СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖИ ГРУДНОГО МЕЖПОЗВОНКОВОГО ДИСКА
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF HERNIA OF THORACIC INTERVERTEBRAL DISC

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, ортопедии и нейрохирургии, и может быть использовано для хирургического лечения грыж грудных межпозвонковых дисков.
Грыжа грудного межпозвонкового диска - редкая патология, вызывающая тяжелый неврологический дефицит и трудно поддающаяся лечению из-за особенностей анатомического строения грудного отдела позвоночника.
До настоящего времени проблема выбора оптимальных методов оперативных вмешательств на грудном отделе позвоночника при грыже грудных межпозвонковых дисков является до конца нерешенной. При этом перед хирургом стоит две задачи: нейрохирургическая - выполнение полноценной декомпрессии спинного мозга и ортопедическая - обеспечение максимально возможной биомеханической стабильности оперированного позвоночного сегмента путем выбора минимально инвазивного доступа.
Основной риск при операциях по поводу грыжи грудного межпозвонкового диска:
- манипуляции со спинным мозгом и, следовательно, его травматизация;
- нарушение кровоснабжения спинного мозга вследствие повреждения радикуломедуллярных сосудов;
- нестабильность грудного позвоночного сегмента вследствие обширной остеолигаментарной резекции.
Большинство способов хирургического лечения грыж грудных межпозвонковых дисков, использующихся в настоящее время, достаточно травматичны, доступ к дискового пространству, который они обеспечивают, не выгоден. Вследствие обширной резекции тел позвонков и связок велик риск повреждения радикуломедуллярных артерий, спинного мозга и послеоперационной нестабильности грудного позвоночного сегмента.
Известен способ хирургического лечения грыж грудных межпозвонковых дисков (Aizawa Т, Sato Т, Sasaki H, Matsumoto F, Morozmni N. Results of surgical treatment for thoracic myelopathy: minimum 2-year follow-up study in 132 patients // J Neurosurg Spine. - 2007. - V.7. - P.13-20). Данная методика заключается в проведении торакотомии переднебокового чрезплеврального оперативного доступа к грудному отделу позвоночника. Для этого удаляются реберно-поперечные связки и суставы, головки ребра, ножки дуги позвонка. Удаление грыжи межпозвонкового диска выполняется специальной цилиндрической фрезой, при этом резецируется значительная часть тела позвонка.
Недостатком этого способа является то, что он требует проведение торакотомии, вскрытия плевральной полости, что может привести к легочным осложнениям: пневмотораксу, ателектазу, плевральным спайкам. Для его выполнения требуется резекция части тел смежных позвонков, ножки дуги позвонка, реберно-поперечных связок, что ведет к нестабильности позвоночного сегмента и выполнения корпородеза костным трансплантатом или металлическими фиксаторами. После операции необходимо закрытое дренирование плевральной полости.
Также известен способ хирургического лечения грыж грудных межпозвонковых дисков, включающий заднебоковой экстраплевральный оперативный доступ к грудному отделу позвоночника, удаление грыж грудных межпозвонковых дисков, дуги и ножки дуги позвонка, суставных отростков, поперечных отростков, реберно-поперечной связки (Lidar Z, Lifshutz J, Bhattacharjee S, Kurpad SN, Maiman DJ. Minimally invasive, extracavitary approach for thoracic disc herniation: technical report and preliminary results // Spine J. - 2006. - V.6(2). - P.157-163).
Недостатком этого способа является высокая травматичность, поскольку доступ к медиальной части дискового пространства трудновыполним, а удаление диска и костных фрагментов осуществляется позади радикуломедуллярных нервно-сосудистых образований, увеличивая риск их повреждения. Этот способ не визуализирует вентральную поверхность дурального мешка, требует удаления дуги и ножки дуги позвонка, суставных отростков, поперечных отростков, реберно-поперечной связки, что приводит к послеоперационной нестабильности позвоночника.
Наиболее близким является способ хирургического лечения грыж грудных межпозвонковых дисков, включающий задний оперативный доступ к грудному отделу позвоночника, резекцию дужки, ножки дуги и межпозвонкового сустава для удаления грыжи (Арестов С.О. Эндоскопическая нейрохирургия при лечении грыж межпозвонковых дисков грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника. - Дис. канд. мед. наук. М, 2006. с.82-84).
Недостатком этого способа является то, что объем резекции требует удаление дужки, ножки дуги и межпозвонкового сустава позвонка, ведущим к нестабильности позвоночного сегмента, требуя спондилодеза металлическими фиксаторами как завершающего этапа операции. Для удаления грыжи диска требуется отведение и вынужденная тракция спинного мозга для обнажения дискового пространства. Подобные манипуляции в условиях декомпенсации кровообращения в сдавленном грыжей спинном мозге приводят к послеоперационным неврологическим осложнениям.
С учетом перечисленных недостатков традиционных хирургических методик нами предложен способ хирургического лечения грыж грудных межпозвонковых дисков, для выполнения следующих задач:
- возможность применения у соматически тяжелых пациентов, имеющих сопутствующие патологии, которым противопоказан трансторакальный доступ;
- отсутствие необходимости торакотомии или манипуляций на грудной клетке и ее содержимом;
- малая длительность операции и наркоза;
- минимальный объем остеолигаментарной резекции и кровопотери;
- отсутствие необходимости прямых манипуляций на нервнососудистых образованиях спинного мозга на грудном уровне при его декомпрессии;
- отсутствие необходимости ортопедической стабилизации и реконструкции оперированного позвоночного сегмента;
- использование видеоэндоскопического оборудования для визуализации труднодоступных анатомических образований грудного отдела позвоночного канала.
Поставленные задачи достигаются тем, что в способе хирургического лечения грыж грудных межпозвонковых дисков, заднебоковой хирургический доступ к позвоночному каналу проводится путем частичной резекции ножки дуги и суставных отростков позвонка с сохранением их анатомический и функциональной целостности. Удаление грыжи проводится путем резекции задней части межпозвонкового диска, частично тел смежных позвонков и края позвоночного канала в пределах среднего опорного столба позвоночника, с последующим удалением остатков грыжи из позвоночного канала под эндоскопическим контролем.
Сущность способа поясняется чертежами. На фиг.1 - положение пациента на животе и направление разреза кожи, на фиг.2 - грудной позвоночный сегмент и ориентиры для выполнения заднебокового доступа к позвоночному каналу, на фиг.3 - формирование хода в верхней части ножки дуги позвонка с помощью шила, на фиг.4 - то же в аксиальной проекции, на фиг.5 - формирование фрезевого канала по ходу сформированного шилом хода в верхней части ножки дуги позвонка, на фиг.6 - резекция боковой стенки позвоночного канала с помощью фрезы, на фиг.7 - резекция задней трети межпозвонкового диска и частично тел смежных к нему позвонков костной ложкой с сохранением передней стенки позвоночного канала, на фиг.8 - то же в аксиальной проекции, на фиг.9 - декомпрессия спинного мозга путем смешения костной ложкой остатков передней стенки позвоночного канала и грыжи в зону резекции задней трети тела позвонка и межпозвонкового диска, на фиг.10 - то же в аксиальной проекции, на фиг.11 - ревизия спинного мозга и удаление грыжи с помощью эндоскопа.
Способ осуществляется следующим образом.
Необходимо наличие микрохирургического инструментария, увеличительной техники (операционный микроскоп или головная лупа), ригидного эндоскопа. Оперативное вмешательство выполняется под эндотрахеальным наркозом в положении пациента на животе.
Проводится разрез кожи 1 по средней линии длиной 4-5 см в области проекции грудных позвонков 2, смежных искомому межпозвонковому диску 3. Далее проводится типичный задний хирургический доступ к грудным позвонкам 2, в ходе которого выделяют поперечные отростки 4 и дужки 5 грудных позвонков 2 выше и ниже искомого межпозвонкового диска 3 и межпозвонковый сустав 6. Выделение проводят с одной стороны соответственно латерализации грыжи межпозвонкового диска 7.
После этого проводится формирование хода 8 в верхней части ножки дуги 9, прилежащей к нижнему краю межпозвонкового диска 3, с помощью шила 10. Шило 10 устанавливается в точке 11, соответствующей середине верхней половины ножки дуги 9, и круговыми движениями погружается на глубину 3-4 см, так чтобы достичь средней трети тела 12 грудного позвонка 2.
Далее проводится формирование фрезевого канала 13 по ходу сформированного шилом 10 хода 8. Для этого используется фреза 14 диаметром 10-12 мм. В ходе прохождения фрезы 14 по сформированному ходу 8 резецируется верхняя половина ножки дуги 9 грудного позвонка 2, верхний суставной отросток 15, часть нижнего суставного отростка 16, а также боковая стенка позвоночного канала 17. Фреза 16 погружается на глубину соответственно задней трети тела позвонка 12. Вскрытие боковой стенки позвоночного канала 17 позволяет визуализировать спинной мозг 18 и избежать его травматизации при последующих этапах операции.
После формирования фрезевого канала 13 в верхней части ножки дуги 9 и задней трети тела позвонка 12 со вскрытием боковой стенки позвоночного канала 17 проводится резекция задней трети межпозвонкового диска 3 и частично тел 12 смежных к нему позвонков. Для этого используется костная ложка 19. Костной ложкой 19 формируется резекционная полость 20 в задней трети тела 12 позвонка 2 и межпозвонкового диска 3 с сохранением передней стенки позвоночного канала 17. Сохранность передней стенки позвоночного канала 17 обеспечивает безопасность резекции задней трети тела 12 позвонка 2 и межпозвонкового диска 3, при этом визуальный контроль манипуляций остается адекватным за счет визуализации боковой поверхности спинного мозга 18. После резекции задней трети тела 12 позвонка 2 и межпозвонкового диска 3 спинной мозг 18 остается компримирован лишь грыжей диска 7, прилежащей к передней стенке позвоночного канала 17.
Далее проводится непосредственная декомпрессия спинного мозга 18 путем смешения костной ложкой 19 остатков передней стенки позвоночного канала 17 с прилежащей грыжей 7 от спинного мозга 18 в сформированную полость 20 в задней трети тела 12 позвонка 2 и межпозвонкового диска 3. Таким образом, в ходе всей операции не было проведено ни одной прямой манипуляции на спинном мозге.
В завершение проводится ревизия спинного мозга 18 с помощью эндоскопа 21 введенного резекционную полость 20 задней трети тела 12 позвонка 2 и межпозвонкового диска 3.
В завершение проводится ревизия корешков и межпозвонкового отверстия. Фиброзное кольцо переднелатеральных отделов межпозвонковых дисков остается незатронутым. Ввиду сохранности двух опорных структур: переднего и заднего столба по классификации Denis F., 1983 г. и переднебоковых отделов межпозвонкового диска, замещения костного дефекта не требуется.
Проводится гемостаз. Рана послойно ушивается наглухо. На послеоперационные швы накладывается асептическая повязка.
Пример
Пациент Д, 57 лет. Диагноз: Остеохондроз позвоночника, латерализованная правосторонняя грыжа диска на уровне Т8-Т9 позвонков со сдавлением спинного мозга. Миелопатия грудного отдела с нижним парапарезом.
Жалобы при поступлении: На боль в грудном отделе позвоночника, слабость в конечностях, более выражено слева, онемение в ногах.
Анамнез заболевания: Со слов больного в течение нескольких лет отмечает периодические боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в нижние конечности. Год назад больной получил легкую травму позвоночника (прыгнул с высоты), после чего появилась боль в грудном, поясничном отделе позвоночника, нарастающая слабость в ногах. Лечился по месту жительства. На компьютерной томографии грудного отдела позвоночника выявлена кальцифицированная латерализованная правосторонняя грыжа межпозвонкового диска на уровне Т8-Т9 с выраженной компрессией спинного мозга. Направлен в стационар для дообследования и лечения.
Объективный осмотр: Состояние относительно удовлетворительно, в сознании, адекватен, кожные покровы чистые, дыхание везикулярные, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, шумов нет, Р-76 в мин, АД 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не увеличены. Стул регулярный, диурез адекватный.
Неврологический осмотр: В неврологическом статусе выявляются патологические симптомы в виде оживления сухожильных рефлексов с ног, D>S, гипостезия с уровня Т8 сегмента, двухсторонний с-м Бабинского.
Проведена операция по предлагаемому способу: заднебоковой хирургический доступ к переднебоковым отделам позвоночного канала грудного отдела позвоночника на уровне Т8-Т9 и микрохирургическое удаление грыжи грудного межпозвонкового диска с использованием эндоскопической техники.
Состояние после операции с выраженной положительной динамикой. Выписан из стационара на 7 сутки. На контрольном осмотре через 1 мес после операции жалоб на здоровье не предъявляет.
Применение данного способа хирургического лечения грыж грудных межпозвонковых дисков позволяет повысить лечебный эффект операции за счет снижения травматизации и повреждения параспинальной мускулатуры, отсутствия необходимости торакотомии, минимального объема остеолигаментарной резекции позвонков их связок и суставов. Обеспечивается более адекватная декомпрессия передних отделов спинного мозга из заднебокового доступа и минимизируется возможность травмы спинного мозга, исключается нестабильность позвоночника, снижается риск повреждения окружающих мягких тканей, сосудов, нервных структур, укорочения времени операции.