СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЭНТЕРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
METHOD OF DETERMINING ENTERIC INSUFFICIENCY IN CASE OF ACUTE INTESTINAL OBSTRUCTION

Изобретение относится к хирургии, а именно к диагностике хирургических заболеваний - определение энтеральной недостаточности при острой кишечной непроходимости с помощью ультразвуковых исследований.
Проблема диагностики острой кишечной непроходимости до сих пор остается актуальной в неотложной абдоминальной хирургии. Это обусловлено неуклонным ростом числа больных с данной патологией, сложностью ранней диагностики, поздним обращением в стационар, большим количеством осложнений, высокой летальностью. Чрезвычайно важна своевременная диагностика острой кишечной непроходимости, поскольку раннее оперативное вмешательство улучшает прогноз и результаты хирургического лечения. Многообразие форм, периодов и стадий создают объективные трудности для клиницистов и заставляют искать новые современные методы диагностики.
Рентгенологическое исследование по праву считается одним из наиболее важных, общедоступных диагностических способов, обладающих высокой информативностью в констатации факта острой кишечной непроходимости (Мишукова Л.Б. Комплексное ультразвуковое исследование в диагностике острой тонкокишечной непроходимости: Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. - Москва, 2000) - [1]. Однако следует признать, что этот способ не позволяет ответить на все практически важные для хирурга вопросы, а именно причина, форма непроходимости, функциональная характеристика тонкой кишки. При сомнительных результатах с целью оценки пассажа по тонкой кишке и определения препятствия в клинической практике используют рентгеноконтрастный способ исследования (Кудряшова Н.Е., Пахомова Г.В., Лебедов А.Г. Радионуклидная оценка эвакуаторной функции желудка и пассажа по кишечнику при острой кишечной непроходимости тонкой кишки. РЖГТК №4, 2003, с.38) - [2].
Использование данного способа имеет ряд недостатков: при значительно нарушенной моторной функции желудка и кишечника контраст может усугублять явления непроходимости, а в редких случаях даже вызвать обструкцию кишки. Этот подход можно применять лишь при полной уверенности в отсутствии странгуляционной непроходимости.
В литературе все чаще появляются сообщения об успешном применении при острой кишечной непроходимости магнитно-резонансной и компьютерной томографии - [1]. Несмотря на свою малую инвазивность эти способы до сих пор не нашли широкого применения в клинической практике в ургентной ситуации, а из-за отсутствия достаточного клинического материала невозможно определить место этих исследований в диагностике острой тонкокишечной непроходимости.
В последнее время все большее значение в диагностике острой кишечной непроходимости приобретает ультразвуковое исследование как широко распространенный, доступный, неинвазивный и объективный способ, не связанный с лучевой нагрузкой и уже занявший определенное место в диагностике указанной патологии (Кушнеров А.И., Минько Б.А. и др. Ультразвуковое исследование в диагностике тонко- и толстокишечной непроходимости. Вестник рентгенологии и радиологии №5, 2002, с.39-40) - [3].
Большинство исследователей при проведении традиционного ультразвукового исследования пациентам с подозрением на острую кишечную непроходимость ориентируется на следующие основные эхопризнаки, указывающие на данную патологию: увеличение диаметра кишечных петель, изменения характера кишечного содержимого, видимость складчатости слизистой оболочки кишки, утолщения стенки кишки, характер перистальтики, свободная жидкость в брюшной полости и т.д. (Леонтьев С.Н., Совцов С.А., Подшивалов В.Ю. Диагностическая ценность допплерографии при механической кишечной непроходимости. Вестник хирургии, 2002, том 161 №2, с.37-39) - [4].
Однако встречаемость перечисленных основных эхопризнаков кишечной непроходимости очень вариабельна, у ряда больных они могут отсутствовать, особенно на ранних стадиях острой кишечной непроходимости или частичного ее разрешения.
Разработан способ ультразвукового исследования с допплерографией для определения параметров кровотока в стенке кишки. При оценке кровотока предложен индекс периферического сопротивления (Пурсилота) - отношение разности максимальной и минимальной скоростей к минимальной скорости кровотока:
RI=(Vmax-Vmin)/Vmin
RI - в норме - 0,75±0,02;
V max - максимальная систолическая скорость (в норме 26,25±1,98 см/сек);
V min - минимальная диастолическая скорость (в норме 6,86±0,86 см/сек).
Данные ультразвуковых исследований с допплерографией и оценка кровотока в стенке кишки позволили сформировать шкалу скоростных характеристик кровотока, где представлены три основных состояния внутристеночной гемодинамики: в норме и разных формах острой тонкокишечной непроходимости.
Несмотря на то, что этот индекс идеален при диагностике разных форм острой кишечной непроходимости, использовать этот способ в каждой клинике не удается из-за отсутствия специалистов, обладающих соответствующей практикой, и современного дорогостоящего оборудования.
Для повышения точности дифференциальной диагностики механической и динамической кишечной непроходимости разработали следующий способ. Выполняют ультразвуковое исследование органов брюшной полости, визуализируют расширенные петли тонкой кишки и вводят прозерин внутримышечно с последующим выполнением сеанса чрескожной электростимуляции кишечника, повторно проводят ультразвуковое исследование и при сокращении просвета кишки и наличии поступательного движения частиц химуса устанавливают динамическую непроходимость, а при отсутствии сокращения просвета кишки и наличия возвратно-поступательного движения химуса диагностируют механическую кишечную непроходимость (Державин В.М., Иванова М.Н. и соавт. Авторское свидетельство СССР №1326231, МПК А61В 10/00, 1984) - [5].
При применении в клинической практике прозерина требуется полная уверенность в отсутствии острой обтурационной и странгуляционной кишечной непроходимости, т.к. прозерин усугубляет течение острой обтурационной и странгуляционной кишечной непроходимости на фоне предоперационной подготовки.
Известен способ определения на фоне острой патологии брюшной полости вероятности перитонита, заключающийся в том, что для отражения зависимости толщины стенки кишки от ее диаметра и длительности заболевания у больных с развившимся перитонитом используют показатель вероятности наличия перитонита на фоне острой патологии брюшной полости, который определяют согласно формуле:
ПВП=Д(к)×Тст(к)/ДЗ,
где ПВП - показатель вероятности наличия перитонита;
Д(к) - диаметр кишки (мм);
Тст(к) - толщина стенки кишки (мм);
ДЗ - длительность заболевания (время в часах).
Зависимость обратно пропорциональная - чем меньше значение данного показателя, тем вероятность перитонита больше. При разрешившемся перитоните показатель равен 14,5±1,74, токсическая фаза 3,0±0,98, терминальная стадия 2,38±0,58. (Плечев В.В., Тимербулатов В.М., Латыпов Р.З. Спаечная болезнь брюшины. // Уфа, 1999, 350 с, стр.126-127; Зубарев А.В. Диагностический ультразвук. 1-е издание - М: Реальное время / 1999-176 с.) - [6].
Недостатки данного способа:
- с помощью этого показателя определяют вероятность наличия перитонита при осложненных формах острой кишечной непроходимости, он является абсолютным показанием к операции;
- при использовании этого показателя без перитонита (разрешившийся консервативно) определить дальнейшую тактику не представляется возможным;
- не всегда удается клиницистам точно верифицировать длительность заболевания, что определяется со слов больных и в исходе данный показатель теряет свою достоверность.
Технический результат, на достижение которого направлено предлагаемое изобретение, заключается в улучшении диагностики разных форм острой кишечной непроходимости и выставлении показаний к экстренной операции сразу после проведения пробного консервативного лечения.
Технический результат достигается тем, что по способу определения энтеральной недостаточности при острой кишечной непроходимости, основанному на использовании эхолокационных признаков кишечной непроходимости при проведении ультразвукового и рентгенологического исследований, в качестве эхолокационного признака используют энтеральный морфофункциональный коэффициент, который определяют по формуле: ЭМФК=Тст(к)×Д(к)/ЧПД в 1 минуту, где: ЭМФК - энтеральный морфофункциональный коэффициент; Тст(к) - толщина стенки кишки (мм); Д(к) - диаметр кишки (мм); ЧПД - частота перистальтического движения кишки в 1 минуту, и по величине этого коэффициента определяют стадии острой кишечной непроходимости и выставляют показания для выбора дальнейшей тактики лечения.
При значении энтерального морфофункционального коэффициента до 5 проводят консервативное лечение, при значении энтерального морфофункционального коэффициента от 5 до 25 выполняют консервативное лечение в динамике с повторным определением коэффициента, при достижении которого до 5 и ниже продолжают консервативное лечение, а при значении энтерального морфофункционального коэффициента выше 25 проводят экстренное оперативное вмешательство.
Известны норма-показатели: толщина стенки кишки колеблется до 2 мм; диаметр кишки около 2,5 см; частоты перистальтического движения в среднем составляют 10-12 раз в 1 мин.
По энтеральному морфофункциональному коэффициенту определяют три стадии острой кишечной непроходимости:
1) стадия компенсации - коэффициент колеблется до 5;
2) стадия субкомпенсации - коэффициент колеблется от 5 до 25;
3) стадия декомпенсации - коэффициент превышает 25.
Сущность изобретения: в стадии компенсации проводят только консервативное лечение, в стадии декомпенсации решается вопрос по поводу экстренного оперативного лечения, в стадии субкомпенсации выполняют ультразвуковое исследование в динамике, т.е. повторно определяют коэффициент после проведенного консервативного лечения. Если значения коэффициента снижаются до 5 и ниже, вопрос решается в пользу консервативного лечения. Но если показатели коэффициента превышают 25 и выше, тогда выставляют показания к экстренному оперативному вмешательству. В последнем варианте, когда показатели данного индекса не изменяются, учитываются клиника заболевания после проведенного консервативного лечения и инструментально-лабораторные данные. При любом варианте ультразвукового исследования проводят параллельно рентгенологическое исследование, при котором определяют наличие раздутых петель, уровней жидкости, «чаш Клойберга» и состояние стенок кишки.
Нa кафедре «Хирургии» КГМА при МУЗ ГКБ №7 г. Казани проходили клинические исследования 66 пациентов в возрасте от 20 до 84 лет (мужчин - 35; женщин - 31), находившихся на лечении по поводу острой кишечной непроходимости. Всем проводилось: УЗИ в комплексе с рентгенографией органов брюшной полости, клинико-лабораторными исследованиями и клиническими данными.
Стадия компенсации выявлена у 18 больных (25,8%), стадия субкомпенсации - у 22 больных (33,3%), стадия декомпенсации - у 26 больных (39,4%). В 1-й стадии пациентам проводилось только консервативное лечение, во 2-й стадии на фоне проведенного лечения повторно (через 2-3 часа) определяли ЭИ, при этом у 17 (25,8%) больных индекс снизился до нормальных цифр, что свидетельствовало об эффективности консервативной терапии. У 3 (7,6%) больных показатели индекса не изменились, а в 2-х случаях отмечалась тенденция к повышению его значения. В итоге всем пяти больным выставлены показания к оперативному вмешательству. Стадия декомпенсации свидетельствовала о тяжелых морфофункциональных нарушениях в кишечной стенке. В этом случае хирургическое вмешательство проводилось по абсолютным показаниям после предварительной предоперационной подготовки.
Таким образом, предложенный коэффициент позволяет определить энтеральную недостаточность при разных стадиях острой кишечной непроходимости с помощью ультразвукового исследования и дальнейшую тактику в пользу продолжения консервативного лечения или экстренного оперативного вмешательства. Кроме того, предлагаемый способ прост и надежен в исполнении, не требует современной аппаратуры, может использоваться в любой неотложной хирургической клинике.