СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ ПРИ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА, ОСЛОЖНЕННОЙ ДЕФОРМАЦИЕЙ СУСТАВНЫХ ПОВЕРХНОСТЕЙ
METHOD FOR SURGICAL CORRECTION OF THE ACETABULUM WITH HIP INSTABILITY COMPLICATED BY DEFORMATION OF THE ARTICULAR SURFACES

Область техники
Изобретение относится к области медицины, ортопедии, а именно, к способам лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата, в частности к способам лечения патологии тазобедренного сустава, а конкретно, к способам коррекции вертлужной впадины у подростков при нестабильности тазобедренного сустава в виде децентрации головки бедра и деформации суставных компонентов.
Уровень техники
Дистрофические, травматические, воспалительные поражения тазобедренного сустава приводят к деформации и нарушению соотношений суставных компонентов, что неблагоприятно влияет на стабильность сочленения и создает условия для прогрессирования артроза. Выраженное уплощение впадины и несоответствие ее объема размеру головки затрудняет оперативное восстановление суставных соотношений.
Известен способ коррекции дисплазии вертлужной впадины, при котором выполняют поперечную надвертлужную остеотомию с последующей медиализацией дистального фрагмента, что обеспечивает увеличение покрытия головки бедра (Chiari K. Medial displacement osteotomy of the pelvis. Clin. Orthop., 1974. (98); 55-71).
Известен способ надвертлужной остеотомии, при котором выполняют поперечную остеотомию подвздошной кости, проксимальный фрагмент смещают кнаружи, долотом по нижней поверхности проксимального отломка формируют канал, в который вбивают аутотрансплантат, после чего костные фрагменты таза фиксируют спицами в положении коррекции (Патент 2527161. Опубл. 27.08.14).
Недостатком указанных способов является невозможность достижения оптимального покрытия головки впадиной при ее выраженном уплощении.
Известен способ реконструкции диспластичной вертлужной впадины, предусматривающий формирование паза в передненаружном крае впадины, в который устанавливают костные трансплантаты, обеспечивающие увеличение протяженности свода впадины и покрытие головки бедра (Staheli L. Et al. Slotted acetabular augmentation in childhood and adolescence. J. Pediatr. Orthop 1981. V.1 p.321).
Известен способ реконструкции диспластичной вертлужной впадины, предусматривающий формирование в наружном отделе надацетабулярной области отщепа из наружной кортикальной пластинки, который отклоняется вниз для покрытия головки, подшивается к капсуле и дополнительно укрепляется трансплантатом из крыла подвздошной кости (Wilson J.C. Surgical treatment of dysplastic acetabulum in adolescents. Clin. Orthop. 1974. 98. P137).
Недостатком данных способов является сохранение латеропозиции сустава в условиях выраженного уплощения впадины, что будет способствовать повышению внутрисуставного давления за счет увеличения рычага веса тела.
Известен способ надвертлужной медиализирующей остеотомии, который предполагает дополнительное увеличение переднего покрытия головки посредством трансплантата, установленного в зону остеотомии (Betz R. et al. Chiari pelvic osteotomy in children and young adults. J. Bone and Joint surg. 1988-A. 182-191. Techniques in hip arthroscopy and joint preservation surgery. 2011. Elsevier. P.306-309).
Недостатком данного аналога является недостаточная стабильность трансплантата и опасность вторичного смещения.
Таким образом, проблема хирургической коррекции дисплазии вертлужной впадины у подростков и молодых взрослых в условиях выраженного уплощения ацетабулярного компонента и деформации головки, позволяющего улучшить суставные соотношения и обеспечивающего достаточное покрытие головки бедренной кости является актуальной.
Сущность технического решения.
Задачей настоящего изобретения является разработка способа хирургической коррекции дисплазии вертлужной впадины у подростков и молодых взрослых в условиях выраженного уплощения ацетабулярного компонента и деформации головки, позволяющего улучшить суставные соотношения и обеспечивающего достаточное покрытие головки бедренной кости.
Техническим результатом, является улучшение суставных соотношений и увеличение покрытия головки бедра сформированной крышей впадины у подростков и молодых взрослых в условиях выраженного уплощения ацетабулярного компонента и деформации головки.
Технический результат достигается тем, что в способе хирургической коррекции вертлужной впадины при нестабильности тазобедренного сустава, осложненной деформацией суставных поверхностей выполняют поперечную надвертлужную остеотомию, осуществляют медиализацию дистального фрагмента, фиксацию его стержнями, после чего в латеральном отделе проксимального фрагмента, под углом к плоскости остеотомии, формируют паз, в который устанавливают фрагмент кортикальной пластинки крыла подвздошной кости, фиксируют фрагмент кортикальной пластинки крыла подвздошной кости с помощью аутотрансплантата и спиц, стабилизируют достигнутое положение аппаратом наружной фиксации.
В частном варианте осуществления предусмотрено, что устанавливают опоры аппарата Илизарова на дистальный метафиз бедра и подвздошную кость, устанавливают стержневую опору аппарата наружной фиксации,  формируют паз глубиной 1,5-2 см, длиной 4-5 см, шириной 0,4-0,5 см, направление паза определяют с учетом оставшегося дефицита костного покрытия и отклоняется от плоскости остеотомии на 10-20°, из наружной кортикальной пластинки формируют фрагмент длиной 4-5 см, шириной 4-5 см и толщиной 0,3, фрагмент устанавливают в сформированный паз, над фрагментом укладывают аутотрасплантат взятый из крыла подвздошной кости, фрагмент и аутотрасплантат фиксируют спицами, раны послойно ушивают, между опорой аппарата наружной фиксации закрепленной на крыле подвздошной кости и опорой, закрепленной на бедренной кости, производят поддерживающую дистракцию 1,0 мм в неделю, аппарат наружной фиксации демонтируют через 45-60 дней.
Изобретение поясняется изображениями:
Фиг. 1 - Схема расположения костных фрагментов после выполнения надвертлужной остеотомии.
Фиг. 2 - Схема расположения костных фрагментов после установки аутотрансплантата.
Фиг. 3 - Рентгенограмма тазобедренного сустава в прямой проекции пациента до лечения.
Фиг. 4 - Рентгенограмма тазобедренного сустава в прямой проекции после выполнения надвертлужной остеотомии.
Фиг. 5 - Рентгенограмма тазобедренного сустава в прямой проекции после установки аутотрансплантата.
Фиг. 6 - Рентгенограммы тазобедренного сустава в прямой проекции пациента через 2 года после лечения.
Спецификация:
1 - подвздошная кость;
2 - дистальный фрагмент;
3 - стержни;
4 - проксимальный фрагмент;
5 - паз;
6 - фрагмент кортикальной пластинки крыла подвздошной кости;
7 - аутотрансплантат;
8 - спицы;
9 - аппарат наружной фиксации;
10 - головка бедренной кости.
Осуществление изобретения
Способ хирургической коррекции вертлужной впадины при нестабильности тазобедренного сустава, осложненной деформацией суставных поверхностей направлен на решение проблемы хирургической коррекции дисплазии вертлужной впадины у подростков и молодых взрослых в условиях выраженного уплощения ацетабулярного компонента и деформации головки, позволяет улучшить суставные соотношения и обеспечивает достаточное покрытие головки бедренной кости. Способ включает, нарушение целостности подвздошной кости 1 (фиг. 1; 2), выполняют поперечную надвертлужную остеотомию, осуществляют медиализацию дистального фрагмента 2 (фиг. 1; 2), фиксацию его стержнями 3 (фиг. 2), после чего в латеральном отделе проксимального фрагмента 4 (фиг. 2), под углом 15° к плоскости остеотомии формируют паз 5 (фиг. 2), длиной 4-5 см и глубиной 1,5-2 см, в который устанавливают фрагмент 6 (фиг. 2), кортикальной пластинки крыла подвздошной кости, обеспечивающий полное покрытие головки 10 бедренной кости (фиг. 1; 2), фиксируют его с помощью аутотрансплантата 7 и спиц 8.
Изобретение позволяет посредством перемещения костных фрагментов и изменения объема вертлужной впадины улучшить суставные соотношения, обеспечить достаточное покрытие головки бедренной кости впадиной. Установка аутотрансплантата 7 в паз 5, сформированный в проксимальном фрагменте 4, дает возможность изменять форму опорной поверхности тазовой кости с учетом формы головки 10 и дефицита костного покрытия. Это способствует повышению стабильности сочленения и замедлению прогрессирования артроза. В целом вышеописанные приемы позволяют улучшить пространственно-геометрические взаимоотношений в тазобедренном сочленении и функцию сустава. При этом применение аппарата (наружной) внешней фиксации 9 обеспечивает возможность разгрузки тазобедренного сустава, позволяет активизировать пациента с первых дней после операции.
Преимущественно изобретение применяют при лечении подростков и молодых взрослых с последствиями дистрофических поражений тазобедренного сустава, проявляющимися в виде деформации и дисконгруэнтности суставных компонентов, способствующих нарушению суставных соотношений.
Пример осуществления способ с использованием аппарата внушений фиксации типа «аппарат Илизарова™».
Устанавливают опоры аппарата Илизарова на дистальный метафиз бедра и подвздошную кость 1. Устанавливают стержневую опору аппарата наружной фиксации 9 на проксимальный отдел бедра. Производят разрез типа «бикини» длиной 7-8 см. Выполняют доступ между портняжной мышцей и напрягателем широкой фасции. Отсекают головку прямой мышцы бедра. Долотом в направлении спереди назад, снаружи кнутри под передненижней остью выше прикрепления суставной капсулы выполняют поперечную остеотомию. Линия остеотомии отклоняется от горизонтальной на 15° в проксимальном и медиальном направлении. Посредством отведения конечности и осевой нагрузки в проксимальном направлении осуществляют медиализацию дистального фрагмента 2 на 2/3 поперечника подвздошной кости. Фиксируют фрагменты 2 и 4 стержнем 3 (фиг. 1). Выполняют контрольную рентгенографию тазобедренного сустава в переднезадней проекции. Определяют степень латерального покрытия головки 10 крышей впадины. В проксимальном фрагменте 4 с латеральной стороны на расстоянии 0,5 см от зоны остеотомии с помощью сверла и долота параллельно плоскости свода впадины формируют паз 5 глубиной 1,5-2 см, длиной 4-5 см, шириной 0,5 см. Направление паза 5 определяется с учетом оставшегося дефицита костного покрытия и отклоняется от плоскости остеотомии на 10-20°. Из наружной кортикальной пластинки формируют фрагмент 6 (трансплантат) длиной 4-5 см и шириной 4-5 см. Фрагмент 6 устанавливают в сформированный паз 5. Над фрагментов 6 укладывают дополнительный аутотрасплантат 7 взятый из крыла подвздошной кости. Фрагмент 6 и аутотрасплантат 7 фиксируют спицами (фиг. 2). Раны послойно ушивают. В послеоперационном периоде, между опорой аппарата наружной фиксации 9 закрепленной на крыле подвздошной кости 1 и опорой, закрепленной на бедренной кости, производят поддерживающую дистракцию 1,0 мм в неделю для разгрузки тазобедренного сустава. Аппарат наружной фиксации демонтируют через 45-60 дней. Затем проводится курс восстановительного лечения.
Клинический пример применения способа
Пациент, 13 лет. Диагноз: Патологический подвывих, дефект проксимального отдела бедра, состояние после оперативного лечения (трохантеропластики). Клинические признаки патологии: хромота, укорочение конечности, ограничение движений в суставе, положительный симптом Дюпюитрена. На рентгенограмме (фиг. 3) головка левого бедра уплощена, деформирована, диаметр 32 мм, находится на уровне наружного края впадины, степень покрытия головки впадиной 40%. Латерализация головки бедра относительно лонного сочленения в сравнении с контрлатеральным суставом 38%. Вертлужная впадина деформирована, уплощена, индекс толщины дна впадины 0,4 (в норме 2,5), протяженность свода 10,5 мм, коэффициент впадина-головка 0,4 (в норме 1,0-1,2), угол наклона опорной поверхности впадины 5° (фиг. 3). Больному проведено оперативное вмешательство.
Установлены опоры аппарата Илизарова на дистальный метафиз бедра и подвздошную кость.
Произведен разрез типа «бикини» длиной 8 см. Выполнен доступ между портняжной мышцей и напрягателем широкой фасции. Отсечена головка прямой мышцы бедра. Под передненижней остью выше прикрепления суставной капсулы долотом в направлении спереди назад, снаружи кнутри снизу вверх под углом к горизонтальной плоскости 15° выполнена поперечная остеотомия. Посредством отведения конечности и осевой нагрузки в проксимальном направлении осуществлена медиализация дистального фрагмента на 20 мм. Фрагменты фиксированы стержнем. Выполнена контрольная рентгенография тазобедренного сустава в передне-задней проекции. Степень покрытия головки крышей впадины 65% (фиг. 4). В проксимальном фрагменте с латеральной стороны на расстоянии 0,5 см от зоны остеотомии с помощью сверла и долота параллельно плоскости свода впадины под углом 15° к плоскости остеотомии сформирован паз глубиной 1,5 см, длиной 4 см, шириной 0,4 см. Из наружной кортикальной пластинки сформирован трансплантат 4×4 см, толщиной 0,3 см. Трансплантат установлен в сформированный паз. Над ним уложен дополнительный аутотрасплантат 1,5×1,5 см, полученный из крыла подвздошной кости. Трансплантаты фиксированы 5 спицами (фиг. 5). Раны послойно ушиты. В послеоперационном периоде, между опорой аппарата внешней фиксации закрепленной на крыле подвздошной кости и опорой, закрепленной на бедренной кости, производилась поддерживающую дистракцию 1,0 мм в неделю для разгрузки тазобедренного сустава.
Аппарат внешней фиксации демонтирован через 62 дня. Проведен курс восстановительного лечения. Через 2 года после снятия аппарата Илизарова пациент ходит с полной нагрузкой на левую ногу. Амплитуда движений в левом тазобедренном суставе в сагиттальной плоскости 80°, во фронтальной - 30°. На рентгенограмме: головка левого бедра уплощена, имеет овальную форму. Головка покрыта сводом впадины, степень покрытия головки 100%, латерализация головки 10%. Протяженность свода вертлужной впадины 34,5 мм, коэффициент впадина-головка 1,06 (Фиг. 6).
Предлагаемый способ применяют в травматолого-ортопедическом отделении №11, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени академика Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.