СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОДОНТОГЕННОГО ПЕРФОРАТИВНОГО ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОГО СИНУСИТА
METHOD OF TREATING ODONTOGENIC PERFORATIVE MAXILLARY SINUSITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии и челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для лечения воспалительных поражений околоносовых пазух, сопровождающихся ороантральным сообщением.
Известен способ лечения одонтогенного перфоративного гайморита по патенту № 2035894, МПК 6 А61В 17/00, публикация 1995.05.27, приоритет 1992.09.30, автор Богатов А.И., заключающийся в трепанации пазухи, удалении патологических тканей, антисептической обработке и последующей пластике. С целью уменьшения послеоперационных осложнений, проводят расширение дефекта костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти в области ороантрального свища, при этом антисептическую обработку проводят 0,05%-ным раствором хлоргексидина биглюконата в сочетании с низкочастотным ультразвуком, далее верхнечелюстную поверхность в области удаленных полипов покрывают слоем пасты оксицоллоденса, а пластику ороантрального свища производят расщепленным трапециевидным слизисто-мышечным лоскутом.
Недостатками способа являются
1) Ограничение манипуляций во всех отделах пораженной пазухи из данного доступа, особенно при остеомиелите верхней челюсти.
2) Необходимость в дополнительном увеличении размеров ороантрального сообщения, что увеличивает риск его рецидива.
2
2
3) Восстановление дренажной и вентиляционных функций пазухи осуществляется за счет проведения анемизирующих воздействий на слизистую оболочку полости носа (эндонозальный лазероэлектрофорез с 0,1%-ным раствором адреналина гидрохлорида N 10, сосудосуживающие капли в нос в виде аппликаций по 2-3 мин 3-4 раза в день в течение недели; лазеротерапия на область послеоперационной раны по следующей схеме: первые 3-4 дня плотность мощности 50 мВт/см, а в последующие дни 150 мВт/см, длительность процедуры 10 мин, курсовое лечение 8-10 процедур). Это, как правило, неэффективно в связи с нарушением мукоциллиарного транспорта в пазухе, так как имеется дефект ее слизистой оболочки после операции, в результате хронического воспаления имеются участки слизистой оболочки, лишенные реснитчатого эпителия. Кроме того, при хроническом одонтогенном гайморите формируется патология остиомеатального комплекса (полипозные, рубцовые изменения слизистой оболочки), препятствующая дренированию и вентиляции пазухи независимо от воздействия деконгестантов.
Наиболее близким по сущности является способ лечения перфоративных одонтогенных верхнечелюстных синуситов, предложенный С.З.Пискуновым (С.З.Пискунов, Т.Г.Быканова. Щадящее хирургическое лечение одонтогенных гайморитов. - Российская ринология. - №4 - 1999 - С 15-17), который заключается в выполнении пункции верхнечелюстной пазухи в области клыковой ямки троакаром фирмы "Karl Storz" с надетой на него ушной воронкой №4, край которой слегка скошен и зазубрен. Вращающими движениями воронка вводится в просвет пазухи, после чего троакар удаляется. При помощи вакуумного или электроотсоса отсасывают содержимое пазухи, внимательно осматривают ее просвет, в случае обнаружения удаляют инородные тела, контролируют состояние естественного соустья, в случае блокады последнего восстанавливают его проходимость со стороны верхнечелюстной пазухи или полости носа под контролем эндоскопа. Слизистая оболочка пазухи удаляется только в тех случаях, когда в ней присутствуют полипы или кисты. На заключительном этапе операции производилось пластическое закрытие одонтогенного ороантрального свища. Выбор методики пластики определялся размерами свищевого хода. При зияющей ороантральной фистуле производят циркулярное иссечение ее краев; выкраивают слизисто-надкостный лоскут со стороны преддверия полости рта до переходной складки, а в случае необходимости разрез продолжали на слизистую оболочку верхней губы. Со стороны разреза вокруг фистулы на небной стороне отслаивают слизистую оболочку. Край лоскута деэпителизируют, захватывают лигатурой, распластывают над свищевым отверстием, втягивают под отслоенную слизистую оболочку на небной стороне и подшивают. По краям лоскута накладывают шелковые или лавсановые швы.
Недостатками прототипа являются:
1) Ограничение обзора бухт пазухи и одновременных манипуляций в этих отделах через воронку.
2) Недостаточный и фиксированный диаметр раневого канала до 5 мм, что не позволяет удалить крупные инородные тела данным доступом, а также значительно осложняет удаление массивных казеозных и грибковых масс, которые обтурируют канал, при этом осмотр пазухи сильно затруднен, длительность и сложность оперативного вмешательства значительно увеличивается.
3) Возможность «прорезывания» швов и дислокации слизистого лоскута в связи с созданием положительного давления при проведении промывания пазухи после операции.
4) Не используются методы улучшения питания лоскутов слизистой оболочки, применяемых для пластики ороантрального свища, которые имеют трофические изменения, что обусловлено расстройством кровоснабжения в результате отсечения, перемещения, отека тканей.
5) Не используются методы улучшения трофики, очищения и стабилизации клеточных мембран слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.
Задача изобретения состоит в повышении эффективности и уменьшении травматичности хирургического лечения одонтогенных перфоративных верхнечелюстных синуситов, улучшении функциональных результатов и сокращении сроков реабилитации прооперированных больных.
Поставленная задача достигается тем, что проводится лечение одонтогенного верхнечелюстного синусита способом, включающим микрогайморотомию и удаление необратимо измененной слизистой оболочки. Микрогайморотомию выполняют путем разреза слизистой оболочки вокруг ороантрального свища и выкраивания мукопериостального лоскута со стороны преддверья рта до переходной складки. Отслаивают мукопериостальный лоскут от клыковой ямки на протяжении 15×15 мм, накладывают фрезевое отверстие диаметром 5-8 мм в передней стенке пазухи, в которое вводят эндоскоп и производят ревизию пазухи. Край лоскута деэпителизируют, захватывают лигатурой, распластывают над свищевым отверстием, втягивают под отслоенную слизистую оболочку на небной стороне и подшивают. По краям лоскута накладывают шелковые или лавсановые швы. После этого в основание лоскута проводят 2 инъекции перфторана по 2 мл и одну инъекцию в слизистую оболочку твердого неба, отступя 10 мм от раны. Через полость носа проводят осмотр, расширение устья верхнечелюстной пазухи до 5 мм в диаметре. Пазуху пунктируют, катетеризируют и заполняют 10 мл перфторана. В последующие 2 суток один раз в день проводят инъекции перфторана в область раны, в основание лоскута проводят 2 инъекции по 2 мл и одну инъекцию в слизистую оболочку твердого неба, отступя 10 мм от раны, промывание пазухи физиологическим раствором 100 мл, затем вводят в нее 20 мл воздуха, заполняют пазуху 10 мл перфторана.
Новизна изобретения.
- Накладывают фрезевое отверстие диаметром 6-8 мм в передней стенке пазухи, в которое вводят эндоскоп и производят ревизию пазухи.
- В качестве лекарственного средства используют перфторан. Инъекции и промывание проводят один раз в сутки 3 дня.
- Создание внутритканевыми инъекциями дополнительной герметизации раны.
- Проводят расширение естественного соустья пазухи до 5 мм.
Доступ в верхнечелюстную пазуху через фрезевое отверстие в ее передней стенке 6-8 мм является малоинвазивным и достаточным для свободных манипуляций во всех отделах пазухи с помощью эндоскопа. Это упрощает удаление патологически измененной слизистой оболочки, крупных инородных тел, массивных казеозных и грибковых масс, что сокращает длительность и сложность оперативного вмешательства и его травматичность. Проводят осмотр и нормализацию проходимости естественного соустья верхнечелюстной пазухи со стороны полости носа.
Перфторан обладает газотранспортными, мембраностабилизирующими и собционными свойствами, химически инертен и в организме не метаболизируется. Рекомендован для местного применения при лаваже легких, промывании гнойных ран брюшной полости (Инструкция по медицинскому применению, утверждена Департаментом Государственного контроля лекарственных средств и медицинской техники Минздрава России 24.12.02 Р. 001962/01-2002). Это позволяет улучшить питание лоскута, способствует его приживлению. Воздействуя на слизистую оболочку пазухи перфторан способствует восстановлению мукоцилиарного транспорта и, как следствие, дренажной и вентиляционной функции пазухи. Создание дополнительного сближения краев раны, не ухудшая при этом трофику, внутритканевыми инъекциями способствует более быстрой репарации тканей. Инъекции перфторана вызывают наполнение тканей по краям раны, вызывая их утолщение и более плотное смыкание без нарушения их питания, что в дальнейшем при промывании пазухи предотвращает расхождение швов и профилактирует отмирание тканей лоскута. Достаточно широкое соустье с полостью носа позволяет выполнять промывания пазухи без создания при промывании высокого давления на ткани, без опасения расхождения швов, дислокации лоскута и рецидива ороантрального свища.
Перед заполнением пазухи 10 мл перфторана в нее вводят 20 мл воздуха, что позволяет удалить из пазухи промывные воды и осуществить аэрацию, что улучшает работу реснитчатого эпителия.
В послеоперационном периоде проводится противовоспалительное лечение, направленное на профилактику раневой инфекции в виде антибиотикотерапии, туалета полости рта антисептиками, анемизации полости носа деконгестантами, туалете полости носа физиологическим раствором.
Способ осуществляется следующим образом.
У больных с одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом проводят следующее лечение. После сбора анамнеза, осмотра и рентгенологического обследования больного под общим обезболиванием или инфильтрационной анестезией 1% новокаином 3-5 мл выполняют разрез слизистой оболочки до надкостницы, окаймляя ороантральный свищ, далее разрезы продлевают вертикально до переходной складки таким образом, что формируется трапециевидный лоскут со стороны преддверия рта до переходной складки. Далее перегородочным распатором отслаивают мукопериостальный лоскут, обнажая костную стенку клыковой ямки на протяжении 15×15 мм, отводится и удерживается крючком Фарабефа. Фрезой через клыковую ямку выполняется доступ размером 6 мм, через который вводят риноскоп фирмы «Карл Шторц» диаметром 4 мм с торцевой и боковой оптикой с углом 30 и 70 градусов. Если манипуляция проводится без общего обезболивания, в пазуху закапывают 1 мл анестетика, например 3% дикаин или 10% лидокаин. Оценивают состояние пазухи: выявляют инородное тело, наличие казеозных масс, полипов, грануляций, и на каком протяжении поражена слизистая оболочка. Если необходимо, когда труднодоступная зона, крупное инородное тело, фрезевое отверстие расширяется фрезой до 8 мм. Инородные тела и казеоз удаляются при помощи щипцов «Блэксли» и электроотсоса. Пазуха промывается изотоническим физиологическим раствором при помощи инъекционного шприца большого объема, например 20 мл, с надетой на него канюлей для промывания аттика. Электроотсосом аспирируются вместе с промывными водами кровь, грибковые и казеозные массы. Далее при эндоскопическом осмотре более детально оценивается пораженная слизистая оболочка пазухи. Щипцами «Блэксли» или кюреткой удаляются полипы и грануляции. Пазуха снова промывается физиологическим раствором. Крючок Фарабефа извлекается из раны. Край лоскута деэпителизируют, захватывают лигатурой, распластывают над свищевым отверстием, втягивают под отслоенную слизистую оболочку на небной стороне и подшивают. По краям лоскута накладывают шелковые или лавсановые швы. После этого в основание лоскута проводят 2 инъекции перфторана по 2 мл и одну инъекцию в слизистую оболочку твердого неба, отступя 10 мм от раны. Через полость носа вводят риноскоп фирмы «Карл Шторц» диаметром 4 мм с торцевой и боковой оптикой с углом 30 или 70 градусов и проводят осмотр среднего носового хода. Если осмотр затруднен по причине анатомических нарушений внутриносовых структур, например деформация носовой перегородки, полипозные и рубцовые изменения слизистой оболочки полости носа, гиперплазия средней носовой раковины, производят их коррекцию. Среднюю носовую раковину перегородочным распатором смещают медиально, освобождая для осмотра и манипуляций средний носовой ход. В средний носовой ход вводят риноскоп, выполняют идентификацию соустья верхнечелюстной пазухи. Это достигается его визуализацией или зондированием. Оценивается его диаметр из расчета, что он должен быть равен 5 мм. В случае меньшего диаметра производят его расширение путем удаления слизистой оболочки кзади щипцами "Блэксли" и кпереди обратным выкусывателем. При наличии добавочного соустья, например фонтанеллы, естественное соустье объединяется с ним путем удаления слизистой оболочки и кости. Обязательно удаляется патологически измененная слизистая оболочка в области среднего носового хода и в полости носа. Пазуху пунктируют, катетеризируют и заполняют 10 мл перфторана. Если выполнена коррекция внутриносовых структур, то полость носа тампонируют марлевыми турундами, смоченными мазью, например левомиколь, синтомициновая 5%, при этом прижимают листки носовой перегородки по средней линии и фиксируют среднюю носовую раковину в преданном ей положении во время операции. С целью профилактики раневой инфекции больному назначают антибактериальную терапию - аугментин 1,0 перорально 2 раза в день или цефазолин 2,0 в/м 2 раза в день 3 дня. При обнаружении грибковых масс в пазухе назначают противогрибковую терапию, например флюконазол 150 мг однократно.
В последующие 2 суток один раз в день проводят инъекции перфторана в область раны: в основание лоскута проводят 2 инъекции по 2 мл и одну инъекцию в слизистую оболочку твердого неба, отступя 10 мм от раны. Проводят промывание пазухи физиологическим раствором 100 мл, затем вводят в нее 20 мл воздуха, с последующим заполнением пазухи 10 мл перфторана. Ежедневно 3 раза в день больной выполняет ванночки с водным 0,05% хлоргексидином в полости рта по 5 минут 3 раза в день. Осматривают полость носа, выполняют анемизацию и туалет носовых ходов со стерильным маслом или физиологическим раствором 1 раз в день. Швы снимают на 6-7 сутки и больного выписывают.
По данной методике нами пролечено 6 пациентов. В этих случаях послеоперационный период сократился с 10-13 до 6-7 суток.
Пример. Больная С., 46 лет, поступила в отделение с жалобами на дискомфорт в левой щечной области, рецидивы гнойных гайморитов слева 2-3 раза в год в течение 3-х лет, которые лечили пункциями пазухи, антибиотиками. Последнее обострение ликвидировано 2 месяца назад, был удален мостовидный зубной протез на верхней челюсти слева и обнаружен ороантральный свищ. По данным спиральной компьютерной томографии околоносовых пазух определяется утолщение слизистой оболочки на дне верхнечелюстной пазухи до 1/4 ее просвета. Слизистая оболочка носа справа незначительно отечна, розовая, чистая, перегородка носа по средней линии. Средняя носовая раковина прилежит к среднему носовому ходу, что затрудняет его осмотр. В лунке 26 зуба имеется перфорация в верхнечелюстную пазуху диаметром 3 мм, края ее рубцово изменены, слизистая оболочка розовая, отделяемого нет. Пазуха промыта с помощью физиологического раствора через шприц с помощью аттковой иглы, промывные воды чисты, отмечено попадание раствора в полость носа.
На следующий день больной под общим обезболиванием выполнен разрез слизистой оболочки до надкостницы, окаймляя ороантральный свищ в области лунки 26 зуба, отступя 2 мм, при этом иссечены рубцы. Далее от раны выполнены вертикальные расходящиеся под углом 90 градусов разрезы до переходной складки, таким образом сформирован трапециевидный лоскут. Далее перегородочным распатором лоскут отслоен от кости, обнажена костная стенка клыковой ямки на протяжении 15×15 мм, лоскут отведен и удержан крючком Фарабефа. Фрезой через клыковую ямку выполняется доступ размером 5 мм, через который вводят риноскоп фирмы «Карл Шторц» диаметром 4 мм с торцевой и боковой оптикой с углом 30 градусов. Электроотсосом аспирирована кровь. Слизистая оболочка дна и нижних отделов передней стенки пазухи полипозно изменена. Имеются казеозные массы в незначительном количестве. При помощи щипцов «Блэксли» и электроотсоса полипы и казеоз удалены. Обнажена кость. Пазуха промыта 20 мм теплого физиологического раствора, промывные воды с остатками казеоза и крови аспирированы. Пазуха вновь осмотрена риноскопом фирмы «Карл Шторц» диаметром 4 мм с боковой оптикой с углом 30 градусов - слизистая оболочка остальных отделов пазухи не изменена, имеется рубцовая деформация естественного соустья с полостью носа. Край лоскута, прилежащий к твердому небу деэпителизирован острием лезвия скальпеля, прошит кетгутом, распластан над свищевым отверстием, втянут под отслоенную слизистую оболочку на небной стороне и подшит. По краям лоскута наложены шелковые швы, при этом лоскут равномерно укрыл раневую поверхность. После этого в основание лоскута проведено 2 инъекции перфторана по 2 мл и одна инъекция перфторана 2 мл в слизистую оболочку твердого неба, отступя 10 мм от раны. Через полость носа введен риноскоп фирмы «Карл Шторц» диаметром 4 мм с торцевой оптикой, проведен осмотр среднего носового хода. Выявлено затруднение прохождения риноскопа за счет прижатия средней носовой раковины к латеральной стенке полости носа. Перегородочным распатором средняя носовая раковина отодвинута к средней линии на 7 мм, при этом выявлен рубец, фиксирующий ее нижние отделы к латеральной стенке носа размером 4 мм. Рубец иссечен щипцами «Блэксли». Далее риноскоп введен в левый средний носовой ход, при осмотре - соустье верхнечелюстной пазухи диаметром около 2 мм, имеет рубцовые края. С помощью щипцов «Блэксли» и обратного выкусывателя удалена рубцовая ткань по краям соустья, при этом его диаметр увеличен до 5 мм и оно стало проходимо для риноскопа. Иглой Куликовского проведена пункция левой верхнечелюстной пазухи в своде нижнего носового хода, по игле в просвет пазухи введена леска, игла извлечена, по леске в пазуху введен полихлорвиниловый катетер, предназначенный для подключичной катетеризации. По катетеру пазуха заполнена 10 мл перфторана. В левый средний носовой ход введена марлевая турунда, смоченная мазью левомиколь, длиной 5 см.
С целью профилактики раневой инфекции больной назначена антибактериальная терапия - аугментин 1,0 перорально 2 раза в день. Ванночки с 10 мл водного 0,05% хлоргексидина 3 раза в день по 5 минут в полости рта.
На следующие дни после операции через 24 часа из полости носа слева удалена мазевая турунда. Кровотечения не последовало. Проведен туалет полости носа электроотсосом: удалена слизь, фибрин, орошение слизистой оболочки среднего носового хода 0,1% нафтизином. Больная в течение 5 минут выполнила ванночку в полости рта с 0,05% водным хлоргексидином. Осмотрена рана - лоскут в правильном положении, швы состоятельны, имеется умеренный отек и гиперемия слизистой оболочки, единичные кровоизлияния. С помощью одноразового шприца проведена инъекция перфторана в слизистую оболочку по краям основания лоскута - 2 инъекции по 2 мл и 1 инъекция 2 мл в слизистую оболочку твердого неба, отступя 10 мм от раны. Пазуха промыта через катетер физиологическим раствором 100 мл - раствор из пазухи в полость носа поступал свободно, вымыты старая кровь в виде сгустков и окрашивания раствора в темно-красный цвет. При введении последних 20 мл физиологического раствора - промывные воды чистые. Далее в пазуху шприцом медленно введен воздух в объеме 20 мл. Пазуха заполнена 10 мл перфторана. Проникновения раствора через швы в полость рта не отмечено. Больной придано положение головы с наклоном влево на 20 минут.
На следующий день, через 48 часов после операции, проведен туалет полости носа: электроотсосом удалена слизь в скудном количестве и геморрагическая корка, проведено орошение слизистой оболочки среднего носового хода 0,1% нафтизином. Больная в течение 5 минут выполнила ванночку в полости рта с 0,05% водным хлоргексидином. Осмотрена рана - лоскут в правильном положении, швы состоятельны, имеется отек и гиперемия слизистой оболочки, сохраняются единичные кровоизлияния. С помощью одноразового шприца проведена инъекция перфторана в слизистую оболочку по краям основания лоскута - 2 инъекции по 2 мл и 1 инъекция 2 мл в слизистую оболочку твердого неба, отступя 10 мм от раны. Пазуха промыта через катетер физиологическим раствором 100 мл - раствор из пазухи в полость носа поступал свободно, вымыта старая кровь в виде единичного сгустка, около 0,5 мл слизи. Далее в пазуху шприцом медленно введен воздух в объеме 20 мл. Пазуха заполнена 10 мл перфторана. Проникновения раствора через швы в полость рта не отмечено. Катетер удален. Больной придано положение головы с наклоном влево на 20 минут. Антибиотики отменены.
В последующие дни, до 6 суток, проводились внутриротовые ванночки водным раствором 0,05% хлоргексидина по 10 мл 3 раза в день, орошение слизистой оболочки полости носа слева физиологическим раствором 3-4 раза в день. Швы сняты на 6 сутки после операции. Лоскут находится в правильном положении. Сформированный рубец состоятелен. Слизистая оболочка полости носа слева розовая, влажная, чистая. При осмотре среднего носового хода слева - соустье верхнечелюстной пазухи диаметром 5 мм, слизистая оболочка чистая. Больная выписана с выздоровлением.
Таким образом, способ дает возможность надежного закрытия ороантрального свища и восстановления функции верхнечелюстной пазухи в процессе комплексного лечения хронического одонтогенного перфоративного верхнечелюстного синусита. Это сокращает сроки лечения и реабилитации пациентов с данной патологией.