Ревакцинация детей в возрасте старше 1,5 лет против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита и гемофильной инфекции

Оригинальная статья

С.М. Харит, Т.В. Черняева, Е.П. Начарова, Г.А. Васильева, А.А. Рулева

НИИ детских инфекций, Санкт-Петербург

Ревакцинация детей в возрасте старше 1,5 лет против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита и гемофильной инфекции

Контактная информация:

Харит Сусанна Михайловна, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела иммунопрофилактики НИИ детских инфекций Адрес: 197022, Санкт-Петербург, ул. Профессора Попова, д. 9, тел.: (812) 234-57-59 Статья поступила: 14.10.2009 г., принята к печати: 07.12.2009 г.

Представлены результаты наблюдения за 200 детьми в возрасте 18-42 мес (64 здоровых и 136 с аллергическими заболеваниями, резидуальным поражением ЦНС, часто болеющими, а также имеющими в анамнезе реакции на предшествующую вакцинацию), ревакцинированными вакциной «Пентаксим». У 77% детей отмечалось бессимптомное течение поствакцинального периода. Только в 1,5% случаев наблюдались сильные реакции с температурой > 38,6°С. Местные реакции (размером не более 3-5 см) развились у 25,5% детей с аллергией, поражением ЦНС и часто болеющих, что было существенно чаще, чем у здоровых (7,8%). Ни в одном случае не было поствакцинальных осложнений. Оценка реактогенности вакцины свидетельствует о ее безопасности и подтверждает целесообразность применения в качестве первой ревакцинации против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита и однократной вакцинации против Haemophilus influenzae тип b детей старше года с различным состоянием здоровья.

Ключевые слова: дети, вакцинация, Пентаксим, поствакцинальный период, безопасность.

Наиболее важными принципами современной вакци-нопрофилактики является использование безопасных и эффективных вакцин, снижение антигенной нагрузки и числа инъекций при проведении прививок. Этим требованиям отвечают комбинированные вакцины

на основе бесклеточного коклюшного компонента, которые уже много лет используются в Европе, США, Канаде и других странах.

Широкий переход на бесклеточные коклюшные вакцины в мире обусловлен значительно более низкой их реак-

S.M. Kharit, T.V. Chernyayeva, Ye.P. Nacharova, G.A. Vasil'yeva, A.A. Ruleva

Scientific Center of Children's Infections, St.-Petersburg

Re-vaccination of children over 1,5 years old against diphtheria, pertussis, tetanus, poliomyelitis and hemophilic infection

The article presents the results of the observation of 200 children under the age 18-42 months (64 healthy children and 136 patients with allergic symptoms, residual lesions of CNS, frequently ailing children, and having reactions of previous vaccination in medical history) who were re-vaccinated with vaccine Pentaxim. It was shown that 77% of children had asymptomatic post-vaccinal period. Only 1,5% of patients showed severe reactions with fever > 38,6°C. Local reactions (not over 3-5 cm) developed in 25,5% of children with allergy, lesions of CNS and frequently ailing children, their rate was significantly higher than in healthy children (7,8%). No one had post-vaccinal complications. An estimation of reactogenicity of vaccine proved its safety and suitability of administration as first re-vaccination against pertussis, diphtheria, tetanus, poliomyelitis and one-time vaccination against Haemophilus influenzae type b in children after 1 year old in different state of health.

Key words: children, vaccinations, Pentaxim, post-vaccinal period, safety.

тогенностью по сравнению с цельноклеточными. Вопрос о реактогенности таких коклюшных вакцин, способных вызывать сильные аллергические и неврологические (пронзительный крик, острая энцефалопатия) реакции, дискутируется в литературе с 60-х годов прошлого века [1-8].

В России в рамках Национального календаря прививок применяется цельноклеточная коклюшная вакцина. Многолетние наблюдения доказали эпидемиологическую эффективность массовой иммунизации этим препаратом. Однако до 10% детей первого года жизни имеют противопоказания к ее введению, и 5-15% не заканчивают полный курс прививок из-за развивающихся сильных общих реакций и осложнений. АКДС по частоте регистрируемых в России поствакцинальных осложнений является второй после БЦЖ [9]. В последние годы зарегистрированные в России бесклеточные вакцины «Инфанрикс» и «Пентаксим» ( 2008 ) имеют лучшие показатели безопасности, чем цельноклеточная вакцина [10], и могут быть использованы не только для массового применения, но и для вакцинации детей с противопоказаниями к АКДС.

Вакцина «Пентаксим» представляет собой комбинированный препарат и содержит 2 компонента ацеллю-лярной коклюшной вакцины (коклюшный анатоксин и филаментозный гемагглютинин), дифтерийный и столбнячный анатоксины, инактивированную полиомиелит-ную вакцину, вакцину против инфекции, вызываемой Haemophilus influenzae тип b. Эффективность и безопасность указанной вакцины доказана практическим применением и исследованиями в ряде стран мира [11-13]. Вместе с тем, отсутствуют отечественные данные о безопасности вакцины, в том числе и у детей, имеющих ограничения для проведения вакцинации.

Целью настоящего исследования явилось изучение реактогенности вакцины «Пентаксим» при возрастной ревакцинации против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита, ревакцинации или вакцинации против

H. influenzae тип b детей в возрасте 18 мес и старше.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

С января по июнь 2009 г. на базе отдела профилактики инфекционных заболеваний НИИ детских инфекций ФМБА России, совместно с врачами детских поликлиник СПб №№ 1, 5, 11, 12, 24, 39, 43, 44 (Г. А. Сивакс, О. А. Зуевой, Л. В. Смирновой, А. В. Шуляком, И. С. Прохоровой, Э. К. Микая, Н. Г. Шишкиной) проведено клиническое наблюдение за 200 детьми (99 девочек и 101 мальчик), ревакцинированными вакциной «Пентаксим» (коммерческая серия Д 2214), предоставленной спонсором (Санофи Авентис, Франция). Отбор на вакцинацию проводили на основании критериев включения/исключения.

Критериями включения в исследование служили:

I. Наличие подписанного родителями информированного согласия на исследование.

2. Мотивация на заполнение дневника и участие в исследовании родителей.

3. Отсутствие острых заболеваний у ребенка в течение месяца перед прививкой.

4. Отсутствие медицинских противопоказаний к проведению прививки, указанных в наставлении к вакцине, а именно:

• прогрессирующей энцефалопатии, сопровождающейся судорогами или без таковых; энцефалопатии,

наблюдавшейся в течение 7 дней после введения любой вакцины, содержащей антигены Bordetella pertussis;

• развившегося в течение 48 ч после предыдущей вакцинации (вакциной, содержащей коклюшный компонент) синдрома длительного необычного плача, фебрильных или афебрильных судорог, гипотоническо-гипореактивного синдрома;

• аллергической реакции после предыдущего введения вакцины для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита и вакцины для профилактики инфекции, вызываемой H. influenzae тип b;

• подтвержденной системной реакции гиперчувствительности к любому ингредиенту вакцины, а также глютаральдегиду, неомицину, стрептомицину и поли-миксину В;

• заболеваний, сопровождающихся повышением температуры тела, острыми проявлениями инфекционного заболевания или обострением хронического заболевания.

По состоянию здоровья привитые были разделены на группу здоровых (n = 64) и детей с отягощенным анамнезом (n = 136), из которых, в зависимости от преобладающей патологии, сформированы 4 подгруппы:

• с аллергическими заболеваниями (атопический дерматит, острые аллергические реакции в анамнезе) — подгруппа 1 (n = 49);

• с резидуальными поражениями ЦНС — подгруппа 2 (n = 46);

• часто болеющие дети (более 4 раз перенесли острое респираторное заболевание, в том числе осложненное, и/или кишечные инфекции в анамнезе) — подгруппа 3 (n = 26);

• дети с сочетанной патологией — подгруппа 4 (n = 15). Перед проведением прививок всех детей осматривал педиатр. Вакцинацию проводили внутримышечно в верхнюю треть переднелатеральной поверхности бедра, в объеме 0,5 мл вакцины. Врачебный осмотр в поствак-цинальном периоде осуществляли ежедневно первые три дня, далее на 7-й и 30-й день после иммунизации, когда оценивали клинические проявления по дневнику, в котором родители ежедневно в течение месяца после прививки отмечали наличие местных и общих реакций, а также развитие любых заболеваний. На основании дневников наблюдения и врачебных осмотров течение поствакцинального периода оценивали как «гладкое» или «осложненное». Под «осложненным» понимали присоединение интеркуррентных заболеваний в течение 4-х недель после иммунизации. «Гладким» считали отсутствие интеркуррентных заболеваний. При «гладком» течении общие вакцинальные реакции, развивающиеся в первые 3 дня после прививки классифицировали как:

• слабые (развитие субфебрильной температуры до 37,5°С при отсутствии симптомов интоксикации);

• средней силы (подъем температуры от 37,6°С до 38,5°С, кратковременные симптомы интоксикации (недомогание, головная боль, нарушение сна, аппетита));

• сильные (лихорадка выше 38,6°С, выраженные проявления интоксикации).

При отсутствии температуры и признаков интоксикации вакцинальный период считали бессимптомным. Местные вакцинальные реакции расценивали как нормальные, если отек и гиперемия в месте введения вакцины не пре-

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2009/ ТОМ 8/ № 6

вышали 80 мм в диаметре. В качестве местной вакцинальной реакции регистрировали также болезненность, оцениваемую по субъективным ощущениям как отсутствие (0 баллов), слабую (1 балл), средней степени выраженности (2 балла) и выраженную (3 балла). Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием статистического модуля программы Microsoft Excel 2003. Количественные переменные представлены в виде среднего арифметического значения ± стандартная ошибка. Гипотезу о равенстве средних проверяли с помощью t-критерия Стьюдента. Дискретные признаки представлены в виде частот (в%), гипотезу об их равенстве проверяли с помощью критерия Пирсона х2. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Возраст ревакцинированных детей — 18-42 мес, в среднем, 19,6 ± 0,1 мес. До ревакцинации 128 из них были трехкратно вакцинированы АКДС + «Имовакс Полио», а 72 ребенка — «Инфанрикс» + «Имовакс Полио». 190 детей (95%) переносили прививки без клинических проявлений, у 7 отмечались общие реакции на АКДС (у 4 — сильные с температурой 39,6-40,0°С; у 3 — реак-

22

ции средней силы и слабые), у 3 — слабые реакции на «Инфанрикс».

Анализ клинических проявлений поствакцинально-го периода показал, что у 77% привитых имело место бессимптомное течение поствакцинального периода. Обычные общие вакцинальные реакции в виде лихорадки и умеренных симптомов интоксикации (беспокойство или сонливость, снижение аппетита) развились у 46 (23%) детей, местные реакции (гиперемия, уплотнение, болезненность) — у 51 (26%). При этом обычные общие, а также вакцинальные реакции, чаще развивались у детей с отягощенным анамнезом по сравнению со здоровыми (табл. 1). В подгруппах детей с отягощенным анамнезом частота лихорадочных реакций и сопутствующих им жалоб (раздражительность, сонливость, снижение аппетита) не различалась. Сильные обычные вакцинальные реакции с температурой выше 38,6°С развились у 3 (1,5%) детей (двое из группы часто болеющих и один ребенок с поражением ЦНС), средней силы реакции с температурой 37,6-38,5°С зафиксированы у 23 (12%) детей и слабые реакции — у 21 (11%) ребенка. Максимальная выраженность общих реакций отмечалась в первые сутки (табл. 2), к 4 дню наблюдения жалобы и лихорадка исчезали (см. рис.). На 5-й и в последующие

Таблица 1. Частота общих и местных обычных поствакцинальных реакций у детей разных групп

Группа детей Вакцинальные реакции, абс.

местные общие

Здоровые дети

С отягощенным анамнезом (п = 136) 46 (34)* 38 (28)*

• подгруппа 1

• подгруппа 2

• подгруппа 3

• подгруппа 4

Примечание.

* p < 0,05 — по сравнению с показателем в группе здоровых детей.

Таблица 2. Выраженность общих и местных реакций в течение первых суток после введения вакцины

Группы Температура, ос Раздражительность, баллы Гиперемия, мм Припухлость, мм

Здоровые дети (п = 64) 37,6 і 0,23 1,2 і 0,5 19,6 і 2,5 28,75 і 3,6

С отягощенным анамнезом (п = 136) 37,6 і 0,03 1,4 і 0,04 27,0 і 3,6 28,9 і 3,5

• подгруппа 1 (п = 49) 37,3 і 0,04 1,4 і 0,09 24,9 і 3,3 18,9 і 2,8

• подгруппа 2 (п = 46) 37,7 і 0,06 1,3 і 0,12 35,2 і 3,8* 32,2 і 2,9

• подгруппа 3 (п = 26) 37,8 і 0,15 1,2 і 0,09 34,0 і 4,6 31,7 і 4,4

• подгруппа 4 (п = 15) 37,7 і 0,27 2,0 і 0,6 21,3 і 3,9 33,3 і 3,9

Примечание.

* p < 0,05 — по сравнению с показателем в группе здоровых детей.

Рис. Динамика общих (А) и местных (Б) поствакцинальных симптомов у детей после ревакцинации

12 3 4

Период наблюдения, дни

1 2 3 4 5

Период наблюдения, дни

Примечание.

ЗД — здоровые дети, а также дети с аллергическими заболеваниями, резидуальным поражением ЦНС, часто болеющие дети (ЧБД), дети с сочетанной патологией (СП).

дни субфебрильная температура отмечалась только у тех, кто заболел интеркуррентными инфекциями.

Местные реакции в виде гиперемии, отека, болезненности в месте введения вакцины сохранялись в течение 1-4 дней (оценивались местные реакции, превышающие размер 5 мм в диаметре). У здоровых детей выражен-

ность местных проявлений была меньшей, чем у детей других групп, но ни в одной группе они не достигали размеров 5-8 см, т. е. величины, характеризующей сильные местные реакции. Динамика местных реакций у детей с фоновой патологией отличалась от здоровых (нарастание ко 2 дню), у всех детей местные реакции проходили к 5-7 дню после вакцинации (см. рис.).

В поствакцинальном периоде (1 мес) различные инфекционные и соматические заболевания отмечены у 28 детей: у 4 из группы здоровых и у 24 — с отягощенным анамнезом (табл. 3). В структуре интеркуррентных заболеваний были диагностированы 17 случаев острых респираторных инфекций, 5 — кишечных инфекций, 1 — паротита. У одного ребенка был зафиксирован перелом плеча. Частота интеркуррентных заболеваний у здоровых детей была ниже, чем у детей с отягощенным анамнезом. Из числа последних наибольшая частота их отмечена в группе часто болеющих детей. Это закономерно, т. к. склонность к частым заболеваниям в раннем возрасте может быть связана с перенесенными внутриутробными инфекциями, которые подавляют клеточный иммунитет и одновременно вызывают поражение ЦНС, подавление же клеточного иммунитета, в свою очередь, предрасполагает к аллергии.

Полученные результаты свидетельствуют о высокой безопасности вакцины «Пентаксим». Несмотря на преобладание среди привитых детей с отягощенным анамнезом, относящихся к так называемой «группе риска по возможности развития поствакцинальных осложнений», а также детей, ранее уже имевших вакцинальные реакции на введение других вакцин, у большинства не было отмечено ни общих (77%), ни местных проявлений вакцинального процесса (75%). Частота сильных общих реакций составила 1,5%. Выраженных местных реакций, так же как и поствакцинальных осложнений, не наблюдалось. Имевшие место средние и слабые общие вакцинальные реакции были непродолжительными. Они завершались к 4 суткам после прививки и не требовали лечения. Наслоение интеркуррентных инфекций возникало не чаще, чем это было отмечено в ранее проведенных исследованиях НИИ детских инфекций [15]. Проведенное наблюдение, подтвердившее высокую безопасность вакцины «Пентаксим», позволяет рекомендовать ее для массового применения у детей с различным состоянием здоровья.

Таблица 3. Частота интеркуррентных заболеваний в поствакцинальном периоде у детей после ревакцинации

Группы Период наблюдения, дни Всего,

1 2 3 4 О 3 1 ю абс.

Здоровые дети

С отягощенным анамнезом (п = 136) 2 (1,5) 2 (1,5) 1 (0,7) 1 (0,7) 18 (13,3) 24 (17,6)*

• подгруппа 1

• подгруппа 2

• подгруппа 3 (п = 26) 1 (3,9) 2(7,7) - - 5 (19,2) 8 (30,8)*

• подгруппа 4

Примечание.

* р < 0,05 — по сравнению с показателем в группе здоровых детей.

Использование вакцины для ревакцинации против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита детей в возрасте старше 1,5 лет позволяет решить несколько важных проблем. Во-первых, снизить частоту сильных и аллергических реакций, частота появления которых увеличивается при повторном введении АКДС. Во-вторых, уменьшить число ревакцинаций против полиомиелита на втором году жизни (однократное введение инактивированной полиомиелитной вакцины вместо двух ревакцинаций живой оральной), следовательно, снизить циркуляцию живого вакцинного вируса полиомиелита в регионе и возможность развития вакциноассоциированного полиомиелита у лиц, контактных с привитыми детьми, а также вероятность образования вакцинородственных штаммов. В-третьих, введение в календарь однократной иммунизации детей против H. influenzae тип b в возрасте 18 мес позволит предупредить около 70% Hib-менингитов и пневмоний [16]. В-четвертых, применение комбинированной вакцины позволяет уменьшить число инъекций, по сравнению с введением монопрепаратов, а также количество дополнительных веществ (адъювантов, консервантов), содержащихся в каждой из них. Важно отметить, что в вакцине «Пентаксим» в отличие от АКДС отсутствует ртутьсодержащий консервант мертиолят (тиомерсал).

Указанные преимущества комбинированных вакцин отмечаются и другими отечественными авторами [17]. Применение их имеет и организационные плюсы — уменьшение числа посещений ребенком прививочного кабинета, что снижает риск интеркуррентных инфекций в поствакцинальном периоде, помогает увеличить своевременный охват прививками и облегчает введение в график вакцинации при его нарушении.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Исследование подтвердило, что вакцина «Пентаксим» имеет хороший профиль безопасности у большинства детей, в том числе с отягощенным анамнезом и уже имевших ранее вакцинальные реакции. Не выявлено тяжелых общих реакций и поствакцинальных осложнений. Общие обычные реакции у каждого четвертого вакцинированного в виде повышения температуры, раздражительности, снижения аппетита, сонливости в первые 3 дня после прививки были кратковременными и не требовали медикаментозной терапии. Местные реакции чаще наблюдались у детей с аллергическими заболеваниями и у часто болеющих, но ни в одной группе они не превышали размер 5 см в диаметре. Вакцина «Пентаксим» может быть рекомендована к массовому применению для профилактики коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита, инфекции H. influenzae тип b у детей в возрасте старше 1,5 лет.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Wendelboe A. M., Njamkepo E., Bourillon A. et al. Transmission of Bordetella pertussis to young infants // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2007. — V. 26, № 4. — Р 293-299.

2. Surridge J., Segedin E. R., Grant CC. Pertussis requiring intensive care // Arh. Dis. Child. — 2007. — V. 92. — P. 970-975.

3. Wirsing von Konig C. H., Campins-Matti M., Guiso N. et al. Pertussis immunization in Global Pertussis Initiative European Region: recommended strategies and implementation considerations // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2005. — V. 24. — P 87-92.

4. Murphy T. V., Slade B. A., Broder K. R. et al. Prevention of pertussis, tetanus, and diphtheria among pregnant and postpartum women and their infants recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) // MMWR Recomm. Rep. — 2008. — V. 57 (RR-4). — P 1-51.

5. Kulenkampff M., Schwartzman J. S., Wilson J. Neurological Complications of Pertussis Inoculation // Arch. Dis. Child. — 1974. — V. 49. — P. 46-49.

6. Torch W. C. Diphthena-pertussis-tetanus (DPT) immunization: a potential cause of the sudden infant death syndrome (SIDS) // Neurology. — 1982. — V. 32. — P 169-170.

7. Miller D., Madge N., Diamond J. et al. Pertussis immunization and serious acute neurological illnesses in children // Br. Med. J. — 1993. — V. 307. — P. 1171-1176.

8. Николаенко В. Н. Сдвиги в системе иммунокомпетент-ных клеток у людей, иммунизированных различными вакцинными препаратами: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1990. — 22 с.

9. О регистрации поствакцинальных осложнений в Российской Федерации в 2008 году. Письмо Федеральной Службы по надзору в сфере защиты прав потребителя и благополучия человека N 01/14263-9-32 от 25 сентября 2009 г. Доступно на: http: // www.rospotrebnadzor.ru.

10. Таточенко В. К., Намазова Л. С., Аликова О. А. Реактогенность и безопасность адсорбированных вакцин против коклюша, дифтерии и столбняка: результаты наблюдательного многоцентрового исследования // Вопросы современной педиатрии. — 2006. — Т. 5, № 4. — С. 32-38.

11. Edwards K. M., Decker M. D., Saunders W. B. Pertussis vaccine/ Plotkin S. A., Orienstein W. A. (eds.). Vaccine 4th ed. — Philadelphia, 2004. — Р. 471-528.

12. Carlsson R. M., Claesson B. A., Selsam U. Safety and immuno-genicity of a combined diphtheria-tetanus-acellular pertussis-inactivated polio vaccine-Haemophilus influenzae type b vaccine administered at 2-4-6-13 or 3-5-12 months of age // Pediatr. Infect. Dis. J. — 1998. — V. 17. — P. 1026-1033.

13. Halperin S. A., Scheifele D., Mills E. Nature, evolution and appraisal of adverse events and antibody response associated with the fifth consecutive dose of a five-component acellular pertussis-based combination vaccine // Vaccine. — 2003. — V. 21. — P. 2298-2306.

14. Включение вакцины против Haemophilus influenzae тип b в программы иммунизации. Общее руководство, включая информацию для работников здравоохранения и родителей. — Женева: ВОЗ, 2001. — 37 с. Доступно на: www. who.int/vaccines.

15. Харит С. М., Черняева Т. В., Лакоткина Е. А. Вакцинация детей с проблемами в состоянии здоровья. В помощь практическим врачам. — СПб.: Феникс, 2007. — 120 с.

16. Obonyo C. O., Lau J. Efficacy of Haemophilus influenzae type b vaccination of children: a meta-analysis // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. — 2006. — V. 25. — P 90-97.

17. Баранов А. А., Горелов А. В., Задорожная В. И. и др. Комбинированные вакцины в национальных календарях профилактических прививок для детей в Беларуси, Казахстане, России и Украине // Педиатрическая фармакология. — 2007. — Т. 4, № 1. — С. 4-17.

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2009/ ТОМ 8/ № 6