СПОСОБ ВЫБОРА ТАКТИКИ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
METHOD FOR CHOOSING ORTHODONTIC APPROACH

Способ выбора тактики ортодонтического лечения относится к области стоматологии, в частности к ортодонтии. Способ позволяет определить тактику ортодонтического лечения на основании степени выраженности признаков ЗЧА: морфологических, окклюзионных, эстетических в сагиттальном, вертикальном и трансверзальном направлениях, а также степень выраженности функциональных нарушений, тесного положения зубов, их ретенции и адентии.
Тактика лечения в ортодонтии определяется на основании диагноза. Проводится анализ моделей челюстей, рентгеновских снимков, фотографий лица известными способами, на основании чего ставится диагноз и в соответствии с ним планируется ортодонтическое лечение. Однако при диагнозе «верхняя ретрогнатия» в одном случае можно провести лечение с удалением зубов на нижней челюсти и ретракцией переднего отдела зубного ряда и получить хорошую окклюзию и оптимальную эстетику; в другом случае при таком же диагнозе для получения хорошего результата потребуется хирургическая коррекция положения верхней челюсти.
Известны способы планирования лечения исходя из конкретной клинической ситуации, например способ планирования тактики лечения пациентов с мезиальным соотношением зубных рядов, где при первой степени выраженности мезиального соотношения планируется лечение без удаления зубов, при второй степени - с удалением зубов, при третьей - аппаратурно-хирургическое лечение [1]. Недостатком способа является то, что лечение планируется на основании анализа только окклюзионных и морфологических признаков ЗЧА, только в сагиттальной плоскости.
Прототипом способа выбора тактики ортодонтического лечения является способ прогнозирования трудности и стоимости ортодонтического лечения [2], заключающийся в измерении несоответствия зубных рядов в сагиттальном, вертикальном и трансверзальном направлениях, но способ имеет ряд недостатков:
- оцениваются только зубные ряды пациента;
- трудность определения несоответствия зубных рядов в боковом отделе зубного ряда в трансверзальном направлении;
- способ не учитывает таких признаков ЗЧА, как морфологические, эстетические, функциональные, а также тесное положение зубов, их ретенцию и адентию.
Очевидно, что, отвечая на вопросы о причинах, проявлениях, локализации ЗЧА, ни один из существующих на сегодня способов планирования ортодонтического лечения не дает исчерпывающего представления о том, какой именно план лечения будет для пациента оптимальным с точки зрения степени выраженности нарушений морфологии, окклюзии, эстетики лица, функциональных нарушений, тесного положения зубов, их ретенции и адентии.
Задачей предложенного нами способа является обоснование выбора тактики ортодонтического лечения на основании предложенной нами количественной оценки ЗЧА.
Поставленная задача достигается способом выбора тактики ортодонтического лечения путем присвоения каждому признаку ЗЧА: морфологические, окклюзионные, эстетические, функциональные, тесное положение зубов, их ретенция и адентия, степени выраженности: первой, второй или третьей, в сагиттальном, вертикальном и трансверзальном направлениях, и исходя из этого планируется лечение: при первой степени выраженности всех или большинства признаков - ортодонтическое лечение без удаления зубов, при второй степени выраженности всех или большинства признаков - лечение с удалением или сепарацией зубов, при третьей степени выраженности всех или большинства признаков - аппаратурно-хирургическое лечение.
Для пояснения способа выбора тактики ортодонтического лечения предложена таблица 1 (см. фиг.1), в которой представлены параметры, руководствуясь которыми, признакам ЗЧА присваивается первая, вторая или третья степень. В вертикальных столбцах таблицы представлены направления: сагиттальное, вертикальное и трансверзальное, а в горизонтальных - признаки ЗЧА: морфологические, окклюзионные, эстетические и функциональные. Во второй части таблицы в вертикальных столбцах представлены такие характеристики, как тесное положение зубов, их ретенция и адентия, в горизонтальных - их возможные степени выраженности.
Способ выбора тактики ортодонтического лечения работает следующим образом: анализируются модели челюстей, боковая и фасная ТРГ, ОПТГ, фасная и профильная фотографии пациента, оцениваются нарушения функции жевательно-речевого аппарата. Анализ боковой ТРГ производится по методике Фадеева Р.А., Кузаковой А.В., 2009 [3]. Каждому признаку в соответствии с данными табл.1 присваивается первая, вторая или третья степень выраженности, на основании чего выбирается тактика ортодонтического лечения: при соответствии всех или большинства признаков первой степени планируется ортодонтическое лечение без удаления зубов, при отнесении всех или большинства признаков к второй степени планируется лечение с сепарацией или удалением отдельных зубов, при третьей степени выраженности всех или большинства признаков ЗЧА предполагается аппаратурно-хирургический план лечения.
Если параметрам, характеризующим один признак, соответствуют разные степени выраженности, то параметр следует характеризовать большей степенью выраженности. Например, если угол ss-n-spm равен 4°, что соответствует 1-й степени выраженности нарушений морфологии в сагиттальном направлении для пациентов с дистальным соотношением зубных рядов, а значение Wits равно 5 мм, что соответствует 2-й степени, то степень выраженности нарушений морфологии в сагиттальном направлении в данном случае будет определяться как вторая.
Руководствуясь предложенным способом, можно планировать ортодонтическое лечение, основываясь на степени выраженности тех или иных признаков ЗЧА.
Диагностические данные заносятся в таблицу следующего вида (табл.2, 3).
Диагностическая таблица, часть 1.
Таблица 2
Направление
Морфология
Окклюзия
Эстетика
Функция
Сагиттальное
Вертикальное
Трансверзальное
Диагностическая таблица, часть 2.
Таблица 3
1-я степень
2-я степень
3-я степень
Тесное положение
зубов
Ретенция
Адентия
Руководствуясь данными табл.1, в ячейки диагностической таблицы заносятся цифры, характеризующие степень выраженности ЗЧА в том или ином направлении. После этого данные анализируются, и, если все или большинство признаков соответствуют первой степени выраженности, аномалия может быть исправлена ортодонтически без удаления зубов. При соответствии всех или большинства признаков второй степени нарушения рекомендовано ортодонтическое лечение с сепарацией или удалением зубов. При отнесении всех или большинства признаков к третьей степени выраженности в большинстве случаев для достижения хорошего и стабильного результата лечение должно быть аппаратурно-хирургическим.
О высокой эффективности можно судить по предложенным выпискам из историй болезни.
Пациент В., 26 лет (фиг.2а-в). Обратился в клинику с жалобами на тесное положение зубов верхней и нижней челюстей. Фиг.2. Фотографии лица пациента В., 26 лет, до лечения: а) фасная фотография лица; б) фасная фотография лица с улыбкой; в) профильная фотография лица.
При осмотре полости рта выявлено тесное положение передних зубов верхней и нижней челюстей, соответствующее 2-й степени на верхней и 3-й степени на нижней, мезиальное соотношение зубных рядов, соответствующее 1-й степени, перекрестная окклюзия в боковых отделах 2-й степени, смещение межрезцовой линии, открытый прикус в переднем отделе 1-й степени, сужение зубного ряда верхней челюсти (фиг.3, 4а-д).
Фиг.3. ОПТГ пациента В., 26 лет, до лечения.
Фиг.4. Фотографии зубных рядов пациента В., 26 лет, до лечения: а) зубные ряды в правой проекции; б) зубные ряды в прямой проекции; в) зубные ряды в левой проекции; г) верхний зубной ряд в прямой проекции; г) нижний зубной ряд в прямой проекции.
Анализ боковой ТРГ подтвердил, что аномалия сосредоточена преимущественно на уровне зубных рядов (фиг.5). Изучение боковой ТРГ, ОПТГ, фотографий и моделей челюстей пациента показало, что морфологические нарушения соответствовали 1-й степени в сагиттальном и 2-й степени в вертикальном направлениях. Эстетические нарушения характеризовались как 1-я степень в сагиттальном и вертикальном направлениях (табл.4, 5). Фиг.5. Копия боковой ТРГ пациента В., 26 лет, до лечения.
Результаты количественной оценки ЗЧА пациента В., 26 лет, до лечения: морфология, окклюзия, эстетика, функция.
Таблица 4
Направление
Морфология
Окклюзия
Эстетика
Функция
Сагиттальное
1
1
1
Вертикальное
2
1
1
Трансверзальное
2
1
Результаты количественной оценки ЗЧА пациента В., 26 лет, до лечения: тесное положение зубов, ретенция, адентия.
Таблица 5
1-я степень
2-я степень
3-я степень
Тесное положение зубов
+
Ретенция
Адентия
Учитывая выявленный характер аномалии, был предложен метод лечения с удалением двух нижних премоляров. Однако, идя навстречу пожеланиям пациента, а также учитывая тот факт, что нижние резцы находились в правильном положении, был выбран согласованный план лечения без удаления с сепарацией контактных поверхностей зубов нижней челюсти. Лечение проводилось с применением несъемного дугового аппарата и аппарата Дерихсвайлера и заключалось в расширении верхнего зубного ряда, а также в исправлении формы зубных рядов верхней и нижней челюстей с последующим созданием множественных окклюзионных контактов.
Ниже представлены фотографии пациента на этапах лечения и в ретенционном периоде, результаты количественной оценки ЗЧА после завершения лечения (фиг.6-11, табл.6, 7).
Фиг.6. Аппарат Дерихсвайлера, фиксированный на зубах пациента В., 26 лет.
Фиг.7. Фотографии зубных рядов пациента В., 26 лет, на этапе ортодонтического лечения: а) зубные ряды в правой проекции; б) зубные ряды в прямой проекции; в) зубные ряды в левой проекции; г) верхний зубной ряд в прямой проекции; г) нижний зубной ряд в прямой проекции.
Фиг.8. Фотографии пациента В., 26 лет, в ретенционном периоде лечения: а) зубные ряды в правой проекции; б) зубные ряды в прямой проекции; в) зубные ряды в левой проекции; г) верхний зубной ряд в прямой проекции; г) нижний зубной ряд в прямой проекции.
Фиг.9. ОПТГ пациента В., 26 лет, в ретенционном периоде лечения.
Фиг.10. Копия боковой ТРГ пациента В., 26 лет, после завершения лечения.
Фиг.11. Фотографии лица пациента В., 26 лет, после завершения лечения: а) фасная фотография лица; б) фасная фотография лица с улыбкой; в) профильная фотография лица.
Результаты количественной оценки ЗЧА пациента В.,26 лет, после завершения лечения: морфология, окклюзия, эстетика, функция.
Таблица 6
Направление
Морфология
Окклюзия
Эстетика
Функция
Сагиттальное
1
N
N
Вертикальное
2
N
N
Трансверзальное
N
N
Результаты количественной оценки ЗЧА пациента В., 26 лет, после завершения лечения: тесное положение зубов, ретенция, адентия.
Таблица 7
1-я степень
2-я степень
3-я степень
Тесное положение зубов
+
Ретенция
Адентия
Из представленной таблицы следует, что наряду с улучшением многих показателей степень тесного положения сменилась на первую, что является подтверждением предложенного метода лечения с удалением нижних премоляров. Это также подтверждает рецидив тесного положения зубов нижней челюсти в ретенционном периоде (фиг.8-д).
Пациентка П., 23 года. Обратилась в клинику с жалобами на неудовлетворительную эстетику лица (фиг.12а-в). При осмотре была выявлена потеря зуба 46, в ходе ранее проводившегося ортодонтического лечения также были удалены 24 и 24 зубы, дистальное соотношение зубных рядов, глубокое резцовое перекрытие (фиг.13а-г).
Фиг.12. Фотографии лица пациентки П., 23 года, до лечения: а) фасная фотография лица; б) фасная фотография лица с улыбкой; в) профильная фотография лица.
Фиг.13. Фотографии зубных рядов пациентки П., 23 года, до лечения: а) зубные ряды в правой проекции; б) зубные ряды в прямой проекции; в) зубные ряды в левой проекции; г) верхний зубной ряд в прямой проекции; г) нижний зубной ряд в прямой проекции.
Анализ боковой ТРГ, ОПТГ, фотографий, моделей челюстей пациентки показал, что имеют место нижняя ретро- и микрогнатия, заднее положение подбородка, протрузия нижних резцов (фиг.14). Морфологические нарушения соответствовали 3-й степени в сагиттальном и вертикальном направлениях, окклюзия характеризовалась 2-й степенью в сагиттальном и 1-й в вертикальном направлениях, эстетические нарушения характеризовались 1-й степенью в сагиттальном и вертикальном направлениях (см. табл.8, 9). Фиг.14. Копия боковой ТРГ пациентки П., 23 года, до лечения.
Результаты количественной оценки ЗЧА пациентки П., 23 года, до лечения: морфология, окклюзия, эстетика, функция.
Таблица 8
Направление
Морфология
Окклюзия
Эстетика
Функция
Сагиттальное
3
2
1
Вертикальное
3
1
1
Трансверзальное
1
N
Результаты количественной оценки ЗЧА пациентки П., 23 года, до лечения: тесное положение зубов, ретенция, адентия.
Таблица 9
1-я степень
2-я степень
3-я степень
Тесное положение зубов
+
Ретенция
Адентия
С учетом полученных данных и желания пациентки улучшить профиль лица был выбран аппаратурно-хирургический метод лечения. Был удален 44 зуб, исправлена форма зубных рядов. Вторым, хирургическим, этапом было проведение операции остеотомии нижней челюсти с перемещением ее фрагмента вперед. На завершающем этапе ортодонтического лечения были созданы множественные окклюзионные контакты (фиг.15-19, табл.10, 11).
Фиг.15. Фотографии зубных рядов пациентки П., 23 года, перед операцией остеотомии нижней челюсти: а) зубные ряды в правой проекции; б) зубные ряды в прямой проекции; в) зубные ряды в левой проекции; г) верхний зубной ряд в прямой проекции; г) нижний зубной ряд в прямой проекции.
Фиг.16. Соотношение зубных рядов в послеоперационном периоде пациентки П., 23 года (хирург - з.д.н. РФ, проф. Соловьев М.М): а) зубные ряды в правой проекции; б) зубные ряды в прямой проекции.
Фиг.17. Фотографии лица пациентки П., 23 года, в послеоперационном периоде: а) фасная фотография лица; б) фасная фотография лица с улыбкой; в) профильная фотография лица.
Результаты количественной оценки ЗЧА пациентки П., 23 года, после лечения: морфология, окклюзия, эстетика, функция.
Таблица 10
Направление
Морфология
Окклюзия
Эстетика
Функция
Сагиттальное
1
1
2
для мезиального соотношения зубных рядов
Вертикальное
2
N
1
Трансверзальное
N
Результаты количественной оценки ЗЧА пациентки П., 23 года, после лечения: тесное положение зубов, ретенция, адентия.
Таблица 11
1-я степень
2-я степень
3-я степень
Тесное положение зубов
Ретенция
Адентия
Фиг.18. Фотографии зубных рядов пациентки П., 23 года, после завершения лечения: а) зубные ряды в правой проекции; б) зубные ряды в прямой проекции; в) зубные ряды в левой проекции.
Фиг.19. Копия боковой ТРГ пац. П., 23, после завершения лечения.
Пациентка П., 21 год. Обратилась в клинику с жалобами на выступание подбородка, заднее положение верхней губы, асимметрию лица (фиг.20а, б).
Фиг.20. Фотографии пациентки П., 21 год, до лечения: а) фасная фотография лица; б) профильная фотография лица.
При осмотре зубных рядов определялось их мезиальное перекрестное соотношение в переднем и в боковых отделах, открытый прикус. Разобщение зубных рядов как в вертикальном, так и в сагиттальном направлениях составило 5 мм. Наблюдалось также тесное положение передних зубов верхней и нижней челюстей, отсутствие первых верхних премоляров справа и слева, а также правого нижнего бокового резца и премоляра (фиг.21а, б).
Фиг.21. Соотношение зубных рядов пациентки П., 21 год, до лечения: а) зубные ряды в правой проекции; б) зубные ряды в прямой проекции.
Несмотря на ранее проводимые лечебные мероприятия, к зрелому возрасту аномалия стала более выраженной. Тщательное клинико-рентгенологическое обследовние, изучение цифровых фотографий зубных рядов, а также анализ профильной ТРГ позволил поставить следующий диагноз: верхняя микрогнатия, нижняя макро- и прогнатия, переднее положение подбородочного отдела нижней челюсти, тесное положение зубов в передних отделах верхней и нижней челюстей, потеря 14, 24, 41 и 44 зубов (фиг.22). В табл.12, 13 представлены результаты количественной оценки ЗЧА пациентки П., 21 год, до лечения.
Фиг.22. Копия боковой ТРГ пациентки П., 21 год, до лечения.
Результаты количественной оценки ЗЧА пациентки П., 21 год, до лечения: морфология, окклюзия, эстетика, функция.
Таблица 12
Направление
Морфология
Окклюзия
Эстетика
Функция
Сагиттальное
3
3
3
Вертикальное
2
2
3
Трансверзальное
1
2
1
Результаты количественной оценки ЗЧА пациентки П., 21 год, до лечения: тесное положение зубов, ретенция, адентия.
Таблица 13
1-я степень
2-я степень
3-я степень
Тесное положение зубов
+
Ретенция
Адентия
На основании проведенной диагностики был составлен план лечения, согласно которому первым этапом планировалась реконструктивная операция на верхней челюсти и гениопластика. Вторым этапом планировалось ортодонтическое лечение, направленное на исправление формы зубных рядов верхней и нижней челюстей. Следующим, третьим, этапом намеревались провести остеотомию нижней челюсти и, наконец, в качестве завершающего «аккорда» предполагалось ортодонтическое лечение, целью которого должно стать создание множественных окклюзионных контактов зубных рядов (фиг.23-26, табл.14, 15).
Фиг.23. Соотношение зубных рядов пациентки П., 21 год, после операции остеотомии нижней челюсти: а) зубные ряды в левой проекции; б) зубные ряды в прямой проекции.
Фиг.24. ОПТГ пациентки П., 21 год, в послеоперационном периоде.
Фиг.25. Копия боковой ТРГ пациентки П., 21 год, после завершения лечения.
Фиг.26. Фотография лица пациентки П., 21 год, после завершения лечения.
Результаты количественной оценки ЗЧА пациентки П., 21 год, после завершения лечения: морфология, окклюзия, эстетика, функция.
Таблица 14
Направление
Морфология
Окклюзия
Эстетика
Функция
Сагиттальное
2
3
N
Вертикальное
2
1
N
Трансверзальное
N
1
1
Результаты количественной оценки ЗЧА пациентки П., 21 год, после завершения лечения: тесное положение зубов, ретенция, адентия.
Таблица 15
1-я степень
2-я степень
3-я степень
Тесное положение зубов
Ретенция
Адентия
Таким образом, предложенный способ выбора тактики ортодонтического лечения позволяет, руководствуясь степенью выраженности признаков зубочелюстно-лицевых аномалий в сагиттальном, вертикальном и трансверзальном направлениях, выбрать соответствующий план лечения.
Источники информации
1. Гиоева Ю.А., Персин Л.С. Мезиальная окклюзия зубных рядов. - Учебная литература для слушателей системы последипломного образования. - M.: Медицина, 2008 - 192 с., с.100.
2. Персин Л.С. Ортодонтия. Современные методы диагностики зубочелюстно-лицевых аномалий. - Руководство для врачей. - М.: ООО "ИЗПЦ "Информкнига", 2007. - 248 с., с.43-44.
3. Фадеев Р.А., Кузакова А.В. Клиническая цефалометрия. - Учебное пособие по диагностике в ортодонтии. - СПб.: ООО "MEDИ издательство", 2009. - 64 с.
Таблица 1
Количественная оценка зубочелюстно-лицевых аномалий