СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ДЕФЕКТОВ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ
METHOD OF TREATING SHIN SOFT TISSUE DEFECTS

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для оперативного лечения больных с дефектами мягких тканей большеберцовой кости.
Нижняя треть голени человека имеет анатомические особенности строения, заключающиеся в том, что кости голени отделены от кожного покрова лишь сухожилиями мышц, а гребень большеберцовой кости располагается непосредственно под кожей. Это дало основание отдельным авторам называть рассматриваемую область «безмышечной» зоной. Замещение претибиальных дефектов покровных тканей «безмышечной» зоны путем перемещения расщепленного дерматомного трансплантата невозможно, так как пересаживаемому трансплантату необходимо диффузное питание из подлежащих мягких тканей, которое не может обеспечить костная и сухожильная ткани (1, 4). Лечение дефектов мягких тканей голени в нижней и средней третях является сложной и нерешенной задачей современной хирургии. Применяют пересадку свободных мягкотканых лоскутов. Однако эти операции отличаются большой технической сложностью и длительностью операции, а также высокой степенью риска развития тромбозов в области микрососудистых анастомозов (Кочиш А.Ю. Анатомо-клинические обоснования пластики осевыми сложными лоскутами на нижние конечности: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.00.22 / Кочиш Александр Юрьевич. - СПб.: 1998. - 558 с.).
Известен способ замещения дефектов мягких тканей голени расщепленным дерматомным аутотрансплантатом, когда с помощью дерматома срезают кожный лоскут с донорского участка и пересаживают его в область дефекта (Пшениснов К.П. Курс пластической хирургии. - Рыбинск: Изд-во ОАО «Рыбинский дом печати», 2010. - С.184, 281). Недостатком способа является то, что расщепленный дерматомый трансплантат, пересаженный на обнаженную кость, погибает.
Наиболее близким к предлагаемому способу является способ, когда проводят санацию гнойного очага, определяют размеры сформированной в ходе операции костной полости, выделяют сухожилие длинного разгибателя большого пальца стопы, дистальный конец длинного разгибателя большого пальца стопы подшивают к сухожилию общего разгибателя 2-5 пальцев стопы, проводят выделенный мышечный лоскут под сухожилием передней большеберцовой мышцы, помещают его в область дефекта и фиксируют в костной полости трансоссальными швами. (P.M. Тихилов, А.Ю. Кочиш. Способ замещения ограниченных остеомиелитических дефектов нижней трети большеберцовой кости мышечным лоскутом на проксимальной питающей ножке. Патент РФ №22303415, 2007). Недостатком известного способа является следующее. Пересаживаемую мышцу проводят под сухожилием большеберцовой мышцы, давление которой на пересаживаемую мышцу вызывает ее ишемию и некроз, что приводит к гибели пересаживаемой мышцы и неуспеху операции. Способ предложен для лечения ограниченных дефектов большеберцовой кости.
Цели изобретения - улучшение результатов лечения за счет отсутствия давления жестких структур - сухожилия передней большеберцовой мышцы и предупреждения развития в ней ишемии и некроза, приводящих к гибели пересаженной мышцы и неуспеху операции; закрытие обширных дефектов мягких тканей голени; повышение надежности оперативного вмешательства; сокращение сроков лечения больных.
Цели достигаются тем, что выделяют задний сосудисто-нервный пучок с его мышечными ветвями и мышцу - общий сгибатель 2-5 пальцев стопы, пересекают сухожилие с сохранением сосудов, формируют канал под глубокой фасцией по внутренней поверхности голени, проводят через него отсеченную мышцу и располагают ее в области дефекта мягких тканей голени, а также пересаживают на нее расщепленный дерматомный трансплантат.
Способ реализуется следующим образом.
Для обоснования предложенного способа лечения проведен эксперимент. Исследовано 9 голеней 5 трупов взрослых людей мужского пола, в возрасте 68-75 лет, умерших от сердечной патологии без признаков травм нижних конечностей. При этом проводили прецизионное препарирование, морфометрию, составляли схемы и скиаграммы.
Методика исследования. Фигурным разрезом длиной 25-30 см по задне-наружной поверхности вскрывали передне-наружный и задний футляры голени. С применением лупы изучали топографию сосудисто-нервных пучков голени, участки вхождения ветвей этих сосудов в мышцы, длину сосудистых ножек, точки фиксации мышц, сухожильно-мышечные переходы и их уровни. В результате проведенных исследований получены следующие данные: передне-наружная группа мышц располагается в фасциальном футляре и состоит из передней большеберцовой мышцы (m.tibialis anterior), общего разгибателя пальцев (m.extensor digitorum communis), а также длинного разгибателя I пальца (m.extensor hallucis longus). Первая из этих мышц не может быть использована, так как составляет стремя стопы и поддерживает продольный свод стопы. Две другие тесно прилежат к большеберцовой мышце и повреждаются вместе с ней. Они имеют пластинчато-перистое строение и при попытке препаровки нарушалось кровоснабжение этих мышц, обеспечиваемое короткими ветвями передней большеберцовой артерии. Микропрепаровка с использованием средств оптического увеличения подтвердила невозможность транспозиции указанных мышц без повреждения сосудов. Все это свидетельствовало о невозможности использования мышц передней группы для транспозиции.
Задний футляр голени содержит мышцы сгибатели стопы и пальцев и задний сосудисто-нервный пучок. В нижней трети голени мышцы представлены соответствующими сухожилиями. Длина их составляет (измерения проводили от уровня лодыжек до головки малоберцовой кости) 9±3,4 см, что соответствует 29-33% длины голени. Мышца - длинный сгибатель большого пальца стопы - длиннее других на 8-10%. Мышца - общий сгибатель II-V пальцев - имеет меньший объем по сравнению с длинным сгибателем I пальца и является более плоской. Кровоснабжение мышц задней группы осуществляется из ветвей задней большеберцовой артерии, которые отходят от основного ствола вниз и кнаружи, к мышцам рассматриваемой группы (фиг.1). Длина сосудистой ветви на уровне нижней трети голени составила 3,8±0,6 см. Основная масса мышечных волокон прикрепляется к большеберцовой кости на протяжении верхней и средней трети, переходя в сухожильную часть в нижней трети.
2
Приводим технику замещения претибиальных дефектов мягких тканей нижней трети голени. Разрезом длиной 15-20 см по задней-внутренней поверхности голени рассекали кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Обнажали сухожилия, располагающиеся кзади от внутренней лодыжки. Идентифицировали мышцу - общий сгибатель 2-5 пальцев стопы. В непосредственней близости проходит сосудисто-нервный пучок, содержащий заднюю большеберцовую артерию, сопровождающие ее вены задней большеберцовой вены. Заднюю большеберцовую артерию прослеживали на всем протяжении доступа. Проводили микрохирургическую ревизию сосудов, кровоснабжающий общий сгибатель 2-5 пальцев стопы, а также их маркировку. В дальнейшем они служат ориентиром для выявления предела, до которого может быть выделена и перемещена мышца без нарушения ее кровоснабжения. Общий сгибатель 2-5 пальцев стопы пересекали на границе мышечно-сухожильного перехода и его периферическую часть подшивали к сухожилию длинного сгибателя 1 пальца. Центральную часть сухожилия с мышцей проводили в предварительно сформированную субфасциальном туннеле по направлению к дефекту, изменяя ее направление на 50-60° от первоначального. Для закрытия дефекта распластывали мышцу и фиксировали периферическую часть мышцы трансоссальным швом во избежание ретракции. Для увеличения площади закрытия дефекта рассекали мышцу по фациальной мембране, которая разделяет мышцу на две части. Мышцу подшивали несколькими рассасывающими швами к окружающим мягким тканям по периметру дефекта. На перемещенную мышцу помещали расщепленный дерматомный трансплантат, взятый из бедра, для защиты от высыхания. При выполнении операции возможно закрытие дефектов голени размерами 200 см.
2
Выделение заднего сосудисто-нервного пучка с его мышечными ветвями и мышцы - общего сгибателя 2-5 пальцев стопы, пересечение сухожилия с сохранением сосудов, формирование канала под глубокой фасцией по внутренней поверхности голени, проведение через него отсеченной мышцы и размещение ее в области дефекта мягких тканей голени, а также пересадка на мышцу расщепленного дерматомного трансплантата обеспечивают достижение качественно нового эффекта - позволяют улучшить результаты лечения за счет пересадки в дефект мягких тканей голени кровоснабжаемой мышцы без ее сдавления сухожилием другой мышцы, располагающейся под пересаженной мышцей. Предложенная методика оперативного вмешательства позволяет закрыть дефекты мягких тканей голени размерами до 200 см. Таким образом, предложенное техническое решение соответствует критерию «промышленное применяемость». Показаниями для выполнения предложенной операции являются обширные дефекты мягких тканей нижней и средней третей голени, где большеберцовая кость покрыта лишь кожей и подкожной клетчаткой
На фигурах изображены:
Фиг.1 - Анатомический препарат левой голени (инъекция артерий черным латексом). Доступ к заднему футляру голени. Стрелками указаны: 1 - задняя большеберцовая артерия; 2 - сосуды, отходящие от нее к мышце, - общему сгибателю 2-5 пальцев стопы; 3 - общий сгибатель 2-5 пальцев стопы.
Фиг.2 - Анатомический препарат той же голени. Вид выделенной мышцы - общего сгибателя 2-5 пальцев стопы - после пересечения ее сухожилия на уровне внутренней лодыжки. Стрелками указаны: 1 - мышца - общий сгибатель 2-5 пальцев стопы - растянута; 2 - сухожилие мышцы.
Фиг.3 - Анатомический препарат той же голени. Мышца - общий сгибатель 2-5 пальцев стопы (1) - проведена через туннель, сформированный под глубокой фасцией голени. Последний обозначен пунктиром (3). Стрелкой 4 обозначено предполагаемое место дефекта мягких тканей голени.
Фиг.4 - Анатомический препарат той же голени. Предполагаемое место дефекта мягких тканей голени укрыто распластанной мышцей - общим сгибателем 2-5 пальцев стопы (4).
Фиг.5 - Схема оперативного вмешательства. Стрелками указаны: 1 - мягкие ткани передней поверхности голени; 2 - задняя поверхность большеберцовой кости; 3 - мышца - общий сгибатель 2-5 пальцев стопы; 4 - дефект мягких тканей; 5 - культя отсеченного сухожилия.
Фиг.6 - Вид голени после травмы.
Фиг.7 - Рентгенограммы до операции.
Фиг.8 - Рентгенограммы после операции.
Фиг.9 - Некроз покровных тканей голени.
Фиг.10 - Рана голени после пересадки мышцы - общего сгибателя 2-5 пальцев стопы.
Фиг.11 - Вид голени после операции пересадки расщепленного дерматомного трансплантата.
Фиг.12 - Вид голени через 8 мес. после операции.
Фиг.13 - Рентгенограммы после снятия аппарата чрескостной фиксации.
Сращение отломков большеберцовой кости.
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
2
Я., 48 лет, и.б. 1555-С, 16.01.2011 г. получил в дорожно-транспортном происшествии открытый оскольчатый перелом костей левой голени с размозжением передне-наружной группы мышц, а также покровных тканей (фиг.6 и 7). 18.01.2011 г. в клинике военной травматологии и ортопедии проведены хирургическая обработка раны и чрескостная фиксация отломков (фиг.8). Наступил некроз мягких тканей площадью 185 см, расположенный по передней поверхности голени (фиг.9). После очищения раны ультразвуковой кавитацией 30.01.2011 г. проведена пересадка общего сгибателя 2-5 пальцев стопы по разработанной методике (фиг.10). Во время выполнения оперативного вмешательства аппарат был частично демонтирован. На пересаженную мышцу поместили расщепленный дерматомный лоскут (фиг.11), взятый из передне-наружной поверхности правого бедра. Произошли частичные отслойка и некроз пересаженного дерматомного трансплантата. В связи с этим 13.02.2011 г. выполнена кожная пластика «марками». Приживление пересаженного трансплантата наступило через 8 мес. после операции (фиг.12). На рентгенограммах определяется сращение отломков большеберцовой кости (фиг.13).
По разработанной методике оперированы 15 больных. В послеоперационном периоде у 7 наблюдали частичные отслойку и некроз пересаженного дерматомного трансплантата. У всех оперированных больных наступило приживление пересаженного трансплантата.