СПОСОБ ЕЮНОГАСТРОПЛАСТИКИ С ФОРМИРОВАНИЕМ СИММЕТРИЧНОГО ИЗОПЕРИСТАЛЬТИЧЕСКОГО РЕЗЕРВУАРА
METHOD OF JEJUNOGASTROPLASTY WITH FORMATION OF SYMMETRICAL ISOPERISTALTIC RESERVOIR

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использовано в лечении рака желудка.
Уровень техники
Давно известны негативные физиологические последствия ГЭ и неудовлетворенность ее функциональными результатами, при этом оставаясь основным методом радикального лечения рака желудка. В последнее десятилетие пятилетняя выживаемость после стандартных операций в объеме R0 при раке II-III стадий выросла до 80,6%. В соответствии с растущей выживаемостью выросли и требования к качеству жизни оперированных больных, напрямую зависящие от варианта реконструкции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В клинической практике широко применяются классические варианты реконструкции на петле тощей кишки по Ру или по Брауну. Недостаток любой петлевой пластики состоит в выключении из пассажа двенадцатиперстной кишки (ДПК), являющееся основной причиной развития постгастрэктомических синдромов (ПГЭС). Обоснованно утверждение многих авторов о том, что профилактика ПГЭС состоит в сохранении пассажа пищи по ДПК и создании тонкокишечных резервуаров. С этой целью были предложены различные варианты еюногастропластики (ЕГП), после ГЭ. С позиции нормальной физиологии преимущества ЕГП очевидны, и состоят в сохранении порционного дуоденального пассажа пищи и важнейших механизмов нейрогуморальной регуляции всего пищеварения. Однако вариант ЕГП, предложенный Захаровым Е.И. в 1938 году [Захаров, Е.И. Тонкокишечная пластика при гастрэктомии и резекции желудка / Е.И. Захаров, А.Е. Захаров // - М: Гос. изд. медлитературы - 1962. - 167 с.], заключается в выкраивании сегмента тощей кишки 20-25 см, и создании еюнодуодено- и эзофагоеюноанастомоза по типу «конец в конец» либо «конец в бок». Недостатком вышеуказанного способа является, как правило, низкая эффективность в плане профилактики демпинг-синдрома. При этом формирование резервуара на интерпонированном сегменте тонкой кишки между пищеводом и ДПК является патогенетически обоснованным способом профилактики демпинг-синдрома. Для создания резервуара авторы предлагают «дублирование» тонкокишечного сегмента длинной 25 см путем сшивания его в виде «подковы» протяженностью 7 см, дополняя формированием муфтообразного эзофагоеюноанастомоза [Барышев А.Г.; Хачатурян Н.В. 2013; Новый способ еюногастропластики после гастрэктомии по поводу рака желудка, Российский онкоклогический журнал №3, 2013; 38-41 с.]. Недостатком способа является создание дубликатуры сегмента кишки, что может явиться причиной непроходимости трансплантата, и его перекрута сосудистой ножки с развитием некроза. Дополнительное усложнение реконструкции с формированием муфтообразного эзофагоеюноанастомоза подразумевает формирование слепого конца проксимальной части сегмента, окутывая им пищевод, что может вызывать анастомозиты и непроходимость пищевода, которые были показаны автором в 3,7% наблюдений.
Наиболее близким к заявляемому решению является способ еюногастропластики, предложенный Poth в 1956 году [Poth, E.J. The dumping syndrome and its surgical treatment / E.J. Poth // The American surgeon. - 1957. - T. 23. - №. 12. -P. 1097.]. Согласно известному способу выкраивают два отдельных сегмента тощей кишки с питанием на собственной сосудистой ножке, располагают проксимальный сегмент изоперистальтически, а дистальный - в антиперистальтическом положении, после чего анастомозируют сегменты «бок в бок» на протяжении 10 см. При этом дистальный сегмент сшивают с двенадцатиперстной кишкой, а проксимальный сегмент сшивают с пищеводом.
Однако известный способ обладает следующими недостатками:
- антиперистальтическое расположение одного из сегментов тощей кишки (дистального) часто приводит к развитию дуоденального рефлюкса в послеоперационном периоде;
- отдельное выкраивание каждого сегмента на собственной сосудистой ножке существенно усложняет операцию, а также ограничивает возможности повторной еюногастропластики в случае интраоперационного тромбоза одного из сегментов;
- расположение сегмента антиперистальтически подразумевает разворот сегмента на 360 градусов, что увеличивает риск перекрута его сосудистой ножки и развитие тромбоза, как в раннем, так и позднем послеоперационном периоде.
Технической проблемой является создание способа еюногастропластики, лишенного перечисленных выше недостатков.
Раскрытие сущности изобретения
Техническим результатом, на достижение которого направлено заявленное изобретение, является уменьшение риска развития дуоденального рефлюкса в послеоперационном периоде при снижении риска интра и послеоперационных осложнений, связанных с некрозом кишечного сегмента.
Технический результат достигается за счет использования способа еюногастропластики, включающего замещение желудка сформированным из кишечника резервуаром, при этом, согласно способу, пересекают тощую кишку с ее брыжейкой в двух местах на третьей паре кишечных артерий, формируя таким образом, сегмент тощей кишки на питающей ножке, переводят сформированный сегмент тощей кишки на питающей ножке в ложе удаленного желудка позадиободочно через предварительно сформированное окно в мезаколон, затем восстанавливают целостность тощей кишки однорядным анастомозом «конец в конец», после чего разделяют сегмент тощей кишки на два симметричных фрагмента, при этом его брыжейку разобщают не полностью с сохранением сосудистой ножки, далее из двух полученных фрагментов формируют изоперистальтический тонкокишечный резервуар по типу «бок в бок» посредством вскрытия просвета проксимальной части дистального фрагмента и дистальной части проксимального фрагмента с последующим формированием анастомоза однорядным непрерывным швом, после чего формируют двухрядный еюнодуоденоанастомоз и однорядный эзофагоеюноанастомоз.
Сегмент тощей кишки формируют, как правило, длиной 40-45 см. Анастомоз «бок в бок» между фрагментами тощей кишки формируют длиной 10-12 см.
Использование заявляемого способа позволяет:
- снизить риск развития болезней оперированного желудка после гастрэктомии, путем сохранение пассажа пищи по ДПК;
- снизить риск развития дуоденального рефлюкса (рефлюкс-эзофагита) в послеоперационном периоде у больных без желудка, и риск развития в интра- и послеоперационном периоде некроза кишечного сегмента, за счет создания аналога удаленного желудка с замещением его утраченных функций - резервуарной, антирефлюксной, а именно, выполнением изо- изоперистальтически расположенного тонкокишечного резервуара из сегмента тощей кишки на единой сосудистой ножке (в отличие от способа - прототипа, в котором формирование резервуара выполняют из двух отдельно выделенных сегментов, каждый из которых выкраивают на собственной сосудистой ножке и один из сегментов располагают антиперистальтически, тем самым, допуская разворот сосудистой ножки на 360 градусов вокруг своей оси).
Краткое описание чертежей
Изобретение поясняется чертежами, где на фиг. 1 представлено схематическое изображение одного из этапов еюногастропластики с формированием симметричного тонкокишечного резервуара, а именно, этапа разобщения трансплантата - сегмента тощей кишки на два фрагмента; на фиг. 2 схематично представлен уже сформированный из фрагментов тощей кишки симметричный тонкокишечный резервуар; на фиг. 3 представлена интраоперационная фотография сформированного симметричного тонкокишечного резервуара; на фиг. 4 - результаты контрольного рентгенологического исследования пациента (пример 1) на 5-е сутки после операции; на фиг. 5 - результаты эндоскопического исследования пациента (пример 1) - вид резервуара через 4 года после проведения операции; на фиг. 6. представлены результаты рентгенологического исследования пациента (пример 2) через год после проведенной операции: стрелкой показан резервуар: а) после перорального приема контраста; б) через 10 минут; в) через 30 минут; г) через 1,5 часа.
Осуществление изобретения
Способ осуществляют следующим образом.
При выполнении еюногастропластики (ЕГП) с формированием симметричного изоперистальтического резервуара используют следующую последовательность хирургических этапов.
В ходе резекционного этапа луковицу ДПК мобилизуют на протяжении 1,5-2,0 см и пересекают сразу ниже привратника аппаратным швом. После удаления желудка культю пищевода оставляют на Г-образном зажиме. Ключевым этапом считают выбор сегмента тощей кишки и перевод его в верхний этаж брюшной полости. При этом важна верная оценка архитектоники сосудов тощей кишки и выбор магистрального сосуда для питания будущего трансплантата, которую проводят в проходящем свете операционной лампы, используя так называемую трансиллюминацию. Для создания кишечного трансплантата используют начальную часть тощей кишки, в 30-40 см от связи Трейтца. Обычно это сегмент кишки, питающийся от третьей кишечной артерии. Сосудистая архитектоника в этой зоне, как правило, представлена одинарной или двойной дугой и расположена дистальней по ходу верхней брыжеечной артерии. Но ее отдаленность компенсируется наибольшим диаметром и длиной среди всех тощекишечных артерий. Брыжейка этого участка кишки находится в средней части брюшной полости, подвижна и имеет достаточную длину для того, чтобы проксимальный конец мобилизованного сегмента можно было без натяжения анастомозировать с культей даже при высокой резекции пищевода. Важным тактическим моментом для создания резервуара является длина используемого сегмента, рекомендуемая 40-45 см, что позволяет сформировать достаточно емкий резервуар, без дефицита длинны тонкокишечной вставки. При оценке кровообращения ориентируются на макроскопические критерии жизнеспособности трансплантата - цвет, тургор, перистальтическую активность и пульсацию краевых артерий. Даже локальный венозный стаз расценивают как признак сомнительной жизнеспособности. Пригодный для пластики сегмент тощей кишки перемещают в верхний отдел брюшной полости через окно в мезоколон, не допуская перекрута сосудистой ножки по оси. Целостность тонкого кишечника восстанавливают однорядным швом конец в конец. После чего разделяют сегмент пополам по типу неполного разобщения с сохранением брыжейки, с питанием на центральном сосуде (фиг. 1). Из двух расщепленных сегментов формируют изоперистальтический тонкокишечный резервуар (симметричный резервуар) по типу «бок в бок» посредством вскрытия просвета проксимальной части дистального сегмента и дистальной части проксимального сегмента на протяжении не менее 10 см (10-12 см) с последующим формированием анастомоза однорядным непрерывным швом. Данный вариант считаем (фиг. 2).
Существенным при выполнении заявляемого способа является поочередная последовательность наложения дигестивных соустий: двухрядного еюнодуодено- и однорядного эзофагоеюноанастомоза. Такая последовательность позволяет получить дополнительное время для оценки жизнеспособности уже перемещенного трансплантата, заметить концевой некроз или гематому. В ходе этого этапа проводят окончательную оценку жизнеспособности интерпонируемого сегмента (фиг. 3).
По заявляемому способу оперировано 25 пациентов. Средний возраст составил 54 года, мужчин было 17 (68,0%), женщин 8 (28,0%). Все пациенты в раннем послеоперационном периоде проходили комплекс обследования, под наблюдением в отдаленном периоде осталось 17(68,0%) больных.
Пример №1. Больной С. 66 лет, поступил с жалобами на чувство тяжести после приема пищи, тошноту, слабость, похудение на 10 кг в течение полугода. Обратился в поликлинику по месту жительства, где выставлен диагноз рак желудка, При обследовании: МСКТ органов грудной клетки 09.06.14: очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено. К признаки эмфиземы и диффузного пневмосклероза. МСКТ брюшной полости: мелкие кистозные изменения печени. ЖКБ, калькулезный холецистит. Распространения опухоли желудка не выявлено. Эндосонография желудка: картина неоплазии желудка с инфильтративным ростом. ЭГДС: новообразование желудка, лимфофолликулярная инфильтрация слизистой ДПК. Гистологическое заключение по месту жительства недифференцированный рак желудка.
Больной госпитализирован в НМИЦХ где была выполнена гастрэктомия, спленэктомия, холецистэктомия, лимфадиссекция Д2, еюногастропластика с формированием симметричного изоперистальтического резервуара по вышеописанному способу. Послеоперационный период протекал удовлетворительно, больной выписан на 7-е сутки после операции. Гистологическое заключение: недифференцированный диффузный рак тела желудка pT3N0(0/7)cM0; G-4; V1; Pn1; L1; R0.
При контрольном рентгенологическом исследовании через 5 дней после проведения операции: пищевод проходим, не деформирован. Эзофагоеюноанастомозы проходимы, состоятельны. При первом глотке отмечалась задержка контраста в сформированном резервуаре, после в течении 2-3 минут контраст беспрепятственно эвакуировался в ДПК, еюнодуоденоанастомозы состоятельны, проходимы.
Через 4,0 года после операции чувствует себя хорошо, диету и режим питания соблюдает. Аппетит хороший, прибавил в весе на 8 кг с момента операции, химиотерапия не проводилась. По данным МСКТ органов брюшной полости данных за рецидив, прогрессирования заболевания нет. При ФГДС анастомозы проходимы. В резервуаре остатки пищи, принятой больным за два часа до исследования (фиг. 5). Признаков послеоперационного рефлюкса-эзофагит не выявлено.
Пример №2. Больной С. 24 года поступил в НМИЦХ с жалобами на слабость, тошноту после приема пищи. Из анамнеза - за 4 месяца до поступления в НМИЦХ госпитализирован в одну из городских больниц с жалобами на кал черного цвета, где после дообследования выставлен диагноз: рак желудка, частицы слизистой оболочки желудка с железами фундального типа, с инфильтративным ростом в основе низкодифференцированного аденогенного рака с изъязвлением, детритом в дне язвы. При дополнительной окраске на слизь реакция положительная в единичных клетках опухоли. По результатам МСКТ данных за метастазы не выявлено.
По результатам эндосонографии, проведенной в НМИЦХ, выявлен рак проксимального отдела желудка с переходом на абдоминальный отдел пищевода (подслизистая инфильтрация) - по результатам предшествующего гистологического исследования - аденокарцинома. Регионарная лимфаденопатия. (T4aN2Mx).
Была выполнена гастрэктомия, лимфодиссекция Д2, еюногастропластика с формированием симметричного изоперистальтического резервуара по вышеописанному способу. Послеоперационный период протекал удовлетворительно, больной выписан на 9-е сутки после операции. Согласно гистологическому исследованию операционного материала - низкодифференцированная аденокарцинома тела и кардиального отдела желудка с изъязвлением, с лимфоваскулярной инвазией, метастазами в пять из 55 регионарных лимфоузлов. В краях резекции пищевода и 12- перстной кишки без элементов опухоли. рТ3 pN2 (5/55) сМ0; М8140/3; G3; Pn0; L1; V0; R0.
Через 1 год после операции больной жалоб не предъявляет. В весе прибавил на 4 кг, диету не соблюдает, чувствует себя хорошо. На контрольном МСКТ брюшной полости с в/в контрастированием от 28.08.2018 данных за рецидив онкопроцесса не выявлено. Больной получил 6 курсов химиотерапии. При контрольном рентгенологическом исследовании выявлена порционная эвакуация из резервуара, отмечаются помарки контраста в резервуаре через 1,5 часа после перорального приема. На снимке резервуар широкий, отмечается вялая его перистальтика (фиг. 6).
Таким образом, у всех больных, оставшихся под наблюдением в отдаленном периоде, выявлена задержка начальной эвакуации из резервуара длительностью от 2 до 5 мин и последующий порционный тип его опорожнения. Время окончательного опорожнения резервуара от контрастной массы находилось в пределах от 1,5 до 2 ч, что соответствует физиологической норме не оперированного желудка.