СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛЧНО-КАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
METHOD OF TREATING CHOLELITHIASIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к гастроэнтерологии, и может быть использовано для лечения желчнокаменной болезни, холестероза, сладжа и калькулезного холецистита, возникающих на фоне холестериновых камней в желчном пузыре.
Известен способ лечения желчно-каменной болезни (а.с. СССР, № 1491472, М.Кл. A61B 17/00, A61M 25/00), предназначенный для неоперативного лечения больных с локализацией конкрементов в желчном пузыре. Проводят лапароскопическую холецистостомию с введением в полость пузыря двухпросветного дренажа с надувной манжеткой на рабочем конце. По одному из каналов дренажа осуществляют фракционное введение монооктаноина. Обтурация пузырного протока предупреждает попадание монооктаноина в кишечник, что снижает его токсическое воздействие на больного.
Однако данный способ обеспечивает растворение камней в течение достаточно длительного времени (Постолов П.М., Ковалев Г.В., Никишин Г.И., Троянский Э.И., Мизинцев В.В., Быков А.В., Нестеров С.С., Новокщенов В.Ю., Мишин С.Г. Растворение камней желчного пузыря у больных холециститом с предельно высоким операционным риском. - Хирургия; 1988; (10): 29-32. Постолов П.М., Быков А.В., Нестеров С.С., Голуб В.А., Мишин С.Г., Бурчуладзе Н.Ш. Контактное растворение камней желчного пузыря. - Хирургия; 1991; (9): 71-76), требует постоянного врачебного наблюдения за пациентом по причине известной токсичности монооктаноина, а также технически сложен и небезопасен для пациента, т.к. дренаж устанавливается лапароскопически.
Наиболее близким к предлагаемому по технической сущности является способ растворения камней желчного пузыря с использованием в качестве растворителя метил-трет-бутилового эфира (МТБЭ), который обладает способностью растворять холестериновые камни за более короткий промежуток времени (Allen M.J., Borody T.J., Bugliosi T.F., May J.R., LaRusso N.F., Thistle J.L. Rapid dissolution of gallstones in using methyl tert-butyl ether. N.Engl.J.Med; 1985; 312: 217-220). Известный способ осуществляют следующим образом. Под рентгеноскопическим контролем в полость желчного пузыря чрескожно, чреспеченочно устанавливается дренаж, по которому порциями по 2-5 мл производят введение метил-трет-бутилового эфира, заменяя его по мере насыщения холестерином.
К недостаткам известного способа следует отнести также длительное воздействие метил-трет-бутилового эфира и неадекватное удаление продуктов деградации желчных камней из-за медленного воздействия на них препарата.
Задачей предлагаемого изобретения является повышение эффективности лечения за счет ускорения процесса растворения холестериновых камней в желчном пузыре, которые являются основной причиной заболевания.
Решение задачи обеспечивается предварительным чрескожным чреспеченочным внутрипузырным введением 70%-ного этилового спирта перед каждым фракционным введением метил-трет-бутилового эфира.
В результате воздействия этилового спирта происходит обезвоживание холестериновых камней и более быстрое их растворение под воздействием метил-трет-бутилового эфира.
Предварительно in vitro были проведены исследования влияния процентного содержания этилового спирта на холестериновые камни перед воздействием метил-трет-бутилового эфира (табл. №1) и время контакта со спиртом, максимально ускоряющим процесс растворения камней (табл. №2).
Конкременты были взяты в хирургическом отделении МСЧ ОАО «Татнефть» у 20 пациентов (5 мужчин (25%), 15 женщин (75%) в возрасте от 43 до 65 лет после холецистэктомии по поводу калькулезного холецистита. В среднем от одного пациента извлечено 14,4+2,3 камней.
Для оценки ускорения растворения были приготовлены растворы этилового спирта в концентрации от 30 до 95%.
Эксперименты показали (табл. №1), что спирт в концентрации менее 50% не ускоряет растворение холестериновых камней в МТБЭ.
Таблица №1
Влияние различной концентрации спирта по ускорение растворения холестериновых камней с помощью МТБЭ
№
% спирта
Диаметр камней
Время растворения камней МТБЭ
Время растворения камней МТБЭ после воздействия спирта
Процент ускорения растворения камней
1
30
5,3±0,33
5,3±0,3
5,3±0,3
0
2
35
5,2±0,19
4,7±0,2
4,7±0,2
0
3
40
5,5±0,32
5,6±0,24
5,6±0,24
0
4
45
5,5±0,08
6,2±0,12
6,2±0,12
0
5
50
6,4±0,11
5,4+0,1
5,1±0,2
3,2±0,54
6
55
6,7±0,49
5,6±0,24
5,1+0,21
10,3±0,33
7
60
6,2±0,16
6±0,16
4,8±0,13
20,4±0,62
8
65
6,9±0,32
6,5±0,02
4,8±0,02
25,3±0,37
9
70
7±0,41
6,2±0,09
4,3±0,05
31,2±0,53
10
75
7,6±0,31
6,2±0,2
4±0,13
34,9±0,28
11
80
7,1±0,1
6±0,32
3,6±0,17
40,6±0,37
12
85
7±0,55
6±0
3,3±0,04
45,4±0,62
13
90
7,2±0,63
6,9±0,22
3,5±0,12
49,7±0,52
14
95
7±0,69
6,6±0,46
3±0,16
55±1,33
p
<0,01
Как видно из данной таблицы, усиление растворяющей способности спирта возрастает по мере повышения его концентрации, однако при концентрации спирта более 70% возникает угроза сухого некроза стенок желчного пузыря.
Максимальное время контакта спирта, ускоряющее растворение холестериновых камней, составляет 1,5-2 минуты. После чего процесс не ускоряется (см. табл. №2).
Таблица №2
Исследование ускорения растворения холестериновых камней после контакта их с 70% спиртом
№
Время контакта с 70% спиртом (мин)
Диаметр камней
Время растворения камней МТБЭ
Время растворения камней МТБЭ после воздействия 70% спиртом
Процент ускорения растворения камней
1
0,5
6,9±0,42
5,4±0,42
5,4±0,47
0,02±0,97
2
1
6,7±0,42
5,3±0,13
4,8±0,12
9,3±0,29
3
1,5
7,1±0,36
5,4±0,19
4,3±0,16
19,9±0,66
4
2
6,4±0,31
5,2±0,06
3,6±0,09
30,7±0,5
5
2,5
6,5±0
5,2+0,17
3,6±0,12
29,7±0,34
6
3
6,6±0,38
5,2±0,13
3,7±0,10
29,3±0,41
p
1,2<0,001; 2,3<0,001; 3,4<0,001
Необходимо воздействие на камень МТБЭ, чтобы спирт в дальнейшем ускорил процесс обезвоживания холестеринового камня.
Способ осуществляется следующим образом.
При подтвержденном диагнозе желчно-каменной болезни с холестериновой природой желчных камней под контролем ультрасонографии проводят наложение чрескожной чреспеченочной микрохолецистостомы. Через микрохолецистостому осуществляют предварительное обезвоживание холестериновых камней в желчном пузыре 70%-ным этиловым спиртом. Растворение холестериновых камней в желчном пузыре достигается фракционным введением в просвет желчного пузыря метил-трет-бутилового эфира в объеме от 5 до 20 мл. Таким образом, перед введением метил-трет-бутилового эфира осуществляют предварительное обезвоживание холестериновых камней в желчном пузыре 70%-ным этиловым спиртом. Продукты деградации желчных камней эвакуируют через микрохолесцистостому. Эффективность растворения желчных камней и восстановление проходимости желчевыводящих протоков контролируют проведением рентгеноскопического исследования с контрастированием желчных путей через микрохолецистому. Отсутствие “дефектов наполнения” при холецистографии и свободное поступление контраста в двенадцатиперстную кишку, восстановление нормальных характеристик желчного пузыря при ультразвуковом исследовании (УЗИ) служат показанием к удалению микрохолецистостомы.
Заявляемый способ поясняется примерами конкретного осуществления.
Пример №1.
История болезни №1406. Больная О., 41 год, поступила в МСЧ ОАО «Татнефть» г.Альметьевска 12.05.04 г. с диагнозом желчно-каменная болезнь. Диагноз подтвержден клинически, лабораторно и инструментальными методами исследования. На УЗИ: желчный пузырь 76x28 мм, стенки гиперэхогенные, утолщены до 4-5 мм, множественные камни до 15 мм. Сократительная способность ЖП 25%. Обзорный рентгеновский снимок брюшной полости прицельно на желчный пузырь - конкременты желчного пузыря не выявлены. КТ желчного пузыря: в просвете желчного пузыря визуализируются конкременты плотностью 48 ед. по Хаунсфилду.
13.05.04 г. под УЗИ и рентгенконтролем произведена чрескожная чреспеченочная пункция желчного пузыря с установкой катетера.
14.05.04 г. с помощью МТБЭ начато растворение камней в желчном пузыре. Эвакуировано 55 мл желчи. Полость желчного промыта физ. раствором и затем введено, согласно объему ЖП, 55 мл 70% этилового спирта, который находился там 2 мин для контакта его с камнями и их обезвоживания. После чего начинали проводить контактный химический литолиз. В желчный пузырь вводили метил-трет-бутиловый эфир порциями по 2-5 мл.
После каждого введения метил-трет-бутилового эфира проводилось промывание полости желчного пузыря от фрагментов камней физ. раствором и предварительное обезвоживание холестериновых камней в желчном пузыре 70%-ным этиловым спиртом. 21.05.04 г. при контрольной холецисто-холангиографии дефектов наполнения не выявлено, контраст свободно поступает в двенадцатиперстную кишку, катетер удален.
Во время сеансов литолиза пациентка жалоб не предъявляла, состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее. Через день после удаления микрохолецистостомы (22.05.04 г.) пациентка выписана из клиники в удовлетворительном состоянии без хирургического вмешательства.
Пациентка процедуру переносила удовлетворительно. Время полного растворения камней, подтвержденное УЗИ и холецистографиями, составило 10 часов.
Пример №2.
История болезни №6620. Больная П., 29 лет, обратилась в поликлинику МСЧ ОАО «Татнефть» г.Альметьевска 27.09.2004 г. с диагнозом желчно-каменная болезнь. Диагноз подтвержден клинически, лабораторно и инструментальными методами исследования. На УЗИ: желчный пузырь 92×26 мм, стенки гиперэхогенные, не утолщены, множественные камни до 20 мм, сократительная способность желчного пузыря с сорбитом 21%. Обзорный рентгеновский снимок брюшной полости прицельно на желчный пузырь - конкременты желчного пузыря не выявлены. КТ желчного пузыря: в просвете желчного пузыря визуализируются конкременты плотностью 28 ед. по Хаунсфилду.
6.10.04 г. под УЗИ и рентгенконтролем произведена чрескожная чреспеченочная пункция желчного пузыря с установкой катетера.
7.10.04 г. с помощью МТБЭ начато растворение камней в желчном пузыре. Эвакуировано 52 мл желчи. Полость желчного промыта физ. раствором. После чего начинали проводить контактный химический литолиз, без обезвоживания 70% спиртом. В желчный пузырь вводили метил-трет-бутиловый эфир порциями по 2-5 мл.
После каждого введения метил-трет-бутилового эфира проводилось промывание полости желчного пузыря от фрагментов камней физ. раствором. 21.10.04 г. при контрольной холецисто-холангиографии дефектов наполнения не выявлено, контраст свободно поступает в двенадцатиперстную кишку, катетер удален.
Во время сеансов литолиза пациентка жалоб не предъявляла, состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее. Через день после удаления микрохолецистостомы (22.10.04 г.) пациентка выписана из клиники в удовлетворительном состоянии без хирургического вмешательства.
Пациентка процедуру переносила удовлетворительно. Время полного растворения камней, подтвержденное УЗИ и холецистографиями, составило 14 часов.
Таким образом, предварительное обезвоживание холестериновых камней 70% спиртом в течение 2 мин ускоряет процесс растворения их МТБЭ на 40%.
В данном конкретном случае предлагаемый способ явился единственным альтернативным методом хирургическому лечению ЖКБ.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет полностью удалить камни в желчном пузыре, улучшить его структуру и сохранить функциональную способность, а также повысить эффективность лечения за счет ускорения процесса растворения холестериновых камней в желчном пузыре.