СПОСОБ ПЛАСТИКИ КОСТНОГО ДЕФЕКТА ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА
METHOD OF SKULL BASE BONE DEFECT PLASTY

Изобретение относится к медицине, в частности к нейрохирургии и онкологии, и может быть использовано для закрытия дефектов основания средней черепной ямки при удалении менингиом крыльев основной кости и кавернозного синуса, что позволит улучшить качество жизни пациентов.
Закрытие дефекта основания черепа: пластика дефектов в области крыльев клиновидной кости затруднена, поскольку отсутствуют точки фиксации пластического материала в нижнемедиальных отделах средней черепной ямки.
Для реконструкции основания черепа, по мнению В.А. Черекаева, А.Б. Кадашева, Д.А. Гольбин и соавт., предпочтителен жировой трансплантат - жировое тело щеки на питающей ножке либо свободный лоскут жира из передней брюшной стенки. Для его фиксации используются различные виды фибрин-тромбинового клея - Тиссукол, Тахокомб либо аутологичный (приготовленный из крови пациента). Дополнительная герметизация достигается путем укладывания лоскута надкостницы свода черепа с фиксацией швами к краям дефекта твердой мозговой оболочки, если есть условия для подшивания. В случае отсутствия этих пластических материалов, особенно при повторных операциях, можно использовать лоскут височной мышцы (целиком или расслоенной). После закрытия твердой мозговой оболочки в полости глазницы оставляют микроирригатор (силиконовый катетер), который выводят через контрапертуру в височно-теменную область. В течение 2-3 сут после операции по катетеру вводят 50 мг гидрокортизона для уменьшения отека тканей глазницы (см. В.А. Черекаев, А.Б. Кадашева, Д.А. Гольбин, А.И. Белов, А.В. Козлов, И.В. Решетов, A. Spallone, Н.В. Ласунин, Д.С. Спирин. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2014; 78(2): 12-21. «Хирургия опухолей основания черепа, распространяющихся в глазницу, околоносовые пазухи, полость носа, крылонебную и подвисочную ямки: принципы лечения отдельных видов новообразований»). Однако, предложенный авторами способ пластики основания черепа закрывают мягкотканный дефект, но не осуществляет закрытие костного дефекта твердотельным материалом.
Известен «Способ устранения посттравматических дефектов и деформаций лобно-глазничной области» (см. А61В 17/00, Заявка на изобретение 94036599/14 от 30.09.1994, дата публикации заявки: 27.08.1996). Способ заключается в пластике костным аутотрансплантатом свода черепа. Новым в способе является использование в качестве костного аутотрансплантата трансплантата, взятого в области теменной и затылочной частей свода черепа, причем пластику дефекта крыши глазницы осуществляют, используя фрагмент кортикальной пластинки трансплантата полнослойным костным трансплантатом замещают дефект лобно-глазничной области и фиксируют его к лобной кости, кортикальную пластинку трансплантата вводят между тканями глазницы и твердой мозговой оболочкой, фиксируя ее к нижнему краю полнослойного трансплантата, образовавшийся дефект теменной и затылочной костей закрывают расщепленным костным трансплантатом с противоположной стороны. Однако, данный способ не позволяет выполнять пластику основания средней черепной ямки, что явилось основанием для поиска нами путей решения проблемы.
Для восстановления обширных дефектов свода черепа также известен «Способ хранения и подготовки к реконструкции костного аутотрансплантата для закрытия дефектов свода черепа у детей» (см. патент RU №2558470 С1, опубл. 10.08.2015, Бюл. №22). Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии. Помещают костный трансплантат, после обработки кости 3% раствором перекиси водорода, в стерильные пакеты и замораживают в воздушной среде при температуре -40°С. Перед закрытием дефекта свода черепа аутотрансплантат подвергают размораживанию в 3% растворе перекиси водорода и стерилизуют в вакуумной камере с парами перекиси водорода в биоцидной плазменной среде при температуре -45°С в стерилизаторе STERRAD 50. Способ позволяет восстановить анатомические соотношения после проведения декомпрессионной краниотомии, дает возможность проведения реконструкции гигантских дефектов свода черепа. Однако данный способ не может быть использован для пластики дефектов основания средней черепной ямки (СЧЯ), так как при осуществлении резекции основания СЧЯ невозможно получить аутотрансплантат для закрытия резекционного дефекта.
Известен также патент на «Способ пластики костного дефекта свода черепа» (см. патент RU №2357678 С1, опубл. 10.06.2009, Бюл. №16). Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано при пластике костного дефекта свода черепа. Сущность способа состоит в декомпрессионной трепанации трансплантатом, изготовленным из аутокости, включая укладку его в костный дефект свода черепа. При этом трансплантат изготавливают из резецированной кости путем фрагментации ее на четыре части по линиям, проведенным от геометрического центра. После укладки полученных фрагментов на твердую мозговую оболочку выполняют укладку фасций, кожного лоскута и наложение швов. Использование данного изобретения позволяет упростить пластику костного дефекта свода черепа, снизить развитие послеоперационных осложнений. Применение способа пластики костного дефекта свода черепа изготовленными из резецированной кости фрагментами по линиям, проведенным от геометрического центра невыполнимо для пластики основания средней черепной ямки. Это заставляет искать дальше пути решения проблемы.
Из тех же источников известен «Способ краниопластики дефектов костей свода черепа» (см. заявка на изобретение: 2000101915/14 от 25.01.2000 г., дата публикации заявки: 20.10.2001). Способ краниопластики дефектов костей свода черепа путем фиксации трансплантанта к апоневрозу, отличающийся тем, что в качестве трансплантанта используют гранулы кальция фосфат основного. Что невозможно использовать на основании средней черепной ямки.
Известен «Способ замещения дефекта свода черепа» (см. заявка на изобретение №94042212/14 от 24.11.1994 г., дата публикации заявки: 10.11.1996), относится к экспериментальной хирургии и предназначен для разработки способов замещения дефектов свода черепа. Сущность способа заключается в том, что вне области дефекта формируют регенерат, из которого выкраивают аутотрансплантат по величине дефекта и переносят в область дефекта. Данную методику невозможно применить для пластики дефекта средней черепной ямки после его резекции, так как в данной локализации невозможно сформировать регенерат из отщепа кости по размеру дефекта и тем более нельзя использовать аппарат Илизарова.
В заявке на изобретении «Способ хирургического лечения осложненных дефектов свода черепа» (см. заявка на изобретение №97104991/14 от 26.03.1997 г., дата публикации заявки: 27.03.1999 г.), авторы костный дефект замещают перфорированным аллотрансплантатом, который укрывают свободным васкуляризированным мышечным лоскутом с последующим наложением микрососудистых анастомозов с ветвями наружной сонной артерии и яремной вены. Поверхность васкуляризированной мышцы закрывают дерматомным лоскутом. Однако, при пластике дефекта основания средней черепной ямки возможно применение аллотрансплантата индивидуального подбора, а выполнение микрососудистых анастомозов в данном случае невозможно из-за особенностей доступа с новообразованиям СЧЯ.
В заявке на изобретение «Способ получения костного аллотрансплантата для замещения дефектов костей черепа» (см. заявка на изобретение №2004112186/15 от 22.04.2004, дата публикации заявки: 10.10.2005) авторами предложен способ, предназначенный для получения костного пластического материала, в частности для применения в челюстно-лицевой хирургии. Способ заключается в приведении механической обработки, обезжиривания, деминерализации, замораживания, лиофилизации, стерилизации. В качестве аллотрансплантата используют кости свода черепа. Деминерализацию осуществляют до 83-94%, а замораживание проводят в физиологическом растворе при температуре (-30)-(-35)°С в течение 24-72 часов с 3-5-кратным размораживанием и сменой физиологического раствора. Изобретение обеспечивает получение аллогенного трансплантата, с пониженными антигенными свойствами и способного временно заместить дефекты костей черепа разной этиологии, размеров и локализации с последующим формированием собственной костной ткани органотопического строения. Данный способ не осуществим при выполнении пластики дефектов основания средней черепной ямки, так как кости свода черепа по геометрическим формам отличаются от основания средней черепной ямки выпуклостью и кривизной, а также физиологическими изгибами.
Известен «Способ пластики дефекта лицевой стенки лобной и верхнечелюстной пазухи» (заявка на изобретение №2003121221/14 от 08.07.2003 г., дата публикации заявки: 20.02.2005) в котором авторы фиксируют трансплантат из плоской кости свода черепа плода человека к костным стенкам лобной и верхнечелюстной пазух, отличающийся тем, что фиксацию осуществляют лазерной «биологической» сваркой дистальной частью торца световода полупроводникового лазера контактным способом с выходной мощностью лазерного излучения 8 Вт в постоянном режиме. Однако близость жизненно-важных анатомических образований таких, как кавернозный синус, средняя мозговая артерия и непосредственно височная извилина с находящимися в ней речевыми центрами не позволяет использовать полупроводниковый лазер для лазерной сварки.
Известна заявка на изобретение «Способ замещения дефекта кости черепа» (см. заявка на изобретение 99121762/14 от 13.10.1999, дата публикации заявки: 20.07.2001, Бюл. №20), в которой авторами предложен способ, близкий к нашей разработке. Для замещения дефектов костей свода черепа у больных после резекционных трепанаций моделируют пластину из самотвердеющей пластмассы по форме дефекта черепа. Формируют отверстия в кости у края дефекта, проводят через них нити и устанавливают пластину в дефекте. При этом нити проводят через пластину до ее затвердевания. Затем во время полимеризации пластмассы с самопроизвольным нагреванием до температуры 30°С и выше покрывают пластину кремнийорганической жидкостью. Выдерживают ее на воздухе до образования силиконовой пленки в течение 5-10 мин. Способ позволяет снизить послеоперационные осложнения, что достигается за счет уменьшения раздражающего воздействия поверхности протеза на окружающие ткани. В случае пластики основания средней черепной ямки сформировать отверстия в кости у края дефекта без повреждения функционально значимых зон невозможно, а нагревание пластмассы во время полимеризации свыше 30°С может вызвать термический ожог головного мозга.
С 13.12.1980 года известен «Способ аллопластики дефектов черепа» (см. авторское свидетельство СССР № SU 950344 А1, опубликовано 15.08.82 г., Бюл. №30). Способ осуществляется следующим образом: производят экономное иссечение послеоперационного рубца, отсепаровывают кожно-апоневротический лоскут, высверливают до стекловидной пластины гнезда, отступя на 2-3 мм от края дефекта. В каждом из гнезд дополнительно высверливают гнезда по углом 30-45° к горизонтальному диаметру, направленному радиарно от центра или к центру дефекта. Дефект закрывают быстротвердеющей пластмассой (протакрил, норакрил и др.), после затвердения, происходящего с экзотермической реакцией, защелкивают в гнезда, удаляют излишки пластмассы, ушивают рану. Данный способ не применим для пластики оснвания средней черепной ямки, так как технически невозможно высверлить гнезда для аллотрансплантата в основании черепа СЧЯ и использование протокрила в настоящее время запрещено.
Так же, существует «Способ аллопластики дефектов свода черепа» (см. авторское свидетельство СССР № SU 835425 А1, опубликовано 07.06.1981 г., Бюлл. №21), суть которого заключается в наложении с внутренней стороны дефекта свода черепа заподлицо, а моделирование аллотрансплантата осуществляют непосредственно в костном дефекте из бутакрила, а после его полимеризации аллотрансплантат извлекают с прокладкой и устанавливают сформированный аллотрансплантат на место. Данный способ также не применим для пластики оснвания средней черепной ямки, так как технически не выполним для основания черепа СЧЯ и использование протокрила в настоящее время также запрещено.
Известен «Способ краниопластики» (см. авторское свидетельство СССР № SU 942708 А1, опубл. 15.07.1982, Бюл. №26), в котором под протезом из самотвердеющей пластмассы после обработки краев раны с целью регенерации ткани помещают смесь костной крошки и крови больного. Учитывая, что использование самотвердеющейся пластмассы (протокрила) в настоящее время также запрещено, а уложить на основание черепа смесь костной крошки и крови больного не представляется возможным, данный способ не подходит для пластики основания средней черепной ямки.
Существует «Способ замещения дефектов костей свода черепа» (см. авторское свидетельство СССР №1049044 А1, опубл. 23.06.82, Бюл. №39), выполняющийся путем формирования костного трансплантата и перемещения его в дефекте свода черепа, формируя костный трансплантат конгруэнтной формы в месте стыка его с материнским ложем и противолежащим краем, с зазором с краями дефекта и продольным размером 0,25-0,5 длины костного дефекта, вводят спицы со стороны материнского ложа в трансплантат и в процессе замещения дефекта спицами центрируют трансплантат между краями дефекта кости. В случае попытки использования данного способа для пластики дефекта костей основания средней черепной ямки сталкиваемся с невозможностью проведения спиц в основание средней черепной ямки и затруднения формирования костного трансплантата, позволяющего ввести в него спицы, так как необходимая толщина кости протеза основания средней черепной ямки не позволит ввести в него спицы.
В изобретении «Способ пластики дефектов свода черепа и твердой мозговой оболочки» (см. авторское свидетельство СССР №1162421 А1, опубл. 23.06.85, Бюл. №23), авторы путем фиксации пластического материала к краям дефекта кости и твердой мозговой оболочки одномоментной поэтапной ортопедической пластики дефектов надкостнично-костно-оболочечным трансплантатом плода, фиксации трансплантата единичными узловыми швами с последующим нанесением клея на месте стыка твердой мозговой оболочки реципиента и трансплантата. Наложение узловых швов на основание черепа средней черепной ямки технически неосуществимо, поэтому данный способ также не подходит для пластики основания средней черепной ямки.
Известен «Способ пластики дефектов свода черепа и устройство для его осуществления» (см. авторское свидетельство СССР №1507357 А1, опубликовано 15.09.89, Бюл. №34), при котором дефект свода черепа закрывают фрагментом частично деминерализованной кости, изгибают трансплантат по длине в горизонтальной плоскости, укладывают в дефект и устраняют деформацию. А для повышения точности сопоставления трансплантата разработано устройство, сгибающее деминерализованную кость. Данный способ и устройство невозможно применять в случае пластики дефекта основания средней черепной ямки, поскольку особенности ее кривизны невозможно повторить данным устройством, а точность сопоставления при этом и фиксация к основанию средней черепной ямки также невозможны.
Из атентных источников так же известен «Способ хирургического лечения оскольчатых переломов костей свода черепа» (см. авторское свидетельство СССР SU 1814881 А1, опубл. 15.05. 93. Бюл. №18), в котором авторы осуществляют лоскутную краниотомию с участком оскольчатого перелома свода черепа на питающей ножке, рассекают твердую мозговую оболочку, декомпрессию и пособие в полости черепа, формируют из протакрила тонкую площадку по размеру костного лоскута, укладывают на площадку участок оскольчатого перелома и фиксируют швами протакрило-костный блок к выпиленному костному лоскуту изнутри, ушивают операционую рану и последующую краниопластику. Однако при выполнении резекционной крангиотомии основания средней черепной ямки собрать костные резецируемые фрагменты для формирования костно-протакрилового блока не представляется возможным.
Существует «Способ хирургического лечения опухолей основания черепа, распространяющихся в носоглотку и ротоглотку» (см. патент на изобретение RU 2172140 С1, опубл. 20.08.2001, Бюл. №23), в котором авторы при удалении опухоли вначале производят трансназально-транссфеноидальный доступ и удаляют ту часть опухоли основания черепа, которая распространяется в носоглотку до уровня верхней границы твердого неба. Затем производят трансоральный доступ и удаляют опухоль основания черепа, распространяющуюся в ротоглотку. Причем для обеспечения полной визуализации всех этапов операции и радикальности удаления опухоли используются операционный микроскоп, рентгентелевизионный и эндоскопический контроль. Способ позволяет уменьшить травматичность операции, обеспечить визуализацию всех этапов операции, более радиально и одноэтапно удалить обширные опухоли основания черепа, распространяющиеся одновременно в носоглотку и ротоглотку, повысить эффективность лечения и сократить послеоперационный период. Но в данном способе не освещается способ закрытия дефекта основания средней черепной ямки.
В известном изобретении «Способ герметизации и пластики дефекта основания черепа» (см. патент на изобретение RU 2174825 С1, опубл. 20.10.2001, Бюл. №29) авторы производят пластику дефекта твердой мозговой оболочки (ТМО) свободным конгруэнтным трансплантатом. В качестве трансплантата используют широкую фасцию бедра или пластический материал, например искусственную твердую мозговую оболочку. Прошивают ТМО основания черепа в области дефекта по ее краю в четырех угловых точках нитями-держалками. Одним из концов каждой нити-держалки симметрично прошивают конгруэнтный трансплантат, отступая от его края на 2 - 3 мм, причем размеры трансплантата по вертикали и горизонтали должны быть на 4 - 6 мм больше размера дефекта ТМО, затем трансплантат низводят на нитях-держалках к области дефекта ТМО. Края трансплантата при этом перекрывают края дефекта ТМО со стороны полости черепа. Фиксируют трансплантат в данном положении узловыми швами, при этом для фиксации используют нити-держалки. При больших размерах дефекта ТМО, превышающих в диаметре 10-15 мм, после низведения и фиксации трансплантата в области углов раны нитями-держалками, дополнительно по периметру, на стороны дефекта накладывают швы, фиксирующие трансплантат к краям ТМО. Костный дефект основания черепа обычно закрывают конгруэнтным аутотрансплантатом. Дефект турецкого седла (при трансназальном доступе) закрывают костной частью носовой перегородки, а при дефекте ската черепа (при трансоральном доступе) используют костную стружку и/или конгруэнтный аутотрансплантат, взятый из гребня подвздошной кости. При отсутствии возможности использовать костный аутотрансплантат, костный дефект закрывают имплантатом из гидроксиапатита. Способ позволяет улучшить результаты хирургического лечения опухолей основания черепа, обеспечивает надежную герметизацию полости черепа, восстанавливает резецированные костные структуры, предупреждает осложнения в раннем и позднем послеоперационных периодах, в виде ликвореи, с последующими менингитами и менингоэнцефалитами. Однако, использующиеся широкая фасция бедра или искусственная твердая мозговая оболочка не являются твердыми как кость материалами для закрытия костного дефекта основания средней черепной ямки, что не позволит достичь получаемого нами результата.
В изобретении «Способ замещения дефектов черепа и твердой мозговой оболочки» (см. патент на изобретение RU 2197911 С2, опубл. 10.02.2003, Бюл. №4) авторы после хирургического разреза с обнажением дефекта черепа у края дефекта просверливают отверстия в кости. Из протакрила формируют протез, на нем делают отпечаток дефекта черепа. Через край еще мягкого протеза в проекции отверстий в черепе иглой проводят три нити. Из заготовленного черепа плода человека вырезают костную пластинку вместе с твердой мозговой оболочкой на ней, при этом костную пластинку формируют размером меньше, а оболочку больше дефекта черепа. Твердую мозговую оболочку подводят под края кости в дефекте и размещают костную пластинку в костном дефекте. Лигатуры проводят через сформированные отверстия в протезе. Протез устанавливают в дефекте и нитями прикрепляют к черепу. Лигатурами фиксируют к протезу костную пластинку с находящейся на ней твердой мозговой оболочкой. Мягкие ткани послойно ушивают над протезом. Способ повышает надежность регенерации костной ткани в дефекте черепа. Однако использование протакрила в нейрохирургии в настоящее время запрещено.
Известен «Способ контурной пластики, восстановления, коррекции, устранения или замещения дефектов, повреждений или деформаций костной или хрящевой ткани и имплантат для его реализации» (см. патент на изобретение RU 2218895 С1, опубл. 20.12.2003, Бюл. №35). Изобретение обеспечивает возможность непосредственно в ходе операции осуществить окончательную подгонку и моделирование имплантата с исключением термического повреждения костной ткани. Для контурной пластики, восстановления, коррекции, замещения или устранения дефектов, повреждений или деформаций костной или хрящевой ткани используют композиционный имплантат, который содержит пористую матрицу и плотный состав и в котором пористая матрица изготовлена из пористого керамического материала, а плотный состав содержит костный цемент, или костный клей, или аллоплант, или плотный керамический материал, или иной плотный биосовместимый материал, заполняющий или покрывающий поры одного или нескольких поверхностных слоев пористой матрицы. В имплантате для контурной пластики, восстановления, коррекции, замещения или устранения дефектов, повреждений или деформаций костной или хрящевой ткани, содержащем пористую матрицу и плотный состав, пористая матрица имплантата изготовлена из пористого керамического материала, а плотный состав содержит костный цемент, или костный клей, или аллоплант, или плотный керамический материал, или иной плотный биосовместимый материал, заполняющий или покрывающий поры одного или нескольких поверхностных слоев пористой матрицы, причем плотный состав расположен в одном или нескольких поверхностных слоях пористого керамического материала матрицы со стороны контакта имплантата после его имплантации с мягкими тканями, а поры керамического материала матрицы выполнены открытыми в направлении контакта имплантата после его имплантации с костной или хрящевой тканью. 2 с. и 8 з.п. ф-лы, 1 ил.
В случае костного дефекта в основании средней черепной ямки толщина краев кости настолько тонкая, что не позволит состыковать пористую матрицу с краями костного дефекта.
Существует «Способ закрытия костного дефекта дна средней черепной ямки у больных с отоликвореей трансмеатальным или трансмастоидальным подходом» (см. патент на изобретение RU 2484777 С1, опубл. 20.06.2013, Бюл. №17). Сущность способа заключается в том, что под эндотрахеальным наркозом после установки люмбального дренажа обнажают площадку сосцевидного отростка, вскрывают антрум, расширяют адитус, определяют зону костного дефекта средней черепной ямки и ликвореи. После отслойки твердой мозговой оболочки от краев костного дефекта при открытом люмбальном дренаже хрящевой трансплантат заводят за края дефекта интракраниально. Затем со стороны среднего уха трансплантат прикрывают аутофасцией, которую фиксируют к нему фибринтромбиновым клеем. Дополнительно в зависимости от зоны дефекта антрум и (или) аттик тампонируют жировой тканью, фиксируемой к фасции фибринтромбиновым клеем. После чего заушную рану послойно ушивают. Использование данного изобретения позволяет повысить эффективность хирургического лечения больных с ушной ликвореей, возникшей вследствие дефекта костной стенки средней черепной ямки, образовавшегося в результате воспалительных или травматических деструктивных изменений, снизить риск операции и уменьшить объем вмешательства. Данный способ по исполнению топографоанатомически не подходит для пластики основания средней черепной ямки после удаления опухолей СЧЯ и крыльев основной кости.
Наиболее близким к предлагаемому нами способу является «Способ замещения дефекта кости черепа» (см. заявка на изобретение №99121762/14 от 13.10.1999, дата публикации заявки: 20.07.2001, Бюл. №20). Для замещения дефектов костей свода черепа у больных после резекционных трепанаций моделируют пластину из самотвердеющей пластмассы по форме дефекта черепа. Формируют отверстия в кости у края дефекта, проводят через них нити и устанавливают пластину в дефекте. При этом нити проводят через пластину до ее затвердевания. Затем во время полимеризации пластмассы с самопроизвольным нагреванием до температуры 30°С и выше покрывают пластину кремнийорганической жидкостью. Выдерживают ее на воздухе до образования силиконовой пленки в течение 5-10 мин. Способ позволяет снизить послеоперационные осложнения, что достигается за счет уменьшения раздражающего воздействия поверхности протеза на окружающие ткани. В случае пластики основания средней черепной ямки сформировать отверстия в кости у края дефекта без повреждения функционально значимых зон невозможно, а нагревание пластмассы во время полимеризации свыше 30°С может вызвать термический ожог головного мозга.
Задачей изобретения является - разработка способа пластики основания черепа при удалении менингиом крыльев основной кости и кавернозного синуса закрытием дефекта с применением 3D моделирования.
Технический результат - изготовление индивидуального экспланта на основание данных спиральной компьютерной томографии (СКТ) и 3D моделирования, закрывающего дефект основания черепа и фиксирующегося к костному лоскуту конвекситальной поверхности.
Технический результат достигается тем, что в рамках обследования пациента выполняют спиральную компьютерную томографию головного мозга и предоперационное планирование с применением навигации объема и формы резекции крыльев основной кости, с помощью 3D принтера моделируют базальный эксплант для закрытия дефекта основания средней черепной ямки на этапе предоперационного планирования по определенному навигацией размеру резекционного дефекта основания средней черепной ямки из полимера Рекост, укладывают эксплант базально и подгоняют его жидким полимером Рекост в шприцах, после чего конвекситальный костный лоскут укладывают на место и фиксируют костными швами к полимерному экспланту и к своду черепа.
Новизна изобретения заключается в получении индивидуального экспланта для закрытия дефекта основания средней черепной ямки из Рекоста с применением 3D моделирования. На основании выполненной компьютерной томографии получают объемные параметры дефекта основания средней черепной ямки, создают его компьютерную модель и на 3D-принтере изготавливают форму для его закрытия.
В данном случае эксплант имеет фиксирующе пазы к краям резекционного окна крыльев основной кости.
С применением СКТ и 3D моделирования необходимо определять толщину крыльев основной кости. Это необходимо для изготовления узлов фиксации экспланта из Рекоста, закрывающего послеоперационный дефект костей основания черепа, что ранее не выполнялось. С помощью методики 3D моделирования дефектов костей свода черепа, которая используется в предоперационном планировании резекционного дефекта кости основания черепа, так и предоперационном 3D моделировании дефекта основания черепа.
На фиг. 1 представлен снимок - послеоперационная СКТ - фиксириованный костными швами конвекситальный лоскут.
Способ осуществляется следующими образом.
Пациенту с объемным образованием средней черепной ямки выполняется магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием, СКТ, магнитно-резонансная ангиография(МР-ангиография), ширина шага СКТ 0,5 мм, измеряется толщина кости основания черепа. С помощью безрамной навигации в плане предоперационной подготовки для планирования резецируемого дефекта основания средней черепной ямки определяется оптимальная форма трепанационного окна в основании черепа. Полученные форма и размеры трепанационного окна направляются на завод-изготовитель для стереолитографического изготовления индивидуального экспланта из Рекоста для каждого пациента, которому планируется удаление опухоли средней черепной ямки (в частности - менингиомы крыльев основной кости). После изготовления экспланта из Рекоста для закрытия дефекта основания средней черепной ямки больного госпитализируют и оперируют. В качестве доступа к основанию средней черепной ямки наиболее подходящим в случае послеоперационной пластики основания средней черепной ямки является лобно-птерионально-височный доступ, для экстрадурального подхода к зоне роста опухоли. Широкая резекция кости основания черепа под местом роста опухоли обеспечивает не только ее деваскуляризацию, но и увеличивает зону доступности.
Выполняется костно-пластическая трепанация максимально близко к основанию черепа и скуловой дуге при неизмененной кости. При наличии внутрикостного роста опухоли костный лоскут выпиливается в границах неизмененной кости. Производится резекционная краниотомия основания черепа с целью обнажения твердой мозговой оболочки на всем протяжении роста из нее опухоли. Именно данный, резекционный этап краниотомии выполняется строго под контролем навигации для соответствия запланированного предоперационно резекционного «окна». После удаления менингиомы перед укладкой костного лоскута, полученного из конвекситального костно-пластического этапа краниотомии, базальный эксплант для закрытия дефекта основания средней черепной ямки, изготовленный из полимера Рекост, устанавливается и закрывает дефект основания средней черепной ямки. При необходимости возможно локальное интраоперационное моделирование экспланта жидким Рекостом мономером в шприцах. После этого соединяем эксплант с костным лоскутом костными швами капроновыми швами, а фиксация костного лоскута к своду черепа осуществляется клипсами краниофикс или также костными швами. Установленная на место дефекта костно-рекостная конструкция полностью закрывает дефект как базально, так и конвекситально.
Реализуемость заявляемого способа подтверждается примерами из клинической практики.
Пациент К. поступил в Центр неврологический 30.09.2019 г. с жалобами на снижение силы и объема движений в левых конечностях, больше в ноге, шаткость при ходьбе.
Анамнез заболевания: считает себя больным в течение 2 лет, когда появились жалобы на шаткость при ходьбе. К врачу до сентября 2019 года не обращался. Месяц назад упал из-за развившейся слабости и снижения силы и объема движений в левых конечностях, больше в ноге. Выполнили МРТ головного мозга с контарстированием 05.09.2019 - MP признаки образования в правой височной области, умеренным перифокальным отеком, масс-эффектом на правый боковой желудочек и III желудочек, правую ножку среднего мозга и правые отделы моста с дислокацией срединных структур влево на 7 мм. Обратился в РостГМУ.
При поступлении установлен клинический диагноз - внемозговое объемное образование крыльев основной кости и стенки кавернозного синуса справа (менингиома). Шифр по МКБ-10: D 32.0
Сопутствующий: Артериальная гипертензия.
01.10.2019 выполнена операция: костно-пластическая трепанация черепа в правой лобно-височно-птериональной области, дополненная резекционной краниотомией базально, микрохирургическое удаление менингиомы большого и малого крыльев основной кости и стенки кавернозного синуса справа, пластика основания средней черепной ямки.
Ход операции: Под ЭТН, в положении пациента на левом боку, с приподнятием головы по отношению к оси сердца на 30° с фиксацией головы скобой Mayfeld из дугообразного разреза в правой лобно-височно-птериональной области выполнена костно-пластическая трепанация черепа, дополненная резекцией большого крыла базально в подвисочную ямку. Твердая мозговая оболочка (ТМО) интимно спаянна с костью. После разделения диссектором костный лоскут поднят.Обнаружена зона роста опухоли на ТМО, на границе большого и малого крыльев, размерами 2×2 см. После коагуляции зоны роста ТМО, капсула опухоли вскрыта по окружности зоны роста и начата внутрикапсулярная фрагментация опухоли, которая благодаря выполненной предоперационной эмболизации осуществлялась с минимальной кровопотерей. После достаточной внутрикапсулярной декомпресии начато микрохирургическое удаление опухоли по границе паутинной оболочки без повреждения коры головного мозга гидропрепаровкой. Опухоль (по виду менингиома), размерами 5,5×5,0×4,9 см, раздвигала Сильвиеву щель, припаиваясь к сосудам Сильвиевого пакета. После микрохирургической препаровки сосудов от капсулы опухоли ее фрагмент также удален. Выявлен участок зоны роста и на стенке кавернозного синуса. Во избежание ранения кавернозного синуса пласт опухоли толщиной менее 1 см коагулирован и оставлен на стенке синуса. Менингиома удалена радикально по Sympson II (оставлена зона роста на стенке кавернозного синуса). На коагулированную зону роста в стенке кавернозного синуса уложен Surgicel. Тщательный гемостаз в ложе удаления опухоли с выстиланием его Surgicel. Появилась пульсация головного мозга, который располагался ниже уровня поверхности кости трепанационного окна. Дефект ТМО на места зоны роста опухоли закрыт искусственной ТМО Lyoplant Onlay Aesculap AG размерами 6×7 см и герметизирован Тахокомбом. Выполнена пластика резецированного основания средней черепной ямки изготовленным с 3D моделированием эксплантом из полимера Рекост, который подогнан индивидуально Рекостом в шприцах, полимеризующимся за 20 минут, после чего костный лоскут уложен на место и фиксирован костными швами к полимерному экспланту и к своду черепа (см. фиг. 1). Швы на апоневроз. На кожу - косметический внутрикожный шов. Под кожно-апоневротическим лоскутом оставлен резиновый выпускник. Асептическая повязка. Кровопотеря до 300 мл.
Хирург, д.м.н., Балязин-Парфенов И.В. Получен гистологический анализ - менинготелиоматозная менингиома (G2), с фокусами некрозов и перифокальной лейкоцитарной инфильтрацией. Больной выписан на 10 сутки, заживление первичное, полный регресс гемипареза слева.
Технико-экономическая эффективность способа заключается в том, что он позволяет закрыть дефект основания средней черепной ямки при удалении менингиом крыльев основной кости и кавернозного синуса, что позволит улучшить качество жизни пациентов.