СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ИДИОПАТИЧЕСКОГО НЕЙТРОФИЛЬНОГО ЛОБУЛЯРНОГО ПАННИКУЛИТА
METHOD OF TREATING IDIOPATHIC NEUTROPHIL LOBULAR PANNICULITIS

Область техники к которой относится изобретение
Изобретение относится к медицине, в частности – к ревматологии и дерматологии, и может быть использовано для лечения больных с идиопатическим нейтрофильным лобулярным панникулитом в лечебно-профилактических учреждениях, стационарах, поликлиниках, санаториях.
На сегодняшний день, в зависимости от этиологии и гистоморфологической картины, выделяют  два вида панникулитов – это преимущественно септальный и преимущественно лобулярный. Типичными представителями последнего являются:  идиопатический нейтрофильный лобулярный панникулит, липодерматосклероз, саркоид и т.д. [Thiers B.H. Panniculitis //Dermatol Clin.- 2002.- 20 (3).-P.421-433;Wick M.R. Panniculitis: а summary // Seminars in diagnostic pathology.-2017.-34 (3).-P.261–272].
Лечение больных идиопатическим нейтрофильным лобулярным панникулитом (син: панникулит/болезнь Вебера-Крисчена, идиопатический лобулярный панникулит (ИЛП) и т.д.), который в соответствии с международной классификацией болезней 10-го пересмотра относится к системным поражениям соединительной ткани (М 35.6), является сложной медико-социальной проблемой.
-
В основе патологического процесса идиопатического нейтрофильного лобулярного панникулита лежит дезорганизация жировой клетчатки, которая заканчивается ее фиброзом и атрофией. Предполагают иммунопатологическую природу заболевания, провоцирующими факторами которого могут быть травма, нарушения жирового обмена и эндокринной системы, поражение печени и поджелудочной железы, влияние препаратов брома, йода [Вербенка Е.В., Беленький Г.Б. У клинико-морфологической характеристике болезни Вебера-Крисчена//Вестник дерматологии и венерологии.1971.-2.-С.14-1; Ter Poorten M.C., Thiers B.H. Panniculitis //Dermatol Clin.- 2002.- 20 (3).-P.421-433; Wick M.R. Panniculitis: а summary // Seminars in diagnostic pathology.-2017.-34 (3).-P.261–272.]. Сообщают о высоком уровне циркулирующих иммунных комплексов, вызывающих поражение подкожно-жировой клетчатки (ПЖК). Обсуждается роль провоспалительных цитокинов в генезе ИЛП. Показано, что при ИЛП активированные макрофаги и лимфоциты продуцируют повышенное количество интерлейкина-2 и фактора некроза опухоли- α (ФНО-α). Последний считают ключевым цитокином, участвующим в развитии заболевания [Iwasaki T., Hamano T., Ogata A.. et al. Successful treatment of a patient with febrile, lobular panniculitis (Weber–Christian disease) with oral cyclosporin A: implications for pathogenesis and therapy// Intern Med. -1999.-38 (7).-Р. 612–61;  Brázdilová K, Čierny D, Hrubišková K, Plank L, Killinger Z, Payer J.Weber-Christian disease: a case report // Vnitr Lek. Fall 2018;64(10):961-965.].
-
Заболевание характеризуется лихорадочной реакцией, болями в суставах и в мышцах, недомоганием, головной болью, слабостью, на фоне которых появляются узлы в подкожной жировой клетчатке [Вербенка Е.В., Беленький Г.Б. У клинико-морфологической характеристике болезни Вебера-Крисчена//Вестник дерматологии и венерологии.1971.-2.-С.14-1; Егорова О.Н. , Белов Б.С., Глухова С.И., Раденска-Лоповок С.Г. Идиопатический лобулярный панникулит, как общеклиническая проблема // Терапевтический архив. -2019. -91(5). -С. 49–53; Zheng W., Song W., Wu Q., Yin Q., Pan C., Pan H.Analysis of the clinical characteristics of thirteen patients with Weber-Christian panniculitis//Clin Rheumatol.- 2019.-38(12).-Р.3635-3641].
-
Выделяют узловатую, бляшечную и инфильтративную формы идиопатического нейтрофильного лобулярного панникулита. При узловатой и бляшечной формах уплотнения четко отграничены от окружающей ткани, умеренно или резко болезненны (боль по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) >60 мм), их окраска в зависимости от глубины залегания варьирует от цвета нормальной кожи или ярко-розовой до синюшно-багровой. Бляшечная разновидность является результатом слияния отдельных узлов в плотноэластический бугристый конгломерат. Инфильтративный вариант характеризуется возникновением флюктуации в зоне отдельных узлов или конгломератов ярко-красного или багрового цвета, вскрытие очага происходит с выделением желтой маслянистой массы. Диагноз ставится на основании характерной клинической симптоматики и подтверждается гистологическим исследованием биоптата кожи и подкожной жировой клетчатки из области узла, при котором выявляют лобулярный панникулит [Вербенка Е.В., Беленький Г.Б. У клинико-морфологической характеристике болезни Вебера-Крисчена//Вестник дерматологии и венерологии.1971.-2.-С.14-1; Егорова О.Н. , Белов Б.С., Глухова С.И., Раденска-Лоповок С.Г. Идиопатический лобулярный панникулит, как общеклиническая проблема // Терапевтический архив. -2019. -91(5). -С. 49–53; Zheng W., Song W., Wu Q., Yin Q., Pan C., Pan H.Analysis of the clinical characteristics of thirteen patients with Weber-Christian panniculitis//Clin Rheumatol.- 2019.-38(12).-Р.3635-3641; Wick M.R. Panniculitis: а summary // Seminars in diagnostic pathology.-2017.-34 (3).-P.261–272; Iwasaki T., Hamano T., Ogata A.. et al. Successful treatment of a patient with febrile, lobular panniculitis (Weber–Christian disease) with oral cyclosporin A: implications for pathogenesis and therapy// Intern Med. -1999.-38 (7).-Р. 612–61;  Brázdilová K, Čierny D, Hrubišková K, Plank L, Killinger Z, Payer J.Weber-Christian disease: a case report // Vnitr Lek. Fall.- 2018.-64(10).-Р.961-965].
Уровень техники
Лечение больных представляет сложную медико-социальную проблему. Однако терапия не стандартизована и проводится в основном эмпирически. Неудовлетворительные отдаленные результаты лечения панникулита привлекают внимание к ранней стадии данного заболевания, когда обратимость морфологических изменений в тканях выше, не полностью сформировался аутовоспалительный процесс, нет тяжелых нарушений функции подкожной жировой  клетчатки и  суставов, серьезных висцеральных поражений. В то же время, примерно в 90% случаев воспалительные изменения в подкожно-жировой клетчатке проявляются уже в течение первых 5–6 месяцев от дебюта и зависят от клинической формы заболевания, что определяет неблагоприятный прогноз течения идиопатического нейтрофильного лобулярного панникулита. В связи с этим, в последние годы общепринятой стала концепция ранней и активной медикаментозной терапии [Егорова О.Н., Белов Б.С., Глухова С.И., Раденска-Лоповок С.Г. Идиопатический лобулярный панникулит, как общеклиническая проблема // Терапевтический архив. -2019. -91(5). -С. 49–53; Zheng W., Song W., Wu Q., Yin Q., Pan C., Pan H.Analysis of the clinical characteristics of thirteen patients with Weber-Christian panniculitis//Clin Rheumatol.- 2019.-38(12).-Р.3635-3641; Wick M.R. Panniculitis: а summary // Seminars in diagnostic pathology.-2017.-34 (3).-P.261–272; Iwasaki T., Hamano T., Ogata A.. et al. Successful treatment of a patient with febrile, lobular panniculitis (Weber–Christian disease) with oral cyclosporin A: implications for pathogenesis and therapy// Intern Med. -1999.-38 (7).-Р. 612–61;  Brázdilová K, Čierny D, Hrubišková K, Plank L, Killinger Z, Payer J.Weber-Christian disease: a case report // Vnitr Lek. Fall.- 2018.-64(10).-Р.961-965]. Эти данные указывают на актуальность раннего начала лечения больных идиопатическим нейтрофильным лобулярным панникулитом, особенно бляшечной и инфильтратвиной формах, которые характеризуются торпидным течением заболевания.
В литературе встречаются описания клинических случаев эффективного применения при  идиопатическом нейтрофильном лобулярном панникулите лекарственных средств, которые активно используются в ревматологии для лечения системных воспалительных заболеваний [Iwasaki T., Hamano T., Ogata A.. et al. Successful treatment of a patient with febrile, lobular panniculitis (Weber–Christian disease) with oral cyclosporin A: implications for pathogenesis and therapy// Intern Med. -1999.-38 (7).-Р. 612–61;  Brázdilová K, Čierny D, Hrubišková K, Plank L, Killinger Z, Payer J.Weber-Christian disease: a case report // Vnitr Lek. Fall 2018;64(10):961-965;  Platsidaki E., Kotsafti O., Kouris A., Agiasofitou E., Polydorou D.Pfeifer-Weber-Christian Disease during Pregnancy Successfully Treated with Corticosteroids// Indian J Dermatol.- 2016.- 61(5).-Р.581; Moulonguet I, Braun-Arduz P, Plantier F, et al. Lipoatrophic panniculitis in adults: treatment with hydroxychloroquine// Ann Dermatol Venereol.- 2011.-138(10).-Р.681–685; Somalanka S., Udo I., Nair H., Baikunje S.Pfeifer-Weber-Christian disease and successful treatment with mycophenolate mofetil: a case report // BMJ Case Rep.- 2019.-12(5).- pii: e229167]. Нестероидные противовоспалительные препараты оказывают симптоматический эффект. Основой медикаментозной терапии являются базисные противовоспалительные препараты – это цитостатики (циклофосфамид, азатиоприн, микофенолата мофетил, циклоспорин А и тд) и гидроксихлорахин (плаквенил, иммард, делагил), подавляющие активность заболевание через влияние на иммунную систему.
К недостаткам этого способа можно отнести то, что медикаментозные препараты  воздействуют на все системы организма через определенный промежуток времени и нередко приводят к развитию ряда нежелательных побочных реакций. Все нестероидные противовоспалительные препараты могут вызвать побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, почек и сердечно-сосудистой системы [Машковский М.Д. Лекарственные средства. 16-е издание // Новая Волна.-2012]. Побочные эффекты от цитостатических препаратов выражены очень ярко, они не только тяжело переносятся пациентами, но и несут в себе опасность для здоровья человека. Иными словами, прием цитостатиков - это всегда колоссальный риск. Главным побочным эффектом цитостатиков является его негативное действие на костный мозг, а, следовательно, на всю кроветворную систему, увеличивается риск заражения болезнетворными микроорганизмами. Гидроксихлорахин пагубно влияет на патологические изменения со стороны глаз, желудочно-кишечного тракта, почек, печени и периферической крови, миелосупрессия, а также повышает риск развития онкогематологических заболеваний, тяжелых аллергических реакций, туберкулеза, оппортунистических инфекций, лимфопролиферативных процессов. Кроме того, эти группы препаратов не в состоянии значительно повлиять на длительный прогноз идиопатического нейтрофильного лобулярного панникулита [https://vbgi.ru/runny-nose/pobochnye-effekty-citostatikov-nekotorye-citostatiki-i-ih/.] Кроме того, необходима  целесообразность назначения того или иного препарата, периодическая оценка эффективности проводимой базисной терапии клинико-лабораторный контроль ее безопасности в зависимости от формы заболевания. Безусловно, в зависимости от формы  идиопатического нейтрофильного лобулярного панникулита должна строится тактика введения пациента.
Основным способом лечения идиопатического нейтрофильного лобулярного панникулита является применение кортикостероидной терапии [Егорова О.Н., Белов Б.С., Глухова С.И., Раденска-Лоповок С.Г. Идиопатический лобулярный панникулит, как общеклиническая проблема // Терапевтический архив. -2019. -91(5). -С. 49–53; Zheng W., Song W., Wu Q., Yin Q., Pan C., Pan H.Analysis of the clinical characteristics of thirteen patients with Weber-Christian panniculitis//Clin Rheumatol.- 2019.-38(12).-Р.3635-3641; Wick M.R. Panniculitis: а summary // Seminars in diagnostic pathology.-2017.-34 (3).-P.261–272; Platsidaki E, Kotsafti O, Kouris A, Agiasofitou E, Polydorou D. Pfeifer-Weber-Christian Disease during Pregnancy Successfully Treated with Corticosteroids.// Indian J Dermatol.- 2016- 61(5).-Р.581; Wang Y, Zhao J, Ji LL, Zhang S, Zhang Z. Weber-Christian disease presenting with lung nodules dramatically improved with corticosteroid therapy: one case report and literature review//Int J Rheum Dis.- 2018.- 21(2).-Р.573-578]. Отрицательные эффекты при длительном использовании  средних и высоких доз глюкокортикоидов заключаются в системном воздействии на организм, нарушении жирового и углеводного обмена, повышении массы тела, развитии дислипидемии, сахарного диабета, синдрома Кушинга, стероидного остеопороза, артериальной гипертензии, поражений желудочно-кишечного тракта. В настоящее время нет единых схем лечения и путей (per os и/или парентеральное) введения этих препаратов при  идиопатическом нейтрофильном лобулярном панникулите.
Известен способ лечения лобулярного панникулита – липодерматосклероза (Патент РФ 2701392 C1, публ. 2019 г.), заключающийся с помощью методики фармакопунктуры в ведении гомеопатических препаратов (1 курс - Плацента композитум, Траумель С, Убихинон композитум, Солидаго композитум и вено-лимфодренажную смесь (Плацента композитум, Кутис композитум, Лимфомиозот); 2 курс – состав препаратов тоже, кроме Плацента композитум) в уплотнения [https://findpatent.ru/patent/244/2442588.html]. Однако данная методика направлена на решение задачи, которая ставится перед специалистом после установления диагноза липодерматосклерозом и заключается в снижении внутрисосудистого сопротивления и проявлений венозного застоя
В доступных электронных научных медицинских базах отсутствует информация о подкожном введении кортикостероидов (дипроспана) при идиопатическом нейтрофильном лобулярном панникулите. Однако, кортикостероиды активно применяют при  таком варианте лобулярного панникулита как саркод, а так же при келоидных рубцах и тд.
Перспективным методом лечения при многих заболеваниях является применения дипроспана, который содержит 2 мг бетаметазона динатрия фосфата и 5 мг бетаметазона дипропионата. Первый компонент, будучи легкорастворимым, обеспечивает быстрое всасывание активного вещества (пиковая концентрация в крови достигается уже через несколько минут после введения препарата), и клинический эффект его проявляется в первые же часы от начала лечения. Второй компонент, обладающий более медленной абсорбцией, создает условия для пролонгированного действия комбинированного стероида в организме: на 10-й день после инъекции с мочой выводится 40% введенной дозы, а на 19-й день – 51,9%. За счет высокой дисперсности суспензии, округлости формы частиц и малой величины кристаллов солей препарата дипроспан не оказывает повреждающего воздействия на ткани при производстве инъекции и не требует применения анестетика.
Дозы дипроспана в каждом конкретном случае зависят от выраженности воспалительных симптомов, тяжести состояния и массы тела больного. Обычно применяют 1-2 мл в/м с интервалом 5 -15 дней в большинстве случаев на курс 2-3 инъекции. Побочные эффекты препарата, будучи общими для всех кортикостероидов, как правило, мало выражены и могут возникать лишь при его нерациональном применении: длительная непрерывная терапия, повышенные дозы и др. Противопоказания для применения дипроспана также идентичны другим кортикостероидам: туберкулез, остеопороз, сахарный диабет, язва желудка, инфекции кожи; не рекомендуется назначать препарат при беременности и во время лактации (Кочергин Н.Г., Потекаев Н.Н., Лыткина Е.А. Дипроспан  как ургентная терапия  тяжелых дерматозов. Эффективная фармакотерапия. Дерматология. 2010; 2: 6-9)
2
Известен способ лечения внутрикожного введения дипроспан в разовой дозе 0,14-7,0 мг/см с интервалом 19-23 день между инъекциями  у больных саркоидозом кожи (Патент РФ № RU 2442588), в котором предлагается. Курс составляет 3-5 инъекций. Одновременно с дипроспаном вводят в/м лонгидазу в дозе 1500-3000 ME. Дополнительно в середине интервала между инъекциями дипроспана однократно вводят лонгидазу в той же дозе. Способ позволяет подтвердить высокую эффективность  терапии при тяжелых форм саркоидоза кожи [https://findpatent.ru/patent/244/2442588.html]. Недостатком этого способа является  длительность курса, сочетание двух препаратов (дипроспана с лонгидазой), что значительно увеличивают  материально-технических затраты пациента и медицинского учреждения.
Наиболее близким  аналогом  является способ лечения саркоидоза кожи, главным образом, узловатых форм саркоидоза (Jablonska S., European Handbook of Dermatological Treatments 2ed., Katsambas A.D., Lotti T.M. p.447-450), включающий внутритканевую терапию, с использованием кортикостероида, а именно триамцинолона внутриочагово 1 мл в 7-10 дней в течение 2 месяцев. Недостатком этого способа является травматичность метода, связанную с частотой инъекций, поскольку применяется препарат непродолжительного действия, внутриочаговые инъекции проводились 1 раз в 7-10 дней  в течение 2-х месяцев, а также используемый препарат вызывает более значимые побочные эффекты, чем дипроспан.
2
Известен способ лечения гипертрофических или келоидных рубцов кожи (Патент РФ № RU 2335307), в котором предлагается в течение 4 недель троекратно вводить дипроспан из расчета 7 мг на 5 см  в толщу рубца, но не более 14 мг на весь рубец за один раз. После полученной медикаментозной гипотрофии рубцовую ткань однократно подвергают воздействию инфракрасного лазерного излучения длиной волны 540 нм, энергией импульса 50-150 мДж, частотой следования импульсов 1-4 Гц, длительностью импульса 1-2 нс [https://findpatent.ru/patent/233/2335307.html]. Недостатком этого способа является техническая сложность методики, необходимость специального оснащения, наличие противопоказаний, целесообразность ее проведения в стационарном и/или амбулаторном условиях.
Таким образом, несмотря на известность эффективности кортикостероидов существующие схемы лечения либо сложные в исполнении, что повышает вероятность несоблюдения точного исполнения схемы, либо сопряжены с развитием осложнений, например, в случае приема кортикостероидов per os или длительного их приема в больших дозах. Кроме того, в настоящее время не разработаны схемы использования кортикостероидов при лечении больных с
Существующей технической проблемой является необходимость разработки схемы лечения  идиопатического нейтрофильного лобулярного панникулита, устраняющей недостатки известных методик.
Раскрытие сущности изобретения
Достигаемым техническим результатом изобретения является достижение максимального улучшения функционального статуса и локомоторной функции опорно-двигательного аппарата пациента, что проявляется в регрессе высыпаний, стабилизации процесса, стойком клиническом улучшении, увеличении двигательной активности суставов. Это в свою очередь позволяет предупредить деформацию мягких тканей голеней, сократить сроки интенсивного лечения. Кроме того, разработанная схема лечения позволяет добиться сокращения частоты рецидивов путем модулирования неспецифического иммунитета, достижение стойкого противовоспалительного эффекта, повышение качества жизни больного, за счет снижения болевого синдрома.  Причем указанные эффекты достигаются на фоне минимизации побочных эффектов от приема кортикостероидов.
2
Указанные выше аспекты технического результата достигаются за счет использования в качестве кортикостероида именно дипроспана, вводимого по оригинальной схеме, а именно внутритканевое введение кортикостероида в очаг поражения кожи и подкожной жировой клетчатки (очаг уплотнения) – по его краю и в центр, использования в качестве кортикостероида дипроспана в разовой дозе 0,15 – 7 мг/см, который вводится с интервалом 5 дней между первой и второй инъекцией, 7 дней между второй и третьей между инъекциями, на курс 3 инъекции.
Для обоснования эффективности введения дипроспана с целью иммунокоррекции естественной резистентности человека исследованы физикальные особенности уплотнения (цвет, размер, ВАШ боли), общеклиническое определение статус человека, неинвазивный метод ультразвуковой диагностики и гистологическое кожи с подкожной жировой клетчаткой уплотнения.
Разработанный нами режим введения препарата в указанной дозировке определен как оптимальный в процессе лечения, в частности позволяющий эффективно снизить количество рецидивов.
Разработанный способ возможно применять, как в стационаре, так и в амбулаторном режиме.
Осуществление изобретения.
2
Дипроспан в качестве кортикостероида подкожно вводят в разовой дозе 0,15-7 мг на 1 смс интервалом между первыми двумя инъекциями 5 дней, третье введение выполняют через 7 дней после второй инъекции. На курс 3 инъекции
Одновременно с гормональной терапией дипроспаном применяется базисная терапия малыми и средними дозами кортикостероидными и цитостатическими средствами.
2
2
По разработанной нами методике пролечено 20 больных с идиопатическим нейтрофильным лобулярным панникулитом (всем больным дипроспан вводили в различной разовой дозе в интервале  0,15 – 7 мг/см), контрольную группу (проводили лечение по схеме: гидрокортизона ацетатом 0,15 – 50 мг на 1 смпо вышеописанной схеме) составили 20 человек с аналогичным диагнозом. Все пациенты получали комплексную базисную терапию: преднизолон 20-40 мг в сутки в сочетании с цитостатиками (микофенолата мофетилом 1,5 мг/сут или цилофосфамидом 200 мг/нед).
Всем пациентам проводились стандартные методы обследования (клинический и биохимический анализы крови, определения уровня С-реактивного белка), ультрасонография кожи и подкожной жировой клетчатки уплотнения (выполняли на аппарате Voluson 730 Expert линейным мультичастотным датчиком частотой 10-16 МГц), наличие васкуляризации в воспаленных участках выявляли при помощи высокоэнергетического Допплера, которые выполняли до и после окончания лечения. Для исключения инфекционных заболеваний проводились компьютерная томография органов грудной клетки и туберкулезные тесты, с целью верификации диагноза - патоморфологическое исследование  кожного биоптата из области узла.
Исходно, через 10-21 дней  и  90 дней определяли локализацию, размер, цвет и уровень боли по 100-мм визуальной аналоговой шкале боли ВАШ (для чего врач  надавливает  на  центр уплотнения указательным  пальцем  до  побеления  ногтевой пластины,  пациент показывает на смайлик) уплотнения.
Результаты исследований показали, что разработанная нами методика лечения позволяет у 80% больных добиться полного регресса высыпаний через 3-4 недели, стабилизации процесса и стойкого клинического улучшения в 60%, снизить курсовую дозу кортикостероидов, уменьшить риск развития обострения у 70%. Через 3 месяца лечения ухудшение состояния не наблюдалось ни у одного больного.
В контрольной группе клиническое улучшение наступило через 2 мес в 45% случаев, стабилизация процесса и клиническое улучшение наблюдалось в 40%, резистентность к проводимой терапии наблюдалась в 20% случаев, рецидив заболевания наблюдался у 40% больных.
Предлагаемый способ во всех случаях оказал положительное лечебное действие, что говорит о его высокой эффективности.
Пример 1.
Больная В., 37 лет, госпитализирована в ФГБУ НИИР им.В.А.Насоновой с жалобами на распространенные резко болезненные уплотнения на верхних и нижних конечностях и туловище, повышение температуры тела до 37,9 °С.
9
Считает себя больной в течение года, когда отметила появление двух болезненных уплотнений на левом бедре и правой ягодичной области, процесс быстро прогрессировал: увеличилось количество (до 4) и размер уплотнений, что сопровождалось повышением температуры до 38,7⁰С. В анализе крови: Hв 118 г/л, лейкоциты 4,3×10/л, СОЭ 57 мм/ч, СРБ 122 мг/л; биохимические показатели и общий анализ мочи — без патологии. Проведено иссечение инфильтрата в верхней-трети левого бедра, назначена антибактериальная терапия (цефепим 2 г/сут в течение 10 дней) и нестероидные противовоспалительные средства. При морфологическом исследовании биоптата выявлена олеогранулема с признаками хронического воспаления. Применяемое ранее лечение не дало эффекта: высыпания уплотнились, увеличились в размерах. Диагностирован панникулит и впервые назначен глюкокортикоидный препарат (преднизолон) по 30 мг/сут и циклофосфамид по 200 мг/нед  без значимого эффекта в течение 3 мес терапии.
Объективно: состояние удовлетворительное, видимые слизистые оболочки обычного цвета, периферические лимфоузлы не увеличены. Распространенные болезненные (ВАШ боли — 80 мм) четыре уплотнения багрового цвета (стадия узла II) размером на правом плече – 5 х 6 см, левом бедре - 6 х 10 см, левой ягодице 10 х 12 см и передней брюшной стенке - 20×20 см.  В области уплотнений кожа и подкожная жировая клетчатка в складку не собираются, «блюдцеобразный» симптом положителен. Площадь поражения — 9 ладоней. По системам без патологии.
12
9
Из обследования при поступлении: Hв 127 г/л, эритроциты 6,4×10 г/л, лейкоциты 6,2×10/л, палочкоядерные лейкоциты 4%, СОЭ 46 мм/ч, общий белок 69,3 г/л, АлТ 25,6 ммоль/л, АсТ 23,6 ммоль/л; щелочная фосфатаза 60,8 Ед/л, γ-глутамилтрансфераза 48,0 Ед/л, α-амилаза 103,4 ммоль/л, липаза 85,6 ммоль/л, СРБ 63 мг/л, иммунологическое параметры исследования не выявили патологических изменений. Диаскинтест-отрицателен. Ультрасонография кожи и подкожной жировой клетчатки уплотнения на передней стенке живота подтвердила диффузное утолщение до 37,17мм (при нормальных показателях 2,18 – 18,83 мм) подкожной жировой клетчатки с повышенной эхогенностью в данной области. При пересмотре гистологического исследования биоптата кожи и подкожной жировой клетчатки выявлено большое количество липофагов  в подкожной жировой клетчатки, очаги выраженной воспалительной лимфогистиоцитарной инфильтрации, на фоне липофагов и гигантских многоядерных клеток. Заключение: идиопатический лобулярный панникулит.
Диагноз: идиопатический нейтрофильный лобулярный панникулит, бляшечная форма, III степень активности
2
С учетом характера течения и высокой степени активности заболевания продолжено лечение преднизолоном в дозе 30 мг/сут, циклофосфамид по 200 мг/нед. Больной проводилась предлагаемая внутритканевая терапия с применением подкожных инъекций кортикостероида пролонгированного действия, в виде суспензии бетаметазона - препарата «Дипроспан» в дозе 0,15 мг на 1 см по краю и в центр уплотнения на передней брюшной стенке, между двумя инъекциями интервал 5 день и третьим введением  - 7 дней,  на курс 3 инъекции в течение 17 дней.
Положительный эффект отмечался на 2 сутки от начала лечения в виде уменьшения размера, интенсивности цвета и инфильтрации в зоне уплотнения. По окончании курса терапии проводилась оценка клинических показателей: уменьшился размер уплотнения на передней брюшной стенки до 9 х 13 см, а также на левом бедре до 3 х 5 см, левой ягодице 5 х 6 см и регрессировало уплотнения на правом плече. Значимо снизился ВАШ боли уплотнений до 30 мм, стадия узла III, площадь поражения составила — 2 ладони. В клиническом анализе крови отмечалось уменьшение СОЭ до 25 мм/час, СРБ 23 мг/л. При ультрасонографии кожи и подкожной жировой клетчатки выявлено уменьшение утолщения  до 25,62 мм со снижением эхогенности подкожной жировой клетчатки в области передней стенки живота.  Побочных эффектов от проводимого лечения не выявлено. Все воспалительные элементы разрешились к концу 6 недели наблюдения, что способствовало постепенному снижению дозы преднизолона  до 15 мг/сут к 6 мес терапии на  фоне  еженедельного введения циклофосфамида по 200 мг,  с сохранением  положительного клинико-лабораторного эффекта.
Пример 2.
Больная С., 43 лет, госпитализирована в ФГБУ НИИР им. В.А. Насоновой с жалобами на распространенные резко болезненные уплотнения на верхних и нижних конечностях и правой ягодичной области, повышение температуры тела до 38,1 °С.
9
9
9
Считает себя больной в течение 3 лет, когда впервые с интервалом в 3 -5 дней возникли резко болезненные уплотнения на передней брюшной стенке, правом плече и левом бедре, повышение температуры тела до 39⁰С. Через 7 дней присоединился суставов и миастенический синдром. Проводилось лечение антибактериальными препаратами (амоксициллин с клавулановой кислотой, затем цефтриаксоном) – без эффекта, два уплотнения на передней брюшной стенки изъязвились с выделением маслянистой желто-серой массы. При обследовании: Hв 110 г/л, лейкоциты 7,8×10/л, палочкоядерные нейтрофилы 3,0 ×10/л, СОЭ 89 мм/ч, СРБ 167 мг/л; биохимические показатели и общий анализ мочи — без патологии. Диагностирован абсцесс мягких тканей, продолжена терапия антибактериальными средствами (клиндамицин) с нестероидными противовоспалительными препаратами и иссечение двух уплотнений на правом плече и левом бедре – с незначительным положительным эффектом. Выраженное обострение состояния через 6 мес, госпитализирована в широкопрофильный стационар по поводу резко болезненных пяти уплотнений на передней брюшной стенке, левом плече и бедрах, повышение температуры тела до 39⁰С. При обследовании: Hв 112 г/л, лейкоциты 5,7×10/л, палочкоядерные нейтрофилы 4,0 %, СОЭ 69 мм/ч, СРБ 92 мг/л; другие показатели — без патологии. Диагностирован панникулит, впервые назначен преднизолон 25 мг/сут, микофенолата мофетилом 1,5мг/сут – с удовлетворительным эффектом (нормализация температуры тела, снижение интенсивности боли уплотнения). Госпитализирована в ФГБНУ  НИИР им. В.А. Насоновой с целью уточнения диагноза и коррекции терапии.
Объективно: состояние близкое к средней тяжести, видимые слизистые оболочки обычного цвета, периферические лимфоузлы не увеличены. Распространенные болезненные (ВАШ боли — 90 мм) пять уплотнения багрового цвета (стадия узла II) размером на левом плече – 8 х 12 см, бедрах - 5 х 9 см и 8 х 10 см и передней брюшной стенке – 5 × 8 см и  6 х 9 см, последний с тенденцией формирования изъязвления. В области уплотнений кожа и подкожная жировая клетчатка в складку не собираются, «блюдцеобразный» симптом положителен. Площадь поражения — 7,5 ладоней. По системам без патологии.
12
9
Из обследования при поступлении: Hв 108 г/л, эритроциты 3,7×10г/л, лейкоциты 5,7×10/л, палочкоядерные нейтрофилы 5%, СОЭ 64 мм/ч, общий белок 62,6 г/л, АлТ 25,3 ммоль/л, АсТ 21,4 ммоль/л; щелочная фосфатаза 72,4 Ед/л, γ-глутамилтрансфераза 47,0 Ед/л, α-амилаза 94,8 ммоль/л, липаза 74,7 ммоль/л, СРБ 98 мг/л, иммунологическое параметры исследования не выявили патологических изменений. Диаскинтест-отрицателен. Ультрасонография кожи и подкожной жировой клетчатки уплотнения на латеральной поверхности левого бедра подтвердила диффузное утолщение до  3,78 мм (при нормальных показателях 0,62 – 1,33 мм) подкожной жировой клетчатки с повышенной эхогенностью в данной области. Произведена биопсия  кожи и подкожной жировой клетчатки уплотнения левого плеча, выявлено большое количество липофагов  в подкожной жировой клетчатки, очаги выраженной воспалительной лимфогистиоцитарной инфильтрации, на фоне липофагов и гигантских многоядерных клеток. Заключение: идиопатический лобулярный панникулит.
Диагноз: идиопатический нейтрофильный лобулярный панникулит, инфильтративная форма, III степень активности
2
С учетом характера течения и высокой степени активности заболевания продолжено лечение преднизолоном в дозе 25 мг/сут, микофенолата мофетилом 1,5мг/сут. Больной проводилась предлагаемая внутритканевая терапия с применением подкожных инъекций кортикостероида пролонгированного действия, в виде суспензии бетаметазона - препарата «Дипроспан» в дозе 0,15 мг на 1 см по краю и в центр уплотнения на латеральной поверхности левого бедра, между двумя инъекциями интервал 5 день и третьим введением  - 7 дней,  на курс 3 инъекции в течение 17 дней.
Положительный эффект отмечался на 2 сутки от начала лечения в виде уменьшения размера, интенсивности цвета и инфильтрации в зоне уплотнения, а также снижения интенсивности боли в других очагах воспаления. Все воспалительные элементы разрешились к концу 2 месяца, самопроизвольное вскрытие уплотнений не отмечалось. Клинические показатели по окончании курса терапии значительно улучшились в виде уменьшения  интенсивности боли по ВАШ (30мм), стадии уплотнений (III) и размеров —на левом плече  до 4 х 7 см,  правом бедре - 2 х 5 см и передней брюшной стенке – 3 × 5 см и  5 х 7 см площадь поражения составила — 4 ладони. В клиническом анализе крови отмечалось уменьшение СОЭ до 30 мм/час, СРБ 39 мг/л. При ультрасонографии кожи и подкожной жировой клетчатки выявлено уменьшение утолщения 1,97 мм со снижением эхогенности подкожной жировой клетчатки в области латеральной поверхности левого бедра передней стенки живота. Побочных эффектов от проводимого лечения не выявлено. Все воспалительные элементы разрешились к концу 2 месяца наблюдения, что способствовало постепенному снижению дозы преднизолона до 15 мг/сут к 6 мес терапии на фоне  ежедневного приема  микофенолата мофетила  по 1,5 мг, с сохранением  положительного клинико-лабораторного эффекта.
Таким  образом, применение  при идиопатическом нейтрофильном лобулярном панникулите внутритканевой  терапии с использованием препарата длительного действия – кортикостероида «Дипроспана», обладающего выраженным противовоспалительным, иммунодепрессивным и липолитическим влияние на подкожную жировую клетчатку, позволяет значительно уменьшить болевой синдром, увеличить  функциональный статус и локомоторную функцию опорно-двигательного аппарата, снизить назначение системной дозы кортикостероида (преднизолона) и цитостатического препарата, риск побочных эффектом таблетированных средств и фиброзирования  подкожной жировой клетчатки, а также обеспечить хороший косметический эффект.