СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПАТЕЛЛОФЕМОРАЛЬНОГО АРТРОЗА
METHOD OF TREATING PATELLOFEMORAL ARTHROSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к мануальной терапии пателлофеморального сочленения, пораженного изолированно артрозом или в сочетании с имеющимся артрозом всего коленного сустава.
Известны методы консервативного лечения артрозов, направленные на восстановление кровообращения в тканях сустава.
Средства микроциркулярного воздействия применяют для восстановления системы микроциркуляции. С этой целью применяют различные средства, фармакогенез которых неодинаков: ангиотрофин, андекалин, депокалликреин, дильминал, инкрепан. Они назначаются в первой стадии заболевания у больных без явлений синовита в течение 3-х недель. При развитии воспаления в тканях сустава используют средства, инактивирующие кининовую систему: контрикал, залол, трасилол и др.
К средствам микроциркуляторного воздействия относятся АТФ, никотиновая кислота, никошпан, троксевазин, продектин, трентал, доксиум, фосфоден, эсфлазин, витамины группы В, солкосерил. Косвенно улучшают микроциркуляцию гепарин и антикоагулянты непрямого действия.
Используют в лечении втирания Терафлекс-М, для обезболивания индовазин, кармолис/спрей, ксефокам, хондроитин, глюкозамин сульфат, лечебные блокады (дипроспан, ферматрон и др.)
Восстановительному лечению спортсменов с пателлофеморальным артрозом посвящена кандидатская диссертация Милениной А.И., 2011 г. В результате проведенных исследований (клинические, магниторезонансная томография, рентгенография, электродиагностика, электромиография, миотонометрия) автор установила избирательное понижение тонуса внутренней широкой мышцы бедра, а лечение свелось только к селективной электростимуляции внутренней широкой мышцы бедра, сочетая с произвольными движениями в коленном суставе, выполняемыми из исходного положения стоя, при сгибании коленного сустава, на момент подачи электрического импульса, от 0° до 30°, после подачи импульса ногу выпрямляют. Этот способ лечения, направленный на повышение тонуса, напряженности внутренней широкой мышцы бедра с движениями в коленном суставе избран в качестве ближайшего аналога (Миленина А.И. Восстановительное лечение спортсменов с пателлофеморальным болевым синдромом методом селективной электростимуляции четырехглавой мышцы бедра и оценка его эффективности. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, М., 2011, с.1-10).
Известный способ не учитывает состояние грудо-поясничного и поясничного отделов позвоночника с позиций нахождения и ликвидации миотендинозов, взаимосвязей функциональных блоков в позвоночно-двигательных сегментах и образованных при этом миотендинозов в мышцах, сухожилиях, окружающих коленный сустав и участвующих в его функции.
Отсутствие внимания к лечению нарушенной функции поддерживающих связок надколенника приводит к нарушению биомеханики не только коленного сустава. Нарушается общая биомеханика тела, в суставах нижней конечности возникают не типичные для них движения. Вначале появляются незаметные боковые смещения надколенника, ротация голени, люфт в коленном суставе. Атипичные движения сопровождаются вначале без боли, но наносят микротравмы суставным поверхностям с последующим развитием дегенерации.
Поддерживающие надколенник связки вместе с собственной связкой надколенника противостоят мышечной тяге и обеспечивают стабильность движению надколенника. Надколенник находится на сухожильно-мышечных растяжках. При патологии поддерживающих надколенник связок внутренняя головка 4-главой мышцы бедра при сокращении не отклоняет надколенник при скольжении от направления тяги прямой мышцы бедра.
Внутренняя и наружная широкие мышцы бедра выполняют корригирующую функцию - выравнивают движения надколенника, смещая его при необходимости внутрь или кнаружи. Недостаточность функций этих мышц приводит к нарушению скольжения надколенника по блоку бедренной кости.
Мышечное несоответствие между широкой латеральной и внутренней мышц четырехглавой мышцы бедра приводит к нарушению дисбаланса векторных сил, действующих на надколенник при сгибании и разгибании голени. Это несоответствие возникает в результате атрофии, слабости, или высокого прикрепления широкой медиальной (т.е. внутренней) мышцы, контрактуры, доминировании функции латеральной мышцы, дисбаланса функции поддерживающих надколенник связок, крепления илиотибиального тракта к латеральному краю надколенника, артроза, артрита пателлофеморального сочленения или гонартроза.
Нарушения скольжения надколенника по блоку бедренной кости приводит к недостаточности указанных мышц, возникает зона перегрузки в области наружной суставной части надколенника, которая является причиной появления боли в суставе при подъеме по лестнице, неустойчивости при опоре, ощущения хруста в суставе, слабости внутренней головки 4-главой мышцы.
В дальнейшем на стороне поражения сустава опускается соответствующая ему часть тазового пояса, приводящая к компенсаторной сколиотической деформации в поясничном отделе позвоночника. Нами установлено, что при артрозе пателлофеморального сочленения имеется незначительное относительное укорочение конечности, не более 1,5-2 см, которое не приводит к сколиотической деформации, но обязательно имеется функциональные блоки в сегментах поясничного отдела.
Установить взаимосвязь функционального блока в позвоночно-двигательных сегментах и образованных при этом миотендинозов в мышцах, сухожилиях, окружающих коленный сустав и участвующих в его функции, в уровне техники мы не нашли. Однако наши исследования показали, что локальный мышечно-сухожильный гепертонус всегда сопровождал функциональные блоки в межпозвонковых и дугоотростчатых суставах грудо-поясничного перехода, поясничного и пояснично-крестцового отдела. Блокирование в этих отделах сопровождается появлением миотендинозов в мышцах, стабилизирующих надколенник, и их сухожилиях.
Определялась функциональная подвижность позвоночно-двигательных сегментов на уровне каждого сегмента. Движения в них осуществляются за счет дугоотростчатых суставов и межпозвонковых дисков. Движения на разных уровнях позвоночника разнятся не только по объему, но и в разных плоскостях, что зависит от анатомии позвонков и расположения в пространстве суставов.
II
III
II
III
III
IV
IV
V
V
I
IV
V
V
I
II
I-2
II
III
III
IV
IV
V
V
I
Проведенное нами измерение подвижности в грудо-поясничном и поясничном отделах позвоночника установило следующее. Если физиологическая подвижность в норме составляет в L-L сгибание-разгибание 14°, боковые наклоны 6°, аксиальная ротация 3°, то у группы больных с нарушением функций стабилизаторов надколенника, сгибание-разгибание в L-L нарушено из-за имеющегося функционального блока и составляет всего от 5° до 7°, боковые наклоны ограничены до 3°. В L-Lсегментах сгибание-разгибание определялись в пределах 8°-12° (при норме 15°), боковые наклоны от 3° до 5° (при норме 7°). Более выражено ограничение в L-L и L-S: в L-L сгибание-разгибание ограничено до 9°-10° (при норме 17°), боковые наклоны от 2° до 4° (при норме 6°); в L-Sсгибание-разгибание выявлялось от 5° до 7° (в норме 20°), боковые наклоны составляли около 2° (в норме 3°). Во всех указанных сегментах аксиальная (горизонтальная) ротация не страдала и выявлялась в пределах 2° (при норме 2°). Во время динамических наблюдений за больными с нарушением функции надколенно-бедренного сустава и проведения мероприятий для восстановления функции сустава, включающей устранение нарушений функциональных блоков в сегментах L-S восстанавливались движения (сгибание-разгибание, боковые наклоны) у всех обследованных больных (47 чел.). Таким образом нами установлено, что нарушение функции сустава приводит к функциональным блокам в пояснично-крестцовых отделах позвоночника. Устранение функциональных блоков в L-L, L-L, L-L и L-S, с одновременными мероприятиями, проводимыми на нижней конечности, оказывает влияние как на функцию надколенно-бедренного сустава, так и на функцию позвоночника.
II
III
III
IV
IV
V
V
I
Проведение комплекса лечебных мероприятий, нами разработанных, на надколенно-бедренном суставе без осуществления воздействий на устранение функциональных блокад на уровне L-L, L-L, L-L и L-S приводило вновь к появлению гипертонуса наружной широкой мышцы, не смотря на длительно проводимую терапию для снижения ее тонуса.
II
III
III
IV
IV
V
V
I
Разработана последовательность и тактика лечения с учетом вышеизложенного. Вначале проводят мануальную терапию для устранения функциональных блоков на уровне L-L, L-L, L-L и L-S, затем проводят массаж препателлярной зоны для мобилизации тканей, расслабляющий периостальный массаж в зоне начала наружной широкой мышцы бедра, повышение тонуса, функции внутренней широкой мышцы бедра путем проведения изометрической релаксации большой приводящей мышцы, повышение эластичности и расслабления наружной поддерживающей связки надколенника, нормализация функций наружной, внутренней широких мышц бедра и прямой мышцы, устранение миофасциальных триггерных точек в наружной и внутренней широких мышц, фиксация надколенника коленным бандажом с силиконовым пателлярным кольцом, препятствующим латеральное смещение надколенника между сеансами лечения, и после устранения мышечного дисбаланса в течение 1-1,5 лет.
Каждый очередной курс состоит из 15-20 сеансов, а при необходимости и более. Воздействие начинают с проверки наличия функциональных блокад в поясничном, пояснично-крестцовом отделах с последующим устранением блокады и только после этого проводим мероприятия, направленные на надколенно-бедренный сустав.
Проведение массажа препателлярной области с целю увеличения подвижности мягких тканей осуществляют следующим образом. По боковому краю, например по внутреннему, надколенника устанавливают торцовую часть первого пальца одной кисти и давят на мягкие ткани до ощущения костной основы. Фиксируют мягкие ткани первым пальцем, а 2-4 пальцами другой кисти, их торцовыми (подушечками) частями, отодвигают пошагово последовательно мягкие ткани к противоположному краю надколенника. Пошаговое смещение составляет от 5 до 8 мм. Смещение тканей проводят перпендикулярно по отношению к продольно расположенным волокнам сухожильной части четырехглавой мышцы. Массаж апоневротических слоев препателлярной области проводят ребром ладони по ходу их волокон, имеющих продольную и косую ориентацию относительно продольной оси надколенника.
Массаж препателярной области снимает ригидность, повышает их эластичность, улучшает кровенаполнение тканей, что доказано с помощью термографии, и самое главное обеспечивает подвижность препателлярных тканей для необходимого объема движений в суставе.
Проводят расслабляющий массаж до снятия гипертонуса наружной широкой мышцы следующим приемом: в области начала латеральной широкой мышцы бедра проводят периостальный массаж, а по ходу самой мышцы - разминающий массаж после согревающего компресса.
Периостальный массаж начала прикрепления мышц улучшает функцию коленного сустава, массаж, расслаивающий волокна сухожилий этих мышц в зонах их крепления, составляют часть комплекса воздействий при реабилитации коленного сустава.
Внутренняя (медиальная) широкая мышца бедра берет начало от медиальной межмыщелковой перегородки бедренной кости и от сухожилия большой приводящей мышцы бедра. Мануально медиальная межмыщелковая перегородка бедренной кости не доступна. Воздействовать на внутреннюю (медиальную) широкую мышцу можно, и это показала практика, приемом изометрической релаксации большой приводящей мышцы. Для этого больной многократно, от 40 до 50 раз, до чувства утомления, приводит бедро к средней линии тела из положения максимального отведения, при этом врач препятствует этому приведению. Практика показала, что при систематической тренировке уже к 3-4 недели функция внутренней широкой мышцы бедра увеличивается, повышается ее тонус.
С целью расслабления, повышения эластичности наружной поддерживающей связки проводят следующие манипуляции: кончиками пальцев в поперечном направлении относительно волокон ее производят движения, направленные на расслоения волокон, так называемый раздирающий волокна массаж. Зная анатомию сустава, его связочного аппарата, процедура выполняется даже у тучных больных.
Прием для нормализации 4-главой мышцы.
Больной разгибает голень до 160°-165°, в это же время врач противодействует полному разгибанию голени. Такие ритмические движения способствуют нормализации функции прямой мышцы. Движения изометрического характера проводят 30-40 раз, но не до чувства утомления мышцы.
Следующий этап направлен на нормализацию функции широкой внутренней и широкой наружной мышцы, входящих в состав 4-главой мышцы: больной полностью сгибает голень, затем разгибает голень до 160°-165°. Во время разгибания врач противодействует этому движению. Количество движений определяет сам больной, но не менее 30-40 раз с паузой 1-2 секунд. Движения прекращают с появлением чувства дискомфорта или усталости.
Проведение определения тонуса указанных мышц в процессе изометрической гимнастики показало, что тонус прямой мышцы увеличивался на 40-50% к исходу 2-недельных занятий, тонус наружной широкой мышцы увеличивался на 7-8%, а внутренней - всего лишь на 15-20% по отношению к исходному.
Наши исследования показали, что к исходу 1,5-2 месяцев тренировки прямая мышца гипертрофируется и укорачивается. Время тренировок наружной и внутренней широких мышц для нормального движения надколенника превосходит в 1-1,5 раза в сравнении с временем на прямую мышцу.
Сравнения показали, что на здоровом коленном суставе внутренняя головка 4-главой мышцы при сокращении отклоняет надколенник медиально на 9-15° у мужчин, у женщин - на 15-17°. Таким образом обеспечивается свободное скольжение надколенника с учетом основного вектора сокращения прямой мышцы.
При артрозе функция внутренней широкой мышцы резко снижается, она не может, сокращаясь, отклонять надколенник в медиальную сторону, надколенник смещается кнаружи. Как следствие скольжение надколенника не совпадает с тягой прямой мышцы. Это приводит к перегрузкам наружных зон верхнего полюса надколенника, нижнего его полюса, наружной суставной фасетки надколенника, суставной площадки бедренной кости. Избыточная многократно повторяющаяся нагрузка перечисленных составляющих сустава приводит к микропереломам, хондромаляции, изъявлениям суставной поверхности, что лежит в основе этиопатогенеза пателлофеморального артроза.
Рефлекторные изменения, как показали наши исследования, приводят к появлению болевых периостальных точек в области гребней подвздошных костей в местах начала прикрепления мышц участвующих в осуществлении движений в коленном суставе. Периостальные болевые точки определяются при пальпации костей, где берут начало мышцы-стабилизаторы надколенника.
Миофасциальные триггерные точки располагались в мышцах диффузно. Определить какую-то закономерность в их топографии не удалось. Устраняли их известными приемами - ишемической компрессией с последующим растяжением пораженной мышцы в виде пассивных движений.
Восстановлению амплитуды движений, силы мышц, выносливости мышц к длительной статической нагрузке, необходимой для восстановления спорности конечности способствует проводимая нами лечебная гимнастика с включением физических упражнений, направленных на дозированное увеличение подвижности, укреплению сгибательно-разгибательного аппарата коленного сустава.
Лечение проводилось под контролем углометрии, тонометрии, реовазографии, доплерографии. Изучалась гемодинамика сосудов нижних конечностей, в частности бедренной, подколенной артерии путем изучения систолической скорости и индекса пульпации.
Мы считаем, что лечение считается законченным в том случае, когда медиальная поддерживающая надколенник связка, как составляющая часть внутренней широкой мышцы бедра, будет обеспечивать от 50 до 60% удерживающей силы надколенника. Латеральной поддерживающей надколенник связки отводится второстепенная роль, связка обеспечивает 10% стабильности надколенника. В этом случае оба стабилизатора надколенника будут обеспечивать плотный контакт надколенника с межмыщелковым плато, повышая устойчивость сустава и не допуская латеральное или медиальное смещение.
Обязательным является пользование коленным бандажом с силиконовым пателлярным кольцом, препятствующим латеральному смещению надколенника между сеансами лечения, до устранения дисбаланса функции между внутренней и наружной широкими мышцами бедра и в течение 1-1,5 лет после устранения дисбаланса.
Больным необходимо соблюдать определенный двигательный режим, направленный на разгрузку больного сустава. Больным следует избегать продолжительной ходьбы, длительного стояния на ногах или пребывания в одной позе, не следует носить тяжести. При выраженном болевом синдроме во время ходьбы необходимо пользоваться тростью или ходить с помощью костылей. Для разгрузки больного сустава, даже в домашних условиях, следует применять манжетное вытяжение по оси.
Включение растяжения (раздирание) сухожильных волокон в поперечном направлении в местах соединения с капсульно-костной тканью способствует увеличению импульсов в позвоночные сегменты спинного мозга, что в свою очередь ведет к рефлекторным изменениям в нервно-мышечном аппарате - в виде снижения тонуса мышц, участвующих в функции сустава, исчезновению болей, уплотнений в мышцах.
Периостальный массаж места начала мышц, участвующих в работе коленного сустава, проводят для того, чтобы снизить их повышенный тонус, улучшить кровоснабжение, что подтверждалось при тонометрии, доплерографии.
Пример реализации: больная П., 38 лет, страдает пателлофеморальным артрозом в течение 3,5 лет. Заболевание связывает с травмой коленного сустава, когда, по ее словам, был наружный подвывих надколенника, гемартроз коленного сустава и рвано-ушибленная рана в области внутренней поверхности средней трети бедра. При обследовании установлено наличие незначительного сращения тканей области рубца с подлежащей внутренней широкой мышцей бедра. По поводу артроза ранее лечилась в поликлинических условиях: дильминал, доксиум, гепариновые мази, терафлекс-М, лечебные блокады-дипроспан, ходроитин. Отмечала кратковременное облегчение, но с 2010 г. усилились боли и появился хруст в области надколенника. Временный эффект был от проведения электростимуляции по методике Милениной А.И., но через 3-5 месяцев признаки артроза снова возобновились. В 2011 г. проведено курсовое лечение по разработанной нами методике, но только без (просто не обращали внимание на состояние позвоночника) проведения каких-либо манипуляций на позвоночнике. Эффект был кратковременный и продолжался недели две-три, потом снова боли при первых шагах, хруст в надколеннике, неустойчивая походка. При очередном проведении сеанса были выявлены функциональные блоки в поясничных сегментах и пояснично-крестцовом сегменте. Разработанный комплекс лечения стали проводить только после устранения выявленных функциональных блоков. К концу третьего месяца лечения прекратились боли в зоне надколенника, хруст остался незначительным и без болевых ощущений, появилась, как выразилась пациентка, «стабильность» ноги, т.е. устойчивость в суставе. Проведенные исследования показали, что тонус, выносливость внутренней широкой мышцы бедра увеличился и стал преобладающим над теми же показателями наружной широкой мышцы бедра, угол между осью бедра и вектором сил наружной широкой мышцы бедра сравнялся с показателем на здоровом суставе. Больная при ходьбе пользуется надколенником с силиконовым пателлярным кольцом, проводит лечебную гимнастику по укреплению прямой мышцы бедра и внутренней широкой мышцы бедра. При контрольном рентгенологическом исследовании конгруэнтность суставных поверхностей сохранена, амплитуда движений надколенника симметрична амплитуде на здоровой конечности.