СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПТОЗА ВЕРХНЕГО ВЕКА ПРИ СОХРАННОЙ ИЛИ СНИЖЕННОЙ ФУНКЦИИ ЛЕВАТОРА
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF BLEPHAROPTOSIS ACCOMPANYING PRESERVED AND DECREASED LEVATOR FUNCTION

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии и пластической хирургии, предназначено для хирургического лечения птоза верхнего века, касается этапов мобилизации мышцы, поднимающей верхнее веко, и формирования пальпебральной складки.
Современные методы хирургического лечения блефароптоза разделяются на две группы: подвешивающие операции к лобной мышце и операции по укорочению леватора.
Способ лечения должен быть выбран в соответствии с основными требованиями, служащими показаниями к производству операции при той или иной форме птоза, а сама операция произведена без технических погрешностей.
Известно много способов хирургического лечения, при которых действие мышцы леватора переносится на лобную мышцу. По данным литературы последних лет, одними из наиболее перспективных методов лечения блефароптоза являются методы прямого воздействия на леватор - резекция леватора (Катаев М.Г., 1994; Басова Г.Г., Денискина С.В., Баштакова И.А., 1996; Иванова В.Ф., 1996; Лантух В.В., 2007; Epstein G., Putterman А., 1984; Cates С.А., Tyers A.G., 2001; Frueh B.R., Musch D.C., Mc. Donald H.M., 2004), а также ряд способов, заключающихся в создании дубликатуры леватора. За последние годы предложены комбинированные способы хирургического лечения птоза верхнего века, сочетающие в себе резекцию леватора и подвешивание к связке Уитналла или к лобной мышце, создание дупликатуры леватора и подвешивание к связке Уитналла. Недостатками данных методик является их травматичность, техническая сложность, неудовлетворительный косметический результат.
Наиболее близким к заявленному является способ устранения птоза верхнего века, включающий иссечение полулунного лоскута кожи верхнего века по намеченному контуру, формирование складки леватора с прикреплением ее к хрящу верхнего века, отступя от его края 15-30 мм, путем наложения трех П-образных швов, наложение на кожную рану трех глубоких внутрикожных узловых шва с захватом складки апоневроза леватора с целью формирования пальпебральной складки и последующим наложением на кожный разрез обвивного шва нейлоном 10-00 (Способ устранения врожденного птоза верхнего века // Заявка на патент N 2010116325 от 23.04.2010 г.).
Создание дупликатуры леватора приводит к его утолщению в дистальной части, что представляет собой дополнительный слой ткани и утяжеляет верхнее веко, затрудняет его поднятие при напряжении брови. Наложение погружных транскутанных швов для формирования пальпебральной складки приводит к дополнительному рубцеванию на коже верхнего века, что сопровождается недостаточными косметическим и функциональным результатами и, по нашему мнению, является недостатком данного метода.
Задачей предлагаемого изобретения является усовершенствование способа устранения птоза при сохранной или сниженной функции леватора путем его резекции и формирования пальпебральной складки верхнего века.
Техническим результатом предлагаемого изобретения являются уменьшение зоны хирургического доступа и объема оперативного вмешательства, упрощение процесса мобилизации леватора, точная фиксация леватора к хрящевой пластинке, сохранение правильного контура век, увеличение функции леватора, формирование более глубокой и стабильной пальпебральной складки, улучшение функционального и косметического эффектов хирургического лечения.
Для достижения технического результата в способе хирургического лечения птоза верхнего века при сохранной или сниженной функции леватора используют модифицированный метод, включающий в себя этапность хирургического вмешательства с предварительной предоперационной разметкой, в пределах которой после предварительной мобилизации с помощью шва-держалки производится резекция леватора в необходимом объеме с дальнейшим формированием стабильной пальпебральной складки посредством фиксации претарзальной порции пальпебральной части круговой мышцы глаза к апоневрозу леватора и связке Уитналла с помощью непрерывного шва биодеградируемой нитью 6:00 в пределах хирургического доступа.
Использование модифицированного метода улучшает косметический и функциональный результаты вследствие уменьшения зоны, объема и времени хирургического вмешательства за счет осуществления его в пределах предварительной разметки и лучшей мобилизации леватора, более стабильной и глубокой пальпебральной складки, а также минимизации риска трофических и воспалительных осложнений при послойном наложении швов на ткани верхнего века.
Техника операции состоит из нескольких обязательных этапов.
1 этап - выполнение разметки на коже верхнего века. Фломастером наносится линия кожного разреза в горизонтальном направлении на 2 мм длиннее внутреннего и наружного лимба в 7-10 мм от ресничного края по существующей или предполагаемой пальпебральной складке. Вторая разметка определяет границы роговицы, а третья разметка проходит через середину зрачка. Разрез кожи, круговой мышцы в рамках данной разметки уменьшает зону хирургической раны и травматизацию окружающих тканей. Надевается специальный щиток для защиты роговицы, с предварительным нанесением на глазную поверхность стерильного вискоэластика.
2 этап - наложение шва-держалки на верхнее веко и фиксация его в состоянии натяжения верхнего века. В результате происходит растяжение и уплощение круговой мышцы глаза, тарзоорбитальной фасции и леватора, что обеспечивает вытягивание леватора из орбиты и в значительной мере упрощает процесс обнаружения и выделения этой мышцы.
3 этап - отсечение апоневроза леватора от верхнего края хрящевой пластинки в рамках разметки на коже, соответствующей границе роговицы апоневроза шириной 10-12 мм. Производится отсепаровка центральной части леватора от конъюнктивы, тарзоорбитальной фасции до связки Уитналла и отсечение его боковых рогов. Выделение и резекция леватора согласно разметке также уменьшает объем хирургического вмешательства и дает более точную фиксацию мышцы к хрящевой пластинке.
4 этап - фиксация леватора на зажиме Берке и наложение одного П-образного шва (биодеградируемая нить 6-00) через переднюю поверхность леватора к нижней трети передней поверхности тарзальной пластинки, после чего фиксируется на таком расстоянии, чтобы край верхнего века располагался по верхнему лимбу. Далее выполняется резекция леватора, объем которой определяется по положению ресничного края верхнего века к верхнему лимбу.
5 этап - формирование пальпебральной складки путем фиксации претарзальной порции пальпебральной части круговой мышцы глаза к средней порции леватора и связке Уитналла с помощью непрерывного шва на всю протяженность предполагаемой складки (биодеградируемая нить 6-00). В отличие от П-образных швов через кожу нижней части разреза к передней поверхности леватора с фиксацией на специальных валиках, обеспечивающих формирование пальпебральной складки, погружной шов, предлагаемый на этом этапе операции, обеспечивает более длительную фиксацию и, соответственно, лучший косметический и функциональный результаты. Кроме этого наличие погружных швов с фиксацией на специальных валиках сопровождается трофическими нарушениями в коже под ними и большим риском развития септических осложнений, что максимально минимизируется при наложении непрерывного шва биодеградируемой нитью на мышечный слой.
6 этап - наложение косметического внутрикожного шва на кожу.
Таким образом, за счет правильной разметки на этапе предоперационной подготовки уменьшается зона хирургической раны и травматизация окружающих тканей. Резекция леватора в пределах разметки обеспечивает более точную фиксацию мышцы к хрящевой пластинке верхнего века, сокращает объем и время оперативного вмешательства. Формирование пальпебральной складки путем фиксации претарзальной порции пальпебральной части круговой мышцы глаза к средней порции леватора и связке Уитналла с помощью непрерывного шва биодеградируемой нитью обеспечивает лучший косметический и функциональный результаты за счет длительной фиксации и отсутствия воспалительных и трофических осложнений.
Предложенным способом прооперировано 20 детей с врожденным птозом верхнего века. У всех пациентов блефароптоз сопровождался сниженной функцией леватора. Средний возраст пациентов составил 10,2 лет (от 5 до 16 лет). В результате хирургического лечения не было ни одного случая ятрогенных осложнений. Раневой инфекции и шовной гранулемы не наблюдали, т.к. использовался одноразовый инструмент и шовный материал, вследствие чего на ткани оказывался минимальный травмирующий фактор. Гипоэффект наблюдался у 2 пациентов (10%). У всех детей были получены хорошие косметический и функциональный результаты, что сопровождалось открытием области зрачка, увеличением экскурсии верхнего века.
Оперативное вмешательство детям до 15 лет выполнялось в условиях общей анестезии, величина резекции леватора оценивалась по положению края верхнего века относительно лимба и в среднем составляла 15-20 мм. Пациентам, достигшим 15-летнего возраста, проводилось хирургическое вмешательство в условиях местной анестезии, что позволяло еще более точно дозировать величину резекции леватора и, следовательно, получать наилучший косметический и функциональный результаты. После мобилизации леватора и наложения фиксирующего шва леватора к передней хрящевой пластинке пациентов мы приводили в положение сидя, оценивали степень открытия глазной щели и при необходимости уменьшали или увеличивали степень резекции леватора.
Клинический пример: пациент Ж. (6 лет), И.Б. №1544 (2015 г.). Поступил на стационарное лечение с диагнозом: Врожденный частичный птоз верхнего века левого глаза. Обскурационная амблиопия I степени левого глаза.
07.04.2015 операция: устранение птоза верхнего века путем резекции леватора, формирование пальпебральной складки на левом глазу под общим обезболиванием.
В результате хирургического лечения достигнут хороший анатомический и функциональный результаты - ширина глазной щели увеличилась, край верхнего века располагался по верхнему краю зрачка, увеличилась экскурсия верхнего века.
В результате хирургического лечения получен хороший косметический и функциональный результат. Незначительный отек век, минимальная воспалительная реакция позволили сократить пребывание пациента на стационарном лечении.
На фиг. 1-9 представлены фото выполнения операции по предлагаемому способу у пациента Ж.
Фиг. 1, 2 - разметка кожного доступа.
Фиг. 3 - наложение шва-держалки на нижнюю часть кожного разреза.
Фиг. 4, 5 - определение границ резекции леватора.
Фиг. 6 - фиксация леватора к хрящевой пластинке в пределах предварительной разметки.
Фиг. 7, 8 - формирование пальпебральной складки.
Фиг. 9 - состояние верхнего века после операции.
Используемая литература
1. Катаев М.Г. и др. // Резекция леватора с перемещением через связку Уитналла. - Вестник офтальмологии, 1996, №2, с. 18-22.
2. Лантух Е.В. Новые тенденции в эстетической окулопластике // Инновационные технологии в эстетической медицине и пластической хирургии. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Новосибирск, 2007.
3. Оруджов Н.З. // Хирургическое лечение птоза верхнего века на основе динамометрических исследований. Автореф. дисс. на соиск. уч. ст. к.м.н. - М., 2009, с. 11-12.
4. Хриненко В.П. // Исправление врожденного птоза методом укорочения леватора. Офтальмологический журнал, 1975, №4, с. 304-306.
5. Finsterer J. // Ptosis: causes, presentation, and management. Aesthetic Plast. Surg. 2003 May-Jun; 27(3); 193-204. Epub 2003 Aug 21 (Abstract).