Клинико-психопатологические и патопсихологические особенности детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ)

Clinical studies ——

КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ И ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ С ГИПЕРАКТИВНОСТЬЮ

Э. Ф. Абшилава

Научно-практический центр «Бонум», г. Екатеринбург

В данной статье дан теоретический анализ основных подходов, которые существуют в отечественной и зарубежной литературе к изучению синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), рассмотрены клинико-психо-патологические и патопсихологические особенности синдрома дефицита внимания с гиперактивностью. Особое внимание уделено описанию психологического портрета ребёнка, имеющего эту патологию в различные периоды онтогенеза. В содержание статьи включены отдельные рекомендации по психологическому сопровождению ребёнка с дефицитом внимания с гиперактивностью. Автор представляет характеристику когнитивной сферы детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью, а также предлагает действенные способы психолого-педагогической коррекции личности детей, имеющих эту сложную патологию.

Ключевые слова: синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), психологические особенности детей с СДВГ, минимальные мозговые дисфункции, методы коррекции поведения детей с СДВГ.

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) является самой частой причиной нарушений поведения и трудностей обучения в дошкольном и младшем школьном возрасте. По данным зарубежных и отечественных эпидемиологических исследований, частота встречаемости СДВГ у детей 6—10 лет составляет 4,0—9,5% (M. Rutter et al., 1970; B. Kadesio, C. Gillbarg, 2001; К. Гилберг, 2004; Н.Н. Заваденко, 2001), а по данным некоторых авторов, она достигает даже 20— 28% (З. Тржесоглава, 1986; Е.Д. Белоусова, М.Ю. Никанорова, 2000; И.П. Брязгунов, Е.В. Ка-сатикова, 2002; Е.В. Григорьева, 2004; А.В. Малахова, 2005).

По данным В.И. Покровского (2006), 1—2 млн детей России живут с СДВГ, который вызывает значительные социальные последствия, выраженные в росте преступности, алкоголизма, наркомании и СПИДа. Своевременное лечение может помочь предотвратить у детей с СДВГ академическую неуспеваемость, отстранение от общества, а возможно, и криминальное поведение [2].

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению причин возникновения СДВГ, единого мнения по этому вопросу до настоящего времени не существует (З. Тржесоглава, 1986; DP. Cantwell, 1996; S. Sandler, 1996; F.X. Cas-

tellanos, 1997; Л. А. Ясюкова, 1997; Н.Н. Заваденко с соавт., 1998; Н.В. Михайличенко, 2001; И.П. Брязгунов, Е.В. Касатикова, 2002; М.Г. Узбеков, 2006). Отечественными и зарубежными учеными предлагаются различные классификации СДВГ, как клинические (P.H. Wender, 1971; K. Ma-tier et al., 1992; Д.Н. Исаев, Б.Е. Микиртумов, 1978; Г.Г. Мендес, 1992; Л.С. Чутко с соавт., 2004), так и этиопатогенетические (J.A.M. Frederiks, 1969; В.А. Красов, 1989; В.М. Трошин, 1994; В.И. Гузе-ва, М.Я. Шарф, 1998; В.А. Степанченко, Н.К. Сухотина, 2009).

Активно обсуждается вопрос о гендерных различиях при СДВГ (Faraone et al., 1999; G. Bie-derman, 2005; И.В. Равич-Щербо с соавт., 1999; И.П. Брязгунов и Е.В. Касатикова, 2002). Ведется поиск наиболее эффективной коррекции и лечения данного расстройства (J.H. Heiligenstein, 2000; M.K. Shafritz, 2005, Ю.С. Шевченко, 1998; Н.Н. Заваденко, 1990; А.Э. Тамбиев, 2001; Л.С. Чутко, 2003; Н.К. Сухотина, 2006; О.В. Лапшина, 2008).

Нейромедиаторная концепция описывает возникновение проявлений СДВГ как дисбаланс и нарушенее в функционирования основных ме-диаторных систем (Т.Б. Дмитриева, А.З. Дроздов, Б.М. Коган, A.J. Zametkin, J.L. Rapoport). Согласно нейрофизиологической теории, при СДВГ проявляется ряд особенностей строения и функцио-

—--—

~ 29 ~

Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций

----—

пиромания структур мозга (Ю.Д. Кропотов, Э. Голдберг, F.X. Castellanos, R. Tannock). Генетический взгляд на природу СДВГ предполагает поиск генетических факторов и изменений в наследственном материале, обуславливающих возникновение синдрома (A. Thapar, R.H. Perlis,

A.E. Doyle, J.W. Smoller). В рамках медико-биологической концепции подчеркивается роль пре-, пери- и ранней постнатальной патологии, ведущей к морфологическим изменениям мозга и последующему развитию функциональных расстройств, к которым относится СДВГ (И.П. Антонов, Л. О. Бадалян, Д.Н. Исаев). Сторонники нейропси-хологической концепции рассматривают проявления СДВГ с позиций недостаточной сформированное™ ряда высших психических функций, в частности «управляющих функций», вследствие функциональных и органических изменений головного мозга (Н.Н. Заваденко, Н.К. Корсакова, M.B. Den-ckla, R.A. Barkley). Дизонтогенетическая концепция определяет СДВГ как вариант сложного асинхронного развития, возникший вследствие диффузного поражения мозга и приводящий к неспецифическим формам реагирования, ассоциированным с психомоторным уровнем реактивности (Л.О. Бадалян, В.В. Ковалев, Г.Е. Сухарева,

B.М. Трошин). Исходя из положений концепции макросоциального влияния, СДВГ является общей реакцией части детской популяции на определенные социальные, общекультуральные изменения, происходящие в обществе (Х. Лукерт, H.G. Rolff, P. Zimmermann). Социально-психологическая концепция рассматривает формирование СДВГ в контексте внутрисемейных отношений, выделяя психосоциальные факторы риска в качестве основных при развитии синдрома (A. James, J.E. Heininger, S.K. Weiss).

Анализ литературы по проблеме исследования показал, что гиперактивное расстройство и дефицит внимания относятся большинством исследователей к минимальным органическим поражениям мозга. Это психическое заболевание, которое характерно для детей возраст которых варьирует в пределах от 6—7 до 13—15 лет. Оно проявляется в постоянном невнимании, гиперактивности и импульсивности. Ребенок не выглядит больным в традиционном понимании этого состояния, но если оставить без внимания гиперактивное

расстройство, то в будущем для ребенка это создаст значительные трудности в учебе, межличностных отношениях, в социальном и эмоциональном развитии, что в свою очередь может привести к возникновению асоциального поведения. В связи с этим, необходимо раннее выявление гиперактивного расстройства с дефицитом внимания и организации плана помощи таким детям с привлечением педиатров, невропатологов, психологов, психиатров, педагогов и родителей. Указанное расстройство начинается в детстве, но может развиться в период взрослости. С медицинской точки зрения гиперактивное расстройство с дефицитом внимания было впервые описано в 1902 году, когда американский педиатр Эндрю Стилл опубликовал текст лекций, в которых охарактеризовал это расстройство как патологию моральной сферы со склонностью к разрушающему поведению. Позднее в 30—60 гг. ХХ века такие нарушения в поведении стали описывать как минимальное органическое поражение мозга или минимальную мозговую дисфункцию. Уже тогда предусматривалось, что возможные нарушения в работе мозга приводят к изменению в поведении и расстройств со стороны внимания. Долгое время существовало мнение, что данное расстройство исчезает само, даже если его не лечить, после 12 лет, однако это не так. То, что раньше считали расстройством личности у взрослых и подростков, или особыми проявлениями характера, верифицируется теперь, как продолжение гиперактивного расстройства с дефицитом внимания.

К основным признакам синдрома дефицита внимания с гиперактивностью относятся: неспособность сосредоточиться на деталях; ошибки из-за невнимательности; неспособность доводить дело до конца; низкие организаторские способности; негативное отношение к заданиям, которые требуют мысленного напряжения; отвлекание на посторонние раздражители; забывчивость; ребенок суетливый, не может сидеть спокойно, двигается, бегает; схватывается с места без разрешения взрослых; вмешивается в разговор взрослых и занятия других детей; не может играть в тихие игры и отдыхать; выкрикивает ответ, не дослушав вопроса; не может дождаться своей очереди; пере-

—-г^е^б^-—

~ 30 ~

Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций

Clinical studies ——

живает психологический дискомфорт и дезадаптацию; имеет сопутствующие расстройства. Среди дополнительных признаков синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, называют: нарушения координации тонких движений, равновесия, зрительно-пространственной координации; эмоциональные нарушения (неуравновешенность, вспыльчивость, нетерпимость к неудачам); нарушения взаимоотношений с окружающими вследствие «плохого поведения»; нарушение сна. Кроме того, гиперактивность проявляется через чрезмерную двигательную активность, суетливость, многочисленные посторонние движения, которые сам ребенок не замечает. Для детей с этим синдромом характерны сверхмерная разговорчивость, неспособность усидеть на одном месте, длительность сна меньше нормы. В двигательной сфере у них проявляются нарушения двигательной координации, несформированность тонкой моторики. Это неумение завязывать шнурки, застегивать пуговицы, использовать ножницы и иголку, несформирован-ный почерк. Так, например, исследования польских ученых свидетельствуют, что двигательная активность детей с этим синдромом на 25—30% выше нормы. Они двигаются даже во сне. Нарушения внимания могут проявляться у них в трудностях его удержания, в снижении избирательности и невозможности сосредоточиться, с частыми переходами от одного занятия к другому. Дети с СДВГ характеризуются непоследовательностью в поведении, забывчивостью, неумением слушать и сосредотачиваться, частой утерей личных вещей [1]. Импульсивность выражается в том, что ребенок часто действует необдуманно, перебивает других. Такие дети не умеют регулировать свои действия и подчиняться правилам, часто повышают голос, эмоционально лабильные. В подростковом возрасте у них, в большинстве случаев исчезает повышенная подвижность, а импульсивная активность и дефицит внимания сохраняются.

Как уже указывалось выше, одной из характерных черт гиперактивного расстройства с дефицитом внимания, являются сопутствующие расстройства. Так, 85% детей с этим синдромом имеют одно сопутствующее расстройство, а 60% — два сопутствующих расстройства. Рассмотрим основные

виды сопутствующих расстройств, характерных для детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью. К ним можно отнести: 1) расстройства в поведении: а) опозиционные расстройства (такой ребенок не слушается, делает все наоборот, требует, чтобы все было так, как он сказал, постоянно нарушает правила и запреты); б) асоциальные расстройства (такие дети не просто воинственны, они имеют тенденции к асоциальному, агрессивному поведению: воруют, убегают из дома); 2) частые расстройства: расстройства речи; расстройства школьных навыков; задержка психического развития; расстройства сна; заниженная самооценка. Названный синдром может также сопровождаться нечастыми расстройствами такими, как: тики; энурез; умственная отсталость; функциональные расстройства пищеварения.

Следует отметить, что гиперактивный ребенок искренне хочет сдержаться, но не может. В его поведении нет злого умысла — он собой действительно не владеет. Наоборот, это им владеют противоречивые желания, неосознанные влечения, тревога, страх, агрессия. Говоря языком экспрессивной лексики, он подобен щепке, влекомой неизвестно куда бурным потоком. Конечно, каждый ребенок может на какое-то время стать неуправляемым, но для гиперактивного ребенка это не редкие эпизоды, а привычное состояние. Гиперактивные дети ведут себя на людях гораздо хуже, чем дома: контакты с чужими людьми действуют на них растормаживающе. В отличие, например, от своевольных (строптивых) детей, умеющих манипулировать родными, неуправляемый ребенок не преследует каких-то конкретных целей, он вовсе не хочет «щекотать» нервы родителям и искренне не понимает, к чему могут привести его действия. Например, он может выбежать на проезжую часть, играть с острыми предметами, при этом ребенок часто не задумывается о последствиях. Он нередко проявляет агрессивность, и даже жестокость в отношении того, кто мешает ему получить желаемое. Плохого в себе он не замечает и наказание для него — незаслуженная несправедливость. Часто в детских коллективах такому ребенку отводят роль «дурачка», «шута», в которую он зачастую охотно вживается, существуя в своем мире фантазии.

—--—

~ 31 ~

Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций

----—

Характерной особенностью мыслительной деятельности гиперактивных детей, является цикличность [3]. Дети с СДВГ могут продуктивно работать в течение 10—15 минут, а потом от 3 до 7 мин их мозг отдыхает, накапливая энергию для следующего цикла. В такие моменты ребенок отвлекается и не реагирует на замечания и просьбы учителя. Затем мыслительная деятельность возобновляется, и ребенок снова готов к работе в течение 5— 15 минут. У гиперактивных детей внимание рассеянное, они могут «впадать» и «выпадать» из состояния сосредоточенности, особенно при отсутствии двигательной стимуляции. Этим детям всегда необходимо двигаться, чтобы оставаться активными. Гиперактивный ребенок долго не может приступить к выполнению домашних заданий, а когда наконец-то садится, через две минуты его отвлекает то шелест листьев на дереве за окном, то визг тормозов автомобиля. Поэтому какое-то время ребенок смотрит в окно, а после этого может внезапно начать играть в машинки.

Часто такой ребенок проявляет заинтересованность, но непоследователен в ней. Ребёнок с СДВГ на всё смотрит, всё слушает, всё трогает, но эти действия никогда не формируются в субъектный опыт. Важно подчеркнуть, что его знания, мысли, выводы носят поверхностный характер, поскольку его удовлетворяет любой ответ, полученный на вопрос, и он не предпринимает попыток понять значение описанного явления.

Рассмотрим ряд особенностей, которые характерны для детей с СДВГ в различные периоды онтогенеза. Новорожденные дети с СДВГ беспрерывно двигаются, они капризны, плаксивы, раздражительны. Ночью они зачастую плохо спят. В грудном возрасте такие дети очень крикливы, их крик чрезвычайно долгий и резкий. Ласку такой ребенок не воспринимает, отстраняясь от матери, а постоянное недосыпание из-за крика ребенка вызывает напряжение и раздражение у родителей. В 2—3 года у таких детей неспокойный, прерывистый сон, повышенная чувствительность к различным сенсорным раздражителям (свету, шуму и др.). Во время бодрствования эти дети подвижны и возбуждены; прослеживается ярко выраженный негативизм, плохое настроение, могут возникать проблемы в процессе приёма пищи. Иногда у этих

детей наблюдается повышенное двигательное развитие, в ущерб речевому развитию. В 3—6 лет такие дети не способны, сосредоточено заниматься; не могут слушать сказки, играть в игры, требующие внимания. Их поступки хаотичны и бесконтрольны, проявляются трудности с дисциплиной и несоблюдением правил игры. Уже в 6— 12 лет этот синдром начинает проявляться у детей достаточно интенсивно.

В этом возрасте у детей с СДВГ начинаются трудности с учебой. Такие дети редко доводят начатое дело до конца, им трудно учиться писать и читать. Они часто надолго «прилипают» к телевизору, но уже через пол часа не могут вспомнить, что смотрели. Проблемы таких детей — одиночество и отчуждение. Эти дети, как правило, не могут найти общий язык со сверстниками, часто проявляют угнетенное настроение и нежелание посещать школу.

Анализ клинических случаев возникновения этой патологии показал, что гиперактивным детям часто ставят диагноз — минимальная мозговая дисфункция (ММД). Этот диагноз сопряжен с остаточными явлениями органического поражения головного мозга, возникшего, например, при тяжелом токсикозе или при резус-конфликте, когда ребенок ещё находился в утробе матери, или во время родов.

В этом контексте особую значимость приобретает усвоение родителями правил в общении с гиперактивным ребенком. Самый оптимальный вариант, когда родители безоговорочно принимают своего малыша, беззаветно любят его, но проявляют при этом ласковую строгость. Прежде всего, надо понимать, что такой ребенок болен. Однако в массовом сознании сложился классический образ больного — ребенок лежит в постели, он вял и пассивен. Этот стереотип настолько прочно внедрился в наше сознание, что мы не можем от него отказаться, и не видим в поведении гиперактивного ребенка болезнь, предъявляя к нему те же требования, что и к здоровому ребёнку.

В силу ярко выраженной дезорганизованности в поведении и деятельности, ребенку с СДВГ необходимо максимально упорядочить жизнь. Как никому другому ему нужно строго соблюдать режим дня. Здесь родители должны проявить твёр-

—-г^е^б^-—

~ 32 ~

Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций

Since 1999 ISSN 2226-7425

Clinical studies ----—-

дость и решимость. При этом целесообразно вывесить на стенке подробный распорядок дня и апеллировать к нему, как к данности. На многих дошкольников это действует мобилизующе. Однако следует помнить, что гиперактивный ребенок не может, например, немедленно прекратить игру, его надо предупредить об этом заранее. Вообще таким детям приходится напоминать о чём-либо неоднократно. Это их психофизиологическая особенность, с которой нужно считаться. Опыт показывает, что особо возбудимому ребенку необходимо тщательно дозировать впечатления. Избыток впечатлений, даже приятных и ярких, для него тоже вреден. Важно научиться фиксировать момент, когда гиперактивный ребенок начинает перевозбуждаться. В этот момент необходимо отвлечь ребенка. С детьми 4—5 лет в минуты возбуждения, полезно разговаривать на отвлечённые темы, задавая ребенку вопросы, требующие простых ответов.

Работая с гиперактивными детьми, нужно обращать особое внимание на обучение не счету и письму, а осмыслению происходящего, учить думать, правильно интерпретировать свои действия, мысли и чувства, а также чувства других людей. Для этой цели хорошо подходит домашний кукольный театр — ролевая игра с игрушками. Ролевая игра даёт возможность ребенку оценить и свое поведение, и поведение окружающих, освоить правильные, адекватные ситуации модели поведения. В кукольных сценках можно проигрывать самые разнообразные ситуации, вызывающие у ребенка психологические трудности. Сценки по ходу действия должны усложняться, становиться более разнообразными, насыщаться сказочными или фантастическими подробностями.

Необходимо отметить, что детям с СДВГ не следует посещать детский сад, так как им вообще нельзя общаться с большим количеством детей. Домой можно приглашать одного, максимум двух детей и всегда осуществлять контроль за их действиями во время игры, чтобы вовремя вмешаться и не допустить возникновения конфликтной ситуации.

Обучая и развивая ребенка с СДВГ, его нужно обязательно заинтересовать самим процессом. Его интересы очень нестойкие и в силу своих особенностей он не может долго сосредотачивать внима-

ние на одном объекте, виде деятельности. Именно поэтому, необходимо чередовать виды деятельности, привносить в процесс что-то новое, подкрепляя интерес ребенка разными способами деятельности. Поскольку у всех гиперактивных детей очень рассеянное внимание, нужно постараться, чтобы во время занятий их ничего не отвлекало. Так, например, американский врач Д. Рэншоу советует при работе с такими детьми оставлять письменный стол совсем пустым и ставить его у однотонной стены, а также избегать в дизайне детской комнаты или детского уголка ярких красок и сложных орнаментов. Школьники с СДВГ должны осуществлять подготовку уроков в полной тишине, а малышам не следует давать сразу много игрушек.

В заключении отметим, что к гиперактивным детям необходимо проявлять особое внимание и всегда в корректной форме, объяснять им обычные нормы поведения. Частая ошибка родителей и педагогов, взаимодействующих с гиперактивными детьми, состоит в том, что они требуют от них одновременно сосредоточенности, усидчивости и внимания, т.е. возлагают на ребёнка триединую задачу, с которой не каждый взрослый в состоянии справиться, а ведь именно эти качества у детей с СДВГ выражены в недостаточной степени.

ЛИТЕРАТУРА

1. Емелин А. А. Особенности организации метаког-нитивного опыта у детей с различными формами дизон-тогенеза // Материалы международной научной конференции «Актуальные проблемы теоретической и прикладной психологии: традиции и перспективы» Часть 1. Ярославль, 2011. С. 540—544.

2. Никишина В.Б., Глушкова В.П. Сравнительно-психологический анализ нарушений психического развития: синдрома дефицита внимания с гиперактивностью и задержанного типа психического развития в младшем школьном возрасте // Вестник Костромского государственного университета имени Н.А. Некрасова. Серия «Педагогика. Психология. Социальная работа. Ювенология. Социокинетика». 2008. Т. 14. № 6. С. 189—192.

3. Яковлева М.Б. Особенности когнитивной сферы детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности // Российский научный журнал. 2009. № 3 (10). С. 220—225.

—--—

~ 33 ~

Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций

----—

CLINICO-PSYCHOPATHOLOGICAL AND PATHOPSYCHOLOGICAL FEATURES OF CHILDREN WITH ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER

E.F. Abshilava

Scientific-practical center «Bonum», Ekaterinburg

In this paper, a theoretical analysis of the main approaches that exist in the domestic and foreign literature to the study of attention deficit hyperactivity disorder (ADHD), reviewed the clinical and psychopathological features and pathop-sychological attention deficit disorder with hyperactivity. Particular attention is paid to the description of a psychological portrait of the child having this pathology. In the content of the article included some recommendations for psychological support of a child with attention deficit hyperactivity disorder. The author presents a characterization of the cognitive sphere of children with attention deficit hyperactivity disorder, and offers effective methods of psycho-pedagogical correction of personality of children with this complex pathology.

Keywords: attention deficit hyperactivity disorder (ADHD), the psychological characteristics of children with ADHD, minimal brain dysfunction, methods of correction of the behavior of children with ADHD.

REFERENCES

1. Emelin A.A. Osobennosti organizacii metakognitiv-nogo opyta u detej s razlichnymi formami dizontogeneza. Materialy mezhdunarodnoj nauchnoj konferencii «Aktu-al'nye problemy teoreticheskoj i prikladnoj psihologii: tra-dicii i perspektivy». Ch. 1. Jaroslavl', 2011. Pp. 540—544.

2. Nikishina V.B., Glushkova V.P. Sravnitel'no-psihologicheskij analiz narushenij psihicheskogo razvitija: sindroma deficita vnimanija s giperaktivnost'ju i zaderz-

hannogo tipa psihicheskogo razvitija v mladshem shkol'nom vozraste. Vestnik Kostromskogo gosudarstven-nogo universiteta imeni N.A. Nekrasova. Serija «Pedago-gika. Psihologija. Social'naja rabota. Juvenologija. Soci-okinetika», 2008, vol. 14, no. 6, pp. 189—192.

3. Jakovleva M.B. Osobennosti kognitivnoj sfery detej s sindromom deficita vnimanija i giperaktivnosti. Rossijs-kij nauchnyj zhurnal, 2009, no. 3 (10), pp. 220—225.