СПОСОБ ПРОГНОЗА СРОКА ДОЖИТИЯ ПАЦИЕНТОВ ПРИ КЛИНИЧЕСКОМ ТЕЧЕНИИ КОИНФЕКЦИИ ВИЧ И ТУБЕРКУЛЕЗ, СОПРОВОЖДАЮЩЕМСЯ МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
METHOD FOR PREDICTING THE SURVIVAL PERIOD OF PATIENTS WITH THE CLINICAL COURSE OF HIV AND TUBERCULOSIS COINFECTION, ACCOMPANIED BY MULTIDRUG-RESISTANT MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к инфекционным болезням, фтизиатрии и терапии, и может быть использовано для прогноза срока дожития пациентов при клиническом течении коинфекции ВИЧ и туберкулез (ВИЧ/ТБ), сопровождающимся множественной лекарственной устойчивостью Mycobacteriumtuberculosis. Туберкулез (ТБ) является наиболее распространенной оппортунистической инфекцией и основной причи-ной смерти среди пациентов, зараженных ВИЧ, во всем мире, несмотря на проводимое лечение обоих заболеваний (Manosuthi W., Chottanapand S., Thogyen S., Chaovavanich A., Sungkanuparph S. Survival rate and risk factors of mortality among HIV/tuberculosis coin-fected patients with and without antiretroviral therapy. J Acquir Immune Defic Syndr. 2006; 43(1):42-46. doi: 10.1097/01.qai.0000230521.86964.86). Хотя в большинстве публикаций говорится о снижении смертности среди пациентов, получающих одновременное лечение от коинфекции ВИЧ и туберкулеза, в некоторых исследованиях, наоборот, выявлено уве-личение случаев неблагоприятного исхода среди таких пациентов, а в других не обнару-жено какого-либо влияния терапии на летальность (Naidoo K., Rampersad S., Karim S.A. Improving survival with tuberculosis&HlV treatment integration: A mini-review. Indian J Med Res.2019 Aug; 150(2): 131-138. doi: 10.4103/ijmr.IJMR_660_l 9). Причиной, ведущей к увеличению смертности при лечении обоих заболеваний, может быть развитие лекарственно-зависимой гепатотоксичности, а также аллергических реакций, желудочно-кишечных расстройств и др. (Yee D., Valiquette С., Pelletier М., Parisien I., Rocher I., Menzies D. Inci-dence of serious side effects from first-line antituberculosis drugs among patients treated for ac-tive tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med. 2003; 167(11):1472-7. DOI: 10.1164/rccm.200206-626OC; Egelund E.F., Dupree L., Huesgen E., Peloquin C.A. The pharmacological challenges of treating tuberculosis and HIVcoinfections. Expert Rev Clin Pharmacol. 2017 Feb; 10(2):213-223. DOI: 10.1080/17512433.2017.1259066), возникающих при одновременном назначении нескольких антиретровирусных и противотуберкулезных лекарственных препаратов (Naidoo K., Baxter С, Abdool Karim S.S. When to start an-tiretroviral therapy during tuberculosis treatment. CurrOpin Infect Dis. 2013; 26:35-42.DOI: 10.1097/QCO.0b013e32835ba8f9). Однако отсрочка антиретровирусной терапии (APT) после начала лечения туберкулеза может привести к увеличению смертности вследствие перехода ВИЧ-инфекции в СПИД.
Исследования выявили множество факторов риска, приводящих к повышению частоты неблагоприятного исхода среди коинфицированных пациентов с ВИЧ/ТБ, начинающих APT. В большинстве работ сообщается, что количество CD4<200 клеток/мкл крови связано с повышенной смертностью, и показатели смертности значительно увеличены среди пациентов с CD4≤50 клеток/мкл крови [OR=3,10] (Kaplan R., Hermans S., Caldwell J., Jennings K., Bekker L.G., Wood R. HIV and ТВ coinfectionin the ART era: CD4 count distributions and ТВ case fatality in Cape Town. BMC Infect Dis. 2018; 18:356. DOI: 10.1186/s 12879-018-3256-9; Stockdale A.J., Nkuranga J.,  Faragher В., Lalloo D.G. Initiation of antiretroviral therapy in HIV-infected tuberculosis patients in rural Kenya: An observational study. Trap Med Int Health. 2013; 18:907-914. DOI: 10.1111/tmi.12110). Дополнительные факторы риска летального исхода включают отсутствие APT во время лечения ВИЧ/ТБ (Stockdale A.J., Nkuranga J.,  Faragher В., Lalloo D.G. Initiation of antiretroviral therapy in HIV-infected tuberculosis patients in rural Kenya: An observational study. Trop Med Int Health. 2013; 18:907-914. DOI: 10.1111/tmi. 12110), отсрочку APT у госпитализированных пациентов и у пациентов с внелегочными/или диссеминированным туберкулезом (OR=3,70) (R.O. da Silva Escada, Velasque L., Ribeiro S.R., Cardoso S.W., Ma-rins L.M.S., Grinsztejn E., et al. Mortality in patients with HIV-1 and tuberculosis co-infection in Rio de Janeiro, Brazil - Associated factors and causes of death. BMC Infect Dis. 2017; 17:373 DOI: 10.1186/s 12879-017-2473-у), наличие сопутствующих заболеваний, несвязанных со СПИД (Podlekareva D.N., Efsen A.M., Schultze A., Post F.A., Skrahina A.M., Panteleev A., et al. Tuberculosis-related mortality in people living with HIV in Europe and Latin America: An international cohort study. Lancet HIV. 2016; 3:e120-131. doi: 10.1016/S2352-3018(15)00252-0), отсрочку APT у пациентов, перенесших искусственную вентиляцию легких (OR=2,81) (Bigna J.J., Noubiap J.J., Agbor A.A., Plottel C.S., Billong S.C., Ayong A.P., et al. Early mortaity during initial treatment of tuberculosis in patients coinfected with HIV at the yaounde central hospital, Cameroon: An 8-year retrospective cohort study (2006-2013) PLoS One. 2015; 10:e0132394. doi: 10.1371/journal.pone.0132394), низкий уровень альбумина < 3 г / дл (HR: 2,3) (Abdool Karim S.S., Naidoo K., Grobler A., Padayatchi N., Baxter C, Gray A.L., et al. Integration of antiretroviral therapy with tuberculosis treatment. N Engl J Med. 2011; 365:1492-501. DOI: 10.1056/NEJMoa1014181; Amogne W., Aderaye G., Habtewold A., Yimer G., Makonnen E., Worku A., et al. Efficacy and safety of antiretroviral therapy initiated one week after tuberculosis therapy in patients with CD4 counts < 200 cells/μL: TB-HAART study, a randomized clinical trial. PLoS One.2015; 10:e0122587. doi: 10.1371/journal.pone.0122587) и отказ самих больных от лечения (Amogne W., Aderaye G., Habtewold A., Yimer G., Makonnen E., Worku A., et al. Efficacy and safety of antiretroviral therapy initiated one week after tuberculosis therapy in patients with CD4 counts <200 cells/μL: TB-HAART study, a random-ized clinical trial. PLoS One.2015; 10:e0122587. doi: 10.1371/journal. pone.0122587; Varma J.K., Nateniyom S., Akksilp S., Mankatittham W., Sirinak C., Sattayawuthipong W., et al. HIV care and treatment factors associated with improved survival during ТВ treatment in Thailand: An observational study. BMC Infect Dis. 2009; 9:42. doi: 10.1186/1471-2334-9-42; Nglazi M.D., Bekker L.G., Wood R., Kaplan R. The impact of HIV status and antiretroviral treatment on ТВ treatment outcomes of new tuberculosis patients attending co-located ТВ and ART services in South Africa: A retrospective cohort study. BMC Infect Dis. 2015; 15:536 doi: 10.1186/s 12879-015-1275-3). Так, в соответствии с некоторыми наблюдениями, через 2 месяца после начала противотуберкулезной терапии пациенты нередко отказываются от APT, что связывают с их недостаточной осведомленностью по поводу рисков смерти и вероятного неблагоприятного прогноза (TB:HIV StudywritingGroup One-year mortality of HIV-positive patients treated for rifampicin- and isonia/id-susceptible tuberculosis in Eastern Europe, Western Europe, and Latin America. AIDS.2017 Jan 28; 31(3):375-384. doi: 10.1097/QAD.0000000000001333). Одной из наиболее распространенных побочных лекарственных реакций, встречающихся в ходе лечения туберкулеза, является гепатотоксичность. вызванная лекарственными средствами, называемая туберкулезным поражением печени, когда пациенты также преждевременно отказываются от лечения (Wu S., Wang Y.J., Tang X., Wang Y., Wu J., Ji G., Zhang M., Chen G., Liu Q., Sandford A.J., He J.Q. Genet-ic Polymorphisms of Glutathione S-Transferase P1 (GSTP1) and the Incidence of Anti-Tuberculosis Drug-Induced Hepatotoxicity. PLoSOne. 2016 Jun 9; 11(6):e0157478. doi: 10.1371/journal.pone.0157478).
Известно, что при коинфекции ВИЧ/ТБ часто выявляется множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза (МЛУ МБТ), наличие которой ассоциировано с низкими показателями излечения ТБ и более высокими показателями летальности в сравнении с пациентами с сохраненной лекарственной чувствительностью Mycobacterium tuberculosis. Возможность персонального подхода с целью прогнозирования срока дожития у отдельного пациента с ВИЧ/ТБ, особенно при МЛУ МБТ, должна способствовать сохранению комплаенса пациентов и снижению смертности. В патентной и научной литературе отсутствуют сведения о подобной персонификации.
Назначением настоящего изобретения является разработка способа прогноза срока дожития пациентов при клиническом течении коинфекции ВИЧ и туберкулез (ВИЧ/ТБ), сопровождающимся множественной лекарственной устойчивостью Mycobacterium tuberculosis.
Назначение изобретения достигается способом прогноза срока дожития пациентов при клиническом течении коинфекции ВИЧ и туберкулез (ВИЧ/ТБ), сопровождающимся множественной лекарственной устойчивостью Mycobacterium tuberculosis. У пациентов с выявленной множественной лекарственной устойчивостью Mycobacterium tuberculosis проводят забор образцов венозной крови, определяют количество CD4-лимфоцитов и концентрацию неспецифических (общих) иммуноглобулинов IgE (в МЕ/мл), IgM (в мг/мл), IgA (в мг/мл) и секреторного IgA (в мг/л) в плазме крови, вычисляют коэффициент дожития (КД), равный отношению произведения их концентраций к количеству CD4-лимфоцитов в 1 мкл крови (К=IgE×IgM×IgA×sIgA/CD4) и при КД>350 прогнозируют продолжительность жизни пациентов до 600 суток, а при КД≤350-продолжительность жизни пациентов равно или более 600 суток.
Новизна изобретения:
1. Предложен коэффициент дожития (КД) у больных ВИЧ/ТБ с МЛУ МБТ, равный отношению произведения концентраций общих IgE (в МЕ/мл), IgM (в мг/мл), IgA (в мг/мл) и секреторного IgA (в мг/л) в плазме крови к количеству CD4-лимфоцитов в 1 мкл крови (КД=IgE×IgM×IgA×sIgA/CD4).
2. Между КД и сроком дожития со дня взятия крови на количественное определение иммуноглобулинов при коинфекции ВИЧ/ТБ выявлена отрицательная корреляционная связь (r=-0,406 р=0,001 n=63), наиболее выраженная при МЛУ МБТ (r=- 0,645 р=0,000 n=28), как у мужчин (r=-0,604 р=0,008 n=18) так и у женщин (r=-0,758 р=0,011 n=10).
3. При КД равным или менее 350 прогнозируют продолжительность жизни пациентов равной или более 600 суток, а при КД более 350 прогнозируют продолжительность жизни пациентов менее 600 суток со дня взятия крови на количественное определение иммуноглобулинов
Новый технический результат изобретения позволяет прогнозировать сроки дожития госпитализированных больных коинфекцией ВИЧ/ТБ с МЛУ МБТ, получающих противотуберкулезную и антиретровирусную терапию, определенные по показателю КД=IgE×IgM×IgA×sIgA/CD4, где CD4-количество CD4+-клеток/мкл крови, IgE (в МЕ/мл), IgM (в мг/мл), IgA (в мг/мл) и секреторный IgA (в мг/л)-неспецифические (общие) иммуноглобулины. При КД равном или менее 350 прогнозируют продолжительность жизни пациентов равной или более 600 суток, а при КД более 350 прогнозируют продолжительность жизни пациентов менее 600 суток со дня взятия крови на количественное определение иммуноглобулинов. Использование КД в клинической практике будет полезно для достижения комплаенса пациентов и коррекции лечебной тактики ведения больных, способствующую снижению летальности. В патентной и научной литературе отсутствуют сведения об аналогичном способе прогнозирования срока дожития при клиническом течении коинфекции ВИЧ-туберкулез, сопровождающимся множественной лекарственной устойчивостью Mycobacterium tuberculosis.
В 2019 году нами был предложен способ прогнозирования летального исхода при клиническом течении коинфекции ВИЧ-туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью Mycobacterium tuberculosis и коэффициент предикции летального исхода [КД=IgE×IgM×IgA×sIgA/CD4] (Мальцева Н.В., Викторова И.Б., Казанцева О.М., Архипова С.В., Ханин А.Л. Способ прогнозирования летального исхода при клиническом течении коинфекции ВИЧ и туберкулез, сопровождающимся множественной лекарственной устойчивостью Mycobacterium tuberculosis. Патент РФ №2710266; Мальцева Н.В., Викторова И.Б., Казанцева О.М., Архипова С.В., Ханин А.Л. Иммуноглобулины и предикция летальности при клиническом течении коинфекции ВИЧ и туберкулез. Инфекция и иммунитет. 2020; 1-32. Online. DOI: 10.15789/2220-7619-IAP-1366).
Целью настоящей работы явилось исследование возможности использования коэффициента предикции летального исхода в качестве критерия срока дожития пациентов и разработка способа прогноза срока дожития пациентов при клиническом течении коинфекции ВИЧ и туберкулез, сопровождающимся множественной лекарственной устойчивостью Mycobacterium tuberculosis.
В исследование включены 113 больных ВИЧ/ТБ - 70 мужчины, 62%, и 43 женщина, 38%, в возрасте от 24 до 54 (36,67±0,63) лет, находившихся на стационарном лечении в ГКУЗ Кемеровской области «Новокузнецком клиническом противотуберкулезном диспансере» г. Новокузнецка в период 2017-2020 гг. Критериями включения в исследование были установленный диагноз коинфекции ВИЧ/ТБ, проведение противотуберкулезной терапии согласно действующим Федеральным клиническим рекомендациям (Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией / Васильева И.А., Покровский В.В., Аксенова В.А., Марьяндышев А.О., Эргешов А.Э., Черноусова Л.Н., Пантелеев A.M., Зимина В.Н., Юрин О.Г., Кравченко А.В., Скорняков С.Н., Стаханов В.А., Викторова И.Б., Самойлова А.Г., Загдын З.М., Охтяркина В.В., Корнилова З.Х., Карпина Н.Л., Морозова Т.И., Валиев Р.Ш., Казимирова Н.Е., Клевно Н.И., Багдасарян Т.Р., Каюкова СИ., Барышникова Л.А., Ларионова Е.Е., Севастьянова Э.В., Михайловский A.M., Конончук О.Н., 2015 г. http://roftb.ru/netcat_files/doks2016/rec2016.pdf), сведения о количестве CD4-лимфоцитов в 1 мкл крови, полученные в ГБУЗ КО «Новокузнецкий Центр-СПИД» (CD4), согласие пациентов на участие в исследовании. У 47 больных в возрасте от 24 до 54 (35,94±0,98) лет (мужчин - 28 человек, 60%, женщин - 19, 40%) выявлена множественная лекарственная устойчивость Mycobacterium tuberculosis, т.е. резистентность микобактерий туберкулеза одновременно к изониазиду и рифампицину (МЛУ МБТ), обнаруженная методом абсолютных концентраций на плотных питательных средах и/или выявлением мутации в гене rpoB, ответственной за резистентность к рифампицину (маркер МЛУ), методом GeneXpert MTB/RIF; в том числе у 12 больных с МЛУ имелась дополнительная резистентность к фторхинолонам. Смертельные исходы зарегистрированы на протяжении от 02.02.2018 г. до 19.03.2020 г. у 39 больных. Из них пациентов с МЛУ МБТ было 17 человек (КД определен у 12 больных). По результатам аутопсии причиной смерти было прогрессирование ТБ с полиорганным поражением.
У каждого больного забирали по 3 мл цельной венозной крови из локтевой вены в стандартные стерильные вакуумные одноразовые пластиковые пробирки, содержащие ЭДТА-K3 (IMPROVE, China). В момент забора крови на исследование пациенты находились на интенсивной фазе лечения туберкулеза. Плазму крови отделяли стандартным центрифугированием образцов крови. В образцах плазмы крови определяли концентрацию неспецифических (общих) иммуноглобулинов Е (IgE), А (IgA), М (IgM) и секреторного A (sIgA) с использованием стандартных наборов реагентов IgE общий-ИФА-БЕСТ-8660 (ВЕКТОР БЕСТ, Новосибирск), IgA общий-ИФА-БЕСТ-8666 (ВЕКТОР БЕСТ, Новосибирск), IgM общий-ИФА-БЕСТ-8664 (ВЕКТОР БЕСТ, Новосибирск) и IgA секреторный-ИФА-БЕСТ (набор реагентов А-8668, ВЕКТОР БЕСТ, Новосибирск) методом твердофазного иммуноферментного анализа на иммуноферментном автоматическом анализаторе Лазурит (Dynex Technol., США). Сроки дожития для умерших пациентов определяли со дня взятия крови на количественное определение иммуноглобулинов до срока смерти, а живущих пациентов - до даты исследования. Статистическую обработку результатов проводили с использованием программ Microsoft Excel версия 14.4.6 (141106), InStatII, SPSS. Стандартная обработка включала подсчет выборки (n - количество обследованных лиц), средних арифметических величин (М), ошибки средней (m), медианы (Me), а также учитывали диапазон разброса данных от минимального до максимального значения (Min-Max) в каждой исследуемой выборке. Значимость различий показателей оценивали с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни (Р). Относительный риск по КД вычисляли как соотношение шансов (OR=odds ratio). Корреляционную связь между показателями оценивали с помощью непараметрического критерия Спирмена (r). Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
Способ осуществляется следующим образом.
У пациента забирают 3 мл крови из локтевой вены в коммерческие стерильные вакуумные одноразовые пластиковые пробирки, содержащие антикоагулянт ЭДТА-K3 (IMPROVE, China). Выделение плазмы крови проводят стандартно после осаждения клеток центрифугированием при 3000 об/мин в течение 5 минут. В образцах плазмы крови определяют концентрацию неспецифических (общих) IgE (в МЕ/мл), IgM (в мг/мл), IgA (в мг/мл) и секреторного IgA (в мг/л), вычисляют коэффициент дожития (КД), равный отношению произведения их концентраций к количеству CD4-лимфоцитов в 1 мкл крови (КД=IgE×IgM×IgA×sIgA/CD4). При значениях КД равным или менее 350 прогнозируют продолжительность жизни пациентов равной или более 600 суток, а при КД более 350 прогнозируют продолжительность жизни пациентов менее 600 суток со дня взятия крови на количественное определение иммуноглобулинов.
РЕЗУЛЬТАТЫ
1. Корреляционная связь между иммунными показателями и сроками дожития обследованных больных с ВИЧ/ТБ
Результаты анализа корреляционной связи между иммунными показателями и сроками дожития обследованных больных с коинфекцией ВИЧ/ТБ представлены в табл. 1. В соответствии с ними, показатель CD4 слабоположительно связан со сроком дожития от выбранной даты отсчета, а уровень иммуноглобулинов IgE, IgA и sIgA - отрицательно и более выражено. Наибольшая корреляционная связь со сроком дожития выявлена у КД больных с ВИЧ/ТБ и МЛУ МБТ. Следовательно, КД может быть использован как прогностический фактор, связанный с возможной продолжительностью жизни этих больных с даты взятия крови на количественное определение тех классов иммуноглобулинов, показатели которых входят в формулу КД (КД=IgE×IgM×IgA×sIgA/CD4).
Корреляционная связь между коэффициентом дожития и сроком дожития у обследованных мужчин и женщин с ВИЧ/ТБ была проанализирована далее (табл. 2). Результаты показали, что коэффициент корреляции примерно одинаков и достоверен у мужчин и женщин только в группе пациентов с ВИЧ/ТБ и МЛУ МБТ, что обосновывает использование КД как прогностического критерия срока дожития только для таких пациентов.
2. Определение критического срока дожития
Результаты, представленные на Фиг. 1, показывают, что оптимальным критическим сроком дожития больных с ВИЧ/ТБ и МЛУ МБТ, может быть срок в 600 суток с даты взятия крови на количественное определение иммуноглобулинов.
Результаты, представленные в табл. 3, показывают, что КД в группах пациентов, срок дожития которых не превысил и превысил 600 суток, достоверно отличаются. В среднем, медианы КД данных пациентов, умерших до 600 суток от даты взятия крови, были больше в 15-36 раз соответствующих данных пациентов, срок дожития которых превысил 600 суток. Различие было максимальным в группе больных ВИЧ/ТБ с МЛУ МБТ, как во всей когорте, так и у мужчин и женщин отдельно.
3. Определение критического значения КД
Критический показатель КД, равный 350, был вычислен в программе Microsoft Excel функцией «статистические формулы» посредством формулы «ПРЕДСКАЗ». Функция «ПРЕДСКАЗ» позволяет предсказать будущие значения на основе существующих числовых значений. С помощью данной функции можно предположить последующие значения у для новых значений х. Функция ПРЕДСКАЗ использует метод линейной регрессии, а ее уравнение имеет вид у=ах+b, где: коэффициент а рассчитывается как Ycp.-bXcp. (Ycp.и Хср. - среднее арифметическое чисел из выборок известных значений у и х соответственно).
cp
cp
2
Коэффициент b определяется по формуле: b=Σ(x-X.)×(y-Y.)/Σ(х-Хср.)
Для вычисления показателя КД, соответствующего 600 дням, использовались значения х - дни и у - показатель КД. С помощью формулы был просчитан (предсказан) коэффициент дожития, равный 350.
Количество обследованных пациентов с ВИЧ/ТБ и МЛУ МБТ с коэффициентом дожития до 350 включительно сроком дожития до 600 суток включительно составили 6 человек из 12 обследованных пациентов (50%). У остальных 6 человек КД варьировал от 724 до 3244 (50% пациентов). В когорте пациентов с коэффициентом дожития до 350 и сроком дожития, превышающим 600 суток, КД варьировал от 0,6 до 140, т.е. все пациенты (16 обследованных лиц, 100%) имели значение КД<350.
В соответствии с рекомендациями Р. Флетчера и Э. Вагнера (Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. «Медиа Сфера», М., 1998, 347 с. - стр. 66) полученные нами данные были проанализированы с помощью четырехпольной таблице 4.
Чувствительность предлагаемого теста (доля лиц с положительным результатом теста в популяции с изучаемым заболеванием, т.е. доля лиц с показателем КД≤350 среди всех лиц со сроком дожития > 600 суток) равна 16 / (16+0)=1 (100%). Специфичность данного теста (доля лиц с отрицательным результатом теста в популяции без изучаемой болезни, т.е. доля лиц с показателем КД>350 среди лиц со сроком дожития ≤ 600 суток) составила 6 / (6+6)=0,50 (50%). Распространенность показателя КД более 350 среди всех обследованных лиц составила (0+6) / (0+6+16+6)=0,21 (21%). Распространенность показателя КД менее 350 среди всех обследованных лиц составила (16+6) / (16+6+0+6)=0,79 (79%). Прогностическая ценность положительного результата теста (вероятность срока дожития > 600 суток при положительном результате теста КД≤350) равна 16/ (16+0)=1,0 (100%). Прогностическая ценность отрицательного результата теста (вероятность срока дожития ≤ 600 суток при КД>350) равна 6 / (0+6)=1 (100%). Вероятность срока дожития>600 суток при КД<350 в 33 раза превысила таковую при КД>350 (OR=33,0; 95%о доверительный интервал для OR составил 1,62 - 674,18; Р=0,0025).
Следовательно, предлагаемый способ прогноза срока дожития пациентов при клиническом течении коинфекции ВИЧ и туберкулез (ВИЧ/ТБ), сопровождающимся множественной лекарственной устойчивостью Mycobacterium tuberculosis. обладая максимально возможной чувствительностью, высокой прогностической ценностью, прост в исполнении, безопасен для пациента, относительно недорог, и может быть включен в параметры лабораторного исследования как критерий прогнозируемого срока дожития пациентов.
Клинические примеры
Клинический пример №1.
Пациентка Ф., 1977 г. р., с ВИЧ-инфекцией, выявленной 3 года назад во время беременности, APT ранее не принимала. Считает себя больной в течение 6 мес., когда появились лихорадка до 38-39°С, неврологические симптомы в виде нарушения мнестических функций, диарея до 3-4 раз в сутки и снижение веса. Из общелечебной сети была переведена в ГКУЗ КО «Новокузнецкий клинический противотуберкулезный диспансер», где было подтверждено наличие туберкулеза (ТБ) множественных локализаций (кислото-устойчивые микобактерии, КУМ) при микроскопии мазка мокроты и кала, а так же выявление ДНК МБТ молекулярно-генетическим методом (МГМ) при исследовании мокроты. Диагноз генерализованного туберкулеза у больной ВИЧ-инфекцией в стадии вторичных заболеваний был утвержден Центральной врачебной контрольной комиссией (ЦВКК) 03.10.2018 г.: диссеминированный ТБ легких, ТБ внутригрудных, внутрибрюшных лимфатических узлов, ТБ кишечника, МБТ (+), резистентность к рифампицину МГМ, IA(+) диспансерного учета. Учитывая, что по результатам молекулярно-генетического исследования мокроты (GeneXpert MTB/RIF) была выявлена мутация в гене rpoB, ответственная за лекарственную устойчивость к рифампицину (т.е. маркер МЛУ), пациентке был назначен стандартный IV режим химиотерапии туберкулеза (левофлоксацин, капреомицин, пиразинамид, циклосерин, протионамид и ПАСК) с планируемой длительностью лечения не менее 24 мес.
Количество CD4-лимфоцитов - 126 клеток/мкл, вирусная нагрузка (ВН) - 2 035 632 коп./мл от 02.11.2018 г., APT была начата с 07.11.2018 г. (ламивудин, тенофовир и невирапин). Иммуноглобулины: общий IgA 4,7 мг/мл, общий IgM 3,2 мг/мл, общий IgE 975,7 МЕ/мл, секреторный IgA 15,5 мг/л. КД=IgE×IgM×IgA×sIgA/CD4=1819. что указывает на прогнозируемую продолжительность жизни пациентки менее 600 суток со дня взятия крови на количественное определение иммуноглобулинов.
В период госпитализации были получены сведения о росте МБТ из мокроты (на плотных питательных средах) и МЛУ МБТ (устойчивость к рифампицину, изониазиду, этамбутолу), чувствительность к препаратам второго ряда была сохранена.
При дообследовании было верифицировано наличие менингоэнцефалита, а в крови и ликворе методом ПЦР была выявлена ДНК цитомегаловируса (ЦМВ).
Пациентке была продолжена химиотерапия ТБ по IV режиму, проводилось переливание крови дважды в связи с развитием тяжелой анемии (снижение гемоглобина до 51 г/л) без клинических признаков кровотечения; инфузионная терапия. В связи с верификацией манифестной ЦМВ-инфскции планировалось назначение ганцикловира, однако его назначить не удалось по объективным причинам.
На фоне проводимой терапии состояние пациентки оставалось крайне тяжелым: сохранялись лихорадка, неврологические симптомы, кахексия, пролежни. Несмотря на проводимое лечение, 01.12.2018 г. была констатирована смерть больной. Больная умерла на 50-е сутки со дня взятия крови на количественное определение иммуноглобулинов.
Диагноз: ВИЧ-инфекция в стадии вторичных заболеваний (4В), фаза прогрессирования на фоне начатой APT. Диссеминированный ТБ легких, ТБ внутригрудных, внутрибрюшных лимфатических узлов, ТБ кишечника, МБТ (+), МЛУ (рифампицин, изониазид, этамбутол). Манифестная ЦМВ-инфекция (ЦМВ-энцефалит, ЦМВ-колит). Осложнение: кахексия 3 ст., пролежни 1 ст.
Клинический пример №2.
Пациент 3., 1973 г.р., обратился в общелечебную сеть в связи с лихорадкой до 38°С в течение 2 мес., где при микроскопии мокроты были выявлены КУМ. Пациент был направлен в ГКУЗ КО «Новокузнецкий клинический противотуберкулезный диспансер», где диагноз туберкулеза был подтвержден и утвержден на ЦВКК 22.01.2018 г. (диссеминированный ТБ легких, фаза распада, МБТ (+), IA группа диспансерного учета). Молекулярно-генетическое исследование мокроты не проводилось. При поступлении в диспансер был назначен I режим химиотерапии ТБ (изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол), который больной принимал в течение 2 месяцев до получения результатов посевов мокроты (рост МБТ 2+) и сведений о МЛУ МБТ (устойчивость к рифампицину, изониазиду и этамбутолу), чувствительность к препаратам второго ряда была сохранена. В связи с выявлением МЛУ МБТ 28.03.2018 г. был назначен IV режим лечения ТБ (спарфлоксацин, канамицин, пиразинамид, циклосерин, протионамид и ПАСК) с планируемой длительностью не менее 24 мес.
ВИЧ-инфекция была впервые выявлена в противотуберкулезном диспансере вместе с верификацией ТБ (количество CD4-лимфоцитов - 943 клеток/мкл от 14.02.2018 г., сведений о вирусной нагрузке не было). Тогда же был впервые диагностирован декомпенсированный осложненный сахарный диабет (гликемия до 19,2-23,4 ммоль/л, явления полинейропатии нижних конечностей). Иммуноглобулины: общий IgA 1,4 мг/мл, общий IgM 1,8 мг/мл, общий IgE 26,2 МЕ/мл, секреторный IgA 7,9 мг/л. КД=IgE×IgM×IgA×sIgA/CD4=0,55, что указывает на благоприятный прогноз заболевания, т.е. срок дожития, превышающий 600 суток со дня взятия крови на количественное определение иммуноглобулинов.
Пациент отрицал наличие у себя ВИЧ-инфекции и сахарного диабета, категорически отказался от осмотра инфекциониста и приема APT, от соблюдения режима питания, осмотра эндокринолога и инсулинотерапии. С недоверием воспринимал информацию о наличии у него ТБ с бактериовыделением. Противотуберкулезные препараты принимал нерегулярно, пропускал лечение, алкоголизировался, из стационара был выписан досрочно за нарушение режима.
За время лечения получена некоторая положительная рентгенологическая динамика в виде частичного рассасывания диссеминации и уменьшения размеров полостей распада, был условно абациллирован (прекращение бактериовыделения по мазкам мокроты).
Диагноз: ВИЧ-инфекция в стадии вторичных заболеваний (4Б), фаза прогрессирования без APT. Диссеминированный ТБ легких, фаза распада, МБТ (+), МЛУ (изониазид, рифампицин, этамбутол), IA группа диспансерного учета. Сахарный диабет II типа, впервые выявленный, средней степени тяжести, декомпенсированный, осложненный полинейропатией нижних конечностей. Бытовое пьянство.
На момент исследования больной находился на амбулаторном лечении по IV режиму и прошло 994 дня с даты взятия крови на количественное определение иммуноглобулинов.
Клинический пример №3.
Пациентка С., 1993 г.р., выявлена в июне 2018 г. при обращении в общелечебную сеть с жалобами на лихорадку до 38°С в течение 2 недель, слабость. После курса неспецифической антимикробной терапии была направлена в ГКУЗ КО «Новокузнецкий клинический противотуберкулезный диспансер» с связи с высоковероятным туберкулезом.
Бактериовыделения на момент установления диагноза туберкулеза не было (микроскопия мокроты не выявила КУМ), при молекулярно-генетическом исследовании мокроты ДНК МБТ не выявлена. КУМ были выявлены в кале, а при ультразвуковом исследовании - признаки внутрибрюшной лимфаденопатии с размерами лимфатических узлов до 2,5 см. Не работает, проживает с двумя детьми (3 и 8 лет). Диагноз ВИЧ-инфекции подтвержден в 2014 году, употребление психоактивных веществ, как в прошлом, так и в настоящее время категорически отрицает; антиретровирусные препараты получала ранее только во время беременности (профилактика вертикальной передачи ВИЧ). Количество CD4-лимфцитов в период верификации ТБ (07.2018 г.) - 97 кл./мкл, вирусная нагрузка (ВН) -199 841 коп./мл.
Диагноз туберкулеза множественных локализаций у пациентки с ВИЧ-ассоциированной иммуносупрессией был утвержден на ЦВКК 02.07.2018 г.: ТБ внутригрудных лимфатических узлов с бронхолегочным поражением: инфильтративный ТБ I-II сегментов слева, ТБ периферических лимфатических узлов, ТБ внутрибрюшных лимфатических узлов, ТБ кишечника, МБТ (-), IA группа диспансерного учета. В стационаре был назначен III режим химиотерапии ТБ (комбинация изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола), который пациентка принимала в течение 7 месяцев. Была осмотрена инфекционистом, с сентября 2018 г. начата антиретровирусная терапия (APT) комбинацией ламивудина, тенофовира и эфавиренза (впоследствии было уточнено, что эфавиренз принимала нерегулярно из-за побочных реакций, о которых не сообщала врачу).
На фоне терапии по III режиму и положительной рентгенологической динамики туберкулеза в виде частичного рассасывания инфильтрации и очагов, а так же уменьшения размеров всех групп лимфатических узлов, с ноября 2018 г. появилось бактериовыделение по посевам мокроты (рост МБТ 3+). К февралю 2019 г. были получены сведения о наличии МЛУ МБТ (устойчивость к рифампицину, изониазиду и этамбутолу), чувствительность к препаратам второго ряда была сохранена. В связи с выявлением МЛУ с 18.02.2019 г. была назначена терапия по IV режиму (спарфлоксацин, канамицин, пиразинамид, циклосерин, протионамид и ПАСК) с планируемой длительностью не менее 24 мес.
В дальнейшем на фоне лечения по IV режиму бактериовыделения по мазкам мокроты не было, а с февраля 2019 г. было зафиксировано прекращение бактериовыделения по посевам; при контрольном рентгено-томографическом исследовании органов грудной клетки определяется дальнейшее рассасывание и уплотнение инфильтративных и очаговых изменений в I-II сегментах левого легкого.
Динамическое исследование иммунного статуса и вирусной нагрузки на фоне APT показало сохраняющуюся иммуносупрессию (количество CD4-лимфоцитов - 99 клеток/мкл) при снижении ВН (<500 коп./мл). Иммуноглобулины: общий IgA 1,41 мг/мл, общий IgM 2,62 мг/мл, общий IgE 154,15 МЕ/мл, секреторный IgA 10,2 мг/л. КД=IgE×IgM×IgA×sIgA/CD4=60,2, что указывает на благоприятный прогноз заболевания, т.е. срок дожития, превышающий 600 суток со дня взятия крови на количественное определение иммуноглобулинов.
Диагноз: ВИЧ-инфекция в стадии вторичных заболеваний (4В), фаза стабилизации на APT. ТБ внутригрудных лимфатических узлов с бронхолегочным поражением: инфильтративный ТБ I-II сегментах слева, ТБ периферических лимфатических узлов, ТБ внутрибрюшных лимфатических узлов, ТБ кишечника, МБТ (+), фаза частичного рассасывания и уплотнения, IA группа диспансерного учета.
На момент исследования прошло 769 суток с даты взятия крови на количественное определение иммуноглобулинов, больная находилась на амбулаторном лечении туберкулеза с МЛУ МБТ, проводилась интенсивная фаза лечения, прием препаратов нерегулярный (пропуски в лечении составляют до 13 дней подряд), продолжала APT и профилактический прием триметоприма/сульфометоксазола.