Проблемы развития обязательного медицинского страхования на региональном уровне: социологический аспект

ЭКОНОМИКА И СОЦИОЛОГИЯ

ЕВТИХОВА А.В.

ПРОБЛЕМЫ РАЗВИТИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ: СОЦИОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ

Данная рукопись затрагивает некоторые проблемы процесса развития государственной системы здравоохранения в Кабардино-Балкарской Республике в условиях обязательного медицинского страхования (на материалах социологического исследования). В статье исследуются вопросы качества медицинской помощи, принимая во внимание реализацию национального приоритетного проекта в сфере здравоохранения.

YEVTIKHOVA A.V.

THE PROBLEMS OF THE DEVELOPMENT OF OBLIGATORY MEDICAL INSURANCE ON THE REGIONS LEVEL: SOCIOLOGICAL

ASPECT

This paper touches upon the issue of some of the problems of the process of development of a national healthcare system in Kabardino - Balkarian Republic in the conditions of obligatory medical insurance (by the materials of sociological research). In the article examines the questions of the medical help's quality, taking into account the realization of the national priority project in the sphere of the healthcare.

Ключевые слова: система обязательного медицинского страхования, социологическое исследование, проблемы развития здравоохранения, региональный уровень.

За годы функционирования системы обязательного медицинского страхования (ОМС) в Российской Федерации накоплен огромный опыт работы. Однако данный институт не решил главных проблем, которые стоят перед российским здравоохранением. В ряде территорий низкий уровень финансового покрытия программ ОМС не позволил говорить о внедрении системы в полном объеме. Ежегодный дефицит финансирования Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи составляет не менее 40 %. В большинстве субъектов Российской Федерации территориальные программы государственных гарантий утверждаются и исполняются с дефицитом.

В сфере здравоохранения взаимодействует целый ряд заинтересованных сторон - право субъектов обязательного медицинского страхования. В их числе: потребители медицинских услуг - население, производители этих услуг - медицинские учреждения, предприятия различных форм собственности, органы государственной власти и местного самоуправления, страховые

медицинские организации (СМО), территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС). Успешное функционирование системы обязательного медицинского страхования возможно только в условиях обеспечения гармонии интересов всех взаимодействующих субъектов [3].

В последнее время во многих субъектах Российской Федерации активно используются результаты социологических исследований среди пациентов. Социологические опросы стали одним из наиболее индикаторных методов оценки качества и доступности медицинской помощи. Таким образом изучается мнение пациентов о результатах лечения, об отношении к ним персонала медицинских учреждений, о необходимости оплаты лечения, об условиях пребывания в учреждениях здравоохранения [4].

Вместе с тем, полагаем, что односторонние методы анкетирования пациентов/врачей уже исчерпали себя и не дают общей картины состояния дел в здравоохранении, в особенности в условиях функционирования медицинского страхования. Невозможно создать эффективную систему ОМС без изучения потребностей, мотиваций и ожиданий всех ее субъектов.

Таким образом, видится целесообразным рассматривать процесс развития здравоохранения с позиций различных участников системы обязательного медицинского страхования, тем самым выявив, помимо всего прочего, уровень сбалансированности их интересов, видение общей цели развития.

В связи с изложенным, по специально разработанной программе на региональном уровне среди врачей государственных учреждений здравоохранения, руководителей лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), представителей страховой медицинской организации, Территориального фонда ОМС, а также государственных служащих субъекта Российской Федерации, имеющих непосредственное отношение к управлению здравоохранением, было проведено социологическое исследование1.

Анкетный опрос врачей, руководителей ЛПУ, представителей СМО, ТФОМС КБР, Министерства здравоохранения КБР проводился на базе выборочной совокупности респондентов. Выборка формировалась с помощью статистических методов и представляла собой микромодель генеральной совокупности.

Для достижения репрезентативности данных при опросе врачей государственных учреждений была разработана многоступенчатая выборка, построенная с применением процедуры поэтапного отбора объектов опроса.

Отбор респондентов проводился в четыре этапа: 1) была сформирована база данных с номерами всех государственных медицинских учреждений, оказывающих помощь взрослому населению - 87 ЛПУ; 2) пошаговым механическим отбором (шаг 3) были выбраны 29 ЛПУ; 3) методом анкетирования было опрошено от 5 до 8 врачей в каждом ЛПУ; 4) на основании более подробной информации о специализации опрашиваемых проводилось квотирование. Основным условием было соотношение представителей врачей первичного и вторичного звеньев (не менее 40 % врачей первичного звена). Этот

1 Исследование проводилось автором в период с мая по сентябрь 2006 года в Кабардино-Балкарской Республике в рамках работы над диссертацией.

«акцент» был поставлен в связи с повышением заработной платы врачам первичного звена медицинской помощи, произведенным в 2006 году в рамках приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения.

В итоге было опрошено 175 врачей 29 государственных учреждений здравоохранения. Врачи первичного звена составили в общей группе экспертов 42, 3 %.

В качестве экспертов из числа руководителей ЛПУ были отобраны главные врачи, заместители главных врачей по лечебной работе и заведующие отделениями 18 лечебно-профилактических учреждений. Всего было опрошено 50 экспертов.

Отбор экспертной группы руководителей ЛПУ осуществлялся исходя из следующих условий:

1. Единство объекта исследования, то есть в опросе принимали участие руководители только тех ЛПУ, врачи из которых ранее были привлечены к исследованию.

2. Дифференциация ЛПУ по специализации и профилю деятельности. Выделено четыре группы: городские (районные) больницы; поликлиники; специализированные поликлиники и диспансеры; ведомственные ЛПУ.

3. Дифференциация ЛПУ по численному составу коллективов. Все ЛПУ были разделены на три группы: крупные, средние и малочисленные. Эксперты, соответственно, отбирались из каждой группы. Однако большинство экспертов отбирались в крупных ЛПУ, с тем, чтобы выборка была наиболее репрезентативна.

Таким образом, в состав экспертной группы вошли врачи лечебно-профилактических учреждений, расположенных во всех типах поселений, а также были учтены профиль деятельности ЛПУ и численный состав персонала.

Представители страховой медицинской организации и Территориального фонда ОМС были отобраны по принципу наличия рычагов принятия решений (респонденты, занимающие руководящие должности). Аналогичным образом отбирались и респонденты из Министерства здравоохранения КБР.

Территориальный фонд ОМС и страховая медицинская компания были представлены 7 (30 % от генеральной совокупности данной группы) и 5 (20 %) респондентами соответственно. Из Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики было опрошено 10 экспертов, из них 5 респондентов, занимающих руководящие должности. Разработанные для опроса анкеты содержали в себе как закрытые, так и открытые вопросы. При этом инструментарий исследования был разработан таким образом, что анкеты для всех групп респондентов коррелировали, однако не были совершенно идентичными. Некоторые параметры социологического исследования послужили эмпирической базой данной статьи.

В рамках данной статьи, в первую очередь, необходимо рассмотреть отношение респондентов к проблемам, возникающим сегодня в работе вра-

чей государственных учреждений здравоохранения («Какие трудности в своей профессиональной деятельности и функционировании Вашего медицинского учреждения в рамках системы обязательного медицинского страхования Вы бы отметили по итогам последних лет?») (см. рисунок № 1)1.

0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0

Недостаток Оформление Разногласия со Ухудшение кач-ва Нет трудностей Другое

финансирования документацииции СМО обслуживания

руководители ЛПУ  врачи

Рис.1. Основные проблемы в работе медицинского учреждения: точка зрения врачей и руководителей ЛПУ

Большинство руководителей ЛПУ (75 %) , так или иначе, говорят о плохом финансировании. 25 % также считают «проблемы с оформлением требуемой документации» одной из основных трудностей. Еще 17 % руководителей ЛПУ отмечают конфликты со страховыми медицинскими организациями.

Последние показатели являются косвенным свидетельством того, что врачи еще в недостаточной степени адаптировались к условиям работы в рамках системы ОМС. Данный вывод подтверждается тем, что 37 % экспертов при ответе на вопрос «Бывали ли в Вашем медицинском учреждении конфликты между врачами и представителями страховой медицинской организацией?» указали на периодически возникающие разногласия со страховыми медицинскими компаниями.

В этих условиях многие главные врачи (50 %) вынуждены идти на то, чтобы использовать средства ОМС не только на оплату труда персонала, но и на другие цели («Приходилось ли Вам использовать средства, поступающие через систему ОМС на цели, для них не предназначенные (ремонт, приобретение оборудования и т.д.)?»). Такая практика распространена как в городской, так и в сельской местности. Однако в городской местности (особенно в

1 В рамках данного вопроса можно было выбрать несколько ответов. Все процентные показатели округлены до целых.

2 В данную группу включены эксперты, отметившие «недостаток финансирования», а также «иные трудности финансового характера».

столице Республики) такая практика приняла меньшие масштабы. По-видимому, это обусловлено различиями в уровне финансового обеспечения медицинских учреждений.

Проведенное исследование показало, что представления о проблемах лечебно-профилактических учреждений главных врачей и их подчиненных практически идентичны.

Тем не менее, необходимо отметить, что врачи в процессе анкетирования более руководствовались собственными интересами, нежели проблемами, возникающими в процессе управления учреждением. Так, среди врачей первичного звена медицинской помощи большая часть респондентов отметила в качестве первоочередной трудности - проблемы с оформлением требуемой документации. Безусловно, данный факт объясняется результатами мер, предпринятых в развитие приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения.

Перейдем к характеристике состояния здравоохранения с точки зрения респондентов и возможных причин такого состояния (см. рисунок № 2)1. Необходимо отметить, что более 80 % респондентов всех групп охарактеризовали современное состояние здравоохранения как кризисное («Как бы Вы охарактеризовали состояние российского здравоохранения?»).

90%

75% 60% 45%

30%

15%

0%

отсутствует моральная и неэффективность работы здравоохранению не федеральные власти не материальная региональных органов уделяется внимания на уделяют должного

заинтересованность управления местах внимания

здравоохранению

врачи  СМО

Рис. 2. Причины кризисного состояния здравоохранения: точка зрения страховщиков и врачей

1 На данный вопрос можно было выбрать два варианта ответа. Не все респонденты воспользовались данной возможностью.

На представленном рисунке усматривается безусловное превалирование ответа «отсутствует моральная и материальная заинтересованность некоторых субъектов системы здравоохранения в нормальном функционировании отрасли».

При более детальном анализе ответов респондентов была выявлена обратная логарифмическая зависимость между ответами респондентов из группы «врачи практического здравоохранения» и представителей страховой медицинской организации (см. рисунок № 3).

90%

75% 60% 45%

30%

15% 0%

отсутствует неэффективность работы здравоохранению не федеральные власти не

заинтересованность в региональных органов уделяется внимания на уделяют внимание нормальном управления местах здравоохранению

функционировании

ТФОМС  СМО  врачи  руководители ЛПУ  государственные служащие

Рис. 3. Причины кризисного состояния здравоохранения

Так, коэффициенты детерминации между количеством респондентов из групп «врачи практического здравоохранения» и «представители СМО» (в процентном отношении) и четырьмя группами ответов (в порядке, изображенном на рисунке) равны 0, 95 и 0, 94 соответственно.

Итак, в ходе анализа всего нескольких параметров социологического исследования выявлен ряд проблем социологического характера во взаимодействии участников региональной системы медицинского страхования. Точка зрения врачей и страховщиков по некоторым вопросам, определяющим развитие здравоохранения, противоположна.

В последние годы различные социологические исследования отмечают наличие некоторого антагонизма в сфере здравоохранения, значительное расхождение во взглядах различных участников системы обязательного медицинского страхования [см., например, 2].

Недостаточная координация взаимодействия между участниками системы ОМС обусловила неоправданно большое число вариантов построения

системы ответов респондентов, и служит сдерживающим фактором на пути дальнейшего внедрения и развития обязательного медицинского страхования.

В этой связи, представляется целесообразным рассмотреть ответы на вопрос «Как Вы считаете, кто был более всего заинтересован во введении обязательного медицинского страхования?» (см. рисунок № 4).

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

органы власти  органы управления здравоохранением

страховые компании  население

Рис. 4. Заинтересованность во введении обязательного медицинского страхования

В рамках данного вопроса большинство респондентов отмечают непосредственную заинтересованность страховых медицинских организаций во введении ОМС. Представители органов государственной власти и Территориального фонда ОМС говорят о населении как субъекте системы ОМС, наибольшим образом заинтересованном во введении института страховой медицины. Страховщики полагают прямую заинтересованность органов управления здравоохранением. Следует отметить, что никто из респондентов, принявших участие в опросе не отметил медицинских работников как заинтересованных лиц, несмотря на то, что одна из основных целей реформы, в период становления в России института обязательного медицинского страхования, заключалась в повышении зарплат врачей и в улучшении их материально-технического обеспечения посредством изменения источников финансирования.

Кроме того, респондентам был задан вопрос о рациональности выполнения функций страховщика Территориальным фондом ОМС. Опрошенные эксперты разделились на две группы: одни считают целесообразной ликвидацию СМО как лишнего звена в системе ОМС, другие - против этого, из-за опасения чрезмерной монополизации Территориального фонда ОМС. Полу-

г 1 ' Л

С Л у г1

У >

ь 1 у е ц

Врачи Главные врачи ТФОМС СМО Госслужащие

ченные данные подтверждают факт наличия полярных мнений по данному вопросу.

Автор данной статьи полагает, что введение страховых медицинских организаций в систему обязательного медицинского страхования было заведомо нецелесообразным шагом, в связи с тем, что подобный элемент априорно чужд системе социального страхования. Включение коммерческих организаций, ставящих целью своей деятельности извлечение прибыли, деформирует принципы социального страхования, сколь благими намерениями данное решение не было бы подкреплено. Еще в начале 20-х годов прошлого века основоположник отечественной научной школы социального страхования профессор Н.А. Вигдорчик в своей известнейшей работе «Теория и практика социального страхования» отмечал, что «заинтересованными в социальном страховании ... являются, кроме самих застрахованных, предприниматели, муниципалитеты и государственная власть» [1]. В социальном страховании нельзя не признавать существование материальной заинтересованности, но касается это исключительно страхователей, то есть субъекта системы социального (в нашем случае медицинского) страхования, который непосредственно перечисляет взносы за своих работников и потому заинтересован в устранении риска утраты трудоспособности. Извлечение иной выгоды из социального страхования в его изначальном значении не только не предполагается, но и противоречит социальной сущности этого института.

Таким образом, исходя из понимая социального страхования и принципов, лежащих в его основе, можно предположить, что присутствие коммерческого, финансово заинтересованного элемента само по себе является фактором, негативно влияющим на уровень эффективности взаимодействия субъектов системы ОМС.

Вместе с тем, учитывая, что страховщики, в том числе на территории исследуемого субъекта Российской Федерации, до настоящего момента не в полной мере реализовали принцип конкуренции, заложенный в систему ОМС, изложенная точка зрения представляется несколько радикальной. В случае исключения страховых медицинских организаций из системы медицинского страхования на данном этапе представляется сомнительным, что вновь сформированная система медицинского страхования достаточно быстро и эффективно сможет начать функционировать.

Основной причиной отсутствия положительного влияния деятельности СМО на качество медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования является объективное отсутствие в существующей организационной среде условий, необходимых для возникновения конкуренции. Появление стимулов для конкуренции между страховщиками повлияло бы на эффективность всей системы здравоохранения, так как страховые компании вынуждены были бы демонстрировать перед клиентами свои преимущества и возможности обеспечить потребителей медицинскими услугами более высокого качества. Видится, что мероприятия в данном направлении предоставили бы государственным органам власти субъекта РФ возможность реализо-

вать основные направления реформы здравоохранения в первозданном виде

и довести их до логического завершения.

Литература

1. Вигдорчик Н.А. Теория и практика социального страхования. Вып. 1: Теоретические основы социального страхования. П.-М. «Книга», 1919 г., с. 108.

2. Н.К. Елина. Правовые проблемы оказания медицинских услуг, дисс ... канд. юр. наук, Волгоград, 2006 г., с. 236.

3. А.В. Решетников. Социальный маркетинг и обязательное медицинское страхование, М.: «Финансы и статистика», 1998 г., с. 333.

4. А.В. Красильников. Социологические опросы пациентов как критерий оценки качества медицинской услуги // Современная онкология. - 2005. -№ 1. - С. 36-39.

5. Официальный сайт Министерства здравоохранения и социального развития РФ - www.minzdravsoc.ru.

6. Материалы Парламентских слушаний на тему: «О ходе реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения и законодательном обеспечении государственной демографической политики», М., 21.11.2006 г.