Способ визуализации "сторожевых" лимфатических узлов при раке эндометрия
METHOD FOR VISUALIZATION OF SENTINEL LYMPHATIC NODES IN ENDOMETRIAL CARCINOMA

Изобретение относится к области медицины, а именно к онкологии, и может быть использовано для визуализации «сторожевых» лимфатических узлов (СЛУ) у больных раком эндометрия.
Основным методом лечения рака эндометрия является оперативное лечение. Стандартный объем - тотальная гистерэктомия с билатеральной сальпингоовариоэктомией и тазовой лимфаденэктомией. Согласно ряду исследований, пятилетняя выживаемость у больных раком эндометрия напрямую коррелирует с наличием метастазов в лимфатические узлы, при отсутствии метастазов в лимфатические узлы 5-я выживаемость составляет 90%, однако при поражении лимфатических узлов 5-я выживаемость не превышает 60% [2]. Таким образом, проведение систематической лимфаденэктомии полностью решает проблему с определением дальнейшей тактики адьювантного лечения [3]. В то же время ряд рандомизированных исследований продемонстрировал увеличение количества осложнений и снижения уровня жизни данных пациентов после проведения системной лимфаденэктомии, что было обусловлено соматическим статусом, преклонным возрастом, выраженной сопутствующей патологией метаболическим синдромом с ожирением 3-4 ст., сахарный диабет, артериальная гипертензия и другие заболеваниях [4, 5, 6]. На сегодняшний день реальной альтернативой проведения системной лимфаденэктомии является проведение детекции СЛУ, что позволяет не только определить наличие метастатического поражения лимфатических узлов, в том числе и микрометастазов за счет более тщательного, последовательного и объективного исследования СЛУ [7], но и избежать потенциальных осложнений после проведения лимфодиссекции [8].
В настоящее время биопсия сигнальных лимфоузлов (СЛУ) относится к числу базовых методов диагностики поражения регионарных лимфоузлов (ЛУ) и рекомендуется экспертами международного противоракового союза в качестве стандартного метода при определении степени распространенности процесса у больных раком молочной железы, входит в стандарты оказания медицинской помощи у больных раком вульвы и меланомы кожи [9]. Для рака эндометрия эффективность данной методики изучается в научных исследованиях, не решен вопрос о способе визуализации СЛУ, а также о месте и времени введения радиофармпрепарата [10].
В странах Европы и Северной Америки широкое распространение получили методы контрастно-визуальной детекции СЛУ при раке эндометрия. Известен способ визуализации СЛУ при раке эндометрия основанный на введении 4 мл метиленового синего или индоцианин зеленого красителя в шейку матки в шейку матки на 3 и 9 часах условного циферблата подслизисто и в толщу ткани. При этом метиленовый синий используется при лапароскопических оперативных вмешательствах, в то время как для идентификации СЛУ с использованием индоцианина зеленого используется инфракрасная флуоресцентная визуализация с помощью роботизированной системы DaVinci [11]. Основным недостатком способа является невозможность визуализации и определения анатомо-топографического расположения СЛУ на дооперационном этапе и необходимость наличия специального оборудования для визуализации индоцианина зеленого. При использования синего красителя происходит диффузное окрашивание опухоли, соединительной и жировой ткани, что затрудняет работу как хирурга, так и патоморфолога, также недостатком является неизбирательность ее накопления, что снижает точность диагностики.
99m
В Российской Федерации оптимальным способом выявления СЛУ считается использование меченных технецием-99 м коллоидных наноматериалов обладающих относительной дешевизной одного исследования, низкой лучевой нагрузкой на пациента и медицинский персонал и широким распространением центров радионуклидной диагностики [12]. Однако используемые в практике радиофармпрепараты обладают рядом недостатков: низкий уровень накопления в СЛУ (1-2%), способны накапливаться и в лимфатических узлах 2-3 порядка, не имеют регистрации на территории РФ. Все это послужило причиной создания в РФ собственного радиофармпрепарата для визуализации СЛУ. Таким РФП является меченный технецием-99м гамма оксид алюминия (Tc-Алотех). Данный радиофармпрепарат имеет ряд преимуществ по сравнению с его зарубежными аналогами, так как в 5-10 раз больше аккумулируется в СЛУ, прочно фиксируясь в них, без дальнейшего перераспределения по всему лимфатическому коллектору, что значительно облегчает их сцинтиграфическую и радиометрическую визуализацию [13]. Данный радиофармпрепарат может быть использован для визуализации СЛУ при наружных локализациях опухоли, таких как рак молочной железы, рак шейки матки и рак гортани и гортаноглотки, когда есть возможность введения РФП непосредственно в перитуморальное пространство. Однако для опухолей внутренних локализаций, таких как рак эндометрия, не разработаны рекомендации по использованию данного радиофармпрепарата.
Новая техническая задача - повышение точности, информативности и доступности способа визуализации «сторожевых» лимфатических узлов при раке эндометрия.
2
3
Для решения поставленной задачи в способе визуализации «сторожевых» лимфатических узлов при раке эндометрия, путем введения радиофармацевтического препарата и проведения сцинтиграфических исследований, вводят радифармпрепарат на основе меченного технецием-99m наноколлоида гамма-оксида алюминия, содержащий наноразмерный порошок гамма-оксида AlO с диаметром частиц 7-10 нм и концентрацией 0,5-0,7 мг/мл, аскорбиновую кислоту, Sn (II) и желатина в количествах из расчета на 1 мл смеси, мг: 0,20-0,25; 0,00875-0,0175 и 2,5-4,0, воды для инъекций до 1 мл соответственно, при этом РФП вводят накануне операции в шейку матки в две или четыре точки в равных долях в дозе 80 МБк, через 18 часов после введения РФП проводят однофотонную эмиссионную компьютерную томографию, далее с помощью мультимодальной методики проводят совмещение результатов ОЭКТ и МРТ, интраоперационный поиск СЛУ осуществляют с помощью лапароскопического гамма-сканера, при этом определяют радиоактивность лимфатического коллектора и определяют «сторожевой» лимфоузел по накоплению в нем РФП. Способ осуществляют следующим образом.
2
3
Приготавливают реагент для получения меченного технецием-99m наноколлоида гамма-оксида, для чего смесь, состоящую из 1 мл водной суспензии, приготовленной из наноразмерного порошка гамма-оксида AlO с диаметром частиц 7-10 нм и концентрацией 0,5-0,7 мг/мл, аскорбиновой кислоты, Sn (II) и желатина в количествах из расчета на 1 мл смеси, мг: 0,20-0,25; 0,00875-0,0175 и 2,5-4,0, соответственно, полученный раствор замораживают при температуре жидкого азота, помещают в камеру сублиматора и подвергают лиофильной сушке при заданных параметрах лиофилизатора: Т=-50°С, вакуум - 0,0015 Торр, в течение 20,5 часов, с последующим перемещением в верхнюю лиофильную камеру и досушиванием в течение 5,5 ч при температуре +15°С.
Далее реагент вводят в емкость с лиофилизатом элюата из генератора технеция-99m , нагреванием смеси на водяной бане (70-80°С) в течение 30 мин с последующим охлаждением до комнатной температуры в ультразвуковой ванне и производят фильтрацию через стерилизующий фильтр (0,22 мкм) в асептических условиях в стерильный флакон. [патент РФ №2512595].
Накануне операции готовят раствор РФП по следующей схеме - в асептических условиях во флакон с реагентом с помощью шприца вводят 4 мл элюата из генератора технеция-99м общей активностью 1,0-2,0 ГБк. Содержимое флакона перемешивают встряхиванием до полного растворения лиофилизата и инкубируют при температуре 70-80°С в течение 30 мин. Готовый РФП вводят в шейку матки в две или четыре точки в равных долях, вводимая доза препарата составляет 80 МБк. Однофотонную эмиссионную компьютерную томографию проводят через 18 часов после введения РФП. При исследовании пациентка находится в положении "лежа на спине". В поле зрения детектора входит брюшная полость с областью таза. Исследование выполняют при настройке гамма-камеры на фотопик излучения (140кэВ) при ширине энергетического окна дискриминанта 15%. При проведении исследования в режиме ОЭКТ проводят запись 16 проекций (каждая проекция по 30 сек) с использованием матрицы 64×64 пиксела без аппаратного увеличения. Полученные данные подвергают компьютерной обработке с использованием специализированной компьютерной программы с получением трехмерного изображения области интереса с получением сагиттальных, поперечных и коронарных срезов. Для получения количественных показателей расчет проводят на аксиальных срезах. В качестве количественного критерия используют накопления препарата в сторожевом лимфатическом узле по отношению к месту введения.
Для адекватной анатомической оценки местоположения выявленных при ОЭКТ сторожевых лимфатических узлов используют мультимодальную методику, заключающуюся в совмещении результатов ОЭКТ и МРТ, позволяющую акцентировать хирургов на определенных лимфатических коллекторах. MP-томографию проводят на МР-сканере с напряженностью магнитного поля 1.5Т. Исследование проводят натощак, наполнение мочевого пузыря должно соответствовать умеренной степени. Во время исследования пациентка находится в положении лежа на спине головой в сторону апертуры магнита (Head first - supine), руки вдоль тела. Сагиттальная ось тела пациентки ориентирована вдоль продольной оси стола томографа. Приемную радиочастотную катушку накладывают на область живота, центрируя посередине передней межостной линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей. Исследование начинают с получения ориентировочных изображений в трех проекциях, обозначаемых в протоколе как «Localizer». С помощью этих изображений позиционировались срезы в коронарной проекции в Т2-взвешенных изображениях (Т2-ВИ) с толщиной среза 3 мм (TR - 4900 ms, ТЕ - 87 ms). После получения MP-грамм, проводят совмещение результатов ОЭКТ и МРТ при помощи специализированной компьютерной программы.
При поиске сторожевых лимфатических узлов используют лапароскопический гамма-зонд, обладающий возможностью интраоперационного контактного определения уровней радиоактивности искомых лимфоузлов, что позволяет выявлять «сторожевые» лимфатические узлы непосредственно во время операции без удаления всей клетчатки с лимфатическими узлами. Интраоперационное определение СЛУ проводит оперирующий хирург, путем измерения уровня радиоактивности на забрюшинных лимфатических коллекторах и выявления СЛУ по накоплению в нем РФП. «Сторожевые» лимфатические узлы маркируют, выделяют из окружающей клетчатки и извлекают через лапароскопический троакар из брюшной полости, затем интраоперационно проводят их цитологическое исследование. Лимфоузел разрезают острой бритвой на параллельные пластины через каждые 2 мм. С поверхности срезов делают мазки-отпечатки, общим количеством 6-10 на стекло. На один лимфоузел приходится 4-6 стекол. Цитологические препараты окрашивают «Набором для быстрого окрашивания мазков крови Лейкодиф 200» в течение 15 сек. Препараты просматривают с помощью микроскопа Zeiss Axio Scope. А1 В случае отсутствия данных за метастатическое поражение СЛУ тазовая лимфаденэктомии не проводится. В случае данных за метастатическое поражение СЛУ проводят тазово-парааортальную лимфаденэктомию. Примеры выполнения:
1a
1
0
Пример 1. Больная М., 57 лет, с диагнозом рак эндометрия IIIc1 стадии (T N M). Гистология - эндометриоидная аденокарцинома высокой и умеренной степени дифференцировки с плоско клеточной метаплазией. МТС в СЛУ. 13.12.2017 пациентке проведено оперативное лечение в объеме: лапароскопии, экстирпации матки с придатками с тазовой-парааортальной лимфаденэктомией с детекцией СЛУ согласно предлагаемому способу с экспресс цито и гистологическим исследованием. Накануне операции пациентке был введен РФП меченный гамма-оксидом алюминия (Алотех) в шейку матки в двух точках на 3 и 9 часах условного циферблата. Через 18 часов после введения РФП проведена однофотонная эмиссионная компьютерная томография. Для адекватной анатомической оценки местоположения выявленных при ОЭКТ сторожевых лимфатических узлов использована мультимодальная методика, заключающаяся в совмещении результатов ОЭКТ и МРТ, по результатам которого выявлено наличие двух СЛУ расположенных в области бифуркации подвздошных сосудов симметрично. Интраоперационный поиск СЛУ осуществлялся с помощью лапароскопического гамма-сканера и расположение СЛУ полностью совпало с данными ОЭКТ/МРТ. Выявленные СЛУ в количестве двух, по одному справа и слева, были отправлены на экспресс цитологическое исследование. Цитология №902 от 13.12.2017 - в одном из удаленных СЛУ отмечено скопление одиноких опухолевых клеток. По результатам плановой гистологической проводки удалено 25 тазово-парааортальных лимфоузлов, имелись микрометастазы только в СЛУ. Остальные ЛУ были интактны.
1b
0
0
Пример 2. Больная Б., 68 лет, с диагнозом рак эндометрия Ib стадии (T N M). Гистология - эндометриоидная аденокарцинома умеренной степени дифференцировки с инвазией более  толщины миометрия, в СЛУ - склероз. 19.09.2017 пациентке проведено оперативное лечение в объеме: лапароскопии, экстирпации матки с придатками с тазовой лимфаденэктомией с детекцией СЛУ согласнго предлагаемрому способу с экспресс цито и гистологическим исследованием. Накануне операции пациентке был введен РФП меченный гамма-оксидом алюминия (Алотех) в шейку матки в двух точках на 3 и 9 часах условного циферблата. Через 18 часов после введения РФП проведена однофотонная эмиссионная компьютерная томография. Для адекватной анатомической оценки местоположения выявленных при ОЭКТ сторожевых лимфатических узлов используется мультимодальная методика, заключающаяся в совмещении результатов ОЭКТ и МРТ, позволившая определить три СЛУ расположенных по ходу внутренних подвздошных сосудов с двух сторон симметрично. Интраоперационный поиск СЛУ осуществлялся с помощью лапароскопического гамма-сканера и расположение СЛУ полностью совпало с данными ОЭКТ/МРТ. Выявленные СЛУ в количестве трех, один слева и два справа по ходу внутренних подвздошных сосудов, были отправлены на экспресс цитологическое исследование. Цитология №613 от 19.09.2017 - в ЛУ с обеих сторон склероз, гистиоцитоз. По результатам плановой гистологической проводки выявлены 7 ЛУ, все ЛУ включая СЛУ были интактны.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет осуществить диагностику СЛУ не только интраоперационно, но и на дооперационном этапе, что позволяет оперирующему хирургу точно знать область расположения СЛУ, сократить время на поиск СЛУ, достоверно судить о наличии метастазов, в том числе и микрометастазов в лимфатические узлы за счет более тщательного, последовательного и объективного исследования СЛУ. Все это позволяет персонализировать объем лимфаденэктомии при хирургическом лечении у больных раком эндометрия.
Источники информации, принятые во внимание при составлении описания:
1. Petropoulou Т, Kapoula A, Mastoraki A, et al. Imprint cytology versus frozen section analysis for intraoperative assessment of sentinel lymph node in breast cancer. Breast Cancer: Targets and Therapy. 2017;9:325-330. doi:10.2147/BCTT.S 130987
2. American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2017. Atlanta, Ga: American Cancer Society; 2017.
3. Colombo N., Preti E., Landoni F., Carinelli S., Colombo A., Marini C. Endometrial cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up.Ann. Oncol. 2013; 24(Suppl. 6) vi33-vi8.
4. Pierluigi Benedetti Panici, Stefano Basile, Francesco Maneschi, Andrea Alberto Lissoni, Mauro Signorelli, Giovanni Scambia, Roberto Angioli, Saverio Tateo, Giorgia Mangili, Dionyssios Katsaros, Gaetano Garozzo, Elio Campagnutta, Nicoletta Donadello, Stefano Greggi, Mauro Melpignano, Francesco Raspagliesi, Nicola Ragni, Gennaro Cormio, Roberto Grassi, Massimo Franchi, Diana Giannarelli, Roldano Fossati, Valter Torri, Mariangela Amoroso, Clara  Costantino Mangioni; Systematic Pelvic Lymphadenectomy vs No Lymphadenectomy in Early-Stage Endometrial Carcinoma: Randomized Clinical Trial, JNCI: Journal of the National Cancer Institute, Volume 100, Issue 23, 3 December 2008, Pages 1707-1716, https://doi.org/10.1093/nci/djn397
5. The writing committee on behalf of the ASTEC study group. Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer (MRC ASTEC trial): a randomised study. Lancet. 2009; 373(9658):125-136.doi:10.1016/S0140-6736(08)61766-3.
6. N. Colombo, the ESMO-ESGO-ESTRO Endometrial Consensus Conference Working Group, C. Creutzberg, the ESMO-ESGO-ESTRO Endometrial Consensus Conference Working Group, F. Amant, the ESMO-ESGO-ESTRO Endometrial Consensus Conference Working Group, T. Bosse, the ESMO-ESGO-ESTRO Endometrial Consensus Conference Working Group, A.  the ESMO-ESGO-ESTRO Endometrial Consensus Conference Working Group, J. Ledermann, the ESMO-ESGO-ESTRO Endometrial Consensus Conference Working Group, C. Marth, the ESMO-ESGO-ESTRO Endometrial Consensus Conference Working Group, R. Nout, the ESMO-ESGO-ESTRO Endometrial Consensus Conference Working Group, D. Querleu, the ESMO-ESGO-ESTRO Endometrial Consensus Conference Working Group, M.R. Mirza, the ESMO-ESGO-ESTRO Endometrial Consensus Conference Working Group, C. Sessa, the ESMO-ESGO-ESTRO Endometrial Consensus Conference Working Group, the ESMO-ESGO-ESTRO Endometrial Consensus Conference Working Group, M. Abal, O. Altundag, F. Amant, Antoni van Leeuwenhoek, S. Banerjee, T. Bosse, A. Casado, L. C. de  D. Cibula, N. Colombo, C. Creutzberg, J.-M. del Campo, G. Emons, F. Goffin, A.  S. Greggi, C. Haie-Meder, D. Katsaros, V. Kesic, C. Kurzeder, S. Lax, F.  J. Ledermann, T. Levy, D. Lorusso, J.  C. Marth, X. Matias-Guiu, P. Morice, H. W. Nijman, R. Nout, M. Powell, D. Querleu, M. R. Mirza, N. Reed, A. Rodolakis, H. Salvesen, J. Sehouli, C. Sessa, A. Taylor, A. Westermann, A. G. Zeimet; ESMO-ESGO-ESTRO Consensus Conference on Endometrial Cancer: diagnosis, treatment and follow-up, Annals of Oncology, Volume 27, Issue 1, 1 January 2016, Pages 16-41, https://doi.org/10.1093/annonc/mdv484
7. Raimond E., Ballester M., Hudry D., Bendifallah S.,  E., Graesslin O. Impact of sentinel lymph node biopsy on the therapeutic management of early-stage endometrial cancer: results of a retrospective multicenter study. Gynecol. Oncol. 2014; 133(3):506-511).
8. May K., Bryant A., Dickinson H.O., Kehoe S., Morrison J. The Cochrane Library; 2010. Lymphadenectomy for the Management of Endometrial Cancer.
9. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, 2017
10. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Sentinel Lymph Node Biopsy in Endometrial Cancer, Scientific Impact Paper No. 51, July 2016.
11. Ehrisman J, Secord AA, Berchuck A, et al. Performance of sentinel lymph node biopsy in high-risk endometrial cancer. Gynecologic Oncology Reports. 2016; 17:69-71. doi:10.1016/j.gore.2016.04.002.
12. Романова, С. Ядерная медицина: состояние и перспективы развития/С. Романова//Ремедиум. - 2013. - №6. - С.8-21.
13. Синилкин И.Г., Чернов В.И., Коломиец Л.А., Слонимская Е.М., Медведева А.А., Зельчан Р.В., Чернышова А.Л., Дорошенко А.В., Ляпунов А.Ю. Первый опыт клинического применения нового отечественного радиофармпрепарата99тТс-гамма-оксид алюминия для визуализации сторожевых лимфатических узлов при злокачественных новообразованиях. Медицинская визуализация. 2016; (2):57-62.