Способ восстановления обширных дефектов мягких тканей средней зоны лица и нижнего века
METHOD FOR RESTORING EXTENSIVE SOFT TISSUES DEFECTS OF THE MIDDLE FACE AND LOWER EYELID

Изобретение относится к медицине, к реконструктивно-пластической хирургии, к способам восстановления обширных дефектов мягких тканей средней зоны лица и нижнего века после удаления опухолей мягких тканей с формированием обширного дефекта кожи средней зоны лица.
На сегодняшний день установлено, что базальноклеточный и плоскоклеточный раки кожи - наиболее частые злокачественные опухоли человека, при этом в США ежегодно регистрируют более 1 млн новых случаев. Меланомы занимают 3-е место среди наиболее часто встречаемых злокачественных опухолей кожи, при этом ежегодно регистрируют около 64000 новых случаев. Неэпителиальные раки кожи, такие как карциномы придатков кожи, насчитывают дополнительно 5000 случаев. Более того, в США отмечают рост частоты как рака кожи, так и меланомы. Наиболее выражено увеличение частоты меланомы [Jatin P. Shah at al., 2017].
По данным А.И. Пачеса (2013), среди всех больных со злокачественными опухолями кожи локализация их на голове и шее встречается в 89% случаев. Другие авторы приводят примерно такие же цифры. На лице чаще всего злокачественные опухоли возникают на коже носа (около 30%), век (20%) и щек (15%). Почти в 10% случаев наблюдается первичная множественность опухолей.
Локализация злокачественного новообразования на лице требует одномоментного планирования восстановительной операции. При этом решается две разные задачи -полноценное удаление опухоли и максимально полное закрытие дефекта. Как правило, оба этапа операции выполняется одним хирургом, от которого требуется наличие высокой квалификации как в онкологии, таки и в пластической и реконструтивной хирургии [Неробеев А.И., Плотникова Н.А., 1997].
Наиболее сложной в техническом исполнении является реконструкция средней зоны лица, в виду расположения в данной области органа зрения. Проблемы, возникающие при реконструкции век и тканей периорбитальной области, неразрывно связаны со сложностью получения достаточного количества пластического материала, а использование многочисленных способов пластики лимитировано сложным рельефом данной области, неоднородностью кожных покровов по цвету и толщине, невозможностью проведения адекватных послабляющих разрезов, высокими требованиями к функциональным и эстетическим результатам операции [Енгибарян М.А., 2013].
Главной задачей реконструктивного этапа хирургического вмешательства области средней зоны лица является замещение возникшего дефекта и восстановление анатомических соотношений средней зоны лица, что способствует медико-социальной реабилитации больных, восстановлению их психо-социальной адаптации и трудоспособности и в итоге улучшает качество жизни пациентов.
В качестве прототипа выбран способ одномоментного устранения дефектов средней зоны лица свободным кожно-фасциальным лоскутом с использованием микрохирургических технологий. Чаще всего для этих целей используются лучевой, лопаточный, торакодорзальный и бедренный лоскуты [Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области. Руководство для врачей / П.З. Аржанцев, В.А. Виссарионов, Б.Н. Давыдов и др.; Под ред. А.И. Неробеева, Н.А. Плотникова. - М.: Медицина, 1997. - С. 112-114]. Под общей анестезией производят разрез, окаймляющий дефект, и мобилизуют его края. В поднижне-челюстной области на стороне дефекта производят -разрез длиной 5 см, рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, подкожную мышцу шеи. Выделяют лицевые сосуды. Между нижним краем дефекта и раной в поднижнечелюстной области формируют подкожный туннель путем отсепаровки кожи для проведения сосудистой ножки шириной 3-4 см. Размечают контуры одного из указанных выше кожно-фасциальных лоскутов, соответственно форме и размерам дефекта. Поднимают лоскут и отсекают его от питающих сосудов. Лоскут укладывают на дефект так, чтобы место вхождения сосудистой ножки в лоскут соответствовало нижней границе дефекта. Кожную поверхность фиксируют к краям дефекта несколькими швами-держалками. Сосудистую ножку лоскута проводят через туннель в рану в поднижнечелюстной области к реципиентным сосудам. Под операционным увеличением нитью 8/0-10/0 накладывают швы между сосудами лоскута и лицевыми сосудами конец в конец. После восстановления кровотока фиксируют лоскут швами к его наружным краям.
Но в то же время данная методика не лишена недостатков, а именно:
1) Необходимо наличие в хирургической бригаде хирурга, владеющего техникой наложения микрососудистых анастомозов;
2) Необходимость использовать дорогостоящее оборудование и материалы, что значительно повышает себестоимость лечения пациента;
3) Проведение микрохирургической операции возможно только при наличии интактных реципиентных сосудов и хорошего соматического состояния пациентов;
4) Дополнительная травматизация с увеличением длительности и сложности хирургического вмешательства;
5) Выживаемость свободного кожно-фасциального лоскута ниже чем перемещенного;
6) При отсутствии реципиентных сосудов достаточного диаметра на стороне поражения, необходимо анастомозировать кожно-фасциальный лоскут на противоположной стороне, что в ряде случаев требует удлинения сосудистой ножки с помощью венозного графта. В свою очередь это повышает риск тромботических осложнений и некроза лоскута
7) Использование свободных лоскутов впоследствии требует проведение еще 3-4 корригирующих операций большого объема в связи с наличием избытка кожных тканей и деформацией мягких тканей лица;
8) Реваскуляризованные кожные покровы значительно отличаются по цвету и плотности от соседних участков кожи лица;
9) Дополнительная травма реципиентной зоны, связанная с забором лоскута.
В связи с этим актуален поиск новых методик реконструкции костных структур и мягких тканей средней зоны лица.
Новый технический результат - возможность осуществления одномоментной пластики средней зоны лица и века с укрытием обширных дефектов мягких тканей с применением аутотканей пациента однородных по цвету, толщине и консистенции аутотканей, также возможность воссоздания тканей средней зоны лица в объеме, предотвращающем последующую рубцовую деформацию и позволяющем выполнить последующие корригирующие вмешательства с целью достижения максимального косметического эффекта.
Для достижения нового технического результата в способе восстановления обширных дефектов мягких тканей средней зоны лица и нижнего века, включающем удаление поврежденных тканей с резекцией нижнего века, носослезного канала, конъюктивы нижнего века со слезным мясцом, с последующим замещением дефекта аутотканями, в качестве аутотканей используют скуло-щечно-шейный лоскут на ножке и слизистый лоскут, причем, для закрытия кожного дефекта выделяют скуло-щечно-шейный лоскут разрезом от наружного угла глаза в проекции скуловой кости и продолжают до преаурикулярной области, где разрез закругляют и ведут вниз в преаурикулярной борозде, далее разрез продолжают до мочки уха, огибают ее, переходят на сосцевидный отросток, и затем проводят вниз по грудинно-ключично-сосцевидной мышце, переходят на верхнюю шейную складку кожи и продолжаю на протяжении еще 3-4 см вдоль естественной складки, также внутренний разрез выполняют от наружного края ноздри и ведут вдоль носогубной складки и до угла рта, выкроенный таким образом скуло-щечно-шейный лоскут на ножке, разворачивают на зону дефекта и сшивают с краями дефекта лица, затем формируют конъюнктиву нижнего века, для этого выкраивают свободный слизистый лоскут со щеки, который сшивают со скуло-щечно-шейным кожным лоскутом, далее, в послеоперационном периоде проводят иммобилизацию, сшивая веки между собой.
Способ осуществляют следующим образом. Размечают границы резекции опухоли с отступом от края не менее 1,5 см. Выполняют разрез мягких тканей окологлазничной области по проведенной разметке с необходимым отступом от края опухоли. Резецируют нижнее веко. Выделяют мембранозную часть носослезного канала. Канал пересекают и выводят в орбиту. Удаляют конъюнктиву вместе со слезным мясцом, резецируют медиальную стенку орбиты и носослезный канал. Кожный дефект, при этом, распространяется на подглазничную область, переносицу, спинку и крыло носа с сохранением ноздри. Выполняют соскоб по линии резекции, при отсутствии клеток опухоли, по данным экспресс-цитологического исследования, операцию продолжают, при положительном результате пораженный участок дополнительно иссекают и повторяют соскоб.
Для закрытия кожного дефекта выделяют скуло-щечно-шейный лоскут. Верхне-наружный край лоскута начинают выделять разрезом от наружного угла глаза в проекции скуловой кости и продолжают до преаурикулярной области, где разрез закругляют и ведут вниз в преаурикулярной борозде. Разрез продолжается до мочки, огибает ее, переходит на сосцевидный отросток, и затем спускается вниз по грудинно-ключично-сосцевидной мышце, переходит на верхнюю шейную складку кожи и продолжается на протяжении еще 3-4 см вдоль естественной складки. Внутренний разрез начинают от наружного края ноздри и ведут вдоль носогубной складки и до угла рта. Плоскость поднимаемого лоскута находится в подкожном слое, поверхностнее лицевого нерва. Выкроенный таким образом скуло-щечно-шейный лоскут на ножке, разворачивают на зону дефекта и сшивают с краями дефекта лица. Следующим этапом выкраивают свободный слизистый лоскута со щеки, с помощью которого формируют конъюнктиву нижнего века. Слизистый лоскут сшивают со скуло-щечно-шейным кожным лоскутом, таким образом формируя нижнее веко. С целью иммобилизации в послеоперационном периоде веки сшиваются между собой.
Достижимость технического результата подтверждена клиническими примерами использования методики при лечении распространенного базальноклеточного рак кожи носа в клинике опухолей головы и шеи НИИ онкологии Томского НИМЦ.
Клинический пример.
Пациентка П. Находилась в ООГШ с 04.12.17 по 29.12.17 г.
Диагноз: Базальноклеточный рак кожи носа.
Гистологическое заключение №32951-58/17 от 26.01.17 г. - Базально-клеточный рак кожи носа, смешанный вариант. По границе резекции без опухолевой патологии. Анамнез: Считает себя больной с 2013 года, когда впервые отметила появление образования на коже лица, диагноз верифицирован. От предложенного лечения отказалась. В ноябре 2017 года самообращение в НИИ онкологии, осмотрена онкологом. Рекомендовано хирургическое лечение. Госпитализирована в отделение опухолей головы и шеи для радикального лечения.
Внешний вид пациентки до операции (Фиг. 1).
Лечение от 19.12.17 г. Операция: Разрез мягких тканей окологлазничной области с отступом 1,5 см. от края опухоли. При этом резецированы верхнее и нижнее веки. Соскоб по линии резекции век, найдены клетки опухоли. Доудаление тканей. Выделена мембранозная часть носослезного канала. Канал пересечен и выведен в орбиту. Соскоб по линии резекции, клеток опухоли не найдено. Удалена конъюнктива вместе со слезным мясцом. Резекция медиальной стенки орбиты, носослезного канала. Глазное яблоко интактно. Выполнена резекция крыла носа слева. Окончательный вид операционной раны (Фиг 2). Соскобы с 7 участков - клеток опухоли не найдено. Выкроен скуло-щечно-шейный лоскут на ножке и развернут на зону дефекта. Фиг. 3. Выкроено два слизистых свободных лоскута с правой и левой щеки и сформирована конъюнктива верхнего и нижнего век. Первый слизистый лоскут сшит с кожным лоскутом, таким образом сформировано нижнее веко. Сформировано крыло носа с помощью дупликатуры кожного лоскута. Фиг 4. Отсепарован и перемещен кожный лоскут со лба. Фиг. 5. Лоскут сшит со слизистым лоскутом, сформировано верхнее веко. Веки сшиты между собой с целью иммобилизации. Фиг 6. Активный дренаж. Послойное ушивание ран в полости рта и на лице. Косметические швы на рану. Асептическая повязка.
При осмотре в раннем послеоперационном периоде швы спокойны, без признаков воспаления, заживают первичным натяжением.
В ходе наблюдения в сроки до 2 недель швы были сняты на 8-е сутки, раны зажили первичным натяжением. В ходе проведенного хирургического лечения удалось удалить опухоль с сохранением удовлетворительного косметического и функционального результата.
Через 6 месяцев после первичной операции пациентка осмотрена Фиг. 7. Послеоперационные рубцы мягко-эластичные, гладкие, в области левой носогубной складки лоскут нависает в виде «капюшона». Глазная щель слева 11×4 мм (справа 17×5,5 мм). В ходе очередного пластического этапа «капюшон» был устранен Фиг. 8 и Фиг. 9. Учитывая вышеизложенное, можно сделать вывод, что использование данной методики реконструкции мягких тканей средней зоны лица и нижнего века с применением ротированного лоскута на ножке и свободного слизистого лоскута позволяет закрыть обширный дефект мягких тканей местными тканями, восстановить веки, при этом простота и доступность способа дает возможность проведения данной операции пациентам с тяжелой сопутствующей патологией. А уменьшение периода реабилитации позволяет большинству пациентов быстрее вернуться в общество и к привычному образу жизни. Также стоит отметить, что объем описанной операции был больше, чем в предлагаемом нами способе, что свидетельствует о том, что предлагаемый способ можно модифицировать и использовать методику в различных вариантах пластики и при различной распространенности онкологического процесса
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ, ПРИНЯТЫЕ ВО ВНИМАНИЕ, ПРИ СОСТАВЛЕНИИ ОПИСАНИЯ.
1. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. М.: Практическая медицина, 2013, стр 37.
2. Jatin P. Shah Хирургия и онкология головы и шеи: Русское издание под редакцией Решетова Игоря Владимировича /Jatin P. Shah, Snehal G., Patel Bhuvanesh Singh, Решетов И.В. - M.: Книга по Требованию, 2017. - 480 с.
3. Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный. Клинические рекомендации ассоциации онкологов России; ассоциации специалистов по проблемам меланомы; Российского общества клинической онкологии, - 2018 г. - с. 8.
4. Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области. Руководство для врачей/П. 3. Аржанцев, В.А. Виссарионов, Б.Н. Давыдов и др.; Под ред. А.И. Неробеева, Н.А. Плотникова. М.: Медицина, 1997. С. 6-9, 109-120
5. Енгибарян М.А., Ульянова Ю.В. Восстановительные операции при дефектах тканей средней зоны лица // Международный журнал экспериментального образования. - 2013. - №8. - С. 92-93; URL: http://expeducation.ru/ru/article/view?id=3 891.