СПОСОБ НАЛОЖЕНИЯ ШВА ПРИ ФОРМИРОВАНИИ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОГО АНАСТОМОЗА
SUTURING TECHNIQUE APPLIED IN FORMATION OF OESOPHAGOGASTRIC ANASTOMOSIS

Изобретение относится к медицине, в частности к экспериментальной и клинической хирургии, онкологии, и может быть использовано при лечении заболеваний пищевода и кардии, требующих выполнения их резекции с созданием пищеводно-желудочного анастомоза.
На протяжении более чем 100-летней истории хирургии пищевода проблема формирования анастомоза между остающейся его частью после резекции и нижележащими отделами желудочно-кишечного тракта всегда занимала ведущее место. И хотя за последние годы достигнуты общеизвестные и значительные позитивные сдвиги, актуальность вопроса отнюдь не уменьшилась.
Общей тенденцией современной хирургии рака пищевода является постепенный отказ от многоэтапных оперативных вмешательств в пользу одномоментных операций, при которых для замещения удаленного пищевода используется желудок (Столяров В.И., 1998; Симонов Н.Н., 1999; Черноусов А.Ф. 2000; Мамонтов А.С., 2002; Тазиев P.M., 2002; Мирошников Б.И., 2004; Давыдов М.И., 2006; Collard J.M., 1993; Akiyama H., 1994; Abo S., 1996; Miller J.D., 1997; Law S., 1997; Bains M.S., 1997).
Однако основными недостатками операций на пищеводе являются возникновение несостоятельности соустья в пределах 10-20%, остаются высокими цифры развития анастомозитов и в дальнейшем рубцовых стенозов анастомозов, достигающих 20-40%, мучительным страданием до 80% больных становится желудочно-пищеводный рефлюкс (Петерсон Б.Е., 1962; Цацаниди К.Н., 1969; Ванцян Э.Н., 1978; Пирогов А.И., 1987; Черноусов А.Ф., 1991; Мустафин Р.Д., 1996; Карякин А.Н., 1997; Бакиров А.А., 2001; Мирошников Б.И., 2004; Wang L.S., 1992; McLarty A.J., 1997; Bolton J.S., 1998; Dudhat S.B., 1998; Bisgard Т., 1999). Данные осложнения возникают, как правило, при использовании традиционной макроскопической техники, при которой нарушаются взаимоотношения слоев пищевода и желудка в анастомозе, соустья заживают вторичным натяжением с образованием ригидного соединительнотканного кольца, что ведет к функциональной неполноценности анастомозов.
Известно авторское свидетельство №632350 (авторы Черноусов А.Ф., Странадко Е.Ф., Вашакмадзе Л.А.), взятое нами за прототип. В работе приведены данные по применению микрохирургической техники при формировании пищеводно-желудочного анастомоза в эксперименте на собаках, а затем и клинике. Предлагаемый авторами способ состоит в том, что после резекции пищевода соустье с желудком формировали отдельными узловыми швами с раздельным сшиванием слизисто-подслизистого и адвентициально-мышечного (или серозно-мышечного) слоев. Внутренний ряд швов накладывали синтетической нитью из полистерола 5/0 на круглой атравматической игле фирмы «Ethicon» под контролем операционного бинокулярного микроскопа при увеличении в 5 раз. При этом пользовались микрохирургическим инструментарием. При наложении первого внутреннего ряда швов иглой подхватывали слизисто-подслизистый слой пищевода, отступя от края среза на 2-2,5 мм, проводили иглу по подслизистому слою и только у края среза подхватывали слизистую оболочку. Все узлы, кроме последнего, завязывали со стороны просвета. Последний шов накладывали П-образно в подслизистом слое. При завязывании последнего узла добивались тесного соприкосновения подслизистого слоя и слизистой оболочки. Второй ряд швов на мышечную оболочку пищевода и серозно-мышечную оболочку желудка накладывали синтетической нитью из полистерола 4/0 без применения микрохирургической техники. Наиболее подробно этот способ описан авторами в журнале «Хирургия» - 1978. - №10. - С.114-119.
Недостатками способа являются:
1. При формировании внутреннего ряда швов авторы одновременно прошивают подслизистую основу и слизистую оболочку с завязыванием узлов внутри просвета анастомоза. При данном методе вокруг швов образуется раневой канал, сообщающийся с просветом пищевода и желудка, что приводит к проникновению микрофлоры в зону швов, развитию воспаления и заживление соустья вторичным натяжением.
2. Авторами используется двухрядный шов с раздельным сшиванием слизисто-подслизистого и мышечного (или серозно-мышечного) слоев с последующим укрытием зоны анастомоза дном желудка либо лоскутом диафрагмы. Техническая трудоемкость при данном способе формирования пищеводно-желудочного соустья приводит к повышенной травматизации, ишемии зоны анастомоза вследствие нарушения кровообращения и иннервации, а также пролонгирует время операции.
3. Учитывая среднюю толщину подслизистой основы 0,3 мм, диаметр применяемых нитей первого (5/0) и второго (4/0) ряда швов, завязывание узлов внутри просвета при сшивании внутреннего ряда шва приводит к повышенной травме и нарушению адаптации слоев стенки, развитию анастомозита с избыточным образованием рубцовой ткани, которое приводит к функциональной недостаточности анастомоза.
Новизна предлагаемого способа заключается в том, что происходит состоятельность соустья за счет минимального травмирования слизистой оболочки пищевода и желудка. При этом пищеводно-желудочный анастомоз обеспечивается надежной прочностью, высокой функциональностью за счет полной адаптации сшиваемых оболочек стенки органов.
Существенные отличия заключаются в том, что осуществляют однорядный непрерывный шов на серозно-мышечно-подслизистом слое желудка и адвентициально-мышечно-подслизистом слое пищевода без захвата слизистой оболочки.
Формирование пищеводно-желудочного анастомоза осуществляют при резекции пищевода и проксимальной резекции желудка путем наложения однорядного непрерывного микрохирургического шва без захвата слизистой оболочки (см. фиг.1).
Сущность методики сводится к следующему: по всей окружности накладываем однорядный непрерывный серозно-мышечно-подслизистый на желудке и адвентициально-мышечно-подслизистый на пищеводе микрохирургический шов нитью 6/0. При формировании задней губы анастомоза вкол иглы делаем со стороны подслизистой основы желудка, выкол - со стороны подслизистой основы пищевода. При формировании передней губы анастомоза на желудке вкол иглы делается со стороны серозной оболочки и на пищеводе выкол - осуществляется со стороны мышечной оболочки. Нити завязываются вне просвета соустья (см. фиг.2).
Швы накладывают с применением микрохирургического инструментария и оптического увеличения операционного микроскопа 6-кратного или бинокулярной лупы. В качестве шовного материала использовалась рассасывающаяся монофиламентная нить polydioxanone (PDS) 6/0 на атравматической игле.
Данный способ формирования пищеводно-желудочного анастомоза может быть применен при проведении операций по поводу доброкачественных и злокачественных опухолей пищевода и желудка, послеожоговых стриктур пищевода, язв кардиального отдела желудка.
Пример конкретного исполнения.
Выполнено 32 эксперимента с использованием беспородных собак и секционного материала трупов людей. Способ осуществлен в эксперименте у 12 беспородных собак весом от 5 до 15 кг.
Под кетаминовым наркозом производим верхнесрединную лапаротомию. Производим мобилизацию абдоминального и частично нижней трети грудного отделов пищевода. Отсекаем пищевод от желудка на зажимах. Отверстие в желудке ушиваем двурядным швом (непрерывный и кисетный шов). Выполняем пилоропластику. Далее операцию выполняем под оптическим увеличением 6-кратным с использованием микрохирургического инструментария и микродиатермокоагулятора.
Первым этапом наложения соустья является фиксация пищевода к передней стенке желудка 6 узловыми серозно-мышечными швами нитью PDS 5/0. По 2 боковых шва с каждой стороны и 2 шва, фиксирующих заднюю стенку пищевода. При прокалывании мышечной оболочки пищевода важно направлять иглу в косом направлении, чтобы не прорезывались нити.
Второй этап - наложение однорядного непрерывного микрохирургического шва без захвата слизистой оболочки. Для этого пищевод пересекаем в поперечном направлении, желудок рассекаем на ширину просвета пищевода через все слои в направлении на 6-7 мм дистальнее наложенных перед этим швов. При формировании задней губы анастомоза микрохирургическую иглу с нитью PDS 6/0 вначале проводим через серозно-мышечно-подслизистый слой на желудке и подслизисто-мышечный-адвентициальный слой на пищеводе с завязыванием узла вне просвета анастомоза. Далее накладываем непрерывный шов с проведением иглы через подслизистую основу, мышечно-серозный слой желудка, выводят ее в край разреза, затем вкол иглы делают в мышечный слой и подслизистую основу пищевода, завязывая концы нити вне просвета соустья. При ушивании передней губы анастомоза иглу со стороны желудка проводим через серозно-мышечный слой, подслизистую основу и выкалываем ее в край разреза без захвата слизистой оболочки, затем иглу проводят через подслизистую основу и мышечно-адвентициальный слой на пищеводе, завязывая концы нитей вне просвета соустья.
На третьем этапе переднюю губу анастомоза укутываем культей желудка отдельными узловыми серозно-мышечными швами нитью PDS 5/0. Операцию заканчиваем ушиванием передней брюшной стенки.
В послеоперационном периоде животное вело себя активно. Антибиотики назначали в первые 3 суток. Осложнений, связанных с наложением анастомоза, не наблюдалось. Сроки наблюдения от 5 до 14 суток. Эвтаназия осуществлялась токсическими дозами тиопентала натрия. Результаты оценивались клинически, эндоскопическим и рентгенологическим методами, а также путем изготовления гистологических препаратов.
При фиброэзофагогастроскопии в сроки от 5 до 14 суток пищеводно-желудочный анастомоз щелевидный, проходим для аппарата. Рубцового сужения не наблюдалось. Слизистые оболочки пищевода и желудка сопоставлены, имели розовый цвет. Дефектов, некроза слизистых оболочек не отмечено.
При проведении рентгенографии пищевода и желудка контрастное вещество свободно проходит в культю желудка без выраженных сужений и деформаций в зоне анастомоза. Эвакуация из культи желудка своевременная.
При гистологическом исследовании к концу 4-5-х суток отмечалась полная эпителизация зоны анастомоза. Слои сшитых стенок пищевода и желудка сопоставлены. Заживление на всю глубину раны в местах сопоставления подслизистых основ и серозно-мышечных футляров происходит в течение 14-16 суток без образования грубого рубца. Во всех случаях отсутствовали осложнения, связанный с техникой наложения анастомоза: анастомозит, недостаточность швов, стеноз.
Пример 1 (протокол №2). Беспородная собака весом 10 кг. Под внутримышечным наркозом произведена верхне-срединная лапаротомия. Выполнили мобилизацию абдоминального и частично нижней трети грудного отделов пищевода. Отсекли пищевод от желудка на зажимах. Отверстие в желудке ушили двурядным швом (непрерывный и кисетный шов). С применением микрохирургической техники произведено формирование пищеводно-желудочного анастомоза по описанной методике. Рана передней брюшной стенки послойно ушито наглухо. В послеоперационном периоде животное клинически здорово. В течение первых 3-х суток вводились антибиотики внутримышечно. Кормление животного жидкой пищей начато на 2-е сутки послеоперационного периода. На 4-е сутки при рентгенографии пищеводно-желудочный анастомоз проходим для жидкого контраста, просвет его не сужен, без деформаций. Эвакуация контрастного вещества из желудка своевременная. На 5-е сутки при фиброэзофагоскопии созданное соустье имеет щелевидную форму, аппарат свободно проходит в культю желудка. Слизистые оболочки имеют розовый цвет, эластическую консистенцию, соприкасаются между собой в области анастомоза. На 5-е сутки послеоперационного периода собака выведена из опыта путем передозировки кетамина. На гистотопограммах - наблюдается точное и плотное сопоставление слоев стенок сшиваемых органов. Полная адаптация слизистых оболочек, четко определяется просвет без деформаций, незначительная клеточная инфильтрация в зоне прохождения нити, признаки несостоятельности отсутствуют, заживление слизистой первичным натяжением.
Пример 2 (протокол №6). Беспородная собака весом 15 кг. Под внутримышечным наркозом произведена верхне-срединная лапаротомия. Выполнили мобилизацию абдоминального и частично нижней трети грудного отделов пищевода. Отсекли пищевод от желудка на зажимах. Отверстие в желудке ушили двурядным швом (непрерывный и кисетный шов). С применением микрохирургической техники произведено формирование пищеводно-желудочного анастомоза по описанной методике. Рана передней брюшной стенки послойно ушито наглухо. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 14 суток животное выведено из опыта, предварительно проведено рентгенологическое и эндоскопическое исследование пищеводно-желудочного соустья. При рентгенологическом исследовании контрастное вещество свободно беспрепятственно проходит через анастомоз. Соустье не сужено, без деформаций. Эвакуация из желудка своевременная. При эндоскопическом исследовании слизистая оболочка в зоне наложенного анастомоза обычного цвета, эластичная, подвижна. Привратник зияет. На гистотопограммах анастомоза подслизитые основы пищевода и желудка и серозно-мышечные футляры сращены между собой без образования грубого рубца. Заживление слизистых оболочек первичным натяжением.
На 20 нефиксированных анатомических препаратах пищевода и желудка трупов людей выполнено наложение микрохирургического анастомоза по предложенному способу. В 10 случаев проводили пробу на герметичность и механическую прочность пищеводно-желудочного соустья. С этой целью после введения катетера в желудок, подсоединенного к аппарату Боброва, перевязывали абдоминальный отдел пищевода и 12-ую кишку, производили нагнетание жидкости до ее подтекания и прорезывания швов, фиксируя при этом показания давления внутри анастомоза. При гидропрессии зоны анастомоза просачивание жидкости в среднем наступало при давлении 160 мм рт.ст. В 10 случаев зона соустья, сформированная с помощью микрохирургической техники на органокомплексах человека, изучена методом гистотопографии. На гистотопограммах отмечена полная адаптация слоев стенки пищевода и желудка без диастаза слизистых оболочек и деформации просвета анастомоза.
Исследования показали, что предлагаемый способ пищеводно-желудочного анастомоза позволяет полностью анатомически сопоставить поверхности, не затрагивая слизистой оболочки, он достаточно надежен и прочен. Использование серозно-мышечно-подслизистого шва без захвата слизистой оболочки делает возможным упростить технику, сократить время операции. Применение однорядного непрерывного шва позволило уменьшить количество швов в зоне регенерации тканей, снизить воспалительную реакцию, добиться заживления анастомоза в более ранние сроки.
Сравнение заявленного способа с прототипом позволило установить соответствие его критерию «новизна» за счет формирования шва без захвата слизистой оболочки с проведением нити через серозно-мышечно-подслизистый слой на желудке и адвентициально-мышечно-подслизистый слои на пищеводе, критерию «техническое решение задачи» за счет универсальности шва.
Предлагаемый авторами способ обеспечивает заживление пищеводно-желудочного анастомоза первичным натяжением в более ранние сроки, что достигается минимальной травматичностью, выражающейся в применении однорядного непрерывного шва без захвата слизистой оболочки, уменьшении количества швов в зоне анастомоза, позволяет добиться полной анатомической адаптации слоев стенки пищевода и желудка, а также упрощает технику и сокращает время операции.
Положительный эффект заявленного предложения подтвержден сериями экспериментальных исследований. Предложенный способ формирования пищеводно-желудочного соустья отличается простотой исполнения, что позволяет сократить время оперативного вмешательства, улучшить результаты операций на пищеводе и желудке.
Список литературы
1. Давыдов М.И., Стилиди И.С., Тер-Ованесов М.Д., Полоцкий Б.Е. Рак пищевода: современные подходы к диагностике и лечению // РМЖ. - Онкология. - Том 14. - №14. - С.1006-1015.
2. Мирошников Б.И., Ананьев Н.В, Удова Е.А., Трушникова Н.А. Внутригрудной эзофагогастроанастомоз - проблема и пути решения // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 2004. - №5. - С.39-44.
3. Петерсон Б.Е. Анастомозы при гастрэктомии и резекции пищевода. - М.: - 1962. - 168 с.
4. Пирогов А.И., Морхов Ю.К., Давыдов М.И., Мазурин B.C., Тулеуов А.Е. Погружной антирефлюксный пищеводно-желудочный анастомоз при операциях по поводу рака проксимального отделы желудка и грудного отдела пищевода // Грудная хирургия. - 1987. - №3. - С.66-68.
5. Цацаниди КН., Богданов А.В. Пищеводно-кишечные и пищеводно-желудочные анастомозы. - М.: - 1969. - 176 с.
6. Черноусов А.Ф., Странадко Е.Ф., Вашакмадзе Л.А., Маховко В.А. Прецизионный шов при формировании пищеводных анастомозов // Хирургия. - 1978. - №10. - С.114-119.