СПОСОБ ДВУХЭТАПНОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СЕТЧАТОГО ПОЛИПРОПИЛЕНОВОГО ЭНДОПРОТЕЗА
METHOD OF TWO-STAGE HERNIOPLASTY WITH APPLICATION OF RETICUILAR POLYPROPYLENE ENDOPROSTHESIS

Изобретение относится к медицине, к хирургии грыж передней брюшной стенки.
Наиболее распространенным видом оперативных вмешательств в хирургии являются операции при вентральных грыжах. Одними из наиболее трудных при оперативном лечении являются вентральные срединные грыжи, которые часто бывают послеоперационными, рецидивными - после нескольких оперативных вмешательств. Неудовлетворительные результаты операций при рецидивах грыж продиктовали необходимость применения для герниопластики дополнительных укрепляющих материалов. Достижением последних лет в этой области стало использование сетчатых полипропиленовых эндопротезов с применением различных способов имплантации эндопротеза в переднюю брюшную стенку.
Существует способ одномоментной имплантации сетчатого эндопротеза при срединных грыжах путем прикрепления на сформированном едином заднем апоневрозе по длине от мечевидного отростка до поперечной фасции и ширине до спигелиевых линий. Единый задний апоневроз формируют за счет мобилизации задних листков влагалищ прямых мышц живота на всем протяжении и до спигелиевых линий на всем протяжении. Листки апоневроза по средней линии полностью адаптируют непрерывным петлевым полипропиленовым швом (А.С.Ермолов, А.К.Алексеев, А.В.Упырев, В.А.Ильичев, В.К.Горчаков, Н.А.Черняева. - Журнал им. Н.И.Пирогова «Хирургия», 2005 г., № 8, Москва).
Данный способ дает хорошие отдаленные результаты, но отличается большим объемом оперативного вмешательства, тяжелым послеоперационным периодом, возможными гнойными осложнениями из-за обширных разрезов, длительным периодом адаптации организма больного к эндопротезу, плохой переносимостью у больных с тяжелой сопутствующей патологией из-за перечисленных недостатков. Эндопротез имплантируется позади прямых мышц и перед листками влагалища прямых мышц, т.е. в месте, где к прямым мышцам подходят крупные надчревные и ветви подчревных артерий. После отслаивания мышц данные артерии в большинстве случаев перевязываются - наступает ишемия прямых мышц живота.
Цель изобретения - уменьшение тяжести оперативного вмешательства, сокращение времени операции, снижение риска послеоперационных осложнений у больных, которым производится операция грыжесечения с имплантацией сетчатого полипропиленового эндопротеза по поводу вентральных срединных грыж. При данном способе имплантации эндопротеза не происходит также еще повреждений артерий, питающих прямые мышцы, т.к. отслаивается передний листок влагалища прямых мышц. Кровоснабжение же мышц производится в основном артериями подходящим к ним сквозь задний листок влагалища прямых мышц и поперечную фасцию из предбрюшинного пространства. Предложен способ проведения операции при срединных вентральных грыжах с использованием сетчатого полипропиленового эндопротеза, сводящий к минимуму осложнения при пластике грыж и легче переносящийся больными с тяжелой сопутствующей патологией. Оперативное вмешательство производится в два этапа.
Первый этап операции является подготовительным, легко переносится больным, производится без вскрытия брюшной полости. Целью первого этапа является имплантация в глубокие слои передней брюшной стенки, конкретно во влагалища прямых мыщц живота сетчатого полипропиленового эндопротеза и последующей полной адаптации организма больного к эндопротезу и максимально плотное сращение тканей брюшной стенки с эндопротезом.
Предлагаемый способ двухэтапной герниопластики с использованием сетчатого полипропиленового эндопротеза реализован следующим образом.
Больному до операции производится ультразвуковое исследование анатомических структур передней брюшной стенки, определяются внутренние и наружные края прямых мышц живота и внутренние и наружные углы влагалища прямой мышцы живота с двух сторон, т.е. слева и справа, и ориентиры отмечаются на коже живота маркером. (1) Под общей анестезией правее и немного выше пупка над срединной частью прямой мышцы живота производится небольшой, минимальный разрез 9 кожи 5 и подкожной клетчатки 6 длиной 5-6 см(см. фиг.1), обнажается передний листок 2 апоневроза прямой мышцы 4 живота, апоневроз вскрывается продольно на 5-6 см, края апоневроза захватываются зажимом и тупо отслаиваются под визуальным контролем от прямой мышцы на максимальное расстояние от краев раны. Мелкие сосуды коагулируются, сосуды большего диаметра клипируются и пересекаются или перевязываются и пересекаются. Отслойка мышц и гемостаз в наиболее отдаленной эпигастральной и гипогастральной областях производится с помощью стерильного операционного ларингоскопа 10 с прямым клинком 11 со световодом. Клинок ларингоскопа вводится в созданную полость над прямой мышцей и передний листок 2 апоневроза приподнимается клинком вверх, открывая пространство для визуального осмотра (фиг.4).
Отслойка мышц в наиболее отдаленных областях производится также тупфером, гемостаз коагуляцией, клипированием или прошиванием. Производится операционной линейкой замер внутреннего размера созданной полости по длине и по ширине для имплантации эндопротеза. Далее производится подготовка эндопротеза для имплантации по размерам. Стандартный сетчатый эндопротез 20×20 см перерезается пополам, срезаются прямые углы протеза, протез подгоняется по размерам к полости в прямой мышце живота. На фиг.2,3 протез 1 пинцетом и тупфером устанавливается в пространстве под передним листком 2 апоневроза прямой мышцы живота и прямой мышцей 4 живота. Медиальный и латеральный края 12 протеза 1 подшиваются к краям внутреннего листка апоневроза или углам влагалища прямой мышцы живота узловыми швами или прикрепляются грыжевым степлером в 4-5 местах с каждого края.
На фиг.2 представлен общий схематичный вид в прямой проекции установленных сетчатых эндопротезов 1 в переднюю брюшную стенку после первого этапа операции. Показаны места разрезов над прямыми мышцами живота 9, места прикрепления краев эндопротеза к медиальным и латеральным краям влагалищ прямых мышц живота 12, спигелиевая линия 13.
В полость устанавливаются 1-2 тонкие дренажные трубки, узловые швы на разрез апоневроза наружного листка, рана послойно ушивается до дренажей. Далее сразу производится имплантация эндопротеза слева тем же способом.
На фиг.3 представлен общий вид слоев передней брюшной стенки в поперечном разрезе с установленными эндопротезами 1 после первого этапа операции. Показаны передний листок 2 влагалища прямой мышцы живота 4, задний листок влагалища 3 прямой мышцы живота, кожа 5, подкожно-жировая клетчатка 6, грыжевой мешок 7, брюшина 8, линии разрезов 9.
Дренажи удаляются через 1-2 суток. Швы снимаются на 8-9 день.
После прохождения 5-6 месяцев наступает плотное сращение эндопротеза с окружающими тканями, полная адаптация организма к эндопротезу, больной подготовлен для проведения второго основного этапа - грыжесечения с закрытием дефектов апоневроза местными тканями. Больному производится грыжесечение с выделением и ликвидацией грыжевого мешка и иссекаются все разволокненные и рубцовоизмененные края апоневроза до края влагалища прямых мышц живота (фиг.4). Апоневроз сшивается узловыми нерассасывающимся швами 16. При сшивании апоневроза производится захват медиального края апоневроза переднего листка 2 влагалища прямой мышцы 4 живота, медиального края имплантированного ранее сетчатого эндопротеза 1, медиального края заднего листка 3 влагалища прямой мышцы живота узловыми нерассасывающимися швами 16 (фиг.4).
На фиг.4 представлен поперечный разрез слоев передней брюшной стенки после второго этапа герниопластики с использованием сетчатого эндопротеза 1, линия швов 16 апоневроза с захватом краев эндопротезов. При низком расположении грыжи ниже полукружной линии в шов захватываются медиальные края поперечной фасции как продолжение заднего листка. Швы на подкожную клетчатку и кожу. Дренирование подкожной клетчатки на усмотрение оператора. Для еще более надежной пластики предлагается произвести дубликатуру апоневроза внахлест по типу двубортного пиджака матрацными, П-образными швами 14 (фиг. 5).
На фиг.5 представлен поперечный разрез слоев передней брюшной стенки после герниопластики с использованием сетчатого эндопротеза 1 по типу двубортного пиджака П-образными швами 14.
Литература
Журнал им. Н.И.Пирогова «Хирургия», 2005г., № 8, стр.16, «Выбор способа пластики послеоперационных грыж живота полипропиленовыми эндопротезами», 2005 г., Москва. А.С.Ермолов, А.К.Алексеев, А.В.Упырев, В.А.Ильичев, В.К.Горчаков, Н.А.Черняева.