СПОСОБ ЭНДОВЕНОЗНОЙ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРМООБЛИТЕРАЦИИ ПОДКОЖНЫХ ВЕН
METHOD OF LASER ENDOVENOUS THERMO-OBLITERATION OF SUBCUTANEOUS VEINS

Изобретение относится к медицине, а именно к области флебологии, и может быть использовано для лечения варикозной болезни вен нижних конечностей.
Эндовенозная лазерная коагуляция (ЭВЛК) подкожных вен является относительно новым и безопасным методом лечения варикозной болезни вен нижних конечностей, не уступающим по эффективности хирургическим методам. Однако встречаются и неудовлетворительные результаты ЭВЛК, достигающие, по некоторым данным, до 15% в виде отсутствия стойкой облитерации вены [N.M. Khilnani, et al. Multi-society consensus quality improvement guidelines for the treatment of lower-extremity superficial venous insufficiency with endovenous thermal ablation from the Society of Interventional Radiology. // J. Vasc Int Radiol 2010. V. 21. №. 1. P. 14-31]. С накоплением опыта и экспериментальных данных удалось установить причину неудач при проведении ЭВЛК. В сериях экспериментов с кровью in vitro [М. Amzayyb et. al. Carbonized blood deposited on fibres during 810, 940 and 1,470 nm endovenous laser ablation: thickness and absorption by optical coherence tomography. //J. Lasers in Medical Science. 2010. V. 25. №3. P. 43-47; R. Kansaku et. All. Histological difference between pulsed wave laser and continuous wave laser in endovenous laser ablation. // J. Phlebology. 2015. V. 36. №6. P. 429-434; Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко, K.B. Мазайшвили. Механизм эндовенозной лазерной облитерации: новый взгляд // Флебология - 2011. - №1. - С 42-46] пришли к выводу, что при лазерном излучении на конце световода происходит испарение жидкой части крови с наложением нагара («карбонизация») и сгустков крови на активную часть световода, приводящее к его перегреву с появлением оптических дефектов в активной части световода в виде трещин, огрублений, вплоть до серьезных повреждений световода. Появление оптических дефектов, а также наложение сгустков крови препятствует эмиссии лазерного излучения на венозную стенку и, следовательно, снижению эффективности ЭВЛК [Паращенко А.Ф. Потапов М.П., Гансбургский А.Н. Выбор эффективного режима лазерной фотокоагуляции венозной стенки в эксперименте ex-vivo // Фундаментальные исследования. - 2013. - №9. - С. 1095] Основным условием, позволяющим избежать «карбонизации» световода и его повреждения, является наличие воды вокруг световода.
Известна стандартная процедура ЭВЛК, которая осуществляется следующим образом. Участок кожи, подвергаемый операционному вмешательству, обрабатывают антисептическим раствором. Под контролем ультразвукового аппарата осуществляется пункция вены, в просвет сосуда вводят катетер, через который проводят и позиционируют световод внутри вены. Конец световода устанавливается выше проксимального приустьевого притока. Затем вокруг сегмента вены, которая будет подвергнута лазерному воздействию, вводят раствор, содержащий анестетик (тумесцентная анестезия), что обеспечивает обезболивание, внешнее сдавление вены с уменьшением ее диаметра для обеспечения тесного контакта венозной стенки с источником лазерного воздействия, после чего лазерной энергией воздействуют на патологический сосуд [Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен // Флебология. - 2013. - №2. - С. 30]. Недостатком данного метода является повышенная частота «карбонизации» световода при проведении световода через локальные участки эктазии подкожных вен (вариксы). Именно в таких участках содержится большой объем крови по сравнению с неизмененными участками вен, практически не поддающихся к опорожнению при проведении тумесцентной анестезии, а также в вариксах часто образуются сгустки крови во время проведения процедуры ЭВЛК. Эффективность результатов ЭВЛК зависит от плотности энергии лазера, попадающей на венозную стенку. Снижение плотности энергии, воздействующей на венозную стенку, происходит вследствие налипания сгустков крови на активную часть световода при проведении световода через вариксы непосредственно во время облитерации, приводящего к снижению эмиссии лазерного излучения, карбонизации и чрезмерному перегреву в активной части световода, вплоть до разрушения с фрагментацией световода.
Известен способ катетерной склерооблитерации магистральных подкожных вен нижних конечностей, характеризующийся тем, что в проксимальный конец вены вводят сосудистый катетер с последующим продвижением его по ходу венозных стволов до сафено-феморального соустья при постоянном ультразвуковом контроле его продвижения. Затем через катетер вводят флебосклеразант, в качестве которого используют раствор озона на основе 0,9-2,0% раствора хлористого натрия с концентрацией озона 10-25 мг на 1 л раствора хлористого натрия. Дополнительно осуществляют склеротерапию варикозных притоков путем пункционного введения этого же раствора [патент RU 2400261, 2010 г.].
Наиболее близким аналогом изобретения является способ лечения варикозной болезни нижних конечностей с использованием эндовазальной лазерной коагуляции вен, заключающийся в том, что для этого участок кожи, подвергаемый операционному вмешательству, обрабатывают антисептическим раствором. Под контролем ультразвукового аппарата в просвет сосуда вводят катетер, через который проводят световод до сафено-феморального соустья. Затем осуществляют тумесцентную анестезию путем создания водной «подушки», используя при этом холодный, озонированный 0,9% физиологический раствор с температурой 5-7°C, концентрацией озона 4-5 мкг/мл и временем насыщения озоном 5-8 минут. Или вводят озонированный 0,1% раствор лидокаина с температурой 5-7°C, концентрацией озона 4-5 мкг/мл и временем насыщения озоном 5-8 минут. После чего лазерной энергией воздействуют на патологический сосуд. При необходимости после процедуры в проекции коагулированной вены выполняют аппликации 50 мл озонированного гепаринсодержащего геля с экспозицией 60-90 минут до достижения концентрации озона гелей 6500-7000 мкг/мл [патент RU 2514337, 2014 г.]. Недостатками данного метода являются отсутствие профилактики свертывания крови в варикозно расширенных участках облитерируемых вен,  вероятность карбонизации световода при ЭВЛК, необходимость наличия специального оборудования для озонирования физраствора, а также возможное токсическое воздействия озона на организм.
Задачей изобретения стала разработка способа эндовенозной лазерной термооблитерации подкожных вен, повышающего эффективность лечения за счет предотвращения тромбообразования в просвете вен, перегрева световода, а также профилактика возможного разрушения и фрагментации световода.
Технический результат при использовании изобретения - предотвращение карбонизации световода, улучшение оптической проницаемости для лазера в пространстве между световодом и стенкой вены, сохранение эмиссии лазерного излучения на венозную стенку на постоянном уровне в течение процедуры, а также профилактика тромбоэмболических осложнений.
Изобретение иллюстрируется фигурой, на которой изображена схема предлагаемого способа, где: 1 - флакон с 200 мл физиологического раствора, содержащего 5000 ЕД гепарина; 2 - трехходовой краник; 3 - облитерируемая вена; 4 - радиальный световод; 5 - интродьюсер; 6 - система для капельниц.
Предлагаемый способ эндовазальной лазерной термооблитерации подкожных вен осуществляется следующим образом. После установки интродьюсера в облитерируемую вену, перед введением лазерного световода через систему для капельниц к 3-х ходовому кранику интродьюсера присоединяют емкость с 200 мл раствора, содержащего 2500 ЕД гепарина на 100 мл изотонического 0,9% водного раствора NaCl (физиологического раствора). Затем через интродьюсер вводят болюсно 30-50 мл раствора. Далее вводят и устанавливают под УЗИ контролем световод в вене. Проводят тумесцентную анестезию введением под УЗИ контролем раствора лидокаина 10% - 2 мл на 400 мл физраствора. После проведения тумесцентной анестезии во время процедуры облитерации производят капельное введение 30-50 мл раствора до завершения процедуры термооблитерации. При этом из емкости 1, содержащей гепарин в количестве 2,5 тыс. ЕД на 100 мл физиологического раствора, присоединенной через систему 6 для капельниц к 3-ходовому кранику 2 интродьюсера 5, подается раствор гепарина в просвет облитерируемой вены 3, которая концентрируется вокруг лазерного световода 4. Гепарин, содержащийся в растворе, препятствует свертыванию крови в расширенных участках вен, а физраствор замещает испаренную жидкую часть крови и локально разбавляя кровь в облитерируемой вене улучшает проницаемость лазерного излучения к венозной стенке, препятствуя карбонизации, перегреву и разрушению световода.
Данным способом в «Клинике современной флебологии» было проведено более 400 процедур ЭВЛК.
Сущность изобретения поясняется следующим клиническим примером.
Больная К. 1978 года рождения. Обратилась в «Клинику современной флебологии» с жалобами на тяжесть, усталость в правой ноге к концу дня, а также на наличие варикозно расширенных вен на правой ноге. На основании клинической картины и данных УЗДС был выставлен диагноз: Варикозная болезнь C2s, Ep, As, Pr с поражением большой подкожной вены (БПВ) правой нижней конечности. По данным УЗДС было выявлено варикозное расширение БПВ правой нижней конечности до 0,7 см, в приустьевом отделе БПВ достигающее до 0,9 см, несостоятельность клапанного аппарата БПВ с выраженным стволовым рефлюксом, а также два варикса мешотчатой формы на уровне средней и нижней трети бедра размерами 1,2×0,7 см и 1,1×0,8 см. Процедура ЭВЛК проводилась по предлагаемому способу. После проведения процедуры ЭВЛК и извлечения из вены отмечалось отсутствие карбонизации активной части световода. На картине УЗДС непосредственно после процедуры ЭВЛК диаметр БПВ соответствовал 1,5-2,0 мм, в области вариксов диаметр БПВ в средней трети бедра соответствовал 4,1 мм, в нижней трети бедра до 3,5 мм. На суточном осмотре диаметры БПВ соответствовали первоначальным показателям.
Таким образом, предлагаемый способ ЭВЛК в водной среде с гепарином позволяет предотвратить образование в просвете вен тромбов, налипание сгустков крови на световод и его карбонизацию, улучшает оптическую проницаемость для лазера в пространстве между световодом и стенкой вены, сохраняет эмиссию лазерного излучения на венозную стенку на одном уровне в течение всей процедуры, тем самым увеличивая эффективность ЭВЛК.