СПОСОБ ИНТЕРПОЗИЦИОННОЙ АРТРОПЛАСТИКИ ПРИ ДЕФОРМИРУЮЩЕМ АРТРОЗЕ ПЕРВОГО ПЛЮСНЕФАЛАНГОВОГО СУСТАВА
METHOD OF INTERPOSITION ARTHROPLASTY IN DEFORMING ARTHROSIS OF THE FIRST METATARSOPHALANGEAL JOINT

Изобретение относится к медицине, а именно к артрологии, и может быть использовано для хирургического лечения деформирующего артроза первого (I) плюснефалангового сустава (ПФС).
«Hallux rigidus» или артроз I ПФС, одна из самых распространенных форм артроза стопы [1], диагностируется у одного из 40 взрослых в возрасте около 50 лет [2], также является наиболее частым заболеванием в области первого ПФС, уступающее только «hallux valgus».
Такое состояние характеризуется следующими клиническими проявлениями: боль, ограничение подвижности больше всего при тыльном сгибании, деформация в области сустава. Объем движений снижается в связи с воспалением в суставе, наличием околосуставных остеофитов и контрактуры мягких тканей [3].
Резекционная артропластика при «hallux rigidus» была впервые описана Davies-Colley в 1887 году [4]. Далее Keller [5], а затем Brandes [6] популяризовали эту технику. С тех пор в англоязычной литературе чаще используется термин «операция Келлера», а в русскоязычной - «операция Шеде-Брандеса» [7]. Выполняют резекцию экзостоза на боковой поверхности головки первой плюсневой кости (операция Шеде). Вывихивают I палец и, обнажив проксимальную треть основной фаланги, резецируют эту часть (операция Брандеса). Затем рану ушивают наглухо. Накладывают гипсовую лонгету и за ногтевую фалангу осуществляют вытяжение.
Однако существует ряд недостатков и частых осложнений после операций данного типа: из-за резекции основания проксимальной фаланги возникает укорочение и деформация первого луча, вследствие чего происходит нарушение эстетического вида; снижение силы и ослабление толчка при ходьбе; метатарзалгия; возможность инфицирования из-за наличия спицы.
Известен способ корригирующей Z-образной остеотомии первой плюсневой кости «Scarf», которая была предложена в 1926 году доктором Mayer [8]. Эта техника устраняет большинство видов деформаций, а после внедрения L.S. Barouk (1992) дополнений и применение компрессирующих винтов для остеосинтеза остеотомия стала основным способом коррекции при деформациях первого луча [9].
Впоследствии было предложено множество способов хирургического лечения артроза первого плюснефалангового сустава, включая хейлэктомию, эндопротезирование и артродез [10, 11]. Однако в настоящее время нет единого мнения в отношении выбора оптимальных методов лечения пациентов с данной патологией, так как каждый из существующих методов имеет как ряд достоинств, так и множество недостатков и характерных осложнений [12, 13].
Известен способ оперативного лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы в сочетании с деформирующим артрозом первого плюснефалангового сустава (RU 2279857, авторы: Степанова В.А., патентообладатель: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Пермская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации"), при котором выкраивают П-образный капсулярный лоскут, после бурсэкзостозэктомии и резекции основания проксимальной фаланги удаляют краевые остеофиты с обработкой костных спилов до образования гладкой поверхности, осуществляют гемостаз воском, затем проводят субхондральную тоннелизацию дистального метаэпифиза первой плюсневой кости в радиарных направлениях параллельно суставной поверхности, следующим этапом подготовленный лоскут расщепляют пополам в продольном направлении, верхнюю половину прокладывают между суставными поверхностями для артропластики и фиксируют к проксимальной фаланге трансоссально, а нижнюю половину используют для пластики внутреннего отдела капсулы сустава путем формирования дубликатуры для выведения первого пальца в правильное положение. Однако этот способ имеет ряд недостатков: высокая травматичность и увеличение времени операции для подготовки лоскута, его недостаточная толщина, истончение капсулы сустава, при этом не обеспечивается декомпрессия сустава.
Нами предложен метод интерпозиционной артропластики первого плюснефалангового сустава в комбинации с укорачивающей Z-образной остеотомией первой плюсневой кости «Scarf», исключающий вышеперечисленные недостатки.
Технический результат изобретения состоит в восстановлении опороспособности конечности, обеспечении декомпрессии сустава, увеличении амплитуды движений, сохранении длины первого пальца стопы, сокращении сроков лечения, исчезновении болевого синдрома, и как следствие, ранней активизации пациента.
Результат изобретения достигается тем, что первым этапом выполняют моделирующую резекцию головки первой плюсневой кости и резекцию экзостоза на боковой поверхности головки первой плюсневой кости (операция Шеде), а затем укорачивающую Z-образную остеотомию «Scarf» первой плюсневой кости, чем достигают декомпрессию в суставе. Далее вывихивают первый палец и выполняют минимальную резекцию основания основной фаланги в пределах субхондрального слоя. Затем аллотрансплантат из твердой мозговой оболочки (ТМО) размером, соответствующим размеру костного ложа, сложенный втрое и сшитый непрерывным хирургическим швом, фиксируют к ранее подготовленному костному ложу основания основной фаланги трансоссально через ранее подготовленные отверстия по его периметру.
На фигурах изображены:
Фигура 1: Схема выполнения остеотомии «Scarf».
Фигура 2: Схема выполнения остеотомии «Scarf» с укорочением (декомпрессия).
Фигура 3: Схема выполнения минимальной резекции основания основной фаланги в пределах субхондрального слоя.
Фигура 4: Схема выполнения декомпрессии сустава.
Фигура 5: Схема выполнения интерпозиционной артропластики аллотрансплантатом из ТМО.
Фигура 6: Схема и внешний вид аллотрансплантата из ТМО и подготовка к имплантации, аллотрансплантат сшит втрое.
Фигура 7: Рентгенограмма стопы в прямой проекции до операции.
Фигура 8: Рентгенограмма стопы в боковой проекции до операции.
Фигура 9: Интраоперационный снимок переднего отдела стопы
Фигура 10: Интраоперационный снимок I ПФС, отчетливо видно появление диастаза в области сустава (достигнута декомпрессия сустава) и выполнена минимальная резекция основания основной фаланги.
Фигура 11: Интраоперационный снимок I ПФС, выполнена интерпозиционная артропластика аллотрансплантатом из ТМО.
Фигура 12: Интраоперационный снимок I ПФС, показана амплитуда движений в I ПФС.
Способ осуществляется следующим образом: выполняют медиальный доступ к I ПФС, послойно рассекают мягкие ткани, капсулу сустава и обнажают первую плюсневую кость для дальнейшего выполнения укорачивающей остеотомии и основание основной фаланги. Далее, первым этапом, при помощи осциллирующей пилы выполняют моделирующую резекцию головки первой плюсневой кости и резекцию экзостоза на боковой поверхности головки первой плюсневой кости (операция Шеде), а затем корригирующую укорачивающую Z-образную остеотомию «Scarf» первой плюсневой кости (тем самым достигают декомпрессию в суставе), образованные фрагменты кости фиксируют при помощи двух титановых винтов (Фиг. 1, 2, 3, 4). Далее вывихивают I палец и выполняют минимальную резекцию основания основной фаланги в пределах субхондрального слоя. Затем сложенный втрое и сшитый простым непрерывным хирургическим швом аллотрансплантат из твердой мозговой оболочки (Фиг. 5) размером, соответствующим размеру костного ложа, заготовленный (Фиг. 6) с использованием жидкой среды для низкотемпературной консервации биологических трансплантатов по патенту «РНИИТО им. P.P. Вредена» RU 2235462, фиксируют к костному ложу основания основной фаланги трансоссально через ранее подготовленные по его периметру при помощи спицы отверстия.
Выполняют гемостаз, рану ушивают наглухо. Накладывают тугую бинтовую повязку. Пациенту рекомендуют ношение специальной послеоперационной обуви в течение 4-5 недель. Через 7 суток разрешают самостоятельное выполнение движений в I ПФС. Снятие швов на 14 сутки.
По предложенному способу прооперирована пациентка Р. 63 лет с диагнозом: деформирующий артроз правого плюснефалангового сустава 3 ст. (Фиг. 7, 8, 9, 10, 11, 12). После операции пациентка ходила в специальной послеоперационной обуви (туфли «Барука») в течение 4-5 недель. Через 7 суток приступила к самостоятельному выполнение движений в I ПФС. Швы сняты на 14 сутки.
Оценка результатов проводилась по 100-бальной шкале AOFAS: до операции 52 балла, через 6 месяцев 79 и через 1 год после операции 83 балла, что подтверждает восстановление функции I ПФС, увеличение амплитуды движений, сохранение длины первого пальца стопы, раннюю активизацию, сокращение сроков лечения, исчезновение болевого синдрома и восстановление опороспособности конечности.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Berlet GC, Hyer CF, Lee TH, Philbin TM, Hartman JF, Wright ML. Interpositional arthroplasty of the first MTP joint using a regenerative tissue matrix for the treatment of advanced hallux rigidus. Foot Ankle Int. 2008 Jan; 29(1):10-21. doi: 10.3113/FAI.2008.0010. PubMed PMID: 1827573
2. Hamilton WG, O'Malley MJ, Thompson FM, Kovatis PE. Roger Mann Award 1995. Capsular interposition arthroplasty for severe hallux rigidus. Foot Ankle Int. 1997 Feb; 18(2):68-70. PubMed PMID: 9043876
3. Brage ME, Ball ST. Surgical options for salvage of end-stage hallux rigidus. Foot Ankle Clin. 2002 Mar; 7(1):49-73. Review. PubMed PMID: 12380381.
4. Davies-Colley N. On contraction of the metatarsophalangeal joint of the great toe (hallux flexus). With cases // Clin. Soc. Trans. - 1887. - N XX. - P. 165.
5. Keller L., The surgical treatment of bunions and hallux valgus // NY med .j. - 1904. - N 80. - P. 741-742.
6. Brandes M. Zur operation therapie des hallux valgus // Zentralblchir. - 1924. - N 56. - P. 246-244
7. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия / Мовшович Илья Аронович // Руководство для врачей. Медицинское информационное агентство. Москва. - 2006. - С. 343-343.
8. Meyer Е. Eugenetik // DMW-Deutsche Medizinische Wochenschrift. - 1926. - Т. 52. - №. 27. - С. 1113-1115.
9. Barouk LS. Osteotomies of the great toe. J Foot Surg. 1992 Jul-Aug; 31(4):388-99. PubMed PMID: 1401742.
10.  R, Pink T,  J. [Arthrodesis of the First Metatarsophalangeal Joint by Locking Plate]. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2017; 84(6):453-461. Czech. PubMed PMID: 29351529.
11. Horisberger M, Haeni D, Henninger FIB, Valderrabano V, Barg A. Total Arthroplasty of the Metatarsophalangeal Joint of the Hallux. Foot Ankle Int. 2016 Jul; 37(7):755-65. doi: 10.1177/1071100716637901. Epub 2016 Mar 15. PubMed PMID: 26979844.
12. Ho B, Baumhauer J. Hallux rigidus. EFORT Open Rev. 2017 Mar 13; 2(1):13-20. doi: 10.1302/2058-5241.2.160031. eCollection 2017 Jan. Review. PubMed PMID: 28607766; PubMed Central PMCID: PMC5444234.
13. Galli MM, Hyer CF. Hallux rigidus: what lies beyond fusion, resectional arthroplasty, and implants. Clin Podiatr Med Surg. 2011 Apr; 28(2):385-403, ix. doi: 10.1016/j.cpm.2011.02.005. Epub 2011 Apr 3. Review. PubMed PMID: 21669345.