СПОСОБ ФИКСАЦИИ ИНТРАОКУЛЯРНОЙ ЛИНЗЫ
METHOD OF INTRAOCULAR LENS FIXATION

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения глазных болезней.
Известен способ фиксации заднекамерной интраокулярной линзы (см., например, патент РФ №2338494 с приоритетом от 22.06.2007), при котором после проведения стандартного лимбального разреза и разрезов конъюнктивы на 6 и 12 часах на опорных элементах ИОЛ вне глаза образованием петли закрепляют двойную нить, затем иглы с двойными нитями выводят через стандартный лимбальный разрез и зрачок на склеру в проекции соответствующих конъюнктивальных разрезов на 6 и 12 часах и осуществляют имплантацию ИОЛ в заднюю камеру глаза через стандартный лимбальный разрез, причем подтягиванием нитей центрируют линзу и затем подшивают концы нитей к склере с наложением швов на конъюнктиву.
Известный способ обеспечивает эффективную фиксацию заднекамерной интраокулярной линзы, однако его применение не исключает риска травмирования глазного яблока из-за необходимости при его выполнении большого количества травмирующих роговицу и конъюнктиву разрезов. Кроме того, повышенный травматизм связан с необходимостью наложения швов на конъюнктиву. Существует также риск наружного прорезывания швов, фиксирующих ИОЛ к склере, и связанный с этим риск послеоперационного эндофтальмита.
Наиболее близким аналогом - прототипом является способ транссклеральной фиксации заднекамерной интраокулярной линзы (ИОЛ), включающий предварительное проведение "гамачного" надреза на 1/2 толщины склеры на 12-ти часах и выкраивание лоскутов склеры на 9-ти и 3-х часах с последующим формированием двух противолежащих лоскутов склеры основаниями к лимбу, прошиванием опорных элементов ИОЛ нитью на двух иглах и фиксацией этих нитей под приготовленными лоскутами склеры после имплантации ИОЛ в ресничную борозду, после чего проленовую нить на двух иглах проводят с помощью иглы-проводника с вколом и выколом под склеральными лоскутами в 0,5-0,75 мм от лимба, через разрез склеры, выводят среднюю часть нити, разрезают ее пополам, образовавшиеся концы привязывают к гаптическим элементам ИОЛ, которую имплантируют, подтягивая ее за нити, а иглы затем дополнительно проводят через склеру и завязывают швы.
Данный способ обеспечивает эффективную фиксацию заднекамерной интраокулярной линзы, однако его применение включает необходимость выполнения большого количества травмирующих роговицу разрезов, с большой долей вероятности вызывающих послеоперационные осложнения. Кроме того, повышенный травматизм связан с необходимостью формирования склеральных лоскутов и наложения швов на конъюнктиву. Существует также риск наружного прорезывания швов, фиксирующих ИОЛ к склере, и связанный с этим риск послеоперационного эндофтальмита.
Задачей изобретения является разработка способа фиксации заднекамерной интраокулярной линзы, позволяющего получать стойкий клинический эффект и минимизировать риск послеоперационных осложнений.
Сущность изобретения состоит в том, что в предложенном способе фиксации интраокулярной линзы (ИОЛ), включающем транссклеральное проведение нити с двумя размещенными на ее концах иглами через оболочку глаза и выведение средней части нити через роговичный разрез, последующее разделение нити пополам с закреплением образовавшихся концов нити к гаптическим элементам ИОЛ и имплантацию ИОЛ через разрез роговицы глаза с помощью подтягивания нити за концы с размещенными на них иглами, а также ее фиксацию путем дополнительного проведения игл через оболочку глаза и завязывания швов, разрез роговицы выполняют в верхнем секторе на 9-12 часах в виде роговичного туннельного разреза шириной 1,8-6 мм, при этом дополнительно производят оппозиционно периферические разрезы роговичной оболочки над местами выколов игл из склеры, а транссклеральное проведение этой нити через оболочку глаза осуществляют на расстоянии 1-3 мм от лимба в проекции иридоцилиарной борозды оппозиционно или с помощью иглы-проводника, или без нее, со вколом и выколом или иглой-проводником или, соответственно, иглой, закрепленной на конце нити, при этом выведение средней части нити производят через роговичный туннельный разрез с помощью микрокрючка или хирургического пинцета, причем при имплантации ИОЛ осуществляют ее центрирование путем соответствующего подтягивания концов нити, на которых размещены иглы, при этом в месте выкола соответствующей иглы на концах нити осуществляют повторный вкол, и закрепленные на концах нити иглы проводят интрасклерально и выводят в оппозиционные разрезы, при этом концы нитей фиксируют в слоях роговицы узловыми швами.
При этом нить подбирают из не рассасывающегося материала толщиной от 8.0 до 12.0, а инъекционную иглу-проводник выбирают размером от 20 до 27 калибра.
Техническим результатом использования предложенного способа фиксации интраокулярной линзы является улучшение зрения и получение стойкого клинического эффекта при минимизации количества и величин дополнительных надрезов роговицы, а также полным отсутствием швов склеры и конъюнктивы, требующих последующего их снятия в послеоперационном периоде.
Предложенный способ фиксации интраокулярной линзы рекомендован для использования в случаях с неадекватной капсульной поддержкой или ее отсутствия. Он может быть проведен первично (экстракция катаракты с поврежденным связочным аппаратом хрусталика, обширным разрывом задней капсулы, с выходом стекловидного тела в переднюю камеру) или вторым этапом (на фоне афакии различного генеза, дислокации ИОЛ с сублюксацией ее в стекловидное тело).
Способ фиксации интраокулярной линзы осуществляют следующим образом:
При оперировании больного с вышеуказанными показаниями после проведения анестезии соответственно ретробульбарно 1 мл 2% раствора лидокаина или эпибульбарно - трехкратная инсцилляция 1% раствора дикаина с интервалом между инсцилляциями 1-1,5 мин в верхнем секторе на 9-12 часах производят роговичный туннельный разрез шириной 1,8-6 мм и на расстоянии 1-3 мм от лимба в проекции иридоцилиарной борозды или с помощью иглы-проводника, или без нее, со вколом и выколом из склеры без рассечения конъюнктивы или иглой-проводником, или, соответственно, иглой, закрепленной на конце нити, осуществляют транссклеральное проведение нити с двумя размещенными на ее концах иглами через оболочку глаза. При этом над местами выколов игл из склеры дополнительно производят оппозиционно периферические разрезы роговичной оболочки, а через роговичный туннельный разрез с помощью микрокрючка или хирургического пинцета выводят среднюю часть нити и затем разрезают выведенную часть нити, образовавшиеся концы которой прикрепляют (привязывают) к гаптическим элементам ИОЛ. Затем с помощью подтягивания нити за концы с размещенными на них иглами через туннельный разрез роговицы глаза осуществляют имплантацию ИОЛ и ее центрирование, а также фиксацию путем дополнительного проведения игл через оболочку глаза и завязывания швов. При этом в месте выкола из склеры соответствующих игл осуществляют повторные вколы, а закрепленные на концах нити иглы проводят интрасклерально и выводят в оппозиционные разрезы, при этом концы нитей фиксируют в слоях роговицы узловыми швами.
При этом нить выбирают из не рассасывающегося материала толщиной от 8.0 до 12.0, а инъекционную иглу-проводник - размером от 20 до 27 калибра.
Заявляемый способ лечения апробирован в Офтальмологической клинической больнице г.Москвы и в ООО «Офтальмологический центр Коновалова» г.Москва на 12 больных с экстракцией катаракты, осложненной поврежденным связочным аппаратом хрусталика, обширным разрывом задней капсулы с выходом стекловидного тела в переднюю камеру, и на 7 больных с сублюксацией ИОЛ в стекловидное тело в возрасте от 47 до 83 лет (из них 10 мужчин и 9 женщин).
Во всех случаях операции прошли без осложнений. Получено стабильное центральное положение ИОЛ.
В раннем послеоперационном периоде у нескольких больных был зафиксирован умеренный локальный роговичный отек, который в течение 3-5 дней полностью исчез.
Динамическое наблюдение за больными осуществлялось в течение трех-шести месяцев.
Ухудшения зрительных функций не выявлено.
Изобретение подтверждается примерами.
Пример №1. Пациентка Т., 73 лет.
В августе 2010 г. поступила в плановом порядке для экстракции катаракты левого глаза.
Диагноз: Зрелая катаракта; сублюксация хрусталика в стекловидное тело левого глаза; начальная возрастная макулодистрофия, сухая форма. Артифакия правого глаза.
Из анамнеза заболевания известно, что 2 года назад пациентке была выполнена факоэмульсификация катаракты правого глаза с имплантацией ИОЛ (Alcon Multi-Piece, +19,0D).
При осмотре до операции: зрение левого глаза - 0,01 с Kopp.sph.+13,0D=0,7. Поле зрения - в пределах нормы. Внутриглазное давление - 19 мм рт.ст. На глазном дне в макулярной зоне начальная диспигментация. Диск зрительного нерва и периферия без грубой патологии.
Проведено оперативное лечение катаракты с фиксацией интраокулярной линзы (ИОЛ) по предложенной авторами методике.
В предоперационном периоде с помощью мидриатиков расширен зрачок на левом глазу. Выполнена стандартная обработка операционного поля антисептиком. Установлен векорасширитель. Выполнена местная анестезия путем инстилляции анестетиков, акинезия верхней прямой мышцы. С помощью алмазного ножа сделано 2 оппозиционных разреза на 2 и 8 часах и основной туннельный разрез роговицы 6 мм вдоль верхнего лимба на 11 часах. В переднюю камеру левого глаза введены вискоэластические растворы Viscoat и Provisk. Под прикрытием вископротекторов капсульным пинцетом вскрыта передняя капсула хрусталика и сформирован капсулорексис диаметром 5 мм. Проведена гидродиссекция ядра хрусталика физиологическим раствором. Наконечником факоэмульсификатора (Millennium, Bausch & Lomb, США) и чоппером ядро разделено на сегменты и поэтапно удалено. После удаления ядра хрусталика обнаружен значительный дефект Цинновых связок на протяжении с 1 до 9 часов (на 250 градусов). В связи с этим было принято решение удалить капсульный мешок. Капсульный мешок был удален с помощью пинцета через разрез 6 мм, с сохранением целостности передней гиалоидной мембраны. В переднюю камеру введен Provisk. В проекции иридоцилиарной борозды в 3 мм от лимба на 8 часах транссклерально без рассечения конъюнктивы выполнен вкол одной из прикрепленных к нейлоновой нити толщиной 12.0 игл с прохождением ее через всю плоскость зрачка и выколом из склеры и конъюнктивы с помощью инсулиновой иглы-проводника 27 калибра в 3 мм от лимба на 2 часах. С помощью хирургического крючка в основной роговичный разрез выведена нить с последующим ее рассечением. Каждый свободный конец нити фиксирован к соответствующему гаптическому элементу заднекамерной ИОЛ (Alcon Multi-Piece MA60AC, +19,0D). Затем ИОЛ с помощью пинцета для мягких линз в сложенном виде имплантирована за радужную оболочку. Линза центрирована в плоскости зрачка путем соответствующего подтягивания нитей, одним концом фиксированных к гаптическим элементам ИОЛ. Иглой точно в месте выкола из оболочек глаза на 8 часах в проекции иридоцилиарной борозды осуществлен повторный вкол, с проведением иглы интрасклерально, сквозь обе губы соответствующего оппозиционного разреза с частичным выходом острия иглы из роговицы. Затем перехваченная иглодержателем за освободившийся острый конец игла с прикрепленной к ней нитью «пяткой», несколько меняя угол обратного хода, выведена в оппозиционный разрез. Нить зафиксирована у самого ее выхода из оппозиционного разреза хирургическим пинцетом для завязывания, сформирован интракорнеальный узел. Концы нитей, идущие от узла, также были погружены в слои роговицы. Аналогичным образом фиксирован гаптический элемент ИОЛ на 2 часах. Края оппозиционных разрезов и основного разреза роговицы герметизированы с помощью гидратации сбалансированным физиологическим раствором. Под конъюнктиву введен раствор антибиотика. Наложена асептическая повязка.
Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. Острота зрения при выписке на 2-й день после операции - 0,7 н/к (из-за сопутствующих дистрофических изменений на глазном дне). Поле зрения - в пределах нормы. Внутриглазное давление - 15 мм рт.ст. На глазном дне без динамики.
Пример №2.
Пациент Б., 68 лет.
Поступил в июне 2010 г. с диагнозом: Артифакия; дислокация ИОЛ с сублюксацией в стекловидное тело правого глаза. Незрелая катаракта левого глаза.
Из анамнеза заболевания известно, что 3 месяца назад пациент был прооперирован по поводу катаракты правого глаза с имплантацией ИОЛ (Acrysof IQ Natural, +21,0D), как указано в предложенном способе, через основной роговичный разрез.
При выписке зрение правого глаза было 1,0.
В начале июня 2010 г. получил легкую травму головы, зрение правого глаза резко ухудшилось.
При осмотре до операции: зрение правого глаза 0,03 с kopp.sph.+12,0D=0,9. Поле зрения - в пределах нормы. Внутриглазное давление - 16 мм рт.ст. На глазном дне без грубой патологии.
Пациент был прооперирован по предложенной авторами методике фиксации интраокулярной линзы (ИОЛ).
В предоперационном периоде с помощью мидриатиков расширен зрачок на правом глазу. Выполнена стандартная обработка операционного поля антисептиком. Установлен векорасширитель. Выполнена местная анестезия путем инстилляции анестетиков, акинезия верхней прямой мышцы. С помощью алмазного ножа сделано 2 оппозиционных разреза шириной 1 мм на 2 и 8 часах и туннельный разрез роговицы 1,8 мм вдоль верхнего лимба на 11 часах. В переднюю камеру правого глаза введен вискоэластический раствор (Viscoat). Через оппозиционные разрезы хирургическим крючком ИОЛ выведена в переднюю камеру глаза. Через разрез на 11 часах выполнена передняя витрэктомия с удалением остатков капсульного мешка. Гаптические элементы ИОЛ поочередно выведены в оппозиционные разрезы. Для фиксации ИОЛ была использована нить 8-0 из полипропилена на двух иглах фирмы "Ethicon". В проекции иридоцилиарной борозды в 1 мм от лимба на 8 часах транссклерально без рассечения конъюнктивы выполнен вкол одной из прикрепленных к нити игл с прохождением ее через всю плоскость зрачка и выколом из склеры и конъюнктивы с помощью инсулиновой иглы-проводника 20 калибра в 1 мм от лимба на 2 часах. С помощью хирургического крючка в основной роговичный разрез выведена нить с последующим ее рассечением. Каждый свободный конец нити выведен в соответствующий оппозиционный разрез и фиксирован к соответствующему гаптическому элементу линзы. Затем ИОЛ с помощью крючка-разворотника перемещена за радужную оболочку глаза. Линза центрирована в плоскости зрачка путем соответствующего подтягивания нитей, одним концом фиксированных к гаптическим элементам ИОЛ. Иглой точно в месте выкола из оболочек глаза на 8 часах в проекции иридоцилиарной борозды осуществлен повторный вкол, с проведением иглы интрасклерально, сквозь обе губы соответствующего оппозиционного разреза с частичным выходом острия иглы из роговицы. Затем перехваченная иглодержателем за освободившийся острый конец игла с прикрепленной к ней нитью «пяткой» выведена в оппозиционный разрез с некоторым изменением угла обратного хода. После этого нить зафиксирована у самого ее выхода из оппозиционного разреза хирургическим пинцетом для завязывания и сформирован интракорнеальный узел. Обрезанные концы нитей погружены в слои роговицы. Аналогичным образом фиксирован гаптический элемент ИОЛ на 2 часах. Края оппозиционных разрезов и основного разреза роговицы герметизированы с помощью гидратации сбалансированным физиологическим раствором. Под конъюнктиву введен раствор антибиотика. Наложена асептическая повязка.
Операция и послеоперационный период протекали без осложнений.
Острота зрения при выписке на 2-й день после операции - 0,9 н/к, при осмотре через 1 неделю - 1,0. Поле зрения - в пределах нормы. Внутриглазное давление - 18 мм рт.ст. На глазном дне без изменений.