СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОГО ДРЕНИРОВАНИЯ ПОЛОСТИ ПЕРИКАРДА
METHOD FOR COMBINED PERICARDIAL CAVITY DRAINAGE

Изобретение относится к медицине, в частности к торакальной хирургии и касается способов дренирования полости перикарда при хроническом рецидивирующем экссудативном перикардите с угрозой развития тампонады сердца.
Известен способ дренирования полости перикарда торакоскопическим трансторакальным доступом с формированием перикардио-плеврального окна, что позволяет создать условия для оттока перикардиального выпота в плевральную полость, в которой происходит его реабсорбция (1).
Недостатком способа является наличие болевого синдрома в грудной стенке, обусловленный травмой межреберных нервов при установке торакопортов через межреберья, а также возможность развития рецидива накопления перикардиального экссудата вследствие блокировки созданного перикардио-плеврального сообщения между полостями из-за спаечного процесса с органами плевральной полости.
Известен способ дренирования полости перикарда субксифоидальным доступом с формированием перикардио-перитонеального соустья (2). Недостатком способа является то, что в отдаленном периоде сохраняется риск повторного развития гидроперикарда с явлениями тампонады сердца из-за развития спаечного процесса между передней брюшной стенкой, органами брюшной полости и перикардом. Данный способ взят нами за прототип.
Целью изобретения является создание нового способа дренирования полости перикарда при хроническом рецидивирующем перикардите.
Эта цель достигается тем, что через разрез в субксифоидальной области осуществляют перикардиотомию в нижнем полюсе перикардиальной сумки с иссечением «окна» овальной формы размерами до 6 см в наибольшем диаметре; удаляют экссудат из полости перикарда; проводят перикардиоскопию для оценки состояния стенки перикарда, наличия патологических образований; выполняют трансперикардильное формирование перикардио-плеврального соустья путем резекции левой стенки перикарда; устанавливают дренажную трубку в плевральную полость через отдельный доступ в VIII межреберье по задней подмышечной линии слева.
Особенностью предлагаемого способа, в первую очередь, является комбинация доступов и осуществление нестандартного доступа в плевральную полость - через полость перикарда, что исключает возможность болевого синдрома, присущего трансторакальному торакоскопическому доступу, обусловленного травмой межреберных нервов при установке торакопортов через межреберья. Во-вторых, сочетанное формирование соустий между полостью перикарда и двумя другими полостями - левой плевральной и брюшной - позволяет адекватнее проводить двунаправленное дренирование перикардиального экссудата, а также снижает риск развития рецидива экссудативного перикардита из-за развивающегося спаечного процесса в брюшной и левой плевральной полостях.
Способ комбинированного дренирования полости перикарда, заключается в том, что выполняют линейный разрез по средней линии живота в субксифоидальной области. Через него осуществляют перикардиотомию в нижнем полюсе перикардиальной сумки с иссечением «окна» овальной формы размерами до 6 см в наибольшем диаметре; удаляют экссудат из полости перикарда; проводят перикардиоскопию для оценки состояния стенки перикарда, наличия патологических образований; выполняют трансперикардильное формирование перикардио-плеврального соустья путем резекции левой стенки перикарда; устанавливают дренажную трубку в плевральную полость через отдельный доступ в VIII межреберье по задней подмышечной линии слева. Далее через первый разрез проводят сагиттальное рассечение диафрагмы сразу под перикардом на 2 см, рассечение апоневроза и вскрытие брюшинного мешка, формирование перикардио-перитонеального соустья путем наложения круговых узловых швов между перикардом и брюшиной, установку через контрапертуру дренажа в полость перикарда.
Способ иллюстрируется графическим материалом. На фигуре 1 показаны полость перикарда 1; левая плевральная полость 2; отверстие 3 в нижней части полости перикарда 1; отверстие 4 в левой стенке полости перикарда 1; париетальной листок брюшины 5; соустье 6 между полостью перикарда 1 и брюшной полостью; лигатуры 7, фиксирующие стенку перикарда к париетальной брюшине; проекция и направление оперативного доступа 8.
Предложенный способ с положительным эффектом выполнен у пациентки М. 69 лет с диагнозом: Хронический рецидивирующий экссудативный перикардит с угрозой развития тампонады сердца. Пациентка поступила в хирургическое торакальное отделение ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина 21.09.2015 г. Из анамнеза заболевания известно, что в 2013 г. при плановой флюорографии выявлено расширение тени средостения. При ультразвуковом исследовании был выявлен гидроперикард. Дважды (в 2013 и 2014 гг.) проходила лечение в кардиологическом стационаре, где проводилось консервативное лечение с положительным эффектом.
В августе 2015 года была вновь госпитализирована в экстренном порядке с явлениями тампонады сердца в дежурный кардиологический стационар. Пациентка консультирована торакальным хирургом, рекомендовано оперативное лечение хирургическом торакальном отделении - фенестрация перикарда. При поступлении общее состояние больной средней тяжести. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхания - 20 в минуту в покое. Частота сердечных сокращении - 92 удара в минуту. Артериальное давление - 140 и 75 мм рт.ст. Сатурация артериальной крови кислородом - 96%. При эхокардиографии выявлен гидроперикард с толщиной слоя жидкости от 20 до 30 мм. Фракция сердечного выброса - 35%.
25.09.2015 г. проведена операция по предложенному способу. Дренаж из полости перикарда удален на 2-е сутки, из плевральной полости на 3-е сутки. На контрольной рентгенограмме органов грудной клетки: тень сердца обычных размеров, расположена срединно, легкие расправлены, воздуха и жидкости в плевральных полостях нет. При эхокардиографии выявлен прирост фракции выброса сердца до 44%, жидкости в полости перикарда не выявлено. Пациентка выписана на 11-й день после операции в удовлетворительном состоянии. Была осмотрена через 3 и 6 месяцев в рамках программы послеоперационного диспансерного наблюдения. Через 6 месяцев состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет, одышки нет, отечный синдром отсутствует. При эхокардиографии: фракция выброса сердца - 48%, жидкости в полости перикарда нет, в левой плевральной полости до 10 мм транссудата. Дальнейшее наблюдение рекомендовано у терапевта и кардиолога по месту жительства.
Способ комбинированного дренирования полости перикарда при хроническом рецидивирующем экссудативном перикардите с угрозой развития тампонады сердца может быть рекомендован к применению в хирургических торакальных отделениях.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
1. Depboylu ВС, Mootoosamy Р, Vistarini N, Testuz A, El-Hamamsy I, Cikirikcioglu M. Surgical Treatment of Constrictive Pericarditis. Tex Heart Inst J. 2017; 44(2): 101-106. doi: 10.14503/THIJ-16-5772. PMID: 28461794.
2. Sakanoue I, Hamakawa H, Okubo Y, Minami K, Miyamoto E, Shomura Y, Takahashi Y.J. Efficacy and safety of thoracoscopic pericardial window in patients with pericardial effusions: a single-center case series. Cardiothorac Surg. 2016; 11(1): 92. doi: 10.1186/s13019-016-0488-x.