Набор инструментов для антиглаукомной операции - дренирующей аутоклапанной лимбосклерэктомии
SET OF INSTRUMENTS FOR ANTIGLAUCOMATOUS SURGERY - DRAINING AUTOCLAPED LIMBOSCLEARECTOMY

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для проведения антиглаукомной операции - дренирующей аутоклапанной лимбосклерэктомии.
В настоящее время хирургическое лечение глаукомы остается одной из самых актуальных проблем офтальмологии, т.к. глаукома занимает 1 место среди причин необратимой слепоты человечества. В хирургическом лечении глаукомы предложено большое количество операций, для осуществления которых используют стандартные микрохирургические инструменты (одно- и многоразовые), а именно микрохирургические однолезвиевые ножи, пинцеты, микроножницы, шпатели, крючки, нити 8/0 и 10/0, иглодержатели и т.д. Все имеющиеся антиглаукомные операции выполняют в настоящее время вручную, по описательной, с учетом основных этапов, технике. Без количественного, т.е. дозированного учета размеров лоскутов тканей, глубины и формы разрезов, строгой последовательности выполнения этапов операции, с использованием (по усмотрению хирурга) разнородного по форме, размерам и материала изготовления инструментария.
Ближайшим аналогом предлагаемого набора микрохирургических инструментов является стандартный универсальный набор АО - 1, выпускаемый Казанским медикоинструментальным заводом (КМИЗ) и состоящий из 17 стальных многоразовых инструментов. В состав набора входят 4 модификации различных микрохирургических ножниц, 5 видов микрохирургических пинцетов, 1 иглодержатель, 1 капсулотом, 2 микрокрючка, 2 шпателя для работы в передней и задней камере глаза, 1 универсальный лезвиедержатель, 1 векорасширитель. Набор опубликован в каталоге Казанского медикоинструментального завода (КМИЗ) - TITANIUM ophthalmic instruments стр. 160-161. (Казань, ул. Сайдашева 12, Татарстан, 420022, Россия www.micro-instruments.com).
С помощью данного универсального набора можно выполнять основные виды антиглаукомных операций - синусотрабекулэктомию по Cairns, глубокую склерэктомию по Федорову, непроникающую глубокую склерэктомию по Козлову-Федорову и др. Однако существенными недостатками данного набора следует считать необходимость регулярной стерилизации металлических инструментов, потерю прецизионности, остроты и качества рабочих поверхностей ножниц, микропинцетов, цистотома, шпателей, что влияет на качественное состояние тканей глаза в результате их применения. Очень важным недостатком можно считать отсутствие дозированного воздействия на ткани глаза, при котором хирург, в процессе выполнения вышеперечисленных видов операций, полагается только на собственный опыт, ориентировочно выбранные размеры и толщину лоскутов склеры и зоны лимба. Также с применением данного набора отсутствует технологическая последовательность в выполнении этапов антиглаукомных операций, что наряду с субъективным опытом каждого конкретного хирурга несомненно будет влиять на результат и гипотензивный эффект операций, часто приводя к рецидивам и ряду ранних и поздних послеоперационных осложнений.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка набора микрохирургических инструментов для определенной антиглаукомной операции - дренирующей аутоклапанной лимбосклерэктомии.
Техническим результатом изобретения является возможность проведения с минимальной травматичностью для глаза дозированной интерпозиции тканей склеральной капсулы без применения швов, дренажей и дорогостоящих имплантов при одновременном регулировании и активировании двух путей оттока внутриглазной жидкости, существенно увеличивая эффективность и гипотензивный эффект предложенного микрохирургического вмешательства на глазах с глаукомой.
Технический результат достигается за счет использования 9 микрохирургических инструментов, каждый из которых обеспечивает выполнение определенного этапа антиглаукомной операции - дренирующей аутоклапанной лимбосклерэктомии.
Набор одноразовых инструментов состоит из конъюнктивального пинцета, скребца эписклерального, двузубого дозированного ножа, склеральных расслаивателей - правого и левого, окончатого шпателя, пинцета радужно-роговичного, пластикового разметчика, общехирургического ножа. При этом конъюнктивальный пинцет, пинцет радужно-роговичный и общехирургический нож являются стандартными микрохирургическими инструментами, а скребец эписклеральный, двузубый дозированный нож, склеральные расслаиватели, окончатый шпатель, пластиковый разметчик - оригинальные инструменты, специально разработанные и модифицированные для данной операции. Рабочая часть инструментов выполнена из нержавеющей стали, кроме пластикового разметчика.
Набор инструментов представлен на Фиг. 1-8.
1. Пинцет конъюнктивальный 1-2-х зубый, стандартный - предназначен для фиксации тканей коньюнктивы и теноновой капсулы при формировании коньюнктивального лоскута с помощью зубцов, расположенных на конце браншей, и представлен на Фиг. 1, где поз. 1 - общая длина пинцета (113 мм), поз. 2 - расстояние между разомкнутыми браншами в свободном состоянии (6,7 мм), поз. 3 - толщина на конце 2-х сомкнутых браншей (0.6 мм).
2. Скребец эписклеральный (фиг. 2) - оригинальный инструмент, имеет рабочую часть в форме «хоккейной клюшки» с углом отклонения горизонтального колена - поз. 4 - в 75° по отношению к оси рукоятки - поз. 5, толщина горизонтального колена - поз. 6 (предпочтительно, размером 0,3 мм), а его нижняя часть на протяжении 400 мкм заточена под углом 40 градусов - поз. 7 с двух сторон с формированием острой нижней кромки (предпочтительно, с радиусом кривизны - 0,01 мм), поз. 8 - общая длина инструмента (предпочтительно, 130 мм), металлическая рабочая часть - поз. 9 - (предпочтительно, 30 мм), выполнена из нержавеющей стали. Данная конструкция инструмента при заданной остроте нижней кромки «клюшки» обеспечивает качественную очистку эписклеральной поверхности без повреждения эписклеральных сосудов. Размеры горизонтального колена «клюшки» и угол его отклонения в 75° позволяют хирургу свободно работать с тканями глаза в пределах глазной щели.
3. Двузубый дозированный нож (фиг. 3.) - оригинальный одноразовый инструмент, на концевой части инструмента имеет плоскую металлическую платформу - поз. 10 (предпочтительно, шириной 2,2×2,2 мм и толщиной 1 мм), с нижней стороны впаяны два параллельных металлических лезвия поз. 11 с выстоянием 350 мкм поз. 12, которые расположены друг от друга на расстоянии поз. 13 (предпочтительно, 2.1 мм), имеют острую кромку, отходящую от вертикального колена под углом 60° поз. 14 и сходящую на нет в пределах 1,5 мм нижней плоскости металлической платформы. Подобная конструкция необходима для одномоментного выполнения 2-х строго параллельных дозированных разрезов склеры на глубину 350 мкм и шириной, преимущественно, 2,1 мм от лимба до 6.0-6.5 мм длиной в сторону экватора глаза. Общая длина инструмента - поз. 15 (предпочтительно, 130 мм), длина рабочей металлической части - поз. 16 (предпочтительно, 20 мм). Данная технология разреза позволяет получить склеральный лоскут заданной толщины и длины, что важно для обеспечения качественного оттока камерной влаги в супрацилиарное пространство и под конъюнктиву за счет колебательных микродвижений склеральных аутоклапанных механизмов.
4. Склеральные расслаиватели - правый и левый (фиг. 4).
От пластмассовой рукоятки - поз. 17 (предпочтительно, длиной 110 мм) и диаметром - поз. 18 (предпочтительно, 6,0 мм) отходит рабочая металлическая часть инструмента - поз. 19 (длиной, предпочтительно, 15 мм), соосно соединенная с рукояткой. Концевая часть инструмента, представлена в виде горизонтального колена - поз. 20 (длиной, предпочтительно, 9,0 мм), последний участок которого (предпочтительно, 6 мм) составляет бритвенное лезвие - поз. 21, заточенное под углом 45° - поз. 22, если острая кромка лезвия обращена вправо - правый расслаиватель, если влево - левый расслаиватель. Данная конструкция расслаивателей позволяет получить качественное выкраивание склеральной полоски преимущественно шириной 2,1 мм и толщиной 350 мкм с максимально ровным плоским дном склерального кармана. Наличие 2-х вариантов расположения заточки лезвия вправо и влево обеспечивает максимальное удобство работы в зоне лимба и трабекулы, также учитывает индивидуальные предпочтения хирурга, который может быть как «правшой» так и «левшой».
5. Окончатый шпатель (фиг. 5) - инструмент, предназначенный для проведения склерального лоскута в супрацилиарное пространство. Пластиковой рукоятка - поз. 23 (длина, предпочтительно, 110 мм), рабочая часть инструмента - поз. 24 (длина, предпочтительно, 20 мм). Ее горизонтальное колено - поз. 25 (предпочтительно, длина 14 мм, ширина 1,8 мм и толщина 0,25 мм). Толщина окружающей овальное отверстие кромки концевой части шпателя - поз. 26 (предпочтительно, равна 0,25 мм). Горизонтальное колено изогнуто - поз. 27 под углом в 60° к вертикальному колену. Нижнее ребро горизонтальной рабочей части с обеих сторон закруглено - поз. 28 (с радиусом кривизны, предпочтительно, 0,5 мм), а верхнее ее ребро - поз. 29 имеет угол 90°. В конце рабочей части имеется округлое отверстие - поз. 30 (предпочтительно, размерами 1,8×1,5). Конец окончатого шпателя (предпочтительно, на протяжении последних 4 мм) отклонен под углом 4° кверху - от горизонтальной оси рабочей части инструмента и закруглен с радиусом 0,9 мм. Передняя вертикальная грань концевой части шпателя закруглена снизу - поз. 31, поз. 32 - радиус кривизны (предпочтительно, 0,5 мм). Это необходимо для максимально удобного выхода окончатого шпателя в трабекулярное отверстие и заправления в него склерального дозированного лоскута. Такие конструктивные особенности окончатого шпателя позволяют с минимальной травматизацией отделять нежную сосудистую оболочку, к ней обращена сглаженная и отшлифованная нижняя поверхность рабочей части инструмента от внутренней поверхности склеры, к которой обращена верхняя плоскость рабочей части шпателя с «жесткими» ребрами, легко разделяющая спайки между склерой и сосудистой оболочкой. Это позволяет избегать повреждения сосудов хориоидеи и цилиарного тела, предотвращая кровотечение внутрь глаза.
6. Пинцет радужно-роговичный (фиг. 6) - стандартный 1-2х зубый инструмент для работы с тонкими структурами глаза - тканями трабекулы, радужной оболочкой, роговицей. Общая длина инструмента - поз. 33 (113 мм). Толщина сомкнутых браншей на конце - поз. 34 (равна 0,35 мм). Размер раскрытия разомкнутых браншей - поз. 35 (равен 6,7 мм).
7. Пластиковый разметчик (фиг. 7) - вспомогательный инструмент, предназначенный для нанесения с помощью красителя (например, бриллиантового зеленого) полоски-отметки на расстоянии преимущественно 6,5 мм от лимба на склере, необходимой для дозирования по длине 350 микронного надреза двузубым ножом. Инструмент представляет собой цельное пластиковое изделие - поз. 36 (общая длина, предпочтительно, 130 мм), рабочая часть (предпочтительно, 15 мм) в виде изогнутого крючка и в форме «хоккейной клюшки» - поз. 37, высотой - поз. 38 (предпочтительно, 2 мм) и шириной - поз. 39 (предпочтительно, 0,5 мм), отходящего от рукоятки под углом 120 град - поз. 40, и длиной - поз. 41 (предпочтительно, 6,5 мм). У основания рабочей части отметчика на нижней его поверхности имеется выступ - поз. 42 с проминированием вниз (предпочтительно, на 0,7 мм), который смазывают бриллиантовой зеленью. Концевую часть разметчика прикладывают к лимбу, освобожденному от конъюнктивы, а дистальный конец прикладывают к эписклере и формируют отметку на расстоянии преимущественно 6.5 мм от лимба.
8. Общехирургический нож (фиг. 8) - стандартный микрохирургический нож, предназначенный для проведения парацентезов (микроразрезов) роговицы и склеры, а также для выполнения разрезов на склеральной капсуле глаза. Нож общей длиной - поз. 43 (125 мм) представляет собой пластиковую рукоятку - поз. 44 (длиной 120 мм) и диаметром - поз. 45 (6,0 мм) с вклеенным на конце бритвенным лезвием с углом заточки - поз. 46 30° и выстоянием - поз. 47 (5,0 мм). Ширина режущей заточенной части лезвия - поз. 48 (составляет 2,4 мм), а радиус кривизны режущей поверхности (острота) равен 0,003 мм.
Все вышеописанные одноразовые инструменты представляют собой единый набор для выполнения антиглаукомной операции - дренирующей аутоклапанной лимбосклерэктомии. Каждый из инструментов предназначен для строго определенного этапа операции. Дозированность разрезов, разметка зоны операции, оригинальность конструкции двузубого 350-микронного ножа, 2-х расслаивателей, эписклерального скребца и окончатого шпателя, а также использование 2-х стандартных микропинцетов и универсального микрохирургического ножа делают набор завершенным и полностью обеспечивающим все технологические манипуляции на этапах антиглаукомной операции ДАЛС. Применение предложенного набора позволяет с минимальной травматичностью для глаза проводить интерпозицию тканей склеральной капсулы без применения швов, дренажей и дорогостоящих имплантов. Оригинальный аутоклапанный механизм операции позволяет одновременно регулировать и активировать 2 пути оттока внутриглазной жидкости, существенно увеличивая эффективность и гипотензивный эффект предложенного микрохирургического вмешательства на глазах с глаукомой.
Набор используют следующим образом.
При проведении антиглаукомной операции конъюнктивальный лоскут формируют классическим способом основанием к лимбу с использованием конъюнктивального одноразового двузубого пинцета, захватывающего конъюнктиву и тенонову оболочку. Размер сомкнутых рабочих частей браншей пинцета способствует минимальной травматизации тканей. Затем оригинальным инструментом - эписклеральным скребцом, очищают эписклеру от остатков теноновой капсулы до лимба для последующего выполнения двойного параллельного надреза склеры. Следующий шаг - выполнение разметки с помощью оригинального пластикового разметчика. Выступ разметчика, находящийся на его нижней поверхности, смазывают бриллиантовым зеленым. Конец разметчика устанавливают на очищенный эписклеральным скребцом лимб, а выступом, обработанным бриллиантовым зеленым, формируют отметку в 6,5 мм дистальнее лимба на поверхности эписклеры. Затем с помощью дозированного двузубого оригинального ножа одномоментно проводят 2 склеральных надреза на глубину 350 мкм от лимба к своду длиной 6,5 мм. Такой инструмент обеспечивает дозированную глубину прорезания склеральной капсулы без повреждения сосудистой оболочки и способствует в последующих этапах формированию качественного склерального лоскута-клапана, заправляемого в супрацилиарное пространство. Следующим этапом с помощью микрохирургического ножа концы дозированных разрезов соединяют в дистальном отделе до глубины 350 мкм и с помощью одного из двух (правого и левого) расслаивателей формируют склеральный лоскут толщиной 350 мкм основанием к лимбу с максимально ровным дном, представленным глубокими слоями склеры. В дистальном отделе дна лоскутного ложа (в 6 мм от лимба) стандартным микрохирургическим ножом выкраивают из глубоких слоев склеры отверстие размером 2,1×0,8 мм (задняя склерэктомия). Через парацентез, выполненный общехирургическим ножом на меридиане 11 в лимбе, вводят через тонкую канюлю в переднюю камеру 0,2 мл рассасываемого вискоэластика для поддержания формы и глубины передней камеры. Затем общехирургическим ножом под основанием лоскута выкраивают лимбэктомическое отверстие из глубоких слоев склеры и зоны полупрозрачного лимба размером 2.1×1,0 мм до обнажения в нем корня радужной оболочки. Проводят традиционную иридэктомию. Далее окончатый шпатель вводят в супрацилиарное пространство через заднее склерэктомическое отверстие, выводят через лимбэктомическое отверстие и в него заправляют концевую 1/3 часть склерального лоскута, общая длина которого составляет 6,5 мм. Затем лоскут вводят в супрацилиарное пространство, обеспечивая активацию увеосклерального пути оттока внутриглазной жидкости. После этого общехирургическим ножом наносят 3 сквозные насечки в глубоких слоях склеры от лимбэктомического отверстия к периферии. Средняя насечка в дне склерального ложа имеет длину 1,2 мм, а две боковые располагаются по краям от центральной насечки по границе дна склерального ложа и интактной склеры и имеют протяженность 0,6 мм.
В конце операции непрерывным швом герметизируют конъюнктиву и тенонову капсулу.
Пример. Больной Г. 1938 г. Рождения,. с диагнозом глаукома 3c стадии правого глаза. ВГД правого глаза 35 мм рт.ст. на максимальном капельном режиме: ксалатан, трусопт, арутимол. Острота зрения ОД=0,2 сф+1,5=0,3. Поле зрения по Армали Дрансе по 8 меридианам равно 185 град. Коэффициент легкости оттока по данным тонографии правого глаза C=0,04. Больному проведена антиглаукомная операция - дренирующая аутоклапанная лимбосклерэктомия с использованием вышеописанного набора инструментов и соблюдением этапности их использования. В раннем послеоперационном периоде ВГД правого глаза составило 9 мм по Гольдману. На протяжении 4-х лет наблюдения ВГД правого глаза колебалось от 9-11 мм рт.ст. без использования капель для снижения ВГД. Фильтрационная подушечка разлитая, хорошо выраженная. Острота зрения ОД=0,3 сф+1,75=0,4. Суммарное поле зрения по 8 меридианам составляет 205 град. Коэффициент легкости оттока C=0,25. Таким образом, имеет место стабильный гипотензивный эффект антиглаукомной операции. Осложнений и рецидивов за период наблюдения не отмечено.
Таким образом, использование набора инструментов для антиглаукомной операции позволяет проводить этапы оперативного вмешательства дозированно и с наименьшим риском осложнений как в процессе операции, так и в послеоперационном периоде.