СПОСОБ ОЦЕНКИ РЕАКТИВНОСТИ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ СОСУДОВ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
METHOD FOR ASSESSING CEREBRAL VESSEL RESPONSES IN PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION

Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии, неврологии, нейрохирургии и реаниматологии, и может быть использовано для оценки реактивности церебральных сосудов у больных артериальной гипертензией.
Из практики медицины известен способ оценки вегетативного тонуса и реактивности сосудов головного мозга, заключающийся в определении вазоконстрикторного резерва на гипокапническую и вазодилатационного резерва на гиперкапническую нагрузку с определением индекса периферического сопротивления и расчетом церебрального вегетативного индекса (патент РФ на изобретение №2292844).
Недостатками данного способа являются:
- неточность оценки из-за невозможности стандартизации условий создания гипокапнии с помощью гипервентиляции и гиперкапнии с помощью задержки дыхания;
- отсутствие учета величины системного АД.
Известен способ оценки ауторегуляции мозгового кровотока, согласно которому при проведении транскраниальной доплерографии (ТКДГ) регистрируют линейную скорость кровотока (ЛСК) и диаметр средней мозговой артерии (СМА) в покое и на фоне ингаляции 100% кислородом в течение 2 минут, рассчитывают коэффициент изменения скорости кровотока, ауторегуляторный ответ, нормализованный к АД (патент РФ на изобретение №2351282).
Недостатками данного способа являются:
- существенное ограничение применения во врачебной практике, возможность нежелательных эффектов при применении, что связано с проведением ингаляции 100% кислородом;
- отсутствие оценки вазодилатационного резерва мозгового кровотока.
Известен способ оценки сосудистой мозговой реактивности - прототип, заключающийся в оценке по результатам транскраниальной доплерографии изменения линейной скорости кровотока в средней мозговой артерии при проведении гиперкапнической пробы, расчете коэффициента относительной реактивности, который отражает степень прироста пиковой систолической скорости кровотока в СМА на 1% прироста углекислого газа в альвеолярном воздухе и выражается в процентах (патент РФ на изобретение №2365336).
Однако данный прототип имеет следующие недостатки:
- отсутствие учета ЛСК в состоянии покоя, то есть до нанесения гиперкапнического воздействия;
- наличие нижнего лимита продолжительности действия гиперкапнической нагрузки (60 секунд), что может существенно ограничить применение данного способа у некоторых категорий исследуемых: пожилых больных, пациентов с избыточной массой тела и пр.;
- отсутствие учета величины системного АД.
Предлагаемое изобретение направлено на улучшение профилактики цереброваскулярных осложнений АГ.
Указанный технический результат достигается тем, что проводят транскраниальную доплерографию, измеряют усредненную по времени среднюю скорость кровотока в средней мозговой артерии и концентрацию углекислого газа в выдыхаемом воздухе, проводят гиперкапническую пробу с произвольной задержкой дыхания, параметры оценивают как при проведении гиперкапнической пробы, так и в покое, рассчитывают церебральный показатель ауторегуляции кровотока (ЦПАК) по формуле:
1
где Vcp - усредненная по времени средняя скорость кровотока СМА в покое,
2
Vcp - усредненная по времени средняя скорость кровотока СМА при проведении гиперкапнической пробы,
1
pCO2 - содержание углекислого газа в выдыхаемом воздухе в покое (в мм рт.ст.),
2
pCO2 - содержание углекислого газа в выдыхаемом воздухе при проведении гиперкапнической пробы (в мм рт.ст.),
САД - систолическое АД,
ДАД - диастолическое АД,
и при значении ЦПАК>0,4 делают вывод о сохраненной ауторегуляции мозгового кровотока (АМК), обследуемого относят к группе низкого риска нарушений АМК, при значении ЦПАК=0,3-0,4 указывают на возможное ухудшение функционального состояния мозгового кровообращения (умеренный риск нарушений АМК), при ЦПАК<0,3 обследуемого относят к группе высокого риска нарушений АМК, величину ЦПАК<0 считают неблагоприятным прогностическим признаком, указывающим на очень высокий риск нарушений АМК.
Предлагаемый способ оценки реактивности церебральных сосудов у больных артериальной гипертензией прошел успешную апробацию на 214 больных АГ, находившихся на амбулаторном лечении в НУЗ «Медико-санитарная часть» г. Астрахань в период с 2007 по 2011 гг., которые были разделены на 2 подгруппы. В первую подгруппу вошли 79 больных с выявленными в начале исследования нарушениями гемодинамического ответа СМА при проведении вентиляционных проб. Во вторую подгруппу вошли 135 больных без нарушений реакций СМА при проведении вентиляционных проб. ЦПАК рассчитывался как в подгруппах больных АГ, так и в группе сравнения (78 лиц без АГ, сопоставимые по основным клинико-демографическим показателям с обследованными больными). Учитывая наличие в формуле ЦПАК значений САД и ДАД, важно, что составленные подгруппы больных существенно не различались по степени повышения АД. На Рис.1 представлена структура сравниваемых подгрупп больных АГ: внутреннее кольцо - структура подгруппы с нарушенными реакциями СМА, наружное - с сохраненными реакциями СМА.
Значения ЦПАК статистически достоверно различались во всех группах. Максимальные значение ЦПАК были зарегистрированы в группе сравнения. Распределение ЦПАК у разных групп обследованных представлено на Рис.2. (1 - группа сравнения (здоровые добровольцы), 2 - больные АГ с сохраненными реакциями СМА, 3 - больные АГ с нарушенными реакциями СМА).
ЦПАК у больных АГ был на 23% ниже, чем в группе сравнения (р=0,03). Минимальные значения ЦПАК соответствовали группе больных АГ с нарушенным гемодинамическим ответом СМА на метаболический стимул. Результаты проведенного статистического анализа показывают, что ЦПАК может быть использован в качестве параметра, оценивающего состояние АМК.
Ниже приводятся результаты апробации.
Пример 1. Больной З.В.Ю., 44 года, страдает АГ 11 лет. В течение последнего года получал комбинированную терапию эналаприлом и кардофлексом с временным улучшением. На момент исследования предъявлял жалобы на повышение АД, сопровождающееся умеренной головной болью в затылочной области, слабостью. Физикальный статус без особенностей. При обследовании были выявлены следующие факторы риска: мужской пол, семейный анамнез, отягощенный по АГ, курение, гиперхолестеринемия (общий холестерин 6,35 ммоль/л). АД=170/100 мм рт.ст. ЧСС=72 уд./мин. При проведении ТКДГ значение усредненной по времени средней скорости кровотока СМА составило в покое 51,3 см/с, при проведении гиперкапнической пробы: 41,2 см/с. При выполнении пробы содержание углекислого газа в выдыхаемом воздухе увеличилось с 32 мм рт.ст. до 34 мм рт.ст. ЦПАК был рассчитан по формуле:
2
1
1
2
1
ЦПАК=(Vcp-Vcp)/(Vcp∙(pCO2-pCO2)∙(САД-ДАД))=
=(51,3-41,2)/(41,2∙(34-32)∙(170-100))=-0,01
Расчет ЦПАК показал отрицательное значение этого показателя, на основании чего больной был отнесен в группу очень высокого риска нарушений АМК. Это подтверждается результатами ТКДГ: были зарегистрированы парадоксальная реакция СМА на гиперкапническую нагрузку, признаки церебральной ангиодистонии по гипотоническому типу, значение индекса вазомоторной реактивности (ИВМР) составляло 58,4.
После проведения комбинированной гипотензивной терапии бисопрололом и лизиноприлом целевых значений АД достигнуто не было, уровень АД составил 150/90 мм рт.ст. Несмотря на это, по результатам повторного исследования значение ИВМР выросло до 69,4, признаки церебральной ангиодистонии не регистрировались.
В соответствии с полученными значениями был произведен повторный расчет ЦПАК:
ЦПАК=(117,6-35,8)/(35,8∙(30-29)∙(150-90))=0,38
Таким образом, достигнутый уровень АД оказался оптимальным для мозгового кровотока конкретного пациента, на что указывает увеличение ЦПАК до 0,38 (больной из группы очень высокого риска переместился в группу умеренного риска нарушений АМК).
Пример 2. Больной А.Н.Л., 51 год, болен АГ в течение 7 лет. В анамнезе ИБС. Стенокардия напряжения. ФК 2. Регулярную гипотензивную терапию в течение последнего года не получал, эпизодически принимал андипал. Обратился к врачу в связи с повышением АД, сопровождающимся колющими болями в сердце. При обследовании в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД=16 в мин, границы относительной сердечной тупости не изменены, тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС=68 уд./мин, АД 140/190 мм рт.ст. При проведении ТКДГ значение усредненной по времени средней скорости кровотока СМА составило в покое 47,2 см/с, при проведении гиперкапнической пробы: 83,8 см/с. При выполнении пробы содержание углекислого газа в выдыхаемом воздухе увеличилось с 31 мм рт.ст. до 33 мм рт.ст. ЦПАК был рассчитан по формуле:
2
1
1
2
1
ЦПАК=(Vcp-Vcp)/(Vcp∙(pCO2-pCO2)∙(САД-ДАД))=
=(83,8-47,2)/(47,2∙(33-31)∙(140-90))=0,08
Больной был отнесен в группу высокого риска нарушений АМК. При исследовании реактивности СМА выявлены признаки ангиодистонии по гипотоническому типу, зарегистрированная динамика индексов периферического сопротивления указывала на признаки формирующегося вазодилатационного дефицита СМА, ИВМР составил 23,4.
На фоне монотерапии амлодипином были достигнуты целевые значения АД: АД=130/85 мм рт.ст., было зарегистрировано увеличение ИВМР до 43,4, выравнивание амплитуд реакций СМА при проведении вентиляционных проб - исчезновение признаков церебральной ангиодистонии. В соответствии с полученными значениями был произведен повторный расчет ЦПАК:
ЦПАК=(111,3-38,1)/(38,1∙(34-33)∙(130-85))=0,43
Увеличение ЦПАК до 0,43 позволило отнести больного к группе низкого риска нарушения АМК, что позволяет расценивать снижение АД до целевых значений целесообразным с позиций влияния на мозговой кровоток конкретного больного.
2
1
1
2
1
Пример 3. Больная К.В.Н., 51 год, повышение АД в течение 8 лет. До включения в исследование принимала атенолол. Обратилась к врачу в связи с отсутствием эффекта от получаемого лечения. При физикальном обследовании обращало внимание смещение левой границы относительной сердечной тупости на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, ЧСС=72 уд./мин, АД=180/100 мм рт.ст. Гипертрофия миокарда левого желудочка была подтверждена эхокардиоскопически (толщина стенок миокарда левого желудочка 12 мм), при лабораторном обследовании была выявлена гиперхолестеринемия (общий холестерин 6,3 ммоль/л). На первичном визите значение усредненной по времени средней скорости кровотока СМА при проведении ТКДГ составило в покое 49,7 см/с, при проведении гиперкапнической пробы: 192,3 см/с.При выполнении пробы содержание углекислого газа в выдыхаемом воздухе увеличилось с 31 мм рт.ст. до 35 мм рт.ст. ЦПАК был рассчитан по формуле: ЦПАК=(Vcp-Vcp)/(Vcp∙(pCO2-pCO2)∙(САД-ДАД))=(192,3-49,7)/(49,7∙(35-31)∙(180-100))=0,1.
На основании полученной величины ЦПАК больная была отнесена в группу высокого риска развития АМК. Исследование цереброваскулярной реактивности показало наличие признаков ангиодистонии по гипертоническому типу.
На фоне монотерапии бисопрололом АД снизилось до 125/85 мм рт.ст. Проведение вентиляционных проб при ТКДГ продемонстрировало трансформацию амплитуд гемодинамических реакций СМА на метаболический стимул - если исходно определялись признаки церебральной ангиодистонии по гипертоническому типу, то после проведения активной гипотензивной терапии стала регистрироваться ангиодистония по гипотоническому типу, что указывает на резкое истощение резерва СМА к вазодилатации. В соответствии с полученными значениями был произведен повторный расчет ЦПАК:
ЦПАК=(146,8-92,3)/(92,3∙(34-33)∙(125-85))=0,15
ЦПАК хоть и увеличился до 0,15, однако не позволил изменить группу риска больной. Недостаточный прирост ЦПАК указывает на то, что достижение целевых значений АД у данной больной привело к нарушению АМК, что может привести к формированию острой или хронической гипоксии головного мозга.
Данные клинические примеры демонстрируют, что клиническое использование ЦПАК дает возможность определить уровень АД, адаптированный к индивидуальным потребностям мозгового кровотока конкретного больного АГ, что существенно снижает риск развития гипоперфузионных осложнений гипотензивной терапии.
Предлагаемым способом достигается оценка церебропротективных возможностей антигипертензивного лечения и риска нарушения реактивности сосудов головного мозга, что улучшает профилактику цереброваскулярных осложнений АГ, снижает вероятность нежелательных гипоперфузионных эффектов гипотензивной терапии.