Антибиотикопрофилактика в экстренной абдоминальной хирургии

УДК: 615.2/3.06:617.55-089

АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА В ЭКСТРЕННОЙ АБДОМИНААЬНОЙ ХИРУРГИИ

Ф.Г.ДЖАМАЛОВ

Antibiotic prophylaxis in emergency abdominal surgery

F.G.DJAMALOV

Республиканская клиническая больница им. акал. Мир-Касимова, Баку

Проанализированы результаты антибиотикопрофилактики у 148 больных с деструктивными острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, перенесших экстренные операции в отделении хирургии Республиканской клинической больницы г. Баку в период с 1998 по 2006 гг. В основную группу вошли 65 больных, которые в качестве периоперационной антибактериальной профилактики получили 120-часовой курс амоксиклава (амоксициллин в комбинации с клавулановой кислотой). Контрольную группу составили 83 пациента, которым экстренное хирургическое вмешательство выполняли с 120-часовой периоперационной антибактериальной профилактикой клафораном (цефотак-сим) в сочетании с метрогилом (метронидазол). Показано, что применение антибиотикопрофилактики с использованием амоксиклава статистически достоверно снижало частоту как послеоперационных гнойно-септических осложнений, так и повторных операций на 8,1%.

Ключевые слова: антибиотикопрофилактика, экстренная абломинальная хирургия, леструктивные заболевания, амоксик-лав, цефазолин, гнойно-септические осложнения

The results of Antibiotic prophylaxis in 148 patients with destructive acute surgical sicknesses of abdominal cavity being urgently operated in the Republican hospital of Baku city from 1998 to 2006 were analyzed. 65 patients were in control group which had got as pre-operative antibiotic prophylaxis 120 houred course of amoxiclav (amoxicillin in combination with clavulane acid). 83 patients were in the control group who were performed surgical intervention with pre-operative 120 houred antibiotic prophylaxis by claphoran(cephotaksim) combining with metrogil (metronidazol). It was showed that applying antibiotic prophylaxis using amoxiclav positively lowed the frequency of as post-operative purulent-septic complications as recurring operations to 8,1%. Key-words: Antibiotic prophylaxis, emergency abdominal surgery, destructive diseases,cephozolin, purulent-septic complications

Одной из основных проблем хирургии в течение всей ее истории являлась инфекция. Объем хирургической помощи длительное время был существенно ограничен именно вследствие угрозы гнойно-септических осложнений. Возникновение инфекции в области хирургического вмешательства ведет к увеличению летальности, сроков пребывания в стационаре и стоимости лечения пациентов.

По данным 14-го Конгресса Международного общества хирургов, из 18 млн оперированных в США больных, инфекционные осложнения возникли у 1391200 (7,4%), на лечение которых потребовалось 9 млрд долларов.

Проблема внутрибольничных инфекций, в частности инфекций зоны хирургического вмешательства - одна из наиболее острых проблем современной клиники. Несмотря на применение новых эффективных антимикробных средств и постоянное их совершенствование, повышение качества медицинской помощи и оперативной техники, частота гнойных осложнений в хирургической клинике не уменьшается. Более того, отмечается тенденция к их росту.

Актуальность антибактериальной профилактики определяется тем, что, наряду с хирургическим лечением, она оказывает огромное влияние на показатели летальности и эф-

Таблица 1. Характер основного заболевания, абс.

Заболевание

Группа больных

контрольная

основная

Всего

Перфоративная язва желудка 3

двенадцатиперстной кишки 20

Деструктивный холецистит 14

Деструктивный аппендицит 41

Обтурационная толстокишечная непроходимость 5

Итого 83

2

5

Таблица 2. Вилы хирургических вмешательств, абс.

Операция

контрольная

Группа больных основная

Всего

Дистальная резекция желудка 3

Ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки 20

Холецистэктомия 14

Аппендэктомия 33

Дренирование аппендикулярного абсцесса 8

Обструктивная резекция толстой кишки

Итого 83

2

5

24

www.sta.uz Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 1, 2010

фективность комплексного лечения пациентов с абдоминальной инфекцией, особенно в экстренной хирургии.

Материал и методы

Нами проанализированы результаты антибиотикопрофи-лактики у 148 больных с деструктивными острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, перенесших экстренные операции в отделении хирургии Республиканской клинической больницы г. Баку в период с 1998 по 2006 гг.

В основную группу вошли 65 больных, которые в качестве периоперационной антибактериальной профилактики получили 120-часовой курс амоксиклава (амоксициллин в комбинации с клавулановой кислотой). Контрольную группу составили 83 пациента, которым экстренное хирургическое вмешательство выполняли с 120-часовой периоперационной антибактериальной профилактикой клафораном (цефотак-сим) в сочетании с метрогилом (метронидазол). Первую дозу антибиотиков начинали вводить за 30 минут до разреза кожи, препараты применяли в средних терапевтических дозах.

В группу наблюдения вошли пациенты с наиболее распространенными экстренными хирургическими заболеваниями (табл. 1). Данные о характере выполненных операций представлены в таблице 2.

Результаты и обсуждение

Непосредственные результаты операций

Гладкое течение послеоперационного периода отмечалось у 119 (80,4%), осложненное - у 29 (19,6%) больных. В контрольной группе осложнения возникли у 19 больных, в основной у 10. Частота послеоперационных осложнений у пациентов основной группы оказалась на 7,5% меньше, чем в контрольной, хотя разница была статистически недостоверной (Р>0,05). Тем не менее, можно констатировать, что применение в качестве антибиотикопрофилактики защищенного пенициллина вместо традиционной комбинации цефо-таксима с метронидазолом не привело к росту общей частоты послеоперационных осложнений. Частота осложнений в основной группе оказалась меньше - 15,4% против 22,9%.

Гнойно-септические осложнения в зоне вмешательства

Частота гнойно-септических осложнений при «грязных» операциях, по данным литературы, достигает 17-40%.

Осложнения в зоне экстренного хирургического вмешательства были разделены нами на: а) нагноение операционной раны брюшной стенки; б) абсцедирование или разлитое гнойное воспаление в брюшной полости, в т.ч. как продолжение основного инфекционного процесса.

Важно отметить, из 148 экстренно оперированных больных не было ни одного летального исхода, обусловленного гнойно-септическими осложнениями.

Гнойно-септические осложнения в зоне хирургического вмешательства развились у 9 (6,1%) больных, из них в контрольной группе - у 8 (9,6%), в основной - у 1 (1,5 %). Разница показателей была статистически достоверной (Р<0,05). По-

этому полученный результат означает, что при равной продолжительности с контрольной группой (клафоран + метро-гил) антибактериальная профилактика амоксиклавом сопровождается снижением частоты гнойно-септических осложнений в зоне хирургического вмешательства на 8,1%.

Спектр гнойно-септических осложнений в зоне экстренного хирургического вмешательства представлен в таблице 3.

Важно отметить, что среди больных не было случаев продолжающегося перитонита, тем более осложнившего экстренное вмешательство. Не встречалось такое серьезное осложнение как кишечный свищ. Этот факт служит подтверждением не только необходимости и эффективности периоперационной антибиотикопрофилактики в экстренной абдоминальной хирургии, но и важности своевременной и тщательной хирургической санации первичного очага внут-рибрюшной инфекции. Важно еще отметить, что у пациентов основной группы, наряду с меньшей частотой инфекционных осложнений в зоне вмешательства, была существенно меньше их тяжесть. Например, не было внутрибрюшных абсцессов. Это значимо уменьшило в дальнейшем среднюю длительность послеоперационного периода у больных, в качестве профилактики получавших амоксиклав.

Клинический диагноз нагноения лапаротомной раны ставили на основании местных признаков воспаления: разлитая гиперемия, отек и болезненность в области послеоперационного шва. Из нагноившихся ран самопроизвольно выделился или был получен при зондировании воспалительный экссудат, природу которого и наличие активной инфекции устанавливали при посеве. У всех 9 пациентов диагноз нагноения раны был подтвержден результатами посева с обнаружением возбудителя в раневом отделяемом. Нагноение раны сопровождалось ежедневным, чаще вечерним, подъемом температуры тела до 37,4-38,5°С с ознобом, потливостью и общей слабостью. У 5 из 6 больных лапаротомная рана нагноилась после аппендэктомии, выполненной по поводу гангренозного аппендицита с абсцедированием (2) и местным перитонитом (3). У 3 пациентов это была рана в правой подвздошной области (2 больных контрольной, 1 - основной группы). У 1 пациентки с ожирением срединная рана нагноилась после ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной разлитым перитонитом. У 2 больных контрольной группы признаки нагноения раны появились на 3-и и 4-е сутки после операции, т.е. до окончания антибактериальной профилактики, и потребовали ее продолжения в прежнем режиме еще в течение 4-х суток. У остальных 4 больных нагноение раны было выявлено после окончания курса антибактериальной профилактики - на 68-е сутки после операции. 3 больным был назначен курс антибактериальной терапии с использованием других антибиотиков (фторхинолонов или карбапенемов).

При диагностике внутрибрюшного абсцесса основными критериями служили общие признаки воспаления: ежедневная лихорадка с повышением температуры тела до 38,0-39,0° С, потрясающие ознобы с обильным потоотделением, лейко-

Таблица 3. Структура гнойных осложнений зоны операции, абс.

Осложнение

Количество осложнений в группе контрольная, п=83_основная, п=65_Всего, п=148

Нагноение лапаротомной раны

Внутрибрюшной абсцесс

Параколостомический абсцесс

Перитонит

Кишечный свищ

Итого

5

8

1

1

6

9

цитоз до 15-25х103 с палочкоядерным сдвигом формулы крови. Местными признаками внутрибрюшного гнойника являлись боли в животе и в области послеоперационной раны, локальная пальпаторная и перкуторная болезненность брюшной стенки, парез кишечника. У 2 из 3 больных данные за объемное жидкостное образование были получены при ультразвуковом исследовании брюшной полости.

У 2 больных контрольной группы был диагностирован абсцесс брюшной полости, располагавшийся в зоне хирургического вмешательства: у 1 - подпеченочный абсцесс развился на 9-е сутки после холецистэктомии по поводу гангренозного холецистита с абсцедированием; у 1 - на 8-е сутки после аппендэктомии из косого доступа по поводу гангренозного аппендицита с местным перитонитом. Еще у 1 пациента контрольной группы на 10-е сутки после обструктив-ной резекции сигмовидной кишки был вскрыт параколосто-мический абсцесс брюшной стенки. По поводу абсцессов брюшной полости 2 больным был назначен новый курс антибактериальной терапии со сменой антибиотика. В лечении абсцесса брюшной стенки ограничились местными мероприятиями.

Гнойно-септические осложнения со стороны сопряженных органов

Легочные инфекционные осложнения

Гнойный трахеобронхит и пневмония во всех случаях были диагностированы на основании клинических и рентгенологических признаков.

Рентгенография грудной клетки (в прямой и боковой проекции) проводилась однократно в первые сутки после операции. Дополнительное рентгенологическое исследование выполняли при подозрении на развитие легочного осложнения.

Легочные инфекционные осложнения после экстренной операции зафиксированы у 7 (4,7%) больных: из них у 5 (6,0%) - контрольной и у 2 (3,1%) - основной группы. Статистически достоверной разницы при сравнении частоты легочных осложнений не получено (Р>0,05).

Диагноз гнойного бронхита (острого или обострения хронического) был поставлен всего 5 (3,4%) больным, из них 3 (3,6%) - контрольной и 2 (3,1%) - основной группы (Р>0,05). Послеоперационная пневмония диагностирована у 2 (1,4%) больных контрольной группы. Этот факт свидетельствует о достаточно высокой эффективности амоксиклава (амокси-циллин/клавуланата) в плане профилактики воспаления легких у больных после экстренных абдоминальных вмешательств.

Итак, проводимая антибактериальная профилактика при отсутствии тяжелых хирургических осложнений позволила надежно предотвратить такие инфекционные осложнения со стороны дыхательной системы, как абсцесс легкого, гнойный плеврит, эмпиема плевры.

Осложнения, развившиеся в течение первых 5-и суток после операции, потребовали продолжения введения (5) или назначения новых (2) антибиотиков в режиме антибактериальной терапии.

Гнойные осложнения со стороны мочевыводяших путей

Проводимые курсы периоперационной антибактериальной профилактики у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости позволили надежно предотвратить такие осложнения со стороны мочевыво-дящих путей, как острый уретрит, цистит, острый пиелонефрит, пионефроз, карбункул почки. Эти осложнения не развились даже несмотря на то, что большей части оперированных больных (около 70%) непосредственно перед экстренной операцией на органах брюшной полости в мочевой пузырь устанавливали катетер на срок от 12 до 24 часов.

Катетерный сепсис

Примерно 40% больных, оперированных в экстренном порядке по поводу внутрибрюшной инфекции, к моменту экстренного вмешательства был установлен центральный венозный катетер. Продолжительность катетеризации варьировала от 5 до 14 дней в зависимости от характера течения послеоперационного периода. В исследуемой группе не было ни одного случая катетерного сепсиса, и ни разу не возникли подозрения на него.

Прочие осложнения экстренных операций

Все остальные осложнения, развившиеся у экстренно оперированных больных в ближайшем послеоперационном периоде, были объединены в группу прочих.

В ближайшем послеоперационном периоде у остальных 20 (13,5%) больных, за исключением 9 пациентов с гнойно-септическими осложнениями, развилось 26 различных осложнений: у 15 больных по одному осложнению, у 4 - по два, у 1 - три. 11 (13,2%) пациентов входили в контрольную, 9 (13,8%) - в основную группу. Частота прочих послеоперационных осложнений в сравниваемых группах статистически достоверно не различалась (Р>0,05).

Структура прочих послеоперационных осложнений представлена в таблице 4. Из таблицы следует, что у 11 больных контрольной группы развилось 15 осложнений: у 8 - по одному, у 2 - по два и у 1 - три. У 9 больных основной группы развилось 11 осложнений, у 7 - по одному, у 2 - по два. Частота различных неинфекционных осложнений в сравниваемых группах отличалась незначительно и без статистической достоверности (Р>0,05).

Видно, что в послеоперационном периоде чаще других (65,3%) возникали сердечно-сосудистые осложнения в виде тромбофлебита, гипертонического криза, сердечно-сосудистой недостаточности и тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии. Лишь 1 из 7 больных с тромбофлебитом поверхностных вен верхней (4) и нижней конечностей (3) при выписке из стационара рекомендован курс антибактериаль-

Таблица 4. Структура послеоперационных осложнений, абс.

Осложнение

Количество осложнений в группе

контрольная, п=83 основная, п=65 всего, п=148

Тромбофлебит 4

Гипертонический криз 3

Сердечно-сосудистая недостаточность 2

Эрозивный гастродуоденит 2

Плечевой плексит 1

Спаечная кишечная непроходимость 1

Инфаркт миокарда 1

Тромбоэмболия легочной артерии 1

Острый психоз - 1

Итого 15

26

www.sta.uz

БИОБЫИПСИ ^ЬЫуо! ахЬого1потаБ1, 1, 2010

Таблица 5. Повторные хирургические вмешательства, абс.

Операция

Количество операций в группе контрольная, п=83_основная, п=65

всего, п=148

Ревизия, санация и дренирование (тампонирование) раны 5 (62,5) Релапаротомия, вскрытие, санация и дренирование

внутрибрюшного абсцесса 2 (25,0) Вскрытие, санация и тампонирование

параколостомического абсцесса 1

Итого 8

1 (100,)0

1

6

2

1

Таблица 6. Ллительность пребывания больных в стационаре после операции, абс.

Группа

Число больных

до 7

Длительность, сут. от 7 до 14 более 14

в среднем

Контрольная

Основная

Всего

83 65 148

60

20

3

4

13,2 + 0,6 8,1 + 0,3 9,9 + 0,4

ной терапии. Только у 1 из 3 больных с тромбофлебитом поверхностных вен голени развился тромбоз глубоких вен, осложнившийся тромбоэмболией мелких ветвей легочной артерии.

Другие осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы имели место у 6 (4,0%) больных: из них у 3 отмечено кризовое течение гипертонической болезни с эпизодами повышения артериального давления до 200-220/160-170 мм рт.ст., у 2 - сердечно-сосудистая недостаточность, у 1 - мелкоочаговый инфаркт миокарда. Все эти осложнения были купированы медикаментозно.

У 2 (1,4%) больных (1 основной и 1 контрольной группы) на 5-е и 9-е сутки (после ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки и дистальной резекции желудка соответственно) наблюдались эпизоды спаечной кишечной непроходимости, разрешенной в обоих наблюдениях консервативно (путем зондовой декомпрессии и медикаментозной стимуляции двигательной активности кишечника) и не потребовавшей экстренного вмешательства.

Повторные хирургические вмешательства

Всего по поводу нагноения лапаротомной раны и абсцессов брюшной стенки и брюшной полости повторные вмешательства выполнены 9 (6,1%) больным, из них 8 (9,6%) контрольной и 1 (1,5%) основной группы. Статистический анализ выявил достоверную разницу сравниваемых относительных величин (р<0,05). Данные о реоперациях представлены в таблице 5

Очевидно, что применение антибиотикопрофилактики с использованием амоксиклава статистически достоверно снижало частоту как послеоперационных гнойно-септических осложнений, так и повторных операций на 8,1%.

Ревизия, санация и дренирование раны в качестве повторного вмешательства выполнены 6 больным по поводу нагноения раны: у 3 больных - косой раны в правой подвздошной области, у 3 - срединной лапаротомной раны. У всех пациентов нагноение развилось на протяжении практически всей раны, но не распространялось глубже подкожной жировой клетчатки. Швы апоневроза во всех случаях оставались состоятельными. Это осложнение потребовало ревизии, санации, дренирования (2) или тампонирования (4) раны. У 2 больных после ревизии рану дренировали, наложили вторичные швы на кожу и наладили проточно-аспирационное промывание в течение 4-х и 5-ти дней. У 4 больных после ревизии, санации и тампонирования раны в течение 7-ми дней проводили ежедневные перевязки с промыванием ее полости растворами антисептиков (3% р-ром перекиси водорода и 0,02% р-ром хлоргексидина биглюконата) и наложением

повязок, пропитанных гидрофильной мазью левомеколь. Всем больным с нагноением послеоперационной раны после ее санации продолжали введение или начинали вводить новый антибиотик в режиме антибактериальной терапии.

В условиях перевязочного кабинета 1 пациенту на 10-е сутки после обструктивной резекции сигмовидной кишки был вскрыт параколостомический абсцесс. После ревизии и санации полость гнойника тампонировали турундой с гидрофильной мазью левомеколь.

Релапаротомию выполнили 2 (1,4%) больным по поводу внутрибрюшных абсцессов: у 1 больного - подпеченочного после холецистэктомии, 1 - переднего (подапоневротичес-кого) в правой подвздошной ямке. После ревизии и санации полости абсцесса выполняли ее наружное дренирование двухпросветными трубками для обеспечения проточно-ас-пирационного промывания, которое продолжалось в течение 8-ми дней. У этих 2 пациентов раны как после первичного экстренного вмешательства, так и после повторной операции зажили первичным натяжением.

Длительность пребывания больного в стационаре

Кроме частоты послеоперационных осложнений, еще одним критерием оценки эффективности антибиотикопрофилактики может служить продолжительность пребывания больных в стационаре после ургентной операции.

Длительность послеоперационного периода (со дня операции до выписки из стационара) у экстренно оперированных больных (п=148) колебалась от 7-ми до 22-х дней и составила в среднем 9,9 + 0,4 дня (табл. 6).

Больные контрольной группы, находились в стационаре после экстренных операций достоверно дольше в среднем на 5 дней (Р<0,05). Применение амоксиклава с целью профилактики гнойно-септических осложнений в экстренной абдоминальной хирургии привело к сокращению длительности послеоперационного периода. В среднем время пребывания в стационаре после операции больных с осложнениями (п=29) был равен 17,3 + 0,8 дня, а пациентов без осложнений (п=119) - 7,2 + 0,3 дня, т.е. на 10 суток меньше (Р<0,01).

Бактериологический анализ возбудителей инфекционных осложнений

Микробиологическое изучение раневого отделяемого выполнено у всех 6 больных с нагноением лапаротомной раны. Во всех случаях получен рост патогенной флоры. Преимущественно это были аэробы (66,7%) или ассоциация их с анаэробами (33,7%). Среди аэробов преобладала кишечная палочка (83,3%). Анаэробы были представлены бактероидами и недифференцированными спорообразующими палочками.

Во всех 3-х посевах содержимого абсцессов также получен рост патогенов. Это была смешанная аэробно-анаэробная флора - ассоциация штаммов Е. соП с В.

Важно отметить, что микроорганизмы из отделяемого ран и абсцессов по морфологическим и культуральным свойствам были идентичны бактериям, рост которых был получен в посевах из просвета полых органов (желудка и толстой кишки). Этот убедительно доказывает, что главным источником возникновения и развития гнойно-септических осложнений в зоне экстренного абдоминального вмешательства является содержимое просвета желудочно-кишечного тракта, представленного нормальной кишечной микрофлорой. В этиологии инфекционных осложнений после экстренных вмешательств на органах брюшной полости большое значение имеет не только аэробная, но и неклостридиальная анаэробная флора.

При изучении чувствительности к антибиотикам основных возбудителей инфекционных осложнений в абдоминальной хирургии было установлено, что большинство штаммов обладает множественной лекарственной резистентностью. Низкая эффективность многих антибиотиков, прежде всего цефалоспоринов и пенициллинов, связана с тем, что подавляющее большинство устойчивых штаммов аэробных и анаэробных микроорганизмов продуцировали [5-лактамазу.

При выявлении в посеве патогенов с резистентностью к проводимой антибактериальной профилактике назначали антибиотикотерапию новым препаратом с учетом чувствительности. Это фактически означало неудачу курса антибио-тикопрофилактики.

Нет необходимости в обязательной идентификации и определении чувствительности анаэробов при первичном вмешательстве, т.к. для антибиотикопрофилактики инфекции с высокой вероятностью участия анаэробной флоры (дисталь-ные отделы тонкой кишки, аппендикс, толстая кишка) применяются наиболее активные антианаэробные препараты, независимо от качества хирургической санации первичного очага (дренирования, некрэктомии). Чувствительность анаэробов необходимо исследовать в случае неэффективности антибактериальной профилактики - при развитии бактериемии, персистенции инфекции или переходе в режим продолжительной антибиотикотерапии.

При подборе антибиотикопрофилактики в ургентной абдоминальной хирургии следует в первую очередь ориентироваться на результаты мониторинга резистентности локальной нозокомиальной флоры, результаты которого целесообразно оценивать ежегодно и сравнивать с результатами

предшествующих лет.

Стратегия антибактериальной профилактики тяжелой и осложненной внутрибрюшной инфекции не зависит от гене-за (вне- или внутрибольничный) гнойно-воспалительного процесса. Однако при выборе конкретных антибиотиков в связи с угрозой развития нозокомиальной послеоперационной инфекции необходимо учитывать характер локальной флоры, который достоверно может быть установлен только на основании постоянного (минимум ежегодного) микробиологического локального мониторинга. Только эти данные помогают изучить реальную этиологическую картину нозо-комиальных и внебольничных инфекций в конкретном отделении, иногда существенно отличающуюся от данных многоцентрового глобального мониторинга.

Шошилинч абдоминал хирургияда антибиотикопрофилактика

Ф.Г.Джамалов акад. Мир-Касимов номли Республика клиник шифохонаси, Баку, Озарбайжон

Баку ш.даги Республика клиник шифохонасининг хирургия булимида 1998-2006 йиллари к,орин бушлигининг уткир деструктив хирургик касалликлари билан шошилинч операция килинган 148 беморда антибиотико-профилактиканинг натижалари урганилган. Пери-операцион антибактериал профилактика максадида амоксиклав (амоксициллин ва клавулан кислотасининг комбинацияси) билан 120 соатли даво курсини олган 65 бемор асосий гурух,ни ташкил килди. Назорат гурух,идаги 83 беморга шошилинч хирургик амалиётлар клафоран (цефотаксим) ва метрогил (метронидазол) комбинацияси билан 120 соатлик периоперацион антибиотикопрофилактика фонида утказилди. Амоксиклав ёрдамида утказилган антибиотикопрофилактика операциядан сунги йирингли-септик асоратлар ва кайта амалиётлар микдорини 8,1%га ишончли даражада камайтириши курсатилган.

Адрес для корреспонденции: Лжамалов Ф.Г.

Клиника факультетской хирургии им. H.H. Бурленко ММА им. И.М.Сеченова

119991, Москва, ул. Большая Пироговская, л.6, стр.1. (499) 248-48-67

28

www.sta.uz

Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 1, 2010