Способ хирургического удаления параганглиомы височной кости
METHOD FOR SURGICAL REMOVAL OF PARAGANGLIOMA OF TEMPORAL BONE

Область техники.
Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии и может найти применение при хирургическом лечении параганглиомы височной кости.
Уровень техники.
Параганглиома (гломусная опухоль, хемодектома) височной кости (далее ПВК) - это доброкачественная опухоль, которая характеризуется медленным ростом, тенденцией к инвазии в костные структуры и твердую мозговую оболочку, обильной васкуляризацией, частым рецидивированием. По данным мировой литературы опухоли височной кости встречаются относительно редко. Общая заболеваемость параганглиомами головы и шеи колеблется от 1 на 30000 до 1 на 100000 населения. По данным ВОЗ в зависимости от локализации процесса параганглиомы делятся на каротидные, югуло-тимпанальные, ларингеальные и вагусные. В настоящее время используется классификация параганглиом по Fisch, учитывающая локализацию, размер и степень распространения опухоли. Согласно данной классификации, гломусные опухоли делятся на четыре типа: тип А, тип В, тип С и тип D.
Клиническая картина у больных параганглиомой развивается постепенно, пациенты чаще всего предъявляют жалобы на пульсирующий шум в ушах, снижение слуха. Разрастающаяся опухоль может сдавливать один из близлежащих черепно-мозговых нервов, поражение которого может проявляться параличом языка, нарушением глотания, нарушением голосовой функции. Дальнейший рост образования в заднюю черепную ямку может привести к компрессии мозжечка, ствола головного мозга и даже к окклюзионной гидроцефалии.
Оценить размеры, локализацию, распространение опухоли возможно только с помощью компьютерной томографии и МРТ диагностики. Проведение КТ исследования необходимо для оценки разрушений костных структур височной кости. Высокая васкуляризация параганглиомы дает характерную MPT-картину: на МРТ-изображениях обнаруживаются несколько областей низкого сигнала с характерной зернистостью («соль с перцем»). Считается, что такая васкуляризация и является причиной пульсирующего шума в ушах (тиннитуса).
Основным методом лечения параганглиом является их хирургическое удаление. Еще одним направлением лечения гломусных опухолей является лучевая терапия (гамма-нож).
Из уровня техники известен способ хирургического лечения тимпанального гломуса с использованием Nd:YAG лазера с длиной волны 1064 нм, мощностью 2-5 Вт в непрерывном режиме (Philip J. Robinson, Henry R. Grant and Stephen G. Bown The Journal of Laryngology & Otology Nd:YAG laser treatment of a glomus tympanicum tumour. The Journal of Laryngology & Otology / Volume 107 / Issue 03 / March 1993, pp. 236-237). Кроме того, использование лазера приходится комбинировать с выделением тканей при помощи «холодного» инструмента, который разрушает рыхлую ткань опухоли и осложняет ее удаление единым блоком.
2
Также известен способ хирургического лечения тимпанального гломуса, при котором предварительно проводят селективную эмболизацию сосудов, питающих опухоль, на вторые сутки после эмболизации на опухоль воздействуют Nd:YAG-лазером с длиной волны 1470 нм и мощностью 1-2 Вт бесконтактно до получения открытого операционного поля, необходимого для возможности отсепаровки опухоли, затем в открытом операционном поле КТР-лазером с длиной волны 980 нм и мощностью 1-2 Вт контактно отсепаровывают опухоль от окружающих тканей, воздействие лазерами повторяют поочередно до полного удаления опухоли из барабанной полости, при этом воздействия обоих лазеров осуществляют в непрерывном режиме кратковременными импульсами продолжительностью 1-2 с (патент РФ на изобретение №2615119). Недостатком указанного способа является то, что поочередное воздействие Nd:YAG-лазером и КТР-лазером в указанных режимах обеспечивает постепенное сокращение опухоли и ее отсепаровку, что в свою очередь увеличивает длительность оперативного пособия и увеличивает риск повреждения структур внутреннего уха и нарушения слуховой функции. Абсорбционный пик гемоглобина при использовании ангиолитического лазера TruBlue WOLF с длиной волны 445 нм. в несколько раз выше, чем у СО -, Nd:YAG и КТП лазеров, что обеспечивает лучшую коагуляцию сосудистых тканей в ходе удаления опухолей.
Наиболее близким аналогом изобретения является способ лечения сосудистых опухолей среднего уха, включающий воздействие на опухоль излучением КТР-лазера с длиной волны 0,53 мкм, частотой 1-2 Гц в импульсном режиме, энергией в импульсе 0,1-3 Дж, последовательными сериями импульсов по 1-5 в каждой, в течение 1-2 с, начиная с расстояния 10 мм от конца световода до опухоли, постепенно сокращая его до 1 мм до полной коагуляции опухоли (Кокорева С.А., Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., Самбулов В.И., Герасименко Н.В. Способ лечения сосудистых опухолей среднего уха. Патент РФ на изобретение №2353327). Однако, этот способ не обеспечивает достаточную коагуляцию сосудистой структуры опухоли и соответственно повышает риск развития осложнений.
Задачей, решаемой с помощью заявляемого изобретения, является разработка способа лечения параганглиом, который обеспечивает одноэтапное удаление параганглиом типа А и типа В с минимальной кровопотерей во время операции, с сохранением функции анатомических структур и звукопроводящей системы среднего уха и быструю реабилитацию пациента после оперативного вмешательства.
Для решения указанной задачи мы предлагаем способ хирургического удаления параганглиомы височной кости, включающий лазерное воздействие на опухоль, отличающийся тем, что опухоль отсепаровывают от окружающих тканей, коагулируют ангиолитическим TruBlue WOLF лазером длиной волны 445 нм, мощностью 2-4 Вт, бесконтактно и контактно в импульсном режиме, длительность импульса 60-100 мс, время между импульсами до 300 мс, расстояние от конца световода до поверхности опухоли постепенно уменьшают, начиная с 4 мм до 0,5 мм, затем контактно в режиме непрерывного воздействия излучения лазера с длиной волны 445 нм, мощностью от 2-4 Вт опухоль удаляют.
Технический результат заявленного изобретения заключается в следующем.
2
В данном изобретении используется фотоангиолитический диодный лазер нового поколения TruBlue WOLF с длиной волны 445 нм. Его излучение обладает высокой мощностью (до 10 Вт), лазер компактный, имеет небольшой вес (менее 3 кг), его легко перемещать, поддерживает оптические волокна различного диаметра. Наиболее полезной чертой TruBlue лазера является сочетание режущих и фотоангиолитических свойств при применении излучения с одной длиной волны, что обещает расширить спектр применения данного лазера. Максимальную мощность TruBlue WOLF лазера можно вручную настроить от 1 мВт до 10 Вт, а режим излучения лазера можно настроить от режима непрерывной волны до легко настраиваемых импульсных отрезков. В импульсном режиме рабочие циклы и длительность пауз можно настраивать по отдельности, что дает хирургу возможность для адаптации определенного периода тепловой релаксации ткани-мишени и для других видов хирургического использования. Оптоволоконный световод 300 или 400 мкм легко можно снять и заменить. Лазер может использоваться как в бесконтактном, так и в контактном режиме. При этом излучение минимально воздействует на окружающие ткани, что способствует снижению глубины их некроза. Преимуществом TruBlue WOLF лазера 445 нм является повышенная адсорбция излучения гемоглобином на данной длине волны, что способствует наилучшей коагуляции сосудов. Абсорбционный пик гемоглобина при использовании ангиолитического лазера в несколько раз выше, чем у CO -, NdrYAG и КТП лазеров, что обеспечивает лучшую коагуляцию сосудистых тканей в ходе удаления опухолей.
Учитывая заводские настройки лазера, мы подобрали такие параметры работы TruBlue WOLF лазера (длительность импульса, время между импульсами, расстояние от конца световода до поверхности опухоли, смена режимов), при которых имеет место минимальная степень интраоперационного кровотечения, благодаря чему возможен полный визуальный контроль во время операции. Это позволяет избежать механического повреждения оссикулярной системы, а также способствует полному удалению опухоли с коагуляцией сосуда, питающего опухоль, и, следовательно, снижает вероятность развития рецидива.
В предлагаемом нами изобретении не проводится предварительная селективная эмболизация сосудов, питающих новообразование, что позволяет сократить сроки проведения подготовки пациента к проведению хирургического пособия и избежать рисков возможного развития осложнений после эмболизации.
Раскрытие сущности изобретения.
Под общим интубационным наркозом и контролем нейромониторинга лицевого нерва выполняется дугообразный разрез кожи и мягких тканей заушной области, производится забор аутофасции височной мышцы.
Далее под контролем операционного микроскопа проводится отсепаровка кожи задней стенки наружного слухового прохода, выполняется тимпанотомия. Производится ревизия барабанной полости, оценивается распространение опухоли в ретротимпанум, гипотимпанум и аттик.
Бором с алмазными фрезами выполняется каналопластика, при необходимости с аттикоадитотомией, с сохранением цепи слуховых косточек.
Опухоль отсепаровывается от окружающих тканей, обнажается, мобилизируется и коагулируется ангиолитическим TruBlue WOLF лазером длиной волны 445 нм, мощностью 2-4 Вт, бесконтактно в импульсном режиме, длительность импульса 60-100 мс, время между импульсами до 300 мс, расстояние от конца световода до поверхности опухоли постепенно уменьшают, начиная с 4 мм до 0,5 мм. Это способствует первичному гемостазу в результате запустения сосудов опухоли. Затем контактно при помощи непрерывного режущего воздействия TruBlue лазера с длиной волны 445 нм, мощностью 2-4 Вт опухоль удаляется. Остатки оболочки опухоли в барабанной полости также радикально выжигают ангиолитическим лазером.
Осуществляют ревизию стенок внутренней сонной артерии и луковицы яремной вены, а также всех отделов барабанной полости и устья слуховой трубы. После проведенных манипуляций барабанную перепонку укладывают на место, выполняют мирингопластику приготовленной ранее аутофасцией.. Операцию заканчивают фиксацией трансплантата путем тампонады наружного слухового прохода, например, гемостатической губкой. Заушную рану послойно ушивают. Накладывают асептическую давящую повязку.
Рис. 1 - к примеру 1 - МСКТ височных костей, где диагностировано образование среднего уха справа.
Рис. 2 - к примеру 1 - МРТ головного мозга: определяются зоны патологического MP сигнала в проекции барабанной полости правой височной кости, накапливающей контрастное вещество.
Рис 3А и 3В - к примеру 1 - Фульгурирование новообразования при помощи фотоангиолитического лазера.
Рис. 4 - к примеру 1 - Сосуды, питающие опухоль, в области промонториума коагулированы лазером.
Рис. 5 - к примеру 1 - Мирингопластика по технике underlay.
Осуществление изобретения.
Пример 1. Пациент Н., 45 лет, Клинический диагноз: югулотимпанальная параганглиома типа А.
Пациент предъявляет жалобы на наличие пульсирующего шума в правом ухе и общее снижение слуха. При отоскопии правого уха за барабанной перепонкой определялось пульсирующее образование бурого цвета, при этом целостность барабанной перепонки не была нарушена. По данным пороговой тональной аудиометрии у пациентов отмечалась кондуктивная тугоухость I-II степени справа. Пациенту было выполнено МСКТ головы и шеи, на котором выявлено образование (рис. 1). По данным МРТ головного мозга определялись зоны патологического MP сигнала в проекции барабанной полости, накапливающей контрастное вещество (Рис. 2).
Проведено хирургическое лечение, в ходе которого проводился нейромониторинг лицевого нерва с использованием системы Medtronic NIM Response-3.0. Через ретроаурикулярно-трансмеатальный доступ после проведения расширенной каналопластики и тимпанотомии опухоль отсепаровывали от окружающих тканей, коагулировали ангиолитическим TruBlue WOLF лазером длиной волны 445 нм, мощностью 2 Вт, бесконтактно в импульсном режиме, длительность импульса 60 мс, время между импульсами 200 мс, расстояние от конца световода до поверхности опухоли постепенно уменьшали, начиная с 4 мм до 0,5 мм (Рис. 3 А, В,), затем контактно в режиме непрерывного воздействия излучения лазера с длиной волны 445 нм, мощностью 2 Вт опухоль удаляли.
Сосуды, питающие опухоль, в области промонториума коагулированы лазером TruBlue WOLF с длинной волны 445 нм (Рис. 4). Завершающим этапом выполнена мирингопластика по технике underlay (Рис. 5). Оперативное вмешательство выполнялось с сохранением всех анатомических структур среднего уха. Интраоперационная кровопотеря составила 30 мл. Длительность оперативного пособия занимала 45 минут.
Патоморфологическое исследование подтвердило диагноз югулотимпанальная параганглиома. Пациент находился на стационарном лечении 5 дней, после чего выписан в удовлетворительном состоянии для дальнейшего амбулаторного динамического наблюдения.
В послеоперационном периоде функция мимической мускулатуры не нарушена. Отмечается улучшение слуха.
Пример 2. Пациент К., 50 лет, Клинический диагноз: югулотимпанальная параганглиома справа типа А.
Пациент предъявляет жалобы на пульсирующий шум в правом ухе.
Обследование: По данным МСКТ височных костей диагностировано образование среднего уха справа.
МРТ головного мозга: определяются зоны патологического MP сигнала в проекции барабанной полости правой височной кости, накапливающие контрастное вещество.
Проведено хирургическое лечение, в ходе которого проводился нейромониторинг лицевого нерва с использованием системы Medtronic NIM Response-3.0. Через ретроаурикулярно-трансмеатальный доступ после проведения расширенной каналопластики и тимпанотомии опухоль отсепаровывали от окружающих тканей, коагулировали ангиолитическим TruBlue лазером длиной волны 445 нм, мощностью 4 Вт, бесконтактно в импульсном режиме, длительность импульса 100 мс, время между импульсами 300 мс, расстояние от конца световода до поверхности опухоли постепенно уменьшали, начиная с 4 мм до 0,5 мм, затем контактно в режиме непрерывного воздействия излучения лазера с длиной волны 445 нм, мощностью 4 Вт опухоль удаляли.
Сосуды, питающие опухоль, в области промонториума коагулированы лазером TruBlue WOLF с длиной волны 445 нм. Завершающим этапом выполнена мирингопластика по технике underlay. Оперативное вмешательство выполнялось с сохранением всех анатомических структур среднего уха. Интраоперационная кровопотеря составила 50 мл. Длительность оперативного пособия занимала 45 минут.
Патоморфологическое исследование подтвердило диагноз югулотимпанальная параганглиома. Пациент находился на стационарном лечении 7 дней, после чего выписан в удовлетворительном состоянии для дальнейшего амбулаторного динамического наблюдения.
Послеоперационный период протекал без осложнений.
Наблюдение проводилось в течение 3 лет, По данным МРТ с контрастированием рецидива опухоли не выявлено. Отмечен прирост слуха.
Пример 3. Пациентка В., 52 года, Клинический диагноз: югулотимпанальная параганглиома типа В.
Пациентка предъявляет жалобы на снижение слуха на левоме ухе, пульсирующий шум в левом ухе.
При проведении МСКТ височных костей выявлено образование в области среднего уха слева, определяется истончение костной стенки луковицы яремной вены.
МРТ головного мозга: определяются зоны патологического MP сигнала в проекции барабанной полости левой височной кости, накапливающие контрастное вещество.
Проведено хирургическое лечение, в ходе которого проводился нейромониторинг лицевого нерва с использованием системы Medtronic NIM Response-3.0. Через ретроаурикулярно-трансмеатальный доступ после проведения тимпанотомии и расширенной каналопластики с аттикоадитотомией опухоль отсепаровывали от окружающих тканей, коагулировали ангиолитическим TruBlue WOLF лазером длиной волны 445 нм, мощностью 2 Вт, бесконтактно в импульсном режиме, длительность импульса 60 мс, время между импульсами 200 мс, расстояние от конца световода до поверхности опухоли постепенно уменьшали, начиная с 4 мм до 0,5 мм, затем контактно в режиме непрерывного воздействия излучения лазера с длиной волны 445 нм, мощностью 2 Вт опухоль удаляли.
Сосуды, питающие опухоль, в области промонториума коагулированы лазером TruBlue WOLF с длинной волны 445 нм. Цепь слуховых косточек сохранена, подвижна, передача на круглое окно присутствует. Завершающим этапом выполнена мирингопластика по технике underlay. Оперативное вмешательство выполнялось с сохранением всех анатомических структур среднего уха. Интраоперационная кровопотеря составила 40 мл. Длительность оперативного пособия занимала 50 минут.
Патоморфологическое исследование подтвердило диагноз югулотимпанальная параганглиома. Пациентка находилась на стационарном лечении 6 дней, после чего выписана в удовлетворительном состоянии для дальнейшего амбулаторного динамического наблюдения.
В послеоперационном периоде- без осложнений. Отмечен прирост слуха.
Дальнейшее амбулаторное наблюдение проводилось в течение 2х лет. По данным МРТ с контрастированием рецидива опухоли не выявлено.
Пример 4. Пациент М., 60 лет, Клинический диагноз: югулотимпанальная параганглиома типа В.
Пациент предъявляет жалобы на снижение слуха на правое ухо, пульсирующий шум в правом ухе.
При проведении МСКТ височных костей диагностировано образование среднего уха справа, дефект костной стенки луковицы яремной вены и восходящего отдела внутренней сонной артерии
МРТ головного мозга: определяются зоны патологического MP сигнала в проекции барабанной полости правой височной кости, накапливающие контрастное вещество.
Проведено хирургическое лечение, в ходе которого проводился нейромониторинг лицевого нерва с использованием системы Medtronic NIM Response-3.0. Через ретроаурикулярно-трансмеатальный доступ после проведения тимпанотомии и расширенной каналопластики с аттикоадитотомией опухоль отсепаровывали от окружающих тканей, коагулировали ангиолитическим TruBlue WOLF лазером длиной волны 445 нм, мощностью 4 Вт, бесконтактно в импульсном режиме, длительность импульса 100 мс, время между импульсами 300 мс, расстояние от конца световода до поверхности опухоли постепенно уменьшали, начиная с 4 мм до 0,5 мм, затем контактно в режиме непрерывного воздействия излучения лазера с длиной волны 445 нм, мощностью 4 Вт опухоль удаляли.
Сосуды, питающие опухоль, в области промонториума коагулированы лазером TruBlue WOLF с длинной волны 445 нм. Цепь слуховых косточек сохранена, подвижна, передача на круглое окно присутствует. Завершающим этапом выполнена мирингопластика по технике underlay. Интраоперационная кровопотеря составила 50 мл. Длительность оперативного пособия занимала 55 минут.
По данным патоморфологического исследования выявлена югулотимпанальная параганглиома. Пациент находился на стационарном лечении в течение 7 дней, после чего выписан в удовлетворительном состоянии для дальнейшего амбулаторного динамического наблюдения.
В послеоперационном периоде без осложнений. Отмечен прирост слуха.
Дальнейшее амбулаторное наблюдение проводилось в течение 4х лет. По данным МРТ с контрастированием рецидива опухоли не выявлено.
За период с 2018 г. по сентябрь 2020 г. в ФГБУ НМИЦО ФМБА России проведено более 10 операций с применением разработанного метода. Разработанный метод позволил сократить время пребывания пациента в стационаре за счет сокращения времени подготовки его к проведению операции, Удалось полностью удалить опухоль, улучшить слуховую функцию, минимизировать риски интраоперационного кровотечения. Минимизирован риск повреждающего воздействия на окружающие опухоль структуры среднего и внутреннего уха.
По данным компьютерной томографии, МРТ с контрастированием и отоскопической картины рецидива опухоли в послеоперационном периоде не отмечалось ни у одного из пациентов (максимальный срок наблюдения 36 месяцев).
В заключение следует отметить, что разработанный способ удаления опухоли может быть применен у пациентов с параганглиомами височной кости типа А и В.