СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИСХОДА ГЕПАТИТА В ЦИРРОЗ
METHOD FOR PREDICTING THE OUTCOME OF HEPATITIS IN CIRRHOSIS

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в лучевой диагностике и клинике внутренних болезней.
Для прогнозирования исхода неблагоприятно протекающих форм гепатита в цирроз используют следующие методы: ультразвуковое исследование органов брюшной полости для определения размеров печени и селезенки, изменения структуры, эхогенности и сосудистой системы, изменение диаметра воротной и селезеночной вен, наличие свободной жидкости; мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ); транзиентная эластография, эластография сдвиговой волны для определения степени фиброза; лабораторные методы исследования (уровень билирубина, альбумина, АЛТ, ACT, ЩФ, ГГТ, коагулограмма); биопсия печени для морфологической верификации диагноза. (Болезни печени и желчевыводящих путей / В.Т. Ивашкин - М.: М - Вести, 2002; Введение в гепатологию / Юджин Р. Шифф, Майкл Ф. Соррел, Уиллис С. Мэддрей; пер. с англ. Под ред. В.Т. Ивашкина, А.О. Буеверова, М.В. Маевского. - М: ГЭОТАР - Медиа, 2011). Но недостатками данных методов являются сложность, неспецифичность клинической картины и лабораторных показателей, инвазивность при биопсии печени, лучевая нагрузка при МСКТ, большое количество ложноположительных и ложноотрицательных результатов при стандартном ультразвуковом исследовании в В - режиме.
Также существует такой метод диагностики, как контраст-усиленное ультразвуковое исследование (КУУЗИ), одним из показаний проведения которого является диагностика очаговых поражений печени (например, гемангиомы, кисты, опухоли и т.д.), когда характеристика изменений печени основана на сравнении выраженности контрастного усиления зоны поражения по отношению к здоровой паренхиме во всех фазах сосудистого контрастирования (Ультразвуковое исследование с использованием контрастных препаратов/ А.Н. Сенча, М.С. Моргунов, Ю.Н. Патрунов, Э.И. Пеняева, А.В. Кашманова, Е.А. Сенча. - М.: Видар - М, 2015). Но при этом отсутствует стандартная методика проведения КУУЗИ при диффузных заболеваниях печени, а именно при хронических вирусных гепатитах, и отсутствуют четко выделенные прогностические критерии исхода неблагоприятно протекающих гепатитов в цирроз (Контрастная сонография / Hans - Peter Weskott - 1-е издание - Бремен: UNI - MED, 2014).
Задачей предлагаемого изобретения является выделение критериев при проведении КУУЗИ при хронических вирусных гепатитах, свидетельствующих об исходе гепатита в цирроз, и дальнейшем построении прогноза.
Сущность способа заключается в том, что проводят КУУЗИ и выделяют критерии, на основании которых строят прогноз заболевания, критерии определяют путем анализа количественных параметров КУУЗИ, а именно, оценки начала порто-венозной фазы, времени транзита контрастного препарата, однородности выведения контрастного препарата в отстроченной фазе в зонах интереса (IV-V-VI-VII сегментах печени), и качественного параметра КУУЗИ - наличия деформации сосудистой системы в артериальной фазе.
Способ осуществляется следующим образом: Контраст - усиленное ультразвуковое исследование проводят на УЗ - аппарате с оценкой параметров контрастирования. Для проведения КУУЗИ используют контрастный препарата «SonoVue» (Bracco), представляющий собой лиофилизированный порошок гексафторида серы, 2,5 мг которого растворяют в 5 мл растворителя, в виде 0,9% раствора натрия хлорида, затем свежеприготовленный раствор вводят внутривенно, струйно через периферическую (локтевую) вену, используя для введения 2-х портовый периферический венозный катетер G19 (диаметр катетера 0,9 мм), затем через этот же 2-х портовый периферический венозный катетер G19 внутривенно (локтевая вена) вводят 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида для усиления эффекта болюсного введения контрастного препарата.
Перед началом введения контрастного препарата на экране УЗ-аппарата выводят печень, воротную вену, печеночную артерию, определяют сегменты печени (фиг. 1). На фиг. 1: 1 - печень, 2 - воротная вена, 3 - печеночная артерия, IV, V, VI. VII - сегменты печени. После введения контрастного препарата проводят постоянный УЗ-мониторинг и запись видеопетли для получения стабильного УЗ-изображения артериальной, порто-венозной и отсроченной фаз контрастирования для дальнейшего анализа. По окончании исследования катетер удаляют. Затем по специальной статистической программе проводят анализ записанных видеопетель и строят кривые интенсивности накопления и вымывания контрастного препарата, на основании которых оценивают количественные параметры КУУЗИ - начало порто-венозной фазы, время транзита контрастного препарата, однородность выведения контрастного препарата. Время транзита включает в себя время от момента появления контрастного препарата в печеночной артерии до момента появления контрастного препарата в печеночной вене. Оценку выведения контрастного препарата проводят в отсроченной фазе на 4-6 минуте от начала контрастирования, поскольку в это время хорошо визуализируются очаги неоднородного выведения контрастного препарата. Анализ качественного параметра КУУЗИ проводят путем повторного просмотра записанных видеопетель КУУЗИ и визуально оценивают деформацию сосудистой системы на уровне сегментов, равномерность ветвление и сохранение нормальной анатомической «древовидной» картины. Сосудистую систему (сегментарные и внутрисегментарные артерии) анализируют в артериальной фазе, что связано с возможностью четкой визуализацией внутрисегментарных сосудов и оценкой деформации на фоне гипоконтрастированной паренхимы в данный период. Оценку параметров КУУЗИ проводится в IV, V, VI и VII сегментах, что обусловлено хорошими условиями визуализации именно в этой области печени, четкой УЗ-картиной паренхимы печени и разветвления сосудистой системы, отсутствием артефактов, затрудняющих анализ.
Таким образом, оценивают 4 критерия, являющихся прогностически значимыми при:
1) Увеличении времени начала порто-венозной фазы на 20% и более от нормы;
2) Увеличении времени транзита контрастного препарата (печеночная артерия - печеночная вена) на 15% и более от нормальных показателей.
3) Наличии неоднородности выведения контрастного препарата в IV-V-VI-VII сегментах печени в отстроченной фазе на 4-6 минуте с формированием очаговой картины.
4) Наличии деформации сегментарных и внутрисегментарных сосудов в виде извитой структуры в артериальной фазе (фиг. 2). На фиг. 2: 4 - сосуд, 5 - зоны отека, дистрофии, фиброза, некроза в паренхиме печени.
Делают вывод: Наличие 2-х и более критериев - прогноз неблагоприятный, наличие только 1 критерия - результат недостоверный, требуется дальнейшее наблюдение, отсутствие данных критериев прогноз благоприятный.
Пример 1. Больной С., 62 года
Госпитализирован в инфекционное отделение №1 ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 12 января 2018 года с диагнозом: Хронический вирусный гепатит В, стадия обострения. В анамнезе - злоупотребление алкоголем, повышение артериального давления.
Контраст - усиленное ультразвуковое исследованиие: начало порто-венозной фазы на 20% больше от нормы, время транзита увеличено на 18%, неоднородность выведения контрастного препарата в отсроченной фазе в зонах интереса, большое количество деформированных сегментарных и внутрисегментарных сосудов.
Заключение: Наличие 3 критериев - прогноз неблагоприятный.
Отдаленные результаты: наблюдался амбулаторно, отмечал увеличение живота в размере, нарастающую слабость, пожелтение кожных покровов. По данным УЗИ органов брюшной полости: асцит в умеренном количестве, печень уменьшена в размере, диффузные изменения паренхимы печени по типу цирротической трансформации, расширение v.portae и v.lienalis. Транзиентная эластография печени: F4 ст фиброзных изменений, эластичность 19,4 кПа. Снижение показателей свертывающей системы крови. КУУЗИ: начало порто-венозной фазы на 25% больше от нормы, время транзита увеличено на 20%, выраженная неоднородность выведения контрастного препарата в отсроченной фазе в зонах интереса, большое количество деформированных сегментарных и внутрисегментарных сосудов. Цирротическая трансформация печени.
Пример 2: Больной Г., 45 лет
Госпитализирован в хирургическое отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 7 июля 2018 года с диагнозом: Хронический панкреатит, стадия обострения. Сопутствующий диагноз: Хронический вирусный гепатит В умеренной степени активности.
Контраст - усиленное ультразвуковое исследованиие: начало порто-венозной фазы на 15% больше от нормы, время транзита увеличено на 10%, отсутствие неоднородности выведения контрастного препарата в отсроченной фазе в зонах интереса, незначительное количество деформированных сегментарных и внутрисегментарных сосудов.
Заключение: Наличие 1 критерия - результат недостоверный, требуется дальнейшее наблюдение
Отдаленные результаты: наблюдался амбулаторно. По данным УЗИ органов брюшной полости: увеличение печени в размере, диффузные изменения паренхимы печени, расширение v.portae. Транзиентная эластография печени: F1 ст фиброзных изменений, эластичность 7,1 кПа. КУУЗИ: начало порто-венозной фазы на 19% больше от нормы, время транзита увеличено на 16%, отсутствие неоднородности выведения контрастного препарата в отсроченной фазе в зонах интереса, наличие деформированных сегментарных и внутрисегментарных сосудов.
Заключение: Наличие 2 критериев - прогноз неблагоприятный.
Пример 3: Больная Г., 51 год
Наблюдается амбулаторно в гепатологическом центре ОГБУЗ «Клиническая больница №1» с августа 2017 года: Хронический вирусный гепатит В, умеренной степени активности.
Контраст - усиленное ультразвуковое исследование: начало порто-венозной фазы 10% от нормы, время транзита увеличено на 5%, отсутствие неоднородности выведения контрастного препарата в отсроченной фазе в зонах интереса, отсутствие деформированных сегментарных и внутрисегментарных сосудов.
Заключение: Отсутствие критериев - прогноз благоприятный.
Отдаленные результаты: Амбулаторное наблюдение. По данным УЗИ органов брюшной полости: диффузные изменения паренхимы печени по типу жировой инфильтрации. Транзиентная эластография печени: F0 ст фиброзных изменений, эластичность 5,1 кПА. По данным КУУЗИ: начало порто-венозной фазы 10% от нормы, время транзита увеличено на 7%, отсутствие неоднородности выведения контрастного препарата в отсроченной фазе в зонах интереса, отсутствие деформированных сегментарных и внутрисегментарных сосудов.
Таким образом, прогнозы, построенные на основании параметров контраст - усиленного ультразвукового исследования, подтверждаются клинически.
На клинической базе Проблемной научно - исследовательской лаборатории «Диагностические исследования и малоинвазивные технологии» СГМУ (ОГБУЗ КБ №1) обследовано предлагаемым способом 19 человек с хроническими вирусными гепатитами В, из них 8 человек с хроническим вирусным гепатитом В без цирроза, 11 человек - с хроническим вирусным гепатитом и цирротической трансформацией печени.
Выраженные нарушения клинических, инструментальных и лабораторных показателей, которые коррелировали с результатами биопсии печени (r=0,76), отрицательный характер КУУЗИ наблюдался у всех пациентов с декомпенсированным течением цирроза печени. У всех пациентов с субкомпенсированным циррозом печени также были выявлены умеренные нарушения, однако у 3 пациентов из этой группы значения КУУЗИ носили положительный характер (отсутствие критериев), что говорило о благоприятном прогнозе течения заболевания, у 2 человек было наличие более 2 критериев (2 и 3 соответсвенно), что свидетельствовало о неблагоприятном прогнозе и высоком риске перехода в декомпенсированную форму заболевания. В ходе динамического наблюдения в течение одного года было установлено, что пациентам с субкомпенсированным циррозом печени и наличием более 2 критериев по данным КУУЗИ, неоднократно требовалась госпитализация в условиях стационара вследствие декомпенсации состояния (наблюдалась отрицательная динамика в клинико-лабораторно-инструментальной картине заболевания). Из 3 человек с субкомпенсированным циррозом печени и отсутствием данных критериев, у 2 пациентов заболевание перешло в компенсированную форму состояния на фоне проводимой терапии, 1 пациент остался на стадии субкомпенсации.
Таким образом, предлагаемый способ прогнозирования исхода гепатита в цирроз с использованием контраст-усиленного ультразвукового исследования позволяет диагностировать изменения, происходящие в печени на фоне хронических вирусных гепатитов путем выделения критериев КУУЗИ, которые определяются путем анализа количественных параметров КУУЗИ - начала порто-венозной фазы, времени транзита контрастного препарата, однородности выведения контрастного препарата в зоне интереса; и количественного параметра КУУЗИ - наличия деформации сегментарных и внутрисегментарных сосудов в артериальной фазе, которые являются прогностически значимыми для исхода гепатита в цирроз в дальнейшем (наличие 2-х и более критериев - прогноз неблагоприятный, наличие только 1 критерия - результат недостоверный, требуется дальнейшее наблюдение, отсутствие данных критериев прогноз благоприятный). Достоинством данного способа является исключение инвазивности, сокращение времени оценки прогрессирования течения хронических вирусных гепатитов, а также возможность динамического наблюдения за течением заболевания.