Кровопотеря и изменения мембраны эритроцитов у больных с тяжелой травмой

Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари

surgical manipulations (lumbar puncture, puncture and drainage of the ventricles of the brain drainage of subdural space with the dynamical control of intracranial pressure), and second - 13 patients with standard therapy and out of obverse surgical interventions. All the patients were operated on an emergency basis in the first 6 hour about dislocation syndrome with the removal of compression factors of brain structures. To control intracranial hypertension after removal of epidural hematoma patients in the first group in the epidural space was installed drain with measurement of intracranial pressure on the 1, 3, 7-th and 10th day after surgery.

Monoventricular dislocations hydrocephaly due to the squeezing of the brain, has been featured in 9 (81.8%) patients in first group and 11 (84.6%) in second. Occlusal form acute hydrocephalus is revealed at 2 (19.2%) in the 1 group and the 2 (15.4%) observations in second group. In all cases was marked SPMICH, which according to the CT, manifested increasing CVI to 20.0±0.81 and narrowing the width subarachnoid cracks and grooves to 0.7±0.12 mm. In 17 cases, we have noted with the development of ventricular internal hydrocephaly. In the postoperative period, based on the measurement of intracranial pressure

drainage in patients in first group at increasing intracranial hypertension more than 30% from the baseline after its establishment, we in complex intensive therapy included the solute Sorbilact (200.0 ml 2 t/d). The reduced intracranial hypertension was noted by an average of 8 days (up to 64%) and normalization of Evans index according to the CT in dynamics of treatment after surgery.

A patient in second group lowering intracranial hypertension in acute hydrocephalus with standard therapy was noted up to 52% slowly on the 11st day after the operation. Regression of hydrocephaly, according to the CT brain with normalization of CVI was observed on the 14th day and later (up to 31%), before reaching the standards of performance until the end of the acute stage of brain injury.

Thus, based on the research we carried out, we can say that SPMICH in acute hydrocephaly amid severe TBI causes certain difficulties in its recognition and identification of adequate treatment of this category of patients. Application of Sorbilakt leads to a conclusion on the feasibility of its inclusion in the standard therapy for acute hydrocephaly with progressive malignant intracranial hypertension in severe brain injury.

КРОВОПОТЕРЯ И ИЗМЕНЕНИЯ МЕМБРАНЫ ЭРИТРОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМОЙ

Мороз В.В., Мягкова Е.А., Сергунова В.А., Гудкова О.Е., Остапченко Д.А., Решетняк В.И. НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН, Москва, Россия

Эритроциты человека - это безъядерные клетки, имеющие форму дисков. Особая форма эритроцита способствует выполнению им основной функции - переноса дыхательных газов. Снижение количества эритроцитов, вызванное массивной кровопотерей, может быть одной из причин развития критических состояний. Перспективным методом исследования нанопо-верхности мембран клеток является атомно-силовая микроскопия (АСМ).

Цель: изучить изменения формы, размера и наноструктуры мембран эритроцитов у пострадавших с тяжелой травмой с различными объемами потери крови.

Материалы и методы. Обследовано 18 больных (9 мужчин, 9 женщин) в возрасте от 27 до 79 [48.0 (59; 40)]лет, перенесших тяжелую механическую травму с различными объемами потери крови 23.5±15.9 мл/кг (от 3.3 до 46.1 мл/кг) и нарушением гемодинамики. Все больные в зависимости от объема кровопотери были разделены на две группы: 1-я группа - 7 пострадавших (4 - выживших, 3 - умерших; 1 пострадавший с тяжёлой сочетанной травмой (ТСТ), 5 пострадавших с черепно-мозговой травмой (ЧМТ), 1 пострадавший с ТСТ+ЧМТ). Объем потери крови < 750 мл (5.7±1.9 мл/ кг) - кровопотеря (КП) I степени тяжести (СТ), 2-я группа - 11 пострадавших (5 - выживших, 6 - умерших; 5 пострадавших с ТСТ, 5 пострадавших с ТСТ+ЧМТ, 1 пострадавший с ЧМТ). Объем потери крови > 2000 мл (37.5±5.1 мл/кг) - КП IV СТ.

Анализ клеток крови проводили методом оптической микроскопии (OLYMPUSCX 41, Япония). Изображения наноструктуры мембран эритроцитов получали с помощью атомно-силового микроскопа («NTEGRAprima», NT-MDT, Россия) в резонансном режиме. Количественные оценки изменений нано-

структуры мембран получены с использованием пространственного преобразования Фурье. Полученные изображения поверхности мембран эритроцитов разлагали на три порядка со спектральными окнами: первый порядок - пространственный период L1 в диапазоне 600-1000 нм, второй порядок L2 - 80-210 нм, третий порядок L3 - 30-60 нм. Для каждого порядка выбранного фрагмента клетки измеряли высоты (hi). Параметры выбраны из структурных особенностей мембраны эритроцита. Изменения hl отражают состояние и структурные изменения фосфолипидного бислоя и представляют собой одномоментную реплику flickering, h2 - состояние и структурные изменения спектринового матрикса, h3 - состояние и структурные изменения белковых кластеров цитоплазматической мембраны эритроцита. Статистическую обработку данных проводили с помощью программного обеспечения «Origin» (OriginLabCorporation, USA), с использованием общепринятых математико-статистических методов расчета.

Результаты. Распределение эритроцитов по размеру, полученное с помощью оптической и атомно-силовой микроскопий в группе сравнения (в поле, содержащем 100 клеток), было соответственно следующим: нормоциты - 63.8%±4.1% и 60.0%±2.4%, макро-циты - 19.0%±4.6% и 30.7%±1.7%, p<0.05, микроциты - 16.8%±3.8% и 8.3%±0.9%, p<0.05. В группе сравнения при оптической микроскопии и АСМ в поле 100х100 мкм выявлены соответственно следующие формы эритроцитов: дискоциты (97.4±1.5% и 96±5%), эхиноци-ты (2.1±0.9% и 2.9±1%), плоские клетки (0.1±0.02% и 1±0.5%, р<0.05), стоматоциты (0.5±0,02% и 0.7±0.03%). При изучении методом АСМ эритроцитов по форме в группе пострадавших в первые сутки после травмы выявлены дискоциты с углубленным пэллором и

Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 3

119

Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях

выростом в центре. Углубление в центре составляет 500±115 нм, при нормальном значении углубления дискоцита 270±95 нм. Количество видоизменённых дискоцитов зависит от степени кровопотери: 7.5±2.5% при КП I СТ и 8.3±4.2% при КП IV СТ.

В первые сутки после травмы в группе пострадавших снижено количество нормоцитов (46.2±4.5% - оптическая микроскопия и 44.8±18.3% - АСМ) по отношению к контролю (63.6±9.2 и 73.5±3.1); увеличено количество макроцитов (34±11.3% - оптическая микроскопия и 33.4±19.2% - АСМ) по отношению к контролю (27.0±9.9 и 18.2±2.2); и повышено количество микроцитов (19.2±10.1% - оптическая микроскопия и 25.6±15.2% - АСМ) по отношению к контролю (9.2±3.8 и 7.0±1.8).

Анизоцитоз, выявленный методом АСМ, зависел от степени кровопотери. У пострадавших с травмой, в день поступления в реаниматологическое отделение, методом АСМ (в поле 100х100 мкм) выявлены достоверные отличия изменения количества эритроцитов по форме: количество дискоцитов составило 72 (50;84), р<0.05 относительно контроля [96 (91;101)]; эхиноци-тов - 7.0 (5.0; 13.2), р<0.05 относительно контроля [3 (2;4)]; стоматоцитов - 15 (5; 29), р<0.05 относительно контроля [0.50 (0.49;0.51)]; плоских клеток - 6.0 (2.5; 17.5), р<0.05 относительно контроля [1 (0.5;1.5)].

При поступлении пострадавших в реаниматологическое отделение отмечаются значительные изменения наноструктуры мембраны эритроцита. Среднее значение высоты первого порядка у всей группы пострадавших возрастает по сравнению с группой сравнения почти в 9 раз и составляет h1= 9,2±5,5 нм, высоты второго порядка - ~ в 1.5 раза и составляет h2=1,3±0,5 нм, высоты третьего порядка - ~ в 3 раза и составляет h3=0,52±0,39. Выявлена тенденция к возрастанию значений высот первого и третьего по-

рядков в первые сутки после травмы при увеличении объема кровопотери: h1 - 6.7±5.0 нм при КП I СТ и 10.8±6.0 нм при КП IV СТ; h3 - 0.39±0.26 нм при КП I СТ и 0.63±0.47 нм при КП IV СТ. Высота второго порядка не зависит от степени тяжести кровопотери и составляет при КП!СТ 1.45±0.48 нм; при КПМ СТ - 1.50±0.56 нм. Выявленные структурные изменения могут отражать функциональное состояние эритроцита, находящегося в экстремальных условиях гипоксии. Учитывая, что в момент поступления больного в реаниматологическое отделение массивная инфузионно-трансфузионная терапия еще не проводилась, то выявленные изменения являются следствием травмы, массивной кровопотери, гипоксии, гемодинамических нарушений. Кровопо-теря и гипоксия приводят к структурным изменениям мембраны эритроцита, свидетельствующие о том, что в большей степени в этот процесс вовлекаются фосфо-липидный бислой (изменения h1) и белковые компоненты (изменения h3) мембраны. В то время как спек-триновый матрикс (значения высот h2) подвергается меньшим изменениям.

Заключение. В первые сутки после тяжелой со-четанной травмы с различной степенью кровопотери при оптической микроскопии и АСМ наблюдается выраженный анизоцитоз и пойкилоцитоз, характеризующийся снижением уровня нормоцитов, дискоцитов, повышением уровня макро-, микроцитов, эхиноцитов и плоских клеток. Выраженность анизоцитоза и пой-килоцитоза зависит от степени кровопотери. Около 8% дискоцитов имели аномальные углубления пэллора с выростами в центре. Количественно оценена степень изменения наноповерхности мембран эритроцитов в динамике у больных с тяжёлой травмой и различной степенью кровопотери. Величина изменений h1 и h3 зависит от объёма кровопотери, h1 и h2 имели динамику снижения в первые две недели после травмы.

К ВОПРОСУ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Муродова Д.С., Ахмедиев М.М., Махмудова З.С. Республиканский научный центр нейрохирургии

Удельный вес опухолей головного мозга (ОГМ) среди всех опухолей невысок (0,7-1,5%), но высокая летальность и инвалидизация больных, значительный социальный, экономический и моральный ущерб, который эта патология наносит обществу, вызывают вполне обоснованный интерес исследователей (Ули-тин А.Ю., 1997; Лосев Ю.А., 2003; Кариев М.Х.,2008; Го-ренштейн А.Е., 2009; Wrensh М.К. et а1., 2000). Очень часто первичный дебют заболевания проявляется в виде сосудистых и эпилептиформных изменений, в связи с чем больные с данной патологией длительное время находятся на лечении у невропатологов и других специалистов.

Цель исследования. Оценка результатов хирургического лечения больных с опухолями головного мозга.

Материал и методы. Проанализированы результаты обследования и хирургического лечения 62 больных с первичными опухолями головного мозга, находившихся в отделении нейроонкологии Республиканского научного центра нейрохирургии МЗ РУз в 2011-2012 гг. Мужчин было 28, женщин - 34. Возраст

больных от 18 до 72 лет.

Диагностика опухолей головного мозга осуществлялась с учетом жалоб, анамнеза, данных клинического, нейроофтальмологического, ЭЭГ-исследований, результатов компьютерной (КТ), магнитно-резонансной томографии(МРТ), а также ДТ-трактографии, методов неинвазивной визуализации проводящих путей белого вещества мозга. Сосудистый тип клинической манифестации выявлен у в 23,7% обследованных, эпилепти-формный - в 24,9%, первично-опухолевый - в 41,5%, психопатологический - в 9,9%.

Качество жизни больных оценивалась по шкале Карновского (ШК), оценка по которой до операции у 82,7% пациентов составила в среднем 68 баллов.

Операции проводились под микроскопической асис-стенцией в сопровождении интраоперационного мониторинга двигательных путей белого вещества мозга. Радикальность удаления опухоли зависела от характера опухоли, а также вовлеченности и поражения проводящих двигательных путей самим процессом. Радикальность оценивалась по данным КТ и МРТ-исследований.

120

Вестник экстренной медицины, 2013, № 3