Способ лечения неалкогольной жировой болезни печени и сахарного диабета второго типа
METHOD OF TREATING NON-ALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE AND TYPE 2 DIABETES MELLITUS

Изобретение относится к области медицины, а именно к способам лечения неалкогольной жировой болезни печени в сочетании с сахарным диабетом второго типа
Известен способ лечения неалкогольной жировой болезни печени гиполипидемическими препаратами (1 - Руководство по атеросклерозу и ишемической болезни сердца. Под ред. Е.И. Чазова, В.В. Кухарчука, С.А. Бойцова. М.: Медиа Медика, 2007). Данный способ принят за аналог.
Прототипом предлагаемого изобретения является способ лечения неалкогольной жировой болезни печени посредством применения статинов (2 - Станов Р.Г., Аронов Д.М., Бубнова М.Г. Применение статинов - парадигма профилактики и лечения атеросклеротических заболеваний. Кардиоваск. тер. и профилак. 2006; 5 (6): 4, 8). Данный способ принят за прототип.
Однако изолированное применения статинов может приводить к повышению уровня трансаминаз и недостаточно эффективно при коррекции сопутствующего сахарного диабета второго типа.
Целью изобретения является повышение эффективности лечения неалкогольной жировой болезни печени и сахарного диабета второго типа.
Технический результат достигается тем, что в способе лечения неалкогольной жировой болезни печени в сочетании с сахарным диабетом второго типа, включающем лекарственную терапию, отличающийся тем, что предварительно определяют содержание ретинол связывающего протеина и гликированного гемоглобина в крови, и при увеличении уровня ретинол связывающего протеина 152,1-220,3 мкг/л и содержании гликированного гемоглобина 8,1-8,5% в крови проводят лечение алирокумабом в дозе 50-75 мг еженедельно в течение 4 недель.
Обычно НАЖБП ассоциирована с наличием таких метаболических факторов риска, как ожирение, сахарный диабет (СД) и дислипидемия. Согласно данным многочисленных исследований, НАЖБП является неотъемлемым компонентом метаболического синдрома (МС), который представляет собой комплекс нарушений углеводного и липидного обмена, связанных между собой общими патогенетическими механизмами. В основе этих нарушений лежит снижение чувствительности тканей к инсулину - инсулинорезистентность (ИР). Выдвинуто предположение, что ИР и гиперинсулинемия не только являются ключевым звеном в патогенезе инсулиннезависимого СД, но и являются предикторами развития тяжелой, прогрессирующей ишемической болезни сердца и ее осложнений, играют ключевую роль в развитии атерогенной дислипидемии, а сочетание НАЖБП и СД2 типа в несколько раз превышает смертность от острых коронарных событий, фатального инфаркта миокарда и других осложнений со стороны сердечнососудистых заболеваний.
Способ реализуется следующим образом.
При поступлении больные предъявляют жалобы на изжогу, вздутие живота, боли в правом подреберье. Объективно: печень выступает из-под края реберной дуги на 5-7 см, край печени мягкий, не острый; отмечается небольшая пастозность голеней, стоп; признаки экзогенно-конституционального ожирения, стенокардия напряжения, функциональный класс I-II.
При УЗ-исследовании органов брюшной полости эхогенность печени повышена. Структура паренхимы неоднородная. Сосудистый рисунок значительно обеднен. Воротная вена - 7-9 мм. Объемных образований нет. Желчные протоки не расширены, конкрементов не содержат. Желчный пузырь увеличен или в пределах нормы. Содержимое однородное. Паравезикальная область не изменена. Поджелудочная железа увеличена. Контуры неровные, нечеткие. Структура паренхимы неоднородная. Эхогенность повышена. Вирсунгов проток - 3-4 мм (норма). Селезенка обычных размеров с четкими контурами, средней эхогенности. Селезеночная вена не расширена. Заключение: Увеличение и диффузные изменения печени. Диффузные изменения поджелудочной железы (хронический панкреатит).
ЭГДС (трансназально): Слизистая пищевода розовая, гладкая, блестящая. Розетка кардии смыкается периодически. Просвет желудка не деформирован, при инсуфляции воздухом легко расправляется. Слизистая желудка умеренно гиперемирована в теле, в антральном отделе имеет пятнистый вид. В теле и в антральном отделе желудка визуализируются множественные ксантомы от 0,1 до 0,7 см. Перистальтика удовлетворительная, симметричная. Привратник округлый, спазмирован, проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки средних размеров, слизистая бледно-розовая, в просвете желчь. Слизистая двенадцатиперстной кишки бледно-розовая, перистальтика активная. Заключение: Множественные ксантомы желудка. Спазм привратника.
Непрямая ультразвуковая эластометрия: эластичность печени соответствует степени фиброза F 2-3 по Metavir, что соответствует 2-3 степени фиброза. УЗДГ сосудов брюшной полости: Формирующаяся портальная гипертензия.
Рентгенография органов грудной клетки: Легкие эмфизематозны, без очагов и инфильтратов. Легочный рисунок без изменений. Швартовые наложения в переднем отделе реберно-диафрагмального синуса справа. Гиповентиляция SIV-V слева в верхней доле. Корни дифференцированы. Контуры диафрагмы гладкие. Запаян передний отдел реберно-диафрагмального синуса справа. Аорта уплотнена, изогнут нисходящий отдел. Сердце обычной величины и формы, в пределах возрастных изменений. Заключение: возрастная эмфизема легких, на этом фоне гиповентиляция SIV-V слева, швартовые наложения в переднем отделе реберно-диафрагмального синуса. Аортокардиосклероз.
Рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ: Пищевод и кардия проходимы. Абдоминальный отдел пищевода пролабирует в средостение. Желудок нормотоничен. Слизистая отечна и представлена извитыми продольными складками. При тугом заполнении контуры гладкие. Перистальтика прослеживается во всех отделах. Эвакуаторная функция не нарушена. Луковица двенадцатиперстной кишки обычной величины. Слизистая луковицы и проксимальной половины двенадцатиперстной кишки слегка отечна. Пассаж бариевой взвеси по проксимальным петлям тощей кишки не нарушен. Заключение: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Гастродуоденит. Признаки хронического панкреатита.
ЭКГ: Горизонтальное положение ЭОС. Ритм синусовый, правильный. ЧСС 72-92 в мин. Рубцовые изменения миокарда.
У больных с морбидным ожирением имеет место неалкогольная жировая болезнь печени в стадии стеатоза печени и сахарный диабет 2 типа. Учитывая выраженный цитолитический компонент, дислипидемию с высоким коронарным риском, необходимо назначение гиполипидемической терапии в сочетании с сахаропонижающими препаратами.
Пункционная биопсия печени: Портальные тракты расширены, умеренно инфильтрированы лимфоцитами и умеренно фиброзированы. Соединительнотканные септы соединяют между собой соседние портальные тракты. Участки гиперплазии дуктул в отдельных портальных трактах. В некоторых портальных трактах целостность пограничной пластинки нарушена и лимфоцитарный инфильтрат распространяется между гепатоцитами вглубь долек. Крупно- и среднекапельная жировая инфильтрация гепатоцитов. Выраженная гиперплазия клеток ретикулоэндотелиальной системы. Заключение: Хронический портальный и перипортальный гепатит умеренной степени активности.
На основании проведенного исследования больным ставят диагноз: Неалкогольная жировая болезнь печени в стадии стеатоза печени, сопряженная с сахарным диабетом 2 типа. Дислипидемия. Ожирение II-III ст, экзогенно-конституциональное.
Ретинол-связывающий протеин (RBP) - низкомолекулярный (21 кДа) липокалин, содержащий 8 петель бета-складчатой структуры, специфически связывающий витамин А (ВА) и являющийся транспортным белком витамина А. образующий в крови комплексы с транстиретином/преальбумином, но теряющий свою аффинность к иреальбумииу после доставки витамина к клеткам-мишеням.
Больным предварительно определяют содержание ретинол связывающего протеина и гликированного гемоглобина в крови. При уровне ретинол связывающего протеина 152,1-220,3 мкг/л и содержании гликированного гемоглобина в крови 8,1-8,5% проводят лечение алирокумабом, вводимым парентерально, в дозе 50-75 мг еженедельно в течение 4 недель.
Больных выписывают в удовлетворительном состоянии. Прогноз благоприятный.
Способ подтверждается следующими примерами.
Пример 1. Больной В., 44 лет.
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: на гипергликемию до 11 ммоль/л, слабость, потливость, повышение АД, дискомфорт в правом подреберье, отсутствие либидо.
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ: Сахарный диабет выявлен 10 лет назад, на фоне избыточной массы тела. Принимал метформин, диету не соблюдал. В связи с высокими цифрами гликемии и неэффективностью терапии ПССП назначена базисно-болюсная инсулинотерапия. Три года принимал виктозу 1,2 мг в сутки. Снижение массы тела за этот период не отмечалось. Затем был переведен на комбинированную терапию: диабетон MB 120 мг утром, метформин 1000 мг × 2 р/день, лантус 36 ед в 21.00, на фоне которой отмечалось увеличение массы тела на 15 кг. Ухудшение состояния 2 недели, отмечалась гипергликемия до 11 ммоль/л. Настоящая госпитализация в связи с декомпенсацией сахарного диабета.
Семейный (наследственный) анамнез: не отягощен.
Эпидемиологический анамнез: За последние 6 месяцев за пределы РФ не выезжал. Контакты с инфекционными больными отрицает.
2
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: Общее состояние: средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Телосложение: гиперстеническое. Рост 188 см, вес 162 кг. ИМТ 47 кг/м. Костно-мышечная система без особенностей. Пастозность голеней, стоп. Щитовидная железа: визуально область шеи не увеличена, при пальпации щитовидная железа не пальпируется. Психическое состояние: Сознание ясное. Ориентировка в пространстве, времени, собственной личности правильная. Речь связная. Память сохранена. Неврологический статус: Очаговой мозговой и менингеальной симптоматики нет. Дыхание через полость носа: свободное, ЧДД -18 в мин. Дыхательные движения симметричны. При перкуссии звук: ясный легочный. При аускультации дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Система кровообращения: Область сердца: не изменена. Границы относительной сердечной тупости: правая - по правому краю грудины; верхняя - на уровне второго межреберья; левая на среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 80 в мин. PS 80 в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Пульсация на артериях стоп сохранена, снижена. Система пищеварения: Живот мягкий, участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненный. Печень не пальпируется. Стул: склонность к запорам. Мочеполовая система: Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный справа. Мочеиспускание: свободное безболезненное. Местный статус: Плече-лодыжечный индекс составляет 0,95. Состояние при выписке: Удовлетворительное. Кожа обычной влажности. Язык влажный. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, аритмичны. ЧСС - 76, АД-130\90. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 2 см. Углеводный обмен компенсирован на терапии ПССП.
Результаты диагностических исследований и консультаций Результаты лабораторных исследований: БИОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Общий белок 68,7 (64,0-83,0) г/л; Альбумин 45,6 (34,0-48,0) г/л; АЛТ 56,5 (10,0-40,0) Ед/л; ACT 36,6 (15,0-40,0) Ед/л; 13:02 Билирубин общий 10,1 (5,0-21,0) мкмоль/л; Билирубин прямой 2,3 (0,0-3,4) мкмоль/л; Билирубин непрямой 7,8 (0,0-15,9) мкмоль/л; Глюкоза 7,25 (4,10-5,90) ммоль/л; Креатинин 89 (80-115) мкмоль/л; Мочевина 5,80 (2,10-7,10) ммоль/л; Калий 4,59 (3,50-5,10) ммоль/л; Натрий 140,7 (136,0-145,0) ммоль/л; Хлор 101,4 (98,0-107,0) ммоль/л; Железо 16,2 (11,6-31,3) мкмоль/л; Альфа-амилаза 17 (28-100) Ед/л; Гамма-Глутамилтрансфераза 50 (0-55) Ед/л; Щелочная фосфатаза 90,0 (30,0-120,0) Ед/л; Мочевая кислота 619,4 (208,0-428,0) мкмоль/л; Ферритин 70,1 (10,0-120,0) мкг/л; АЛТ 65,7 (10,0-40,0) Ед/л; ACT 42,3 (15,0-40,0) Ед/л; Билирубин общий 12,4 (5,0-21,0) мкмоль/л; Глюкоза 6,20 (4,10- 12:54 5,90) ммоль/л; Триглицериды 2,14 (0,00-1,70) ммоль/л; Холестерин общий 5,43 (0,00-5,18) ммоль/л; Гамма-Глутамилтрансфераза 48 (0-55) Ед/л; Триглицериды 2,13 (0,00-1,70) ммоль/л; Холестерин общий 5,34 (0,00-5,18) ммоль/л; Хс-ЛПВП 1,05 (1,04-1,55) 13:36 ммоль/л; Хс-ЛПНП 3,85 (2,85-3,37) ммоль/л;
ГЛИКЕМИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ 13.00 - 8.1 ммоль/л, 17.00 - 6.8 ммоль/л, 21.00-7.4 ммоль/л. 8.00 - 7.4 ммоль/л, 13.00 - 8.0 ммоль/л, 17.00 - 7.7 ммоль/л, 21.00 - 8.5 ммоль/л. ГЛЮКОЗА Гликозилированный гемоглобин 7,90(4,00-6,20) %; ИММУНОГЕМАТОЛОГИЯ Группа крови АВО 0 (1) гр. крови АВО; Резус-фактор Rh Положит. (Rh+) резус фактор; Kell антиген эритроцитов 10:23 не обнаружен; Антиэритроцитарные антитела не обнаруж.;
ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Альфа-фетопротеин 1,6 (0,0-5,0) МЕ/мл; 13:07ANA 0,5 (0,0-1,0) Ед/мл; 12:23
Аполипопротеин А1 110,0 (90,0-170,0) мг/дл; Гаптоглобин 208,0 (36,0-195,0) мг/дл; Альфа2 макроглобулин 130,0 (102,0 13:56 - 259,0) мг/дл; Эстрадиол (ЕЗ) 75,4 пмоль/л; Фолликулостимулирующий гормон (FSH) 4,42 (1,27-19,26) пмоль/л; Лютеинизирующий гормон (LH) 2,15 (1,24-8,62) мЕд/мл; Тестостерон общий 6,62 пмоль/л; Инсулин 17,80 (3,00-28,00) мкМЕ/мл; Паратиреоидный гормон 120,0 (8,0-74,0) пг/мл; Пролактин (PRL) 439,00 мкЕд/мл;
Исследования:
УЗИ брюшной полости на свободную жидкость
Паренхима правой доли печени в области пункции однородная.
Свободной жидкости и ограниченных жидкостных скоплений в брюшной полости не выявлено. УЗИ органов брюшной полости, щитовидной железы, почек, надпочечников и забрюшинного пространства, селезенки.
Исследование проводилось на аппарате Toshiba Aplio 500. Акустический доступ затруднен из-за конституциональных особенностей.
Печень: увеличена за счет правой доли, КВР правой доли 201 мм (норма до 150 мм), ККР левой доли 84 мм (норма до 100 мм). Структура паренхимы однородная, эхогенность повышена с ослаблением эхосигнала в дистальных отделах. Сосудистый рисунок обеднен. Воротная вена не расширена, диаметр 12 мм. Объемные образования: не выявлены. Желчные протоки не расширены. Желчный пузырь: деформирован в шейке. Размеры - 95×37 мм. Стенки 3-3,5 мм. Содержимое желчного пузыря однородное.
Поджелудочная железа: расположение обычное. Размеры: головка 34 мм (норма до 30 мм), тело 23 мм (норма до 20 мм), хвост 24 мм (норма до 30 мм). Контуры неровные, нечеткие, эхоструктура паренхимы однородная, повышенной эхогенности. Вирсунгов проток не расширен.
2
3
3
Селезенка: расположение обычное, контуры ровные, четкие. Капсула не изменена. Размеры не увеличены, 134×41 мм (норма120×50 мм). Площадь 53 см. Паренхима однородная, эхогенность средняя. Селезеночная вена не расширена. Почки обычной топографии, размеры: правая 132×70 мм, левая 130×63 мм. Контуры ровные, паренхиматозный слой сохраненной структуры, средней эхогенности, ширина паренхиматозного слоя 25-20 мм. ЧЛС не расширены, слева с анэхогенной зоной 21×13 мм, почечный синус повышенной эхогенности. Паранефральная клетчатка без особенностей. Щитовидная железа умеренно увеличена, размерами правая доля - длина 53 мм, передне-задний размер 22 мм, ширина 21 мм, V=12 см, левая доля - длина 53 мм, передне-задний размер 20 мм, ширина 21 мм, V=11 см, контуры ровные, четкие, структура диффузно неоднородна, с участками пониженной эхогенности. Перешеек увеличен, 5 мм, однороден. Регионарные лимфатические узлы без особенностей.
Эхопризнаки гепатоспленомегалии, жировой инфильтрации печени, диффузных изменений поджелудочной железы, кисты синуса левой почки, диффузного зоба.
ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Эзофагогастродуоденоскопия, диагностическая
После анестезии глотки 10% р-ром лидокаина эндоскоп Fujinon EG-590 WR свободно проведен в пищевод, а затем в желудок.
Просвет пищевода при инсуфляции воздухом расправляется хорошо. Слизистая пищевода бледно-розовая, гладкая, блестящая. Хиатальное отверстие и вершины кардиальных складок располагаются на 40 см от передних резцов. Розетка кардии смыкается периодически, зубчатая линия неровная, четкая.
Просвет желудка не деформирован, при инсуфляции воздухом легко расправляется. В просвете желудка натощак умеренное количество слизистого содержимого с примесью желчи. Выполнено отмывание слизистой оболочки раствором эспумизана, содержимое аспирировано. Слизистая желудка диффузно гиперемирована, отечна, в антральном отделе имеет пятнистый вид. В верхней трети тела желудка по большой кривизне по вершинам складок яркая линейная гиперемия, так же по вершинам складок визуализируются единичные (до четырех) плоские эрозии округлой формы, диаметром до 6 мм, с геморрагическим компонентом. Складки средней величины, извиты, продольно ориентированы. Перистальтика удовлетворительная, симметричная. Угол не изменен. Привратник округлый, не деформирован, смыкается полностью, открывается достаточно.
Луковица ДПК средних размеров, слизистая бледно-розовая, в просвете желчь. Выход из луковицы свободный. Постбульбарные отделы: слизистая двенадцатиперстной кишки бледно-розовая, перистальтика активная. При осмотре аппаратом с торцевой оптикой БДС не визуализируется. - Эрозивный гастрит. Дуоденогастральный рефлюкс. Результаты патогистологических исследований.
МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ Общая длина биоптата -11 мм.
Количество портальных трактов - 6
Дольково-трабекулярное строение печени сохранено. Отдельные портальные тракты несколько расширены за счет незначительного фиброза и лимфоидного инфильтрата не выходящие за пределы пограничной пластинки. Портальные тракты содержат 1-2 желчных протока обычного морфологического строения. Центральные вены не изменены. Гепатоциты в разных отделах дольки в состоянии макро везикулярного стеатоза. Ядра некоторых гепатоцитов с вакуольно измененным ядром. В просвете расширенных синусоидов эритроциты и лимфоидные клетки. Выраженная гиперплазия клеток РЭС.
Хронический портальный стеатогепатит, минимальной степени активности. METAVIR A1F2 индекс стеатоза 2. К73.8 29005-4
КОНСУЛЬТАЦИЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГА Хронический гепатит неуточненной этиологии, минимальной
ИММУНОФЕРМЕНТНЫЙ АНАЛИЗ
Антитела к ВИЧ 1,2 и антиген HIV1 р24 не обнаруж.; Гепатит В (HBs-антиген) не обнаруж.; Гепатит С (анти-HCV) не обнаруж.; Антитела к Treponema pallidum Не обнаруж.;
КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОЕ СОСТОЯНИЕ КРОВИ
рН 7,330 (7,260-7,360) ед. рН; рС02 - Парц. давление С02 56,2 (46,0-58,0) мм. рт.ст.; р02 - Парц. давление 02 20,6 8:51 (37,0-42,0) мм. рт.ст.; s02 - Сатурация 02 33,2 (70,0-76,0) %.
КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОЕ СОСТОЯНИЕ КРОВИ
Оксигемоглобин 32,5 (40,0-70,0)%; FCOHB - Карбоксигемоглобин 1,3%; FHHB - Дезоксигемоглобин 65,3%; FmetHB - Метгемоглобин 0,90 (0,40-1,50)%; Hct-Гематокрит 54,8%; сК+ -Калий 4,4 (3,4-4,5) ммоль/л; cNa+ -Натрий 138 (135-146) ммоль/л; сСа2+ -Кальцийион. 1,20 (1,15-1,29) ммоль/л; cCI- -Хлор 107 (98-106) ммоль/л; cGlu - Глюкоза 7,3 (3,9-5,9) ммоль/л; с1_ас-Лактат 1,9 (0,5-1,2) ммоль/л; Билирубин общий 0,0 (5,0-21,0) мкмоль/л; mOsm - Осмоляльность 283,8 (280,0-301,0) ммоль/кг; рН(Т) - рН с Т-поправкой 7,330 ед. рН; рС02(Т) - Парц. давл.С02 Т-поправка 56,2 мм. рт.ст.; р02(Т) - Парц. давл.02 Т-поправка 20,6 мм. рт.ст.; р50 - Парц. давл.02 50%-сатурации 27,2 мм. рт.ст.; НСОЗ-(Р, st) - Бикарбонат стандартный 23,8 (24,0-28,0) ммоль/л; cBase(Ecf, ох) - Избыток оснований стандартный При 100% нас. 02 2,7 (-1,5-3,0) ммоль/л;
КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
л
л
л
л
л
л
л
л
Гемоглобин 16,9 (13,0-16,0) г/дл; Эритроциты 6,08 (4,00-5,00) 106 /мкл; Ср. содержание гемоглобина в эритроците 27,8 (27,0-31,0) пг; Средний объем эритроцита 82,0 (80,0-100,0) фл; Ср. Концентрация гемоглобина в эритроците 34,1 (30,0-38,0) г/дл; Гематокрит 49,7 (40,0-48,0) г/л; Тромбоциты 208 (180-320)103 /мкл; Средний объем тромбоцита 8,90 (7,40-12,00) фл; Лейкоциты 6,00 (4,00-9,00)109 /л; Нейтрофилы 37,70 (48,00-78,00)%; Эозинофилы 2,4 (0,5-5,0)%; Моноциты 8,6 (3,0-11,0)%; Лимфоциты 50,40 (19,00-37,00)%; Базофилы 0,9 (0,0-1,0)%; Нейтрофилы абс. 2,27 (2,00-7,50)109 /л; Эозинофилы абс. 0,14 (0,02-0,30)109 /л; Моноциты абс. 0,52 (0,09-0,60)109 /л; Лимфоциты абс. 3,03 (1,20-3,00)109 /л; Базофилы абс. 0,05 (0,00-0,07)109/л;
ЛЕЙКОЦИТАРНАЯ ФОРМУЛА;
КОАГУЛОГРАММА
АЧТВ 29,0 (25,0-30,0) сек; MHO 1,15 (0,90-1,20); Протромбин по Квику 82,8 (70,0-130,0)%; Протромбиновое время 15,6 (12,5-16,5) сек;
ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ
Белок Отрицательн.; Лейкоциты Отрицательн.; Нитриты Отрицательн.; Эритроциты Отрицательн.; Отн. плотность 1,026 ед. рН; Глюкоза>=55 (0-1,7) ммоль/л; Кетоновые тела Отрицательн.; Билирубин Отрицательн.; Уробилиноген Отрицательн.; рН 6,0 ед. рН; Прозрачность полная; Цвет Бесцветный;
СКФ 94 мл\мин
СУТОЧНЫЙ АНАЛИЗ МОЧИ
Суточный диурез 2700 мл; Глюкоза (сут.) 608,607 (0,000-2,780) ммоль/сут; Белок (сут.) 0,270 (0,050-0,141) г/сут;
Результаты инструментальных исследований
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМУ ИССЛЕДОВАНИЮ
Исследования:
Флюорография легких (диагностическая) Доза: 0.111 мЗв. Кол-во снимков: 1, Легкие эмфизематозны. Диффузный пневмосклероз. Корни не расширены. Плевральные синусы свободны. Диафрагма расположена обычно. Тень сердца расширена влево, уплотнена и расширена дуга аорты.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ
Исследования: РВГ нижних конечностей. Тонус артерий крупного калибра незначительно повышен в правой голени, снижен стоп. Тонус артерий среднего калибра, повышен в голенях. ПК умеренно снижено правой голени, незначительно левой голени
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО ЭКГ
ЭКГ: Синусовый ритм. ЧСС 80 уд. в мин. SI QIII тип ЭКГ 24.11.17
ПРОТОКОЛ УЗИ Исследования: Диагностическая пункция внутренних органов под контролем УЗИ. Под местной анестезией раствором новокаина 0,5% -10 мл выполнена пистолетная биопсия иглой 14G из ткани правой доли печени (1 попытка). Полученный столбик ткани печени направлен на гистологическое исследование. При контрольном исследовании брюшной полости жидкости не выявлено. Ас наклейка. Пистолетная биопсия. Ткани правой доли печени.
КОНСУЛЬТАЦИЯ ГЕПАТОЛОГА
Неалкогольная жировая болезнь печени в стадии стеатогепатита, минимальной биохимической активности. A1F1 по 13:47 шкале METAVIR по данным пункционной биопсии печени, индекс стеатоза 2. Сахарный диабет 2 типа. Диабетическая полинейропатия. Диабетическая энцефалопатия. Атеросклероз артерий обеих нижних конечностей. Гипертоническая болезнь 2 ст, 3 ст. Субклинический тиреотоксикоз. Конституционально-экзогенное
КОНСУЛЬТАЦИЯ ОФТАЛЬМОЛОГА
OU движения в полном объеме. Офтальмоскопия (под мидриазом so1. Tropicamidi 0.5%): OU ДЗН бледно-розовый, 8:00 границы четкие. Сосудистый пучок в центре. Экскавация физиологическая. Артерии сужены, вены полнокровные. Выраженная извитость сосудов. Соотношение А:В=1:3. В макулярной зоне, на периферии сетчатки без патологии. Пневмотометрия: Ро ОД -13, Ро ОС-17. Диагноз: Миопический астигматизм обоих глаз. Ангиопатия сетчатки обоих глаз. Рекомендации: 1) Наблюдение окулиста по месту жительства. Диагноз Основной: НАЖБП в сочетании с сахарным диабетом 2 типа (целевой уровень HbAC 8,1%). Осложнения: Диабетическая нефропатия. ХБП С2.А2. Диабетическая дистальная симметричная полинейропатия. Атеросклероз артерий обеих нижних конечностей. Окклюзия большеберцовых артерий обеих нижних конечностей.
Обоснование диагноза: Диагноз поставлен на основании жалоб, анамнеза, данных осмотра, предоставленной документации.
Определяют содержание ретинол связывающего протеина и гликированного гемоглобина в крови. И при уровне ретинол связывающего протеина 152,1 мкг/л и содержании гликированного гемоглобина 8,1% в крови проводят лечение алирокумабом в дозе 50 мг еженедельно в течение 4 недель. Больной выписан в удовлетворительном состоянии.
Рекомендации.
Рациональное гипокалорийное питание: ограничение продуктов с высоким содержанием жиров (майонез, сметана, масло сливочное и растительное, сало, сосиски, колбасы и паштеты, копчености, жирное мясо, жирная рыба, мясные субпродукты, куриные окорочка, кожа птиц, жирные сыры, сливки, жирный творог, орехи и семечки, кондитерские изделия и шоколад), исключение простых углеводов (сахар, мед, фруктовые соки, сладости, варенье, лимонады на сахаре, натуральный квас), увеличение количества пищевых волокон (овощи).
Контроль HbA1c - 1 раз в 3 месяца Контроль общ. анализа крови - 1 раз в год.
Контроль общ. анализа мочи, анализа мочи на суточную экскрецию альбумина - 1 раз в 6 месяцев.
Контроль б/х анализа крови: белок, общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, билирубин, АЛТ, ACT,
Пример 2
Больная Т, 73 лет, при поступлении предъявляет жалобы на боли в правом подреберье, изжогу, вздутие живота. При обследовании: край печени мягкий, не острый; печень выступает из-под края реберной дуги на 3-4 см, отмечается небольшая пастозность голеней, стоп; признаки экзогенно-конституционального ожирения, стенокардия напряжения, функциональный класс I-II.
ЭГДС: Слизистая пищевода гладкая, блестящая. Розетка кардии смыкается. Просвет желудка не деформирован, при инсуфляции воздухом легко расправляется. Слизистая желудка гиперемирована в теле, в антральном отделе имеет эрозии и две язвы размером 0,5×1 см. Отмечается схождение складок слизистой. Перистальтика удовлетворительная. Привратник округлый, спазмирован, проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки средних размеров, слизистая бледно-розовая, в просвете желчь. Заключение: эрозивно-язвенное поражение антрального отдела.
УЗИ: органов брюшной полости - эхогенность печени повышена. Структура паренхимы неоднородная. Сосудистый рисунок значительно обеднен. Воротная вена - 11-12 мм. Объемных образований нет. Желчные протоки не расширены, конкрементов не содержат. Желчный пузырь 8×4 см, деформирован. Паравезикальная область не изменена. Поджелудочная железа увеличена. Контуры неровные, нечеткие. Структура паренхимы неоднородная. Эхогенность повышена. Вирсунгов проток - 9-10 мм. Заключение: Увеличение и диффузные изменения печени и поджелудочной железы.
Ультразвуковая эластометрия: эластичность печени соответствует фиброзу F 2 по Metavir, что соответствует 2 степени фиброза. УЗДГ сосудов брюшной полости: портальная гипертензия.
Рентгенография органов грудной клетки: Легкие эмфизематозны, в переднем отделе реберно-диафрагмального синуса справа - швартовые наложения. Гиповентиляция SIII верхней доле справа. Корни дифференцированы. Контуры диафрагмы гладкие. Запаян передний отдел реберно-диафрагмального синуса справа. Аорта уплотнена, изогнут нисходящий отдел. Сердце: увеличение правого и левого желудочков.
R-исследование верхних отделов ЖКТ: Пищевод и кардия проходимы. Абдоминальный отдел пищевода пролабирует в средостение. Тонус желудка сохранен. Слизистая отечна и представлена извитыми продольными складками. В антральном отделе имеются две язвы. Перистальтика прослеживается во всех отделах. Слизистая луковицы и проксимальной половины двенадцатиперстной кишки слегка отечна. Пассаж бариевой взвеси по проксимальным петлям тощей кишки не нарушен. Заключение: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Язвенная болезнь желудка. Признаки хронического панкреатита.
ЭКГ: Горизонтальное положение ЭОС. Ритм синусовый, правильный. ЧСС 92 в мин. Рубцовые изменения миокарда.
Вес 112 кг, рост 159 см, что свидетельствует о морбидном ожирении. У больной с морбидным ожирением - неалкогольная жировая болезнь печени в стадии стеатоза печени и сахарный диабет 2 типа. Учитывая выраженный цитолитический компонент, дислипидемию с высоким коронарным риском, необходимо назначение гиполипидемической терапии в сочетании с сахаропонижающими препаратами.
Пункционная биопсия печени: Портальные тракты расширены, инфильтрированы лимфоцитами и выраженно фиброзированы. Соединительнотканные септы соединяют между собой соседние портальные тракты. Участки гиперплазии дуктул в отдельных портальных трактах. В некоторых портальных трактах целостность пограничной пластинки нарушена и лимфоцитарный инфильтрат распространяется между гепатоцитами вглубь долек. Крупно- и среднекапельная жировая инфильтрация гепатоцитов. Выраженная гиперплазия клеток ретикулоэндотелиальной системы. Заключение: Хронический портальный и перипортальный гепатит средней степени активности.
На основании проведенного исследования больным ставят диагноз: Неалкогольная жировая болезнь печени в стадии стеатоза печени в сочетании с сахарным диабетом 2 типа. Дислипидемия. Ожирение II-III ст, экзогенно-конституциональное.
Уровень ретинол связывающего протеина в крови составляет 220,3 мкг/л и содержание гликированного гемоглобина 8,5% больной проводят лечение алирокумабом, вводимым парентерально, в дозе 75 мг еженедельно в течение 4 недель.
Больная выписана в удовлетворительном состоянии. Прогноз благоприятный.
Проведено лечение согласно заявленному способу 35 больных неалкогольной жировой болезнью печени в сочетании с сахарным диабетом второго типа. Результаты лечения подтверждают достижение цели способа - повышение эффективности лечения неалкогольной жировой болезни печени и сахарного диабета второго типа.Источники информации:
1. Руководство по атеросклерозу и ишемической болезни сердца. Под ред. Е.И. Чазова, В.В. Кухарчука,. С.А. Бойцова. М.: Медиа Медика, 2007.
2. Оганов Р.Г., Аронов Д.М., Бубнова М.Г. Применение статинов - парадигма профилактики и лечения атеросклеротических заболеваний. Кардиоваск. тер. и профилак. 2006; 5 (6):4,8).