СПОСОБ МНОГОКОМПОНЕНТНОЙ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ОДНОМОМЕНТНОЙ ТРЕХЭТАПНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ СКОЛИОЗА
METHOD OF MULTICOMPONENT EPIDURAL ANESTHESIA DURING SINGLE-TAKE THREE-STAGE SURGICAL CORRECTION OF SCOLIOSIS

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к способам сбалансированной регионарной анестезии, и может быть использовано у пациентов при хирургической коррекции сколиотических деформаций позвоночника.
Известен способ комбинированной эпидуральной анестезии путем интраоперационной однократной пункции желтой связки и введения перед тракцией позвоночника 2% раствора тримекаина или 1,5% раствора лидокаина в стандартной дозе (Ульрих Э.В., Андронников В.Ю., Ульрих Г.Э. Эпидуральная блокада как компонент анестезии у детей с деформацией позвоночника // Материалы научно-практической конференции «50 лет детской хирургической службе Ярославля». - Ярославль, 1996. - С.55-56).
Однако этот способ не обеспечивает адекватной защиты пациента от хирургической травмы, так как эпидуральную блокаду выполняют уже во время операции местными анестетиками короткого действия.
Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ многокомпонентной анестезии, заключающийся в интраоперационной вводной внутривенной анестезии тиопенталом или пропофолом, поддерживающей ингаляционной анестезии севофлураном с эндотрахеальной интубацией и ИВЛ с введением наркотического анальгетика и миорелаксанта и продленном послеоперационном обезболивании с постоянным введением через два эпидуральных катетера, установленных в конце операции на уровнях Th6-Th8 и L1-L4, смеси 0,1% раствора ропивакаина и гидроморфона (Tobias J.D., Gaines R.W., Lowry K.J. et al. A dual epidural catheter technique to provide analgesia following posterior spinal fusion for scoliosis in children and adolescents // Paediatric Anaesthesia. - 2001. - Vol.11. - P.199-203).
Однако известный способ не обеспечивает интраоперационного обезболивания высокого качества в связи с отсутствием прерывания болевой импульсации от периферических болевых рецепторов в тканях к сегментарным структурам ЦНС: а именно, задним рогам спинного мозга, так как эпидуральную блокаду выполняют только после завершения операции, что может способствовать повышению частоты развития легочных, сердечно-сосудистых, тромбоэмболических осложнений. Кроме того, системное введение наркотических анальгетиков при многочасовых операциях приводит к замедленному пробуждению пациентов, угнетению самостоятельного дыхания, синдрому послеоперационной тошноты и рвоты. Эпидуральная анестезия на одном уровне может обеспечить анальгезию на протяжении только 7-10 дерматомов, в проекции которых находится кончик эпидурального катетера или иглы. Следовательно, при одномоментной трехэтапной операции на вентральных и дорсальных структурах позвоночника однократной эпидуральной блокады будет недостаточно. Кроме того, длительность одномоментных вмешательств при коррекции сколиоза составляет до 8 часов, и однократной эпидуральной блокады раствором ропивакаина в стандартных дозах будет также недостаточно по длительности действия анестезии.
Задача предлагаемого изобретения - обеспечение адекватного обезболивания на интра- и послеоперационном этапах за счет прерывания болевой импульсации на уровне сегментов спинного мозга, уменьшение дозы наркотических анальгетиков, достижение раннего пробуждения и экстубации пациентов на операционном столе, уменьшения интра- и послеоперационных осложнений.
Поставленная задача решается за счет того, что в способе, включающем сбалансированный внутривенный и ингаляционный эндотрахеальный наркоз на основе пропофола, фентанила и севофлурана и послеоперационную эпидуральную анальгезию, эпидуральную блокаду выполняют перед каждым этапом операции на двух уровнях: перед торакальным этапом - на грудном и перед дорсальным этапом - на поясничном уровне с введением 0,75% раствора ропивакаина с постановкой двух катетеров после операции для продленной эпидуральной анальгезии.
Способ многокомпонентной эпидуральной анестезии при одномоментной трехэтапной хирургической коррекции сколиоза осуществляют следующим образом: индукцию в анестезию проводят внутривенно пропофолом (2-3-мг/кг), осуществляют интубацию трахеи после введения фентанила (2 мкг/кг) и миорелаксанта тракриума (0,5 мг/кг). Затем перед первым этапом мобилизирующей дискэктомии выполняют эпидуральную пункцию на уровне Th5-Th7 с постановкой катетера на 3-5 см краниально и вводят 0,75% раствор ропивакаина на фоне поддерживающей поверхностной ингаляционной анестезии севофлураном (1-1,5 об.%) с введением миорелаксанта (тракриум 0,4-0,5 мг/кг) и ИВЛ. После окончания первого этапа операции в эпидуральный катетер вводят повторную дозу 0,38% или 0,75% раствора ропивакаина, катетер удаляют. Далее перед этапом дорсальной хирургической коррекции деформации позвоночника на поясничном уровне Тh12-L1 выполняют вторую эпидуральную пункцию с введением 0,75% раствора ропивакаина. Поддержание анестезии осуществляют также эндотрахеальным ингаляционным введением севофлурана 1-1,5 об.%. В конце операции после зашивания операционной раны устанавливают два эпидуральных катетера на грудном (Th5-Th7) и поясничном (Th12-L2) уровнях паравертебральным доступом. Катетеры проводят на 5 см в краниальном направлении. Пробуждение и экстубацию пациентов проводят на операционном столе. После оценки неврологического статуса в палате реанимации начинают продленную эпидуральную анальгезию 0,2% раствором ропивакаина с фентанилом 2 мкг/мл и адреналином 2 мкг/мл со скоростью 0,1 мл/кг/ч в верхний и 0,2 мл/кг/ч в нижний катетеры в течение 3-5 суток непрерывно.
Клинический пример
Больная Д., 16 лет. ИБ №227268. Вес - 41 кг, рост - 161 см.
Диагноз: идиопатический декомпенсированный ригидный правосторонний грудной лордосколиоз IV степени.
Операция: I этап: резекция 7-го ребра, мобилизирующая дискэктомия Th5-Th9, передний спондилодез аутокостью; II этап: краниотибиальное вытяжение; III этап: коррекция деформации инструментарием, задний спондилодез.
Анестезия: вводный наркоз: пропофол - 100 мг, фентанил - 2 мл, тракриум -20 мг; интубация, ИВЛ в объемном режиме с параметрами нормовентиляции. Катетеризация правой подключичной вены для проведения инфузионно-трансфузионной терапии и контроля ЦВД. Катетеризация мочевого пузыря для контроля почасового диуреза. Катетеризация эпидурального пространства на уровне Th6- Th7, катетер введен краниально на 5 см, введено 10 мл 0,75% раствора ропивакаина.
I этап. Поддержание анестезии: севофлуран 1 об.%, тракриум - 18 мг/ч. АДс - 80-90 мм рт.ст., АДср. - 50-65 мм рт.ст., ЧСС - 72-76 ударов в мин, кровопотеря - 100 мл.
II этап. Севофлуран 1,5 об.%, тракриум - 18 мг/час. Выполнение эпидуральной анестезии в положении на боку, противоположном деформации, на уровне Th12-L1 и введение 0,75% раствора ропивакаина в объеме 6 мл. В грудной эпидуральный катетер введено 8 мл 0,38% раствора ропивакаина, катетер удален.
III этап. Поддержание анестезии: севофлуран 1-1,5 об.%, тракриум - 15 мг/ч. Гемодинамика - умеренная гипотония: АДс - 80-90 мм рт.ст., АДср. - 55-65 мм рт.ст., ЧСС - 68-74 ударов в мин. Кровопотеря - 800 мл. Реинфузия аутоэритроцитов (Cell Saver) составила 250 мл; общий объем инфузионной терапии: кристаллоиды - 1850 мл, коллоиды - 500 мл, свежезамороженная плазма - 450 мл.
После зашивания операционной раны в положении на животе установлены два эпидуральных катетера паравертебральным доступом на уровне Th6-Th7 и Th12-L1, краниально на 4 см. Зафиксированы асептическими наклейками.
2
Время операции - 6,5 часов. По окончании операции больная проснулась, команды выполняет, спонтанное дыхание восстановилось, адекватное, ЧД - 16 в мин, SpO - 98% при дыхании воздухом; больная экстубирована, переведена в отделение реанимации. Движения в конечностях сохранены, болевой синдром отсутствует. Диурез за время операции составил 600 мл по мочевому катетеру.
В отделении реанимации проводилась в течение 3-х суток продленная эпидуральная анальгезия 0,2% раствором ропивакаина с фентанилом 2 мкг/мл и адреналином 2 мкг/мл со скоростью 4-6 мл/ч постоянно. В первые сутки после операции наблюдалась кожная гипостезия от уровня Th3 до L1.
Способ многокомпонентной эпидуральной анестезии при одномоментной хирургической коррекции сколиоза позволяет достичь оптимального уровня интраоперационной защиты за счет адекватной эпидуральной блокады 0,75% раствором ропивакаина на всех трех этапах операции, а также включая послеоперационный период. Выполнение эпидуральной анестезии на двух уровнях способствует наилучшему распространению раствора местного анестетика с захватом всех дерматомов. Способ является эффективным в плане снижения кровопотери, уменьшения риска развития интра- и послеоперационных кардиореспираторных, тромбоэмболических осложнений, снижения частоты развития синдрома послеоперационной тошноты и рвоты, адекватно купирующим болевой синдром как на операции, так и после ее завершения в течение 3-5 дней. Интраоперационное применение эпидуральной блокады на 2-х уровнях позволяет исключить системное введение опиоидов и поддерживать поверхностный уровень ингаляционной анестезии севофлураном, что способствует быстрому пробуждению на операционном столе, ранней экстубации пациентов, что является профилактикой ранних послеоперационных осложнений. Кроме того, быстрое управляемое пробуждение больных позволяет оценить неврологический статус в конце операции. Использование ропивакаина, обладающего наименьшей нейро- и кардиотоксичностью, позволяет избежать нежелательных побочных токсических реакций у пациентов.