Способ лечения прогрессирующего кератоконуса
METHOD FOR TREATMENT OF PROGRESSIVE KERATOCONUS

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения прогрессирующего кератоконуса.
Известен способ лечения кератоконуса (см. Wollensak, G. Riboflavin / ultrafiolet-A-induced collagen cross-linking for the treatment of keratoconus / G. Wollensak, E. Spoerl, T. Seiler // Am. J. Ophthalmol.- 2003. - Vol.135. № 5. - P. 620-627), включающий механическое удаление эпителиального слоя роговицы, воздействие на роговицу путем многократных инсталляций для насыщения 0,1% раствором рибофлавина и ультрафиолетовым облучением длиной волны 365 нм в течение 30 мин. Насыщение роговицы раствором рибофлавина осуществляют путем его многократных инсталляций каждые 2-3 минуты в течение 30 минут. Причем в известном способе механическое удаление эпителиального слоя роговицы осуществляют в зоне роговицы диаметром от 8 до 9 мм.
Недостатком известного способа лечения кератоконуса является, прежде всего, возникающий в результате проведения обширной полной механической деэпителизации роговицы выраженный болевой синдром, продолжительный период реэпителизации, сопровождающийся риском развития реактивных, воспалительных заболеваний, таких как кератит, а также, возникающих в результате механической травмы боуменовой оболочки, стойких помутнений роговицы. Кроме того, воздействие одинаковой интенсивности на значительную площадь поверхности роговицы может привести к различному ответу неравномерно измененной роговицы на проведенное лечение, то есть вызвать изменение кривизны роговицы не только в области кератоконуса, но и на периферии, вследствие чего не создаются оптимальные условия для получения максимального рефракционного эффекта от проведения процедуры кросслинкинга роговичного коллагена.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка нового способа лечения прогрессирующего кератоконуса, позволяющего учитывать кератотопографические и пахиметрические особенности роговицы и осуществлять максимальное воздействие на роговицу в области кератоконуса и меньшее перифокальное воздействие.
Получаемый при использовании предлагаемого способа технический результат состоит в эффективном проведении целенаправленного лечения в области кератоконуса в зоне эксимерлазерного и механического воздействия и с меньшим воздействием на остальные области роговицы, что позволяет достичь большей степени уплощения зоны кератоконуса за счет локального увеличения модуля упругости, а также минимизировать интраоперационную механическую травму поверхностных слоев роговицы, снизить вероятность возникновения возможных послеоперационных осложнений, сократить реабилитационный период. Получению технического результата способствует выполнение персонализированного комбинированного -эксимерлазерного и механического воздействия на эпителий роговицы точно в необходимой зоне роговицы, достижение насыщения роговицы 0,1% раствором рибофлавина, а также проведение ультрафиолетового облучения роговицы, включающего как участок деэпителизированной роговицы в области кератоконуса в зоне эксимерлазерного и механического воздействия, где получают максимальное насыщение раствором рибофлавина и проводят стандартный кросслинкинг, так и перифокальную зону недеэпителизированной роговицы, где проникновение раствором рибофлавина в строму менее глубокое и проводят трансэпителиальный кросслинкинг с более поверхностным эффектом.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе лечения прогрессирующего кератоконуса, включающем механическое удаление эпителиального слоя роговицы, воздействие на роговицу путем многократных инсталляций для насыщения 0,1% раствором рибофлавина и ультрафиолетовым облучением длиной волны 365 нм в течение 30 мин, предварительно перед лечением на вершине кератоконуса определяют точку с минимальной толщиной роговицы, выявляют ее расположение относительно центра зрачка, принимают эту точку за центр эксимерлазерного воздействия, которое осуществляют на глубину эпителиального слоя роговицы не более 2/3 его толщины перед механическим удалением оставшейся 1/3 толщины эпителиального слоя роговицы, причем глубину удаления эпителиального слоя рассчитывают относительно величины эпителиального слоя минимальной толщины роговицы, при этом диаметр зоны эксимерлазерного и механического воздействия определяют по наибольшему радиусу из центра эксимерлазерного воздействия до удаленной точки основания кератоконуса.
Способ лечения прогрессирующего кератоконуса осуществляют следующим образом.
Проводят предоперационное обследование, включающее оптическую когерентную томографию роговицы с измерением толщины эпителиального слоя, конфокальную микроскопию, а также Шаймпфлюг-анализ томографии роговицы с помощью Pentacam AXL. В ходе обследования определяют диаметр основания кератоконуса с использованием пахиметрической карты по интуитивной шкале Белина с 61 цветом и шагом 5 мм. Предварительно перед лечением на вершине кератоконуса определяют точку с минимальной толщиной роговицы. Выявляют ее расположение относительно центра зрачка и принимают эту точку за центр эксимерлазерного воздействия. Определяют диаметр зоны эксимерлазерного и механического воздействия по наибольшему радиусу из центра эксимерлазерного воздействия до удаленной точки основания кератоконуса.
В эксимерный лазер, работающий по принципу «летающего пятна», вносят полученные параметры: глубину эксимерлазерного воздействия в виде фототерапевтической кератэктомии, результаты кератометрии в точке с минимальной толщиной роговицы по данным пахиметрии, диаметр зоны эксимерлазерного воздействия, расположение точки с минимальной толщиной роговицы относительно центра зрачка по данным Pentacam AXL. Глубину удаления эпителиального слоя рассчитывают относительно величины эпителиального слоя минимальной толщины роговицы.
Пациенту проводят двукратно инстилляцию раствора анестетика. В условиях стерильной операционной проводят фототерапевтическую кератэктомию по заданным параметрам.
Эксимерлазерное воздействие в виде фототерапевтической кератэктомии осуществляют на глубину эпителиального слоя роговицы не более 2/3 его толщины. Проводят механическое удаление оставшейся 1/3 толщины эпителиального слоя роговицы механически скребком в пределах диаметра зоны эксимерлазерного воздействия. Насыщение роговицы 0,1% раствором рибофлавина осуществляют путем многократных инсталляций каждые 2-3 минуты до наступления достаточной степени насыщения роговицы рибофлавином. Биомикроскопический контроль насыщения роговицы 0,1% раствором рибофлавина проводят через 15 минут от начала данного этапа операции. О достаточном уровне насыщения роговицы раствором рибофлавина говорит диффузное желтое прокрашивание стромы роговицы. При достижении необходимого уровня насыщения роговицы раствором рибофлавина в зоне эксимерлазерного и механического воздействия и полной деэпителизации проводят ультрафиолетовое облучение роговицы длиной волны 365 нм мощностью 3 мВт/см2 в течение 30 мин, в том числе, и в недеэпителизированной зоне, концентричной зоне эксимерлазерного и механического воздействия, которое сопровождают дополнительными инсталляциями 0,1% раствора рибофлавина на роговицу каждые 3-4 минуты для поддержания его концентрации. Ведение раннего послеоперационного периода осуществляют так же, как и при выполнении стандартной методики кросслинкинга роговичного коллагена.
Клинический пример
Пациент Α., 27 лет. Жалобы на прогрессивное сниженное зрение на левом глазу (OS). Оптические средства коррекции пациент не использует. Было проведено полное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, определение манифестной рефракции, авторефрактометрию в обычных условиях и в условиях медикаментозной циклоплегии, многоточечную пахиметрию, измерение диаметра роговицы, конфокальную микроскопию с определением плотности эндотелиальных клеток роговицы, осмотр глазного дна с линзой Гольдмана, оптическую когерентную томографию роговицы с определением толщины эпителиального слоя, а также Шаймпфлюг-анализ топографии роговицы с помощью Pentacam AXL.
2
2
Результаты обследования: VOD=1,0, ROD=sph -0,25 Дптр cyl -0,5 Дптр ах 10, VOS=0,6 sph -1,0 Дптр cyl -2,5 Дптр ах 130=0,9, ROS=sph -1,75 Дптр cyl -3,0 Дптр ах 137, пахиметрия в центральной оптической зоне OD=509 мкм, пахиметрия в центральной оптической зоне OS=475 мкм. Плотность эндотелиальных клеток OD=2902 CD/mm, плотность эндотелиальных клеток OS=2750 CD/mm, горизонтальный диаметр роговицы OD=11,0 мм, OS=10,5 мм. Кератотопографически на OS - паттерн асимметричного галстука-бабочки со смещением широкой части к нижне-наружному отделу. Кератометрия на вершине кератоконуса 56,5 дптр. Точка с наименьшей пахиметрией 454 мкм смещена на 0,15 мм и на 270° от центра зрачка. Диаметр основания кератоконуса 4,0 мм. Толщина эпителия в точке с наименьшей пахиметрией на вершине кератоконуса 45 мкм.
Клинический диагноз: Кератоконус левого глаза (OS) II степени.
2
Пациенту было запланировано лечение кератоконуса левого глаза (OS) и проведена операция по предлагаемому способу лечения кератоконуса. Под инсталляционной местной анестезией (0,5% раствора проксиметакаина гидрохлорида) на эксимерлазерной установке Швинд Амарис была выполнена персонализированная программированная фототерапевтическая кератэктомия эпителиального слоя роговицы на расчетную глубину эпителиального слоя 30 мкм со смещением центра эксимерлазерного воздействия относительно центра зрачка на расчетную величину на 0,15 мм и на 270° от центра зрачка. Диаметр зоны эксимерлазерного и механического воздействия определили по наибольшему радиусу из центра эксимерлазерного воздействия до удаленной точки основания кератоконуса, который составил 2 мм. Диаметр зоны эксимерлазерного и механического воздействия - 4,0 мм. Оставшуюся 1/3 часть эпителиального слоя роговицы в пределах границ зоны эксимерлазерного воздействия удалили механически скребком. Инстилляционно капельно с интервалом 3 минуты в течение 30 минут проведено насыщение роговицы 0,1% раствором рибофлавина. Пахиметрический контроль роговицы непосредственно перед ультрафиолетовым облучением - 422 мкм. Роговица облучена ультрафиолетом с длиной волны 365 нм, мощностью 3,0 мВт/см с расстояния 50 мм в течение 30 мин, в том числе, и в недеэпителизированной зоне, концентричной зоне эксимерлазерного и механического воздействия, с дополнительными инсталляциями 0,1% раствора рибофлавина на роговицу каждые 4 минуты. После операции пациенту в оперированный глаз провели инсталляции раствора антибиотика, нестероидного противовоспалительного средства и кератопротектора. Полная эпителизация была достигнута через 42 часа после операции. На 10-й день после операции VOS=0,8 с sph -1,0 Дптр cyl -1,5 Дптр ах 130=1,0.