Системный анализ качества оказания медицинской помощи и управляющие возможности современных математических методов ее оценки

районных больниц. Значительно меньше ошибок фармакотерапии у врачей городских лечебных учреждений. Типичной ошибкой фармакотерапии является полифармазия. Лечащие врачи, как правило, не учитывают взаимодействия назначенных препаратов, а также противопоказания при назначении медикаментов. В районных больницах распространено нарушение рациональной антибактериальной терапии. Для рациональной фармакотерапии необходимо придерживаться разработанных МЗ РФ стандартов в лечении нозологических форм. В каждом лечебном учреждении надо иметь специалиста, контролирующего рациональность назначения лекарственных средств или внедрять новые технологии лекарственных назначений с применением экспертных медицинских систем, используемых в международной практике.

Литература

8. Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи и правила ее применения в учреждениях здравоохранения: Пос. для врачей / Чавпецов В. Ф. и др.- С.Пб., 1998.- 30 с

9. Воробьев П А., Аксюк З.Н. // Проблемы стандарт. в здра-воохр .-1999.- №1.- С.14-15.

10. Вялков А.И. и др. Моделирование и прогнозирование здоровья населения и стратегия управления здравоохранением.-Воронеж: Истоки, 2004.- 127с.

11. Здоровцов Г. И. и др. Использование результатов экспертизы качества медицинской помощи для управления лечебным процессом.- Бел ГУ, 2006.

12. Капитоненко Н. А. и др. / Пробл. стандарт. в здраво-охр.- М, 1999.- №2.- С.44-46.

13. Карачевцева М. А. и др. // Обеспечение качества медицинской помощи. Проблемы и перспективы их решения: Сб. докл. IV межрегион. научно-практ. конф. (г. Белгород, 1-2 декабря 1999 г.).- Белгород, 2006.- С.135-145.

УДК 61:311+61:658.011.56+614:338.26

СИСТЕМНЫЙ АНАЛИЗ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ И УПРАВЛЯЮЩИЕ ВОЗМОЖНОСТИ СОВРЕМЕННЫХ

МАТЕМАТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЕЕ ОЦЕНКИ

И. Е. АГУРЕЕВ., Е. Е. АТЛАС, С. В. ОСОКИН*

Эффективное управление возможно лишь на основе надежной информации, постоянно поступающей к лицам, принимающим управленческое решение. В настоящее время руководящие органы здравоохранения Российской Федерации в центре и в субъектах Федерации располагают во многом уникальной системой государственной медицинской статистики, которая была создана именно для целей информационного обеспечения процесса управления. Наша страна, в отличие от ряда других стран мира, обладает одной из самых масштабных по объему систем мониторинга, которая включает сбор и хранение данных о состоянии здоровья населения, уровне медицинского обслуживания, санитарно-гигиеническом состоянии объектов окружающей среды и прочее. Другим положительным моментом государственной медицинской статистики является ее унифицированность, что позволяет получать информацию, сопоставимую в масштабе всей страны [1, 3]. Однако наряду с несомненными достоинствами данная система имеет и ряд недостатков. Главный из них состоит в том. что поступающая в систему государственной статистики информация может быть в большей или меньшей степени искажена под влиянием «человеческого» фактора [4] Другим недостатком, также повышающим неопределенность данных медицинской статистики, является наличие неизбежных при создании больших баз данных пропусков информации и технических ошибок. В связи с этим возникает вопрос - может ли официальная медицинская статистика служить надежной основой для выработки управленческих решений? На наш взгляд, названные выше причины, действительно порождающие неопределенность статистической информации, являются характерными для всех сколько-нибудь значительных систем мониторинга, поэтому не следует рассчитывать на то, что можно создать некую идеаль-

* МСК «Вирмед», ТулГУ

ную, полностью независимую от субъективного влияния человека информационную систему. Поэтому основные усилия целесообразно направить на повышение качества статистических материалов, используя для этого как соответствующие организационные действия, так и современные компьютерные технологии, позволяющие повысить качество информации.

Цель исследования - анализ использования статистической информации организаторами здравоохранения. Основная задача состоит в том, что результаты его по своему содержанию и формам представления должны быть абсолютно понятны лицу, принимающему решения, и максимально содействовать процессу выработки управленческих действий. Как показывают результаты опроса, проведенного российскими и американскими специалистами, то наиболее приемлемыми основными критериями при принятии управленческих решений назывались следующие: степень доказанного вреда, наносимого здоровью населения и связанного с этим экономического ущерба, воздействием различных факторов; возможность снижения или устранения риска для здоровья населения и стоимость затрат на достижение этих целей; важность ожидаемых результатов для общества и их экономическая эффективность. Несомненно, что большая часть этих вопросов вполне может быть решена при использовании той информационной базы, которую предоставляет государственная медицинская статистика. Однако поскольку, как уже отмечалось выше, у многих организаторов здравоохранения сложился критический взгляд на качество содержащихся в этой системе данных, их анализу обязательно должна предшествовать процедура оценки полноты и достоверности статистических материалов [5, 6].

Оптимальное решение данных задач возможно на основе системного подхода к анализу информации, в связи с чем наряду с традиционным подходом, опирающимся на математическую статистику, целесообразно воспользоваться более современными методами и методиками для оценки эффективности качества оказания медицинской помощи. В МСК «Вирмед» экспертиза качества медицинской помощи проводилась с использованием методики по соответствию стандартам оказания медицинской помощи пациентам стационаров и поликлиник (методика УКДЛ), а также с применением автоматизированной методики оценки КМП (АТЭ КМП). Результаты последней позволяют дать оценку степени воздействия врачебных ошибок (ВО) на состояние здоровья пациентов, на социально-экономическую эффективность использования ресурсов здравоохранения. Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи, разработана С.-Петербургским «Центром качества и квалификации»[1]

Результаты. В настоящее время экспертами МСК «Вирмед» проведено с использованием АТЭ КМП 10678 экспертиз. Данная методика применяется для проведения преимущественно тематических экспертиз. В течение 1998-2007 г. г. проведено 10679 тематических экспертиз. В качестве примера хочется остановиться на результатах экспертизы качества медицинской помощи больным с цереброваскулярными заболеваниями. В течение 2006 г. мы изучали качество оказания медицинской помощи больным цереброваскулярной патологией в Тульской области, используя автоматизированную технологию экспертизы. Экспертиза состояния качества медицинской помощи проводилась на основании анализа историй болезни профильных неврологический отделений городских больниц, центральных районных больниц, районных больниц и общетерапевтических отделений ЦРБ и РБ. Всего проанализировано 1234 историй болезни. В соответствии с АТЭ КМП основными показателями качества медицинской помощи в ЛПУ являются: риск возникновения врачебных ошибок; риск ухудшения состояния пациентов; риск неоптимального использования ресурсов; риск социальнозначимого ухудшения состояния пациента. Представленный рис. иллюстрирует количественные показатели КМП в лечебных учреждениях, на основании которых был проведен представленный выше анализ. Результаты экспертиз направляются в лечебное учреждение, где обсуждаются администрацией и врачами в отделениях с целю улучшить качество медицинской помощи в ЛПУ.

Данный анализ обеспечивает руководителей здравоохранения необходимым материалом, на который можно полагаться при принятии управленческого решения. При высоком риске врачебных ошибок необходимо уделить внимание подготовке и переподготовке врачебных кадров. При высоком риске неоптимального использования ресурсов необходимо подключить к анализу ситуации в стационарах не только врачей, но экономистов и бух-

галтеров для выявления причин нерационального расходования средств и ресурсов. При высоком риске ухудшения состояния и социально значимого состояния пациента необходимо активизировать работу КЭК и заместителей врачей по экспертизе, также провести мероприятия по повышению квалификации персонала, проанализировать возможности переоснащения, дооснащения диагностической аппаратурой и т. д. Несомненно, все выводы должны быть сделаны при учете особенностей ситуации в каждом конкретном лечебном учреждении.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Лечебные учреждения Тульской области

Риск возникновения Вр Ош

Риск ухудшения состояния пациента

Риск социально значимого ухудшения состояния пациента

Риск неоптимального использования ресурсов

Рис. 1. Количественные показатели КМП в лечебных учреждениях, оказывающих медицинскую помощь больным с ЦВЗ Туле и ряде районов Тульской области

С помощью автоматизированной методики анализа качества оказания медицинской помощи в лечебных учреждениях Тулы и Тульской области сотрудникам медицинской дирекции МСК «Вирмед» удалось оптимизировать свою работу за счет того что данная система позволила представить каждое ЛПУ в виде системы с различными характеристиками. Одни системы были стабильно плохими и ли стабильно хорошими. Другие напротив были нестабильными. В зависимости от этого можно было прогнозировать перспективы дальнейшей экспертной работы в этих ЛПУ - предполагать улучшение состояния КМП после проведенной экспертизы и принятия управленческих решений по ее результатам, либо бесперспективность экспертной работы. Одни учреждения были хорошими и улучшать КМП не имело смысла, другие - стабильно плохие и требовали жестких управленческих решение на радикальные изменения системы руководства, финансирования и комплектования кадрами. К сожалению, это не возможно осуществить только проводя экспертизу КМП.

Выводы. Система автоматизированной медицинской статистики может стать еще большим подспорьем в управлении здравоохранением и здоровьем населения. Даже относительно простые методы анализа содержащейся в ней информации, связанные с группировкой, ранжированием материала, не говоря уже о более сложных методах математического моделирования и прогнозирования, позволяют выявить нетривиальные факты и зависимости, касающиеся состояния и динамики здоровья населения, оценить качество оказания медицинской помощи , получить разного рода прогнозные оценки, и, в конечном итоге, разработать систему эффективных управленческих действий.

Литература

14. Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи и правила ее применения в учреждениях здравоохранения: Пос. для врачей / Чавпецов В. Ф. и др.- С.Пб., 1998.- 30 с

15.Аудит эффективности использования государственных ресурсов в здравоохранении/ Под ред. В.П.Горегляда.- М.: ТЭО-ТАР- Медиа, 2006.- 239 с.

16. Бочоришвили М. Л. и др. // Прикладные задачи моделирования и оптимизации: Межвуз. сб. науч. тр.- Воронеж: ВГТУ, 2002.- С. 92-99

17. Воробьев П А., Аксюк З.Н. // Проблемы стандарт. в здра-воохр .-1999.- №1.- С.14-15.

18. Вялков А.И. и др. Моделирование и прогнозирование

здоровья населения и стратегия управления здравоохранением .Воронеж: Истоки, 2004.- 127с.

19. Здоровцов Г. И. и др. Использование результатов экспертизы качества медицинской помощи для управления лечебным процессом.- Бел ГУ, 2006.

20. Капитоненко Н. А. и др. / Пробл. стандарт. в здраво-охр.- М, 1999.- №2.- С.44-46.

21. Карачевцева М. А. и др. // Обеспечение качества медицинской помощи. Проблемы и перспективы их решения: Сб. докл. IV межрегион. научно-практ. конф. (г. Белгород, 1-2 декабря 1999 г.).- Белгород, 2006.- С.135-145.

УДК 576.315.42

КОЛИЧЕСТВЕННОЕ УЛЬТРАСТРУКТУРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СПЕРМАТОЗОИДОВ ЧЕЛОВЕКА ПРИ НАРУШЕНИИ ФЕРТИЛЬНОСТИ

Е.Н.БОЧАРОВА*, Е.Е. БРАГИНА**, Ю.К. ГУСАК***

Бесплодие поражает примерно 15% супружеских пар, и у половины из них основным или сопутствующим фактором является инфертильность мужчин [10]. Изучение показателей спермо-граммы по сей день остается краеугольным камнем обследования мужчин при нарушениях фертильности. Основными показателями, отражающими оплодотворяющую способность спермы, считаются концентрация сперматозоидов (их общее количество), подвижность и содержание сперматозоидов нормальной (типичной) морфологии [14]. Хотя у фертильных мужчин эти показатели в общем выше, тем не менее, в группах фертильных и бесплодных мужчин эти показатели могут значительно перекрываться, позволяя предполагать наличие неких других факторов, влияющих на фертильность [8]. Основываясь на показателях спермиологического обследования, нельзя дать достоверный прогноз фертильности, учитывающий не только возможность зачатия, но и исход наступившей беременности [15]. В последние годы появились сведения о том, что на фертильность мужчин могут влиять факторы, не выявляющиеся при традиционном спермиологическом обследовании. Таким фактором может быть внутригаметное вирусное инфицирование сперматозоидов [2].

Другим фактором, влияющим на фертильность мужчин, может быть состояние ДНК сперматозоидов. В ряде исследований показано выраженное различие в содержании сперматозоидов с поврежденной ДНК между группами фертильных и инфер-тильных мужчин [9]. Степень оплодотворения может быть близка к нулевой, если доля сперматозоидов с повреждением ДНК превышает 30% клеток как при естественном зачатии [8], так и при внутриматочной инсеминации [6]. В группе мужчин, у жен которых в анамнезе имеются указания на повторную спонтанную потерю беременности, содержание сперматозоидов с повреждениями ДНК, значимо выше, чем в общей популяции или у фертильных доноров [7, 8]. Авторы указывают на высокую предиктивную возможность методов выявления повреждений ДНК на исход беременности. Единичные сведения имеются о связи между нарушением упаковки хроматина и повреждением ДНК. Положительная корреляция этих показателей показана в сперматозоидах лиц с идиопатическим бесплодием при нормальных показателях спермиологического обследования [11], а также у экспериментальных животных - нокаутных мышей, у которых не экспрессируется какой-либо транзитный белок или протамин [12].

Цель работы - количественное ультраструктурное исследование сперматозоидов пациентов с нарушениями фертильности (отсутствие зачатия и спонтанное прерывание беременности у жен пациентов), выявляя нарушения компактизации хроматина и внутриклеточные капсиды вируса простого герпеса (ВПГ).

Материалы и методы. В настоящей работе исследовали сперматозоиды 26 пациентов, у жен которых беременность закончилась спонтанным абортом - в 18 случаях после естествен-

123098 Москва, ул. Гамалеи, д.16, лаборатория клеточной инженерии НИИ вирусологии имени Д.И. Ивановского РАМН, тел. (499) 190-3049, Е*-таі1: belnick@mail.ru

119992, Москва, ул. Хохлова, стр . 4, отд. электронной микроскопии Института физико-химической биологии им. А.Н. Белозерского, МГУ, І**таі1: ~bragor@mai1.ru

390044, Рязань, ул. Крупской, д. 26, блок Б, Центр планирования семьи и репродукции, тел. (4912) 55-3135, Е-таі1: cpsir@mai1.ryazan.ru