СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО РАЗВИТИЯ СИНДРОМА "NO-REFLOW" ПРИ ЧРЕСКОЖНОМ КОРОНАРНОМ ВМЕШАТЕЛЬСТВЕ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
METHOD FOR PREDICTING RISK OF INTRAOPERATIVE “NO-REFLOW” SYNDROME IN PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION IN PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE

Изобретение относится к медицине, а именно к рентгенохирургическим методам лечения ишемической болезни сердца.
Феномен «no-reflow» заключается в отсутствии адекватного кровотока на уровне тканей после успешно проведенной реканализации инфарктобусловившей артерии. Во время процедуры реваскуляризации частички атероматозных и тромботических масс устремляются в более дистальные сосуды, иногда, полностью перекрывая доступ крови в капилляры. По мнению большинства ученых, феномен "no-reflow" обусловлен спазмом артерии и/или эмболизацией ее микроциркуляторного русла мельчайшими частицами тромба и/или бляшки, выдавливаемыми через ячейки стента после его установки [Коваль, М. Феномен «no-reflow» - ложка дегтя в бочке меда реваскуляризации / М. Коваль // Medicine Review. - 2008. - №5. - С. 32-36].
Согласно результатам некоторых исследований, «по-reflow» довольно нередкое явление у пациентов, перенесших процедуру реваскуляризации миокарда, его частота может достигать 66% [Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology / F. Van de Werf, J. Bax, A. Betriu [et al.] // Eur Heart J. - 2008. - Vol. 29. - P. 2909-2945].
Прототипом изобретения является способ прогнозирования феномена «по-reflow», заключающийся в том, что проводят коронароангиографию и ориентируются на ангиографические градации степени восстановления коронарного кровотока (TIMI, от англ. Thrombolysis in Myocardial Infarction - антиографические градации степени восстановления коронарного кровотока) и перфузии миокарда (MBG, от англ. Myocardial Blush Grade - степени перфузии миокарда). -TIMI 0 (отсутствие кровотока) - отсутствие антероградного поступления контрастного вещества дистальнее места окклюзии. - TIMI 1 (минимальный кровоток) - контраст поступает дистальнее места окклюзии, но в небольших количествах и не может полностью заполнить дистальный сегмент инфаркт-ответственной артерии. - TIMI 2 (неполное восстановление кровотока) - контраст поступает дистальнее места окклюзии и заполняет дистальный сегмент инфаркт-ответственной артерии, но и его заполнение, и освобождение от контраста происходит медленнее, чем в проксимальном сегменте (по отношению к месту окклюзии). - TIMI 3 (полное восстановление кровотока) - нормальный антероградный кровоток дистальнее места окклюзии. - MBG 0 - отсутствие перфузии миокарда. - MBG 1 - перфузия регистрируется во время введения контраста, но немедленно исчезает после вымывания контраста из ствола венечной артерии. - MBG 2 - перфузия регистрируется во время введения контраста и на протяжении 3 сердечных сокращений после вымывания контраста из ствола венечной артерии, но успевает исчезнуть до нового введения контрастного вещества. - MBG 4 - перфузия отмечается на протяжении достаточно длительного периода времени и не успевает полностью исчезнуть до нового введения контрастного вещества. Феномен «no-reflow» можно прогнозировать и диагностировать при недостаточной миокардиальной перфузии (MBG 0-3) на фоне полностью восстановленного кровотока (TIMI 3) [Valero S.J., Moreno R., Reyes R.M. et al. Pharmacological approach of no-reflow phenomenon related with percutaneous coronary interventions // Cardiovasc. Hematol. Agents Med. Chem. - 2008. - Vol. 6, N 2. - P. 125-129].
Недостатками данного метода являются: недостаточная точность прогноза, трудоемкость и длительность исследования, отсутствие возможности провести оценку вероятности развития до чрескожного коронарного вмешательства.
Задачей изобретения является разработка способа прогнозирования синдрома «no-reflow» при плановом чрескожном коронарном вмешательстве у больных ишемической болезнью сердца.
Технический результат при использовании изобретения - повышение точности прогноза, упрощение способа.
Предлагаемый способ прогнозирования риска интраоперационного развития синдрома «no-reflow» при чрескожном коронарном вмешательстве у больных ишемической болезнью сердца осуществляется следующим образом: перед операцией больному проводят эхокардиографию, измеряют конечный диастолический объем (КДО), в венозной крови определяют уровень креатинфосфокиназы MB (КФК-МВ) и фибринолитическую активность. Полученные результаты обследования подставляют в математическую модель прогнозирования риска развития синдрома «no-reflow»:
КДО*0,021+0,009*КФК-МВ+0,034*фибр.акт-3,3
P=1/(1+е)⋅100,
где р - вероятность развития синдрома «no-reflow» во время операции чрескожного стентирования коронарных сосудов, в %;
е - основание натурального логарифма, математическая константа, равная 2,718.
Предлагаемый способ прогнозирования риска развития синдрома «nо-reflow» на основании параметров КФК-МВ, фибринолитичекой активности и конечного диастолического объема обеспечивает точность прогноза в 86,2% случаев.
Изобретение иллюстрируется следующими чертежами: на фиг. 1 изображена ROC-кривая, построенная при анализе чувствительности и специфичности таких показателей эхокардиографии, как функция выброса, конечный диастолический объем, аорта, конечный систолический объем у пациентов с синдромом «по-reflow»; на фиг. 2 - ROC-кривая, построенная при анализе чувствительности и специфичности лабораторных показателей, таких как КФК MB, фибринолитическая активность у пациентов с синдромом «no-reflow».
Для детального изучения предикторов и разработки модели прогноза развития наиболее частого осложнения в интраоперационном периоде - синдрома «no-reflow» был проведен ROC-анализ. ROC-анализ с построением ROC-кривых и анализом площади под кривыми (AUC) позволил установить, что наиболее значимыми параметрами для построения модели прогноза являются такие показатели эхокардиографии, как фракция выброса, конечный диастолический объем, диаметр аорты, конечный систолический размер левого желудочка, а также такие показатели крови, как фибринолитическая активность и КФК-МВ (фиг. 1-2, табл. 1). Наибольшей чувствительностью обладают показатели КФК-МВ и конечного систолического размера, а наибольшей специфичностью - фракция выброса. Наименьшей чувствительностью обладает показатель фракции выброса, а специфичностью - конечный систолический размер.
Разделив исходы на два возможных (бинарный признак): развитие осложнения и его отсутствие, для составления прогноза была использована бинарная логистическая регрессия.
На основе результатов логистической регрессии непрерывных признаков была построена прогностическая модель вероятности развития синдрома «no-reflow» во время операции чрескожного стентирования коронарных сосудов (таблица 2). На первом этапе использовался наиболее значимый параметр - конечный диастолический объем левого желудочка по данным эхокардиографии.
Вероятность (р) развития синдрома «no-reflow» во время операции чрескожного стентирования коронарных сосудов на основании этой модели прогноза составляет:
КДО*0,019-0,59
р=1/(1+е),
где е - основание натурального логарифма, математическая константа, равная примерно 2,718.
Добавив в модель показатель КФК-МВ в крови, получили следующие результаты (табл. 3).
Добавление в модель еще одного параметра «КФК-МВ» значительно увеличивает значимость модели. Однако добавление еще одного параметра «фибринолитическая активность» делает модель еще более точной (таблица 4).
Вероятность (р) развития синдрома «по-reflow» во время операции чрескожного стентирования коронарных сосудов на основании этой модели прогноза составляет:
КДО*0,21+0,009*КФК-МВ+0,034*фибр.акт-3,3
р=1/(1+е).
При подсчете вероятность (р) развития синдрома «no-reflow» во время проведения чрескожного коронарного вмешательства в коронарном стенте составляет от 0 до 1. Чем ближе значение к 1, тем выше риск данного послеоперационного осложнения. Для удобства полученное значение умножают на 100 и получают степень риска в %.
С помощью метода бинарной логистической регрессии удалось построить модель прогноза риска развития синдрома «no-reflow» на основании параметров КФК-МВ, фибринолитичекой активности и конечного диастолического объема, которая обеспечивает точность предсказания в 86,2% случаев.
Сущность изобретения поясняется следующими клиническими примерами.
Пример 1
КДО*0,21+0,009*КФК-МВ+0,034*фибр.акт-3,3
Пациент 66 лет, поступил в отделение рентгенхирургии с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения ФКЗ. Пациенту выполнен забор венозной крови на лабораторные показатели КФК-МВ, коагуллограмма - фибринолитическая активность, также выполнена ЭХО КГ - конечный диастолический объем. По данным лабораторных исследований КФК-МВ составило - 60 ед./л, фибринолитическая активность - 34 мин, конечный диастолический объем - 120 мл. Полученные показатели подставлены в математическую модель р=1/(1-e).
Вероятность развития синдрома «nо-reflow» составляет 0,59 или 59%.
Пример 2
Пациент 54 года, поступил в отделение рентгенхирургии с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения ФК2. Пациенту выполнен забор венозной крови на лабораторные показатели КФК-МВ, коагуллограмма - фибринолитическая активность, также выполнена ЭХО КГ - конечный диастолический объем. По данным лабораторных исследований КФК-МВ составило - 120 ед./л, фибринолитическая активность - 50 мин, конечный диастолический объем - 140 мл. Вероятность развития синдрома «no-reflow» составляет 0,08 или 8%.