Хирургия локтевого сустава. Часть 2

Хирургия локтевого сустава. Часть 2

Травматология

Максим Бессараб

Травматолог-ортопед. Врач 1-го травматологического отделения Городской клинической больницы им. Ф. И. Иноземцева (ГКБ 36). К.м.н.

Когда к нам приходят пациенты, первое, о чём мы их спрашиваем, это их жалобы. В основном, пациенты жалуются на боль. Боль в локтевом суставе обычно не локализована, то есть болит, как правило, весь локтевой сустав. Стоит отметить, что очень часто (и это касается не только локтевых, но и плечевых суставов, и кистей) у пациентов c болю конкретно в суставе, причина находится не в нём, а, зачастую, в шейном отделе позвоночника. Очень у многих людей есть определённые дегенеративные поражения шейного отдела позвоночника, и корешки, выходящие между позвонков, при этих заболеваниях, костных разрастаниях, остеофитах могут прижиматься, воспаляться, натягиваться. Сама причина получается около позвоночника или возле шейного отдела позвоночника, а пациент испытывает боль в локтевом суставе. Иногда, не разобравшись, некоторые врачи начинают лечить локтевой сустав, усиленно обследуют его, не проводя, может быть, должным образом неврологический осмотр всей конечности и шейного отдела позвоночника. Такое лечение, к сожалению, оказывается безрезультатным, пока мы не будем воздействовать конкретно на причину нашей боли.

Но, всё-таки, есть определённые закономерности. Обычно, кроме самой боли, есть некоторое типичное расположение боли в суставе. Чаще всего боль возникает в области над мыщелкой плечевой кости. Мыщелок – это часть кости, к которой, в основном, прикрепляются различные сухожилия мышц. В локтевом суставе имеется медиальный мыщелок и латеральный мыщелок. Очень часто в этих зонах образуются участки воспаления, в месте прикрепления сухожилий, и при определённых видах деятельности они, воспаления, проявляется болями. Поэтому, всё-таки, некоторые закономерности есть.

Очень часто пациенты предъявляют жалобы на определённые ограничения движения. Локтевой сустав очень подвержен тугоподвижности, контрактурам. Состояние тугоподвижности, контрактуры может быть и после травм, и в результате некоторых заболеваний. Проявляется оно обычно тем, что локтевой сустав начинает хуже сгибаться и разгибаться, чаще – разгибаться. В норме у человека конечность разгибается полностью в локтевом суставе, то есть 0 градусов разгибания. У некоторых пациентов с синдромом гипермобильности соединительной ткани сустав даже может переразгибаться, то есть будет отрицательный угол. У пациентов, обычно после травм, к сожалению, разгибание не всегда сохранено до конца, есть определённый дефицит: 10, 15, даже 20 градусов. Сгибание, как правило, можно восстановить с помощью лечебной физкультуры, хотя бывают случаи, когда страдает и сгибание.

Также в локтевом суставе есть определённые движения, которые называются «пронация» и «супинация» – вращения предплечья относительно локтевого сустава. В норме они около 90 градусов, и пронация, и супинация. После травмы и заболеваний вращательные движения предплечья могут страдать. Вообще, зачем нужно нормальное движение в локтевом суставе? Прежде всего, для двух функций: поднести еду ко рту, выпить воды, и такой важный момент, как самообслуживание – дотянуться кистью до паха. Также играет большую роль движение локтем в суставе. Соответственно, если движение страдает, то определённым образом и профессиональная деятельность пациента, и самообслуживание достаточно страдают.

Сопроводительные нарушения локтевого сустава. При осмотре пациента очень часто мы можем наблюдать отёчность в области сустава. Отёчность чаще всего бывает после травм, ушибов, переломов, последствий травм, в силу определённых воспалительных явлений в суставе, прежде всего – при системных заболеваниях.

Иногда мы отмечаем деформацию сустава. В норме локтевой сустав несколько вальгизирован, то есть повёрнут наружу. У некоторых пациентов в силу определённых заболеваний, иногда – вследствие переломов в детском возрасте, локтевой сустав может быть как вальгизирован очень сильно, так и иметь определённую варусную деформацию. Обычно причина заключается в области дистального метаэпифиза лучевой кости, после неправильно сросшихся переломов или неудачных операций могут быть определённые деформации в локтевом суставе, что достаточно хорошо бросается в глаза. Локтевой сустав достаточно хорошо можно исследовать пальпаторно, ощупывать его, так как практически дистальный метаэпифиз, в этой зоне очень мало мышц, кожа, подкожная клетчатка и уже находится кость. Поэтому мы можем многие отделы локтевого сустава очень хорошо прощупать и выявить определённую локальную болезненность или какие-то дефекты в области кости.

Также в области локтевого сустава проходят важные нервы. Чаще всего страдает локтевой лучевой нерв. Локтевой нерв проходит в вырезке, в области медиального надмыщелка. Нерв этот достаточно большой по размеру. Так как там мало мягких тканей, мы его очень хорошо можем прощупать, если, например, он из этой вырезки иногда подвывихивается и вообще даже иногда вывихивается, есть какие-то определённые тоннельные синдромы. Это такие состояния, нерв по ходу движения проходит некоторые образования – мышцы, сухожилия, и в некоторых местах при воспалении мышц и сухожилий нерв может ущемляться и раздражаться. Это проявляется обычно клинически симптоматикой в кисти. Немеют пальцы, если это локтевой нерв, то 4-й и 5-й палец, лучевой – 1-й и 2-й палец, могут быть даже ограничения движений. Такие состояния нужно диагностировать и проводить соответствующее лечение.

Стабильность сустава обеспечивают его строение, мышцы и связки

При осмотре пациента мы проверяем стабильность сустава. Локтевой сустав – достаточно стабильный сустав. По своему строению это блоковидный сустав, 50% стабильности сустава обеспечивают кости, это сложная геометрия. Дистальный метаэпифиз плечевой кости, локтевого отростка, впереди венечный отросток локтевой кости и головки лучевой кости – все эти образования обеспечивают определённую стабильность сустава.

Вокруг сустава проходят сухожилия и мышцы. Мышцы являются динамическими стабилизаторами, то есть если костная стабильность, в основном, обеспечивается в крайнем положении сустава – разгибание-сгибание, то в промежуточных состояниях стабильность сустава обеспечивают, в основном, мышцы и связки. Связки – это прочные соединительнотканные образования, очень прочные, соединяют кости друг с другом. Длина их практически не изменяется, поэтому они очень прочно соединяют кости друг с другом. При некоторых заболеваниях и травмах, при определённых видах деятельности у спортсменов связки могут растягиваться, частично разрываться. При обследовании такого пациента мы очень часто можем наблюдать нестабильность сустава, то есть сустав, по-бытовому говоря, разболтан. После травм обычно возникает так называемая наружная нестабильность, то есть разрываются связки в этой области. Как правило, если проведено адекватное лечение после травм, иммобилизация пациента, определённые физиопроцедуры и лечебная физкультура, эти связки срастаются и обычно пациенту с обычными повседневными физическими нагрузками, не спортсмен высоких достижений, функций сустава и этой сросшейся связки вполне достаточно.

Другое дело – повреждение медиальных связок, которые натягиваются между локтевой костью и медиальным надмыщелком плечевой кости. Эти связки чаще всего поражаются у спортсменов. Есть определённые виды спорта, например, метание копья, другие виды спорта, связанные с метательными нагрузками. Если разобрать физиологию броска в этих видах спорта, то локтевой сустав выполняет определённое движение, при котором медиальные связки натягиваются. Если человек длительно совершает подобные броски, многократно повторяет их, то, конечно, эти связки со временем могут растягиваться. При их растяжении сила броска уменьшается, пациенты не могут достигать тех же спортивных результатов, которые были ранее, обращаются к нам, мы проводим пластику этих связок. Таким пациентам мы можем помочь, многие из них возвращаются обратно в спорт.

Диагностика заболеваний. Визуализация.

Изначально мы осматриваем пациента. Выясняем жалобы, анамнез заболевания, из полученной информации мы можем многое предположить, какие изменения могут быть у него в суставе. Также нам помогают определённые методы визуализации. В современной медицине это обычная рентгенограмма, она выполняется практически всегда рутинно всем пациентам с жалобами на боль в каком-либо сегменте опорно-двигательного аппарата. На рентгенограммах мы очень хорошо можем увидеть кости, составляющие сустав, их изменения. При правильных укладках, а их в локтевом составе имеется достаточно большое количество, некоторые врачи даже обходятся без компьютерной томографии. То есть определённым образом позиционируют руку в рентген-кабинете под рентген-аппаратом и, получая определённые проекции, могут очень хорошо понять поражения, повреждения в области этого сложного сустава, его геометрия, действительно, очень сложная.

Также выполняется компьютерная томография, она более направлена на диагностику костных повреждений, внутренней структуры костной ткани. Это разновидность рентгеновского исследования, как обычная рентгенограмма, только снимков очень большое количество. Сустав как бы нарезается большим количеством снимков. Современные аппараты, современное программное обеспечение может построить 3D-модель сустава. То есть если мы планируем какое-то оперативное вмешательство, при переломах особенно, мы можем 3D-модель создать, на компьютере её развернуть в разных плоскостях, подобрать металлоконструкцию и спланировать ход операции: сколько винтов потребуется, какие осколки и костные фрагменты в какой последовательности мы будем соединять друг с другом, проводить репозицию, фиксацию пластинами и винтами. В этом смысле современная медицина, развитие науки и техники очень облегчают нашу роль, мы идём на операцию уже готовыми. Мы практически не встречаемся с какими-то неожиданностями, которые мы не смогли разглядеть ранее, как например, ещё 20 лет назад, когда выполнялись только рентгеновские снимки.

Также ещё из методов визуализации, очень важного для локтевого сустава, да и, пожалуй, для всех суставов человека, является магнитно-резонансная томография, МРТ. При МРТ сам принцип исследования не предполагает облучения, как например, КТ и рентген, и это исследование безопасно для пациента. Существуют разные разновидности магнитно-резонансных томографов. В современных магнитно-резонансных томографах мы получаем очень тонкие срезы, также на некоторых аппаратах мы можем построить 3D-модель сустава. При этом исследовании очень хорошо видны мягкие ткани. Если есть повреждения связок, нервов, сухожилий, мы их очень хорошо можем разглядеть на МРТ. Также МРТ незаменима при исследовании суставного хряща. дефекты суставного хряща очень хорошо видны на МРТ. К сожалению, многие заболевания в локтевом суставе поражают хрящи, на рентгене их не видно, на КТ тоже не всегда удаётся эти повреждения выявить, но МРТ визуализирует эти повреждения гораздо проще. Поэтому, при планировании операции чаще всего мы выполняем три исследования.

Заболевания локтевого сустава. Теннисный локоть. Методы лечения.

Заболеваний в локтевом суставе достаточно большое количество. К сожалению, не все заболевания мы можем полностью вылечить, но облегчить жизнь, улучшить качество жизни пациента мы на данный момент можем. Давайте остановимся на некоторых из них.

Если брать болевые ощущения, то чаще пациенты, которые обращаются чаще всего в поликлиники и стационары, испытывают боль в области латерального надмыщелка плечевой кости, которая в народе называется «теннисный локоть», по-медицински это «латеральный эпикондилит». В область наружного надмыщелка прикрепляются сухожилия мышц разгибателей кисти, у которых при определённых условиях, обычно при многократно повторяющихся нагрузках в предплечье, при определённой монотонной работе, происходит дегенеративное перерождение в области надмыщелка. Поэтому возникает боль. Иногда эта боль очень мучительна, мучает пациента постоянно, в том числе, в ночное время. Пациенты обращаются за помощью. Мы можем им помочь консервативно, то есть безоперационно. Здесь мы проводим различные инъекции или кортикостеродиных препаратов, которые значительно уменьшают воспаление в этой зоне, или проводим курс плазмы, обогащённой тромбоцитами. Это новый метод лечения, при котором мы берём кровь пациента, определённым образом обрабатываем в центрифуге, получаем слой плазмы, обогащённый тромбоцитами, также там есть определённые факторы роста, и небольшое количество этой плазмы мы вводим в область надмыщелка. Обычно используется от 3 до 5 инъекций и многим пациентам подобное лечение помогает, избавляет их от боли.

Также используется метод ударно-волновой терапии. Тоже современный метод, он, к сожалению, не везде распространён в поликлиниках, в стационарах, больше распространён в частных клиниках и медицинских центрах. Метод очень эффективный, в 80-90% случаев, по нашему опыту, помогает пациенту избавиться от боли.

Если все эти методы являются неэффективными, то мы задумываемся об операции. Если раньше эти операции выполнялись открыто, то есть производился открытый доступ в области надмыщелка, выделялись сухожилия, на вид эти сухожилия были значительно сильно изменены в отличие от здоровых сухожилий, эти участки поражённых сухожилий убирались и человеку становилось гораздо легче. Сейчас подобные операции можно выполнять артроскопическим способом, то есть эндоскопически. Операция делается через несколько проколов в области сустава, вводится видеокамера, мы можем также производить деприменторелиз этих зон, которые подвержены перерождению, и также избавлять пациента от боли, но без больших доступов, рубцов в области сустава, а через небольшие проколы. Это достаточно высокотехнологичная операция, нужно специальное оснащение, специальное оборудование, специальные расходные материалы. В данный момент они есть в клиниках Москвы и такие операции не везде, но выполняются, в том числе, и у нас.

Заболевания локтевого сустава. Локоть гольфиста.

Если говорить о боли в области медиального надмыщелка, в американской литературе это называется «локоть гольфиста», так как впервые был выявлен у пациентов, очень часто играющих в гольф, это поражение сустава встречается гораздо реже, во всяком случае в наших условиях, в российских. Но лечится оно примерно по той же схеме и, в принципе, многим пациентам мы помогаем без операции. В редких случаях, 5%, может быть, 10% случаев мы выполняем оперативное вмешательство, когда другие методы консервативные безоперационные оказываются безуспешными.

Интересно, такая привычка больше в англосаксонских странах, когда заболеваниям дают подобные названия: локоть метателя копья, или локоть теннисиста или гольфиста, и таких названий очень большое количество. Связано это с тем, что впервые эти заболевания были выявлены у пациентов, которые очень часто занимались подобными видами спорта. Сейчас среди всех пациентов с латеральным эпикондилитом людей, которые занимаются действительно теннисом, гораздо меньшее количество, чем, наверное, было раньше. В основном, это люди, которые занимаются каким-то ручным трудом и постоянно, монотонно выполняют определённые движения предплечьем. Действительно, это заболевание очень многим пациентам доставляет неприятности, есть такие пациенты, которые не могут даже чашку кофе поднять при латеральном эпикондилите. в современных условиях мы эту проблему можем достаточно успешно решать.

Наиболее часто встречающиеся заболевания локтевого сустава.

Многие люди, обращаясь к нам с болью в локтевом суставе, может быть, по совету родственников, говорят: «У меня артроз в локтевом суставе, боль». Так говорится по аналогии, например, с суставом коленным, или голеностопным, или тазобедренным. Артроз локтевого сустава, по сравнению, например, с коленным суставом, распространён гораздо реже. Наверное, это связано с тем, что у пациентов на коленный сустав приходится очень большая нагрузка веса тела человека, на локтевой сустав такой нагрузки осевой нет, поэтому артроз в общем понимании слова, в котором мы все пониманием, в локтевом суставе встречается очень редко, хотя, действительно, тоже бывает.

В основном, артроз в локтевом суставе связан с системными заболеваниями. Чаще всего, это подагра, псевдоподагра, это пирофосфатная артропатия, ревматоидный артрит, иногда встречаются инфекции, которые также могут разрушать сустав и, наверное, ещё рассекающий остеохондрит, хотя некоторые это к артрозу не относят. Вообще, при системных заболеваниях очень часто поражается именно локтевой сустав. Если это подагра, то в суставе откладываются ураты, в обычных анализах крови у человека мы определяем повышение мочевой кислоты. При псевдоподагре во время операции очень хорошо видны кристаллы пирофосфата кальция, отложения в области сустава. Эти заболевания как раз и поражают сустав. При ревматоидном артрите очень хорошо могут выявляться и прощупываться узелки под кожей. Есть некоторые инфекции, которые тоже могут поражать локтевой сустав и разрушение сустава происходит очень быстро, происходит его дегенерация, изменение формы. Соответственно, при изменении формы суставных поверхностей движения в нём становятся болезненными и, чаще всего, ограниченными.

Также в локтевом суставе бывает заболевание, называется «рассекающий остеохондрит». Впервые о нём было написано в коленном суставе, так называемая «болезнь Кёнига». При этом заболевании ещё по невыясненным причинам суставной хрящ и подлежащая ткань изменяются, грубо говоря, происходит локальное разрушение хряща, кости под ним в области сустава. Если это коленный сустав, это называется болезнь Кёнига, в локтевом суставе это рассекающий остеохондрит. Кусочки хряща, которые некротизировались, потеряли питание, могут попадать в полость сустава, образуются свободные внутрисуставные тела, которые при движении сустава могут ущемляться полостью сустава и проявляться блокадой сустава. Блокада сустава обычно сопровождается очень сильной болью. При визуализации на рентгенах мы можем увидеть эти тела, их бывает несколько, бывает одно. Эти состояния очень хорошо можно лечить с помощью артроскопии; через минимальные доступы мы можем увидеть внтурисуставные тела и их удалить. Почему происходит это, какие причины этой болезни, учёные точно не знают. Есть определённые гипотезы. Одна из них – это перегрузка. Действительно, у пациентов с нестабильностью локтевого сустава может происходить неправильное перераспределение нагрузки на сустав. Например, если повреждена медиальная коллатеральная связка, идёт избыточная нагрузка на головку лучевой кости и на головчатое возвышение плечевой кости, происходит сильная компрессия в этой зоне и, соответственно, хрящи в этой зоне начинают понемножку повреждаться.

Импланты и биоматериалы в лечении суставов.

Обычно рассекающим остеохондритом страдают мужчины, чаще всего, молодые спортсмены, примерно от 20 лет. Лечение этого заболевания неоднозначно, я бы так сказал. Если есть свободные внутрисуставные тела, мы их убираем. При больших участках отшнурованного хряща мы можем специальным образом обрабатывать и участок кости, от которого отошёл хрящ, и сам хрящ, и иногда его фиксировать специальными биодеградируемыми имплантами. У некоторых людей происходит приживление обратно этого кусочка хряща и проблемы уходят. У некоторых, к сожалению, такое не происходит. Также можно выполнить специальную, так называемую мозаичную хондропластику. Если это дефект большой, мы можем брать участки хрящевой ткани с подлежащей ткани, например, с ненагружаемых частей сустава, если это большой дефект, чаще всего мы берём из коленного сустава.

Есть специальные фирменные приспособления, специальные инструменты, с помощью которых берётся цилиндр, хрящ и кость круглой формы и, специальным образом обрабатывая область дефекта хряща в локтевом суставе, мы этот хрящ туда пересаживаем. Через какое-то время этот цилиндр там врастает и происходит как бы замещение хряща. Также есть некоторые методы лечения, они более новые, более современные и достаточно дорогие. Есть специальные мембраны, в которых выращиваются хондроциты, которые потом превращаются в хрящ. Также лечение и результат неоднозначны, то есть это требует ещё определённого научного исследования и совершенствования техники самой операции. К счастью, такие заболевания встречаются не так часто, мы таких пациентов встречаем нечасто, может быть, нескольких в год, поэтому проблема эта не настолько сильно распространена.

Свободные тела в суставе. Что это такое? Причины их появления.

Часто в локтевом суставе мы встречаем свободные тела, их врачи раньше называли «суставные мыши». Суставные мыши могут быть во многих суставах, в коленном очень часто встречаются и, в том числе, в локтевом. Причины образования внутрисуставных тел: на первом месте – травма, при переломах очень часто, часто при ушибах. То есть пациент думает, что это ушиб, на рентгенах тоже ничего не видно, но через некоторое время при боли пациент более подробно обследуется, и могут быть, например, на МРТ видны какие-то кусочки хряща, которые упали в полость сустава. Полость сустава замкнута, этот кусочек там перемещается по суставу, разрушает хрящ, вызывает боль и блокады. Также, как я сказал раньше, одной из причин свободных суставных тел в полости локтевого сустава является рассекающий остеохондрит.

Также достаточно распространённое заболевание, с ним мы тоже встречаемся часто, в основном, в коленном суставе, это хондроматоз. Этиология этого заболевания и причины его также до конца не ясны. В области синовиальной оболочки (эта оболочка полностью выстилает суставы изнутри) начинают образовываться небольшие тела хрящевой плотности. На вид они очень похожи на гальку. Иногда из коленных суставов, из плечевого сустава при операции мы можем удалить до 50-70 таких маленьких галькообразных хондромных тел. Есть определённые способы обработки этой синовиальной оболочки в ходе операции, но у некоторых пациентов может быть рецидив образования свободных внутрисуставных хондромных тел.

Также одной из причин образования свободных суставных тел в локтевом суставе является остеоартроз. Образуются костные разрастания, шипы в области суставных поверхностей. Эти шипы могут при определённых условиях отделяться от кости, выпадать в полость сустава и также будет клиника блокад сустава и выраженные боли.

Локтевой бурсит. Методы лечения.

Локтевой бурсит часто лечат в поликлиниках, более амбулаторно, но иногда такие пациенты бывают и у нас. В области локтевого сустава несколько подкожных бурс. Наиболее часто поражаемая и часто встречаемая – локтевая бурса, подкожно находится в области локтевого отростка. Вообще бурса – это синовиальный мешочек, в котором находится синовиальная жидкость. Обычно эти синовиальные мешочки находятся в тех местах, где происходит какое-либо трение нескольких анатомических образований, между сухожилиями и костью. Чаще всего в плечевом составе есть бурсы, в области коленного сустава над надколенником, в том числе, в области локтевого сустава. Локтевой бурсит возникает при определённых условиях, чаще всего это травма, какая-то нетипичная нагрузка на него. Некоторые бурсит называют «локоть студента», когда студент очень долго сидит за столом, опирается на локти, через какое-то время раздражение бурсы воспаляется, и воспаление характеризуется образованием большого количества жидкости. Образуется подкожный, даже очень большой, пузырёк с жидкостью. Выявляется флуктуация, то есть нахождение жидкости.

В поликлиниках очень часто пунктируют эти образования, вводят туда гормоны кортикоиды. У некоторых людей при таком лечении действительно воспаление проходит, опорожнившийся мешочек с жидкостью больше не воспаляется и не увеличивается в объёме. Но, к сожалению, в некоторых случаях приходится выполнять операцию, когда слизистая сумка многократно пунктируется, но воспаление не проходит. Она воспаляется, доставляет тупую ноющую боль у пациента в локтевом суставе, дискомфорт. Такие пациенты обращаются в стационары, и мы бурсу иссекаем. Справедливости ради надо сказать, что иногда бывают рецидивы локтевого бурсита. В достаточно большом количестве случаев наблюдений жидкость, находящаяся в воспалённой локтевой бурсе, может инфицироваться при пункциях или даже без каких-либо инвазий и перерождаться, в этой зоне образуется гнойник. Тогда бурсу точно удаляют, гнойник дренируют, проводят антибиотикотерапию, и пациент излечивается.

Ещё иногда бывает, что в области этой бурсы от длительного воспаления начинает перерождаться кость локтевого отростка. Тогда даже во время операции нам приходится убирать частично кусочек кости, в котором образуются костные разрастания и шипы. Мы этот кусочек кости снимаем у пациента. Очень часто локтевые бурситы могут проявляться при системных заболеваниях, о которых я говорил ранее: происходит вообще системное воспаление, и, в том числе, в области локтевого сустава происходит воспаление локтевой бурсы.

Тугоподвижность локтевого сустава: причины возникновения, лечение, реабилитация.

Часто к нам обращаются пациенты с тугоподвижностью сустава. Две крайности: есть нестабильность сустава после травмы определённых видов, и есть тугоподвижность. Стоит отметить, что тугоподвижность очень характерна для локтевого сустава. Чаще всего, причиной тугоподвижности является травма. После травмы, ушиба на определённое время человек инстинктивно меньше сгибает и разгибает локтевой сустав, по аналогии с плечевым суставом, сустав «замораживается», внутри образуются спайки, рубцы, определённые перерождения мышц, сухожилий, связок в области сустава, и сустав начинает хуже двигаться. Очень часто такие вещи происходят после вывихов, потому что после вывиха предплечья мы накладываем иммобилизацию – или гипс, или ортез. У пациента через какое-то время в связи с отсутствием движений возникают контрактуры и тугоподвижность.

Более неприятна тугоподвижность, возникшая после операции. Очень часто при переломах в области локтевого сустава мы выполняем сразу операцию, буквально, в первые сутки после травмы. Обычно это очень серьёзная операция, потому что в этой зоне происходят очень серьёзные повреждения, особенно, когда имеет место перелом мыщелка плечевой кости, дистального метаэпифиза. Выполняется оперативное вмешательство, и по новым современным тенденциям настолько крепко кость фиксируется пластинами и винтами, что буквально через несколько дней мы можем разрабатывать движения в суставе. Даже несмотря на это, у многих пациентов возникает тугоподвижность. Например, через полгода к нам приходит пациент, которого мы оперировали, на рентгенограммах идеальная картинка, суставные поверхности полностью восстановлены, то есть проблем, по идее, никаких не должно быть, а функция у человека крайне маленькая: амплитуда движения 30, 40, 50 градусов, очень небольшая. Есть определённое несоответствие картинки костной, то что мы видим на рентгене, и функции локтевого сустава. Наверное, есть какие-то проблемы с реабилитацией в амбулаторном звене, может быть, эти пациенты как-то неадекватно лечатся.

На самом деле, эта проблема распространена не только в России, но и в других странах мира, где подобное реабилитационное лечение развито гораздо лучше, чем у нас, и всё равно возникают проблемы. В последнее время распространены специальные аппараты для пассивной разработки движения, то есть верхняя конечность пациента устанавливается в специальный аппарат, который в течение дня большое количество раз пассивно её сгибает и разгибает. Это электрический прибор, который механическим способом разгибает ваш локтевой сустав и сгибает его. У таких пациентов действительно амплитуда движений увеличивается, и, если это послеоперационный период, то исходы подобного лечения гораздо лучше. Если после всего консервативного лечения никакого улучшения не происходит у пациента в течение 12 месяцев, или амплитуда его движений его не удовлетворяет, не соответствует его деятельности повседневной, то мы иногда выполняем операции. Раньше это были открытые больше операции, сейчас мы можем выполнять такие операции эндоскопическим способом, проводить определённые надсечки на связке, если так упрощённо говорить, убирать различные костные разрастания, которые образовались в области сустава в связи с тугоподвижностью. После этого пациент, опять же, с помощью специального аппарата для пассивных движений в суставе, активно разрабатывает локтевой сустав, и нам удаётся вернуть определённую подвижность, у некоторых пациентов даже до такой же, как была до перелома.