СПОСОБ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО ДОППЛЕРОГРАФИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ РАДИКАЛЬНОСТИ ЭМБОЛИЗАЦИИ АРТЕРИО-ВЕНОЗНЫХ МАЛЬФОРМАЦИЙ
METHOD FOR INTRAOPERATIVE DOPPLER CONTROL OF RADICALITY OF ARTERIOVENOUS MALFORMATION EMBOLISATION

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии. Артериовенозные мальформации (АВМ) головного мозга - это порок развития, характеризующийся скоплением патологически измененных сосудов, по которым осуществляется сброс артериальной крови в венозное русло, минуя капилляры. Основным патофизиологическим фактором АВМ является наличие артериовенозного шунта.
В лечении этого порока развития сосудов используются три основных метода лечения, а также их комбинации: прямой хирургический метод (иссечение артериовенозной мальформации), эндоваскулярный метод (выключение артериовенозного шунта путем различных видов эмболизации и окклюзии) и радиохирургия [1]. Каждая из вышеперечисленных методик имеет свои достоинства и недостатки. Для микрохирургии характерна высокая радикальность, но эта методика является наиболее травматичной, что является причиной значительных ограничений в определении показаний для удаления глубинных АВМ и АВМ, расположенных в функционально значимых зонах. Лучевая хирургия показана только при АВМ менее 3 см в диаметре, эффект облучения пролонгированный, в связи с чем в течение 2-х лет сохраняется риск кровоизлияния, а в первые 6 месяцев после облучения риск кровоизлияния даже увеличивается [2].
В настоящее время лидирующие позиции в лечении артериовенозных мальформаций (АВМ) занимает эндоваскулярный метод, в частности эмболизация АВМ адгезивными (гистоакрил, NbCA) и неадгезивными (Onyx) композициями. Техника эмболизации АВМ достаточно подробно рассмотрена в современной литературе.
Наиболее эффективной является интранидальная эмболизация непосредственно тела мальформаций, при помощи которой возможно добиться ее полной облитерации [2]. Следует отметить, что использование композиции Onyx имеет ряд преимуществ, так как при использовании Onyx процесс эмболизации АВМ является более управляемым, удается в значительной мере контролировать распространение эмболизата по телу мальформаций, не допуская его миграции в интактные артерии и в дренирующие вены, что снижает риск как ишемических, так и геморрагических осложнений. При этом удается добиться значительно большей радикальности по сравнению с другими эмболизатами [3]. Суть эмболизации Onyx в постепенном заполнении стромы АВМ неадгезивной композицией, при этом встает вопрос этапного контроля радикальности выключения мальформации на протяжении операции.
На сегодняшний день единственный доступный и достоверный способ контроля радикальности - ангиографический, что требует проведения множественных контрольных ангиографий [4, 5]. Процесс эмболизации Onyx является длительным, инъекцию Onyx проводят под ангиоскопическим контролем в субтракционном режиме и каждое контрольное ангиографическое обследование приводит к значительному увеличению лучевой нагрузки на пациента, хирурга и персонал рентгеноперационной, в связи с чем представляется актуальным предложение способа адекватного контроля эмболизации АВМ, позволяющего уменьшить число этапных ангиографий и соответственно лучевую нагрузку.
Контролировать интраоперационную радикальность эмболизации возможно путем контактной допплерографии непосредственно через сосудистую стенку, однако это применимо только в условиях открытой операции [6, 7].
В качестве аналога возможно использование транскраниальной допплерографии, однако мягкие ткани и кости черепа значительно затрудняют визуализацию, оставляя доступными только начальные отделы передней, средней и задней мозговых артерий [6].
Цель изобретения - определяя при помощи внутрисосудистой допплерографии регресс основного патофизиологического паттерна АВМ - шунтирующего процесса, контролировать радикальность эмболизации артериовенозной мальформации, выполняя минимальное количество этапных ангиографий и снижая лучевую нагрузку при проведении эндоваскулярной операции.
Способ выполняется следующим образом.
Последовательность выполнения способа интраоперационного допплерографического контроля радикальности эмболизации артериовенозных мальформаций (АВМ) с указанием этапов изображена на фиг.1 (а, б, в, г), где на каждой фигуре обозначено: а - афферент артериовенозной мальформации (АВМ), v - дренирующая вена, cw - внутрисосудистый проводник Combowire с допплерографическим сенсором и датчиком давления, с - DMSO совместимый микрокатетер для проведения эмболизации мальформации.
Через афферент мальформации интранидально устанавливается DMSO совместимый микрокатетер для проведения эмболизации мальформации (фиг.1а).
Затем в афферент проксимальнее отхождения интактных артерий, не участвующих в кровоснабжении АВМ, устанавливают армированный микрокатетер с внутренним диаметром не менее 0,43 мм (0,17in), через который в просвет артерии устанавливают внутрисосудистый проводник Combowire (Фиг.2), на дистальном кончике которого расположен допплерографический датчик и датчик давления (фиг.1б). С помощью допплерографического датчика измеряется скорость кровотока в афференте мальформации.
Непосредственно перед проведением эмболизациии и на протяжении всей операции при помощи аппарата Combomap проводят внутрисосудистую допплерографию с фиксацией паттерна шунтирования, измерение давления в афференте мальформации на уровне дистального конца внутрисосудистого проводника Combowire и в лучевой артерии (Фиг.3), где а - давление в афференте, б - давление в лучевой артерии, в - допплерографическая картина паттерна шунтирования.
Показания скорости кровотока в афференте АВМ и показания давления в лучевой артерии и афференте АВМ снимаются с прибора Combomap с помощью аналого-цифрового преобразователя и программно обрабатываются. Результатом обработки являются гемодинамические величины в эмболизируемом афференте АВМ: Р - давление, V - скорость кровотока, Q - объемный расход крови за 1 секунду через сечение сосуда, Е - энергия потока крови за 1 секунду через сечение сосуда. В режиме реального времени во время операции выводят графики соотношения между величинами V и Р, Q и Е, визуализируя гемодинамические особенности мальформации, включая паттерн шунтирования, с динамикой их изменения в процессе операции, и фиксируют отображение момента тотальной эмболизации мальформации (Фиг.4 и 5), где а - до эмболизации, б - выключение около 90% узла мальформации, в - тотальное выключение мальформации.
Введение Onyx проводят по общепринятой методике до снижения линейной скорости кровотока в афференте АВМ, полного регресса паттерна шунта, уравнивания давления в афференте с давлением в лучевой артерии, уменьшения на графиках гемодинамических величин V и Р, Q и Е, что является признаками радикального выключения артериовенозной мальформации.
После этого проводят контрольную ангиографию и при подтверждении радикальности выключения мальформации эндоваскулярный инструмент удаляют, операцию заканчивают (Фиг.1г).
Примеры выполнения способа
1. Пациент Т., 45 лет. Диагноз: Артериовенозная мальформация правой лобной доли, II градации по Spetzler-Martin.
Из анамнеза известно, что манифестация заболевания с 42 лет, когда отмечен первично генерализованный эпилептический припадок с тонико-клоническими судорогами. На обследовании (МРТ головного мозга) выявлена артериовенозная мальформация лобной доли справа. В дальнейшем эпилептические припадки (до 3 раз в месяц) на фоне противосудорожной терапии (карбамазепин до 200 мг 3 раза/сут.).
Этапы выполнения способа представлены на фиг.6.
По микрокатетеру echelon-10 проводник Combowire заведен проксимальнее отхождения интактных артерий в артерию прецентральной борозды правой средней мозговой артерии, являющейся афферентом мальформации с измерением артериального давления и допплерографического спектра в афференте мальформации, на котором визуализируется выраженный паттерн шунта (Фиг.6а). Затем в тот же афферент мальформации интранидально установлен микрокатетер Apollo 1,5×30 (Фиг.6б). Произведена поэтапная эмболизация узла мальформации неадгезивной композицией Onyx 18 с постоянным мониторингом артериального давления и допплерографического спектра в афференте мальформации (Фиг.6в). После полного регресса паттерна шунта и снижения скорости потока и артериального давления в афференте по данным датчиков Combowire (Фиг.6г) выполнена контрольная ангиография, на которой визуализируют тотальное тромбирование узла мальформации. Микрокатетер удален без технических сложностей.
2. Пациент Г., 36 лет. Диагноз: Артериовенозная мальформация левой теменной доли I градации по Spetzler-Martin.
Из анамнеза известно, что манифестация заболевания с 29 лет - внезапно появились выраженные головные боли, правосторонний гемипарез, моторная афазия. На обследовании (МСКТ головного мозга) в нейрохирургическом стационаре по месту жительства выявлено субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние с формированием гематомы левых височной и теменной долей. Выполнено экстренное оперативное вмешательство - удаление гематомы. Через год впервые парциальный эпилептический приступ в виде тонико-клинических судорог правой верхней конечности, правой половины лица. На фоне противосудорожной терапии частота приступов до 2-3 в 3 месяца. На обследовании (МРТ головного мозга) выявлена артериовенозная мальформация левой теменной доли.
Этапы выполнения способа представлены на фиг.7.
По микрокатетеру echelon-10 проводник Combowire заведен проксимальнее отхождения интактных артерий в теменную ветвь левой средней мозговой артерии, являющейся афферентом мальформации с измерением артериального давления и допплерографического спектра в афференте мальформации, на котором визуализируется выраженный паттерн шунта (Фиг.7а). Затем в тот же афферент мальформации интранидально установлен микрокатетер Apollo 1,5×30 (Фиг.7б). Произведена поэтапная эмболизация узла мальформации неадгезивной композицией Onyx 18 с постоянным мониторингом артериального давления и допплерографического спектра в афференте мальформации (Фиг.7в). После полного регресса паттерна шунта и снижения скорости потока и артериального давления в афференте по данным датчиков Combowire выполнена контрольная ангиография, на которой визуализируется тотальное тромбирование узла мальформации (Фиг.7г).
Микрокатетер удален без технических сложностей.
Предложенный способ позволяет надежно контролировать радикальность эмболизации артериовенозной мальформации с проведением минимального количества этапных ангиографий, что существенно снижает интраоперационную лучевую нагрузку при проведении эндоваскулярной операции.
Список литературы
1. M.G.Yasargil, P.J.Teddy, A.Valavanis. Microneurosurgery., Vol.IIIA., Thieme, 1994.
2. Spetzler RF, Ponce FA. A 3-tier classification of cerebral arteriovenous malformations. J Neurosurg. 2011; 114 (3): 842-849.
3. Christopher S. Ogilvy, MD, Chair; Philip E. Stieg, PhD, MD; IssamAwad, MD; Robert D. Brown, Jr, MD; Douglas Kondziolka, MD; Robert Rosenwasser, MD; William L. Young, MD; George Hademenos, PhD - Recommendations for the Management of Intracranial Arteriovenous Malformations. A Statement for Healthcare Professionals From a Special Writing Group of the Stroke Council, American Stroke Association, Stroke. 2001; 32: 1458-1471.
4. Panagiotopoulos V, Gizewski E, Asgari S, Regel J, Forsting M, WankeI. Embolization of intracranial arteriovenous malformations with ethylene-vinyl alcohol copolymer (Onyx). AJNR Am J Neuroradiol. 2009 Jan; 30 (l): 99-106. Epub 2008 Oct 8.
5. Valavanis A, Christoforidis G. Endovascular management of cerebral arteriovenous malformations. Neurointerventionist 1999; 1: 34-40.
6. Гайдар Б.В., Семенютин В.Б., Парфенов B.E., Свистов Д.В. Транскраниальная допплерография в нейрохирургии. - СПб.: Элби, 2008. 7. Hassler W., Gilbach J. Intra - and perioperative aspects of the hemodynamics of supratentorial AV malformations // ActaNeurochir. -1984. - V. 73. - №Vi. - P. 35-44.