ПРЕДИМПЛАНТАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА К ПРОГРАММЕ ЭКО ПАЦИЕНТОК ПРИ ГИПОПЛАЗИИ ЭНДОМЕТРИЯ И СНИЖЕНИИ ОВАРИАЛЬНОГО РЕЗЕРВА ПОСЛЕ ОПЕРИРОВАННОГО НАРУЖНОГО ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА
PREIMPLANTATION PREPARATION TO ECF PATIENTS WITH ENDOMETRIAL HYPOPLASIA AND REDUCTION OF OVARIAN RESERVE AFTER OPERATED EXTERNAL GENITAL ENDOMETRIOSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, и может быть использовано в рамках предимплантационной подготовки эндометрия к программе ЭКО.
Эндометриоз - заболевание, которое характеризуется ростом ткани, сходной по структуре и функции с эндометрием, за пределами его нормальной локализации. Наружный генитальный эндометериоз (НГЭ) поражает от 12 до 80% женщин репродуктивного возраста, встречается у подростков и женщин в постменопаузальном периоде. Отмечается неуклонный рост данной патологии.
Общепризнано, что генетические факторы, а также нарушение гормонального и иммунного гомеостаза являются одними из важнейших патогенетических звеньев развития и прогрессирования заболевания.
Болезнь является причиной бесплодия практически в половине его случаев, по данным ряда авторов бесплодием страдают до 81% пациенток с НГЭ (Денисова В.М., 2014).
В структуре причин бесплодия эндометриозу принадлежит около 30-50%.
Основными причинами снижения фертильности при эндометриозе являются:
- Изменения в органах малого таза.
В 80% всех случаев заболевания эндометриоидные очаги формируют в малом тазу спаечный процесс, нарушая проходимость маточных труб или образуя плотные сращения тканей.
- Нарушение эндокринных процессов.
Очаги эндометриоза синтезируют биологически активные вещества (простагландины, интерлейкины и др.), которые нарушают гомеостаз в брюшной полости и отрицательно сказываются на созревании яйцеклетки. Известно, что простагландины (ПГ) Е2, могут усиливать экспрессию ароматазы, что, в свою очередь, приводит к повышенному биосинтезу эстрогенов в эндометрии и эндометрий-подобной ткани. Результатом этого является рост эндометриоидных гетеротопий и резистентность к традиционным гормональным методам лечения. Кроме того, в ряде исследований показана сниженная экспрессия прогестероновых рецепторов в эндометриодиных гетеротопиях и эндометрии больных эндометриозом женщин.
- Снижение овариального резерва у пациенток с НГЭ, даже не подвергшихся оперативному лечению.
Установлена прямо пропорциональная обратная зависимость между степенью распространенности НГЭ и овариальным резервом - чем больше степень НГЭ, тем ниже уровень антимюллерова гормона (АМГ) - одного из критериев овариального резерва в организме женщины (Денисова В.М., 2014).
Эти осложнения не во всех случаях поддаются гормональному или хирургическому лечению: в течение года после завершения терапии даже при отсутствии выраженного спаечного процесса и поражения маточных труб беременность наступает примерно в 35% случаев (Третьякова Т.В., 2013). Поэтому одним из наиболее эффективных методов лечения бесплодия при эндометриозе считают экстракорпоральное оплодотворение.
К сожалению, и этот метод не всегда дает ожидаемый результат. По данным исследований, при наружном генитальном эндометриозе 1-2 степени процент успешности программы - 12-16%, при 3-4 степени - 8-14%. Такая эффективность ЭКО у пациенток с НГЭ связана со снижением количества и качества полученных в программе ЭКО ооцитов, особенно у пациенток с тяжелым НГЭ и перенесенными операциями на яичниках по поводу эндометриом, их способностью к оплодотворению и нарушением процесса имплантации эмбриона в эндометрий.
Одним из эффективных методов лечения эндометриоза считается комбинированный подход (хирургический с последующей гормональной терапией с применением агонистов гонадотропин - рилизинг гормона (Streuli I. et al., 2013), однако рецидивы заболевания в течение года после окончания лечения наблюдаются в 12-25% случаев (Alkatout I. et al., 2013). Основной механизм действия агонистов ГнРГ связан с индуцируемой гипоэстрогенемией (Bilatas М. et al., 2007; Olive D.L., 2008), однако данное лечение существенно снижает и без того недостаточный ответ на индукцию суперовуляции в программах ЭКО.
Известен способ повышения результативности программ ЭКО при снижении овариального резерва и гипоплазии эндометрия путем проведения в течение 2-3 месяцев заместительной гормональной терапии с использованием препаратов эстрадиола в дозе 4-6 мг в сутки в 1 и 2 фазу и прогестерона во 2 фазу менструального цикла (Печеникова В.А., Эндометриоидная болезнь: вопросы патогенеза, клиники, диагностики и лечения. Диссертация д-ра мед. наук. - СПб - 2011 - С. 348).
Однако при наличии эндометриоза применение препаратов эстрадиола ведет к разрастанию и активизации его очагов, что в свою очередь «обнуляет» эффект от ранее проведенного хирургического лечения и не способствует улучшению ответа яичников на проводимую стимуляцию в цикле ЭКО (Ярмолинская М.И., 2009).
В последнее время все большее внимание уделяется препаратам андрогенов, рекомендуемых к применению у пациенток со сниженным овариальным резервом, а также при сохраненном овариальном резерве, но аномально низком уровне свободного тестостерона крови менее 1.0 нмоль/л в виде «андрогенового прайминга». К настоящему времени накоплены данные, указывающие на то, что андрогены в физиологических концентрациях не только выполняют функцию субстрата при образовании эстрогенов, но и активно участвуют в сложном процессе рекрутирования преантральных фолликулов в растущую когорту, а также поддерживают необходимую чувствительность ФСГ-рецепторов клеток гранулезы к стимулирующим эффектам ФСГ. Имеются сообщения о повышении результативности программ ЭКО при назначении тестостерона накожно в дозе 25 мг или перорально в дозе 40 мг, продолжительность лечения - от 15 дней до 4 мес («Бедный ответ» Тактика ведения пациенток со сниженной реакцией на стимуляцию гонадотропинами в программах ЭКО / Т.А. Назаренко, К.В. Краснопольская. - М.: МЕДпресс-информ, 2012. - 53-55 с.).
Однако нет четких рекомендаций относительно выбора препаратов, их дозировки и продолжительности применения. Недостаточно длительный период для инактивации эндометриоза. При выраженном снижении овариального резерва с последующей инволюцией матки и эндометрия гормональная терапия должна длиться не менее 2-3 мес как для аноболического действия на миометрий, так и для восстановления рецептивности эндометрия при отсутствии побочных действий.
Задача изобретения - повысить эффективность лечения бесплодия пациенток при гипоплазии эндометрия и снижении овариального резерва после оперированного наружного генитального эндометриоза.
Поставленная задача достигается способом предимплантационной подготовки к программе ЭКО, включающим назначение тестостерона. При гипоплазии эндометрия 7 мм и меньше, уровне тестостерона в крови менее 1 нмоль/л назначают андриол перорально в дозе 40 мг в сутки на протяжении 2-3 мес до проведения программы ЭКО и продолжают в программе ЭКО до пункции фолликулов, дополнительно с 5 по 7 дни лечебного цикла проводят внутриматочную инсталляцию филграстима в дозе 100 мкг.
Новизна изобретения:
При гипоплазии эндометрия 7 мм и меньше, уровне тестостерона в крови менее 1 нмоль/л назначают андриол перорально в дозе 40 мг в сутки на протяжении 2-3 мес до проведения программы ЭКО и продолжают в программе ЭКО до пункции фолликулов.
Дополнительно с 5 по 7 дни лечебного цикла проводят внутриматочную инстилляцию филграстима в дозе 100 мкг.
В доступной нам литературе неизвестно о введении филграстима в сочетании с лечением андриолом в акушерско-гинекологической практике.
Совокупность существенных признаков позволяет повысить эффективность программ ЭКО и лечения бесплодия, осложненного снижением овариального резерва вследствие оперированного НГЭ и гипоплазией эндометрия.
С учетом литературных данных о положительном лечебном влиянии андрогенов как на очаги эндометриоза, так и на эффективность программ ЭКО при сниженном овариальном резерве мы сочли целесообразным применение их в комплексной подготовке пациенток со снижением овариального резерва вследствие оперированного НГЭ и гипоплазией эндометрия. Кроме того, рядом исследователей сообщалось о положительном действии местного применения филграстима (колониестимулирующего фактора роста, препарат относится к стимуляторам гемопоэза, стимулирует клеточную пролиферацию, дифференцировку и функциональную активацию) при патологии эндометрия (Wurfel W., 2000; Ledee N. с соавт. 2008; Боярский К.Ю., 2012).
Филграстим - гемопоэтический фактор роста. Используется в онкологии и гематологии. Механизм действия основан на активации рецепторов на поверхности гемопоэтических клеток, стимуляции клеточной пролиферации, дифференцировки и функциональной активации. Человеческий гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ) продуцируется моноцитами, фибробластами и эндотелиальными клетками. Г-КСФ регулирует продукцию нейтрофилов и выход функционально активных нейтрофилов из костного мозга в кровь. Г-КСФ не является специфическим фактором только для нейтрофилов, в исследованиях in vivo и in vitro показано его минимальное прямое влияние на продукцию других гемопоэтических клеток. В Фазе I клинических испытаний с включением в исследование 96 пациентов с различными немиелоидными злокачественными новообразованиями показано, что филграстим при введении различными путями - в/в (1-70 мкг/кг 2 раза в сутки), и/к (1-3 мкг/кг 1 раз в сутки) или путем длительной п/к инфузии (3-11 мкг/кг/сут) - дозозависимо увеличивает число циркулирующих в крови нейтрофилов с нормальной функциональной активностью (показано при исследовании хемотаксиса и фагоцитоза). После окончания терапии филграстимом число лейкоцитов возвращалось к исходному уровню в большинстве случаев в течение 4 дней. Увеличение числа лимфоцитов на фоне филграстима было зафиксировано у здоровых пациентов и у больных раком. В клинических испытаниях отмечено, что при дифференциальном подсчете числа лейкоцитов наблюдается сдвиг формулы влево с появлением гранулоцитарных клеток-предшественников, включая промиелоциты и миелобласты. Кроме того, отмечалось появление Dohle-телец, увеличение грануляции гранулоцитов, гиперсегментация нейтрофилов. Эти изменения были транзиторными. Применение филграстима эффективно у больных с нейтропенией, у пациентов, готовящихся к трансплантации костного мозга; при стойкой нейтропении у пациентов с развернутой стадией ВИЧ-инфекции (абсолютное число нейтрофилов 1000 клеток/мкл и менее); для мобилизации периферических стволовых клеток (в т.ч. после миелосупрессивной терапии), а также при тяжелых или рецидивирующих инфекциях (в анамнезе) в последние 12 мес.
Способ осуществляется следующим образом.
Первым этапом лечения НГЭ была лапароскопия с резекцией и коагуляцией эндометриоидных очагов и гистероскопия с биопсией эндометрия.
При наличии клинических и морфологических признаков хронического эндометрита выполнялось микроскопическое, культуральное исследование аспирата эндометрия на ИППП и бактериологический посев с определением АБ-чувствительности, в дальнейшем по показаниям проводилась АБ терапия с последующим контролем излеченности.
Пациенткам с оперированным НГЭ, сниженным овариальным резервом, гипоплазией эндометрия 7 мм и меньше, уровне общего тестостерона крови менее 1 нмоль/л назначали андриол (тестостерон) в дозе 40 мг в сутки внутрь на протяжении 2-3 мес до проведения программы ЭКО и продолжали в программе ЭКО, включая период стимуляции суперовуляции до пункции фолликулов.
В лечебном цикле с целью дополнительной стимуляции роста клеток эндометрия с 5 по 7 дни менструального цикла проводился курс внутриматочных инсталляций филграстима в дозе 100 мкг.
Эффективность предлагаемой методики представляется возможным оценить на основании следующих клинических примеров.
Пример 1. Пациентка Ж. впервые обратилась в Клинику по проблеме бесплодия в 2009 г. в возрасте 36 лет. В анамнезе - 1 м/а в 20 лет без осложнений; дважды операции по поводу 2-сторонних эндометриом яичников. При обследовании: ФСГ - 27,9; ЛГ - 16,4; Т - 1,45; повышен уровень антиспермальных AT до 71 Ед/мл; ЧАФ - 5; толщина М-эха - 8,5 мм; по спермограмме - единичные сперматозоиды классов В,С,Д.;
- 2010 г. - попытка ЭКО: индукция суперовуляции по короткому протоколу с антагонистами ГН-Р-Г, суточная доза ч-ФСГ 300 ЕД, 12 дней, пункция 2 доминантных фолликулов, ооцитов не получено;
- 2012 г. - попытка ЭКО с ДО, ИКСИ спермой мужа, перенос на 5-е сутки 3 бластоцист 3-4 АА при толщине М-эхо 11 мм; без имплантации;
- гистероскопия на 8-й д.м.ц. с биопсией эндометрия, гистологическое заключение - признаки хронического эндометрита, эндометрий фазы пролиферации; 3 мес - заместительная гормональная терапия эстрадиолом 4 мг в сутки 2-25 д.м.ц. + дидрогестерон 20 мг 16-25 дмц;
- затем в течение 2012 г. - 2 попытки ЭКО-ЕЦ, ооцитов не получено; 2 попытки криопереноса донорских эмбрионов на стадии бластоцисты, без эффекта;
- повторный гормональный скрининг от 08.06.2012 г. - ФСГ 47,1 мМе/мл; ЛГ - 39,91 мМе/мл; АМГ - 0,05 нг/мл; Т - 0,52 нг/мл; эндометрий на 20-й д.м.ц. - 7 мм.
В дальнейшем проведен курс предимплантационной подготовки эндометрия по изобретению: андриол 40 мг/с 3 мес при подготовке к программе ЭКО, продолжение в программе ЭКО до пункции фолликул, дополнительно с 5 по 7 дни лечебного цикла проводят внутриматочную инсталляцию филграстима в дозе 100 мкг.
Выполнен перенос 3 донорских эмбрионов при толщине эндометрия 8,5 мм. Наступила одноплодная беременность. Родоразрешена кесаревым сечением в экстренном порядке при доношенном сроке беременности ввиду дородового излития околоплодных вод и отсутствии родовой деятельности. Плод мужского пола весом 3600, рост - 52 см, 9 баллов. Здоров, развивается правильно.
Пример 2. Пациентка Г., 31 год. Впервые обратилась в Клинику в 2012 г. В анамнезе - НГЭ тяжелой степени. Астенозооспермия мужа. В июне 2010 г. оперирована в объеме лапаросокпии, кистэктомии левого яичника по поводу эндометриомы, распространенный эндометриоз брюшины мочевого пузыря и боковых стенок брюшной полости, сигмовидной кишки. Спаечный процесс брюшной полости 2-3 ст. Поликистоз правого яичника. В связи с выявленным гидросальпинксом в 2012 г. повторная ЛС, сальпингоэктомия слева. ГС, аспирационная биопсия эндометрия. Гистологическое заключение - эндометрий фазы секреции. В июне 2013 г. проведено лечение методом ЭКО, индукция суперовуляции по длинному протоколу. 13 ооцитов. ИКСИ. Правильное оплодотворение - у 8 ооцитов, перенос на 4-е сутки 3 эмбрионов при толщине эндометрия 9 мм без имплантации.
В дальнейшем в октябре 2013 г. - обратилась для проведения повторной попытки ЭКО. При обследовании ФСГ - 5,24 АМГ - 1,0 Т - 0,36 ЧАФ - 5. Эндометрий - 9,9. При ГС на 8-й д.м.ц. - признаки хронического эндометрита, полипэктомия; гистологическое заключение - железисто-фиброзный полип эндометрия, хронический эндометрит; эндометрий фазы пролиферации. В рамках подготовки к программе ЭКО - андриол 40 мг/с 3 мес, курс внутриматочных инсталляций катеджеля, филграстима. Эндометрий на 20-й д.м.ц. - 7 мм. Назначена явка с началом менструаций для вступления в программу ЭКО. На прием явилась при задержке менструаций - спонтанная беременность. Отменен андриол. Назначена гормональная поддержка препаратами прогестерона. В сроке беременности 5-6 недель выявлены признаки неразвивающейся беременности, выполнено медикаментозное прерывание.
Следующее обращение в декабре 2014 г. ФСГ - 11; АМГ - 0,9; ЧАФ - 9; Т - 0,36. Эндометрий на 20-й д.м.ц. - 6,7 мм. Курс предимплантационной подготовки по предлагаемому способу андриолом в дозе 40 мг в день 2 мес, с продолжением приема в той же дозе в программе ЭКО до пункции фолликул, филграстим внутриматочно в 5-7 дни лечебного цикла, короткий протокол с агонистами ГТ-Р-Г. Суточная доза ФСГ - 300 ЕД 11 дней. При пункции 6 фолликулов получено 6 ооцитов. ИКСИ. Оплодотворилось 4. Перенос на 4 сутки 3 эмбрионов (1 бластоциста + 2 морулы). Эндометрий 11 мм (дополнительно в лечебном цикле прогинова 1 т × 2 р). ХГЧ на 14 день после переноса - 700,0. УЗИ: 1 плодная беременность. Прогрессирует.
Предлагаемый способ был использован при выполнении ЭКО в ООО «Медика» г.Новокузнецк у 23 больных с НГЭ. Результаты лечения (ЧНБ на СЦ и ПЭ) сопоставлялись с данными, полученными при применении в программе ЭКО у 28 пациенток с аналогичным проявлением заболевания наиболее эффективного из существующих стандартных протоколов стимуляции суперовуляции - длинной схемы с α-ГНРГ и гонадотропинами. Проведенное сравнительное исследование продемонстрировало статистически подтверждаемую (р<0,05) значительно большую терапевтическую эффективность предлагаемого лечения: при применении андриола на этапе подготовки к программе ЭКО на протяжении 2-3 месяцев в сочетании в внутриматочными инсталляциями филграстима на 5-7 дни лечебного цикла ЧНБ на СЦ и ПЭ составила 21,6% тогда как при использовании стандартного протокола - 15,3%.