СПОСОБ ОЦЕНКИ РИСКА РАЗВИТИЯ ПЕРИОПЕРАЦИОННЫХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ВНЕСЕРДЕЧНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ
METHOD OF RISK EVALUATION OF PERIOPERATIVE CARDIOVASCULAR COMPLICATIONS IN EXTRACARDIAC SURGERIES

Изобретение относится к медицине, а именно к оценке состояния сердечно-сосудистой системы и способам предоперационной диагностики и подготовки пациентов к оперативному вмешательству.
Для установления степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений (далее - ССО) во время анестезии, операции и в послеоперационном периоде у тяжелого контингента больных с сопутствующими заболеваниями (далее - СЗ) в настоящее время используются различные индексы оценки.
На современном этапе известно несколько индексов предоперационной оценки состояния пациента. Однако существующие индексы прогнозируют риск по множеству факторов и являются неудобными для быстрого получения результата, что важно при повседневном использовании в клинической практике. В частности, при расчете степени сердечно-сосудистого риска по индексу Goldman (Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, Southwick FS, Krogstad D, Murray B, et al. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures), необходимо учитывать такие факторы, как инфаркт миокарда в предшествующие 6 мес, недостаточность кровообращения, нарушения ритма сердца, изменение общего состояния пациента (нарушения газового состава крови и водно-электролитный дисбаланс), характер предстоящей операции. Оценка общего соматического состояния пациента и недостаточности кровообращения является, как правило, весьма субъективной и таким образом может способствовать неоправданному повышению или снижению степени риска ССО при выполнении абдоминальных онкологических вмешательств, которые отличаются большой травматичностью и распространенностью вмешательства.
Наиболее близким к заявляемому изобретению по способу и назначению является многофакторный клинический индекс риска ССО (далее - ИРСО), разработанный в 1997 г. Американским обществом физиологов и получивший широкое распространение в модификации Lee T.N. (Goldman L., Lee T.N.General anesthesia and noncardiac surgery in patients with heart disease. In: E. Braunwald (ed): Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, WB Saunders, 1999). Принят в качестве прототипа. В соответствии со способом-прототипом ИРСО прогнозирует риск развития ССО на основе подсчета общего числа факторов риска, вклад которых определяется количеством баллов. В зависимости от суммы баллов, устанавливается степень риска развития ССО и предлагается комплекс диагностических мероприятий, направленных на уточнение характера имеющихся расстройств, и выбор путей их коррекции, что позволяет снизить опасность выполнения внесердечного оперативного вмешательства. Однако проведенный авторами ретроспективный анализ результатов классификации пациентов с сопутствующими ССЗ по степени риска развития ССО на основе шкалы ИРСО показал, что распределение по классам не соответствует риску осложнений, т.е. с увеличением номера класса не наблюдается увеличения количества реально возникших осложнений. Причина такого несоответствия в том, что некоторым факторам, не влияющим или мало влияющим на риск развития ССО, в стандартной шкале индексов оценки СС риска, придается излишне большое значение. В частности, в шкале ИРСО так обстоит дело с аортальным стенозом (оценивается в 20 баллов), инфарктом миокарда, перенесенным менее 6 мес. до операции и неотложным характером операции (оцениваются по 10 баллов). Это приводит к «размыванию» классов и обесцениванию самой классификации. В результате неточности классификации происходит переоценка или недооценка степени риска развития ССО и возникают ошибки в выборе методов диагностики, компонентов предоперационной сердечно-сосудистой терапии и анестезиологического пособия.
Заявляемое изобретение направлено на решение задачи снижения риска развития ССО во время анестезии, операции и послеоперационного периода при внесердечных хирургических вмешательствах.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) результатов:
- установить вероятность развития ССО при наличии сопутствующих ССЗ на этапах хирургического лечения индивидуально для каждого пациента;
- определить оптимальный комплекс диагностических и лечебных мероприятий, позволяющих в короткие сроки выявить характер сердечно-сосудистых расстройств и привести их к компенсации;
- улучшить результаты хирургического лечения тяжелого контингента гериатрических больных с сопутствующими ССЗ за счет снижения числа периоперационных ССО.
Указанные лечебные результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что также как в известном способе осуществляют оценку риска развития периоперационных ССО при внесердечных хирургических вмешательствах в зависимости от наличия факторов риска. Особенность заявляемого способа заключается в том, что расчет индекса индивидуального риска производят по формуле:
ИИР=1/(1+ЕХР(3,858-0,399·С70-0,83·ХСН-2,031·ФК2-2,212·ФК3-0,309·НР-1,062·С5ЖЭ)
где:
- ИИР - индекс индивидуального риска;
- С70 - возраст пациента равен или превышает 70 лет;
- ХСН - наличие признаков хронической сердечной недостаточности;
- ФК2 - наличие стенокардии 2 функционального класса;
- ФК3 - наличие стенокардии 3 функционального класса;
- HP - несинусовый ритм сердца;
- С5ЖЭ - наличие частой желудочковой экстрасистолии (>5 в 1 мин) при синусовом ритме сердца,
при значении ИИР от 0 до 0,1 определяют риск периоперационных ССО как низкий, при значений ИИР от 0,1 до 0,3 определяют риск периоперационных ССО как умеренный, при значении ИИР от 0,3 до 1,0 определяют риск периоперационных ССО как высокий.
Сущность изобретения заключается в следующем.
При выполнении внесердечных хирургических вмешательств, в частности онкологических, у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих сопутствующими ССЗ (ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 2,3 ФК, артериальная гипертензия, нарушения ритма и проводимости сердца, хроническая сердечная недостаточность), крайне высок риск возникновения ССО, опасных для жизни и нередко приводящих к фатальным последствиям. К ним относятся инфаркт миокарда, острые нарушения коронарного кровотока, симптомные нарушения сердечного ритма и проводимости. Определение степени риска развития ССО лежит в основе выбора диагностических и лечебных мероприятий, направленных на выявление имеющихся сердечно-сосудистых расстройств и их устранение или компенсацию. В результате неточности существующих классификаций, используемых с этой целью, может иметь место переоценка или недооценка степени сердечно-сосудистого риска. Это может привести к неправильному выбору тактики диагностического поиска, немедикаментозной или медикаментозной коррекции, и, как следствие, компонентов анестезиологического пособия. Больным, ошибочно попавшим в категорию высокого риска, могут быть без веских причин назначены дополнительные диагностические обследования, не являющиеся рутинными и сами по себе представляющими опасность. К таким обследованиям относятся, в частности, сцинтиграфия миокарда, коронароангиография и стресс-эхокардиография, выполнение которых требует специально оснащенного помещения и присутствия персонала, способного при необходимости оказывать экстренную помощь, в том числе проводить реанимационные мероприятия. Напротив, у пациентов с недооцененным риском возникают трудности во время анестезии и операции, связанные с неверным выбором компонентов и метода обезболивания, что может привести к развитию осложнений.
Авторами заявляемого изобретения разработан способ оценки степени сердечно-сосудистого риска и алгоритм предоперационной диагностической и лечебной тактики ведения пациентов с сопутствующими ССЗ. Заявляемый способ включает формулу расчета степени риска развития ССО, позволяющую установить его индивидуально для каждого больного, а также последовательность необходимого дообследования и комплекс лечебных мер, направленных на коррекцию установленных сердечно-сосудистых расстройств.
Разработанная авторами классификация степени риска развития периоперационных ССО и накопленный опыт клинической работы с пожилыми онкологическими пациентами с сопутствующими ССЗ позволили создать алгоритм диагностического поиска и тактики подготовки этого контингента больных к предстоящему хирургическому вмешательству, основанному на современных рекомендациях ведущих кардиологических обществ мира. Схема диагностического поиска и определения тактики в зависимости от класса риска представлена на Фиг.1, где АА - антиаритмики; БАБ - β-адреноблокаторы; АК - антагонисты кальция; ВЭКС - внутрисердечная электрокардиостимуляция; ПЭКС -постоянная электрокардиостимуляция; РЧТА - радиочастотная термоабляция проводящих путей сердца; ЧПЭСП - чреспищеводная электростимуляция предсердий; ЭКГ - электрокардиография.
Способ осуществляют следующим образом
Для выполнения расчета по формуле ИИР развития периоперационных ССО необходимо ввести ее в программу Microsoft Office Excel персонального компьютера. Далее, при наличии у пациента указанного в формуле фактора риска вместо него подставить 1, при отсутствии 0. Интерпретация полученного результата представлена в таблице 1.
Таблица 1
Интерпретация результата при оценке риска развития сердечно-сосудистых осложнений
Класс риска
ИИР
Средняя вероятность ССО (%)
от
до
1 - Низкий
0
0,1
3,8
2 - Умеренный
>0,1
0,3
20,1
3 - Высокий
>0,3
1
41,7
При низком (1-й класс, ИИР 0-0,1) риске оперативное вмешательство может быть выполнено без дополнительного обследования и специальной кардиотропной подготовки. При умеренном (2-й класс, ИИР>0,1 до 0,3) и высоком (3-й класс, ИИР>0,3 до 1) риске требуется дополнительное обследование, определяемое анестезиологом-реаниматологом в зависимости от характера выявленных с помощью рутинных методов обследования (осмотр, сбор анамнеза, поверхностная ЭКГ) СС расстройств.
Нарушения кровоснабжения миокарда у пациентов 2 и 3 классов риска являются показанием для дополнительного назначения теста с дозированной физической нагрузкой (тредмил, велоэргометрия), который позволяет определить степень недостаточности коронарного кровотока и оценить возможность его компенсации. Высокая и средняя толерантность к физической нагрузке позволяет относительно безопасно скорригировать снижение коронарного кровотока с помощью медикаментозной терапии блокаторами β-адренергических рецепторов, а в случае их непереносимости недигидропиридиновыми антагонистами кальция. Плохая переносимость физической нагрузки (низкая толерантность) требует хирургической реваскуляризации миокарда перед выполнением некардиальной операции.
Нарушения сердечного ритма и/или проводимости, выявленные при проведении поверхностной ЭКГ, являются показанием к суточному мониторированию сердечной деятельности по Холтеру, по результатам которого решается вопрос о необходимости коррекции имеющихся у пациента отклонений и выборе возможного способа коррекции с помощью антиаритмической терапии, электрокардиостимуляционных методов или радиочастотной аблации проводящих путей.
При выявлении нарушений сердечного ритма без брадисистолии проводят антиаритмическую (АА) терапию с повторным мониторированием ЭКГ на ее фоне. В случае устранения или снижения частоты приступов аритмии возможно выполнение операции. При брадисистолии и нарушениях проведения необходимо выбрать способ временной ЭКС для их коррекции в интра- и послеоперационном периоде и выполнить оперативное вмешательство.
Тяжелые симптомные аритмии, устойчивые к действию антиаритмиков, значительно увеличивают риск развития периоперационных ССО, поэтому перед выполнением несердечного оперативного вмешательства необходима консультация аритмолога для решения вопроса о возможности их устранения методом интервенционной радиочастотной термоаблации или с помощью установки постоянного электрокардиостимулятора с последующей лекарственной терапией.
Предлагаемый алгоритм позволяет расширить показания к хирургическому лечению и снизить риск развития ССО на его этапах у наиболее тяжелого контингента онкологических больных пожилого и старческого возраста с сопутствующими ССЗ. Многим из пациентов, успешно прооперированным в МНИОИ с использованием разработанного алгоритма, было отказано в хирургическом лечении онкологического заболевания в других профильных учреждениях по причине высокого риска развития периоперационных ССО.
В соответствии с заявляемым способом в институте подготовлено к оперативному вмешательству более 100 пациентов (средний возраст 72±5,8 лет), которым были успешно выполнены большие по объему и травматичности онкологические операции на органах брюшной полости и малого таза без развития периоперационных ССО. Разработанный способ позволил улучшить результаты хирургического лечения онкологических пациентов пожилого и старческого возраста с сопутствующими ССЗ за счет снижения числа периоперационных ССО в 2,3 раза.
Примеры выполнения.
3
0
0
1. Больной К., 69 лет, поступил в торакоабдоминальное отделение МНИОИ им. П.А.Герцена в феврале 2006 г. с диагнозом: рак нижней трети желудка III ст., TNM, для выполнения хирургического вмешательства в объеме экстирпации оперированного желудка. Состояние после дистальной субтотальной резекции желудка, рецидив опухоли. Из анамнеза данных представленной медицинской документации и обследования в институте известно, что пациент длительное время страдает ИБС, в 2002 г. перенес Q-образующий инфаркт миокарда передне-перегородочной и верхушечной областей, в 2003 г. выполнена операция аорто-коронарного шунтирования, имеет распространенный атеросклероз с поражением сосудов сердца и головного мозга, аневризму сердца, аортальный стеноз, изолированную систолическую АГ II стадии, 2 степени, высокого риска с подъемами АД до 160-180/90 мм рт.ст. Находится под наблюдением кардиолога по месту жительства и постоянно получает рекомендуемую СС терапию (β-адреноблокатор - конкор 5 мг/сут, диуретик - верошпирон 25 мг/сут, антиагрегант - тромбоасс 50 мг/сут и статин - вазилип 10 мг/сут). На этом фоне боли и перебои в работе сердца не отмечает, периферических отеков нет, подъемы АД редко, в основном при эмоциональном напряжении, хорошо переносит средние физические нагрузки (длительная ходьба в ускоренном темпе, подъем на два пролета лестницы).
-1
На ЭКГ в 12 стандартных отведениях у пациента регистрируется предсердный ритм с ЧСС 76 мин, рубцовые изменения миокарда переднебоковой и верхушечной области, нарушения внутрижелудочковой проводимости. По данным ЭхоКГ имеет место дилатация левых камер сердца, аневризма передней стенки, аортальный стеноз 2 ст., снижение глобальной сократимости миокарда (ФВ 40%), диастолическая дисфункция I тип. В лабораторных показателях отмечается умеренная анемия (гемоглобин 103 г/л), в остальном отклонений от нормальных величин нет.
Оценка риска развития периоперационных ССО проводилась по стандартной шкале ИРСО и разработанной в институте формуле расчета ИИР. По факторам риска ИРСО (перенесенный ИМ, эпизод декомпенсации ХСН в анамнезе, несинусовый ритм сердца, аортальный стеноз, предстоящая полостная операция) сумма составила 40 баллов, что соответствует высокой вероятности (22-56%) развития осложнений на этапах анестезии, операции и послеоперационного периода. Расчет риска развития ССО по формуле ИИР показал умеренную (20,1%) вероятность риска.
Расчет индекса индивидуального риска развития периоперационных ССО у пациента К.
ИИР=1/(1+ЕХР(3,858-0,399·0-0,83·1-2,031·1-2,212·0-0,309·1-1,062·1))=0,27
Согласно разработанному диагностическому алгоритму, учитывая наличие нарушений кровоснабжения миокарда, пациенту показано дополнительное обследование в объеме проведения теста с дозированной физической нагрузкой. Однако наличие аортального стеноза ограничивает эту возможность, в связи с чем, для получения представления о характере изменений кардиодинамики в повседневной жизни больного, ему было выполнено суточное мониторирование ЭКГ. На фоне пульсурежающей терапии конкором у пациента регистрировался предсердный ритм с ЧСС от 41 до 96 уд/мин (в среднем 68 уд/мин), отмечалась единичная наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия. Диагностически значимого смещения сегмента ST не выявлено. Для подготовки к оперативному вмешательству дополнительных назначений не понадобилось.
13.02.06 было выполнено оперативное вмешательство в объеме экстирпации оперированного желудка, резекции поперечной ободочной кишки, спленэктомии.
Накануне операции пациент получил исходную кардиальную терапию, которая была включена и в трехступенчатую премедикацию.
Пациенту была проведена мультимодальная внутривенная общая анестезия на основе реланиума (0,04 мг/кг·ч), пропофола (0,87 мг/кг·ч), фентанила (0,0016 мг/кг·ч) и микродоз кетамина (0,43 мг/кг·ч) по принятой в институте методике. Значимых отклонений показателей гемодинамики и кислотно-основного равновесия от исходных за время анестезии и операции не было. Интраоперационная кровопотеря составила 2100 мл. Учитывая опасность перегрузки малого круга кровообращения у пациента со сниженной сократительной способностью миокарда и аортальным стенозом, возмещение кровопотери производилось крайне осторожно, под контролем ЦВД и скорости мочеотделения. Объем возмещения составил 5500 мл (эритроцитная масса 180 мл, свежезамороженная плазма 820 мл, растворы коллоидов 1000 мл и кристаллоидов 3500 мл), диурез 800 мл (95 мл/ч). Время операции 8 ч 25 мин.
После окончания оперативного вмешательства пациент был доставлен в отделение реанимации и интенсивной терапии, где проводилось обезболивание бупренорфином внутримышечно 0,6 мг/сут, антикоагулянтная терапия клексаном под кожу живота 0,2 мг/с, инфузионная терапия в объеме 1800 мл/сут. Кардиальная терапия в первые 2 суток после операции проводилась введением обзидана 5 мг/сут в/м с последующим возвратом к приему конкора 5 мг/сут сублингвально. Показатели АД сохранялись в пределах привычных для пациента значений 130/80-140/90 мм рт.ст. На 3 сутки после операции пациент был переведен в профильное отделение. На контрольных ЭКГ изменений по сравнению с дооперационными не отмечено. Восстановительный период протекал без осложнений, и на 45 сутки после операции пациент выписан из стационара.
В описанном клиническом случае характер сопутствующей СС патологии и установленный высокий риск ее декомпенсации могли послужить причиной для отказа пациенту в выполнении повторного хирургического вмешательства по поводу рецидива опухоли желудка. Однако взвешенная оценка реального риска развития ССО при плановом характере операции дала возможность выполнить ее, не подвергая пациента еще большему риску в случае возникновения экстренной необходимости в хирургическом вмешательстве при развитии опухолевого стеноза или кровотечения.
3
x
0
2. Больной С, 71 года, поступил в торакоабдоминальное отделение МНИОИ им. П.А.Герцена в июле 2007 г. с диагнозом рак средней и нижней трети прямой кишки III ст., TNM для выполнения хирургического вмешательства в объеме брюшно-анальной резекции прямой кишки.
При сборе анамнеза, изучении медицинской документации и обследовании в институте установлено, что пациент длительное время страдает ИБС, имеет распространенный атеросклероз с поражением сосудов сердца и головного мозга, стенокардию напряжения 2 ФК, артериальную гипертензию II стадии, 2 степени, высокого риска с подъемами АД до 180/100 мм рт.ст. Находится под наблюдением кардиолога по месту жительства, однако рекомендуемую СС терапию (β-адреноблокатор - бисопролол 10 мг/сут, ингибитор АПФ - энап 10 мг/сут, нитрат - кардикет 40 мг/сут, антиагрегант - тромбоасс 100 мг/сут) получает не в полном объеме и нерегулярно, в основном выборочно при возникновении приступа стенокардии или артериальной гипертензии.
-1
На ЭКГ в 12 стандартных отведениях у пациента регистрируется синусовый ритм с ЧСС 85 мин, желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия, блокада передней ветви левой ножки и правой ножки пучка Гиса, нарушение процессов реполяризации миокарда диффузного характера. По данным ЭхоКГ показатели гемодинамики и сократительной функции левого желудочка в пределах должных величин (ФВ 71%), расширения камер сердца, зон гипо- и акинеза не выявлено, диастолическая дисфункция I тип. В лабораторных показателях отклонений от нормальных величин нет.
На основании полученных данных была произведена оценка риска развития ССО у этого пациента на этапах анестезии, операции и послеоперационного периода по стандартной шкале ИРСО и разработанной математической формуле расчета ИИР. В результате учета факторов риска ИРСО (возраст старше 70 лет, частая желудочковая экстрасистолия, полостная операция) пациент набрал только 15 баллов, что относится к 1 классу и очень низкому (0,7%) риску развития периоперационных ССО. ИИР - напротив, оценил риск развития периоперационных ССО как высокий (3 класс) - до 41,7%.
Расчет индекса индивидуального риска развития периоперационных ССО у пациента С.
ИИР=1/(1+ЕХР(3,858-0,399·1-0,83·0-2,031·1-2,212·0-0,309·0-1,062·1))=0,41
-1
-1
-1
Учитывая факт расхождения полученных результатов прогноза, пациент был дополнительно обследован согласно диагностическому алгоритму. Из-за невозможности, вследствие патологии опорно-двигательной системы, выполнить тест с дозированной физической нагрузкой, пациенту была проведена альтернативная проба с чреспищеводной стимуляцией предсердий, которая выявила ишемические нарушения при достижении субмаксимальной ЧСС, т.е. среднюю степень толерантности. В связи с наличием нарушений сердечного ритма было проведено суточное мониторирование ЭКГ, при котором за время наблюдения регистрировался синусовый ритм с ЧСС от 46 до 121 мин (в среднем 86 мин), отмечалась частая, эпизодами парная и групповая желудочковая экстрасистолия до 2283 за сутки (95 экстрасистол в час), в ночные часы короткий эпизод суправентрикулярной тахикардии с ЧСС 121 мин. Диагностически значимого смещения сегмента ST не выявлено. Имеющиеся расстройства сердечного ритма пациент субъективно не ощущал.
-1
В связи с установленными при дополнительном обследовании СС нарушениями, пациенту по согласованию с кардиологом и с учетом предстоящего хирургического лечения была назначена следующая терапия: конкор 10 мг/сут внутрь, кардикет 40 мг/сут внутрь, клексан 0,2 мг/сут подкожно. На фоне терапии было повторно выполнено мониторирование ЭКГ по Холтеру, при котором обнаружена явная положительная динамика: снижение средней ЧСС до 54 мин, желудочковых экстрасистол до 824 за сутки, отсутствие пробежек наджелудочковой тахикардии и смещения сегмента ST.
28.08.07 было выполнено оперативное вмешательство запланированного объема. Накануне операции пациент получил исходную кардиальную терапию, которая была включена и в трехступенчатую премедикацию. Для обеспечения хирургического вмешательства пациенту была проведена мультимодальная внутривенная общая анестезия по принятой в институте методике. Значимых отклонений показателей гемодинамики и кислотно-основного равновесия от исходных за время анестезии и операции не было.
После окончания операции пациент был доставлен в отделение реанимации и интенсивной терапии. Продолжена кардиальная терапия конкором и кардикетом сублингвально. Показатели АД сохранялись в пределах привычных для пациента значений 120/80-140/90 мм рт.ст. Однако, несмотря на принятые меры по предупреждению развития ССО, на 2 сутки после операции отмечено ухудшение кровоснабжения в субэндокардиальных отделах боковой стенки миокарда без клинических проявлений ишемии и реакции тропонинового теста. Пациенту начата пролонгированная инфузия нитрата (перлинганит 0,007 мг/кг·ч) и блокатора β-адренергических рецепторов (эсмолол 0,75 мг/кг·ч) с помощью помпового шприцевого инфузомата. На 3 сутки по данным ЭКГ отмечена положительная динамика в виде улучшения кровоснабжения миокарда, что позволило продолжить дальнейшее лечение в профильном отделении. Пациент возобновил прием сердечно-сосудистой терапии в полном объеме на 7 сутки после операции. На контрольных ЭКГ изменений по сравнению с пооперационными не отмечено. Восстановительный период протекал без осложнений, и на 32 сутки после операции пациент выписан из стационара.
В описанной клинической ситуации благодаря правильному прогнозу риска ССО и выбору тактики предоперационного диагностического обследования уточнен характер имеющихся СС расстройств и осуществлена их компенсации. В результате, прогнозированный риск развития ССО при выполнении большого по объему и травматичности оперативного вмешательства по поводу онкологического заболевания был минимизирован, и хотя полностью избежать ССО не удалось, не было допущено развитие более серьезных и фатальных исходов, возможных при недооценке кардиологического статуса больного.
Таким образом, заявляемый способ обладает значительными преимуществами по сравнению с известными способами того же назначения и отвечает критериям патентоспособности.