СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ РЕЗЕКЦИИ ПОЧКИ
METHOD OF SURGICAL HEMOSTASIS IN LAPAROSCOPIC PARTIAL NEPHRECTOMY

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургической онкологии и урологии, и может быть использовано для хирургического гемостаза при лапароскопической резекции почки.
Ключевым моментом лапароскопической резекции новообразования почки является достижение окончательного и стойкого гемостаза из рассеченной паренхимы органа.
Известен способ хирургического гемостаза при лапароскопической резекции почки, при котором в условиях тепловой ишемии после резекции почки осуществляют наложение гемостатического шва на зону резекции с целью достижения окончательного и стойкого гемостаза (Петров С.Б., Шпиленя Е.С., Кукушкин А.В. и др. Усовершенствованная техника достижения гемостаза при резекции почки с новообразованием. Онкоурология, 2009; 1: 14-19).
Основным недостаток данного способа является создание условий гипоксии ткани, что в свою очередь приводит к повреждению, обуславливает риск развития необратимых нарушений функции почки. Наложение гемостатического шва приводит к дополнительному повреждению почечной паренхимы вследствие дополнительного ее сдавления и, как следствие, снижению ее функциональной способности.
Известен способ хирургического гемостаза при лапароскопической резекции почки, проведенной в условиях управляемой медикаментозной гипотонии, путем микроволновой коагуляции (В.М. Попков, Д.Ю. Потапов, А.Н. Понукалин. Способы гемостаза при резекции почки. 2012, стр. 86).
Недостатками способа являются большая зона коагуляционного некроза (до 10 мм), низкая эффективность остановки кровотечения из сосудов диаметром более 1 мм и относительно высокая частота мочевых свищей.
Техническим результатом изобретения является расширение арсенала средств по созданию способов хирургического гемостаза при лапароскопической резекции почки с целью сокращения повреждения функционирующей паренхимы почки и объема кровопотерь, достижения быстрого и стойкого гемостаза.
Указанный технический результат достигается в способе хирургического гемостаза при лапараскопической резекции почки в условиях управляемой медикаментозной гипотонии путем электрокаугуляции зоны резекции тем, что после резекции осуществляют биполярную электорокоагуляцию в режиме коагуляции 90 Вт - эффект 8, с последующим герметизированием зоны резекции гемостатическими системами.
В предлагаемом способе оптимальный режим электрокоагуляции 90 Вт - эффект 8, подобран опытным путем и позволяет обеспечить быстрый и стойкий гемостаз, без дополнительного повреждения паренхимы почки.
Сочетание оптимального режима биполярной коагуляции с наложением гемостатических систем SURGIFLO, Evicel и PERCLOT обеспечивает герметизацию области резицированной ткани почки.
Сущность изобретения поясняется фиг. 1- 3, где
на фиг. 1 представлен этап резецирования опухоли;
на фиг. 2 - этапный гемостаз при помощи биполярной коагуляции;
на фиг. 3 - окончательный гемостаз, с герметизацией гемостатической субстанцией Evicel;
Способ осуществляют, например, следующим образом.
Лапароскопическую резекцию почки выполняют под общим комбинированным наркозом в положении больного на здоровом боку с валиком под поясницей. Осуществляют доступ к почке с опухолью, выполняют резекцию опухоли в пределах не измененной ткани, далее выполняется этапный и окончательный гемостаз при помощи биполярной электрокоагуляции в режиме коагуляции 90 Вт - эффект 8, на электрохирургическом аппарате-коагуляторе VIO 300D. Затем ложе удаленного образования (зону резекции) герметизируют гемостатическими системами SURGIFLO или Evicel или PERCLOT в виде клеевой композиции или порошка.
Достижение технического результата подтверждается следующим клиническим примером.
Пример 1. Пациент Р., 40 лет обратился с жалобами на выявленное при амбулаторном обследовании образование нижнего полюса правой почки в диаметре 74×67 мм. Пациент обследован в стандартном режиме, включая ультразвуковое исследование и компьютерную томографию. Клинический диагноз: опухоль левой почки cT2aN0M0.
Проведено лечение с использованием предлагаемого способа. В положении больного на правом боку с валиком под поясницей и подставкой для левой руки с помощью иглы Вереша наложен пневмоперитонеум, давление в брюшной полости 14 мм рт.ст., параумбиликально в верхней точке Калька (на 1 см выше и латеральнее пупка) установлен троакар 10 мм, введен лапароскоп. Установлены дополнительные порты в левой подвздошной области 11 мм и левом подреберье 12 мм. Мобилизован нисходящий отдел ободочной кишки, отведен медиально. При помощи аппарата Harmonic выполнена мобилизация почки с парнефральной клетчаткой, пересечена рено-лиенальная связка. Выделены ворота почки, представленные почечной веной и основной почечной артерией. Выделена передняя поверхность нижнего полюса.
В условиях медикаментозной гипотонии (время гипотонии 30 мин) выполнено иссечение образования в пределах неизмененной почечной ткани с использованием биполярной электрокоагуляции предлагаемым способом в режиме коагуляции 90 Вт - эффект 8, на электрохирургическом аппарате-коагуляторе VIO 300D. Проведен контроль на гемостаз, место резекции герметизировано с помощью гемостатической субстанции Evicel. Признаков дефекта чашечно-лоханочной системы не выявлено. При нормализованном АД данных за продолжающееся кровотечение нет. Резецированное образование с паранефральной клетчаткой помещено в контейнер-эвакуатор и удалено из брюшной полости разрез в левой подвздошной области. Эвакуация кровяных сгустков из брюшной полости. Контроль гемостаза и наличия инородных тел. Десуфляция. Ушивание кожи с подкожно-жировой клетчаткой в местах установки портов. Кожа ушита однорядным внутрикожным швом. Йод. Клеевая повязка Dermo-bond. В послеоперационном периоде рана зажила первичным натяжением, без осложнений.
За период с января 2016 по ноябрь 2016 всего прооперировано 90 пациентов при лечении опухолей почки стадии CT1-2N0M0. Во всех случаях достигнут положительный результат.
При анализе результатов предлагаемого способа получены следующие данные.
Среднее время операции составило 120 (от 40 до 160) мин. Кровопотеря составила в среднем 350 (от 50 до 500) мл и не потребовала гемотрансфузии ни в одном случае.
Дренирование зоны операции не интраоперационно и ишемия не потребовались ни в одном случае, однако в раннем послеоперационном периоде выполнена пункция и дренирование у двух больных (1 - гематома и 1 - затек мочи из вскрытой лоханки).
Длительность стационарного лечения пациентов в среднем составила 3,5 (3-5) суток.
У всех пациентов опухоль верифицирована как почечно-клеточный рак. Положительный хирургический край не выявлен ни в одном случае. При сравнительной оценке объема функционирующей паренхимы почки до и после операции по данным КТ объем функционирующей паренхимы резецированной почки уменьшился лишь на объем удаленной опухоли. Оценка функция почек не показала существенного снижения СКФ - отмечено изменение в среднем на 5 мл/мин / 1,73 кв. м (с 68 до 65) в исследуемой группе. Почечная недостаточность de novo после операции не развилась ни в одном случае.
Предлагаемый способ хирургического гемостаза при резекции почки расширяет арсенал средств, позволяет сохранить наибольший объем функционирующей паренхимы почки, сократить объем кровопотерь, достичь быстрого и стойкого гемостаза.