СПОСОБ ПЛАСТИКИ ПИЩЕВОДА ПРИ РАКЕ ВЕРХНЕГРУДНОГО И ШЕЙНОГО ОТДЕЛОВ
METHOD OF ESOPHAGUS PLASTY IN CASE OF CANCER OF UPPER THORACIC AND CERVICAL SECTIONS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургическим способам лечения онкологических заболеваний, и может быть использовано для выполнения пластики пищевода при раке верхнегрудного и шейного отделов пищевода.
За последние десять лет заболеваемость раком пищевода в России снизилась на 23% у мужчин и на 35% у женщин. Несмотря на это рак пищевода по-прежнему занимает весомое место в структуре онкологической патологии и составляет 3% от всех злокачественных новообразований, находясь при этом на шестом месте по частоте встречаемости среди всех заболевших злокачественными опухолями. При этом рак пищевода отличается высокой смертностью - около 70% больных умирают в течение первого года после установления диагноза. Уровень смертности лишь немного меньше уровня заболеваемости.
Согласно данным последних рандомизированных исследований, наиболее эффективным методом лечения данной патологии является мультимодальный подход с хирургическим компонентом. Однако в хирургии рака шейного и верхнегрудного отделов пищевода на сегодняшний день возможность выполнения оперативных вмешательств ограничена анатомическими особенностями расположения пищевода и патологического течения заболевания. Так, учитывая особенности лимфооттока от стенок пищевода и риск «кинжальных» метастазов, граница резекции пищевода должна находиться на 5-7 см краниальнее верхнего края опухоли.
Известен способ пластики пищевода при раке верхнегрудного и шейного отделов, согласно которому формирование эзофагогастроанастомоза на шее предполагает формирование соустья слева от трахеи [J.R.Izbicki, D.C.Broering, E.F.Yekabas, A.Kutup, A.F.Chernousov, Y.I.Gallinger, P.M.Bogopolski, N.Soehendra. Blunt transhiatal Subtotal esophagectomy with gastroplasty and Cervical Anastomosis \ Surgery of the Esophagus, 2009, р.152]. В этом случае необходимая длина культи пищевода должна соответствовать минимум 3,5-4 см от нижнего края перстневидного хряща, что не всегда является допустимым по онкологическим критериям при раке верхнегрудного и шейного отдела пищевода.
Известен способ пластики пищевода при раке верхнегрудного и шейного отделов, согласно которому формирование эзофагогастроанастомоза на шее предполагает экстирпацию пищевода с диагональным пересечением пищевода по его устью через грушевидный синус и формирование глоточно-желудочного анастомоза [J.R.Izbicki, D.C.Broering, E.F.Yekabas, A.Kutup, A.F.Chernousov, Y.I.Gallinger, P.M.Bogopolski, N.Soehendra. Blunt transhiatal Subtotal esophagectomy with gastroplasty and Cervical Anastomosis\ Surgery of the Esophagus, 2009, p.152]. При этом способе полностью исключается наличие пищеводного жома со всеми вытекающими последствиями - длительный срок послеоперационной реабилитации с обучением акту глотания, высокие риски регургитации и аспирационной пневмонии.
Известен способ пластики пищевода при раке верхнегрудного и шейного отделов с использованием техники трансхиатальной «слепой» эзофагэктомии без торакотомии, выполняемой из абдомино-цервикального доступа с анастомозом на шее [Denk W. Uber die Radikaloperation des Cardiaund Oesophaguskarcinomas. Wien. klin. 30/81-91].
В последующем эта операция усовершенствована хирургами в 1920-1976 гг. [M.Kirshner, 1920 г.; K.Nakayama,1954 г.; H.Akiyama, 1971; K.McKeown 1976], предполагая одномоментную резекцию пищевода с первичной эзофагопластикой желудочным стеблем с формированием анастомоза на шее. Этот способ в настоящее время носит название операции типа Киршнера -Накаямы и принят за прототип [Kirschner MB: Eines neues Verfahren der Osophagoplastik. Arch Klin Chir 1920; 114:606].
Однако риск нерадикального вмешательства (R1) и развития местного рецидива вследствие близкого отсечения пищевода от края опухоли при раке верхнегрудного и шейного отделов пищевода при указанном способе формирования пищеводно-желудочного анастомоза вообще останавливает хирургов от выполнения подобным пациентам хирургического вмешательства.
Недостатком способа являются необходимость вследствие левостороннего паратрахеального доступа мобилизации и сохранения культи пищевода протяженностью в 3,5-4 см с высоким риском оставления в ней «кинжальных» метастазов при раке пищевода верхнегрудной локализации и невозможности выполнения при шейной локализации, поскольку длина всего шейного отдела составляет 3-4 см (от 15 до 18 см от резцов).
Техническим результатом изобретения является повышение радикальности оперативного вмешательства при раке шейной и верхнегрудной локализации за счет пересечения трахеи на уровне 2-го межхрящевого промежутка и возникающей технической возможности выполнения более краниальной линии резекции пищевода - 1 см от нижнего края перстневидного хряща, а также снижение риска регургитации пищевых масс за счет сохранения и укрепления нижнего глоточного сфинктера.
Указанный технический результат достигается тем, что в известном способе пластики пищевода при раке верхнегрудного и шейного отделов пищевода, включающем оперативное вмешательство в объеме экстирпации пищевода с одномоментной пластикой желудочным стеблем, выкроенным из желудка, формированием пищеводно-желудочного анастомоза на шее и трехзональной лимфодиссекцией, выполняемой при мобилизации грудного отдела пищевода и желудка, согласно изобретению, после лимфодиссекции на шее, выполняют циркулярное пересечение трахеи на уровне 2-го межхрящевого промежутка, затем через операционную рану осуществляют переинтубацию трахеи, отводят дистальную часть трахеи, в образовавшемся пространстве производят пересечение пищевода на уровне резекции трахеи - на 1 см каудальнее нижнего края перстневидного хряща и после удаления пищевода с опухолью в просвете и проведения желудочного стебля в заднем средостении формируют пищеводно-желудочный анастомоз с сохранением и укреплением нижнего глоточного сфинктера, формируют циркулярный межтрахеальный анастомоз.
Для опухоли пищевода характерен кинжальный рост: она растет вперед по волокнам мышц наверх и вниз. Поэтому необходимо как можно дальше отойти при резекции от первичного очага.
Проведенные исследования показали, что циркулярное пересечение трахеи на уровне 2-го межхрящевого промежутка дает возможность выполнения более краниальной линии резекции пищевода - 1 см от нижнего края перстневидного хряща. Если не пересекать трахею, то невозможно радикально удалить пищевод.
Некоторые исследователи указывают на то, что выполняют пересечение пищевода на уровне перстневидного хряща, однако патолагоанатомически это не представляется возможным: мышцы гортани прикрепляются к перстневидному хрящу там же, где находится нижний глоточный сфинктер, и наложить в этом месте правильный анастомоз без дефекта невозможно. Поэтому необходимо сохранить глоточный сфинктер.
Сохранение и укрепление нижнего глоточного сфинктера снижает риск регургитации пищевых масс.
Сущность изобретения иллюстрируется фиг.1-4, на которых представлена схема операции.
На фиг.1 изображены линии резекции трахеи и пищевода;
На фиг.2 изображено пересечение трахеи и пищевода;
На фиг.3 изображены восстановление целостности трахеи и наложенный анастомоз между шейным отделом пищевода и выкроенным стеблем из желудка.
На фиг.4 изображена схема ушивания передней и задней стенок пищеводно-желудочного анастомоза.
Способ осуществляют следующим образом.
После лапаротомии и торакотомии производят мобилизацию грудного отдела пищевода 1 и желудка 2 с лимфодиссекцией и формированием желудочного стебля из большой кривизны желудка 2 по общепринятой методике. После лимфодиссекции на шее производят выделение возвратных нервов и циркулярное пересечение трахеи 3 на уровне 2-го межхрящевого промежутка 4. После переинтубации трахеи 3 через операционную рану и отведения дистальной части трахеи 3 производят пересечение пищевода 1 на уровне резекции трахеи 3 - на 1 см каудальнее нижнего края перстневидного хряща 5. После удаления пищевода 1 вместе с опухолью в просвете 6 и проведения желудочного стебля в заднем средостении приступают к формированию однорядного пищеводно-желудочного анастомоза 7 за трахеей 3 атравматическими нитями викрил 3\0. На заднюю стенку 8 анастомоза 7 накладывают сквозные швы с возвратом через слизистую оболочку и завязыванием в просвет анастомоза 7. После установления назогастрального зонда, переднюю стенку 9 анастомозируют, вкалывая серозно-мышечный слой желудка 2 с выколом через подслизистый слой, захватом края слизистой пищевода 1 и дистальным проколом всех слоев пищевода 1, завязывая швы снаружи. После пересечения и мобилизации порции передней кивательной мышцы слева последнюю укладывают на переднюю стенку 9 анастомоза 7 и фиксируют отдельными швами к предпозвоночной фасции. Затем формируют циркулярный межтрахеальный анастомоз 10 отдельными узловыми швами викрил 3/0. После дренирования производят послойное ушивание послеоперационной раны.
Достижение технического результата подтверждается следующим клиническим примером.
Пример
Больной Б. 57 лет. Жалобы на дисфагию. Клинический диагноз: Са шейного отдела пищевода. Состояние после 2-х циклов химиотерапии.
Гистологическое исследование: плоскоклеточный рак.
Операция 26.08.2008 г. Экстирпация пищевода с одномоментной пластикой пищевода желудочным стеблем из большой кривизны желудка с транстрахеальным формированием пищеводно-желудочного анастомоза. Трехзональная лимфодиссекция. Пересечение трахеи на уровне 2-го межхрящевого промежутка для наложения анастомоза на шее и сохранения нижнего глоточного сфинктера.
При динамическом клиническом, рентгенологическом и ультразвуковом наблюдении в течение 2 последующих лет данных за регионарные и отдаленные метастазы опухоли не получено.
Предлагаемый способ позволяет повысить радикальность оперативного вмешательства при выполнении пластики пищевода при раке верхнегрудного и шейного отделов, снизить риск регургитации пищевых масс.