СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ОЧАГОВЫХ ДЕФЕКТОВ КОНЬЮНКТИВЫ
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF PATHOLOGICAL LOCAL DEFECTS OF CONJUNCTIVA

Изобретение относится к медицинской хирургической технике офтальмологии.
Очаговые новообразования тканей век и конъюнктивы - распространенные болезни глаз. К новообразованиям конъюнктивы относятся кисты, дермоидные образования, эпителиальные опухоли, невусы, меланобластомы. [Коваревский Е.И. Глазные болезни. -М.: Медицина, 1985. 279 с.] В соответствии с их разнообразием действуют различные способы хирургического лечения. Такие методы, как лазероэксцизия, погружная диатермокоагуляция, лучевая терапия на конъюнктиве не используются из-за риска повреждения тканей глазного яблока. А при наличии очаговых патологических образований век данные методы могут использоваться - каждый со своими достоинствами и недостатками применительно к виду заболевания. Наиболее универсальным является традиционный способ инструментальной хирургии, привычный, доступный, дешевый и относительно эффективный по скорости реабилитации.
В своей основе способ включает рассечение конъюнктивы склеры на высоте дефекта (опухоли) параллельно ее своду и отделение новообразования тупым путем. При этом существует риск повреждения орбитальной клетчатки, поэтому требуется повышенная осторожность и микрохирургическая корректность манипуляций. В процессе вмешательства имеется необходимость тщательной диатермокоагуляции и гемостаза ложа опухоли. Опухоль иссекают с захватом кольца окружающей здоровой ткани. Узловые швы, фиксирующие края образованной раны, чаще перетянуты из-за сложности дозированности ручного шва. Есть случаи неточности сопоставления краев операционной раны, вызывающие деформацию тканей глазного яблока, что приводят к косметическим и функциональным дефектам [Краснов М.Л., Беляев B.C. Руководство по глазной хирургии. -М.: Медиздат, 1988. 632 с.].
Известен способ хирургического лечения новообразований конъюнктивы, включающий иссечение верхушечной части дефекта с последующей криодеструкцией его основания. Криодеструкция остатков дефекта позволяет снизить общую инвазию вмешательства, сократить интраоперационный ущерб окружающих дефект здоровых тканей, упростить и улучшить гемостаз.
Способ не находит широкого клинического применения из-за несовершенства используемой криотехники. Известные криоаппликаторы громоздки и неудобны в условиях микрохирургической техники глазных операций.
Технические недостатки криоаппликатора ведут к примораживанию его к влажной поверхности раны и дополнительной травматизации тканей, неконтролируемому замораживанию глубже расположенных и чувствительных к холоду тканей глазного яблока (хориоидеи сетчатки), их воспалительной реакции [Шиляев В.Г. Криотерапия и криохирургия в офтальмологии // Военно-медицинский журнал. 1976. №11, С. 68-70].
По наибольшему сходству технической сущности данный аналог выбран в качестве прототипа.
Технический результат предлагаемого решения задачи - повышение состоятельности операции, снижение трудозатрат хирурга.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения новообразованных очаговых дефектов конъюнктивы, включающем деструкцию тканей новообразования с привлечением локального криовоздействия, деструкцию очагового дефекта осуществляют всецело криовоздействием на отсепарованный от склеры участок конъюнктивы в проекции очагового дефекта наложением криоаппликатора из проницаемо-пористого никелида титана с экспозицией, достаточной для крионекроза всего объема дефекта.
Работоспособность способа, его новизна и достижимость технического результата обусловлены использованием криоаппликатора из проницаемо-пористого никелида титана. Изделие из этого материала, выполненное в любой функциональной форме (например, цилиндр с конусным рабочим торцом фиг. 1, а) и с размерами, адекватными объему предстоящего воздействия, служит депо низкой температуры. Удачному соответствию этой роли служит высокая теплоемкость материала, относительно малая скорость теплопередачи, пористая структура, легко заполняемая хладагентом при его погружении. Охлажденный до криотемпературы (как правило, до температуры жидкого азота - -196°C) и приведенный в соприкосновение с тканью организма такой криоаппликатор вызывают быстрое, а потому локально управляемое, и глубокое обморожение, приводящее через ряд промежуточных состояний к некрозу, т.е. деструкции промороженной ткани.
К достоинствам такого криоаппликатора, а следовательно, и самого способа криодеструкции относятся сопровождающий процесс обезболивания, исключения пенетрации онкоклеток из оперируемого объема ткани. Таким образом, сокращается страховочная травматизация, присущая классическому иссечению, снижается риск метастазирования. Отполированная рабочая поверхность криоаппликатора не примораживается к ткани, обеспечивая свободное, атравматичное удаление инструмента.
Указанные особенности криоаппликатора предписали специфику хирургических манипуляций. Пораженный участок конъюнктивы оттягивают (отсепаровывают) пинцетом от поверхности склеры и подготовленным для действия криоаппликатором в виде пинцета захватывают и замораживают очаговый дефект. Действия отсепаровывания и криоохлаждения упрощаются и ускоряются, если криоаппликатор выполнен в виде никелид-титановых накладок на рабочих поверхностях браншей пинцета (Фиг. 1, б).
Экспозиция криоаппликации определяется визуальным контролем хирурга и его субъективным опытом. До необходимой нормы криодеструкции, в зависимости от объема охлаждаемой ткани и холодовой емкости криоаппликатора она может быть неоднократной. На практике этот активный этап операции составляет 20-60 с, сокращает общую продолжительность операции и нервное напряжение хирурга и больного. Завершающими действиями операции остаются периодическая инсталляция в конъюнктивальный мешок дезинфицирующих и восстановительных жидких препаратов и контроль реконвалесценции.
Таким образом, технический результат предлагаемого способа в обобщенном виде представляется повышением состоятельности лечения указанных болезней и снижением трудозатрат хирурга.
Совокупность признаков способа в их причинно-следственной связи с техническим результатом оригинальна и неочевидна для условного специалиста этой техники, что свидетельствует о соответствии предлагаемого решения критерию «изобретательский уровень».
На чертежах представлено:
Фиг. 1 - конструкции криоаппликаторов на основе проницаемо-пористого никелида титана, используемых в офтальмологии:
а) криоаппликатор с цилиндрическим криодепо;
б) криоаппликатор-пинцет с криобраншами (1 - криодепо).
Фиг. 2 - криопексия невуса очагового новообразования конъюнктивы глаза (фрагмент операции).
После тщательной экспериментальной апробации работы криоинструмента и методики операции предлагаемый способ использован в хирургических вмешательствах, выполненных в Краевом клиническом госпитале ИВОВ (г. Краснодар).
Пример 1
Больная К., 27 лет. Диагноз заболевания - пигментный невус конъюнктивы левого глаза, расположенный в 2-3 мм от лимба, в позиции «7-9 часов». Дефект овальной формы, желеобразный, слегка припухлый, с размерами 3×4 мм, с расплывчатыми контурами и вкраплениями пигмента. К образованию подходят единичные расширенные сосуды. Глаз спокойный, среды прозрачные, глазное дно нормальное. Острота зрения 1.0.
Больной выполнена операция - локальная криотермия невуса конъюнктивы по методике предлагаемого способа со следующей конкретикой.
После эпибульбарной анестезии двукратной инстилляцией раствора алкаина 0,5% и наложения векорасширителя, центральная часть невуса конъюнктивы оттягивалась от склеры глазного яблока хирургическим пинцетом. Охлажденным в жидком азоте криопинцетом (Фиг. 1, б) отслоенная и максимально оттянутая ткань невуса, незамедлительно после охлаждения, подвергнута глубокому охлаждению действием никелид-титановых накладок 1 браншей криопинцета (Фиг. 2). Сеанс экспозиции длился 25-30 секунд до нагрева (оттаивания) криоаппликатора. По субъективному представлению глубины криовоздействия процедура дважды повторена. Операция завершена инстилляцией в конъюнктивальный мешок 20% раствора сульфацила натрия и постоперационным наблюдением. Реакция промороженных тканей проявилась небольшим отеком новообразования с увеличением объема в течение недели при инсталляции 1-2 капли альбуцида 3 раза в день.
Спустя месяц амбулаторного наблюдения в зоне невуса отмечены единичные точечные вкрапления пигмента с нормализацией сосудистого рисунка. В течение 6 месяцев рецидива невуса конъюнктивы не наблюдалось. Глаз спокойный, среды прозрачные, глазное дно нормальное, острота зрения - 1.0.
Пример 2
Больной Н., 47 лет. Диагноз заболевания - рецидивирующая гемангиома конъюнктивы правого глаза после проведенного хирургического лечения несколько месяцев назад. Глаз спокойный, среды прозрачные, глазное дно нормальное. Острота зрения - 0,7 с+0,5 Д=1,0.
Кавернозная гемангиома диаметром 6 мм спаяна с рубцами конъюнктивы, расположена в 5 мм от лимба в позиции «4-5 часов».
Хирургическая операция удаления гемангиомы выполнена по методике предлагаемого способа с усложнением действий относительно примера 1.
Для отсепаровки рубцово-измененной, после предшествующей операции, конъюнктивы в ней выполнен овальный разрез полукругом вокруг гемангиомы. Выделенный участок конъюнктивы отсепарован, максимально оттянут от глазного яблока охлажденным криопинцетом (фиг. 2) и удержан в такой позиции 45-50 секунд до израсходования криоресурса. Процедура криопексии повторена дважды, и на разрез конъюнктивы наложен непрерывный шов с использованием хирургической нити из никелида титана диаметром 45 мкм.
Перифокальная реакция на криовоздействие проявилась небольшим отеком с увеличением объема гемангиомы. Амбулаторное лечение проведено по вышеописанной схеме. Зафиксировано полное рассасывание гемангиомы через 2,5 месяца. В течение 6 месяцев рецидива заболевания не произошло. Сохранилась острота зрения 0,7 с+0,5 Д=1,0.
По свидетельству задействованного в операциях персонала их результаты подтверждают достижимость заявленного технического результата предлагаемого способа. Готовность способа к широкому использованию соответствует критерию изобретения «промышленная применимость.