СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ МОЛОТКООБРАЗНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ
METHOD OF OPERATIVE TREATMENT OF HAMMER DEFORMITY OF TOES

Заявляемый способ относится к медицине, а именно к ортопедии, хирургии стопы.
Молоткообразная деформация пальца стопы характеризуется разгибательным положением ногтевой фаланги, сгибанием средней фаланги и гиперэкстензией (тыльным сгибанием) основной фаланги вплоть до подвывиха или вывиха ее основания в плюснефаланговом суставе, а также образованием намина (омозолелости) над проксимальным межфаланговым суставом. Все это сопровождается напряжением сухожилия разгибателя пальца, выраженными болевыми ощущениями в области намина, невозможностью пользования стандартной обувью. Деформация обычно наблюдается на втором пальце, но при прогрессировании поперечного плоскостопия у больного могут быть деформированы и другие пальцы.
Известен способ хирургического лечения молоткообразной деформации II-IV пальцев по патенту на изобретение [1]. Способ заключается в том, что производят вмешательство на сухожилии длинного сгибателя пальцев, затем выделяют и берут на держалки сухожилие длинного сгибателя II-IV пальцев, стопу устанавливают под прямым углом к голени, накладывают швы-метки на кожу и сухожилие на одном уровне, разгибают пальцы стопы и отмечают величины сдвига метки на сухожилии по отношению к метке на коже, производят Z-образное рассечение и удлинение сухожилия II-IV пальцев позади внутренней лодыжки.
В способе достигается уменьшение травматичности оперативного вмешательства.
Недостатком способа-аналога является то, что вмешательство только на сухожильном аппарате пальцев не всегда дает положительный результат, так как не устраняет капсульный и артрогенный элементы контрактуры межфаланговых суставов и подвывиха, а в далеко зашедших случаях - тыльного вывиха пальца в плюснефаланговом суставе.
Известен также способ оперативного лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы II-IV степени и молоткообразной деформации второго пальца по патенту на изобретение [2]. Способ заключается в доступе к головке и основанию первой плюсневой кости, удалении костно-хрящевых разрастаний в области первого плюснефалангового сустава, пластике суставной капсулы, выведении первого пальца из порочного положения и остеотомии основания первой плюсневой кости, осуществлении доступа разрезом по тылу второго пальца к проксимальной фаланге, резекции ее основания, выводе молоткообразного пальца из порочного положения, изготовлении из резецированного основания клиновидных трансплантатов и внедрении их в зону остеотомии первой плюсневой кости.
Способ обеспечивает одномоментную коррекцию формы и положения первой плюсневой кости молоткообразного пальца.
Недостатком второго аналога является проблематичность формирования неоартроза из-за отсутствия способа удержания пальца на диастазе в плюснефаланговом суставе и большая вероятность рецидива деформации в межфаланговых суставах.
Известен способ лечения молоткообразной деформации II-IV пальцев стопы по патенту на изобретения [3]. Способ включает пересечение сухожилия длинного сгибателя пораженного пальца, разгибание его основной фаланги, пересечение коротких разгибателей стопы в проекции плюснефаланговых суставов, а пересечение длинного сгибателя пораженного пальца осуществляют на уровне средней фаланги.
При наличии контрактуры сустава производят редрессацию сустава с трансартикулярной фиксацией спицей Киршнера на 2 недели. При наличии анкилоза в пораженном суставе осуществляют артропластику. Способ лечения обеспечивает улучшение опорности стопы.
Недостатком аналога является то, что пересечение сухожилий приводит к полной потере активных сгибательных движений в межфаланговых суставах и ограничению их в плюснефаланговом суставе.
Известен способ оперативного лечения многокомпонентной деформации переднего отдела стопы по патенту на изобретения (4). Способ включает выделение и отсечение от места прикрепления к проксимальному концу основной фаланги первого пальца сухожилия, приводящей первый палец мышцы, прошивание конца образованного сухожилия лигатурой, проведение сухожилия по передней поверхности первой плюсневой кости под сухожилием длинного разгибателя первого пальца, фиксирование сухожилия связыванием концов лигатуры, удаление костно-хрящевого экзостоза плюсневой кости и устранение молоткообразных деформаций второго и третьего пальцев, при этом отсечение сухожилия, приводящей первый палец мышцы, осуществляют вместе с участком подошвенного апоневроза и участком глубокой фасции внутренней поверхности первой плюсневой кости с образованием связки, проведение образованной связки производят вместе с сухожилием приводящей первый палец мышцы кнутри, затем в обратном направлении через сформированный канал в верхней полуокружности первой плюсневой кости, после удаления костно-хрящевого экзостоза плюсневой кости пересекают сухожилие мышцы, приводящей первый палец и расположенной по внутреннеподошвенной поверхности, и фиксируют полученные после пересечения концы сухожилия по отдельности к первой плюсневой кости, а устранение молоткообразных деформаций второго и третьего пальцев выполняют выделением сухожилия длинных разгибателей, которое пластически удлиняют до разгибания основной фаланги второго и третьего пальцев, и пересечением сухожилия сгибателей этих пальцев.
Недостаток аналога заключается в том, что удлинение сухожилий разгибателей приведет к успеху при незначительных деформациях, когда операция не показана, а достаточно использование специальных ортопедических «напальчников», например тканево-гелиевых колпачков.
В качестве ближайшего аналога, т.е. прототипа, принята операция Гомана, при которой разрезают кожу по тыльной поверхности в области проксимального межфалангового сустава, рассекают капсулу сустава, вывихивают головку основной фаланги, головку резицируют, фалангу вправляют и на капсулу сустава накладывают швы, несколько сближая фаланги, после операции на несколько дней с целью удержания пальца в откоррегированном положении накладывают вытяжение за ногтевую фалангу [5, 6].
Заявляемый способ и прототип имеют следующие общие признаки: производят рассечение капсулы проксимального межфалангового сустава и осуществляют резекцию головки основной фаланги.
Недостатками способа-прототипа является следующее: в проксимальном межфаланговом суставе сохраняются лишь качательные движения, не улучшающие функцию пальца. Удержание пальца в откорректированном положении вытяжением не способствует формированию заданного диастаза в неоартрозе, так как при отсутствии должного контроля за вытяжением оно, как правило, ослабевает, и при сохраненном натяжении сухожилий сгибателей нередко приводит к рецидиву деформации. Кроме того, эта операция не предусматривает устранение вывиха (подвывиха) основной фаланги в плюснефаланговом суставе, что характерно для молоткообразной деформации в далеко зашедших случаях и не улучшает статико-динамические функции стопы.
Задача изобретения заключается в устранении деформации пальца (порочного положения), вывиха основной фаланги в плюснефаланговом суставе и исключении рецидива образования намина, а также улучшении статико-динамической функции стопы.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе оперативного лечения молоткообразной деформации пальцев стопы, включающем рассечение капсулы проксимального межфалангового сустава, резекцию головки основной фаланги с последующим удержанием пальца в откоррегированном положении, согласно изобретению, резекцию головки основной фаланги производят экономно, резицируя хрящевую часть, дополнительно производят экономную коррегирующую резекцию основания средней фаланги проксимального межфалангового сустава, формируют коррегирующий артродез, сопоставляя резецированные концы фаланг в проксимальном межфаланговом суставе под углом максимальной разогнутости пальца с последующей фиксацией его в компрессионном состоянии двумя взаимоперекрещивающимися спицами, затем проводят контроль выведения пальца в плюснефаланговом суставе из положения тыльного сгибания (подвывиха или вывиха) и проводят или капсулотомию в случае незначительного тыльного сгибания (без подвывиха или вывиха) с удлинением сухожилия разгибателя пальца или без него, удерживая палец в плюснефаланговом суставе путем дальнейшего проведения этих же спиц в головку плюсневой кости, или производят резекцию основания основной фаланги при неустранении разгибательной контрактуры (подвывиха, вывиха), и формируют диастаз в плюснефаланговом суставе, удерживая палец в откоррегированном положении также путем дальнейшего проведения этих же спиц в головку плюснефаланговой кости под максимально возможным углом перекреста. При необходимости производят удлинение сухожилия разгибателя пальца общеизвестными способами.
Совокупность существенных признаков позволяет осуществить коррекцию положения пальца через формирование анкилоза проксимального межфалангового сустава благодаря дополнительной резекции основания основной фаланги и основания средней фаланги в проксимальном межфаланговом суставе и удержанию пальца в исправленном положении двумя перекрещивающимися спицами, а также формированию диастаза в плюснефаланговом суставе, формирующего неоартроз. Данная операция позволяет обездвижить проксимальный межфаланговый сустав, устранить деформацию пальца (порочное положение) и исключить рецидив намина, а также устранить вывих основной фаланги в плюснефаланговом суставе.
На фиг.1а изображен кожный разрез; 1б и в - уровень резекции головки основной фаланги (1), основания средней фаланги (2) в проксимальном межфаланговом суставе и уровень резекции основания основной фаланги (3) молоткообразного пальца.
На фиг.2 изображен исправленный палец, фиксированный двумя перекрещивающимися спицами.
Описание способа хирургического лечения
В стерильных условиях под местной анестезией после обработки операционного поля антисептиками скальпелем разрезают кожу по тыльной поверхности над молоткообразным пальцем от середины средней фаланги до средней и дистальной трети плюсневой кости. Остро и тупо выделяют сухожилия разгибателей, осуществляя доступ к проксимальному межфаланговому суставу и осуществляют экономную коррегирующую резекцию суставных концов так, чтобы после устранения сгибательного положения вывести дистальную часть пальца в максимальное разгибание в зоне артродеза. С апикальной поверхности ногтевой фаланги проводят две взаимоперекрещивающиеся спицы диаметром 1,6 мм, предварительно создав компрессию в зоне артродеза, предусмотрев дальнейшее проведение спиц в основной фаланге. Затем проводят контроль выведения пальца в плюснефаланговом суставе из положения тыльного сгибания (подвывиха или вывиха) и проводят или капсулотомию сустава в случае незначительного тыльного сгибания (без подвывиха или вывиха) с удлинением сухожилия разгибателя пальца или без него, удерживая палец в плюснефаланговом суставе путем дальнейшего проведения этих же спиц в головку плюсневой кости, или производят резекцию основания основной фаланги при неустранении разгибательной контрактуры (подвывиха, вывиха), и формируют диастаз в плюснефаланговом суставе, удерживая палец в откоррегированном положении также путем дальнейшего проведения этих же спиц в головку плюсневой кости под максимально возможным углом перекреста. Спицы удаляют через 4 недели после операции при появлении рентгенологических признаков состоявшегося анкилоза. Затем осуществляют разработку движений в плюснефаланговом суставе.
Пример. Больная Б., 55 лет, обратилась в клинику с диагнозом: Двухстороннее смешанное плоскостопие, вальгусная деформация первых пальцев, молоткообразная деформация 2 пальца левой стопы.
После предопределенной подготовки больной произведена операция на первом луче по методике ЦИТО. А устранение молоткообразной деформации второго пальца - операция по предлагаемому способу (с резекцией основания основной фаланги без удлинения сухожилия разгибателя). Послеоперационный период протекал гладко. На 12-е сутки сняты швы, заживление первичным натяжением. Через 4 недели после операции выполнены контрольные рентгеновские снимки, диагностирован состоявшийся анкилоз в проксимальном межфаланговом суставе, спицы удалены. Начата разработка движений в плюснефаланговом суставе, достигнута тыльная флексия до 70°, подошвенная до 30°.
Положение пальца в проксимальном межфаланговом суставе фиксировано - анкилоз в положении сгибания 0°. Рецидива деформации не наблюдалось в течение всего периода наблюдения - 3 года.
Для выполнения данного способа хирургического лечения необходим стандартный набор травмотологических и хирургических инструментов, обычные спицы желательно диаметром 1,6 мм и шовный материал, специального оборудования не требуется. Операция может быть осуществлена врачом-травматологом любой квалификационной категории.
Таким образом, как видно из вышеописанного, достигается улучшение статико-динамической функции стопы с сохранением амплитуды движений в плюснефаланговом суставе благодаря неоартрозу в нем и коррелирующему анкилозу в проксимальном межфаланговом суставе, позволяющим устранить болевые ощущения в проксимальном межфаланговом суставе, улучшить опорность стопы, устранить намин и его рецидив, что позволит носить стандартную обувь.
Источники информации
1. Патент на изобретение RU 2285476 C2, A61B 17/56 (2006.01), приоритет 13.09.2004, опубликовано 20.10.2006.
2. Патент на изобретение RU 2257174 C1, 7A61B 17/56, приоритет 05.03.2004, опубликовано 27.07.2005.
3. Патент на изобретение RU 2271767 C2, A61B 17/56 (2006.01), приоритет 30.04.2004, опубликовано 20.03.2006.
4. Патент на изобретение RU 2128962 C1, A61B 17/56, приоритет 18.02.1998, опубликовано 20.04.1999.
5. Под общей редакцией проф. И.Литтманна. Оперативная хирургия. - Академия наук Венгрии: Будапешт, 1988, с.965-966.
6. Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф. Хирургия стопы. - М.: Медицина, 2002, с.223.