СПОСОБ РАДИКАЛЬНОЙ МАСТЭКТОМИИ
RADICAL MASTECTOMY TECHNIQUE

Изобретение относится к медицине, а именно к технике выполнения радикальной мастэктомии при хирургическом лечении рака молочной железы.
Во время выполнения операции - радикальной мастэктомии, удаляют молочную железу в едином блоке с подключичной, подмышечной и подлопаточной клетчаткой. При этом образуется полость на месте удаленной молочной железы и регионарной клетчатки, в которой скапливается лимфа. Скопившуюся лимфу из полости удаляют посредством либо постоянного дренажа, либо повторными пункциями. Вследствие того что раневая поверхность имеет большой размер, у пациентов наблюдается длительная лимфорея. Это удлиняет время пребывания больных в стационаре. Кроме того, наличие лимфореи может препятствовать своевременному началу лучевой терапии. Известные до настоящего времени способы не решают поставленную задачу по уменьшению лимфореи после радикальной мастэктомии.
Известен способ предупреждения лимфореи после радикальной мастэктомии у больных раком молочной железы [пат. 2257176, Россия, МПК А61В 18/20. Способ предупреждения лимфореи после радикальной мастэктомии у больных раком молочной железы. / В.И.Невожай (RU) Е.Ф.Ткачева (RU); Владивостокский государственный медицинский университет (RU). - №2003133676/14; заявл. 18.11.03; опубл. 27.07.05], при котором проводят лазерную обработку поверхности межреберных мышц и тканей подключичной и подмышечной области дистанционно, на расстоянии 4-6 мм от раны. Перемещают излучатель световода круговыми и линейно-поступательными движениями. Воздействуют сфокусированным лучом лазера с длиной волны 1,06 мкм, выходной мощностью 10-25 Вт, диаметром лазерного пятна 5 мм в течение 2-8 секунд в зависимости от дозы облучения и плотности мощности.
Недостатками известного способа является необходимость применения дополнительного оборудования, которым не располагает большинство лечебных учреждений.
Известен способ профилактики лимфореи после радикальной мастэктомии [пат. 2276582, Россия, МПК А61В 17/00. Способ профилактики лимфореи после радикальной мастэктомии. / Д.Д.Пак (RU), М.В.Ермощенкова (RU); Московский научно-исследовательский институт им.П.А.Герцена МЗ России (RU). - №2005106985/14; заявл. 15.03.05; опубл. 20.05.06], при котором интраоперационно выделяют мышечный лоскут из широчайшей мышцы спины на мышечной ножке. С указанной мышцы удаляют с внутренней стороны фасцию. Далее перемещают фрагмент мышцы и подшивают его к зоне удаленной подмышечной клетчатки и пересеченных лимфатических сосудов.
Недостатками известного способа является необходимость мобилизации участка широчайшей мышцы спины для формирования лоскута. Это угрожает развитием некроза мобилизованного мышечного лоскута с развитием выраженных воспалительных изменений в ране. Кроме того, использование данного способа позволяет несколько уменьшить объем полости, образовавшейся в подмышечной клетчатке. В то же время сохраняется большая полость между внутренней поверхностью кожных лоскутов и большой грудной мышцей. Обширная рана способствует обильной и длительной лимфорее. Однако способ не предусматривает борьбы с ней.
Известен способ ушивания раны после радикальной мастэктомии [пат. 2239371, Россия, МПК А61В 17/00. Способ ушивания раны после радикальной мастэктомии. / С.В.Козлов (RU), В.И.Белоконев (RU), В.Н.Савельев (RU); Государственное учреждение Самарский государственный медицинский университет (RU). - №2003108986/14; заяв. 31.03.2003; опубл. 11.10.2004], выбранный в качестве прототипа, при котором последовательно через 2-3 см накладывают П-образные швы, начиная с наивысших точек по заднеподмышечной, серединно-ключичной линии, затягивания их на отдельных «валиках» на коже мастэктомического лоскута. Дополнительно фиксируют мастэктомические лоскуты непрерывным матрацным швом из синтетического материала двумя рядами швов за мышечно-фасциальные структуры по ходу 4, 5 ребра, начиная от задней подмышечной до окологрудинной линии, выводят и затягивают их на отдельных «валиках» на коже мастэктомического лоскута. Дренируют подмышечно-подлопаточно-подключичное пространство сквозной перфорированной трубкой, верхний конец которой через большую грудную мышцу выводят на кожу верхнего лоскута, а нижний - по среднеподмышечной линии на кожу нижнего лоскута.
Недостатками данного способа является то, что сохраняется большая полость на месте удаленной подмышечной и подлопаточной клетчатки. Кроме того, наложение сковозных швов, лигатуры которых выводятся на кожу и завязывают на валиках, угрожает, во-первых, проведением инфекции из кожи внутрь раны с развитием в ней воспалительных явлений и, во-вторых, развитием трофических нарушений в местах расположения валиков.
Изобретение решает задачу сокращения длительности лимфореи после выполнения радикальной мастэктомии у больных раком молочной железы.
Поставленная задача решается тем, что при выполнении радикальной мастэктомии с установкой ваккум-дренажа в подмышечную область перед ушиванием кожной раны устанавливают дополнительно два дренажа через контрапертуры верхнего и нижнего кожных лоскутов во внутреннем углу раны и фиксируют их к коже узловыми швами, причем дренажи ориентируют навстречу друг другу, при этом конец верхнего дренажа располагают у места окончания мобилизации нижнего кожного лоскута, а конец нижнего дренажа - у места окончания мобилизации верхнего кожного лоскута, затем концы каждого из названных дренажей фиксируют к большой грудной мышце, после чего в послеоперационном периоде осуществляют непрерывное отмывание операционной раны в течение первых 24 часов раствором натрия хлорида 0,9%, который вводят капельно в верхний и нижний дренажи со скоростью 1,7 мл/мин, а эвакуируют через вакуум-дренаж, установленный в подмышечной области, затем верхний и нижний дренажи удаляют и в дальнейшем осуществляют аспирацию раневого отделяемого через дренаж, установленный в подмышечной области.
Новым в изобретении является то, что во время выполнения операции после установки обязательного ваккум-дренажа в подмышечной области устанавливают дополнительные дренажи через контрапертуры верхнего и нижнего кожных лоскутов во внутреннем углу раны и фиксируют их к коже узловыми швами, причем дренажи ориентируют навстречу друг другу, при этом конец верхнего дренажа располагают у места окончания мобилизации нижнего кожного лоскута, а конец нижнего дренажа - у места окончания мобилизации верхнего кожного лоскута, затем концы каждого из названных дренажей фиксируют к большой грудной мышце и в течение первых суток после операции производят непрерывное отмывание операционной раны, тем самым способствуя интенсивному удалению лимфы, естественно изливающейся в первые сутки после операции. Это приводит к сокращению времени истечения лимфы в послеоперационном периоде.
Сущность способа поясняется чертежами 1-3, на которых показано следующее:
Фиг.1
1 - нижний кожный лоскут;
2 - подключичная вена;
3 - верхний кожный лоскут;
4 - большая грудная мышца;
7 - ваккум-дренаж, установленный через контрапертуру в подмышечной области.
Фиг.2 - установление дополнительных дренажей, где:
1 - нижний кожный лоскут;
3 - верхний кожный лоскут;
4 - большая грудная мышца;
5 - верхний дополнительный дренаж;
6 - нижний дополнительный дренаж;
Фиг.3
5 - верхний дополнительный дренаж;
6 - нижний дополнительный дренаж;
8 - неприрывный внутрикожный шов.
Способ осуществляют следующим образом. Двумя полуовальными разрезами рассекают кожу вокруг молочной железы. Кожные края раны отсепаровывают в стороны. Молочную железу отсекают от большой грудной мышцы. Выделяют клетчатку с лимфоузлами из подмышечной, подлопаточной и подключичной областей, после чего ее удаляют в едином блоке с молочной железой. Осуществляют гемостаз по ходу операции. Затем устанавливают ваккум-дренаж 7 таким образом, чтобы его конец не доходил на 1,0-1,5 см до нижнего края подключичной вены 2, при этом дренаж вводят в рану через контраппертуру на коже грудной стенки. Фиксируют дренаж к коже грудной стенки при помощи узлового шва.
После этого в соответствии с изобретением устанавливают дополнительно два дренажа 5, 6 через контрапертуры верхнего 3 и нижнего 1 кожных лоскутов во внутреннем углу раны и фиксируют их к коже узловыми швами, причем дренажи ориентируют навстречу друг другу, при этом конец верхнего дренажа 5 располагают у места окончания мобилизации нижнего кожного лоскута 1, а конец нижнего дренажа 7 - у места окончания мобилизации верхнего кожного лоскута 3. Затем концы каждого из названных дренажей фиксируют к большой грудной мышце 4, накладывают внутрикожный непрерывный шов 8. После этого в послеоперационном периоде осуществляют непрерывное отмывание операционной раны в течение первых 24 часов раствором натрия хлорида 0,9%, который вводят капельно в верхний и нижний дренажи со скоростью 1,7 мл/мин, а отмытую жидкость эвакуируют через вакуум-дренаж, установленный в подмышечной области, затем верхний 6, и нижний 7 дренажи удаляют. В дальнейшем осуществляют аспирацию раневого отделяемого через дренаж, установленный в подмышечной области.
Пример конкретного выполнения способа. Больная С., 65 лет, история болезни №1676, поступила в хирургическое отделение Марупольского онкологического диспансера 09.01.07 года с диагнозом рак молочной железы T3N0M0. После обследования, предоперационного курса лучевой терапии и предоперационной подготовки выполнена радикальная мастэктомия. В соответствии с изобретением установили дополнительно два дренажа. Осуществили непрерывное отмывание операционной раны в течение первых 24 часов раствором натрия хлорида 0,9%, который вводили капельно в верхний и нижний дополнительные дренажи со скоростью 1,7 мл/мин, а отмытую жидкость эвакуировали через вакуум-дренаж, установленный в подмышечной области, затем верхний 6 и нижний 7 дренажи удаляют. В дальнейшем осуществляют аспирацию раневого отделяемого через дренаж, установленный в подмышечной области. Послеоперационный период протекал гладко без особенностей. Истечение лимфы из дренажа продолжалась в течение 6 суток. На 7-е сутки ваккум-дренаж из подмышечной области удален. Больная направлена в радиологическое отделение для курса ДГТ.
Заявленный способ позволяет существенно уменьшить продолжительность лимфореи до 5-7 суток. По заявленному способу пролечено 18 пациентов.