СПОСОБ СУЖЕНИЯ ПОЛОСТИ НОСА ПРИ ЧАСТИЧНОМ ИЛИ ПОЛНОМ ОТСУТСТВИИ НИЖНИХ НОСОВЫХ РАКОВИН У БОЛЬНЫХ СИНДРОМОМ ПУСТОГО НОСА
METHOD FOR NARROWING NASAL CAVITY IN PARTIALLY OR COMPLETELY MISSING INFERIOR NASAL CONCHA IN PATIENTS WITH EMPTY NOSE SYNDROME

Данная область изобретения относиться к медицине, а именно к хирургической специальности оториноларингологии.
Лечение больных Синдромом пустого носа является сложной задачей, решение которой сопряжено с необходимостью увеличения трения воздуха в полости носа для формирования ощущения движения воздуха по носовым ходам. В ситуации, когда часть внутриносовых структур отсутствует, одним из способов решения проблемы является хирургическое сужение полости носа. Не следует думать, что лишь в настоящее время эта проблема стала широко рассматриваться современными оториноларингологами. Впервые подобные операции выполнялись у больных атрофическим ринитом, озеной, и опыт операций анализировали Л.Е. Комендантов в 1939 г., Н.А. Паутов в 1963, В.Ф. Ундриц в 1968, И.Б. Солдатов в 1994, 1997 гг. Они осознавали, что план проводимых вмешательств зависел от взгляда на этиологию и сущность процесса в полости носа. Например, в 20-х годах прошлого столетия получили популярность операции, направленные на сужение носовой полости путем смещения в медиальном направлении ее латеральных стенок (т.е. стенок верхнечелюстных пазух). Известны два основных вмешательства - операция Галле (1920) и операция Лаутеншлегера (1926). У этих авторов были последователи - С. Бурак (1923) и М.Я. Хоршак (1928). Однако из-за большой травматичности широкого применения эти методы не получили.
Другой разновидностью вмешательств по сужению полости носа является ауто-, гомо-, гетеро- и аллопластические операции (Б.С. Преображенский, Я.С. Темкин, А.Г. Лихачев, 1960). Импланты предлагалось вводить в область перегородки носа и/или дна полости носа. В качестве имплантов предлагали применять парафин (М.А. Самойленко, 1913; А.И. Алявдин, 1916), мацерированную бычью кость (Eckert-Mobius, 1923), кусочки хряща, костей, жировую ткань человека, кусочки сухожилий (К.Б. Штейнман, 1928; Г.И. Гешелин, 1941; Brunings, 1920 и т.д.), фрагменты плаценты или околоплодных оболочек (П.В. Жолнин, 1950; А.И. Цешинский, З.И. Салдаева, 1951), а также пластинки слоновой кости, кусочки стекла (Г.И. Гешелин, 1941).
В последние 30 лет в качестве имплантов получили применение такие материалы, как сетчатый лавсан, тефлон (Н.Ф. Федун и соавт., 1984), капрон, акриловая масса (И.Б. Солдатов, 1997).
Все перечисленные методы сужения полости носа при атрофическом рините и озена являются прототипами операций при Синдроме пустого носа. Автор Steven M. Houser в 2006 году указывал, что в настоящее время для сужения носа при Синдроме пустого носа широко применяют и аутоткани (кости, хрящи, мышцы, жир), биоматериалы (plastipor, материал Gore-Tex, AlloDerm), гидроксиаппатит (D.H. Rice, 2000; D. Goldberg et al., 2000), бесклеточную дерму (Steven M. Houser, 2007).
Сведения о хирургических приемах при Синдроме пустого носа весьма скудны и ограничиваются единичными публикациями. Клинический опыт применения аутотрансплантатов в разных областях хирургии показывает высокую степень его резорбции в послеоперационном периоде, поэтому, несмотря на хорошую переносимость собственных тканей, их применение в качестве имплантов может иметь временный клинический эффект. В связи с этим, целесообразно применять биоматериалы, которые не рассасываются с течением времени. Большой опыт применения таких материалов существует в стоматологии для открытого и закрытого синуслифтинга. С этой целью используют различные материалы, например деминерализованную лиофилизированную кость, деминерализованный и недеминерализованный костный коллаген, резорбируемый и нерезорбируемый гидроксиапатит, неорганический костный минерал (полученный из костей крупного рогатого скота) и аутогенную кость. Исследования показывают высокую эффективность применения этих материалов (С.Ю. Иванов, 2001; D. Chappard, 1993).
Прототипом способа сужения полости носа является операция по реконструкции нижней носовой раковины бесклеточной дермой, описанная в журнале Otolaryngology-head and neck Surgery, №135, 2006, стр.972-973. Имплантацию выполняют в операционной под общим обезболиванием. Используют несколько полосок бесклеточной дермы размером 2-4 см и одну широкую полоску, которую сворачивают в виде кармана. Создают так называемый «карман для имплантации». Место фиксации импланта контролируют эндоскопически, пришивают при помощи хромовой нити. Имплант помещают на перегородке или на дне полости носа с осторожностью, чтобы сохранить имплант на необходимом уровне. Если имплант помещают на дне полости носа, то необходимо расположить его таким образом, чтобы не препятствовать носослезному каналу, непосредственно ниже протока. Объем бесклеточной дермы, используемой для имплантации, зависит от объема отсутствующей ткани и результата теста хлопка. Рану ушивают. В послеоперационном периоде больные получают антибактериальную терапию в течение трех недель.
В качестве недостатков данного способа, можно отметить следующее:
- быстрое лизирование импланта;
- не обладает в достаточной степени прочностью структуры и не сохраняет объем в течение длительного времени;
- есть риск развития вторичной инфекции;
- применяемый имплант часто отторгается.
Технический результат, достигаемый предлагаемым авторами способом, - нормализация носового дыхания и улучшение качества жизни больного, за счет того, что способ позволяет использовать имплант, который не отторгается, не лизируется, сохраняет объем в течение длительного периода, обладает минимальным риском для возникновения вторичной инфекции и хорошей проницаемостью для кровеносных сосудов, способ прост в реализации.
Способ сужения полости носа при частичном или полном отсутствии нижних носовых раковин у больных Синдромом пустого носа заключается в том, что производят разрез слизистой оболочки и надхрящницы, затем производят отсепаровку слизистой оболочки от костной основы в виде кармана глубиной до 2 см, после этого вводят трансплантат и суживают полость носа за счет увеличения объема ткани, причем разрез слизистой оболочки и надхрящницы выполняют от перегородки носа до места прикрепления нижней носовой раковины, в качестве трансплантата используют натуральный костный минерал высокой степени очистки, полученный из костной ткани крупного рогатого скота с остеокондуктивной структурой, имеющей нанокристаллическую структуру природного аппатита, который вводят в латеральную стенку полости носа, количество вещества зависит от размера кармана, формируют вал отсутствующей анатомической структуры, который в области нижней боковой стенки имитирует нижнюю носовую раковину и суживает полость носа.
В качестве импланта может быть использован, например, натуральный костный минерал Geistlich Bio-Oss Collagen (произведен в Швейцарии). В литературе нет указания на применение этого материала в ринохирургии, но он успешно используется для синуслифтинга. Geistlich Bio-Oss Collagen представляет собой натуральный костный минерал, получаемый из костной ткани крупного рогатого скота. Минерал высокой степени очистки с остеокондуктивной структурой, который получают из натуральной кости путем многостадийного процесса очистки, имеет нанокристаллическую структуру природного апатита. Он совместим химически и структурно с минерализованной костью человека. Представляет из себя гранулы.
Geistlich Bio-Oss Collagen имеет макро- и микропористую структуру, аналогичную структуре губчатого вещества кости человека. Образование и прорастание новой костной ткани в месте имплантации стимулируется благодаря большому поровому объему и натуральному составу материала. С течением времени происходит частичное ремоделирование материала Geistlich Bio-Oss Collagen остеокластами и остеобластами (физиологическое ремоделирование). Коллаген медленно резорбируется в течение нескольких недель.
Способ осуществляют следующим образом. Анестезия слизистой оболочки полости носа местная. Поверхностную анестезию слизистой оболочки полости носа осуществляют раствором Лидокаина 10% аппликационно, далее выполняют инфильтрацию слизистой оболочки нижней и латеральной стенок полости носа раствором Новокаина 0,5%. Отступя 1-1,5 см от линии прикрепления переднего конца нижней носовой раковины, выполняют разрез слизистой оболочки с надхрящницей от перегородки носа до места прикрепления нижней носовой раковины. Далее производят отсепаровку слизистой оболочки от костной основы в виде кармана глубиной до 2 см. В этот карман вводят вещество Geistlich Bio-Oss Collagen для создания вала. Имплант вводят в место прикрепления нижней носовой раковины полости носа, как при нормальном анатомическом расположении нижней носовой раковины. Количество вещества зависит от размера кармана, слизистую оболочку в области раны ушивают. На область сформированного вала накладывают рыхло мазевую турунду. Сформированный вал в области нижне-боковой стенки имитирует нижнюю носовую раковину и суживает полость носа. При этом носовое дыхание и качество жизни пациента субъективно улучшается.
Данный способ имплантации при применении импланта Geistlich Bio-Oss Collagen прост в реализации, введение импланта в место прикрепления нижней носовой раковины полости носа дает более эффективное нормальное восстановление первоначальной анатомической структуры носа, имплант не отторгается и в большинстве случаев сохраняет объем в течение длительного периода, не лизируется, обладает минимальным риском для возникновения вторичной инфекции и хорошей проницаемостью для кровеносных сосудов. Рану после операции ушивать не обязательно.
Подтверждением достижения технического результата являются примеры клинического применения операции по способу сужения полости носа.
Пример 1. Больная П., 32 лет, обратилась с жалобами на парадоксальную заложенность носа, на ощущение нехватки воздуха на вдохе, на дискомфорт в полости носа на вдохе, на сухость в носу и наличие густой слизи в полости носа, которая с трудом стекала в носоглотку. Пациентка пыталась облегчить свое состояние путем введения в передние отделы носа ватки, что улучшало носовое дыхание и уменьшало неприятные ощущения в носу. В анамнезе перенесенная септум-операция и резекция обеих носовых раковин 2 года назад. Развитие заболевание связывает с перенесенными операциям. Обследовалась - эндоскопия ЛОР-органов, видеоэндоскопия полости носа, проба с ваткой, КТ носа и околоносовых пазух, лабораторное обследование.
При эндоскопии и видеоэндоскопии полости носа перегородка носа по средней линии, нижние носовые раковины отсутствовали на всем протяжении с 2-х сторон. Слизистая оболочка полости носа розовая, влажная, слизистый секрет на дне полости носа в задних отдела носа. Носовое дыхание свободное, однако пациентка оценила свое состояние по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) на 9 баллов по Визуальной аналоговой шкале. Выполнена операция по сужению полости носа по описанной методике с применением препарата Geistich Bio-Oss Collagen. В носовые ходы введены тампоны. Пациентка растампонирована через 2 дня. Слизистая оболочка полости носа розовая, влажная, в области вала покрыта тонким фибриновым налетом, сформированный вал сохранил свой объем. Оценка состояния по ВАШ - 2 балла. Операция и ранний послеоперационный период протекали без особенностей. При осмотре через 3, 6 и 12 месяцев пациентка оценивала свое состояние по ВАШ в 2 балла. При осмотре полости носа объем созданного вала сохранялся. Слизистая оболочка розовая, блестящая.
Пример 2. Больной В., 45 лет, обратился с жалобами на парадоксальную заложенность носа, на ощущение нехватки воздуха на вдохе, на дискомфорт в полости носа на вдохе, на сухость в носу и наличие густой слизи в полости носа, которая с трудом стекала в носоглотку. Пациент пытался облегчить свое состояние путем введения в передние отделы носа томпонов, что улучшало носовое дыхание и уменьшало неприятные ощущения в носу. В анамнезе перенесенная септум-операция и резекция обеих носовых раковин 1,5 года назад. Развитие заболевания связывает с перенесенными операциям. Обследовался - эндоскопия ЛОР-органов, видеоэндоскопия полости носа, проба с ваткой, КТ носа и околоносовых пазух, лабораторное обследование. При эндоскопии и видеоэндоскопии полости носа перегородка носа по средней линии, нижние носовые раковины отсутствовали на всем протяжении с 2-х сторон. Слизистая оболочка полости носа розовая, влажная, слизистый секрет на дне полости носа в задних отдела носа. Носовое дыхание свободное, однако пациент оценил свое состояние по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) на 9 баллов по Визуальной аналоговой шкале.
Выполнена операция по сужению полости носа по описанной методике с применением препарата Geistich Bio-Oss Collagen. В носовые ходы введены тампоны. Пациент растампонирован через 2 дня. Слизистая оболочка полости носа розовая, влажная, в области вала покрыта тонким фибриновым налетом, сформированный вал сохранил свой объем. Оценка состояния по ВАШ - 2 балла. Операция и ранний послеоперационный период протекали без особенностей. При осмотре через 3, 6 и 12 месяцев пациент оценивал свое состояние по ВАШ в 2 балла. При осмотре полости носа объем созданного вала сохранялся. Слизистая оболочка розовая, блестящая.