Проблемные вопросы в эндодонтии. Современный взгляд

ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ

ПРОБЛЕМНЫЕ ВОПРОСЫ В ЭНДОДОНТИИ. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД

Латышева Светлана Васильевна, кандидат медицинских наук, доцент 1-й кафедры терапевтической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск Будевская Татьяна Валерьевна, кандидат медицинских наук, доцент 1-й кафедры терапевтической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск

Latysheva S. V., Budzeuskaya T. V.

Belarusian State Medical University, Minsk Problems in endodontics. Modern view

Резюме. Освещены проблемные вопросы эндодонтии. Представлен современный взгляд относительно принципов и этапов эндодонтического коронкового и корневого препарирования зубов для профилактики ошибок. Даны рекомендации по качественному эндодонтическому лечению зубов. Ключевые слова: проблемы, ошибки, выполнение эндодонтического препарирования (коронковое и корневое), профилактика, рекомендации.

Современная стоматология. — 2015. — №2. — С. 4—7.

Summary. In this article represents information about the most series problem in endodontically. In clinical practice were described the basic rules and principles of endodontics cavity preparation (coronal and root canals) for prevention errors. The main recommendations gives by authors for quantity endodontically treatment of teeth. Keywords: errors, performance the preparation of coronal and root canals, preven of problems, recommendations. Sovremennaya stomatologiya. — 2015. — N2. — P. 4—7.

Несмотря на многочисленные исследования и публикации, лечение осложненного кариеса - пульпита и периодонтита - остается важной и актуальной проблемой современной стоматологии. К сожалению, заболевания апикального периодон-та - одна из основных причин удаления зубов. Кроме того, зубы с апикальным периодонтитом часто вызывают одон-тогенные воспалительные процессы в организме за счет деструктивных процессов у верхушки корня.

В последние годы все больше внимания уделяется качеству эндодонтического лечения. И это не случайно: ни для кого не секрет, что сегодня ситуация с оказанием такой помощи населению в нашей стране неутешительна. Отчасти это связано с тем, что многие стоматологи рассматривают эту патологию в отрыве от состояния окружающих тканей зуба и без его оценки. Не всегда учитывается основной этиологический фактор апикального периодонтита - микробная инвазия и резервуары инфицирования в ротовой полости. Нельзя игнорировать существующую взаимосвязь функционального и морфологического единства между тканями зуба, периодонта и организма в целом. Как известно, полость рта -уникальная часть организма, в которой всегда находятся различные штаммы бактерий (полезные и агрессивные). С по-

зиции доказательной стоматологии бактериальный налет на зубах (биопленка или биофильм) расценивается как совокупность различных штаммов бактерий, предназначенных для совместного выживания, среди которых могут находиться как некариесогенные, так и кариесогенные. Научно обоснованные доказательства патогенной роли биопленки составляют фундамент в раскрытии механизмов развития заболевания полости рта, в том числе кариеса и его осложнений [1, 3, 10]. В то же время низкий уровень информированности пациентов о правилах ухода за полостью рта, несвоевременная диагностика заболеваний, гингивита и ранних форм кариеса способствуют развитию необратимых форм пульпита или апикального периодонтита [3, 8].

С этих позиций главная цель эндодон-тического лечения - это воздействие на биопленку для уменьшения количества, устранения патогенных микроорганизмов в пораженном зубе и окружающих его тканях, а также для предотвращения повторного инфицирования системы корневых каналов. При эндодонтическом лечении обязательны принципиальное понимание правил выполнения этапов коронкового и корневого эндодонтиче-ского препарирования каждого зуба, адекватная дезинфекция и качественная обтурация корневых каналов под контролем рентгеновского снимка [1, 3, 10, 11].

Факты, представленные многими учеными, свидетельствуют, что около 60% неудач эндодонтического лечения непосредственно связаны с неполной обтурацией системы корневых каналов, входящих в состав радикулярного пространства [5, 10, 11]. И это в дальнейшем может привести к различным воспалительным заболеваниям челюстно-лицевой области и формированию фокальных очагов в системных органах.

Сложность эндодонтического лечения состоит в том, что на малом пространстве, которое в большей части не поддается визуальному контролю, необходимо проделать большую работу. Однако наряду с объективными трудностями и неудачами при выполнении эндодонтического лечения необходимо знать ошибки и осложнения, которые могут возникнуть на этапах обследования, диагностики, выполнения эндодонтического коронкового и корневого препарирования, а также способы их предупреждения для сохранения функции зуба и здоровья пациента в целом.

В последние годы благодаря внедрению в эндодонтическую практику новых технологий, инструмента и материалов отмечаются положительные тенденции в повышении эффективности эндодон-тического лечения зубов. Однако это не означает, что в клинической практике стоматолога число неудачных исходов лечения осложненного кариеса в настоящее

4 ©©ВРЕМЕННАЯ ©Т©МАТ@Л@ГИЯ

время сократилось. Важно подчеркнуть, что решение проблем в эндодонтии тесно взаимосвязано с фундаментальными знаниями и навыками, включающими следующие ключевые вопросы:

1) анатомические особенности каждого зуба и его характеристика (расположение бугров, крыши и размеры пульпарной камеры, устья каналов, их диаметры количество и их размеры, кривизна и т. д.);

2) отличительные признаки зубов в трех проекциях с учетом возраста;

3) анатомо-топографическое строение корневой системы каналов;

4) детализированные методы диагностики пораженного зуба;

5) оценка состояния тканей периодонта, окружающего зуб, и показателей ОИ1-8, КПИ, КПУ.

Гарантией эффективного эндодонтиче-ского лечения и его прогноза являются три составляющие: хороший уровень гигиены ротовой полости, качественная механическая обработка с последующей обтурацией системы корневых каналов и восстановление анатомической формы зуба.

Несмотря на многообразие причин, по которым совершаются ошибки при проведении эндодонтического лечения зубов, в основе их - нарушения алгоритма выполнения этапов подготовки коронковой части зуба и корневых каналов, что приводит к развитию осложнений [3, 11]. Данные рентгенологических исследований показывают что примерно в 13,4% случаев корневые каналы пломбируются удовлетворительно [4]. Известно, что зубы с некачественно заполненными корневыми каналами - это источники хронической одонтогенной инфекции, способные вызвать изменения различной степени тяжести в других органах (рис. 1). Как правило, это обусловлено, с одной стороны, вирулентными микроорганизмами и их токсинами, которые находятся в пораженных трубочках дентина корня зуба, а с другой - просачиванием тканевой жидкости со стороны апикального отверстия [11]. Именно в результате микроподтекания продуктов распада через апикальное отверстие и латеральные канальцы корня зуба формируются очаги воспаления в окружающих тканях периодонта (перира-дикулярное воспаление) [11].

Существенное значение имеет термин «пульпарное пространство», включающее пульповую камеру коронки зуба и корневой канал со всеми его ответвлениями. Структура пульпарного пространства может подвергаться изменениям вследствие отложения вторичного, третичного дентина или

образования дентиклей и кальцифи-катов. Важно учитывать, что связь пульпы и периодонта осуществляется не только через магистральные каналы, но и через дополнительные канальцы (латеральные), которые могут быть резервуаром инфекции при некачественной антисептической обработке канала или без использования силлеров (рис. 2).

В апикальной трети, как правило, встречается дельтовидное разветвление в виде дополнительных канальцев - так называемая апикальная дельта (рис. 3), что необходимо учитывать для предупреждения ошибок при проведении эндодонти-ческого лечения [2, 8, 11].

В практической эндодонтии врачи чаще всего сталкиваются с трудностями на этапах выполнения работ в коронковой части зуба и корневых каналах. В основном это связано с тем, что в отечественной литературе недостаточно информации о правилах выполнения этапов эндодонтиче-ского коронкового препарирования, отсутствуют сведения о характерных признаках каждого зуба в трех проекциях [8, 9, 11].

Знания о признаках зубов, характеризующих первую проекцию, которая определяется рентгенологически, а также оценка анато-мо-топографических параметров помогают исключить ошибки в работе на этапах обследования как коронковой, так и корневой частей зуба [2, 11].

Для исключения ошибок при лечении осложненного кариеса (пульпит или апикальный периодонтит) определяющее значение имеет эндодонтическая подготовка ко-ронковой и корневой частей зуба с использованием соответствующих инструментов под контролем антисептика [1, 5]. Целевое назначение каждого этапа эндодонтического препарирования помогает предотвратить ошибки и осложнения. С этих позиций необходимо знать, понимать цель и этапы коронково-го препарирования, включающие ключевые вопросы: подготовка доступа к крыше пульпарной камеры для полного ее удаления (по показаниям ампутации коронковой пульпы), формирование стенок и дна пульпарной камеры, учитывая

Рис.1. Взаимосвязь микроорганизмов с перира-дикулярным пространством и организмом в целом

Рис. 2. Частота встречаемости дополнительных канальцев на различных уровнях канала корня

Рис. 3. Дельтовидное разветвление канала в апикальной трети

Рис. 4. Ошибки при эндодонтическом препарировании зубов: А - перфорации коронки на уровне шейки зуба; Б - создание уступа вследствие неправильного направления бора; В - перфорации или ложное направление корневого канала вследствие недостаточного раскрытия полости зуба; Г - изменение цвета зуба вследствие частичной ампутации пульпы при неполном удалении крыши пульпарной камеры; Д - перфорации искривленного корня при использовании негибкого (большого) внутриканального инструмента

Рис. 5. Ошибки при эндодонтическом препарировании

Рис. 6. Перфорация стенки полости на церви-кальном уровне

топографию создания главного перехода к устью канала корня зуба (например, в форме треугольника или ромба в верхних и нижних молярах) [2, 11]. Владение навыками эндодонтического коронкового препарирования для каждого зуба, несомненно, поможет снизить риск возможных ошибок на последующих этапах работы в корневых каналах.

Именно на этапах корневого препарирования чаще всего происходят ошибки вследствие отсутствия знаний о признаках зубов второй проекции, которые рентгенологически не определяются [2, 11]. Поэтому необходимо учитывать эти признаки при тщательном обследовании всех уровней корневого канала с помощью пульпоэкстрактора (экстирпация по показаниям) при обязательной ирригации. Решающий этап корневого препарирования - это расширение и формирование стенок корневого канала с использованием соответствующего эндодонтиче-

Рис. 7. Перфорация в области бифуркации

ского инструментария при обязательной ирригации антисептиков и качественной их обтурации (силлерами и гуттаперчи) под контролем рентгенограммы до верхушки корня [6, 7]. В целом правильное выполнение коронкового и корневого препарирования способствует качественной обтурации корневой системы зуба, что определяет успех в эндодонтии.

Наиболее важным условием для достижения положительных результатов при эндодонтическом лечении является правильная подготовка коронковой полости зуба с полным удалением крыши пульпарной камеры, учитывая анатомо-топографические особенности каждого зуба, и формированием свободного доступа к корневому каналу [2, 8, 9, 11].

Основные требования к сформированной полости зуба:

- не должно быть нависающих краев при полном удалении крыши пульпарной камеры;

- сформированы стенки пульпарной полости с плавным переходом в корневую часть зуба для благоприятной работы с инструментарием;

- обследование дна пульпарной полости позволяет обнаружить устья корневых каналов с учетом топографии зубов.

Нарушение правил эндодонтического препарирования коронковой и корневой частей, без использования рентгенограмм и без учета анатомо-топографических параметров каждого зуба, а также неправильный выбор инструментов могут привести к ошибкам и осложнениям (рис. 4).

Иногда ошибки могут быть вследствие избыточного удаления тканей зуба при глубоком расположении пульпарной камеры (рис. 5), перфорации дна полости рта в области бифуркации или поддесневой стенки. Игнорирование наклона зуба, незнание топографии коронки может привести к вскрытию рога пульпарной камеры, которую принимают за устье канала.

В практике иногда возникают такие ситуации, когда на первом этапе раскрытия коронки зуба без учета ее анатомических особенностей (расположение бугров) и неправильного направления бора происходит частичное удаление крыши пульпарной камеры и как осложнение - перфорация на цервикальном уровне (рис. 6). Нередко перфорация может случиться в области бифуркации нижних моляров при нарушении этапов коронкового препарирования и без обследования дна пульпарной камеры (рис. 7).

Клинически перфорация дна или стенок зуба проявляется в виде характерного «проваливания» инструмента, кровотечения и резкого болевого ощущения у пациента в случае лечения без анестезии, зондирование в участке перфорации также вызывает острую боль. Однако для более точной диагностики перфорации следует использовать апекслокатор и рентгеновский снимок. Наилучший прогноз отмечается в тех случаях, если перфорация закрыта немедленно, что позволяет свести к минимуму травмирование и инфицирование окружающих тканей.

Главные условия профилактики перфораций:

• соблюдение правил и принципов эн-додонтического коронкового и корневого препарирования с учетом признаков зуба в трех проекциях;

• правильное выполнение всех этапов коронкового препарирования для обеспечения хорошего доступа к устьям

6 СОВРЕМЕННАЯ ©Т@МАТ@Л@ГИЯ N

каналов с учетом анатомо-топографи-ческих особенностей зубов;

• учет наклона коронки зуба, его смещения, анатомические особенности, рентгенологический контроль;

• выбор соответствующих эндодонти-ческих инструментов;

• непременное удаление искусственной коронки зуба перед эндодонтическим лечением.

Профилактика перфораций корня

При обработке сильно изогнутых корневых каналов необходимо:

• обязательное предварительное рентгенологическое исследование конфигурации корневых каналов;

• придание ручным инструментам изгиба, соответствующего кривизне корня (при этом их направления должны совпадать);

• использование антикурватурной техники прохождения с помощью Safety Hedstro-em files (Kerr) - Н-файл с односторонней гладкой поверхностью рабочей части;

• применение специальных инструментов (гибкие файлы, профайлы и др.) из никель-титановой стали для эффективного прохождения узких кальцифицированных корневых каналов;

• постоянный рентгенологический контроль прохождения и расширения корневого канала под штифтовые конструкции или использование апекслокатора;

• отказаться от применения вращающихся инструментов на жестком стержне с агрессивной верхушкой.

К сожалению, нередко в практике встречаются следующие проблемы:

• изменение цвета коронки зуба - происходит вследствие частичного раскрытия крышки пульпарной полости зуба (после окончания лечения пульпита, даже при качественной обтурации канала);

• отлом инструмента корневого канала - возникает при недостаточно сформированном доступе к корневому каналу, что затрудняет работу с эндодонтическим инструментарием и нарушение корональ-но-апикальной техники;

• некачественное пломбирование канала - может возникнуть при нарушении техники подготовки корневого канала на всех его уровнях (цервикальный, срединный и 1/3 апекса), когда не учитывается наклон, искривление и расположение бифуркации;

• постпломбировочная боль - появляется при неадекватной антисептической и инструментальной обработке корневого канала, что приводит к повторному инфицированию канала;

• отсутствие диагностических рентгенограмм и нарушение техники вертикальной и латеральной конденсации апексло-катора - приводит к некачественной обтурации каналов;

• неблагоприятный эндодонтический прогноз - нарушение методики выполнения коронкового и корневого препарирования, обтурации канала силлерами, гуттаперчей и недооценка состояния экосистемы ротовой полости.

Практически важно при выполнении этапов работы в эндодонтии:

• сделать рентгенологический снимок до препарирования;

• соблюдать максимальный угол поворота инструмента в канале: К-римеры -180°, К-файлы - 90°, при узких искривленных каналах угол поворота рекомендуется уменьшить до 20-30°. Н-файлы вращать нельзя;

• по показаниям использовать гели для расширения корневых каналов;

• своевременно выбраковывать негодные инструменты.

При работе с файлами (ProfillFlexMaster РгоГарег и др.) для определения длины канала используют измерительные аппараты - DentaPORT Raypex5 и проводят повторную рентгенограмму [10].

В заключение следует подчеркнуть основные классические стандарты эндодонтии, способствующие благоприятному прогнозу:

• профессиональная гигиена полости рта (периодическая мотивация и очищение секстантов) - воздействие на патогенную микрофлору (биопленку);

• адекватная диагностика пораженного зуба с оценкой окружающих тканей и работа с коффердамом;

• соблюдение техники эндодонтического препарирования (коронкового и корневого) с учетом характерных признаков зубов в трех измерениях и возрастных особенностей;

• выбор соответствующих эндодон-тических инструментов и антисептиков для ирригации;

• корневое препарирование на всех уровнях канала корня с соответствующими эндодонтическими инструментами (определенный тип FlexMaster) и проведение техники коронально-апикальной и апикально-корональной с обильной ирригацией антисептиков;

• для узких и искривленных корней чаще используют никель-титановые файлы (N1X1) - ProfillFlexMaster, Rеamer-type, РгоТарег и др. с обязательной ирригацией антисептиков;

• для медикаментозной дезинфекции используют антисептики Calcium hydroxide, Sodium hydrochlorid(0,5-5%), Chlorhexidine (0,2%) и др.

• плотная обтурация на всех уровнях корневого канала (соответствующие силлеры и латеральная конденсация гуттаперчи) с использованием апексло-катора и рентгенологический контроль с завершающей качественной реставрацией зуба;

• динамическое наблюдение за экосистемой полости рта и рентгенологический контроль (через 1-3 года) после эндодонтического лечения;

• контрольные визиты к стоматологу для сохранения орального здоровья (коррекция показателей индексов OHI-S, КПИ, КПУ и др.).

Оценку качества эндодонтического лечения и прогноз проводят по клиническим и рентгенологическим признакам:

• отсутствуют какие-либо симптомы у пациента;

• пациенту должны быть привиты правила ухода за полостью рта;

• показатели индексов OHI-S, КПИ, КПУ должны быть откорректированы;

• на рентгенограмме корневые каналы должны быть запломбированы до верхушки (при апикальном периодонтите) или до физиологического отверстия (при определенных формах пульпита).

ЛИТЕРАТУРА

1. Казеко Л. А. Методы дезинфекции корневых каналов зубов: Учебно-методическое пособие / Л.А. Казеко, И.Н. Федорова. - Минск, 2009. - 40 с.

2. Латышева С. В. Техника эндодонтического препарирования: Учебно-методическое пособие / С.В. Латышева, О.И. Абаимова. - Минск, 2009. - 80 с.

3. Леус П. А. Биофильм на поверхности зуба и кариес. - М., 2008. - 88 с.

4. Луцкая И. К. Эндодонтия: Практическое руководство. - М., 2013. - 191 с.

5. Хоменко Л. А, Биденко Н. В. Практическая эндодонтия. - М., 2002. - 179 с.

6. Buchanan L. S. Standardised taper root anal preparation. Part 5 // J. Endodontic Practice. - 2000. -N 9. - Р. 6-14.

7. Buchanan L. S. Standardised taper root anal preparation. Part 1 // J. Endodontic Practice. - 2000. -N 5. - Р. 7-19.

8. Checkliste der Zahnmedizin, M. Hulsmann. Endodontie. - 2008. - 247 р.

9. Chritophen J. R. Color atlas text and of endodontic. Mosby-Wolfe, 1995. - 334 p.

10. Hannig C, Follo M., Hellwig E, A. Al-Ahmad. Visualization of adherent micro-organisms using different techniques // J. Med. Microbiol. - 2010. -Vol. 59. - P. 1-7.

11. Ingle, J. I. Endodontic / J.I. Ingle, L.D. Bakland. -Philadelphia, 1994. - P. 92-219.

Поступила 28.05.2015