СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРОФИЧЕСКОЙ ЯЗВЫ РОГОВИЦЫ
METHOD OF SURGICAL MANAGEMENT OF TROPHIC CORNEAL ULCER

Изобретение относится к медицине, а точнее к офтальмологии, а именно к способам хирургического лечения язв роговицы, не поддающихся консервативному лечению и угрожающих перфорацией, в частности тяжелых ожогов роговицы, ожоговой болезни глазного яблока с угрозой перфорации или перфорацией.
Ожоги глаз являются тяжелым повреждением органа зрения и представляют серьезную медицинскую и социальную проблему. По данным литературы, ожоги глаз составляют 6,1-38,4% всех глазных повреждений. Хирургическое лечение больных с тяжелой ожоговой травмой является актуальной проблемой офтальмотравматологии. В решении этой задачи все большее значение придается хирургическим методам лечения, основанным на применении различных ауто- или аллогенных тканей.
Общеизвестны методы закрытия дефектов роговицы кадаверной роговицей или другими аллогенными тканями (Н.А.Пучковская, С.А.Якименко, В.М.Непомящая «Ожоги глаз», издательство «Медицина», Москва, 2001 г, с 121-141). При язвах роговицы после ожога чаще применяют послойно-сквозную кератопластику с использованием грибовидного трансплантата. Техника операции. Выкраивают трансплантат грибовидной формы из донорской роговицы. Грибовидный трансплантат укладывают в ложе реципиента таким образом, чтобы его «ножка» вошла в прободное отверстие. Края трансплантата пришивают к эписклере лимба узловыми швами.
Однако нередки случаи отторжения и некроза трансплантата вследствие глубокого нарушения микроциркуляции собственной поврежденной ткани и развития иммунологического конфликта в организме реципиента с донорской тканью.
С другой стороны, имеются трудности с пластическим материалом - кадаверной роговицей в связи с нерешенностью юридических и правовых аспектов донорства в Российской Федерации.
Эффективным хирургическим методом лечения тяжелых ожогов роговицы является аутотенонопластика (Масюк Ф.А., Поромова М.Ю. «Первый опыт применения аутотенонопластики при лечении ожогового поражения глаз», "Ожоги глаз и их последствия". Материалы научно-практической конференции. Москва, 1997 г., с 42-43).
Но при применении данного метода для закрытия обширных дефектов роговицы происходит резкое уменьшение глубины коньюнктивальных сводов, что нецелесообразно при ожоговой болезни глаз.
Известен способ лечения эндотелиально-эпителиальной дегенерации роговицы глаза, когда для эпикорнеального покрытия используют лоскут на ножке из теноновой капсулы больного глаза. Лоскут проводят через дополнительный разрез конъюнктивы над роговицей. Соединяют лоскут у нижнего лимба с теноновой капсулой через дополнительный разрез конъюнктивы. Фиксируют швами к эписклере глазного яблока у верхнего и нижнего лимба. (Патент RU №2301644, МПК A61F 9/00, публ. 27.06.2007.)
Существенным недостатком данного способа является дополнительные разрезы конъюнктивы глазного яблока в области верхнего и нижнего лимба. Эти разрезы еще в большей степени усугубляют питание травмированой роговицы из-за пересечения краевой петлистой сети области лимба. Это в свою очередь при ожоге роговицы способствует формированию еще большего дефекта роговицы.
Задача изобретения состоит в том, чтобы улучшить результаты лечения, за счет использования комбинированного пластического материала из аутотканей, сформировать полноценную рубцовую ткань в зоне повреждения за счет улучшения микроциркуляции и трофики при деструктивных процессах роговицы.
Поставленная задача достигается способом хирургического лечения трофической язвы роговицы. Способ включает закрытие дефекта роговицы аутотканью лоскута теноновой оболочки на ножке.
Предварительно в зависимости от локализации дефекта роговицы выделяют одну из близлежащих прямых мышц глазного яблока. Выполняют разрез конъюнктивы над областью сухожилия мышцы, выделяют мышцу. Сухожилие и «брюшко» мышцы тупо разделяют на две равные порции от места фиксации мышцы к склере кзади на 10-12 мм. Одну порцию мышцы пересекают в 10 мм от места прикрепления к склере. Дистальную часть пересеченной порции мышцы подшивают узловыми швами к сохранной части роговицы, с перекрытием поверхности дефекта. В этой же области выделяют лоскут теноновой оболочки на ножке, который подшивают узловыми швами по всей окружности лимба, после удаления роговичного эпителия. Рану конъюнктивы ушивают узловыми швами. Выполняют временную блефарорафию на 2/3 длины век.
Новизна изобретения.
- Предварительно в зависимости от локализации дефекта роговицы выделяют одну из близлежащих прямых мышц глазного яблока. Это обеспечивает оптимальный доступ к операционной зоне.
- Выполняют разрез конъюнктивы над областью сухожилия мышцы, выделяют мышцу. Сухожилие и «брюшко» мышцы тупо разделяют на две равные порции от места фиксации мышцы к склере кзади на 10-12 мм. Одну порцию мышцы пересекают в 10 мм от места прикрепления к склере. Дистальную часть пересеченной порции мышцы подшивают узловыми швами к сохранной части роговицы, с перекрытием поверхности дефекта. Используется порция внутренней прямой мышцы в качестве первой части аутопластического материала, богатого сосудами, что значительно улучшает васкуляризацию лимбальной сосудистой сети, способствует появлению новообразованных сосудов, улучшается трофика за счет диффузии биологически активных веществ, образующихся в пересаженной мышечной ткани. При этом сохраняется анатомическая связь данного лоскута мышцы в области фиксации сухожилия ее к склере. Создается сосудистый анастомоз между ветвями внутренней и наружной сонных артерий.
- В этой же области выделяют лоскут теноновой оболочки на ножке, который подшивают по всей окружности лимба, после удаления роговичного эпителия. Удаление эпителия роговицы необходимо для лучшей фиксации и приращения перемещенных тканей теноновой оболочки и мышечного лоскута к поверхности роговицы. Лоскут является второй частью комбинированного пластического материала из аутотканей. Лоскут на ножке получает лучшее питание, ножка обеспечивает хорошую мобилизацию и васкуляризацию лоскута для эпикеропластики.
- Рану конъюнктивы ушивают узловыми швами, выполняют временную блефарорафию на 2/3 длины век. Блефарорафия обеспечивает лучшую стабильность пересаженных тканей. С другой стороны, оставшаяся 1/3 глазной щели позволяет наблюдать врачу за течением послеоперационного периода и применять инсталляции глазных капель в конъюнктивальную полость.
Технический результат способа заключается в создании комбинированного пластического материала из аутотканей, что исключает иммунологическую несовместимость и отторжение трансплантата, а также использование реваскуляризирующих возможностей мышечной ткани и теноновой оболочки. Кроме того, использование мышечной ткани и теноновой оболочки в ходе эпикератопластики способствует стимуляции местного иммунитете тканей глазного яблока. После операции наблюдалось увеличение концентрации неоптерина - интегрального маркера клеточного иммунитета - в слезной жидкости больных.
Использование мышечного аутотрансплантата для реваскуляризации переднего сегмента глазного яблока и улучшения трофики роговицы мы в офтальмологической литературе не нашли.
В офтальмологии широко применяются реваскуляризирующие операции - введение различных аллогенных и аутотканей в теноново пространство с целью создания асептического воспаления со стимуляцией роста эписклеральной ткани с новообразованными сосудами (Беляев B.C., Госсен Ж.К. - пересадка сосудистонервных стеблей эписклеры к заднему полюсу глаза). Реваскуляризирующие операции хориоидеи - операции имплантации в супрахориоидальное пространство пучка волокон косой или прямой мышц, теноновой оболочки, конъюнктивы, полоски эписклеры для улучшения гемодинамики зрительного нерва и сетчатки.
Аутотрансплантация волокон прямой мышцы глаза использовалась при операции реваскулярной декомпресии зрительного нерва (Г.Г.Зиангирова, В.Ф.Шмырева, И.В.Козлова, Мехмет Демир, О.А.Шмелева-Демир, ГУ НИИ глазных болезней РАМН, Москва, журнал «Вестник офтальмологии» №5 2006 г., стр.15-16), где лоскут мышцы подшивался к надрезам склерального канала. Ими проведены экспериментально-морфологические обоснования этого метода:
- мышечный лоскут сохранял жизнеспособность в течение всего наблюдения до 6 месяцев после операции;
- в части мышечных волокон развивались апоптические и дегенеративно-атрофические изменения. Высвобождающиеся биологически-активные вещества при их гибели - АТФ, митохондриальные ферменты, ионы кальция и другие поступают в межклеточное пространство, диффундируют в окружающие ткани и способствуют улучшению их трофики и ускорению регенерации;
- в процессе заживления активное участие принимали саттелитные клетки, которые расцениваются как стволовые, тканеспецифические, принимающие участие в репарационных процессах при повреждениях мышечных клеток.
Результаты этих исследований свидетельствуют о благоприятном влиянии мышечного аутотрансплантата на окружающие ткани.
Способ хирургического лечения трофической язвы роговицы, например на фоне постожогового бельма роговицы, осуществляется следующим образом. Выполняется анестезия 2% раствором новокаина ретробульбарно, акинезия, инфильтрационная анестезия. В зависимости от преимущественной локализации дефекта роговицы, в виде язвы, области истончения бельма роговицы, выделяют одну из наружных прямых мышц глазного яблока - верхнюю или внутреннюю, или нижнюю, или наружную прямые мышцы. Например, при локализации дефекта мутной роговицы во внутренних прилимбальных отделах делают разрез конъюнктивы в 7 мм от лимба над областью сухожилия внутренней прямой мышцы, выделяют мышцу. Сухожилие и «брюшко» мышцы тупо разделяют на две порции, например, верхнюю и нижнюю. Мышцу разделяют на две равные порции. От места фиксации сухожилие и мышцу рассекают к склере и кзади длиной до 10-12 мм. Одну порцию мышцы пересекают в 10 мм от места прикрепления к склере и дистальную ее часть подшивают узловыми швами к сохранной части роговицы, «перекрывая» истонченную или язвенную поверхность мутной роговицы. При этом сохраняется анатомическая связь данного лоскута мышцы в области фиксации ее сухожилия к склере. Дополнительно в этой же области выделяют лоскут теноновой оболочки размером около 12 мм в диаметре на «питающей» ножке. Ножка необходима для лучшей мобилизации и васкуляризациии лоскута для эпикератопластики. Лоскут подшивают узловыми швами по всей окружности лимба, предварительно удалив роговичный эпителий. Рану конъюнктивы ушивают узловыми швами. Операцию заканчивают временной блефарорафией на 2/3 длины век. В послеоперационном периоде продолжают инсталляции глазных капель - антибактериальных, кератопластических препаратов. Через месяц швы с век снимают. Формируется хорошее эпителизированное покрытие, укрепляется истонченное бельмо роговицы, имеется врастание сосудов по ходу швов с теноновой оболочки в рубцовоизмененную конъюнктиву глазного яблока.
Клинический пример №1
Больной Б., 36 лет, перенес термохимический ожог роговицы и конъюнктивы III-IV степени обоих глаз 12 лет назад с исходом в лейкому роговиц обоих глаз IV степени, вторичную глаукому, осложненную катаракту. В последующие годы проведены ряд оперативные вмешательства - послойная кератопластика, экстракапсулярная экстракция катаракты, антиглаукоматозная операция - глубокой склерэктомии, неоднократное лечение по поводу болезней трансплантата, кератопротезирование. Через 2 года произошла «протрузия» кератопротеза, проведена лечебная кератопластика. В настоящее время поступил в офтальмологическое отделение с наличием глубокой трофической язвы, локализующейся прелимбально на 2-3 часах, диаметром 5 мм на фоне тотальной лейкомы и рубцовоизмененной конъюнктивы правого глазного яблока. Учитывая угрозу перфорации роговицы, отсутствие положительной динамики на консервативное лечение, отсутствие кадаверной роговицы и высокий риск отторжения трансплантата из-за многочисленных пластических операций больному выполнена операция по предложенному способу - эпикератопластика лоскутом теноновой оболочки на ножке с использованием порции внутренней прямой мышцы для реваскуляризации роговицы, временная блефарорафия. Сухожилие и «брюшко» мышцы разделяют две на равные порции. После операции концентрация неоптерина в слезной жидкости увеличилась с 6,4 нмоль/л до 25 нмоль/л.
В послеоперационном периоде проводилась комплексная консервативная терапия по общепринятой методике. В результате данного способа имеется приживление аутотенонового лоскута, активация репаративных процессов, устранение дальнейшего разрушения и перфорации роговицы. Формирование плотной рубцовой ткани является хорошим материалом для укрепления бельма с целью планирования оптического кератопротезирования.
Предложенный способ способствует формированию полного заживления в зоне повреждения роговицы за счет усиления микроциркуляции и стимуляции репаративных процессов в собственной ткани роговицы с помощью активного прорастания сосудов из мышечного лоскута, а также использование нового аутопластического материала.