Диагностический алгоритм закрытой сочетанной травмы живота у детей

ДОКЛАДЫ АКАДЕМИИ НАУК РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН ____________________________________2009, том 52, №4_________________________________

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ

УДК 616-001:617.55:616-053.2

А.А.Азизов, Б.Н.Асламов, А.Н.Шеров ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ЗАКРЫТОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ ЖИВОТА У ДЕТЕЙ

Травматические повреждения занимают первое место в структуре детской смертности, в основном среди детей с множественными травматическими повреждениями. До настоящего времени летальность детей с абдоминальной травмой составляет от 10 до 14% и, по данным ВОЗ, занимает первое место среди всех летальных исходов в детском возрасте. Трудности диагностики закрытых сочетанных повреждений живота и оценка её тяжести диктуют крайнюю необходимость применения простых, неинвазивных экспресс-методов диагностики [1-8].

Целью работы является оптимизация диагностики и результатов лечения закрытой сочетанной травмы живота (ЗСТЖ) у детей.

Под нашим наблюдением с 1995 по 2007 гг. в клинике детской хирургии Национального медицинского центра Республики Таджикистан находилось 127 детей с закрытой сочетанной травмой живота. Основу диагностики ЗСТЖ составляли клинический осмотр и данные комплексного обследования детей. Трудности диагностики заключались в тяжести состояния детей, сочетанном повреждении нескольких органов и систем, в основном с преобладанием травмы головного мозга.

Применение диагностического алгоритма начиналось с неинвазивных методов диагностики, в основном с ультразвукового исследования (УЗИ). Ультразвуковое исследование органов брюшной полости для установления разрыва паренхиматозных органов и определения свободной жидкости произведено 59 детям с ЗСТЖ. Одной из основных задач было выявление повреждения паренхиматозных органов и внутриполостного кровотечения. Наличие крови в латеральных каналах, подпеченочном пространстве, а также в полости малого таза выявлено у 26 (20.4%) детей. Ультразвуковое исследование произведено в 15 случаях с подозрением на повреждение селезенки, в 9 наблюдениях при подозрении на повреждение печени, в 8 случаях - при повреждении поджелудочной железы и в 34 случаях при повреждении почек. Ушиб паренхиматозных органов был диагностирован у 16 детей с ЗСТЖ.

Прямым эхографическим признаком чрескапсульных разрывов являются нарушение непрырывности контура органа и визуализация линии разрыва. Последняя чаще неправильной формы, с неровными, нечеткими контурами. Эхогенность линии разрыва варьирует в за-

висимости от времени, прошедшего после травмы, и определяется степенью ретракции и лизиса сгустков крови. Разрыв паренхиматозных органов был установлен у 22 детей.

Среди диагностических методов, на наш взгляд, одно из ведущих мест принадлежит диагностической пункции брюшной полости, как наиболее простой и доступной. У 100 детей с ЗСТЖ нами проведен лапароцентез для диагностики повреждения органов брюшной полости.

У 79 наблюдаемых больных при пункции брюшной полости обнаружена кровь. Все эти дети были оперированы (у 49 детей во время операции обнаружены разрывы селезенки, у 30 детей разрывы печени). У 6 пострадавших получено кишечное содержимое. Полученное содержимое при лапароцентезе из брюшной полости часто оценивается визуально по окраске и запаху. Однако бывает, что при незначительных разрывах внутренних органов содержимое брюшной полости скудное. В таких случаях мы прибегаем к центрифугированию и микроскопии содержимого, вследствие чего у 2 пациентов были обнаружены цисты лямблий, эти дети были подвергнуты лапаротомии и сшиванию кишечника. У 13 детей с множественными и сочетанными повреждениями лапароцентез показал отрицательные результаты, что позволило в дальнейшем отказаться от лапаротомии.

Одним из наиболее современных методов прямого эндоскопического исследования является лапароскопия. Многочисленные данные литературы свидетельствуют, что лапароскопия как вспомогательный метод диагностики повреждения органов брюшной полости при закрытой травме живота имеет определенную ценность, особенно при сочетанных травмах, когда диагностика бывает весьма затруднена. Всего произведено 17 лапароскопий у детей с катастрофой брюшной полости, из них разрыв селезенки выявлен у 3 детей, разрыв печени -у 2, разрыв кишечника - у 2 детей. У 10 детей были обнаружены гематомы брыжейки и за-брюшинного пространства, и лапароскопия позволила снять диагноз разрыва внутренних органов, избегнув лапаротомии. По нашему мнению, лапароскопию у пострадавших с ЗСТЖ можно использовать только в исключительно сомнительных случаях.

Одним из самых эффективных методов современной диагностики является компьютерная томография, которая позволяет получить снимок определенного поперечного среза человеческого тела, при этом организм можно исследовать слоями шагом в 1 мм.

В наблюдаемых нами группах больных компьютерная томография произведена 12 пациентам с закрытой сочетанной травмой внутренних органов. Хотим заметить, что КТ нами проводилась в исключительно сомнительных случаях, в результате чего в 100% наблюдений было установлено повреждение внутренних органов.

Выводы

1. При закрытой сочетанной травме живота у детей целесообразно применять доступные клинические и неинвазивные методы исследования, такие как ультразвуковое исследова-

ние и лапароцентез, которые позволяют в сжатые сроки определить дальнейшую тактику ведения этих пациентов.

2. Наиболее информативными методами диагностики ЗСТЖ в сомнительных случаях являются лапароскопия и компьютерная томография, которые позволяют оценить дальнейшую тактику лечения.

3. Предлагаемый нами алгоритм диагностической и лечебной тактики является перспективной моделью для своевременной и точной диагностики повреждений внутренних органов, а его применение позволяет исключить диагностические ошибки, сократить доопера-ционный период до минимума и установить точный диагноз в 92-100%.

Таджикский государственный медицинский Поступило 12.03.2008 г.

университет им. Абуали ибн Сино

ЛИТЕРАТУРА

1. Абакумов М.М. Повреждения живота при сочетанной травме. Под ред. Л.В.Левушкина. - М.: Медицина, 2005,178 с.

2. Афаунов М. В. - Детская хирургия, 2001, № 4, с. 42-47.

3. Григович И.Н. - Алгоритмы при повреждении живота. Под ред. Т. Н. Музалева. - Петрозаводск : ПетрГУ, 1996, с. 19-22.

4. Цыбуляк Г.Н. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений: руководство для врачей. - СПб.: Гиппократ, 1995, с. 19-27, 306-345.

5. Ridereau-Zins С. et al. - J. Radiol., 2008, v. 89, № 11, p. 1812-1832.

6. Ameh E.A. еt al. - Pediatr. Surg. Int., 2000, v. 16, № 7, p. 505-59.

7. Бандаев И.С. Оптимизация диагностики и лечения закрытых сочетанных травм груди. Автореф. дис. ... канд. мед. наук , Душанбе, 2004, 18 с.

8. Visrutaratna P. Na-Chiangmai W. - Singapore Med. J., 2008, v.49, №4, р.352-358.

А.А.Азизов, Б.Н.Асламов, А.Н.Шеров АЛГОРИТМИ ТАШХИСИЮ ТАБОБАТЙ САДАМА^ОИ ПУШИДАЮ ПАЙВАСТАИ БАТНЙ ДАР КУДАКОН

Натичаи муоина ва табобати 127 кудакони дучори садамаи пушидаву пайвастаи батнй (СППБ) дар муддати 12 сол тахлил шуда, усулхои ташхисгузории наву замонавии СППБ, дурустй ва сахехии хар як усул бахогузорй шудааст. Инчунин истифодаи тафри^ии хар як усул маънидод шудааст. Алгоритми ташхисию табобатй тартиб дода шудааст. Алгоритм содда ва сахех буда, он барои чаррохон дар муоина ва табобати бе-морони бо СППБ хело осонфахм мебошад.

A.A.Asisov, B.N.Aslamov, A.N.Sherov ALGORITHM DIAGNOSTIC ET TREATMENT CLOSED TRAUMA ABDOMINALS IN CHILDREN’S

Of 12 acted children with closed combination by a trauma of a stomach at 127 was made with the diagnostic purpose in extremely doubtful cases - ultrasonografy, laparocentez, laparoscopy et compute tomography. In result was found out, that the reliability and information of a method makes 92 - 100%. Proceeding from above - stated we recommend more widely to use algorithm to diagnostics of damage of bodies abdomina