СПОСОБ АРТРОСКОПИЧЕСКОЙ ПЛАСТИКИ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
METHOD OF ARTHROSCOPIC PLASTY OF AN ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT OF A KNEE JOINT

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для оперативного восстановления функции коленного сустава при разрывах передней крестообразной связки.
Известны способы оперативного лечения разрывов крестообразной связки путем ее восстановления из пластического материала сухожилий подколенных мышц с фиксацией накостными микропластинами вне сустава (1, 2), внутриканальной фиксацией чрескостными гвоздями (3) или антеградными интерферентными винтами (4), накостной микропластиной и интерферентным винтом (5).
При выполнении известных способов пластики передней крестообразной связки не создаются условия для ограничения поступления внутрисуставной жидкости между мягким трансплантатом и краем внутрикостного канала. Это провоцирует асептическое воспаление и развитие внутрикостных кист. Поэтому при повторной травме и разрыве трансплантанта ревизионная операция выполняется в два этапа. Первым этапом удаляются остатки трансплантанта и выполняется пластика кист. Вторым этапом, после заживления костных дефектов, выполняется повторная реконструкция передней крестообразной связки. Также при установке интерферрентного винта в большеберцовый канал после фиксации трансплантата в бедренной кости возможна потеря натяжения трансплантата, что приводит к сохранению нестабильности коленного сустава. Помимо этого, для обеспечения прирастания трансплантанта к краям костного канала в случае использования внесуставной фиксации, пациентам рекомендуют замедленную реабилитацию, что приводит к формированию послеоперационных контрактур и мышечных атрофий.
В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности нами выбран способ артроскопической пластики передней крестообразной связки коленного сустава с фиксацией трансплантата микропластиной и интерферентным винтом, предложенный в качестве стандартной хирургической техники компанией ARTHREX (5). Способ заключается в следующем: Выполняют забор сухожильного материала из сухожилий подколенных мышц из линейного косого разреза длиной 4 см по внутренней поверхности верхней трети голени в проекции места их крепления. Из полученного материала формируют трансплантат длиной не менее 70 мм и диаметром 7-9 мм. Заправляют его в петлю микропластины (1, 2). На дистальном конце трансплантата крепят проводные нити из прочного биодеградируемого материала. Выполняют стандартную артроскопию коленного сустава из передних доступов, производят хирургическую обработку сустава и подготовку мест крепления нативной передней крестообразной связки к формированию внутрикостных каналов. С помощью направителя в бедренной кости из антеромедиального артроскопического порта формируют канал диаметром, соответствующим диаметру трансплантата, глубиной 25 мм. С помощью направителя, используя ранее нанесенный на голени разрез, формируют сквозной канал в большеберцовой кости, в который устанавливают направитель для интерферентного винта. Подготовленный трансплантат антеградно проводят в сформированные каналы, затягивая петлю микропластины до упора. По направителю в канал большеберцовой кости антергадно устанавливают интерферентный винт, таким образом фиксируя дистальный конец трансплантата.
К недостаткам аналогов, а также способа, выбранного нами в качестве прототипа, следует отнести:
- отсутствие условий для ограничения поступления внутрисуставной жидкости между мягким трансплантатом и краем внутрикостного канала, что провоцирует асептическое воспаление и развитие внутрикостных кист, что, в свою очередь, требует выполнения ревизионных вмешательств, которые чаще всего проводят в два этапа;
- высокий риск развития нестабильности трансплантата;
- возможность потери натяжения трансплантата при установке интерферентного винта в большеберцовый канал после фиксации трансплантата в бедренной кости, что приводит к сохранению нестабильности коленного сустава;
- необходимость ограничения активности пациентов в послеоперационном периоде, а также замедленной реабилитации, что повышает риск формирования послеоперационных контрактур и мышечных атрофий.
Задачей изобретения является:
- снижение риска развития внутрикостных кист;
- снижение риска развития нестабильности трансплантата;
- уменьшение частоты ревизионных вмешательств и выполнение возможных ревизионных вмешательств в один этап;
- снижение риска развития рецидива нестабильности коленного сустава;
- снижение риска формирования послеоперационных контрактур и мышечных атрофий.
- ранняя активизация и реабилитация пациентов.
Техническим результатом изобретения является:
- создать условия для ограничения поступления внутрисуставной жидкости между мягким трансплантатом и краем внутрикостного канала;
- обеспечить контроль и коррекцию натяжения трансплантата после его фиксации в большеберцовой кости;
Технический результат достигается тем, что способ артроскопической пластики передней крестообразной связки коленного сустава заключается в формировании трансплантата из сухожилий подколенных мышц с последующей его фиксацией в бедренной кости затягиванием петли микропластины фирмы ARTHREX и интерферентным винтом в канале большеберцовой кости, при этом затягивают петлю, оставляя люфт 5 мм, и фиксируют вышеуказанный трансплантат в канале большеберцовой кости интерферентным винтом, введенным ретроградно из полости сустава. После чего выбирают люфт петли в канале бедренной кости и дополнительно фиксируют вышеуказанный трансплантат интерферентным винтом, введенным антеградно.
Способ выполняют следующим образом:
Выполняют забор сухожильного материала из сухожилий подколенных мышц из линейного косого разреза длиной 4 см по внутренней поверхности верхней трети голени в проекции места их крепления. Из полученного материала изготавливают трансплантат длиной не менее 70 мм и диаметром 7-9 мм. Проксимальный конец заправляют в кортикальный фиксатор с затягивающейся петлей (1,2), дистальный конец прошивают прочной биодеградируемой нитью. Выполняют стандартную артроскопию коленного сустава из передних доступов, производят хирургическую обработку сустава и подготовку мест крепления нативной передней крестообразной связки к формированию внутрикостных каналов. С помощью направителей в большеберцовой кости из нанесенного на голени разреза и в бедренной кости из антеромедиального артроскопического порта формируют каналы диаметром, соответствующим диаметру трансплантанта. Трансплантат проводят за проводные нити через костные каналы антеградно, кортикальный фиксатор выводят за кортикальный слой бедренной кости и закрепляют, проксимальный конец трансплантата заводят в бедренный канал затягиванием петли, оставляя люфт 5 мм. Затем дистальный конец трансплантата фиксируют интерферентным винтом из остеоиндуктивного материала, заводимым ретроградно из полости сустава в канал большеберцовой кости. После этого выбирают, люфт петли в канале бедренной кости, создавая натяжение трансплантата.
Затем в бедренный канал из антеромедиального артроскопического порта устанавливают интерферрентный винт из остеоиндуктивного материала. Пассивная проверочная функция коленного сустава после фиксации трансплантата должна составлять 180/60 градусов разгибания/сгибания.
Послеоперационную реабилитацию начинают в день операции с изометрического напряжения мышц оперированной конечности и активных упражнений для остальных конечностей. Со следующего дня разрешают полную амплитуду движений в оперированном суставе в пределах безболевого диапазона. Осевую нагрузку на оперированную конечность запрещают на две недели, и разрешается дозированная нагрузка на третьей неделе. Полную бытовую нагрузку разрешает реабилитолог по результатам функциональных тестов через 6 недель.
По результатам исследований прочность фиксации ретровинтом не уступает фиксации антеградным винтом (5). При этом использование ретровинтов позволяет предотвратить специфические осложнения, связанные с использованием антеградных винтов (6). Как показывают клинические наблюдения, после оперативного лечения по заявляемому способу наступает восстановление функции коленного сустава, достаточное для занятий спортом на профессиональном уровне.
Отличительные существенные признаки и причинно-следственная связь между ними и достигаемым техническим результатом:
- при фиксации трансплантата в бедренной кости затягивают петлю, оставляя люфт 5 мм;
- фиксируют вышеуказанный трансплантат в канале большеберцовой кости интерферентным винтом, введенным ретроградно из полости сустава;
- после чего выбирают люфт петли в канале бедренной кости и дополнительно фиксируют вышеуказанный трансплантат интерферентным винтом, введенным антеградно.
Фиксация трансплантата в заявляемом способе артроскопической пластики передней крестообразной связки коленного сустава создает натяжение трансплантата и его плотный контакт с костью максимально близко к суставным поверхностям, что ограничивает проникновение внутрисуставной жидкости во внутрикостные каналы, а также обеспечивает контроль и коррекцию натяжения трансплантата после его фиксации в большеберцовой кости.
Совокупность отличительных существенных признаков является новой и позволяет:
- создать условия для ограничения поступления внутрисуставной жидкости между мягким трансплантатом и краем внутрикостного канала;
- обеспечить контроль и коррекцию натяжения трансплантата после его фиксации в большеберцовой кости,
что обеспечивает:
- снижение риска развития внутрикостных кист;
- снижение риска развития нестабильности трансплантата;
- уменьшение частоты ревизионных вмешательств и выполнение возможных ревизионных вмешательств в один этап;
- снижение риска развития рецидива нестабильности коленного сустава;
- снижение риска формирования послеоперационных контрактур и мышечных атрофий.
- раннюю активизацию и реабилитацию пациентов.
Приводим пример из клинической практики:
Пример 1. Пациентка И., 20 лет, спортсменка олимпийской сборной РФ по горнолыжному спорту, с клиническим диагнозом «разрыв передней крестообразной связки правого коленного сустава, нестабильность коленного сустава», была прооперирована 21.01.2019 по заявляемой методике. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка получила восстановительное лечение по предлагаемому плану и восстановилась за 6 месяцев до полноценного тренировочного функционального уровня.
Таким образом, заявляемый способ пластики передней крестообразной связки сухожилиями подколенных мышц с фиксацией винтами из сустава позволяет полностью восстановить функцию коленного сустава.
Всего по заявляемому способу прооперировано 36 пациентов, по способу прототипу - 14, у 2 из которых наблюдалось развитие кист бедренной кости и как следствие - нестабильность трансплантата, требующая ревизионных вмешательств, что составляет 14,3%. Развитие рецидива нестабильности коленного сустава наблюдалось у 3 пациентов, что составило 21,4%. Активизация и реабилитация пациентов замедлялась в связи с необходимостью жесткой иммобилизации в течение 6 недель. Ограничения активности пациентов в послеоперационном периоде по способу прототипу, а также замедленная реабилитация повышает риск формирования послеоперационных контрактур и мышечных атрофий.
По заявляемому способу из 36 прооперированных пациентов подобные осложнения не были зафиксированы. Активизация и реабилитация пациентов начиналась с 1 дня после операции в расширенном объеме.
Таким образом, заявляемый способ позволяет:
- создать условия для ограничения поступления внутрисуставной жидкости между мягким трансплантатом и краем внутрикостного канала;
- обеспечить контроль и коррекцию натяжения трансплантата после eró фиксации в большеберцовой кости,
что обеспечивает:
- снижение риска развития внутрикостных кист;
- снижение риска развития нестабильности трансплантата;
- уменьшение частоты ревизионных вмешательств;
- снижение риска развития рецидива нестабильности коленного сустава;
- снижение риска формирования послеоперационных контрактур и мышечных атрофий.
- раннюю активизацию и реабилитацию пациентов.