Результаты проведения профилактических стоматологических мероприятий у детей с детским церебральным параличом

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ У ДЕТЕЙ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ

Лосик И.М., ассистент кафедры стоматологии детского возраста БГМУ

Losik I.M.

The results of preventive stomatologic measures in children with cerebral spastic infantile paralysis

Резюме. У детей с детским церебральным параличом, не способных самостоятельно ухаживать за собой, проводили профилактические стоматологические мероприятия в течение года. Проведение различных схем профилактических мероприятий позволило добиться уменьшения прироста интенсивности кариеса зубов и поверхностей, достоверно снизилось количество кариозных зубов, увеличилось количество пломбированных зубов в структуре индекса КПУЗ, повысилась резистентность эмали, улучшился уровень стоматологической помощи, гигиенического состояния полости рта, состояние маргинального периодонта у детей из всех профилактических подгрупп. Динамика клинических показателей изучена у 45 детей с детским церебральным параличом.

Ключевые слова: детский церебральный паралич, кариес, резистентность эмали.

Summary. At children wtth a children's cerebral paralysis which aren't capable to look after independently itself, carried out preventive actions within a year. Carrying out of various schemes of preventive actions has allowed to establish lower gain of intensity of caries of teeth and surfaces, authentic decrease in quantity of carious teeth, increase in quantity of the sealed up teeth, Increase of resistance of enamel, improvement of level of the stomatologic help, a hygienic condition of an oral cavity, a condition of a marginal periodontium at children from all preventive subgroups. The dynamics of clinical metrics has been determined for 45 children suffering by cerebral paralysis.

Keywords: children's cerebral paralysis, caries of teeth, resistance of enamel.

Детский церебральный паралич (ДЦП) - наиболее распространенное неврологическое заболевание, диагностируемое у детей в раннем возрасте. В Республике Беларусь ДЦП в общей заболеваемости составляет 272,2 случая на 100000 детского населения [7].

Многие исследователи (Б.Б.Байжа-нов, 1982; В.В.Корчагина, 1995; C.H.Rosenbaum, 1996; J.O.Jusak, 1995; O.L.Franklin, FFLuther, M.E.Curron, 1996; Е.А.Олейник, 2001; В.Р.Огонян, 2003; В.М.Елизарова, 2007) отмечали у детей с детским церебральным параличом высокую распространенность и интенсивность кариеса зубов [4, 8]. Однако при реабилитации таких детей из-за тяжести основного заболевания не уделяется должного внимания состоянию полости рта [4].

Цель исследования - изучение динамики интенсивности кариеса зубов и поверхностей, уровня стоматологической помощи, гигиенического состояния полости рта, состояния маргинального периодонта, резистентности эмали, редукции кариеса зубов и поверхностей у детей, страдающих ДЦП и не способных самостоятельно ухаживать за собой, при проведении различных схем профилактических мероприятий, в течение года.

Материалы и методы

Нами обследовано 45 детей в возрасте 12 лет с детским церебральным параличом, не способных ухаживать за собой и самостоятельно чистить зубы.

Все дети с ДЦП и их родители были обучены методу чистки зубов, флоссин-гу. Рекомендована двухкратная чистка зубов (утром и вечером) после приема

пищи с применением фторсодержащей пасты ([F_]=1000ppm) и щетки средней жесткости. Всем детям рекомендовано использование после приема пищи жевательной резинки без содержания сахара.

В зависимости от проведения профилактических мероприятий детей разделили на следующие подгруппы:

1.1 - Дети были обучены методу чистки по методу KAI, получили рекомендации по использованию дополнительных средств гигиены. Профилактические мероприятия не проводились, так как дети или родители отказались от их проведения.

1.2 - Гигиену полости рта детям осуществляли родители: чистили зубы стандартным методом, проводили флоссинг, использовали ополаскиватели полости рта после чистки зубов. Два раза в год детям проводили профессиональную гигиену полости рта и апплицировали на зубы фторсодержащий гель «Fluocal».

1.3 - Дети самостоятельно чистили зубы по методу KAI. Два раза в год детям проводили профессиональную гигиену полости рта и апплицировали на зубы фторсодержащий гель «Fluocal».

Результаты и обсуждение

Анализ результатов исследования состояния твердых тканей зубов детей с ДЦП показал, что исходная интенсивность кариеса по индексам КПУЗ и КПУП в подгруппах достоверно не отличалась (p>0,05). Как видно из табл. 1, интенсивность кариеса зубов по индексу КПУЗ колебалась от 4,53 (в подгруппе 1.3) до 4,73 в подгруппах 1.1 и 1.2 и оценена как высокая. Интенсивность кариеса поверхностей по индексу КПУП самая вы-

сокая в подгруппе 1.1 (6,87), несколько ниже в подгруппах 1.3 (6,47) и 1.2 (6,20) (р>0,05).

Спустя год после начала проведения профилактических мероприятий интенсивность кариеса по индексу КПУЗ у детей во всех подгруппах увеличилась и соответствовала высокому значению интенсивности кариеса. У детей в подгруппе 1.1 интенсивность кариеса зубов достигла максимального значения - 5,67±0,46, в подгруппе 1.2 минимального - 5,27±0,50. Различия значений по индексу КПУЗ в подгруппах недостоверны (р>0,05). Прирост интенсивности кариеса зубов колебался от 0,53 в подгруппе 1.2 до 0,94 в подгруппе 1.1. (р>0,05) (табл.1).

Интенсивность кариеса по индексу КПУП у детей во всех подгруппах через год после начала проведения профилактической программы увеличилась. Прирост интенсивности кариеса зубов по индексу КПУП за один год был выше у детей подгруппы 1.1 (1,33±0,22), где дополнительные профилактические мероприятия не проводились. В подгруппах 1.2, 1.3 аналогичный показатель составил соответственно 0,60±0,14 (р<0,01) и 1,00±0,47 (р>0,05).

Таким образом, прирост интенсивности кариеса зубов за один год был ниже в подгруппе 1.2 в 1,77 раза и в подгруппе 1.3 в 1,08 раза, чем в подгруппе 1.1. Прирост интенсивности кариеса поверхностей по сравнению с подгруппой 1.1 был ниже в подгруппе 1.2 в 2,22 раза, в подгруппе 1.3 - в 1,33 раза.

Спустя год после начала проведения профилактической программы произош-

Таблица 1

динамика показателей интенсивности кариеса зубов у детей с дцП, М±m

Подгруппа интенсивность кариеса зубов по индексам

исходные данные через 1 год

кпуз кпуп кпуз кпуп АКПуз акпуп

1.1 4,73±0,45 6,87±1,24 5,67±0,46 8,20±1,20 0,94±0,07 1,33±0,22

1.2 4,73±0,42 6,20±0,88 5,27±0,50 6,80±0,92 0,53±0,14 0,60±0,14

1.3 4,53±0,45 6,47±1,19 5,40±0,70 7,47±1,40 0,87±0,40 1,00±0,47

ли изменения в структуре индекса КПУЗ. У всех детей наблюдалось достоверное снижение количества кариозных зубов (К). В подгруппе 1.1 - с 3,00±0,43 до 1,87±0,22 (р<0,05) (в 1,6 раза), в 1.2 - с 3,33±0,26 до 0,60±0,17(р<0,001) (в 5,55 раза), в 1.3 - с 3,00±0,40 до 1,00±0,47 (р<0,001) (в 3 раза).

Доля пломбированных зубов (П) у детей во всех подгруппах увеличилось. В подгруппе 1.1 - с 1,40±0,36 до 3,47±0,48 (р<0,01) (в 2,48 раза), в подгруппе 1.2 - с 1,20±0,42 до 4,47±0,39 (р<0,001) (в 3,73 раза), в подгруппе 1.3 - с 1,20±0,38 до 4,07±0,40 (р<0,001) (в 3,39 раза).

Количество удаленных зубов (У) у детей всех групп осталось без изменений. В группе 1.1 - 0,33±0,22, в подгруппе 1.2 - 0,20±0,11, в подгруппе 1.3 - 0,33±0,22 (р>0,05).

Наиболее существенная редукция интенсивности кариеса по индексам КПУЗ и КПУП через год после внедрения профилактических мероприятий среди детей с ДЦП зарегистрирована у детей подгруппы 1.2: 43,62 и 54,89% соответственно. В подгруппе 1.3 редукция кариеса по индексам КПУЗ и КПУП значительно ниже: 7,45 и 24,81% соответственно.

Снижение прироста интенсивности кариеса зубов и, как следствие, редук-

ции кариеса зубов может быть связано с повышением резистентности эмали. Снижение показателя теста эмалевой резистентности (ТЭР) свидетельствует о повышении устойчивости эмали зубов к кариесу. При анализе динамики значений теста эмалевой резистентности следует отметить снижение его значений во всех профилактических подгруппах. В подгруппе 1.2 значения снизились с 6,07±0,24 до 5,40±0,22 (р<0,05) (на 11,4%). В подгруппе 1.3 - с 5,87±0,26 до 5,47±0,26 (р>0,05) (на 6,81%). В подгруппе 1.1 не отмечено изменений значений ТЭР-теста (5,40±0,26).

Таким образом, применение различных схем профилактических мероприятий в течение года среди детей с ДЦП привело к повышению резистентности эмали к кариесу во всех профилактических подгруппах до умеренного уровня.

Проведение профилактических мероприятий в подгруппе 1.2 стабилизировало уровень интенсивности кариеса (0,68±0,07). В подгруппе 1.1 УИК увеличился на 5,48%, в подгруппе 1.3 -на 4,35%. В структуре интенсивности кариеса по индексу УИК произошли изменения (рис. 1). В подгруппе 1.1, где не проводились дополнительные профилактические мероприятия, через один год

увеличилось количество детей с очень высоким уровнем интенсивности кариеса в 2 раза, со средним - в 1,12 раза; снизилось количество детей, имеющих высокий УИК, - в 2,5 раза. В подгруппе 1.2 у 6,67±6,67% детей отмечен низкий УИК. В подгруппе 1.3 увеличилось количество детей со средним уровнем интенсивности кариеса в 1,8 раза, снизилось количество детей с высоким уровнем интенсивности кариеса в 3,5 раза.

Уровень стоматологической помощи детям с ДЦП за один год наблюдения увеличился во всех подгруппах. В подгруппе 1.1 - в 1,99 раза: от первоначального 29,73±8,14 до 59,06±5,12%, соответствующего удовлетворительному уровню (р<0,001). В подгруппе 1.2 показатель уровня стоматологической помощи увеличился в 4,06 раза: с 21,41±6,25 до 86,83±3,50% (р<0,001). В подгруппе 1.3 -в 3,16 раза: с 25,80±8,25 до 81,43±6,03% (р<0,001). В подгруппах 1.2 и 1.3 зарегистрирован хороший уровень стоматологической помощи. При первичном осмотре у детей во всех группах уровень стоматологической помощи был оценен как недостаточный.

При анализе динамики значений индекса ОН1^ у детей двух профилактических подгрупп отмечено достоверное улучшение гигиенического состояния. Значения индекса ОН1^ у детей с ДЦП при исходном обследовании колебались от 2,44±0,14 балла (подгруппа 1.2) до 2,74±0,14 балла (подгруппа 1.1). Гигиеническое состояние полости рта в целом во всех подгруппах оценено как неудовлетворительное. Через год в профилактических подгруппах значение изучаемого показателя достоверно (р<0,001) снизилось до 1,67-1,99 балла, у детей подгруппы 1.1 наблюдалось увеличение индекса ОН1^ с 2,74±0,14 балла до 3,08±0,10 балла. Гигиеническое состояние полости рта у детей подгруппы 2.1 (как исходное, так и спустя один год) оценено как плохое (р<0,05) (табл. 2).

У участников профилактической программы изменилась также структура индекса гигиены. До проведения мотивации детей к соблюдению гигиены полости рта плохая гигиена зарегистрирована у 60±13,09% детей подгруппы

1.1, у 33,33±12,60% детей подгруппы

1.2, у 46,67±13,33% детей подгруппы 1.3. Неудовлетворительная гигиена отмечена у 40±13,09% детей подгруппы 1.1, у 66,67±12,6% детей подгруппы 1.2, у 53,33±13,33% детей подгруппы 1.3. Удовлетворительная и хорошая гигиена при первичном осмотре не зарегистрирована

Рис. 1. Динамика структуры индекса УИК у детей с ДЦП

Таблица 2

динамика показателей индексов гигиены и маргинального периодонта у детей с дцП, М±т

Подгруппа Состояние гигиены и маргинального периодонта по индексам

исходные данные Через 1 год

OHI-S кпи Э1 ОН1^ КПИ Э1

1.1 2,74±0,14 1,60±0,08 1,28±0,07 3,08±0,10 1,85±0,06 1,56±0,04

1.2 2,44±0,14 1,53±0,11 1,48±0,08 1,67±0,10 1,11±0,06 0,97±0,06

1.3 2,52±0,12 1,51±0,09 1,17±0,07 1,99±0,08 1,16±0,06 0,93±0,06

ни у одного ребенка. Участие в профилактической программе в течение одного года привело к уменьшению числа детей, имеющих индекс гигиены, свидетельствующий о плохом гигиеническом состоянии полости рта. Плохая гигиена была только у детей подгруппы 1.1 - 80±12,01%. В подгруппах 1.3 и 1.2 не было ни одного ребенка с плохим уровнем гигиены. Неудовлетворительный уровень гигиены отмечен у 20±12,01% детей подгруппы

1.1, у 46,67±13,33% детей подгруппы

1.2, у 93,33±6,67% детей подгруппы 1.3. Удовлетворительную гигиену полости рта имели 53,33±13,33% детей подгруппы 1.2 и 6,67±6,67% детей подгруппы 1.3, (р<0,001). Хороший уровень гигиены не зарегистрирован ни у одного ребенка (рис. 2).

Средний показатель индекса гигиены через один год после проведения профилактической программы уменьшился на 46,11% (0,77±0,11 балла) в подгруппе 1.2, на 26,63% (0,53±0,07 балла) в подгруппе

1.3, (р>0,05). В подгруппе 1.1 показатель индекса гигиены повысился на 12,41% (0,34±0,06 балла) (р<0,001).

Наряду с улучшением гигиенического состояния полости рта у детей с ДЦП было зафиксировано и клиническое уменьшение степени воспаления тканей периодонта, что было подтверждено снижением значений индекса гингивита GI и КПИ.

Так, в подгруппе 1.2 периодонтальный индекс снизился с 1,53±0,11 до 1,11±0,06

Структура комплексногого периодон-тального индекса также изменилась. При первичном осмотре в подгруппе 1.2 было отмечено 33,33±12,6% детей, имеющих риск развития заболевания маргинального периодонта, 66,67±12,60% детей с легкой степенью заболевания. Через год количество детей с легкой степенью заболевания периодонта снизилось до 20±10,69%, а количество детей с риском развития заболевания периодонта составило 80±10,69%. В подгруппе 1.3 количество детей с легкой степенью заболевания периодонта уменьшилось с 73,33±11,82 до 33,33±12,60%, но увеличилось количество детей с риском развития заболевания периодонта: с 26,67±11,82 до 66,67±12,60%. В подгруппе 1.1 не отмечено никаких изменений. Легкую степень заболевания периодонта имели все дети (100%). Таким образом, динамика индекса КПИ свидетельствует о том, что после проведения профилактических мероприятий в течение одного года состояние маргинального периодонта по

индексу КПИ улучшилось у детей в подгруппах 1.2 (на 27,45%) и 1.3 (на 24,18%). Состояние маргинального периодонта по индексу КПИ у детей подгруппы 1.1 ухудшилось (на 13,51%).

У детей профилактических подгрупп

1.2 и 1.3 отмечалась тенденция к снижению средних значений индекса GI (табл. 2) В подгруппе 1.2 значение индекса снизилось на 0,51 балла (р<0,001), в подгруппе

1.3 - на 0,24 балла (р<0,01). В подгруппе 1.1 десневой индекс увеличился на 0,28 балла (р<0,001).

У участников профилактической программы изменилась также структура де-сневого индекса ^1). В подгруппах 1.2 и 1.3 уменьшилось количество детей с гингивитом средней тяжести. В подгруппе 1.2: с 86,67±9,08 до 26,67±11,82%, подгруппе 1.3: с 64,29±13,29 до 21,43±11,38%. В профилактических подгруппах увеличилось количество детей с легким гингивитом: с 13,33±9,08 до 73,33±11,82% в подгруппе 1.2 и с 35,71±13,29 до 78,57±11,38% в подгруппе 1.3. В подгруппе 1.1 зарегистрировали увеличение количества детей, имеющих гингивит средней тяжести: с 71,43 ±12,53 до 100%. При первичном обследовании 28,57±12,53% детей подгруппы 1.1 имели легкий гингивит.

Анализ результатов изучения динамики индекса Gl свидетельствует: после проведения профилактических мероприятий состояние маргинального периодонта улучшилось в профилактических подгруппах 1.2 (на 34,46%) и 1.3 (на 20,51%) и соответствует легкому гингивиту. В подгруппе 1.1 состояние маргинального периодонта ухудшилось на 20,51% и оценено как гингивит средней тяжести.

Таким образом, проведение профилактических мероприятий в течение года среди детей с ДЦП позволило добиться более низкого прироста интенсивности кариеса зубов и поверхностей, достоверного снижения количества кариозных зубов, увеличения количества пломбированных зубов в структуре индекса КПУЗ, повышения резистентности эмали, улучшения уровня стоматологической помощи, гигиенического состояния полости рта, состояния маргинального периодонта.

Наиболее существенная редукция кариеса зубов и поверхностей по индексам КПУЗ и КПУП через год после внедрения профилактических мероприятий среди детей с ДЦП зарегистрирована у детей подгруппы 1.2 (43,62 и 54,89% соответственно). В этой подгруппе гигиену полости рта детям осуществляли родители: чистили зубы стандартным методом,

1-1 1-1

плохая неудовлетворительная  удовлетворительная Ихорошая

Рис. 2. Динамика структуры индекса 0Н1-Э детей с ДЦП

проводили флоссинг использовали ополаскиватели полости рта после чистки зубов, два раза в год детям проводили профессиональную гигиену полости рта и апплицировали на зубы фторсодержа-щий гель «Fluocal».

В группе 1.3, где дети самостоятельно чистили зубы по методу KAI, два раза в год детям проводили профессиональную гигиену полости рта и ап-плицировали на зубы фторсодержащий гель «Fluocal», редукция кариеса зубов и поверхностей по индексам КПУЗ и

КПУП была значительно ниже (7,45 и 24,81% соответственно).

ЛИТЕРАТУРА

1. Кобиясова И.В., Савушкина Н.А. // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2003. -№3-4. - С.28-33.

2. Леус П.А. Клинико-экспериментальное обоснование исследования патогенеза, патогенетической консервативной терапии и профилактики кариеса зубов: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1977. - 30 с.

3. Методическое пособие для стоматологов по практической реализации Национальной программы профилактики кариеса зубов и болезней периодонта среди населения Республики Беларусь. - Мн: Беларусь, 1999. - 29 с.

4. Огонян В.Р. // Тез. общерос. науч.-практ. конф. детских стоматологов. - Москва; Волгоград, 2000. - С.92-94.

5. Сунцов В.Г., Леонтьев В.К., Дистель В.А., Вагнер В.Д. Стоматологическая профилактика у детей. - Н.Новгород, 2001.

6. Терехова Т.Н. Профилактика стоматологических заболеваний: учеб. пособ. / Т.Н.Терехова, Т.В.Попруженко. - Мн.: Беларусь, 2004. - 526 с.

7. Шанько Г.Г, Ивашина Е.Н. Детская неврология Беларуси и кафедра детской неврологии БелМАПО: пособие для врачей.- Мн., 2006.

8. Шипицина Л.М., Мамайчук И.И. Детский церебральный паралич.- СПб.; М., 2001. - 271 с.

9. Dowd FJ. // Dent. Clin. North. Amer. - 1999. - Vol.43. -P.579-597.

Поступила 21.01.2011

особенности цвета постоянных зубов у лиц молодого возраста

Терехова Н.В., аспирант кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО

Terekhova N.V.

Features of color of a permanent teeth at persons of young age

Резюме. Изучался цвет зубов у 424 учащихся и прозрачность режущего края резцов у 196 учащихся г. Минска. Проводилась визуальная оценка цвета зубов с помощью шкалы расцветки Vita Shade Guide. У15- и 18-летних учащихся преимущественно встречался красновато-желтый (В) и красновато-коричневый (А) цвета зубов. Цвет А у 18-летних учащихся определялся значимо чаще (р=0,028), а цвет D - значимо реже (р=0,014), чем у 15-летних. Серый цвет (С) не выявлен. Для резцов и премоляров обеих возрастных групп характерны оттенки низкой интенсивности (В1, А1, В2, D2, А2), для клыков - средней интенсивности (D4, A3, D3, B3, A35). У 15-летних учащихся в исследуемых зубах преобладает один оттенок (монохромные зубы), у 18-летних - два оттенка. Таким образом, с возрастом увеличивается количество зубов, имеющих более темный оттенок в пришеечной области по сравнению с основным оттенком зуба. Различий по типам прозрачности режущего края резцов у 15- и 18-летних учащихся не выявлено. В обеих возрастных группах преимущественно встречаются резцы с прозрачной зоной в проксимальной области и режущем крае, с невыраженным или сглаженным рисунком мамелонов и выраженным рисунком мамелонов.

Ключевые слова: цвет зубов, шкала оттенков зубов Vita Shade Guide, прозрачность режущего края резца.

Summary. In our study there were investigated the color of teeth in 424 students and the lucidtty of the cutting edge of incisors in 196 students in Minsk. There was done a visual assessment of teeth color using the color scale Vita Shade Guide. In 15-year-old and 18-year-old students there were observed reddish-yellow (B) and reddish-brown (A) colors of teeth. The color A was defined in 18-year-old students significantly more often (p=0,028), the color D - significantly more seldom (p=0,014) in comparison with 15-year-old ones. The color C (grey) was not defined in our research. Low-intensity shades are typical for incisors and premolars in both age groups (B1, A1, B2, D2, A2), medium-intensity shades - for canines (D4, A3, D3, B3, A35). One shade of teeth color was observed in 15-year-old students (monochrome teeth) while in 18-year-old ones there were 2 shades. So the second group is characterized by the increase of number of the teeth that have a darker shade cervically in comparison with the main tooth shade. There were no differences in lucidity types of the cutting edge of incisors among 15-year-old and 18-year-old students. In both groups there were observed mostly incisors wtth a transparent zone in a proximal area and the cutting edge with not evident or smoothed pattern of mamelons and evident pattern of mamelons.

Keywords: color of teeth, the color scale«Vita Shade Guide», lucidity of the cutting edge of incisors.

По мере роста популярности эстетической стоматологии повышается число пациентов, стремящихся исправить неэстетичный цвет своих зубов. Однако желание получить идеально белые зубы может приравниваться к погрешностям работы врача-стоматолога [1]. ЕХРМпдЮп (1936) отмечал: «...эстетика в стоматологии является наукой, копирующей и гармонизирующей нашу работу с природой, либо делающей ее результат незаметным». Знание особенностей цветовых характеристик и типов прозрачности зубов у лиц молодого возраста поможет врачам-стоматологам в выборе наиболее гармоничного результата коррекции цвета зубов, в частности при химическом отбеливании.

цель исследования - изучение особенностей цветовых характеристик и типов прозрачности зубов.

Материалы и методы

Цвет зубов изучался на резцах, клыках и премолярах у 424 человек. Все участники исследования обучались в учебных заведениях г. Минска. В зависимости от возраста учащиеся были разделены на две группы. Первую группу составили 211 человек (107 мальчиков и 104 девочки) в возрасте 15 лет, вторую - 213 человек (109 мальчиков и 104 девочки) в возрасте 18 лет.

Прозрачность режущего края определялась на правых центральных резцах у 196 учащихся. В зависимости от возраста испытуемые были разделены на

две группы. Первую группу составили 73 учащихся в возрасте 15 лет, вторую - 123 учащихся в возрасте 18 лет.

Обследование проходило в стоматологических кабинетах учебных учреждений в рамках программ клинического испытания средств индивидуальной гигиены рта. Зубные пасты не позиционировались фирмами-производителями как отбеливающие. Все учащиеся во время первичного осмотра обучались стандартной методике чистки зубов, некачественные зубные щетки заменялись на новые средней степени жесткости. В течение трех месяцев исследователи контролировали и корректировали чистку зубов. Выполнялась профессиональная гигиена рта.