СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ НОСОГЛОТКИ
METHOD FOR COMBINED TREATMENT OF LOCALLY COMMON MALIGNANT NEOPLASMS OF THE NASOPHARYNX

Изобретение относится к медицине, в частности к онкологии, и может применяться при комбинированном лечении местно-распространенных злокачественных новообразований носоглотки.
В настоящее время лечение местно-распространенных злокачественных новообразований носоглотки осуществляется с использованием комбинированного подхода, включающего дистанционную лучевую терапию в сочетании с системной химиотерапией в неоадъвантном и адъювантном режимах, а также одномоментно при проведении лучевой терапии.
Дистанционная лучевая терапия в самостоятельном режиме или в сочетании с системной платиносодержащей химиотерапией местно-распространенных злокачественных опухолей носоглотки является золотым стандартом, обеспечивающим хорошие онкологические результаты [1-Sarraf М. et al. Chemoradiotherapy versus radiotherapy in patients with advanced nasopharyngeal cancer: phase III randomized Intergroup study 0099 // Journal of clinical oncology. - 1998. - Vol.16. - №. 4. - P. 1310-1317; Lee A.W.M. et al. Randomized trial of radiotherapy plus concurrent-adjuvant chemotherapy vs radiotherapy alone for regionally advanced nasopharyngeal carcinoma // Journal of the National Cancer Institute. - 2010. - Vol. 102. - №. 15. - P. 1188-1198; Lee A.W.M. et al. A multicenter, phase 3, randomized trial of concurrent chemoradiotherapy plus adjuvant chemotherapy versus radiotherapy alone in patients with regionally advanced nasopharyngeal carcinoma: 10 year outcomes for efficacy and toxicity // Cancer. - 2017. - Vol. 123. - №. 21. - P. 4147-4157].
В ряде случаев, в связи с большим местным распространением опухоли, в том числе с поражением костных структур, выполнение дистанционной лучевой терапии ассоциировано с потенциально-летальными осложнениями в виде распада опухоли, кровотечения, менингита, тромбоза кавернозного синуса, что является противопоказанием к проведению дистанционной конформной лучевой терапии.
2
2
Известен способ лечения местно-распространенных злокачественных новообразований носоглотки, при котором до проведения дистанционной лучевой терапии в сочетании с химиотерапией выполняют два индукционных курса химиотерапии с интервалом 21 день по схеме: цисплатин - 80 мг/м, 5-фторурацил 800 мг/м внутривенно в течение 120 часов. При таком подходе 3-летняя безрецидивная выживаемость составила 82%, в то время как в группе химиолучевой терапии - 74,5% [Сао S. М. et al. Neoadjuvant chemotherapy followed by concurrent chemoradiotherapy versus concurrent chemoradiotherapy alone in locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma: a phase III multicentre randomised controlled trial // European journal of cancer. - 2017. - vol. 75. - P. 14-23]. Это способ является ближайшим аналогом.
К недостаткам вышеперечисленных способов относят невозможность применения при местно-распространенных опухолях носоглотки, так как имеют высокий риск потенциально летальных осложнений (распад опухоли, кровотечения, менингит, тромбоз кавернозного синуса), высокую частоту осложнений 3-5 степени, что приводит к высокой доле абсолютных противопоказаний к дистанционной лучевой терапии.
Техническим результатом заявляемого способа является снижение доли абсолютных противопоказаний к лучевой терапии, снижение частоты осложнений и доли осложнений 3-5 степени, повышение общей и безрецидивной выживаемости, повышение качества жизни и локального контроля над опухолевым процессом.
Указанный технический результат достигается в способе лечения местно-распространенных злокачественных новообразований носоглотки, включающем рентгеноэндоваскулярное хирургическое вмешательство и последующую химиолучевую терапию, в котором перед химиолучевой терапией выполняют суперселективную рентгеноэндоваскулярную химиоэмболизацию сосудов опухоли с использованием микросфер, насыщенных противоопухолевым препаратом, через 21 день после суперселективной химиоэмболизации в одновременном режиме проводят адъювантную конформную дистанционную лучевую терапию на область опухоли носоглотки в суммарной очаговой дозе 66-70 Гр и разовой очаговой дозе 2 Гр в сочетании с химиотерапией платиносодержащими препаратами и 5-фторурацилом.
Предварительная суперселективная рентгеноэндоваскулярная химиоэмболизация сосудов опухоли с использованием микросфер, насыщенных противоопухолевым препаратом, позволяет осуществить локальный контроль над опухолью: через 14 дней после эмболизации с помощью магнитно-резонансной томографии головного мозга и мягких тканей шеи с внутривенным контрастированием оценивают эффект проведенной эмболизации.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
2
2
На первом этапе пациенту выполняют суперселективную рентгеноэндоваскулярную химиоэмболизацию сосудистой сети опухоли. С этой целью в условиях операционной выполняют пункцию бедренной артерии, устанавливают интродьюсер, ангиографический катетер с помощью ангиографического проводника заводят в наружную сонную артерию, выполняют ангиографию для обнаружения сосудистой сети опухоли. После обнаружения сосудистой сети и питающих ее артерий микрокатетер с помощью микропроводника заводят в артерию, питающую сосудистую сеть опухоли. Производят суперселективную химиоэмболизацию сосудистой сети опухоли при помощи микросфер, насыщенных противоопухолевым препаратом (HepaSphere™ Merit Medical System, USA (https://vvww.merit.com/peripheral-intervention/embolotherapy/h oncology/hepasphere-microspheres/). После произведенной химиоэмболизации проводят контрольную ангиографию последовательно из артерии, питающей сосудистую сеть опухоли (для подтверждения эффективности эмболизации сосудистой сети опухоли), затем из внутренней сонной артерии (для исключения образования бессосудистых зон в головном мозге). В течение суток пациент наблюдается в условиях нейрореанимации. Через 14 дней после выполнения суперселективной химиоэмболизации сосудистой сети опухоли носоглотки выполняют магнитно-резонансную томографию головного мозга и мягких тканей шеи с внутривенным контрастированием для оценки эффекта химиоэмболизации. Через 21 день после проведения суперселективной химиоэмболизации сосудистой сети опухоли носоглотки пациенту проводят курс дистанционной конформной лучевой терапии в суммарной дозе 66-70 Гр и разовой дозе 2 Гр с проведением сеансов лучевой терапии по схеме 5 сеансов в неделю с одновременным проведением двух циклов полихимиотерапии продолжительностью 5 суток и интервалом между курсами 21 сутки с использованием платиносодержащих препаратов (цисплатин в дозе 75 мг/м или карбоплатин AUC5) и 5-фторурацила в дозе 750 мг/м.
2
2
При наличии противопоказаний к проведению дистанционной лучевой терапии (выраженный некроз опухоли) вторым этапом проводят два индукционных цикла полихимиотерапии продолжительностью 4/5 суток и интервалом между курсами 21/28 дней с использованием платиносодержащих препаратов (цисплатин в дозе 100 мг/м или карбоплатин AUC5) и 5-фторурацил в дозе 1000 мг/м с последующей оценкой эффекта лечения через 21 день с помощью магнитно-резонансной томографии головного мозга и мягких тканей шеи с внутривенным контрастированием.
Способ иллюстрируется фиг. 1-4, где:
На фиг. 1 - магнитно-резонансная томография (МРТ) мягких тканей шеи с контрастированием. Опухоль носоглотки.
На фиг. 2 - МРТ мягких тканей шеи с контрастированием. Опухоль носоглотки. Стабилизация на фоне суперселективной химиоэмболизации.
На фиг. 3 - МРТ мягких тканей шеи с контрастированием. Полный регресс первичной опухоли.
На фиг. 4 - МРТ мягких тканей шеи с контрастированием. Данных за рецидив нет.
Способ подтверждается клиническим примером.
Пациент, мужчина, 47 лет. 24.04.2017 г. установлен диагноз: рак носоглотки CT3N1M0 с метастатическим поражением шейных лимфатических узлов (IIа-IIВ слева, ретрофарингеальный лимфатический узел). Морфологическая верификация опухолевого процесса: плоскоклеточный неороговевающий рак.
03.05.2017 г. - выполнена суперселективная химиоэмболизация сосудистой сети опухоли препаратом доксорубицин. По данным МРТ мягких тканей шеи с в/в контрастированием через 14 дней после проведенной химиоэмболизации отмечено уменьшение размеров опухоли в рамках стабилизации процесса (Фиг. 2).
2
2
06.2017 г. - 08.2017 г. - пациенту проведен курс конформной дистанционной лучевой терапией в суммарной дозе 66 Грей, (разовая доза облучения составляла 2 Грея, режим облучения - 5 дней в неделю) с одновременным проведением 2 циклов полихимиотерпии по схеме PF (цисплатин 75 мг/м + 5-фторурацил 750 мг/м) с интервалами между циклами 21 день. По данным магнитно-резонансной томографии частичный регресс опухолевого процесса (уменьшение размеров образования, уменьшение количества и размеров ранее определяющихся лимфатических узлов).
2
2
09.2017 г. - 02.2018 г. - пациенту проведено 6 циклов полихимиотерапии по схеме PF (цисплатин 100 мг/м + 5-фторурацил 1000 мг/м) в адъювантном режиме.
По данным МРТ от 10.2017 г. (Фиг. 3) полный регресс первичной опухоли, частичный регресс лимфоузла.
По данным МРТ от 10.2019 г. данных за рецидив нет (Фиг. 4).
Заявляемым способом пролечено 30 пациентов с местно-распространенным плоскоклеточным раком носоглотки. Средний возраст пациентов составил - 48 лет.
По данным контрольного МРТ мягких тканей шеи у 26 пациентов (86,6%) - полный регресс опухоли, у 4 (13,4%) пациентов - частичный регресс опухоли.
Оценка эффекта лечения проводилась с использованием критериев RECIST 1.1.
Все 30 пациентов (100%) на этапе первичной диагностики имели абсолютные противопоказания в связи с высоким риском потенциально-летальных осложнений.
Осложнения 3 степени по критериям токсичности NCICNCAE 5.0 составили 11,5% (3 пациента) и были представлены лучевым дерматитом и лучевым мукозитом и нейтропенией. Осложнения 4 и 5 степени не наблюдались.
Преимуществами заявленного способа является низкая травматичность, снижение доли абсолютных противопоказаний к лучевой терапии, снижение частоты осложнений и доли осложнений 3-5 степени, повышение общей и безрецидивной выживаемости, повышение качества жизни и локального контроля над опухолью.