Диагностика и лечение абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области: общепринятые правила и собственный опыт

лективом промышленных предприятий.

Заключение: Таким образом, промышленное здравоохранение - сложная многофункциональная система, обеспечивающая жизненные потребности прикрепленного контингента, которая является медицинской составляющей безопасности производства. На базе ФГБУЗ КБ №51 ЗАТО г.Железногорск создана эффективно действующая система медицинского обеспечения работников промышленных предприятий, способствующая раннему выявлению, лечению заболеваний и про-

ведению профилактических мероприятий у лиц, подвергающихся воздействию вредных и опасных производственных факторов. Перспективы развития цеховой службы с целью продления профессионального долголетия следующие: 1) широкое внедрение комплекса реабилитационных и восстановительных мероприятий в систему оказания медицинской помощи работникам промышленных предприятий; 2) обеспечение доступности оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи прикрепленному контингенту.

ORGANIZATION OF MEDICAL CARE FOR INDUSTRIAL WORKERS

OF CATE ZHELEZNOGORSK O.P. Trikman, N.G. Yushkova, O.A. Biryukova, E.Yu. Trikman, M.V. Karimova, N.A. Shikhta

Clinical Hospital No. 51 of FMBA of Russia, Zheleznogorsk, Krasnoyarsk region, RF

Abstract. The organization of health care workers of the industrial enterprises Zheleznogorsk presented in this article. The authors have shown the continuity and interaction between services in the health of a single control system, working with harmful and dangerous production factors. Feature of Industrial Health of Clinical Hospital №51 (provision of curative and preventive care for people professionally in contact with ionizing radiation) is also shown. Prospects for the development of shop service noted.

Key words: industrial health, shop principle, availability, physical examination, professional longevity, production factors.

Статья поступила в редакцию 15 октября 2016г.

ЛЕКЦИЯ

© КАЛИНИНА О.Ю., ГАЙКОВ С.Н., УСАНОВА Г.У.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ: ОБЩЕПРИНЯТЫЕ ПРАВИЛА И СОБСТВЕННЫЙ ОПЫТ О.Ю. Калинина, С.Н. Гайков, Г.У. Усанова

ФГБУЗ «Клиническая больница №51 ФМБА России», хирургическое отделение №3, г. Железногорск, Красноярский край, РФ

Адрес для переписки:

662990, Красноярский край, Железногорск, ул. Кирова, д. 5 E-mail: kb-51@kb51.ru

Резюме. Лекция посвящена актуальной проблеме - острым гнойно-воспалительным заболеваниям челюстно-лицевой области. Обсуждаются патогенез, классификация, клиника и дифференциальная диагностика абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области. Методики лечения приводятся с использованием собственных клинических примеров. Лекция предназначена как для хирургов-стоматологов, так и для общих хирургов, осуществляющих неотложную помощь в условиях многопрофильного стационара. Ключевые слова: челюстно-лицевая область, одонтогенные, неодонтогенные, воспалительные заболевания, абсцесс, флегмона, хирургическая инфекция.

Актуальность. Проблема хирургических инфекций чрезвычайно актуальна в практике челюстно-лицевой хирургии. Частое развитие абсцессов и флегмон в челюсно-лицевой области и на шее обусловлено высокой распространенностью хронической очаговой одонтоген-ной, тонзиллогенной инфекции, а также инфекционно-воспалительных поражений кожи челюстно-лицевой области (ЧЛО) и слизистой оболочки полости рта.

Дефиниция. Воспалительные заболевания ЧЛО — это большая группа заболеваний инфекционно-воспалительной природы, затрагивающих кости челюстей, прилежащие к ним мягкие ткани и клетча-точные пространства, регионарные лимфатические узлы, причиной которых являются заболевания зуба, либо тканей, непосредственно прилегающих к нему. Воротами инфекции в данном случае являются либо дефекты твердых тканей зуба, либо эпителиального покрова десны. Источником развития гнойно-воспалительных процессов окологлоточного пространства могут быть воспалительные процессы небных миндалин, а так же травматические повреждения глотки (тонзилогенные причины). Неодонтогенным источником развития гнойно-воспалительных процессов ЧЛО могут быть травматические повреждения кожи и слизистой ЧЛО, воспалительные заболевания слюнных желез, инфекционные поражения подкожной клетчатки (фурункул, карбункул, нагноившаяся атерома), воспаление срединных и боковых кист шеи.

Патогенез. Патогенез и клиническое течение воспалительных заболеваний лица и шеи тесно связаны с анатомо-топографическими особенностями этих областей. Местом развития гнойных воспалительных процессов или гнилостного распада тканей служит обычно подкожная, межмышечная и межфасциальная рыхлая клетчатка, а также лимфатические узлы. В некоторых случаях гнойный процесс захватывает клетчатку вокруг сосудов и нервов и вдоль них распространяется в более отдаленные области организма (рису-

нок 1). Знание клетчаточных пространств и ограничивающих их фасций необходимо для правильной диагностики и лечения воспалительных заболевания ЧЛО, а так же прогнозирования путей распространения гнойного процесса.

Рис. 1. - Топографоанатомические области головы и шеи [1]: 1 - regio frontalis, 2 - regio temporalis, 3 - regio parietalis, 4 - regio occipitalis, 5 - regio orbitalis, 6 - regio infraorbitals, 7 - regio nasaiis, 8 - regio oralis, 9 - regio mentalis, 10 - regio zygonwtica, 11 - regio buccalis, 12 -regio parotideomasseterica, 13 - regio submentalis, 14 -regio submandibularis, 15 - trigonum omotracheate, 16 -trigonum caroticum, 17 - regio m. sternocleidomastoidei, 18 - trigonum colli laterals (trigonum omoclaviculare et trigonum omotrapezoideum), 19 - regionuchae

Классификация. С точки зрения практической стоматологии за основу классификации гнойно- воспалительных процессов целесообразно принять схему А.И. Евдокимова [1], которая построена по топографо-анатомическому принципу. Согласно этой схеме, абсцессы и флегмоны ЧЛО и шеи делятся на: абсцессы и флегмоны, располагающиеся около верхней челюсти (подглазничная, скуловая и орбитальная области, височная, подвисочная и крылонёбная ямка, твердого и мягкого нёба); абсцессы и флегмоны, располагающиеся около нижней челюсти (подбородочной, щечной и поднижнече-

люстной областей, крылочелюстного, окологлоточного и подмассетериального пространства, области околоушной слюнной железы и позадичелюстной ямки); абсцессы и флегмоны дна полости рта (верхнего и нижнего отделов); абсцессы и флегмоны языка и шеи.

Клиника абсцессов и флегмон тканей ЧЛО и шеи разнообразна и проявляется как рядом общих расстройств, симптомами гнойно-резорбтивной лихорадки, так и местными изменениями, во многом обусловленными локализацией очага воспаления. Флегмоны одного клетчаточного пространства чаще протекают по нормер-гическому типу воспалительной реакции организма. Общее состояние средней тяжести, температура тела субфибрильная, интоксикация мало выражена. Наблюдается умеренный лейкоцитоз 10-12х109/л без выраженного сдвига лейкоцитарной формулы.

Для поверхностной флегмоны характерен диффузный болезненный инфильтрат с гиперемированной кожей или слизистой оболочкой над ним. По мере про-грессирования воспалительного процесса инфильтрат увеличивается, в центральных его отделах появляется флюктуация [2].

При глубоко расположенных гнойниках местные признаки воспаления менее выражены, а иногда совсем отсутствуют. Для большинства флегмон ЧЛО характерны боль, нарушение подвижности нижней челюсти, повышенная саливация, затруднение акта жевания, глотания, речи и дыхания.

При высокой вирулентности инфекции, наличии выраженной сенсибилизации организма больного, заболевание протекает по гиперергическому типу воспалительной реакции. Для таких случаев характерно внезапное начало заболевания, яркое проявление местных признаков гнойного процесса, выраженные признаки общей реакции на воспаление: гипертермия до 39-40°С, озноб, возбуждение или вялость больного до затемнения сознания в тяжелых случаях, головная

боль, тахикардия, тахипноэ. Содержание лейкоцитов в переферической крови 15,0 — 20,0х109/л, резкий сдвиг в лейкоцитарной формуле влево, появление палочкоя-дерных форм, токсической зернистости лейкоцитов, анемии, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — 50-60 мм/ч, гипо и диспротеинемии В моче появляется белок, цилиндры, эритроциты, может быть развитие олигурии, в тяжелых случаях -острой почечной недостаточности.

Разнообразие клинической картины заболевания зависит от локализации флегмоны в одном или двух-трех и более клетчаточных пространствах. Флегмоны нескольких клетчаточных пространств называются распространенными. Они характеризуются тяжелым прогрессирующим течением заболевания [2]. Эндогенная интоксикация у таких больных увеличивается по мере увеличения объема гнойного процесса.

При прогрессирующих флегмонах существует опасность развития осложнений в виде медиастинита, тромбоза кавернозного синуса твердой мозговой оболочки, менингита, менингоэнцефалита, сепсиса [2].

Прогрессирующие флегмоны нередко являются гнилостно-некротическими. М.А. Губин и соавт. [3] в зависимости от типа воспалительного процесса и микробной флоры выделяют гнилостно-некротическое и гангренозное воспаление. Гнилостно-некротические флегмоны часто вызываются анаэробной неспо-рообразующей группой, гангренозные -клостридиальными (спорообразующими) анаэробами: Clostridium perfringens, Cl. septicum, Cl. histoliticum [2].

Для гнилостно-некротического

воспаления характерно медленно-прогрессирующее вялое течение, для гангренозного типа - быстрое, часто молниеносное течение заболевания.

Гнилостно-некротические флегмоны лица и шеи характеризуются быстротой распространения процесса на соседние ткани, преобладанием общих реакций над местными проявлениями воспаления.

Наиболее частая локализация гнилостно-некротических флегмон — дно полости рта, околоушно-жевательная область. С самого начала заболевания у таких больных особенно резко выражена интоксикация организма. Больные жалуются на головную боль, слабость, повышение температуры тела [2]. В области воспаления определяется плотный болезненный инфильтрат без четких границ и признаков флюктуации. В ряде случаев при пальпации отмечается крепитация, что свидетельствует о наличии в тканях газа, кожа над инфильтратом бледная. Отмечается выраженная общая реакция организма со всеми признаками синдрома системного воспалительного ответа вплоть до развития картины септического шока. Прогноз при гнилостно-некротических флегмонах лица и шеи очень серьезен, зависит от своевременно начатого лечения.

Диагностика абсцессов и флегмон ЧЛО основывается на данных анамнеза и объективного исследования. Если обнаружение поверхностно-расположенных абсцессов и флегмон обычно не представляет трудностей, то распознавание глубоких гнойников нередко требует проведение диагностической пункции [2].

Дифференциальная диагностика при абсцессах и флегмонах включает в себя в первую очередь топическую диагностику, основанную на сопоставлении выраженности отдельных симптомов воспаления. В.А. Козлов [4] выделяет четыре местных признака, на которых может быть основана топическая диагностика флегмон: признак «причинность» зуба, выраженность воспалительного инфильтрата, нарушение двигательной функции нижней челюсти и затруднение глотания. Особые трудности возникают при дифференциальной диагностике абсцессов и флегмон подвисочной и крылонебной ямок, крылочелюстного и окологлоточного пространств, перитонзилярной области. Дифференцировать флегмону подвисочной и крылонебной ямок необходимо от флегмоны нижнего отдела височной области. Общим признаком во всех случаях

является выраженный коллатеральный отек соответствующей половины лица [2].

Абсцессы и флегмоны крылочелюстного пространства часто приходится отличать от абсцесса челюстно-язычного желобка, флегмоны окологлоточного пространства, перитонзилярного абсцесса, флегмоны позадичелюстной области. Для воспаления челюстно-язычного желобка и крылочелюстного пространства характерно сведение челюстей (воспалительная контрактура нижней челюсти). Исключить локализацию гнойника в челюстно-язычном желобке помогает осмотр подъязычной области с помощью стоматологического зеркала и ощупывания пальцем. Не найдя признаков воспаления в указанной области следует думать о флегмоне крылочелюстного пространства [2].

Абсцесс и флегмона окологлоточного пространства проявляется болями при глотании, нарастающим затруднением дыхания; ограничение открывания рта выражено в меньшей степени, чем при флегмоне крылочелюстного пространства [2].

При перитонзилярном абсцессе редко бывает контрактура нижней челюсти. Местные признаки характеризуются пульсирующими болями в горле, резко болезненным глотанием, невнятной речью, гиперемией миндалины и небных дужек, смещением их к срединной линии и даже за нее [2]. Перитонзилярному абцессу, как правило, предшествует острый тонзиллит.

Абсцессы и флегмоны ЧЛО необходимо дифференцировать от следующих заболеваний [2]: 1) фурункула и карбункула лица в начальной стадии болезни; 2) рожистого воспаления лица; 3) острого воспаления околоушной и поднижнече-люстной слюнных желез; 4) нагноившихся срединной и боковой кист шеи; 5) нагноившейся дермоидной кисты дна полости рта; 6) специфических хронических воспалительных процессов; 7) злокачественных опухолей.

Лечение. В лечении больных с абсцессами и флегмонами ЧЛО основным компонентом является хирургическое

вмешательство — вскрытие инфекционно-воспалительного очага, обеспечивающее эвакуацию гноя [2].

Некоторые абсцессы и флегмоны ЧЛО возможно вскрывать под местным обезболиванием внутриротовым доступом: это абсцесс челюстно-язычного желобка, ограниченный воспалительный процесс крылочелюстного пространства, щечной, подглазничной области, абсцесс и флегмона подвисочной и крылонебной ямок. На рисунке 2 пациентка с флегмоной языка. Вскрытие флегмоны проводилось под местным обезболиванием внутриротовым доступом.

Рис. 2 - Внешний вид пациентки с флегмоной языка (собственное наблюдение авторов).

У больных с абсцессами и флегмонами глубоких областей лица или при процессах, захватывающих две и более области применяют общее обезболивание. Проведение наркоза при острых воспалительных процессах ЧЛО, сопровождающихся контрактурой нижней челюсти, затруднением глотания и дыхания, обладает рядом особенностей и проводится анестезиологом с большой осторожностью и часто с привлечением врача-эндоскописта.

Оперативный доступ для вскрытия абсцессов и флегмон ЧЛО выбирается в соответствии с локализацией гнойника (рис. 3).

Длина разреза кожных покровов и слизистой оболочки полости рта определяет-

Рис. 3 - оперативные доступы для вскрытия абсцессов и флегмон ЧЛО и шеи по А.С. Забелину (2008) [5]: 1 - в крылочелюстное и окологлоточное пространство; 2 - в височную область; 3 - в щечную область; 4 - в поднижнечелюстную область; 5 - в подвисочную ямку; 6 - в позадичелюстную область; 7- в передне-боковой отдел шеи; 8 - в заднебоковой отдел шеи

ся протяженностью инфильтрата. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, подкожную мышцу и фасции, а глубжеле-жащие ткани расслаивают по ходу клетчаточных пространств, с учетом расположения крупных сосудов и нервов. Для дренирования операционной раны используют как резиновые полоски из перчатки, так и полихлорвиниловые трубки разных диаметров, концы которых должны быть закруглены и перфорированы (рис. 4).

Рис. 4 - Внешний вид пациента со вскрытой и дренированной одонтогенной флегмоной дна полости рта (собственное наблюдение авторов).

Рис. 5 - Внешний вид пациентки со вскрытой и дренированной распространенной флегмоной околоушно-жевательной, крыло-челюстной, височной, подчелюстной областей

Рис. 6 - Этапы лечения больного с флегмоной околоушно-жевательной области: а - внешний вид больного до вскрытия флегмоны, б - внешний вид больного после вскрытия и дренирования флегмоны трубчатым дренажем, в - дренирование раны резиновыми дренажами, г - зияющая гранулирующая рана после проведения поэтапной некрэктомии, д - рана после наложения вторичных швов (собственное наблюдение авторов).

В первой фазе раневого процесса (гидратации) применяют мази на водорастворимой основе (левомеколь, левосин, офломелид). Лечение направлено на быстрейшее очищение раны от некротических тканей, уменьшение воспаления, подавление жизнедеятельности микрофлоры [6]. Смену повязки больным с воспалительными заболеваниями мягких тканей ЧЛО производят ежедневно. Проводится активная санация гнойной полости через введенный в нее трубчатый дренаж. В зависимости от клинической ситуации режим введения растворов может быть фракционный и непрерывный. По мере очищения раны и выполнения ее грануляциями накладываются вторичные швы (рис. 6).

Больным с абсцессами и флегмонами ЧЛО проводят антибактериальную, интенсивную дезинтоксикационную, десенсибилизирующую терапию. У больных с распространенными флегмонами, захватывающими несколько клетчаточных пространств, гнилостно-некротическими флегмонами дезинтоксикационную терапию следует начинать с периода подготовки больных к наркозу.

На рис. 7 пациент К., 40 лет, с анаэробной гнойно-некротической флегмоной дна полости рта. Особенность этого случая состоит в том, что вскрытие флегмоны дна полости рта проводилось под местным обезболиванием, что является исключением из правил. Ввиду наличия у больного сопутствующего заболевания (болезни Бехтерева) имелась сложность в интубации трахеи для проведения эн-дотрахеального наркоза - у пациента выраженная сутулость, невозможность разогнуть шею. Больному после премедикации (0,1% раствор атропина сульфата, 1% раствор димедрола, 100 мг трамадола) под проводниковой анестезией 2% раствором лидокаина на нижней челюсти слева проведено удаление 38 зуба. Под инфильтра-ционной анестезией 0,5% раствором ли-докаина проведено вскрытие флегмоны разрезами в области дна полости рта, в подчелюстной области слева и в верхне-

шейной области. Проведена некрэктомия, обработка ран 3% раствором перекиси водорода, 0,05% раствором хлоргексидина, из раны взят мазок на флору и чувствительность к антибиотикам. Дренирование ран проводилось полихлорвиниловыми трубчатыми дренажами, турундами с мазью «Левосин». В дальнейшем проводилась поэтапная некрэктомия, санация ран раствором хлоргексидина, бетадина, перевязки с мазью Левосин. Трое суток после операции больной находился в отделении реанимации, по стабилизации состояния при отсутствии угрозы развития дыхательной недостаточности переведен в хирургическое отделение. На рисунке 7 представлена фотография пациента после проведения поэтапной некрэктомии и удаления трубчатых дренажей.

Рис. 7 - Внешний вид пациента с одонтогенной флегмоной дна полости рта после проведения поэтапной некрэктомии и удаления дренажей (собственное наблюдение авторов).

У больных с ограниченными одонто-генными гнойно-воспалительными процессами мягких тканей в гнойных очагах наиболее часто обнаруживаются монокультуры аэробных микроорганизмов, которые представлены, в основном, грампо-ложительной микрофлорой (золотистый и эпидермальный стафилококки, стрептококки) и реже грамотрицательные микроорганизмы (кишечная и синегнойная палочки, протей). Анаэробы при гнойно-воспалительных процессах мягких тканей

часто находятся в ассоциациях с аэробами. При гнойных процессах мягких тканей ЧЛО, которые располагаются в одной анатомической области (чаще аденофлег-моны) выявляются монокультуры микроорганизмов, а у больных с флегмонами, занимающих две и более анатомические области (дно полости рта, половина лица) - монокультуры анаэробов, ассоциации только анаэробов, ассоциации различных видов аэробов, а также аэробных и анаэробных микроорганизмов.

При выборе антимикробной терапии в случаях тяжелой гнойной одонтогненной инфекции необходимо учитывать возможность присутствия резистентных штаммов среди таких анаэробов как Prevotella ssp., F. nucleatum к пенициллину, что определяет назначение препаратов широкого спектра действия, амоксициллина/клавуланата в монотерапии или комбинации фторхино-лона с метронидазолом. При выделении штамма Peptostreptococcus spp. (анаэробных кокков), для повышения эффективности необходимо одновременное назначение метронидазола с бетта-лактамными антибиотиками [7].

При лечении абсцессов и флегмон неодонтогенного происхождения назначают ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/ сульбактам), либо цефалоспорины III поколения без антисинегнойной активности

в сочетании с метронидазолом в качестве эмпирической терапии. При выделении P. aeruginosa назначают цефалоспорины III поколения с антисинегнойной активностью, возможно также назначение антиси-негнойных фторхинолонов, целесообразно присоединение и аминогликозидов с учётом чувствительности. При неэффективности лечения и прогрессировании гнойно-воспалительного процесса препарат выбора имипенем/целастин. Длительность антибактериальной терапии при лечении флегмон ЧЛО составляет не менее 10 - 14 дней.

Литература:

1. Евдокимов А.И., Васильев Г.А.. Хирургическая стоматология. - М.: Медицина 1964. - 484с.

2. Шаргородский А.Г. Воспалительные заболевания тканей челюстно-лицевой области и шеи. - М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. - 273с.

3. Губин М.А., Харитонов Ю.М., Лазутиков О.В.. Клинико-лабораторная характеристика форм гнойной инфекции у стоматологических больных. - Стоматология №1, 1998. - стр 28 - 33

4. Козлов В.А.. Неотложная стационарная стоматологическая помощь. - Л.: Медицина 1988. - 288 с.

5. Забелин А.С.. Одонтогенный медиастенит (патогенез, клиника, диагностика, лечение)/ А.С.Забелин. Смоленск: СГМА, 2008. - 96с.

6. Кузин М.И., Костюченок Б.М.. Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей. - М.: Медицина - 1990. - 592 с.

7. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н.. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. - Смоленск: МАКМАХ. - 2007. -464 с.

DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ABSCESSES AND PHLEGMON OF MAXILLOFACIAL AREA: COMMON RULES AND OWN EXPERIENCE Kalinina O.U., Gaikov S.N., Usanova H.W.

Clinical Hospital №51 of FMBA of Russia, Zheleznogorsk, Krasnoyarsk region, RF

Abstract. The lecture is devoted to an actual problem - acute purulent-inflammatory diseases of the maxillofacial region. We discuss the pathogenesis, classification, clinical picture and differential diagnosis of abscesses and phlegmon of the maxillofacial region. Methods of treatment are using their own clinical examples. The lecture is intended for dental surgeons and general surgeons for performing emergency care in general hospital. Key words: maxillofacial area, odontogenic, neodontogennye, inflammatory disease, abscess, cellulitis, surgical infection.

Статья поступила в редакцию 11 ноября 2016 г.