Способ оценки степени тяжести течения язвенной болезни желудка с локализацией язвы в антральном отделе желудка, ассоциированной с Helicobacter pylori и вирусом Эпштейн-Барр
METHOD FOR ASSESSING THE SEVERITY OF GASTRIC ULCER WITH ULCER LOCALIZATION IN THE ANTRUM ASSOCIATED WITH HELICOBACTER PYLORI AND EPSTEIN-BARR VIRUS

Изобретение относится к медицине, в частности к гастроэнтерологии, может быть использовано для диагностики язвенной болезни желудка.
Helicobacter pylori (Н. pylori) уникален тем, что возбудитель может сохраняться в течение десятилетий в агрессивной среде желудка, где он повреждает слизистую этого органа и изменяет его физиологию (Wang F., Meng W., Wang В., Qiao L. Helicobacter pylori-inducted gastric inflammation and gastric cancer. Cancer Lett. 2014. 345 (2). 196-202). Колонизация H. pylori слизистой оболочки желудка (СОЖ) сопровождается воспалением, у части инфицированных лиц (от 1 до 5%) возникают манифестные формы Н. pylori-ассоциированных заболеваний, одним из которых является язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) (10-20%) (Беседнова Н.Н., Кузнецова Т.А., Запорожец Т.С., Крыжановский С.П., Гажа А.К., Добряков Е.Ю., Звягинцева Т.Н. Воздействие полисахаридов из морских водорослей на патогенетические мишени Helicobacter pylori - новое направление в терапии и профилактике хеликобактерной инфекции. Антибиотики и химиотерапия. 2020.65.1-2, с. 44-53). Но Н. pylori не единственный возбудитель, чье действие может приводить к патогенным изменениям в органах и тканях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
На сегодняшний день одним из микроорганизмов, вызывающим воспаление и поддерживающим его в СОЖ при ЯБЖ, являются представители семейства Herpesviridae, обладающие тропизмом к эпителиальным клеткам верхних отделов пищеварительной системы - вирус Эпштейн-Барр (ВЭБ), выявляющийся чаще других вирусов (Крулевский В.А., Петровский А.Н., Аничков Н.М., Новикова В.П. Хронический гастрит и герпетические инфекции у лиц разного возраста // Архив патологии. - 2010. - № 1. - С. 33-35. Крулевский В.А. Таргетный подход к диагностике и терапии в гериатрической гастроэнтерологии // Фундаментальные исследования. - 2015. - № 1-3. - С. 542-546. Чупрынова М.Ю., Потрохова Е.А., Соботюк Н.В. Роль вируса Эпштейн-Барр в патологии желудочно-кишечного тракта // Детские инфекции. - 2013. - С. 33-40).
Известен способ диагностики ВЭБ-ассоциированного гастродуоденита, который можно использовать для оценки степени тяжести течения язвенной болезни желудка с язвой антрального отдела желудка, ассоциированной с Н. pylori и ВЭБ, включающий выявление в биоптатах слизистой оболочки тела желудка антигенов ВЭБ с помощью иммуногистохимического исследования (Новикова В.П., Крулевский В.А., Петровский А.Н. Эпштейн-Барр вирусная инфекция при нехеликобактерном хроническом гастрите у лиц разного возраста // Инфекции и иммунитет. Достижения фармакотерапии. - 2008. - № 3(28). - С. 87-90). Данный способ требует значимых финансовых и временных затрат, и не учитывает количество копий вируса Эпштейн-Барр в биоптатах СОЖ.
Известен способ диагностики ВЭБ-ассоциированного гастродуоденита, включающий выявление в биоптатах слизистой оболочки тела желудка ДНК вируса Эпштейн-Барр методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) (Волынец Г.В., Виноградова Т.В., Иванова Е.К., Шаповалова Т.Г. Особенности гуморального звена иммунитета у детей с различными типами хронического гастрита в зависимости от этиологии заболевания // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2006. - № 3. - С. 35-41), который можно использовать для оценки степени тяжести течения ЯБЖ с язвой антрального отдела желудка, ассоциированной с Н. pylori и ВЭБ. При определении вируса Эпштейн-Барр методом ПНР в СОЖ, указывается, сколько выявлено копий вируса. Недостатком данного исследования является отсутствие интерпретации результатов диагностики, что не позволяет определить степень тяжести заболевания и выбор схемы терапии для проведения эффективного лечения ЯБЖ с язвой антрального отдела желудка, ассоциированной с Н. pylori и ВЭБ.
Известен способ диагностики герпес вирусной инфекции в СОЖ у больных язвенной болезнью, как фактора, влияющего на течение заболевания (Абрамова Е.С., Федоров Г.Н., Никитин Г.А. Герпес вирусная инфекция у больных язвенной болезнью // Вестник новых медицинских технологий. 2011. - т. XVIII. - № 3. С. 52-54), где степень тяжести заболевания оценивалась по количеству обострений в год, а методом иммуноферментного анализа выявлялись Ig М, Ig G к вирусу семейства Herpesviridae. Данный способ требует больших финансовых, временных затрат, отсутствует интерпретация результатов диагностики в зависимости от язвенной болезни желудка и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Техническим результатом изобретения является определение критериев оценки степени тяжести течения ЯБЖ с локализацией язвы в антральном отделе, ассоциированной с Н. pylori и ВЭБ, в зависимости от количества копий вируса Эпштейн-Барр в биоптатах СОЖ.
5
5
5
5
5
Сущность изобретения состоит в том, что степень тяжести течения ЯБЖ с локализацией язвы в антральном отделе зависит от количества копий вируса Эпштейн-Барр на 10 клеток инфильтрата, определяемого методом ПЦР в биоптатах СОЖ: при выявлении количества копий ВЭБ 10001 на 10 и более клеток инфильтрата считают степень тяжести течения ЯБЖ как тяжелая, 1001-10000 на 10 клеток инфильтрата - степень тяжести течения средняя, 101-1000 на 10 клеток инфильтрата - течение легкой степени тяжести, до 100 на 10 клеток инфильтрата - лечение ВЭБ проводят как при легкой степени тяжести заболевания, при условии предъявления жалоб и выявлении язвенного поражения желудка или картины выраженного антрального гастрита при проведении фиброгастродуоденоскопии (ФГДС), в остальных случаях - лечение ВЭБ не требуется.
5
Способ осуществляют следующим образом: у обследуемых пациентов при проведении ФГДС из антрального отдела и тела желудка СОЖ проводят забор биоптата для выявления Н. pylori и ВЭБ, который помещают в эпин-дорф с физиологическим раствором и доставляют в лабораторию на исследование. После исследования биоптатов методом ПЦР определяют число копий вируса Эпштейн-Барр на 10 клеток инфильтрата и делают вывод о степени тяжести течения ЯБЖ с локализацией язвы в антральном отделе, ассоциированной с Н. pylori и ВЭБ.
5
Устанавливают, что, если ЯБЖ с локализацией язвы в антральном отделе, ассоциированная с Н. pylori и ВЭБ, протекала с выраженными жалобами со стороны ЖКТ и частыми обострениями: 2-3 раза в год, несмотря на успешную эрадикацию Н. pylori, и при выявлении в СОЖ количество копий вируса Эпштейна-Барр в количестве более 10001 на 10 клеток инфильтрата, то степень тяжести течения заболевания расценивают как тяжелую.
5
Если при ЯБЖ с локализацией язвы в антральном отделе, ассоциированная с Н. pylori и ВЭБ, обострения были 1 раз в год, и жалобы пациентов не были выраженными, а в СОЖ определяется количество копий ВЭБ 1001-10000 на 10 клеток инфильтрата, то степень тяжести течения ЯБЖ, ассоциированной с Н. pylori, расценивают как средней тяжести.
5
Если при ЯБЖ с локализацией язвы в антральном отделе жалобы у пациентов со стороны ЖКТ были немногочисленны, не выражены, обострения были не каждый год (редкие обострения), а в СОЖ при обострении определяют количество копий ВЭБ 101-1000 на 10 клеток инфильтрата, то степень тяжести течения ЯБЖ с язвой антрального отдела желудка, ассоциированной с Н. pylori, расценивается как легкая.
5
Если в СОЖ определяют количество копий ВЭБ до 100 на 10 клеток инфильтрата, жалобы у пациентов со стороны ЖКТ были не выражены, а при проведении ФГДС признаки язвенного поражения антрального отдела желудка, признаки выраженного антрального гастрита, то расценивают степень тяжести течения ЯБЖ с локализацией язвы в антральном отделе, требующей лечения вируса Эпштейн-Барр, как при легкой степени тяжести заболевания, в остальных случаях - лечение вируса Эпштейн-Барр не требуется.
Чем больше количество копий вируса в СОЖ, тем чаще наблюдают обострения ЯБЖ с локализацией язвы в антральном отделе и степень тяжести течения заболевания выше. Определяя количество копий вируса Эпштейн-Барр в СОЖ, прогнозируют тяжесть течения ЯБЖ с локализацией язвы в антральном отделе и решают, какую терапию проводить пациенту, это позволяет предотвратить или уменьшить число обострений заболевания, избежать повторных курсов приема антибиотиков и предупредить развитие дисбактериоза кишечника, значительно сократить финансовые затраты пациента.
Предлагаемое изобретение иллюстрируется следующими примерами:
5
5
Пример 1. Пациент 38 лет. В течение 3 лет страдает ЯБЖ с локализацией язвы в антральном отделе, ассоциированной с Н. pylori. Обострения 2 раза в год, несмотря на проводимую терапию. При проведении ФГДС в период обострения выявлена язва желудка в размере 1,0 см. в антральном отделе, обсемененность Н. pylori в антральном и кардиальном отделах (+++), количество копий вируса Эпштейна-Барр в антральном отделе 16846 на 10клеток инфильтрата, в теле желудка - 34111 на 10. До этого обследование СОЖ на наличие ВЭБ не проводилось. У пациента течение ЯБЖ расценено как тяжелое. Проведена четырехкомпонентная антихеликобактерная терапия (флемоксина солютаб 1000 мг * 2 р. в/д., кларитромицин 500 мг * 2 р. в/д., денол 120 мг * 4 р. в/д., омепразол 40 * 2 р. в/д.) 14 дней и одновременно назначен на 14 дней циклоферон 2,0 мл внутримышечно. Через 7 недель проведена контрольная ФГДС с биопсией - у пациентов язва только начинала приобретать щелевидную форму с небольшими участками инфильтрации, отека и гиперемии вокруг нее (стадия «рубцевания»), Н. pylori и вирус Эпштейн-Барр в СОЖ не выявлены. На контрольных ФГДС через 3 месяца после завершения лечения отсутствовало активное воспаление, а рубец приобретал «беловатый» вид в связи с замещением грануляционной ткани на соединительную - фаза «белого» рубца, Н. pylori и вирус Эпштейн-Барр в СОЖ не выявлены. В течение 2 лет при проведении ФГДС явления поверхностного гастрита с результатами морфологического исследования (воспаление +/-; активность -; атрофия -; кишечная метаплазия -), рубцово-язвенная деформация желудка, Н. pylori и ВЭБ в СОЖ не выявлялись.
5
5
Пример 2. Пациент 43 года. В течение 5 лет страдает ЯБЖ с локализацией язвы в антральном отделе, ассоциированной с Н. pylori. Обострения 1 раз в год, несмотря на проводимую терапию. При проведении ФГДС выявлена язва антрального отдела желудка 0.8 см., обсемененность Н. pylori в антральном и кардиальном отделах (++), количество копий вируса Эпштейн-Барр в антральном отделе 6516 на 10 клеток инфильтрата, в теле желудка -1341 на 10 клеток инфильтрата. До этого обследование СОЖ на наличие ВЭБ не проводилось. У пациента течение язвенной болезни оценено как средней степени тяжести. Назначена трехкомпонентная антихеликобактерная терапия (флемоксина солютаб 1000 мг * 2 р. в/д., кларитромицин 500 мг * 2 р. в/д., омепразол 40 * 2 р. в/д.) на 10 дней и одновременно назначен циклоферон 2,0 мл внутримышечно на 10 дней. Через 6 недель проведена контрольная ФГДС с биопсией - на месте язвы сформировался рубец в виде гиперемированного участка слизистой оболочки с линейным втяжением (стадия «красного» рубца), Н. pylori и вирус Эпштейн-Барр в СОЖ не выявлены. Полноценный рубец (фаза «белого» рубца) сформировался к 3 месяцам после завершения лечения. На контрольных ФГДС в течение 2 лет - явления поверхностного гастрита с результатами морфологического исследования (воспаление +/-; активность -; атрофия +; кишечная метаплазия -), рубцово-язвенная деформация желудка, Н. pylori и вирус Эпштейн-Барр в СОЖ не выявлялись.
5
5
Пример 3. Пациент 32 года. В течение 7 лет страдает ЯБЖ с локализацией язвы в антральном отделе, ассоциированной с Н. pylori. Обострения не каждый год. При проведении ФГДС выявлена единичная язва антрального отдела желудка в размере 0.7 см., обсемененность Н. pylori в антральном и кардиальном отделе (+), количество копий вируса Эпштейн-Барр в антральном отделе 654 на 10 клеток инфильтрата, в теле желудка - 294 на 10 клеток инфильтрата. До этого обследование ВЭБ не проводилось. У пациента тяжесть течения ЯБЖ оценена как легкой степени. Проведена 7-дневная трех-компонентная антихеликобактерная терапия (флемоксина солютаб 1000 мг * 2 р. в/д., кларитромицин 500 мг * 2 р. в/д., омепразол 20 * 2 р. в/д.) и одновременно на 7 дней назначен циклоферон 2,0 мл внутримышечно. Через 5 недель проведена контрольная ФГДС с биопсией - язва в стадии «красного рубца», Н. pylori и вирус Эпштейн-Барр в СОЖ не выявлены. Фаза «белого» рубца сформирована к 2.5 месяцам, в биоптатах СОЖ Н. pylori и ВЭБ не выявлялись. На контрольных ФГДС в течение 2 лет - явления поверхностного гастрита гастрита с результатами морфологического исследования (воспаление +/-; активность -; атрофия +; кишечная метаплазия -), рубцово-язвенная деформация желудка, Н. pylori и вирус Эпштейн-Барр в СОЖ не выявлялись.
5
5
Пример 4. Пациент 40 лет. В течение 7 лет страдает ЯБЖ с локализацией язвы в антральном отделе, ассоциированной с Н. pylori. При проведении ФГДС выявлена единичная язва антрального отдела желудка в размере 0.4 см. (язва малых размеров) в течение первого года с момента взятия пациента на диспансерный учет, обсемененность Н. pylori в антральном и кардиальном отделе (+). Проведена 7-дневная трехкомпонентная антихеликобактерная терапия (флемоксина солютаб 1000 мг * 2 р. в/д., кларитромицин 500 мг * 2 р. в/д., омепразол 20 * 2 р. в/д.). Через 6 недель проведена контрольная ФГДС с биопсией - на месте язвы сформировался рубец в виде гиперемированного участка слизистой оболочки с линейным втяжением (стадия «красного» рубца), Н. pylori в СОЖ не выявлен. Полноценный рубец (фаза «белого» рубца) сформировался к 3 месяцам после завершения лечения. Повторное обращение через 1 год в весенний период: резко выраженные жалобы на дискомфорт в эпигастральной области, отрыжку воздухом на ФГДС - выраженный антральный гастрит, результаты морфологического исследования - воспаление +++; активность ++; атрофия ++; кишечная метаплазия -; Н. pylori -. Пациент обследован на наличие в СОЖ ВЭБ - количество копий вируса Эпштейн-Барр в антральном отделе 76 на 10 клеток инфильтрата, в теле желудка - 16 на 10 клеток инфильтрата. У пациента тяжесть течения ЯБЖ оценена как легкой степени. На 7 дней назначен циклоферон 2,0 мл внутримышечно. Через 6 мес. и последующие 2 года на контрольной ФГДС - явления поверхностного гастрита с результатами морфологического исследования (воспаление +/-; активность -; атрофия +; кишечная метаплазия -; Н. pylori -). Вирус Эпштейн-Барр в СОЖ не выявлялся.
5
5
Пример 5. Пациент 35 лет. В течение 2 лет страдает ЯБЖ с локализацией язвы в антральном отделе, ассоциированной с Н. pylori. При проведении ФГДС выявлена единичная язва антрального отдела желудка в размере 0.3 см. (язва малых размеров) в течение первого года с момента взятия пациента на диспансерный учет, обсемененность Н. pylori в антральном и кардиальном отделе (+). Проведена 7-дневная трехкомпонентная антихеликобактерная терапия (флемоксина солютаб 1000 мг * 2 р. в/д., кларитромицин 500 мг * 2 р. в/д., омепразол 20 * 2 р. в/д.) Через 5 недель проведена контрольная ФГДС с биопсией - язва в стадии «красного рубца», Н. pylori и вирус Эпштейн-Барр в СОЖ не выявлены. Фаза «белого» рубца сформирована к 2.5 месяцам, в биоптатах СОЖ Н. pylori не выявлялась. Через 1 год при диспансерном наблюдении пациент активных жалоб не предъявляет, на ФГДС явления поверхностного гастрита с результатами морфологического исследования - воспаление +/-; активность -; атрофия +; кишечная метаплазия -; Н. pylori -. Пациент обследован на наличие в СОЖ ВЭБ - количество копий вируса Эпштейн-Барр в антральном отделе 15 на 10 клеток инфильтрата, в теле желудка - 8 на 10 клеток инфильтрата. Лечение ВЭБ не требуется. У пациента течение ЯБЖ с локализацией язвы в антральном отделе расценено как степень тяжести, когда лечение ВЭБ не требуется.
Всего обследовано и пролечено 60 пациентов, страдающих ЯБЖ с локализацией язвы в антральном отделе (0.6-1.9 см.), ассоциированной с Н. pylori и ВЭБ.
2
Для статистической обработки результатов использовался χ,
Было проведено сравнение степени тяжести течения ЯБЖ с локализацией язвы в антральном отделе, ассоциированной с Н. pylori, при наличии и отсутствии в СОЖ ВЭБ.
В контрольной группе степень тяжести течения ЯБЖ с локализацией язвы в антральном отделе оценивалась по степени обсеменения СОЖ Н. pylori и количеству обострений в год. Выявление Н. pylori (+++) оценивалось в 3 балла, Н. pylori (++) в 2 балла, Н. pylori (+) - в 1 балл, Н. pylori (-) - в 0 баллов; 2 и более обострений в год (частые обострения) оценивалось в 3 балла, 1 ежегодное обострение - 2 балла, обострения не каждый год (редкие обострения) - в 1 балл, отсутствие обострений - в 0 баллов (Павлович И.М., Гордиенко А.В. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. № 1. 71. 2015. С. 72-77).
При суммировании результатов вышеперечисленных составляющих признаков заболевания (количество обострений и выявление Н. pylori) при 5-6 баллах степень тяжести течения ЯБЖ с локализацией язвы в антральном отделе оценивалась как тяжелая, 3-4 - средняя, 0-2 - легкая.
Рассматривалась динамика перехода стадий развития язвенного процесса (Василенко В.Х., 1987), где по наблюдениям некоторых исследователей заживление язвы желудка до образования «красного» рубца происходило за 6-7 недель, а формирование «белого» рубца - за 2-3 мес. в среднем (Блашенцева С.А., Супильников А.А., Ильина Е.А. Эндоскопические аспекты диагностики язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у больных хирургического профиля. Современные проблемы науки и образования. 2015. № 3. С. 76).
Одновременно оценивали количество копий ВЭБ в СОЖ. В зависимости от выявления вируса Эпштейн-Барр в СОЖ, все пациенты были разделены на 5 групп (таблица).
ВЭБ - вирус Эпштейн-Барр
n - количество пациентов;
2
2
χ расчетный - χ квадрат расчетный;
2
2
χ контрольный - χ квадрат контрольный;
р - уровень значимости;
- значение переменной.
5
Первую группу составили 20 пациентов, у которых было максимальное количество копий ВЭБ в СОЖ - 10001 и более на 10 клеток инфильтрата, степень тяжести течения заболевания оценивалась как тяжелая, число обострений составило не менее 2 раз в год в 100% случаев, тяжелое течение заболевания отмечалось значимо чаще по сравнению с контрольной группой.
5
Во вторую группу было объединено 18 пациентов со средней степенью тяжести течения ЯБЖ с локализацией язвы в антральном отделе в 87% случаев, количество копий ВЭБ от 1001 до 10000 на 10 клеток инфильтрата, статистически значимо чаще у них по сравнению с контрольной группой у пациентов заболевание обострялось 1 раз в год.
5
Третью группу составили 13 пациентов с легкой степенью тяжести течения ЯБЖ в 46% случаев, количество копий ВЭБ от 101 до 1000 на 10 клеток инфильтрата, обострения у пациентов отмечались не каждый год, но количество пациентов с обострениями было достоверно больше по сравнению с контрольной группой.
5
Четвертую группу - 4 пациента, у которых количество копий ВЭБ было до 100 на 10 клеток инфильтрата, оценивалась как степень тяжести течения заболевания, требующая лечения вируса Эпштейн-Барр, как при легкой степени тяжести заболевания, при условии предъявления жалоб и выявлении язвенного поражения желудка или картины выраженного антрального гастрита при проведении фиброгастродуоденоскопии.
5
Пятую группу составили 5 пациентов, у которых количество копий ВЭБ было до 100 на 10 клеток инфильтрата, при условии отсутствия предъявления жалоб и выявлении язвенного поражения желудка или картины выраженного антрального гастрита при проведении фиброгастродуоденоскопии - степень тяжести, когда лечение ВЭБ не требуется.
Контрольной группой послужило 14 человек с ЯБЖ с локализацией язвы в антральном отделе, ассоциированной с Н. pylori, но у которых ВЭБ не выявлялся.
Таким образом, присутствие в СОЖ ВЭБ утяжеляет течение ЯБЖ с локализацией язвы в антральном отделе, ассоциированной с Н. pylori, предлагаемый способ достаточно прост и информативен, позволяет прогнозировать степень тяжести течения ЯБЖ с локализацией язвы в антральном отделе независимо от длительности течения заболевания, использовать его для сокращения количества обострений, предотвратить изъязвление СОЖ, что отражается на качестве жизни пациентов, позволяет сократить финансовые затраты на лечение.