История изучения эпилепсии Кожевникова: вклад отечественных ученых

РУССКИЙ ЖУРНАЛ ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИИ

ИСТОРИЯ НЕВРОЛОГИИ

ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ ЭПИЛЕПСИИ КОЖЕВНИКОВА: ВКЛАД ОТЕЧЕСТВЕННЫХ УЧЕНЫХ

Н.Е. Кваскова, К.Ю. Мухин, М.Б. Миронов, OA. Пылаева

HISTORY OF STUDY OF KOZHEVNIKOV'S EPILEPSIA PARTIALIS CONTINUA: THE IMPORTANT ROLE OF RUSSIAN RESEARCHERS

N.E. Kvaskova, K.Yu. Mukhin, M.B. Mironov, OA. Pylaeva

Институт детской неврологии и эпилепсии имени Святителя Луки, Москва

В статье рассматривается история открытия и изучения эпилепсии Кожевникова. Подчеркивается огромный вклад отечественных ученых. Приоритет открытия данного заболевания принадлежит российскому неврологу АЯ. Кожевникову. Подробно рассматривается значение работ других русских ученых, посвященных этой проблеме. Существующие данные позволяют предположить, что АЯ. Кожевников не только описал новую форму эпилепсии, но открыл и новое заболевание - хронический прогрессирующий очаговый энцефалит, который был впоследствии подробно изучен Т. Расмуссеном и назван его именем. Ключевые слова: эпилепсия Кожевникова, клещевой энцефалит, энцефалитРасмуссена.

In the article the history of discovering and studying of Kozhevnikov's epilepsia is considered. The important contribution of Russian scientists is underlined. The priority of discovering of the given disease belongs to Russian neurologist AJa.Kozhevnikov. Value of works of other Russian scientists devoted to this problem is considered in detail. The existing data allows to assume that AJa. Kozhevnikov has described not only a new form of epilepsy, but also a new disease - chronic progressing focal encephalitis which has been carefully studied subsequently by T. Rasmussen and was named by his name.

Key words: Kozhevnikov's epilepsia partialis continua, tick-borne encephalitis, Rasmussen's encephalitis.

Алексей Яковлевич Кожевников (1836—1902) по праву считается основателем неврологии в России; на Западе он известен, прежде всего, благодаря его работе, посвященной epilepsia partialis continua (EPC), опубликованной в 1894 году [17].

Epilepsia partialis continua (эпилепсия Кожевникова) — эпилептический синдром, характеризующийся постоянным миокло-нусом (облигатный признак), обычно в сочетании с фокальными моторными, вторично-генерализованными эпилептическими приступами и очаговыми неврологическими симптомами.

В изучении эпилепсии Кожевникова принято выделять два этапа: первый — до открытия связи данной формы эпилепсии с клещевым энцефалитом (до 1940 года), второй — после установления этой связи.

21 января 1894 года на заседании созданного профессором А.Я. Кожевниковым Московского общества неврологов и психиатров, он выступил с докладом на тему: «Об особом виде кортикальной эпилепсии». Доклад был основан на изучении четырех слу-

чаев кортикальной эпилепсии, наблюдаемых автором в клинике нервных болезней. Приводим выдержку из статьи А.Я. Кожевникова в журнале «Медицинское обозрение» за 1894 год: «В строго определенных частях тела у них существовали постоянные клонические судороги; они то усиливались, то ослабевали; но когда усиливались до значительной степени, то легко могли перейти, и по временам действительно переходили, в полный эпилептический припадок... У наших больных судорожный эпилептический припадок не прекращался, а был постоянно в большей или меньшей степени, — этим болезнь наших пациентов резко отличалась от обыкновенной типической кортикальной эпилепсии... Чтобы отличить эту форму от обыкновенной кортикальной эпилепсии, ее можно назвать epilepsia corticalis sive partialis continua, так как судорожные явления были здесь постоянными» [8]. Присутствующий на докладе профессор Н.Ф. Филатов предложил назвать данную форму эпилепсии «Эпилепсией Кожевникова» [13].

© Кваскова НЕ., Мухин КЮ., Миронов М£., Пылаева ОА., 2011.

История изучения эпилепсии Кожевникова: -

вклад отечественных ученых 43

Рус. жур. дет. невр.: т. VI, вып. 2, 2011. -

ТОМ VI ВЫПУСК 2 2011

Обсуждая этиологию заболевания, АЯ. Кожевников предполагал, что это заболевание может быть вызвано различными причинами, однако, считал, что наиболее вероятным этиологическим фактором служит хроническая инфекция [17]. С необычайной клинической интуицией он предполагает возможность хронического очагового энцефалита: «Таким образом, из хронических процессов остается почти только энцефалит с переходом в последовательное уплотнение мозга — sclerosis cerebri. Возможно, впрочем, было предположить также и хроническое воспаление мозговых оболочек на ограниченном протяжении, сращение их с мозгом и ряд последовательных изменений в мозговой коре» [8]. По мнению C.P. Panayotopoulos [16], А.Я. Кожевников, практиковавший в Москве и еще ничего не знавший о клещевом энцефалите, описанном в 1935 году (т.е., только через 35 лет после смерти Кожевникова в 1902 году [17]), скорее всего имел дело с пациентами, страдавшими хроническим очаговым энцефалитом, то есть синдромом Расмуссена. Мы нашли оригинальное описание А.Я. Кожевникова собственных 4-х пациентов, в котором он указывает на отсутствие у них в анамнезе острого заболевания с общемозговыми симптомами, то есть клещевого энцефалита: «Очевидно, ни в одном из этих случаев не было какого-нибудь острого болезненного процесса: острого воспаления, кровоизлияния, закупоривания сосудов и т.п.; напротив, во всех случаях болезнь развивалась мало-помалу и, раз развившись, продолжала существовать очень долго, так что мы можем предполагать здесь только хронические процессы. Вместе с этим ясно, что это не был процесс, прогрессирующий быстро: у всех наших больных болезнь годами оставалась почти в одном и том же состоянии. Мы не имели здесь дела и с процессами, уменьшающими вместимость черепа, так как ни у одного из больных не было общемозговых симптомов: головной боли, головокружения,рвоты, замедления пульса, застойного сосочка и т.п» [8]. Таким образом, А.Я. Кожевников описал не только особую форму эпилепсии, но по-видимому, и хронический очаговый энцефа-

лит, подробно изученный в последующем Теодором Расмуссеном и названный его именем.

В 1907 году на основании своих наблюдений, невролог В.К. Хорошко первый высказался против исключительно коркового характера этого заболевания и попытался доказать поражение подкорковых структур при эпилепсии Кожевникова (четверохолмие, зрительный бугор). Он также предложил другое название описанного синдрома — «Polyclonia epileptoides continua».[13]

Л.О. Даркшевич [7], профессор неврологии Казанского Университета, в 1914 году, основываясь на гистологических исследованиях мозговой ткани больных, оперированных по поводу эпилепсии Кожевникова, отнес данное заболевание к «инфекционным формам страдания нервной системы». Помимо гистологических исследований предпринимались попытки и бактериологических исследований мозговой ткани, однако положительного результата они не принесли.

Г.И. Россолимо в 1923 году выделил главную черту эпилепсии Кожевникова: «стереотипное постоянство, с каким судороги повторяются, и постепенное распространение на соседние мышечные группы в закономерном порядке» [11].

Отечественные исследователи смогли довольно быстро накопить однородный и большой клинический материал по эпилепсии Кожевникова. Русские неврологи описали случаи возникновения эпилепсии Кожевникова у больных, страдающих туберкулезом [4, 1], сифилисом [9, 12, 13], а также перенесших черепно-мозговую травму [12, 13, 2, 3].

Z. Bruns в 1984 году в Ганновере продемонстрировал больного с постоянными легкими судорогами в мускулатуре правого бедра и голени, переходившими в генерализованные эпилептические приступы [15]. Другие зарубежные авторы стали публиковать отдельные наблюдения лишь спустя 13 лет после сообщения А.Я. Кожевникова. К 1934 году в мире было описано 137 наблюдений эпилепсии Кожевникова, из которых лишь 18 принадлежало зарубежным авторам [5].

Благодаря работам Л.И. Оморокова удалось проследить клиническое течение эпилепсии Кожевникова у 84 больных в Западной Сибири и подметить интересные закономерности: сезонность (весенне-летний период), частое возникновение у жителей сельской местности, тяжелые менингоэнцефали-тические явления, предшествующие развитию синдрома. Л.И. Омороков одним из первых осветил вопрос патологической анатомии эпилепсии Кожевникова, а также применил хирургический метод — операцию Гор-слея: «Целый ряд случаев оперативного лечения дал нам хороший эффект» [10, 5].

В начале 30-х годов ХХ-го века, среди красноармейцев, дислоцированных на Дальнем Востоке, стали отмечаться случаи неизвестного тяжелого заболевания с общеинфекционными проявлениями, симптомом «висячей головы», парезами, судорогами, нарушением дыхания и сердечной деятельности, нередко с летальным исходом. В 1935 году Александр Гаврилович Панов, начальник неврологического отделения военного госпиталя города Владивостока, впервые подробно описал клиническую картину таежного энцефалита и выделил его в самостоятельную нозологическую форму. В 1937 году по инициативе и при поддержке командующего Дальневосточной армией В.К. Блюхера, была организована экспедиция для изучения этиологии загадочного заболевания, которую возглавил талантливый вирусолог Лев Александрович Зильбер. Однако описание нового заболевания сопровождалось трагедией, как и все, что соприкасалось с существующим строем. В августе 1937 года, практически сразу после обоснования вирусной природы заболевания, начальник экспедиции Л.А. Зильбер, руководитель Южного отряда (который базировался во Владивостоке) А.Д. Шеболдаева и эпидемиолог Т.М. Сафонова были арестованы. Нелепые обвинения в плагиате затормозили публикации Л.А. Зильбера с коллегами об их открытии (А.Д. Шеболдаева была освобождена из лагерей лишь после смерти Сталина, то есть спустя 18 лет) [6].

В 1944 году М.П. Чумакову удалось впервые объективно доказать взаимосвязь эпилепсии Кожевникова с весенне-летним кле-

ИСТОРИЯ НЕВРОЛОГИИ

щевым энцефалитом [14]. В его лаборатории был выделен вирус клещевого энцефалита и осуществлен пассаж на лабораторных мышах. Материал для вирусологического исследования был получен при оперативном вмешательстве на головном мозге у больных клещевым энцефалитом. Михаил Петрович Чумаков, один из первооткрывателей клещевого энцефалита, академик АН СССР и РАМН, заразился клещевым энцефалитом в 1937 году при вскрытии умершего больного, и перенес энцефаломиелополи-радикулоневрит. Острая инфекция со временем перешла в хроническую болезнь, которая протекала пожизненно до 1993 года. Еще во время первой экспедиции, М.П. Чумаков показал возможность культивирования вируса клещевого энцефалита в тканевых фрагментах, и позже, в 1944 году, также впервые выделил вирус из крови хронического больного клещевым энцефалитом, страдающего кожевниковской эпилепсией. Несмотря на тяжелую болезнь с поражением слуха, мышц шеи и плечевого пояса, а в дальнейшем, в конце 80-х годов, — с про-грессированием двигательных нарушений (по-видимому, подострый прогрессирующий полиомиелит), академик М.П. Чумаков сохранял огромную трудоспособность и высокий интеллект. Согласно завещанию ученого, было проведено уникальное посмертное исследование его мозга для изучения хронической формы клещевого энцефалита, протекавшей десятилетиями.

В последующие годы большое количество публикаций из разных регионов СССР и России было посвящено вопросам эпидемиологии, патофизиологии, клиники, методам обследования и подходам к терапии эпилепсии Кожевникова. Одна из самых больших когорт больных эпилепсии Кожевникова собрана Серафимой Ефимовной Гуляевой в Приморском крае — 98 случаев за период с 1965 по 2003 годы. Данные литературы и собственные результаты автор обобщила в солидной монографии [5].

В 1958 году канадские ученые опубликовали описание стойко персистирующей фокальной эпилепсии, связанной с хроническим фокальным энцефалитом у детей, заявив об открытии новой нозологии: синд-

ТОМ VI ВЫПУСК 2 2011

ром Расмуссена или хронический энцефалит Расмуссена. В статье канадских ученых была ссылка на работу Кожевникова с первым описанием epilepsia partialis continua и ошибочным предположением, что Кожевников описал этот эпилептический синдром при русском весенне-летнем клещевом энцефалите. Эта историческая ошибка привела к сохранению противоречий в отношении термина «эпилепсия Кожевникова» в современной научной литературе [17].

Таким образом, в данной статье мы стремились показать огромный вклад отечественных врачей и ученых (неврологов, вирусологов, эпидемиологов, инфекционистов,

организаторов здравоохранения) в открытие эпилепсии Кожевникова и установление ее этиологии. При этом становится очевидным, что «отец русской неврологии» Алексей Яковлевич Кожевников описал не только новую форму эпилепсии, но, по всей видимости, открыл и новое заболевание — хронический прогрессирующий очаговый энцефалит, который был впоследствии подробно изучен Теодором Расмуссеном. По нашему мнению, форма эпилепсии, о которой идет речь, должна называться эпилепсией Кожевникова, а очаговый энцефалит — синдром Кожевникова— Расмуссена!

Библиография

1. Березнеговский Н.И. О хирургическом лечении кожевниковской эпилепсии // XIV съезд Pоссийских хирургов. - Л., 1925. - С. 314-326.

2. Гейманович А.И. Новый генез кожевниковской эпилепсии. Непрерывные частичные корковые судороги после контузии головы // Отдельный оттиск из Харьковского мед. журнала за 1915. — Харьков, 1915. - С. 15.

3. Гейманович А.И. О кожевниковском синдроме // Отдельный оттиск из психиатрической газеты, 1916. — № S. - С. 10.

4. Герман Л.С. Случай эпилепсии с непрерывными судорогами в промежутке между припадками // Мед. обозрение, 1S96. - № 12. - С. 1107-1111.

5. Гуляева С. Е. Эпилепсия Кожевникова. — Владивосток, 2005. — 262 c.

6. Гуляева С. Е., Овчинникова А. А., Афанасьева Н. Б., Гуляева С. А. Клещевой энцефалит. — Владивосток, 2004. - C. 13-16.

7. Даркшевич Л. О. Из докладов общества врачей при Казанском университете, заседания: 22.IV.1S95 г.; 29.X.19S5 г. // Врачебное дело. - 1S95. - № 20. - С. 572; № 2S. - С. S04; № 29. - С. S27-S29.

S. Кожевников А. Я. Особый вид кортикальной эпилепсии // Мед. обозр. — 1S94 — Т. 42. — С. 97.

9. Муратов В. А. Epilepsia corticalis seu partialis continua // Мед. обозр. — 1S96. — № 1. — С. 11-16.

10. Омороков Л. И. Кожевниковская эпилепсия // Проблемы теоретич. и практич. Медицины. — М., 193S. — Сб. S. — С. 220-230.

11. Учебник нервных болезней, составленный врачами клиники нервных болезней и неврологического института I-го Моск. Государственного университета под редакцией профессора Г. И. Pоссолимо. — Госиздательство «Москва», 1923. — С. 554-555.

12. Хорошко В.К. К учению о Epilepsia corticalis seu partialis continua // Журн невропатол психиатр. — 1907. — № 6. — С. 1031-1046.

13. Хорошко В.К. Клиническая форма профессора Кожевникова Epilepsia partialis continua (Policlonia epileptoides continua). — M., 1907. — 135 с.

14. Чумаков М. П. Клещевой энцефалит человека: Дис. ... докт. мед. наук. — М., 1944.

15. Bruns Z. Anatomische und klinische Demonstrationen // Neurol. — 1S94. — V. 13. — P. 3SS-392.

16. Panayiotopoulos P.C. Letters to the Editor. Kozhevnikov—Rasmussen Syndrome and the New Proposal on Classification // Epilepsia. — 2002. — V. 43 (S) — P. 94S-949.

17. Valko P., Bassetti C.L. Aleksej Yakovlevich Kozhevnikov (1S36-1902) // J Neurol. — 2006. — V. 253(4). — P. 537-S.

1S. Vein A.A., van Emde Boas W. Kozhevnikov epilepsy: the disease and its eponym // Epilepsia. — 2011. — V. 52(2). — P. 212-S.