Клиническое значение динамики титров антител к боррелиям у детей с болезнью Лайма

Клиническое значение

динамики титров антител

к боррелиям у детей с болезнью Лайма

Т. В. Егорова, Л. В. Малкова, Н. В. Рябова

Кировская государственная медицинская академия, городская инфекционная больница, Киров

За период с 1993 по 2005 гг. пролечено 712 детей в возрасте от 9 мес. до 14 лет с верифицированной болезнью Лайма (БЛ). Из них за 273 детьми проводилось диспансерное наблюдение. Отмечалась разная динамика значений среднегеометрических титров антител (СГТА) у детей в возрасте до 6 лет и от 7 до 14 лет с различными вариантами манифестации БЛ. На основании данных анализа динамики СГТА проводилась коррекция лечения в процессе диспансерного наблюдения.

Ключевые слова: болезнь Лайма, дети, среднегеометрический титр антител, циклоферон

CLINICAL SIGNIFICANCE OF DYNAMICS OF ANTYBODY TITERS AGAINST BORRELIA IN CHILDREN SUFFERING FROM LAIM'S DISEASE

T. V. Yegorova, L. V. Malkova, N. V. Ryabova

Kirov State Academy of Medicine, Municipal Infectious Diseases Hospital, Kirov

Over the 1993-2005 period 712 infants/children from 9 months to 14 years of age suffering from verified Laims disease had been examined. Out of this number 273 infantile patients have kept under prophylactic dispensary observation. The observers have noticed the differential in the dynamics of the values of the antibody mean geometric titers (AMGT) in children up to 6 years of age and children from 7 to 14 years of age who have manifested Laims disease in a range of versions. Based on the data acquired during the AMGT assessment, certain alterations have been introduced in the methods of treatment of patients under prophylactic dispensary observation. Key terms: Laims disease, children, antibody mean geometric titer, cycloferon

Тема болезни Лайма (БЛ) — официального, подлежащего статистическому учету названия иксодо-вых клещевых боррелиозов — не нова, широко обсуждаема специалистами разного профиля вследствие мультифокальности поражения организма человека В. burgdorferi s.l. Однако, несмотря на улучшение диагностики, всесторонность и интенсивность исследований, в БЛ остается много «белых пятен», требующих расшифровки. Одним из таких «пятен» является вопрос

0 специфическом иммунном ответе макроорганизма на внедрение В. burgdorferi, а прикладным моментом этого вопроса — трактовка показателей специфического гуморального ответа в развитии и течении БЛ.

Известно, что при БЛ иммунитет нестерильный. В ранние сроки при локализованной инфекции в половине случаев выявляются серонегативные пациенты [1]. Сероконверсия наблюдается у 80% больных через

1 месяц, даже после проведенного антибактериального курса лечения [2].

Для верификации боррелиозной этиологии используются прямые (микроскопический, культуральный методы, полимеразная цепная реакция (ПЦР)) и непрямые лабораторные тесты. К непрямым (серологическим) тестам относятся непрямая реакция иммунофлюоресценции (НРИф), комплементарно-ферментный тест (Кф-тест) [3], иммуноферментный анализ (ИфА), иммунный блотинг (Western-blot), непрямая микромодификация иммуноферментной реакции (НМИфА) на предметных стеклах. В настоящее время из имеющихся диагностических тестов только иммунный блотинг может дать наиболее исчерпывающие ответы на вопросы о верификации боррелиозной инфекции и определении гено-вида боррелий, о наличии рецидива заболевания или повторного заражения и длительности болезни [4].

Однако данный метод малодоступен для практической медицины.

Для серологической диагностики БЛ в России широко используется НРИф. Чувствительность этой реакции находится в пределах 40—50%, специфичность в пределах 96—98%.

Данный уровень специфичности НРИф позволяет принимать за положительный результат разведения сыворотки 1 : 40 и выше. Однако получение положительных результатов НРИф зависит от сроков заболевания, особенностей иммуногенеза (отсроченности во времени нарастания титров антител), воздействия антибиотиков на боррелии при своевременном и адекватно начатом курсе лечения, потери отдельных плаз-мид при длительной персистенции и изменения структуры поверхностных антигенов и других факторов.

Целью работы было проследить динамику титров антител к боррелиям у детей в разные сроки и при разных формах БЛ на фоне проводимого этиотропного лечения.

Материалы и методы исследования

За период с 1993 по 2005 гг. на базе детского боксового отделения городской инфекционной больницы (ГИБ) г. Кирова было пролечено 712 детей в возрасте от 9 месяцев жизни до 14 лет с верифицированным диагнозом БЛ. Дети школьного возраста составили 65,6%, мальчики — 60,0%.

В работе использована классификация БЛ с выделением формы болезни (латентная, манифестная), по наличию мигрирующей эритемы (эритемная, безэри-темная), по течению (острое, подострое, хроническое), по степени тяжести (легкая, средней степени, тяжелая), микст инфекции (БЛ + клещевой энцефалит (КЭ)). Каждая из форм при любом течении может со-

провождаться симптомами поражения нервной системы, сердца, суставов, кожи и других органов. С учетом того, что органные поражения развиваются после диссеминации боррелии, эти формы БЛ будут называться диссеминированными. Хроническая БЛ может характеризоваться рецидивирующим и непрерывным прогрессирующим течением.

Из 712 больных 90 (12,6%) детей имели диссеми-нированную форму БЛ. Эритемная форма зафиксирована у 244 (34,3%), безэритемная — у 468 (65,7%) детей, микст инфекция (БЛ + КЭ) выявлена у 44 (6,2%) пациентов. Проявления диссеминации возникли в 33 (36,7%) случаях после безэритемной манифестации, в 43 (47,8%) — после латентного периода и в 14 (15,6%) — после разрешения или на фоне мигрирующей эритемы (МЭ). Таким образом, диссеминиро-ванная форма БЛ преимущественно (в 84,4% случаев) наблюдалась у лиц, имевших инфекцию, протекавшую без МЭ. В структуре диссеминированной БЛ выявлено 26 (28,9%) микст инфекций (БЛ + КЛ) с преобладанием клиники БЛ.

Клинические проявления диссеминированной БЛ складывались из:

1) поражения нервной системы (серозного менингита, энцефалита, менингоэнцефалита, мононеврита, полинейропатий, полирадикулоневрита, диэнцефаль-ного синдрома с нарушением терморегуляции);

2) поражения кожи (вторичных мигрирующих эритем — ВМЭ), доброкачественной лимфоцитомы кожи (ДЛК), хронического атрофического акродерматита (ХААД));

3) поражения сердца (миграции суправентрикуляр-ного водителя ритма, экстрасистолий, нарушения проводимости — синоатриальных, атриовентрикулярных, внутрижелудочковых блокад);

4) поражения опорно-двигательного аппарата (ОДА) — (артритов, синовитов, миозитов, синдрома Рейтера);

5) поражения печени (гепатитов, гепатитов с хо-лестазом);

6) поражения глаз (конъюнктивитов, кератоконъ-юнктивитов, отека сетчатки).

273 реконвалесцента БЛ проходили диспансеризацию на базе детского боксового отделения ГИБ г. Кирова. Кратность наблюдения и обследования составила: 1 раз в 3 месяца на первом году, 1 раз в полугодие на втором году диспансерного наблюдения (ДН). Кратность и длительность ДН изменялась в зависимости от клинических проявлений, динамики титров антител к боррелиям.

Для лабораторной верификации БЛ использовались методы НРИф с антигеном боррелий штамма 1р-21 (в 1993—2005 гг.), ИфА — для выявления антител к боррелиям (в 2003—2005 гг.) и вирусу клещевого энцефалита (в 1999—2005 гг.), РТГА — для обнаружения антител к вирусу КЭ (в 1993—2000 гг.).

Для оценки динамики показателей серологических исследований подсчитывался среднегеометрический титр антител (СТТА) (Ашмарин И. П., 1962 г.) у детей в возрасте до 6 лет и 7—14 лет с разными клиническими манифестациями (со сплошной мигрирующей эритемой — СМЭ, с кольцевой мигрирующей эритемой — КМЭ, безэритемной формой — б/эр.) по периодам от момента манифестации. Сыворотка крови исследовалась в следующие сроки: 0—14 дней (I период), 15 — 30 дней (II период), 31 — 90 дней (III период), 91—180 дней (IV период), 181 день — 12 месяцев (V период), 1 год — 3 года (VI период). При диссеминированных формах БЛ оценивались показатели СГТА в парных сыворотках с интервалом между забором сывороток в 21 день.

Для этиотропного лечения БЛ у детей использовались пенициллин, аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин, флемоксин-солютаб), цефалоспорины (цефотаксим, клафоран, цефосин, цефтриабол, цефт-риаксон), левомицитина сукцинат. В остром периоде длительность курса лечения составила 10—14 дней, в подостром и хроническом — 14—21 день. Дозы антибиотиков при недиссеминированных формах использовались обычные, возрастные. При диссеминированных: пенициллин в дозе 200—300 тыс. Ед/кг в сутки, цефалоспорины III поколения — 100—150 мг/кт в сутки, левомицитина сукцинат — 100 мг/кг в сутки. После основного законченного этиотропного курса применялись пролонгированные пенициллины (бициллин-3, ретарпен). Бициллин-3 использовался у детей младшего возраста в дозе 300 тыс. Ед, у дошкольников и младших школьников — 600 тыс. Ед, у старших школьников — 1,2 млн Ед № 3—4 через 3 дня, далее 2 раза в год (осенью и весной № 4—5). После цефалоспоринов применялся ретарпен в дозе 50 тыс. Ед/кг через 2 недели и далее 1 раз в месяц № 5—6. При диссеминированной БЛ и при латентной БЛ с сохранявшимися длительно высокими титрами антител к боррелиям (1 : 80 и выше) использовался иммуномоду-лятор — индуктор эндогенных интерферонов — цикло-ферон 12,5% в дозе 6—10 мг/кг в сутки в/м № 10, при необходимости курс продлевался дополнительным введением препарата per os 1 раз в пять дней № 5.

Результаты и их обсуждение

Динамика титров антител к боррелиям у детей в парных сыворотках была разная. Так, титры могли оставаться на нулевом уровне (что наблюдалось только при эритемной форме) или одном определенном уровне; увеличиваться либо уменьшаться в 2 и более раза.

При расчете СГТА у детей с БЛ за период с 1993 по 2000 гг. были выявлены следующие данные. Значения СГТА у пациентов с безэритемной формой в первые две недели болезни составили 1 : 15,98 + 1,10; с эритемной формой — 1 : 8,25 + 1,14 (р < 0,001); а в последующие две — 1 : 24,92 ± 1,09 и 1 : 14,98 ± 1,18

соответственно (р < 0,01). При оценке СГТА у пациентов разного возраста и с разным типом манифестации БЛ было установлено, что серологически безэритем-ная форма БЛ характеризовалась достоверным увеличением СГТА парных сывороток у детей 7—14 лет (1 : 14,11 ± 1,12 и 1 : 23,02 ± 1,12; р < 0,003), а у больных в возрасте до 6 лет — тенденцией к нарастанию СГТА, самого высокого при первоначальном исследовании (1 : 20,46 ± 1,16 и 1 : 29,31 ± 1,16; р > 0,05). При эритемной форме, в свою очередь, СГТА парных сывороток значимо повышались у детей первых 6 лет жизни (1 : 9,28 ± 1,21 и 1 : 21,43 ± + 1,28) и оставались практически неизмененными у детей школьного возраста (1 : 7,57 + 1,19 и 1 : 11,63 + ± 1,24; р > 0,05).

По данным серологических исследований за период с 1993 по 2005 гг. СГТА у детей с диссеминиро-ванными формами БЛ в парных сыворотках совершенно не менялись (1 : 27,33 ± 1,81 и 1 : 27,39 ± 1,73). Однако спектр диссеминированной БЛ очень разнообразен, поэтому эта группа была разделена на подгруппы по преимущественному поражению органов и систем: поражение кожи (ВМЭ, ДЛК, ХААД), опорно-двигательного аппарата, оболочек головного мозга, ткани головного мозга и нервов, сердца. Оказалось, что на момент появления клиники поражения органов и систем при диссеминированной БЛ минимальный СГТА был при поражении кожи 1 : 13,64 + 4,54; максимальный — при поражении ОДА — 1 : 80,00 + + 1,06 (р < 0,05) и промежуточные — при серозных менингитах 1 : 20,25 + 1,92; при поражениях мозга и нервов — 1 : 43,20 + 1,20; при кардите — 1 : 36,23 + + 1,38. При повторном исследовании через 3 недели значения СГТА практически не менялись при поражении кожи, оболочек головного мозга, ткани головного мозга и нервов и составили соответственно

1 : 16,31 ± 3,08; 1 : 18,90 ± 2,15 и 1 : 32,29 ± 1,81. СГТА при поражении ОДА имели тенденцию к снижению до 1 : 48,76 + 1,04, а при кардите — к повышению до 1 : 50,40 ± 1,05 (р > 0,05).

ДН за реконвалесцентами БЛ в течение 1 — 3 лет дало возможность судить об изменениях СГТА при различных формах БЛ у детей разных возрастов по периодам. У пациентов с МЭ в возрасте до 6 лет наблюдалось значимое увеличение СГТА во II периоде ДН, по сравнению с I периодом (1 : 21,43 + 1,28 и 1 : 9,28 + 1,21 соответственно, р < 0,01). Значение СГТА приходило к первоначальному у детей этой группы лишь после 1 года ДН — 1 : 11,07 + 1,45, р > > 0,05.

Иная динамика отмечалась у детей школьного возраста, имевших МЭ (рис. 1). У них СГТА в первые три месяца от начала болезни (I—II—III периоды) были приблизительно на одном уровне (1 : 7,57 + 1,19; 1 : 11,63 + 1,24; 1 : 11,19 + 1,31), не отличавшемся от первоначальных (р > 0,05). Достоверное увеличение показателя СГТА зафиксировано в IV периоде —

1 : 25,22 + 1,31 (р < 0,01). Во втором полугодии (V период) значение СГТА резко снижалось до исходного (1 : 8,22 ± 1,36; р < 0,045) и в VI периоде — не отличалось от значений I периода (1 : 11,08 + ± 1,35; р > 0,05).

В целом при эритемной форме наблюдалась двугорбая кривая подъема значений СГТА во II и IV периодах (1 : 14,98 ± 1,18 и 1 : 22,76 ± 1,24), по сравнению с I периодом (1 : 8,25 + 1,14), р < 0,01 и р <

< 0,001 соответственно.

При безэритемной форме у дошкольников уже в

I периоде выявлялись более высокие показатели СГТА (1 : 20,46 + 1,16), чем у детей этого же возраста, но имевших МЭ (1 : 9,28 ± 1,21; р = 0,001), и у пациентов 7—14 лет без МЭ (1 : 14,11 ± 1,12; р < 0,05) (рис. 2 и 3). Как следует из данных рисунков, во

II периоде отмечалась тенденция к нарастанию значений СГТА (1 : 29,31 + 1,16). Именно в этот период и у этой группы детей был самый высокий показатель СГТА. В III периоде наблюдалось снижение СГТА (1 : 14,21 ± 1,31; р < 0,045) по сравнению со II периодом, но в IV—VI периодах значения СГТА вновь увеличивались до первоначальных (1 : 22,02 + ± 1,41; 1 : 20,01 ± 1,35; 1 : 25,66 ± 1,26 соответственно). У школьников с безэритемной формой после подъема СГТА во II периоде (1 : 23,02 + 1,12; р <

< 0,003) сохранялось плато в течение двух месяцев (1 : 22,46 + 1,19) с последующим снижением значений СГТА в IV— V периодах (1 : 14,64 ± 1,23; р <

< 0,05 и 1 : 9,89 ± 1,33; р < 0,01). В VI периоде по-

СГТА

I II III IV V VI Период

Рйсунок 1. Динамика значений СГТА у детей при эритемной форме БЛ общей группы

0 14 д. 15 30 д. 31 90 д. 91 180 д. 180д. 12 м. 1 г. 3 г. Срок наблюдения I II III IV V VI Период

Рйсунок 2. Динамика значений СГТА у детей при безэритемной форме БЛ общей группы

казатели СГТА не отличались от таковых I периода (1 : 12,28 ± 1,29; р > 0,05).

В целом безэритемная форма БЛ характеризовалась крутым подъемом кривой значений СГТА (I период — 1 : 15,98 ± 1,10; II период — 1 : 24,92 ± 1,09, р < 0,001; III период — 1 : 18,78 ± 1,16, р > 0,05) и быстрым снижением СГТА ко 2 полугодию от начала БЛ (IV период — 1 : 15,33 ± 1,19, р < 0,045; V период — 1 : 13,47 ± 1,24, р < 0,01; VI период — 1:16,98 ± 1,20, р > 0,05).

При БЛ после увеличения значений СГТА ко II периоду (1 : 12,45 ± 1,08 и 1 : 20,34 ± 1,08; р < < 0,001), показатели сохранялись приблизительно на одном уровне (1 : 17,61 ± 1,11 и 1 : 18,89 ± 1,15; р > > 0,05) до 6 месяцев от момента манифестации заболевания с последующим сокращением до первоначальных в V и VI периодах (1 : 1 3,14 + 1,15 и 1 : 13,86 + + 1,15 соответственно).

Таким образом, анализируя динамику СГТА у детей разных возрастов с разными вариантами манифестации БЛ на фоне проведения этиотропного лечения, можно предложить следующую трактовку полученных результатов. Динамика показателей СГТА у детей с БЛ на основании исследований сывороток крови в НРИф позволяет косвенно судить о характере специфического гуморального иммунитета. «Двугорбость» кривой подъема значений СГТА при эритемной форме, вероятно, связана с особенностями продукции специфических !дМ и !дС. Второй пик кривой, по-видимому, отражает выработку специфических ^Э, которая была более интенсивная у детей школьного возраста во втором полугодии манифестации болезни (рис. 4).

0 14 д. 15 30 д. 31 90 д. 91 180 д. 180д. 12 м. 1 г. 3 г. Срок наблюдения I II III IV V VI Период

Рйсунок 3. Динамика значений СГТА у детей в возрасте до 6 лет при эритемной (1) и безэритемной (2) формах БЛ

СГТА

I II III IV V VI Период

Рйсунок 4. Динамика значений СГТА у детей в возрасте 7 — 14 лет при эритемной (1) и безэритемной (2) формах БЛ

Отсутствие двугорбости кривой значений СГТА у детей с безэритемной формой, возможно, связано с более ранней продукцией специфических (уже в первые три месяца от начала БЛ), чем у пациентов с МЭ. Более высокие показатели СГТА у больных с безэритемной формой БЛ, по сравнению с эритемной, в I и II периодах косвенно свидетельствуют о более интенсивной выработке специфических !дМ в остром периоде заболевания.

Наличие невысоких показателей СГТА к боррелиям в парных сыворотках на момент ранней диссеминации возбудителя с поражениями в виде вторичных МЭ и серозного менингита, которые, как правило, наблюдаются при длительности инфекции до 6 месяцев, по-видимому, отражает нарушение своевременной выработки специфических антител, являющееся одной из причин перехода болезни из локализованной формы в диссеминированную.

Можно полагать, что высокий уровень СГТА у больных с безэритемной формой обусловлен высокой степенью антигенного раздражения иммунной системы. Наличие длительного и интенсивного антигенного раздражения и отсутствие элиминации антигена, свидетельствующее о несостоятельности иммунного ответа, могут запустить механизмы аутоаг-рессии с развитием инфекционно-аллергических процессов в нервной системе, опорно-двигательном аппарате, сердце и т. д. Следовательно, одним из факторов, предупреждающих возникновение персис-тенции и хронизации инфекционного процесса, является снижение и полное устранение антигенной нагрузки на макроорганизм с помощью ранней и адекватной (по спектру действия, выбранной дозе, длительности курса) антибактериальной терапии.

В периоде реконвалесценции при ДН (особенно при отсутствии клинических проявлений) важным является отслеживание динамических показателей специфического гуморального иммунитета. В тех ситуациях, когда после IV периода ДН сохраняются высокие титры антител к боррелиям или выявлено их нарастание, следует проводить профилактику активизации инфекционного процесса дополнительными курсами антибиотиков и иммуномодуляторов. Из 273 реконвалесцентов у 42 (15,4%) отмечались стабильно высокие титры антител или их повторное 4 8 кратное увеличение. СГТА у этих детей составил 1 : 60,5 + 1,10 при отсутствии клинических признаков диссеминированной формы БЛ. Этой группе реконвалесцентов назначался 10-дневный этиотропный курс адекватного антибиотика. Но у 24 (8,8%) детей была отмечена резистентность к лечению, и СГТА у них был 1 : 62,33 + 1,30. В таких случаях был апробирован циклоферон в/м № 10 по схеме 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18 день введения препарата (первые две инъекции через 24 часа, далее — через 48 часов). Через 1 месяц после законченного курса циклоферона СГТА сократился до 1 : 31,35 + 1,77 (р < 0,02), через

3 месяца — до 1 : 27,70 ± 2,23 (р < 0,02). Однако через 6 и более месяцев СГТА увеличился до 1 : 53,21 + + 1,42 и практически не отличался от первоначального (до назначения циклоферона), (р > 0,05). Связано это было с тем, что у 3 детей к 5 —10 месяцам после окончания курса циклоферона СГТА составил 1 : 320 + + 1,15. Этим детям был назначен цефтриаксон в дозе 2 г/сутки в/м на 10 дней. Через 5,7 + 1,6 месяца СГТА снизился до 1 : 63,49 ± 1,05 (р < 0,05). Таким образом, для предупреждения неблагоприятной динамики СГТА циклоферон следует вводить на фоне или после курса антибиотика с последующим назначением пролонгированных пенициллинов. Мы используем с этой целью бициллин-3 в выше обозначенных дозах № 4—5 через 3 дня 2 раза в год (осенью и весной, с учетом того факта, что обострения хронических заболеваний, как правило, наблюдаются в эти сезоны).

Клинический пример. Коля Ч., 1996 г.р. Укус клеща был в волосистую часть головы 10.05.02. Поступил в ГИБ г. Кирова 17.05.02 с жалобами на вялость, болезненность и инфильтрацию в месте присасывания клеща, увеличение затылочных лимфоузлов. Лечился в ГИБ с 17.05.02 по 27.05.02, получил 10-дневный курс пенициллина в/м. В парных сыворотках от 17.05.02 и

10.06.02 выявлены антитела к боррелиям в титре 1 : 80 (НРИф), в последующем произошло снижение титра до 1 : 40. ДН проводилось амбулаторно по месту жительства. На 1 году ДН мальчик 5 раз перенес ОР3 с явлениями бронхита. 04.04.03 в контрольном анализе НРИф вновь выявлены антитела к борре-лиям в титре 1 : 80. Осмотрен в ГИБ — клинических проявлений БЛ не было, был назначен 10-дневный курс флемоксина солютаба, рекомендованы курсы пролонгированного пенициллина 2 раза в год. В динамике значения титров антител в НРИф были таковы:

19.09.03 — 1 : 40; 18.04.05 — 1 : 80; 15.06.05 — 1 : 40. В сентябре 2005 года появились жалобы на боли в левом коленном суставе, плохой почерк, ухудшение памяти, раздражительность, снижение внимания и усидчивости. 24.10.05 — титры антител к боррелиям 1 : 160. Госпитализирован в ГИБ, выявлены артрит левого коленного сустава, Лайм-энцефалопатия. Получил 21-дневный курс цефосина в дозе 100 мг/кг в сутки, кортексин — 10 мг в/м № 10, циклоферон — 10 мг/кг в сутки № 10 в/м, вобэнзим. После лечения суставы интактны, артралгии наблюдались при перемене погоды, отмечалось улучшение аппетита, внимания. Антитела к боррелиям от 16.01.06 — в титре 1 : 40. Проведен курс бициллина-3 1,2 млн Ед № 5. При осмотре в марте 2006 г.: жалоб нет, почерк удовлетворительный, суставы интактны, титр антител к боррелиям от 21.03.06 г. — 1 : 20. В данном случае манифестация БЛ осуществилась в безэритемной форме, с минимальными воспалительными изменениями в месте бывшего присасывания клеща (которые могут быть зафиксированы при безэритемной форме, по на-

шим данным, в 1/3 случаев) без формирования мигрирующей эритемы с реакцией регионарных лимфатических узлов, легкой интоксикацией. Уже на 8 день от момента укуса клеща выявлен достаточный титр антител к боррелиям, который фиксировался волнообразным при ДН. Следовательно, у данного больного, несмотря на раннее начало лечения и проведение 10-дневного курса пенициллина, элиминации борре-лий не произошло, и до поры до времени инфекция находилась в латентном состоянии. Клиника хронической БЛ появилась через 3 года 4 месяца от момента заражения. Активизация инфекционного процесса ознаменовалась подъемом активности антителообразова-ния и клиническими проявлениями поражения опорно-двигательного аппарата и ЦНС в виде Лайм-энцефалопатии. Плохой почерк однозначно невозможно было объяснить, так как не были выявлены изменения лучеза-пястных, межфаланговых суставов, отсутствовали гипер-кинезы. Одновременное применение цефалоспорина III поколения, иммуномодулятора с последующим введением пролонгированного пенициллина позволило снизить показатели НРИф с боррелиозным антигеном через 1 месяц после законченного курса в 4 раза, через 3 месяца — в 8 раз, а также купировать явления артрита с наступлением стойкой ремиссии. Хуже была динамика клинических проявлений Лайм-энцефалопатии: сохранились дефицит внимания, но в меньшей степени выраженности и неусидчивость.

Заключение

Таким образом, НРИф с антигеном боррелий Ip-21 позволяет отследить динамику титров антител к боррелиям у реконвалесцентов БЛ при ДН, своевременно реагировать на увеличение показателей титров антител назначением курсов антибиотиков и/или иммуномо-дуляторов. Позднее увеличение титров антител к боррелиям в первое полугодие от момента манифестации БЛ, может быть связано с задержкой антителооб-разования. «Сигнальными» для выбора лечебной тактики являются высокие или увеличивающиеся в динамике титры антител, начиная со 2-го полугодия ДН. Длительность ДН при персистирующей БЛ должна быть более 2 лет (до передачи ребенка под наблюдение во взрослую сеть) с проведением сезонной профилактики активизации возбудителя пролонгированными пенициллинами.

Литература:

1. Shrestha М. Diagnosing early Lyme disease / M. Sli^stla, R. L. Grodzicki, A. C. Steere // Am. J. Ме1. — 1985. — V. 78. — P. 235—240.

2. Sero-diagnosis in early Lyme disease / M. Aguero-Rosenfeld, et al. // J. Clin. Microbiol. — 1993. — V. 31. — P. 3090—3095.

3. Диагностика различных форм инфекций ЦНС по соотношению выявления антигенов и антител в ликворе и крови: Пособие для врачей / О. А. Аксенов и др. — СПб., 1998. — 6 с.

4. Эпидемиология, этиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика иксодовых клещевых боррелиозов: Рекомендации для врачей / Ю. В. Лобзин и др. — СПб., 2000. — 47 с.