Способ консервативного лечения деструктивных форм апикального периодонтита
METHOD FOR CONSERVATIVE TREATMENT OF DESTRUCTIVE APICAL PERIODONTITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и может быть использовано для консервативного эндодонтического лечения деструктивных форм апикального периодонтита и радикулярных кист с целью повышения эффективности такого лечения и сохранения зубов без применения хирургических методов.
Ежегодно в России к стоматологам для лечения осложненного кариеса зубов - пульпита и апикального периодонтита - обращаются более 5 миллионов человек. Распространенность таких эндодонтических поражений зубов у лиц в возрасте 18-70 лет по данным обследования 900 человек составляет 79,4%. В связи с этим потребность в перелечивании таких зубов превышает потребность в первичном эндодонтическом лечении в 2,5 раза [Петрикас А.Ж., Захарова Е.Л., Горева Л.А., Адкина Г.В. Распространенность эндодонтической патологии / II Международный пародонтологический конвент «Пародонтология: от науки к практике» (Материалы конвента) // Под. ред. профессора В.А. Румянцева. - Тверь: РИД ТГМУ, 2019. - 40 с., с. 32-34].
Основная причина неудач заключается в том, что современные мощные антисептики, ультразвуковая активация, применение лазерного излучения и холодной плазмы не способны уничтожить микрофлору в дополнительных каналах зуба, дентинных лакунах и в глубине дентинных трубочек. Последних насчитывается до 80000 на 1 кв. мм. Их диаметр в среднем - всего 500 нм и это препятствует проникновению в них антисептиков.
Особую проблему в лечении представляют деструктивные формы хронического апикального периодонтита, при которых в костной ткани в области верхушек зубов (периапикальной области) под влиянием воспалительной реакции формируются очаги деструкции костной ткани размерами от долей миллиметра до 1-3 см или свищевые ходы. Такие дефекты в результате активизации защитных и адаптационных процессов оказываются изнутри отгороженными от других участков костной ткани соединительнотканной (фиброзной) и эпителиальной оболочками. Аутолизис этих оболочек после традиционного консервативного эндодонтического лечения происходит крайне медленно и занимает достаточно длительное время: в зависимости от размера дефекта - от нескольких недель до нескольких месяцев и даже лет. Поэтому стоматологи преимущественно прибегают к радикальным хирургическим методам лечения: резекции верхушки корня, операциям цистотомии и цистэктомии, при которых инвазивным путем после разреза слизистой оболочки альвеолярного отростка челюсти и трепанации кости удаляют оболочку кисты или гранулему, а также верхушку корня зуба, которая может в дальнейшем являться источником реинфицирования апикального периодонта [Хирургическая стоматология (Учебник для ВУЗов, под ред. проф. В.В. Афанасьева). - М.- Гэотар. - 2011, глава 7]. Такие операции травматичны, поэтому многие больные от них отказываются.
Обязательным условием эффективного эндодонтического лечения хронического периодонтита любой формы является прекращение поступления из системы корневых каналов и дентинных трубочек корня патогенных микроорганизмов в область апикального периодонта. Поэтому все известные способы лечения деструктивных форм этого заболевания помимо влияния на очаги деструкции костной ткани в периапикальной области постулируют обязательное достижение максимально возможной стерилизации всех пространств корня зуба и их полную обтурацию со стороны макроканала и апикальной дельты. Только при этом условии можно добиться положительного результата лечения, который возможен даже без какого-либо влияния на очаг деструкции только за счет защитных адаптационных реакций организма. Однако это происходит крайне медленно. Поэтому известные способы лечения (аналоги) направлены, как правило, на ускорение получения положительного эффекта за счет искусственного воздействия на очаги деструкции костной ткани.
В частности, известен «Способ лечения деструктивных форм периодонтита» (патент РФ № 2229858 авторов Орешкина И.В., Солнцева А.С. и Большакова И.Н.), предполагающий введение в очаг деструкции костной ткани через корневой канал с помощью каналонаполнителя 4,6 или 8% гелевой формы хитозана и хитозансодержащей пасты.
А.П. Железная (2010) применяла остеопластический препарат «Хитозан с серебром» для заапикального выведения при лечении деструктивных форм периодонтита [Железная А.П. Применение препарата «Хитозан с серебром» при эндодонтическом лечении хронического периодонтита // Материалы XXIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии», М., 2010, 455 с. С. 35-36].
Недостаток этих способов заключается в их низкой эффективности, поскольку хитозан практически не растворяет оболочку очага деструкции и слабо стимулирует остеогенез. А серебро оказывает лишь противомикробное действие. Поэтому лечение затягивается.
Также известен «Способ лечения деструктивных форм хронического периодонтита с применением инъекционной формы аутологичной тромбо-плазмы» [патент РФ № 2627582 авторов Гуляевой О.А. и Булякова Р.Т.], при котором проводят инъекции тромбоцитарной аутоплазмы в мягкие ткани в области свищевого хода, при его наличии, или подслизисто в переходную складку, поднадкостнично в области проекции верхушек вовлеченных в патологический процесс корней с вестибулярной, либо небной или язычной поверхностей.
Недостатком этого способа является то, что аутоплазма никак не влияет на эпителиальную оболочку очага деструкции, влияя только на выраженность воспалительной реакции в этой зоне. В результате лечение ускоряется слабо.
Н.Б. Андреева (2011) лечила радикулярные кисты консервативно с использованием для временного пломбирования корневого канала зуба и заверхушечного выведения (до заполнения полостного дефекта) препарата «Абсцесс ремеди» (3 раза через 3 недели) [Андреева Н.Б. Консервативное лечение радикулярных кист // «Актуальные проблемы стоматологии» (Материалы Всероссийской научно-практической конференции, поев. 110-летию … проф. Е.Е. Платонова и 85-летию … проф. Т.Н. Лемецкой), М., МГМСУ, 2011, 191 с., С. 33-34].
Недостаток этого способа заключается в том, что выводимый в область деструкции костной ткани препарат содержит дексаметазон - гормональный препарат, подавляющий защитные реакции организма и параформальдегид, являющийся канцерогеном. В результате не происходит растворения эпителиальной и соединительнотканной оболочек очага деструкции, а лишь уменьшается бактериальная обсемененность и воспалительная реакция, что не существенно ускоряет процесс ремоделирования костной ткани.
Кроме того, известен «Способ лечения кистогранулематозного периодонтита» авторов Семенникова В.И. и Шишкиной О.Е. (Патент РФ № 2221518), предполагающий диатермокоагуляцию оболочки кисты введением в кисту через апикальное отверстие корня инородного тела для коагуляции, на которое воздействуют электротоком посредством диатермокоагулятора. При этом в качестве инородного тела для коагуляции применяют проволочку из никелида титана, конец которой закручивается по спирали при введении через апикальное отверстие в кисту до упора, при этом воздействие электротоком осуществляют импульсно.
Недостатком это способа является возможность во время коагуляции оболочки очага деструкции вызвать ожог костной ткани с последующим некрозом и образованием секвестров. Кроме того, электрод диатермокоагулятора осуществляет коагуляцию оболочки лишь в некоторых ее участках, что не позволяет ликвидировать все эпителиоциты.
Еще одним способом лечения апикального периодонтита является методика «апекс-фореза» авторов Дикоповой Н.Ж., Ефанова О.И., Волкова А.Г. и Носова В.В. (патент РФ № 2252795) - локального направленного внутриканального воздействия при эндодонтическом лечении зубов, включающий размещение активного электрода в виде металлического проводника в канале зуба, пассивного электрода на участке тела и воздействие постоянным током, отличающийся тем, что металлический проводник выполнен из однородного сердечника, покрытого слоями других металлов, или состоит из одного или нескольких металлов, при этом металлический проводник покрыт слоем диэлектрика до его рабочей части, которую через хорошо и плохо проходимые участки корневого канала подводят к непроходимому участку, оставляют зазор между непроходимым участком и торцом электрода, заполненный раствором электролита, затем активный электрод подключают к плюсу источника тока, а пассивный - к минусу.
Недостатком этого способа является то, что он не предусматривает воздействие на эпителиальную и соединительнотканную выстилку костного дефекта, а используется для лечения пульпита и апикального периодонтита в зубах с непроходимыми до верхушки корня корневыми каналами. При этом воздействие ионов серебра и меди осуществляется только в апикальном участке корня зуба.
Прототипом заявляемого способа может являться метод «депофореза» комплексного ионного противомикробного препарата гидроксида меди-кальция, который используется при эндодонтическом лечении апикального периодонтита в «проблемных» зубах, имеющих облитерированные или искривленные корневые каналы [Кнаппвост А. Депофорез гидроокиси меди-кальция // Клиническая стоматология. 1998. - № 2. - С. 12-15; Румянцев В.А. Наностоматология. - М. - МИА. - 2010, с. 83-93].
Метод заключается в следующем: для лечения требуются прибор для проведения «депофореза» и гидроксид меди-кальция (Купрал). Для проведения «депофореза» производятся специальные приборы, позволяющие учитывать силу тока и время его прохождения через зуб путем автоматического умножения силы тока на время его экспозиции.
Автор метода А. Кнаппвост рекомендует проводить «депофорез» гидроксида меди-кальция в три посещения с интервалом в 7-10 дней. Количество электричества на каждый канал зуба при этом составляет 5 мА × мин. Первый сеанс лечения складывается из следующих этапов.
1. Прохождение канала (его прямой части) Гейт-бором на половину глубины или, при наличии искривления, до начала изгиба. Глубина, на которую проводят расширение, должна составлять 6-8 мм.
2. Подготовленный канал с помощью каналонаполнителя заполняют пастой гидроксида меди-кальция.
Пассивный положительный электрод в виде зажима или крючка помещают во рту на слизистой щеки на удобной для врача стороне. Активный отрицательный электрод закрепляют в наконечнике. Перед включением прибора электрод неглубоко (на 3-5 мм) погружают в Купрал, который был предварительно внесен в канал. После размещения электродов включают прибор для «депофореза» и медленно увеличивают силу тока, пока ощущение тепла в области корня зуба не станет пациенту ощутимым, о чем он должен подать заранее условленный знак. Обычно это наблюдается при величине тока от 0,8 мА до 1,5 мА. После получения информации от пациента ток следует немного уменьшить (до исчезновения дискомфорта) и проводить сеанс достигнутой величиной тока. Во время сеанса «депофореза» вследствие электроосмоса из корневого канала выделяется небольшое количество жидкости, обычно пенообразной. Эту пену следует постоянно удалять, например, ватным тампончиком, так как она может привести к появлению поперечных токов.
3. Проводят «депофорез» в каждом канале в дозе 5 мАхмин.
При этом автор метода перечисляет процессы, которые происходят в системе корневых каналов во время каждого сеанса:
2
• ионы гидроксикупрата и гидроксил-ионы из гидроксида меди-кальция проходят через магистральный канал и оседают внутри и перед отверстиями дополнительных каналов. Здесь происходит распад иона гидроксикупрата и превращение его в плохо растворимый гидроксид меди Cu(ОН);
• тканевая жидкость из периапикальной области в результате электроосмоса через дельту втягивается в полость зуба. Выступающую жидкость убирают с помощью ватного тампона;
• органическое содержимое системы каналов превращается в протеолизат.
Во время второго сеанса лечения также происходят определенные процессы в системе каналов зуба:
• содержимое системы корневых каналов в процессе протеолиза разрушается до состояния жидкости и перемещается в периапикальную область;
• канал корня очищается от путридных масс;
• стенки канала и микроканальцев покрываются гидроксикупратом. При выходе из отверстий гидроксид выпадает в осадок.
В течение третьего сеанса «депофореза» активные ионы проникают в дентинные трубочки корня и закупоривают их, обеспечивая не только выраженное длительное противомикробное действие, но и обтурацию пространств корня зуба. Величина тока при проведении депофореза зависит от сопротивления в корневом канале. Максимальная величина тока на выходе, например, в приборе «Оригинал II», равна 10,9 мА. При каждом сеансе лечения обработке «депофорезом» подвергаются все «проблемные» каналы зуба непосредственно один за другим.
В результате проведения лечения методом «депофореза» достигается перманентная стерильность пространств корня зуба и их обтурация, что в дальнейшем помогает организму больного в условиях отсутствия персистирующей инфекции со стороны корня зуба добиться ликвидации воспалительного очага в области апикального периодонта, а в случае деструктивных форм хронического периодонтита - и постепенного ремоделирования костной ткани с восстановлением ее структуры. В конечном итоге это позволяет без хирургических вмешательств сохранить зубы, которые с точки зрения традиционной стоматологии подлежат удалению. Однако, этот способ используется исключительно для стерилизации и обтурации системы корневых каналов и дентина корня зуба. Он не предполагает непосредственного воздействия на очаг деструкции костной ткани в периапикальной области, однако, ионы гидроксида меди-кальция, достигшие в результате электрофоретического перемещения наружной поверхности корня и периодонта, при соединении с тканевой жидкостью образуют нерастворимый сульфид меди. Последний в силу своих выраженных способностей стимулировать деятельность остеобластов и остеогенез, способствует ускорению ликвидации костных дефектов челюсти.
Кроме того, известно, что способность гидроксида меди-кальция лизировать (растворять, разрушать) эпителиальные клетки зубодесневого соединения успешно используется в процедуре «купрал-кюретажа», который применяется для консервативного лечения пародонтита, сопровождающегося образованием пародонтальных карманов. В результате при лечении пародонтита легкой и средней степени тяжести удается отказаться от хирургических методов устранения пародонтальных карманов (открытого кюретажа, лоскутных операций) [Румянцев В.А., Федотова Т.А., Заблоцкая М.В., Юсупова Ю.И., Рябиков М.Д., Моисеев Д.А. Новый метод комплексного лечения эндодонто-пародонтальных поражений с помощью наноимпрегнации и купрал-кюретажа // Верхневолжский медицинский журнал, 2017, том 16, № 4, с. 4-9].
Недостатком аналогов и прототипа является их низкая эффективность, выражающаяся в длительности лечения. В зависимости от величины дефекта костной ткани в периапикальной зоне оссификация и ремоделирование структуры ткани происходит в сроки от 4 до 48 месяцев. Это обусловлено тем, что такие дефекты в костной ткани образуются в результате хронического длительно протекающего воспалительного процесса (от нескольких месяцев до многих лет), что может даже сопровождаться гиперцементозом или резорбцией корней зубов под влиянием воспаления. При этом в результате активации защитных клеточных реакций организма в области апикального периодонта постепенно образуется эпителиальная (из эпителиальных островков Маляссе) и соединительнотканная (фиброзная) выстилка, отграничивающая костный дефект от других участков челюстной кости. С увеличением деструкции кости образуется сначала гранулема (размером до 5 мм), которая в дальнейшем может увеличиться до размеров кистогранулемы (6-8 мм) или радикулярной кисты (более 8 мм). Такие участки деструкции костной ткани со стороны корня зуба имеют достаточно выраженную эпителиальную и соединительнотканную оболочку, существенно замедляющую репаративные процессы и оссификацию в этой зоне. Именно поэтому для лечения деструктивных форм апикального периодонтита и радикулярных кист наиболее часто используют хирургические методы, предполагающие радикальное удаление эпителиально-фиброзных оболочек.
Для устранения недостатка прототипа предлагается способ консервативного лечения деструктивных форм апикального периодонтита, заключающийся в следующем. Согласно принятому протоколу эндодонтического лечения хронического апикального периодонтита (Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе «болезни периапикальных тканей», утверждены Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года. Актуализированы 2 августа 2018 года. Интернет-доступ: http://кксп.рф/docs/Normativ_docs/Protolol%20vedeniya%20boln%20bolezni%20pulpi%20zuba.pdf) проводят инструментальную и медикаментозную обработку корневого канала или каналов зуба (далее условно используется единственное число каналов). Однако, для реализации способа требуется, чтобы диаметр обработанного корневого канала был не меньше диаметра вводимого в него в дальнейшем электрода, покрытого изоляцией (не менее 040 по ISO). При этом в зубе (фиг. 1, позиция 1; фиг. 2, позиция 1) с очагом деструкции костной ткани в периапикальной области (фиг. 1, позиция 3), подвергающемся лечению, расширяют апикальное отверстие и измеряют длину корневого канала (фиг. 1, позиция 2). В качестве активного электрода можно использовать эндодонтический К-файл 010 или 015 размера по ISO (фиг. 1, позиция 4). На него устанавливают силиконовый стоп (ограничитель длины электрода, фиг. 1, позиция 6) для обозначения длины корневого канала. Далее из такого файла изготавливают активный электрод для дозированного трансканального эндо-оссального (внутрикостного) электрофореза путем изоляции его рабочей части термоусадочной диэлектрической трубкой диаметром 1 мм (фиг. 1, позиция 7). Электроизоляция электрода на протяжении длины корневого канала необходима для того, чтобы электрофорез осуществлялся только в направлении периапикального костного дефекта, исключая сам магистральный корневой канал, дополнительные каналы и дентинные трубочки, то есть, устраняя поперечные токи. После этого с помощью любого подходящего режущего инструмента оголяют металлический кончик рабочей части К-файла на 0,5-1 мм (фиг. 1, позиция 8). Изготовленный таким образом активный электрод вводят на всю длину корневого канала, предварительно заполненного пастой гидроксида меди-кальция так, чтобы металлический кончик электрода вошел в апикальное отверстие корневого канала (фиг. 1, позиция 8). Внекорневую часть электрода (фиг. 1, позиция 5) с помощью токопроводящего зажима соединяют с прибором для «депофореза» (фиг. 2, позиция 9). Пассивный электрод закрепляют за щекой больного (фиг. 2, позиция 10). Включают прибор для «депофореза», постепенно увеличивая силу тока и доводя ее до 1,5-3 мА. Процедуру дозированного электрофореза продолжают до достижения заданного планом лечения значения количества электричества.
В результате клинико-экспериментальных исследований определены типичные параметры проведения дозированного трансканального эндооссального электрофореза в зависимости от диагноза и индивидуальных факторов риска, представленные в таблице. Во время проведения процедуры выделяющуюся из корневого канала жидкость удаляют с помощью ватного тампона или вакуумного отсоса. Затем прибор выключают, отсоединяют его от электродов, из корневого канала извлекают активный электрод. После этого корневой канал промывают дистиллированной водой или физиологическим раствором, заполняют пастой гидроксида меди-кальция и закрывают временной пломбой с дренажом из хлопчатобумажной нити до следующей процедуры, если таковая показана. По окончании проведения сеансов трансканального эндооссального дозированного электрофореза корневой канал зуба пломбируют традиционно согласно клиническим рекомендациям (см. выше).
Устранение недостатка прототипа и положительный эффект нового способа обусловлены следующим. В результате проведения сеанса трансканального эндооссального дозированного электрофореза ионы гидроксида меди-кальция по жидкости, заполняющей очаг деструкции, перемещаются из просвета макроканала в участок периапикальной деструкции кости, равномерно оседая на эпителиальной и соединительнотканной выстилке дефекта. При этом за счет резко выраженной щелочной реакции заряженных частиц гидроксида меди-кальция происходит быстрый, равномерный и всеобъемлющий лизис эпителиальных клеток и деструкция клеток соединительной ткани. Высокая противомикробная активность препарата, обусловленная высокой активностью его наночастиц и щелочной реакцией (рН=13) обеспечивает практически полную стерильность содержимого очага деструкции. Кроме того, сульфид меди, выпадающий в осадок при соединении ионов гидроксида с тканевой жидкостью, обладает стимулирующим активность остеобластов (клеток, выстраивающих костную ткань) действием. Три этих эффекта: растворение выстилки дефекта, противомикробное действие и стимуляция остеобластов - обеспечивают существенно более быстрое (в 2-4 раза) ремоделирование костной ткани в периапикальной области с оссификацией и устранением очага деструкции, образовавшегося в результате хронической воспалительной реакции в сравнении с другими известными консервативными методами лечения.
Проведенные гистоморфологические исследования показали, что под влиянием дозированного трансканального эндооссального электрофореза происходит быстрый лизис эпителиальной оболочки радикулярных кист и деструкция их соединительнотканной оболочки (фиг. 3-4).
Сравнительные клинические исследования, в ходе которых проводили консервативное лечение деструктивных форм хронического апикального периодонтита и радикулярных кист, показало, что восстановление костной ткани в области очагов ее деструкции известными ранее и предложенным новым способом в среднем происходит в последнем случае быстрее: при лечении хронического гранулематозного периодонтита - в 4,0 раза, при лечении кистогранулем - в 2,8 раза и при лечении радикулярных кист - в 1,9 раза. При этом не требуется проведения больным травматичных хирургических манипуляций.
Техническим результатом предложенного способа является выраженное противомикробное воздействие и равномерное лизирование эпителиальной и соединительнотканной выстилок очагов деструкции костной ткани челюстей с целью повышения эффективности консервативного лечения деструктивных форм апикального периодонтита и радикулярных кист за счет использования метода дозированного трансканального эндооссального электрофореза комплексного ионного противомикробного препарата гидроксида меди-кальция.
Примеры
Пример 1. Больная Ш.И.М., 48 лет, обратилась с целью санации полости рта и подготовки к ортопедическому лечению. При обследовании: зуб 4.6 под пломбой, перкуссия его безболезненна. На внутриротовой рентгенограмме (фиг. 5-А) зуб 4.6 ранее депульпирован, корневые каналы запломбированы некачественно. В области верхушек обеих корней имеются очаги разряжения костной ткани размерами до 5 мм в диаметре, частичная резорбция верхушек корней. Поставлен диагноз: хронический апикальный гранулематозный периодонтит зуба 4.6 (двух корней), частичная резорбция верхушек корней.

В первое посещение больной удалена пломба с зуба 4.6, распломбированы корневые каналы (два медиальных, один дистальный). Проведена инструментальная обработка корневых каналов с их расширением до диаметра 040 по ISO и расширением апикальных отверстий. Проведена медикаментозная обработка корневых каналов 3% раствором гипохлорита натрия (троекратно с чередующимся промыванием дистиллированной водой). Измерена длина корневых каналов, которая составила для дистального канала 22 мм, для медиальных каналов - по 21 мм. Изготовлены 2 активных электрода для проведения дозированного трансканального эндооссального электрофореза гидроксида меди-кальция из К-файлов (инструментов для инструментальной обработки корневых каналов) размером 015 по ISO. Для этого на файлах с помощью силиконового стопа (фиг. 1, позиция 6) обозначили длину корневых каналов. Затем на внутриканальную часть файлов до стопов надели термоусадочную диэлектрическую трубку диаметром 1 мм (используется в электротехнике и электронике). С помощью струи горячего воздуха из фена произвели термоусадку трубок на файлах. После этого с помощью лезвия освободили по 1 мм металлического кончика файлов (фиг. 1, позиция 8). Корневые каналы зуба по очереди заполняли пастой гидроксида меди-кальция (Купрал, «Humanchemie GmbH», Германия). Активный электрод вводили на всю длину корневого канала так, чтобы его металлический кончик (активный внутриканальный электрод) располагался в просвете апикального отверстия. К внекорневой части электродов (фиг. 1, позиция 5) подсоединяли катодный выход прибора для «депофореза» «Комфорт» («Геософт», Россия), включали прибор, постепенно доводили силу тока до 1,5 мА и проводили дозированный трансканальный эндооссальный электрофорез препарата в течение 5 минут (в каждом канале) до достижения дозы пропущенного через корневой канал электричества 5 мАхмин. По окончании процедуры во всех каналах их промывали дистиллированной водой, высушивали и пломбировали с использованием в качестве силера «АН+» и гуттаперчевых штифтов методом горячей конденсации согласно протоколу эндодонтического лечения хронического апикального периодонтита (клиническим рекомендациям, см. выше). В конце лечения зуб пломбировали светотвердеющим композитом «Filtec supreme». Через 30 суток провели контрольное рентгенографическое исследование, которое показало отсутствие дефектов костной ткани в периапикальных участках обеих корней зуба 4.6 (фиг. 5-Б). Больная жалоб не предъявляла. Таким образом, зуб был вылечен предлагаемым методом за одно посещение больной, то есть в течение суток. Аналогичное лечение с помощью способа-прототипа предполагает 2 посещения стоматолога больным с интервалом 4-7 суток. Следовательно, предлагаемый способ эффективнее прототипа, поскольку при лечении хронического гранулематозного периодонтита сокращает таковое минимум в 4 раза.
Пример 2. Больной Р.М.Н., 44 года, обратился с жалобами на периодически возникающие боли в области зуба 2.6 при накусывании, припухлость десны в этом месте. При обследовании: зуб 2.6 под пломбой, перкуссия умеренно болезненна, пальпация по переходной складке в области зуба слабо болезненна, флюктуации нет. На внутриротовой рентгенограмме (фиг. 6-А) зуб 2.6 ранее был депульпирован, корневые каналы запломбированы некачественно, в небном и дополнительном медиальном щечном каналах отломки инструментов. В области верхушек небного и дистального щечного корней имеются очаги разряжения костной ткани размерами около 2 мм в диаметре. В области медиального щечного корня - разряжение костной ткани размерами 5×7 мм с нечеткими границами, распространяющееся и в межкорневое пространство. Поставлен диагноз: хронический апикальный гранулематозный периодонтит зуба 2.6 (небного и дистального щечного корней), кистогранулема у медиального щечного корня.

В первое посещение больному удалена пломба с зуба 2.6, распломбированы корневые каналы (два щечных, небный - до отломка инструмента). Проведена инструментальная обработка корневых каналов с их расширением до диаметра 040 по ISO и расширением апикальных отверстий. Проведена медикаментозная обработка корневых каналов 3% раствором гипохлорита натрия (троекратно с чередующимся промыванием дистиллированной водой). Измерена длина корневых каналов, которая составила для дистального щечного канала 18,5 мм, для медиального канала - по 19 мм. Изготовлены 2 активных электрода для проведения дозированного электрофореза гидроксида меди-кальция в щечных каналах из К-файлов диаметром 015 по ISO. Для этого на файлах с помощью силиконовых стопов (фиг. 1, позиция 6) обозначили длину корневых каналов. Затем на внутриканальную часть файлов до стопов надели термоусадочную диэлектрическую трубку диаметром 1 мм. С помощью струи горячего воздуха из фена произвели термоусадку трубок на файлах. После этого с помощью лезвия освободили по 1 мм металлических кончиков файлов (фиг. 1, позиция 8). Медиальные корневые каналы зуба по очереди заполняли пастой гидроксида меди-кальция (Купрал, «Humanchemie GmbH», Германия). Активный электрод вводили на всю длину корневого канала так, чтобы его металлический кончик (активный внутриканальный электрод) располагался в просвете апикального отверстия. К внекорневой части электродов (фиг. 1, позиция 5) подсоединяли катодный выход прибора для «депофореза» «Комфорт» («Геософт», Россия), включали прибор, постепенно доводили силу тока до 1,5 мА и проводили дозированный трансканальный эндооссальный электрофорез препарата в каждом канале в течение 6 минут (в каждом канале) до достижения дозы пропущенного через каждый корневой канал электричества 6 мАхмин. Отдельно провели один сеанс «депофореза» по методике А. Кнаппвоста в небном корневой канале в дозе 5 мА × мин. Выделяющуюся из корневых каналов жидкость убирали с помощью ватных тампонов. Полость в зубе закрыли временной пломбой из стеклополиалкенатного цемента «Kemfil» с дренажом из хлопчатобумажной нити № 1.
Через 10 суток при осмотре перкуссия зуба и пальпация в области переходной складки были безболезненны. Временная пломба удалена, корневые каналы троекратно промыты дистиллированной водой и заполнены с помощью каналонаполнителя пастой гидроксида меди-кальция. Повторно по очереди в щечных каналах проведена процедура дозированного трансканального эндооссального электрофореза препарата (в каждом канале в течение 6 минут до достижения пропущенного через каждый корневой канал дозы электричества 6 мА × мин). Таким образом, суммарная доза электричества, пропущенного через каждый щечный корневой канал, составила 12 мА × мин. По окончании процедуры все корневые каналы промыли дистиллированной водой, высушили и запломбировали с использованием в качестве силера «Апексдента» и гуттаперчевых штифтов методом горячей конденсации согласно протоколу эндодонтического лечения хронического апикального периодонтита. В конце лечения зуб запломбировали светотвердеющим композитом «Filtec supreme». Через 30 суток провели контрольное рентгенографическое исследование, которое показало отсутствие дефектов костной ткани в периапикальных участках обеих корней зуба 2.6 (фиг. 6-Б). Больной жалоб не предъявлял. Таким образом, зуб был вылечен предлагаемым методом за два посещения больного, то есть в течение 10 суток. Аналогичное лечение с помощью способа-прототипа предполагает минимум 3 посещения стоматолога больным с интервалами 7 -10 суток. Следовательно, предлагаемый способ эффективнее прототипа, поскольку при лечении кистогранулемы сокращает таковое минимум в 3 раза.
Пример 3. Больной К.А.Н., 60 лет, обратился с целью протезирования зубных рядов. Больной часто страдает простудными заболеваниями, жалуется на пониженный иммунитет в результате проводимой ранее гормональной терапии во время лечения ревматоидного артрита. При осмотре выявлена большая пломба на зубе 3.6, не восстанавливающая анатомическую форму коронки. Перкуссия зуба безболезненна.
На внутриротовой рентгенограмме (фиг. 7-А) зуб 3.6 ранее не был депульпирован, корневые каналы не запломбированы. В области верхушек обеих корней имеется очаг разряжения костной ткани размером около 12 мм в диаметре с полоской остеосклероза по границам очага деструкции, увеличение размеров корней зубов в области очага деструкции. Поставлен диагноз: радикулярная киста в области зуба 3.6, гиперцементоз корней зуба, иммунодефицитное состояние.

В первое посещение у больного удалена пломба с зуба 3.6. Под антисептической ванночкой проведена инструментальная обработка корневых каналов (два медиальных, один дистальный) с их расширением до диаметра 040 по ISO и расширением апикальных отверстий. Проведена медикаментозная обработка корневых каналов 3% раствором гипохлорита натрия (троекратно с чередующимся промыванием дистиллированной водой). Измерена длина корневых каналов, которая составила для дистального канала 21 мм, для медиальных каналов - по 20 мм. Изготовлены 2 активных электрода для проведения дозированного электрофореза гидроксида меди-кальция из К-файлов размером 015 по ISO. Для этого на файлах с помощью силиконового стопа (фиг. 1, позиция 6) обозначили длину корневых каналов (22 и 20 мм). Затем на внутриканальную часть файлов до стопов надели термоусадочную диэлектрическую трубку диаметром 1 мм. С помощью струи горячего воздуха из фена произвели термоусадку трубок на файлах. После этого с помощью лезвия освободили по 1 мм металлического кончика файлов (фиг. 1, позиция 8). Корневые каналы зуба по очереди заполняли пастой гидроксида меди-кальция (Купрал, «Humanchemie GmbH», Германия). Активный электрод вводили на всю длину корневого канала так, чтобы его металлический кончик (активный внутриканальный электрод) располагался в просвете апикального отверстия, до стопа. К внекорневой части электродов (фиг. 1, позиция 5) подсоединяли катодный выход прибора для «депофореза» «Комфорт» («Геософт», Россия), включали прибор, постепенно доводили силу тока до 2 мА и проводили дозированный трансканальный эндооссальный электрофорез препарата в течение 5 минут (в каждом канале) до достижения дозы пропущенного через корневой канал электричества 7 мА × мин. Указанные процедуры повторяли еще 3 раза через 5-7 суток. Полость в зубе на период между процедурами закрывали временными пломбами из стеклополиалкенатного цемента «Kemfil» с дренажом из хлопчатобумажной нити №1.
По окончании курса лечения все корневые каналы промыли дистиллированной водой, высушили и запломбировали с использованием в качестве силера «АН+» и гуттаперчевых штифтов методом горячей конденсации согласно протоколу эндодонтического лечения хронического апикального периодонтита. После этого коронку зуба восстановили пломбой из материала двойного отверждения «Luxacore» с применением внутрикорневых ввинчивающихся штифтов (постов). Изготовили мостовидный металлокерамический протез с опорой на зубы 3.4, 3.5 и 3.6. Через 60 суток после окончания лечения провели контрольное рентгенографическое исследование, которое показало только расширение периодонтальной щели в области обеих корней с ликвидацией радикулярной кисты (фиг. 7-Б). Больной жалоб не предъявлял. Таким образом, зуб был вылечен консервативно предлагаемым методом за 4 посещения больного в течение 26 суток (три основных процедуры и одна дополнительная). Суммарное количество электричества, пропущенного через зуб, составило 28 мА × мин. Аналогичное лечение с помощью способа-прототипа предполагает проведение 2 курсов лечения с 3 сеансами «депофореза» длительностью по 30 суток каждый на протяжении 2-6 месяцев. Следовательно, предлагаемый способ эффективнее прототипа, поскольку при лечении радикулярной кисты сокращает таковое минимум в 2 раза.