СПОСОБ ДООПЕРАЦИОННОГО ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У ПАЦИЕНТА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НА СЕРДЦЕ, ПРОВОДИМОЙ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
METHOD FOR PRE-OPERATIONAL FORECASTING OF POST-OPERATIONAL PERIOD IN PATIENT AFTER HEART OPERATION APPLIED UNDER ARTIFICIAL BLOOD CIRCULATION

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии и лабораторной диагностике, может быть использовано для раннего прогнозирования течения послеоперационного течения у пациентов кардиохирургического профиля.
Проблема прогнозирования тяжести послеоперационного течения у пациентов кардиохирургического профиля является актуальной во всем мире. Большое количество публикаций и изобретений посвящены изучению факторов риска, возможностям прогнозирования исхода операций, в частности высокотехнологичных операций на сердце с использованием искусственного кровообращения (ИК).
Особенность этих вмешательств состоит в том, что во время операции на открытом сердце имеет место длительный контакт крови больного с полимерным покрытием и иными поверхностями аппарата ИК. Это вызывает развитие системной воспалительной реакции, на фоне которой резко возрастает риск микробной контаминации крови и внутренних органов с дальнейшим развитием послеоперационных гнойно-септических осложнений, осложнений со стороны жизненно важных органов. Именно поэтому возникает необходимость в способе раннего прогнозирования на дооперационном этапе течения послеоперационного периода после операций на сердце, проведенных в условиях ИК.
Из уровня техники известен способ прогнозирования течения послеоперационного периода у хирургических больных (RU 2067768 С1, Чернов и др., 10.10.1996). Он заключается в следующем. До операции и в первые 4-5 суток после нее в крови исследуют содержание миоглобина и при выявлении нарастания его уровня прогнозируют прогрессирующее течение послеоперационного осложнения с неблагоприятным исходом; по снижению уровня миоглобина прогнозируют благоприятные течение и исход. Однако этот способ не отвечает поставленной задаче, т.к. для получения необходимой информации требуется не менее 2-х суток после операции. Кроме того, для осуществления способа требуется проведение нескольких достаточно затратных исследований.
Описан способ прогнозирования течения послеоперационного периода у больных после коррекции пороков сердца (RU 2068998 С1, Литасова и др., 10.11.1996) по сочетанию биохимических показателей - холестерина, малонового диальдегида, конъюгированных диенов, активность каталазы, и расчетному индексу, характеризующему взаимоотношение системы антиокислительной защиты и накопления продуктов перекисного окисления липидов. Однако этот способ не предполагает получения информации на предоперационном этапе и характеризуется сложностью выполнения.
В другом изобретении (RU 2293325 С1, Гарасько и др., 10.02.2007) для прогнозирования гнойных послеоперационных осложнений регистрируют электрофоретическую подвижность эритроцитов (ЭФПэр) как маркер эндогенной интоксикации. Однако и этот способ не может быть использован для целей раннего дооперационного прогнозирования.
Заявителю из уровня техники не известны способы прогнозирования течения послеоперационного течения у пациентов после операций на сердце, выполняемых в условиях ИК, в дооперационном периоде.
Задачей настоящего изобретения является прогнозирование тяжести послеоперационного течения у пациента кардиохирургического профиля после операции, проведенной в условиях ИК. При этом прогнозирование осуществляется на дооперационной стадии с использованием нового критерия, ранее неизвестного и явным образом не следующего из уровня техники.
Технический результат изобретения - возможность достоверного дооперационного прогнозирования неблагоприятного течения послеоперационного периода с развитием дыхательной недостаточности, требующей проведения искусственной вентиляции легких свыше одних суток, и/или сердечно-сосудистой недостаточности, и/или печеночно-почечной недостаточности, и/или синдрома полиорганной недостаточности, и/или инфекционных осложнений, и/или летального исхода в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов кардиохирургического профиля после операций, выполненных в условиях ИК, в сочетании с простотой исследования, не требующего длительного времени и уникальных реактивов, за счет определения единого прогностического индекса, а также возможность использования доступных реактивов и приборов.
Способ дооперационного прогнозирования течения послеоперационного периода у кардиохирургического пациента после операции в условиях ИК состоит в следующем. Перед операцией на сердце, проводимой в условиях искусственного кровообращения, в сыворотке или плазме крови определяют уровень средних молекул (УСМ) в единицах оптической плотности. Далее вычисляют индекс прогнозирования течения послеоперационного периода (ИП) по формуле: ИП=УСМ/0,24. При величине ИП, равной или большей 1,6, прогнозируют неблагоприятное течение послеоперационного периода с развитием дыхательной недостаточности, требующей проведения искусственной вентиляции легких свыше одних суток, и/или сердечно-сосудистой недостаточности, и/или печеночно-почечной недостаточности, и/или синдрома полиорганной недостаточности, и/или инфекционных осложнений, и/или летального исхода в ближайшем послеоперационном периоде. При величине ИП меньше 1,6 прогнозируют благоприятное течение послеоперационного периода.
Нами было эмпирически установлено, что определенный уровень средних молекул является информативным прогностическим показателем течения послеоперационного периода после вмешательств на сердце в условиях ПК, сопровождающихся значительными изменениями клинико-лабораторных показателей состояния оперируемого.
Известно, что уровень средних молекул (УСМ) или молекул «средней массы» с молекулярной массой в диапазоне 300-5000 Д в биологических жидкостях активно используется в клинической практике и научных исследованиях как объективный показатель состояния больных при различных заболеваниях (см., например, Е.В.Карякина, С. В.Белова. Молекулы средней массы как интегральный показатель метаболических нарушений (обзор литературы)// Клиническая лабораторная диагностика. - 2004, №3, с.3-8: С.Б.Матвеев и др. Показатели эндогенной интоксикации в оценке риска развития пневмоний при острых отравлениях азалептином// Там же - 2007, №6, с.28-30; RU 2190224 С1, Сыромятникова и др., 27.09.2002; RU 2342668 С1, Гориков и др., 27.12.2008).
Величину УСМ определяют спектрофотометрическим методом в ультрафиолетовом диапазоне (см., например, Скрининговый метод определения средних молекул в биологических жидкостях: Методические рекомендации / Габриэлян Н.И., Левицкий Э.Р., Дмитриев А.А. и др. Главное управление лечебно-профилактической помощи МЗ СССР. НИИ трансплантологии и искусственных органов. - М., 1985; Справочник по лабораторным методам исследования / Под ред. Л.А.Даниловой, СПб.: Питер, 2003. с.183-188; В.С.Камышников. Справочник по клинико-биохимическим лабораторным исследованиям и лабораторной диагностике / Москва, МЕДпресс-информ, 2009, с.284-285).
В патентуемом способе так же, как и в приведенных выше известных из литературы способах, для определения УСМ к 1 мл сыворотки крови добавляют по каплям 0,5 мл 10%-ной трихлоруксусной кислоты, перемешивают и через 15 мин центрифугируют при 3000 об/мин в течение 30 мин. Супернатант разводят в 10 раз дистиллированной водой и определяют оптическую плотность на λ=254 нм по отношению к эталону (кювета с дистиллированной водой с длиной оптического пути 1 см). Величина УСМ, равная 0,24±0,02 единицы оптической плотности, считается нормой.
При наличии у пациента повышения рассчитанного индекса ИП до значений, равных и выше 1,6, прогнозируют неблагоприятное течение послеоперационного периода. К нему относят развитие дыхательной недостаточности, требующей проведения искусственной вентиляции легких свыше одних суток, и/или сердечно-сосудистой недостаточности, и/или печеночно-почечной недостаточности, и/или синдрома полиорганной недостаточности, и/или инфекционных осложнений, и/или летального исхода в ближайшем послеоперационном периоде. При величине ИП меньше 1,6 прогнозируют благоприятное течение послеоперационного периода.
Возможность практического использования способа с достижением указанного назначения и технического результата обосновывается нижеприведенными данными.
Пример 1. Пациент Б-ев, 51 год, поступил по поводу недостаточности митрального, аортального и трикуспидального клапанов (и/б №943/2008). Перед операцией в сыворотке крови ИП=2,66. Концентрация C-реактивного белка (СРБ) - 48 мг/л, а альфа-1 кислого гликопротеина - 1,6 г/л. У пациента был сделан прогноз неблагоприятного течения послеоперационного периода. Выполнена операция по протезированию митрального, аортального и пластики трикуспадального клапанов (ПМАТК) 17/V-2008 г. В послеоперационном периоде наблюдалась острая миокардиальная, сосудистая, аритмогенная недостаточность, грубые метаболические нарушения в виде лактатацидоза и гипергликемии с последующим развитием синдрома полиорганной недостаточности. Больной находился на искусственной вентиляции легких 2 суток, и при нарастающих явлениях сердечно-сосудистой недостаточности произошла остановка кровообращения. По течению ближайшего послеоперационного периода прогноз подтвердился.
Пример 2. Пациент К-ев, 45 лет, поступил по поводу бактериального эндокардита, гидроторакса и недостаточности митрального и трикуспидального клапанов (и/б №2130/2008). Перед операцией в сыворотке крови ИП=2,0. Концентрация C-реактивного белка составила 48 мг/л, альфа-кислого гликопротеина - 2,7 г/л. Сделан прогноз неблагоприятного течения послеоперационного периода. Операция - протезирование митрального и пластика трикуспидального клапанов 9/XII-2008 г. В первый день после операции больной был экстубирован в операционной. На 2 сутки после операции потребовалась реторакотомия по поводу кровотечения. Быстро развилась острая почечно-печеночная, миокардиальная недостаточность, энцефалопатия и, в конечном итоге, полиорганная недостаточность. Проводилась гемодиафильтрация. На 3 сутки присоединилась дыхательная недостаточность и развился респираторный дистресс-синдром. Длительность ИВЛ - 5 суток. При микробиологическом исследовании гемокультуры изолирована Acinetobacter baumanii, а из трахеи выделена Burkholderia cepacia и грибы рода Candida, т.е имелись бактериологически подтвержденные послеоперационные инфекционные осложнения (ПИО). Пациент умер на 5-е сутки с клиникой септического шока. По результатам послеоперационного периода прогноз оправдался.
Пример 3. Пациент М-в, 57 лет. Поступил по поводу недостаточности митрального и аортального клапанов сердца на фоне бактериального эндокардита (и/б 219/2009). Перед операцией ИП=1,13. Концентрация C-реактивного белка составила 5 мг/л; альфа-1 кислого гликопротеина - 0,9 г/л. Сделан вероятный прогноз благоприятного течения послеоперационного периода. Проведена операция 19.02.09 г. - протезирование митрального и аортального клапанов. После операции больной был экстубирован и переведен в отделение коронарной хирургии. Течение послеоперационного периода гладкое. Пациент без осложнений выписан через 27 дней из клиники. Дооперационный прогноз подтвердился.
Пример 4. Пациентка Р-ко, 40 лет, поступила по поводу недостаточности митрального, аортального и трикуспидального клапанов сердца (и/б 392/2009). Перед операцией ИП=1,13. Концентрация C-реактивного белка составила 5 мг/л, альфа -1 кислого гликопротеина - 1,3 г/л. Сделан вероятный прогноз течения послеоперационного периода у пациентки, в целом, благоприятный. Проведена операция 18.03.09 г. - операция по протезированию митрального и аортального клапанов и пластика трикуспидального клапана. После операции больная была экстубирована и переведена в специализированное отделение клиники. Предоперационный прогноз подтвердился: пациентка без осложнений выписана через 12 дней из клиники.
Предложенный способ апробирован в клинической практике на 1627 пациентах, при этом прогноз течения послеоперационного периода был подтвержден в 1269 случаях, что составило 77,9%.
Использование в клинической практике патентуемого способа дает возможность рационального подхода к отбору и более тщательной подготовке пациентов к операции, а также созданию соответствующих схем терапии для выделенных групп риска, что предполагает возможность повышения эффективности операционной деятельности и снижения экономических затрат бюджета клиник.