Актуальные вопросы патологоанатомических исследований и малотравматичные технологии при аутопсии

КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Патологическая анатомия

УДК 616.091.5

© Т.И. Мустафин, P.P. Хасанов, 2007

Т.И. Мустафин, P.P. Хасанов АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ И МАЛОТРАВМАТИЧНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ПРИ АУТОПСИИ

ГОУВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», г. Уфа

В данной статье анализируются способы патологоанатомического исследования, позволяющие провести экспертизу качества диагностики и лечения на основе клинико-анатомических сопоставлений. Предлагается способ полного вскрытия трупа с применением малотравматичной технологии, разработанный с учетом практического опыта, тщательного анализа прижизненных исследований в пределах стандарта и статистических данных с указанием показаний и противопоказаний к нему. Предлагаемая техника аутопсии отвечает основным требованиям медицинского стандарта (протокола) патологоанатомического исследования и рекомендуется для внедрения в практику, что важно в увеличении относительного числа аутопсий.

Ключевые слова: патологическая анатомия, аутопсия, показания и противопоказания к малотравматичной технологии вскрытия трупа.

T.I. Mustafin, R.R. Khasanov THE PROBLEMS OF POSTMORTEM STUDIES AND MINHNVASIVE TECHNOLOGY IN AUTOPSY

The methods of postmortem study allowing to carry out a qualitative evaluation of diagnosis and therapy based on clinical anatomic comparison are analyzed in this paper. A method of complete autopsy using an invasive technology is offered. This method is developed on the basis of practical experience, careful analysis of lifetime investigation within the limits of standard and statistics both with indications and contraindications. The autopsy technique proposed meets the demands of medical protocols for postmortem studies and is recommended to be used in practice that is importantfor increasing the relative number ofautopsies.

Key words: pathological anatomy, autopsy, miniinvasive technologies.

Патологоанатомическое вскрытие трупа остается важнейшим достоверным источником информации о причинах смерти населения. По нему определяется качество диагностики и лечения больных, проводится обучение студентов-медиков. Техническая сторона вскрытия хорошо отработана, что обеспечивает качественное макроскопическое исследование внутренних органов.

В экономически развитых странах (США, Велокобритания) процент вскрытий трупов колеблется от 15 до 45 [3, 8]. Относительное число вскрытий умерших уменьшается практически во всех странах Европы и Америки [2]. По Российской Федерации [7] средний процент вскрытий умерших в стационарах лечебно профилактических учреждений (ЛПУ) составляет: 59,9%(2000 г),

59,9%(2001 г), 59,8% (2002 г), 59,8% (2003 г), 59,4% (2004 г). Вскрытие может быть дополнено забором материала для бактериологических, вирусологических исследований. Биохимическое исследование трупной крови позволяет определить содержание сахара, электролитов, азотистых шлаков, ферментов и др. При посмертной диагностике сепсиса прибегают к бактериологическому исследованию трупной крови. При подозрении на наличие

патологических переломов трубчатых костей, миеломной болезни, остеопороза, заболеваний костно-мышечной системы целесообразно патологоанатомическое вскрытие дополнить рентгенологическими методами исследования. В отдельных случаях показано контрастное исследование кровеносных и лимфатических сосудов тех или иных органов путем посмертной ангиографии.

Экспертиза качества диагностики и лечения, проводимых на основе клиникоанатомических сопоставлений, возможна при проведении полного и тщательного патологоанатомического исследования [8]. В противном случае клинико-анатомическое сличение будет поверхностным. Системное, во многом стандартизированное патологоанатомическое вскрытие позволяет более точно выявить патологические изменения, их распространенность, пространственные взаимоотношения. При традиционной аутопсии осуществляются различные лампасные разрезы кожи и подлежащих тканей с обнажением органов шеи, грудной и брюшной полостей. Полное вскрытие трупа предполагает вскрытие черепа и спинномозгового канала. При этом предусмотрены доступы к сосудам верхних и нижних конечностей [1].

Вместе с тем полное патологоанатомическое вскрытие возможно и при применении малотравматичной технологии. Данная технология аутопсии решает ряд актуальных задач. В нашем сознании вскрытие трупа ассоциируется с большими разрезами кожи и подлежащих тканей, сопровождающимися нарушением их анатомической целостности. Прижизненные кожные разрезы, выполненные с диагностической или лечебной целями, значительных возражений не вызывают ни со стороны пациента, ни его родственников. В историческом аспекте инвазивные диагностические и лечебные действия врача были более ранними, а регулярные вскрытия умерших стали возможны только в последние столетия. Долгое время вскрытие трупов было запрещено.

Внедрение в патологоанатомическую практику малотравматичной технологии вскрытия трупов позволит восстановить исторически сложившийся позитивный опыт восприятия врачебной деятельности, а также позволит несколько увеличить относительное количество аутопсий. Увеличение процента вскрываемости умерших в ЛПУ будет способствовать получению достоверной информации о причинах смертности населения, определить адекватность диагностических и лечебных мероприятий. Врачи-интерны, клинические ординаторы и практические врачи, наряду с классическими способами патологоанатомического вскрытия, могли бы освоить аутопсию с применением малотравматичной технологии. При этом религиозные или иные мотивы, приведенные в статье 48 Закона от 22.07.1993 г. № 487-1 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» [10], предусматривающие возможность выдачи трупа из ЛПУ без патологоанатомического вскрытия, значительно сузятся, что приведет к увеличению относительного количества аутопсий. Если в прошлые столетия вскрытие умерших запрещалось религией, то сейчас оно обусловлено в основном экономическими мотивами:

• прижизненное исследование больных сопровождается минимизацией диагностических ошибок;

• задерживаются похоронные мероприятия в случае патологоанатомического вскрытия;

• высокая стоимость патологоанатомического вскрытия, когда нет сомнений в правильности заключительного клинического диагноза.

Существует практика неполного вскрытия трупа. При этом некоторые вскрытия проводятся без применения дополнительных ме-

тодов исследования или вскрывается только полость тела без вскрытия черепа. К их числу относятся ориентированные частичные вскрытия или только макроскопическое исследование трупа.

Снижение процента вскрытий умерших может привести к следующим негативным последствиям: клиницисты, выставившие

ошибочные диагнозы, будут продолжать совершать диагностические ошибки; оценить качество медицинской помощи в ряде важных вопросов определить не удастся; статистические сведения о причинах смерти, устанавливаемых на основании врачебных свидетельств

о смерти, станут менее точными; недиагно-стируемые при жизни инфекционные болезни останутся невыявленными; возникнут значительные ограничения в обучении студентов-медиков и усовершенствовании практикующих врачей.

Процент аутопсий зависит и от относительной частоты случаев данной болезни в клинических материалах. При эпидемиологическом анализе сведений одного из штатов США болезни сердечно-сосудистой системы обозначены как причина смерти в 50, 9 %, а опухоли - в 23,3%. Однако процент аутопсий умерших от указанных нозологических форм был невысок и составлял 9,4 и 12,1 соответственно [11, 12].

В случаях смерти во время беременности процент аутопсий равнялся 100, в перинатальном периоде - 38,5, при врожденных пороках развития - 50, при невыясненных причинах смерти - 73. При опухолях отмечается высокий процент совпадений диагнозов, что явно зависит от локализации новообразования. Первое место среди ошибочных клинических диагнозов занимают болезни органов дыхания, недиагностируемые случаи тромбоза легочных артерий и туберкулез легких. Относительное количество ошибок прижизненной диагностики увеличивается с возрастом больных.

При проведении малоинвазивных аутопсий нами определены общие показания для их осуществления:

Религиозные мотивы, когда родственники или законные представители отказываются от проведения стандартного патологоанатомического вскрытия (приказ Министерства здравоохранения РФ № 82 от 29.04.94 г., Федеральный закон № 8 от 10.01.96 г. и дополнения к Федеральному закону № 91 от 28.06.97 г «О погребении и похоронном деле»).

Наличие полного витального исследо-

вания с соблюдением медицинских стандартов и ясности клинического диагноза, когда он подтверждается ультразвуковым исследованием (УЗИ), компьютерной томографией (КТ), фиброгастроскопией (ФГС), фиброб-ронхоскопией (ФБС), фиброколоноскопией (ФКС), лапароскопией, торакоскопией, лабораторными, рентгенологическими, морфологическими и другими исследованиями.

При малом количестве патологоанатомических вскрытий по среднегодовым данным (из расчета - 1 ставка врача-

патологоанатома выделяется для проведения 200 патологоанатомических вскрытий взрослых (160 детей), равнозначное гистологическому исследованию 4000 объектов биопсийного и операционного материала в течение года).

При достаточном оснащении патологоанатомических прозектур (освещенность,

полный секционный набор с дополнительными инструментами, наличие помощника, возможность дополнительных исследований во время и после аутопсий, присутствие на аутопсиях старшего прозектора).

На основе анализа литературных данных и результатов статистической обработки многолетней работы прозектур РБ определены следующие медицинские показания к патологоанатомическому вскрытию с применением малотравматичной технологии:

• умершие от ишемической болезни сердца (ИБС) (острый инфаркт миокарда, повторный инфаркт миокарда, крупноочаговый кардиосклероз);

• цереброваскулярные заболевания (внутри-мозговые кровоизлияния, инфаркты мозга);

1 болезни печени и желудочно-кишечного тракта;

• болезни почек и мочеполовой системы. Противопоказания к использованию данной методики:

1 заболевания, связанные по топике с областью шеи;

• отдельные патологические процессы и заболевания грудной полости, в том числе средостения (пио-, пневмоторакс; сращения и спайки в плевральной полости; опухоли, прорастающие в грудную стенку);

• заболевания, сопровождавшиеся комой различной этиологии;

• заболевания, сопроваждавщиеся массивной кровопотерей;

• умершие от инфекционных заболеваний или подозрении на них;

• умершие во время беременности, а также

роженицы и родильницы;

• подозрение на передозировку и непереносимость лекарств, в том числе диагностических препаратов;

• при невозможности установить заключительный клинический диагноз заболевания, приведшего к смерти, независимо от срока пребывания больного в стационаре;

• в случае смерти, связанной с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных и лечебных мероприятий;

• умершие от заболеваний, обусловленных последствиями экологических катастроф.

Патологоанатомическое вскрытие с применением малотравматйчной технологии включает выполнение последовательных действий со стороны патологоанатома, к которым относятся:

1. тщательное изучение медицинской документации;

2. планирование патологоанатомического исследования с выбором способа аутопсии;

3. наружное и внутреннее исследования трупа по принятой схеме;

4. изъятие трупного материала для гистологического исследования. В ряде случаев показаны цитологические, бактериологические исследования. Нередко производятся забор трупной крови для биохимического анализа и другие дополнительные исследования;

5. оформление протокола патологоанатомического вскрытия с использованием поясняющих схем и таблиц, статистический анализ морфометрических данных с помощью компьютерных программ;

6. оформление врачебного свидетельства о смерти;

7. изучение гистологического материала, полученного при аутопсии;

8. комплексная оценка случая на основе клинико-анатомического анализа;

9. оформление развернутого патологоанатомического диагноза с оценкой стадии патологического процесса, топики основных изменений, индивидуальных особенностей течения болезни, ее морфологических проявлений, реакций больного на проводившееся лечение.

Изложенная схема последовательности действий в каждом конкретном случае может изменяться, уточняться или дополняться. При этом могут быть расширены показания и противопоказания к патологоанатомическому вскрытию с применением малотравматичной технологии.

Заключение

Патологоанатомическое вскрытие остается объективным методом в определении окончательного диагноза болезни, позволяет провести экспертизу качества диагностики и лечения на основе клинико-анатомических сопоставлений, продолжает играть значительную роль в образовательном процессе. Полное вскрытие трупа возможно с применением малотравматичной технологии, что важно в увеличении относительного числа аутопсий. Показания и противопоказания к нему разра-

ботаны с учетом практического опыта, тщательного анализа прижизненных исследований в пределах стандарта (протокола) и статистических данных. Вскрытие трупов с применением малотравматичной технологии отвечает основным требованиям медицинского стандарта (протокола) патологоанатомического исследования и рекомендуется для внедрения в практику,

Получено 27.10.06.

ЛИТЕРАТУРА

1. Автандилов Г.Г. Основы патологоанатомической практики; Руководство, (второе издание).-М.: РМАПО, 1998. - 505 с.

2. Давид Г. Патологическая анатомии сегодня и пути ее развития в XXI столетии // Арх. пат. -1984. - Вып. 3.-С. 3-10.

3. Зайратьянц О.В. Правила построения патологоанатомического диагноза, оформления медицинского свидетельства о смерти (методические рекомендации) / О.В. Зайратьянц, Л.В. Как-турский, Г.Г. Автандилов.- М., 2001. - 142 с.

4. Закон от 22.07.93 г. № 5487-1 (в ред. от 02.12.2000 г. № 139-Ф3) «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан».

5. Закон от 12.01.96 г. № 8-ФЗ (в ред. ФЗ от 28.06.97г., №91 ФЗ) «О погребении и похоронном деле».

6. Конституция России, принятая на референдуме от 12.12.93 г (с изменениями внесенного Указом Президента РФ от 09.01.1996 № 20; от 10.02.1996 № 173; от 09.06.2001 № 679).

7. Мишнев О.Д. Основные задачи и особенности работы патологоанатомической службы РФ / О.Д. Мишнев, О.А. Трусов, А.И. Щеголев // Материалы 2 съезда Российского общества патологоанатомов. - М., 2006. - С. 219-223.

8. Пальцев М.А. Руководство по биопсийно-секционному курсу: учебное пособие / М.А. Пальцев, В.Л. Коваленко, Н.М. Аничков. - М., 2002. - 256с.

9. Приказ МЗМП РФ от 29.04.1994 г. № 82 «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий».

10. Рыков В.А Справочник патологоанатома.- Ростов-на-Дону, 2004. - 256с.

11. Kircher Т., Nelson J., Burdo H. /New Engl. J. med. - 1985. - Vol. 313. - P. 1263-1265.

12. Kircher Т., Nelson J., Burdo H. / Arch. Path. -1985. - Vol. 109. P. 904-909.

13. Thomas C, Jungmann D. / Med. Welt. (Stuttg.). -1985. - Bd 36. - S. 684-687.

УДК : 340.6:57.017:54.062 О А.Ю. Вавилов, А.А. Халиков, 2007

А.Ю. Вавилов, А.А. Халиков СОВРЕМЕННЫЕ БИОФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ КОЛИЧЕСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ В СУДЕБНО-МЕДГЩИНСКОЙ НАУКЕ И ПРАКТИКЕ

Кафедра судебной медицины

ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Росздрава»;

Кафедра гистологии

ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет», г. Уфа

В статье представлены некоторые результаты научных исследований, проводимых в Ижевской медицинской академии с использованием биофизических методов. Показано развитие данных методов в рамках основных направлений исследовательской деятельности.

Ключевые слова: биофизические методы, Ижевская медицинская академия, научные исследования