О стоимости платных услуг в медицинских учреждениях

Труд и оплата

О СТОИМОСТИ ПЛАТНЫХ УСЛУГ В МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

Н. А. БРЕСЛЛВЦЕВА, доктор экономических наук, профессор

Н. А. РЯБОКОНЬ, старший преподаватель Южно-Российский государственный университет экономики и сервиса

Реализация конституционного права граждан Российской Федерации на охрану здоровья претерпела огромные изменения. Здоровье человека признается теперь главным и необходимым фактором экономического роста страны. Вложения в человеческий капитал как способность людей к участию в процессе производства через совокупность их интеллектуальных способностей и практических навыков требует все больших размеров.

Проблемы сохранения и развития человеческого капитала (здоровья) принадлежит здравоохранению. Государственный бюджет выделяет средства во все возрастающем размере на охрану здоровья с учетом наиболее полного удовлетворения потребностей населения в медицинском обслуживании. Однако достаточность выделяемых государственных средств, эффективность их использования и регулирования не отвечают современным требованиям.

Поэтому существует практика смешанного финансирования медицинских учреждений. То есть наряду с бюджетным финансированием предприятия здравоохранения занимаются оказанием платных услуг. Какой должна быть плата за услугу, какова ее цена? Об этом и пойдет речь в данной статье.

В рыночных условиях медицинские услуги выступают в качестве специфического товара, на который должна быть установлена цена. Проверка обоснованности, правильности расчета и применения цен на оказываемые медицинские и иные услуги учреждений здравоохранения является, вместе с тем, одной из задач аудита эффективности расходов в медицинских учреждениях.

Ценообразование является одной из сложнейших медико-экономических проблем здравоохранения, которая вызванарядом причин.

Во-первых, относительной новизной вопроса. Для большинства медицинских учреждений эта проблема возникла совсем недавно — после перехода на новый хозяйственный механизм или непосредственно к медицинскому страхованию. Соответственно, невелик опыт экономических служб в вопросах ценообразования.

Во-вторых, определенные трудности при расчете тарифов создают особенности бухгалтерского учета в бюджетной сфере и в самом здравоохранении.

В-третьих, практика централизованного бухгалтерского учета в конкретном лечебном учреждении во многом не соответствует требованиям ценообразования, так как отсутствует отдельный учет многих видов затрат по службам, отделениям и т. д.

В-четвертых, в связи со сложной структурой отрасли здравоохранения невозможно использовать одни и те же методики ценообразования для стационара, амбулаторных подразделений, параклинических служб и т. д.

В-пятых, разнообразие характеристик конкретных условий лечебных учреждений — в их состав могут входить самые различные подразделения, как лечебно-профилактические, так и вспомогательные (обслуживающие). Поэтому возникают вопросы о порядке отнесения тех или иных видов затрат на стоимость конкретных услуг и т. п.

В-шестых, для взаиморасчетов между медицинскими учреждениями, оказания платных услуг,

медицинского страхования используются различные принципы расчета тарифов.

Как показали проведенные исследования, существует множество методов оплаты медицинской помощи:

а) по смете расходов;

б) по средней стоимости пролеченного больного;

в) за число койко-дней;

г) по законченному случаю.

Стоимость предоставляемых медицинских услуг в условиях рынка зависит от ряда факторов:

• цены на данный вид услуг, которую устанавливают конкуренты;

• уровня переменных и постоянных расходов медицинского учреждения, определяющих полную (коммерческую) себестоимость его услуг;

• предполагаемого объема прибыли учреждения;

• имеющихся мощностей лечебного учреждения. Проведенное исследование позволило выявить

основные группы платных медицинских услуг, которые представлены в табл. 1.

Как видно из данных табл. 1, виды платных услуг в медицинских учреждениях делятся на различные группы, хотя в целом их перечень незначительно отличается друг от друга. Стоит акцентировать внимание на таком виде услуг, как посещение врача или консультация специалиста. Дело в том, что в районных медицинских учреждениях к данному виду услуг относится посещение врачей в разрезе их специфики деятельности (хирург, терапевт, окулист, и т. п.), а также в зависимости от категории (статуса) врача (кандидат медицинских наук, врач высшей и первой категории ит.д.).

Более того, в большинстве клиник, например в Воронежской городской клинической больнице № 8 медицинские услуги могут оказываться на платной основе только при условии выполнения объемных показателей программы государственных гарантий, также могут быть оказаны по личному желанию пациентов при условии обязательного их информирования о том, что эти услуги оказываются бесплатно в медицинских учреждениях по месту регистрации.

Таблица 1

Основные виды платных медицинских услуг в разрезе объектов исследования

МУЗ «ЦРБ» Усманского района Липецкой области МУЗ «Терновская ЦРБ» Терновского района Воронежской области МУЗ ГО г. Воронеж Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 8

Ультразвуковые исследования Медосмотр водителей Функциональная диагностика и ультразвуковые исследования

Эндоскопические исследования Медосмотр при поступлении на работу Реовазографические исследования

Рентгенологические исследования Эндоскопические исследования Нейрофизиологические иследования

Посещение врача Ультразвуковые исследования Эндоскопические исследования

Клинико-диагностические исследования Медицинский аборт Бронхоскопические исследования

Функциональные исследования Массаж Лабораторные исследования

Медицинские осмотры Медицинское освидетельствование на право владения оружием Урологические исследования

Ортопедическая помощь Медицинский осмотр при оформлении санаторно-курортных карт Консультации специалистов

Прочие исследования

Лабораторные исследования Стационарное лечение за койко-день

Медицинское освидетельствование на алкогольное опьянение Гинекологические исследования

Рентгенологические исследования Услуги отделения гравитационной хирургии крови

Посещение врача Лапороскопические операции

Стоматологическая помощь Услуги паталогоанатомического отделения

Услуги приемного отделения

Стоматология

Таблица 2

Оценка последствий применения методического подхода по расчету стоимости медицинских услуг

№ п/п Согласно Инструкции по расчету стоимости медицинских услуг Последствия применения методического подхода, рекомендуемого Инструкцией по расчету стоимости медицинских услуг Рекомендации

1 Расчет стоимости услуги производится на основании фактических расходов с учетом кредиторской задолженности и с корректировкой их на индексы цен или в соответствии с курсом рубля по отношению к свободно конвертируемой валюте Расчетная стоимость услуги будет отражать фактические затраты без учета технологии выполнения работ Расчет себестоимости услуг следует производить в соответствии с технологией, используемой при оказании этой услуги; нормативами по видам затрат, скорректированными в соответствии с индексом изменения цен или в соответствии с курсом рубля по отношению к свободно конвертируемой валюте

2 При расчете затрат на медикаменты предлагается сумму расходов по данному отделению разделить на объем выполненных условных единиц. Затем расходы на конкретный вид услуги определяются как произведение трудозатрат на стоимость одной условной единицы по медикаментам Поскольку цены на разные медикаменты отличаются друг отдруга, затраты по этой статье расходов отличаются в несколько раз по видам оказываемыхработ и не зависят от их трудоемкости При расчете затрат на медикаменты нужно учитывать трудоемкость производимой услуги

3 Распределять косвенные затраты по общему коэффициенту пропорционально прямым затратам В результате распределения косвенных затрат пропорционально прямым расходам допускается их значительное отклонение от фактических затрат по коммунальным услугам, предметам хозяйственного назначения, ремонту и т.д. Косвенные затраты по коммунальным услугам, предметам хозяйственного назначения, ремонту следует распределять с учетом доли платных услуг в общем объеме оказываемыхуслуг

В отличие от бюджетной деятельности, медицинские учреждения перед осуществлением оказания платных услуг должны выдержать юридические формальности, которые проявляются через заключение соответствующего договора между учреждением и потребителем услуг (физическим или юридическим лицом). Существует несколько видов договоров, например на проведение вакцинации против гриппа, возмездного оказания услуг, о предоставлении медицинских услуг. Названные виды договоров оформляются по общим юридическим правилам и отличаются друг от друга предметом договора, стоимостью работ и порядком их расчета.

При расчете стоимости оказанных услуг, прописанных в представленных договорах, за основу брались: в одном случае — сметная стоимость с корректировкой на фактические сведения, в другом — средний заработок врачей и средних медицинских работников (с учетом соответствующих начислений на фонд оплаты труда), в третьем — стоимость вакцины и расходных материалов по тарифам, действующим наданной территории.

Таким образом, можно сделать вывод, что при расчете стоимости медицинской услуги

используются различные базовые единицы, которые в свою очередь отличаются и от типовых, указанных выше.

Тем не менее мы должны согласиться с тем, что на сегодняшний день все-таки существует общий подход к формированию стоимости медицинской услуги вне зависимости от источника ее оплаты, который определяется временной Инструкцией по расчету стоимости медицинских услуг1, разработанной и утвержденной Минздравом России.

При расчете стоимости медицинской услуги согласно названной Инструкции, по мнению ряда авторов (например, Ю. Некрасовой и Ю. Ю. Спи-рякиной)2 могут иметь место значительные отклонения от фактической себестоимости услуги по основаниям, которые можно сгруппировать в три группы и представить в виде табл. 2.

Наибольшие сложности при планировании расходов, как показывает практика, возникают по расходам на медикаменты, реактивы и изделия

1 Инструкция по расчету стоимости медицинских услуг: утверждена Минздравом РФ № 01-23/4-10, РАМН № 01-02/41 10.11.1999) //Здравоохранение. — 2000. — № 5, № 7.

2 Некрасова Ю. Учет доходов и затрат платных медицинских услуг / Ю. Некрасова // Бюджетные учреждения здравоохранения: бухгалтерский учет и налогообложение. — 2006. — № 2.

медицинского назначения в связи с отсутствием как стоимостных нормативов, таки обусловленных технологией лечения по большинству позиций.

Расчетная потребность в медикаментах и изделиях медицинского назначения может быть определена исходя из сложившейся практики ведения больных в конкретном отделении.

В настоящее время планирование медикаментов большинством бюджетных лечебных учреждений осуществляется по сложившемуся факту за отчетный период.

После доведения до учреждения бюджетных ассигнований и тарифов органов медицинского страхования можно приступать к расчету нормативов по медикаментам для каждого подразделения.

При распределении сумм на приобретение медикаментов между структурными подразделениями учреждения необходимо учитывать соотношение затрат между собственными расходами отделения стационара и расходами параклинических служб для диагностики и лечения пациентов данного отделения. Указанное соотношение определяется по сложившемуся факту и анализу предстоящих затрат в планируемом периоде.

В исследуемых нами учреждениях здравоохранения до сих пор остается открытым вопрос о правильности исчисления себестоимости платных медицинских услуг. Как показывает практика, расчет себестоимости медицинской услуги целесообразно осуществлять в несколько этапов, представленных в виде блок-схемы (см. рисунок).

На первом этапе в разрезе подразделений ЦРБ определяется число штатных должностных ставок и фонд оплаты труда (основной и дополнительной заработных плат) по ним. Далее с учетом фонда рабочего времени делается расчет фонда оплаты труда на одну условную единицу услуги. Например, фонд оплаты труда по терапевтической стоматологии составил 216 782 руб., а фонд рабочего времени — 12 500 чел. -ч. Таким образом, фонд оплаты труда на 1 уел. ед. услуг составил 25,82 руб.

На втором этапе определяются начисления на оплату труда в расчете на одну условную единицу услуги путем деления общих начислений на оплату труда основного и прочего персонала по видам структурных подразделений на фонд их рабочего времени. Например, по терапевтической стоматологии общая величина по начислениям на оплату труда составила 84 576 руб., ана1 уел. ед. услуг — 6,76 руб.

На третьем этапе осуществляется расчет расходов на мягкий инвентарь на одну условную единицу услуг путем деления общей величины расходов (по лечебно-диагностическим подразделениям и по общеучрежденческим службам) на фонд ра-

бочего времени. Например, по терапевтической стоматологии общая величина расходов по лечебно-диагностическим подразделениям равнялась 2 728 руб., ана1 уел. ед. услуг — 1,02 руб.

На четвертом этапе рассчитывается величина амортизации на одну условную единицу услуги. При этом в расчет включаются общая сумма амортизации оборудования в разрезе структурных подразделений и фонд рабочего времени. Например, общая величина амортизации по стоматологии терапевтической составила 43 200 руб., ана1 уел. ед. услуг — 3,46 руб.

Более того, на каждом из перечисленных этапов отдельно определяется величина рассмотренных затрат по административно-хозяйственным и больничным службам, которые переносятся на пятый этап и там формируют величину косвенных расходов учреждения. Последние распределяются пропорционально общей сумме расходов по структурным подразделениям для расчета косвенных расходов в расчете на одну условную единицу услуги. Например, общая величина косвенных расходов по терапевтической стоматологии составила 156 103 руб., ана1 уел. ед. услуг — 12,48 руб.

На шестом этапе рассчитывается общая стоимость одной условной единицы услуги путем сложения всех затрат на единицу услуги, а также включая налог на пользование автомобильными дорогами (1%) и рентабельность (20%). Отсюда получается следующий расчет:

Стоимость услуги = 25,82 руб. + 6,76 руб. + 1,02 руб. + 3,46 руб. + 12,48 руб. = 49,54 руб. + 0,50 руб. (налог) + 9,90 руб. (рентабельность) = 59,94 руб.

Блок-схема формирования стоимости медицинских услуг

По нашему мнению, в практике медицинских учреждений неправомерным является однотипное деление разнохарактерных затрат (будь-то заработная плата или амортизация) на фонд рабочего времени для расчета стоимости услуги.

Далее каждая рассчитанная описанным способом стоимость условной единицы услуги переносится в прейскурант цен.

Обобщив теоретические аспекты и практические результаты исследования, авторами работы представляется наиболее реальным применение следующего подхода при исчислении себестоимости одной единицы платной услуги в медицинских учреждениях. Предлагаемый расчет стоимости врачебного посещения на примере МУЗ усредненного вида представлен в табл. 4.

Таблица 4

Расчет стоимости врачебного посещения и клинико-диагностического исследования

1. Заработная плата

Должность Среднемесячная заработная плата Вредность Дополнительная заработная плата, 100% Итого заработная плата Месячная норма времени Время на одно посещение Затраты, руб.

% руб.

І.Врач-терапевт 3 135 3 135 6 270 161,3 10,5 6,80

Медицинская сестра 2 122 2 122 4 244 161,4 10,5 4,60

Итого 11,40

2.Врач-невролог 3 135 3 135 6 270 136,5 7 5,36

Медицинская сестра 2 122 2 122 4 244 161,4 7 3,07

Итого 8,43

З.Врач-офтальмолог 3 135 3 135 6 270 136,5 6,5 4,98

Медицинская сестра 2 122 2 122 4 244 161,4 6,5 2,85

Итого 7,82

4. Врач-психиатр 3 135 25 783,75 3 135 7 053,75 148,9 6,5 5,13

Медицинская сестра 2 122 25 530,5 2 122 4 774,5 148,9 6,5 3,47

Итого 8,61

И т.д.

2. Медикаменты

Наименование Ед. изм. Норма на 1 посещение, исследование Стоимость, руб. Затраты, руб.

Посещение врача-терапевта

Спирт Кг 0,0009 160,37 0,14

Марля М 0,0045 3,24 0,01

Вата Кг 0,0004 102,76 0,04

Бинт стерильный Шт. 0,001 5,15 0,01

Бинт нестерильный Шт. 0,011 3,55 0,04

Жавелеон Таб. 1,2 1,5 1,80

Итого: 2,04

И т.д.

3. Амортизация оборудования Диагностическая лаборатория

Наименование оборудования Балансовая стоимость Коэффициент износа, % Амортизация оборудования в год

Фотометр МКМФ-02 88 857 14,3 12 706,55

Биохимический анализатор 198 900 14,3 28 442,70

Микроскопы 6 шт. 19 000 14,3 2 717,00

Центрифуга ОПН-3 20 714 14,3 2 962,10

Дистиллятор 21 565 14,3 3 083,8

Итого: 349 036 49 912,15

49 912,15 руб.: 249 раб. дней = 200,45 руб. вдень 200,45 руб. в день : 6 час. = 33,40 руб. в час

33,40 руб. в час : 60мин. = 0,55 руб. в минуту

ИТ.Д.

4. Накладныерасходы

Заработная плата административно-управленческого персонала — 14 964 812 руб.

Материальные затраты (без питания, медикаментов и амортизации оборудования) — 98 247 476 руб. Фонд оплаты труда — 56 626 009 руб.

Коэффициент накладных расходов к = 98 247 476 руб.: (56 626 009 руб. — 14 964 812 руб.) = 2,36

5. Мягкий инвентарь

Наименование Ед. изм. Количество Цена за единицу, руб. Стоимость, руб.

Врачебное посещение

Халат медицинский Шт. 3 301,00 903,00

Колпак медицинский Шт. 2 50,00 100,00

Полотенце Шт. 3 26,00 78,00

Простынь Шт. 3 150,00 450,00

Косынка Шт. 1 10,00 10,00

Итого 1541,00

1 541,00 руб.: 1 942 ч : бОмин. = 0,01 руб. вмин.

И т.д.

Калькуляция стоимости одного врачебного посещения

Наименование затрат Врач- терапевт Врач- уролог Врач- невролог Врач- офтальмолог Врач- отоларинголог Врач- хирург Психиатр- нарколог

Заработная плата 11,40 7,82 8,43 7,82 8,43 7,82 8,61

Начисления на заработную плату 2,99 2,05 2,21 2,05 2,21 2,05 2,25

Медикаменты 2,04 2,58 2,13 2,1 2,11 2,68 2,04

Мягкий инвентарь 0,16 0,24 0,15 0,12 0,12 0,08 0,12

Накладные расходы 26,91 18,47 19,89 18,47 19,89 18,47 20,31

Итого расходов 43,51 31,16 32,80 30,56 32,75 31,10 33,33

Рентабельность 6,53 4,67 4,92 4,58 4,91 4,67 5,00

Стоимость услуги 50 36 38 35 38 36 38

При расчете себестоимости платной услуги мы руководствовались выделением основных статей затрат, которые были сгруппированы в пять разделов: заработная плата, медикаменты, амортизация оборудования, накладные расходы для врачебного посещения и для работы клинико-диагностического лечения, мягкий инвентарь.

Все виды медицинских услуг мы классифицировали по специализациям врачей, а затраты по заработной плате — в зависимости от величины штатного оклада и нормы времени за месяц и на одно посещение. Более того, в затраты услуг была включена величина заработной платы обслуживающего персонала (медсестры). Например, врач терапевт имеет основную среднюю месячную заработную плату в размере 3 135 руб., дополнительную — 3 135 руб., а у медсестры — по 2 122 руб. и основная, и дополнительная, месячную норму времени — 161,3 чел. -ч. Таким образом, затраты на 1 единицу услуги по заработной плате составляют

11,40 руб. (формула 1).

ЗЗПка 1 уел. =

=

где ЗЗП— затраты по заработной плате (руб.); ЗПВосп — заработная плата врача основная (руб.);

ЗПВлоп — заработная плата врача дополнительная (руб.);

МНВ — месячная норма времени (чел. -ч); ЗПОП — заработная плата обслуживающего персонала (руб.).

Величина расходов, связанных со списанием материальных запасов (медикаментов и перевязочных средств) определялась исходя из среднестатистического нормативного расхода указанных ценностей и соответствующей их рыночной стоимости на момент составления расчета. Например, для посещения терапевта требуется следующий перечень медикаментов и перевязочных средств: спирт, вата, марля, бинты стерильные и нестерильные, жавелеон. Зная стоимость перечисленных материалов и норму их расхода на одно посещение, определяется сумма затрат, которая в целом составила 2,04 руб. (формула 2).

ЗМна 1 уел. = #мед С,

где ЗМ — затраты по медикаментам на 1 услугу, посещение (руб.);

Нм&л. — норма расхода медикаментов на 1 посещение, услугу (кг,шт., м, табл.);

С— стоимость 1 соответствующего вида медикаментов (руб.).

Бесспорно, величина амортизации закладывалась нами исходя из норм амортизационных отчислений на используемые объекты основных средств при оказании платных медицинских услуг и размера их балансовой стоимости. Как известно, согласно Инструкции по применению Плана счетов бюджетных учреждений амортизация по основным средствам и нематериальным активам при их стоимости от 10 ООО руб. начисляется только линейным методом, поэтому достаточно просто определить размер ежемесячной амортизации по основным средствам, атакже ежедневной и ежеминутной. Таким образом, ежеминутная амортизация по используемому оборудованию составила 0,55 руб. (формула 3).

МАО =

где МАО — амортизация оборудования в минуту (руб.);

Б — балансовая стоимость оборудования;

Н— норма амортизации, %;

КД— количество дней в году;

КЧ— количество рабочихдней в году;

КМ — количество минут в одном часе. Величина накладных расходов для врачебного посещения определялась исходя из материальных затрат (98 247 476 руб.), за исключением питания, медикаментов и амортизации, к величине заработной платы всего медицинского персонала (56 626 009 руб.) без заработной платы управленческого персонала (14 964 812 руб.) (формула 4).

НРВП=МЗ/

где НРВП— накладные расходы врачебного посещения (коэффициентна 1 посещение);

М3 — материальные затраты без питания, медикаментов и амортизации оборудования; ФОТ— общий фонд оплаты труда ЛПУ; ЗПАУП— заработная плата административноуправленческого персонала.

Средняя стоимость мягкого инвентаря на одно посещение определялась исходя из рыночной стоимости единицы (например, халат медицинский стоит 301 руб., а все затраты по мягкому инвентарю — 1 541 руб.) и времени полезного использо-

вания мягкого инвентаря при оказании платных медицинских услуг (1 942 час.). Таким образом, в одну минуту приходится 0,01 руб. (формула 5).

СМИ =

где СМИ— стоимость мягкого инвентаря на одно посещение;

К— количество требуемого инвентаря;

Ц— цена за единицу, руб.;

В — время использования мягкого инвентаря при оказании услуг (срок службы в часах); М— количество минут в одном часе.

В заключение нами приводится обобщающая таблица калькуляции себестоимости платных медицинских услуг в разрезе специализации врачей, с одной стороны, и статей затрат, с другой стороны. Более того, в расчете отражена не только себестоимость услуги, но и ее цена, и, соответственно, величина рентабельности за каждое посещение того или иного врача. Например, по услуге врача-терапевта величина затрат составила 43,51 руб., рентабельность (2,84%) — 6,53 руб., а цена — 50,04 руб.

В связи с тем, что стоимость материальных ценностей и различного рода услуг, оказываемых поставщиками, может меняться по мере колебания их рыночной стоимости, то в предлагаемый расчет могут вноситься периодические коррективы себестоимости медицинской услуги.

Поэтому для расчета цены одной медицинской услуги мы предлагаем следующую формулу:

Цена 1 ед. услуг = (себестоимость 1ед. +

+ норма рентабельности 1 ед.) х х уровень инфляции.

По предлагаемой формуле можно определить, что в обязательном порядке не чаще одного раза в год должна осуществляться корректировка стоимости медицинской услуги в соответствии с уровнем инфляции за отчетный период.

В заключение хотелось бы отметить, что расчет цены единицы медицинской услуги представляет собой сложный процесс, поскольку виды услуг достаточно разнообразны, и зачастую сложно корректно определить величину расхода тех или иных материальных ценностей. Поэтому нами был определен наиболее оптимальный вариант расчета цены медицинской услуги, который должен пересчитываться относительно сложившегося уровня инфляции за отчетный период.