Прогностическая значимость интенсивности блеббинга плазматической мембраны нейтрофилов периферической крови при бактериальных гнойных менингитах у детей

Анализ вариантов строения таламоперфорирующих артерий в зависимости от длины прекоммуникантного сегмента ЗМА, показал, что классический тип строения задних таламоперфорирующих артерий встречался при длине прекоммуникантного сегмента ЗМА в диапазоне от 6,6 до 9,3мм. Пучковой тип строения встречался при длине прекоммуникантного сегмента ЗМА от 4,2 до 7,1мм. Установлено, чем короче ствол ЗМА, тем вероятнее пучковой тип строения задних таламоперфорирующих артерий. При длине прекомуникатного отдела ЗМА менее 6,6 мм встречался только пучковой тип строения, при длине более 7,1мм — только классический тип строения, в диапазоне 6,6-7,1мм встречались оба варианта строения. Таким образом, длина прекоммуникантного сег-

мента ЗМА может служить ориентиром для определения типа строения задних таламоперфорирующих артерий.

Полученные данные представляют не только фундаментальный научный интерес, но могут быть важны для практических врачей, в первую очередь неврологов и нейрохирургов. Так, задние таламоперфорирующие артерии практически не визуализируются на мульти-спиральных компьютерных ангиограммах, но используя полученные данные, можно по длине прекоммуни-кантного сегмента ЗМА с определённой долей вероятности предполагать вариант строения данных артерий, который может иметь клиническое значение в развитии компенсаторных возможностей при цереброваскуляр-ной патологии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Беков Д.Б., Михайлов С.С. Атлас артерий и вен головного мозга человека. — М.: Медицина, 1979. — 288с.

2. Беленькая Р.М. Инсульт и варианты артерий мозга. — М.,1979. — 146с.

3. Гладилин Ю.А. Анатомические особенности внутренних сонных артерий и артериального круга большого мозга. — Саратов, 1999. — 130с.

4. Коновалов А.Н. Атлас нейрохирургической анатомии. — М., 1991. — 336 с.

5. Крылов В.В. Микрохирургия аневризм головного мозга. — М., 2010. — 484 с.

6. Моренков Э.Д. Кровеносная система мозга. — М.: Изд-во МГУ, 1987. — 133 с.

7. Николаев В.Г., Батухтина Н.П., Деревцова С.Н., Ершов А.В. Варианты сосудов тела человека. — Красноярск, 2009. — 163с.

8. Природов А.В. Хирургическое лечение больных с разрывами аневризм средней мозговой артерии в остром периоде кровоизлияния: дисс. ... канд. мед. наук. — М., 2008. — 157 с.

9. Сперанский В.С., Зайченко А.И. Форма и конструкция черепа. — М., 1980. — 280с.

10. Чайковская И.И. Артерии коры и подкорковых узлов головного мозга человека: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — Киев, 1960. — 36с.

11. Fisher C.M. The circle of willis: Anatomical variation // Vascular dis. — 1965. — V.2. — №2. — Р.99-102.

12. Mayer P.L., Kier E.L. The ontogenetic and phylogenetic basis of cerebrovascular anomalies and variants // Brain surgery: complication avoidance and management. — New York: Churchill Livingstone, 1993. — Vol.1. — P.691-792.

13. Riggs H.E., Rupp Ch.Variation in form of circle of willis // Arch. Neurol. — 1963. — №3. — Р.8-14.

Информация об авторах: Шнякин Павел Геннадьевич — к.м.н., докторант, ассистент кафедры, e-mail: shnyakinpavel@mail.ru; Самотёсов Павел Афанасьевич — д.м.н., профессор кафедры, первый проректор; Дралюк Михаил Григорьевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой; Ермакова Илона Евгеньевна — студентка 6 курса, e-mail: eie-89@rambler.ru; Галац Ксения Андреевна — студентка 6 курса, e-mail: kseniyagalac@mail.ru; Кан Иван Владимирович — аспирант кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии; Русских Андрей Николаевич — старший преподаватель кафедры.

© КУТИЩЕВА И.А., МАРТЫНОВА Г.П., САЛМИНА А.Б. — 2012 УДК 616.831.9- 002.3-053.2-036:616.15

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИНТЕНСИВНОСТИ БЛЕББИНГА ПЛАЗМАТИЧЕСКОЙ МЕМБРАНЫ НЕЙТРОФИЛОВ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ ПРИ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ГНОЙНЫХ МЕНИНГИТАХ У ДЕТЕЙ

Ирина Александровна Кутищева, Галина Петровна Мартынова, Алла Борисовна Салмина (Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, ректор — д.м.н.,

проф. И.П. Артюхов, кафедра детских инфекционных болезней с курсом ПО, зав. кафедрой — д.м.н., проф. Г.П. Мартынова, НИИ Молекулярной медицины и патобиохимии, руководитель — д.м.н., проф. А.Б. Салмина)

Резюме. Результаты исследования интенсивности блеббинга плазматической мембраны нейтрофилов и динамика показателей апоптоза нейтрофилов в периферической крови у 25 детей в возрасте от 1 месяца до 3 лет больных бактериальными гнойными менингитами показали высокую информативность, что позволяет использовать их в качестве интегрального показателя активационных событий в нейтрофилах при бактериальных менингитах и оценки полноты клинического выздоровления пациентов.

Ключевые слова: бактериальные менингиты, нейтрофилы, блеббинг, апоптоз, дети, инфекция, центральная нервная система, эффективность, прогноз.

PROGNOSTIC SIGNIFICANCE OF NEUTROPHILS PLASMA MEMBRANE BLEBBING IN CHILDREN WITH BACTERIAL PURULENT MENINGITIS

I.A. Kutischeva, A.B. Salmina, G.P. Martynova

Summary. In our work we investigated the intensity of neutrophils plasma membrane blebbing and dynamics of the apoptosis in patients with bacterial purulent meningitis. There was established the rate of apoptosis and blebbing as informative. And it can be used as an integral indicator of the activation events in neutrophils at bacterial meningitis.

Key words: bacterial meningitis, neutrophil, blebbing, apoptosis, children, infection, central nervous system, the effectiveness, prognosis.

Бактериальные гнойные менингиты (БГМ) занимают особое место в структуре больных отделений реанимации и интенсивной терапии инфекционных стацио-

наров и являются одной из ведущих причин смертности от инфекционных болезней, поскольку отличаются особой тяжестью течения, ранним, и нередко, молниенос-

Таблица 1

Содержание нейтрофилов, находящихся в начальном и терминальном блеббинге, в периферической крови здоровых детей и больных БГМ в первые дни болезни и в периоде реконвалесценции

Параметры исследования Группы исследования Р

Острый период БГМ (2-4 день), n=25 Период выздоровления (20-25 дни), n=25 Контрольная группа, n=20

Начальный блеббинг 27 [25-30] 18 [15-23] 7 [5-8] p1<0,001 p,<0,001

Терминальный блеббинг 19 [17-23] 7 [4-10] 2 [0-3] p1<0,001 p,<0,001

Суммарный блеббинг 24,5 [19-28] 12 [7-18] 3,5 [2-7] p1<0,001 p,<0,001

ным развитием жизнеугрожающих состояний, риском формирования неврологического дефицита в рези-дуальном периоде заболевания [6]. При этом особо уязвимую группу представляют дети первых трех лет жизни.

Одной из актуальных проблем клинической медицины является изучение патогенетических механизмов, лежащих в основе развития состояний, сопровождающихся генерализацией ответной реакции организма на внедрение возбудителя [1, 5]. В частности остаются не до конца изученными клеточные механизмы повреждения при БГМ. Апоптоз является одним из ключевых механизмов, обеспечивающих поддержание структурно-функционального постоянства как отдельных органов и тканей, так и организма в целом [4,8,9].

Дизрегуляция апоптоза активированных нейтрофилов периферической крови может привести к нарушению лейкоцит-эндотелиальных взаимодействий и развитию эндотелиальной дисфункции. Прогрессирование эндотелиальной дисфункции и апоптотические процессы, происходящие в условиях гипоксии, сопровождаются повышением концентрации маркеров повреждения эндотелия и маркеров апоптоза в периферической крови [7,8,10].

Цель работы: определить прогностическую значимость интенсивности блеббинга плазматической мембраны нейтрофилов и показателей апоптоза нейтрофи-лов периферической крови при бактериальных гнойных менингитах различной этиологии у детей в динамике инфекционного процесса.

Материалы и методы

Для оценки состояния мембран-цитоскелетных взаимодействий в нейтрофилах периферической крови мы проанализировали морфологические изменения их плазматической мембраны (интенсивность блеббинга) у 25 детей в возрасте от 1 месяца до 3 лет с БГМ различной этиологии, находившихся на лечении в боксиро-ванном инфекционном и реанимационном отделениях МУЗ ГДКБ №1 г. Красноярска в острый период заболевания (2-4 день) и периоде ранней реконвалесценции (20-25 день). Диагноз БГМ устанавливался на основании совокупности клинических и лабораторных данных (бактериологическое исследование крови, ликвора, слизи из носоглотки, реакции латекс-агглютинации). В обследуемой группе 13 (52%) человек составили дети с генерализованными сочетанными формами менинго-кокковой инфекции (ГФМИ) и 12 (48%) — больные с менингитами другой этиологии (пневмококковый, Hib-менингит). В качестве контроля обследовано 20 здоровых детей того же возрастного диапазона.

Микроскопирование нейтрофилов проводилось с помощью микроскопа "ЛЮМАМ" с использованием фазово-контрастной насадки; увеличение х 450. По морфологии цитоплазматической мембраны дифференцировали следующие виды нейтрофилов: 1) интакт-ные клетки (с визуально неизмененной плазматической мембраной; круглой, ровной поверхностью); 2) клетки в состоянии начального блеббинга (мелкие везикулы на мембране — до 1/3 радиуса клетки); 3) клетки в состоянии терминального блеббинга (крупные пузыри мембраны — более 1/3 радиуса клетки). Расчет проводился по нескольким полям зрения на 100 нейтрофилов.

Детекция апоптоза проводилась методом TUNEL (TdT-medmted dUpT rnck end labeKng) на препаратах Примечание. Pj — различия показателей относительно контроль-нейтрофилов С предварительной фиксацией в форма- ных значений; P2 — различия показателей в периоде реконвалесценции лине и охлажденной смеси этанола и уксусной кислоты, со значениями в острьш период.

Примечание: р1 — различия относительно контрольного диапазона, р2 — различия относительно показателей в острый период.

согласно протоколу фирмы-производителя.

Все исследования проводились в строгом соответствии с требованиями биомедицинской этики, на основании разрешения локального этического комитета и информированного согласия родителей.

Статистическая обработка результатов проводилась путем подсчета медианы (Ме) и интерквартального размаха в виде 25 и 75 процентилей (С25 и С75) для количественных показателей. Значимость различий между показателями независимых выборок оценивали по непараметрическому критерию Манна-Уитни. Исследование силы взаимосвязей между исследуемыми параметрами осуществляли методом ранговой корреляции по Спирмену. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез р=0,05 [2].

Результаты и обсуждение

В первые 2-4 дня болезни у больных с БГМ отмечено статистически значимо более высокое содержание нейтрофилов в состоянии терминального блеббинга по сравнению с контрольной группой (р<0,001). В раннем периоде реконвалесценции возрастало содержание нейтрофилов с интактной плазматической мембраной, а количество блеббингующих нейтрофилов уменьшалось. Установлено, что относительное количество нейтрофилов с интактной мембраной в период выздоровления почти в 1,5 раза больше, чем в первые дни болезни. При этом отмечается значительное увеличение (практически в 3 раза) нейтрофилов, находящихся в терминальном блеббинге, у детей в острый период течения БГМ по сравнению с периодом ранней реконвалес-ценции (табл. 1).

Для уточнения этиологии блеббинга нейтрофилов у детей с гнойными менингитами мы оценили активность апоптоза этих клеток. Исследование апоптоза нейтрофилов периферической крови у детей с БГМ в первые 2-4 дня болезни выявило, что на высоте клинических проявлений заболевания показатели апоптоза у больных оказывались на статистически значимо более низких значениях, чем в группе контроля (р<0,001). При обследовании детей в динамике, на 20-25 дни болезни,

Таблица 2

Показатели активности апоптоза нейтрофилов периферической крови у детей с бактериальными гнойными менингитами

Группы исследования

Контрольная группа (n=5) Острый период БГМ (n=25) Период реконвалесценции (n=25) p

Показатели Me C25-C75 Me C25-C75 Me C25-C75 p1<0,001

апоптоза 5 5-5 1 0-2 7 6-8 p2<0,001

уровень апоптоза нейтрофилов периферической крови увеличивался и превышал значения контрольной группы (p<0,001) (табл. 2).

Полученные нами данные совпадают с результатами исследований ряда зарубежных авторов [9,10], свидетельствующих о том, что так называемый спонтанный апоптоз нейтрофилов при тяжелой инфекции существенно заторможен по сравнению с показателями, регистрируемыми у здоровых людей.

Торможение апоптоза нейтрофилов в период разгара инфекционного заболевания может объясняться пролонгированием жизненного цикла нейтрофилов, участвующих в реализации механизмов воспаления и иммунного ответа. Провоспалительные цитокины, секретируемые макрофагами и нейтрофилами при активации их ЛПС, могут содействовать ингибированию программированной гибели нейтрофилов [3,5,9].

Таким образом, у детей с гнойными менингитами в начале болезни отмечается увеличение интенсивности процесса блеббинга плазматической мембраны ней-трофилов периферической крови, при этом показатели апоптоза нейтрофилов в острый период заболевания имеют более низкие значения по сравнению с данными

контрольной группы. В динамике заболевания отмечается статистически значимое снижение количества блеббингующих нейтрофилов, а уровень апоптоза клеток превышает контрольные показатели.

Однако при корреляционном анализе нами не было выявлено наличия корреляционной связи между уровнем апоптоза нейтрофилов периферической крови и интенсивностью их блеббинга. Это позволяет предположить, что наиболее значимый вклад в развитие феномена блеббинга при бактериальной инфекции вносят процессы активации, а не повреждения, лейкоцитов, вызывающие развитие локального примембранного ионного дисбаланса и/или активацию протеолитиче-ских ферментов, обусловливающих формирование сайтов интенсивного, но обратимого блеббинга. При этом интенсивность блеббинга плазматической мембраны нейтрофилов периферической крови может быть рекомендована в качестве интегрального показателя актива-ционных событий в нейтрофилах при бактериальных менингитах, а определение уровня апоптоза нейтрофи-лов периферической крови в стадии реконвалесценции может использоваться для оценки полноты клинического выздоровления пациентов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Авдеева М.Г., Шубич М.Г. Патогенетические механизмы инициации синдрома системного воспалительного ответа (обзор литературы). // Клинич. лаб. диагностика. — 2003. — №6. — С. 3-9.

2. Майборода А.А., Калягин А.Н., Зобнин Ю.В., Щербатых А.В. Современные подходы к подготовке оригинальной статьи в журнал медико-биологической направленности в свете концепции «доказательной медицины». // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). — 2008. — Т. 76. №1. — С. 5-8.

3. Михуткина С.В., Салмина А.Б., Сычев А.В. и др. Блеббинг плазматической мембраны тимоцитов и апоптоз связаны с нарушением емкостного входа Са2+ в клетки. // Бюл. эксперимент. биологии и медицины. — 2004. — №4. — С. 628-632.

4. Манских В.Н. Морфологические методы верификации и количественной оценки апоптоза. // Бюл. Сиб. медицины. — 2004. — № 1. — С. 63-68.

5. Маньков М.В., Насыров Р.А. Патоморфогенез гнойных бактериальных менингитов у детей. // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2005. — №3. — С. 59-61.

6. Скрипченко Н.В., Иванова М.В., Иванова Г.П. и др. Актуальные проблемы инфекционных заболеваний нервной системы у детей. // Педиатрия. — 2007. — №1. — С. 101-113.

7. Aird W.C. The role of the endothelium in severe sepsis and multiple organ dysfunction syndrome. // Blood. — 2003. — V. 101, №10. — P. 3765-3777.

8. Arends M. J., Wyllie A.H. Apoptosis: mechanisms and roles in pathology. // Int. Rev. Exp. Pathol. — 1991. — V. 32. — P. 223-254.

9. Cory S. Apoptosis. Fascinating death factor. // Nature. — 1994. —V. 367. — P. 317-318.

10. Wesche D.E., Lomas-Neira J.L., Perl M. et al. Leukocyte apoptosis and its significance in sepsis and shock. // J. Leukoc. Biol. — 2005. — V. 78. — P. 325-337.

Информация об авторах: Кутищева Ирина Александровна — ассистент кафедры, к.м.н., e-mail: iria24@mail.ru Мартынова Галина Петровна — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой, e-mail: doc-martynova @yandex.ru Салмина Алла Борисовна — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой, 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, дом 1; e-mail: allasalmina@mail.ru

© РАЧКОВСКИЙ М.И., БЕЛОБОРОДОВА Э.И., БЕЛОБОРОДОВА Е.В., СИНИЧЕВА Ю.И. — 2012 УДК [616.36-004.4-02:616.9]-037-036.88

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ НАСТУПЛЕНИЯ ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ ВИРУСНОЙ И АЛКОГОЛЬНОЙ ЭТИОЛОГИИ

Максим Игоревич Рачковский, Эльвира Ивановна Белобородова, Екатерина Витальевна Белобородова,

Юлия Игоревна Синичева

Резюме. Создан новый способ прогнозирования вероятности наступления летального исхода у конкретного больного циррозом печени или его осложнений путем определения сывороточных уровней АСТ, креатинина в течение одного, трех и шести месяцев. Проведено одномоментное проспективное исследование 249 больных циррозом печени вирусной, алкогольной и смешанной этиологии в возрасте от 17 до 75 лет в стадии декомпенсации, период наблюдения от 10 дней до 57 недель с разделением на 2 группы (умершие и выжившие).

Ключевые слова: цирроз печени, стадия декомпенсации, сывороточный уровень АСТ, креатинина, расчет летального исхода.

PREDICTION OF LETAL OUT COME IN PATIENTS WITH ALCOHOLIC AND VIRUS ETIOLOGY LIVER CIRRHOSIS

Maxim I. Raczkowski, Elvira I. Beloborodova, Catherine V. Beloborodova, Julia I. Sinicheva

Summary. A new method of predicting the probability of death in individual patients with liver cirrhosis or its complications, by determining serum levels of AST and creatinine duringone, three and six months. There has been conducted