Предложения по управлению факторами убыточности коллективного договора добровольного медицинского страхования

Предложения по управлению факторами убыточности коллективного договора добровольного медицинского страхования

Быковская Ирина Игоревна,

аспирант, кафедра «Финансовые рынки», Российский экономический университет имени Г.В. Плеханова, irinabykovskaia961@gmail.com

В данной статье рассматриваются возможные предложения по снижению убыточности коллективных договоров добровольного медицинского страхования путем влияния на размер выплат в отдельно взятые лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ). Для выбора наиболее действенных инструментов проводится финансовый анализ структуры выплат по отдельному договору ДМС, осуществляется селекция наиболее затратных клиник с целью оказания влияния на выплаты в данные клиники. Ставится задача снижения убыточности по договору ДМС посредством изменений потребительских предпочтений застрахованного контингента под влиянием финансовых факторов. Подобные меры являются в настоящее время довольно актуальными, так на фоне нестабильной финансовой конъюнктуры страхователи не имеют достаточных средств в бюджетах, чтобы перезаключать коллективные договоры ДМС без применения оптимизационных мер с высоким процентным повышением страховой премии. Наряду с этим страховой медицинский рынок демонстрирует тенденцию к существенному росту медицинской инфляции, что делает необходимым увеличение премий за текущий объем страхового покрытия.

Ключевые слова: добровольное медицинское страхование, убыточность, франшиза, размер выплат

Важным элементом для понимания того, как может сдерживаться в определенных рамках показатель убыточности по договорам добровольно медицинского страхования, необходимо выявить из каких компоненты ее формируют. В страховании брутто размер выплат складывается из нетто выплат и нагрузки. В данном случае будут рассмотрены нетто выплаты по рисковых договорам ДМС, то есть сумма, которую страховая компания перечисляет в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) по счетам за оказанные застрахованным медицинские услуги после проведения ревизии счетов. Надбавка может включать в себя брокерское комиссионное вознаграждение, комиссию агента, расходы на ведение дел, комиссию страховщика на администрирование договора при наличие перестрахования.

Для целей проведение объективного показательного анализа выберем компанию с застрахованными в Москве и регионах с численностью застрахованных более 500 сотрудников и 300 родственников, включая детей и взрослых родственников, при этом наполнение страховых программ и страховая премия находятся на рыночном уровне.

Согласно Фз от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» название компании и личные данные застрахованных останутся анонимными.

Анализу подверглась статистика по компании за периоды с 01.07.2016 по 28.02.2017, с 01.07.2017 по 28.02.2018 для сравнения по временному признаку; статистика в разбивке по категориям застрахованных (сотрудники, взрослые родственники и дети) за период 01.07.2017 по 28.02.2018.

Из статистики за 2017-2018 годов видим, что чистая убыточность составила 77%. Рассматриваемые данные относятся к перестрахованным со 100%-ной долей договорам. При этом административная комиссия страховщика составляет 12%. Таким образом, брутто убыточность - 89%. Наблюдаемая убыточность является пороговой при пролонгации договоров на последующие страховые периоды из-за прогнозируемой ведущими брокерскими компания медицинской инфляции в размере 8.91 -15%2. Данная ситуация заставляет более детально рассмотреть финансовые данные по договорам, чтобы минимизировать необходимое увеличение на следующий год и тем самым сохранить клиента в портфеле страховой компании.

Из приведенной выше выдержки из статистического отчета видим, что наибольшее количество обращений и подавляющее большинство выплат ложится на амбулаторную помощь. Более адекватную картину по рискам получим, если расценим риски «личный врач», «врач фирмы», «помощь на дому», «ведение беременности» как подвиды амбулаторной помощи; а риск «скорая помощь» как часть «стационара планового и экстренного». В итоге, доля в общих выплатах по группе рисков «амбулаторная помощь» составила 71%, по группе «стационар плановый и экстренный» - 11%, по риску «стоматология» - 19%. Данные цифры свидетельствуют о том, что при управлении выплатами необходимо сосредоточиться на мерах, которые в большей степени будут воздействовать на сегмент «амбулаторнуая помощь».

Традиционно считается, что наиболее затратными застрахованными являются родственники, особенно дети. Наиболее очевидно это прослеживается, когда сотрудник оплачивает часть страховой премии за страхование родственников, так как проявляется эффект антиселекции, когда на страхование заявляются наименее здоровые члены семей сотрудников.

На уровень обращаемости в отдельные клиники оказывает влияние их географическое месторасположение. Если клиника с довольно высоким уровнем цен на медицинские услуги, которая располагается в отдалении от основных офисных площадок фирмы, добавляется в программы страхования, то это даст значительно меньший экономический эффект на убыточность, чем если в договор была бы добавлена клиника с таким же прейскурантом на услуги, но располагающаяся в минимальном отдалении от рабочих помещений страхователя. Свидетельством тому служит высокий объем обращений для анализируемых договоров в клинику «Будь Здоров», так как она находится в шаговой доступности от главного офиса страхователя, и застрахованные сотрудника могут обратиться за медицинской помощью в обеденный перерыв или сразу после рабочего дня, что существенно экономит время. Также мы видим, что существен-

© £

В

3

№ 2

Таблица 1

Основные финансовые показатели по коллективному договору ДМС

Риск Заработан ИНН премия нетто СуГ*№М вьплат Кол-во анньсс пропори. сроку Сретяя 1 греми н на одного застрахо вэнного * убыш чюсг и Коп-ео сд пропори. Сроку Средняя вышага осп Средняя ньппата на застрахован ного Час, отно стъ КЬличчстьи обращен^ Сиедннн стоимость обращения

ВРАЧ 3 376 190 1 251183 621 6403 31*4 34 36800 2 015 5% 144 8689

ВРАН ФИРМУ 141 7(М 341 738 366 387 24 Г/. 4 85435 934 11 43 7 947

АМ ЁУЛАТОРНАЯ ПОМОЩЬ 21 241 673 17533 334 1000 21 242 834 667 26370 17569 67% 6859 2564

ПОМОЩЬ НАДОМУ 2 МБ 924 3092 200 979 2049 1547. 130 16275 3159 19*. 610 5069

СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ГЮ^СЩЬ 9 3Е5527 5909507 996 9403 И'/. 277 21 334 5 933 2К 901 £559

скорая помащь 103 Ш 545 223 877 118 5254 75 7270 622 94 140 3894

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ 30£ 480 254 382 437 701 7£Ч 2 117194 538 0% 61 4 6%

СТАЦИОНАР ППАНСБЫ Й И ЭКСТРЕННЫЙ 3 489833 2429 645 820 4256 704 47 51 699 2 963 64

СТАЦИОНАР ЭКСТРЕН НЫЙ 792 071 378 870 1Л 4632 484 е £3145 2 216 4%

РАСИ ИРЁННОЁ 06ЕСП ЕЧЁНИЕ 20 ООО 0

КОНСУПЬТАТИ ЕНО-ДИАГНОСП^ССКАЯ ПОМОЩЬ 0 366 0

ИТОГО 41 445 292 31 771 394 997 41 5вЗ 774 736 43168 31 ЕЁ7 744 8 743 3 311

Таблица 2

Сумма выплат в наиболее востребованные стоматологические клиники для анализируемого договора ДМС

Риск Город ППУ Суимй выплат Доля Б вышагах

СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ г, Москва ФГБУ "ПОЛИКЛИНИКА № 3" 2 313 181 39,14%

СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ г, Москва МЕДИЛКЖС-ТМ, ООО 209 8 8 2 2,55%

СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ г. Москва ФИРМА ЭКО-ДОН, ООО 200 61Б 3,39%

СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ г, Казань МАРТ-М, ООО 193 Б72 3,28%

СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ г. Екатеринбург АНЕСТИК, ООО 160 2И0 2,71%

ная доля выплат приходится на клиники MedSwiss, выступающие генеральным партнером страховой компании. Это объясняется тем, что сотрудникам диспетчерского пульта при обращении застрахованных существенно проще записать застрахованного, у которого нет предпочтений по клиники в партнерскую кли-нику3 . Электронная база страховщика, информацией из которой руководствуются диспетчеры при обработке звонков, интегрирована с электронной базой партнерской клиники, поэтому диспетчер сразу видит режим работы и свободное для записи к врачу время. В первую очередь к партнерским клиникам страховщик обращается в случае поступление нестандартных запросов от страхователя, таких как проведение диспансеризаций сотрудников, мини-осмотров в офисе страхователя или дежурство машины скорой помощи на выездном корпоративном мероприятии страхователя.

Но большая разница по сумме выплат в клиники служит настораживающим признаком, так как потенциально это может свидетельствовать о недобропо-

рядочном поведении клиники, поэтому в этом случае должны быть более тщательно проверены счета, поступающие из этой клиники. В анализируемых договорах в качестве такого примера можно привести стоматологические услуги в ФГБУ «Поликлиника № 3».

По результатам анализа счетов из ФГБУ «Поликлиника № 3» серьезных нарушений договорных отношений выявлено не было. Максимальная выплата по стоматологии на застрахованного составила существенно не превысила величину среднего размера выплаты по риску «стоматологическая помощь» в других лечебных учреждениях.

Таким образом, злоупотреблений со стороны детально рассмотренных ЛПУ не обнаружено, поэтому представляется целесообразным сделать вывод, что на сумму выплат и количество обращений прямое воздействие оказывает близость данных лечебно-профилактических учреждений к основным офисным помещениям страхователя. Основываясь на этом выводе, с целью снижения убыточности по договору может быть предложено ис-

ключить эти клиники из списка ЛПУ. Такая радикальная инициатива может послужить серьезным основанием для недовольств застрахованного контингента, спровоцировать снижение уровни удовлетворенности социальным пакетом, предоставляемым работодателем. Менее радикальным предложением выступает сохранение этих клиник с внедрением франшизы на оказанные услуги. Оптимальной представляемся франшиза в размере 10-15% от стоимости полученных медицинских услуг. Снижение объема выплат в клиники, в которых будет внедрена система франшизы, составит более 10-15%, так как будет иметь место изменение поведенческого фактора4. Застрахованные, у которых наряду с клиниками, работающими с взиманием франшизы существуют клиники без франшизы могут переориентироваться на потребление медицинских услуг в бесплатных для них ЛПУ. Другая группа застрахованных, которые продолжат наблюдение в клинике с франшизой по причине удобства или выбора постоянного врача, будет проявлять больше внимания к необ-

ходимости медицинских назначении и предотвращать излишне назначенные процедуры, что также позитивно скажется на убыточности договора добровольного медицинского страхования.

Традиционно наибольшая часть выплат по договорам ДМС приходится на амбулаторную помощь по причине вы-сокои частотности обращении в клиники и поликлиники, поэтому необходимо сконцентрировать усилия на снижении убыточности именно по риску амбулаторная помощь. Действенным инструментом представляется исключение из программ страхования клиник, находящихся в минимальном отдалении от офиса работодателя, а также применение франшизы в размере 10-15% в наиболее дорогостоящие и близлежащие ЛПУ. Такая мера позволит снизить выплаты более, чем на 10-15%, так как действие будет оказывать не только финансовый, но и поведенческий фактор.

Литература

1. Актуарное заключение по результатам актуарного оценивания Страхового Публичного Акционерного общества «РЕСО-Гарантия» (рег. номер 1209) на 31.12.2017

2. Амбросьева Т.Г., Силаева А.А. Проблемы модернизации современной системы медицинского страхования в РФ // Сервис в России и за рубежом. 2013. N«3. С.3-17.

3. Быковская И.И. Управление финансами в страховой организации // Новая наука и актуальные тенденции в образовании: Материалы Международных научно-практических мероприятий Общества Науки и Творчества (г. Казань) за сентябрь. 2017. С.11-16.

4. Быковская И.И. Схемы применения франшизы как инструмента риск-менеджмента в медицинском страховании. ОБЩЕСТВО. НАУКА. ИННОВАЦИИ. VII Международная научно-практическая конференция. РАНХиГС (Институт Менеджмента и маркетинга) 30-31 марта 2016 года: сборник докладов и материалов выступлений. - М.: Издательский Дом «Наука», 2016 - 160 с.

5. Качалова Е.Ш. Развитие финансового риск-менеджмента в России // Финансовые стратегии и модели экономического роста России: проблемы и решения. Сборник научных статей коллектива Финансового факультета, научно-педагогических работников и молодых ученых выпускающих кафедр Образовательно-научного центра «Экономика и фи-

нансы». - М.: Издательство «АУДИТОР», 2016. - С. 363-373.

6. Кириллова Н. В. Системы управления рисками в страховых организациях / / Мир новой экономики. 2016. №3. С. 116-123.

7. Обзор Медицинского страхового рынка // ООО ИКГ «Бизнес-Сервис». 2018. №9 (180). 45 с.

8. Цирер В. П. Медицинское страхование остается востребованным // ДМС сегодня. Основные вызовы. Перспективы. Пути развития/ МСЦ, 2017.

9. Хоминич И.П., Челухина Н.Ф. О формировании и развитии системы медицинского страхования // Економ1чний часопис-XXI. 2013. № 3-4. С. 42-45.

10. Цыганов А.А. Вклад страхования в развитие национальной экономики: вопросы теории // Финансы. 2016, № 8 С. 47-48.

11. Челухина Н.Ф. Проблемы страхования рисков, связанных с утратой трудоспособности // ТДР. 2016. №2. С. 83-87.

12. Шарабчиев Ю. Т. Современные вызовы XXI века и финансирование здравоохранения // Международные обзоры: клиническая практика и здоровье. 2014. №3 (9). С. 26-60

13. Юлдашев Р.Т, Логвинова И. Л. Страховой рынок Росскийской Федерации: Идентификация проблем развития / / Страховое дело. 2015, № 4 С. 3-7.

Ссылки:

1 2018 Global Medical Trends Survey Report. Willis Tower Watson. 2018. P. 3

2 2017 Global Medical Trends Rates. Aon Hewit Global Benefits. 2017. P. 10

3 Актуарное заключение по результатам актуарного оценивания Страхового Публичного Акционерного общества «РЕСО-Гарантия» (рег. номер 1209) на 31.12.2017

4 Быковская И.И. Схемы применения франшизы как инструмента риск-менеджмента в медицинском страховании. ОБЩЕСТВО. НАУКА. ИННОВАЦИИ. VII Международная научно-практическая конференция. РАНХиГС (Институт Менеджмента и маркетинга) 30-31 марта 2016 года: сборник докладов и материалов выступлений. - М.: Издательский Дом «Наука», 2016 - 160 с.

Offers on management of factors of unprofitability of the collective agreement of voluntary health insurance Bykovskaia I.I.

Plekhanov Russian University of Economics This article deals with possible offers on decrease in loss ratio of collective voluntary medical insurance contracts by influencing on the amount of

payments in particular health care providers (HCPs). To choose the most effective tools the financial analysis of payments structure under the separate VMI contract is carried out, selection of the most expensive clinics for the purpose of rendering influence on payments in these clinics is performed. The task of decreasing loss ratio of the VMI contract by means of insured contingent's consumer preferences changes under the influence of financial factors is set. Similar measures are quite relevant now, so amid the background of an unstable financial environment insurants have no sufficient means in budgets to renew collective VMI contracts without implementation of optimizing measures with high percentage increase in an insurance premium. Along with this the insurance medical market demonstrates a tendency to the significant growth of medical inflation that does necessary increase in awards for the current volume of an insurance covering. Key words: voluntary medical insurance, loss ratio,

deductible, volume of outpayments References

1. The actuarial conclusion by results of actuarial

estimation of Insurance Public joint stock company «RESO-Garantiya» (per. number 1209) on 31.12.2017

2. Ambrosyeva T. G., Silayeva A.A. Problems of

modernization of modern system of medical insurance in the Russian Federation//Service in Russia and abroad. 2013. No. 3. Page 3-17.

3. Bykovskaya I.I. Management of finance in

insurance company//New science and current trends in education: Materials of the International scientific and practical actions of Society of Science and Creativity (Kazan) for September. 2017. Page 11-16.

4. Bykovskaya I.I. Schemes of use of a franchize as

tool risk management in medical insurance. SOCIETY. SCIENCE. INNOVATIONS. VII International scientific and practical conference. RANEPA (Institute of Management and marketing) on March 30-31, 2016: collection of reports and materials of performances. - M.: Nauka publishing House, 2016 - 160 pages.

5. Kachalova E.Sh. Development financial risk

management in Russia//the Financial strategy and models of economic body height of Russia: problems and decisions. The collection of scientific articles of staff of Financial faculty, scientific and pedagogical workers and young scientists of the releasing departments of Economy and Finance Educational scientific center. - M.: AUDITOR publishing house, 2016. - Page 363-373.

6. Kirillova N. V. Risk management systems in

insurance companies//the World of new economy. 2016. No. 3. Page 116-123.

7. Review of the Medical insurance market//Ltd

company of IKG «Business Service». 2018. No. 9 (180). 45 pages.

8. Tsirer V. P. Medical insurance remains demanded/

/VHI today. Main calls. Prospects. Ways of development / MSTs, 2017.

9. Hominich I. P., Chelukhina N.F. About formation

and development of system of medical insurance//Ekonomichny chasopis-XXI. 2013. No. 3-4. Page 42-45.

10. Tsyganov A.A. Insurance contribution to development of national economy: theory questions//Finance. 2016, No. 8 of Page 47-48.

11. Chelukhina N.F. Problems of insurance of the risks bound to disability//TDR. 2016. No. 2. Page 83-87.

12. Sharabchiyev Yu. T. Modern calls of the XXI century and financing of health care// International reviews: clinical practice and health. 2014. No. 3 (9). Page 26-60

13. Yuldashev of P.T, Logvinove I. L. Insurance Rosskiyskoy Federatsii market: Identification of problems of development//Insurance business. 2015, No. 4 of Page 3-7.

О

R

s

2