Прогнозирование патологии щитовидной железы методом временного и спектрального анализа вариабельности ритма сердца

EVALUATION OF RISK FACTORS OF SUDDEN CARDIAC DEATH

Y. Y. YESINA, A.A. ZUIKOVA , O.S. SKIBA,.A.O.NIKITIN

Voronezh State Medical Academy after NN. Burdenko Chair of General Medical Practice

Research on revealing of modified and not modified risk factors of sudden cardiac death and the analysis of their prevalence has been carried out in connection with high prevalence of sudden cardiac death. 82 persons have taken part in research at the age from 20 till 82 years (32 men and 50 women), addressed for medical aid in one of the diagnostic centres of the Voronezh region with not cardiological complaints. Research passed in the questioning form. The analysis of the received data has shown high prevalence of modified risk factors, in particular the uses of alcohol, an arterial hypertensia, a tobacco smoking and adiposity. We consider that the attention of the family doctor should be directed first of all on revealing and correction of these risk factors of sudden cardiac death.

Key words: sudden cardiac death, tobacco smoking, modified risk factors.

УДК 616.441-616.12-037

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ПАТОЛОГИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ МЕТОДОМ ВРЕМЕННОГО И СПЕКТРАЛЬНОГО АНАЛИЗА ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА.

О.Н. КРАСНОРУЦКАЯ , Т.Н. ПЕТРОВА, А.А. ЗУЙКОВА*

У 96 пациентов с патологией щитовидной железы изучена зависимость различных временных показателей вариабельности сердечного ритма от уровня тиреотропного гормона.

Ключевые слова: щитовидная железа, вариабельность ритма, ти-реотропный гормон

Высокая распространенность патологии щитовидной железы приобрела новое звучание в клинической практике в последнее время по нескольким причинам. В первую очередь, помимо лечения данной категории больных, все большее значение приобретает профилактика заболеваний. А между тем, как показано рядом серьезных исследований, субклиническая и манифестная патология щитовидной железы играют важную роль в возникновении и/или неблагоприятном течении ряда распространенных и тяжелых заболеваний. Для многих заболеваний щитовидной железы ранний диагноз и раннее начало лечения могут отсрочить или предотвратить некоторые тяжелые и часто необратимые последствия. К ним относятся сердечно-сосудистые болезни (ИБС, артериальная гипер- и гопотензия), нервно-психические (аффективные нарушения, депрессия), гастроэнтерологические заболевания (колиты, гепатиты, гастриты, желчекаменная болезнь), болезни репродуктивной системы (фибромиомы, мастопатия, эндометриоз), некоторые онкологические (лейкозы, рак молочной железы, толстой кишки), иммунопатологические (СКВ) и многие другие процессы. Вот далеко не полный перечень состояний, в той или иной степени имеющих отношение к большинству заболеваний щитовидной железы. Все эти состояния требуют более активного отношения, которое может быть достигнуто только на уровне врачей общей практики.

Функциональная активность щитовидной железы (ЩЖ) регулируется тиреотропным гормоном (ТТГ), который секретиру-ется передней долей гипофиза и стимулирует как синтез, так и высвобождение тиреоидного гормона из ЩЖ. Между концентрациями ТТГ и тиреоидных гормонов существует отрицательная обратная связь. Измеряя уровень ТТГ, можно судить о функциональном состоянии ЩЖ.

Общеизвестно, что избыточная функция ЩЖ проявляется симптомами симпатической активации, в частности, тахикардией. При снижении уровня тиреоидных гормонов в сыворотке крови чаще наблюдается брадикардия. Частотная характеристика сердечного ритма при патологии ЩЖ, протекающей с эутирео-идным состоянием в литературе не описана. Вероятно, частота сердечных сокращений (ЧСС) при этом будет зависеть от исходного вегетативного баланса у каждого конкретного человека.

* Кафедра общей врачебной практики ГОУ ВПО МЗ РФ ВГМА им. Н.Н. Бурденко, Россия

Средняя ЧСС отражает конечный результат деятельности многочисленных регуляторных влияний на аппарат кровообращения и особенности уже сложившегося вегетативного гомеостаза, что не позволяет по этому параметру оценить состояние вегетативной регуляции, степень преобладания симпатических или парасимпатических влияний на сердце. Поэтому, в настоящее время, для оценки состояния тонуса вегетативной нервной системы рекомендуется исследование вариабельности сердечного ритма (ВСР), которое позволяет количественно охарактеризовать функциональную активность симпатического и парасимпатического отделов по их влиянию на функцию синусового узла.

Цель исследования - изучение ВСР при патологи ЩЖ, с различным функциональным состоянием ЩЖ.

Материалы и методы исследования. Материалом для решения поставленных задач, послужили результаты обследования 96 пациентов с различной патологией ЩЖ, поступивших для обследования и лечения в эндокринологическое отделение ГУЗ ВОКБ №1 в период с 2009 по 2010 г.г. Диагноз устанавливали согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), подготовленной Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ), Женева, 1992.У 39 пациентов был диагностирован аутоиммунный тиреоидит (АИТ), из них 16 человек получали препараты тироксина (9 пациентов получали L-тироксин, 7 пациентов получали эутирокс). 25 пациентов были с эутиреоидным (нетоксическим) зобом, 6 из которых принимали тиреоидные препараты, 5 пациентов получали препараты йода и 4 осуществляли динамический контроль без медикаментозной коррекции. У 22 пациентов был диагностирован тиреотоксикоз разной степени на фоне диффузного или узлового зоба (ДТЗ), причем у 9 из них диагноз был установлен впервые. Послеоперационный гипотиреоз был у 10 пациентов. Все они получали заместительную терапию. В исследование не включались лица с явной сердечно-сосудистой и дополнительной эндокринной патологией. Диагноз устанавливался эндокринологом. Согласно дизайну исследования, всем пациентам проведено комплексное клинико-лабораторное исследование и морфо-функциональное состояние щитовидной железы. Для оценки макроструктуры щитовидной железы использовалась пальпация с учетом классификации ВОЗ и ультразвуковой метод. Ультразвуковое исследование проводили на сканере «Сономед-400» (Россия) датчиком с частотой 7,5 - 10 МГц. Общий объем ЩЖ соответствовал сумме объемов правой и левой долей. Величина перешейка не учитывалась. Объем каждой доли подсчитывали путем перемножения ширины (Ш), длины (Д) и толщины (Т) с коэффициентом поправки на эллипсоидность 0,479.

Объем=[(ШПхДПхТП)+(ШЛхДЛхТЛ)] хО,479

По международным нормативам, за диффузный зоб принимали увеличение щитовидной железы у женщин не менее 18 см3 и у мужчин не менее 25 см3 (без очаговой патологии). По данным УЗИ в понятие «очаговая патология» включены фокальные изменения структуры ЩЖ (диаметр образования не более 1см) и узловая патология (диаметр образования более 1 см).

Определение гормонов тиреоидной группы (ТТГ (референтный интервал - 0,4-4,05 мЕд/л), свободные фракции тироксина и трийодтиронина - св.Т4 (референтный интервал - 9,14-23,8 пмоль/л), св.Т3 (референтный интервал - 2,22-5,35 пмоль/л) и содержания антител к тиреопероксидазе (АТ-ТПО (референтный интервал 0-12 мМЕ/л)) в сыворотке крови проводили на иммуно-химическом анализаторе Axsym (Abbott Diagnostic Division, USA).

Тонкоигольную аспирационную биопсию отдельных участков ЩЖ осуществляли сотрудники отделения общей хирургии №3, ВОКБ №1. Верификация цитологического и гистологического диагнозов проводилась на базе цитологической лаборатории ВОКБ №1 с соблюдением техники подготовки и анализа исследуемого материала. Оценка вегетативного статуса проводилась с помощью ритмографии (компьютерно-аппаратным комплексом «Варикард» модели «ВК 1,5»). Компьютерный аппаратный комплекс «Варикард» «ВК 1,5» - предназначен для записи и анализа обычной электрокардиографической кривой в режиме реального времени и оснащён программой анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) (для исследования системы регуляции сердечного ритма). Данный комплекс применяется для анализа коротких участков ЭКГ, позволяет контролировать условия записи ЭКГ и проводить функциональные пробы.

Анализ ВСР является методом оценки состояния механизмов регуляции физиологических функций в организме человека и

животных, в частности, общей активности регуляторных механизмов, нейро-гормональной регуляции сердца, соотношения между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы. Текущая активность симпатического и парасимпатического отделов по существу является результатом системной реакции многоконтурной и многоуровневой системы регуляции. При анализе ВСР, необходимо помнить, что, наблюдая эффекты, связанные с изменением вегетативного баланса, мы должны иметь в виду, что они отражают адаптационную реакцию целостного организма. Метод основан на распознавании и измерении временных интервалов между ЯЯ-интервалами электрокардиограммы, построении динамических рядов кардиоинтервалов и последующего анализа полученных числовых рядов различными математическими методами.

В нашей работе мы использовали основные методы анализа ВСР, которые можно разделить на три больших класса: исследование общей вариабельности (статистические методы и временной анализ); исследование периодических составляющих ВСР (частотный анализ); исследование внутренней организации динамического ряда кардиоинтервалов (методы нелинейной динамики, автокорреляционный анализ, корреляционная ритмография).

Статистические методы: эти методы применяются для непосредственной количественной оценки вариабельности ритма в исследуемый промежуток времени. При их использовании кар-диоинтервалограмма рассматривается как совокупность последовательных временных промежутков - интервалов ЯЯ. С помощью аппаратно-програмного комплекса «Варикард» мы оценивали все эти показатели, но наиболее информативными с нашей точки зрения являлись показатели ЯМ88Э, ЬБ %, ИБ %, УЬБ %, ЬР/ИБ, ИН, ТР, ИЦ, ЬБ, ИБ, УЬБ.

Кроме того, вычисляли моду (Мо), амплитуду моды (АМо), индекс напряжения (ИН), процент пар соседних кардиоинтервалов, отличающихся на 50 мс и более ^NN50%), характеризующий степень преобладания парасимпатических влияний. По результатам автоматического анализа регистрировали среднее ЧСС, стандартное отклонение всех кардиоинтервалов (SDNN).

Статистический анализ проводился с использованием программы пакетов STATISTICA 6.0 ^а^ой, 2001). Полученные данные в таблицах и тексте представлены как относительные величины (%), а также как М ± т, где М - среднее арифметическое значение, а т - стандартная ошибка средней. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Результаты и их обсуждение. Пациенты были разделены на три группы в зависимости от уровня ТТГ в сыворотке крови. 1 группа (29 больных) с нормальным содержанием ТТГ (0,4-4,05 мЕд/л), средний возраст 43,4±3,3 года. В группу вошли 17 пациентов с эутиреоидным зобом и 12 человек с АИТ в состоянии клинического эутиреоза. 2 группа (34 пациента) с повышенной концентрацией ТТГ в крови (более 4,05 мЕд/л), средний возраст 44,4±1,9 года. Из них 19 пациентов были с АИТ, 15 человек с послеоперационным гипотиреозом. 3 группа (33 пациента) с пониженным содержанием ТТГ (менее 0.4 мЕд/л), средний возраст 44,5±2,2 года, из них 28 с ДТЗ и 5 пациентов с АИТ.

Значения показателей ВСР у пациентов с различным функциональным состоянием ЩЖ отражены в табл. 1.

Нами было выявлено изменение вегетативного статуса в сторону значительного увеличения симпатического звена регуляции. Так же у пациентов всех групп был повышен показатель ИН превышающий порог нормального значения более чем в три раза, а так же отмечено значительное повышение показателя ИЦ косвенно указывающего на вовлечение в управление сердечным ритмом высших структур ЦНС и значительном дисбалансе ВНС. Из представленных результатов видно, что во всех группах среднее значение ИН свидетельствует о повышении активности симпатического отдела ВНС и соответствует симпатикотонии, наиболее выраженной в группе с низким уровнем ТТГ. Межгруппо-вые различия показателей ВСР, за исключением моды и средней ЧСС, не выявлены. Мода и средняя ЧСС в третьей группе статистически отличались от этих показателей при нормальном и повышенном уровнях ТТГ. Надо отметить, что брадикардия при гипотиреозе (ЧСС менее 60 уд/мин) была отмечена только у 1 пациентки с послеоперационным гипотиреозом, не получавшей адекватной заместительной терапии. У остальных пациентов с субклиническим и явным гипотиреозом средняя ЧСС была в пределах 65-85 уд/мин. При сниженном уровне ТТГ синусовая

тахикардия (ЧСС 90-106 уд/мин) была зарегистрирована у 9 человек с впервые выявленным ДТЗ. У других пациентов этой группы угнетение секреции ТТГ до неопределяемых значений под действием экзогенного тироксина не сопровождалось синусовой тахикардией или другими проявлениями избыточного симпатического влияния на сердечный ритм. Средняя ЧСС у этих пациентов 62±5 уд/мин (от 48 до 85 уд/мин). В группе эутиреоза средняя ЧСС колебалась от 50 до 90 уд/мин.

Таблица 1

Средние показатели ВСР (М±т) у пациентов в зависимости от уровня тиреотропного гормона

Группы ИН, у.е. Мо, сек ЧССср, уд/мин АМо, % SDNN, мс RMSSD, мс pNN50, %

1(п=29) 105,6±16,0 0,85±0,02 68±2 29,0±1,3 36,4±2,0 29,1±2,3 10,0±1,9

2(п=34) 130,7±18,0 0,87±0,02 62±2 33,4±2,3 32,6±2,3 21,8±2,6 7,0±2,0

3(п=33) 238,2±77,0 0,73±0,05* 88±6 33,6±4,0 36,2±4,0 27,4±4,3 9,5±2,7

Примечание: * - достоверность различий с группами 1 и 2

Отмечено снижение показателя ИБ и ИБ% на (46,5% и 48% соответственно). Отмечено увеличение показателей ЬБ/ИГ более чем в 3 раза от физиологической нормы и ЬБ% (на 53,5% у пациентов второй группы и на 58,5% у пациентов 3 группы). У пациентов двух групп в исходном состоянии определялась низкая дисперсия сердечного ритма (значительное повышение стабильности).При проведении активной ортопробы, у пациентов обеих групп отмечалось дальнейшее увеличение активности симпатического тонуса вегетативной нервной системы над парасимпатическим и значительное повышение показателя ИН. Данные приведены в табл. 2.

Статистически значимого различия между функциональным состоянием вегетативной нервной системы у пациентов двух групп выявлено не было, но они существенно отличались от функционального состояния первой группы с условно нормальным уровнем ТТГ. У пациентов второй группы отмечено изменение показателей вегетативного статуса в пределах статистически не отличающихся от показателей первой группы. Тогда как у пациентов третьей группы отмечено повышение показателей ЬБ% на 21,2%, ЬБ/ИБ на 68,49%, ИН на 52%, одновременно с этим отмечено снижение следующих показателей ИБ% на 34,75%, УЬБ% на 15,21%, RMSSD на 36,57%. Достоверно значимого изменения показателей отражающих индекс централизации и суммарную мощность спектра выявлено не было. У пациентов второй группы отмечено изменение показателей вегетативного статуса в пределах статистически не отличающихся от показателей первой группы. Динамика показателей вегетативного статуса приведена на рис. 1.

У пациентов второй группы при проведении ортопробы так же отмечалось значительной преобладание симпатического звена регуляции над парасимпатическим. Отмечалось снижение показателей ИБ% на 36,6% от исходного уровня, УЬБ% на 17,4%, RMSSD на 33,12%, отмечалось повышение показателей ЬБ% на 22%, ЬБ/ИБ на 67,1%, ИН на 51,8%. Динамика приведена на рис.2. Динамика указанных показателей свидетельствует о значительном преобладании симпатического звена над парасимпатическим. Данная симптоматика указывает на то, что пациенты обеих групп (2 и 3 экспериментальные группы) имели очень низкие компенсаторные возможности организма, а вегетативная нервная система была разбалансирована. 58% пациентов 3 группы (п=33) имели парадоксальную реакцию на ортостатическую пробу, проявляющуюся в виде изолированного повышения диастолического АД в среднем на 22,3%, при не измененном или незначительно уменьшающимся систолическом АД, с компенсаторным увеличением ЧСС на 7%. В то время как во 2 группе (п=34) данная симптоматика встречалась у 60% пациентов.

Таблица 2

Показатели ВСР у пациентов 3 групп после проведения ортопробы

Показатель 1 группа

ЬБ % 53,68±2,04 62,7±3,1 65,15±2,2

ИБ % 15,79±3,74 12,2±2,8 12,17±3,1

УЬБ % 28,65±2,24 25,1±3,4 22,63±1,3

ЬЕ/ИБ 11,7±1,5 12,3±1,9 12,7±2,6

ИБ 575±203 351,44±120,8 352,3±32,1

ЬБ 1170±416 3227,8±101,3 3156,9±123,8

УЬБ 965±410 1181,98±100,4 1176,8±101,4

ІС 10,1±2,1 10,4±2,1 11,2±1,6

ТР 0,45±0,1 0,57±0,12 0,61±0,07

Рис. 1. Исходные показатели ВСР у пациентов второй группы За «0» приняты показатели ВСР здоровых лиц

Рис. 2. Исходные показатели ВСР у пациентов третьей группы За «0» приняты показатели ВСР здоровых лиц

Вероятно, что у данных больных наступает максимальная компенсаторная адренергическая активность, которая приводит к возрастанию периферического сопротивления (повышение тонуса а-адренорецепторов сосудов).

Выводы. При проведении анализа ВСР у пациентов с патологией щитовидной железы, выявлена гиперактивность симпатического звена регуляции и подавление активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. При незначительной тиреоидной недостаточности наблюдается изменение вегетативного баланса со стороны «пластичных» показателей с сохранением «жестких» констант суточного сердечного ритма. Изменения проявляются снижением парасимпатических влияний и повышением симпатического обеспечения. У больных с повышенной функциональной активностью щитовидной железы наступает максимальная компенсаторная адренергическая активность. Проведенный системный анализ показателей, характеризующих преимущественный характер нарушения функционального состояния щитовидной железы, обеспечивает эффективное управление лечебнодиагностическим процессом данной категории больных.

Литература

1.Баевский Р.М., Кириллов О.И., Клецкин С.З. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. М.: Наука. 1984. С.58

2.Вариабельность сердечного ритма: Стандарты измерения, физиологической интерпретации и клинического использования: Рабочая группа Европейского кардиологического общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии // Вест.Аритмологии. 1999. №11. С.54-56

3.Земцовский Э.В., Тихоненко В.М., Рева С.В., Демидова М.М. Функциональная диагностика состояния вегетативной нервной системы.// «Инкарт», Санкт-Петербург, 2004, С.74.

4.Biondi В., Palmeri E.A., Lombardi G., Fazio S.. Effects of Subclinical Thyroid Dysfunction on the Heart // Ann. Inter. Med. 2002. №137: Р. 904-914.

5.Danzi S, Klein I. Thyroid hormone-regulated cardiac gene expression and cardiovascular disease.//Thyroid.2002.№12.Р.467^72.

6.Demers L.M., Spencer C.A. et al. NACB: Laboratori Support for the Diagnosis and Monitoring of Thyroid Disease // National Academy of Clinical Biochemistry. 2002.

7. Фадеев В.В. Нормативы уровня ТТГ: нужны ли изменения? Клиническое эссе.// Клиническая тиреоидоло-

гия.2004.№3.С.5-9.

8.Screening for thyroid disease: a recommendation from the U.S. Preventive Services Task Force// Ann. Intern. Med.2004.№140.P. 125-127.

THE DISEASES OF THE THYROID GLAND PROGNOSIS WITH TEMPORAL AND SPECTRAL HEART RATE VARIABILITY ANALYSIS.

O.N. KRASNORUTSKAYA T.N. PETROVA, A.A. ZUIKOVA Voronezh State Medical Academy after N.N. Burdenko.

In 96 patients with the diseases of the thyroid gland, the correlation of different indices of the heart rate variability with the thyrotropin level was investigated.

Key words: thyroid gland, heart rate variability, thyrotropin

УДК: 611.013

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ АНАТОМИИ И ТОПОГРАФИИ СЕРДЦА И МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ СРЕДОСТЕНИЯ В ПРЕНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ОНТОГЕНЕЗА ЧЕЛОВЕКА

Д.Н. ЛЯЩЕНКО, Л.М. ЖЕЛЕЗНОВ*

В данной статье собраны и обобщены основные сведения по анатомии и топографии сердца и магистральных сосудов средостения в пренатальном периоде онтогенеза человека. Выявлено, что в настоящее время отсутствуют комплексные данные по этому вопросу. Ключевые слова: сердце, сосуды, средостенье, онтогенез

Сердце человека привлекает внимание ученых и врачей на протяжении всей истории медицины. В современной литературе накоплен огромный массив знаний по вопросам анатомии, физиологии, эмбриологии, возрастным изменениям сердца. Классическими можно назвать работы А.Н. Максименкова, С.С. Михайлова [14,18], в которых подробно освещены вопросы анатомии, топографии, кровоснабжения, иннервации сердца людей зрелого возраста. Сведения, изложенные в этих работах, дополнены современными исследованиями Л.А. Бокерия [3]. Исследователями разных поколений были выполнены работы по возрастной морфологии сердца в постнатальном периоде развития. Особенности анатомии сердца и других органов у новорожденного ребенка и в различные периоды детства приведены в работах Ф.И. Валькера, Е.М. Маргорина, А.Ф. Синёва, Г.Э. Фальковского, И.И. Беришвили [4,15,22,24]. Авторы изучили особенности анатомии сердца и крупных сосудов средостения у новорожденных детей, описали их форму, размеры, положение и др.

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в изучении морфологии сердца, активное развитие в последние годы пренатальной медицины и неонатологии поставило перед исследователями целый ряд вопросов, связанных в том числе и с морфологией сердца и его структур. Прежде всего, это обусловлено активным использованием ультразвукового сканирования развивающегося плода во время беременности, ставшего уже рутинным методом обследования беременной женщины [8,17]. Кроме того, внедрение в клиническую практику фетальной хирургии позволяет говорить о развивающемся ребенке как о пациенте со своими особенностями [13]. Все это требует детальных сведений по анатомии и топографии внутренних органов плода, в том числе и сердца в пренатальном периоде онтогенеза.

Анализ публикаций, посвященных исследованию сердца в пренатальном периоде, выявляет ряд работ по различным вопросам анатомии этого органа на разных сроках гестации. Так, на большом количестве секционного материала исследованы форма, длина, толщина, ширина сердца в целом и его камер в исследованиях А.К. Косоурова, С.В. Матюшечкина, А.И. Доронина, Г.А. Спириной, Ь. А1уа^ et аі. [10,7,23,20,27]. В них показано, что рост сердца и его камер идет неравномерно на протяжении беременности, с преимущественным ростом на 20-й и 28-й неделях беременности. На наличие зависимости между массой, возрастом

Кафедра анатомии человека ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава» Советская ул., д. 6, Оренбург, 460000 Тел. (3532) 77-61-03; 77-94-08, Факс (3532) 77-24-59, E-mail: ogma@mail.esoo.ru

%

%