Некоторые аспекты дополнительного платного обслуживания населения в ведомственном лечебном учреждении

Статья

Нами были изучены издержки, необходимые для диагностики ПЯЖ и ЯДК в обоих медицинских учреждениях. Было установлено, что в условиях клиники на своевременную диагностику 80 больным ПЯЖ и ЯДК было затрачено по тарифу ОМС -33167,59 р., в условиях больницы - 15172,72 р. Разница затрат обусловлена отсутствием в больнице круглосуточной службы УЗИ и ЭДЛ. Экономия, которую больница часто вынуждена делать в связи с ограничением финансовых ресурсов, нередко оборачивается серьезными последствиями. Устранение данной проблемы возможно путем дополнительного финансирования медицинских услуг, крайне необходимых для диагностики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, в том числе и перфоративной язвы. Только комплексное использование всех доступных современных медицинских технологий позволяет значительно снизить процент диагностических ошибок при таком грозном осложнении язвенной болезни, какой является перфорация.

УДК 616; 658.88

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПЛАТНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ В ВЕДОМСТВЕННОМ ЛЕЧЕБНОМ УЧРЕЖДЕНИИ

Ю.И. ГРИГОРЬЕВ, М.В. ЖУКОВА, Е.Г. СУВОРОВ*

Поиск эффективных механизмов управления и деятельности отечественного здравоохранения привел к замене централизованного сметно-затратного финансирования медучреждений. Фактически узаконенной стала оплата договорных работ, что способствует формированию конкурентной среды [2, 6, 11, 13].

В связи с введением нового федерального законодательства о местном самоуправлении, функции и принадлежности медучреждений изменились и в ряде случаев далеко не в лучшую сторону. В послевоенный период в связи с улучшением условий жизни населения состояние его здоровья систематически повышалось, но с середины 60-х годов прошлого века развитие здравоохранения вначале стабилизировалось, а затем начало ухудшаться [4, 9]. Эта ситуация была ранее характерна для многих экономически развитых зарубежных стран. Здоровье населения в большей степени зависит от достигнутого уровня социальноэкономического положения страны и проводимой в этом отношении политики со стороны государства, нежели чем от внутренних резервов самой системы здравоохранения, так как период его экстенсивного развития закончился [7, 10]. В сохранении здоровья россиян на первый план выходит проблема приоритетного и достойного финансового обеспечения здравоохранительных мероприятий с профилактикой заболеваемости, улучшение качества и медицинской помощи в целом [6, 11].

В условиях дефицита финансовых ресурсов в 90-е годы и необходимости выполнения статьи 41 Конституции РФ было найдено решение данной проблемы в виде ежегодно утверждаемой Правительством РФ Программы государственных гарантий по оказанию населению бесплатной медицинской помощи, когда большинство видов медицинских услуг оказывается пациентам без дополнительной оплаты, так как получение средств на эти цели идет через систему налогообложения [1, 8].

В соответствии с федеральным законодательством введено обязательное медицинское страхование (ОМС). Каждый из субъектов РФ имеет право создать собственную территориальную систему ОМС, но ее элементы определяются федеральным законодательством: работодатели через налоговую систему вносят в территориальный фонд ОМС взносы за своих работников; органы власти местного самоуправления делают взносы за неработающее население и финансируют ряд важных медицинских программ и находящиеся в их компетенции муниципальные лечебные учреждения; территориальный фонд ОМС распределяет ресурсы между страховщиками на основе дифференцированного подушевого норматива; страховщики оплачивают медицинские услуги поставщиков (ЛПУ). В соответствии с характером финансовых потоков возникает договорные отношения между работодателями

и страховщиками, между последними и территориальными фондами ОМС, между местными органами власти и страховщиками. Однако эта программа полностью не обеспечивается финансовыми ресурсами, так как государство не гарантирует ее осуществление в полном объеме, то есть по ряду причин ее финансовая сторона может частично не выполняться. Именно затруднения в получении медицинской помощи по этой программе явились причиной безудержного стихийного роста платных услуг. По отношению к расчетным показателям финансовая потребность Программы государственных гарантий удовлетворяется в среднем по РФ менее чем на 80%, а взносы территориальных бюджетов в фонды ОМС на неработающее население не превышают 25% от расчетной потребности, что большей частью восполняется за счет собственных средств граждан, получающих дополнительные платные услуги [1, 13]. В то же время идея ограничений, заложенная в программе, возможна лишь в условиях достаточной платежеспособности населения, но при сложившейся в стране резко выраженной экономической дифференциации населения она ничем не оправдана. В связи с этим возникает формирующееся неравенство в здоровье и отсутствие солидарности в оказании медицинской помощи. В ряде случаев пациенты нуждаются в тех видах медицинской помощи, которые не включены в программу, а также в дорогостоящих услугах, но не все их могут оплачивать и получать. Отсюда вывод о том, что нужно не ограничивать объемы и виды помощи, не нарушать принцип общественной солидарности, а структурировать население по доходам и выделять приоритеты в развитии здравоохранения. Другой проблемой является развитие системы добровольного медицинского страхования (ДМС) и рынка платных услуг при условии их подчиненного, дополнительного характера по отношению к системе обязательного медицинского страхования. Становление рынка медицинских услуг является механизмом привлечения финансовых средств в здравоохранение. Порядок юридического и экономического обеспечения здравоохранения нуждается в перестройке для решения указанных выше проблем [3, 6, 11]. ДМС может стать самым востребованным видом комплексного страхования. Снижение государственного бюджетного финансирования здравоохранения и возрастающие потребности населения в медицинской помощи стимулируют предприятия приобретать полисы ДМС для своих сотрудников. Сегодня медицинская страховка может входить в стандартный социальный пакет, предлагаемый сотрудникам, являясь своеобразным преимуществом в конкурентной борьбе предприятий за квалифицированный персонал на рынке труда. В соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», ДМС обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх тех из них, которые установлены программами ОМС. При этом закон отдельно оговаривает и то, что ДМС может быть как индивидуальным, так и коллективным. ДМС не получило достаточного развития в РФ. Рассмотрим такое положение на примере Отделенческой больницы на станции Тула ОАО «Российские железные дороги» (далее ОБ).

Таблица

Показатели деятельности ОБ при работе с пациентами по линии ДМС

Отчетный период Общее число граждан, участвующих в ДМС Пациенты, обратившихся в ЛПУ Сумма оплаты за услуги ДМС

абс. %

Сентябрь 3579 96 11,37 133935,50

Октябрь 3540 173 20,5 250448,13

Ноябрь 3549 479 56,76 194087,00

Декабрь 3655 96 11,37 159190,00

Итого: 3570* 844 100,00 737660,63

*- средний показатель

Показатель среднего посещения на одного человека по ОБ составляет 1,9 случаев. На 3570 (табл.) закрепленных за ЛПУ лиц, например, с сентября по декабрь 2004 г. зарегистрировано всего 844 амбулаторных посещений. Это составило в среднем

0,24 посещений на одного пациента в системе ДМС. Это говорит о низкой обращаемости населения по линии ДМС, что можно объяснить плохой осведомленностью пациентов о своих правах.

Ю.И. Григорьев, М.В. Жукова, Е.Г. Суворов

За указанный период число лиц, обратившихся по полису ДМС в ОБ, составляло в среднем 211 человек в месяц, т.е. 5,9 % от общего количества работников, закрепленных по договору ДМС.

В среднем пациенты ОБ обращаются в ЛПУ 3,12 раза в год, в квартал этот показатель составляет 0,78 раза на одного человека. Посещаемость пациентов по линии ДМС может быть увеличена более чем в десять раз. Учитывая объемы финансовых поступлений в ОБ от услуг по линии ДМС, можно говорить о том, что потенциал данного источника финансирования ЛПУ далеко не исчерпан и имеет большие перспективы при соответствующих структурных изменениях в организации управления и деятельности ОБ и системы финансирования здравоохранения. Традиционно в ДМС преобладает коллективное страхование (работодатель страхует работников). Это объяснимо: медицинская страховка считается одним из методов компенсаций работникам (наряду с оплатой отдыха и т.п.), и наличие договора коллективного страхования для организаций - это вопрос престижа фирмы. Для страховщиков коллективная форма страхования также предпочтительнее работе с большим количеством индивидуальных страхователей. Страховые организации, осуществляющие деятельность в сфере ДМС, работают в основном с корпоративными клиентами, потому что это более выгодно и надежно для их самих. В то же время индивидуальное ДМС исключительно невыгодно для физических лиц, так как если возникает необходимость в платном медицинском обслуживании проще и дешевле обратиться в лечебное учреждение и оплатить по факту полученные услуги, чем обременять себя договором со страховой компанией и регулярными страховыми платежами, которыми возможно и не придется воспользоваться.

Ожидается общий рост популярности ДМС [6, 11, 13]. По разным оценкам ожидаемый рост расходов по ДМС составит не менее 50-60% за год. К 2010 году при благополучном развитии ситуации объем рынка ДМС может увеличиться в 6-10 раз. Это может произойти в результате роста достатка у населения, а также экономического роста в стране и развития российского страхового рынка. В то же время затраты на ДМС в пределах 3% от фонда оплаты труда относятся на себестоимость продукции, что также повышает его привлекательность и для предприятий. Исследования доказывают, что определенная часть населения не возражает против оплаты дополнительных, особенно сервисных, медицинских услуг, а по необходимости - уже их оплачивает до 80% населения. Качеством обслуживания удовлетворены не более 50% пациентов [3]. Система ДМС пока не находит применения в связи с низкой осведомленностью населения. Страховые компании зачастую не заинтересованы в доведении услуг ДМС до потребителя, даже в случае наступления страхового случая. Страховщики не доводят до сведения застрахованных лиц содержание договора и условия его реализации, ограничиваясь формальной выдачей полиса. Для страховых компаний становится первоочередной задачей вовремя получать страховые взносы, при этом они не говорят застрахованному лицу о его правах, т. к. в случае низкой осведомленности пациент не использует возможности, предусмотренные договором ДМС. Вся страховая сумма может оставаться в распоряжении страховщика. В результате чего суть медицинского страхования оказывается утерянной, т.к. застрахованное лицо не получает услуг, а ЛПУ - средства, которые они могли бы получить при их возможной реализации.

Такая ситуация выгодна только для страховщиков, в распоряжении которых сосредоточены финансовые ресурсы, по принципу, когда обеспечивается их широкий вход, а на выходе -узкое «горлышко» для расходования малой части средств. Ограничивается получение дополнительных услуг, поступление денежных средств в ЛПУ, что может быть устранено при более адекватном законодательном регулировании подобных финансовых потоков. При существующих социально-экономических условиях деятельности ЛПУ произошла подмена принципов социального страхования, когда система ДМС, призванная стать посредником в механизме перераспределения финансовых ресурсов между работодателями, потребителем медицинских услуг (населением) и производителем (учреждениями здравоохранения), приобретает доминирующее значение, которое не было принципиально в нее заложено, а сформировалось в результате стихийного, нерегулируемого развития рынка этой услуги.

На рынке медицинских услуг может работать любая страховая организация (страховщик). Это действует деструктивно на весь рынок ДМС, разобщая его, так как в результате этого ЛПУ

работают с рядом страховщиков одновременно. ОБ по линии ДМС работает с 7 страховыми организациями (в основном с РОСНО - 51,93 %, и МАКС - 42,74 % застрахованных). Каждая страховая организация имеет договоренности со многими ЛПУ. Один и тот же застрахованный может обслуживаться по свой индивидуальной программе в нескольких ЛПУ, например, амбулаторно в одном ЛПУ, а стационарно в другом, хотя на базе таких лечебных учреждений существуют и поликлиника, и стационар. Существующая ситуация на рынке ДМС характеризуется крайне сложными связями между ЛПУ, страховыми организациями (компаниями) и пациентами.

Для примера следует указать, что при таком страховании юридически еще не сформирована накопительная система, так как наиболее частое распространение получило заключение договора на один год, в результате чего по истечении этого срока его действие заканчивается и только при взаимном согласии сторон он заключается заново. Отсутствие правового механизма накопления страховой суммы значительно ограничивает возможности пользователей полисами ДМС, так как при таком положении вещей клиенты не могут оптимизировать свои расходы на медицинское обслуживание во времени, когда в молодом возрасте при незначительных количествах обращений и, соответственно, малых расходах можно накопить сумму, которую затем станет возможно потратить в пожилом возрасте, когда потребность в медицинских услугах многократно возрастает. Для ЛПУ накопительная система также несет определенные преимущества, так как обеспечивает стабильность деятельности учреждения с контингентом застрахованных граждан, способствует росту ответственности за качество обслуживания.

Важным моментом является тот факт, что ДМС находится в дополнительном статусе по отношению к ОМС. Однако в результате того, что ОМС отнесено к ведению территориальных фондов, а ДМС занимаются компании, не связанные с системой ОМС, то реальной смежности и единства в работе систем ОМС и ДМС нет. Нужна законодательная коррекция рынка услуг ОМС и ДМС , так как его надо систематизировать и упорядочить в единый эффективный механизм. Зарубежный опыт в сфере медицинского страхования говорит о том, что вопросами страхования занимаются больничные кассы. Особенностью российского рынка ДМС является отсутствие участия страховой организации в подержании материальной базы ЛПУ, с которыми они работают, ограничивая их финансирование лишь оплатой страховых случаев после обращения застрахованного в данное ЛПУ. В результате из области финансирования ЛПУ выпадают страховые суммы, не попавшие в страховой случай. Страховые компании стремятся к такому повороту событий, т. к. их цель - получение прибыли. При наименьшем количестве обращений застрахованных в ЛПУ страховая организация получает наибольшую прибыль, а ЛПУ не имеет поступления финансовых средств. В результате в сфере ДМС у ЛПУ и страховых компаний возникают противоположные интересы. Вследствие недостаточной информативности застрахованные лица не реализуют в полной мере свои права, не используют свои возможности в полной мере. Следовательно, интересы пациентов также могут находиться в противоречии с результатами деятельности страховой компании, поскольку ее основной задачей является минимизация затрат, связанных с медицинским обслуживанием застрахованных лиц.

Коммерческий характер взаимоотношений в медицинском страховании противоречит принципам, заложенным в данном социальном институте. Отрыв страхователя медицинских услуг от их производителя обычно нарушает баланс интересов субъектов охраны здоровья населения, так как позволяет соблюдать интересы в основном только страховых компаний. В результате изначально вторичный институт ДМС, призванный для привлечения ресурсов в ЛПУ и повышения качества медобслуживания, приобретает форму коммерческого предприятия, приносящего прибыль за счет ущемления интересов сферы здравоохранения и пациентов. Развитие системы ДМС происходит стихийно.

При государственном влиянии на рынок ДМС, при условии широкого вовлечения социально-ответственного бизнеса в сферу охраны здоровья работающего населения создается возможность изменить финансовые потоки, поступающие в учреждения здравоохранения за счет усиления роли ДМС. Это повлечет за собой изменение статуса самого ДМС через законодательную коррекцию с перестройкой характера перераспределения финансовых

Статья

его потоков в пользу учреждений здравоохранения и достижения целостной связи с системой ОМС.

Результаты таких преобразований скажутся на системе финансирования ЛПУ, что предполагает разработку адекватных организационных форм учреждений здравоохранения. Через изменение структуры правовой составляющей определенной части ЛПУ и организаций станет возможным расширение экономических прав субъектов здравоохранения, т.к. эффективно только то, что дает реализовать экономические интересы в области оплаты труда и в вопросах распределения ресурсов. В рамках правового поля эффективным будет создание автономных некоммерческих организаций, которые могут иметь контрактные отношения с государством и с органами местного самоуправления и будут бороться за заказы на виды и объемы медицинской помощи. Подтверждением этого мнения являются инициативы Минздравсоцразвития РФ [12].

Решение проблемы требует изменения системы экономических отношений в сфере охраны здоровья населения, преобразования форм собственности и организационно-правовых форм предпринимательской деятельности. В связи с расширением возможностей ЛПУ в сфере ДМС и сервисного обслуживания, на ряд структур здравоохранения возрастает нагрузка. В связи с этим требуются адекватные изменения в подразделениях, занимающихся оперативным решением таких вопросов, так и в системе управления ЛПУ в связи с социально-экономическими изменениями внешней среды вокруг ЛПУ.

Литература

1. Вялкова Г.М. // Экономика здравоохранения.- 2003.-№ 11-12 (79).- С. 5-15.

2. Герасименко Н.Ф. // Экономика здравоохранения.-1997.- № 1.- С. 5-7.

3. Григорьев Ю.И. и др. // ВНМТ.- 2004.- № 1-2.- С. 86-89.

4. Демографический сборник России. Официальное издание.- М.: Госкомстат РФ, 1998 - 2001.

5. Здравоохранение в России: Статистический сборник / Госкомстат России.- М., 2001.- 356 с.

6. Комаров Ю.М. // Экономика здравоохранения.- 2003.-№ 8(76).- С. 13-19.

7. Конгстведт П.Р. Управление медицинской помощью: Практическое руководство в 2-х т.: Пер. с англ. / Под ред. О.П. Щепина.- М.: НЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000.- 743 с.

8. Об утверждении II Реформы российского здравоохранения: настоящее и будущее // Здравоохранение.- 1999.- № 4.-С. 7-12.

12. Стародубов В.И. Управление здравоохранением на современном этапе: Профессия и здоровье / Мат-лы III Всерос. конгр.- М.: ООО «Дельта», 2004.- С. 89-98.

13. Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения.- М.: Издатцентр, 1998.- 336 с.

SOME ASPECTS OF ADDITIONAL PAID MEDICAL ATTENDANCE OF THE POPULATION IN DEPATMENTAL MEDICAL INSTITUTIONS

YU.I. GRIGORIEV, M.V. ZHUKOVA, E.G. SUVOROV

Summary

The authors studied a role of the free-will medical care insurance and recommended to increase an organizational-legal component of regulation of paid medical service market

Key words: legal component of regulation

УДК 616; 613

АНАЛИЗ РОЛИ И МЕСТА ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ В ПРАВОВОЙ СИСТЕМЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Ю.И. ГРИГОРЬЕВ, И.Ю. ГРИГОРЬЕВ*

Российское законодательство регулирует деятельность структур в сфере охраны здоровья населения. В его развитии использованы опыт зарубежных стран, международные нормативные акты, посвященные правам граждан в сфере охраны здоровья и оказания медицинской помощи [5,11,12,19]. Это является результатом использования конституционных принци-

пов в правотворчестве (Ч. 4 ст. 15 Конституции РФ). Учитывая необходимость соответствия российского законодательства требованиям международного права, отметим, что его основой считается применение системного подхода к установлению исходных элементов и взаимосвязей сфер правового регулирования, объединение экономических, социальных и культурных прав в единую правовую базу в связи с признанием их равной значимости. Эта тенденция нашла отражение в правовом регулировании охраны здоровья населения. В международном праве она связана с единым комплексом социальных прав, одни из которых влияют на особенности национальных систем здравоохранения, другие же - во многом зависят от них. В качестве международного документа, отражающего такую взаимосвязь, можно указать Европейскую социальную хартию, которая была подписана государствами - членами Совета Европы (с дополнениями и изменениями 1996 г.) [4, 8]. В части I этого документа изложены основные социальные права человека: все имеют право на здоровье; дети и молодежь имеют право на специальную защиту от физических и моральных рисков, которым они подвергаются; каждый имеет право на пользование благами, позволяющими обеспечить хорошее состояние здоровья; каждый, не имеющий необходимых материальных средств, имеет право на медицинскую помощь. В части II хартии раскрывается содержание прав на охрану здоровья, социальную и медицинскую помощь. В п. 1 ст. 11 говорится, что в единую систему социального обеспечения включены: надлежащая и общедоступная государственная система охраны здоровья, позволяющая оказывать необходимую медицинскую помощь всему населению и обеспечивающая профилактику и диагностику болезней; специальные меры по защите здоровья матерей, детей и лиц пожилого возраста; общие меры, направленные на предотвращение загрязнения воздуха и воды, защиту от радиации и шума, контроль качества продуктов питания и состояния окружающей среды, борьбу с алкоголизмом и наркоманией; меры по предотвращению распространения СПИДа. При этом отмечено, что эти меры могут быть реализованы в рамках единых социальных программ, принимаемых на национальном и международном уровне. Рассматриваемый правовой подход подкрепляется и исследованиями ВОЗ, по которым роль социальных факторов в состоянии общественного здоровья составляет более 50% от совокупного влияния всех факторов. Роль системы здравоохранения оценивается лишь в 810% .Основополагающим документом мирового сообщества в области охраны здоровья является Устав ВОЗ, принятый на ее учредительном заседании 22 июля 1946 г. Устав ВОЗ провозгласил ключевой принцип построения национальных систем здравоохранения, который связывает охрану здоровья с социальным обеспечением населения: «Здоровье является состоянием полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней или физических дефектов».

Другим международным документом, включившим права на охрану здоровья в единую систему социальных прав, является Резолюция БИЯ/ЯС «Европейская политика по достижению здоровья для всех на XXI столетие», подготовленная Европейским региональным бюро ВОЗ в 1997 г. [5]. В этой Резолюции установлена цель политики европейских государств, направленная на обеспечение каждому человеку гарантированного права на здоровье на протяжении всей жизни, а также права жить в здоровой и поддерживающей жизнедеятельность среде. Такая цель может быть выполнена при улучшении качества жизни людей: если государство сосредоточит внимание на создании структур и механизмов, которые помогают отдельным гражданам или их семьям в достижении уверенности в своих силах, а также направлены на повышение чувства собственного достоинства и самостоятельности; если будут предприняты политические действия, предусматривающие инвестиции в обеспечение здоровья и качества жизни, направленные на улучшение окружающей человека среды, его медицинского обслуживания и социальных условий.

В соответствии с частью 1 ст. 7 Конституции РФ, Россия является государством, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека. В части 2 этой статьи раскрывается содержание российской социальной политики. Она заключается в охране труда и здоровья людей, установлении гарантированного минимального размера оплаты труда, обеспечении государственной поддержки семьи, материнства, отцовства и детства, инвалидов и пожилых граждан, развитии системы социальных служб, уста-