СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПОРАЖЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У НОВОРОЖДЕННЫХ В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ
METHOD OF TREATING PERINATAL AFFECTION OF CENTRAL NERVOUS SYSTEM IN NEWBORNS IN CRITICAL STATE

Изобретение относится к области медицины, а именно к неонатологии, и может быть использовано для терапии перинатального поражения центральной нервной системы (ЦНС) у новорожденных детей, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
Перинатальные повреждения (ПП) ЦНС продолжают оставаться актуальной проблемой неонатологии, занимая ведущее место в структуре заболеваемости и смертности новорожденных (Корсунский А.А. Младенческая смертность в Российской Федерации. Пути снижения//Педиатрия. - 2001. - №2. - С.4-8, Барашнев Ю.И. Ключевые проблемы перинатальной неврологии//Акушерство и гинекология. - 2007. - №5. - С.51-54).
Данная проблема является наиболее актуальной для отделений реанимации и интенсивной терапии, где находятся новорожденные в критическом состоянии, определяемом тяжестью ПП ЦНС и основного заболевания.
Значимость разработки эффективных методов терапии ПП ЦНС у новорожденных в критических состояниях связана с возрастанием частоты ее развития и высокой летальностью среди указанного контингента пациентов.
Проведенный анализ литературы показал, что, несмотря на значительное количество предлагаемых методов терапии ПП ЦНС, летальность при этой патологии остается на высоком уровне. Очевидно, что разработка принципиально новых методов терапии ПП ЦНС особенно актуальна.
В настоящее время известны следующие способы терапии ПП ЦНС у новорожденных.
Способ лечения перинатального поражения центральной нервной системы у новорожденных (патент РФ№2089189, 1997.09.10). Сущность способа состоит во введении 2% альфа-токоферола в 50% раствор димексида путем электрофореза в течение 6-7 дней с последующим определением хемилюминесценции крови и при величине светосуммы хемилюминесценции 5,7 квант/мин 106 и ниже электрофорез прекращают. Недостатки метода:
1. Способ не может использоваться у новорожденных в критических состояниях, находящихся на ИВЛ.
2. Способ не позволяет в наименьшие сроки стабилизировать состояние пациента и подразумевает длительный курс терапии.
3. Нет оценки эффективности способа.
Способ лечения детей с нейромоторными нарушениями вследствие перинатального поражения центральной нервной системы (патент РФ№2111026, 1998.05.20). Воздействуют низкоинтенсивным лазерным излучением на шейные сегментарные зоны, продолжительность 32 с (по 16 с на каждую сторону). Процедуры проводят ежедневно, поэтапно облучая шейный отдел позвоночника (первые 2 дня С2-С3; (паравертибральные сегменты) следующие 2 дня С3-С4; следующие 2 дня С4-С5; следующие 2 дня С5-С6; последние 2 дня С6-С7). Для проведения процедур используется аппарат лазерный терапевтический "Узор". Длина волны излучения 0,89 мкм, режим излучения импульсный, частота импульсов 3000 Гц, средняя мощность импульса 0,7 Вт. Недостатки метода:
1. Резко ограничены показания использования - способ предлагает терапию только нейромоторных осложнений перинатального поражения центральной нервной системы в восстановительном периоде.
2. Способ не может использоваться для терапии нарушений витальных функций, развивающихся в остром периоде перинатального поражения центральной нервной системы у новорожденных на ИВЛ.
3. Нет оценки безопасности использования лазерной терапии, как таковой, у новорожденных пациентов.
4. Нет оценки эффективности способа.
Прототипом предлагаемого изобретения выбран способ оценки эффективности лечения доношенных детей с перинатальными поражениями головного мозга (патент РФ №2279849, 2006.07.20). Осуществляют оценку показателей церебральной гемодинамики в артериальном и венозном руслах с помощью ультразвуковой допплерографии. При этом у ребенка в возрасте одного месяца и затем, после проведенной стандартной медикаментозной терапии, в возрасте трех месяцев жизни определяют индекс резистентности в передней мозговой артерии и среднюю скорость кровотока в вене Галена. При снижении индекса резистентности до 0,74 и ниже и повышении средней скорости кровотока до 11,2 см/с и ниже, в 3 месяца жизни лечение оценивается как эффективное; а при отсутствии снижения индекса резистентности до 0,74 и ниже и/или повышении средней скорости кровотока выше 11,2 см/с лечение оценивается как неэффективное. Недостатками прототипа являются:
1. Возрастные ограничения использования способа: рекомендован у детей в более поздней возрастной категории (1 и 3-х месяцев жизни), но не у новорожденных.
2. В указанном способе не оценивается степень нарушений мозгового кровотока у новорожденных в остром периоде заболевания.
3. В способе представлена инновационная методика оценки эффективности стандартной медикаментозной терапии перинатального поражения ЦНС, однако, способ не предлагает принципиально нового, эффективного метода лечения этой тяжелой патологии периода новорожденности.
Указанные недостатки прототипа устраняются в заявляемом изобретении.
Задачей изобретения является снижение летальности при ПП ЦНС у новорожденных в критических состояниях, находящихся на ИВЛ, путем использования в стандартной интенсивной и респираторной терапии ингаляции оксида азота.
Поставленная задача решается тем, что у новорожденных, находящихся на ИВЛ, при поступлении, методом допплерографии определяют скорость кровотока в вене Галена и при снижении скорости кровотока ниже 4 см/с пациенту проводят ингаляцию оксидом азота в концентрации 15 ppm в течении 24 часов. Известно, что скорость кровотока в вене Галена наиболее точно отражает истинный венозный отток; в норме у новорожденных она составляет 4,3 см/с (К.В.Ватолин и соавт., 2001). Оптимальная концентрация NO во вдыхаемой смеси и экспозиция процедуры определены, исходя из рекомендаций зарубежных и отечественных авторов по литературным данным (J.P.Kinsella, 1993). Наиболее раннее назначение ингаляции оксида азота новорожденным с ПП ЦНС, находящимся на ИВЛ, позволяет своевременно нормализовать скорость кровотока в вене Галена.
Оксид азота (NO) или эндотелиальный релаксирующий фактор продуцируется эндотелиальной клеткой из L-аргинина при участии NO-синтазы. При введении ингаляционным путем является селективным легочным вазодилататором. Быстро диффундирует из альвеол в гладкую мускулатуру сосудов легких, стимулирует активность гуанилат циклазы, которая увеличивает концентрацию циклического Гуанозин-3-5-монофосфата, вызывающего вазодилатацию. Селективно устраняет острую легочную вазоконстрикцию, вызванную гипоксией, нормализует венозный отток. Быстро инактивируется с формированием метгемоглобина, поэтому не приводит к системной гипотензии (Kinsella JP. J Pediatr, 1993). Синтезируемый в клетках нервной системы NO выступает в качестве медиатора нейромышечных коммуникаций, синоптической пластичности и памяти, а также медиатора, обуславливающего релаксацию гладкомышечных клеток (Мостовой А.В. и соавт., 2004).
Нашими исследованиями установлено, что назначение ингаляции оксида азота по скорости кровотока в вене Галена эффективно и безопасно.
Работоспособность изобретения подтверждается следующими конкретными примерами.
Пример №1.
Ребенок Г-а, 1-х суток жизни, история болезни №1961/58. Тяжесть состояния ребенка на момент перевода из родильного дома в отделение реанимации была обусловлена дыхательной недостаточностью и ПП ЦНС (акро- и периоральный цианоз, дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, втяжением межреберий, одышка свыше 80/мин, с ослаблением аускультативного дыхания в легких с обеих сторон; выражены симптомы угнетения ЦНС: отсутствие реакции на осмотр, вялая реакция зрачка на свет, мышечная гипотония, гипорефлексия). Ребенок был переведен на ИВЛ и транспортирован в отделение реанимации.
Пациенту поставлен диагноз гипоксия, впервые выявленная до родов, тяжелая асфиксия в родах, респираторный дистресс-синдром, ателектазы легких. Скорость кровотока в вене Галена определялась методом допплерографии ультразвуковым аппаратом «Titan ТМ» (США), используя допплеровский датчик 5 МГц. Оценка кривых скоростей кровотока проводилась стандартно в сагиттальной плоскости под мозолистым телом вдоль крыши III желудочка и составила 3,85 см/с, что было ниже нормы и свидетельствовало о нарушении венозного оттока, в связи с чем пациенту, находящемуся на ИВЛ, проведена ингаляция оксидом азота, в соответствии с руководством по эксплуатации аппарата для дозированной и контролируемой подачи оксида азота модели «Рulmonox mini» фирмы «Messer II NO Therapeutics» (производство Австрия), в концентрации 15 ppm в течение 24 часов. В результате скорость кровотока в вене Галена увеличилась до 7,03 см/с; у ребенка отмечено появление двигательной активности, нормализация реакции зрачка на свет, рефлексов орального и спинального автоматизма.
На фоне проводимой интенсивной терапии на 11-е сутки ребенок был экстубирован и на 12-е сутки переведен в отделение патологии новорожденных для дальнейшего наблюдения и лечения.
Таким образом, из данного примера следует, что назначение ингаляции оксидом азота способствовало стабилизации неврологического статуса, в результате чего ребенку удалось сохранить жизнь.
Пример №2.
Ребенок У-к, двух часов жизни, история №99/213. Пациент поступил из роддома в отделение реанимации на ИВЛ с диагнозом мекониально-аспирационный синдром (MAC), гипоксия, впервые выявленная до родов, тяжелая асфиксия в родах. Аускультативно дыхание в легких ослаблено с обеих сторон, выслушиваются крепитирующие хрипы, печень у края реберной дуги, селезенка не увеличена, выражена вялость, угнетение, гипотония, гипорефлексия, снижение реакции на осмотр. Скорость кровотока в вене Галена составила 3,30 см/с, что свидетельствовало о выраженном снижении мозгового кровотока. Ингаляция оксидом азота не назначалась, в связи с отказом родителей пациента. На фоне проводимой интенсивной терапии на 3-и сутки у ребенка отмечено ухудшение неврологического статуса: выраженная бледность кожного покрова, отсутствие реакции на осмотр, арефлексия, реакция зрачков на свет отсутствует - диагностирована кома. Стабилизировать состояние пациента не удалось. Ребенок умер на 4-е сутки пребывания в отделении. При патологоанатомическом вскрытии подтверждены морфологические изменения, характерные для тяжелого гипоксического поражения головного мозга.
Таким образом, отсутствие комплексной терапии, включающей ингаляцию оксидом азота на фоне ИВЛ, привело к развитию отека мозга и смерти пациента.
Пример 3.
Ребенок 1-х суток жизни, история №56/1267. Тяжесть состояния ребенка на момент перевода из родильного дома в отделение реанимации была обусловлена дыхательной недостаточностью и ПП ЦНС (акро-и периоральный цианоз, дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, втяжением межреберий, одышка свыше 80/мин, с ослаблением аускультативного дыхания в легких с обеих сторон; выражены симптомы угнетения ЦНС: гипотония, гипорефлексия, вялая реакция на осмотр, слабая реакция зрачка на свет). Ребенок был переведен на ИВЛ и транспортирован в отделение реанимации.
Пациенту поставлен диагноз гипоксия, впервые выявленная до родов, тяжелая асфиксия в родах, респираторный дистресс-синдром, ателектазы легких. Скорость кровотока в вене Галена составила 4,67 см/с, что свидетельствовало о нормальной скорости кровотока. Ингаляция оксидом азота не назначалась. На фоне проводимой интенсивной терапии на 15-е сутки ребенок был экстубирован и на 18-е сутки переведен в отделение патологии новорожденных для дальнейшего наблюдения и лечения.
Заявляемым способом нами пролечено 29 детей, у которых скорость кровотока в вене Галена была ниже 4,0 см/с. Ни у кого из 28-и пациентов, получавших по показаниям терапию ингаляцией оксида азота, не было зарегистрировано каких-либо клинических или лабораторных признаков неблагоприятного воздействия ингаляции газа на организм новорожденного ребенка. Случаи летальных исходов (3 пациента) не имели связи с терапией оксидом азота, что подтверждено клинико-лабораторным обследованием и результатами патологоанатомического вскрытия.
Контрольную группу составили 13 новорожденных с ПП ЦНС, находящихся на ИВЛ, у которых скорость кровотока в вене Галена была ниже 4 см/с. (распределение пациентов по группам проведено с использованием программы генератора случайных чисел по номеру истории болезни). Пациенты получали стандартную интенсивную терапию, и ингаляция оксидом азота на фоне ИВЛ им не проводилась. Все новорожденные в этой группе погибли.
Таким образом, заявляемый метод терапии ПП ЦНС у новорожденных в критическом состоянии, путем назначения ингаляции оксида азота при снижении скорости кровотока в вене Галена ниже 4 см/сек, позволяет стабилизировать неврологический статус пациента, что, в свою очередь, сокращает неонатальные потери в этой группе пациентов.
Исходя из вышеизложенного, заявляемый способ терапии ПП ЦНС у новорожденных по сравнению с существующими методами, имеет следующие преимущества:
1. Предлагаемый способ терапии ПП ЦНС позволяет своевременно и обоснованно назначать патогенетическую терапию.
2. Способ позволяет сократить продолжительность ИВЛ и снизить летальность у новорожденных в критическом состоянии.
3. Способ экономичен и не требует дополнительных финансовых затрат.
Предлагаемый способ найдет широкое применение в неонатологии, педиатрии и реаниматологии, дополняя известные методы интенсивной терапии, не только в отделениях детской реанимации, но и в других педиатрических стационарах.