Эффективность медицинских технологий, применяемых для больных с диабетической ретинопатией

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Дедов И.И., Александров А.А. Сахарный диабет и ишемическая болезнь сердца: необходимость совместных действий // Ишемическая болезнь сердца. - М.: 2002. - С.1-5.

2 Александров А,А. Сахарный диабет: болезнь «взрывающихся бляшек // Consilium medicum. - 2001. - T.l, №10. - С. 464 - 465.

3 Аметов А.С., Демидова Т.Ю. Принципы терапии сахарного диабета 2 типа в сочетании с артериальной гипертонией: Учебное руководство. - М.: 2001. - С. 14-15.

4 Аронов Д.М. Лечение и профилактика атеросклероза. - М.: Триада - X, 2000. - С. 11-12.

5 Балаболкин М.И., Дедов И.И., Гончаров Н.П. и др. Динамика ключевых медиаторов инсулинорезистентности у больных сахарным диабетом 2 типа при применении метформина (Формин Плива) // Сахарный диабет. - 2004. - №4. - С. 56-61.

6 Аметов А.С., Демидова Т.Ю. Принципы терапии сахарного диабета 2 типа в сочетании с артериальной гипертонией: Учебное руководство. - М.: 2001. - С.38 39.

7 Аметов А.С., Демидова Т.Ю. Дислипидемии при сахарном диабете 2 типа: Методическое пособие. - М.: 2001. - С. 4-15.

М.О. Барменбаева, А.Ж. Есиркепова

ЕМХАНАЛЫЦ ЖАГДАЙДАГЫ ЦАНТ ДИАБЕТ 2 ТИПТ1 НАУЦАСТАРДА ЛИПИД АЛМАСУЫНЬЩ Б¥ЗЫЛУЫ

ТYЙiн: Кант диабет (КД) журек ;антамыр ауруларыныц непзп даму факторларына жатады. КД мен 90% нау;астар семiздiкпен, 66% ;осымша артериальдi гипертензиямен жэне 70%-дислипидемиямен зардап шегедь Тек шамамен 10% КД зардап шегетщ нау;астар дурыс ;ан ;ысымын, кeмiрсу жэне май алмасуын ;амтамасыз етуге ;абыетть КД нау;астардын уш тен ею бвлiгi журек-тамыр ауруларыныц ас;ынуынац ;айтыс болады. КД нау;астардын ец жиi влiм себебi созылмалы журек жетiспеушiлiгi болып табылады, инсульт жэне инфаркт миокард 1,8 есе еау салдарына байланысты. Кан ;ысымы мен квмiрсу ба;ылау мен ;атар, гиперлипидемия жэне дислипидемиямен KYресiу ете мацызды болып табылады. ТYЙiндi сездер: гиперхолестериемия, ;ант диабетi, ЛПЖТ,ЛПТТ, триглициридтер.

M.O. Barmenbaeyva, A.Zh. Yessirkepova

VIOLATIONS OF LIPID EXCHANGE FOR PATIENTS SACCHARINE DIABETES 2 TYPES IN AMBULATORY TERMS

Resume: Diabetes mellitus (CD) is one of the major risk factors for cardiovascular disease (CVD). 90% of patients with type 2 diabetes are obese, 66% have concomitant arterial hypertension and 70% dyslipidemia. Only about 10% of patients with diabetes are able to provide adequate control of blood pressure, carbohydrate and lipid metabolism. Two thirds of patients with diabetes die from cardiovascular complications. Moreover, despite the well-established notions, the prevailing cause of death of patients with diabetes mellitus (DM) is chronic heart failure, which is 1.8 times more than deaths from stroke and myocardial infarction. The fight against hyperlipidemia and dyslipidemia is no less important than the control of blood glucose and blood pressure. Keywords: hypercholesterolemia, diabetes mellitus, low density lipoprteids, triglycerides.

УДК 614.2

Н.О. Бейсембинова, А.В. Балмуханова, Л.К. Кошербаева

Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова

ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ БОЛЬНЫХ С ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИЕЙ

На протяжении многих лет лазерная фотокоагуляция сетчатки глаза являлась единственным золотым стандартом для лечения и сохранения зрения при диабетической ретинопатии. В настоящее время данный вид лечения используется на стадии пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР). Однако были достигнуты успехи в новых методах лазерной фотокоагуляции и в ее сочетанном использовании с инъекционными препаратами (анти-VEGF) или стероидами, которые широко применяются в казахстанских офтальмологических центрах. Повсеместное применение перечисленных новых технологий и стремительный рост показателей распространенности ДР обусловливает актуальность проведения качественной оценки клинической и экономической эффективности этих методов, при этом, принимая во внимание правильную предварительную диагностику диабетической ретинопатии, побочные эффекты, долгосрочность и рентабельность эффекта технологий.

Ключевые слова: диабетическая ретинопатия, лазеркоагуляция сетчатки глаза, интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза, оценка медицинских технологий

Актуальность. С начала этого десятилетия мировые лидеры взяли на себя обязательство сократить бремя диабета как одну из четырех приоритетных неинфекционных болезней (НИЗ). Повышенный уровень глюкозы в крови, общий эффект неконтролируемого диабета, со временем может привести к серьезному повреждению сердца, кровеносных сосудов, глаз, почек и нервов. В 2014 году насчитывалось около 422 млн. человек (8,5% от мирового взрослого населения), живущих с диабетом; по сравнению с 108

миллионами в 1980 году [1]. В настоящее время Юго-Восточная Азия и Западная часть Тихого океана составляют более половины взрослых людей с диабетом во всем мире. Только Китай, Индия, Индонезия и Бангладеш составляют 45% глобального бремени[2]. Тем не менее, самая высокая распространенность диабета наблюдается в Восточном Средиземноморье, где страдает около 14% населения [1]. Усилия по сокращению распространенности диабета или более эффективному управлению его последствиями для

здоровья еще больше подорваны тем фактом, что в настоящее время около 50% людей с диабетом не диагностируются [2].

Согласно подсчетам Института показателей и оценки здоровья (IHME) на 2016 год, диабет входит в список топ 10 бремени болезней Казахстана. Так, например, начиная с 1990 года, бремя болезней от диабета составляло 1152, 18 смертей на 100 000 населения, а в 2016 составляет 1280, 82 смертей на 100000 населения, увеличившись на 11, 17% [3]. Согласно подсчетам Международной диабетической федерации за 2015 год распространенность СД в Казахстане составила 717 500 человек [4].

Диабетическая ретинопатия является основной причиной предотвратимой потери зрения у людей среднего и пожилого возраста во всем мире и возникает в результате долгосрочного накопленного повреждения мелких кровеносных сосудов сетчатки [5, 6, 7]. В 2010 году диабетическая ретинопатия привела к 1,9% от умеренного или сильного нарушений зрения и 2,6% слепоты во всем мире [8]. Исследования показывают, что распространенность любой ретинопатии у лиц с диабетом составляет 35%, тогда как пролиферативная ретинопатия (ПДР) составляет 7%. Тем не менее, показатели ретинопатии выше среди людей с диабетом типа 1; людей с более продолжительным диабетом; кавказского населения; и, возможно, среди людей с более низким социально-экономическим статусом [9]. Примерно у 1 из 3 человек, живущих с диабетом, есть некоторая степень ДР, а у 1 из 10 будет развиваться угрожающая форма заболевания [10]. Национальный регистр больных с СД отмечает ежегодный рост числа больных с СД, что как следствие неизбежно ведет к увеличению частоты ДР. Так в структуре инвалидности по зрению в РК, диабетическая ретинопатия стоит на 4 месте после катаракты, глаукомы и травм органа зрения [11]. Раннее выявление и быстрое лечение позволяют предотвращать нарушения зрения, связанные с диабетом. Пациенты с диабетом требуют регулярного наблюдения с врачами первичной медико-санитарной помощи для оптимизации их гликемического, артериального давления и контроля липидов, чтобы предотвратить развитие и прогрессирование ДР и других осложнений, связанных с диабетом. Другие факторы риска ДР включают высокий индекс массы тела, половое созревание и беременность, а также операцию по удалению катаракты. Несмотря на разработанные клинические стандарты для выявления и доступности эффективных методов лечения ДР, согласно ВОЗ 30% пациентов с высоким риском диабета, никогда не проводили ретинального обследования, и менее 40% лиц с высоким риском потери зрения получали лечения. ВОЗ отмечает, что своевременное и соответствующее лечение может уменьшить риск наступления слепоты или умеренной потери зрения от ДР на 90% [12]. В своей глобальной инициативе «Vision 2020: the right to sight", ВОЗ призывает все страны и сообщества адаптировать свою культурно, политически и социально-экономически соответствующую политику, которая будет направлена на устранение предотвратимой слепоты к 2020 году, включая эффективное просвещение пациентов, диагностику, выявление и управление ДР [13]. Исследования Казахского Научно-Исследовательского Института Глазных Болезней (КазНИИ ГБ) РК также отмечают необходимость раннего выявления ДР, что позволит своевременно назначить соответствующее лечение и даст положительный экономический эффект по затратам на офтальмологические услуги государства. Поэтому, КазНИИ ГБ РК разработали ряд мероприятий по организации системы динамического контроля за состоянием больных с ДР, включая внедрение скрининга на ДР в целевой группе (целевая группа - все больные СД) [14]. Диабет и его осложнения приводят к существенным экономическим потерям для людей с диабетом и их семьям, а также для систем здравоохранения и национальных экономик посредством прямых медицинских расходов, потери работы и заработной платы. В то время как основными драйверами затрат являются больничная и

амбулаторная помощь, фактором, способствующим росту, является увеличение стоимости аналоговых инсулинов, которые все чаще предписываются, несмотря на отсутствие доказательств того, что они обеспечивают значительные преимущества. Диабет налагает большое экономическое бремя на глобальную систему здравоохранения и более широкую глобальную экономику. Это бремя можно измерить за счет прямых медицинских расходов, косвенных затрат, связанных с потерей производительности, преждевременной смертностью и негативным воздействием диабета на валовой внутренний продукт (ВВП) стран[1]. Следовательно данная проблема обеспечивает высокую актуальность научного изучения медико-экономической эффективности технологий здравоохранения применяемых для пациентов с диабетической ретинопатией.

За последние 10 лет казахстанские офтальмологические центры применяют несколько методов лечения прогрессирующей ДР: лазеркоагуляция сетчатки глаза (ЛКСГ), интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза (ИВВИА)/ стероидов и комбинация ИВВИА с ЛКСГ. Несмотря на высокую стоимость последнего нового вида лечения, многие исследования отмечают его эффективность уменьшение побочных эффектов по сравнению с традиционной лазеркоагуляцией сетчатки глаза[15-19].

Исследование по раннему лечению диабетической ретинопатии (ETDRS), опубликованное в 1991 году, было единственным испытанием, предназначенным для определения наилучшего времени для начала проведения лазеркоагуляции сетчатки глаза (ЛКСГ). Данное исследование (ETDRS) является самым цитируемым из исследований по эффективному лечению ДР так как является самым первым, масштабным, американским исследованием по раннему лечению диабетической ретинопатии. По результатам данного исследования, лазерное лечение диабетической ретинопатии было признано самым эффективным и согласно ВОЗ стало «Золотым мировым стандартом» лечения ДР [20, 21]. Первичной целью данного исследования было оценить клиническую эффективность и экономическую эффективность ЛКСГ, которая была проведена на стадии непролиферативного развития диабетической ретинопатии (НПДР) (ранняя стадия ДР) по сравнению с отсрочкой ЛКСГ до достижения стадии ПДР высокого риска. Лазерная коагуляция сетчатки глаза сохраняет зрение при диабетической ретинопатии, но в настоящее время используется на стадии пролиферативной диабетической ретинопатии.

В исследовании был рандомизирован один глаз у 3711 пациентов с легкой до тяжелой степени не пролиферативной диабетической ретинопатии или препролиферативной диабетической ретинопатиии для ранней лазерокоагуляции сетчатки глаза, а другой глаз оставляли для отсрочки от ЛКСГ до развития ПДР высокого риска. Риск ухудшения зрения через 5 лет для глаз, прошедшим ЛКСГ на непролиферативной или препролиферативной диабетической ретинопатиии, по сравнению с глазами с отсрочкой ЛКСГ, был снижен на 23% (относительный риск 0,77, 99% доверительный интервал 0,56 до 1,06) [22]. Тем не менее, исследование ETDRS не представило результаты отдельно для непролиферативной и препролиферативной стадиях диабетической ретинопатиии. При экономическом моделировании основные данные этого исследования показали, что ранняя ЛКСГ может быть более эффективной и менее дорогостоящей, чем отсроченная ЛКСГ. Однако были выявлены существенные неопределенности результатов этого исследования, такие как побочные явления, связанные с лазерным лечением: снижение зрения, цветовой и контрастной чувствительности, сужение полей зрения. Они должны быть сбалансированы с любыми преимуществами лазеркоагуляции сетчатки глаза ранних стадий ДР, где риски наступления слепоты ниже[23].

Лазеркоагуляция сетчатки глаза при диабетической ретинопатии.

На сегодняшний день разработаны новые методы лазерной коагуляции сетчатки глаза [24-28]. Поэтому, если исследования подтверждают эффективность ЛКСГ на стадии НПДР, вопрос заключается в том, какая форма лазерного лечения должна использоваться. Во-вторых, были достигнуты успехи в лечении инъекционными стероидами и препаратами анти сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), которые используются в сочетании с лазерным лечением для снижения побочных эффектов ЛКГС.

Следует отметить, что выборка многих исследований по изучению эффективности ЛКСГ очень небольшая (в среднем 40-100) и варьирует в зависимости от продолжительности исследования, которая также в большинстве из них длится до 6-12 месяцев [25, 29-38]. Также, следует отметить, что многие из этих исследований включают пациентов на стадии ПДР, и меньшинство из них пациентов с НПДР. Проведено много исследований по лечению ДР, однако которые являются нерандомизированными [19, 39-47]. Исследования показали, что современные методы лазерной фотокоагуляции эффективны и более безопасны, однако все же нельзя сказать, что они более эффективны, чем старый стандартный метод панретинальной лазеркоагуляции. Например, Chappelow (2012), Zucchiatti (2009), Velez-Montoya (2010) сравнили многоточечную ЛКСГ с аргоновой ЛКСГ. Было представлено, что многоточечная лазеркоагуляция имеет такие преимущества, как уменьшение боли и более быстрое лечение, что делает лечение менее обременительным для пациентов. Боль относится в основном к мощности и длительности используемого лазера, и поскольку современные лазерные технологии используют более короткие лазерные импульсы, с меньшей интенсивностью, что делает процедуру менее болезненной. Менее интенсивный и легкий ЛКСГ может быть менее эффективным чем обычный ЛКСГ, но вызывает меньше побочных эффектов [40, 47, 48]. Также, РКИ, сравнивающие применение ЛКСГ в более "легкой" форме (менее интенсивные ожоги) с обычными методами ЛКСГ (более интенсивные ожоги), показали незначительное различие в эффективности, но вызывали меньше побочных эффектов [33, 34, 49]. Также японское исследование предположило, что селективная лазерная терапия, которая нацелена только на ишемические области, является наиболее эффективной [31].

Однако данные о частоте возникновения побочных явлений сообщаемые от всех разных исследований, применяющих различные типы и методы применения лазеров, при различных уровнях тяжести ДР - противоречивы. Наиболее значительным побочным эффектом в исследованиях по ЛКСГ был макулярный отек (МО), который может вызвать ухудшение зрения, но, как правило, носит временный характер. Панретинальная фотокоагуляция разрушает ткань сетчатки, что приводит к появлению побочных симптомов из-за потери функции сожженных областей, включая периферические дефекты визуального поля, снижение ночного видения, снижение цветового зрения и снижение контрастной чувствительности. Исследование Fong. (2007) отметило, что дефекты поля зрения могут возникать у 50% пациентов, в зависимости от интенсивности панретинальной фотокоагуляции и уровня диагностики [24].

Во избежание побочных эффектов ЛКСГ необходимо провести правильную диагностику на наличие МО. Так например, исследование Browning (2005) сообщает, что офтальмологи без поддержки оптической когерентной томографии (ОКТ) могут пропустить некоторые случаи МО. Browning (2005) отмечает, что после 6 недель проведения панретинальной фотокоагуляции глаз с МО на стадиях НПДР или ПДР, они в два раза чаще (18% против 9%) теряют две или более строки схемы остроты зрения, чем глаза без MO [50]. Исследование Yang et al. (2001) также сообщает, что OCT более чувствителен, чем клиническое исследование (щелевая ламповая биомикроскопия) при обнаружении

ДМО. Появление ОКТ дало возможность обнаружить и обработать МО фокальным лазером перед введением панретинальной фотокоагуляции [51]. Lee et al. (2010) также отметили, что в последнее десятилетие ОКТ стал намного более доступным и является более чувствительным, чем клинический осмотр для обнаружения ДМО, особенно когда толщина макулы составляет 201-300 мкм [44]. Исследование Fong et al. (2007) заключил, что ухудшение зрения и МО в последние десятилетия практики ЛКСГ, а именно по результатам исследования ETDRS, возможно были спровоцированы из-за недиагностированного и ранее уже существовавшего МО. Рекомендациями было лечить МО либо одновременно, либо перед панретинальной лазеркоагуляции сетчатки. Во избежание риска возникновения МО, панретинальная ЛКГС обычно назначается в течение двух-четырех сеансов, паралелльно решая проблему усталости пациентов от длительной процедуры, когда нужно обрабатывать каждое пятно сетчатки глаза. Lee et al. (2010) в своем исследовании сообщил о небольшом увеличении толщины макулы после панретинальной ЛКГС, но без снижения остроты зрения, которое они приписывают предварительной диагностике MO с помощью ОКТ, и практики панретинальной ЛКГС раз в две недели, сократив общее количество пятен с 2000 до 1200-1600[44].

Обычно наблюдается некоторое колебание при проведении ЛКГС у пациентов с диабетом с менее выраженной ретинопатией, особенно с хорошим зрением [37, 52]. Следовательно, прежде чем выбрать правильное время и метод для проведения панретинальной ЛКГС, необходимо тщательно изучить возможные побочные эффекты, осведомив об этом пациентов. В руководстве по диабетической ретинопатии Королевского колледжа офтальмологов (The Royal College of Ophthalmologists. Guidelines for Diabetic Retinopathy) отмечается, что панретинальная ЛКГС может вызвать временное ухудшение или развитие МО и что пациенты должны быть предупреждены об этом, а также о возможности субгиалоидного кровоизлияния в стекловидное тело[53]. Не стоит забывать и об оптимальной частоте наблюдения, которая будет прослеживать такие факторы риска, как гликемический контроль, АД и функция почек. Такие факторы могут также повлиять на решение о том, когда следует администрировать ЛКСГ.

Препараты анти-VEGFs или стероиды в сочетании с ЛКСГ.

Также в клиническую практику лечения ДР в комбинации с ЛКГС были введены методы интравитреального введения ингибиторов фактора роста эндотелия сосудов (анти-VEGF) или стероидов. Были проведены исследования, которые сравнивали эффективность ИВВИА или стероидов, используемых в сочетании с ЛКСГ у пациентов с НПДР или ПДР, где основным интересом было снижение побочных эффектов, в частности ЛКСГ-ассоциированной МО [15- 18, 54-61].

В основном исследования использовали такие анти-VEGFs препараты (препараты блокирующие сосудистый эндотелиальный фактор роста (vascular endothelial growth factor — VEGF)) как афлиберцепт, ранибизумаб или бевацизумаб, или стероид триамцинолона. Выборка большинства исследований также включала небольшое число пациентов, а продолжительность наблюдений была короткой, потому что макулярный отек возникает вскоре после проведения ЛКСГ. Следовательно, для анти-VEGF-препаратов доказательство было достаточно последовательным - одна инъекция, назначенная перед стандартным ЛКСГ, снижает риск ЛКСГ-индуцированной МО [18]. В исследовании (Ernst 2012), которое сравнивало отдельное применение препарата бевацизумаб от ЛКСГ, было установлено, что препарат может быть немного эффективнее чем ЛКСГ, но в течение первого года потребуется пять-шесть инъекций по сравнению с двумя лазерными сеансами и, вероятно, больше в последующие годы, поскольку эффект препаратов анти-VEGF является временным [15, 54-57]. Большинство исследований по

интравитреальному введению стероида (триамцинолона) в сочетании с ЛКГС сообщают об улучшении зрения и уменьшения толщины макулы у пациентов с умеренной ПДР, но ценой некоторых побочных явлений как повышенное ВГД и развитие катаракты [55, 58- 61]. Однако авторы исследования Mirshahi (2008) пришли к выводу, что их исследование не показало пользы для зрения от комбинации стероидов с лазерной фотокоагуляцией [57]. В целом, адъювантная анти-VEGF или терапия триамцинолоном уменьшала побочные явления ЛКСГ. Однако многие исследования согласились, что для подтверждения таких утверждений необходимо дополнительно протестировать в более крупном рандомизированном исследовании с более длительным наблюдением [15, 19, 55- 56, 58, 60- 61].

Однако, несмотря на то, что доказательная база была сильной, так как большинство этих исследований - это РКИ, были ограничения - это их небольшие размеры и короткий период наблюдения, что не может доказывать их долгосрочный эффект. Также необходимы дополнительные данные о ценности анти-VEGF-терапии для разных форм МО, таких как фовеальный или диффузный. Возникает много и других дополнительных невыясненных вопросов и ограничений. Так, например, профилактическое применение анти- VEGF препаратов будет означать, что многие пациенты будут получать лечение без необходимости, следовательно, ведут к лишним финансовым затратам. А лечение только тех, у кого развилась МО, может оказаться неэффективным с точки зрения затрат, тем более если оно временное и без долгосрочных последствий. Интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза. Фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) играет ключевую роль в развитии как пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР), так и диабетического отека макулы (ДМО). В последние годы агенты anti-VEGF появились как новые подходы к лечению этих разрушительных диабетических осложнений [62]. Хотя необходимо проведения исследования III фазы в диабетической популяции, в настоящее время в клинической практике уже применяется терапия анти-VEGF. Интравитреальная инъекция является эффективным средством доставки препаратов anti-VEGF в сетчатку глаза. Однако это инвазивная процедура, связанная с потенциально серьезными осложнениями, такими как эндофтальмит или отслойка сетчатки, является критичным для пациентов, которым требуется последовательное лечение в течение многих лет. Кроме того, введенные в стекловидное тело, анти-VEGF-препараты могут перейти в системный кровоток, что потенциально может привести к гипертонии, протеинурии, увеличению сердечно-сосудистых событий и нарушению заживления ран [63].

В целом, есть доказательства, свидетельствующие о том, что анти-VEGF-препараты обеспечивают преимущества по сравнению с другими терапевтическими вариантами для ДМО. Это подтверждается систематическими обзорами, опубликованными в Кокрановской библиотеке, и аналогичным обзором, подготовленным Американской академией офтальмологии [62]. Следовательно можно сделать вывод, что анти-VEGF-фармакотерапия, получаемая интравитреальной инъекцией, достаточно безопасна и эффективна при лечении ДМО. Королевский колледж Офтальмологов в Англии в опубликованных рекомендациях по диабетической ретинопатии подтверждает, что «инъекции анти-VEGF считаются новым золотым стандартом лечения для глаз с макулярным отеком включающий центр макулы и снижение зрения» [64, 65]. На данный момент новые исследования должны теперь сравнить эти препараты и схемы лечения, чтобы помочь уточнить клинические пути лечения.

В настоящее время из всех доступных препаратов anti-VEGF это ранибизумаб и бевацизумаб, афлиберцепт в Казахстане официально применяется только афлиберцепт (Еу1еа). Согласно многих РКИ исследований афлиберцепт имеет преимущество над ранибизумабом и бевацизумабом в лечении ДМО в течение одного года, однако данное преимущество не исследовано в долгосрочном режиме. Следовательно, существует потребность в дополнительных доказательствах в отношении долгосрочных (более двух лет), сравнительных эффектов этих агентов анти-VEGF. Однако результаты данных РКИ исследований могут быть не применимы в реальной практике, когда люди, нуждающиеся в антиангиогенном лечении, часто подвергаются недостаточному контролю лечения [66]. Заключение. Несмотря на то, что проведено немалое количество исследований, изучающих эффективность той или иной медицинской технологии по ДР, а именно, по относительной эффективности и безопасности новых и обычных лазерных методов лечения ДР, или по эффективности анти-VEGF-препаратов и инъекционных стероидов в сочетании с ЛКГС, все они несколько ограничены небольшими размерами выборки, короткой продолжительностью и рандомизацией исследуемых групп. К тому же, некоторые исследования показали, что эффективность по показателям остроты зрения у одной технологии как ИВВИА с течением времени падает, когда у другой технологии лечения, как ЛКГС, требует детальной диагностики и индивидуально подобранной терапии, во избежание побочных эффектов и необходимого дополнительного времени для заживления и улучшения зрения.

До сих пор, нет убедительных доказательств того, что современные методы ЛКГС более эффективны, чем аргоновый лазер, используемый в ETDRS. Однако, многие исследования однозначны в том, что они вызывают меньше побочных эффектов. Использование в комбинации анти-VEGF или стероидных препаратов может дополнительно уменьшить побочные эффекты ЛКСГ, возможно, при использовании более "легкого" метода лазеркоагуляции и меньшего количества ожогов. Анти-VEGF-терапию можно также использовать более длительное время для снижения прогрессирования ретинопатии, но за счет нескольких инъекций. Значимость такого применения также еще не выяснена и требует продолжительного времени наблюдения. К тому же, адьювантная терапия с применением различных анти VEGF-препаратов является дорогостоящей по сравнению с ЛКСГ, следовательно, необходимо провести более подробный и точный анализ выгод и затрат лечения принимая во внимание побочные явления, факторы риска и долгосрочность безрецидивного периода лечения.

С ростом заболеваемости и распространенности диабета и диабетической ретинопатии, системы общественного здравоохранения как в развивающихся, так и в развитых странах будут сталкиваться с увеличением расходов на внедрение и поддержание программы скрининга ДР для людей с диабетом. Чтобы уменьшить статистику случаев потери зрения из-за воздействия ДР важно, чтобы все заинтересованные стороны продолжали искать инновационные экономически эффективные способы лечения и профилактики диабета и диабетической ретинопатии. Необходимы более продолжительные по сроку наблюдения исследования, которые будут на протяжении нескольких лет собирать данные о прогрессии (и регрессии) лечения ДР людей при всех стадиях ретинопатии. Это является проблематичным и затратным, однако следует понимать, что со временем лечение и результаты могут измениться.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 WHO/ Global report on diabetes, 2016. //WHO Press: Geneva, Switzerland. URL: https://www.who.int/diabetes/global-report/епДДата обращения 26.08.18)

2 Международная диабетическая федерация. Онлаин-версия Атласа Диабета IDF // Шестое издание, 2013. ISBN: 2-930229-85-3 URL: http://www.diabetesatlas.org.

3 Институт показателей и оценки здоровья

4 Международная диабетическая федерация // Седьмое издание, 2015. Онлаин-версия Атласа Диабета IDF: www.diabetesatlas.org. ISBN: 978-2-930229-81-2

5 World Health Organization (WHO) // Информационный сайт по диабету URL: http://www.who.int/diabetes/action_online/basics/ru/index3.html (Дата обращения: 10.09.2018).

6 Ting D, Cheung G and Wong T. Diabetic retinopathy: global prevalence, major risk factors, screening practices and public health challenges: A Review // Clinical and Experimental Ophthalmology. - 2016. - №44. - Р. 260-277.

7 Lee R, Wong TY, Sabanayagam C. Epidemiology of diabetic retinopathy, diabetic macular edema and related vision loss // Eye Vis (Lond).

- 2015. - №2. - Р. 17-24.

8 Bourne et al. Causes of Vision Loss Worldwide, 1990-2010: A systematic analysis // Lancet GH. - 2013. - №1(6). - Р. 339-349.

9 Zheng et al. The Worldwide Epidemic of Retinopathy // Indian J Opthalmol. - 2012. - №60(5). - Р. 428-435.

10 Yau J.W., Rogers SL et al., Global prevalence and major risk factors of diabetic retinopathy // Diabetes Care. - 2012. - №35(3). - Р. 556564

11 Степанова И.С. Инвалидность вследствие диабетическои ретинопатии // Вестник Южно-Казахстанскои медицинскои академии. - 2008. - №1(38). - С. 16-18.

12 World Health Organization (WHO). 2005. Prevention of Blindness from Diabetes Mellitus: Report of a WHO Consultation // WHO Press: Geneva, Switzerland. URL: https://www.who.int/diabetes/publications/prevention_diabetes2006/en/ (Дата обращения: 13.09.2018).

13 World Health Organization (WHO). 2006. Global Initiative For Elimination Of Avoidable Blindness: Vision 2020: The Right To Sight. //WHO Press: Geneva, Switzerland. URL: https://www.who.int/blindness/Vision2020_report.pdf (Дата обращения: 10.09.2018).

14 Организация Офтальмологическои Помощи // Цазак;стан Офтальмологиялык; журналы. - 2014. - №3-4(46). - С. 7-14.

15 Cho W.B., Moon J.W., and Kim H.C. Intravitreal triamcinolone and bevacizumab as adjunctive treatments to panretinal photocoagulation in diabetic retinopathy. // Br J Ophthalmol. - 2010. - №94. - Р. 858-863.

16 Filho J.A.R., Messias A., Almeida F.P.P., Ribeiro J.A.S , Costa R.A., and Scott I.U. et al. Panretinal photocoagulation (PRP) versus PRP plus intravitreal ranibizumab for high-risk proliferative diabetic retinopathy // Acta Ophthalmol. - 2011. - №89. - Р. 567-572.

17 Lucena C.R , Ramos Filho J.A., Messias A.M., da Silva J.A., de Almeida F.P., and Scott I.U. et al. Panretinal photocoagulation versus intravitreal injection retreatment pain in high-risk proliferative diabetic retinopathy // Arq Bras Oftalmol. - 2013. - №76. - Р.18-20.

18 Preti R.C., Vasquez Ramirez L.M., Ribeiro Monteiro M.L., Pelayes D.E., and Takahashi W.Y. Structural and functional assessment of macula in patients with high-risk proliferative diabetic retinopathy submitted to Panretinal photocoagulation and associated intravitreal bevacizumab injections: a comparative, randomised, controlled trial // Ophthalmologica. - 2013. - №230. - Р. 1-8.

19 Mason J.O., Yunker J.J., Vail R., and McGwin G. Intravitreal bevacizumab (Avastin) prevention of panretinal photocoagulation-induced complications in patients with severe proliferative diabetic retinopathy // Retina. - 2008. - №28. - Р. 1319-1324.

20 Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) report number 1. Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study research group // Arch Ophthalmol. - 1985. - №103(12). - Р. 1796-1806.

21 Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy. Clinical application of Diabetic Retinopathy Study (DRS) findings, DRS Report Number 8.//The Diabetic Retinopathy Study Research Group // Ophthalmology. - 1981. - №88(7). - Р. 583-600.

22 Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS report number 9 // Ophthalmology. - 1991. - №98. - Р. 766-785.

23 Royle P., Mistry H., Auguste P., Shyangdan D., Freeman K., Lois N., et al. Pan-retinal photocoagulation and other forms of laser treatment and drug therapies for non-proliferative diabetic retinopathy: systematic review and economic evaluation // Health Technol Assess . -2015. - №19(51). - Р. 167-176.

24 Fong D.S., Strauber S.F., Aiello L.P., Beck R.W., and Callanan D. G. et al. Comparison of the modified early treatment diabetic retinopathy study and mild macular grid laser photocoagulation strategies for diabetic macular edema //Arch Ophthalmol. - 2007. - №125. - Р. 469480.

25 Tewari H.K., Ravindranath H.M., Kumar A., and Verma L. Diode laser scatter photocoagulation in diabetic retinopathy //Ann Ophthalmol.

- 2000. - №32. - Р. 110-112.

26 Sivaprasad S., and Dorin G. Subthreshold diode laser micropulse photocoagulation for the treatment of diabetic macular edema // Expert Rev Med Devices. - 2012. - №9. - Р. 189-197.

27 Igor Kozaka and Jeffrey K. Luttrullb. Modern retinal laser therapy // Saudi J Ophthalmol. - 2015. - №29(2). - Р. 137-146.

28 Little H.L., Zweng H.C., Jack R.L., Vassiliadis A. Techniques of argon laser photocoagulation of diabetic disk new vessels // Am J Ophthalmol. - 1976. - №82(5). - Р. 675-683.

29 Al-Hussainy S., Dodson P.M., and Gibson J.M. Pain response and follow-up of patients undergoing panretinal laser photocoagulation with reduced exposure times // Eye. - 2008. - №22. - Р. 96-99.

30 Bandello F., Brancato R., Menchini U., Virgili G., Lanzetta P., and Ferrari E. et al. Light panretinal photocoagulation (LPRP) versus classic panretinal photocoagulation (CPRP) in proliferative diabetic retinopathy // Semin Ophthalmol. - 2001. - №16. - Р. 12-18.

31 Sato Y., Kojimahara N., Kitano S., Kato S., and Ando N. et al. Multicenter randomized clinical trial of retinal photocoagulation for preproliferative diabetic retinopathy // Jpn J Ophthalmol. - 2012. - №56. - Р. 52-59.

32 Mirshahi A., Lashay A., Roozbahani M., Fard M.A., Molaie S., and Mireshghi M. et al. Pain score of patients undergoing single spot, short pulse laser versus conventional laser for diabetic retinopathy // Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. - 2013. - №251. - Р. 1103-1107.

33 Muqit M.M., Marcellino G.R., Gray J.C., McLauchlan R., Henson D.B., and Young L. B. et al. Pain responses of Pascal 20 ms multi-spot and 100 ms single-spot panretinal photocoagulation: Manchester Pascal Study, MAPASS report 2. // Br J Ophthalmol. - 2010. - №94. - Р. 1493- 1498.

34 Muraly P., Limbad P., Srinivasan K., and Ramasamy K. Single session of Pascal versus multiple sessions of conventional laser for panretinal photocoagulation in proliferative diabetic retinopathy: a comparative study // Retina. - 2011. - №31. - Р. 1359-1365.

35 Nagpal M., Marlecha S., and Nagpal K. Comparison of laser photocoagulation for diabetic retinopathy using 532-nm standard laser versus multispot pattern scan laser // Retina. - 2010. - №30. - Р. 452-458.

36 Salman A.G. Pascal laser versus conventional laser for treatment of diabetic retinopathy // Saudi J Ophthalmol. - 2011. - №25. - Р. 175179.

37 Shimura M., Yasuda K., Nakazawa T., Kano T., Ohta S., and Tamai M. Quantifying alterations of macular thickness before and after panretinal photocoagulation in patients with severe diabetic retinopathy and good vision // Ophthalmology. - 2003. - №110. - Р. 23862394.

38 Suto C., Hori S., and Kato S. Management of type 2 diabetics requiring panretinal photocoagulation and cataract surgery // J Cataract Refract Surg. - 2008. - №34. - Р. 1001-1006.

39 Brown C.D. A comparative study of panretinal photocoagulation and vitrectomy for advanced diabetic retinopathy // Mil Med. - 2003. -№168. - Р. 553-555.

40 Chappelow A.V., Tan K., Waheed N.K., and Kaiser P.K. Panretinal photocoagulation for proliferative diabetic retinopathy: pattern scan laser versus argon laser // Am J Ophthalmol. - 2012. - №153. - Р. 137-142.

41 Brucker A.J., Qin H., Antoszyk A.N., Beck R.W., and Bressler N. M. et al. Observational study of the development of diabetic macular edema following panretinal (scatter) photocoagulation given in 1 or 4 sittings // Arch Ophthalmol. - 2009. - №127. - Р. 132-140.

42 Gurelik G., Coney J.M., and Zakov Z.N. Binocular indirect panretinal laser photocoagulation for the treatment of proliferative diabetic retinopathy // Ophthalmic Surg Lasers Imaging. - 2004. - №35. - Р. 94-102.

43 Lee C.M., Olk R.J., and Akduman L. Combined modified grid and panretinal photocoagulation for diffuse diabetic macular edema and proliferative diabetic retinopathy // Ophthalmic Surg Las. - 2000. - №31. - Р. 292-300.

44 Lee S.B., Yun Y.J., Kim S.H., and Kim J.Y. Changes in macular thickness after panretinal photocoagulation in patients with severe diabetic retinopathy and no macular edema // Retina. - 2010. - №30. - Р. 756-760.

45 Luttrull J.K., Musch D.C., and Spink C.A. Subthreshold diode micropulse panretinal photocoagulation for proliferative diabetic retinopathy // Eye. - 2008. - №22. - Р. 607-612.

46 Muqit M.M.K., Marcellino G.R., Henson D.B., Young L.B., Patton N., and Charles S. J. et al. Optos-guided pattern scan laser (PASCAL)-targeted retinal photocoagulation in proliferative diabetic retinopathy // Acta Ophthalmol. - 2013. - №91. - Р. 251-258.

47 Zucchiatti I., Veritti D., Lanzetta P., and Bandello F. Efficacy and safety of PASCAL photocoagulator in the treatment of proliferative diabetic retinopathy // Invest Ophthalmol Vis Sci. - 2009. - №50. - Р. 194-195.

48 Velez-MontoyaR., Guerrero-Naranjo J.L., Gonzalez-Mijares C.C., Fromow-Guerra J., Marcellino G.R, and Quiroz-Mercado H. et al. Pattern scan laser photocoagulation: safety and complications, experience after 1301 consecutive cases // Br J Ophthalmol. - 2010. - №94. - Р. 720-724.

49 Muqit M.M.K., Young L.B., McKenzie R., John B., Marcellino G.R., and Henson D.B. et al. Pilot randomised clinical trial of Pascal TargETEd Retinal versus variable fluence PANretinal 20 ms laser in diabetic retinopathy: PETER PAN study // Br J Ophthalmol. - 2013. - №97. - Р. 220-227.

50 Browning D.J. Visual dysfunction after panretinal photocoagulation in patients with severe diabetic retinopathy and good vision // Am J Ophthalmol. - 2005. - №140. - Р. 127-128.

51 Yang C.S., Cheng C.Y., Lee F.L., Hsu W.M., and Liu J.H. Quantitative assessment of retinal thickness in diabetic patients with and without clinically significant macular edema using optical coherence tomography // Acta Ophthalmol Scand. - 2001. - №79. - Р. 266-270.

52 Shimura M., Yasuda K., Nakazawa T., and Tamai M. Visual dysfunction after panretinal photocoagulation in patients with severe diabetic retinopathy and good vision // Am J Ophthalmol. - 2005. - №140. - Р. 8-15.

53 The Royal College of Ophthalmologists // Guidelines for Diabetic Retinopathy. - 2012. - №3. - Р. 86-94.

54 Tonello M., Costa R. A., Almeida F.P., Barbosa J.C., Scott I.U., and Jorge R. Panretinal photocoagulation versus PRP plus intravitreal bevacizumab for high-risk proliferative diabetic retinopathy (IBeHi study) // Acta Ophthalmol. - 2008. - №86. - Р. 385-389.

55 Randomized trial evaluating short-term effects of intravitreal ranibizumab or triamcinolone acetonide on macular edema after focal/grid laser for diabetic macular edema in eyes also receiving panretinal photocoagulation // Retina. - 2011. - №31. - Р. 1009-1027.

56 Ernst B.J., Garcia-Aguirre G., Oliver S.C., Olson J.L., Mandava N., and Quiroz-Mercado H. Intravitreal bevacizumab versus panretinal photocoagulation for treatment-naive proliferative and severe nonproliferative diabetic retinopathy //Acta Opthalmol. - 2012. - №90. -Р. 573-574.

57 Mirshahi A., Roohipoor R., Lashay A., Mohammadi S.F., Abdoallahi A., and Faghihi H. Bevacizumab-augmented retinal laser photocoagulation in proliferative diabetic retinopathy: a randomized double-masked clinical trial // Eur J Ophthalmol. - 2008. - №18. -Р. 263-269.

58 Maia O.O., Takahashi B.S., Costa R.A., Scott I.U., and Takahashi W.Y. Combined laser and intravitreal triamcinolone for proliferative diabetic retinopathy and macular edema: one-year results of a randomized clinical trial // Am J Ophthalmol. - 2009. - №147. - Р. 291297.

59 Mirshahi A., Shenazandi H., Lashay A., Faghihi H., Alimahmoudi A., and Dianat S. Intravitreal triamcinolone as an adjunct to standard laser therapy in coexisting high-risk proliferative diabetic retinopathy and clinically significant macular edema // Retina. - 2010. - №30. - Р. 254-259.

60 Shimura M., Yasuda K., and Shiono T. Posterior sub-Tenon's capsule injection of triamcinolone acetonide prevents panretinal photocoagulation-induced visual dysfunction in patients with severe diabetic retinopathy and good vision // Ophthalmology. - 2006. -№113. - Р. 381-387.

61 Unoki N., Nishijima K., Kita M., Suzuma K., Watanabe D., and Oh H. et al. Randomised controlled trial of posterior sub-Tenon triamcinolone as adjunct to panretinal photocoagulation for treatment of diabetic retinopathy // Br J Ophthalmol. - 2009. - №93. - Р. 765-770.

62 Virgili G, Parravano M, Evans JR, Gordon I, Lucenteforte E. Anti-vascular endothelial growth factor for diabetic macular oedema: a network meta-analysis // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2018. - Issue 10. - Р. 269-278.

63 Falavarjani KG, Nguyen QD. Adverse events and complications associated with intravitreal injection of anti-VEGF agents: a review of literature // Eye (Lond). - 2013. - №27(7). - Р. 787-794.

64 S. Goyal, M. Lavalley, and M. L. Subramanian, "Meta-analysis and review on the effect of bevacizumab in diabetic macular edema,"// Graefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology. - 2011. - vol. 249, №1. - Р. 15-27.

65 Royal College of Ophthalmology, "Diabetic Retinopathy Guidelines," URL: https://www.rcophth.ac.uk/wp-content/uploads/2014/12/2013-SCI-301-FINAL-DR-GUIDELINES-DEC-2012-updated-July-2013.pdf.

66 Vikas Tah, Harry O. Orlans, Jonathan Hyer, et al., "Anti-VEGF Therapy and the Retina: An Update," // Journal of Ophthalmology. - 2015. -№7. - Р. 7-16.

Н.О. Бейсембинова, А.В. Балмуханова, Л.К. Кошербаева

С.Ж. Асфендияров атындагы К,азац ¥лттыцмедицинаyHueepcumemi

ДИАБЕТТ1К РЕТИНОПАТИЯ НАУЦАСТАРГА ЦОЛДАНЫЛАТЫН МЕДИЦИНАЛЬЩ ТЕХНОЛОГИЯЛАРДЬЩ ТИ1МД1Л1Г1

ТYЙiн: Кептеген жылдар бойы лазерлiк фотокоагуляция диабеттж ретинопатияда кврудi са;тауга арналган жалгыз алтын стандарт болды. Дегенмен, Цазак;станныц офтальмологиялы; орталы;тарында кецiнен ;олданылатын лазерлж фотокоагуляцияныц жэне инъекциялы; (анти-VEGF) немесе стероидтермен аралас ;олданудыц жаца эд^терше ;ол жеткiзiлдi. Лазерлiк фотокоагуляция жаца эд^тершде жэне инъекциялы; дэрi-дэрмектермен немесе стероидтармен ;осымша ;олданган кезiнде жетстжтер пайда болуына ;арамастан клиникалы; жэне экономикалы; тиiмдiлiгiн сапалы багалау керек, сонымен ;атар диабеттiк ретинопатияныц дурыс алгашк;ы диагностикасын, жагымсыз эсерiн, уза; мерзiмдi жэне технология эсерлердiц пайдасын назарына алу керек.

ТYЙiндi свздер: диабеттiк ретинопатия, лазерлiк фотокоагуляция, инъекциялы; дэрi-дэрмектер, медициналы; технологиялар багалау.

N.O. Beisembinova, A.V. Balmukhanova, L.K. Kosherbaeva

Asfendiyarov Kazakh National medical university

EFFECTIVENESS OF MEDICAL TECHNOLOGIES USED FOR PATIENTS WITH DIABETIC RETINOPATHY

Resume: For many years, laser photocoagulation of the retina has been the only gold standard for the treatment and preservation of vision in diabetic retinopathy. Currently, this type of treatment is used at the stage of proliferative diabetic retinopathy (PDR). However, progress has been made in new methods of laser photocoagulation and in its combined use with injectables (anti-VEGF) agents and steroids, which are widely used in Kazakhstan's ophthalmological centers. The widespread use of these new technologies and the rapid growth of the prevalence rates of diabetic retinopathy ensures the relevance of the qualitative assessment of the clinical and economic efficiency of these methods, while taking into account the correct preliminary diagnosis of diabetic retinopathy, side effects, long-term and cost-effectiveness of the technology.

Keywords: diabetic retinopathy, pan-retinal photocoagulation, intravitreal administration of inhibitors of angiogenesis, health technology assessment

УДК 616.379-008.64

А^^ Seidinova1, I.A. Ishigov1, Peyami Cinaz2, A.Zh. Abylayuly3

1Internationdl Kazakh -Turkish University named after H.A. Yassawi, Turkestan, Kazakhstan. 2Department of Endocrinology, Gazi University, Ankara, Turkey. 3 Asfendiyarov Kazakh National medical university

ASSESSMENT OF EXECUTIVE FUNCTIONS IN THE FRONTAL LOBE OF THE BRAIN AND THE PRESENCE OF DEMENTIA PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS ON A CONTINUOUS SUBCUTANEOUS INSULIN INFUSION

Background: Cognitive impairment becomes a problem in the 21st century, due to increasing background diseases leading to this problem. It should be noted that the average age of mankind increases, respectively, the executive functions of the brain among the population of the Earth is also getting older. Dementia and cognitive functions of the brain are undoubtedly relevant topics today. Diabetes mellitus is a background factor that leads to dementia and memory impairment [1].

Aim: to study the presence of impaired executive function of the frontal lobes of the brain and dementia among patients with type 2 diabetes mellitus on a continuous subcutaneous insulin infusion and multiple daily insulin injection therapy from 45 to 65 years, according to the experience of diabetes from 5 years and above.

Materials and methods: 210 patients with type 2 diabetes were studied. The main group consisted of patients with type 2 diabetes using the method of treatment as a permanent subcutaneous insulin infusion (n = 105), in the control group there were patients with type 2 diabetes on multiple insulin injection therapy (n = 105). Patients were selected from two study groups according to age: from 45 to 65 years, according to the experience of diabetes were selected from 5 years and above.

The presence of impaired executive functions of the frontal lobes of the brain and presence of dementia were determined using the clock drawing test.

Results: In our research work, the cognitive functions (executive work) of the frontal lobe of the brain and the presence of dementia in patients with type 2 diabetes (n = 210) were studied for two methods of CSII (n = 105) and MII (n = 105) from 45 up to 65 years old and with a disease duration of> 5years and above. In the present study, a clock drawing test (CDT) was used to identify dementia and cognitive impairment of the brain (executive works of the frontal lobe of the brain). The results of the comparative analysis showed that only in patients with type 2 diabetes from 45 to 50years (n = 40) there were significant differences between the compared groups on the effectiveness of treatment (x2 = 11.87, at a significance level of p <0.003) as compared with MII, which means among patients with type 2 diabetes with the method of treatment with CSII, there are less pronounced executive disorders of the frontal lobe of the brain and dementia, compared with patients with the method of treatment of MII. According to the results of the study, patients with type 2 diabetes of the first subgroup with the experience of the disease from 5 to 10 years (n = 114) had significant differences: the number of patients in whom dementia was not detected and cognitive impairments of the frontal lobe according to the PPII treatment were more, 1%), compared with the control group at MII (31.3%). Their difference was-24.8%. That is, manifestations of executive dysfunction of the frontal lobes of the brain and the presence of dementia were less susceptible to patients with the method of CSII.