СПОСОБ ИМПЛАНТАЦИИ МИНИКОНТУРА ДЛЯ ВСПОМОГАТЕЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
METHOD FOR IMPLANTATION OF MINICONTOUR FOR AUXILIARY CIRCULATION IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано для подключения к устройствам вспомогательного кровообращения при ряде патологических состояний, сопровождающихся выраженным снижением контрактильной функции левого желудочка и синдромом малого выброса у пациентов детского возраста.
Известен способ подключения миниконтура путем имплантации канюль в левый желудочек трансапикально (проксимальная канюля) и к левой подключичной артерии (дистальная канюля) (US 9132216 В2, 2015). Установка миниконтура данным способом выполняется доступом через срединную стернотомию. Имплантация канюль в верхушку сердца и стенку левой подключичной артерии осуществляется путем наложения кисетных швов. При этом насосный элемент миниконтура помещается в левую плевральную полость.
Недостатком способа является высокий риск кровотечения при имплантации проксимальной канюли в полость левого желудочка (трансапикально), сложность хирургического доступа к левой подключичной артерии. Значительная длина общего контура устройства увеличивает риск возникновения гемолиза. Необходимость выполнения срединной стернотомии увеличивает травматичность операции.
Известен способ подключения миниконтура путем имплантации проксимальной канюли в левый желудочек трансапикально и дистальной канюли к нисходящей аорте проксимальнее ее бифуркации (US 9132216 В2, 2015). Установка миниконтура данным способом выполняется доступом через срединную стернотомию и верхнесрединную лапаротомию. Имплантация канюль в верхушку сердца и боковую стенку брюшной аорты осуществляется путем наложения кисетных швов, что соответствует методу создания анастомозов в заявляемом способе. При этом насосный элемент миниконтура помещается в поддиафрагмальное углубление брюшной полости.
Недостатком способа является высокий риск кровотечения при имплантации проксимальной канюли в полость левого желудочка (трансапикально), сложность хирургического доступа к нисходящей аорте, значительная длина общего контура устройства увеличивает риск возникновения гемолиза. Выполнение срединной стернотомии и лапаротомии приводит к повышению травматичности вмешательства.
Наиболее близким к предлагаемому способу является метод подключения миниконтура путем имплантации проксимальной канюли к крыше левого предсердия и дистальной канюли к правой подключичной артерии (US 8882477 В2, 2013). Установку миниконтура выполняют доступом через срединную стернотомию. Имплантацию канюль в область крыши левого предсердия и стенку правой подключичной артерии осуществляют путем наложения кисетных швов. При этом насосный элемент миниконтура помещается в правую плевральную полость.
Недостатками способа являются: выполнение срединной стернотомии, что ведет к повышению травматичности операции; высокий риск кровотечения; значительная длина общего контура устройства увеличивает риск возникновения гемолиза.
Задача, на решение которой направлен предлагаемый способ, состоит в подключении в систему центральной гемодинамики устройства для вспомогательного кровообращения у детей с тяжелой сердечной недостаточностью, сопровождающейся синдромом малого сердечного выброса, используемого для поддержания адекватной перфузии всех органов и систем в течение длительного времени в рамках подготовки к трансплантации сердца или радикальному хирургическому вмешательству.
Технический результат заключается в следующем:
- в снижении травматичности путем исключения срединной стернотомии и выполнения доступа с использованием правосторонней передне-боковой торакотомии за счет выбора наиболее оптимальных областей сердца и магистрального сосуда для анастомозирования с миниконтуром;
- в отсутствии травматизации миокарда левого желудочка и профилактике развития продолжающегося кровотечения путем установки дистальной канюли в боковой отдел левого предсердия;
- в снижении риска гемолиза путем уменьшения суммарной длины контура за счет установки канюль в анатомически близко расположенные друг от друга области левого предсердия и восходящей аорты;
- в сохранении физиологического направления тока крови - из предсердия в аорту с полноценной перфузией ее ветвей за счет установки дистальной канюли в восходящую аорту, что особенно важно для маловесных детей с синдромом малого сердечного выброса.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Для подключения миниконтура при осуществлении вспомогательного кровообращения у детей с синдромом малого сердечного выброса выполняют доступ в правую плевральную полость путем передне-боковой правосторонней торакотомии в четвертом или пятом межреберье. Визуализируют правый блуждающий нерв, отводя правое легкое от перикарда в латеральном направлении. Вскрывают перикард медиальнее правого блуждающего нерва на протяжении от нижней полой вены до верхней полой вены. На перикард накладывают держалки с обеспечением доступа к линии атриовенозного контакта, правым легочным венам, восходящей аорте. Для обеспечения доступа в левое предсердие, накладывают два кисетных шва полипропиленовой нитью на тефлоновых прокладках на правую верхнюю легочную вену (с общим центром) с частичным захватом области правого атриовенозного контакта. После чего просвет правой верхней легочной вены вскрывают в области, ограниченной кисетными швами, и расширяют острым путем с последующей имплантацией проксимальной канюли миниконтура в левое предсердие. Кисетные швы затягивают с дополнительной фиксацией проксимальной части канюли с помощью отдельных П-образных швов полипропиленовой нитью на тефлоновых прокладках по всему периметру канюли и соответствующих отделов атриовенозного контакта и правой верхней легочной вены. Имплантируют дистальную канюлю миниконтура в боковой отдел восходящей аорты после формирования в нем отверстия, соответствующего диаметру дистального отдела канюли. При этом накладывают анастомоз по типу конец в бок. Насосный элемент устройства для вспомогательного кровообращения помещают в правую плевральную полость.
Способ осуществляется следующим образом.
Способ выполняется под общим эндотрахеальным наркозом. Оперативный доступ - правая боковая торакотомия в IV-V межреберьях. После обеспечения доступа в правую плевральную полость правое легкое при помощи мягкого тупфера отводят от перикарда в латеральном направлении для обеспечения визуализации правого блуждающего нерва. Перикард вскрывают медиальнее правого диафрагмального нерва на протяжении от нижней полой вены до верхней полой вены и восходящего отдела аорты. На перикард накладывают держалки с обеспечением полноценного доступа к линии атриовенозного контакта, правым легочным венам, а также к восходящей аорте. Далее, в целях обеспечения доступа в левое предсердие, накладывают два кисетных шва полипропиленовой нитью на тефлоновых прокладках на правую верхнюю легочную вену (с общим центром) с частичным захватом области правого атриовенозного контакта. После чего просвет правой верхней легочной вены вскрывают в области, ограниченной кисетными швами, и расширяют острым путем с последующей имплантацией проксимальной канюли миниконтура в левое предсердие. Кисетные швы затягивают с дополнительной фиксацией проксимальной части канюли с помощью отдельных П-образных швов полипропиленовой нитью на тефлоновых прокладках по всему периметру канюли и соответствующих отделов атриовенозного контакта и правой верхней легочной вены. В целях профилактики воздушной эмболии в момент имплантации проксимальной канюли опускают головной конец пациента. Для имплантации дистальной канюли миниконтура в область бокового отдела восходящей аорты с нее удаляют адвентицию с дальнейшим захватом и отжатием с помощью зажима Сатинского. Далее аорту вскрывают острым инструментом и формируют отверстие, соответствующее диаметру дистального отдела канюли миниконтура, с последующим созданием анастомоза по типу конец в бок полипропиленовой нитью с использованием тефлоновых прокладок. После формирования анастомоза снимают зажим Сатинского с обязательным проведением профилактики воздушной эмболии. Насосный элемент устройства для вспомогательного кровообращения включают и помещают в правую плевральную полость. Обеспечивают необходимый гемостаз. Перикард сводят с помощью двух узловых швов. Послойно ушивают послеоперационную рану с оставлением дренажа в правой плевральной полости.
Пример.
Способ выполняли в эксперименте под общим эндотрахеальным наркозом у взрослой лабораторной свиньи. Оперативный доступ - правая боковая торакотомия в IV-V межреберье. После обеспечения доступа в правую плевральную полость правое легкое при помощи мягкого тупфера отводили от перикарда в латеральном направлении для обеспечения визуализации правого блуждающего нерва. Перикард вскрывали медиальнее от правого диафрагмального нерва на протяжении от нижней полой вены до верхней полой вены и восходящего отдела аорты. На перикард накладывали держалки с обеспечением полноценного доступа к линии атриовенозного контакта, правым легочным венам, а также к восходящей аорте. Далее накладывали два кисетных шва полипропиленовой нитью на тефлоновых прокладках на правую верхнюю легочную вену (с общим центром) с частичным захватом области правого атриовенозного контакта. После чего просвет правой верхней легочной вены вскрывали в области, ограниченной кисетными швами, и расширяли острым путем с последующей имплантацией проксимальной канюли миниконтура в левое предсердие. Кисетные швы затягивали с дополнительной фиксацией проксимальной части канюли с помощью отдельных П-образных швов полипропиленовой нитью на тефлоновых прокладках по всему периметру канюли и соответствующих отделов атриовенозного контакта и правой верхней легочной вены. В целях профилактики воздушной эмболии в момент имплантации проксимальной канюли опускали головной конец оперируемого животного. Для имплантации дистальной канюли миниконтура в область бокового отдела восходящей аорты с нее удаляли адвентицию с дальнейшим захватом и отжатием с помощью зажима Сатинского. Далее аорту вскрывали острым инструментом и формировали отверстие, соответствующее диаметру дистального отдела канюли миниконтура, с последующим созданием анастомоза по типу конец в бок полипропиленовой нитью с использованием тефлоновых прокладок. После формирования анастомоза снимали зажим Сатинского с обязательным проведением профилактики воздушной эмболии. Насосный элемент устройства для вспомогательного кровообращения включали и помещали в правую плевральную полость.
Течение послеоперационного периода гладкое, интра- и послеоперационных осложнений, связанных с подключением миниконтура, не наблюдали.
Способ был апробирован на 7 экспериментальных взрослых свиньях. Ни в одном из случаев не возникло тромбозов элементов миниконтура, осложнений, связанных с его подключением.