Способ закрытой репозиции костных отломков при внутрисуставных переломах мыщелков большеберцовой кости
METHOD OF CLOSED REPOSITION OF BONE DISTRACTIONS WITH INTRAARTICULAR FRACTURES OF CONDYLES OF TIBIA

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для репозиции костных отломков при внутрисуставных переломах большеберцовой кости.
В последние годы частота тяжелых внутрисуставных повреждений мыщелков проксимального метаэпифиза большеберцовой кости постоянно возрастает и достигает 60% от травм всех суставов и 2-5% от всех повреждений скелета (Кузина И.Р. Роль магнитно-резонансной томографии в выявлении «скрытых» внутрисуставных переломов коленного сустава. - Новые технологии в медицине: тез. науч.-практ. конф. - Курган, 2000. - С. 151-153). Зачастую такие травмы носят высокоэнергетический характер со значительным смещением костных отломков, а их репозиция достаточно сложна в силу технической сложности интраоперационной визуализации (French В., Tornetta Р. / High-energy tibial shaft fractures // Orthop. Clin. North Am. - 2002. - Vol. 33. - P. 211). Артроскопический контроль репозиции костных отломков при рассматриваемых переломах, приводящих к раскалыванию суставной поверхности, не рекомендуется применять из-за высокого риска развития компартмент синдрома голени вследствие проникновения жидкости из полости коленного сустава в фасциальные футляры голени (Chen X.Z., Liu C.G., Chen Y., Wang L.Q., Zhu Q.Z., Lin P. Arthroscopy-assisted surgery for tibial plateau fractures // Arthroscopy. - 2015.- N 31(1). - P. 143-153).
Общепринятая методика интраоперационной рентгенологической визуализации также не дает в рассматриваемых случаях полного представления о точности репозиции костных отломков, так как стандартные проекции, обычно используемые в ходе оперативного вмешательства, не позволяют качественно визуализировать суставную поверхность мыщелков большеберцовой кости. Кроме того, для качественной репозиции необходимо обеспечить возможность перемещения смещенных фрагментов мыщелков большеберцовой кости в трех плоскостях без критической их девитализации (разрушениия), что технически весьма сложно при условии использования стандартных приемов и средств репозиции (Воронкевич И.А. Хирургическое лечение переломов мыщелков большеберцовой кости (экспериментально-клиническое исследование). Диссертация на соиск. уч. степ. д.м.н., СПб, 2010).
Известен способ рентгенологической диагностики костных повреждений в области коленного сустава, заключающийся в том, что в положении стоя спиной к источнику рентгеновского излучения пациент прижимает бедра к рентгеновскому столу, а источник рентгеновского излучения центрируется в подколенную ямку с отклонением луча от горизонтального уровня на 10° кверху (Vignon Е., Pireno М., Le Graverand М.Р., Mazzuca S.A., Brandt K.D., Mathieu P. et al. Measurement of radiographic joint space width in the tibiofemoral compartment of the osteoarthritic knee: comparison of standing anterioposterior and Lyon schuss views. - Arthritis Rheum. - 2003. - N. 48. - P. 378-384.; Conrozier Т., Mathieu P., Piperno M., Prowedini D., Taccoen A., Colson F. et al. Lyon schuss radiographic view of the knee: utility of fluoroscopy for the quality of tibial plateau aligement. - J Rheumatol. - 2004. - N. 31. - P. 584-590.) Однако недостатком указанной методики является невозможность интраоперационного ее использования в положении больного лежа на спине.
Известен также способ рентгенологической диагностики повреждений области коленного сустава, заключающийся в том, что при выпрямленной в коленном суставе нижней конечности источник рентгеновского излучения ориентируют перпендикулярно длинной оси конечности с центрацией его на суставную щель коленного сустава (Соколов В.М. Атлас укладок при выполнении рентгеновских снимков. - Медгиз. - 1955 - 304 с.). Однако недостатком этого способа является несоответствие направления рентгеновского излучения плоскости суставной поверхности большеберцовой кости, вследствие чего не представляется возможным точно оценить качество репозиции костных отломков и восстановление нормальной конфигурации суставной поверхности мыщелков большеберцовой кости. В частности, остается неясным, совпадают ли после репозиции суставные поверхности поврежденных и неповрежденных участков мыщелков большеберцовой кости.
Кроме того, известен способ оперативного лечения внутрисуставных и околосуставных переломов коленного сустава (Городниченко А.И., Теймурханлы Фахри Акиф оглы, Усков О.Н. Способ оперативного лечения внутрисуставных и околосуставных переломов коленного сустава. RU 2192191, Опубл. 10.11.2002 г.), заключающийся в том, что в диафиз бедренной кости по наружной поверхности или в диафиз большеберцовой кости по внутренней поверхности вводят три стержня под углами во фронтальной и сагиттальной плоскостях, осуществляют закрытую репозицию внутрисуставного перелома на ортопедическом столе путем дистракции, для чего под контролем рентгенологического изображения через отломки мыщелков бедренной или большеберцовой кости проводят спицы с упорными площадками во встречном направлении, параллельно суставной поверхности, стержни и спицы фиксируют при помощи наружной опоры спицестержневого аппарата, осуществляют встречно-боковую компрессию костных отломков, имеющих суставную поверхность, путем натяжения спиц в спиценатягивателях, а далее осуществляют репозицию перелома в установленном аппарате, для чего через мыщелки бедра или большеберцовой кости дополнительно проводят направляющую спицу, по которой вкручивают стержень с упорным буртиком, затем направляющую спицу удаляют, а стержень фиксируют в наружной опоре спицестержневого аппарата.
Однако указанный способ имеет существенные недостатки на этапе закрытой репозиции костных отломков: авторы предлагают выполнять его посредством дистракции в аппарате внешней фиксации с последующей компрессией встречными спицами с упорными площадками, что не позволяет выполнять перемещения костных отломков в трех плоскостях. Кроме того, окончательную фиксацию перелома предлагается проводить только в аппарате внешней фиксации, что не позволяет в полном объеме осуществлять реабилитационное лечение и доставляет неудобства пациентам. Кроме того, авторы не уточняют технику осуществления рентгенологического контроля качества репозиции костных отломков, что имеет важное значение для достижения хороших результатов оперативного лечения.
Задача изобретения состоит в разработке эффективного способа закрытой репозиции костных отломков мыщелков большеберцовой кости, смещенных в результате внутрисуставного перелома, осуществляемого под надежным рентгенологическим контролем и лишенного приведенных выше недостатков.
Технический результат изобретения состоит в качественной закрытой репозиции отломков при внутрисуставных переломах мыщелков большеберцовой кости с воссозданием суставной поверхности указанных мыщелков под точным интраоперационным рентгеновским контролем. Кроме того, преимуществами предложенного способа являются сокращение времени операции и скорейшее восстановление функции и объема движений в коленном суставе, а также предупреждение нежелательных последствий, связанных с развитием посттравматического гонартроза в отдаленном послеоперационном периоде.
Результат изобретения достигается за счет того, что поврежденную конечность укладывают на подставку при сгибании коленного сустава под углом 165° и положением голени параллельно поверхности операционного стола, в каждый костный отломок вводят по два фиксирующих элемента, между наружными концами которых поперечно располагают другой фиксирующий элемент и прочно закрепляют универсальными зажимами стержневого аппарата внешней фиксации, затем источник рентгеновского излучения ориентируют с центрацией на щель коленного сустава спереди назад под углом от 7° до 10° по отношению к перпендикуляру длинной оси большеберцовой кости таким образом, чтобы условная плоскость суставной поверхности неповрежденных участков мыщелков большеберцовой кости совпала с направлением рентгеновского излучения, далее, манипулируя собранными конструкциями под рентгеновским контролем, перемещают костные отломки в нужную позицию до получения на рентгеновском изображении единой линии суставной поверхности поврежденных и неповрежденных участков мыщелков большеберцовой кости, после чего выполняют остеосинтез.
На фигурах изображены:
Фигура 1 - Компьютерная 3D реконструкция перелома, вид сверху. Отчетливо видно смещение фрагмента латерального мыщелка большеберцовой кости.
Фигура 2 - Положение нижней конечности пациента на операционном столе.
Фигура 3 - Внешний вид смонтированного наружного устройства и положение ЭОПа.
Фигура 4 - Внешний вид магнитного угломера, прикрепленного к дуге ЭОПа. Отчетливо видно отклонение стрелки угломера на 8°, что соответствует наклону рентгеновских лучей по отношению к перпендикуляру, опущенному к продольной оси большеберцовой кости.
Фигура 5 - Закрытая репозиция костного отломка с использованием жесткой системы «отломок - фиксирующие элементы - трубка».
Фигура 6 - Положение костных отломков после закрытой репозиции. Суставная поверхность неповрежденного участка латерального мыщелка большеберцовой кости визуализируется в виде линии. Отчетливо видно совпадение линии суставной поверхности неповрежденного участка мыщелка с линией суставной поверхности костного отломка.
Фигура 7 - Предварительная фиксация перелома спицей.
Фигура 8 - Рентгенограмма пациента после операции (прямая проекция).
Фигура 9 - Рентгенограмма пациента после операции (боковая проекция).
Фигура 10 - Вид конечности пациента после операции.
Фигура 11 - Рентгенограмма пациента через два месяца после операции (прямая проекция).
Фигура 12 - Рентгенограмма пациента через два месяца после операции (боковая проекция).
Фигура 13 - Вид нижней конечности пациента через два месяца после операции (положение разгибания).
Фигура 14 - Вид нижней конечности пациента через два месяца после операции (положение сгибания).
Способ осуществляется следующим образом: вначале диагностируют внутрисуставной перелом мыщелков большеберцовой кости по клиническим и рентгенологическим данным. Поврежденную нижнюю конечность пациента укладывают на операционном столе на подставку при сгибании в коленном суставе под углом 165° и положением голени параллельно поверхности операционного стола. Далее чрескожно в каждый смещенный фрагмент мыщелка большеберцовой кости вводят по два фиксирующих элемента, например по две спицы диаметром 2,5-3 мм или по два винта Шанца диаметром 3-4 мм в зависимости от размеров костного фрагмента, располагая их таким образом, чтобы между наружными их концами было возможно расположить поперечно другой фиксирующий элемент. Затем наружные концы введенных фиксирующих элементов (спиц или винтов Шанца) прочно закрепляют универсальными зажимами стержневого аппарата наружной фиксации и соединяют между собой при помощи другого фиксирующего элемента, например трубки от аппарата наружной фиксации, образуя при этом жесткую систему «костный отломок - введенные внутрикостно фиксирующие элементы - внешний фиксирующий элемент (трубка)», вследствие чего появляется возможность посредством движений собранной конструкцией перемещать смещенные костные фрагменты в трех плоскостях. Далее источник рентгеновского излучения ориентируют спереди назад под углом 7°-10° (в зависимости от анатомических особенностей проксимального отдела большеберцовой кости пациента) по отношению к перпендикуляру длинной оси большеберцовой кости с центрацией его на суставную щель коленного сустава. При этом условная плоскость суставной поверхности мыщелков большеберцовой кости должна совпадать с направлением рентгеновского излучения. В этом случае неповрежденные участки суставной поверхности большеберцовой кости визуализируются в виде линии. Манипулируя каждым смещенным фрагментом при помощи фиксированной в нем наружной конструкции, под прямым рентгенологическим контролем добиваются совпадения линии неповрежденной суставной поверхности большеберцовой кости с линией суставной поверхности поврежденного мыщелка, что свидетельствует о качественной репозиции. Затем осуществляют предварительную фиксацию перелома спицами и окончательный остеосинтез опорной пластиной и/или стягивающими винтами.
Клинический пример
Пациент С., 36 лет, поступил в травматологическое отделение с диагнозом: закрытый перелом латерального мыщелка правой большеберцовой кости со смещением отломков. Перелом получил в результате прямой травмы (удара по коленному суставу) во время игры в футбол. Для уточнения диагноза выполнена компьютерная томография (Фиг. 1). Верифицирован перелом 41 В1 по классификации Ассоциации остеосинтеза (АО). Выполнена операция с осуществлением закрытой репозиции костных отломков по предлагаемому способу и остеосинтез перелома стягивающими винтами. Оперативное вмешательство выполняли следующим образом: после обработки операционного поля поврежденную нижнюю конечность уложили на рентгенпрозрачную подставку таким образом, чтобы угол сгибания в коленном суставе составил 165° при горизонтальном положении голени (Фиг. 2).
Через два прокола кожи под контролем ЭОПа в поврежденный мыщелок большеберцовой кости ввели два самонарезающих винта Шанца диаметром 4 мм под углом 35° друг к другу. Находящиеся над кожей концы стержней Шанца соединили между собой при помощи карбоновой трубки диаметром 11 мм из набора аппаратов наружной фиксации и жестко зафиксировали универсальными зажимами, обеспечив неподвижность в системе «отломок - введенные внутрикостно фиксирующие элементы - трубка». Дугу ЭОПа (источник рентгеновского излучения) сориентировали спереди назад под углом 8° по отношению к перпендикуляру длинной оси большеберцовой кости с центрацией его на суставную щель коленного сустава. При этом добились того, что плоскость суставной поверхности мыщелков большеберцовой кости совпала с направлением рентгеновского излучения и неповрежденные участки мыщелков визуализировались в виде линии (Фиг. 3).
Угол наклона источника рентгеновского излучения определяли при помощи магнитного угломера, который прикрепляли к дуге ЭОПа (Фиг. 4). Манипуляциями жесткой системой «отломок - введенные внутрикостно фиксирующие элементы - трубка» добились совпадения на рентгеновском изображении линии неповрежденного участка суставной поверхности большеберцовой кости с линией суставной поверхности поврежденного мыщелка, что свидетельствовало о качественной репозиции костного отломка и воссоздании суставной поверхности (Фиг. 5, 6). Далее произвели предварительную фиксацию перелома спицей (Фиг. 7).
Затем через два разреза кожи длиной 8 мм каждый выполнили окончательный остеосинтез перелома двумя спонгиозными винтами диаметром 6,5 мм с длиной резьбы 32 мм. Раны ушили единичными швами. На фигурах 8 и 9 представлены рентгенограммы после операции, а на фигуре 10 - вид конечности пациента после операции. Активные движения в поврежденном коленном суставе начали с первого дня после оперативного вмешательства. Через три дня пациент был выписан из стационара на амбулаторное лечение.
Пациент был осмотрен через два месяца после операции. Отмечены рентгенологические признаки сращения перелома (Фиг. 11, 12) с полным восстановлением объема движений в коленном суставе в сравнении со здоровой конечностью (Фиг. 13, 14). Разрешена дозированная нагрузка на конечность.