронную почту, соц. сети и т.д., «Дата и время», например: Дни недели (понедельник, вторник, среда, четверг, пятница, суббота, воскресенье) + в среду (пятницу, субботу); Месяцы (январь, февраль, март, апрель, май, июнь, июль, август, сентябрь, октябрь, ноябрь, декабрь) + Р.П. (января и т.д.); Времена года (зима, весна, лето, осень) + зимой, летом, осенью, весной; Числа от 1 до 10, 20, 30, 40, 50, 60, 70, 80, 90, 100; Время:… Часов…..минут; Без……; Половина…..; Который час?; Сколько времени?, «Приветствия и прощания», например: Как дела?; Как жизнь?; Давно не виделись!; Чем занимаешься?; Как самочувствие?; До скорого!; Увидимся!; До встречи!; Удачи!; Береги себя!; До новой встречи!; Хорошего дня!; Хороших выходных!; Передавай привет…; Доброе утро!; Добрый день!; Добрый вечер!; Всего доброго!; Здравствуйте!; До свидания!; Пока!; Как поживаешь?; Привет,…!; Давно не виделись; Пожалуй, я пойду.; Увидимся!; Увидимся через пару минут!; Не теряйся!; Не пропадай!; Было приятно повидаться/поговорить с тобой, береги себя!; Надеюсь, еще увидимся!; Выздоравливай!, «Согласие или несогласие», например: Да; Нет; Возможно; Может быть; Конечно; Определенно; Непременно; Безусловно; Естественно; Вероятно; Вы правы; Очень хорошо; Скорее всего; Вряд ли; Думаю, что да; Думаю, что нет; Сомневаюсь; Не уверен/не уверена; Ни за что; Ни в коем случае; Именно так; Согласен/согласна; Я с вами согласен/согласна; Не уверен (не уверена); Я так не думаю; В каком-то смысле; Несомненно; Я «за»; Лучше без меня; Отличная идея!; Не самая хорошая идея; Жду этого с нетерпением; Вот этого не нужно!; Буду стараться!; Мне это удобно/неудобно, «Фразы вежливости», например: Мне очень жаль!; Прошу прощения!; Простите, не могу.; Это очень мило с вашей стороны!; В любом случае, спасибо!; Спасибо заранее!; Заранее благодарен (благодарна); Не стоит благодарности!; Могу ли я вам помочь?; Вы не могли бы мне помочь?; Все в порядке!; Не волнуйтесь об этом!; Сюда, пожалуйста!; Проходите, пожалуйста.; После Вас!, «Способы поддержать разговор и отреагировать на сказанное», например: В чем дело?; Что происходит?; В чем проблема?; Что случилось?; Ну как?; Как все прошло?; Я правильно вас понял (поняла)?; Не принимайте близко к сердцу.; Извините, я прослушал (прослушала).; Говорите громче, пожалуйста.; Это не имеет значения.; Будем надеяться на лучшее.; Можно задать вам вопрос?; Вот оно что!; Это все объясняет.; Повторите еще раз, пожалуйста.; Всякое бывает.; Что вы имеете в виду?; На чем мы остановились?; Вы что-то сказали?; Простите, я не расслышал (расслышала).; Вам повезло!; Тем лучше для вас!; Я так рад (рада) за вас! Кто бы мог подумать!, «Знакомство», например: Очень приятно!; Очень рад/рада.; Приятно познакомиться!; Я столько о вас слышал!; Приятно вас видеть!; Я хочу вас кое с кем познакомить!; Я с трудом узнал тебя!; Мы встречались с вами ранее?; Рад/рада тебя видеть!, «Стандартные ответы», например: Я понял/поняла; Ладно/хорошо/отлично; Договорились; Я не понимаю, о чем ты; Привет, как поживаешь?; Рад тебя видеть!; Спасибо, был занят своими делами.; Спасибо, в порядке, а у тебя?; Не жалуюсь.; Простите, вы не могли бы повторить?; А вы?; Насколько мне известно…; Рад за тебя!; С этим не поспоришь.; Откуда ты знаешь?; Вот это да!; Да ты что? Расскажи подробнее!; Честно говоря…; Без проблем.; Все в порядке!; Это неважно, забудь… (что я сказал/сказала).; Это шутка?; Хороший вопрос!; Было бы здорово!; Видишь ли, дело в том, что…; Как прошли выходные?; Что новенького?, «В медицинском учреждении», например: У меня была операция; Я лежу в…… отделении…… больницы; Временно у меня есть сложности с общением; Моего лечащего врача зовут…; Лечащий врач принимает…; Я себя хорошо чувствую; У меня все в порядке; Мне сложно дышать; Мне трудно говорить; Я себя нехорошо чувствую; Я испытываю дискомфорт; У меня болит (голова, живот, рука, нога, нос, грудь); Боль тупая, жгучая, режущая, ноющая.; Что мне делать?; Поменяйте мне, пожалуйста, трубку, катетер, салфетку.; Дайте мне, пожалуйста, трубку, катетер, салфетку.; Как часто я должен менять трубку?; Когда у меня перевязка?; Какие лекарства мне принимать?; Когда меня выпишут?; Где я должен дальше наблюдаться?; Часы посещений…; Мне стало лучше.; Мне нужно оформить больничный.; Мне нужно лекарство от…; У меня высокое/низкое давление.; Дайте мне рецепт.; Сколько раз в день принимать это лекарство?; Запишите меня к врачу в понедельник, вторник и т.д.; Запишите меня на исследование…; Мне нужно сдать анализ на…; Дайте мою карту.; Я иду на прием к врачу; Мне нужно раньше/позже, утром/вечером, «Бытовые ситуации», например: Я хочу (есть, пить, спать, в туалет, в палату, в коридор, гулять, домой); Я не хочу (есть, пить, спать, в туалет, в палату, в коридор, гулять, домой); Позвоните, пожалуйста, по номеру…; Я буду/не буду это; Дай (кружку, ложку, вилку, тарелку, бумагу, телефон, зарядку, пульт, наушники, полотенце); Включи (телевизор, компьютер, кино, микроволновку, плиту, кран, душ, чайник); Давайте; Подайте это; Принесите мне, пожалуйста (лекарства, посуду, телефон, планшет и т.д.); Откройте; Закройте; Возьмите; Дайте чаю; Дайте кофе; Подайте воды; Подайте хлеба; Помогите мне, пожалуйста; Позвоните по номеру…; Мне холодно/жарко; Сделайте укол; Не мешай мне!; Я хочу поработать!; Принеси (планшет, бумажник, очки, пульт и т.д.); Я чувствую себя нормально; Я должен ехать; Меня ждут люди; Я тебе все напишу, и ты поймешь!, «Передвижение», например: Отвезите меня по этому адресу, пожалуйста; Мне нужен билет до…; Сколько стоит билет?; Как мне доехать до…?; Как мне добраться до…?, «Магазин», например: Сколько это стоит?; Покажите мне это…; Дайте мне это; Мне нужно…. После записи в коммуникатор интонированных шаблонов фраз и необходимых для последующей альтернативной коммуникации речевых оборотов пациента обучают использовать коммуникативное приложение в тренинговом режиме, а именно путем моделирования ситуаций использования подготовленных фраз в бытовом общении, формируя навык беглости использования интонированных шаблонов фраз, стратегии выбора нужной фразы или слова, с подбором комфортного для пациента темпа и громкости речи. Использование данной стратегии снижает стресс у пациента от перехода к беззвучному этапу, уменьшает личностные деформации, обусловленные заболеванием и психологическими последствиями оперативного вмешательства. Затем после проведения хирургического вмешательства на гортани и органах артикуляции на протяжении первых дней интонированные шаблоны фраз используют как вспомогательные, облегчающие переход к собственной звучащей речи, и в случае низкой вероятности восстановления звучащей разборчивой речи, осуществляют максимальное расширение интонированных шаблонов фраз и увеличение беглости путем отработки ситуаций общения согласно каждому из предложенных альтернативных коммуникационных речевых оборотов. В частности для озвучивания фраз и устойчивых выражений рекомендуют использовать донорский голос. Совместно с логопедом осуществляют загрузку (скачивание) на телефон коммуникационных речевых оборотов и выбранного комфортного для пациента типа голоса, удобных для общения тембра, темпа и громкости речи, созданных на первом этапе. После этого пациенту рекомендуют определить наиболее часто употребляемые им фразы и сформировать категорию «Избранное». Далее проводят тренинг, используя коммуникатор с интонированными шаблонами фраз как вспомогательные. При этом пациенту предлагают отвечать на вопросы логопеда и поддерживать диалог с использованием коммуникативного приложения. В качестве самостоятельной работы рекомендуют также контактировать с персоналом отделения и родственниками. В процессе общения с логопедом осуществляют максимальное расширение интонированных шаблонов фраз и увеличение беглости, отрабатывая различные ситуации общения согласно каждому из предложенных альтернативных коммуникационных речевых оборотов. И при восстановлении звучащей разборчивой речи переходят к третьему этапу реабилитации, в котором используют коммуникативное приложение в виде альтернативных коммуникационных речевых оборотов как основу восстановления развернутой фразовой речи и увеличения выносливости голоса. Для чего постепенно увеличивают длину звучащей фразы, и формирования простых распространенных и сложных предложений. Также логопед формирует интонационный и ритмический образ слова и фразы, расставляя смысловые и интонационные ударения, в индивидуальном порядке планируя и обозначая паузы для вдоха и продолжительность отрезка фразы, доступной для звучания на одном речевом выдохе. Причем совместно с пациентом на этапе коррекции логопед заблаговременно расставляет смысловые или интонационные паузы во фразе, продумывает зоны «вдоха», разбивает фразу на отдельные компоненты, сохраняя смысл, но облегчая сложность решения речевой и голосовой задачи, что все более совершенствует речевые навыки. Например: «Временно у меня сложности с общением»/ «Временно у меня есть сложности с общением» / «Временно у меня есть небольшие сложности с общением» / «Временно у меня есть небольшие сложности с общением, но я планирую с ними справиться»/ «Временно у меня есть сложности с общением, но я планирую с ними справиться с помощью логопедических занятий».
Кроме того в случае отсутствия способности к воспроизведению звучащей речи коммуникативное приложение в виде альтернативных коммуникационных речевых оборотов используют в качестве средства альтернативной коммуникации.
После хирургического лечения опухолей головы и шеи утрачивается либо нарушается такой аспект коммуникативного потенциала как способность к вербальной коммуникации. Исходя из этого, для первичной оценки изменения уровня коммуникативного потенциала использовали Шкалу способности к реализации речевого высказывания (Международная классификация функционирования, Женева, 2001):
0 баллов - нет затруднений (0-4%)
1 балл - легкие затруднения (5-24%)
2 балла - умеренные затруднения (25-49%)
3 балла - тяжелые затруднения (50-94%)
4 балла - абсолютные затруднения (95-100%)
Под наблюдением находились 328 человек (189 мужчин и 139 женщин) в возрасте от 23 до 82 лет, перенесших хирургическое лечение опухолей головы и шеи различных локализаций.
До начала реабилитационных мероприятий диагностика пациентов показала следующие результаты. Абсолютные затруднения при реализации речевого высказывания зарегистрированы у 154 пациентов из 328 обследованных, что составляет 47,0% от общего количества респондентов группы.
Таким образом, в начале реабилитационной работы практически половина респондентов отмечали грубые нарушения вербальной коммуникации из-за обширных анатомо-функциональных дефектов, неврологического дефицита. Многие пациенты после проведенного хирургического лечения лишаются возможности общаться звучно из-за утраты голоса или способности к артикулированию звуков при сохранном понимании обращенной речи, и необходимость осуществлять контакт с окружающим побуждает их пользоваться невербальными средствами общения, которые ограничивают коммуникацию, либо пользоваться письменной речью, что также доставляет массу неудобств.
Через 7 дней использования заявленного способа реабилитации после хирургических вмешательств на гортани и органах артикуляции за счет трехэтапного восстановления речевой функции посредством использования коммуникативного приложения была вновь определена способность к реализации речевого высказывания. В результате использования коммуникативного приложения для осуществления речевого контакта в раннем послеоперационном периоде, согласно оценке персонала отделения и родственников пациентов, процесс вербальной коммуникации улучшился в среднем до уровня умеренных или тяжелых расстройств коммуникации по шкале способности к реализации речевого высказывания, таким образом, сдвиг по шкале в сторону улучшения составил 1 балл и более у 143 пациентов (92,9%). Через 21-28 дней после хирургического вмешательства 123 пациентам в 79,8% случаев было доступно звучное произнесение элементарных фраз бытового лексикона самостоятельно.
Примеры выполнения способа.
Пример 1. Пациентка М. после субтотальной резекции щитовидной железы и лимфодиссекции шеи слева по поводу TXN1M0 в 2019 году с последующим прогрессированием заболевания поступила для хирургического лечения.
При первичной консультации проведено логопедическое обследование, в результате которого отмечено, что речь пациентки в пределах нормы. В предоперационном периоде проведена беседа о возможных расстройствах звучной речи в результате лечения, а также о механизмах голосообразования и речевого дыхания с целью установления контакта, оказания эмоциональной поддержки и формирования стремления к скорейшей реабилитации в послеоперационном периоде. Кроме того, в предоперационном периоде пациенткой под руководством логопеда была создана посредством коммуникатора индивидуальная речевая база данных в виде коммуникативного приложения. Совместно с логопедом после загрузки (скачивания) на телефон и ознакомления с содержанием лексики и основными функциями коммуникативного приложения, был выбран комфортный для пациентки тип женского голоса, далее индивидуально подобраны удобные для общения тембр, темп и громкость речи. В коммуникатор были записаны интонированные шаблоны фраз и необходимые для последующей альтернативной коммуникации речевые обороты, а именно: О себе», «Дата и время», «Приветствия и прощания», «Согласие или несогласие», «Фразы вежливости», «Способы поддержать разговор и отреагировать на сказанное», «Знакомство», «Стандартные ответы», «В медицинском учреждении», «Бытовые ситуации», «Передвижение», «Магазин». Затем пациентку обучали использовать данное коммуникативное приложение в тренинговом режиме. Для этого моделировали ситуации использования подготовленных фраз в бытовом общении, формируя навык беглости использования интонированных шаблонов фраз, стратегию выбора нужной фразы или слова, с подбором комфортного для пациентки темпа и громкости речи.
Далее было проведено оперативное вмешательство в объеме тиреоидэктомии, передней лимфодиссекции. В послеоперационном периоде развился двусторонний парез обеих половин гортани, голосовая щель сужена, что потребовало срочной трахеостомии.
В послеоперационном периоде пациентка предъявляла жалобы на дискомфорт в зоне операции, парестезии в области гортани, отсутствие звучного голоса и речевого дыхания, резко выраженные нарушения речевого общения, которые по шкале способности к реализации речевого высказывания (Международная классификация функционирования (МКФ, ICF) Женева, 2001), где 0 баллов - нет затруднений, 1 балл - легкие затруднения, 2 балла - умеренные затруднения, 3 балла - тяжелые затруднения, 4 балла - абсолютные затруднения) были определены как абсолютные - 4 балла. Речевой контакт был крайне затруднен и осуществлялся с использованием невербальных средств общения и письменной речи.
После перевода из реанимационного отделения пациентке был проведен второй этап реабилитационных мероприятий, а именно предложено для осуществления вербальной коммуникации в пределах бытовых ситуаций использование коммуникативного приложения в качестве альтернативного общения в виде интонированных шаблонов фраз, записанных и отработанных на первом этапе реабилитации - приложение «Vocalipy».. После этого пациентке было рекомендовано определить наиболее часто употребляемые фразы и сформировать категорию «Избранное». Также проведен тренинг, в процессе которого пациентке было предложено отвечать на вопросы логопеда и поддерживать диалог с использованием коммуникативного приложения. В качестве самостоятельной работы было рекомендовано контактировать с персоналом отделения и ближайшим окружением, используя коммуникатор. В результате способность к реализации речевого высказывания согласно шкале МКФ составила 2 балла (умеренные затруднения).
На 4-е сутки после проведенного хирургического лечения начат курс логопедических занятий с целью нормализации голоса и речевого дыхания, одновременно с которым продолжалось использование коммуникатора как вспомогательного для речевого общения. По истечении 14 дней были отмечены улучшения в виде увеличения звучности голоса и длительности фонационного выдоха. Было предложено озвучивать собственным голосом короткие слова типа: «Да», «Нет», «Пока», «Привет» и т.д., а для более сложных ситуаций продолжать использование коммуникативного приложения «Vocalipy».
На протяжении всего второго этапа реабилитации пациентка продолжала использовать коммуникатор в тех случаях, когда ей была необходима поддержка в процессе речевого общения, например: при возникающей голосовой утомляемости или в случае, когда ограниченная громкость голоса не позволяла ей обеспечить достаточную разборчивость.
На заключительном третьем этапе логопедических занятий по мере улучшения акустических характеристик речи и восстановления звучащей разборчивой речи были даны рекомендации использовать коммуникативное приложение только при необходимости озвучить большой по объему отрывок текста. Также проведен тренинг, направленный на увеличение длительности звучащей фразы, логопед записывал через коммуникативное приложение собственный голос, произнося фразы с постепенным увеличением длительности звучания, правильной интонацией, расстановкой логических ударений и пауз для взятия очередного вдоха. Далее пациентка отрабатывала эти фразы сопряженно с донорским голосом, максимально точно повторяя интонации, паузы и использование речевого дыхания. После отработки сопряженного повторения пациентке было предложено записать собственный голос, аудитивно оценить качество произношения, при необходимости исправить интонационные ошибки, следить за длительностью и плавностью речевого выдоха.
После проведения логопедических занятий, когда было отмечено значительное улучшение звучности голоса и речевого дыхания и был достигнут ожидаемый результат речевой реабилитации (по шкале способности к реализации речевого высказывания - 1 балл), пациентка полностью перешла на использование собственного голоса в вербальной коммуникации и прекратила использование коммуникативного приложения «Vocalipy».
Пример 2. Пациент Б. с диагнозом: продолженный рост рака гортани T3N0M0, состояние после химиотерапевтического, лучевого лечения в 2020 году. Стеноз гортани 3 степени.
На фоне нарастания явлений стеноза гортани 30.04.21 была произведена трахеостомия. При подготовке к хирургическому этапу лечения (удалению гортани) была проведена предоперационная консультация с участием хирурга и логопеда, где пациента проинформировали о том, что в результате удаления гортани он будет временно лишен возможности говорить звучно и процесс реабилитации речи займет некоторый отрезок времени. Была также проведена беседа о способах восстановления речи в послеоперационном периоде.
Больному было предложено выбрать из двух возможных вариантов озвучивания -записать фразы собственным голосом либо использовать донорский голос. Пациент принял решение озвучить фразы собственным голосом.
Далее под руководством логопеда была создана посредством коммуникатора индивидуальная речевая база данных в виде коммуникативного приложения. В коммуникатор были записаны интонированные шаблоны фраз и необходимые для последующей альтернативной коммуникации речевые обороты голосом пациента, а именно: О себе», «Дата и время», «Приветствия и прощания», «Согласие или несогласие», «Фразы вежливости», «Способы поддержать разговор и отреагировать на сказанное», «Знакомство», «Стандартные ответы», «В медицинском учреждении», «Бытовые ситуации», «Передвижение», «Магазин». После скачивания приложения на телефон, совместно с врачом-логопедом записаны и воспроизведены несколько фраз из лексического содержания коммуникативного приложения, а также пациент был обучен дополнять каждую из тем своими вариантами фраз. Затем пациента обучали использовать данное коммуникативное приложение в тренинговом режиме. Для этого моделировали ситуации использования подготовленных фраз в бытовом общении, формируя навык беглости использования интонированных шаблонов фраз, стратегию выбора нужной фразы или слова, с подбором комфортного для пациента темпа и громкости речи.
Для самостоятельной работы было рекомендовано сделать записи собственного голоса для всех фраз и дополнить их собственными вариантами. Также было предложено определить фразы, наиболее часто используемые в ситуации общения и сформировать категорию «Избранное». Далее логопедом был проведен тренинг с целью обучения по использованию коммуникативного приложения в ситуации общения, даны рекомендации опробовать этот способ коммуникации в общении с ближайшим окружением и родственниками.
24.05.21 была проведена ларингэктомия. При оценке речевого статуса в послеоперационном периоде были отмечены абсолютные затруднения в реализации речевого высказывания по причине отсутствия генератора звука и утраты способности к озвучиванию собственной речевой продукции (4 балла по шкале способности к реализации речевого высказывания по МКФ).
Для создания комфортной коммуникативной среды на протяжении двух недель после операции, пока для приема пищи использовался носопищеводный зонд, пациент для речевого общения с медицинским персоналом и родственниками использовал только коммуникатор с коммуникативным приложением, созданным на первом предоперационном этапе. Способность к реализации речевого высказывания по шкале МКФ составила 3 балла (тяжелые нарушения).
После заживления операционной раны и удаления носопищеводного зонда пациент приступил к восстановлению вербальной коммуникации путем обучения эзофагеальному голосу. На протяжении курса логопедических занятий в процессе речевого общения продолжал использовать коммуникатор.
Через 14 дней после начала логопедических занятий пациенту доступно звучное произнесение элементарных фраз бытового лексикона самостоятельно. Рекомендовано ограничить использование коммуникативного приложения и озвучивать вновь сформированным заместительным механизмом фонации короткие слова типа: «Да», «Нет», «Пока», «Привет» и т.д., а для более сложных ситуаций продолжать использование коммуникативного приложения «Vocalipy», созданного на первом этапе реабилитации. На протяжении всего второго этапа пациент продолжал использовать коммуникатор в тех случаях, когда ему была необходима поддержка в процессе речевого общения, например: при возникающей голосовой утомляемости или в случае, когда ограниченная громкость голоса не позволяла ему обеспечить достаточную разборчивость.
На заключительном третьем этапе через три недели, при восстановлении звучащей разборчивой речи, когда механизм нового способа коммуникации упрочился в использовании, пациенту было предложено озвучивать через коммуникатор только монологические высказывания большого объема, либо озвучивать фразы, которые в процессе общения вызывают сложности понимания у собеседника. Также проведен тренинг, направленный на увеличение длительности звучащей фразы. Логопед записывал через коммуникативное приложение собственный голос, произнося фразы с постепенным увеличением длительности звучания, правильной интонацией, расстановкой логических ударений и пауз для взятия очередного вдоха. Далее пациент отрабатывал эти фразы сопряженно с донорским голосом, максимально точно повторяя интонации, паузы и использование речевого дыхания. После отработки сопряженного повторения пациенту было предложено записать собственный голос, аудитивно оценить качество произношения, при необходимости исправить интонационные ошибки, следить за длительностью и плавностью речевого выдоха.
По окончании курса реабилитации, который составил 3 месяца, когда пациенту стало доступно использование эзофагеальной речи без ограничений, а звучание не вызывало сложностей понимания у собеседника, было предложено прекратить использование коммуникатора с коммуникативным приложением «Vocalipy» и продолжать общение с помощью вновь сформированного способа коммуникации.
Пример 3. Пациентка П., с диагнозом: рак языка T3N0M0. Состояние после химиолучевого лечения в 2014 г. состояние после хирургического лечения в 2014 г. Рецидив. ДЛТ в 2020 г. Продолженный рост опухоли.
Во время первичного логопедического обследования при оценке речевого статуса было отмечено ограничение разборчивости речевого потока, оказывающее негативное влияние на процесс речевой коммуникации из-за затруднений понимания речи собеседником (2 балла - умеренные затруднения по шкале способности к реализации речевого высказывания МКФ). Негативное влияние на речевую разборчивость оказывал анатомический дефект языка после ранее проведенного хирургического лечения. При подготовке к хирургическому этапу лечения (резекция нижней челюсти, дна полости рта, языка с реконструктивно-пластическим компонентом) была проведена предоперационная консультация с участием хирурга и логопеда, где пациентку проинформировали о том, что по причине большого объема хирургического лечения (грубые анатомические нарушения органов, принимающих участие в артикуляции звуков) речевое общение в послеоперационном периоде будет временно ограничено. С учетом выраженных нарушений коммуникации, которые присутствовали уже на предоперационном этапе, было предложено выбрать из двух возможных вариантов озвучивания - записать фразы собственным голосом, либо использовать донорский голос. Пациентка сделала выбор в пользу озвучивания фраз коммуникативного приложения голосом ближайшей родственницы.
После скачивания приложения на телефон, совместно с логопедом записаны и воспроизведены несколько фраз из лексического содержания коммуникативного приложения, а также пациентка была обучена дополнять каждую из тем своими вариантами фраз. Далее под руководством врача-логопеда была создана посредством коммуникатора индивидуальная речевая база данных в виде коммуникативного приложения. В коммуникатор были записаны интонированные шаблоны фраз и необходимые для последующей альтернативной коммуникации речевые обороты голосом ближайшей родственницы пациентки, а именно: О себе», «Дата и время», «Приветствия и прощания», «Согласие или несогласие», «Фразы вежливости», «Способы поддержать разговор и отреагировать на сказанное», «Знакомство», «Стандартные ответы», «В медицинском учреждении», «Бытовые ситуации», «Передвижение», «Магазин». Затем пациентку обучали использовать данное коммуникативное приложение в тренинговом режиме. Для этого моделировали ситуации использования подготовленных фраз в бытовом общении, формируя навык беглости использования интонированных шаблонов фраз, стратегию выбора нужной фразы или слова, с подбором комфортного для пациентки темпа и громкости речи.
Для самостоятельной работы было рекомендовано сделать записи донорского голоса для всех фраз и дополнить их собственными вариантами. Также было предложено определить фразы, наиболее часто используемые в ситуации общения и сформировать категорию «Избранное». Далее логопедом был проведен тренинг с целью обучения по использованию коммуникативного приложения в ситуации общения, даны рекомендации опробовать этот способ коммуникации в общении с ближайшим окружением и родственниками.
После проведенного хирургического вмешательства в послеоперационном периоде на 2-й день в результате оценки речевого статуса были отмечены абсолютные затруднения речевой коммуникации по причине большого объема хирургического лечения, повлекшего за собой грубые анатомические нарушения органов, принимающих участие в артикуляции звуков (4 балла - по шкале способности к реализации речевого высказывания МКФ). Пациентке было рекомендовано использовать для ежедневных контактов приложение-коммуникатор, созданный на первом этапе реабилитации, а также были проведены занятия по использованию коммуникативного приложения в диалогической речи на темы, предложенные в коммуникативном приложении.
Ближайшее окружение и медицинский персонал оценил ситуацию общения с помощью коммуникатора как умеренные затруднения, что согласно шкале способности к реализации речевого высказывания по МКФ составил 2 балла.
Через 21 день пациентке доступно звучное произнесение элементарных фраз бытового лексикона самостоятельно. Рекомендовано ограничить использование коммуникативного приложения и озвучивать самостоятельно короткие слова типа: «Да», «Нет», «Пока», «Привет» и т.д., а для более сложных ситуаций продолжать использование коммуникативного приложения «Vocalipy». На протяжении всего второго этапа пациентка продолжала использовать коммуникатор в тех случаях, когда ей была необходима поддержка в процессе речевого общения, например: при возникающей голосовой утомляемости или в случае, когда ограниченная громкость голоса и разборчивость речи не позволяли обеспечить понимание речи собеседником.
На заключительном третьем этапе через 3 недели, при восстановлении звучащей разборчивой речи, когда механизм нового способа коммуникации упрочился в использовании, пациентке было предложено озвучивать через коммуникатор только монологические высказывания большого объема, либо озвучивать фразы, которые в процессе общения вызывают сложности понимания у собеседника. Также проведен тренинг, направленный на увеличение длительности звучащей фразы. Логопед записывал через коммуникативное приложение собственный голос, произнося фразы с постепенным увеличением длительности звучания, правильной интонацией, расстановкой логических ударений и пауз для взятия очередного вдоха. Далее пациентка отрабатывала эти фразы сопряженно с донорским голосом, максимально точно повторяя интонации, паузы и использование речевого дыхания. После отработки сопряженного повторения пациентке было предложено записать собственный голос, аудитивно оценить качество произношения, при необходимости исправить интонационные ошибки, следить за длительностью и плавностью речевого выдоха.
По окончании курса реабилитации, когда пациентке стало доступен вербальный контакт без ограничений, а звучание не вызывало сложностей понимания у собеседника, было предложено прекратить использование коммуникатора с коммуникативным приложением «Vocalipy» и продолжать общение с помощью восстановленного способа речевой коммуникации.
Таким образом, предложенный способ реабилитации пациентов с нарушением речевой функции после хирургических вмешательств на гортани и органах артикуляции в короткие сроки посредством трехэтапного восстановления речевой функции и использования разработанного коммуникативного приложения обеспечивает высокую эффективность по восстановлению речевой функции, и позволяет «не выключаться» из привычной ситуации общения и поддерживать необходимый уровень качества жизни.