Методы динамического контроля за нарушениями функций печени и почек в послеоперационном периоде у больных пожилого и старческого возраста

хирургия

Методы динамического контроля за нарушениями функций печени и почек в послеоперационном периоде у больных пожилого и старческого возраста

М.Д.Дибиров1, М.В.Костюченко1, Н.И.Белостоцкий2, Э.А.Добрякова3, Р.М.Габибов1, Р.Р.Нухов1, А.А.Ашимова1, Т.М.Атаев1, Б.М.Бекеров1, П.М.Саидова1, М.Д.Поливода4

Московский государственный медико-стоматологический университет,

кафедра хирургических болезней и клинической ангиологии, Москва

(зав. кафедрой - проф. М.Д.Дибиров);

2ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва

(директор - проф. Л.Б.Лазебник);

3Городская клиническая больница № 81, Москва

(главный врач - Н.В.Верткина);

4Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова, НИИ фундаментальных и прикладных биомедицинских исследований, отдел экспериментальной хирургии, Москва

Проанализированы результаты лечения 163 пациентов пожилого и старческого возраста с острой хирургической патологией. Контроль функций печени и почек включал: определение степени риска развития гепаторенальных нарушений, посиндромную лабораторно-инструментальную диагностику (выявление эндотоксикоза, коагулопатии, гепаторенальных нарушений, синдрома кишечной и белково-энергетической недостаточности), тезиоскопический мониторинг морфологических изменений плазмы крови. Показано, что тезиоскопия в сочетании с предложенным алгоритмом позволяет выявить раннюю фазу печеночно-почечной дисфункции.

Ключевые слова: хирургический эндотоксикоз, печеночно-почечная дисфункция, пожилой и старческий возраст

Quality of dynamic monitoring of the liver

and kidneys dysfunction in the postoperative period

in elderly and senile aged patients

M.D.Dibirov1, M.V.Kostuchenko1, N.I.Belostotskiy2, E.A.Dobryakova3, R.M.Gabibov1, R.R.Nukhov1, А.А.Аshimova1, ^Atayev1, B^.Bekerov1, P^.Saidova1, M.D.Polivoda4

Moscow State Medical and Dental University, Department of Surgical Diseases and Clinical Angiology, Moscow

(Head of the Department - Prof. M.D.Dibirov);

2Central Research University of Gastroenterology, Moscow

(Director - Prof. L.B.Labeznik);

3Municipal Clinical Hospital № 81, Moscow

4N.I.Pirogov Russian State Medical University, Research Institute of Fundamental and Applied Biomedical Research, Department of Experimental Surgery, Moscow

The results of treatment of 163 elderly and senile aged patients with the acute surgical pathology were analyzed. Control of liver and kidneys functions included: analysis of hepatorenal infringements risk, laboratory and instrumental diagnostics (revealing of endotoxicosis, coagulopathy, hepatorenal dysfunction, intestinal and protein-metabolic insufficiency), tesioscopic monitoring of plasma morphological changes. It was shown that tesioscopy in combination with the offered algorithm allowed to reveal an early phase of hepatorenal dysfunction.

Key words: surgical endotoxicosis, hepatorenal dysfunction, elderly and senile age

Для корреспонденции:

Костюченко Марина Владимировна, кандидат медицинских наук, докторант кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии Московского государственного медико-стоматологического университета Адрес: 127206, Москва, ул. Вучетича, 21 Телефон: (495) 611-2977 E-mail: boxmarina@yandex.ru

Статья поступила 20.01.2011 г., принята к печати 01.03.2011 г.

Диагностика и мониторинг нарушений печени и почек при «остром животе» на фоне эндотоксиновой агрессии актуальны до сих пор (особенно у пожилых) из-за инво-лютивных изменений (уменьшения функционально активных гепатоцитов и нефронов, разрастания соединительной ткани, снижения активности ферментных систем, микроцир-куляторных нарушений), т.е. скрытой недостаточности орга-

нов или выходящих на первый план сопутствующих заболеваний [1-7].

Применяемыми биохимическими методиками и алгоритмами не всегда удается быстро установить «скрытую» фазу гепаторенальных нарушений. Ранние стадии процесса остаются «за кадром» из-за отсутствия специфичных тестов, высокой их стоимости, низкой доступности для скоропомощ-ного стационара.

Цель работы - уточнение возможностей ранней диагностики и контроля за динамикой нарушений функции печени и почек у пожилых больных с острой абдоминальной хирургической патологией.

Пациенты и методы

Наблюдали 163 пожилых пациента с различными острыми хирургическими заболеваниями живота, требовавшими оперативного лечения (табл. 1). Риск развития гепаторенальных осложнений оценивался по шкале прогноза, разработанной кафедрой хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ (табл. 2).

Учитывая известный факт, что у пожилых больных симптоматика носит «стертую» форму, гомеостатические сдвиги выявляются на фоне инволютивных морфофунк-циональных изменений, для раннего выявления гепаторе-нальных нарушений и хирургического эндотоксикоза применяли расширенный синдромный диагностический алгоритм: а) оценку эндогенной интоксикации (по уровню веществ СММ, ЛИИ, индексу сдвига нейтрофилов, уровню мочевины, активности амилазы крови); б) коагулопатиче-ские сдвиги (протромбин, фибриноген, РФМК, ВК, ВСК, МНО, протромбиновое и тромбиновое время; в) степени холестаза и печеночно-клеточной недостаточности (билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, фермент-холемический и холе-липидемический коэффициенты); г) оценку нарушения функции почек (креатинин, клиренс креатинина, почасовой диурез, уровень натрия и калия); д) кишечной недостаточности (по всасывательной и моторно-эвакуаторной активности); е) белково-энергетической недостаточности (общий белок и фракции, коэффициенты-характеристики диспротеинемии, синдром гиперкатаболизма); ж) мониторинг органных нарушений инструментальными методами (УЗИ печени и почек, УЗАС, КТ, МРТ, сцинтиграфия); з) оценку тяжести состояния (шкала SAPS), органной недостаточности (по MODS), нервной системы (шкала Глазго). Для морфодинамического контроля за составом плазмы крови и мочи использовался тезиоскопический метод с клиновидной дегидратацией по Л.М.Обуховой и соавт. [8]. Для этого забор крови и мочи производили в

Таблица 1. Распределение больных по нозологическим формам

Нозология Число больных

Острый холецистит 56

Механическая желтуха на фоне холедохолитиаза 13

Механическая желтуха опухолевого генеза 4

Перфорация полого органа 16

Острый аппендицит 9

Острая ишемия кишечника 11

Острая кишечная непроходимость 39

Ущемленная грыжа 15

объеме 3,0 мл. Выделенную плазму и мочу наносили на предметное стекло по 0,01-0,02 мл, высушивали при 20-25°С в течение 18-24 ч и микроскопировали в отраженном свете. Определяли морфологические особенности, отражающие выраженность эндогенной интоксикации: штриховые, параллельные, концентрические, многолучевые и круглые трещины, трещины в виде черной сети и рыбьей чешуи, морщины, линии Валнера, «языки» Арнольда. Статистическая обработка производилась с помощью программ MS Exel, BioStat 8.

Результаты исследования и их обсуждение

По тяжести состояния пациенты соответствовали трем группам: у 57% было легкое течение (0-20 баллов по шкале SAPS), у 32% - средне-тяжелое (21-50 баллов), у 11% - тяжелое (51 и более баллов). Низкий риск гепаторенальных нарушений выявлен у 28% больных, средний - у 34%, высокий - у 21%, крайне высокий (трактовался как начинающаяся скрытая фаза острых печеночно-почечных нарушений) -у 17%. Риск зависел от срока с момента заболевания до поступления в хирургический стационар.

При поступлении у 12,9% заболевших уже имелись гепато-ренальные нарушения. В дальнейшем повреждение печени и почек развилось у 26,4%, из которых у 38% была дисфункция печени, у 19% - почек, у 43% - сочетанное повреждение печени и почек (табл. 3). У 17 человек присоединились нарушения функций и других жизненно важных органов.

При углубленном обследовании обнаружено, что печень претерпевала микроциркуляторные нарушения (выявляемые нами допплерографически), по-видимому, возникавшие вследствие влияния токсинов (активированных панкреатических ферментов, вторичных факторов агрессии, продуктов тканевого распада и гнойно-гнилостного воспаления). Возникавшие вследствие этого гипоксические нагрузки сопровождались дефицитом белка, альбумина, недостат-

Таблица 2. Шкала прогноза развития печеночно-почечного синдрома

Параметры Баллы Параметры Баллы

Время от начала заболевания: Сопутствующая патология:

• до 6 ч 0 • 6-12 ч 1 • 12-24 ч 2 • до 3 сут 4 • 3-5 сут 5 • более 5 сут 6 • заболевания печени 3 • хр.алкоголизм 3 • сахарный диабет 4 • заболевания почек 3 • критический стеноз 2 или окклюзия брюшного отдела аорты и ее ветвей • аллергические реакции 2

Тяжесть состояния по шкале АРАСНЕ II: Экстренная операция

• <10 баллов 1 • 10-15 баллов 2 • 15-20 баллов 3 • >20 баллов 5 длительностью до 1 ч 2 до 3 ч 3 более 4 ч 4

Пожилой возраст:

• До 50 лет 0 • 50-60 лет 1 • 60-70 лет 2 • 70-80 лет 3 • >80 лет 4 Релапаротомия 5 Длительная гипотония 3

При сумме баллов до 10 риск развития осложнений со стороны печени и почек низкий, от 10 до 20 баллов - средний, от 20 до 30 баллов -риск высокий, более 30 - крайне высокий риск.

Методы динамического контроля за нарушениями функций печени и почек в послеоперационном периоде

Таблица 3. Сопоставление степени риска гепаторенальных

осложнений и выявляемости маркеров повреждения печени

и почек в раннем постоперационном периоде

Степень риска Повреждение Повреждение Сочетанное

печеночно-почечных печени (%) почек(%) повреждение

осложнений печени и почек

Низкая 3 1 2

Средняя 12 9 14

Высокая 43 54 68

Крайне высокая 42 36 16

ком энергетических субстратов. В динамике наблюдения первичный вазоспазм сменялся дилатацией сосудов печени, ростом проницаемости микрососудов со стазом и агрегацией форменных элементов крови вплоть до тромбообразова-ния. Возникающие в ответ различные по выраженности структурно-функциональные изменения паренхимы и стро-мы печени проявлялись маркерами и прогностификаторами: АСТ и АЛТ возрастали в зависимости от фазы процесса с 25,6 ± 5,4 и 34,7 ± 3,8 до 143,1 ± 8,2 и 267,8 ± 4,5 соответственно, билирубин мог достигать 56,4 ± 11,8 мкмоль/л. Описанные изменения и сопутствующее нарастание характеристик эндотоксикоза (ЛИИ, МСМ и др.) свидетельствовали об угрозе развития печеночной несостоятельности.

Аналогично нарушения органного кровообращения, вызванные циркулирующими в крови трипсином, кининами и другими вазоактивными субстанциями (они же маркеры эндогенной интоксикации - биоамины, продукты деградации фибрина, органические кислоты), сопровождались изменениями в почках (допплерографически: расширение кровеносных микрососудов, повышенная проницаемость клубочков и фильтрации, выявляемая функциональными пробами, микрогематурия, протеинурия, снижение плотности мочи, изменение различных индексов моча/кровь).

Сопоставление результатов клинико-лабораторного обследования с критериями тяжести хирургического эндоток-сикоза по В.К.Гостищеву и риском развития гепатореналь-ного синдрома позволило выделить возможные варианты развития заболевания (три основные группы) и уточнить критерии ранних осложнений со стороны печени и почек [9] (табл. 4).

Тезиоскопический анализ морфологической картины плазмы крови включал изучение целостности контуров фации, направленности основных трещин, секторов, наличия в них конкреций, а также выявление различных патоло-

Рисунок. Тезиоскопические изменения при эндотоксикозе и острой печеночно-почечной недостаточности. (Ув. 40).

гических структур. В фациях плазмы здоровых доноров наблюдались аркообразные трещины краевой зоны, переходящие в виде радиальных трещин в центральную зону, а также овальные конкреции. Тезиоскопическими феноменами при эндотоксикозе были штриховые, концентрические, многолучевые, параллельные и круглые трещины, трещины в виде черной сети, морщин, линий Валнера и «языков» Арнольда (рисунок). Сочетание этих изменений фаций было сопоставимо со степенью эндотоксикоза и присоединившихся печеночных и почечных нарушений.

В стадии компенсации фация имела в большинстве случаев частично радиальный характер трещин. В динамике развития нарушений функции печени и почек в периферических участках появлялись морщины. Для тяжелого эндотоксикоза с развившейся печеночно-почечной недостаточностью были характерны иррадиальная и циркулярная структура трещин, трещины в периферической зоне фации, расположенные под углом и параллельные краю, морщины. Наличие трещин в виде черной сети в центральной части дегидратированной капли достоверно подтверждало тяжелый эндотоксикоз с явлениями печеночно-почечной недостаточности. В трех случаях у больных с механической желтухой опухолевого генеза выявлено формирование двойной фации с образованием токсических бляшек, что могло указывать на эндотоксикоз сочетанного характера (на фоне острого хирургического заболевания и онкогенной интоксикации). Выявленные феномены, по-видимому, обусловлены изменениями конформации, структурной модификации белков плазмы крови вследствие воздействия различных субстратов эндогенной интоксикации [10]. Применение алгоритма посиндромной диагностики в сочетании с тезиоскопическим скринингом позволило у 78% пациентов выявить скрытую фазу гепаторенальных нарушений, своевременно провести коррекцию, не допустив прогрессирования процесса.

Таблица 4. Основные клинико-лабораторные характеристики печеночно-почечной дисфункции при хирургическом эндотоксикозе различной степени тяжести

Показатели Степень тяжести хирургического эндотоксикоза

по В.К.Гостищеву

ЛИИ, ед. До 3 3-5,5 5,6-8

МСМ, ед. До 0,250 0,251-0,399 0,400 и выше

Общий белок, г/л 74,7 ± 7,2 69,6 ± 6,8 61,4 ± 5,2

Альбумин, г/л 35,8 ± 6,5 31,4 ± 5,3 27,1 ± 3,2

Фибриноген, г/л 7,3 ± 2,1 7,5 ± 1,8 6,4 ± 1,9

АЛТ, ед/л 48,4 ± 6,2 63,1 ± 7,5 267,8 ± 4,5

АСТ, ед/л 42,1 ± 5,4 61,0 ± 14,3 143,1 ± 8,2

Мочевина, ммоль/л 8,3 ± 1,8 10,5 ± 2,1 17,4 ± 3,2

Креатинин, мкмоль/л 124,6 ± 9,8 147,9 ± 6,8 390,1 ± 30,2

SAPS, баллы До 4 4-6 7-10 и более

Риск ГРС Низкий Средний Высокий

и крайне высокий

Выводы

Легкие в выполнении тезиоскопические методы изучения гомеостаза, позволяющие переводить молекулярную организацию биологических жидкостей на макроуровень, доступны и достаточно надежны для мониторинга за динамикой эндотоксикоза при гепаторенальных осложнениях в хирургии. Синдромальный алгоритм диагностики и сочетание его с тезиоскопическими методами способствуют раннему выявлению патохимических сдвигов в организме при развитии гепаторенального синдрома после неотложных операций на брюшной полости. Это особенно важно для диагностики и прогнозирования гепаторенальных осложнений у пожилых больных.

Литература

1. Борисов И.А., Сура В.В. Старческая почка. - В кн.: Нефрология. - В 2 т. / Под ред. И.Е. Тареевой. - М., 1995. - Т.1. - С.448-472.

2. Катикова О.Ю. Болезни печени в пожилом возрасте: клинические проявления, особенности патогенеза, лечение // Клин. геронтол. - 2004. - №7. -С.12-15.

3. Лазебник Л.Б., Ильченко Л.Ю. Возрастные изменения печени (клинические и морфологические аспекты) // Клин. геронтол. - 2007. - Т.13. -№1. - С.3-8.

4. Мишнёв О.Д., Щеголев А.И., Лысоева Н.Л., Тинькова И.О. Печень и почки при эндотоксинемии. - М.: Изд-во «Виртуальная хирургия», 2003. - 212 с.

5. Hilmer S.N., Cogger V.C., Fraser R. et al. Age-related changes in the hepatic sinusoidal endothelium impede lipoprotein transfer in the rat // Hepatology. -2005 Dec. - V.42 (6). - Р.1349-1354.

6. Ward W., Richardson A. Effect of age on liver protein synthesis and degradation // Hepatology. - 1991 Nov. - V.14 (5). - P.935-948.

7. Шиманко И.И., Мусселиус С.Г. Острая печеночно-почечная недостаточность. - М.: Медицина, 1993. - 288 с.

8. Обухова Л.М. и др. Способ диагностики эндогенной интоксикации организма. Патент РФ №2378991. - 2007. - 28 с.

9. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. Перитонит. - М., 2002. - 240 с.

10. Шабалин В.Н., Шатохина С.Н. Морфология биологических жидкостей человека. - М.: Хризостом, 2001. - 304 с.

Информация об авторах:

Дибиров Магомед Дибирович, доктор медицинских наук,

профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней

и клинической ангиологии Московского государственного

медико-стоматологического университета

Адрес: 127206, Москва, ул. Вучетича, 21

Телефон: (495) 611-2977

E-mail: www.dibirov@mail.ru

ИЗ жизни УНИВЕРСИТЕТА Учебники и монографии

Разумовский А.Ю., Митупов З.Б. Эндохирургические операции в торакальной хирургии у детей. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 304 с.

Книга отражает многолетний клинический опыт авторов и наиболее значимые достижения мировой эндохирургии при лечении заболеваний и пороков развития органов грудной полости у детей. По широте и разнообразию описанной хирургической патологии данная работа не имеет аналогов в современной литературе, посвященной вопросам детской эндохирургии. Представленный опыт является в своем роде уникальным и отражает все аспекты современной торакоскопической хирургии у детей. Большое внимание уделено методике проведения торакоскопических и лапароскопических операций при наиболее часто встречающихся пороках развития и заболеваниях органов грудной полости и средостения, возможностям современной эндохирургии при выполнении этих операций, особенностям диагностики и течения послеоперационного периода. Издание может служить настольной книгой для детских хирургов, занимающихся эндохирургией, учебным пособием для ординаторов и аспирантов.

Белостоцкий Николай Игоревич, доктор медицинских наук, старший научный сотрудник Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии Адрес: 111123, Москва, ш. Энтузиастов, 86 Телефон: (495) 305-0552

Добрякова Эмма Адольфовна, кандидат медицинских наук, врач анестезиолог-реаниматолог Городской клинической больницы №81 Адрес: 127644, Москва, ул. Лобненская, 10 Телефон: (495) 483-0292

Габибов Расим Мирзабалаевич, аспирант кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии Московского государственного медико-стоматологического университета Адрес: 127206, Москва, ул. Вучетича, 21 Телефон: (495) 611-2977

Нухов Рашид Русланович, аспирант кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии Московского государственного медико-стоматологического университета Адрес: 127206, Москва, ул. Вучетича, 21 Телефон: (495) 611-2977

Ашимова Айзанат Алимпашаевна, аспирантка кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии Московского государственного медико-стоматологического университета Адрес: 127206, Москва, ул. Вучетича, 21 Телефон: (495) 611-2977

Атаев Тимерлан Агаевич, аспирант кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии Московского государственного медико-стоматологического университета Адрес: 127206, Москва, ул. Вучетича, 21 Телефон: (495) 611-2977

Бекеров Бекер Мевлидович, аспирант кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии Московского государственного медико-стоматологического университета Адрес: 127206, Москва, ул. Вучетича, 21 Телефон: (495) 611-2977

Саидова Патимат Магомедовна, аспирантка кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии Московского государственного медико-стоматологического университета Адрес: 127206, Москва, ул. Вучетича, 21 Телефон: (495) 611-2977

Поливода Михаил Дмитриевич, кандидат медицинских наук,

ведущий научный сотрудник отдела экспериментальной хирургии

НИИ ФПБИ Российского государственного медицинского

университета им. Н.И.Пирогова

Адрес: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1

Телефон: (495) 434-1192