СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ ПРИ АРИТМИЯХ ВЫСОКОГО РИСКА
METHOD FOR PREDICTION OF THROMBOEMBOLIC COMPLICATIONS IN PATIENTS WITH HIGH-RISK ARRHYTHMIAS

Изобретение относится к области медицины, а именно, к кардиологии и предназначено для прогнозирования возможности развития тромбоэмболических осложнений при аритмиях высокого риска.
Известен способ прогнозирования тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий по оценке шкалы CHADS [1]. Недостатком данной шкалы является то, что в число факторов риска развития тромбоэмболических осложнений не входит пол пациентов, а также наличие поражений других артериальных бассейнов, не учтены наличие и характеристики аритмий высокого риска, кроме фибрилляции предсердий, а также характеристики самой фибрилляции предсердий, которые играют важную роль в гемодинамике и кинетике магистральных артерий, тем самым оказывая непосредственное влияние на стабильность атеросклеротеческой бляшки.
Известен способ прогнозирования тромбоэмболических осложнений по оценке усовершенствованной шкалы CHADS-Vasc2, которая дополнительно градирует возраст пациентов, учитывает их пол, а также наличие поражений других артериальных бассейнов [1]. Однако данная шкала не учитывает наличие и характеристики аритмий высокого риска, кроме фибрилляции предсердий и характеристики самой фибрилляции предсердий.
Наиболее близким, принятым за прототип, является способ прогнозирования тромбоэмболических осложнений при экстрасистолической аритмии [2]. Данный способ учитывает вклад экстр асистолии как наиболее часто встречающейся аритмии. При этом степень влияния экстр асистолии на риск развития тромбоэмболических осложнений градирована в зависимости от момента возникновения экстрасистол в кардиоцикле. Недостатком способа является то, что в число факторов риска развития тромбоэмболических осложнений не входят характеристики фибрилляции предсердий и ее разновидности.
Целью изобретения является создание способа прогнозирования тромбоэмболических осложнений у пациентов при аритмиях высокого риска.
Эта цель достигается тем, что дополнительно оценивают фибрилляцию предсердий в зависимости от длительности пауз между желудочковыми сокращениями: фибрилляцию предсердий с паузой между желудочковыми сокращениями менее 1 секунды оценивают в 1 балл; фибрилляцию предсердий с паузой между желудочковыми сокращениями более 1 секунды, но менее 2 секунд в 2 балла; фибрилляцию предсердий с паузой между желудочковыми сокращениями 2 секунды и более в 3 балла; суммируют баллы, оценивая риск развития тромбоэмболических осложнений. Очень высокий риск при сумме баллов от 15 до 17, высокий при сумме баллов от 11 до 14, средний при сумме баллов от 7 до 10, низкий при сумме баллов от 3 до 6, очень низкий при сумме баллов от 1 до 2.
В литературе фибрилляция предсердий описывается как наиболее частая причина развития тромбоэмболических осложнений [3]. Поскольку вклад характеристики фибрилляции предсердий, а именно длительности пауз между желудочковыми сокращениями в риск развития тромбоэмболических осложнений ранее не был описан в литературе, мы провели дополнительное исследование, в котором приняли участие 132 пациента с постоянной формой фибрилляции предсердий. Всем пациентам выполняли апекскардиографию и сфигмографию магистральных артерий и анализировали основные параметры биомеханики сердца и кинетики магистральных артерий (скорость, ускорение, работа, мощность) при различной продолжительности пауз между желудочковыми сокращениями при фибрилляции предсердий.
Мы выявили прямую зависимость между вышеперечисленными параметрами кинетики артерий и длительностью пауз между желудочковыми сокращениями, что отражает рост пропульсивной функции сосудов по перемещению увеличенного ударного объема при увеличении длительности пауз между желудочковыми сокращениями, особенно при наличии пауз более 2 секунд. При этом резкое изменение гемодинамики и дополнительная деформация артерии при прохождении увеличенной пульсовой волны приводит к увеличению риска тромбоэмболических осложнений, особенно, при наличии у пациента нестабильных атеросклеротических бляшек, пристеночных тромбов и диссекций.
На основании нашего исследования мы получили следующую градацию риска возникновения тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий: фибрилляция предсердий с паузами между желудочковыми сокращениями менее 1 секунды - 1 балл, от 1 до 2 секунд - 2 балла, более 2 секунд - 3 балла.
Данный показатель обладает высокой чувствительностью и специфичностью (89%).
Способ реализуют следующим образом. Способ прогнозирования тромбоэмболических осложнений у пациентов при аритмиях высокого риска включает балльную оценку факторов риска, при которой 1 балл присваивают при наличии следующих признаков: сердечной недостаточности II функционального класса и выше по NYHA; артериальной гипертензии; сахарного диабета; наличии гетерогенных атером любой локализации; экстр асистолии после пика трансмитрального кровотока в фазу быстрого наполнения; фибрилляции предсердий с паузой между желудочковыми сокращениями менее 1 секунды; возрасте пациента до 65 лет; 2 балла присваивают при наличии: инсульта, транзиторных ишемических атак или системной тромбоэмболии в анамнезе; гемодинамически значимого стеноза каротидной бифуркации; экстр асистолии в фазу изоволюмического снижения внутрижелудочкового давления до открытия митрального клапана; экстр асистолии до пика трансмитрального кровотока в фазу быстрого наполнения; групповой экстр асистолии, пароксизмах желудочковой тахикардии; возрасте пациента старше 65 лет.
Дополнительно оценивают фибрилляцию предсердий в зависимости от длительности пауз между желудочковыми сокращениями, при: фибрилляции предсердий с паузой между желудочковыми сокращениями менее 1 секунды - 1 балл; фибрилляции предсердий с паузой между желудочковыми сокращениями более 1 секунды, но менее 2 секунд - 2 балла; фибрилляции предсердий с паузой между желудочковыми сокращениями 2 секунды и более - 3 балла. Суммируют баллы, оценивая риск развития тромбоэмболических осложнений: очень высокий при сумме баллов от 15 до 17, высокий при сумме баллов от 11 до 14, средний при сумме баллов от 7 до 10, низкий при сумме баллов от 3 до 6, очень низкий при сумме баллов от 1 до 2.
Предложенные нами дополнительные факторы в оценке риска развития тромбоэмболических осложнений учитываются факторы, относящиеся к градации фибрилляции предсердий в зависимости от продолжительности максимальных пауз между кардиоциклами, являются высоко специфичными и высоко чувствительными.
Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Клинический пример 1.
Пациент С, 39 лет, мужчина.
Жалобы при поступлении: ощущение перебоев в работе сердца, колющие боли в области верхушки сердца, не связанные с физической нагрузкой, купирующиеся самостоятельно.
В анамнезе. Артериальное давление повышается в течение последних 2 лет, регулярно принимает тиазидовые диуретики, давление контролирует.
При обследовании выявлена фибрилляция предсердий с паузами между сокращениями желудочков 0,7-0,9 секунд. Признаков атеросклеротического поражения сосудов нет.
Клинический диагноз: ИБС. Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма (пароксизм купирован). Гипертоническая болезнь I стадии, риск 2.
Пациенту произведена оценка риска тромбоэмболических осложнений по нашему способу, выявлено 2 фактора риска:
- артериальная гипертензия (1 балл);
- фибрилляция предсердий с паузами между сокращениями желудочков 0 до 1 секунды (1 балл);
Итого: сумма баллов - 2. Риск тромбоэмболических осложнений оценен как очень низкий.
Пациенту было назначено консервативное лечение по коррекции артериального давления и фибрилляции предсердий. Рекомендован повторный прием через 1 месяц. На приеме фибрилляции предсердий не наблюдали, артериальное давление стабильное. При наблюдении в течение 1 года тромбоэмболических осложнений не было зафиксировано.
Клинический пример 2.
Пациентка Ж., 45 лет, женщина.
Жалобы при поступлении: ощущение перебоев в работе сердца; колющие боли в области верхушки сердца, не связанные с физической нагрузкой, купирующиеся самостоятельно; головокружение и чувство нехватки воздуха.
В анамнезе. Ощущение перебоев в работе сердца и нехватки воздуха беспокоят в течение 1 года. Артериальное давление повышается в течение последних 2 лет до 160 и 100 мм рт ст, регулярно принимает антидепрессанты.
При обследовании выявлена частая ранняя желудочковая экстрасистолия до открытия митрального клапана.
Клинический диагноз: ИБС. Частая желудочковая экстр асистолия V гадации по Lawn. NYHA I. Гипертоническая болезнь II стадии, риск 3.
Пациенту произведена оценка риска тромбоэмболических осложнений по нашему способу, выявлено 2 фактора риска:
- артериальная гипертензия (1 балл);
- возраст менее 65 лет (1 балл);
экстр асистолия в фазу изовлюмического снижения внутрижелудочкового давления до открытия митрального клапана (2 балла).
Итого: сумма баллов - 4. Риск тромбоэмболических осложнений оценен как низкий.
Пациентке было назначено консервативное лечение по коррекции артериального давления и экстр асистолии. Рекомендован повторный прием через 1 месяц. На приеме экстр асистолии не наблюдали, артериальное давление стабильное. При наблюдении в течение 1 года тромбоэмболических осложнений не было зафиксировано.
Клинический пример 3.
Пациент А., 68 лет, мужчина.
Жалобы при поступлении: дискомфорт за грудиной при высокой физической нагрузке, купирующиеся самостоятельно; повышение артериального давления до 150 и 90 мм рт.ст., сопровождающееся головными болями; ощущение перебоев в работе сердца.
В анамнезе: Страдает гипертонической болезнью в течение 10 лет, получает комбинированную антигипертензивную терапию, периодически - гипертонические кризы.
При обследовании выявлено: гемодинамически незначимый стеноз внутренней сонной артерии слева (до 30%), бляшка гетерогенная, с ровной поверхностью. Зарегистрированы пароксизмы желудочковой тахикардии, фибрилляция предсердий с паузами между сокращениями желудочков 1,5-1,7 секунд.
Клинический диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, I функциональный класс. Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма (пароксизм купирован). Пароксизм желудочковой тахикардии. NYHA I. Гипертоническая болезнь II стадии, риск 3.
Пациенту произведена оценка риска тромбоэмболических осложнений по нашему способу, выявлены следующие факторы риска:
- артериальная гипертензия (1 балл);
- возраст менее 65 лет (2 балла),
- наличие гетерогенных атером любой локализации (1 балл);
- пароксизмы желудочковой тахикардии (2 балла);
- фибрилляция предсердий с паузами между сокращениями желудочков более 1, но менее 2 секунд (1 балл).
Итого: сумма баллов - 7. Риск тромбоэмболических осложнений оценен как средний.
Пациентке было назначено лечение. На приеме: артериальное давление стабильное, пароксизмы желудочковой тахикардии не регистрировали, фибрилляции предсердий не наблюдали.
При наблюдении в течение 1 года тромбоэмболических осложнений не наблюдали.
Клинический пример 4.
Пациент М., 69 лет, мужчина.
Жалобы при поступлении: давящие боли за грудиной при повышении артериального давления, головокружение, шум в ушах, повышение артериального давления максимально до 180 и 110 мм рт. столба, перебои в работе сердца, боли в икроножных мышцах при ходьбе на 200 метров.
В анамнезе: Страдает гипертонической болезнью в течение 10 лет, препараты применяет нерегулярно, давление не контролирует. Сахарный диабет II типа в течение 8 лет, лекарственное лечение не принимает, диету не соблюдает.
При обследовании выявлено: гемодинамически значимый стеноз внутренней сонной артерии с обеих сторон- справа (до 80%), бляшка гетерогенная, с неровной поверхностью; слева (до 70%), бляшка гетерогенная, с ровной поверхностью. При мониторировании ЭКГ по Холтер выявлена фибрилляция предсердий с паузами между желудочковыми сокращениями 2,0-2,3 секунды. При коронарной ангиографии - стеноз правой коронарной артерии до 60%. При ультразвуковой допплерографии абдоминального отдела аорты и артерий нижних конечностей - выявлены признаки атеросклероза артерий нижних конечностей со стенозами подколенных артерий справа до 60%, слева до 70%.
Клинический диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения II функциональный класс. Фибрилляция предсердий, постоянная, брадисистолическая форма. NYHA II. Гипертоническая болезнь III стадии, 4 группы риска. Стеноз внутренней сонной артерии справа (80%), слева (70%). Атеросклероз коронарных артерий. Стеноз правой коронарной артерии (60%). Атеросклероз артерий нижних конечностей. Стеноза подколенных артерий справа (60%), слева (70%). Сахарный диабет, 2 типа, инсулинопотребный, субкомпенсация.
Пациенту произведена оценка риска тромбоэмболических осложнений по нашему способу:
- сердечная недостаточность NYHA II и выше (1 балл);
- артериальная гипертензия (1 балл);
- возраст старше 65 лет (2 балла);
- сахарный диабет (1 балл);
- гемодинамически значимый стеноз каротидной бифуркации (2 балла);
- наличие гетерогенных атером любой локализации (1 балл);
- фибрилляция предсердий с паузами между сокращениями желудочков более 2 секунд (3 балла).
Итого: сумма баллов - 11. Риск оценен как высокий.
Пациенту было назначено лечение, рекомендована хирургическая коррекция гемо динамически значимых стенозов сонных артерий с обеих сторон. Рекомендован повторный прием через 1 месяц. Пациенту выполнена операция эверсионной каротидной эндартерэктомии справа без особенностей. Рекомендована операция с другой стороны. Однако за неделю до плановой госпитализации у пациента развилось тромбоэмболическое осложнение - острое нарушение мозгового кровообращения с клиникой правостороннего пареза.
Клинический пример 5.
Пациент В., 67 лет, мужчина.
Жалобы при поступлении: давящие боли за грудиной, с иррадиацией под левую лопатку при ходьбе на 300 м, купирующиеся самостоятельно после прекращения нагрузки; отеки голеней к вечеру.
В анамнезе: ишемический инсульт 2 года назад, верифицированный с помощью компьютерной томографии. Страдает гипертонической болезнью в течение 8 лет, препараты применяет нерегулярно, давление не контролирует. Сахарный диабет II типа в течение 5 лет, лекарственное лечение не принимает, придерживается диеты.
При обследовании выявлено: гемо динамически значимый стеноз внутренней сонной артерии справа (до 70%), бляшка гетерогенная, с неровной поверхностью. При мониторировании ЭКГ по Холтер выявлена ранняя экстр асистолия в фазу изоволюмического снижения внутрижелудочкового давления до открытия митрального клапана, фибрилляция предсердий с паузами между желудочковыми сокращениями 2,0-2,4 секунды. При коронарной ангиографии - стеноз правой коронарной артерии до 55%.
Клинический диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения II функциональный класс. Фибрилляция предсердий, пароксизмальная, брадисистолическая форма. NYHA II. Гипертоническая болезнь III стадии, 4 группы риска. Перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения (2018 г.). Стеноз внутренней сонной артерии справа (70%). Атеросклероз коронарных артерий. Стеноз правой коронарной артерии (55%). Сахарный диабет, 2 типа, инсулинопотребный, компенсация.
Пациенту произведена оценка риска тромбоэмболических осложнений по нашему способу. Выявлены и оценены в баллах следующие факторы риска:
- сердечная недостаточность NYHA II и выше (1 балл);
- артериальная гипертензия (1 балл);
- возраст старше 65 лет (2 балла),
- сахарный диабет (1 балл);
- инсульт, ТИА или системная тромбоэмболия в анамнезе (2 балла);
- гемодинамически значимый стеноз каротидной бифуркации (2 балла);
- наличие гетерогенных атером любой локализации (1 балл);
- экстрасистолия в фазу изоволюмического снижения внутрижелудочкового давления до открытия митрального клапана (2 балла);
- фибрилляция предсердий с паузами между сокращениями желудочков более 2 секунд (3 балла).
Итого: сумма баллов - 15. Риск тромбоэмболических осложнений оценен как очень высокий.
Пациенту назначено лечение, рекомендована хирургическая коррекция гемодинамически значимого стеноза сонной артерии. Рекомендован повторный прием через 1 месяц. Однако на прием больной не явился, за хирургической помощью не обращался.
Через 8 месяцев у пациента развилось тромбоэмболическое осложнение - острое нарушение мозгового кровообращения с клиникой левостороннего пареза.
Предложенный способ прогнозирования тромбоэмболических осложнений может применяться оценки риска тромбоэмболических осложнений в терапевтических и хирургических стационарах.
Источники информации:
1. Camm A.J., Kirchhof P., Lip GYH et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation. The task force of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010; 31 (19):2369-429.
2. Германова O.A., Германов A.B., Германов B.A., Колесников И.С. Прогнозирование тромбоэмболических осложнений при экстрасистолической аритмии. Вестник медицинского института "Реавиз" - 2018 - Т.35, №5 - с.65-68.
3. Затейщиков Д.А., Зотова И.В., Данковцева Е.Н., Сидоренко Б.А. Тромбозы и антитромботическая терапия при аритмиях. - Практика, Москва, 2011 г. -294 с.