Легочная артериальная гипертензия, ассоциированная с врожденными пороками сердца в детской практике (обзор литературы)

Vestnik KazNMU №2-2018

К.К. Орынбасарова, И.С. Джаксыбаева, Д.Б. Исмаилова, Б.Н. Бокетова

Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова Кафедра детских болезней №1, г. Алматы

ФАКТОРЫ ВЛИЯЮЩИЕ НА РАЗВИТИЕ ПРОЛОНГИРОВАННОЙ КОНЪЮГАЦИОННОЙ ЖЕЛТУХИ

У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

Резюме: В статье представлены результаты сравнительного анализа факторов риска развития затяжной желтухи у 88 детей раннего возраста, получавших стационарное лечение с диагнозом пролонгированная конъюгационная желтуха в ДГКИБ г.Алматы и 33 здоровых детей, наблюдавшихся в ГП №31. Установлены неблагоприятные факторы антенатального и постнатального анамнеза, которые могут способствовать длительному течению желтухи у детей. Ключевые слова: пролонгированная конъюгационная желтуха, дети, факторы риска.

Orynbasarova, I.S. Dzhaksybaeva, D.B. Ismailova, B.N. Boketova

Asfendiyarov Kazakh National medical university Department of Children's Diseases №1, Almaty

FACTORS INFLUENCING THE DEVELOPMENT OF PROLONGED CONJUNCTIONAL YELLOW IN

CHILDREN OF EARLY AGE

Resume: The article presents the results of a comparative analysis of the risk factors for the development of prolonged jaundice in 88 early children who received inpatient treatment with diagnosis of prolonged conjunctive jaundice in CCCH #2 of Almaty and 33 healthy children observed outpatient. The established adverse factors of antenatal and postnatal history, which can contribute to the long-term flow of jaundice in children.

Keywords: prolonged conjunctive jaundice, children, risk factors.

УДК 616.131-008.331.1:616.12-007.2-053.2

А.К. Маллен, Ж.Ж. Нургалиева

Казахский Национальный медицинский университет им.. С.Д. Асфендиярова

ЛЕГОЧНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ, АССОЦИИРОВАННАЯ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА В ДЕТСКОЙ ПРАКТИКЕ

В условиях развития кардиохирургической техники и таргетной медикаментозной терапии, динамика изучения патофизиологии, клиники, диагностики и лечения легочной артериальной гипертензии, ассоциированной с врожденными пороками сердца (АЛАГ-ВПС) значимо возросла. Ряд публикаций широко освещает и обобщает знания и опыт международных экспертных центров по аспектам легочной гипертензии у взрослого населения. Педиатрическая практика же сталкивается с недостатком исследований и публикаций о данной патологии в детском возрасте. Нами был проведен обзор литературы по легочной артериальной гипертензии, ассоциированной с врожденными пороками сердца в детской практике. Данная публикация является частью докторского диссертационного исследования.

Ключевые слова: легочная артериальная гипертензия, лево-правое шунтирование крови, врожденный порок сердца, детский возраст

Введение. Врожденные пороки сердца (ВПС) представляют наиболее распространенную категорию (до 28%) среди всех врожденных пороков развития (ВПР). Систематический обзор и мета-анализ, проведенный Denise van der Linde с соавт. в 2011 году определил, что ежегодно в мире рождается около 1,35 миллионов детей с врожденными пороками сердца. При изучении структуры ВПС, наиболее часто встречаются пороки с лево-правым шунтированием крови (57%), такие как дефект межжелудочковой (ДМЖП), межпредсердной перегородок (ДМПП), открытый артериальный проток (ОАП), тотальный аномальный дренаж легочных вен (ТАДЛВ), атриовентрикулярная коммуникация (АВК) и пр. [1]. Нарушение гемодинамики при перечисленных пороках приводит к объемной перегрузке малого круга кровообращения, так как все они сопровождаются системно-легочным шунтированием крови на разных уровнях. В половине случаев при естественном течении ВПС с лево-правым шунтированием крови развивается осложнение в виде легочной артериальной гипертензии (ЛАГ) [2]. Таким образом, учитывая данные Denise van der Linde с соавт., ежегодно, в условиях

естественного течения ВПС около 400 тысяч детей находятся в зоне риска развития ЛАГ.

ЛАГ - редкое мультифакториальное заболевание (осложнение) характеризующееся повышением среднего артериального давления в системе легочных сосудов >25мм.рт.ст, зафиксированное в покое при катетеризации правых отделов сердца у пациентов с врожденным пороком сердца с лево-правым шунтированием крови [3]. Заболеваемость ассоциированной легочной артериальной гипертензии (АЛАГ) с врожденными пороками сердца (АЛАГ-ВПС) по данным международных национальных регистров варьируется от 11,3 до 15,6 случаев на миллион населения [4], [2]. При обсуждении особенностей ассоциированной легочной артериальной гипертензии (АЛАГ) с врожденными пороками сердца (АЛАГ-ВПС) в Панаме 2011 г. было предложено определение АЛАГ с учетом гемодинамики ВПС: повышение среднего артериального давления в системе легочных сосудов >25мм.рт.ст., с повышением индекса резистентности легочных сосудов (иРЛС) >3,0 Ед. Вуда/м2 для двухжелудочковой циркуляции [5]. Данная формулировка

/кош,miz ЭСа^ЖМЩ W" 2-20 IS 1

хорошо подчеркивает анатомо-физиологическую разницу между ВПС с лево-правым шунтированием и ВПС с одножелудочковой циркуляцией крови. Последняя не подлежит радикальной хирургической коррекции, тогда как при септальных дефектах существует техническая возможность полного анатомического и функционального восстановления. АЛАГ-ВПС с лево-правым шунтированием крови, является одним из важнейшим показателем операбельности ВПС [6]-[9]. Катетеризация сердца с проведением функциональной пробы предоставляет текущую и прогностическую информацию. Разработка критериев оценки эффективности терапии и операбельности, основанная на остром вазореактивном тесте при катетеризации правых отделов сердца, была проведена R. Barst, Rich и O. Sitbon [10], [11], [12]. В настоящее время, повсеместно практикуется оперативное лечение посттрикуспидальных нерестриктивных дефектов большого размера (ДМЖП, ОАП) в возрасте до 2 лет без проведения предварительной катетеризации. Данный подход позволяет избежать развития ЛАГ. Тогда как для претрикуспидальных дефектов хирургическое

вмешательство может быть отсрочено [13]. Такие прогностические критерии не универсальны, что затрудняет принятие клинических решений. Тщательный комплексный отбор и определение показаний к радикальной коррекции ВПС улучшает течение послеоперационного периода и снижает риск развития ЛАГ в отдаленные сроки [6], [13].

Разработка специфической медикаментозной терапии ЛАГ повысила эффективность оперативного лечения пациентов с АЛАГ с ВПС [14]-[20]. На сегодняшний день, разработаны рекомендации по вопросам тактики медикаментозной подготовки пациентов с АЛАГ-ВПС в послеоперационном периоде. Несмотря на это, длительность приема лекарств в послеоперационном периоде при условии восстановления нормальной гемодинамики, а также назначение предоперационной медикаментозной подготовки остаются нерешенными.

Ресурсы доказательной медицины для пациентов детского возраста ограничены и часто представлены данными опыта отдельных центров [14], [16], [21]-[28]. Также, отмечается отсутствие проспективных исследований в детской и подростковой практике ведения ЛАГ, за исключением одного, TOPP (The Tracking Outcomes and Practice in Pediatric Pulmonary Hypertension) опубликованного в январе 2016 года [29], [30].

История изучения легочной артериальной гипертензии при врожденном лево-правом шунтировании крови.

Изучение анатомии кровообращения можно отследить от Леонардо ДаВинчи, который помимо описания анатомии малого круга кровообращения, так же впервые описал тотальный аномальный дренаж легочных вен [31], [32]. В 1628 году в публикации Harvey [32], [33] была описана гемодинамика и функциональные различия правых и левых отделов сердца. И далее только спустя век в 1733 году, Stephen Hales доложил об обнаружении разницы между системным и легочным давлением. Помимо этого, автор зафиксировал разницу давления в покое, при нагрузке и при вентилировании легких.

Первое описание доказательства взаимосвязи патологии легких и правого желудочка при аутопсии относится к середине 18 века, когда Морганьи в 1762 году обнаружил гипертрофию правого желудочка при легочной эмфиземе [31]. Следующим сообщением стала публикация Ernst von Romberg, который в 1891 году также на аутопсии обнаружил изменения легочных сосудов. В связи с тем, что найти причину для данного явления было невозможно, он назвал его склерозом легочных сосудов. Eisenmenger в 1897 году описал клинический случай пациента 32-х лет с цианозом и деформацией пальцев и ногтей. По результатам аутопсии, у него был выявлен большой дефект межжелудочковой перегородки со смещением аорты вправо без стеноза легочной артерии и легочное артериальное русло было склерозировано [34]. Эхом прозвучал доклад Abel Ayerza в 1901 году о клиническом синдроме, характеризующемся

хроническим цианозом, одышкой и полицитемией в сочетании со склерозом легочной артерии при сифилисе [35].

Сам же термин легочная гипертензия впервые прозвучал в 1950, когда P.Wood опубликовал свой труд [36], в котором проанализировал 233 случая с подозрением на врожденный порок сердца. При этом, 142 пациентам была проведена катетеризация сердца с применением нейлоновых катетеров по технологии, описанной McMichael and Sharpey-Schafer [37], [38]. И уже в следующем 1951 году, в публикации Dresdale и Michtom [39] описывали наблюдение 39 пациентов с повышением давления в легочной артерии. Данная публикация может служить первым описанием гемодинамических разновидностей ЛГ без указания этиологии. Звучали гипотезы о вазоконстрикторном механизме развития ЛГ в отдельных случаях. После серии аутопсий в 1958 году Heath и Edwards доложили о разной степени выраженности изменений в легочном русле при объемной перегрузке вследствие лево-правого шунтирования крови [40]. Объемную работу провели Wagenvoort и Wagenvoort, представив результаты наблюдения за 156 пациентами с легочной гипертензией со всей Европы в 1970 году [41]. Таким образом, ЛГ была-уже не единичным сообщением после аутопсии. Главной повесткой встречи Всемирной Организации Здравоохранения в 1973 году в Женеве была первичная легочная гипертензия. Wagenvoort и Wagenvoort совместно с Heath и Edwards разработали основы патогистологической градации изменений легочного сосудистого русла при ЛГ. В 1978 году Рабинович с соавт. разработал количественный метод оценки состояния легочного русла у детей до года и детей младшего возраста [42]-[44]. Так, появились первые систематизированные знания о клинических проявлениях и патоморфологии легочной гипертензии, а также разработана классификация с учетом этиологии ЛГ. Длительное время легочная артериальная гипертензия являлась заболеванием без возможностей

медикаментозного лечения. И только в 1995 году Food and Drug Administration (FDA) официально одобряет внутривенную форму эпопростенола для применения у пациентов с легочной гипертензией умеренного и выраженного функциональных классов [45]. С этого момента темпы изучения ЛГ: этиология, патофизиология, патоморфология, клиническое течение, диагностика, лечение стали ускоряться. Так, за последние 25 лет разработаны 6 групп лекарственных препаратов, предназначенных для специфического лечения ЛГ. Каждая группа направлена на определенное патофизиологическое звено ЛГ.

Классификация. Первую классификацию легочной гипертензии опубликовал Wood в 1952 году. Его версия была направлена на патофизиологию процесса развития ЛГ [46]. Далее в 1958 году Heath и Edwards описали морфологические изменения в сосудах легочного русла и классифицировали их на 6 групп [40]. Однако морфологические изменения возможно было определить по результатам аутопсий, поскольку их распределение по всему малому кругу кровообращения было ассиметричным. При этом, клинические проявления не всегда проявляли должную степень корреляции с патоморфологическими процессами.

Предложения по пересмотру классификации ЛГ начались с 1973 года, на конференции ВОЗ в Женеве. Данная классификация была основана на этиологии ЛГ. На сегодняшний день было проведено еще 4 пересмотра классификации ЛГ (1998г., 2003г., 2008г., 2013г.). При рассмотрении АЛАГ с ВПС в Дана Пойнт в 2008 году разработаны анатомо-патофизиологическая и клиническая классификации, отражающие различные виды дефектов с гемодинамическими нарушениями, приводящими к развитию ЛАГ. Однако как уже упомянуто в публикациях R. Barst [47] и Del Cerro с соавт. [48] многие особенности детского возраста не были учтены. Некорректно ориентироваться по абсолютным значениям размера дефекта. Нерестриктивный ДМЖП большого размера для

ЮыЫ1к КаМММ №2-2018

ребенка в возрасте до 1 года, может быть рестриктивным дефектом малого размера для взрослого. Для педиатрической категории пациентов с легочной гипертензией на встрече Исследовательского института легочных сосудов (PVRI) в 2011 году в Панаме была предложена адаптированная классификация ЛГ, с учетом анатомо-физиологических особенностей детского возраста [48]. Там же была предложена разработанная функциональная классификация [49], с учетом педиатрической специфики. Было выделено пять функциональных классов для пяти различных возрастных групп (0-6 мес., 6 мес. - 1 год, 1-2 года, 2-5 лет и 5-16 лет), однако данная классификация не получила широкого распространения. Для определения выраженности функциональных нарушений при ЛГ у взрослых была адаптирована Классификация сердечной недостаточности Нью-Йоркской Ассоциации Сердца (NYHA, 1998). Так же, необходимо сказать о классификации легочной гипертензии по гемодинамическим критериям, где выделяется пре- и постакапиллярная формы в зависимости от анатомического расположения первичной патологии относительно легочных капилляров.

При этом, классификация 2013 года, утвержденная в Ницце, наиболее полно отражает определение и гемодинамические критерии ЛГ по этиологическим группам и подгруппам [50]. Таким образом, на сегодняшний день повсеместно применяется последний пересмотр классификации ЛГ 2013 года, которая позволяет определить этиологию и гемодинамические нарушения с указанием

функционального класса по NYHA.

Особенности легочной артериальной гипертензии, ассоциированной с врожденными пороками сердца. По

мере развития кардиохирургии врожденных пороков сердца, понимание важности степени вовлеченности малого круга кровообращения стало весьма актуальным. Несмотря на достижения хирургических методов коррекции ВПС, АЛАГ остается одной из наиболее крупных причин как осложнений в послеоперационном периоде, так и летальных исходов [51]. С момента появления специфической таргетной медикаментозной терапии ЛАГ, ситуация с прогностической точки зрения изменилась. Развитие ЛАГ при лево-правом шунтировании крови в значимой мере зависит от локации, размера и функциональной активности дефекта [2], [3], [12], [52], [53]. Большие нерестриктивные посттрикуспидальные дефекты с лево-правым шунтированием крови в 50% случаев осложняются ЛАГ после 2-х лет естественного течения заболевания [6], [12], [13], [54], [55]. Однако не стоит забывать и экстракардиальные состояния, которые так же могут либо самостоятельно обуславливать возникновение ЛАГ, либо играть роль отягощенного преморбидного фона. Так, недоношенность [56], генетические заболевания [57], влияние окружающей среды могут значимо изменить клиническое течение АЛАГ с ВПС.

В свою очередь, претрикуспидальные шунты (в частности, ДМПП вторичный) достаточно редко являются причиной ЛАГ в детском возрасте [13]. При этом, ДМПП по типу венозного синуса, может чаще служить причиной для ЛАГ в силу анатомического расположения [58]. Каждый врожденный порок сердца с лево-правым шунтированием крови имеет весьма широкий спектр клинических проявлений. Структурное расположение, размер шунта, функциональная его активность, возраст

ребенка, состояние бронхолегочной системы, генетические патологии, окружающая среда, уход и многое другое оказывают существенное влияние на естественное течение ВПС. В каждом отдельном случае решение принимается исходя из комплекса всех данных. Дети с лево-правым шунтированием крови, осложненным легочной артериальной гипертензией, находятся в транзитном состоянии. Стадийность АЛАГ с ВПС завершается синдромом Эйзенменгера, описанным за полвека до введения термина легочная гипертензия, в 1897 году Eisenmenger [34]. Под синдромом (комплексом) Эйзенменгера понимается сочетание большого нерестриктивного врожденного лево-правого шунта крови без стенотического компонента на выходном тракте правого желудочка с резким повышением легочного сосудистого сопротивления, в результате которого направление шунта меняется на противоположный (право-левый) или остается перекрестным, что ведет к цианозу, эритроцитозу и полиорганному гипоксемическому поражению [3], [12], [34], [59].

Первое описание Эйзенменгером клинической картины и результатов аутопсии было проведено у пациента с ДМЖП, гипертрофией правого желудочка (ПЖ) и смещением аорты вправо в отсутствие стенотического компонента на выходном тракте правого желудочка и легочной артерии. Согласно анамнестическим данным пациент страдал одышкой в течение последних двух лет своей жизни, был цианотичен, отмечалась деформация пальцев и ногтевых пластинок по типу «барабанных палочек» и «часовых стекол». По результатам аутопсии помимо врожденного порока сердца отмечалось ремоделирование легочного сосудистого русла с утолщением стенок [34]. Ведение пациентов с синдромом Эйзенменгера продолжает совершенствоваться на протяжении последних 115 лет. В ряде публикаций авторы сошлись во мнении «неоперабельности» пациентов с синдром Эйзенменгера [3], [12], [59], [60]. Многочисленные исследования показали более высокий уровень продолжительности жизни пациентов с синдромом Эйзенменгера [61]-[64] относительно идиопатической ЛАГ. Таким образом очень важно понимать и отличать пациентов с комплексом Эйзенменгера на этапе отбора пациентов на оперативное лечение ВПС.

Заключение. Проведенный обзор литературы является первой частью анализа литературного поиска, проведенного по теме «Легочная артериальная гипертензия у детей с врожденным лево-правом шунтировании крови». Искомая информация подтверждает актуальность дальнейшего изучения данной патологии в детском возрасте. Наличие высокой степени инвалидизации обуславливает высокую степень социально-экономической важности АЛАГ-ВПС.

АЛАГ-ВПС представляет собой сложный симптомокомплекс со специфическими патоморфологическими и гемодинамическими особенностями, обуславливающими широкий спектр задач для клинической практики. При интенсивном развитии знаний и опыта ведения пациентов с АЛАГ-ВПС взрослого возраста, актуальной отмечается нехватка рандомизированных контролируемых

мультицентровых исследований для оценки безопасности и эффективности проводимого лечения у детей с ВПС при лево-правом шунтированием крови.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

Вестник Ка^НМУ №2-2018

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

D. van der Linde et al., "Birth Prevalence of Congenital Heart Disease Worldwide" // J. Am. Coll. Cardiol. - 2011. - vol. 58, №21. - Р. 2241-2247.

L. Kidd et al., "Second natural history study of congenital heart defects. Results of treatment of patients with ventricular septal defects" // Circulation. - 1993. - vol. 87, №2. - Р. I38-151.

"2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS)Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT)," // Eur. Heart J. - 2015. - №317. - Р. 88-93.

R. L. E. van Loon et al., "Pediatric pulmonary hypertension in the Netherlands: epidemiology and characterization during the period 1991 to 2005," // Circulation. - 2011. - vol. 124, №16. - Р.1755-1764.

M. Gorenflo, S. Mebus, I. Adatia, M. J. Cerro, D. Bonnet, and M. Beghetti, "Neonatal and Childhood Pulmonary Hypertension - An Update (2012)," // J. Clin. Exp. Cardiol. - 2012. - №1. - Р. 146-158.

S. Viswanathan and R. K. Kumar, "Assessment of operability of congenital cardiac shunts with increased pulmonary vascular resistance.," Catheter. Cardiovasc. Interv. Off // J. Soc. Card. Angiogr. Interv. - 2008. - vol. 71, №5. - Р. 665-670.

H. Senzaki, H. Kato, M. Akagi, T. Hishi, and M. Yanagisawa, "New criteria for the radical repair of congenital heart disease with pulmonary hypertension. In order to avoid postoperative residual pulmonary hypertension.," // Jpn. Heart J. - 1995. - vol. 36, №1. - Р. 49-59.

T. M. Giglia and T. Humpl, "Preoperative pulmonary hemodynamics and assessment of operability: is there a pulmonary vascular resistance that precludes cardiac operation?" Pediatr. Crit. Care Med. J. Soc. Crit. Care Med. World Fed // Pediatr Intensive Crit. Care Soc. - 2010. - vol. 11, №2. - Р. 57-69.

M.-J. Ploegstra, W. M. H. Zijlstra, J. M. Douwes, H. L. Hillege, and R. M. F. Berger, "Prognostic factors in pediatric pulmonary arterial hypertension: A systematic review and meta-analysis.," // Int. J. Cardiol. - 2015. - vol.184. - Р.198-207.

R. J. Barst, Ed., Pulmonary arterial hypertension: diagnosis and evidence-based treatment // Chichester. - Hoboken, NJ: John Wiley & Sons, 2008. - Р. 51-57.

M. Humbert et al., "Pulmonary arterial hypertension in France: results from a national registry," // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2006.

- vol.173, №9. - Р.1023-1030.

S. Abman et al., "Pediatric Pulmonary Hypertension Guidelines From the American Heart Association and American Thoracic Society," // Circulation. - 2015. - vol. 132. - Р. 2037-2099.

W. A. Zuckerman, U. Krishnan, and E. B. Rosenzweig, "Pulmonary Arterial Hypertension Associated with Congenital Heart Disease," // Curr. Pediatr. Rep. - 2013. - vol. 1, №2. - Р. 92-101.

O. Hallioglu, E. Dilber, and A. Celiker, "Comparison of acute hemodynamic effects of aerosolized and intravenous iloprost in secondary pulmonary hypertension in children with congenital heart disease.," // Am. J. Cardiol. - 2003. - vol. 92, №8. - Р. 1007-1009. G. H. Ajami, M. Borzoee, M. Radvar, and H. Amoozgar, "Comparison of the effectiveness of oral sildenafil versus oxygen administration as a test for feasibility of operation for patients with secondary pulmonary arterial hypertension.," // Pediatr. Cardiol. - 2008. - vol. 29, №3. - Р. 552-555.

M. Bizzarro, I. Gross, and F. T. Barbosa, "Inhaled nitric oxide for the postoperative management of pulmonary hypertension in infants and children with congenital heart disease.," // Cochrane Database Syst. Rev. - 2014. - vol. 7. - Р. 50-55.

A. Limsuwan, P. Pienvichit, and P. Khowsathit, "Beraprost Therapy in Children with Pulmonary Hypertension Secondary to Congenital Heart Disease," // Pediatr. Cardiol. - 2005. - vol. 26, №6. - Р. 787-791.

S. Takatsuki and D. D. Ivy, "Current challenges in pediatric pulmonary hypertension.," // Semin. Respir. Crit. Care Med. - 2013. - vol. 34, №5. - Р. 627-644.

W. M. H. Zijlstra, M.-J. Ploegstra, and R. M. F. Berger, "Current and advancing treatments for pulmonary arterial hypertension in childhood.," // Expert Rev. Respir. Med. - 2014. - vol. 8, №5. - Р. 615-628.

E. E. Vorhies and D. D. Ivy, "Drug treatment of pulmonary hypertension in children.," // Paediatr. Drugs. - 2014. - vol. 16, №1. - Р. 4365.

K. Durongpisitkul, D. Jakrapanichakul, D. Laohaprasitiporn, J. Soongswang, P. Chanthong, and A. Nana, "Combination therapy of prostacyclin for pulmonary hypertension in congenital heart disease.," // J. Med. Assoc. Thail. Chotmaihet Thangphaet. - 2005. - vol. 88, Suppl 8. - Р. 60-65.

T.Kazue, "Effect of low dosage inhaled nitric oxide on pulmonary hypertension in congenital heart disease.," // Kurume Med. J. - 1995. -vol.42, №4. - Р. 281-290.

S. C. Apostolopoulou, A. Manginas, D. V. Cokkinos, and S. Rammos, "Effect of the oral endothelin antagonist bosentan on the clinical, exercise, and haemodynamic status of patients with pulmonary arterial hypertension related to congenital heart disease.," // Heart Br. Card. Soc. - 2005. - vol.91, №11. - Р.1447-1452.

D. Schranz et al., "Effects of tolazoline and prostacyclin on pulmonary hypertension in infants after cardiac surgery.," // Crit. Care Med.

- 1992. - vol. 20, №9. - Р.1243-1249.

W. B. de Carvalho, A. C. Carvalho, G. L. Gurgueira, A. M. Ikeda, J. H. Lee, and D. R. Almeida, "Inhaled nitric oxide and high concentrations of oxygen in pediatrics patients with congenital cardiopathy and pulmonary hypertension: report of five cases.," // Sao Paulo Med. J. Rev. Paul. Med. - 1998. - vol.116, №1. - Р. 1602-1605.

O. I. Miller, S. F. Tang, A. Keech, N. B. Pigott, E. Beller, and D. S. Celermajer, "Inhaled nitric oxide and prevention of pulmonary hypertension after congenital heart surgery: a randomised double-blind study.," // Lancet Lond. Engl. - 2000. - vol. 356, №9240. - Р. 1464-1469.

R. Stephan et al., "Riociguat for pulmonary arterial hypertension (PAH) associated with congenital heart disease (CHD): A subgroup analysis from the PATENT studies," // BMC Pharmacol. Toxicol. - 2015. - vol. 16, №1. - Р.1-6.

A. Fraisse, G. Butrous, M. B. Taylor, M. Oakes, M. Dilleen, and D. L. Wessel, "Intravenous sildenafil for postoperative pulmonary hypertension in children with congenital heart disease," // Intensive Care Med. - 2011. - vol.37, №3. - Р. 502-509. G. Sutendra and E. D. Michelakis, "Pulmonary arterial hypertension: challenges in translational research and a vision for change," // Sci. Transl. Med. - 2013. - vol. 5, №208. - Р. 208-215.

M. Beghetti et al., "Haemodynamic characterisation and heart catheterisation complications in children with pulmonary hypertension: Insights from the Global TOPP Registry (tracking outcomes and practice in paediatric pulmonary hypertension)," // Int. J. Cardiol. -2016. - vol. 203. - Р. 325-330.

A. Castañeda, "Congenital Heart Disease: A Surgical-Historical Perspective," // Ann. Thorac. Surg. - 2005. - vol. 79, №6. - Р. 2217-2220. J. H. Newman, "Pulmonary Hypertension," // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2005. - vol. 172, №9. - Р. 1072-1077.

E. T. McMullen, "Anatomy of a physiological discovery: William Harvey and the circulation of the blood.," // J. R. Soc. Med. - 1995. - vol. 88, №9. - Р. 491-498.

Vestnik KazNMU №2-2018

34 V. Eisenmenger, "Die angeborenen Defecte der Kammerscheidewand des Herzens.," // Zeitschrifft Für Klin. Med. - 1897. - vol. 32. - P. 11-28.

35 A. P. Fishman, "Primary Pulmonary Arterial Hypertension A Look Back," // J. Am. Coll. Cardiol. - 2004. - vol. 43, №12. - P. 2-4.

36 P. Wood, "Congenital Heart Disease.-I," // Br. Med. J. - 1950. - vol. 2, №4680. - P. 639-645.

37 McMichael J. Foreword. In: Verel D, Grainger H, eds., "Cardiac catheterisation.," // Edinb. Churchill Livingstone. - 1969. - №2. - P. 81-87.

38 E. A. Stead and J. V. Warren, "CARDIAC OUTPUT IN MAN: An Analysis of the Mechanisms Varying the Cardiac Output Based on Recent Clinical Studies," // Arch. Intern. Med. - 1947. - vol. 80, №2. - P. 237-248.

39 D. T. Dresdale, M. Schultz, and R. J. Michtom, "Primary pulmonary hypertension," // Am. J. Med. - 1951. - vol. 11, №6. - P. 686-705.

40 D. Heath and J. E. Edwards, "The Pathology of Hypertensive Pulmonary Vascular Disease: A Description of Six Grades of Structural Changes in the Pulmonary Arteries with Special Reference to Congenital Cardiac Septal Defects," // Circulation. - 1958. - vol. 18. - P. 533-547.

41 C. A. Wagenvoort and N. Wagenvoort, "Primary Pulmonary Hypertension: A Pathologic Study of the Lung Vessels in 156 Clinically Diagnosed Cases," // Circulation. - 1970. - vol. 42, №6. - P. 1163-1184.

42 M. Rabinovitch, S. G. Haworth, A. R. Castaneda, A. S. Nadas, and L. M. Reid, "Lung biopsy in congenital heart disease: a morphometric approach to pulmonary vascular disease," // Circulation. - 1978. - vol. 58, №6. - P. 1107-1122.

43 A. I. Gorchakova, G. E. Fal'kovskii, M. I. Gordonova, and L. D. Krymskii, "[Role of lung biopsy in a heart surgery center (a new method for the quantitative assessment of pulmonary hypertension by biopsy of the lung of patients with congenital heart defects)]," // Arkh. Patol. - 1984. - vol. 46, №4. - P. 12-20.

44 M. Rabinovitch, J. F. Keane, W. I. Norwood, A. R. Castaneda, and L. Reid, "Vascular structure in lung tissue obtained at biopsy correlated with pulmonary hemodynamic findings after repair of congenital heart defects," // Circulation. - 1984. - vol. 69, №4. - P. 655-667.

45 L. R. Frumkin, "The pharmacological treatment of pulmonary arterial hypertension," // Pharmacol. Rev. - 2012. - vol. 64, №3. - P. 583620.

46 P. Wood, "Pulmonary hypertension," // Br Med Bull. - 1952. - vol. 8, №348. - P. 53-59.

47 R. J. Barst, "Classification of pediatric pulmonary hypertensive vascular disease: Does it need to be different from the adult classification?," // Pulm. Circ. - 2011. - vol. 1, №2. - P. 134-137.

48 M. J. del Cerro et al., "A Consensus Approach to the Classification of Pediatric Pulmonary Hypertensive Vascular Disease: Report from the PVRI Pediatric Taskforce, Panama 2011," // Pulm. Circ. - 2011. - vol. 1, №2. - P. 286-298.

49 A. E. Lammers et al., "Functional classification of pulmonary hypertension in children: Report from the PVRI pediatric taskforce, Panama 2011," // Pulm. Circ. - 2011. - vol. 1, №2. - P. 280-285.

50 G. Simonneau et al., "Updated clinical classification of pulmonary hypertension," // J. Am. Coll. Cardiol. - 2013. - vol.62, №25. - P. 34-41.

51 F. Roques, S.A.M. Nashef, P. Michel, E. Gauducheau, C. de Vincentiis, E. Baudet, J. Cortina, M. David, A. Faichney, F. Gabrielle, E. Gams, A. Harjula, M.T. Jones, P. Pinna Pintor, and R. Salamon, L. Thulin, "Risk factors and outcome in European cardiac surgery: analysis of the EuroSCORE multinational database of 19030 patients," // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 1999. - vol.15. - P.816-823.

52 C. L. Epting, R. R. Wolfe, S. H. Abman, G. H. Deutsch, and D. Ivy, "Reversal of Pulmonary Hypertension Associated with Plexiform Lesions in Congenital Heart Disease: A Case Report," // Pediatr. Cardiol. - 2002. - vol.23, №2. - P.182-185.

53 F. A. Burrows and M. Rabinovitch, "The pulmonary circulation in children with congenital heart disease: morphologic and morphometric considerations," // Can. Anaesth. Soc. J. - 1985. - vol. 32, №4. - P. 364-373.

54 R.M.R.Tulloh, "Congenital heart disease in relation to pulmonary hypertension in paediatric practice.," // Paediatr. Respir. Rev. - 2005. -vol.6, №3. - P.174-180.

55 "Mechanisms of Pulmonary Hypertension Related to Ventricular Septal Defect in Congenital Heart Disease." - 2001. - 126 p.

56 J. Muneuchi, A. Kuraoka, M. Watanabe, et al. "Pulmonary arterial hypertension associated with bronchopulmonary dysplasia and congenital heart disease in preterm infants. A case report of a preterm infant with recurrent pulmonary hypertension after corrective cardiac surgery and review of the literature.," // Int. Heart. J. - 2015. - vol. 56. - P. 22-25.

57 N. Pfarr et al., "Hemodynamic and genetic analysis in children with idiopathic, heritable, and congenital heart disease associated pulmonary arterial hypertension," // Respir. Res. - 2013. - vol. 14, №1. - P. 3-9.

58 C. J. Knott-Craig et al., "Associated atrial septal defects increase perioperative morbidity after ventricular septal defect repair in infancy," // Ann. Thorac. Surg. - 2001. - vol. 59, №3. - P. 573-578.

59 A. J. Glazebrook, "EISENMENGER'S COMPLEX," // Br. Heart J. - 1943. - vol. 5, №3. - P. 147-151.

60 N. Galie et al., "Management of pulmonary arterial hypertension associated with congenital systemic-to-pulmonary shunts and Eisenmenger's syndrome," // Drugs. - 2008. - vol. 68, №8. - P. 1049-1066.

61 G.-P. Diller et al., "Presentation, survival prospects, and predictors of death in Eisenmenger syndrome: a combined retrospective and case-control study," // Eur. Heart J. - 2006. - vol. 27, №14. - P. 1737-1742.

62 A. Saha et al., "Prognosis for patients with Eisenmenger syndrome of various aetiology," // Int. J. Cardiol. - 1994. - vol. 45, №3. - P. 199207.

63 L. Daliento et al., "Eisenmenger syndrome. Factors relating to deterioration and death," // Eur. Heart J. - 1998. - vol. 19, №12. - P. 18451855.

64 E. L. W. Tay et al., "Quality of life and functional capacity can be improved in patients with Eisenmenger syndrome with oral sildenafil therapy," // Int. J. Cardiol. - 2011. - vol. 149, №3. - P. 372-376.

Вестник Ка^НМУ №2-2018

А.К. Маллен, Ж.Ж. Нургалиева

С.Ж. Асфендияров атындагы К,азац ¥лттыцмедицинауниверситетi

БАЛАЛАР АУРУЛАРЫ ТЭЖ1РИБЕС1НДЕГ1 ТУА ПАЙДА БОЛГАН ЖУРЕК АЦАУЛАРЫМЕН ЦОСАРЛАНГАН 6КПЕЛ1К АРТЕРИАЛДЫ ГИПЕРТЕНЗИЯ

ТYЙiн: Кардиохирургиялык; эдiстер мен таргеттi дэрi дэрмектж емдеудiц дамуына байланысты, туа пайда болган журек а;ауларымен косарланган екпелж артериалды гипертензияныц патофизиологиясын, клиникасын, диагностикасын жэне емiн зерттеу мацызы жогарылады. Кептеген басылымдарда ересектердегi вкпелiк гипертензия бойынша халакаралык; эксперттiк ортальщтардыц бiлiмдерi мен тэжiрибелерi керсетiлген. Балалар жасындагы тэжiрибеде осы патология бойынша зерттеулер жэне басылымдар аз. Бiзбен туа пайда болган журек а;ауларымен косарланган екпелiк артериалды гипертензия бойынша басыламдарды карастырылды. Осы басылым докторлык; диссертациялык; зерттеудiц бiр белiгi.

ТYЙiндi сездер: екпелiк артериалды гипертензия, канныц солдан-оцга ла;тыруы, туа пайда болтан журек а;ауы, бала.

га

A.K. Mullen, Zh.Zh. Nurgalieva

Asfendiyarov Kazakh National medical university

PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION ASSOCIATED WITH CONGENITAL HEART DISEASE IN CHILDREN

Resume: In the conditions of the development of cardiac surgery techniques and targeted pharmacotherapy, the dynamics of the study of pathophysiology, clinics, diagnosis and treatment of Pulmonary arterial hypertension associated with congenital heart disease (APAH-CHD) significantly increased. A number of publications broadly highlight and summarize the knowledge and experience of international expert centres on all aspects of pulmonary hypertension in the adult population. Paediatric practice is faced with a lack of research and publications about this pathology in childhood. We reviewed the literature on pulmonary arterial hypertension associated with congenital heart disease in children's practice. This publication is part of a doctoral (Ph.D) dissertation.

Keywords: pulmonary arterial hypertension, congenital heart defects, congenital left-to-right shunt, children.

УДК 616-01/-099-616-07

Ж.Ж. Нургалиева1, Т.У. Эрмаханова2, Б.М. Жумадуллаев3, Н.Б. Новрузова1, А.К. Дусанова1, Б.Н. Бокетова1, В.П. Деева4, Э.М. Исеева3, Ж.Т. Апселенов4

1Казахский Национальный медицинский университет им.С.Д.Асфендиярова, 2Казахский медицинский университет непрерывного образования, Научный центр педиатрии и детской хирургии МЗ РК, 4Детская городская клиническая больница №2

ЯИЧНИКОВАЯ ФОРМА ЛОЖНОГО ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ

Фолликулярная киста яичника: самое частое эстроген-секретирующее новообразование, частым проявлением которой у девочек является ложная форма преждевременного полового развития. Представленное клиническое наблюдение наглядно отображает эволюцию симптомов яичниковых форм преждевременного полового развития.

Ключевые слова: девочки, ложная форма преждевременного полового развития, фолликулярная киста яичника

Преждевременное половое развитие - это появление нескольких или всех вторичных половых признаков (иногда и первая менструация - менархе) у девочек в возрасте до 8 лет.Распространенность ППР зависит от нозологического варианта, пола и возраста. Гонадотропинзависимые формы ППР у девочек наблюдается гораздо чаще, чем у мальчиков. У 0,5% девочек мира определяют преждевременное (раннее) половое созревание. Преждевременное телархе фиксируют у 1% пациенток женского пола до 3-х лет, частота истинных форм ППР - в 2-3 раза выше. Основные причины ППР у девочек: идиопатическое преждевременное половое развитие (80-90%), заболевания яичников (5%), заболевания центральной нервной системы -преимущественно опухоли головного мозга (3-5%). В общей структуре новообразований половых желез гормональноактивные опухоли составляют 1,5-2% [7,8]. Ложное преждевременное половое развитие возникает, если есть автономная излишняя выработка эстрогенов в надпочечниках или половым железами, или по причине приема гонадотропных гормонов или эстрогенов. Одна из частых причин ложного ППР это опухоли, фолликулярные

кисты яичников (яичниковая форма). Яичниковая форма преждевременного полового созревания обусловлена секрецией половых гормонов опухолевой тканью яичников. При этом гипоталамические структуры и гипофиз остаются незрелыми и не выделяют рилизинг-гормоны и гонадотропные гормоны. Поэтому эта форма ППР называется ложной [9].

При ложном ППР характерно нарушение последовательности развития признаков полового созревания. Клиническая картина ложной формы ППР, такая же, как при истинном ППР: телархе, ускорение роста, адренархе. Первыми симптомами ложного

преждевременного полового созревания обычно являются менструальноподобные выделения ациклического характера при слабо развитых вторичных половых признаках. Развитие наружных и внутренних половых органов соответствует таковому у девочек в конце первой фазы пубертатного периода. Отмечается утолщение девственной плевы, слизистой оболочки влагалища, скопление цервикальной слизи в наружном зеве шейки матки, появляется угол между телом и шейкой матки, также