Диагностика и лечение желудочно-кишечных кровотечений с позиций терапевта

о сС

о

I—

ю

го

-О

.о.

Диагностика и лечение желудочно-кишечных кровотечений с позиций

терапевта

Ю.А.Кучерявый, Д.Н.Андреев, Н.Г.Андреев Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И.Евдокимова Минздрава России

В статье рассматриваются общие вопросы клиники, диагностики и лечения желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК). Рассмотрены терапевтические аспекты рационального лечения пациентов с ЖКК из верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Обозначена роль современных мультикомпонентных препаратов железа в восстановлении естественного гемопоэза в рамках комплексной терапии ЖКК.

Ключевые слова: желудочно-кишечные кровотечения, железодефицитная анемия, Ферро-Фольгамма.

Diagnostics and Treatment of Gastrointestinal Bleeding from Viewpoint of Internist

Yu.A.Kucheryaviy, D.N.Andreev, N.G.Andreev Department of Internal Medicine Propaedeutics and Gastroenterology, A.I.Evdokimov Moscow State Medicine and Dentistry University

Paper discusses clinics, diagnostics and treatment of gastrointestinal bleeding (GIB). It reviews therapeutic aspects of rational treatment for GIB from the upper and lower parts of gastrointestinal tract. The paper defines the role of modern multicomponent iron supplemental drugs for restoring hematopoiesis as a part of GIB therapy.

Keywords: gastrointestinal bleeding, iron deficiency anemia, Ferro-Folgamma.

Введение

На настоящий момент желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) являются одной из главных причин экстренной госпитализации в экономически

развитых странах мира [1]. Способность своевременно диагностировать ЖКК, знание и учет факторов риска, позволяющих прогнозировать кровотечение и его рецидив, вооружают врача общей практики необходимыми знаниями для минимизации летальности, обусловленной этим грозным осложнением [2].

Главной задачей, которая стоит перед врачами первичного звена, терапевтами и гастроэнтерологами в лечении пациентов с ЖКК является снижение смертности и, безусловно, уменьшение потребности в хирургическом лечении. Реализация этой задачи может быть обеспечена двумя путями. Во-первых, эти специалисты обязаны принимать максимум мер по предотвращению госпитализации по поводу ЖКК путем профилактики и правильного лечения тех заболеваний, которые могут вызвать это грозное осложнение. Во-вторых, они обязаны знать все клинические признаки ЖКК, своевременно диагностировать осложнение и безотлагательно госпитализировать больного в стационар [2]. Ведь от того насколько клиницист ориентирован в современных методах диагностики и адекватном выборе тактики лечения ЖКК, в конечном счете, зависит жизнь больного [3].

Актуальность проблемы ЖКК в медицинском сообществе подчеркивается уровнем летальности, который, несмотря на существенные достижения в области терапии, эндоскопии и хирургии, практически не изменился с 70-х годов прошлого столетия [1]. Так, в странах Западной Европы и США уровень летальности колеблется от 5 до 15%, а в группе пациентов с тяжелым рецидивирующим кровотечением достигает 30-40% [4-6].

Классификационные принципы ЖКК. Традиционно различают кровотечения из верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В первом случае источник кровотечения располагается выше связки Трейтца (ЖКК из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки), в свою очередь ЖКК из нижних отделов ЖКТ происходят из тонкой и толстой кишки [1, 3, 7]. По наличию симптомов выделяют клинически-манифестные, в том числе фульминантные, и скрытые ЖКК. Также различают варикозные и неварикозные кровотечения, отличающиеся не только источником и патофизиологией (что понятно из самого названия), но и подходами к профилактике и лечению [3, 7, 8].

Кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Кровотечения из верхних отделов ЖКТ занимают главенствующее место в структуре всех ЖКК и составляют более 70% случаев [1]. Среди причин кровотечений из верхних отделов ЖКТ выделяют две большие группы - кровотечения язвенной природы (44-49% случаев) и кровотечения неязвенной природы (51-56% случаев) (табл. 1) [3].

Клиническая картина ЖКК из верхних отделов ЖКТ зависит от скорости и объема кровопотери и может проявляться [2]:

• симптомами хронической железодефицитной

анемии при повторных эпизодах с минимальной

кровопотерей; такое кровотечение, как правило,

Сведения об авторе: Сведения об авторах:

Кучерявый Юрий Александрович - к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ им. АИ.Евдокимова

Андреев Дмитрий Николаевич - ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ им. АИ.Евдокимова

Андреев Николай Германович - к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова

ФЕРРО-ФОЛЬГАММА

ПОВЫШАЕТ ГЕМОГЛОБИН

Л

А

*

I

Реклама.

Быстрое наступление клинического эффекта

У^ Высокая скорость прироста гемоглобина

У^ Хорошая переносимость и высокий профиль безопасности

* А.Л. Вёрткин Железодефицитная анемия и выбор препарата для ее коррекции, РМЖ №4 2010

РУП N12666/01 от 19.08.2011

рецидивное, иногда может не сопровождаться меленой;

• меленой (дегтеобразный черный стул) при кровотечениях умеренной интенсивности, которая появляется спустя несколько часов (как правило, от 3 и не более 24 ч) от момента кровотечения;

• кровавой диарей (крайне редко при массивном кровотечении из верхних отделов), сочетается с картиной геморрагического шока, наиболее часто встречается при болезнях Дьелафуа и Рендю-Ослера;

• рвотой с примесью свежей крови, сгустками крови или «кофейной гущи» (характер рвотных масс зависит от скорости кровопотери, экспозиции крови в желудке);

• клиническими маркерами гиповолемии при гемо-динамически значимом кровотечении (общая слабость, головокружение, гипотония, тахикардия, бледность кожных покровов, гипотермия) вплоть до клинической картины геморрагического шока. В целом, выраженность клинических симптомов

при ЖКК отражает индивидуальную реакцию больного на кровопотерю и определяется как интенсивностью и массивностью самого кровотечения, так и исходным состоянием организма, его компенсаторными возможностями [8]. Наиболее яркие клинические проявления наблюдаются при массивных кровотечениях с потерей около 25% объема циркулирующей крови (ОЦК) в течение достаточно небольшого временного интервала (минуты-часы) [3]. В таких случаях клиническая картина соответствует геморрагическому (гиповолемическому) шоку и проявляется гипотонией, тахикардией, мрамор-ностью кожных покровов, снижением центрального венозного давления [9]. Стоит отметить, что при массивном кровотечении (в случае внутрипросвет-ного выделения более 1500 мл крови) не происходит формирования мелены, а из прямой кишки может отмечаться выделение малоизмененной алой крови (гематохезия) [3, 10].

В зависимости от объема кровопотери и дефицита ОЦК выделяют 3 степени тяжести ЖКК (табл. 2). Для вычисления ОЦК нередко используют показатель шокового индекса Алговера-Бурри, определяемый соотношением частоты пульса и уровня систолического артериального давления. При индексе 0,8 и менее -объем кровопотери равен 10% ОЦК, при 1,3-1,4 - 30%, при 1,5 и выше - 50% ОЦК и более [11].

В диагностике ЖКК из верхних отделов ЖКТ большое значение имеют анамнестические данные пациента. С учетом того, что у превалирующего числа па-

циентов кровотечение возникает на фоне обострения язвенной болезни, можно выявить характерные для этого заболевания клинические проявления (наличие «голодных» болей, часто сопровождающихся изжогой, облегчающихся после приема антацидов и ингибиторов протонной помпы (ИПП), нередко носящих сезонный характер) [2, 3, 8, 11].

Инструментальные методы исследования направлены на выявление точной локализации зоны кровотечения. На сегодня ведущим инструментальным методом диагностики ЖКК является экстренная (неотложная) эзофагогастродуоденоскопия [2, 3, 9, 11]. Данный метод дает возможность наиболее точно верифицировать источник и характер кровотечения, а также оценить риск ранних рецидивов. Помимо этого эндоскопическая картина лежит в основе классификации активности язвенных ЖКК (по J.A. Forrest, 1974) [12]. В соответствии с этой классификацией выделяют:

• Активное кровотечение:

- Forrest I a - струйное, пульсирующее, артериальное кровотечение;

- Forrest I b - венозное, медленное, паренхиматозное кровотечение;

- Forrest I c - капиллярное кровотечение;

• Состоявшееся кровотечение:

- Forrest II a - видимый тромбированный сосуд;

- Forrest II b - фиксированный тромб или сгусток;

- Forrest II - геморрагическое пропитывание дна язвы;

• Повреждение без признаков кровотечения:

- Forrest III - чистое дно язвы, отсутствие прямых визуальных вышеперечисленных признаков. Эффективное лечение неварикозных ЖКК из

верхних отделов ЖКТ с минимизацией риска рецидива возможно только при сочетании современных методов эндоскопического гемостаза с консервативными мероприятиями, направленными на коррекцию гиповолемии, потенцирование общего и местного гемостаза [2, 13].

Методы консервативного гемостаза направлены на создание условий для формирования, ретракции и организации тромба в просвете кровоточащего сосуда, предотвращения лизиса и дислокации тромба [14]. В ряде случаев выбирается комбинированный эндоскопический гемостаз, сочетающий инъекционное введение в края язвы адреналина и спирт-новокаиновой смеси с аргоноплазменной коагуляцией или диатермокоагуляцией. Однако успех терапии язвенных ЖКК заключается в сочетании эндоскопического гемостаза с адекватной медикаментозной тера-

о сС

о

I—

ю

го

-О

.

Информация о препарате

СОСТАВ И ФОРМА ВЫПУСКА

Одна капсула содержит: сульфат железа - 112,6 мг, цианокобаламин -0,010 мг, фолиевая кислота - 5,0 мг, аскорбиновая кислота - 100 мг; вспомогательные вещества: твердый жир; рапсовое масло; соевый лецитин; желатин; 70% раствор сорбита; красный оксид железа; черный оксид железа; этилванилин.

ПОКАЗАНИЯ

Лечение сочетанных железо-фолиево-В12-дефицитных анемий, вызванных хроническими кровопотерями (желудочное, кишечное кровотечение, кровотечение из мочевого пузыря, геморроидальных узлов, мено-метроррагии), а также хроническим алкоголизмом, инфекциями, приемом противосудорожных и пероральных контрацептивных препаратов; анемия во время беременности и кормления грудью; профилактика дефицита железа и фолиевой кислоты во II и III триместрах беременности, в послеродовом периоде, во время кормления грудью.

ФЕРРО-ФОЛЬГАММА

Капсулы

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ

Внутрь, после еды.

Анемия: легкая форма - по 1 капсуле 3 раза в день в течение 3-4 нед, при средне-тяжелом течении - по 1 капсуле 3 раза в день в течение 8-12 нед, при тяжелой форме - по 2 капсуле 3 раза в день в течение 16 нед и более.

Во время беременности - для профилактики недостатка фолиевой кислоты и железа по 1 капсуле 3 раза в день во II и III триместрах, в послеродовом периоде во время кормления грудью.

Разделы: Фармакодинамика, Противопоказания, Взаимодействие, Передозировка, Побочные действия, Особые указания - см. в инструкции по применению препарата

Таблица 1. Этиоструктура ЖКК [1, 3, 11]

ЖКК из верхних отделов ЖКТ ЖКК из нижних отделов ЖКТ

Кровотечения язвенной природы: Дивертикулез кишечника

язвенная болезнь желудка и ДПК Опухоли и полипы кишечника

рецидивные пептические язвы желудка, ДПК и тощей кишки после операций на желудке Воспалительные заболевания кишечника

Кровотечения неязвенной природы: Ангиодисплазии тонкой и толстой кишки

синдром Мэллори-Вейса Острые инфекционные колиты

эрозивно-геморрагические поражения слизистой оболочки Ишемические поражения кишечника, возникающие в результате тромбоза или эмболии ветвей мезентериальных артерий

опухоли пищевода и желудка Геморрой и анальные трещины

варикозно расширенные вены (при портальной гипертензии) Травмы кишечника

грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; дивертикулы пищевода

ожоги, механические травмы, инородные тела и др.

послеоперационные кровотечения

Таблица 2. Степень тяжести ЖКК в зависимости от объема кровопотери и дефицита ОЦК [11]

Степень тяжести Объем кровопотери

I 1-1,5 «20

II 1,5-2,5 20-40

III »2,5 40-70

пией, базисными препаратами которой являются ингибиторы протонной помпы (ИПП) [2, 8, 14, 15].

В настоящее время общеизвестно, что использование высоких доз ИПП после эндоскопического гемостаза уменьшает риск повторных ЖКК и улучшает клиническое течение у пациентов с язвенной болезнью [16]. Адъювантное использование высоких доз ИПП при эндоскопической остановке кровотечений было одобрено и рекомендовано несколькими консенсусами [17, 18, 19] и подтверждено рядом метаанализов, в которых было показано достоверное снижение риска рецидива кровотечения и смертности от ЖКК при использовании ИПП [20-22].

Действительно, для остановки кровотечения из верхних отделов ЖКТ важным условием является уровень внутрижелудочного рН>6, так как только при таком уровне происходит агрегация тромбоцитов и уменьшается риск рецидива кровотечения [23]. Кроме того, желательно не только достижение этого уровня pH, но и поддержание его на постоянном уровне в течение длительного периода времени, что может быть обеспечено только при непрерывном введении ИПП (внутривенном, дозировано через инфузомат) [13, 24, 25].

Согласно современным рекомендациям, все пациенты, перенесшие язвенное кровотечение должны тестироваться на наличие инфекции Helicobacter pylori и в случае его обнаружения получать эрадика-ционную терапию [19]. Помимо этого, в рамках стратегии профилактирования рецидива кровотечения очень важен контроль эрадикации H. pylori у каждого пациента, ведь далеко не у всех больных можно добиться 100% успеха эрадикации, что определено ростом количества резистентных штаммов микроорганизма в популяции, а также вариативной генетической предиспозицией к успешности лечения [26, 27]. В этой связи, поддерживающая терапия ИПП должна продолжаться длительно, по крайней мере, до получения положительных результатов по эрадикации [8].

Для купирования ЖКК при варикозном расширении вен пищевода применяют сосудосуживающие препараты. Препаратом выбора в этом случае является синтетический аналог соматостатина (ок-треотид), вытеснивший в настоящее время вазопрес-

син [7]. При небольшом по объему кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода основной формой лечения является эндоскопическая склеро-зирующая терапия или наложение лигатур. При массивных кровотечениях, в случаях, когда склеро-зирующая терапия невозможна, целесообразно использование зонда Сенгстейкена-Блейкмора [11].

Кровотечения из нижних отделов ЖКТ. В отличие от кровотечений из верхних отделов ЖКТ, большинство кровотечений из нижних отделов ЖКТ скрытые или незначительные, непостоянные и не требуют госпитализации [3, 7]. Среди различных причин ЖКК из нижних отделов ЖКТ (табл. 1) наиболее распространенными являются дивертикулез кишечника (до 30%), опухоли, воспалительные заболевания кишечника, а также различные заболевания аноректальной области. Средний возраст пациентов с кровотечениями из нижних отделов ЖКТ выше, чем у больных с кровотечениями из верхних отделов ЖКТ [7, 10]. Так, возраст большинства госпитализированных пациентов превышает 70 лет [1].

Большое значение в диагностике кровотечений из нижних отделов ЖКТ имеют сведения, полученные при сборе анамнеза и объективном обследовании больного. Существенную роль играет отягощенная наследственность, перенесенная и имеющаяся хроническая патология (онкологические заболевания у пациента и родственников, в том числе семейный поллипоз толстой кишки, гепатит, цирроз печени, урогенитальная патология), а также условия жизни и работы [8].

Осмотр больного часто позволяет сделать целый ряд выводов, например, наличие множественных телеангиэктазий на коже и слизистых предполагает, что они имеются и в кишечной стенке. Кроме того, важно учитывать симптомы имеющейся постгеморрагической железодефицитной анемии, абдоминальных болей, диареи, анорексии, потери массы тела или наличия пальпируемых образований в брюшной полости [7, 9].

Дивертикулярное кровотечение часто манифестирует как острое, безболезненное и проявляется наличием ярко-красной неизмененной крови (ге-матохезии) в кале, хотя может наблюдаться и мелена, если источник кровотечения располагается в тонкой кишке [28]. Причем чем светлее кровь, тем

о

ю

го

-О

•н

.Ci

о сС

о

I—

ю

го

-О

.о.

дистальнее располагается очаг кровотечения. Подобная картина часто отмечается и при ангиодис-плазиях [10].

Опухолевые процессы редко дают острое кровотечение, в основном они становятся причиной хронической, скрытой кровопотери с развитием желе-зодефицитной анемии.

Воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит и болезнь Крона) характеризует болевой синдром, который, как правило, предшествует кровотечению. Кровь у данных пациентов обычно смешивается со стулом, что изменяет его цвет, так как источник кровотечения чаще расположен выше ректосигмоидного отдела толстой кишки. Помимо этого, характерны и другие признаки воспалительных заболеваний кишечника, такие как диарея, те-незмы и пр. [8].

При внутреннем геморрое болевой синдром чаще всего отсутствует, а кровотечение может быть в виде струйки алой крови либо проявляться наличием на туалетной бумаге или вокруг стула крови, но не смешанной с калом, который сохраняет свой обычный цвет [7].

Неоценимое значение в диагностике кровотечений из нижних отделов ЖКТ имеет эндоскопическое исследование толстой кишки (ректороманоско-пия или колоноскопия), позволяющая установить источник кровотечения более чем у 90% больных [7, 10, 11].

В 80% случаев острые кровотечения из нижних отделов ЖКТ останавливаются самостоятельно или в ходе лечебных мероприятий, направленных на терапию основного заболевания [7]. Наиболее эффективной терапией дивертикулярного и ангиодиспла-стического кровотечений являются:

• селективная катетеризация с внутриартериаль-

ным введением вазопрессина;

• чрескатетерная эмболизация кишечных артерий;

• эндоскопическая электро- и лазерокоагуляция;

• склеротерапия.

Учитывая тот факт, что кровотечения из нижних отделов ЖКТ значительно чаще имеют скрытый характер и сопровождаются хронической железоде-фицитной анемией, следует в каждом случае проводить диагностику оккультных кровопотерь и их своевременную терапевтическую коррекцию с использованием препаратов железа [7, 8]. Помимо этого восстановление естественного гемопоэза оказывает положительное влияние на течение послеоперационного периода у больных с постгеморрагической анемией, в том числе и при ЖКК их верхних отделов ЖКТ [29].

В вышеописанных ситуациях терапией выбора может являться мультикомпонентный препарат Фер-ро-Фольгамма, в состав которого входит:

• 100 мг железа сульфата безводного или 37 мг железа;

• фолиевая кислота (5 мг);

• цианокобаламин (10 мкг);

• аскорбиновая кислота (100 мг).

Сочетание указанных компонентов в одной лекарственной форме создает условия наиболее эффективного всасывания железа и коррекции патологических процессов. Кроме того, присутствие в препарате рапсового масла, как носителя, защищает слизистую желудка от раздражающего действия железа, что имеет большое значение при его сопутствующем поражении.

Препарат Ферро-Фольгамма обеспечивает прирост гемоглобина в среднем 2,5 г/л/сут, что является наибольшей скоростью прироста гемоглобина

среди препаратов сульфата железа [30]. При использовании Ферро-Фольгаммы ослабление клинической симптоматики постгеморрагической анемии отмечается в течение первых 10 дней приема, что выгодно отличает данный препарат от других мульти-компонентных комплексов железа. Важно отметить, что препарат Ферро-Фольгамма хорошо переносится пациентами в отличие от ряда аналогов [31].

Дозы и продолжительность лечения подбираются индивидуально согласно лабораторным и клиническим показателям. В случае железодефицитной анемии легкой степени препарат назначают по 1 капсуле 3 раза в сутки в течение 3-4 нед. При среднетяже-лом течении анемии дозировка остается прежней, но длительность лечения увеличивается до 8-12 нед. При тяжелом течении анемии возможно увеличение дозы до 4 капсул с пролонгацией курса лечения до 16 нед и более.

Литература

1. Savides TJ., Jensen D.M. Gastrointestinal bleeding. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2010.

2. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Оганесян Т.С. Диагностика и лечение неварикозных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: взгляд врача общей практики. Фарматека. 2011; 2: 32-39.

3. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под редакцией В.С. Савельева. М.: Триада-Х; 2005.

4. Targownik LE, Nabalamba A. Trends in management and outcomes of acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: 1993-2003. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4: 1459-66.

5. Paspatis G.A., Matrella E., Kapsoritakis A., et al. An epidemiological study of acute upper gastrointestinal bleeding in Crete, Greece. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2000; 12: 1215-1220.

6. Lewis J.D., Bilker W.B., Brensinger C. et al. Hospitalization and mortality rates from peptic ulcer disease and GI bleeding in the 1990s: Relationship to sales of nonsteroidal anti-inflammatory drugs and acid suppression medications. Am J Gastroenterol. 2002; 97:2540-9.

7. Маев И.В., Самсонов А.А., Бусарова Г.А., Агапова Н.Р. Острые желудочно-кишечные кровотечения (клиника, диагностика, терапия). Лечащий врач. 2003; 1: 18-22.

8. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н. Желудочно-кишечные кровотечения: клиника, диагностика и лечение. Фарматека. 2014; 2: 47-53.

9. Хирургические болезни: учебник. Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2006.

10. Общая и неотложная хирургия: руководство. Под ред. С. Патерсон-Браун; пер. с англ. под ред. В.К. Гостищева. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010.

11. Гастроэнтерология. Национальное руководство: краткое издание. Под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. М.: ГЭОТАР Медиа, 2011.

12. Forrest J.A., Finlayson N.D., Shearman D.J. Endoscopy in gastrointestinal bleeding. Lancet. 1974; 2 (7877): 394-7.

13. Кучерявый Ю.А., Баркалова Е.В. Преемственность в лечении неварикозных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Хирургическая практика. 2013; 2: 26-32.

14. Евсеев М.А. Антисекреторные препараты в неотложной хирургической гастроэнтерологии. М.: 2009.

15. Маев И.В., Андреев Д.Н., Дичева Д.Т., Гончаренко А.Ю. Фар-макотерапевтические аспекты применения ингибиторов протонной помпы. Мед вест МВД. 2013; 3: 9-14.

16. Lau J.Y, Sung J.J., Lee K.K. et al. Effect of intravenous omeprazo-le on recurrent bleeding after endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers. N. Engl. J. Med. 2000; 343: 310-316.

17. Palmer K. Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines. Gut. 2002; 51 (Suppl. 4): 1-6.

18. Barkun A.N., Sabbah S., Enns R. et al. The Canadian Registry on Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding and Endoscopy (RUGBE): endoscopic hemostasis and proton pump inhibition are associated with

о

о_

m о

О. I—

<-J <

improved outcomes in a real-life setting. Am. J. Gastroenterol. 2004; 99: 1238-1246.

19. Barkun A.N., Bardou M., Kuipers E.J. et al. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann. Intern. Med. 2010; 152: 101-113.

20. Bardou M., Toubouti Y, Benhaberou-Brun D. et al. Meta-analysis: proton-pump inhibition in high-risk patients with acute peptic ulcer bleeding. Aliment. Pharmacol. Ther. 2005; 21: 677-686.

21. Leontiadis G.I., Sharma V.K., Howden C.W. Proton pump inhibitor therapy for peptic ulcer bleeding: Cochrane collaboration meta-analysis of randomized controlled trials. Mayo Clin. Proc. 2007; 82: 286-296.

22. Leontiadis G.I., Sharma V.K., Howden C.W. Withdrawn: Proton pump inhibitor treatment for acute peptic ulcer bleeding. Cochrane Database Syst. Rev. 2010; 12 (5): CD002094.

23. Green F.W. Jr., Kaplan M.M., Curtis L.E., Levine P.H. Effect of acid and pepsin onblood coagulation and platelet aggregation: a possible contributor prolonged gastroduodenal muscosal hemorrhage. Ga-stroenterology. 1978; 74: 38-43.

24. Маев И.В., Цуканов В.В., Третьякова О.В., и др. Терапевтические аспекты лечения язвенных кровотечений. Фарматека. 2012; 2: 56-59.

Руководители конференции:

Сергеев Ю.В., профессор, академик РАЕН, директор Института аллергологии и клинической иммунологии, Президент Национальной Академии Микологии; Прилепская В.Н., профессор, заместитель директора по научной работе, руководитель научно-поликлинического отделения ФГБУ «НЦАГИП им. акад. В.И.Кулакова» МЗ РФ;

Липова Е.В., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой дерматовенерологии, микологии и косметологии ФГБУ «УНМЦ» УД Президента РФ, научный руководитель по дерматовенерологии, микологии и косметологии ФГБУ «Поликлиника №1» УД Президента РФ; Лопатин A.C., профессор, научный руководитель по оториноларингологии ФГБУ «Поликлиника №1» УД Президента РФ, Президент Российского общества ринологов.

Основные темы конференции: микология, дерматология, медицинская микробиология, отоларингология, гинекология Приглашаются: дерматовенерологи, микологи, оториноларингологи, аллергологи, гинекологи, терапевты и врачи общей практики

Конференция включена в Пилотный проект «Внедрение непрерывного медицинского образования» МЗ РФ Подробная информация о конференции и регистрация участников на сайте www.medQ.ru

Конференция транслируется в online режиме на сайтах www.medq.ru и www.medconference.ru Получить сертификат дистанционного участника можно после регистрации на сайте www.medconference.ru в день проведения конференции

Координатор: МЕДзнания++7(495) 614 43 63,614 40 61 www.medQ.ruinfo@medQ.ru

25. Маев И.В., Гончаренко А.Ю., Дичева Д.Т., и др. Лечение язвенных кровотечений и профилактика их рецидивов: взгляд терапевта. Медицинский совет. 2013; 10: 22-26.

26. Андреев Д.Н., Кучерявый Ю.А. Факторы микро- и макроорганизма, влияющие на эффективность антихеликобактерной терапии. Cons Med. 2013; 8: 5-9.

27. Maev I.V., Andreev D.N., Kucheryavyi Yu.A., Dicheva D.T. Host factors influencing the eradication rate of Helicobacter pylori. World Applied Sciences Journal. 2014; 30: 134-140.

28. McGuire Jr H.H. Bleeding colonic diverticula. A reappraisal of natural history and management. Ann Surg 1994; 220: 653-6.

29. Дибиров М.Д. Гастродуоденальные кровотечения у лиц пожилого и старческого возраста. Эффективная фармакотерапия. Гастроэнтерология. 2013; 1: 18-24.

30. Грацианская А.Н. Железодефицитная анемия: Ферро-Фоль-гамма. РМЖ. 2013; 29: 1-3.

31. Верткин А.Л., Годулян О.В., Городецкий В.В., Скотников А.С. Железодефицитная анемия и выбор препарата для ее коррекции. РМЖ. Гематология. 2010; 18 (4): 1-4.