СПОСОБ ВРЕМЕННОГО НАРУЖНОГО ШУНТИРОВАНИЯ ДЛЯ ВНУТРИКИШЕЧНОГО ОТВЕДЕНИЯ ЖЕЛЧИ ИЗ ПЕЧЕНИ ПРИ ЯТРОГЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
METHOD OF TEMPORARY EXTERNAL BYPASS FOR RECTAL BILE DIVERSION OF HEPATIC TREATMENT-INDUCED INJURY OF BILE DUCTS

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии желчных протоков.
Непреднамеренное повреждение желчевыводящих протоков было и остается одной из наиболее актуальных проблем в хирургии. По словам Э.И. Гальперина (1982), ятрогенное повреждение внепеченочных желчных протоков (ВПЖ) - наиболее тяжелое осложнение холецистэктомии, которое для многих больных становится началом длительной трагедии. Частота повреждений желчных протоков при открытой холецистэктомии остается стабильной и составляет 0,05-0,2% (Д.М. Красильников 2014). Широкое распространение лапароскопических вмешательств способствовало увеличению ятрогенных повреждений в 2-10 раз, до уровня 0,08-2,7% (А.Е. Борисов 2003). До настоящего времени нет общепринятого алгоритма хирургического лечения больных с ятрогенными повреждениями внепеченочных желчных протоков. Остаются открытыми вопросы выбора метода операции в зависимости от времени травмы и оптимального срока для повторного вмешательства. Принято считать, что выполнять реконструкцию желчных протоков в условиях перитонита, холангита, механической желтухи и узкой проксимальной культи гепатикохоледоха одним этапом опасно в связи с высоким риском несостоятельности гепатикоеюноанастомоза. Поэтому лучше и надежнее проводить подобные оперативные вмешательства вторым этапом (через 2,5-3 месяца), а именно после проведения на первом этапе дренирующей желчные протоки операции. Однако у дренирующих операций есть свой большой недостаток - это наличие длительного по времени полного наружного желчного свища, при котором пациентами неминуем ежедневный прием собственной желчи вместе с едой перорально, что, несомненно, отрицательно сказывается на качестве жизни.
Прототипом изобретения является способ формирования фистулодигестивного анастомоза, заключающийся в том, что после лапаротомии выделяют петлю тонкой кишки и выключают ее У-образным анастомозом по Ру на длину 30-50 см. Затем в подкожной клетчатке формируется тоннель в направлении к желчному свищу, через который проводят подготовленный участок тонкой кишки. Анастомоз с желчным свищом накладывается между отсепарованным на глубину 2 см свищом и боковой стенкой кишки, вскрытой на расстоянии 8-10 см от слепого ушитого конца с использованием дренажа для предупреждения сужения анастомоза [Руководство по хирургии желчных путей под редакцией Э.И. Гальперина, П.С. Ветшева 2006 г. Глава 31. Операции при рубцовых стриктурах желчных протоков. С. 551-553].
Задачей изобретения является разработка способа, обеспечивающего возврат желчи из печени в тонкую кишку путем создания временного наружного шунта между проксимальной культей гепатикохоледоха и подвесной энтеростомой.
Технический результат при использовании изобретения - возможность поступления желчи из печени в кишку, минуя ротовую полость, пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку.
Сущность изобретения поясняется фигурой, на которой изображен временный наружный шунт для внутрикишечного отведения желчи из печени в тощую кишку.
Предлагаемый способ временного наружного шунтирования для внутрикишечного отведения желчи из печени при ятрогенных повреждениях желчных протоков заключается в следующем: на первом этапе после выполнения релапаротомии выделяют проксимальную культю гепатикохоледоха, которую наружно дренируют «Т-образным» трубчатым дренажом таким образом, что короткие концы дренажа устанавливают в левый и правый долевые протоки, а длинную горизонтальную часть выводят на переднюю брюшную стенку. Затем на расстоянии 60,0 см от связки Трейтца мобилизуют 80,0 см тощей кишки и формируют межкишечный анастомоз по Ру конец - в - бок. Выделенную изолированную петлю тощей кишки укладывают в правое подпеченочное пространство и дренируют по типу подвесной энтеростомы, используя для этого «Т-образный» трубчатый дренаж, длинный горизонтальный конец которого выводят на переднюю брюшную стенку. На втором этапе в ближайшем послеоперационном периоде, после стихания холангита, оба выведенных наружу дренажа соединяют между собой, формируя таким образом временный наружный шунт 1 (фигура), для поступления желчи из печени в тощую кишку на время (2,5-3 месяца) подготовки пациента к реконструктивной операции с использованием уже подготовленной изолированной петли тощей кишки. Таким образом, предлагаемый способ позволяет пациентам избежать ежедневного приема собственной желчи с пищей перорально.
Авторами в научно-медицинской и патентной литературе не было обнаружено сведений об известности применения временного наружного шунтирования для отвода желчи из печени в тощую кишку у больных с ятрогенными повреждениями желчных протоков. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «новизна».
Авторами впервые установлено, что приведенная совокупность отличительных признаков способа позволяет достигнуть эффективного возврата желчи в тощую кишку при полном ятрогенном пересечении общего желчного протока на фоне перитонита, механической желтухи, холангита и узкой проксимальной культи гепатикохоледоха за счет наружного временного шунтирования между проксимальной культей гепатикохоледоха и тощей кишкой. Таким образом, предлагаемое изобретение соответствует критерию «изобретательский уровень».
Предлагаемый способ иллюстрируется следующим примером.
Больная С., 42 года, поступила в отделение абдоминальной хирургии в экстренном порядке переводом из центральной районной больницы с клиникой общего желчного перитонита, холангита и умеренной механической желтухи. Из анамнеза выяснено, что пациентка 9 суток назад оперирована по поводу острого флегмонозного калькулезного холецистита - выполнена мини-лапаротомная холецистэктомия. Дренаж из подпеченочного пространства был удален на вторые сутки после операции, однако в последующем возникла эктеричность склер, поднялась до фибрильных цифр температура тела и появилась клиника перитонита, подтвержденная данными УЗИ. После перевода в наш центр и предоперационной подготовки больная была оперирована, выполнена релапаротомия, во время которой определяется около 3-х литров желчи во всех отделах брюшной полости. При ревизии гепатодуоденальной связки выявлено полное (ятрогенное) пересечение и перевязка гепатикохоледоха (Bismuth II) с желчеистечением из проксимальной культи гепатикохоледоха, лигатура с которого отошла под давлением выделяющейся из печени желчи. Диаметр проксимального конца гепатикохоледоха составлял 0,7 см в диаметре, а выделяемая из него желчь содержала фибриновые хлопья. С учетом всего выявленного решено произвести наружное дренирование проксимального конца гепатикохоледоха с использованием «Т-образного» трубчатого дренажа, короткие концы которого установлены в долевые протоки, а длинный горизонтальный конец выведен и фиксирован на передней брюшной стенке. После этого на расстоянии 80,0 см от связки Трейтца мобилизована петля тощей кишки с пересечением и формированием межкишечного анастомоза по Ру. Выделенная изолированная петля тощей кишки уложена в правом подпеченочном пространстве и дренирована по типу подвесной энтеростомы «Т-образным» дренажом, горизонтальная часть которого выведена и фиксирована на передней брюшной стенке. Операция закончена санацией и дренированием брюшной полости. В послеоперационном периоде проводилась интенсивная антибактериальная, противовоспалительная и инфузионная терапия, после чего явления общего воспаления стали стихать, а функция желудочно-кишечного тракта начала восстанавливаться. На 8-е сутки, после операции, после прекращения выделения хлопьевидной желчи и снижения температуры тела, оба выведенных на переднюю брюшную стенку трубчатых дренажа (культя гепатикохоледоха и энтеростома) были соединены между собой таким образом, что желчь начала поступать из печени в тощую кишку. К этому моменту пациентка начала полноценно питаться. Дренажи из брюшной полости постепенно были полностью удалены, а рана зажила первичным натяжением. За 16 суток наблюдения разъединять дренажи между собой не требовалось, так как явлений холангита не отмечалось. На 24-е сутки после оперативного вмешательства больная была выписана с рекомендациями на амбулаторное наблюдение. Почти 3 месяца больная находилась в домашних условиях и ни разу не прибегла к разъединению дренажей, о чем была информирована в случае возникновения симптомов холангита. Через 3 месяца пациентка была госпитализирована и в плановом порядке прооперирована. Выполнена лапаротомия доступом Федорова в правом подреберье, ревизия: в брюшной полости плоскостные и тяжевые сформированные спайки; печень несколько увеличена; имеется плотный сформированный из фиброзной ткани канал вокруг дренажа культи гепатикохоледоха. После рассечения спаек выделена на всем протяжении тонкая кишка вместе с участком тощей кишки, несущей свищ (подвесная энтеростома). Ориентируясь на направление фиброзного канала, выделена из спаек проксимальная культя гепатикохоледоха. После удаления «Т-образного» дренажа отмечено, что культя желчного протока имеет толстые стенки, а ширина его составляет около 1,5 см, т.е. имеются все условия для того, чтобы наложить гепатикоеюноанастомоз без каркасного чреспеченочного дренажа. Несмотря на достаточную ширину культи желчного протока, она все же была расширена до 2,5 см путем рассечения в сторону левого долевого желчного протока. После этого сформирован гепатикоеюноанастомоз между культей гепатикохоледоха и сформированной ранее изолированной петлей тощей кишки однорядным непрерывным швом атравматической иглой с использованием прецизионной техники. Операция закончена дренированием подпеченочного пространства. Послеоперационный период протекал без особенностей, дренажи удалены, а швы сняты с раны после ее первичного заживления. Пациентка наблюдается нами в течение 3,5 лет, приступов холангита с желтухой и явлений стриктуры гепатикоеюноанастомоза не отмечается.