СПОСОБ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ПОВЕРХНОСТНО РАСПРОСТРАНЯЮЩИХСЯ МЕЛАНОМ
METHOD FOR EARLY DIAGNOSIS OF SURFACE-PROPAGATING MELANOMAS

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности, кранней диагностике ранних форм меланом, т.е. выявлению первых признаков трансформации пигментных невусов в злокачественные. Нет ни одного человека, у которого бы не было пигментных невусов менее 10.
Частота меланом кожи - за последние десятилетие увеличилась почти в 2 раза, преимущественно среди лиц молодого возраста в связи с увлечением загара и увеличением высокой частоты запущенных случаев и летальности 1 года соответственно 10% и 19% - «Злокачественные новообразования в России в 2017 году (заболеваемость и смертность)». Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
По данным ряда исследований (например, Fernandes N.C. The risk of cutaneous melanoma melanocytic nevi // An. Bras. Dermatol. 2013. Vol. 88. №2. P. 314-315.) доброкачественные невусы являются переходным этапом в развитии меланомы кожи (МК). Выявление и наблюдение за новообразованиями, являющимися предшественниками МК, является важным компонентом ранней диагностики МК. Еще ранее показано, что меланомы кожи (МК) к моменту выявления являются поверхностно распространяющимися - (37,9% - Кушнир В.А., Катилов А.В., Магдебура С.А. «Методика обследования пациентов с невусами и меланомой кожи»// Военно-медицинский клинический центр Центрального региона (г. Винница). Медицинский университет им. Н. И. Пирогова; 2015 52-54 стр.).
Однако по данным Новгородского областного онкологического диспансера чаще регистрируются нодулярные (узловые) формы МК. В большинстве случаев МК до своего превращения в экзофитную агрессивную опухоль существует в виде пигментного пятна (от 3 до 10 лет), представляя наибольшую сложность для диагностики, поскольку биопсию проводить нельзя. Решающее значение по мнению указанных авторов имеет клиническая динамика ассиметричных изменений пигментного пятна по данным анамнеза.
32
67
Для дифференциальной диагностики злокачественных пигментных новообразований от доброкачественных может быть использован радиоактивный P или Ga, которые накапливаются многократно выше в злокачественных опухолях. Однако период полураспада этих радионуклидов недолгий и требуется специальная лаборатория их получения и использования.
Известен «Способ комплексной диагностики меланомы кожи» (RU №2322943, 27.04.2008). При этом осуществляют цифровую видеосъемку кожных покровов пациента, прицельное фотографирование и флуоресцентную дермоскопию с применением 5-аминолевулиновой кислоты в виде 20% мази, которую выдерживают на обследуемом участке 2-6 час. При этом после цифровой видеосъемки проводят компьютерное картирование. Способ, по мнению авторов, позволяет получить свечение активных зон и повысить результативность диспансерного наблюдения в группах риска. Однако, как известно, 5-аминолевулиновая кислота относится к фотосенсибилизаторам, свечение которых происходит при наведении света только определенной волны, т.е. лазера. В связи с чем требуется специальный аппарат, стимулирующий флюоресценцию с оптическим излучением длиной волны в диапазоне 385-440 нм. ат., что затрудняет исследование в общей поликлинике.
Известен способ автоматизированной диагностики МК путем цифрового картирования новообразований кожи, представляющий создание фотоархива. На первом этапе проводится оценка социальных факторов, позволяющая выявить принадлежность пациента к группам риска, например, возраст, пол, экологическая обстановка, медико-демографическая характеристика, отдельные экзо- и эндогенные факторы. В процессе обследования составляется «карта» человеческого тела, с отметкой подозрительных участков. Затем проводят автоматическую диагностику меланомы по эталонам изображениям участков кожи с помощью трехслойной компьютерной программы типа «нейронные сети», предварительно обученной различать меланому кожи (RU №2685469, 18.04.2019, Бюл. №11 (2019).
Однако данный способ имеет ряд недостатков: 1) необходимо длительное исследование пациента (более 2 часов), что накладывает существенное ограничение. 2) Диспансеризация пациентов проводиться 1 раз в год. Как отмечают авторы, за этот период могут появиться новые и быстро изменяющиеся пигментные новообразования, что может привести к поздней диагностике. 3) Требуется накопление базы данных с эталонами МК, создание автоматической программы, что крайне затруднительно для обеспечения поликлиник всей России.
Другим наиболее распространенным методом диагностики МК является дерматоскопия, обычно позволяющая 10 - кратно увеличивать морфологические структуры опухоли, что повышает возможности диагностики. Врач наносит на родинку специальное иммерсионное масло, прикладывает к ней дерматоскоп. Источник света подается сбоку под углом, в результате отражаются некоторые поверхностные структуры, которые анализируют. Этот метод диагностики МК взят за прототип.
Основными недостатками этого варианта дерматоскопии являются:
1. ограниченность использования дерматоскопа с большим увеличением;
2. потеря четкости изображения тканевых структур в связи с отсутствием собственного освещения;
3. осмотр одним специалистом;
4. невозможность фотодокументирования;
5. невозможность проводить телемедицинское консультирование в режиме онлайн с ведущими специалистами.
Известен не дорогостоящий портативный USB микроскоп с увеличением от 50х до 500х со встроенной подсветкой для использования в образовательном процессе (в средней школе, а также в системе профильного и дополнительного образования для изучения мелких предметом и насекомых, а также пайки микросхем) - info@oktanta.ru.
Известна также окраска по ВанГизону для морфологического изучения структуры соединительной ткани. Красителем служит смесь кислого фуксина и пикриновой кислоты (пикрофуксин). Причем фуксин окрашивает коллагеновые волокна в ярко-красный цвет, образуя ромбовидные ячейки, а пикрин добавляет другим структурам ткани желтый цвет, которые при меланоме становятся хаотично или ассиметрично расположенными (см. Jocelyn H. Bruce-Gregorios, M.D.: HistopathologicTechniques, JMC PressInc., QuezonCity, Philippines, 1974.; Википедия).
Задача изобретения
- повышение эффективности ранней диагностики поверхностно распространяющихся пигментных новообразований и выявления микроструктур ранних признаков малигнизации.
,
Поставленная задача достигается тем, что в способе ранней диагностики поверхностно распространяющихся меланомвключающем дерматоскопию, на пигментное новообразование с захватом нормальной пограничной кожи на 1-2 см кисточкой наносят краситель пикрофуксин на 5 мин, лишний краситель снимают ватным тампоном, смоченным дистиллированной водой, при помощи соединенного с компьютером USB микроскопа с диодовой подсветкой и увеличением не менее 50 x осуществляется цифровое преобразование окрашенного пигментного новообразования, изображение передается на монитор с установленной программой «водяной сетки» и увеличивается на весь экран, затем проводят визуальную интерпретацию увеличенных и окрашенных структур пигментного невуса по сегментам, и осуществляют балльную оценку микроморфологических признаков (ММП), указанных в таблице 1, содержащейся в описании, суммируют баллы и при значениях ММП от 0 до 5 баллов диагностируют доброкачественное образование; при значениях ММП от 5 до 6 - диагностируют пограничное новообразование; при значениях ММП от 6 баллов и выше диагностируют злокачественное новообразование.
Способ осуществляется следующим образом. Кисточкой наносят краситель пикрофуксин (используемый гистологами для выявления соединительной и ретикулярной ткани) на пигментное пятно с захватом нормальной пограничной кожи на 1-2 см на 5 мин, затем ватным тампоном, смоченным дистиллированной водой, лишний краситель снимают. Включают портативный USB микроскоп с диодовой подсветкой и увеличением от 50х до100х и более раз, который взаимодействует с компьютером и на экране появляется черный квадрат 10х10 см. Включают диодовый свет и квадрат с картинкой пигментного невуса или другого паталогического очага приобретает свой естественный цвет. Квадрат увеличивают на весь экран, например 460х460 см, в зависимости от компьютера или ноутбука. В целях топографической оценки и интепретации по сегментам нами создана подпрограмма «водяной сетки» или 2-х линий с одного угла до другого. Линии накладывают на фотографию после ее получения (см. фиг. 1-7). Затем проводят визуальную интерпретацию пигментного невуса по сегментам. Для объективизации оценки признаков озлокачествления пигментных опухолей кожи используют математическую сумму микроморфологических признаков (ММП), представленных в таблице 1. Суммируют баллы и при значениях ММП от 0 до 5 баллов диагностируют доброкачественное образование; при значениях ММП от 5 до 6 - диагностируют пограничное новообразование; при значениях ММП от 6 баллов и выше - диагностируют злокачественное новообразование.
В таблице 1 приведены признаки или изменения и их вес в диагностике поверхностных пигментных образований в баллах.
Способ иллюстрируется изображениями:
Фиг. 1 - Общая схема способа
Фиг. 2. Пограничный пигментный невус с первыми признаками трансформации - пигментная сеть неравномерно темного цвета располагается по центру - 2; ярко-красного бесструктурного коллагеноза.
вокруг - 2; с ассиметричными просветами в верхнем сегменте - 2. Заключение: потенциально злокачественное новообразование. ММП = 2 + 2 + 2 = 6.
Фиг. 3. Меланома из пограничного невуса- ассиметричные внешние очертания - 2; с синевато-серыми пятнами в 4 сегментах - 2; б) нижний сегмент основного новообразования - показан отдельно с более выраженным ярко-красным обрывом и неровностью коллагеновых и соединительных волокон в виде языков пламени - 2.
ММП =2 +2 +2=6.
Фиг. 4. Поверхностно-распространяющееся меланома. МК с разной степенью пигментации - 2 и неправильными границами по типу меланоза Дюбрейля - 2; Ярко-красные неровные коллагеновые волокна и желтая соединительная по разным сегментам - 2; соединительно-тканные волокна образуют хаотичную сеть с участками их обрыва - 2, глыбки пигмента, белесоватые пятна преимущественно в нижнем и левом сегментах - 2. ММП = 2+ 2+ 2+ 2+ 2 = 10; Гистология №30174 от 16.10.19. Диагноз: Поверхностно-распространяющаяся меланома. Толщина пигментного новообразования 0,6 мм.
Фиг. 5. Поверхностная ахроматичная меланома. Расположение красных бесструктурных образований в верхнем и левом сегменте с неровными стертыми краями - 2. В верхнем сегменте темные вкрапления, в левом белые, а в нижнем интенсивно красные и белые разной формы - 2. В левом сегменте волокна разной толщины и окраски, хаотичные - 2, в правом сегменте ретикулярная сеть равномерная с единичными точками - 1. ММП = 2 + 2 + 2 +1=7.
Фиг 6. Пигментное новообразование из пограничного невуса. Атипичные глобулы с появлением красноватых тонов по обе стороны оси, хаотично расположены-2; хаотично расположены, их границы резко обрываются - 2. Внешние очертания ассиметричны- 2; Коллагеновые волокна красного цвета стерты, обрываются и сливаются с серо-синими глобулами -2, что свидетельствуют в пользу злокачественного процесса. ММП = (2 + 2 + 2 + 2) = 8 баллов.
Фиг. 7. Края пигментных новообразований, после окрашивания пикрофуксином: а) коллагеновые волокна относительно равномерно отходят от доброкачественного пигментного невуса; б) коллагеновые волокна отходят хаотично, обрываются и образуют клубок с точечными вкраплениями, свидетельствуя о начале появления сателлита.
Способ позволяет повысить эффективность ранней диагностики поверхностно распространяющихся пигментных новообразований и выявления микроструктур ранних признаков малигнизации, а также позволяет проводить телемедицинское консультирование в режиме онлайн с ведущими специалистами.
Таблица 1
Признаки или изменения и их вес в диагностике поверхностных пигментных образований в баллах
№
Признаки пигментного новообразования
нет
По одну сторону оси
По обе стороны оси
1
Ассиметрия и/или изменения внешних контуров всего невуса
0
1
2
2
Ассиметрия коллагеновых и др волокон вокруг невуса
0
1
2
3
Ассиметрия в цвете: серо-голубой, черный, бежевый, красный, белый
0
1
2
3
Ярко-красные коллагеновые ячейки неодинаковы по размерам и форме
0
1
2
4
Отсутствие кожного рисунка, бесструктурных образований иногда появление блеска
0
1
2
5
Коллагеновые волокна, формирующие перегородки - по толщине и интенсивности окраски, резко обрываются по периферии очага
0
1
2
6
Глобулярная модель. Разные по размеру и окраске глобулы, появление серо-синих и /или красноватых тонов
0
1
2
7
Глобулы хаотично расположены, границы резко обрываются
0
1
2
8
Образование расплывчатых пятен, точек, клякс. Разной окраски
0
1
2
9
Появление более черных глобул по периферии признаки роста невуса
0
1
2
10
Атипичная коллагеновая сеть с образованием клубочков и пятен признаки начала формирования саттелитов
0
1
2