Способ диагностики степени тяжести гнойного холангита у больных механической желтухой с установлением оптимальной хирургической тактики
DIAGNOSTIC METHOD OF SEVERITY OF PURULENT CHOLANGITIS IN PATIENTS WITH MECHANICAL JAUNDICE WITH ESTABLISHMENT OF OPTIMAL SURGICAL APPROACH

В последние годы отмечается тенденция к улучшению результатов лечения гнойного холангита (ГХ) с помощью современных минимально инвазивных технологий билиарного дренирования и методов детоксикации. (Lee D.W.H. et al., 2002). Тем не менее, при использовании методик билиарной декомпрессии (БД) не происходит адекватной деконтаминации желчных протоков (Tanaka A. et al., 2007). Оценка эффективности и продолжительности предоперационной БД остается дискуссионной проблемой. На состоявшихся в 2007 и 2013 году в Японии согласительных конференциях и встречах экспертов были выработаны международные стандарты диагностики и лечения ГХ. (Wada K., Takada Т., Kawarada Y. et al. Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis: Tokyo quidelines// J. Hepatobil. Pancreat. Surg. 2007; 14: P. 52-58). На конференции, прежде всего, были выделены два принципа: а) клинические критерии определения органной дисфункции; б) реакция организма на проводимое медикаментозное лечение. При этом выделены три степени тяжести ГХ. При легкой степени холангита нет дисфункции органов и отмечается эффект на медикаментозное лечение. Средняя степень характеризуется отсутствием дисфункции органов, но и не эффективностью 2
а
2
медикаментозного лечения. В случаях тяжелой формы холангита отмечается дисфункция органов и отсутствие эффекта от медикаментозного лечения. Клинические критерии определения органной дисфункции включают следующее: ССС - гипотония, требующая использования допамина; ЦНС - нарушенное сознание; респираторная - тахипноэ >20 или рСО<32 мм рт.ст.; почечная - креатинин крови >2,0; печеночная - гипоальбуминемия, протромбиновый индекс; свертывающая система - тромбоциты <100000; крайняя степень системной дисфункции - полиорганная недостаточность. Согласно этим критериям, при тяжелом ГХ показана неотложная БД, а при среднем - БД показана при отсутствии эффекта от терапевтического лечения. При легкой степени ГХ БД не показана. Поэтому своевременная диагностика и оптимальная лечебная тактика сочетаются с оценкой ответа на проводимую терапию. (Takada Т. et al. Update Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis / T.Takada et al. //.[.Hepatobiliary Pancreat. Sci. 2013. Vol. 20, N 1. P. 1-105). Первоначально проводится эмпирический выбор антибиотиков с учетом оптимальной билиарной экскреции. В то же время известно, что желчная гипертензия может блокировать действие любого антибактериального препарата. Радикальные оперативные вмешательства на этом фоне сопровождаются тяжелыми осложнениями и высокой летальностью. (Liu F. et al., 2011). Следовательно, различная степень тяжести холангита при МЖ требует индивидуального выбора лечения. Однако диагностика степени ГХ на основании выделенных критериев в повседневной практике, ввиду отсутствия объективных лабораторных методов диагностики, вызывает сложности.
Последнее десятилетие у пациентов с различной патологией для диагностики инфицирования применяется метод определения количественного и качественного состава уксусной кислоты, которая является одним из основных метаболитов анаэробных и аэробных микроорганизмов. Исследования показали, что определение уксусной кислоты методом газожидкостной хроматографии (ГЖХ) отличается высокой точностью, чувствительностью, доступностью и быстротой получения результата (Белобородова Н.В., Белобородов СМ. Метаболиты анаэробных бактерий (летучие жирные кислоты) и реактивность макроорганизма // Антибиотики и химиотерапия. 2000. №2. С. 28-36).
При этом определение значений уксусной кислоты у больных МЖ с ГХ для выявления степени тяжести ГХ и выбора оптимальной хирургической тактики до настоящего времени не проводилось.
Технический результат достигается тем, что, включая клинические и дополнительные методы обследования, способ диагностики ГХ у больных МЖ с выбором хирургической тактики предусматривает определение значений уксусной кислоты.
При концентрации уксусной кислоты 0,31-0,34 ммоль/л устанавливают наличие легкой степени тяжести холангита, 0,35-0,41 ммоль/л устанавливают наличие средней степени тяжести холангита, более или равно 0,42 ммоль/л устанавливают наличие тяжелой степени холангита.
Мы определяли газохроматографическим методом концентрацию уксусной кислоты в крови у больных с МЖ. Нами установлено статистически достоверное значительное увеличение средних величин концентраций этих кислот в крови у больных с МЖ и гнойным холангитом в зависимости от степени тяжести ГХ, устанавливаемой согласно токийским критериям. Также выявлена прямая корреляция показателей уксусной кислоты в зависимости от степени тяжести ГХ, устанавливаемой на основании международных стандартов диагностики и лечения ГХ. Наиболее информативными оказались показатели М-m разности средних значений концентрации и стандартных ошибок определения средних значений концентраций кислот в крови у больных с гнойным холангитом. Эти показатели были выбраны в качестве наиболее информативных диагностических критериев степени тяжести гнойного холангита.
Уксусная кислота продуцируется аэробной и анаэробной флорой и является маркером инфицировании желчи при МЖ (Минушкин О.Н., Ардацкая М.Д. Возможности и перспективы изучения короткоцепочечных жирных кислот при патологии желудочно-кишечного тракта на примере заболеваний кишечника и органов гепатобилиарной системы. Клин. лаб. диагн. 2004; 2: 19-20, 31-36).
Таким образом, определение уровня уксусной кислоты, может быть своевременным критерием диагностики степени тяжести холангита, конкретизирующего требующего выполнения БД и назначения действующих антибактериальных препаратов.
Способ осуществляется следующим образом: после детального обследования и установления диагноза МЖ проводится общепринятый забор крови и методом газожидкостной хроматографии определяли показатели уксусной кислоты. Затем на фоне проводимого лечения в динамике по показаниям для исследования проводится повторный забор крови. Подготовка образцов крови для хроматографии осуществляется общепринятым методом жидкостной экстракции. Газожидкостную хроматографию для количественного определения уксусной кислоты выполняли на газовом хроматографе «Кристаллюкс-4000» с кварцевой капиллярной колонкой HP - FFAP длиной 50 м, внутренним диаметром 0,3 мм и с пламенно-ионизационным детектором в изотермическом режиме при температуре 200°С. Газ-носитель - гелий (Белобородова Н.В., Курчавов В.А., Бойко Н.Б. и др. Диагностика анаэробной инфекции у детей методом хроматографии. Методические рекомендации. - Per. №96/130. - Государственный реестр новых медицинских технологий. - Вып. 3). Идентификацию и количественное определение уксусной кислоты осуществляли при помощи аналитических стандартов.
Применяемый способ, используемый у больных с МЖ и ГХ определяет алгоритм хирургической тактики: при легкой степени тяжести билиарная декомпрессия не показана, а при средней - билиарная декомпрессия показана при отсутствии эффекта от терапевтического лечения, при тяжелой степени ГХ показана неотложная билиарная декомпрессия.
Использование уксусной кислоты впервые повышает точность диагностики степени тяжести ГХ за счет объективных количественных параметров. При этом диагностика проводится без осложнений.
Для доказательства точности диагностики ГХ у больных МЖ провели сопоставление результатов с использованием предложенного способа и общепринятыми методиками. Диагностику синдрома МЖ и ГХ, а также основного заболевания устанавливали в соответствии с современными отечественными и иностранными руководствами (Гальперин Э.И., Ветшев П.С. Руководство по хирургии желчных путей. 2-е изд.: Видар-М, 2009. 568 с.; Затевахин И.И., Кириенко А.И., Кубышкин В. А. Абдоминальная хирургия. Национальное руководство. Москва. «ГЭОТАР-Медиа». 2016. 903 с; Wada K., Takada Т., Kawarada Y. et al. Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis: Tokyo quidelines// J. Hepatobil. Pancreat. Surg. 2007; 14: P. 52-58). Степень тяжести гнойного холангита устанавливали на основании международных стандартов диагностики и лечения ГХ, принятых в 2007 и 2013 году в Японии согласительных конференциях и встречах экспертов. (Wada K., Takada Т., Kawarada Y. et al. Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis: Tokyo quidelines// J. Hepatobil. Pancreat. Surg. 2007; 14: P. 52-58).
Нами обследовано 32 больных с подтвержденным диагнозом МЖ и ГХ, которым проводилась двухэтапное хирургическое лечение. Возраст обследуемых пациентов составлял от 19 до 82 лет.
Предлагаемый способ позволил установить ГХ и выявить прямую корреляцию со степенью тяжести ГХ, выделенную на Японии согласительных конференциях 2007 и 2013 года.
Следовательно, концентрация уксусной кислоты в крови, может быть использована для объективной диагностики степени тяжести ГХ с выбором оптимальной хирургической тактики.
Примеры использования способа у больных МЖ и ГХ.
Пример 1: больной К., 63 лет госпитализирован в клинику с диагнозом механическая желтуха. Две недели назад отметил появление желтушности склер. Однако за помощью больной не обращался, самостоятельно не лечился. Вскоре пациент отметил пожелтение кожных покровов, а затем желтуха стала выраженной и на ее фоне появились периодические ознобы. При обследовании в поликлиники на УЗИ выявлены множественные конкременты общего желчного протока и пациент был направлен в нашу клинику с диагнозом: желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз. При поступлении состояние больного средней тяжести. Общий билирубин - 104 мкмоль/л. Лабораторные значения белой крови и клинические данные свидетельствовали о воспалительном процессе. При УЗИ установлено следующее: желчный пузырь увеличен в размерах; стенка его не изменена, холедох содержит группу конкрементов до 0.8 см в диаметре, увеличение диаметра внутрипеченочных желчных протоков. Диагностирован холедохолитиаз, осложненный МЖ и холангитом. Получены следующие результаты уксусной кислоты в крови - 0,32 ммоль/л. Это свидетельствовало о наличии гнойного холангита легкой тяжести. На фоне проводимой комплексной терапии состояние больной постепенно улучшалось, а значение билирубина на 6 сутки стали составлять 78 мкмоль/л. В это же время установлено значительное снижение показателей уксусной кислоты - 0,24 ммоль/л. Оперативное вмешательство на фоне регресса клинико-лабораторных данных выполнено в объеме лапароскопической холецистэктомии, холедохолитэкстракции, дренированием ходедоха по Керу. Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациент выписан на 14-е сутки в удовлетворительном состоянии домой. Дренаж Кера удален в плановом порядке на 45-е сутки после операции без осложнений. По клиническим, инструментально-лабораторным, хроматографическим данным у больного установлен диагноз механической желтухи с гнойным холангитом легкой степени тяжести, что подтверждает результат применения заявленного способа диагностики.
12
9
Пример 2: Больная С., 58 года, госпитализирована в отделение хирургии взрослых больных ОБУЗ ИвОКБ 3 февраля 2014 г. с диагнозом «рак головки ПЖ, осложненный МЖ». Первоначально по поводу механической желтухи была обследована в хирургическом отделении 1-й городской клинической больницы г. Иванова. При УЗИ выявлено опухолевое образование в головке ПЖ. После консультации направлена в нашу клинику. Состояние больной относительно удовлетворительное. Видимые склеры и кожные покровы имеют яркую желтушную окраску. Общий билирубин - 168 мкмоль/л. По данным УЗИ, а также компьютерной томографии с контрастированием диагностирован рак головки ПЖ. По данным МРХПГ определяется компрессия опухолью дистального отдела ОЖП с расширением вышележащих отделов билиарного тракта, а также выраженным увеличением желчного пузыря. Результаты общего анализа крови при поступлении: эритроцитов - 3,1×10/л, уровень гемоглобина - 114 г/л, лейкоцитов - 12,2×10/л (эозинофилов - 1%, палочкоядерных нейтрофилов - 11%, сегментоядерных нейтрофилов - 74%, моноцитов - 3%, лимфоцитов - 11%), СОЭ - 26 мм/ч. Амилаза крови - 138 ед., уровень СРБ - 74 мг/л, ПК - 0,7 нг/мл. Результаты биохимического анализа крови: уровень общего билирубина - 137 мкмоль/л, АЛТ - 103 МЕ/л, ACT - 109 МЕ/л, ЩФ - 415 МЕ/л. Установлена концентрация уксусной - 0,37 ммоль/л, что свидетельствовало о наличии гнойного холангита средней степени тяжести. На фоне консервативной инфузионной терапии, а также коррекции сопутствующей патологии состояние больной оставалось без изменений, при этом контрольном исследовании содержание уксусной кислоты составило 0,35 ммоль/л.
Учитывая общее состояние на фоне консервативного лечения и результаты исследований, решено использовать двухэтапную тактику с использованием БД. Первоначально выполнена чрескожная чреспеченочная холецистостомия под ультразвуковым наведением. На фоне предоперационной подготовки проводилось исследование анализируемых показателей на 3, 7 и 11-е сутки.
На 11-е сутки фоне БД показатели уксусной кислоты составили - 0,28 ммоль/л, они свидетельствовали о регрессе печеночной недостаточности. В биохимическом анализе крови наблюдалось также снижение анализируемых показателей - билирубин 71 мкмоль/л, АЛТ - 64 МЕ/л, ACT - 88 МЕ/л, ЩФ - 289 МЕ/л.
Больная была оперирована - выполнена расширенная панкреатодуоденальная резекция. При гистологическом исследовании операционного материала выявлена протоковая умеренно дифференцированная аденокарцинома. В удаленных региональных пилорических лимфатических узлах, а также вокруг общего желчного протока и верхнего и нижнего краев головки поджелудочной железы обнаружены метастазы. В течение первых 8 дней отмечены выраженные проявления гастростаза, которые постепенно исчезли. Других существенных осложнений не наблюдалось. Постепенно состояние больной нормализовалось. На 20-е сутки после вмешательства она выписана для последующего проведения химиотерапии. При осмотре через два месяца отмечает ежедневный однократный жидкий стул. Даны рекомендации.
По клиническим, инструментально-лабораторным, хроматографическим данным у больного установлен диагноз механической желтухи с гнойным холангитом средней степени тяжести, что подтверждает эффективность используемых показателей для выбора оптимальной хирургической тактики.
9
9
Пример 3: Больная И., 68 лет, поступила в клинику 08 июня 2015 года с диагнозом «ятрогенная стриктура внепеченочных желчных протоков, МЖ и ГХ». Около года назад экстренно оперирована по поводу острого гангренозного калькулезного холецистита в одной из городских клинических больниц г. Иваново. Во время операции был поврежден общий печеночный проток (ОНИ). Через сутки выполнено второе вмешательство в виде наружного дренирования желчных протоков. Через 5 месяцев был сформирован гепатикоеюноанастомоз на длинной петле по Ру. В послеоперационном периоде возникла несостоятельность анастомоза и выполнялась релапаротомия с санацией и дренированием брюшной полости, а также билиарное дренирование по Керу. Постепенно наступило выздоровление. Через 5 недель вновь появились отмеченные выше жалобы с постепенным нарастанием МЖ. Однако больная не обращалась за медицинской помощью и самостоятельно принимала антибактериальные препараты в течение месяца. Постепенно состояние пациентки ухудшалось, и по скорой помощи она была доставлена вГКБ. Учитывая тяжесть состояния она была переведена в нашу клинику. При поступлении - состояние тяжелое. Наблюдалась выраженная желтуха. Уровень прямого билирубина составил 251 ммоль/л. Результаты общего анализа крови: уровень лейкоцитов - 27×10/л (эозинофилов - 1%, юных нейтрофилов - 11, палочкоядерных - 18, сегментоядерных нейтрофилов - 54%, моноцитов - 4%, лимфоцитов - 12%). ЛИИ - 9,4 у. е., ПК - 2,4 нг/мл, СРБ - 178 мг/л. При УЗИ определяется увеличение размеров печени и множественные милиарные абсцессы, а также расширение 01111, долевых и внутрипеченочных желчных протоков. Оценка физического состояния пациентки по классификации ASA отнесена к пятому классу. Установлен диагноз: «стриктура гепатикоеюноанастомоза, МЖ, гнойный холангит, билиарный сепсис». Выявлены следующие концентрации уксусной кислоты - 0,46 ммоль/л, что свидетельствовало о наличии гнойного холангита тяжелой степени и выполнении варианта БД в экстренном порядке. Больной выполнена чрескожная чреспеченочная билиарная пункция и получена мутная инфицированная желчь с хлопьями фибрина, которая направлена на бактериологическое исследование. На 6-е сутки после БД концентрация уксусной кислоты - 0,39 ммоль/л. После контрастирования диагностирована протяженная стриктура ОПП с отсутствием поступления желчи в анастомоз. Проведено чрескожное чреспеченочное билиарное дренирование ОПП. На фоне интенсивной терапии с учетом выявленной анаэробной флоры и использования иммунокоррекции состояние больной не улучшалось, сопровождаясь ухудшением анализируемых показателей. Несмотря на попытки промывания антисептиками билиарного дренажа, характер минимально отделяемого содержимого не менялся. При контрольной холангиографии дренаж оставался в установленном месте. Бактериологическое исследование подтвердило наличие анаэробной микрофлоры - Bacteroides spp. Клинико-лабораторные, интегральные и анализируемые показатели свидетельствовали о нарастании полиорганной недостаточности на фоне билиарного сепсиса. Результаты общего анализа крови: уровень лейкоцитов - 30,4×10/л (эозинофилов - 2%, юных нейтрофилов - 16, палочкоядерных- 24, сегментоядерных нейтрофилов - 41%, моноцитов - 3%, лимфоцитов - 14%), СОЭ - 42 мм/ч. Уровень СРБ - 209 мг/л, ПК - 2,4 нг/мл. Концентрация уксусной кислоты в динамике - 0,37 ммоль/л. На 12-е сутки наступил летальный исход. На вскрытии диагноз полностью подтвержден. При этом в печени содержались множественные милиарные гнойники. Данный клинический пример подтверждает объективность используемого показателя в диагностике степени тяжести гнойного холангита и выбора хирургической тактики.
Следовательно, заявленный способ является объективным и информативным. Используя клинические признаки заболевания и концентрацию уксусной кислоты в крови, можно диагностировать степень тяжести гнойного холангита у больных МЖ. Данный способ позволяет повысить объективность и точность диагностики ГХ с выбором оптимальной хирургической тактики за счет использования количественных параметров без нежелательных побочных эффектов у пациентов.