Способ профилактики развития лимфатических кист после радикальной простатэктомии с тазовой лимфаденэктомией
METHOD FOR PREVENTING THE DEVELOPMENT OF LYMPHATIC CYSTS AFTER RADICAL PROSTATECTOMY WITH PELVIC LYMPHADENECTOMY

Изобретение относится к медицине, а именно к онкоурологии, и может использоваться для профилактики длительной лимфореи и развития лимфатических кист у больных раком предстательной железы после радикальной простатэктомии (РПЭ) с тазовой лимфаденэктомией (ТЛАЭ).
Описан способ профилактики лимфореи после радикальной простатэктомии (RU 2647620 C1, ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, 16.03.2018). Радикальная простатэктомия включает удаление опухоли и подвздошно-запирательно-тазовую лимфаденэктомию. В конце операции осуществляют обработку раневой поверхности фибриновым клеем, который наносят на гемостатическую губку. Производят аппликацию губки на сухую раневую поверхность по границам лимфаденэктомии. Через 2-3 минуты губку удаляют и послойно ушивают рану. Способ позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений, уменьшить образование лимфоцеле (серомы) и сократить сроки лимфореи, при этом сокращаются сроки послеоперационной реабилитации, что способствует ранней активации пациента.
Недостатком данного метода является необходимость приобретения дорогостоящего гемостатического материала, что ведет к увеличению финансовых затрат на лечение. Кроме того возможно образование спаек в зоне применения фибриновых гемостатических материалов.
2
2
Известен способ лечения послеоперационной лимфореи с использованием фото динамической терапии (RU 2702596 C1, ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, 08.10.2019 г.). Осуществляют в течение 25-30 минут внутривенное капельное введение пациенту раствора гидроксиалюминия трисульфофталоцианина в дозе 1,0 мг/кг массы тела пациента, которое заканчивают за 10-12 минут до проведения фотодинамической терапии. При этом раствор гидроксиалюминия трисульфофталоцианина с его содержанием 2 мг/мл перед введением пациенту предварительно разводят 0,9% раствором натрия хлорида в соотношении 1:4. Затем под местной анестезией 2% раствором новокаина в количестве 0,5-1,0 мл с дополнительной седатацией реланиумом выполняют прокалывание кожного покрова над полостью лимфокисты иглой для внутривенных инъекций 15 G с внутренним диаметром отверстия 1,8 мм. Через иглу вводят волоконно-оптический световод с торцевой микролинзой с цилиндрическим или сферическим диффузором для кругового рассеивания света по всей полости лимфокисты. Диффузор располагают на расстоянии 0,5-2,5 см от поверхности лимфокисты. Облучают поверхность лимфокисты в течение 60-120 секунд световым потоком с плотностью мощности 667 мВт/см и световой дозой 40 Дж/см с длиной волны 675 нм. После окончания фотодинамической терапии в полость кисты размещают силиконовый дренаж, который удаляют после прекращения истечения лимфы.
Недостатком данного метода является необходимость приобретения дополнительных лекарственных средств и специального оборудования. Также имеется высокий риск инфицирования послеоперационной раны.
Наиболее близким к патентуемому способу является способ профилактики лимфореи и лимфокист у больных раком предстательной железы после хирургического лечения (RU 2674976 С2, 13.12.2018 г. ФГБУ "НМИЦ радиологии" Минздрава России - прототип). Удаляют предстательную железу с семенными пузырьками, тазовую клетчатку с лимфатическими узлами, формируют везикоуретральный анастомоз. Париетальную брюшину вытягивают и рассекают париетальный листок при помощи монополярного коагулятора по переходной складке и дистальным частям латеральных каналов. Полость малого таза справа и слева дренируют. Рану послойно ушивают.
Однако данный способ профилактики лимфореи и формирования лимфокист имеет существенный недостаток. После снижения пневмоперитонеума при лапароскопической РПЭ или ушивания операционной раны при позадилонной РПЭ, перивезикальная жировая ткань мочевого пузыря контактирует с сосудами, где была выполнена лимфодиссекция, возникает ограниченное пространство. Лимфатическая жидкость накапливается в этом пространстве без доступа в брюшную полость для реабсорбции, в конечном итоге приводя к образованию лимфатических кист.При компьютерной томографии органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза отмечается, что перивезикальная жировая ткань мочевого пузыря образует медиальную стенку лимфатической кисты, тазовая стенка - латеральную, а верхнюю образует брюшина.
Техническая проблема заключается в обеспечении надежной профилактики формирования лимфатических кист после РПЭ и ТЛАЭ у пациентов, оперированных по поводу рака предстательной железы.
Технический результат, достигаемый при осуществлении данного изобретения, заключается в профилактики формирования лимфатических кист после РПЭ и ТЛАЭ за счет предупреждения длительной лимфореи путем создания условий для дренирования лимфы в брюшную полость, а также исключения контакта перивезикальной жировой ткани с сосудами в области выполнена лимфаденэктомии.
Таким образом, предлагаемый способ, включающий формирование и фиксацию париетального лоскута брюшины к культям лоннопростатических связок, обеспечивает достижение следующих целей. Во-первых, перивезикальная жировая ткань не контактирует с сосудами, где была выполнена лимфаденэктомия, так как между ними находится перитонеальный лоскут брюшины. Во-вторых, формируемое окно позволяет дренировать лимфатическую жидкость в брюшную полость для дальнейшего повторного всасывания. Разработанный метод является технически не сложным, требует малого количества операционного времени и предполагает наложение только двух дополнительных швов.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Для профилактики развития лимфатических кист после РПЭ с ТЛАЭ во время операции рассекают париетальную брюшину латеральнее и вдоль медиальных пупочных складок, начиная от пупочного кольца до переходной складки брюшины. Отсепаровывают париетальную брюшину от передней брюшной стенки, формируя трапециевидный лоскут, основание которого расположено в области мочевого пузыря. Свободный конец лоскута рассекают вдоль на 4 см по средней линии по типу "хвоста ласточки", формируя два свободных конца. После чего укладывают сформированный лоскут в зону уретровезикального анастомоза. Затем правый свободный конец лоскута фиксируют швом к культе правой лоннопростатической связки, а левый свободный конец лоскута фиксируют швом к культе левой лоннопростатической связки.
При использовании трансперитонеального доступа сначала формируют лоскут, затем выполняют РПЭ с ТЛАЭ, накладывают уретровезикальный анастомоз, после чего укладывают и фиксируют сформированный лоскут.
При использовании экстраперитонеального доступа сначала выполняют РПЭ с ТЛАЭ, накладывают уретровезикальный анастомоз, а затем формируют лоскут с последующей его укладкой и фиксацией.
Способ осуществляется следующим образом.
При выполнении хирургического вмешательства может быть использован как трансперитонеальный доступ (лапароскопическая РПЭ), так и экстраперитонеальный доступ (позадилонная РПЭ). Отличие состоит лишь в том, что при лапароскопической РПЭ париетальный лоскут брюшины формируется вначале операции, а при позадилонной РПЭ, он может быть сформирован как в начале, так и в конце операции.
При лапароскопической РПЭ способ осуществляется следующим образом: вначале операции париетальную брюшину, которая расположена на передней брюшной стенке, рассекают ультразвуковым скальпелем (Harmonie (Ethicom)) патеральнее и вдоль медиальных пупочных складок, начиная от пупочного кольца и до переходной складки брюшины (формируется равнобедренная трапеция: в основании снизу находится мочевой пузырь).
Далее париетальную брюшину отсепаровывают от передней брюшной стенки формируя лоскут наристальной брюшины. Сверху лоскут на равном расстоянии от крайних точек по средней линии рассекают вдоль на 4 см в направлении сверху вниз (формируется паристальный лоскут брюшины по типу хвоста ласточки). Затем выполняют ТЛАЭ, удаление предстательной железы с семенными пузырьками, формируют уретровезикальный анастомоз, после чего, париетальный лоскут брюшины укладывают в зону уретровезикального анастомоза, а его свободные верхние концы фиксируют двумя швами к культям лоннопростатических связок справа и слева (Vicryl (Ethicon)). Полость малого таза дренируют, послеоперационные раны ушивают.
При позадилонной РПЭ способ осуществляется следующим образом: выполняют ТЛАЭ, удаление предстательной железы с семенными пузырьками, формируют уретровезикальный анастомоз. Далее в конце операции париетальную брюшину, которая расположена на передней брюшной стенке, рассекают ультразвуковым скальпелем (Harmonic (Ethicon)) латеральнее и вдоль медиальных пупочных складок, начиная от пупочного кольца и до переходной складки брюшины (формируется равнобедренная трапеция: в основании снизу находится мочевой пузырь). Далее париетальную брюшину отсепаровывают от передней брюшной стенки. Сверху париетальный лоскут брюшину на равном расстоянии от крайних точек по средней линии рассекают вдоль на 4 см в направлении сверху вниз (формируется париетальный лоскут брюшины по типу "хвоста ласточки"). После чего, париетальный листок брюшины укладывают в зону уретровезикального анастомоза, и его свободные верхние концы фиксируют двумя швами к культям лоннопростатических связок справа и слева (Vicryl (Ethicon)). Полость малого таза дренируют, послеоперационные раны ушивают.
На фигурах показан ход операции.
На фиг. 1 представлен вид операционного поля после рассечения париетальной брюшины ультразвуковым скальпелем латеральнее и вдоль медиальных пупочных складок, начиная от пупочного кольца и до переходной складки брюшины (получена равнобедренная трапеция: в основании снизу находится мочевой пузырь).
На Фиг. 2 представлен вид операционного поля после отсепаровывания париетальной брюшины от передней брюшной стенки; париетальный лоскут брюшины рассечен вдоль на 4 см в направлении сверху вниз (сформирован лоскут брюшины по типу "хвоста ласточки").
На фиг. 3 показано, что париетальный лоскут брюшины уложен в зону уретровезикального анастомоза, его свободные верхние концы фиксированы двумя швами к культям лоннопростатических связок справа и слева.
На фиг. 4 показано расположение париетального лоскута брюшины мсжду перивезикальной жировой тканью мочевою пузыря и сосудами, где была выполнена лимфодиссекция.
Было выполнено 203 РПЭ с газовой лимфодиссекцией, из них позадилонные РПЭ без формирования брюшинного лоскута у 101 пациента (49,8% позадилонные РПЭ с формированием брюшинного лоскута у 51 пациента (25.1%), лапароскопические РПЭ с формированием брюшинного лоскута также у 51 пациента (25.1%). Клинико-патологическая характеристика 203 пациентов представлена в таблице.
Общий процент развития лимфатических осложнений составил 41.9% (85 из 203 пациентов). Из них у 13 пациентов (6.4%) развились симптоматические лимфатические кисты (ЛК), а у 38 (18.7%) асимптоматические ЛК, длительная лимфорея присутствовала у 25 пациентов (12.3%), лимфедема нижних конечностей или половых органов у 9 (4.5%).
Частота развития лимфатических осложнений была выше в группе ПлРПЭ без формирования брюшинного лоскута, в которую вошли 53 пациента из 101 по сравнению с группой ПлРПЭ с формированием брюшинного лоскута включавшую 18 пациентов из 102, И С группой ЛРПЭ, которую составили 14 пациентов из 102, (р=0,028). При статистическом многофакторном анализе различия оказались достоверными  шансов 0,375; 95% доверительный интервал 0,203-0,693; р=0,0019).
Приводим клинические примеры выполнения предлагаемого способа. Клинический пример 1.
Больной Г., 73 года. Заключительный клинический диагноз: аиинарная аденокарцинома предстательной железы pT2cNoMoRo (3+4=7 по Глисону) TSTJP 2. Соггутствующая патология: гипертоническая болезнь И ст., артериальная гипертензия 1 ст., риск ССО 4 (очень высокий). Сахарный диабет тип 2. компенсирован. Общий уровень ПСА до операции 13,4 нг/мл. объем предстательной железы 36,0 см. куб. 1 истологическое заключение после трансректальной мулътифокальной биопсии предстательной железы под HistoScanning контролем: ацинарная аденокарцинома предстательной железы (4+3=7 по Глисону) в 5 фрагментах из 7 в правой доле и в 4 фрагментах из 6 в левой доле, опухоль занимает около 90% площади биоптата. По данным трансректального ультразвукового исследовании предстательной железы: в двух долях визуализируются гипоэхогенные участки, капсула прослеживается на всем протяжении. При проведении, магнитно-резонансной томографии органов малого таза: данных за распространение опухолевого процесса за капсулу предстательной железы, наличие регионарных или отдаленных лимфогенных метастазов не получено По данным остеосцинтиграфии данных за наличие костных метастазов так же не получено.
Пациенту была выполнена лапароскопическая РПЭ с расширенной тазовой лимфаденэктомией, дополненная формированием париетального лоскута брюшины по предложенной методике. Способ осуществлялся следующим образом: в начале операции париетальную брюшину, которая расположена на передней брюшной стенке, рассекли ультразвуковым скальпелем (Harmonic (Ethicon)) латеральнее и вдоль медиальных пупочных складок, начиная от пупочного кольца и до переходной складки брюшины (сформировалась равнобедренная трапеция: в основании снизу находится мочевой пузырь), далее париетальную брюшину отсепаровывали от передней брюшной стенки. Сверху париетальный лоскут брюшину на равном расстоянии от крайних точек по средней линии рассекли вдоль на 4 см в направлении сверху вниз (сформировали паристальный лоскут брюшины по типу "хвоста ласточки"). Затем выполнили тазовую лимфаденэктомию, удаление предстательной железы с семенными пузырьками, сформировали уретровезикальный анастомоз. После чего, париетальный листок брюшины уложили в зону уретровезикального анастомоза, и его свободные верхние концы зафиксировали двумя швами к культям лоннопростатических связок справа и слева (Vicryl (Ethicon)) Полость малого таза задренировали послеоперационные раны ушили.
Послеоперационный период протекал без особенностей. В отделении проводилась антибактериальная, инфузионная и противовоспалительная терапия, я также профилактика тромбоэмболический осложнений. Страховой дренаж из полости малого таза был удален на 1-е сутки, в связи с отсутствием по нему отделяемого. На 2-е сутки после оперативного вмешательства пациенту выполнили ретроградную цистографию, данных за экстравазацию контрастного препарата за пределы уретровезикального анастомоза не получено. Уретральный катетер беспрепятственно удален на 2-е сутки, восстановлено самостоятельное мочеиспускание. На 1-е сутки после удаления уретрального катетера пациент отмечал стрессовое недержание мочи при физической нагрузке. При контрольном ультразвуковом исследовании органов мочевыделительной системы на 3-й сутки послеоперационного периода свободной и осумкованной жидкости в малом тазу и брюшной полости не выявлено.
Пациент выписан на 3-й сутки после оперативного вмешательства. По данным гистологического исследования: в препаратах фрагменты ткани предстательной железы с узлами ацинарной аденокарциномы с оценкой по шкале Глисона 7 баллов (3+4), которая занимает около 90% площади препарата. Периневральной (Pn0), эндоваскулярной (L0) и эндолимфатической (V0) инвазии не обнаружено. В остальных отделах явления железисто-мышечной гиперплазии, атрофии. Семенные пузырьки без опухолевого роста. Роста опухолевой ткани по хирургическому краю не выявлено (R0). Обнаружено 23 лимфатических узла без признаков метастазирования.
Срок наблюдения за пациентом составил 12 месяцев, за этот период пациент не предъявлял жалобы на нарушение мочеиспускания, отмечал полное удержание мочи. Каждые 3 месяца пациент проходил плановые обследования. Общий уровень ПСА после операции 0,0-0,0008 нг/мл. По данным трансректального ультразвукового исследования предстательной железы: данных за рецидив не получено. При компьютерной томографии органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза: свободной и осумкованной жидкости в малом тазу и брюшной полости не выявлено.
Клинический пример 2.
Больной Е., 58 лет. Заключительный клинический диагноз: ацинарная аденокарцинома предстательной железы pT2cNoMoRo (3+4=7 по Глисону) ISUP 2. Сопутствующая патология: Гипертоническая болезнь II ст., артериальная гипертензия 2 ст., риск ССО 4 (очень высокий). Сахарный диабет 2 типа, компенсирован. Язвенная болезнь 12 перстной кишки, ремиссия. Общий уровень ПСА до операции 6,59 нг/мл, объем предстательной железы 22,8 см. куб. Гистологическое заключение после трансректальной мультифокальной биопсии предстательной железы под ультрозвуковым контролем: ацинарная аденокарцинома предстательной железы (3+3=6 по Глисону) в 5 фрагментах из 5 в правой доле и в 5 фрагментах из 5 в левой доле контроль занимает около 40% площади биоптата. По данным трансректального ультразвукового исследования предстательной железы: в двух долях визуализируются гипоэхогенные зоны без признаков инвазии за капсулу предстательной железы, при проведении магнитно-резонансной томографии органов малого таза: данных за распространение опухолевого процесса за капсулу предстательной железы, наличие регионарных или отдаленных лимфогенных метастазов не получено. По данным остеосцинтиграфии данных за наличие костных метастазов так же не получено.
Пациенту была выполнена позадилонная РПЭ с расширенной тазовой лимфаленктомией, дополненная формированием париетального лоскута брюшины по предложенной методике.
Способ осуществляется следующим образом: выполнили тазовую лимфаленэктомию, удаление предстательной железы с семенными пузырьками, сформировали уретровезикальный анастомоз. Далее в конце операции приетальную брюшину, которая расположена на передней брюшной стенке, рассекли ультразвуковым скальпелем (Harmonic (Ethicon)) латеральнее и вдоль медиальных пупочных складок, начиная от пупочного кольца и до переходной складки брюшины (сформировалась равнобедренная трапеция: в основании снизу находится мочевой пузырь). Далее париетальную брюшину отсепаровывали от передней брюшной стенки. Сверху париетальный лоскут брюшину на равном расстоянии от крайних точек по средней линии рассекли вдоль на 4 см в направлении сверху вниз (сформировали париетальный лоскут брюшины по типу "хвоста ласточки"). После чего, париетальный листок брюшины уложили в зону уретровезикального анастомоза, и его свободные верхние концы зафиксировали двумя швами к культям лоннопростатических связок справа и слева (Vicryl (Ethicon)). Полость малого таза задренировали,
Послеоперационный период протекал без особенностей. В отделении проволилась антибактериальная. инфузионная и противовоспалительная терапия, а так же профилактика тромбоэмболических осложнений. Страховой дренаж из полости малого таза был удален на 2-е сутки, в связи с отсутствием по нему отделяемого. На 8-е сутки после оперативного вмешательства пациенту выполнили ретроградную цистографию, данных экстравазацию контрастного препарата за пределы уретровезикального анастомоза не получено. Уретральный катетер беспрепятственно удален на 8-е сутки, восстановлено самостоятельное мочеиспускание. На 1-е сутки после удаления уретрального катетера пациент отмечал стрессовое недержание мочи при физической нагрузке. При контрольном ультразвуковом исследовании органов мочевыделнтельной системы на 9-е сутки послеоперационного периода свободной и осумкованной жидкости в малом тазу и брюшной полости не выявлено.
Пациент выписан на 9-е сутки после оперативного вмешательства. По данным гистологического исследования: в препаратах фрагменты ткани предстательной железы с узлами ацинарной аденокарциномы с оценкой по шкале Глисона 7 баллов (3+4), которая занимает около 40% площади препарата. Периневральной (PnO), эндоваскулярной (L0) и эндолимфатической (V0) инвазии не обнаружено. В остальных отделах явления железисто-мышечной гиперплазии, атрофии. Семенные пузырьки без опухолевого роста. Роста опухолевой ткани по хирургическому краю не выявлено (R0). Обнаружено 13 лимфатических узлов без признаков метастазирования.
Срок наблюдения за пациентом составил 12 месяцев, за этот период пациент не предъявлял жалобы на нарушение мочеиспускания, отмечал полное удержание мочи. Каждые 3 месяца пациент проходил плановые обследования. Общий уровень ПСА после операции 0,0-0,0007 нг/мл. По данным трансректального ультразвукового исследования предстательной железы: данных за рецидив не получено. При компьютерной томографии органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза: свободной и осумкованной жидкости в малом тазу и брюшной полости не выявлено.
Данный способ профилактики развития лимфатических осложнений позволяет уменьшить длительность госпитализации и соответственно минимизировать затраты на лечение, снизить количество повторных госпитализаций и оперативных вмешательств, таких как: пункиии. дренирования и лапароскопические марсупнализации лимфатических кист.