СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБЛИТЕРАЦИИ УШКА ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ ПРИ ОПЕРАЦИИ НА МИТРАЛЬНОМ КЛАПАНЕ ИЛИ НА МИТРАЛЬНОМ КЛАПАНЕ И ОПЕРАЦИИ "ЛАБИРИНТ" В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
METHOD FOR SURGICAL OBLITERATION OF LEFT ATRIAL APPENDAGE IN PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION IN OPERATION ON MITRAL VALVE OR MITRAL VALVE AND OPERATION "LABYRINTH" IN CONDITIONS OF ARTIFICIAL CIRCULATION

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, и может быть использовано при операции на митральном клапане или на митральном клапане и операции «Лабиринт».
Процесс ремоделирования сердца при митральных пороках вызывает органическое изменение левого предсердия (ЛП) с увеличением его размеров и, как следствие уменьшение его сократительной способности и появление новых фокусов аритмии. При фибрилляции предсердий (ФП) ушко левого предсердия (УЛП) увеличивается вместе с левым предсердием. Снижение сократительной способности ЛП и УЛП приводит к уменьшению скорости внутрипредсердных потоков крови и стазу крови, тем самым увеличивается риск формирования тромба в полости УЛП и возникновения системной эмболии. Примерно 90% тромбов в полости ЛП формируются в его ушке (Blackshear J.L., Odell J.A. Appendage obliteration to reduce stroke in cardiac surgical patients with atrial fibrillation. Ann. Thorac. Surg. 1996; 61: 755-759; Granger В., Alexander J.H., McMurray J.J.V. et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. The New England Journal of Medicine. 2011; 365; 11: 981-992). Пороки митрального клапана (МК) в большинстве случаев осложняются ФП, и изоляция УЛП позволит избежать кардиогенных тромбоэмболических осложнений в отдаленном послеоперационном периоде.
Известен способ изоляции УЛП (Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Биниашвили М.Б., Донаканян С.А., Мироненко М.Ю., Испирян А.Ю., Климчук И.Я. Упрощенная техника перевязки ушка левого предсердия у пациентов высокого риска. Тезисы XX Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. 26 ноября 2014 г.) заключающийся в перевязке его лавсановой нитью снаружи. На основание ушка устанавливается сосудистый зажим, под которым проводится лавсановая лигатура. Затягивание узла на лигатуре производится одновременно с раскрытием зажима и определением безопасной зоны в области основания, вдали от огибающей ветви левой коронарной артерии. При перевязке ушка наступают его ишемия, облитерация и последующее рубцевание, что снижает его аритмогенное действие. Недостатками являются прорезывание предсердного миокарда и эпикардиального жира измененной стенки увеличенного ушка, что часто требует наложения дополнительных швов на основание ушка, после восстановления сердечной деятельности на фоне параллельного искусственного кровообращения, что является технически сложным маневром. Кроме того, остается достаточно выраженная полость культи с элементами трабекулярности, которая является местом формирования тромбов и источником эмболических осложнений.
Известен способ лигирования УЛП с помощью использования автоматического хирургического степлера (DiSesa V.J., Tarn S., Cohn L.H. Ligation of the left atrial appendage using an automatic surgical stapler. Ann. Thorac. Surg. 1988; 46: 652-3), оснащенного скрепляющей головкой со скрепками (длина скобок 4,8 см) из нержавеющей стали, установленной на вращающемся шаровом шарнире. Вращающаяся головка позволяет точно сопоставить линию для сшивания основания УЛП. Недостатками являются высокая травмоопасность при проведении операции и высокая стоимость операции.
Известен способ с использованием клипсы «ЛП-Эпиклип» для изоляции ушка левого предсердия (RU №2641063, 2017), содержащей замок в виде лавсановой нити, размещенной в петлях, запрессованных в торцы рабочих частей, с перемычкой в виде запрессованной в трубки пружины, при этом рабочие части и перемычка снабжены покрытием в виде трикотажной трубки, плетенной из полиэфирной нити. Во время операции УЛП осторожно захватывается с помощью зажима Бэбкока и отводится в медиальном направлении. Ушко левого предсердия помещают между рабочими частями клипсы, обеспечивая надежную и атравматичную изоляцию ушка, с усилием, заданным пружиной. Затем свободные концы лавсановой нити затягивают и связывают между собой хирургическим узлом. Недостатком является часто встречающееся наличие остаточной культи у основания УЛП длиной более 1 см, что предполагает дополнительные проблемы в дальнейшем в лечении.
Известен способ резекции УЛП, включающий иссечение его ножницами или электроножом с последующим ушиванием культи со стороны эпикарда двухрядным полипропиленовым швом 4-0. Этот способ занимает менее 5 минут, зона шва проверяется на предмет гемостаза, он быстрый и недорогой. Недостатком этого способа является кровотечение из линии шва вследствие измененной стенки УЛП (Left atrial appendage occlusion: lessons learned from surgical and transcatheter experiences. Ann. Thorac. Surg. 2011; 92 (6): 2283-92).
Прототипом предлагаемого способа выбран способ хирургической редукции полости ЛП с ушиванием УЛП (RU №2348364, 17.07.2007), заключающийся в создании обвивного непрерывного шва задненижней стенки ЛП от верхнего края разреза межпредсердной перегородки (МПП) с ушиванием основания УЛП к куполу ЛП до верхнего края разреза крыши предсердия. Недостатками операции, во-первых, является техническая сложность ее выполнения и, следовательно, увеличение времени искусственного кровообращения (ИК), во-вторых, сохраняется высокий риск несостоятельности швов и возникновения реканализации с формированием предсердно-ушковой фистулы, и в результате часть внутриушкового тромба может поступать в полость ЛП и затем распространяться в виде эмболов, что создает риск тромбоэмболических событий.
Предлагаемое изобретение направлено на решение технической проблемы, заключающейся в создании способа облитерации наиболее аритмогенной и тромбогенной зоны ЛП, повышение эффективности лечения и профилактику кардиогенных тромбозов и тромбоэмболий у пациентов с ФП при одномоментной коррекции патологии МК или патологии МК и операции «Лабиринт».
Техническим результатом изобретения является исключение риска развития кардиогенных тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде, возникающих вследствие наличия УЛП как наиболее тромбогенной зоны ЛП, за счет сокращения риска:
- образования предсердноушковой фистулы или остаточной полости УЛП;
- кровотечения из линии шва в результате прорезывания ниток в полость перикарда.
Сущность предлагаемого изобретения выражается в совокупности существенных признаков, согласно которой выполняют срединную стернотомию, продольную Т-образную перикардиотомию, выделяют магистральные сосуды для канюляции, подключают ИК. Искусственное кровообращение подключают на фоне гипотермии 32-34°С, пережимают восходящую аорту и полые вены, проводят кардиоплегию. После выполнения этапа операции на митральном клапане или на митральном клапане и операции «Лабиринт», осуществляют доступ к ушку левого предсердия и выполняют облитерацию ушка, для чего верхушку УЛП выворачивают на всю длину в полость ЛП и фиксируют к его основанию П-образным швом на прокладке, ушивают основание ушка непрерывным двухрядным швом. Ушивают кардиотомные разрезы. Заполняют камеры сердца кровью. Восстанавливают сердечную деятельность и стабилизируют гемодинамику.
Способ осуществляют следующим образом.
Выполняют срединную стернотомию, продольную Т-образную перикардиотомию, выделяют магистральные сосуды для канюляции, подключают ИК на фоне гипотермии 32-34°С, пережимают восходящую аорту и полые вены, проводят кардиоплегию, осуществляют доступ к МК путем резекции ушка правого предсердия, рассечения купола ЛП и МПП. Следующим этапом производят протезирование или пластику МК, или операцию на митральном клапане и операцию «Лабиринт». После этого производят облитерацию ушка. Верхушку УЛП выворачивают на всю длину в полость ЛП, верхушку УЛП фиксируют к его основанию П-образным полипропиленовым швом 3-0 на прокладке из ПТФЭ, далее ушивают основание ушка непрерывным двухрядным полипропиленовым швом 3-0. После ушивания кардиотомных разрезов и заполнения камер сердца кровью, восстановления сердечной деятельности и стабилизации гемодинамики выполняют ЧПЭхоКГ интраоперационно для подтверждения облитерации УЛП и отсутствия дополнительных доплер-сигналов в полости УЛП, свидетельствующих об отсутствии реканализации и прорезывания швов.
Пример 1.
Пациенту А., 61 года, на основании объективного обследования, анамнеза заболевания, трансторакального ультразвукового исследования и ЧПЭхоКГ, установлен диагноз: кальцинированный порок аортального клапана - критический стеноз. Стеноз и недостаточность митрального клапана. Тромбоз ЛП и УЛП. Постоянная форма ФП.
Выполнена срединная стернотомия, продольная Т-образная перикардиотомия, подключено ИК на фоне гипотермии 32-34°С, проведена кардиоплегия. Доступ к МК осуществляли путем резекции ушка правого предсердия, рассечения купола ЛП и МПП. Выполнена ревизия ЛП и УЛП: в УЛП выявлен пристеночный организованный тромб, плотно спаянный с эпикардом, местами кальцинированный, размерами 2×3 см. Выполнено удаление тромба из УЛП тупым и острым путем. Проведена операция протезирования митрального клапана, протезирования аортального клапана. Следующим этапом облитерировано УЛП предлагаемым способом. Верхушка УЛП была вывернута на всю длину в полость ЛП и зафиксирована к его основанию П-образным полипропиленовым швом 3-0 на прокладке из ПТФЭ, основание ушка ушито непрерывным двухрядным полипропиленовым швом 3-0. После ушивания кардиотомных разрезов и заполнения камер сердца кровью, восстановления сердечной деятельности и стабилизации гемодинамики выполнена ЧПЭхоКГ интраоперационно для подтверждения облитерации УЛП и отсутствия дополнительных доплер-сигналов в полости УЛП, свидетельствующих об отсутствии реканализации и прорезывания швов.
В послеоперационном периоде кровотечения и кардиогенных тромбоэмболических осложнений не наблюдали. Перед выпиской пациента из стационара выполнена ЧПЭхоКГ, которая показала отсутствие доплер-сигналов в УЛП, свидетельствующих об отсутствии предсердно-ушковой фистулы и прорезывания швов.
Пример 2.
Пациенту Г., 15 лет, на основании ультразвукового исследования сердца и компьютерной томографии (нормальный вариант впадения легочных вен в ЛП, отсутствие дефектов распределения контрастного вещества в полости ушка) установлен диагноз: ВПС. Миксоматоз митрального и трикуспидального клапанов. Недостаточность МК. Относительная недостаточность трикуспидального клапана. Дилатация ЛП. Синдром Марфана.
Выполнена срединная стернотомия, продольная Т-образная перикардиотомия, подключено ИК на фоне гипотермии 32-34°С, проведена кардиоплегия.
Доступ к МК осуществляли путем резекции ушка правого предсердия, рассечения купола ЛП и МПП. Выполнена операция многокомпонентной реконструкции МК; пластика трикуспидального клапана. При ревизии ЛП и УЛП тромбов не выявлено. Далее предложенным способом облитерировано УЛП. Верхушку УЛП вывернули на всю длину в полость ЛП и зафиксировали к его основанию П-образным полипропиленовым швом 3-0 на прокладке из ПТФЭ, затем ушили основание ушка непрерывным двухрядным полипропиленовым швом 3-0. Ушивание кардиотомных разрезов, заполнение камер сердца кровью, восстановление сердечной деятельности и стабилизация гемодинамики. Выполнена ЧПЭхоКГ интраоперационно: пластика атриовентрикулярных клапанов состоятельная, в УЛП дополнительных доплер-сигналов не зарегистрировано.
В послеоперационном периоде кровотечения и кардиогенных тромбоэмболических осложнений не наблюдали. Перед выпиской пациента из стационара выполнена ЧПЭхоКГ, которая показала отсутствие доплер-сигналов в УЛП, свидетельствующих об отсутствии предсердно-ушковой фистулы и прорезывания швов.
Пример 3.
Пациенту К., 66 лет, на основании ультразвукового исследования сердца и холтеровского мониторирования электрокардиографии в течение 24 часов (основной синусовый ритм, короткие эпизоды ФП) установлен диагноз: порок митрального клапана (недостаточность). Пароксизмальная форма ФП.
Выполнены срединная стернотомия, продольная Т-образная перикардиотомия, подключено ИК на фоне гипотермии 32-34°С, проведена кардиоплегия.
Доступ к МК осуществляли путем резекции ушка правого предсердия, рассечения купола ЛП и МПП.
Выполнена РЧА воздействие с изоляцией нижнего перешейка, изоляцией устьев легочных вен на площадке и в области фиброзного кольца МК. Выполнена пластика МК. Ушко левого предсердия ушито изнутри предложенным способом. Верхушка УЛП была вывернута на всю длину в полость ЛП и зафиксирована к его основанию П-образным полипропиленовым швом 3-0 на прокладке из ПТФЭ, основание ушка ушивато непрерывным двухрядным полипропиленовым швом 3-0. Ушивание кардиотомных разрезов, заполнение камер сердца кровью, восстановление сердечной деятельности и стабилизация гемодинамики. Интраоперационно выполнена ЧПЭхоКГ: пластика МК состоятельная, в УЛП дополнительных доплер-сигналов не зарегистрировано.
В послеоперационном периоде кровотечения и кардиогенных тромбоэмболических осложнений не наблюдали. Перед выпиской пациента из стационара выполнена ЧПЭхоКГ, которая показала отсутствие доплер-сигналов в УЛП, свидетельствующих об отсутствии предсердно-ушковой фистулы и прорезывания швов. При выписке у пациента регистрировался синусовый ритм.
Предлагаемый способ у пациентов с хронической и пароксизмальной формой ФП после окончания основного этапа операции на митральном клапане или на митральном клапане и операции «Лабиринт» в различных модификациях за счет выворачивания верхушки УЛП на всю длину в полость ЛП и фиксации верхушки УЛП к его основанию П-образным швом на прокладке позволяет радикально убрать тромбогенную зону ЛП, тем самым снизить риск тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде, а также сократить риск кровотечения из линии шва в результате прорезывания ниток в полость перикарда, благодаря ушиванию основания ушка непрерывным двухрядным швом.