СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЛАТЕРАЛЬНОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТЬЮ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH LATERAL INSTABILITY OF THE ANKLE JOINT

Изобретение относится к медицине и касается способов хирургического лечения пациентов с травмами опорно-двигательной системы, в частности разрывов передней таранно-малоберцовой связки (ПТМС) и пяточно-малоберцовой связки (ПМС) голеностопного сустава.
Известен способ лечения разрывов ПТМС и ПМС, который заключается в ушивании поврежденных связок или ушивании/гофрировании сохранившихся мягко-тканных структур (операция Brostrom) [1].
Недостатком является то, что данная методика противопоказана пациентам с системной гипермобильностью, хронической связочной недостаточностью, а также больным, ранее перенесшим операции на связочном аппарате голеностопного сустава.
Существует способ пластики ПТМС и ПМС голеностопного сустава с помощью укрепления ПТМС латеральной частью удерживателя разгибателей, который фиксируют к малоберцовой кости (пластика по Brostrom-Gould) [2]. Это обеспечивает дополнительную стабильность не только в голеностопном, но и подтаранном суставе. Недостатком способа является ненадежная фиксация, метод не показан у пациентов с нестабильностью голеностопного сустава, существующей более трех лет.
Известен способ аутопластики ПТМС и ПМС голеностопного сустава сухожилием короткой малоберцовой мышцы, предложенный O.D. Chrisman и G.A. Snook [3]. Проводят отсечение сухожилия короткой малоберцовой мышцы у места его перехода в мышечное брюшко. Через сквозной канал в дистальном эпифизе малоберцовой кости проксимальный конец сухожилия проводят спереди назад, затем спускают к пяточной кости и фиксируют к ней. Тем самым создают функциональные аналоги ПТМС и ПМС, ограничивая инверсию и переднее смещение таранной кости. Данный способ взят нами за прототип.
Недостатки способа: методика стабилизирует боковое смещение стопы, но не влияет на внутреннюю ротацию, одновременно ограничивая движения в подтаранном суставе. Методика является неанатомичной.
Целью настоящего изобретения является создание нового способа оперативного лечения пациентов с латеральной нестабильностью голеностопного сустава.
Эта цель достигается тем, что пластику осуществляют свободным аутотрансплантатом сухожилия полусухожильной мышцы; свободные концы трансплантата прошивают нитями, растягивают его и проводят через замкнутую петлю накостного фиксатора; формируют сквозной канал в центре шейки таранной кости, перпендикулярно длиннику кости в месте дистального прикрепления передней таранно-малоберцовой связки; в дистальном эпифизе малоберцовой кости формируют сквозной Г-образный канал так, чтобы его дистальное отверстие открывалось в месте проксимального прикрепления передней таранно-малоберцовой связки, а проксимальное отверстие – в месте проксимального прикрепления пяточно-малоберцовой связки; формируют сквозной канал в центре тела пяточной кости в месте дистального прикрепления пяточно-малоберцовой связки; петлю аутотрансплантата, сложенного пополам, на накостном фиксаторе проводят через сформированный канал в шейке таранной кости снаружи внутрь и фиксируют накостным фиксатором с внутренней стороны кости; далее последовательно проводят концы аутотрансплантата через Г-образный канал в дистальном эпифизе малоберцовой кости и сквозной канал в пяточной кости; стопу выводят в нейтральное положение, концы аутотрансплантата натягивают и фиксируют их в канале пяточной кости снаружи внутрь интерферентным винтом.
Использование в качестве аутотрансплантата сухожилия полусухожильной мышцы удобно и технически легко выполнимо. Сухожилие оптимально по своим характеристикам – длине, толщине для выполнения разработанного способа пластики.
Формирование каналов для проведения аутотрансплантата в местах проксимального и дистального прикрепления связок, обеспечивающих латеральную стабильность голеностопного сустава, обеспечивает анатомичность предложенного способа с сохранением нормальной биомеханики стабилизирующих сустав структур.
Использование накостного фиксатора и интерферентного винта дает возможность надежно зафиксировать аутотрансплантат после его оптимального натяжения.
Способ осуществляют следующим образом. Больной лежит на спине. Первым этапом через разрез по передне-медиальной поверхности верхней трети голени с помощью теновыделителя производят забор сухожилия полусухожильной мышцы. Рану ушивают. Свободные концы аутотрансплантата прошивают нитями. Трансплантат растягивают и проводят через замкнутую петлю накостного фиксатора.
Вторым этапом осуществляют доступ к малоберцовой кости и шейке таранной кости по наружной поверхности голеностопного сустава. Через центр шейки таранной кости, перпендикулярно длиннику кости, под контролем ЭОП проводят спицу Киршнера в месте дистального прикрепления ПТМС. По спице канюлированным сверлом диаметром 4,5 мм рассверливают сквозной канал. В дистальном эпифизе малоберцовой кости для проведения сухожильного аутотрансплантата формируют сквозной Г-образный канал, отверстия которого открываются в местах проксимального прикрепления ПТМС и ПМС.
В области пяточной кости делают линейный разрез длиной 2 см. Мягкие ткани тупо и остро разводят. В центре тела пяточной кости в месте дистального прикрепления ПМС под ЭОП контролем формируют сквозной канал диаметром 4,5 мм. Петлю аутотрансплантата, сложенного пополам, на накостном фиксаторе проводят через канал в шейке таранной кости снаружи внутрь и фиксируют накостным фиксатором с внутренней стороны кости. Свободные прошитые концы трансплантата проводят через Г-образный канал в дистальном эпифизе малоберцовой кости, а затем через канал в пяточной кости. Стопу выводят в нейтральное положение. Трансплантат натягивают в оптимальном натяжении и фиксируют снаружи внутрь интерферентным винтом в канале пяточной кости.
Способ иллюстрируется графическим материалом. На фигуре 1 показаны малоберцовая кость 1, таранная кость 2, пяточная кость 3, концы сухожильного аутотрансплантата 4, накостный фиксатор 5, сквозной канал 6 в шейке таранной кости 2; сквозной Г-образный канал 7 в дистальном эпифизе малоберцовой кости 1, отверстие 8 сквозного канала в пяточной кости 3 и интерферентный винт 9.
Способ иллюстрируется клиническим примером. Больная В., 34 года, поступила в отделение травматологии и ортопедии № 1 Самарского государственного медицинского университета 24.01.2020 года. Со слов пациентки, впервые подвернула правую стопу около 5 лет назад. Лечилась консервативно: после травмы мягкотканная 8-образная повязка на правый голеностопный сустав 3 недели, затем вернулась к работе.
Со временем отмечала частые эпизоды подворачивания правой стопы, боль и отек мягких тканей ниже верхушки наружной лодыжки правой голени. По шкале Карлссона-Петерсона результат 37 баллов. Выполнена рентгенография голеностопных суставов со стресс-нагрузкой. Отмечается смещение правой таранной кости кнаружи на 23,4°, а также положительный тест «переднего выдвижного ящика» правой стопы.
Проведена операция по предложенному способу. Интраоперационно и в послеоперационном периоде осложнений не было. После снятия гипсовой иммобилизации через 6 недель пациенткой выполнен комплекс реабилитационных мероприятий. При ходьбе пациентка отмечает стабильную установку стопы, по шкале Карлссона-Петерсона результат достиг 95 баллов. При обследовании через 6 и 12 месяцев после операции сохраняется полная стабильность в правом голеностопном суставе. Рецидивов подворачивания стопы не было.
Способ может применяться в травматолого-ортопедических стационарах для хирургического лечения пациентов с латеральной нестабильностью голеностопного сустава.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
1. Brostrom L. Sprained ankles, VI: surgical treatment of «chronic» ligament ruptures / L. Brostrom // Acta Chir Scand. - 1966. - Vol. 243. - P. 551-565.
2. Gould N. Early and late repair of the lateral ligaments of the ankle / N. Gould, D. Seligson, J. Gassman // Foot Ankle. - 1980. - Vol. 1. - P. 84-89.
3. Chrisman O.D. Reconstruction of lateral ligament tears of the ankle. An experimental study and clinical evaluation of seven patients treated by a new modification of the Elmslie procedure / O.D. Chrisman, G.A. Snook // J. Bone and Joint Surg. - 1969. - Vol. 51-A. - P. 904-912.