СПОСОБ ЭНДОСКОПИЧЕСОГО ЛЕЧЕНИЯ НАГНОИВШИХСЯ ПСЕВДОКИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
METHOD OF ENDOSCOPIC TREATMENTS FESTER PANCREATIC PSEUDOCYSTS

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной эндоскопии, и может быть использовано для лечения нагноившихся псевдокист поджелудочной железы.
Постнекротические кисты, являясь исходом острого и хронического панкреатита, составляют от 79,7 до 92,6% от всех кистозных образований поджелудочной железы. Дискуссии о методах лечения нагноившихся псевдокист поджелудочной железы свидетельствуют о диаметрально противоположных подходах к этой проблеме - от максимально консервативных до радикальных (С.В. Акуленко, В.А. Овчинников, В.А. Соловьев. Чрескожная декомпрессионная методика ускоренной подготовки стенки несформированной постнекротической кисты поджелудочной железы к открытому наложению панкреатоцистодигестивного анастомоза. Научно-медицинский вестник центрального Черноземья. №29, III квартал, 2007, с.5-7, Данилов М.В., Глабай В.П., Буриев И.М. Проблемы хирургических заболеваний поджелудочной железы. // Хирургия. - 1993. - №3. - с.55-62, Хирургия поджелудочной железы. Данилов М.В., Федоров В.Д. - М.: Медицина. - 1995. - 512 с.). Для лечения псевдокист поджелудочной железы предлагается использовать самые разнообразные малоинвазивные вмешательства, в основном направленные на наружное дренирование или пунктирование под ультразвуковым контролем (Ачкасов Е.Е. Лечение ложных кист тела и хвоста поджелудочной железы, сообщающихся с ее протоковой системой. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. №9, 2007, с. 36-41).
Использование эндоскопических методов лечения псевдокист поджелудочной железы является альтернативой традиционному хирургическому лечению, позволяет улучшить результаты лечения и значительно сократить его сроки. Считается, что внутреннее дренирование кисты устраняет болевой синдром, сохраняет поступление панкреатического сока в желудочно-кишечный тракт, предотвращает дальнейшее снижение функции поджелудочной железы, что дает более высокий процент хороших результатов.
Наиболее близким техническим решением к заявляемому способу является способ наложения эндоскопического цистогастро- или цистодуоденоанастомоза, заключающийся в введении эндоскопа в верхние отделы желудочно-кишечного тракта, прожигании игольчатым папиллотомом задней стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в месте набольшего выбухания кисты в просвет этих органов, с последующим введением папиллотома типа «лук», которым созданное соустье расширяется до 1,5-2,0 см (Эндоскопическое вскрытие постнекротических кист поджелудочной железы. В.Д. Луценко и соавт. Хирургия, 2003, №9, с.10-13). Недостатками указанного способа (особенно при лечении нагноившихся псевдокист) являются: высокий риск кровотечения из создаваемого широкого соустья, неадекватное дренирование за счет склеивания краев разреза, невозможность санации полости антисептическими растворами, заброс содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки в полость кисты, что способствует поддержанию воспалительного процесса.
Задача изобретения - устранение перечисленных недостатков для улучшения результатов эндоскопического лечения нагноившихся псевдокист поджелудочной железы.
Решение задачи заключается в том, что после введения эндоскопа в верхние отделы желудочно-кишечного тракта в месте наибольшего выбухания кисты игольчатым папиллотомом в созданное после прожигания задней стенки желудка или двенадцатиперстной кишки соустье заводят стент Soehendra-Tannenbaum™ (Wilson-Cook) 10 или 11 Fr., который предназначен для эндобилиарного дренирования, а не для дренирования кисты. Рядом с ним, отступя от соустья 2-3 см, игольчатым папиллотомом формируют такое же соустье, через которое в полость кисты устанавливают полихлорвиниловый зонд типа «pig tail», один конец которого оставляют в полости нагноившейся псевдокисты для промывания растворами антисептиков, а другой выводят через нос. После купирования воспалительного процесса зонд извлекают, а стент оставляют в полости кисты на 3 месяца для формирования внутреннего соустья.
Признаками, позволяющими признать заявленное техническое решение соответствующим критериям «новизна» и «изобретательский уровень», являются следующие:
- введение в первое соустье для дренирования кисты стента Soehendra-Tannenbaum™ (Wilson-Cook) 10 или 11 Fr., способствующего взаимосвязи кисты с вирсунговым протоком для обеспечения физиологичности отведения панкреатического сока в просвет желудочно-кишечного тракта;
- формирование второго такого же соустья игольчатым папиллотомом отступя от первого соустья на 2-3 см, через которое для промывания растворами антисептиков устанавливают в полость кисты полихлорвиниловый зонд типа «pig tail», один конец которого оставляют в полости нагноившейся псевдокисты, а другой конец выводят через нос.
Использование предлагаемого способа в лечении больных с нагноившимися псевдокистами поджелудочной железы позволяет:
- обеспечить малоивазивность вмешательства;
- обеспечить наружно-внутреннее дренирование псевдокисты за счет формирования первого и второго соустья, через которые в полость псевдокисты вводят соотвественно стент Soehendra-Tannenbaum™ и цистоназальный зонд типа «pig tail», тем самым предупредить возможную закупорку стента Soehendra-Tannenbaum™ густым гнойным содержимым благодаря возможности непосредственного подведения растворов антисептиков и антибиотиков в полость псевдокисты с первых часов выполнения оперативного вмешательства;
- снизить риск кровотечения благодаря исключению необходимости рассечения стенки желудка или ДПК на большом протяжении;
- сформировать внутреннее цистогастральное или цистодуоденальное соустье на стенте Soehendra-Tannenbaum™, что особенно важно при взаимосвязи кисты с вирсунговым протоком для обеспечения физиологичности отведения панкреатического сока в просвет желудочно-кишечного тракта.
Способ представлен на чертеже, где 1 - стент Soehendra-Tannenbaum™, 2 - цистоназальный зонд, 3 - задняя стенка желудка с выбухающей в его просвет псевдокистой поджелудочной железы.
Способ осуществляют следующим образом.
Определяют основные ориентиры места прилегания кисты к задней стенке желудка и двенадцатиперстной кишке (ДПК). Основными ориентирами места прилегания кисты к задней стенке желудка являются: сглаженность складок, ригидность, выбухание стенки, наличие на слизистой характерных эрозий и петехиальных кровоизлияний. Основными ориентирами для определения места прилегания кисты к задней стенке ДПК: деформация, сглаженность угла перехода верхне-горизонтальной ветви ДПК в нисходящую, расправленность складок, резкое сужение просвета кишки в виде щели. Эндоскопическое соустье между кистой и просветом желудка или ДПК создают путем точечного прожигания задней стенки этих органов игольчатым папиллотомом. Затем через него в полость кисты через созданное точечное отверстие устанавливают стент Soehendra-Tannenbaum™ (Wilson-Cook) 10 или 11 Fr. Для установки стента в просвет кисты используют систему доставки стентов OASIS™ (Wilson-Cook), последняя функционирует как «система одного действия», в которой внутренний направляющий катетер и толкатель соединены между собой в единый коаксиальный блок. После установки направляющего катетера в кисте с помощью специального устройства снимают блок, объединяющий направительный катетер и толкатель в единое целое, после чего стент обычным способом с помощью толкателя устанавливают в полость кисты. При нагноившихся псевдокистах густое гнойное содержимое приводит к закупорке стента, что нарушает его функционирование. Для предотвращения этого на стенке псевдокисты, отступя от стента 2-3 см, игольчатым папиллотомом создают еще одно точечное соустье, заводят в него полихлорвиниловый зонд типа «pig tail», который оставляют в полости нагноившейся псевдокисты. Эндоскоп извлекают, оставляя один конец зонда в полости псевдокисты, а другой выводят через нос следующим образом: в носовой ход вводят назальную трубку, захватывают зажимом и извлекают через рот, в нее вводят дренаж, и комплекс «дренаж-трубка» выводят через нос. Контрольный осмотр ротоглотки позволяет исключить петлеобразование. При этом нужно следить за тем, чтобы зонд не образовывал лишних петель и не был чрезмерно натянут. В послеоперационном периоде в дренаж вводят антисептики и антибиотики, что обеспечивает наружно-внутреннее дренирование. После купирования воспалительного процесса в псевдокисте цистоназальный зонд извлекают, а стент оставляют в кисте на 3 месяца для формирования цистогастрального или цистодуоденального соустья с последующим извлечением после выздоровления.
Пример. Больная Б., ист. болезни №529, поступила в хирургическое отделение №1 Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа 04.02.08 с жалобами на постоянные ноющие боли в левом подреберье и эпигастрии, усиливающиеся после еды и иррадиирующие в поясницу, чувство тяжести, тошноту, многократную рвоту, общую слабость, потерю массы тела за 3 мес.на 10 кг. В ходе проведенного обследования (УЗИ) диагностировано обострение хронического панкреатита, псевдокиста поджелудочной железы (10 см×6,5 см). 05.02.08 выполнен эндоскопический цистогастроанастомоз на стенте с цистоназальным дренированием. Послеоперационный период протекал без осложнений - тошнота, рвота прекратились, восстановился аппетит. Больная выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение гастроэнтеролога по месту жительства.