Ранние и отдаленные результаты вентрикулосубгалеального дренирования резервуар-катетером при внутрижелудочковых кровоизлияниях у новорожденных

Ранние и отдаленные результаты вентрикулосубгалеального дренирования резервуар-катетером при внутрижелудочковых кровоизлияниях у новорожденных

А.С. Иова, А.П. Скоромец, Л.М. Щугарева, О.В. Потешкина, Е.Ю. Крюков, И.В. Панкратова, И.А. Крюкова

Early and late outcomes of ventricular-subgaleal drainage with a receptacle catheter in neonatal intraventricular hemorrhages

A.S. Iova, A.P. Skoromets, L.M. Shchugareva, O.V. Poteshkina, E.Yu. Kryukov, I.V. Pankratova, I.A. Kryukova

Медицинская академия последипломного образования, Санкт-Петербург; детская городская больница №1, Санкт-Петербург

В настоящее время одной из актуальных проблем неонатологии являются внутрижелудочковые кровоизлияния, которые часто приводят к летальным исходам или выраженным психоневрологическим расстройствам. Представлены ранние и отдаленные результаты лечения тяжелых форм внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных с помощью вентрику-лосубгалеального дренирования резервуар-катетером.

Ключевые слова: новорожденные, внутрижелудочковые кровоизлияния, гидроцефалия, вентрикулосубгалеальное дренирование.

Intraventricular hemorrhages that frequently lead to death or significant psychonerological disorders are currently one of the pressing problems of neonatology. The paper gives the early and late results of treatment for severe neonatal intraventricular hemorrhages by ventriculosubgaleal drainage with a receptacle catheter.

Key words: neonatal infants, intraventricular hemorrhages, hydrocephalus, ventricular-subgaleal drainage.

Особое значение в структуре смертности и тяжелой инвалидности у недоношенных новорожденных имеют внутрижелудочковые кровоизлияния [1—5]. В настоящее время существуют различные методы хирургического лечения тяжелых форм внутрижелудочковых кровоизлияний [4, 6—11]. Одним из них является вентрикулосубгалеальное дренирование с помощью резервуар-катетера [4, 7]. Доказано значение хирургического лечения в снижении летальности при внутрижелу-дочковых кровоизлияниях у новорожденных [6, 9, 12—14]. Однако до настоящего времени остаются недостаточно изученными отдаленные результаты лечения в зависимости от вида хирургического вмешательства [6, 14, 15]. Для оценки качества жизни детей с психоневрологической патологией существуют специальные балльные шкалы. Большинство из них требует дополнительной нейро-психологической подготовки клинициста и до-

© Коллектив авторов, 2008 Ros Vestn Perinatol Pediat 2008; 4:84-87 Адрес для корреспонденции: 198205 Санкт-Петербург, ул. Авангардная, 14

статочно длительного времени тестирования [3, 16]. Ю.А. Орлов предложил краткую шкалу оценки качества жизни у детей с заболеваниями головного мозга. Эта шкала была адаптирована Д.Ю. Зинен-ко и соавт. для пациентов, перенесших внутриже-лудочковые кровоизлияния [6].

Цель исследования — оценить ранние и отдаленные результаты лечения тяжелых форм внутри-желудочковых кровоизлияний у новорожденных с помощью вентрикулосубгалеального дренирования резервуар-катетером.

Характеристика детей и методы исследования

Исследование проведено на базе детской городской больницы №1 Санкт-Петербурга в период с 1994 по 2006 г. Под наблюдением находились 160 новорожденных с тяжелыми формами внутриже-лудочковых кровоизлияний, в лечении которых применялось вентрикулосубгалеальное дренирование с помощью резервуар-катетера [4, 7]. Для определения тяжести кровоизлияния использовалась клинико-сонографическая классификация, основанная на МКБ-10 [17]. На первом этапе работы (1994—2001) было показано, что использование

этой технологии позволяет снизить летальность на 50%.

Из выживших новорожденных были выбраны 33 ребенка с катамнезом от 3 до 8 лет (средний срок катамнеза 4 года). У всех этих детей были вну-трижелудочковые кровоизлияния II—III степени (III—IV степени по классификации L. РарПе) с прогрессирующей окклюзионной гидроцефалией. В зависимости от особенностей лечения дети были разделены на две группы.

В 1-ю группу вошли 27 детей, в комплексном лечении которых использовалось вентрикулосуб-галеальное дренирование резервуар-катетером с отведением содержимого желудочков головного мозга в хирургически сформированную на голове новорожденного подапоневротическую полость (субгалеальный «карман»). Гестационный возраст у новорожденных этой группы составил от 26 до 40 нед (в среднем 29 нед). Масса тела при рождении— от 940 до 3500 г (в среднем 1510 г).

Во 2-ю группу вошли 6 детей, которым перед имплантацией резервуар-катетера для вентрику-лосубгалеального дренирования осуществлялось пункционное удаление свертка крови и/или промывание полости желудочка физиологическим раствором (вентрикулярный лаваж). Хирургические манипуляции проводились в условиях ультра-сонографической навигации. Это были пациенты, которым из-за тяжести общего состояния и/или тугой тампонады, как правило, одного из желудочков головного мозга свертком крови невозможно было провести имплантацию резервуар-катетера на ранних стадиях внутрижелудочкового кровоизлияния. Гестационный возраст детей данной группы составил от 30 до 40 нед (в среднем 32 нед), масса тела при рождении — от 1370 до 2500 г (в среднем 1830 г). Пациенты этой группы на первом этапе нашего исследования относились к инопера-бельным.

Основное значение в оценке неврологического состояния новорожденных придавалось кли-нико-сонографическому мониторингу. Алгоритм его проведения определялся сроками заболевания и тяжестью общего состояния ребенка. В остром периоде и при тяжелом общем состоянии новорожденного клинико-сонографический мониторинг проводился ежедневно по сокращенной программе и 2 раза в неделю по расширенной схеме. В дальнейшем использовалась стандартная схема неврологического осмотра младенца [1, 18]. После имплантации вентрикулосубгалеального дренажа, при необходимости, осуществлялись разгрузочные пункции субгалеального «кармана». Вопрос об удалении вентрикулосубгалеального дренажа и имплантации вентрикулоперитонеального шунта решался после санации цереброспинальной жид-

Таблица 1. Оценка качества жизни детей, перенесших внутрижелудочковое кровоизлияние

Психоневрологический статус Балл

Психоречевое развитие

Возрастная норма 5

Умеренная1 задержка 4

Выраженная2 задержка 3

Грубая3 задержка 2

Отсутствие развития 1

Двигательное развитие

Норма 5

Умеренная1 задержка (ходит) 4

Парезы, нарушение статики, координации 3

Грубые парезы, параличи, атаксия (не пере- 2

двигается самостоятельно)

Отсутствие двигательных навыков 1

Зрительное и слуховое восприятие

Норма 5

Снижение слуха и (или) зрения (корректиру- 4

емое)

Выраженное снижение зрения или слуха 3

(коррекция недостаточная, частичная атро-

фия зрительных нервов)

Нарушение зрения и (или) слуха (некоррек- 2

тируемое)

Слепота и (или) глухота 1

Судороги

Отсутствие судорожных приступов 5

Отсутствие приступов на фоне противосудо- 4

рожной терапии

Единичные приступы в анамнезе 3

Редкие приступы (несколько раз в год) 2

Частые приступы 1

Социальная адаптация

Возрастная норма (полное самообслужива- 5

ние)

Легкая дезадаптация (не требует посторон- 4

ней помощи, эмоциональная неустойчи-

вость, проявление синдромов гиперактивно-

сти, импульсивности)

Умеренная дезадаптация (требует небольшой 3

помощи, сформированы навыки опрятности,

ест самостоятельно, возможно обучение)

Выраженная дезадаптация (требует посто- 2

ронней помощи вследствие моторной нелов-

кости, снижения интеллекта и т. п.)

Грубая дезадаптация (самостоятельно не 1

может обходиться без помощи)

Примечание. 1 Задержка в пределах 1—2-го возрастного периода (до 2 лет — 1-й возрастной период равен 3 мес; от 2 до 5 лет — 2-й возрастной период равен 6 мес).

2 Задержка 3—4-го возрастного периода, способен к обучению.

3 Умственная отсталость, не способен к обучению.

Таблица 2. Особенности раннего периода у новорожденных 1-й и 2-й групп

Критерии Всего детей

Средние сроки санации спинноспинальной жидко- 48 40 56

сти, дни

Разгрузочные пункции «кармана», число детей (абс./%) 23/70 18/67 5/83

Средние сроки начала разгрузочных пункций «карма- 32 30 38

на», сутки жизни

Необходимость ВПШ, число детей (абс./%) 23/70 18/67 5/83

Средние сроки проведения ВПШ, сутки жизни 61 60 63

Судороги в послеоперационном периоде, число детей (абс./%) 23/70 19/70 4/67

Осложнения, число детей (абс./%) 3/9 3/11 0

Средняя продолжительность госпитализации, дни 96 90 101

Примечание. ВПШ — вентрикулоперитонеальный шунт. * Здесь и далее % вычислен условно, так как количество детей <100.

кости. Клинико-сонографический мониторинг продолжался до стабилизации внутричерепного состояния и выписки ребенка из стационара. В случаях неинформативности данных нейросоногра-фии для уточнения структурных внутричерепных изменений в одном случае проводилась компьютерная томография и еще в одном — магнитно-резонанская томография головного мозга. Трем детям со стойким судорожным синдромом выполнена электроэнцефалография.

Отдаленные результаты лечения оценивались по модифицированной шкале качества жизни [6]. Использовалась пятибалльная система, учитывающая психоречевое и двигательное развитие, зрительно-слуховое восприятие, наличие судорог, а также социальную адаптацию (табл. 1).

Оценка результатов по табл. 1: норма (24—25 баллов), хорошее качество жизни (16—23 балла), удовлетворительное качество жизни (11—15 баллов), неудовлетворительное качество жизни (10 баллов и менее).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В течение 1—3 нед после внутрижелудочкового кровоизлияния (в среднем на 8-е сутки) развивался синдром окклюзионной гидроцефалии. Все дети с прогрессирующей окклюзионной гидроцефалией нуждались во временном дренировании до рассасывания свертков крови и санации спинномозговой жидкости. Этот период составлял от 5 до 10 нед (в среднем 8 нед).

Особенности раннего периода при лечении тяжелых форм внутрижелудочковых кровоизлияний с помощью вентрикулосубгалеального дренирования резервуар-катетером представлены в табл. 2. Как видно из табл. 2, использование вентрикуло-субгалеального дренирования с резервуар-катетером позволило добиться стабилизации гидроцефалии у 10 (30%)* новорожденных, а у 23 (70%) детей — временной компенсации гидроцефалии на сроки от 1 до 3 мес.

Таблица 3. Оценка качества жизни у новорожденных 1-й и 2-й групп в отдаленном периоде

Оценка качества жизни

Всего детей (п=33) абс. %

1-я группа (п=27) абс. %

2-я группа (п=6) абс. %

Норма 5 15 3 12 2 33

Хорошее 12 36 10 37 2 33

Удовлетворительное 12 36 10 37 2 33

Неудовлетворительное 4 12 4 14 0 0

В 1-й группе удалось избежать постоянного вен-трикулоперитонеального шунта у 9 (34%) больных, а у 18 (67) детей была достигнута временная компенсация гидроцефалии, что позволило в дальнейшем провести имплантацию вентрикулоперитоне-ального шунта в более благоприятных условиях. У

3 из 27 больных этой группы возникли осложнения: дисфункция дренажной системы, ликворея и менингит. Все осложнения относились к периоду до 2000 г. и в дальнейшем не наблюдались.

Во 2-й группе стабилизация гидроцефалии произошла у 1 из 6 детей, а у 5 детей был имплантирован вентрикулоперитонеальный шунт. Ранних послеоперационных осложнений в этой группе не было. Разница результатов в раннем периоде у детей 1-й и 2-й групп объясняется большей тяжестью исходного состояния новорожденных 2-й группы.

Данные, оценивающие качество жизни детей в отдаленном периоде приведены в табл. 3.

Таким образом, в отдаленном периоде хорошего качества жизни удалось добиться у 17 из 33 оперированных детей. В 1-й группе такой результат достигнут у 13 из 27 пациентов, во 2-й группе — у

4 из 6 детей. Неудовлетворительный результат отмечался у 4 (14%) детей и только в 1-й группе. Во

ЛИТЕРАТУРА

1. Бадалян Л.О. Детская неврология. М: МЕДпресс-ин-форм 2001; 574—584.

2. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. М: Триада, 2005; 286—289.

3. Журба Л.Т., Мастюкова Е.М. Нарушение психомоторного развития детей первого года жизни. М: Медицина 1981; 271—275.

4. Иова А.С. Устройство для дренирования внутричерепных полостей (резервуар-катетер). Патент РФ на изобретение № 2240151 (2004).

5. Шабалов Н.П. Неонатология. Ст-Петербург: Спец лит 1997; 1: 5—392.

6. Зиненко Д.Ю., Мытников А.М., Ермолаева Т.П. и др. Лечение недоношенных детей с постгеморрагической гидроцефалией. Нейрохирургия и неврология детского возраста 2004; 3: 39—45.

7. Иова А. С., Гармашов Ю.А., Гармашов А.Ю. Субгале-альное дренирование в лечении внутричерепных ге-моррагий у детей. Повреждения мозга (минимально инвазивные методы диагностики и лечения). Материалы V международного симпозиума. Ст-Петербург 1999; 341—343.

8. Пашаев Б.Ю., Иванов В.С., Данилов В.И. и др. Опыт лечения больных с натальной травмой центральной нервной системы, с внутрижелудочковым кровоизлиянием и гипертензионно-гидроцефальдным синдромом. Съезд нейрохирургов России, 3-й. Ст-Петербург 2002; 512—513.

9. Benzel E.C., Reeves J.P., Nguyen P.K., Hadden T.A. The treatment of hydrocephalus in preterm infants with intraventricular haemorrhage. Acta Neurosurg (Wien) 1993; 122: 3—4: 200—203.

10. Fulmer B.B., Grabb PA, Oakes WJ, Mapstone T.B. Neonatal Ventriculosubgaleal Shunts. Neurosurgery 2000; 47: 80—84.

2-й группе неудовлетворительных результатов не выявлено.

Эти предварительные данные указывают на перспективность применения пункционной аспирации свертков крови и/или ликворного лаважа перед имплантацией вентрикулосубгалеального дренирования у наиболее тяжелого контингента новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями, которым на ранних стадиях возможно проведение манипуляций только в кувезе.

ВЫВОДЫ

1. Применение вентрикулосубгалеального дренирования с помощью резервуар-катетера в лечении тяжелых форм внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных позволяет в раннем периоде снизить летальность на 50%, а в отдаленном периоде получить хорошие результаты в отношении качества жизни у половины детей.

2. Для уточнения возможностей внутрикувезной пункционной аспирации свертков крови и лик-ворного лаважа необходимо увеличить количество наблюдаемых пациентов и сроки катамне-стического исследования.

11. Whitelaw A. Intraventricular haemorrhage and posthaem-orrhagic hydrocephalus: pathogenesis, prevention and future interventions. Semin Neonatol 2001; 6: 135—146.

12. Brockmeyer D.L., Wright L.C., Walker M.L., Ward R.M. Management of posthemorrhagic hydrocephalus in the low-birth-weight preterm neonate. Pediat Neurosci 1989; 15: 6: 302—307.

13. Mancini M.C., Barbosa N.E., Banwart D., Silveira S. et al. Intraventricular hemorrhage in very low birth weight infants: associated risk factors and outcome in the neonatal period. Rev Hosp Clin Fac Med S Paulo 1999; 54: 5: 151— 154.

14. Sanchez-Stopiglia M., Valeriana L., Marba S. Neurological evaluation of neonates with intraventricular and peri-vetricular hemorrhage. Arq Neuropsiquiatr 1999; 57: 2B: 366—370.

15. Уфимцева Л.А., Аронскинд Е.В., Курова Э.Г. и др. Ка-тамнестическое изучение состояния здоровья детей, перенесших внутрижелудочковые кровоизлияния. Нейрохирургия и неврология детского возраста 2003; 1: 49—52.

16. Bayley N. Bayley scales of infant development. Second edition. Manual: The Psychological Corporation, 1993; 63.

17. Иова А.С. Оценка тяжести внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных. Перспективы и пути развития неотложной педиатрии. Научно-практическая конференция стран СНГ. Ст-Петербург 2006; 94—97.

18. Гузева В.И., Чухловина М.Л. Руководство по детской неврологии. Под ред. В.И. Гузевой. Ст-Петербург: СПбГПМА 1998; 11—13.

Поступила 05.12.07