Способ эндовидеохирургической гемитиреоидэктомии
METHOD OF ENDOVIDEOSURGICAL HEMITHYROIDECTOMY

Изобретение относится к области медицины, а именно, к эндоскопической эндокринной хирургии, тиреоидной хирургии, и может найти применение в лечении пациентов с патологией щитовидной железы, локализованной в одной доле.
Наиболее близким по технической сущности является способ эндовидеохирургической гемитиреоидэктомии (патент RU №2500355, опубл. 10.10.2012). Способ заключается в удалении доли щитовидной железы из эндоскопического аксиллярно-ретроаурикулярного доступа с установкой грех троакаров (двух в подмышечной впадине и одного по нижнему краю сосцевидного отростка височной кости с ипсилатеральной стороны) и инсуффляцией диоксида углерода под давлением 6-8 мм рт.ст. При осуществлении доступа пересекается латеральный край претиреоидных мышц. Осуществляется мобилизация щитовидной железы в направлении ее верхнего полюса, пересекается верхняя щитовидная артерия. Диссекция продолжается в области нижнего полюса доли щитовидной железы. После освобождения полюсов доля поднимается кверху на зажиме, визуализируются латеральная поверхность железы, околощитовидные железы, нижняя щитовидная артерия, возвратный гортанный нерв, трахеопищеводная борозда. Нижняя щитовидная артерия пересекается максимально дистально. Околощитовидные железы отделяются от щитовидной железы с сохранением их связи с окружающими тканями кзади и латерально. Выполняется диссекция тканей в области возвратного нерва, максимально близко к щитовидной железе путем тупой препаровки до его полного отделения. Диссекция латеральной поверхности доли продолжается до визуализации передней поверхности трахеи. Выделяется и пересекается перешеек щитовидной железы.
Недостатками данного способа являются следующие:
1. Не обеспечивает достаточную безопасность оперативного вмешательства, так как не позволяет придерживаться последовательности визуализации и пересечения анатомических структур, предотвращающей их травматизацию;
2. Увеличивает травматичность операции за счет пересечения претиреоидных мышц при осуществлении доступа;
3. Не обеспечивает высокую степень эстетического эффекта за счет наличия кожного разреза по нижнему краю сосцевидного отростка на шее.
Технической задачей изобретения является улучшение результатов эндовидеохирургических методов лечения пациентов с тиреоидной патологией за счет повышения безопасности оперативного вмешательства, то есть за счет соблюдения последовательности визуализации и пересечения анатомических структур, позволяющей снизить риск их травматизации во время оперативного вмешательства, за счет снижения травматичности операции из-за исключения пересечения претиреоидных мышц, а также повышения эстетического эффекта операции, так как кожные разрезы переносятся в скрытые зоны.
Операцию проводят из полностью эндоскопического доступа через подмышечные и грудной доступы под общей анестезией с осуществлением доступа в трех точках: 1 точка - в месте прикрепления большой грудной мышцы, 2 точка - по верхемедиальному краю периареолярной области на ипсилатеральной груди, 3 точка - по наружному краю большой грудной мышцы в месте пересечения с биссектрисой угла, образованного линиями, соединяющими соответственно первую и вторую точки с точкой проекции пораженной доли щитовидной железы и инсуффляцией диоксида углерода. Через данные точки осуществляют доступ к доле щитовидной железы, формируют операционную полость.
После разведения претиреоидных мышц шеи по средней линии и отведения их книзу и латерально обнажают долю щитовидной железы. Мобилизацию доли щитовидной железы начинают с нижнего ее полюса. Выделение нижнего полюса происходит при одновременном обнаружении возвратного гортанного нерва, нижней околощитовидной железы, нижней щитовидной артерии и ее ветвей. Возвратный гортанный нерв визуализируют в направлении снизу вверх, начиная от надключичной области, что позволяет надежно его идентифицировать. Нижняя околощитовидная железа располагается на заднебоковой поверхности нижнего полюса щитовидной железы. Далее под визуальным контролем возвратного гортанного нерва и нижней околощитовидной железы выделяют нижнюю щитовидную артерию и ее ветви, затем ее ветви пересекают с помощью одного из инструментов для коагуляции (биполярный коагулятор-диссектор, гармонический скальпель) непосредственно на поверхности щитовидной железы. Именно такая последовательность визуализации и пересечения анатомических структур позволяет снизить риск травматизации возвратного гортанного нерва и нижней околощитовидной железы, а следовательно, снизить риск возникновения послеоперационных осложнений. Пересечение ветвей нижней щитовидной артерии непосредственно на поверхности щитовидной железы позволяет сохранить ее кровоснабжение, а как следствие, снизить риск развития гипопаратиреоза после оперативного вмешательства.
После пересечения сосудов нижнего полюса щитовидной железы инструменты под контролем эндоскопа перемещают вверх для мобилизации верхнего полюса. После визуализации верхней околощитовидной железы выделяют верхнюю щитовидную артерию и ее ветви, после чего ветви пересекают при помощи одного из инструментов для коагуляции и диссекции (биполярного коагулятор-диссектора или гармонического скальпеля) как можно ближе к ткани щитовидной железы для сохранения наружной ветви верхнего гортанного нерва. Данная последовательность визуализации и пересечения анатомических структур позволяет снизить риск травматизации верхней околощитовидной железы, а следовательно, снизить риск возникновения послеоперационных осложнений. Пересечение ветвей верхней щитовидной артерии непосредственно на поверхности щитовидной железы позволяет сохранить ее кровоснабжение, а как следствие, снизить риск развития гипопаратиреоза после оперативного вмешательства.
Далее щитовидную железу приподнимают вверх и медиально, еще раз совершают визуализацию возвратного гортанного нерва, верхней и нижней околощитовидных желез для контроля отсутствия их травматизации.
Далее пересекают связку Берри рядом с трахеей и также несколько мелких соединений при помощи биполярного коагулятора-диссектора или гармонического скальпеля.
После визуализации передней поверхности трахеи мобилизированную долю щитовидной железы отводят книзу и латерально, выделяют и пересекают перешеек.
Удаленную долю щитовидной железы помещают в пакет для извлечения препарата, после чего эндоскоп перемещают в троакар, расположенный в области прикрепления большой грудной мышцы. Извлекают препарат через разрез, расположенный по наружному краю большой грудной мышцы в месте пересечения с биссектрисой угла, образованного линиями, соединяющими соответственно первую и вторую точки с точкой проекции пораженной доли щитовидной железы.
Контролируют гемостаз. Все разрезы кожи ушиваются. Дренирование при данном виде оперативного вмешательства обычно не выполняют, но по показаниям возможно выполнение дренирования трубчатым дренажом через место стояния троакара в третьей точке.
Пример. Больная М., 29 лет, поступила 12.10.2017 года в плановое хирургическое отделение Клинической больницы им. Миротворцева С.Р. с диагнозом: узловой эутиреоидный зоб. Проведена трехтроакарная эндовидеохирургическая гемитиреоидэктомия газовым экстрацервикальным методом через подмышечные и грудной доступы справа.
Операцию осуществляют из полностью эндоскопического доступа через подмышечные и грудной доступы под общей анестезией с осуществлением доступа в трех, точках: 1 точка - в месте прикрепления большой грудной мышцы, 2 точка - по верхемедиальному краю периареолярной области на ипсилатеральной груди, 3 точка - по наружному краю большой грудной мышцы в месте пересечения с биссектрисой угла, образованного линиями, соединяющими соответственно первую и вторую точки с точкой проекции пораженной доли щитовидной железы с инсуффляцией диоксида углерода. Через данные точки осуществляют доступ к доле щитовидной железы, формируют операционную полость.
После разведения претиреоидных мышц шеи 1 по средней линии 2 и отведения их книзу и латерально выделяют долю щитовидной железы (фиг. 1).
Мобилизацию доли щитовидной железы начинают с нижнего ее полюса 3. Выделение нижнего полюса осуществляют при одновременном обнаружении возвратного гортанного нерва 4, нижней околощитовидной железы 5, нижней щитовидной артерии 6 и ее ветвей (фиг. 2). Возвратный гортанный нерв визуализируют в направлении снизу вверх, начиная от надключичной области. Под визуальным контролем возвратного гортанного нерва и нижней околощитовидной железы выделяют нижнюю щитовидную артерию и ее ветви, затем ее ветви пересекают с помощью биполярного коагулятора-диссектора непосредственно на поверхности щитовидной железы.
После пересечения сосудов нижнего полюса щитовидной железы инструменты под контролем эндоскопа перемещают вверх для мобилизации верхнего полюса 7. После визуализации верхней околощитовидной железы 8 выделяют верхнюю щитовидную артерию и ее ветви 9, после чего ветви пересекают при помощи биполярного коагулятора-диссектора как можно ближе к ткани щитовидной железы (фиг. 3).
Далее щитовидную железу приподнимают вверх и медиально, еще раз совершают визуализацию возвратного гортанного нерва, верхней и нижней околощитовидных желез.
После пересекают связку Берри 10 рядом с трахеей 11 и также несколько мелких соединений при помощи биполярного коагулятора-диссектора (фиг. 4).
После визуализации передней поверхности трахеи 11 мобилизированную долю щитовидной железы отводят книзу и латерально, выделяют и пересекают перешеек 12 (фиг. 5).
Удаленную долю щитовидной железы 13 помещают в пакет для извлечения препарата 14, после чего эндоскоп перемещают в 10 мм троакар, расположенный в области прикрепления большой грудной мышцы. Извлекают препарат через разрез, расположенный посередине (фиг. 6).
Контролируют гемостаз. Все разрезы кожи ушивают. Дренирование не проводят.
В послеоперационном периоде у больной не наблюдалось развитие специфических и неспецифических осложнений. Больная была выписана из стационара на 9-ые сутки.
Как видно из описания и приведенного примера, предложенный способ эндовидеохирургической гемитиреоидэктомии позволяет повысить безопасность оперативного вмешательства за счет одновременного обнаружения возвратного гортанного нерва, нижней околощитовидной железы, нижней щитовидной артерии и ее ветвей, а также за счет обнаружения верхней околощитовидной железы одновременно с верхней щитовидной артерией и ее ветвями, что позволяет снизить риск травматизации указанных анатомических структур. Кроме того, способ позволяет снизить травм этичность операции за счет исключения пересечения претиреоидных мышц. Предложенный способ обеспечивает высокий эстетический эффект за счет переноса кожных разрезов в невидимые зоны.