СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ФЕМОРО-КАВАЛЬНОГО АРТЕРИОВЕНОЗНОГО ТРАНСПЛАНТАТА ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ГЕМОДИАЛИЗА
METHOD FOR FORMATION OF FEMORO-CAVAL ARTERIOVENOUS GRAFT FOR HEMODIALYSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии.
Необходимость существования адекватного сосудистого доступа (СД) у пациентов, находящихся на гемодиализе является основной задачей в обеспечении жизнедеятельности данной категории больных. Зачастую при длительном стаже лечения гемодиализом происходит постепенное исчерпывание ресурса для формирования СД, и появляется необходимость в разработке новых подходов [1, 2, 3, 4]. После многочисленных имплантаций венозных катетеров для гемодиализа, развиваются стенозы и окклюзии магистральных вен, таких как подключичные, яремные, бедренные вены, что трактует о необходимости использования более крупных и труднодоступных вен [2, 4, 5]. Подобные вмешательства достаточно редки, сопровождаются высоким риском, и редко применяются на практике, однако с возрастающим числом пациентов и увеличением длительности лечения гемодиализом, появляется необходимость в формировании подобных доступов.
Известен способ формирования аорто-кавального артериовенозного трансплантата (АВТ), при котором анастомозы между брюшной аортой, нижней полой веной (НПВ) и сосудистым протезом формируются забрюшинно, а протез проводят в подкожно-жировой клетчатке (ПЖК) передней брюшной стенки [5]. Данный способ является наиболее близким к заявляемому по технической сущности и достигаемому результату. Он выбран в качестве прототипа.
Недостатком прототипа является сложность наложения аортального анастомоза, невозможность наложения аортального анастомоза при кальцинозе аорты, выраженном атеросклерозе аорто-подвздошного артериального сегмента, риск развития массивного кровотечения из аортального анастомоза.
Целью изобретения является повышение безопасности операции и профилактика интраоперационных и послеоперационных осложнений.
Данная процедура выполняется с правой стороны в виду анатомически более удобного доступа к НПВ. Поставленная цель достигается техническим решением, представляющим собой способ формирования феморо-кавального АВТ, для чего после выполнения доступа к забрюшинному пространству с правой стороны выполняется мобилизация НПВ выше бифуркации подвздошных вен. Далее выполняется доступ к бедренной артерии справа, ниже пупартовой связки в проекции линии Кена, выделяются общая бедренная артерия (ОБА), глубокая бедренная артерия (ГБА), и поверхностная бедренная артерия (ПБА), все перечисленные элементы берутся на держалки. После чего, выполняется пережатие НПВ выше бифуркации подвздошных вен. На пережатом участке НПВ выполняется продольная венотомия. Далее выполняется наложение венозного анастомоза между НПВ и сосудистым протезом. После наложения анастомоза выполняется профилактика аэроэмболии, на сосудистый протез у венозного анастомоза накладывается зажим, зажимы с НВП удаляются. Свободный конец сосудистого протеза укладывается параллельно магистральным сосудам подвздошной области и выводится в область бедренного доступа под пупартовой связкой, при этом необходимо отслеживать отсутствие перекрута протеза. Далее в ПЖК по передней поверхности бедра формируется петля АВТ, после чего свободный конец протеза выводится к бедренной артерии в нижнем углу бедренного доступа, так же при этом необходимо следить за отсутствием перекрута протеза. После чего пережимаются ОБА, ПБА, ГБА. Выполняется продольная артериотомия необходимой длины на уровне бифуркации бедренной артерии, накладывается артериальный анастомоз со свободным концом АВТ. После профилактики аэроэмболии зажимы с бедренных артерий удаляются. После снятия зажима с венозного конца АВТ, должно ощущаться характерное систоло-диастолическое дрожание над АВТ.
Новым в предлагаемом способе является то, что венозный анастомоз АВТ накладывается с НВП, после чего свободный конец сосудистого протеза выводится на бедро, после чего в ПЖК по передней поверхности бедра формируется петля из протеза и свободный конец повторно выводится в бедренный доступ, но с нижнего края раны, после чего с бедренной артерией формируется артериальный анастомоз.
Новые признаки позволяют сформировать постоянный сосудистый доступ для гемодиализа посредством АВТ при илеофеморальном флеботромбозе справа.
Существенные признаки, характеризующие изобретение проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и не являющиеся очевидными для специалиста.
Идентичной совокупности признаков не обнаружено при изучении патентной и научно-медицинской литературы.
Данное изобретение может быть использовано в практическом здравоохранении для повышения качества лечения, увеличения безопасности операций, уменьшения пери- и послеоперационных осложнений.
Исходя из вышеизложенного следует считать предлагаемый способ соответствующим условиям патентоспособности изобретения «Новизна», «Изобретательский уровень», «Промышленная применимость».
Предлагаемый способ будет понятен из следующего описания и приложенного к нему рисунка.
На рисунке приведен схематический вид операции:
1 - нижняя полая вена;
2 - брюшная аорта;
3 - правая общая бедренная артерия;
4 - правая поверхностная бедренная артерия;
5 - правая глубокая бедренная артерия;
6 - сосудистый протез;
7 - пупартова связка.
Способ осуществляют следующим образом.
Выполняют параректальный доступ справа. Выделяют НПВ выше бифуркации подвздошных вен. В последующем выполняют доступ к бедренной артерии справа, ниже пупартовой связки в проекции линии Кена, выделяются ОБА, ГБА, и ПБА, все перечисленные элементы берутся на держалки. Далее выполняют пережатие НВП выше бифуркации подвздошных вен, после чего на пережатом участке выполняется продольная венотомия. Выполняется наложение венозного анастомоза между НПВ и сосудистым протезом. После профилактики аэроэмболии, снимаю зажимы с НПВ, сосудистый протез пережимают у венозного конца. Далее протез проводят параллельно подвздошным сосудам и выводят под пупартовой связкой в бедренный доступ, после чего подкожно формируют петлю АВТ на передней поверхности бедра и повторно выводят в бедренным доступ с нижнего края раны. Выполняется пережатие ОБА, ГБА, ПБА, после чего производят наложение артериального анастомоза между бифуркацией бедренной артерией и артериальным концом АВТ. После профилактики аэроэмболии, снимают зажимы с ОБА, ГБА, ПБА, АВТ. Послойно ушивают мягкие ткани операционных ран с наложением асептических повязок.
Клинический пример. Больная Б., 44 года. Диагноз: Хроническая болезнь почек стадия 5 А. Хронический гломерулонефрит, терминальная стадия. Хронический прогррамный гемодиализ с 2007 г. Множественные попытки формирования артериовенозной фистулы, артеривенозного трансплантата на обеих верхних и нижних конечностях. Синдром нижней полой вены. Подострый илеофеморальный флеботромбоз справа. Временный двухпросветный катетер левой общей бедренной вены. Диагноз поставлен на основании жалоб, анамнеза, объективного осмотра, ультразвукового дуплексного сканирования вен верхних и нижних конечностей, флебографии верхних и нижних конечностей. После выполнения параректального доступа справа выполнена мобилизация НПВ выше бифуркации подвздошных вен. Далее выполнен доступ к бедренным сосудам, выделены ОБА, ГБА, ПБА, взяты на держалки. Пережата НПВ выше бифуркации подвздошных вен. Выполнена продольная венотомия, сформирован венозный анастомоз между НПВ и сосудистым протезом, протез пережат у анастомоза. Далее протез проведен параллельно подвздошным сосудам и выведен в бедренную рану под пупартовой связкой, далее сформирована петля АВТ в ПЖК по передней поверхности бедра, артериальный конец АВТ выведен в нижний край бедренной раны. Пережаты ОБА. ГБА, ПБА. Выполнено наложение артериального анастомоза между сосудистым протезом и бифуркацией бедренной артерии. После профилактики аэроэмболии сняты зажимы с ОБА, ГБА, ПБА и АВТ. Послойное ушивание ран. Спирт. Асептическая повязка.
Послеоперационный период протекал гладко. В течение первых суток пациентка экстубирована, на 2-е сутки переведена из отделения интенсивной терапии. Послеоперационное течение гладкое. На 20 сутки после операции больная выписана из стационара.
Предлагаемый авторами способ применен у 2 пациентов. Осложнений при использовании данного способа во время операции, в раннем и отдаленном послеоперационном периоде не наблюдалось.
Таким образом, применение предлагаемого способа позволяет сформировать СД у пациентов с исчерпанным ресурсом для формирования артериовенозной фистулы..
Список использованной литературы
1. Клинические рекомендации: Лечение пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии (ХБП 5) методами гемодиализа и гемодиафильтрации. - Москва: Ассоциация Нефрологов Российское Диализное Общество Столичная Ассоциация Врачей Нефрологов, 2016.-31 с.
2. Мойсюк Я.Г. Постоянный сосудистый доступ в гемодиализе / Я.Г. Мойсюк, А.Ю. Беляев. - Тверь.: ООО «Издательство «Триада», 2005. - 152 с: ил. 78.
3. Методические рекомендации: Доступ для диализа / ред. А.П. Ильин, И.А. Ильин, О.Н. Костенко. - М.: ООО «Бионика Медиа», 2019. - 255 с.
4. Национальные рекомендации: Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению / ред. А.В. Смирнов. - Санкт-Петербург.: Издательство «Левша. Санкт-Петербург», 2012. - 54 с.
5. Шольц X. Сосудистый доступ в гемодиализе / Пер. с англ. под ред. А.С. Гуркова. - М.: Практическая медицина, 2019. - 280 с.