СПОСОБ ОТКРЫТОЙ ДЕКОМПРЕССИИ ТОЛСТОЙ КИШКИ
METHOD OF OPEN DECOMPRESSION OF LARGE INTESTINE

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано для проведения декомпрессии толстой кишки при острой толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии.
Уровень техники
Проблема лечения толстокишечной непроходимости является главным образом онкологической, так как в 80-90% случаев обусловлена раком ободочной и прямой кишок (Наврузов С.Н., Мехмонов Ш.Р.//Конгресс ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова, 1-й. - Ташкент, 1996. - С.91-92).
Разгрузка кишечного тракта - основной элемент этапных и многоэтапных оперативных вмешательств при острой толстокишечной непроходимости (Алиев С.А. Альтернативные подходы к хирургическому лечению осложненных форм рака ободочной кишки. Хирургия; 8, 1998. - С.61).
Методы декомпрессии толстой кишки делятся на закрытые, например, трансанальные, и открытые с использованием лапаротомного доступа к толстой кишке.
Предложено множество способов открытой декомпрессии и лаважа толстой кишки, в частности, через аппендикостому (после предварительной аппендэктомии), через цекостому, через дистальную энтеростому или энтеротомию (Chiappa A; Zbar A; Biella F; Staudacher С. One-stage resection and primary anastomosis following acute obstruction of the left colon for cancer. The American Surgeon [Am Surg] 2000 Jul; Vol.66 (7), pp.619-22). При вышеуказанных способах содержимое толстой кишки эвакуируется при помощи отсоса через колотомическое (аппендикостома, цекостома) отверстие, а при проведении лаважа через одно отверстие в просвет кишки омывающая жидкость вводится, а через другое отводится. Вышеперечисленные способы являются аналогами предлагаемого нами способа. Недостатками вышеперечисленных способов декомпрессии являются, во-первых, трудности в манипулировании в брюшной полости при выполнении резекции пораженного опухолью участка толстой кишки по причине имеющегося расширения петель кишечника, поскольку выполнение самой декомпрессии происходит после данного этапа операции. Во-вторых, в момент введения в просвет и извлечения из просвета толстой кишки зонда не исключается возможность диссеминации операционного поля кишечным содержимым, находящегося в просвете кишки под повышенным давлением. В-третьих, повышается травматичность операции, поскольку при проведении кишечного лаважа требуется как минимум два колотомических отверстия. В-четвертых, вышеуказанные способы не обеспечивают наиболее полного удаления токсических веществ из просвета толстой кишки, что может быть достигнуто с использованием сорбентов.
Прототипом изобретения является способ декомпрессии толстой кишки через колотомическое отверстие (Шишкина Г.А. Оптимизация хирургического лечения рака толстой кишки, осложненного кишечной непроходимостью: Автореф. дис.… канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 2008. - С.30 или http://vak.ed.gov.ru/common/img/uploaded/files/vak/announcements/medicin/2 0-10-2008/SHishkinaGA.doc). Недостатком данного способа является увеличение времени операции за счет использования однопросветного зонда, посредством которого осуществляется вначале аспирация кишечного содержимого, а затем отмывание просвета кишки с введением сорбента при помощи шприца Жане.
Технический результат изобретения - одновременное проведение аспирации и ирригации толстой кишки, малая травматичность способа, сокращение времени декомпрессии, более удобное манипулирование в брюшной полости, исключение диссеминации толстокишечным содержимым операционного поля в момент введения в просвет и извлечения из просвета толстой кишки зонда.
Предлагаемый способ декомпрессии толстой кишки при ее непроходимости опухолевой этиологии заключается в следующем. Для проведения декомпрессии толстой кишки используют гибкий 2-х просветный зонд 1 длиной 150 см, с внутренним диаметром наружной трубки 2, равным 12 мм, с внутренним диаметром внутренней трубки 3, равным 4 мм. Рабочий конец зонда протяженностью 20 см имеет отверстия 4 на внутренней и на наружной трубке диаметрами 4 и 7 мм соответственно. Все компоненты зонда выполняются из гибкого эластичного медицинского пластика, легко поддающегося мойке, сушке, дезинфекции и стерилизации в пароформалиновой камере или в аппарате гамма-стерилизации. В качестве аспирационно-ирригационной системы используют, например, аквапуратор АКВ-60-1 «Эндоскан», состоящий из ирригатора 5 и аспиратора 6. Под эндотрахеальным наркозом в асептических условиях производят срединную лапаротомию: послойно по срединной линии рассекают кожу, подкожную клетчатку, апоневроз белой линии живота, брюшину. Отсосом эвакуируют выпот из брюшной полости. Производят ревизию органов брюшной полости. После обнаружения опухолевой преграды толстой кишки с использованием сшивающих аппаратов приводящий участок толстой кишки отсекают выше опухоли, мобилизуют, выводят за пределы операционного поля и тщательно отграничивают салфетками и пеленками, смоченными раствором антисептика (спиртовый раствор хлоргексидина). Далее на конце приводящего участка толстой кишки по периметру кишки накладывают два кисетных шва капроном №4 на расстоянии 1,5-2 см друг от друга. Проксимально наложенный кисетный шов 7 затягивают, после чего в центре дистально наложенного кисетного шва 8 производят колотомию с образованием колотомического отверстия 9 диаметром не более 12 мм. Стерильный двухпросветный зонд 1 вводят через колотомическое отверстие 9 в приводящий отрезок толстой кишки на 1,5-2 см, после чего над зондом 1 затягивают дистально наложенный кисетный шов 8, в то время, как натяжение проксимально наложенного кисетного шва 7 ослабляют. Данный прием обеспечивает исключение излития кишечного содержимого, находящегося под давлением, из просвета толстой кишки в момент введения в кишку зонда. Ослабляя натяжение проксимально наложенного кисетного шва 7, зонд 1 проводят ретроградно по толстой кишке, по возможности, до купола слепой кишки, используя мануальную ассистенцию. Внутреннюю трубку 3 зонда 1 соединяют с ирригатором 5, заполненным 3000 мл 0,9% раствора хлорида натрия температурой 37°C с сорбентом Поливидон в расчете 50 г сорбента на 1000 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Наружную трубку зонда соединяют с аспиратором 6, который приводят в рабочее положение. Во время ретроградного продвижения двухпросветного зонда 1 по толстой кишке с помощью аспиратора 6, подключенного к наружной трубке 2 зонда 1, из просвета толстой кишки эвакуируют кишечное содержимое, токсические вещества. По достижении купола слепой кишки приводят в рабочее положение ирригатор 5, а двухпросветный зонд 1 постепенно продвигают в обратном (антеградном) направлении по толстой кишке до полного извлечения. Во время продвижения зонда происходит отмывание стенок толстой кишки, поступающим по внутренней трубке зонда 0,9% раствором хлорида натрия, от кишечного содержимого, абсорбция токсических веществ сорбентом с одновременной аспирацией промывных вод аспиратором посредством наружной трубки зонда. Манипуляции в момент извлечения зонда 1 из просвета кишки производят в обратном порядке, чем в момент его введения в просвет кишки. После того как конец зонда 1 проходит уровень проксимально наложенного кисетного шва 7, последний затягивают, исключая тем самым излитие содержимого толстой кишки наружу в момент извлечения зонда 1. Натяжение дистально наложенного кисетного шва 8 ослабляют, зонд 1 извлекают из просвета толстой кишки. В результате декомпрессии толстая кишка уменьшается в размерах, что делает удобным проведение резекции пораженного опухолью участка толстой кишки, как следующего этапа оперативного пособия.
Предлагаемый способ иллюстрируется следующими чертежами: на Фиг.1 изображен общий вид используемого двухпросветного зонда; на Фиг.2 - рабочий конец используемого двухпросветного зонда; на Фиг.3 - общий вид используемого двухпросветного зонда и ирригационно-аспирационной системы (стрелками указаны направления тока жидкости); на Фиг.4 - проксимальный отрезок толстой кишки с затянутым проксимально наложенным кисетным швом 7 и ослабленным дистально наложенным кисетным швом 8 в момент введения зонда 1 в просвет приводящего отрезка толстой кишки; на Фиг.5 - проксимальный отрезок толстой кишки с затянутым над зондом 1 дистально наложенным кисетным швом 8 и ослабленным проксимально наложенным кисетным швом 7 в момент ретроградного продвижения зонда по просвету толстой кишки.
Клинический пример.
Больной Г., 59 лет (история болезни №16281) поступил в клинику через 3 суток от начала заболевания с клинической картиной острой кишечной непроходимости. На обзорной R-графии органов брюшной полости выявлены чаши Клойбера, пневматоз петель кишечника. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости выявлены расширенные петли толстой и тонкой кишок. Выполнена экстренная колоноскопия, на которой выявлена обтурирующая просвет толстой кишки опухоль на расстоянии 30 см от ануса. Учитывая совокупность данных инструментальных исследований, после кратковременной предоперационной подготовки больной взят на оперативное лечение в экстренном порядке.
Под эндотрахеальным наркозом в асептических условиях произведена срединная лапаротомия: послойно по срединной линии рассечены кожа, подкожная клетчатка, апоневроз белой линии живота, брюшина. Отсосом эвакуирован выпот из брюшной полости. Произведена ревизия органов брюшной полости, при которой выявлены расширенные до 5 см петли тонкой кишки, расширенные до 7 см петли толстой кишки. На 30 см от ануса в области сигмовидной кишки определяется плотная, бугристая опухоль, полностью обтурирующая просвет сигмовидной кишки. После обнаружения опухолевой преграды с использованием сшивающих аппаратов приводящий участок сигмовидной кишки отсечен выше опухоли, мобилизован, выведен за пределы операционного поля и тщательно отграничен салфетками и пеленками, смоченными раствором антисептика (спиртовый раствор хлоргексидина). Далее в конце отсеченного приводящего участка толстой кишки по периметру кишки наложено два кисетных шва капроном №4 на расстоянии 2 см друг от друга. Проксимально наложенный кисетный шов затянут, после чего в центре дистально наложенного кисетного шва произведена колотомия с образованием колотомического отверстия диаметром 12 мм. Стерильный двухпросветный зонд введен через колотомическое отверстие в приводящий отрезок толстой кишки на 1,5 см, после чего над зондом был затянут дистально наложенный кисетный шов, в то время, как натяжение проксимально наложенного кисетного шва было ослаблено. Внутренняя трубка зонда соединена с ирригатором, заполненным 3000 мл 0,9% раствора хлорида натрия температурой 37°C с сорбентом Поливидон в расчете 50 г сорбента на 1000 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Наружная трубка зонда соединена с аспиратором, последний приведен в рабочее положение. Ослабляя натяжение проксимально наложенного кисетного шва, зонд проведен ретроградно по толстой кишке до купола слепой кишки, используя мануальную ассистенцию. Во время ретроградного продвижения двухпросветного зонда по толстой кишке с помощью аспиратора, подключенного к наружной трубке зонда, из просвета толстой кишки эвакуировано кишечное содержимое, токсические вещества. По достижении купола слепой кишки приведен в рабочее положение ирригатор, двухпросветный зонд постепенно продвигался в обратном (антеградном) направлении по толстой кишке. После того как конец зонда прошел уровень проксимально наложенного кисетного шва, последний был затянут, исключая тем самым излитие содержимого толстой кишки наружу в момент извлечения зонда. Зонд извлечен из кишки. В результате декомпрессии толстая кишка уменьшилась в размерах, что сделало удобным проведение резекции пораженного опухолью участка толстой кишки, как следующего этапа оперативного пособия.
Участок сигмовидной кишки, несущий опухоль, резецирован. Операция завершена одноствольной сигмостомией, дренированием брюшной полости.
На 10 сутки после операции швы с раны больного удалены. На 14 сутки после операции больной выписан с улучшением с окончательным диагнозом: В1 сигмовидной кишки стадии 3, группы 3. Острая толстокишечная непроходимость. Разлитой серозный перитонит.