Способ формирования десневой манжеты в области зубного имплантата из собственных тканей пациента с накостной фиксацией
METHOD OF FORMING A GINGIVAL CUFF IN THE DENTAL IMPLANT AREA FROM AUTOGENOUS TISSUE OF THE PATIENT ATTACHED ON THE BONE

Заявляемое изобретение относится к медицине, а точнее к стоматологии хирургической и челюстно-лицевой хирургии.
Предлагаемый способ предназначен для создания прикрепленной кератинизированной десны, составляющей манжету около дентального имплантата. Применение метода создания десневой манжеты в области дентальных имплантатов с использованием свободного десневого трансплантата с накостной иммобилизацией обосновано тем, что биологическая ширина кератинизированной десневой манжеты вокруг имплантата является необходимым компонентом функционирования зубного ортопедического протеза с искусственной опорой на дентальные имплантаты. Прочное не смещаемое соединительно-тканное прикрепление способствует стабильной работе всей ортопедической конструкции с опорой на имплантаты, снижает вероятность возникновения воспаления слизистой - мукозита и явления периимплантита, с вовлечением кости и десны. Предлагаемый способ необходим для формирования плотной кератинизированной десны вокруг дентальных имплантатов
Из предшествующего уровня техники, известен Способ вестибулопластики (патент РФ 2687890, опубликован 16.05.2019), включающий осуществление полукруглого разреза по границе слизисто-десневого соединения до надкостницы; расщепление и апикальное перемещение слизистой оболочки; фиксацию подвижной слизистой оболочки на сформированной глубине преддверия резорбируемым шовным материалом. От краев полукруглого разреза выполняют два дополнительных разреза под углом а по отношению к гребню альвеолярного отростка, причем 0°>α<90°, при этом подвижный край слизистой оболочки фиксируют к надкостнице, начиная с центра, через каждые 4 мм погружными матрасными швами в комбинации с двойными узловыми швами, в направлении к краям.
Недостатком известного способа, является низкая стабильность клинического результата в перспективе, низкая приживляемость донорского материала.
Наиболее близким аналогом к заявляемому способу, является Способ устранения рецессии десны (патент РФ 2722262, опубликован 28.05.2020), включающий осуществление доступа к зоне рецессий, забор костного трансплантата в виде костной стружки и его последующую укладку в зоне рецессий. Выполняют фестончатый краевой разрез, отступая от вершин прилежащих сосочков на величину рецессии от первого моляра одной стороны до первого моляра противоположной стороны, отслаивают слизисто-слизисто-надкостничный лоскут, расщепленный в области межзубных сосочков и прикрепленной части десны и полнослойный в зоне рецессий второго и третьего класса Миллер и ниже уровня прикрепления, глубина отслаивания лоскута ниже уровня апикальной части корней зубов, поверхность кости очищают от волокон надкостницы вручную и с помощью керамических фрез, скребком в основании альвеолярной части челюсти выполняют забор костной стружки, которую смешивают с остеопластическим ксеногенным материалом неорганического и органического состава в соотношении по массе 1:1:0,5, деэпителизируют оставшуюся верхнюю часть межзубных сосочков и прикрепленной десны выше линии разреза, на твердом небе производят забор полнослойного десневого трансплантата в виде полоски на 2 мм шире рецессий, деэпителизируют, лоскут мобилизируют в основании в области зубов с рецессиями для свободного коронального смещения, открытую часть корня в зоне рецессий обрабатывают механически, сглаживают и выполняют биомодификацию гелем ЭДТА и тщательно смывают, на область рецессий укладывают подготовленный деэпителизированный соединительнотканный трансплантат, располагая его на 1 мм выше и ниже границы рецессий в виде одного или нескольких фрагментов, фиксируют к десневым сосочкам, к надкостнице ниже уровня мобилизации фиксируют коллагеновую резорбируемую мембрану рассасывающимися швами, на поверхность кости укладывают полученную смесь, заполняя межзубные вдавления, и выравнивают поверхность альвеолярной части до закрытия фенестраций и дигисценций, верхнюю часть мембраны обрезают на уровне сохраненной прикрепленной десны и подшивают в трех местах в основании межзубных сосочков узловатыми швами на язычную сторону при устранении рецессий на нижней челюсти и на небную сторону при устранении рецессий на верхней челюсти, дополнительно фиксируют по боковым краям титановыми мембранными пинами, мобилизованный лоскут смещают коронально поверх мембраны и трансплантатов и ушивают по межзубным промежуткам и в основании лоскута нерассасывающимися швами 6-0, швы снимают к концу 3 недели.
Недостатками известного способа, также является низкая стабильность клинического результата в перспективе, низкая приживляемость донорского материала, повышенная травматичность донорского участка.
Целью заявляемого изобретения является устранение выявленных недостатков, для достижения таких технических результатов, как повышение стабильности клинического результата в перспективе, повышение приживляемости донорского материала, снижение травматичности донорского участка.
Поставленная цель достигается следующим образом: способ формирования десневой манжеты в области зубного имплантата из собственных тканей пациента с накостной фиксацией, включающий забор мягких тканей на твердом небе свободного десневого трансплантата в виде лоскута содержащего: эпителий, пластину из ткани собственно твердого неба и жирового слоя: после забора мягких тканей на твердом небе удаляют жировой слой с внутренней стороны трансплантата, далее лоскуту предают прямоугольную форму, соответствующую реципиентной области челюстной кости пациента, характеризующийся тем, что в реципиентной области пациента предварительно отделяют подслизисто-надкостничные ткани, а сформированный лоскут свободного десневого трансплантата мобилизируют в подготовленной реципиентной области пациента так, что вся нижняя его поверхность приходится на челюстную кость, при этом фиксацию сформированного лоскута свободного десневого трансплантата осуществляют непосредственно на челюстной кости пациента с использованием костных пинов.
Способ формирования десневой манжеты в частности может характеризоваться тем, что сформированный лоскут свободного десневого трансплантата имеет прямоугольную форму с равномерной толщиной по всему периметру.
Способ формирования десневой манжеты в частности может характеризоваться тем, что сформированный лоскут свободного десневого трансплантата укладывают на кость так, что он огибает формирователь десны, при этом, не сморщиваясь и не деформируясь, обеспечивая его прикрепление к подлежащему ложу.
Способ формирования десневой манжеты в частности может характеризоваться тем, что фиксацию сформированного лоскута свободного десневого трансплантата осуществляют на принимающем ложе кости напрямую, без туннельного расщепления тканей.
Способ формирования десневой манжеты в частности может характеризоваться тем, что свободный десневой трансплантат выкраивают с учетом топографии большой небной артерии, расположения мягкого неба, небной бугристости и десневого края зубов/имплантатов на верхней челюсти, при этом отступая не менее 3 мм от десневого края.
Способ формирования десневой манжеты в частности может характеризоваться тем, что после проведенной местной анестезии лоскут будущего трансплантата выкраивается в соответствии с обозначенными границами, в пределах жирового слоя.
Способ формирования десневой манжеты в частности может характеризоваться тем, что до непосредственного использования, сформированный лоскут свободного десневого трансплантата хранится в среде, обеспечивающей его биологическую сохранность, например, в физиологическом растворе, или в фурацилине.
Способ формирования десневой манжеты в частности может характеризоваться тем, что место изъятия свободного десневого трансплантата ушивают с заполнением образовавшегося дефекта материалом, способствующим его заживлению, с последующей фиксацией его швами, при этом в качестве способствующего заживлению материала могут использовать коллагеновую губку, или сгусток PRF.
Способ формирования десневой манжеты в частности может характеризоваться тем, что отделение подслизисто-надкостничных тканей производят формированием буккальной пластинки, которую отделяют с сохранением ее анатомической целостности, складывают и переносят на оральную сторону, после чего фиксируют ее швами.
Способ формирования десневой манжеты в частности может характеризоваться тем, что предварительное отделение подслизисто-надкостничной ткани в реципиентной области пациента осуществляют следующим образом: в области расположения имплантата делают разрез по гребню альвеолярного отростка, далее на необходимой глубине в подслизистом слое выделяют расщепленную подслизисто-надкостничную буккальную пластинку, где в зависимости от участка челюсти и степени атрофии тканей производят горизонтальную периостотомю до челюстной кости пациента; далее расщепленную буккальную пластинку смещают в основание периостотомии и там фиксируют к надкостнице швами, при этом разрез по гребню альвеолярного отростка может производиться на границе кератинизированной и некератинизированной слизистой.
Способ формирования десневой манжеты в частности может характеризоваться тем, что используют пины длиной 3-7 мм, при этом на нижней челюсти используют пины 3-4 мм, причем в области гребня альвеолярного отростка нижней челюсти используют пины длиной до 5 мм, а на верхней челюсти используют пины длиной от 4 до 7 мм.
Способ формирования десневой манжеты в частности может характеризоваться тем, что прижившиеся имплантаты оценивают по степени их приживления с использованием определителя индекса стабильности имплантатов.
Способ формирования десневой манжеты в частности может характеризоваться тем, что швы формируют при помощи рассасывающегося шовного материала, в качестве которого может использоваться материал типа «Кетгут».
Способ формирования десневой манжеты в частности может характеризоваться тем, что в местах расположения формирователей десны создают окна, при этом окна могут создаваться, например, с помощью скальпеля, или мукотома.
Способ формирования десневой манжеты в области зубного имплантата из собственных тканей пациента с накостной фиксацией, осуществляется следующим образом.
Метод основан на применении свободного десневого трансплантата мягких тканей с твердого неба, который имеет плотную фиброзную основу и высокий репаративный потенциал. Размер необходимого трансплантата, определяется по следующей формуле - ширина имплантата плюс 0,5 см прикрепленной десны, что составляет в среднем 10 - 12 мм по ширине; длина трансплантата определяется с запасом - по 1 см на каждый имплантат. Выкраивается трансплантат с учетом топографии большой небной артерии, расположения мягкого неба, небной бугристости и десневого края зубов или рядом стоящих имплантатов на верхней челюсти, отступая не менее 3-4-5 мм от десневого края, что обеспечивает минимальную травматичность небных тканей. После проведенной местной анестезии лоскут будущего трансплантата выкраивается в соответствии с обозначенными границами, в пределах жирового слоя, для обеспечения предотвращения повреждения крупных сосудистых магистралей, чтобы обеспечить минимальную травматичность способа. Сформированный лоскут свободного десневого трансплантата содержит эпителий, собственную пластинку и часть жирового слоя. Перед использованием и перенесением сформированного лоскута свободного десневого трансплантата в реципиентную область его необходимо подготовить, удалив весь жировой слой с внутренней стороны трансплантата. Использование в качестве лоскута свободного десневого трансплантата собственных мягких тканей пациента обеспечивает стабильность и надежность приживляемости материала. Стоит отметить, что хорошо подготовленный трансплантат имеет четкую, геометрическую прямоугольную форму с равномерной толщиной по всему периметру. Равномерная толщина определяет равномерность приживляемости сформированного лоскута свободного десневого трансплантата. До непосредственного использования, подсадки в реципиентную область трансплантат хранится в физиологическом растворе или в фурацилине, что обеспечивает максимальную сохранность его тканей, для повышения приживляемости. Донорское место ушивается, с заполнением образовавшегося дефекта коллагеновой губкой или сгустком PRF, с последующей фиксацией его швами, данная операция обеспечивает минимальную травматичнность донорского участка и скорейшее его восстановление.
После подготовки трансплантата в области расположения имплантата делается разрез по гребню альвеолярного отростка, который может проходить на границе кератинизированной и некератинизированной слизистой. Далее, формируется расщепленный лоскут в подслизистом слое на необходимой глубине, где в зависимости от участка челюсти и степени атрофии производится горизонтальная периостотомия до челюстной кости. Слизистый буккальный лоскут апикально смещается и в основании периостотомии фиксируется к надкостнице швами, с использованием шовного материала «Кетгут» или любого другого рассасывающегося шовного материала. Данные этапы, позволяют в дальнейшем обеспечить стабильность клинического результата. Рассасывающиеся шовные материалы позволяют не прибегать к хирургическому вмешательству по удалению инородного тела, что в целом способствует лучшей приживляемости. Подслизисто-надкостничный лоскут, все еще фиксированный на кости, и, имеющий связь с язычной частью, аккуратно отделяется с сохранением анатомической целостности, складывается и переносится на язычную сторону, после - фиксируется тонкими швами (материал «Кетгут», диаметр 5/0). с целью утолщения лингвального компонента фиброзной манжеты вокруг имплантата и увеличения стабильности клинического результата в перспективе. Прижившиеся имплантаты оценивают по степени приживления с использованием определителя индекса стабильности имплантатов, что позволяет сделать точные прогнозы, относительно стабильности клинических результатов Также, производится замена заглушек на формирователи десны и проводится примерка сформированного лоскута свободного десневого трансплантата на реципиентное место. Вся поверхность контакта сформированного лоскута свободного десневого трансплантата должна приходится на челюстную кость, что обеспечивает высокую стабильность клинического результата. В местах расположения формирователей десны делаются «окна» с помощью скальпеля или при помощи инструмента для удаления фрагмента слизистой оболочки - мукотома. «Окна» позволяют обеспечить процесс приживления трансплатата по заданным границам, без наползания тканей в место, где в будущем будем установлена коронка на имплантате, таким образом, обеспечивая высокую стабильность клинического результата. Сопоставляя трансплантат с реципиентным местом, необходимо соблюсти следующее: сформированный лоскут свободного десневого трансплантата должен «лежать» ровно, без складок, отвислостей и прочее. То есть, правильно сформированный лоскут свободного десневого трансплантата лежит на кости, огибает формирователь десны, не сморщиваясь и не деформируясь. Важность соблюдения ровной укладки сформированного лоскута свободного десневого трансплантата, обеспечивает равномерность его приживляемости. Формирователь необходим для формирования ровного, четкого контура десны. Таким образом, в последствии, после замены его на ортопедическую коронку, десна и ее контуры были максимально готовыми/сформированными для огибания и плотного контакта с ортопедической конструкцией. Кроме того, фиксацию сформированного лоскута свободного десневого трансплантата, могут осуществлять на принимающем ложе кости напрямую, без туннельного расщепления тканей. Таким образом, исключается покрытие мягкими тканями пациента и/или иными материалами, что значительно упрощает процесс проведения операции, исключает риск некроза трансплантата и способствует врастанию коллагеновых волокон трансплантата в костномозговые пространства и образованию плотной фиброзной спайки, что несомненно обеспечивает повышение приживляемости. Далее, производится фиксация сформированного лоскута свободного десневого трансплантата с использованием костных пинов. Фиксация лоскута свободного десневого трансплантата при помощи костных пинов обеспечивает надежность удержания донорского материала, непосредственно на челюстной кости и, соответственно, лучшую его приживляемость. Так как пины фиксируют сформированный лоскут свободного десневого трансплантата, не давая ему сдвигаться, относительно кости и, соответственно, не разрывая образующихся связей. Выбор пинов осуществляется исходя из параметров плотности челюстной кости, так на нижней челюсти применяются пины длиной 3-4 мм, в области гребня альвеолярного отростка нижней челюсти - до 5 мм, на верхней челюсти - от 4 до 7 мм, такая длина обеспечивает оптимальное удержание сформированного лоскута свободного десневого трансплантата, что улучшает его приживляемость, при одновременно минимальной травматичности окружающих тканей. Основная цель накостной фиксации - абсолютная иммобилизация сформированного лоскута свободного десневого трансплантата и полное отсутствие мобильности трансплантата. В завершении язычный край раны фиксируется обвивным или обычным швом к базальной части разреза на оставшуюся надкостницу в области апикальной периостотомии.
Послеоперационное ведение пациентов не имеет специфических особенностей. Рекомендовано: локальное использование антисептических средств, например, раствор хлоргексидина 0,05% или фурацилина; физиопроцедуры с применением озона и антибактериальная терапия. Кетгутовые швы не требуют снятия. Однако, снятие швов может быть произведено, в случаях дискомфорта, через 7 дней после проведения операции. Костные пины извлекаются на 21-25 послеоперационный день при помощи костного rongeur (инструмент для ламинэктомии, щипцы) или любого другого инструмента. Несмотря на то, что лоскут уже имеет сращение с костью, извлечение пинов должно производится с предельной осторожностью Образовавшиеся после извлечения костных пинов отверстия закрываются дентальной адгезивной пастой «Солкосерил» или любым другим аналогичным по клинической эффективности препаратом. Спустя неделю процесс эпителизации полностью завершается.
Заявляемый способ создания десневой манжеты в области дентальных имплантатов с использованием аутоматериалов по сравнению с существующими, ранее известными и аналогичными методами, но с применением искусственных материалов значительно отличается лучшим приживлением донорского материала, стабильными клиническими результатами в отдаленной перспективе. В случаях применения искусственных материалов при создании десневой манжеты в области имплантатов появляется понятие «релапс». Релапс - это запрограммированное, ожидаемое уменьшение объемов графта (искусственного трансплантата), связанного с перестройкой тканей.
В сравнении с аналогичной методикой по виду и способу получения трансплантата, но с фиксацией на надкостницу альвеолярного отростка, можно отметить следующие различия. При накостной фиксации отсутствует ранее упоминаемый «релапс» лоскута, имеется полный контакт с подлежащей костью, что приводит к реваскуляризации (регенерация тканей), отмечается полное и стабильное сохранение свободного десневого трансплантата в границах, в течении нескольких последующих лет. Также стоит отметить, что одним из положительных эффектов является достоверное увеличение толщины кости в месте фиксации свободного десневого трансплантата. В то время как при проведении фиксации трансплантата на надкостницу челюстной кости даже после окончания процесса приживления, трансплантат может сохранять подвижность, поскольку он фиксируется на фиброзном подвижном слое надкостницы и, более того, с течением времени подвижность сформированного лоскута свободного десневого трансплантата увеличивается. В случае создания десневой манжеты в области имплантата при накостной фиксации, сформированный лоскут свободного десневого трансплантата, остается полностью стабильным и абсолютно неподвижным, и эти свойства остаются сохранными в течении долгих лет (клинические наблюдения применения данной методики в ежедневной практике составляют более 6 лет). В итоге, после проведения операции по предлагаемой методике получается четко прослеживаемая граница между щекой и десной. При попытке сместить щечный лоскут, в этой области собирается складка, а именно в нижней границе сформированного лоскута свободного десневого трансплантата, которая остается неподвижной.
Данная оперативная методика по созданию десневой манжеты в области имплантатов может быть проведена обычными хирургическими инструментами, предусмотренными для ежедневной стоматологической практики и проведения операций в полости рта. В качестве рекомендации автора методики может быть использован хирургический набор, который включает в себя, скальпель с лезвиями №15 и №12, распаторы для хирургической пародонтологии; пинцет микрохирургический 1*2 изогнутый; пинцет диагностический, с гладкими щечками; ножницы изогнутые, 13 см; зонд в комбинации с эксплорером; иглодержатель, 15 см; зеркало, с родиевым покрытием, одностороннее, 24 мм. Также для проведения операции и фиксации трансплантата рекомендованы: шовный материал Кетгут, 5/0. 4/0; цельно выточенные титановые пины, например, McBio SuperTack либо российские аналоги производства компании «Конмет»: пинодержатель и молоток.
Преимущества внедрения предлагаемого способа в клиническую практику - создание неподвижной плотной десневой манжеты в области имплантатов. за счет фиксации сформированного лоскута свободного десневого трансплантата непосредственно на челюстной кости пациента с использованием костных пинов, облегчает процедуры личной и профессиональной гигиены полости рта. способствует уменьшению количества десневого налета, провоцирующего такие заболевания полости рта как мукозит и переимплантит. Таким образом, внедрение заявляемого способа в ежедневную практику врача стоматолога-хирурга, имплантолога, обеспечит проведенной работе по стоматологической реабилитации пациентов с имплантацией и протезированием на дентальных имплантатах предсказуемость, низкую травматичность донорского участка, стабильность, надежность приживления сформированного лоскута свободного десневого трансплантата, долговечность клинического результата, что обеспечивает заявленный технический результат.
Клинический пример
В 2014 году в клинику обратилась Пациентка К., 48 лет (1966 г.р.) спустя несколько лет после утраты зубов в дистальном отделе нижней челюсти. При осмотре отсутствовали зубы 3.6, 3.7, по КЛКТ отмечалась значительное сокращение по высоте альвеолярного отростка, также визуально отмечалось полное отсутствие (атрофия) кератинизированных и прикрепленных тканей в данной области. Соматически здорова.
Диагноз: К08.1 Вторичная частичная адентия. К06.84 Атрофия гребня частичная. К08.2 Атрофия беззубого альвеолярного края. Было предложено провести аугментацию альвеолярного отростка, дентальную имплантацию, пластику мягких тканей в данной области и последующее протезирование на имплантатах. После проведенных операций по костной пластике и отсроченной дентальной имплантации было назначено проведение операции по созданию десневой манжеты в области дентальных имплантатов с использованием собственных тканей пациента - свободного десневого трансплантат с накостной иммобилизацией.
Протокол операции: Под местной анестезией в донорской области - мягкие ткани с твердого неба производится забор лоскута СДТ, отступая не менее 3-4 мм от десневого края. Продвигаясь в жировом слое, аккуратно скальпелем отслаивается соединительно-тканный трансплантат вместе с эпителием, после чего, для обеспечения сохранности трансплантата, его помещают в раствор фурацилина. Для закрытия донорского места, обильно кровоточащую скальпированную рану, используется бесконтактный плазменный коагулятор, который обеспечивает ускоренное образование кровяного сгустка. Далее раневая поверхность закрывается коллагеновой губкой или сгустком PRF, с последующей фиксацией его швами.
Далее, в реципиентной области после локального обезболивания, делается разрез по гребню альвеолярного отростка и формируется расщепленный лоскут в подслизистом слое на необходимую глубину, производится горизонтальная периостотомия до челюстной кости. Слизистый буккальный лоскут апикально смещается и в основании периостотомии фиксируется к надкостнице швами, с использованием шовного материала «Кетгут», Подслизисто-надкостничный лоскут, имеющий связь с язычной частью, аккуратно отделяется с сохранением анатомической целостности, складывается и переносится на язычную сторону, после - фиксируется тонкими швами.
Далее, прижившиеся имплантаты оцениваются по степени приживления с использованием определителя индекса стабильности имплантатов и, после чего, производится установка формирователей десны. Далее, с лоскута трансплантата удаляется жировой слой и проводится примерка свободного десневого трансплантата на реципиентное место. Вся поверхность контакта свободного десневого трансплантата приходится на челюстную кость. Размер трансплантата равен по 1 см на каждый имплантат, плюс по 0,5 см в длину необходимо для закрытия области перед имплантатом в области 3.6 зубной единицы и 1 см по длине для создания зубодесневой манжеты за крайним имплантатом в области 3.7 зубной единицы.
В местах расположения формирователей десны делаются «окна» с помощью скальпеля, чтобы лоскут трансплантата лежал свободно, плотно, без отвислостей. Фиксацию трансплантата осуществляют непосредственно на челюстную кость с помощью костных титановых пинов длиной 3-4 мм. В завершении операции язычный край раны фиксируется обычным швом к базальной части разреза на оставшуюся надкостницу в области апикальной периостотомии.
После операции пациенту рекомендовано: локальное использование антисептических средств - раствор хлоргексидина 0,05%, физиопроцедуры с применением озона и антибактериальная терапия на 7 дней.
При осмотре Пациентки К. на 7 сутки после операции лицо пациента симметричное, гематомы, кровоподтеки, дренажи отсутствуют. Носовое дыхание не нарушено. Открывание рта производится в полном объеме. Швы в реципиентной и донорской зонах частично сохранны. В реципиентной области, локально имеется отек в пределах нормы. Края раны в донорской области и области трансплантации покрыты фибриновой пленкой Жалобы - дискомфорт от швов. Принято решение произвести снятие остаточных швов.
При осмотре на 21 сутки было произведено, с использованием костного rongeur и предельной осторожностью, извлечение костных пинов. Образовавшиеся отверстия закрыли дентальной адгезивной пастой «Солкосерил».
При осмотре Пациентки К. на 35-е сутки после операции отмечается полное заживление раневой поверхности в донорской и реципиентной областях. Лицо пациента симметричное. Гематомы, кровоподтеки, дренажи отсутствуют. Носовое дыхание не нарушено. Открывание рта производится в полном объеме. Жалобы отсутствуют.
При плановом осмотре пациента спустя 2 года и 4 месяца после проведенной операции в реципиентной области отмечается стабильное положение плотной кератинизированной десны в области установленных ортопедических конструкций с опорой на дентальные имплантаты. При попытке произвести смещение тканей в области преддверия полости рта плотная десневая манжета в области имплантатов остается неподвижной. Жалобы отсутствуют.