СПОСОБ МИРИНГОПЛАСТИКИ
METHOD OF MYRINGOPLASTY

Изобретение относится к медицине, оториноларингологии, а именно к способам мирингопластики.
Перфорации, возникшие вследствие травмы или перенесенного острого среднего отита, зачастую приводят к формированию хронического перфоративного отита. Такая патология характеризуется снижением слуха в речевом диапазоне по кондуктивному типу и является входными воротами для инфекции в полости среднего уха. Основываясь на физиологии звукопроведения в зависимости от нарушения функции тех или иных элементов барабанной полости, выполняются различного типа операции. Если патология ограничена перфорацией барабанной перепонки без нарушения других элементов звукопроводящей цепи, то выполняется хирургическая реконструкция, которая называется мирингопластикой. Мирингопластика может быть как самостоятельной операцией, так и заключительным этапом тимпанопластики [1, 3, 7].
При изучении патентной и научно-исследовательской литературы выявлен ряд способов мирингопластики [1-7]. С целью замещения дефекта применяют самые различные материалы: консервированный амнион, биопластик, спонгостан, аутогенная фибринная пленка, коллагеновая губка и другие. Однако применение вышеуказанных материалов клинически не всегда эффективно. Некоторые из них способствуют аллергизации организма, другие не являются достаточно биологически инертными, что приводит к чрезмерному развитию соединительной ткани и склерозированию трансплантата. Кроме того, искусственные материалы лишены сосудистого русла, что может приводить к отторжению трансплантата [1, 2, 7].
Многолетний клинический опыт показал, что наиболее эффективно при мирингопластике использование аутотрансплантатов, так как они обеспечивают полную иммунологическую совместимость тканей [6].
В большинстве методик с целью фиксации трансплантата применяется заполнение барабанной полости рассасывающимися материалами. Недостатком данных методов является раздражение слизистой оболочки барабанной полости, что может вызвать гиперсекрецию и развитие острого воспалительного процесса в барабанной полости. При нарушенной функции слуховой трубы материал полностью не утилизируется, вследствие чего возникает большая вероятность развития рубцовых изменений в среднем ухе [2, 7].
Известен способ мирингопластики, сущность которого заключается в формировании трансплантата из хряща, соответствующего перфорации барабанной перепонки, и расположении двух фрагментов надхрящницы, на внутренней и наружной поверхностях барабанной перепонки [3].
Недостатками данного способа являются проведение тимпанотомии с целью укладки надхрящницы на внутреннюю поверхность барабанной перепонки, что в дальнейшем может вызвать развитие спаечного процесса в барабанной полости. К недостаткам также можно отнести отсутствие надежной фиксации лоскута в перфорированном отверстии барабанной перепонки.
Наиболее близким к заявляемому является способ мирингопластики, при котором барабанная перепонка восстанавливается надхрящнично-хрящевым аутогенным лоскутом, пластичность которому придают клиновидные полоски, вырезаемые в хрящевой части трансплантата [4].
Недостатком данного способа является ненадежная фиксация трансплантата с внутренней стороны барабанной перепонки, что повышает вероятность смещения лоскута относительно дефекта в ближайшем послеоперационном периоде.
Новая техническая задача - снижение осложнений, связанных с ненадежной фиксацией трансплатата.
Для решения поставленной задачи в способе мирингопластики, включающем очистку слухового прохода и барабанной перепонки, ее деэпителизацию, измерение площади перфорации, формирование надхрящнично-хрящевого аутотрансплантата и последующее закрытие дефекта, формируют аутотрансплантат в форме усеченного конуса с углом у широкого основания 40°-50° и с размером основания, превышающим на 1 мм размер перфорации барабанной перепонки, при этом трансплантат устанавливают в перфорацию широким основанием в направлении барабанной полости, а надхрящницу располагают на деэпителизированной поверхности.
Предлагаемый способ позволяет надежно фиксировать надхрящнично-хрящевой аутотрансплантат в дефекте барабанной перепонки, и тем самым, избежать заполнения барабанной полости рассасывающимися материалами для поддержания лоскута. Это, в свою очередь, приводит к снижению послеоперационных осложнений.
Способ осуществляют следующим образом. После инфильтрационной анестезии слухового прохода и барабанной перепонки раствором 2% лидокаина производят очистку слухового прохода и барабанной перепонки от слущенного эпидермиса и ушной серы. Поверхность барабанной перепонки деэпителизируют. С помощью микроинструментария измеряют перфорацию, при неправильной форме в 3-4-х поперечниках. Формируют аутотрансплантат, для чего забирают надхрящнично-хрящевую ткань из козелка ушной раковины, при этом с одной стороны хряща надхрящницу удаляют, а из оголенной части хряща формируют усеченный конус с углом у большего основания 40°-50°, меньшее основание хрящевой пластины фиксируют к надхрящнице, а широкое нет. Размеры широкого основания должны быть больше перфорации барабанной перепонки на 1 мм (Фиг 1.). Для закрытия дефекта полученный аутотрансплантат вставляют в перфорацию широким основанием хряща в сторону барабанной полости, при этом происходит фиксация по типу «защелки». Надхрящницу располагают на деэпителизированной поверхности и она далее поддерживает хрящ со стороны слухового прохода. Таким образом, обеспечивается прочная фиксация аутотрансплантата, предупреждается западение и смещение аутотрансплантата относительно перфорации в ближайшем послеоперационном периоде. При этом заполнения барабанной полости рассасывающимися материалами с целью поддержки лоскута изнутри не требуется.
Этапы выполнения способа поясняются Фиг.2, где 1 - барабанная полость, 2 - барабанная перепонка, 3 - трансплантат, 4 - слуховой проход.
Апробация данного способа мирингопластики проведена у 12 пациентов в Томском филиале ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России».
Примеры применения способа
Пример 1. Больной Л., 46 лет, поступил 10.11.2010 в Томский филиал ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России» с диагнозом: Правосторонний хронический мезотимпанит, ремиссия. Предъявлял жалобы на снижение слуха на правое ухо. Пять лет назад перенес правосторонний острый гнойный средний отит, с тех пор отмечает снижение слуха на правое ухо, гноетечение один раз в два года, последнее гноетечение отмечает семь месяцев назад.
При осмотре ЛОР - органов: AD - ушная раковина обычная. Кожа не изменена, в слуховом проходе патологического отделяемого нет. Барабанная перепонка серая, опознавательные знаки выражены четко. Перфорация в натянутой части, в диаметре 5 мм. Сосцевидный отросток безболезненный. Со стороны других ЛОР - органов без видимой патологии.
Акуметрия: ШР AD - 4 м, AS - 6 м. Опыт Вебера латерализация в правое ухо. Проходимость слуховой трубы I-II стерени. Рентгенография височных костей в проекциях Шюллера и Майера костно-деструктивных изменений не обнаружено. Аудиометрия правосторонняя кондуктивная форма тугоухости II степени.
11.11.2010 выполнена мирингопластика предлагаемым способом. Проведена рыхлая тампонада слухового прохода. Послеоперационный период протекал без осложнений. 16.11.2010 больной выписан под наблюдение амбулаторно. 02.12.2010 удален тампон из слухового прохода. Жалоб нет. Объективно AD: неотимпанальная мембрана серого цвета, подвижная, ШР AD - 6 м. Повторная аудиометрия показывает отсутствие костно-воздушного интервала.
Пример 2. Больная С., 29 лет, поступила 08.12.2010 в Томский филиал ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России» с диагнозом: Правосторонний хронический мезотимпанит, ремиссия. Предъявляла жалобы на снижение слуха на правое ухо. Два года назад самостоятельно выполняла туалет слухового прохода спичкой, почувствовала резкую боль в правом ухе, снижение слуха на правое ухо. На следующий день обратилась к ЛОР-врачу, диагностирована посттравматическая перфорация правой барабанной перепонки. В течение двух лет наблюдалась амбулаторно, за период наблюдения тенденции к восстановлению перфорации не отмечалось.
При осмотре ЛОР-органов: AD - ушная раковина обычная. Кожа не изменена, в слуховом проходе патологического отделяемого нет. Барабанная перепонка серая, опознавательные знаки выражены четко. Перфорация в натянутой части, в диаметре 3-4 мм. Сосцевидный отросток безболезненный. Со стороны других ЛОР-органов без видимой патологии.
Акуметрия: ШР AD - 4,5 м, AS - 6 м. Опыт Вебера латерализация в правое ухо. Проходимость слуховой трубы I-II стерени. Рентгенография височных костей в проекциях Шюллера и Майера костно-деструктивных изменений не обнаружено. Аудиометрия правосторонняя кондуктивная форма тугоухоста I степени.
09.12.2010 выполнена мирингопластика с помощью предлагаемого способа. Проведена рыхлая тампонада слухового прохода. Послеоперационный период протекал без осложнений. 14.12.2010 больная выписана под наблюдение амбулаторно. 29.12.2010 Удален тампон из слухового прохода. Жалоб активно не предъявляет. Объективно AD: неотимпанальная мембрана серого цвета, подвижная, ШР AD - 6 м. Повторная аудиометрия показывает отсутствие костно-воздушного интервала.
Таким образом, вышеперечисленные клинические примеры иллюстрируют, что применение предлагаемого способа мирингопластики безопасно, имеет высокую эффективность при лечении, не требует больших финансовых затрат, просто в исполнении. Предлагаемый способ позволяет надежно фиксировать надхряшнично-хрящничный трансплантант в дефекте барабанной перепонки, и тем самым, избежать заполнения барабанной полости рассасывающимися материалами для поддержания лоскута, что предупреждает развития спаек в среднем ухе.
Источники информации, использованные при составлении описания
1. Забиров Р.А. Мирингопластика у больных хроническим мезотимпанитом. Р.А.Забиров, М.И.Аникин, P.P.Забиров и др. // Материалы 1-ого съезда оторинолар. Кыргызской республики. - Бишкек, 1999. - С.41-42.
2. Забиров Р.А., Рахматуллин P.P., Аникин М.И. Мирингопластический тампон // №2182017, Б.И. 10.05.2002.
3. Мареев О.В., Жигалов В.А., Рогова Е.Г., Шувалова Л.В., Мареев Г.О. Способ тимпанопластики №2237443, Б.И. 10.10.2004.
4. Мухамедов И.Т., Дайхес Н.А. Способ формирования тимпанальной мембраны при тимпанопластике // №2342087, Б.И. 27.12.2008.
5. Сушко Ю.А. Некоторые варианты мирингопластики: Автореф. дис. канд. мед. наук / Сушко Ю.А. - К., 1966. - 15 с.
6. Шадыев Х.Д., Вишняков В.В. Опыт применения надхрящницы и хряща козелка и фасции височной мышцы в тимпанопластике. Вестник оториноларингологии 1997. N4. - C.46-47.
7. Hirata, Keisuke Eardrum perforation patch and eardrum undersurface scraper // Patent №5501700, Date Issued: 26.03.1996.