«Грамотная маршрутизация начинается с создания системы учета пациентов»

Недавно список жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) пополнился несколькими новыми препаратами, среди которых лекарство для терапии пациентов с синдромом короткой кишки (СКК). “Ъ” поговорил с профессором кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава Ильей Лейдерманом о том, как с появлением нового препарата может измениться терапия больных с СКК, какой должна быть грамотная маршрутизация таких пациентов и зачем РФ необходимо собирать данные о них в единый федеральный регистр.

Профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава Илья Лейдерман

Фото: Александр Коряков, Коммерсантъ

— Недавно появились новости о том, что комиссия по формированию лекарственных перечней Минздрава одобрила включение в ЖНВЛП шести новых препаратов — один из них предназначен для лечения пациентов с синдромом короткой кишки. Расскажите, что это за болезнь и сколько сейчас в России людей с таким диагнозом?

— Синдром короткой кишки — это редкое хроническое заболевание, при котором у человека уменьшается поверхность тонкой кишки, обладающая всасывающей способностью, и его организм теряет возможность усваивать пищу. Такое состояние может развиться вследствие резекции значительной части кишечника из-за его травмы или заболевания, сосудистых осложнений или врожденных пороков развития. В результате у человека может проявиться тяжелый синдром нарушенного пищеварения, приводящий к прогрессирующей потере массы тела вплоть до тяжелого истощения, печеночной недостаточности, а у детей — к задержке физического и психомоторного развития.

Точное число всех пациентов с СКК в России неизвестно, так как нет единого регистра с данными о них, хотя отдельные регионы ведут свои списки своими силами. Для детей существует отдельный регистр, который был создан по инициативе Российской ассоциации детских хирургов. В нем содержатся данные более чем о 100 маленьких пациентах.

— А какие еще способы оценки численности пациентов с СКК существуют?

— Мы можем оценить их количество приблизительно, ориентируясь на статистику других государств. Правда, она довольно сильно отличается от страны к стране — например, если в среднем в Европе число больных с СКК составляет 2–4 человека на 1 млн населения, то в Дании этот показатель примерно в десять раз выше.

— А могут ли влиять на число зарегистрированных в РФ пациентов какие-то сложности с диагностикой этого заболевания?

— Да, такие сложности есть, несмотря на то что СКК может наступить по факту утраты человеком значительной части тонкого кишечника — событие, которое сложно не заметить. Но дальше начинаются сложности, потому что у врачей могут быть разные мнения о том, насколько большой участок этого органа человек должен потерять, чтобы у него начались сложности с усвояемостью пищи. Для решения в том числе этой проблемы мы и разработали клинические рекомендации по лечению таких пациентов силами лучших российских специалистов. В их основе — обобщенный зарубежный опыт нескольких стран, где существует образцовая система помощи больным с СКК. При этом в нашу задачу входило не только собрать лучший опыт, но и адаптировать его для российской действительности.

— Не могли бы вы привести пример такой адаптации?

— В лечении пациентов с СКК очень большую роль играет их грамотная маршрутизация. Очевидно, что, как бы ни был успешен опыт, например, Дании, он мало применим для России из-за разницы в размерах территории и карты расположения медицинских учреждений.

— А как устроена маршрутизация таких пациентов сейчас и что вы предложили в ней изменить?

— Ситуация очень сильно варьируется от региона к региону. Есть регионы, где уже выстроена совместная работа гастроэнтерологической службы и хирургии, например, потому что так сложилось, потому что есть сильная школа профильных врачей. В других, наоборот, этого нет, и зачастую даже при большом желании местного Минздрава выстроить преемственность между разными сегментами здравоохранения не получается.

В целом грамотная маршрутизация начинается с создания системы учета таких пациентов, с регистра. Это не очень сложная задача, обычно на один регион приходится не более четырех-пяти человек. Такие региональные регистры, как я уже говорил, в некоторых субъектах запущены, можно сказать, на голом энтузиазме. И там, если человек обратился с такой проблемой, если ему поставили диагноз СКК, внесли в регистр, то дальше его ставят на диспансерный учет, и извещение о том, что существует такой больной, должно немедленно поступить в учреждение первичного звена здравоохранения, которое было выбрано для ведения таких пациентов. И уже оттуда человеку должны позвонить, пригласить на прием, чтобы оценить его состояние и выстроить стратегию его дальнейшего лечения. В текущей ситуации также именно пациентские организации помогают найти нужного специалиста. В качестве наиболее известных таких организаций, работающих именно с СКК, можно выделить «Доверие» и «Ветер надежд».

— А на какое лечение в РФ может сейчас рассчитывать пациент с СКК?

— Такие больные получают несколько видов помощи. Во-первых, их обеспечивают парентеральным питанием, при котором необходимые организму нутриенты вводятся непосредственно в кровь, минуя желудочно-кишечный тракт. Это, правда, сопряжено с постоянным риском сепсиса, потому что пациенту необходимо устанавливать катетер в центральную вену. Далее, таким пациентам также необходимы периодические курсы ферментов и антибиотиков, которые можно получить в рамках региональной программы льготного лекарственного обеспечения. Наконец, время от времени им нужна госпитализация в гастроэнтерологическом стационаре, которая происходит за счет средств ОМС.

— Какова стоимость такого питания?

— Расходы на парентеральное питание могут составлять 30–40 тыс. руб. в месяц. Сейчас оно доступно для пациентов с инвалидностью в рамках федеральной льготы. Проблема состоит в том, что пациентам с СКК оно необходимо на постоянной основе — минимум четыре-пять раз в неделю. Работа по внедрению стационар-замещающих технологий в больницах и клиниках, конечно, ведется, однако пока есть только несколько регионов, где это удалось реализовать. Например, в Москве, в Санкт-Петербурге.

— Что в этой схеме терапии изменит новый препарат? Каков механизм его действия?

— Тедуглутид, по своей сути, является аналогом гормонального вещества из человеческого организма — глюкагоноподобного пептида-2 (ГПП-2). За счет этого он может стимулировать адаптацию кишечника и увеличить абсорбционную способность слизистой тонкой кишки. То есть он был разработан для того, чтобы дать пациентам с СКК возможность отказаться от внутривенного питания в пользу обычного, и, как показали клинические исследования, до трети таких больных после года терапии этим препаратом могут начать питаться нормально.

— Как должен быть организован прием тедуглутида?

— Он вводится пациенту подкожно один раз в день. Первые несколько раз пациента необходимо наблюдать на предмет возможных негативных реакций организма, поэтому предпочтительнее дневной стационар, потом вводить препарат можно и в амбулаторном режиме.

— Если это лекарство было включено в список ЖНВЛП, то когда оно может стать доступным для пациентов? Как будут финансироваться его закупки?

— Поскольку тедуглутид зарегистрирован в РФ, он доступен для закупок уже сейчас. Некоторые регионы закупали для детей еще до его регистрации, и врачи знакомы с правилами применения этого лекарства. В клинических рекомендациях по лечению пациентов с СКК авторы прямо указали, что этот препарат необходимо назначать пациентам, если они пребывают на парентеральном питании длительное время. Как только они будут приняты — а мы надеемся, что это произойдет к весне, потому что документ уже поступил на рассмотрение Минздрава,— такой подход к лечению пациентов с СКК станет обязательным для всех регионов. Финансирование закупок будет происходить как за счет средств субъектов (по региональной лекарственной льготе), так и по федеральной — для некоторых категорий граждан.