ХИРУРГИЧЕСКИЙ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ФИБРОВАСКУЛЯРНОЙ МЕМБРАНЫ НИЗКОЙ СТЕПЕНИ АКТИВНОСТИ С ЗАМЕЩЕНИЕМ ДЕФЕКТА ПИГМЕНТНОГО ЭПИТЕЛИЯ СЕТЧАТКИ
SURGICAL METHOD OF TREATING LOW-ACTIVITY FIBROVASCULAR MEMBRANE WITH REPLACING DEFECT OF RETINAL PIGMENT EPITHELIUM

Изобретение относится к области медицины, в частности офтальмологии, и может быть использовано для лечения фиброваскулярной мембраны низкой степени активности в макулярной области с одновременным замещением дефекта пигментного эпителия сетчатки.
Фиброваскулярная мембрана - патологическое образование, которое является исходом такого патологического процесса, как субретинальная неоваскуляризация. Наиболее часто данная патология проявляется при патологии фовеолярной зоны, в частности при возрастной макулярной дегенерации сетчатки. В процессе развития неоваскулярной ткани в центральном отделе сетчатки происходит пролиферация фиброваскулярной ткани, замещающей зону неоваскуляризации. Формирование фиброваскулярной мембраны сопровождается выраженной деформацией и атрофией пигментного эпителия сетчатки, в связи с чем даже антивазопролиферативная терапия зачастую обладает низкой эффективностью. Кроме того, блокаторы ангиогенеза способны уменьшить рост сосудов, снижая зону ликеджа фовеолярной ткани. При этом зона фиброза не поддается редукции. Это приводит к тому, что основным методов терапии фиброваскулярных мембран является хирургическое удаление из макулярной зоны [Бикбов М.М., Файзрахманов P.P., Ярмухаметова А.Л. Эффективность субмакулярной хирургии фиброваскулярных мембран при влажной форме возрастной макулярной дегенерации // Катарактальная и рефракционная хирургия. - 2013. - Т.13. - №2. - С.41-44].
С точки зрения морфологии, пигментный эпителий расположен между хориокапиллярным слоем сосудистой оболочки и сетчаткой, играет важную роль в фоторецепции, структурообразовании и метаболизме последней. Пигментный эпителий сетчатки переходит в пигментный эпителий ресничного тела и радужной оболочки глаза, базируясь на внутренней их поверхности. Основной причиной развития фиброваскулярной мембраны низкой степени активности и неоваскуляризации в центральном отделе сетчатки при возрастной макулярной дегенерации является дефект мембраны Бруха и пигментного эпителия сетчатки. Это приводит к тому, что для сохранения зрительных функций пигментный эпителий радужки способен заменить пигментный эпителий сетчатки, сохранив свою функциональность.
Прототипом изобретения является способ хирургического лечения фиброваскулярной мембраны низкой степени, основанный на удалении мембраны с места ее локализации с применением витрэктомии, ретинотомии           [Захаров В.Д.                        - М.: итреоретинальная хирургия, 2003]. Данный способ включат проведение субтотальной витрэктомии, ретинотомии макулярной области в точке проекции мембраны, ее последующее удаление из субретинального пространств, а также использование тампонады витреальной полости газом и воздухом. Однако функциональный эффект подобной операции низкий, в 27% случаев после оперативно лечения острота зрения ухудшается. Кроме того, в некоторых случаях возможен рецидив. Такой низкий функциональный результат обусловлен тем, что фиброваскулярная ткань при своем образовании частично замещает пигментный эпителий сетчатки. После оперативного лечения с точки зрения морфологии в фовеолярной зоне располагается хориокапиллярный слой сосудистой оболочки глаза и деформированный слой фоторецепторов. С целью восстановления целостности разрушенного слоя пигментного эпителия сетчатки предпринимались попытки трансплантации под макулу клеток пигментного эпителия, аспирированных из периферических отделов сетчатки пациента. Однако дополнительное повреждение сетчатки данной процедурой, техническая сложность в формировании лоскута пигментного эпителия сетчатки и отсутствие убедительных данных о сохранении жизнеспособности пересаженных клеток способствовали отсутствию широкого распространения данных методик.
Задачей изобретения стала разработка способа хирургического лечения фиброваскулярной мембраны низкой степени активности с замещением дефекта пигментного эпителия сетчатки задействованной области участком пигментного эпителия радужки.
Предлагаемый способ лечения представляет собой устранение фиброваскулярной мембраны с аутотрансплантацией клеток пигментного эпителия радужки глазного яблока в пораженную область сетчатки.
Технический результат при использовании изобретения - частичное восстановление морфологической структуры и функциональной полноценности области сетчатки, пораженной в результате развития фиброваскулярной ткани.
Показание для данного способа лечения - фиброваскулярная мембрана низкой степени активности с четкими границами без признаков отека.
Предлагаемый способ хирургического лечения фиброваскулярной мембраны низкой степени активности осуществляется в 4 этапа.
1 этап. Забор участка листка пигментного эпителия радужки пораженного глаза.
Забор пигментного листка с радужной оболочки проводят следующим образом. Формируют 1 тоннельный разрез. Заполнив переднюю камеру вискоэластиком, витреальными ножницами 25G формируют базальную иридотомию радужки не менее 1 мм в диаметре. Забранный материал эвакуируют из передней камеры ретинальным пинцетом 25G. Отделяют пигментный эпителий, формируя пласт пигментных клеток 1 мм в диаметре. Клетки пигментного эпителия радужки помещают в стерильную пробирку с 0,2 мл 0,85% NaCl. Содержимое пробирки набирают в шприц объемом 1 мл. По мере прохождения раствора с пигментным эпителием через иглу, формируется суспензия, благодаря тому, что клетки теряют между собой связь под механическим воздействием.
2 этап. Проведение витреоретинального вмешательства в объеме субтотальной витрэктомии по стандартной методике. Проводится трехпортовая витрэктомия 25G с удалением заднего гиалоида.
3 этап. Проведение ретинотомии. Ретинотомия проводится с височной стороны в зоне проекции края фиброваскулярной мембаны до визуализации края. Протяженность ретинотомии должна быть более 50% радиуса мембраны для ее дальнейшей эвакуации. После этого при помощи изогнутой пики выполняют мобилизацию мембраны. Мембрану удаляют с помощью горизонтально изогнутого пинцета через сформированное ретинотомическое отверстие. Кровотечение останавливают, приподнимая флакон с инфузионным раствором и повышая тем самым внутриглазное давление.
4 этап. Ирригация суспензии пигментного эпителия. Суспензию клеток пигментного эпителия радужки вводят через ретинотомию в зону расположения фиброваскулярной мембраны в полном объеме, тем самым после удаления фиброваскулярной ткани восстанавливается пигментный слой сетчатки. Производят тампонаду сетчатки перфторорганическим соединением. Ретинотомию закрывают лазерными коагулятами. В дальнейшем проводят замещение перфторорганического вещества на воздух с газом SF6 в объеме 2 мл.
Таким образом, при использовании предлагаемого способа удаляется фиброзированная субретинальная ткань - основа фиброваскулярной мембраны низкой степени активности с замещением дефекта пигментного эпителия пораженной области. Данное вмешательств позволяет обеспечить более постоянную эксцентричную фиксацию, уменьшить метаморфопсии, что пациенты часто отмечают как субъективное улучшение зрения. Частично восстановленный слой пигментного эпителия сетчатки блокирует возможность рецидива, принимая барьерную функцию.
Предлагаемый способ был апробирован у 8 пациентов с влажной формой возрастной макулярной дегенерации с формирование фиброваскулярной мембраны низкой степени активности в макулярной области Предлагаемый способ иллюстрируется следующим клиническим примером.
Пациент Семенов Р.Т., 1946 г.р.
Острота зрения правого глаза: 0,02 н.к. (2%) Острота зрения левого глаза: 0,9 н.к. Объективно правый глаз: роговица прозрачная, передняя камера средняя. Зрачок круглый, подвижный. Хрусталик прозрачный. Глазное дно. Диск зрительного нерва бледно-розовый, очерчен. В макулярной области - фиброваскулярная мембрана низкой степени активности, формирующая приподнятость сетчатки. Оптическая когерентная томография: фиброваскулярная мембрана высотой до 460 мкм.
Диагноз: Возрастная макулярная дегенерация, влажная форма, фиброваскулярная мембрана низкой степени активности.
Операция: удаление фиброваскулярной мембраны с аутотрансплантацией пигментного эпителия.
Ход операции. Произведена базальная иридотомия радужки через тоннельный разрез ретинальными ножницами 250G. Из лоскута отделен пигментный эпителий радужки и сформирован участок дифферентного пигментного эпителия 1 мм в диаметре, который помещен в 0,2 мл 0,85% NaCl. Из пробирки материал набран в шприц, объемом 1 мл. Сформирована суспензия. Далее пациенту проведена трехпортовая витрэктомия 25G, удалена задняя гиалоидная мембрана, сформирована ретинотомия. Через ретинотомию удалена фиброваскулярная мембрана. В зону локализации мембраны через иглу введена суспензия клеток пигментного эпителия радужки. В витреальную полость введено перфторорганическое соединение, произведена лазерная коагуляция сетчатки с последующей заменой жидкости в витреальной полости на воздух и газ SF6 в объеме 2 мл.
Обследование произведено через 3 месяца после операции. Острота зрения правого глаза: 0,07 н.к. (7%) Острота зрения левого глаза: 0,9 н.к. Объективно правый глаз: роговица прозрачная, передняя камера средняя. Зрачок круглый, подвижный. Хрусталик прозрачный. Глазное дно. Диск зрительного нерва бледно-розовый, очерчен. В макулярной области - фиброваскулярная мембрана низкой степени активности отсутствует. Оптическая когерентная томография: умеренные дистрофические изменения сетчатки. Субретинальная неоваскулярная мембрана отсутствует.