СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВЫЖИВАЕМОСТИ ПАЦИЕНТОВ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
SURVIVAL RATE PREDICTION METHOD IN SENILE PATIENTS SUFFERING FROM CHRONIC CARDIAC INSUFFICIENCY

Изобретение относится к кардиологии, в частности к способам диагностики хронической сердечной недостаточности.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - единственное патологическое состояние сердечно-сосудистой системы, частота и распространенность которого растет с каждым годом, особенно среди лиц старше 65 лет. На диагностику и лечение этого заболевания в США тратится более 10 биллионов долларов в год. Большинство популяции больных с ХСН представлено лицами в возрасте 74-76 лет.
Прогноз выживаемости у каждого отдельного пациента зависит от степени тяжести болезни, сопутствующих заболеваний, возраста, эффективности терапии, образа жизни и многого другого.
Лечение больных с терминальной стадией ХСН представляет собой серьезную проблему. Основными направлениями являются лекарственная терапия и поддержание активной гемодинамики с помощью технических средств или пересадки сердца.
Для определения тактики ведения пациентов необходимы четкие диагностические и прогностические критерии, т.е. оценка тяжести ХСН и риска смертности.
За последнее десятилетие были выявлены основные показатели (более 20) функционального состояния организма, гемодинамики, иммунного статуса, которые отражают способность к выживаемости при ХСН. Это - возраст, атеросклероз коронарных артерий, диабет, III и IV ФК ХСН, снижение веса, снижение функции внешнего дыхания, фракция выброса левого желудочка, концентрация креатинина в крови, низкие результаты теста с 6-минутной ходьбой, повышеный уровень (более 100 пг/мл) мозгового натрийуретического пептида в плазме крови (по данным некоторых исследователей) и т.д.
К сожалению, до настоящего времени индивидуальная оценка выживаемости не проводилась. Все вышеперечисленные показатели рассматривались в качестве факторов риска неблагоприятного исхода для различных популяций (возраст, пол, национальность) пациентов с сердечной недостаточностью. Так, например, по некоторым данным увеличение возраста на 10 лет повышает вероятность неблагоприятного исхода на 43-45% [Finn Gustafsson. European Heart J., 2004; V. 25; №. - 19; P.1711-1717]. До настоящего времени оценка значимости мозгового натрийуретического пептида (МНП) как фактора риска и предиктора летальности у пациентов с ХСН остается противоречивой и не находит применения в практической медицине [Gardner R.S. et al. J Card Fail., 2005; V. 11; №.5; P.47-53; Hulsmann M. et al. Eur J Heart Fail.,2005; V. 4; №.7; P.552-556; Watanabe J. et al. J Card Fail.,2005;V. 1; №. 11; P.50-55; Berger R. et al. Eur J Clin Invest.,2005;V. 1; №.35; P.24-31; Doust M.H. et al. BMJ, 2005; V. 330; №.7492; P.625; Logeart D. et al. J Am Coll Cardiol., 2004; №.43; P.635-641; Tsutamoto T. et al. Eur Heart J., V. 20; №.24; P.1799-1807; Wang T.J. et al. The New England J. of Medicine., 2004; V. 350; №.7; P.655-663; Stanton E. et al. Eur J Heart Fail., 2005; V. 7; №.4; Р.557-65]. Так, по некоторым данным, этот показатель не влияет на 30-дневную выживаемость у пациентов с застойной сердечной недостаточностью [Jefic D. et al. Chest., 2005; V. 1; №.128; Р.288-95]. А у пациентов с терминальными стадиями сердечной недостаточности не высокий, а низкий уровень МНП в плазме крови указывает на неблагоприятный прогноз [Miller W.L. et al. Am J Cardiol., 2005; V. 96; №.6; Р.837-841].
Кроме того, все вышеперечисленные данные относительно оценки прогноза очень сложно одновременно применить в отношении каждого отдельного индивидуума по организационным и материальным причинам. Кардиологам же приходится сталкиваться с конкретным пациентом. Поэтому на сегодняшний день для определения тактики ведения больного чрезвычайно важно точно оценивать тяжесть ХСН и риск неблагоприятного исхода при этом состоянии. Вследствие того, что популяция больных с ХСН представлена в основном лицами старческого возраста, точная оценка прогноза в этой группе пациентов наиболее актуальна.
Известен способ индивидуального прогнозирования выживаемости пациента (Herzkranheiten: Pathophisiologie, Diagnostic, Therapie // H. Rosskamm. - 2004. - Springer), выбранный нами в качестве прототипа, путем оценки объективных (возраст, анамнез, объективный статус) и лабораторно-инструментальных (ЭКГ, ЭхоКГ, рентген, анализ крови и т.д.) данных. На основании вышеперечисленных показателей и своей интуиции врач определяет вероятную продолжительность жизни этого пациента (Herzkreislauferkrankungen: Gesichertes, Kontroversen, Perspektiven in der Kardiologie // Jurgen Ennker. - 2000. - Darmstadt).
Однако этот способ имеет низкую (0,5-1 год) точность. Определение вероятности этого прогноза вообще не производится. Считается, что у хорошего врача вероятность сделанного прогноза выживаемости пациента обычно не меньше 50% (Heart Disease; Vol.1. -2001. - Eugene Braunwald).
Задачей изобретения является повышение точности способа прогнозирования выживаемости пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью.
(0,143*B+0,001*K)*H(t)
Это достигается путем определения возраста пациента, концентрации мозгового натрийуретического пептида в плазме крови и оценки вероятности выживания пациента с точностью до любого месяца в течение ближайших 28 месяцев по формуле S=e, где S - вероятность выживания пациента в %, В - возраст пациента в годах, К - концентрация мозгового натрийуретического пептида в пг/мл, H(t) - базовый риск, который определяется для конкретного пациента с учетом его возраста и концентрации мозгового натрийуретического пептида, зависит от количества месяцев (t), на которые составляется прогноз.
Положительный эффект от внедрения изобретения состоит в повышении точности индивидуального прогнозирования выживаемости. Использование этого нового метода оценки выживаемости, в сравнении с предшествующими способами определения вероятной продолжительности жизни, дает врачу огромные преимущества, т.к. четкие прогностические критерии необходимы для определения тактики ведения пациентов с сердечной недостаточностью.
Способ осуществляется следующим образом: производится забор крови в количестве 2 мл из вены предплечья преимущественно в утреннее время в пластиковую пробирку с напылением (этилендиаминтетраацетат калия), затем путем центрифугирования (3000 об/мин в течение 10 мин) отделяется плазма крови от форменных элементов. Количественное определение уровня мозгового натрийуретического пептида (МНП) в плазме крови проводится иммунохемилюминесцентным методом на автоматическом анализаторе «Axsym» (Abbott, USA). Затем в вышеприведенную формулу подставляются значение МНП, возраст пациента и число месяцев, на которые необходимо сделать прогноз выживаемости. В результате вычислений получают вероятность того, что пациент будет жив по прошествии этого числа месяцев.
С учетом того, что в условиях поликлиники или стационара сложно осуществлять вычисления по формуле, мы предлагаем использовать ряд графиков, по которым, зная возраст пациента и уровень МНП у него в плазме крови, можно определить прогноз его выживаемости в течение ближайших 28 месяцев.
На фиг.1-4 представлены семейства кривых выживания для пациентов в возрасте 75, 80, 85 и 90 лет при различных уровнях МНП в плазме крови (использованы значения МНП - 25, 450, 875, 1300, 1720, 2150, 2564 пг/мл). Верхняя кривая семейства соответствует минимальному значению МНП, нижняя - максимальному. Дискретизация значений МНП произведена для лучшего восприятия графиков. Практика показала, что это практически не влияет на точность прогноза. Рабочее семейство для каждого конкретного пациента выбирается в зависимости от его возраста. Далее по значению МНП выбирается конкретная зависимость (график). По выбранному графику и заданному времени выживания может быть получена вероятность выживания.
Для примера, пациент Ф. имеет возраст 78 лет и значение МНП - 1000 пг/мл. Определить вероятность выживания по прошествии 20 месяцев. Возраст 78 лет наиболее близок к семейству функций выживания для возраста 80 лет, представленному на фиг.2 (80 лет). Значение МНП находится между кривыми для МНП=875 и МНП=1300, следовательно, искомое значение вероятности получается посередине между этими зависимостями, а вероятность - на пересечении ординаты для 20 месяцев с выбранными кривыми (см. фиг.5). Из фиг.5 видно, что вероятность выживания пациента Ф. по прошествии 20 месяцев лежит между значениями 0,79 (МНП=875) и 0,7 (МНП=1300). При желании можно использовать линейную интерполяцию. Получится примерно 0,75. Последнее число говорит о том, что, если взять группу из 100 пациентов, имеющих такое же заболевание и такое же значение МНП, то по истечении 20 месяцев в живых останется 75 человек; или вероятность того, что данный пациент по прошествии 20 месяцев будет жить, составляет 75%. Полученное значение выживаемости рассчитано для пациента в возрасте 80 лет, чтобы получить оценку для возраста пациента Ф. нужно произвести аналогичный расчет для семейства кривых по фиг.1 (возраст 75 лет) и выполнить линейную интерполяцию. Для возраста 75 лет получатся значения выживаемости от 0,82 (МНП=875) до 0,76 (МНП=1300). Для значения МНП=1000 выживаемость будет 0,79. Таким образом, для возраста пациента в 78 лет выживаемость будет от 0,75 до 0,79. Более точные расчеты вряд ли целесообразны.
Апробация способа осуществлялась на базе клиники Федерального центра сердца, крови и эндокринологии имени В. А. Алмазова Федерального агенства по высокотехнологичной медицинской помощи и Санкт-Петербургского Госпиталя для ветеранов войн. Было обследовано 104 пациента в возрасте старше 75 лет с ХСН. Протокол обследования полностью соответствовал Национальным рекомендациям по диагностике и лечению ХСН (2003 год) и включал в себя, помимо рутинных методов обследования, тест с 6-минутной ходьбой, тест с 2-минутной ходьбой, анкетирование при помощи Миннесотского опросника качества жизни (КЖ) (MLHFQ), оценка клинического состояния по шкале R. Cody (1993), в модификации В.Ю. Мареева (2000) (ШОКС), количественное определение уровня МНП в плазме крови проводилось после стабилизации состояния больного накануне выписки с использованием иммунохемилюминометра «AXSYM» [Abbott, США], на основании полученных значений МНП и возраста осуществлялось прогнозирование выживаемости обследованных пациентов. В дальнейшем все пациенты наблюдались в течение 2,5 лет.
Пример 1. Пациент М., возраст 79 лет, уровень мозгового натрийуретического пептида в плазме крови составил 1025,67 пг/мл, фракция выброса левого желудочка - 67%, уровень креатинина крови 81 ммоль/л. Вероятность выживания по прошествии 6 месяцев, определенная с помощью нашего метода для этого пациента, приближалась к 0%, хотя, ориентируясь на показатели фракции выброса левого желудочка и креатинина крови, выживаемость этого больного должна была быть значительно лучше. В действительности пациент М. скончался по истечении 5 месяцев с момента определения уровня МНП от нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности.
Пример 2. Пациент С., возраст 82 года, уровень МНП составил 67 пг/мл, фракция выброса левого желудочка - 42%, уровень креатинина в крови - 152 ммоль/л. Этот больной прожил 25 месяцев после проведения исследования, что соответствовало нашему прогнозу (вероятность выживания через 6 месяцев для этого пациента составила 98%, через 18 месяцев 88%), несмотря на низкие показатели фракции выброса и повышенный уровень кретинина в крови.
Таким образом, с использованием полученной нами в ходе проведенного исследования формулы можно провести значительно более точную оценку выживаемости пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью.