Функциональные характеристики левых и правых отделов сердца у больных ишемической болезнью сердца с мультифокальным поражением коронарного русла

Дроботя Н.В., Кудряшова Е.А., Василихина Д.В., Калтыкова В.В.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ЛЕВЫХ И ПРАВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ

ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С МУЛЬТИФОКАЛЬНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ КОРОНАРНОГО РУСЛА

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ЛЕВЫХ И ПРАВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С МУЛЬТИФОКАЛЬНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ КОРОНАРНОГО РУСЛА

Дроботя Н.В., Кудряшова Е.А., Василихина Д.В., УДК: 616.122/123-005.4:616.132.2

Калтыкова В.В.

ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, г. Ростов-на-Дону

Резюме

У 30 больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с мультифокальным поражением коронарных артерий оценивали в динамике функциональное состояние левых и правых отделов сердца до и после прямой реваскуляризации миокарда (ПРМ).

Систолическую и диастолическую функцию желудочков сердца изучали с помощью ультразвуковых методов исследования, включавших тканевую допплеро-графию.

До операции у больных ИБС были выявлены нарушения систолической и диа-столической функций не только левого, но и правого желудочков сердца. В раннем послеоперационном периоде отмечалось достоверное увеличение показателей продольной систолической функции обоих желудочков и тенденция к улучшению их релаксационных свойств.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, систолическая и диастолическая функция левого и правого желудочков, прямая реваску-ляризация миокарда.

FUNCTIONAL CHARACTERISTICS OF LEFT AND RIGHT HEART PARTS IN PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE AND MULTIFOCAL CORONARY LESIONS

Koudryashova E. A., Drobotya N.V., Vasilikhina D.V., Kaltykova V.V.

In 30 patients with ischemic heart disease (IHD) and multifocal coronary lesions the functional condition of left and right heart parts was estimated before and after direct myocardium revascularization (DMR).

Systolic and diastolic function of heart ventricles was estimated by ultrasonic methods, including tissue Doppler.

Before the operation systolic and diastolic function disorders in patients with IHD were revealed not only in the left, but also in the right ventricle. In the early postoperative period the marked increase of longitudinal systolic function indexes of both ventricles were determined, as well as the tendency of their relaxation properties improvement.

Keywords: ischemic heart disease, left and right ventricles systolic and diastolic function, direct myocardium revascularization.

В 1991 г.У. Dzau и E.Braunwald [7] сформулировали понятие единого сердечно-сосудистого континуума, которое прочно вошло в кардиологическую практику. Ранними этапами данного континуума являются воздействие на организм человека факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), дисфункция эндотелия, атеросклероз, а ближайшими последствиями - ишемическая болезнь сердца (ИБС), инфаркт миокарда, ремоделирование сердечно-сосудистой системы (ССС).

За последние годы в прогрессировании этапов континуума существенно повысился удельный вес атеросклеро-тического поражения ССС, которое, в силу особенностей современной жизни и ее факторов риска, характеризуется отчетливой и ранней клинической манифестацией [2]. В итоге кардиологи все чаще сталкиваются с проблемой муль-тифокального поражения коронарного русла у больных ИБС, которое, как правило, требует кардиохирургического вмешательства [3, 5]. В свою очередь, прогноз у больных с мультифо-кальным атеросклерозом, даже после успешно проведенной реваскуляризации миокарда, осложняется тем, что у них сравнительно чаще встречаются инсульты, постинфарктный кардиосклероз, а в послеоперационном периоде сохраняется вероятность развития сердечной недостаточности.

Соответственно, состояние систолической и диа-столической функции сердца может выступать в качестве важного предиктора прогноза пациентов с ИБС в ранний и отдаленный послеоперационный периоды [6]. Традиционно объектом клинического внимания и воздействия является левый желудочек (ЛЖ), однако, сложно предста-

вить, что процесс ремоделирования левых отделов сердца, столь характерный для патогенеза ИБС, не затронет его правые отделы сердца, изучение которых стало возможным в настоящее время при использовании современных подходов в ультразвуковой диагностике [4].

Цель настоящего исследования заключалась в динамической оценке функционального состояния левых и правых отделов сердца у больных ИБС с мультифокаль-ным поражением коронарных артерий до и после прямой реваскуляризации миокарда.

Материал и методы

В исследование было включено 30 больных ИБС мужского (74%) и женского (26%) пола (средний возраст 53 ± 4,8 лет).

Включение больных в исследование происходило по следующим критериям: наличие стенокардии напряжения ГГГ-ГУ ФК с инфарктом миокарда в анамнезе и без такового; наличие ХСН высокого функционального класса; давность ИБС не менее трех лет; подтвержденное коронароангиографией (КАГ) мультифокальное поражение коронарного русла; неэффективность предшествующей консервативной терапии.

Основными критериями исключения из исследования являлись: наличие постоянной формы фибрилляции предсердий; выраженное поражение клапанного аппарата сердца.

Дооперационное обследование больных включало физикальный осмотр, определение основных биохимиче-

Дроботя Н.В., Кудряшова Е.А., Василихина Д.В., Калтыкова В.В. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ЛЕВЫХ И ПРАВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С МУЛЬТИФОКАЛЬНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ КОРОНАРНОГО РУСЛА

ских показателей с обязательным исследованием липид-ного спектра, электрокардиографию (ЭКГ), холтеровское мониторирование ЭКГ, нагрузочные ЭКГ-пробы, КАГ.

По результатам КАГ у всех больных ИБС был выявлен мультифокальный тип поражения коронарного русла.

Оценка внутрисердечной гемодинамики и функции желудочков сердца осуществлялась с помощью комплексного эхокардиографического исследования (ЭХО-КГ) на ультразвуковой системе Philips Sonos 7500, Logic E9. Стандартный протокол ЭХО-КГ включал определение размеров полостей сердца, функции и структуры клапанного аппарата, систолической и диастолической функции ЛЖ и ПЖ. Для изучения продольной систолической и диастолической функции миокарда желудочков использовали методику тканевой допплерографии [1].

Систолическую функцию ЛЖ и ПЖ определяли по следующим показателям: фракция выброса (ФВ ЛЖ, ФВ ПЖ); амплитуда движения фиброзного кольца митрального и трикуспидального клапанов (А БСЛЖ, А ПСЛЖ, А ЗСЛЖ, А МЖП, Ампл. ПЖ); скорость движения фиброзного кольца митрального и трикуспидального клапанов (S БСЛЖ, S ПСЛЖ, S ЗСЛЖ, S МЖП, S ПЖ); интеграл линейной скорости потока через аортальный клапан и клапан легочной артерии (VTI АК, VTI ЛА). Диастоличе-скую функцию желудочков сердца оценивали по раннему (Е МК, Е ТК) и позднему (А МК, А ТК) диастолическому кровотоку на митральном и трикуспидальном клапанах, а также отношению пиковых скоростей раннего и позднего наполнения на митральном и трикуспидальном клапанах (Е/А МК, Е/А ТК), в том числе, и по данным тканевой допплерографии (Е/А тк. МК, Е/А тк. ТК).

Всем больным была выполнена ПРМ в условиях искусственного кровообращения. В послеоперационном периоде больные ИБС получали комплексную медикаментозную терапию по стандартной схеме.

Ультразвуковые показатели определяли исходно и через 1 мес. после ПРМ.

Полученные результаты были обработаны статистически с помощью пакета прикладных программ Statistica 8.0.

Результаты и обсуждение

Значения показателей систолической и диастоличе-ской функции ЛЖ и ПЖ у больных ИБС до и после ПРМ представлены в таблице.

Значения ультразвуковых показателей, определенные у больных ИБС до операции, свидетельствовали об умеренно выраженном снижении ФВ ЛЖ и наличии диастолической дисфункции обоих желудочков.

При анализе динамики систолической функции желудочков сердца через 1 мес. после ПРМ обращало внимание некоторое увеличение ФВ ЛЖ и ФВ ПЖ, которое, однако, не было статистически достоверным. В отличие от ФВ, значения показателей тканевой допплерографии по сравнению с исходными повышались достоверно (р < 0,05): А БСЛЖ на 36%, А ЗСЛЖ на 36%, А МЖП на 27%, S ПСЛЖ на 18%, S БСЛЖ на 17%, S ЗСЛЖ на 12%, S МЖП на 12%. Следует

Табл. 1. Значения показателей систолической и диастолической функции ЛЖ и ПЖ у больных ИБС до и после ПРМ

Показатель До ПРМ После ПРМ

ФВ ЛЖ, % 50,37 ± 1,32 54,89 ± 2,99

VTI АК, см 26,52 ± 0,94 26,59 ± 1,08

А ПСЛЖ, см 1,43 ± 0,05 1,52 ± 0,04

А БСЛЖ, см 1,44 ± 0,07 1,96 ± 0,3*

А ЗСЛЖ, см 1,38 ± 0,07 1,87 ± 0,08*

А МЖП, см 1,37 ± 0,06 1,74 ± 0,31*

S ПСЛЖ, см/с 8,35 ± 0,49 9,89 ± 0,35*

S БСЛЖ, см/с 8,47 ± 0,44 9,91 ± 0,4*

S ЗСЛЖ, см/с 8,83 ± 0,53 9,89 ± 0,38*

S МЖП, см/с 8,59 ± 0,47 9,59 ± 0,34*

Е МК, см/с 59,89 ± 3,08 64,5 ± 3,14

А МК, см/с 64,52 ± 5,41 61,04 ± 2,85

Е/А МК, ед. 0,95 ± 0,06 1,1 ± 0,05

Е/А тк. МК, ед. 6,73 ± 0,46 7 ± 0,34

ФВ ПЖ, % 54,3 ± 0,93 56,56 ± 0,84

VTI ЛА, см 19,03 ± 0,82 20,67 ± 0,75

Ампл. ПЖ, см 1,95 ± 0,08 2,42 ± 0,65*

S ПЖ, см/с 13,89 ± 0,5 12,73 ± 0,54

Е ТК, см/с 43,67 ± 1,57 45,93 ± 1,68

А ТК, см/с 43,93 ± 1,82 42,71 ± 2,0

Е/А ТК, ед. 0,99 ± 0,06 1,08 ± 0,07

Е/А тк. ТК, ед. 1,04 ± 0,05 1,11 ± 0,05

Примечание: * - достоверность различий при р < 0,05 по сравнению со значением показателя до операции.

подчеркнуть, что в настоящее время данные показатели рассматриваются как чувствительные и прогностически значимые маркеры состояния систолической функции миокарда. Соответственно, положительная динамика показателей тканевой допплерографии отражала улучшение продольной систолической функции ЛЖ у больных ИБС после проведенной ПРМ.

Параллельно было зарегистрировано увеличение значений Ампл. ПЖ на 24% по сравнению с доопераци-онными (р < 0,05), что позволило нам констатировать и улучшение продольной систолической функции ПЖ.

Динамика показателей диастолической функции ЛЖ (увеличение Е МК, Е/А МК и снижение А МК), равно как и ПЖ (возрастание Е ТК, Е/А ТК и уменьшение А ТК) не являлась достоверной и ее можно было рассматривать как тенденцию к нормализации релаксационных свойств желудочков сердца.

Наиболее типичные результаты ультразвукового исследования ЛЖ и ПЖ (по данным тканевой допплерографии) у больного К., 56 лет, до и после ПРМ представлены на рис. 1-4.

Выводы

1. У больных ИБС с мультифокальным поражением коронарного русла выявляются нарушения систолической и диастолической функций не только левого, но и правого желудочков сердца.

Дроботя Н.В., Кудряшова Е.А., Василихина Д.В., Калтыкова В.В.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ЛЕВЫХ И ПРАВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ

ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С МУЛЬТИФОКАЛЬНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ КОРОНАРНОГО РУСЛА

Рис. 1. Результаты ультразвукового исследования ЛЖ (по данным тканевой допплерографии) у больного К., 56 лет, до ПРМ. Условные обозначения: 1 - пик S БСЛЖ, систолическая скорость движения боковой стенки ЛЖ на уровне фиброзного кольца митрального клапана; 2 - пик Е тк. МК, ранняя диастолическая скорость движения боковой стенки ЛЖ на уровне фиброзного кольца митрального клапана; 3 - пик А тк. МК, поздняя диастолическая скорость движения боковой стенки ЛЖ на уровне фиброзного кольца митрального клапана

Рис. 3. Результаты ультразвукового исследования ПЖ (по данным тканевой допплерографии) у больного К., 56 лет, до ПРМ. Условные обозначения: 1 - пик S ПЖ, систолическая скорость движения боковой стенки ПЖ на уровне фиброзного кольца три-куспидального клапана; 2 - пик Е тк. ТК, ранняя диастолическая скорость движения боковой стенки ПЖ на уровне фиброзного кольца трикуспидального клапана; 3 - пик А тк. ТК, поздняя диастолическая скорость движения боковой стенки ПЖ на уровне фиброзного кольца трикуспидального клапана

2. Показатели продольной систолической функции желудочков сердца, достоверно увеличивающиеся после ПРМ, являются более чувствительными, нежели ФВ, маркерами улучшения сократительной активности миокарда в ранний послеоперационный период.

3. Отсутствие статистически достоверной динамики показателей диастолической функции ЛЖ и ПЖ требует ее мониторирования в отдаленные сроки после ПРМ с целью возможной дополнительной коррекции.

Литература

1. Алехин М.Н. Тканевой допплер в клинической эхокардиографии. - М., 2006. - 104 с.

2. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Некоторые аспекты патогенеза атеросклероза //Атеросклероз и дислипидемии. - 2001. - №1. - С. 48-56.

3. Барбараш О.Л., Зыков М.В., Кашталап В.В., Барбараш Л.С. Распространенность и клиническая значимость мультифокального атеросклероза у пациентов с ишемической болезнью сердца// Кардиология. - 2001. - №8. - С. 66-71.

4. Беленков Ю.Н. Возможности тканевой допплеровской эхокардиографии в диагностике диастолической дисфункции правого желудочка у больных с хронической сердечной недостаточностью I-IV функционального класса // Кардиология. - 2007. - №4. - С. 18-21.

5. Руководство по кардиологии: Учебное пособие в 3 т. / Под ред. Г.И. Сторожако-ва, А.А. Горбаченкова. - 2008. - Т.1. - 672 с.: ил.

6. Сандриков В.А., Кулагина Т.Ю., Гаврилов А.В., Архипов И.В., Варданян А.А. Систолическая и диастолическая функция миокарда у больных ишемической болезнью сердца//Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2008. - №1 - С. 25-29.

7. Dzau V., Braunwald Е. Resolved and unresolved issues in the prevention and treatment of coronary artery disease: a workshop consensus statement // Am. Heart J. - 1991, арг - Vol. 121(4 Pt 1). - Р. 1244-63.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Дроботя Н.В.

тел.: +7 (903) 402-62-07, e-mail: drobotya@yandex.ru