СПОСОБ АЛЛОПЛАСТИКИ СРЕДНИХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
METHOD OF ALLOPLASTY OF MEDIUM VENTRAL HERNIA

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения больных со средними вентральными грыжами.
Современная статистика свидетельствует, что послеоперационные грыжи возникают у 5-14% больных, перенесших лапаротомию.
Среди вентральных грыж с наибольшей частотой встречаются грыжи, расположенные по белой линии (Ермолов А.С., Алексеев А.К., Упытрева А.В., Ильичев В.А. и др. Выбор способа пластики послеоперационных грыж живота пропиленовыми эндопротезами, ж. «хирургия», 2005; 8:16-21).
В настоящее время существует ряд спорных вопросов, связанных с отсутствием единого подхода к применению того или иного способа пластики грыжевого дефекта, который отвечал бы оптимальным условиям функционирования брюшного пресса. Полная адаптация анатомических элементов брюшной стенки восстанавливает функцию и повышает его силу при физических пробах на 40%.
За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ аллопластики средних грыж, включающий выполнение срединной лапаротомии, иссечение послеоперационного рубца с участками кожи над грыжевым выпячиванием, рассечение грыжевого мешка и отслойку париетальной брюшины до наружного края прямых мышц живота, выкраивание из пропиленовой сетки протеза и фиксацию протеза к тканям брюшной стенки (Мошкова Т.А. Аллопластика срединных вентральных грыж полипропиленовыми сетками, ж. «Вестник хирургии», 2008; 4:36-39).
В известном способе из полипропиленовой сетки выкраивают протез, состоящий из основной части и двух боковых ножек, которыми обхватывают с двух сторон прямые мышцы живота. На ушитые узловыми швами задние листки влагалища прямых мышц укладывают выкроенный протез. Под передними листками апоневроза прямых мышц на уровне расположения ножек протеза формируют туннели, отслаивая апоневроз подлежащих мышц. Ножки протеза проводят через сформированные туннели от наружных краев прямых мышц живота до медиальных краев. Сшиванием краев обеих ножек нитями узловых швов на апоневрозе задних листков влагалищ прямых мышц живота перемещают и фиксируют прямые мышцы живота.
Недостатком известного способа является то, что происходит подапоневротическое отслоение прямых мышц живота от листков сухожильных влагалищ, что является дополнительной травмой. Ножки аллопротеза охватывают прямые мышцы живота на участках, соответствующих их ширине, что приводит к их неравномерному смещению к центру. Таким образом, известный способ не позволяет восстановить функции брюшного пресса.
Задачей предлагаемого изобретения является снижение ранних и поздних послеоперационных осложнений за счет устранения диастаза прямых мышц живота и восстановления функций брюшного пресса.
Поставленная задача решается тем, что в известном способе аллопластики средних вентральных грыж, включающем выполнение срединной лапаротомии, иссечение послеоперационного рубца с участками кожи над грыжевым выпячиванием, рассечение грыжевого мешка и отслойку париетальной брюшины до наружного края прямых мышц живота, выкраивание из пропиленовой сетки протеза и фиксацию протеза к тканям брюшной стенки, из полипропиленовой сетки выкраивают два прямоугольных протеза, размещают их по передней и задней поверхности прямых мышц живота с обеих сторон, достигая наружных краев, с передней поверхности протез укрывают участками сохраненного грыжевого мешка, с задней стороны париетальной брюшиной, по наружному и внутреннему краю прямых мышц через все слои брюшной стенки и протез, покрытый париетальной брюшиной и частью грыжевого мешка, накладывают П-образные швы на расстоянии 3-4 см друг от друга, по внутреннему краю прямых мышц оставляют свободный край дубликатуры протеза шириной 1 см из свободных краев протеза, покрытых брюшиной, с помощью узловых швов формируют дубликатуру.
Предлагаемое изобретение отвечает критерию «новизна» и «изобретательский уровень», так как в процессе проведения патентно-информационных исследований не выявлено источников научно-технической и патентной информации, порочащих новизну предлагаемого изобретения, равно как и технических решений, содержащих существенные признаки предлагаемого способа.
Предлагаемый способ позволяет при использовании получить следующий положительный эффект.
Выкроенные из пропиленовой сетки прямоугольные протезы длиной, превышающей длину грыжевых ворот на 5 см, позволяют сформировать переднюю и заднюю стенку влагалища прямых мышц, достигая спигелевой линии. Ткани грыжевого мешка и париетальная брюшина покрывают протез на всем его протяжении. Сквозные П-образные швы надежно фиксируют протез к тканям брюшной стенки. Двойной внутренний край протеза, накрытый париетальной брюшиной, создает дубликатуру, формируя белую линию живота. Таким образом, происходит восстановление анатомической целостности структур брюшной стенки с укреплением влагалищ прямых мышц живота и обеспечение равномерного распределения боковой тяги на обе стенки влагалища. Способ позволяет создать оптимальные анатомо-физиологические условия функционирования прямых мышц живота и восстановить функцию брюшного пресса, адаптирующего внутрибрюшное давление, деятельность желудочно-кишечного тракта и других систем организма. Способ позволяет снизить ранние и поздние послеоперационные осложнения, сократить риск возникновения новых вентральных грыж и улучшить качество жизни больного.
Изобретение поясняется графическими материалами. На фиг.1, 2 изображены этапы выполнения предлагаемого способа.
На фиг.1, 2 обозначено
1 - грыжевой мешок;
2 - париетальная брюшина;
3 - наружный край прямых мышц живота;
4 - протезы из пропиленовой сетки;
5 - передняя поверхность прямых мыщц живота;
6 - задняя поверхность прямых мышц живота;
7 - П-образные швы;
8 - свободный край дубликатуры.
Способ осуществляют следующим образом.
Выполняют срединную лапаротомию. Двумя полуовальными разрезами иссекают послеоперационный рубец с участками кожи над грыжевым выпячиванием. Выделяют грыжевой мешок 1 (фиг.1), рассекают его в продольном направлении. Отсепаровывают париетальную брюшину 2 до наружного края прямых мышц живота 3. Выкраивают два прямоугольных протеза из пропиленовой сетки 4, которые размещают по передней 5 и задней 6 поверхности прямых мышц живота с обеих сторон, достигая их наружных краев 3. С передней поверхности протез укрывают участками сохраненного грыжевого мешка 1, с задней стороны париетальной брюшиной 2. По наружному и внутреннему краю прямых мышц через все слои брюшной стенки и протез, покрытый париетальной брюшиной и частью грыжевого мешка, накладывают П-образные швы 7 на расстоянии 3-4 см друг от друга. По внутреннему краю прямых мышц оставляют свободный край дубликатуры протеза 4 (фиг.3) шириной 1 см. Затем из свободных краев протеза, покрытых брюшиной, с помощью узловых швов формируют дубликатуру и восстанавливают белую линию живота.
Пример конкретного выполнения дан в виде выписки из историй болезни.
Больная С., 57 лет, оперирована в районной больнице по поводу острого калькулезного холецистита. В послеоперационном периоде отмечено частичное нагноение послеоперационной срединной раны. Через полгода отметила появление грыжевого выпячивания в эпигастральной области, которое постепенно увеличивалось. Больная поступила в клинику общей хирургии им. А.И.Кожевникова (И.Б. №0867786) в удовлетворительном состоянии с наличием послеоперационной грыжи больших размеров. Сопутствующие заболевания: ИБС, стенокардия напряжения 2КФК, гипертоническая болезнь 2 ст., риск 4, ХСН 2А (2ФК), ожирение 3 ст. В эпигастральной области имеется послеоперационный рубец от срединной лапаротомии. В положении стоя определяется грыжевое выпячивание 20×15 см. Дефект в мышечно-апоневротическом слое 9×6 см. После предоперационной подготовки больная оперирована по предлагаемому способу. Произведена срединная лапаротомия, рассечены послеоперационное рубцы с участками кожи над грыжевым выпячиванием. Выполнено иссечение грыжевого мешка и проведена отслойка париетальной брюшины до наружного края прямых мышц живота. Из пропиленовой сетки выкроены два прямоугольных протеза, которые размещены по передней и задней поверхности прямых мышц живота с обеих сторон, достигая наружных краев. С передней поверхности протез укрыли участками сохраненного грыжевого мешка, с задней стороны париетальной брюшиной. По наружному и внутреннему краю прямых мышц через все слои брюшной стенки и протез, покрытый париетальной брюшиной и частью грыжевого мешка, наложили П-образные швы на расстоянии 3-4 см друг от друга. По внутреннему краю прямых мышц оставлен свободный край дубликатуры протеза шириной 1 см. Из свободных краев протеза, покрытых брюшиной, с помощью узловых швов сформирована дубликатура. Послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением. Выписана в удовлетворительном состоянии.