Диагностика и лечение рака предстательной железы

ЛЕКЦИИ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И.Г, Русаков, А.А. Быстрое

МНИОИ им. П.А. Герцена, г. Москва

Рак предстательной железы (РПЖ) — одна из самых интересных и актуальных проблем в современной онкологии. На сегодняшний день разработаны и внедрены в лечебную практику новые инструментальные и медикаментозные методы лечения, во многих странах проводятся многоцентровые исследования по лечению различных стадий и форм рака. Однако за последнее время в большинстве стран мира отмечается увеличение заболеваемости и смертности от РПЖ несмотря на все достижения в лечении дайной нозологии. Самая высокая заболеваемость регистрируется у мужчин негроидной расы США

- 116 случаев на 100000 населения, самая низкая — менее 10 на 100000 населения отмечается в Индии, Китае, Японии [41]. Следует также отметить, что столь существенное различие сохраняется длительное время [31].

Данные заболеваемости и смертности мужского населения России за последние годы представлены на рис. 1.

В структуре онкологической заболеваемости мужчин в 2000 г. РПЖ занимает 4-е место (5,4%), после новообразований легких, желудка, кожи (исключая меланому). Среди онкоурологических заболеваний — 1-е место. Среднегодовой темп прироста заболеваемости составляет 5,68% [5].

Из представленного материала видно, что заболеваемость РПЖ неуклонно растет, данная тенденция отмечается во многих странах мира. Традиционно это связывают с двумя моментами:

- улучшением качества диагностики (анализ крови на просгатспецифический антиген (ПСА), трансректальное ультразвуковое исследование (ГРУЗИ) с последующей пункцией под контро лем ТРУЗИ;

- увеличением продолжительности жизни мужчин.

В то же время смертность год от года практически не меняется, несмотря на значительный прорыв знаний в понимании данной проблемы.

Рис. 1. Заболеваемость и смертность больных РПЖ в России

Таблица 1

Нормальные показатели ПСА в зависимости от возраста

Возраст, годы До 49 50-59 60-69 Более 70

Уровень ПСА, нг/мл До 2,5 До 3,5 4,5 До 6,5

В 2000 г. в России РПЖ впервые в жизни был выявлен у 11581 больного (в 1991 - у 5896). Причем 1-Й стадия процесса были диагностированы в 33,7% случаев, III - в 39,0%, IV - в 23,2%, стадия не установлена в 4,1% случаев. Летальность на первом году с момента постановки диагноза составила 24,4% [6]. Единого теста, обладающего высокой чувствительностью и специфичностью, для постановки диагноза РПЖ на сегодняшний день нет. Алгоритм исследований при подозрении на данное заболевание включает следующие основные манипуляции:

1) пальцевое ректальное исследование (ПРИ);

2) анализ крови на ПСА;

3) трансректальное ультразвуковое исследо вание;

4) многоточковую биопсию простаты и се менных пузырьков под контролем ТРУЗИ.

Пальцевое ректальное исследование при РПЖ позволяет обнаружить увеличение железы, уплотнения, болезненность, узловые образования, сглаженность срединной и латеральной бороздок, позволяет определить смещаемость слизистой прямой кишки над предстательной железой.

При ТРУЗИ картина также может быть различна, чаще всего это гипоэхогенные участки по периферии железы. В периферических отделах простаты рак диагностируется в 68%, и в определенном проценте случаев именно эта локализация процесса может быть выявлена при ПРИ, но при данном исследовании невозможно выявить изменения в центральной и транзиторной зонах, поражение которых наблюдается в 8 и 24% соответственно [29]. Заменять ТРУЗИ на трансабдоминальное УЗИ при первичной оценке простаты не следует. Это два взаимодополняемых исследования, вторая методика УЗИ позволяет оценить количество остаточной мочи, состояние парааор-талъных лимфоузлов, переход опухоли на моче-

вой пузырь, т.е. дать дополнительную информацию о распространенности опухоли.

В i979 г. Wang M.C. и соавт. [4G] выделили и описали гликопротеин, который в дальнейшем получил название ПСА. Ранее считали, что ПСА вырабатывается исключительно предстательной железой, однако в дальнейшем было показано, что данный гликопротеин может вырабатываться тканями молочной железы, эндометрия, слюнных желез [i5, 2i, 39]. Принято считать, что в норме уровень ПСА не должен превышать 4,G-4,5 нг/мл, но результаты исследований выявили зависимость уровня ПСА от возраста (табл. i) [32].

Были проведены исследования и выявлена зависимость между повышенным уровнем ПСА и гистологическим подтверждением РПЖ (табл. 2).

Возникает закономерный вопрос, сколь часто РПЖ выявляется при нормальном уровне ПСА? Здесь данные литературы варьируют от G,5% [4] до 23% [ii]. Таким образом, исключать РПЖ, основываясь только на нормальном уровне ПСА, нельзя.

Увеличение уровня ПСА может быть вызвано не только РПЖ. Этот показатель может возрастать при простатите, доброкачественной гиперплазии предстательной железы, ишемии или инфаркте простаты, Увеличения ПСА при вышеупомянутых заболеваниях редко превышает iG нг/мл. Таким образом, интервал ПСА от 4 до iG нг/мл представляет наибольшие трудности в интерпретации данных и поэтому назван «серой зоной».

Для выявления рака из группы неонкологических заболеваний простаты на доинвазивном этапе диагностики прибегают к следующим приемам:

i) вычисляют плотность ПСА (деление сывороточного уровня ПСА на объем предстательной железы, определяемый при помощи ТРУЗИ) или

Таблица 2

Частота выявляемости РПЖ при повышенном уровне ПСА

Уровень ПСА, нг/мл 5-20 20-30 Более 30

Частота выявляемое™ РПЖ, % 27-37 До 74 До 100

плотность ПСА транзиторной зоны (деление сывороточного уровня ПСА на объем транзиторной зоны простаты). Объем простаты и объем транзиторной зоны определяются при помощи ТРУЗИ. Данная методика не получила широкого распространения [25];

2) вычисляют соотношение различных форм ПСА (ПСА сноб /ПСА общ). Если результат превы шает 0,15, то больше данных за доброкачествен ную гиперплазию простаты, если менее - то за РПЖ [2];

3) оценка прироста ПСА во времени. При увеличении уровня ПСА на 0,75 нг/мл и более за год вероятность выявления рака возрастает [13].

Однако диагноз в онкологии — это прежде всего морфологическое подтверждение процесса. Если у больного по данным вышеприведенных исследований диагноз рака остается актуальным, показана биопсия простаты. На сегодняшний момент общепризнанной является методика трансректальной полифокальной биопсии под контролем ТРУЗИ с получением столбиков ткани для гистологического исследования. Ниже приведены показания к первичной и повторной биопсии [3]:

1. Показания к первичной биопсии:

- уровень общего ПСА в сыворотке крови > 4,0 нг/мл (или выше соответствующих возрас тных норм);

- подозрение на РПЖ при ПРИ;

- подозрение на РПЖ при ТРуЗи.

2. Показания к повторной биопсии (при от сутствии РПЖ при первичной биопсии):

- рост уровня ПСА после первичной био псии;

- отношение ПСА своб /ПСА общ < 0,15;

- плотность ПСА > 20%;

- простатическая интраэпителиальная не-оплазия (ПИН) высокой степени (через 3 мес по сле первичной биопсии).

95% гистологических форм РПЖ имеют строение обычной аденокарциномы, которая сталируется по методу Глисона [23].

Больные, которым поставили диагноз РПЖ на основании результатов биопсии, проходят дальнейшее обследование для оценки распространенности опухолевого процесса. В комплекс дополнительных методов должны быть включены:

рентгенография органов грудной клетки;

УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, паховых зон; КТ/МРТ малого таза; сцинтиграфия костей скелета.

На основании полученных результатов производится стадирование опухоли по системе TNM (б-я редакция, 2GG2 г.) [37].

Т — первичная опухоль

ТХ - первичная опухоль не может быть оценена;

ТО - первичная опухоль не определяется;

Ті — клинически не определяемая опухоль;

Т!а — опухоль случайно обнаружена при гистологическом исследовании, составляет 5 и менее процентов резецированной ткани;

Т1в — опухоль случайно обнаружена при гистологическом исследовании, составляет более 5% процентов резецированной .ткани;

Tic — опухоль обнаружена при итловой биопсии, выполненной в связи с повышенным уровнем ПСА;

ТО

1Z — опухоль ограничена простатой1;

Т2а — опухоль поражает половину одной доли или менее;

Т2в - опухоль поражает более половины одной из долей, но не обе доли;

Т2с — опухоль поражает обе доли;

ТЗ — опухоль распроораняется за пределы

2

капсулы железы ;

ТЗа - экстракапсулярное распространение опухоли (с одной или с двух сторон);

ТЗв - поражение семенных пузырьков;

Т4 — опухоль фиксирована (не смещаема) или распространяется на структуры, отличные от семенных пузырьков: шейку мочевого пузыря, наружный сфинктер, прямую кишку, леваторы или стенку таза.

N — региональные лимфоузлы

NX — недостаточно данных для оценки

региональных лимфоузлов

NG - нет признаков метастатического поражения региональных лимфоузлов;

N1— метастатическое:' поражение региональных лимфоузлов.

1 Опухоль, выявляемая в одной тпттт двух долях, не паль пируемая, не визуализируемая, классифицируется как Tic,

2 Инвазия верхушки простаты или (но не более) кап сулы предстательной железы классифицируется как Т2.

3 Метастазы не более G,2 см могут обозначаться как pNlffli.

Таблица 3

Группировка по стадиям РПЖ

Стадия т N М G

I Т1а N0 МО G1

II Т1а N0 МО G2, 3-4

Tib,с N0 МО Любая G

Т1.Т2 N0 МО Любая G

III ТЗ N0 МО Любая G

IV Т4 N0 МО Любая G

Любая Т N1 МО Любая G

Любая Т Любая N Ml Любая G

М - отдаленные метастазы

МХ - недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов;

МО — отдаленные метастазы не определяются;

М1 — имеются отдаленные метастазы;

М1а - метастазы в нерегиональных лимфатических узлах;

М1 в - метастазы в костях;

М1 с — метастазы в другие органы.

РТЫМ — патологическая классификация

РТ-, рЫ- и рМ-категории соответствуют Т-, N и М-категориям.

Однако рТ1-категории не существует, потому что недостаточно ткани для оценки высшей рТ-категории.

0 — гистоп атологиче екая дифференци-ровка

ОХ — степень дифференцировки не может быть установлена;

01 — высокая дифференцировка (легкая ана-плазия) (Глисон 2-4);

02 - средняя дифференцировка (средняя анаплазия) (Глисон 5-6);

03-4 — низкая дифференцировка или недифференцированные опухоли (выраженная

анаплазия) (Глисон 7-10).

Группировка по стадиям представлена в табл. 3.

Приведенная классификация дает возможность правильно спланировать дальнейшее лечение больного (необходимо брать во внимание и общесоматическое состояние пациента) и в какой-то мере определить прогноз заболевания. Кроме этого, классификация позволяет обмениваться опытом, результатами лечения между медицинскими центрами.

При локализованном РПЖ (I, II стадии) применяются три метода лечения: радикальная простатэктомия (РПЭ), лучевая терапия по радикальной программе (дистанционная и брахитера-пия) и метод активного наблюдения или отсроченного лечения.

В табл. 4 приведены данные 10-летней выживаемости больных локализованным РПЖ в зависимости от метода лечения [8, 20].

Таблица 4

Десятилетняя выживаемость больных локализованным РПЖ при различных методах лечения, %

Дифференцировка опухоли Радикальная простатэктомия Denis, 2000 Дистанционная лучевая терапия по радикальной программе Denis, 2000 Метод активного наблюдения Albertsen, 1998

а 94 90 94

2—4 по Глисону

G2 87 76 71

5-7 по Глисону

03 67 53 30

8-9 по Глисону

Как видно из табл. 4, при высокодифференцированных опухолях iG-летняя выживаемость примерно одинакова при вышеупомянутых методах лечения. Однако при снижении дифферен-цировки явное преимущество в выживаемости отмечается при проведении радикальной проста-тэктомяи. Это, с одной стороны. Но нельзя забывать, что РПЭ является как лечебной, так и диагностической операцией. По данным ряда авторов, совпадение результатов гистологических исследований после биопсии простаты и РПЭ наблюдается лишь в 6G% случаев [19]. Это связано с тем, что РПЖ является гетерогенным заболеванием [3б], а частота рецидивов напрямую зависит от дифференцировки опухоли [2G]. Также следует учитывать тот факт, что при клинически I стадии процесса метастатическое поражение лимфатических узлов отмечается в среднем в 1% случаев, а при II стадии эта цифра возрастает до 27% [1б, 27]. Таким образом, сравнивать результаты хирургического и лучевого методов лечения не всегда корректно.

Более подробно остановимся на каждом методе.

Радикальная простатэктомия — это оперативное вмешательство, подразумевающее подвздошно-обтураторную лимфаденэктомию, удаление единым блоком предстательной железы с капсулой, простатической частью уретры и семенными пузырьками. Сейчас этот метод является наиболее распространенным, поскольку:

1) является радикальным при локализованном процессе и позволяет максимально точно поста вить диагноз па основании гистологического изучения удаленного препарата;

2) позволяет правильно разработать даль нейшую тактику ведения больного и при необхо димости своевременно и правильно назначить дополнительное лечение;

3) является относительно безопасным, смерт ность не превышает G,5%.

Свою историю РПЭ начинает с 19G5 г., когда впервые Young описал эту операцию. Следующей вехой является 1947 г. — МШп предложил по-задилобковую простатэктомию, и в 1983 г. Walsh была описана техника нерв сберегаю щей проста-тэктомии. Кандидатами для проведения только хирургического лечения являются больные с локализованным РПЖ и ожидаемой продолжительностью жизни не менее 1G лет. Основные

осложнения, возникающие в результате операции, представлены ниже (сводные данные);

Интраоперационное кровотечение 250— 1000 мл;

Формирование сгриктуры анастомоза <8,7%;

Недержание мочи (через год) <5%;

Импотенция (нервсберегающая техника) <25%.

При обычной технике операции импотенция развивается до 100%.

Показаниями для проведения нервсберегаю-щей техники являются следующие:

- наличие эректильной функции до операции;

- локализованная форма заболевания;

- отсутствие очагов опухоли в апикальных и нижнебоковых зонах простаты;

- уровень ПСА ниже 10 нг/мл.

С каждым годом число выполняемых РПЭ увеличивается. Активно внедряются в лечебную практику лапароскопические и другие методики операций.

Следующим методом, активно использующимся при лечении локализованного РПЖ, является лучевая терапия, которая подразделяется на дистанционную и внутритканевую, или брахи-терапию. Показания для дистанционной лучевой терапии совпадают с показаниями для РПЭ. Дистанционная лучевая терапия по радикальной программе на предстательную железу подразумевает подведение к железе 68—70 Гр (при этом могут использоваться методики как традиционного, так и гиперфракционирования). Переломной лозой при облучении низкодифференцированных опухолей простаты является 66 Гр. При снижении дозы в данной ситуации резко возрастает количество рецидивов (с 73 до 84% при анализе 10-летней выживаемости) [38]. Данные о 10-летней безреци-дивной выживаемости приведены в табл. 4. Б этом разделе более подробно остановимся на методиках конвенциального и конформного облучения. Основная цель лучевой терапии злокачественных опухолей — поразить как можно больше раковых клеток, при минимальном воздействии на нормальные ткани. Этого добиваются по-разному. В частности, используют различные способы облучения. Наиболее часто предстательная железа облучается с двух, трех, четырех, шести, восьми полей или методом ротации. К сожалению, процент осложнений от подобного лечения достаточно высок. Последнее десятилетие в медицинскую практику все больше приходят конформные методы облучения [7, 30]. Как видно из табл. 5,

*

блица 5

Значение средней лозы (Гр) для различных методик облучения [1]

Орган Метод облучения

Ротация 4 поля 3 поля Конформное

Простата 73,63 69,84 70,64 72,53

Мочевой пузырь 44,14 42,15 45,50 20,47

Прямая кишка 62,07 52,84 62,33 39,14

значение средней дозы, которое приходится на рядом расположенные органы, сильно отличается при использовании различных методик облучения.

И как следствие частота лучевых реакций и осложнений при конвенциальной и конформной лучевой терапии различается минимум в два раза (табл. 6).

Отдельно стоящим методом лучевого лечения локализованного РПЖ является внутритканевая лучевая терапия, или брахитерапия. В данном

/125 т

/125 1

методе лечения радиоактивные имплантаты ( 1,

193п 1 192т ч -о

Ра, !г) вводят непосредственно в железу. В режиме монотерапии чаще всего используется

!251

1, при этом в предстательной железе удается достичь дозы 140-160 Гр. Кандидатами для бра-

хитерапии являются [9]:

- больные с Tic—Т2в;

- дифференцировка опухоли по шкале Глисона б и менее;

- уровень ПСА менее 1G нг/мл;

- объем простаты до 5G см3-

Результаты, полученные разными авторами, приводятся в табл. 7.

Последним из основных методов лечения локализованного РПЖ является метод активного наблюдения или отсроченного лечения. Не вызывает сомнений тот факт, что активное лечение больных с локальным раком легкого, раком желудка приводит к продлению жизни и улучшает качество жизни этих пациентов. При РПЖ ситуация несколько иная. Пациенты, страдающие

Таблица 6

Частота лучевых реакций и осложнений, возникающих при проведении конвенциальной и конформной лучевой терапии на предстательную железу, % [18, 26, 33]

Лучевые реакции и осложнения Конформная Копвеициальная

Мочевыделительная система 2-5 6-9

Диарея 3—6 9-12

Проктиты, ректиты, кровотечения из 3 12

прямой кишки

Ранние лучевые осложнения 8 16

Поздние лучевые осложнения 5 15

Таблица 7

Сводные данные по результатам безрецидивной выживаемости больных локализованным РПЖ

после брахитерашш

Автор, год Количество больных Срок наблюдения, годы Без рецидивная выживаемость, % '

Stock et al., 1996 97 2 76

Stokes et al., 1997 142 5 76

Beyet et al., 1997 489 5 79

Zelefsky et al, 1999 146 5 88

Potters et aL, 1999 717 5 82

Merrik et al., 2001 190 5 94

РПЖ, на 1G лет старше пациентов с раком желудка иди раком легкого. Доказано, что после постановки диагноза, локализованные формы РПЖ бессимптомно могут протекать годами.

Б 1954 г. Francs опубликовал данные серии аутопсий мужских трупов старте 5G лег, умерших от различных заболеваний. В 3G-4G% был диагносцирован латентный РПЖ [22]. При дальнейшем анализе аутопсииного материала было показано, что объем опухоли в 8G% не превышал

G,2 смз [29]. По данным Ohroi М, 1994 г., Huland

H., 199б г., из всех опухолей, выявленных на основании повышенного ПСА, у 13—23% пациентов объем опухоли составляет менее чем G,5 см3. Как быть с этими пациентами?

В 19б3 г., на 5-й онкологической конференции в США, английский уролог Barnes выступил с докладом «Неоперативное лечение операбельного РПЖ», в котором и предложил метод активного., бдительного наблюдения определенной группы больных с локализованным РПЖ [1G]. Показаниями для проведения данного метода лечения являются: локализованный высокодифференцированный РПЖ, предполагаемая продолжительность жизни больного менее 1G лет. Перед началом лечения необходимо полностью осведомить пациента о его диагнозе, соматическом статусе и получить согласие больного на проведение этого варианта лечения. Результаты лечения приведены в табл. 4.

Метод активного бдительного наблюдения (отсутствие специфического лечения РПЖ) включает в себя систематическое наблюдение пациента под контролем ПСА, ректального УЗИ, пальцевого исследования прямой кишки, спинти-графии костей скелета до развития симптомов локального увеличения процесса (дизурия, боли) иди диагностики метастазов в кости и/иди другие органы. При наличии признаков прогресси-рованяя заболевания следует назначать гормонотерапию.

Лечение местнораспространенного РПЖ вызывает много споров. «Золотым стандартом» в данном случае считается лучевая терапия. Доза на предстательную железу должна быть не менее 7G Гр. Однако при облучении только простаты результаты не утешительны, 5-летняя выживаемость составляет 4G%. Поэтому чаще всего используется методика облучения и предстательной железы, и тазовых лимфатических узлов (5-летняя выживаемость 72%); сочетание лучевой терапии

на простату по радикальной программе и гормональной терапии (5-летняя выживаемость составила 85%) [34].

РПЭ при местнораспространенном процессе является методом выбора у молодых больных с уровнем ПСА менее 20 нг/мл и градацией опухоли по Глисону менее 7.

На сегодняшний день проводится много исследований по комбинированному лечению местнораспространенного РПЖ с включением РПЭ и гормональной терапии в неоадъвантном режиме. Однако отдаленных результатов пока не получено.

С 1941 г. и по сегодняшний день лечение генерализованных форм РПЖ не обходится без гормонотерапии. Именно в 1941 г. Чарльзом Хаггинсом была открыта гормональная зависимость клеток предстательной железы, и генерализованная форма РПЖ стала первой в истории медицины опухолью, которая успешно лечится консервативно.

До конца 80-х гг. лечение IV стадии РПЖ сводилось к хирургической кастрации или к терапии эстрогенами. Метод эстрогенотерапии является недорогим и достаточно высокоэффективным (объективный эффект отмечается у 7080% больных). Но результаты многочисленных исследований показали, что данный вид лечения Приводит к большому числу побочных реакций и осложнений (задержка жидкости в организме, гипертония, изменения ЭКГ, инфаркт миокарда, тромбэмболии, нарушения функций печени, желудочно-кишечного тракта и др.), в то же время терапия эстрогенами уступает по эффективности современным методам андрогенной депривации [17,24].

Хирургическая кастрация или билатеральная орхидэктомия до настоящего времени являегся методом выбора при лечении генерализованного РПЖ в некоторых клиниках. Это связано со многими причинами: быстрое достижение терапевтического эффекта, невысокая стоимость лечения, относительная простота выполнения операции. Но на сегодняшний день хирургическая кастрация не является «золотым» стандартом. Причин тому много:

1) хирургическая кастрация позволяет изба вить организм только от 85% вырабатываемых андрогенов;

2) при изначально гормонорезистентной форме РПЖ

применение хирургической кастрации не только бессмысленно, но и вредно, так как пагубно отряжается на качестве жизни пациентов и, как любое хирургическое вмешательство, сопряжено с определенным риском послеоперационных осложнений [14];

3) выполнение данной операции исключает возможность проводить интермитирующую андрогенную блокаду, применение которой позволя ет дольше сохранить гормоночувствительность опухоли, а значит, и терапевтический контроль над ней;

4) кроме хирургической, существует медика ментозная кастрация, по эффективности не усту пающая первой, однако необратимость кастра-ционного эффекта резко снижает популярность операции.

Сегодня в арсенале онкоурологов имеются фармакологические препараты, позволяющие эффективно лечить РПЖ. Прежде всего, это синтетические аналоги гонадотропин рилизинг-гормона (аналоги ГнРГ) и блокаторы андрогенных рецепторов.

Блокаторы андрогенных рецепторов по механизму действия делятся на стероидные (андрокур) я нестероидные (флуцином, касодекс, анандрон). Антиандрогены могут применяться как в монотерапии (в непрерывном или интермитирующем режиме), так и в комбинации с аналогами ГнРГ — режим максимальной андрогенной блокады (МАБ). Основной принцип интермитирующей или прерывистой антиандрогенной блокады основан на возможности максимально долго поддерживать гормоночувсгвительность опухоли, а следовательно, и контроль над ней. Кроме того, проведение гормонотерапии в данном режиме позволяет нивелировать побочные эффекты препаратов во время перерывов, что повышает качество жизни больных [12]. Исследования последних лет показали, что Касодекс в дозе 150 мг у больных РПЖ без метастазов по своей терапевтической эффективности равен кастрации.

Применение аналогов ГнРГ при распространенном РПЖ может иметь два направления:

1) постоянное или прерывистое назначение препарата с лечебной целью (может использо ваться как в режиме монотерапии, так и в сочета нии с антиандрогенами ~ режим МАБ);

2) оценка гормоночувсгвительности опухоли при использовании препарата на ранних этапах лечения. Положительная динамика в виде умень-

шения дизурических явлений, уменьшения объема предстательной железы, снижение уровня ПСА, уменьшение костного болевого синдрома после 3 мес лечения аналогами ГнРГ подтверждает чувствительность опухоли к проведению гормонального лечения (хирургическая кастрация или продолжение гормонального лечения) [35].

При лечении препаратами группы синтетических аналогов ГнРГ в первые 10—14 дней усиливается секреция лютеинизирующего гормона, приводящая к повышению секреции тестостерона. Для профилактики синдрома вспышки рекомендуется принимать антиандрогенные препараты в течение двух недель до назначения аналогов ГнРГ.

Эффективность МАБ — комбинации антиандрогенов и кастрации (медикаментозной или хирургической), предложенной Labrie и соавт. в 1983 г., неоднократно подвергалась сомнению. Однако данные метаанализов показали большую эффективность МАБ по сравнению с кастрацией. Это позволяет считать МАБ стандартом лечения метастатического РПЖ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Емельянов Е.В., Пронин Ю.А. Оценка целе сообразности проведения конформного облучения на при мере рака предстательной железы // Медицинская физика.

2000. № 8. С.28-35.

2. Любимова Н.В., К у шлински и Н.Е., Сто гов а Э.В. и др. Клиническое значение общего и свобод ного простатического специфического антигена при раке предстательной железы // Клин. лаб. диагностика. 1998. №

2. С.7-9.

3. Русаков И.Г., Франк Г.А., С т епан о в СО. и др. Пособие для врачей: Биопсия предстательной железы. МНИОИ им. П. А. Герцена. М., 2002.

4. Сергеева Н.В., М и щу нин a M.1I. Рак предста тельной железы и простатспсцифический антиген // Рос сийский онкологический журнал. 2000. № 1. С.44—48.

5. Ч и с с о в В.И., С т арийский В.В. Злокачест венные новообразования в России в 2000 году. М., 2002.

6. Чиссов В.И., Старинский В.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2000 году. М.,

2001.

7. Akasawa P.F, Mad r Roach, Pickett B. et aL // Radiotherapy & Oncology. 1996. Vol. 41, № 1. P.83-88.

8. Albertsen P.C., Hanley J.A., MurphyS с t с k о M. // J. Urol. 1999. Vol. 162. P.439-444.

9. Ash D., F1 у n n А., В a 11 e r m a n n J. et al // Ra-diather. Oncol. 2000. Vol. 57/3. P. 315-321.

10. Barnes R., Ninan C.A, // J. Urol. 1972- Vol. 108. P.297.

11. Braver M.K. // Cancer (Philad.). 1993. Vol. 71. № 3. P.899-905.

12. B r h c h o v s k y N., K1 h t z L.H., Crook J.M. e t a 1. Intermittent endocrine therapy for prostate cancer. In: Renal, bladder and prostate cancer (Ed. Kurth K.BI., Mickisch G.H., Schroder F.H.) London, 1998. P.173-182,

13. Carter B.C, Pearson J.D., M e t i e r F.. J. et al. // J.A.M.A. 1992. Vol. 267. P.2215-2220.

14. Charing C.R., Run die J.S. // J, Urol. 1988. Vol. 139. 478A.

15. Clements A., Mukhtar A. //J. Clin. Endocrinol 1994. Vol. 78. P.1536-1539.

16. Conrad S.,Graefen M., P ichl m ele r U. et al. //J. Urol. 1998. Vol. 159. P.2023-2029.

17. Cox R.L., Crowon E.D. //J. Urol. (Boltimore). 1995. Vol. 154. P.1991-1998.

18. Deamaley D.P., Khoo V.S., Norman A.R. e t a 1. // lancet 1999. Vol. 353 (9149). P.267-272.

19. Debruync F.M.J., Beerlagefi P. // Radiather. Oncol. 2000. Vol. 57/3. P.259-262.

20. Denis L.J. // Radiather. Oncol. 2000. Vol. 57/3. P.251-258.

21. Diamandis E.P., Y u H. // J. Clin. Endocnnol. 1995. Vol. 80.P.1515-1517.

22. Francs L.M.//J. Path. Bact. 1954. Vol. 68. P.603.

23. Glcason D.F. // Cancer Chemother. Rep. 1966. Vol. 50. P.125-128.

24. Harris A.L, Canlwell E. M. //j. Clin. Oncol. 1985. Vol. 4. P.511-513.

25. Kikuchi E., N a ka s h i m a J., I s hibashi M. e t a 1. // Cancer. 2000. Vol. 89. № 4. P.842-849.

26. K o p e r P.O., Stroom J.C, van P u 11 e n W.L. e t al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1999. Vol. 43 (4). P. 7 27-7 34.

27. Landis S.H.,Murray T.,Bolden S.,Wingo P..H. // Cancer J. Clin. 1999. Vol. 9. P.8-31.

28. M c N c a 1 J.E., B o s t w i c k D.G. // Lancet. 1986. Vol. 1.P.60.

29. McNeal J.E., Redwine E.A., F r e i h a F.S-, Stamey T.A. // Amer. J. Surg. Pathol. 1988. Vol. 12. № 12. P. 897-906.

30. Ncaj A.J., Oldham M., Dearnalcy D.P. // Radiotherapy & Oncology. 1995. Vol. 37, № 1. P.29-34.

31. Nomura A.M.J., K ol o n e 1 L.N. //Amer. [. Clin. Epidermol. 1991. Vol. 13. P.200-227.

32. Oesterlmg J.E., C o o n e r W.H., Jacobsen S.J. e t a 1. // Urol. Clin. N. Amer. 1993. Vol. 20. P.671-680.

33. Perez C..H. Prostate // Principahnd Practice of Ra diation Oncology, y ed.: 1583-1694 / Ed. C..H. Perez and L.W. Brady. Philadelphia, New York: IJppincott-Raven, 1998.

34. P i l c p i c h M.V., K rail J.M., A 1-S a r ra f M. et al. // Urology. 1995. Vol. 45. P.616-623.

35. Rubben H. // First International Consultation on Prostate Cancer. Monaco, 1996. P.325-342.

36. Ruijtet E.T., van de Kaa C.A., Schal-k e n J.A. e t a 1. // J. Pathol. 1996. Vol. 180. P.295-299.

37. TNM classification of malignant tumors // edited by L.H. Sobin and Ch. Wittekind. 6-th ed. 2002. P.184-187.

38. Valicenti R., L u J., P il e p i c h M. c t al. //J. Clin. Oncol. 2000. Vol. 18. P.2740-2746.

39. Van Krieken J.II. // Amer. J. Surg. Pathol. 1993. Vol. 17, P.410-414.

40. Wang M.C., V u 1 e n v i e 1 a L.A., Murphy G.P. et al.//Invest. Urol. 1979. Vol. 17. P.159-163.

41. Watanabe M.,N a k ay ama T., Shiraishi T. e t a i. // Urol. Oncol. 2000. Vol.5. P.274-283.