К вопросу о состоянии проблемы диагностики давности образования повреждений на коже у лиц пожилого и старческого возраста

ОБЗОРЫ

© К.А. Бабушкина, 2005 УДК 340.624

К.А. Бабушкина

К ВОПРОСУ О СОСТОЯНИИ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ ДАВНОСТИ ОБРАЗОВАНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ НА КОЖЕ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Кафедра судебной медицины (зав. кафедрой - проф. В.И.Витер) Ижевской государственной медицинской академии

Накопленный до настоящего времени опыт в области биологии старения дает большой фактический материал о возрастных изменениях на разных уровнях жизнедеятельности организма, патологических изменениях клеточных структур, реакциях организма в целом, а также отдельных органов и тканей на различные виды травматического воздействия при возрастных изменениях [2,9,13,17,19].

По А.А. Богомольцеву [13] старение следует рассматривать как постепенное ослабление реактивности клеток, в основе которого лежат биофизические и биохимические изменения клеточного вещества, постепенная утратаклеточной способности к размножению и к обновлению своих биологических структурных элементов. По Strehler [45] старение характе-ризуетсяуниверсальностью, эндогенностью и разрушительностью. Несмотря на противоречивость определений, исследователи фиксируют внимание на основных проявлениях старения, какнеизбежно возникающего, постепенно и закономерно развивающегося процесса ограничения адаптационных возможностей организма, способствующего развитию возрастной патологии и изменений в органах и тканях [33] . Возрастная периодизация второй половины жизни человека достаточно сложна, так по мере изменения продолжительности жизни меняется представление о наступлении пожилого и старческого возраста. Согласно решению симпозиума о возрастной физиологии [34] возрастная периодизация определяет начало пожилого возраста с 61 года, что согласуется с периодизацией разработанной В.И. Махинько и В.Н. Никитиным [31].

Общей закономерностью стареющего организма является снижение интенсивности кровообращения в различных тканях, органах и системах. Происходит перераспределение объема циркулирующей крови, направленное на достижение оптимального кровоснабжения жизненно важных органов. Периферическое сосудистое сопротивление повышается, вследствие потери эластичности сосудистой стенки и увеличения сопротивления в мелких сосудах [ 15,24,25,26,30].

В процессе старения в различных органах и тканях развиваются структурные изменения, обладающие органоспецифическими особенностями, но, в том числе, имеющие общие черты.

В литературе были найдено незначительное количество исследований в различных разделах танатологии и гистологии с учетом изменений, происходящих в органах и тканях в старших возрастныхгруппах. Так А.И.Зорькиным [20] были изучены особенности переломов костей черепа в пожилом возрасте, проводилось изучение микроциркуляции предстательной железы в старческом возрасте, были выявлены особенности микроциркуляторного русла шишковидного тела у лиц старшей возрастной группы [11].

Изменения клеточных структур внутренних органов и тканей стареющего организма характеризуются избыточным развитием и качественным изменением соединительной ткани, изменением стенки кровеносных капилляров с формированием волокнистых структур в утолщенном базальном слое и расширением прекапиллярного пространства [39]. Наблюдается атрофия и дистрофия отдельных клеток капиллярного звена. Ядра клеток, наряду с некоторым увеличением объема, изменяют свою форму; происходит увеличение поверхности ядерных мембран. Увеличивается поверхность соприкосновения между ядром и цитоплазмой. Такие изменения особенно выражены в кардиомиоцитах и клетках, выстилающих интиму капилляров [44]. Некоторые исследователи считают, что наиболее устойчивой в процессе старения является клеточная мембрана [8]. Однако в процессе старения в наружной клеточной мембране наблюдаются не только функциональные, нои структурные изменения. В ней отмечаются очаговые уплотнения и утолщения, соответственно ведущие к нарушению ее функции. Так в эндотелиальных клетках капилляров наблюдается уменьшениеинтенсивности микропиноцитоза,уменьшается количество микроворсинок и микровыростов [16] .

Изменения венозного русла менее выражены, чем артериального [17]. Исследователи считают, что патологические процессы старения сосудистой стенки более выражены к периферии (верхние и нижние конечности). О потере эластичности сосудов так же свидетельствуют многочисленные данные, относящиеся к скорости распространения пульсовой волны [36]. С возрастом повышение общего периферического сопротивления связано со склерозированием и уменьшением просвета мелких периферических сосудов.

По мнению авторов [41,42] пре-и посткапиллярам, а так же самим капиллярам свойственно явление фиброза и гиалинового перерождения, что может привести к полной облитерации его просвета. Поэтому, понятно, почему с увеличением возраста уменьшается количество функционирующих капилляров на единицу площади органа и ткани. При световой капилляроскопии [38] зоны, лишенные капиллярных сетей, наиболее выражены в группах лиц от 65 лет, располагаются преимущественно на верхних и нижних конечностях. Рассматриваемый признак связан с полной облитерацией капилляров, что часто подтверждается гистологическими исследованиями. Возникаетизвилистость артериальныхи особенно венозных капиллярных петель, они удлиняются, нередко встречаются аневризматические расширения. Характерными являются развитие межкапиллярных аутоанастомозов. Развиваются спазмы, уменьшаетсяпросвет артериальныхи венозных структур. По мнению ряда авторов, с возрастом снижается резистентность капилляров, а так же их проницаемость, что особенно хорошо заметно при электронной микроскопии [39]. Утолщается базальная мембрана капилляра, происходит коллагенизация фибрилл, уменьшается диаметр пор, снижается активность пиноцитоза, приводящие тем самым к снижению интенсивности транскапиллярного обмена. Возникающие изменения со стороны сосудистой системы приводят к снижению периферического кровообращения, ухудшению васкуляризации органов и тканей.

Все вышеперечисленное вносит определенные коррективы в вопросы рассмотрения повреждений органов и тканей в группах лиц пожилого возраста в аспекте судебно-медицинской экспертизы.

Особо интересным остается вопрос реагирования тканей на механические повреждения. Так, например, появление кровоподтёка связано с тем, что излившаяся из повреждённых сосудов кровь, лимфа пропитывает кожу и подкожно -жировую клетчатку. В ходе асептического воспалительного процесса происходит рассасывание экстравазатов и погибших клеток, при этом ведущую роль играет клеточное звено иммунитета, представленное Т-клетками, макрофагами, №К-клетками и др, которое изменяет свою функцию в ходе старения клеток. Как было изложено ранее, различные повреждения, в том числе и кровоподтек, приводят в действие иммунологическую систему. При старении организма уменьшается число Т-лимфоцитов, наряду с этим изменяются функции, опосредованные Т-лимфоцитами: снижается способность Т-клеток продуцировать интерлейкин-2, нарушается активность реакции на митогены. Ослабление процесса переработки антигена снижает способность организма распознавать и давать ответ на малые антигены, каковыми являются аллоантигены "малых" эритроцитарных систем и ряда других клеток крови. Изменения в макрофагальной системе при старении связаны со снижением миграционной способности клеток, с уменьшением числа активных клеток, со снижением интенсивности поглощения и разрушения захваченного материала, т.е. снижением поглотительной и переваривающей способности макрофагов [ 10,14,43].

В ходе развития современной техники появилась возможность решать проблему давности образования повреждения физическими методами на основании теплофизических свойств объектов.

Исследователями была произведена попытка осуществить подсчет термодинамических параметров стареющего организма [12]. Старческий организм рассматривался как неравновесная открытая система, поэтому изменения при возрастной

инволюции характеризовались кактермодинамиканеобрати-мых процессов [21,35]. Авторами было отмечено, что для описания реальных изменений, протекающих во время роста и старения организма возможно использование соотношение термодинамики линейныхнеобратимых процессов [21,37].

Учитывая сложность определения давности кровоподтеков как у живых лиц, таки на трупах и значимость данного вопроса для судебно-медицинского исследования, возник и начал совершенствоваться метод электротермометрии [28]. Принимая во внимание, что в основе изменений кровоподтека лежат биохимические сдвиги и воспалительные явления, он исследовал температуру кожи в области кровоподтека методом электротермометрии и отметил 3 стадии в его развитии: 1 стадия - повышение температуры в области повреждения на 1-2° по сравнению с симметричным неповрежденным участком тела (2-6-й день от момента ушиба); 2 стадия - повышение температуры на 0,6° (7-10-й день) и 3 стадия - снижение температуры на 0,2° (10-16-й день). Однако Б.ВЛозовский [29] указывал на необходимость использования термометрии обязательно в совокупности с другими методами. С термодинамикой ткани связывали характер изменений кровоподтека Кузнецова А.В., Евстафьев А.А. [27]. Несколько ранее стали применяться методы калориметрии и электрофонопигментометрии с помощью кожного контактного калориметра [4,6], а также термоэстезио-метрический и термоалгезиометрический методы [7]. Результаты исследований свидетельствуют о существенной разнице теплоообмена травмированной и неповрежденной кожи, атакже о способности кожи в различной степени поглощать световой поток и световую энергию по мере увеличения времени после травмы [5].

Изменение влажности кожи под воздействием постоянного токав зависимости от давности происхождения кровоподтеков [4], метод инфракрасной спектрометрии [32],метод спектрального исследования метгемоглобина в кровоподтеках [18]. Многие из вышеперечисленных методов определения давности повреждений не получили широкого рас-пространениявсудебно-медицинской практикев связи со сложностью их технического обеспечения. На основании вышеизложенного следует, что, несмотря на столь обширный арсенал лабораторных методов исследований, используемых для определения давности наступления смерти и давности образования повреждений, данная проблема остается не до конца изученной. Поэтому на современном этапе, для более углубленного изучения данных вопросов, были применены физические методы исследования, которые с высокой точностью определяют изменения физических свойств объектов и позволяют по-новому оценить ранее исследованные процессы.

Эти методы основаны на изменениях параметров, которые сопровождают комплиментарный процесс или иммунологическую реакцию. Исследования проводились в направлении изучения формы и размеров молекул, которые непосредственно коррелируют с характером теплового движения, а так же свойств биополимеров в растворе: диффузия, температуропроводность, вязкость и теплопроводность.

Все материалы, отличающиеся по своему физическому и химическому составу, имеют разную теплопроводность [23], в зависимости от эндо и экзогенных факторов.

Данное положение нашло применение в работах, посвященных определению теплофизических параметров поврежденных тканей [39]. Была установлена достоверная зависимость коэффициента теплопроводности прижизненных ран от давности их нанесения. Отсутствие влияния учиты-

ваемых в данном исследовании внешних и внутренних фак- пятен, находящихся в разных фазах, что дает основание приме-

торов на коэффициент теплопроводности (причина смерти, нить данный метод не только для определения давности при-

пол, возраст, наличие алкоголя в крови, локализация), явилось чинения повреждений, но и для определения ДНС.

важным аспектом для осознания дальнейших перспектив. На основании вышеизложенного следует, что, несмотря

В.А.Акбашев[1], проводя исследования дляизучения при- на большую достоверность применяемых в современной

жизненности и давности кровоподтеков в постмортальном науке методов, проблема давности образования поврежде-

периоде, выявил достоверное различие коэффициентов теп- ний остается открытой, причем особо следует отметить от-

лопроводности при различных локализациях, а также досто- сутствие работ, посвященных изучению данной проблемы у

верное различие средних величин теплопроводности трупных лиц пожилого и старческого возраста.

Литература:

1. Акбашев В.А. Установление прижизненности и давности кровоподтеков в постмортальном периоде методом определения коэффициента теплопроводности: Дисс... канд. мед. наук. - Ижевск, 2002. - 143 с.

2. Алексеев Ю.Д. Комплексная общепатологическая и судебно-медицинская оценка структурных изменений некоторых желез внутренней секреции в определении возраста человека. - Автореф. дисс... доктора мед. наук. - Саратов. - 1999. - 24 с.

3. Ананьев Г.В. Влияние медикаментозной терапии и алкогольного опьянения на возможности диагностики давности кровоподтеков у живых лиц //1 съезд судебных медиков Латв. ССР. - Рига, 1985.

4. Ананьев Г.В. Изменение степени поглощения и отражения светового потока в зависимости от давности причинения кровоподтеков //Вопросы хирургической гастроэнтерологии. - Владивосток, 1983. - С.210-211.

5. Ананьев Г.В. К вопросу о заживлении кровоподтеков у потерпевших с наличием ЧМТ //Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. - Барнаул, 1985.

6. Ананьев Г.В. О возможности диагностики давности происхождения кровоподтеков методом хемолюминисценции //Современные лабораторные методы определения происхождения процессов и объектов судебно-медицинской экспертизы. Тр.2-го Моск. Мед. ин-та. - М., 1982. - С.48-50.

7. Ананьев Г.В. Установление давности происхождения кровоподтеков методом термоэстезиометрии и термоалгезиометрии //Суд. травматология и новые экспертные методы в борьбе с преступностью против личности. - Каунас, 1981. - С.12-13.

8. Артюхина Н.И. Структурно-функциональная организация нейронов и межнейронных связей. - М., 1979.

9. Аршавский И.А., Еникеева С.И. Кровообращение и старость. - Киев, 1965.

10. Барбарук Л.Г. Бластрансформация и митотическая активность культивируемых лимфоцитов периферической крови людей разного возраста. - Цитология и генетика, 1974. - Т. 8., №1. - С. 28-30.

11. Баринов Е.Х., Фадеева С.П., Мальцев С.П., Саенко А.В. Особенности микроциркуляторного русла капсулы шишковидного тела у лиц старческого возраста //Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертной практики. - Новосибирск, 1997. - Вып. 2. - С.45-47.

12. Бауер Э.С. Теоретическая биология. - М., 1935.

13. Богомольцев А.А. Задачи экспериментальной медицины в борьбе с преждевременным старением // Старость. - Киев, 1939. - С.7-9.

14. Бутенко Г.М., Иванова Н.И. Изучение механизмов изменения фагоцитарной активности перитонеальных макрофагов при старении. //Цитология и генетика. М., 1978. - Т. 12., С. 295-298.

15. Горохова С.Г. Особенности хронической сердечно-сосудистой недостаточности в пожилом и старческом возрасте //Клиническая геронтология. - М., 2002. - № 2. - С 23-25.

16. Горячкина В.Л., Ноздрин В.И., Феденко А. Распределение фибриллярных сократительных структур (ФСС) в эндотелиальных клетках миокарда новорожденных и старых крыс.//Системные свойства тканевых органелл. 3-й семинар. Развитие общей теории и функции систем. - М., 1977. - С.70-71.

17. Давыдовский И.В. Геронтология. - М., 1966.

18. Жук И.В. Течение заживления травматических кровоподтеков у лиц, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. -Краснодар, 1981.

19. Загорученко Е.А. Возрастная перестройка соединительной ткани разных областей кожи у человека // Труды 7-й научной конференции по возрастной морфологии, физиологии и биохимии. - М., - 1967. - С. 563-565.

20. Зорькин А.И. Морфологические особенности переломов костей свода черепа в возрастном аспекте // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. - Барнаул, 1988. - Вып IV. - С. 31-33.

21. Зотин А.И. Термодинамика и кинетика биологических процессов. - М., 1980.

22. Зотин А.И. Термодинамический подход к проблемам развития, роста и старения. М., 1974.

23. Касаточкин В.И., Пасынский А.Г. Физическая и коллоидная химия // Москва, "Медгиз". - 1960. - С.70.

24. Касьянов М.И. Очерки судебно-медицинской гистологии. М., 1954. 213 с.

25. Коркушко О.В. Некоторые особенности о возрастных особенностях гемодинамики. //Кардиология, 1968. - № 9. - С. 83-88.

26. Коркушко О.В. Сердечно-сосудистая система. //Руководство по геронтологии. - М., 1978. - С. 214-231.

27. Кузнецова А.В., Евстафьев А.А. Современное состояние проблемы определения давности кровоподтеков и перспективы ее решения / / Современные вопросы судебной медицины и экспертной практики. - Ижевск, 1998. - Вып. X. - С. 72-77.

28. Литвак Е.А. Определение давности кровоподтека методом электротермометрии // Суд.-мед. экспертиза и криминалистика на службе следствия. - Ставрополь, 1967. - Вып.5. - С.357-359.

29. Лозовский В.В. О возможности ультразвуковой диагностики кровоподтеков в судебной медицине //Вопросы судебной медицины и экспертной практики. - Чита, 1973. - Вып. 5. - С. 27-29.

30. Лосев В.А. Особенности сосудистых реакций у лиц пожилого и старческого возраста//Механизмы старения. -Киев, 1963. - С. 408-411.

31. Махинько В.И., Никитин В.Н. Константы роста и функциональные периоды развития постнатальной жизни белых крыс // Молекулярные и физиологические механизмы возрастного развития. - Киев, 1975. - С.308-326.

32. Назаров Г.М. Об установлении давности подкожных кровоподтеков методом инфракрасной спектроскопии // Физико-технические методы в судебной медицине. - Москва - Ставрополь, 1972. - С. 181-182.

33. Орди И.М., Шейд О.А. Биологический возраст и его определение. Интердисциплинарное исследование. //9-й Международный конгресс геронтологов. Киев,т. 2, с. 323-327.

34. Решение симпозиума по возрастной физиологии. // Сов педагог., М., 1965, - № 11. - С. 143.

35. Рубин А.Б. Термодинамика биологических процессов. - М., 1976.

36. Савицкий Н.Н. Биофизические основы кровообращения и клинические методы изучения гемодинамики. - Л., 1974.

37. Сакер. Дж. Вклад энтропии в умирание и старение. // Теория информации в биологии. - М., 1960. - С.312-324.

38. Саркисов К.Г. Состояние системы микроциркуляцииу больных атеросклерозом пожилого и старческого возраста. В кн. Кровообращение и старость. Киев, 1965,с 91-94

39. СтупинаАС, СаркисовК.Г. Возрастные особенности гемомокроциркуляции.//Современные проблемы геронтологии -Киев, 1978. - С.91-97.

40. Хохлов С.В. Диагностика прижизненности образований кожных ран методом определения коэффициента теплопроводности. Авто-реф. канд. мед. наук. - Ижевск, 2001. - 22 с.

41. Чеботарев Д.В., Кортушко О.В. Функция сердца при старении. //Достижение современной кардиологии. - М., 1970. - С.125-133.

42. Burger M. Altern und Kreinheit als Problem der Biomorphose. Leipzig,1960.

43. MacKay J.R., Whittingham S.F., Mathews J.D. The immunoepidemiology of aging. - In: Immunology and aging. New York; London, 1977, p. 35-49.

44. Sachs H.G., Colgan J.A., Lazarus M.L. Ultrastructure of aging myocardium: a morphometric approach. - Am. J. Anat., 1977, v. 150, p. 63-72.

45. Sterhler B. Genetic and neural aspects of redumendancy and aging. - In 5th Eur. Symp. on Basic Research in Gerontology. Erlangen, 1977. p. 36-31.

© Е.В.Колесникова, И.В.Колесников, 2005 УДК 340.624

Е.В.Колесникова, И.В.Колесников СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ САМОУБИЙСТВ В СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЕ

ГУЗ "Красноярское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы"

Являясь междисциплинарной проблемой, проблема суицида и наклонности к нему остается актуальной в наступившем веке. Это негативное явление, обозначенное в знаменитой работе Эмиля Дюркгейма "Самоубийство - социологический этюд" (1912), с тех пор привлекает внимание специалистов разных областей науки - психиатрии, социологии, юриспруденции, судебной медицины; для решения этой остросоциальной проблемы организована отдельная научная дисциплина - суицидология [14]. В России количество самоубийств неуклонно возрастало во II половине 20 века, достигнув в его последнее десятилетие критических показателей (более 40 на 100 тысяч населения). Большое значение для этого имела социальная ситуация, а точнее - социальное неблагополучие общества, и как следствие - обостряющиеся меж- и внутриличностные конфликты, как то: бытовые, семейные, профессиональные.

Для судебной медицины данная проблема всегда была и остается важной: завершенный суицид относится к категории насильственной смерти и во всех случаях является объектом судебно-медицинского исследования. Поэтому представителями судебно-медицинской науки осуществляются тематические и фундаментальные исследования с целью разработки критериев постмортальной диагностики, изучения генезаи темпов наступления смерти, исходного состояния суицидентов, а также подготовки и разработки мер государственной профилактической программы. Научные разработки судебно-медицинских экспертов базируются на обширном практическом материале и охватывают различные аспекты данного явления, такие как медико-социальный [2,4,7,9,10,11,12,16,17,19],эниологический [13,14,15,19],гисто-морфологический [1,3,6,8].

Так, статистические данные авторов из различных регионов страны констатируют неизменно высокие показатели смертности от самоубийств на протяжении последних 20 лет (свыше 20 на 100 тысяч населения, что является критическим по данным экспертов ВОЗ и требует принятия неотложных мер по "прекращению роста тенденции к самоубийствам и к попыткам самоубийства"). Повсеместно авторы приходят к схожим выводам - в современной России суицид является шестой из ведущих причин смерти, среди суи-цидентов значительное количественное преобладание лиц мужского пола (в 3-4 раза), наиболее частый способ самоубийства - повешение (65-88%), свыше 50% суицидентов находились в состоянии алкогольного опьянения различной

степени тяжести, нарастает тенденция к "омоложению" суицидентов (возраст 11 лет и младше).

Использование в судебно-медицинских исследованиях достижений эниологии - науки об энергоинформационном обмене между объектами живой и неживой природы - привело к появлению работ исследователей, данные которых указывают на то, что электромагнитные излучения неживой природы влияют наживые организмы, вызывая перестройку физиологических процессов (прежде всего органовнервной и эндокринной систем),являющейся по своей сути общим адаптационным синдромом; выявлены наличия корреляций срывов адаптационных процессов, закончившихся суицидами, с величинами общей солнечной радиации [19],с временем года [13], с временем суток [13,14], с наличием геопатогенныхзон в энергоинформационном ландшафте [13,14,15].

Важность и необходимость знаний судебными медиками патоморфологических проявлений ОАС (или стресса) очевидна - морфофункциональные изменения, возникающие в организме человека при стрессовом и депрессивном состояниях (а именно они характерны для потенциальных суицидентов), при соответствующем изучении могут быть использованы для целей практики судебной медицины, как то: причины и механизмы наступления смерти, давность патологических процессов [1]. Как барометр психоэмоционального состояния человека наиболее показательны нейроэндокринные изменения, именно гипоталамо-гипофизар-но-надпочечниковая система (ГГНС) формирует реактивность организма, которая, в, свою очередь, обеспечивает существование человека среди разнообразных факторов внешней среды и адекватную реакцию на их изменения (20). Циркулирующие в крови катехоламины оказывают влияние на секреторную функцию щитовидной железы [21]. Параллельно с этим при напряженности в ГГНС может наблюдаться изменение соотношения содержания гормонов серотонина и мелатонина (вследствие информационной связи между гипоталамусом и эпифизом) [3,13]. Вышеперечисленные положения имеют ряд отдельных исследовательских подтверждений [1,5,13,20]. Также немногочисленны исследования эндокринных органов при механической асфиксии (в частности, повешении), какнаиболее частом способе самоубийств [3,6,8, 19]. Между тем в связи с нарастающей остротой проблемы суицида дальнейшие научные разработки судебных медиков именно в данном направлении представляются чрезвычайно актуальными. Не менее актуальны в связи с этим и слова Э.Дюр-