СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ ОТКРЫТОГО СИНУС-ЛИФТИНГА ДЛЯ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ
METHOD OF OPEN SINUS-LIFTING FOR DENTAL IMPLANTATION

Изобретение относится к области медицины, а именно хирургической стоматологии и имплантологии, и может быть использовано у пациентов с хроническим полипозным верхнечелюстным синуситом при проведении открытого синус-лифтинга для дальнейшей дентальной имплантации.
Использование дентальных имплантатов в качестве надежного метода комплексной реабилитации пациентов с полным или частичным отсутствием зубов в настоящее время не вызывает сомнения. Однако установка имплантатов на верхней челюсти проблематична в боковых отделах атрофированных отростков верхней челюсти из-за недостаточного объема костной ткани и выраженной пневматизации верхнечелюстной пазухи, что развивается по мере постепенной утраты зубов в процессе жизни.
В 1974 г., Tatum описал оригинальный способ синус-лифтинга. В латеральной стенке верхнечелюстной пазухи "надламывалось" костное окно, отслаивали слизистую оболочку от дна пазухи, в сформированное пространство вводили аутогенную кость, имплантаты устанавливали через 6 мес. [1]. Однако при освоении этой методики было выявлено, что в каждом пятом случае возникают осложнения при отслоении и поднятии вверх слизистой оболочки пазухи - мембраны Шнейдера - в виде ее разрывов, которые ушить не представляется возможным из-за ее тонкости.
При разрывах мембраны Шнейдера до 3-х мм некоторые авторы продолжают отслаивание по всему периметру нижней трети синуса, представляющего собой полусферу, и поднятие ее кверху до тех пор, пока края поврежденной слизистой оболочки не наслаиваются друг на друга, закрывая собой образовавшийся дефект [2].
Недостатками данного способа являются использование этого метода только при маленьких разрывах до 3 мм и невозможность закрытия дефекта краями разорванной мембраны Шнейдера из-за разной кривизны дна верхнечелюстной пазухи при разрывах большей величины.
При разрывах и образовании дефектов в мембране Шнейдера большей величины их закрывают различными резорбирующимися мембранами, а в последние годы и в сочетании с богатой тромбоцитами плазмой пациента, взятой ex tempore из локтевой вены [3].
Недостатком данного метода является сложность способа, связанная с получением плазмы пациента, богатой тромбоцитами.
В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности нами выбран способ синус-лифтинга, разработанный Bone Р. и James R.A., используемый ими с целью предотвращения разрыва слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи для последующей дентальной имплантации. Способ заключается в том, что обнажают кость верхней челюсти разрезом слизистой оболочки преддверия полости рта, создают с помощью шаровидного бора костный фрагмент диаметром 1 см, остающийся связанным с мембраной Шнейдера, отслаивают последний от кости в области дна пазухи с его подворачиванием кверху и введением остеозамещающего материала в полученное пространство с дальнейшим ушиванием слизистой оболочки преддверия полости рта [4].
При обнаружении у пациента хронического верхнечелюстного синусита проводят хирургическую санацию пазухи в стационаре, поскольку наличие хронического полипозного верхнечелюстного синусита, по общепринятому мнению, является абсолютным противопоказанием для синус-лифтинга [5].
Недостатком способа, выбранного в качестве прототипа, является необходимость направления пациента на стационарное лечение для удаления полипов из пазухи при наличии хронического полипозного верхнечелюстного синусита перед выполнением синус-лифтинга для дальнейшей дентальной имплантации и проведение синус-лифтинга только через 1,5-2.0 месяца после этого.
Задачей изобретения является сокращение длительности хирургического лечения пациентов с хроническим полипозным верхнечелюстным синуситом, требующих проведения открытого синус-лифтинга для дентальной имплантации.
Техническим результатом изобретения является возможность проведения синус-лифтинга у пациентов с хроническим полипозным верхнечелюстным синуситом для установки зубных имплантатов, исключая этап стационарного лечения с целью удаления полипов из пазухи.
Технический результат достигается тем, что при хроническом полипозном верхнечелюстном синусите обнажают кость верхней челюсти разрезом слизистой оболочки преддверия полости рта, создают сквозное отверстие в верхнечелюстную пазуху диаметром 12-15 мм, оставляя его прикрепленным к мембране Шнейдера. После чего закрывают созданное сквозное отверстие диаметром 5-6 мм резорбирующейся коллагеновой мембраной. Мембрану Шнейдера отслаивают от кости в области дна пазухи с подворачиванием костного фрагмента кверху и введением остеозамещающего материала в образованное пространство. После этого отверстие в стенке верхнечелюстной пазухи, получившееся в результате отсечения костного фрагмента, закрывают резорбирующейся коллагеновой мембраной с последующим ушиванием слизистой оболочки преддверия полости рта.
Способ осуществляется следующим образом.
Противопоказаниями для выполнения заявляемого способа являются:
1. Высота кости в области дна верхнечелюстной пазухи, составляющая более 4-5 мм.
2. Наличие острого воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе.
3. Заполненность верхнечелюстной пазухи полипами на 2/3 и более ее объема.
4. Подозрения на наличие новообразований в пазухе.
5. Наличие общесоматических противопоказаний для хирургического вмешательства.
Под туберальной, небной и инфильтрационной анестезиями раствором Артикаина 4% в количестве 3-х карпул по 1.7 мл каждая, используя лезвие №15, проводят разрез, смещенный несколько небно, по гребню альвеолярного отростка, на всю толщину слизистой оболочки. Вертикальные разрезы, один или два, проводят по вестибулярной поверхности альвеолярного отростка, формируя при этом угловой или трапециевидный слизисто-надкостничные лоскуты.
С помощью распатора отслаивают слизисто-надкостничный лоскут до уровня скуло-альвеолярного гребня или выше. Проекцию доступа выбирают на основании анализа рентгенологической картины конусно-лучевой компьютерной томографии с учетом топографии анатомических структур и места расположения полипозных масс.
С помощью крючков, ретракторов или поддерживающих швов передне-латеральную стенку верхнечелюстной пазухи обнажают и определяют хирургический доступ. Для этого используют калибровочные линейки и микрометр. Оставляя 2-3 мм вестибулярной кости выше уровня дна верхнечелюстной пазухи, с помощью трепана диаметром 12-15 мм, имеющего периметральный бортик, или же любого другого пилящего инструмента, намечают границу доступа в пазуху без погружения в нее. В центре намеченного костного фрагмента с помощью пилящего инструмента диаметром 5-6 мм формируют сквозное отверстие, через которое удаляют полипозные массы кюретажными ложками различного размера. Верхнечелюстной синус промывают дезинфицирующими растворами и отсасывают содержимое.
По намеченной границе доступа в пазуху приступают к формированию костного фрагмента диаметром 12-15 мм в ее стенке с помощью шаровидного бора №4 на скорости 20000-40000 об/мин с обильным охлаждением физиологическим раствором. После чего со стороны полости рта закрывают созданное сквозное отверстие диаметром 5-6 мм резорбирующейся коллагеновой мембраной Остеопласт производства НПК «Витафарм» размером 10×10 мм. Мембрану Шнейдера отслаивают от кости в области дна пазухи с подворачиванием костного фрагмента кверху и введением остеозамещающего материала BioOss производства «Geistlich Pharma AG» в образованное пространство. Возможно использование и других видов резорбирующихся коллагеновых мембран, а также остеозамещающих материалов.
После того как материал введен в сформированную полость, отверстие в стенке верхнечелюстной пазухи, образовавшееся в результате отсечения костного фрагмента, перекрывают еще одной резорбирующейся мембраной, диаметр которой на 6-10 мм больше диаметра указанного отверстия. Слизисто-надкостничный лоскут репозиционируют с последующим ушиванием слизистой оболочки преддверия полости рта. Непосредственно или через 4-12 мес. (это определяется используемым материалом) после синус-лифтинга производят имплантацию.
Существенные отличительные признаки заявляемого способа и причинно-следственная связь между ними и достигаемым техническим результатом:
- После обнажение кости верхней челюсти в ней создают сквозное отверстие в верхнечелюстную пазуху диаметром 5-6 мм.
Сквозное отверстие в верхнечелюстную пазуху создают для введения в пазуху кюретажных ложек, канюль для промывания дезинфицирующими растворами и для вакуумного удаления иссеченных полипов. Осуществляя разнонаправленные движения, кюретажные ложки находятся в постоянном контакте с жесткими границами костного окна, сохраняя целостность прикрепленной к внутренним стенкам пазухи слизистой оболочки. Величина отверстия в 5-6 мм достаточна для этой цели.
- Удаляют из верхнечелюстной пазухи полипы.
В способе прототипе при обнаружении у пациента хронического верхнечелюстного синусита проводят хирургическую санацию пазухи в стационаре, а синус-лифтинг - только через 1,5-2.0 месяца после этого.
- Вокруг сквозного отверстия отсекают костный фрагмент диаметром 12-15 мм.
Костный фрагмент указанного диаметра достаточен для отслаивания мембраны Шнейдера от дна верхнечелюстной пазухи и введения остеозамещающего материала в объеме, необходимом для установки выбранного числа имплантатов.
- Затем закрывают созданное сквозное отверстие диаметром 5-6 мм резорбирующейся коллагеновой мембраной.
Использование резорбирующейся мембраны не требует ее удаления в последующем. Материал, из которого изготовлена мембрана, коллаген, обладает адгезивными свойствами, в результате чего мембрана самостоятельно крепится к костному фрагменту, и ее фиксация швами не требуется.
- После введения остеозамещающего материала окно в стенке верхнечелюстной пазухи, образовавшееся в результате отсечения костного фрагмента диаметром, закрывают такой же мембраной.
Закрытие окна в стенке верхнечелюстной пазухи, образовавшееся в результате отсечения костного фрагмента диаметром 12-15 мм, предотвращает деформацию альвеолярного отростка верхней челюсти.
Совокупность отличительных существенных признаков является новой и обеспечивает проведение синус-лифтинга у пациентов с хроническим полипозным верхнечелюстным синуситом для установки зубных имплантатов, исключая при этом этап стационарного лечения с целью удаления полипов из пазухи, сокращает длительность хирургического лечения у данной категории пациентов на 1,5-2 месяца.
Приводим примеры из клинической практики.
Пример 1. Пациент С., 52 лет. Обратился в клинику с жалобами на отсутствие второго и третьего моляров верхней челюсти слева. Односторонний концевой дефект верхней челюсти решено было восполнить зубным протезированием на имплантатах. Проведена ортопантомография и конусно-лучевая компьютерная томография. Высота костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти слева равна 3 мм; наблюдается атрофия альвеолярного отростка по высоте. В области дна верхнечелюстной пазухи слева в проекции отсутствующих 2.7 и 2.8 зубов визуализируется полипозно измененная слизистая оболочка. В остальных отделах пазухи последняя не изменена, полипы отсутствуют. Пациенту было предложено устранить дефект зубного ряда протезированием на имплантатах с использованием заявляемого способа, то есть удаления полипов из пазухи с одномоментным синус-лифтингом. Согласие пациента было получено. Операцию проводили в соответствие с описанным выше способом.
Для удаления полипов из пазухи создали сквозное костное окно диаметром 5 мм в латеральной стенке пазухи, кюретажными ложками удалили полипы и промыли пазуху раствором хлоргексидина биглюконата с последующим отсасыванием содержимого пазухи. Костное окно закрыли резорбируемой коллагеновой мембраной 10×10 мм, бором отделили по метке трепана костный островок 12 мм и отслоили мембрану Шнейдера от кости в области дна пазухи. Образованную после поднятия дна пазухи полость заполнили гранулами остеозамещающего материала BioOss. В сформированное костное ложе ввели 2 винтовых имплантата длиной 6 мм, отверстие в передней стенке пазухи закрыли коллагеновой мембраной Bio-Oss. В имплантаты ввинтили внутренние заглушки. Слизисто-надкостничный лоскут в преддверии полости рта уложили на место и ушили наглухо синтетической нитью 6-0. Через 6 месяцев установили формирователи десны, а через 12 дней провели протезирование зубов на имплантатах по традиционной методике. На контрольных конусно-лучевых томограммах через 6 месяцев после синус-лифтинга с ревизией верхнечелюстной пазухи слизистая пазухи без полипозных изменений, в зоне сохраненного пластического материала наблюдалась костная регенерация.
Пример 2. Пациент Л., 57 лет, обратился в клинику с жалобами на отсутствие первого моляра на верхней челюсти справа. Соседние моляры интактны. Ортопантомограмма и конусно-лучевая компьютерная томография показали высоту костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти 2 мм и наличие полипозно измененной слизистой оболочки в области дна пазухи в проекции отсутствующего 1.6 зуба. Предложено удалить полипы из пазухи и провести синус-лифтинг по описанной методике. Получено согласие.
Операцию провели по вышеописанному способу. После скелетирования передней стенки верхнечелюстной пазухи и ее трепанации в 5 мм трепаном диаметром 12 мм наметили границы костного островка. Кюретами удалили полипы из пазухи, последнюю промыли раствором хлоргексидина биглюконата с отсасыванием содержимого. Отверстие в костном островке закрыли коллагеновой мембраной Bio-Oss, которая прикрепилась за счет адгезии. Костный островок вместе с мембраной подвернут кверху и внутрь вместе с отслоенной от дна пазухи слизистой оболочкой. Для заполнения полости, образованной после поднятия на 5 мм мембраны Шнейдера, использовали гранулы Bio-Oss. Слизисто-надкостничный лоскут преддверия полости рта уложили на место и ушили синтетической нитью 6-0.
Через 6 месяцев в сформированное костное ложе установили 1 винтовой имплантат размером 6 мм. Далее процедуру установки имплантатов проводили по общепринятой методике. Контрольный осмотр через 1 год показал, что имплантат с коронкой в области 1.6 зуба устойчив, осложнений имплантации нет. Жалоб на заболевание верхнечелюстной пазухи нет.
С помощью заявляемого способа нами было прооперировано 14 пациентов с хроническим полипозным верхнечелюстным синуситом, отсутствием одного или нескольких моляров и атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти, 10 мужчин и 4 женщины в возрасте от 42 до 64 лет. У 10 из них имплантация опор для зубного протезирования была осуществлена отсроченно, через полгода после операции, а у 4 - непосредственно во время операции субантральной аугментации с хирургической санацией пазухи. У всех пациентов получен благоприятный непосредственный и отдаленный результаты.
Длительность хирургического лечения пациентов с хроническим полипозным верхнечелюстным синуситом, требующих проведения открытого синус-лифтинга для дентальной имплантации по способу прототипу, включающего хирургическую санацию пазухи в стационаре с целью удаления полипов, составляет 1,5-2 месяца.
Таким образом, заявляемый способ обеспечивает проведение открытого синус-лифтинга для дентальной имплантации у пациентов с хроническим полипозным верхнечелюстным синуситом, исключая этап стационарного лечения для удаления полипов, что сокращает длительность хирургического лечения у данной категории пациентов на 1,5-2 месяца.
Литература
1. Meyer U., Vollmer D., Runte С., Bourauel Bone loading pattern around implants in average and atrophic edentulous maxillae: a finite-element analysis // J. Craniomaxillofac. Surg., 2001, Apr 29(2): 100-5.
2. Иванов С.Ю., Бернд Кузика, Мигура С.А., Мураев А.А., Шибеко В.А. Особенности устранения дефектов мембраны Шнейдера при операции синус-лифтинг / Материалы XX Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, 2015. - С. 51-52.
3. Носов С.Н., Железный С.П., Кортс А.Ф., Пешко А.П. Дентальная имплантация и остеопластика при синус-лифтинге / Там же, 2006. - С. 156-157.
4. Bone P. and James R.A. Maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone // J. of Oral and Maxillofacial Surgery, 1980, 17, 113-116.
5. Rekel K.V., Semenov M.G., Mikhailov V.V. Preimplant sinus surgery // Folia Ororhinolaringologiae et Pathologiae Respiratoriae (Журнал оториноларингологии и респираторной патологии), 2016. - V. 22. - №2 - Р. 104.