СПОСОБ КЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ СПОСОБНОСТИ ЗАПИРАТЕЛЬНОЙ МЫШЦЫ НИЖНЕЙ ТРЕТИ ВЛАГАЛИЩА
CLINICAL DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR SPHINCTER CONTRACTILITY OF LOWER ONE-THIRD OF VAGINA

Изобретение относится к области медицины, а именно к диагностическим способам исследования, и предназначено для определения параметров силы тонического, статического, динамического сокращений запирательной мышцы нижней трети влагалища и может быть использовано для диагностики анатомической или функциональной недостаточности мышц тазового дна с целью ранней диагностики расстройств функции тазовых органов.
Несмотря на то, что вульва состоит из нижней трети влагалища, клитора, малых и больших половых губ и лобка, только лобок и большие половые губы в норме являются видимыми частями наружных женских половых органов и лишь при раздвигании больших половых губ пальцами можно увидеть малые половые губы, клитор и наружное отверстие мочеиспускательного канала со входом влагалища [Линда Хеффенер. Половая система в норме и патологии: пер. с англ. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003 г. - 128 с.], но у определенного количества женщин при исходном положении лежа на спине, с согнутыми в коленях ногами и тазобедренных суставах (стопы на уровне ягодиц) при разведении в стороны ног наблюдается зияние вульвы, во время которого обнажаются клитор, малые половые губы, преддверие входа влагалища, передняя или задняя стенки влагалища [Эррол Р.Норвитц, Джон О.Шордж. Наглядные акушерство и гинекология: пер. с англ. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 144 с.].
На сегодня все этиологические факторы, способствующие развитию пролапса гениталий, подразделяются на врожденные и приобретенные, которые раздельно или, сочетаясь, могут приводить к анатомической или функциональной несостоятельности мышц тазового дна [В.И.Краснопольский, В.Е.Радзинский, С.Н.Буянова и др. Патология влагалища и шейки матки. - М.: Медицина, 1999 г. - 272 с.]. Но в связи с длительным и бессимптомным течением пролапса ранние стадии развития недостаточности запирательной мышцы нижней трети влагалища ввиду отсутствия адекватных способов диагностики [М.Ю.Коршунов и др. Пролапс тазовых органов. Пособие для врачей. - СПб.: Изд. Н-Л, 2003 г. - 16 с.] остаются не диагностированными.
Известен способ пальцевого определения силы сокращения мышц леваторов по А.Э.Мандельштаму [Семиотика и диагностика женских болезней. - М.: Медицина, 1976 г. - 412 с.], включающий пальцевое растяжение мышц входа влагалища, во время которого визуально определяется сила сокращений, но не оцениваются параметры сокращений. Данный способ не позволяет быстро, легко и объективно оценить сократительную способность запирательной мышцы влагалища.
Известен способ функциональной диагностики сократительной способности мышц малого таза, характеризующийся тем, что во влагалище вводят устройство для определения сократительной способности мышц малого таза, содержащее рукоятку, корпус в виде цилиндра длиной 233 мм, диаметром 25 мм и примыкающие к нему две параллельные измерительные планки, которые закреплены в пазах корпуса и фиксированы колпачком. Внутри корпуса размещены два тензометрических датчика, имеющие диапазон измерения от 0,5 кПа до 30 кПа. Пациентку просят сильно сжать мышцы сфинктера заднего прохода, влагалища и группу мышц, участвующих при прерванном мочеиспускании, и удерживать в течение 1-2 минут. Регистрацию сигналов и запись проводят с использованием монитора акушерского компьютерного [патент RU 2364336, 2009 г.]. Способ позволяет повысить чувствительность измерения, сократить время исследования, а также обеспечивает раздельное и суммарное определение силы сокращения, но высокая стоимость, ограниченная доступность в лечебных учреждениях ограничивают широкое применение.
В качестве прототипа выбран метод пальцевого растяжения мышц входа влагалища по McKenzie L.J., Carson S.A. 2003, заключающийся в том, что во время максимального сжатия мышц промежности (как при прерванном мочеиспускании) пальцами врача-исследователя определяется по шкале сила и продолжительность сокращений мышц - леваторов, замыкающих вход во влагалище [Н.М.Подзолкова, О.Л.Глазкова. Симптом Синдром Диагноз: дифференциальная диагностика в гинекологии. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2005 г. - 474 с.]. Однако при проведении данного метода проводится пальцевое растяжение мышц - леваторов для определения силы мышц, что не позволяет оценить силу и тонус мышц вульвы в покое и при растяжении, так как сила пальцев исследователей различна.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка эффективного и простого в применении способа оценки сократительной способности запирательной мышцы нижней трети влагалища по параметрам силы и степени недостаточности.
Технический результат при использовании изобретения - повышение точности оценки за счет получения объективных параметров силы и степени недостаточности сократительной способности запирательной мышцы нижней трети влагалища.
Предлагаемый способ оценки сократительной способности запирательной мышцы нижней трети влагалища осуществляется следующим образом. Сначала проводят визуальный осмотр состояния вульвы в расслабленном (обычном) состоянии в исходном положении пациентки лежа на спине (гинекологическое кресло или кушетка), ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, разведены (стопы на уровне ягодиц), определяют зияние вульвы, то есть видимые части вульвы (прием №1): - при нормальном тонусе (ton) запирательной мышцы нижней трети влагалища наблюдается сомкнутое состояние входа влагалища, видны лобок и большие половые губы; затем проводят прием №2 - визуальный осмотр состояния вульвы в том же исходном положении при максимальном сокращении всех мышц промежности на низ живота (как при запоре), проведение этого приема позволяет выявить силу динамического (din - потенциал действия) сокращения и в зависимости от степени недостаточности запирательной мышцы наблюдается зияние вульвы: становятся видимыми клитор, малые половые губы, наружное отверстие мочеиспускательного канала; затем проводят прием №3 - визуальный осмотр состояния вульвы в том же исходном положении при максимальном сжатии всех мышц промежности (как при прерванном мочеиспускании), выполнение данного приема позволяет выявить силу статического (stat - потенциал покоя) сокращения мышцы, при котором происходит замыкание вульвы, за которой смыкаются большие и малые половые губы, клитор, наружное отверстие мочеиспускательного канала, вход во влагалище с передней или задней стенкой. Проведение данных приемов позволяет выявить силу сократительной способности запирательной мышцы нижней трети влагалища по степени замыкания и зияния вульвы. Силу сокращения запирательной мышцы нижней трети влагалища оценивают по пятибалльной шкале Harrison, рекомендованной Британским советом медицинских исследований для определения силы сокращений мышц:
- 5 баллов - при выполнении приемов 1-3 наблюдается полностью закрытое (сомкнутое) состояние вульвы, визуально видимыми являются лобок и большие половые губы, сократительную способность запирательной мышцы нижней трети влагалища оценивают как нормальную;
- 4 балла - при выполнении приема №1 наблюдается незначительное зияние вульвы, видимыми являются малые половые губы, при выполнении приема №2 - неполное зияние вульвы, видимыми являются малые половые губы и клитор, при выполнении приема №3 - полное замыкание половой щели; сократительную способность запирательной мышцы влагалища оценивают как I-я степень недостаточности;
- 3 балла - при выполнении приема №1 наблюдается неполное зияние вульвы, видимыми являются малые половые губы, клитор, при выполнении приема №2 - полное зияние вульвы, видимыми являются малые половые губы, клитор и наружное отверстие мочеиспускательного канала, при выполнении приема №3 - неполное замыкание входа влагалища; сократительную способность запирательной мышцы влагалища оценивают как II-я степень недостаточности;
- 2 балла - при выполнении приема №1 наблюдается полное зияние вульвы, видимыми являются малые половые губы, клитор, наружное отверстие мочеиспускательного канала, при выполнении приема №2 - значительное зияние вульвы, видимыми являются малые половые губы, клитор, наружное отверстие мочеиспускательного канала, передняя или задняя стенки влагалища, при выполнении приема №3 - наблюдается слабое сокращение мышц при сжатии, приводящее к незначительному замыканию вульвы; сократительную способность запирательной мышцы влагалища оценивают как III-я степень недостаточности;
- 1 балл - при выполнении приема №1 наблюдается полное зияние вульвы, видимыми являются малые половые губы, клитор, наружное отверстие мочеиспускательного канала, передняя или задняя стенки влагалища, при выполнении приема №2 - полное значительное зияние вульвы, видимыми являются малые половые губы, клитор, наружное отверстие мочеиспускательного канала, передняя или задняя стенки влагалища значительно выбухают из вульвы, при выполнении приема №3 - еле заметное визуально сокращение мышцы, не приводящее к замыканию вульвы, которая полностью зияет, видимыми являются малые половые губы, клитор, наружное отверстие мочеиспускательного канала, передняя или задняя стенки влагалища; сократительную способность запирательной мышцы влагалища оценивают как IV-я степень недостаточности;
- 0 баллов - при выполнении приема №1 наблюдается полное значительное зияние вульвы, видимыми являются малые половые губы, клитор, наружное отверстие мочеиспускательного канала, передняя или задняя стенки влагалища, которые значительно выбухают из вульвы, при выполнении приема №2 - значительное зияние и выбухание всех образований вульвы за вульварное кольцо, при выполнении приема №3 - зияющая вульва со всеми анатомическими образованиями, видимыми являются большие и малые половые губы, клитор, наружное отверстие мочеиспускательного канала, передняя и задняя стенка влагалища ввиду отсутствия сокращения мышцы; сократительную способность запирательной мышцы влагалища оценивают как отсутствующую (пролапс запирательной мышцы влагалища).
Таким образом, дополнение визуального осмотра наружных половых органов в исходном положении тестами на максимальное натуживание и сжатие мышц промежности на низ живота позволяет выявить недостаточность сократительной способности запирательной мышцы нижней трети влагалища по степени замыкания и зияния вульвы. Предлагаемый способ позволяет объективно на начальной стадии выявить по пятибалльной шкале Harrison степень недостаточности сократительной способности запирательной мышцы нижней трети влагалища:
- 5 баллов - нормальная сократительная способность мышцы;
- 4 балла - I-я степень недостаточности;
- 3 балла - II-я степень недостаточности;
- 2 балла - III-я степень недостаточности;
- 1 балл - IV-я степень недостаточности;
- 0 баллов - отсутствие сократительной способности.
Предлагаемый способ позволяет обнаружить функциональные и анатомические расстройства сократительной способности запирательной мышцы влагалища, связанные с недостаточностью силы сокращений мышцы влагалища.
Применение данного способа позволяет пациентке (самостоятельно) и врачу объективно, неинвазивно оценить сократительную способность запирательной мышцы нижней трети влагалища при различных аномалиях развития наружных половых органов (астения, гипоплазия и др.), силу сокращений.
Изобретение иллюстрируется следующими фигурами.
На фиг.1 изображен общий вид пациентки при выполнении приема №1 - визуально наблюдается сомкнутое состояние вульвы, что свидетельствует об анатомически и функционально неповрежденной запирательной мышце нижней трети влагалища, соответствует нормальной сократительной способности мышцы.
На фиг.2 при выполнении приема №2 у пациентки наблюдается незначительное зияние входа влагалища, выявлена I-я степень недостаточности сокращения запирательной мышцы влагалища.
На фиг.3 при выполнении приема №3 у женщины, перенесшей нормальные роды через естественные родовые пути, наблюдается полное замыкание вульвы, что свидетельствует о нормальной сократительной способности запирательной мышцы нижней трети влагалища.
На фиг.4 при выполнении приема №3 наблюдается полное значительное зияние входа влагалища, свидетельствующее об отсутствии (несостоятельности) сократительной способности запирательной мышцы влагалища после травматических родов через естественные родовые пути.
ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ
Применение данного способа показано женщинам:
- репродуктивного возраста после родов через естественные родовые пути;
- для оценки результатов консервативного лечения;
- для оценки результатов хирургического лечения у женщин, перенесших оперативные вмешательства на наружных половых органах.
ОГРАНИЧЕНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ СПОСОБА
Абсолютным противопоказанием к применению данного способа является кровотечение из половых путей.
РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Данным способом нами проведена диагностика силы сокращений запирательной мышцы нижней трети влагалища у 68 пациенток репродуктивного возраста, в возрасте от 23 до 42 лет, средний возраст обследованных женщин составил 23,4±4,5 года. По возрасту наступления менархе, времени установления менструального цикла значимых колебаний не наблюдалось. Гинекологические заболевания в анамнезе отметили 12 (17,6%) женщин, в основном воспалительные заболевания внутренних половых органов. Репродуктивная функция: всего женщин перенесших роды через естественные родовые пути наблюдалось 42 (61,7%), из них перенесли единственные роды 8 (19%), повторнородящие 34 (81%). Детей с массой тела от 2800 до 2999 г родилось у 8 (19%), от 3000 до 3499 г у 18 (42,8%), от 3500 до 3999 г у 10 (23,8%) и от 4000 до 4200 г у 6 (14,2%) женщин. Значительное количество женщин отметили после первых родов восстановление травм мягких тканей промежности - 33 (78,5%), среди которых ушивание неглубоких разрывов влагалища проводилось у каждой второй, рассечение промежности у 26 (61,9%), разрывы промежности I-й степени у 16 (38%), разрывов промежности II-й и III-й степени в исследовании не было.
Нами получены результаты клинического исследования по пятибалльной шкале Harrison: при проведении приема №1 выявлено: 5 баллов у 20 (29,4%), 4 балла - 31 (45,5%), 3 балла - 10 (14,7%), 2 балла - 6 (8,8%), 1 балл - 1 (1,4%), 0 баллов не наблюдалось. Прием №2 выявил - 5 баллов у 13 (19,1%), 4 балла у 33 (48,5%), 3 балла у 13 (19,1%), 2 балла у 7 (10,2%), 1 балл у 2 (2,9%), 0 баллов не наблюдалось. При проведении приема №3 наблюдалось: 5 баллов у 24 (35,2%), 4 балла - 26 (38,2%), 3 балла - 16 (23,5%), 2 балла - 15 (22%), 1 балл - 3 (4,4%), 0 баллов не наблюдалось.
Пример клинического использования предлагаемого способа.
Пациентка В., 25 лет, поступила на родоразрешение с диагнозом: Беременность 40 недель. Головное предлежание. Зрелая шейка матки. Первородящая. ОАА (1 мед./аборт). В анамнезе: 2 года назад перенесла один медицинский аборт при сроке 7-8 недель, без патологии. Пациентке при поступлении было проведено визуальное обследование строения наружных половых органов, видимых врожденных аномалий развития и травматических повреждений ткани промежности не выявлено, исследование дополнено диагностическими приемами.
Прием №1 - наблюдается сомкнутое состояние вульвы, тонус мышцы высокий, анатомия и функция запирательной мышцы нижней трети влагалища не нарушена, визуально видимыми являются лобок и большие половые губы.
Прием №2 - выполнение приема не выявило расстройств функции мышцы, высокий тонус мышцы сохранял сомкнутым вход влагалища, видимыми оставались лобок и большие половые губы.
Прием №3 - во время приема происходило выраженное замыкание входа влагалища, что свидетельствовало о высокой сократительной способности запирательной мышцы.
Сила сокращений запирательной мышцы влагалища у пациентки по шкале Harrison соответствовала - 5 баллам - нормальное.
Через 6 дней наступила спонтанная родовая деятельность, которая завершилась родами через естественные родовые пути. Во втором периоде родов женщине выполнена правосторонняя эпизиотомия по поводу угрожающего разрыва ткани промежности.
Осмотр силы сокращений запирательной мышцы влагалища через месяц в динамике выявил:
Прием №1 - при выполнении приема наблюдается неполное зияние вульвы, видны малые половые губы, клитор, что соответствует - 4 баллам.
Прием №2 - при выполнении наблюдается незначительное зияние вульвы, видны малые половые губы, клитор, наружное отверстие мочеиспускательного канала, соответствует - 4 баллам (I-я степень недостаточности).
Прием №3 - проведение приема привело к полному замыканию половой щели вульвы, что свидетельствует о нормальной сократительной способности данной мышцы после родов.
Вывод, сила сокращений запирательной мышцы влагалища у пациентки, перенесшей роды через естественные родовые пути с правосторонней эпизиотомией через месяц по шкале Harrison, составила 4 балла (I-я степень недостаточности).
Таким образом, использование данного способа (клинической диагностики недостаточности силы запирательной мышцы нижней трети влагалища) позволяет:
- безболезненно, атравматично, неинвазивно провести диагностику недостаточности сократительной способности запирательной мышцы нижней трети влагалища;
- визуально оценить по состоянию закрытия вульвы степень развития недостаточности запирательной мышцы до и после родов через естественные родовые пути, оперативных вмешательств на наружных половых органах;
- предоставляет возможность женщине самостоятельно, многократно оценивать результаты проведенного консервативного, оперативного, восстановительного лечения и реабилитации после родов.