Способ прогнозирования снижения овариального резерва у пациенток репродуктивного возраста после хирургического лечения глубокого инфильтративного эндометриоза
METHOD FOR PREDICTING A DECREASE IN OVARIAN RESERVE IN PATIENTS OF REPRODUCTIVE AGE AFTER SURGICAL TREATMENT OF DEEP INFILTRATIVE ENDOMETRIOSIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству и гинекологии, и представляет собой способ прогнозирования снижения овариального резерва у пациенток репродуктивного возраста после хирургического лечения глубокого инфильтративного эндометриоза.
Эндометриоз, по данным различных авторов, выявляется у 5-15% женщин репродуктивного возраста. Одна из наиболее частых причин обращения больных эндометриозом за врачебной помощью - бесплодие, которым страдают от 25 до 50% пациенток с данным заболеванием (Адамян Л.В. Патогенетические аспекты эндометриоз-ассоциированного бесплодия / Адамян Л.В., Салимова Д.Ф., Кондратович Л.М // Проблемы репродукции. 2015. - №21(6). С. 90-6). Среди разнообразных факторов, определяющих бесплодие или субфертильность у женщин, наиболее важным является истощение пула остаточных фолликулов яичника. Недавние исследования подтверждают снижение овариального резерва у пациенток с генитальным эндометриозом, независимо от локализации эндометриоидных гетеротопий (Ashrafi М. The impact of the localisation of endometriosis lesions on ovarian reserve and assisted reproduction techniques outcomes / Ashrafi M., Arabipoor A., Hemat M. et al // J Obstet. Gynaecol. - 2019. - №39 (1). - P. 91-97).
В настоящее время дискуссионной остается стратегия ведения пациенток с глубоким инфильтративным эндометриозом в сочетании с бесплодием: хирургическое лечение в качестве терапии первой линии с последующим применением методов ВРТ либо применение ЭКО на первом этапе без оперативного вмешательства. Для выбора оптимальной тактики ведения пациенток с глубоким инфильтративным эндометриозом, восстановления их фертильности и успешной реализации репродуктивной функции необходимо понимать, каким образом оперативное вмешательство повлияет на скомпрометированный эндометриозом овариальный резерв.
Известен способ прогнозирования восстановления фертильности в послеоперационном периоде у женщин с наружным генитальным эндометриозом (патент RU 2523556 С1, 20.07.2014). Данная методика основана на определении сывороточного содержания лактоферрина в предоперационном и послеоперационном периоде через 6 месяцев. При снижении концентрации лактоферрина в послеоперационном периоде до 1,1 мг/л и менее прогнозируют высокую вероятность восстановления репродуктивной функции. В случае сохранения повышенных концентраций лактоферрина в послеоперационном периоде до 1,2 мг/л и более прогнозируют низкую вероятность восстановления репродуктивной функции, несмотря на проведенное лечение. Недостатком данного метода является отсутствие возможности прогнозирования восстановления фертильности на дооперационном этапе, что не позволяет использовать настоящую методику для выбора оптимальной тактики ведения пациенток с эндометриоз - ассоциированным бесплодием.
Также известен способ прогнозирования наступления беременности у женщин с I и II стадиями эндометриоза после хирургического лечения (патент RU 2613313 С1, 15.03.2017). Метод заключается в определении относительного содержания CD86+ нейтрофилов в периферической венозной крови до оперативного лечения, при его значении, равном 31% или менее в нейтрофильном гейте прогнозируют наступление беременности. Недостатком данного метода является использование для прогнозирования наступления беременности только одного иммунологического маркера без оценки состояния овариального резерва и других потенциальных факторов, препятствующих спонтанному наступлению беременности.
Известен способ прогнозирования снижения овариального резерва после хирургического лечения эндометриоидных кист яичников (Ozaki R. Evaluation of factors predicting diminished ovarian reserve before and after laparoscopic cystectomy for ovarian endometriomas: a prospective cohort study / Ozaki R, Kumakiri J, Tinelli A, Grimbizis GF, Kitade M, Takeda S // J Ovarian Res. - 2016. - №21(1). - P.37). Данная прогностическая модель основана на определении уровня антимюллерова гормона в сыворотке крови, а также учитывает выполнение двусторонней кистэктомии яичников. Согласно настоящей модели, выполнение двусторонней кистэктомии яичников положительно коррелирует с послеоперационным снижением овариального резерва, напротив, предоперационный уровень антимюллерова гормона в сыворотке крови отрицательно коррелирует с послеоперационным снижением овариального резерва. Недостатком данного способа является то, что он применяется только у пациенток с эндометриомами яичников и не может применяться для прогнозирования снижения овариального резерва после хирургического лечения глубокого инфильтративного эндометриоза без поражения яичников.
За наиболее близкий аналог (прототип) принят способ персонифицированного лечения эндометриоза яичников у женщин репродуктивного возраста на основе балльной диагностической системы (патент RU 2761982 С1, 14.12.2021). Способ осуществляют следующим образом: проводят анализ клинико-анамнестических данных и результатов диагностического обследования пациентки, определяют уровень антимюллерова гормона, проводят анализ ультразвуковых и молекулярно-биохимических маркеров, при этом каждому показателю присваивают балльную оценку: размер кисты >5 см - 2 балла; билатеральность - 1 балл; магистральная локализация кисты - 2 балла; антимюллеров гормон <1,5 нг/мл - 3 балла; лактатдегидрогеназ >107,35 ед/л - 3 балла; интерлейкин-6 >82,4 пг/мл - 2 балла; интерлейкин-8 >94,55 пг/мл - 2 балла. При сумме 8 баллов и более устанавливают высокую степень риска возможности снижения овариального резерва, а при сумме менее 7 баллов устанавливают низкую степень риска возможности снижения овариального резерва. Данный метод позволяет оптимизировать персонифицированный подход к тактике ведения пациенток с эндометриозом яичников.
Однако существующие на сегодняшний день методики не предназначены для прогнозирования риска снижения овариального резерва после хирургического лечения глубокого инфильтративного эндометриоза без поражения яичников, а также не учитывают молекулярно-генетические предикторы снижения овариального резерва при наружном генитальном эндометриозе.
Задачей заявляемого изобретения является разработка способа прогнозирования послеоперационного снижения овариального резерва у пациенток репродуктивного возраста после хирургического лечения глубокого инфильтративного эндометриоза вне зависимости от наличия поражения яичников, заключающегося в определении прогностического индекса по формуле, определенной на основании информативных показателей анамнестических данных, результатов иммуноферментного анализа и молекулярно-генетического типирования полиморфных вариантов генов-регуляторов апоптоза.
Технический результат: способ позволяет оптимизировать тактику ведения и улучшить репродуктивные исходы у пациенток с глубоким инфильтративным эндометриозом путем прогнозирования риска снижения овариального резерва после хирургического лечения генитального эндометриоза на дооперационном этапе.
Заявляется способ прогнозирования снижения овариального резерва у пациенток репродуктивного возраста после хирургического лечения глубокого инфильтративного эндометриоза, заключающийся в вычислении прогностического индекса D по формуле:
1
x - масса тела при рождении, г;
2
х - наличие дисменореи, 0 - нет, 1 - да;
3
х - концентрация антимюллерова гормона в сыворотке крови, нг/мл;
4
x - присутствие в генотипе вариантного аллеля 2600 G гена C-KIT, 0 - нет, 1 - да;
5
x - присутствие в генотипе вариантного аллеля Ех4+119 G гена TP53, 0 - нет, 1 - да;
6
х - наличие эктопии шейки матки, 0 - нет, 1 - да;
при D>0 прогнозируют высокий риск снижения овариального резерва после хирургического лечения глубокого инфильтративного эндометриоза у пациенток репродуктивного возраста,
при D<0 прогнозируют низкий риск снижения овариального резерва после хирургического лечения глубокого инфильтративного эндометриоза у пациенток репродуктивного возраста.
На фиг. 1 представлена ROC-кривая модели прогнозирования риска послеоперационного снижения овариального резерва у пациенток репродуктивного возраста после хирургического лечения глубокого инфильтративного эндометриоза.
Для определения прогностических маркеров послеоперационного снижения овариального резерва было обследовано 70 пациенток репродуктивного возраста, которым было выполнено хирургическое лечение глубокого инфильтративного эндометриоза. Изучен анамнез пациенток, основные жалобы, проведена оценка состояния овариального резерва на дооперационном этапе и через 6 месяцев после хирургического лечения, а также молекулярно-генетическое типирование полиморфных вариантов генов, кодирующих белки, участвующие в регуляции апоптоза. Методом пошагового дискриминантного анализа с помощью пакета прикладных программ «SPSS 22» были отобраны 6 предикторов снижения овариального резерва у пациенток репродуктивного возраста после хирургического лечения глубокого инфильтративного эндометриоза, к которым относятся масса тела при рождении, наличие дисменорреи, концентрация антимюллерова гормона в сыворотке крови, присутствие в генотипе вариантного аллеля 2600 G гена С-KIT и аллеля Ех4+119 G гена TP53, а также наличие эктопии шейки матки.
Способ осуществляют следующим образом.
Для достижения поставленной задачи проводят сбор жалоб и анамнеза пациентки, включая изучение массы тела при рождении и наличие дисменореи. В ходе изучения анамнеза, а также при проведении гинекологического осмотра в зеркалах устанавливают наличие эктопии шейки матки.
Определение уровня антимюллерова гормона в сыворотке крови проводят на 2-5 дни менструального цикла методом иммуноферментного анализа на иммунохимическом анализаторе Access 2 фирмы Beckman Coulter (США) с использованием реагентов того же производителя в соответствии с инструкцией.
Молекулярно-генетическое типирование полиморфных вариантов генов, кодирующих белки, участвующие в регуляции апоптоза (С-KIT: 2600G>A и TP53: Ех4+119 G>C (Arg72Pro) проводят с использованием комплекта реагентов ООО «ТестГен», Россия. ДНК выделяют из 0,5 мл венозной крови, взятой в пробирку с этилендиаминтетраацетатом в качестве антикоагулянта; используются реагенты Проба ГС-Генетика (ООО «НПО ДНК-Технология», Россия). Для оценки количества выделенной геномной ДНК применяется набор реагентов контроля взятия материала для метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) (ООО «НПО ДНК-Технология», Россия). Для исследования берут не менее 1,0 нг геномной ДНК на реакцию. Генотипирование образцов по аллельным вариантам исследуемых генов проводят методом аллель-специфичной ПЦР в режиме реального времени со снятием кривых плавления продуктов амплификации. Анализ результатов ПЦР проводят в автоматическом режиме программного обеспечения детектирующего амплификатора ДТ-96 (ООО «НПО ДНК-Технология», Россия).
При математической обработке данных (логистический регрессионный анализ), было сформировано решающее правило прогноза риска снижения овариального резерва у пациенток репродуктивного возраста после хирургического лечения глубокого инфильтративного эндометриоза на основании вычисления интегрального показателя D, имеющего следующий вид:
1
х- масса тела при рождении, г;
2
х - наличие дисменореи, 0 - нет, 1 - да;
3
х - концентрация антимюллерова гормона в сыворотке крови, нг/мл;
4
х - присутствие в генотипе вариантного аллеля 2600 G гена C-KIT, 0 - нет, 1 - да;
5
x - присутствие в генотипе вариантного аллеля Ех4+119 G гена TP53, 0 - нет, 1 - да;
6
x - наличие эктопии шейки матки, 0 - нет, 1 - да;
при D>0 прогнозируют высокий риск снижения овариального резерва после хирургического лечения глубокого инфильтративного эндометриоза у пациенток репродуктивного возраста,
при D<0 прогнозируют низкий риск снижения овариального резерва после хирургического лечения глубокого инфильтративного эндометриоза у пациенток репродуктивного возраста.
Чувствительность и специфичность полученных результатов была оценена при помощи ROC-анализа (Receiver Operator Characteristic - операционная характеристика приемника, с англ.). По итогам скользящего экзамена в регламенте SPSS чувствительность параметров прогнозирования риска снижения овариального резерва у пациенток репродуктивного возраста после хирургического лечения глубокого инфильтративного эндометриоза составила 86,7%, специфичность 87,5%.
По результатам построения ROC-кривой показатель AUC (Area under ROC curve - площадь под ROC-кривой, с англ.) составил 0,941±0,027, ДИ 0,887-0,994 при р<0,001, что соответствует высокому качеству модели прогнозирования снижения овариального резерва у пациенток репродуктивного возраста после хирургического лечения глубокого инфильтративного эндометриоза (фиг. 1).
Клинический пример 1
Пациентка О., 32 лет. В ходе обследования по поводу первичного бесплодия на основании гинекологического осмотра и данных инструментальных методов исследования был выявлен глубокий инфильтративный эндометриоз позадиматочного пространства. Из анамнеза: родилась доношенной, масса тела при рождении пациентки 3400 г. Возраст менархе 13 лет, менструальный цикл 28 дней, продолжительность менструации 6 дней, безболезненные, умеренные. Первичное бесплодие в течение 6 лет регулярной половой жизни без контрацепции. Гинекологических операций в анамнезе не было. По данным анамнеза и гинекологического осмотра эктопии шейки матки не выявлено. При оценке состояния овариального резерва уровень антимюллерова гормона в сыворотке крови по данным иммуноферментного анализа составил 2,37 нг/мл, количество антральных фолликулов яичников по данным ультразвукового исследования - 20. По данным молекулярно-генетического типирования полиморфных вариантов генов-регуляторов апоптоза определены генотипы C-KIT: 2600 АА и ТР53: Ех4+119 GG.
D<0 - низкий риск снижения овариального резерва после хирургического лечения глубокого инфильтративного эндометриоза.
Пациентке проведено хирургическое лечение глубокого инфильтративного эндометриоза позадиматочного пространства с частичной резекций правой крестцово-маточной связки. В качестве противорецидивной терапии пациентка получала лечение агонистами гонадотропин-рилизинг гормона в течение 4 месяцев. Через 6 месяцев после операции уровень антимюллерова гормона в сыворотке крови составил 2,18 нг/мл, количество антральных фолликулов яичников по данным ультразвукового исследования -18, таким образом, у данной пациентки не произошло значимого изменения овариального резерва после хирургического лечения глубокого инфильтративного эндометриоза. Через 8 месяцев после проведенного хирургического лечения у пациентки самостоятельно наступила маточная беременность.
Клинический пример 2
Пациентка Ш., 32 лет. Обратилась с жалобами на хроническую тазовую боль, а также вторичное бесплодие в течение 5 лет. На основании гинекологического осмотра и данных инструментальных методов обследования был выявлен глубокий инфильтративный эндометриоз позадиматочного пространства. Из анамнеза: родилась доношенной, масса тела при рождении пациентки 3600 г. Возраст менархе 12 лет, менструальный цикл 28 дней, продолжительность менструации 7 дней, болезненные, обильные. В анамнезе одна беременность, которая закончилась срочными оперативными родами путем операции кесарево сечение, без осложнений. Вторичное бесплодие в течение 5 лет регулярной половой жизни без контрацепции. По данным гинекологического осмотра выявлена эктопия шейки матки. При оценке состояния овариального резерва уровень антимюллерова гормона в сыворотке крови по данным иммуноферментного анализа составил 2,24 нг/мл, количество антральных фолликулов яичников по данным ультразвукового исследования - 8. По данным молекулярно-генетического типирования полиморфных вариантов генов-регуляторов апоптоза определены генотипы С-KIT: 2600 GA и TP53: Ех4+119 СС.
D>0 - высокий риск снижения овариального резерва после хирургического лечения глубокого инфильтративного эндометриоза.
Учитывая высокий риск снижения овариального резерва после хирургического лечения глубокого инфильтративного эндометриоза, пациентке предложено проведение процедуры забора ооцитов и криоконсервации эмбрионов с последующим проведением хирургического лечения эндометриоза позадиматочного пространства.
В протоколе контролируемой овариальной стимуляции с сегментацией цикла проведен забор 12 ооцитов, на 3-и сутки получено 5 эмбрионов хорошего качества, выполнена их криоконсервация. Затем проведено хирургическое лечение глубокого инфильтративного эндометриоза позадиматочного пространства с частичной резекцией обеих крестцово-маточных связок, а также с правосторонней сальпингэктомией в связи с выявленным интраоперационно гидросальпинксом. В качестве противорецидивной терапии пациентка получала лечение агонистами гонадотропин-рилизинг гормона в течение 6 месяцев. Через 6 месяцев после операции уровень антимюллерова гормона в сыворотке крови составил 1,05 нг/мл, количество антральных фолликулов яичников по данным ультразвукового исследования - 5, таким образом, у данной пациентки произошло значимое снижение овариального резерва после хирургического лечения глубокого инфильтративного эндометриоза. Через 7 месяцев после проведенного хирургического лечения пациентке проведен криоперенос одного эмбриона, через 3 недели по данным ультразвукового исследования зафиксирована маточная беременность.
Таким образом, заявленный способ позволяет оптимизировать тактику ведения пациенток репродуктивного возраста с глубоким инфильтративным эндометриозом на основании прогнозирования послеоперационного снижения овариального резерва, а также повысить эффективность восстановления фертильности у данной категории пациенток.