СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВА ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ПОСЛЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
METHOD FOR PREVENTION OF RECURRENT ATRIAL FIBRILLATION FOLLOWING CARDIOSURGICAL OPERATIONS

Изобретение относится к области медицины, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и касается способа профилактики рецидива фибрилляции предсердий у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) и с патологией клапанного аппарата при кардиохирургических операциях.
Нарушения ритма в виде фибрилляции предсердий регистрируется у 2% в популяции и до 6% у лиц старше 60 лет (Naccarelli G.V., Varker H., Lin J., Schulman K.L. Increasing prevalence of atrial fibrillation and flutter in the United States. Am J Cardiol 2009; 104:1534-1539; Stewart S., Hart C.L., Hole D.J., McMurray J.J. Population prevalence, incidence and predictors of atrial fibrillation in the Renfrew Paisley study. Heart 2001; 86: 516-521). До 30-60% больных с дисфункцией митрального клапана и 6-10% с ИБС имеют различные формы фибрилляции предсердий (Nienwlaat R., Capucci A., Camm A.J., et al. Atrial fibrillation management: a prospective survey in ESC member countries: the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Eur Heart J. 2005; 26: 2422-2434). В последнее время наблюдается значительный рост данной патологии, что зачастую сопряжено со значительным количеством тромбоэмболических осложнений, инвалидизацией пациентов, неэффективным медикаментозным лечением, повышенной смертностью в сравнении с контрольной группой аналогичного возраста, большими материальными затратами.
Необходимо отметить, что длительная тахикардия на фоне фибрилляции предсердий сопровождается дилатацией полостей сердца, снижением фракции выброса, появлением дисфункции атриовентрикулярных клапанов, что приводит к нарастанию сердечной недостаточности. Отсутствие адекватного предсердного сокращения на фоне нерегулярных сокращений желудочков также приводит к снижению сердечного выброса на 20-30%, что особенно выражено при митральном стенозе и диастолической дисфункции левого желудочка (Stewart S., Hart C.L., Hole D.J., McMurray J.J. Population - based study of the long-term risks associated with atrial fibrillation: 20-year follow-up of the Renfrew Paisley study. Am J Med 2002; 113:359-364).
Фибрилляция предсердий является частым осложнением многих кардиохирургических вмешательств. Она регистрируется в раннем послеоперационном периоде у 10-45% больных, по данным различных авторов. Данное аритмическое осложнение существенно ухудшает сердечную гемодинамику, приводит к неконтролируемой тахикардии, что ведет к острой сердечно-сосудистой и сердечно-легочной недостаточности, удлиняет время нахождения в палате реанимации и утяжеляет период реабилитации.
Причина послеоперационной фибрилляции предсердий заключается в том, что, несмотря на эффективно проведенную кардиохирургическую коррекцию сердечной патологии, предсердный миокард остается электрически ремоделированным и нестабильным. Нестабильность объясняется «памятью» пассивного сокращения в ритме фибрилляции предсердий, ионным дисбалансом, обусловленным послеоперационным периодом. Искусственная деполяризация - электрокардиостимуляция (ЭКС) миокарда предсердий в послеоперационном периоде помогает предотвратить появление пароксизмов фибрилляции предсердий.
Известен способ профилактики фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде после кардиохирургических вмешательств путем биполярной предсердной ЭКС (Gerstenfeld E.P., Hill M.R.S, French S.N. et al. Evaluation of right atrial and biatrial temporary pacing for the prevention of atrial fibrillation after cotonary artery bypass surgery // JACC. - 1999. - V.33. - P.1981-1988). При этом во время кардиохирургической операции к миокарду предсердий подшивают два электрода. После окончания операции для профилактики фибрилляции предсердий через электроды проводят предсердную ЭКС с частотой на 10 импульсов в минуту выше частоты спонтанного ритма. Стимуляцию осуществляют постоянно на протяжении нескольких дней.
Однако данный способ обладает рядом недостатков. Во-первых, антиаритмический эффект предсердной ЭКС зачастую нивелируется отрицательным гемодинамическим эффектом, поскольку в течение нескольких дней после кардиохирургического вмешательства у пациентов часто наблюдается нефизиологическая синусовая тахикардия с частотой сердечных сокращений более 100 в минуту, что обусловлено хирургической травмой и инфузией кардиотоников. В этой ситуации дополнительное учащение ритма на 10 ударов за счет ЭКС негативно влияет на сердечный выброс и снижает системное давление.
Во-вторых, данный способ оказывает не абсолютный антиаритмический эффект и позволяет избежать развития фибрилляции предсердий лишь у 50-70% больных.
Известен способ профилактики фибрилляции предсердий после кардиохирургических вмешательств, также включающий подшивание двух электродов к миокарду правого предсердия после выполнения основного этапа операции в период параллельного искусственного кровообращения и проведение после операции через данные электроды биполярной ЭКС с частотой на 10 импульсов в минуту выше частоты спонтанного ритма. Но, в отличие от предложенного ранее, во время ЭКС проводят непрерывную внутривенную инфузию раствора амиодарона со скоростью 5,2 мкг/кг/мин в течение раннего послеоперационного периода (патент RU №2355438, МПК A61N 1/05).
Однако этот способ также недостаточно эффективен, потому что в первые дни антиаритмический эффект амиодарона недостаточно выражен, так как не достигнута насыщающая доза препарата, также остается вероятность в первые дни развития послеоперационной синусовой тахикардии с высокой частотой, при которой предсердная ЭКС с еще большей частотой, а также гипотонический эффект амиодарона, может привести к отрицательному гемодинамическому эффекту, снижая сердечный выброс и обуславливая гипотонию. Во время применения насыщающей дозы амиодарона в послеоперационном периоде возможна полная зависимость пациентов от ЭКС ввиду выраженного угнетения собственной проводимости сердца, что может быть опасно при непредвиденном отключении кардиостимулятора.
Наиболее близким к заявляемому способу является способ профилактики фибрилляции предсердий после кардиохирургических операций у больных с фибрилляцией предсердий, при котором во время кардиохирургических вмешательств осуществляют радиочастотную аблацию устьев легочных вен и предсердий (процедура Maze 4), а также назначают прием амиодарона в течение 3-6 месяцев, непосредственно после операции, с насыщающей дозой до 10 г по 0,6-1,2 г/сут (Gaita F., Riccardi R., Caponi P., et al. Linear cryoablation of the left atrium versus pulmonary vein cryoablation in patients with permanent atrial fibrillation and valvular heart disease: correlation of electroanatomic mapping and long-term clinical results. Circulation 2005; 111: 136-142).
Как известно, наряду с положительными эффектами амиодарона, антиаритмическим, антиангинальным, коронародилатирующим, альфа- и бета-адреноблокирующим, существуют и побочные эффекты в виде синусовой брадикардии, гипотонии, атриовентрикулярной блокады, тахикардии типа "пируэт", неврологических, офтальмологических расстройств, гипотиреоза, тиреотоксикоза, кашля, одышки, интерстициальной пневмонии, плеврита, бронхоспазма, апноэ, диспепсических нарушений, тромбоцитопении, анемии, аллергических реакции. Большой спектр побочных эффектов зачастую осложняет подбор препарата, возникает необходимость в снижении дозировки или отмене амиодарона, что ведет к снижению эффективности антиаритмической терапии. Применение насыщающей дозы амиодарона непосредственно после оперативного лечения сопряжено с большим количеством неблагоприятных осложнений в виде брадикардии, нарушений проводящей системы сердца, которая в ряде случаев является причиной имплантации ЭКС, либо уменьшения дозы препарата, что ухудшает эффект антиаритмической терапии фибрилляции предсердий.
Техническим результатом заявляемого изобретения является повышение эффективности профилактики рецидива фибрилляции предсердий за счет оптимизации антиаритмической медикаментозной терапии на этапе предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов.
Этот технический результат достигается тем, что при осуществлении способа профилактики фибрилляции предсердий после кардиохирургических операций у больных с фибрилляцией предсердий, при которой одновременно с основным этапом операции выполняют радиочастотную абляцию устьев легочных вен и предсердий, а также назначают амиодарон после проведения операции, отличающийся тем, что начиная с интраоперационного периода проводят биполярную двухкамерную электрокардиостимуляцию в течение 7-10 дней, а амиодарон дополнительно назначают на дооперационном этапе в дозе 0,6-1,2 г/сут, под контролем показателей ЭКГ и ЧСС до достижения суммарной дозы 9,6-10,2 г, причем после проведения операции продолжают его применение в дозе 0,4 г/сут в день операции, в дозе 0,2-0,4 г/сут во 2-й день после операции, а в дальнейшем назначают амиодарон в дозе 0,2 г/сут продолжительностью до 6 месяцев под контролем ЭКГ с отменой препарата при сохранном синусовом ритме и отсутствии пароксизмов фибрилляции предсердий.
Способ осуществляют следующим образом. На амбулаторном этапе или при поступлении в стационар больного с клапанной или коронарной патологией сердца, осложненной фибрилляцией предсердий, после исключения противопоказаний, в период предоперационной подготовки пациенту назначалась насыщающая доза амиодарона 0,6-1,2 г/сут в течение времени, необходимого для достижения суммарной дозы препарата 9,6-10,2 г под контролем показателей ЭКГ. При этом в норме интервал QT должен быть не более 500 мсек, должны отсутствовать нарушения проводимости сердца, явления брадикардии, в этом случае назначают максимальную дозу 1,2 г/сут. При увеличении интервала QT, появлении нарушений проводящей системы сердца в виде АВ - блокады или блокады ножек пучка Гисса, и явлениях брадикардии - ЧСС менее 60 уд./м, после первоначальной суточной дозы амиодорона, дозировку уменьшали ежесуточно на 0,2 г/сут до достижения показателей ЭКГ, соответствующих норме. При этом была выявлена минимальная насыщающая доза амиодарона - 0,6 г/сут, которая не вызывала побочных эффектов, но время, необходимое для достижения суммарной дозы, увеличивалось.
В ходе выполнения основного этапа кардиохирургической операции (например, реваскуляризации миокарда, коррекции врожденных или приобретенных пороков сердца) при искусственном кровообращении проводилась левопредсердная радиочастотная аблация устьев легочных вен и предсердия по схеме Maze 4 деструктором AtriCure с контролем трансмуральности по методике «box lession» (http://cardiolog.org/cardiohirurgia/51-xirurgicheskaja-aritmologija/211-xirurgicheskoe-lechenie-ma.html?start=5).
Интраоперационно всем пациентам подшивались по два электрода к правому предсердию и правому желудочку, которые подсоединялись к наружному электрокардиостимулятору в биполярном, двухкамерном режиме с ЧСС на 10 уд./мин больше собственного ритма, причем электрокардиостимуляция продолжалась в течение 7-10 дней после операции под контролем собственного ритма. Непосредственно после операции пациенту проводилась внутривенная инфузия амиодарона (кордарона) в дозе 0,4 г/сут первые 1-2 дня, включая день проведения операции, в дальнейшем применялась поддерживающая дозировка в таблетированной форме 0,2 г/сут продолжительностью до 6 месяцев под контролем показателей ЭКГ и ЧСС и стабильного синусового ритма сердца.
2
Пример 1. Больной Н., 51 год, страдал митральным пороком сердца (критический митральный стеноз) ревматической этиологии, выявлен в 1992 году. В 1995 году выполнена закрытая митральная комиссуротомия с положительным эффектом. С 2011 года явления рестеноза, появилась клиника сердечной недостаточности. Аритмический анамнез с 2005 года в виде пароксизмальной формы фибрилляции предсердий, с 2010 года - постоянная форма фибрилляции предсердий. Ишемический анамнез в виде стереотипа стенокардии напряжения ФК I последние 2 года. По данным обследования: ЭКГ - фибрилляция предсердий с ЧСЖ - 78 уд./мин. Интервал QТ - 400 мсек. ЭХОКГ КДР 5,5 см, КРС 4,3 см, ФИ - 55,58%; ЛП - 6,0 см, ПП - 5,6 см, СистДЛА 32 мм рт.ст., кальциноз МК II ст, диаметр ФК МК 3,6 см, S МО 1,2 см, недостаточность МК I-II ст. На этапе предоперационной подготовки назначен амиодарон в дозе 1,2 г/сут. Через 2 дня на фоне приема амиодарона по данным ЭКГ выявлена брадисистолическая фибрилляция предсердий с ЧСЖ - 50 уд./мин. Дозировка амиодарона уменьшена до 1,0 г/сут. Еще через 2 дня по данным ЭКГ сохранялись явления брадикардии с ЧСЖ 50-52 уд./мин, доза амиодарона уменьшена на 0,2 г/сут и составила 0,8 г/сут. Через 2 дня вновь выявлены брадисистолические изменения по ЭКГ, доза амиодарона уменьшена до 0,6 г/сут. В этой дозе пациент принимал амиодарон еще в течение 7 дней, до достижения суммарной дозы 10,2 г (1,2+1,2+1,0+1,0+0,8+0,8+0,6×7=10,2) По ЭКГ наблюдалась нормосистолическая фибрилляция предсердий с ЧСЖ 62-66 уд./мин. Интервал QT - 450 мсек. Интраоперационно до коррекции клапанной патологии во время искусственного кровообращения ввиду отягощенного аритмического анамнеза выполнена левопредсердная РЧА по схеме MAZE4. При ревизии митрального клапана отмечалась выраженная деформация створок клапана, выполнено протезирование митрального клапана протезом Мединж 31. Интраоперационно подшиты электроды к эпикарду, подключен электрокардиостимулятор в режиме DDD (двухкамерная биполярная стимуляция) с ЧСС 75 уд./мин, при собственном синусовом ритме непосредственно после операции 65 уд./мин. Сразу после операции был назначен амиодарон 0,4 г/сут. На вторые сутки после операции при оценке собственного ритма отмечается умеренная брадикардия до 50-55 уд./мин, дозировка амиодарона уменьшена до 0,2 г/сут. В дальнейшем по ЭКГ у пациента сохранялся синусовый ритм с ЧСС 64-66 уд./мин, на фоне приема 0,2 г амиодарона в сутки. На 10-е сутки после операции пациенту прекращена биполярная двухкамерная электрокардиостимуляция. В дальнейшем пациенту рекомендован прием амиодарона в дозе 0,2 г/сут в течение 6 месяцев. При контрольном амбулаторном приеме у кардиолога через 1-3-6 месяцев - на фоне приема амиодарона 0,2 г/сут сохранялся нормосистолический синусовый ритм. ЭХОКГ - показатели через 1 месяц после операции: КДР 5,2 см, КРС 4,0 см, ФИ - 56,21%; ЛП - 5,4 см, ПП - 5,3 см, Сист. ДЛА 24 мм рт.ст. Параметры кровотока в митральной позиции - не увеличены: макс. скорость - 2,56, макс. градиент - 14,51, средний градиент 5,4 мм рт.ст. Экскурсия запирательных элементов в полном объеме, парапротезные потоки не выявлены. МР 1 ст. При контрольном осмотре пациента через 3 месяца по данным ЭХОКГ - протез митрального клапана без признаков дисфункции. Через 6 месяцев после контрольного суточного мониторирования ЭКГ ввиду отсутствия рецидивирующих пароксизмов фибрилляции предсердий, стойкого сохранного синусового ритма, амиодарон отменен.
2
Пример 2. Больная А., 57 лет, страдала митральным пороком сердца (комбинированный митральный порок с преобладанием недостаточности 3-4 степени) ревматической этиологии, выявлен в 10 лет. Длительное время наблюдалась у кардиолога по месту жительства. Ухудшение состояния с 2008 года в виде нарастающей сердечной недостаточности. Аритмический анамнез с 2008 года в виде постоянной формы фибрилляции предсердий с неэффективными попытками кардиоверсии. Ишемический анамнез в виде стереотипа стенокардии напряжения ФКII последний год. По данным обследования: ЭКГ - тахисистолическая фибрилляция предсердий с ЧСЖ 100 уд./мин. Интервал QT - 420 мсек; ЭХОКГ КДР 5,8 см, КРС 3,5 см, ФИ - 37%; ЛП - 5,8 см, ПП - 5,8 см, СистДЛА 37 мм рт.ст., диаметр ФК МК 3,7 см, S МО 2,5 см, недостаточность МК III-IV ст. На этапе предоперационной подготовки пациентке назначена насыщающая доза амиодарона 1,2 г/сут под контролем ЭКГ в течение 8 дней (суммарная доза 9,6 г). Интраоперационно во время искусственного кровообращения, выполнена левопредсердная РЧА по схеме MAZE4. При ревизии митрального клапана (основной этап операции) выявлена выраженная деформация створок клапана, выполнено протезирование митрального клапана протезом Мединж 29. Наблюдалось спонтанное восстановление синусового ритма. Также во время операции подшиты электроды к эпикарду, подключен электрокардиостимулятор в режиме DDD (двухкамерная биполярная стимуляция) с ЧСС 70 уд./мин, при собственном синусовом ритме непосредственно после операции 58-60 уд./мин. Сразу после операции был назначен амиодарон 0,4 г/сут в течение 2 дней, в дальнейшем применялась поддерживающая доза 0,2 г/сут. В послеоперационном периоде наблюдался синусовый ритм, пароксизмов фибрилляции предсердий не зарегестрировано. На 10-е сутки после операции пациенту прекращена биполярная двухкамерная электрокардиостимуляция. ЭКГ на момент выписки - синусовый ритм с ЧСС 66 уд./мин. Интервал QT - 480 мсек. В дальнейшем пациенту рекомендован прием амиодарона в дозе 0,2 г/сут в течение 6 месяцев. При контрольном амбулаторном приеме у кардиолога через 1-3-6 месяцев - на фоне приема амиодарона 0,2 г/сут сохранялся нормосистолический синусовый ритм. ЭХОКГ - показатели через 1 месяц после операции: КДР 4,9 см, КРС 3,5 см, ФИ - 42%; ЛП - 4,5 см, ПП - 5,8 см, СистДЛА 27 мм рт.ст. Протез МК без признаков дисфункции. Митральная регургитация 1 ст. При контрольном осмотре пациента через 3 месяца ритм синусовый, по данным ЭХОКГ - протез митрального клапана без признаков дисфункции. Через 6 месяцев после контрольного суточного мониторирования ЭКГ ввиду отсутствия рецидивирующих пароксизмов фибрилляции предсердий, стойкого сохранного синусового ритма амиодарон отменен.
Проанализированы результаты хирургического лечения 33 пациентов. В ходе исследования больные разделены на 2 группы: 1-я группа - пациенты, которым амиодарон назначался непосредственно только после кардиохирургической операции (реваскуляризация миокарда, либо коррекция клапанной патологии совместно с левопредсердной РЧА по схеме Maze 4), и 2-я группа больных, которым амиодарон назначался дополнительно на дооперационном этапе, во время которого насыщение происходило до оперативного вмешательства, а в послеоперационном периоде продолжалось в поддерживающей дозе. 1 группа - 19 пациентов (средний возраст 57,2±10,14 года; 6 мужчин, 13 женщин). Амиодарон назначался в этой группе в дозировке 0,6-1,2 г/сут непосредственно после операции. Причиной госпитализации больных в 14 случаях послужил ревматизм с выраженным поражением клапанного аппарата, в 2 случаях - значимый дефект межпредсердной перегородки с дилатацией полостей сердца, у 2-х пациентов отрыв хорд митрального клапана на фоне синдрома соединительно-тканной дисплазии (ССД) с выраженной митральной регургитацией, в 1 случае - ишемическая болезнь сердца (ИБС) с трехсосудистым поражением коронарных артерий. Интраоперационное восстановление ритма в этой группе пациентов проходило следующим образом: восстановление синусового ритма у 6 больных; восстановление редкого синусового ритма, которое потребовало электрокардиостимуляции у 9 пациентов; фибрилляция желудочков с восстановлением синусового ритма после дефибрилляции в 3 случаях; у 2 пациентов наблюдался предсердный ритм, в дальнейшем стойкая фибрилляция предсердий с безуспешными попытками кардиоверсии.
В послеоперационном периоде наблюдались следующие осложнения: синусовая брадикардия (менее 55 уд./мин) у 12 пациентов из 19; АВ-блокада 1 степени у 6 больных; впервые возникшая БПНПГ в 1 случае; суправентрикулярный ритм, сменившийся в дальнейшем стойкой фибрилляцией предсердий с неэффективной электрической кардиоверсией у 2 пациентов; у 1 больной в послеоперационном периоде наблюдалась стойкая брадикардия с явлениями полной атриовентрикулярной блокады с паузами асистолии более 4 сек, имплантирован постоянный ЭКС в режиме DDD.
2 группа - 14 больных, средний возраст 54,3±6,51 года, 8 мужчин, 6 женщин. Насыщение амиодароном проводилось до операции в дозировке 0,6-1,2 г/сут, поддерживающая доза 0,4 г/сут в первые 1-2 дня после операции и в дозировке 0,2 г/сут до 6 месяцев после операции.
Причиной госпитализации пациентов 2-й группы в 8 случаях служило ревматическое поражение клапанов, в 4 случаях - ИБС, в 1 случае - отрыв хорд митрального клапана на фоне мезенхимальной дисплазии с развитием выраженной митральной недостаточности, у 1 пациента дефект межпредсердной перегородки с дилатацией полостей сердца.
Восстановление синусового ритма сердца во время операции наблюдалось у всех пациентов. В 3-х случаях отмечалась умеренная брадикардия, что потребовало временной электрокардиостимуляции. Осложнения в послеоперационном периоде были в одном случае в виде синусовой брадикардии, которая потребовала уменьшения дозы амиодарона с 0,4 до 0,2 г/сут на вторые сутки после операции.