СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВЫРАЖЕННОСТИ ПОДАГРЫ
METHOD FOR DETERMINING MANIFESTATION OF ARTHRAGRA

Изобретение относится к медицине, а именно к ревматологии, и может быть использовано для определения выраженности подагры, например, для определения эффективности проводимой терапии, при проведении многоцентровых исследований (одномоментных) и длительных проспективных наблюдений за пациентами.
Известен способ оценки тяжести подагры (Якунина И.А. Индекс тяжести подагры / автореферат кан. дис. - 2006), в котором автор предлагает использовать индекс тяжести подагры, выраженный в виде суммы значений выбранных признаков. Для этих целей были эмпирически подобраны три анамнестических признака - общее количество пораженных суставов, длительность последнего обострения, частота артрита за последний год; три клинических признака - количество пораженных суставов на момент осмотра, наличие подкожных тофусов и их количество, а также возраст и уровень мочевой кислоты в сыворотке крови. Способ позволяет проводить комплексную количественную оценку тяжести подагры.
Технический результат изобретения заключается в расширении средств определения выраженности подагры.
Заявленный технический результат достигается в способе определения выраженности подагры, включающем определение клинических признаков подагры, уровня мочевой кислоты в сыворотке крови и расчет индекса, в котором определяют количество критериев подагры, наличие тофусов, количество обострений в месяц и рассчитывают индекс выраженности подагры по формуле:
ИВП = количество критериев подагры + 3 × наличие тофусов + КОмес + КПНМК,
где ИВП - индекс выраженности подагры;
наличие тофусов: нет тофусов - 0, есть тофусы - 1;
КОмес - количество обострений в месяц;
КПНМК - кратность превышения нормы уровня мочевой кислоты в сыворотке крови.
Для разработки индекса выраженности подагры были использованы результаты клинических исследований, в которых приняли участие три группы пациентов:
1-я группа - основная, включала 230 пациентов с подагрой. В исследуемой группе преобладали мужчины: 198 (86%) мужчин, 32 (13,9%) женщины. Возраст больных колебался от 28 до 75 лет, средний возраст составил 55,2±0,6 года.
2-я группа - группа сравнения, включала 42 пациента с артрозом (больные без подагры и другого воспалительного процесса), мужчин - 29 (69%), женщин - 13 (30,9%). Возраст больных колебался от 35 до 76 лет.
3-я группа - контрольная, состояла из 35 практически здоровых людей, сопоставимых по возрасту и полу с основной группой и группой сравнения.
При исследовании учитывалась динамика 375 показателей, разделенных на подгруппы: клинические, лабораторные, наследственные, инструментальные. Все исследуемые показатели были оценены в результате динамического наблюдения: 1-я точка оценивалась ретроспективно на основании анализа медицинской документации, касающейся дебюта заболевания; 2-я точка оценивалась непосредственно в момент включения пациента в исследование, т.е. через несколько месяцев/лет от начала заболевания. Учитывались различия показателей в зависимости от длительности подагры.
2
2
В процессе сравнения основной группы с контрольной и группой сравнения количественные показатели анализировались с использованием критериев Манна-Уитни, Вальда, медианного хи-квадрат и модуля ANOVA, сопоставление частотных характеристик качественных показателей проводилось с помощью непараметрических методов χ, χ с поправкой Иетса (для малых групп), критерия Фишера. Оценка изучаемых показателей в динамике выполнялась с помощью критерия знаков и критерия Вилкоксона. С помощью методов построения классификационных деревьев определялась прогностическая и диагностическая значимость исследуемых показателей.
По результатам сравнения основной группы с контрольной и группой сравнения были выделены 4 ведущих фактора, демонстрирующие наиболее важные различия, как в процессе статистического анализа, так и по клинической экспертной оценке, на основе которых сформирован индекс выраженности подагры.
В результате математического анализа значимыми для ИВП были установлены следующие показатели:
- количество критериев подагры, определяемых в соответствии с критериями Wallace S.L., 1977 (Wallace S.L., Robinson H., Masi A.T. et al. Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of gout // Arthritis Rheum. - 1977. - №20. - p.895-900) (таблица 1);
- наличие тофусов, показатель равен 0 при отсутствии тофусов и 1 - при наличии тофусов;
- количество обострений в месяц КОмес=КОгод/12, где КОгод - количество обострений в год;
N
N
N
- кратность превышения нормы уровня мочевой кислоты (МК) в сыворотке крови, определяемая как КПНМК=(МК-МК)/МК, где норма МК (MK) для мужчин составляет 0,420 ммоль/л, для женщин - 0,360 ммоль/л.
Таблица 1
Критерии
Пациенты (n=230)
абс
%
А. Наличие характерных мононатриевых уратных кристаллов в синовиальной жидкости
41
17,82
Б. Подтвержденный тофус (химическим анализом или поляризационной микроскопией)
15
6,52
С. Наличие 6 из 12 клинических, лабораторных и рентгенеологических признаков:
1.Максимальное воспаление сустава в первый день
213
92,60
2. Наличие более чем одной атаки артрита
199
86,52
3. Моноартрит
164
71,30
4. Покраснение суставов
219
95,21
5. Боль и воспаление плюснефалангового сустава (ПФС)I пальца
167
72,6
6. Асимметричное воспаление ПФС
87
37,82
7. Одностороннее поражение тарзальных суставов
113
49,15
8. Подозрение на тофусы
53
24,13
9. Гиперурикемия
230
100
10. Асимметричное воспаление суставов
95
41,30
11. Субкортикальные кисты без эрозий при рентгенологическом исследовании
147
63,91
12. Отсутствие микроорганизмов в культуре синовиальной жидкости
-
-
Включение в ИВП возраста и длительности заболевания снижало дифференцирующие свойства индекса, т.к. отсутствовала корреляция этих параметров с количеством критериев подагры и уровнем МК, поэтому в ИВП эти показатели отсутствуют.
Весовой коэффициент для наличия тофусов, равный 3, обосновывается как клинической значимостью данного параметра, так и коэффициентами уравнения логрегрессии, построение которых проводилось на этапе отбора факторов в ИВП.
Значения ИВП в основной группе, определенные на момент включения в исследование, представлены в таблице 2.
Таблица 2
Показатель
М±m
Min; max
Me (QL; QU)
ИВП
7,82±0,13
5; 13,2
7,19 (6,45; 9,21)
На фигуре 1 представлена диаграмма значений ИВП у больных подагрой в дебюте заболевания - 1 точка и непосредственно в момент включения пациента в исследование - 2 точка;
на фигуре 2 - диаграмма значений ИВП у пациентов основной группы в зависимости от длительности заболевания;
на фигуре 3 - диаграмма значений ИВП у пациентов основной группы, контрольной группы и группы сравнения.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
N
N
N
У больного определяют количество критериев подагры в соответствии с методикой Wallace S.L.,1977, наличие тофусов, при этом показатель равен 0 при отсутствии тофусов и 1 - при наличии тофусов, количество обострений в месяц КОмес=КОгод/12, где КОгод - количество обострений в год, и кратность превышения нормы уровня мочевой кислоты КПНМК=(MK-MK)/MK, где MK для мужчин составляет 0,420 ммоль/л, для женщин - 0,360 ммоль/л. ИВП определяют по формуле:
ИВП = количество критериев подагры + 3 × наличие тофусов + КОмес + КПНМК.
Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациент А., 35 лет, длительность заболевания 4,5 года. Определение ИВП в дебюте заболевания было проведено ретроспективно:
- количество критериев подагры 6: максимальное воспаление сустава в первый день, наличие более 1 атаки, моноартрит, покраснение сустава, боль и воспаление ПФС I пальца, гиперурикемия;
- тофусов нет;
- количество обострений 3 раза в год, в месяц - 0,25;
- МК=0,790 ммоль/л, КПНМК=(0,790-0,420)/0,420=0,88.
ИВП=6+0,25+0,88-7,13.
В момент включения в исследование:
- количество критериев подагры 6: максимальное воспаление сустава в первый день, наличие более 1 атаки, моноартрит, покраснение сустава, боль и воспаление ПФС I пальца, гиперурикемия;
- тофусов нет;
- количество обострений 4 раза в год, в месяц - 0,33;
- МК=0,720 ммоль/л, КПНМК=(0,720-0,420)/0,420=0,71.
ИВП=6+0,33+0,71=7,04.
Больному было проведено лечение аллопуринолом в средней дозе и через 12 месяцев определен ИВП:
- количество критериев подагры 6: максимальное воспаление сустава в первый день, наличие более 1 атаки, моноартрит, покраснение сустава, боль и воспаление ПФС I пальца, гиперурикемия;
- тофусов нет;
- количество обострений 2 раза в год, в месяц - 0,16;
- МК=0,460 ммоль/л, КПНМК=(0,460-0,420)/0,420=0,09.
ИВП=6+0,16+0,09=6,25.
Пример 2. Пациентка О., 65 лет, длительность заболевания 8 лет 2 месяца. Определение ИВП в дебюте заболевания было проведено ретроспективно:
- количество критериев подагры 6: максимальное воспаление сустава в первый день, наличие более 1 атаки, покраснение сустава, боль и воспаление ПФС I пальца, гиперурикемия, асимметричное воспаление суставов;
- тофусов нет;
- количество обострений в год 1 раз, в месяц - 0,08;
- МК=0,510 ммоль/л, КПНМК=(0,510-0,360)/0,360=0,42.
ИВП=6+0,08+0,42=6,5.
В момент включения в исследование:
- количество критериев подагры 6: максимальное воспаление сустава в первый день, наличие более 1 атаки, покраснение сустава, боль и воспаление ПФС I пальца, гиперурикемия, асимметричное воспаление суставов;
- тофусов нет;
- количество обострений в год 3 раза, в месяц - 0,25;
- МК-0,610 ммоль/л, КПНМК=(0,610-0,360)/0,360=0,69.
ИВП=6+0,25+0,69=6,94.
Больной было проведено лечение аллопуринолом в средней дозе 300 мг через 12 месяцев определен ИВП:
- количество критериев подагры 6: максимальное воспаление сустава в первый день, наличие более 1 атаки, покраснение сустава, боль и воспаление ПФС I пальца, гиперурикемия, асимметричное воспаление суставов;
- тофусов нет;
- количество обострений в год 2 раза, в месяц - 0,16;
- МК=0,370 ммоль/л, КПНМК=(0,370-0,360)/0,360=0,02.
ИВП=6+0,16+0,02=6,18.
Пример 3. Пациент И., 57 лет, длительность заболевания 13,5 лет.
Определение ИВП в дебюте заболевания было проведено ретроспективно:
- количество критериев подагры 6: максимальное воспаление сустава в первый день, наличие более 1 атаки, моноартрит, покраснение сустава, боль и воспаление ПФС I пальца, гиперурикемия;
- тофусов нет;
- количество обострений в год 6 раз, в месяц - 0,5;
- МК=0,670 ммоль/л, КПНМК=(0,670-0,420)/0,420=0,59.
ИВП=6+0,5+0,59=7,09.
В момент включения в исследование:
- количество критериев подагры 6: максимальное воспаление сустава в первый день, наличие более 1 атаки, покраснение сустава, боль и воспаление ПФС I пальца, гиперурикемия, подозрение на тофусы;
- тофусы есть;
- количество обострений в год 3 раза, в месяц - 0,25;
- МК=0,540 ммоль/л, КПНМК=(0,540-0,420)/0,420=0,28.
ИВП=6+3+0,25+0,28=9,53.
Больному было проведено лечение аллопуринолом в средней дозе 300-400 мг и через 24 месяца определен ИВП:
- количество критериев подагры 6: максимальное воспаление сустава в первый день, наличие более 1 атаки, покраснение сустава, боль и воспаление ПФС I пальца, гиперурикемия, подозрение на тофусы;
- тофусы есть;
- количество обострений в год 2 раза, в месяц - 0,16;
- МК=0,500 ммоль/л, КПНМК=(0,500-0,420)/0,420=0,19.
ИВП=6+3+0,16+0,19=9,35.
Пример 4. Пациент Л., 69 лет, длительность заболевания 19 лет 4 месяца. Определение ИВП в дебюте заболевания было проведено ретроспективно:
- количество критериев подагры 6: максимальное воспаление сустава в первый день, наличие более 1 атаки, моноартрит, покраснение сустава, боль и воспаление ПФС I пальца, гиперурикемия;
- тофусов нет;
- количество обострений в год 5 раз, в месяц - 0,41;
- МК=0,840 ммоль/л, КПНМК=(0,840-0,420)/0,420=1,0.
ИВП=6+0,41+1,0=7,41.
В момент включения в исследование:
- количество критериев подагры 9: максимальное воспаление сустава в первый день, наличие более 1 атаки, моноартрит, покраснение сустава, боль и воспаление ПФС I пальца, гиперурикемия, подозрение на тофусы, асимметричное воспаление суставов, асимметричное воспаление ПФС;
- тофусы есть;
- количество обострений в год 4 раза, в месяц - 0,33;
- МК=0,720 ммоль/л, КПНМК=(0,720-0,420)/0,420=0,71.
ИВП=9+3+0,33+0,71=13,04.
Больному было проведено лечение аллопуринолом в средней дозе 300 мг и через 24 месяца определен ИВП:
- количество критериев подагры 9: максимальное воспаление сустава в первый день, наличие более 1 атаки, моноартрит, покраснение сустава, боль и воспаление ПФС I пальца, гиперурикемия, подозрение на тофусы, асимметричное воспаление суставов асимметричное воспаление ПФС;
- тофусы есть;
- количество обострений в год 2 раза, в месяц - 0,16;
- МК=0,480 ммоль/л, КПНМК=(0,480-0,420)/0,420=0,14.
ИВП=9+3+0,16+0,14=12,3.
Эффективность разработанного способа была подтверждена динамикой изменения значений ИВП в дебюте заболевания (1 точка) и при включении в исследование (2 точка) для пациентов (51 чел.), у которых ИВП мог быть оценен на этих обоих этапах (фиг.1, таблица 3).
Таблица 3
М±m
Min; max
Me (QL; QU)
ИВП-1 точка, n=51
7,02±0,25
3,73; 11,32
6,72 (5,50; 8,26)
ИВП-2 точка, n=51
8,06±0,29
4,31; 13,20
7,49 (6,50; 9,31)
Эффективность разработанного способа также подтверждается различиями ИВП между 4 группами пациентов с подагрой, разделенных соответственно длительности заболевания:
- первую группу составили 110 больных с длительностью болезни не более 5 лет, средний возраст пациентов составил 52,5±1,5 лет;
- вторую - 56 больных, страдающих подагрой 5-10 лет, средний возраст пациентов составил 56,6±1,2 лет;
- третью - 28 больных страдающих подагрой 10-15 лет, средний возраст пациентов составил 55,3±1,3 лет;
- четвертую - 36 пациентов с длительностью заболевания больше 15 лет, средний возраст пациентов составил 60,9±1,5 лет.
Значения ИВП в зависимости от длительности заболевания представлены в таблице 4. ИВП достоверно (Р<0,01) увеличивается с увеличением длительности заболевания (фиг.2).
Таблица 4
М±m
Длительность заболевания до 5 лет, n=110
7,41±0,16
Длительность заболевания от 5 до 10 лет, n=56
7,83±0,24
Длительность заболевания от 10 до 15 лет, n=28
8,23±0,34
Длительность заболевания более 15 лет, n=36
8,72±0,12
Эффективность разработанного ИВП также подтверждается его достоверными различиями между основной группой, группами контроля и сравнения (фиг.3). Показатели ИВП по группам (Р<0,001) представлены в таблице 5.
Таблица 5
М±m
Основновная группа, n=230
7,82±0,13
Группа сравнения, n=42
0,63±0,57
Группа контроля, n=35
-0,28±0,11
Из таблицы 5 и фиг.3 видно, что значения ИВП в контрольной группе отрицательные, это объясняется тем, что уровень МК у этих пациентов ниже предела нормы, а остальные показатели равны нулю.
Использование заявленного способа позволяет определять выраженность подагры, например, для оценки эффективности проводимой терапии, динамики состояния пациентов при длительных проспективных наблюдениях за ними.