СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ (ПЛАСТИКИ) КОЛЬЦЕВИДНОЙ СВЯЗКИ ГОЛОВКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ
METHOD OF RESTORING (REPAIRING) RING LIGAMENT OF HEAD OF RADIAL BONE

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в ортопедии и травматологии для восстановления (пластики) кольцевидной связки головки лучевой кости.
Повреждения кольцевидной связки головки лучевой кости возникают, как правило, при переломовывихах Монтеджи и высокоэнергетических оскольчатых переломах и переломовывихах головки лучевой кости (Mason III и IV тип) (фиг. 1.). Клинически повреждения кольцевидной связки характеризуются дислокацией головки лучевой кости с возникновением деформации над поверхностью плечелучевого сустава, резкой локальной болезненностью при пальпации в области головки лучевой кости, отсутствием или резким ограничением ротационных движений предплечья, ограничением сгибательных и разгибательных движений в локтевом суставе. Оперативное лечение в объеме восстановления кольцевидной связки показано в кратчайшие сроки после травмы для сохранения функции локтевого сустава.
Известен способ оперативного вправления головки луча и формирования кольцевидной связки из полоски глубокой фасции предплечья (Б. Бойчев с соавторами. Оперативная ортопедия и травматология. София, 1964 г., стр. 24-29). Недостатком этого способа является, то, что сформированная таким образом кольцевидная связка не удерживает головку лучевой кости от подвывиха, поэтому необходимо ее дополнительно фиксировать спицей Киршнера трансартикулярно. Кроме того, трансартикулярное проведение спицы приводит к повреждению хрящевой поверхности и является провоцирующим фактором в развитии артроза, и для предотвращения перелома спицы требуется дополнительная иммобилизация локтевого сустава гипсовой повязкой, блокирующей движения в локтевом суставе, которая, как известно, приводит к развитию контрактуры.
Известен способ пластики кольцевидной связки головки лучевой кости (Мовшович И.А. Оперативная ортопедия: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1983, с. 101), включающий разрез по задней поверхности предплечья в проекции локтевой кости, середина которого соответствует уровню шейки лучевой кости, обнажение локтевой кости и формирование в ней поперечного канала, через который протягивают аутотрансплантат. В известном способе после вправления головки луча делают дополнительный разрез длиной 5-6 см по задней поверхности предплечья в проекции локтевой кости, середина которого соответствует уровню шейки лучевой кости. Обнажают локтевую кость и формируют в ней поперечные каналы с отверстиями на расстоянии 1 см друг от друга. Через каналы протягивают аутотрансплантат широкой фасции бедра размером 0,7×10,0 см или мелкоячеистую лавсановую ленту шириной 0,7 см. Недостатком предложенного способа является его высокая травматичность в связи с использованием нескольких оперативных доступов и забором аутотрансплантанта в области бедра. Использование мелкоячеистой лавсановой ленты сложно, поскольку требует формирования двух каналов в локтевой кости, кроме того, лавсановая лента, выполняя механическую функцию кольцевидной связки в области шейки лучевой кости, со временем образует кольцевидную борозду с угрозой прорезывания лучевой кости и отторжения головки.
Известен способ пластики кольцевидной связки головки лучевой кости (Патент RU 2140222 от 27.10.1999 г. / ), предложенный П.Я. Фищенко и взятый за прототип. В данном способе пластики кольцевидной связки головки лучевой кости автор предлагает выполнять разрез по задней поверхности предплечья в проекции локтевой кости, середина которого соответствует уровню шейки лучевой кости, обнажать локтевую кость и формировать в ней поперечный канал. Через сформированный канал предложено проведение аутотрансплантата из сухожилия трехглавой мышцы плеча. Через дополнительный разрез задней поверхности плеча формируют лоскут из сухожилия части трехглавой мышцы плеча, проксимальный конец которого протягивают подкожно в межкостный промежуток костей предплечья и в виде петли проводят вокруг шейки лучевой кости, при этом после протяжения через поперечный канал аутотрансплантат фиксируют к кости. Недостатком данного способа является его высокая травматичность, т.к. он осуществляется из двух доступов с рассечением трехглавой мышцы, что в свою очередь значительно ослабляет ее силу и требует дополнительных реабилитационных мероприятий.
Технической задачей изобретения является хирургическое восстановление поврежденной кольцевидной связки головки лучевой кости, обеспечение раннего восстановления естественных анатомических движений в локтевом суставе.
Поставленная задача реализуется тем, что при оперативном лечении повреждений кольцевидной связки головки лучевой кости используют один доступ, через который в локтевую кость вводят винтовой якорный фиксатор для обеспечения первичной осевой и ротационной стабильности при связывании нитей между собой над шейкой лучевой кости по типу двойной петли.
Сущность изобретения заключается в том, что вместо формирования канала в шейке лучевой кости для фиксации искусственной связки используют якорный фиксатор, удержание головки лучевой кости во вправленном положении осуществляют путем формирования двойной петли над шейкой лучевой кости из нитей винтового якорного фиксатора, при этом при переломовывихах Монтеджи с неповрежденной шейкой лучевой кости винтовой якорный фиксатор вводят в локтевую кость через канал, сформированный в лучевой кости диаметром 4,5 мм, после закрытого вправления вывиха или подвывиха головки лучевой кости, а при многооскольчатых переломовывихах головки и шейки лучевой кости типа Mason III и Mason IV, ввиду необходимости выполнения остеосинтеза или эндопротезирования головки лучевой кости, сначала выполняют установку якорного фиксатора, а затем остеосинтез или эндопротезирование головки лучевой кости, вправление ее и формирование кольцевидной связки из нитей якорного фиксатора.
Краткое описание чертежей
На фиг. 1 изображен вывих головки лучевой кости, где 1 - головчатое возвышение плечевой кости, 2 - головка лучевой кости. На фиг. 2а проиллюстрированно введение якорного фиксатора с формированием сквозного канала в шейке лучевой кости, где 3 - якорный фиксатор, 4 - сквозной канал для введения якорного фиксатора. На фиг. 2б проиллюстрированно введение якорного фиксатора без формирования канала в лучевой кости, где 3 - якорный фиксатор, 5 - точка введения якорного фиксатора. На фиг. 3 продемонстрировано, что вывих головки лучевой кости вправлен и выполнена пластика кольцевидной связки нитями якорного фиксатора, где 6 - двойная петля.
Способ осуществляют следующим образом. Под общей или проводниковой анестезией в положении руки пациента - на груди, либо на приставном столике, с отведением оперируемой конечности в плечевом суставе под углом 90°, сгибанием в локтевом суставе под углом 70-90° и внутренней ротацией предплечья выполняют заднелатеральный доступ к плечелучевому суставу длиной 5 см. Рассекают лучевую коллатеральную связку и выполняют ее мобилизацию с частью "m. anconeus" книзу от наружного надмыщелка плечевой кости с обязательным прошиванием П-образным швом для последующего восстановления. Далее выполняют вскрытие капсулы сустава в продольном направлении. При этом в момент доступа предплечье должно быть максимально ротировано внутрь, что необходимо для защиты глубокой (двигательной) ветви лучевого нерва, расположенного вблизи головки лучевой кости 2 (фиг. 1). После артротомии плечелучевого сустава в случае вывиха головки лучевой кости с интактной шейкой формируют сквозной канал 4 для проведения якорного фиксатора 3 через шейку лучевой кости в направлении локтевой кости (фиг. 2а). Для этого под интраоперационной Р-скопией осуществляют вправление вывиха головки лучевой кости. Через шейку лучевой кости проводят направляющую спицу Киршнера в точку, расположенную непосредственно за лучевой вырезкой локтевой кости, - в место предполагаемой установки винтового якорного фиксатора. По спице в диафизе лучевой кости канюлированным сверлом диаметром 4,5 мм формируют канал для введения винтового якорного фиксатора 3 в локтевую кость (фиг. 2а). Затем осуществляют сквозное введение винтового якорного фиксатора в локтевую кость через сформированный канал 4 (фиг. 2а) в лучевой кости, нити якорного фиксатора выводят с обеих сторон от шейки лучевой кости и связывают между собой, формируя двойную петлю 6 (фиг. 3), предотвращающую подвывих и вывих головки лучевой кости. Интраоперационно проверяют объем ротационных и сгибательных движений в локтевом суставе.
В случае многооскольчатого (Mason III и IV) переломовывиха головки лучевой кости в проксимальный метафиз локтевой кости в точку 5, расположенную непосредственно за лучевой вырезкой локтевой кости, вводят винтовой якорный фиксатор 3 (типа «Fastin RC 5,0» с нитями «Этибонд 2.0») (фиг. 2б). Нити выводят кзади и кпереди от шейки лучевой кости. Затем в зависимости от характера и сроков перелома выполняют остеосинтез или эндопротезирование головки лучевой кости, после чего осуществляют вправление вывиха головки лучевой кости либо, в случае эндопротезирования - эндопротеза головки лучевой кости. Нити винтового якорного фиксатора связывают между собой над шейкой лучевой кости по типу двойной петли 6 (фиг. 3). Интраоперационно проверяют объем ротационных и сгибательных движений в локтевом суставе и отсутствие люксации лучевой кости. При достижении полного объема движений в локтевом суставе рану послойно ушивают и дренируют.
Технико-экономический эффект предложенного способа состоит в интраоперационной стабильной и надежной фиксации головки лучевой кости, что позволяет обеспечить первичную осевую и ротационную стабильность в плечелучевом и лучелоктевом суставах и восстановить естественные физиологические движения в локтевом суставе. В результате использования малотравматичного доступа и простоты применения якорного фиксатора, нити которого по прочностным характеристкам не уступают аутосухожилиям, а их использование не приводит к дополнительной травматизации мышечной ткани, значительно сокращается время операции, что в конечном итоге обеспечивает возможность ранней разработки движений в локтевом суставе и значительно снижает сроки реабилитации пациентов.