Результаты хирургического лечения пациентов с метастазами нейроэндокринных опухолей в печени

ПОСТЕРЫ

МЕЛАНОМА

персонала — 6 человек. 18% считают, что медиков без проявлений эмоционального выгорания просто не бывает (норма для данной профессии). При анализе субъективных оценок специалистами собственной рабочей нагрузки мы выявили следующую зависимость: чем больше времени в структуре рабочего дня занимает непосредственное общение с пациентами, тем чаще специалисты отмечают, что подвергаются перегрузкам (коэффициент корреляции Пирсона = 0,286*). Одной из задач нашего исследования был поиск ресурсов для профилактики и борьбы с проявлениями синдрома эмоционального выгорания. Среди значимых факторов, повышающих работоспособность, значительная часть специалистов указали на важность понимающего («человечного») руководителя. Причем, чем больше медицинский стаж специалиста, тем значимее для него критерий личностного отношения со стороны руководителя (корреляция Пирсона 0,425**). Четко сформулированные задачи являются дополнительным фактором, способствующим повышению общей работоспособности, и могут выступать фактором профилактики проявлений синдрома для абсолютного большинства врачей (100%) и значительной части среднего медицинского персонала (40%). Финансовые поощрения, как дополнительный фактор мотивации и повышения работоспособности, указали многие респонденты, однако особо значимым этот инструмент является для медиков в возрасте от 31 до 50 лет. Значительное число медиков отметили, что обучающие проекты могут стать одним из инструментов профилактики эмоционального выгорания. Ответ «конечно» или «возможно» выбрали 65% специалистов. Однако стоит отметить, что 5 человек из участников исследования выбрали вариант ответа «обучение — это дополнительное обременение». Таким образом, можно сделать вывод, что обучение как инструмент в работе по профилактике синдрома эмоционального выгорания должен применяться строго индивидуально. В противном случае дополнительное обучение может дать обратный эффект. Заключение. Проведенное исследование показало актуальность проблемы эмоционального выгорания для всех категорий медицинских работников, а также выявило ресурсы для построения работы по профилактике. Выявленные закономерности позволят руководству онкологического диспансера индивидуализировать подобную работу.

Опыт внедрения скрининга колоректального рака в рамках городской программы диспансеризации взрослого населения

Е. В. Смирнова1, В. В. Дудка', А. В. Семенов', А. В. Седнев', Д. Е. Попов', С. В. Васильев'

Место работы: 'СПб ГБУЗ Городская больница № 9 e-mail: dr. smirnova09@gmail.com

Актуальность. Заболеваемость колоректальным раком пока не имеет тенденции к снижению. Доля запущенных форм опухолей достигает 50%. Исправить ситуацию позволит лишь внедрение эффективных скрининговых программ. Цель. Оценка эффективности пилотной программы скрининга колоректального рака с использованием иммунохими-ческого теста определения скрытой крови в кале. Материалы и методы. В двух районах Санкт-Петербурга проведен сбор информации и сравнительный анализ данных о ходе диспансеризации взрослого населения за 2015—2016 гг. в части, касающейся ранней диагностики колоректального рака и предраковой патологии. В одном из районов традиционная реакция Грегерсена (FOBT) была

заменена на иммунохимический тест (FIT, «Colon View», Финляндия). При положительных результатах обследуемым предлагалась процедура ФКС. Анализировались эффективность тестов, приверженность обследуемых порядку диспансеризации, трудности проведения и итоги.

Результаты. Реакция Грегерсена была выполнена у 8 750 человек. Положительный тест выявлен у 148 (1,7%). ФКС проведена в 95 (64,2%) случаях. У 1 человека (1%) выявлен рак нижнеампулярного отдела прямой кишки, у 10 (10,5%) — воспалительные заболевания толстой кишки, у 84 человек (88,4%) результат теста оказался ложноположительным. FIT выполнена у 9 365. Положительный тест выявлен у 1 017 человек (10,85%). ФКС проведена в 365 (35,9%) случаях. У 274 (75%) была выявлена патология толстой кишки. Из них у 15 пациентов (4,2%) — рак толстой кишки, у 172 человек (72%) — полипы, у 87 (23,8%) — воспалительные заболевания толстой кишки. У 91 человека (24,9%) патологии толстой кишки не выявлено.

Заключение. FIT-тест обладает значительно большей чувствительностью в определении скрытой крови в образцах стула, чем FOB-тест. Организационные вопросы выполнения эндоскопического этапа скрининга окончательно не решены.

Первое проспективное исследование эффективности применения неоадъювантной фотодинамической терапии с последующим хирургическим лечением у больных меланомой кожи

М.Ю. Мяснянкин', М.Л. Гельфонд', И. А. Балдуева', В. В. Ани-симов', Г.И. Гафтон', А.К. Носов'

Место работы: 'ФГБУ «НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова» Минздрава РФ, Санкт-Петербург, Россия e-mail: oncologmisha@gmail.com

Рост заболеваемости населения меланомой кожи, высокий риск развития рецидива, неудовлетворительные показатели выживаемости больных диктуют необходимость совершенствования методов лечения пациентов с данной онкопато-логией.

Цель. Определение клинической эффективности неоадъю-вантной фотодинамической терапии (неоФДТ) при использовании производных хлорина е6 (радахлорин) с последующим хирургическим лечением больных меланомой кожи. Материалы и методы. Проанализированы данные 458 больных меланомой кожи (клиника НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова). Дизайн исследования — одноцентровое, проспективное, контролируемое, когортное. В основную группу включено 53 пациента, которым на опухоль до хирургического лечения проведена неоФДТ (50 мг радахлорина, лазер «Латус» с длиной волны 662 нм, общая поглощенная световая доза 300 Дж/см2); в контрольную — 405 прооперированных больных меланомой кожи. Оценка состава иммунокомпетентных клеток в периферической крови проводилась до лечения и через 7 дней после операции на проточном цитофлуориметре BD FACSCalibur (tm). По стандартной методике проведено иммуногистохи-мическое исследование маркеров локального T-клеточного иммунного звена (Т-хелперов CD4, Т-киллеров CD8), апоптоза (bcl2, p53), эндотелия сосудов (CD31).

Результаты. Показатели 3- и 5-летней общей выживаемости (ОВ) у пациентов основной группы составили 96% и 76%, тогда как у контрольной группы пациентов — 72% и 62% соответственно (р=0,02). Медиана общей выживаемости основной группы на период наблюдения не достиг-

ПОСТЕРЫ

ОПУХОЛИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

нута. При анализе иммунного статуса в основной группе выявлено статистически значимое повышение содержания: CD3 CD19 - (р=0,019), CD3 CD8 (р=0,026), CD3 CD4 HLADR (р=0,05), CD3-CD16 CD56 (р=0,002), CD19 CD3- (р=0,021). В 31% (4/13) случаях выявлены микроскопические признаки акантолиза и некроза. Иммуноокрашевание CD31 определило неоднородность распределения кровеносных сосудов. Выраженная экспрессия p53 выявлена в 23% (3/13), bcl2 — в 75% (9/12) случаях. Среднее содержание в перитумораль-ной области опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов (TILs) CD4 и CD8, 357 и 423 соответственно. Заключение. 1. Применение неоФДТ с последующим хирургическим лечением у больных меланомой кожи улучшает 5-летний прогноз заболевания. 2. НеоФДТ способствует активации иммунной системы. 3. Фотодинамическое действие радахлорина обусловлено разрушением сосудистого русла, быстрым ингибированием пролиферативной активности и девитализацией опухолевых клеток, локальной имму-номодуляцией.

Математическая модель расчета эффективности иммунотерапии у больных меланомой кожи

Е.Ю. Златник', С. С. Кочуев', А.А. Демидова', Г.И. Закора', И. А. Новикова', Ю. В. Пржедецкий', В. В. Позднякова' Место работы: ФГБУ «РНИОИ» МЗ РФ, ФГБУ ВО «РостГМУ» МЗ РФ e-mail: kochuev7@gmail.com

Цель. Разработка математической модели для расчета эффективности иммунотерапии интерфероном 2а у больных меланомой кожи (МК).

Материалы и методы. Исследовали образцы тканей опухоли и перитуморальной зоны (ПЗ) 56 больных МК. Для исследования факторов локального иммунитета в гомогенатах тканей опухоли и ПЗ определяли популяционный и субпопуляци-онный состав лимфоцитов на проточном цитометре FACS CantoII (BD). Для анализа ДНК в ткани опухоли использован проточный цитометр FACS CantoII (Becton Dickinson, USA) и CycleTESTTMPLUS DNA ReagentKit. Полученные данные обработаны с помощью компьютерной программы ModFit LT, позволяющей анализировать плоидность и распределение клеток опухоли по фазам клеточного цикла и детализировать число клеток в фазах S и G2 + М. Полученные данные подвергли статистической обработке с помощью программы Statistica 10.0 (StatSoft, США). Математическую модель разрабатывали методом логистической регрессии. Поиск предикторов осуществляли с помощью ROC-анализа при оценке популяционного и субпопуляционного состава иммуно-компетентных клеток, ДНК-цитометрических параметров опухоли у пациентов с учетом наличия или отсутствия про-грессирования заболевания. Время наблюдения составило от 3 до 24 месяцев, в течение которого оценивали длительность бессобытийного периода. Для каждого показателя построена ROC-кривая, площадь под которой (AUC) определяла качество теста.

Результаты. Статистическая значимость была установлена для содержания CD3+, CD (16+56) +, CD19+ клеток, CD4+ /CD8+ в ткани опухоли, распространенности опухолевого процесса, наличия или отсутствия анеупло-идных клеток. Площадь под ROC-кривой для CD3+ составила 0,902, CD (16+56) + 0,83, CD19+ 0,804, CD4+/CD8+ 0,846, что характеризует все показатели как статистически значимые. Методом логистической регрессии получено уравнение расчета коэффициента К, критический уро-

вень которого равен 0,5. При превышении данного значения у пациентов, проходивших иммунотерапию, в период наблюдения прогрессирования не отмечено. В связи с этим возможно использование данных критериев для расчета эффективности иммунотерапии.

Заключение. Итак, разработана математическая модель, при помощи которой возможно рассчитать эффективность иммунотерапии интерфероном 2а по статистически значимым критериям локального содержания CD3+, CD (16+56) +, СD19+ клеток, CD4+/CD8+ в ткани опухоли и использовать совокупность их значений для расчета коэффициента К, по уровню которого оценивается эффективность адъювант-ной иммунотерапии.

Тактика лечения аневризм брюшной аорты у больных с сопутствующей онкологической патологией

А. В. Торба', П. В. Мирошниченко', Е. В. Калинин', В. В. Долго-полов'

Место работы: 'Луганский республиканский клинический онкологический диспансер, г. Луганск, Луганская Народная Республика

e-mail: dr-dolgopolov@mail.ru

Цель. Обобщить опыт лечения больных с аневризмой абдоминальной аорты (ААА) и сопутствующей онкопатологией. Материалы и методы. Мы располагаем опытом лечения 24 таких больных за период с 2003 по 2016 гг. Возраст больных колебался от 42 до 84 лет. Мужчин было 17, женщин — 7. ААА II типа по А. В. Покровскому отмечалась у 17 больных, III типа — у 7. ААА сочеталась с онкологическими заболеваниями различной локализации: рак поджелудочной железы — 2, рак желудка — 1, рак поперечно-ободочной кишки — 9, рак прямой кишки — 2, рак почки — 8, рак тела матки — 1, рак надгортанника — 1. Все больные входили в III клиническую группу.

Результаты. Были выполнены следующие операции: резекция аневризмы аорты, гастрэктомия — 1 больной; резекция аневризмы аорты, панкреатодуоденальная резекция — 1; резекция аневризмы аорты, резекция хвоста и тела поджелудочной железы — 1; резекция аневризмы аорты, экстирпация матки —1; резекция аневризмы аорты, брюшно-анальная резекция прямой кишки — 2; резекция аневризмы аорты, гемиколэктомия — 6;резекция аневризмы аорты, неф-рэктомия — 8; резекция аневризмы аорты, правостороння гемиколэктомия, правосторонняя адреналэктомия — 1; резекция аневризмы аорты, правосторонняя гемиколэкто-мия, правосторонняя нефрэктомия — 2. Произведено 17 линейных протезирований аорты и 7 аортобифеморальных. Во всех случаях обязательно выполнялась расширенная лимфодиссекция. Операции проводились комбинированной бригадой в составе ангиохирурга и онколога. Первично выполнялся сосудистый этап операции. После выполнения резекции и протезирования аневризмы аорты и тщательной перитонизации и изоляции протеза проводился онкологический этап операции. Обсуждение: послеоперационной летальности и послеоперационных осложнений не было. В отдаленном периоде умерли 6 больных: 1 больной с раком желудка через 1 год, 1 больной с раком головки поджелудочной железы через 2,5 года, 2 больных с раком почки через 3 и 4 года. Перечисленные больные умерли от пролонгации заболевания. Хорошая предоперационная подготовка, а также тщательное планирование операции с учетом всех хирургических и анестезиологических рисков

ПОСТЕРЫ

ОПУХОЛИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

позволили добиться хороших непосредственных и отдаленных результатов.

Выводы. 1. Наличие курабельной онкопатологии у больных с ААА не является противопоказанием к оперативному лечению. 2. Тщательная подготовка и учет операционных рисков позволяет достичь удовлетворительных результатов. 3. Лечение сочетаний ААА с сопутстсвующей онкопатологией целесообразно.

Лечение больных раком большого дуоденального сосочка: проблемы и перспективы

Ю.И. Патютко', Д. В. Подлужный', А.Г. Котельников', С. Б. Поликарпова2, Н. Е. Кудашкин', Е. А. Мороз', Е. В. Ястребова2

Место работы: 'ФГБУ «РОНЦ им Н. Н. Блохина», Москва; 2Первый МГМУ им И. М. Сеченова e-mail: alyona20.03@mail.ru

По поводу рака большого дуоденального сосочка (БДС) прооперирован 241 больной: 122 (50,6%) мужчины и 119 (49,4%) женщин в возрасте от 20 до 77 лет (медиана 57 лет). Характер операции: стандартная гастропанкреатодуоде-нальная резекция (ГПДР), расширенная ГПДР, привратник-сохраняющая ПДР (ППДР).

Результаты. Из 241 больного у 236 подтверждена аденокар-цинома разной степени дифференцировки, у 2 — смешанный рак, у 3 — нейроэндокринный. Распределение по стадиям: 1А — 4,6%, IB — 27,8%, НА — 29,5% %, IIB — 18,3%., III — 10,4%, IV — 7,1 %. Радикальная операция — 83% больных, паллиативная (метастазы в печени) — у 17%. Уровень послеоперационных осложнений — 51,7%, из них в 18,7% случаев — за счет формирования панкреатического свища. Летальность — 9,6% всех оперированных, из них в 32% случаев причиной смерти был панкреонекроз. От прогрессирования заболевания в отдаленные сроки к настоящему времени умерло 65% оперированных. С 2009 г. 34 больным проводилась адъю-вантная химиотерапия (преимущественно по схеме XELOX). Нами выполнен пересмотр 116 гистологических препаратов с проведением иммуногистохимического исследования в сомнительных случаях, по результатам которого больные были разделены по патоморфологическому подтипу опухоли на интестинальный — 49,1%, панкреато-билиарный — 48,3% и нейроэндокринный — 2,6% подтипы рака БДС. Общая актуриальная выживаемость больных с интестинальным и панкреато-билиарным подтипами рака БДС составила:

1-летняя — 885% и 766%, 3-летняя — 767% и 528%, 5-летняя — 678% и 428%, медиана 73 и 37 месяцев соответственно (р<0,05). При сравнении показателей выживаемости у больных с интестинальным подтипом рака БДС с адъювантной химиотерапией (аХТ) и без нее актуриальная выживаемость составила: 1-летняя — 909% и 905%, 3-летняя — 7 516% и 807%, 5-летняя — 7 516% и 719% соответственно (р>0,05). При сравнении показателей выживаемости у больных с панк-реато-билиарным подтипом рака БДС с аХТ и без нее актури-альная выживаемость составила: 1-летняя — 8 613% и 747%,

2-летняя — 7 217% и 578% соответственно (р<0,05). Заключение. Стандартом лечения больных раком БДС остается панкреатодуоденальная резекция. Выживаемость больных с интестинальным подтипом рака БДС статистически значимо лучше по сравнению с больными с панкреато-билиарным подтипом (р<0,05) и не зависит от наличия адъювантной химиотерапии. У больных с панкреато-билиарным подтипом рака БДС применение адъювантной химиотерапии статистически достоверно улучшает показатели выживаемости (р<0,05).

Результаты хирургического лечения пациентов с метастазами нейроэндокринных опухолей в печени

Д. В. Подлужный', Ю. И. Патютко', Н. Е. Кудашкин', С. Дин' Место работы: 'Российский онкологический научный центр им Н. Н. Блохина Минздрава России, Москва e-mail: dxdrexue@163. com

Цель. Оценить отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с метастазами нейроэндокринных опухолей в печени. Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни 100 пациентов с метстазами нейроэндо-кринных опухолей в печени, находившихся на хирургическом лечении в РОНЦ им. Н. Н. Блохина за период с 2000 по 2016 гг. Средний возраст пациентов составил 52 года (от 22 до 78 лет). Соотношение полов М:Ж — 38:62. Локализация первичной опухоли: 1) тело и хвост поджелудочной железы — 25 больных (25%); 2) подвздошная кишка — 15 больных (15%); 3) первичный очаг не выявлен (первичное поражение печени?) у 13 больных (13%); 4) головка поджелудочной железы — 10 больных (10%); 5) тощая кишка — 9 больных (9%); 6) бронхо-легочная система — 7 больных (7%); 7) прямая кишка — 6 больных (6%); 8) слепая кишка и аппендикс — 6 больных (6%);9) желудок — 3 больных (3%); 10) 12-перстная кишка — 2 больных (2%);11) желчный пузырь — 2 больных (2%); 12) почка — 2 больных (2%). У 10 пациентов были проявления карциноидного синдрома. По степени злокачественности: G1 — 16 (16%); G2 — 55 (55%); G3 — 14 (14,0%); у 15 больных данных не получено. 74 (74%) пациента имели множественное метастатическое поражение печени, 58 (78,4%) из них — с билобарными метастазами. 79 (79%) больным выполнено радикальное вмешательство, 18 пациентов были повторно оперированы по поводу метастазов в печени. В 49 случаях выполнялось комбинированное вмешательство (удаление первичного очага и метастазов в печени). 42 пациентам выполнены обширные резекции, а у остальных 58 они носили экономный характер. Результаты. Послеоперационные осложнения отмечены у 44 (44%) пациентов. В раннем послеоперационном периоде погибло 2 человека. Медиана общей выживаемости составила 142 мес., 5-летняя выживаемость — 83%. (медиана наблюдения 59 мес.) В случае выполнения радикальной операции медиана общей выживаемости — 140 мес., при циторедуктивном вмешательстве — 105 мес. (р=0,784). При оценке общей выживаемости в зависимости от степени злокачественности выявлено: при G1 медиана составила 177 мес.; при G2 — 147 мес.; G3 — 97 мес. (р=0,145). У пациентов с солитарным поражением печени медиана общей выживаемости составила 154 мес., при множественном поражении — 111 мес. (р=0,368). Выводы. Хирургическое лечение пациентов с метастазами нейроэндокринных опухолей в печени имеет приемлемый уровень послеоперационных осложнений и летальности. Вопрос о необходимости выполнения циторедуктивных вмешательств и их оптимальном объеме, а также показаниях к проведению операции при низкодифференцированном нейроэндокринном раке требует дальнейшего изучения.

Зависимость химиочувствительности колоректального рака от эпителиально-мезенхимального перехода

Н. И. Игнатова', И. Н. Дружкова', М. В. Ширманова', Н. Н. Проданец', Е. В. Загайнова'

Место работы: 'ФГБОУ ВО НижГМА Минздрава России e-mail: n.i.evteeva@gmail.com