СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ПРАВОЙ ПОЛОВИНЫ ТОЛСТОЙ КИШКИ
METHOD OF TREATING ACUTE INTESTINAL OBSTRUCTION OF RIGHT PART OF LARGE INTESTINE

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано для формирования тонкотолстокишечных анастомозов в ургентной абдоминальной хирургии при лечении больных с острой кишечной непроходимостью (ОКН).
До настоящего времени проблема формирования надежного и безопасного хирургического шва в абдоминальной хирургии при острой кишечной непроходимости остается окончательно не решенной и прежде всего в хирургии опухолей правой половины толстой кишки. В силу анатомо-физиологических и клинических особенностей данного отрезка кишечника поражение опухолевым процессом нередко сопровождается развитием острой кишечной непроходимости на фоне тяжелой постгеморрагической анемии или перитонита. В таких условиях выбор безопасного способа разрешения острой кишечной непроходимости и в то же время формирование арефлюксного тонкотолстокишечного анастомоза, позволяющего улучшить непосредственные и отдаленные функциональные результаты оперативного вмешательства, являются актуальной и сложной задачей [К.Г.Мамонтов с соавт. Опыт применения обструктивных правосторонних гемиколэктомий при осложненном раке толстой кишки. - Актуальные проблемы проктологии. - Всерос. конф. - Ростов-на-Дону, 2001. - С.147-148]. Высокий операционный риск, опасность развития тяжелых гнойно-септических осложнений, воспалительные изменения в кишечной стенке вынуждают придерживаться избирательной тактики, нередко с выведением кишечной стомы.
С целью улучшения результатов правосторонней гемиколонэктомии при ОКН используют тонокотолстокишечные анастомозы с выведением на переднюю брюшную стенку У-образной концевой кишечной энтеростомы [И.А.Ерюхин с соавт. Экспериментальное обоснование техники формирования межкишечного соустья при острой кишечной непроходимости. - Вестник хирургии, 1989. - №1. - С.15-19].
Предложенные способы хирургического лечения не предупреждают осложнений со стороны хирургического шва тонкотолстокишечного соустья, которые формируются лигатурным способом. Шовные нити и образующиеся при прошивании лигатурные каналы служат проводниками для распространения инфекции и поддержания острого, а затем и хронического воспалительного процесса в тканях, что способствует развитию несостоятельности анастомоза [Р.В.Зиганьшин с соавт. Новая технология создания компрессионного анастомоза в ЖК хирургии сверхэластичными имплантатами с памятью формы. Томск: STT, 2000. - 176 с.; И.Д.Бубликов, Е.П.Куликов. Клиническая оценка различных вариантов тонкотолстокишечных анастомозов. Актуальные проблемы колопроктологии. - Ростов-на-Дону, 2001. - С.111]. Кроме этого данные виды анастомозов формируются преимущественно по типу «бок в бок» и не предупреждают толстотонкокишечного рефлюкса. Из-за энтеральных потерь по стоме нередко наблюдаются тяжелые нарушения водно-электролитного и белкового баланса.
Для повышения надежности тонкотолстокишечного соустья и исключения шовного материала из зоны анастомоза как инородных включений предложено после неотложной резекции проксимальный конец кишки выводить на переднюю брюшную стенку, а дистальный ушивать наглухо. Затем между фиксированными боковыми поверхностями тонкой и толстой кишки путем вкола и выкола на расстоянии будущего размера анастомоза (60-70 мм) через полнослойную стенку анастомозируемых петель проводят шелковую лигатуру, концы которых выводят через энтеростому. Через 2 недели пилящими движениями за концы нитей рассекают стенки сращенных участков и формируют тонкотолстокишечный анастомоз [В.Л.Мартынов с соавт. Лигатурный управляемый по времени межкишечный анастомоз. Материалы VI Всерос. конф. - Тверь, 2010. - С.49]. Способ не позволяет контролировать процесс рассечения тканей, не улучшает функциональные результаты соустья, не снижает энтеральные потери по стоме.
Известен способ формирования арефлюксного тонкотолстокишечного анастомоза путем инвагинации конца тонкой кишки в толстую. При У-образных анастомозах это технически осуществить невозможно, так как для разрешения ОКН проксимальный конец в виде концевой энтеростомы должен выводиться на переднюю брюшную стенку [Я.Д.Витебский. Основы клапанной гастроэнтерологии. - Челябинск, 1991. - 304 с.]. Кроме того, в условиях ОКН сохраняется высокий риск развития несостоятельности лигатурных швов, инфицирования брюшной полости из-за широкого вскрытия просвета полых органов, фитильных и проводниковых свойств хирургических нитей, в отдаленные же сроки возникает атрофия и склероз кишечного хоботка. Частота несостоятельности данных анастомозов составляет 12,5-15%, а летальность - 7,4% [И.Д.Бубликов, Е.П.Куликов. Клиническая оценка различных вариантов тонкотолстокишечных анастомозов. Актуальные проблемы колопроктологии. - Ростов-на-Дону, 2001. - С.111].
Лучшие условия для регенерации тканей и более безопасными в плане развития несостоятельности анастомоза считают компрессионные анастомозы, сформированные с использованием никелид титановых устройств. Для этого в условиях неотложной хирургии после удаления патологического очага формируют У-образные энтеростомы с межкишечными отсроченными компрессионными анастомозами по типу «бок в бок» [Е.Ю.Зайцев. Межкишечные отсроченные компрессионные анастомозы, сформированные устройствами из никелид титана при неотложной резекции кишки. Автореф. дисс. докт. мед. наук. - Тюмень, 2008. - 42 с.]. Описанный способ выбран в качестве прототипа. Автор предложил выводить на переднюю брюшную стенку проксимальный конец кишечника (энтеростома) и формировать компрессионный отсроченный тонкотолстокишечный анастомоз при помощи устройства из никелид титана [АС СССР №1186199. А.И.Макаров с соавт., 1985].
Однако исследования эндоскопической картины зоны анастомоза свидетельствуют о том, что отсроченные компрессионные межкишечные анастомозы при раздувании их воздухом принимают овальную форму независимо от формы устройства, что свидетельствует об отсутствии клапанных структур. По результатам ирригоскопических исследований установлено, что тонкотолстокишечные соустья по типу «бок в бок» проходимы для бариевой взвеси и свидетельствуют о толстотонкокишечном рефлюксе [В.В.Спирев с соавт. Функциональные особенности инвагинационных илеотрансферзоанастомозов, сформированных устройствами на основе никелид титана с эффектом памяти формы. Актуальные проблемы колопроктологии. Науч. конф. М., 2005. - С.457-458]. Кроме того, по концевой энтеростоме проходит в большом количестве тонкокишчный химус, что нередко становится причиной развития белковых, водно-электролитных нарушений, а также анемии.
В задачу настоящего изобретения входило уменьшить энтеральные потери и улучшить результаты операций при острой кишечной непроходимости.
Технический результат основан на создании бесшовного арефлюксного тонкотолстокишечного соустья и эластичной кишечной удерживающей заслонки в просвете стомального отрезка тонкой кишки, что значительно снизило послеоперационные осложнения и уменьшило энтеральные потери. Для этого осуществлена зондовая декомпрессия через энтеростому приводящих петель тонкой кишки путем ее интубирования, сформировано бесшовное арефлюксное тонкотолстокишечное соустье путем имплантации компрессионного устройства с противобрыжеечной стороны поперечно продольной оси кишечных петель, а также единый фрагмент «ткань-пористый имплантат» кишечного клапана в просвете анастомоза со стороны брыжеечного края кишечных петель параллельно плоскости компрессионного устройства между стенками тонкой и толстой кишки.
Для уменьшения водно-электролитных и белковых потерь сформирована эластическая кишечная заслонка в просвете стомального отрезка тонкой кишки на расстоянии от 2 до 3 см от зоны соустья с противобрыжеечной стороны путем погружения поперечно продольной оси кишки полнослойной кишечной стенки вместе с пористой полуовальной пластиной.
Для уменьшения риска возникновения гнойно-воспалительных осложнений пористые полуовальные пластины пропитаны антибиотиками широкого спектра действия.
Эффект положительного лечения достигнут зондовой декомпрессией через энтеростому приводящих петель тонкой кишки путем интубирования, что снижает внутрикишечную бактериальную обсемененность, освобождает просвет кишечника от секвестрированной жидкости и газа, улучшает микроциркуляцию кишечной стенки, снижает вероятность бактериальной транслокации и повышения давления в брюшной полости. Использование в стомальном отрезке кишечника удерживающей заслонки значительно уменьшает энтеральные потери по стоме.
Использование компрессионного соединения тканей позволяет формировать высокопрочный бесшовный анастомоз с кишечным лоскут-клапаном в просвете кишечника, который предупреждает развитие толстотонкокишечного рефлюкса. Ткани основания кишечного лоскута обеспечивают сохранение кровотока по кишечным сосудам благодаря использованию новой техники имплантирования компрессионного устройства строго поперечно длине кишечных петель через отверстия в противобрыжеечных краях, так чтобы отогнутый виток был ориентирован к брыжеечному краю. В результате прорастания в зоне соустья окружающих мягких тканей в поры пористой полуовальной пластины, которую вводят со стороны брыжеечного края через промежуток отогнутой бранши компрессионного устройства, формируется единый фрагмент - «ткань-пористый имплантат», который служит каркасом для кишечного клапана-лоскута в просвете анастомоза. Формирование несдавленного участка основания кишечного лоскута у основания брыжейки обеспечивает сохранение кровотока по кишечным сосудам.
Технический результат достигается тем, что согласно изобретению способ лечения острой кишечной непроходимости правой половины толстой кишки включает создание бесшовного арефлюксного тонкотолстокишечного соустья и в просвете стомального отрезка тонкой кишки кишечной заслонки, бесшовное арефлюксное тонкотолстокишечное соустье формируют путем введения со стороны противобрыжеечного края кишечника в направлении поперечно продольной оси кишечных петель компрессионного устройства из никелида титана с предварительно разведенными витками и пористой полуовальной пластины, которую устанавливают с брыжеечного края между стенками тонкой и толстой кишки через промежуток отогнутого витка компрессионного устройства, одновременно через энтеростому осуществляют зондовую декомпрессию приводящих петель тонкой кишки, кишечную заслонку устанавливают со стороны противобрыжеечного края кишечника в 2-3 см от зоны соустья путем погружения полнослойной кишечной стенки вместе с пористой полуовальной пластиной в направлении поперечно продольной оси кишки, при этом пористые полуовальные пластины пропитаны антибиотиками широкого спектра действия.
Предлагаемый способ лечения острой кишечной непроходимости правой половины толстой кишки имеет существенные преимущества по сравнению с прототипом. Данный способ позволяет провести декомпрессию приводящих петель тонкой кишки, обеспечить кровоснабжение в тканях кишечного лоскута, сформированного в зоне анастомоза за счет сохранения кровотока в них из сосудов брыжейки и создать оптимальные условия для продвижения тонкокишечного химуса в просвет толстой кишки за счет сформированной кишечной заслонки, что значительно уменьшает потери по энтеростоме. При повышении давления в тонкой кишке вследствие перистальтики и накопления химуса в зоне соустья за счет кишечной удерживающей заслонки клапанный кишечный лоскут в зоне тонкотолстокишечного анастомоза открывается, обеспечивая транзит содержимого в просвет толстой кишки, после снижения давления кишечный лоскут возвращается в исходное положение, предупреждая толстотонкокишечный рефлюкс.
Компрессионное устройство вводят во время операции в просвет анастомозируемых петель кишечника так, чтобы неотогнутый виток находился в просвете толстой кишки, что в последующем определяет направление отторжения и миграции его в просвет толстой кишки.
Интубация приводящих петель зондом является патогенетически обоснованной и эффективной мерой разрешения острой непроходимости, профилактикой абдоминальных гнойно-септических осложнений.
В прототипе формирование функционально полноценного тонкотолстокишечного анастомоза с арефлюксной функцией при помощи используемого компрессионного устройства не представляется возможным, поскольку ткани в зоне соустья в результате имплантации компрессионного устройства сдавливаются по всему периметру соустья и условий для формирования кишечного лоскут-клапана в зоне соустья не имеется.
Формирование удерживающей кишечной заслонки в стомальном отрезке тонкой кишки позволяет в послеоперационном периоде значительно снизить водно-электролитные, белковые потери, что способствует более раннему функционированию анастомоза, эффективной реабилитации больных, предупреждению местных стомальных и системных осложнений.
Применение разработанного способа операции позволило в экстренных условиях сформировать технически простой, надежный и более функциональный тонкотолстокишечный анастомоз, который позволил улучшить как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения острой кишечной непроходимости по сравнению с прототипом и традиционными способами операций.
Способ лечения острой кишечной непроходимости правой половины толстой кишки заключается в следующем. После правосторонней гемиколонэктомии осуществляют зондовую декомпрессию через энтеростому приводящих петель тонкой кишки трубчатым зондом. Боковую стенку подвздошной кишки на расстоянии от 10 до 15 см от орального конца изоперистальтически фиксируют двумя узловыми швами на боковой стенке поперечно-ободочной кишки на расстоянии от 2 до 3 см от ее культи. Бесшовное арефлюксное тонкотолстокишечное соустье формируют в результате введения со стороны противобрыжеечного края кишечника в направлении поперечно продольной оси кишечных петель компрессионного устройства и пористой полуовальной пластины, которую устанавливают между стенками тонкой и толстой кишки параллельно плоскости компрессионного устройства со стороны брыжеечного края. Для этого на противобрыжеечных краях фиксированных петель кишечника выполняют два прокола диаметром 3-4 мм. Затем вводят предварительно охлажденное до +4°С компрессионное устройство через проколы в просветы анастомозируемых петель кишечника так, чтобы неотогнутый виток находился в просвете толстой кишки. При нагревании устройство возвращается к исходной форме, осуществляя дозированную компрессию. Проколы со стороны брыжейки ушивают 3-4-мя лигатурными швами в 2 ряда по Матешуку-Ламберу. Затем формируют единый фрагмент - «ткань-пористый имплантат» кишечного клапана в просвете анастомоза. Со стороны брыжеечного края параллельно плоскости компрессионного устройства имплантируют пористую полуовальную эластичную пластину через отогнутый виток компрессионного устройства между стеками тонкой и толстой кишки в проекции внутреннего отверстия компрессионного устройства.
На завершающем этапе операции создают удерживающую химус кишечную заслонку, которую устанавливают со стороны противобрыжеечного края кишечника в 2-3 см от зоны соустья путем погружения полнослойной кишечной стенки вместе с пористой полуовальной пластиной в направлении поперечно продольной оси кишки, используя серозно-мышечные лигатурные швы. Пористые полуовальные пластины пропитывают антибиотиками широкого спектра действия.
Затем конец тонкой кишки выводят через стомальный канал на переднюю брюшную стенку и фиксируют. На 6-7 сутки после отторжения компрессионного устройства происходит формирование бесшовного анастомоза с клапаном в виде лоскута в кишечнике.
Сущность изобретения поясняется графическим материалом.
На фигуре 1 отражен способ лечения острой кишечной непроходимости, где 1 - изоперистальтически фиксированная петля тонкой кишки; 2 - толстая кишка; 3 - ушитая культя толстой кишки; 4 - компрессионное устройство из никелид титана; 5 - пористая полуовальная пластина в зоне соустья; 6 - сформированная удерживающая кишечная заслонка в престомальном отрезке тонкой кишки, 7 - пористая полуовальная пластина у основания кишечной удерживающей заслонки, 8 - трубчатый интубационный зонд.
На фигуре 2 изображена схема введения компрессионного устройства (4) с предварительно разведенными витками в анастомозируемые петли кишечника, где 1 - тонкая кишка; 2 - толстая кишка; 9 - неотогнутый виток; 10 - отогнутый виток.
На фигуре 3 показано внедрение в зону тонкотолстокишечного анастомоза пористой полуовальной пластины, где 4 - компрессионное устройство; 5 - пористая полуовальная пластина; 9 - неотогнутый виток; 10 - отогнутый виток компрессионного устройства; 11 - промежуток между стенками тонкой и толстой кишки на уровне отогнутой бранши.
На фигуре 4 изображено компрессионное устройство (4), где 12 - три витка компрессионного устройства; 10 - отогнутый под углом 40-50° виток компрессионного устройства.
На фигуре 5 представлена пористая полуовальная пластина, где 5 - пористая полуовальная пластина, которая по форме и размерам соответствует внутреннему отверстию компрессионного устройства.
На фигуре 6 показана схема формирования кишечной заслонки в просвете стомального отдела тонкой кишки, где 1 - тонкая кишка; 13 - погруженная поперечно продольной оси кишки полнослойная кишечная стенка; 7 - пористая полуовальная пластина у основания кишечной заслонки; 14 - серозно-мышечный лигатурный шов.
Способ осуществляют следующим образом. После правосторонней гемиколонэктомии боковую стенку подвздошной кишки (1) на расстоянии от 10 до 15 см от орального конца изоперистальтически фиксируют двумя узловыми швами на боковой стенке поперечно-ободочной кишки (2) на расстоянии 2-3 см от ее культи (3). С противобрыжеечной стороны в краях фиксированных петель кишечника выполняют два прокола диаметром 3-4 мм. Затем проводят имплантацию предварительного охлажденного до температуры +4°С компрессионного устройства (4). Через проколы в просветы анастомозируемых петель вводят компрессионное устройство. Не отогнутый виток устройства вводят в просвет толстой кишки (2), а отогнутый под углом 50° виток - в просвет тонкой кишки (1). При нагревании устройство возвращается к исходной форме (эффект памяти формы), осуществляя дозированную компрессию. Проколы со стороны брыжейки ушивают 3-4-мя лигатурными швами в 2 ряда по Матешуку-Ламберу. Затем со стороны брыжеечного края параллельно плоскости компрессионного устройства (4) через промежуток отогнутого витка (11) имплантируют пористую полуовальную пластину (5) между стенками тонкой (1) и толстой кишки (2) в проекции внутреннего отверстия компрессионного устройства. Удерживающую химус кишечную заслонку формируют в просвете стомальной части тонкой кишки в 2-3 см от зоны соустья со стороны противобрыжеечного края путем погружения полнослойной кишечной стенки (13) вместе с пористой полуовальной пластиной (7) в поперечном направлении продольной оси кишки. Затем накладывают серозно-мышечные лигатурные швы (14). Конец тонкой кишки выводят на переднюю брюшную стенку.
Пример практического использования предлагаемого способа.
Больной Б. К.Н., 76 лет, поступил 24.01.2007 г. с диагнозом: «Cr. правого изгиба ободочной кишки. Острая толстокишечная непроходимость». 24.02.2007 выполнена лапаротомия, правосторонняя гемиколэктомия, выведение концевой илеостомы, формирование арефлюксного тонкотолстокишечного анастомоза бок в бок, удерживающей заслонки в стомальном отрезке тонкой кишки. Предлагаемый способ осуществлен следующим образом. После удаления патологического очага боковая стенка подвздошной кишки на расстоянии 15 см от орального конца изоперистальтически зафиксирована двумя узловыми швами на боковой стенке поперечно-ободочной кишки на расстоянии 2-3 см от ее культи. Со стороны брыжейки в краях фиксированных петель кишечника выполнено два разреза длиной до 4 мм. Затем предварительно охлажденное до +4°С компрессионное трехвитковое устройство, имеющее размеры 15×6 мм, введено через проколы в просветы анастомозируемых петель кишечника. Не отогнутый виток устройства введен в просвет толстой кишки, а отогнутый под углом 50° виток - в просвет тонкой кишки. После возврата компрессионного устройства к исходной форме (эффект памяти формы) проколы со стороны брыжейки ушиты 3-мя лигатурными швами в 2 ряда по Матешуку-Ламберу. Затем со стороны брыжеечного края соединяемых отделов кишечника введена пористая полуовальная пластина из никелид титана, которая по форме соответствует внутреннему отверстию между отогнутым и не отогнутым витками компрессионного устройства, и внедрена между серозными поверхностями тонкой и толстой кишки. После имплантации пористой полуовальной пластины проведена фиксация ее поверх основания отдельными ручными швами.
На завершающем этапе операции сформирована удерживающая кишечная заслонка в стомальном отрезке тонкой кишки в 2 см от зоны соустья путем погружения с противобрыжеечной стороны пористой полуовальной пластины вместе с полнослойной кишечной стенкой в полость кишечника поперечно длине кишки. Фиксацию кишечной заслонки осуществили путем наложения серозно-мышечных лигатурных швов.
С целью декомпрессии тонкую кишку интубировали с помощью трубчатого интубационного зонда, а с целью снижения риска возникновения воспалительных процессов в кишечнике пористые полуовальные пластины пропитывали антибиотиками широкого спектра действия.
В послеоперационном периоде на 3 сутки трубчатый интубационный зонд из тонкой кишки удален, дебит свища с 4-х суток составил 250-300 мл в сутки. Энтеростома была закрыта через 2 недели. На 8-е сутки произошло отторжение компрессионного устройства, и оно мигрировало из желудочно-кишечного тракта естественным путем. Осложнений раннего и позднего послеоперационного периода не наблюдалось. Дисфункций кишечника, вздутия, нарушения стула не отмечалось. Дисбактериоз не выявлен. На ирригографии через 24 месяца заброс бария в тонкую кишку не происходил. За пациентом было установлено диспансерное наблюдение в течение 30 месяцев. Жалоб у пациента нет.
Приведенный пример иллюстрирует возможность применения предложенного способа в неотложной хирургии правой половины толстой кишки для разрешения острой кишечной непроходимости и формирования арефлюксного компрессионного тонкотолстокишечного анастомоза имплантатами из никелид титана. Способ апробирован на базе хирургических отделений Тюменской больницы «ЗСМЦ ФМБА России», Отделенческой больницы ст. Тюмень «ОАО РЖД».
Положительный эффект предложенного способа достигнут за счет формирования высокопрочного бесшовного анастомоза с кишечным лоскут-клапаном в просвете кишечника, зондовой декомпрессии через энтеростому приводящих петель тонкой кишки и клапанной кишечной заслонки, что снижает внутрикишечную бактериальную обсемененность, освобождает просвет кишечника от секвестрированной жидкости и газа, улучшает микроциркуляцию кишечной стенки, снижает вероятность бактериальной транслокации и повышения давления в брюшной полости.
Предлагаемый способ позволяет обеспечить кровоснабжение в пораженных тканях за счет функционирования сосудов брыжейки и снизить давление в тонком кишечнике за счет кишечной заслонки, функционирующей как лоскут-клапан, а интубация приводящих петель кишечника зондом является эффективной мерой разрешения острой кишечной непроходимости и профилактикой абдоминальных гнойно-септических осложнений.
Наряду с достижением декомпрессии как патогенетически оправданного этапа операции без существенного удлинения продолжительности операции по сравнению с применяемыми методами лечения предложенный способ позволяет после разрешения ОКН значительно уменьшить энтеральные потери по стоме в 3 раза, снизить гнойно-септические осложнения со стороны операционного доступа более чем 3 раза, стомальные осложнения в виде стомального дерматита, мацерации и ретракции свища более чем 2 раза. По сравнению с прототипом предложенный способ в отдаленные сроки после операции позволил уменьшить частоту развития рефлюкс-илеита более чем в 4 раза и отмечено существенное снижение частоты возникновения послеоперационных осложнений (р<0,001).
Риск возникновения осложнений при проведении различных операций по поводу острой кишечной непроходимости правой половины толстой кишки представлен в таблице.
Таблица
Характеристика осложнений, возникающих при проведении операций по поводу острой кишечной непроходимости правой половины толстой кишки
№ п/п
Осложнения
Предложенный способ (n=18)
Прототип (n=62)
Лигатурные У-образные ТТА (n=22)
1
Несостоятельность анастомоза
-
-
1 (4,54±4,4%)
2
Анастомозит
-
-
1 (4,54±4,4%)
3
Инфильтрат брюшной полости
-
-
1 (4,54±4,4%)
4
Абсцесс брюшной полости
-
-
1 (4,54±4,4%)
5
Нагноение операционного доступа
1 (2,86±2,8%)*
6 (9,7±3,8%)
2 (9,1±3,2)
6
Спаечная ОКН
1 (1,6±1,6%)
-
7
Прогрессирование перитонита
-
1 (1,6±1,6%)
1 (4,54±4,4%)
8
Ретракция стомы
-
1 (1,6±1,6%)
-
9
Мацерация, стомальный дерматит
5 (27,8±4,8%)*
28 (45,6±7,8%)
12 (54,5±8,2%)
10
Дебит свища (мл/сутки)
250*
850
870
11
Рефлюкс-илеит
18,67±7,6%*
80,32±6,3%
72,56±7,3%
Примечание: * - p<0,001 в сравнении с прототипом;
ТТА - тонкотолстокишечный анастомоз;
- осложнения отсутствовали.