СПОСОБ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОБЩЕВАРИАБЕЛЬНОЙ ИММУННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
METHOD FOR ASSESSING THE EFFICIENCY OF TREATING PATIENTS WITH COMMON VARIABLE IMMUNE INSUFFICIENCY

Изобретение относится к области медицины, а именно клинической иммунологии, и может найти применение для оценки эффективности назначаемой общепринятой терапии заместительными внутривенными иммуноглобулинами согласно стандартным режимам у больных с общевариабельной иммунной недостаточностью.
Общевариабельная иммунная недостаточность (ОВИН) - первичное иммунодефицитное состояние, для которого характерно снижение уровня всех классов иммуноглобулинов суммарно менее 3 г/л при нормальном или сниженном числе В-лимфоцитов, клинически проявляющееся часто рецидивирующими бактериальными инфекциями (Аллергология и иммунология. Национальное руководство. Под ред. Хаитова P.M., Ильиной Н.И. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - С. 338-339). При этом частота обострений инфекционных заболеваний может достигать 10-12 раз в год, которые могут включать: два и более отита в течение года, два и более синусита, пневмонии, часто рецидивирующие вирусные инфекции (Сизякина Л.П., Андреева И.И., Кролевец Д.И. Значимость клеточных факторов врожденного иммунного ответа у больных общевариабельной иммунной недостаточностью. - Медицинская иммунология. - 2017. - т. 19. - С. 173-174).
Золотым стандартом лечения больных с общевариабельной иммунной недостаточностью является применение общепринятой терапии заместительными внутривенными иммуноглобулинами (ВВИГ), имеющими непатентованное название - иммуноглобулин человека нормальный (ИЧН), согласно стандартным режимам.
Эффективность общепринятой заместительной терапии ВВИГ согласно стандартным режимам оценивается по количеству обострений хронических заболеваний после начала лечения. Терапия считается эффективной, когда количество эпизодов снижается до средних значений в популяции здоровых людей (Кролевец Д.И., Сизякина Л.П. Эффекты заместительной терапии на параметры врожденного и адаптивного иммунного ответа у больных с Х-сцепленной агаммаглобулинемией. - Сборник научных трудов I Международного научно-практического форума молодых ученых «Природа, общество, техника и мышление: тенденции и приоритеты», Москва, 2017. - С. 674-681).
Однако, как показывает опыт, у части пациентов на фоне проведения общепринятой терапии заместительными ВВИГ согласно стандартным режимам отмечается либо незначительное снижение частоты обострений хронических заболеваний, либо сохранение ее на прежнем уровне, что свидетельствует о недостаточной эффективности лечения. (Сизякина Л.П., Андреева И.И. Роль врожденного иммунитета у больных с первичным иммунодефицитом - а (гипо)-гаммаглобулинемией. - ActaNaturae. Спецвыпуск, - 2016 г. - т. 1. - С. 102). Из чего следует вывод о необходимости проводить оценку эффективности назначения общепринятой терапии заместительными ВВИГ согласно стандартным режимам до ее начала, с целью внесения коррективов для достижения удовлетворительного клинического состояния больного. Таким образом, разработка высокоэффективных методов оценки эффективности назначаемого лечения больным с ОВИН на стадии назначения является актуальной задачей современной клинической иммунологии.
Проведенными исследованиями по научно-медицинской и патентной литературе найдены различные способы оценки эффективности общепринятой заместительной терапии ВВИГ согласно стандартным режимам.
Так в работе «Первичные иммунодефициты. Под редакцией Кондратенко И.В., Болгов А.А. - М.: ИД МЕДПРАКТИКА - М. - 2005. - С. 41» описан способ оценки эффективности лечения больных с ОВИН, который предусматривает обследование больного, включающее сбор анамнеза. Через год после применения общепринятой терапии заместительными внутривенными иммуноглобулинами согласно стандартным режимам проводится подробный сбор анамнеза, по результатам которого определяют количество эпизодов инфекционных заболеваний. Лечение считается эффективным, если частота рецидивов составляет 2-3 раза в год.
Недостаток описанного способа оценки эффективности общепринятой терапии больных с общевариабельной иммунной недостаточностью заключается в длительности проведения исследования.
Наиболее близким техническим решением, принятым за прототип, является способ оценки эффективности лечения пациентов с ОВИН, описанный в работе Клиническая иммунология и аллергология. Федеральные клинические рекомендации. Под редакцией: акад. РАН Хаитова P.M., проф. Ильиной Н.И. - М.: «Фармус Принт Медиа», 2015. - С. 21.
Способ предусматривает обследование больного и исследование его периферической крови. Обследование больного включает сбор анамнеза с определением частоты рецидивов обострений инфекционных заболеваний на фоне общепринятой терапии заместительными ВВИГ согласно стандартным режимам. При исследовании периферической крови больного определяют остаточный уровень сывороточного иммуноглобулина G (IgG), г/л. При условии, что частота рецидивов инфекционных заболеваний снижается до средних значений в популяции - 2-3 раза в год и/или уровень сывороточного IgG>5, назначенная терапия оценивается как эффективная. При условии, что частота рецидивов инфекционных заболеваний либо сохраняется на том же уровне, на котором была до начала лечения, либо снижается, но не достигает средних значений в популяции - 2-3 раза в год и/или уровень сывороточного IgG<5, назначенную терапию оценивают как неэффективную.
Недостатком прототипа является большая длительность оценки эффективности лечения, связанная с необходимостью продолжительного наблюдения за больным после назначения лечения общепринятой заместительной терапии ВВИГ согласно стандартным режимам, а также недостаточная достоверность способа, поскольку нормальный уровень сывороточного иммуноглобулина класса G не всегда соответствует клиническому выздоровлению пациента.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка высокоэффективного, достоверного способа оценки эффективности назначения лечения больных с общевариабельной иммунной недостаточностью.
Техническим результатом, проявляющимся при использовании предлагаемого способа, является повышение достоверности и сокращение времени исследования, необходимого для оценки эффективности назначаемой общепринятой терапии заместительными внутривенными иммуноглобулинами согласно стандартным режимам больных с общевариабельной иммунной недостаточностью.
Технический результат достигается тем, что обследуют больного с ОВИН и проводят исследование его периферической крови. При этом исследуют натуральные киллеры (CD3-16+/CD56+), у которых определяют степень функциональной активности (CD3-CD16+/CD56+Gr+), %. При выполнении условия (CD3-CD16+/CD56+GH-)≥3,0 общепринятую терапию заместительными ВВИГ согласно стандартным режимам оценивают как эффективную; при выполнении условия (CD3-CD16+/CD56+Gr+)<3,0 общепринятую терапию заместительными ВВИГ согласно стандартным режимам оценивают как неэффективную.
Подробное описание способа.
Выполняют обследование больного с ОВИН и исследуют его периферическую кровь. Обследование больного включает подробный сбор анамнеза, при котором особое внимание уделяют частоте обострений инфекционных заболеваний в течение года. Затем больному натощак проводят забор периферической крови из вены по методике, описанной в работе «Проточная цитометрия в медицине и биологии» под ред. Зурочки А.В., Хайдукова С.В., Кудрявцева И.В., Черешнева В.А. - Екатеринбург: УрО РАН, 2013. С. - 25. При этом исследуют натуральные киллеры (CD3-16+/CD56+), у которых определяют функциональную активность (CD3-CD16+/CD56+Gr+), % методом проточной цитометрии (Абакушина Е.В. Метод проточной цитометрии для оценки NK-клеток и их активности // Клиническая лабораторная диагностика. - 2015. №11. С. 37-44). При выполнении условия (CD3-CD16+/CD56+Gr+)≥3,0 общепринятую терапию заместительными ВВИГ согласно стандартным режимам оценивают как эффективную. При выполнении условия (CD3-CD16+/CD56+Gr+)<3,0 общепринятую терапию заместительными ВВИГ согласно стандартным режимам оценивают как неэффективную. Время проведения исследования составляет порядка 2-3 дней.
Для разработки способа на базе НИИ Клинической иммунологии Ростовского Государственного Медицинского Университета (РостГМУ) было проведено исследование результатов лечения 10 больных с диагнозом ОВИН, получавших общепринятую терапию заместительными ВВИГ согласно стандартным режимам. Исследование включало изучение предоставленной медицинской документации и оценку результатов лечения через год. По данным документации анализировали данные анамнеза, включающие информацию о частоте рецидивов инфекционных заболеваний. Кроме этого, исследовали результаты лабораторных исследований: общий анализ крови, общий анализ мочи и оценку иммунного статуса до начала общепринятой терапии заместительными ВВИТ согласно стандартным режимам: количество В-лимфоцитов (CD3-CD19+), % Т-лимфоцитов (CD3+CD19-), % и их субпопуляций (CD3+CD4+CD8-), %, (CD3+CD8+CD4-), %, функциональную активность Т-цитотоксических лимфоцитов (CD3+CD8+CD4-Gr+), %, количество (CD3-CD16+/CD56+), % и функциональную активность (CD3-CD16+/CD56+Gr+), % натуральных киллеров. Кислородзависимую метаболическую активность нейтрофилов исследовали в НСТ-тесте, содержание сывороточных иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG), г/л - в реакции радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини.
По результатам общепринятой терапии заместительными ВВИГ согласно стандартным режимам больные были разделены на две группы. В первую группу были включены 4 пациента, у которых частота рецидивов инфекционных заболеваний была три и менее трех раз в год и общепринятая терапия заместительными ВВИГ согласно стандартным режимам была оценена как эффективная. Во вторую группу вошли 6 больных, у которых частота рецидивов инфекционных заболеваний составила более трех раз в течение года и общепринятая терапия заместительными ВВИГ согласно стандартным режимам была оценена как неэффективная.
Нами было проведено сравнение результатов лабораторных исследований этих двух групп, в том числе показателей клеточного и гуморального звена иммунитета. Математическую обработку полученных данных проводили, используя программу Statistica 6.0. Для двух групп больных были выявлены статистически достоверные (при p<0,05) отличия в показателе функциональной активности натуральных киллеров (CD3-CD16+/CD56+Gr+),%.
Значение показателя (CD3-CD16+/CD56-(-Gr+)≥3,0% было взято в качестве критерия для оценки назначаемого лечения как эффективного. Значение показателя (CD3-CD16+/CD56+Gr+)<3,0% было взято в качестве критерия для оценки назначаемого лечения, как неэффективного.
Практическая реализуемость заявленного способа иллюстрируется примерами из клинической практики.
Пример 1: больной К., 38 лет с диагнозом ОВИН, обратился на амбулаторный прием к аллергологу-иммунологу в поликлинику РостГМУ с жалобами на частые инфекции и с целью получения рекомендаций по лечению. Было проведено обследование больного К. и исследование его периферической крови. При сборе анамнеза, было выявлено, что за последний год он перенес 3 внебольничные пневмонии, 4 обострения хронического бронхита, 1 обострение пиелонефрита. Также больной К. сообщил, что ранее общепринятая заместительная терапия ВВИГ согласно стандартным режимам не проводилась.
Для оценки эффективности назначаемой общепринятой терапии заместительными ВВИГ согласно стандартным режимам больному К. было проведено исследование согласно заявленному способу. После сбора анамнеза и регистрации частоты рецидивов инфекционных заболеваний больному К. натощак провели забор периферической крови из вены по методике, описанной в работе «Проточная цитометрия в медицине и биологии» под ред. Зурочки А.В., Хайдукова С.В., Кудрявцева И.В., Черешнева В.А., Екатеринбург: УрО РАН, 2013. С. - 25. При этом исследовали натуральные киллеры (CD3-16+/CD56+), у которых определили функциональную активность (CD3-CD16+/CD56+Gr+), % методом проточной цитометрии (Абакушина Е.В. Метод проточной цитометрии для оценки NK-клеток и их активности // Клиническая лабораторная диагностика. - 2015. №11. С. 37-44).
Было получено CD3-CD16+/CD56+Gr+=5,2%. Поскольку было выполнено условие CD3-CD16+/CD56+Gr+=5,2≥3,0 общепринятую терапию заместительными ВВИГ согласно стандартным режимам оценили как эффективную. Время исследования составило 2 дня.
Через год на повторном приеме больному К. был проведено обследование, включающее подробный сбор анамнеза, который выявил, что в течение года на фоне общепринятой заместительной терапии ВВИГ согласно стандартным режимам больной К. перенес 2 обострения хронического бронхита. Таким образом, оценка общепринятой терапии заместительными ВВИГ как эффективной подтвердила достоверность заявленного нами способа.
Пример 2: больной Ш., 31 год с диагнозом ОВИН, обратился на амбулаторный прием к аллергологу-иммунологу в поликлинику РостГМУ с жалобами на частые инфекции и с целью получения рекомендаций по лечению. Было проведено обследование больного Ш. и исследование его периферической крови. При сборе анамнеза было выявлено, что за последний год он перенес 5 обострений хронического бронхита, 2 внебольничные пневмонии, 2 острых синусита. Также больной Ш. сообщил, что ранее общепринятая заместительная терапия ВВИГ согласно стандартным режимам не проводилась.
Для оценки эффективности назначаемой общепринятой терапии заместительными ВВИГ согласно стандартным режимам больному Ш. было проведено исследование согласно заявленному способу. После сбора анамнеза и регистрации частоты рецидивов инфекционных заболеваний больному Ш. натощак провели забор периферической крови из вены по методике, описанной в работе «Проточная цитометрия в медицине и биологии» под ред. Зурочки А.В., Хайдукова С.В., Кудрявцева И.В., Черешнева В.А., Екатеринбург: УрО РАН, 2013. С. - 25. При этом исследовали натуральные киллеры (CD3-16+/CD56+), у которых определили функциональную активность (CD3-CD16+/CD56+Gr+), % методом проточной цитометрии (Абакушина Е.В. Метод проточной цитометрии для оценки NK-клеток и их активности // Клиническая лабораторная диагностика. - 2015. № п.с. 37-44).
Было получено CD3-CD16+/CD56+GH-=2,1%. Поскольку было выполнено условие CD3-CD16+/CD56+Gr+=2,1<3,0 общепринятую терапию заместительными ВВИГ согласно стандартным режимам оценили как неэффективную. Время исследования составило 2 дня.
Данная оценка послужила основанием для внесения адекватной корректировки в терапию. Однако по социально-экономическим причинам рекомендации по корректировке больным Ш. не выполнялись.
Через год на повторном приеме больному Ш. был проведено обследование, включающее подробный сбор анамнеза, который выявил, что в течение года на фоне общепринятой заместительной терапии ВВИГ согласно стандартным режимам больной Ш. перенес 3 обострения хронического бронхита, 2 отита и 1 синусит. Таким образом, из приведенных данных был сделан вывод, что общепринятая терапия была неэффективна. Такая оценка подтвердила достоверность заявленного нами способа.
Согласно заявленному способу нами в клинике РостГМУ была проведена оценка эффективности назначаемой общепринятой терапии заместительными ВВИГ согласно стандартным режимам у 5 больных с ОВИН. Исследовали натуральные киллеры в периферической крови и определяли их функциональную активность (CD3-CD16+/CD56+Gr+), %. Время исследования для каждого больного составляло 2-3 дня. У двух больных функциональная активность натуральных киллеров (CD3-CD16+/CD56+Gr+) составила от 3,0% и более. В этих случаях обще-принятую терапию заместительными ВВИГ согласно стандартным режимам оценили как эффективную.
У трех других больных функциональная активность натуральных киллеров в крови была от 0,3 до 2,4%. У этих больных общепринятую терапию заместительными ВВИГ согласно стандартным режимам оценили как неэффективную и внесли адекватные коррективы в назначаемое лечение. Однако по различным причинам рекомендации по коррекции терапии не выполнялись, а на фоне применения общепринятой терапии заместительными ВВИГ согласно стандартным режимам частота рецидивов инфекционных заболеваний не достигла целевых средних в популяции значений - до трех раз в течение года. Результаты лечения этих больных подтвердили достоверность оценки согласно заявленному способу.
Таким образом, предлагаемый способ оценки эффективности лечения больных с ОВИН достоверен и, по сравнению с прототипом, позволяет значительно сократить время оценки эффективности показанной терапии.