Новый подход к исследованию приверженности лечению как аспекту здоровьесберегающей деятельности субъекта

УДК 159.9.07 © Яковлев В.В, Яковлева Н.В., 2015

НОВЫЙ ПОДХОД К ИССЛЕДОВАНИЮ ПРИВЕРЖЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЮ КАК АСПЕКТУ ЗДОРОВЬЕСБЕРЕГАЮЩЕЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СУБЪЕКТА

Аннотация. В статье обоснована необходимость обучения навыкам формирования приверженности лечению студентов медицинского вуза. Рассмотрены подходы к исследованию приверженности лечению в зарубежной и отечественной науке. Предложено рассматривать приверженность лечению как одну из форм здоровьесбе-регающей деятельности в рамках метасистемного подхода. Кратко описана структура нового тест-опросника приверженности лечению. Исследование осуществлено при финансовой поддержке Российского гуманитарного научного фонда (РГНФ) и Правительства Рязанской области (проект регионального кон-курса «Центральная Россия: прошлое, настоящее, будущее» №14-16-62002 а(р)).

© Iakovlev V.V., Iakovleva

N.V., 2015 NEW APPROACH TO THE STUDY OF ADHERENCE TO TREATMENT AS ASPECT HEALTH-SAVING ACTIVITIES OF THE SUBJECT

Abstract. The article substantiates the need for training in adherence to treatment medical students. The approaches to the study of adherence to treatment in foreign and domestic science. It is proposed to consider adherence as form of health-activities within the meta-system approach. Briefly describe the structure of a new test questionnaire adherence. The research was implemented with the financial support of the Russian Humanitarian Science Foundation (RHSF) and the Government of the Ryazan region (Project of the regional competition «Central Russia: Past, Present and Future» № 13-16-62001 a(r)).

Ключевые слова: приверженность лечению, факторы формирования приверженности, здоровьесберегающая деятельность.

Key words: adherence, adherence factors, health-saving activities.

Становление здоровьесберегающей деятельности студентов медицинского вуза, на наш взгляд, неразрывно связано как с принятием соответствующих здоровьесберегающих установок и формированием поведенческих паттернов у самих будущих медиков, так и с обучением методов формирования таковых у их будущих пациентов.

Успех любого лечения зависит как от его эффективности, так и от образа действий пациента по преодолению болезни. Современная медицина достигла очевидного прогресса в лечении широкого спектра хронических и острых заболеваний, однако вторая сторона процесса лечения - использование пациентами этих методов - еще очень далека от оптимального уровня. Соответственно перед преподавателями вузов в системе здравоохранения встает достаточно сложная задача - научить студентов методам диагностики и формированию у пациента готовности адекватно воспринять систему методов лечения и поддерживать ее на должном уровне на всем протяжении зачастую достаточно длительной терапии.

В западной клинической практике степень внутренней готовности пациента следовать стратегии лечения и выполнять назначения врача описывается двумя близкими на первый взгляд терминами: compliance (в дословном переводе с английского согласие, соответствие, податливость, уступчивость) и adherence (приверженность, строгое соблюдение чего-либо, не совсем точный перевод - вовлеченность) [11, 13]. Ряд авторов считает, что это понятия совершенно разные именно с точки зрения их психологического содержания. Соответствие (compliance) определяется как степень, в которой поведение человека совпадает

с рекомендованным врачом. Несоответствие означает, что пациенты не следуют рекомендациям своих врачей, что может быть связано с такими их личными особенностями как забывчивость, отсутствие силы воли, недисциплинированность, низкий уровень образования, наконец, низкий доход. Понятие compliance не только носит оттенок негативного отношения к пациентам, но также помещает их в заведомо пассивное, неравное положение по отношению к медицинскому персоналу [10]. Определений приверженности (adherence) довольно много, но в контексте сравнения с compliance наиболее уместным представляется ее понимание как активного, добровольного и совместного участия пациента в формировании взаимоприемлемого поведения для получения терапевтического результата. Имплицитно в концепции приверженности заложен осознанный выбор пациента в пользу принятия предлагаемой ему терапии. Далее пациент усваивает рекомендации по лечению и целенаправленно придерживается их (или в случае низкой приверженности принципиально не придерживается).

Клинические психологи как специалисты по поведению человека на Западе достаточно давно - уже в 1950-х годах - включились в работу по повышению приверженности пациента терапии. В поисках решения этой проблемы они акцентировали внимание на системном, биологическом, социальном, когнитивном, поведенческом и эмоциональном факторах. В обзоре ВОЗ «Приверженность длительной терапии: аргументы в пользу действий» [9] подробно описаны детерминанты приверженности и различные подходы, объясняющие этот феномен и позволяющие организовать воздействие на ее повышение у пациентов, а также направления организации такого воздействия. В качестве основных собственно психологических детерминант приверженности рассматриваются три основные группы факторов: поведение лиц, оказывающих медицинские услуги (не только врачи, но и весь контактирующий с пациентами медперсонал), особенности функционирования системы здравоохранения и характеристики пациентов. В зависимости от роли и значимости указанных детерминант

разрабатываются многофакторные теории приверженности (например, инфор-мационно-мотивацонно-поведенческая модель и поэтапная модель изменений).

В нашей стране исследования приверженности проводятся пока недостаточно интенсивно. Так, в списке литературы, использованной в первом отечественном диссертационном исследовании на соискание доктора медицинских наук по проблеме приверженности лечению [7] среди 77 отечественных источников лишь в названии трех присутствует термин «приверженность», тогда как в названиях 54 зарубежных источников из 280 встречаются «adherence» или «compliance». В отечественных исследованиях рассматриваются факторы, препятствующие выполнению пациентами назначений врача при медикаментозной терапии гипертонической болезни, ИБС, диабета, наркомании и других хронических заболеваний [1, 2, 3, 4, 5, 7].

На наш взгляд более продуктивно рассматривать приверженность пациента к лечению в русле метасистемного подхода [6]. Метасистемная методология позволяет нам сформулировать объект и предмет психологического изучения в области здоровьесбережения: витальную жизнедеятельность человека и здоровьесберегающую деятельность. Витальная жизнедеятельность обеспечивает общую ресурсную регуляцию поведения личности и оказывает существенное влияние на осуществление отдельных форм жизненной активности, таких как социализация, социальная адаптация, профессиональная деятельность, самореализация и т.д. Индивидуальная мера оптимального уровня витальной жизнедеятельности отражается в понятиях индивидуального здоровья человека и качества его жизни. Здоровьесберегающая деятельность - это целенаправленная активность субъекта, направленная на поддержание уровня витальной жизнедеятельности. Она принимает разные формы в зависимости от особенностей жизненной ситуации: приверженность лечению, реабилитация после сложной жизненной ситуации, связанной с угрозой жизни, оздоровление образа жизни, преодоление вредных привычек и т.д.

Острой методологической проблемой исследований приверженности лечению является скудность методического инструментария. В отечественной практике чаще всего применяются переведенный на русский язык экспресс-тест оценки приверженности Мориски-Грина, состоящий всего из четырех вопросов [11], либо неспецифические методы, например опросники качества жизни при болезни. С целью адекватного решения данной проблемы авторами статьи был разработан и апробирован многошкальный тест-опросник приверженности лечению [8]. Положенный в основу разработки опросника метасистемный подход позволил реализовать идею комплексной диагностики приверженности как мульти-детерминированного психологического явления. С одной стороны, в шкалах опросника отражены факторы, влияющие на формирование актуального уровня приверженности лечения данного пациента - образ жизни (соблюдение режима дня, диеты, правил гигиены и санитарии, отказ от вредных привычек, оптимальный уровень физической активности), тактика терапевтического воздействия (медикаментозная и физиотерапия, объективная диагностика состояния, различные исследования и дополнительные процедуры), взаимодействие с медицинским персоналом, семьей и ближайшим социальным окружением. С другой стороны, исследователь может оценить уровень трех важнейших психологических составляющих, лежащих в основе феномена приверженности: информированности пациента о различных аспектах заболевания, условиях и требованиях реализации терапевтического воздействия, доверия к лечащему врачу и системе здравоохранения в целом, личностных качествах пациента, определяющих внутреннюю готовность к активному участию в процессе лечения (высокое место здоровья в системе ценностей личности, терпеливость, аккуратность, настойчивость, коммуникабельность, неипохондричность и др.) Такая структура опросника после обработки данных позволяет выявить «болевые точки» и вскрыть резервы повышения приверженности лечению конкретного пациента на разных стадиях терапевтического процесса.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Альберт М. А. Комплексная клиническая и медико-психологическая оценка приверженности больных к лечению хронической сердечной недостаточности: дис. канд. ... мед. наук. - Ульяновск: Ульяновский гос. ун-т, 2009. - 108с.

2. Биккинина Г.М., Исхаков Э.Р. Приверженность к лечению у пациентов с различным типом отношения и мотивацией к приему медикаментов // Современные наукоемкие технологии. - 2007, № 4. - С. 94-95.

3. Бирюкова Л.А. Факторы, определяющие приверженность к лечению больных ишемической болезнью сердца дис. канд. ... мед. наук. - Астрахань: Астраханская гос. мед. акад, 2009. - 108с.

4. Городнова М.Ю. Актуальные вопросы психологии приверженности к лечению у наркологических больных и психологии лечебной среды [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России. - 2012. -№ 5

5. Давыдов С.В. Артериальная гипертония: медико-демографическая ситуация, приверженность к лечению, качество жизни: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Казань, 2004. - 17 с.

6. Карпов А.В. Психология сознания: Метасистемный подход. - М.: РАО, 2011. - 1088с.

7. Наумова Е.А. Определяющие факторы и методы улучшения приверженности пациентов к лечению сердечно-сосудистых заболеваний: дис. докт. ... мед. наук. - Саратов: Саратовский гос. мед. ун-т, 2007. - 236с.

8. Яковлева Н.В., Яковлев В.В. Методология и методы исследования здо-ровьесберегающей деятельности субъекта. - Рязань: РязГМУ, 2014. -252 с.

9. Adherence to long-term therapies: evidence for action / edited by Eduardo Sabate. - Geneva: World Health Organization, 2003. - 198 p.

10.Delamater A. M. Improving patient adherence. - Clinical Diabetes. - April 2006. - Vol. 24. -No.2. - P.71-77.

11.Meichenbaum D., Turk D.C. Facilitating treatment adherence: A practitioner's guide-book. - New York: Plenum Press, 1987.

12.Morisky D.E., Green L.W. Concurrent and predictive validity of self-reported measure of medical adherence. - Medical Care, 1986; 24: 67-73.

13. Osterberg L., Blaschke T. Adherence to medication // New England Journal of Medicine, 2005; 353: 487-97.