Современные этиологические особенности инфекционного эндокардита

тор риска более тяжелого течения болезни, что нацеливает их на не всегда обоснованное частое назначение антибиотиков. Избыточное назначение антибактериальных препаратов резко повышает стоимость лечения, расходы родителей и «съедает» существенную часть бюджета здравоохранения.

10. Следует отметить, что в целом выявлена положительная тенденция в организации терапевтического процесса в лечебно-профилактических учреждениях г. Казани, который стал более обоснованным и рациональным. Это подтверждается выше приведенными цифровыми данными при повторном динамическом анализе тактики ведения больных с ОРИ. За этот период значительно выросла информированность педиатров в вопросах антибактериальной терапии, разработан ряд протоколов и стандартов, регламентирующих антибактериальной терапии при неосложненных острых заболеваниях органов дыхания у детей в условиях амбулаторно-поликлинической сети. В то же время настораживает чрезмерная активная антибактериальная терапия во многих случаях неосложненных ОРЗ, что чревато возможностью формирования региональной резистентности респираторных патогенов. По-видимому, наряду с образовательными программами, необходимо подключение других факторов, таких как работа с методическими реко-

мендациями, работа самих участковых педиатров с населением по поводу опасности бесконтрольного самостоятельного назначения и рекомендаций работниками аптечной сети антибактериальных препаратов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Педиатрия: Национальное руководство: в 2 т. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — Т. 2. — 1024 с. (Серия «Национальные руководства»).

2. Практическая пульмонология детского возраста // Справочник под редакцией В.К. Таточенко. — М., 2008.

3. Карпов В.В., Сафроненко Л.А. Динамика характера антибактериальной терапии при респираторной патологии у детей за 10 лет / Сборник материалов Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» Москва, 17-18 октября 2007. — С. 71-72.

4. Карпов В.В., Лукашевич М.Г., Сафроненко Л.А., Суразакова Т.Н. Протоколы диагностики и лечения острых заболеваний органов дыхания у детей // Сборник материалов Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» Москва, 17-18 октября 2007. — С. 70-71.

5. Пикуза О.И., Магсумова Д.Р., Зиганшина Л.Е. Современные проблемы фармакотерапии острых инфекционно-воспалительных заболеваний органов дыхания у детей // Российский педиатрический журнал. — 2002. — № 6. — С. 6-9.

6. Лихорадочные синдромы у детей. Рекомендации по лечению / под ред. А.А. Баранова, В.К. Таточенко, М.Д. Бакрадзе. — 2011. — 212 с.

7. Chalumeneau M., Salannave B., Assathiany R. et al. Connaisance et application par des pediatres de ville de la conference de concensus sur les rhinopharyngites aigues de l'enfant // Arch. Pediatr. — 2000. — 7 (5). — Р. 481-488

8. Schrag S. et al. Effect of short-course high-dose amoxicillin therapy on resistant pneumococcal carriage: a randomized trial // JAMA. — 2001. — 286. — С. 49-56.

УДК 616.126-002-022-036.11

Современные этиологические особенности инфекционного эндокардита

н.м. КАРГАЛЬЦЕВА, А.М. ИВАНОВ, В.И. К0ЧЕР0ВЕЦ, В.Л. ПАСТУШЕНК0В

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Всероссийская ассоциация лабораторий «Сити-лаб», г. Санкт-Петербург

каргальцева наталья михайловна

кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры клинической биохимии и лабораторной диагностики.

197136, г. Санкт-Петербург, ул. Бармалеева, д. 9, кв. 7 тел. (812) 233-76-14, e-mail: kargaltseva@mail.ru

Была исследована кровь 387 больных инфекционным эндокардитом (280) и вторичным инфекционным эндокардитом (107). При микроскопии периферической крови возбудители были обнаружены в 78,0% случаев, а при посеве получили гемокультуру в 41,8% случаев. Установлена этиологическая значимость грамположительных палочек, грибов и полимикробность инфекции по результатам микроскопии и посева крови.

Ключевые слова: инфекционный эндокардит, микроскопия крови, посев крови.

Modern etiological characteristics of infective endocarditis

N.M. KARGALTSEVA, A.M. IVANoV, V.I. KoCHERoVETS, V.L. PASTUSHENKoV

Kirov Military Medical Academy, St.Petersburg

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

All-Russian association of laboratories «City-Lab», St.Petersburg

Was investigated the blood of 387 patients with infective endocarditis (280) and secondary infective endocarditis (107). Pathogens were detected in 78,0% of cases by microscopy of peripheral blood and blood cultures were plated in 41,8% of cases. It was specified the etiological significance of Gram-positive rods, fungi and polymicrobial infections circulat ing in the blood by the results of microscopy and culture of blood.

Key words: infective endocarditis, microscopy of blood, blood cultures.

Терапевтическое заболевание инфекционной этиологии, которым является инфекционный эндокардит (ИЭ), возникает в результате внедрения в эндокард сердца инфекции гематогенным путем. Развитию заболевания способствуют наличие пороков сердца (врожденных или приобретенных) и нарушения в иммунологической реактивности организма. Циркулирующие в кровотоке микроорганизмы адгезируются на клеточной стенке клапана, колонизируют ее и формируют вегетации на клапанном эндокарде. Морфологические изменения клапанного аппарата и изменения сердечной гемодинамики увеличивают риск трансформации бактериемии в эндокардит до 91,9%. Наличие инфекции в крови у пациентов с врожденными пороками сердца сопряжено с высоким риском развития у них ИЭ [1].

Этиология современного ИЭ характеризуется широким спектром возбудителей, включающим грамположительные и грамотрицательные кокки и палочки, анаэробные бактерии, L-формы бактерий, грибы и вирусы. С определенными видами микроорганизмов связаны особенности клинических симптомов и клинической картины в целом. Так, при ИЭ лидируют грамположительные, а при вторичном инфекционном эндокардите (ВиЭ) -грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы. Этиология ИЭ характеризуется моноинфекцией (7,6%) и ассоциацией микроорганизмов (23,2%), включая анаэробные микроорганизмы. При динамическом наблюдении за больными ИЭ регистрируется смена возбудителей. У больных ИЭ часто выявляются очаги хронической инфекции (тонзиллит, бронхит, пиелонефрит, хронический фурункулез и пиодермия) [2, 3].

В доантибиотическую эру в гемокультурах больных ИЭ до 90% случаев обнаруживали гемолитические стрептококки. В 50-60-е годы частота их выявления снизилась до 40% и в настоящее время в микробном пейзаже современного ИЭ вес стрептококков составляет 12,6-25,8% случаев [4, 5]. У пациентов с нарушенной иммунной си-

стемой, страдающих сахарным диабетом, хроническим алкоголизмом, лейкопенией и бессистемным применением антибиотиков, обнаруживают в циркулирующей крови атипичные, фильтрующиеся и L-формы стрептококков. Частота обнаружения стафилококков в микробном пейзаже пациентов ИЭ колеблется от 15 до 56% случаев. В настоящее время из крови чаще выделяют коагулазонегативные штаммы стафилококка, чем коагулазоположительный Staphylococcus aureus. Из группы коагулазонеобразующих стафилококков вид S. lugdunensis наиболее часто вызывает абсцессы мягких тканей и эндокардит естественных и искусственных клапанов сердца [6, 7]. Также был описан случай продолжительной бактериемии с инфицированием имплантированного кардиодефибриллятора. Вид стафилококка S. lugdunensis был выделен при посеве крови и с удаленного дефибриллятора [8]. Подобной способностью обладают грамположительные неспорообразующие палочки (дифтероиды), входящие в состав нормальной флоры верхних дыхательных путей. Эндокардит, спровоцированный гра-мотрицательной микрофлорой, диагностируется у 3-8% больных и относится к ВИЭ, т.к. развивается на протезированном клапане сердца. До 20% случаев увеличилось число выделения энтерококков и грибов [9] при ИЭ. После первого описания анаэробного эндокардита, вызванного Clostridium perfringens, отмечалась тенденция нарастания числа случаев поражений эндокарда, вызванных анаэробной флорой, с 2,2% (19481959 гг.) до 11-12% (1968-1970 гг.). Известно, что повреждающая роль анаэробов реализуется в ассоциации с аэробными микроорганизмами.

Материалы и методы

Всего были обследованы 387 стационарных больных кардиологического профиля, включая 280 с ИЭ (72,4%) и 107 - с ВИЭ (27,6%). Среди всех обследованных больных женщин было 168, мужчин — 219. Обследуемые больные относились к трудоспособному возрасту — от 21 до 60 лет.

Объем микробиологического исследования крови больных состоял из микроскопии мазка периферической крови и посева крови в сердечномозговую среду в анаэробные условия с последующим культивированием в аэробных, микроаэро-фильных и анаэробных газовых режимах. Кровь была исследована микроскопическим методом у 85,8% больных и у всех — культуральным [10, 11].

Для микроскопического исследования крови получали лейкоцитарный слой из пробы периферической венозной крови. Для культурального исследования использовали флаконы с 200,0 мл сердечно-мозговой жидкой питательной средой, насыщенные инертным газом для создания анаэробных условий для первичного культивирования микроорганизмов. Соотношение пробы крови к среде выдерживали как 1:10. Последующее субкультивирование проводили в аэробных, микро-аэрофильных и анаэробных условиях на плотных сердечно-мозговых агаровых средах [12].

Результаты исследования

Микроскопическое исследование крови 387 больных позволило выявить циркулирующие в кровотоке микроорганизмы в 78,0% случаях.

У больных ВИЭ микроорганизмы обнаруживались в мазках крови незначительно чаще, чем у пациентов ИЭ на интактных клапанах (83,0 и 75,9%, соответственно). В 22,0% случаев микроорганизмы не были обнаружены в мазках крови. При микроскопии обнаруживали различные морфологические формы возбудителей.

По результатам микроскопии крови ведущей морфологической формой возбудителей ИЭ и

ВИЭ были грамположительные кокки (от 56,9 и 53,6%, соответственно). Далее, по частоте обнаружения в крови, — грамположительные (21,5 и 30,4%, соответственно) и грамотрицательные палочки (12,5 и 7,1%, соответственно). В единичных случаях обнаруживали в мазках крови грамотрицательные кокки (0,9%) и споровые палочки (до 2,1%). При анализе взаимосвязи определенных морфологических форм с нозологическими вариантами заболеваний оказалось, что этиология ИЭ чаще связана с грамположительной кокковой (56,9%), грамположительной палочковой (25,1%) и грамотрицательной палочковой (12,5%) флорой. Этиология ВИЭ характеризовалась преобладанием грамположительных кокков (53,6%), грамположительных палочек (30,4%) и грибов (6,7%). Грибы, которые выявлялись в виде дрожжевых клеток и нитей мицелия чаще обнаруживали у больных ВИЭ (6,7%), чем при ИЭ (2,3%). Известно, что циркуляцию дрожжевых клеток в крови обычно связывают с активной антибактериальной терапией и нитей мицелия -с хроническим процессом.

В настоящее время имеется склонность возбудителей воспалительных процессов пребывать в очаге воспаления в виде полимикробной инфекции. Инфекция кровотока при ИЭ и ВИЭ имела такие же патогенетические особенности, как инфекция гнойно-воспалительного процесса.

У больных ИЭ и ВИЭ в мазках крови в 42,9% случаев обнаружили ассоциации микроорганизмов и чаще это наблюдали у больных ВИЭ (48,9%).

В настоящее время известно, что из всех видов ассоциаций бактериально-бактериальная является ведущей причиной современных гнойно-

Таблица 1.

Объем микробиологического исследования крови больных

Количество больных в т.ч. микроскопия крови в т.ч. посев крови

количество %±т количество %

Инфекционный эндокардит п=280 232 82,9±2,2 280 100,0

Вторичный инфекционный эндокардит п = 107 100 93,5±2,3 107 100,0

Всего п=387 332 85,8±1,7 387 100,0

Таблица 2.

Результаты микроскопического исследования мазков крови больных

Всего больных с мазками крови Микроорганизмы обнаружены Микроорганизмы не обнаружены

количество %±т количество %±т

ИЭ п = 232 176 75,9±2,8 56 24,1±2,8

ВИЭ п = 100 83 83,0±3,7 17 17,0±3,7

Всего п=332 259 78,0±2,2 73 22,0±2,2

Таблица 3.

Обнаруженные морфологические формы микроорганизмов в мазках крови

Диагнозы Морфологические формы бактерий и грибы

гр(+) кокки гр(-) кокки гр( + ) палочки гр(-) палочки споровые палочки грибы

ИЭ 56,9 0,9 25,1 12,5 2,1 2,3

ВИЭ 53,6 0,9 30,4 7,1 1,3 6,7

Таблица 4.

Частота обнаружения ассоциаций микроорганизмов в мазках крови у больных

Диагнозы Всего ассоциаций %±т

ИЭ 71 40,3±3,4

п = 176

ВИЭ 40 48,2±5.5

П II 00 00

Всего 111 42,9±3.1

п=259

Таблица 5.

Виды микробных ассоциаций в мазках крови больных

Виды ассоциаций

Диагнозы бактериально-бактериальная бактериально-грибковая

количество %±т количество %±т

ИЭ п = 71 66 93,0±3,0 5 7,0±3,0

ВИЭ п=40 32 80,0±2,8 8 20,0±2,8

Всего п = 111 98 88,3±3,0 13 11,7±3,0

Таблица 6.

Получение гемокультур у больных ИЭ и ВИЭ

Диагноз Всего больных Число больных с гемокультурой

всего %±т

Инфекционный эндокардит 280 101 36,1±2,8

Вторичный инфекционный эндокардит 107 61 57,0±4,7

Всего 387 162 41,8±2,5

Таблица 7.

Морфологические формы микроорганизмов в гемокультурах

Диагнозы Морфологические формы бактерий и грибы

)и ро гк гр(-) кокки гр(+) палочки гр(-) палочки споровые палочки грибы

ИЭ 71,9 0,6 18,6 7,8 - 1,2

ВИЭ 73,0 - 13,5 11,1 1,6 0,8

Таблица 8.

Характеристика выделенных возбудителей

Количество штаммов микроорганизмов Аэробы Анаэробы

количество %±т количество %±т

ИЭ п = 165 155 93,9±1,8 10 6,1±1,8

ВИЭ п = 129 119 92,2±2,3 10 7,8±2,3

Всего п = 294 274 93,2±1,4 20 6,8±1,4

Таблица 9.

Рост аэробных микроорганизмов в разных газовых условиях

Рост возбудителей в разных газовых условиях Выделенные аэробные штаммы микроорганизмов

количество %±т

Аэробные 13 4,7±1,2

Микроаэрофильные 70 25,5±2,6

Анаэробные 57 20,8±2,4

Аэробные и микроаэрофильные 28 10,2±1,8

Микроаэрофильные и анаэробные 28 10,2±1,8

Аэробные и анаэробные 4 1,5±0,7

Аэробные, микроаэрофильные и анаэробные 74 27,0±2,6

воспалительных процессов. В нашем случае этот вид ассоциации также имел значимое место в этиологии больных ИЭ и ВИЭ (88,3%). Однако необходимо отметить патогенетическую связь микробных ассоциаций, циркулирующих в крови, с диагнозами. Так, для ИЭ более характерны бактериально-бактериальные (93,0%), а для ВИЭ — бактериально-грибковые (20,0%).

Несмотря на то, что микроскопическое исследование мазка периферической крови диагностировало возбудителя в крови, достоверным фактом наличия микроорганизмов в кровотоке считается выделение возбудителя из пробы крови. Поэтому, кроме микроскопии крови у больных, было выполнено культуральное исследование крови.

Гемокультуры были получены у 41,8% больных. Инфекционная природа заболевания наиболее часто была подтверждена у больных ВИЭ (57,0%) в сравнении с ИЭ (36,1%).

При посеве крови в гемокультурах выросли микроорганизмы разной морфологической формы.

Выделенные микроорганизмы у больных ИЭ и ВИЭ в большинстве случаев были грамположи-тельными кокками (71,9 и 73,0%, соответственно) и грамположительными палочками (18,6 и 13,5%, соответственно). Грамотрицательные палочки чаще высевали при ВИЭ (11,1%), а грибы — при ИЭ (1,2%).

Из числа полученных штаммов микроорганизмов (294) у больных ИЭ и ВИЭ аэробных было 274 (93,2%), включая грибы, и анаэробных — 20 (6,8%).

В сумме ведущими возбудителями ИЭ и ВИЭ представлены аэробные и относительно низким представительством анаэробные микроорганизмы. Различие по выделению аэробных и анаэробных микроорганизмов в зависимости от диагноза не выявлено.

Необходимо отметить, что аэробные микроорганизмы в большинстве случаев росли в микро-аэрофильных и анаэробных газовых условий и реже — в аэробных.

Анализируя таблицу можно заметить, что аэробные микроорганизмы давали рост в аэробных условиях в 119, микроаэрофильных — в 319 и анаэробных — в 482 случаях. Последние условия для культивирования аэробных микроорганизмов оказались более приемлемы, так как в этом случае они проходили стадию адаптации к питательной среде после циркуляции в замкнутом пространстве кровотока. К наиболее результативным приемам получения гемокультур следует отнести одномоментное применение аэробных, микроаэрофильных и анаэробных газовых условий культивирования крови, способствующих росту любых видов возбудителей.

Было получено 165 штаммов возбудителей у больных ИЭ и 129 — ВИЭ, включая аэробные, анаэробные и грибы, и относящиеся к 44 видам микроорганизмов. В таблице представлены полученные возбудители в виде групп.

Выделенные штаммы возбудителей у больных ИЭ и ВИЭ в большинстве случаев относились к аэробным микроорганизмам (92,7 и 91,5%, соответственно). Среди аэробных микроорганизмов

Таблица 10.

Этиологический пейзаж ИЭ и ВИЭ

Диагноз ИЭ ВИЭ

Микроорганизмы количество %±m количество %±m

Аэробные 153 92,7±2,0 118 91,5±2,4

Грамположительные 142 92,8±2,0 106 89,8±2,7

Стафилококки 85 59,9±4,1 48 45,3±4,8

Стрептококки 30 21,1±3,4 34 32,1±4,5

Энтерококки 4 2,8±1,3 12 11,3±3,0

Неспорообразующие палочки 22 15,5±3,0 9 8,5±2,7

Спорообразующие палочки 1 0,7±0,6 3 2,8±1,6

Грамотрицательные 11 7,2±2,0 12 10,2±2,7

Палочки 11 100.0 12 100,0

Анаэробные 10 6,1±1,8 10 7,7±2,3

Грамположительные 10 100,0 7 70,0±14,5

Пептострептококки 1 10,0±9,4 - -

Палочки 9 90,0±9,4 7 100,0

Грамотрицательные -- - 3 30,0±14,5

Палочки -- - 3 100,0

Грибы 2 1,2±0,8 1 0,8±0,7

Таблица 11.

Этиологическое значение отдельных видов возбудителей при ИЭ и ВИЭ

Выделенные микроорганизмы ИЭ ВИЭ

количество %±m количество %±m

Стафилококки 85 100,0 48 100,0

в т.ч. Staphylococcus aureus 8 9,4±3,1 5 10,4±4,4

в т.ч. Staphylococcus epidermidis 52 61,2±5,2 32 66,7±6,8

Стрептококки 30 100,0 34 100,0

в т.ч. Streptococcus pyogenes 1 3,3±3,2 - -

в т.ч. Streptococcus mitis 17 56,7±9,0 27 79,4±6,9

Таблица 12.

Частота обнаружения ассоциаций микроорганизмов в гемокультурах больных

Диагнозы Количество больных Всего ассоциа- ций %±m

ИЭ n = 101 18 17,8±1,9

ВИЭ n=61 5 8,2±3,5

Всего n = 162 23 14,2±2,7

лидировали грамположительные варианты (92,8 и 89,8%, соответственно). Из грамположитель-ных представителей чаще высевались стафилококки (59,9 и 45,3%, соответственно) и стрептококки (21,1 и 32,1%, соответственно). Значительно выросла клиническая значимость грам-положительных аэробных неспорообразующих палочек (15,5 и 8,5%, соответственно). Реже получали рост анаэробных возбудителей (6,1 и 7,7%, соответственно) и грибов (1,2 и 0,8%, соответственно). Сравнение выделенных штаммов возбудителей ИЭ и ВИЭ показало, что стафилококки и грамположительные неспорообразующие палочки преобладали у больных ИЭ, а аэробные

Таблица 13.

Виды ассоциаций в гемокультурах больных ИЭ и ВИЭ

Ассоциации 2 возбудителя 3 возбудителя Бактериально- бактериальная Аэробно- аэробная Аэробно- анаэробная

ИЭ n = 18 16 2 18 16 2

%±m 88,9± 7,4 11,1± 7,4 100,0 88,9±7,4 11,1±7,4

ВИЭ n=5 5 - 5 5 -

%±m 100,0 100,0

спорообразующие палочки — у больных ВИЭ. Ведущие анаэробные возбудители инфекционных процессов, грамотрицательные палочки, присутствовали в крови только у больных вИэ. Была проанализирована этиологическая значимость отдельных видов микроорганизмов при ИЭ и ВИЭ.

Среди полученных стафилококков значительную роль в этиологии ИЭ и ВИЭ играли коагула-зонеобразующие стафилококки, а именно, Staphylococcus epidermidis (61,2 и 66,7%, соответственно) и в группе полученных стрептококков — нормальная флора верхних дыхательных путей, Streptococcus mitis (56,7 и 79,4%, соответственно). Ведущие возбудители ИЭ и ВИЭ прошлого столетия, Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes, в настоящее время вызывают заболевание редко (9,4 и 10,4%, соответственно, и 3,3 и 0%, соответственно).

Известно, что современное течение ИЭ характеризуется полимикробностью гемокультур.

У больных ИЭ и ВИЭ были получены полими-кробные гемокультуры в 14,2% случаев.

Наиболее часто микст-инфекции обнаруживали у больных ИЭ (17,8%). Ассоциация микроорганизмов в гемокультуре содержала до трех ассоциантов-возбудителей и полимикробность проявлялась в сочетании бактерий с грибами и аэробных с анаэробными микроорганизмами.

Характерной особенностью полимикробности гемокультур для больных ИЭ и ВИЭ было наличие двух возбудителей (88,9 и 100,0%, соответственно) и для больных ИЭ наличие трех возбудителей в одной пробе крови в незначительном количестве (11,1%). При ИЭ ассоциации возбудителей представлены бактериальными (100,0%) аэробно-аэробными (88,9%) и аэробно-анаэробными (11,1%) микроорганизмами, а в группе больных ВИЭ - только аэробноаэробными (100,0%) бактериями.

Заключение

Микробиологическое исследование крови было выполнено у 387 больных ИЭ и ВИЭ. Микроскопическим методом была исследована кровь 85,8% больных и культуральным — в 100% случаев. При микроскопии мазков крови в 78% случаев обнаружили микроорганизмы и в 41,8% случаев получили гемокультуру. При микроскопии и посеве крови обнаружены и выделены различные по морфологии возбудители, включая бактерии и грибы. При микроскопии в 42,9% случаев были замечены ассоциации микроорганизмов в мазках крови, которые характеризовались сочетанием бактерий с бактериями (88,3%) и бактерий с гри-

бами (11,7%). При посеве крови полимикробные гемокультуры были получены в 14,2% случаев, которые характеризовались сочетанием разных бактерий, включая аэробные с анаэробными. В посеве крови больных ИЭ и ВИЭ ведущие возбудители относились к тем же морфологическим группам микроорганизмов, что и в мазках крови, но гемокультуры с грибами преобладали у больных ИЭ.

При микроскопии крови возбудители ИЭ были обнаружены у 75,9% больных и при ВИЭ — в 83,0% случаев. В мазках больных ИЭ отмечали грамположительные кокки, палочки и грамотрицательные палочки и в группе больных ВИЭ, кроме вышеперечисленных форм, в 6,7% случаев определяли элементы грибов. Микроскопическое исследование крови показало ассоциативность обнаруженных возбудителей в 40,3% случаев у больных ИЭ и в 48,2% случаев при ВИЭ. При ИЭ преобладали бактериально-бактериальные ассоциации (93,0%) и при ВИЭ — бактериальногрибковые (20,0%).

При культуральном исследовании крови гемокультуры получили у больных ИЭ в 36,1% случаев и у больных вИэ — в 57,0% случаев. При сравнении морфологических форм аэробных возбудителей ИЭ и ВИЭ оказалось, что преобладали грамположительные кокки (стафилококки, стрептококки и энтерококки) и неспорообразующие грамположительные палочки и реже высевали грамотрицательные палочки сем. Е^егоЬайепа-сеае, аэробные споровые палочки и грибы. Энтерококки чаще получали в посеве крови у больных ВИЭ (11,3%), чем при ИЭ (2,8%). Из анаэробных микроорганизмов грамотрицательные палочки сем.Bacteroides были выделены только из крови больных ВИЭ. Среди выделенных стафилококков у больных ИЭ и вИэ преобладали S.epidermidis и среди стрептококков — S.mitis. Микст-инфекции чаще получали у больных ИЭ (17,8%), чем при ВИЭ (8,2%) и число ассоциантов до трех присутствовало у больных ИЭ (11,1%). Сочетание бактерий аэробных с аэробными было замечено при ИЭ и ВИЭ, а сочетание с анаробными только при ИЭ (11,1%).

Таким образом, микроскопический метод исследования периферической крови больных ИЭ и ВИЭ позволил обнаружить возбудителей в кровотоке. Выявленные в мазках крови бактерии в большинстве случаев были представлены грам-положительными кокками и палочками. В дополнении к этому были выявлены грамотрицатель-ные палочки при ИЭ и грибы в виде дрожжевых клеток — при ВИЭ. Обнаружение в мазках кро-

ви ассоциаций микроорганизмов с преобладанием бактериально-бактериальных при ИЭ и бактериально-грибковых при ВИЭ является этиологической особенностью инфекционных эндокардитов на современном этапе. Сегодня этиология ИЭ и ВИЭ характеризуется лидированием S.epidermidis среди выделенных стафилококков и S.mitis среди стрептококков. Отмечается увеличение значения энтерококка в этиологии у больных ВИЭ. Выявленная в гемокультуах микст-инфекция характеризовалась наличием двух или трех возбудителей, сочетанием бактерий, как аэробных с аэробными, так и аэробных с анаэробными в одной гемокультуре. Замечен рост этиологической значимости грамположительной палочковой флоры, грибов и полимикробности инфекции, циркулирующей в крови.

ЛИТЕРАТУРА

1. Федоров В.В., Полозова Р.И., Каргальцева Н.М. О причинах лихорадочных состояний у больных кардиологической клиники // Тер.Архив. - 1993, деп в ГУНМБ 6.09.93., Д 23620.

2. Федоров В.В., Рубашкина Е.И., Каргальцева Н.М. и др. Инфекционный эндокардит, Мет. реком. МЗ РФ. — Санкт-Петербургю. — 1994. — с. 33.

3. Gould F.K., Denning D.W., Elliott T.S.J. et.al. Guidelines for the diagnosis and antibiotic treatment of endocarditis in adults: a report of the working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy // J. of Antimicrob.Chemother. — 2012. — 67. — P. 269-289.

4. Prendergast B.D. The changing face of infective endocarditis // Heart. — 2006. — 92. — P. 879-885.

5. Knoll B., Tleyjeh J.M., Steckelberg J.M. et al. Infective endocarditis due to penicillin-resistant viridians group Streptococci // Clin. Infect. Dis. — 2007. — 44. — P. 1585-1592.

6. Vandenesch F., Etienne J., Reverdy M.E. et.al. Endocarditis due to Staphylococcus lugdunensis: report of 11 cases and review // Clin. Infect. Dis. — 1993. — 17. — P. 871-876.

7. Vandenesch F., Eykyn S.J., Etienne J. et.al. Skin and postsurgical wound infections due to Staphylococcus lugdunensis // Clin. Microb. Infect. — 1995. — 1. — P. 73-74.

8. Celard M., Lelievra H., Obadia J.F. et.al. Long-standing bacteremia and endocarditis caused by Staphylococcus lugdunensis in a patient with an implantable cardioverter defibrillator // Clin. Microb. Infect. — 1997. — 3. — P. 387-388.

9. Ellis M.E., Al-Abdely H., Sandridge A. et al. Fungal endocarditis: evidence in the world literature, 1965-1995 // Clin. Infect. Dis. — 2001. — 32. — P. 50-62.

10. Coppen M.J., Noble C.J., Aubrey C. Evaluation of buffy-coat microscopy for the early diagnosis of bacteraemia // J. of Clinical Pathology. — 1982. — 34. — P. 1375-1377.

11. Rajendra Prasad B.P.M., Basavaraj K.N. et al. Rapid diagnosis of neonatal septicemia by buffy coat smear examination and C-reactive protein test in correlation with blood culture // Int. J. Biol. Med. Res. — 2012. — 3. — P. 1658-1661.

12. Кочеровец В.И., Каргальцева Н.М., Гуревич В.С. и др. Принципы бактериологического исследования крови больных инфекционным эндокардитом, Мет. реком. РСФСР. — Ленинград. — 1990. — с. 23.

УДК 616.24-002.5:616.155.194:616-089.161.1

Использование рекомбинантного человеческого эритропоэтина для профилактики послеоперационной анемии при туберкулезе легких

А.Н. НИКОЛАЕВ, В.Г. ДЕМИХ0В, В.Л. Д0БИН, Н.В. ИНЯК0ВА, Е.Ф. М0РЩАК0ВА

Областной клинический противотуберкулезный диспансер, г. Рязань

Рязанский филиал Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Д. Рогачева

Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Обследованы 22 пациента с туберкулезом легких и предполагаемым уровнем гемоглобина после операции менее 120 г/л. Для профилактики послеоперационной анемии использовали рекомбинантный человеческий эритропоэтин альфа и гидрооксид железа (III) сахарозный комплекс. Оценивали уровень гемоглобина в течение 4-х недель после операции и потребность в гемотрансфузиях. Применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина и сахара-та железа у пациентов с туберкулезом легких способствует увеличению основных гематологических показателей по сравнению с контрольной группой и уменьшает вероятность развития послеоперационной анемии.

Ключевые слова: послеоперационная анемия, рекомбинантный эритропоэтин, туберкулез, хирургия.

Николаев Алексей Николаевич

врач-торакальный хирург

390048, г. Рязань, ул. Новоселов, д. 33г, кв. 114

тел. 8-920-638-96-21, e-mail: nalex12@mail.ru