СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА ПРИ ЛЕПТОСПИРОЗЕ
METHOD OF DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF HEMOSTASIS DISPRDERS IN LEPTOSPIROSIS

Предполагаемое изобретение относится к медицине, а именно инфекционной патологии, реаниматологии, лабораторной диагностике, и касается способа дифференциальной диагностики нарушений гемостаза при лептоспирозе.
Лептоспироз - распространенная в Краснодарском крае природно-очаговая инфекция, продолжающая занимать одно из первых мест среди зоонозов по тяжести клинического течения и частоте летальных исходов. Нарушения гемостаза при лептоспирозе - основное звено патогенеза болезни, а геморрагический синдром - главная причина смерти больных лептоспирозом на современном этапе (Авдеева М.Г., Городин В.Н., Пронин М.Г. Лептоспироз: осложнения, причины смерти и патоморфогенез // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2015. - №3. - С. 36-46). С 1995 г. в мировой научной литературе появились сообщения о возрастающей тенденции к тяжелым легочным кровотечениям при лептоспирозе. Тяжелый легочный геморрагический синдром (SPHS) резко увеличил летальность при лептоспирозе в Бразилии в 2008 году до 55% (Wagenaar, J.F. Coagulation disorders in patients with severe leptospirosis are associated with severe bleeding and mortality // Trop. Med. Int. Health, 2010, 15, p. 152-159). В РФ на отдельных территориях летальность на сегодняшний день достигает более 20%. Несмотря на актуальность проблемы, в мировой практике не разработаны методы и способы дифференциальной диагностики различных вариантов нарушений гемостаза при лептоспирозе. Между тем, дифференциальная диагностика необходима с точки зрения формирования правильного решения о тактике терапии, которая имеет принципиальные различия при каждом варианте нарушения гемостаза.
На основании результатов лабораторных тестов, характеризующих три основных звена гемостаза, Г.М. Беляк был сделан вывод о наличии при лептоспирозе ДВС-синдрома (Беляк Г.М. Геморрагический синдром у больных иктерогеморрагическим лептоспирозом: Автореф. дис. … канд. мед. наук - М., 1989. - 19 с.). Установлено, в частности, что у большинства больных иктерогеморрагическим лептоспирозом первичная длительность кровотечения удлинена, объем кровопотери увеличен, количество тромбоцитов значительно снижено. При всех степенях тяжести болезни отмечено повышение общей коагуляционной активности крови и плазмы. Активированное парциальное тромбопластиновое время укорочено, содержание фибриногена значительно повышено. У большинства обследованных также выявлен фибриноген В и положительный этаноловый тест. В начальный период болезни при желтушной форме лептоспироза у некоторых больных агрегационная активность тромбоцитов резко повышена, а у других - значительо снижена (Беляк Г.М. Состояние тромбоцитарного гемостаза у больных лептоспирозом // Матер. II-ой НПК «Актуальные проблемы гемостаза в клинической практике». Краснодар - 2005. - С. 14-16.). Данная диагностика имеет ряд недостатков:
- описан только один вариант нарушения гемостаза - ДВС-синдром;
- нарушения гемостаза, не характерные для ДВС, никак не интерпретированы;
- Отсутствует дифференцирование многовариантных нарушений гемостаза при лептоспирозе.
Известен способ прогнозирования тяжелого легочного кровотечения при лептоспирозе, предложенный Marotto P.C.F. и соавторами в 2010 г. Сущность способа заключается в том, что на момент госпитализации больного определяют показатели гемодинамики (артериальное давление, ЧСС), наличие острого почечного повреждения с определением уровней креатинина и калия периферической крови, изменение психического статуса (с оценкой по шкале Глазго <15 баллов), выраженность одышки (Marotto PC, Ко AI, Murta-Nascimento С, Seguro AC, Prado RR, Barbosa MC, Cleto SA, Eluf-Neto J «Early identification of leptospirosis-associated pulmonary hemorrhage syndrome by use of a validated prediction model» // J Infect. 2010 Mar; 60(3):218-23). Критерии прогнозирования выведены на основании математической модели, построенной с использованием логистического регрессионного анализа. Благодаря проведенной работе по определению критериев прогнозирования SPHS, применению плазмообмена в сочетании с иммунодепрессией в 2009 году летальность в Бразилии удалость снизить с 55% до 25% (С. Cerdas-Quesada. Potential benefits of plasma exchange by apheresis on the treatment of severe Icteric Leptospirosis: Case report and literature review // Transfusion and Apheresis Science 45 (2011) 191-194).
Вместе с тем, данный способ обладает рядом недостатков:
- прогнозировался только тяжелый легочный геморрагический синдром (SPHS) без указания варианта нарушения гемостаза;
- не проведена дифференциальная диагностика нарушений гемостаза;
- не использован ни один лабораторный параметр оценки состояния системы гемостаза;
- вся патология гемостаза оценивалась только по одному клиническому проявлению - легочному кровотечению, что не позволило индивидуализировать терапию гемокоагуляционных нарушений.
Аналога, предусматривающего дифференциальную диагностику нарушений гемостаза при лептоспирозе, заявителем не выявлено.
Задачи
1. Разработка унифицированного, информативного и доступного в практическом применении способа дифференциальной диагностики нарушений гемостаза при лептоспирозе.
2. Выявление в момент поступления больного лептоспирозом признаков одного из вариантов нарушений гемостаза.
3. Повышение достоверности, объективности, быстроты определения варианта нарушения гемостаза при лептоспирозе.
1
2
3
4
5
6
7
Сущностью изобретения является то, что в пробе венозной крови определяют количество тромбоцитов (Тр); протромбиновый индекс (ПТИ); содержание фибриногена; активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ); площадь агрегации тромбоцитов (Saг); ристомицин-кофакторную активность фактора Виллебранда (ФВ), уровень растворимых комплексов фибрин-мономера (РКФМ). Затем по указанным параметрам: x=Тр; х=ПТИ; х=Фибриноген; х=АЧТВ; x=Saг; х=ФВ; х=РКФМ по формулам определяют варианты нарушений гемостаза (G):
1
1
2
3
4
5
6
7
G=-164,757+21,366x+61,182x+1,615x+52,351x+38,425x+121,727x+3,788х;
2
1
2
3
4
5
6
7
G=-165,085+10,751х+65,915х-1,212х+51,486х+53,008х+105,692х+0,728х;
3
1
2
3
4
5
6
7
G=-139,836+56,347x+77,306x-0,959x+47,539x+27,875x+96,970x+0,669x;
4
1
2
3
4
5
6
7
G=-123,808+50,170x+49,304x-1,889x+52,638x+29,901x+95,247x+1,845x;
5
1
2
3
4
5
6
7
G=-186,544+35,336x+68,731x-1,355x+48,172x+25,020x+146,688x+1,605х,
1
Среди значений G, … G5 выбирают G с наибольшим значением, соответствующим одному из вариантов нарушения гемостаза:
1
2
3
4
5
G - синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрому); G - изолированной тромбоцитопении (ИТ), G - отсутствию коагулопатии, G - печеночному варианту коагулопатии, G - уремическому варианту нарушения гемостаза.
Технический результат: использование способа позволяет в кратчайшие сроки интерпретировать результаты комплекса лабораторных исследований; быстро, объективно и унифицированно решить задачу дифференциальной диагностики и индивидуализировать дальнейшую терапевтическую тактику.
1
1
2
3
4
5
6
7
Способ осуществляют следующим образом. При поступлении больного в стационар подтверждают диагноз «Лептоспироз», определяют клинические признаки геморрагического синдрома (носовые кровотечения, геморрагический herpes labialis, субконъюнктивальные кровоизлияния, петехиальную сыпь на теле, гематомы, кровохарканье, желудочно-кишечные кровотечения). Помимо клинических признаков, регистрируют значения 7 лабораторных параметров: количество тромбоцитов в периферической крови (Тр), протромбиновый индекс (ПТИ); содержание фибриногена; активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ); площадь агрегации тромбоцитов (Saг); ристомицин-кофакторную активность фактора Виллебранда (ФВ), уровень растворимых комплексов фибрин-мономера (РКФМ). Затем по формулам G=-164,757+21,366x+61,182x+1,615x+52,351x+38,425x+121,727x+3,788x;
1
2
3
4
5
6
7
G2=-165,085+10,751x+65,915x-1,212x+51,486x+53,008x+105,692x+0,728х;
3
1
2
3
4
5
6
7
G=-139,836+56,347x+77,306x-0,959x+47,539x+27,875x+96,970x+0,669x;
4
1
2
3
4
5
6
7
G=-123,808+50,170x+49,304x-1,889x+52,638x+29,901x+95,247x+1,845x;
5
1
2
3
4
5
6
7
G=-186,544+35,336x+68,731x-1,355x+48,172x+25,020x+146,688x+1,605x,
определяют возможные варианты нарушений гемостаза.
Для доказательства достоверности предлагаемого способа проведен ретроспективный анализ данных 475 больных лептоспирозом с целью определения критериев вариантов нарушения гемостаза при лептоспирозе. Для ДВС-синдрома характерны: повышение РКФМ до 3-х N; увеличение Saг до 1,5 N, умеренная тромбоцитопения (≥25 тыс.-≤100 тыс.), гиперфибриногенемия, повышение ФВ. Для изолированной тромбоцитопении (ИТ) характерны выраженная тромбоцитопения (<50 тыс.), увеличение Saг более 1,5-х N. Для уремической коагулопатии - уменьшение Saг, легкая тромбоцитопения. Для печеночного вида значимыми оказались снижение уровня фибриногена и ПТИ.
Перед статистической обработкой данные были нормированы следующим образом: каждое измерение лабораторных параметров поделено на величину, равную середине интервала значений соответствующего параметра в норме.
Далее, для выявления коэффициента значимости лабораторных параметров проведен анализ сенситивности к входным переменным нейронной классифицирующей сети MLP 7-30-6.
1
2
3
4
5
6
7
9
2
Затем, с помощью классического дискриминантного анализа для 7 предикторов: x=Тромбоциты/(300⋅10/л); х=ПТИ/(110%); х=Фибриноген/(3 г/л); х=АЧТВ/(35 сек); x=Saг/(18,1 см); х=ФВ/(100%); х=РКФМ/(3,4 мг %) получены функции классификации (с 97% верных ответов) при λ=0,002:
1
1
2
3
4
5
6
7
G=-164,757+21,366x+61,182x+1,615x+52,351x+38,425x+121,727x+3,788x;
1
2
3
4
5
6
7
G2=-165,085+10,751x+65,915х-1,212х+51,486х+53,008х+105,692х+0,728х;
3
1
2
3
4
5
6
7
G=-139,836+56,347x+77,306x-0,959x+47,539x+27,875x+96,970x+0,669x;
4
1
2
3
4
5
6
7
G=-123,808+50,170х+49,304х-1,889х+52,638х+29,901х+95,247х+1,845х;
5
1
2
3
4
5
6
7
G=-186,544+35,336х+68,731х-1,355х+48,172х+25,020х+146,688х+1,605х,
Алгоритм прогноза варианта нарушений гемостаза выглядит следующим образом:
1
7
1
5;
1) значения x, …, х подставляют в функции классификации G, …, G
1
5
2) среди значений G, …, G выбирают наибольшее значение функции;
1
2
3
4
5
3) если наибольшее значение G, то прогнозируется ДВС-синдром; если G - изолированная тромбоцитопения, G - отсутствие коагулопатии, G - печеночная коагулопатия, G - уремический вариант нарушения гемостаза.
В качестве примеров приводим несколько наблюдений.
Пример 1.
Пациент С., 44 года, поступил в ГБУЗ «Специализированная клиническая инфекционная больница» г. Краснодара 16.06.15 г. на 3-й день болезни. Заболевание началось с озноба, резкого повышения температуры тела до 39,8°C, рвоты, выраженных болей в мышцах нижних конечностей и живота, на 3-й день болезни появилась желтуха, носовое кровотечение, резко снизилось количество выделенной мочи. Вызвал «Скорую помощь», госпитализирован в НРБ, откуда по линии «Санитарной авиации» доставлен в Краснодар. При поступлении состояние крайне тяжелое, обусловленное полиорганной недостаточностью. Температура тела - 36,4°C. Больной в сознании, адекватен. При объективном осмотре: кожные покровы ярко желтого цвета, на губах - элементы геморрагический герпеса, на крыльях носа - следы крови (носовое кровотечение прекратилось), конъюнктивальные кровоизлияния обоих глаз, на груди - мелкие кровоизлияния в виде кругов (в местах наложения грудных электродов, снабженных присосками-грушами) после проведения ЭКГ. В легких - ослабление дыхания в нижнебоковых отделах с обеих сторон, ЧДД - 28/мин. АД 80/40 мм рт.ст., ЧСС - 128/мин. Пальпация живота болезненна, симптомов раздражения брюшины нет. Печень увеличена. Пальпация икроножных мышц резко болезненна. Менингеальных знаков и очаговой симптоматики не выявлено. Диагноз: Лептоспироз, желтушная форма, тяжелое течение. Осложнения: СПОН (синдром полиорганной недостаточности): септический шок, острое почечное повреждение, РДСВ, геморрагический синдром (вариант нарушения гемостаза не установлен). Диагноз подтвержден в реакции микроагглютинации лептоспир - РАЛ (1:1600 с L.Icterogaemorragiae). В лабораторных анализах при поступлении:
Итак, получены следующие значения 7 предикторов:
1
2
3
4
5
6
7
x(тромбоциты)=8; х(ПТИ)=68; х(фибриноген)=7,2; х(АЧТВ)=44; х(Saг)=11,9; х(ФВ)=38,8; х(РКФМ)=2,2
1
7
1
5
1) Значения х, …, х подставлены в функции классификации G, …, G
1
G=-164,757+21,366⋅8+61,182⋅68+1,615⋅7,2+52,351⋅44+38,425⋅11,9+121,727⋅38,8+3,788⋅2,2=50,495541313;
2
G=-165,085+10,751⋅8+65,915⋅68-1,212⋅7,2+51,486⋅44+53,008⋅11,9+105,692⋅38,8+0,728⋅2,2=14,095723381;
3
G=-139,836+56,347⋅8+77,306⋅68-0,959⋅7,2+47,539⋅44+27,875⋅1,9+96,970⋅38,8+0,669⋅2,2=23,3013644;
4
G=-123,808+50,170⋅8+49,304⋅68-1,889⋅7,2+52,638⋅44+29,901⋅11,9+95,247⋅38,8+1,845⋅2,2=27,456916782;
5
G=-186,544+35,336⋅8+68,731⋅68-1,355⋅7,2+48,172⋅44+25,020⋅11,9+146,688⋅38,8+1,605⋅2,2)=-11,403279735.
С1(ДВС)=50,495541313;
G2(ИТ)=14,095723381;
G3(нет коагулопатии)=23,301364400;
С4(печеночная)=27,456916782;
С5(уремическая)=-11,403279735.
1
5
1
2) среди значений G, …, G наибольшим является G, следовательно, у больного С. выявлен ДВС-синдром.
Через несколько часов у больного развилось желудочно-кишечное кровотечение. Правильно и своевременно проведенная гемокоррекция позволила через 24 дня выписать больного из стационара с выздоровлением.
Пример 2.
Больной К., 18 лет, поступил в ГБУЗ «Специализированная клиническая инфекционная больница» г. Краснодара 11.07 на 5-й день болезни. Заболевание началось со слабости, головной боли, повышения температуры тела до 38,3°C, суставных и мышечных болей. На второй день появились тошнота и жидкий стул 2 раза в сутки. На 3-й день болезни заметил потемнение мочи, температура тела нормализовалась. На 4-й день появилась одышка, и снизилось количество мочи. За 10 дней до заболевания был с друзьями на рыбалке. Госпитализирован по направлению врача поликлиники с диагнозом «Лептоспироз». При поступлении состояние тяжелое, обусловленное полиорганной недостаточностью. Температура тела - 37,0°C. Больной в сознании, адекватен. При объективном осмотре: кожные покровы и склеры интенсивно желтого цвета. Активных проявлений геморрагического синдрома нет. В легких - на фоне ослабления дыхания выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, больше справа, ЧДД - 26/мин. АД 90/60 мм рт.ст., ЧСС - 104/мин. Печень резко увеличена, чувствительна при пальпации. Симптом «поколачивания» по поясничной области отрицателен с обеих сторон. Менингеальных знаков и очаговой симптоматики не выявлено. Диагноз: Лептоспироз, желтушная форма, тяжелое течение. Осложнения: СПОН (синдром полиорганной недостаточности): септический шок, острое почечное повреждение, РДСВ, гепатопатия, геморрагический синдром вариант нарушения гемостаза не установлен. Диагноз подтвержден в РАЛ (1:3200 с L.Icterogaemorragiae). В лабораторных анализах при поступлении:
Получили следующие значения 7 предикторов:
1
2
3
4
5
6
7
x=43; x=102; x=3,8; x=34; x=31,9; x=112; x=0,2.
1
7
1
5
1) значения x, …, x подставлены в формулы определения вариантов нарушения гемостаза G, …, G.
G1(ДВС)=152,217256179;
G2(ИТ)=157,897732669;
G3(нет коагулопатии)=142,663673684;
С4(печеночная)=137,326228614;
С5(уремическая)=135,813526159.
1
5
2
2) среди чисел G, …, G наибольшее значение G - ИТ, следовательно, у больного К. - вариант нарушения гемостаза - изолированная тромбоцитопения.
9
Пациенту не потребовалось активных терапевтических вмешательств в систему гемостаза, сниженный уровень тромбоцитов через 5 дней уже достиг 152⋅10/л. Больной на 20-й день выписан с выздоровлением.
Пример 3.
Мужчина, М., 43 лет. По общепринятой в клинике методике установили диагноз и определили следующие параметры гемостаза:
1
2
3
4
5
6
7
9
2
x=Тромбоциты - 155⋅10/л; х=ПТИ-52%; х=Фибриноген 1,8 г/л; x=АЧТВ-35 сек; x=Saг-18,5 см; х=ФВ-102%; х=РКФМ-3 мг%.
1
7
1
5
1) 3начения х, …, х подставлены в функции классификации G, …, G;
1
G=93,806821355;
2
G=83,544913399;
3
G=99,417330286;
4
G=104,762846021;
5
G=86,797473305.
1
5
4
2) среди значений G, …, G наибольшее значение G, следовательно, у больного М. вариантом нарушения гемостаза является печеночная коагулопатия.
В последующие дни неоднократно возобновлялось носовое кровотечение. Пациенту проводили активную терапию печеночно-клеточной недостаточности. В коррекции нарушений гемостаза дополнительно использовали транексамовую кислоту и витамин К. Удалось добиться стабилизации процесса, пациент выписан с улучшением.
Пример 4.
Мужчина, С., 53 лет. По общепринятой в клинике методике установили диагноз и определили следующие параметры гемостаза:
1
9
x=Тромбоциты - 135⋅10/л;
2
х=ПТИ-106%;
3
х=Фибриноген 5,4 г/л;
4
х=АЧТВ-28 сек;
5
2
x=Saг-3,5 см;
6
х=ФВ-132%;
7
х=РКФМ-2,1 мг%.
1
7
1
5
1) 3начения х, …, х подставлены в формулы определения нарушений гемостаза G, …, G.
Получили: G1=119,052235678; G2=92,491493714; G3=130,123821980; G4=117,637387422; G5=131,145095985.
1
5
4
2) среди значений G, …, G наибольшее значение G, следовательно, у больного С. - вариантом нарушения гемостаза является уремическая коагулопатия.
Применение способа позволило точно определить самый сложный для диагностики вариант нарушения гемостаза - уремическую коагулопатию. Проведением продленной вено-венозной гемодиафильтрации удалось предотвратить нарастание нарушений гемостаза.