Способ удаления поднижнечелюстной слюнной железы с эндоскопическим ассистированием внутриротовым доступом
METHOD FOR REMOVAL OF THE SUBMANDIBULAR SALIVARY GLAND WITH ENDOSCOPIC ASSISTANCE BY INTRAORAL ACCESS

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для выполнения хирургического доступа к поднижнечелюстной слюнной железе.
Известен «Способ хирургического доступа удаления доброкачественных новообразований и конкрементов подчелюстной слюнной железы» {Патент: №RU2701116 С1, Публикация 2019 г.}.
При котором выполняют разрез в подчелюстной области в проекции подчелюстной слюнной железы с отступом 3 см от края нижней челюсти длиной 5 см. Затем выполняют препаровку подкожной клетчатки от подкожной мышцы шеи вверх до уровня нижнего края нижней челюсти, вниз до уровня сухожилия двубрюшной мышцы, кпереди до переднего края подчелюстной слюнной железы, кзади до заднего края подчелюстной слюнной железы. Затем над анатомическим центром подчелюстной слюнной железы выполняют разъединение подкожной мышцы шеи вдоль ее мышечных волокон без их пересечения до фасциального футляра подчелюстной слюнной железы и от нижнего края нижней челюсти до уровня сухожилия двубрюшной мышцы. Края подкожной мышцы в области разъединения поднимают над фасциальным футляром и выполняют препаровку фасции от подкожной мышцы в пределах размеров подчелюстной слюнной железы кпереди и кзади. На наружной пластинке фасциального футляра подчелюстной слюнной железы визуально определяют сначала краевую ветвь лицевого нерва, расположенную ниже края нижней челюсти, и затем шейную ветвь лицевого нерва, между ними выполняют горизонтальный разрез наружной пластинки подчелюстного фасциального футляра от переднего до заднего края подчелюстной слюнной железы. Визуализируют язычный нерв, а также проток подчелюстной слюнной железы, который пережимают зажимами, пересекают, перевязывают и снимают зажимы. После чего подчелюстную слюнную железу удаляют из своего ложа.
Недостатком способа является наличие послеоперационных рубов в области боковой поверхности шеи, непосредственно над проекцией поднижнечелюстной слюнной железы, а также разъединение волокон подкожной мышцы шеи, с возможной травмой краевой и шейной ветвей лицевого нерва.
Известен стандартный способ удаления поднижнечелюстной слюнной железы. При котором под комбинированным эндотрахеальным наркозом проводят линейный разрез в поднижнечелюстной области параллельно и на 2 см ниже нижнего края нижней челюсти, длиной 5-6 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и подкожную мышцу шеи. Осторожно вскрывают наружный листок собственной фасции шеи. Визуализируют, перевязывают и пересекают лицевые сосуды. Далее железу фиксируют при помощи зажима и острыми и тупым путем осторожно выделяют от окружающих тканей. При выделении поднижнечелюстной слюнной железы на начальный отдел выводного протока накладывают две шелковые лигатуры, между которыми проток пересекают. Не оставляя замкнутых полостей, накладывают погружные швы. На 2 - 3 дня рану дренируют.
Недостатком способа является наличие послеоперационных рубцов в области боковой поверхности шеи, непосредственно над проекцией поднижнечелюстной слюнной железы, рассечение подкожной мышцы шеи, с потенциальной травмой ветвей лицевого нерва, в частности краевой и шейной.
Задачей предлагаемого способа является создание эстетически выгодного скрытого доступа к поднижнечелюстной слюнной железе без видимых рубцов с сохранением целостности подкожной мышцы шеи, избегая травмы ветвей лицевого нерва - краевой и шейной.
Техническим результатом является снижение сроков реабилитации пациентов, отсутствие видимых рубцов, отсутствие послеоперационных парезов мимической мускулатуры, иннервируемой краевой и шейной ветвью лицевого нерва, сохранение целостности подкожной мышцы шеи, мышц дна полости рта по ходу диссекции. Внутриротовой доступ позволяет создать скрытый туннельный доступ к поднижнечелюстной слюнной железе, избегая расслоения мышц по ходу диссекции и обходя крупные кровеносные сосуды - лицевую артерию, вену. Доступ позволяет создать адекватный обзор зоны оперативного вмешательства для проведения манипуляций под контролем эндоскопа.
Способ осуществляется следующим образом (Фиг. 1, 2).
Оперативное вмешательство выполняют в условиях кЭТН через трансназальную интубацию. При помощи языкового ретрактора боковую поверхность и корень языка отводят на противоположную от пораженной железы сторону, проводят инфильтрацию слизистой дна полости рта раствором местного анестетика. После чего проводят линейный разрез слизистой оболочки вдоль челюстно-язычного желобка, отступя 0,7-1,0 см от внутренней поверхности нижней челюсти параллельно ходу Вартонова протока (1), на протяжении от второго премоляра до ретромолярной области общей длиной 3,5-4,0 см. При помощи ножниц проводят мобилизацию краев раны. Определяют местоположение язычного нерва (2) и аккуратно освобождают его от тканей железы, протока, а также проводят отсечение поднижнечелюстного ганглия (7), после чего нерв берут на держалку и отводят язычно. Ткани подъязычной слюнной железы (3) отводят кпереди. Затем выделяют Вартонов проток от дистальной трети до ампулярной части поднижнечелюстной слюнной железы (4), Вартонов проток берут на зажим, перевязывают и пересекают. После чего проводят диссекцию поверхностной доли железы от челюстно-подъязычной мышцы (5), а также от соединения с подъязычно-язычной (6) и шило-подъязычной мышцами под постоянным пальцевым давлением со стороны поднижнечелюстного треугольника, тем самым выталкивая железу в область операционного поля. При помощи ретрактора волокна челюстно-подъязычной мышцы отводят кпереди. Под контролем эндоскопа проводят диссекцию нижней и задней поверхности железы от переднего и заднего брюшка двубрюшной мышцы, и лицевых сосудов, которые аккуратно отводят вместе с капсулой железы, избегая их повреждения. При прохождении лицевых сосудов через толщу железы проводят их перевязку с последующим пересечением. Затем проводят диссекцию латеральной поверхности железы от внутренней поверхности нижней челюсти. По ходу диссекции коллатеральные кровеносные сосуды коагулируют. После полной мобилизации слюнной железы проводят ее удаление через сформированный тоннель. Проводят ревизию ложа под контролем эндоскопа, гемостаз. В глубине ложа, удаленной железы визуализируют подъязычный нерв (8). Рану ушивают узловыми швами монофиламентной нитью (B|BRAUN, Monosyn 5/0).
Пример 1. Больной Ю., 44 года, поступил с жалобами на боль и периодический отек поднижнечелюстной области справа.
Впервые отметил появление спонтанного отека и боли в правой поднижнечелюстной области около 3-х лет назад. Выполнено УЗИ поднижнечелюстных областей с обеих сторон, визуализирован конкремент размером 3 мм, в паренхиме правой поднижнечелюстной слюной железе.
Выполнена операция с использованием внутриротового хирургического доступа и эндоскопического ассистирования. В условиях операционной под кЭТН через трансназальную интубацию после трехкратной антисептической обработки полости рта раствором хлоргексидина биглюконата 0,05% после инфильтрирования мягких тканей челюстно-язычного желобка Sol. Ubistesini 4% 1,7 ml N2 выполнен линейный разрез слизистой оболочки вдоль челюстно-язычного желобка справа параллельно ходу Вартонова протока длиной 3,5 см, отступя 1,0 см от внутреннего края нижней челюсти. При помощи ножниц проведена мобилизация краев раны. Визуализирована дистальная часть подъязычной слюнной железы, отведена кпереди. Визуализирован Вартонов проток, выделен от дистальной трети до ампулярной части. Визуализирован язычный нерв, выделен от окружающих тканей. По ходу ствола язычного нерва выделен и отсечен поднижнечелюстной ганглий, нерв взят на резиновую держалку и смещен язычно. Острым и тупым путем пройдено до ампулярной части поднижнечелюстной слюнной железы. Затем выделена поверхностная доля железы, лежащая над челюстно-подъязычной мышцей. После отведения кпереди волокон челюстно-подъязычной мышцы визуализирована медиальная поверхность правой поднижнечелюстной слюнной железы. Тупым и острым путем под контролем эндоскопа 30'' медиальная поверхность отделена от подъязычно-язычной и шилоязычной мышц, латеральная поверхность железы отделена от внутренней поверхности нижней челюсти, задне-нижняя поверхность выделена от волокон двубрюшной мышцы и от окружающих тканей. Затем передний полюс железы фиксирован зажимом и отведен кверху. Определена пульсация лицевых сосудов, после чего сосуды выделены от тканей железы вместе с капсулой и отведены медиально. Вартонов проток перевязан и пересечен в проксимальном отделе. После чего патологически измененная, склерозированная паренхима поднижнечелюстной слюнной железы удалена полностью, через сформированный тоннель, ткани отправлены на патогистологическое исследование. По ходу диссекции коллатеральные питающие сосуды коагулированы. Проведена ревизия ложа удаленной железы, под контролем эндоскопа. Слизистая дна полости рта ушита узловыми швами Monocryl 5-0. Гемостаз по ходу операции.
Пример 2. Больная Л., 60 лет, поступила с жалобами на боль и периодический отек поднижнечелюстной области слева. Впервые отметила появление спонтанного отека и боли в левой поднижнечелюстной области около 10 лет назад.
По данным МСКТ: на границе паренхимы и устья левой подчелюстной слюнной железы отмечается конкремент размерами 6 мм и сателлиты диаметром до 2,5 мм. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Заключение: слюннокаменная болезнь, конкременты паренхимы поднижнечелюстной железы слева.
Выполнена операция с использованием внутриротового хирургического доступа и эндоскопического ассистирования. В условиях операционной под кЭТН через трансназальную интубацию после трехкратной антисептической обработки полости рта раствором хлоргексидина биглюконата 0,05% после инфильтрирования мягких тканей челюстно-язычного желобка слева Sol. Ubistesini 4% 1,7 ml N1 выполнен линейный разрез слизистой оболочки вдоль челюстно-язычного желобка, отступя от внутренней поверхности нижней челюсти 0,7 см параллельно ходу Вартонова протока, от второго премоляра до ретромолярной области, общей длиной 4 см. Проведена мобилизация краев раны. Визуализирован поверхностно расположенный язычный нерв, выделен от окружающих структур, взят на резиновую держалку, отведен язычно. Ткани подъязычной слюнной железы отведены кпереди. Визуализирован левый Вартонов проток, выделен от дистальной трети до ампулярной части. Острым и тупым путем пройдено до ампулярной части поднижнечелюстной слюнной железы. Визуализирован и выделен поднижнечелюстной ганглий, отходящий от язычного нерва, после чего пересечен. Вартонов проток перевязан и пересечен в дистальном отделе. Верхний полюс железы фиксирован зажимом и отведен кпереди. Визуализированы рубцово-измененные ткани железы, тесно спаянные с окружающими структурами. Затем проведена диссекция задней и нижней поверхностей железы от волокон двубрюшной мышцы, а также от шилоязычной мышцы под контролем эндоскопа. После диссекции поверхностной доли железы и отведения кпереди волокон челюстно-подъязычной мышцы визуализирована медиальная поверхность левой поднижнечелюстной слюнной железы. Тупым и острым путем под контролем эндоскопа 30'' медиальная поверхность железы выделена от волокон подьязычно-язычной мышцы. Латеральная поверхность железы сепарирована от внутренней поверхности нижней челюсти, по задне-латеральной поверхности определена лицевая вена, выделена и отведена кзади. Патологически измененная, склерозированная паренхима поднижнечелюстной слюнной железы мобилизована, удалена через сформированный тоннель, отправлена на патогистологическое исследование. Проведена ревизия раны, в глубине ложа удаленной железы визуализирован подъязычный нерв.
Предлагаемый способ позволяет избежать видимых рубцов в области боковой поверхности шеи, рассечения мышечных волокон по ходу диссекции, устраняет риск повреждения краевой ветви лицевого нерва, чем достигается высокий функциональный и эстетический результат.