Способ устранения повреждений стенки пищевода и несостоятельности анастомозов проксимальных отделов пищеварительной трубки
METHOD FOR ELIMINATING OESOPHAGEAL WALL LESIONS AND DIGESTIVE TUBE PROXIMAL ANASTOMOSIS INCONSISTENCY

Предполагаемое изобретение относится к области медицины, а именно абдоминальной и торакальной хирургии, и может быть использовано как органосохраняющий способ лечения больных с повреждениями пищевода и несостоятельностью швов анастомозов проксимальных отделов пищеварительной трубки.
Несмотря на имеющиеся достижения медицины, при лечении сквозных дефектов полых органов и несостоятельности швов анастомозов проксимальных отделов пищеварительной трубки, зачастую приходится выполнять обширные, калечащие хирургические вмешательства, при которых удаляются части пищеварительной трубки, что сопровождается высокой летальностью и значимо ухудшает качество жизни пациентов (М. Huber-Lang et al., Easophageal Perforation: Principles of Diagnosis and Surgical Management// Surg. Today. - 2006, p. 332-340). Повреждения пищевода могут возникать вследствие рвоты (синдромы Бурхаве и Мэллори-Вейсса) и внешних воздействий - ятрогенное повреждение при эзофагоскопии или бужировании пищевода при рубцовых стриктурах (на данные причины приходится 60% дефектов), осложнения при неправильной интубации, ранение стенки органа острыми элементами пищи (кости и др.) и др.. Несостоятельность швов пищеводно-тонкокишечных анастомозов после гастрэктомии встречается у 0,8-14,5% (Волков С.В. - Несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза у больных после типовых и комбинированных гастрэктомий (клинические и хирургические аспекты. 2010 - с. 80-88), летальность составляет от 20 до 64% (Lang Н., Piso Р., Stukenborg С.et al. Management and results of proximal anastomotic leaks in a series of 1114 total gastrectomies for gastric carcinoma. Eur J Surg Oncol 2000; 26(2): c. 168). Несостоятельность пищеводно-кишечных анастомозов после операций, выполненных по поводу рака пищевода и рака желудка с переходом на пищевод, развивается у 6,3-32,0%, пищеводно-желудочных - у 1,2-5,91% (Кавайкин А.Г., Чичеватов Д.А. Несостоятельность швов пищеводного анастомоза после внутриплевральной эзофагопластики: прогноз и профилактика //Поволжский онкологический вестник. - 2015. - №. 1.). Летальность при возникновении несостоятельности швов пищеводного анастомоза наблюдается у 26,0-35,0% больных (Alanesi Л., Urschel J.D. Mortality secondary to esophageal anastomotic leak / K. Alanesi, J.D. Urshel // Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2004. - Vol. 10 (2). - P. 71-75.), что делает ее одним из наиболее грозных осложнений в торакальной хирургии.
За последнее десятилетие в практику, как один из наиболее часто применяемых среди малоинвазивных, вошел способ эндоскопической вакуумной терапии. Для получения положительных результатов при использовании данного способа предпочтительны: раннее выявление дефекта, небольшая площадь повреждения, немедленное начало лечения, адекватное кровоснабжение тканей и отсутствие выраженных септических осложнений. Вакуумная терапия обеспечивает образование грануляционной ткани, значительно снижает риск инфицирования повреждений, что способствует ускоренному заживлению дефекта стенки органа вторичным натяжением.
Вакуумная система для эндоскопической внутриполостной, внутрипросветной и внутрикорпоральной вакуумной терапии предназначена для аспирации жидкостей (экссудата, слюны) и газов. В случаях с лечением повреждений пищевода и несостоятельности анастомозов проксимальных отделов пищеварительной трубки губка на дренажной трубке действует против физиологического отрицательного внутриплеврального давления в направлении просвета пищевода и, таким образом, препятствует загрязнению средостения, грудной и брюшной полостей слюной и экссудатом и их инфицированию. (Loske G., Schorsch Т.,  С. Endoscopic vacuum sponge therapy for esophageal defects // Surgical endoscopy. - 2010. - T. 24. - №. 10. - C. 2531-2535.).
В отличие от лечения данным способом наружных ран, при эндоскопической вакуумной терапии нет возможности постоянного визуального и пальпаторного контроля за положением губки и сложно оценить точность ее позиционирования относительно дефекта стенки органа и эффективность аспирации патологического экссудата. Для полноценной работы дренажа требуется, чтобы губка плотно фиксировалась к стенкам полого органа и полноценно закрывала его дефект.
Для создания вакуума обычно используют дренаж с достаточным количеством отверстий (в зависимости от размеров губки), к концу которого двумя краевыми швами фиксируют биоинертную губку с открытыми порами. Для лечения сквозных дефектов полых органов применяют губку длиной от 5,0 до 10 см с диаметром 1,5-3,0 см. Предпочтительным является размер пор от 200 мкм до 1000 мкм, причем наиболее эффективно работает губка с размером пор от 400 до 600 мкм (Wedemeyer J. et al. Endoscopic vacuum-assisted closure of upper intestinal anastomotic leaks // Gastrointestinal endoscopy. - 2008. - T. 67. - №. 4. - C. 708-711.).
Клинические исследования позволили выявить основной недостаток данного способа - затруднение проведения губки через анатомические сужения пищевода, что не позволяет установить губку нужного «большого» диаметра и длины. Учитывая, что важнейшим требованием для проведения эффективной вакуумной терапии является плотное прилегание губки к стенке полого органа с полноценным перекрытием дефекта, зачастую крайне сложно провести губку на дренаже через глоточно-пищеводный сфинктер и физиологические сужения пищевода. Усилия, которые необходимо приложить при проведении губки, часто приводят к травматизации глотки и пищевода, а также увеличению дефекта стенки пищевода или зоны несостоятельности швов анастомозов. Технические трудности при проведении губки большого диаметра делают эту процедуру рискованной, а иногда - практически невозможной.
Известен способ сквозного натяжения, заключающийся в установке губки на дренаже в пищевод после наложения чрескожной эндоскопической гастростомы на переднюю стенку желудка (Glatz Т. et al. Vacuum sponge therapy using the pull-through technique via a percutaneous endoscopic gastrostomy to treat iatrogenic duodenal perforation // Endoscopy. - 2015. - T. 47. - №. S 01. - С. E567-E568). Через гастростому в пищеварительную трубку вводится струна, затем, при помощи гастроскопа, выводится per os. Струна соединяется с дистальным концом губки, после чего, путем натяжения струны, губка устанавливается в область дефекта.
Недостатки: необходимость формирования гастростомы, что существенно усложняет способ, увеличивает травматизацию и повышает риск гнойно-септических осложнений; диаметр вводимой губки ограничен диаметром просвета пищеварительной трубки и не подходит для лечения несостоятельности эзофагогастроанастомозов и сформировавшихся посттравматических полостей; не подходит для лечения эзофагоэнтероанастомозов.
За ближайший аналог принят способ установки губки на дренаже при помощи трубчатого толкателя (Vacuum system and endoscopy arrangement for endoscopic vacuum therapy, Lohmann and Rauscher GmbH and Co KG, 2015). Толкатель имеет трубку, в которую вводится стержень для направления и размещения губки, эндоскоп. Движение толкателя производится по данным направляющим элементам. С помощью толкателя губка на дренажной трубке перемещается в дистальном направлении и в месте размещения отделяется от направляющего элемента. Толкатель снабжен продольной прорезью, благодаря чему губка в любой момент времени проведения процедуры может насаживаться на эндоскоп сбоку или удаляться.
Недостатки: высокая травматичность способа; отсутствие надежной фиксации губки с высоким риском ее смещения; продолжительный период медико-социальной реабилитации пациента.
Сущность изобретения заключается в том, что эндоскопически определяют размеры дефекта и формируют губку размером, соответствующим размеру и форме дефекта, плюс 3 см, выходящих за его край, в губку вводят дренажную трубку и фиксируют ее с помощью хирургических узлов на проксимальном и дистальном концах губки, затем губку смачивают физиологическим раствором и помещают в мягкий герметичный силиконовый чехол, его открытый конец плотно затягивают нитью, дренаж подключают к вакуумному насосу с отрицательным давлением минус 200 мм рт.ст., удаляют воздух и замораживают смоченную физиологическим раствоорм губку в герметичном силиконовом чехле при температуре минус 18°с в течение 25 минут, после чего чехол удаляют и непосредственно после этого губку перорально вводят в пищеварительную трубку под эндоскопическим контролем, укладывают на дефект и подключают к давлению минус 125 мм рт.ст., причем через каждые 3 дня, всего 4-9 раз, губку заменяют на подобную.
Задачи. Сократить количество традиционных высокотравматичных хирургических вмешательств при повреждениях стенки и несостоятельности анастомозов проксимальных отделов пищеварительной трубки, за счет применения метода эндовакуумной терапии у всех пациентов, которым эта манипуляция показана без ограничений при технических трудностях доставки губки. Обеспечить полное закрытие больших дефектов стенки полых органов проксимальных отделов пищеварительной трубки с помощью малоинвазивного способа терапии. Минимизировать продолжительность манипуляции и травматичность установки губки на дренажной трубке в труднодоступные отделы пищеварительной трубки.
Техническим результатом является снижение травматичности способа терапии повреждений стенки пищевода и несостоятельности анастомозов проксимальных отделов пищеварительной трубки благодаря уменьшению объема губки в чехле путем применения отрицательного давления и замораживания, сокращение продолжительности проведения манипуляции установки губки, сокращение послеоперационного периода, ускорение медико-социальной реабилитации пациента, сокращение числа открытых хирургических вмешательств при лечении повреждений стенки пищевода и несостоятельности анастомозов проксимальных отделов пищеварительной трубки, возможность проведения терапии при размерах дефекта, при которых неосуществима эффективная эндовакуумная терапия другими способами.
Осуществление способа устранения повреждений стенки пищевода и несостоятельности анастомозов проксимальных отделов пищеварительной трубки выполняют с помощью вакуумного насоса с возможностью регулирования мощности, эластичной дренажной трубки и биоинертной губки, мягкого герметичного силиконового чехла, шовного материала, эндоскопа.
Способ осуществляют следующим образом: Предварительно производят эндоскопическую оценку формы и размеров дефекта пищеварительной трубки. Далее, на основании данных эндоскопии, биоинертной губке с размером пор 400-600 мкм придают форму и размеры, соответствующие дефекту стенки полого органа и его диаметру в области, куда она будет установлена с учетом захвата 3 см прилежащей здоровой ткани. В губку вводят дистальный конец эластичной дренажной трубки, на котором губку фиксируют с помощью хирургического узлового шва на дистальном и проксимальном краях. Далее губку, закрепленную на дренажной трубке, смачивают физиологическим раствором и помещают в мягкий герметичный силиконовый чехол, сжимают при помощи подключения проксимального конца дренажной трубки к вакуумному насосу при отрицательном давлении (-200 мм рт.ст.) и герметично затягивают открытый конец чехла вокруг дренажной трубки с помощью простого хирургического узла, отсоединяют вакуумный насос и замораживают дренажную трубку с сжатой губкой в чехле в морозильной камере при температуре -18°С в течение 25 минут. При этом, исходный диаметр губки уменьшается на 50-60%, что в последствии позволяет практически беспрепятственно провести губку с дренажом через глотку и анатомические сужения пищевода. После извлечения из силиконового чехла путем рассечения его скальпелем, губку на дренажной трубке в замороженном состоянии подводят к области повреждения стенки пищевода или несостоятельности анастомоза под эндоскопическим контролем. Под действием естественной температуры органа губка расправляется и полностью перекрывает зону дефекта. К дистальному концу дренажной трубки подключают вакуумный насос (-125 мм рт.ст.). Губку на дренажной трубке заменяют на подобную каждые 3 дня 4-9 раз. Способ апробирован на 23 больных в течение двух лет в условиях 1-го хирургического отделения ГБУЗ «Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница №1 имени профессора С.В. Очаповского» министерства здравоохранения Краснодарского края.
У 87% больных, включая пожилых и ослабленных пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, удалось добиться полного заживления дефекта и быстрой медико-социальной реабилитации. За время клинического применения способа терапии не возникало трудностей при установке губки на дренажной трубке, что, с учетом высокой клинической эффективности, делает его использование одним из наиболее перспективных способов органосохраняющего лечения повреждений стенки пищевода и несостоятельности анастомозов проксимальных отделов пищеварительной трубки. Послеоперационных осложнений за время клинического применения предложенного способа выявлено не было. Разработанный способ доказал на практике надежность и возможность быстрого восстановления целостности стенок проксимальных отделов пищеварительной трубки.
Пример 1
Больной, 44 года.
Диагноз: Рубцовая стриктура нижней трети пищевода. Декомпенсированный стеноз пищевода. Состояние после эндоскопического бужирования пищевода. Кахексия.
Осложнения: Перфорация стенки нижней трети пищевода. Медиастинит.
Пациенту проводилось трехкратное этапное эндоскопическое бужирование пищевода по поводу рубцовой стриктуры пищевода с интервалами в 2 дня. После третьего планового бужирования у пациента был эпизод однократной рвоты, после чего он почувствовал резкие боли за грудиной. Пациенту выполнена компьютерная томография органов грудной клетки с пероральным контрастированием - выявлен дефект стенки нижней трети пищевода с затеком контрастного вещества. На консилиуме решено провести консервативное лечение путем установки губки на дренажной трубке с отрицательным давлением.
Операция: под эндотрахеальным наркозом в асептических условиях выполнили фиброэзофагогастроскопию, на 37 см от резцов выявили линейный дефект правой стенки пищевода длиной 25 мм с большой полостью в средостении (20×30 мм) с фибринозно-некротическими массами в области дна (фиг. 1).
Под контролем фиброэзофагогастроскопии в двенадцатиперстную кишку установили назоинтестинальный зонд для проведения энтерального питания. После предварительной подготовки губки на дренажной трубке в соответствии с размером дефекта, плюс 3 см, выходящих за его край, губку смочили физиологическим раствором, поместили в мягкий герметичный силиконовый чехол, его открытый конец плотно затянули нитью, дренаж подключили к вакуумному насосу с отрицательным давлением минус 200 мм рт.ст., удалили воздух и заморозили смоченную физиологическим раствором губка в герметичном силиконовом чехле при температуре минус 18°С в течение 20 минут, после чего губку извлекли из чехла (в замороженном виде диаметром 2,2 см), подвели под эндоскопическим контролем и уложили на дефект. Под действием естественной температуры слизистых оболочек (+38°С) губчатый зонд расправился до размера 6 см в диаметре и полностью заполнил зону дефекта. В дальнейшем процедуру замены губчатого зонда проводили по такому же принципу 9 раз с интервалом в 3 дня. На 27-е сутки произвели процедуру извлечения губки с дренажом, после чего эндоскопическая оценка пищевода выявила заживление дефекта (фиг. 2).
Среднее время установки губки на дренажной трубке по сравнению с предыдущими способами сократилось на 15-20 минут, травматичность при установке снизилась практически до 0%, удалось полностью перекрыть зону дефекта при каждой установке и смене губки на дренажной трубке.
Осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде не было.
На контрольной компьютерной томографии с пероральным приемом водорастворимого контраста на 34-е сутки отмечена хорошая проходимость контраста в желудок, затека контрастного препарата за пределы просвета пищевода и желудка не выявлено.
Спустя 1 месяц после применения способа терапии с использованием губки на дренажной трубке с отрицательным давлением больной полностью перешел на самостоятельное энтеральное питание per os без ограничений и спустя 2 месяца набрал 6 кг массы тела. Благодаря представленному способу терапии удалось добиться полного закрытия дефекта стенки, избежав резекционных операций, и улучшить качество жизни пациента. Пример 2: Больной, 79 лет
Диагноз: С-r кардиального отдела желудка pT3N0M0, IIA st., 2 кл. группа Осложнения: Несостоятельность эзофагоэнтероанастомоза Пациенту по поводу С-r кардиального отдела желудка была выполнена лапароскопическая робот-ассистированная гастрэктомия с лимфодиссекцией D2. В послеоперационном периоде больной находился в реанимационном отделении, на фоне улучшения самочувствия был переведен в общую палату. На 13-е сутки после операции на фоне общего благополучия у больного развился болевой синдром. Проведенная в экстренном порядке компьютерная томография с пероральным контрастированием выявила несостоятельность эзофагоэнтероанастомоза с затеком контрастного вещества. На консилиуме решено провести консервативное лечение путем установки губки на дренаже с отрицательным давлением.
Операция: под эндотрахеальным наркозом в асептических условиях выполнили фиброэзофагогастроскопию, на 40 см от резцов выявили дефект левой стенки пищеварительной трубки в области эзофагоэнтероанастомоза длиной 10 мм с полостью в средостении (10×10 мм) с фибринозно-некротическими массами в области дна.
После предварительной подготовки губки на дренажной трубке в соответствии с размером дефекта (фиг. 3), плюс 3 см, выходящих за его край, губку смочили физиологическим раствором, поместили в мягкий герметичный силиконовый чехол, его открытый конец плотно затянули нитью, дренаж подключили к вакуумному насосу с отрицательным давлением минус 200 мм рт.ст., удалили воздух и заморозили смоченную физиологтическим раствором губку в герметичном силиконовом чехле при температуре минус 20°С в течение 25 минут, после чего губку извлекли из чехла (в замороженном виде диаметром 1,2 см (фиг. 4)), подвели под эндоскопическим контролем и уложили на дефект. Под действием естественной температуры слизистых оболочек (+38°С) губка расправилась до размера 3 см в диаметре и полностью заполнила зону дефекта. В дальнейшем процедуру замены губки проводили по такому же принципу 4 раза с интервалом в 3 дня. На 12-е сутки произвели процедуру извлечения губки с дренажом, после чего эндоскопическая оценка пищевода выявила заживление дефекта.
Спустя 3 недели после применения способа терапии с использованием губки на дренаже с отрицательным давлением больной полностью перешел на самостоятельное энтеральное питание per os без ограничений, и в течение 2 месяцев набрал 4 кг массы тела. Благодаря представленному способу терапии удалось добиться полного закрытия дефекта стенки вследствие несостоятельности швов эзофагоэнтероанастомоза.
Разработан способ эндоскопической вакуумной терапии повреждений стенки пищевода и несостоятельности швов анастомозов проксимальных отделов пищеварительной трубки с применением губки на дренаже с отрицательным давлением, при котором осуществляется облегченная доставка губки с дренажом в область дефекта стенки пищеварительной трубки за счет предварительного уменьшения диаметра и замораживания губки на дренажной трубке. Данный способ уменьшает силу трения губки о стенки глотки и пищевода при установке, значительно сокращает время проведения манипуляции, уменьшает травмирование слизистых оболочек и позволяет устанавливать губку нужного диаметра без ограничений, связанных с анатомическими особенностями органов, через которые она проводится, тем самым существенно увеличивая эффективность вакуумной терапии и сокращая период медико-социальной реабилитации пациентов.