СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ВРОЖДЕННОЙ ПЛОСКОВАЛЬГУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ СТОПЫ У ДЕТЕЙ
METHOD OF SURGICAL CORRECTION OF CONGENITAL PLANO-VALGUS DEFORMITY IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии.
Известен способ хирургической коррекции врожденной плоско-вальгусной деформации стопы у детей, заключающийся в разрезах на стопе, в выделении и Z-образном удлинении ахиллова сухожилия и сухожилий малоберцовых мышц, вскрытии верхнего, нижнего скакательных суставов и таранно-ладьевидного сустава, репозиции таранной и ладьевидной костей с их фиксацией спицами Киршнера, отсечении сухожилия задней большеберцовой мышцы от места его прикрепления с последующим подшиванием к ладьевидной и головке таранной кости в положении эквино-варусной установки стопы, фиксации пяточной, первой и пятой плюсневых костей аллосухожилием с целью формирования нормального продольного и поперечного свода стопы (см. патент SU №1739980, МПК А61В 17/56, 1992 г.).
Однако этот способ имеет существенные недостатки. Формирование продольного и поперечного свода стопы при помощи аллосухожилия между пяточной костью, первой и пятой плюсневыми костями вызывает нарушение роста стопы в длину, что в дальнейшем приводит к ее значительному укорочению и ухудшению функциональных возможностей всей нижней конечности. Пересечение и перемещение точки прикрепления сухожилия задней большеберцовой мышцы приводит к нарушению равновесия между мышцами сгибателей и разгибателей, нарушает формирование продольного свода стопы и в целом отрицательно сказывается на функции голеностопного сустава и результате лечения.
Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ хирургической коррекции врожденной плоско-вальгусной деформации стопы у детей, заключающийся в артротомии таранно-пяточного, таранно-ладьевидного, пяточно-кубовидного суставов, Z-образном удлинении ахиллова сухожилия, выведении таранной кости в правильное положение, проведении пересеченного сухожилия передней большеберцовой мышцы через просверленный канал в шейке таранной кости, репозиции таранной и ладьевидной костей с их фиксацией спицей Киршнера (см. Кузнечихин Е.П., Трубин И.В., Кузин А.С. и др. Биомеханическое обоснование оперативной коррекции врожденной плоско-вальгусной деформации стоп у детей // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Материалы науч.-практ. конф. дет. травматологов-ортопедов России. - СПб., 2005. - С.217-218).
Однако отсечение сухожилия передней большеберцовой мышцы от места его прикрепления к медиальной клиновидной кости негативно сказывается на функциональном состоянии мышцы. Потеря физиологического натяжения приводит к необратимым дегенеративно-дистрофическим изменениям в мышечных волокнах. Кроме того, перемещение точки прикрепления сухожилия передней большеберцовой мышцы на шейку таранной кости приводит к нарушению равновесия между мышцами сгибателей и разгибателей стопы, снижению силы разгибания в голеностопном суставе. Широкое рассечение капсулы голеностопного сустава, выделение таранной кости на значительном протяжении оказывает негативное влияние на кровоснабжение таранной кости и увеличивает риск возникновения ее асептического некроза, инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. При формировании костного канала в шейке таранной кости высока вероятность повреждения ее ядра окостенения, что приводит к грубым нарушениям роста таранной кости. Формирование костного канала в шейке таранной кости усложняет технику оперативного вмешательства и увеличивает длительность самой операции.
Задачей предлагаемого изобретения является снижение травматичности оперативного вмешательства и улучшение функционального результата лечения.
Поставленная задача решается за счет того, что пересекают сухожилие передней большеберцовой мышцы на половину диаметра, рассекая его во фронтальной плоскости в дистальном направлении с образованием сухожильного лоскута, разделяют сухожилие задней большеберцовой мышцы на две равные части в проекции таранно-ладьевидного сустава во фронтальной плоскости, проводят сухожильный лоскут между частями сухожилия задней большеберцовой мышцы, подшивают его к дистальному отделу неповрежденной части сухожилия передней большеберцовой мышцы и к капсуле таранно-ладьевидного сустава.
Сущность предлагаемого технического решения поясняется чертежами, где на фиг.1 показано формирование лоскута из сухожилия передней большеберцовой мышцы, разделение сухожилия задней большеберцовой мышцы на две равные части; на фиг.2 - проведение сухожильного лоскута передней большеберцовой мышцы между частями сухожилия задней большеберцовой мышцы.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Выполняют разрез кожи в поперечном направлении по кожной складке от наружной лодыжки до основания первой плюсневой кости. Из этого доступа выделяют и Z-образно рассекают ахиллово сухожилие во фронтальной плоскости. Производят артротомию скакательных суставов. Вскрывают таранно-ладьевидный и ладьевидно-клиновидный суставы. Переводят таранную кость в горизонтальное положение, восстанавливают правильные анатомические взаимоотношения между таранной и ладьевидной костями и фиксируют их спицей, проведенной через таранно-ладьевидный и ладьевидно-клиновидный суставы. Выделяют и пересекают сухожилие 1 передней большеберцовой мышцы на ½ его диаметра, рассекая во фронтальной плоскости на 3-4 см в дистальном направлении с образованием сухожильного лоскута 2, который выводят в операционную рану у места прикрепления к медиальной клиновидной кости. Разделяют сухожилие 3 задней большеберцовой мышцы на две равные части 4 и 5 на протяжении 1 см в проекции таранно-ладьевидного сустава во фронтальной плоскости (фиг.1). Проводят сухожильный лоскут 2 между частями 4 и 5 сухожилия 3 задней большеберцовой мышцы и подшивают его к дистальному отделу неповрежденной части сухожилия 1 передней большеберцовой мышцы с образованием единого сухожильного комплекса 6 передней и задней большеберцовых мышц (фиг.2). Затем фиксируют единый сухожильный комплекс передней и задней большеберцовых мышц к капсуле таранно-ладьевидного сустава узловыми швами в экскавировано-варусном положении стопы. Ахиллово сухожилие сшивают в удлиненном положении. Рану послойно зашивают наглухо. Стопу и голень фиксируют гипсовой повязкой типа "сапожок".
Клинический пример. Больная М. 1,5 лет, поступила в отделение ортопедии детей ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий» с диагнозом: врожденная плоско-вальгусная деформация правой стопы 2 степени. При осмотре правая стопа находится в положении отведения до 20°, вальгусное положение заднего отдела стопы до 20°. Пятка подтянута кверху, ахиллово сухожилие смещено кнаружи и напряжено. По внутренней поверхности стопы пальпируется низко опущенная головка таранной кости и ядро окостенения ладьевидной кости. На рентгенограммах правой стопы определяется вертикальное положение таранной кости, ось которой проходит между пяточной и кубовидной костями. Больная оперирована по предложенной методике. Иммобилизация стопы осуществлялась гипсовыми повязками в течение 4 месяцев, со сменой один раз в 3 недели. На контрольном осмотре через 2 года после операции ребенок ходит в обычной обуви с супинатором, походка не нарушена. Эстетическое состояние оперированной стопы хорошее, форма правильная, свод сохранен. Стабильность коррекции деформации подтверждена данными рентгенологического обследования: сохранены правильные соотношения в суставах предплюсны, оси таранной и ладьевидной костей совпадают.
Способ хирургической коррекции врожденной плоско-вальгусной деформации стопы у детей отличается малой травматичностью и позволяет одномоментно устранить все компоненты деформации. Пересечение сухожилия передней большеберцовой мышцы на ½ его диаметра и формирование сухожильного лоскута исключает полное выключение физиологической функции мышцы, сохраняет равновесие между мышцами голени и силу разгибания в голеностопном суставе. Сухожильный лоскут передней большеберцовой мышцы, проведенный через сухожилие задней большеберцовой мышцы, надежно удерживает ладьевидную кость в правильном положении. Единый сухожильный комплекс, образованный пересечением передней и задней большеберцовых мышц, подшитый к капсуле таранно-ладьевидного сустава, удерживает таранную кость в горизонтальном положении, стабилизирует таранно-ладьевидный сустав. Способ прост по технике исполнения, позволяет получить стойкую коррекцию деформации и улучшить функциональный результат оперативного лечения.