СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА У ДЕТЕЙ С МАССОЙ ТЕЛА ПРИ РОЖДЕНИИ МЕНЕЕ 1500 Г
METHOD FOR PREDICTION OF INFANTILE CEREBRAL PARALYSIS IN CHILDREN WITH BIRTH WEIGHT LESS THAN 1500 GRAM

Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии и неврологии детского возраста, и может быть использовано для прогнозирования развития детского церебрального паралича у детей с массой тела при рождении менее 1500 грамм.
В последнее время в связи с прогрессом современных технологий выхаживания новорожденных увеличивается число детей, родившихся недоношенными, среди которых частота формирования детского церебрального паралича составляет от 20 до 35% (Bennett F.C., Scott D.T. Long-term perspective on premature infant outcome and contemporary intervention issues // Semn. Perinatal. - 1997. - Jun. - №21 (3). - P.190-201). Особого внимания заслуживают дети, родившиеся с массой тела менее 1500 г, риск формирования детского церебрального паралича у которых в 20-30 раз превышает таковой в общей популяции новорожденных детей (Роль перивентрикулярной лейкомаляции в развитии детского церебрального паралича / Е.Д.Белоусова, М.Ю.Никанорова, B.C.Кешишян, О.Н.Малиновская // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2001. - №5. - С.26-32.; Kuban, K.C.K. Cerebral Palsy [Text] / K.C.K. Kuban, A. Levition // New Ingland Journal of Medicine. - 1994. - Vol.330, N 3. - P.188-195). Необходимость выделения среди детей, родившихся с массой тела менее 1500 грамм, группы риска по формированию детского церебрального паралича (ДЦП) обусловлена возможностью дифференцированного подхода к их лечению и проведением ранней реабилитации, что уменьшит вероятность развития этой инвалидизирующей патологии.
Известен способ прогнозирования детского церебрального паралича у доношенных детей (Пат. 2357655 Российская Федерация. Способ прогнозирования детского церебрального паралича у доношенных детей / Аронскинд Е.В., Шершнев В.Н.; заявитель и патентообладатель Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». - №2007148115; заявл. 26.12.07; опубл. 10.06.2009, Бюл. №16.), позволяющий на 30 сутки жизни по перинатальным факторам риска прогнозировать формирование детского церебрального паралича.
Недостатки способа:
1. Способ не рассчитан на прогнозирование детского церебрального паралича у недоношенных детей.
2. В способе не учитывается масса тела ребенка при рождении.
3. Способ не применим в неонатальном периоде.
4. Не учитываются факторы социального и акушерско-гинекологического анамнеза, способствующие формированию детского церебрального паралича.
5. Точность способа неизвестна.
Известен способ прогнозирования спастических форм детского церебрального паралича у недоношенных детей, который учитывает гестационный возраст, длительность безводного периода, искусственную вентиляцию легких и частичное парентеральное питание, а также наличие пери-интравентрикулярного кровоизлияния III-IV степени, перивентрикулярной лейкомаляции, отека мозга и величины размеров задних рогов боковых желудочков. Способ позволяет на 21-е сутки жизни прогнозировать формирование спастических форм детского церебрального паралича у недоношенных детей. (Пат. 2325840 Российская Федерация. Способ прогнозирования спастических форм детского церебрального паралича у недоношенных детей / Аронскинд Е.В., Шершнев В.Н.; заявитель и патентообладатель Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». - №2006146598; заявл. 27.12.06; опубл. 10.06.2008, Бюл. №16.). Указанный способ выбран нами в качестве ближайшего аналога.
Недостатки способа:
1. Не учитываются данные акушерско-гинекологического и социально-биологического анамнеза.
2. Способ не позволяет прогнозировать детский церебральный паралич в первые 2 недели жизни.
3. Способ рассчитан на прогнозирование только спастических форм детского церебрального паралича.
4. Точность способа неизвестна.
Указанные недостатки предлагается устранить в заявляемом способе.
Технический результат способа направлен на повышение точности, чувствительности и специфичности, а также на более раннее и комплексное прогнозирование формирования детского церебрального паралича, и, следовательно, на снижение инвалидности недоношенных детей с массой тела при рождении менее 1500 грамм в результате раннего изменения тактики их лечения и реабилитации.
Заявляемый технический результат достигается тем, что у детей с массой тела при рождении менее 1500 грамм на 10-14 день жизни оценивают факторы социально-биологического анамнеза, измеряемые в баллах, и при сумме прогностических коэффициентов, равной или более +13 баллам, прогнозируют формирование детского церебрального паралича, а при сумме, равной или менее -13 баллам, прогнозируют отсутствие развития данной патологии с точностью 98,2%.
Отличительные признаки: на 10-14 сутки жизни дополнительно определяют прогностически значимые социально-биологические факторы риска развития детского церебрального паралича, выраженные прогностическими коэффициентами в баллах: церебральная ишемия III степени - имеется +5,56, отсутствует -6,86; синдром двигательных нарушений - имеется +5,09, отсутствует -3,97; крайне тяжелое состояние ребенка при рождении - имеется +3,69, отсутствует -4,78; оценка по шкале Апгар на первой минуте 4 балла и менее +2,65, более 4 баллов -5,36; перивентрикулярная лейкомоляция - имеется +5,17, отсутствует -2,49; недоношенность 28 недель и менее +3,28, недоношенность 29 недель и более -2,01; врожденные аномалии развития - имеются +2,68, отсутствуют -1,79; хронические воспалительные заболевания половой сферы у матери - имеются +6,45, отсутствуют -1,12; медицинские аборты у матери в анамнезе - имеются +2,33, отсутствуют -2,33; выкидыши у матери в анамнезе - имеются +2,99, отсутствуют -1,09; затем вычисляют сумму прогностических коэффициентов, и при значении суммы, равной -13 баллам или менее, прогноз считают благоприятным, а при значении +13 баллов или более - неблагоприятным.
Новизна предлагаемого способа заключается в том, что впервые предлагается прогностический алгоритм с учетом балльной оценки социально-биологических факторов для прогнозирования формирования детского церебрального паралича у недоношенных детей с массой тела при рождении менее 1500 грамм.
Для разработки прогноза использован последовательный анализ Вальда с определением прогностической значимости отдельных признаков и информативности по С.Кульбаку (Гублер Е.В., Генкин А.А. Применение непараметрических критериев статистики в медикобиологических исследованиях. - Л.: Медицина, 1973. - 141 с.). Проведена статистическая обработка клинического материала для выделения достоверных признаков, отличающих детей с массой тела при рождении менее 1500 грамм, у которых сформировался или отсутствовал детский церебральный паралич к 1 году.
Всего проанализировано 82 фактора социально-биологического анамнеза. Для каждого значимого признака рассчитывают прогностический коэффициент (ПК) по формуле:
для наличия симптома
для отсутствия симптома
1
2
Для каждого признака рассчитывают коэффициент информативности (КИ) Кульбака по формуле: KH=ПК·(P-P). Для принятия решения вычисляют пороговые величины. Величина прогностического порога (ПП), которая позволяет оценить степень достоверности формирования или отсутствия формирования детского церебрального паралича, определяется по формуле Вальда. Считая допустимой вероятность ошибки прогноза не более 5% определили, что прогностический порог возможности развития детского церебрального паралича равняется +13 баллам, а отсутствия -13 баллам. Определение меры информативности позволило выявить наиболее значимые признаки.
Прогнозирование осуществляют по специально разработанной таблице (таблица 1), где каждому признаку соответствует величина прогностического коэффициента. Прогностические коэффициенты рассчитаны для значимых признаков социально-биологического анамнеза, что может быть широко использовано в практической деятельности. В таблице 1 приведены и коэффициенты информативности.
Наиболее значимыми факторами по степени информативности для формирования детского церебрального паралича являются: церебральная ишемия III степени, синдром двигательных нарушений, крайне тяжелое состояние ребенка при рождении, оценка по шкале Апгар на 1 минуте 4 балла и менее, перивентрикулярная лейкомоляция, хронические воспалительные заболевания половой сферы у матери, недоношенность 28 недель и менее, медицинские аборты у матери в анамнезе, врожденные аномалии развития у ребенка, выкидыши у матери в анамнезе.
Таблица 1
Прогноз формирования детского церебрального паралича у детей с массой тела при рождении менее 1500 грамм
Факторы риска
ПК
КИ
Церебральная ишемия III степени
есть
+5,56
7,55
нет
-6,86
Синдром двигательных нарушений
есть
+5,09
4,27
нет
-3,97
Крайне тяжелое состояние ребенка при рождении
есть
+3,69
3,77
нет
-4,78
Оценка по шкале Апгар на 1 минуте 4 балла и менее
есть
+2,65
3,08
нет
-5,36
Перивентрикулярная лейкомоляци
есть
+5,17
2,8
нет
-2,49
Хронические воспалительные заболевания половой сферы у матери
есть
+6,45
1,63
нет
-1,12
Недоношенность 28 недель и менее
есть
+3,28
1,48
нет
-2,01
Медицинские аборты в анамнезе
есть
+2,33
1,22
нет
-2,33
Врожденные аномалии развития у ребенка
есть
+2,68
1,08
нет
-1,79
Выкидыши в анамнезе
есть
+2,99
0,75
нет
-1,09
Способ осуществляется следующим образом.
1. По предлагаемой таблице на 10-14 день жизни у недоношенного ребенка с массой тела при рождении менее 1500 грамм определяют наличие или отсутствие факторов, влияющих на формирование детского церебрального паралича.
2. Суммируют значения прогностических коэффициентов факторов риска, выявленных у пациента.
3. Если сумма прогностических коэффициентов равна или превышает +13 баллов, прогнозируют формирование детского церебрального паралича.
4. Если сумма прогностических коэффициентов равна или меньше -13 баллов, то прогнозируют отсутствие формирования детского церебрального паралича.
5. Если сумма прогностических коэффициентов больше -13, но меньше +13, то информации для принятия решения в данном случае недостаточно.
Использование предлагаемого способа позволяет с высокой точностью 98,2%, чувствительностью 100% и специфичностью 97,8% прогнозировать на 10-14 сутки жизни формирование детского церебрального паралича у недоношенных детей с массой тела при рождении менее 1500 грамм.
Сущность заявляемого способа поясняется следующими примерами.
Пример 1.
Мальчик, возраст 14 дней, родился от II беременности, I родов. Масса тела при рождении 1460 г. Роды в срок 28 недель (ПК=+3,28), оценка по Апгар на первой минуте 2 балла (ПК=+2,65), крайне тяжелое состояние при рождении (ПК=+3,69); синдром двигательных нарушений (ПК=+5,09), врожденные аномалии развития - пупочная грыжа (ПК=+2,68). По данным нейросонографии выявлена церебральная ишемия III степени (ПК=+5,56), перивентрикулярная лейкомаляция отсутствует (ПК=-2,49). В анамнезе у матери 1 медицинский аборт (ПК=+2,33), отсутствовали хронические воспалительные заболевания половой сферы (ПК=-1,12) и выкидыши (ПК=-1,09).
Сумма прогностических коэффициентов: +3,28+2,65+3,69+5,56+5,09+2,68-2,49+2,33-1,09-1,12=+20,58.
Заключение: у ребенка прогнозируется риск развития детского церебрального паралича.
Прогноз по данному способу подтвердился: ребенок с 1 года наблюдается у невролога с диагнозом: Детский церебральный паралич, атонически-астатическая форма.
Пример 2.
Мальчик Г., возраст 10 дней, родился от IV беременности, II родов. Масса тела при рождении 1490 г. Роды в срок 31 неделя (ПК=-2,01), оценка по Апгар на первой минуте 4 балла (ПК=+2,65), состояние при рождении средней тяжести (ПК=-4,78). У ребенка не диагностировались синдром двигательных нарушений (ПК=-3,97) и врожденные аномалии развития (ПК=-1,79). По данным нейросонографии отсутствовали церебральная ишемия III степени (ПК=-6,86) и перивентрикулярная лейкомаляция (ПК=-2,49). В анамнезе у матери 2 медицинских аборта (ПК=+2,33), выкидышей не было (ПК=-1,09), отсутствовали хронические воспалительные заболевания половой сферы (ПК=-1,12).
Сумма прогностических коэффициентов: -2,01+2,65-4,78-6,86-2,49-3,97-1,79+2,33-1,09-1,12=-19,13.
Прогноз благоприятный.
Ребенок до 1,5 лет наблюдался у невролога с диагнозом: Последствия перинатального поражения центральной нервной системы, синдром доброкачественной внутричерепной гипертензии.
Прогноз подтвердился.
Пример 3.
Девочка В., возраст 12 дней, родилась от III беременности, III родов. Масса тела при рождении 980 г. Роды в срок 27 недель (ПК=+3,28), оценка по Апгар на первой минуте 2 балла (ПК=+2,65), крайне тяжелое состояние при рождении (ПК=+3,69). По данным нейросонографии выявлена церебральная ишемия III степени (ПК=+5,56); признаки перивентрикулярной лейкомаляции отсутствовали (ПК=-2,49). У ребенка не диагностировались синдром двигательных нарушений (ПК=-3,97) и врожденные пороки развития (ПК=-1,79). В анамнезе у матери отсутствовали медицинские аборты (ПК=-2,33), выкидыши (ПК=-1,09) и хронические воспалительные заболевания половой сферы (ПК=-1,12).
Сумма прогностических коэффициентов: +3,28+2,65+3,69+5,56-2,49-3,97-1,79-2,33-1,09-1,12=-0,95.
Заключение: в данном случае для принятия решения информации недостаточно.
Указанным способом обследовано 56 детей с массой тела при рождении менее 1500 грамм. Результаты исследования представлены в таблице 2.
Таблица 2
Количество обследованных
56
Истинно положительные
результаты
11
Истинно отрицательные
результаты
44
Ложно положительные результаты
1
Ложно отрицательные результаты
0
Итого:
Точность способа
98,2%
Чувствительность способа
100%
Специфичность способа
97,8%
Расчет точности, чувствительности и специфичности проводился в соответствии с методическими рекомендациями (Оценка диагностической информативности лабораторных тестов: методические рекомендации // Клиническая лабораторная диагностика. - 1992. - №1-2. - С.49-58).
Преимущества способа:
- способ позволяет на 10-14 сутки жизни по данным социально-биологического анамнеза прогнозировать формирование детского церебрального паралича у недоношенных детей с массой тела при рождении менее 1500 грамм;
- высокая точность 98,2%, чувствительность 100% и специфичность 97,8%;
- простота и доступность выполнения методики;
- способ не требует больших временных затрат;
- способ позволяет выбрать правильную тактику ведения больного;
- способ позволяет своевременно провести реабилитационные мероприятия.