Динамика биофизических свойств неотимпанальной мембраны на основе аутохрящевого трансплантата

© АЛЬ-ХАМАДИ САМИ, 2003

ДИНАМИКА БИОФИЗИЧЕСКИХ СВОЙСТВ НЕОТИМПАНАЛЬНОЙ МЕМБРАНЫ НА ОСНОВЕ АУТОХРЯЩЕВОГО ТРАНСПЛАНТАТА

АЛЬ-ХАМАДИ САМИ

Витебский государственный медицинский университет, кафедра оториноларингологии

Резюме. Изучена динамика акустической проводимости неотимпанальной мембраны у больных, перенесших мирингопластику по поводу хронического гнойного мезотимпанита. Исследования проведены у 27 лиц обоего пола в возрасте от 23 до 44 лет. Неотимпанальная мембрана формировалась на основе двухслойного трансплантата, содержащего ультратонкую аутохрящевую пластинку и аутофасцию височной мышцы. Опорная пластинка изготавливалась из хряща носовой перегородки. Для исследования отбирались пациенты с полным приживлением трансплантата и стабильным функциональным эффектом. Установлена послеоперационная динамика акустической проводимости при использовании указанного вида трансплантата. При применении аутоматериалов отмечается прогрессивное увеличение акустической проводимости. Полученные данные могут быть использованы при диспансерном наблюдении за пациентами, перенесшими мирингопластику.

Ключевые слова: мирингопластика, неотимпанальная мембрана, аутотрансплантат, тимпанометрия.

Abstract. Acoustic conduction dynamics was studied in the group of patients, who had undergone myringoplasty for chronic otitis media. The group consisted of 27 patients from 23 to 44 years. Neotympanic membrane was formed from ultrathin cartilage plate and autofascial graft. Basic supporting plate was produced from nasal autocartilage. For the purposes of this research patients were selected on the base of satisfactory morphological and functional results. The dynamics of tympanometric results was determined in the examined group. Progressive increase of static compliance was noted in the patients with autotransplantat. These data can be used in ambulatory practice to follow up the patients who have undergone myringoplasty with the described graft.

В настоящее время мирингопластика является одним из важнейших этапов хирургического лечения больных, страдающих хроническим гнойным мезотимпанитом [2]. Предложены различные варианты трансплантатов барабанной перепонки. Наиболее широко используемым пластическим материалом является аутофасция височной мышцы, забор которой легко осуществить из традиционно выполняемого заушного доступа. Однако при обширных дефектах барабанной перепонки применение аутофасции требует дополнительных технических приемов, обеспечивающих надежную фиксацию лоскута.

Адрес для корреспонденции: 210023, г.Витебск, пр.Фрунзе, 27, Витебский государственный медицинский университет, кафедра оториноларингологии - Аль-Хамади Сами

Предложено пришивание фасции к остаткам барабанной перепонки [11], импрегнация фасции формалином [10], двойной фасциальный лоскут [3]. Вызывает интерес применение многослойных трансплантатов, так как они позволяют имитировать неоднородную структуру барабанной перепонки [4]. Получила распространение методика пластики обширных дефектов барабанной перепонки с применением двухслойного трансплантата, содержащего в качестве опорного слоя ультратонкую аллохрящевую пластинку [5]. Судьба трансплантата в структуре неотимпаналь-ной мембраны изучена в основном в тех случаях, когда результат мирингопластики оказался неудовлетворительным и в ходе реоперации появилась возможность использовать гистологические методы.

Применение тимпанометрии в оторино-ларингологической практике позволяет косвенно оценить процессы, происходящие в нео-тимпанальной мембране при хорошем исходе операции и полном закрытии перфорационного отверстия. Величина акустической проводимости неотимпанальной мембраны прямо коррелирует с показателями жесткости, массы, способностью к поглощению звуковой энергии [б]. В ЛОР клинике ВГМУ разработан новый вариант хирургического вмешательства при хроническом гнойном мезотим-паните с использованием двухслойного аутотрансплантата при обширных дефектах барабанной перепонки. Предложенный вариант в качестве опорного слоя содержит ультратон-кую аутохрящевую (40-б0 мкм) пластинку, изготовленную из фрагмента четырехугольного хряща носовой перегородки. Использование указанного варианта трансплантата позволило достичь высокой эффективности мирингоп-ластики при обширных дефектах барабанной перепонки у больных, страдающих хроническим гнойным мезотимпанитом.

Нами была поставлена цель провести сравнительный анализ послеоперационной динамики акустической проводимости у пациентов, перенесших мирингопластику с использованием ауто- и аллогенного трансплантата.

Методы

В обследуемую группу были отобраны 27 пациентов обоего пола в возрасте от 23-х до 44-х лет, у которых неотимпанальная мембрана была сформирована из ультратонкой аутохрящевой пластинки носовой перегородки и аутофасции височной мышцы. У 14-ти пациентов в качестве предварительного этапа выполнялась санация полостей среднего уха при помощи антроадитотомии с наложением ант-родренажа. Мирингопластика выполнялась на сухом ухе с периодом ремиссии заболевания не менее 4-б-ти месяцев. Комплекс проводимых обследований включал в себя отомикроскопию, тональную пороговую аудиометрию и тимпа-нометрию. Отомикроскопия выполнялась при помощи операционного многофункционального микроскопа фирмы «Leica» при увеличении в б, 10 и 1б раз. Тональная пороговая аудио-

метрия выполнялась на аудиометре МА-31. Тимпанометрия производилась на аппарате AZ-26 Interacoustics с использованием зондирующей частоты 226 Гц. Давление воздуха в наружном слуховом проходе при регистрации тимпанограммы изменялось от +200 мм водного столба до - 200 мм водного столба. Полученные тимпанограммы классифицировали по Jerger J. (1970) [9]. В качестве цифровых характеристик тимпанограмм типа А использовались величины статического комплианса (СК) и относительного градиента (ОГ). СК определялся как величина акустической проводимости среднего уха в момент равенства давлений по обе стороны барабанной перепонки. ОГ определялся как отношение среднеарифметического значения акустической проводимости при +50 и -50 мм водного столба к величине СК. Обследования пациентов производились при выписке пациента из стационара на 14-18-е сутки после операции, а также в сроки 1, 3 и 6 месяцев послеоперационного периода.

Результаты

При отомикроскопиии, выполняемой на 14-18-е сутки после мирингопластики, неотим-панальная мембрана представлялась серо-розовой, с матовой поверхностью, по периферии лоскута отмечалось обильное прорастание капилляров, отмечались островки эпителизации. Тональная пороговая аудиометрия, произведенная в указанные сроки, показала сокращение костно-воздушного резерва (КВР) до 10 дБ у 60% пациентов, до 20 дБ - у 82% оперированных больных. При тимпанометрии регистрировалась кривая типа А со слабо выраженным пиком. Величина СК составляла 0,15± 0,02 мл, величина ОГ - 14,2%.

При обследовании через 1 месяц после операции неотимпанальная мембрана представлялась серой, блестящей, полностью эпи-телизированной, отмечалось прорастание кровеносных сосудов по всей ее поверхности. У большинства пациентов форма барабанной перепонки была плоской, у 7-ми оперированных - воронкообразной. При тональной пороговой аудиометрии отмечалось возрастание доли пациентов с величиной КВР до 10 дБ до 82%. У всех обследованных больных величина КВР не

превышала 20 дБ. При тимпанометрии, выполняемой в указанные сроки, регистрировалась тимпанограмма типа A и отмечался рост ее пика. Величина СК составила 0,22± 0,04 мл, а величина ОГ - 18,4%.

При обследовании через З месяца и через б месяцев после мирингопластики отомик-роскопическая картина не претерпела существенных изменений по отношению к результатам предыдущего осмотра. Неотимпанальная мембрана стала более блестящей, отмечалась обильная ветвящаяся сосудистая сеть по периферии лоскута, преимущественно в верхних отделах. При тональной пороговой аудиометрии КВР в пределах 10 дБ отмечался у 92% больных. У 5б% пациентов КВР был полностью закрыт. При тимпанометрии, выполненной в указанные сроки, отмечался дальнейший рост высоты пика и цифровых показателей тимпа-нограммы.

При обследовании через З месяца после операции величина СК у пациентов обследуемой группы составляла 0,2б± 0,04 мл, а величина ОГ - 22,4%.

При обследовании через б месяцев после операции величина СК возросла до 0,29± 0,05 мл, а величина ОГ возросла до 24,4 %.

Обсуждение

Известно, что большинство трансплантатов, применяемых в хирургической практике, имеют устойчивую тенденцию замещаться соединительной тканью. Аллогенная хрящевая ткань при пересадке в организм реципиента ведет себя по-разному в зависимости от места, в которое пересаживается. При помещении хрящевого имплантата в мягкотканное ложе хрящевая ткань длительное время сохраняет свою нативную структуру. Хрящ, являясь филогенетически наиболее древней из опорных тканей, практически не содержит кровеносных сосудов, и питание хондроцитов осуществляется путем прямой диффузии питательных веществ в хрящевой матрикс из сосудов надхрящницы. Консервация хряща уменьшает антигенную активность трансплантата [7], влияя на состояние межклеточного пространства как в смысле уменьшения возможности диффундирования через него питательных компонентов,

так и миграции иммунокомпетентных клеток. Некоторые авторы указывают, что даже имплантаты из искусственных материалов способны замещаться соединителльной тканью, особенно будучи помещенными в соединительнотканное ложе [12].

Boedis D. (1974) указывает, что консервированные ткани лучше противостоят аутолизису [8]. В этом плане аллохрящевые пластинки имеют определенное преимущество. Фактически любой из используемых видов трансплантатов при мирингопластике выполняет роль своеобразного «моста», по которому осуществляется переход плоского ороговевающе-го эпителия остатков барабанной перепонки или при ее отсутствии эпителия кожи наружного слухового прохода через участок перфорации. После завершения подобного перехода в подэпителиальном слое начинается формирование мембраны из рубцовой ткани. Орого-вевающий эпителий, являющийся агрессивной тканью с большим потенциалом роста, способен в ряде случаев даже прорастать внутрь трансплантата с образованием кист, из которых в перспективе может развиться холестеа-тома. Аллогенный трансплантат способен играть роль буфера при подобном развитии процесса, однако именно это его свойство обеспечивает низкую приживляемость трансплантируемого лоскута при мирингопластике у ряда пациентов, что ведет к рецидивированию перфорации и неудачному исходу оперативного вмешательства.

На наш взгляд, процессы перерождения трансплантата происходят у пациентов обеих подгрупп, что косвенно проявляется изменениями акустической проводимости неотимпа-нальной мембраны в послеоперационном периоде, однако имеют некоторые особенности. Как указывает Гюсан А.О. (2000), при аутопластике «имплантат живет полноценной жизнью, в нем восстанавливаются все виды чувствительности, при использовании других видов трансплантатов их полной интеграции в организм реципиента не происходит» [1]. Полученные нами результаты показывают прогрессивное увеличение акустической проводимости неотимпанальной мембраны, сформированной на основе аутотканей. При использовании аллогенного компонента в составе фор-

мируемой барабанной перепонки в течение длительного времени акустическая проводимость уменьшается, что свидетельствует об усилении жесткости неотипанальной мембраны и интенсификации пролиферативных процессов в ней. Таким образом, организм реципиента вынужден затрачивать дополнительные ресурсы для осуществления адаптации аллогенной ткани к собственным условиям, благодаря чему повышается риск неудачного исхода операции. В этой связи представляется оправданной использование при мирингопластике в качестве опорной пластики аутохрящевого материала.

Выводы

Динамика акустической проводимости после мирингопластики зависит от вида используемого трансплантата и является наиболее благоприятной при использовании аутотрансплантационных материалов, что позволяет считать аутоткани наиболее приемлемым материалом для воссоздания неотимпанальной мембраны у больных, страдающих хроническим гнойным мезотимпанитом.

Литература

1. Гюсан А.О. Использование различных видов трансплантатов в хирургии носа//Рос. Ринол.-2000.-№4.- С.37-41.

2. Плужников М.С., Дискаленко В.В., Джабер М. Наш

подход к проблеме формирования неотипанальной мембраны при тимпанопластике//Журн. ушн., нос. и горл. бол.-№ 4.- 1996.- С.24-33.

3. Ростовцев В.Н., Кофанов Р.В. Способ мирингопластики двойным фасциальным лоскутом/ / Материалы 1б-го съезда оториноларингологов РФ.-Сочи, 2001.- С. 138-140.

4. Ситников В.П., Кин Т.И., Мирингопластика у лиц с обширными дефек тами барабанных перепонок. Мет. рекоменд. МЗ СССР.-М.Д988.- 22 с.

5. Ситников В.П., Кин Т.И., Александровский Ю.К. Способ мирингопластики у лиц с обширными дефектами барабанных перепонок//Вестн. оторинолар.-№3.-1992.- С. 31-33.

6. Ситников В.П., Бизунков А.Б., Хусам Э.Р. Динамика биофизических свойств неотимпанальной мембраны в различные сроки после мирингопластики//Вестн. оторинолар. -1998. -№3 .-С.21-23.

7. Ценев И. // Оториноларинг.-1984.-т.21.-№3.-С.85-90.

8. 77HBoedis D. The behavior of the keratinizing epithelium in tympanoplasty//J. Laryng. Otol.-1984.-Vol. 98.-N9.-P. 847-850.

9. Jerger J. Clinical experience with impedance audiometry//Arch. Otolary ng. -1970. - Vol. 92 .-N11.-P. 1292-1297.

10. Lacher G. Techniques de reconstruction de l’oreille voyenne//Rev. de Laryngologie.-1990.-Vol.3.-N 5.-P. 453-4б2.

11. Ralli G. Graft stabilization in tympanic membrane reconstruction//Laryngoscope.-1984.-Vol.-94.-N б P. 843-845.

12. Reck D., Dickelmann A. Moeglichkeiten und Grenzen fuer Implantaten als Tricalciumphosphat in der Ohrcyirurgie//Laryng. Rinol. Otol.-Vol.63.-1984.-N5.-P.226-228.

Поступила 28.03.2003 г. Принята в печать 10.04.2003 г.