СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭПИТЕЛИАЛЬНОГО КОПЧИКОВОГО ХОДА С НАГНОЕНИЕМ ИЛИ БЕЗ НАГНОЕНИЯ
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF PILONIDAL CYST WITH OR WITHOUT SUPPURATION

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургическому лечению эпителиального копчикового хода с нагноением или без нагноения.
Известны различные способы хирургического лечения эпителиального копчикового хода (ЭКХ) как в острой, с нагноением, так и в хронической, без нагноения, стадиях заболевания, которые осуществляются в двух направлениях: выполнение одноэтапных (4, 6, 18, 21) или двухэтапных (1, 7, 28) хирургических вмешательств. По данным литературы, нагноившаяся киста крестцово-копчиковой области может стать причиной серьезных осложнений (14).
Одноэтапный способ лечения может быть открытым или закрытым. При одноэтапном открытом способе лечения после вскрытия абсцесса копчиковой области выполняют иссечение эпителиального копчикового хода, после чего операционная рана не ушивается, тампонируется и ведется открыто, с последующими перевязками в послеоперационном периоде. Недостатками способа являются частое (до 15% случаев) нагноение раны, длительное ее заживление вторичным натяжением, при этом временная нетрудоспособность пациентов составляет от 68 до 72 дней, а рецидивы заболевания наблюдаются у 6-7% больных (15, 24).
При одноэтапном закрытом способе хирургического лечения после иссечения ЭКХ и гнойного очага, на дно полости раны укладывается полихлорвиниловый с несколькими боковыми отверстиями трубчатый дренаж, который выводится наружу через 2 отдельных прокола кожи на уровне верхнего и нижнего углов операционной раны, после чего рану ушивают, а через перфорированную дренажную трубку в послеоперационном периоде осуществляется промывание полости растворами антисептиков (11). Недостатками данного способа является нагноение послеоперационной раны после удаления дренажной трубки, несостоятельность и расхождение швов, а также длительные и болезненные перевязки, что в значительной степени увеличивает сроки выздоровления больных (2, 9, 11, 16, 19, 22, 23).
При двухэтапном способе лечения сначала, первым этапом, производят вскрытие абсцесса копчика и санацию гнойного очага в течение 5-6 суток, а затем, вторым этапом, после купирования гнойного воспаления, иссекают ЭКХ и ушивают операционную рану различными способами (7, 8, 10, 12, 13).
Известно много способов ушивания операционной раны после иссечения ЭКХ с различными модификациями швов. Недостатком методов является очень высокая частота осложнений (нагноение и расхождение краев раны) - до 54% случаев, что значительно увеличивает длительность лечения, сроки госпитализации и временной нетрудоспособности, а также частое возникновение рецидивов заболевания (5, 17, 28).
Известен способ частичного ушивания операционной раны после иссечения эпителиального копчикового хода, когда оперативное вмешательство завершают частичным ушиванием краев операционной раны, чаще всего верхнего ее угла. В результате применения данного метода нагноение раны и расхождение швов в 22% случаев наблюдается в ближайшем послеоперационном периоде, и в 10% случаев - в отдаленные сроки, и длительное, в течение 30 и более дней, заживления операционной раны вторичным натяжением (7, 17, 18).
Известен способ подшивания краев операционной раны к ее дну после иссечения эпителиального копчикового хода. Недостатками этого метода также является большая (до 15,4% случаев) частота послеоперационных гнойных осложнений (нагноение, несостоятельность и прорезывание швов) в ранние сроки после операции, длительные (до 30-40 дней) сроки временной нетрудоспособности (3, 5).
Известны способы кожной пластики, которые используются для замещения дефектов кожного покрова после иссечения ЭКХ. К недостаткам способов относят высокую частоту рецидивов вследствие большой вероятности формирования остаточных полостей под кожными лоскутами с их последующим инфицированием, а также более раннее заживление кожных покровов над остаточными полостями по типу кожных мостиков (4, 20, 27).
Известен способ ушивания операционной раны П-образными швами после иссечения ЭКХ. Однако этот способ также не лишен недостатков: частота осложнений в ближайшем послеоперационном периоде достигает 10%, в отдаленном периоде осложнения наблюдается в 5,1% случаев, кроме того метод является технически сложным (11).
Наиболее близким аналогом к предлагаемому способу является способ хирургического лечения эпителиального копчикового хода, описанный в публикации Дульцев Ю.В., Ривкин В.Л. Эпителиальный копчиковый ход. - М.: Медицина, 1988. - 128 с.), при котором выполняется радикальное иссечение эпителиального копчикового хода с сектором измененной или воспаленной кожи в пределах здоровых тканей и ушивание операционной раны наглухо. Недостатком данного способа является то обстоятельство, что швы на операционную рану накладываются с большим натяжением, и в результате у 22,6% больных эта операция осложняется нагноением операционной раны и расхождением послеоперационных швов, а при несвоевременном дренировании раны может развиться обширный некротический процесс в крестцово-копчиковой области, требующий снятия всех швов и ведения раны открытым способом. Рецидив заболевания после применения данного способа лечения развивается у 9,7% больных (3, 25, 26).
Технический результат состоит в том, что достигается:
- снижение частоты развития ранних и поздних послеоперационных осложнений;
- уменьшение сроков заживления операционной раны и сокращение сроков временной нетрудоспособности больных;
- снижение числа рецидивов заболевания.
Заявляется способ хирургического лечения эпителиального копчикового хода с нагноением или без нагноения, включающий радикальное иссечение эпителиального копчикового хода с сектором измененной или воспаленной кожи в пределах здоровых тканей, ушивание операционной раны наглухо, отличающийся тем, что дополнительно, параллельно левому или правому краю операционной раны, делают боковой разрез кожи длиной 2,5-3,0 см, формируют кожно-жировой лоскут, шириной 2,0-2,5 см, который перемещают к средней линии для глухого ушивания операционной раны без натяжения ее краев, а через боковой разрез кожи выполняют тампонаду и наружное дренирование раневой полости.
Способ поясняется иллюстрациями, приведенными на Фиг. 1-8.
На Фиг. 1 показан ЭКХ с абсцессом, где: 1 - ЭКХ с абсцессом, 2 - кожа, 3 - подкожно-жировая клетчатка, 4 - крестцово-копчиковая связка.
На Фиг. 2 показана полость раны после иссечения единым блоком ЭКХ с абсцессом, где: 5 - полость раны после иссечения единым блоком ЭКХ с абсцессом, 2 - кожа, 3 - подкожно-жировая клетчатка, 4 - крестцово-копчиковая связка.
На Фиг. 3 показана раневая полость после иссечения единым блоком ЭКХ с абсцессом, где: 6 - раневая полость после иссечения единым блоком ЭКХ с абсцессом, 7 - края операционной раны, 8 - межъягодичная складка.
На Фиг. 4 показана раневая полость после иссечения единым блоком ЭКХ с абсцессом с дополнительным боковым разрезом кожи, где: 6 - раневая полость после иссечения единым блоком ЭКХ с абсцессом, 9 - дополнительный боковой разрез кожи, 8 - межъягодичная складка.
На Фиг. 5 показана раневая полость после иссечения единым блоком ЭКХ с абсцессом с сформированным кожно-жировым лоскутом и дополнительным боковым разрезом кожи, где: 6 - раневая полость после иссечения единым блоком ЭКХ с абсцессом, 2 - кожа, 3 - подкожно-жировая клетчатка, 4 - крестцово-копчиковая связка, 10 - сформированный кожно-жировой лоскут, 9 - дополнительный боковой разрез кожи.
На Фиг. 6 показана раневая полость после иссечения единым блоком ЭКХ с абсцессом с сформированным кожно-жировым лоскутом, перемещенным к средней линии, дополнительным боковым разрезом кожи, наглухо ушитой операционной раной, где: 6 - раневая полость после иссечения единым блоком ЭКХ с абсцессом, 2 - кожа, 3 - подкожно-жировая клетчатка, 4 - крестцово-копчиковая связка, 10 - кожно-жировой лоскут перемещен к средней линии, 9 - дополнительный боковой разрез кожи, 11 - ушитая наглухо операционная рана.
На Фиг. 7 показана раневая полость после иссечения единым блоком ЭКХ с абсцессом с сформированным кожно-жировым лоскутом, перемещенным к средней линии, дополнительным боковым разрезом кожи, наглухо ушитой операционной раной, с тампонадой и наружным дренированием полости раны, где: 6 - раневая полость после иссечения единым блоком ЭКХ с абсцессом, 2 - кожа, 3 - подкожно-жировая клетчатка, 4 - крестцово-копчиковая связка, 10 - кожно-жировой лоскут перемещен к средней линии, 11 - ушитая наглухо операционная рана, 12 - тампонада и наружное дренирование полости раны.
На Фиг. 8 показан окончательный вид, где: 11 - ушитая наглухо операционная рана, 9 - дополнительный боковой разрез кожи, 12 - тампонада и наружное дренирование полости раны, 8 - межъягодичная складка.
Способ осуществляют в следующей последовательности:
1) Осуществляют радикальное иссечение эпителиального копчикового хода с сектором измененной или воспаленной кожи в пределах здоровых тканей (Фиг. 2-Фиг. 3);
2) Производят дополнительный боковой разрез кожи длиной 2,5-3,0 см параллельно левому или правому краю операционной раны, отступая от края операционной раны на 2,0-2,5 см (Фиг. 4-Фиг. 5);
3) Затем формируют кожно-жировой лоскут, имеющий в ширину 2,0-2,5 см и в длину 2,5-3,0 см, который перемещают к средней линии (Фиг. 5-Фиг. 6);
4) Ушивают операционную рану наглухо без натяжения ее краев (Фиг. 6-Фиг. 7);
5) Выполняют тампонаду и наружное дренирование образовавшейся раневой полости через дополнительный боковой разрез кожи (Фиг. 7-Фиг. 8).
Оперативное вмешательство проводится в положении больного лежа на животе по Депажу под внутривенной или спинно-мозговой анестезией. На Фиг. 1 показан эпителиальный копчиковый ход с абсцессом 1. Обрабатывается операционное поле в области межъягодичной складки. Эпителиальный копчиковый ход с нагноением или без нагноения, после взятия мазков гноя на посев для определения характера микрофлоры и чувствительности микрофлоры к антибиотикам, прокрашивается раствором метиленового синего (или бриллиантовой зелени) с перекисью водорода, и удаляется единым блоком. Двумя дугообразными сходящимися разрезами иссекается сектор кожи и прокрашенные ткани, включая эпителиальный копчиковый ход с гнойной полостью, инфильтративно измененная подкожно-жировая клетчатка, первичные и вторичные свищевые отверстия, формируется рана в виде ладьи, или лепестка, (Фиг. 2), и раневая полость в пределах подкожно-жировой клетчатки (Фиг. 3). При этом необходимо щадить надкостницу крестца и копчика и стремиться не повреждать крестцово-копчиковую связку. Производится тщательный гемостаз образовавшейся раневой полости с помощью электроножа и диатермокоагуляции, полость раны промывается раствором антисептика. Следующим этапом приступают к формированию кожно-жирового лоскута. Параллельно правому или левому краю операционной раны, отступая от края на 2,0-2,5 см, делают дополнительный боковой разрез кожи длиной 2,5-3,0 см (Фиг. 4) и образуют в подкожно-жировой клетчатке туннель шириной до 3 см, который соединяет дополнительный боковой разрез кожи с полостью операционной раны (Фиг. 5) и формируют, таким образом, кожно-жировой лоскут. Последний перемещают к средней линии и операционную рану ушивают наглухо без натяжения ее краев (Фиг. 6). Через дополнительный боковой разрез выполняют тампонаду полости операционной раны развернутыми марлевыми шариками, смоченными в водном растворе антисептика, осуществляя, таким образом, наружное дренирование раневой полости (Фиг. 7 и Фиг. 8). Сверху на швы укладывают асептическую повязку.
По данной методике за период с марта 2014 года по май 2015 год были оперированы 18 пациентов. Полное выздоровление наблюдалось у всех больных. Средние сроки нетрудоспособности составили 19,6±1,1 дней. 5 пациентов осмотрены через 6 месяцев после операции. Рецидивов не было отмечено.
Список литературы
1. Аминев A.M. Руководство по проктологии. - Куйбышев: Кн. изд-во 1965. - Т. 1.
2. Блинничев Н.М., Андрианов А.В., Шабаев В.Н. // Проблемы проктологии. - М., 1985. - Вып. 6. - С. 68-69.
3. Валиева Э.К. Оптимизация хирургических методов лечения больных с нагноившемся эпителиальный копчиковым ходом: Автореф. дис. канд. мед. наук, Уфа, 2006. - 24 с.
4. Воробей А.В., Рижма М.И., Денисенко В.Л., Сушков С.А. Оптимизация лечения эпителиальных копчиковых ходов, осложненных абсцессом. // Проблемы колопроктологии. М., 2002. - Вып. 18. - С. 48-51.
5. Данилов Т.З. Лечение эпителиального копчикового хода. // Проблемы колопроктологии. - М., 2000. - Вып. 17. - С. 63.
6. Дубов С.Б. Выбор оптимальной тактики хирургического лечения больных различными формами эпителиального копчикового хода: Автореф. дис. канд. мед. наук, М., 1993.
7. Дульцев Ю.В., Ривкин В.Л. Эпителиальный копчиковый ход. - М.: Медицина, 1988. - 128 с. 8. Ермолов А.С., Кутин А.А., Харашвили Ш.Г, Андреев В.Г. Оперативное лечение нагноившихся врожденных погружений крестцово-копчиковой области. // Вест. хир. - 1990. - 7. - С. 53-54.
9. Кибальчич В.Х., Флекель В.А., Карлов В.А. Модификация оперативного лечения нагноившихся эпителиальных копчиковых ходов. - В кн.: Проблемы проктологии: Всесоюзн. конф. Тезисы докладов. Ереван. - 1981. - С. 149-149.
10. Коплатадзе A.M., Бондарев Ю.А., Низамов Р.З. Активная подготовка больных острым нагноением эпителиального копчикового хода к отсроченным радикальным операциям. // Вест. хир. - 1990. - 4. С. 117-118.
11. Коплатадзе A.M., Бондарев Ю.А., Юсков А.Г. Хирургическое лечение больных с острым воспалением эпителиального копчикового хода (Обзор литературы). // Хирургия. - 1989. - 10. - С. 136-140.
12 Коплатадзе A.M., Проценко В.М., Ким С.Д. Хирургическое лечение острого нагноения эпителиального копчикого хода. // Проблемы колопроктологии. - М., 1998. - Вып. 16. - С. 63-66.
13. Кузин В.В. Результаты хирургического лечения эпителиального копчикового хода // Вест. хир. - 1990. - 2. - С. 132-133.
14. Литовка В.К., Журило И.П., Лысенко А.В. Редкое осложнение крестцово-копчиковой кисты. // Вест. хир. - 1990. - 3. С. 89.
15. Косумян В.Х. Причины рецидива эпителиального копчикового хода. // Вест. хир. - 1986. - 2. - С. 68
16. Любинецкий А.А., Фурманов Ю.А., Соломка А.В. Сравнительная оценка методов оперативного лечения гнойных воспалительных заболеваний крестцово-копчиковой области. // Клин. хир. - 1983. - №1. - С. 15-17.
17. Муртазаев Т.С. Клинико-анатомическое обоснование выбора метода хирургического лечения эпителиального копчикового хода: Автореф. дис. …канд. мед. наук, 2008.
18. Пасечник А.И., Репин С.Л. Применение активной хирургической тактики в лечении осложненных форм эпителиального копчикового хода. // Сборник материалов научно-практической конференции 32-ого центрального военно-морского госпиталя. М., 1990. - С. 36-37.
19. Поляков Г.Н. Активное хирургическое лечение острых нагноений эпителиальных копчиковых ходов: Автореф. дис. …канд. мед. наук. Харьков, 1986.
20. Помазкин В.И., Мансуров Ю.В. Выбор операции для лечения больных с эпителиальным копчиковым ходом. // Вест. хир. - 2008. - 1. - С. 85-87.
21. Ачкасов Е.Е., Ульянов А.А., Ан В.К. Новый одноэтапный метод хирургического лечения абсцесса эпителиального копчикового хода. // Хирург. - 2013. - №4. - С. 39-44
22. Курбангалеев С.М. Гнойная инфекция в хирургии. - М.: Медицина, 1985. - 272 с.
23. Раны и раневая инфекция. Под ред. акад. М.И. Кузина, проф. Б.М. Костючёнок. - М.: Медицина, 1981. - 688 с., ил.
24. Perruchoud С., Vuilleumier Н., Givel J.C. Pilonidal sinus: how to choose between excision and primary closure. Study of 141 patientoperated on from 1991 to 1995. Swiss. Surg., 2002, 8, 6: p. 255-258.
25. Башанкаев H.A., Соломка Я.А., Топчий С.И. Использование глухого шва при радикальных операциях по поводу острого гнойного воспаления эпителиального копчикового хода // Амбулаторная хирургия. - 2003. - №2 (10). - С. 45-47.
26. Воробьёв Г.И. Основы колопроктологии. - М.: Медицина, 2001. - 416 с.
27. Чарышкин А.Л., Карташев А.А., Евтушенко Е.Г. Способ хирургического лечения больных эпителиальным копчиковым ходом // Хирург. - 2011. - №1. - С. 4-7.
28. Ачкасов Е.Е., Ульянов А.А., Ан В.К. Современные аспекты хирургического лечения абсцессов эпителиального копчикового хода. // Хирург. - 2013. - №. - С. 77-84.