Способ прогнозирования развития острого послеоперационного панкреатита
METHOD FOR PREDICTION OF DEVELOPMENT OF ACUTE POSTOPERATIVE PANCREATITIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано в лечебно-профилактических учреждениях, имеющих в структуре хирургическое отделение.
Лечение пациентов с острым послеоперационным панкреатитом (ОПП) по-прежнему остается одной из наиболее сложных проблем в хирургии. Несмотря на прилагаемые усилия, число больных с данной патологией не уменьшается, преимущественно в группе больных, перенесших непосредственный интраоперационный контакт с поджелудочной железой. (Кулик Л.Н., Кофман ЭЛ., Порембский О.Б., Чипин Е.И., 1971; ChenY.K., IkeiS., 1996).
До сих пор мало изучен вопрос о влиянии объема лимфодиссекции в формировании ОПП у пациентов, прооперированных по поводу рака желудка и других органов брюшной полости. Не до конца определены критерии определения риска развития ОПП после выполнения лимфодиссекции. Отсутствуют четкие рекомендации по профилактике ОПП у пациентов на всем протяжении лечения, то есть до операции, во время операции и в течение раннего послеоперационного периода.
При определении тактики ведения данной категории больных необходима оптимизация выбора методов диагностики, профилактики и лечения ОПП, базирующихся на законах динамики патологического процесса и на принципах его распространения. Исходя из этого, целесообразной является разработка программы повышения эффективности применения современных методов диагностики, профилактики и лечения всего спектра патологических процессов, происходящих при развитии ОПП.
Важность нарушений системы гемостаза в формировании полиорганной недостаточности (ПОН) общепризнана. Возникновение синдрома ДВС является неотъемлемой составляющей развития полиорганной дисфункции. Однако не до конца изучены механизмы воздействия внутрисосудистого свертывания крови на динамику ПОН. Дискутируются способы мониторирования системы гемостаза и оценки результатов проводимой терапии.
Следует особо подчеркнуть, что динамика и прогноз заболевания у больных ОПП, зависит не только от хирургической тактики, но и в большой степени от формирования ПОН.
По результатам собранного анамнеза, клинического и инструментального обследования больных, а также с учетом характера операции, у каждого пациента был сформулирован риск развития острого панкреатита в послеоперационном периоде.
Описание способа
Согласно методике, вероятность возникновения осложнения появляется при общей сумме баллов более нуля, и, соответственно при положительном значении не следует ожидать гладкого течения послеоперационного периода.
Предложенный метод позволяет объективно подходить к вопросу прогнозирования острого послеоперационного панкреатита, математически оценивая роль различных факторов (фоновая готовность, интраоперационные травмы поджелудочной железы).
Результаты статистического анализа позволили выделить 6 факторов риска развития ОПП после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке.
Таким образом, определились два основных направления, на которые мы ориентировались при прогнозировании ОПП уже на дооперационном этапе. Это возможность контакта с поджелудочной железой во время хирургического вмешательства и имеющаяся у пациента фоновая готовность поджелудочной железы к развитию панкреатита. При сочетании этих факторов риск развития ОПП еще более увеличивается.
Максимальное количество факторов риска по разработанной шкале 13 баллов, что принято за 100%. Соответственно при раке желудка - 9, и при язвенной болезни - 4 балла.
В результате была сформирована прогностическая таблица, позволившая распределить пациентов на группы низкого, среднего и высокого рисков развитие ОПП (см. таблицу). Пациенты были разделены по риску развития ОПП следующим образом:
- низкий риск развития ОПП до 3 баллов;
- средний риск развития ОПП от 4 до 6 баллов - до 50% факторов риска;
- высокий риск развития ОПП - свыше 6 баллов - свыше 50% факторов риска.
Правомерность такого деления больных на группы риска подтвердилась в дальнейшем полученными результатами. Оказалось, что во многих случаях, когда имелся риск развития ОПП, а профилактику по тем или иным причинам не проводили, осложнение развивалось довольно часто и нередко протекало тяжело.
Результаты практической проверки прогностической системы дали 97,5% правильных результатов и 2,5% ошибочных.
Примеры применения способа
Пример №1
Больной Р., 63 года. Диагноз: рак культи желудка с прорастанием в поджелудочную железу. Выполнена операция: Гастрэктомия со спленэктомией и резекцией ПЖ. Объем лимфодиссекции ДЗ. Имелся фоновый хронический панкреатит, врастание опухоли в поджелудочную железу, дуоденостаз. Уровень Д-димера в 1 сутки после операции составлял 293,4 нг/мл. Таким образом, у пациента имелась сумма баллов по прогностической таблице составляет 11, что соответствует высокому риску развития острого послеоперационного панкреатита.
В результате проведенного комплексного профилактического лечения отмечалось быстрое купирование клиники ОПП, и дальнейший послеоперационный период протекал гладко.
Пример №2
Больная Л., 58 лет, Диагноз: Лейомиома желудка с прорастанием в поджелудочную железу. Выполнена операция: Дистальная резекция желудка с краевой резекцией поджелудочной железы. Лимфодиссекция не выполнялась. Хронический панкреатит, врастание опухоли в поджелудочную железу, дуоденостаз у пациентка отсутствовали. Уровень Д-димера в 1 сутки после операции составлял 163,2 нг/мл. В данном случае, у пациентки по прогностической таблице 1 балл, что соответствует низкому риску развития острого послеоперационного панкреатита.
На фоне применения базовой послеоперационной терапии не отмечалось развитие клиники ОПП, и послеоперационный период протекал гладко.
Предлагаемый способ прогнозирования был применен у 80 пациентов. Низкий риск развития ОПП оказался у 24 пациентов. У 2 в послеоперационном периоде зафиксирован острый панкреатит.
Клинический опыт показал, что при атравматично выполненной резекции или экстирпации желудка развиваются лишь реактивные изменения в поджелудочной железе, которые могут исчезать под влиянием проводимого лечения, применяемого в послеоперационном периоде.
Следует подчеркнуть, что разработка принципов ведения больных ОПП на различных этапах лечения позволила за последние 3 года снизить количество летальных исходов от данного осложнения до 1,9%.
Больных с высоким риском развития ОПП было 30 (26,66%). В этой группе больных средний балл по разработанной шкале составил больше 4 баллов - при раке желудка и 2 баллов при язвенной болезни. У них проводились мероприятия, направленные на предупреждение развития острого панкреатита на всем протяжении лечения, то есть до операции, во время операции и в течение раннего послеоперационного периода, а также их раннего распознавания и своевременного лечения.