Способ усиления гипотензивного эффекта селективной лазерной трабекулопластики
METHOD FOR ENHANCING THE HYPOTENSIVE EFFECT OF SELECTIVE LASER TRABECULOPLASTY

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для усиления гипотензивного эффекта селективной лазерной трабекулопластики у пациентов с первичной открытоугольной глаукомы за счет ее сочетания с операцией факоэмульсификации катаракты.
Глаукома является прогрессирующей зрительной оптиконейропатией, которая приводит к необратимой слепоте и инвалидности по всему миру, несмотря на достигнутые успехи в лечении данного заболевания. Единственный модифицируемый фактор риска развития глаукомы - внутриглазное давление, снижение которого способно замедлить прогрессирование патологического процесса и является целью лечения на сегодняшний день.
Наряду с глаукомой катаракта также является одной из ведущих причин значительного снижения остроты зрения и слепоты по всему миру, но благодаря широкому распространению и доступности хирургического лечения, в том числе факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы, данное заболевание не приводит к стойкой потере зрения.
Катаракта и глаукома часто существуют одновременно в одном глазу пациента и, в некоторых случаях, могут влиять друг на друга. Поскольку катаракта и глаукома - это две наиболее распространенные причины потери зрения, лечение катаракты путем хирургического удаления в сочетании с одной из процедур по лечению глаукомы предоставляет выгодную возможность лечить оба заболевания одновременно.
При анализе литературных данных нами не было найдено способа достижения гипотензивного эффекта с использованием комбинации факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы с селективной лазерной трабекулопластикой. Однако для этих целей можно использовать следующие способы.
Факоэмульсификация катаракты является самой распространенной операцией по всему миру. Методика выполнения была предложена еще в 1967 году Чарльзом Кельманом [Kelman С.D. Phaco-Emulsification and Aspiration: A new technique of cataract removal: A preliminary report // American Journal of Ophthalmology. - 1967. - Vol. 64 (1). - P. 23-35]. Ha сегодняшний день операция проводится под местной анестезией. Производится разрез на 12 часах условного циферблата на лимбе. В переднюю камеру вводится вискоэластик, производится капсулорексис. Через разрез заводится факоигла, которая использует ультразвуковую энергию для дробления хрусталика. Раздробленные кусочки хрусталика удаляются через аспирационное отверстие, расположенное в факоигле. Вместо хрусталика в глаз через инжектор вводится сложенная итраокулярная линза, которая расправляется внутри глаза. В конце операции из передней камеры удаляется вискоэластик. Благодаря небольшому размеру разрез на лимбе не требует наложения швов и закрывается герметично. Операция факоэмульсификации катаракты может нести гипотензивный эффект сама по себе. Так по данным Poles с соавторами [Poley BJ. Intraocular pressure reduction after phacoemulsification with intraocular lens implantation in glaucomatous and nonglaucomatous eyes: evaluation of a causal relationship between the natural lens and open-angle glaucoma. / Poley BJ, Lindstrom RL, Samuelson TW, Schulze R // J Cataract Refract Surg. - 2009. Vol. 35(11). P. 1946-1955.] у 55% пациентов послеоперационное давление стало ниже, у 30% пациентов был подъем давления и у 15% пациентов не произошло изменения в до- и послеоперационном внутриглазной давлении. Также они установили закономерность, что чем выше был уровень внутриглазного давления до операции, тем больше оно снижалось после нее. Однако часто на следующий день после проведения операции наблюдается подъем ВГД в связи с наличием остатков вискоэластика в передней камере, что может негативно повлиять на глаукоматозный процесс у пациента. Также гипотензивный эффект операции вариабелен и точно доказан только для пациентов с исходно мелкой передней камерой, так как операция приводит к увеличению ее глубины, открытию угла передней камеры и облегчению оттока влаги передней камеры.
Для достижения гипотензивного эффекта у больных с открытоугольной глаукомой и офтальмогипертензией также используют селективную лазерную трабекулопластику, предложенную Latina и Park в 1995 году [Latina MA. Selective targeting of trabecular meshwork cells: In vitro studies of pulsed and CW laser interactions. / Latina MA, Park С // Exp Eye Res. - 1995 Apr. Vol. 60(4). P. 359-371], действие которой заключается в импульсном воздействие лазера на пигментные клетки трабекулярной сети, которое приводит к выходу пигментированных частиц [Kulikov AN. Anterior chamber particles are associated with reduction of intraocular pressure after selective laser trabeculoplasty. / Kulikov AN, Maltsev DS, Kazak AA, Burnasheva MA. // Br J Ophtalmol. 2020. - Vol. 104(11). P. 1508-1511] и клеточного детрита во влагу передней камеры, расширению межтрабекулярных пространств и улучшению оттока внутриглазной жидкости в Шлеммов канал. Однако указанные пигментированные частицы имеют тенденцию вызывать повторный блок путей оттока жидкости передней камеры, что находит отражение в транзиторном подъеме внутриглазного давления через несколько дней после процедуры. McAlinden изучил эффективность селективной лазерной трабекулопластики на 180° и 360° окружности угла передней камеры и установил, что процедура соответствует по эффективности медикаментозной терапии и снижает внутриглазное давление в среднем на 20% от исходного уровня [McAlinden С. Selective laser trabeculoplasty (SLT) vs other treatment modalities for glaucoma: systematic review. / McAlinden С // Nature Research. Eye. - 2014 Mar. Vol. 28(3). P. 249-58].
Известно, что гипотензивный эффект селективной лазерной трабекулопластики сохраняется от полугода до года, но примерно в 25% процедура может быть неэффективна.
Наиболее близким методом снижения уровня внутриглазного давления является комбинированный способ лечения передней открытоугольной глаукомы на фоне псевдоэксфолиативного синдрома в сочетании с катарактой (см. RU 2555128, A61F 9/008, A61K 31/165, A61K 31/4439, А61Р 27/02, опубл. от 10.07.2015). Методика выбрана в качестве прототипа и сочетает в себе комбинацию последовательного выполнения селективной лазерной трабекулопластики и факоэмульсификацию катаракты пациентам с первичной открытоугольной глаукомой и псевдоэксфолиативным синдромом. Выполняют селективную лазерную трабекулоплстику и на следующий день после лазерного воздействия проводят факоэмульсификацию катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. Во время проведения факоэмульсификации катаракты осуществляют вымывание псевдоэксфолиативных частиц и гранул пигмента из передней камеры глаза. Однако данное изобретение применимо только к пациентам с псевдоэксфолиативным синдромом. Также Мальцев Д.С. с соавторами (Maltsev D.S. Anterior chamber particles are associated with reduction of intraocular pressure after selective laser trabecularplasty. / A.N. Kulikov, D.S. Maltsev, A.A. Kazak, M.A. Burnasheva // Br J Ophtalmol. - 2019 Feb. P. 1-4) в своей работе показали, что на следующий день после выполнения селективной лазерной трабекулопластики пигментированные гранулы в передней камере глаза единичны или вовсе отсутствуют, в соответствие с чем можно сделать вывод, что выполнение факоэмульсификации катаракты на следующий день после селективной лазерной трабекулопластики для вымывания какого-либо содержимого передней камеры не целесообразно.
В основу изобретения положена задача создания способа усиления гипотензивного эффекта селективной лазерной трабекулопластики, который позволяет улучшить отток внутриглазной жидкости, значительно снизить внутриглазное давление у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой, а также уменьшить интенсивность лекарственного гипотензивного режима или избежать обширных хирургических вмешательств по поводу глаукомы.
Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе усиления гипотензивного эффекта селективной лазерной трабекулопластики, включающем использование селективной лазерной трабекулопластики и последующей факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы, после проведения селективной лазерной трабекулопластики на 360° при мощности 1,0 мДж, нанося на зону трабекулы 100-110 импульсов, не позже чем через 1 час проводят факоэмульсификацию катаракты с имплантацией интраокулярной линзы.
Указанный результат способа достижения гипотензивного эффекта при первичной открытоугольной глаукоме достигается за счет усиления гипотензивного эффекта селективной лазерной трабекулопластики при последовательном выполнении селективной лазерной трабекулопластики и факоэмульсификации катаракты в один день. Усиление эффекта достигается благодаря вымыванию во время факоэмульсификации катаракты плавающих пигментированных частиц, которые образуются после проведения селективной лазерной трабекулопластики. Таким образом достигается снижение риска повторного блока трабекулярной сети после селективной лазерной трабекулопластики.
Способ достижения гипотензивного эффекта при первичной открытоугольной глаукоме реализуется следующим образом. После проведения селективной лазерной трабекулопластики на 360° при мощности 1,0 мДж, нанося на зону трабекулы 100-110 импульсов, не позже, чем через 1 час проводится факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. При проведении селективной лазерной трабекулопластики важно обработать лазером максимально доступную область трабекулы, не менее, чем 180°, так как в своей работе McAlinden (McAlinden С. Selective laser trabeculoplasty (SLT) vs other treatment modalities for glaucoma: systematic review. // Nature Research. Eye. - 2014 Mar; 28(3):249-58.) показал, что менее эффективна обработка трабекулярной сети на 90°, а эффективность на 180° и 360° соответствуют эффективности от действия медикаментозной терапии и снижают ВГД на 20-30% от исходного уровня. Впервые описывая селективную лазерную трабекулопластику Latina и Park в 1995 году (Latina MA. Selective targeting of trabecular meshwork cells: In vitro studies of pulsed and CW laser interactions. / Latina MA, Park C. // Exp Eye Res. - 1995 Apr; 60(4):359-371), предложили достаточно большой диапазон мощности 0,2-2,0 мДж для использования в работе, однако недавние исследования SooHoo (SooHoo JR. Ultrastructural changes in human trabecular meshwork tissue after laser trabeculoplasty. / SooHoo JR, Seibold LK, Ammar DA, et al. // J Ophthalmol. - 2015) с использованием сканирующей электронной микроскопии показали, что при использовании высокой мощности лазера (свыше 2,0 мДж) на трабекулярную сеть образуются выраженные разрушения ткани. Количество импульсов в количестве 100-110, наносимых на всю область трабекулярной сети, подобрано по данных наблюдений и в ходе практической работы. Данный перерыв, не позже, чем 1 час, необходим, во-первых, в связи с тем, что пациенту необходима специальная предоперационная подготовка перед проведением фкоэмульсификации, а во-вторых, с тем, что, как показали Liu с соавторами (Dan Liu. Outcome of Selective Laser Trabeculoplasty in Young Patients with Primary Open-Angle Glaucoma and Ocular Hypertension. / Dan Liu, Di Chen, Qian Tan, l Xiaobo Xia, Haibo Jiang, and Jian Jiang // Hindai Journal of Ophthalmology. - 2020 June.) через час после выполнение процедуры начинается снижение внутриглазного давления.
Сущность изобретения поясняется следующими примерами. В исследование включили 3 группы пациентов. В первую группу вошли 20 пациентов (21 глаз) с первичной открытоугольной глаукомой стадии от 1а до 2b, которым выполнялась комбинация селективной лазерной трабекулопластики и факоэмульсификации катаракты. Регресс внутриглазного давления 3 месяца после процедуры составил 27.4±23.0% с отменой по крайней мере одного гипотензивного препарата. Во вторую группу включили 26 пациентов (26 глаз) с первичной открытоугольной глаукомой стадии от 1а до 3b, которым была выполнена только СЛТ. Регресс внутриглазного давления 3 месяца после процедуры составил 12.4±19.6% без отмены сопутствующей гипотензивной терапии. В третью группу включили 20 пациентов (20 глаз) без глаукомы с нормальным ВГД, которым выполнялась факоэмульсификация катаракты. Регресс внутриглазного давления 3 месяца после процедуры составил 2.3±28.3% без отмены сопутствующей гипотензивной терапии. Данный пример показывает, что гипотензивный эффект от комбинации селективной лазерной трабекулопластики и факоэмульсификации катаракты у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой более выражен в сравнении с изолированным гипотензивным эффектом каждой из них по отдельности. Такой комбинированный подход также позволяет сократить медикаментозную гипотензивную терапию без ухудшения структурных и функциональных показателей глаукоматозного процесса.
У пациентки Н с 2016 года был установлен диагноз глаукома обоих глаз. На момент обращения в клинику офтальмологии ВМедА по поводу катаракты установлена 2 стадия глаукомы обоих глаз. Пациентка получала истилляционную гипотензивную терапию в объеме комбинированного препарата, включающего тафлупрос с тимолом и дорзоламид в оба глаза. При поступлении давление по Гольдману составляло 15,3 и 20,7 мм рт.ст на правом и левом глазу соответственно. Была выполнена селективная лазерная трабекулопластика с последующей факоэмульсификацией катаракты на левом глазу с целью снижения внутриглазного давления и стабилизации глаукомного процесса. Через 3 месяца была выполнена факоэмульсификация катаракты правого глаза при прежнем гипотензивный режиме. На контрольном осмотре давление составляло 9,9 и 7,5 мм рт.ст по Гольдману на правом и левом глазу соответственно, в связи с чем был ослаблен гипотензивный режим и пациентке рекомендовано закапывать в оба глаза только дорзоламид. На контрольном осмотре через месяц давление составляло 11,7 и 10,7 мм рт.ст по Гольдману на правом и левом глазу соответственно, в связи с чем было принято решение отменить оставшейся гипотензивный режим. На последнем контрольном осмотре (2 месяца после отмены местной инсталляционной гипотензивный терапии) внутриглазной давление составляло 14,0 и 12,5 мм рт.ст по Гольдману на правом и левом глазу соответственно. Таким образом в ходе лечения на глазу, где было выполнено комбинированное лечение с проведением селективной лазерной трабекулопластики и факоэмульсификации катаракты и отменена местная гипотензивная терапия внутриглазное давление снизилось на 40% от исходного при поступлении, а на глазу без проведения селективной лазерной трабекулопластики, но, также с отменой местной гипотензивный терапии, на 9% от исходного.
У пациента М установлена глаукома на левом глазу с 2019 года. На момент обращения в клинику офтальмологии ВМедА по поводу катаракты установлена 2 стадия глаукомы на левом глазу и офтальмогипертензия на правом глазу, пациент закапывал дорзоламид и комбинированный препарат, включающий латанопрост с тимололом в оба глаза. При поступлении внутриглазное давление по Гольдману составляло 22,6 и 22,0 мм рт.ст на правом и левом глазу соответственно, была выполнена комбинация из селективной лазерной трабекулопластики и последующей Факоэмульсификацией катаракты на левом глазу с целью снижения внутриглазного давления и стабилизации глаукомного процесса. На контрольном осмотре через 2 месяца внутриглазное давление по Гольдману составляло 20,1 и 11,4 мм рт.ст на правом и левом глазу соответственно. В связи с повышенным внутриглазным давлением на правом глазу была выполнена селективная лазерная трабекулопластика. На контрольном осмотре через 1 месяц внутриглазное давление по Гольдману составляло 15,8 и 12,6 мм рт.ст на правом и левом глазу соответственно, было принято решение ослабить гипотензивную терапию и отменить тимолол. На контрольном осмотре еще через 4 месяца внутриглазное давление по Гольдману составляло 18,1 и 14,4 мм рт.ст на правом и левом глазу соответственно. Таким образом в ходе лечения на глазу, где было выполнено комбинированное лечение с проведением селективной лазерной трабекулопластики и факоэмульсификации катаракты и ослабление местной гипотензивной терапии внутриглазное давление снизилось на 42% от исходного при поступлении, а на глазу, где была позднее выполнена только селективная лазерная трабекулопластика, но, также с ослаблением местной гипотензивный терапии, на 10% от исходного.
У пациентки Т с 2012 года был установлен диагноз глаукома обоих глаз. На момент обращения в клинику офтальмологии ВМедА по поводу катаракты установлена 1 стадия глаукомы. Пациент получала истилляционную гипотензивную терапию в объеме комбинированного препарата, включающего дорзоламид с тимолом и латанопрост в оба глаза. При поступлении давление по Гольдману составляло 23,2 и 20,7 мм рт.ст на правом и левом глазу соответственно. Была выполнена селективная лазерная трабекулопластика с последующей факоэмульсификацией катаракты на правом глазу с целью снижения внутриглазного давления и стабилизации глаукомного процесса. На контрольном осмотре через 2 месяца давление составляло 12,0 и 12,2 мм рт.ст по Гольдману на правом и левом глазу соответственно, в связи с чем был ослаблен гипотензивный режим и пациенту рекомендовано закапывать в оба глаза только дорзоламид и латанопрост. На контрольном осмотре через 2 месяца давление составляло 8,7 и 12,0 мм рт.ст по Гольдману на правом и левом глазу соответственно, в связи с чем было принято рекомендовано ослабить гипотензивный режим на правом глазу и закапывать в него только латанопрост. На контрольном осмотре через 3 месяца внутриглазной давление составляло 15,9 и 14,7 мм рт.ст по Гольдману на правом и левом глазу соответственно. Таким образом в ходе лечения на глазу, где была выполнено комбинированное лечение с проведением селективной лазерной трабекулопластики и факоэмульсификации катаракты и ослаблена местная гипотензивный терапия внутриглазное давление снизилось на 31,5% от исходного при поступлении.