СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
METHOD OF TREATING LOWER LIMB ISCHEMIA

Способ лечения ишемии нижних конечностей относится к области медицины - хирургии.
При лечении ишемии нижних конечностей известны соответствующие методики, например, различные паллиативные операции - поясничная симпатэктомия в различных модификациях, см. журнал «Ангиология и сосудистая хирургия», №2, 2004 г. «Многолетний опыт применения эндоскопической грудной симпатэктомии» авторов И.А.Андриевских, А.А.Фокин, с.99-104. Наиболее широкое применение получила эндоскопическая методика выполнения операции. Лучший эффект наблюдается при берцово-стопных поражениях. Хороший результат получен также у пациентов с исходной величиной плече-лодыжечного индекса выше 0,3 и болями в покое.
Недостатками такого способа лечения являются высокая травматичность, сохранение конечностей от 30 до 72,4%, низкая эффективное лечения при критической ишемии конечности.
Одним из наиболее распространенных и известных способов лечения ишемии нижних конечностей, который можно взять за прототип, является метод лечения посредством непрямой остеотрепанационной реваскуляризации как наиболее применяемый из-за достаточно хорошей эффективности и функциональности.
Прямая реваскуляризация может быть осуществлена посредством выполнения реконструктивных вмешательств на сосудах: эндартерэктомия, шунтирование, баллонная диллатация, стентирование и различные виды пластики сосудов. Подобные лечебные вмешательства эффективны при поражениях сосудистого выше щели коленного сустава при сохраненных путях оттока, см. ж. «Ангиология и сосудистая хирургия» в статье авторов Ю.А.Буров, А.Н.Москаленко, В.А.Гаврилов, Е.Г.Мигульская, «Комбинированные реваскуляризации нижних конечностей у больных с критической ишемией», №4, 2000 г., с.86.
Недостатками указанных способов реваскуляризации являются низкая эффективность лечения при поражении артерий малого диаметра - тромбоз шунта в течение первого года после операции отмечается в 4,1-16,5% случаев. Частота ампутаций в первые 5 лет после реконструктивных операций на периферических сосудах варьирует от 14,3 до 67% в зависимости от вида реконструкции и типа шунта. Наихудшие результаты реконструктивных операций отмечены при многоуровневом поражении артерий нижних конечностей. Наличие стеноза при окклюзии артерий голени делает абсолютно бесперспективными любые реконструкции на подвздошно-бедренном и бедренно-подколенном сегментах. Консервативное лечение способствует стойкому положительному эффекту только при 1 и 11 степенях ишемии, при этом у 10-40% этих больных отмечаются прогрессирование ишемии несмотря на лечение.
Техническим результатом предложенного способа лечения ишемии нижних конечностей является повышение активности локального неоангиогенеза в области ишемии посредством высвобождения введенными клетками различных факторов роста и целого ряда цитокинов, снижение травматичности, сокращение сроков и повышение эффективности лечении, в том числе и оперативного.
2
Этот результат достигается тем, что в способе лечения ишемии нижних конечностей, включающем лечебное воздействие в область ишемии нижних конечностей, после инструментального обследования и определения области лечения осуществляют спинномозговую анестезию, определяя пальпаторно локализацию заднего гребня подвздошных костей, выполняя по ходу гребня подвздошной кости трепано-пункции губчатого вещества кости медицинской иглой для биопсии костного мозга, оснащенной мандреном и боковыми отверстиями на ее конце, с шагом 1 см на глубину проникновения в кость 1-2 см, осуществляя аспирацию костного мозга в объеме 400-600 мл, при каждой пункции выполняют аспирацию 5-6 мл костного мозга шприцем объемом 10 мл, содержащим смесь 0,5 мл раствора NaCl 0,9% и гепарина, заранее приготовив ее посредством смешивания 200 мл раствора NaCl 0,9% и 5 мл гепарина, после каждой пункции разбавленный и отфильтрованный костный мозг собирают в стерильный герметичный пакет, содержащий 43 мл антикоагулянта CPDA, после окончания аспирации костный мозг подвергают сепарации с получением мононуклеарных клеток объемом 45-55 мл, затем на поверхности голени и стопы маркером наносят точки для обозначения мест введения клеточного материала и осуществляют введение его посредством внутримышечных инъекций в количестве до 60 точек из расчета одной инъекции на 4 см поверхности конечности в объеме 1 мл на глубину 2-2,5 см.
Сущность изобретения выражается в совокупности существенных признаков, достаточной для достижения обеспечиваемого изобретением технического результата.
Существенным признаком предложенного способа лечения, совпадающим с признаками прототипа, является лечебное воздействие в область нижних конечностей, подверженных ишемией.
2
Существенными отличительными признаками изобретения, являются: А - после инструментального обследования и определения области лечения осуществляют спинномозговую анестезию, определяя пальпаторно локализацию заднего гребня подвздошных костей, выполняя по ходу гребня подвздошной кости трепано-пункции губчатого вещества кости медицинской иглой для биопсии костного мозга, оснащенной мандреном и боковыми отверстиями на ее конце, с шагом 1 см на глубину проникновения в кость 1-2 см, осуществляя аспирацию костного мозга 400-600 мл; Б - при каждой пункции выполняют аспирацию 5-6 мл костного мозга шприцем объемом 10 мл, содержащим смесь 0,5 мл раствора NaCl 0,9% и гепарина, заранее приготовив ее посредством смешивания 200 мл раствора NaCl 0,9% и 5 мл гепарина; В - после каждой пункции разбавленный и отфильтрованный костный мозг собирают в стерильный герметичный пакет, содержащий 43 мл антикоагулянта CPDA; Г - после окончания аспирации костный мозг подвергают сепарации с получением мононуклеарных клеток объемом 45-55 мл; Д - на поверхности голени и стопы маркером наносят точки для обозначения мест введения клеточного материала и осуществляют введение его посредством внутримышечных инъекций в количестве до 60 точек из расчета одной инъекции на 4 см поверхности конечности; Е - внутримышечную инъекцию проводят по намеченным точкам по 1 мл мононуклеарных клеток при глубине проводимой инъекции 2-2,5 см.
2
Способ лечения ишемии нижних конечностей заключается в следующем. При постановке диагноза вначале больного подвергают инструментальному обследованию: это - ультразвуковая допплерография с определением плече-лодыжечного индекса, определение напряжения кислорода в тканях, ангиография. Обследование определяет место введения клеток. Больному выполняют спинномозговую анестезию. После достижения необходимого для манипуляции уровня анестезии больной укладывается на операционном столе в положении лежа на животе. Область поясницы, крестца, крыльев подвздошных костей и ягодиц обрабатывают дезинфицирующим раствором. Пальпаторно определяют локализацию заднего гребня подвздошных костей и по ходу гребня выполняют трепано-пункции губчатого вещества кости медицинской иглой для биопсии костного мозга, оснащенной мандреном и боковыми отверстиями на ее конце. Пункции выполняют с шагом 1 см на глубину 1-2 см, в результате осуществляя забор костного мозга в объеме 400-600 мл. Во время выполнения трепано-пункций аспирируют костный мозг в объеме 5-6 мл шприцем объемом 10 мл содержащим смесь 0,5 мл раствора NaCl 0,9% и гепарина. Эту смесь приготавливают заранее путем добавления 5 мл гепарина в 200 мл раствора NaCl 0,9%. Аспирированный костный мозг после каждой пункции через фильтр сливают в стерильный герметичный пакет, содержащий 43 мл антикоагулянта CPDA. Полученный костный мозг подвергают сепарации в системе «Sepax S-100» (Biosafe Швейцария), получая 45-55 мл мононуклеарной фракции костного мозга, клеточный состав которой содержит: MNC-6,6-9,2×10 /ml, Stem Cells (CD 34+) - 0,4-0,6%(0,02-0,05×10 /ml), Total number of Stem Cells - 12.000.000.000. На поверхности голени и стопы маркером наносят точки, обозначающие места введения мононуклеарных клеток из расчета 1 точка на 4 см поверхности конечности. Далее больному выполняют внутримышечные инъекции клеточного материала в область задней и передней наружной поверхности голени, область пятки, свода стопы, межпальцевых промежутков и пальцев по намеченным маркером точкам на глубину 2-2,5 см в объеме для одной инъекции 1 мл на 1 точку в количестве до 60 точек. В конце манипуляции на область инъекций накладывают асептические повязки. Выписка больного осуществляется на следующий день. Контрольный осмотр больного осуществляется через 1, 3 и 6 месяцев. В течение всего первого года осуществляется дистанционное наблюдение за больным. Таким образом, основным положительным эффектом этого способа лечения является стимуляция неоангиогенеза у больных с ишемией нижних конечностей, обусловленной поражением подколенной артерии и артерий голени различной этиологии, путем внутримышечного введения в ишемизированные ткани голени и стопы аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга. Предложенный способ лечения позволяет устранить ишемию нижних конечностей путем существенного улучшения коллатерального кровообращения, сохранить конечность у пациентов со стенозами и/или окклюзиями подколенной артерии и артерий голени, не подлежащих хирургической коррекции при ишемии 111 А-Б степени, улучшить качество жизни пациентов и вернуть трудоспособность, утраченную в результате заболевания.
Клинический пример 1
Больной С., 54 лет, история болезни №14536, поступил на отделение хирургии СПб ГУЗ «Городская Покровская Больница» с диагнозом: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Стеноз подвздошно-бедренного сегмента с двух сторон менее 70%. Окклюзия проксимальных отделов передней и задней большеберцовой и малоберцовой артерий левой голени. Ишемия левой нижней конечности 111А степени. Трофическая язва подошвенной поверхности левой стопы. После лабораторного и инструментального обследования больному 19.11.07 г. согласно методике лечения была выполнена аспирация костного мозга в объеме 540 мл. После сепарации костного мозга получено 55 мл его мононуклеарной фракции. После этого произведены внутримышечные инъекции клеточного материала в 55 точках левой голени и стопы в объеме 1 мл на одну инъекцию. Послеоперационное течение гладкое. Местных осложнений и нарушений общего состояния больного не наблюдалось. Больной выписан 20.11.07 г. В динамике при контрольном осмотре пациента через 3 месяца жалоб на боли в конечности при ходьбе и в покое больной не предъявляет. Состояние больного удовлетворительное. Левая нижняя конечность теплая, окраска ее физиологическая, пульсация на бедренной и подколенной артерии отчетливая, на артериях стопы пульсация не определяется. Через 6 месяцев жалоб нет, состояние без ухудшения. При осмотре левой нижней конечности появилась пульсация на артерии тыла стопы и задней большеберцовой артерии. Язва на стопе уменьшилась на 50%. При контрольной ангиографии отмечается хороший коллатеральный кровоток на уровне окклюзии с антеградным заполнением контрастом средних и дистальных отделов магистральных артерий голени и артерий стопы.
Клинический пример 2
Больной М., 68 лет, поступил на отделение хирургии СПб ГУЗ «Городская Покровская больница» 3.03.08 г. с жалобами на боли в икроножных мышцах правой голени при ходьбе. Дистанция ходьбы до появления боли менее 200 м. Чувство онемения и похолодание пальцев стопы беспокоят постоянно. В январе 2008 г. был обследован в хирургическом отделении института сердца г.Пермь консервативно, без существенного положительного эффекта. Ввиду преимущественно периферического характера поражения артерий конечности в хирургическом лечении было отказано. После поступления в стационар Покровской больницы г.СПб больной был обследован: обе нижние конечности обычной окраски, правая стопа прохладная на ощупь, поверхностная и глубокая чувствительность сохранена. Пульсация на бедренной артерии справа удовлетворительная, на подколенной артерии и артериях стопы пульсация не определяется. При ангиографии: стеноз дистального отдела поверхностной бедренной, окклюзия подколенной, задней большеберцовой и малоберцовой артерий на всем протяжении. Стеноз передней большеберцовой артерии на всем протяжении. Диагноз: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Стеноз правой поверхностной бедренной артерии, окклюзия подколенной, задней большеберцовой и малоберцовой артерий. Стеноз передней большеберцовой артерии. Ишемия правой нижней конечности 111А степени. 7.03.08 г. больному согласно методике была произведена аспирация костного мозга в объеме 400 мл. После сепарации получено 50 мл мононуклеарной фракции костного мозга. Больному выполнены внутримышечные инъекции в 50 точек в область правой голени и стопы из расчета 1 мл на одну точку. Послеоперационное течение гладкое. Местных и системных осложнений не наблюдалось. Больной выписан 8.03.08 г. Через месяц после лечения больной боли в икроножных мышцах не ощущает, проходит любое расстояние. Остается чувство онемения в пальцах стопы. Окраска и температура пальцев нормализовалась. Через 3 месяца после введения мононуклеарных клеток жалоб больной не предъявляет. Чувство онемения в стопе практически не беспокоит.
Использование технического решения «Способ лечения ишемии нижних конечностей» по сравнению с прототипом повышает активность неоангиогенеза в нижней конечности при ее ишемии, обусловленной поражением артерий голени и стопы, путем высвобождения факторов роста и целого ряда цитокинов, стимулирующих формирование нового сосудистого русла, аутологичными мононуклерными клетками костного мозга, введенными в ткани конечности посредством внутримышечных инъекций.
Предложенный способ эффективен при лечении ишемии нижних конечностей, обусловленной облитерирующим атеросклерозом и эндартериитом, диабетической макро- и микроангиопатией при условии локализации поражения сосудов, расположенных ниже щели коленного сустава, а также при многоуровневом поражении артериального русла нижней конечности в качестве одного из компонентов комбинированного лечения ишемии. Отмечен положительный эффект при лечении критической ишемии нижних конечностей. Сокращен срок лечения. Выписка больного осуществляется на следующий день после операции введения клеток. Способ малотравматичен, безопасен, апробирован в г.Санкт-Петербург «Городская Покровская Больница» на отделении хирургии и благодаря высокой эффективности, подтвержденной полученными результатами, может быть рекомендован к практическому использованию в медицинской практике при данных заболеваниях.