СПОСОБ ИССЛЕДОВАНИЯ БЕЗУСЛОВНОГО РЕФЛЕКСА ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ МЕСЯЦЕВ ЖИЗНИ - РЕФЛЕКС СИММЕТРИЧНОГО РАЗГИБАНИЯ РУКИ
METHOD OF STUDYING UNCONDITIONED REFLEX IN CHILDREN OF FIRST MONTHS OF LIFE - REFLEX OF SYMMETRIC EXTENSION OF ARM

Изобретение относится к детской неврологии, точнее - к методике исследования безусловных рефлексов новорожденных и детей первых месяцев жизни, и может быть использовано в методике оценки неврологического статуса детей одномесячного возраста и для диагностики перинатального поражения центральной нервной системы.
Описание изобретения
Неврологическое обследование новорожденных и детей первых месяцев жизни включает в себя исследование спонтанных движений, черепно-мозговых нервов, мышечного тонуса, сухожильно-периостальных и безусловных рефлексов.
Изучение врожденных рефлексов является обязательной частью не только неврологического, но и педиатрического осмотра. Безусловные рефлексы, как и любые другие рефлексы, имеют определенные рефлекторные дуги, поэтому могут использоваться в постановке топического неврологического диагноза [4]. Скоромец А.А. Неврологический статус и его интерпретация, М: МЕДпрес-информ, 2009; 175.
В монографии А.Ю.Ратнера, С.В.Бондарчук указывается, что в последние два десятилетия описания новых безусловных рефлексов у новорожденных в литературе не появляется, но относительно большое число авторов сообщают о важности их использования (М.Б.Цукер, 1970 и другие) (А.Ю.Ратнер, С.В.Бондарчук. Топическое значение безусловных рефлексов новорожденных, изд. Казанского университета, 1992, стр.26-33).
Е.С.Бондаренко, В.П.Зыков (Российская медицинская Академия последипломного образования) отмечают оживление безусловных врожденных рефлексов при синдроме повышенной нервно-рефлекторной возбудимости и угнетение сухожильных рефлексов и врожденных безусловных рефлексов новорожденных при синдроме двигательных нарушений при перинатальной гипоксической энцефалопатии (РМЖ, 16 февраля 1999 г., том 7, №4).
Е.В.Шниткова, Е.М.Бурцев, А.Е.Новиков, М.С.Философова (Ивановская государственная медицинская академия) указывают на снижение или отсутствие рефлексов автоматизма в раннем восстановительном периоде при перинатальном поражении нервной системы (Журнал неврологии и психиатрии N3 - 2000, стр.57-59).
А.Б.Пальчик, Н.П.Шабалов особое значение придают проверке известных и ранее описанных рефлексов новорожденных («первичных», «безусловных» рефлексов) при подробном описании нормального и девиантного неврологического статуса новорожденного ребенка при гипоксически-ишемических поражениях головного мозга и также указывают на топическое значение некоторых безусловных рефлексов. Так, снижение ладонно-ротового и верхнего хватательного рефлексов, а также рефлекса Робинсона могут свидетельствовать о поражении соответствующих шейных сегментов спинного мозга (А.Б.Пальчик, Н.П.Шабалов, Гипоксически-Ишемическая Энцефалопатия новорожденных. - СПб: Питер, 2001, стр.47-49).
О значении примитивных рефлексов и позотонических реакций для исследования нервно-психического развития новорожденных и грудных детей обзорная статья Zafeiriou (Zafeiriou: Primitive Reflexes and Postural Reactions. PEDIATRIC NEUROLOGY Vol.31 No.1).
В доступной мне литературе, начиная с 90-х годов, указывается на значение безусловных рефлексов новорожденных и детей первых месяцев жизни в диагностике перинатального поражения нервной системы, но очень мало публикаций о новых ранее неизвестных врожденных безусловных рефлексах. В зарубежной литературе - это описание рефлекса «стереотипное движение локтем» (Saraga M and al. A stereotypic "elbowing" movement, a possible new primitive reflex in newboms. Pediatr Neurol. 2007 Feb; 36(2):84-7). Мельников А.И. описывает новый ранее неизвестный безусловный рефлекс новорожденных - фронто-цервикальный рефлекс («Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова», 2009; 109:9:75).
Мною обнаружен ранее неизвестный и нигде не описанный в известной мне литературе безусловный рефлекс детей одномесячного возраста, относящийся к имитационным синкинезиям и который может быть использован для ранней диагностики перинатального поражения ЦНС.
Синкинезия (син.: содружественные движения) - непроизвольные содружественные мышечные сокращения и движения, сопутствующие активному двигательному акту («Энциклопедия детского невролога» под ред. проф. Г.Г.Шанько, Минск, «Беларуская энцыклопедыя», 1993 г., стр.422). Синкинезия - рефлекторное содружественное движение конечности (или иной части тела), сопутствующее произвольному движению другой конечности (части тела) (Энциклопедический словарь медицинских терминов, Москва, изд. «Советская энциклопедия», 1982 г., том 3, стр.117). Содружественные движения (синкинезии) - это тонические реакции, вызывающие распространенное увеличение спастичности в частях тела, не имеющих непосредственного отношения к движению, выполняемому в данный момент (Бадалян Л.О., Журба Л.Т, Тимонина О.В., Детские церебральные параличи, Киев «Здоровья», 1988 г., стр.72).
К синкинезиям относятся многие основные безусловные рефлексы грудного ребенка как проявление примитивной моторики: Переса, цепные шейные и туловищные установочные рефлексы, шейный тонический симметричный и асимметричный рефлексы и другие («Энциклопедия детского невролога» под ред. проф. Г.Г.Шанько, Минск, «Беларуская энцыклопедыя», 1993 г., стр.422).
Значение синкинезий. Одним из факторов формирования контрактур и деформаций при детских церебральных параличах являются патологические содружественные движения (Бадалян Л.О., Журба Л.Т, Тимонина О.В. Детские церебральные параличи, Киев «Здоровья», 1988 г., стр.74).
Влияние асимметричного шейного тонического рефлекса при церебральном параличе проявляется тем, что поворот головы в сторону фиксирует ребенка в позе «фехтовальщика». Это препятствует захвату игрушки, затрудняет повороты на бок и на живот, а в дальнейшем нарушает формирование реципрокного ползанья. Патологические синкинезии - тонические содружественные реакции мышц, возникающие при попытке произвольного движения, - также тормозят развитие двигательных навыков ребенка (Бадалян Л.О., Детская неврология. - 3 изд., М.: Медицина, стр.324).
Одним из объективных критериев для установления диагноза ДЦП является наличие патологических рефлексов - рефлекторных синкинезий (Н.Н.Володин, и авт., Ранняя диагностика неблагоприятных последствий перинатальных гипоксически-ишемических поражений головного мозга у недоношенных детей и оптимизация их лечения. Педиатрия, 2010, т.89, №2, стр.101-106).
Известны аналоги изобретения. Это рефлекс Моро и асимметричный шейный тонический рефлекс, или рефлекс Магнуса-Клейна (поза фехтовальщика, симптом Маринеску). Рефлекс Моро вызывается различными приемами, в том числе внезапным пассивным разгибанием нижних конечностей. Новорожденный отводит руки в стороны и открывает кулачки (Л.О.Бадалян, Детская неврология, 3 изд., М.: Медицина, 1984, стр.292). Возможно вызвать рефлекс Моро, внезапно отпустив руки ребенка (афферентная дуга обеспечивается нервами верхней конечности) (Скоромец А.А. Неврологический статус и его интерпретация, М.: Медпресс-информ, 2009, 180).
Асимметричный шейный тонический рефлекс. Если повернуть голову лежащего на спине новорожденного так, чтобы нижняя челюсть находилась на уровне плеча, то происходит разгибание конечностей, к которым обращено лицо, и сгибание противоположных (Л.О.Бадалян, Детская неврология, 3 изд., М.: Медицина, 1984, стр.293).
Асимметричный шейный тонический рефлекс возникает при быстром повороте головы в сторону. Происходит перераспределение мышечного тонуса с разгибанием «лицевых» конечностей и сгибанием «затылочных». Выражен рефлекс у недоношенных и у младенцев с патологией головного мозга. У здоровых детей может проявляться непостоянно или только его элементы (например, перераспределение тонуса только в руке) (Скоромец А.А. Неврологический статус и его интерпретация, М.: Медпресс-информ, 2009, стр.185).
Шейно-тонические рефлексы по данным Ратнера А.Ю. у 29,6% детей отсутствовали, у остальных вызывались частично. Ссылаясь на других авторов, А.Ю.Ратнер сообщает о том, что эти рефлексы находят только у половины новорожденных (Peiper, 1962), Л.Т.Журба (1965) не убеждена в надежности шейно-тонических рефлеков, а П.С.Бабкин (1982) у доношенных новорожденных наблюдал его редко (А.Ю.Ратнер, С.В.Бондарчук, Топическое значение безусловных рефлексов новорожденных, изд. Казанского университета, 1992, стр.70).
Журба Л.Т. и Тимонина О.В. указывают на непостоянство разгибания «лицевой» руки при асимметричном шейном тоническом рефлексе у здоровых детей 1 месячного возраста (Журба Л.Т., Тимонина О.В. Метод количественной оценки двигательных, речевых и психических функций ребенка для раннего выявления задержки возрастного развития, Медицинский научный и учебно-методический журнал, №14 [июнь 2003 года], стр.15-43).
За прототип выбран асимметричный шейный тонический рефлекс или рефлекс Магнуса-Клейна. Недостатком метода является его непостоянство у здоровых детей, то есть его низкая чувствительность и невысокая специфичность.
Технической задачей является создание методики исследования нового, ранее неизвестного рефлекса, специфичного для здоровых детей одномесячного возраста.
Техническая задача решается следующим образом. Методика исследования рефлекса симметричного разгибания руки. Ребенок одномесячного возраста находится лежа на спине. Исследователь энергично разгибает в сторону или за голову одну руку ребенка, в ответ происходит симметричное разгибание другой руки и пальцев. При этом имеет значение не столько амплитуда разгибания «ведущей» руки, сколько энергичность разгибательного движения, особенно в конце разгибания. Рефлекс осуществляется благодаря межсегментарным связям своей и противоположной сторон. Дуга рефлекса замыкается на уровне сегментов шейного утолщения спинного мозга, и потому снижение или отсутствие этого рефлекса следует ожидать при поражении центральной нервной системы (ЦНС) на цервикальном уровне.
Отличие ранее неизвестного обнаруженного мной рефлекса симметричного разгибания руки от асимметричного шейного тонического рефлекса в том, что асимметричный шейный тонический рефлекс вызывается поворотом головы в сторону, а рефлекс симметричного разгибания руки вызывается разгибанием одной руки ребенка. Отличие в рефлекторном ответе заключается в том, что при асимметричном шейном тоническом рефлексе происходит разгибание руки в сторону, куда обращено лицо, а при рефлексе симметричного разгибания руки происходит разгибание другой руки и пальцев.
Материал и методы. Мною осмотрено всего 80 детей одномесячного возраста. Из них 43 ребенка, у которых на основании анамнеза, данных НСГ и неврологического статуса не выявлено заболеваний ЦНС. В группе детей в количестве 37 на основании анамнеза, данных НСГ и неврологического осмотра было выявлено перинатальное поражение ЦНС с двигательными расстройствами, чаще в форме синдрома мышечной гипотонии. В этой группе при проведении УЗИ головного мозга часто встречалось расширение ликворосодержащих пространств легкой степени, но структурных нарушений выявлено не было.
Из группы здоровых (43 ребенка) рефлекс симметричного разгибания руки вызывался у 38 (88,4%), и не вызывался у 5 (11,6%). В группе детей с перинатальным поражением ЦНС (37 детей) рефлекс симметричного разгибания руки вызывался у 5 детей (13,5%) и не вызывался у 32 (86,5%). У детей, у которых рефлекс симметричного разгибания руки не вызывался, у всех были в анамнезе факторы риска перинатальной патологии ЦНС: хроническая внутриутробная гипоксия, роды через Кесарево сечение, обвитие пуповины вокруг шеи, внутриутробная гипотрофия, асфиксия в родах, родовая травма. В этой группе мышечная гипотония встречалась у 92% детей. Рефлексы, замыкающиеся на шейных сегментах спинного мозга, были сниженными или отсутствовали: защитный рефлекс у 58%, ладонно-ротовой рефлекс - у 34%, фронто-цервикальный рефлекс - у 38% детей.
У детей в возрасте 2 месяцев, неврологически здоровых и с патологией ЦНС, рефлекс симметричного разгибания руки не вызывался.
И в то же время у недоношенных детей рефлекс был хорошо выражен в юридическом возрасте 2 месяцев и старше. Например, у ребенка в возрасте 2 месяцев, родившегося на 30 неделе, рефлекс симметричного разгибания руки вызывался очень хорошо.
Выводы по проведенным клиническим исследованиям следующие. Рефлекс симметричного разгибания руки является физиологическим рефлексом детей одномесячного возраста. Отсутствие рефлекса у ребенка в возрасте 1 месяца может свидетельствовать о перинатальной патологии ЦНС и нарушении на уровне сегментов шейного утолщения спинного мозга. Рефлекс симметричного разгибания руки отражает созревание ЦНС.
Полученные результаты позволяют достоверно утверждать, что включение в неврологическое обследование исследования рефлекса симметричного разгибания руки может использоваться для диагностики перинатального поражения ЦНС у детей одномесячного возраста.
Предлагаемый способ - исследование рефлекса симметричного разгибания руки - достаточно информативен и должен входить в число основных используемых на практике безусловных рефлексов и в методику оценки неврологического статуса детей одномесячного возраста.
Способ осуществляется следующим образом. Врач оценивает неврологический статус ребенка одномесячного возраста и дополнительно исследует рефлекс симметричного разгибания руки. Если у ребенка одномесячного возраста рефлекс симметричного разгибания руки хорошо выражен, то с учетом других показателей неврологического статуса, принятых в детской неврологии, оценивают неврологический статус ребенка как нормальный. Отсутствие рефлекса симметричного разгибания руки указывает на перинатальное поражение ЦНС на цервикальном уровне с учетом других показателей неврологического статуса.
Следующие примеры демонстрируют использование рефлекса симметричного разгибания руки на практике.
Пример №1. Ребенок 1 месячного возраста, беременность протекала без особенностей, родился в срок, оценка по шкале Апгар 8-9 баллов, из роддома выписан домой на 5-е сутки. При осмотре неврологом в поликлинике спонтанные движения в полном объеме, мышечный тонус в норме, сухожильные рефлексы живые, безусловные рефлексы новорожденных - рефлекс ладонно-ротовой и защитный рефлекс хорошо выражены, дополнительное исследование рефлекса симметричного разгибания руки выявляет его хорошую выраженность, что указывает на нормальный неврологический статус. Заключение невролога: здоров.
Пример №2. Ребенок недоношен, родился на 38 неделе, беременность протекала на фоне хронической внутриутробной гипоксии. Оцена по шкале Апгар при рождении 7 баллов. Неврологом ребенок осмотрен в возрасте 1 месяца. В неврологическом статусе имеется снижение мышечного тонуса, безусловные рефлексы - защитный рефлекс снижен, ладонно-ротовой рефлекс снижен. Рефлекс симметричного разгибания руки не вызывается. Диагноз невролога: «Синдром двигательных расстройств». Назначена адекватная терапия с включением ноотропных и сосудистых препаратов.
Пример №3. Ребенок родился в срок, доношен, роды быстрые. В месячном возрасте ребенок осмотрен неврологом. Выявлено снижение мышечного тонуса, безусловные рефлексы - защитный рефлекс снижен, ладонно-ротовой рефлекс не вызывается. Дополнительное исследование рефлекса симметричного разгибания руки выявило его отсутствие, что подтверждает подозрение на нарушения в шейных сегментах спинного мозга. Диагноз невролога: «Синдром двигательных расстройств». Назначена адекватная терапия с включением физиотерапии (электрофорез эуфиллина на шею).
Пример №4. Ребенок родился недоношенным на 28 неделе внутриутробного развития с весом 1200 г. Ребенок осмотрен неврологом в возрасте 4 месяцев жизни (биологический возраст 1 месяц). В неврологическом статусе выраженная мышечная гипотония. Безусловные рефлексы защитный, ладонно-ротовой снижены. Рефлекс симметричного разгибания руки не вызывается. Диагноз невролога: «Синдром двигательных расстройств, мышечной гипотонии». Назначена адекватная терапия с включением метаболических, ноотропных и сосудистых препаратов.
Как видно из приведенных данных, заявляемый способ исследования безусловного рефлекса обладает преимуществами по сравнению с известными: рефлекс симметричного разгибания руки высоко чувствителен к патологии и специфичен для здоровых, следовательно, является надежным индикатором перинатальной патологии центральной нервной системы у детей одномесячного возраста.
Заявляемый способ делает более объективной оценку неврологического статуса ребенка и способствует более точному диагнозу и адекватной терапии.