Способ проведения диагностического этапа универсального аудиологического скрининга новорожденных и детей первого года жизни
METHOD FOR CARRYING OUT THE DIAGNOSTIC STAGE OF UNIVERSAL AUDIOLOGICAL SCREENING OF NEWBORNS AND CHILDREN OF THE FIRST YEAR OF LIFE

Изобретение относится к медицине, а именно к сурдологии-оториноларингологии и может использоваться для сокращения времени и экономии ресурсов при проведении диагностического этапа универсального аудиологического скрининга новорожденных и детей первого года жизни.
Исследования, проводимые в 60-х годах XX века, показали важность раннего выявления и коррекции врожденной тугоухости и глухоты для успешной реабилитации ребенка. Клинико-аудиологические и физиологические данные позволили определить критический сенситивный период для развития мозговых центров слуха и речи, равный первым двум годам жизни, в пределах которого должны быть проведены диагностика, лечение и реабилитация нарушений слуха. Таким образом, чтобы уложиться в этот короткий период, заподозрить нарушение слуха необходимо уже в первые месяцы после рождения. Очевидно, что это возможно только путем массовых обследований слуха у новорожденных – универсального аудиологического скрининга. Пилотные проекты по внедрению скрининга показали его высокую клиническую, социальную и экономическую эффективность, благодаря чему Всемирная организация здравоохранения и правительства отдельных стран занялись разработкой и совершенствованием системы аудиологического скрининга. В результате сформировалось три подхода к выявлению врожденных нарушений слуха:
1. Обследование детей, родители которых обратились с жалобами на отсутствие реакций на звуки, задержку речи. Наименее эффективный подход, не позволяет выявлять случаи легкой, умеренной и односторонней тугоухости, большая часть случаев диагностики выходит за пределы сенситивного периода.
2. Обследование детей, имеющих факторы риска по тугоухости и глухоте (перинатальная патология, внутриутробные инфекции, случаи тугоухости в семье, комплексные нарушения). Позволяет своевременно выявить лишь 50% детей с врожденной тугоухостью.
3. Универсальный аудиологический скрининг – обследование всех новорожденных.
В России аудиологический скрининг, основанный на оценке поведенческих реакций на звуки у детей с факторами риска был внедрен в 1996 году. В 2008 году внедрена система универсального аудиологического скрининга новорожденных и детей первого года жизни.
На первом этапе, проводимом в родовспомогательных учреждениях, обследуются все дети методом задержанной вызванной отоакустической эмиссии. В случае перевода ребенка в отделение патологии (реанимации) новорожденных скрининг проводится в этом отделении. Обследование в детской поликлинике проводится до 1 месяца жизни всем детям, которым не проводилось обследование в родильном доме/отделении патологии новорожденных, а также повторно обследуются дети, у которых задержанная вызванная отоакустическая эмиссия в роддоме не регистрировалась.
Второй (диагностический) этап проводится в сурдологическом центре (сурдологическом кабинете) и предполагает комплексное обследование слуховой функции для исключения тугоухости, а в случае ее подтверждения – определение типа, степени тугоухости и порогов слуха.
Оптимальными являются следующие сроки проведения этапов аудиологического скрининга: до 1 месяца – выявление нарушений слуха (первый этап), до 3 месяцев – диагностика нарушений слуха (диагностический этап), до 6 месяцев – начало лечения/реабилитации нарушений слуха.
Достаточный охват новорожденных первым этапом универсального аудиологического скрининга в целом обеспечен полной укомплектованностью родовспомогательных учреждений и детских поликлиник оборудованием для регистрации вызванной отоакустической эмиссии.
Проблемой остается низкая явка направленных детей на диагностический этап и поздняя постановка диагноза. Помимо прочих, одной из причин является высокая нагрузка на сурдологическую службу и кадровый дефицит врачей-сурдологов-оториноларингологов. При этом тугоухость подтверждается только у 1 ребенка из 10, направленных на диагностический этап скрининга. Еще один фактор - насыщенность и трудоемкость диагностического комплекса на втором этапе универсального аудиологического скрининга, требующая больших временных затрат от врача-сурдолога-оториноларинголога. При этом самой продолжительной и трудоемкой составляющей второго этапа является регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов. Это обусловлено необходимостью состояния физиологического сна ребенка во время исследования. Помимо этого, необходимо учитывать, что данное исследование проводит только врач-сурдолог-оториноларинголог, что требует выделения времени на исследование в графике приема пациентов. В результате нередко приходится приглашать родителей с ребенком для повторного исследования, что оттягивает постановку или исключение диагноза. В то же время большой набор диагностических процедур на диагностическом этапе оправдан необходимостью оценки состояния структур наружного, среднего, внутреннего уха, проводящих путей слухового анализатора и соблюдением принципа «перекрестного контроля» результатов различных диагностических методик.
Таким образом, пути оптимизации второго этапа универсального аудиологического скрининга могут быть направлены на сокращение времени на регистрацию коротколатентных слуховых вызванных потенциалов и изменение маршрутизации пациента в пределах сурдологического центра.
В качестве прототипа была выбрана действующая система второго этапа универсального аудиологического скрининга. На второй этап направляются дети, у которых не была зарегистрирована задержанная вызванная отоакустическая эмиссия на первом этапе, а также дети, имеющие факторы риска по тугоухости и глухоте. Диагностический комплекс включает отоскопию, акустическую импедансометрию, регистрацию вызванной отоакустической эмиссии, коротколатентных слуховых вызванных потенциалов на широкополосный щелчок (клинический вариант с визуальным анализом кривых и поиском порога визуальной детекции потенциалов), определение частотно-специфических порогов слуха методами регистрации стационарных слуховых вызванных потенциалов и/или регистрацией коротколатентных слуховых вызванных потенциалов на частотно-специфические стимулы [Раннее выявление и коррекция нарушений слуха у детей первых лет жизни: методическая разработка / Г.А. Таварткиладзе, Т.Г. Гвелесиани, Е.Р. Цыганкова [и др.]. — М.: РМАПО, 2009.].
К недостаткам прототипа можно отнести следующие аспекты:
- большая длительность проведения исследования всем направленным детям методом коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (клинический вариант);
- необходимость физиологического сна каждого ребенка в процессе исследования;
- необходимость проведения исследования врачом-сурдологом-оториноларингологом на фоне кадрового дефицита.
Технической проблемой является необходимость разработки способа проведения диагностического этапа универсального аудиологического скрининга новорожденных и детей первого года жизни, лишенного вышеприведенных недостатков.
Технический результат состоит в снижении длительности и упрощении процедуры аудиологического скрининга при обеспечении высокой эффективности.
Технический результат достигается тем, что в способе проведения диагностического этапа универсального аудиологического скрининга новорожденных и детей первого года жизни, в ходе которого осуществляют регистрацию коротколатентных слуховых вызванных потенциалов и их анализ, согласно изобретению, всем детям, направленным на диагностический этап универсального аудиологического скрининга новорожденных и детей первого года жизни, на первом этапе проводят регистрацию скрининговых коротколатентных слуховых вызванных потенциалов, вызванной отоакустической эмиссии, тимпанометрию, в случае, если в обоих ушах регистрируются скрининговые коротколатентные слуховые вызванные потенциалы, вызванная отоакустическая эмиссия и тимпанограмма типа А, то в дальнейшем аудиологическом обследовании ребенок не нуждается, в случае, если в одном или обоих ушах не регистрируются скрининговые коротколатентные слуховые вызванные потенциалы, и/или не регистрируется вызванная отоакустическая эмиссия, и/или регистрируется тимпанограмма, отличная от типа А, то на втором этапе проводится регистрация клинического варианта коротколатентных слуховых вызванных потенциалов и стационарных слуховых вызванных потенциалов для определения типа и степени нарушения слуха.
Основным аспектом изобретения является то, что диагностический этап дополняется предварительной регистрацией скрининговых коротколатентных слуховых вызванных потенциалов, вызванной отоакустической эмиссии и проведением тимпанометрии всем направленным детям в состоянии спокойного бодрствования, что позволяет быстро выявить детей с нормой слуха. Исследование занимает не более 5 минут для каждого уха, возможно его проведение в состоянии спокойного бодрствования.
Преимуществами методики являются быстрота и простота проведения, а также высокая эффективность. Исследование может проводить средний медицинский персонал при соответствующей подготовке. Дальнейшая регистрация клинического варианта коротколатентных слуховых вызванных потенциалов в состоянии физиологического сна проводится врачом-сурдологом-оториноларингологом только детям с подозрением на нарушение слуха.
Заявляемый способ осуществляют следующим образом.
Новорожденного или ребенка первого года жизни направляют на диагностический этап скрининга, включающий регистрацию скрининговых коротколатентных слуховых вызывных потенциалов, вызванной отоакустической эмиссии и тимпанограммы типа А. При регистрации скрининговых коротколатентных слуховых вызванных потенциалов производят стимуляцию широкополосными щелчками или Chirp-стимулами на уровне 35 дБ нПС с регистрацией и автоматическим анализом ответа. В результате исследователь получает результат «прошел» или «не прошел». Исследование занимает не более 5 минут для каждого уха, возможно его проведение в состоянии спокойного бодрствования [Levit Y, Himmelfarb M, Dollberg S. Sensitivity of the Automated Auditory Brainstem Response in Neonatal Hearing Screening. Pediatrics. 2015 Sep;136(3):e641-7.]. Для регистрации вызванной отоакустической эмиссии применяется прибор, включающий зонд и компьютер. В ухо вводится зонд, включающий генератор сигнала и микрофон. Через зонд в наружный слуховой проход подается тестовый сигнал, а микрофон регистрирует ответные звуковые колебания. Компьютер анализирует полученные ответы, интерпретируя их как «отоакустическая эмиссия зарегистрирована» или «отоакустическая эмиссия не зарегистрирована». Для регистрации тимпанограммы используют акустический импедансометр, включающий воздушный насос, зонд и компьютер-анализатор. В ухо вводится зонд, включающий трубку насоса, генератор тестового сигнала и микрофон. В наружный слуховой проход подается непрерывный тестовый сигнал с частотой 1000 Гц, воздушный насос меняет давление в слуховом проходе, а микрофон регистрирует изменение интенсивности сигнала в зависимости от изменения давления в слуховом проходе. Полученный график и является тимпанограммой, которая интерпретируется в соответствии с классификацией J.Jerger (нормой является тимпанограмма типа А). Далее анализируют результаты следующим образом.
В случае, если в обоих ушах регистрируются скрининговые коротколатентные слуховые вызванные потенциалы, вызванная отоакустическая эмиссия и тимпанограмма типа А, то в дальнейшем аудиологическом обследовании ребенок не нуждается, в случае, если в одном или обоих ушах не регистрируются скрининговые коротколатентные слуховые вызванные потенциалы, и/или не регистрируется вызванная отоакустическая эмиссия, и/или регистрируется тимпанограмма, отличная от типа А, то на втором этапе проводится регистрация клинического варианта коротколатентных слуховых вызванных потенциалов и стационарных слуховых вызванных потенциалов для определения типа и степени нарушения слуха.
Заявляемое изобретение поясняется примерами.
Пример 1.
Ребенок возрасте 3 месяцев поступил на диагностический этап аудиологического скрининга, в ходе которого была проведена регистрация скрининговых коротколатентных слуховых вызванных потенциалов, вызванной отоакустической эмиссии, тимпанометрия. В результате исследований у ребенка были зарегистированы скрининговые коротколатентные слуховые вызванные потенциалы, вызванная отоакустическая эмиссия и тимпанограмма типа А. Таким образом, согласно заявляемому способу, тугоухость у ребенка была исключена, ребенок был не был отправлен на дальнейшее аудиологическое обследование. Однако аудиологическое обследование было проведено для целей контроля и по его результатам было определено, что норма слуха была определена верно.
Пример 2.
Ребенок возрасте 2 месяцев поступил на диагностический этап аудиологического скрининга, в ходе которого была проведена регистрация скрининговых коротколатентных слуховых вызванных потенциалов, вызванной отоакустической эмиссии, тимпанометрия. В результате исследований справа у ребенка были зарегистированы скрининговые коротколатентные слуховые вызванные потенциалы, вызванная отоакустическая эмиссия и тимпанограмма типа А, а в левом ухе не регистрировались скрининговые коротколатентные слуховые вызванные потенциалы, не регистрировалась вызванная отоакустическая эмиссия, регистрировалась тимпанограмма типа А. Таким образом, согласно заявляемому способу, ребенок был отправлен на дальнейшее аудиологическое обследование, включающее регистрацию клинического варианта коротколатентных слуховых вызванных потенциалов. Аудиологическое обследование выявило сенсоневральную тугоухость третьей степени слева.