Разработка алгоритма диагностики повреждения задней стенки двенадцатиперстной кишки

Х. Тугельбаев

РАЗРАБОТКА АЛГОРИТМА ДИАГНОСТИКИ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗАДНЕЙ СТЕНКИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Хирургическое отделение Центральной больницы г. Абая

Лечение травмы и повреждения задней стенки 12-перстной кишки (ДПК) является актуальной проблемой хирургии повреждений как в мирное, так и военное время. Это обусловлено не только ростом травматизма, но и трудностью диагностики пострадавших, большим количеством осложнений и высокой летальностью [1].

При несвоевременной диагностике повреждений задней стенки ДПК летальность доходит до 55%. Основными ее причинами остаются несостоятельность при ушивании разрыва задней стенки ДПК и формирование высоких свищей, полиорганная недостаточность, связанные с вовлечением в воспалительный процесс забрюшин-ного пространства и сепсисом [2, 3].

Диагностика и лечение повреждений задней стенки ДПК остается одной из наиболее сложных и не до конца решенных проблем неотложной хирургии. Диагностические и тактические ошибки при оказании помощи пострадавшим с повреждениями задней стенки ДПК нередко приводят к развитию жизнеугрожающих осложнений в ранний послеоперационный период, частота которых составляет от 25,0 до 72,5%, и высокой летальности [4, 5, 6].

Актуальным вопросом ургентной хирургии является диагностика повреждения задней стенки ДПК при закрытой травме живота. Несмотря на наличие современных инструментальных методов обследования, эта патология из-за скудности клиники и неинформативности современного оборудования на практике приводит к затруднениям в своевременной [7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15].

Цель работы - улучшение результатов диагностики при тупых травмах живота с повреждением задней стенки ДПК за счет разработки и внедрения диагностического алгоритма.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Под наблюдением в период 2004-2010 гг. в отделении экстренной хирургии Областного медицинского центра г. Караганды находились 5 оперированных пациентов с повреждением задней стенки ДПК, из них 1 пациенту проводились две релапаратомии по поводу несостоятельности ушивания, 1 пациенту - одна релапаратомия, один случай закончился летальным исходом за счет развития забрюшинной флегмоны, сепсиса, что привело к полиорганной недостаточности. Кроме того, помимо изолированной травмы ДПК, имело место сочетание с множественными повреждениями внутренних органов брюшной полости, закончившееся в 3 случаях летальным исходом.

Средний срок диагностики повреждения задней стенки ДПК от момента травмы до оперативного вмешательства составил от 24 ч до 4 сут.

Исходя из имеющихся данных обследования больных до операции, проведен ретроанализ (рис. 1).

Диагностика повреждения задней стенки ДПК основывалась на клинической симптоматике, результатах лабораторного и инструментальных методов исследования. При закрытой травме живота показанием к операции служила клиническая картина перитонита. Больным с травмой органов брюшной полости выполнялась лапаро-томия из срединного доступа по стандартной методике под эндотрахеальным наркозом, что обеспечивало полноценную ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Показанием к ревизии задней стенки ДПК являлось наличие окрашивания желчью гепатодуоде-нальной связки и подпеченочного пространства.

При лапаротомии установлена недооценка ценности значения мобилизации ДПК по Кохеру-Клермону и осмотра задней стенки ДПК, что привело в одном из случаев к релапаротомии. На основании практического опыта разработан диагностический алгоритм диагностики повреждения задней стенки ДПК при тупой травме живота (рис. 2).

Таким образом, ретроспективный анализ историй болезней больных с закрытой травмой живота и повреждением задней стенки ДПК показал значимость диагностического алгоритма в ургентной хирургии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Иванов П.А., Гришин А.В., Корнеев Д.А., Зиняков С.А. Повреждение органов панкреатоду-ональной зоны. Хирургия 2003; 12: 39-43.

2. Vasquez J.C., Coimbra R., Hoyt D.B., Fortlage D. Management of penetrating pancreatic trauma: an 11-year experience of a level-1 trauma center. J. Care Injured 2001; 32: 753-759.

3. Vasquez J.C., Coimbra R. , David B. et al. Management of penetrating pancreatic trauma:an 11-year experience of a level-1 trauma center. Injury 2001; 32: 753-759.

4. Демидов В.А., Челноков Д.Л. Лечение травм поджелудочной железы. Хирургия 2009; 1: 44-48.

5. Матигуллин Р.М. Профилактика и лечение забрюшинной флегмоны при травматических повреждениях двенадцатиперстной кишки [Автореф. дис. ...канд. мед. наук]. Уфа; 2010: 23.

6. Сигуа Б.В. Диагностика и лечение повреждений двенадцатиперстной кишки [Автореф. дис. .канд. мед. наук]. СПб; 2008: 22.

7. Воробей А.В., Климович В.В., Ильин И.А., Лой А.В. и др. Повреждения двенадцатиперстной кишки. Медицина 2008; 4 (63): 31-35.

8. Olah A., Issekutz A., Haulik L., Makay R. Pancreatic Transection from Blunt Abdominal Trauma: Early versus Delayed Diagnosis and Surgical Management. Dig. Surg. 2003; 20: 408-414.

Вольной поступил в приемный покой стационара I 1- + -

боль в верхних отделах живота

I тТ

динамическое наблюдение

I тени м ота » рвота

№ диспепгичйские расстройства

Ов: 1). тупая травма живота - ? 2) о, холецистит - ? 3) печеночная колика - 7 4) язва желудка ДПК - ? 5) о панкреатит - 7 6) о.аппендецит - ? 7) синдром абдоминальной ишемии - ?

1 из анамнеза наличие травмы живота. следы травмы

I

1 1

I не' I

пальпация живота I

болезненность в правом предреберье с иррадиацией в поясничную область

• косвенные признаки

• гиперемия;

• инфильтрация поврежденного участка:

• наличие фибрина в зависимости от размеров и повреждения слоев стенки ДПК

Рис. 2. Диагностический алгоритм повреждения задней стенки ДПК

9. Stafford R.E., Mc Gonigal M.D., Weigelt J.A., Johnson T.J. Oral contrast solution and computed tomography for blunt abdominal trauma: a randomized study. Arch. Surg. 1999; 134: 622-626.

10. Schroeppel T.J., Croce M.A. Diagnosis and management of blunt abdominal solid organ injury. Curr. Opin. Cri.t Care 2007; 13 (4): 399-404.

11. Yanar H., Ertekin C., Taviloglu K., Kabay B., et al. Nonoperative treatment of multiple intraabdominal solidorgan injury after blunt abdominal trauma. J. Trauma 2008; 64 (4): 943-948.

12. Tsui C. L., Fung H. T., Chung K. L., Wah K. C. Focused abdominal sonography for trauma in the emergency department for blunt abdominal trauma.

Int. J. Emerg. Med. 2008; 1: 183-187.

13. Dolich M.O., Mc Kenney M.G. et al. Ultrasounds for blunt abdominal trauma. J. Trauma 2001; 50 (1): 108-112.

14. McGahan J.P., Rose J., Contes T.C., Wisner D.H., Neberry P. Use of ultrasound in the patient with acute abdominal trauma. J. Ultrasound Med. 1997; 16: 653-662.

15. Kirkpatrick A.W. Prospective evidence of the superiority of a sonography-based algorithm in the assessment of blunt abdominal injury. J. Trauma 1999; 47: 632-637.

Поступила 01.02.2012 г.

H. Tugelbayev

THE CREATION OF ALGORITHM FOR DIAGNOSTIC OF INJURY OF THE POSTERIOR WALL OF DUODENUM

The diagnostic algorithm is developed with the use of the retrospective analysis of patients with the intraabdominal injury and damage of the posterior wall of the duodenum.

Х. Тугельбаев

ОН ЕК1 ЕЛ1 1ШЕКТЩ АРТЦЫ КАБЫРГАСЫНЫЦ ЗАЦЫМДАЛУЫН ДИАГНОСТИКАЛАУ АЛГОРИТМ1НЩ К¥РАСТЫРЫЛУЫ

Он eKi елi ¡шектщ арткы кабыррасыныч закымдалуы жэне ¡штщ жабык жаракаты бар наукастардыч ретроспектива анализш колдану аркылы диагностикалык алгоритм курастырылды.

А. Е. Наушабаева, Б. А. Абеуова, Г. Н. Чингаева, К. А. Кабулбаев, А. Б. Кузгибекова, Г. Г. Еремичева

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ ПРИ ГЛОМЕРУЛЯРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ

Казахский национальный медицинский университет (Алматы); Карагандинский государственный медицинский университет

Гломерулярные заболевания (ГЗ) являются одними из самых тяжелых и инвалидизирую-щих заболеваний у детей, приводящих к терминальной хронической почечной недостаточности (ХПН) [1]. Смертность пациентов с терминальной ХПН более чем в 30 раз превышает таковую в общей популяции [2, 3, 4]. Почечная заместительная терапия на одного пациента в год в большинстве европейских стран обходится в 50 000 € [5, 6]. Каждый год регистрируется 7-9 новых случаев терминальной ХПН на 1 млн. детей [7, 8, 9]. В повседневной практике ГЗ чаще обозначаются термином «гломерулонефрит» (ГН). Однако для ГН характерно иммунокомплексное или аутоиммунное повреждение преимущественно клубочкового аппарата почек, тогда как ГЗ включают также поражение клубочков неиммунного (генетического, метаболического и др.) характера.

ГЗ проявляются основными клиническими синдромами: нефротическим синдромом (НС),

нефритическим синдромом (НиС) (в том числе быстропрогрессирующий гломерулонефрит (БПГН), изолированный мочевой синдром (ИзМС). НС у детей протекает тяжело. Так, в прошлом тысячелетии многие дети погибали от его тяжелых осложнений (не купируемый отечный синдром, инфекционные, тромботические осложнения) [10, 11]. После начала терапии глюкокорти-костероидами, диуретиками и антибактериальными препаратами смертность снизилась, но, к сожалению, еще имеет место [12].

Как и НС, нефритический синдром, имеет в основе совершенно различные по этиологии, патогенезу и морфологии заболевания почек, имеющих различный прогноз, и, как правило, неблагоприятный [12]. НС и НиС могут быть первичными и вторичными на фоне системных вас-кулитов, диффузных заболеваний соединительной ткани, и в первую очередь - системной красной волчанки. Все чаще пациенты системной красной волчанки лечатся в нефрологических клиниках, так как одним из самых частых и тяжелых клинических проявлений является люпус-нефрит [11, 12, 13]. Однако лечение люпус-нефрита также должно быть основано на морфологических изменениях, обнаруживаемых в почках, что, к сожалению, крайне мало изучено у детей [13]. Самым тяжелым вариантом течения ГЗ является БПГН, когда имеет место максимальная выраженность иммуно-воспалительного процесса в почках, сопровождающаяся некрозом, быстрым «выключением» почки из работы, необратимым при отсутствии агрессивной иммуносу-