СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА
METHOD OF TREATING LOW-BODY-WEIGHT PREMATURE NEWBORNS

Изобретение относится к области медицины, в частности к области педиатрии и неонатологии, может быть использовано для лечения недоношенных новорожденных детей в период стационарного этапа выхаживания.
Известен способ лечения недоношенных новорожденных детей с использованием пробиотических препаратов на основе лактобацилл и бифидобактерий (Таищева Н.Б. Оптимизация выхаживания недоношенных детей с непрямой гипербилирубинемией и нарушением микробной колонизации кишечника: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. М.; 2004. - 36 с.). Однако, несмотря на обилие пробиотических средств, лечение недоношенных новорожденных детей не всегда успешно, имеются инфекционные осложнения в виде внутриутробной инфекции, внутриамниотической инфекции, некротического энтероколита.
Известен способ лечения функциональных нарушений кишечника и коррекции кишечной микрофлоры у недоношенных детей с помощью пробиотического препарата Линекс, в состав которого входят пробиотические штаммы B. infantis, L. acidophylus, E. faecium M74 (Горобченко В., Купряшина И., Миллер Ю. Клиническая и бактериологическая эффективность пробиотика «Линекс» у недоношенных детей. Врач. 2008; №5. - С.70).
7
Недостатком этого способа является использование лиофилизированной, а не жидкой, формы пробиотика и в значительно меньшей дозе (1,2×10 КОЕ) путем нарушения герметичности капсул, что не является оптимальным, а также отсутствия данных об использовании препарата Линекс при лечении недоношенных новорожденных детей в период стационарного этапа выхаживания.
Цель изобретения - расширение арсенала лечебных средств лечения недоношенных новорожденных детей с очень низкой массой тела, способствующих нормализации кишечной микрофлоры, и улучшению результатов лечения в виде уменьшения частоты манифестации инфекционных осложнений.
9
Цель изобретения достигается путем включения в комплексное лечение пробиотика, причем, используют жидкий пробиотик на основе штамма E. faecium L3, содержащий в 1 мл 10 KOE, и при объеме энтерального питания новорожденного 5 мл и более этот препарат вводят внутрь в дозе по 0,5 мл 3 раза в день в течение 14 дней.
9
Данная пробиотическая форма E. faecium L3 является молочнокислой закваской (№ RU. 77.99.26.009.E.002272.02.11), используемой в производстве немолочных продуктов лечебного питания, в 1 мл ее содержится 10 КОЕ живых микробных тел энтерококков.
9
Способ реализуется следующим образом. Недоношенным новорожденным детям с очень низкой массой тела наряду со стандартной программой лечения включают в комплексное лечение пробиотик, причем используют жидкий пробиотик на основе штамма E. faecium L3, содержащий в 1 мл 10 КОЕ, и при объеме энтерального питания новорожденного 5 мл и более этот препарат вводят внутрь в дозе по 0,5 мл 3 раза в день в течение 14 дней.
Достоинством жидкой пробиотической формы E. faecium L3 является сохранение штаммов пробиотических бактерий в активном жизнеспособном состоянии.
Приводим пример практической реализации предлагаемого способа лечения.
Недоношенная девочка Ефимова С. находилась на лечении в ДГБ №1 Санкт-Петербурга в 2012 г. (история болезни №777) с клиническим диагнозом: Недоношенность, срок гестации 31 неделя. Открытый аортальный проток, медикаментозное закрытие. Ранняя анемия недоношенных легкой степени. Перинатальное поражение ЦНС гипоксического генеза.
9
9
Родилась при сроке беременности 31 неделя с массой 1340 г. Находилась на стандартной схеме выхаживания недоношенных детей, получая полное парентеральное питание с последующим переходом на частично парентеральное питание и энтеральное питание (получение через зонд грудного молока и питательной смеси ПреНАН) на 6 день жизни. В возрасте 7 дней жизни, учитывая хорошую переносимость используемого режима энтерального питания, в рацион ребенка была введена жидкая пробиотическая форма на основе E. faecium L3 в дозе 0,5 мл 3 раза в день (методом болюсного введения в энтеральный зонд в периоды кормлений). Терапия проводилась в течение 14 дней. Общая длительность смешанного вскармливания через зонд (грудное молоко и докорм смесью ПреНАН) составила 30 дней. Далее девочка была переведена на вскармливание грудным молоком в режиме физиологической потребности. Антибактериальную терапию получала в течение 26 дней со сменой групп препаратов (на время стояния центрального венозного катетера). В период наблюдения за ребенком было отмечено нарастание анемии недоношенных (гемоглобин с 172 г/л снизился до 106 г/л), не потребовавший заместительной терапии; уровень лейкоцитоза существенно не повышался (8,1*10/л-11,2*10/л), нейтрофильного сдвига в лейкоцитарной формуле не было отмечено. Эозинофилия к выписке не отмечена (относительное количество эозинофилов в крови составляло 4%). В повторных копрограммах воспалительных изменений выявлено не было. В биохимическом анализе крови не было зафиксировано повышение АЛТ, ACT, СРБ.
6
По данным бактериологического обследования фекалий при поступлении ребенка на стационарное лечение был отмечен рост условно-патогенной флоры: K. pneumoniae в высоком титре - 10 КОЕ/г.
8
По результатам контрольного бактериологического обследования фекалий (через 14 дней после завершения терапии жидкой пробиотической формой на основе E. faecium L3) K. pneumoniae не выявлены. Оценка индигенной микрофлоры кишечника по данным исследования фекалий методом ПЦР в реальном времени после комплексной терапии с использованием пробиотика на основе E. faecium L3 количества лактобацилл и бифидобактерий соответствовала достаточному уровню - 10 КОЕ/г.
Девочка выписана домой с массой тела 2010 г в возрасте 1 месяца 15 дней. Побочных эффектов комплексной терапии с использованием пробиотика на основе E. faecium L3 не было отмечено. Число дней госпитализации составило 45.
Клинический пример №2 с использованием традиционного метода лечения глубоконедоношенных детей на этапе выхаживания в стационаре показывает менее благоприятные результаты.
Недоношенная девочка Фролова Д. находилась на лечении в ДГБ №1 Санкт-Петербурга в 2011 г. (история болезни №11882) с клиническим диагнозом: Недоношенность, срок гестации 29 недель. Синдром дыхательных расстройств. Ранняя анемия недоношенных средней степени. Перинатальное поражение ЦНС гипоксического генеза. ОРЗ (ринит).
9
9
Родилась при сроке беременности 29 недель с массой 1500 г. Находилась на стандартной схеме выхаживания недоношенных детей, получая полное парентеральное питание с последующим переходом на частично парентеральное питание и энтеральное питание (получение через зонд питательной смеси ПреНАН) на 12 день жизни. Получала антибактериальную терапию в течение 30 дней со сменой групп препаратов (на время стояния центрального венозного катетера). В период наблюдения за ребенком было отмечено нарастание общего лейкоцитоза (с 14,8*10/л до 19,9*10/л) без нейтрофильного сдвига в лейкоцитарной формуле. Отмечено также значительное падение уровня гемоглобина (с 158 г/л до 90 г/л); нарастание эозинофилии (с 4% до 20%), моноцитоз (15%). В копрограммах отмечено присутствие грибов рода Candida. По данным биохимического анализа крови не было зафиксировано повышения АЛТ, ACT, СРБ.
6
7
8
7
По данным бактериологического исследования фекалий при поступлении ребенка на стационарное лечение отмечен высокий титр K. pneumonia (10 КОЕ/г). В последующих повторных исследованиях отмечено нарастание титра K. pneumonia до 10 КОЕ/г. Кроме того, выделенный в повторных исследованиях из фекалий ребенка условно-патогенный микроорганизм K. pneumonia отличался более высокой устойчивостью к антимикробным препаратам и бактериофагам. Оценка состава индигенной микрофлоры кишечника по данным исследования фекалий методом ПНР в реальном времени в динамике наблюдения выявила снижение уровня бифидобактерий (с 10 КОЕ/г до 10 КОЕ/г).
Выписка ребенка из стационара была задержана (несмотря на достижение уровня массы тела 2000 г.) по причине присоединения инфекционного процесса в виде острого ринита.
Девочка выписана из стационара в возрасте 1 месяц 26 дней с массой тела 2540 г. Число дней госпитализации составило 57.
Опыт использования пробиотиков у недоношенных детей включает Бифидумбактерин, Бифидумбактерин форте, Пробифор, Аципол, Ацилакт, Лактобактерин, Линекс, Бифилиз (www.disbak.ru). В качестве пробиотиков у недоношенных новорожденных детей использовали пробиотические штаммы B. bifidus, B. infantis, B. brevis, B. lactis, Str. thermophilus, L. acidophilus, L. casei, Lactobacillus GG, S. boulardii (Deshpande G., Rao S., Patole S. Probiotics for prevention of necrotising enterocolitis in preterm neonates with very low birth weight: a systematic review of randomised controlled trials. Lancet 2007; 369:1614-1620).
В предыдущих аналогах у недоношенных детей не был использован пробиотический штамм E.faecium L3.
Для доказательства возможности промышленной применимости предлагаемого способа было проведено исследование результатов лечения недоношенных детей на этапе выхаживания в стационаре.
В специализированном отделении патологии новорожденных детей многопрофильного педиатрического стационара в процессе выхаживания наблюдали 55 недоношенных с очень низкой массой тела (ОНМТ): 24 мальчика и 31 девочки, родившихся на 29,0±0,3 (M±m) недели гестации. Пациенты поступали из родильных домов и отделения реанимации стационара; возраст детей на момент поступления составил 3,3±0,5 дн., масса тела - 1204,0±26,6 г; длина тела - 37,0±0,4 см. В исследование не входили пациенты с грубыми пороками развития, с тяжелыми перинатальными поражениями ЦНС. Стандартная программа выхаживания недоношенных детей с ОНМТ включала: адекватную первичную реанимацию, респираторную поддержку (с применением сурфактанта), тепловой режим, антибактериальную терапию, раннее обеспечение нутриентами, включая полное парентеральное питание, затем частичное парентеральное питание, дополненное энтеральным питанием. Перевод детей на энтеральное питание предусматривал последовательное использование питательных формул Алфаре, ПреНАН, НАН Гипоаллергенный (и/или грудное молоко).
9
Наблюдаемые пациенты были рандомизированы на две группы. Группа 1 (n=26, группа сравнения) получала стандартную терапию. Группа 2 (n=29, основная группа) при отсутствии признаков непереносимости энтерального питания дополнительно через энтеральный зонд получала жидкую пробиотическую форму на основе E. faecium L3, содержащей в 1 мл 10 KOE, по 0,5 мл 3 раза в день в течение 14 дней.
Эффективность использованных программ выхаживания детей с ОНМТ оценивали по частоте возникновения у детей ситуаций «срыва питания», по частоте диагностики инфекционных осложнений, по характеру изменений гематологических показателей, длительности парентерального питания, длительности терапии антибиотиками, длительности пребывания в стационаре, динамике состава кишечной микробиоты. К инфекционным осложнениям относили диагностированную вирусную внутриутробную инфекцию (ВУИ) у 9 детей, внутриамниотическую инфекцию (ВАИ) у 10 детей, некротический энтероколит (НЭК) - у 2. Выполнение программы исследования было одобрено Комитетом по вопросам этики.
Качественный и количественный состав микробиоты кишечника недоношенных детей изучали трехкратно с интервалом 14 дней по данным исследования фекалий методами ПЦР в реальном времени и расширенного бактериологического анализа с определением количества анаэробных и аэробных микроорганизмов (периоды исследований 1-2-3). Забор фекалий для исследования 1 производили на следующий день после поступления детей. В группе 1 исследование 2 проводили после завершения терапии пробиотической формой на основе E. faecium L3. К моменту первого забора материала ни один ребенок не получал пробиотических препаратов.
Изучаемые клинические и параклинические показатели были адаптированы для математической обработки и проанализированы с использованием простого (методы параметрической и непараметрической статистики) и многомерного статистического анализа.
В таблице 1 представлена частота признаков неблагоприятного течения выхаживания недоношенных новорожденных детей с очень низкой массой тела в группе сравнения (группа 1) и опытной группе (группа 2).
Изучение признаков, характерных для неблагоприятного течения выхаживания наблюдаемых недоношенных детей с ОНМТ, выявило достоверно более высокую частоту проявлений инфекционных осложнений у пациентов группы 1.
Надо отметить, что НЭК был диагностирован только в группе 1 у 2 (7,7%) детей. В этой же группе также отмечены: большая частота возникновения ситуаций «срыва питания»; лейкоцитоза, моноцитоза (р<0,05) и эозинофилии в крови. Частота выявления бронхолегочной дисплазии, неонатальной желтухи в группах 1 и 2 достоверно не отличались.
Сравнение использованных программ лечения недоношенных детей группы 1 и группы 2 по длительности стационарного лечения (52,5±2,8 дн.; 54,2±4,1 дн.; p>0,05), длительности периода парентерального питания (18,0±1,9 дн.; 19,8±2,2 дн.; p>0,05), длительности периода до перехода на полное энтеральное питание (18,8±1,9 дн.; 20,3±2,2 дн.; p>0,05) не выявило значимых различий.
На рис.1 представлена оценка динамики количества бифидобактерий (КОЕ/г) в периоды 1, 2, 3 методом дисперсионного анализа по данным исследования фекалий методом ПЦР в реальном времени у недоношенных детей с ОНМТ группы сравнения и опытной группы.
На рис.2 представлена оценка динамики количества лактобацилл (КОЕ/г) в периоды 1, 2, 3 методом дисперсионного анализа по данным исследования фекалий методом ПЦР в реальном времени у недоношенных детей с ОНМТ группы сравнения и опытной группы.
На рис.3 представлена оценка динамики количества клебсиелл (КОЕ/г) в периоды 1, 2, 3 методом дисперсионного анализа по данным бактериологического исследования фекалий у недоношенных детей с ОНМТ группы сравнения и опытной группы.
Методом дисперсионного анализа была изучена динамика состава индигенной и условно-патогенной микрофлоры кишечника у недоношенных детей с ОНМТ и установлено следующее. В отличие от недоношенных детей группы 2, количество бифидобактерий (рис.1) и лактобацилл (рис.2) между периодами 1 и 2 у детей группы 1 более заметно снижалось. При этом количество клебсиелл между периодами исследований 1 и 2 в группе 1 возрастало (рис.3).
В таблице 2 представлена оценка динамики состава микрофлоры кишечника в парных выборках методом Wilcoxon'a у недоношенных детей группы 1.
В таблице 3 представлена оценка динамики состава микрофлоры кишечника в парных выборках методом Wilcoxon'a у недоношенных детей группы 2.
Сравнение динамики состава индигенной и УПМ кишечника недоношенных детей с ОНМТ под влиянием различных схем терапии методом Wilcoxon'a (не ограниченного условием нормального распределения данных) для парных выборок выявило у детей группы 1 достоверное снижение (p<0,05) количества бифидобактерий (в периоды 1-3) и увеличение количества клебсиелл (p<0,05) в периоды 1-2. У детей группы 2 отмечено достоверное нарастание (p<0,05) количества клебсиелл в периоды 1-3.
Таким образом, за время выхаживания недоношенных детей в условиях стационара в обеих группах пациентов на фоне угнетения индигенной флоры было отмечено нарастание клебсиелл, являющихся яркими представителями нозокомиальной флоры.
Использование пробиотической формы E. faecium L3 у недоношенных детей с ОНМТ группы 2 сдерживало рост условно-патогенной микрофлоры на фоне лечения антибиотиками, что явилось одним из определяющих факторов, обеспечивших снижение частоты инфекционных осложнений в данной группе.
Таблица 1
Изучаемые показатели
Группа 1
Группа 2
Pearsonχ<sup>2</sup>
p-level
нет
есть
нет
есть
Центральный венозный доступ более 10 дн.
3 (11,5%)
23 (88,5%)
2 (6,9%)
27 (93,0%)
0,02
>0,05
Терапия антибиотиками более 10 дн.
2 (8,7%)
24 (92,3%)
3 (10,3%)
26 (89,7%)
0,09
>0,05
Ситуации «срыва питания»
16 (61,5%)
10 (38,5%)
23 (79,3%)
6 (20,7%)
1,88
>0,05
ВУИ
20 (76,9%)
6 (23,1%)
26 (89,7%)
3 (10,3%)
1,62
>0,05
ВАИ
19 (73,1%)
7 (26,9%)
26 (89,7%)
3 (10,3%)
2,53
>0,05
Инфекционные осложнения
12 (46,2%)
14 (53,8%)
23 (79,3%)
6 (20,7%)
6,51
<0,05
Положительный высев из крови
25 (96,2%)
1 (3,8%)
27 (93,1%)
2 (6,9%)
0,24
>0,05
Лейкоцитоз
14 (53,8%)
12 (46,2%)
17 (58,6%)
12 (41,4%)
0,06
>0,05
Анемия
4 (15,4%)
22 (84,6%)
4 (13,8%)
25 (86,2%)
0,26
>0,05
Моноцитоз
0
26 (100%)
5 (17,2%)
24 (82,8%)
4,01
<0,05
(0%)
Эозинофилия
12 (46,2%)
14 (53,8%)
18 (62,1%)
11 (37,9%)
1,15
>0,05
Таблица 2
Сравниваемые показатели и периоды исследований состава микрофлоры кишечника
Valid N
Т
Z
p-level
Бифидобактерии (периоды 1-2)
22
113,0
0,08
>0,05
Бифидобактерии (периоды 1-3)
20
51,5
1,99
<0,05
Лактобациллы (периоды 1-2)
18
60,5
0,39
>0,05
Лактобациллы (периоды 1-3)
18
75,5
0,05
>0,05
Клебсиеллы (периоды 1-2)
7
0,0
2,37
<0,05
Клебсиеллы (периоды 1-3)
9
6,5
1,27
>0,05
Таблица 3
Сравниваемые показатели и периоды исследований состава микрофлоры кишечника
Valid N
Т
Z
p-level
Бифидобактерии (периоды 1-2)
20
94,5
0,39
>0,05
Бифидобактерии (периоды 1-3)
20
71,0
0,63
>0,05
Лактобациллы (периоды 1-2)
20
94,5
0,39
>0,05
Лактобациллы (периоды 1-3)
18
72,0
0,21
>0,05
Клебсиеллы (периоды 1-2)
11
9,0
1,60
>0,05
Клебсиеллы (периоды 1-3)
10
1,0
1,99
<0,05