СПОСОБ ГЛОМУС-СБЕРЕГАЮЩЕЙ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ ЗНАЧИМОГО СТЕНОЗА ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ
METHOD FOR GLOMUS-SPARING CAROTID ENDARTERECTOMY DURING SURGICAL TREATMENT OF HEMODYNAMICLY SIGNIFICANT INTERNAL CAROTID STENOSIS

Изобретение относится к области медицины, а именно сердечнососудистой хирургии и может использоваться для хирургического лечения пациентов с гемодинамически значимым стенозом (более 70%) внутренней сонной артерии.
Известен способ выполнения каротидной эндартерэктомии, предложенный R. Carrea в 1951 году. Способ заключался в пересечении внутренней и наружной сонной артерий на 5 мм выше измененного участка сосуда, последующим формированием анастомоза между проксимальным сегментом наружной сонной артерии и дистальным сегментом внутренней сонной артерии по типу «конец в конец» с перевязкой проксимального сегмента внутренней сонной артерии и дистального сегмента наружной сонной артерии [Carrea R., Molins М., Murphy G. Surgery о fspontaneous thrombosis of the internal carotid in the neck; carotido-carotid anastomosis; case report and analysis of the literature on surgical cases. Medicina (B Aires). 1955;15(1):20-9. PMID: 1438290]. Недостатком способа является перевязка наружной сонной артерии, что при двухстороннем выполнении неизбежно приводила к ишемии мягких тканей лица и шеи, а так же к нарушению кровоснабжения щитовидной железы [Казанцев А.Н., Хубулава Г.Г., Кравчук В.К, Ерофеев А.А., Черных К. П.Эволюция каротидной эндартерэктомии. Обзор литературы // ПКиК. 2020. №4].
Существует способ каротидной эндартерэктомии, предложенный в 1954 г. Eastcott. Суть операции заключалась в восстановлении непрерывности потока крови путем прямого анастомоза между общей сонной артерией и культей внутренней сонной артерии, после удаления атеросклеротической бляшки из бифуркации общей сонной артерии с перевязкой наружной сонной артерии [Eastcott Н.Н., Pickering G.W., Rob C.G. Reconstruction of internal carotid artery in a patient with intermittent attacks of hemiplegia. Lancet. 1954;267(6846):994-996. PMID: 13213095. DOI: 10.1016/s0140-6736(54)90544-9]. 1954;267(6846):994-996. РМО: 13213095. РОГ: 10.1016/$0140-6736(54)90544-9]. Недостатком методики является техническая сложность метода, сопровождающаяся повышенным риском травматизации окружающих тканей [Казанцев А.Н., Хубулава Г.Г., Кравчук В.Н., Ерофеев А.А., Черных К. П. Эволюция каротидной эндартерэктомии. Обзор литературы // ПКиК. 2020. №4].
Еще одним предложенным методом каротидной эндартерэктомии является отсечение внутренней сонной артерии в устье, эверсионная эндартерэктомия из внутренней сонной артерии с последующей реадрессацией внутренней сонной артерии в стенку общей сонной артерии с формированием новой бифуркации проксимальнее первичной [Яриков А.В., Сергеев В.Л., Мухин А.С., Клецкин А.Э., Волошин В.Н. Оценка отдаленных результатов нового способа эверсионной каротидной эндартерэктомии. Современные проблемы науки и образования. 2015;(6):42]. Данная методика не требует перевязки наружной сонной артерии. Недостатком метода является ограниченная длина внутренней сонной артерии и техническая невозможно редрессации внутренней сонной артерии в общую сонную артерию ниже бифуркации у определенной когорты пациентов [Казанцев А.Н., Хубулава Г.Г, Кравчук В.Н., Ерофеев А.А., Черных К. П. Эволюция каротидной эндартерэктомии. Обзор литературы // ПКИК. 2020. №4].
В качестве прототипа был выбран способ эверсионной каротидной эндартерэктомии из внутренней сонной артерии, предложенный А. В. Покровским в 1976 г, заключающийся в отсечении внутренней сонной артерии в области устья и выполнении эндартерэктомии из общей сонной, внутренней и наружной сонной артерий с последующей реимплантацией внутренней сонной артерии в прежнее место.
Недостатком способа, выбранного в качестве прототипа, является травматизация каротидного гломуса, приводящая к резкому падению артериального давления и снижению частоты сердечных сокращений во время — хирургического вмешательства, а также — нестабильность артериального давления и пульса в раннем послеоперационном периоде, а также нестабильность артериального давления и пульса в раннем послеоперационном периоде.
Задачей изобретения является снижение сроков госпитализации, риска развития резкого изменения артериального давления и нарушений ритма сердца в послеоперационном периоде после выполнения эверсионной каротидной эндартерэктомии.
Техническим результатам изобретения является разработка способа гломус-сберегающей эверсионной каротидной эндартерэктомии.
Технический результат изобретения достигается тем, что эверсионная каротидная эндартерэктомия у пациентов с гемодинамически значимым стенозом общей и внутренней сонной артерии выполняется путем поперечной артериотомии внутренней сонной артерии в области устья на 2/3 диаметра по наружной поверхности артерии и выполнении эверсионной каротидной эндартерэктомии из внутренней сонной артерии, общей сонной артерии и при необходимости из наружной сонной артерии. В последующем целостность внутренней сонной артерии восстанавливается путем линейного ушивания артериотомического отверстия линейным непрерывным швом нерасасывающейся монофиламентной нитью без использования заплаты. Таким образом, каротидный гломус, расположенный по медиальной стенке внутренней сонной артерии в области бифуркации общей сонной артерии, остается неповрежденным.
Способ осуществляется следующим образом:
Доступом по медиальному краю кивательной мышцы (фиг. 1) последовательно выделяют общую сонную артерию, наружную сонную и внутреннюю сонную артерию (фиг. 2).
Фиг. 1. Доступ к сонным артериям по медиальному краю кивательной мышцы. 1-линия разреза.
Фиг. 2. Выделенная бифуркация сонных артерий. 2 - общая сонная артерия, 3 - внутренняя сонная артерия, 4 - наружная сонная артерия
Артерии берутся на держалки. После подъема системного артериального давления до 160 мм.рт.ст. внутривенного введения 2500 Ед гепарина проводят пробу временного пережатия и при отрицательной пробе временного пережатия последовательно накладываются зажимы на общую сонную, наружную сонную и внутреннюю сонную артерии. Выполняется поперечное артериотомическое отверстие области устья внутренней сонной артерии на 2/3 диаметра по наружной поверхности артерии (фиг. 3).
Фиг. 3. Артериотомическое отверстие. 2 - общая сонная артерия, 3 - внутренняя сонная артерия, 4 - наружная сонная артерия, 5 - каротидный гломус, 6 - артериотомическое отверстие
При данном способе выполнения артериотомического отверстия не происходит повреждение каротидного гломуса, расположенного на бифуркации общей сонной артерии по внутренней поверхности внутренней сонной и наружной сонной артерий.
Еще одним преимуществом данного артериотомического отверстия является возможность использования временного шунта при положительной пробе временного пережатия (фиг. 4).
Фиг. 4. Возможность установки временного шунта. 2 - общая сонная артерия, 3 - внутренняя сонная артерия, 4 - наружная сонная артерия, 5 - каротидный гломус, 6 - артериотомическое отверстие, 7 - временный шунт
Далее выполнятся эверсионная эндартерэктомия из внутренней сонной, общей сонной и наружной сонной артерии (фиг. 5).
Фиг. 5. Эверсионная каротидная эндартерэктомия. 2 - общая сонная артерия, 3 - внутренняя сонная артерия, 4 - наружная сонная артерия, 5 - каротидный гломус, 6 - артериотомическое отверстие, 8 -атеросклеротическая бляшка
Целостность внутренней сонной артерии восстанавливается путем линейного ушивания артериотомического отверстия линейным непрерывным швом нерасасывающейся монофиламентной нитью без использования заплаты (фиг. 6).
Фиг. 6. Ушитое артериотомическое отверстие. 2 - общая сонная артерия, 3 - внутренняя сонная артерия, 4 - наружная сонная артерия, 5 - каротидный гломус, 9 - ушитое артериотомическое отверстие
Данный вид ушивания артериотомического отверстия обладает рядом преимуществ в виде сохранности анатомии бифуркации общей сонной артерии и меньшего риска стенозирования просвета внутренней сонной артерии перед ушиванием продольного отверстия или при реимплантации внутренней сонной артерии в устье при классическом варианте эверсионной эндартерэктомии.
Далее выполняется гемостаз, установка активного дренажа и послойное ушивание хирургической раны.
Отличительные существенные признаки изобретения
- Разработка способа хирургического лечения гемодинамически значимым стенозом общей и внутренней сонной артерии путем неполного поперечного отсечения внутренней сонной артерии в области устья
- Сохранение каротидного гломуса при хирургическом лечении гемодинамически значимого стеноза общей и внутренней сонной артерии путем эверсионной каротидной эндартерэктомии.
- Снижение риска гемодинамической нестабильности в послеоперационном периоде после эверсионной каротидной эндартерэктомии.
- Возможность использования временного шунта при положительной пробе временного пережатия
- Снижение риска стенозирования просвета внутренней сонной артерии по сравнению с ушиванием артериотомического отверстия при классической каротидной эндартерэктомии без использования заплаты или при реимплантации внутренней сонной артерии в устье при эверсионной каротидной эндартерэктомии
Таким образом, совокупность существенных отличительных признаков является новой и обеспечивает достижение технического результата и выполнение задачи изобретения.
Приводим примеры из клинической практики:
Пример 1 (по заявленному способу)
Пациент К. 72 лет с атеросклеротическим стенозом внутренней сонной артерии справа 85%. Был оперирован по заявленному способу. В послеоперационном периоде нестабильности гемодинамики отмечено не было. Время нахождения в палате реанимации составило 11,4 часа, срок госпитализации - 3 дня.
Пример 2 (по прототипу)
Пациент М. 67 лет с атеросклеротическим стенозом внутренней сонной артерии слева 90%. Был оперирован по прототипу. В послеоперационном периоде был отмечен эпизод фибрилляции предсердий. Названное осложнение привело к увеличению срока госпитализации, потребовало перевод пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии, проведение мероприятий по восстановлению ритма сердца. Время нахождения в палате реанимации составило 32,1 час, срок госпитализации - 5 дней.
Пример 3 (по прототипу)
Пациент М. 81 лет с атеросклеротическим стенозом внутренней сонной артерии справа 90%. Был оперирован по прототипу. В послеоперационном периоде отмечены эпизоды резкого повышения артериального давления до 190-200 мм.рт.ст. и резкого падения артериального давления до 90-100 мм.рт.ст в покое. Нестабильность артериального давления потребовала увеличение времени пребывания в отделении ОРИТ, а также перевод на отделение кардиологии и динамического наблюдения в течение 10 дней после хирургического лечения с подбором гипотензивной терапии. Время нахождения в палате реанимации составило 21,8 часов, срок госпитализации - 7 дней.
Представленные клинические примеры демонстрируют преимущества разработанного метода хирургической коррекции стеноза внутренней сонной артерии путем выполнения гломус-сберегающей эверсионной каротидной эндартерэктомии.
Общее количество прооперированных пациентов - 117, из них 56 пациентов прооперировано по предложенной методике, 61 - по прототипу.
У 56 пациентов, прооперированных по заявленному методу у 1 пациента (1,8%) отмечен эпизод снижения артериального давления до 100 мм.рт.ст. через час после хирургического лечения, прошедший самостоятельно через 10 минут после дебюта. Среднее время пребывания в условиях палаты интенсивной терапии составило 8,7±1,2 часов. Средний срок госпитализации - 2,6±0,9 дней.
У 61 пациента, оперированного по прототипу у 3 пациентов (4,9%) отмечено развитие эпизода длительного повышения артериального давления в первые сутки после хирургического лечения, потребовавшие увеличения времени пребывания в палате интенсивной терапии и длительного подбора гипотензивной терапии.
У 2 (3,3%) пациентов отмечено развитие нарушений ритма - у одного пациента фибрилляция предсердий, у второго - стойкая наджелудочковая тахикардия. Средний срок пребывания в отделении реанимации составил 19,7±3,7 часов. Средний срок госпитализации -6,5±1,1 дней.
Таким образом, способ хирургического лечения атеросклеротического стеноза сонных артерий с неполной поперечной артериотомии в устье внутренней сонной артерии и эверсионной эндартерэктомии из внутренней сонной, наружной сонной и общей сонной артерий продемонстрировала преимущества по сравнению с прототипом, способствуя снижению количества осложнений, времени нахождения в палате интенсивной терапии и сроков госпитализации.