Способ хирургического лечения юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF JUVENILE EPIPHYSISOLYSIS OF FEMORAL HEAD

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, и может быть использовано при хирургическом лечении детей с юношеским эпифизеолизом головки бедренной кости.
Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости (ЮЭГБК) - заболевание, при котором происходит смещение эпифиза головки бедра по линии ростковой зоны, встречается у подростков в пубертатном периоде с частотой 4-5 случаев на 10000 населения и составляет 0,5-5% от общего количества детей с патологией опорно-двигательного аппарата. (Басков В.Е. «Результат лечения юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости». Журнал «Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста». Том II. Выпуск 3. 2014. НИДОИ им. Г.И. Турнера, Санкт Петербург).
При смещении эпифиза головки бедра относительно шейки на величину более 20-30 градусов кзади и/или книзу, восстановление правильных анатомических соотношений в тазобедренном суставе может быть достигнуто путем корригирующей остеотомии бедра.
В настоящее время при ЮЭГБК применяются варианты межвертельных или подвертельных остеотомий бедренной кости с фиксацией фрагментов углообразной пластинкой с винтами или остеотомий шейки бедренной кости с фиксацией винтами. В течение многих лет для оперативного лечения данной патологии использовалась двухплоскостная остеотомия по Southwick, схема которой стала классической [Southwick WO. Osteotomy through the lesser trochanter for slipped capital femoral epiphysis. J Bone Joint Surg Am. 1967; 49(5):807-835]. Данный вариант остеотомии, способ проведения пластины и ее фиксации позволяют устранить только два компонента деформации: смещение книзу и избыточную наружную ротацию.
Результаты двухплоскостной остеотомии полностью не удовлетворяли ни больных, ни ортопедов, поэтому были разработаны так называемые многоплоскостные (трехплоскостные) остеотомии.
Известен способ трехплоскостной корригирующей остеотомии по А.И. Краснову (RU 2364365, С2). Данный способ лечения является патогенетически более оправданным, поскольку корригирует деформацию одновременно в трех плоскостях - фронтальной, горизонтальной и сагиттальной с фиксацией фрагментов углообразной пластиной.
Основным недостатком известного способа является то, что ротационный компонент коррекции при данных вмешательствах осуществляется соответственно введенному клинку углообразной пластины - т.е. вокруг продольной оси шейки бедра. В тех частых анатомических ситуациях, когда эпифиз головки смещен в основном кзади, на величину более 40 градусов, и незначительно книзу, ротация проксимального фрагмента бедра вокруг оси шейки бедра приводит к вальгусному положению эпифиза головки и варусному положению шейки. Таким образом, в тазобедренном суставе возникает положение подвывиха (по эпифизу головки) и/или варусная деформация шейки бедра с высоким стоянием большого вертела, что, соответственно, приводит к дисфункции ягодичных мышц и хромоте.
Подобные нарушения вызывают ограничение отведения в тазобедренном суставе, возникновение «impingement синдрома», боли, вследствие механического контакта вершины большого вертела с наружным краем ацетабулярного фрагмента при попытке отведения бедра. Вышесказанное является причиной развития раннего артроза тазобедренного сустава.
Известен способ трехплоскостной корригирующей остеотомии с помощью углообразной пластины (RU 2604039, С1), который выбран нами в качестве прототипа.
Преимуществом данной методики является то, что изменение оси ротации проксимального отдела бедренной кости позволяет осуществлять его полноценную коррекцию во фронтальной, горизонтальной и сагиттальной плоскостях, предотвращая угловую деформацию диафиза бедра, развитие подвывиха и варусную деформацию шейки.
Однако ни одна из представленных выше методик, включая способ-прототип, не решает такого важного вопроса как сохранение васкуляризации шейки и головки бедренной кости.
Актуальность проблемы сохранения трофики головки и шейки бедренной кости обусловлена тем, что проведение клинка пластинки по каналу шейки бедренной кости часто ухудшает кровоснабжение головки бедренной кости. В результате этого нарушается питание, осуществляемое по костномозговому каналу костной ткани, что может привести к таким серьезным осложнениям, как асептический некроз головки бедренной кости, и типичное аваскулярное осложнение для ЮЭГБК - хондролиз.
Медико-техническая проблема заключается в повышении эффективности хирургического лечения детей с ЮЭГБК за счет менее агрессивной операции по отношению к каналу шейки бедренной кости при одновременной, адекватной коррекции деформации в трех плоскостях, профилактике развития аваскулярных осложнений, раннего артроза тазобедренного сустава и хромоты.
Технический результат, достигаемый при осуществлении изобретения, заключается в:
- снижении травматичности, профилактике нарушения кровоснабжения головки бедренной кости за счет исключения манипуляций, связанных с проведением репонирующих и\или фиксирующих приспособлений по каналу шейки бедренной кости;
- профилактике развития раннего артроза тазобедренного сустава, подвывиха и варусной деформации шейки, дисфункции ягодичных мышц и хромоты за счет одномоментной коррекции деформации в трех плоскостях и надежной фиксацией центрированного проксимального фрагмента;
- профилактике осложнений, обусловленных «высоким стоянием большого вертела» (ограничение отведения в тазобедренном суставе, возникновение «impingement синдрома», боли, вследствие механического контакта вершины большого вертела с наружным краем ацетабулярного фрагмента при попытке отведения бедра) за счет выбора оптимального фиксатора, особенностей его введения, позволяющим проводить одновременно репозицию в нужном объеме и малотравматичную надежную фиксацию костных фрагментов.
Проведение корригирующей остеотомии бедра с изменением оси ротации проксимального отдела бедренной кости в результате предлагаемого способа позволяет восстановить правильную центрацию эпифиза головки бедра, предотвратить угловую деформацию диафиза бедра, развитие подвывиха, варусную деформацию шейки и снизить вероятность развития аваскулярных осложнений, минимизировать развитие таких осложнений как асептический некроз головки бедренной кости, хондролиз суставного хряща, а также замедлить прогрессирование артроза тазобедренного сустава и отсрочить необходимость повторного хирургического вмешательства (эндопротезирования тазобедренного сустава).
Сущность изобретения заключается в следующем.
Для хирургического лечения юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости выполняют межвертельную остеотомию бедренной кости, коррекцию деформации и фиксацию фрагментов бедра. Для коррекции деформации и фиксации фрагментов бедра используют пластину Троценко-Нуждина. Точки введения бранш пластины определяют в области, расположенной на 0,3-0,5 см кверху от зоны роста большого вертела, и отстоящей от срединной линии латеральной поверхности большого вертела на величину смещения головки бедренной кости кзади. Направление введения бранш пластины намечают, таким образом, чтобы угол, образованный линией, проходящей вдоль длинника диафизарной накладки пластины и линией, проходящей вдоль диафиза бедра, соответствовал углу ретроверсии головки. Формируют каналы для введения бранш пластины в проксимальный фрагмент бедренной кости. Выполняют межвертельную остеотомию. Затем вводят бранши пластины в сформированные каналы. Выполняют одновременно выведение головки бедра из положения ретроверсии и проводят ее деротацию путем тракции за диафизарную накладку, отводя ее кзади до совпадения срединных линий, проведенные через длинник пластины и диафиз бедра, сохраняя при этом зазор между диафизарной накладкой и диафизом бедра. Затем прижатием диафизарной накладки к диафизу бедра устраняют смещение головки книзу. Устанавливают фиксирующую накладку пластины на большой вертел, проводя винты вне канала шейки бедра. Фиксируют диафизарную накладку пластины к бедру.
Способ поясняется следующими фигурами.
На фиг. 1 представлена схема реконструируемой бедренной кости пациента с ЮЭГБК с обозначенным уровнем введения пластины по типу Троценко-Нуждина и уровнем выполнения остеотомии бедренной кости;
на фиг. 2 - схема реконструируемой бедренной кости после фиксации фрагментов в положении коррекции фрагментов бедра пластинкой по типу Троценко-Нуждина (вид сбоку);
на фиг. 3 - схема реконструируемой бедренной кости после фиксации фрагментов в положении коррекции фрагментов бедра пластинкой по типу Троценко-Нуждина (вид спереди);
на фиг. 4 - рентгенограмма правого тазобедренного сустава с юношеским эпифизеолизом головки бедренной кости (III стадия) до хирургического вмешательства: а) рентгенограмма правого тазобедренного сустава в прямой проекции, б) рентгенограмма правого тазобедренного сустава в проекции по Лауэнштейну;
на фиг. 5 - рентгенограмма правого тазобедренного сустава с юношеским эпифизеолизом головки бедренной кости того же пациента после хирургического вмешательства по предлагаемому способу;
на фиг. 6 показан рентгенологический контроль спустя 6 месяцев с момента проведения операции:
а) рентгенограмма правого тазобедренного сустава в прямой проекции,
б) рентгенограмма правого тазобедренного сустава в проекции по Лауэнштейну;
на фиг. 7 представлены рентгенограммы оперированного пациента через 12 месяцев после удаления металлофиксаторов:
а) рентгенограмма правого тазобедренного сустава в прямой проекции,
б) рентгенограмма правого тазобедренного сустава в проекции по Лауэнштейну; где:
1 - головка бедренной кости;
2 - шейка бедренной кости;
3 - большой вертел;
4 - бранши пластины Троценко-Нуждина;
5 - уровень остеотомии;
6 - продольная ось диафиза бедренной кости;
7 - фиксирующая накладка пластины Троценко-Нуждина;
8 - диафизарная накладка пластины Троценко-Нуждина;
9 - накладка пластины Троценко-Нуждина, фиксированная к большому вертелу;
10 - винты, проведенные через накладку пластины Троценко-Нуждина;
11 - продольная ось шейки бедренной кости.
Способ осуществляется следующим образом.
Доступ. Положение больного на операционном столе на здоровом боку. В асептических условиях выполняют прямой разрез кожи и подкожной клетчатки по наружной поверхности бедра в верхней трети - на 5 см выше верхушки большого вертела 3, вниз на длину пластины Троценко-Нуждина. Используют пластину Троценко-Нуждина, которая содержит две бранши 4, диафизарную накладку 8 пластины, которая является их продолжением и фиксирующую накладку 7. Поднадкостнично обнажают бедренную кость в верхней трети.
Разметку проведения бранш 4 пластины проводят следующим образом. Для определения точек введения двух бранш 4 пластины проводят срединную линию по латеральной поверхности большого вертела и отступают 0,3-0,5 см кверху от зоны роста большого вертела и кпереди от упомянутой срединной линии на величину смещения головки бедренной кости кзади. Затем, шилом проводят разметку направления введения двух бранш пластины, таким образом, чтобы угол, образованный двумя линиями, одна из которых проходит вдоль длинника диафизарной накладки 8 пластины, а вторая - вдоль диафиза бедра 6, соответствовал углу ретроверсии головки 1. (ШЭУ) (шеечно-эпифизарный угол) рассчитывают по рентгенограмме, выполненной в положении по Лауэнштейну). Формируют каналы для бранш 4 пластины в соответствии с выбранными точками и направлением для их введения.
Таким образом, плоскость диафизарной накладки 8 пластины будет после коррекции параллельна продольной линии, проведенной через диафиз 6 бедра.
Далее проводят разметку линии остеотомии. Отступя 0,4-0,5 см книзу от зоны роста большого вертела 3, горизонтальной меткой отмечают линию остеотомии 5. Далее разметку деротации производят вертикальными метками с использованием деротационного кольца для расчета расстояния между метками.
После выполнения разметки, осцилляторной пилой проводят межвертельную остеотомию 5 бедренной кости. Затем в проксимальный фрагмент бедренной кости по передне-боковой поверхности бедра в ранее сформированные отверстия вводят бранши 4 пластины.
Далее выводят диафизарную накладку 8 кзади до тех пор, пока срединные линии, проведенные через длинник пластины и диафиз 6 бедра, совпадут, в результате чего головку 1 выводят из положения ретроверсии (корректируют смещение готовки бедра сзади, то есть осуществляют ее выведение кпереди). При этом параллельно выполняют деротацию головки бедра. Угол деротации рассчитывают по формуле: ШЭУ - 45°, где ШЭУ - шеечно-эпифизарный угол. Важно отметить, что дифизарная накладка 8 пластина все еще не прилежит к кости. Прижатием ее к кости мы устраняем третий тип деформации - смещение головки книзу (степень смещения головки книзу определяется в рамках предоперационного планирования, посредством анализа рентгенограмм в двух проекциях: прямой и в положении по Лауэнштейну).
После заведения бранш 4 и устранения деформации, с целью более надежной фиксации, предотвращения миграции металлоконструкции производят установку фиксирующей накладки 7 на большой вертел 3 бедренной кости.
Два винта 10 вводят через фиксирующую накладку 9. Длину винтов рассчитывают интраоперационно, исходя из ширины большого вертела 3, при помощи измерительной линейки. При проведении проксимальных винтов 10, также как и при введении бранш 4 пластины канал шейки 2 бедренной кости остается нетронутым, что снижает риск развития аваскулярных осложнений.
Производят фиксацию диафизарной накладки 8 с помощью винтов.
Рану послойно ушивают с оставлением дренажа. Накладывают асептическую повязку. Выполняют контрольную рентгенограмму и иммобилизацию нижней конечности деротационным гипсовым сапожком.
Предлагаемый способ не только позволяет изменить ось ротации проксимального отдела бедренной кости, осуществить его полноценную коррекцию во фронтальной, горизонтальной и сагиттальной плоскостях, предотвращая угловую деформацию диафиза бедра, развитие подвывиха и варусную деформацию шейки, но и благодаря оригинальным приемам коррекции деформации и фиксации зоны вмешательства с помощью пластины Троценко-Нуждина позволяет сохранить интактным канал шейки бедра. Это, в свою очередь позволяет обеспечить профилактику развития аваскулярных осложнений, минимизировать риск развития асептического некроза головки бедренной кости, хондролиза суставного хряща, а также замедлить прогрессирование артроза тазобедренного сустава.
Клинический пример.
Пациент М., 13 лет
Диагноз: Юношеский эпифизеолиз головки правого бедра 3 степень. Хроническое соскальзывание. М93.0. Контрактура правого тазобедренного сустава М 24.5. При осмотре: Ходит с хромотой на правую ногу. Правая нижняя конечность находится в положении наружной ротации. Положительный симптом Гофмейстера справа. Наружная ротация справа в тазобедренном суставе 60°, внутренняя ротация -5°. Движения умеренно болезненны в крайних точках. На фиг. 4 представлены рентгенограммы правого тазобедренного сустава данного пациента, на которых видно, что в прямой проекции и в положение по Лауэнштейну имеется соскальзывание эпифиза правой бедренной кости. ШЭУ 59°. Смещение книзу 20° градусов. Ограничение объема движений в правом тазобедренном суставе. Пациент оперирован по предлагаемому способу.
На фиг. 5 представлена рентгенограмма правого тазобедренного сустава после хирургического вмешательства.
На фиг. 6 показан рентгенологический контроль спустя 6 месяцев с момента проведения операции. Видно, что устранено смещение книзу, устранено соскальзывание эпифиза правой бедренной кости, ШЭУ 9°. Увеличен объем движений в правом тазобедренном суставе.
На фиг. 7 представлены рентгенограммы оперированного пациента через 12 месяцев с момента выполнения операции: по данным рентгенограмм металлофиксаторы удалены, восстановлена анатомии бедренной кости, полный объем движений. Рентгенологические показатели соответствуют норме и сопоставимы с таковыми на левой нижней конечности.
Таким образом, проведение бранш пластины Троценко-Нуждина вне канала шейки бедренной кости сводит к минимуму развитие аваскулярных осложнений. Пластина, благодаря простоте в использовании, возможности анатомичного расположения и возможности интраоперационного устранения смещения головки бедренной кости в трех плоскостях не нуждается в предварительном подборе в рамках предоперационного планирования.
С точки зрения выбора металлофиксатора, пластина Троценко-Нуждина более функциональная: наличие двух бранш пластины и фиксирующей накладки с двумя винтами на верхушку большого вертела позволяет обеспечить надежную фиксацию, уменьшение риска миграции металлофиксатора и возможность использовать деротационный гипсовый сапожок в раннем послеоперационном периоде, вместо кокситной гипсовой повязки. Это значительно облегчает уход за больным, способствует ранней активизации пациента, тем самым снижает риск развития возможных гипостатических осложнений.