ШОВ ПРИ ПЛАСТИКЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ

Полезная модель относится к медицине, а именно - к хирургии, конкретно к формированию шва при пластике передней брюшной стенки при больших ее дефектах, в частности, при грыжах.
Ближайшим аналогом является шов, который накладывают при пластике послеоперационных вентральных грыж, при котором после выделения грыжевого мешка освобождают площадку неизмененной апоневротической ткани шириной не менее 2-3 см, ушивают грыжевые ворота, накладывают сетчатый имплантат, выкроенный по форме грыжевых ворот на 2-3 см больше с каждой стороны и фиксируют его к апоневрозу по периметру грыжевых ворот без натяжения, отступя от края грыжевых ворот на 1,5-2,5 см, двумя рядами швов: первый ряд - непрерывный шов, второй - отдельные узловые швы (В.Н.Егиев "Ненатяжная герниопластика" "МЕДПРАКТИКА - М", Москва, 2002 г., с.115-120).
К недостатку известного аналога герниопластики относится возникновение рецидивов грыж, причиной которых является смещение сетчатого имплантата и повторное выхождение грыжи через дефект апоневроза. Смещение сетчатого имплантата происходит из-за его частичного или полного отрыва, что связано с недостаточным полем фиксации шовным материалом сетчатого имплантата и его усадкой со временем приблизительно на 20-40%.
Полезная модель решает задачу снижения риска возникновения рецидивов при хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж любых размеров за счет увеличения площади фиксации сетчатого имплантата и надежности самой фиксации, а также профилактики образования сером.
Поставленная задача достигается тем, что при пластике послеоперационных вентральных грыж, включающем выделение грыжевого мешка, освобождение площадки неизмененной апоневротической ткани, ушивание грыжевых ворот; выкраивание сетчатого имплантата производится на 7-10 см шире и 5-6 см длиннее ушитого края грыжевых ворот, фиксацию его к апоневрозу осуществляют сначала по краям отдельными не менее четырьмя узловыми швами, затем по всему периметру сетчатого имплантата - непрерывным швом, в последующем непрерывный шов накладывают отступя на 1-2 см от ушитого края грыжевых ворот и далее ряды непрерывных швов - параллельно грыжевым воротам от центра к периферии через каждые 2-3 см, после этого фиксацию сетчатого имплантата производят рядом швов в поперечном направлении на расстоянии 3-4 см друг от друга, а лоскут подкожно-жировой клетчатки подшивают к подлежащим тканям в шахматном порядке отдельными узловыми швами.
Отличия заявляемого технического решения задачи от ближайшего аналога заключаются в том, что выкраивание сетчатого имплантата производят на 7-10 см шире и на 5-6 см длиннее ушитых грыжевых ворот, фиксацию его к апоневрозу осуществляют сначала по краям не менее четырьмя отдельными узловыми швами, а затем по всему периметру - непрерывным швом, затем непрерывный шов накладывают отступя 1-2 см от ушитых краев грыжевых ворот и далее ряды непрерывных швов накладывают параллельно грыжевым воротам от центра к периферии через каждые 2-3 см, после этого фиксацию сетчатого имплантата производят рядом швов в поперечном направлении на расстоянии 3-4 см друг от друга, а лоскут подкожно-жировой клетчатки подшивают к подлежащим тканям в шахматном порядке отдельными узловыми швами.
Достигаемый технический результат заключается в том, что предлагаемая фиксация сетчатого имплантата исключает образование складок и смещение
имплантата, а использование большого лоскута обеспечивает увеличение площади прорастания соединительной тканью, что в дальнейшем обеспечивает надежность и предупреждает возникновение рецидивов.
Полезная модель осуществляется следующим образом:
Окаймляющим разрезом над грыжевым выпячиванием производят разрез кожи и подкожной клетчатки до апоневроза с иссечением старого послеоперационного рубца, растянутого неполноценного участка кожи и избыточной подкожно-жировой клетчатки с таким расчетом, чтобы в зависимости от размеров и локализации грыжи обеспечить оптимальные условия для ревизии не только области грыжевых ворот, но и прилежащих областей.
Во всех случаях обязательно выделяют грыжевой мешок из окружающих тканей до шейки, а если из-за сращений его с послеоперационным рубцом это не удается, то удаляют мешок вместе с рубцом.
Выделенный мешок вскрывают и в обязательном порядке разделяют спайки между ним и органами брюшной полости, а также от грыжевых ворот и париетальной брюшины передней брюшной стенки. Свободная от спаек брюшная стенка легче стягивается, не сдавливает и не деформирует внутренние органы. Сближение краев грыжевых ворот при неразделенных спайках может вызвать сдавление и деформацию петель кишечника с последующей кишечной непроходимостью. Межкишечные спайки разделяют только тогда, когда имеется выраженная деформация петель кишечника и их сдавление шнуровидными и плоскостными спайками.
Грыжевой мешок удаляют только при полной убежденности в том, что дефект брюшной стенки можно закрыть местными тканями. При больших дефектах грыжевой мешок используют для изоляции органов брюшной полости от сетчатого имплантата.
Проводят отпрепаровку подкожной клетчатки от апоневроза за пределами грыжевых ворот в латеральном направлении на 7-10 см в каждую сторону
и проверяют состояние брюшной стенки в зоне грыжевых ворот с целью обнаружения и ликвидации мелких ее дефектов. В области грыжевых ворот производят иссечение рубцов и гранулем в пределах здоровых тканей, а при наличии лигатурных свищей операционная тактика, помимо герниопластики, включает радикальную хирургическую обработку гнойного очага путем иссечения его в пределах здоровых тканей. Поверхность апоневроза, куда предполагается подшить сетчатый имплантат, очищают от жировой клетчатки.
Ликвидация дефектов передней брюшной стенки дифференцирована с учетом размеров грыжевого выпячивания, степени изменений тканей брюшной стенки.
Чаще прибегают к аутопластике с укреплением брюшной стенки сетчатым имплантатом.
При больших дефектах закрытие грыжевых ворот осуществляют сшиванием грыжевого мешка в виде дупликатуры. Окончательную пластику дефекта завершают подшиванием сетчатого имплантата.
В случаях тотального удаления грыжевого мешка и невозможности аутопластики дефект ликвидируют подшиванием к его краям консервированной твердой мозговой оболочки, которую подкрепляют сетчатым имплантатом.
В качестве сетчатого имплантата используют полипропиленовые сетки Prolene, Surgipro, Surgimesh, ЭСФИЛ. Наиболее часто пользовались сеткой Prolene.
Выкраивают лоскут сетчатого имплантата на 7-10 см шире и на 5-6 см длиннее ушитых краев грыжевых ворот, фиксацию его к апоневрозу осуществляют сначала по краям не менее четырьмя отдельными узловыми швами, затем по всему периметру сетчатого имплантата - непрерывным швом, затем непрерывный шов накладывают отступя 1-2 см от ушитых краев грыжевых
ворот и далее ряды непрерывных швов накладывают параллельно грыжевым воротам от центра к периферии через каждые 2-3 см, после этого фиксацию сетчатого имплантата производят рядом швов в поперечном направлении на расстоянии 3-4 см друг от друга, а лоскут подкожно-жировой клетчатки подшивают к подлежащим тканям в шахматном порядке отдельными узловыми швами. Кожу ушивают наглухо.
Полезную модель иллюстрируют примеры.
Пример 1. Больная С., 60 лет, история болезни №577/02, поступила в отделение с жалобами на наличие грыжевого выпячивания на передней брюшной стенке.
Из анамнеза следует, что в 2000 г произведена операция: экстирпация матки с придатками. Через 4 месяца после операции появилось грыжевое выпячивание. В последующем грыжевое выпячивание стало увеличиваться в размерах.
Из сопутствующих заболеваний отмечается артериальная гипертензия, сахарный диабет II тип, ожирение IV степени.
Общее состояние больной при поступлении удовлетворительное. Отмечается избыточное отложение подкожно-жировой клетчатки. Локально на передней брюшной стенке имеется срединный послеоперационный рубец длиной до 40 см, здесь же имеется грыжевое выпячивание размерами 22×25 см, частично вправляемое в брюшную полость.
Больной была выполнена операция. Под общим обезболиванием в положении на спине произвели два сходящихся разреза, длиной до 65 см, в мезогастральной и гипогастральной областях живота в поперечном направлении рассечением кожи и подкожной клетчатки до апоневроза. После мобилизации кожно-жирового фартука (размерами 65×25 см) последний удален. По белой линии в пупочной и надлобковой областях имеется грыжевое выпячивание размерами 20×22 см. Размеры грыжевых ворот 15×10 см (10 см в
поперечном направлении). Произведено вскрытие грыжевого мешка. К грыжевым воротам и грыжевому мешку подпаяна прядь большого сальника. Произведено отделение пряди большого сальника тупым и острым путем от париетальной брюшины передней брюшной стенки на всем протяжении, после чего края грыжевых ворот стали мобильными. Грыжевой мешок иссечен. Произведено ушивание грыжевых ворот в продольном направлении двухрядными узловыми погружными швами нитью лавсан.
Вырезан лоскут полипропиленовой сетки (1, фиг.1) SurgiMesh размерами 26×20 см и фиксирован к передней брюшной стенке, отступя от ушитых грыжевых ворот (2, фиг.1) на 10 см шире и на 5,5 см длиннее дефекта четырьмя узловыми швами (3, фиг.1) из рассасывающейся нити Polysorb условным номером 3/0, чтобы исключить смещение сетчатого имплантата при дальнейшем подшивании. Затем по периметру сетчатого имплантата наложена первая линия швов (4, фиг.1) путем подшивания его к апоневрозу передней брюшной стенки непрерывным швом Mopilen 2/0. В последующем сетчатый имплантат подшит непрерывным швом с обеих сторон, отступя от края ушитых грыжевых ворот на расстояние 2 см (вторая линия швов) (5, фиг.1). Далее ряды непрерывных швов были наложены параллельно грыжевым воротам от центра в латеральном направлении через каждые 3 см (6 и 7, фиг.1). Фиксацию сетчатого имплантата завершали рядом швов (8, фиг.1) в поперечном направлении на расстоянии 4 см друг от друга, а лоскут подкожно-жировой клетчатки был подшит к подлежащим тканям в шахматном порядке узловыми швами Polysorb 3/0. Кожа ушита наглухо.
Послеоперационный период протекал гладко. Дренажи удалены на 7-е сутки. Швы сняты на 12-е сутки. Рана зажила первичным натяжением. При контрольном осмотре через 1,5 года рецидива нет.
Пример 2. Больная Г., 46 лет, история болезни №1329/01. При поступлении жалобы на наличие грыжевого выпячивания на передней брюшной
стенке, периодические боли в области грыжевого выпячивания. Объективно на передней брюшной стенке по срединной линии имеется грыжевое выпячивание размерами 25×20 см, вправляющееся в брюшную полость. Во время операции установлено, что в пупочной области имеются грыжевые ворота размерами 10×10 см. Закрытие грыжевых ворот осуществили сшиванием грыжевого мешка размерами 8×8 см по краям грыжевых ворот (9, фиг.2). Затем полипропиленовый сетчатый имплантат (10, фиг.2) Prolene размерами 25×20 см фиксирован к подлежащим тканям. При этом сетчатый имплантат фиксирован от края грыжевых ворот на расстоянии 8,5 см по ширине и 6 см по длине. Фиксацию его к апоневрозу осуществили сначала по краям отдельными четырьмя узловыми швами (11, фиг.2), затем по всему периметру сетчатого имплантата непрерывным швом из монофиламентной нити 2/0 (первая линия швов) (12, фиг.2). Следующим этапом наложен непрерывный шов по периметру грыжевых ворот, отступя 1,5 см от него (вторая линия швов) (13, фиг.2). В последующем наложены ряды непрерывных швов в продольном направлении латеральнее и параллельно предыдущему шву на расстоянии 2,5 см (14 и 15, фиг.2). Окончательной фиксации имплантата достигали наложением ряда швов в поперечном направлении на расстоянии 3,5 см друг от друга (16, фиг.2). Лоскут подкожно-жировой клетчатки был подшит к подлежащим тканям в шахматном порядке отдельными узловыми швами. Кожа ушита наглухо.
При контрольном осмотре через 2,5 года рецидива нет.
Пример 3. Больной М., 38 лет, история болезни №2508/01, оперирован по поводу большой срединной послеоперационной вентральной грыжи. Во время операции установлено, что имеются грыжевые ворота размерами 20×16 см. Дефект передней брюшной стенки ликвидирован подшиванием консервированной твердой мозговой оболочки (17, фиг.3) размерами 20×16 см к краям грыжевых ворот, которую подкрепили сетчатым полипропиленовым
имплантатом (18, фиг.3) размерами 30×30 см. Сетчатый имплантат фиксировали к апоневрозу на расстоянии 7 см по ширине и 5 см по длине отдельными шестью узловыми швами (19, фиг.3), чтобы исключить смещение сетчатого имплантата при дальнейшем подшивании, затем фиксировали непрерывным швом (первая линия швов) (20, фиг.3) по всему периметру сетчатого имплантата. В последующем наложена вторая линия швов (21, фиг.3), отступя 1,0 см от края грыжевых ворот, и далее ряды непрерывных швов (22 и 23, фиг.3) - параллельно грыжевым воротам от центра к периферии через каждые 2 см. Окончательная фиксация сетчатого имплантата достигнута наложением ряда швов (24, фиг.3) в поперечном направлении на расстоянии 3 см друг от друга, а лоскут подкожно-жировой клетчатки подшит к подлежащим тканям в шахматном порядке отдельными узловыми швами. Кожа ушита наглухо.
При контрольном осмотре через 2 года рецидива нет.
Всего оперировано 63 больных с применением заявляемой техники наложения швов.
Средний срок наблюдения за больными после операции - 3,5 года. Ни в одном случае не возник рецидив, не отмечено образование сером.
Как видно из приведенных данных, заявляемая техника наложения швов при пластике послеоперационных вентральных грыж обладает высокой надежностью из-за использования большого лоскута сетчатого имплантата, его полноценной фиксации к подлежащим тканям, что исключает образование складок, смещение сетчатого имплантата и создает благоприятные условия для прорастания имплантата соединительной тканью, предупреждающее рецидивы грыж.