Способ выявления риска развития симптомного каротидного стеноза у пациентов на фоне сахарного диабета 2 типа
METHOD FOR DETECTING THE RISK OF DEVELOPING SYMPTOMATIC CAROTID STENOSIS IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS

Изобретение относится к области медицины, в частности к неврологии и может быть использовано для выявления риска развития симптомного каротидного стеноза у пациентов на фоне сахарного диабета 2 типа.
Доминирующая значимость цереброваскулярной патологии (ЦВП) указывает на приоритетность продолжения изучения различных аспектов ее возникновения и реализации. Сахарный диабет (СД) является одним из ключевых факторов риска в развитии ишемических нарушений мозгового кровообращения в результате макроангиопатических осложнений, основным проявлением которых является каротидный атеросклероз. Высокие риски развития нарушения мозгового кровообращения отмечены у пациентов со стенозами внутренних сонных артерий (ВСА) более 50%, нередко протекающих без какой-либо клинической симптоматики. Согласно анамнестическому наличию ишемического инсульта и/или транзиторной ишемической атаки в бассейне ВСА оправдано разделение каротидного стеноза на симптомный и асимптомный.
Согласно литературным и собственным данным, в прогрессировании каротидного атеросклероза играют роль большое число факторов – маркеров липидного спектра, дисфункции эндотелия, воспаления, метаболических и гемостазиологических маркеров. Несмотря на это, роль указанных биомаркеров в развитии симптомного каротидного стеноза у пациентов с сахарным диабетом 2 типа не уточнена.
Известен способ диагностики каротидного стеноза с помощью проведения ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) брахиоцефальных артерий в экстракраниальном отделе. Признаки системного дефицита кровотока возникают при наличии функционального или органического стеноза, занимающего более 50% диаметра сосуда, и проявляются уменьшением систолической (Vs) и диастолической (Vd) скорости кровотока и увеличением рассчитываемых на их основании индексов периферического сопротивления - пульсационного (PI) и резистивного (IR). В норме, у пациентов без каротидного стеноза при нормальных значениях АД (<140\90 мм рт.ст.) в общей сонной артерии (ОСА) средние значения Vs составляют 86±20 см/сек, Vd - 19,2±3,5 см/сек, PI<2 усл.ед, а IR в диапазоне 0,5-0,75 усл.ед. (В.Г.Лелюк, С.Э.Лелюк. Церебральное кровообращение и артериальное давление. Реальное Время, - Москва. - 2004. - с.182-183). Недостатком проводимой в спектральном режиме УЗДГ является отсутствие четких критериев, позволяющих определять, связан ли дефицит кровотока только с гемодинамическим фактором, зависящим от базального мышечного тонуса сосудистой стенки, который значительно увеличивается при повышении АД, либо с преобладанием фиброзно-склеротических изменений, обусловленных артериолосклеротическими изменениями стенки сосуда.
Известно использование для распознавания подверженных разрыву атеросклеротических поражений у пациентов с каротидным стенозом  высокой  степени  тяжести в качестве маркеров матриксных металлопротеиназ и воспалительных факторов. Однако для  повышения  общей  чувствительности и специфичности и более надежной диагностики развития инсульта у пациентов с симптоматическим и бессимптомным каротидным стенозом панель биомаркеров должна включать независимые показатели. То есть требуются дальнейшие доклинические эксперименты и клинические исследования для оценки значимости и точного определения пороговых уровней таких биомаркеров, прежде чем их можно будет использовать в клинической практике. (Щербак С.Г., Камилова Т.А., Лебедева С.В., Вологжанин Д.А., Голота А.С., Макаренко С.В., Апалько С.В.  Биомаркеры каротидного стеноза, Физическая  и  реабилитационная  медицина,  медицинская  реабилитация. 2021;3(1):104–130).  В данной работе рассмотрено влияние различных патофизиологических механизмов ответственных за прогрессирование и нестабильность бляшек и не ставилась задача  разработки алгоритма выявления риска развития симптомного каротидного стеноза у пациентов на фоне сахарного диабета 2 типа.
Известен способ выявления риска развития стеноза сонной артерии, факторами риска которого являются: избыточная масса тела и ожирение; ишемическая болезнь сердца; отягощенная наследственность по атеросклерозу; возраст старше 70 лет;   недостаточная физическая активность (малоподвижный образ жизни); метаболический синдром. При этом риск развития стеноза сонной артерии очень высок у курильщиков с повышенным содержанием холестерина в крови и высоким артериальным давлением. Для более точной оценки степени стеноза сонной артерии, состояния других артерий, кровоснабжающих головной мозг, выполняют компьютерно-томографическую (КТ) ангиографию. При этом исследовании после введения рентген-контрастного лекарственного препарата в подкожную вену (обычно на руке), с помощью рентгеновских лучей “просвечивается” голова и шея под разными углами, а компьютерная программа совмещает полученные картинки в двух- и трехмерные изображения. Стеноз сонной артерии - симптомы и лечение (J.F. Meschia, T.G. Brott, R.W. Hobson  Diagnosis and Invasive Management of Carotid Atherosclerotic Stenosis. Mayo Clin Proc. July 2007;82(7):851-858).  Недостатками способа является его негативное влияние на организм человека.
Технический результат заключается в повышении достоверности выявления риска развития симптомного каротидного стеноза у пациентов на фоне сахарного диабета 2 типа.
Технический результат достигается тем, что выявление риска развития симптомного каротидного стеноза у пациентов на фоне сахарного диабета 2 типа проводят путем определения липидов крови, при этом в крови определяют уровень малой плотной субъединицы липопротеинов низкой плотности (мпЛПНП), уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), концентрацию общего холестерина (ОХ), концентрацию триглицеридов (ТГ), концентрацию ингибитора активатора плазминогена 1 типа (PAI-I) и тканевого активатора плазминогена (t-PA), концентрацию оксида азота (NО), нитрита (NO2) и нитрата (NO3), концентрацию асимметричного диметиларгинина (АДМА), эндотелина-1, уровень моноцитарного хемоаттрактантного белка-1 (MCP-1), уровень васкулоэндотелиального фактора роста (VEGF-A), фактора роста тромбоцитов (PDGF-ВВ), фактора некроза опухоли (TNF-α), уровень интерлейкина-1 бета (ИЛ-1-β), С-реактивного белка (СРБ),  интерлейкина-6 (ИЛ-6), липопротеина (а) (Lp (a)), уровень адипонектина, оценивают атерогенный потенциал в баллах в соответствии с референтными значениями, которые составляют мпЛПНП 33 мг/мл, повышение относительно которого оценивают в 1 балл, а понижение в 0 баллов, ЛПНП 2,65 ммоль/л, повышение относительно которого оценивают в 1 балл, а понижение в 0 баллов, а понижение в 1 балл, ОХ 6 ммоль/л, повышение относительно которого оценивают в 1 балл, а понижение в 0 баллов, ТГ 1,7 ммоль/л, повышение относительно которого оценивают в 1 балл, а понижение в 0 баллов, PAI-I 26,4 нг/мл, повышение относительно которого оценивают в 1 балл, а понижение в 0 баллов, t-PA 5,9 нг/мл, повышение относительно которого оценивают в 0 баллов, а понижение в 1 балл, NO 20,6 мкмоль/л, повышение относительно которого оценивают в 0 баллов, а понижение в 1 балл, NO2 35,9 мкмоль/л, повышение относительно которого оценивают в 1 балл, а понижение в 0 баллов, NO3  56,39 мкмоль/л, повышение относительно которого оценивают в 1 балл, а понижение в 0 баллов, АДМА 0,38 мкмоль/л, повышение относительно которого оценивают в 1 балл, а понижение в 0 баллов, эндотелина-1 1,9 пг/мл, повышение относительно которого оценивают в 1 балл, а понижение в 0 баллов, MCP-1 256, 5 пг/мл,  повышение относительно которого оценивают в 1 балл, а понижение в 0 баллов, VEGF-A 356 пг/мл, повышение относительно которого оценивают в 1 балл, а понижение в 0 баллов, PDGF-ВВ 258 пг/мл, повышение относительно которого оценивают в 1 балл, а понижение в 0 баллов, TNF-α 29 пг/мл, повышение относительно которого оценивают в 1 балл, а понижение в 0 баллов, ИЛ-1-β 3,45 пг/мл,  повышение относительно которого оценивают в 0 баллов, а понижение в 1 балл, СРБ 2,68 мг/л, повышение относительно которого оценивают в 1 балл, а понижение в 0 баллов, ИЛ-6  2,95 пг/мл, повышение относительно которого оценивают в 1 балл, а понижение в 0 баллов, Lp (a) 24,86 мг/дл, повышение относительно которого оценивают в 1 балл, а понижение в 0 баллов, адипонектина 9,17 мкг/мл, повышение относительно которого оценивают в 0 баллов, а понижение в 1 балл, и при значении 0-4 балла выявляют низкий риск развития симптомного каротидного стеноза, 5-11 – средний риск развития симптомного каротидного стеноза, 12-21 – высокий риск развития симптомного каротидного стеноза у пациентов на фоне сахарного диабета 2 типа.
Способ осуществляется следующим образом.
При периодически возникающих эпизодов двусторонней головной боли давящего характера, шаткости и неустойчивости при ходьбе, трудности при засыпании, «переменчивости настроения», сухости во рту, учащенного мочеиспускания на «забывчивость», эпизодов головокружения и «неясности в голове», нерегулярные подъемы артериального давления (до умеренных значений) пациенту проводят определение в венозной крови, натощак маркеры по биомаркерной шкале оценки атерогенного потенциала у пациентов на фоне сахарного диабета 2 типа, которые были подобраны с учетом всех сторон развития симптомного каротидного стеноза. За значимость каждого биомаркера брали (р) меньше 0,1.  Для выявления риска развития симптомного каротидного стеноза определяют следующие биомаркеры: малую плотную субъединицу липопротеинов низкой плотности (мпЛПНП), липопротеины низкой плотности (ЛПНП), общий холестерин  (ОХ), триглицериды (ТГ), ингибитор активатора плазминогена 1 типа (PAI-1), тканевой активатора плазминогена (t-PA), оксид азота (NO), нитриты (NO2), нитраты (NO3),  асимметричный диметиларгинин (АДМА), эндотелин-1, моноцитарный хемоаттрактантный белок-1 (MCP-1), васкулоэндотелиальный фактор роста (VEGF-А), фактор роста тромбоцитов (PDGF-BB), фактор некроза опухоли (TNF-α),  интерлейкина-1 бета (IL-1β), С-реактивный белок (СРБ), интерлейкин-6 (ИЛ-6), липопротеин (а) (Lp (a)), адипонектин.
Уровень мпЛПНП определяют в пробе венозной крови, натощак с использованием биохимического анализатора Konelab 30I (Финляндия) c применением реагентов фирмы Randox (Великобритания), также в венозной крови, натощак определяли уровень ЛПНП, концентрацию ОХ и концентрацию ТГ.
Концентрацию PAI-I и t-PA определяют с использованием иммунного анализа «сэндвич»-типа ELISA с использованием двух моноклональных антител. Использовался набор реагентов компании Technoclone.  Система обнаруживает активные комплексы PAI-1, t-PA. Предел обнаружения составляет 0,5 нг/мл. Время анализа 2,5 часа.
-
-
Концентрацию окисда азота (NО) определяют в образцах сыворотки крови с помощью ИФА в микропланшетном формате. Аналитическая чувствительность: 0.78-200 мкмоль/л. Использовался набор Total NO/Nitrite/Nitrate Assay фирмы R&D Systems (США), который имеет 2 аналитические опции. Измерение эндогенного нитрита (NO2) – первая опция. Превращение нитрата (NO3) в нитрит с использованием нитрат-редуктазы и измерение общего нитрита – вторая. При вычитании концентрации эндогенного нитрита из значения общего нитрита получается концентрация нитрата.
Концентрацию АДМА определяют, базируясь на конкурентной схеме ИФА. Использовались наборы реагентов фирмы Immundiagnostik. Чувствительность: 0.04 мкмоль/л. Диапазон измерения: 0.04-2 мкмоль/л. Перед анализом в микропланшете сыворотка разводилась дериватизатором. Подготовленные образцы инкубировали вместе с поликлональными анти-АДМА антителами в лунках микропланшета, покрытых производным АДМА. В течение инкубационного периода АДМА в исследуемой плазме конкурирует за связывание с поликлональными антителами с исходно присутствовавшим в лунках производным АДМА.
Концентрацию эндотелина-1 определяют с использованием набора Quantikine ELISA Endotelin-1 Immunoassay в образцах сыворотки крови в течение 4,5 часов. Данная тест-система позволяет определить содержание как синтетического, так и нативного эндотелина-1.
Уровень MCP-1 -  хемотаксического фактора, вовлеченного в набор моноцитов в артериальную стенку во время воспалительного процесса при атерогенезе определяют в сыворотке крови с использованием сэндвичного анализа ИФА с применением набора MCP-1 ELISA Kit. Чувствительность 1,26 пг/мл. Диапазон: 4,7 пг/мл – 300 пг/мл.
Уровень VEGF-A определяют в сыворотке крови иммуноферментным методом ELISA (вариант сэндвич-типа). При этом использовались наборы реагентов BCM Diagnostics, HIF-1α – Cusabio, 20 - и 15- HETE – Сayman chemical. При всех исследованиях использовались калибраторы фирм производителей реагентов. Контроль исполнения анализов иммуноферментным методом проводился в дублях на 47 плашечном ридере VICTOR 2 Perken Elmer (США) с использованием лиофилизированных контрольных сывороток/плазм с низким и высоким содержанием исследуемых параметров.
Уровень PDGF-BB определяют в сыворотке крови с использованием набора Human PDGF-BB Quantikine ELISA Kit методом иммуноферментного анализа. PDGF-BB – является одном из многочисленных факторов роста, участвующих в ангиогенезе. Синтезируется в мегакариоцитах и запасается в α-гранулах в тромбоцитах. Известны пять различных форм PDGF, которые стимулируют клеточный ответ через два разных рецептора. Существуют лиганды A (PDGFA), B (PDGFB), С (PDGFC), D (PDGFD) и гетеродимер AB. Только димерные формы PDGF могут связываться с рецепторами. Диапазон изменения: 15 – 2000 пг/мл. Аналитическая чувствительность: 15 пг/мл.
Уровень TNF определяют в  сыворотке крови с использованием высокочувствительных наборов ELISA LumiKine™ Xpress 2.0 от InvivoGen. Предел обнаружения: 10 пг/мл.
Уровень ИЛ-1-β определяют с помощью набора IL-1-β Human Elisa Kit. Аналитическая чувствительность: 0,3 пг/мл. Диапазон анализа: 3,9 – 250 пг/мл.
Уровень СРБ определяют с использованием реакции латекс-агглютинации. Это быстрый полуколичественный метод определения СРБ. Его назначение - скрининг повышенных концентраций, после чего переходят к мониторингу с использованием количественных методов.
Для определения уровня ИЛ-6 использовался комплект IL-6 ELISA. Чувствительность: 3 пг/мл. Стандартный диапазон: 1,37 – 1000 пг/мл.
Уровень липопротеина (а) определяют на автоматическом биохимическом анализаторе Konelab 30i (Финляндия), использовался набор реагентов фирмы Randox (Великобритания).
Уровень адипонектина определяют в сыворотке крови с использованием набора реагентов компании BioVendor. Чувствительность: 0,026 мкг/мл. Диапазон: 0,026 – 100 мкг/мл. Методика является вариантом ИФА «сэндвич» - типа.
Оценивают атерогенный потенциал в баллах в соответствии с референтными значениями биомаркеров, которые были выбраны, исходя из среднеарифметического значения медиан последних в группах пациентов без СД2 (симптомные (СС) и асимптомные (АС)) (см. таблица 1 и фиг. 1).
Таблица 1. Распределение биомаркеров у пациентов без СД2.
<b>Биомаркеры</b>
<b>АС без СД-2</b><b>(n = 78)</b>
<b>СС без СД-2</b><b>(n = 59)</b>
ОХ ммоль/л
5,62 [5,19; 6,22]
6,39 [5,89; 6,85]
мпЛПНП мг/дл
29,15 [27,45;33,87]
36,89 [33,75; 39,2]
ЛПНП ммоль/л
2,55 [1,98; 3,0]
2,75 [2,3; 3,1]
ТГ ммоль/л
1,57 [1,14; 2,17]
1,83 [1,45; 2,13]
Глюкоза ммоль/л
4,8 [4,5; 5,2]
5,0 [4,7; 5,5]
HbA1c, %
4,7 [4,6; 6]
5,3 [4,8; 5,7]
PAI-1 нг/мл
25,01 [23,67;26,51]
27,86 [24,78; 31,4]
t-PA нг/мл
6,42 [5,01; 7,55]
5,56 [4,4; 6,28]
NO мкмоль/л
20 [18,7; 21,2]
21,3 [19,8; 22,4]
NO₂⁻ мкмоль/л
32,05 [28,2; 37,1]
39,8 [35,8; 45,2]
NO₃⁻ мкмоль/л
52,2 [48,1; 56,5]
60,4 [58,1; 65,8]
AДMA мкмоль/л
0,37 [0,32; 0,39]
0,39 [0,34; 0,45]
Эндотелин-1 пг/мл
1,67 [1,14; 1,98]
2,14 [1,8; 2,64]
MCP-1 пг/мл
236 [209; 281]
277 [229; 317]
VEGF-А пг/мл
269 [231; 295]
443 [388; 519]
PDGF-BB пг/мл
238 [210; 263]
278 [217; 364]
TNF-α пг/мл
24 [21; 28]
34 [28; 38]
IL-1-β пг/мл
3,1 [2,6; 3,8]
3,8 [2,7; 5,5]
СРБ мг/л
2,56 [2,17; 2,9]
2,8 [2,11; 3,56]
IL-6 пг/мл
2,8 [2,3; 3,4]
3,1 [2,6; 3,7]
Lp (a) мг/дл
21,58 [20; 22,98]
28,14 [23,76;32,92]
Адипонектин мкг/мл
9,25 [7,98; 9,82]
9,08 [7,11; 9,56]
На фигуре 1 показано распределение биомаркеров между группами пациентов с симптомным и асимптомным КС
Выбор биомаркеров осуществлен с учетом значимости каждого биомаркера  (р) меньше 0,1 (см. таблица 2).
Таблица 2. Распределение биомаркеров между группами пациентов с симптомным и асимптомным КС.
Биомаркеры
Симптомный КС
Асимптомный КС
p
ОХ ммоль/л
6,4 [5,69;7,27]
6,01 [5,59; 6,33]
0,06
sЛПНП мг/дл
49,03[47,03; 50,68]
43,29 [41,28;46,72]
< 0,001
ЛПНП ммоль/л
3,17 [2,79; 3,78]
2,98 [2,4; 3,28]
0,09
ТГ ммоль/л
1,9 [1,78; 2,72]
1,91 [1,56; 2,18]
0,05
PAI-1 нг/мл
18,34 [16,67;19,27]
13,96[12,87; 15,09]
< 0,001
t-PA нг/мл
1,78 [1,17; 2,07]
3,99 [2,92; 5,01]
< 0,001
NO мкмоль/л
14,5 [12,7; 16,3]
15,9 [14,6; 16,9]
0,01
NO₂⁻ мкмоль/л
61,5 [58,6; 64,4]
52 [48,9; 55,6]
< 0,001
NO₃⁻ мкмоль/л
75,5 [72,6; 79,15]
67,8 [65,8; 71,5]
< 0,001
AДMA мкмоль/л
0,54 [0,4; 0,59]
0,42 [0,29; 0,52]
0.01
Эндотелин-1 пг/мл
3,2 [2,74; 3,8]
2,6 [2,15; 3,0]
< 0,001
MCP-1 пг/мл
388,5 [319,5; 428]
356 [303; 386]
0,03
VEGF-А пг/мл
664 [572; 845]
594 [505; 691]
0,02
PDGF-BB пг/мл
350 [262,5; 515]
315 [240; 410]
0,11
TNF-α пг/мл
47 [38; 58,5]
36 [31; 41]
< 0,001
IL-1-β пг/мл
3,55 [2,95; 4]
3,8 [2,6; 5,7]
0,08
СРБ мг/л
6,49 [5,35; 8,32]
5,18 [4,49; 6,14]
0,002
IL-6 пг/мл
4,05 [3,35; 5,4]
3,4 [2,8; 4,2]
0.01
Lp (a) мг/дл
37,25 [34,2; 40,3]
22,98 [21,08; 27,1]
< 0,001
Адипонектин мкг/мл
5,55 [4,63; 6,42]
8,1 [6,12; 8,8]
< 0,001
Оценивают атерогенный потенциал в баллах в соответствии с полученными референтными значениями, которые составляют мпЛПНП 33 мг/мл, повышение относительно которого оценивают в 1 балл, а понижение в 0 баллов, ЛПНП 2,65 ммоль/л, повышение относительно которого оценивают в 1 балл, а понижение в 0 баллов, ОХ 6 ммоль/л, повышение относительно которого оценивают в 1 балл, а понижение в 0 баллов, ТГ 1,7 ммоль/л, повышение относительно которого оценивают в 1 балл, а понижение в 0 баллов, PAI-I 26,4 нг/мл, повышение относительно которого оценивают в 1 балл, а понижение в 0 баллов, t-PA 5,9 нг/мл, повышение относительно которого оценивают в 0 баллов, а понижение в 1 балл, NO 20,6 мкмоль/л, повышение относительно которого оценивают в 0 баллов, а понижение в 1 балл, NO2  35,9 мкмоль/л, повышение относительно которого оценивают в 1 балл, а понижение в 0 баллов, NO3  56,39 мкмоль/л, повышение относительно которого оценивают в 1 балл, а понижение в 0 баллов, АДМА 0,38 мкмоль/л, повышение относительно которого оценивают в 1 балл, а понижение в 0 баллов, эндотелина-1 1,9 пг/мл, повышение относительно которого оценивают в 1 балл, а понижение в 0 баллов, MCP-1 256, 5 пг/мл,  повышение относительно которого оценивают в 1 балл, а понижение в 0 баллов, VEGF-A 356 пг/мл, повышение относительно которого оценивают в 1 балл, а понижение в 0 баллов, PDGF-ВВ 258 пг/мл, повышение относительно которого оценивают в 1 балл, а понижение в 0 баллов, TNF-α 29 пг/мл, повышение относительно которого оценивают в 1 балл, а понижение в 0 баллов, ИЛ-1-β 3,45 пг/мл,  повышение относительно которого оценивают в 0 баллов, а понижение в 1 балл, СРБ 2,68 мг/л, повышение относительно которого оценивают в 1 балл, а понижение в 0 баллов, ИЛ-6  2,95 пг/мл, повышение относительно которого оценивают в 1 балл, а понижение в 0 баллов, Lp (a) 24,86 мг/дл, повышение относительно которого оценивают в 1 балл, а понижение в 0 баллов, адипонектина 9,17 мкг/мл, повышение относительно которого оценивают в 0 баллов, а понижение в 1 балл (см. таблица 3).
Таблица 3. Шкала оценки атерогенного потенциала в баллах в соответствии с референтными значениями.
<b>Биомаркеры</b>
<b>Референтное значение</b>
<b>Направление</b>
<b>Балл</b>
мпЛПНП
33 мг/дл
<i>↑</i>
1
<i>↓</i>
0
ЛПНП
2,65 ммоль/л
<i>↑</i>
1
<b>↓</b>
0
ОХ
6 ммоль/л
<i>↑</i>
1
<b>↓</b>
0
ТГ
1,7 ммоль/л
<i>↑</i>
1
<b>↓</b>
0
PAI-1
26,4 нг/мл
<i>↑</i>
1
<b>↓</b>
0
t-PA
5,9 нг/мл
<i>↑</i>
0
<b>↓</b>
1
NO
20,6 мкмоль/л
<i>↑</i>
0
<b>↓</b>
1
NO₂⁻
35,9 мкмоль/л
<i>↑</i>
1
<b>↓</b>
0
NO₃⁻
56,3 мкмоль/л
<i>↑</i>
1
<b>↓</b>
0
AДMA
0,38 мкмоль/л
<i>↑</i>
1
<b>↓</b>
0
Эндотелин-1
1,9 пг/мл
<i>↑</i>
1
<b>↓</b>
0
MCP-1
256,5 пг/мл
<i>↑</i>
1
<b>↓</b>
0
VEGF-А
356 пг/мл
<i>↑</i>
1
<b>↓</b>
0
PDGF-BB
258 пг/мл
<i>↑</i>
1
<b>↓</b>
0
TNF-α
29 пг/мл
<i>↑</i>
1
<b>↓</b>
0
IL-1β
3,45 пг/мл
<i>↑</i>
0
<b>↓</b>
1
СРБ
2,68 мг/л
<i>↑</i>
1
<b>↓</b>
0
IL-6
2,95 пг/мл
<i>↑</i>
1
<b>↓</b>
0
Lp (a)
24,86 мг/дл
<i>↑</i>
1
<b>↓</b>
0
Адипонектин
9,17 мкг/мл
<i>↑</i>
0
<b>↓</b>
1
При значении 0-4 балла выявляют низкий риск развития симптомного каротидного стеноза, 5-11 – средний риск развития симптомного каротидного стеноза, 12-20 – высокий риск развития симптомного каротидного стеноза у пациентов на фоне сахарного диабета 2 типа.
Примеры выполнения способа.
Клинический случай №1.
Пациент Н., 68 лет, обратился в Научный центр неврологии с жалобами на периодически возникающие эпизоды двусторонней головной боли давящего характера, шаткость и неустойчивость при ходьбе, трудности при засыпании, «переменчивость настроения», сухость во рту, учащенное мочеиспускание. Из анамнеза известно, что длительное время страдает артериальной гипертензией с максимальным подъемом артериального давления до 165/90 мм рт.ст. Регулярно гипотензивную терапию не принимал, артериальное давление не контролирует. С 2009 года выставлен диагноз сахарный диабет 2 типа. Гипогликемическую терапию принимает систематически под контролем эндокринолога по месту жительства. Известно также, что в 2015 году перенес острое нарушение мозгового кровообращения по типу транзиторной ишемической атаки с развитием нестойкого онемения правых руки и ноги и нарушения речи. Симптоматика, со слов пациента, регрессировала в течение 3 часов. По данным магнитно-резонансной томографии от момента возникновения указанных симптомов каких-либо данных за наличие очагового повреждения вещества головного мозга не получено. По данным ультразвукового исследования брахиоцефальных артерий от 2015 года выявлено атеросклеротическое поражение внутренней сонной артерии слева с формированием стеноза 60% (по методу ESCT). Структура бляшки неоднородна, с черезованием гипер- и гипоэхогенных участков. При осмотре: рост – 173 см, вес – 92 кг. ИМТ = 30,74 кг/м². Артериальное давление – 140/90 мм рт.ст. ЧСС – 84 уд/мин. Ритм правильный. Пульс – 84 уд/мин. Дефицита пульса нет. Пульс удовлетворительного наполнения. Перкуторно границы сердца расширены влево на 1,5 см от среднеключичной линии. В проекции внутренней сонной артерии слева аускультативно прослушивается систолический шум. Выслушивается акцент II тона над аортой. Абдоминальный тип ожирения. Перистальтика выслушивается. Перитонеальных симптомов нет. Склонен к обстипации.
В неврологическом статусе: сознание ясное, контактен. Ориентирован в пространстве, времени и собственной личности правильно. Менингеальных симптомов нет. Обоняние сохранено. Глазные щели, зрачки – равные. Диплопии нет. Мелкоразмашистый горизонтальный нистагм в крайних отведениях. Точки выхода ветвей тройничных нервов безболезненны при пальпации. Лицо симметрично в покое и при выполнении мимических проб. Слух, при ориентировочной оценке, не снижен. Глотание и фонация сохранены. Трехглотковую пробу выполняет удовлетворительно. Язык при выведении изо рта по средней линии. Сила мышц шеи сохранена. Легкий дефанс мышц на шейном уровне и в пояснично-крестцовой области. Мышечная сила удовлетворительная. Сухожильные и периостальные рефлексы с рук – живые, симметричны. С ног: коленные – живые D=S, ахилловы – снижены с двух сторон. Патологических стопных и кистевых знаков нет. Отмечается снижение болевой чувствительности в дистальных отделах рук и ног. Проприоцептивная чувствительность сохранена. При выполнении координаторных проб отмечается некоторая неуверенность. В пробе Ромберга слегка пошатывается. Походка без опоры, с элементами атаксии. Функции тазовых органов сохранны. Полидипсия и полиурия.
При оценке нейропсихологической сферы обнаружен умеренный когнитивный дефицит, вовлекающий преимущественно кратковременную память. При тестировании с использованием Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (MoCA) обследуемый набрал 23 балла (норма – от 28 до 30).
При проведении биохимического анализа крови получено: уровень глюкозы крови натощак – 6,4 ммоль/л, гликированный гемоглобин – 6,1 %. Уровень глюкозы плазмы крови спустя 2 часа после углеводной нагрузки 75 г в ходе проведения глюкозотолерантного теста (ГТТ) – 12,1 ммоль/л. При оценке показателей гемостаза выявлено повышение агрегации тромбоцитов пол влиянием адреналина до 65 (в норме 37-43%) и АДФ до 58 (в норме 40-46%), снижение индекса фибринолиза до 0,6% (0,8 - 1,2%), повышение фибриногена до 4,239 г/л (2,200 - 4,000 г/л). Гематокрит — 42% (35 - 45%), фибринолитическая активность — 21% (14 - 16%), ретракция кровяного сгустка — 48% (44 - 68%), протромбиновое время — 9,9 сек (9,00 - 13,0 сек), МНО — 0,865 (0,800 - 1,140), АЧТВ — 27,1 сек (24,0 - 35,0 сек), Б-фибриноген ++, этаноловый тест — отр, Д-димеры — 0,5 – 3,0 (< 0,5 мкг/мл).
Была проведена оценка атерогенного потенциала в баллах в соответствии с референтными значениями.
При этом был изменен липидный профиль: повышен уровень мпЛПНП – 49,7 мг/дл; повышен уровень триглицеридов – 2,61 ммоль/л, повышены ЛПНП – 3,51 ммоль/л и общий холестерин – 7,1 ммоль/л. При оценке биомаркеров дисфункции эндотелия отмечено повышение уровней нитрата и нитрита (78 и 63 мкмоль/л соответственно), с выраженным снижением плазменного уровня NO – до 13 мкмоль/л.
Уровень АДМА повышен – 0,56 мкмоль/л, а уровень тканеврого активатора плазминогена (t-PA) снижен и составил – 1,82 нг/мл. Снижен уровень PAI-1 – 18,52 нг/мл. Уровень адипонектина был снижен и равнялся – 4,77 мкг/мл. Концентрация Lp (a) составила – 38,9 мг/дл. Уровень эндотелина-1 был равен – 3,73 пг/мл. Уровень MCP-1 – 415 пг/мл, VEGF-A – 823 пг/мг, PDGF-BB – 482 пг/мл.
Оценивая профиль маркеров воспаления, получены следующие значения:
TNF-α – 56,3 пг/мл, IL-1β – 3,69 пг/мл, IL-6 – 5,11 пг/мл, СРБ – 7,3 мг/л.
По биомаркерной шкале пациент набрал максимальные 18 баллов, т.к. результаты всех биохимических показателей находились за пределами референтных значения, приведенных в таблице. Это значение свидетельствует о высоком риске выявления симптомного каротидного стеноза и неблагоприятном прогнозе у данного пациента.
Пациенту было проведено дуплексное сканирование магистральных артерий головы, в результате которого был обнаружен стеноз левой ВСА 65%.
По данным нейровизуализации (МРТ головного мозга) выявлялись признаки хронической ишемии головного мозга. Данных за наличие острых ишемических очагов получено не было.
Таким образом, спектр биомаркеров атерогенеза у данного пациента представлен элементами различных звеньев этого патологического процесса (липидный обмен, воспаление, фибринолиз, тромбоцитарная агрегация). Особого внимания заслуживает новый биомаркер прогрессирования атеросклероза – гиператерогенная малая субъединица липопротеинов низкой плотности (мпЛПНП).
Высокий показатель в 18 баллов по биомаркерной шкале свидетельствует о высоком атерогенном потенциале и неблагоприятном прогнозе у данного пациента, в связи с чем была скорректирована гиполипидемическая терапия (добавлен эзетимиб), пересмотрена гипогликемическая терапия, проведена консультация ангиохирурга (на предмет ангиореконстуктивного вмешательства) и даны соответствующие рекомендации.
Клинический случай №2
Пациент К., 72 лет, обратился в ФГБНУ НЦН в марте 2019 года с жалобами на «забывчивость», эпизоды головокружения и «неясности в голове», беспокойный сон. Из анамнеза известно, что более 12 лет имеет диагноз СД 2 типа. На протяжении 10 лет страдает артериальной гипертензией, максимальный подъем АД был зафиксирован в декабре 2018 года – 210/100 мм.рт.ст. («на фоне стрессовой ситуации»). Терапевтом по месту жительства был выставлен диагноз гипертоническая болезнь 3 степени, II стадии, риск ССО 3, подобрана оптимальная (на тот момент) гипотензивная терапия. По данным суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру от декабря 2018 года значимых пауз, а также признаков за наличие элевации или депрессии сегмента ST и данных, описывающих нарушение сердечного ритма, получено не было. Пациент отмечает, что с января 2019 года обратил внимание на то, что «голова не своя», стал рассеянным и забывчивым. С февраля 2019 года сон стал прерывистым и непродуктивным. К неврологу по месту жительства ранее не обращался.
При осмотре: конституция гиперстеническая, рост – 179 см, вес – 92 кг. ИМТ = 28,71 кг/м² (ожирение 1 степени). Артериальное давление – 140/90 мм рт.ст., ЧСС – 84 уд/мин, пульс 84 в минуту.
При дуплексном сканировании магистральных артерий головы визуализируется атеросклеротическая бляшка в устье левой ВСА со стенозированием просвета до 60%.
По данным МРТ головного мозга: мелкоочаговое сосудистое поражение вещества головного мозга в рамках хронической церебральной ишемии.
При проведении когнитивной оценки по МоСА, получено 23 балла. По госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS): депрессия – 7 баллов, тревога – 9 баллов.
По данным биохимического анализа крови выявлено: уровень ЛПВП – 1,62 ммоль/л. Глюкоза крови натощак – 8,4 ммоль/л, гликированный гемоглобин – 7,6 ммоль/л. Уровень глюкозы спустя 2 часа после углеводной нагрузки в 75 г – 11,9 ммоль/л.
Агрегация тромбоцитов под влиянием АДФ – 65% (норма 40-46%), под влиянием адреналина – 71% (норма 37-43%).
Была проведена оценка атерогенного потенциала в баллах в соответствии с референтными значениями.
При этом получен следующий липидный профиль: снижен уровень мпЛПНП – 31,7 мг/дл; снижен уровень триглицеридов – 1,61 ммоль/л, снижены ЛПНП – 2,51 ммоль/л и общий холестерин – 5,8 ммоль/л.
-
-
При оценке биомаркеров дисфункции эндотелия отмечено повышение уровней нитрата и нитрита NO2 – 51,8 мкмоль/л, NO3 – 70,1 мкмоль/л, а уровень NO снижен – 15,7 мкмоль/л.
Снижен уровень PAI-1 – 14,7 нг/мл (0 баллов),  повышен уровень t-PA – 3,95 нг/мл, снижен уровень АДМА – 0,35 мкмоль/л, повышены уровени эндотелина-1 – 2,83 пг/мл, MCP-1 – 343 пг/мл, VEGF-А – 611 пг/мл, PDGF-BB – 244 пг/мл, Lp (a) – 23,2 мг/дл, адипонектин – 7,5 мкг/мл.
Оценивая профиль маркеров воспаления, получены следующие значения: TNF-α – 33 пг/мл, IL-1-β – 3,1 пг/мл, СРБ – 4,7 мг/л, IL-6 – 2,8 пг/мл.
По шкале пациент набрал 11 баллов, что укладывается в диапазон (5-11 баллов) и соответствует среднему риску выявления симптомного каротидного стеноза.
В августе 2020 года пациент К. был обследован повторно. Из анамнеза известно, что в апреле 2020 года переболел новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в легкой форме с частичной потерей обоняния и вкусовых ощущений. Предоставлены результаты анализов на антитела к COVID-19: IgM – 0,94; IgG – 27,1. Д-димер – 687 нг/мл. В июне 2020 года перенес НМК по типу транзиторной ишемической атаки с развитием дизартрии и онемения правых руки и ноги. В течение 5 часов указанная симптоматика регрессировала. По МРТ от острого периода данных за наличие острых очагов на DWI получено не было.
В соматическом статусе: ИМТ = 28,6 кг/м². Артериальное давление – 130/80 мм.рт.ст., ЧСС – 76 уд/мин, пульс 76 в минуту, удовлетворительного наполнения.
При ультразвуковой визуализации сонных артерий определяется гетерогенная атеросклеротическая бляшка в устье левой ВСА со стенозированием просвета артерии до 60%.
Клинический случай №3
Пациент С., 52 лет обратился в ФГБНУ НЦН в мае 2019 года с жалобами на головную боль, периодически возникающее головокружение. На протяжении 5 лет отмечал нерегулярные подъемы артериального давления (до умеренных значений). К неврологу по месту жительства ранее не обращался.
При осмотре: конституция нормостеническая, рост – 180 см, вес – 82 кг. ИМТ = 25,30 кг/м² (нормостеник). Артериальное давление – 130/90 мм рт.ст., ЧСС – 84 уд/мин, пульс 84 в минуту.
При проведении когнитивной оценки по МоСА, получено 23 балла. По госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS): депрессия – 7 баллов, тревога – 9 баллов.
По данным биохимического анализа крови выявлено: уровень ЛПВП – 2,21 ммоль/л. Глюкоза крови натощак – 6,4 ммоль/л, гликированный гемоглобин – 6,3 ммоль/л. Из анамнеза имеет диагноз сахарного диабета 2 типа.
Агрегация тромбоцитов под влиянием АДФ – 45% (норма 40-46%), под влиянием адреналина – 41% (норма 37-43%).
Была проведена оценка атерогенного потенциала в баллах в соответствии с референтными значениями при этом получены следующие результаты:
липидный профиль: снижен уровень мпЛПНП – 29,7  общий холестерин – 4,8 ммоль/л, ЛПНП – 1,51 ммоль/л, ТГ – 1,6 моль/л.
-
-
При оценке биомаркеров дисфункции эндотелия отмечено снижение уровней нитрата и нитрита NO2 – 31,8 мкмоль/л, NO3 – 53,5 мкмоль/л, а уровень NO повышен – 21,7 мкмоль/л.
Снижен уровень PAI-1 – 13,6 нг/мл, t-PA – 2,81 нг/мл, АДМА – 0,31 мкмоль/л, повышен уровень эндотелин-1 – 2,81 пг/мл, снижены уровни MCP-1 –223 пг/мл, VEGF-А – 313 пг/мл, PDGF-BB – 187 пг/мл, IL-6 – 2,18 пг/мл, Lp (a) – 21,2 мг/дл. Повышен уровень адипонектина – 17,5 мкг/мл.
Оценивая профиль маркеров воспаления, получены следующие значения: TNF-α – 24 пг/мл, IL-1-β – 3,55 пг/мл, СРБ – 4,5 мг/л,
По шкале пациент набрал 4 балла, что укладывается в диапазон (0 - 4 баллов) и соответствует низкому риску выявления симптомного каротидного стеноза.
При проведении дуплексного сканирования магистральных артерий головы и шеи определены лишь начальные признаки атеросклероза сонных артерий. Даны рекомендации по изменению диеты и образа жизни.
С учетом представленных выше данных о статистической значимости различий в уровнях используемых биомаркеров данная шкала обеспечивает нам более достоверное выявление риска развития симптомного каротидного стеноза у пациентов на фоне сахарного диабета 2 типа.