СПОСОБ ОТСРОЧЕННОЙ КОРРЕКЦИИ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЛЕГКИХ
METHOD OF SUSPENDED CORRECTION OF PLEURAL CAVITY AFTER LUNG RESECTION

Изобретение относится к области медицины, а именно к торакальной хирургии, и может быть использовано для коррекции объема плевральной полости после резекций легких по поводу распространенного туберкулеза органов дыхания, рака легкого и других заболеваний органов дыхания.
Проблема послеоперационных осложнений после резекции легких остается актуальной. Летальность после резекции легкого в объеме лобэктомии составляет 2-3% [Перельман М.И. Фтизиатрия. Национальное руководство. «Гоэтар-медиа». - Москва. - 2007. - 506 с.].
При условии, когда в плевральной полости после резекции легкого остается малый объем легочной ткани с наличием в ней туберкулезных очаговых изменений, имеется большой риск прогрессирования специфического процесса в послеоперационном периоде. Важнейшим этапом хирургического лечения после выполнения обширных резекций легочной ткани является уменьшение объема плевральной полости с целью создания соответствия объема гемиторакса существующему остатку легкого для профилактики прогрессирования специфического процесса, а также образования остаточной плевральной полости.
Постоянного уменьшения объема плевральной полости можно достичь несколькими путями: интраплевральной, одновременной с резекцией легкого, торакопластикой и экстраплевральной отсроченной торакопластикой.
Известен способ коррекции гемиторакса плевральной полости после резекции легких методом экстраплеврального пневмолиза путем создания плеврального тента [Miscall L., Duffy R.W., Nolan R.B., Klopstock R The pleural tent as a simultaneous tailoring procedure in combination with pulmonary resection. - Am. Rew. Tuberc. - 1956. - №73. - p.831 - 52]. После верхней лобэктомии или комбинированной резекции от верхней границы торакотомной раны плевру выделяют до внутригрудной фасции в этом слое до верхушки плевральной полости. Свободный край плевры подшивают в своей средней части к межреберной мышце в зоне торакотомной раны, чем создают экстраплевральную полость выше раны. Тент фиксируют к культе бронха или легочной ткани, поддерживая в экстраплевральной полости пневмоторакс, или рассчитывают на заполнение ее экссудатом и последующую медленную облитерацию.
Однако создание такого «навеса» из париетальной плевры не нашло широкого распространения из-за паллиативности эффекта.
Недостатком способа является невозможность герметично отграничить экстраплевральную полость от полости плевры. Экссудат из нее в первое время после операции неизбежно вытекает в плевральную полость. При раннем развитии инфекции в одной из полостей сохраняется высокая опасность ее распространения в соседнюю.
Методика не позволяет использовать жидкую или гелеобразную пломбировочную массу из-за риска ее миграции в плевральную полость. Использование плотного пломбировочного материала также имеет высокий риск миграции, поскольку швы за тонкую плевру не могут выдержать даже небольшой нагрузки и прорезываются.
Известен также способ коррекции гемиторакса путем торакопластики, проводимой одномоментно с резекцией легкого [Стойко Н.Г. Хирургическое лечение легочного туберкулеза. Медгиз - 1949 г. - 269 с.], который применяют преимущественно в случаях распространенных туберкулезных поражений с целью предотвращения формирования остаточной плевральной полости, быстрой ее облитерации и, таким образом, предупреждения возникновения бронхиального свища и эмпиемы, реактивации туберкулеза, а также максимального сохранения дыхательных функциональных резервов больного. Чаще всего интраплеврально удаляют 3 ребра, хотя известны и двуреберные интраплевральные и даже шестиреберные торакопластики.
Однако из-за тяжести вмешательства интраплевральная торакопластика большого объема применяется хирургами казуистически редко.
Основными недостатками интраплевральной торакопластики являются невозможность выполнения интраплевральной декостации из минидоступа; увеличение интраоперационной кровопотери; большая крово- и плазмопотеря по дренажам в послеоперационном периоде; сильный болевой синдром после операции; возрастание частоты послеоперационных осложнений ателектазов и пневмоний оперированного легкого.
В качестве ближайшего аналога принят способ отсроченной коррекции плевральной полости после резекции легкого [Богуш Л.К., Калиничев Г.А. Корригирующие операции при резекции легких. Тбилиси. - 1979. - 124 с.], включающий выполнение экстраплевральной 3-4-реберной торакопластики в отсроченном варианте.
Классическую экстраплевральную торакопластику выполняют через 1-1,5 месяца после резекции легкого из стандартного травматичного верхнезаднего доступа (Фиг.1а, б). При этом рассекают широчайшую мышцу спины, мышцы, идущие к углам лопатки. Лопатку отводят крючком в латеральную сторону, обнажают ребра, которые поднадкостнично резецируют.
Однако известный способ имеет существенные недостатки, обусловленные особенностями доступа.
Применяемый доступ сообщает способу высокий травматизм, связанный с пересечением большого мышечного массива, а также выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде.
Длительная флотация грудной стенки при дыхании и кашле (до двух и более месяцев), ведет к затруднению откашливания, и следственно, к повышению риска развития ателектаза легкого и пневмонии.
Способ имеет невысокий косметический результат из-за деформации грудной клетки.
Имеет место ограничение подвижности верхней конечности из-за травмирования мышц плечевого пояса.
Задачей изобретения является создание способа постоянной коррекции плевральной полости после резекции легкого, позволяющего получить выраженный клинический эффект при минимальной травматичности операции и уменьшении риска послеоперационных осложнений.
Сущность изобретения состоит в том, что способ отсроченной коррекции плевральной полости после резекции легких характеризуется тем, что операцию проводят через 3-4 недели после резекции легкого, в положении больного лежа на животе выполняют разрез от уровня остистого отростка III грудного позвонка длиной 6-8 см паравертебрально, параллельно медиальному краю лопатки, послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, часть трапециевидной, широчайшей мышц спины и большой ромбовидной мышцы, частично рассеченные мышцы и лопатку отслаивают от наружной поверхности ребер в проекции предстоящей декостации и отводят в стороны и наружу широкими крючками, формируя полость операционного поля для хирургических манипуляций между большими скелетными мышцами и реберным каркасом, в эту полость через отдельный прокол на 2 см выше верхнего угла раны устанавливают торакопорт, вводят видеоторакоскоп, под контролоем которого выполняют дальнейшие манипуляции и экстраплевральную торакопластику, расслаивают волокна мышцы, выпрямляющей спину, открывая доступ к задним отрезкам ребер, декостацию начинают с III ребра, электроножом рассекают надкостницу по наружной поверхности III ребра, которое очищают от надкостницы и межреберных мышц без вскрытия плевральной полости, рассекают сухожилия и связки, прикрепляющиеся к поперечному отростку третьего грудного позвонка, окостными кусачками Дэвиса перекусывают шейку III ребра вместе с поперечным отростком позвонка, затем III ребро перекусывают кусачками по передне-подмышечной линии и частично удаляют, после этого аналогичным образом рассекают II ребро, очищают его от мышц и надкостницы и, после пересечения сухожилий и связок вокруг головки ребра и поперечного отростка второго грудного позвонка, шейку ребра перекусывают вместе с поперечным отростком позвонка и полностью удаляют кпереди до хрящевой части, у которой перекусывают кусачками Дэвиса, после этого аналогичным образом полностью удаляют I ребро кпереди до хрящевой части, рану ушивают герметично по общепринятой методике.
Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.
Способ является высокоэффективным. Он позволяет получить выраженный клинический эффект, добиться более значительного уменьшения объема гемиторакса по сравнению со стандартной методикой.
При этом значительно уменьшается травматизм вмешательства, т.к. не требует рассечения большого мышечного массива, максимально сохраняется мышечный массив пояса верхней конечности: мышцы верхнего края лопатки, широчайшая мышца спины. Соответственно, уменьшается крово- и плазмопотеря.
Частота послеоперационных осложнений сводится до минимума.
В целом у больных наблюдается более гладкое и менее тяжелое течение послеоперационного периода, менее выраженный болевой синдром, более ранняя и полная функциональная реабилитация.
Все это обеспечивает улучшение качества жизни оперированных пациентов.
Способ имеет широкие функциональные возможности, он может быть использован при резекциях легкого по поводу распространенного туберкулеза, рака легкого и других заболеваний.
Технический результат достигается за счет разработанной авторами принципиально новой технологии, включающей выполнение доступа с минимальной травматизацией тканей, сохранением мышечного массива пояса верхней конечности и формированием объемной полости в области хирургического поля, а также выполнение экстраплевральной торакопластики из «малоинвазивного» доступа под контролем видеоторакоскопии.
Частично рассеченные мышцы и лопатку отслаивают от наружной поверхности ребер в проекции предстоящей декостации и отводят в стороны и кнаружи широкими крючками, формируя пространство для хирургических манипуляций между большими скелетными мышцами и реберным каркасом и обеспечивая таким образом возможность видеоассистирования с использованием торакоскопа. Видеоторакоскоп вводят и устанавливают в образованную полость через отдельный прокол на 2 см выше верхнего угла раны.
Использование видеоторакоскопии позволяет достаточно уверенно работать из минимизированного доступа даже при сложном выделении ребра в области подключичных сосудов.
Способ осуществляется следующим образом.
На I этапе выполняют резекцию легкого.
Через 3-4 недели после резекции легкого проводят коррекцию объема гемиторакса путем выполнения видеоассистированной экстраплевральной торакопластики.
Под комбинированным наркозом с раздельной интубацией бронхов в положении больного на животе выполняют разрез 6-8 см паравертебрально параллельно медиальному краю лопатки от уровня остистого отростка III грудного позвонка. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, часть трапецивидной, широчайшей мышцы спины и большой ромбовидной мышцы. Частично рассеченные мышцы и лопатку отслаивают от наружной поверхности ребер в проекции предстоящей декостации и отводят в стороны и кнаружи широкими крючками, формируя полость операционного поля для хирургических манипуляций между большими скелетными мышцами и реберным каркасом. В эту полость через отдельный прокол на 2 см выше верхнего угла раны устанавливают торакопорт, вводят видеоторакоскоп и дальнейшие манипуляции выполняют под видеоторакоскопическим контролем. Расслаивают волокна мышцы, выпрямляющей спину, открывая доступ к задним отрезкам ребер.
Под контролем оптики декостацию начинают с III ребра. Электроножом рассекают надкостницу по наружной поверхности III ребра в зоне декостации. Респатером ребро полностью очищают от надкостницы и межреберных мышц, не вскрывая плевральную полость. Электроножом рассекают сухожилия и связки, прикрепляющиеся к поперечному отростку третьего грудного позвонка. Костными кусачками Дэвиса перекусывают шейку III ребра вместе с поперечным отростком третьего грудного позвонка. Затем III ребро перекусывают кусачками по передне-подмышечной линии и частично удаляют.
После частичного удаления III ребра аналогично рассекают электроножом надкостницу II ребра и респатером очищают от мышц и надкостницы. После пересечения электроножом сухожилий и связок вокруг головки ребра и поперечного отростка второго грудного позвонка шейку ребра перекусывают вместе с поперечным отростком позвонка. II ребро удаляют полностью кпереди до хрящевой части, у которой его перекусывают кусачками Дэвиса. Если эта зона недостижима для кусачек Дэвиса, то ребро перекусывают ближе кзади, а костный остаток ребра удаляют затем коробчатыми кусачками. После удаления II ребра электроножом рассекают надкостницу по наружному краю I ребра. Сначала тупым респатером производят очистку нижней поверхности ребра от надкостницы и межреберных мышц, затем электроножом рассекают сухожилия и связки в области головки ребра. Кусачками Дэвиса перекусывают головку ребра без захвата поперечного отростка первого грудного позвонка. Затем задний отрезок ребра захватывают крючком для I ребра и отводят книзу и на себя. Изогнутым респатером производят очистку от надкостницы и межреберных мышц верхней поверхности. I ребро также удаляют полностью кпереди до хрящевой части. Рану ушивают герметично по общепринятой методике.
Предлагаемый способ использован в ГУ ЦНИИТ РАМН. Всего прооперировано 25 пациентов (добровольцев) в возрасте от 17 до 35 лет по поводу распространенного туберкулеза.
Послеоперационных осложнений и прогрессирования процесса не отмечено ни разу. Послеоперационной летальности не было.
Пример. Больная Д. 17 лет, поступила в 1 хирургическое отделение ЦНИИТ РАМН 14.11.2008 г. с диагнозом: кавернозный туберкулез левого легкого в фазе острого прогрессирования, осложненный туберкулезным стенозом Б3 слева. Экстремальная лекарственная устойчивость МБТ к Н, R, S, К, Fq. Лекарственный гепатит.
Из анамнеза: ребенок вакцинирован БЦЖ в роддоме, ревакцинация в 7 лет - рубчик 6 мм. Больная находилась в прямом контакте с больным туберкулезом (дядя умер от МЛУ туберкулеза), химиопрофилактику не получала. Заболевание выявлено в октябре 2007 года - при обращении с жалобами на слабость, субфебрилитет, кашель с мокротой.
На обзорной рентгенограмме при поступлении: верхняя доля левого легкого уменьшена в размерах, определяется ателектаз С3 слева. На фоне множественных очаговых изменений определяются множественные полости до 2,0 см в диаметре (Фиг.2). При компьютерной томографии (Фиг.3) в верхней доле на фоне массивного обсеменения сливными полиморфными очагами определяется ателектаз III сегмента, множественные тонкостенные полости деструкции до 2,0 см, в VI и X сегментах определяются крупные очаги до 1,0 см и туберкулома до 2,0 см.
4.12.2008 выполнена операция: Видеоассистент-торакоскопическая верхняя лобэктомия с резекцией части С6 и С10 слева (Оператор Гиллер Д.Б., ассистент Мартель И.И.). При ревизии: верхняя доля уменьшена в объеме, в ней на фоне фиброза и туберкулезных очагов определяются множественные мелкие полости распада, одна до 2,0 см; на границе S6 и S10 имеется крупная туберкулома и единичные крупные очаги. В базальных сегментах легкого несколько крупных очагов. Выполнена комбинированная резекция.
Заключение гистологического исследования удаленного препарата: кавернозный туберкулез в фазе выраженного прогрессирования.
Послеоперационный период без осложнений, дренажи удалены на 7-е сутки, швы сняты. При рентгенологическом контроле легкие расправлены, остаточной плевральной полости не выявлено (Фиг.4). С учетом того, что остался малый объем легочной ткани с крупными очагами, для предотвращения перерастяжения легкого и реактивации туберкулезного процесса, была выполнена отсроченная торакопластика по предложенной методике.
15.01.2009. выполнена операция: видеоассистированная отсроченная экстраплевральная 3-реберная задневерхняя торакопластика.
Под комбинированным наркозом с раздельной интубацией бронхов в положении на животе выполнен разрез 6 см паравертебрально параллельно медиальному краю лопатки от уровня остистого отростка III грудного позвонка (Фиг.5а). Послойно рассечены кожа, подкожная клетчатка, часть трапециевидной, широчайшей мышцы спины и большой ромбовидной мышцы (Фиг.5б). Через отдельный прокол на 2 см выше верхнего угла раны установлен торакопорт, введен торакоскоп (Фиг.6).
Декостация начата под контролем оптики с III ребра. Электроножом рассечена надкостница по наружной поверхности III ребра в зоне декостации. Ребро при помощи респатора полностью очищено от надкостницы и межреберных мышц, не вскрывая плевральную полость. Электроножом рассечены сухожилия и связки, прикрепляющиеся к поперечным отросткам соответствующих грудных позвонков. Костными кусачками Дэвиса перекушена шейка III ребра вместе с поперечным отростком III грудного позвонка. Затем III ребро перекушено кусачками по передне-подмышечной линии и удалено. Аналогичным образом удалено II ребро. После удаления II ребра электроножом рассечена надкостница по наружному краю I ребра. Тупым респатером произведена очистка нижней поверхности I ребра от надкостницы и межреберных мышц. Затем электроножом рассечены сухожилия и связки в области головки I ребра. Кусачками Дэвиса перекушена головка ребра без захвата поперечного отростка I грудного позвонка. Затем задний отрезок ребра захвачен крючком для первого ребра и отведен книзу и на себя. Изогнутым респатером произведена очистка от надкостницы и межреберных мышц верхней поверхности I ребра. I ребро также удалено кпереди до хрящевой части (Фиг.7). Рана ушита герметично по общепринятой методике.
Длительность операции составила 1 час, кровопотеря - 20,0 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты.
При обзорной рентгенографии в прямой проекции после второй операции (Фиг.8) определяется значительный коллапс верхних отделов левого легкого. Признаков прогрессирования специфического процесса не отмечается.
В удовлетворительном состоянии 2.02.2009 больная переведена в подростковое отделение ЦНИИТ РАМН со значительным улучшением (CV-ВК) для продолжения химиотерапии.
Таким образом, больной выполнены последовательно две операции: на левом легком: обширная комбинированная резекция легкого, а затем отсроченная видеоассистированная 3-реберная задневерхняя торакопластика по предложенному способу. У больной в послеоперационном периоде, в сравнении с торакопластикой по традиционной методике, наблюдалась: ранняя активация, значительно менее выраженный болевой синдром, отсутствие ограничения подвижности верхней конечности. При этом достигнуто достаточное для профилактики рецидива специфического процесса постоянное уменьшение объема плевральной полости. Высокая эффективность способа и достигнутый клинический эффект позволяют рекомендовать его для широкого использования в хирургической практике.