СПОСОБ НАДЛОБКОВОЙ ЦИСТОСТОМИИ ПРИ ВНЕБРЮШИННОМ НАРУШЕНИИ ЦЕЛОСТНОСТИ СТЕНОК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
METHOD OF SUPRAPUBIC CYSTOSTOMY IN CASE OF EXTRAPERITONEAL BREACHED INTEGRITY OF URINARY BLADDER WALLS

Изобретение относится к области медицины, в частности к урологии.
Известен традиционный хирургический способ установки надлобковой цистостомы (высокое сечение мочевого пузыря) для отведения мочи при внебрюшинных нарушениях целостности стенок мочевого пузыря (травматические и ятрогенные повреждения мочевого пузыря, внебрюшинные раковые перфорации стенок мочевого пузыря, наличие мочепузырных (пузырно-влагалищных, пузырно-кишечных) свищей, а также при повторной надлобковой эпицистостомии вследствие выпадения катетера из эпицистостомы) (Оперативная урология // Под ред. акад. Н.А. Лопаткина и проф. И.П. Шевцова. - М.: Ленинград, 1986. С.186-248; Ф. Хинман. Оперативная урология. Атлас // Гэотар-мед. 2001. С.560; Tan L.B., Chiang C.P., Huang C.H., Chou Y.H., Wang C.J. Surgical treatment of the ruptured bladder: 22 years reviewed // J. Formos Med. Assoc. - 1990. - Vol.89, №11. - P.986-991). При этом способе в надлобковой области производится послойный разрез кожи длиной от 5 до 10 см, подкожно-жировой клетчатки, апоневроза, мышц передней брюшной стенки и предпузырной жировой клетчатки. Сместив переходную складку брюшины краниально (по направлению головы), внебрюшинно мобилизуется передняя стенка мочевого пузыря, которая берется на лигатурные держалки и вскрывается. Через разрез в полость мочевого пузыря устанавливается мочевой катетер. Стенка мочевого пузыря герметично ушивается вокруг мочевого катетера. В предпузырную жировую клетчатку дополнительно устанавливается дренажная трубка. Рана послойно ушивается.
Недостатками вышеназванного способа являются: 1) проведение послойного разреза в надлобковой области длиной 5-10 см, 2) необходимость наркоза или местной анестезии, сопряженной с введением большого количества местного анестетика, 3) необходимость дополнительного дренирования предпузырной клетчатки, 4) усиление хирургической травмы в результате послойного выделения и вскрытия мочевого пузыря в надлобковой области, 5) длительность проведения операции до 40-50 мин, 5) формирование в надлобковой области рубца длиной 7-8 см, который помимо наличия косметического дефекта, увеличивает риск развития послеоперационной вентральной грыжи, 6) участие хирургической бригады в составе хирурга, анестезиолога, операционной и анестезиологической медсестер, а также ассистента.
Близким к заявленному является способ троакарной цистостомии, заключающийся в послойном проколе троакаром передней брюшной стенки и мочевого пузыря в надлобковой области (Оперативная урология // Под ред. акад. Н.А. Лопаткина и проф. И.П. Шевцова. - М.: Ленинград, 1986. С.195-198; Ф. Хинман. Оперативная урология. Атлас // Гэотар-мед. 2001. С.644). Через троакар в полость мочевого пузыря устанавливается мочевой катетер. Условием для безопасного осуществления данного способа является тугое наполнение мочевого пузыря водным раствором антисептика. Растянутый жидкостью мочевой пузырь смещает переходную складку брюшины, петли кишечника и органы брюшной полости краниально (по направлению головы). При таких условиях во время послойного прокола троакар попадает в полость мочевого пузыря, не повреждая при этом органы брюшной полости.
Основными недостатками прототипа являются: 1) невозможность тугого наполнения жидкостью мочевого пузыря из-за нарушения целостности стенок, 2) при нагнетании жидкости в мочевой пузырь раствор антисептика частично поступает в паравезикальную клетчатку, что может привести к последующему ее инфицированию, 3) проведение троакарной цистостомии при слабо наполненном мочевом пузыре резко увеличивает риск повреждения переходной складки, брюшины и органов брюшной полости.
Задачей данного изобретения является обеспечение безопасной и малотравматичной надлобковой цистостомии при внебрюшинных нарушениях целостности стенок мочевого пузыря.
Согласно изобретению поставленная задача достигается тем, что через уретру в мочевой пузырь, в котором имеются внебрюшинные нарушения целостности ее стенок, вводится специальный катетер типа Фолея баллоном емкостью не менее 200 мл. Внутри полости мочевого пузыря баллон наполняется раствором антисептика или углекислым газом объемом не менее 200 мл. в зависимости от конституции больного. Раздутый баллон плотно прилегает к внутренним стенкам мочевого пузыря, которая, в свою очередь, при наполнении смещает петли кишечника и переходную складку брюшины краниально (по направлению головы). Герметичная полость наполненного баллона, находящегося внутри мочевого пузыря, обеспечивает необходимую емкость для проведения безопасной троакарной цистостомии. Через надлобковую область осуществляется послойный прокол троакаром передней брюшной стенки, мочевого пузыря и наполненного баллона. В результате прокола баллон разрывается и троакар оказывается внутри полости мочевого пузыря. Через тубус троакара в мочевой пузырь устанавливается мочевой катетер. Катетер с разорванным баллоном удаляется из мочевого пузыря через мочеиспускательный канал.
Данный способ позволяет безопасно установить цистостому в надлобковой области пациентам с внебрюшинными нарушениями целостности стенок мочевого пузыря, не нанося при этом дополнительной хирургической травмы путем надлобковой секции мочевого пузыря, снижает интраоперационную кровопотерю, сокращает время оперативного вмешательства, избавляет в дальнейшем больных от протяженных и грубых послеоперационных рубцов и развития грыж.
По данным научно-технической и патентной литературы малотравматичный способ установки цистостомы при внебрюшинном нарушении целостности стенок мочевого пузыря, путем создания внутри нее герметичной полости с помощью наполненного баллона раствором антисептика или углекислым газом до объема не менее 200 мл, которая при наполнении расширяет стенки мочевого пузыря и смещает переходную складку брюшины краниально от лобка, а через переднюю брюшную стенку в надлобковой области послойно прокалывается троакаром передняя стенка мочевого пузыря и раздутый баллон, после разрыва баллона троакар оказываются в полости мочевого пузыря, а через тубус троакара устанавливается катетер в полость мочевого пузыря в медицине не известен.
Малотравматичный способ установки надлобковой цистостомы при внебрюшинном нарушении целостности стенок мочевого пузыря показан на чертежах (фигура 1, 2, 3, 4, 5, 6).
Фигура 1. Передняя брюшная стенка в надлобковой области - 1, переходная складка брюшины - 2, передняя стенка мочевого пузыря - 3, внебрюшинное нарушение целостности стенки мочевого пузыря - 4, полость мочевого пузыря - 5, мочеиспускательный канал - 6, мочевой катетер - 7, с баллоном на конце - 8.
Фигура 2. Через мочеиспускательный канал - 6 в полость мочевого пузыря - 5, вводится мочевой катетер - 7, на конце которого раздувается баллон емкостью не менее 200 мл - 8, смещающий переходную складку брюшины - 2 краниально.
Фигура 3. Передняя брюшная стенка в надлобковой области - 1, передняя стенка мочевого пузыря - 3 и раздутый баллон - 8 прокалываются троакаром - 9.
Фигура 4. Через полый тубус троакара - 9 в полость мочевого пузыря - 5 проводится катетер - 10.
Фигура 5. Катетер - 10 устанавливается в полости мочевого пузыря - 5. Катетер - 7 с разорванным баллоном - 8 удаляется из полости мочевого пузыря - 5 через мочеиспускательный канал - 6.
Фигура 6. Катетер - 10 в полости мочевого пузыря - 5.
I. Клинический пример. Больной В. 67 лет, история болезни 19053/241145, поступил спустя сутки после выпадения мочевого катетера, установленного в надлобковой области методом троакарной цистостомии. Разбужировать надлобковый свищ для установки катетера технически не удалось. Попытка наполнить мочевой пузырь раствором антисептика для проведения повторной троакарной реэпицистостомии не удалась из-за сброса жидкости через мочепузырный свищ. Через уретру в мочевой пузырь заведен катетер с баллоном, который раздут до 300 мл. Через переднюю брюшную стенку послойно был осуществлен прокол троакаром, который после разрыва баллона оказался в полости мочевого пузыря. Через тубус троакара в полость мочевого пузыря установлен катетер.
II. Клинический пример. Больная Б. 48 лет, история болезни 030811/35467, поступила с дизурией и болями в надлобковой области в тяжелом состоянии. При обследовании выявлена перфорация опухолью матки шейки мочевого пузыря (внебрюшинно), метастазы в печень, канцероматоз. Установленный уретральный мочевой катетер вызывал сильные боли. Наполнить адекватно мочевой пузырь раствором антисептика невозможно из-за сброса жидкости через сформировавшийся пузырно-влагалищный свищ. Больной установлен в мочевой пузырь катетер с баллоном, который раздут до 250 мл. В надлобковой области троакаром произведен послойный прокол передней брюшной стенки, мочевого пузыря и баллона. После разрыва баллона троакар находится в полости мочевого пузыря. Через тубус троакара в мочевой пузырь заведен катетер.