СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПАРОДОНТИТА
METHOD OF TREATING PERIODONTITIS

Изобретение относится к медицине, в частности к стоматологии, и может быть использовано при лечении различных форм пародонтитов.
На сегодняшний день пародонтит является одной из наиболее частых жалоб пациентов в стоматологической практике. По данным Министерства Здравоохранения РФ более половины взрослого населения и около трети детей в нашей стране страдают от воспалительных процессов пародонта.
Основная причина возникновения и развития пародонтита - недостаточная гигиена полости рта, нерегулярная и недостаточно тщательная чистка зубов щеткой и зубной нитью. К причинам относятся также и наследственные факторы, быстрое образование зубного камня, неправильный прикус и некорректная установка коронок.
Начальная стадия пародонтита провоцируется скапливанием на поверхности зубного налета - питательной среды для болезнетворных микробов. В результате в промежутке между зубом и десной формируется карман, он расширяется, проникает вглубь, вплоть до костной ткани. В нем продолжают развиваться, провоцируя дальнейшее развитие заболеваний, болезнетворные микроорганизмы. Заболевание сопровождается кровотечениями, сильной болью в области десен, тяжелым запахом изо рта. При отсутствии лечения нарушается фиксация зуба в пародонте и, как следствие, наблюдается утрата зуба.
Комплексное лечение, показанное при данной патологии, включает много различных компонентов: профессиональную гигиену полости рта, хирургические методы, медикаментозную терапию. К традиционным способам лечения пародонтита также относят антибиотикотерапию, ультразвуковое воздействие с целью очищения зубов, озонотерапию. Более чем в 90% случаев лечение пациентов ограничивается удалением зубных отложений ручными или ультразвуковыми инструментами. Однако данное лечение не позволяет достичь длительной стабилизации процесса.
Поскольку основным запускающим фактором при развитии пародонтита является патогенная микрофлора, то очевидно, что основным способом лечения является ее уничтожение. На сегодняшний день существует множество способов ее нейтрализации, ведущим из которых является проведение фотодинамической терапии с использованием фотосенсибилизаторов.
Фотодинамическая терапия (ФДТ) - это часть фототерапии, при которой для достижения лечебного эффекта требуется свет определенной длины, необходимый лекарственный препарат - фотосенсибилизатор и кислород.
1
2-
2
Фотосенсибилизатор является ключевым элементом в процедурах ФДТ. Фундаментальной предпосылкой для оптимального ответа на фотосенсибилизацию является способность клеток (тканей)-мишеней накапливать и селективно удерживать фотосенсибилизирующее соединение. При захвате фотосенсибилизатором световой энергии передача и преобразование световой энергии в химическую реакцию в присутствии молекулярного кислорода приводит к образованию синглентного кислорода (O) или супероксида (O), что оказывает прямое и непрямое цитотоксическое действие.
Используемые в клинике препараты имеют спектр фотодинамического воздействия с максимумами в области 620-690 нм. Известно, что максимальная проницаемость тканей находится в дальней красной и ближней ИК области 750-1500 нм. В настоящее время проводится направленный поиск таких фотосенсибилизаторов среди производных хлоринов, бактериохлоринов, пурпуринов, бензопорфиринов, тексафиринов, этиопурпуринов, нафтало- и фталоцианинов. При этом особый интерес представляют фотосенсибилизаторы, обладающие способностью не только быстро накапливаться, но и обладающие высокой скоростью выведения.
Идеальный фотосенсибилизатор должен удовлетворять критериям, которые были сформулированы в конце прошлого века, но не утратили актуальности до настоящего времени. К ним относятся:
1) Низкая или нулевая «темновая» токсичность;
2) Высокая селективность накопления в микробных и патологических тканях и быстрое выведение из организма после ФДТ;
3) ФС должен иметь постоянный состав и быть предпочтительно простым веществом;
4) Желательно, чтобы ФС имел высокий триплетный квантовый выход и эффективный энергетический перенос для генерирования синглентного кислорода;
5) Максимальная абсорбция должна происходить в той красной области спектра, где ткань наиболее «прозрачна» для используемого света. (1, 2, 3,).
Несмотря на то что идеальный ФС пока не создан, тем не менее, эти критерии обеспечивают общие принципы для сравнения и дальнейших исследований. В нашей работе используется фотосенсибилизатор метиленовый синий 1% как наиболее удовлетворяющий вышеуказанным критериям применительно к лечению пародонтита.
Из уровня техники известен способ дезинфекции ран и повреждений в полости рта, включающий нанесение водного раствора фотосенсибилирующего соединения, в частности метиленового синего, путем местных инстилляций с последующим воздействием на область повреждения лазерным облучение, так чтобы уничтожить микробы (US 5611793, 1997-03-18).
Основным недостатком известного способа является использование фотосенсибилизатора в виде инстилляций, что не позволяет создать эффективную для уничтожения микроорганизмов концентрацию фотосенсибилизатора (по нашим данным необходимая концентрация будет достигаться при экспозиции фотосенсибилизатора в ротовой полости в течение не менее 5-7 минут) и, как следствие, не позволяет уничтожить всю патогенную микрофлору, приводя к повторным сеансам.
Ближайшим техническим решением является способ лечения воспалительных заболеваний пародонта посредством проведения фотодинамической терапии с использованием фотосенситазы - метиленовый синий на гелевой основе (Бургонский В.Г., Возможности использования лазерных технологий с целью лечения и профилактики на пародонтологическом и хирургическом стоматологическом приеме, Современная стоматология, 5/2009, с.64-68).
Основным недостатком известного способа является использование фотосенса в виде геля, что при недостаточном промывании снижает (а это будет всегда, поскольку из пародонтальных карманов он плохо вымывается) эффективность прохождения луча лазера на 95% и, как следствие, не позволяет уничтожить всю патогенную микрофлору, приводя к повторным сеансам.
Задачей разрабатываемого технического решения является повышение эффективности способа лечения пародонтита с использованием фотодинамической терапии.
Технический результат достигается за счет использования ретракционной нити, пропитанной 1% метиленовым синим при комплексном лечении заболеваний пародонта, что позволяет:
1. Упростить процедуру проведения ФДТ с использованием фотосенсибилизатора.
2. Избежать осложнений, связанных с повторными процедурами, проведения ФДТ, которые возникают при использовании фотосенсибилизаторов как на гелевой основе, так и вводимых путем инстилляций.
3. Сохранить концентрацию вводимого препарата.
4. Вводить препарат непосредственно в пародонтальный карман.
5. Уменьшить время достижения величины нормированной флюоресценции, что способствовало уменьшению срока проведения процедуры ФДТ.
6. Увеличивает эффективность фотодинамического воздействия на микробную флору биопленки пародонтального кармана.
Способ заключается в следующем. После установления соответствующего диагноза пациенту проводилась профессиональная гигиена полости рта с помощью ультразвукового аппарата, кюрет Лангера, полировочных щеток и паст. Осуществлялось снятие зубных отложений в сочетании с кюретажем пародонтальных карманов. Проводилось функциональное избирательное пришлифовывание зубов. Также давались рекомендации и осуществлялось обучение индивидуальной гигиене полости рта с обязательным введением в повседневный уход средств индивидуальной гигиены.
На следующее посещение пациенту проводили сеанс фотодинамической терапии с 1% метиленовым синим в качестве фотосенсибилизатора в области пораженной группы зубов.
Предварительно ретракционную нить помещали в 1% водный раствор метиленового синего до полного погружения. Время экспозиции нити в растворе 7-10 минут. Нить вынимали из раствора, давали стечь избытку, отрезали на необходимую длину.
2
На предварительно изолированную от слюны десну в пародонтальные карманы в области пораженной группы зубов вводилась ретракционная нить, предварительно выдержанная в водном растворе 1% метиленового синего, на всю глубину карманов. Нить оставалась в карманах на 5-7 мин. Затем нить удалялась и проводилось воздействие на обработанные участки десны лазерным излучением от диодного лазерного аппарата АЛОД-01 серии «Гранат» с выходной мощностью 0,4 Вт с длинной волны 662 нм в непрерывном режиме. Плотность энергии составляла 100 Дж/см. Время воздействия лазерным излучением на область воздействия составляла 4-7 минут.
16
18
3
В нашей работе мы применяли в качестве фотосенсибилизатора 1% водный раствор метиленового синего. Метиленовый синий - (Methylen-blau, тетраметилтионина хлорид) - CHNSCl - основной тиазиновый краситель. Кристаллы темно-зеленого цвета с бронзовым блеском. Растворяется в воде и спирте. При восстановлении обесцвечивается. В присутствии кислорода бесцветная форма метиленового синего вновь переходит в окрашенную. Водный раствор имеет синий цвет. Применяется наружно в качестве антисептического средства при ожогах, пиодермии, фолликулитах и т.п. Спиртовые растворы применяют при циститах, уретритах и т.п. Выделяясь с мочой, препарат окрашивает ее в синий цвет, в связи с чем его иногда применяют для исследования функциональной способности почек. Имеются данные для диагностики онкологических заболеваний органов дыхательной и выделительной системы. Метиленовый синий обладает окислительно-восстановительными свойствами и может играть роль антидота при некоторых отравлениях. Водный раствор метиленового синего промышленно выпускается в виде порошка, 1% водного раствора, 1% спиртового раствора и 1% раствора на 25% глюкозе.
В качестве ретракционной нити мы использовали, например, GIGNGI-РАК Z-TWIIST - непропитанную тканевую ретракционную нить, состоящую на 100% из хлопка. Можно также использовать непропитанные хлопчатобумажные ретракционные нити фирмы Soft-Twist или Gingi-Pak.
Для выяснения предварительного накопления максимальной концентрации метиленового синего в десне, вводимого посредством ретракционной нити, и оптимальной концентрации раствора фотосенсибилизатора нами предварительно проведено исследование по изучению локальной флюоресцентной диагностики в ткани десны.
Флюоресцентная диагностика позволяет с помощью сканирования пятна возбуждающего лазерного излучения по поверхности ткани определять фотофармакокинетику выведения фотосенсибилизатора из патологической ткани с целью оптимизации режима фотодинамического воздействия и его контроля в процессе ФДТ.
При использовании лазерного источника возбуждения в красной области спектра с помощью прибора «Спектр-"Кластер"» измеряли спектр экзогенной флюоресценции ткани и проводили мониторинг величины нормированной флюоресценции (FN) ткани.
В норме слизистая десны флюоресцирует крайне слабо (FN 0,1-0,4, длина волны - 590-640 нм) скорее всего за счет патогенных микроорганизмов, присутствующих в микробной бляшке, которые способны продуцировать прото- и копропорфирины.
Проведение флюоресцентной диагностики при заболеваниях пародонта показало, что при катаральном гингивите величина нормированной флюоресценции (FN) составляла в среднем - 0,6±0,001; при пародонтите легкой степени - 0,9±0,003; при пародонтите средней степени - 1,2±0,003.
По данным флюоресцентной диагностики было установлено, что величина нормированной флюоресценции (FN) после аппликации препарата с помощью ретракционной нити (метиленового синего 1%) при пародонтите достигала максимума к 7 мин, после чего ее значения стабилизировались и не изменялись. Максимум ее уровня отмечали на 7 мин после внесения фотосенсибилизатора в пародонтальный карман.
Таким образом было установлено, что максимальная флюоресценция фотосенсибилизатора в тканях десны при воспалении в пародонте наступает через 5-7 минут после его внесения и в последующем не изменяется, что свидетельствовало о максимальном насыщении тканей десны препаратом. Оптимальная концентрация соответствовала 1% раствору, поскольку большая концентрация не изменяла времени насыщения, а меньшая увеличивала на величину от 5 до 8 минут.
Полученные данные послужили обоснованием времени аппликации фотосенсибилизатора при проведении ФДТ, которое составляло 5-7 минут.
Пригодность способа подтверждается следующими клиническими примерами.
Пациентка Н., 27 лет, обратилась с жалобами на неприятные ощущения и чувство дискомфорта в полости рта, кровоточивость десен при чистке зубов и откусывании твердой пищи.
Объективно: в области 14, 13, 12, 11, 11, 22, 23, 24, 34, 33, 33, 31, 41, 42, 43, 44, зубов над- и поддесневые зубные отложения, пародонтальные карманы глубиной до 4 мм, преимущественно в области межзубных промежутков, подвижности зубов нет, их смещение не выражено, отмечается кровоточивость. При осмотре отмечены явления катарального гингивита: выявлены гиперемия, отечность десневых сосочков. Общее состояние не нарушено. При рентгенологическом исследовании выявляется начальная степень деструкции костной ткани межзубных перегородок. Высота межзубных перегородок снижена на 1/3 во фронтальном отделе верхней и нижней челюсти.
Диагноз: Хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести.
Лечение: Первоначально проводится оценка состояния гигиены полости рта пациентки, при этом для контроля использовался гигиенический индекс. Для оценки пародонтального статуса использовался индекс кровоточивости Мюлеманна (SBI) в модификации Коула и индекс РМА, модифицированный C.Parma (1960). Для оценки гигиенического состояния полости рта применялся упрощенный индекс OHI-S по Greene-Vermillion (1964). Индекс OHI-S составил 1,67, его значение было в 3 раза выше, чем в норме; пародонтальный индекс PI был равен 3,8; индекс кровоточивости SBI составил 0,96.
Пациентке проводилась профессиональная гигиена полости рта с помощью ультразвукового аппарата, моноспецифических кюрет Лангера, полировочных щеток и паст. Снятие зубных отложений с кюретажем пародонтальных карманов. Функциональное избирательное пришлифовывание зубов.
Также давались рекомендации и проводилось обучение индивидуальной гигиене полости рта с обязательным введением в повседневный уход средств индивидуальной гигиены. На следующее посещение пациентке проводили сеанс фотодинамической терапии с 1% метиленовым синим в качестве фотосенсибилизатора в области фронтальной группы зубов.
Ретракционную нить предварительно помещали в 1% водный раствор метиленового синего до полного погружения. Время экспозиции нити в растворе 10 минут. Нить вынимали из раствора, давали стечь избытку, отрезали необходимую длину.
2
На предварительно изолированную от слюны десну в пародонтальные карманы вводилась ретракционная нить, предварительно выдержанная в растворе 1% метиленовый синий, на всю глубину карманов. Нить оставалась в пародонтальных карманах в течение 6 мин. Затем нить удалялась. По данным флуоресцентной диагностики было установлено, что величина нормированной флюоресценции (FN) после аппликации препарата достигала максимума к 6 минуте. Затем проводили воздействие на обработанные участки десны гелий-неоновым лазерным излучением от диодного лазерного аппарата АЛОД-01 серии «Гранат» с выходной мощностью 0,4 Вт с длиной волны 662 нм в непрерывном режиме. Плотность энергии составляла 100 Дж/см. Время воздействия лазерным излучением составило 7 минут.
После проведенного курса лечения с ФДТ у больной отсутствовали жалобы и отмечалась нормализация клинического состояния пародонта. Слизистая оболочка десны имела бледно-розовый цвет, умеренно увлажнена, без признаков отека, десневой край плотно охватывал шейки зубов. Запах из полости рта не наблюдался. При микробиологическом исследовании значительно снижалось количество пародонтопатогенов.
Индекс гигиены OHI-S снизился, его значения составляли 0,37; пародонтальный индекс PI был равен 0; индекс кровоточивости SBI составил 0.
В отдаленные сроки (3 месяца) наличие зубных отложений не наблюдалось. Индекс гигиены OHI-S составлял 0,35; пародонтальный индекс PI был равен 0, пародонтальные карманы не обнаружены; индекс кровоточивости SBI составил 0. Пациентка жалоб не предъявляла.
Пациент О. 47 лет обратился с жалобами на кровоточивость десен, наличие зубного камня в области 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25, 34, 33, 32, 31, 41, 42, 43, 44.
Объективно: в области 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25, над - и поддесневые зубные отложения, выявлены пародонтальные карманы глубиной до 6 мм, подвижность зубов первой степени, отмечается кровоточивость. При осмотре отмечали явления катарального гингивита: выявлены гиперемия, отечность десневых сосочков. Общее состояние не нарушено. При рентгенологическом исследовании выявляется деструкция костной ткани межзубных перегородок. Высота межзубных перегородок снижена на 1/2.
Диагноз: Хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести.
Лечение: Первоначально проводилась оценка состояния гигиены полости рта пациента, для контроля использовался гигиенический индекс. Для оценки пародонтального статуса использовали индекс кровоточивости Мюлеманна (SBI) в модификации Коула, равный 2,1. Индекс РМА, модифицированный C.Parma (1960), пародонтальный индекс PI был равен 4,48. Для оценки гигиенического состояния полости рта применялся упрощенный индекс OHI-S no Greene-Vermillion (1964). Индекс OHI-S составил 2,16.
Проводилась санация полости рта. Давались рекомендации, проводилось обучение индивидуальной гигиене полости рта с обязательным введением в повседневный уход средств индивидуальной гигиены. Пациенту проводилась профессиональная гигиена полости рта с помощью ультразвукового аппарата, моноспецифических кюрет Лангера, полировочных щеток и паст. Снятие зубных отложений с кюретажем пародонтальных карманов под анестезией. Функциональное избирательное пришлифовывание зубов.
На следующее посещение пациенту проводили сеанс фотодинамической терапии с 1% метиленовым синим в качестве фотосенсибилизатора.
Ретракционную нить предварительно помещали в 1% раствор метиленового синего до полного погружения. Время экспозиции нити в растворе 8 минут. Нить вынимали из раствора, давали стечь, отрезали необходимую длину.
2
На предварительно изолированную от слюны десну в пародонтальные карманы вводилась ретракционная нить, выдержанная в растворе 1% метиленового синего, на всю глубину карманов. Нить оставалась в пародонтальных карманах в течение 7 мин. Затем нить удалялась. По данным флуоресцентной диагностики было установлено, что величина нормированной флюоресценции (FN) после аппликации препарата достигала максимума к 7 минуте. Затем проводили воздействие на обработанные участки десны гелий-неоновым лазерным излучением от диодного лазерного аппарата АЛОД-01 серии «Гранат» с выходной мощностью 0,4 Вт с длинной волны 662 нм в непрерывном режиме. Плотность энергии составляла 100 Дж/см. Время воздействия лазерным излучением на область воздействия составляла 7 минут
После проведенного курса лечения с ФДТ у больного отсутствовали жалобы, улучшилась гигиена полости рта и отмечалась нормализация клинического состояния пародонта. Слизистая оболочка десны имела бледно-розовый цвет, без признаков отека, десневой край плотно охватывал шейки зубов.
Индекс гигиены OHI-S составлял 0,40; пародонтальный индекс PI был равен 1,12; индекс кровоточивости SBI составил 0.
В отдаленные сроки (3 месяца) наличие зубных отложений не наблюдалось. Индекс гигиены OHI-S составлял 0,41; пародонтальный индекс PI был равен 1,2 пародонтальные карманы не обнаружены; индекс кровоточивости SBI составил 0.
Дополнительно хотелось бы отметить, что данный курс лечения был применен у 120 больных с удовлетворительными результатами.
Так, например, у пациентов с легкой степенью тяжести парадонтита до лечения присутствовали жалобы на кровоточивость десен при чистке зубов. При осмотре отмечали явления катарального гингивита: выявлены гиперемия, отечность десневых сосочков, над- и поддесневые зубные отложения, пародонтальные карманы глубиной до 4 мм.
Индекс OHI-S составил 1,62±0,04; его значение было в 3 раза выше, чем в норме, пародонтальный индекс PI был равен 3,7±0,19; индекс кровоточивости SBI составил 1,02±0,14.
После проведенного курса лечения с ФДТ у больных отсутствовали жалобы и отмечалась нормализация клинического состояния пародонта.
Осмотр показал, что слизистая оболочка десны имела бледно-розовый цвет, без признаков отека, десневой край плотно охватывал шейки зубов.
Индекс гигиены OHI-S снизился в 5 раз и его значения составили 0,33±0,06 и 0,37±0,12 - соответственно. Пародонтальные карманы не определялись, пародонтальный индекс PI был равен 0; индекс SBI тоже составил 0.
Через 6 месяцев у больных положительная динамика клинических индексов сохранялась (OHI-S составил 0,38±0,03, индекс PI и индекс кровоточивости SBI равнялись 0).
Через 12 месяцев по результатам клинического осмотра у больных определялось состояние клинически здорового пародонта, при этом все индексы сохранили свои значения (OHI-S - 0,42±0,06; PI - 0; SBI - 0).
Рентгенологическая картина характеризовалась уменьшением очагов остеопороза, уплотнением компактных пластинок, приостановлением резорбции костной ткани межальвеолярных перегородок.
Таким образом, клиническая картина характеризовалась стойкой положительной клинической динамикой.
Аналогичную картину мы также наблюдали и при лечении пародонтита средней степени тяжести.
В группах, где в комплексном лечении применялась ФДТ, достигнутая положительная динамика клинического состояния пародонта была более стойкой.