СПОСОБ МОНИТОРИНГА АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
METHOD FOR BLOOD PRESSURE MONITORING

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, анестезиологии и реаниматологии, восстановительной и спортивной медицине, и может быть использовано для мониторинга кровотока у пациентов палат реанимации и интенсивной терапии, в акушерских, хирургических и терапевтических стационарах.
Известен способ экспресс-прогнозирования летального исхода, заключающийся в том, что измеряют артериальное давление на верхних и нижних конечностях в положении лежа на спине с поднятым на 30° головным концом. Ноги находятся в горизонтальном положении. Вычисляют среднединамическое артериальное давление на всех конечностях. При его значениях на всех четырех конечностях менее 79,5 мм рт.ст. или больше 115,5 мм рт.ст. прогнозируют летальный исход [патент RU 2199267, 2003 г.].
Известен способ оценки работы периферийных кровеносных сосудов по измерению лодыжечно-плечевого индекса [Инструментальная диагностика атеросклероза. Балахонова Т.В., Матчин Ю.Г., Синицын В.Е. http://kgguvd.ru/07instrumentalnaja-diagnostika-ateroskleroza]. При данном способе измерение АД проводится последовательно на обеих руках и ногах (в проксимальном отделе плеча и дистальном отделе голени).
Известен способ неинвазивной оценки работы кардиосинхронизированного механизма в кровеносных сосудах и регионарных сосудистых бассейнах, характеризующийся тем, что одномоментно осуществляют измерение системного артериального давления на левом и правом плече, левой и правой лодыжке, скорость распространения пульсовой волны в левой и правой половинах туловища, проводят ЭКГ и ЭхоКГ сердца. Вычисляют лодыжечно-плечевые индексы в левой и правой половине туловища. Работу кардиосинхронизированного механизма оценивают по картине системного артериального давления, величине лодыжечно-плечевого индекса, скорости распространения пульсовой волны, полученных на левой и правой половинах туловища, а также по показателям измерений ЭКГ и ЭхоКГ сердца и их взаимосвязи [патент RU 2463948, 2012 г.].
Наиболее близким аналогом изобретения является способ оценки вегетативной регуляции системного кровотока, заключающийся в том, что измеряют артериальное давление (АД) на обеих верхних и обеих нижних конечностях трижды. Первое измерение проводят в исходном в положении лежа на спине с приподнятым на 30° головным концом (п. А). Второе измерение проводят через 5 мин после пассивного подъема ног на угол 20° от горизонтального уровня (п. В). Третье измерение АД производят после опускания ног в исходное положение (п. С). Вычисляют среднединамическое АД. При его значениях на всех указанных конечностях в положениях А, В, С больше 79,5 и меньше 115,5 мм рт.ст. вегетативную регуляцию кровотока оценивают как компенсированную. При значениях АДср. не более чем на одной из конечностей хотя бы в одном из положений А, В, С меньше 79,5 или больше 115,5 мм рт.ст. вегетативную регуляцию кровотока оценивают как субкомпенсированную I степени. При значениях АДср. не более чем на двух из конечностей хотя бы в одном из положений А, В, С меньше 79,5 или больше 115,5 мм рт.ст. вегетативную регуляцию кровотока оценивают как субкомпенсированную II степени. При значениях АДср. не более чем на трех из конечностей хотя бы в одном из положений А, В, С меньше 79,5 или больше 115,5 мм рт.ст. вегетативную регуляцию кровотока оценивают как субкомпенсированную III степени. При значениях АДср. на четырех конечностях хотя бы в одном из положений А, В или С меньше 79,5 или больше 115,5 мм рт.ст. вегетативную регуляцию кровотока оценивают как декомпенсированную [патент RU 2205593, 2003 г.].
Данные способы позволяют получить важную информацию для прогнозирования риска возникновения инфаркта, инсульта и летального исхода, а также оценить степень вегетативной регуляции и работы периферийных сосудов. Однако представленные способы не могут использоваться для мониторинга АД в чистом виде, т.к. вместо измерения АД на одной из рук (a.brachialis), требуется последовательное измерение АД на четырех конечностях через заданный промежуток времени. Увеличение количества измерений АД у пациентов с ясным сознанием вызывает дискомфорт и чувство тревоги, что сказывается на результатах измерений.
Согласно рекомендациям рабочей группы национальной программы NBREP (США, 1990) интервал между измерениями АД должен быть во время бодрствования 10-30 минут и 20-30 минут в ночное время. Специалисты НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова допускают увеличение интервала до 60 минут при плохой переносимости исследования. Современные прикроватные мониторы могут измерять АД с интервалом 1-480 минут, причем с интервалом в 1 минуту не более 5 минут, учитывая нарушения кровотока в конечности при измерениях.
Задачей изобретения является разработка способа мониторинга артериального давления, обеспечивающего максимально комфортные условия для пациента и дающего наиболее полную характеристику артериального кровотока на конечностях.
Технический результат при использовании изобретения - сокращение продолжительности компрессии отдельно взятой для измерения АД конечности за счет последовательного измерения АД на каждой из них через заданный интервал времени, который меньше, чем при мониторинге с измерением только на одной конечности; более раннее выявление нарушений кровотока на конечностях, в результате чего увеличивается интервал между измерениями АД на одной конечности, что уменьшает дискомфорт для пациента, вызванный частым измерением.
Предлагаемый способ мониторинга АД осуществляется следующим образом. Вначале пациенту в положении лежа на спине измеряют показатели артериального давления на четырех конечностях (aa.brachialis, aa.femoralis). В дальнейшем АД измеряют на конечностях последовательно по часовой стрелке (сверху вниз и слева направо) через заданный промежуток времени, который можно как увеличить, так и уменьшить. Определяют значения среднединамического АД (АДср.) по формуле Хикэма: АДср. = АДдиастолическое + АДпульсовое / 3 [Кулаичев А.П. Компьютерная электрофизиология в клинической и исследовательской практике. - Т. 2., - М.: Информатика и компьютеры, 1999. - 329 с.]. Данный показатель имеется на дисплее любого современного прибора для измерения артериального давления. Если показатель АДср. выходит за рамки значений 79,5÷115,5 мм рт.ст. на одной и более конечностях пациента, временной интервал задают между каждыми последовательными измерениями АД на четырех конечностях. При нормализации АДср. на всех четырех конечностях режим измерений меняется, и АД измеряют последовательно через заданный промежуток времени на каждой из четырех конечностей.
Эффект от предлагаемого способа мониторинга артериального давления заключается в более ранних сроках выявления нарушений артериального кровотока на конечностях и соответственно более раннем начале их коррекции.
Сущность изобретения иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример №1. Пациент Г., 76 лет, находился на лечении в ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова с диагнозом:
Пептическая стриктура нижней трети пищевода. Состояние после фундопликации по Ниссену, холецистэктомии, дренирования брюшной полости (02.01.2016) по поводу гастоэзофагеальнорефлюксной болезни, желчекаменной болезни, хронического холецистита. Осложнения: Перфорация нижней трети пищевода. Разлитой серозно-фибринозный перитонит.
Операции:
27.01.2016 - Релапаротомия. Экстирпация пищевода абдоминоцервикальным доступом с одномоментной подкожной пластикой изоперистальтическим трансплантатом из большой кривизны желудка. Дренирование средостения, правой плевральной полости и брюшной полости.
08.02.2016 - Трахеостомия.
Осложнения: Микронестоятельность пищеводно-желудочного анастомоза.
Соп.: Синдром полиорганной недостаточности. Правосторонняя нижнедолевая плевропневмония. Дыхательная недостаточность 3 степени. Диффузный пневмосклероз. Энцефалопатия сочетанного генеза (дисметаболическая, дисциркуляторная). Отек головного мозга. Постреанимационная болезнь.
По дежурству на 1 посту отделения анестезиологии-реанимации №1 12.02.2016 в 16:00 часов состояние пациента Г. оставалось тяжелым. Кома I. Анасарка. Искусственная вентиляция легких через трахеостомическую канюлю в режиме SIMV (РВ 7200). Pi 17 см вод.ст., Psupp 11 см вод.ст., PEEP 6 см вод.ст., F 18 в минуту, Fi O2 0,4. Аускультативно отмечалась гиповентиляция в заднее-нижних отделах легких, больше справа. Тоны сердца были ритмичные приглушены. Артериальное давление 110 и 80 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 107 в минуту, SpO2 97%. Гемодинамика поддерживалась введением допамина 60 мг/час. Центральное венозное давление составило 6 см вод.ст.
Для выявления нарушений артериального кровотока было проведено измерение АД на четырех конечностях (aa. brachialis, aa. femoralis). АДср. составило на левой руке 82 мм рт.ст., на правой руке 90 мм рт.ст., на правой ноге 72 мм рт.ст., на левой ноге 86 мм рт.ст. Учитывая, что значения АДср. на правой ноге были ниже 79,5 мм рт.ст., в дальнейшем последовательные измерения АД на четырех конечностях повторяли через каждые 5 минут. После восполнения объема циркулирующей крови через 50 минут АДср. на всех четырех конечностях находилось в интервале значений 79,5÷115,5 мм рт.ст. В дальнейшем режим мониторинга изменился. Измерения АД проводились последовательно на четырех конечностях с интервалом в 5 минут между каждой из конечностей (на каждой из конечностей каждые 20 минут). В 19:00 введение допамина прекращено.
Пример №2. Пациент С., 44 лет, находился на лечении в ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова с диагнозом:
Рубцовая стриктура нижней трети пищевода.
Операция 17.02.2016 - Экстирпация пищевода с одномоментной заднемедиастинальной пластикой изоперистальтическим трансплантатом из большой кривизны желудка абдоминоцервикальным доступом. Дренирование плевральных полостей, средостения, брюшной полости.
Послеоперацонный период осложнился тромбозом правой желудочно-сальниковой артерии, субтотальным некрозом желудочного трансплантата, двусторонним серозно-гнойным плевритом.
Операция 01.03.2016 - Правосторонняя торакотомия. Резекция некротизированного трансплантата с выведением эзофагостомы на шее, санация и дренирование правой плевральной полости. Миниторакотомия слева, санация и дренирование левой плевральной полости. Релапаротомия, выведение пищеприемной гастростомы, дренирование брюшной полости.
Краевой некроз пищеприемной гастростомы. Ограниченный серозно-фибринозный перитонит.
Операция 09.03.2016 - Релапаротомия, закрытие желудочного свища, наложение пищеприемной энтеростомы по Ру, санация и дренирование брюшной полости.
Con.: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (2012).
По дежурству на 3 посту отделения анестезиологии-реанимации №1 10.02.2016 с 16:00 часов состояние пациента С.оставалось тяжелым. Сознание ясное. Дыхание самостоятельное адекватное. Измерение АД на правой руке (a.brachialis) проводилось неинвазивным способом каждые 15 минут, а затем каждые 5 минут. Значения АДср. были в пределах 79,5÷115,5 мм рт.ст. Отмечалась стабильная гемодинамика. Мониторинг АД нарушений кровообращения на конечностях не выявил.
10.03.2016 в 21:15 часов клиническая смерть. Реанимационные мероприятия. В дальнейшем кома, искусственная вентиляция легких через интубационную трубку, инотропная поддержка. После восстановления сердечной деятельности измерения АД на четырех конечностях (aa.brachialis, aa.femoralis) проводилось с интервалом в 5 минут до 08:00 часов 11.03.2016. За этот период фиксировалось снижение АДср. менее 79,5 мм рт.ст. на 1-4 конечностях. Повреждения миокарда не выявлено.
Пример №3. Пациент Г., 70 лет, находился на лечении в ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова с диагнозом:
Атеросклероз. Синдром Токаясу. Стеноз левой внутренней сонной артерии 80%. Хроническое нарушение мозгового кровообращения II степени. Состояние после каротидной эндартерэктомии справа (2015).
Операции:
11.02.2016 - Эверсионная каротидная эндартерэктомия слева.
11.02.2016 - Ревизия раны шеи. Эвакуация гематомы. Гемостаз.
18.02.2016 - Трахеостомия.
Послеоперационный период осложнился острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу, гнойным медистенитом.
По дежурству на 1 посту отделения анестезиологии-реанимации №1 12.02.2016 в 16:00 часов состояние пациента Г. оставалось тяжелым. Пациент в сознании, медикаментозно седатирован. Команды выполняет. Активные движения в конечностях сохранены. Проводится искусственная вентиляция легких через интубационную трубку, в режиме SIMV (РВ 7200). Pi 11-15 см вод. ст., Psupp 5-8 см вод.ст., PEEP 3-5 см вод.ст., F 18-20 в минуту, FiO2 0,4. Тоны сердца ритмичные приглушены. АД 165 и 105 мм рт.ст., АДср. 125 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 97 в минуту, SpO2 98%. Для выявления нарушений артериального кровотока было проведено измерение АД на четырех конечностях (aa.brachialis, aa.femoralis). На трех из четырех конечностей АДср. было выше 115,5 мм рт.ст., поэтому в дальнейшем измерения АД на четырех конечностях повторяли через каждые 5 минут. После изменения параметров ИВЛ, введения наркотических анальгетиков, гипотензивной терапии артериальный кровоток на всех четырех конечностях нормализовался (АД ср. в пределах 79,5÷115,5 мм рт.ст.) в 18:30 часов. В последующем измерения АД проводились последовательно на четырех конечностях с интервалом в 5 минут между каждой из конечностей (на каждой из конечностей каждые 20 минут).
Пример №4. Пациентка X., 38 лет, находилась на лечении в ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова с диагнозом:
Диффузно-токсический зоб 4 степени. Медикаментозный эутиреоз.
Операция:
25.03.2016 - Резекция обеих долей щитовидной железы.
По дежурству на 1 посту отделения анестезиологии-реанимации №1 25.03.2016 в 16:00 часов состояние пациентки X. оставалось тяжелым. Пациентка в сознании, фонация сохранена. Дыхание самостоятельное адекватное. Тоны сердца ритмичные приглушены.
При измерении АД на четырех конечностях (aa.brachialis, aa.femoralis) нарушений артериального кровотока выявлено не было (АД ср. в пределах 79,5÷115,5 мм рт.ст.). В последующем измерения АД проводились последовательно на четырех конечностях с интервалом в 10 минут между каждой из конечностей (на каждой из конечностей каждые 40 минут), а с 24:00 часов с интервалом в 20 минут между каждой из конечностей (на каждой из конечностей каждые 80 минут).