Способ пластики грыж передней брюшной стенки
METHOD OF PLASTIC SURGERY FOR HERNIA OF ANTERIOR ABDOMINAL WALL

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении грыж передней брюшной стенки различной локализации.
В качестве аналогов предлагаются различные способы пластики вентральных грыж, предусматривающие применение собственных тканей (см.: Островерхое, Г.Е. Оперативная хирургия и топографическая анатомия/ Г.Е. Островерхое, Ю.М. Бомаш, Д.Н. Лубоцкий. - Курск; Москва: АОЗТ «Литера», 1996. - С. 555-566). Аутогерниопластика передней брюшной стенки не всегда сопровождается удовлетворительными результатами, а зачастую не приводит к излечению пациентов. Это обусловлено общими причинами (половозрастные особенности пациентов, свойства тканей передней брюшной стенки, наличие сопутствующих заболеваний и др.), локальными характеристиками грыж (размеры, наличие осложнений, рецидивное и рецидивирующее течение) и техническими особенностями применяемых способов укрытия грыжевых ворот. Одним из основных недостатков аутогерниопластики является избыточное натяжение в зоне сшиваемых тканей, что приводит к их несостоятельности с развитием рецидива заболевания (см.: Тимошин, А.Д. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки/ А.Д. Тимошин, А.А. Шестаков, А.В. Юрасов. - М: Триада-Х, 2003. - С. 13-14).
Современные технологии оперативного лечения грыж направлены на устранение недостатков вышеуказанных способов укрепления грыжевых ворот. Это стало возможным благодаря внедрению синтетических материалов. Их применение возможно в следующих основных вариантах:
- «onlay» - надапоневротическое расположение эндопротеза;
- «sublay» - подапоневротическая фиксация синтетического материала;
- «inlay» - пластика дефекта брюшной стенки синтетическим протезом (частично или полностью) без его закрытия тканью апоневроза.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу является способ комбинированной герниопластики послеоперационных грыж живота (см.: Егиев, В.Н. Атлас оперативной хирургии грыж/ В.Н. Егиев, К.В. Лядов, П.К. Воскресенский и др. – М.: ИД Медпрактика-М, 2003. - С. 182), включающий оперативный доступ к грыже путем рассечения кожи и подкожного слоя, обработку грыжевого мешка, ушивание апоневроза, надапоневротическую фиксацию полипропиленового эндопротеза.
Имеются общие признаки данного способа с заявленным:
- способ применяют при хирургическом лечении грыж передней брюшной стенки;
- способ относится к категории комбинированных способов пластики передней брюшной стенки;
- способ обеспечивает послойную адаптацию тканей передней брюшной стенки;
- способ предусматривает адубликатурное ушивание апоневроза;
- способ включает надапоневротическую фиксацию синтетического трансплантанта.
Однако известный способ не лишен некоторых недостатков:
- ухудшение кровоснабжения и лимфодренажа мягких тканей передней брюшной стенки вследствие широкой отслойки подкожно-жировой клетчатки;
- широкое соприкосновение жировой клетчатки с синтетическим протезом.
В ближайшем послеоперационном периоде указанные недостатки приводят к избыточной экссудации тканей зоны оперативного доступа, что негативно сказывается на процессах заживления. Поэтому использование подобного способа герниопластики требует дополнительного дренирования подкожной клетчатки. К сожалению, оно не всегда спасает от длительной экссудации и формирования жидкостных образований (сером). Устранение данного рода осложнений в послеоперационном периоде производят при помощи дополнительных хирургических манипуляций. Длительная гиперэкссудация может приводить к гнойным осложнениям со стороны послеоперационной раны, миграции синтетических протезов, а в последующем и к повторному образованию грыжи.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является разработка способа пластики грыж передней брюшной стенки, позволяющего улучшить результаты хирургического лечения грыж передней брюшной стенки.
Поставленный технический результат достигается тем, что при пластике грыж передней брюшной стенки, включающей грыжесечение и протезирующую пластику передней брюшной стенки, на поверхность сетчатого протеза, направленную к подкожно-жировой клетчатке, укладывают мембрану препарата «Коллост», повторяющую контуры и равную площади протеза, с последующей фиксацией полученного композитного материала к апоневротическому каркасу передней брюшной стенки.
Решение поставленной задачи достигается фиксацией сетчатого эндопротеза и мембраны препарата «Коллост» к тканям передней брюшной стенки области грыжевых ворот.
Основу препарата «Коллост» (производство ЗАО «Биофармхолдинг»: Россия, Москва) составляет нативный нереконструированный коллаген 1 типа (см.: Инструкция по применению материала коллагенового рассасывающегося «Коллост [Электронный ресурс]. URL: http://collostmed.ru/sites/default/files/instr-nab.pdf). Коллагеновый имплантат связывается с окружающими тканями, вызывая миграцию тканевых фибробластов, которые вторгаются в данный материал. Создается переходный матрикс, который стимулирует иммунную систему организма и активацию гранулоцитов, макрофагов и фибробластов; улучшает перенос факторов роста, высвобождающихся из клеток; усиливает миграцию фибробластов и пролиферацию тканевых клеток. При использовании препарата «Коллост» образуются новые коллагеновые волокна высокой прочности, заполняющие полость зоны имплантации. При этом сам имплантант с течением времени постепенно лизируется. Вышеперечисленные свойства препарата «Коллост», а также условия его применения (использование во влажной среде) явились базой для разработки данного способа пластики грыж передней брюшной.
Предлагаемый способ соответствует критериям новизны и изобретательского уровня, т.к. позволяет:
1) исключить контакт синтетического сетчатого протеза с подкожно-жировой клетчаткой в течение срока лизирования препарата «Коллост», что достаточно для прорастания синтетического эндопротеза соединительной тканью с образованием прочного соединительнотканного каркаса передней брюшной стенки;
2) снизить риск развития феномена гиперэкссудации и образования сером послеоперационной раны;
3) минимизировать показания к дренированию подкожной клетчатки в области имплантируемого протеза;
4) сократить сроки раневого процесса в области внедряемого синтетического эндопротеза;
5) сократить время пребывания пациента в хирургическом стационаре.
Применение заявляемого изобретения возможно в любом стационаре, в котором при оперативном лечении вентральных грыж используют синтетические протезы.
Способ осуществляют следующим образом.
Производят оперативный доступ к грыже путем рассечения кожи и подкожно-жировой клетчатки. Выполняют мобилизацию грыжевого мешка и грыжевых ворот. После чего осуществляют герниотомию, оценку состояния грыжевого содержимого. В последующем иссекают грыжевой мешок, образовавшийся дефект брюшины ушивают. Грыжевые ворота, представленные дефектом апоневроза, сшивают «край в край». При невозможности их ушивания «без натяжения», вследствие большой величины, грыжевой мешок возможно иссечь частично. При этом его оставшиеся фрагменты сшивают рассасывающимся шовным материалом, а грыжевые ворота не ушивают. В последующем приступают к укреплению области грыжевых ворот. На апоневроз укладывают синтетический сетчатый протез, границы которого должны располагаться на расстоянии 4-5 см латеральнее от линии апоневротических швов или краев грыжевых ворот. В качестве эндопротеза, как правило, применяют полипропиленовую сетку известных производителей. На синтетический протез укладывают мембрану препарата «Коллост», которую для увеличения пластичности предварительно помещают на 10-15 минут в стерильный раствор натрия хлорида изотонического 0,9%. Размер и площадь коллагенового имплантанта должны соответствовать параметрам используемого синтетического эндопротеза. При больших и гигантских грыжах, требующих применения синтетических протезов большой площади, необходимые размеры коллагеновой части композита достигают путем сопоставления нескольких пластин препарата «Коллост» с дополнительной фиксацией между собой. Полученный таким образом композитный материал фиксируют к апоневрозу узловыми проленовыми швами, при этом ее коллагеновая поверхность должна располагаться по направлению к подкожно-жировой клетчатке.
Операцию заканчивают послойным ушиванием раны. При больших и гигантских грыжах в зону имплантации целесообразно установить дренажи для последующей кратковременной вакуумной аспирации.
Способ применен в эксперименте на 9 крысах. В сроки от 7 до 30 суток в сравнительном аспекте изучено течение раневого процесса при использовании проленового протеза в моноварианте и в сочетании с препаратом «Коллост». Исследование показало, что применение мембраны препарата «Коллост» позволяет снизить экссудативный компонент воспалительной реакции, что способствует более быстрому заживлению тканей передней брюшной стенки.
Таким образом, результаты экспериментального исследования позволяют рекомендовать предлагаемый способ пластики грыж передней брюшной стенки для внедрения в клиническую практику.
Улучшение результатов хирургического лечения грыж передней брюшной стенки является достоинством и преимуществом предлагаемого технического решения по сравнению с прототипом.