Способ выполнения трансплантации половины десцеметовой мембраны и эндотелия в лечении первичной эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса
METHOD FOR PERFORMING TRANSPLANTATION OF HALF OF DESCEMET'S MEMBRANE AND ENDOTHELIUM IN THE TREATMENT OF PRIMARY ENDOTHELIAL OF FUCHS CORNEAL DYSTROPHY

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и касается техники операции трансплантации половины Десцеметовой мембраны (ДМ) и эндотелия в лечении первичной эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса.
Эндотелиальная дистрофия роговицы Фукса (ЭДРФ) - это двусторонняя генетически детерминированная патология, которая характеризуется утолщением ДМ, отложением экстрацеллюлярного матрикса (гутт) и прогрессирующей потерей эндотелиальных клеток и, как следствие, развитием эндотелиальной дисфункции.
Ближайшим аналогом является способ частичной трансплантации ДМ, который проводили под инсталляционной анестезией. Корнеосклеральный диск диаметром 17-18 мм эндотелием вверх фиксировали в аспирационном фиксаторе роговицы. Офтальмохирургическим скребцом ДМ отделяли от кольца Швальбе на протяжении 180° по окружности и от стромы на 1-2 мм к центру. Пинцетом ДМ отсепаровывали в пределах  площади роговицы от подлежащей стромы и под нее вводили 0,06% раствор трипанового синего для окрашивания ДМ. Корнеосклеральный диск с отсепарованной, но прилежащей ДМ высекали с эндотелиальной стороны трепаном нужного диаметра (8,0-9,5 мм). Далее ДМ пинцетом отсепаровывали полностью в пределах остальной  площади роговицы от подлежащей стромы. Отсепарованную ДМ переносили на стерильную мягкую контактную линзу. Далее контактную линзу с расположенной на ней ДМ кератомическим ножом рассекали на 2 части. Сформированные трансплантаты помещали в раствор BSS для последующей трансплантации. На глазу реципиента производили роговичный тоннельный разрез шириной 1,8 мм в меридиане 12 ч. Через единственный парацентез в меридиане 10 ч обратным крючком Синского при заполненной воздухом передней камере осуществляли десцеметорексис в намеченных пределах. ДМ реципиента удаляли через тоннельный разрез. Десцеметотрансплантат имплантировали в переднюю камеру через тоннельный разрез с помощью адаптированного инжектора. Расправление трансплантата осуществляли ab externo. После расправления трансплантата его фиксировали к строме реципиента в пределах оптического центра при помощи воздушной тампонады передней камеры. (Оганесян О.Г., Макаров П.В., Грдиканян А.А., Гетадарян В.Р., Милаш С.В. Частичная трансплантациядесцеметовой мембраны с эндотелием ( и  DMEK). Российский медицинский журнал. 2018; 24(2): 78-82.)
Недостатком данного способа является увеличение манипуляций инструментами при делении ДМ, используя ее перенос, что может приводить к существенной травме эндотелиальных клеток. Также отсутствие каких-либо меток на трансплантате не исключает вероятности инверсной ориентации ДМ и ее прилегания к роговице эндотелиальной стороной кверху.
Техническим результатом предложенного способа является значительное снижение травмы эндотелиальных клеток донорской ДМ на всех этапах оперативного вмешательства, а также восстановления прозрачности роговицы.
Способ осуществляют следующим образом.
Производили стандартную акинезию век по Ван-Линдту и инстилляцию в конъюнктивальную полость анестетика. Роговичный эпителий удаляли скребцом в пределах 8,0 мм. Проводили круговую ориентировочную разметку диаметром 8,0 мм. Формировали роговичный тоннельный разрез на 12 часах, парацентез шириной 1,0 мм позиционировали на 3 или 9 часах для правого и левого глаз соответственно. В меридиане 6 часов формировали колобому радужки при помощи загнутой вверх одноразовой иглы 25G и микрохирургического крючка Синского. Тупым микрокрючком (с обратным профилем) проводили круговой десцеметорексис диаметром 8,0 мм с последующим удалением ДМ пинцетом, после чего аспирировали вискоэластик (предварительно введенный в переднюю камеру) и восстанавливали переднюю камеру сбалансированным солевым раствором. Для дальнейших манипуляций донорскую роговицу помещали и фиксировали эндотелием кверху в искусственную переднюю камеру. ДМ и эндотелий донора, расположенные к периферии от зоны трепанации, отсепаровывали с помощью роговичного пинцета с тупыми браншами. При помощи тонкого шпателя край ДМ отсепаровывали вдоль выполненной насечки на 1-2 мм к центру. Далее ДМ донорской роговицы отсепаровывали при помощи роговичного пинцета. Им захватывали край ДМ и подтягивали в сторону центра роговицы, отсепаровывали до половины, а затем укладывали в исходное положение. При помощи такой же техники отсепаровывали противоположный край ДМ. В ходе отсепаровки применяли регулярные инсталляции 0,15% раствора трепанового синего для контрастирования. Сформированный трансплантат диаметром 8,0 мм разрезали пополам с помощью стерильного одноразового микролезвия. Для правильной ориентации трансплантата в передней камере при расправлении донорской ДМ, при помощи микро-ножниц (по Ваннас) на каждом из трансплантатов формировали краевую ориентировочную метку в виде неравнобедренного треугольника. Сформированный трансплантат помещали в консервационную среду. Для имплантации трансплантата использовали прямую стеклянную пипетку, соединенную трубкой со шприцом 5,0 мл, содержащим физиологический раствор. После имплантации правильность ориентации трансплантата ДМ и эндотелия верифицировали при помощи краевой метки в виде неравнобедренного треугольника. Далее проводили герметизацию роговичного тоннельного разреза, посредством наложения одного узлового шва (нейлон 10/0). Расправление и центрацию трансплантата производили ab externo, поглаживающими движениями по наружной поверхности роговицы канюлей 30G и шпателем. Предпочтительным являлось вертикальное расположение трансплантата в передней камере. Для фиксации трансплантата использовали воздушную тампонаду передней камеры. Для оценки прилегания трансплантата к строме реципиента проводили интраоперационную оптическую когерентную томографию (иОКТ).
Среди существенных отличительных признаков данного способа лечения являются:
- Сформированный трансплантат разрезают пополам непосредственно на донорской роговице, что сокращает время манипуляций инструментами при переносе ДМ на стерильную мягкую контактную линзу, уменьшая вероятность механического повреждения ДМ и эндотелия;
- Наличие краевых ориентировочных меток в половинах ДМ (в виде неравнобедренных треугольников), выполненных при выкраивании, позволяет осуществлять контроль правильной ориентации трансплантатов в передней камере, что уменьшает частоту инверсного позиционирования ДМ;
- Формирование колобомы радужки позволяет полностью оставить воздух в передней камере, тем самым увеличивается продолжительность механического контакта трансплантата со стромой реципиента;
- Проведение иОКТ переднего отрезка глаза дает возможность оценить прилегание трансплантата к строме реципиента на всем его протяжении после введения воздуха.
Способ подтверждается следующим примером:
Пример 1.
Пациент О., 60 лет обратилась в ФГБУ «НМИЦ «МНТК «МГ» с жалобами на снижение остроты зрения, затуманивание в утренние часы, светобоязнь. Острота зрения OS 0,4 некорригированная. Объективно: роговица отечна, cornea guttatae. Передняя камера средней глубины, радужка структурна, начальные помутнения хрусталика в кортикальных слоях, диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, макулярная область - без видимой патологии. Учитывая данные дооперационной диагностики и объективного исследования - был выставлен диагноз: OS Эндотелиальная дистрофия роговицы Фукса. Начальная возрастная катаракта. Хирургическое лечение на OS включало в себя трансплантацию половины Десцеметовой мембраны и эндотелия, также использовалось иОКТ для контроля прилегания трансплантата к строме реципиента по предложенному способу.
Заявленным способом прооперировано 6 пациентов с ЭДРФ. Прозрачное приживление трансплантата наблюдалось в 100% случаев.