Диффузный токсический зоб

Диффузный токсический зоб

Эндокринология

Вадим Крылов

Эндокринолог, хирург-эндокринолог, диетолог. Врач Клиники МЕДСИ

Анастасия Плещева: Добрый вечер, с вами канал «Медиадоктор» и программа «Гормоны под прицелом». Сегодня у нас продолжение темы «Заболевание щитовидной железы», мы будем разбирать диффузный токсический зоб. У нас в гостях замечательный доктор, эндокринный хирург, эндокринолог, а также диетолог – Вадим Крылов. Здравствуйте Вадим.

Вадим Крылов: Здравствуйте, Анастасия, уважаемые радиослушатели и телезрители. Очень рад сегодня с вами встретиться, обсудить эту тему.

Анастасия Плещева: Расскажите, что такое диффузный токсический зоб?

Вадим Крылов: Диффузный токсический зоб был открыт в 1840 году немецким доктором Базедовым, очень долго эту болезнь называли Базедовой болезнью. Это аутоиммунное заболевание, причина его не всегда понятна, но есть провоцирующие факторы. Это формирование антител, которые стимулируют выработку собственных гормонов щитовидной железы. Гормон гипофиза снижается, Т4, Т3 свободные гормоны резко возрастают и действуют на все органы и клетки нашего организма.

Анастасия Плещева: Какие анализы нужно сдавать для диагностики?

Вадим Крылов: К нам приходит много пациентов, которые хотят сдавать на анализ все гормоны щитовидной железы на все антитела. Но это не нужно, есть определенные клинические симптомы диффузного токсического зоба и тиреотоксикоза: раздражительность, слабость, тремор пальцев рук, потливость, плаксивость, перебои в работе сердца. При нарастании симптомов, при длительном течении заболевания развивается эндокринная офтальмопатия, она появляется в 40-50% случаев. На начальных этапах заболевания имеется сухость в глазах, покраснение глаз, пациенты часто могут не обращать на это внимание.

Анастасия Плещева: А какую роль здесь играют глаза и щитовидная железа?

Вадим Крылов: Идет нарушение ретробульбарной клетчатки. Подкожная жировая клетчатка есть у нас повсюду, и в том числе за глазами, они имеют клетки, на которые воздействуют антитела, и увеличивается ретробульбарная клетчатка. Могут нарушаться зрительные функции за счет увеличения глаз. У человека выпучиваются глаза, то есть этот диагноз сразу ставить можно.

Анастасия Плещева: Что нам помогает верифицировать данный диагноз?

Вадим Крылов: Сначала всегда смотрится тиреотропный гормон – ТТГ. Сразу же все анализы сдавать на первом приеме не нужно. Если уровень ТТГ низкий, то есть меньше 0,3-0,4, то следует сдавать свободный Т3, Т4 и проводить диагностику: делать УЗИ щитовидной железы и сдавать анализ на антитела к рецепторам ТТГ.

Анастасия Плещева: Что это за антитела, и как они могут помочь поставить диагноз?

Вадим Крылов: Если брать всю этиологию тиреотоксикоза, то чаще всего происходит диффузный токсический зоб и функциональная автономия, многоузловой или узловой токсический зоб. Лечение будет зависеть от результата диагностики. Если диффузный токсический зоб, то идут антитела, которые стимулируют щитовидную железу выделять гормоны. Если антител нет, а есть многоузловой или узловой зоб, который выделяет эти гормоны, то применяют другое лечение. Если диффузный токсический зоб мы изначально лечим консервативно, то при многоузловом токсическим или узловом токсическим идет удаление узла радиоактивным йодом или хирургическим путем.

Анастасия Плещева: Вы же еще и диетолог, скажите, ведь многие пациенты хотят сами похудеть на гормонах?

Вадим Крылов: Да, очень многие пытаются сами похудеть, разогнать свой метаболизм, прибегая к неправильному лечению. Знакомая прочитала в интернете, что гормоны щитовидной железы разгоняют метаболизм, поэтому можно на них похудеть. Да, один из симптомов при тиреотоксикозе – снижение массы тела. И многие молодые девушки, пытаясь достичь красивой фигуры или просто желая похудеть, прибегают к неправильному лечению, принимая гормоны щитовидной железы. Они худеют, но формируют у себя тиреотоксикоз. Помимо того, что они снижают массу тела, они разрушают свое сердце, которое может остановиться, нарушают свою нервную систему и нервную систему окружающих. Но прежде всего они разрушают свое собственное сердце, кардиомиопатия – это одно из тяжелейших осложнений тиреотоксикоза. Поэтому этим заниматься не стоит. Если хотите похудеть, то идите к специалисту и занимайтесь правильным похудением. Формируйте привычки питания, занимайтесь физической нагрузкой и не нарушайте свое здоровье и здоровье своих близких.

Анастасия Плещева: Что такое кардиомиопатия?

Вадим Крылов: Кардиомиопатия – это нарушение функций сердца. Это особое состояние, когда гормоны щитовидной железы воздействуют на все клетки нашего организма – это метаболизм. Щитовидная железа отвечает за весь метаболизм. Если гормоны щитовидной железы увеличиваются, то идет разгонка сердца, оно начинает работать немного быстрее. Самое частое осложнение при этом – это мерцательная аритмия, когда идет постоянное сокращение мышцы сердца, что может приводить и тромбообразованию и остановке сердца. Это самые частые проблемы, поэтому больше всего мы боимся именно этого.

Анастасия Плещева: Какие еще осложнения тиреотоксикоза нам известны, и с какими специалистами, кроме кардиолога, мы сотрудничаем?

Вадим Крылов: Прежде всего, направляет кардиолог. И когда есть нарушение ритма сердца, кардиологи молодцы, что направляют всегда к эндокринологу. Как мы говорили, 50% – это эндокринная офтальмопатия, офтальмологи тоже это замечают и отправляют. При тяжелой форме эндокринной офтальмопатии нарушается изменение поля зрения. Поэтому это заболевание также грозит слепотой и нарушением функций нашего зрения.

Анастасия Плещева: Действовать надо незамедлительно. На начальных этапах еще можно убрать выпячивание глаз, а на поздних – нет. Я правильно говорю?

Вадим Крылов: Абсолютно правильно. Даже после хирургического лечения таких пациентов у них остается огромная проблема с глазами. Иногда прибегают к хирургическому лечению – удалению этой ретробульбарной клетчатки. Но тогда уже есть фиброз, большие изменения в глазах, у него могут быть проблемы со зрением, с нервом, с сухостью роговицы, могут образовываться язвы, бельмо. Если мы уже увидели нарушение зрения такого характера, то надо бежать к эндокринологу. И уже полностью проходить лечение.

Анастасия Плещева: Пациенты очень часто боятся назначения гормонов, как вы их уговариваете? И зачем вообще нужны гормоны?

Вадим Крылов: Прежде всего, нужно диагностировать тиреотоксикоз, диффузный токсический зоб и начать его лечить. Метод лечения подбирается индивидуально для пациента. Сначала мы диагностируем диффузный токсический зоб, затем делаем сцинтиграфию щитовидной железы. Понимаем, это только узел или вся щитовидная железа вырабатывает гормоны, после начинаем лечение. Лучшая операция та, которую можно не делать. Но если делать, то делать правильно и в определенные сроки. Лечение начинается с консервативного, т.е. с применения блокаторов выработки гормонов щитовидной железы: «Тирозол», «Тиамазол», «Мерказолил». Их еще называют тиреостатиками, мы лечим ими полтора года. Сначала назначаются максимальные дозы, потом постепенно дозу понижают.

Анастасия Плещева: Многие сидят 5-6 лет на тиреостатиках и лечатся, зачем нужна схема с понижением дозы, часто ли она применяется?

Вадим Крылов: Многие принимают L-Тироксин и понимают, что если его назначили, то это на всю жизнь. Мы назначаем тиреостатики и снижаем функцию щитовидной железы, тогда снижается количество антител щитовидной железы. Добавляем немного гормонов щитовидной железы, чтобы быстрее вывести на эутиреоз, на нормальную функцию щитовидной железы, и дальше мы ведем на ней. Через год-полтора в течение полугода мы снижаем дозу тиреостатиков, отменяем их и смотрим, будет ли рецидив. Если случается рецидив, то применяют радикальное лечение. Это может быть терапия радиоактивным йодом или хирургическое лечение. В России, Европе и Америке обычно применяют терапию радиоактивным йодом. Есть определенные показания и противопоказания.

Если объем щитовидной железы нормальный или немного увеличен до 45 кубических сантиметров, то однозначно выбирают терапию радиоактивным йодом. При большем объеме эту терапию можно применять только после консультации с радиологом. Основные противопоказания: беременность, лактация, объем щитовидной железы. Если есть противопоказания, то задумываются о хирургическом лечении. Пациент может и сам это попросить, если боится радиации. Но это полностью безопасный метод, который применяется во всем мире. Хирургическое лечение несет в себе риск осложнения: потеря голоса, снижение уровня кальция, гипопаратиреоз. Если операцию надо выполнить, тогда выполнять надо в грамотных центрах.

Анастасия Плещева: Есть возможность сделать радиойодтерапию в Москве бесплатно?

Вадим Крылов: На такие операции выделяются квоты государством, для пациентов они бесплатны. Есть центры, где выделяется больше квот, есть центры, где выделяется меньше квот. Но в настоящее время лечение заболевания щитовидной железы, диффузного токсического зоба в России бесплатно. Вот поэтому платить никому ничего не нужно. Идут получать направление или приходят к хирургу, и он уже говорит, как получить квоту на эту операцию.

Анастасия Плещева: Как эту квоту получить?

Вадим Крылов: Я работаю в государственном учреждении, в Первом Московском государственном медицинском университете имени И. М. Сеченова. Как это проходит у нас: пациенты приходят на хирургическое лечение или радиойодтерапию, человек получает направление в поликлинике по месту жительства на конкретного врача или центр. К сожалению, первую консультацию надо оплатить, чтобы выявить заболевание, которого может не быть. Потом он поднимается к хирургу, и дальше мы понимаем, что необходимо оперироваться, например. Есть определенные показания к хирургическому лечению. Дальше от пациента ничего не зависит. Центр подает, собирает, оформляет, подписывает документы у главного врача и так далее. Отдается этот пакет документов пациенту, пациент едет в отделение Минздрава, и отдает эти документы. Вот и все, потом уже приходят документы на квоту, мы вызываем пациента и оперируем.

Самое сложное – знать, куда ехать, понять, какой центр и какой доктор этим занимается. Можно посмотреть отзывы, либо поспрашивать у эндокринологов. Такие центры есть во всех крупных городах.

Анастасия Плещева: Как долго девушке нужно воздерживаться от зачатия ребенка после радиойодтерапии?

Вадим Крылов: Мы всегда спрашиваем наших пациентов, планируют ли они беременность в течении ближайшего года. Если она не планирует, если у нее нет постоянного сексуального партнера, или если есть, но они пока не планируют, то мы отправляем на радиойодтерапию. Если небольшая щитовидная железа, то смысла оперировать абсолютно нет, радиойод все точно убьет. Если пациентка немного сомневается, планирует в ближайшие полгода-год зачатие, то мы ориентируем на хирургическое лечение.

Анастасия Плещева: Как долго нужно находиться в клинике после лечения радиоактивным йодом? И через сколько можно контактировать с детьми?

Вадим Крылов: Обычно в центрах радиотерапии дают огромный список правил, который должны соблюдать. В Америке это вообще амбулаторная процедура: человек приходит, выпивает этот йод, находится несколько часов в клинике и уходит домой. У нас в Москве человек 1-3 дня находится в специальном учреждении, без телефонов, без связи с обществом.

Как минимум 2 недели точно не рекомендуется находиться с детьми, но это еще зависит от дозы, разлучения и прочего. Вообще никто не исследовал контакт с детьми после этой терапии. Со взрослыми можно контактировать, с детьми стараются избегать, потому что не было никаких клинических исследований по этому поводу. Поэтому две недели точно дается на то, чтобы не контактировать.

Анастасия Плещева: А насчет хирургического лечения – мы щитовидную железу полностью удаляем?

Вадим Крылов: Удаляем всю щитовидную железу. Раньше пытались делать субтотальную резекцию по Николаеву с оставлением части ткани щитовидной железы. К сожалению, антитела вырабатываются на собственную ткань щитовидной железы и поддерживаются. Удаление субтотальной резекции уже не показано, и в специализированных центрах это не делается. В России уже практически не делаются такие операции при диффузном токсическом зобе.

Сейчас делают несколько видов операций на щитовидной железе: гемитиреоидэктомия и тиреоидэктомия. При первой удаляют всю половину щитовидной железы, при второй щитовидную железу удаляют полностью. Оставлять часть ткани щитовидной железы в надежде на то, что будет эутиреоз, то есть нормальная функция щитовидной железы, бессмысленно. Потому что есть антитела, которые снова будут стимулировать выработку гормонов, и будет рецидив. А во время рецидива оперировать намного сложнее, потому что там все спаянно, и риски поражения возвратного гортанного нерва и поражение околощитовидных желез увеличиваются в разы.

Анастасия Плещева: После удаления придется продолжить пить гормоны?

Вадим Крылов: Да, но у нас, к счастью, сейчас проблем в заместительной терапии нет. Можно пить токсичный «Тирозол» всю жизнь, а можно пить его какое-то время, а после перейти на другое лечение. Тиреостатики вызывают гепатотоксичность, то есть нарушение функций печени. Всегда контролируются печеночные ферменты, билирубин. Пациенту нужно следить за собой. Если появляется бесцветный стул, темная моча, кожный зуд – бежим к доктору.

Анастасия Плещева: Кожный зуд в моей практике встречается чаще всего, а у вас как с этим?

Вадим Крылов: Тоже постоянно бывают жалобы. Мы диагностируем его с другими заболеваниями, но всегда на это обращаем внимание.

Анастасия Плещева: На что имеет смысл сдать анализы?

Вадим Крылов: При тиреотоксикозе, гипертиреозе увеличиваются функции щитовидной железы, увеличивается метаболизм и все сжигается. Когда мы бежим 100-метровку, то у нас нагрузка на сердце, на нервную систему, на все клетки организма. Мы бежим на максимальной мощности, наши клетки работают на износ. И для поддержания метаболизма необходим нормальный состав микроэлементов и витаминов.

Анастасия Плещева: Какие микроэлементы нужно сдать, чтобы понять, какие из них затрачиваются в большем количестве?

Вадим Крылов: В первую очередь мы смотрим кальций общий витаминизированный, витамин D. Витамины группы В можно смотреть, но я всегда просто назначаю это. Плюс ко всему микроэлементы. Что строит гормоны щитовидной железы? Это йод, например, поэтому его мы ограничиваем.

Мы должны хорошо восполнять наши витамины, принимать поливитаминный комплекс, но чтобы в составе не было йода. При большом количестве выработки гормонов щитовидной железы используют цинк, селен, железо. Если мы даем витамины группы В, то человек все равно по-другому переносит заболевание. Ему не так тяжело его переносить.

Анастасия Плещева: Давайте обсудим офтальмопатию. Что мы зачастую делаем, кроме лечения тиреостатиками?

Вадим Крылов: Если у нас есть эндокринная офтальмопатия тяжелого течения, то обязательно необходимо назначить пациенту пульс-терапию глюкокортикоидом. Глюкокортикоиды – это гормоны коры надпочечников, которые уменьшают воздействие на ретробульбарную клетчатку и уменьшают поражение в том числе и зрительного нерва, то есть глаз уменьшается визуально. Применяется очень большая дозировка за короткий промежуток времени, но ничего плохого в этом нет. Мы достигаем эутиреоза, нормальной функции щитовидной железы, а дальше решаем, что делать: операцию или йодтерапию. После достижения эутиреоза, если есть показания, мы назначаем пульс-терапию. Дальше человек уже сам понимает, во время тиреотоксикоза его ничего не беспокоит по глазам, его беспокоит свое собственное состояние. Но когда он достиг эутиреоза, он понимает, что у него проблемы с глазами. И он уже сам готов идти на пульс-терапию. Здесь нам остается только проговорить, что это действительно показание, и при грамотном назначении ее это безопасно.

Анастасия Плещева: Можете рассказать о своем самом тяжелом пациенте с диффузный токсическим зобом?

Вадим Крылов: Это было немного забавно. В студенческие годы я работал в реанимации эндокринологического центра. Вышел в отделение, а там мужчины смотрели футбол. Россия играла с Португалией, и я спросил: «Мужики, какой там счет?». Ко мне повернулся мужчина с выпученными глазами и сказал: «Нашим в штангу сейчас попали». Это действительно было удивление, как в мультфильмах. Потом узнал, что пациента прооперировали, глаза уменьшились, и все стало хорошо. Но у него был достаточно большой объем щитовидной железы, и состояние было тяжелое. Но самое главное – вовремя диагностировали и вовремя вылечили.

Анастасия Плещева: Друзья, я хочу, чтобы вы ни в коем случае не допускали со стороны своих близких неправильного отношения к себе. Сегодня с вами была программа «Гормоны под прицелом», мы разбирали тему диффузного токсического зоба. Надеюсь, что вам это было полезно. До новых встреч друзья. Спасибо большое, Вадим, что были сегодня с нами.