УСТРОЙСТВО ДЛЯ СОЗДАНИЯ ИСКУССТВЕННОЙ БИЛИАРНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИИ (ЭПСТ)

Полезная модель относится к области медицинской техники и может быть использована при эндоскопическом лечении стеноза большого дуоденального соска (БДС).
Одно из ведущих мест в патологии гепатобилиарной системы занимает желчекаменная болезнь. По данным отечественных и зарубежных авторов она является самой распространенной патологией в мире и составляет от 14 до 17% (2,5).Неудовлетворенность результатами лечения желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом и механической желтухой, диктует необходимость комплексного использования у таких больных эндовидеохирургической техники, эндоскопических и эндобилиарных вмешательств. Механическая желтуха в сочетании с холангитом или без него, обусловленная холедохолитиазом, является абсолютным показанием к ЭПСТ. Папиллотомия представляет собой выполнение разреза с помощью специального катетера в области фатерова соска. Без такого разреза невозможно проведение свободной селективной катетеризации общего желчного протока. Эндоскопическая папиллотомия, сопровождающаяся или не сопровождающаяся установкой стента, характеризуется минимальной вероятностью возникновения в послеоперационном периоде несостоятельности культи пузырного протока. Восстановление проходимости желчных протоков достигается у 80-98,6% больных (Савельев B.C. и др. Тактика лечения калькулезного
холицистита, осложненного холедохолитиазом // Анналы хир. гепатологии. - 1996. - №1., приложение. - С.107).
Эндоскопические операции на БДС в современной клинической практике являются альтернативными лапаротомным, так как практически не сопровождаются летальностью, а возможные осложнения успешно ликвидируются консервативными мероприятиями.
В большинстве случаев адекватное контрастирование и/или катетеризация желчных протоков обеспечивается при использовании стандартных катетеров, но в сложных ситуациях целесообразно применять специальные катетеры и приспособления.
Если после катетеризации желчных протоков и выполнения холангиографий, пациенту необходимо произвести эндоскопическую папиллотомию, необходимо менять катетер на папиллотом с проволочным проводником диаметром 0,018 дюймов (0,49 мм), что технически достаточно сложно. С недавнего времени в клинической практике стали использоваться проводники диаметром 0,021 дюймов и 0,025 дюймов (0,53 мм и 0,64 мм), обладающие жесткостью, достаточной для смены катетеров и проведения стентов. Эти проводники совместимы с катетерами, имеющими конические наконечники.
Проблема канюлизации БДС является общепризнанной в связи с тем, что только у 60-70% больных этот этап обходится без осложнений. У остальных - приходится проводить предварительную катетеризацию БДС, рассечение торцевым паппилотомом крыши ампулы БДС и прочие манипуляции, могущие привести к различного рода осложнениям.
Описано канюлирование БДС с проволочным проводником, при этом фатеров сосок расширяли баллонным катетером диаметром 8 мм при давлении 12 атмосфер в течение 60 c.(Endoscopic sphincteroclasy for Choledocholithiasis // Endoscopic. - 1996. - №8. - C.52-53).
Описана методика, когда после удаления желчного пузыря из минилапаротомного доступа через культю пузырного протока или холедохотомную рану в просвет общего желчного протока и ДПК проводили биопсийные щипцы. Прохождение щипцов через устье БДС контролировали видеонаблюдением через дуоденоскоп. Щипцами захватывали обычный парусный папиллотом и втягивали его через большой дуоденальный сосок в холедох. Эта манипуляция значительно облегчала канюлизацию, позволяя избежать травмирования вирсунгова протока. Далее выполняли эндоскопическую папиллотомию по общепринятой методике. (М.И.Прудков, Е.В.Нишневич, А.Ю.Кармацких и др. // Комбинированная ЭПСТ из минилапаротомного доступа).
При применяемой в настоящее время ЭПСТ, за счет плохой визуализации расположения папиллотома в устье БДС, увеличивается количество таких осложнений, как кровотечения и ретродуоденальные перфорации. Помимо этого, в результате возникающего отека тканей и потери ориентации при традиционной ЭПСТ появляется необходимость в повторных эндоскопических манипуляциях.
Задача полезной модели - устранить указанные недостатки за счет снижения травматичности операции, уменьшения риска возникновения осложнений, возможности улучшения обзора операционного поля.
Разработанное нами устройство для создания искусственной билиарной гипертензии при выполнении эндоскопической папиллосфинктеротомии позволяет провести ЭПСТ практически в любых условиях, при постоянном контроле расположения папиллотома, что позволяет снизить до минимума количество осложнений и уменьшить количество повторных эндоскопических манипуляций.
Поставленная задача решается тем, что разработанное нами устройство содержит емкость с герметической крышкой содержащей две жестких трубки разной длины, закрепленные параллельно оси
емкости таким образом, что концы жестких трубок, находящиеся внутри емкости находятся на разной высоте от дна емкости, а наружные концы жестких трубок соединены с гибкими трубками, при этом длинная жесткая трубка соединена с дренажной трубкой ведущей к желчному протоку, а более короткая жесткая трубка соединена с трубкой инсуфлятора, обеспечивающего подачу давления воздуха не более 18 атм.рт.ст.
Достигаемый технический результат обусловлен следующим. Ампула большого дуоденального соска практически постоянно находится в спавшемся состоянии и только периодически - при повышении давления в желчных протоках «выбухает» в просвет двенадцатиперстной кишки (ДПК), выпуская в этот момент очередную порцию желчи. Только в этот момент происходит четкая визуализация ампулы БДС и врач получает возможность провести детализацию структур БДС. С помощью предлагаемого устройства через наружный дренаж холедоха происходит постоянное введение стерильного физраствора под заданным давлением в область стеноза БДС, что вызывает практически постоянное его «выбухание» впросвет ДПК. Это улучшает обзор операционного поля и облегчает канюлизацию БДС.
На чертеже показан общий вид устройства.
Устройство для создания искусственной билиарной гипертензии при выполнении эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) содержит емкость 1 с герметической крышкой 2 содержащей две жестких трубки 3 и 4 разной длины, закрепленные параллельно оси емкости таким образом, что концы жестких трубок, находящиеся внутри емкости находятся на разной высоте от дна емкости, а наружные концы жестких трубок соединены с гибкими трубками 5 и 6, при этом длинная жесткая трубка 3 соединена с дренажной трубкой 5 ведущей к желчному протоку, а более короткая жесткая трубка 4 соединена с трубкой 6, ведущей к инсуфлятору (не показан), обеспечивающего
подачу давления воздуха не более 18 атм.рт.ст. Нашими исследованиями было выявлено, что более высокое давление может привести к прорыву желчи в желчный проток.
Работа устройства осуществляется следующим образом. В емкости 1 содержится стерильный физраствор, занимающий 2/3 емкости и герметически закрытый крышкой 2. Жесткие трубки 3 и 4 расположены внутри емкости на разной высоте от ее дна таким образом, что трубка 3 находится в физрастворе ближе к дну, а трубка 4 - над физраствором, ближе к крышке. При подаче через трубку 6 от инсуфлятора заданного давления воздуха (18 мм рт.ст.) он через жесткую трубку 4 поступает в емкость, а стерильный физраствор через жесткую трубку 3 и дренажную трубку 5 (наружный дренаж желчного протока) поступает в область стеноза БДС, что вызывает практически постоянное его «выбухание» впросвет ДПК, в этот момент эндоскопист производит рассечение торцевым папиллотомом крыши БДС, его канюлязацию, а затем холедоха боковым папиллотомом Демлинга (подтверждено получением желчи по катетеру). Введение стерильного физраствора через наружный дренаж 5 желчного протока прекращают, отключая инсуфлятор или отсоединяя от него гибкую трубку 6. Производят ориентацию режущей струны папиллотома на 11 часов, затем натягивают ее и в режиме «резание-коагуляция» осуществляют рассечение БДС в длину до поперечной складки. Папиллотом удаляют, осуществляют гемостаз.
Заявленное устройство для создания искусственной билиарной гипертензии при выполнении эндоскопической папиллосфинктеротомии прошло испытания в эндоскопическом отделении больницы скорой помощи и показало хорошую работоспособность и эффективность. С его помощью снизилогсь количество таких осложнений, как кровотечения и ретродуодснальные перфорации. Кроме того, отсутствовали также отек тканей и потеря
ориентации, что исключило необходимость в повторных эндоскопических манипуляциях.