Табакокурение

Табакокурение

Онкология

Олег Пикин

Онколог. Руководитель торакального отделения МНИОИ им. П.А. Герцена. Д.м.н.

А. Поляков:

Добрый день, дорогие друзья. В эфире программа «Правда об онкологии», я Андрей Поляков. У нас в гостях сегодня Олег Валентинович Пикин – руководитель отделения торакальной онкологии института онкологии имени Герцена. Добрый день, Олег.

О. Пикин:

Добрый день, уважаемые слушатели. Сегодня мы хотели обсудить проблему рака легкого. Эта проблема представляет собой серьезный медико-социальный вопрос, вам хорошо известно, что рак легкого занимает ведущие позиции в структуре онкологической патологии. К сожалению, в настоящее время рак легкого приобретает черты эпидемии. Он является основной локализацией злокачественных опухолей у мужчин, реже встречается у женщин, хотя в последние годы частота рака легкого возрастает.

Что является основной причиной развития рака легкого? В настоящее время принята следующая концепция: основным фактором является курение. Именно у злостных курильщиков, обладающих длительным стажем курения наиболее часто диагностируют рак легкого. Но существуют и другие факторы, которые способствуют возникновению рака легкого. Примерно 10-15% отводится на факторы вредного производства и ухудшающиеся условия окружающей среды, особенности питания и так далее.

Что может настораживать в плане раннего обращения к врачам? Прежде всего, это появление таких опасных симптомов, как кровохаркание или немотивированная длительная температура, повторяющаяся в течение короткого промежутка времени, 2, 3, 4 месяца, воспалительные процессы в бронхо-легочной системе, отделение мокроты, появляющееся с прожилками крови или гнойного отделяемого. Всё это должно настораживать и должно являться основанием к обращению к врачу. В настоящее время основным методом диагностики рака легкого является рентгенологический.

А. Поляков:

Имеет ли значение время, когда человек начинает курить или имеет значение продолжительность и количество выкуренных сигарет в день?

О. Пикин:

Между стажем курения и количеством выкуриваемых сигарет в день существует прямая зависимость. Чем больше стаж курения, чем больше сигарет выкуривает человек в день, тем выше вероятность развития рака легкого. Где существуют программы скрининга рака легкого, отбор больных для скрининговых программ осуществляется по фактору стажа курения, который должен быть минимум 10 лет. Если этот срок меньше 10 лет, то риск возникновения рака легкого меньше.

Основными методиками диагностики рака легкого являются компьютерная томография, бронхоскопия и морфологическая верификация

А. Поляков:

Почему курение увеличивает частоту возникновения рака легкого?

О. Пикин:

В табачном дыме есть несколько десятков канцерогенных веществ, которые при курении попадают в бронхиальное дерево, в трахею, крупные бронхи, менее крупные бронхи. Эти частицы табачного дыма оседают на слизистой оболочке бронхов и их постоянное раздражающее воздействие на слизистую оболочку трахеобронхиального дерева приводят к диспластическим изменениям, которые в последующем могут дать начало развития злокачественной опухоли. В литературе известно несколько десятков канцерогенов, компонентов табачного дыма, которые в той или иной степени воздействуют на слизистую оболочку бронхов, на легочную ткань.

А. Поляков:

Сейчас ситуация изменилась, и многие от табакокурения переходят к другим видам – вейп, электронные сигареты. Они влияют на развитие рака легкого?

О. Пикин:

К сожалению, и такие модные способы курения не лишены недостатков табачного дыма. Их компоненты, которые получаются при испарении составляющих смесей, к сожалению, плохо воздействуют на слизистую оболочку бронхов и легочную ткань.

Это глубочайшее заблуждение, что люди, которые курят электронные сигареты или используют различные курительные смеси, имеют низкий риск возникновения злокачественной опухоли легкого. Он может быть чуть ниже, чем у злостных курильщиков, которые используют обычный табак, но он достаточно высок.

А. Поляков:

Насколько вредно пассивное курение?

О. Пикин:

Пассивное курение тоже достаточно вредно, поскольку человек, находящийся рядом с курильщиком, вдыхает те же компоненты табачных дымов, просто в меньшей концентрации. Поэтому длительное пребывание в помещениях с курильщиками также пагубно сказывается на состоянии здоровья, легочной ткани и трахеи бронхов. Поэтому недаром в законе о борьбе с курением четко прописан запрет курения в общественных помещениях, поскольку человек, который употребляет табачные изделия, приносит вред не только себе, но и окружающим.

А. Поляков:

А если человек живет в центре крупного мегаполиса, в Москве, рядом с вокзалом, в области третьего транспортного кольца, но не курит, нахождение в такой экологически неблагоприятной среде может оказать влияние?

О. Пикин:

Да, конечно, только риск развития рака легкого значительно меньше. В 10-15% факторов, которые могут способствовать возникновению рака легкого, относится загрязнение окружающей среды выбросами автомобилей, вредными производствами. Риск существует, но значительно меньше.

А. Поляков:

А алкоголь влияет на частоту рака легкого?

О. Пикин:

При раке легкого прямой зависимости нет, но неумеренный прием алкоголя неблагоприятно сказывается на других органах и системах. Когда речь идет о последующем лечебном процессе, то совокупность воздействия всех вредных факторов, включая курение и алкоголь, может повлиять и на выбор лечебной тактики. Человек бывает настолько изношен по своим характеристикам к моменту обращения к врачу, что к нему уже никакого метода лечения нельзя применить.

А. Поляков:

Один из наших учителей говорил, что у курильщиков возникает более благоприятно текущая форма рака легкого. Как к этому относиться?

О. Пикин:

Я думаю, что это говорилось в качестве шутки, чтобы оправдать собственную пагубную привычку. В целом прогноз рака легкого зависит от множества факторов, и четко сказать, что более благоприятно практически невозможно. Существует один из наиболее неблагоприятных разновидностей рака легкого – мелкоклеточный рак. Он протекает крайне неблагоприятно, рано метастазирует, прогноз лечения больных не очень хороший. Что касается других разновидностей рака легкого, то прямой зависимости между гистологической структурой опухоли и отдаленными результатами нет.

А. Поляков:

Насколько рак легкого агрессивная форма опухоли, чем обуславливается такая высокая смертность?

О. Пикин:

К сожалению, рак легкого относится к очень агрессивным опухолям, он достаточно быстро развивается, рано метастазирует, большинство форм рака легкого плохо поддаются лекарственной терапии. Именно этим обусловлена высокая смертность в течение первого года с момента выявления заболевания. Приоритетом должно быть раннее выявление рака легкого. На это направлены возобновленные в настоящее время профилактические осмотры работающего населения и людей пенсионного возраста. Хотя рентгенологическое исследование, которое выполняется при профилактических осмотрах, в целом уступает компьютерной томографии, которая используется для скрининга рака легкого в экономически развитых странах. Но снимать его со счетов не надо. Ежегодное рентгенологическое исследование органов грудной клетки после 45 лет должно стать нормой.

А. Поляков:

Каково Ваше мнение о методике флюорографии, насколько это адекватно и хватит ли этого?

О. Пикин:

Флюорография была внедрена в широкое использование для ранней диагностики туберкулеза, который в послевоенные годы был бичом цивилизации. В настоящее время цифровые флюорографы или цифровые рентгеновские аппараты, которые используются для диспансеризации населения, обладают более высокой разрешающей способностью и могут использоваться для выявления достаточно ранних форм, периферических форм рака легкого.

Компьютерная томография на сегодняшний день является основополагающей в диагностике именно рака легкого. В странах, где имеются программы скрининга, именно компьютерная томография вытеснила флюорографическое и рентгенологическое исследование в силу более высокой разрешающей способности и более высокой информативности.

А. Поляков:

Имеет ли значение наследственность при развитии рака легкого?

О. Пикин:

При раке легкого четкой связи с наследственностью не прослеживается. При наличии в семье людей, которые болели различной формой злокачественных новообразований, повышается риск развития злокачественной патологии. Но сказать, что если у тебя родственник болел раком легкого, в следующем поколении обязательно кто-то заболеет раком легкого, нельзя.

А. Поляков:

С какого возраста мужчины и женщины должны проверяться на рак легкого?

О. Пикин:

Считается, что с 45 лет ежегодно должно выполняться рентгенографическое исследование органов грудной клетки. Желательно цифровая рентгенография. Она должна выполняться в двух проекциях – в прямой и боковой, чтобы можно было проследить патологию, расположенную в различных отделах легочной ткани. При малейшем подозрении на неблагополучие в легочной ткани человек должен направляться на компьютерную томографию.

А. Поляков:

На что должен обратить внимание человек, чтобы обратиться к врачу?

О. Пикин:

К сожалению, симптомы рака легкого в большинстве случаев проявляются поздно, поскольку опухоль не прорастает в крупные бронхи, не вовлекает грудную стенку. Чаще всего симптомы появляются при центральном раке легкого, когда опухоль затрагивает крупные бронхи. Тогда одним из ранних симптомов может быть кровохаркание, потому что сосуды на поверхности опухоли ломкие, они лопаются при кашле. Это должно настораживать больного именно, он должен обязательно обратиться к врачу. Бытует мнение, что если появляется кровохаркание, это признак далеко зашедшего опухолевого процесса. При центральном раке легкого кровохаркание может являться ранним симптомом.

Следующее, на что следует обращать внимание, это повторяющиеся воспалительные процессы в бронхолегочной системе на протяжении короткого промежутка времени, в течение нескольких месяцев. Если в течение двух, трех месяцев, полугода человек часто болеет простудными заболеваниями, это должно быть основанием для проведения обследования бронхолегочной системы.

А. Поляков:

Что должно насторожить, на что должен обратить внимание пациент, чтобы понять, что ему нужно идти на обследование к специалисту-онкологу?

О. Пикин:

Во-первых, нужно желание больного обследоваться. К сожалению, граждане нашей страны зачастую безалаберно относятся к своему здоровью. Повышение общей культуры населения в плане информированности о возможных рисках развития заболевания повышает вероятность контакта населения с врачом первичного звена. Врач первичного звена, терапевт, должен иметь онкологическую настороженность. При любом обращении больного с жалобами на бронхолегочную систему человека необходимо направить на стандартное рентгенологическое исследование. После этого, если есть малейшие сомнения, признаки патологии при описании рентгеновских снимков, больной должен быть более углубленно обследован в виде компьютерной томографии с последующим направлением в профильное учреждение к торакальному хирургу или пульмонологу.

А. Поляков:

Вы перечислили 3 специальности: фтизиатр, пульмонолог, торакальный хирург и онколог. При малейшем подозрении на опухолевый процесс, куда должен идти человек?

О. Пикин:

Этот больной должен быть направлен в специализированное отделение, которое занимается хирургической патологией органов грудной клетки. Это должен быть торакальный хирург, потому что не во всех диспансерах существуют торакальные отделения, либо непосредственно в онкологический диспансер на прием к профильному специалисту.

Организация системы специализированной помощи в нашей стране позволяет осуществить маршрутизацию больных достаточно просто. Главное – чтобы была настороженность у первичного звена, а дальше есть возможность направить в соответствующее профильное учреждение.

А. Поляков:

Если человек курил 15-20 лет, а потом перестал. Сохраняется ли у него повышенная угроза развития рака легкого или с течением времени может быть нивелирование негативного влияния?

О. Пикин:

К сожалению, стаж курения является основополагающим фактором риска развития рака легкого. И даже если больной курил на протяжении 15-ти лет, риск возникновения рака легкого остается очень высоким. Этот показатель является одним из факторов включения в скрининговые программы. Этот человек относится к группе риска пожизненно, поскольку на протяжении длительного времени его бронхи и легкие подвергались воздействию вредных веществ. Пусковые механизмы возникновения опухоли уже запущены, и резкое прекращение через 15-20 лет воздействия табачного дыма повлиять на эти процессы не может, но риск снижается.

Само курение может провоцировать не только возникновение рака легкого, но и другую патологию. Это хроническая обструктивная болезнь легких, которая заканчивается не всегда хорошо, прогрессирует дыхательная недостаточность, лучше бросить курить независимо от стажа.

А. Поляков:

Какие существуют современные методы диагностики рака легкого, в чем прогресс за последнее время?

О. Пикин:

Прогресс в ранней диагностике рака легкого достигнут значительный. Основной прогресс – это появление скрининговых программ групп риска. Скрининговые программы позволяют выявлять рак легкого в ранней стадии примерно у 70%.

А. Поляков:

Что такое бронхоскопия, какова её роль в диагностике?

О. Пикин:

Бронхоскопия – это метод эндоскопического исследования трахеи и крупных бронхов, который позволяет визуально оценить состояние слизистой оболочки трахеи, бронхов. В настоящее время существует ультратонкий бронхоскоп, который позволяет посмотреть самые дистальные отделы трахеобронхиального дерева. Этот метод используется в случае, если при рентгенологическом исследовании выявляют изменения в легочной ткани. Он показан, если человек обратился к врачу с рецидивирующим кровохарканием. Когда у него при рентгенологическом и компьютерно-томографическом исследовании выявляются изменения, расположенные в крупных бронхах, этот метод позволяет осмотреть трахеобронхиальное дерево, в случае выявления патологии взять прицельную биопсию и подтвердить диагноз. Современные методики эндоскопического исследования, различные варианты бронхоскопии позволяют выявить и ранний центральный рак легкого. В нашем институте есть отделение эндоскопической диагностики, которое возглавляет профессор Соколов, оно обладает колоссальным опытом по выявлению ранней патологии трахеобронхиального дерева – центрального рака легкого. Этот опыт не сравнить ни с каким в стране. Накопленный опыт в нашем институте в отделении Соколова позволяет эндоскопически лечить начальные формы центрального рака легкого, не прибегая к обширным оперативным вмешательствам.

А. Поляков:

Насколько эта процедура тяжело переносится, очень часто пациенты очень боятся исследования, не соглашаются его делать, ставят свою жизнь под угрозу отказом?

О. Пикин:

Процедура переносится достаточно хорошо. У подавляющего большинства больных ее делают под местной анестезией, производят анестезию гортани, глотки, голосовых складок, процедура переносится достаточно хорошо. Важна квалификация врачей, которые выполняют это исследование, эту манипуляция выполняют на протяжении многих лет, эта процедура хорошо отработана и не сопровождается серьезными осложнениями. Она переносится благоприятно и больные пожилого возраста с серьезной сопутствующей патологией переносят бронхоскопию достаточно хорошо.

А. Поляков:

Насколько высока роль молекулярно-генетических исследований при диагностике, насколько эффективнее пациенту лечиться в специализированном стационаре, где имеются такие возможности?

О. Пикин:

Проведенные исследования показали, что рак легкого очень неоднороден, существует множество гистологических подвидов рака легкого, которые отличаются по своему прогнозу, клиническому течению и ответу на лекарственную терапию. Поэтому в настоящее время проведение молекулярно-генетических исследований является краеугольным камнем диагностики. Особенно это касается подварианта рака легкого – аденокарцинома. Именно при нем достигнут наибольший прогресс в таргетной терапии. В настоящее время создано лекарство, которое воздействует на молекулярно-генетические механизмы развития опухоли и достаточно высокоэффективно. Чтобы грамотно назначить направленную таргетную терапию, больному нужно пройти молекулярно-генетическое исследование, которое позволяет выявить определенные мутации, и на них точечно воздействовать препаратами.

Основные формы рака легкого – это плоскоклеточный рак легкого, аденокарцинома и мелкоклеточный рак, каждая из этих форм лечится по-разному

А. Поляков:

Насколько технические возможности позволяют полноценно проводить эти исследования в современных центрах или в институте Герцена?

О. Пикин:

Наш институт обладает довольно широкой панелью диагностических возможностей, мы можем выполнять все варианты исследований – инструментального, морфологического исследования, молекулярно-генетического исследования.

А. Поляков:

Какой из основных методов лечения является ведущим для рака легкого?

О. Пикин:

В настоящее время для рака легкого основным методом лечения является хирургический. Ни один другой вариант противоопухолевого лечения, к которым относится лучевая терапия, химиотерапия, не может конкурировать по своей эффективности с хирургическим, но это касается локализованных форм болезни, начальных форм рака легкого. Если опухоль достаточно распространенная, то лечение уже не может закончиться только хирургическим компонентом. В этом случае приходится прибегать к комбинации методов, комбинировать операцию с лучевой или химиотерапией. Если процесс очень распространенный, имеются отдаленные метастазы, в этом случае основным методом лечения является лекарственный, химиотерапевтический. Если у больного имеется серьезная сопутствующая патология, здесь лучевая терапия, особенно современные методики, стереотоксическая лучевая терапия, могут конкурировать с хирургическими, поскольку риск оперативного вмешательства у больных пожилого возраста серьезной сопутствующей патологии, выше, чем использование лучевой терапии.

А. Поляков:

Если у пациента – курильщика со стажем, выявляется опухолевая патология, начинается противоопухолевое лечение, планируется хирургическое лечение, нужно ли бросать курить?

О. Пикин:

Мы всегда рекомендуем больным бросать курить, поскольку курение запрещено в медицинских стационарах, больному перед операцией придется это сделать. Курение в послеоперационном периоде не является фактором, способствующим быстрому выздоровлению. Поэтому существует ряд физиотерапевтических мероприятий: ингаляции, использование лечебной физкультуры, которые позволяют безболезненно избавиться от вредной привычки.

А. Поляков:

В чем заключается хирургическое лечение при раке легкого?

О. Пикин:

Прежде всего, это зависит от стадии опухолевого процесса. При начальных стадиях, к которым относится первая и немного вторая стадия заболевания, частым вариантом операции является удаление доли легкого. При этом остающиеся доли обеспечивают хорошее качество жизни после операции. В настоящее время существуют методики малоинвазивной хирургии. Это операции не полостные, они выполняются через небольшие прокольчики. Это позволяет существенно снизить операционную травму, болевой синдром после операции, сократить сроки пребывания больного и быстро его реабилитировать. Плюс еще хороший косметический эффект. Если раньше все операции выполняли только открытым способом, путем торакотомии, то сейчас косметический результат не сравнить, и реабилитация после этих операций занимает буквально 3-5 дней.

Здесь существует прямая зависимость между ранним выявлением и объемом оперативного вмешательства. В настоящее время возврат к диспансеризации трудового активного населения последние 4-5 лет сказывается на процентном соотношении больных, которые обращаются в нашу клинику с начальными формами рака, которым можно выполнить эндоскопические операции.

А. Поляков:

Частота этих операций растет?

О. Пикин:

Значительно возрастает. В настоящее время эндоскопические операции составляют в структуре всех операций по поводу рака легкого около 50%, фактически каждому второму мы имеем возможность выполнить щадящую эндоскопическую операцию.

Опасности для пациента нет, поскольку эти операции отрабатываются сначала на различных симуляторах, хирург подходит к этим операциям не сразу, имея определенный опыт хирургии, и знает, как себя вести в сложившейся ситуации. Пациент не должен думать о том, что для него это опасно. Эта хирургия стала стандартной в крупных центрах и при визуализации на мониторе сосудистые структуры, структуры бронхиальные хорошо видны, и все манипуляции выполняются относительно безопасно. А для хирурга это больше ответственности, поскольку он должен концентрироваться на этом процессе.

А. Поляков:

В чем могут быть трудности у человека после операции на легком при раке?

О. Пикин:

Операции на легких имеют свои особенности в ближайшем и в отдаленном послеоперационном периоде для больного. Что касается удаления доли, то эта операция стандартная и проходит в большинстве случаев бесследно, особенно если она выполняется эндоскопически Остающаяся часть легкого полностью выполняет функцию удаленной доли. Значительно сложнее обстоит дело после удаления всего легкого – пневмонэктомии. Существует даже мнение, что пневмонэктомия сама по себе является болезнью. После удаления всего легкого, особенно правого, организм работает с повышенной нагрузкой, сердце, оставшееся левое легкое работают под нагрузкой, и малейшие нарушения сердечно-сосудистой, дыхательной систем могут привести к декомпенсации. Поэтому мы стараемся максимально снизить частоту выполнения подобных операций. В арсенале торакальной хирургии существуют бронхопластические операции, ангиопластические, которые позволяют восстанавливать трахеобронхиальную и сосудистую структуры.

А. Поляков:

Возможна ли трансплантация легкого после его удаления?

О. Пикин:

На самом деле проблема трансплантации легкого у онкологических больных обсуждается достаточно давно. Попытки трансплантации легкого предпринимались во многих клиниках, которые занимаются серьезно проблемами трансплантации. Но она не нашла широкого применения в силу того, что больные вынуждены получать иммуносупрессию после операции, то есть подавляется собственный иммунитет, чтобы не отторглось собственное легкое. Именно эта причина является крайне высоким риском развития злокачественной опухоли уже в пересаженном легком. Это говорит, что рак легкого – проблема системная, то есть локальное удаление, удаление обоих легких с пересадкой новых не приводит к выздоровлению при распространенном процессе.

А. Поляков:

Химиотерапия, лучевая терапия, таргетная терапия – когда они необходимы, и насколько эффективны?

О. Пикин:

Лучевая терапия может использоваться в самостоятельном варианте, если у больного есть крайне высокий риск оперативного вмешательства или больной отказывается от хирургического вмешательства. В этом случае лучевая терапия при локальных формах, при начальных формах рака легкого является основным методом лечения. Она также может рассматриваться как компонент лечения больных раком легкого после оперативного вмешательства или перед операцией, когда подводятся дозы, способствующие уменьшению размеров опухоли, создаются благоприятные условия для выполнения последующего оперативного вмешательства.

А химиотерапия используется при распространенных формах опухолевых процессов, когда уже имеются отдаленные метастазы. Чаще это самостоятельный метод, когда невозможно выполнить оперативное вмешательство из-за большой распространенности опухолевого процесса. Или второй вариант: ее иногда проводят перед операцией, чтобы уменьшить размеры опухоли, размеры лимфатических узлов и создать благоприятные возможности для выполнения органосохранного лечения.

А. Поляков:

Насколько рак легкого является приговором для человека?

О. Пикин:

В народе бытует мнение, что если возникает рак легкого, то это является приговором. В настоящее время диагноз рака легкого, как он, естественно, ни звучит тяжело для больного, не является приговором. Существующие в нашем арсенале методы воздействия – хирургические, лекарственные, лучевая терапия, либо позволяют существенно продлить жизнь этим больным, если речь касается даже распространенной формы опухолевого процесса, либо вылечить полностью больного. Но это всё зависит от стадии заболевания. Это такая стадиеспецифичная болезнь – чем раньше выявлена болезнь, тем ее проще лечить, и прогноз этого заболевания лучше. Поэтому мы призываем всех людей, у которых возникает настороженность в плане здоровья, своевременно обращаться к врачам и проходить полноценное обследование на работе.

А. Поляков:

Ваше мнение касательно нетрадиционных методов лечения?

О. Пикин:

В отношении нетрадиционных методов лечения мое отношение отрицательное, поскольку я не видел ни одного больного, вылеченного от рака легкого нетрадиционными методами. Существуют препараты, которые используются в нетрадиционной медицине, которые могут стимулировать иммунные реакции организма, они не вредят, позволяют поддерживать организм в равновесии с опухолью. Но это касается больных с распространенными формами опухолевого процесса. Но злоупотреблять нетрадиционными методами лечения не стоит, поскольку их эффект не доказан, они не имеют официального применения в клинической практике.

Если человек является курильщиком, он должен с 40 лет раз в год делать рентгенографическое исследование легких в двух проекциях

А. Поляков:

Рак легкого – проблема решаемая. В институте Герцена имеются все возможности для оказания высокоспециализированной помощи? Как пациент может попасть к вам на лечение?

О. Пикин:

Пациент может попасть либо через нашу поликлинику на улице Погодинской, дом 6, либо второй вариант – у нас есть филиал консультативного отдела, куда он может записаться по телефону через контактный центр, вся информация есть на сайте нашего института. Направление приветствуется, но больной может обойтись и без направления.

А. Поляков:

Это очень важная информация. На этом мы закончим. Поблагодарим Олега Валентиновича за то, что он смог прийти в нашу студию, очень интересно рассказать о проблеме рака легкого, о вреде курения, увидимся, до свидания.

О. Пикин:

Благодарю всех слушателей за внимание, спасибо.