СПОСОБ ИЗМЕРЕНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ТОНКОЙ КИШКИ В ПРЕД- И/ИЛИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
METHOD OF SMALL INTESTINE MICROCIRCULATION MEASUREMENT IN PRE- AND/OR POST-OPERATIONAL PERIOD

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может использоваться для оценки состояния микроциркуляции тонкой кишки в послеоперационном периоде у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Эти данные существенно помогут в прогнозировании течения заболевания, расчета вероятности развития послеоперационных осложнений.
Метод лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) дает возможность проводить измерения величины перфузии тканей кровью, т.е. потока эритроцитов в единицу времени через единицу объема ткани, позволяет как оценить общий уровень периферической перфузии, так и выявить особенности состояния и регуляции кровотока в микроциркуляторном русле.
Несмотря на все достоинства метода лазерной доплеровской флоуметрии, ранее эффективного способа измерения микроциркуляции кишечника в пред- и послеоперационном периодах не существовало, так как у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости после операции передняя брюшная стенка ушивается наглухо. Как следствие, доступ датчика прибора для измерения микроциркуляции потребовал бы дополнительных инвазивных вмешательств, при которых риск развития осложнений значительно превышает информативность исследования.
Методом выбора может служить определение общей микроциркуляции организма (определяется на тыльной поверхности ладони), носит неинвазивный характер и не обременительна для больного, однако по состоянию общей микроциркуляции достаточно сложно судить о микроциркуляции кишечника, при наших исследованиях корреляции между этими показателями выявлено не было.
Известен способ оценки состояния микроциркуляции при остром деструктивном панкреатите (пат. РФ №2173951, МПК А61В 5/026. Способ оценки течения острого деструктивного панкреатита. Брискин Б.С., Букатко В.Н., Никитин А.Н. Опубл. 27.09.2001.) методом лазерной доплеровской флоуметрии, при котором посредством снятия данных объемного кровотока, амплитудно-частотных показателей и показателей микроциркуляции аппаратом ЛАКК-01 в симметричных точках Чжан-Мэнь можно объективно оценить состояние микроциркуляции в поджелудочной железе. Этот метод также не отвечает нашим требованиям, так как тонкая кишка и поджелудочная железа кровоснабжаются из разных сосудов и иннервируются разными нервами, в большинстве случаев данные их микроциркуляции не коррелируют друг с другом.
Существует способ измерения микроциркуляции желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, который заключается в считывании данных датчиком аппарата ЛАКК-02 непосредственно со стенки этих органов, через биопсийный канал фиброгастроскопа. По этим данным возможно косвенно судить о микроциркуляции тонкой кишки, однако этот метод не подходит для больных, оперированных на органах брюшной полости, так как требует длительного инвазивного исследования, неприятного для больного, несущего опасность развития осложнений (возможна перфорация пищевода), и он обладает низкой информативностью, так как из-за перистальтических волн верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, крайне нестабильного положения эндоскопа с датчиком на стенке желудка не обеспечиваются оптимальные условия для снятия данных о микроциркуляции (стабильное положение датчика на исследуемой поверхности в течение как минимум 3 минут), что приводит к появлению трудноустранимых при дальнейшем анализе погрешностей измерения.
Известен способ измерения микроциркуляции в тонкой кишке (пат. РФ №2200472, МПК А61В 8/06. Способ определения жизнеспособности кишки и оптимальных границ резекции при странгуляционной кишечной непроходимости. Винник Ю.С., Черданцев Д.В., Первова О.В. / Красноярская государственная медицинская академия. Опубл. 20.03.2003). Для определения жизнеспособности кишки и оптимальных границ резекции при странгуляционной кишечной непроходимости исследуют микроциркуляцию тонкой кишки методом лазерной доплеровской флоуметрии.
Кишку признают жизнеспособной, если после устранения причины странгуляции и проведения реабилитационных мероприятий перфузия кишечной стенки составляет 30 мл/мин/100 г ткани и выше для тонкой кишки, 20 мл/мин/100 г ткани для толстой кишки. При показателях ниже 30 мл/мин/100 г ткани для тонкой и ниже 15 мл/мин/100 г ткани для толстой кишки проводят резекцию, которую осуществляют проксимальнее и дистальнее некротизированного участка, в зонах с нормальными показателями микроциркуляции для данного отдела кишечника, которые в среднем на приводящей петле регистрировались в 10±3,4 см, а на отводящей петле - в 5,1±2,1 см от места странгуляции. Способ позволяет повысить точность и информативность исследования. Этот способ выбран за прототип.
Однако у этого способа имеется ряд существенных недостатков. Учитывая особенности строения тонкой кишки (перистальтические волны, отек кишечной стенки при патологических состояниях) и сложность получения объективных данных при исследовании, получение объективных данных затруднено, что делает измерение перфузии кишечной стенки очень трудоемким процессом. Кроме того, метод является инвазивным и не предусматривает предоперационную и послеоперационную диагностику нарушений микроциркуляции в тонкой кишке, что может быть очень важным в контроле качества проводимого лечения и в ранней диагностике послеоперационных осложнений.
Задачей изобретения является определение микроциркуляции тонкой кишки в пред- и/или послеоперационном периоде, обеспечение неинвазивности исследования.
Технический результат заключается в получении показателей микроциркуляции тонкой кишки без инвазивных вмешательств.
Это достигается за счет того, что кожный датчик лазерного анализатора кровотока прикладывают к точке Гуань-Юань, и при значениях среднего арифметического показателя микроциркуляции (М) от 8,0 пф.ед. и выше микроциркуляцию тонкой кишки оценивают как нормальную, при значениях М от 6,0 до 7,99 пф.ед. определяют нарушения средней тяжести, при значениях М от 3,0 до 5,99 пф.ед. - тяжелые нарушения, а от 0 до 2,99 пф.ед. - микроциркуляторный стаз тонкой кишки.
В ходе исследований была взята группа из двадцати больных, которым выполнялись различные операции по поводу хронических заболеваний органов брюшной полости. В их числе: 6 холецистэктомий по поводу хронического калькулезного холецистита, 7 грыжесечений по поводу неущемленной паховой грыжи, 3 грыжесечения по поводу неущемленной пупочной грыжи, 2 грыжесечения по поводу неущемленной бедренной грыжи и 1 гастроэнтеростомия по поводу язвенного стеноза выходного отдела желудка. Данные заболевания не влияли на функцию кишечника и не ухудшали его кровоснабжение. Больные были различны по возрастному составу (от 18 до 30 лет 3 пациента, от 30 до 40 лет 4 пациента, от 40 до 50 лет 5 пациентов, от 50 до 60 лет 5 пациентов, старше 60 лет 3 пациента) и по половому составу (мужчины 12 человек, женщины 8 человек). У всех из них перед началом оперативного доступа в брюшную полость методом доплеровской флоуметрии при помощи аппарата ЛАКК-02 была измерена общая микроциркуляция, микроциркуляция в предлагаемой нами точке Гэ-Юань, расположенной на расстоянии 2/3 от лобкового симфиза к пупочному кольцу по срединной линии тела и использующейся в китайской народной медицине для улучшения функции кишечника, топографически описана зарубежными авторами как точка, влияющая на функцию тонкой кишки при электроиглотерапии (Фолль Р. Топографическое положение точек замера при электроиглотерапии, Москва, ТЕХАРТ 1993 т.1 с.93, с.126). Сразу после оперативного доступа измерена микроциркуляция непосредственно на подвздошной кишке (на противобрыжеечной ее части), на расстоянии 20 см от илеоцекального угла. Запись и обработка полученных результатов осуществлялось на компьютере Intel Pentium 3 с помощью программного обеспечения LDF для Widows. Программным обеспечением (режим ЛДФ) производилось вычисление среднего арифметического показателя микроциркуляции М (измеряется в перфузионных единицах) за 3 минуты, среднего квадратичного отклонения амплитуды от М (СКО) и коэффициента вариации Kv. Эти показатели являются усредненными для всей группы. При анализе полученных данных установлено, что показатель (М) при определении общей микроциркуляции не совпадает с аналогичным показателем на стенке кишки - в среднем М (общ.)=11,42 пф.ед., а М (киш.)=18,63 пф. ед.; СКО (общ) 1,95, а СКО (киш.) 4,2; Kv (общ)=17,05, а Kv (киш.) 36,79. При сопоставлении показателей выбранной нами точки М (1) с М (киш.) прослеживается корреляция данных - М (1)=18,45 пф. ед. и М (киш.)=18,63 пф. ед., СКО (1) 4,06 и СКО (киш.) 4,2; Kv (общ)=36,38, а Kv (киш.) 36,79. Также для подтверждения наших данных мы применили вейльвет-анализ, при котором соотношение амплитуды кривых активной и пассивной микроциркуляции на выявленной нами точке и на стенке тонкой кишки совпадает.
Таким образом, благодаря высокой корреляции данных измерение методом лазерной доплеровской флоуметрии микроциркуляции в выбранной нами точке достоверно отображает состояние микроциркуляции тонкой кишки.
Способ осуществляется следующим образом:
кожный датчик лазерного анализатора кровотока (например, ЛАКК-02) прикладывают к точке Гэ-Юань, проводят лазерную доплеровскую флоуметрию, определяют средний арифметический показатель микроциркуляции (М) и при его значениях от 8,0 пф.ед. и выше микроциркуляцию тонкой кишки оценивают как нормальную, при значениях от 6,0 до 7,99 пф.ед. определяют нарушения средней тяжести, от 3,0 до 5,99 пф.ед. - тяжелые нарушения и от 0 до 2,99 пф.ед. - микроциркуляторный стаз тонкой кишки.
Клинический пример 1.
Больной Б. 67 лет, поступил в клинику через 8 часов от начала заболевания с жалобами на боли в животе схваткообразного характера, тошноту, двукратную рвоту пищей, общую слабость, резкое снижение аппетита. В анамнезе жизни: аппендэктомия в детском возрасте, инфаркт миокарда в возрасте 64 лет с последующим развитием постоянной формы мерцательной аритмии. При поступлении состояние больного средней тяжести, кожные покровы бледные, АД=110/65 мм рт.ст., пульс аритмичный, слабого наполнения 100 уд./мин, живот мягкий, вздут, болезненный при пальпации в правой подвздошной области, где определяются положительный симптом Щеткина, при обзорной рентгенографии органов брюшной полости множественные тонкокишечные уровни жидкости. Кожный датчик лазерного анализатора кровотока прикладывали к точке Гуань-Юань, проводили лазерную доплеровскую флоуметрию, средний арифметический показатель микроциркуляции (М) равен М=2,6 пф.ед., что соответствует микроциркуляторному стазу тонкой кишки. Учитывая клинические данные, данные объективных методов обследования, а также исследования микроциркуляции методом лазерной доплеровской флуометрии, у больного был поставлен диагноз мезентериальный тромбоз, гангрена тонкой кишки. Под эндотрахеальным наркозом выполнена лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости выявлено, что тонкая кишка на протяжении 40 см и на расстоянии 30 см от илеоцекального перехода черного цвета, с фибринозными наложениями и тусклой серозой, пульсация сосудов ее брыжейки не определяется. Показатели микроциркуляции М на ее противобрыжечном крае 1,25 пф.ед. Выполнена резекция тонкой кишки, в пределах здоровых тканей, илеотрансверзостомия, раздельная назоэнтеральная и назогастральная интубация, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде на первые (М=8,32 пф.ед.) и вторые сутки (М=9,32 пф.ед.) показатели микроциркуляции в точке Гуань-Юань были нормальными, однако на третьи сутки показатели микроциркуляции резко снизились до М=3,45 пф.ед. Это совпало с ухудшением состояния больного, повышением температуры его тела до 37,9°С, вздутием живота, с резкой болезненностью во всех отделах, появлением признаков пареза кишечника и перитонеальных симптомов во всех отделах. Больной после предоперационной подготовки был взят на релапаротомию, где выявлена микронесостоятельность илеотрансверзоанастомоза с распространенным перитонитом. Выполнена резекция илеотрансверзоанастомоза, повторная илеотрансверзостомия, санация и дренирование брюшной полости. В последующем больной перенес еще одну программную санацию брюшной полости, послеоперационный период протекал без осложнений и на девятнадцатые сутки после первой операции больной был выписан в удовлетворительном состоянии. Таким образом, наш метод исследования позволил в комплексе с данными физикальных и объективных методов исследования поставить диагноз и вовремя распознать угрожающее жизни осложнение, а также правильно подобрать консервативную терапию в послеоперационном периоде.
Клинический пример 2.
Больная И. 71 года, поступила в клинику через 3 суток от начала заболевания с жалобами на схваткообразные боли в животе, отсутствие отхождения стула и газов, тошноту, рвоту пищей и желчью. При обследовании состояние средней тяжести, АД=110/70 мм рт.ст., живот ассиметричен, вздут, болезненный по ходу ободочной кишки, определяется шум плеска, в анализах крови гемоглобин до 90 г/л, при рентгенографии органов брюшной полости толстокишечные уровни жидкости. У больной клиническая картина обтурационной толстокишечной непроходимости. После предоперационной подготовки больной показано оперативное лечение. Для определения ее времени и оптимального состава и дозировки использующихся при ней лекарственных веществ необходимо оценить состояние микроциркуляции кишечника. Кожный датчик лазерного анализатора кровотока прикладывали к точке Гуань-Юань, проводили лазерную доплеровскую флоуметрию, средний арифметический показатель микроциркуляции (М) равен 4,5 пф.ед., что соответствует тяжелым микроциркуляторным нарушениям. Благодаря этим данным удалось подобрать оптимальный состав инфузионной терапии с применением препаратов, улучшающих микроциркуляцию, время предоперационной подготовки составило 2 часа, после чего больная была оперирована. Выполнена операция типа Гартмана с выведением одноствольной сигмостомы по поводу рака нижней трети сигмовидной кишки T3NxMx, осложненного острой толстокишечной непроходимостью. После операции больная была экстубирована на операционном столе, трое суток находилась в послеоперационной палате. Послеоперационный период протекал без осложнений, на 12 сутки выписана в удовлетворительном состоянии с функционирующей сигмостомой под наблюдение онкологом по месту жительства. Применение нашего метода определения микроциркуляции позволило провести адекватную предоперационную подготовку с учетом микроциркуляции тонкой кишки, тем самым уменьшив операционную травму, что определило благоприятный исход у больной острой кишечной непроходимостью.
Клинический пример 3.
Больной П. 41 года, поступил в экстренном порядке через 2 суток от начала заболевания с клинической картиной распространенного перитонита. Больной в экстренном порядке оперирован, на операции острый гангренозно-перфоративный аппендицит, вторичный фибринозно-гнойный распространенный перитонит. Выполнена аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости, раздельная назогастральная и назоэнтеральная интубация. На третьи сутки послеоперационного периода у больного вздулся живот, сброс по зондам составил до 900 мл кишечного содержимого, по дренажу из брюшной полости до 50,0 мл серозной жидкости. При обзорной рентгенографии брюшной полости тонкокишечные уровни жидкости, при УЗИ перерастянутые петли кишечника, свободной жидкости в брюшной полости не определялось. Для определения дальнейшей тактики лечения у больного необходимы были сведения о состоянии микроциркуляции в тонкой кишке. Кожный датчик лазерного анализатора кровотока прикладывали к точке Гуань-Юань, проводили лазерную доплеровскую флоуметрию, средний арифметический показатель микроциркуляции (М) равен 7,6 пф.ед., что соответствует нарушениям микроциркуляции средней тяжести. Клиническая ситуация расценена как послеоперационный парез кишечника, в схему лечения добавлены препараты, улучшающие микроциркуляцию. На 4 сутки послеоперационного периода состояние больного значительно улучшилось: живот опал, сброс по зондам уменьшился до 180 мл кишечного содержимого, появились перистальтические шумы, был двукратный жидкий стул. При обзорной рентгенографии уровней жидкости не определялось - зонды удалены. Послеоперационный период протекал без осложнений, больной выписан в удовлетворительном состоянии на 14 сутки под наблюдение хирургом по месту жительства. Своевременное применение нашего метода позволило правильно оценить состояние больного и принять верное решение о дальнейшей тактике его лечения, что благоприятно отразилось на исходе заболевания.
Клинический пример 4.
Больной Н. 24 лет, доставлен в клинику через 18 часов от начала заболевания в тяжелом состоянии, минуя приемное отделение, госпитализирован в отделение общей реанимации. При осмотре сознание сопорозное, АД=80/60 мм рт.ст., пульс 110 уд/мин, реагирует на пальпацию живота, при которой отмечается его напряжение и болезненность во всех отделах. Перистальтика активная, выслушивается во всех отделах живота. В анализах лейкоциты 8,7 тыс, в моче глюкоза положительная, определяются кетоновые тела. Учитывая тяжесть состояния, обусловленную гипотонией, применить какие-либо инвазивные методы диагностики больному не представлялось возможным. Кожный датчик лазерного анализатора кровотока прикладывали к точке Гуань-Юань, проводили лазерную доплеровскую флоуметрию, средний арифметический показатель микроциркуляции (М) равен 10,3 пф.ед., что соответствует норме. При дальнейшем обследовании установлено, что у больного глюкоза крови 21,6 ммоль/л, проводилась интенсивная терапия с применением сахароснижающих препаратов, на фоне которой положительная динамика: состояние больного улучшилось, боли в животе прошли. При дальнейшем обследовании установлено, что у больного впервые выявленный сахарный диабет I типа, гипергликемическая кома, а боли в животе были обусловлены явлениями псевдоперитонизма. Таким образом, исследование по нашей методике помогло в правильной постановке диагноза и своевременному началу патогенетического лечения.