СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННОЙ КРОВОТЕЧЕНИЕМ И ПЕНЕТРАЦИЕЙ В ПОДЖЕЛУДОЧНУЮ ЖЕЛЕЗУ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF DUODENAL ULCER COMPLICATED BY BLEEDING AND PENETRATION IN THE PANCREAS

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением и пенетрацией в поджелудочную железу.
В настоящее время язвенная болезнь является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний внутренних органов. По данным мировой статистики ее распространенность среди взрослого населения достигает 6-10% (Г.А. Бондарев, 2003; Н.А. Жанталинова, 2005; А.В. Бородач, 2013; Г.М. Чернявская и соавт., 2014; A. Uccheddu et al., 2003). В настоящее время в хирургическом лечении осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки превалирует органосохраняющее направление, однако при осложненных формах язвенной болезни двенадцатиперстной кишки большинство авторов сообщают об использовании резекционных и пилороразрушающих методов (Ф.С. Курбанов и соавт., 2001; Ю.М. Панцырев и соавт., 2003; В.М. Лобанков, 2005; С.А. Афендулов и соавт., 2008; В.И. Мидленко и соавт., 2013). Вместе с тем, существующие данные не позволяют в должной мере судить о характере структурных и функциональных изменений пищеварительного канала при осложненных формах язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Недостаток теоретических представлений о топографических изменениях, нарушениях секреторной и моторно-эвакуаторной функции осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки определяет отсутствие в широкой практике методов эффективной коррекции этой патологии. Резекция желудка в любом ее варианте не соответствует принципам органосохраняющей хирургии, влечет серьезные повреждения механизмов пищеварения и сопровождается относительно высокими цифрами летальности (2-5%), значительным числом ранних послеоперационных осложнений (12-15%), развитием различных постгастрорезекционных синдромов (20-30%) в отдаленном периоде (M.Н. Окоемов, 2002; В.М. Лобанков, 2005; А.С. Ермолов и соавт., 2014).
Аналог: Резекция желудка по Бильрот II (T. Billroth, Die allgemeine Chirurgie 1863, P. 241). Эта операция была предложена в качестве замены резекции желудка по Бильрот I, когда имеются проявления осложнений язвенной болезни - кровоточащая язва двенадцатиперстной кишки с пенетрацией в поджелудочную железу, которую невозможно выделить. Данная операция называется «Резекция желудка на выключение двенадцатиперстной кишки с целью создания покоя язвенного дефекта».
Способ включает:
1. Лапаротомию, мобилизацию желудка и двенадцатиперстной кишки;
2. Пересечение двенадцатиперстной кишки;
3. Формирование культи двенадцатиперстной кишки;
4. Подготовку петли тонкой кишки к наложению анастомоза с желудком;
5. Наложение гастро-энтероанастомоза по типу конец-в-бок;
6. Ушивание окна в брыжейке поперечноободочной кишки, ушивание послеоперационной раны.
Недостатки способа:
1. Развитие демпинг-синдрома;
2. Развитие синдрома приводящей петли;
3. Образование внутренней грыжи, что может привести к острой кишечной непроходимости;
4. Анастомозит;
5. Несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки, что приводит к перитониту;
6. Несостоятельность гастро-энтероанастомоза.
За ближайший аналог принят способ под названием «Мостовидная дуоденопластика» (Оноприев В.И. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни. Краснодар, 1995. 296 с.), который используют при язвах двенадцатиперстной кишки, осложненных кровотечением и пенетрацией в поджелудочную железу. Данный способ предназначен для восстановления нормальной анатомической формы луковицы двенадцатиперстной кишки путем наложения нескольких швов-держалок на края дефекта кишки через все слои и последующего моделирования предполагаемой линии шва путем потягивания за держалки и сближением краев. Способ включает:
1. Лапаротомию, мобилизацию двенадцатиперстной кишки;
2. Дуоденотомию и выделение язвенного дефекта;
3. Иссечение язвенного дефекта или выведение его за пределы двенадцатиперстной кишки;
4. Восстановление стенки двенадцатиперстной кишки двух- или однорядным швом;
5. Ушивание операционной раны.
Недостатки способа:
1. Травматизация стенки кишки наложением не менее 4-6 швов держалок на здоровую стенку кишки с последующим длительным их натяжением;
2. Деформация луковицы двенадцатиперстной кишки с созданием искусственных псевдодивертикулов в местах наложения швов-держалок с развитием анастомозита, дивертикулита;
3. Неравномерность распределения натяжения отдельных швов с риском несостоятельности шва;
4. Невозможность использования более герметичного и менее травматичного непрерывного шва, что приводит к рубцовой деформации луковицы двенадцатиперстной кишки;
5. Развитие анастомозита.
6. Развитие острого посттравматического панкреатита при выделении пенетрирующей язвы.
Задачи:
- улучшить результаты лечения больных с осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки,
- снизить степень деформации луковицы двенадцатиперстной кишки;
- снизить риск анастомозита, несостоятельности шва двенадцатиперстной кишки;
- снизить риск кровотечения из язвы;
- снизить риск развития посттравматического острого панкреатита.
Технический результат.
Преимущество данного способа хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением и пенетрацией в поджелудочную железу, заключается в том, что язвенный дефект выводят за пределы химически агрессивной зоны двенадцатиперстной кишки и изолируют путем закрытия язвенного дефекта слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки. Данные технические приемы позволяют снизить риск деформации луковицы двенадцатиперстной кишки, снизить риск перфорации и кровотечения из язвенного дефекта, сохраняют анатомически правильное ориентирование двенадцатиперстной кишки, снижают риск острого панкреатита, связанного с травмой поджелудочной железы при выделении язвы.
Сущность изобретения заключается в том, что ушивают кровоточащий сосуд и обрабатывают клеем медицинским «Сульфакрилат», производят рассечение слизистой задней стенки двенадцатиперстной кишки вокруг патологического дефекта, отступая от края на 2-3 мм по здоровым тканям, затем обрабатывают зону патологического участка до линии рассечения клеем медицинским «Сульфакрилат», накладывают однорядные узловые швы и погружают зону язвенного дефекта, выводя из просвета двенадцатиперстной кишки, после чего восстанавливают слизистую задней стенки двенадцатиперстной кишки однорядным узловым швом и целостность передней стенки двенадцатиперстной кишки. Способ дополнительно продемонстрирован на рисунках 1-3, где на рис. 1 представлена мобилизированная двенадцатиперстная кишка (ДПК) с рассеченной передней стенкой, на рис. 2 - ДПК с восстановленной слизистой задней стенки (концы шовного материала выведены за стенку ДПК), на рис. 3 - восстановленная ДПК, где 1 - двенадцатиперстная кишка двенадцатиперстной кишки, 2 - передний край рассеченной слизистой ДПК, 3 - кровоточащий сосуд, 4 - язва ДПК, 5 - линия рассечения слизистой ДПК вокруг язвенного дефекта, 6 - край задней стенки ДПК, 7 - шов на задней стенки ДПК, 8 - шов на передней стенке ДПК.
Способ хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением и пенетрацией в поджелудочную железу осуществляют следующим образом:
1. Выполняют лапаротомию;
2. Выделяют и мобилизируют двенадцатиперстную кишку (1) в области язвенного дефекта;
3. Выполняют дуоденотомию по полуокружности кишки по переднему краю (2), рассекают в поперечном направлении над язвенным дефектом (4);
4. Рассекают слизистую вокруг дефекта (5), отступая от границы язвы на 2-3 мм к неизмененным, здоровым тканям;
5. Прошивают кровоточащий сосуд (3) в дне язвы;
6. Наносят клей медицинский «Сульфакрилат» на язву (4) и край задней стенки внутреннего лоскута (6). Клей медицинский создан на основе этилового эфира а-цианакриловой кислоты, которая при контакте с жидкими средами полимеризуется и переходит из мономера в полимер. При нанесении клея на влажные биологические ткани надежно склеивает их с образованием прочной эластичной пленки. Время полимеризации 10-12 секунд. В организме клей подвергается постепенной фрагментации и рассасыванию;
7. Восстанавливают слизистую задней стенки (7) двенадцатиперстной кишки над язвенным дефектом, путем наложения однорядного узлового шва, выводя язву за пределы слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки;
8. Восстанавливают целостность передней стенки (8) двенадцатиперстной кишки двух- или однорядным узловым швом;
9. Ушивают послойно послеоперационную рану.
Способ апробирован на клинической базе кафедры госпитальной хирургии в МБУЗ БСМП г. Краснодар в 64 случаях в период 2002-2014 гг. Клинический пример. Больной, 62 лет поступил в клинику 25.11.2010 г. При поступлении на основании клинико-анамнестических данных был установлен диагноз: язва задней стенки двенадцатиперстной кишки. Со слов больного страдает язвенной болезнью около 8 лет.
Результаты обследований.
Общий анализ крови от 25.11.10: эр. - 4,5 т/л; Hb - 138 г/л; L - 9,0 г/л.
от 27.11.10: эр. - 4,2 т/л; Hb - 136 г/л; L - 12,4 г/л.
Общий анализ мочи от 25.11.10: у.в. - 1012; белок - 0,03 г/л; L - 2-5 в п/з.
Биохимический анализ крови от 25.11.10: группа крови - А (II), Rh (-); глюкоза крови - 4.6 ммоль/л; общий билирубин - 18,0 мкмоль/л; мочевина 7,0 ммоль/л; креатинин - 94 мкмоль/л; ACT - 32 Е/л; АЛТ - 34 Е/л; амилаза 47 Е/л.
Фиброгастродуоденоскопия от 25.11.10 Закл: язва задней стенки ДПК 2×1,5×08 см, Forrest II с. Эрозивный гастрит, признаки недостаточности кардии.
ЭКГ от 25.11.10 г. Ритм синусовый 85 в минуту. Гипертрофия обоих желудочков.
Ультразвуковое исследование от 27.11.10 г.: признаки диффузных изменений поджелудочной железы, увеличения головки поджелудочной железы (картина может соответствовать обострению хронического панкреатита), признаки диффузных изменений паренхимы печени.
27.11.10 г. состояние пациента ухудшилось, появились выраженные боли в эпигастральной области, перитонеальных знаков нет. Данное состояние, на основании ультразвуковых данных, лабораторных изменений, расценено как пенетрация язвы в паренхиму поджелудочной железы, пациент был прооперирован по способу хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением и пенетрацией в поджелудочную железу.
Выполнили лапаротомию; мобилизацию двенадцатиперстной кишки; рассечение передней стенки кишки в поперечном направлении на полуокружность, в области нисходящей части двенадцатиперстной кишки; рассечение слизистой вокруг дефекта на расстоянии 2 мм по здоровым тканям; установлен факт подтекания «свежей» крови в области дна язвы, визуализирован и прошит сосуд; нанесен клей медицинский «Сульфакрилат»; слизистая над язвенным дефектом восстановлена однорядным узловым швом; восстановлена передняя стенка двенадцатиперстной кишки двухрядным узловым швом.
Гладкое течение послеоперационного периода, сняты швы на 10 сут, выписан на 15 сут.
Фиброгастродуоденоскопия 30.12.11 - рубец до 1 см длины в области задней стенки двенадцатиперстной кишки, признаков воспаления нет, признаков деформации луковицы двенадцатиперстной кишки на момент осмотра нет.
Ультразвуковая диагностика от 30.12.11 - диффузные (возрастные) изменения паренхимы поджелудочной железы, железа обычных размеров.
Клинический пример №2. Больной, 58 лет поступил в клинику 10.09.2009 г. При поступлении на основании клинико-анамнестических данных был установлен диагноз: Желудочно-кишечное кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки. Со слов больного страдает язвенной болезнью около 10 лет.
Результаты обследований.
Общий анализ крови от 10.09.09: эр. - 2,95 т/л; Hb - 86 г/л; L - 9,0 г/л.
от 15.09.09: эр. - 3,6 т/л; Hb - 105 г/л; L - 8,0 г/л.
Общий анализ мочи от 10.09.09: у.в. - 1012; белок - 0,033 г/л; L - 1-2-2 в п/з.
Биохимический анализ крови от 10.09.09: группа крови - A (I), Rh (+); глюкоза крови - 4.5 ммоль/л; общий билирубин - 16,0 мкмоль/л; мочевина 8,0 ммоль/л; креатинин - 87 мкмоль/л; ACT - 27 Е/л; АЛТ - 30 Е/л; амилаза 68 Е/л. Фиброгастродуоденоскопия от 10.09.09 Закл: язва задней стенки ДПК, Forrest II b., признаки недостаточности кардии.
ЭКГ от 10.09.09 г. Ритм синусовый 85 в минуту.
Ультразвуковое исследование от 27.11.09 г.: признаки диффузных изменений паренхимы поджелудочной железы и паренхимы печени, признаки дискинезии желчевыводящих путей.
Выполнена коррекция анемических нарушений, системы гемостаза, после чего, пациент был прооперирован по способу хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением и пенетрацией в поджелудочную железу.
Выполнили лапаротомию; мобилизацию двенадцатиперстной кишки; рассечение передней стенки кишки в поперечном направлении на полуокружность, в области нисходящей части двенадцатиперстной кишки; рассечение слизистой вокруг дефекта на расстоянии 2 мм по здоровым тканям; установлен факт подтекания алой крови в области дна язвы, визуализирован и прошит сосуд; нанесен клей медицинский «Сульфакрилат»; слизистая над язвенным дефектом восстановлена однорядным узловым швом; восстановлена передняя стенка двенадцатиперстной кишки двухрядным узловым швом.
Гладкое течение послеоперационного периода, сняты швы на 10 сут, выписан на 18 сут.
Фиброгастродуоденоскопия 17.11.10 - рубец светлой окраски по задней стенке двенадцатиперстной кишки до 0,8 см длины, признаков воспаления нет, признаков деформации луковицы двенадцатиперстной кишки на момент осмотра нет.
Ультразвуковая диагностика от 17.11.10 - диффузные (возрастные) изменения паренхимы поджелудочной железы, железа обычных размеров, диффузные изменения паренхимы печени.