Способ диагностики предегенеративной стадии ангиоретинопатии у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и туберкулез
DIAGNOSTIC METHOD FOR THE DEGENERATIVE STAGE OF RETINAL ANGIOPATHY IN PATIENTS WITH HIV AND TUBERCULOSIS CO-INFECTION

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии и предназначено для диагностики предегенеративной стадии ангиоретинопатии у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и туберкулез.
В современных условиях продолжается рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией, при этом в числе вторичных заболеваний превалирует туберкулез различных локализаций. Нарушения микроциркуляции в виде сужения артериол и расширения венул у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и туберкулез имеют полиорганный характер, в том числе с поражением различных структур глаза. На фоне применения антиретровирусной терапии (АРВТ) у ВИЧ-инфицированных пациентов изменилась структура патологии органа зрения. Если в эпоху до АРВТ основным заболеванием, приводящим к необратимой потере зрения у этих пациентов был цитомегаловирусный ретинит, то в настоящее время доля его несколько снизилась, но высокий уровень поражения глаз и снижение зрительных функций в этой группе сохраняются и обусловлены развитием ВИЧ-ассоциированной ретинопатии, катаракты, увеита, макулярного отека, эпиретинальных мембран, отслойки сетчатки и прочих патологических процессов. Своевременная диагностика состояния структур глаза - необходимое условие для выбора адекватной тактики ведения и сохранения качества жизни этих пациентов.
Известен способ динамической калиброметрии ретинальных сосудов (патент RU 2393755, 3.17.09.2008, оп. 27.03.2010), включающий проведение спектральной оптической когерентной томографии.
Известен способ калиброметрии ретинальных сосудов первого порядка с помощью спектральной оптической когерентной томографии (патент RU 2456909, 3.09.06.2011, оп. 27.07.2012).
Оба способа не предназначены для диагностики предегенеративной стадии ангиоретинопатии у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и туберкулез. Их осуществляют на стадии четкой клинической симптоматики для определения показаний к лечению, оценки динамики и прогнозирования течения различных заболеваний глаза.
Наиболее близким аналогом, принятым за прототип, является способ доклинической диагностики поражения органа зрения, осуществляемый посредством выполнения спектральной оптической когерентной томографии (статья «Современные методы доклинической диагностики поражения органа зрения при саркоидозе», опубликована на сайте РМЖ (Русский медицинский журнал): №3(1) от 30.03.2018 стр. 9-11; авторы: Скорняков С.Н., Сабадаш Е.В., Медвинский И.Д., Демин А.П. и др. ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России, Екатеринбург; УНИИФ - филиал ФГБУ НМИЦ ФПИ Минздрава России, Екатеринбург https://www.rmj.ru/articles/bolezni_dykhatelnykh_putey/Sovremennye_metody_doklinicheskoy_diagnostiki_poragheniya_organa_zreniya_pri_sarkoidoze/#ixzz5ZwCannFg). Известный способ используют для доклинической диагностики поражения органа зрения при саркидозе легочной и внелегочной локализации. Недостатком способа является то, что он не применим для диагностики предегенеративной стадии ангиоретинопатии у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и туберкулез.
Проблемой, на решение которой направлено заявляемое изобретение является разработка высокоинформативного неинвазивного способа ранней диагностики ангиоретинопатии у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и туберкулез на основе точного измерения диаметра ретинальных сосудов и толщины сетчатки в макулярной области с применением оптической когерентной томографии
Проблемой, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является повышение эффективности диагностики и лечения тяжелых поражений глаз у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ/туберкулез, снижение риска осложнений, приводящих к необратимой потере зрительных функций и инвалидизации пациентов.
Техническим результатом заявляемого изобретения является выявление прогностически значимых характеристик сосудов сетчатки глаза, позволяющих максимально точно диагностировать предегенеративную стадию ангиоретинопатии у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и туберкулез. Также техническим результатом является повышение эффективности диагностики и лечения тяжелых поражений глаз у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и туберкулез, снижение риска осложнений, приводящих к необратимой потере зрительных функций и инвалидизации пациентов.
Для достижения заявленного технического результата в способе диагностики предегенеративной стадии ангиоретинопатии у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и туберкулез, включающем проведение спектральной оптической когерентной томографии, согласно изобретению посредством спектральной оптической когерентной томографии два раза с интервалом в шесть месяцев выполняют измерение калибра ретинальных артерий и вен первого порядка на расстоянии 0,5-0,75 диаметра диска от края диска зрительного нерва, а ретинальных артерий и вен второго порядка - в месте первой их бифуркации, а также измерение толщины сетчатки в макулярной области, и если фиксируют уменьшение калибра сосудов и уменьшение толщины сетчатки, при этом разница средних значений показателей соответствующих ретинальных артерий первого порядка составляет не менее 12%, ретинальных артерий второго порядка - не менее 11%, ретинальных вен первого порядка - не менее 13%, ретинальных вен второго порядка - не менее 15%, а уменьшение толщины сетчатки в макулярной области происходит на 3,5-6,4% от первоначально измеренных и достигает показателей, соответствующих норме, то диагностируют предегенеративную стадию ангиоретинопатии. Изобретение поясняется чертежами.
На фиг. 1 изображен способ диагностики предегенеративной стадии ангиоретинопатии у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и туберкулез, карта Nerve Fiber 3D Disc в режиме SLO, поиск точки измерения калибра ретинальных сосудов.
На фиг. 2 - то же, карта Nerve Fiber 3D Disc в режиме En Face, измерение калибра ретинальных сосудов в выбранной точке.
На фиг. 3-то же, таблица со средними значениясми диаметра ретинальных сосудов по данным калиброметрии в группе пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и туберкулез (мкм).
На фиг. 4 - то же, таблица со средними значениями толщины всей сетчатки в макулярной зоне (мкм М±м) у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и Туберкулез.
На фиг. 5 - то же, начальные дегенеративные изменения: истончение сетчатки в зоне фовеа, витреоретинальная тракция.
Заявляемый способ осуществляют следующим образом.
Первоначально выполнено стандартное офтальмологическое обследование, а также ОКТ на аппарате iVue-100 Версия 3.3 (Optovue, США). Затем осуществляют измерение калибра ретинальных артерий и вен первого и второго порядка. Для этого после поиска изучаемого сосуда и точки измерения его калибра в режиме SLO на томограмме (Фиг. 1) проводят измерение высоты его тени с помощью опции измерения En Face. Все измерения сосудов первого порядка проводят на расстоянии 0,5-0,75 диаметра диска от края диска зрительного нерва, сосудов второго порядка - в месте первой их бифуркации. Ползунок перемещают от верхней стенки сосуда до нижней. Длина перпендикуляра между стенками соответствует диаметру сосуда (Фиг. 2). Результаты отображают в абсолютных значениях, в микрометрах. Измеряют калибры 8 сосудов I порядка каждого глаза: верхних темпоральных и назальных артерий и вен, нижних темпоральных и назальных артерий и вен, и 8 сосудов II порядка: верхних темпоральных и назальных артерий и вен, нижних темпоральных и назальных артерий и вен.
Для оценки состояния сетчатки пациентам выполняют измерение толщины всей сетчатки в макулярной области с помощью опции Retina Map на аппарате iVue-100 Версия 3.3 (Optovue, США).
Обследование проводят первоначально при включении в исследование, далее каждый месяц на протяжении шести месяцев с фиксацией данных через 3 и 6 месяцев.
Для статистической обработки данных применяют программу «Statistica 6».
На базе клиники Уральского научно-исследовательского института фтизиопульмонологии - филиала Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Минздрава России были проведены исследования согласно заявляемому способу.
Критерии исключения: наличие сосудистой патологии, доказанной инструментальными методами, ангиопатия сетчатки, диагностированная ранее, сахарный диабет первого или второго типа, помутнение сред глаз (например, наличие катаракты), наличие нистагма, наличие любой патологии исключающей возможность фиксации взора во время обследования.
Были сформированы две группы.
Первую группу (19 человек (38 глаз)) составили пациенты обоего пола, в возрасте 33-35 лет с ко-инфекцией ВИЧ и туберкулез. Стадия ВИЧ - инфекции характеризовалась количеством СД4+ клеток от 200 до 400, вирусной нагрузкой не более 5 тыс.копий. Все пациенты получали АРВТ (три препарата, без реакций непереносимости) в течение не более двух лет. Вторичное заболевание у пациентов данной группы - туберкулез легочной или внелегочной локализации, выявленный не более года назад, из них 12 человек (63%) являлись бактериовыделителями, 7 (37%) - с множественной лекарственной устойчивостью. Все пациенты получали непрерывно химиотерапию специфическими АБП в соответствии со спектром лекарственной чувствительности, без реакций непереносимости.
Контрольную группу (20 человек (40 глаз)) составили здоровые добровольцы обоего пола в возрасте от 25 до 45 лет.
Во всех группах проводилось стандартное офтальмологическое обследование, а также обследование согласно заявляемому способу.
При стандартном офтальмологическом обследовании патологических изменений у пациентов группы контроля на всех этапах, а у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и туберкулез до шестого месяца обследования выявлено не было.
Результаты калиброметрии сосудов сетчатки у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и туберкулез и здоровых добровольцев представлены в таблице фиг. З. Представлены средние значения калибра сосудов при первоначальном обследовании, через три (второй прием) и шесть (третий прием) месяцев. Данные калиброметрии у пациентов группы контроля не имели значимых отличий за весь период наблюдения.
Полученные данные свидетельствуют об уменьшении средней величины калибра артерий I порядка у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и туберкулез при первичном обследовании на 15,2% от соответствующих показателей у здоровых добровольцев. В то же время калибр артерий II порядка и вен I порядка незначительно (на 3%), а вен II порядка более существенно (на 10,8%) превышают данные группы контроля. При обследовании через три месяца мы отметили следующую динамику в состоянии сосудов сетчатки: сужение калибра артерий I и II порядка на 12% и 11% соответственно, вен I и II порядка на 13% и 15% соответственно от первоначального осмотра. Результаты обследования через шесть месяцев свидетельствуют о сохранении данной тенденции: сужение калибра артерий I и II порядка на 19% и 17,6% соответственно, вен I и II порядка на 25% и 27,2% соответственно от первоначального осмотра.
Средние значения толщины всей сетчатки в макулярной области по результатам ОКТ с опцией Retina Map у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и туберкулез и в группе контроля представлены в таблице фиг. 4, приведены показатели, зафиксированные при первичном обращении, через три (второй прием) и шесть (третий прием) месяцев. В группе контроля на протяжении всего периода обследования показатели толщины сетчатки оставались стабильными.
Полученные результаты свидетельствуют об увеличении толщины сетчатки во всех зонах макулярной области у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и туберкулез при первоначальном обследовании. Средние значения толщины всей сетчатки превышают показатели группы контроля: в зоне фовеа - на 4%, парафовеа - на 6,6%, перифовеа - на 7,5%. Обследование, проведенное через три месяца демонстрирует постепенное уменьшении толщины всей сетчатки: в зоне фовеа на 3,5%; парафовеа - в среднем на 5,5%; перифовеа - 6,4% от исходных данных. При этом показатели толщины сетчатки на данном этапе стали соответствовать границам нормы и сопоставимы с группой контроля, что может быть ошибочно истолковано как нормальное состояние сетчатки. Данные обследования через 6 месяцев фиксируют дальнейшее уменьшение толщины сетчатки: в зоне фовеа на 12,8%, парафовеа - на 12,2%, перифовеа - на 14,1%. Динамическое наблюдение демонстрирует очевидную тенденцию к постепенному истончению сетчатки в макулярной зоне у данной группы пациентов, что свидетельствует о прогрессировании дегенеративного процесса.
Таким образом, при наблюдении пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и туберкулез офтальмологическое обследование с примененим метода ОКТ и учетом представленных ранее прогностически значимых характеристик, позволили нам обратить внимание на следующие стадии в состоянии сетчатки данных пациентов: ангиоретинопатия в стадии отека (первый прием) без клинических проявлений сопровождается увеличением калибра ретинальных вен по отношению к показателям калибра вен в группе контороля и толщины сетчатки в макулярной области; пре дегенеративная стадия ангиоретинопатии (псевдонорма), также без клинических проявлений, характеризуется сужением калибра ретинальных сосудов и уменьшением толщины сетчатки в макулярной зоне практически до показателей, соответствующих границам нормы, что может быть ошибочно принято за нормальное состояние; и ангиоретинопатия в стадии дегенерации с прогрессивным уменьшением калибра ретинальных сосудов и дальнейшим истончением сетчатки в макулярной зоне, что в ряде случаев сопровождается жалобами пациентов на нарушения зрительных функций (искажения, снижение зрения) и появлением клинической симтоматики (нарушение профиля сетчатки в макулярной зоне, формирующейся витреоретинальной тракции), фиксируемой методом ОКТ (Фиг. 2).
Таким образом, установлено, что динамика параметров калибра сосудов сетчатки и ее толщины в макулярной зоне у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и туберкулез, а также их соотношение являются диагностически значимыми показателями для определения прогноза дальнейших зрительных функций в данной группе пациентов.
Выявление прогностически значимых характеристик калибра ретинальных сосудов в соотношении с показателями толщины сетчатки в макулярной области позволяет диагностировать доклиническую патологию заднего отрезка глаза у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и туберкулез. Динамическое наблюдение за данными показателями дает возможность своевременно определить предегенеративную стадию ангиоретинопатии еще до появления жалоб пациента на нарушение зрительных функций и патологических изменений в состоянии структур глаза, фиксируемых при стандартном офтальмологическом обследовании. Заявляемый способ позволяет повысить эффективность диагностики и лечения поражений глаз у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и туберкулез, снизить риск тяжелых осложнений, приводящих к снижению зрительных функций и инвалидизации.
Осуществление заявленного способа иллюстрируется примером из клинической практики.
Пациент А., 40 лет. ИБ №3247. 06.08.2018 г. поступил в ФГБУ УНИИФ в отделение костно-суставного туберкулеза с диагнозом: Сочетанный туберкулез. Туберкулезный спондилит Th6-L1,L3 спондилитическая стадия, фаза разгара, осложненный паравертебральным натечным абсцессом. Туберкулез костей левой стопы. Свищевая форма. ПЦР(+). Туберкулез мягких тканей грудной стенки. Инфильтративный туберкулез верхней зоны левого легкого с двусторонним обсеменением. МБТ(-).В20 4 В стадия, АРВТ. Хронический вирусный гепатит С.Жалоб на органы зрения не предъявлял.
Первоначально пациенту было проведено стандартное офтальмологическое обследование: Vis OD=1,0; Vis OS=1,0. OU - Рисунок радужки не изменен, пигментная кайма сохранена, фотореакция живая. Хрусталик прозрачный. Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие. Калибр сосудов сравнен. Макулярная зона не изменена. Внутриглазное давление OD=21 мм рт. ст., ВГД OS=21 мм рт. ст.
Фоторегистрация глазного дна с калиброметрическим анализом на приборе iVue-100 Версия 3.3 (Optovue, США): с помощью описанного ранее способа измерили диаметры артерий и вен I и II порядка в разных квадрантах. Проанализировав значения диаметров ретинальных артерий I порядка (84 мкм, 85 мкм, 78 мкм, 76 мкм) и ретинальных артерий II порядка (72 мкм, 74 мкм, 69 мкм, 67 мкм), при оценке диаметров ретинальных вен I порядка (126 мкм, 133 мкм, 128 мкм, 127 мкм) и II порядка (119 мкм, 123 мкм, 120 мкм, 118 мкм), Измерение толщины всей сетчатки проводилось с помощью опции Retina Map (273 мкм, 346 мкм, 337 мкм, 333 мкм, 335 мкм, 326 мкм, 306 мкм, 315 мкм, 324 мкм.).
Диагноз: Ангиопатия сетчатки обоих глаз. При ОКТ выявлено: увеличение толщины сетчатки (ретинальный отек) в макулярной зоне с помощью программы Retina Map.
Через три месяца пациенту А. было проведено контрольное обследование. Было выполнено стандартное офтальмологическое обследование, ОКТ переднего и заднего отрезка глаза и калиброметрия сосудов. Жалоб со стороны органа зрения пациент не предъявлял. При офтальмологическом осмотре: VOD=1.0, VOS=1.0, OD OS спокоен. Роговица OD OS прозрачная, ПК OD OS средней глубины. Влага ПК OD OS прозрачная. Радужка OD OS - структурна. Пигментная кайма сохранена. Хрусталик OD OS-начальные помутнения в кортикальных слоях. Глазное дно OU: ДЗН-бледно-розовый. Контуры четкие. Проминенция - нет.Макулярная область-без паталогических очагов. Отек - нет. Разрыв - нет. Артерии-N. Вены-N. Диагноз: Гиперметропия 1 степени обоих глаз. При ОКТ выявлено:
Фоторегистрация глазного дна с калиброметрическим анализом на приборе iVue-100 Версия 3.3 (Optovue, США): с помощью описанного ранее способа измерили диаметры артерий и вен I и II порядка в 4 квадрантах. Проанализировав значения диаметров ретинальных артерий I порядка (70 мкм, 75 мкм, 69 мкм, 70 мкм) и ретинальных артерий II порядка (64 мкм, 62 мкм, 61 мкм, 62 мкм), выявили уменьшение среднего значения диаметра относительно первоначальных данных пациента не менее чем на 12 и 11% соответственно; при оценке диаметров ретинальных вен I порядка (111 мкм, 116 мкм, 109 мкм, 108 мкм) и II порядка (101 мкм, 101 мкм, 103 мкм, 99 мкм), отмечено уменьшение среднего значения калибра ретинальных вен не менее чем на 13 и 15% соответственно.
Измерение толщины всей сетчатки проводилось с помощью опции Retina Map: 265 мкм, 327 мкм, 319 мкм, 311 мкм, 316 мкм, 298 мкм, 292 мкм, 305 мкм, 294 мкм.
При ОКТ выявлено: уменьшение толщины сетчатки в макулярной зоне с помощью программы Retina Map на 4% относительно первоначальных данных, показатели соответствуют норме.
Полученные данные свидетельствуют о наличии предегенеративной стадии ангиоретинопатии у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и туберкулез с учетом дальнейшей отрицательной динамики при контрольном обследовании через шесть месяцем, на котором после стандартного офтальмологического обследования было выполнено ОКТ переднего и заднего отрезка глаза и калиброметрия сосудов. Жалоб со стороны органа зрения пациент не предъявлял. При офтальмологическом осмотре: VOD=1.0, VOS=1.0, OD OS спокоен. Роговица OD OS прозрачная, ПК OD OS средней глубины. Влага ПК OD OS прозрачная. Радужка OD OS - структурна. Пигментная кайма сохранена. Хрусталик OD OS-начальные помутнения в кортикальных слоях. Глазное дно OU: ДЗН-бледно-розовый. Контуры четкие. Проминенция - нет. Макулярная область-без паталогических очагов. Отек - нет. Разрыв - нет.Артерии-N. Вены-N. Диагноз: Гиперметропия 1 степени обоих глаз. При ОКТ выявлено:
Фоторегистрация глазного дна с калиброметрическим анализом на приборе iVue-100 Версия 3.3 (Optovue, США): с помощью описанного ранее способа измерили диаметры артерий и вен I и II порядка в разных квадрантах. Проанализировав значения диаметров ретинальных артерий I порядка (61 мкм, 65 мкм, 68 мкм, 60 мкм) и ретинальных артерий II порядка (56 мкм, 54 мкм, 58 мкм, 53 мкм), выявили уменьшение диаметра среднего значения не менее чем на 21 и 22% соответственно относительно первоначальных данных (не менее 32 и 16% соответственно относительно контрольной группы); при оценке диаметров ретинальных вен I порядка (96 мкм, 102 мкм, 103 мкм, 101 мкм) и II порядка (98 мкм, 96 мкм, 99 мкм, 89 мкм), отмечено уменьшение среднего значения калибра ретинальных вен не менее чем на 19 и 22% соответственно от первоначальных данных (не менее 18 и 6% соответственно относительно контрольной группы).
Измерение толщины всей сетчатки проводилось с помощью опции Retina Map: 239 мкм, 302 мкм, 297 мкм, 291 мкм, 294 мкм, 280 мкм, 277 мкм, 276 мкм, 265 мкм.
При ОКТ выявлено: уменьшение толщины сетчатки в макулярной зоне с помощью программы Retina Map на 11% относительно первоначального осмотра и на 8% относительно нормы.
Таким образом, была отмечена отрицательная динамика в состоянии сетчатки при отсутствии жалоб пациента и сохранении зрительных функций.