Хирургия ЖКТ

Хирургия ЖКТ

Хирургия

Алексей Кустов

заведующий хирургическим отделением ГВВ 2

Юлия Каленичина:

Здравствуйте, дорогие друзья, вновь в эфире программа «Точка приложения», и с вами ее ведущие Оксана Михайлова и Юлия Каленичина. И сегодня мы говорим о хирургических заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Гость нашей программы Кустов Алексей Евгеньевич, заведующий хирургическим отделением Госпиталя ветеранов войн 2, обладатель статуса «Московский врач», кандидат медицинских наук. Желчнокаменная болезнь — что это такое, откуда она берется и как себя проявляет?

Алексей Кустов:

Желчнокаменная болезнь, или холелитиаз, как она упоминается в англоязычной литературе, патологическое состояние, которое характеризуется формированием настоящих камней, конкрементов в желчевыводящей системе, прежде всего в желчном пузыре. Желчевыводящая система — это важная часть нашей пищеварительной системы, и мы не конструктор Лего, не собраны из разных деталей, все наши детали составляют единое целое, и сбой в каком-то одном месте сразу проявляется в другом.

Желчный пузырь несет резервуарную функцию, содержит избыток желчи. Когда мы находимся в состоянии покоя, когда не принимаем пищу, голодаем, а так как печень функционирует постоянно, вырабатывает желчь, желчь представляет очень сложный раствор нужных веществ организму, и с ней выводятся как вредные вещества, так и очень много полезных веществ, которые подвергаются обратному всасыванию в кишечнике, возвращаются снова в организм. Без желчи невозможно всасывание и полноценное усвоение многих жирорастворимых витаминов, жиров, так что это очень важный орган, даже почки две, а печень одна.

Но в какой-то момент происходит нарушение этого баланса, и в желчном пузыре потихонечку начинают образовываться эти камни, вначале мелкие, размеры их со временем могут увеличиваться, и они могут вызывать различные болезненные ощущения у человека.

Я помню, оперировал три поколения семьи, у них у всех камни одинакового размера, одинаковой формы и в одном и том же месте. Это один из тех случаев, когда генетическая предрасположенность образования конкрементов четко прослеживается.

Может быть россыпь камней. Пациентке сделали операцию по удалению желчного пузыря за 30 лет до исследуемых событий, она 30 лет жила, и у нее образовались камни в желчных протоках, на фото видна ниточка, которой зашивали, и она явилась источником и основным ядром седиментации для образования конкрементов.

Юлия Каленичина:

У каждого человека это может быть и какие предпосылки?

Алексей Кустов:

Теоретически может у всех. Эта болезнь связана с особенностями климата, питания. Самая низкая заболеваемость в Европе, в Италии, 5 с небольшим процентов, а самая высокая в Норвегии, на севере Германии, до 20 процентов, практически каждый пятый человек. Ученые считают, что в Италии хороший климат, хорошее оливковое масло, много клетчатки потребляют, намного больше двигаются, потому что на севере длинные зимы, привычка сидеть в теплой избе большое значение имеет. Мы где-то посередине. Есть крайние формы наследственности, это южные и североамериканские индейцы, у них достигает частота встречаемости чуть ли не 85 процентов, и есть крайне низкий уровень заболеваемости, это африканское племя масаи, кочевники, животноводы, которые едят постоянно растительную пищу, пью молоко, у них практически отсутствует желчнокаменная болезнь как таковая.

Оксана Михайлова:

Какие группы риска?

Алексей Кустов:

Прежде всего наследственность. У нас многие очень любят свои маленькие слабости и недостатки списать на наследственность и говорят, что у меня кость широкая, я такой родился и поэтому сделать ничего нельзя. В этом доля истины есть, но наука изучает все стороны этого явления. И первое — это гендерное различие, женщины составляют 80-85 процентов всей популяции. Классика — это обычно женщины после 25 лет с высоким индексом массы тела, жизнерадостные пышечки, рожавшие. До внедрения в практику и широкого распространения ультразвукового исследования, которое позволяет проводить большие популяционные исследования, мы же особо и не знали о распространенности этого заболевания, потому что это можно было косвенно установить по каким-то патологоанатомическим исследованиям.

Итальянцы первыми стали проводить сплошные исследования, это перестало представлять особый интерес, потому что это дешево, быстро, ультразвук безвреден для человека, и мы выявили истинную распространенность этого заболевания и можем теперь называть те цифры, которые называли выше. Было проведено интересное исследование в одном из районов Копенгагена в 1991 году, там было более 360 тысяч человек, которые наблюдались в течение 15 лет. Очень дисциплинированные люди попались, выход из наблюдений был минимальный, эти люди отслеживались по телефону, в личных визитах, люди динамически наблюдались. И возраст, когда мы приобретаем эту болезнь, с 25 до 45 лет, мы растем, женщины рожают, мужчины начинают мало двигаться, приобретают определенный социальный статус. После 65 лет частота роста практически останавливается, потому что к этому моменту люди уже подвергаются хирургическому лечению, избавляются от этой болезни. А если взять популяцию пациентов, которые доживают до 90 лет, там наличие камней практически 100 процентов. Поэтому мы можем сказать, что желчнокаменная болезнь — это нарушение обмена, которое связано с тем, что мы стали долго жить, много есть и мало двигаться.

Простой пример — в основном все камни, которыми болеют европейцы, состоят из холестерина, секреция холестерина повышается, когда человек много ест высококалорийной пищи, и тот волшебный баланс, который в желчи, содержание желчных кислот, лецитина и холестерина нарушается, и начинают формироваться камни. Бывают другие причины — инфекции, гемолитическая болезнь, это больше бессимптомные камни, которые образуются в молодом возрасте, там они состоят из пигментов, но это казуистика. В основном это холестериновые камни, избыток калорий, недостаток движения. Это очень хорошо прослеживается после войны в Японии, у жителей Восточной Азии другие проблемы, связанные с их специфическими инфекциями, которые поражают желчевыводящие пути, камни образуются в основном в желчевыводящих протоках, но не холестериновые камни. И после того, как туда пришли американцы, заразили японцев своими диетическими пристрастиями, кока-кола, бургеры, и все это действительно заметно, сейчас следуют за ними жители Сингапура, Китая, то есть вся Юго-Восточная Азия, у них паттерн меняется, становится вестернизированным, потому что диета вестернизировалась, их генетические ресурсы исчерпаны, поэтому они идут по точно такому же пути, как и европейцы, появились у них холестериновые камни и те же проблемы, что и у нас.

Оксана Михайлова:

Поговорим по поводу лечения. Существует ли волшебная таблетка, чтобы рассосались камни, или всегда только операция, и какие есть противопоказания?

Алексей Кустов:

Я еще помню те времена, когда желчнокаменной болезнью занимались гастроэнтерологи и терапевты. Считалось, что специфические виды диеты, желчегонные препараты, травяные настойки, хрестоматийные поездки на воды в Кисловодск, потому что все люди состоятельные, а желчнокаменная болезнь — это в первую очередь болезнь достатка (я работал по распределению после института в деревне, и там такой болезни не встречается, потому что там все люди с детства тяжело и много работают, скудное питание). И женщины с поильниками, пьют минеральную воду. Но это неэффективно, в ряде случаев оказывается вредным, так как повышает сократительную деятельность желчного пузыря, что способствует выталкиванию желчных конкрементов в желчные протоки, что приводит к другим осложнениям, самые тяжелые при этой болезни — панкреатит, желтуха, холангит и т.д.

Люди давным-давно стали задумываться о том, что нейрохирургический метод лечения более эффективный, более радикальный, но в связи с тем, что анестезиология, хирургическая техника и диагностика оставляли желать лучшего в то время, и люди обращались к хирургу, когда уже развивались осложнения, когда им было достаточно много лет и имелась масса сопутствующих заболеваний, результаты хирургического лечения были достаточно удручающими, и врачи всегда искали способ, как можно вылечить с помощью волшебной таблетки. Поэтому были такие работы, на протяжении 80-х годов они проводились, специальные препараты желчных кислот, которые люди длительными курсами принимали, по идее, это должно было повысить концентрацию желчных кислот в желчи, тем самым снизить концентрацию холестерина и растворить существующие мелкие камни. В конце 80-х наука доказала, что применение препаратов бессмысленно, потому что количество неблагоприятных исходов от такой терапии оказалось выше, чем после хирургического лечения, с ними давно уже покончено. И мы пришли к тому, что хирургическое лечение является золотым стандартом в лечении желчнокаменной болезни.

В конце 80-х годов был известный американский хирург Марк Черри, который исследовал с коллегами огромное количество материала по результатам лечения, они это проследили, начиная с 30-х годов, как менялась структура больных, как менялись результаты лечения, и к концу 80-х годов они добились того, что летальность при хирургическом лечении желчнокаменной болезни стала меньше процента, где-то 0,2, и кто хирургией занимается, понимает, что 0,2 — это очень неплохо, и было провозглашено, что это золотой стандарт.

И в это время немецкие хирурги вместе с французскими, тут вопрос приоритетов очень болезненный, кто первый сделал — сделал тот, кто первый опубликовал, и появилась лапароскопическая холецистэктомия. Каждый сейчас, когда говорит о лечении, начинает ссылаться на доказательную медицину, результаты исследований, исследования должны быть рандомизированными, уровень достоверности и масса критериев, которые должны характеризовать силу данных постулатов и рекомендаций, которые дают исследователи для практических врачей. А с лапароскопической хирургией получилось немножко по-другому. Где вы видели хоть одно рандомизированное исследование по лапароскопической хирургии? Его в природе не существует, потому что здесь сошлись три точки соприкосновения — это пациенты, хирурги и менеджмент. Не всегда совпадают желания этих трех компонентов в любой медицинской организации, чтобы сделать что-то одновременно, потому что для пациентов это минимальная травма, минимальный косметический дефект, для хирургов это прекрасная возможность укоротить койко-день, избежать введения препаратов, рисков развития инфекции и т.д. У менеджмента это высокий оборот, возможность зарабатывать большие деньги. И бурей лапароскопическая холецистэктомия ворвалась сначала в частные, университетские клиники, потом распространилась по всем больницам, потому что этого требовали все — пациенты, масс-медиа, врачам это было удобно.

Здесь вопрос сразу перетекает в такую плоскость, кому надо делать операцию, кому не надо, потому что когда широко внедрили в практику лапароскопическую холецистэктомию, оказалось, что все хирурги в мире стали выполнят на 30 процентов больше операций, чем выполняли до этого. А почему они раньше их не делали? И очень много появилось таких вопросов, всем ли надо делать, потому что вместе с положительным эффектом были проблемы, то есть мы стали делать больше операций, мы стали делать больше наркозов, стали больше получать неблагоприятных исходов.

Юлия Каленичина:

Поговорим о показаниях для операции по желчнокаменной болезни.

Алексей Кустов:

Эта проблема до сих пор не решена, но если есть симптомы, как правило, это печеночные колики, боли в правом подреберье при минимальном нарушении диеты, которые проходят либо самостоятельно, либо с помощью спазмолитических препаратов достаточно быстро, не надо дожидаться развития острых приступов, это классическое показание к плановой операции. Отсюда будут самые хорошие результаты. Если эта симптоматика связана с наличием камней в желчном пузыре, эффект от операции будет самый стойкий, самый оптимальный.

Еще часто спрашивают — если есть камни, но они не беспокоят, они как находка, тут два варианта: либо мы ориентируемся на анестезиологические риски, насколько это нужно человеку, потому что иногда один приступ является и последним, поэтому если есть в условиях мегаполиса возможность регулярно наблюдаться у хирурга, то можно оперироваться при появлении первых симптомов. Если мы живем большую часть времени за городом, где доступность медицины достаточно ограниченная, то даже это является показанием для плановой операции, лучше сделать операцию, чтобы ликвидировать осложнения. А золотой стандарт — лапароскопическая холецистэктомия желчного пузыря.

Юлия Каленичина:

Поговорим об остром аппендиците.

Алексей Кустов:

С одной стороны, заболевание известное всем, с другой стороны, все проблемы, которые существуют при его лечении, мы много лет бьемся, и у нас все цифры, все результаты лечения остаются примерно на одном и том же уровне. Был такой известный американский ученый Уильям Ослер, который сказал, что когда у человека болит живот, об аппендиците надо думать во вторую очередь. Наверное, когда у человека болит живот, об аппендиците надо думать в первую очередь, потому что это одно из самых коварных заболеваний. У детей оно является основным показанием к экстренной госпитализации, у взрослых конкурирует с панкреатитом и холециститом, но все очень серьезно.

Заниматься самолечением плохо,. Если у вас заболел живот, максимум, что вы можете сделать, это принять нош-пу и подождать, но если это не прошло максимум в течение 6 часов, то понятно, что это хирургическая проблема и надо вызывать скорую или обращаться к доктору. Дома исключать диагноз или подтверждать невозможно, потому что у половины начинается с того, что просто заболел желудок, люди начинают принимать препараты, а спустя несколько часов эта боль перемещается в правую подвздошную область, и тут люди срочно вспоминают, что надо к доктору, потому что боль не проходит.

Раньше было много способов, как нам не пропустить этот грозный диагноз. Сейчас мы работаем в современных условиях, мы все ориентируемся на современные стандарты, ходим под стандартами страховых компаний, под страхом того, что все пациенты информированные, юридически подкованные, мы должны эти аспекты учитывать, поэтому диагноз должен быть подтвержден специальными клиническими, диагностическими, лабораторными шкалами и объективными методиками — ультразвук, компьютерная томография. КТ является золотым стандартом со своей чувствительностью, достигающей почти 100 процентов при остром аппендиците, но у нее есть недостаток — цена исследования, малодоступность для широкой публики, а если брать Москву, это все доступно, широко используется, но имеется лучевая нагрузка, и вся диагностика должна разумно использоваться.

Оксана Михайлова:

Вопрос от наших слушателей — можно ли аппендицит на ранних стадиях вылечить антибиотиками?

Алексей Кустов:

Вопрос хорошо пересекается с тем, что мы озвучивали ранее, когда, кому, в какие сроки надо делать операцию по желчнокаменной болезни. Существует очень много исследований, последнее исследование, посвященное проблеме антибактериальной терапии и лечению острого аппендицита. Для того чтобы использовать антибиотики эффективно, нужно знать четко две вещи: когда возникли жалобы и в каком состоянии находится червеобразный отросток. Для этого нужны объективные показания, то есть компьютерная томография, мы должны убедиться, что нет диструкции червеобразного отростка, тогда в 60 процентах введение антибиотиков будет эффективным.

Юлия Каленичина:

Что такое диструкция?

Алексей Кустов:

Это разрушение стенки, и это всегда показание к операции. Поэтому мы должны с помощью КТ увидеть, что червеобразный отросток жив, кровоснабжаются все слои, слизистая, серозная, мышечная оболочка, должны убедиться, что нет обструкции, просвета какими-то инородными телами, включая тех же гельминтов. И когда мы видим, что стенка живая, назначаются антибиотики, внутривенно вводятся, потом пациент получает их в виде таблеток, и у 60 процентов все проходит бесследно. Но эти исследования имеют свой недостаток.

Пока мы рандомизированно наблюдали этих пациентов в течение 90 дней, у 60 процентов мы получили ремиссию, излечение острого аппендицита, то есть в течение 3 месяцев мы не видели у них рецидивов заболевания. Но так как научные исследования требуют времени и денег, может быть у этих больных после 3 месяцев был рецидив. Проблема эта сейчас решается, она стала актуальной в условиях эпидемии COVID-19, потому что сложно стало организовывать хирургическое лечение, и многие клиники, в частности в США решили использовать эту ситуацию, для того чтобы провести эти исследования. Но пока мы считаем, что хирургическое лечение — основной метод.

В Москве есть 83-й приказ по лечению острых хирургических заболеваний, который регламентирует в том числе лечение острого аппендицита, потому что лапароскопическое удаление червеобразного отростка является стандартной операцией, рекомендуемой при лечении данного заболевания.

Разрезы не позади, потому что кому-то приходится это делать, пациенты об этом осведомлены, но всегда ориентированы на лапароскопическое удаление, потому что для всех это хорошо: для пациента минимальные травмы, быстрая активизация, быстрая выписка.

Оксана Михайлова:

Тогда следующий вопрос — грыжи. Чем они опасны и нужно ли их удалять?

Алексей Кустов:

Грыжа — это всегда дефект брюшной стенки, через который выходят вне пределов брюшной стенки внутренние органы. Дефекты могут быть врожденные, в слабых местах брюшной стенки, паховые кольца, пупок, могут возникать со временем. Человек перенес какую-то операцию, рубцы после зашивания не совсем полноценные, возникает слабое место, образуется дефект, и с течением времени его размеры увеличиваются, потому что есть на это естественные причины, высокое внутрибрюшное давление.

Существует много способов регламентировать кому надо, кому не надо оперировать. Мы считаем, что грыжи надо оперировать, чем меньше грыжа, тем проще она для пациента, тем проще она для хирурга. Наблюдать людей с грыжами и ждать, когда она станет большая, тогда и приходите, это неразумный подход.

Юлия Каленичина:

Она ущемиться может?

Алексей Кустов:

Мы же не одни в мире финансируем из бюджета здравоохранение, много таких стран, где государство финансирует, и государство строго следит, как расходуются денежные средства. В Великобритании есть институт, который этот вопрос регламентирует, и они считают, что паховая грыжа у мужчин старше 65 лет имеет колоссально редкие проценты ущемлений и развития экстренных ситуаций, и они не рекомендуют за счет бюджета их оперировать в плановом порядке. Но я считаю, и англоязычная литература подтверждает, что если бы статистика работала четко в отношении конкретного человека, то было бы прекрасно, но статистика работает по большим числам. И пожилому человеку очень неинтересно ехать с ущемленной паховой грыжей, теряя драгоценное время и теряя здоровье, подвергая себя риску, а это очень распространенное явление, когда грыжа не симптомная, не беспокоит, а потом ущемляется.

Юлия Каленичина:

А что, если болит печень, после праздников разболелась?

Алексей Кустов:

С точки зрения физиологии печень болеть не может, не имеет она болевых рецепторов. И когда возникают боли в животе, в правом подреберье, это коварная вещь, она может быть связана с той элементарной перегрузкой, когда много съели, много выпили, но это может быть связано и с обострениями других заболеваний. Так может себя проявлять острый холецистит, язвенная болезнь, дивертикулит и т. д. Поэтому если у человека возникают жалобы, проблемы с правым подреберьем, и он считает, что это болит печень, мы же не в глухой тайге живем, существует масса врачей первичного звена, мощные лаборатории, когда можно взять анализ крови и посмотреть насколько хорошо функционирует печень. Кровь никогда не подведет, она всегда покажет, биохимический анализ, который покажет специфические трансаминзы, трансферазы печеночные, но интерпретировать эти данные может специалист, которому ты доверяешь, потому что самолечение, лечение по интернету, книжкам удлиняет процесс постановки правильного диагноза, каждый должен заниматься своим делом. Другое дело, и это относится ко всем в равной степени заболеваниям, и к желчнокаменной болезни, и проблемам печени — это здоровый образ жизни, умеренное питание с исключением всевозможных консервированных продуктов, двигательная активность, и это половина лечения как минимум.

Оксана Михайлова:

Давайте поговорим про язвы.

Алексей Кустов:

В нашем организме все взаимосвязано, ничего не работает автономно, в том числе язва. Локализуется она в желудке, двенадцатиперстной кишке, по своим причинам это разные заболевания, но всегда, когда происходит дисбаланс между факторами защиты, которые у организма очень мощные, и фактором агрессии, тут кто кого победит. Если человек курит, нерегулярно питается, как охарактеризовать язвенника, это, как правило, молодой человек, мужчина астеничного телосложения, курящий, имеющий стрессогенную работу, он может быть машинистом поезда, сотрудником полиции. Но все это не так однозначно, потому что паттерн язвенной болезни меняется с течение времени, и современным врачам попробуй скажи, что в 18-м веке в том же Лондоне самым частым осложнением язвенной болезни было прободение язвы тела желудка у молодых женщин. Сейчас это казуистика, никогда не встретишь, но такое было.

Оксана Михайлова:

Сейчас не бывает прободения язвы?

Алексей Кустов:

Бывает, но у женщин в тело желудка — это казуистика. Потом произошла революция на границе 80-90-х годов, когда были изобретены препараты, специфичные для лечения этой болезни, потому что всегда это фактор агрессии, высокая концентрация соляной кислоты в желудке, и появились препараты — Н2 блокаторы, ингибиторы протонной помпы, и наконец-то язвенная болезнь стала уходить из-под опеки хирургов, мы научились лечить патогенетическими препаратами, которые действовали на заживление, и результаты очень хорошие.

Но появился другой фактор язвообразования. В последнее время в популяции появилось много людей, которые принимают гормоны, глюкокортикоиды, пациенты, которые находятся на гемодиализе, раньше они погибали, сейчас они находятся на системном гемодиализе, и количество их с каждым годом все больше и больше, это тоже один из факторов язвообразования. Ушли одни язвы, появились другие.

Оксана Михайлова:

Так как же язву лечить? Алмагелем или тоже резать?

Алексей Кустов:

Есть два железных фактора, которые учеными признаются, кто-то даже получил за это Нобелевскую премию, что имеется фактор повышенной секреции соляной кислоты, которая в большой концентрации является разрушающей для слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, и хеликобактер — микроб, роль которого доказана 100 процентов. Большинство язв лечат консервативно, стандарт диагностики — гастроскопия, мы можем увидеть размеры дефекта, его локализацию, контролировать его заживление.

Хирургическое лечение имеет место быть, к счастью, в связи с тем, что медикаментозная терапия достаточно адекватная, только у таких людей, которые нерегулярно наблюдаются у хирурга, возникают осложнения в виде перфораций или кровотечений, и тогда хирургическое лечение проводится в экстренном порядке, потому что деваться уже некуда. Плановая хирургия язв — это уже дело прошлых времен.

Юлия Каленичина:

Что такое прободение?

Алексей Кустов:

Язва — это всегда дефект стенки желудка, двенадцатиперстной кишки, как правило, это дефект слизистой, но если это не лечить, то дефект по глубине может захватывать и мышечный слой, и через все слои. Когда образуется сквозной дефект, это называется прободением, это угрожающее жизни состояние, и только хирургическое лечение может спасти жизнь и здоровье.

Юлия Каленичина:

Люди старшего возраста боятся операций, как тут быть?

Алексей Кустов:

Несмотря ни на что продолжительность жизни человека увеличивается, и людей пожилого возраста с каждым годом будет все больше. В связи с этим приобретается больше опыта у врачей, потому что спрос порождает предложение. 30 лет назад пациенты с сахарным диабетом были эксклюзивом, человек был не жилец, потому что препаратов хороших не было. Сейчас каждый пятый с сахарным диабетом, проблема решается, больные лечатся, оперируются, и эта проблема решена. С пожилыми людьми 60 и старше такая же ситуация. Если у человека есть хронические заболевания, они компенсируются или подвергаются хирургическому лечению. В этом и заключается искусство врачевания, чтобы определить показания к операции, чтобы риск этой операции не превышал той пользы, которую она может принести.

Юлия Каленичина:

Анестезиология не стоит на месте.

Алексей Кустов:

В свое время она отпачковалась от хирургии, но тем не менее выросла в современную науку, и как анестезиология не может существовать без хирургии, так и хирургия без анестезиологии, это сиамские близнецы. Возраст не является противопоказанием ни в коей мере, и надо нашим людям запомнить, что мы все стали жить дольше.

Юлия Каленичина:

Наша передача подошла к концу, всего доброго, всем здоровья.