СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
METHOD OF TREATING BENIGN HYPERPLASIA OF PROSTATE GLAND

Изобретение относится к области медицины, а именно к урологии, и может быть использовано для лечения больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ).
Доброкачественная гиперплазия простаты (ДГПЖ) - прогрессирующее состояние, характеризующееся увеличением простаты (ПЖ) и сопровождающееся симптомами нижних мочевых путей (СНМП). Приблизительно у 75% мужчин старше 50 лет есть симптомы, являющиеся следствием ДГПЖ, и 20-30% мужчинам 40-летнего возраста, достигших 80 лет, в течение жизни потребуется хирургическое вмешательство по поводу ДГПЖ (Гажонова В.Е. «Новые ультразвуковые технологии в диагностике и мониторинге лечения заболеваний предстательной железы». Дисс. док. мед. наук. 2002).
В настоящее время ДГПЖ является наиболее распространенным заболеванием у мужчин старше 50 лет (Л.А. Митина, В.И. Казакевич, С.О. Степанов. Ультразвуковая онкоурология. Под ред. В.И. Чиссова, И.Г. Русакова. Москва, 2005 г., 200 с., с илл.).
Прогрессирование ДГПЖ проявляется в усилении расстройств мочеиспускания, ухудшении качества жизни, возрастании риска острой задержки мочи (ОЗМ) и необходимости хирургического вмешательства (Зубарев А.В. Ультразвуковая оценка сосудистого рисунка предстательной железы в норме и при аденоме / А.В. Зубарев, В.Е. Гажонова // Визуализация в клинике. - 1997. - №11. - С.35-43).
Несмотря на развитие техники оперативных вмешательств, количество послеоперационных осложнений остается достаточно высоким. Общее количество ближайших послеоперационных осложнений (14,5%) и осложнений в отдаленном периоде (16,7%) после ТУР ПЖ достигает 31,2%, а после чреспузырной аденомэктомии - 35, 85% (Трансректальная допплерография у больных с заболеваниями предстательной железы. Ю.Г. Аляев, А.В. Амосов, А.З. Винаров, К.Л. Локшин, Л.Г. Спивак. - ФГУИПП «Кострома», 2004. - С.88).
Таким образом, важным направлением лечения ДГПЖ является усовершенствование методов консервативной терапии заболевания.
Для оценки вне- и внутриорганного кровотока в предстательной железе применяются такие ультразвуковые методики, как цветное доплеровское картирование, энергетическое доплеровское картирование, трехмерная реконструкция в режиме энергетического картирования, ультразвуковая ангиография (В.П. Александров, М.И. Карелин 2004). Перспективным направлением в диагностике опухолевых поражений предстательной железы является соноэластография (Гажонова В.Е. 2002).
Медикаментозное лечение согласно рекомендациям EAU включает в себя применение только препаратов из групп ингибиторов 5 α редуктазы и α адреноблокаторов. В последние десятилетия медикаментозное лечение стало настолько эффективным, что у большинства больных вопрос об оперативном лечении откладывается на неопределенное время (Ультразвуковая томография в диагностике рака предстательной железы. В.Н. Шолохов, Б.В. Бухаркин, П.И. Лепэдату, 1-е издание - М.: ООО «Фирма СТРОМ», 2006. - 112 с.: ил.).
Таким образом, можно констатировать, что в настоящее время применяются следующие способы лечения ДГПЖ.
I. Динамическое наблюдение, консультации специалиста
II. Медикаментозное лечение
а) Воздействие на эфферентное звено вегетативной нервной системы:
- конкурентное ингибирование 1-адренорецепторов шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры селективными ганглиоблокаторами. Используются 1-адреноблокаторы: доксазозин, теразозин, альфузозин и т.д.) (Christian de Mey. The alpha-blockers in treatment BPH: whether there are distinctions? Eur Urol - 1999; 36 (suppl-3): P.52-63); Винаров А.З. // Медикаментозное лечение больных гиперплазией предстательной железы. - Дисс…док. мед. наук. - М. - 1999. - С.1-349);
- конкурентное ингибирование М-холинорецепторов детрузора (оксибутинин, толтеродин) (Савченко Н.А. и соавт. // Нехирургические методы лечения ДГП. - Минск. - 1998).
б) Конкурентное ингибирование 5-редуктазы (Финастерид) (О.Б. Лоран и др. // Сравнительная оценка эффиктивности и безопасности комбинированной медикаментозной терапии больных с доброкачественной гиперплазией простаты препаратами Финастерид и Альфузозин. - Урология. - №1. - 2002).
в) Терапия растительными средствами (С.В. Разумов, И.И. Деревянко, А.В. Сивков // Простамол-Уно в лечении больных с доброкачественной гиперплазией простаты. - Урология. - №2. - 2001. - С.35-37).
III. Хирургическое лечение
а) Радикальное или паллиативное удаление аденоматозных узлов (частичная простатэктомия, ТУРП), (А.Г. Мартов и др. Трансуретральная роторезекция в лечении ДГПЖ. - Урология. - №4. - 2000).
б) Малоинвазивные методы лечения:
- эндоскопические термальные методы: интерстициальная лазерная коагуляция простаты; TUNA (трансуретральная игольчатая аблация простаты); простатические стенты (А.И. Корнев, Г.И. Варенцов. Лазерные технологии хирургии предстательной железы. - Урология и нефрология. - №2. - 1996, С.49-52; Д.Г. Долгопятов, А.С. Сегал, Л.В. Цыганко. Трансуретральная радиочастотная термотерапия с использованием аппарата "Термекс" при ДТП. - Урология и нефрология. - №6. - 1995. - С.48-50);
- неэндоскопические термальные методы: трансректальная микроволновая гипертермия; трансуретральная микроволновая (или радиочастотная) термотерапия; трансуретральная радиочастотная термодеструкция простаты; - трансректальная фокусированная ультразвуковая термоаблация простаты; экстракорпоральная пиротерапия простаты; балонная дилатация простаты (Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Под ред. Лопаткина Н.А. М. 1997);
- криодеструкция;
- одной из новых технологий в электрохирургии ДГПЖ является электровапоризация, основанная на эффекте выпаривания ткани предстательной железы специальным роликовы электродом под воздействием тока высокой мощности (В.М. Нагорный и др. Комбинированное эндоэлектрохирургическое лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы, 2000).
Следует отметить, что все перечисленные методы являются различными вариантами склерозирования гиперплазированных узлов простаты (лазерная, термальная, высокочастотная, криодеструкция) с замещением впоследствии этой зоны рубцовыми тканями и, тем самым, увеличением просвета простатической уретры.
Критериями эффективности лечения являются динамика IPSS, снижение объема простаты, максимальной скорости мочеиспускания (Q max), объема остаточной мочи и PSA.
Известен способ контроля за лечением опухолей предстательной железы по патенту РФ №2079132 (10.05.1997), включающий предварительное выявление заболевания путем определения содержания ДНК в опухолевых клетках биологического материала. Способ отличается тем, что в качестве биологического материала используют утреннюю мочу до и после пальцевого обследования предстательной железы (ПРИ) и при обнаружении в ней после ПРИ увеличения количества клеток с содержанием ДНК больше, чем тетраплоидное и/или более 5-7 количества клеток с содержанием ДНК больше, чем у нормальных диплоидных, по сравнению с пробой мочи до ПРИ, судят о наличии в ней опухолевых клеток из предстательной железы. Контроль за последующим лечением осуществляют по изменению этих показателей, при этом по уменьшению их значений судят о правильности выбранной тактики лечения.
Недостаток способа состоит в ускорении выявления опухолевых клеток и снижении травматичности процедуры, но применим только в онкологии. Как указывают сами авторы, сравнительный анализ процентного содержания клеток, находящихся в G0 и G1 фазах цикла и элементов с плоидностью менее 20, показывает, что по этим показателям группы больных, страдающих аденомами и раком предстательной железы, мало отличаются друг от друга, хотя и отличаются от контроля (p<0,05).
Известен способ выбора метода лечения ДГПЖ по патенту РФ №2124314 (10.01.99), согласно которому проводят клинико-инструментальное обследование пациента, фиксируют показатели социального характера: возраст, наличие сопутствующей патологии, оценивают качество жизни, время утраты нетрудоспособности, характер трудовой деятельности после лечения. Оценивают показатели инструментального обследования: массу предстательной железы, количество остаточной мочи, характер рубцово-склеротических изменений простаты, показатель объемной скорости мочеиспускания, характер роста долей предстательной железы, коэффициент растяжения мышц мочевого пузыря. Определяют по трехбальной шкале показатели коэффициента состояния здоровья и выбирают в зависимости от коэффициента консервативное лечение, лазерную абляцию простаты, трансуретральную резекцию простаты, аденомэктомию.
Недостатком способа является сложность определения и оценки большого количества факторов, что может отразиться на его точности.
Известен способ лечения ДГПЖ по патенту РФ №2167687 (27.05.2001) методом ее визуальной лазерной абляции. Каждому пациенту перед лечением индивидуально подбирают экспозиционную дозу лазерного воздействия. Для этого проводят обследование больного, в процессе которого определяются: тип роста долей предстательной железы, массу предстательной железы, степень склерозирования предстательной железы, среднюю объемную скорость мочеиспускания, максимальную мощность сокращения детрузора и реактивность организма на лазерное воздействие. Используя полученные показатели по формуле N=Nmax [1] [2] [3] ([4] и [5] и [6]), вычисляют оптимальную экспозиционную дозу лазерного воздействия.
Недостаток способа: большой объем исследуемых показателей, инвазивность, вероятность рецидивов, отсутствие гистологического контроля.
Известен способ определения вида лечения больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы по патенту РФ №2205001 (27.05.2003), заключающийся в выполнении урофлоуметрии, отличающийся тем, что повторную урофлоуметрию проводят через 2 недели после приема 1-блокатора, например Тамсулозина, и в случае улучшения уродинамических показателей продолжают медикаментозную терапию, а в случае ухудшения - назначают хиругическое лечение.
Недостаток способа: невысокая эффективность метода урофлоуметрии, возможность резкого снижения АД у больного. Кроме того, 1-блокатор оказывает воздействие только на рецепторы гладкой мускулатуры, то есть на ирритативную симптоматику.
Описан способ лечения ДГПЖ путем назначения дутастерида, при этом считают минимальным сроком назначения дутастерида 6 месяцев (Коган М.И. Клинический разбор случая доброкачественной гиперплазии предстательной железы. РМЖ. Том 19, №16 (410), 2011). Критерием эффективности препарата, по мнению автора, являются данные ТРУЗИ, которое выполняется исходно перед терапией и через 6 мес лечения.
Недостатки данного способа: отсутствие комплексного подхода к использованию ТРУЗИ (доплерография, оценка кровотока в аденоматозных узлах, соноэластография).
Прототипом изобретения выбран способ лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) по патенту РФ №2250748 (27.04.2005), заключающийся в выполнении уродинамического обследования и назначении фармпрепарата, отличающийся тем, что осуществляют выделительную цистометрию с одновременной регистрацией амплитуды суммарного потенциала действия двигательных единиц (СПДДЕ) мышц промежности и наружного анального сфинктера накожными электродами и, в случае подтверждения обструктивного мочеиспускания по данным выделительной цистометрии и выявления повышения суммарной амплитуды СПДДЕ более 500 мкВ, пациенту назначают миорелаксант центрального механизма действия тизанидин в дозе 24 мг в сутки в три приема (по 8 мг три раза в день).
Недостатком способа-прототипа является сложность и инвазивность исследования.
Задачей настоящего изобретения является сокращение сроков медикаментозного лечения и повышение его эффективности у пациентов с ДГПЖ путем проведения трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) и соноэластографии (СЭГ) с последующим определением показаний к продолжению или прекращению фармакотерапии.
Данная задача решается тем, что динамическое обследование осуществляют методами трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) с доплерографией и соноэластографии (СЭГ) предстательной железы, проводят сравнение значений размера простаты, размера гиперплазии простаты, кровотока в капсулярных (ПКА) и парауретральных артериях (ПУА), кровотока в аденоматозных узлах и плотности транзиторных зон простаты при СЭГ до медикаментозной терапии дутастеридом в дозировке 0,5 мг 1 раз в сутки и тамсулозином в дозировке 0,4 мг 1 раз в сутки, и через 3, 6, 9 и т.д. месяцев после нее, и, если значения исследуемых параметров по данным ТРУЗИ уменьшаются на 15% и более - за каждый показатель засчитывают 1 балл, если плотность транзиторных зон простаты при соноэластографии превышает 35 КПа - 1 балл, при сумме не менее 4 баллов прекращают консервативную терапию. Если сумма баллов менее 4, КТ продолжают и исследование повторяют через очередные 3 мес.
Технический результат, получаемый от применения заявляемого способа лечения ДГПЖ, состоит в том, что данный способ позволяет в течение 3-6 мес определить показания к полной или частичной отмене медикаментозного лечения ДГПЖ, что значительно повышает качество лечения, в то время как пролонгация фармакотерапии ведет к удорожанию и неоправданному затягиванию лечения, увеличению медикаментозной нагрузки на организм больного. Срок 3,6 мес обусловлен тем, что при контроле в более короткие сроки динамика исследуемых параметров ПЖ недостаточно отчетлива.
Артериальная кровь доставляется к простате парными простатовезикальными артериями (ветви внутренних подвздошных артерий), делящимися на две терминальные ветви: простатическую и нижнюю пузырную артерии. Простатическая артерия дает начало двум группам внутриорганных артерий: капсулярным и уретральным, равномерно распределенным по железе (М.И. Коган с соавт. 2011).
К основным артериям, участвующим в кровоснабжении предстательной железы, относят: капсулярные, радиальные и уретральные (Переверзев А.С. 2004; Урусмамбетов А.Х. 1999; Аляев Ю.Г. и соавт 2004; Привес М.Г. 1974). Для нормального сосудистого рисунка предстательной железы характерны симметричность, отсутствие очаговых или диффузных изменений, сохранение нормального хода и размера отдельных сосудов (Аляев Ю.Г. и соавт. 2004).
Таким образом, основной приток артериальной крови обеспечивает капсулярная группа простатических артерий. Эти сосуды, проходя в паренхиме простаты, оксигенируют более двух третей простатической ткани. Следовательно, любые процессы, приводящие к снижению кровотока в простатовезикальных и паренхиматозных артериальных сосудах (сдавление, уменьшение внутреннего диаметра), могут обуславливать развитие гипоксии тканей простатовезикального сегмента, что формирует клиническую картину болевого синдрома, нарушенного мочеиспускания и ЭД (М.И. Коган с соавт. 2011).
При выполнении ТРУЗИ ПЖ у здорового мужчины можно визуализировать анатомические четыре железистые зоны (центральную, периферическую и две транзиторные) и четыре фиброзно-мышечных слоя (переднюю фибромускулярную строму, препростатический и постпростатический сфинктеры, продольную гладкую мускулатуру уретры (McNeal J.E. 1981, 1983; Ю.Г. Аляев, 2009; В.Н. Шолохов с соавт. 2006).
Объем ПЖ является одним наименее зависящих от субъективных погрешностей показателей. Чаще всего в клинической практике он рассчитывается по формуле V=0,52×Д×Ш×В (где Д, Ш и В - размеры предстательной железы в трех плоскостях). В норме он не превышает 30 см. куб. (Гажонова В.Е. 2002).
Считается, что при исследовании неизмененной предстательной железы в режиме спектрального доплера определение характеристик кровотока возможно во всех визуализируемых при цветном/энергетическом картировании артериях и венах (А.В. Зубарев, В.Е. Гажонова, 1997; Ю.Г. Аляев с соавт, 2004).
Нормальные показатели максимальной систолической скорости кровотока в предстательной железе: от 4,5 до 11 см/с - для уретральных артерий и от 8 до 17 см/с - для капсулярных (Гажонова В.Е. 2002; А.В. Зубарев, В.Е. Гажонова, 1997; А.И. Громов, 1999).
В нормальной ПЖ нет статистически значимых различий между показателями кровотока различных анатомических зон (Ю.Г. Аляев с соавт. 2004).
Данные линейных скоростей кровотока в сосудах ПЖ сложны для оценки, так как их расчет недостоверен из-за незначительной продолжительности визуализации сосуда, его малого диаметра (около 0,1 см) и сложности пространственного расположения в пределах предстательной железы. Эти причины не позволяют провести коррекцию угла доплеровского сканирования, что неизбежно приводит к значительным ошибкам в результатах измерений и низкой воспроизводимости данных.
В системе Aixplorer впервые в ультразвуковой диагностике применяется функция пространственного сложносоставного ультразвукового сканирования с использованием компьютерных технологий для получения максимально высокого качества изображения с цветовым доплеровским картированием или энергетической доплерографией.
В доступной литературе нами не выявлены работы по изучению изменений в ультразвуковой гемодинамической картине предстательной железы в различных режимах консервативной терапии (КТ), для определения критерия ее эффективности на любом из этапов лечения больного. Также отсутствуют данные о применении соноэластографии для изучения в динамике изменений в ПЖ под влиянием КТ. Технология ShearWave дает возможность получить объективное эластографическое изображение, в котором каждый пиксел изображения может быть отдельно обсчитан, независимо от характера окружающей ткани. Эластография ShearWave делает возможным объективно оценить в цифровом выражении местную эластичность ткани и не полагается на метод мануальной компрессии, поэтому получаемые результаты последовательны и воспроизводимы в дальнейшем. Существует возможность сравнивать и отслеживать область, вызывающую интерес, в течение определенного времени, при этом получая численные параметры. Это обеспечивает дополнительную надежность в диагностике и показывает объективные результаты. Aixplorer производит изображение, называемое эластографической картой. Она демонстрирует эластичность или плотность ткани в цветовом кодировании. Эластичность ткани количественно определяется на основе скорости распространения в ней сдвиговой волны. Исходя из хорошо известного модуля упругости Юнга, эластичность ткани можно определить, так как скорость распространения звуковой волны измерима. При помощи функции Q-box может быть измерен любой пиксел визуальной информации в интересующей зоне лечения при последующих обследованиях. Скорость распространения сдвиговой волны напрямую зависит от степени эластичности исследуемого участка ткани. Данная зависимость может быть выражена количественно в килопаскалях. В результате действительная эластичность ткани исследуемой области, выраженная в килопаскалях, отображается с помощью цветового картирования, наряду с обычной визуальной информацией в виде В-изображения. Карта с цветовым кодированием демонстрирует плотную ткань, характеризующуюся высокими показателями в килопаскалях, в красной цветовой гамме. Мягкая ткань с низкими показателями в килопаскалях изображается в голубой цветовой гамме. При помощи Q-Box можно измерить эластичность ткани в килопаскалях в любой интересующей области и эластичность ткани одного конкретного участка. Используя второй Q-Box, можно замерить плотность другого участка и сравнить их между собой.
Таким образом соноэластография ShearWave (Сдвиговой Волны) дает возможность объективно оценить в цифровом выражении местную эластичность ткани. Эластичность ткани количественно определяется на основе скорости распространения в ней сдвиговой волны. Скорость распространения сдвиговой волны напрямую зависит от степени эластичности исследуемого участка ткани. Данная зависимость может быть выражена количественно в килопаскалях. В результате действительная эластичность ткани исследуемой области, выраженная в килопаскалях, отображается с помощью цветового картирования, наряду с обычной визуальной информацией в виде В-изображения.
Эти положения легли в основу наших исследований с целью получения объективных показателей отмены медикаментозного лечения.
Дутастерид, воздействуя на гиперплазированную ткань простаты, опосредованно, через подавление активности изоферментов 5-α редуктазы 1 и 2 типа, вызывает ее атрофию. Атрофия ткани приводит к уменьшению объема простаты и непосредственно самой гиперплазии, снижению скорости и кровотока и повышению плотности ткани (определяемому с помощью соноэластографии). Таким образом достигается положительная динамика изменения размера гиперплазии простаты, кровотока в капсулярных (ПКА) и парауретральных артериях (ПУА), кровотока в аденоматозных узлах. Совокупность данных факторов обеспечивает ремиссию заболевания, позволяющую отменить консервативную терапию.
Подробное описание метода и примеры его клинического выполнения
Для консервативного комбинированного лечения ДГПЖ отбирались пациенты, не имеющие абсолютных показаний к операции, таких как: камень мочевого пузыря; повторяющаяся гематурия; не разрешившаяся консервативно острая задержка мочи; двусторонний уретерогидронефроз; хроническая почечная недостаточность. Противопоказанием к терапии также считался отказ пациента от консервативного лечения.
До начала медикаментозной терапии дутастеридом в дозировке 0,5 мг 1 раз в сутки и тамсулозином в дозировке 0,4 мг 1 раз в сутки осуществляют исследование ПЖ методами трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) и соноэластографии (СЭГ) предстательной железы. Используют Аппарат Aixplorer SSIP 90089 с системой MultiWave и эндокавитальным датчиком 12-3 МГц, фирмы Su-perSonic Imagine, Франция.
В положении пациента лежа на боку с согнутыми коленями выполняют трансректальное исследование, производят оценку предстательной железы (ПЖ) в В-режиме. Исследуют форму, контуры, симметричность долей ПЖ, ее зональную характеристику, степень дифференцировки зон, наличие очагового поражения зон с детальным описанием структурной характеристики "очага" и вторичных изменений в нем. Затем оценивают транзиторные зоны, их объем, наличие гиперплазии, объем гиперплазированных зон; периуретральные железы, наличие их гиперплазии; пограничный слой железы; семенные пузырьки, их структуру, симметричность, размеры, наличие очаговых изменений; проекцию семенного бугорка и семявыбрасывающие протоки. Выполняют ультразвуковую ангиографию предстательной железы в режиме энергетического картирования, оценивают ее сосудистый рисунок в целом, его симметричность, степень выраженности, тип сосудистого рисунка, наличие зон деформации в целом и по зонам в отдельности. При цветовом допплеровском картировании рассчитывают скоростные и спектральные характеристики кровотока в капсулярных и парауретральных сосудах, а так же в участках гиперплазии с обеих сторон (Vmax, Vmin), а также характеристики кровотока в патологически измененных участках. При соноэластографии (СЭГ) оценивают плотность периферических зон в двух точках на симметричных участках (левая и правая доли); плотность транзиторных зон железы на симметричных участках не менее 3 точек с обеих сторон; выводят средний результат плотности транзиторных зон.
Выявленные параметры оценивают по 5 критериям:
1. Размер простаты
2. Размер гиперплазии простаты
3. Кровоток в ПКА и ПУА
4. Кровоток в аденоматозных узлах
5. Плотность транзиторных зон простаты при СЭГ
Фиксируют полученные данные. Пациентам назначают комбинированную консервативную терапию: дутастерид в дозировке 0,5 мг 1 раз в сутки и тамсулозин 0,4 мг 1 раз в сутки, постоянно.
Оценивают динамику изменения измеряемых параметров повторно через 3, 6, 9 и т.д. месяцев. Критерием прекращения консервативной терапии у пациентов является сумма не менее 4 баллов:
1. Произошло уменьшение простаты по данным ТРУЗИ на 15% и более - 1 балл;
2. Произошло уменьшение гиперплазии по данным ТРУЗИ на 15% и более - 1 балл;
3. Произошло снижение кровотока в ПКА и ПУА по данным ТРУЗИ с доплерографией на 15% и более - 1 балл.
4. Произошло снижение кровотока в аденоматозных узлах по данным ТРУЗИ с допплерографией на 15% и более - 1 балл;
5. Плотность транзиторных зон простаты при соноэластографии превышает 35 КПа - 1 балл;
При сумме не менее 4 баллов прекращают консервативную терапию дутастеридом и тамсулозином. Если улучшения исследуемых показателей не происходит и их сумма остается менее 4 баллов, фармакотерапию и наблюдение пациента продолжают, а исследование повторяют через каждые 3 мес до достижения результата.
Работоспособность метода подтверждается следующими клиническими примерами:
Пример 1
Больной К-ин, 62 года, история болезни №54Н 00065, обратился в марте 2011 г. При осмотре предъявлял жалобы на частое, затрудненное мочеиспускание. Болен в течение 4 месяцев. При обследовании: общий анализ мочи, общий анализ крови в норме; анкетирование по шкале IPSS - 19 баллов, индекс качества жизни связанного с мочеиспусканием Qol - 5 баллов (плохо). Уровень ПСА - 1,44 нг/мл; уровень общего тестостерона крови - 32,1 нг/мл. Выполнена урофлоуметрия, которая свидетельствовала о значительном нарушении функции мочеиспускания: Q max составила 15,7 мл/сек, Q среднее 9,0 мл/сек, функциональный объем мочевого пузыря был 243 мл. Пациенту выполнено ТРУЗИ простаты, по данным которого объем простаты составил 35,4 см.куб, объем гиперплазированной ткани - 10,6 см.куб. По данным допплерографии - кровоток в парауретральной артерии (ПУА): Q max 19,0 см/сек, Q min 6,7 см/сек; кровоток в паракапсулярных артериях (ПКА): Q max 13,7 см/сек, Q min 5,4 см/сек; кровоток в аденоматозных узлах простаты: Q max 21,4 см/сек, Q min 6,9 см/сек; Плотность аденоматозной ткани в ее транзиторной зоне при соноэластографии составила 26 КПа.
Пациенту назначена комбинированная консервативная терапия: дутастерид 0,5 мг/1 раз в сутки и тамсулозин 0,4 мг/1 раз в сутки.
Пациенту выполнено повторное обследование через 3 мес терапии, не показавшее значимой динамики в ультразвуковых показателях. Курс КТ был продолжен. Через 6 мес после проводимой КТ получены следующие результаты.
Мочеиспускание свободное, периодически учащено. Анкетирование по IPSS - 7 баллов, Qol=2 балла (удовлетворительно). ПСА - 1,31 нг/мл; общий тестостерон - 30,9 нг/мл. Урофлоуметрия: Q max 18,6 мл/сек, Q среднее 10,4 мл/сек, функциональный объем мочевого пузыря 454 мл. По данным ТРУЗИ: объем простаты составил 29,1 см. куб (уменьшился на 17,8%) - 1 балл; объем гиперплазированной ткани 5,1 см.куб (уменьшился на 51,9%) - 1 балл; кровоток в ПУА: Q max 14,3 см/сек (уменьшился на 24,6%), Q min 4,9 см/сек (уменьшился на 26,9%); кровоток в ПКА Q max 11,4 см/сек (уменьшился на 16,8%), Q min 3,5 см/сек (уменьшился на 35,2%) - 1 балл; кровоток в аденоматозных узлах Q max 10,6 см/сек (уменьшился на 51,5%), Q min 3,0 см/сек (уменьшился на 56,5%) - 1 балл. Плотность аденоматозной ткани при соноэластографии составила 41 КПа - 1 балл.
В ходе исследования выявлено изменение всех 5 динамических параметров - 5 баллов.
Больному отменена консервативная терапия. Проводится динамическое наблюдение.
Пример 2
Больной П-ов, 49 лет, история болезни №008Ф00050, обратился к урологу в апреле 2011 г. При осмотре предъявлял жалобы на частое мочеиспускание, вялую струю мочи. Болен в течение года. При обследовании: общий анализ мочи, общий анализ крови в норме; анкетирование по шкале IPSS - 15 баллов, индекс качества жизни связанного с мочеиспусканием Qol - 5 баллов (плохо). Уровень ПСА - 2,15 нг/мл; уровень общего тестостерона крови - 9,7 нг/мл. Выполнена урофлоуметрия: Q max составила 19,8 мл/сек, Q среднее 8,3 мл/сек, функциональный объем мочевого пузыря был 310 мл. Пациенту выполнено ТРУЗИ простаты, по данным которого объем простаты составил 52,2 см.куб., объем гиперплазированной ткани - 27,2 см.куб. По данным допплерографии - кровоток в паракапсулярных артериях (ПКА): Q max - 11,0 см/сек, Q min - 3,2 см/сек кровоток в парауретральной артерии (ПУА): Q max - 24 см/сек, Q min - 7,3 см/сек; кровоток в аденоматозных узлах простаты: Q max - 19,1 см/сек, Q min - 5,2 см/сек. Плотность аденоматозной ткани в ее транзиторной зоне при соноэластографии составила 33 КПа.
Пациенту назначена комбинированная консервативная терапия: дутастерид в дозировке 0,5 мг 1 раз в сутки и тамсулозин 0,4 мг 1 раз в сутки.
Пациенту выполнено контрольное обследование через 6 месяцев (исследование через 3 месяца показало улучшение минимального количества показателей, что повлекло пролонгацию КТ). Мочеиспускание у пациента свободное, периодически учащено. Анкетирование по IPSS - 5 баллов, Qol=2 балла (удовлетворительно). ПСА 1,01 нг/мл; тестостерон 15,7 нг/мл. Урофлоуметрия: Q max 39,4 мл/сек, Q среднее 10,1 мл/сек, функциональный объем мочевого пузыря 490 мл.
По данным ТРУЗИ: объем простаты составил 40,1 см.куб (уменьшился на 23,2%) - 1 балл; объем гиперплазированной ткани составил 14,3 см.куб (уменьшился на 23,2%) - 1 балл; кровоток в ПКА Q max 9,4 см/сек (уменьшился на 16,4%), Q min 2,2 см/сек (уменьшился на 31,3%); кровоток в ПУА: Q max 17,6 см/сек (уменьшился на 26,7%), Q min 2,6 см/сек (уменьшился на 64,4%) - 1 балл; кровоток в аденоматозных узлах Q max 16,9 см/сек (уменьшился на 11,5%), Q min 4,8 см/сек (уменьшился на 7,7%) - 0 баллов; Плотность аденоматозной ткани при соноэластографии составила 45 КПа - 1 балл.
В ходе исследования выявлено изменение 4 динамических параметров - 4 балла.
Больному отменена консервативная терапия. Проводится динамическое наблюдение.
Пример 3
Больной В-ев, 67 лет, история болезни №007В00045, обратился к урологу в октябре 2011 г. При осмотре предъявлял жалобы на частое, периодически затрудненное мочеиспускание, вялую струю мочи. Болен в течение 10 месяцев. При обследовании: общий анализ мочи, общий анализ крови в норме; анкетирование по шкале IPSS - 17 баллов, Qol составил 5 баллов (плохо). Уровень ПСА - 2,7 нг/мл; уровень общего тестостерона крови - 15,2 нг/мл. Выполнена урофлоуметрия, которая свидетельствовала о значительном нарушении функции мочеиспускания: Q max составила 13,7 мл/сек, Q среднее - 4,9 мл/сек, функциональный объем мочевого пузыря был 118 мл. Пациенту выполнено ТРУЗИ простаты, по данным которого объем простаты составил 61,4 см.куб, объем гиперплазированной ткани - 41 см.куб. По данным допплерографии - кровоток в парауретральной артерии (ПУА): Q max - 21,3 см/сек, Q min - 6,5 см/сек; кровоток в паракапсулярных артериях (ПКА): Q max - 13,5 см/сек, Q min - 4,3 см/сек; кровоток в аденоматозных узлах простаты: Q max - 11,2 см/сек, Q min - 4,1 см/сек. Плотность аденоматозной ткани в ее транзиторной зоне при соноэластографии составила 21 КПа.
Пациенту назначена комбинированная консервативная терапия: дутастерид 0,5 мг/1 раз в сутки и тамсулозин 0,4 мг/1 раз в сутки.
Выполненное через 3 мес контрольное исследование не показало значимого улучшения ни по одному из параметров. Курс КТ был продолжен. Очередное исследование проведено через 6 мес комбинированной терапии.
Мочеиспускание у пациента было свободное, периодически учащено. Анкетирование по IPSS - 7 баллов, Qol=2 балла (удовлетворительно). ПСА - 1,6 нг/мл; тестостерон - 17,2 нг/мл. Урофлоуметрия: Q max - 20,1 мл/сек, Q среднее - 7,9 мл/сек, функциональный объем мочевого пузыря 213 мл. По данным ТРУЗИ: объем простаты составил 49,7 см.куб (уменьшился на 19%) - 1 балл; объем гиперплазированной ткани - 29,3 см.куб (уменьшился на 28,5%) - 1 балл; кровоток в ПУА: Q max - 19,1 см/сек (уменьшился на 10,4%), Q min - 3,7 см/сек (уменьшился на 43%); кровоток в ПКА Q max - 13,5 см/сек (уменьшился на 0%), Q min 3,8 см/сек (уменьшился на 11,5%) - 0 баллов; кровоток в аденоматозных узлах Q max - 10,2 см/сек (уменьшился на 9%),Q min - 3,8 см/сек (уменьшился на 7,3%) - 0 баллов. Плотность аденоматозной ткани при соноэластографии составила 27 КПа - 0 баллов.
В ходе исследования выявлено изменение динамических параметров - 2 балла.
Больному продолжена консервативная терапия дутастеридом в дозировке 0,5 мг 1 раз в сутки и тамсулозином в дозировке 0,4 мг 1 раз в сутки. Планируется контрольное обследование через 3 месяца.
Представленная работа основана на анализе лечения 112 больных ДГПЖ, которым проводилась консервативная КТ в течение 2011 г. в Дорожном урологическом центре НУЗ ДКБ ОАО "РЖД" на ст.Ростов-Главный. Средний возраст мужчин, включенных в исследование, составил 59,0 и 1,4 лет.
Первично и при контрольном посещении в составе комплексного обследования выполнялось трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) ПЖ в серошкальном режиме, а также допплерографическая оценка кровотока ПЖ в системе капсулярных (ПКА) и парауретральных артерий (ПУА).
Для получения количественных характеристик артериального кровотока использовался расчет максимальной (Q max) и минимальной (Q min) систолической скорости, а также уголнезависимого индекса резистентности (RI), характеризующего сосудистое сопротивление. Все исследования выполнялись на ультразвуковой системой Zonare-Ultra полостным датчиком Е 9-4 Мгц.
Все полученные данные были статистически обработаны с расчетом описательных статистических параметров: средней арифметической величины (М) и среднеквадратического отклонения (σ). Для установления доказательности различий (p) между данными использовали Т-тест для парных выборок.
Оценка эффективности КТ с контрольным обследованием проводилась через каждые 3 месяца терапии.
Проведенное лечение позволило выделить группу пациентов (n=14), которым фармакотерапия ДГПЖ была прекращена после шестимесячного курса терапии. В данной группе определялся выраженный регресс клинической симптоматики, уменьшение объема гиперплазированной ткани ПЖ до минимальных размеров, снижение параметров кровотока в ПЖ.
Объем простаты у пациентов достоверно снизился уже через 3 месяца терапии и продолжал снижаться к шестимесячному наблюдению. Объем гиперплазии снизился на 58% и к 6 месяцам оставался прежним. Кровоток в паракапсулярных и парауретральной артериях изменился в сторону снижения максимальной и минимальной скорости к 6 мес.исследования (табл.1).
Таблица 1
Динамика показателей ТРУЗИ у пациентов на фоне КТ
Длительность терапии
0 мес
3 мес
6 мес
p 0-3
p 0-6
V простаты
41,7±2,3
35,7±1,0
31,6±2,1
0,02
0,02
V гиперплазии
10,2±1,1
4,0±1,1
3,0±1,1
0,004
0,004
Vmax ПКА
15,9±0,9
14,4±1,3
13,0±0,4
0,25
0,0005
Vmin ПКА
4,5±0,4
3,65±0,3
3,1±0,03
0,01
0,05
Vmax ПУА
17,4±1,3
16,6±1,6
13,3±0,3
0,9
0,05
Vmin ПУА
5,2±0,4
5,5±0,7
4,1±0,3
0,4
0,008
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о положительной динамике изменения размера гиперплазии простаты, кровотока в капсулярных (ПКА) и парауретральных артериях (ПУА), кровотока в аденоматозных узлах и об эффективности курса дутастерида и тамсулозина у определенной группы пациентов с ДГПЖ.
Совокупность данных факторов обеспечивает ремиссию заболевания, позволяющую отменить консервативную терапию.
По сравнению с известными, данный способ имеет ряд преимуществ:
- позволяет объективно определять продолжительность лечения пациента;
- позволяет осуществлять действенный контроль за эффективностью лечения;
- позволяет значительно уменьшить стоимость лечения данного заболевания;
- позволяет снизить медикаментозную нагрузку на организм больного.
Заявляемый способ лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы апробирован на значительном по объему клиническом материале, показал хорошие результаты и может быть рекомендован к применению в урологической практике.