Аспекты хирургической тактики и лечения кровотечений из пептических язв гастроэнтероанастомозов

А.М.ХАДЖИБАЕВ, И.В.МЕЛЬНИК, А.Б.ЕШМУРАТОВ, Ф.К.ГУЛОМОВ

ASPECT OF SURGICAL TACTICS AND TREATMENT OF BLEEDINGS FROM PEPTIC ULCERS OF GASTROJEJUNOSTOMY

A.M.KHADJIBAEV, I.V.MELNIK, A.B.ESHMURATOV, F.K.GULOMOV Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи

Проанализированы результаты лечения 105 больных с кровотечениями из пептических язв гастроэнтероанасто-мозов, которые находились на стационарном лечении в отделе экстренной хирургии РНЦЭМП в 2001-2012 гг. У 43 (40,9%) пациентов удалось остановить кровотечение только применением консервативной гемостатической и противоязвенной терапии. У 53 (50,5%) больных на фоне консервативной терапии применялись различные методики эндоскопического гемостаза: изолированная диатермокоагуляция (11), обкалывание язвы раствором этанола в сочетании с диатермокоагуляцией (16), изолированное обкалывание язвы раствором этанола (20), изолированная аргоноплазменная коагуляция (6). При F-IIC и F-III эндоскопический гемостаз не применялся. Хирургическое лечение проведено у 9 (8,6%) пациентов. Показанием к хирургическому лечению были: наличие активного кровотечения из язвы при безуспешности эндоскопического гемостаза и рецидив кровотечения в стационаре. Установлено, что частота развития рецидива кровотечения в стационаре составляет 15,2%. На развитие рецидива кровотечения из язвы существенно влияют исходная тяжесть геморрагического шока и кровопотери и размер язвы. Летальных исходов не было.

Ключевые слова: пептическая язва, кровотечение, эндоскопический гемостаз.

There were analyzed the results of treatment of 105 patients with bleeding peptic ulcers of gastrojejunostomy, who were hospitalized in the department of emergency surgery RRCEM from 2001 to 2012. In 43 (40.9%) patients the bleeding control achieved using only conservative haemostatic and anti-ulcer therapy. In 53 (50.5%) cases, conservative therapy supplemented with various methods of endoscopic hemostasis: Isolatedelectrocoagulation (11), ethanol injection of ulcer in combination with electrocoagulation (16), isolated ethanol injection of ulcer (20), separate argon-plasma coagulation (6). In case of F-IIC and F-III endoscopic hemostasis did not applied. Surgical treatment was applied in 9 (8.6%) cases. The indications for surgical treatment were: the presence of active bleeding from the ulcer with failure of endoscopic hemostasis and rebleeding in hospital. It was established that the incidence of rebleeding in hospital was 15.2 %. To the development of a recurrence of bleeding ulcers initial severity of hemorrhagic shock and loss of blood, as well as the size of the ulcer significantly affected. Mortality was not observed.

Key words: Peptic ulcer, bleeding, endoscopic haemostasis.

Клинические исследования

УДК: 616.329-002.44-005.1-089 АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ПЕПТИЧЕСКИХ ЯЗВ ГАСТРОЭНТЕРОАНАСТОМОЗОВ

Пептическая язва (ulcus pepticum; греч. peptein переваривать) — язва желудочно-кишечного анастомоза, возникающая иногда после дренирующих операций на желудке или его резекции.Частота возникновения пеп-тической язвы после резекции желудка составляет 0,5— 2%, а после различных видов ваготомий — 5-15%.

Впервые возникновение пептической язвы после гастроэнтеростомии описал Н. Braun в 1899 г., а после резекции желудка - Н. Haberer в 1929 г. Общепризнано, что в 90-98% случаев пептические язвы соустья развиваются после резекции, выполненной по поводу язвы двенадцатиперстной кишки. Это связывают с тем, что дуоденальные язвы, как правило, сопровождаются желудочной гиперсекрецией и гиперхлоргидрией, а сохранение секреторной функции культи желудка на уровнях, сравнимых с дооперационными, и является основной причиной развития пептической язвы [2,4].

Выделяют четыре основные причины сохранения высокой кислотопродукции в культе желудка: 1) экономная резекция (менее 2/3) без ваготомии, с сохранением кислотопродуцирующей зоны; 2) оставление части антральной слизистой оболочки на культе двенадцатиперстной кишки при резекции способу Бильрот II; 3) гипертонус блуждающих нервов и неполная ваготомия, если она выполнялась в сочетании с экономной резек-

цией желудка; 4) первичный гиперпаратиреоидизм, синдром Золлингера-Эллисона, синдром Вермера и др.

Из этих причин чаще всего встречаются первые две. Самая распространенная ошибка - экономная резекция желудка при язве двенадцатиперстной кишки без ваготомии. Она не только не снижает повышенную кислотность и пептическую активность желудочного сока, но и создает условия для постоянного воздействия агрессивного желудочного содержимого на слизистую оболочку тощей или двенадцатиперстной кишки в результате удаления привратника.

Другая характерная ошибка - оставление части ан-трального отдела на культе двенадцатиперстной кишки. Чаще всего это бывает при «резекции на выключение», когда не иссекается антральная слизистая оболочка в оставляемом участке желудочной стенки. Выключенный из тока кислого желудочного содержимого антральный отдел при этом становиться постоянным источником гастринемии, причем уровни сывороточного гастрина могут быть при этом так велики, а течение болезни так жестоко, что отличить эту патологию от синдрома Зол-лингера-Эллисона до операции можно только по уровню гастрина, установленному с помощью секретиново-го теста. Причины гипергастринемии при отключенном антральном отделе - отсутствие тормозящего действия

Рис. 1. Эндоскопическая картина пептической язвы ГЭА после резекции желудка по Бильрот II.

хлористоводородной кислоты на гастринпродуцирую-щие клетки антральной слизистой оболочки и вагусная денервация.

Сведения о гипертонусе блуждающих нервов как о причине сохранения кислотопродукции в культе желудка в литературе немногочисленны. Замечено, что даже при значительных по объему резекциях и отсутствии эндокринных расстройств у 5-10% больных кислотность остается высокой. Попытки выделить группу больных с гипертонусом блуждающих нервов по различным секреторным тестам, в том числе и с ложным кормлением, вряд ли могут значительно помочь хотя бы из-за трудностей интерпретации результатов в условиях резецированного желудка (с одной стороны, быстрая эвакуация кислоты, с другой, заброс щелочного кишечного содержимого в культю желудка). Тем не менее, на основании благоприятных непосредственных и отдаленных результатов изолированной ваготомии при пептических язвах можно сделать вывод о наличии у таких пациентов гипертонуса блуждающих нервов.Следующая группа причин пептической язвы - первичный гиперпаратиреои-дизм, синдром Золлингера-Эллисона, синдром Вермера и др.Для этих состояний характерно наличие гиперга-стринемии, которая приводит к появлению дуоденальных и желудочных язв [1,3,5,6].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проанализированы результаты лечения 105 пациентов, которые находились на стационарном лечении в отделе экстренной хирургии РНЦЭМП в 2001-2012 гг., с кровотечениями из пептических язв гастродуодено (41) и гастроэнтероанастомозов (64). 83% больных в различные сроки после операции отмечали периодические боли в животе различной степени выраженности, однако обследования не проводили, и патогенетически обоснованного противоязвенного консервативного лечения не получали.Лечение заключалось лишь в приеме лекарственных препаратов, направленных на купирование

болевого синдрома, без предшествующего и последующего эндоскопического контроля. В анамнезе все пациенты перенесли различные варианты резекций по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: классический вариант Бильрот I (37); резекция в модификации Хачиева (4); резекция желудка по Бильрот II на длинной петле с анастомозом Брауна (64). Мужчин

- 95, женщин - 10, возраст - от 21 года до 82 лет. Всем пациентам в приемном покое после предварительного промывания желудка выполнялась ЭГДФС. Установить локализацию и характер источника кровотечения удалось у всех больных. В основном пациенты поступали в стационар с остановившимся кровотечением: F-IIA (18), F-IIB (40), F-IIC (17), F-III (14), активное продолжающееся кровотечение диагностировано у 16 больных: F-IA (7), F-IB (9). Наиболее частой причиной кровотечений были язвы размером от 0,5 до 1 см - у 62 (59%), язвы диаметром до 0,5 см диагностированы у 22 (21%) больных, от 1 до 2 см - у 15 (14,3%), более 2 см - у 6 (5,7%). С крово-потерей легкой степени поступили 49 больных, средней

- 31, тяжелой - 17, крайне тяжелой - 8.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В лечении наших пациентов применялась стандартная комплексная консервативная гемостатическая и противоязвенная терапия, различные методы эндоскопического гемостаза и оперативное лечение. У 43 (40,9%) кровотечение удалось остановить консервативной терапией. У 53 (50,5%) пациентов на этапах лечения использовались различные методики эндоскопического гемостаза: изолированная диатермокоагуляция (11), обкалывание язвы раствором этанола в сочетании с диа-термокоагуляцией (16), изолированное обкалывание язвы раствором этанола (20), изолированная аргоно-плазменная коагуляция (6). При F-IIC и F-III эндоскопический гемостаз не применялся. Оперативное лечение проводилось у 9 (8,6%) больных, показанием к которому явились невозможность остановки активного кровотечения из язвы эндоскопическими методиками и рецидив кровотечения в стационаре.

Изучив результаты лечения 105 больных этой группы, мы установили, что частота развития рецидива кровотечения из пептических язв гастроэнтероанастомозов на фоне активно выжидательной тактики с широким использованием возможностей эндоскопического гемостаза (диатермокоагуляция, обкалывание язв этанолом, аргоноплазменная коагуляция) составляет 15,2%. Мы изучали частоту развития рецидива кровотечения в зависимости от пола, возраста, тяжести кровопотери, размера язвы, тяжести геморрагического шока, первично установленного гемостаза в язвенном кратере в соответствии c классом Forrest (1974). Так, из 10 женщин, которые находились на лечении, рецидив кровотечения возник у 2 (20%), из 95 мужчин рецидив кровотечения наблюдались у 14 (14,7%). Проанализировав зависимость частоты развития рецидива кровотечения от возраста,мы не обнаруживали каких - либо особенностей и закономерностей в развитии рецидива кровотечения из пептических язв анастомозов. Выявлена высокая встречаемость как пептических язв, так и рецидивов кровотечения у пациентов в возрасте от 19 до 44 лети от 45 до 59 лет, что связано с большой выявляемостью

язвенной болезни у лиц этих возрастных групп и высоким процентом выполнения у них оперативных вмешательств по поводу осложнений язвенной болезни.

Относительно высокий процент рецидивов кровотечения (22,2%) у больных старше 75 лет с наибольшей вероятностью связан с наличием у них атеросклеротиче-ского поражения сосудистого русла, имеющимися хроническими заболеваниями (хронический гепатит, сахарный диабет и др.), что существенно на патогенетическом и морфологическом уровне нарушает процесс тромбо-оразования и репарации.

Изучив частоту рецидива кровотечения на фоне кровопотери (табл. 1), мы установили, что с усугублением тяжести кровопотери увеличивается частота рецидивов. Так, на фоне кровопотери легкой и средней степени рецидив возник у 10,2 и 12,9% больных, в то время как тяжелая и крайне тяжелая кровопотеря привела к рецидиву у 23,5 и 37,5%. Это связано с тем, что морфологической причиной рецидива кровотечения является прогрессирующий ишемический некроз в язве, глубина которого и скорость возникновения напрямую зависят от тяжести кровопотери, которая приводит к уменьшению органного кровотока в желудке и двенадцатиперстной кишке, снижению оксигенации тканей и резкому прекращению процессов регенерации тканей.

С увеличением размеров язвы частота рецидивов кровотечения увеличивается. Так, рецидив кровотечения из язв диаметром до 1,0 см наблюдался у 11,9% больных, до 2 см - у 20%, более 2 см - у 50% (табл. 2).

Рецидивирование кровотечения на различных этапах лечения возникает у больных независимо от исходной принадлежности пациента к классу Forrest, однако с различной частотой: F-IA (42,9%), F-IB (22,2%), F-IIA (5,5%), F-IIB (17,5%), F-IIC (11,8%), F-III (7,1%).

Частота рецидивов кровотечения зависит от наличия и тяжести геморрагического шока у больного при

поступлении. Среди больных с шоком I степени рецидив кровотечения наблюдался у 22,2%, на фоне шока II-III степени рецидив кровотечения возник у 38,9% больных. Среди больных, поступивших в стационар со стабильной гемодинамикой, рецидив кровотечения из пептических язв гастроэнтероанастомозов произошел у 7,2% (табл.3).

Оперативное вмешательство потребовалось 9 (8,6%) пациентам. В связи с рецидивом кровотечения и невозможностью достижения остановки кровотечения эндоскопическим путем экстренно оперированы 6 пациентов в связи с активным первичным кровотечением и неэффективностью эндоскопического гемостаза - 3. У 6 больных выполнены различные виды реконструктивных ререзекций: у 4 пептическая язва гастроэнтероанасто-моза возникла после ранее выполненной резекции по Бильрот II. Интраоперационно констатировано наличие ранее произведенной экономной резекции, отсутствие выполнения ваготомии.

Всем больным произведена ререзекция по Ру. У 2 больных пептическая язва анастомоза возникла после-резекции желудка по Бильрот I, причиной образования язвы также явился недостаточный объем первичной резекции. Выполнена повторная резекция по Бильрот I с удалением язвы. У 3 пациентов в связи с тяжелым состоянием на фоне массивной кровопотери и геморрагического шока выполнено прошивание кровоточащих язв, остановка кровотечения.

В послеоперационном периоде у 4 больных возникло нагноение послеоперационной раны, у одного пневмония. Летальных исходов не было. Все больные выписаны в удовлетворительном состоянии.

Остальные 96 пациентов, у которых кровотечение удалось остановить консервативной терапией и эндоскопическим гемостазом, после курса гемостатической и противоязвенной терапии в удовлетворительном состоянии выписаны на амбулаторное лечение. Рекомендовано продолжение проведения комплексной

Таблица 1. Частота развития рецидива кровотечения у больных в зависимости от кровопотери

Степень кровопотери Число больных Рецидив кровотечения, абс.

Легкая 49 5

Средняя 31 4

Тяжелая 17 4

Крайне тяжелая 8 3

Всего 105 16

Таблица 2. Частота развития рецидива кровотечения у больных в зависимости от размера язвы

Размер язвы, см Число больных Рецидив кровотечения, абс.

До 1,0 84 10

От 1,0 до 2,0 15 3

Более 2,0 6 3

Всего 105 16

Таблица 3. Частота развития рецидива кровотечения у больных в зависимости от степени тяжести геморрагического шока

Степень тяжести геморрагического шока Число больных Рецидив кровотечения, абс,

Шока нет 69 5

18 4

II-III 18 7

Всего 105 16

Таблица 4. Оперативное лечение пептических язв гастроэнтероанастомозов

Первичная операция

Характер реконструктивного вмешательства

Пептическая язва после гастроэн-теростомии

1 — резекция с ваготомией по Бильрот I

2 — резекция с ваготомией по Бильрот II с сохранением соустья

3 — резекция желудка по Бильрот II

Пептическая язва после резекции по Бильрот II

1 — резекция желудка с ваготомией по Бильрот I

2 — резекция с ваготомией по Бильрот II

3 — вторичная гастроеюнопластика с ваготомией

4 — резекция желудка с анастомозом по Бильрот II 5, 6 — операция Нисена.

4

5

Пептическая язва после резекции, желудка по Бильрот I

1 — резекция желудка по Бильрот II

2 — резекция желудка на выключение

Пептическая язва после вагото-мии с дренирующей операцией

1 — резекция желудка по Бильрот II

многокомпонентной противоязвенной терапии на протяжении одного месяца с последующим обязательным эндоскопическим контролем. При отсутствии положительной динамики в заживлении язв необходимо решать вопрос об оперативном лечении в плановом порядке.

ВЫВОДЫ:

1. У 91,4 % больных кровотечения из пептических язв гастроэнтероанастомозов удается остановить комплексной консервативной гемостатической и противоязвенной терапией в сочетании с различными методами эндоскопического гемостаза.

2

3

6

1

2

2. Показанием к хирургическому лечению является неэффективность эндоскопического гемостаза при активном кровотечении из язвы при поступлении и рецидив кровотечения на фоне консервативного лечения в стационаре.

3. Частота развития рецидива кровотечения из пептических язв гастроэнтероанастомозов составляет 15,2%. Основными факторами, способствующими развитию рецидива кровотечения, являются тяжесть геморрагического шока, тяжесть кровопотери и размеры язвы. Основная патогенетическая причина развития рецидива кровотечения - прогрессирующий ишемический некроз в язвенном кратере.

4. Оперативная активность при кровотечениях из пептических язв гастроэнтероанастомозов составила 8,6%. Операции по поводу кровоточащих пептических язв относятся к разряду сложных реконструктивных травматичных вмешательств, должны быть патогенетически обоснованными и выполняться в специализированных клиниках.

ЛИТЕРАТУРА

1. Вербицкий В.Г. Желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии (патогенез, диагностика, лечение). Автореф. дис. ... д-ра мед.наук. М 1999; 48.

2. Калиш Ю.И., Постолов А.М., Ризаев Р.М. Хирургическое лечение низких дуоденальных язв. Хирургия 1986; 4: 33-36.

3. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. М Триада-Х 2004; 639.

4. Хачиев Л.Г. Реконструктивные операции при пептических язвах гастроэнтероанастомоза после резекции желудка. Вестн хир 1995; 4: 94-96.

5. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. Киев Здоровье 1987;562.

6. Inadomi J., Koch J., Cello J. P. long-term follow-up of endoscopic treatment for bleeding gastric and duodenal ulcers. Amer J Gastroenterol 1995; 90(7): 1065-1073.

ГАСТРОЭНТЕРОАНАСТОМОЗНИНГ ПЕПТИК ЯРАЛАРИДАН КрН КЕТИШНИ ХИРУРГИК ДАВОЛАШ ТАКТИКАСИ ХУСУСИЯТЛАРИ

А.М.Хаджибаев, И.В.Мельник, А.Б.Ешмуратов, Ф.К.Гуломов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази 2001-2012 йилларда РШТЁИМ шошилинч жаррохлик булимларида ётиб даволанган гастроэнтероанастомознинг пептик яраларидан кон кетган 105 беморлар тахлил килинган. 43 (40,9%) беморда факат консерватив гемостатик ва яра-га карши дори-дармонларни куллаб кон кетишни тухтатишга эришилган. 53 (50,5%) беморда консерватив даво фонида эндоскопик гемостазнинг турли усуллари кулланилди, жумладан диатермокоагуляция 11 кишида, яра атрофига этанол эритмасининг инъекцияси диатермокоагуляция билан биргаликда 16 беморга, факат яра атрофига этанол эритмаси-ни инъекция килиш 20 холатда, аргон-плазма коагуляцияси 6 нафарга бажарилди. F-IIC ва F-III даражали конашларда эндоскопик гемостаз кулланилмади. Жаррохлик амалиёти 9 (8,6%) беморга бажарилган булиб, унга эндоскопик гемостазнинг коникарли натижаси бермасдан ярадан фаол кон кетиши ёки стационарда кайта кон кетиши каби холатлар курсатма булди. Стационарда кайта кон кетиш частотаси 15,2%ни ташкил килди. Ярадан кайта кон кетишга геморрагик шок ва кон йукотишнинг ошр даражалари хамда яра улчамлари хам мухим рол уйнайди. Улим холатлари кузатилмади.

Контакт: Мельник Игорь Владимирович. Ташкент, Чиланзар, 7-21-42. Тел.: +99890-808-01-15. E-mail: igor_melnik71@mail.ru