Способ профилактики кровопотери у пациентов с перипротезной инфекцией в области тазобедренного сустава
METHOD FOR BLOOD LOSS PREVENTION IN PATIENTS WITH PERIPROSTHETIC INFECTION IN THE AREA OF THE HIP JOINT

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при выполнении первого санирующего этапа традиционной двухэтапной методики хирургического лечения пациентов с перипротезной инфекцией (ППИ) в области тазобедренного сустава (ТБС).
Двухэтапная хирургическая методика является признанным «золотым стандартом» в лечении пациентов с хронической ППИ в области ТБС [1]. При этом на первом этапе проводят радикальную хирургическую обработку очага инфекции, удаление эндопротеза и установку антимикробного спейсера из метилметакрилатного костного цемента. При достижении ремиссии инфекционного процесса выполняют удаление антимикробного цементного спейсера (АЦС) и ревизионное (повторное) эндопротезирование ТБС.
Известно, что санирующие операции у пациентов с ППИ в области ТБС сопровождаются значительной кровопотерей, чему способствует ряд известных факторов. Во-первых, удаление эндопротеза крупного сустава с установкой антимикробного цементного спейсера, также как и эндопротезирование ТБС, значимо повышает риск развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Профилактика ВТЭО требует назначения антикоагулянтов [2]: низкомолекулярных гепаринов (НМГ) и/или прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК), что приводит свертывающую систему организма пациента в состояние гипокоагуляции и может увеличивать интра- и послеоперационную кровопотерю. Во-вторых, санация очага ППИ подразумевает большой объем хирургической агрессии на фоне высокой параартикулярной концентрации медиаторов воспаления. Проведение радикальной хирургической обработки очага ППИ неизбежно приводит к массивной хирургической травме в области вмешательства вследствие удаления всех нежизнеспособных тканей, инфицированных компонентов эндопротеза, а при их цементной фиксации - также и фрагментов костного цемента. Продолжительность такого оперативного вмешательства при тщательном выполнении всех этапов занимает обычно не менее трех часов, что приводит к существенной интраоперационной кровопотере. В третьих, дренирование послеоперационной раны, являющееся традиционным методом механической антисептики при ППИ, который препятствует размножению возбудителя в формирующейся массивной гематоме, неизбежно приводит к существенной послеоперационной кровопотере по установленным дренажам [3, 4].
Следует отметить, что стандартным критерием для удаления дренажей из операционной раны у пациентов, перенесших санирующие операции по поводу ППИ в области ТБС, является отсутствие дренажного отделяемого, которое обычно сохраняется на протяжении 3 - 4 суток после такого вмешательства и определяет продолжительность дренирования [5]. При этом за указанный период по дренажам из раны выделяется в среднем около 500 мл жидкости, что и определяет значительный объем дренажной кровопотери в послеоперационном периоде. Кроме того, потеря большого объема дренажного отделяемого на протяжении 3 - 4 суток приводит к снижению локальной концентрации антибактериальных веществ в послеоперационной ране, выделяемых антимикробным цементным спейсером, в наиболее критический период после хирургической санации инфекционного очага [6]. Известно, что это может снижать эффективность комплексного лечения пациентов с ППИ и повышать риски развития рецидивов инфекционного процесса [6, 7].
Таким образом, большие объемы дренажной кровопотери после санирующих операций у пациентов с ППИ в области ТБС, формирующиеся на протяжении первых 3 - 4 суток послеоперационного периода при стандартном подходе к дренированию операционной раны, а также неизбежное снижение в указанные сроки локальной концентрации антибиотиков в очаге глубокой инфекции являются существенными недостатками традиционного подхода к периоперационному ведению таких больных.
Известно, что стратегия кровосбережения играет важную роль в пери-операционном ведении пациентов, подвергающихся массивным ортопедическим вмешательствам. При этом весьма активно разрабатывается направление профилактики кровопотери с использованием интраоперационных методик кровосбережения. В частности, использование пневмотурникета является популярной опцией во время операций эндопротезирования коленного и голеностопного суставов [8]. Преимуществом данного метода является хорошая визуализация важных анатомических структур в ходе вмешательства и уменьшение объема интраоперационной кровопотери. Однако пневмотурникеты невозможно применить при операциях в области тазобедренного сустава. Кроме того использование жгута может приводить к усилению послеоперационного болевого синдрома, нарушению работы мышц и, что особенно важно - к увеличению риска тромбоза глубоких вен оперируемой нижней конечности.
Еще одним известным способом снижения интраоперационной кровопотери является применение транексамовой кислоты в ходе эндопротезирования крупных суставов. Данный препарат является антифибринолитиком, предупреждающим диффузное капиллярное кровотечение за счет ингибирования активации плазминогена. Указанный препарат с успехом применяют в ортопедии при наиболее травматичных операциях на тазобедренном и коленном суставах [9, 10]. Однако вопрос о возможностях и режиме его использования в условиях глубокой хирургической инфекции, к которой относят ППИ, в настоящее время не изучен, и поэтому транексамовая кислота не применяется у пациентов обсуждаемой категории.
Известен также способ профилактики кровопотери за счет отказа от дренирования послеоперационной раны, который в последние годы часто применяется после операций первичного эндопротезирования ТБС в асептических условиях [11, 12]. При этом удается существенно снизить объем дренажной кровопотери в послеоперационном периоде, не увеличивая частоту развития других осложнений первичного эндопротезирования, в частности - инфекции в области хирургического вмешательства. Однако указанный способ, предполагающий полный отказ от послеоперационного дренирования операционной раны, имеет существенный недостаток - повышает риск развития рецидива ППИ, что практически исключает возможность его использования после радикальной хирургической обработки инфекционного очага на первом этапе двухэтапного лечения пациентов обсуждаемого профиля.
В соответствии с современными представлениями о тромбопрофилактике при массивных ортопедических операциях низкомолекулярные гепарины (НМГ) могут вводиться пациентам в разное время: за 6 - 12 часов до операции или через 2 - 24 часа после проведения вмешательства [13]. Однако использование НМГ до оперативного вмешательства имеет существенный недостаток, так как приводит свертывающуюся систему крови к состоянию гипокоагуляции, что, в свою очередь, повышает интраоперационную и послеоперационную кровопотерю, которая особенно велика у пациентов с хронической инфекцией в области ТБС. Известно также, что локальный гемостаз обычно происходит в послеоперационной ране в течение 12 часов после операции. Поэтому, по нашему мнению, первое введение НМГ пациентам обсуждаемого профиля целесообразно проводить с целью профилактики избыточной послеоперационной кровопотери не ранее, чем через 12 часов после оперативного вмешательства - обычно утром следующего за операцией дня.
Однако изолированная отсрочка первого введения антикоагулянта, в частности - НМГ, на 12 часов после операции не способна радикально решить проблему кровосбережения у пациентов с ППИ в области ТБС, так как после проведения у них санирующей операции традиционная схема послеоперационного дренирования раны неизбежно приводит к большим потерям дренажного отделяемого, существенно увеличивающим послеоперационную и суммарную кровопотерю. Известно, что стандартное дренирование раны в очаге хронического инфекционного воспаления на протяжении 3 - 4 суток на фоне приема антикоагулянтов формирует своеобразный «порочный круг» за счет создания отрицательного давления в замкнутой полости. Это приводит к дополнительной послеоперационной кровопотере по функционирующим дренажам, которая после радикальной санирующей операции по поводу ППИ всегда выше, чем после асептических операций в области ТБС [14].
Таким образом, значимое снижение послеоперационной и суммарной кровопотери после радикальной санирующей операции у пациентов обсуждаемого профиля возможно, по нашему мнению, только при сочетании рациональной схемы тромбопрофилактики, предполагающей назначение профильным пациента НМГ не ранее, чем через 12 часов после оперативного вмешательства и сокращения времени дренирования послеоперационной раны.
Задача настоящего изобретения состоит в создании способа профилактики кровопотериупациентов с ППИ в области ТБС в ходе операций первого санирующего этапа стандартного двухэтапного хирургического лечения, лишенного всех перечисленных выше недостатков известных способов.
Технический результат изобретения состоит в значимом снижении объема дренажной и суммарной кровопотери при выполнении указанных операций, что снижает потребность в проведении гемотрансфузий пациентам с ППИ в области ТБС, а также в предупреждении снижения в области хирургического вмешательства локальной концентрации антибактериальных средств, выделяющихся из антимикробного цементного спейсера, вследствие их выведения по дренажам в составе раневого отделяемого, что в итоге снижает риск развития рецидивов перипротезной инфекции.
Результат изобретения достигается за счет сочетания укороченной до одних суток продолжительности дренирования послеоперационной раны, которое дополняют выполнением пункции прооперированного сустава на 3-и и 7-е сутки после оперативного вмешательства, с отсроченным первым введением НМГ, которое проводят не ранее 12 часов после операции (как правило - утром следующего за операцией дня) и далее каждые 24 часа на протяжении 4-х суток, а с 5-х суток назначают прием прямых оральных антикоагулянтов в стандартных дозах продолжительностью до 35 суток включительно.
Преимуществами предложенного способа являются: обеспечение достоверного и значимого снижения объемов суммарной и послеоперационной дренажной кровопотери при сохранении высокой эффективности тромбопрофилактики. При этом сокращение сроков дренирования с 3 - 4 суток до одних суток после операции не только уменьшает послеоперационную кровопотерю, но и предотвращает длительное вымывание вместе с дренажными потерями антибиотиков, выделяемых в рану антимикробным цементным спейсером. Благодаря этому, у прооперированных пациентов уменьшается потребность в переливании аллогенной крови и снижается риск развития рецидивов ППИ. Важной является также принципиальная возможность использования предложенного способа у пациентов с ППИ в области ТБС, так как он не предполагает полного отказа от дренирования послеоперационной раны и дополняется производством пункции прооперированного сустава на 3-и и 7-е сутки. Существенному сокращению суммарной и общей кровопотери у профильных пациентов способствует также усовершенствованная нами схема тромбопрофилактики, предполагающая первое введение НМГ не ранее, чем через 12 часов после оперативного вмешательства и далее каждые 24 часа на протяжении 4-х суток с последующим назначением с 5-х суток прямых оральных антикоагулянтов в стандартных дозах продолжительностью до 35 суток включительно.
Для оценки эффективности предложенного способа профилактики кровопотери у пациентов с ППИ в области ТБС по отношению к традиционной схеме периоперационного ведения больных обсуждаемого профиля нами было проведено сравнительное проспективное клиническое исследование. При этом сравнивались две сопоставимые группы профильных пациентов численностью по 30 человек, перенесших санирующую операцию с установкой антимикробного цементного спейсера по поводу перипротезной инфекции в области тазобедренного сустава. Основные результаты проведенного сравнительного исследования представлены в таблице 1.
Таблица 1
Продолжительность санирующих операций и объем кровопотери
в двух клинических группах сравнения
Изучаемыепараметры
Традиционная схема (n=30)Мср (min-max)
Схема по предложенному способу (n=30)Мср (min-max)
p*
Продолжительность операции, (мин)
208(180 - 207)
195(180 - 210)
0,405
Объем интраоперацонной кровопотери (мл)
800(500 - 1000)
600(400 - 800)
0,221
Объем дренажной кровопотери (мл)
435(370 - 490)
240(190 - 270)
<0,0001
Объем пункционного аспирата (мл)
20(3 - 35)
40(25 - 50)
0,0049
Объем суммарной кровопотери (мл)
1261(1000 - 1530)
865(740 - 1060)
0,001
* Статистический анализ для проверки равенства медиан нескольких выборок с применением критерия Краскела - Уоллиса.
В первой из этих групп применялась традиционная схема периоперационного ведения с первым введением низкомолекулярного гепарина (НМГ) в целях тромбопрофилактики за 12 часов до санирующей операции и с обычной продолжительностью послеоперационного дренирования раны на протяжении 3 - 4 суток после операции. Во второй группе наших пациентов в соответствии с предложенным способом дренирование послеоперационной раны осуществляли в течение одних суток после оперативного вмешательства, а затем выполняли пункцию прооперированного сустава на 3-и и 7-е сутки, первое введение НМГ проводили не ранее 12 часов после оперативного вмешательства (как правило - утром следующего за операцией дня) и далее каждые 24 часа в течение 4-х суток, а с 5-х суток назначали прием прямых оральных антикоагулянтов в стандартных дозах продолжительностью до 35 суток включительно.
Данные, суммированные в таблице №1, демонстрируют достоверное снижение объемов дренажной кровопотери (p<0,0001) и суммарной кровопотери (p=0,001) при использовании предложенного способа профилактики кровопотери, а среднее уменьшение значений указанных показателей составило соответственно 195 мл и 396 мл. При этом в группе пациентов, у которых применялся предложенный способ, средний объем пункционного аспирата возрос только на 20 мл (p=0,0049), а общий его объем составил в среднем 40 мл. Это позволяло полностью эвакуировать скопившуюся в послеоперационной ране жидкость в ходе двух пункций прооперированного сустава, выполнявшихся на 3-и и 7-е сутки после операции.
Случаев венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) в обеих сравниваемых клинических группах выявлено не было. В отношении рецидивов ППИ в области ТБС следует отметить, что в сроки наблюдения от одного года до двух лет после санирующих операций в первой группе наших пациентов (традиционная схема периоперационного ведения) было зафиксировано 4 рецидива (13,3%), а во второй группе (периоперационное ведение по предложенному способу) - 3 случая (10%) рецидивирования ППИ в области ТБС. Таким образом, предложенный способ профилактики кровопотери позволил также снизить долю рецидивов ППИ в области ТБС у наших пациентов, хотя выявленные различия в двух сравниваемых клинических группах не были статистически достоверными (Р>0,05).
В целом, в ходе проведенного сравнительного клинического исследования была показана более высокая эффективность предложенного способа профилактики кровопотери у пациентов с ППИ в области ТБС при выполнении санирующих операций на первом этапе двухэтапного хирургического лечения по сравнению с традиционной схемой их периоперационного ведения. Следует также особо отметить, что предложенный способ профилактики кровопотери лишен всех указанных выше недостатков известных способов, к чему мы и стремились.
Предложенный способ профилактики кровопотери заключается в сочетании модифицированной схемы тромбопрофилактики и сокращении сроков дренирования операционной раны в послеоперационном периоде с 3 - 4 до одних суток. Он применяется в рамках периоперационного ведения пациентов, которые в ходе первого этапа стандартного двухэтапного лечения перенесли санирующую операцию - радикальную хирургическую обработку очага ППИ в области ТБС с установкой антимикробного цементного спейсера.
В конце такой операции в околосуставном пространстве оставляют дренажную трубку, а после ее завершения и наложения кожных швов налаживают активное дренирование послеоперационной раны. Затем не ранее, чем через 12 часов после окончания оперативного вмешательства (обычно утром следующего за операционным дня) проводят первое введение одного из препаратов из группы низкомолекулярных гепаринов (НМГ) и далее продолжают его применение каждые 24 часа на протяжении 4-х суток, а с 5-х суток при отсутствии противопоказаний пациента переводят с НМГ на прием прямых оральных антикоагулянтов в стандартных дозах продолжительностью до 35 суток включительно после выполненной операции.
Установленные интраоперационно в рану дренажи удаляют из нее через одни сутки (24 часа) после завершения санирующей операции, а затем на 3-е и 7-е сутки после оперативного вмешательства выполняют пункцию прооперированного сустава для удаления скопившегося раневого отделяемого (пункционного аспирата).
Клинический пример.
Пациент Т., 1970 года рождения, поступил в профильное отделение гнойной остеологии НМИЦ ТО им. Р.Р.Вредена в марте 2018 года с диагнозом: Перипротезная инфекция левого тазобедренного сустава, свищевая форма. После обследования 02.04.2018 года ему была выполнена операция: радикальная хирургическая обработка очага ППИ, удаление тотального эндопротеза левого ТБС и установка артикулирующего антимикробного цементного спейсера. Перед ушиванием операционной раны в околосуставном пространстве была оставлена дренажная трубка, а после завершения санирующей операции налажено активное дренирование.
В 7 часов утра следующих после операции суток (через 14 часов после завершения операции) пациенту было введено 5000 ЕД далтепарина натрия подкожно. В перевязочной был зафиксирован объем дренажного отделяемого - 250 мл геморрагической жидкости. После этого дренаж был удален, наложена асептическая повязка на место дренажного отверстия.
Далее далтепарин натрия вводили пациенту по 5000 ЕД каждые 24 часа в течение первых 4-х суток. На 5-е сутки был осуществлен перевод пациента на пероральный прием препарата дабигатрана этексилат в дозировке 220 мг в сутки на протяжении 14 дней - до выписки из стационара.
За время госпитализации пациенту были выполнены две пункции левого тазобедренного сустава в перевязочном кабинете: на третьи и на седьмые сутки после операции. Суммарный объем аспирата составил 30 мл. На десятые сутки после операции было выполнено ультразвуковое сканирование вен нижних конечностей. По его результатам данных за тромбоз глубоких вен не выявлено.
Послеоперационная рана в области левого ТБС зажила первичным натяжением. На 14 сутки швы были сняты. Пациент был выписан на амбулаторное лечение с рекомендацией продолжить прием перорального антикоагулянта в предложенной дозировке до 35 суток включительно после операции.
На контрольном осмотре пациента через три месяца после выписки клинических данных за рецидив инфекционного процесса не выявлено. Лабораторные показатели: СОЭ 15 мм\ч, СРБ - 5 мг\л. В аспирате левого ТБС рост микроорганизмов не обнаружен.
Поэтому 18.09.2018 года пациенту Т., 1970 года рождения, была успешно выполнена операция: удаление антимикробного цементного спейсера и ревизионное эндопротезирование левого тазобедренного сустава. Рецидива ППИ после второго этапа проведенного двухэтапного хирургического лечения отмечено не было (время последнего осмотра в ноябре 2019 года).
Список использованной литературы:
1. Adeli B., Parvizi J. The infected hip: a treatment algorithm. Semin. Arthro. 2011. Vol. 22. P. 100 - 102.
2. Стойко Ю.М., Тихилов Р.М, Замятин М.Н., Божкова С. А., Карпов И. А., Теплых Б. А. Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии. Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова, 2007, 2 (1), 89-92.
3. Ахтямов И.Ф., Кузьмин И.И., Кузьмин О.И., Кислицын М.А. Роль аспирационного дренирования при эндопротезировании тазобедренного сустава. Казанский медицинский журнал. 2005. Т.86, №6. Стр. 493 - 497.
4. Cobb J.P. Why use drains? J. Bone. Joint. Surg. [Br] 1990;72-B:993-5.
5. Кавалерский Г.М., Мурылев В.Ю., Рукин Я.А., Елизаров П.В., Музыченков А.В. Индивидуальные артикулирующие спейсеры в ревизионной хирургии тазобедренного сустава. Фундаментальные и прикладные проблемы техники и технологии. 2015. Т.1. №5 (313). С. 95-103.
6. Hsieh P.H., Huang K.C., Tai C.L. Liquid gentamicin in bone cement spacers: in vivo antibiotic release and systemic safety in two-stage revision of infected hip arthroplasty. J. Trauma. 2009;66(3):804-808.
7. Singh V.A., Wei C.C., Haseeb A., Shanmugam R., Ju C.S. JectOS versus PMMA vancomycin-loaded cement: The biomechanical and antimicrobial properties. J. Orthop. Surg/ (Hong Kong). - 2019: 27(1): 2309499018822247. Doi: 10.1177/2309499018822247.
8. Чугаев Д.В., Корнилов Н.Н., Сорокин Е.П., Стафеев Д.В. Современные хирургические аспекты кровосбережения в тотальном эндопротезировании коленного сустава. Саратовский научно-медицинский журнал. 2017. №2, с. 273 - 279.
9. Poeran J., Rasul R., Suzuki S., Danninger T., Mazumdar M., Opperer M. et al. Tranexamic acid use and postoperative outcomes in patients undergoing total hip or knee arthroplasty in the United States: retrospective analysis of effectiveness and safety. BMJ 2014; 349: g4829.
10. Franchini M., Mengoli C., Marietta M., Marano G., Vaglio S., Pupella S. et al. Safety of intravenous tranexamic acid in patients undergoing major orthopaedic surgery: a meta-analysis of randomised controlled trials. Blood Transfus.- 2018; 16: 36-43.
11. Parker M.J., Roberts C. Closed suction surgical wound drainage after orthopaedic surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2001; (4):CD001825. Review. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2007; (3):CD001825.
12. Xu H., Xie J., Lei Y., Huang Q., Huang Z., Pei F. Closed suction drainage following routine primary total joint arthroplasty is associated with a higher transfusion rate and longer postoperative length of stay: a retrospective cohort study. J Orthop Surg Res. 2019; 14(1):163
13. Копенкин А.Б., Бут-Гусаим А.В., Скороглядов Е.Н., Кондрашенко С.В., Галенко А.С. Мильто А.С. Система профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в травматолого-ортопедических отделениях стационара // Вестник РУДН. Серия: Медицина. 2008. №6., с. 141 - 150.
14. Волошин В. П., Еремин А. В., Оноприенко Г. А., Савицкая К. И., Лекишвили М. В. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава при глубокой инфекции. 2008. Альманах клинической медицины, (18), c. 35-44.