Особенности политравмы у пациентов старше 60 лет

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 617.3-001-031.14-053.9

А.А. Блаженко*, О.В. Сабодашевский, М.Л. Муханов, Е.В. Коновалов, Ю.В. Коновалов, Д.А. Солодкий, Д.Б. Ткаченко, С.Э. Карагезян

ОСОБЕННОСТИ ПОЛИТРАВМЫ У ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕ 60 ЛЕТ

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края, Краснодар, Россия

В работе проведен анализ наблюдения пациентов с политравмой старших возрастных групп (108 пациентов). Целью исследования было изучение особенностей сочетанной травмы у пациентов старше 60 лет. Анализ полученных результатов исследования позволил выяснить особенности сопутствующей патологии и определить высокую летальность у пострадавших пожилого возраста.

Ключевые слова: политравма, летальность, пациенты старших возрастных групп.

A.A. Blazhenko, O.V. Sabodashevsky, M.L. Mukhanov, E.V. Konovalov, Y.V. Konovalov, D.A. Solodky, D.B. Tkachenko, S.E. Karagezyan

POLYTRAMA FEATURES IN PATIENTS OLDER THAN 60 YEARS

State Public Health Budget Institution «Scientific Research Institute - S.V.Ochapovsky Regional Clinic Hospital №1», Krasnodar Region Public Health Ministry, Krasnodar, Russia

We presented an analysis of monitored patients with multiple injuries in elderly groups (108 patients). The aim of the present study was to analyze findings associated trauma patients older than 60 years. Analysis of the results in our research allowed to find out the nature of comorbidity and determine a high mortality rate in injured patients.

Keywords: polytrauma, mortality, elderly patients.

Ведущие травматологи Российской Федерации отмечают постоянное увеличение числа так называемых высокоэнергетических травм, полученных в результате ДТП, падения с высоты и приводящих к повреждению нескольких анатомических систем или множественным повреждениям в пределах одной анатомической области. За этими повреждениями, ставшими актуальной проблемой современной травматологии, закрепились термины «политравма» или «сочетанная травма» [5, 6, 11-15, 18, 19].

В конце XX и в начале XXI в. количество пострадавших с сочетанной травмой [9, 12-14, 18] стало составлять в среднем 1 на 500-1000 человек, причем множественные и сочетанные травмы составляют 96,3% от числа всех повреждений, приведших к летальным исходам [6, 17]. Показатели летальности больных с политравмой в России варьируют от 14 до 62% [1, 2, 8, 16].

В последние десятилетия в связи с увеличением количества пожилых людей наблюдается и повышение уровня травматизма в данной возрастной группе [24].

По классификации Всемирной организации здравоохранения (1963 г.) [4, 10, 27] возраст от 60 до 74 лет рассматривают как пожилой; 75 лет и старше -старые люди; возраст 90 лет и старше - долгожители,

Контактная информация:

*А.А. Блаженко - к.м.н., врач травматолого-ортопедическо-го отделения № 1, ГБУЗ «Научно-исследовательский институт -Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С. В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края, г. Краснодар; 350086, г. Краснодар, ул. 1 Мая, 167. E-mail: ablazhenko@list. ru; тел.: +7(928)403-43-86.

причем средняя продолжительность жизни в России в 2012 г. составила 69 лет [27].

Однако в отечественной и зарубежной специальной медицинской литературе не придается особого значения лечению этих пациентов.

По данным иностранной специальной медицинской литературы, у пострадавших пожилого возраста при политравме отмечается значительное увеличение риска смерти (в 6 раз) в сравнении с молодыми и среднего возраста группами по ВОЗ [27] при одних и тех же повреждениях [23].

В условиях сочетанной травмы у лиц старших возрастных групп также отмечается увеличение частоты осложнений и смертельных исходов, что связано с коморбидностью и физиологическими изменениями, происходящими в результате естественных процессов старения, уменьшения физиологических резервов и компенсаторных механизмов в результате влияния травмы [25, 26].

Учитывая более худшие результаты и более длительные сроки лечения пожилых пациентов в сравнении с младшей возрастной группой при политравме, требуются большие затраты на их лечение [21, 22].

Начиная с 2004 г. ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1 им. проф. С.В. Очаповского» г. Краснодар (многопрофильный региональный стационар) специализируется на оказании медицинской помощи пострадавшим с политравмой.

Достигнуто снижение уровня летальности у пострадавших молодых возрастных групп с 39,8% в 2003 г. до 11,6% в 2012 г., а у пациентов старших возрастных групп с 86,2% в 2003 г. до 37,9% в 2012 г. Полученные результаты лечения у пожилых паци-

Таблица 1

Распределение исследуемой группы (и=108) больных по полу и возрасту

Таблица 3

Варианты сочетания повреждений анатомических систем у пациентов исследуемой группы.

60-74 года 75-8 9 лет >90 лет

Пол

муж. (и=54) 45 (83,33%) 9 (16,67%) 0

жен. (и=54) 43 (79,63%) 11 (20,37%) 0

Таблица 2

Распределение травмы исследуемой группы больных по механизму

^\Механизм травмы Пол Водитель Пассажир Наезд транспортного средства Ката-травма

муж.

жен.

ентов с множественными и сочетанными повреждениями мы сочли неудовлетворительными, что и обусловило актуальность исследования.

Цель исследования: Изучение особенностей политравмы у пациентов старше 60 лет.

МАТЕРИАЛЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование основано на ретроспективном анализе лечения 108 пациентов с политравмой старших возрастных групп, госпитализированных в ГБУЗ НИИ ККБ № 1 им проф. С.В. Очаповского г. Краснодара в 2010-2014 гг.

Критериями для включения больных в группу исследования являлись: возраст пациентов старше 60 лет; наличие множественных и сочетанных повреждений; соблюдение внутригоспитальной системы лечения больных с политравмой в многопрофильном стационаре [3].

Пациенты исследуемой группы распределены по полу и возрасту, согласно классификации ВОЗ [27], следующим образом (табл. 1):

Основной массив наблюдений был представлен пациентами пожилого возраста (81,48%) и старыми людьми (18,52%). В данной группе исследования не было ни одного долгожителя.

Механизмы получения травмы показаны в табл. 2.

Основными механизмами травмы как причины сочетанной травмы у пациентов старших возрастных групп были ДТП (90,74%). Водители и пассажиры составили 29,63%, в результате наезда транспортного средства пострадало 61,11% пациентов. Доля пострадавших в результате падения с высоты составила 9,26%.

Большая часть больных (76 человек - 70,37%) была госпитализирована в стационар в первые часы после травмы бригадами СМП, а остальные пострадавшие были переведены в течение первых суток после травмы (32 наблюдения - 29,63%) из других больниц (диаграмма 1).

Группа больных

Сочетание повреждений

Черепно-мозговая травма + повреждения опорно-двигательного аппарата

Закрытая травма груди + повреждения опорно-двигательного аппарата

Закрытая травма живота + повреждения опорно-двигательного аппарата

Черепно-мозговая травма + повреждения опорно-двигательного аппарата + закрытая травма груди

Черепно-мозговая травма + повреждения опорно-двигательного аппарата + закрытая травма живота

Черепно-мозговая травма + повреждения опорно-двигательного аппарата + закрытая травма груди + закрытая травма живота

Черепно-мозговая травма + закрытая травма груди

Другие менее часто встречаемые сочетания повреждений

Исследуемая группа больных

41

7

28

3

8

13

При исследовании структуры повреждений мы получили результаты, представленные в табл. 3.

Основную массу наблюдений составили пациенты с сочетанием черепно-мозговой травмы (ЧМТ) и повреждениями опорно-двигательного аппарата (ОДА) (37,96%); на втором месте - пострадавшие с множественными переломами костей верхних и нижних конечностей, ЧМТ и травмами органов грудной клетки (25,93%); на третьем - с сочетанием ЧМТ и травмой груди - 12,04%.

Повреждения в каждой из анатомических систем представлены в табл. 4.

Легкая ЧМТ была обнаружена у 49 (51,58%) па-

57,41%

24,07%

До 1 ч. До 3 ч До 12 ч. До 24 ч. Более  СМП  Перевод из других ЛПУ

24 ч.

Диаграмма 1. Сроки поступления пациентов в стационар и пути их госпитализации.

Таблица 4

Повреждения, обнаруженные у пожилых пациентов с политрав-

Таблица 5

Количественное соотношение больных с открытыми и закрытыми переломами костей конечностей

———^^^ Группа больных Повреждения —— Исследуемая группа больных (п=108) Всего больных Количество и % соотношения больных с закрытыми переломами Количество и % соотношения больных с открытыми переломами

Черепно-мозговая травма 95

Сотрясение головного мозга 32

Ушиб головного мозга легкой степени 17 (17,90%) тяжести

Ушиб головного мозга средней степени 16 (16,84%) тяжести

Ушиб головного мозга тяжелой степени 30

Повреждения опорно-двигательного 88 (81,48%) аппарата

Переломы и разрывы тазового кольца 41

Переломы длинных костей нижних 45 (51,14%) конечностей

Переломы длинных костей верхних 36 (40,91%) конечностей

Повреждения позвоночника 16

Другие повреждения 19 (21,59%) опорно-двигательного аппарата

Закрытая травма груди 57

Переломы ребер 37

Контузии легких 26

Пневмоторакс 11

Гемоторакс 11

Гемо-пневмоторакс 8

Ушиб сердца 10

Перелом ключицы 7

Закрытая травма живота 12

Разрывы печени 3

Разрывы селезенки 5

Разрывы диафрагмы 1

Разрывы толстого кишечника и/или 1 (8,33%) брыжейки

Разрывы тонкого кишечника и/или 2 (16,67%) брыжейки

Ушибы и разрывы почек, уретры 8

Повреждение кожных покровов 1

циентов из всех поступивших с черепно-мозговой травмой, ушибы головного мозга средней и тяжелой степени тяжести - у 46 (48,42%) пострадавших. Наиболее часто встречаемыми повреждениями опорно-двигательного аппарата были переломы длинных костей нижних конечностей (51,14%). Повреждения органов грудной клетки и брюшной полости выявлены у 52,78 и 11,11% пострадавших соответственно.

Количество пострадавших исследуемой группы с открытыми переломами костей конечностей составило 23,86% из 88 пациентов пожилого возраста с повреждениями опорно-двигательного аппарата, доставленных в ГБУЗ НИИ-ККБ № 1 (табл. 5). Для

классификации открытых переломов была использована классификация Gustilo-Anderson [20].

Сопутствующая патология была обнаружена у 88 (81,48%) пострадавших изучаемой возрастной группы, перечень обнаруженных заболеваний и частота их обнаружения представлены в таблице 6.

Сопутствующую патологию определяли по результатам обследования пострадавших, а у погибших - по результатам судебно-медицинских аутопсий.

У 20 (22,73%) пациентов не обнаружено сопутствующей патологии. По результатам нашего исследования у 67 (76,14%) из 88 пациентов с выявленной сопутствующей патологией были обнаружены болезни сердечно-сосудистой системы и лишь у 21 (23,86%) человека - другая сопутствующая патология.

При исследовании тяжести полученных повреждений по шкале AIS/NISS получены следующие результаты (табл. 7).

Таблица 6

Сопутствующая патология, частота ее обнаружения у больных исследуемой группы

' ———Группы больных Исследуемая Сопутствующая патология —-—^^^^ группа

Гипертоническая болезнь

Инфаркт миокарда

Фибрилляция предсердий

Стенокардия напряжения (СтН) 0

Хроническая почечная недостаточность 4

Сахарный диабет

Заболевания нервной системы 2

Бронхиальная астма

Язвенная болезнь желудка и ДПК 3

Ишемическая болезнь сердца

ГБ+ИБС 10

ИБС+ИМ+ГБ+ХСН 6

ИБС+ФП+ХСН 3

ХСН+ГБ 14

ИБС+ХСН 8

ИБС+ГБ+ХСН 3

ИБС+ГБ+СтН+ХСН 13

Ожирение 5

Неизвестно

Не обнаружено патологии, которая могла 6 (5,56%) повлиять на исход лечения

Таблица 7

Тяжесть полученных повреждений в каждой возрастной группе по шкале AIS/NISS

^^^^ Тяжесть <17 баллов 16-25 26-40 >41

^^травмы баллов баллов балла

Возраст

60-74 года 36 23 24 5

75-89 лет 7 10 2 1

Основное количество наблюдений составили пациенты с легкой (30,56%) и средней тяжестью (24,07%) сочетанной травмой. В 39,82% выявлены пострадавшие с тяжестью полученных повреждений по шкале AIS/NISS <17 баллов. Тяжелая сочетанная травма была обнаружена лишь у 6 (5,56%) человек исследуемой группы.

Из 108 пациентов исследуемой группы у 45 (41,67%) пострадавших наступил летальный исход, причем самый большой уровень летальности (100%) был отмечен при тяжелой и средней тяжести сочетанной травме по шкале AIS/NISS (табл. 8). Причем из 32 пациентов, переведенных из других ЛПУ края, погибли 8 (25%) человек, а из 76 пострадавших, госпитализированных в ГБУЗ НИИ-ККБ N° 1 с места получения травмы бригадами СМП - 37 (48,68%) человек.

У 26 (57,78%) из всех погибших пациентов летальный исход наступил при тяжелой черепно-мозговой травме из-за прогрессирующей церебральной недостаточности. Однако даже у 3 (6,67%) пациентов наступил летальный исход при тяжести полученных повреждений <17 баллов по шкале AIS/NISS ввиду

выраженной сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой системы.

У 102 (94,44%) пострадавших старшей возрастной группы при поступлении в ГБУЗ НИИ-ККБ № 1 им. проф. С.В. Очаповского г. Краснодара выполнены оперативные вмешательства первого и второго хирургического этапов DCS (табл. 9). У оставшихся 5,56% эти операции не выполнялись ввиду отсутствия необходимости в их выполнении при тяжести полученных повреждений < 17 баллов по шкале AIS/ NISS и в связи с тем, что они были выполнены при поступлении в ЛПУ края.

Исходя из проведенного анализа полученных данных было определено, что у пожилых пациентов операции первого хирургического этапа динамического контроля повреждений по структуре и частоте не отличаются от операций у пострадавших молодого и среднего возраста [3].

Лишь у 49 (55,68%) из 88 пациентов с повреждениями опорно-двигательного аппарата после относительной и окончательной стабилизации состояния применены окончательные методы остеосинтеза переломов костей конечностей (табл. 10) [1, 3].

Основными методами окончательного хирургического лечения переломов являлись блокируемый интрамедуллярный (26,53%) и традиционный по травматичности накостный остеосинтез (32,65%).

У 39 (44,32%) пациентов с повреждениями опорно-двигательного аппарата окончательные методы остеосинтеза переломов не выполнялись. Фиксация при помощи АНФ и гипсовая иммобилизация переломов, выполненная при поступлении пострадавших в стационар, при удовлетворительном стоянии кост-

Таблица 8

Уровень летальности в каждой возрастной группе в зависимости от тяжести полученных повреждений

Тяжесть <17 баллов 16-25 баллов 26-40 баллов >41 балла

травмы Возраст выжившие умершие выжившие умершие выжившие умершие выжившие умершие

60-74 годп n=88 35

75-89 лет n=20 5

Виды хирургических вмешательств при поступлении пациентов

Таблица 9

операций Количе пациентов ПХО ран Фиксация переломов в АНФ Дренирование плевральных полостей Декомпрессивная трепанация черепа Лапароскопия Лапаротомия

102 27

Примененные технологии окончательного остеосинтеза переломов

Таблица 10

Виды ^\>операций Количество пациентов Стержневой АНФ Спицевой АНФ Блокированный интрамедуллярный остеосинтез без рассверливания Малоинвазивный накостный остеосинтез Традиционный по травматичности накостный остеосинтез

n=49 3

ных фрагментов использовались как окончательные методы лечения переломов.

ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнивая полученные результаты лечения пациентов старших возрастных групп с молодыми и среднего возраста пострадавшими с политравмой, можно говорить об увеличении процента летальности в 2-3 раза [3]. Механизмы получения сочетанной травмы также отличаются. Молодые пациенты в основном проценте случаев - водители механических транспортных средств, а пациенты старших возрастных групп получили сочетанные повреждения в результате наезда транспортного средства. Наличие в 81,48% случаев у пожилых пациентов сопутствующей патологии могло повлиять и на высокую летальность этой группы больных, что требует разработки особых подходов к лечению этих пострадавших.

ВЫВОДЫ

1. У пострадавших старше 60 лет с сочетанной и множественной скелетной травой отмечается высокий процент летальности - 41,67%.

2. Наиболее частыми сочетаниями повреждений были:

- черепно-мозговая травма и повреждения опорно-двигательного аппарата (37,96%);

- переломы костей верхних и нижних конечностей, ЧМТ и травма органов грудной клетки (25,93%);

- ЧМТ и травма груди - 12,04%.

3. Основными механизмами получения травмы у пациентов старших возрастных групп были ДТП (90,74%), причем в 61,11 % случаев был осуществлен наезд транспортным средством.

4. 70,37% пациентов были госпитализированы в стационар в первые часы после травмы бригадами СМП.

5. У пациентов старше 60 лет наиболее часто встречаемыми видами сопутствующей патологии являлись заболевания сердечно-сосудистой системы (76,14%).

6. Операции первого хирургического этапа DCS у пожилых пациентов по структуре и частоте не отличаются от операций у пострадавших молодого и среднего возраста.

ЛИТЕРАТУРА

1. Агаджанян, В.В. Политравма [Текст] / В.В. Агаджанян, А.А. Пронских, И.М. Устьянцева // Новосибирск : Наука, 2003.-С.36-41.

2. Багненко, С.Ф. Сочетанная механическая травма: учебно-методическое пособие [Текст] / С.Ф. Багненко // Лечение осколь-чатых переломов у пострадавших с политравмой сопровождающейся шоком. - 26 выпуск- СПб.: НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, 2004.-46с.

3. Блаженко А.Н. «Обоснование лечебно-диагностических подходов при оказании медицинской помощи пострадавшим в остром периоде политравмы в многопрофильном стационаре». Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Москва - 2012.

4. Бронштейн А.С., Луцкевич О.Э., Ривкина В.Л., Зеленина А.В.

«Пожилой хирургический пациент». М.: ГЭОТАР-Медиа, -2012 - С. 6-12.

5. Бялик, Е.И. Определение операбельности тяжелопострадавших со сложными переломами длинных костей конечностей и профилактика осложнений. //Материалы городской научно-практической конференции. НИИ СП им. Н.В.Склифосовского. Т. 136. 2000.- С.17-25.

6. Гиршин, С.Г. Клинические лекции по неотложной травматологии /С.Г. Гиршин. - М. : ГЭОТАР Медиа, 2004.-534с.

7. Гланц, С. «Медико-биологическая статистика». Пер. с англ., М: Практика 1999;- 459с.

8. Гринев, М.В. Сочетанная травма: сущность проблемы, пути решения [Текст] / М.В. Гринев // Сборник научных трудов НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 1997.-Т.108.-С.15-19.(66).

9. Гуманенко, Е.К. Современные подходы к лечению пострадавших с нестабильными повреждениями тазового кольца [Текст] / Е.К. Гуманенко, В.М. Шаповалов, А.К. Дулаев // Военно-медицинский журнал. - 2003.-№4.-С.17-24.

10. Кишкун А.А. «Биологический возраст и старение: возможности определения и пути коррекции»/ Руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, - 2008 - С.18-22.

11. Матвеев, Р.П. Политравма: Организационные и лечебные аспекты / Р.П.Матвеев, Г.М.Медведев // ФА по здрав. и СР, Северный ГМУ, Северный науч. центр СЗО РАМН, Архангельск: Издательский центр СГМУ, 2006.

12. Пелеганчук, В.А. Организация специализированной помощи при политравме в крупном городе [Текст] / В.А. Пелеганчук, А.В. Бондаренко, В.Б. Колядо [и др.] - Барнаул, «Аз Бука», 2005.- 118с.

13. Потапов, В.И. Совершенствование организации и оказания экстренной медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях на транспорте.: Автореферат диссертации доктора медицинских наук. М., 2002.- 37с.

14. Пушков, А.А. Сочетанная травма [Текст] / А.А. Пушков. - Ростов н/Д : ФЕНИКС, 1998.-С.320.

15. Рехачев, В.П. Тяжелая сочетанная травма как хирургическая и реанимационная проблема [Текст] / В.П. Рехачев, Э.В. Недаш-ковский // Сборник научных трудов. «Оказание помощи при сочетанной травме». НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Т. 108. 1997.- С.53-59.

16. Розанов, В.Е. Тяжелая механическая сочетанная травма (диагностика и хирургическая тактика) : автореф. дисс. ... д-ра мед. наук [Текст] / В.Е. Розанов - М., 1999.-48с.

17. Сиротко, В.В. Сочетанная травма в структуре травматизма современного города [Текст] / В.В. Сиротко, А.Н. Косинец, В.С. Глушанко // Тезисы доклада Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей» - М., 2003.- С.284-285.

18. Соколов, В.А. Множественные и сочетанные травмы / В.А. Соколов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 512с.

19. Черкес-Заде, Д.И. Симультантные операции при множественной скелетной травме с использованием аппаратов наружной фиксации [Текст] / Д.И. Черкес-Заде // Современные технологии в травматологии-ортопедии - М., 1999,- С.95-99.

20. Gustilo, R.B. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses [Text] / R.B. Gustilo, J.T. Anderson // J Bone Joint Surg Am 1976, 58 (4) : 453-458. PubMed Abstract.

21. Jacobs DG. Special considerations in geriatric injury. Curr Opin Crit Care. 2003;9(6):535-9.

22. MacKenzie EJ, Morris JA Jr, Smith GS, Fahey M. Acute hospital costs of trauma in the United States: implications for regionalized systems of care. J Trauma. 1990;30(9):1096-101

23. Oreskovich MR, Howard JD, Copass MK, Carrico CJ. Geriatric trauma: injury patterns and outcome. J Trauma. 1984;24(7): 565-72

24. Spencer G. Projections of the population of the United States by age, sex, and race: 1988-2080. Washington: US Bureau of the Census; 1989.

25. Stevenson J. When the trauma patient is elderly. J Perianesth Nurs. 2004;19(6):392-400.

26. Tornetta P 3rd, Mostafavi H, Riina J, Turen C, Reimer B, Levine R, Behrens F, Geller J, Ritter C, Homel P. Morbidity and mortality in elderly trauma patients. J Trauma. 1999;46(4):702-6

27. Всемирная Организация Здравоохранения: [электронный ресурс] http://www.who.int/countries/rus/ru/.- 2014.

Статья поступила 16.02.2016 г.