Опыт лабораторного скрининга биомаркеров некроза миокарда у пациентов с острым коронарным синдромом в ургентной кардиологической практике ГККП «Городская больница №2»

полученных в мазках и соскобах эпителиальных клеток значительно сказывается на качестве и результате проводимого исследования.

В целом, для более качественного проведения исследования, с учетом не только выявления вида возбудителя, но и определения стадии заболевания, обоснованного назначения антибактериальной терапии необходима комплексная лабораторная диагностика (ПИФ, ИФА, микробиологический метод, ПЦР). Комплексное исследование, включая исследование иммунного статуса, позволит проводить и адекватную иммунокорригирующую терапию, что крайне важно при хронических урогени-тальных инфекциях (хронический патологический стресс), сопровождающиеся как местными, так и системными поражениями организма.

Литература:

1. Гинцбург А.Л. Современное состояние и перспективы молекулярно-генетических методов в решении задач медицинской микробиологии // Микробиология, иммунология и вирусология. - 1999. - №5. - С.22-26.

2. Момыналиев К .Т., Говорун В.М. Перспективы применения методов ДНК-диагностики в лабораторной службе. Часть 1. // Клиническая лабораторная диагностика. - 2000. - №4. - С.25-33.

3. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. - Санкт-Петербург: «0льга».-2000. - 573 с.

4. Овчинников Н.М., Беднева В.Н., Делекторский В.В. Лабораторная диагностика заболеваний, передающихся половым путем. М.: Медицина 1987г. 202с.

5. Мавзютов А.Р., Габидуллин З.Г., Ахунов Э.Д.и др., Бактериальный вагиноз -принципиальные вопросы этиологии, диагностики и лечения; Методические рекомендации,УФА: Башкирский гос. мед. университет 2001 ;16

6. Божедомов В.А., Файзуллин Л.З., Николаева М.А. и др, Тезисы Российского Конгресса «Генитальные инфекции и патология шейки матки», 5-9.04.2004, с.31

7. Младенческая смертность и внутриутробные инфекции в г. Омске / Т.И. Долгих, Н.И. Косых, Ф.В. Носкова и др. // Инфекционные болезни человека: Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 80-летию ОГМА. - Омск, 2001. - С. 20-24

8. Лопухов Л.В., Эйдельштейн Н.В. ПЦР в клинической микробиологической практике // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2000. - Т.2. - №3. - С.96-106.

9. Генитальный герпес /А.П.Никонов, О.Р.Асцатурова //Клиника акушерства и гинекологии ММА им. И.М.Сеченова. - Том 05/N 3/2003 Consilium medicum

УДК 616-074:616.12

ОПЫТ ЛАБОРАТОРНОГО СКРИНИНГА БИОМАРКЕРОВ НЕКРОЗА МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ

В УРГЕНТНОЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ ГККП «ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА №2»

Абдрахманова Б.Е.

ГККП «Городская больница №2», Астана, Казахстан

На сегодняшний день острый коронарный синдром (ОКС) и сердечная недостаточность остаются проблемами республиканского масштаба, так как острые формы ишемической болезни сердца ассоциируются большой частотой развития жизнеугрожающих фатальных осложнений. Необратимое повреждение миокарда - некроз - распознается по выявлению биомаркеров повреждения миокарда, которые оценивают вероятность того, что симптомы больного имеют отношение к острой коронарной ишемии и оценивают риск рецидивов сердечных эпизодов, в том числе смерти и повторной ишемии [1].

На практике термины «подозрение на ОКС» или «возможный ОКС» из-за повышенного риска сердечной смерти или повышенного риска ишемических осложнений больных с ОКС используются в медицине на ранних стадиях обследования пациентов, у которых симптомокомплекс соответствует ОКС, но диагноз еще не поставлен [2].

Некроз миокарда сопровождается высвобождением структурных белков и внутриклеточных макромолекул в интерстициальное пространство в результате нарушения целостности клеточных мембран. Ценность стратегии обследования пациентов - более раннее определение тропонина, кре-атинкиназа МВ (КК-МВ), особенно в сочетании с миоглобином - рассматривается как подход к раннему выявлению инфаркт миокарда (ИМ) и его лечению, а также возможности ускоренного исключения ИМ [3].

Предпочтительным биомаркером повреждения миокарда являются сердечный тропонин (массовая концентрация 4-6 часов после появления болей), миоглобин (время первого повышения составляет 1-3 часа), при массовых анализах креатинкиназа типа МВ (КК-МВ) (массовая концентрация 3-4 часа) как приемлемая альтернатива, когда возможность определения сердечного тропонина отсутствует [4].

Цель настоящего исследования - провести анализ исследуемых современных биомаркеров некроза миокарда в диагностике ОКС в ургентной практике.

Материалы и методы.

Клинико-диагностической лабораторией ГККП «Городская больница №2» 2055 пациентам 19251990 года рождения, из них мужчин - 57%, женщин - 43% с «подозрением на ОКС» или «возможным ОКС» по ургентной кардиологической службе за 11 месяцев (период с сентября 2010 года по август 2011 года) были проведены исследования кардиомаркеров - данные представлены в диаграмме 1. Исследования проводились на электроиммунохемилюминесцентном анализаторах Cobas E 411, Cobas Integra 400, Cobas 232 c применением тест систем Roche Diagnostica.

М исйЮбнн КХМ & фоГннянТ

Диаграмма 1. Количество проведенных биохимических кардиомаркеров в первичной диагностике за 11 месяцев

За указанный период выявляемость биомаркеров миокардиального некроза для постановки диагноза острый коронарный синдром распределились следующим образом - миоглобин - 38,1%, креатинкиназа МВ - 5,6%, тропонин - 29,5%

Таблица1. Лабораторный скрининг биомаркеров некроза миокарда у пациентов с «подозрением на ОКС» или «возможным ОКС» по ургентной кардиологической службе за 11 месяцев работы ГККП «ГБ№2»

Наименование тестов Всего проведено исследований Повышение результатов наблюдались в (исследованиях) Повышение результатов наблюдались в %

Миоглобин 139 53 38,1

Креатинкиназа МВ 1798 101 5,6

Тропонин Т 533 157 29,5

При массовых обследованиях пациентов на уровне приемного покоя креатинкиназа типа МВ (КК-МВ) (массовая концентрация 3-4 часа) явилась приемлемой альтернативой (когда учитывается экономическая обоснованость при определении сердечного тропонина Т) для возможности ускоренного исключения инфаркта миокарда и как один из критериев наряду с другими функциональными методами диагностики при отказе в госпитализации непрофильных пациентов.

Учитывая разную степень выраженности поражений миокарда у разновозрастных больных с установленным диагнозом острый коронарный синдром все пациенты были разделены на 4 основные возрастные группы - 1925-1940гг., 1941-1955гг., 1956-1970гг., 1971-1990гг. Проведенные биохимические миокардиальные маркеры в соответствии с возрастными группами приведены в диаграммах 2,3,4.

600

13J5ÍWG 1941-1955 195W97Ö 137 N330 Диаграмма 2. Проведенный биохимический кардиомаркер миоглобин (мкг/л) в первичной диа-

гностике ОКС у госитализированных пациентов за 11 месяцев в разрезе возрастных групп

К специфичным альтернативным биомаркерам повреждения миокарда является миоглобин, благодаря его низкой молекулярной массе, и, следовательно, быстрому повышению при некрозе миокарда, он сохранил свою ценность в качестве маркера очень раннего инфаркта миокарда.

Миоглобин - железосодержащий белок мышечных клеток, который отвечает за транпорт кислорода в скелетных мышцах и мышце сердца. При повреждении миокарда и скелетных мышц легко и быстро попадает в кровь. Повышение уровня белка наблюдается через 2-3 часа после появления болевого синдрома при ИМ и сохраняется до 2-х суток. Миоглобин повышается первым из всех маркеров и уровень его зависит от площади поражения миокарда, также достижение его патологического уровня происходит за 3-6 часов до повышения концентрации креатинкиназы. Пик концентрации миоглобина приходится на 6-9 часов, в то время как концентрация других маркеров ИМ достигает максимума спустя 12-19 часов.

Это самый «короткоживущий» маркер ИМ и в этом его диагностическая ценность. Если уровень миоглобина остается повышенным после острого приступа ИМ - это свидетельство развития осложнений - расширение зоны инфаркта. Миоглобин - самый ранний маркер повторного ИМ, так при получении двух отрицательных результатов - подозрения на ИМ могут быть отклонены [5].

Диаграмма 3. Проведенный биохимический кардиомаркер КК МВ (Ед/л) в первичной диагностике ОКС у госитализированных пациентов за 11 месяцев в разрезе возрастных групп

В тех случаях, когда определение сердечного тропонина невозможно, наилучшей альтернативой являлось определение КК МВ. Благодаря более высокой концентрации в сердечных миоцитах при сравнении с миоцитами скелетных мышц изофермент МВ креатинкиназы обеспечивает лучшую чувствительность и специфичность по сравнению с общей креатинкиназой. Для большей специфичности выявления инфаркта миокарда важны серийные определения, свидетельствующие о характерном повышении и/или понижении уровня данного маркера [3].

Диаграмма 4. Проведенный биохимический кардиомаркер тропонин (нг/мл) в первичной диагностике ОКС у госитализированных пациентов за 11 месяцев в разрезе возрастных групп

Клинические исследования подтверждают, что сочетанное применение миоглобина и более специфичных маркеров некроза миокарда - сердечный тропонин и КК-МВ- может быть полезным для раннего исключения возможности ИМ. Показано, что стратегии использования нескольких маркеров, включая миоглобин, выявляют больных с ОКС быстрее, чем лабораторное определение одного маркера.

Появление более надежных и чувствительных биомаркеров некроза - тропонина - сделало возможным детектирование гораздо меньших по размерам участков повреждения сердечной мышцы. Кроме того, возможно, что высвобождение сердечного тропонина в кровоток является результатом

обратимого повреждения клеточных мембран миоцитов, приводящего к выходу тропонина, находящегося в цитоплазме. Предпочтительным маркером для выявления риска служит сердечный тропонин и, при возможности, его следует определять у всех больных с подозрением на ОКС. И повышение его концентрации более 0,1 нг/мл должны рассматриваться как свидетельство повышенного риска смерти или повторных ишемических эпизодов. Таким образом, надежно выявляемое повышение сердечного тропонина является патологическим и свидетельствует о некрозе.

Клинические исследования подтверждают, что сочетанное применение миоглобина и более специфичных маркеров некроза миокарда - сердечный тропонин и КК-МВ- может быть полезным для раннего исключения возможности ИМ. Показано, что стратегии использования нескольких маркеров, включая миоглобин, выявляют больных с ОКС быстрее, чем лабораторное определение одного маркера[2,3].

Учитывая вышеизложенное, разнородность проявлений основных миокардиальных биомаркеров в зависимости от разновозрастных категорий свидетельствует об индивидуальной реализации клинических проявлений у пациента. Об этом свидетельствуют следующие факты

Таблица 2 - Показатели биомаркеров некроза миокарда у госпитализированных пациентов с верифицированным диагнозом ОКС в разрезе возрастных групп

Исследуемые биомаркеры миокардиального некроза

Возрастные группы

Миоглобин Креатинкиназа МВ Тропонин Т

I группа 368,8±194,4 155,0±103,0 0,9±0,6

1925-1940гг

II группа 307,59±208,75 210,2 ±143,45 0,98±0,46

1941-1955гг

III группа 544,26±281,85 253,25±164,6 1,2±0.87

1956-1970гг

IV группа 197,1±132,9 281,95±266 0,43±0,19

1971-1990гг

При анализе разнородности результатов исследования следует также учитывать, что после некроза сердечной мышцы повышение концентрации различных маркеров крови происходит неодновременно. Так, наиболее ранним маркером некроза миокарда является миоглобин, а концентрация КК МВ и тропонина увеличиваются несколько позже. Кроме того, тропонины остаются повышенными в течение одной-двух недель, что иногда, затрудняет диагностику повторного некроза миокарда у больных, недавно перенесших инфаркт миокарда.

Таким образом, выявленные особенности при проведении лабораторного скрининга биомаркеров некроза миокарда у пациентов с острым коронарным синдромом в ургентной кардиологической практике ГККП «ГБ№2» позволили установить, что

Специфичные маркеры миокардиального некроза не следует использовать для рутинного скрининга больных с низкой клинической вероятностью ОКС.

Предусматривается тесное взаимодействие врачей и лабораторного медперсонала для решения вопроса оптимального использования биохимических маркеров ОКС и сердечной недостаточности.

Кроме того, подчеркивается необходимость сотрудничества клиницистов и администраторов для обсуждения финансовых вопросов с целью обеспечения доступности исследований.

Литература

1. Wu A.H., Apple F.S., Gilber W.B., Jesse R.L., Warshaw M.M., Valdes R. Jr. National Academy of Clinical Biochemistry Standarts of Laboratory Practice: recommendations for the use of cardiac markers in coronary artery diseases// Clin Chem. -1999. - Vol.45. - P. 1104 - 1121.

2. Sox C.M., Koepsell T.D., Doctor J.N., Christakis D.A., Pediatricians clinical decision making: results of 2 randomized controlled trials of test performance characteristics// Arch Pediatr. Adolesc. Med. - 2006. - Vol. 160. - P. 487 - 492.

3. Внезапная сердечная смерть. Рекомендации Европейского Кардиологического общества (под ред. Проф. Н.А. Мазур). - 2003. - 148с.

4. Руководство Национальной академии клинической биохимии по лабораторной медицинской практике использования биохимических маркеров при ОКС и СН// Лабораторная диагностика.

- 2008. - №1 (17). - с.13-32.

5. Шахнович Р.М., Басинкевич А.Б. Маркеры воспаления и ОКС// Кардиология СНГ. - 2005. -Том3. - №1. - с. 58-64.

6. Eggers K.M., Garmo H., Lagerqvist B. et al. Risk prediction by multiple biomarker testing in stabilized patients after an episode of acute coronary syndrome// European Heart Journal. - 2008. - 29 (Abstract Supplement), 263.

РЕЗУЛЬТАТЫ МЕЖЛАБОРАТОРНОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА ПО КЛИНИЧЕСКОЙ БИОХИМИИ

Попова Н.В., Светличная Е.В., Майлина С.Ж.

Национальный научный медицинский центр, Астана, Казахстан

Внутренний и внешний контроль качества лабораторных исследований в настоящее время является основой, определяющей деятельность любой медицинской лаборатории. Во многих развитых странах мира существуют общенациональные системы внешней оценки качества (ВОК), некоторые из этих систем приобрели черты транснациональных, привлекая к участию в системе лаборатории других стран [1, 2, 3]. К сожалению, в Казахстане не созданы ресурсы для эффективного управления качеством лабораторных исследований. Во многих лабораториях страны циклы ВОК проводятся от случая к случаю и лишь для небольшой части исследований, чаще всего участие в ВОК является заслугой заведующих лабораториями. Кроме того, полученные результаты должны быть проанализированы и актуализированы на должном методическом уровне, что реально только при наличии квалифицированных специалистов в области лабораторного качества.

В ситуации неконтролируемого качества увеличение количества лабораторий и расширение диапазона лабораторных услуг, ведут к тому, что зачастую, пациенты, получают различные значения одного и того же аналита в разных лабораториях.

Обращения пациентов и их лечащих врачей за разъяснением подобной ситуации побудили нас инициировать оценку воспроизводимости среди лабораторий г.Астаны по некоторым аналитам.

Материалы и методы. В марте 2011 года был проведен межлабораторный контроль качества воспроизводимости по восьми основным биохимическим тестам (общий белок, АЛТ, АСТ, общий билирубин, прямой билирубин, мочевина, креатинин, глюкоза). Добровольными участниками этой акции стали 6 клинико-диагностических лабораторий (КДЛ) медицинских учреждений города Астаны, которые заявили свое участие на 11 анализаторах различного типа. Лаборатории, отказавшиеся участвовать в этой акции, мотивировали свой отказ отсутствием реагентов, недоверием, страхом разглашения неудовлетворительных результатов, непониманием актуальности оценки воспроизводимости.

Материалом для исследования служила слитая сыворотка пациентов, замороженная однократно. Мы отдаем себе отчет, что нами использовались неаттестованные контрольные образцы, малое количество участников затруднило статистическую оценку, участники использовали различное оборудование и реагенты. Однако основной целью этой акции было привлечь внимание лабораторных специалистов к вопросам организации контроля качества, к интеграции и сотрудничеству лабораторного сообщества в этой области, повышению статуса лаборатории и специалистов клинической лабораторной диагностики, созданию предпосылок для повышения сопоставимости результатов разных КДЛ.

По полученным результатам рассчитывались среднее значение аналита в группе (Х), средне-квадратическое отклонение (±SD), индекс среднеквадратического отклонения (±SDI), коэффициент вариации (CV%). Сравнение результатов проводилось в общей группе (11 участников) и в 3 группах по видам анализаторов: первая- Cobas Integra 400 plus, вторая -Vitros 250, Vitros 350, третья -другие анализаторы Bio-Systems А15, Bio-Systems А25, Olympus, Beckman Coulter.

Результаты. После статистической обработки результатов выяснилось, что SDI в общей группе (11 участников) имел предупреждающие критерии (S> ±2,0) по трём аналитам у разных участников (общий белок -2,3 S, АСТ +2,0 S, мочевина -2,0 S). В группах сравнения по анализаторам, только у одного участника из третьей группы SDI был равен -2,0 S по глюкозе.

Коэффициенты вариации CV% в общей группе (11 участников) составили: общий белок - 3,2%; АЛТ - 15,9%; АСТ - 10,6%; общий билирубин - 14,4%; прямой билирубин - 156,5%; мочевина - 5,8%; креатинин - 10,7%; глюкоза - 6,1%.

Большой разброс и высокие значения коэффициента вариации обусловлены, по-видимому, тем, что определение аналитов проводилось с помощью автоматических анализаторов и тест-систем различных фирм-производителей. Об этом свидетельствует и тот факт, что CV% в группах сравнения по одинаковым автоматическим системам «Cobas Integra 400 plus» и «Vitros 250, Vitros 350» имеют диапазон разброса значений от 1,4% до 10,3% и от 1,2% до 11,3% соответственно. А в оставшейся группе разных анализаторов («Bio-Systems 15», «Bio-Systems 25», «Olympus», «Beckman Coulter») CV% величины его от 1,7% до 41,2%.