СПОСОБ ВНЕПОЛОСТНОГО ПЕРЕКЛЮЧЕНИЯ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ ВЕТВЕЙ ПРИ ГИБРИДНОМ ЛЕЧЕНИИ АНЕВРИЗМ НИСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ С РАСПРОСТРАНЕНИЕМ НА ДИСТАЛЬНУЮ ЧАСТЬ ДУГИ
METHOD OF EXTRA-ABDOMINAL TRANSFERENCE OF BRACHIOCEPHALIC BRANCHES IN HYBRID TREATMENT OF ANEURISMAS OF DESCENDING AORTA WITH EXTENSION ON DISTAL PART OF ARC

Изобретение относится к области сердечно-сосудистой хирургии, в частности к способу гибридного хирургического лечения торакоабдоминальных аневризм аорты (ТААА) и расслоения аорты (РА) В типа. Может быть использовано в специализированных отделениях сердечно-сосудистой хирургии.
У пациентов, считающихся подходящими для установки стент-графта, в нисходящую грудную аорту проксимальная и дистальная "шейки" аневризмы аорты должны соответствовать определенным анатомическим требованиям для надежной фиксации. В идеале, "шейка" должна быть представлена не расслоенной прочной стенкой сосуда. Отсутствие "шейки" на границе дуги и нисходящей аорты или недостаточность ее длины с близким расположением к брахиоцефальным артериям может создать невозможные условия для эндоваскулярного вмешательства. К тому же при аневризмах 2 типа по Crawford и расслоениях типа B по De Bakey расширение аорты может распространяться на дистальную часть дуги аорты с вовлечением в процесс устья левой подключичной артерии. Тогда при близком расположении устья левой сонной артерии недостаточно места для фиксации стента между левыми сонной и подключичной артериями. Для обеспечения достаточной площадки необходимо переключение левой сонной и подключичной артерий. В таком случае, первым этапом перед стентированием выполняется открытая операция для создания «зоны прикрепления» путем переключения ветвей дуги аорты (Diethrich E.B., Ramaiah V.,Kpodonu J., Rodriguez-Lopez J..Endovascular and hybrid management of thoracic aorta. A case-based approach,Wiley-Blackwell; 2008; 114-119, 176-181; Peterson B.G., Eskandari M.K., Gleason T.G., Morasch M.D. Utility of left subclavian artery revascularization in association with endoluminal repair of acute and chronic thoracic aortic pa thology. J. Vase. Surg.; 2006, Mar.; 43(3); 433-9).
Разработка способов переключения ветвей дуги аорты в гибридной хирургии ТААА и РА B типа является актуальной задачей, так как гемодинамические изменения в брахиоцефальных сосудах в послеоперационном периоде могут привести к дефициту кровотока в головном мозге и верхних конечностей. Продолжаются поиски оптимального способа, позволяющего наиболее физиологично компенсировать кровоток в артериях дуги аорты, компрометированных установкой стент-графта. (Renders T.C., Petzsch M., Ince H. et al. Intentional occlusion of the left subclavian artery during stent-graft implantation in the thoracic aorta: risk and relevance. J. Endovasc. Ther.; 2004, Dec.; 11(6); 659-66).
Вид переключения зависит от распространения патологического процесса на дугу и анатомических особенностей отхождения брахиоцефальных артерий от дуги аорты.
Существуют как внутриполостные методы переключения (требующие стернотомии), так и внеполостные (переключение в области артерий шеи).
Для внутриполостных переключений брахиоцефальных ветвей основным показанием является отсутствие хотя бы одного донорского сосуда в области шеи (аневризма всей дуги). При отхождении хотя бы одного сосуда (как правило, брахиоцефальный ствол) отходящего от дуги аорты вне зоны предполагаемого стентирования, возможно внеполостное переключение, которое является значительно менее травматичным по объему вмешательства, кровопотери, продолжительности операции.
Если установление стента возможно осуществить ниже отхождения левой общей сонной артерии, производятся уже известные операции сонно-подключичного анастомоза или сонно-подключичного шунтирования или протезирования.
Прототипом способа внеполостного переключения брахиоцефальных ветвей при гибридном лечении аневризм нисходящей аорты с распространением на дистальную часть дуги в части перекрестного шунтирования является методика Diethrich E.B. (Diethrich Е.В., Ramaiah V., Kpodonu J., Rodriguez-Lopez J.-Endovascular and hybrid management of thoracic aorta. A case-based approach, Wiley-Blackwell; 2008; 171-175), при котором производится сонно-сонное протезирование справа -налево синтетическим протезом 8 мм с формированием проксимального и дистального анастомозов «конец в бок».
Однако известный способ имеет существенные недостатки:
1. Синтетический протез проводится по ходу кивательных мышц дугообразно, изменяя направление под рукояткой грудины. Тем самым увеличивается длина синтетического протеза, что повышает возможность его тромбоза.
2. Большая длина протеза и дугообразное расположение протеза создающее двукратное изменение вектора направления тока крови практически на 180° (в проксимальном анастомозе и под рукояткой грудины) создают предпосылки для замедления скорости кровотока в протезе и, как следствие, уменьшения объема перфузии по левой общей сонной артерии с риском развития острого нарушения мозгового кровообращения.
3. Не восстанавливается кровоток по левой подключичной артерии, что в ряде случаев приводит к декомпенсации кровообращения в левой верхней конечности.
Задачей предлагаемого нами способа внеполостного переключения брахиоцефальных ветвей при гибридном лечении аневризм нисходящей аорты с распространением на дистальную часть дуги является повышение эффективности лечения ТААА и РА B типа за счет снижения частоты неврологических нарушений ближайшего и отдаленного послеоперационного периода, связанных с гипоперфузией левого полушария головного мозга, тромбозом синтетического графта и предупреждения декомпенсации кровообращения левой верхней конечности.
При способе внеполостного переключения брахиоцефальных ветвей при гибридном лечении аневризм нисходящей аорты с распространением на дистальную часть по изобретению дуги выполняют доступы к обеим общим сонным артериям, при пережатой правой общей сонной, внутренней сонной артерии и наружной сонной артерии накладывают анастомозы с синтетическим протезом по типу «конец в бок», формируют канал под претрахеальными мышцами, проводят протез по каналу к левой общей сонной артерии по минимальному расстоянию, выполняют дистальный анастомоз протеза с левой общей сонной артерией по типу «конец в бок», анастомоз сонной артерии с подключичной артерией выполнют по типу «конец в бок», (рис.1 - иллюстрирует схему способа внеполостного переключения брахиоцефальных ветвей при гибридном лечении аневризм нисходящей аорты с распространением на дистальную часть дуги).
Предложенный способ и признаки, отличающие его от известных в медицинской и патентной литературе, не обнаружены, что позволяет сделать вывод о соответствии его критерию «новизна».
Преимущество предложенного сонно-сонного шунтирования заключается в том, что проксимальный анастомоз протеза с правой общей сонной артерией накладывается под углом 35-40° по отношению к току крови и протез проводится позади претрахеальных мышц. длина протеза максимально короткая и протез не делает большой петли. В результате предложенного способа одномоментно восстанавливается магистральный кровоток по левой подключичной артерии.
Нижепредставленный пример иллюстрирует применение предложенного способа внеполостного переключения брахиоцефальных ветвей при гибридном лечении аневризм нисходящей аорты с распространением на дистальную часть дуги у пациента с тяжелой сочетанной и сопутствующей патологией. При этом отмечено отсутствие неврологической симптоматики и гипоперфузии брахиоцефальных артерий в послеоперационном периоде. Успешное выполнение первого этапа предопределило хороший результат гибридного хирургического лечения расслоения аорты типа В. У пациента гладкий послеоперационный период и минимальный срок восстановления после лечения.
Больной З., 66 лет. Диагноз: Соединительно-тканная дисплазия. Атеросклероз. Расслоение аорты тип B с переходом на подвздошные артерии. Торакоабдоминальная аневризма аорты 2 типа (Crawford). ИБС: безболевая форма, постинфарктный кардиосклероз. Состояние после операции аутовенозного аортокоронарного шунтирования передней межжелудочковой артерии, ветви тупого края, задне-боковой ветви, задней межжелудочковой артерии.
Из анамнеза: в течение длительного времени отмечает подъемы АД до 180/100 мм рт.ст, с мах до 200/100 мм рт.ст. При плановом УЗИ была диагностирована аневризма брюшного отдела аорты до 4,5 см. Динамически наблюдался. При обследовании в институте им. Н.И.Склифосовского, где по данным КТ было диагностировано расслоение аорты 3 типа, Торакоабдоминальная аневризма аорты. Далее поступил в РНЦХ РАМН для оперативного лечения. При гибридном лечении торакоабдоминальной аневризмы с распространением на дистальную часть дуги применен способ внеполостного переключения брахиоцефальных ветвей. Стандартным доступом выделены правая ОСА, ВСА, НСА диаметром 9 мм, 6 мм, 5 мм соответственно. Выделены левая ОСА, ВСА, диаметром 9 мм, 6 мм соответственно. Гепарин 5000 ЕД в\в. Пережата правая ОСА. Сформирован анастомоз между протезом и ОСА по типу «конец в бок» непрерывным обвивным швом нитью «пролен» 5/0. Профилактика материальной и воздушной эмболии. Сняты зажимы. Протез проведен под мышцами шеи к левой ОСА. Наложены зажимы на левую ОСА. Артериотомия. Многократное промывание артерии физиологическим раствором. Сформирован анастомоз между протезом и ОСА слева по типу «конец в бок» непрерывным обвивным швом нитью «пролен» 5/0. Профилактика материальной и воздушной эмболии. Пуск кровотока. Пульсация по реконструкции отчетливая. Время пережатия левой ОСА- 39 мин. Из левого надключичного доступа выделена левая подключичная артерия на протяжении. Выделенная общая левая сонная артерия максимально проксимально перевязана и отсечена дистальнее перевязки с предварительным пережатием дистального отдела. Сформирован анастомоз сонной артерии с подключичной по типу «конец в бок» атравматической нитью «пролен» 5.0. Пульсация по реконструкции отчетливая. Гемостаз. Раны послойно ушиты с оставлением резиновых выпускников.
Через неделю стентирование грудного отдела аорты системой "Valiant" AMF4040C200TE фирмы Medtronic.
Послеоперационный период протекал гладко, швы без признаков воспаления.