Внутрикостные и паравертебральные блокады в лечении пациентов с сочетанием вертеброгенных кардиалгий и ишемической болезни сердца

ВНУТРИКОСТНЫЕ И ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНЫЕ БЛОКАДЫ В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С СОЧЕТАНИЕМ ВЕРТЕБРОГЕННЫХ КАРДИАЛГИЙ И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

В.А. Филимонов, Е.Л. Соков, Л.Е. Корнилова, П.А. Ганжула, Н.Ю. Мансур, О.П. Артюков

Кафедра нервных болезней и нейрохирургии Российский университет дружбы народов Городская клиническая больница № 64

ул. Вавилова, 61, Москва, Россия, 117292

Обследовали 100 пациентов с сочетанием клинических проявлений грудного остеохондроза в виде вертебрально-кардиального синдрома и ишемической болезни сердца. 56 пациентов наряду с традиционной терапией получали курс внутрикостных блокад 44 пациента получали курс паравертебральных блокад. Эффективность лечения оценивалась по динамике параметров болевого синдрома по данным визуально-аналоговой шкалы, изменению показателей сердечной деятельности и вариабельности сердечного ритма по данным холте-ровского мониторирования ЭКГ. Выявлена более высокая терапевтическая эффективность применения внутрикостных блокад по сравнению с применением в лечении пациентов с КПГО и ИБС паравертебральных блокад.

Исследование выполнено в рамках ИОП РУДН.

Боли в области сердца — один из наиболее распространенных клинических симптомов. Они могут быть как клиническим проявлением грудного остеохондроза (КПГО), ишемической болезни сердца (ИБС) или их сочетания, так и других заболеваний. Лечение болей в области сердца является сложной задачей, общепринятая медикаментозная терапия не всегда дает желаемый результат. Обострение ИБС с развитием ишемии миокарда и аритмии часто является противопоказанием для назначения многих видов физиотерапевтического лечения. Блокадные методы лечения, несмотря на то, что они эффективны и практически не имеют противопоказаний, в клинике применяются достаточно редко, при этом внутрикостные блокады (ВКБ) применяются в единичных случаях.

Целью нашего исследования явилось изучение сравнительной эффективности внутрикостных и паравертебральных блокад у пациентов с вертеброгенными кар-диалгиями в сочетании с ишемической болезнью сердца.

Под нашим наблюдением находились 100 пациентов (46 мужчин и 54 женщины) с диагнозом: поражение межпозвонковых дисков грудного отдела позвоночника с выраженным болевым синдромом и рефлекторными нарушениями. Средний возраст пациентов составил 55,1±14,3 года, средняя длительность заболевания КПГО — 12,4±4,6 года, ИБС — 7,6±1,8 года.

Диагноз КПГО устанавливался на основании характерных жалоб на боли в грудном отделе позвоночника и грудной клетке, клинических признаков вертеб-

ральных и экстравертебральных синдромов, а также рентгенологических данных. Наличие рефлекторной вегетативно-ирритативной висцеропатии в виде вертеб-рально-кардиального синдрома (ВКС) устанавливали на основании критериев диагностики вертеброгенных висцеральных синдромов, предложенных И.Б. Гордоном (1994) [3].

Диагноз ИБС выставлялся на основании типичных жалоб, анамнеза, методов физикального обследования по общепринятым в терапии схемам, электрокардиографии (ЭКГ) и лабораторным данным.

Всем пациентам были проведены детальный сбор анамнеза, клинический, ал-гический методы исследования, холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ.

Клинический метод включал в себя исследование неврологического и нейроор-топедического статуса пациентов, терапевтический осмотр.

Оценка болевого синдрома производилась с применением 10-бальной визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Части пациентам с КПГО (50 человек) проводилось суточное мониторирование ЭКГ при помощи системы «Rozinn Electronics — 151» по двум стандартным отведениям в течение 24 часов. Критерием диагностики ишемии миокарда считали депрессию сегмента ST более 1 мм, изменения амплитуды и формы зубца T [10]. Для оценки вегетативной регуляции сердечного ритма использовались статистические временные показатели вариабельности сердечного ритма (ВСР), рекомендуемые Европейским обществом кардиологов (1996) [11].

Для решения поставленной задачи все наблюдаемые пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа (56 человек) — пациенты с сочетанием клинических проявлений грудного остеохондроза и ишемической болезни сердца, получавшие внутрикостные блокады; 2-я группа (44 человека) — пациенты с сочетанием клинических проявлений грудного остеохондроза и ишемической болезни сердца, получавшие паравертебральные блокады;

Пациенты 1-й и 2-й групп по своим возрастно-половым характеристикам, длительности и тяжести течения вертебральной и кардиальной патологии не отличались. Им проводилось идентичное лечение с применением нестероидных противовоспалительных средств, антиангинальных и кардиотропных препаратов по поводу остеохондроза и ишемической болезни сердца в соответствии с медико-экономическими стандартами. Отличие в лечении пациентов 1 и 2 групп состояло только в применении внутрикостных и паравертебральных блокад.

Внутрикостные лечебные блокады с лидокаином (1% — 8-10 мл) и дексамета-зоном (1-2 мг) проводились через день, всего 4-6 процедур. ВКБ проводились в остистые отростки грудного отдела позвоночника в 45%, в грудину — в 23%, в ость лопатки — в 30%, головку ключицы — 2%. Паравертебральные блокады с лидокаином (1% — 8-10 мл) и дексаметазоном (1-2 мг) проводились через день пара-вертебрально в триггерные точки верхнегрудного отдела позвоночника. Курс лечения составлял 4-6 процедур.

Эффективность блокадных методов лечения оценивалась путем анализа изменения клинико-неврологического статуса пациентов, динамики показателей болевого опросника и показателей ХМ ЭКГ до и после курса терапии.

Полученные результаты исследований подвергли статистической обработке на персональном компьютере с использованием программы SPSS 12.0.

Результаты. Динамика показателей болевого синдрома по данным ВАШ до и после курса лечения в 1-й и 2-й группах представлена в табл. 1.

Таблица 1

Динамика интенсивности болевого синдрома у пациентов с КПГО по данным ВАШ до и после курса лечения

Показатель 1-я группа (n=56) КПГО и ИБС ВКБ 2-я группа (n=44) КПГО и ИБС ПВБ

до лечения после лечения до лечения после лечения

ВАШ, балл 7,0+0,9 1,8+0,1 7,3+0,7 3,1+0,4*

Примечание: * — р< 0,05 — в сравнении с показателями контрольной группы.

Как видно из табл. 1, до лечения интенсивность болевого синдрома по данным ВАШ у пациентов 1-й и 2-й групп, не различалась и характеризовалась высокими количественными значениями. После курса лечения достоверно более выраженный регресс болевого синдрома был отмечен в 1-й группе пациентов, получавших ВКБ.

50 пациентам (26 больным из 1-й группы и 24 пациентам из 2-й группы) до и после лечения проводилось ХМ в течение 24 часов. Динамика данных анализа записи ХМ ЭКГ у пациентов до и после лечения представлена в табл. 2.

Таблица 2

Частота встречаемости тяжелых форм аритмий и ишемии миокарда по данным ХМ ЭКГ у пациентов с КПГО до и после лечения

Выявленная патология 1-я группа КПГО и ИБС ВКБ

до лечения после лечения до лечения после лечения

Частые желудочковые экстрасистолы 65,3 11,6 66,6 22,1

Частые наджелудочковые экстрасистолы 23,0 7,7 25,0 19,6

Эпизоды наджелудочковой тахикардии 30,7 11,5 29,1 15,1

Депрессия 8Т>1 мм, >1' 96,1 42,3 95,8 65,0

Согласно данным табл. 2, у подавляющего большинства пациентов с сочетанием КПГО и ИБС в 1-й и 2-й группах до курса лечения выявлялись тяжелые формы аритмии и почти у всех пациентов частые и длительные эпизоды ишемии миокарда. В 1-й группе после курса лечения с применением ВКБ отмечено более значительное уменьшение количества больных с аритмиями и ишемическими эпизодами по сравнению с пациентами 2-й группы, получавшими курс ПВБ.

Характеристика эпизодов ишемии миокарда, по данным ХМ ЭКГ, у пациентов 1-й и 2-й групп до и после лечения представлена в табл. 3.

Таблица 3

Характеристика эпизодов ишемии миокарда по данным ХМ ЭКГ у пациентов 1-й и 2-й групп до и после лечения

Показатель 1-я группа КПГО и ИБС ВКБ

до лечения после лечения до лечения после лечения

Количество эпизодов ишемии за сутки 8,9±1,8 2,7±0,5 7,9±1,4 4,6±0,8*

Продолжительность 1 эпизода ишемии, мин. 4'15±1'52 1'32±1'06 5'35±1'09 3'10±1'50*

Депрессия сегмента 8Т, мм 2,2±0,8 1,0±0,3 2,4±0,8 1,5±0,7

Примечание: *р<0,05 в сравнении показателей 1-й и 2-й групп после курса лечения.

Согласно данным табл. 3, у пациентов после курса лечения с применением ВКБ было выявлено достоверно более выраженное снижение среднего количества эпизодов ишемии миокарда и среднего значения продолжительности одного эпизода ишемии за сутки по сравнению со 2-й группой, что указывало на более выраженное улучшение кровотока в сердечной мышце после применения ВКБ.

Характеристика временных параметров вариабельности сердечного ритма по данным холтеровского мониторирования у пациентов с клиническими проявлениями грудного остеохондроза представлена в табл. 4.

Таблица 4

Динамика временных показателей ВСР у пациентов по данным холтеровского мониторирования ЭКГ до и после лечения

Показатели ВСР 1-я группа КПГО и ИБС ВКБ

до лечения после лечения до лечения после лечения

ИЯ 74,0±11,9 63,0±11,6 * 73,0±12,1 70,0±12,8 **

ИЯ (тах) 112,0±20,1 100,0±19,8 * 110,0±11,7 105,0±19,7

ИЯ (тт) 66,0±13,5 53,0±17,5 * 67,0±12,3 58,0±23,3

8БКЯ (мс) 102,2±24,7 124,4±35,2 * 106,9±22,5 118,0±12,5***

рМЫ50 (%) 8,7±7,1 14,2±8,1 * 7,8±5,4 9,8±3,4 ***

гЫ88Б (мс) 23,1±5,2 33,6±6,9 * 21,9±10,7 26,6±18,7**

Примечание: * р<0,05 — в сравнении с показателями в одной группе до и после лечения;

** р<0,05 — в сравнении показателей после лечения в 1-й и 2-й группах.

До лечения у всех пациентов влияние вегетативной нервной системы на миокард характеризовалось высокой симпатической и сниженной парасимпатической

активностью, что проявлялось увеличением ЧСС, снижением общей ВСР, снижением значений показателей, характеризующих парасимпатический тонус. После курса медикаментозного лечения с применением антиангинальных, кардиотропных препаратов и ВКБ у больных 1-й группы достоверно уменьшались средняя и максимальная ЧСС в сутки, увеличивалась ВСР, возрастали парасимпатические влияния на синусовый узел сердца. Во 2-й группе у пациентов с сочетанием КПГО и ИБС после курса лечения с применением ПВБ при повторном холтеровском мони-торировании ЭКГ также отмечено увеличение ВСР и парасимпатических влияний на синусовый узел сердца, однако в меньшей степени чем в первой группе (р<0,05).

Обсуждение. Применение в комплексном лечении у пациентов с КПГО в сочетании с ИБС внутрикостных блокад способствует более выраженному терапевтическому эффекту в связи наличием разных точек приложения к одному и тому же, по-нашему мнению, значимому остеогенному фактору патогенеза вертеброгенных кардиалгий. Декомпрессивная трепанация кортикального слоя кости внутрикостной иглой приводит к снижению внутрикостной гипертензии и уменьшению раздражения внутрикостных рецепторов в грудных позвонках и костных образованиях грудной клетки. Введение раствора анестетика непосредственно в губчатую ткань позвонка позволяет максимально уменьшить раздражение большого количества внут-рикостных рецепторов, что приводит к регрессу клинических проявлений грудного остеохондроза в виде уменьшения болевого синдрома, рефлекторных мышечно-тонических и нейродистрофических проявлений в паравертебральных мышцах и мускулатуре грудной клетки. Под действием ВКБ повышение порога патологической симпатической ирритации приводит к возрастанию парасимпатических влияний на синусовый узел сердца, что снижает потребность миокарда в кислороде, уменьшает реактивность коронарных сосудов в отношении вазоконстрикторных влияний, увеличивает коронарный кровоток.

Выводы. Достоверно более выраженный регресс болевого синдрома, уменьшение количества пациентов с аритмиями, снижение количества и выраженности ишемических эпизодов, уменьшение сегментарных эфферентных симпатических влияний на сердце у пациентов с вертеброгенными кардиалгиями в сочетании с ИБС под действием ВКБ позволяет считать ВКБ патогенетическим и более эффективным способом лечения, чем ПВБ.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Аллилуев И.Г., Маколкин В.И., Аббакумов С.А. Боли в области сердца. — М.: Медицина, 1985. — 191 с.

[2] Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. — Рига, 1991. — 344 с.

[3] Гордон И.Б., Гордон А.И. Церебральные и периферические вегетативные расстройства в клинической кардиологии. — М.: Медицина, 1994.

[4] Григорьева В.Н. Психосоматические аспекты нейрореабилитации. Хронические боли. — Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2004. — 420 с.

[5] Иванов Г.Г., Дворников В.Е., Попов В.В., Салех С. Анализ структуры вариабельности сердечного ритма по данным РР- и КЯ- интервалов у здоровых лиц и больных с различными формами ИБС // Функциональная диагностика. — 2006. — № 2. — С. 27-35.

[6] Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология): Руководство для врачей. — М.: «МЕДпресс-информ», 2003. — 672 с.

[7] Соков Л.П., Соков Е.Л., Соков С.Л. Клиническая нейротравматология и нейроортопе-дия: Руководство. — М.: ИД «Камерон», 2004. — 528 с.

[8] Симоненко В.Б., Широков Е.А. Основы кардионеврологии. Руководство для врачей, 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 2001. — 204 с.

[9] Соков Е.Л., Шевелев О.А. Роль внутрикостных рецепторов в процессах модуляции афферентных и моторных реакций // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. — 1995. — № 6. — С. 642-644.

[10] Guler N., Bilge M., Eryonucu B, Cirak B. Acute ECG changes and chest pain induced by neck motion in patients with cervical hernia — a case report // Angiology. — 2001; 52(4):297-8.

[11] Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Racing Electrophysiology / Heart rate variability. Standards of Measurements, Physiological Interpretation and Clinical Use // Circulation. — 1996. — Vol. 93. — P. 1043-1065.

INTRAOSSEOUS AND PARAVERTEBRAL BLOCKADES IN TREATMENT OF PATIENTS WITH COMBINATION OF VERTEBGENIC CARDIALGY AND ISCHEMIC DISEASE OF HEART

V.A. Filimonov, E.L. Sokov, L.E. Kornilova,

P.A. Ganzhula, N.Y. Mansur, O.P. Artyukov

Department of Nervous Diseases and Neurosurgery Peoples' Friendship University of Russia City Clinical Hospital № 64

Vavilov's st., 61, Moscow, Russia, 117292

Surveyed 100 patients with a combination of clinical displays of a chest osteochondrosis in the form of vertebro-cardial syndrome and ischemic diseases of heart. 56 patients alongside with traditional therapy received a rate of intraosseous blockades, 44 patients received a rate paravertebral blockades. Efficiency of treatment was estimated on dynamics of parameters of a pain syndrome according to a visual analog scale, to change of parameters of intimate activity and variability of an intimate rhythm according to Holter's monitorings of an electrocardiogram. Higher therapeutic efficiency of application of intraosseous blockades in comparison with application in treatment paravertebral blockades is revealed.

Research is executed within the limits of innovative educational program PFUR.