Заболевания предстательной железы

Заболевания предстательной железы

Урология

Игорь Орлов

к.м.н., хирург-уролог, онколог, зав. урологическим отделением КБ Святителя Луки г. Санкт - Петербург

Оксана Михайлова:

Дорогие друзья, в эфире программа «Точка приложения» и мы, ее ведущие, Юлия Каленичина и Оксана Михайловна. Сегодня будет не совсем обычный эфир, телемост с городом Санкт-Петербург, и посвящена наша передача будет раку предстательной железы. Ноябрь – это месяц борьбы с раком предстательной железы. Спикер из города Санкт-Петербург Игорь Николаевич Орлов – кандидат медицинских наук, хирург-уролог, онколог, заведующий урологическим отделением клинической больницы Святителя Луки города Санкт-Петербург. И сразу же первый вопрос – что такое предстательная железа, какие функции она выполняет, для чего она нужна в организме?

Игорь Орлов:

У предстательной железы достаточно много функций, обязанностей, которые она должна выполнять, и в первую очередь это гормональный орган, который регулирует выработку гормонов, секретирует жидкость, которая накапливается в семенных пузырьках. Еще одна важная функция – она участвует в удержании мочи, потому что волокна сфинктера находятся в этой зоне. И есть распространенное понятие, что предстательная железа – это сердце мужчины, и в какой-то степени это понятие имеет право на жизнь.

Юлия Каленичина:

Какие основные заболевания могут произойти с этим органом?

Игорь Орлов:

Есть воспалительные и невоспалительные заболевания. К воспалительным заболеваниям можно отнести простатит, но зачастую эти явления могут быть гипертрофированными, не всегда это является истинным воспалением.

Есть невоспалительные заболевания, которые тоже можно разделить на две группы: доброкачественное увеличение предстательной железы и недоброкачественное увеличение предстательной железы. У всех мужчин старше 50 предстательная железа начинает увеличиваться, это закономерный период жизни, он сопряжен с тем, что меняется гормональный фон у мужчин, и этот орган начинает увеличиваться. У кого-то это увеличение приводит к проблемам, у кого-то нет, но такой процесс есть.

Рак предстательной железы является одной из наиболее актуальных проблем в современной онкоурологии в связи с сохраняющимися высокими показателями заболеваемости и смертности. Рак предстательной железы – одно из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований у мужчин среднего и пожилого возраста. Ежегодно в России появляется более 30 тысяч новых случаев заболевания среди мужчин старше 60 лет.

Рак предстательной железы – одна из наиболее распространенных злокачественных опухолей. Сложность диагностики рака предстательной железы обусловлена тем, что на начальной стадии заболевание не имеет клинических симптомов. Первым этапом диагностики является пальцевое ректальное исследование и анализ крови на простатспецифический антиген. Эти обследования следует ежегодно выполнять всем мужчинам, начиная с 40 лет. Повышение уровня ПСА не всегда свидетельствует о наличии рака предстательной железы, так как уровень ПСА может увеличиваться при различных манипуляциях с предстательной железой, а именно при массаже предстательной железы, инфекции мочевыводящих путей и даже после полового акта накануне исследования.

Помимо показателя общего ПСА мы активно используем другие, более онкоспецифические маркеры, одним из которых является индекс здоровья предстательной железы. С его помощью врач-уролог может определить более точный риск наличия рака простаты. Согласно мировым стандартам диагностики, всем пациентам рекомендуется выполнение МРТ малого таза с целью выявления очагов, подозрительных на рак, и оценки поражения лимфатических узлов. Завершает данный алгоритм диагностики биопсия предстательной железы. Врачи нашего центра владеют всеми видами диагностических манипуляций данного заболевания, в том числе и фьюжн-биопсией.

Оксана Михайлова:

Всегда ли новообразования предстательной железы имеют злокачественный характер и какие новообразования предстательной железы существуют?

Игорь Орлов:

Заболевания предстательной железы имеют злокачественный характер далеко не всегда, но статистика такова, что каждый пятый мужчина имеет недоброкачественный процесс в предстательной железе, но это далеко не всегда приводит к каким-то проблемам. Соответственно, 4/5 пациентов имеют доброкачественную гиперплазию предстательной железы, это увеличение предстательной железы, которое имеет разные гистологические структуры, но для нас это принципиально ни на что не влияет. Принципиально нас интересует приводит ли доброкачественное увеличение предстательной железы к нарушению мочеиспускания или нет. Если мы имеем данные о наличии обструкции, нарушении мочеиспускания, которые сопровождаются частыми позывами к мочеиспусканию по ночам, вялой струей мочи настолько, что капли мочи остаются на туфлях пациента, когда появляются ургентные позывы к мочеиспусканию, то есть экстренные – это все клинические проявления обструктивной симптоматики, это проявление наличия нарушения тока мочи из мочевого пузыря, которое появилось вследствие того, что предстательная железа увеличилась за счет доброкачественных тканей.

Юлия Каленичина:

То есть это доброкачественное образование, которое приводит к настолько неприятным симптомам. И лечение этого состояния может быть только оперативное или же можно консервативно полечиться?

Игорь Орлов:

Далеко не всегда это проблема, которая лечится оперативно, и чтобы отдифференцировать как быть дальше, нужно дообследоваться: УЗИ, где мы определяем объем железы, характеристики мочевого пузыря и верхних мочевых путей и определяем объем остаточной мочи, остается моча после опорожнения или нет.

Следующий важный метод диагностики – урофлоуметрия, когда пациент писает в специальный прибор, который позволяет понять с какой скоростью писает пациент, потому что если мы спросим у здесь находящихся мужчин, и каждый ответит, что он писает хорошо, но хорошо у всех будет разным, и чтобы понять, как пациент писает, есть урофлоуметр, который позволяет нам понять какая скорость у пациента мочеиспускания, какая максимальная скорость, какая средняя, какой тип кривой мочеиспускания, это нам тоже дает более объективные данные, которые позволяют понять насколько нарушен процесс оттока мочи. Есть еще субъективные вещи, опросники, но этот комплекс позволяет нам понять можем ли мы лечить пациента консервативно или уже предлагать операцию. Или такой вариант, что сначала пролечить консервативно, а при неэффективности предлагать операцию. И это довольно частый вариант у пациентов, у которых есть такие проблемы.

Юлия Каленичина:

Может ли ситуация экстренной задержки мочи проявиться неожиданно? Все было хорошо, все компенсировано, и вдруг раз – пациент не может помочиться, а находится очень далеко, допустим, в лесу, на даче. Как быть в этой ситуации, и возможно такое развитие событий?

Игорь Орлов:

Такая ситуация бывает, нельзя сказать, что часто, и нельзя сказать что редко, но не бывает дыма без огня, все равно пациент должен иметь плохое мочеиспускание, и в какой-то момент оно может ухудшиться настолько, что приводит к острой задержке мочеиспускания. Но здесь в большей степени речь может идти о том, что пациент не всегда адекватно оценивает ухудшение качества мочеиспускания, ему кажется, что все нормально, и тут раз – и он перестал писать. Но в основном это бывает крайне редко, все течет прогрессивно, и в какой-то момент наступает ситуация, с которой самостоятельно бороться не представляется возможным.

Юлия Каленичина:

Может ли рак предстательной железы передаваться по наследству?

Игорь Орлов:

Здесь есть нюансы. Есть риск, что может передаться по наследству. И статистика такова, что если у человека кто-то из родственников по мужской линии, родитель имеет рак предстательной железы, то у ребенка шанс иметь рак предстательной железы в своей жизни в 2 раза больше. Этой категории пациентов нужно задумываться о ранней диагностике чуть раньше и начинать готовиться с 40-45 лет.

Оксана Михайлова:

Может это заболевание протекать бессимптомно, незаметно? И какие симптомы первые, на что нужно обратить внимание?

Игорь Орлов:

Симптомов классических у рака предстательной железы не существует. Бывает примесь крови в моче, но вообще это крайне редко, это уже на терминальных, запущенных стадиях. А в начальной стадии их вообще может не быть, либо могут симптомы обструктивного характера, то есть нарушенного мочеиспускания: частые позывы мочеиспускания по ночам, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, вялая струя мочи.

Юлия Каленичина:

Получается, для того чтобы не запустить ситуацию, нужно просто начать заниматься ранней диагностикой этого заболевания.

Игорь Орлов:

Абсолютно верно. Направление появилось достаточно недавно, буквально 30-40 лет назад мало было понятно об этом заболевании, не говоря уже о ранней диагностике, и на данный момент у нас есть такие критерии, которые могут со временем поменяться, потому что медицина, особенно в этой отрасли, меняется семимильными шагами. И меняется за счет того, что мы накапливаем опыт диагностики, лечения, динамического наблюдения и оценки тех или иных методов лечения, на основании которых мы понимаем, как лечить в дальнейшем. В настоящий момент критерием для диагностики является простой анализ ПСА, простатспецифический антиген, это маркер, который циркулирует у нас в крови, для этого нужно взять анализ крови и сдать в лабораторию всем мужчинам старше 50 лет.

Юлия Каленичина:

Это входит в обязательную диспансеризацию?

Игорь Орлов:

Да, это входит в диспансеризацию. Но далеко не все ходят на диспансеризацию, далеко не все знают об этом. И здесь мы уповаем на средства массовой информации, и наша задача донести, что всем мужчинам старше 50 лет нужно сдавать ПСА раз в год обязательно.

Оксана Михайлова:

Все-таки рак предстательной железы излечим?

Игорь Орлов:

Мы в этом направлении имеет сейчас колоссальные результаты, которые нам говорят о том, что зачастую да. Порой мы можем столкнуться с такой ситуацией, где поздно диагностировали опухоль и ничего уже сделать не можем, но лечение этого заболевания зависит от множества факторов.

Если мы диагностируем пациента с начальной стадией образования и пациенту 75-80 лет, то мы понимаем, что шансов прогрессии этого образования практически нет. Может даже и лечить не надо, потому что даже порой консервативное лечение может действовать негативно. Если диагностируем рак простаты, который операбельный, мы выполняем лапароскопию, которая малоинвазивна, через пят проколов в брюшной стенке мы убираем предстательную железу, и пациент забывает об этом.

Прогресс, который мы имеем, а именно массовая диагностика, благодаря тому, что массовая диспансеризация существует, этот диагноз стал ставиться достаточно часто, каждый пятый мужчина болеет этим заболеванием, и мы понимаем, что это медленно прогрессирующая опухоль. Бывают такие ситуации, когда у пациента, которому 50 лет, находим единичный фокус рака простаты, у него низкие цифры ПСА, и мы понимаем, что риск прогрессии у него очень низок, мы предлагаем этим пациентам динамическое наблюдение и отсутствие какой-либо терапии. Мы говорим пациенту, что у вас есть рак, но риск того, что мы с вами еще раз встретимся на операционном столе, очень невысок. Но если он даже будет прогрессировать, мы с вами успеем прооперироваться. Сейчас давайте просто наблюдаться. Такие ситуации тоже бывают, и это дает хорошие результаты. Поэтому не каждый рак нужно оперировать.

Юлия Каленичина:

Этот вид онкологического заболевания склонен к быстрому росту или достаточно предсказуем? Или зависит от возраста?

Игорь Орлов:

Предсказуемость – вещь весьма неоднозначная. Мы прекрасно понимаем, что это заболевание стоит на втором месте по частоте. Пациентов очень много болеет, но это самый медленно прогрессирующий рак в организме человека, и прогнозировать насколько быстро он будет прогрессировать или медленно нельзя. Есть шкалы ПСA, возраст, но все равно прогнозировать мы не можем.

Юлия Каленичина:

Какие методы лечения рака предстательной железы на сегодняшний день считаются самыми эффективными и можно ли вообще говорить, что данный вид рака излечим?

Игорь Орлов:

Мы можем говорить о том, какие существуют методы лечения, а эффективность и выбор метода лечения зависит от стадии, возраста, есть нарушение оттока мочи или нет и еще ряда факторов.

В этой истории мы имеем несколько направлений. Первое направление – это динамическое наблюдение. Второе направление – это радикальная операция, которая выполняется пациентам с локализованным раком простаты либо нелокализованным раком простаты, и мы убираем предстательную железу лапароскопически через пять проколов брюшной стенки. А бывает еще, что нужно убрать лимфоузлы, когда понимаешь, что есть риск метастазирования.

Следующим методом лечения является брахитерапия, когда в предстательную железу имплантируются радиоактивные элементы, которые вследствие своей радиоактивности приводят к некрозу опухолевой ткани и замещению ее соединительной тканью. Достаточно молодой метод, но имеет хорошие результаты. Есть лучевая терапия, данный вид терапии применяется у пациентов, которым противопоказано лечение. Бывает, мы начинаем лечить пациентов комплексно. У пациента выявляется рак простаты, убирается предстательная железа лапароскопически, за пациентом происходит динамическое наблюдение, спустя какой-то срок – 3, 5, 10 лет – мы можем получить биохимический рецидив, это появление либо регионарных метастазов, либо повышение уровня ПСА, который мы можем оценить лабораторно. Это говорит нам о том, что происходит прогрессия заболевания. И в этой ситуации мы дополняем лечение либо гормонами, либо лучевой терапией. Поэтому нет одинакового подхода к лечению этого заболевания. Все зависит от того, на какой стадии сейчас данное заболевание.

Оксана Михайлова:

Вы подготовили замечательное видео про фьюжн-биопсию. Что это такое, всем ли пациентам необходимо делать фьюжн-биопсию?

Игорь Орлов:

Если мы имеем повышение цифр ПСА, значит у пациента есть риск рака предстательной железы. Следующим шагом является выполнение биопсии, попытка морфологической верификации ткани предстательной железы, понять что там, какого рода ткань. Но тут тяжело понять, где есть опухоль, где ее нет, и тогда компьютерная томография. В этом отношении преуспела МРТ, метод визуализации наиболее близко приблизился к этой проблеме.

Мы делаем пациенту сначала МРТ, выделяем наиболее подозрительные места на рак простаты, загружаем данные МРТ в высокотехнологичный аппарат, данные МРТ накладываются на реальную ультразвуковую картину, то есть под ультразвуком мы понимаем, где подозрительные очаги на опухоль предстательной железы и из тех мест прицельно берем биопсию. Мы получаем самую большую частоту находок при таком комбинированном методе диагностики.

Биопсия предстательной железы, то есть забор тканей простаты – это современная малоинвазивная манипуляция, которая выполняется при помощи специального автоматического устройства с заведенным в ультразвуковой датчик для забора фрагментов ткани для дальнейшей микроскопической оценки. Обычно данная манипуляция не требует госпитализации, то есть проводится амбулаторно и подразумевает под собой забор 12 биоптат, в отдельных случаях может производиться биопсия из большего количества точек, это может быть связано с увеличенным размером предстательной железы или повторной биопсией предстательной железы, например, при магнитно-резонансной, таргетной или фьюжн-биопсии. Суть данного способа биопсии заключается в том, что картинка МРТ накладывается на ультразвуковое изображение, тем самым позволяя более четко визуализировать опухолевый процесс тканей предстательной железы. Таким образом данная процедура позволяет наиболее прицельно производить забор материала из наиболее подозрительного участка опухоли. После получения данных гистологического исследования определяется степень злокачественности опухоли, от ее характеристики зависит прогноз течения заболевания, а также дальнейшая тактика лечения.

Значение имеет локализация опухоли, вовлечение семенных пузырьков, а также выход опухоли за капсулы простаты. Гистологическая градация осуществляется по шкале Глисона, чем выше сумма баллов, тем более агрессивна опухоль. Все возможные формы лечения в зависимости от онкологического процесса обсуждаются с каждым пациентом с максимально индивидуальным подходом.

Юлия Каленичина:

Мужчины боятся операций на предстательной железе, опасаясь потерять эректильную функцию, ведь это очень важно, а рак может произойти в любом возрасте. Современная медицина может скорректировать это, чтобы мужчина жил полноценной жизнью и после операции?

Игорь Орлов:

Это вопрос, который нам хочется всегда освещать, потому что все-таки эректильная функция – это часть социальной реабилитации людей. Здесь мы имеем несколько вариантов лечения. Если у пациента локализованный рак простаты, то ему может выполняться так называемая нервосберегающая простатэктомия, сохраняются пучки, удаляется только опухолью пораженная ткань, и у этого пациента много шансов, что после операции у него будет эрекция. Далеко не всегда, к сожалению, мы можем получить этот результат, поэтому следующим этапом всем пациентам после операции мы предлагаем специальные препараты. Третий вариант лечения – введение вазоактивных препаратов в половой член, которые тоже продуцируют эрекцию.

В случае, если мы не имеем эффекта от всех предыдущих методов лечения, выходит имплантационная хирургия. Мы просто хотим, чтобы люди знали об этом варианте реабилитации. И то, что он есть, в России очень мало людей знает. В связи с этим я хотел бы представить нашего эксперта Тимура Марленовича Топузова, он более подробно расскажет и продемонстрирует все варианты, которые существуют, которые мы используем в своей практике ежедневно. Частично эти операции даже квотируются. Тимур Марленович ездит по стране с рядом мастер-классов и учит наших коллег как это делать, и он пишет сейчас докторскую по этой тематике.

Тимур Топузов: Эректильную функцию в современном мире можно восстановить, И возможно это делать давно. Современное оборудование позволяет изготавливать из настолько совершенных материалов импланты, которые позволяют полностью решить эту проблему. Я хотел бы сделать акцент на том, что на самом деле у мужчин, которые обращаются к нам после проведенных оперативных вмешательств, после перенесенных операций на малом тазу, после болезней, самая первичная задача помимо того, что вернуться к привычному половому акту, это вернуть психологическую уверенность. Мы даже проводили исследования в нашей клинике, и в литературе много об этом написано, что не всегда после этого мужчины их используют, но сам факт, что мужчина может его использовать в необходимый момент – это максимально возвращает его психологический статус.

И касаемо тех имплантов, которые мы имеем на сегодняшний день для восстановления эректильной функции, они делятся на три основных типа. Это однокомпонентные фаллопротезы, которые замещают кавернозные тела. После непродолжительного оперативного вмешательства, в среднем 35 минут, замещаются кавернозные тела, вставляются протезы четко по длине и диаметру кавернозных тел, и пациент в послеоперационный период не чувствует ни болей, ни дискомфорта, он в принципе забывает о том, что было проведено оперативное участие. Нормы нахождения пациента при данном вмешательстве не превышают 3 дней. Принцип работы однокомпонентного протеза заключается в том, что это имплант, который механически может быть изогнут, находиться в деактивированном состояния, и при необходимости уже в боевом состоянии может быть активным и проводить половой акт. Но это начальная стадия имплантационной хирургии, которая может быть применима для данной патологии.

Второй тип – это двухкомпонентное фаллопротезирование, которое заключается в начальном гидравлическом эффекте, когда при накачивании из резервуара жидкость попадает в кавернозные тела. Но этот тип протезирования не очень закрепился в Российской Федерации, как и в США. В этом плане наши американские коллеги, занимающие 75 процента рынка всего протезирования, далеко ушли, и практически все протезы, которые мы рассматриваем, сделаны в Америке.

Третий имплант, на сегодняшний день это самый совершенный имплант, состоит из трех компонентов. Первый компонент – это цилиндр, который находится в кавернозных телах, которые он полностью заполняет, это помпа, которая максимально прячется в органах мошонки, и она не видна и не пальпируема, никак не выпячена, что позволяет совершенно спокойно пациентам пребывать в бане и других местах, где это можно было бы визуализировать, а также это резервуар, который находится в брюшной полости возле мочевого пузыря. Это один из тех компонентов протеза, которые не видны, как и вся система. Это замкнутый контур, в резервуаре находится 80 миллилитров жидкости, и при необходимости активации данной системы пациент несколько раз нажимает на помпу, находящуюся в органах мошонки, за счет чего жидкость перетекает по трубкам в цилиндр, протез активируется и возможно выполнение полового акта. Данное оперативное вмешательство не приносит в дальнейшем не то что боли пациенту, но он максимально об этом забывает, и пациент снова возвращается психологически и физически в дооперационное состояние.

В использовании максимально просто, все проговаривается с пациентом, используем видеоролики, у нас есть материалы для отработки тактильных ощущений, чтобы пациент не терялся, и у всех хирургов есть прямая связь с пациентом, не через администратора, чтобы если у него возникает вопрос, он всегда чувствовал себя свободным, чтобы его задать.

Оксана Михайлова:

Расскажите, что такое Усабрь и почему урологи во всем мире участвуют в данной акции.

Игорь Орлов:

Это программа, которая появилась в 1999 году, создана австралийскими волонтерами, которых затронула эта проблема, и они решили провести такую акцию, которая направлена на то, чтобы поддерживать людей, которые занимаются решением, диагностикой и лечением этой проблемы. Отпускают усы и бороду в этот месяц, собирают денежные средства на развитие этих направлений. Мы живем в России, далеко от Австралии, мы не говорим, что надо отпускать усы, но то, что об этой проблеме нужно говорить, это факт. И здесь мы благодарны вашей передаче, редакторам и продюсерам, что согласились и поддержали нашу инициативу в комплексном подходе, что нужно делать, какие варианты бывают, чем это может закончиться и как реабилитироваться, если возникают проблемы.

Юлия Каленичина:

Замечательная акция, и таким способом удается привлечь внимание мужчин к собственному здоровью. Основные рекомендации всем мужчинам и всем женщинам, у которых есть мужчины, для того чтобы они присматривали за своими мужчинами.

Игорь Орлов:

Дорогие женщины, пожалуйся, отправляйте мужчин, кто старше 50, на анализ ПСА. Если родитель у вашего мужчины имел эти проблемы, отправляйте не в 50, а в 45. Если у мужчины появились проблемы с эрекцией, отправьте его на консультацию к урологу, сексуальная жизнь мужчины – это его продление жизни. Поэтому если возникает проблема, ее нужно решать, и мы готовы в этом помочь.

Оксана Михайлова:

Как можно к вам попасть в рамках ОМС жителям Санкт-Петербурга, Москвы и Российской Федерации, из разных регионов?

Игорь Орлов:

Мы в этом отношении очень демократичны, мы являемся государственным учреждением здравоохранения, у нас развито лечение по карте ОМС, и все жители нашей страны, от Камчатки до Калининграда, могут попасть на первичную консультацию, записаться можно по телефонам Санкт-Петербурге +7 812 5761157.

Оксана Михайлова:

Есть ли у вас консультации онлайн, ведь не всегда можно приехать в Питер?

Игорь Орлов:

Можно прислать результаты обследований, на сайте есть ссылка на почту, или позвонить по телефону, и наш администратор поможет скоммуницировать пациента и врача.

Оксана Михайлова:

Спасибо большое, надеюсь, мы были вам полезны.