СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ СТАТИЧЕСКИХ ДЕФОРМАЦИЙ СТОПЫ
METHOD OF TREATING STATIC FOOT DEFORMITIES

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть применено для ортопедического лечения статических деформаций стопы.
Проблема выбора метода лечения статических деформаций стопы - консервативными или оперативными методами остается нерешенной до настоящего времени. Иными словами, в каждом отдельном случае правомочным является применение того или иного метода в соответствии с характером деформации, выраженности болевого синдрома и согласия пациента.
Известен способ лечения статических деформаций стопы (Dennis I., Janisse, С Ped. «Предписание ортопедического обеспечения стопы при артритах стоп и голени» в журнале "Clinical ortopaedics and related research" N349, 1998, с. 100-107) путем подбора ортопедических стелек и обуви в зависимости от вида деформации стопы по данным осмотра и оценки жалоб пациента.
Однако в известном способе лечение осуществляют без оценки мышечного аппарата стопы, ее подвижности, т.е. готовности стопы к тому или иному виду ортопедической стельки, не предусмотрена смена подсводных частей ортопедической стельки по мере реформирования стопы в процессе лечения.
Отсутствие критериев состояния мышечного аппарата (например, температуры, возбудимости) может приводить к ошибкам в выборе ортопедических изделий, а следовательно, к отказу больных от ортопедических приспособлений, т.к. в этом случае они не уменьшают болей, отеков и других симптомов.
Известен способ лечения больных со статическими деформациями стопы (Корсунская Н.А. «Анатомо-функциональные особенности врожденной культи стопы у детей и подростков». Дисс. д.м.н., Л., 1990), включающий проведение исследования функционального состояния кожных покровов стопы с использованием контактной электротермометрии, тепловой эстезиометрии и термоалгезометрии. По данным измерений установлено, что кожа на подошвенной поверхности культи стопы холоднее, чем на здоровой стопе. Ортопедическое лечение назначают без учета полученных данных.
Однако в указанном методе измерения выполняют только над костными элементами (головки 1,5 плюсневых костей, пяточного бугра).
Авторами не проводилась работа по установлению связи данных измерений с видом назначаемого ортопедического обеспечения, что может приводить к неправильному выбору ортопедического пособия, и, соответственно, отсутствию ожидаемого лечебного эффекта.
В качестве ближайшего аналога принят способ лечения статических деформаций стопы (Н.Л. Минченко. Принципы ортопедического обеспечения при распластанности переднего отдела стоп и вальгусной деформации 1 пальца. Дисс. к.м.н.. С-Петербург, 1996).
Способ включает проведение тепловизионного исследования подошвенной поверхности стопы по собственной методике. По полученному тепловому рисунку оценивают степень выраженности деформации. При начальных степенях распластанности переднего отдела стопы над головками 2-й и 3-й плюсневых костей выявляют пятно гипертермии, при выраженных степенях - пятно гипотермии.
В соответствии с результатами проведенного исследования назначают ортопедическое обеспечение. При установлении первой стадии распластанности назначают ортопедичечские стельки или полустельки с жестким межстелечным слоем и стандартную обувь на среднем каблуке, второй стадии - ортопедические стельки с комбинированным межстелечным слоем, обеспечивающим разгрузку болезненных участков и стандартнкю обувь на среднем или низком каблуке, третьей стадии - ортопедическую обувь с мягким межстелечным слоем, обеспечивающим разгрузку болезненных участков.
Однако известный способ является не достаточно эффективным, что связано с отсутствием объективной информативной диагностики и критериев оценки состояния стопы в динамике.
Способ позволяет делать выводы только о состоянии соединительной ткани, полностью игнорируя характер температуры над мышечным аппаратом, взаимосвязи диагностики и ортопедического обеспечения. Игнорирование состояния мышц может приводить к недооценке степени изменений стопы, не позволяет прогнозировать дальнейшее деформирование сегмента. В результате возникает проблема неадекватного ортопедического обеспечения. Соответственно неизбежны ошибки в лечении и отсутствие желаемого лечебного эффекта, что приводит к развитию осложнений и прогрессированию деформации.
Даже при правильном выполнении приемов известных классических методов лечения статических деформаций стопы нежелательные отрицательные результаты лечения, по данным авторов предлагаемого изобретения, практически всегда связаны с игнорированием состояния мягкотканного футляра нижних конечностей и полноценного ортезирования с учетом характера изменений связочно-сухожильно-мышечного аппарата.
Задачей изобретения является создание способа лечения статических деформаций стопы, позволяющего получить выраженный и стойкий лечебный эффект, предупредить прогрессирование заболевания и развитие осложнений за счет точной и объективной оценки состояния стопы в динамике.
Сущность изобретения состоит в том, что в способе лечения статических деформаций стопы, включающем обследование пациента с измерением температуры в области стопы и последующее назначение ортопедического сопровождения, после выявления субъективных и объективных клинических симптомов, в процессе выявления клинических симптомов оценивают состояние мышечного аппарата стопы: степень сохранности, ригидности и сократительной способности мышц, затем проводят измерение температуры вначале бесконтактным инфракрасным термометром, а затем - контактным на жидких кристаллах в определенных точках в зонах расположения мышц, задействованных в развитии деформации стопы на обеих конечностях: короткого разгибателя большого пальца стопы в точке, расположенной на вершине равнобедренного треугольника, визуально построенного вниз от межлодыжечной линии, являющейся основанием треугольника; длинного разгибателя большого пальца стопы в точке, расположенной на вершине равнобедренного треугольника, визуально построенного вверх от межлодыжечной линии, являющейся основанием треугольника; мышцы, отводящей большой палец стопы в точке, расположенной в центре линии, визуально соединяющей вершину экзостоза головки первой плюсневой кости и медиальную поверхность пяточного бугра, передней большеберцовой мышцы в точке, визуально расположенной на два поперечника указательного пальца пациента кнаружи от вершины внутренней лодыжки; дорсальных межкостных мышц в точке, визуально расположенной по средине первого межплюсневого промежутка, при этом измерения проводят два раза - сначала в положении пациента сидя без нагрузки при согнутых на 90 градусов коленном и голеностопном суставах и установке стоп на опоре, а затем пациенту предлагают сделать десять приседаний за одну минуту и измеряют температуру после нагрузки, все полученные значения вносят в таблицу, среднее значение температуры, полученное после нагрузки, сравнивают со средним значением температуры в стоянии пациента в покое и с учетом клинических симптомов, состояния мышц стопы и их сократительной способности определяют стадию ригидности стопы, и при повышении температуры в точках зон, расположенных над мышцами, задействованными в развитии статических деформаций стоп, после нагрузки не более чем на 1°C без появления у пациента болевого синдрома и отсутствии ригидности мышц с наличием функциональных изменений и сохранением их сократительной способности определяют первую стадию ригидности; при повышении температуры в точках заинтересованных зон после нагрузки более чем на 1°C, проявлении болевого синдрома и наличии не полной ригидности с органическими изменениями: частичным рубцеванием и перерождением мышц, сохранивших сократительную способность, определяют вторую стадию ригидности, а при снижении температуры в точках заинтересованных зон после нагрузки, появлении выраженного и стойкого болевого синдрома и наличии полной ригидности мышц с органическими изменениями: тотальным рубцовым перерождением, утратой ими сократительной способности определяют третью стадию ригидности, в соответствии с установленной стадией ригидности стопы или обеих стоп и характером клинических симптомов проводят лечение путем назначения индивидуального ортопедического сопровождения для каждой стопы, причем при наличии у пациента первой стадии ригидности стопы или стоп в ортопедическое обеспечение включают ношение обычной обуви и ортопедические стельки с полужесткими межстелечными или подсводными вставками, при наличии второй стадии ригидности в ортопедическое обеспечение включают ношение серийной ортопедической обуви и ортопедические стельки с жестким межстелечным слоем, а при наличии третьей стадии ригидности в ортопедическое обеспечение включают ношение ортопедической обуви индивидуального изготовления и ортопедические стельки с жестким межстелечным слоем, при этом лечение осуществляют поэтапно: через каждый месяц проводят динамические исследования стоп с измерением температуры и соответствующую адекватную акцию ортопедического сопровождения.
Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.
Способ является высокоэффективным. Он позволяет практически в 100% случаев оценить сохранность мышечных компонентов стопы при статических деформациях, что дает возможность назначить адекватное ортопедическое пособие.
Выбор оптимального индивидуального для каждой стопы ортопедического пособия, основанный на точных критериях оценки состояния мышечного аппарата, его поэтапная корректировка в соответствии с состоянием мышечного аппарата стопы, исследуемого в динамике, позволяет получить выраженный и стойкий лечебный эффект: предупредить прогрессирование деформации и развитие осложнений, добиться улучшения мобильности и кровоснабжения всех элементов стопы, что в конечном итоге значительно уменьшает болевой синдром, позволяет повысить активность, а следовательно, работоспособность и качество жизни пациентов со статическими деформациями.
Использование способа практически не имеет противопоказаний и может быть использовано для лечения больных любой возрастной категории и сопутствующей соматической патологией.
Технический результат достигается за счет разработанной авторами новой технологии, алгоритм которой предусматривает точную и объективную оценку состояния мышечных тканей стопы в динамике, их способности обеспечить увеличение артериального кровотока при нагрузке, возможность обратимости ригидности - рубцовых и дегенеративных изменений путем измерения температуры над постоянными определенными точками в проекции мышц, задействованных в развитии статических деформаций, методом бесконтактной инфракрасной термометрии и контактного термометра на жидких кристаллах, установление стадии ригидности стопы по разработанным авторами критериям, этапное ортезирование, при проведении которого используют жесткий межстелечный слой с учетом возможной обратимости ригидности, что позволяет добиться улучшения мобильности и кровоснабжения всех элементов стопы, в конечном итоге значительно уменьшает болевой синдром и улучшает качество жизни пациентов.
Ключевым моментом новой методики явилось установление авторами следующих фактов.
По данным исследования температуры над мышцами, принимающими наибольшее участие в развитии статических деформаций стоп в соответствии с анатомическими и физиологическими свойствами, установлено, что она находится в прямой зависимости от степени их ригидности или потери сократительной способности. К таким мышцам авторы относят следующие мышцы, температуру над зонами расположения которых авторы измеряют в определенных точках:
1) короткий разгибатель большого пальца стопы;
2) длинный разгибатель большого пальца стопы;
3) мышца, отводящая большой палец стопы;
4) передняя большеберцовая мышца;
5) дорсальные межкостные мышцы (4 мышцы, расположенные с тыльной стороны стопы).
Мышцы задействованы при формировании любой патологии стопы.
Традиционно применяющиеся методы исследования учитывают деформацию, но не учитывают связь потери сократительной способности с видом ортопедического обеспечения, а также не преследуют цель лечения как такового, т.е. обратимости процесса путем ортезирования, что зачастую приводит к ухудшению состояния больных, потере их активности, усугублению степени деформации, и, следовательно, к снижению уверенности пациентов в эффективности ортезирования стоп.
Авторами разработаны следующие критерии стадий ригидности стопы.
Первая стадия характеризуется отсутствием ригидности и функциональными изменениями, при которых мышечный аппарат стопы остается относительно сохранным, мышцы сохраняют сократительную способность.
На первой стадии температура над мышцами, в наибольшей степени задействованными в развитии статических деформаций стоп в соответствии с анатомическими и физиологическими свойствами, после нагрузки повышается не более чем на 1°C. При этом у пациента отсутствует болевой синдром.
Вторая стадия характеризуется наличием не полной (не выраженной) ригидностью: органическими изменениями мышечного аппарата с частичным рубцеванием, перерождением мышц, еще сохранивших сократительную способность.
На этой стадии температура над заинтересованными мышцами после нагрузки повышается более чем на 1°C.
У пациента проявляется болевой синдром.
Третья стадия характеризуется наличием полной ригидности, органическими изменениями мышечного аппарата с тотальным рубцовым перерождением мышц и утратой их сократительной способности.
На этой стадии температура над заинтересованными мышцами после нагрузки снижается.
У пациента проявляется выраженный и стойкий болевой синдром.
На основании полученных критериев и стадии ригидности стопы разработан способ ортопедического обеспечения данной категории пациентов, при котором ортез должен воздействовать не только на коррекцию деформации, но и обеспечивать сохранение и улучшение функционального состояния мышечного аппарата.
Применение жестких материалов межстелечного слоя позволяет добиваться четкой балансировки, устранения сосудистого спазма, спастики мышц и увеличения мобильности, которое в свою очередь позволяет проводить поэтапное ортезирование в соответствии с изменениями температурной составляющей, выявляемыми в процессе динамических исследований, и обеспечить максимальное улучшение функции стопы и качество жизни пациентов с указанной патологией. Такой алгоритм лечения практически исключает развитие осложнений, травматизацию параартикулярных тканей, усугубление дегенеративно-дистрофических процессов в суставах стоп и близлежащих тканей и обеспечивает стойкое, улучшение функции опоры и возможность обратимости патологического процесса. Использование способа снижает уровень инвалидизации.
Способ осуществляется следующим образом.
Пациенту с диагнозом «деформация стопы» проводят комплексное обследование.
Выполняют общеклинические обследования в три этапа.
На первом этапе проводят клинический осмотр пациента, включающий выяснение жалоб, сбор анамнеза, проведение объективного осмотра.
При выполнении клинического осмотра у пациента выявляют наличие или отсутствие субъективных и объективных клинических симптомов и степени их выраженности, в том числе болевого синдрома. Определяют характер и степень выраженности статической деформации стопы или обеих стоп.
Оценивают состояние мышечного аппарата стопы: степень сохранности, ригидности и сократительной способности мышц.
На втором этапе в состоянии пациента в покое проводят измерение температуры в определенных точках стопы на обеих конечностях: вначале бесконтактным инфракрасным термометром, а затем - контактным на жидких кристаллах для исключения ошибок в измерениях.
Измерения проводят два раза в положении пациента сидя без нагрузки при согнутых на 90 градусов коленном и голеностопном суставах и установке стоп на опоре в определенных точках в зонах расположения мышц, в наибольшей степени задействованных в развитии деформации стоп (фиг.1):
1) короткого разгибателя большого пальца стопы - в точке, расположенной на вершине равнобедренного треугольника, визуально построенного вниз от межлодыжечной линии, являющейся основанием треугольника;
2) длинного разгибателя большого пальца стопы - в точке, расположенной на вершине равнобедренного треугольника, визуально построенного вверх от межлодыжечной линии, являющейся основанием треугольника;
3) мышцы, отводящей большой палец стопы - в точке, расположенной в центре линии, визуально соединяющей вершину экзостоза головки первой плюсневой кости и медиальную поверхность пяточного бугра;
4) передней большеберцовой мышцы - в точке, визуально расположенной на два поперечника указательного пальца пациента кнаружи от вершины внутренней лодыжки;
5) дорсальных межкостных мышц - в точке, визуально расположенной по средине первого межплюсневого промежутка.
Полученные значения вносят в таблицу.
На третьем этапе пациенту предлагают сделать десять приседаний за одну минуту. После нагрузки измеряют температуру в точках заинтересованных зон.
Полученные значения вносят в таблицу. Вычисляют средние значения температур до и после нагрузки.
У пациента выявляют также субъективные и объективные клинические симптомы, в том числе болевой синдром, и степень его выраженности.
Среднее значение температуры после нагрузки сравнивают с первоначальными средним значением температуры, полученным в состоянии пациента в покое и с учетом клинических симптомов, состояния мышечного аппарата стопы и сократительной способности мышц определяют стадию ригидности стопы.
При повышении температуры в точках зон, расположенных над мышцами, задействованными в развитии статических деформаций стоп, после нагрузки не более чем на 1°C без появления у пациента болевого синдрома и отсутствии ригидности мышц стопы с наличием функциональных изменений и сохранением их сократительной способности определяют первую стадию ригидности.
При повышении температуры в точках зон, расположенных над мышцами, задействованными в развитии статических деформаций стоп, после нагрузки более чем на 1°C, проявлении болевого синдрома и наличии не полной ригидности с органическими изменениями: частичным рубцеванием и перерождением мышц, сохранивших сократительную способность, определяют вторую стадию ригидности.
При снижении температуры в точках зон, расположенных над мышцами, задействованными в развитии статических деформаций стопы, после нагрузки, появлении выраженного и стойкого болевого синдрома и наличии полной ригидности с органическими изменениями мышц: тотальным рубцовым перерождением и утратой ими сократительной способности определяют третью стадию ригидности.
В соответствии с установленной стадией ригидности стопы или обеих стоп и характером клинических симптомов проводят лечение пациента с индивидуальным ортопедическим сопровождением для каждой стопы, при котором ортез должен воздействовать не только на коррекцию деформации, но и обеспечивать сохранение и улучшение функционального состояния мышечного аппарата.
Целью ортезирования пациентов с первой и второй стадией ригидности стопы является заставить работать мышцы стоп, а в третьей - паллиативное лечение с декомпенсацией.
При наличии у пациента первой стадии ригидности стопы или стоп в ортопедическое обеспечение включают ношение обычной обуви и ортопедические стельки с полужесткими межстелечными подсводными вставками (или: в подсводной части).
При наличии у пациента второй стадии ригидности стопы или стоп в ортопедическое обеспечение включают ношение серийной ортопедической обуви и ортопедические стельки с жестким межстелечным слоем.
При наличии у пациента третьей стадии ригидности стопы или стоп в ортопедическое обеспечение включают ношение ортопедической обуви индивидуального изготовления и ортопедические стельки с жестким межстелечным слоем.
Через каждый месяц проводят динамические поэтапные исследования стоп с измерением температуры и соответствующую адекватную коррекцию ортопедического сопровождения.
Способ прошел клинические испытания на кафедре травматологии и ортопедии ГБОУ ДПО ОМАПО на базе ГКБ г. Москвы №15. В испытаниях участвовало 124 человека (добровольца) с деформацией стоп в возрасте от 20 до 65 лет, из них - 115 мужчин и 9 женщин.
Всем пациентам проведено ортопедическое лечение стоп по предлагаемому способу.
На момент обследования у всех пациентов отсутствовали острые заболевания или обострения хронических заболеваний, не связанные с исследуемой патологией.
Измерена температура в определенных точках зон расположения мышц, задействованных в развитии деформации стоп (фиг.1):
Полученные значения внесены в таблицу 1.
Таблица 1
Мышцы стопы и значения их температуры в «норме»
Количество стоп
короткий разгибатель большего пальца стопы
длинный разгибатель большого пальца стопы
мышца, отводящая большой палец стопы
передняя больше- берцовая мышца
межкостная тыльная мышца
Итого
34.0-34.7
34.0-34.7
29.0-32.0
32.0-33.9
29.0-30.0
Среднее значение
%
Подъем в нагрузке до 1°
86
84
78
80
88
83,2
33,5
Подъем в нагрузке более 1°
102
100
94
98
104
99,6
40,1
Отсутствие динамики
34
38
42
32
22
33,6
13,5
Снижение в нагрузке
26
26
34
38
34
31,6
12,7
Средние значения температур после нагрузки сравнивали с первоначальными значениями, полученными в состоянии пациента в покое и с учетом клинических симптомов, состояния мышечного аппарата стопы и сократительной способности мышц определяли стадию ригидности стопы.
В соответствии с полученными данными определена стадия ригидности стоп.
На основании установленной стадии ригидности стопы или обеих стоп и характера клинических симптомов проведено лечение пациентов с индивидуальным ортопедическим сопровождением для каждой стопы.
Ортопедическое обеспечение стопы с первой стадией ригидности включало ношение обычной обуви и ортопедические стельки с полужесткими межстелечными подсводными вставками или в подсводной части.
Ортопедическое обеспечение стопы со второй стадией ригидности включало ношение серийной ортопедической обуви и ортопедические стельки с жестким межстелечным слоем.
Ортопедическое обеспечение стопы с третьей стадией ригидности включало ношение ортопедической обуви индивидуального изготовления и ортопедические стельки с жестким межстелечным слоем.
Лечение осуществляли поэтапно: через каждый месяц проводили динамические контрольные исследования стоп с измерением температуры и соответствующую адекватную коррекцию ортопедического сопровождения.
Осмотр пациентов через год выявил, что все пациенты, которым проведено ортезирование, не отказались от ношения предложенных ортопедических изделий. Отмечено улучшение субъективных ощущений.
Пациенты со второй стадией ригидности стоп перешли в разряд первой стадии.
У пациентов с третьей группой ригидности стоп улучшилось качество жизни, увеличилась дистанция ходьбы.
У всех групп пациентов не выявлено наличия осложнений.
Таким образом, предлагаемый способ позволил получить выраженный и стойкий лечебный эффект: обеспечить максимальное улучшение функции стопы и качество жизни пациентов со статической деформацией стопы, практически в 100% случаев предупредить развитие осложнений, травматизацию параартикулярных тканей, усугубление дегенеративно-дистрофических процессов в суставах стоп и близлежащих тканей, обеспечить стойкое улучшение функции опоры и возможность обратимости патологического прроцесса. Достигнуто снижениен уровня инвалидизации, повышение «качество жизни» пациентов, особенно в случаях поздних стадий патологического процесса.