СПОСОБ ПЛАСТИКИ ДЕФЕКТА НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ ФРАГМЕНТОМ КРУГЛОЙ СВЯЗКИ ПЕЧЕНИ
METHOD FOR PLASTY OF INFLUOR VENA CAVA DEFECT WITH A FRAGMENT OF ROUND LIGAMENT OF THE LIVER

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивно-пластическим вмешательствам на нижней полой вене при возникновении дефектов ее стенки.
Основной причиной возникновения дефекта в нижней полой вене является значительная местная распространенность опухолевого патологического процесса с вовлечением последней, что может являться серьезным препятствием для выполнения успешного хирургического лечения, при этом в некоторых случаях требуется выполнение мультиорганной резекции. В большинстве случаев связь опухоли с нижней полой веной трактуется хирургами как нерезектабельный процесс, вследствие чего операция ограничивается диагностическим или паллиативным объемом. Частота эксплоративных операций, при этом, достигает 40%, при этом по данным МНИОИ им. П.А. Герцена истинная инвазия магистральных сосудов не превышает 10 %.
Интраоперационная ситуация, когда необходимо выполнение резекции магистральных сосудов с последующей реконструкцией при вовлечении нижней полой вены по данным литературы может достигать 30-40%. Варианты резекции при поражении НПВ различны, так при вовлечении ≤ 30% диаметра окружности допускается кавапластика с использованием венозного шва, вставки из аутовены, перикарда или синтетических сосудистых заплат. Показанием к циркулярной резекции НПВ является вовлечение НПВ ≥ 30% диаметра окружности, при этом возможно выполнение операции с формированием кава – кавального анастомоза. В 10% - 15% случаях неорганная опухоль забрюшинного пространства циркулярно или муфтообразно распространяется на сосудистую стенку нижней полой вены. В таких случаях выбор метода хирургической реконструкции зависит в первую очередь от опыта хирургической бригады.
Известен способ артериотомии и пластики стенки артерии (RU 2725285 C1), в котором авторы описывают метод пластики стенки артерии при помощи фиксации аутовенозной заплаты из большой подкожной вены. Наиболее подходящим материалом для использования в качестве заплат являются аутологичные сосуды, так как они обладают полной биосовместимостью, не вызывают иммунной реакции организма, удобны в имплантации, устойчивы к тромбозу и рестенозу благодаря наличию эндотелиальной выстилки.
Однако данный метод сопряжен зачастую с необходимостью дополнительного хирургического вмешательства у пациента. Более того, в некоторых случаях применение аутовен невозможно в результате варикозной болезни, тромбофлебита и других перенесенных заболеваний.
Известен  способ аутовенозной пластической реконструкции каваренального сегмента нижней полой вены (№ RU 2735991 C2). Данная методика используется при циркуляном опухолевом поражении нижней полой вены, при использовании данного способа пластической реконструкции нижняя полая вена единым блоком с опухолью удаляется, затем в условиях «ex vivo» сегмент резецированной нижней полой вены выделяется из опухолевого массива и реимплантируется на прежнее место.
Недостатком используемого способа является увеличение рисков развития тромбоэмболических осложнений, связанных с количеством анастомозируемых концов на этапе сосудистой реконструкции, при этом увеличивается количество и длина используемой для сосудистого шва синтетической нити, что в свою очередь, может так же увеличивать вероятность несостоятельности анастамозируемых (сшиваемых) концов НПВ. Кроме этого, сложная многоэтапная реконструкция требует увеличение времени операции.
Также в качестве сосудистых заплат используют ксеногенные материалы: бычий перикард, подслизистую оболочку тонкого кишечника свиньи. Заплаты из бычьего перикарда широко применяются в сердечно-сосудистой хирургии, поскольку они обладают легкой доступностью, износостойкостью, минимальной кровоточивостью из области проколов по сравнению с аутовеной. Еще одним ксеноматериалом для создания заплат является подслизистая оболочка тонкого кишечника свиньи, которая состоит из коллагена и других компонентов внеклеточного матрикса. Клинические испытания показали комфортность их использования и минимальную кровоточивость при имплантации, однако, несмотря на все преимущества, отмечается склонность к образованию псевдоаневризм через 6 месяцев после операции.
Из синтетических материалов для изготовления сосудистых заплат наиболее широко используют политетрафторэтилен (PTFE – polytetrafluoroethylene) и полиэтилентерефталат (Dacron). Расширенный PTFE имеет пористую структуру, обладает низкой тромбогенностью и способен поддерживать эндотелиализацию. В свою очередь, Dacron имеет высокую прочность и устойчивость к избыточному растяжению. Применение синтетических заплат исключает необходимость выделения большой подкожной вены голени у пациента, сохраняя ее для возможных реконструкций коронарных артерий и периферических кровеносных сосудов. Однако использование заплат Dacron ассоциировано с высоким риском инфекционных осложнений и тромбообразований, тогда как использование заплат из PTFE требуют большего времени для гемостаза.
Активное развитие регенеративной медицины в последние годы способствовало применению подходов тканевой инженерии в разработках различных органов и тканей, в том числе, элементов сердечно-сосудистой системы. В связи с этим в настоящее время изобретено значительное количество биосовместимых материалов, а также тканеинженерных заплат на их основе для регенерации тканей кровеносных сосудов. Несмотря на то, что многие тканеинженерные конструкции находятся в стадии разработки, некоторые из них демонстрируют эффективность в доклинических и клинических испытаниях.
Наиболее близким (прототипом) является способ аутопластики стенок сердца и магистральных сосудов аутоперикардом (RU 2130289 C1). Преимуществом данного метода является полная биосовместимость материала, которая не вызывает иммунных реакций организма.
Однако данный метод сопряжен зачастую с необходимостью дополнительного хирургического вмешательства у пациента. Кроме того, данный метод ассоциируется с высокой частотой послеоперационных осложнений, обусловленных свойствами этого пластического материала. Наиболее типичными являются формирование ложных аневризм, аррозивные кровотечения, бактериальный лизис и кальцификация.
Задачей заявляемого технического решения, является разработка способа пластики дефекта нижней полой вены фрагментом круглой связки печени.
Указанная задача решается тем, что также как и в известном способе интраоперационно проксимальные и дистальные концы сосуда пережимают сосудистыми зажимами,  неровности краев сосуда иссекают.
Особенностью технического решения является  то, что  выделяют фрагмент круглой связки печени в объеме, соответствующем  дефекту сосуда, и пересекают, затем лоскут круглой связки позиционируют в области дефекта сосуда и  подшивают к дистальному концу дефекта сосуда, при этом первый узел синтетической монофиламентной нитью накладывают «снаружи внутрь» и «изнутри наружу», после чего  продолжают шить простым обвивным непрерывным швом, перед затяжкой последней лигатуры просвет сосуда промывают  раствором гепарина и снимают сосудистые зажимы, проверяют область дефекта на герметичность, последнюю лигатуру  затягивают,  концы нитей срезают.
Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 – Схема: выделение и пересечение круглой связки печени.
Фиг. 2 – Схема: подшивание заплаты простым обвивным непрерывным швом.
Фиг. 3 – Фотоиллюстрация во время операции: 1 - пересеченная левая общая подвздошная вена, 2 – правая общая подвздошная артерия, 3 – мочеточник.
Фиг. 4 – Фотоиллюстрация во время операции: стрелкой указана нижняя полая вена (зажим Сатинского на нижней полой вене).
Фиг.5 – Фотоиллюстрация во время операции: пересечение круглой связки печени (стрелкой указана круглая связка печени).
Фиг.6 – Фотоиллюстрация во время операции: стрелкой указан фрагмент выкроенной круглой связки печени.
Фиг.7 – Фотоиллюстрация во время операции: стрелкой указан спозиционированнный фрагмент круглой связки печени.
Фиг.8 – Фотоиллюстрация во время операции: иссечение избыточного компонента круглой связки (стрелкой указан избыточный компонент круглой связки печени).
Фиг.9 – Фотоиллюстрация во время операции, подшивание заплатки сосудистым швом: 4 – сосудистая заплата из круглой связки печени, 5 – стенка нижней полой вены.
Фиг.10 – Фотоиллюстрация во время операции: стрелкой указан окончательный вид области дефекта.
Способ  пластики дефекта нижней полой вены фрагментом круглой связки печени выполняют  следующим способом.
Выполнена срединная лапаротомия. Проксимальные и дистальные концы сосуда пережимают сосудистыми зажимами. Неровности краев сосуда иссекают острыми ножницами. Выделяют фрагмент круглой связки печени в объеме, соответствующем дефекту сосуда, и пересекают (Фиг.1). Затем позиционируют  фрагмент круглой связки в области дефекта сосуда и  подшивают заплатку из фрагмента круглой связки к дистальному концу дефекта сосуда. Накладывают первый узел синтетической монофиламентной нитью (например, «Prolene» или «PDS») «снаружи внутрь» и «изнутри наружу», далее продолжают шить простым обвивным непрерывным швом (Фиг.2).
Перед затяжкой последней лигатуры просвет сосуда промывают  раствором гепарина для предупреждения развития тромбов. Далее снимают сосудистые зажимы и проверяют область дефекта на герметичность. Затягивают последнюю лигатуру и срезают концы нитей. За областью дефекта наблюдают в течение 5 минут и убеждаются в отсутствии тромбоза сосуда.
Клинический пример.
Пациентка П., 58 лет, впервые в 2019 году начала отмечать периодическую болезненность в мезогастральной области. Неоднократно обращалась за медицинской помощью, проводился диагностический поиск. В октябре 2020 года при обращении за медицинской помощью по месту жительства при контрольном УЗИ выявлено опухолевое новообразование забрюшинного пространства размерами 45 мм х 30 мм х 30 мм, однако была оставлена под динамическое наблюдение, к онкологу не направлялась. Ухудшение состояния начала отмечать 20.05.2021 г. в виде нарастания болевых ощущений в поясничной области преимущественно в ночное время, чувство рези при мочеиспускании, в связи обратилась за консультацией к урологу в частную клинику г. Одинцова, впоследствии была направлена в МНИОИ им. П.А. Герцена для дообследования и лечения.
По данным ПЭТ/КТ от 22.06.2021: В забрюшинном пространстве от уровня L3 до S1 с инвазией НПВ и инфильтрацией большой поясничной мышцы справа выявляется метаболически активное образование неоднородной структуры (за счет участков некроза), с достаточно ровными четкими контурами, размерами 75x50x86 мм (при КТ 72x49x77 мм) и SUVmax 9,2. Аорта оттеснена влево, без признаков инвазии.
29.06.2021 выполнена биопсия из опухоли по УЗ-контролем.
Морфологическое заключение: фрагменты злокачественной мезенхимальной веретеноклеточной опухоли с выраженной клеточностью строения, представленной разнонаправленными пучками клеток, содержащих вытянутые гиперхромные ядра, с наличием клеток с "уродливыми" крупными ядрами, митотической активностью 6 митозов в 10 полях зрения.
При иммуногистохимическом исследовании, в клетках опухоли выявлена реакция с антителами к: S100 – отрицательная, Десмин – положительная, SMA – положительная, СД 68 – отрицательная, CD 34 – отрицательная, Кi67 - 45%.
Морфологическая картина и иммунофенотип опухоли наиболее соответствует Лейомиосаркоме, G2.
12.07.2021 тактика лечения была обсуждена на онкологическом консилиуме: С учетом распространенности опухолевого процесса (размеров опухоли, локализации, морфологической структуры, степени дифференцировки) - пациентке показано комбинированное лечение. На первом этапе рекомендовано проведение предоперационной МХТ препаратом - Доксорубицин 60 мг/м2 в 1-й день, повтор каждый 21-й день, в ОД по м/ж. С последующим контрольным обследованием (ПЭТ-КТ).
2
В онкологическом диспансере по месту жительства проведено 6 курсов НАМХТ препаратом - Доксорубицин 60 мг/м в 1-й день, завершена ХТ в октябре 2021г. По результатам контрольного обследования отмечается стабилизация опухолевого процесса.
По данным ПЭТ/КТ от 12.10.2021: В забрюшинном пространстве справа, ниже уровня правой почки и до уровня бифуркации аорты и правой общей подвздошной артерии, определяется объемное узловое образование с полицикличными контурами, размерами до 84-61-102 мм с неравномерно повышенной метаболической активностью ФДГ SUVmax=10.94 (ранее 87-55-81 мм SUVmax=6.61), с вовлечением нижней полой вены.
09.11.2021 тактика лечения обсуждена на онкологическом консилиуме в МНИОИ им. П.А.Герцена: с учетом распространенности опухолевого процесса, объема проведенного лекарственного противоопухолевого лечения, результатов контрольного обследования рекомендовано следующим этапом выполнить хирургическое лечение в объеме: удаление неорганной забрюшинной опухоли.
Пациентке выполнено хирургическое лечение по предложенному нами способу.
Выполнена срединная лапаротомия. При ревизии брюшной полости, забрюшинного пространства в печени - мтс и диссеминации не выявлено. В забрюшинном пространстве справа от аорты, начиная от уровня бифуркации подвздошных сосудов и в проксимальном направлении по ходу НПВ пальпируется вколоченная опухоль, малоподвижная, плотной консистенции, общими размерами до 12х10х10 см. В опухолевый процесс вовлечена на всем протяжении НПВ. Учитывая распространенность патологического процесса, вовлечение вышеуказанных анатомических структур в операционной развернут Cell Saver. Острым и тупым путем мобилизована правая половина ободочной кишки, при этом отмечается, что брыжейка правой половины ободочной кишки распластана над опухолью, но без ее вовлечения в опухолевый процесс, мобилизована 12-перстная кишка по Кохеру, вскрыта сальниковая сумка, в ходе мобилизации отмечается расширение вен забрюшинного пространства, правая яичниковая вена расширена до 1 см в диаметре (впадает в НПВ ниже правой почечной вены). Мобилизация опухоли по периметру. Опухоль предположительно исходит из стенки НПВ, стенка не дифференцируется, опухоль оттесняет дистальный отдел аорты влево. Учитывая распространённость опухолевого процесса, решено выполнить операцию в вышеуказанном объеме.
Выделен правый мочеточник на протяжении, взят на турникет, затем поэтапно выделены подвздошные артерии и вены, аорта. В ходе мобилизации опухоли отмечено, что опухоль распространяется на одну из поясничных вен слева и правую большую поясничную мышцу, 3, 4 позвоночник. Левая и права общие подвздошные вены, сразу ниже впадения в НПВ пересечены между зажимами и прошиты (Фиг.3). Наложен зажим Сатинского на НПВ ниже уровня впадения правой яичниковой вены (Фиг.4). НПВ пересечена. Продолжена мобилизация опухоли от позвоночника, при этом по ходу лигированы поясничные вены, с помощью электрохирургических инструментов произведена резекция фрагмента правой большой поясничной вены. Опухоль удалена единым блоком. При ревизии дистального отдела НПВ на уровне впадения в нее правой яичниковой вены, линия резекции прошла по нижней стенке устья сосудов. С учетом диаметра яичниковой вены, решено данный дефект ушить фрагментом круглой связки. Выкроен лоскут из круглой связки печени (Фиг. 5 и 6). Заплата спозиционирована в области дефекта сосуда (Фиг. 7). Иссечен избыточный компонент круглой связки печени (Фиг. 8). Образовавшийся дефект около 1 см в стенке вен восстановлен лоскутом круглой связки посредством непрерывного шва нитью PDS 6.0 (Фиг. 9 и 10). Наложен первый узел «снаружи внутрь» и «изнутри наружу», далее дефект ушит простым обвивным непрерывным швом. При контроле зоны сосудистого анастомоза проходимость не нарушена. Установлены дренажи: справа: нижний - в малый таз, верхний - паравертебрально (ложе опухоли). Установлен назогастральный зонд для декомпрессии. Удаленный материал: опухоль с фрагментом НПВ.
Пациентка в течение полугода находится под динамическим наблюдением, состояние удовлетворительное. За период наблюдения не было выявлено ранних и поздних послеоперационных осложнений.
Предложенный способ позволяет добиться хороших непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения пациентов после пластики дефекта вышеуказанным способом. Преимуществом данного способа является доступность аутотрансплантируемого биологического материала, отсутствие деформации и сдавления просвета сосуда в области дефекта, что так же сопровождается снижением риска тромбообразования, кроме этого, нет необходимости использования дополнительного доступа и вскрытия плевральной полости для забора аутотрансплантата.