СПОСОБ УДАЛЕНИЯ ОПУХОЛИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
METHOD FOR REMOVAL OF BLADDER TUMOR

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области медицины, а именно онкоурологии, и может быть использовано для хирургического лечения первичного и рецидивирующего неинвазивного рака мочевого пузыря при опухолях большого размера (более 30 мм).
Уровень техники
Опухоли большого размера занимают особое место в группе папиллярного уротелиального рака. В силу крупного размера экзофитной части они изначально отличаются большей гетерогенностью как по G-критерию (фокусы high grade – HG, среди общего фона low grade – LG), так и по антигенному составу. В связи с этим важную роль приобретает тщательное исследование не только блока опухоль+основание (для точной оценки критерия Т - глубины резекции и выявления LVI - лимфоваскулярной инвазии), но и максимально неповрежденной опухолевой массы для определения ее морфологической структуры (критерии G - дифференцировка опухоли, VH - участок гистологии необычного строения) и при необходимости – иммунного фенотипа. Также необходимо отметить важность оценки состояния слизистой оболочки, непосредственно граничащей с опухолью, с целью обнаружения сопутствующей carcinoma in situ (CIS).
Крупные опухоли мочевого пузыря (>30 мм) имеют более высокий уровень повышения стадии c сT1 до pТ2 (upstaging) по сравнению с опухолями небольшого размера. Кроме того, крупные опухоли, как правило, имеют более высокую степень злокачественности. Помимо массивности самой экзофитной части опухоли с расширением диаметра ее основания (особенно при опухолях G3 и G2) увеличивается и весь объем блока опухоль+основание (в основном за счет упругой ткани мышечного слоя), т.е. усложняется задача извлечения макропрепарата. Удаление крупных опухолей сопряжено с более высоким риском развития осложнений, таких как перфорация стенки мочевого пузыря или кровотечение, что требует от уролога совершенных навыков владения приемами трансуретральной хирургии.
Целью первичной операции по поводу опухолей сТ1 является максимально радикальное удаление всех видимых образований и получение качественного материала для патоморфологического исследования. В связи с высокой значимостью данного исследования повышаются требования к качеству макропрепарата, получаемого хирургом во время операции.
Из уровня техники известен способ удаления опухолей мочевого пузыря с помощью традиционной трансуретральной резекции (ТУРМП) (EAU Guidelines 2020, NMIBC, p.14-17), заключающийся в последовательной электрорезекции при помощи петли резектоскопа опухоли с основанием, а также отдельной дополнительной резекции ложа удаленной опухоли и краев резекции.
Однако получаемые при ТУРМП «чипсы» опухолевой ткани не отвечают современным требованиям, предъявляемым к препаратам для морфологического исследования. Они характеризуются значительным термическим повреждением, более выраженным при монополярной и менее – при биполярной резекции, а архитектоника опухоли, как правило, нарушена, что также снижает качество гистологического, иммуногистохимического и антигенного исследований ввиду большого процента тангенциальных, а не строго ориентированных микротомных срезов. Кроме того, во время операции возможен обтураторный рефлекс и обусловленный им высокий процент случайных перфораций и кровотечений. Положение электрода-петли в оперируемой ткани плохо визуализируется, что может привести к неконтролируемой перфорации стенки мочевого пузыря. Также к недостаткам данного способа относятся низкий процент присутствия элементов детрузора в макропрепарате и высокий процент недостадирования опухолевого процесса и оставленных опухолей. Это затрудняет определение морфологических параметров опухоли таких как глубина инвазии (Т), дифференцировка опухоли (G), наличие фокусов LVI и CIS.
Известенспособ удаленияопухолей мочевого пузыря, при котором основание и саму опухоль удаляют единым блоком (метод en-bloc) с помощью электрода-петли (Kawada T., Ebihara K., Suzuki T., Imai K., Yamanaka H. A new technique for transurethral resection of bladder tumors: rotational tumor resection using a new arched electrode. J Urol. 1997;157(6):2225–2226), позволяющий получать термически неповрежденную, т.е. «нативную» опухолевую ткань для проведения комплексного (морфологического, иммунногистохимического и антигенного) исследования.
Однако при использовании техники en-bloc для удаления крупных опухолей (более 30 мм) возникают технические проблемы, связанные не только с удалением опухоли (ввиду больших размеров опухоли и трудного доступа к боковым и дистальным краям резекции), но и с извлечением опухоли. Необходимость фрагментации макропрепарата в мочевом пузыре снижает его диагностическую ценность, при этом отсутствуют устройства для извлечения макропрепарата из мочевого пузыря. Кроме того, метод en-bloc резекции, выполняемый при помощи лазеров (тулиевый, гольмиевый или KTP лазер), значительно удорожает стоимость операции и делает ее недоступной в центрах, не оснащенных лазерным оборудованием.
Из уровня техники также известен способ трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря (патент РФ №2417775) с помощью электрода-петли, согласно которому при большом размере опухоли мочевого пузыря, более 1 см, предварительно ретроградными движениями петли не полностью резецируют с коагуляцией кровоточащих сосудов стенку мочевого пузыря с основанием опухоли и опухолью, затем резецируют опухоль до основания и окончательно резецируют стенку мочевого пузыря с основанием опухоли единым блоком с последующим захватом жесткими щипцами эвакуируемого материала по уретре (мочеиспускательному каналу) вместе с тубусом резектоскопа.  При больших размерах опухоли до 3 см и более производят фрагментацию удаляемого препарата, для этого производят удаление экзофитной части опухоли, затем осуществляют полное отсечение удаляемой ткани от стенки мочевого пузыря и захватом жесткими щипцами выполняют эвакуацию фрагментов из мочевого пузыря по мочеиспускательному каналу вместе с тубусом резектоскопа.
Однако при осуществлении близкой к традиционной ТУРМП экзофитной части опухоли стандартной петлей, «чипсы» подвергаются значительному термическому повреждению при помощи монополярного тока, что уменьшает их морфологическую ценность. Более того, способ предполагает начало резекции основания опухоли с проксимального края, что приводит к трудностям соблюдения достаточного отступа от опухоли и может приводить к положительному хирургическому краю в дистальной и боковой границах резекции.  Кроме того, дизайн петли предполагает лишь прямой «угол атаки», в связи с чем возникают трудности как с поиском слоя (граница глубокого и поверхностного мышечных слоев), так и с завершением резекции в области дистального края.
Наиболее близким к заявляемому изобретению является способ удаления опухоли мочевого пузыря большого размера – «вершки и корешки» (Кисляков Д. А. и др. Новые подходы к методике трансуретрального удаления опухолей мочевого пузыря большого размера единым блоком //Урология. – 2019. – №. 4. – С. 105-111), заключающийся в том, что первым этапом выполняют трансуретральную электрорезекцию экзофитной части опухоли при помощи петли резектоскопа (моно- или биполярной) до основания опухоли, при этом оставляют 5–10 мм опухолевой ткани над основанием опухоли. Далее после точечного гемостаза отмывают резецированные фрагменты опухоли по тубусу. Вторым этапом выполняют en-bloc-резекцию основания опухоли с прилежащим подслизистым слоем и частью детрузора при помощи биполярной петли резектоскопа или гольмиевого лазера, при этом резекцию выполняют с отступом в 10 мм от края опухоли. При использовании лазера резекцию проводят в пределах границы поверхностного и глубокого мышечных слоев по краю резекции, а в области основания центральной части опухоли – до глубокого мышечного слоя и за него.
Использование данного способа позволяет получить достаточно информативный материал, при этом массив опухоли имеет умеренно выраженные термические повреждения, что позволяет, с учетом большого размера опухоли, оценить ее степень злокачественности. Блок опухоли с основанием имеет также хорошее качество, что позволяет оценить наличие инвазии и провести субклассификацию опухоли по критерию Т. Помимо наличия элементов детрузора, по периферии основания опухоли присутствует протяженная зона циркулярного края, позволяющая в значительной части наблюдений дать дополнительную оценку по сопутствующей CIS. Максимальная сохранность комплекса опухоль+основание при использовании методики «вершки и корешки» позволяет морфологу выявлять не только участки более глубокой инвазии опухоли, но и фокусы ее микроинвазии в собственную пластинку слизистой оболочки.
Однако, использование стандартной петли в ходе резекции экзофитной части опухоли все же уменьшает объем макропрепарата, доступного для оценки, так как использование стандартных резов (не увеличенной толщины) усиливает его термическое повреждение. В результате уменьшается вероятность обнаружения морфологом участков VH в экзофитной части опухоли (обнаружение которых переводит пациента в категорию наивысшего риска), а также возможных участков HG дифференцировки, которые могут встречаться среди основного объема LG. Также к недостаткам прототипа можно отнести отсутствие системы разметки и отсечения слизистого и подслизистого слоев, что приводит к невозможности соблюсти адекватный отступ в боковых и дистальной частях циркулярного края (минимум 5-10 мм). Это в свою очередь может обуславливать негативные исходы операции – положительный хирургический край, невозможность оценки горизонтального хирургического края, а также может приводить к пропуску фокусов CIS в крае слизистой, прилегающей к опухоли (обнаружение которых также переводит пациента в категорию наивысшего риска). Кроме того, в ряде случаев, например, при локализации опухоли в области дна и передней стенки мочевого пузыря, выполнение резекции с использованием лазера является невозможным или технически сложным, и связано с повышенным риском травмирования окружающих тканей и перфорации стенки мочевого пузыря, либо переходе на традиционную ТУРМП. В процессе реализации способа (при использовании лазера на втором этапе операции) требуется частая замена инструментов, что увеличивает продолжительность операции. Недостатком известного способа также является необходимость использования дополнительного дорогостоящего оборудования (лазер, лазероскоп, нефроцистоскоп) и расходных материалов (лазерное волокно), не высокая распространенность лазеров в урологических стационарах.
Технической проблемой, на решение которой направлено изобретение, является разработка более эффективного и безопасного способа удаления опухоли мочевого пузыря большого размера, позволяющего осуществить контролируемую по глубине резекцию, получить качественный материал для морфологического исследования, а также максимально радикально удалить опухоль в пределах здоровых тканей.
Раскрытие изобретения
Техническим результатом, на достижение которого направлено заявленное изобретение, является обеспечение контролируемой резекции большой опухоли (размером более 3 см) мочевого пузыря при получении максимально качественного материала для патоморфологического исследования с присутствием элементов детрузора. Предлагаемое изобретение позволяет максимально радикально удалить опухоль при обеспечении безопасности операции, с минимальным риском случайных перфораций и кровотечений, ассоциированных с обтураторным рефлексом.
Технический результат достигается за счет реализации способа трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря размером более 3 см, включающего выполнение плазменной резекции экзофитной части опухоли срезами глубиной не менее 5 мм с оставлением части опухоли высотой 10-15 мм, прилегающей к стенке мочевого пузыря, при этом резекцию выполняют биполярной петлей резектоскопа движениями петли в ретроградных направлениях; извлечение резецированных фрагментов экзофитной части опухоли через просвет тубуса резектоскопа; выполнение разметки в виде коротких надрезов слизистого и подслизистого слоев мочевого пузыря вокруг оставшейся части опухоли биполярной петлей резектоскопа, отступив от края основания опухоли 8-12 мм, при этом первый надрез выполняют за опухолью; выполнение по разметке дистального разреза поверхностного мышечного слоя мочевого пузыря за оставшейся частью опухоли с образованием дистального края резекции; выполнение плазменной резекции оставшейся части опухоли с основанием в виде прилегающего слизистого, подслизистого и поверхностного мышечного слоев единым блоком, при которой по разметке выполняют проксимальный и боковые разрезы поверхностного мышечного слоя мочевого пузыря и резекцию волокон между поверхностным и глубоким мышечными слоями примерно до середины основания опухоли в проекции на плоскость резекции, с последующей резекцией волокон между поверхностным и глубоким мышечными слоями до дистального края резекции с отсечением оставшейся части опухоли с основанием единым блоком, при этом резекцию выполняют движениями петли резектоскопа в антеградных направлениях; извлечение резецированной оставшейся части опухоли с основанием через просвет тубуса резектоскопа; выполнение плазменной абляции кратера резекции и краев резекции. При этом в процессе резекций и после отсечения оставшейся части опухоли с основанием выполняют коагуляцию кровеносных сосудов стенки мочевого пузыря биполярной петлей, а разметку и плазменную резекцию оставшейся части опухоли с основанием выполняют при наполнении мочевого пузыря, обеспечивающем натяжение тканей мочевого пузыря.
Краткое описание чертежей
Изобретение поясняется чертежами, где на фиг.1 – 4 представлено схематичное изображение опухоли с прилежащими тканями; на фиг.5 представлены экзофитная часть опухоли и часть опухоли с основанием; на фиг. 6 представлен этап плазменной резекции экзофитной части опухоли широкими пластами или «толстыми чипсами»; на фиг. 7 – этап выполнения точечного гемостаза; на фиг. 8 – этап отмывания по тубусу резецированных фрагментов экзофитной части опухоли; на фиг. 9 – короткие надрезы слизистой на расстоянии 10 мм от края опухоли; на фиг. 10 – разрез слизистой, подслизистого слоя и вхождение в мышечный слой; на фиг. 11 представлена антеградная резекция; на фиг. 12 – продолжение резекции; на фиг. 13 – окончание резекции (отсечение блока опухоль + основание), «точечный» гемостаз; на фиг. 14 – извлечение резецированного блока опухоль + основание единым блоком; на фиг. 15 – плазменная абляция кратера резекции и краев резекции; на фиг. 16 представлены примеры режущих биполярных петель, используемых на этапе резекции экзофитной части опухоли (Karl Storz и Plasma-Large Loop, 30° (Olympus)); на фиг.17 – примеры петель, используемых на этапе разметки границы резекции (биполярная петля прямоугольной формы (Karl Storz), петля Plasma-TUEB Loop, петля Plasma Loop (Olympus)); на фиг.18 – примеры петель, используемых при плазменной абляции кратера резекции и краев резекции (button электрод (Olympus), HALF MOON (Karl Storz)).
Позициями на чертежах обозначены:
1. Опухоль
2. Основание опухоли
3. Участок CIS
4. Область инвазии опухоли
5. Уротелий
6. Собственная пластинка слизистой оболочки
7. Мышечная оболочка
8. Базальная мембрана
9. Мышечная пластинка слизистой оболочки
10. Поверхностный мышечный слой (внутренний)
11. Глубокий мышечный слой (наружный)
12. Уротелиальная карцинома LG
13. Участок уротелиальной карциномы HG
14. Участок гистологии необычного строения (вариантная гистология, VH)
15. Околоопухолевая воспалительная реакция
16. Периневральная инвазия
17. Периваскулярная инвазия
18. Лимфоваскулярная инвазия (LVI)
19. Ta
20. T1
21. T2
22. T1a
23. T1b
24. T2a
25. T2b
26. Экзофитная часть опухоли
27. Часть «опухоль + основание»
Осуществление изобретения
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
Пациенту выполняют общую анестезию (или спинномозговую, или перидуральную), бимануальную пальпацию мочевого пузыря под анестезией, резектоскоп проводят по уретре и производят тщательную инспекцию уретры и мочевого пузыря.
На первом этапе операции осуществляют плазменную резекцию экзофитной части опухоли широкими пластами («толстыми чипсами») глубиной не менее 5 мм ретроградными движениями («к себе») при непрерывном характере резания (фиг. 6), что позволяет сохранить вертикальную дифференцировку опухоли и ее структурность, а также минимизирует коагуляционное повреждение препарата. При этом оставляют 10 – 15 мм опухолевой ткани над основанием опухоли, прилегающую к стенке мочевого пузыря. При оставлении менее 10 мм может возникнуть повреждение крупных сосудов основания опухоли, что приведет к необходимости использовать дополнительную коагуляцию, более 15 мм – вызовет сложности с извлечением резецированной части опухоли.  В результате выполнения первого этапа опухоль размером 30 мм превращают в опухоль размером 10-15 мм (оставшаяся часть опухоли). Плазменную резекцию осуществляют петлями стандартного или увеличенного размера, например, режущей биполярной петлей (Karl Storz) или петлей Plasma-Large Loop, 30° (Olympus) (фиг.16). В процессе и после резекции проводят точечный гемостаз (фиг. 7). На следующем этапе отмывают через просвет тубуса резектоскопа резецированные фрагменты экзофитной части опухоли («толстые чипсы») и маркируют их как экзофитную часть опухоли (фиг. 8).
Затем перед началом en-bloc резекции осуществляют разметку границ резекции при помощи коротких надрезов слизистого и подслизистого слоев вокруг опухоли (циркулярных надрезов), отступив от края опухоли 8-12 мм (фиг. 9).  Разметку выполняют при хорошем наполнении мочевого пузыря (предварительно наполнив мочевой пузырь жидкостью в объеме, обеспечивающем расправление складок слизистой оболочки (300-400 мл) и гладкую внутреннюю поверхность мочевого пузыря). Разметку выполняют, по меньшей мере, в четырех точках, соответствующих 12, 6, 3 и 9 часам условного циферблата, при этом начинают выполнение надрезов за опухолью в точке, соответствующей 12 часам условного циферблата, затем в точке, соответствующей 6 часам условного циферблата. Далее надрезы выполняют, предпочтительно, с соблюдением принципа дихотомического деления, таким образом, чтобы каждый последующий делил на 2 равные части оставшиеся участки между предыдущими разрезами (например, последовательно на 9 часах, 3 часах, 10 часах 30 мин, 4 часах 30 мин, 7 часах 30 мин, 1 часа 30 мин и т.д.), при этом количество надрезов зависит от диаметра основания опухоли. Надрезы выполняют до образования единого циркулярного разреза слизистой и подслизистой оболочек. Выполнение разметки таким образом позволяет сохранить отступ от края опухоли 8-12 мм во всех краях резекции (от 1 до 12 часов условного циферблата), а также технически облегчает завершение резекции по заранее намеченному краю. Для выполнения разметки используют биполярные петли, например, биполярную петлю прямоугольной формы (Karl Storz), или петлю Plasma-TUEB Loop (Olympus), или другие петли с изгибом 45є от инструмента (фиг.17).
Далее осуществляют вхождение в поверхностный мышечный слой «за опухолью» (на 12 часах условного циферблата) по выполненной разметке (фиг. 10). Таким образом резекцию начинают с дистального надреза. Этот прием позволяет четко обозначить дистальный край резекции и облегчает в последующем этап завершения резекции. Для данного и последующих этапов используют короткие «секундные» разрезы, что позволяет практически полностью избежать возникновения обтураторного рефлекса, вероятность которого становится выше по мере приближения к мышечному слою.
Далее выполняют антеградную резекцию (фиг. 11) по направлению «от себя», начиная процесс резекции по выполненной разметке «перед опухолью» (на 6 часах условного циферблата), при этом идентифицируют «тонкие волокна» поверхностного (внутреннего) мышечного слоя, их пересекают, идентифицируют «толстые волокна» глубокого мышечного слоя (наружного), входят в слой между глубоким и поверхностным слоями биполярной петлей резектоскопа и следуют глубине резекции между поверхностным и глубоким мышечными слоями по направлению от периферии к центру опухоли, доходя примерно до середины основания опухоли в проекции на плоскость резекции и далее выполняют аналогичные боковые разрезы по выполненной разметке попеременно с разных сторон (от проксимального разреза), до образования единого циркулярного разреза в проекции основания опухоли (соединение всех разрезов в единый циркулярный) и далее выполняют резекцию в плоскости между глубоким и поверхностным слоями до дистального края резекции (в зоне, расположенной от середины основания опухоли ближе к дистальному краю), отсекая при этом блок опухоли с основанием (фиг.12, 13). В предпочтительном варианте реализации изобретения боковые разрезы начинают с разрезов, соответствующих 9 и 3 часам условного циферблата.  В процессе резекции используют петлю инструмента для поочередного механического натяжения тканей и резания (принцип "pull and cut"). Резание натягивающихся волокон между поверхностным и глубоким мышечными слоями также осуществляют короткими «секундными» надрезами при движениях петли в антеградном направлении. В процессе и после резекции выполняют «точечный» гемостаз (фиг. 13) и извлекают резецированный блок опухоли с основанием целиком (единым блоком) по тубусу резектоскопа (фиг. 14). В случаях предполагаемой низкодифференцированной опухоли или предположительной инвазии в мышечный слой выполняют более глубокую резекцию (попеременно антеградную проксимальную и боковые резекции с вхождением в глубокий слой детрузора). В результате такой более глубокой резекции удаляется практически весь участок детрузора, прилегающий к опухоли до паравезикальной клетчатки (контролируемая перфорация).
Резекцию опухоли с основанием выполняют изогнутой под углом 45є биполярной петлей антеградными движениями, что дает возможность изменять «угол атаки» и пересекать волокна под углом, направленным как в сторону стенки мочевого пузыря, так и от нее.
На следующем этапе проводят плазменную абляцию кратера резекции и краев резекции, отступая 5-7 мм от края резекции (фиг. 15), что дает дополнительный аблативный эффект области резекции. При этом используют электроды, например, button электрод (Olympus) или HALF MOON (Karl Storz) (фиг.18). Данный прием позволяет увеличить надежность окончательного гемостаза. Этот этап также осуществляют короткими «секундными» надрезами натягивающихся волокон и благодаря этому обтураторный рефлекс не возникает.
Примеры реализации изобретения
Пример 1.
Больной А., 69 л., поступил с клиникой тотальной безболевой макрогематурии с бесформенными сгустками.
Сопутствующие заболевания – ИБС, ПИКС (2017г.), ФВ по ЭХОКГ – 48%, Сахарный диабет 2 типа.
При УЗИ заподозрено объемное образование в области левой боковой стенки мочевого пузыря размером до 40х35мм с активным кровоснабжением в режиме ЦДК. При МСКТ с контрастированием подтверждена опухоль левой боковой стенки 44х38мм на не широком основании, изменений ВМП не выявлено. В цитологическом анализе выявлена атипия.
В ходе операции: опухоль левой стенки расположена непосредственно в области проекции устья мочеточника, само устье не визуализируется.
Первым этапом операции выполнена биполярная плазменная электрорезекция экзофитной части опухоли петлей large loop, при этом оставлена часть опухоли размером 10 мм, резецированные фрагменты экзофитной части опухоли отмыты через просвет тубуса резектоскопа. По завершении первого этапа установлено: устье левого мочеточника «прикрыто» медиальной частью опухоли, расстояние от опухоли до устья – около 10 мм. Далее выполнена разметка границы резекции при помощи коротких надрезов слизистого и подслизистого слоев вокруг опухоли с отступом от края основания опухоли 8 мм, выполнена en-bloc резекция блока опухоли с основанием по разметке, начиная с дистального надреза поверхностного мышечного слоя за опухолью, при этом устье мочеточника не затронуто. Разметку и резекцию выполняли биполярной петлей прямоугольной формы (Karl Storz). По окончании резекции выполнена дополнительная плазменная аблация краев и ложа резекции. Резецированный фрагмент опухоль+основание извлечен целиком по тубусу при помощи «холодной» петли. После операции выполнена однократная инстилляция митомицин 40 мг.
Гистологическое заключение №1: умерено дифференцированный переходно-клеточный рак мочевого пузыря (G2) высокого уровня злокачественности (HG).
Гистологическое заключение №2: умерено дифференцированный переходно-клеточный рак мочевого пузыря (G2) высокого уровня злокачественности (HG) с микроинвазией в подслизистый слой (Т1а), опухоль с основанием удалена в пределах мышечного слоя. Циркулярный и вертикальный хирургический каря негативные. Фокусы CIS в крае слизистой не выявлены, LVI не выявлена.
На основании до- и послеоперационных данных была точно определена стадия – T1aN0M0G2(HG), а также группа риска пациента: высокий риск.
Балл рецидивирования EORTC - 5 (вероятность рецидива в течение 1 года – 38%, в течение 5 лет – 62%); балл прогрессирования EORTC – 7 (вероятность прогрессии в течение 1 года – 5%, в течение 5 лет – 17%).
Учитывая минимальную инвазию опухоли за базальный слой по данным гистологии, радикальное удаление опухоли (отрицательный хирургический край резекции), а также отягощенный соматический фон, от реТУР решено воздержаться. От предложенной БЦЖ-терапии пациент воздержался. Проведен курс интрапузырной терапии митомицин (6 инстилляций). При наблюдении в динамике: расширения ЧЛС с обеих сторон нет (устье левого мочеточника интактно), при цистоскопии на протяжении 1 года рецидив не выявлен, цитологический анализ негативен, при МСКТ – данных за прогрессирование нет.
В результате применения данного способа удалось выполнить визуально полноценную резекцию с широким отступом по всему краю резекции с сохранением устья мочеточника интактным, при этом перфорации во время операции не возникло. Гистологическое заключение содержало развернутую информацию о биологии опухоли – ее дифференцировке (G), глубине инвазии (T), присутствии CIS и LVI. Помимо присутствия детрузора, как суррогатного критерия адекватно выполненной первичной операции, в заключении морфолог смог оценить, как вертикальный, так и горизонтальный хирургические края резекции, что позволило избежать выполнения реТУР.
Также радикальность выполненной операции была подтверждена отсутствием рецидива в зоне рубца и прогрессирования опухоли в течение 1 года после операции.
Пример №2
Больной К., 64 л., поступил с клиникой тотальной безболевой макрогематурии с бесформенными сгустками.
Сопутствующие заболевания – не выявлены.
При УЗИ заподозрено объемное образование в области передней стенки мочевого пузыря размером до 40х30мм с активным кровоснабжением в режиме ЦДК.
При МСКТ с контрастированием подтверждена опухоль передней стенки 39х38мм на широком основании, изменений ВМП не выявлено. В цитологическом анализе выявлены клетки HG уротелиального рака.
В ходе операции: опухоль передней стенки до 40 мм на широком основании, в области края опухоли – стертый сосудистый рисунок.
Первым этапом операции выполнена биполярная плазменная электрорезекция экзофитной части опухоли петлей large loop, при этом оставлена часть опухоли размером 15 мм, резецированные фрагменты экзофитной части опухоли отмыты через просвет тубуса резектоскопа. Далее выполнена разметка границы резекции при помощи коротких надрезов слизистого и подслизистого слоев вокруг опухоли с отступом от края опухоли 12 мм, выполнена en-bloc резекция блока опухоль+основание по разметке, начиная с дистального надреза поверхностного мышечного слоя за опухолью, при этом устье мочеточника не затронуто. Разметку и резекцию выполняли биполярной петлей прямоугольной формы (Karl Storz). По окончании резекции выполнена дополнительная плазменная аблация краев и ложа резекции. Резецированный фрагмент опухоль+основание извлечен целиком по тубусу при помощи «холодной» петли.
После операции перфорации не выявлено, выполнена однократная инстилляция доксорубицин 50 мг.
Гистологическое заключение №1: низко дифференцированный переходно-клеточный рак мочевого пузыря (G3) высокого уровня злокачественности (HG).
Гистологическое заключение №2: умерено дифференцированный переходно-клеточный рак мочевого пузыря (G2) высокого уровня злокачественности (HG) с обширной инвазией в подслизистый слой (Т1b), опухоль с основанием удалена в пределах мышечного слоя. Циркулярный и вертикальный хирургический каря негативные. В крае резекции выявлен фокус CIS, удален в пределах здоровой слизистой.  LVI не выявлена.
На основании до- и послеоперационных данных была точно определена стадия – T1bN0M0G3(HG), CIS, а также группа риска пациента: высокий риск (AUA), подгруппа наивысшего риска (EAU).
Балл рецидивирования EORTC - 7 (вероятность рецидива в течение 1 года – 38%, в течение 5 лет – 62%); балл прогрессирования EORTC – 18 (вероятность прогрессии в течение 1 года – 17%, в течение 5 лет – 45%).
Учитывая широкую инвазию опухоли за базальный слой по данным гистологии, наличие фокуса CIS, высокую вероятность прогрессирования опухоли, предложена БЦЖ-терапия или радикальная цистэктомия. Учитывая высокие риски прогрессирования, от органосберегающего лечения и БЦЖ-терапии пациент воздержался. Проведен курс неоадъювантной терапии по схеме GEM+CIS 3 курса, выполнена радикальная циспростатвезикулэктомия по Брикеру.
В итоговом гистологическом заключении: выявлены множественные участки CIS, единичный участок T1HG опухоли 7мм в области задней стенки. Послеоперационный рубец – без признаков опухолевого роста. В одном из удаленных 16 ЛУ- микрометастазирование переходно-клеточного рака высокой степени злокачественности.
На основании данных после радикальной цистэктомии было выполнено повторное стадирование – рT1bN1M0G3(HG), CIS.
При наблюдении в динамике: расширения ЧЛС с обеих сторон нет, при МСКТ – данных за прогрессирование нет.
Данное наблюдение показывает, что несмотря на визуально полное удаление опухоли, негативные хирургический край, отсутствие дополнительных опухолей, качественное морфологическое заключение (а именно, наличие фокусов HG опухоли и участка CIS), перевело пациента в группу высочайшего риска. Выполненное более радикальное лечение в объеме РЦЭ выявило наличие микрометастаза в ЛУ и повторный рост опухоли HG и CIS. То есть, определение всех биологических характеристик опухоли позволило сохранить пациенту жизнь.
Таким образом, в результате применения заявляемого способа в процессе операции удалось достигнуть полноценную контролируемую резекцию, перфорации не выявлено, опухоль удалена максимально (отсутствовала в зоне послеоперационного рубца при цистэктомии), препарат был качественный и содержал волокна детрузора. Кроме того, благодаря широкому отступу от края опухоли был выявленн участок CIS, повлиявший на дальнейшую судьбу пациента. Пациенту была выполнена ранняя радикальная цистэктомия (точное стадирование опухоли на основании правдивой морфологии и стратификация пациента в подгруппу высочайшего риска), в результате которой произошло повышение стадии с N0 до N1.
Пример 3.
Больной М., 62 л., поступил с клиникой тотальной безболевой макрогематурии с бесформенными сгустками.
Сопутствующие заболевания – Сахарный диабет 2 типа.
При УЗИ выявлено объемное образование в области левой стенки мочевого пузыря размером до 30х30мм с активным кровоснабжением в режиме ЦДК.
При МСКТ с контрастированием подтверждена опухоль левой стенки 32х30мм на широком основании, изменений ВМП не выявлено, данных за инвазию в мышечный слой не получено. В цитологическом анализе выявлены клетки HG уротелиального рака.
В ходе операции: опухоль левой стенки до 30 мм на широком основании, расположена на 15 мм латеральнее устья мочеточника. В области края опухоли – участки, подозрительные на воспаление.
Первым этапом операции выполнена биполярная плазменная электрорезекция экзофитной части опухоли петлей large loop, при этом оставлена часть опухоли размером 12 мм, резецированные фрагменты экзофитной части опухоли отмыты через просвет тубуса резектоскопа. Далее выполнена разметка границы резекции при помощи коротких надрезов слизистого и подслизистого слоев вокруг опухоли, отступая от края опухоли 12 мм, выполнена en-bloc резекция блока опухоль+основание по разметке, начиная с дистального надреза поверхностного мышечного слоя за опухолью, при этом устье мочеточника не затронуто. Разметку и резекцию выполняли биполярной петлей прямоугольной формы (Karl Storz). В ходе резекции была заподозрена макроскопическая инвазия в мышечный слой и выполнена более глубокая резекция стенки мочевого пузыря до паравезикального жира (перфорация Grade 2 по A.Breda, 2019) на участке диаметром 10 мм в области центра опухоли.
По окончании резекции выполнена дополнительная плазменная аблация краев и ложа резекции. Резецированный фрагмент опухоль+основание извлечен целиком по тубусу при помощи «холодной» петли.
После операции учитывая наличие участка перфорации размером до 10мм, выполнена цистография, по данным которой, затека контраста не выявлено (контролируемая перфорация клинически не значимая). В течение суток выполнялось орошение мочевого пузыря на протяжении 24 часов.
Гистологическое заключение №1: низко дифференцированный переходно-клеточный рак мочевого пузыря (G3) высокого уровня злокачественности (HG).
Гистологическое заключение №2: умерено дифференцированный переходно-клеточный рак мочевого пузыря (G2) высокого уровня злокачественности (HG) с обширной инвазией в подслизистый слой (Т1b), опухоль с основанием удалена в пределах мышечного слоя, инвазии в мышечный слой не выявлено. Циркулярный хирургический край негативен. В области паравезикальной жировой клетчатки в 2 венозных сосудах выявлены опухолевые тромбы, а также выявлен участок LVI. Вертикальный хирургический край оценить оказалось невозможно ввиду наличия опухолевых эмболов в сосудах паравезикальной клетчатки.
На основании до- и послеоперационных данных была точно определена стадия – T1bN0M0G3(HG), LVI, Rх, а также группа риска пациента: высокий риск (AUA), подгруппа наивысшего риска (EAU).
Балл рецидивирования EORTC - 7 (вероятность рецидива в течение 1 года – 38%, в течение 5 лет – 62%); балл прогрессирования EORTC – 12 (вероятность прогрессии в течение 1 года – 5%, в течение 5 лет – 17%).
Учитывая широкую инвазию опухоли за базальный слой по данным гистологии, наличие опухолевых эмболов и LVI, а также положительный хирургический край (на уровне паравезикальной клетчатки), высокую вероятность прогрессирования опухоли, предложена радикальная цистэктомия. Проведен курс неоадъювантной терапии по схеме GEM+CIS 3 курса, выполнена радикальная циспростатвезикулэктомия по Брикеру.
В итоговом гистологическом заключении: выявлены множественные участки LVI в паравезикальной клетчатке в области послеоперационного рубца. В двух из удаленных 18 ЛУ - микрометастазирование переходно-клеточного рака высокой степени злокачественности.
На основании данных после радикальной цистэктомии было выполнено повторное стадирование – рT1bN1M0G3(HG), LVI.
При наблюдении в динамике: расширения ЧЛС с обеих сторон нет, при МСКТ – данных за прогрессирование нет.
Данное наблюдение показывает, что при наличии сомнений у хирурга в плане макроскопической инвазии или подозрении на HG характер опухоли, возможно осуществлять более глубокую резекцию с клинически не значимой перфорацией.
Качественное морфологическое заключение (а именно, наличие фокусов HG опухоли и участков LVI), перевело пациента в группу высочайшего риска. Выполненное более радикальное лечение в объеме РЦЭ выявило наличие 2 метастазов в ЛУ и опухолевых эмболов в сосудах паравезикальной клетчатки. То есть, определение всех биологических характеристик опухоли позволило сохранить пациенту жизнь.
Таким образом, в результате применения заявляемого способа в процессе операции удалось достигнуть полноценную контролируемую агрессивную резекцию, с участком перфорации (Grade 2) клинически не значимым. Опухоль удалена максимально радикально (отсутствовала в зоне послеоперационного рубца при цистэктомии), препарат был качественный и содержал волокна как поверхностного, так и глубокого слоев детрузора. Кроме того, благодаря глубокой перфорации до паравезикальной клетчатки был выявлен участок LVI и опухолевые эмболы в сосудах паравезикальной клетчатки, повлиявший на дальнейшую судьбу пациента. Пациенту была выполнена ранняя радикальная цистэктомия (точное стадирование опухоли на основании правдивой морфологии и стратификация пациента в подгруппу высочайшего риска), в результате которой произошло повышение стадии с N0 до N1.