Расстройства гемостаза в остром периоде ишемического инсульта на фоне гипертонической болезни

РАССТРОЙСТВА ГЕМОСТАЗА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА НА ФОНЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

М.М. Хызыров, М.Е. Солодянкина, Э.Э. Равелин, Ю.В. Табашникоеа ГОУДПО УГМАДО Росздрава, г. Челябинск

Проведено комплексное исследование гемостаза у больных ишемическим инсультом различной степени тяжести в остром периоде. Наиболее выраженные изменения свертывающих и противосвертывающих механизмов выявлены в группах со средней и тяжелой степенью инфаркта мозга при гипертонической болезни.

Баркагана, А.П. Мамота [5], Е.П. Иванова [6], были исследованы основные показатели свёртывающей и противосвёртывающей систем крови: активированное время рекальцификации плазмы (АВР), активированное парциальное тромбопла-стиновое время (АПТВ), тромбиновое время, фибриноген, фибриноген «В», протромбиновый индекс (ПТИ), антитромбин III, РФМК-тест, спонтанный и Хагеман зависимый (XIIa-ЭЛ) эуглобу-линовый лизисы. Функциональная активность тромбоцитов определялась экспресс-методом визуальной оценки агрегации тромбоцитов A.C. Шишковой (1985) [5], в качестве агрегирующих агентов использовались адреналин и АДФ.

Результаты исследования Показатели коагуляционного каскада крови у обследованных пациентов с различной степенью тяжести ИИ: АВР, АПТВ, ПТИ, тромбиновое время, фибриноген - представлены в табл. 1.

Среднестатистические показатели коагуляционного каскада в остром периоде у больных с различной степенью ИИ были практически схожими.

Удлинение АВР (каолинового времени) в остром периоде ИИ при нормальных значениях про-тромбинового и тромбинового времени определялось у 12 (23,1%) пациентов, с одинаковой встречаемостью на 1, 2 и 3 неделях заболевания. Подобные изменения отражают дефицит или ингибирование плазменных факторов внутреннего меха-

Таблица1

Показатели коагуляционного каскада крови у пациентов с различной степенью тяжести ишемического инсульта

Группы обследованных Количество определений АВР, с АПТВ, с ПТИ,% Тромбиновое время, мин Фибриноген, г/л

ИИ лёгкой степени 24 70±7,1 36±2,1 89+5,8 17±1,5 2,7+0,71

ИИ средней степени 21 67+3,6 р<0,01 39+2,2 89+6,2 17±2,4 3,0+0,64

ИИ тяжёлой степени 25 63+5,1 р<0,01 39±4,5 88+5,9 17±1,6 3,8+0,58 Р<0,1

Группа контроля 20 77±5,2 35±3,4 85+9,6 17±1,7 2,8+0,98

Примечание, р рассчитан по отношению к показателям контрольной группы.

Изменения в системе гемостаза играют важную роль в развитии и течении острых нарушений мозгового кровообращения ОНМК [1, 2]. Очаги распада ткани мозга в результате ишемии являются источником поступления в кровь тканевого тромбопластина и других веществ, обладающих прокоагулянтными свойствами, вызывая разнонаправленные сдвиги в системе гемостаза [3]. Повреждение церебральных структур, участвующих в регуляции гемостаза, способствует углублению уже возникших нарушений свёртывания крови [4].

Целью настоящего исследования было изучение характера изменений гемостаза у больных в остром периоде ишемического инсульта при гипертонической болезни (ГБ) для улучшения диагностики и качества терапии этой категории пациентов.

Материал и методы исследования

Обследовано более 50 больных ишемическим инсультом (ИИ) головного мозга на фоне ГБ. Возраст больных варьировал от 38 до 67 лет. В зависимости от тяжести ИИ больные были разделены на три группы. Группу сравнения составили 20 практически здоровых лиц с такими же возрастными характеристиками, без артериальной гипертензии.

Гемостаз исследовался в острейшем периоде (1-3 сутки), на второй и третьей неделе от начала развития ИИ. По стандартным методикам З.А.

Физиология двигательной активности и спорта

низма коагуляции (XII, XI, IX и VIII), а также пре-калликреина и высокомолекулярного кининогена, либо наличие их ингибиторов. При активации вышеуказанных факторов коагуляционного каскада выявляется укорочение АВР, это определялось в 34 обследованиях у 20 пациентов (38,5%) в различные сроки проведения теста. Среднестатистические значения АВР (см. табл. 1) были снижены в группах больных со средней и тяжёлой степенью ИИ (р<0,01). Уменьшение каолинового времени чаще выявлялось на 1 неделе заболевания у 17 (32,7%) обследованных, реже на 2 и 3 неделе у 9 (17,3%) и 5 (9,6%) пациентов соответственно. Вместе с тем, каолиновое время необходимо рассматривать в комплексе с другими тестами гемостаза, характеризующими коагулянтную активность крови.

Среднестатистические значения АПТВ в группах больных с различной степенью тяжести (см. табл. 1) не отличались от таковых в контрольной группе. Удлинение АПТВ зафиксировано у 20 (38,5%) исследованных пациентов. У 10 из них характеризуемые изменения сочетались с нормальными показателями протромбинового и тром-бинового времени, что не исключает у этой половины пациентов возможности наличия в плазме крови ингибиторов или дефицита факторов XII, XI, IX или VIII. Укорочение АПТВ и тромбиново-го времени зафиксировано у 17 больных (32,7%), что свидетельствовало о гиперкоагуляционных сдвигах.

Протромбиновое время - тест, который проводился добавлением к рекальцифицированной плазме тканевого тромбопластина и определением активности в исследуемой крови факторов протромбинового комплекса (VII, X, V, II). У наблюдаемых пациентов производился расчёт ПТИ. Среднестатистические значения этого показателя в группах больных (см. табл. 1) в основном были схожими с таковыми в контрольной группе. Снижение ПТИ до 65% отмечалось лишь у одного пациента (1,9%).

Полученные среднестатистические значения тромбинового времени в группах больных с различной степенью тяжести (см. табл. 1) мало отличались от показателей контрольной группы. Удлинение этого показателя с нормальными показателями фибриногена выявлено у 9 пациентов (17,3%), в 4 случаях при этом по данным РФМК-теста в крови определялось повышенное содержание продуктов деградации фибриногена/фибрина, обладающих антитромбиновой активностью. Укорочение его выявлялось у 17 больных (32,7%) в различные сроки острого периода ИИ. Гиперкоа-гуляционные сдвиги в системе гемостаза по данным тестов АПТВ, АВР и тромбинового времени у выявлены 17 наблюдавшихся.

Из табл. 1 видно, что средние значения фибриногена у пациентов с тяжёлой степенью ИИ были выше (р<0,1) в сравнении с контрольной груп-

пой. Гиперфибриногенемия диагностирована у 13 больных (25%). Гипофибриногенемия отмечалась у 5 наблюдавшихся (9,6%). В части случаев (у 2) последнее нарушение было обусловлено развитием острого ДВС - синдрома.

Показатели, отражающие функциональное состояние тромбоцитов, представлены в табл. 2. По табл. 2 отмечается достоверное различие (р<0,01) среднестатистических значений времени агрегации тромбоцитов во всех подгруппах на 1,2,3 неделях острого периода ИИ в сравнении с контрольными показателями. Исходя из вышесказанного, можно отметить, что в остром периоде ИИ у пациентов происходит активация агрегационных свойств тромбоцитов, что нередко, в дальнейшем выражалось в активации коагуляционного каскада свёртывания крови. В редких случаях (в 5) отмечалось удлинение индуцированного агрегационного времени.

Показатели антикоагулянтных тестов, проведенных у пациентов с различной степенью тяжести ИИ в остром периоде заболевания, представлены в табл. 3.

Снижение антитромбина III относительно нормальных значений выявлялось у 9 наблюдавшихся (17,3%), в 2 (3,8%) случаях его относительные показатели составили 70%, а у одного пациента - 25%. Как известно, при уменьшении концентрации антитромбина П1 (его значения менее 70%) появляется наклонность к тромбозам. Представленные средние значения спонтанного лизиса эуглобулино-вого сгустка по группам (см. табл 3) были сходными с таковыми в контроле. У 21 обследованных (40,4%) выявлялось укорочение времени лизиса, что свидетельствовало об активации процессов фибринолиза. Подобные изменения противосвёр-тывающих механизмов чаще почти с одинаковой частотой регистрировались на 1, 2 и 3 неделях течения острого периода ИИ, соответственно у 8, 10 и 8 больных (у 5 из них укороченные показатели эугло-булинового лизиса регистрировались дважды). При оценке результата комплексно оценивалось и содержание фибриногена плазмы, так как при гипер-фибриногенэмии время лизиса увеличивается, а при гипофибриногенэмии - укорачивается. Депрессия фибринолитической системы, выявляемая удлинением эуглобулинового лизиса, отмечалась у 8 пациентов в остром периоде ИИ.

Функциональное состояние внутреннего механизма активации плазминовой системы изучалось также по параметрам ХПа-ЭЛ. Среднестатистические показатели ХПа-ЭЛ за время наблюдения у пациентов были увеличены в группах со средней (р<0,1) и с тяжёлой (р<0,01) степенью ИИ (см. табл. 3). Средний показатель ХПа-ЭЛ у больных тяжёлой степенью ИИ достоверно (р<0,01) был выше, чем в остальных группах. При развитии ДВС-синдрома у 12 обследуемых уже в первой фазе процесса определялось ослабление ХПа-ЭЛ.

Диагностика ДВС-синдрома и массивных тромбозов в значительной степени базируется на

Хызыров М.М, Солодяикина М.Е., Равелин Э.Э., Табашникова Ю.В.

Расстройства гемостаза в остром периоде _________ишемического инсульта на фоне ...

Таблица 2

Средние показатели времени агрегации тромбоцитов у пациентов в остром периоде ишемического инсульта

Больные ИИ в остром периоде Группа контроля

Показатели Острейший период

Время начала агрегации тромбоцитов (сек) Адреналин 11+1,3 р<0,01 10,2+0,93 р<0,01 10+1,2 р<0,01 14+1,6

АДФ 8+1,0 р<0,01 7,9+0,80 р<0,01 7,8+0,92 р<0,01 14+1,1

Количество тромбоцитов, х109 в л 208+19 239+10 189+17 228+11

Примечание, р рассчитан по отношению к показателям контрольной группы.

Таблица 3

Показатели первичных физиологических антикоагулянтов у пациентов с различной степенью тяжести

ишемического инсульта

Группы обследованных Кол-во определений Антитромбин III, % Спонтанный эуглобулиновый лизис, мин ХПа-ЭЛ, мин РФМК- тест, мг/мл

ИИ лёгкой степени 35 83+10 192+24 П+2,1 рЗ<0,01 5,0+0,39 р<0,01

ИИ средней степени 34 87+12 177+26 12+2,3 Р<0,1 рЗ<0,01 4,3+0,30 р<0,1

ИИ тяжёлой степени 42 85+9,4 183±23 18,5±2,7 р<0,01 р1<0,01 р2<0,01 4,3±0,39

Г руппа контроля 20 84,5+12 194+27 9±2,8 3,9+0,31

Примечание, р - достоверность различий по отношению к значениям контрольной группы, р 1 рассчитан по отношению к среднестатистическому показателю группы пациентов с лёгкой степенью ИИ. р2 рассчитан по отношению к среднестатистическому показателю группы пациентов со средней степенью ИИ. рЗ рассчитан по отношению к среднестатистическому показателю группы пациентов с тяжелой степенью ИИ.

выявлении маркёров внутрисосудистой агрегации тромбоцитов, свёртывания крови и фибринолиза. Этим задачам соответствуют методики определения фибриногена «В» и РФМК-тест. Средние значения РФМК теста по группам представлены в табл. 3. Они были выше в сравнении с группой контроля у пациентов с лёгкой (р<0,01) и средней (р<0,1) степенью ИИ.

Острый ДВС-синдром на различных его стадиях диагностировался в остром периоде ИИ в 9 случаях на первой, у 7 пациентов на второй и у 3 на третьей неделе острого периода ИИ. По данным коагулограммы, первая стадия ДВС-синдрома в остром периоде ИИ определялась у 17 наблюдаемых, вторая - у 2. Во всех случаях развития острого ДВС-синдрома у обследованных тест определения в плазме фибриногена «В» был положительным. Латентный ДВС-синдром выявлен у большинства больных, лабораторно это подтверждалось активацией агрегационных свойств тромбоцитов.

При комплексном рассмотрении параметров коагулограммы нами выделено несколько типов

реакции свёртывающих и противосвёртывающих механизмов крови у исследованных больных.

1. Гиперкоагуляционная реакция. Лабораторные показатели: активация свёртывания крови, характеризующаяся повышением агрегационных свойств тромбоцитов, укорочением АВР, АПТВ, тромбинового времени, выявлением фибриногена «В», РФМК. Вышеуказанные изменения отмечались у 17 больных (32,7%) в остром периоде ИИ. Сдвиг в сторону гиперкоагуляции диагностировался в 8 случаях на первой неделе острого периода ИИ, у 6 больных на второй и у 3 - на третьей.

2. Декомпенсированная фибринолитическая реакция при первичном гиперкоагуляционном сдвиге (острый ДВС-синдром И стадия). Лабораторные данные: истощение фибринолитического потенциала, активация и расходование факторов свёртывания. Подобные расстройства гемостаза наблюдались у 2 пациентов (3,8%).

3. Реакция активации фибринолитической активности без изменений со стороны системы свёртывания крови. Показатели гемостазиограм-мы: изолированное усиление фибринолитической

Физиология двигательной активности и спорта

активности крови. Подобные явления отмечались у 15 больных (28,8%).

4. Изолированное ослабление фибриноли-ти-ческой активности крови выявлялось в виде удлинения спонтанного эуглобулинового лизиса и ХПа-ЭЛ. Характерные реактивные изменения определялись у 8 обследуемых (15,4%), в половине случаев на первой неделе заболевания.

5. Реакция ослабления свёртывающих и противосвёртывающих механизмов. При этом тесты АВР, АПТВ, тромбиновое время и фибриноли-тические тесты удлинялись. Столь характерные нарушения встречались не так часто - у 3 пациентов (5,8%) в различные временные сроки.

6. Гипокоагуляционные сдвиги зафиксированы у 11%.

Показатели коагулограммы, сходные с контрольной группой, выявлены у 20 больных.

Расстройства свёртывающей и противосвёр-тывающей систем у больных с ИИ носили сложный характер, обусловленный как изменениями плазменных, так и клеточных факторов, влияющих на гемостатический потенциал. Нередко при развитии ИИ реакция со стороны гемостаза проявлялась в виде гиперкоагуляционного сдвига, который при срыве компенсаторных механизмов мог привести к развитию коагулопатии потребления. Развившийся у 19 пациентов острый ДВС-синдром в некоторых случаях приводил к ухудшению течения заболевания, углублению дисциркуляторных расстройств в головном мозге.

Заключение

Описанные в изменения в системе гемостаза у больных ИИ при ГБ неспецифичны и являются универсальной реакцией системы регуляции агрегатного состояния крови. Выявленные нарушения

свертывающих и противосвёртывающих механизмов крови, с одной стороны, могли являться причиной, а с другой стороны, следствием развившегося ИИ. Результаты проведенного исследования свидетельствуют также о том, что изменения гемостаза у пациентов носят индивидуальный характер. Наиболее выраженные изменения свёртывающих и противосвёртывающих механизмов крови выявлены в группах больных со средней и тяжёлой степенью инфаркта мозга при ГБ. Это обстоятельство необходимо учитывать для ранней диагностики и своевременного назначения соответствующего адекватного лечения расстройств гемостаза.

Литература

1. Акимов Г.А. Начальные проявления сосудистых заболеваний головного мозга. - Л., 1983. -210 с.

2.Виленский Б.С. Неотложные состояния в невропатологии: Руководство для врачей. - Л., 1986. - 304 с.

3. Колесникова Т.И. Клинико-патогенетическое и прогностическое значение изменений гемостаза у больных мозговыми инсультами: Дис. ...канд. мед. наук. - М., 1984. - 24 с.

4. Василенко Ф.И., Лившиц Ф.И. Осложнённый инсульт: лекция для врачей-курсантов. - Ленинград, 1985. - 40 с.

5. Баркаган 3. С., Мамот А.П. Основы диагностики нарушений гемостаза. - М.: Ньюдиамед-АО, 1999.-224 с.

6. Иванов Е.П. Диагностика нарушений гемостаза: Пособие для врачей. - Минск: Беларусь, 1983.-222 с.