СПОСОБ УСТРАНЕНИЯ СКВОЗНОГО ДЕФЕКТА НОСА
METHOD FOR ELIMINATION OF THROUGH DEFECT OF NOSE

Данное изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для устранения сквозного дефекта носа, а именно для формирования утраченного носа и, в частности, его внутренней выстилки.
Известен способ устранения сквозного дефекта носа, включающий формирование кожно-фасциального лучевого лоскута на питающей ножке над лучевой костью путем выделения внутренней поверхности лучевой фасции и выкраивания кожной части лоскута, расположенной над выделенной фасцией, размерами, соответствующими имеющемуся дефекту, последующее пересечение питающей ножки лоскута, ушивание раны донорской зоны, подготовку реципиентного ложа. Для внутренней выстилки носовых ходов используют лоскут, выкроенный в средней части лба, который опрокидывают на поверхность дефекта. Сформированный лучевой лоскут с питающей ножкой переносят в область дефекта, где проводят анастомозирование сосудов лоскута с выделенными сосудами реципиентной зоны с последующим ушиванием краев раны. [Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области. Руководство для врачей. П.З. Аржанцев, А.И. Неробеев и др. - М.: Медицина, 1997, с. 134.]
Недостатком данного способа является невозможность закрытия только одним лучевым лоскутом сквозного дефекта носа, при котором требуется эпителиальная выстилка с обеих сторон лоскута. Также принципиальным в формировании носа является факт эластичности привносимых тканей, чего нельзя ожидать от носа, формируемого из двух полноценных лоскутов.
Наиболее близким к предложенному является способ устранения сквозного дефекта носа, заключающийся в использовании кожно-фасциального лобного лоскута на питающей ножке, формировании тоннеля в области переносицы и последующего выведения опрокинутого лоскута через него. Лоскут деэпидермизируют соразмерно пострезекционному дефекту. Затем разворачивают его на 180° вдоль спинки носа. Далее формируют эпителиальную внутреннюю выстилку носа покровными тканями лоскута, после чего проводят свободную аутодермопластику для замещения наружной эпителиальной выстилки. [Патент РФ №2452403, A61B 17/00, 2010.]
Недостатком данного способа является эстетическая неудовлетворенность результатом, так как лоскут со лба используют для формирования внутренней выстилки, а для замещения наружной выстилки проводят свободную аутодермопластику и вследствие этого цвет и идентичность кожных покровов могут быть различны.
Также не ясным остается момент отсутствия этапа отсечения питающей ножки, так как деэпидермизированная ножка, уложенная в кожный тоннель в области переносицы, значительно деформирует контур лица.
Техническим результатом данного изобретения является повышение функционального и эстетического эффекта, полноценное устранение дефекта с соблюдением соответствия по форме и текстуре утраченного компонента.
Технический результат достигается тем, что в способе устранения сквозного дефекта носа путем формирования его внутренней выстилки лоскутом на питающей ножке, взятым в лобной области и проведенным через тоннель на переносице носа, отличительной особенностью является то, что для формирования внутренней выстилки носа используют проведенный через тоннель надкостничный лоскут на питающей ножке, обращенный в полость носа костной стороной, который фиксируют к слизистой оболочке дефекта и закрывают сверху ротированным кожно-фасциальным лоскутом, взятым с контрлатеральной стороны лобной области, на одноименной питающей ножке с последующим ее отсечением.
Способ осуществляют следующим образом (Фиг. 1-5).
В предоперационном периоде по данным допплеровского исследования определяют местонахождение надблоковых сосудов (1, 1а) с двух сторон. Оценивают размер дефекта (2) и, учитывая зону локализации сосудисто-нервных пучков, рассчитывают необходимый объем тканей, причем надкостничный лоскут (3) в связи с его выраженным сокращением берут площадью в два раза больше дефекта (2) и проводят в тоннеле (4) на уровне подкожно-жировой клетчатки по направлению к дефекту. Кожно-фасциальный лоскут (5) выкраивают в соответствии с имеющимися контурами дефекта.
Выведенный из тоннеля (4) надкостничный лоскут (3) подшивают слой в слой к слизистому краю тканей дефекта (2), фиксируют отдельными узловыми швами с формированием двух носовых ходов и перегородки. При условии сохранности собственной перегородки носа надкостницу подшивают к краям сохранившейся слизистой. В случаях недостатка хрящевой части носовой перегородки возможно использование аутотканей больного (фрагмент реберного хряща) либо силиконового имплантата.
Надкостничным лоскутом (3) укрывают опорно-контурные структуры таким образом, чтобы была исключена возможность сообщения аутохрящевой конструкции с внутренней средой полости носа. Фиксацию надкостничного лоскута (3) осуществляют таким образом, чтобы в полость носа была обращена костная сторона надкостницы, так как она имеет плотную структуру.
Кожно-фасциальный лоскут (5) ротируют на 180°, кожей кнаружи, подшивают к краям дефекта слой в слой отдельными узловыми швами. Ножку (6) кожно-фасциального лоскута (5) укладывают поверх кожи области переносья и сохранной спинки носа, укрывают йодоформной турундой. В носовые ходы устанавливают индивидуально смоделированные силиконовые вкладыши, обернутые йодоформной турундой с целью предотвращения грануляций и, как следствие, предупреждения рубцовой деформации носа со стороны полости и сужения просвета носовых ходов.
Через 3-4 недели проводят отсечение питающей ножки кожно-фасциального лоскута.
Пример
Пациент М. находился в клинике ФГБУ „ЦНИИС и ЧЛХ” с диагнозом: Сквозной дефект носа, состояние после огнестрельного ранения. При внешнем осмотре лица отмечали выраженную деформацию средней его трети в результате дефекта наружного носа. При осмотре области деформации отмечали отсутствие наружного отдела носа в объеме: дефект хрящевого отдела носа. Носовые ходы свободные. По краям дефекта слизистые и кожные края гиперемированы. Открывание рта в полном объеме, безболезненное.
В клинике после полного клинико-лабораторного обследования в условиях эндотрахеального наркоза (ЭТН) провели операцию по предлагаемому способу.
Перед операцией по данным допплеровского исследования отметили сосудисто-нервный пучок надблоковых артерий (a.v. supratrochlearis) с двух сторон, оценили размер дефекта и рассчитали необходимый объем кожно-мышечного и надкостничного лоскутов.
Под ЭТН после 3-кратной обработки операционного поля, разметки и гидропрепаровки провели разрез по границе дефекта носа (края апертуры) с иссечением тянущих рубцов. Скелетировали костные края дефекта и край сохраненного фрагмента четырехугольного хряща. Далее выполнили разрез согласно разметке с включением надблоковой артерии с одной стороны. Разрез выполнили на уровне кожи и подкожно-жировой клетчатки с углублением до кости непосредственно у места выхода сосудисто-нервного пучка из надблоковой вырезки. Подняли кожно-фасциальный лоскут. Затем от верхнего края выкроенного лоскута разрез продлили к контрлатеральной стороне по границе роста волос до височной области. Ткани отсепаровали, обнажили надкостницу. Забор последней провели в максимально возможном объеме с включением надблоковой артерии с контрлатеральной стороны. Далее со стороны выкраивания надкостничного лоскута сформировали подкожный тоннель, идущий к дефекту носа.
Надкостничный лоскут размером 8×10 см с сохранением правой надблоковой артерии провели в область дефекта через тоннель таким образом, чтобы поверхность лоскута, прилежащая к кости, была обращена в сторону полости носа. Лоскут сопоставили слой в слой со слизистой по краям дефекта, зафиксировали отдельными узловыми швами викрилом 4/0.
Далее кожно-фасциальный лоскут на питающей ножке ротировали в область дефекта с поворотом в горизонтальной плоскости, уложили поверх кожи переносицы с фиксацией слой в слой к кожным краям дефекта носа отдельными узловыми швами проленом 5/0.
С целью уменьшения дефекта донорской области провели мобилизацию тканей волосистой части головы на уровне сухожильного шлема до границы с теменной областью, тканей области лба до височных областей с двух сторон. Также провели горизонтальные надсечки с внутренней стороны отмобилизованных тканей с целью увеличения мобильности лоскута. Края раны послойно ушили викрилом 3/0, 4/0 и проленом 4/0, 5/0.
Установили два резиновых выпускника: один - в область ножки кожно-подкожного лоскута, другой - в область донорской зоны. Наложили асептическую повязку. В пластически восстановленные носовые ходы установили индивидуально смоделированные силиконовые вкладыши, обернутые йодоформной турундой. В послеоперационном периоде провели антибактериальную, противовоспалительную, анальгезирующую терапию, физиотерапию, перевязки. Йодоформную турунду меняли 1 раз в 2-3 дня. Швы сняли через 10 дней. Спустя 3 недели провели отсечение питающей ножки кожно-фасциального лоскута и восстановили целостность медиального края брови.
Таким образом, предлагаемый способ имеет ряд преимуществ:
- возможность устранения дефекта носа при помощи лоскутов, состоящих из местных тканей с хорошим кровоснабжением;
- остаются интактными брюшки лобной мышцы, что обеспечивает мимические движения в области лба, а также разгружает ткани, формирующие нос, который без мышечного компонента более эстетичен и легче поддается коррекции;
- возможность закрытия дефекта с учетом дефицита мягких тканей воспринимающего ложа (области дефекта);
- закрытие дефекта тканями, идентичными по структуре и цвету окружающим.