СПОСОБ ИМПЛАНТАЦИИ ПРОТЕЗА КЛАПАНА СЕРДЦА В АОРТАЛЬНУЮ ПОЗИЦИЮ
METHOD FOR HEART VALVE PROSTHESIS IMPLANTATION IN AORTAL POSITION

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано при протезировании аортального клапана (АК).
После протезирования АК протезом адекватного диаметра уменьшается препятствие выбросу, уменьшается масса миокарда левого желудочка, что уменьшает риск ишемии, дисфункции и электрической нестабильности миокарда, а также позволяет значительно снизить частоту таких осложнений, как внезапная смерть и застойная сердечная недостаточность, связанных с гипертрофией левого желудочка.
В настоящее время в практической деятельности при имплантации протезов клапанов сердца в аортальную позицию используются две методики наложения непрерывных швов.
Известен способ супрааннулярной имплантации, с наложением отдельных П-образных швов на фиброзное кольцо (ФК) АК (Кардиохирургия: техника выполнения, Дональд Б. Доути, Джон Р. Доути./Под ред. Р.С. Акчурина. 2014, с. 312-313). Наложение шва начинают с желудочковой поверхности ФК АК. Оба вкола производятся на небольшом расстояние от ФК АК с желудочковой поверхности, через ФК АК, а выкол происходит с аортальной поверхности ФК также на небольшом расстоянии от него. После чего обе иглы проводятся через манжету протеза клапана, начиная с нижней поверхности, обращенной в сторону желудочка.
При использовании данного способа есть риск возникновения парапротезной фистулы, в связи с тем, что при затягивании швов отсутствует визуальный контроль, т.е. имеется риск того, что шов может быть недостаточно натянут. Данная методика не всегда воспроизводима при низком расположении устьев коронарных артерий ввиду возможного перекрывания устьев коронарных артерий манжетой протеза.
Известен способ интрааннулярной имплантации, с наложением отдельных П-образных швов на ФК АК, выбранный нами в качестве прототипа (Кардиохирургия: техника выполнения, Дональд Б. Доути, Джон Р. Доути./Под ред. Р.С. Акчурина. 2014, с. 312-313).
Наложение шва начинают с аортальной поверхности ФК АК. Оба вкола производятся, отступя на небольшое расстояние от ФК АК, с аортальной поверхности, через ФК АК, а выкол происходит с желудочковой поверхности ФК также на небольшом расстоянии от него. После чего обе иглы проводятся через манжету протеза клапана, начиная с нижней поверхности, обращенной в сторону желудочка.
Данный способ имплантации хорошо зарекомендовав себя, считается простым и надежным, позволяет осуществить визуальный контроль на всех этапах имплантации протеза, однако при этом существует ряд недостатков, таких как сложность интрааннулярного расположения протеза в условиях малого аортального окна, а также сбаривание ФК АК, что также приводит к уменьшению посадочного отверстия.
Нами поставлена задача разработать способ имплантации протезов клапанов сердца в аортальную позицию, обеспечивающий уменьшение осложнений, недостатков как супрааннулярной, так и интрааннулярной методик имплантации, позволяющий использовать протезы с большим посадочным размером.
Технический результат, достигаемый при осуществлении изобретения, заключается в следующем:
- снижении числа осложнений, обусловленных возникновением парапротезной фистулы, перекрытием устьев коронарных артерий манжетой протеза при низком расположении устьев коронарных артерий, технической сложностью выполнения вмешательства в условиях малого аортального окна, сбариванием ФК за счет сочетания супрааннулярной и интрааннулярной методик имплантации;
- обеспечении возможности использования протезов с большим посадочным размером за счет снижения эффекта сбаривания при наложении швов на ФК, исключения отказа от протезов большего диаметра из-за невозможности их расположения в зоне имплантации, после прошивания ФК;
- получении «выигрыша» в посадочном размере ФК (увеличении используемого посадочного размера ФК) при сохранении надежности имплантации.
При выполнении имплантации протеза по предлагаемому способу, сочетающему приемы супрааннулярной и интрааннулярной имплантации плоскость протеза размещается под углом 10°-20° к плоскости ФК АК, что позволяет увеличить радиус (размер) имплантируемого протеза. При этом происходит «переориентация» М-А контакта, смещение оси каркаса протеза АК (изменение плоскости имплантации протеза), что увеличивает посадочное место протеза, улучшает гемодинамику. Предлагаемый способ позволяет имплантировать протез большего диаметра у пациентов с небольшим сужением ФК.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Для имплантации протеза клапана сердца в аортальную позицию, иссекают патологически измененный АК. Окружность ФК АК делят на две полуокружности так, что середина первой полуокружности прилежит к области митрально-аортального контакта. Накладывают П-образные швы по периметру первой полуокружности, производя оба вкола со стороны желудочковой, а выколы - со стороны аортальной поверхностей ФК АК. Далее накладывают П-образные швы по периметру второй полуокружности. При этом производят оба вкола со стороны аортальной, а выколы - со стороны желудочковой поверхностей ФК АК. В области каждой границы между полуокружностями накладывают Z-образный шов. Параллельные стежки Z-образного шва формируют, проводя иглы через ФК АК аналогично прилежащим к ним ранее наложенным швам. Затем проводят иглы всех наложенных швов через манжету протеза, начиная с ее поверхности, обращенной в сторону желудочка. Помещают протез в область ФК АК и завязывают наложенные швы.
Способ осуществляется следующим образом.
После иссечения измененных тканей АК и подготовки ФК к наложению швов, ФК делят на две равные полуокружности так, чтобы середина одной из них прилежала к митрально-аортальному контакту. На эту полуокружность П-образные швы, фиксирующие протез, накладывают по периметру супрааннулярно, то есть наложение швов начинают с желудочковой поверхности ФК АК. При наложении каждого шва оба вкола производят с желудочной поверхности ФК АК (разными иглами, закрепленными на одной лигатуре), а выколы - с аортальной поверхности ФК АК.
Вторую полуокружность прошивают по периметру, накладывая П-образные швы, фиксирующие протез, по интрааннулярной методике, то есть наложение швов начинают с аортальной поверхности ФК АК. При наложении каждого шва оба вкола производят с аортальной поверхности ФК АК (разными иглами, закрепленными на одной лигатуре), а выколы - с желудочковой поверхности ФК АК.
В области контакта (границ) полуокружностей (по их краев), то есть при переходе одной полуокружности в другую, на ФК АК накладывают переходные Z-образные швы (по одному шву в области каждого перехода). При этом параллельные стежки Z-образного шва накладывают, прошивая ФК АК аналогично прилежащему к ним стежку наложенного ранее П-образного шва.
Это условие может быть выполнено, если, например, начинают прокол ФК АК в области перехода рядом с одним из П-образных швов, наложенных на одну полуокружность ФК АК по супрааннулярной методике, то параллельный стежок Z-образного шва также проводят через ФК АК, начиная с его желудочковой поверхности. Для наложения Z-образного шва также используют две иглы на одной лигатуре. Затем прокалывают ФК АК второй иглой со стороны аортальной поверхности (интрааннулярно) прошивают ФК АК, накладывая второй параллельный стежок Z-образного шва. Прилежащий к нему ранее наложенный П-образный шов второй полуокружности ФК АК также наложен с прошиванием ФК АК интрааннулярно.
После наложения всех швов, прошивают манжету протеза клапана, начиная вкол каждой иглы с нижней поверхности, обращенной в сторону желудочка, проводя через манжету нити всех наложенных швов.
Выполняют усаживание протеза и его фиксацию в области ФК АК, завязывая нити наложенных швов.
На фиг. 1 представлены области наложения швов на ФК АК, на фиг. 2 - методики наложения швов на ФК АК, где обозначено:
1 - полуокружность ФК АК, прошиваемая супрааннулярно,
2 - условная линия, разделяющая окружность на две равные полуокружности,
3 - место наложения Z-образных швов,
4 - полуокружность ФК АК, прошиваемая интрааннулярно,
5 - фиброзное кольцо аортального клапана,
6 - фиброзное кольцо митрального клапана,
7 - митрально-аортальный контакт,
8 - методика супрааннулярного наложения швов,
9 - методика наложения Z-образных швов,
10 - методика интрааннулярного наложения швов,
11 - стенка корня аорты,
12 - стенка левого желудочка.
Для доказательств возможности реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата приводим следующие данные.
Клинический пример
Больной И., 60. Диагноз до операции: Ревматизм. Аортальный порок: критический стеноз.
Выполнено протезирование аортального клапана механическим протезом Sorin №21 SlimLine, в условиях искусственного кровообращения, гипотермии и фармоко-холодовой кардоплегии по предлагаемому способу.
Протокол операции: Асептическая обработка операционного поля. Кожный разрез. Срединная стернотомия. Т-образно вскрыт перикард. Восходящий отдел аорты не изменен. Кисеты на аорту и полые вены. Обход магистральных сосудов. Канюляция аорты. Раздельная канюляция полых вен. Дренаж левых отделов через правую верхнюю легочную вену. Начато ИК с гипотермией до 28 градусов. Вскрыто правое предсердие. Кисет на коронарный синус. Пережата и поперечно вскрыта аорта. Ретроградная кардиоплегия кустодиолом в коронарный синус 1500 мл. Аортальный клапан: створки грубо изменены, выраженный фиброз, спаянные по комиссурам, выраженный кальциноз с переходом на ФК и миокард ЛЖ. Створки иссечены. Выполнена декальцинация с профилактикой материальной эмболии. Размер ФК АК 21 мм. В аортальную позицию имплантирован механический протез Sorin Bicarbon №21 SlimLine супра-интрааннулярно на 18 П-образных швах (4 с прокладками - в области некоронарной створки) в соответствии с предлагаемым способом. Ушит разрез аорты двухрядным обвивным швом нитками пролен 5/0. Начато согревание. Ушито правое предсердие проленом 5/0. Отпущены полые вены. Заполнение камер сердца с тщательной профилактикой воздушной эмболии. Снят зажим с аорты. Восстановление сердечной деятельности после одного разряда дефибриллятора. Подшиты временные эпикардиальные электроды к правому желудочку в бессосудистой зоне. Ритм навязан электрокардиостимуляцией. Стабилизация гемодинамики. Окончание ИК. Деканюляция. Тщательный гемостаз. Полость перикарда и переднего средостения промыта диоксидином. Ушит перикард. Дренажи в полость перикарда и переднее средостение. Грудина сведена металлической проволокой. Ушивание мягких тканей. Асептическая наклейка. При наблюдении за пациентом в раннем и отдаленном послеоперационном периодах дисфункции протеза не отмечено.
Для коррекции приобретенной патологии аортального клапана, в том числе при узком фиброзном кольце АК, нами было выполнено 10 оперативных вмешательств по предлагаемому способу. Средний возраст пациентов составил 67 лет. При определении клинической эффективности хирургической коррекции порока, нами проводилась оценка динамики изменения размеров и объемов полостей сердца, а также динамика изменения насосной функции сердца.
В группе наблюдалась следующая динамика: конечный диастолический размер (КДР) (см) до/после операции 55/52, конечный систолический размер (КСР) (см) до/после операции 36/32, конечный диастолический объем (КДО) (мл) до/после операции 146/114, конечный систолический объем (КСО) (мл) до/после операции 54/45, фракция выброса (ФВ) (%) до/после операции 57/67.
При определении гемодинамических свойств клапана нами оценивались градиенты, а также объем остаточный транспротезной регургитации.
В группе транспротезный градиент составил пиковый градиент /ср. 18/9 мм ртутного столба, а остаточная транспротезная регургитация отсутствовала.
Данная методика имплантации аортального протеза зарекомендовала себя как надежная и удобная. Что позволяет избежать дисфункции протеза и обеспечить оптимальное расположение протеза. Уже в раннем послеоперационном периоде наблюдалось восстановление параметров центральной гемодинамики с развитием обратного ремоделирования объемов полостей и нормализацией насосной функции сердца. При этом отмечались умеренные градиенты на протезе.
Предложенная нами методика для имплантации протеза АК может быть использована в тех случаях, когда оптимальный размер протеза имеет минимальное превышение размера ФК. Она позволяет имплантировать протез нужного диаметра, при этом не прибегая к сложным методикам реконструкции корня аорта. Предложная нами методика сохраняет свою актуальность в сложных случаях, когда после выполненной расточки корня аорты сохраняется несоответствие размеров ФК и диаметра протеза.