Способ лечения генерализованной рецессии десны у пациентов с зубочелюстными аномалиями
METHOD FOR THE TREATMENT OF GENERALIZED GINGIVAL RECESSION IN PATIENTS WITH DENTOALVEOLAR ANOMALIES

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии, пародонтологии, и предназначено для лечения генерализованной рецессии десны у пациентов с зубочелюстными аномалиями в составе комплексной стоматологической реабилитации.
В современной стоматологии актуальной проблемой, причиняющей немало неудобств пациентам, является рецессия десны, то есть смещение десневого края в сторону апекса с оголением поверхности корня зуба.
У пациентов, имеющих рецессию десны, наблюдается повышенная чувствительность - гиперестезия зубов, увеличение частоты и распространенности кариеса и некариозных поражений зубов и, как следствие, появление эстетического недостатка. У пациентов с зубочелюстными аномалиями вероятность возникновения и течения рецессии десны усугубляется положением отдельных зубов вне зубной дуги. Это повышает травматическое воздействие зубной щетки на маргинальную десну при неправильной гигиене полости рта и повышает риск рецидива рецессии десны даже при удачном хирургическом лечении.
Известны способы хирургического лечения рецессии десны: свободная пластика слизистым полнослойным лоскутом, подслизистым лоскутом, перемещенным лоскутом, а также туннельная методика, соединительно-тканный трансплантат и др.
Известен способ лечения рецессии десны автора Брайловской Татьяны Владиславовны включающий выполнение разрезов в области рецессии десны, формирование трансплантата с неба, в котором разрез в области рецессии десны выполняют в виде буквы V в маргинальной и альвеолярной зоне десны, не затрагивая область десневого сосочка, причем разрезы из общей точки расходятся в сторону основания сосочков, формируют частично-расщепленный лоскут, далее формируют подслизистый туннель со стороны десневого края в области рецессии, для чего производят туннельное расщепление тканей без рассечения десневых сосочков. В области сформированного туннеля на надкостницу укладывают субэпителиальный соединительно-тканный трансплантат с неба, фиксируя его к надкостнице швами, затем ушивают V-образный разрез субпериостально в апикальной части до середины длины разреза и оставшиеся две части разреза ушивают эпителиально, осуществляя тем самым Y-образное ушивание раны, в области десневого края зуба в области рецессии десны, отступя апикальнее, накладывают одиночный горизонтальный матрацный шов, а в области вестибулярной поверхности зуба формируют «композитный шов». (https://patentimages.storage.googleapis.com/9d/3c/a4/85bb7bb17c451f/RU2655827C1.pdf).
Недостатком данного способа является сложность и трудоемкость выполнения, невозможность его использования для лечения множественных рецессий, высока вероятность расхождения эпителиальных швов и, как следствие, развитие осложнений и рецидива (усугубления) рецессии десневого края. Кроме того создание расщепленного лоскута сложно осуществимо при тонком биотипе десны, который чаще всего встречается у пациентов с рецессиями десны, а так же данный способ лечения не приводит к увеличению преддверия полости рта.
Известен способ лечения множественных рецессий десны, включающий деэпителизацию анатомических сосочков, мобилизацию слизисто-надкостичного лоскута, обработку поверхности корней, фиксацию пластического материала к деэпителизированным анатомическим сосочкам; фиксацию поверх пластического материала ротированного и коронально смещенного слизисто-надкостичного лоскута двойными кисетными обвивными швами до совмещения хирургических и деэпителизированных анатомических сосочков, где в качестве пластического материала используют аллогенную твердую мозговую оболочку, которую интраоперационно перфорируют пародонтальным зондом, создавая в ней отверстия диаметром 0.1 мм на расстоянии до 5 мм друг от друга; дополнительно фиксируют слизисто-надкостничный лоскут крестообразными швами. (Авторы: Носова Мария Александровна, Шаров Алексей Николаевич, Волова Лариса Теодоровна, 2018 год. https://patentimages.storage.goodleapis.com/4b/3e/f0/7e1eb1b0160172/RU2648855C1.pdf).
Недостатками данного способа являются сложность и трудоемкость его выполнения, использование в качестве пластического материала аллогенной твердой мозговой оболочки и, как следствие, вероятность возникновения аллергических реакций и реакций отторжения аллотрансплантата. Также высока вероятность расхождения швов, развитие осложнений и рецидива (усугубления) рецессии десневого края. При лечении данным способом так же не происходит увеличение преддверия полости рта.
Известен способ хирургического лечения рецессии десны, включающий полулунный разрез в зоне рецессии десны с учетом ее глубины и ширины, отслаивание полулунного лоскута и смещение его коронально, в котором полулунный разрез в зоне рецессии десны производят до кости, после отслойки полулунного лоскута и смещения его коронально производят углубление преддверия полости рта путем отслойки в донорском участке слизистой оболочки, подслизистых тяжей и мышечных волокон. Далее в образовавшееся пространство между полулунным лоскутом и подвижной слизистой оболочкой размещают фибриновую мембрану, содержащую тромбоцитарные факторы роста. (Ганжа И.Р. и Модиной Т.Н., 2005 год (https://patentimages.storage.goodeapis.com/0c/41/32/0b961c995ca536/RU2301030C1.pdf). Данный способ принят за прототип.
Несмотря на все имеющиеся преимущества, данный способ имеет ряд недостатков:
1. не увеличивается зона прикрепленной кератинизированой десны;
2. участок костной ткани, с которого происходит корональное смещение лоскута, остается открытым или покрывается только фибриновой мембраной;
3. высока вероятность рецидивов рецессии десневого края, особенно при тонком биотипе (морфотипе) строения тканей пародонта и у пациентов с зубочелюстными аномалиями.
Задачей изобретения является создание способа лечения генерализованной рецессии десны у пациентов с зубочелюстными аномалиями, который позволяет добиться прогнозируемого закрытия генерализованной десневой рецессии и устранить риск рецидивов заболевания за счет изменения биотипа десны, а также создать достаточный объем кератинизированой десны в зоне с рецессией десны для стабилизации процесса.
Техническим результатом изобретения является закрытие генерализованной десневой рецессии у пациентов с зубо-челюстными аномалиями, создание оптимального объема кератинизированой десны в зоне с рецессией десневого края, утолщение морфотипа (биотипа) мягких тканей пародонта, увеличение глубины преддверия полости рта и снижение риска повторного развития рецессии десны.
Технический результат достигается тем, что в известном способе хирургического лечения генерализованной рецессии десны у пациентов с зубо-челюстными аномалиями, включающем, полулунный разрез в зоне зубов с рецессией десны глубиной разреза до кости с созданием щечного лоскута и полнослойного полулунного лоскута, отслаивание полулунного лоскута и смещение его коронально, углубление преддверия полости рта путем отслойки в донорском участке слизистой оболочки, подслизитых тяжей и мышечных волокон, получение и размещение фибриновой мембраны, наложение фиксирующих швов и назначение противовоспалительного и антибактериального лечения, особенность заключается в том, что дополнительно производят забор подслизистого трансплантата с неба пациента, полученный подслизистый трансплантат помещают под коронально смещенный полнослойный полулунный лоскут, располагая его вертикально относительно смещенного полнослойного полулунного лоскута, закрывая поверхность наиболее оголенного корня зуба, а фибриновую мембрану размещают между смещенным полнослойным полулунным лоскутом и щечным лоскутом, закрывая поверхность обнаженной кости и стабилизируя вновь сформированное преддверие полости рта. При этом краевая часть подслизистого трансплантата может быть не прикрыта на 1,5-2 мм, выступать из-под смешенного коронально полнослойного полулунного лоскута. После наложения швов рану закрывают и фиксируют диплен-пленкой с солкосерилом.
Предложенный способ лечения генерализованной рецессии десны у пациентов с зубочелюстными аномалиями дает возможность врачу-стоматологу провести прогнозируемое хирургическое лечение и добиться практически 100% закрытия генерализованной десневой рецессии у пациентов с зубочелюстными аномалиями на верхней и нижней челюсти (имеющейся у 30% и более зубов зубного ряда), позволяет видоизменить биотип (морфотип, фенотип) строения мягких тканей пародонта и создать оптимальное количество прикрепленной кератинизированной десны в области зубов, где ранее выявлялась рецессия десневого края.
Этапы выполнения способа:
1. Клиническая оценка зоны предполагаемого хирургического вмешательства: определение класса рецессии десны по классификации Миллера и по Карио (RT 1, 2, 3), ее распространенности, определение биотипа десны, определение характера и выраженности зубочелюстных аномалий.
2. Рентгенологическая оценка (лучевая) зубочелюстной системы пациента - 3Д визуализация: проведение оценки положения зубов в костной ткани, определение расположения выхода сосудов и нервов, положение анатомических отверстий в структуре челюстей пациента (небное, резцовое, ментальное отверстия).
3. Забор венозной крови пациента с целью получения плазмы богатой тромбоцитами и фибрином в безвибрационной центрифуге (методика PRF или APRF) и создания фибриновой мембраны (аутомембраны). Забор производят в количестве 2-4 пробирки в зависимости от протяженности предполагаемой хирургической коррекции.
4. Проведение обезболивания, забор подслизистого трансплантата с донорской зоны на твердом небе, гемостаз и ушивание донорской зоны.
5. Проведение полулунного разреза в области зубов с рецессией десны, с отступом от маргинального края десны не менее 5 мм и глубиной - до кости с созданием щечного лоскута с одного края полулунного разреза и полнослойного полулунного лоскута с другого края. Далее полнослойный полулунный лоскут смещают коронально.
6. Полученный ранее подслизистый трансплантат помещают под смещенный коронально полнослойный полулунный лоскут, располагая его вертикально к смещаемому полнослойному полулунному лоскуту и закрывая подслизистым трансплантатом поверхность наиболее оголенного корня. Маргинальная (краевая) часть подслизистого трансплантата может быть не прикрыта (на 1,5-2 мм выступать из-под коронально смешенного лоскута) дубликатурой смещенного полнослойного полулунного лоскута.
7. Накладывают горизонтальные швы, фиксируя подслизистый трансплантат и коронально смещенный полнослойный полулунный лоскут в новом положении, так же накладывают межзубные швы для стабилизации перемещаемых тканей. Затем накладывают фиксирующие швы, соединяющие подслизистый трансплантат и щечный лоскут.
8. Фибриновою мембрану располагают между коронально смещенным полнослойным полулунным лоскутом и щечным лоскутом закрывая поверхность обнаженной кости и стабилизируя вновь сформированное преддверие полости рта. Рана закрывается и дополнительно фиксируется «диплен-пленкой» с солкосерилом.
Назначается противовоспалительное и антибактериальное лечение, полоскание раствором слабых антисептиков (0,05% хлоргексидин водный).
Контрольные визиты назначают на 2, 5 и 14 сутки после хирургического вмешательства. Швы снимают на 5-14 сутки.
Пленки Диплен - это продукт российской компании Норд-Ост. Внешне средство выглядит как прозрачная, тоненькая пленка небольшого размера, на одну из сторон которой нанесен лекарственный состав. Существует несколько разновидностей пленок, отличаются они составом препаратов, используемых для пропитки. Это могут быть обезболивающие вещества, реминерализующие, противовоспалительные и антибактериальные компоненты. Пленка легко клеится на поврежденный участок десен, для этого не требуются никакие дополнительные средства. При этом пленки могут быть зафиксированы на кровоточащих и гнойных ранах. Вторая сторона пленки обладает гидрофобными свойствами, то есть не намокает при попадании на нее слюны. За счет этого пленка становится своего рода барьером для слюны, предотвращая ее попадание в рану. Это исключает повторное инфицирование поврежденного участка и ускоряет его заживление.
Изобретение поясняется фотоизображениями.
На фиг. 1. Исходная клиническая картина.
На фиг. 2. Подслизистый трансплантат.
На фиг. 3. Донорская зона после забора подслизистого трансплантата и ушивания.
На фиг.4. Полулунный разрез и коронально смещенный полнослойный полулунный лоскут.
На фиг. 5. Десневой подслизистый трансплантат, помещенный под коронально смещенный полнослойный полулунный лоскут. Маргинальная (краевая) часть трансплантата не прикрыта (на 1,5 мм выступает из-под коронально смешенного лоскута) дубликатурой смещенного полнослойного полулунного лоскута. Цифровые обозначения, показанные на фигурах:
1 - Полнослойный полулунный лоскут смещенный коронально.
2 - Подслизистый трансплантат.
3 - Щечный лоскут.
Клинический пример:
Пациент Т. - 22 года обратился в стоматологическую клинику по рекомендации врача-ортодонта из другого медицинского учреждения, где он проходит исправление положения зубов и прикуса.
После клинического осмотра был проведен фотопротокол, представленный на фиг. 1. В области зубов 11, 12, 13, 14, 21, 22, 23, 24 определяется генерализованная рецессия десны I-II классов по Миллеру, класс RT 1 по классификации Карио, тонкий биотип строения тканей пародонта, скученное положение зубов.
Фиг. 1. Исходная клиническая картина.
При оценке компьютерной томографии пациента определен вид и характер зубо-челюстной аномалии, определены основные анатомические ориентиры и положение анатомических отверстий в костях верхней челюсти.
Пациенту Т. Был предложен план хирургического лечения генерализованной рецессии десны по новому способу, пациентом подписано добровольное информированное согласие. После снятия врачом-ортодонтом брекет-системы проведено хирургическое лечение генерализованной рецессии десны у пациента с зубочелюстными аномалиями по описанному выше способу.
На первом этапе лечения был проведен забор венозной крови пациента с целью получения плазмы богатой тромбоцитами и фибрином для создания фибриновой мембраны (аутомембраны).
Далее проведено инфильтрационное обезболивание в зоне предполагаемого пародонтопластического вмешательства (11, 12, 13, 14, 21, 22, 23, 24 зубы) и в зоне забора десневого подслизистого трансплантата. Получен подслизитый трансплантат в зоне прикрепленной кератинизированой слизистой твердого неба в проекции 13, 14, 15, 16, 23, 24, 25, 26 зубов (фиг. 2).Донорская зона ушита (фиг. 3).
На следующем этапе хирургического вмешательства проведен полулунный разрез в области зубов с рецессией десны. Высота отступа 5 мм от маргинального края десневого контура, глубина разреза - до кости. Провели создание щечного лоскута и полнослойного полулунного лоскута, который сместили коронально. На фиг. 4 можно увидеть конфигурацию полулунного разреза в области зубов с рецессией десны, полнослойный полунунный лоскут после его коронального смещения. Фиг. 4 Полулунный разрез и смещенный коронально полнослойный полулунный лоскут.
Полученный ранее подслизистый трансплантат помещен под смещенный коронально полнослойный полулунный лоскут, что можно увидеть на фиг. 5. Подслизистый трансплантат расположили вертикально к смещаемому полнослойному полулунному лоскуту, закрывая подслизистым трансплантатом поверхность наиболее оголенных корней (13, 23 зубов). Маргинальная (краевая) часть подслизистого трансплантата на 1,5-2 мм выступает из-под коронально смешенного полнослойного полунунного лоскута.
Фиг. 5. Десневой подслизистый трансплантат, помещенный под коронально смещенный полнослойный полунунный лоскут.
Наложены горизонтальные швы, фиксирующие подслизистый трансплантат и коронально смещенный полнослойный полулунный лоскут в новом положении, так же наложены межзубные швы для стабилизации перемещаемых тканей. Проведено наложение фиксирующих швов, соединяющих подслизистый трансплантат и щечный лоскут. Затем фибриновую мембрану, полученную на первом этапе из венозной крови пациента, расположили между коронально смещенным полнослойным полулунным лоскутом и щечным лоскутом в зоне 11, 12, 13, 14, 21, 22, 23, 24 зубов, закрывая поверхность обнаженной кости и стабилизируя вновь сформированное преддверие полости рта. Рана закрыта и дополнительно фиксирована «диплен-пленкой» с солкосерилом.
Назначено противовоспалительное и антибактериальное лечение, полоскание раствором слабых антисептиков (хлоргекседин водный).
Контрольные визиты проведены на 2,5 и 14 сутки после хирургии. Швы сняты на 5 сутки (в зоне неба - донорская зона) и 14 сутки (в зоне пластики рецессии). После завершения заживления раны, определялось закрытие рецессии десны и увеличение зоны кератинизированной прикрепленной десны в области зубов 11, 12, 13, 14, 21, 22, 23, 24.
Заявленное изобретение позволяет провести хирургическое лечение генерализованной рецессии десны у пациентов с зубочелюстными аномалиями и дает возможность:
1) Добиться хирургического закрытия генерализованной десневой рецессии у пациентов с зубочелюстными аномалиями на верхней и нижней челюсти.
2) Минимизировать риски повторного развития рецессии десны за счет видоизменения биотипа (морфотипа, фенотипа) строения мягких тканей пародонта - его утолщения.
3) Увеличить глубину преддверия полости рта.
4) Создать оптимальное количество прикрепленной кератинизированной десны в области зубов, где ранее выявлялась рецессия десневого края.
5) Создать комфортные условия пациенту для домашних гигиенических процедур.
6) Улучшить эстетического состояния зоны улыбки пациента.