ИНСТРУМЕНТ ДЛЯ РЕВИЗИИ ЗАДНИХ ОТДЕЛОВ КОЛЕННОГО СУСТАВА ПРИ ТОТАЛЬНОМ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ

Полезная модель относится к медицине, в частности, к травматологии и ортопедии и может быть использована для ревизии задних отделов коленного сустава при тотальном эндопротезировании.
При выполнении тотального эндопротезирования коленного сустава хирург должен четко визуализировать все его отделы. Часто возникают трудности при ревизии задних отделов, особенно в суставах с выраженными рубцовыми процессами и контрактурами. Тщательная ревизия задних отделов коленного сустава необходима для удаления оссификатов, приводящих к сгибательной контрактуре, выполнения, при необходимости, релиза задних отделов и осуществления гемостаза в этой богато кровоснабжаемой области.
Тракционных усилий ассистента часто бывает недостаточно для адекватной визуализации задних отделов коленного сустава. Это создает большие трудности при работе в этой области, особенно учитывая расположенный поблизости подколенный сосудисто-нервный пучок. Необходим инструмент, с помощью которого можно было бы безопасно расширить пространство между дистальной частью бедренной кости и проксимальной частью большеберцовой кости.
Аналогами полезной модели являются следующие инструменты:
1. Ранорасширитель Янсена остроконечный (http://www.medtech.ru/catalog/surgery/detail_own.php?ELEMENT_ID=4765), представляющий собой два соединенных между собой трехзубых крючка, расстояние между которыми увеличивается при затягивании винта. Однако применение данных крючков для ревизии задних отделов коленного сустава неудобно, так как они создают избыточное давление на бедренную и большеберцовую кости и могут привести к дефектам.
2. Ранорасширитель для операций на конечностях (патент РФ на изобретение №2321362, опубликовано 10.04.2008), состоящий из двух частей и содержащий два хирургических крючка с зубьями. На крючках есть прорези, через которые проведен резиновый жгут, натяжение которого можно регулировать. Однако, в плоскости суставной щели коленного сустава применение данного ранорасширителя невозможно.
Прототипом для создания полезной модели послужил ранорасширитель Микулича (http://promolink.ru/index.php?page=content&subpage=s&r=25&p=100&s=301), представляющий собой два металлических изогнутых зеркала, фиксированных на браншах зажима, так, что при сжатии зажима расстояние между зеркалами увеличивается. Однако вогнутая форма зеркал не позволяет адекватно их фиксировать на опилах бедренной и большеберцовой кости и зеркала будут перекрывать обзор хирургу.
Задача полезной модели - инструмент для ревизии задних отделов коленного сустава при тотальном эндопротезировании, с помощью которого можно растянуть дистальный отдел бедренной кости и проксимальный отдел большеберцовой кости для визуализации задних отделов коленного сустава так, чтобы рабочие части инструмента не создавали избыточное давление на кости и не перекрывали обзор хирурга.
Поставленная задача решается стальным инструментом, состоящим из двух бранш, длиной 220-240 мм, каждая бранша состоит из двух частей, прямой (5) длиной 2/3 от общей длины бранши и дугообразной (3) длиной 1/3 от общей длины бранши, с дугой радиусом 60 мм и угловым размером 72-75°, на границе прямой и дугообразной части каждая бранша изогнута под углом 160°, на вершинах угла бранши соединены между собой посредством шарнира (4), на концах прямых частей бранш имеются рукоятки для захвата пальцами (7), кроме того бранши соединены между собой посредством зубчатой дугообразной кремальеры (6) по дуге радиусом 95 мм и угловым размером 43-45°, расположенной у основания рукояток. На концах дугообразных частей бранш расположены рабочие части инструмента в виде прямоугольных пластин (1) длиной 65-70 мм, шириной 4/5 от длины пластины и толщиной 1/35 от длины пластины, в центре каждой пластины расположен шип (2) длиной 1/20 от длины пластины, диаметром у основания 1 мм. Пластины прикреплены к концу дугообразных частей бранш перпендикулярно плоскости инструмента, по центру своего длинного края посредством шарнира.
Для дистракции коленного сустава пластины инструмента располагают на опиленных мыщелках бедренной и большеберцовой костей, так чтобы шипы пластин проникали в субхондральную кость мыщелков, что будет предотвращать соскальзывание инструмента. При сближении рукояток инструмента расстояние между пластинами увеличивается и осуществляется дистракция коленного сустава, с помощью чего достигается обзор задних отделов. Зубчатая кремальера позволяет удержать инструмент в растянутом положении, а изогнутые части бранш не перекрывают обзор хирурга.
Клинический пример.
Пациентка К. 69 лет, № истории болезни 19561 поступила в 51 ортопедическое отделение ГКБ им. С.П.Боткина 30 апреля 2009 года с жалобами на боли в коленных суставах.
Анамнез: боли в коленных суставах беспокоят с 2006 года. Болевой синдром прогрессировал, с 2008 года появилась необходимость пользоваться дополнительной опорой при ходьбе - тростью. Госпитализирована в плановом порядке для оперативного лечения - тотального эндопротезирования правого коленного сустава.
При осмотре: боли при движениях в коленных суставах, больше справа. Пациентка ходит с дополнительной опорой - тростью, хромая на правую нижнюю конечность. Сгибательно-разгибательная контрактура правого коленного сустава (сгибание 100°, разгибание 160°).
В левом коленном суставе: сгибание 90°, разгибание 180°.
На представленных рентгенограммах - субхондральный склероз мыщелков бедренной и большеберцовой костей справа и слева; сужение, деформация суставных щелей, выраженные костные разрастания по задней поверхности мыщелков правой бедренной кости. Заключение: деформирующий артроз правого и левого коленных суставов III стадии.
Клинический диагноз: двусторонний гонартроз III стадии.
Показано оперативное лечение: тотальное эндопротезирование правого коленного сустава.
После проведенной подготовки 20 мая 2009 года выполнена операция: тотальное эндопротезирование правого коленного сустава.
Ход операции: срединный линейный разрез по передней поверхности области правого коленного сустава длиной до 15 см. Медиальная артротомия. Выявлены грубые дегенеративные изменения хрящей бедренной и большеберцовой костей, массивные костные разрастания. По стандартной методике осуществлены опилы бедренной и большеберцовой костей под компоненты эндопротеза. После выполнения опилов отмечено венозное кровотечение из заднего отдела коленного сустава, притом визуализация этого отдела была затруднена из-за выраженного рубцового процесса и трудностей дистракции коленного сустава. Пластины инструмента расположены на опиленных мыщелках бедренной и большеберцовой костей так, чтобы шипы пластин проникли в субхондральную кость мыщелков, что предотвратило соскальзывание инструмента. Рукоятки браншей инструмента сжаты, вследствие чего расстояние между пластинами увеличилось, и осуществилась дистракция коленного сустава, что позволило полноценно визуализировать задние отделы, выявить кровоточащие вены и выполнить гемостаз последних электрокоагуляцией. Кроме того достигнут обзор оссификатов, которые были удалены. Далее на костном цементе были установлены бедренный и большеберцовый компоненты эндопротеза, установлена полиэтиленовая прокладка, эндопротез вправлен. Рана послойно ушита наглухо с оставлением дренажа.
Интраоперационная кровопотеря составила 300 мл, кровопотеря по дренажу составила 400 мл. Суммарная кровопотеря 700 мл не превышает среднюю при эндопротезировании коленного сустава, что было обеспечено за счет выполнения полноценного гемостаза с помощью инструмента для ревизии задних отделов коленного сустава при тотальном эндопротезировании.
Послеоперационный период протекал гладко, рана зажила первично, швы сняты на 12 сутки. Пациентка активизирована на костылях, выписана на амбулаторное лечение.
При контрольном осмотре через 3 месяца отмечено полное разгибание в правом коленном суставе. Пациентке рекомендовано этапное оперативное лечение - тотальное эндопротезирование левого коленного сустава.
При контрольном осмотре через 3 месяца разрешена полная нагрузка на оперированную нижнюю конечность Болевого синдрома нет. На рентгенограммах - стабильная фиксация вертлужного и бедренного компонентов эндопротеза.
Инструмент для ревизии задних отделов коленного сустава при тотальном эндопротезировании позволил полноценно визуализировать задние отделы, выполнить гемостаз и удалить оссификаты, приводящие к сгибательной контрактуре.