Способ диагностики тяжести течения хронического фарингита
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR SEVERITY OF CHRONIC PHARYNGITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, микробиологии, иммунологии, терапии и может быть использовано для диагностики течения хронического фарингита.
Хронический фарингит (ХФ) с частыми обострениями - социально значимая проблема: 1% трудоспособного населения РФ, более 70% пациентов, обращающихся к оториноларингологам, страдают ХФ.
Жалобы на боли, першение в горле, ощущение слизи, «комка», приступообразный кашель, нарушение сна беспокоят пациентов в течение многих лет. Лечение у оториноларингологов, иммунологов, врачей общей практики, терапевтов оказывает временный эффект, в связи с чем у лиц с ХФ значительно снижено качество жизни.
По литературным данным основными этиологическими факторами при ХФ являются - Streptococcus группы А, С и G, Staphylococcus spp.и Staphyl. aureus, Streptococcus pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Moraxella catarrhalis, Candida spp., грамотрицательные бактерии, др. (Cohen J.F., Cohen R., Levy C. Selective testing strategies for diagnosing group A streptococcal infection in children with pharyngitis: a systematic review and prospective multicentre external validation study, CMAJ, 2015, Jan 6. 187(1), P. 23-32).
Известно, что течение хронического воспалительного процесса на задней стенке глотки зависит от состава, вирулентности, количества микрофлоры; состояния местного иммунитета; особенностей слизистой оболочки: ее иннервации, кровообращения, степени увлажненности; наличия сопутствующих заболеваний.
Выявление критериев тяжести (лабораторных показателей) при ХФ рецидивирующего течения имеет большое клиническое значение -позволяет разрабатывать более эффективные методы лечения, снижающие частоту обострений ХФ.
В современной отечественной и зарубежной литературе отсутствуют статистически достоверные методы диагностики течения фарингита с частыми обострениями. Это связано с тем, что патогенетическая основа частого обострения ХФ до настоящего времени остается не до конца изученной.
Известен способ оценки тяжести течения фарингита (Атнашева P.P. «Показатели иммунной системы у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом в сочетании с разными формами хронического фарингита», автореф. диссер. на соискание уч. степ, к.м.н., Санкт-Петербург, 2005, с. 4), включающий применение иммунологических методов - обнаружение глоточного антигена и антител к нему, как критерия оценки степени деструкции задней стенки глотки у больных с хроническим декомпенсированным тонзиллитом в сочетании с разными формами фарингита.
Недостатком данного способа является невысокая точность способа определения тяжести течения хронического фарингита, поскольку одновременно рассматривается в сочетании с сопутствующим заболеванием.
Известен способ диагностики течения стрептококкового фарингита у детей (Attia MW, Zaoutis Т, Klein JD, Meier FA. Performance of a Predictive Model for Streptococcal Pharyngitis in Children. Arch Pediatr Adolesc Med. 2001; 155(6):687-691. doi:10.1001/archpedi.155.6.687), включающий выявление ряда клинических и лабораторных признаков: отечности миндалин, болезненности и увеличение шейных лимфатических узлов, а также отсутствие ринореи. Серотипирование проводили с использованием набора латекс-агглютинации PATHoDx (Remel Inc). Второй мазок использовали для быстрого обнаружения антигена с использованием TestPackPlus (AbbottLaboratories, AbbottPark, Ill). У пациентов проводили оценку GABHS-положительной культуры из горла. Полученная комплексная клинико-лабораторная информация использовалась для диагностики течения заболевания. По результатам лабораторного обследования определяли чувствительность, специфичность, положительные и отрицательные диагностические показатели.
Недостатком этого способа является то, что с его помощью можно оценивать прогноз течения фарингита, вызванного только «стрептококковыми микроорганизмами», метод является трудоемким.
Наиболее близким способом, выбранным в качестве прототипа, является способ диагностики тяжести течения заболеваний, включающий проведение хромато-масс-спектрометрии (МСММ) с определением микроорганизмов и пересчетом уровня данных микроорганизмов на количество микробных клеток, анализ полученных результатов (В. В. Пчелякова. Персонифицированный подход к диагностике, лечению и профилактике заболеваний, https://vspu2019.ipu.ru/files/vspu/Доклады%20ВСПУ-2019/18%20У_А1/ПчеляковаВВ.pdf). При этом из разных биосред определяют концентрации 57 микроорганизмов, их суммарное содержание, уровни эндотоксина и плазмалогена (полезного микробного метаболита); далее значения показателей у обследуемого лица, сравниваются с нормами (полученными в группе здоровых лиц): при повышении показателя более чем в 2 раза- результат оценивается как «отклонение от нормы».
Недостатками этого способа являются большой объема анализируемых показателей, что усложняет способ и требует дополнительного времени, требует специальных знаний.
Задачей предлагаемого изобретения является устранение указанных недостатков, высокая точность проводимой диагностики тяжести течения фарингита, сокращение время до получения результатов, за счет учета количественных данных более информативных маркеров.
5
5
5
5
5
Для решения поставленной задачи было предложено использовать метод МСММ, основанный на прямом анализе биологической жидкости на содержание маркерных веществ микроорганизмов. Это позволяет существенно сократить время диагностики, т.к. метод МСММ исключает стадию высевания колоний, которая занимает не менее суток. Осуществляют определение микроорганизмов и пересчет уровня данных микроорганизмов на количество микробных клеток, анализ полученных результатов. Новым является то, что в качестве маркеров тяжести течения рецидивирующего ХФ определяют количество микробных клеток Lactobacillus spp. и Bifidobacterium spp. в мазке из зева и: при значении Lactobacillus spp. в пределах 0-5211*10 клеток/грамм образца, а Bifidobacterium spp. в пределах 71-1259*10 клеток/грамм образца диагностируют среднюю тяжесть заболевания; при значении Lactobacillus spp. в пределах 5212-6180*10 клеток/грамм, a Bifidobacterium spp. в пределах 0-70*10 или 1300-4462*10 клеток/грамм образца диагностируют тяжелое течение заболевания.
Изобретение имеет важное практическое значение, так как лабораторные критерии тяжести являются инструментом диагностики течения заболевания, они важны для выработки более эффективного лечения.
По сравнению с традиционными методами бактериологического исследования использование газовой хроматографии в сочетании с масс-спектрометрией позволяет существенно сэкономить время исследования.
Способ осуществляется следующим образом.
У пациента с хроническим фарингитом осуществляется забор мазка из зева, который исследуется по методике МСММ на газовом хроматографе. Образец биологической жидкостей (мазок из зева) обрабатывается сразу после отбора. При невозможности немедленного анализа его консервируют в органических растворителях или замораживают при -5°С.
Основой для определения рода микроорганизма служит ранее сформированный банк данных по химическому составу клинически важных микроорганизмов. Из них отобраны вещества или их комбинации, специфичные для конкретных родов или видов. Поскольку обнаружение проводится на фоне биологической жидкости, то требуется учет мономерных компонентов сложных липидов самой жидкости в нерастворимом осадке. Таким образом, для проведения экспресс-анализа маркеров микроорганизмов требуются: хромато-масс-спектрометр, программа расчета и база данных (Платонова А.Г., Осипов Г.А., Бойко Н.Б., Кириллова Н.В., Родионов Г.Г. Хромато-масс-спектрометрическое исследование микробных жирных кислот в биологических жидкостях человека и их клиническая значимость, Клиническая лабораторная диагностика. 2015. №12. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/hromato-mass-spektrometricheskoe-issledovanie-mikrobnyh-zhirnyh-kislot-v-biologicheskih-zhidkostyah-cheloveka-i-ih-klinicheskaya).
5
5
5
5
5
5
Исследования показали, что наиболее информативными маркерами для определения тяжести течения хронического фарингита являются Bifidobacterium spp. и Lactobacillus, поэтому при проведении хромато-масс-спектрометрии выявляют их наличие и количество. Производят пересчет уровня данных микроорганизмов на количество микробных клеток 10 клеток /грамм. Уровни концентрации данных микробов указывают на степень тяжести фарингита- среднюю или тяжелую: при значении Lactobacillus spp.в пределах 0-5211*10 клеток/грамм образца, а Bifidobacterium spp.в пределах 71-1259*10 клеток/грамм образца диагностируют среднюю тяжесть заболевания; при значении Lactobacillus spp. в пределах 5212-6180*10 клеток/грамм, a Bifidobacterium spp. в пределах 0-70*10 или 1300-4462*10 клеток/грамм образца диагностируют тяжелое течение заболевания.
Пример 1.
5
5
Пациентка И., 45 лет, диагноз - хронический фарингит, обострение. Диагноз установлен 5 лет назад. Пациентка обследована по предлагаемому способу. Хромато-масс-спектрометрия (МСММ) мазка из горла выявила содержание Bifidobacterium spp. 71*10 клеток/грамм, Lactobacillus 1211*10 клеток/грамм, что позволяет диагностировать среднюю степень тяжести течения ХФ.
5
5
Было проведено стандартное лечение (местные - антисептики, препараты -пробиотики, для восстановления исходно сниженного уровня бифидобактерий). Через 2 месяца - при повторном обследовании МСММ - содержание Bifidobacterium spp. 260*10 клеток/грамм, Lactobacillus 1550*10 клеток/грамм, диагностировали среднюю тяжесть течения заболевания.
Пациентке рекомендовано для профилактики обострений ХФ 2 раза в год (осенью и зимой) проводить повторные курсы лечения с применением препаратов - пробиотиков.
При наблюдении за пациенткой в течение года - рецидивов ХФ не отмечено.
Пример 2.
Пациент Г., 38 лет, диагноз - ХФ, установлен год назад (после удаления миндалин).
5
5
Проведено исследование мазка из задней стенки глотки - содержание Bifidobacterium spp. 1259*10 клеток/грамм, Lactobacillus 2450*10 клеток/грамм, что позволило диагностировать среднюю степень тяжести ХФ.
5
5
Проведена базисная терапия (санация носоглотки), через 2 месяца при повторном обследовании- уровень Bifidobacterium spp. 950*10 клеток/грамм, Lactobacillus 1800*10 клеток/грамм. Таким образом, несмотря на проведенную терапию, сохранилось течение заболевания, как средней тяжести.
Для профилактики обострений пациенту рекомендовано 2 раза в год (осень, зима), проводить обследование МСММ мазка из горла, при нарушении состава и уровня микробиоты - осуществлять профилактическое лечение с использованием местных антисептиков.
В последующем за пациентом было наблюдение в течение года - рецидивов ХФ не отмечено.
Пример 3.
Пациент П., м., 43 года, диагноз - ХФ, установлен 10 лет назад.
5
Проведено исследование мазка из горла - МСММ: содержание Bifidobacterium spp. 71*10 клеток/грамм, Lactobacillus 0, что позволило диагностировать среднюю степень тяжести ХФ.
5
Через 2 месяца после проведенного лечения (местные антисептики, комплексный препарат- пробиотик) у пациента отмечено обострение ХФ, проведено повторное обследование МСММ: содержание Bifidobacterium spp. 0 клеток/грамм, Lactobacillus 5212*10 клеток/грамм, что указывает на тяжелое течение ХФ.
Рекомендовано проведение повторного курса лечения с применением препарата- пробиотика, содержащего бифидобактерии, уровень которых у пациента значительно снижен (для профилактики рецидивов - каждые 3 месяца).
Наблюдение за пациентом осуществлялось в течение года - обострений ХФ было отмечено только один раз.
Пример 4
5
5
Пациентка Р., 41 год, диагноз - ХФ, установлен 3 года назад, проведено обследование- МСММ мазка с задней стенки глотки, выявлено: Bifidobacterium spp. 71*10 клеток/грамм, Lactobacillus 5211*10 клеток/грамм - средней тяжести.
5
5
Через 2 месяца после комплексной терапии - местные антисептики и иммунотерапия лизатами бактерий (имудон), содержание Bifidobacterium spp. 350*10 клеток/грамм, Lactobacillus 4530*10 клеток/грамм, что указывает на тяжелое течение ХФ. Был сделан вывод о неэффективности назначенной терапии, после ее изменения были рекомендованы повторные курсы лечения для профилактики обострений ХФ, которые проводили 3 раза в год (весна, осень, зима).
Наблюдение за пациенткой осуществлялось в течение года - рецидивов ХФ не было.
Пример 5
5
Пациент Т., м., 47 лет, диагноз - ХФ, установлен 10 лет назад, проведено обследование МСММ из горла, выявлено: Bifidobacterium spp. 0, Lactobacillus 5220*10 клеток/грамм, что позволяет диагностировать тяжелое течение ХФ, назначена стандартная терапия с включением пробиотика, содержащего бифидобактерии.
5
5
Через 2 месяца при повторном обследовании - МСММ из горла: Bifidobacterium spp. 73*10 клеток/грамм, Lactobacillus 5210*10 клеток/грамм. Эти значения соответствуют средней степени тяжести течения ХФ.
Рекомендовано проведение профилактических курсов терапии (для профилактики обострений ХФ) 2 раза в год (осень, зима). Наблюдение за пациентом осуществлялось в течение года - обострений ХФ не отмечено.
Пример 6
5
5
Пациентка П., 53 года, диагноз - ХФ, установлен 6 лет назад, проведено исследование состояния микробиоты мазка из горла методом хромато-масс-спектрометрии, выявлено: Bifidobacterium spp. 70*10 клеток/грамм, Lactobacillus 6000*10 клеток/грамм, что указывает на тяжелое течение ХФ.
Проведено стандартное лечение ХФ с включением препарата-пробиотика, содержащего бифидобактерии.
5
5
Через 2 месяца после лечения при повторном обследовании МСММ - мазка из горла: Bifidobacterium spp. 350*10 клеток/грамм, Lactobacillus 4200*10 клеток/грамм, это указывает на среднюю степень тяжести ХФ.
Рекомендовано проведение профилактических курсов лечения - 3 раза в год (весна, осень, зима). Наблюдение за пациентом осуществлялось в течение года - обострений ХФ было отмечено только один раз зимой, как сопутствующее при заболевании гриппом.
Пример 7.
5
5
Пациентка З., 63 года, диагноз - ХФ, установлен 20 лет назад, проведено обследование МСММ мазка из горла: содержание Bifidobacterium spp. 1800*10 клеток/грамм, Lactobacillus 5500*10 клеток/грамм. Это позволяет диагностировать тяжелое течение ХФ.
5
5
Проведена стандартная терапия ХФ, через 2 месяца после лечения - МСММ: содержание Bifidobacterium spp. 1300*10 клеток/грамм, Lactobacillus 5212*10 клеток/грамм, что выявило сохранение тяжелого течения ХФ, с обострениями через 1-2 месяца. Рекомендовано изменить используемые препараты и проводить курсы базисной терапии регулярно весной, осенью и зимой для профилактики обострений ХФ.
Наблюдение за пациенткой осуществлялось в течение года - рецидивов ХФ не отмечено не было.
Пример 8.
5
5
Пациентка X., 41 г., диагноз - ХФ, установлен 5 лет назад, при исследовании мазка с задней стенки глотки методом МСММ выявлено: Bifidobacterium spp. 4462*10 клеток/грамм, Lactobacillus 5600*10 клеток/грамм, что указывает на тяжелое течение ХФ.
5
5
Проведен курс стандартной терапии антисептиками. Через 3 месяца после лечения при повторном обследовании - МСММ выявлено: Bifidobacterium spp. 1250*10 клеток/грамм, Lactobacillus 3400*10 клеток/грамм, что указывает на среднюю степень тяжести ХФ, т.е. у данной пациентки течение ХФ положительно реагирует на лечение.
Рекомендовано осенью и весной проводить профилактические курсы терапии. Наблюдение за пациенткой проводилось в течение года, рецидивов заболевания не отмечено.
Пример 9.
5
Пациент Д., 39 лет, диагноз - ХФ, с 14 лет (установлен после удаления миндалин), в мазке из горла методом МСММ выявлено: Bifidobacterium spp.0, Lactobacillus 5212*10 клеток/грамм, что позволяет диагностировать тяжелое течение ХФ.
После проведенного курса стандартной терапии с включением препарата- пробиотика, содержащего бифидобактерии.
5
5
Через 2 месяца проведено повторное обследование МСММ, обнаружено: Bifidobacterium spp. 70*10 клеток/грамм, Lactobacillus 5700*10 клеток/грамм, что указывает на положительную динамику в уровне Bifidobacterium spp., но степень тяжести, определяемая по уровню значимых лабораторных маркеров, оценивается по -прежнему, как «тяжелое течение ХФ». Поэтому пациенту рекомендовано проведение повторных курсов терапии для профилактики обострений ХФ, с включением препаратов-пробиотиков (содержащих бифидобактерии) - 1 раз в 3 месяца.
Наблюдение за пациентом проводилось в течение в течение 12 месяцев, обострений ХФ не отмечено.
Пример 10.
5
5
Пациент К., 38 лет, диагноз - ХФ, установлен 5 лет назад, пациент обследован по предлагаемому методу - хромато-масс-спектрометрии для оценки микробиоты задней стенки глотки, обнаружено: Bifidobacterium spp. 4462*10 клеток/грамм, Lactobacillus 6180*10 клеток/грамм, что указывает на тяжелое течение ХФ.
5
5
Через месяц после лечения, повторные результаты МСММ показали следующие значения: Bifidobacterium spp. 1200*10 клеток/грамм, Lactobacillus 5100*10 клеток/грамм, что указывает на среднюю тяжесть течения ХФ.
Рекомендовано проведение повторных курсов лечения 2 раза в год (осенью и зимой) для профилактики рецидивов ХФ. При последующем наблюдении за пациентом в течение 6 месяцев, обострений ХФ не было.
Предлагаемый способ определения тяжести течения хронического фарингита с частыми обострениями (рецидивирующим течением) был применен у 96 пациентов. Наблюдение за пациентами осуществлялось в течение 3,6,12 месяцев; в 97.9% случаев (94 человека) подтверждена правильность установления степени тяжести хронического фарингита: у 67 пациентов установлена средняя степень тяжести (69.8%), 29 человек (30.2%)- тяжелое течение ХФ.
Таким образом, используемые маркеры позволяют диагностировать тяжесть заболевания и проводить эффективную терапию - у пациентов с тяжелым течением ХФ снижается количество рецидивов, тяжесть течения меняется на среднюю. При неэффективности лечения подбирается лечение, позволяющее привести пациента к стойкой ремиссии заболевания (6-12 месяцев).
Основными преимуществами предложенного способа определения степени тяжести течения хронического с частыми обострениями является высокая степень информативности и достоверности диагностических критериев, которые позволяют с учетом полученных значений корректировать ход и эффективность лечения, тем самым, улучшая качество жизни данной категории больных.