Исследование факторов, определяющих жизнеизменяющие процессы пациентов с критической ишемией нижних конечностей

ИССЛЕДОВАНИЕ ФАКТОРОВ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИХ ЖИЗНЕИЗМЕНЯЮЩИЕ ПРОЦЕССЫ ПАЦИЕНТОВ С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Н.В. Попенко, И.О. Логинова, Д.В. Черданцев Красноярский государственный университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, ректор - д.м.н., проф. И.П.Артюхов; кафедра психологии и педагогики с курсом медицинской психологии, педагогики и психотерапии ПО; зав. - д.псх.н., доцент И.О.Логинова.

Резюме. В статье представлены результаты исследования психологических характеристик пациентов с критической ишемией нижних конечностей на основе применения комплекса психодиагностических методик: госпитальной шкалы тревоги и депрессии HADS (Zigmond et al., 1983), опросника SF-36, тест жизнестойкости в адаптации Д.А. Леонтьева и Е.И. Рассказовой, методики исследования ригидности. С помощью примененного корреляционного и факторного анализа выявлены значимые психологические характеристики пациентов. Сформулированные выводы позволили выделить психологические особенности пациентов, на основе которых возможна разработка психолого-реабилитационных мероприятий, направленных на преодоление стрессовой ситуации, негативных впечатлений и обретение новых смысловых оснований.

Ключевые слова: ишемия нижних конечностей, факторы.

Попенко Наталья Валерьевна - аспирант каф. психологии и педагогики с курсом медицинской психологии и психотерапии последипломного образования КрасГМУ; е-шаП: Popenkonv@yandex.ru.

Логинова Ирина Олеговна - д. псих. н., доц., зав. каф. психологии и педагогики с курсом медицинской психологии и психотерапии последипломного образования КрасГМУ; е-шаП: loginova70_70@mail.ru

Черданцев Дмитрий Владимирович - д.м.н., проф., зав. каф. и клиники хирургических болезней им. проф. А.М. Дыхно с курсом эндоскопии и эндохирургии последипломного образования КрасГМУ; е-mail: gs7@mail.ru.

В настоящее время в клинической психологии и медицине активно изучается вопрос об отношении пациента к своему состоянию здоровья в ситуации болезни. Любая болезнь, независимо от ее происхождения, ставит человека в психологические особые жизненные условия. Трудная жизненная ситуация, а это ни что иное как болезнь, отражает психическую деятельность больного, которая изменяется под влиянием тяжелого заболевания [1]. Факторы, при которых происходят изменения личности и среды, повышают риск заболеваний и частоту осложнений [6, 7].

По данным ВОЗ сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смерти во всем мире: ни по какой другой причине ежегодно не умирает столько людей, сколько от ССЗ [2].

Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) по распространенности занимают второе место среди заболеваний системы кровообращения, после ИБС [4]. По результатам национального исследования, проведенного Vascular Society of Great Britain, выявлено 400 больных на 1 млн населения в год. 3% населения страдает

перемежающейся хромотой, в течение пяти лет у 5% из низ развивается критическая ишемия. Примерно 90% всех ампутаций выполняется по поводу выраженной ишемии нижних конечностей, у 25% пациентов требуется ампутация голени или бедра, частота критической ишемии будет равна 5001000 пациентов на 1млн населения в год [8].

Частота ХОЗАНК зависит, прежде всего, от наследственности, возраста, пола, сопутствующих заболеваний [3,5].

Изучение психологических особенностей пациентов с критической ишемией нижних конечностей приобретает особую актуальность в контексте вопросов жизнеизменяющих процессов, которые сопровождают человека в ситуации болезни. Они начинаются с осознания человеком себя, своего

способа жизни, степени вовлеченности в процесс излечения или уменьшения влияния клинической симптоматики на жизнь человека, сопровождающуюся переживанием принятия ограничений и потерь. Задача, которую для себя решает каждый пациент с критической ишемией нижних конечностей, ответить на экзистенциальные вопросы своей жизни и пересмотреть некоторые из ответов таким образом, чтобы сделать жизнь более аутентичной и полноценной путем фокусировки на духовном измерении.

Материалы и методы

В 2011-2012 гг. было проведено клинико-психологическое исследование 90 больных с критической ишемией нижних конечностей, которое включало клинических опрос пациентов, сбор анамнеза, наблюдение за поведением пациента. Исследование проводилось в отделениях гнойной хирургии и хирургии сосудов ККБ №1, в отделении гнойной хирургии МУЗ КГБ №7 и в отделении хирургии сосудов МБУЗ ГКБ №6 им. Н.С. Карповича г. Красноярска.

При проведении исследования использовались:

- Госпитальная шкала тревоги и депрессии БАББ (Zigmond е! а1., 1983); опросник рассчитан на выявление тревоги/депрессии, с целью дальнейшей их коррекции, а не для постановки психиатрического диагноза.

- Опросник ББ-Зб для проведения исследований качества жизни.

- Тест жизнестойкости, адаптированный Д.А. Леонтьевым и Е.И. Рассказовой, для выявления оценки способности и готовности человека адекватно действовать в ситуации стресса и депрессивности.

- Методика исследования ригидности, которая предназначена для определения у человека тенденции к сохранению своих установок, стереотипов, способов мышления и неспособности изменить личную точку зрения.

Статистическая обработка полученных данных выполнялась при помощи программы ЗРББ, V. 19.0.

Для анализа корреляционной связи между исследуемыми признакам применялся коэффициент корреляции Пирсона (для нормально распределенных переменных) и коэффициент корреляции Спирмена (для оценки силы и направленности связи порядковых признаков и переменных, распределение которых отличалось от нормального). Сила корреляции оценивалась, как статистически значимая, при р<0,05.

Результаты и обсуждение

Предварительный этап работы состоял в анализе корреляционных связей исследуемых параметров жизнеизменяющих процессов.

В табл. 1 представлены результаты корреляционного анализа, который позволил нам выявить, что клинические признаки депрессии/тревоги напрямую зависят от степени тяжести заболевания (г =0,29 р<0,01), (г=0,23 р<0,05). Прослеживается отрицательная связь показателя физическое функционирование, отражающего ограничение выполнения физических нагрузок (РБ), со степенью тяжести заболевания (г=-0,35 р<0,01); показателя интенсивность боли (ВР) и степени тяжести заболевания (г= -0,36 р<0,01); показателя жизненная активность (УТ) и степени тяжести заболевания (г= -

0,25 р<0,05). Чем тяжелее степень заболевания, интенсивней болевой синдром, тем выраженнее становятся признаки депрессии/тревоги, что приводит к значительному физическому ограничению и снижению жизненной активности. Прямую среднюю взаимосвязь имеет показатель возраст и показатель депрессия (г= 0,36 р<0,01) и слабая взаимосвязь между показателем возраст и интенсивность боли (ВР) (г= -0,26 р<0,05).

Таблица 1

Интеркорреляционная матрица

Л U Возраст Пол <и Тревога РМ RP BP GH VT GO р4 MN К РМ К N о В о —и Р^

Группы 1,000 ,186 -,059 ,296** ,231* -,350** -,140 -,363** -,050 -,256* -,078 -,079 -,174 -,036 ,131 ,095 ,192 ,107

Возраст ,186 1,000 -,012 ,365** ,286** -,156 ,027 -,266* -,041 -,191 -,087 -,121 -,155 ,127 ,008 ,003 ,076 -,094

Пол -,059 -,012 1,000 ,012 -,031 -,106 ,087 -,120 -,149 -,153 -,257* -,153 -,144 ,096 ,101 ,096 ,086 ,010

Депрессия ,296" ,365'' ,012 1,000 ,570** -,516** -,187 -,404** -,334** -,432** -,282** -,357** -,398** ,143 -,249* -,290** -,068 -,323**

Тревога ,231' ,286'' -,031 ,570'' 1,000 -,342** -,111 -,399** -,332** -,468** -,126 -,222* -,461** ,208* -,358** -,361** -,244* -,393**

РБ -,350" -,156 -,106 -,516'' -,342'' 1,000 ,598** ,297** ,377** ,529** ,204 ,603** ,490** -,102 ,001 -,017 -,043 ,129

ЯР -,140 ,027 ,087 -,187 -,111 ,598'' 1,000 ,020 -,049 ,213* -,026 ,396** ,124 -,103 -,106 -,124 -,056 -,087

ВР -,363'' -,266' -,120 -,404'' -,399'' ,297'' ,020 1,000 ,417** ,747** ,360** ,341** ,661** -,294** ,114 ,084 ,111 ,146

ОН -,050 -,041 -,149 -,334'' -,332'' ,377'' -,049 ,417'' 1,000 ,614** ,096 ,517** ,562** -,194 ,274** ,255* ,267* ,247*

VI -,256' -,191 -,153 -,432'' -,468'' ,529'' ,213' ,747'' ,614'' 1,000 ,374** ,569** ,877** -,281** ,149 ,113 ,173 ,155

8Б -,078 -,087 -,257' -,282'' -,126 ,204 -,026 ,360'' ,096 ,374'' 1,000 ,280** ,470** ,141 ,044 ,072 -,015 ,101

ЯБ -,079 -,121 -,153 -,357'' -,222' ,603'' ,396'' ,341'' ,517'' ,569'' ,280'' 1,000 ,491** -,043 ,075 ,085 ,103 ,054

МЫ -,174 -,155 -,144 -,398'' -,461'' ,490'' ,124 ,661'' ,562'' ,877'' ,470'' ,491'' 1,000 -,192 ,155 ,162 ,119 ,170

Ригидность -,036 ,127 ,096 ,143 ,208' -,102 -,103 -,294'' -,194 -,281'' ,141 -,043 -,192 1,000 ,027 ,092 -,020 -,029

Жизнестой- кость ,131 ,008 ,101 -,249' -,358'' ,001 -,106 ,114 ,274'' ,149 ,044 ,075 ,155 ,027 1,000 ,936** ,894** ,764**

Вовлечен- ность ,095 ,003 ,096 -,290'' -,361'' -,017 -,124 ,084 ,255' ,113 ,072 ,085 ,162 ,092 ,936'' 1,000 ,763** ,627**

Контроль ,192 ,076 ,086 -,068 -,244' -,043 -,056 ,111 ,267' ,173 -,015 ,103 ,119 -,020 ,894'' ,763'' 1,000 ,567**

Риск ,107 -,094 ,010 -,323'' -,393'' ,129 -,087 ,146 ,247' ,155 ,101 ,054 ,170 -,029 ,764'' ,627'' ,567'' 1,000

Прослеживается средняя обратная связь между показателем депрессии и показателями физического функционирования (РБ) (г= -0,51 р<0,01),

интенсивности боли (г=-0,4 р<0,01), общего состояния здоровья (ОН) (г= -0,33 р<0,01), жизненной активности (VI) (г=-0,34 р<0,01), ролевого

функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (ЯБ) (г= -0,35 р<0,01), психического здоровья (МЫ) (г= -0,39 р<0,01), принятия риска (г=-0,32 р<0,01) и слабая отрицательная связь с показателями жизнестойкости (г= -0,24 р<0,05), вовлеченности (г= -0,29 р<0,01). Следовательно, на фоне

неудовлетворительного состояния общего здоровья, выраженного болевого синдрома, сниженного физического функционирования у пациентов выявляются признаки депрессии, что отражается на их эмоциональном состоянии и жизненной активности. Больные не способны изменить свою

личную точку зрения, способ мышления в условии болезни, хотя жизнеизменяющие процессы требуют их пересмотра.

На следующем этапе исследования эмпирический материал был подвергнут факторизации, в результате чего методом главных компонент при повороте Varimax Raw (Варимакс исходных) были выявлены 6 факторов: «жизненная активность», «жизнестойкость», «ролевое функционирование», «тяжесть болезни», «социальное функционирование», «возрастное

функционирование» (табл. 2). Общий уровень дисперсии составил 74,55%.

Таблица 2

Результаты факторного анализа

Фактор 1 Фактор 2 Фактор 3 Фактор 4 Фактор 5 Фактор 6

Возраст -0,07 0,14 -0,04 -0,04 -0,11 -0,80

Пол -0,24 0,14 0,25 0,31 -0,57 -0,05

Г руппы 0,14 -0,25 -0,09 0,80 -0,07 0,05

Депрессия -0,28 -0,33 -0,28 -0,01 -0,10 -0,63

Тревога -0,43 -0,38 -0,03 -0,07 0,28 -0,42

РБ 0,32 0,02 0,74 0,01 0,17 0,23

ЯР 0,06 -0,05 0,91 -0,02 -0,03 0,02

ВР 0,67 0,04 0,05 0,50 0,10 0,09

ОН 0,73 0,24 0,01 -0,34 -0,14 0,03

УТ 0,87 0,18 0,25 0,07 0,12 0,16

ББ 0,10 0,06 0,14 0,06 0,83 0,08

ЯЕ 0,61 0,05 0,57 -0,11 0,03 -0,09

МЫ 0,86 0,18 0,07 0,11 0,14 0,11

Ригидность -0,38 0,09 0,04 0,45 0,18 -0,42

Жизнестойкость 0,13 0,97 0,01 -0,05 -0,01 0,00

Вовлеченность 0,12 0,91 0,06 0,02 0,04 0,04

Контроль 0,16 0,87 -0,01 -0,06 -0,07 -0,17

Риск 0,05 0,78 -0,10 -0,16 0,04 0,22

Дисперсия, % 29, 29 16,37 8,12 7,63 6,63 6,48

Общий % дисперсии 74,55

Анализ полученных данных показывает, что фактор 1, дисперсия которого 29,29%, является доминирующим для исследуемой выборки с данной нозологией и может именоваться как «жизненная активность». В силу того, что он объединяет в себе показатель «общее состояния здоровья» ОН (0,73), «жизненная активность» УТ (0,87), «психическое здоровье» МЫ (0,86), его

можно считать ответственным за возможность чувствовать себя полным сил, энергии, жизненной силы, реализовывать запланированное, испытывать по этому поводу положительные эмоции. Показатель «жизненная активность» имеет самую большую факторную нагрузку в пределах фактора.

Второй фактор, именуемый нами как «жизнестойкость», имеет меньшую дисперсию (16,37%) и представлен показателями: «жизнестойкость» (0,97), «вовлеченность» (0,91), «контроль» (0,87), «риск» (0,78). Данный фактор показал, что пациенты с критической ишемией нижних конечностей характеризуются выраженностью этих компонентов, что указывает на контроль за внутренним напряжением в стрессовых ситуациях за счет устойчивого совладающего поведения по отношению к болезни и ее проявлениям. Вовлеченность данной группы пациентов проявляется в том, что вовлеченность в происходящее дает максимальный шанс участвовать в борьбе с недугом. Контроль представляет собой убежденность в том, что борьба позволяет повлиять на результат происходящего. Склонность к риску проявляется через убежденность в том, что все то, что случается, способствует развитию за счет знаний, извлекаемых из опыта, неважно, позитивного или негативного. Человек, рассматривающий жизнь как способ приобретения опыта, готов действовать в отсутствие надежных гарантий успеха, на свой страх и риск, считая стремление к простому комфорту и безопасности обедняющим жизнь личности. В основе принятия риска лежит идея развития через активное усвоение знаний из опыта и последующее их использование.

Третий фактор, имеющий дисперсию 8,12%, объединяет показатели «физическое функционирование» РБ (0,74), «ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием» ЯР (0,91). Анализ составляющих данного фактора позволяет предположить, что ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием человека, оказывает влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей). При этом, понимая значимость физического функционирования, которое обеспечивает/ограничивает

выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и др.), более важную позицию для данной категории пациентов играет ролевое функционирование. В силу факторной нагрузки ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием, 3 фактор можно обозначить как «ролевое функционирование».

Четвертый фактор имеет дисперсию 7,63%. Фактор, именуемый нами как «тяжесть болезни», представлен показателем «группы», который имеет факторную нагрузку 0,80. Анализ данного фактора показал, что специфика протекания болезни и ее выраженность (тяжесть) является значимым параметром в факторной структуре.

Пятый фактор, имеющий дисперсию 6,63%, включает в себя показатель «социальное функционирование» с факторной нагрузкой 0,83. На наш взгляд, интересен тот факт, что социальное функционирование включается в факторную структуру после жизненной активности, жизнестойкости, физического функционирования и тяжести протекания болезни. В данном случае показатель «социальное функционирование» несет особый содержательный смысл: с ухудшением физического и эмоционального состояния значительно ограничиваются социальные контакты, снижается уровень общения.

Шестой фактор, имеющий дисперсию 6,48%, включает в себя показатель «возраст» с факторной нагрузкой 0,80. Выступая в качестве характеристики пациентов с критической ишемией нижних конечностей, данный показатель указывает на значимость возрастных особенностей наряду с другими факторами. Данный фактор назван нами «возрастное функционирование».

Таким образом, проведенное нами исследование позволило выявить факторную структуру, представленную шестью факторами: «жизненная

активность», «жизнестойкость», «ролевое функционирование», «тяжесть

болезни», «социальное функционирование», «возрастное функционирование». Выделенная нами факторная структура описывает специфические психологические характеристики пациентов с критической ишемией нижних

конечностей, указывая, что наиболее значимыми в системе жизнеизменяющих процессов являются жизненная активность, снижение которой происходит под влиянием тяжести протекания заболевания, жизнестойкость как показатель способности пациента противостоять стрессовой ситуации, обусловленной болезнью. Значительную роль в жизнеизменяющих процессах играют ролевое, социальное и возрастное функционирование, которые осложняют течение болезни, выделенное в отдельный фактор.

Соответственно, коррекционные психолого-реабилитационные

мероприятия для больных с критической ишемией нижних конечностей должны строиться с учетом выделенных значимых факторов, а значит быть ориентированными на повышение жизненной активности, способности противостоять стрессам, расширение возможностей ролевого, социального и возрастного функционирования.

INVESTIGATION OF THE FACTORS THAT DETERMINE THE PROCESSES OF LIFE CHANGING AT PATIENTS WITH CRITICAL

LOWER LIMB ISCHEMIA

N.V. Popenko, I.O. Loginova, D.V. Cherdantsev Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Vojno-Yasenetsky

Abstract. The paper presents the results of a study of the psychological characteristics of patients with critical lower limb ischemia on the basis of complex psychodiagnostic methods: Hospital Anxiety and Depression Scale HADS (Zigmond et al., 1983), SF-36 questionnaire, a test of viability in the adaptation of D.A. Leontiev and E.I. Rasskazova, research methods of rigidity. Through the use of correlation and factor analysis were revealed significant psychological characteristics of patients. The conclusions allowed to identify the psychological characteristics of patients on the basis of which it is possible to develop psychological and rehabilitative measures to overcome stress, negative experiences and the acquisition of new semantic grounds.

Key words: lower limb ischemia, factors.

Литература

1. Бурлачук Л. Ф., Коржова Е. Ю. Психология жизненных ситуаций / Учебное пособие. - М.: Российское педагогическое агентство, 1998. - 263 с.

2. ВОЗ. Информационный бюллетень.

ЬИр:/^^^.варЫа.ги/тёех.рЬр?1ё=1185

3. Гавриленко А. В., Котов А.Э, Кочетов С. В. Тактика хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей IV степени

// Анналы хирургии. - 2010. - №3 - С. 5-7.

4. Гавриленко А. В. Скрылев С. И. Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних конечностей. - М., 2005. - 175 с.

5. Клиническая ангиология: руководство / Под ред. А. В. Петровского. -М., 2004. - 888 с.

6. Орлова М. М. Понятие «ситуация болезни» - объективные и субъективные составляющие // Известия Саратовского университета. - 2009. -Т. 9, №1. - С. 82-87.

7. Психосоматика: телесность и культура: учебное пособие для вузов / Под ред. В. В. Николаевой. - М., 2009. - 311 с.

8. Российский консенсус. Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей. - М., 2002. - 40с.

PDF created with pdfFactory Pro trial version www. pdffactory. com