СПОСОБ ПЕРВИЧНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА КУБИТАЛЬНОГО КАНАЛА
METHOD OF PRIMARY CLINICAL DIAGNOSTICS OF CUBITAL TUNNEL SYNDROME

Изобретение относится к медицине, в частности к клинической диагностике заболеваний нервной системы и может быть использовано для первичного выявления клинико-неврологических проявлений туннельных синдромов нервных стволов конечностей, а именно компрессионно-ишемической невропатии локтевого нерва в кубитальном канале (синдрома кубитального канала (СКК).
Существует довольно большая группа заболеваний нервных стволов конечностей, не связанных ни с инфекционными, ни с вертеброгенными факторами - компресссионно-ишемические невропатии или туннельные синдромы, патогенез, диагностика, клиническая картина и лечение которых мало изучены, недостаточно освещены в литературе и плохо распознаются. В структуре патологии периферической нервной системы общее количество обращений по поводу туннельных невропатии кисти в 1965-1969 г.г. составило 8,1-20,8% всех профессиональных заболеваний кисти (М.А.Элькина, Профессиональные хирургические болезни рук. «Медицина», Ленинградское отделение, 1971 г. С.232) [1] и 24,3% от общей структуры компрессионно-ишемических невропатии за 2007 г. (Предварительные результаты наблюдения за больными с компрессионно-ишемическими невропатиями локтевого нерва. Демин Ю.В., Скрябин В.В., Суслов С.А., Третьяков Д.А. Уральский медицинский журнал, №1 (29), 2007 г. С.59-66) [2].
При этом туннельные синдромы достаточно часто трактуются как проявления шейного остеохондроза позвоночника (ШОХ). Известный тестовый способ клинической диагностики синдрома кубитального канала (СКК) (Дифференциальная диагностика нервных болезней под ред. Г.А.Акимова и М.М.Одинака А.С., Гиппократ, 2000 г.) [3], характеризуется появлением парестезии и/или болей по внутренней поверхности предплечья, ладони и в IV-V пальцах кисти при сдавливании и/или поколачивании по проекции нерва в желобе между внутренним надмыщелком и локтевым отростком плеча. Однако предлагаемый способ недостаточно информативен для разграничения особенностей клинико-неврологических проявлений синдрома кубитального канала и шейного остеохондроза.
Для первичной клинической дифференциации шейного остеохондроза с туннельными невропатиями предложен способ клинической диагностики периферических туннельных синдромов (RU 2288631, опубл. 2006 г.) [4], включающий последовательное проведение таких общеизвестных диагностических тестов, как дигитальная компрессия, Тинеля, Фалена, «обратный» тест Фалена, Гиллиета-Уилсона и элевационный тест, по результатам которых оценивают болевой синдром по пятибалльной шкале. Если в ходе выполнения этих тестов усиливается интенсивность болевого синдрома до 2-4 баллов и возникают парестезии, то в болевую точку вводят 25-35 мг кеналога 40 и при снижении болевого синдрома до 0-1 баллов диагностируют периферический туннельный синдром. Таким образом, известный способ диагностики туннельного синдрома включает совместное использование общеизвестных клинических тестов, а также медикаментозного в виде блокады болевых точек кеналогом 40 с последующей оценкой результатов введения этого препарата.
Однако при несомненной эффективности блокад кеналога 40 в область болевых точек нельзя с большой степенью вероятности утверждать, что болевой синдром обусловлен именно туннельной невропатией. Так, цервикомембральные синдромы (плече-лопаточный периартроз или синдром «плечо - кисть») являются клиническими проявлениями остеохондроза шейного отдела позвоночника. Основным клиническим симптомом данных синдромов, так же как при туннельной невропатии, является боль в области суставов, а именно в местах прикреплений сухожилий мышц, находящихся в состоянии мышечно-тонического напряжения и формирующих источник рефлекторной болевой импульсации.
Поэтому введение кеналога, обладающего противоотечным и анальгезирующим эффектом, является также обоснованным и при шейном остеохондрозе с клиническими проявлениями болевого цервикомембрального синдрома.
Заявленный способ включает последовательное проведение таких диагностических тестов, как Тинеля, турникетный тест, а также вновь предложенный разгибательный локтевой тест, заключающийся в нарастании болевого парестетического синдрома по внутренней поверхности предплечья, кисти и в IV-V пальцах, при разгибании в локтевом суставе и фиксации в таком положении в течение одной минуты. При этом, если тест Тинеля, турникетный и разгибательный локтевой тесты выявляют нарастание клинических симптомов, диагностируют синдром кубитального канала.
Эффективность последовательного проведения комплекса общеизвестных и вновь предложенного диагностических тестов с последующей оценкой результатов для постановки первичного диагноза синдрома кубитального канала выявлена в результате клинических исследований и проверена дополнительными методами исследования, такими как рентген локтевых и лучезапястных суставов, рентген шейного отдела позвоночника и электронейромиография. Результаты этой проверки показали высокую степень отграничения клинических проявлений синдрома кубитального канала от клинических проявлений шейного остеохондроза. Таким образом, новый технический результат, достигаемый при использовании заявленного способа, заключается в повышении точности первичной клинической дифференциации шейного остеохондроза с туннельными невропатиями. Способ иллюстрируется клиническими примерами.
Пример 1. Пациентка К., 33 г., бухгалтер. Обратилась с жалобами на боли тупого ноющего характера в области локтевого сустава левой руки, иррадиирующие по внутренней поверхности предплечья, кисти и V пальца, онемение и парестезии мизинца преимущественно в покое или длительном вынужденном статическом положении верхней конечности. При осмотре воспалительных изменений (отек, покраснение, повышение локальной температуры) в области локтевого сустава нет, пальпация шейного отдела позвоночника безболезненна, паравертебральные мышцы не напряжены, болевая гипестезия в области ладонной поверхности V пальца, дефицита силы кисти при сравнении с противоположной рукой нет. При проведении провокационных тестов выявлено:
1) тест Тинеля (перкуссия и пальпация в борозде локтевого нерва) приводил к нарастанию болевых ощущений дистальнее места компрессии на 10 сек;
2) турникетный тест (сдавливание плеча манжеткой тонометра Короткова до исчезновения пульса на лучевой артерии в течение 1 мин) выявил усиление болей на уровне предплечья и кисти на 30 секунде исследования;
3) разгибательный локтевой тест (усиление болевого парестетического синдрома по внутренней поверхности предплечья, кисти и в IV-V пальцах при разгибании в локтевом суставе и фиксации в таком положении в течение 1 мин) выявил нарастание клинических симптомов на 10 секунде.
Дополнительные методы исследования:
1) рентген локтевых и лучевых суставов - без патологии;
2) рентген шейного отдела позвоночника - гипермобильность в С4-5 позвоночно-двигательном сегменте, признаков остеохондроза нет;
3) электронейромиография после клинической части диагностики выявила нарушение проведения импульса по локтевому нерву на уровне локтевого сустава в виде снижения амплитуды М-ответа и скорости нервного импульса, по сравнению с дистальной и проксимальной точками стимуляции, характерными для синдрома кубитального канала.
Назначение препаратов, нормализующих кровоснабжение в области ишемизированного нерва (трентал, никотиновая кислота), улучшающих нервное проведение (прозерин, нейромидин, цианкобаламин), и противоотечной терапии (ультразвук с гидрокортизоном на локтевой сустав) привели к хорошему терапевтическому эффекту к 5-му дню лечения.
Пример 2. Больной Р., 28 лет. Обратился с аналогичными жалобами в правой руке в течение недели после длительной многочасовой работы на компьютере. При осмотре признаков артрита локтевых суставов нет, легкая болезненность и гипертонус мышц при пальпации краниовертебральной области, гипестезия ладонной поверхности мизинца справа. Сила кисти удовлетворительная и симметрична с двух сторон. При проведении провокационных тестов выявлено:
1) тест Тинеля (перкуссия и пальпация в борозде локтевого нерва) сразу же приводил к нарастанию болевых ощущений дистальнее места компрессии;
2) турникетный тест (сдавливание плеча манжеткой тонометра Короткова до исчезновения пульса на лучевой артерии в течение 1 мин) выявил усиление болей на уровне предплечья и кисти на 40 секунде исследования;
3) разгибательный локтевой тест (усиление болевого парестетического синдрома по внутренней поверхности предплечья, кисти и в IV-V пальцах при разгибании в локтевом суставе и фиксации в таком положении в течение 1 мин) выявил нарастание клинических симптомов на 10 секунде.
Дополнительные методы исследования:
1) рентген локтевых и лучевых суставов - без патологии;
2) рентген шейного отдела позвоночника - дугообразный сколиоз с вершиной вправо, признаков остеохондроза нет;
3) электронейромиография после клинической части диагностики выявила нарушение проведения импульса по локтевому нерву на уровне локтевого сустава в виде снижения амплитуды М-ответа и скорости нервного импульса по сравнению с дистальной и проксимальной точкой стимуляции, характерных для синдрома кубитального канала.
Проведение аналогичной консервативной тактики лечения привело к хорошему терапевтическому эффекту к 3-му дню лечения.
Пример 3. Пациентка П., 31 год, парикмахер, обратилась с подобными жалобами в правой руке, беспокоящими в течение 1 недели, на фоне физической нагрузки. При осмотре также не выявлено клинических симптомов поражения локтевых суставов, легкая болезненность при пальпации остистых отростков на уровне С5-6 шейных позвонков, при наклоне вперед и направо - легкий гипертонус краниовертебральных мышц; сила кисти не нарушена, симметрична; гипестезия мизинца и внутренней поверхности кисти. При проведении провокационных тестов выявлено:
1) тест Тинеля (перкуссия и пальпация в борозде локтевого нерва) сразу же приводил к нарастанию болевых ощущений дистальнее места компрессии;
2) турникетный тест (сдавливание плеча манжеткой тонометра Короткова до исчезновения пульса на лучевой артерии в течение 1 мин) выявил усиление болей на уровне предплечья и кисти на 30 секунде исследования;
3) разгибательный локтевой тест (усиление болевого парестетического синдрома по внутренней поверхности предплечья, кисти и в IV-V пальцах при разгибании в локтевом суставе и фиксации в таком положении в течение 1 мин) выявил нарастание клинических симптомов на 5 секунде.
Дополнительные методы исследования:
1) рентген локтевых и лучевых суставов - без патологии;
2) рентген шейного отдела позвоночника - S-образный сколиоз, снижение высоты межпозвонкового диска С4-5;
3) электронейромиография после клинической части диагностики выявила нарушение проведения импульса по локтевому нерву на уровне локтевого сустава в виде снижения амплитуды М-ответа и скорости нервного импульса по сравнению с дистальной и проксимальной точкой стимуляции, характерных для синдрома кубитального канала.
Проведение консервативной тактики лечения, аналогичной примеру 2, привело к хорошему терапевтическому эффекту к 3-му дню лечения.