СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ ИШЕМИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ НА ПЕЧЕНЬ
METHOD FOR PREVENTING AND TREATING HEPATIC CONSEQUENCES OF ISCHEMIA

Изобретение относится к медицине, а именно к экспериментальной хирургии, и может быть использовано при выполнении резекции печени.
При резекциях печени проблема интраоперационного кровотечения с массивной кровопотерей является одной из важнейших (Ганцев Ш.Х. Интраоперационная перфузия печени при хирургических вмешательствах на органах брюшной полости. // Советская медицина. - 1987. - №10. - С.10-12). Наиболее эффективным и оптимальным способом профилактики этого является пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки, что позволяет хирургу осуществить временный гемостаз и провести важные этапы операции с минимальной кровопотерей (Веронский Г.И. Анатомо-физиологические аспекты резекции печени. - Новосибирск: Наука, 1983. - 185 с). Но при этом развиваются портальная гипертензия, гипоксия и ишемия печени, дестабилизируется гемодинамика, что при превышении 20-минутного порога может привести к необратимым морфофункциональным изменениям в печени вплоть до некротических изменений в гепатоцитах (Антопольская Е.В. Коррекция ишемического поражения печени при ее резекции в условиях обескровливания: Автореф. дис … канд. мед. наук. - Харьков, 1988. - 21 с.).
Для предотвращения и коррекции расстройств обменных процессов в клетке применяются различные лекарственные препараты с антиоксидантным действием - дибунол, оксибутират натрия, цитохром С и др. (Биленко М.В. Теоретические и экспериментальные обоснования применения антиоксидантной терапии для профилактики острых ишемических повреждений в органах. В кн: Биоантиокислители в регуляции метаболизма в норме и патологии. - М., 1982. - С.195-213; Оковитый С.В. Клиническая фармакология антигипоксантов (часть II). // ФАРМиндекс-Практик. - 2004, 7 - С.48-63), но существующий арсенал их ограничен и многие известные методики применения не всегда способны предупредить возникновение и купировать уже развившееся ишемическое поражение печеночной паренхимы.
Другим направлением в борьбе с ишемией печеночной ткани является стремление защитить микроциркуляторное русло печени путем применения лекарственных препаратов с разными механизмами действия. В частности, предпринимаются попытки воздействовать на процесс развития гладкомышечной недостаточности микрососудов (А.П. Симоненков. В.Д. Федоров, В.М. Клюжев, В.Н. Ардашев. Применение серотонина адипината для восстановления нарушенной функции гладкой мускулатуры у хирургических и терапевтических больных. // Вестник интенсивной терапии - 2005 - №1. - С.1-6; Симоненков А.П., Федоров В.Д. О единстве тканевой гипоксии и шока. // Анест. и реаниматол. - 2000 - №6. - С.73-76; Симоненков А.П., Федоров В.Д., Федоров А.В. и др. Механизм эндогенной вазомотррики и гладкомышечной недостаточности микроциркуляторного русла. // Вестник РАМН. - 1994. - №6. - С.11-15). Однако применяемые методики пока не позволяют существенно увеличить продолжительность аноксии печени.
Наиболее близким является способ коррекции ишемического поражения печени в условиях ее обескровливания, суть которого заключается во внутривенном введении экспериментальному животному (собаке) по 5 мг 1% раствора серотонина-адипината до и в течение 30 мин после пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки с целью предупреждения развития гладкомышечной недостаточности микроциркуляторного русла печени (патент № 2134576 от 11.03.1998) - аналог, он же прототип. Данный способ содействует устранению гладкомышечной недостаточности микроциркуляторного русла, тем самым улучшая эндогенную вазомоторику.
Недостатком этого способа является то, что авторы ограничились только применением препарата, регулирующего микроциркуляцию, не пытаясь скорригировать другие неизбежно возникающие нарушения, обусловленные воздействием гипоксии, а двухкратное введение серотонина адипината все же недостаточно для лечения и профилактики гипоксических и реперфузионных повреждений ткани печени и ее микроциркуляторного русла.
Известен также способ коррекции ишемического поражения печени (патент №2394574 от 20.05.2009), который на фоне наложения временного экстракорпорального портокавального шунта в условиях обескровливания органа предполагает внутривенное введение актовегина и мексикора. При этом каждый из препаратов как до, так и после операции вводится по одному разу в сутки. Применение данного способа содействует улучшению метаболических процессов и уменьшению выраженности поражения печеночной паренхимы.
Недостатком указанного способа является наложение экстракорпорального портокавального шунта, при использовании которого с малыми диаметрами он не несет сколько-нибудь полезной нагрузки, а при увеличении диаметров нельзя исключить развитие печеночной токсемии (в т.ч. азотемии), что может привести к токсическому воздействию на многие органы и системы (Д.Е. Кутепов, В.Н. Семенов, А.Ю. Денисов, И.Н. Пасечник. Использование экстракорпоральных методов лечения в терапии печеночной недостаточности. // Вестник интенсивной терапии. - 2004. - №2. - С.65-70; Aronson L., Gacad R.C., Kaminsky-Russ K. et al. Evidence of gut production of endogenous benzodiazepines: implications for hepatic encephalopathy. // Gastroenterology. - 1996. - Vol.110. - P.1144). К недочетам этого способа относится также введение каждого из препаратов один раз в сутки, что, принимая во внимание их фармакодинамику и фармакокинетику, с нашей точки зрения, мало.
В обоих рассмотренных способах продолжительность курсов лечения применяемыми препаратами недостаточна, поскольку длительность лекарственного воздействия должна учитывать возможные или произошедшие морфологические и биохимические изменения в печени.
Механизмы развития ишемического поражения печени сложные, поэтому воздействие на какое-либо одно звено формирования патологической цепи недостаточно. Учитывая вышеизложенное, монотерапия при гипоксических состояниях нам представляется недостаточной, мы считаем актуальным и перспективным применение комплексных методов коррекции ишемии печени.
Задачей изобретения является лечение и профилактика ишемических и реперфузионных повреждений ткани печени и ее микроциркуляторного русла, возникающих при резекции печени в условиях временного ее выключения из кровообращения, продление безопасных сроков обескровливания печени с целью предупреждения массивных кровотечений при операциях на этом органе.
00
00
00
30
00
Технический результат заключается в том, что животному (собаке) в день операции мексикор в виде 5%-ного раствора внутривенно струйно медленно вводят дважды - за 35 минут до операции в дозе 5 мг/кг веса, через 11 часов после первого введения в дозе 7 мг/кг веса, серотонина адипинат, разведенный в 5 мл изотонического раствора NaCl, вводят внутривенно струйно медленно трижды - за 1 час до операции в дозе 0,15 мг/кг веса, через 2 часа после первого введения в дозе 0,2 мг/кг веса, через 10 часов после первого введения в дозе 0,1 мг/кг веса; в послеоперационном периоде каждый из препаратов вводят на протяжении 8 дней: мексикор - трижды в сутки - в 9 в дозе 2,5 мг/кг веса, в 15 в дозе 1,5 мг/кг веса, в 21 в дозе 6 мг/кг веса, серотонина адипинат - дважды в сутки - в 8 в дозе 0,15 мг/кг веса, в 17 в дозе 0,1 мг/кг веса.
Фармакологическое действие серотонина обусловлено тем, что он способствует нормализации функции гладкой мускулатуры сосудов (эндогенной вазомоторики), уменьшает локальную гипоксию внутренних органов, улучшает метаболизм в зонах гипоксии. Хорошо всасывается и распределяется по органам и тканям, сохраняясь в плазме крови в течение 8 ч (Регистр лекарственных средств России РЛС 2008. - М., «РЛС - 2008», 2007 - С.800-801).
Фармакологическое действие мексикора предопределяется торможением перекисного окисления липидов, повышением активности антиоксидантной системы, активацией энергосинтезирующих функций митохондрий, улучшением энергетического обмена в клетке, способностью поддерживать уровень макроэргов, в т.ч. при гипоксии. Активизирует внутриклеточный синтез белка и нуклеиновых кислот, ферментативные процессы цикла Кребса, способствует утилизации глюкозы, синтезу и внутриклеточному накоплению АТФ, восстанавливает структуру и функции мембран, оказывает модулирующее влияние на мембраносвязанные ферменты, ионные каналы, рецепторные комплексы. Мексикор улучшает метаболизм и кровоснабжение внутренних органов, реологические свойства крови и микроциркуляцию, обладает антиишемическими свойствами: улучшает кровоток, ограничивает зону ишемического повреждения и стимулирует репаративные процессы; повышает резистентность организма к воздействию экстремальных факторов и кислородозависимым патологическим состояниям; способствует регрессу признаков вазомоторной нестабильности. Период полувыведения препарата колеблется в пределах 8-12 часов (Регистр лекарственных средств России РЛС 2008. - М., «РЛС - 2008», 2007 - С.538-540).
Изобретение поясняется фигурами:
х
Фиг.1. Печень. Инфильтрация в зоне некроза. Пережатие ПДС на 30 минут. Без применения препаратов. 3 сутки после ишемии. Окраска: гематоксилин и эозин. Увеличение 280
х
Фиг.2. Печень. Сохранение структуры, снижение содержания гликогена. Пережатие ПДС на 30 минут. Введение мексикора и серотонина адипината. 3 сутки после ишемии. Окраска по Мак-Манус. Увеличение 500
х
Фиг.3. Печень. Сохранение структуры, накопление гликогена. Пережатие ПДС на 30 минут. Введение мексикора и серотонина адипината. 14 сутки после ишемии. Окраска по Мак-Манус. Увеличение 500.
Способ осуществляется следующим образом.
00
00
00
30
00
Экспериментальному животному (собаке) за 1 час до операции внутривенно струйно медленно вводят серотонина адипинат, разведенный в 5 мл изотонического раствора NaCl в дозе 0,15 мг/кг веса; за 35 минут до операции также внутривенно струйно медленно вводят мексикор в виде 5%-ного раствора в дозе 5 мг/кг веса. После обработки операционного поля 1% раствором хлоргексидина биглюконата под внутривенным гексеналовым наркозом (0,03 г/кг) производят лапаротомию, инфильтрацию печеночно-двенадцатиперстной связки 10 мл 0,25% раствора новокаина и пережатие ее эластичным кишечным зажимом на 30 минут. Затем выполняют резекцию левой наружной доли печени. После деблокирования печеночно-двенадцатиперстной связки рану передней брюшной стенки ушивают наглухо. По истечении 2-х часов после первого введения внутривенно струйно медленно вводят серотонина адипинат, разведенный в 5 мл изотонического раствора NaCl в дозе 0,2 мг/кг веса, а через 10 часов после первого введения - в дозе 0,1 мг/кг веса. Вслед за этим, через 11 часов после первого введения мексикора, внутривенно струйно медленно вводят мексикор в дозе 7 мг/кг веса. В послеоперационном периоде каждый из препаратов вводят на протяжении 8 дней: мексикор - трижды в сутки - в 9 в дозе 2,5 мг/кг веса, в 15 в дозе 1,5 мг/кг веса, в 21 в дозе 6 мг/кг веса, серотонина адипинат - дважды в сутки - в 8 в дозе 0,15 мг/кг веса, в 17 в дозе 0,1 мг/кг веса.
х
х
Исследование выполнено на 18 беспородных собаках обоего пола весом от 9 до 18,5 килограмма в возрасте от 2 до 5 лет. Возраст определяли по зубам, используя методику И.П.Западнюка (Западнюк И.П., Западнюк В.И., Захария Е.А., Западнюк Б.В. Лабораторные животные (разведение, содержание, использование в эксперименте).- 3-е изд., перераб. и доп.- Киев: Вища школа, 1983. - 384 с). Экспериментальных животных наблюдали до 30 суток включительно, у них производился забор крови из бедренной вены для биохимических исследований и пункционная биопсия печени для определения содержания продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в гомогенате ткани печени. Определение уровня трансаминаз-активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (ACT) в сыворотке крови - проводилось по методу Райтмана-Френкеля, концентрации билирубина - по методу Ендрашика, холестерина по Ильку, β-липопротеидов по Бурштейну. Помимо того, определяли уровни щелочной фосфотазы (ЩФ), общего белка, протромбинового индекса (ПТИ), фибриногена по общепринятым методикам. Индикаторами синдрома цитолиза являлась активность АЛТ и ACT. Показателями синдрома холестаза - активность щелочной фосфатазы, концентрация билирубина. Индикаторами гепатодепрессивного синдрома служили концентрация общего белка, содержание фибриногена и протромбиновый индекс. Содержание продуктов ПОЛ - диеновых конъюгатов (ДК) и малонового диальдегида (МДА) -определяли по методу И.Д.Стальной с соавт. (1977). Животных выводили из опыта только для взятия образцов ткани печени для морфологических исследований - брали кусочки материала размерами 1×0,5×0,5 см. Обработка их проводилась по стандартным методикам с фиксацией в 10% нейтральном формалине, обезвоживанием в спиртах восходящей концентрации и формированием парафиновых блоков с последующим изготовлением на санном микротоме гистотопографических срезов толщиной 5-7 мкм. Среды окрашивали гематоксилином с эозином и по Мак-Манус. Препараты изучали на светооптическом уровне при увеличении 280-500. У всех животных перед началом экспериментов производили забор крови из бедренной вены для биохимических исследований (контроль). 15 животным на всем протяжении исследования вводили серотонина адипинат и мексикор по предложенной нами схеме. Операционное поле обрабатывали 1% раствором хлоргексидина биглюконата, под внутривенным гексеналовым наркозом (0,03 г/кг) производили лапаротомию, инфильтрировали печеночно-двенадцатиперстную связку 10 мл 0,25% раствора новокаина и пережимали ее эластичным кишечным зажимом на 30 минут. Затем перевязывали элементы глиссоновой и кавальной систем левой наружной доли печени, после чего пересекали левую треугольную связку. Вслед за этим выполняли резекцию левой наружной доли печени с отделением ее тупым и острым путем по междолевой борозде и пластикой раневой поверхности прядью большого сальника на ножке. После снятия зажима с печеночно-двенадцатиперстной связки рану передней брюшной стенки ушивали наглухо. Трем собакам производили пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки на 30 минут и резекцию левой наружной доли печени без введения исследуемых лекарственных препаратов.
При 30-минутной ишемии печени без фармакологической защиты в послеоперационном периоде у животных отмечались адинамия, вялость, отсутствие аппетита, что указывало на тяжесть изменений в организме собак. 1 животное умерло на 2-е сутки после операции, 2 дожили до 3-х суток.
Под воздействием блока ПДС продолжительностью 30-минут на фоне введения мексикора и серотонина адипината послеоперационный период протекал удовлетворительно, наблюдалась стопроцентная выживаемость животных.
При морфологическом исследовании ткани печени после воздействия на нее 30-минутной ишемической аноксии без применения мексикора и серотонина адипината в первые двое суток эксперимента определялось полнокровие триад и центральных вен, увеличение площади участков печеночной паренхимы с дистрофическими и некробиотическими изменениями, нарастание межуточного отека и усугубление гемодинамических расстройств. В центральных зонах печеночных долек и в зоне триад отмечались распространенные стазы в портальных и центральных венах, разрывы их стенок на фоне нарастающей дискомплексации самих долек. Цитоплазма гепатоцитов была набухшей, наблюдались отдельные очаги плазморрагий. Липоидоз сочетался с зернистой и гидропической дистрофиями с преобладанием последней. К 3-м суткам в ткани печени нарастали дисциркуляторные расстройства - дилятация и полнокровие сосудов, визуализировались клетки с признаками коагуляционного некроза, между печеночными дольками и балками появилась лейкоцитарная инфильтрация, в гепатоцитах практически не было гликогена (фиг.1).
30-минутная окклюзия ПДС на фоне введения мексикора и серотонина адипината хотя и сопровождалась набуханием гепатоцитов, а в отдельных участках паренхимы печени встречались крупноклеточные инфильтраты, все же дистрофические и дисциркуляторные расстройства были выражены в значительно меньшей степени. Картина дальнейших изменений и их динамика подтверждают данное наблюдение. На протяжении первых трех суток эксперимента в гепатоцитах содержание гликогена снижалось до умеренного (фиг.2). В дальнейшем запасы гликогена интенсивно восстановливались. Так уже при гистологическом исследовании на 14 сутки в печеночных клетках отмечено значительное количество гликогена наряду с отдельными участками зернистой дистрофии (фиг.3). На протяжении последующих двух недель продолжалось интенсивное накопление гликогена и к 30-м суткам состояние печеночной ткани полностью восстанавливалось.
Без применения исследуемых препаратов при 30-минутной ишемической аноксии печени цитолитический, холестатический и гепатодепрессивный синдромы протекали одновременно, о чем свидетельствовали результаты биохимических исследований. Так после 30 минут обескровливания через полчаса реперфузии отмечался значительный подъем цифровых значений трансаминаз (таблица 1; единицы измерения: АЛТ и ACT - ммоль/(ч·л), ДК и МДА - ммоль/г; p<0,05; n=18) и билирубина сыворотки крови (таблица 2; единицы измерения: билирубин - мкмоль/л, щелочная фосфатаза - ммоль/(ч·л), холестерин - ммоль/л, β-липопротеиды - г/л; p<0,05; n=18). В таком же временном интервале увеличивалось содержание и щелочной фосфатазы (таблица 2), одновременно сопровождаясь убылью количества фибриногена и ПТИ (таблица 3; единицы измерения: фибриноген - мг/л, ПТИ - %, общий белок - г/л, мочевина - ммоль/л; p<0,05; n=18). Наиболее выраженные изменения этих показателей пришлись на период конца 3-их суток от начала эксперимента. По сравнению с контрольными данными повышение значений АЛТ и ACT на третьи сутки составило 6,98 и 6,93 раза соответственно, что говорит о выраженности цитолитического синдрома (таблица 1).
Таблица 1
условия опыта
время после ишемии (сутки)
АЛТ
ACT
ДК
МДА
1 контроль
-
0,74±0,08
0,46±0,06
0,87±0,081
0,072±0,009
2 ишемия печени
30 минут
1,95±0,11
1,11±0,04
1,68±0,059
0,142±0,007
3 ишемия печени; мексикор, серотонина адипинат
30 минут
1,16±0,07
0,67±0,09
1,10±0,062
0,096±0,005
4 ишемия печени
1
3,44±0,36
1,71±0,17
1,96±0,064
0,191±0,004
5 ишемия печени; мексикор, серотонина адипинат
1
2,21±0,09
0,96=0,08
1,22±0,053
0,125±0,007
6 ишемия печени
3
5,17±0,28
3,19±0,14
2,25±0,069
0,239±0,005
7 ишемия печени; мексикор, серотонина адипинат
3
2,32±0,14
1,48±0,11
1,43±0,042
0,130±0,008
8 ишемия печени; мексикор, серотонина адипинат
7
1,87±0,15
1,22±0,13
1,12±0,067
0,103±0,006
9 ишемия печени; мексикор, серотонина адипинат
14
1,12±0,18
0,85±0,07
0,97±0,079
0,097±0,003
10 ишемия печени; мексикор, серотонина адипинат
30
0,73±0,08
0,47±0,11
0,84±0,064
0,074±0,012
Таблица 2
условия опыта
время после ишемии (сутки)
билирубин
щелочная фосфатаза
холестерин
β-липо-протеиды
1 контроль
-
13,46±0,27
2,46±0,29
3,94±0,42
0,32±0,017
2 ишемия печени
30 минут
22,94±0,83
3,81±0,27
3,87±0,57
0,35±0,026
3 ишемия печени; мексикор, серотонина адипинат
30 минут
16,72±0,34
2,92±0,18
3,93±0,36
0,28±0,019
4 ишемия печени
1
35,18±0,47
4,08±0,39
3,64±0,89
0,39±0,031
5 ишемия печени; мексикор, серотонина адипинат
1
19,94±0,71
3,84±0,19
3,89±0,43
0,34±0,027
6 ишемия печени
3
39,53±0,92
4,96±0,32
2,92±0,13
0,47±0,033
7 ишемия печени; мексикор, серотонина адипинат
3
23,96±0,85
2,89±0,27
3,81±0,39
0,33±0,029
8 ишемия печени; мексикор, серотонина адипинат
7
18,69±0,69
2,75±0,31
3,72±0,51
0,32±0,019
9 ишемия печени; мексикор, серотонина адипинат
14
14,87±1,48
2,41±0,21
3,83±0,52
0,36±0,032
10 ишемия печени; мексикор, серотонина адипинат
30
13,51±0,83
2,44±0,17
3,93±0,23
0,31±0,021
Таблица 3
условия опыта
время после ишемии (сутки)
фибриноген
ПТИ
общий белок
мочевина
1 контроль
-
3,88±0,18
81,7±2,11
70,1±1,12
3,82±0,29
2 ишемия печени
30 минут
2,64±0,13
71,9±2,21
68,5±1,92
4,02±0,43
3 ишемия печени; мексикор, серотонина адипинат
30 минут
3,41±0,12
80,8±1,73
69,3±2,03
3,91±0,18
4 ишемия печени
1
2,12±0,25
58,7±1,39
61,3±1,29
5,73±0,29
5 ишемия печени; мексикор, серотонина адипинат
1
3,24±0,17
76,2±1,26
67,4±1,23
4,58±0,33
6 ишемия печени
3
2,03±0,15
44,8±1,28
60,2±1,15
7,51±0,27
7 ишемия печени; мексикор, серотонина адипинат
3
2,97±0,19
75,2±1,31
66,2±2,17
4,84±0,32
8 ишемия печени; мексикор, серотонина адипинат
7
3,15±0,18
76,9±1,36
68,2±2,34
3,95±0,21
9 ишемия печени; мексикор, серотонина адипинат
14
3,74±0,19
80,2±1,15
71,3±1,82
3,87±0,29
10 ишемия печени; мексикор, серотонина адипинат
30
3,87±0,21
82,4±1,37
71,7±1,42
3,81±0,33
В этот же отрезок времени содержание билирубина увеличивалось в 2,94 раза. Постишемический 3-суточный период характеризовался также ростом значений щелочной фосфатазы в 2,02 раза, β-липопротеидов - в 1,47 раза и снижением концентрации холестерина в 1,35 раза по сравнению с контролем. Эти изменения свидетельствуют о развитии синдрома холестаза (таблица 2). Гепатодепрессивный синдром на исходе третьих суток послеоперационного периода проявлялся количественным уменьшением фибриногена в 1,91 раза, ПТИ в 1,82 и общего белка в 1,16 раза по сравнению с исходными данными. На протяжении трех дней оставалось высоким содержание мочевины с пиком значений на 3 сутки после операции (таблица 3). Предельные значения продуктов ПОЛ регистрировались на 3 сутки с повышением ДК и МДА в 2,59 и 3,32 раза соответственно по сравнению с контролем (таблица 1).
Под воздействием мексикора и серотонина адипината при получасовой окклюзии ПДС аминотрансферазы изменялись менее динамично и с меньшей амплитудой цифровых значений, что становится заметным уже через 30 минут реперфузии (таблица 1). Сопоставляя данные, полученные на сроках, аналогичных предыдущей серии опытов, но без введения препарата, становится очевидным, что максимум активности исследуемых ферментов также приходится на 3 сутки послеоперационного периода. И хотя по сравнению с контролем показатели АЛТ, ACT вырастали в 3,14 и 3,22 раз соответственно, в то же время они были ниже значений, полученных при 30-минутной ишемии печени без введения исследуемых препаратов: АЛТ - в 2,23 раза, ACT - в 2,16 раза. К 14 суткам содержание АЛТ, ACT в сыворотке крови снизились в 2,07 и 1,74 раза соответственно (в среднем в 1,91 раза, то есть почти двукратно) с полной нормализацией к 30 дню после операции. При биохимическом исследовании содержания билирубина (таблица 2) наибольший уровень в сыворотке крови был отмечен на 3 сутки наблюдения за оперированными животными, по сравнению с контролем увеличение составляло 1,78 раза. Затем, параллельно с трансаминазами, к 14 суткам происходило заметное его снижение в 1,61 раза относительно максимальных значений, достигнутых на 3-й сутки. К концу эксперимента разницы с нормальными значениями уже не было. Следует отметить, что уровень этого пигмента был существенно ниже, чем в экспериментах с 30-минутной ишемией без защиты мексикором и серотонина адипинатом на сопоставимых сроках. Достоверных изменений холестерина, β-липопротеидов, щелочной фосфатазы на всех сроках наблюдения не отмечалось (таблица 2). В то же время наблюдалось незначительное снижение фибриногена, ПТИ и общего белка на протяжении первых 7 суток после операции (табл.3). Содержание мочевины в сыворотке крови характеризовалась повышением ее уровня в 1,27 раза на 3 сутки с постепенным снижением до нормы к исходу 14-х суток (таблица 3).
Эксперименты с применением мексикора и серотонина адипината характеризовались меньшей активизацией процессов ПОЛ, уровень и динамика накопления продуктов которого были достоверно ниже по сравнению с данными, полученными при 30-минутной ишемии печени без введения препарата (таблица 1). Рост содержания малонового диальдегида и диеновых конъюгатов в ткани печени через 30 минут после окончания операции составил 1,33 и 1,26 раза соответственно. Наибольшее увеличение содержания продуктов ПОЛ в гомогенате ткани печени пришлось на 3-й сутки и составило: ДК - в 1,64 раза; МДА - в 1,81 раза, будучи в то же время в 1,57 и 1,84 раза меньше по сравнению с группой без введения препарата. Начиная с 7-х суток послеоперационного периода наметилась тенденция к снижению, которая в течение недели приобрела устойчивый характер, что подтверждается следующими данными: по сравнению с 3-ми сутками уменьшение ДК и МДА на 7-й день наблюдения составило 1,28 и 1,26 раза, а на 14 сутки - уже 1,47 и 1,34 раза соответственно. К тридцатым суткам исследуемые показатели вернулись к исходным значениям.
Таким образом, под воздействием мексикора и серотонина адипината практически все исследуемые показатели, начиная с седьмых суток, имели выраженную тенденцию положительной динамики вплоть до полной нормализации их значений к 30-м суткам наблюдения.
Примеры конкретного применения.
Пример № 1. Собака № 3. Операция 18.10.2010 г. После обработки операционного поля 1% раствором хлоргексидина биглюконата под внутривенным гексеналовым наркозом (0,03 г/кг) произвели верхнесрединную лапаротомию, визуализировали и инфильтрировали печеночно-двенадцатиперстную связку 10 мл 0,25% раствора новокаина, пережали ее эластичным кишечным зажимом на 30 минут. Затем перевязали лигатурами элементы глиссоновой и кавальной систем левой наружной доли печени, после чего пересекли левую треугольную связку. Вслед за этим выполнили резекцию левой наружной доли печени с отделением ее тупым и острым путем по междолевой борозде, наложением на культю органа печеночных швов и пластикой раневой поверхности прядью большого сальника на ножке. После снятия зажима с печеночно-двенадцатиперстной связки рану передней брюшной стенки ушили наглухо.
Результаты биохимических исследований:
18.10.2010 г. - до операции: АЛТ-0,67 ммоль/(ч·л); АСТ - 0,41 ммоль/(ч·л); билирубин - 13,32 мкмоль/л; ЩФ - 2,19 ммоль/(ч·л); холестерин - 4,31 ммоль/л; β-липопротеиды - 0,30 г/л; фибриноген - 3,96 мг/л; ПТИ - 83,7%; общий белок - 71,2 г/л; мочевина - 4,11 ммоль/л; ДК - 0,74 ммоль/г; МДА - 0,067 ммоль/г.
18.10.2010 г. - через 30 минут реперфузии: АЛТ - 2,19 ммоль/(ч·л); АСТ - 1,14 ммоль/(ч·л); билирубин - 23,68 мкмоль/л; ЩФ - 4,05 ммоль/(ч·л); холестерин - 3,31 ммоль/л; β-липопротеиды - 0,36 г/л; фибриноген - 2,52 мг/л; ПТИ - 69,7%; общий белок - 66,5 г/л; мочевина - 4,43 ммоль/л; ДК - 2,08 ммоль/г; МДА - 0,146 ммоль/г.
19.10.2010 г.: АЛТ - 3,78 ммоль/(ч·л); АСТ - 1,86 ммоль/(ч·л); билирубин - 35,51 мкмоль/л; ЩФ - 4,56 ммоль/(ч·л); холестерин - 4,28 ммоль/л; β-липопротеиды - 0,39 г/л; фибриноген - 1,98 мг/л; ПТИ - 57,4%; общий белок - 60,1 г/л; мочевина - 5,98 ммоль/л; ДК - 1,62 ммоль/г; МДА - 0,193 ммоль/г.
21.10.2010 г.: АЛТ - 5,43 ммоль/(ч·л); АСТ - 3,31 ммоль/(ч·л); билирубин - 40,38 мкмоль/л; ЩФ - 4,23 ммоль/(ч·л); холестерин - 2,79 ммоль/л; β-липопротеиды - 0,76 г/л; фибриноген - 1,93 мг/л; ПТИ - 43,6%; общий белок - 59,8 г/л; мочевина - 7,74 ммоль/л; ДК - 2,87 ммоль/г; МДА - 0,244 ммоль/г.
На исходе третьих суток эксперимента животное погибло.
00
00
00
30
00
Пример № 2. Собака № 5. Операция 26.10.2010 г. За 1 час до операции внутривенно струйно медленно ввели серотонина адипинат, разведенный в 5 мл изотонического раствора NaCl в дозе 0,15 мг/кг веса; за 35 минут до операции внутривенно струйно медленно ввели мексикор в виде 5%-ного раствора в дозе 5 мг/кг веса. После обработки операционного поля 1% раствором хлоргексидина биглюконата под внутривенным гексеналовым наркозом (0,03 г/кг) произвели верхне-срединную лапаротомию, визуализировали и инфильтрировали печеночно-двенадцатиперстную связку 10 мл 0,25% раствора новокаина, пережали ее эластичным кишечным зажимом на 30 минут. Затем перевязали лигатурами элементы глиссоновой и кавальной систем левой наружной доли печени, после чего пересекли левую треугольную связку. Вслед за этим выполнили резекцию левой наружной доли печени с отделением ее тупым и острым путем по междолевой борозде, наложением на культю органа печеночных швов и пластикой раневой поверхности прядью большого сальника на ножке. После снятия зажима с печеночно-двенадцатиперстной связки рану передней брюшной стенки ушивали наглухо. По истечении 2-х часов после первого введения внутривенно струйно медленно ввели серотонина адипинат, разведенный в 5 мл изотонического раствора NaCl в дозе 0,2 мг/кг веса, а через 10 часов после первого введения - в дозе 0,1 мг/кг веса. Вслед за этим, через 11 часов после первого введения мексикора, внутривенно струйно медленно ввели мексикор в дозе 7 мг/кг веса. В послеоперационном периоде каждый из препаратов вводили на протяжении 8 дней: мексикор - трижды в сутки - в 9 в дозе 2,5 мг/кг веса, в 15 в дозе 1,5 мг/кг веса, в 21 в дозе 6 мг/кг веса, серотонина адипинат - дважды в сутки - в 8 в дозе 0,15 мг/кг веса, в 17 в дозе 0,1 мг/кг веса.
Результаты биохимических исследований:
26.10.2010 г. - до операции: АЛТ - 0,76 ммоль/(ч·л); АСТ - 0,47 ммоль/(ч·л); билирубин - 13,51 мкмоль/л; ЩФ - 2,53 ммоль/(ч·л); холестерин - 3,93 ммоль/л; β-липопротеиды - 0,31 г/л; фибриноген - 3,76 мг/л; ПТИ - 79,4%; общий белок - 71,2 г/л; мочевина - 3,78 ммоль/л; ДК - 0,89 ммоль/г; МДА - 0,075 ммоль/г.
26.10.2010 г. - через 30 минут реперфузии: АЛТ - 1,14 ммоль/(ч·л); АСТ - 0,62 ммоль/(ч·л); билирубин - 16,44 мкмоль/л; ЩФ - 2,81 ммоль/(ч·л); холестерин - 3,92 ммоль/л; β-липопротеиды - 0,29 г/л; фибриноген - 3,56 мг/л; ПТИ - 78,1%; общий белок - 70,5 г/л; мочевина - ммоль/л; ДК - 0,97 ммоль/г; МДА - 0,094 ммоль/г.
27.10.2010 г.: АЛТ - 2,06 ммоль/(ч·л); АСТ - 0,89 ммоль/(ч·л); билирубин - 18,15 мкмоль/л; ЩФ - 3,72 ммоль/(ч·л); хблестерин - 3,81 ммоль/л; β-липопротеиды - 0,32 г/л; фибриноген - 3,19 мг/л; ПТИ - 77,3%; общий белок - 69,1 г/л; мочевина - 4,27 ммоль/л; ДК - 1,03 ммоль/г; МДА - 0,112 ммоль/г.
29.10.2010 г.: АЛТ - 2,19 ммоль/(ч·л); АСТ - 1,27 ммоль/(ч·л); билирубин - 23,09 мкмоль/л; ЩФ - 2,76 ммоль/(ч·л); холестерин - 3,83 ммоль/л; β-липопротеиды - 0,34 г/л; фибриноген - 2,99 мг/л; ПТИ - 76,2%; общий белок - 67,4 г/л; мочевина - 4,39 ммоль/л; ДК - 1,18 ммоль/г; МДА - 0,123 ммоль/г.
02.11.2010 г.: АЛТ-1,63 ммоль/(ч·л); АСТ - 1,15 ммоль/(ч·л); билирубин - 18,11 мкмоль/л; ЩФ - 2,67 ммоль/(ч·л); холестерин - 3,79 ммоль/л; β-липопротеиды - 0,33 г/л; фибриноген - 3,26 мг/л; ПТИ - 77,4%; общий белок - 69,3 г/л; мочевина - 3,89 ммоль/л; ДК - 0,92 ммоль/г; МДА - 0,098 ммоль/г.
09.11.2010 г.: АЛТ-0,98 ммоль/(ч·л); АСТ - 0,77 ммоль/(ч·л); билирубин - 14.12 мкмоль/л; ЩФ - 2,51 ммоль/(ч·л); холестерин - 3,86 ммоль/л; β-липопротеиды - 0,32 г/л; фибриноген - 3,77 мг/л; ПТИ - 80,5%; общий белок - 70,9 г/л; мочевина - 3,64 ммоль/л; ДК - 0,86 ммоль/г; МДА - 0,095 ммоль/г.
25.11.2010 г.: АЛТ-0,72 ммоль/(ч·л); АСТ - 0,46 ммоль/(ч·л); билирубин - 13,49 мкмоль/л; ЩФ - 2,45 ммоль/(ч·л); холестерин - 3,95 ммоль/л; β-липопротеиды - 0,31 г/л; фибриноген - 3,86 мг/л; ПТИ - 81,9%; общий белок - 71,2 г/л; мочевина - 3,81 ммоль/л; ДК - 0,85 ммоль/г; МДА - 0,073 ммоль/г.
Послеоперационный период протекал удовлетворительно.
00
00
00
30
00
Пример № 3. Собака № 12. Операция 09.11.2010 г. За 1 час до операции внутривенно струйно медленно ввели серотонина адипинат, разведенный в 5 мл изотонического раствора NaCl в дозе 0,15 мг/кг веса; за 35 минут до операции внутривенно струйно медленно ввели мексикор в виде 5%-ного раствора в дозе 5 мг/кг веса. После обработки операционного поля 1% раствором хлоргексидина биглюконата под внутривенным гексеналовым наркозом (0,03 г/кг) произвели верхне-срединную лапаротомию, визуализировали и инфильтрировали печеночно-двенадцатиперстную связку 10 мл 0,25% раствора новокаина, пережали ее эластичным кишечным зажимом на 30 минут. Затем перевязали лигатурами элементы глиссоновой и кавальной систем левой наружной доли печени, после чего пересекли левую треугольную связку. Вслед за этим выполнили резекцию левой наружной доли печени с отделением ее тупым и острым путем по междолевой борозде, наложением на культю органа печеночных швов и пластикой раневой поверхности прядью большого сальника на ножке. После снятия зажима с печеночно-двенадцатиперстной связки рану передней брюшной стенки ушивали наглухо. По истечении 2-х часов после первого введения внутривенно струйно медленно ввели серотонина адипинат, разведенный в 5 мл изотонического раствора NaCl в дозе 0,2 мг/кг веса, а через 10 часов после первого введения - в дозе 0,1 мг/кг веса. Вслед за этим, через 11 часов после первого введения мексикора, внутривенно струйно медленно ввели мексикор в дозе 7 мг/кг веса. В послеоперационном периоде каждый из препаратов вводили на протяжении 8 дней: мексикор - трижды в сутки - в 9 в дозе 2,5 мг/кг веса, в 15 в дозе 1,5 мг/кг веса, в 21 в дозе 6 мг/кг веса, серотонина адипинат - дважды в сутки - в 8 в дозе 0,15 мг/кг веса, в 17 в дозе 0,1 мг/кг веса.
Результаты биохимических исследований:
09.11.2010 г. - до операции: АЛТ - 0,75 ммоль/(ч·л); АСТ - 0,45 ммоль/(ч·л); билирубин - 13,47 мкмоль/л; ЩФ - 2,48 ммоль/(ч·л); холестерин - 3,95 ммоль/л; β-липопротеиды - 0,33 г/л; фибриноген - 3,81 мг/л; ПТИ - 80,4%; общий белок - 69,8 г/л; мочевина - 3,83 ммоль/л; ДК - 0,86 ммоль/г; МДА - 0,074 ммоль/г.
09.11.2010 г. - через 30 минут реперфузии: АЛТ - 1,15 ммоль/(ч·л); АСТ - 0,63 ммоль/(ч·л); билирубин - 16,53 мкмоль/л; ЩФ - 2,84 ммоль/(ч·л); холестерин - 3,91 ммоль/л; β-липопротеиды - 0,30 г/л; фибриноген - 3,58 мг/л; ПТИ - 79,6%; общий белок - 69,1 г/л; мочевина - 3,89 ммоль/л; ДК - 1,06 ммоль/г; МДА - 0,095 ммоль/г.
10.11.2010 г.: АЛТ - 2,14 ммоль/(ч·л); АСТ - 0,92 ммоль/(ч·л); билирубин - 19,23 мкмоль/л; ЩФ - 3,81 ммоль/(ч·л); холестерин - 3,88 ммоль/л; β-липопротеиды - 0,37 г/л; фибриноген - 3,21 мг/л; ПТИ - 76,9%; общий белок - 68,4 г/л; мочевина - 4,61 ммоль/л; ДК - 1,13 ммоль/г; МДА - 0,121 ммоль/г.
12.11.2010 г.: АЛТ - 2,27 ммоль/(ч·л); АСТ - 1,36 ммоль/(ч·л); билирубин - 23,84 мкмоль/л; ЩФ - 2,93 ммоль/(ч·л); холестерин - 3,85 ммоль/л; β-липопротеиды - 0,33 г/л; фибриноген - 3,02 мг/л; ПТИ - 76,4%; общий белок - 66,9 г/л; мочевина - 4,92 ммоль/л; ДК - 1,23 ммоль/г; МДА - 0,129 ммоль/г.
16.11.2010 г.: АЛТ - 1,76 ммоль/(ч·л); АСТ - 1,28 ммоль/(ч·л); билирубин - 18,83 мкмоль/л; ЩФ - 2,71 ммоль/(ч·л); холестерин - 3,68 ммоль/л; β-липопротеиды - 0,34 г/л; фибриноген - 3,19 мг/л; ПТИ - 79,3%; общий белок - 69,6 г/л; мочевина - 3,92 ммоль/л; ДК - 1,03 ммоль/г; МДА - 0,101 ммоль/г.
23.11.2010 г.: АЛТ - 1,06 ммоль/(ч·л); АСТ - 0,82 ммоль/(ч·л); билирубин - 14,33 мкмоль/л; ЩФ - 2,43 ммоль/(ч·л); холестерин - 3,87 ммоль/л; β-липопротеиды - 0,31 г/л; фибриноген - 3,71 мг/л; ПТИ - 81,4%; общий белок - 71,5 г/л; мочевина - 3,90 ммоль/л; ДК - 0,89 ммоль/г; МДА - 0,097 ммоль/г.
09.12.2010 г.: АЛТ - 0,71 ммоль/(ч·л); АСТ - 0,48 ммоль/(ч·л); билирубин - 13,38 мкмоль/л; ЩФ - 2,46 ммоль/(ч·л); холестерин - 3,91 ммоль/л; β-липопротеиды - 0,33 г/л; фибриноген - 3,89 мг/л; ПТИ - 81,8%; общий белок - 70,7 г/л; мочевина - 3,79 ммоль/л; ДК - 0,86 ммоль/г; МДА - 0,072 ммоль/г.
Послеоперационный период протекал удовлетворительно.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что применение предложенного нами способа профилактики и лечения последствий ишемического воздействия на печень с внутривенным введением мексикора и серотонина адипината по предложенной нами схеме при 30-минутной ишемии печени уменьшало интенсивность и способствовало нормализации биохимических процессов, препятствовало нарушению структуры печеночной паренхимы, развитию цитолитического, холестатического и гепатодепрессивного синдромов и связанных с ними выраженных функционально-морфологических изменений, тем самым предотвращая развитие ишемических изменений в органе, что значительно снижало тяжесть возможного поражения печени вследствие кислородного голодания и обеспечивало не только защитный, но и лечебный эффект.
Таким образом, предложенный нами способ позволяет продлить безопасные сроки обескровливания печени до 30 минут, обеспечивает лечение и профилактику ишемических и реперфузионных повреждений ткани печени и ее микроциркуляторного русла, способствует предотвращению массивных кровотечений при операциях на этом органе.