СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ КИШЕЧНЫХ СВИЩЕЙ ПРИ ЭТАПНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАНКРЕОНЕКРОЗА
METHOD OF PREVENTING INTESTINAL FISTULAS IN STAGED TREATMENT OF PANCREATONECROSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к способам хирургического лечения панкреонекроза.
Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в лечении панкреонекроза, наряду с общей тенденцией увеличения числа больных с панкреатитом отмечается рост числа больных с деструктивными формами, количество которых составляет не менее 15-20% [1,2]. При инфицированных формах панкреонекроза летальность достигает 80% [3].
Оментобурсостомия - преднамеренное оставление открытой лапаротомной раны как доступа (через открытую сальниковую сумку) к поджелудочной железе - в настоящее время стандарт лечения инфицированного панкреонекроза в клинических ситуациях, которые требуют плановых санаций парапанкреатической области или декомпрессии при интраабдоминальной гипертензии.
Синтетические материалы давно и широко применяют в абдоминальной хирургии для лечения внутрибрюшной инфекции. Д.Н.Кавкало с соавт. (1990) обобщили результаты лечения 33 больных с перитонитом методом управляемой лапаростомии с использованием сорбентов - карбосерикса и аэросила двуокиси кремния. М.А.Кацадзе с соавт. (2000) в лечении больных с панкреонекрозом применили поперечную лапаростомию с использованием полимерных пленок и региональной полостной сорбции сорбентом - полифепаном, что позволило снизить летальность при гнойном парапанкреатите с 53,6 до 29,7%.
В настоящее время для хирургического лечения панкреонекроза применяется способ, наиболее близкий по технической сущности к предлагаемому нами изобретению и взятый нами за прототип - оментобурсостомия (бурсооментостомия, панкреатобурсооментостомия), при которой оперативное вмешательство включает следующие этапы: верхнесрединная лапаротомия, продольное рассечение желудочно-ободочной связки с доступом к поджелудочной железе через сальниковую сумку, некрэктомия, санация поджелудочной железы и парапанкреатической области. После этого формируют вход в оментобурсостому: из верхней части рассеченной желудочно-ободочной связки формируют складку-дупликатуру, которую подшивают к задней стенке начального отдела двенадцатиперстной кишки и желудка, тем самым закрывая сальниковое отверстие. Из нижней части рассеченной желудочно-ободочной связки также формируют складку-дупликатуру, которую подшивают к париетальной брюшине на 1-2 см ниже нижнего края поджелудочной железы. Верхний и нижний края сформированных складок-дупликатур подшивают к краям кожи лапаротомной раны [4].
Однако данный способ формирования оментобурсостомы имеет существенный недостаток:
1) длина желудочно-ободочной связки в большинстве случаев составляет 5-8 см и очень редко достигает 12 см (5), при этом ширина поперечно-ободочной кишки в большинстве случаев колеблется в пределах 4-9 см (6), а в состоянии пареза, развивающегося на фоне панкреонекроза, диаметр кишки значительно увеличивается. При формировании оментобурсостомы традиционным способом длина верхней и нижней части рассеченной желудочно-ободочной связки составляет от 2,5 до (редко) 6 см, а создание складок-дупликатур укорачивает стенки оментобурсостомы до 1,25-3 см.
Таким образом, анализ анатомических соотношений и практический опыт свидетельствуют о том, что попытки наложения оментобурсостомы по методике, взятой нами за прототип, в большинстве случаев невыполнимы или сопряжены с избыточной травматизацией и натяжением тканей в области фиксации складок дупликатуры из-за недостаточной длины дупликатур связки по отношению к ширине ободочной кишки (1,25-3 см и 4-9 см соответственно).
Недостаток данной методики наложения оментобурсостомы устранен в способе, заключающемся в следующем [7]: верхне-срединная лапаротомия, продольное рассечение желудочно-ободочной связки с доступом к поджелудочной железе через сальниковую сумку, некрэктомия, санация поджелудочной железы и парапанкреатической области, тампонирование сальниковой сумки, подшивание верхней и нижней частей желудочно-ободочной связки (без создания дупликатуры) к краям лапаротомной раны. Однако данный способ также имеет существенные недостатки:
1) нижней стенкой оментобурсостомы непосредственно является стенка поперечной ободочной кишки и лоскут желудочно-ободочной связки, фиксированный к краю лапаротомной раны, что в условиях многократных санаций парапанкреатической области и смены тампонов в сальниковой сумке значительно увеличивает риск повреждения кишечной стенки, формирования кишечных свищей и распространения инфекции на нижележащие отделы брюшной полости;
2) продольная срединная лапаротомия не позволяет расширить разрез вправо или влево при выявлении очагов деструкции в параколической клетчатке «печеночного» или «селезеночного» углов ободочной кишки, а при необходимости повторной санации всегда требует разведения раны по всей длине независимо от локализации и обширности зоны санации (вся парапанкреатическая клетчатка, только правая или только левая параколическая клетчатка и т.д.).
Цель изобретения - улучшение результатов хирургического лечения больных с панкреонекрозом путем уменьшения риска развития свищей поперечной ободочной кишки и вторичного инфицирования брюшной полости.
Поставленная цель достигается тем, что лапаротомию производят бисубкостальным разрезом на уровне реберной дуги в проекции правого угла ободочной кишки, поджелудочной железы и левого угла ободочной кишки, а после санации парапанкреатической области и создания оментобурсостомы на поверхность поперечной ободочной кишки, прилежащую к ране, укладывают пластины синтетического раневого покрытия «Allevyn non adhesive».
Технический результат применения способа достигается тем, что бисубкостальный поперечный разрез передней брюшной стенки выполняется в проекции правого угла ободочной кишки, поджелудочной железы и левого угла ободочной кишки, что позволяет осуществлять доступ к любому отделу поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки изолированно или ко всем отделам сразу и тем самым снижать травматичность повторных санаций за счет неполного локального разведения раны в проекции любого участка парапанкреатической и параколической клетчатки. Укрытие поверхности поперечной ободочной кишки пластинами раневого покрытия «Allevyn non adhesive» позволяет избежать контактных некрозов кишки и формирования перфораций стенки кишки и кишечных свищей за счет свойств данного раневого покрытия, описанных производителем и установленных в результате экспериментального исследования.
Раневое покрытие «Allevyn non adhesive» (компания «Smith and Nephew», Великобритания) - это неадгезивная гидроячеистая полиуретановая повязка, которая имеет трехслойную структуру, состоящую из неприлипающего перфорированного внутреннего слоя, непосредственно контактирующего с раневой поверхностью; центрального гидроячеистого слоя, обладающего высокой абсорбционной способностью, и наружного пленочного водонепроницаемого покрытия. Отсутствие адгезивного компонента позволяет применять повязку на легко ранимых тканевых поверхностях. В настоящее время данное раневое покрытие в соответствии с рекомендациями производителя широко применяется для лечения гранулирующих и экссудирующих ран, пролежней, трофических венозных язв, диабетических стоп, малигнизированных язв и т.д. [8], при этом данных о его применении для защиты поверхности кишки при панкреонекрозе нет.
Во время операции производят поперечный бисубкостальный разрез передней брюшной стенки, находящийся в проекции правого угла ободочной кишки, поджелудочной железы и левого угла ободочной кишки, что позволяет снижать травматичность повторных санаций за счет неполного локального разведения раны в проекции любого участка парапанкреатической и параколической клетчатки, а после санации парапанкреатической области и создания оментобурсостомы на поверхность поперечной ободочной кишки, прилежащую к ране, укладывают пластины синтетического раневого покрытия «Allevyn non adhesive», что позволяет избежать контактных некрозов кишки и формирования перфораций стенки кишки и кишечных свищей.
Способ поясняется фотографиями. На фиг.1 представлен этап лапаротомии - бисубкостальный поперечный разрез кожи и подкожной клетчатки. На фиг.2 представлен этап операции: после формирования оментобурсостомы на прилежащую к ране поверхность поперечной ободочной кишки наложены пластины «Allevyn non adhesive».
Способ осуществляют следующим образом. Во время операции по поводу панкреонекроза производят поперечную бисубкостальную лапаротомию - 1 (фиг.1, фиг.2), вскрытие сальниковой сумки, мобилизацию правого и/или левого изгибов ободочной кишки, секвествэктомию некрозов поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, тампонирование зоны некрозов. После этого на поверхность поперечной ободочной кишки - 2, прилежащую к сальниковой сумке и ране, укладывают пластины раневого покрытия "Allevyn non adhesive" - 3 так, чтобы они закрывали всю поверхность от париетальной брюшины сальниковой сумки до кожи лапаротомной раны. При каждой программированной релапаротомии производят удаление тампонов и протекторных пластин, санацию гнойно-некротической полости, секвестрэктомию вакуумированием с последующим повторным тампонированием и протекторной защитой петель кишечника. Указанный способ оментобурсостомии позволяет резко снизить уровень формирования кишечных свищей, которые очень часто возникают при открытом методе хирургического лечения больных панкреонекрозом и повторных программных лапаротомиях.
С целью определения оптимального синтетического материала для осуществления барьерной функции при формировании оментобурсостомы на 18 беспородных собаках проведено экспериментальное исследование свойств полупроницаемых материалов, широко применяемых для отграничения воспалительного процесса, в том числе официнальных раневых покрытий, производящихся компанией «Smith and Nephew»: 1 - "перчаточная" резина с марлевым тампоном внутри (тампон Пенроуза); 2 - силиконовая полупроницаемая мембрана, используемая в стоматологии и выпускаемая фирмой «Медсил»; 3 - гидрогель, созданный на основе поливинилпиролидона в учебно-научном центре «Биоматериалы» Российского химико-технологического университета им. Д.И.Менделеева; 4 - углеродный тканевой сорбент; 5 - раневое покрытие «Carbonet»; 6 - раневое покрытие «Allevyn cavity»; 7 - раневое покрытие «Allevyn non adhesive». В результате экспериментального исследования установлено, что наименее выраженные воспалительно-деструктивные изменения стенки кишечника выявлены при применении раневого покрытия "Allevyn non adhesive ". Полученные данные позволили обоснованно применять этот материал в клинической практике при лечении пациентов с панкреонекрозом.
С 2005 по 2010 г.г. оперировано 60 пациентов с инфицированным панкреонекрозом:
- у 48 пациентов с распространенными формами инфицированного панкреонекроза, осложненного у 22 (45,8%) флегмоной забрюшинной клетчатки, использован «открытый» метод хирургического вмешательства, включающий этапные программные релапаротомии. Эти пациенты составили контрольную группу в сравнительном исследовании частоты возникновения толстокишечных свищей при различных методиках формирования лапаростомы при инфицированном панкреонекрозе;
- у 12 пациентов применен предложенный способ профилактики кишечных свищей при хирургическом лечении панкреонекроза.
Проведен сравнительный анализ результатов лечения этих больных с результатами лечения пациентов, у которых в оперативном пособии применялся традиционный способ наложения оментобурсостомы (n=48, контрольная группа). В контрольной группе частота формирования толстокишечных свищей - 10,4% (5 пациентов), в основной - 0; вторичный перитонит при традиционном способе наложения оментобурсостомы - 2,1% (1 пациент), в основной группе - 0.
Клинический пример.
Больной Б., 36 лет (и.б. 6779), госпитализирован 10.07.2010 г. с клинической картиной инфицированного панкреонекроза. При осмотре - состояние тяжелое. Температура тела 38,7°С. ЧДД - 16/мин, АД 140/90 мм рт.ст., пульс - 96-100 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Живот правильной формы, умеренно равномерно вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в левом подреберье, где пальпируется плотный, неподвижный, без четких границ инфильтрат 17×15 см, нижним полюсом опускающийся до верхнего края левой подвздошной кости. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Мейо-Робсона положительный. Стул скудный, обычного цвета и консистенции. Мочеиспускание в норме.
УЗИ брюшной полости от 10.07.10 г.: поджелудочная железа (ПЖ) увеличена (размеры: головка - 39 мм, тело - 31 мм, хвост - 46 мм). Контуры неровные, размытые, структура неоднородная диффузно, пониженной эхогенности, с наличием в области хвоста зоны деструкции и разрежения. Свободной жидкости в остальных отделах брюшной полости на момент осмотра не выявлено. КТ брюшной полости от 13.07.10 г.: КТ - картина деструктивного панкреатита. Гепатомегалия. Двусторонний малый гидроторакс. По сравнению с представленными результатами предыдущего КТ-исследования - без существенной динамики.
Клинический диагноз: основное заболевание - субтотальный смешанный стерильный панкреонекроз. Инфильтрат (некроз?) забрюшинной клетчатки слева. Двухсторонний гидроторакс. Осложнения - сепсис. Респираторный дистресс-синдром от 22.07.10 г. Гнойный трахеобронхит. Сопутствующие заболевания: анемия смешанного генеза средней степени тяжести.
Несмотря на проводимую терапию, сохранялась гектическая лихорадка, ухудшался местный статус, отмечена отрицательная динамика по данным УЗИ (фиг.3) (инфильтрат в области хвоста ПЖ распространился на зону головки, стал гипоэхогенным, появился жидкостной компонент с пузырьками воздуха) - 4.
19.07.10 г. выполнена операция: бисубкостальная лапаротомия, частичная мобилизация ПЖ, мобилизация селезеночного изгиба ободочной кишки с вскрытием забрюшинного пространства слева, санация, тампонирование сальниковой сумки и забрюшинного пространства тампонами с левомеколем с защитой ободочной кишки и петель тонкой кишки пластинами "Allevyn non adhesive" (фиг.4).
В течение последующих санационных релапаротомий (22.07.10, 26.07.10, 30.07.10, 02.08.10, 05.08.10, 09.08.10. и 12.08.10) состояние пациента постепенно стабилизировалось: пациент вернулся к спонтанному дыханию, улучшился местный статус - исчез воспалительный инфильтрат в области головки железы. При каждой релапаротомий кишечник отграничивали от сальниковой сумки пластинами "Allevyn non adhesive", что позволило избежать развития кишечных свищей. Окончательно брюшная полость ушита вертикальными матрацными швами Донатти. При выписке 17.09.2010 г. общее состояние удовлетворительное. Осмотрен через 2 месяца - жалоб не предъявляет.
Таким образом, применение синтетического материала "Allevyn non adhesive" в качестве протекторного материала, защищающего серозную оболочку кишечника от контакта с марлевыми тампонами, позволяет избежать травматического воздействия тампонов на стенку кишечника и предупредить образование в ней некрозов и перфораций.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
1. Кубышкин В.А. Панкреонекроз // Анн. хир. гепатол. 2000. Т.5. №2. С.67-68.
2. Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Панкреонекрозы. М.: Изд-во МИА. 2008.
3. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов С.В. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. 2-е изд. М.: Бином-пресс. 2004.
4. Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1996, с.177-178.
5. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. Хирургическая анатомия желудка //http://www.medkursor.ru/biblioteka/atlas /hanatum/9302.html.
6. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. Под ред. М.Г.Привеса. - М.: Медицина, 1974, с 274.
7. МедДиагностикФарм. Перевязочные средства. Повязки из пеноматериала «Allevyn» http://medpharm.ru/allevyn.non-adhesive.htm.