Подходы по оптимизации питания и физического развития у недоношенных новорожденных на втором этапе выхаживания

NK

МЕДИЦИНСКИЙ

АЛЬМАНАХ

имеется маска другого заболевания (ожирение, патология желудочно-кишечного тракта и др.), например, диспепсические явления, общая слабость, тупая боль или дискомфорт в правом подреберье, умеренная гепатомегалия.

Течение этих нарушений обмена веществ относительно благоприятное, и при своевременной диагностике и лечении возможно выздоровление. Кроме врачей педиатрической службы настороженность в отношении вероятного наличия гиперлипопротеидемий, в том числе и семейных наследственных вариантов, должны проявлять и врачи других специальностей (терапевты, кардиологи, эндокринологи и др.).

ЛИТЕРАТУРА

1. Ивашкин В.Т., Драпкина О.М., Маев И.В., Трухманов А.С., Блинов Д.В., Паль-гова Л.К., Цуканов В.В., Ушакова Т.И. Распространенность неалкогольной жировой болезни печени у пациентов амбулаторно-поликлинической практики в Российской Федерации: результаты исследования DIREG 2. РЖГГК. 2015. № 6. С. 31-41.

Ivashkin V.T., Drapkina O.M., Maev I.V., Truxmanov A.S., Blinov D.V., Pal'gova L.K., Cukanov V.V., Ushakova T.I. Rasprostranennost' nealkogol'nojzhirovoj bolezni pecheni u pacientov ambulatorno-poliklinicheskoj praktiki v Rossijskoj Federacii: rezul'taty issledovaniya DIREG 2. RZHGGK. 2015. № 6. S. 31-41.

2. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний. Руководство для практикующих врачей. Кн. 2 / под ред. А.А. Баранова, Н.Н. Володина, Г.А. Сам-сыгиной. М.:2007. С. 595-616.

Racional'naya farmakoterapiya detskix zabolevanij. Rukovodstvo dlya praktikuyushhix vrachej. кп. 2 / pod red. A.A. Baranova, N.N.Volodina, G.A. Samsyginoj. M. 2007. S. 595-616.

3. Рожкова Т.А., Каминная В.И., Зубарева М.Ю. Применение розувастина у пациентов с гиперхолестеринемией (гиперлипидемия IIA и 11Б типов, семейная гиперхолестеринемия) в клинической амбулаторной практике. Фарматека. 2017. № 10 (343). С. 12-19.

Rozhkova T.A., Kaminnaya V.l., Zubareva M.Yu. Primenenie rozuvastina u pacientov s giperxolesterinemiej (giperlipidemiya IIA i IIB tipov, semejnaya giperxolesterinemiya) v klinicheskoj ambulatornoj praktike. Farmateka. 2017. №10 (343). S. 12-19.

4. Андреев Д.Н., Маев И.В., Дичева Д.Т., Кузнецова Е.И. Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени: обзор Европейских рекомендаций 2016 года. Consilium medicum. 2017. Т. 19. № 3. С. 8-13.

Andreev D.N., Maev I.V., Dicheva D.T., Kuznecova E.I. Diagnostika i lechenie nealkogol'noj zhirovoj bolezni pecheni: obzor Evropejskix rekomendacij 2016 goda. Consilium medicum. 2017. T. 19. № 3. S. 8-13. т

УДК: 616-053.32-08:612.3/6

Код специальности ВАК: 14.01.08

ПОДХОДЫ ПО ОПТИМИЗАЦИИ ПИТАНИЯ И ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ НА ВТОРОМ ЭТАПЕ ВЫХАЖИВАНИЯ

О.В. Халецкая1, М.А. Суслова1-2, Е.Е. Яцышина1, Н.А. Федорина1,

1ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет», г. Н. Новгород, 2ГБУЗ НО «Детская городская клиническая больница № 1», г. Н. Новгород

Дата поступления 22.02.2018

Халецкая Ольга Владимировна - e-maii: ovh14@maii.ru

Цель исследования: разработать подходы по оптимизации питания и физического развития недоношенных новорожденных различного гестационного возраста, находящихся на втором этапе выхаживания. Материал и методы. В исследование было включено 50 недоношенных детей, находившихся на лечении в стационаре по поводу различных патологических состояний. Проведена оценка физического развития новорожденных по кривым ростам Фентона с учетом постконцептуального гестационного возраста (ПГВ), оценка питания пациентов калорийным методом. Результаты. Установлено, что недоношенные дети, питание которых было достаточным по калорийности, имели физическое развитие, соответствующее ПГВ. Недоношенные дети, питание которых было недостаточным по калорийности, в 61,7% случаев сохраняли нормальные темпы физического развития в неонатальном периоде, представляя собой группу риска по его нарушениям в последующем, что диктует необходимость коррекции питания на амбулаторном этапе. Недоношенные дети с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) и потерей массы тела свыше 15% от массы тела при рождении нуждаются в увеличении калорийности питания в неонатальном периоде до 130 ккал/кг/сут. с целью обеспечения опережающих темпов роста, а также в контроле за калорийностью питания на амбулаторном этапе.

Ключевые слова: недоношенные дети, парентеральное питание, физическое развитие.

The aim of the article is to work out approaches in order to optimise nutrition and physical growth and development for premature newborns of different gestational age being in the second stage of special developmental care. Material and Methods. The study is based on the examination of 50 premature newborns, staying in hospital because of different pathological conditions. Physical development of the newborns has been estimated by means of Fenton growth charts with regard to postnatal gestational age, while their nutrition has been estimated by means of a caloric method. Results. Physical development of well-nourished premature newborns turns out to be appropriate for postnatal gestational age. Though 61,7% of premature newborns who receive nutrition of insufficient caloric value show normal physical development in the neonatal period, they are at high risk of developmental disorder in the succeeding period, which makes it necessary to adjust nutrition in the outpatient stage. For premature newborns with intrauterine growth retardation and body weight loss of more than 15% (compared to body weight at birth) it is necessary to increase caloric value of their nutrition in the neonatal period up to 130 kcal/kg/day in order to ensure developmental acceleration, as well as to control nutrition caloric value in the outpatient stage.

Key words: premature newborns, parenteral nutrition, physical development.

Введение

Эксперты ВОЗ определяют показатели физического развития как один из основополагающих критериев в комплексной оценке состояния здоровья ребенка [1]. Гармоничное физическое развитие ребенка в период новорожденно-сти определяет качество его здоровья в будущем. Дефицит нутриентов и низкие темпы роста ребенка в неонатальном периоде имеют неблагоприятное влияние на развитие нервной системы и могут быть причиной задержки психомоторного и интеллектуального развития [2].

В настоящее время частота рождения недоношенных детей, в первую очередь с очень низкой (ОНМТ) и низкой массой тела (НМТ), не имеет тенденции к снижению [3]. Нарушение питания является одним из главных факторов возникновения проблем роста и развития у таких детей [4]. В связи с этим важным становится совершенствование технологий выхаживания этой категории новорожденных.

Энтеральное и парентеральное питание являются важнейшими составляющими программы выхаживания недоношенных детей, которые определяют не только ближайший, но и отдаленный прогноз их жизни [3, 5]. Оптимальное назначение питания должно основываться на потребностях ребенка с учетом особенностей заболеваний перинатального периода [6, 7]. Таким образом, нарушение питания недоношенных детей влияет на их физическое развитие и является актуальной проблемой неонатологии.

Цель исследования: разработать подходы по оптимизации питания и физического развития недоношенных новорожденных различного гестационного возраста, находящихся на втором этапе выхаживания.

Материал и методы

Исследование включало ретроспективный анализ методом сплошной выборки историй болезни недоношенных, находившихся на лечении в отделении патологии новорожденных и недоношенных детей (№ 8) ДГКБ № 1 г. Нижнего Новгорода за 2016-2017 гг. В исследование было включено 50 недоношенных детей, из них девочек - 48% (24 из 50), мальчиков - 52% (26 из 50). Средний срок ге-стации составил 31 неделю [29; 33], минимальный срок ге-стации - 26 недель. Пациенты с очень низкой массой тела составили 58% (29 из 50), дети с низкой массой тела - 42% (21 из 50). 13 детей из 50, включенных в исследование, имели ЗВУР, из них 84,6% (11 из 13) - по гипотрофическому типу, 15,4% - по гипопластическому типу (2 из 13). 24% новорожденных (12 из 50) имели первоначальную потерю массы тела свыше 15%.

Сочетание парентерального и энтерального питания должно обеспечить оптимальное поступление энергии и белка для адекватного роста и развития недоношенного ребенка. В связи с этим все дети в раннем неонатальном периоде находились на парентеральном питании согласно современным стандартам ведения недоношенных новорожденных. Для его проведения были использованы препараты «Аминовен Инфант» 10%, «SMOF-липид», «Солувит», «Вита-липид». На полном парентеральном питании находилось 8% (4 из 50) пациентов, на частичном парентеральном питании - 92% (46 из 50) обследованных. При переходе на энтеральное питание все дети получали искусственное вскармливание смесями «^^пЬпПре» «Пре Nutrilon 0», NutrilonПре 1 «Пре Nutrilon 1». Полное парентеральное пита-

ние в среднем проводилось 8,5 дня [5,75; 9,75], частичное парентеральное питание - 23,5 дня [14; 26,25]. Средний срок гестации при переходе на энтеральное питание составил 34,6 недели [33; 36]. Физическое развитие обследуемых детей оценивали по кривым ростам Фентона с учетом постконцептуального гестационного возраста (ПГВ). Расчет питания пациентов проводился калорийным методом.

Методика исследования получила одобрение и утверждена Этическим комитетом при ГБОУ ВПО «НижГМА» Минздрава России (Протокол № 12 от 28.12.2010). Исследование проведено с письменного информированного согласия родителей пациентов.

Статистическая обработка данных проводилась методами параметрической и непараметрической статистики с помощью прикладного пакета программ Microsoft Excel, лицензионных статистических программ Statistica 10.0.

Результаты и их обсуждения

Дети были госпитализированы по поводу различных патологических состояний: перинатальное поражение головного мозга выявлено у 100% обследованных детей (50 из 50), из них гипоксически-ишемического генеза - 70% (35 из 50), гипоксически-геморрагического генеза - 30% (15 из 50) преимущественно за счет ПВК 1-й ст.; затяжная конъюгаци-онная желтуха - у 100% (50 из 50), респираторный дистресс-синдром - у 88% (44 из 50), анемия недоношенных -у 68% (34 из 50), дисбиоз кишечника - у 20% (10 из 50), не-кротизирующий энтероколит - у 2% (1 из 50) обследованных.

Согласно полученным данным, средняя масса тела детей при рождении составила 1544,2 г [1277,5 1660,0], при выписке - 2760,5 г [2421,3; 3026,0]. Проведена оценка соответствия физического развития детей ПГВ на момент выписки из стационара и перехода на амбулаторный этап выхаживания. Согласно полученным данным, на момент выписки из стационара у 66% пациентов физическое развитие соответствовало ПГВ ребенка, однако 34% пациентов демонстрировали дефицит массы тела и недостаточный рост окружности головы и не соответствовали параметрам физического развития с учетом ПГВ.

Анализ питания недоношенных детей разделил исследуемых пациентов на две группы: 1-я группа - 32% (16 из 50) пациентов, получающих энтеральное питание, достаточное по калорийности (в среднем 120 ккал/кг/сут. [110,6; 122,1]); 2-я группа - 68% (34 из 50) пациентов, получающих энтеральное питание, калорийность которого не соответствовала потребностям организма (в среднем 92,75 ккал/кг/сут. [90,5; 103,5]). По результатам оценки физического развития установлено, что в 1-й группе у 75% (12 из 16) детей физическое развитие соответствовало ПГВ, однако у 25% (4 из 16) детей, несмотря на адекватность питания, физическое развитие не соответствовало ПГВ вследствие высоких потерь первоначальной массы тела (свыше 15%) и наличия ЗВУР. Среди детей 2-й группы 61,7% (21 из 34) пациентов имели физическое развитие, соответствующее ПГВ, а 38,3% (13 из 34) пациентов, рожденных с ЗВУР и потерявших больше 15% от первоначальной массы тела, имели показатели физического развития, которые не соответствовали ПГВ. Вероятно, нормальные темпы физического развития в неонатальном периоде у детей, имеющих недостаточность энтерального питания по калорийности, сохранялись за счет адекватного физического развития во внутриутробном периоде.

NK

МЕДИЦИНСКИЙ

АЛЬМАНАХ

Обсуждение

Среди обследованных детей, вне зависимости от калорийности питания, более половины на момент выписки из стационара имели физическое развитие, соответствующее ПГВ. Однако, в 1-й группе детей, получающих достаточное по калорийности питание, 25% обследованных отставали в физическом развитии, что может быть обусловлено такими факторами риска, как наличие при рождении ЗВУР и высоких потерь первоначальной массы тела (свыше 15%). Таким образом, при выхаживании недоношенных детей и особенно детей с факторами риска по нарушению роста и развития особое внимание должно быть уделено оптимизации вскармливания на основе современных протоколов энтерального и парентерального питания под контролем динамики масса-ростовых показателей и физического развития с использованием современных шкал роста [8, 9].

При недостаточном питании, особенно в критические периоды развития ребенка, отмечается отставание в физическом развитии [9]. Задача клинициста при работе с детьми, родившимися с низкой массой тела и/или имеющими в анамнезе ЗВУР, состоит в своевременном выявлении дефицита питания еще в периоде внутриутробного развития и далее после рождения, включая детей, родившихся преждевременно [10]. Мы наблюдаем это у 38,3% детей из 2-й группы. Вероятно, для обеспечения опережающих темпов роста такие дети нуждаются в увеличении калорийности питания с раннего неонатального периода.

Принимая во внимание трудности выхаживания детей со ЗВУР, связанные с вероятностью развития постнатальной гипотрофии и связанную с этим задержку психомоторного развития, необходима разработка мероприятий для выхаживания и реабилитации недоношенных детей с ЗВУР [10].

Выводы

1. Недоношенные дети, питание которых было достаточным по калорийности, имели физическое развитие, соответствующее постконцептуальному гестационному возрасту.

2. Недоношенные дети, питание которых было недостаточным по калорийности, в 61,7% случаев сохраняли нормальные темпы физического развития в неонатальном периоде, представляя собой группу риска по его нарушениям в последующем, что диктует необходимость коррекции питания на амбулаторном этапе.

3. Недоношенные дети с ЗВУР и потерей массы тела свыше 15% от массы тела при рождении нуждаются в увеличении калорийности питания в неонатальном периоде до 130 ккал/ кг/сут. с целью обеспечения опережающих темпов роста, а также контроля калорийности питания на амбулаторном этапе.

ЛИТЕРАТУРА

1. Киосов А.Ф. Вопросы оценки постнатального роста недоношенных детей. Вопросы современной педиатрии. 2013. № 12 (6). С. 82-84.

Kiosov A.F. Voprosy ocenki postnatal'nogo rosta nedonoshennyx detej. Vo-prosy sovremennoj pediatrii. 2013. № 12 (6). S. 82-84.

2. Нароган М.В., РюминаИ.И., Грошева Е.В. Базовые принципы энтерального питания недоношенных детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2014. № 3. С. 120-128.

Narogan M.V., Ryumina I.I., Grosheva E.V. Bazovye principy enteral'nogo pitaniya nedonoshennyx detej. Rossijskij vestnik perinatologii i pediatrii. 2014. № 3. S.120-128.

3. Вайнштейн Н.П., Шумилов П.В. Нутритивные аспекты выхаживания глубоконедоношенных новорожденных детей. Вопросы практической педиатрии. 2012. № 7 (2). С. 52-71.

Vajnshtejn N.P., Shumilov P.V. Nutritivnye aspekty vyxazhivaniya glubokone-donoshennyx novorozhdennyx detej. Voprosy prakticheskoj pediatrii. 2012. № 7 (2). S. 52-71.

4. Веропотвелян Н.П., Веропотвелян П.Н., Журавлева С.А., Гламазда А.И. Задержка внутриутробного роста плода, психическое и физическое развитие детей. Здоровье женщины. 2016. № 3 (109). С. 141-146.

Veropotvelyan N.P., Veropotvelyan P.N., Zhuravleva S.A., Glamazda A.I. Zad-erzhka vnutriutrobnogo rosta ploda, psikhicheskoe i fizicheskoe razvitie detej. Zdorov'e zhenshhiny. 2016. № 3 (109). S. 141-146.

5. Молоканова Н.П., Гавриков Л.К. Применение парентерального питания у недоношенных детей. Вопросы современной педиатрии. 2015. № 14 (2). С. 207-211. doi: 10.15690/vsp.v14i2.1288

Molokanova N.P., Gavrikov L.K. Primenenie parenteral'nogo pitaniya u nedonoshennyx detej. Voprosy sovremennoj pediatrii. 2015. № 14 (2). S. 207-211. doi: 10.15690/vsp.v14i2.1288

6. Gianni M., Picciolini О., Vegni С. Twelve Month Neurofunctional Assessment and Cognitive Performance at 36 Month of Age in Extremely Low Birth Weight Infants. Pediatrics. 2007. № 120. Р. 1012-1019.

7. Amesz E.M., Schaafsma А., Cranendonk А., Lafeber H.N. Optimal growth and lower fat mass in preterm infants fed a proteinenriched postdischarge formula. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2010. № 50. Р. 200-207.

8. Скворцова В.А., Боровик Т.Э., Нетребенко О.К. Нарушения питания недоношенных детей. Вестник современной клинической медицины. 2013. № 6 (6). С. 90-95.

Skvorcova V.A., BorovikT.E, Netrebenko O.K. Narusheniya pitaniya nedonoshennyx detej. Vestnik sovremennoj klinicheskoj mediciny. 2013. № 6 (6). S. 90-95.

9. Рюмина И.И., Нароган М.В., Грошева Е.В., Дегтярева А.В. Трудные вопросы энтерального вскармливания недоношенных детей. Педиатрия. Гастроэнтерология. 2014. № 3 (91). С. 12-17.

Ryumina I.I., Narogan M.V., Grosheva E.V, Degtyareva A.V. Trudnye voprosy enteral'nogo vskarmlivaniya nedonoshennyx detej. Pediatriya. Gastroenter-ologiya. 2014. № 3 (91). S. 12-17.

10. Белоусова Т.В., Андрюшина И.В. Задержка внутриутробного развития и ее влияние на состояние здоровья детей в последующие периоды жизни. Возможности нутритивной коррекции. Вопросы современной педиатрии. 2015. № 14 (1). С. 23-30.

Belousova T.V., Andryushina I.V. Zaderzhka vnutriutrobnogo razvitiya i eyo vliyanie na sostoyanie zdorov'ya detej v posleduyushhie periody zhizni. Voz-mozhnosti nutritivnoj korrekcii. Voprosy sovremennoj pediatrii. 2015. № 14 (1). S. 23-30. |