СПОСОБ ХИМИЧЕСКОГО ПЛЕВРОДЕЗА
CHEMICAL PLEURODESIS METHOD

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии.
Известен способ облитерации плевральной полости с помощью плеврэктомии. Плеврэктомию выполняют на протяжении от II до VII межреберья. Рассекают плевру вдоль ребра электрокоагуляционным крючком или ножницами, отслаивают от подлежащих тканей и удаляют [«Эндоскопическая хирургия». Под редакцией В.С. Савельева, Москва, 2001, стр. 227]. Недостатком этого способа является его травматичность, а также риск повреждения межрёберных сосудов.
Известен метод химического плевродеза с использованием цитостатика блеомицетина. Метод заключается в том, что после торакоцентеза с активной аспирацией экссудата до полного осушения плевральной полости в плевральную полость вводили 45 мг блеомицетина в 50 мл 0,9% раствора NaCl [Бельский В.М. и соавт. I научно-практическая конференция «Торакальная онкология», Тезисы докладов, п. Ольгинка, 2003, стр. 83]. Недостатком этого способа является токсичность, дороговизна блеомицетина и невысокий процент полной облитерации плевральной полости - по данным, приведенным авторами, 46,2%.
Известен метод химического плевродеза с использованием талька. После торакоцентеза с активной аспирацией экссудата до полного осушения плевральной полости плевродез производится путём инсуфляции 5-10 мл стерильного талька. Плевральная полость дренируется 1-2 дренажами на 5-10 суток до прекращения экссудации [Д.Н. Пилькевич. Вторая научно-практическая конференция «Торакальная онкология», Тезисы докладов, п. Ольгинка, 2004, стр. 50].
Недостатком этого способа является высокий риск такого осложнения, как эмпиема плевры, что делает его достаточно опасным для его использования в клинике. Применение данного способа плевродеза в молодом возрасте делает невозможным или крайне трудным и опасным вмешательства на легком, такие как пересадка, резекция легких.
Близким к заявляемому является предложенный в пат. RU №2295333, опубл. 20.03.2007, способ химического плевродеза при лечении пневмоторакса.
Авторы предлагают  через дренаж в плевральную полость вводить раствор, включающий хлоргексидин в концентрации не менее 0,05% и спирт этиловый в концентрации не менее 70 объемных процентов. После введения дренаж перекрывают не менее чем на 1 час. Затем производят подключение к активной аспирации с давлением не менее 20 мм водного столба.
Недостатком способа является выраженная воспалительная реакция, способствующая возникновению пневмонии в прилежащих к обработанной поверхности ткани легких, также возникающей при всех вышеописанных способах.
Технический результат – обеспечение надежности спаечного процесса в плевральной полости без выраженных воспалительных изменений в ткани легкого.
Технический результат достигают путем  выполнения торакоскопии по стандартной методике под эндобронхиальным наркозом.  Затем производят обработку париетальной и висцеральной плевры раствором перекиси водовода в концентрации 5,5-6,5%. В послеоперационном периоде выполняют активную аспирацию, создавая отрицательное давление 20-30 мм водного столба.
Способ апробирован в эксперименте на конвенциональных лабораторных крысах линии WISTAR, весом 180 грамм. Объем наблюдения – 60 лабораторных животных, разделенных на равные две группы.
Работы проводили в соответствии с законодательными актами, регулирующими принципы гуманного обращения с животными, используемыми в научно-исследовательских (лабораторных) целях: Закон  РФ от 14 мая 1993 г. N 4979-1; п. 3.4 Национального стандарта Российской Федерации "Принципы надлежащей лабораторной практики" [Приказ Ростехрегулирования от 2 декабря 2009 г. N 544-ст], правилами гуманного обращения с лабораторными животными [утв. Главным государственным санитарным врачом СССР от 6 апреля 1973 г. N 1045-73].
Всем животным под эфирным наркозом смоделирован спонтанный пневмоторакс с одной стороны грудной клетки методом введения воздуха в объеме 2 мл через иглу Велиша, через  час  в эту полость были распылены: в первой группе наблюдения известный состав, включающий 0,05% раствор хлоргексидина на 70% этиловом спирте; во второй группе предложенный нами раствор перекиси водорода в концентрации 5,5-6,5%. Всем животным удаляли воздух из плевральной полости, животных наблюдали и умерщвляли, в соответствии с правилами гуманного отношения к животным, партиями по 3-5 животных на 3, 5, 7, 10, 30 дни эксперимента.
Производили забор тканей легкого, плевры, грудной стенки для гистологического исследования. Окрашивали препараты гематоксилин-эозином. Выполняли сравнительный анализ спайкообразования и воспалительных изменений в тканях в группах исследования.
Наилучшие результаты плевродеза с наименьшим воспалением в исследованных тканях  получены при использовании 5,5-6,5% перекиси водорода. Эффект плевродеза был более выражен, начиная с 3 суток, при применении данного способа по сравнению с известным способом плевродеза (таблица 1).
Таблица 1. Оценка качества и количества спаек при использовании различных методов плевродеза на 3 сутки эксперимента.
Параметр
Известный метод – 0,05%  раствора хлоргексидина на 70% этиловом спирте
Предлагаемый метод – 5,5-6,5% перекиси водорода
Количество спаек
0,6±0,4
1±0,63
Качество спаек
Преобладают фибринозные
Преобладают фиброзные
На фигуре 1 представлены морфологические изменения, на фигуре 3 – воспалительный процесс при использовании 0,05% раствора хлоргексидина на 70% этиловом спирте.  Наблюдаются начало организации преимущественно фибринозных спаек (3), выраженная нейтрофильная инфильтрация (5). На фигуре 2 морфологические изменения, на фигуре 4 - воспалительный процесс при использовании 5,5-6,5% перекиси водорода. Начало организации преимущественно фиброзных спаек (4), выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация (6).
Таблица 2. Количество клеток в поле зрения при использовании различных методов плевродеза на 3 сутки.
Наименование клеток
Известный метод – 0,05% раствора хлоргексидина на 70% этиловом спирте
Предлагаемый метод – 6% перекиси водорода
Лимфоциты
19
47
Макрофаги
21
12
Плазматические клетки
18
1
Нейтрофилы
32
2
Эозинофилы
4
0
Гистиоциты
28
39
Моноциты
3
24
Данные о клеточном составе, приведенном в таблице 2, касающиеся группы 0,05% раствора хлоргексидина на 70% этиловом спирте, свидетельствуют о высокой активности воспалительного процесса (нейтрофильная инфильтрация).  В группе 5,5-6,5% перекиси водорода установлена низкая активность воспалительного процесса (лимфогистиоцитарная инфильтрация).
При соблюдении условия информированного согласия с заключением соответствующего соглашения  был выполнен плевродез предлагаемым способом нескольким пациентам.
Применение 5,5-6,5% перекиси водорода в клинике позволило удалить дренажи раньше, чем при известном способе, а также сократить количество койкодней (таблица 3).
Таблица 3. Сравнительная характеристика динамики плевродеза в клинике.
Параметр
Известный метод – 0,05%  раствора хлоргексидина на 70% этиловом спирте
Предлагаемый метод – 6% перекиси водорода
Время удаления дренажа из плевральной полости (дни)
8
3
Количество койкодней
23
15
Пример №1. Больной П. Диагноз: ХОБЛ. Буллезная эмфизема легких. Спонтанный пневмоторакс справа. Операция № 53507: Видеоторакоскопическая резекция легких при осложненной эмфиземе. Химический и термический плевродез 27.08.2015.
В 5 межреберье по передней подмышечной линии, в 5 межреберье по среднеключичной линии, в 7 межреберье по средней подмышечной линии справа установлены торакопорты. В плевральной полости имеются спайки, которые разделены тупым и острым путем с использованием коагуляции. При интраоперационной ревизии в правой плевральной полости серозно-геморрагическая жидкость до 100 мл, в S1 легкого имеется эмфизематозно измененный участок. На верхнюю долю наложены эндоскопические аппараты «ЭШЕЛОН», с использованием эндоскопических кассет – 60 мм, 45 мм, произведена атипичная краевая резекция верхней доли легкого. Произведен термический и химический плевродез спиртовым раствором хлоргексидина. Дренирование плевральной полости в 5 межреберье по среднеключичной линии, в 7 межреберье по средней подмышечной линии. Контроль гемостаза, пневмостаза, инородных тел.  Послойное ушивание послеоперационной раны. Асептическая наклейка.
Больной находился на стационарном лечении с 24.08.2015 по 16.09.2015. Дренажи удалены на 8 день. На контрольной R-грамме органов грудной клетки признаки облитерации правой плевральной полости. Больной выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.
Пример №2. Больная Л. Диагноз: ХОБЛ. Буллезная эмфизема легких. Рецидивирующий двухсторонний спонтанный пневмоторакс. Операция № 49283: Плеврэктомия. Декортикация легкого. Химический плевродез 21.05.2015.
Под эндобронхиальным наркозом произведена боковая торакотомия в 6 межреберье слева. При вскрытии плевральной полости под давлением выделился воздух. Плевральная полость обработана 6% раствором перекиси водорода. Дренажи через отдельные разрезы в 5 межреберье у грудины и в 8 межреберье по средней подмышечной линии. Контроль гемостаза и инородных тел. Послойное ушивание раны грудной клетки наглухо. Асептическая наклейка. Активная аспирация с разрежением 30 мм водного столба.
Больная находилась на стационарном лечении с 17.05.2015 по 1.06.2015. На 3 сутки экссудация прекратилась, дренажи удалены. На контрольной R-грамме органов грудной клетки признаки облитерации правой и левой плевральных полостей. Больная выписана на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, нами предложен новый способ плевродеза, включающий обработку плевры 5,5-6,5% раствором перекиси водорода, что позволило получить новый, не известный из уровня техники результат – преимущественное образование фиброзных спаек и наличие лимфогистиоцитарного типа инфильтрации, тогда как в известном уровне техники описывают фибринозные спайки, нейтрофильный тип инфильтрации.
Использование предлагаемого способа является высокоэффективным методом химического плевродеза при лечении пневмоторакса и других заболеваний органов грудной клетки ввиду ускорения формирования спаек в плевральной полости при низкой активности воспалительного процесса в легочной ткани – способ не сопряжен с вероятностью возникновения пневмонии.  Предложенная методика экономически выгодна, так как сокращает время пребывания пациента в стационаре.
Описание к чертежам
Фиг. 1. Выраженность спаечного процесса и воспалительной инфильтрации в группах использования 0,05% раствора хлоргексидина на 70% этиловом спирте на 3 день эксперимента (увеличение х10):
1 – ткань легкого;
2 – воспалительная инфильтрация;
3 – фибринозная спайка с началом организации.
Фиг. 2. Выраженность спаечного процесса и воспалительной инфильтрации в группах использования 5,5-6,5% перекиси водорода на 3 день эксперимента (увеличение х10):
1 – ткань легкого;
2 – воспалительная инфильтрация;
4 – фиброзная спайка.
Фиг 3. Выраженность воспалительной инфильтрации в группах использования 0,05% раствора хлоргексидина на 70% этиловом спирте на 3 день эксперимента (увеличение х40):
5 – нейтрофильная инфильтрация;
6 – лимфогистиоцитарная инфильтрация.
Фиг 4. Выраженность воспалительной инфильтрации в группах использования 5,5-6,5% перекиси водорода на 3 день эксперимента (увеличение х40):
5 – нейтрофильная инфильтрация;
6 – лимфогистиоцитарная инфильтрация.