Хирургическое лечение нейротрофических осложнений у больных со спинно-мозговой травмой

Н. И. Турсынов, Ж. С. Каппасов

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕЙРОТРОФИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ СО СПИННО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ

Доцентский курс травматологии с нейрохирургией Карагандинской государственной медицинской академии

Одними из наиболее тяжелых и частых осложнений, развивающихся при повреждении спинного мозга, являются пролежни мягких тканей. По данным отечественных авторов, они появляются у подавляющего большинства больных (до 90%). G. Yarcony, А. Нететапп, В. Lее и В. Негс считают, что частота этого осложнения не превышает 30%.

Лечению пролежней посвящено большое количество работ, в которых достаточно глубоко и подробно отражен патогенез их развития, предлагаются классификации, методы профилактики и лечения, в том числе хирургического. Однако в них нет последовательной программы лечебной тактики в зависимости от стадии, размеров, места расположения пролежня, что является чрезвычайно важным для практического врача, встречающегося с этой проблемой. Нет критериев готовности пролежня к хирургической операции, а также единых подходов к выбору хирургической тактики и послеоперационному ведению больных, что значительно ухудшает результаты лечения.

Отделение нейрохирургии ОМЦ г. Караганды работает над этой проблемой более 10 лет. Накоплен достаточный опыт по теоретическим аспектам, а также по практическому использованию новых современных методов профилактики и лечения пролежней у больных с повреждением спинного мозга.

За последние 5 лет (с 2003 по 2007 г.) в отделении нейрохирургии ОМЦ г. Караганды были обследованы и пролечены 38 больных с пролежнями различных локализаций и степени тяжести. 24 (62%) из них были оперированы.

В работе представлены результаты хирургического лечения этих больных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

За период с 2003 по 2007 г. включительно были оперированы 38 больных, имеющих повреждение спинного мозга, с пролежнями различных локализаций.

Больных в возрасте до 20 лет было 5 (12%), от 20 до 35 лет - 16 (41%), от 35 до 50 лет - 15 (40%), старше 50 лет - 2 (7%).

У всех пациентов отмечалось поражение спинного мозга на разных уровнях: на шейном уровне - у 10 (26%), верхнегрудном - у 12 (33%), нижнегрудном и верхнепоясничном - у 14 (38%), нижнепоясничном - у 1 (4%) пациента.

Локализация пролежней была следующей: в области седалищного бугра - у 14 (37%) больных, большого вертела бедренной кости - у 11 (29%), крестца - у 12 (30%), прочие - у 1 (4%).

У 33 (88%) больных наблюдалась нижняя параплегия с отсутствием всех видов чувствительности по проводниковому типу с уровня поражения. У 5 пациентов имелся нижний парапа-рез с различными видами расстройств чувствительности - от гипестезии до практически нормальной чувствительности (1 больной). У большинства пациентов наблюдался спастический синдром, который затруднял послеоперационное лечение.

Давность существования пролежня до 3 мес. была у 7 (19%) больных, от 3 до 6 мес. - у 11 (29%), от 6 мес. до 1,5 г. - у 12 (32%), от 1,5 до 3 лет - у 5 (13%), более 3 лет - у 2 (7%) больных. Практически у всех больных имело место безуспешное консервативное лечение пролежней, в среднем от 3 мес. до 1,5 лет его проводили у 23 (61%) больных.

Оперативному вмешательству всегда предшествовала подготовка пролежня. Она включала в себя рациональную антибиотикоте-рапию, восстановление электролитного водного и белкового баланса организма, детоксикацию. Параллельно проводилась санация пролежня, которая начиналась сразу после поступления больного. Некротические ткани по возможности удаляли до границы с жизнеспособными тканями. Важным было очистить рану от некроза полностью и добиться появления хорошо васкуляризи-рованных грануляций по всей поверхности пролежня, включая подлежащие полости. С этой целью использовали перевязки с ферментами, антисептиками, магнитную электростимуляцию. В клинике была разработана методика обработки пролежня расфокусированным лучом СО2-лазера, которая позволила в 2-3 раза сохранить время подготовки пролежня к операции.

Существуют следующие основные методики оперативных вмешательств, направленных на закрытие раневой поверхности, используемые в отделении хирургии спинного мозга: 1) свободная кожная пластика; 2) иссечение пролежня с последующей пластикой окружающими тканями; 3) иссечение пролежня с последующей пластикой перемещенным кожным или кожно-мышечным лоскутом.

Свободная кожная пластика. Показанием к этой операции являлись пролежни разных размеров II или III степени, без подлежащих «карманов», с ровными краями, имеющими признаки эпителизации, раневая поверхность которых была покрыта грануляциями. Чаще всего это были пролежни крестца. Всего прооперированы 6 больных.

Иссечение пролежня с последующей пластикой окружающими тканями. Всего оперированы 24 больных. Методика операции

Медицина и экология, 2008, 1

была разработана в НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко в 1978 г. Она заключается в иссечении поврежденных участков кожи и капсулы пролежня, резекции измененных участков кости с последующей пластикой окружающими тканями с применением активного дренирования раны.

Иссечение пролежня с последующей пластикой перемешанным кожным или кожно-мышечным лоскутом выполнялась при наличии пролежней IV степени разных размеров с наличием подлежащих «карманов» и окружающих грубых рубцовых тканей, а также при повторных операциях. Наиболее частая локализация: пролежни крестца, большого вертела. Всего оперированы 12 (32%) больных.

Методика операции включала в себя иссечение измененных тканей, резекцию остеомиели-тически измененных участков кости с последующей пластикой раневой поверхности кожным или кожно-мышечным лоскутом на ножке.

При остеомиелите обычно использовали методику активного дренирования.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

У 17 (71%) больных через месяц после операции пролежни зажили первичным натяжением. У остальных наблюдались различного рода осложнения в виде свищей, расхождения краев раны, образования полости под перемещенным кожным лоскутом. Осложнения возникали в связи с плохой подготовкой пролежня к операции, ранним снятием швов, нерадикальностью операции (оставлением остеомиелитически измененных участков кости), выраженным спастическим синдромом в сочетании со значительным натяжением краев раны, что приводило к прорезыванию швов. Эти осложнения у 3 (15%) больных удалось ликвидировать в срок до 3 мес., у 3 (15%) больных - в срок более 3 мес. Только 1 (2,4%) больному потребовалось повторное хирургическое вмешательство.

Гигантские пролежни крестца, больших вертелов бедренной кости, особенно при выраженном спастическом синдроме, ранее не оперировались из-за частого развития несостоятельности швов в связи с высокой степенью натяжения краев раны. В настоящее время арсенал хирургических вмешательств пополнился методами пластики пролежня перемещенными лоскутами. Используются кожные, кожно-фасциальные и кож-но-мышечные лоскуты на ножке. Это позволило значительно расширить объем хирургической помощи. Таким образом, на данный момент могут быть оперированы практически все виды пролежней - от незначительных свищей до гигантских пролежней крестца.

Таким образом, основными показаниями к оперативному вмешательству являются: 1) пролежни IV степени; 2) длительно незаживающие или часто рецидивирующие пролежни II и III

степени; 3) остеомиелит подлежащей кости; 4) наличие хронических свищей с подлежащими полостями в мягких тканях.

Обязательным условием для хирургического лечения пролежня является тщательная его подготовка к операции, включающая в се-бярациональную антибиотикотерапию после микробиологического исследования флоры пролежня и ее чувствительности к антибиотикам. Основными критериями подготовленности пролежня к операции считаем следующие: 1) отсутствие некротических тканей; 2) наличие грануляций по всей поверхности пролежня, включая полости; 3) отсутствие признаков раневой интоксикации.

Используемые хирургические вмешательства на пролежнях у больных с повреждением спинного мозга позволяют в десятки раз быстрее ликвидировать длительно существующие кожные язвы у этой наиболее тяжелой категории больных, значительно улучшить качество и продолжительность их жизни.

ЛИТЕРАТУРА

1. Белов В. Г. Хирургическая тактика при лечении больных с закрытой травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга в позднем периоде: Автореф. дис. ...д-ра мед. наук. - Киев,

1989. - 36 с.

2. Зильберштейн Б. M. Лечение повреждений и заболеваний позвоночника функциональными материалами и конструкциями с памятью формы: Автореф. дис. .д-ра мед. наук. - СПб, 1993. -32 с.

3. Коновалов А. П. Нейротравматология /А. П. Коновалов, Л. Б. Лихтерман, А. А. Потапов. -M., 1994. - 252 с.

4. Лившиц А. В. Хирургия спинного мозга. -M., 1990. - 122 с.

5. Сизиков M. Ю. Дополнительные методы исследования в нейрохирургии /M. Ю. Сизиков, Б. M. Зильберштейн //Сб. науч. работ симп., по-свящ. 70-летию Новокузнецкого ГИДУВа. - Новосибирск, 1997. - С. 135 - 138.

6. Цивьян Я. Л. Повреждения позвоночника. - M., 1971. - 187 с.

7. Atlas of Spine Surgery /R. B. Winter, L. W. Lonslein, F. Denis et al. //Philadelphia, 1995. -243 р.

8. Austin G. M. The Spinal Cord. - New York,

1990. - 58 р.

9. Sim E. Dorsal technique of vertebral body reconatruction using corticocancellous bone chip // Unfallchirurgie. - 1991. - V. 17, №6. - P. 355 -358.

10. Thielmann F. W. Die modifi zi erte transpedunkulure spongiosoplastik mit Querfortsat-zosteotomie /F. W. Thielmann, U. Holz //Actuelle traumatologie. - 1989. - V. 19, №2. - P. 63 - 65.

Поступила 28.01.08

N. I. Tursynov, Zh. S. Kappasov

SURGICAL TREATMENT OF NEUROTROPHYCAL COMPLICATIONS AT PATIENTS WITH A SPINAL TRAUMA

Experience of surgical treatment decubitatio at 38 patients with traumatic damage of a spinal cord is generalized. The basic criteria of readiness decubitatio to operation are certain, indications to different kinds of surgical interventions and are analysed results of treatment of patients. A primary tension the wound has begun to live at 71% of patients, and till 3 months - at 86% of patients. Repeated operation was required 4,4% of patients. It is proved, that surgical intervention allows to liquidate more quickly in tens times is long existing decubitatio at patients with damage of a spinal cord and considerably to improve quality and duration of their life.

Н. И. Турсынов, Ж. С. Каппасов

Ж¥ЛЫНЫ ЖАРАКАТТАНРАН НАУКАСТАРДАРЫ НЕЙРОТРОФИКАЛЬЩ АСКЫНУЛАРДЫ ХИРУРГИЯЛЫК ЕМДЕУ

Жулын жаракаттарымен жаткан 38 наукасты тэжiрибемiзде жауырды хирургиялык емдеудщ нэтижесш кортындыладык. Жауырдык операцияра дайындаудык Heri3ri критерилерi мен эртYрлi хирургиялык араласуларра кврсеткiштер жэне емнщ нэтижелерi талданды. Наукастарда жара бiрiншiлiк тыртыкпен жазылрандар саны 71%, жара 3 ай шнде бiтiп кеткендер наукастар саны 86%. К,айтадан операция керек еткен наукастар саны 4,4% Жулын жаракаттарымен жаткан наукастарда таж1рибем1зде жауырды хирургиялык жолмен емдегенде жауырлар он есе тез жазылатыны жэне наукастьщ вмiрiн сапалы турде узаратыны дэлелдендi.

А. А. Кенбаев, А. А. Кулешов,

Г. Б. Бидайбаева, Ш. А. Канкулова, Т. Н. Тен

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СТРЕПТОКИНАЗЫ В ПЕРИОД ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА

Инфарктное отделение ОКЦ ОАРИТ, кафедра патологической физиологии Карагандинской государственной медицинской академии

Проблема острого инфаркта миокарда остается актуальной ввиду осложнений, зачастую приводящих к летальному исходу больных [3]. Одним из основных принципов лечения больных инфарктом миокарда является ограничение зоны ишемического повреждения миокарда назначением тромболитической терапии, которую следует проводить всем больным с острым инфарктом миокарда в первые часы от начала ангинозного приступа при отсутствии противопоказаний [1, 3, 4, 5]. Известно, что стрептокиназа - это экзогенный стрептококковый белок из группы С Ланс-филда, который вызывает деградацию фибриногена и других протеинов плазмы, в том числе факторов свертывания V и VII, растворяет тромбы, как на их поверхности, так и изнутри [2]. Существуют разные точки зрения на влияние стрептокиназы на течение острого инфаркта миокарда и его отдаленных последствий.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Под наблюдением в условиях отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии Областного кардиологического центра (ОАРИТ ОКЦ) находился 51 больной с ишемиче-ской болезнью сердца в период острого инфаркта миокарда в первые 6 ч заболевания, которым препарат стрептокиназы вводили в дозе 1500000 МЕ на физиологическом растворе струйно. Среди

них мужчин было 40, женщин - 11. Средний возраст больных среди мужчин составил 57 лет (от 35 до 73 г.), средний возраст женщин - 62,8 лет (от 47 до 70 г.). Среднее время длительности острого инфаркта миокарда составило у мужчин 3,4 ч, у женщин 3,7 ч. В контрольную группу вошли 56 больных с такой же клинической картиной, которым изучаемый препарат не вводили. Среди больных контрольной группы мужчин было 43, женщин - 13. Средний возраст больных среди женщин составил 63,6 лет (от 51 до 70 лет), среди мужчин - 56 лет (от 34 до 71 г.).

У больных дважды при поступлении и через 6 ч после введения препарата определялись показатели ЭКГ и коагулограммы: ПТИ, ТВ, АЧТВ, МНО, фибриноген, тромботест, фибриноген «В».

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Так, через 6 ч после введения препарата у больных отмечалась положительная динамика на ЭКГ: снижение зубца Т и комплекса ST к началу 4-6 ч, что указывает на ограничение зоны инфаркта, тогда как в контрольной группе эти изменения регистрировались к началу 3 сут у больных с острым инфарктом миокарда.

ПТИ, ТВ, АЧТВ, МНО, толерантность плазмы к гепарину у мужчин после введения препарата снизились на 69,3%, 48%, 53,8%, 37,15%, 54% по сравнению с исходным уровнем, в то время как у женщин эти показатели понизились на 54,3%, 55,5%, 59,8%, 37,1%, 53,7% соответственно (р<0,05) (табл. 1, рис. 2). В контрольной группе изучаемые показатели через 6 ч остались в пределах стационарных значений (табл. 1, рис. 3).

Наиболее значительные изменения после введения стрептокиназы отмечались со стороны тромботеста и фибриногена: у мужчин тромбо-тест снизился в 2,7 раза, фибриноген - в 1,6

Медицина и экология, 2008, 1