СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПОСЛЕ АППЕНДЭКТОМИИ
METHOD OF PREVENTING MISCARRIAGE AFTER APPENDECTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и может быть использовано для профилактики невынашивания беременности после аппендэктомии.
Острый аппендицит является самым распространенным хирургическим заболеванием органов брюшной полости у беременных (0,05-0,12% беременных), при этом его частота значительно выше в первой половине беременности, составляя 75% (Акушерство: национальное руководство / Под ред. Э.К.Айламазяна, В.И.Кулакова, В.Е.Радзинского, Г.М.Сидельниковой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - С.943-952). Трудности диагностики хирургической патологии при беременности способствуют росту деструктивных форм аппендицита, что увеличивает процент осложнений гестации (В.М.Седов. Аппендицит. - СПб.: ООО «Санкт-Петербургское медицинское издательство». - 2002. - С.71-73). Перинатальные потери составляют около 2-17% при неосложненном аппендиците и возрастают до 19,4-50% при перфорации отростка (А.Н.Стрижаков, О.Р.Баев, Э.И.Черкезова. Беременность и острый аппендицит // Вестник Российской Ассоциации Акушеров-гинекологов. - 1999. - №1. - С.54-61).
Известным способом профилактики прерывания беременности после аппендэктомии, произведенной в I триместре, остается назначение спазмолитиков, витаминов, гестагенов - по показаниям (утрожестан, дюфастон) (Э.К.Айламазян и др., 2007; Профилактика и медикаментозная коррекция угрозы прерывания у беременных, перенесших аппендэктомию / Р.Ш.Шаймарданов, Л.М.Тухватуллина, Р.Ф.Гумаров // Анналы хирургии. - 2010. - №5. - С.58-60). Во II и III триместрах беременности для предупреждения родовой деятельности после операции используют токолитики: гексопреналин (Э.К.Айламазян и др., 2007; А.Н.Стрижаков, А.Г.Асланов, М.В.Рыбин. Беременность и острый аппендицит // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2003. - Т.2, №1. - С.97-100).
Недостатком данного способа является низкая его эффективность в связи с отсутствием патогенетического подхода при назначении симптоматических препаратов (спазмо- и токолитики, витамины) беременным после оперативного лечения аппендицита, что сохраняет высокий процент невынашивания беременности при данной патологии. Согласно данным литературы частота потери беременности при неосложненных формах острого аппендицита составляет от 4-6% (Э.К.Айламазян и др., 2007) до 14-28% (А.Н.Стрижаков и др., 2003), а при развитии перитонита увеличивается до 90% (С.М.Смотрин и др. Актуальные вопросы перинатологии / Мат-лы научно-практической конференции, посв. 60-летию Гродн. обл. клин. род. дома. - 2005. - С.329-331). Задачей изобретения является разработка эффективного способа профилактики осложнений гестации после аппендэктомии, безопасного для беременной женщины и плода.
Авторами впервые установлено повышение сывороточной концентрации пролактина у беременных с аппендицитом (табл.1).
Таблица 1
Результаты динамического исследования пролактина у беременных после аппендэктомии
Группы обследованных женщин
Уровень пролактина (нг/мл) в зависимости от срока беременности
4-12
13-20
21-25
26-30
Контрольная группа (n=49)
n=10
n=16
n=12
n=11
23,18±2,11
50,43±2,36
81,13±3,28
162,58±7,88
Беременные с аппендицитом (при поступлении) (n=67)
n=20
n=27
n=11
n=9
27,82±4,37
65,56±4,67
97,35±6,32
195,09±10,13
Группа сравнения (n=41) (на 5-7 сутки после аппендэктомии)
n=12
n=16
n=7
n=6
41,72±6,21*
85,71±6,32*
121,69±13,24*
260,13±12,62*
Группа сравнения (на 10-14 сутки после аппендэктомии)
17,87±1,49*
37,82±2,02*
62,41±3,16*
125,23±6,19*
* Р<0,05, различия показателей в сравнении с контрольной группой
При поступлении беременных в стационар, до оперативного лечения, уровень пролактина в сыворотке крови превышал аналогичные показатели при физиологическом течении беременности (Р>0,05), достоверное увеличение гормона (в 1,5-1,8 раза) отмечено на 5-7 сутки после аппендэктомии (Р<0,05). По нашему мнению, значительное возрастание пролактина является защитной реакцией организма женщины в ответ на болевой синдром и стресс, связанный с имеющейся хирургической патологией и оперативным вмешательством. Высокие концентрации пролактина в сыворотке крови беременных после аппендэктомии оказывают блокирующее влияние на сократительную деятельность матки несмотря на хирургическое вмешательство, что способствует прогрессированию беременности в данный период (до 7-10 суток послеоперационного периода). Падение уровня гормона в 2 раза (табл.1) и появление гипертонуса миометрия по данным ультразвукового исследования авторами отмечено уже на 10-14 сутки после аппендэктомии, при этом в большинстве случаев (65,9%) появлялись клинические признаки угрозы прерывания беременности (тянущие боли в низу живота, кровянистые выделения из половых путей), что требовало дальнейшего лечения пациенток в условиях акушерского или гинекологического отделений.
Проведенными ранее исследованиями была доказана немаловажная роль пролактина в прогрессировании и невынашивании беременности (И.А.Салов. Неразвивающаяся беременность (патогенез, клиника, диагностика, лечение): Автореф. дис. докт. мед. наук, М., 1998. - 42 с.; Н.Ф.Хворостухина. Взаимосвязь пролактина и стероидных гормонов у женщин с внутриутробной гибелью плода, принципы их медикаментозной коррекции: Автореф. дис. канд. мед. наук, Волгоград, 2003. - 25 с.).
Авторами впервые предложен способ профилактики невынашивания беременности, который заключается в использовании 2-х сеансов дискретного плазмафереза на 3-и и 5-е сутки после аппендэктомии, позволяющего предотвратить резкий подъем сывороточной концентрации пролактина (на 5-7 сутки после операции) и последующее его снижение (к 10-14 суткам послеоперационного периода), стабилизировав тем самым гормональный фон для дальнейшего пролонгирования беременности.
Способ состоит в том, что беременным на 3-и и 5-е сутки после хирургического лечения аппендицита последовательно проводятся 2 сеанса дискретного плазмафереза с удалением 30-50% объема циркулирующей плазмы и замещением физиологическим раствором и раствором гидроксиэтилированного крахмала («Волювен 6%» фирмы «Фрезениус Каби»). Раствор крахмала 6% представляет собой плазмозаменитель нового класса, обладающий минимальными побочными эффектами, и наряду с присущим ему гемодинамическими и реологическими свойствами является идеальной инфузионной средой для коррекции гиповолемии, гемореологических нарушений и коллоидно-осмотической недостаточности (Серов В.Н., Баранов И.И. Растворы гидроксиэтилированного крахмала в акушерско-гинекологической практике // Рус. мед. журнал. - 2006. - Т.14., №1. - С.3-6).
Способ дискретного плазмафереза осуществляют следующим образом.
1) Пунктируют две кубитальные вены.
2) Производят введение плазмозамещающего раствора. Количество раствора, вводимого до начала эксфузии крови, зависит от показателей гемодинамики и колеблется от 100 до 200 мл (0,9% физиологический раствор). При необходимости введение плазмозаменителей проводят одномоментно с эксфузией крови.
3) Эксфузию крови (350-450 мл) осуществляют в пластиковые контейнеры типа "Гемакон 500/300".
4) Отделяют форменные элементы крови от плазмы в рефрижераторных центрифугах типа ОС-6М, ЦПР5-01 или CR-412, используя режим 3000 об/мин при температуре +22°C, код ротора 24 в течение 7 минут.
5) Плазму удаляют плазмоэкстрактором, форменные элементы крови реинфузируют пациентке после разведения 100 мл 0,9% натрия хлорида.
6) Повторяют весь цикл в той же последовательности 2 раза (в зависимости от веса пациентки и переносимости процедуры), что позволяет удалить 500-700 мл плазмы (без гемоконсерванта). Объем плазмозамещения за один сеанс составляет 1000-1500 мл, из них физиологического раствора 500-1000 мл и раствора гидроксиэтилированного крахмала 130/04 (Волювен 6% фирмы "Фрезениус Каби") 500 мл.
Способ применен у 26 беременных при сроках гестации от 6 до 28 недель (основная группа) на третьи и пятые сутки послеоперационного периода. Определение сывороточной концентрации пролактина у беременных проводилось после аппендэктомии и двух сеансов плазмафереза (основная группа: n=26) и при стандартном ведении послеоперационного периода (группа сравнения: n=41).
Таблица 2
Результаты динамического исследования пролактина у беременных после аппендэктомии
Группы обследованных женщин
Уровень пролактина (нг/мл) в зависимости от срока беременности
4-12
13-20
21-25
26-30
Контрольная группа (n=49)
n=10
n=16
n=12
n=11
23,18±2,11
50,43±2,36
81,13±3,28
162,58±7,88
Беременные с аппендицитом (при поступлении) (n=67)
n=8
n=11
n=4
n=3
27,82±4,37
65,56±4,67
97,35±6,32
195,09±10,13
Основная группа (n=26) (на 5-7 сутки после аппендэктомии)
n=8
n=11
n=4
n=3
28,43±6,52**
53,47±5,17**
82,24±4,21**
171,36±8,15**
Группа сравнения (n=41) (на 5-7 сутки после аппендэктомии)
n=12
n=16
n=7
n=6
41,72±6,21*
85,71±6,32*
121,69±13,24*
260,13±12,62*
Основная группа (n=26) (на 10-14 сутки после аппендэктомии)
n=8
n=11
n=4
n=3
22,86±3,41
49,88±3,74
81,43±5,18
164,11±9,27
Группа сравнения (n=41) (на 10-14 сутки после аппендэктомии)
n=12
n=16
n=7
n=6
17,87±1,49*
37,82±2,02*
62,41±3,16*
125,23±6,19*
* Р<0,05, различия показателей в сравнении с контрольной группой
** Р<0,05, различия показателей основной группы и группы сравнения
Результаты динамического исследования пролактина показали (табл.2), что после использования плазмафереза у беременных концентрация гормона в сыворотке крови на 5-7 сутки после аппендэктомии была достоверно ниже исследуемого показателя у пациенток, получавших стандартное лечение в послеоперационном периоде (группа сравнения). Кроме того, не отмечено резкого снижения пролактина на 10-14 сутки после аппендэктомии в основной группе. Сывороточная концентрация гормона у беременных основной группы достоверно не отличалась во все сроки послеоперационного периода, при этом отсутствовала достоверная разница уровня пролактина в сравнении с показателем при физиологическом течении беременности аналогичных сроков гестации (Р>0,05).
Анализ течения и исходов беременностей после аппендэктомии показал более высокую частоту осложнений гестации при стандартном ведении послеоперационного периода (табл.3). Угроза прерывания беременности в течение первого месяца после операции имела место во всех наблюдениях группы сравнения. После оперативного лечения в хирургическом отделении 14 беременных (34,1%) продолжили лечение в условиях гинекологического и акушерского отделений в связи с клиникой угрожающего аборта (преждевременных родов). Дальнейшее наблюдение за беременными позволило выявить наибольший процент потерь беременности в группе сравнения: при развитии аппендицита при сроках гестации до 12 недель (n=12) частота самопроизвольного выкидыша составила 41,6% (n=5), неразвивающейся беременности 25% (n=3). По нашему мнению, неустойчивость гормонального фона при малых сроках гестации (до 12 недель), а также резкие колебания уровня пролактина в этот гравидарный период оказывают неблагоприятное влияние на процесс эмбриогенеза и дальнейшее развитие беременности, увеличивая тем самым частоту репродуктивных потерь. Благополучный исход беременности после аппендэктомии в группе сравнения констатирован лишь у 61% женщин (n=25), при этом в 24,4% случаев беременность закончилась преждевременными родами при сроках гестации от 30 до 36 недель. В основной группе проведение плазмафереза после аппендэктомии способствовало пролонгированию беременности во всех случаях (табл.3).
Таблица 3
Течение и исход беременности после аппендэктомии
Осложнения и исход беременности
Группы обследованных женщин
Основная группа (до 12 недель)
Основная группа (13 недель и более)
Группа сравнения (до 12 недель)
Группа сравнения (13 недель и более)
n=8
n=18
n=12
n=29
Угроза прерывания беременности
12,5%
11,1%
100%
100%
Самопроизвольный выкидыш
-
-
41,6%
17,2%
Неразвивающаяся беременность (гибель плода)
-
-
25%
10,4%
Преждевременные роды
-
5,5%
16,7%
27,6%
Срочные роды
100
94,5%
16,7%
44,8%
Как видно из представленных данных, явления угрозы прерывания в течение месяца после аппендэктомии отмечены у 1 беременной при сроке гестации до 12 недель (12,5%) и 2-х - при беременности 13 недель и более (11,1%). Проведение спазмолитической и седативной терапии в условиях женской консультации, под наблюдением участкового гинеколога, способствовало купированию симптомов угрожающего прерывания беременности. Благополучный исход беременности и рождение живых детей констатировано в 100% наблюдений у женщин, которым после аппендэктомии проводился дискретный плазмаферез. Преждевременными родами при сроке гестации 37 недель закончилась беременность у 1 пациентки (5,5%).
Таким образом, проведение беременным дискретного плазмафереза на третьи сутки после хирургического лечения аппендицита позволяет предотвратить резкий подъем сывороточной концентрации пролактина в ответ на имеющуюся патологию, болевой синдром и оперативное вмешательство. Повторное проведение плазмафереза на пятые сутки после аппендэктомии способствует стабилизации гормонального фона у беременных женщин, создавая благоприятные условия для дальнейшего пролонгирования беременности.
Пример 1. Пациентка П.А.С., 23 лет, № истории болезни 18121/1869. Клинический диагноз: Флегмонозный аппендицит. Местный перитонит. Беременность 20 недель. При поступлении: жалобы на боль в правой и левой подвздошных областях. Длительность заболевания 18 часов. После проведенного обследования выполнена операция: Аппендэктомия. Дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде назначена инфузионная, спазмолитическая, антибактериальная (цефазолин 1,0 в/м 2 раза в день) терапия. Переведена из хирургического в гинекологическое отделение на 10-е сутки после операции с диагнозом: Беременность 21-22 недели. Угроза прерывания беременности. 10-е сутки после аппендэктомии.
Результаты обследования: пролактин при поступлении 67,34 нг/мл; на 5-е сутки после операции - 91,41 нг/мл; на 10-е сутки - 38,25 нг/мл. Заключение УЗИ: Беременность 21-22 недели. Краевая отслойка плаценты 1,3×2,4 см.
Несмотря на проведение интенсивной спазмолитической, седативной и витаминотерапии в течение 2-х недель в связи с прогрессирующей отслойкой плаценты беременная была оперирована при сроке гестации 23-24 недели. Выполнена операция: Лапаротомия. Малое кесарево сечение. Извлечен мертвый плод, женского пола, весом 650 гр.
Пример 2. Пациентка К.А.А., 22 лет, № истории болезни 23336/1419. Клинический диагноз: Перфоративный аппендицит. Диффузный перитонит. Беременность 16 недель.
При поступлении жалобы на боль в низу живота, больше справа, тошноту, рвоту, жидкий стул. Длительность заболевания 12 часов. После проведенного обследования, включая диагностическую лапароскопию, выполнена операция: Лапаротомия. Аппендэктомия. Дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде назначена инфузионная, спазмолитическая, антибактериальная (Цефтриаксон* 2,0 в/в 1 раз в сутки) терапия. На 3-и и 5-е сутки после операции выполнено 2 сеанса дискретного плазмафереза. Удалено всего 1400 мл плазмы. Плазмозамещение произведено физиологическим раствором 1400 мл, 6% «Волювен» 1000 мл за два сеанса плазмафереза. После всех процедур больная отмечала удовлетворительное состояние.
Результаты обследования: пролактин при поступлении 58,71 нг/мл; на 5-е сутки после операции - 48,52 нг/мл; на 10-е сутки - 46,26 нг/мл. Заключение УЗИ: Беременность 16-17 недель.
На 6-е сутки после аппендэктомии беременная выписана из хирургического стационара под наблюдение участкового гинеколога. В дальнейшем беременность протекала без осложнений. Родоразрешение в срок через естественные родовые пути. Родилась девочка с оценкой по Апгар 8 баллов, вес 3.250 грамм, рост 51 см.
Заключение. Как видно из описания и приведенных примеров, применение дискретного плазмафереза у беременных женщин на третьи и пятые сутки после аппендэктомии является надежным способом профилактики невынашивания беременности.