Туберкулез у ВИЧ-положительных людей в Челябинской области

2012, Т. 2, № 1-2

ВИЧ-инфекция

в ходе формирования эпидемической волны произошла смена ведущих путей передачи ВИЧ. На первое место в структуре установленных причин инфицирования ВИЧ вышел половой путь (70,1%) с абсолютным темпом прироста показателя заболеваемости 14,51 на 100 тыс. нас. Число инфицированных ВИЧ половым путем в ходе развития эпидемической волны удваивалось каждые 2—3 года, что привело к росту в 15 раз скорости распространения ВИЧ-инфекции. Кривая, характеризующая уровень заболеваемости за счет внутривенного введения ПАВ, имела параболическую форму, то есть нисходящая часть эпидемической волны была сформирована в основном заболеваемостью, связанной с половым инфицированием. Принимая во внимание длительность периода заразительности и стадийность течения ВИЧ-инфекции, можно полагать, что число ВИЧ-инфицированных за счет полового пути не учитывается полностью. В то же время оно постоянно будет увеличиваться с выходом на определенный уровень, отражающий естественную активность репродуктивного показателя (Ш0) инфицирования ВИЧ при половых контактах. Известно, что риск инфицирования ВИЧ при половом контакте находится в широком диапазоне от 0,001 до 1,0 и выше. Прогностический расчет количества ВИЧ-инфицированных с учетом показателя пораженности и величины К0 позволил установить, что регистрируемое абсолютное число ВИЧ-инфицированных за счет реализации полового пути в 1,5—2 раза ниже по сравнению с расчетными величинами. Полученные экспериментальные данные подтверждают точку зрения о недоучете роли и значимости полового пути в распространении ВИЧ-инфекции. Определение величины Ш0 (с учетом количества половых партнеров) показало его изменение от 0,026 до 2,62 и выше, а при риске инфицирования 0,1 и более Ш0 > 1,0, то есть эпидемический процесс в этом случае постоянно будет поддерживаться на эпидемическом уровне. Изменение модели поведения (сокращение количества половых партнеров и использование презервативов) может привести к снижению роли полового пути в распространении ВИЧ-инфекции, что отразится в изменении напряженности эпидемического процесса за счет уменьшения естественной передачи ВИЧ.

ТУБЕРКУЛЕЗ У ВИЧ-ПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ ЛЮДЕЙ В ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ

Н.П. Ефремова, Ю.В. Данилова

ГБОУ ВПО Челябинская Государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России, г. Челябинск

Начало эпидемии СПИДа связано с ростом случаев туберкулеза в мире, поскольку ВИЧ и туберкулез активно взаимодействуют друг с другом. И та, и другая инфекция влияют на иммунную систему, изменяя развитие другого заболевания. Как результат, ВИЧ влияет на симптомы и развитие туберкулеза и у людей с ВИЧ, особенно при иммунном статусе ниже 200 клеток/мл, туберкулез часто переходит во внелегочную форму, то есть поражает не легкие, как в большинстве случаев, а другие системы организма, например лимфоузлы и позвоночник, что особенно опасно. Одновременное присутствие этих инфекций может осложнить лечение каждой из них.

Поскольку ВИЧ влияет на иммунную систему, ослабляя ее, людям с ВИЧ возбудитель тубер-

кулеза передается в семь раз чаще. Также у людей с ВИЧ с латентным туберкулезом он гораздо чаще переходит в активную форму. В среднем для ВИЧ-положительных с латентным туберкулезом риск развития активной формы заболевания составляет 8-10% в год.

Для ВИЧ-отрицательных людей с латентным туберкулезом этот риск составляет всего лишь 5% в течение жизни. Чем ниже иммунный статус у человека с ВИЧ, тем выше риск развития внелегочной формы туберкулеза.

Активный туберкулез также приводит к повышению вирусной нагрузки ВИЧ, что может привести к снижению иммунного статуса и прогрессирова-нию заболевания. Даже после успешного лечения туберкулеза вирусная нагрузка может остаться повышенной.

Хотя антиретровирусная терапия против ВИЧ является главным средством профилактики туберкулеза среди людей с ВИЧ, даже при доступности лечения ВИЧ-инфекции более высокий риск развития туберкулеза все равно сохраняется. Тем не менее, антиретровирусная терапия помогает иммунной системе восстановиться, и предотвращает туберкулез в большинстве случаев.

Туберкулез передается исключительно от людей с активным легочным туберкулезом, обычно, когда этот человек чихает, кашляет или разговаривает. Если у человека латентный туберкулез или внелегоч-ная форма туберкулеза бактерия не может передаться от него другому человеку.

Попав в легкие, бактерия начинает размножаться. Однако у большинства людей (90-95%) иммунная система достаточно здорова и туберкулез остается латентным, то есть заболевание не развивается. У людей с ВИЧ иммунная система может потерять контроль над бактерией: в результате бактерия начнет распространяться по организму и разовьется активная форма туберкулеза. Заболевание может перейти в активную форму уже через несколько месяцев. Другими словами, Mycobacterium tuberculosis может многие годы находиться в организме человека, но она становится активной и вызывает туберкулез только при ослаблении работы иммунной системы.

Одна из главных дилемм при лечении туберкулеза у людей с ВИЧ: нужно ли сначала лечить туберкулез, а потом назначить антиретровирусную терапию; или нужно начинать одновременное лечение обеих инфекций. Одновременное лечение ВИЧ и туберкулеза возможно, но оно связано с повышенным риском побочных эффектов, кроме того, некоторые препараты несовместимы друг с другом.

Рифампицин взаимодействует с ингибиторами протеазы и ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы, поэтому ранее рекомендовалось откладывать начало антиретровирусной терапии, а также прерывать ее прием на первой стадии лечения туберкулеза. Однако в последних рекомендациях Центра по контролю заболеваемости и профилактики США рекомендуется использовать препарат рифабутин вместо рифампицина, а также изменение дозировки препаратов. Однако рифабутин не всегда доступен, и в Великобритании он обычно не применяется, так как недостаточно испытывался среди ВИЧ-положительных людей.

Если по клиническим показаниям откладывать начало антиретровирусной терапии никак нельзя,

Материалы X съезда ВНПОЭМП, Москва, 12-13 апреля 2012 г.

Инфекция и иммунитет

то режим может быть подобран таким образом, чтобы совмещаться с рифампицином, обычно при этом изменяется рекомендуемая дозировка антиретрови-русных препаратов.

Также сочетание антиретровирусных препаратов и противотуберкулезных антибиотиков может быть связано с риском дополнительных побочных эффектов. Например, гепатит может быть побочным эффектом невирапина, а также других противотуберкулезных препартов: изониазида, рифампицина и пиразинамида.

Для диагностики латентного туберкулеза, то есть для определения наличия Mycobacterium tuberculosis чаще всего используется туберкулиновая проба (обычно реакция Манту). Во время этого теста под кожу вводится белок туберкулеза. Через три дня на коже должно появиться покраснение, как реакция иммунной системы на белок. Иммунный ответ на тест показывает наличие бывшей или нынешней инфекции или вакцинации. Крупный размер кожной реакции с большой вероятностью указывает на инфицирование бактерией. К сожалению, отсутствие реакции не доказывает отсутствие возбудителя. При ВИЧ иммунная система может быть подавлена, и кожный тест может быть отрицательным даже при наличии бактерии в организме. Также вакцинация против туберкулеза делает диагностику по кожному тесту затруднительной.

Недавно были разработаны более аккуратные тесты на активную или латентную инфекцию — ELISPOT, определяющие лимфоциты, которые реагируют на фрагменты двух уникальных белков бактерии. Этот тест более надежен и позволяет получить результаты уже на следующий день. Также существуют другие методы для определения активности бактерии.

Золотым стандартом для диагностики активного туберкулеза является возможность вырастить культуру бактерии M. Tuberculosis в образце мокроты пациента. Однако этот процесс может занять недели и даже месяцы. Лечение активного туберкулеза нельзя откладывать на такой срок. Диагноз и назначение лечения обычно производятся по комбинации различных факторов, включая симптомы, результаты рентгеновского снимка легких, исследование мокроты под микроскопом.

Нужно принимать во внимание, что у людей с ВИЧ рентгеновский снимок при туберкулезе может выглядеть нормально или аналогично снимку при других легочных заболеваний. При классическом легочном туберкулезе мокрота часто содержит бактерию, которая может быть видима под микроскопом. Диагноз «легочный туберкулез» может быть поставлен при повторном положительном результате исследования мокроты. Однако этот метод не так надежен для людей с ВИЧ.

Еще одна проблема в том, что образец мокроты труднее получить у людей с ВИЧ, так как у них может не быть хронического кашля с мокротой. Иногда это требует взятия для исследования образца ткани легких или лимфатических узлов. Иногда при сложностях с диагностикой врач назначает антибиотики против туберкулеза, чтобы увидеть, приведут ли они к исчезновению симптомов.

Труднее всего диагностировать внелегочный туберкулез. Часто это требует сложных процедур по получению образцов ткани органа, который предположительно затронут туберкулезом.

АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Д.И. Зарипова1, И.Г. Закиров1, А.И. Закирова1, И.К. Хасанова1, Л.М. Зорина1, Н.И. Хакимов1, М.И. Тимерзянов1, Н.И. Галиуллин2, Ф.И. Нагимова2

1ГБО ВПО Казанский государственный медицинский университет Минздрава и соцразвития РФ, г. Казань; 2ГАУЗ Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями Минздрава РТ, г. Казань

В Республике Татарстан растет число рожающих ВИЧ-инфицированных женщин, что таит опасность заражения новорожденных. К 2012 г. в Центре СПИД находилось на диспансерном наблюдении 72 ребенка с диагнозом ВИЧ-инфекция.

Каждая ВИЧ-позитивная женщина, начиная с периода беременности, получает комплекс профилактических мер. Однако часть из них отказывается от них.

Целью наших исследований является оценка значимости различных этапов профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции. Нами проведен статистический анализ профилактических мер у 1042 детей, рожденных от ВИЧ—позитивных матерей, включая 54 новорожденных с ВИЧ-инфекцией.

Полный курс химиопрофилактики получили 86% детей, неинфицированных ВИЧ. В 23% случаев отсутствовала антенатальная химиопрофилактика, из числа этих детей заболело ВИЧ-инфекцией 52%. Курс интранатальной и постнатальной химиопро-филактики получили 85% заболевших детей. Более того, дети, незаболевшие ВИЧ, имели 100% приверженность к курсу химиопрофилактики, а дети с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекция — 50%. Риск инфицирования ребенка, неполучивше-го антенатальную химиопрофилактику, составляет 19,3%, при проведении полного цикла перинатальной химиопрофилактики — 3,75%.

Таким образом, определяющим компонентом перинатального комплекса химиопрофилактики является антенатальная составляющая, эффективность которой в значительной мере возрастает после проведения интранатальных и постнатальных этапов профилактических мероприятий.

Для оптимизации мероприятий по безопасности детей, рождающихся от ВИЧ-инфицированных матерей, целесообразно организовать двукратный мониторинг на антитела к ВИЧ у женщин при наличии эпидемиологических показаний (при постановке на учет и в третьем семестре беременности), а так же активный мониторинг на беременность 1 раз в 6 месяцев среди ВИЧ позитивных женщин, имеющих в анамнезе низкий уровень приверженности по антенатальной химиопрофилактике.

ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ НА ТЕРРИТОРИИ МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ

В.К. Зинькевич, Ф.Н. Байлук, Н.Г. Бабич

ГОБУЗ «Мурманский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», г. Мурманск

Мурманскаяобластьотноситсякнеблагополучной территории по ВИЧ/СПИДу по Северо-Западному Федеральному округу (СЗФО). На 01.01.2012 г. в Мурманской области официально зарегистрировано 3978 случаев ВИЧ-инфекции, в том числе жителей Мурманской области — 3766, показатель пораженно-сти ВИЧ-инфекцией составляет — 445,3 на 100 тыс.