Этапное оказание помощи пострадавшим в дорожно- транспортных происшествиях (карта маршрутизации)

2. Батышева, Т.Т. Лечение спастичности у детей с церебральными параличами: методические рекомендации. - М., 2011. - 34 с.

3. Орлова, О.Р. Клинико-физиологические основы ботулинотерапии / О.Р. Орлова, С.Л. Тимербаева, А.Л. Куренков // Болезнь Паркинсона и расстройства движений: руководство для врачей по материалам II Национального конгресса/ под ред. С.Н. Илла-риошкина, О.С. Левина. - М., 2011. - С. 227-231.

4. Тимербаева, С.Л. Ботулотоксин-А - высокоэффективное средство лечения фокальных дистоний / С.Л. Тимербаева, И.А. Иванова-Смоленская, Е.Д. Маркова [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2000. - № 5. - С. 32-35.

5. Экстрапирамидные расстройства: руководство по диагностике и лечению / под ред. В.Н. Штока, И.А. Ивановой-Смоленской, О.С. Левина. - М.: МЕДпресс-информ, 2002. - 608 с.

6. Barnes M.P. Spasticity in multiple sclerosis / M.P. Barnes, R.M. Kent, J.K. Semlyen, K.M. McMullen // Neurorehabil Neural Repair. -2003. - Vol. 17. - №1. - P. 66-70.

7. Epidemiological Study of Dystonia in Europe (ESDE) Collaborative Group. A prevalence study of primary dystonia in eight European countries // J. Neurol. - 2000. - Vol. 247. - № 10. - P. 787-792.

УДК 614,8:617,3

© Б.Ш. Минасов, Н.В. Афанасьева, 2015

Б.Ш. Минасов, Н.В. Афанасьева ЭТАПНОЕ ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ В ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕСТВИЯХ

ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа

При тяжелых сочетанных травмах в ДТП в большинстве случаев часть повреждений у пациентов своевременно не диагностируется, проходит незамеченными, что приводит в дальнейшем к развитию осложнений и удлинению сроков лечения. Концепция оказания помощи при ДТП должна предусматривать преемственность, строгое соблюдение медико-экономических стандартов и протоколируемость от места происшествия до полной социальной и профессиональной реинтеграции пострадавших. Все этапы маршрутизации: скорая помощь, травмоцентры всех уровней, реабилитационные учреждения - должны включаться в стройные схемы гуманитарных технологий. На основе проведенного анализа разработана дорожная карта маршрутизации, которая позволяет предвидеть все возможные повреждения при травме, полученной в ДТП, учитывая характер повреждений, а также обеспечивает оказание пострадавшим медицинской помощи на всех этапах, способствует преемственности между службой скорой медицинской помощи, лечением в стационаре, долечиванием и реабилитацией пациента на амбулаторном этапе.

Ключееые слова: сочетанная травма; травма, полученная в ДТП; дорожная карта маршрутизации; этапы оказания медицинской помощи.

B.Sh. Minasov, N.V. Afanasyevа STAGES OF RENDERING AID TO VICTIMS OF ROAD ACCIDENTS

In severe combined injuries after road accidents in most cases some injuries are not diagnosed in a timely manner, passing unnoticed, leading eventually to the development of complications and the lengthening of the duration of treatment. The concept of aid rendering in case of road accident should provide continuity, adherence to medical and economic standards and logged from the scene to the full social and professional reintegration of the victims. All routing steps: first aid, traumatic centers of all levels, rehabilitation institutions - should be included in the schemes of humanitarian technologies. Based on the performed analysis we developed a road routine table, which enables to anticipate all the possible damage from injuries sustained in an accident, given the nature of the damage, and also provides medical assistance to victims at all stages, contributes to the continuity between the ambulance service, hospital care, follow-up and rehabilitation of patients at the outpatient stage.

Key words: combined trauma; injury received in an accident; Roadmap routing; stages of medical care.

Дорожно-транспортные происшествия в современном обществе обрели массовый характер и в связи с увеличением интенсивности транспортных коммуникаций в урбанизированных странах из проблемы медицинской уже давно стали проблемой общегосударственного уровня [1,2]. Тяжесть повреждений, полученных при подобного рода событиях, зачастую носит фатальный характер, и спасение жизни пострадавших без эффективной медицинской помощи невозможно.

Гипнотизм фатальности сочетанных повреждений, полученных в ДТП, сковывает лечебное вмешательство, смещая приоритеты основных целей и задач восстановления пострадавших. Спасение жизни становится ос-

новной и зачастую единственной задачей, а полученные увечья, дефекты и осложнения воспринимаются как неизбежные [3,8,9]. Однако современный уровень развития общества расширяет рамки притязаний потребителей медицинских услуг, и все в большей степени назревает необходимость создания протоколов не только уровня понесенного ущерба и функциональных возможностей, но и социально-бытовой адаптации.

Цель исследования - разработать карту маршрутизации при оказании специализированной помощи жертвам ДТП на основе комплексного подхода, включающего алгоритм оказания медицинской помощи от места происшествия до полной реабилитации.

Материал и методы

Анкетирование как жертв ДТП, так и медицинских бригад, сравнительный ретроспективный анализ историй болезни и протоколов ГИБДД позволили разработать схемы краш-события [4] и структуры повреждений у каждого из фигурантов в зависимости от его ролевого участия.

Разработанная маршрутная карта оказания помощи пострадавшим в ДТП призвана сопровождать пациента с места происшествия до окончательной социальной, профессиональной и бытовой реинтеграции. Данная схема облегчает системную диагностику повреждений у жертв дорожно-транспортного происшествия [5,6,7].

Предложенная концепция оказания помощи пострадавшим в ДТП предполагает принятие лечебно-тактических решений лицом первого контакта, что чрезвычайно важно для эффективности всех последующих этапов. Врач (фельдшер) станции скорой медицинской помощи имеет соответствующее оснащение, обладает правами и знаниями для оказания экстренной помощи и в то же время видит на месте происшествия все элементы транспортного конфликта, позволяющие объективно оценить механогенез краш-события. Ответственное лицо, призванное принять незамедлительное решение, в первую очередь должно оценить ситуацию, количество пострадавших и специфическую деформацию кузова автомобиля. Это позволяет более объективно представить глубину повреждений у всех пострадавших. Диагностическая настороженность облегчает осмотр органов и систем. Простая и последовательная схема легко вкладывается в акт протоколирования места происшествия, что обрамляет не только медицинские, но и правовые, и экспертные стороны этого вида сложной деятельности.

Результаты и обсуждение

Согласно предлагаемой нами карте маршрутизации, на предложенной схеме (рис.1) медработник I контакта (как правило, это сотрудник скорой помощи) первым вносит индикацию повреждений, полученных жертвой ДТП, отмечает механизм травмы и имеющиеся деформации кузова транспортного средства, а также весь спектр повреждений организма по органам и системам.

На II этапе оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП врач - специалист травмоцентра или крупного стационара получает исходные характеристики краш-события наряду с оценкой повреждений по всем органам и системам, проводит углубленную и

расширенную диагностику и оценку всех ин-суфициентных элементов в соответствии с механогенезом полученных повреждений. На этом этапе представляется возможность полноценной и окончательной диагностики всего спектра полученных увечий, а также патогенетической оценки наиболее вероятных осложнений, включая поздний период травматической болезни (рис. 2).

I. Первая медицинская помощьпри ДТП.

0(ема для ССМП

Автйм&им-|чкмм» ДТП Кмтктэо фшурлитм Кш№«ак> гримироыннм Км |«пю пившие

МКЯМый [А[ Вссяный |Э| А В А е А В

I!

1. Первая медицинская помощь при ДТП. Схема для ССМП

• ДИАГНОЗ ССМП:

Объем оказанной медицинской поллощи:

• Транспортные средства

* Противошоковая терпия

Рис.1. Схема маршрутизации для ССМП

|] Медицинская помощь при ДТП. Схема для стационара

1. Сознание: да/нет_

2. Дыхание,

ЧДЦ_

3. Пульс, ЧСС_

4- т_

5- Температура

&. Мочееа/деление да/нет_

•3000 ж

О {¡СЮР "уЗО

мл-Й

II. Медицинская помощь при ДТП. Схема для стационара

_ « • Шкала кпмГлагв

Диагноз клинически и: Ющмннкпи:

• отсутствует 1 •кабэпъЗ •каречьЗ *оюктгккое4

П. Отит кг бзпвоксткыул:

• отсутствует 1

• амбэиепякая регвдя 2

• разгкбатапька рзздк 3

• ССКрГКШЗй 4

• локзлкжзци рзэдахвоа 5

• вютмшанкй кыэда б Ш. Еербашоаг сект: отсутствует!  кечлагораздепыае аувг 2

Ди а гн оз со пугств ую щи й:

Диагноз эксперта/патологоанатома:

• спутанна реч. 4

• орнентнрсванюса. папы 5

Рис. 2. Схема маршрутизации для стационара

На III этапе (рис.3) оказания помощи врач-реабилитолог получает полную картину повреждений, осложнений и реабилитационных ожиданий (прогноз).

III. Медицинская помощь при ДТП. Схема на этапе реабилитации

| [Сопутствующие повреждения

Осложнения

Реабилитационная карта

Диагноз:

Со путств у ю щи е заболевания:

Осложнения ранние

Инфекции Анемия

Легочный дистресс-синдром Энцефалопатии Жировая/тромбоэмболия метаболический стресс о.ишемии миокарда/инсульт Полморпа иная недостаточность

Трофические нарушения/язвы инфа ркт миока рда/инсульт па резш. па ралич и Пороки сращенhf контра ктуры су ста во в Энцефалопатии Флеботромбоз tu

жнровад/тромбоэмбол ия

ГТол корга к на к недостаточ иоств

нарушения половой/ репродуктивной сферы

При лечении пациента с тяжелой соче-танной травмой в рамках медико-экономических стандартов основные события завершаются после этапа стационарного лечения [5,8,9]. В связи с особенностью организации медицинской помощи такой пациент выпадает из поля зрения врача специалиста-реабилитолога. При использовании инструмента дорожной карты врачебный контроль завершается только после полной профессиональной трудовой реинтеграции пациента (рис.4).

Рис. 3. Схема маршрутизации для диспансера и/или стационара на этапе реабилитации

Реабилитационные ожидания зачастую не соответствуют изначальному прогнозу. И большинство авторов склонны объяснять синдромом взаимного отягощения повреждений. Ретроспективный анализ и углубленные обследования позволили установить, что большая часть неоправданных ожиданий сопряжена с неполноценной и недостаточной диагностикой всей гаммы полученных в ДТП повреждений.

Упрощенная схема мониторирования бытовой, социальной, профессиональной ре-интеграций пострадавшего в ДТП отражает объективную картину и раскрывает степень утраты бытовых, социальных и профессиональных навыков, которые ложатся в основу правовых и медицинских рекомендаций и экспертизы качества лечения.

Ведение карты позволяет упорядочить оказание медицинской помощи, снизить количество осложнений, раскрыть глубину характера повреждений за счет объемного представления структуры повреждений на всех этапах медицинской помощи, а также облегчает мониторирование эффективности лечения, реабилитации и социальной адаптации пациента.

контрольнэя группа

группа пациентов с использованием дорожной карты

0 12 3 4 Рис. 4. Отдаленные результаты лечения пострадавших с политравмой по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), баллы

Клинический случай

На рис. 5,6,7,8 представлены заполненные схемы маршрутизации для всех этапов оказания медицинской помощи пострадавшей в ДТП.

(I механизм грллмы

JllHHtMfWlHk ДТП iJImfclM т^тл^атл

Виновный (А) А 4 Л 9 Л В.

Фура 1 1 т J 1

СХЕМА ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНОГО ПРОИСШЕСТВИЯ

ИвСТА (ДОМСшН IfeiH - DI _час _ _ ЦИН

Рис.5. Обстоятельства и механизм травмы, схема ДТП

Диагноз врача скорой помощи: тяжелая сочетанная травма; закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ), ушиб головного мозга?; тупая травма грудной клетки, закрытый перелом ребер справа?; перелом костей таза?; открытый перелом нижней трети правой плечевой кости; закрытый перелом нижней трети правой бедренной кости; травмати-ко-геморрагический шок 3-й степени (рис.5).

Диагноз, поставленный в травмоцентре: тяжелая сочетанная травма; закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ), ушиб головного мозга легкой степени; тупая травма грудной клетки с закрытым переломом ПЫУ-У ребер справа со смещением отломков без повреждения легкого; ушиб правого легкого; открытый многооскольчатый внутрисуставной перелом правой плечевой кости, дистального эпифиза локтевой кости правого предплечья со смещением отломков; закрытый чрезвертлужный нестабильный перелом костей таза с разрывом левого крестцово-подвздошного сочленения; закрытый оскольчатый перелом нижней трети правой бедренной кости со смещением отломков. Осложнения: травматический и геморрагический шок 3-й степени, легочный дистресс-синдром; реактивный плеврит справа (рис.6).

, 36 лет

Структура повреждений (II этап оказания помощи) При поступлении

Рис.6. Карта маршрутизации после I этапа оказания медицинской помощи

Дигноз, выставленный на этапе реабилитации: состояние после тяжелой сочетанной травмы; травматическая болезнь в отдаленном периоде; сросшиеся переломы правой плечевой и локтевой костей с наличием металлоконструкции; сросшийся перелом нижней трети правого бедра с наличием металлоконструкции; сросшийся перелом костей таза. Осложнения: посттравматическая энцефалопатия; посттравматический правосторонний гонартроз с нестабильностью связок коленного сустава; смешанная контрактура правого локтевого сустава (рис.7).

I г 36 лет

— , 36 лет

Рис.7. Карта маршрутизации после II этапа оказания медицинской помощи

, 36 лет (пассажирка) (функциональный исяод через 2 года после травмы в ДТП

Рис. 8. Карта маршрутизации для III этапа оказания медицинской помощи

Выводы

Высокая частота различного рода осложнений, инвалидизация и высокие параметры летальности даже при своевременном эффективном оказании помощи раненым на ранних фазах оказания помощи потребовали усовершенствования медицинской помощи не только на всех этапах, но и вплоть

до социально-бытовой и профессиональной реинтеграции. Одним из эффективных инструментов снижения диагностических ошибок и осложнений у жертв ДТП может быть использование единой доктрины и четкой маршрутизации дорожной карты.

Схема маршрутизации позволяет отразить все возможные повреждения при травме, полученной в ДТП, учитывая их характер, а также обеспечивает оказание пострадавшим медицинской помощи на всех этапах: способствует установлению преемственности между службой скорой

медицинской помощи, лечением в стационаре, долечиванием и реабилитацией пациента на амбулаторном этапе

Дорожная карта маршрутизации пострадавшего в ДТП позволяет провести мониторинг состояния и оказания помощи пациенту на всех этапах восстановления после полученной травмы. Эта технология унифицирует и упрощает проведение экспертизы качества оказания медицинской помощи и регулирует организационные и правовые стороны этого социально значимого события.

Сведения об авторах статьи: Минасов Булат Шамильевич - д.м.н., профессор, зав. кафедрой травматологии и ортопедии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Афанасьева Наталья Владимировна - ассистент кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: natalymed@rambler.ru.

ЛИТЕРАТУРА

1. Организация и оказание скорой медицинской помощи пострадавшими в дорожно-транспортных происшествиях / под ред. С.Ф. Багненко, В.В. Стожарова, А.Г. Мирошниченко. - СПб., 2011. - 400 с.

2. Соколов В.А. Дорожно-транспортные травмы: руководство для врачей. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 176 с.

3. Первая помощь при дорожно-транспортных происшествиях / Б.Ш. Минасов [и др.]. - Уфа, 2012. - 52 с.

4. Военно-полевая хирургия: учебник / под ред. Е.К. Гуманенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 768 с.

5. Сафаров, Р.Р. Современные аспекты лечения переломов костей конечностей пациентов, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях / Р.Р. Сафаров, И.О. Панков, С.Д. Сиразитдинов // Сборник статей Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные принципы и технологии остеосинтеза костей конечностей, таза и позвоночника». - СПб., 2015. - С. 84.

6. Основные аспекты межгоспитальной транспортировки пациентов с политравмой, находящихся в критическом состоянии / В.В. Агад-жанян [и др.]// Общая реаниматология. - 2006. - Т. 2, № 5-6. - С. 35-39.

7. Агаджанян, В.В. Основные принципы организации и тактики медицинской транспортировки пострадавших с политравмой / В.В. Ага-джанян, А.В. Шаталин, С.А. Кравцов // Вестник травматологии и ортопедедии им. Н.Н. Приорова. - 2009. - N° 1. - С. 7-12.

8. Damage control orthopedics: a case Report. / R Przkova [et al.] // J of Trauma. - 2002. - Vol. 53, N° 4. - P. 765-769.

9. Major secondary surgery in blunt trauma patients and perioperativ cytokine liberation: determination of the clinical relevance of biochemical markers / HC Pape [et al.] // J Trauma. - 2001. - Vol. 50. - P. 989-1000.

УДК 617-089

© Б.М. Рахимов, В.В. Колесников, 2015

Б.М. Рахимов, В.В. Колесников РАК ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ПОД МАСКОЙ ХОЛЕЦИСТИТА В ПРАКТИКЕ ОБЩЕХИРУРГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА

ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница №5», г. Тольятти

Целью работы явилось выработка алгоритма действия при обнаружении рака желчного пузыря во время выполнения холецистэктомии.

Проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов, поступивших в МУЗ КБ № 5 с 2007 по 2011 год в экстренном или плановом порядке с диагнозом желчно-каменная болезнь, у которых впоследствии был обнаружен рак желчного пузыря. За 5 лет выполнено 3348 холецистэктомий. После гистологического исследования удаленных препаратов рак желчного пузыря выявлен у 14 человек. Всего по поводу рака желчного пузыря выполнено 11 оперативных вмешательств, только два из них одноэтапно - при интраоперационном диагностировании рака желчного пузыря выполнена резекция IVb и V сегментов печени с лимфоаденэктомией из гепатодуоденальной связки. Рак желчного пузыря следует заподозрить при наличии следующих патологий: толстая стенка, полиповидное или опухолевидное изменение желчного пузыря, выраженные сращения желчного пузыря с ложем и окружающими тканями, а также при визуальном определении опухоли и ее метастазов.

Ключевые слова: рак желчного пузыря, диагностика, хирургическое лечение.

B.M. Rakhimov, V.V. Kolesnikov GALLBLADDER CANCER SIMULATING CHOLECYSTITIS IN SURGICAL PRACTICE

The aim of this work was to develop an algorithm of actions upon detection of gallbladder cancer during cholecystectomy.

The study included a retrospective analysis of medical records of patients admitted to Clinical Hospital No. 5 from 2007 to 2011 in an urgent or planned manner with a diagnosis of cholelithiasis, who later were diagnosed with gall bladder cancer. During 5 years 3348 cholecystectomies were performed. After histological analysis gallbladder cancer was diagnosed in 14 people. In total 11 surgeries on gall-bladder cancer were performed, only two of them were one-stage, when the cancer was diagnosed intraoperatively and gallbladder