СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО КЛАССА ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ СТЕНОКАРДИЕЙ
METHOD OF DIAGNOSING FUNCTIONAL CLASS OF CHRONIC HEART FAILURE IN PATIENTS WITH STENOCARDIA

Изобретение относится к области медицины, а именно кардиологии, и может быть использовано для диагностики функционального класса хронической сердечной недостаточности у больных стенокардией, как формы ишемической болезни сердца.
Известен способ диагностики функционального класса хронической сердечной недостаточности с помощью клинических признаков и оценки максимальной дистанции пройденного пути в течение 6 минут (Национальные Рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению сердечной недостаточности (III пересмотр) / Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Коротеев А.В., Ревишвили А.Ш. // ОССН. - М., 2010. - С.22).
Недостатки: указанный способ является недостаточно точным, результат зависит от влияния многих субъективных факторов, а также наличия поражений двигательного аппарата, нервной системы, сосудов ног и др., не стандартизирован по величине частоты сердечных сокращений (ЧСС) больного или другому критерию интенсивности выполняемой физической нагрузки. Кроме этого, известный способ не адаптирован к оценке функционального состояния у больных ишемической болезнью сердца, в патогенезе которой ведущее значение имеет недостаточное обеспечение миокарда кислородом, усугубляющееся при выполнении физических нагрузок.
Технический результат: повышение точности способа.
Решение указанной задачи достигается за счет оценки дистанции пройденного пути больным стенокардией в условиях стандартизации ЧСС путем применения монитора ЧСС в режиме on-line с целью достижения 50-55% величины от максимального индивидуального значения для данного больного, рассчитанного по формуле ЧССmах=220-возраст больного.
Предлагаемый способ отличается от известного следующими признаками.
В предлагаемом способе используется дополнительный контроль ЧСС с помощью ЧСС-монитора, например Forerunner 405, как исходно до начала тестирования, так и в процессе физической нагрузки в режиме on-line. При этом интенсивность физической нагрузки стандартизируется достижением 50-55% величины от максимального индивидуального значения для данного больного, рассчитанного по формуле ЧССтах=220-возраст больного.
При этом дистанция пройденного пути позволяет установить функциональный класс сердечной недостаточности у больного ИБС, оценить эффективность проводимой терапии и прогнозировать течение заболевания в среднесрочном периоде.
Способ осуществляют следующим образом. Тестирование проводят утром перед завтраком или через 2 часа после завтрака. Используют дистанционный монитор ЧСС с функцией GPS-навигатора, например Forerunner 405. Электроды прибора фиксируют на передней поверхности грудной клетки на уровне нижней трети грудины, примерно в V межреберье. Вводят в программу прибора индивидуальные значения (пол, дату рождения, массу тела) больного и программируют показания дисплея и сигналы (ЧСС, процент от максимальной ЧСС, пройденное расстояние, время движения). Включают прибор, регистрируют ЧСС в покое при положении больного стоя. Затем предлагают больному пройти максимальное расстояние в течение 6 минут под контролем показаний монитора ЧСС. Если во время ходьбы ЧСС не достигает 50% уровня от максимального индивидуального значения в течение первых 2-х минут тестирования, предлагают увеличить темп ходьбы. Если достигнутая величина ЧСС превышает 55% от максимального значения, - снизить темп ходьбы. По истечении 6 минут врач фиксирует пройденную пациентом дистанцию.
Диагностирование функционального класса хронической сердечной недостаточности у больного ишемической болезнью сердца осуществляют по установленным правилам (Национальные Рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению сердечной недостаточности (III пересмотр) / Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Коротеев А.В., Ревишвили А.Ш. // ОССН. - М., 2010. - С.22): дистанция менее 550, но более 425 метров соответствует I функциональному классу, 300-425 метров - II-му, 150-300 метров - III-му и менее 150 метров соответствует IV функциональному классу хронической сердечной недостаточности.
Примеры конкретного выполнения.
Пример 1.
Больная Баландина Л.А., 54 лет, находилась на лечении в кардиологическом отделении МУЗ ГКБ №4 г.Перми с 27.09.2010 по 11.10.2010 с диагнозом: ИБС, нестабильная стенокардия ПА (по классификации C.W.Hamm, E.Braunwald, 2000). Стент ПМЖА, 1-й диагональной ветви (2009).
Ассоциированное заболевание: Гипертоническая болезнь III стадии, риск IV.
Дислипопротеидемия: IIб тип (по Фредериксону).
Осложнение: ХСН 1 стадии (I ФК по классификации NYHA).
Были выполнены стандартные методы обследования согласно протоколу ведения больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, в том числе определяли общую активность и MB фракции креатинфосфокиназы для исключения острого инфаркта миокарда. ЭКГ-исследование в покое не выявило ишемических изменений.
09.10.2010. На 12-й день стационарного лечения, включающего: аспирин 325 мг в сутки, бисопролол 5 мг в сутки, лозартан 50 мг в сутки, амлодипин 5 мг в сутки, физиотенз 0,2 мг в сутки, гепаринотерапии п/к (в первые 3 дня лечения), выполнен модифицированный тест шестиминутной ходьбы (6-MWD).
Методика выполнения теста заключалась в следующем. Исследование выполнено утром через 2 часа после завтрака с целью оценки эффективности проводимого лечения. Использовали дистанционный монитор ЧСС с функцией GPS-навигатора Forerunner 405. Электроды прибора фиксировали на передней поверхности грудной клетки на уровне нижней трети грудины, примерно в V межреберье. Ввели в программу прибора индивидуальные значения (пол, дату рождения, массу тела) больной, задали необходимые параметры показателей дисплея: ЧСС, % от максимальной ЧСС, пройденное расстояние, время движения, и включили прибор. Выполнили регистрацию ЧСС в покое в положении больной стоя. Затем предложили больной пройти максимальное расстояние в течение 6 минут под контролем показаний монитора ЧСС. При этом больной были даны указания немного увеличить темп ходьбы так, чтобы ЧСС достигло значения 50% уровня от максимального значения для данной пациентки: 83 в минуту. По истечении 6 минут врач фиксировал пройденную пациентом дистанцию.
Были получены следующие результаты тестирования: Исходная величина ЧСС стоя 60 ударов в минуту. Исходные параметры АД: 160/90 мм рт.ст. Средняя величина ЧСС во время выполнения теста составила 76 ударов в минуту. Величины систолического и диастолического АД после выполнения теста составили 150/90 мм рт.ст. Пройденное расстояние составило 430 м.
По результатам проведенного тестирования было сделано заключение о целесообразности коррекции проводимой терапии за счет группы гипотензивных препаратов с вазодилятирующим эффектом, увеличена доза лозартана до 100 мг в сутки.
Пример 2.
Больная Тимофеева A.M., 79 лет, пенсионерка, имеющая II группу инвалидности по общему заболеванию, находилась на лечении в кардиологическом отделении МУЗ ГКБ №4 г.Перми с 27.09.2010 по 11.10.2010 с диагнозом: ИБС, нестабильная стенокардия III В (по классификации C.W.Hamm, E.Braunwald, 2000). Атеросклероз аорты, сонных артерий (без гемодинамически значимого стеноза). Ассоциированное заболевание: Сахарный диабет 2 типа, течение средней тяжести, субкомпенсированный. Микро- и макроангиопатия, липодистрофия печени. Нефропатия 2 ст. Гипертоническая болезнь III ст., риск IV. Осложнение: ХСН 2а (II ФК. по классификации NYHA). Хроническая болезнь почек. ХПН 0 ст. Дисциркуляторная энцефалопатия.
Были выполнены стандартные методы обследования согласно протоколу ведения больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, в том числе определяли общую активность и MB фракции креатинфосфокиназы для исключения острого инфаркта миокарда. ЭКГ-исследование в покое не выявило ишемических изменений.
09.10.2010. На 12-й день стационарного лечения, включающего: аспирин 325 мг в сутки, бисопролол 5 мг в сутки, лозартан 50 мг в сутки, амлодипин 5 мг в сутки, метформин 1000 мг в сутки, гепарин п/к (в первые 5 дней лечения), выполнен тест 6-MWD.
Методика выполнения теста заключалась в следующем. Исследование выполнено утром через 2 часа после завтрака с целью оценки эффективности проводимого лечения. Использовали дистанционный монитор ЧСС с функцией GPS-навигатора Forerunner 405. Электроды прибора фиксировали на передней поверхности грудной клетки на уровне нижней трети грудины, примерно в V межреберье. Ввели в программу прибора индивидуальные значения (пол, дату рождения, массу тела) больной, задали необходимые параметры показателей дисплея: ЧСС, % от максимальной ЧСС, пройденное расстояние, время движения, и включили прибор. Выполнили регистрацию ЧСС в покое в положении больной стоя. Затем предложили больной пройти максимальное расстояние в течение 6 минут под контролем показаний монитора ЧСС. Во время выполнения теста больной были даны указания немного снизить темп ходьбы так, чтобы ЧСС имела значения в пределах безопасного 50-55% уровня от максимального значения для данной пациентки: 71-78 в минуту. По истечении 6 минут врач фиксировал пройденную пациентом дистанцию.
Были получены следующие результаты тестирования: Исходная величина ЧСС стоя 68 ударов в минуту. Исходные параметры АД: 140/85 мм рт.ст. Средняя величина ЧСС во время выполнения теста составила 76 ударов в минуту. Величины систолического и диастолического АД после выполнения теста составили 150/90 мм рт.ст. Пройденное расстояние составило 315 м.
Представленный пример демонстрирует недостаточное лечение, направленное на уменьшение ЧСС в покое и нормализацию АД. Предлагаемая модификация теста позволила установить неадекватность назначенного лечения.
По результатам проведенного тестирования было сделано заключение о целесообразности коррекции проводимой терапии - увеличении дозы бисопролола до 7,5 мг в сутки.
Пример 3.
Больная Шлыкова O.K., 75 лет, пенсионерка, имеющая II группу инвалидности по общему заболеванию, находилась на лечении в кардиологическом отделении МУЗ ГКБ №4 г.Перми с 29.10.2010 по 10.11.2010. с диагнозом: ИБС, нестабильная стенокардия ПА (по классификации C.W.Hamm, E.Braunwald, 2000), ПИКС (2008). Стент правой коронарной артерии (2008). Ассоциированное заболевание: Гипертоническая болезнь III стадии, риск IV. Церебро-васкулирная болезнь. НМК в 2005 г. Осложнение: ХСН 2а (III ФК по классификации NYHA).
Были выполнены стандартные методы обследования согласно протоколу ведения больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, в том числе определяли общую активность и MB фракции креатинфосфокиназы для исключения острого инфаркта миокарда. ЭКГ-исследование в покое не выявило ишемических изменений.
03.11.2010. На 6-й день стационарного лечения, включающего: аспирин 325 мг в сутки, беталок 50 мг в сутки, амлодипин 5 мг в сутки, верошпирон 50 мг в сутки, гепарин п/к (в первые 7 дней лечения), выполнен тест 6-MWD.
Методика выполнения теста заключалась в следующем. Исследование выполнено утром через 2 часа после завтрака с целью оценки эффективности проводимого лечения. Использовали дистанционный монитор ЧСС с функцией GPS-навигатора Forerunner 405. Электроды прибора фиксировали на передней поверхности грудной клетки на уровне нижней трети грудины, примерно в V межреберье. Ввели в программу прибора индивидуальные значения (пол, дату рождения, массу тела) больной, задали необходимые параметры показателей дисплея: ЧСС, % от максимальной ЧСС, пройденное расстояние, время движения, и включили прибор. Выполнили регистрацию ЧСС в покое в положении больной стоя. Затем предложили больной пройти максимальное расстояние в течение 6 минут под контролем показаний монитора ЧСС. В ходе исследования больной были даны указания немного увеличить темп ходьбы так, чтобы ЧСС достигло значения 50% уровня от максимального значения для данной пациентки: 73 в минуту. По истечении 6 минут врач фиксировал пройденную пациентом дистанцию.
Были получены следующие результаты тестирования: Исходная величина ЧСС стоя 62 ударов в минуту. Исходные параметры АД: 140/80 мм рт.ст. Средняя величина ЧСС во время выполнения теста составила 73 удара в минуту. Величины систолического и диастолического АД после выполнения теста составили 140/80 мм рт.ст. Пройденное расстояние составило 266 м.
Представленный пример демонстрирует, что медикаментозная коррекция ЧСС, с достижением ЧСС покоя 62 в минуту, не предупреждает чрезмерный прирост во время выполнения физической нагрузки, что привело к необходимости остановки во время ходьбы и заниженному результату. Предлагаемая модификация теста позволила установить неадекватность назначенного лечения, увеличение дистанции пройденного пути достигнуто при меньших значениях ЧСС во время ходьбы.
По результатам проведенного тестирования было сделано заключение о высоком функциональном классе ХСН (на фоне лечения), высоком риске осложнений сердечно-сосудистых заболеваний в течение ближайшего времени (месяцы-год) и целесообразности коррекции проводимой терапии - увеличении дозы препарата беталока зок до 100 мг в сутки.
Пример 4.
Больной Лежнев С.И., 67 лет, инвалид II группы по общему заболеванию, находился на лечении в кардиологическом отделении МУЗ ГКБ №4 г.Перми с 21.10.2010 по 02.11.2010 с диагнозом: ИБС, нестабильная стенокардия IIА (по классификации C.W.Hamm, E.Braunwald, 2000), ПИКС (11.2004, 12.2004), НМК (2000, 2004, 2005, 2008), нарушение речи. Ассоциированное заболевание: Гипертоническая болезнь III стадии, риск IV. Осложнение: ХСН 26 (IV ФК по классификации NYHA). Малый гидроторакс справа.
Были выполнены стандартные методы обследования согласно протоколу ведения больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, в том числе определяли общую активность и MB фракции креатинфосфокиназы для исключения острого инфаркта миокарда. ЭКГ-исследование в покое не выявило ишемических изменений.
26.10.2010. На 6-й день стационарного лечения, включающего: аспирин 325 мг в сутки, бидоп 10 мг в сутки, амлодипин 5 мг в сутки, диувер по 10 мг утром, верошпирон по 50 мг утром, гепарин п/к (в первые 5 дней лечения), выполнен тест 6-MWD.
Методика выполнения теста заключалась в следующем. Исследование выполнено утром через 2 часа после завтрака с целью оценки эффективности проводимого лечения. Использовали дистанционный монитор ЧСС с функцией GPS-навигатора Forerunner 405. Электроды прибора фиксировали на передней поверхности грудной клетки на уровне нижней трети грудины, примерно в V межреберье. Ввели в программу прибора индивидуальные значения (пол, дату рождения, массу тела) больной, задали необходимые параметры показателей дисплея: ЧСС, % от максимальной ЧСС, пройденное расстояние, время движения, и включили прибор. Выполнили регистрацию ЧСС в покое в положении больной стоя. Затем предложили больной пройти максимальное расстояние в течение 6 минут под контролем показаний монитора ЧСС. Во время тестирования больному были даны указания немного уменьшить темп ходьбы так, чтобы ЧСС достигло значения 50% уровня от максимального значения для данного пациента: 82 удара в минуту. По истечении 6 минут врач фиксировал пройденную пациентом дистанцию.
Были получены следующие результаты тестирования: Исходная величина ЧСС стоя 62 удара в минуту. Исходные параметры АД: 125/85 мм рт.ст. Средняя величина ЧСС во время выполнения теста составила 77 ударов в минуту. Величины систолического и диастолического АД после выполнения теста составили 130/80 мм рт.ст. Пройденное расстояние составило 145 м.
По результатам проведенного тестирования было сделано заключение об адекватности проводимой терапии, но высоком (IV-м) ФК ХСН (на фоне терапии), что указывает на более высокий риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в ближайшие месяцы - год.
Было обследовано 19 больных ИБС с нестабильной стенокардией в возрасте от 55 до 79 лет. Из них 14 мужчин и 5 женщин. Тест определения дистанции 6-минутной ходьбы проведен на 8-12 день лечения в кардиологическом отделении на фоне приема аспирина 325 мг в сутки, бисопролола 2,5-10 мг в сутки, эналаприла 2,5-20 мг в сутки (или эквивалентных доз другого ингибитора АПФ/блокатора рецепторов к AT II). Исследование выполнялось в течение дня дважды с интервалом более 4 часов. Первый раз по стандартной методике с произвольным темпом ходьбы, второй - с регулированием темпа ходьбы и достижением в ходе теста ЧСС в диапазоне 50-55% от максимальной исходной величины.
Установлено, что, несмотря на оптимальные величины ЧСС в покое у большинства обследованных больных (64,6±1,85 ударов в минуту), колебания показателя во время выполнения теста 6-MWD были значительными (от 60 до 96 в минуту или от 36 до 66% от максимального индивидуального значения ЧСС). Стандартизация интенсивности выполнения теста 6-MWD с применением ЧСС-монитора Forerunner 405 улучшала переносимость теста и достоверно увечила полученный результат. Так, в стандартной методике средняя дистанция пройденного пути составила 268,5±20,87 м, в модифицированном варианте (стандартизация интенсивности физической нагрузки в пределах 50-55% от максимального индивидуального значения для средней величины ЧСС во время выполнения физической нагрузки) - 324,9±24,26 м (различия достоверны по критерию Т Вилкоксона и критерию знаков). Установлена обратная корреляционная зависимость между средней относительной величиной достигнутой ЧСС в процентах от максимального индивидуального значения и пройденным расстоянием r=-0,6713, р=0,0330.