СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ РОГОВИЦЫ, РАЗВИВШИХСЯ НА ФОНЕ ПАРАЛИТИЧЕСКОГО ЛАГОФТАЛЬМА
SURGICAL TREATMENT METHOD OF TROPHIC CORNEAL ULCERS ADVANCED AGAINST PARALYTIC LAGOPHTHALMOS

Изобретение относится к области медицины, конкретно к хирургическому лечению глубоких дефектов роговицы, явившихся следствием асептического кератита при лагофтальме. Суть метода заключается в применении лечебной послойной кератопластики аллотрансплантатом в сочетании с тектоническим покрытием роговицы и временной блефароррафией. Приводятся результаты лечения 7 пациентов, прооперированных по описанной методике.
Основными причинами развития асептических (стерильных) язв роговицы являются: синдром «сухого глаза», нейротрофическая кератопатия, кератопатия из-за неполного смыкания век (лагофтальма), поражение роговицы при аутоиммунных заболеваниях (ревматоидном артрите и др.) [1]. Кератит вследствие несмыкания глазной щели (лагофтальма различной этиологии) является одним из клинических проявлений особо тяжелого роговично-конъюнктивального ксероза [2]. При неблагоприятном течении такой кератит переходит в язву роговицы с развитием десцеметоцеле и возможной ее перфорацией.
Методом выбора при лечении глубоких дефектов роговицы является сквозная кератопластика, которая, однако, возможна далеко не в каждом офтальмологическом стационаре из-за отсутствия глазного банка тканей, отвечающего современным критериям безопасности в системе донор-реципиент [3].
Известен способ лечения глубоких дефектов роговицы, заключающийся в пересадке донорской роговицы (Руководство по глазной хирургии / М.Л.Краснов, В.С.Беляев и др. Под ред. М.Л.Краснова, В.С.Беляева. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1988. - 624 с.). Однако при использовании данного способа в организм больного имплантируется чужеродная ткань, в результате чего возникает реакция отторжения трансплантата, возможна также передача инфекции с трансплантатом. Немаловажное значение имеет трудность получения донорского материала и его хранения [4].
Наиболее часто при наличии показаний для ургентного хирургического лечения (десцеметоцеле, перфорация язвы) применяются лечебная кератопластика с различными материалами, а также конъюнктивальная пластика роговицы [5].
Известен способ конъюнктивальной пластики роговицы (Руководство по глазной хирургии / М.Л.Краснов, В.С.Беляев и др. Под ред. М.Л.Краснова, В.С.Беляева. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1988. - 624 с.), заключающийся в покрытии дефекта свободным лоскутом конъюктивы. На всю роговицу надвигают конъюнктиву, отсепарованную почти до экватора глаза по всей окружности, и сближают края швом [4]. Однако при использовании данного способа наносится дополнительная травма конъюнктивы глаза, возможно скопление патогенной микрофлоры под конъюнктивальным лоскутом, отсутствуют стимулы к регенерации роговицы. Наиболее близким к предлагаемому решению является способ замещения послойных дефектов роговицы с использованием аллопланта для послойной типичной кератопластики (Вестник ОГУ, Специальный выпуск «Новые технологии микрохирургии глаза». - 2004. - С.88-90), заключающийся в следующем. В зоне поражения надсекаются трепаном и отсепаровываются поверхностные измененные слои роговицы. После этого выполняется круговой туннель в слоях роговицы глубиной 1,5-2 мм, в который заправляется шпателем аллоплант, превосходящий по диаметру трепан на 3 мм. Завершающим этапом является фиксация трансплантата П-образными перекидными швами [6]. Однако при использовании данного метода возможны технические сложности при диффузном истончении роговицы. Недостаточно надежен такой способ фиксации трансплантата в случаях состоявшейся перфорации роговицы и при сохраняющемся лагофтальме. Метод требует специального микрохирургического оснащения и высокой оперативной техники, что ограничивает его применение.
Задачей изобретения является разработка клинически эффективного способа хирургического лечения глубоких дефектов роговицы, явившихся следствием асептического кератита при лагофтальме. Технический результат заявляемого изобретения заключается в том, что в случаях угрожающей или состоявшейся перфорации роговицы и при сохраняющемся лагофтальме надежность фиксации трансплантанта повышается за счет дополнительного тектонического покрытия роговицы и временной блефароррафии, к тому же расширяется спектр показаний к использованию метода в случаях диффузного истончения роговицы, перфорации роговицы, сохраняющемся лагофтальме.
Предлагается способ хирургического лечения асептических язв роговицы, развившихся на фоне паралитического лагофтальма, включающий подготовку ложа для послойной кератопластики с помощью трепана и роговичных расслаивателей, послойную кератопластику, отличающийся тем, что диаметр трепана определяют в зависимости от размера дефекта роговицы таким образом, чтобы подготовленное ложе превосходило по размерам последний, в качестве материала для послойной типичной кератопластики используют биоматериал «Аллоплант» диаметром 6-9 мм, толщиной 200 микрон, трансплантат фиксируют к ложу непрерывными либо отдельными узловыми швами 10:0, осуществляют тектоническое покрытие роговицы с эписклеральной фиксацией, в качестве трансплантата используют биоматериал «Аллоплант» для склеропластики по Пивоварову, из которого выкраивают лоскут прямоугольной формы 15×6 мм, при этом лоскут располагают таким образом, чтобы, с одной стороны, достичь плотной фиксации зоны дефекта роговицы, а с другой - оставить неприкрытым небольшой участок роговичного трансплантата для наблюдения за его состоянием, края лоскута заправляют в сформированные конъюнктивальные «карманы» и фиксируют к эписклере отдельными узловыми швами 5:0, накладывают 2-3 узловых шва 5:0, проведенных через хрящи век, при этом наложение швов производят на наружные 1/2-3/5 длины глазной щели.
Сущность предлагаемого способа состоит в применении комбинированного покрытия роговицы в сочетании с временной блефароррафией. Способ осуществляется следующим образом.
Шаг 1 - Подготовка ложа для послойной кератопластики. Выполняется традиционно с помощью трепана и роговичных расслаивателей. Диаметр трепана определяется размером дефекта роговицы таким образом, чтобы подготовленное ложе превосходило по размерам последний (Фиг.1, 2).
Шаг 2 - Послойная кератопластика. В качестве материала мы использовали биоматериал «Аллоплант» для послойной типичной кератопластики диаметром 6-9 мм, толщиной 200 микрон. Трансплантат фиксировался к ложу непрерывным либо отдельными узловыми швами 10:0 (Фиг.3.). Данный материал выполняет функцию субстрата для заполнения роговичного дефекта, однако известны и его недостатки (невозможность достижения конгруэнтного прилежания к поверхности роговицы обычными непрерывным или узловыми швами, частое прорезывание трансплантата швами). Для более прочной и надежной фиксации трансплантата мы использовали следующий шаг.
Шаг 3 - Тектоническое покрытие роговицы с эписклеральной фиксацией. В качестве трансплантата использовался биоматериал «Аллоплант» для склеропластики по Пивоварову, из которого выкраивался лоскут прямоугольной формы 15х6 мм. Лоскут целесообразно располагать таким образом, чтобы, с одной стороны, достичь плотной фиксации зоны дефекта роговицы, а с другой - оставить неприкрытым небольшой участок роговичного трансплантата для наблюдения за его состоянием. Края лоскута заправлялись в сформированные конъюнктивальные «карманы» и фиксировались к эписклере отдельными узловыми швами 5:0 (Фиг.3, 4).
Шаг 4 - Временная блефароррафия. Накладывалось 2-3 узловых шва 5:0, проведенных через хрящи век. При этом мы считаем наиболее целесообразным наложение швов на наружные 1/2-3/5 длины глазной щели, что позволяет осуществлять визуальный контроль за передним отрезком глаза (состояние трансплантатов, глубина передней камеры и т.д.) и беспрепятственно инстиллировать препараты в конъюнктивальную полость (Фиг.5). Блефароррафия выполнялась нами для устранения лагофтальма, уменьшения травматизации трансплантатов и с косметической целью.
По описанной методике нами прооперированы 7 пациентов (5 женщин, 2 мужчины; возраст от 18 до 73 лет) с трофическим кератитом на фоне лагофтальма, обусловленного параличом лицевого нерва. Следует отметить, что все больные впервые осматривались нами с далеко зашедшими изменениями роговицы: десцеметоцеле - в 5 случаях; перфорация роговицы диаметром около 1 мм, прикрытая радужкой - в 1; обширная перфорация (расплавление) роговицы диаметром 7×3 мм - у 1 пациентки. Во всех случаях операции выполнялись в неотложном порядке. У 6 пациентов применялась местная анестезия с внутривенным потенцированием, в одном случае из-за тяжелого общего состояния пациентки потребовалось общее обезболивание. Послеоперационный период во всех случаях протекал гладко. Все пациенты получали антибиотики и кортикостероиды в виде парабульбарных инъекций; антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты и стимуляторы репарации роговицы эпибульбарно.
Результаты. Приживление трансплантата для послойной кератопластики происходило в сроки от 2 до 3,5 месяцев, после чего снимались швы с век и роговицы, удалялись остатки частично лизированного трансплантата для склеропластики.
Во всех случаях удалось добиться формирования эпителизированного умеренно васкуляризированного помутнения роговицы (в одном случае - сращенного с радужкой). Толщина роговицы в зоне помутнения оценивалась с помощью пахиметрии у 3 пациентов и составила в среднем 386,3±17,3 мкм. Острота зрения составила: от 0,01 до 0,05 - у 3 человек, 0,06-0,1 - у 3, 0,2 - у одного пациента.
Заключение. Таким образом, предлагаемый способ лечебной послойной кератопластики в сочетании с тектоническим покрытием роговицы и временной блефароррафией позволяет сохранить глазное яблоко с остаточным или низким предметным зрением. К достоинствам метода, по нашему мнению, относятся техническая простота и возможность выполнения по неотложным показаниям, в том числе при отсутствии глазного банка тканей.
Список литературы
1. Вэндер Д.Ф. Секреты офтальмологии. / Д.Ф.Вэндер, Д.А. Голт (Перев. с англ. под ред. Ю.С.Астахова). - М.: «Медпресс-информ». - 2005. - 462 с.
2. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Роговично-конъюнктивальный ксероз (диагностика, клиника, лечение); издание второе, частично переработанное и дополненное - СПб.: Издательство «Левша. Санкт-Петербург», 2003. - С.39, 48-49.
3. Полянская Н.К. Тактика лечения пациентов с язвами роговицы на фоне тяжелой соматической патологии. // Клиническая офтальмология. - Том 8, №1, 2007. - С.14-17.
4. Краснов М.Л. Руководство по глазной хирургии / М.Л.Краснов, В.С.Беляев и др. Под ред. М.Л.Краснова, В.С.Беляева. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1988. - 624 с.
5. Судалин А.В., Батманов Ю.Е. Применение кератопластики и пластики конъюнктивы в лечении глубоких кератитов (обзор литературы). // Клиническая офтальмология. - Том 4, №1, 2003. - С.1-3.
6. Канюков В.Н., Чеснокова Е.Ф. Тектоническая кератопластика альтернативным донорским материалом. // Вестник ОГУ, Специальный выпуск «Новые технологии микрохирургии глаза». - 2004. - С.88-90.