СПОСОБ ОБСТРУКТИВНОЙ РЕЗЕКЦИИ ТОНКОЙ КИШКИ С НАЛОЖЕНИЕМ ОТСРОЧЕННОГО АНАСТОМОЗА
METHOD OF OBSTRUCTIVE RESECTION OF THE SMALL INTESTINE WITH IMPOSITION OF DELAYED ANASTOMOSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применено при хирургическом лечении острого мезентериального тромбоза, осложненного некрозом кишки и перитонитом.
Несостоятельность кишечных швов частое и опасное осложнение операций на кишечнике, так как послеоперационная летальность после выполнения кишечных анастомозов остается высокой. Основной причиной несостоятельности кишечных швов является выполнение кишечных соустий на ишеминизированном участке кишки или у больных с перитонитом.
Известна методика наложения еюностомы по методу Майдля, когда тощая кишка пересекается, конец отводящей тощей петли выводится наружу в виде одноствольной стомы. На расстоянии 40-50 см от наружного отверстия искусственного кишечного свища формируется межкишечный анастомоз конец в бок между приводящей петлей кишки и стомированной кишечной петлей (И. Литман. Оперативная хирургия. 3 издание на русском языке. Издание академии наук Венгрии. Будапешт. 1985 г., ст. 472). Так же известен способ формирования кишечного соустья с использованием устройств из никелид титана, когда обрабатываются анастомозируемые концы кишок, их сближают и соединяют конец в конец с помощью компрессионного устройства, изготовленного из материала, обладающего эффектом памяти формы, с погружением устройства и линии шва в просвет кишки с последующим сшиванием стенок кишок (Murphy J.B. // Med. Rec. - 1892. - Vol. 42. - P. 621-625.; Максимов B.B. // Юбилейный сборник в честь Склифосовского. - СПб., 1990. - С. 189-222.; Джалогония Р.А. Компрессионные бесшовные анастомозы в хирургии желудочно-кишечного тракта. Дис. КМН - М., 1979.; Каншин Н.Н., Пермяков Н.К., Джалогония Р.А. // Арх. пат. - 1978. - №8. - с. 56-57.; Зиганьшин Р.В., Гюнтер В.Э., Гиновкер A.Г. и др. Компрессионные анастомозы в желудочно-кишечной хирургии, выполненные при помощи устройства из сплава с памятью формы. // Хирургия. - 1990. - №8. - с. 115-120; Мезенцев Г.Д., Аксельров В.М., Гюнтер B.Э., Солко А.А. Межкишечный компрессионный анастомоз у детей // Хирургия - 1990. - №8. - с. 20-24.)
К недостаткам аналогов можно отнести, что для наложения анастомоза необходимо вскрытие просвета кишки для введения инородных тел, создающих компрессию стенок кишок. Кроме того, устройство образующее межкишечный анастомоз, обладающее эффектом «памяти» формы, создано на основе никелина титана, которого нет в медицинских организациях, а достать такой сплав возможно лишь в закрытых учреждениях (Зиганьшин Р.В., Гюнтер В.Э., Гиновкер А.Г. и др. Компрессионные анастомозы в желудочно-кишечной хирургии, выполненные при помощи устройства из сплава с памятью формы // Хирургия. - 1990. - №8. - с. 115-120). Возникает опасность несостоятельности кишечных швов у больных с острым мезентериальным тромбозом осложненных перитонитом, трудностью в выполнении интубации приводящей кишечной петли.
За прототип изобретения выбран известный способ поэтапной реконструкции, предложенный Микуличем, который заключается на первом этапе в выведении кишки в рану без ее резекции, чтобы оба ее колена, находящиеся как вне брюшной полости, так и в полости живота, легли параллельно без всякого натяжения. Ниже измененных участков кишки приводящую и отводящую петли сшивают между собой в виде шпоры на протяжении 6-8 см двумя рядами узловых серозно-мышечных шелковых швов параллельно свободного края брыжейки. Соединенные отрезки кишки подшивают к париетальной брюшине, примерно на уровне верхней трети «шпоры», большая часть которой должна располагаться в брюшной полости для создания внебрюшинным путем соустья бок в бок на втором этапе. Третьим этапом через 7 суток приступают к выполнению анастомоза путем резекции измененного участка кишки и сдавливания зажимом прилегающих друг к другу кишечных стенок в зоне наружных отверстий искусственных кишечных свищей. На четвертом этапе через 1-2 недели наружный кишечный свищ можно закрыть (И. Литтманн. Оперативная хирургия. 3 - издание на русском языке. Издание академии наук Венгрии. Будапешт. 1985 г., ст. 479.).
К недостаткам прототипа можно отнести:
- Не выполняется резекция измененного участка кишки на первом этапе.
- После анастомозирования кишечных петель образуется большое отверстие наружного кишечного свища из-за соединения приводящей и отводящей свищенесущих петель, что затрудняет последующую обтурацию свища.
- Выполнение анастомоза в области наружных отверстий искусственных кишечных свищей способствует пассажу кишечного содержимого как в просвет отводящей петли, так и наружу в вновь сформированный свищ.
- Большое число этапов, требующих многократных анестезиологических пособий, существенно увеличивает нахождение больного в стационаре.
Назначением изобретения является профилактика несостоятельности кишечного анастомоза за счет выведения двуствольной стомы без вскрытия просвета кишок с последующим формированием надежного межкишечного соустья с хорошей визуализацией и малой травматичности присущей малоинвазивным вмешательствам.
Назначения изобретения достигается способом обструктивной резекции тонкой кишки с наложением отсроченного анастомоза, включающим поэтапную реконструкцию. На первом этапе при выявлении некротически измененного участка кишки производят его резекцию без вскрытия просвета. Приводящую и отводящую культи тонкой кишки ушивают наглухо, интубируют приводящую петлю тонкой кишки с помощью назогастроинтестинального зонда. Приводящую и отводящую культи располагают параллельно друг друга, между ними накладывают два ряда узловых серо-серозных межкишечных швов на протяжении 65 мм, накладывают двуствольную стому без вскрытия просвета кишки. Приводящую и отводящую культи тонкой кишки выводят наружу и фиксируют к коже с помощью узловых нитяных серозно-кожных швов. Операцию завершают ушиванием брюшной полости наглухо.
Вторым этапом при жизнеспособности культей на 2-3 сутки из местного доступа производят снятие швов с культей кишки и серозно-кожных швов, с помощью линейного степлера накладывают межкишечное соустье 65-75 мм, торцевое отверстие ушивают двухрядным швом в ручную или с помощью линейного степлера с погружением анастомоза в брюшную полость, рану передней брюшной стенки ушивают наглухо.
Если на втором этапе при ревизии концы культей черного цвета без пульсации краевого сосуда, выполняют первый этап операции, резекцию петель кишечника по вышеуказанной методике с ушиванием брюшной полости наглухо, с последующей оценкой состояния культей.
При наличии у больного разлитого фибринозно-гнойного перитонита на первом этапе операцию завершают наложением лапаростомы. Второй этап при жизнеспособности культей на 2 сутки начинают с проведения санации брюшной полости, и с регрессом перитонита ее ушивают наглухо, с последующей оценкой состояния культей.
Новизна изобретения:
1. На первом этапе выполняют резекцию измененного участка тонкой кишки.
2. Приводящую и отводящую культи тонкой кишки ушивают наглухо, что позволяет избежать инфицирование окружающих тканей кишечным содержимым.
3. Приводящую культю интубируют назогастроинтестинальным зондом для аспирации кишечного содержимого.
4. Приводящую и отводящую культи располагают параллельно друг друга. Накладывают два ряда узловых серо-серозных межкишечных швов между приводящей культей и отводящей культей на протяжении 65 мм. Накладывают двуствольную стому без вскрытия просвета кишки. Обе культи кишки выводят наружу. Фиксируют к коже с помощью узловых нитяных швов. Операцию завершают ушиванием брюшной полости наглухо. Через сутки после операции оценивают состояние культей.
5. Вторым этапом при жизнеспособности культей на 2-3 сутки из местного доступа производят снятие швов с культей кишки и серозно-кожных швов. С помощью линейного степлера 65-75 мм накладывают межкишечное соустье. Торцевое отверстие ушивают двухрядным швом в ручную или с помощью степлера с погружением анастомоза в брюшную полость. Рану передней брюшной стенки ушивают наглухо. Все вышеописанное позволяет произвести закрытие стомы по малоинвазивной методике.
Технико-экономическая эффективность использования в клинической практике заявляемого способа заключается в том, что:
1. Пациенты с острым мезентериальным тромбозом - это как правило лица пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией, и выполнение второго этапа по восстановлению проходимости кишечной трубки сокращает время выполнения оперативного лечения.
2. За счет выведения двуствольной стомы позволяет оценить жизнеспособность культей и определить возможность наложения анастомоза.
3. За счет закрытия культей кишечной трубки не происходит обсеменение послеоперационной раны кишечной микрофлорой.
4. Позволяет сократить число этапов оперативного пособия и срок пребывания больных в хирургическом стационаре, а также уменьшить число терапевтических и хирургических осложнений.
5. Предложенный способ позволяет сократить сроки оперативного вмешательства и является малотравматичным.
В известных литературных источниках в России и за рубежом не содержится информации о подобных предлагаемому способу обструктивных резекциях тонкой кишки.
Изобретение поясняется схемами, представленными на Фиг. 1-Фиг. 3.
На Фиг. 1 - наложение двуствольной стомы.
На Фиг. 2 представлено формирование межкишечного соустья с помощью линейного степлера.
На Фиг. 3 - ушивание торцевой стомы с погружением в брюшную полость.
На Фиг. 1, Фиг. 2, Фиг. 3 показано: передняя брюшная стенка - 1, приводящая культя тонкой кишки - 2, отводящая культя тонкой кишки - 3, серо-серозные межкишечные швы - 4, серозно-кожный шов - 5, назогастроинтестинальный зонд - 6, линейный степлер - 7, торцевое отверстие - 8.
Способ обструктивной резекции тонкой кишки может быть применен в общехирургических и специализированных стационарах.
Способ осуществляется следующим образом:
Операцию выполняют под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Положение больного - лежа на спине. Выполняют средне-срединную лапаротомию с ревизией брюшной полости с оценкой изменений в тонкой кишке.
На первом этапе при выявлении некротически измененного участка кишки производят его резекцию без вскрытия просвета. Приводящую 2 и отводящую 3 культи тонкой кишки ушивают наглухо. Интубируют приводящую петлю тонкой кишки 2 с помощью назогастроинтестинального зонда 6 (Фиг. 1). Приводящую 2 и отводящую 3 культи располагают параллельно друг друга, накладывают два ряда узловых серо-серозных межкишечных швов 4 между приводящей культей 2 и отводящей культей 3 на протяжении 65 мм, накладывают двуствольную стому без вскрытия просвета кишки, приводящую 2 и отводящую 3 культи тонкой кишки выводят наружу и фиксируют к коже с помощью узловых нитяных серозно-кожных швов 5. Операцию завершают ушиванием брюшной полости наглухо. Вторым этапом на 2 сутки подтверждают жизнеспособность культей, и из местного доступа производят снятие швов с культей кишки и серозно-кожных швов 5. С помощью линейного степлера 7 накладывают межкишечное соустье 65-75 мм (Фиг. 2). Торцевое отверстие 8 ушивают двухрядным швом в ручную или с помощью линейного степлера 7 с погружением анастомоза в брюшную полость (Фиг. 3). Рану передней брюшной стенки ушивают наглухо.
При наличии у больного разлитого фибринозно-гнойного перитонита на первом этапе операцию завершают наложением лапаростомы. Вторым этапом при жизнеспособности культей на 2 сутки проводят санацию брюшной полости и с регрессом перитонита ее ушивают наглухо, с последующей оценкой состояния культей.
В случае если на втором этапе при ревизии концы культей черного цвета без пульсации краевого сосуда, выполняют первый этап операции, ререзекцию петель кишечника по вышеуказанной методике с ушиванием брюшной полости наглухо, с последующей оценкой состояния культей на 3 сутки.
Клинический пример №1:
Больной К., 1936 г.р., поступил в отделение общей хирургии ГБУЗ КО НГКБ 29 11.02.2017 г. с жалобами на постоянные выраженные боли по всему животу больше в эпигастрии, тошноту, рвоту, примесь крови в кале, повышение температуры до 37,8 градусов. Длительность заболевания 48 часов. При обследовании выявлен острый мезентериальный тромбоз. Под эндотрахеальным наркозом, в положении на спине выполнена средне-срединная лапаротомия. При ревизии в 60 см от связки Трейца участок кишки 38 см отечен, расширен до 4,5 см, темно-красного цвета с участками геморрагического инфаркта, петли кишечника покрыты фибрином, в брюшной полости до 400 мл геморралического выпота. Выполнена обструктивная резекция тонкой кишки с отступлением от зоны видимой ишемии 30 см приводящей и 20 см отводящей петли. Приводящий и отводящий концы культи тонкой кишки ушиты наглухо. Приводящая петля тонкой кишки интубирована с помощью назогастроинтестинального зонда. Приводящая и отводящая культи расположена параллельно друг друга с наложением двух рядов узловых серо-серозных межкишечных швов на протяжении 65 мм, наложена двуствольная стома без вскрытия просвета кишки, обе культи кишки выведены наружу и фиксированы к коже с помощью узловых нитяных швов. Учитывая наличие у больного разлитого фибринозно-гнойного перитонита операция завершена наложением лапаростомы. На вторые сутки произведена санация брюшной полости, с регрессом перитонита ушивание брюшной полости наглухо. На третьи сутки цвет выведенных культей кишечника нормальный. Под спино-мозговой анестезией (СМА) из местного доступа производят снятие швов с культей кишки и серозно-кожных швов, линейным степлером наложено межкишечное соустье 75 мм, торцевое отверстие ушито двурядным швом (первый ряд аппаратом УКЛ, второй отдельными узловыми швами). Анастомоз погружен в брюшную полость, брюшная стенка ушита наглухо. Длительность первой операции составила 70 минут, длительность закрытия стомы составил 30 минут. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не отмечено, рана зажила первичным натяжением. Стул естественным путем на вторые сутки после закрытия стомы, на 8-е сутки больной выписан в удовлетворительном состоянии.
Клинический пример №2:
Больной А., 1949 г.р., поступил в отделение общей хирургии ГБУЗ КО НГКБ 29 09.01.2017 г. с жалобами на постоянные выраженные боли в гипогастрии, тошноту, рвоту, кал малинового цвета, жидкий, повышение температуры до 38,8 градусов. Длительность заболевания 72 часа. При обследовании выявлен острый мезентериальный тромбоз. Под эндотрахеальным наркозом, в положении на спине выполнена средне-срединная лапаротомия. При ревизии в 90 см от связки Трейца участок кишки 40 см отечен, расширен до 4,5 см, темно-красного цвета с участками геморрагического инфаркта, петли кишечника покрыты фибрином, в брюшной полости до 600 мл геморрагического выпота. Выполнена обструктивная резекция тонкой кишки с отступлением от зоны видимой ишемии 30 см приводящая и 20 см отводящей петли. Приводящий и отводящий концы культи тонкой кишки ушиты наглухо. Приводящая петля тонкой кишки интубирована с помощью назогастроинтестинального зонда. Приводящая и отводящая культи расположены параллельно друг друга с наложением двух рядов узловых серо-серозных межкишечных швов на протяжении 65 мм, наложена двуствольная стома без вскрытия просвета кишки, обе культи кишки выведены наружу и фиксированы к коже с помощью узловых нитяных серозно-кожных швов. Учитывая наличие у больного разлитого фибринозно-гнойного перитонита операция завершена наложением лапаростомы. На вторые сутки санация брюшной полости, регресс перитонита, при ревизии конца петель черного цвета без пульсации краевого сосуда. Выполнена ререзекция петель кишечника по вышеуказанной методике с ушиванием брюшной полости наглухо. На третьи сутки цвет выведенных петель кишечника нормальный. Под СМА из местного доступа производят снятие швов с культей кишки и серозно-кожных швов, линейным степлером 75 мм наложено межкишечное соустье, торцевое отверстие ушито двурядным швом (первый ряд аппаратом УКЛ, второй отдельными узловыми швами). Анастомоз погружен в брюшную полость, брюшная стенка ушита наглухо. Длительность первой операции составила 60 минут, длительность закрытия стомы составила 32 минуты. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не отмечено, рана зажила первичным натяжением. Стул естественным путем на четвертые сутки после закрытия стомы без стимуляции, на 10-е сутки больной выписан в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, предложенный способ позволяет сократить сроки оперативного вмешательства, является малотравматичным. Сокращается число этапов оперативного пособия, терапевтических и хирургических осложнений и срок пребывания больных в хирургическом стационаре.