Применение локального отрицательного давления - новая перспектива в лечении хронических ран

дерматология

L ЯКУ

Применение локального отрицательного давления — новая перспектива в лечении хронических ран

Никитин В. Г., к.м.н.; Оболенский В. Н., к.м.н.; Ермолов А. А.; Городская клиническая больница №13 Департамента здравоохранения г. Москвы

В структуре заболеваемости жителей экономически развитых стран существенное место занимают хронические раны [1, 2, 6]. Они, как правило, являются следствием длительного течения таких распространенных заболеваний, как сахарный диабет и хроническая венозная недостаточность нижних конечностей. Только венозные трофические язвы (ВТЯ) составляют до 80% всех хронических ран нижних конечностей и поражают до 2% населения индустриально развитых стран. По некоторым оценкам, стоимость лечения только ВТЯ ежегодно составляет в США от 1,9 до 2,5 млрд долларов [1, 3].

Одним из самых эффективных методов, применяемых в комплексном лечении ран, является местное использование так называемых вакуумных повязок. Они в самом общем виде состоят из дренирующего рану материала, адгезивного пленочного покрытия, неспадающейся дренажной трубки и источника вакуума, оборудованного емкостью для сбора жидкости [2, 3]. В настоящее время в мире действуют различные лечебные алгоритмы вакуумной терапии ран, основанные на продолжительном локальном воздействии отрицательного давления на рану, где режим и значения давления подбираются индивидуально. Последнее достигается посредством применения специальной повязки и современной аппаратуры, способной поддерживать и регулировать режим и диапазон значений вакуумного воздействия на рану [2, 3, 7].

Многочисленные эффекты вакуум-терапии в отношении раневого процесса достаточно хорошо изучены и могут быть представлены следующим образом.

1. Активное удаление избыточного раневого экссудата с высоким содержанием биологически активных веществ, избыточное накопление которых замедляет заживление раны, например, матричных металлопротеи-наз и продуктов их распада [2].

2. Создание и поддержание влажной раневой среды, стимулирующей ангиогенез, усиливающей фибринолиз и способствующей оптимальному функционированию факторов роста [3].

3. Ускорение бактериальной деконтаминации раны. В исследованиях М. Могукшаэ с соавт. было доказано, что снижение уровня микробной обсемененности до уровня ниже критического достигается уже к 4—5 суткам [7].

4. Снижение локального интерстициального отека тканей, усиление транскапиллярного транспорта, в результате чего увеличивается скорость формирования грануляционной ткани, ускоряется микробная деконта-минация раны [2, 4].

5. Усиление местного кровообращения и перфузии тканей раны. Так, в эксперименте прирост интенсивности местного кровообращения при -125 мм рт.ст. достигал порядка 400% по отношению к исходному уровню [3, 4].

6. Деформация раневого ложа. Изменение формы клеток под действием отрицательного давления и при посредстве специальной полиуретановой губки, заполняющей рану, стимулирует миграцию и пролиферацию клеток. При этом усиливается выработка факторов роста, тканевых протеинов, генной экспрессии, которая индуцирует приспособительные изменения в клетках и усиливает процесс клеточной пролиферации [5].

7. Уменьшение площади раны. Прямое воздействие отрицательного давления на раневое ложе в условиях внешней изоляции оказывает постоянный стягивающий эффект в отношении краев раны, способствуя ее уменьшению [4, 6].

8. Улучшение результатов аутодермопластики. Наложение вакуумной повязки на пересаженный расщепленный эпидермальный кожный лоскут значительно улучшает его адаптацию к раневой поверхности, позволяет эффективно удалять избыточный раневой экссудат, стимулирует ангиогенез и предохраняет пересаженный кожный лоскут от смещения [2, 3, 7].

9. Повышение уровня инфекционной безопасности в хирургических подразделениях стационара. Значительное уменьшение частоты перевязок у хирургических пациентов в условиях надежной изоляции от внешней среды снижает риск контаминации раневой поверхности госпитальными штаммами микроорганизмов и способствует усилению мер профилактики внутрибольничной раневой инфекции без ущерба для результатов лечения раны [2, 6, 7].

10. Сокращение прямых и косвенных затрат на лечение. Вакуумные повязки накладываются бессменно на длительный срок (в среднем от 2 до 7 суток). Это позволяет даже в самом начале лечения обходиться без частых перевязок. Следствием такого подхода является существенная экономия перевязочных средств, препаратов местного действия, существенное снижение вероятности возможных инфекционных осложнений и трудозатрат медицинского персонала [1, 2, 6].

К самым распространенным показаниям для лечения ран отрицательным давлением в настоящее время относятся острые травматические раны, обширные термические ожоги и особенно — хронические раны.

Противопоказания к вакуумной терапии немногочисленны и являются следствием многонаправленного патогенетического воздействия на раневой процесс. Так, лечение ран локальным отрицательным давлением противопоказано пациентам с высоким риском раннего послеоперационного кровотечения, некротическими или малигнизированными ранами, свищами неясной этиологии, а также несанированными очагами остеомиелита.

В декабре 2011 года компания PAUL HARTMANN (Германия) в сотрудничестве с ATMOS MedizinTechnik (Германия) вывела на российский медицинский рынок инновационную систему для вакуумной терапии ран под названием Vivano. Основным действующим звеном данной системы является новейший аппарат для вакуумной терапии ран S 042 NPWT VivanoTec. В сочетании с перевязочными материалами серии VivanoMed он позволяет в автоматическом режиме осуществлять высокоэффективное продолжительное лечебное воздействие на раны различной этиологии.

Технология Vivano уже прошла успешную апробацию в европейских и российских клиниках, продемонстрировав все вышеуказанные эффекты воздействия на раны и показав высокую клиническую и экономическую эффективность.

Таким образом, компания PAUL HARTMANN наряду с полным ассортиментом современных интерактивных и атравматических повязок вывела на отечественный

www.akvarel2002.ru №2(29) • 2012

К

«¡mía j

УРОЛОГИЯ

рынок высокоэффективное инновационное решение в сфере лечения ран самой разной этиологии. Также необходимо отметить, что реализация всех преимуществ вакуумной терапии, осуществляемой посредством системы Vivano, является потенциальной основой в достижении самых высоких клинических и экономических показателей лечения пациентов как с нормальным, так и осложненным течением раневого процесса в хирургических подразделениях лечебно-профилактических учреждений России.

Литература

1. Andros G., Armstrong D.G., Attinger C. et al. Consensus statement on negative pressure wound therapy for the management of diabetic foot wounds // Vasc. Dis. Manage. — 2006. — Suppl., July.

2. The Theory and Practice of Vacuum Therapy / Edit. C. Willy. — Germany. — 2006. — 405 Р.

3. Bergan J., Shortell C. Venous ulcers. — Elsevier Academic Press publicaitions. — 2007. — Section II. — Chapter 9. — R 105—112.

4. Morykwas M., Faller B., Pearce D., Argenta L.C. Effects of varuing levels of subatmospheric pressure on the rate of granulation tissue formation in experimental wounds in swine // Ann. Plastic. Surg. — 2001. — 47 (5). — P. 547—551.

5. Saxena V., Hwang C.W., Huang S. et al. Vacuum-assisted closure: Microdeformations of wounds and cell proliferation // Plast. Reconstr. Surg. — 2004. — 114(5). — R 1086—1096.

6. Shirakawa M., Isseroff R.R. Topical negative pressure devices: Use for enhancement of healing chronic wounds // Arch. Dermatol. — 2005. — 141. — R. 1449—1453.

7. Argenta L.C., Morykwas M. Vacuum-assisted closure: A new method for wound control and treatment: Clinical experience // Ann. Plastic. Surg. — 1997. — 38. — R. 563—577.

Наш опыт лечения больных с аденомой предстательной железы

Галеев И. В., Кузнецов Д. В., Гужвинский М. В., Мустапаев И. Д.; ГБУ РО «Госпиталь для ветеранов войн», г. Ростов-на-Дону

По прогнозам ООН, к 2025 году на нашей планете будет проживать 8,3—8,5 млрд человек. По тем же данным, к 2050 году число пожилых людей приблизится к 1,5 млрд, что будет соответствовать 14,7% от общей популяции. Увеличение продолжительности жизни и старение населения приводят к росту числа пациентов с выраженными проявлениями аденомы предстательной железы (АПЖ, ДГПЖ).

Традиционно лечение больных с АПЖ может идти по нескольким направлениям: динамическое наблюдение, оперативное вмешательство или медикаментозная терапия. Выбор тактики лечения зависит от нескольких показателей, таких как выраженность симптомов, которую измеряют с помощью опросника {РЭЭ; качество мочеиспускания, которое может быть оценено с помощью урофлоуметрии; количество остаточной мочи; факторы риска прогрессирования заболевания: размер предстательной железы, уровень простатоспецифи-ческого антигена (ПСА) в сыворотке крови и т. д. Все перечисленные факторы в итоге влияют на принятие решения о выборе оптимальной тактики у конкретного пациента.

Исходя из современных представлений, консервативное лечение следует назначать больным с АПЖ при начальных проявлениях нарушений мочеиспускания без вовлечения в процесс верхних мочевыводящих путей и осложнений, больным с относительными или абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению, пациентам, отказавшимся от оперативного лечения или откладывающим его по разным причинам.

Оперативное лечение показано пациентам с выраженной симптоматикой, вовлечением в процесс верхних мочевыводящих путей, больным, у которых имеются противопоказания к назначению медикаментозной терапии или есть основания предполагать, что медикаментозное лечение будет неэффективным.

Нами проведен ретроспективный анализ историй болезни 254 пациентов с АПЖ, находившихся на стационарном лечении в урологическом отделении ГБУ РО

«Госпиталь для ветеранов войн» в 2011 году. Средний возраст больных составил 82±2,1 года.

213 пациентов, находившихся в госпитале по поводу АПЖ, получили консервативное лечение. Им всем было назначено комбинированное лечение а-адреноблокатором (тамсулозин или доксазозин) и финастеридом.

Пациенты, подвергнутые консервативному лечению, имели следующие исходные средние значения основных показателей качества мочеиспускания: суммарный балл симптоматики по шкале 1Р8Б=20,5±1,7; QOL=4,3±1,2; максимальная скорость потока мочи Qmax=8,7±2,4 мл/с; уровень РБА=3,1±0,3 нг/мл.

Суммарно на фоне лечения было отмечено снижение показателя 1Р8Б на 47,8%, а качество жизни QOL возросло в среднем на 54%. Важно, что количество ночных микций, как наиболее выраженного симптома в данной клинической группе, сократилось на 42%. Увеличение максимальной скорости мочеиспускания на фоне лечения составило 36,7%.

Основной метод лечения АПЖ при наличии осложнений — хирургическое вмешательство. В развитых странах хирургические вмешательства по поводу АПЖ занимают второе место в структуре всех хирургических операций, уступая лишь оперативному удалению катаракты. Нами из 254 пациентов оперирован 41. Выполнено 15 эпицистостомий, 21 трансуретральная аденомэк-томия, 5 чреспузырных аденомэктомий.

Эпицистостомии выполнялись по жизненным показаниям пациентам с острой задержкой мочеиспускания, которую не удалось разрешить консервативными мероприятиями, имеющим тяжелую сопутствующую патологию, не позволяющую выполнить другие варианты хирургического пособия.

Преклонный возраст сам по себе не является противопоказанием для планового оперативного лечения, но наличие у пациента жалоб не урологического характера требует проведения дообследования, включающего осмотр кардиолога, невролога или терапевта, лабораторные иследования (уровень холестерина в крови,

№2(29) • 2012

www.akvarel2002.ru