Табакокурение во время беременности и его влияние на инициацию и продолжительность грудного вскармливания в условиях Европейского севера России

Осуществлена оценка взаимосвязи табакокурения во время беременности с инициацией и продолжительностью грудного вскармливания на Европейском Севере России. Выявлена умеренная распространенность курения во время беременности в сравнении с западно-европейскими странами. Показано, что основные социальнопсихологические факторы - отсутствие мужа (партнера), самоощущение стресса и незапланированного беременности напрямую связаны с курением беременных; в то же время не выявлено различий в инициации и продолжительности грудного вскармливания между курящими и некурящими женщинами. Обоснована необходимость целенаправленной пропаганды в женских консультациях и роддомах отказа от курения как во время гестацион-ного периода, так и на протяжении грудного вскармливания.

Ключевые слова: табакокурение, беременность, грудное вскармливание, Европейский Север России.

УДК 613.84

ТАБАКОКУРЕНИЕ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ЕГО ВЛИЯНИЕ НА ИНИЦИАЦИЮ И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ В УСЛОВИЯХ ЕВРОПЕЙСКОГО СЕВЕРА РОССИИ

©2010 г. ^Харькова О. А., 1Соловьев А. Г.,

23Гржибовский А. М.

Неверный государственный медицинский университет (СГМУ), Архангельская международная школа общественного здоровья при СГМУ, г. Архангельск

Национальный институт общественного здоровья, г. Осло, Норвегия

Никотиновая зависимость — заболевание, не имеющее аналогов по своей распространенности во всем мире. Особое беспокойство вызывает увеличение доли курящих представительниц женского пола. В России официально зарегистрировано около 27 % курящих женщин оптимального репродуктивного возраста [21]. Некоторые исследования показали, что доля курящих беременных женщин также велика и колеблется в зависимости от региона России: от 16,3 % [10] до 17,4 % [22] на северо-западе и до 24,8 % на востоке [13].

Образ жизни беременной женщины — важный детерминант здоровья как самой женщины, так и ее плода. Многие зарубежные исследования показали негативное влияние табакокурения во время гестационного периода на течение беременности, плод [4] и последующее развитие ребенка [6, 19, 26, 27]. Немаловажным фактором здоровья ребенка служит постнатальное кормление. Грудное вскармливание, согласно рекомендациям ВОЗ, является идеальным способом питания младенцев и защищает его от различных заболеваний.

Распространенность грудного вскармливания в России за последние десятилетия достаточно нестабильна. Так, в 1970 году кормили грудью в течение трех месяцев 80,0 % женщин, в 1980 — 70,0 %, 1985 - 50,0 %, 1995 - 30 % [1], а в 2001-м - 42,2 % [2]. Ко-гортное исследование в г. Северодвинске на Европейском Севере России показало высокий уровень как инициации (95,6 %), так и продолжительности грудного вскармливания в течение трех месяцев (75,0 %) [11].

Выделяются несколько факторов, оказывающих влияние на инициацию и продолжительность грудного вскармливания: демографические (возраст, национальность, этническая принадлежность) [11, 12, 14], социальные (семейное положение, уровень образования, профессия) характеристики, а также злоупотребление психоактивными веществами, в частности табакокурение. Международные исследования, например, показали, что бразильские женщины, употребляющие табак во время беременности, раньше прекращали грудное вскармливание, чем некурящие [5], а в Чили табакокурение в гестационный период являлось важным фактором риска прекращения эксклюзивного грудного вскармливания до трех месяцев [3].

Несмотря на отдельные данные о распространенности табакокурения среди представительниц женского пола, особенно в гестационный период, в литературе представлено мало информации о влиянии курения во время беременности на грудное вскармливание в России.

Цель исследования — оценить взаимосвязь табакокурения во время беременности с инициацией и продолжительностью грудного вскармливания на Европейском Севере России.

Методы

Анализировались данные, полученные в ходе проведения сплошного когортного исследования в г. Северодвинске Архангельской области по изучению социально-демографических детерминант инициации и длительности грудного вскармливания в условиях севера России [10, 11].

В исследование были включены все женщины, вставшие на учет по беременности в консультации Северодвинска с 1 января по 31 декабря 1999 года (п = 1 559). Для анализа использовались данные о табачном анамнезе и грудном вскармливании только для женщин, у которых одноплодная беременность завершилась живым плодом (п = 780). Основными причинами выбывания из исследования явились: аборты, как спонтанные, так и по медикосоциальным показаниям (п = 77), многоплодная беременность (п = 11), мертворождение (п = 5), гибель ребенка на первом году жизни (п = 13), прочие причины (п = 67), а также отсутствие данных о табачном анамнезе женщин (п = 363) и грудном вскармливании (п = 243) (рис. 1).

Данные о грудном вскармливании собирались из медицинских карт младенцев. Информация об употреблении табака, самовосприятии стресса, планировании настоящей беременности собиралась

посредством анкеты, разработанной совместно со специалистами кафедры социальной медицины Университета г. Умео, Швеция. Анкета заполнялась женщинами при постановке на учет по беременности в женской консультации. Данные об образовании матери, специальности, количестве предыдущих беременностей и родов и дате постановки на учет были взяты из учетной формы № 111 в женской консультации, а о семейном положении — из формы № 096/у в родильном доме.

Беременные женщины были разделены на следующие группы в зависимости от социальнодемографических характеристик: с учетом табачного анамнеза — «курящие» и «некурящие», образования

— «со средним уровнем», «средне-специальным» и «высшим», специальности — «неквалифицированный производственный рабочий», «квалифицированный производственный рабочий», «служащая» или «безработная (включая домохозяек, студенток и школьниц)», семейного положения — «замужем» и «не замужем (включая сожительство, отсутствие сожителя, вдовство или расторгнутость брака)», количества предыдущих родов — «первородящие» и «повторнородящие»; в зависимости от того, была ли беременность запланирована, — «планируемая» и «не планируемая», от самовосприятия стресса — «да» и

Рис. 1. Схема когортного исследования

«нет», от периода постановки на учет по беременности в женской консультации — «в течение I триместра» и «после I триместра».

Критерий хи-квадрат и точный критерий Фишера применялись для изучения взаимосвязи между характеристиками женщин и табакокурением во время беременности, а также между курением и инициацией грудного вскармливания. Связь табакокурения во время беременности с продолжительностью грудного вскармливания определялась методом Каплана — Майера. Анализ пропорциональных рисков Кокса использовался для изучения различий в продолжительности грудного вскармливания в зависимости от табакокурения с коррекцией на потенциальные конфаундеры. Статистический анализ выполнялся с применением SPSS 15 версия (SPSS Inc, Chicago, II, USA).

Результаты

Изучение факторов, связанных с употреблением табака во время беременности, показало, что на момент постановки на учет в женской консультации (n = 78G) курили 15,9 % женщин. Некоторые социально-демографические характеристики беременных женщин в зависимости от табачного анамнеза представлены в табл. 1.

В ходе обработки эмпирических данных не выявилось статистически значимых различий между курящими и некурящими беременными женщинами по уровню образования, специальности, количеству предыдущих родов и периоду постановки на учет по беременности.

В то же время отсутствие матримониального статуса, самовосприятие стресса во время беременности и незапланированность ее были связаны с табакокурением в гестационный период. Только 14,1 % замужних женщин оказались курящими в сравнении с 19,4 % незамужних (р = 0,053). Чуть более 20,0 % курящих беременных женщин не планировали настоящую беременность и только 11,0 % — планировали (р = 0,001). Самовосприятие стресса было отмечено у 19,2 % употребляющих табак беременных женщин, в то время как у 13,7 % курильщиц (р = 0,041) таких эмоциональных реакций не наблюдалось.

Инициация грудного вскармливания была очень распространена среди матерей Северодвинска (98,8 %). Не было обнаружено различий в зависимости от табачного анамнеза женщины во время беременности. Оказалось, что только восемь младенцев (1,8 %) от некурящих матерей и один (0,8 %) от курящих не получили по тем или иным причинам данный вид кормления (табл. 2).

Логарифмический ранговый критерий применялся для изучения различий в продолжительности грудного вскармливания у женщин, которые курили во время беременности, и у тех, кто не употреблял табака на момент постановки на учет по беременности в женской консультации (рис. 2). Анализ данных не выявил статистически значимых различий по продолжительности грудного вскармливания между курящими и некурящими женщинами (х2 = 1,425, р = 0,233).

Таблица I

Социально-демографические особенности курящих и некурящих беременных женщин

Характеристика n Доля некурящих3, % (n=656) Доля курящиха,% (n=124) ра

Уровень образования:

Средний 24G 8G,4 19,6

Средне-специальный 228 83,8 16,2 G,193

Высший 216 87,5 12,5

Неизвестно 96 86,5 13,5

Семейное положение:

Не замужем 268 8G,6 19,4 G,G53

Замужем 512 85,9 14,1

Специальность: Неквалифицированные производственные работники 121 79,3 2G,7

Квалифицированные производственные работники 79 86,1 13,9 G,G92

Служащие 275 88,G 12,G

Безработные 3G5 82,G 18,G

Количество предыдущих родов: Первородящая 257 82,5 17,5 G,388

Повторнородящая 523 84,9 15,1

Беременность: Планируемая 4G4 88,9 11,1 G,GG1

Не планируемая 315 79,7 2G,3

Неизвестно 61 75,4 24,6

Самовосприятие стресса во время беременности:

Да 3G7 8G,8 19,2 G,G41

Нет 473 86,3 13,7

Период постановки на учет в женской консультации:

В течение I триместра 669 84,3 15,7 G,7G4

После I триместра 111 82,9 17,1

Итого 78G

Примечание. a — р рассчитывалось с помощью критерия хи-квадрат Пирсона.

Таблица 2

Взаимосвязь инициации грудного вскармливания и табакокурения во время беременности

Статус употребления табака во время беременности п Инициация грудного вскармливания, абс. (%) Ра

Не начали Начали

Некурящие Курящие 656 124 ОО ОО ^ <о ОО —1 648 (98,8) 123 (99,2) 1,000

Примечание. 3 — рассчитано с помощью точного критерия Фишера.

Для того чтобы лучше понять эффект влияния курения матери на продолжительность грудного вскармливания, мы провели коррекцию по возможным вмешивающимся факторам с помощью анализа пропорциональных рисков Кокса (табл. 3).

Табакокурение во время беременности не оказало влияния на продолжительность грудного вскармливания как до коррекции на вмешивающиеся факторы, так и после. Нескорректированное отношение рисков составило 1,10 (95 % ДИ = 0,91 — 1,34), а скорректированное — 1,05 (95 % ДИ = 0,86—1,27), оно свидетельствует о том, что табакокурение не было связано с продолжительностью грудного вскармливания.

Обсуждение результатов

Данное исследование явилось единственным проспективным исследованием, изучавшим влияние употребления табака на грудное вскармливание в условиях Европейского Севера России. Наши результаты соотносятся с данными транскультурального исследования, которое также показало, что превалентность табакокурения среди беременных женщин на Европейском Севере России ниже, чем, например, среди норвежских [22], шведских [20] или австралийских [23].

Полученные нами результаты выявили взаимосвязь таких характеристик, как отсутствие брачного статуса, незапланированность беременности и самовосприятие стресса с употреблением табака женщиной, что соответствует результатам международных исследований [15, 23].

Другие социально-демографические характеристики (уровень образования, специальность, количество детей в семье, период постановки на учет по беременности в женской консультации) не показали статистически значимых различий у женщин в зависимости от табачного анамнеза. Кроме того, результаты литературного обзора оказались несколько противоречивыми. Так, проспективное исследование в Норвегии с участием

к

с;

о

Ч

0,2 —

0,0-

0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0

Месяцы

Беременные женщины

Г1 некурящие л курящие

Рис. 2. Продолжительность грудного вскармливания до 12 месяцев в зависимости от табачного анамнеза женщины

5 269 женщин показало, что распространенность табакокурения среди беременных (в 18 недель геста-ционного периода) со средним уровнем образования была в пять раз выше, чем, например, у женщин с высшим; женщины, имеющие детей в анамнезе, скорее отказывались от табака во время следующей беременности, чем те, у которых детей не было [8]. Исследование же, проведенное в Австралии, показало, что доля курящих женщин была ниже среди тех, кто еще не имел детей, и выше среди имеющих в анамнезе 4—5 родов (15,0 и 36,4 % курящих женщин соответственно) [18]. В нашем исследовании отсутствие выявления взаимосвязи между материнским курением и количеством детей в семье может быть обусловлено тем, что в России в среднем на одну семью приходится

1,3 ребенка, в северодвинской когорте многодетных семей было выявлено также мало.

Несмотря на малое число младенцев, которые были полностью лишены грудного вскармливания, мы попытались изучить взаимосвязь между инициацией грудного вскармливания и курением матери. В результате анализа не было выявлено статистически значимой связи. Возможно, это может быть объяснено высоким уровнем инициации грудного вскармливания в России, и в частности г. Северодвинске (98,8 %). Кроме того, в нашем исследовании дети, рожденные от курящих женщин, находились

Таблица 3

Взаимосвязь курения матери и продолжительность грудного вскармливания

Статус употребления табака во время беременности Нескорректированное отношение рисков 95 % ДИ Скорректированное отношение рисков3 95 % ДИ

Некурящие Курящие 00 О, -н, 0,91-1,34 05 О, о, 0,86-1,27

Примечание. 3 — коррекция проведена на следующие потенциальные конфаундеры: уровень образования, специальность, семейный статус, количество детей в семье, период постановки на учет по беременности, самовосприятие стресса, запланированность беременности.

на грудном вскармливании тот же период времени, что и дети некурящих матерей. Таким образом, полученный результат не показал, что табакокурение в период постановки на учет по беременности приводит к снижению как инициации, так и продолжительности грудного вскармливания. Возможно, здесь имел место отказ от курения женщины после установления факта беременности, что, соответственно, не могло оказать существенного влияния на процесс лактации. Некоторые исследования свидетельствуют о том, что большинство женщин отказываются от курения табака как раз на ранних стадиях беременности [16]. Распространенность женщин, которые прекращают курить во время беременности, варьирует в зависимости от триместра: 88,1, 8,8 и 7,1 % соответственно [9]. Часть женщин предпочитают не полностью отказаться от табака, а лишь снизить количество потребления сигарет, но данная информация для северодвинской когорты была недоступна. Поэтому, возможно, курящие женщины, которые либо отказались от табакокурения во время беременности, либо снизили интенсивность в потреблении табачной продукции, могли вскармливать грудью столь же долго, как и некурящие.

Непродолжительное грудное вскармливание, обусловленное курением матери, объясняется рядом причин. Во-первых, физиологической, в основе которой лежит влияние никотина на концентрацию пролактина, ведущее к снижению выработки грудного молока [25]; во-вторых — психологической, по которой женщины прекращают грудное вскармливание младенца во избежание токсического воздействия табака, поступающего с молоком матери [7].

Наше исследование имеет ряд ограничений, связанных также с процедурой сбора данных. Женщины, отвечающие на вопросы анкеты, могли утаить факт курения во время беременности, что могло привести к недооценке эффекта курения. Р. Н. Verkerk и соавт. [24] показали, что отмеченное количество потребления сигарет женщинами было гораздо меньше, чем фактическое. Т. Ьааіїкаіпеп [17] в своем исследовании выявил, что результаты интервью об употреблении табака не соответствуют клиническим данным: 13 % женщин, не указавших в анкете факт курения, имели в моче высокий уровень котинина. Потенциальное ограничение нашего исследования заключается в том, что мы не осуществляли клинического обследования на предмет содержания котинина в организме женщины и руководствовались лишь анкетными данными.

Несмотря на то, что нам не удалось выявить взаимосвязи между курением и длительностью грудного вскармливания, пропаганда отказа от табакокурения или, по крайней мере, снижения количества потребления сигарет как во время беременности, так и на протяжении грудного вскармливания должна целенаправленно осуществляться в женских консультациях и роддомах, т. к. грудное вскармливание является наиболее адекватным типом кормления младенца.

Список литературы

1. Лешкевич И. А. Реализация программы «Стимулирование и поддержка грудного вскармливания» в Москве / И. А. Лешкевич, E. M. Фатеева, И. Я. Конь и др. // Вопросы организации здравоохранения и истории медицины.

- 1997. - № 5. - С. 13-17.

2. Служба охраны матери и ребенка в 2000 году. -M., 2001. - С. 20.

3. Barria R. M. Factors associated with exclusive breastfeeding at 3 months postpartum in Valdivia, Chile / R. M. Barria, G. Santander, T. Victoriano // Hum. Lact. -2008. - Vol. 24. - P. 439-445.

4. Castles A. Effects of smoking during pregnancy. Five meta-analyses / A. Castles, E. K. Adams, C. L. Melvin, et al. // Am. J. Prev. Med. - 1999. - Vol. 16. - P. 208-215.

5. Chaves R. G. Factors associated with duration of breastfeeding / R. G. Chaves, J. A. Lamounier, C. C. Cesar // Pediatr. - 2007. - Vol. 83. - P. 241-246.

6. Chung K. C. Maternal cigarette smoking during pregnancy and the risk of having a child with cleft lip/palate / K. C. Chung, C. P. Kowalski, H. M. Kim, et al. // Plast. Reconstr. Surg. - 2000. - Vol. 105. - P. 485-491.

7. Edwards N. Smoking and smoking relapse during pregnancy and postpartum: results of a qualitative study / N. Edwards, N. Sims-Jones // Birth. - 1998. - Vol. 25.

- P. 94-100.

8. Eriksson K. M. Smoking habits among pregnant women in Norway 1994-95 / K. M. Eriksson, K. Haug, K. A. Salvesen, et al. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 1998. - Vol. 77.

- P. 159-164.

9. Grange G. Prevalence of smoking cessation during pregnancy according to trimester / G. Grange, A. Borgne, A. Ouazan, et al. // Gynecol. Obstet. Fertil. - 2006. -Vol. 34. - P. 1126-1130.

10. Grjibovski A. Socio-demographic determinants of poor infant outcome in north-west Russia / A. Grjibovski, L. O. Bygren, B. Svartbo // Pediatric and Perinatal Epidemiology. - 2002. - Vol. 16. - P. 255-262.

11. Grjibovski A. M. Socio-demographic determinants of initiation and duration of breastfeeding in northwest Russia / A. M. Grjibovski, A. Yngve, L. O. Bygren, et al. // Acta Pediatrica. - 2005. - Vol. 94. - P. 588-594.

12. Heck K. E. Socioeconomic status and breastfeeding initiation among California mothers / K. E. Heck, P. Braveman, C. Cubbin, et al. // Public Health Rep. - 2006. - Vol. 121.

- P. 51-59.

13. Hugg T. T. Parental smoking behaviour and effects of tobacco smoke on children’s health in Finland and Russia / T. T. Hugg, M. S. Jaakkola, R. O. Ruotsalainen, et al. // Eur. J. of Public Health. - 2008. - Vol. 18. - P. 55-62.

14. Humphreys A. S. Intention to breastfeed in low-income pregnant women: the role of social support and previous experience / A. S. Humphreys, N. J. Thompson, K. R. Miner // Birth. - 1998. - Vol. 25. - P. 169-174.

15. Kahn R. S. A reexamination of smoking before, during, and after pregnancy / R. S. Kahn, L. Certain, R. C. Whitaker // Am. J. Public Health. - 2002. - Vol. 92. - P. 18011808.

16. Kong G. W. Smoking pattern during pregnancy in Hong Kong Chinese / G. W Kong, W. H. Tam, D. S. Sahota, et al. // Aust. N Z J Obstet. Gynaecol. - 2008. - Vol. 48.

- P. 280-285.

17. Laatikainen T. Comparing smoking and smoking cessation process in the Republic of Karelia, Russia and North Karelia, Finland / T. Laatikainen, E. Vartiainen, P. Puska

// Epidemiol Community Health. — 1999. — Vol. 53. — P. 528-533.

18. Laws P. J. Smoking and pregnancy / P. J. Laws, N. Grayson, E. A. Sullivan. — AIHW Cat. No. PER 33. Sydney : AIHW National Perinatal Statistics Unit, 2006.

19. Lieberman E. Low birthweight at term and the timing of fetal exposure to maternal smoking / E. Lieberman,

I. Gremy, J. M. Lang, et al. // Am. J. Public Health. — 1994. — Vol. 84. — P. 1127—1131.

20. Lindqvist R. Smoking habits before during and after pregnancy among Swedish women and their partners in suburban Stockholm / R. Lindqvist, H. Aberg // Scand journal of prim health care. — 1992. — Vol. 10. — P. 12—15.

21. McKee M. Patterns of smoking in Russia / M. McKee, M. Bobak, R. Rose, et al. // Tobacco Control. — 1998. — Vol. 7. — P. 22—26.

22. Odland J. O. Urinary nickel concentrations and selected pregnancy outcomes in delivering women and their newborns among arctic populations of Norway and Russia / J. O. Odland, E. Nieboer, N. Romanova, et al. // Environ. Monit. — 1999. — Vol. 1. — P. 153—161.

23. Ventura S. J. Trends and variations in smoking during pregnancy and low birth weight: evidence from the birth certificate, 1990-2000 / S. J. Ventura, B. E. Hamilton, T. J. Mathews, et al. // Pediatrics. — 2003. — Vol. 111. — P. 1 176—1 180.

24. Verkerk P. H. Differential misclassification of alcohol and cigarette consumption by pregnancy outcome / P. H. Verkerk,

S. E. Buitendijk, S. P. Verloove-Vanhorick // Int. J. Epidemiol.

— 1994. — Vol. 23. — P. 1218—1225.

25. Vio F. Smoking during pregnancy and lactation and its effects on breast-milk volume / F. Vio, G. Salazar, C. Infante // Am. J. Clin. Nutr. — 1991. — Vol. 54. — P. 1011 — 1016.

26. Wang X. Maternal smoking during pregnancy, urine cotinine concentrations, and birth outcomes. A prospective cohort study / X. Wang, I..B. Tager, H. Vunak, et al. // Int. J. Epidemiol. — 1998. — Vol. 26. — P. 978—988.

27. Winbo I. Maternal risk factors for cause-specific stillbirth and neonatal death / I. Winbo, F. Serenius, G. Dahlquist // Acta Obstet. Gynecol. Scand. — 2001. — Vol. 80. — P. 235—244.

TOBACCO SMOKING DURING PREGNANCY AND ITS IMPACT ON INITIATION AND DURATION OF BREAST FEEDING IN CONDITIONS OF EUROPEAN NORTH OF RUSSIA

1,2О. А. Kharkova, *A. G. Soloviev,

2,3A. М. Grzhibovsky

1Northern State Medical University (NSMU),

2 Arkhangelsk International School of Public Health in NSMU, Arkhangelsk

3National Institute of Public Health, Oslo, Norway

Interrelations of tobacco smoking during pregnancy and initiation and duration of breast feeding in the European North of Russia have been estimated. Moderate prevalence of smoking during pregnancy compared with that in West-European countries has been detected. It has been shown that the main social-psychological factors - absence of a husband (partner), stress self-sentiment and unplanned pregnancy were directly connected with pregnant women’s smoking;

At the same time, differences in initiation and duration of breast feeding between smoking and non-smoking women have not been detected. The necessity of purposeful promotion in maternity welfare centers and maternity hospitals of smoking cessation both during gestation periods and during breast feeding has been proved.

Key words: tobacco smoking, pregnancy, breast feeding, the European North of Russia.

Контактная информация

Харькова Ольга Александровна - старший преподаватель кафедры психиатрии и клинической психологии Северного государственного медицинского университета

Адрес: 163000, г. Архангельск, пр. Троицкий, д. 51

Тел. (8182) 28-69-93

E-mail: harkovaolga@yandex.ru

Статья поступила 21.10.2009 г.