Синдром гипокальциемии во врачебной практике

зультате и в строгом соответствии с позитивным клиническим эффектом терапии IFN-P убедительно свидетельствуют о реальном участии HERVs в патогенезе РС. Герпесвирусы также могут влиять на развитие и течение РС, но особая их роль заключается, по-видимому, в активации более патогенных HERVs. В настоящее время формируется гипотеза о том, что взаимодействие герпесвиру-сов (чаще EBV и HHV-6) с HERVs является важным звеном патогенеза РС как демиелинизирующего аутоиммунного процесса в ЦНС (Christensen T. et al., 2005, Brudek T. et al., 2007, Tselis A., 2011, Petersen T. et al., 2012, Mameli G. et al., 2012, Mameli G. et al., 2013, Cusick M. et al., 2013, Libbey J. et al., 2014).

Ключевые слова: патогенез, рассеянный склероз, герпесвирусы, гены. Key words: pathogenesis, multiple sclerosis, herpesviruses, genes.

УДК: 616.44

П.А. Соболевская, Ю.И. Строев, Л.П. Чурилов СИНДРОМ ГИПОКАЛЬЦИЕМИИ ВО ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ

Санкт-Петербургский государственный университет, Санкт-Петербург, 89213117947@mail.ru

Гипокальциемия (ГК) - междисциплинарная проблема, проявляющаяся в клинике в виде явной или скрытой тетании с характерным состоянием повышенной возбудимости нервной системы и мышц. ГК - это снижение уровня кальция (Са) в сыворотке крови, проявляющееся нарушением электрофизиологических процессов на мембране клетки. Это связано с тем, что ионы Са++ принимают участие в формировании потенциала действия.

Как одноклеточные организмы, так и организм человека жизненно зависят от обмена Са. Будучи важнейшим макроэлементом, он непосредственно воздействует на функцию практически всех систем организма. С помощью Са обеспечивается стабильность клеточных мембран, активация апоптоза, лимфоцитов, формирование обучающих навыков и кратковременной памяти. Са играет важную роль практически во всех процессах метаболизма. Без его участия невозможны нормальные липолиз, гликогенолиз, глюконеогенез. Са регулирует

симпатическую и парасимпатическую нервную систему, сосудистый тонус и

624

работу сердца, продукцию гормонов и нейромедиаторов, участвует в нервной и нервно-мышечной проводимости. активирует ферменты свертывающей системы крови.

Между прочим, ион Са++ весьма ядовит для клеток, несмотря на его важнейшую роль регулятора обменных процессов. Значительное повышение его внутриклеточной концентрации запускает механизмы апоптоза. Именно поэтому внутри клеток концентрация Са в 10 000—100 000 раз меньше, чем во внеклеточной среде, а его уровень вне и внутри клеток подлежит прецизионному контролю, и при попадании в цитозоль Са эффективно секвестрируется митохондриями и цистернами эндоплазматического ретикулюма. При участии специфически распознающих его белков (кальмодулина, кальэлектринов, каль-паинов и т.д.) Са регулирует множество внутриклеточных процессов. Именно от уровня Са в значительной мере зависят гомеостаз организма и его внутренняя гармония. Можно сказать, что «гипокальциемия - это красный семафор на рельсах внутренней гармонии» [3].

В плазме 40% Са связано с белками, 15% - с кислыми органическими анионами (комплексная форма Са), а остальной Са - свободный, ионизированный (Са++). Содержание Са++ в плазме находится в обратной зависимости от рН и от концентрации фосфат-аниона: гиперфосфатемия и алкалоз способствуют появлению признаков гипокальциемии (ГК), хотя уровень общего Са при этом не меняется. Ацидоз и гипофосфатемия, напротив, повышают содержание Са++ в плазме. Уровень Са++ в плазме регулируется взаимодействующими гормонами - паратирокринином и кальцитонином, а также витамином Э. Под их контролем у взрослых между скелетом и плазмой крови обменивается приблизительно 0,5 г Са в сутки.

Природный и физиологический антагонист Са - второй важнейший макроэлемент организма - магний (М§). является кофактором некоторых аде-нилатциклаз, фосфатаз, фосфорилаз, участник процесса трансфосфорили-рования, что прочно связывает его и с макроэлементом фосфором (Р).

При этом Са и оказывают на нервную систему человека различное влияние. Кальций-магний-фосфорный обмен регулируется околощитовидными железами. В этих железах преимущественно ночью вырабатывается паратиро-кринин (паратгормон), который поддерживает гомеостаз Са. В то же время сам Са является главным регулятором секреции паратирокринина, Так, снижение

уровня Са стимулирует продукцию паратирокринина. Этот гормон впервые обнаруживается у наземных животных, которые в процессе эволюции переселились в среду, где Са был менее доступен. В почках паратирокринин стимулирует синтез рокальцитрола (активная форма витамина Э3), который, в свою очередь, стимулирует остеокласты и резорбцию костей, повышая продукцию гид-роксипролина. Возникает гиперкальциемия с потерей фосфатов почками. К тому же кальцитриол является активной формой витамина D3, которая подавляет экспрессию гена паратирокринина.

Витамин Э - еще один важный компонент кальций-магний-фосфорного обмена. Витамин D и его метаболиты участвуют в минерализации костной ткани и поддержании гомеостаза Са, а также влияют на процессы костного ремо-делирования. Известна важная роль витамина D в иммунной системе, а именно: во врожденном иммунитете, противоопухолевых реакциях, в аллергических процессах, вызванных хроническими инфекциями. Например, микобактерии туберкулеза устойчивы к бактерицидным свойствам макрофагальных кислородных радикалов, так как в их клеточных стенках содержатся антиоксидант-ные фенол-гликопиды, а витамин D, усиливая активность НАДФ-зависимой нитроксидсинтазы макрофагов, позволяет воздействовать на микобактерии активными азотсодержащими радикалами, к которым у микобактерий нет резистентности.

Существуют несколько точек зрения на роль витамина D в иммунных реакциях. По мнению И. Шенфельда, витамин D играет иммуносупрессорную и иммуномодулирующую роль, ограничивая развитие иммунного ответа по путям Т-хелперов 1-го и 17-го подтипов и стимулируя дифференцировку и активность Т-хелперов 2-го типа. Он также обусловливает усиление противоинфек-ционного и антипаразитарного иммунитета и ослабление аутоиммунитета [10]. Существует точка зрения о решающей роли персистентной внутриклеточной инфекции и блокады врожденного иммунитета микробными конкурентными антагонистами гена витамина Э (УБЯ) [9].

Типовые нарушения кальций-магний-фосфорного обмена проявляются в клинике в виде характерных синдромов - гиперкальциемии и гипокальциемии, гипофосфатемии и гиперфосфатемии.

Синдром ГК возникает, как правило, вследствие трех основных причин:

- недостаточность паратирокринина или его отсутствие;

- периферическая резистентность к паратирокринину, при этом количество его может быть нормальным, или даже повышенным;

- относительная недостаточность паратирокринина.

Таким образом, в патогенезе ГК основную роль играет недостаточность паратироидной регуляции. По мнению П. Буркхардта, одной из важнейших причин приобретенного гипопаратироза надо считать аутоиммунный паратиро-идит [8]. Этот процесс происходит на фоне параллельного вовлечения в аутоал-лергические реакции других органов, что выражается в сопутствующем аутоиммунных тироидите (АИТ), адреналите, инсулите (иногда с исходом в СД 1-го типа) и в недостаточной функции соответствующих эндокринных желёз.

ГК, то есть снижение содержания Са++ в сыворотке крови, проявляется как синдром нарушения электрофизиологических процессов на клеточных мембранах. Для ГК характерно повышение нервно-мышечной возбудимости.

Различают острую и хроническую формы ГК. Острая и хроническая ГК имеют клинику явной или скрытой тетании (спазмофилии, гипопаратироза) с гипервозбудимостью нервной системы и мышц и с подчеркнутой сезонностью обострений (весной и осенью).

Клиника ГК многообразна, нарушения функции можно обнаружить в каждой системе, так как Са - посредник действия большинства гормонов. Острая форма гипопаратироза может маскироваться во множество патологий, поэтому необходимо проводить его тщательную дифференциальную диагностику. Скрытую ГК выявляют с помощью симптомов Хвостека, Труссо, Эрба, и др. Для хронической ГК типичны изменения психики: снижение памяти и интеллекта, неврозы, психастении, фобии (навязчивые состояния). Преобладают в основном нарушения со стороны эктодермы: сухость и шелушение кожи, ломкость и выпадение волос (вплоть до алопеции), ломкость и деформация ногтей, кариес. Могут также наблюдаться симптомы тетании. Для хронической ГК характерно развитие двусторонней подкапсульной катаракты. Характерны эпи-лептоподобные изменения на ЭЭГ, которые почти патогномоничны ГК.

ГК может симулировать разные болезни, в частности, психические. Так, наиболее частыми жалобами при гипопаратирозе являются жалобы на зябкость и затекания рук и ног, утомляемость, сердцебиения, головные боли, звон в ушах, нервные тики, нечеткость зрения, вздутие живота, чувство ползания му-

рашек по телу, судороги в конечностях, приступы тоски и депрессии. Врачи, не разобравшись в сущности страдания больных с ГК, обычно направляют их к психоневрологу.

ГК весьма часто наблюдается и при гипотирозе, особенно при такой современной массовой патологии, как АИТ Хасимото, которому может сопутствовать и аутоиммунный паратироидит.

Ведущим синдромом при гипопаратирозе является тетания (спазмофилия). Это - главный признак острой формы гипопаратироза. Тетания может быть приступообразной и имитировать эпилепсию. Основа судорожного синдрома - гиперкалиемия, что приводит к повышению возбудимости нервных и мышечных клеток, а также скорости проведения возбуждения в них. Хроническая ГК всегда развертывается в характерную картину: неопределённые астенические жалобы больных, тревожно-беспокойное поведение, бессонница, приступы тоски и депрессии. Они отражают клинические последствия выраженной ГК и могут исчезать после коррекции нарушений обмена Са [4].

В последние годы наблюдается стремительный рост частоты заболеваний щитовидной железы, в частности, гипотироза. Распространенность клинического гипотироза в общей популяции составляет сегодня 0,2—2%, субклинического - 10-12% [1]. Среди заболеваний щитовидной железы гипотироз вообще занимает первое место (85-90% случаев) [5]. Самая частая причина гипотироза в настоящее время - аутоиммунный тироидит (АИТ) Хасимото. При АИТ происходят дегенеративные изменения в щитовидной железе со снижением ее функциональной активности. Так как тироидные гормоны участвуют практически во всех обменных процессах, их дефицит приводит к нарушению процессов метаболизма во всех органах и системах, формируя многообразие клинических симптомов и затрудняя диагностику данного конкретного заболевания.

Для гипотироза тоже характерны такие психоневрологические изменения, как сонливость, слабость, потеря интереса к окружающему, снижение памяти, причем на первый план выходят именно расстройства памяти и интеллекта. Описаны делириозные и делириозно-галлюцинаторные состояния, а также характерные тревожные и депрессивные состояния (например, у пациентов с депрессией и субклиническим гипотирозом его течение отличается паническими атаками). Гипотироз может оказывать значительное негативное влияние на психическое здоровье человека, обусловливая разнообразную клиническую

картину, начиная от слабовыраженных нарушений и заканчивая тяжелыми психическими расстройствами.

Гипотироидные психо-неврологические расстройства в последнее время встречаются все чаще, в связи с чем их диагностика и коррекция становится все более актуальной [7]. Иногда гипотироз может манифестировать вообще в виде психических нарушений. Любопытно, что нераспознанный гипотироз может выявляться в 0,3-3% случаев среди всех психических больных [5].

Можно также полагать, что при системной дисплазии соединительной ткани свойственный марфаноподобному фенотипу АИТ с исходом в гипотироз является одной из важных причин расстройств кальций-магний-фосфорного обмена, гипокальциемии и скелетопатий.

Известно, что при АИТ (заболевании, опосредованном клеточными аутоаллергическими реакциями, зависящими от Т-хелперов 1-го типа) отмечаются нарушения обмена витамина Э и, соответственно, закономерная тенденция к ГК [6]. Так, уровень витамина Э3 (кальцитриола) у исследованных нами лиц с АИТ был значительно снижен и колебался от 8,0 до 18,1 пМ/л (при норме - 60-108 пМ/л). Именно ГК определяла у них ряд клинических признаков гипо-тироза, которые, по сути, были аналогичны симптомам гипопаратироза.

Нами была обследованва большая группа девушек-подростков с АИТ, у большинства из которых была клиника гипотироза (сонное выражение пастозного лица, сухая кожа с гиперкератозом локтей, коленей и стоп, зябкость, сонливость, прибавка веса, запоры). Практически у всех девушек выявлялись признаки ГК: судороги в конечностях, ломкость ногтей, выпадение волос, кариес, кожные аллергозы, различные вегетативные расстройства в виде потливости, сердцебиений. Но особенно демонстративным при АИТ с ГК были фобии. При специальном обследовании нами еще 1930 больных разного возраста с АИТ многочисленные фобии (высоты, темноты, метро, лифтов, подземных переходов, хождения по мостам без перил, одиночества, толпы, и др.) были выявлены у 493 человек (25,5%), что явно выше их частоты в популяции (5,6-8,0 %). Часто выявлялась клаустрофобия (например, возникал панический страх перед МРТ). В 26,8% случаев наблюдались судороги. ГК при АИТ всегда сопровождалась симптомом Хвостека, который был у 494 лиц (25,6%) и чаще выявлялся весной и осенью, что соответствует известному представлению о сезонности ГК. Демонстративным было снижение в крови Са++ (до 1,0±0,025 мМ/л), чему

соответствовали удлинение интервала 0-Т на ЭКГ и эпилептоподобные ЭЭГ (особенно при пробе с гипервентиляцией). Чем ярче были фобии, тем ниже был уровень Са++. Многие больные до выявления у них АИТ и ГК безуспешно получали нейролептики и антидепрессанты. У них высокий лечебный эффект с устранением фобий мы получили с помощью левотироксина и препаратов Са в сочетании с витамином Э3. В связи с этим мы склонны полагать, что многие симптомы гипотироза при АИТ обусловлены ГК.

Мы исследовали кальций-магний-фосфорный обмена у 190 пациентов, страдающих АИТ Хасимото с исходом в гипотиреоз. В исследование были включены лица, впервые обратившиеся к эндокринологу в период с 2012 по 2015 гг. Средний возраст пациентов составил 36,4±1,8 года. Среди них было 39 мужчин (20,5%) и 151 женщина (79,5%).

Методы исследования включали в себя сбор анамнеза (наличие фобий и судорог), физикальное обследование (осмотр кожных покровов, проверка рефлексов, в частности симптома Хвостека), а также данные лабораторных исследований. В крови определялись уровни св.ТЗ, св. Т4, ТТГ и витамина Э (25-гидроксикальциферола) иммунохемилюминесцентным анализом. Уровень общего Са исследовался колориметрическим фотометрическим методом, уровень Са++ - расчетным методом, уровень Р - методом колориметрии с молибдатом аммония и уровень Mg - при помощи метода ионоселективных электродов. Качественные показатели оценивались двумя симптомами: наличием фобий и судорог. Судороги были выявлены у 65 человек, что составило 34,2%, а фобии - у 76 человек, что составило 40% от исследуемой группы.

Результаты исследования показали, что уровень общего Са у наших пациентов практически не отличался от нормы (2,39±0,03 ммоль/л), однако уровень Са++ был явно снижен - 1,14±0,02 ммоль/л (при нижней границе нормы -1,3 ммоль/л). Уровень Mg также был низким (0,87±0,015ммоль/л). Но уровень Р, как и следовало ожидать, оказался повышеннысм (1,19±0,025 ммоль/л). Среднее значение витамина Э3 в исследуемой группе было почти в 2 раза ниже нормы (26,26±2,4 нг/мл). Средний уровень ТТГ в исследуемой группе был повышен - 2,14±0,18 мМЕ/мл (при норме - 2,06±0,05 мМЕ/мл), а средние значения уровней св.Т3 (3,0±0,2 пг/мл) и св.Т4 (1,02±0,1 нг/дл) были соответственно снижены.

Среди болезней, которые тесно связаны с временами года, особенно вы-

деляются гипопаратироз и язвенная болезнь. Наклонность к ГК и даже тетании, обнаружена нами и при сезонных обострениях язвенной болезни. Характерные для неё боли в животе, тошнота и рвота часто наблюдаются и при гипопарати-розе, и их безоговорочно связывают с судорогами гладкой мускулатуры ЖКТ. Известно, что симптомы гипопаратироза также нарастают весной и осенью. Мы обнаружили, что у лиц с язвенной болезнью летом и зимой содержание Са в крови составило в среднем 2,39±0,05 ммоль/л, а весной и осенью (в периоды обострения язвенной болезни) - всего 2,14±0,02 ммоль/л (р < 0.001). Выявленная нами сезонная ГК при язвенной болезни может служить важной причиной ее весенних и осенних обострений с развитием болевого синдрома.

Таким образом, при АИТ с гипотирозом целый ряд симптомов практически не отличается от таковых при гипопаратирозе. Симптомы АИТ и гипотиро-за со стороны производных эктодермы (кожа, волосы, ногти, зубы), а также со стороны нервной системы (фобии, панические атаки, судороги и др.) в высокой степени связаны с ГК.

Мы считаем, что в наше время в связи с высокой частотой АИТ и гипоти-роза все лица с фобиями и паническими атаками нуждаются в исследовании щитовидной железы и Са++ в целях раннего выявления у них АИТ, гипотироза и ГК. При этом следует учесть, что более информативно исследование именно ионизированного Са++, чем общего. Лица с АИТ и гипотирозом нуждаются в комплексной терапии левотироксином, препаратами кальция и витамина Э3.

Литература

1. Аметов А. С. Избранные лекции по эндокринологии. - М.: МИА, 2011. - С. 255- 310.

2. Смирнов В. В., Зубовская А. Г. Остеопороз у детей и подростков с эндокринной патологией // Лечащий врач - 2013. - №. 6. - С. 8.

3. Строев Ю.И., Чурилов Л.П. Под ред. А.Ш. Зайчика. Эндокринология подростков. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2004. - С. 242.

4. Строев Ю.И., Чурилов Л.П. Гипокальциемия и фобии в клинической картине аутоиммунного тироидита // Сибирский медицинский журнал. -2011. - Том 26, Приложение 1. - С. 239-240.

5. Трошина Е. А. и др. Синдром гипотиреоза в практике интерниста: Методическое пособие / Под ред. ГА Мельниченко. - М., 2003.

6. Чурилов Л.П., Строев Ю.И., Николаев А.В. Витамин Э, иммунная

система и хронические инфекции / Международный агропромышленный конгресс. Инновации - основа модернизации. - СПб., 2012. . - С. 154-156.

7. Шоломов И. И. и др. Неврологические осложнения при первичном гипотиреозе и возможности их коррекции // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2012. - Т. 8. - №. 2. - С. 560- 563.

8. Burckhardt P. Idiopathic hypoparathyroidism and autoimmunity // Hormones Res. - 1982. - V. 16. - N 5. - Pp. 304-307.

9. Proal A.D., Albert P.J., Blaney G.P., Marshall T.G. Immunostimulation in the era of metagenome // Cell. & Mol. Immunol. - 2011. - V. 8 (3). - Pp. 213225.

10. Schoenfeld Y. Autoantibodies - antigen driven or idiotypically induced? / Immunophysiology: Natural Autoimmunity in Physiology and Pathology (eds: Poletaev A.B., Danilov A.N.). - Moscow : MRC Immunculus Publ., 2008. — Pp. 137-143.

Резюме. П.А. Соболевская, Ю.И. Строев, Л.П.Чурилов Синдром гипокальциемии во врачебной практике.

Приведены данные о кальции (Са), магнии (Mg), фосфоре (P), о нарушениях кальций-магний-форсфорного обмена при гипотиреозе в исходе аутоиммунного тироидита (АИТ) и о роли витамина D в их патогенезе и в иммунных реакциях. Рассмотрен синдром гипокальциемии, присущий гипопаратирозу и проявляющийся расстойством психики (фобии, панические атаки и др.), тетанией и сезонностью. Обследовано 190 лиц с АИТ и гипотирозом, из них у 34,3% выявлены фобии, а у 40% — судороги, что спровождалось снижением в крови Ca, Mg, и витамина D3. Обнаружено сходство гипокальциемической симптоматики ги-потироза и гипопаратироза. Лица с АИТ нуждаются в комплексной терапии ле-вотироксином, препаратами кальция и витамином D3.

Ключевые слова: Аутоиммунный тироидит, витамин D3, гипокальциемия, ги-попаратироз, гипотироз, судороги, фобии.

Abstract. P.A. Sobolevskaya, Y. I. Stroev, L. P. Churilov The syndrome of hypocalcemia in medical practice.

The data on calcium (Ca), magnesium (Mg), phosphorus (P), disorders of phosphorus, calcium and magnesium metabolism, role of vitamin D in the pathogene-

sis and immune reactions in cases of hypothyroidism in the outcome of autoimmune thyroiditis(AIT) is described in the article. The syndrome of hypocalcemia which is characteristic of hypoparathyroidism is also manifesting as mental disorder (phobias, panic attacks, and others), tetany and seasonality is also described in the article. 190 patients with AIT and hypothyroidism were investigated. 34,3% of them had phobias, 40 % had convulsions. The levels of Ca, Mg and vitamin D3 in blood serum were also depressed. We found the similarity of hypocalcemia symptoms of hypothyroidism and hypoparathyroidism. Patients with AIT need combination therapy with levothy-roxine, calcium and vitamin D3.

Key words: autoimmune thyroiditis, convulsions, hypocalcemia, hypoparathyroid-ism, hypothyroidism, phobias, vitamin D.

С.В. Стрелков, А.Л. Автюшенко, Н.В. Васильев, В.М. Иванов

СОЗДАНИЕ 3D МОДЕЛИ СЕРДЦА ПАЦИЕНТА НА ОСНОВЕ ДАННЫХ МРТ И КТ И ВИЗУАЛИЗАЦИЯ С ПОМОЩЬЮ ДОПОЛНЕННОЙ РЕАЛЬНОСТИ31

Санкт-Петербургский политехнический университет Петра Великого

Медицинские технологии на протяжении всего существования медицины испытывают неотъемлемую потребность в методах, которые позволили бы заглянуть внутрь человеческого тела, не повреждая его. Можно сказать, что большей частью человечество преуспело в решении этой задачи. Однако в современном мире всеобщей осведомленности все чаще встает вопрос, — каким образом наиболее доступно объяснить пациенту необходимость хирургического вмешательства и особенности биологических процессов, происходящих с его телом? Технология, описываемая в данной статье, крайне эффективна как для лечащих врачей, которые сталкиваются с трудностями в описании и адаптации сложных медицинских терминов и процессов больным, так и для пациентов, которые получают возможность, убедится в необходимости медицинского вмешательства

31 S.V. Strelkov, A.L. Evtushenko, N.V. Vasiliev, V.M. Ivanov Creating a 3D model of a patient's heart based on MRI and CT data and visualization using augmented reality