Факторы риска дислокации головного мозга при травматических субдуральных гематомах

за помощью в федеральные медицинские центры, что не всегда осуществимо в силу объективных причин. После внедрения методики появилась возможность оказывать хирургическую помощь пациентам этой категории без выезда за пределы республики, что позволило оптимизировать процесс послеоперационного наблюдения за пациентом со стороны нейрохирурга, эндокринолога, нейроофтальмолога и приблизить его к стандартам, принятым в мировой практике.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аденомы гипофиза: клиника, диагностика, лечение. / Под ред. проф. Б.А.Кадашева. — М. — Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2007. — С. 188-246.

2. Алексеев А.Г. Первичные опухоли центральной нервной системы в Республике Татарстан (Клиническая эпидемиология и организация медицинской помощи: Дисс. ... канд. мед. наук. — Казань, 2005. — С. 51-52.

3. Черебило В. Ю, Гофман В. Р., Полежаев А. В. Транссфеноидалная хирургия больших и гигантских аденом гипофиза с применением интраоперационно-

го эндовидеомониторинга// Журн. вопр. нейрохир. — 2005. — № 1. — С. 12- 16.

4. Adam S. Kante, Aaron S. Dumont; Ashok R. Asthagiri et al. /The Transsphenoidal Approach A Historical Perspective. — Posted 05/11/2005 Neurosurgical Focus.

5. Rolf W. Seiler, M.D. and Luigi Mariani, M.D. /Sellar reconstraction with resorbable vicryl patches, gelatin foam, and fibrin glue in transsphenoidal surgery: a10-year experience with 376 patients. // J. Neurosurgery Vol. 93 — Р. 762—765. — 2000

Поступила 10.06.08.

THE FIRST EXPERIENCE OF TRANSSPHENOIDAL SURGERY OF TUMORS OF THE CHIASM-SELLAR REGION

B.Yu. Pashayev, V.I. Danilov, A.G. Alekseev, D.V. Bochkarev, M.M. Ibatullin, G.R. Vagapova, R.Ya. Shpaner, V.A. Abdulyanov, M.N. Bykova

Summary

Summarized was the first experience of transnasal, transsphenoidal surgery of tumors of the chiasm-sellar region. Its benefits include minimal traumatizing and possibility to perform interventions on tumors which cannot be removes by transcranial approaches. Endovideomonitoring was used as a method which improves visualization.

УДК 616.831.957-003.215-06:616.831-07

ФАКТОРЫ РИСКА ДИСЛОКАЦИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ СУБДУРАЛЬНЫХ ГЕМАТОМАХ

Герман Владимирович Недугов

Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы (нач. — докт. мед. наук А.П. Ардашкин), кафедра судебной медицины (зав. — докт. мед. наук А.П. Ардашкин) Самарского государственного медицинского университета, e-mail: bsme@samaramail.ru

Реферат

Разработана номограмма определения риска дислокации головного мозга в зависимости от объема субдуральных гематом и их сочетания с другими источниками сдавления головного мозга. Результаты исследования рекомендуются для практического использования при судебно-медицинских экспертизах черепно-мозговых травм с наличием субдуральных гематом.

Ключевые слова: черепно-мозговая травма, субду-ральные гематомы, дислокация головного мозга, экспертная оценка.

Субдуральные гематомы (СГ) являются наиболее частой причиной травматического сдавления и дислокации головного мозга (ДГМ). В связи с этим большой интерес представляют установление факторов, влияющих на развитие ДГМ при травма-

тических СГ, и измерение степени этого влияния. В качестве основных факторов, определяющих развитие ДГМ при травматических СГ, рассматриваются локализация (супратенториальная, субтенто-риальная или смешанная) и объем гематом, их ассоциация с другими источниками сдавления головного мозга (ГМ), а также с наличием либо отсутствием церебральной атрофии [3, 4, 6, 7]. Однако степень влияния на развитие ДГМ каждого из указанных факторов до сих пор не установлена. Это обстоятельство во многом затрудняет экспертную оценку черепно-мозговой травмы (ЧМТ) с наличием СГ. В частности, затруднительным или невозможным является решение таких вопросов, имеющих значение для юридической

807

оценки события, как определение роли СГ в танатогенезе, оценка тяжести вреда здоровью при прерывании естественного течения травматического сдавления ГМ смертью от другой причины.

Цель настоящей работы — количественная оценка основных факторов риска ДГМ при травматических СГ.

Объектами исследования являлись 206 мужчин и 52 женщины в возрасте 15-89 лет с закрытыми или открытыми непроникающими ЧМТ с наличием суп-ратенториальных СГ, завершившихся летальным исходом Во всех наблюдениях имели место изолированные ЧМТ или сочетанные травмы с преобладанием черепно-мозгового компонента с известными обстоятельствами и давностью причинения. Всем пострадавшим оказывалась специализированная медицинская помощь, в процессе которой осуществлялось динамическое обследование, включавшее эхоэнцефалоскопию и/или компьютерную томографию. Во всех случаях проводились судебно-медицинские исследования трупов пострадавших с гистологическим изучением фрагментов ГМ и других органов, анализировались катамнестические сведения и клинические данные.

В соответствии с поставленной целью изученный материал был представлен тремя группами наблюдений: первая — 216 больных с острыми травматическими СГ с развитием ДГМ, вторая — 25 с подостры-ми (23) и хроническими (2) СГ с развитием ДГМ, третья — 17 с травматическими СГ без ДГМ. В качестве маркеров ДГМ рассматривался комплекс следующих критериев: а) наличие в клиническом течении сдавления ГМ проявлений фазы грубой клинической декомпенсации; б) обнаружение смещения структур ГМ инструментальными методами (эхоэнцефалоскопия и/или компьютерная томография); в) наличие морфологических проявлений ДГМ (характерные изменения формы и рельефа ГМ, конвекситальные грыжевые выпячивания ГМ в области трепанаци-онных дефектов; г) наличие вторичных внутристволовых кровоизлияний. Последний признак учитывался только при давности ЧМТ более 24 часов, поскольку при меньшей длительности травматического сдавления ГМ возможно развитие его дислокации без формирования вторич-808

ных внутристволовых кровоизлияний [5]. В группу травматических СГ без ДГМ включали при наличии следующих критериев: а) отсутствие смещения структур ГМ при эхоэнцефалоскопии и/или компьютерной томографии; б) ложноотрица-тельная клиническая диагностика СГ; в) отсутствие морфологических проявлений ДГМ; г) отсутствие вторичных внут-ристволовых кровоизлияний; д) давность ЧМТ более 24 часов.

Фазы клинического течения травматических СГ идентифицировали по комплексу соответствующих клинических, инструментальных и лабораторных критериев [3, 4]. Вторичный характер внутристволовых кровоизлияний устанавливали с помощью комплекса макроскопических и микроскопических морфологических критериев [8]. Объем удаленных гематом измеряли в ходе оперативного вмешательства. У пострадавших, не подвергшихся краниотомии, объем гематом измеряли при судебно-медицинских исследованиях после их смерти. При ассоциации эпи- и субдуральных кровоизлияний, а также при двусторонних супратенториальных СГ рассчитывали суммарный объем всех гематом. Случаи сочетания супра- и субтенториального компонентов СГ при изучении влияния суммарного объема гематом исключали из анализа. Абсолютная погрешность измерения объема эпи- и субдуральных кровоизлияний равнялась 10 мл.

Полученные данные обработаны ма-тематико-статистическими методами, устойчивыми к отклонениям от нормальности и наличию выбросов [1, 2]. Сравнительный анализ количественных показателей всех групп одновременно проводился с помощью критерия Крус-кала-Уоллиса. Чувствительность сравнительного анализа определяли по методике, разработанной для однофакторного дисперсионного анализа. При обнаружении различий последующие попарные сравнения осуществляли с использованием и-критерия Манна-Уитни с поправкой Бонферрони для коррекции эффекта множественных сравнений. Сравнительный анализ качественных показателей выполняли с помощью двустороннего варианта точного критерия Фишера. Расчет доверительных интервалов качественных

Таблищ 1

Возраст пострадавших и суммарный объем субдуральных гематом при различных видах клинического течения

травматического сдавления головного мозга

Показатели Острые СГ с ДГМ** Подострые СГ с ДГМ СГ без ДГМ Медианный тест

Возраст, полных лет п 216 25 17 X2 = 1,187 V = 2 р = 0,123

X 48,8 52 55,8

15,4 11,4 16,6

Суммарный объем гематом, мл п* 164 19 15 X2 = 13,487 V = 2 р = 0,001

X 128,9 139,5 52

5 54,9 64,5 24,8

* Часть наблюдений была исключена из статистического анализа ввиду неточности измерения объема СГ (субдуральных гематом) при их оперативном удалении. ** ДГМ — дислокация головного мозга.

показателей основывался на использовании двусторонних точных биномиальных интервальных оценок; различия признавались значимыми при величине ошибки первого рода а < 0,05.

Выборочные данные свидетельствовали о наличии тенденции к увеличению среднего возраста пострадавших с травматическими СГ при подостром или хроническом течении сдавления ГМ (8 = 3,3 года) и, особенно, при отсутствии развития ДГМ (8 = 7,0 лет). Однако при исследовании не обнаружилось значимых различий по возрасту пострадавших при различных вариантах клинического течения травматических СГ (табл. 1). Указанный результат сравнительного анализа объясняется небольшой величиной межгрупповых различий и большой дисперсией возраста пострадавших в исследуемых группах (ф = 0,198).

Полученный результат позволил исключить значимое влияние на риск развития ДГМ такого фактора, как возрастная церебральная атрофия. Вместе с тем сравнительный анализ подтвердил выраженное влияние на клиническое течение травматических СГ показателя их суммарного объема (табл. 1). Попарные сравнения выявили значимые различия медиан суммарного объема для СГ без ДГМ и острых (и = 211,5; р<3,437-10-7), а также подострых и хронических (И=18; р<4,720-10-5) СГ с ДГМ. Вместе с тем суммарный объем острых СГ значимо не отличался от такового подострых и хронических субдуральных кровоизлияний с ДГМ (И = 1442,5; р>0,597). Изложенные результаты свидетельствуют о преимущественном влиянии объема СГ на развитие ДГМ, а не на сроки клинической манифестации травматического сдавления ГМ.

© 51. «Казанский мед. ж.», № 6.

Анализ частот ассоциации СГ с другими источниками сдавления ГМ (ушибы ГМ, вдавленные переломы) также подтвердил влияние данного фактора на клиническое течение травматических СГ (табл. 2). Последующие межгрупповые попарные сравнения не обнаружили различий по частоте ассоциации с другими источниками сдавления ГМ для травматических СГ без ДГМ и острых СГ с ДГМ (р = 0,158). Данное обстоятельство позволило объединить указанные варианты клинического течения травматических СГ. Однако частота сочетания с другими ис-

Таблищ 2

Выборочные и интервальные оценки частоты ассоциации с другими источниками сдавления ГМ при различных видах клинического течения травматических СГ

Вид клинического течения п 95% нижняя Точечная 95% верхняя

Острые СГ с ДГМ 216 0,797 0,852 0,896

Подострые СГ с ДГМ 25 0,244 0,440 0,651

СГ без ДГМ 17 0,440 0,706 0,897

точниками сдавления ГМ в объединенной группе наблюдений значимо отличалась от таковой для подострых и хронических СГ с ДГМ (р < 0,0001).

Таким образом, вариант клинического течения травматических СГ устанавливают по двум факторам: объему СГ и сочетанию с другой внутричерепной травматической патологией. При этом по наличию сопутствующих внутричерепных травматических повреждений преимущественно определяют сроки клинической манифестации сдавления ГМ, а по объему СГ — вероятность развития ДГМ.

Дискретный характер значений

Номограмма определения риска ДГМ в зависимости от объема СГ и сочетания с другими источниками сдав-ления ГМ. По оси абсцисс — суммарный объем СГ (мл), ординат — вероятность ДГМ. Сплошной линией показана номограмма для изолированных супратенториальных СГ, пунктирной — для супратенториальных СГ, ассоциированных с другой внутричерепной травматической патологией.

объема травматических СГ определил необходимость отказа от попыток аппроксимации количественных данных непрерывными типами статистических распределений и использования законов распределения дискретных случайных величин. В результате для всех дискретных значений объема травматических СГ при различных вариантах клинического течения сдавления ГМ были получены соответствующие вероятности развития ДГМ. Итогом явилось создание номограмм определения риска ДГМ в зависимости от объема СГ и сочетания с другими источниками сдавления ГМ (см. рис.).

Анализ номограмм показал обоснованность эмпирического классификационного деления изолированных СГ в зависимости от их объема на малые (до 50 мл), средние (50—100 мл) и большие (более 100 мл) [3, 4]. В частности, при малых СГ риск развития ДГМ практически отсутствует, при средних — имеется, но менее 50%, а при больших — превышает 50%.

Полученные данные о риске развития ДГМ позволяют объективно судить о варианте клинического течения и роли травматических СГ в танатогенезе и могут быть использованы для судебно-медицинской экспертной оценки различных видов сдавления ГМ при смерти в условиях неочевидности.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гланц С. Медико-биологическая статистика: Пер. с англ. — М.: Практика, 1998. — 459 с.

2. Закс. Л. Статистическое оценивание: Пер. с нем. — М.: Статистика, 1976. — 598 с.

3. Кондаков Е.Н., Кривецкий В.В. Черепно-мозговая травма: Руководство для врачей неспециализированных стационаров. — СПб: СпецЛит, 2002. — 271 с.

4. Кравчук А.Д., Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Эль-Кади М. Доказательная нейтротравматология / Под ред. А. А. Потапова, Л.Б. Лихтермана. — М.: НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, 2003. — С. 334-407.

5. Недугов Г.В. // Пробл. эксперт. в мед. — 2007. — № 2. — С. 26-29.

6. Недугов Г.В., Недугова В.В. Статистический анализ в судебно-медицинской антропологии. - Самара: Кредо, 2007. — 264 с.

7. Попов В.Л. Черепно-мозговая травма: Судебно-медицинские аспекты. — Л.: Медицина, 1988. — 240 с.

8. Пушаков С. М. // Суд. - мед. эксперт. — 1997. — № 1. — С. 9-11.

Поступила 25.12.07.

RISK FACTORS FOR DISLOCATION OF THE BRAIN DURING TRAUMATIC SUBDURAL HEMATOMAS

G.V. Nedugov

Summary

An alignment chart has been developed for determining the risk of brain dislocation depending on the volume of subdural hematomas and their combination with other sources of brain compression. The results of the study are recommended for practical use in forensic expertise of craniocerebral injuries with the presence of subdural hematomas.