СПОСОБ ОБЪЕКТИВНОЙ ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
METHOD FOR OBJECTIVE ESTIMATION OF RESPONSES TO ORTHOPAEDIC ALIGNMENT

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к стоматологии, и может быть использовано для оценки ортопедического лечения съемными протезами больных неврологического профиля.
Потребность в протезировании дефектов зубных рядов съемными протезами у пациентов после 50 лет достигает 56%, у лиц более молодого возраста (от 40 до 50 лет) съемные протезы применяют также достаточно часто от 15 до 20%. Это обусловлено ранней потерей части зубов, разрушенных кариесом, или в результате травмы, или заболеваниями пародонта и др., когда с целью сохранения здоровых зубов, пограничных с дефектом, предпочтение отдают съемному протезу, позволяющему достичь максимального уровня эстетики. В протезировании съемными протезами нуждается преобладающее большинство лиц пожилого возраста, которые имеют выраженные сосудистые заболевания нервной системы. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения приводит к крайне тяжелым последствиям - инсульту и сосудистой деменции. Больные цереброваскулярной патологией - люди в возрасте от 40 до 80 лет. В стоматологических исследованиях в основном этот возраст характеризует больных с частичной потерей зубов. Показания к ортопедическому лечению частичными съемными протезами таких больных являются высокими: включенные дефекты зубных рядов большой протяженности, двусторонние и односторонние включенные дефекты зубных рядов при интактных опорных зубах, концевые дефекты зубных рядов, заболевания пародонта и т.д. Поэтому при ортопедическом лечении необходимо учитывать и оценивать общее состояние больных. Очень важна адаптация больных цереброваскулярной патологией при ортопедическом лечении частичными съемными протезами.
Известен способ оценки качества жизни у пациентов с дефектами зубных рядов (РФ патент №2406440, МПК А61В 5/16, публ. в БИ от 20.122.2010 г.). Известный способ заключается в том, что до и после проведенного ортопедического лечения проводят анкетирование пациентов, включающее оценку клинического состояния зубочелюстной системы, симптомов, оценку влияния дефекта зубных рядов (ДЭР) на физическое состояние пациента (физическое функционирование), оценку влияния ДЭР на психоэмоциональное состояние пациента, оценку влияния ДЭР на социальное функционирование пациента, оценку влияния на жизнь пациента результата ортопедического лечения. Каждый блок включает 5 вопросов, каждый ответ оценивают по 5-балльной шкале. Первый вопрос касается оценки состояния зубочелюстной системы, второй - нарушений функции жевания, третий - психоэмоциональное состояние, четвертый - социальное функционирование и пятый вопрос - влияние, оказываемое проведенным лечением на жизнь пациента. Полученные баллы суммируют. Анкетирование проводят через 1, 2 и 3 месяца после окончания лечения. Способ позволяет на основе предлагаемых критериев провести точную оценку качества жизни у пациентов с дефектами зубных рядов.
Однако разработанная анкета не учитывает влияние, оказываемое проведенным лечением на общее состояние больных, в том числе больных с цереброваскулярной патологией.
За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ объективной оценки результатов ортодонтического лечения, включающий исследование с помощью аппаратных методов исследования изменений, произошедших до и после проведенного лечения (РФ патент №2444292, МПК А61В 6/14, публ. от 10.03.2012). Известный способ осуществляют следующим образом. Получают и анализируют боковую и фасную телерентгенограммы головы, модели челюстей, фасную и профильную фотографии лица пациента. Оценивают нарушения функций жевательно-речевого аппарата, тесное положение зубов, их ретенцию и адентию до лечения пациента и после проведенного лечения. Выявленным признакам зубочелюстной аномалии присваивают первую, вторую или третью степень выраженности: до лечения и после. Данные сведены в таблицу. В вертикальных столбцах таблицы представлены направления (сагиттальное, вертикальное и трансверзальное), а в горизонтальных -признаки ЗЧА (морфологические, окклюзионные, эстетические и функциональные). Во второй части таблицы в вертикальных столбцах представлены такие характеристики, как тесное положение зубов, их ретенция и адентия, в горизонтальных - их возможные степени выраженности. По результатам сравнения степени выраженности признаков ЗЧА до и после лечения делают вывод об эффективности проведенного лечения. Недостатком известного способа является недостаточная точность и объективность оценки результатов ортодонтического лечения у больных с церебральными поражениями головного мозга.
Задачей предлагаемого изобретения является повышение точности и объективности оценки эффективности ортопедического лечения больных с сопутствующими заболеваниями неврологического профиля.
Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к стоматологии, и может быть использовано для оценки ортопедического лечения съемными протезами больных неврологического профиля.
Потребность в протезировании дефектов зубных рядов съемными протезами у пациентов после 50 лет достигает 56%, у лиц более молодого возраста (от 40 до 50 лет) съемные протезы применяют также достаточно часто от 15 до 20%. Это обусловлено ранней потерей части зубов, разрушенных кариесом, или в результате травмы, или заболеваниями пародонта и др., когда с целью сохранения здоровых зубов, пограничных с дефектом, предпочтение отдают съемному протезу, позволяющему достичь максимального уровня эстетики. В протезировании съемными протезами нуждается преобладающее большинство лиц пожилого возраста, которые имеют выраженные сосудистые заболевания нервной системы. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения приводит к крайне тяжелым последствиям - инсульту и сосудистой деменции. Больные цереброваскулярной патологией - люди в возрасте от 40 до 80 лет. В стоматологических исследованиях в основном этот возраст характеризует больных с частичной потерей зубов. Показания к ортопедическому лечению частичными съемными протезами таких больных являются высокими: включенные дефекты зубных рядов большой протяженности, двусторонние и односторонние включенные дефекты зубных рядов при интактных опорных зубах, концевые дефекты зубных рядов, заболевания пародонта и т.д. Поэтому при ортопедическом лечении необходимо учитывать и оценивать общее состояние больных. Очень важна адаптация больных цереброваскулярной патологией при ортопедическом лечении частичными съемными протезами.
Известен способ оценки качества жизни у пациентов с дефектами зубных рядов (РФ, патент №2406440, МПК А61В 5/16, публ. в БИ от 20.122.2010 г.). Известный способ заключается в том, что до и после проведенного ортопедического лечения проводят анкетирование пациентов, включающее оценку клинического состояния зубочелюстной системы, симптомов, оценку влияния дефекта зубных рядов (ДЭР) на физическое состояние пациента (физическое функционирование), оценку влияния ДЭР на психоэмоциональное состояние пациента, оценку влияния ДЭР на социальное функционирование пациента, оценку влияния на жизнь пациента результата ортопедического лечения. Каждый блок включает 5 вопросов, каждый ответ оценивают по 5-балльной шкале. Первый вопрос касается оценки состояния зубочелюстной системы, второй - нарушений функции жевания, третий - психоэмоциональное состояние, четвертый - социальное функционирование и пятый вопрос - влияние, оказываемое проведенным лечением на жизнь пациента. Полученные баллы суммируют. Анкетирование проводят через 1, 2 и 3 месяца после окончания лечения. Способ позволяет на основе предлагаемых критериев провести точную оценку качества жизни у пациентов с дефектами зубных рядов.
Однако разработанная анкета не учитывает влияние, оказываемое проведенным лечением на общее состояние больных, в том числе больных с цереброваскулярной патологией.
За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ объективной оценки результатов ортодонтического лечения, включающий исследование с помощью аппаратных методов исследования изменений, произошедших до и после проведенного лечения (РФ патент №2444292, МПК А61 В 6/14, публ. от 10.03.2012). Известный способ осуществляют следующим образом. Получают и анализируют боковую и фасную телерентгенограммы головы, модели челюстей, фасную и профильную фотографии лица пациента. Оценивают нарушения функций жевательно-речевого аппарата, тесное положение зубов, их ретенцию и адентию до лечения пациента и после проведенного лечения. Выявленным признакам зубочелюстной аномалии присваивают первую, вторую или третью степени выраженности: до лечения и после. Данные сведены в таблицу. В вертикальных столбцах таблицы представлены направления (сагиттальное, вертикальное и трансверзальное), а в горизонтальных -признаки ЗЧА (морфологические, окклюзионные, эстетические и функциональные). Во второй части таблицы в вертикальных столбцах представлены такие характеристики, как тесное положение зубов, их ретенция и адентия, в горизонтальных - их возможные степени выраженности. По результатам сравнения степени выраженности признаков ЗЧА до и после лечения делают вывод об эффективности проведенного лечения. Недостатком известного способа является недостаточная точность и объективность оценки результатов ортодонтического лечения у больных с церебральными поражениями головного мозга.
Задачей предлагаемого изобретения является повышение точности и объективности оценки эффективности ортопедического лечения больных с сопутствующими заболеваниями неврологического профиля.
Поставленная задача решается тем, что в известном способе объективной оценки результатов ортопедического лечения больных с цереброваскулярной патологией, включающем аппаратный метод исследования показателей пациента до и после проведенного лечения, у пациентов с нарушением мозговой гемодинамики в качестве аппаратного метода используют регистрацию электроэнцефалограммы (ЭЭГ), которую после лечения проводят с жевательной нагрузкой с помощью 10-20 г пчелиного сотового меда в течение 3-4 минут и при восстановлении или преобладании альфа-ритма на ЭЭГ после лечения оценивают как эффективное.
Предлагаемое изобретение отвечает критерию «новизна» и «изобретательский уровень», так как проведенные патентно-информационные исследования не выявили источников патентной и научно-технической экспертизы, которые бы порочили новизну предлагаемого способа, равно как и технических решений с существенными отличиями предлагаемого способа.
Известно использование жевательной пробы при оценке жевательной функции у пациента с дефектами зубных рядов (РФ патент №2258468, публ. от 20.08.2005 г.). Известный способ заключается в том, что до, в процессе и после окончания ортопедического лечения проводят одновременно жевательную пробу, мастикациографию и регистрацию соматовегетативных показателей: артериального давления, частоты сердечных сокращений. На основании полученных данных рассчитывают индекс приспособительного эффекта системы жевания (ИПЭ) по формуле
где КПД - эффективность системы жевания, вычисляемая как соотношение массы прошедшей через сито порции к массе всего тестового продукта после пережевывания,
qАДмин - отношение минимального артериального давления во время проведения пробы и до нее,
qАДмах - отношение максимального артериального давления во время проведения пробы и до нее,
qЧCC - отношение частоты сердечных сокращений в мин во время проведения пробы и до нее,
qv - отношение количества жевательных движений после протезирования и до его проведения,
qt - отношение продолжительности жевательного периода после протезирования и до его проведения,
при этом если значение индекса равно
для несъемных протезов
- 0,4-0,5,
съемных опирающихся
- 0,3-0,4,
съемных неопирающихся
- 0,15-0,2,
то эффективность протезирования считают высокой, а адаптационный процесс жевательной функции завершенным; если значение индекса ниже оптимума эффективности, то следует принять меры по улучшению качества протезирования или повышению адаптационных способностей организма больного.
Для оценки энергозатрат организма при различных дозированных нагрузках применяются методы, основой которых является измерение параметров работы сердечно-сосудистой системы. Физиологической предпосылкой этих методов является то, что всякая физическая работа сопровождается увеличением потребления кислорода, а его транспорт с кровью находится в пропорциональной зависимости от числа сердечных сокращений. Таким образом, показатели частоты сердечных сокращений и артериального давления могут служить объективными критериями уровня энергозатрат и психоэмоционального состояния обследуемых в процессе адаптации к зубным протезам, а также рентабельности работы системы жевания.
В предлагаемом изобретении используют показатели функциональной активности головного мозга.
Ритмы ЭЭГ взрослого бодрствующего человека:
Альфа (α)-ритм. Частота - 8-13 Гц, амплитуда - до 100 мкВ. Регистрируется у 85 95% здоровых взрослых. Лучше всего выражен в затылочных отделах, по направлению кпереди амплитуда его постепенно уменьшается. Наибольшую амплитуду альфа-ритм имеет в состоянии спокойного расслабленного бодрствования, особенно при закрытых глазах в затемненном помещении. Его амплитуда, хотя и является в среднем относительно постоянным параметром для данного индивидуума, весьма существенно колеблется во времени. Помимо изменений амплитуды, связанных с функциональным состоянием мозга, в большинстве случаев достаточно регулярно наблюдаются спонтанные изменения амплитуды, так называемые модуляции α-ритма, выражающиеся в чередующемся нарастании и снижении амплитуды волн с образованием характерных веретен, длительность которых чаще всего колеблется от 2 до 8 с. При повышении уровня функциональной активности мозга (напряженное внимание, интенсивная психическая работа, чувство страха, беспокойство) амплитуда α-ритма уменьшается, и часто он полностью исчезает. На ЭЭГ появляется высокочастотная нерегулярная активность. Автоматический анализ показывает, что в спектре мощности ЭЭГ исчезает доминантный пик в области α-ритма и спектр уплощается с равномерным распределением мощности по всем основным частотам, что подтверждает физиологическую интерпретацию этого феномена как десинхронизацию активности нейронов. При кратковременном, внезапно возникающем на фоне покоя внешнем раздражении (особенно вспышке света) эта десинхронизация возникает резко, и в случае, если раздражение не носит эмоциогенного характера, наблюдается достаточно быстро (через 0,5-2 с) восстановление α-ритма.
Бета(β)-ритм. Частота 14-40 Гц, амплитуда до 15 мкВ. Лучше всего β-ритм регистрируется в области передних центральных извилин, однако распространяется и на задние центральные и лобные извилины. На ЭЭГ, отведенной от скальпа, в норме он весьма слабо выражен и в большинстве случаев имеет амплитуду 3-7 мкВ, т.е. всего в 2-3 раза превышает относительный уровень собственных шумов усилителя электроэнцефалографа, а при наличии артефактов ЭМГ может ими полностью маскироваться, β-ритм связан с соматическими, сенсорными и двигательными корковыми механизмами и дает реакцию на двигательную активацию или тактильную стимуляцию. При выполнении или даже умственном представлении движения β-ритм исчезает в зоне соответствующей корковой проекции.
Тета(θ)-активность. Частота 4-6 Гц, амплитуда патологической тета-активности превосходит 40 мкВ и чаще всего превышает амплитуду нормальной электрической активности мозга, достигая при некоторых патологических состояниях 300 мкВ и более.
Дельта(δ)-активность. Частота 0,5-3 Гц, амплитуда такая же, как у тета-активности. θ и δ-колебания могут в небольшом количестве и при амплитуде, не превышающей амплитуду α-ритма, встречаться на ЭЭГ взрослого бодрствующего человека. В этом случае они указывают на определенное снижение уровня функциональной активности мозга. Патологическими считают ЭЭГ, содержащие θ- и δ-колебания, превышающие по амплитуде 40 мкВ и занимающие более 15% от общего времени регистрации.
Предлагаемое изобретение позволяет получить следующий технический эффект. Данный способ дает возможность оценить ближайшие и отдаленные результаты ортопедического лечения съемными протезами у больных с цереброваскулярной патологией. Неврологический статус больных до и после ортопедического лечения является показателем эффективности протезирования при отсутствии зубов. Способ информативен, прост при выполнении.
Для подтверждения положительного эффекта ортопедического лечения были проведены клинические испытания на базе Нижегородской областной больницы и кафедры ортопедической стоматологии ГОУ ВПО НижГМА Росздрава. Наблюдаемые больные были разделены на группы в зависимости от стадии дисциркуляторной энцефалопатии:
1 группа - дисциркуляторная энцефалопатия 1 стадии - 50 человек.
2 группа - дисциркуляторная энцефалопатия 2 стадии - 45 человек.
3 группа - контрольная, составила 15 здоровых людей.
Все больные получали ортопедическое лечение частичными съемными протезами. Неврологический диагноз ставился на основании данных истории болезни, осмотра невролога, краниальной доплерографии сосудов головы, электроэнцефалографии. Стоматологический диагноз ставился на основании осмотра полости рта и рентгенографии. Все данные клинического обследования фиксировались в картах обследования пациента, стоматологический статус фиксировался в стоматологической амбулаторной карте пациента.
Больше половины пациентов были старше 55 лет, причем во всех возрастных группах отмечено преобладание женщин. В стационаре больные проходили осмотр у невролога, терапевта, окулиста.
У всех больных проведен сбор данных анамнеза жизни и заболевания, жалоб в момент поступления, измерение АД на руках, оценка неврологического, соматического и стоматологического статуса.
Всем больным проведена электроэнцефалография.
Альфа и тета-ритм регистрировался в двух группах - первой и второй. В первой группе до лечения снижение амплитуды альфа-ритма преобладала у трети больных, тета-ритм регистрировался у единичных больных. После проведенного ортопедического лечения частичными съемными протезами спустя несколько месяцев у 70% больных первой группы наблюдалось восстановление амплитуды альфа-ритма. Во второй группе до лечения угнетение амплитуды альфа-ритма составило у половины больных, тета-ритм фиксировался у одной трети больных второй группы. Спустя несколько месяцев после проведенного ортопедического лечения частичными съемными протезами во второй группе у 40% больных произошло уменьшение амплитуды альфа-ритма и у 60% больных регистрировался тета-ритм. В контрольной группе после проведения жевательной нагрузки в течение 3-4 минут наблюдалось преобладание альфа-ритма у 50% больных, показатели электроэнцефалографии оставались без изменений у другой половины больных контрольной группы. Исходя из показаний электроэнцефалографии во всех группах можно сделать вывод о функциональном состоянии головного мозга, значения которой представлены на фиг. 1, 2, 3.
На фиг.1 изображена динамика функционального состояния головного мозга в первой группе больных после лечения.
На фиг.2 изображена динамика функционального состояния головного мозга во второй группе больных после лечения.
На фиг.3 изображена динамика функционального состояния головного мозга в контрольной группе больных после лечения.
На фиг.4 изображена ортопантомограмма больного
Способ объективной оценки результатов ортопедического лечения стоматологических больных с цереброваскулярной патологией осуществляют следующим образом. До начала ортопедического лечения пациенту с нарушением мозговой гемодинамики выполняют электроэнцефалографическое исследование и регистрируют показатели альфа ритма. После проведенного ортопедического лечения ЭЭГ исследование проводят с жевательной нагрузкой с помощью 10-20 г пчелиного сотового меда в течение 3-4 минут. При восстановлении или преобладании альфа-ритма на ЭЭГ после лечения оценивают проведенное ортопедическое лечение как эффективное.
Примеры конкретного исполнения даны в виде выписок из истории болезни.
Ф.И.О. Пестов С.Е., 1957 год рождения.
Диагноз: частичная потеря зубов верхней и нижней челюсти.
Жалобы: на затруднение жевания, на отсутствие зубов.
An. Morbi:
Больным себя считает около двух лет, когда утратил боковую группу зубов нижней челюсти. Ранее не протезировался
An.vitae:
Гигиенический уход за полостью рта - регулярный, один раз в день, проводит с помощью средств и предметов гигиены.
Временные и постоянные зубы прорезовались в сроки, соответствующие физиологической норме.
Вредные привычки - курение, в течение примерно 10 лет.
Фоновые заболевания: хроническая дисциркуляторная энцефалопатия 2 стадии.
Характер питания - регулярный, рацион - с преобладанием углеводной пищи.
Профессиональных вредностей нет
Мать в период беременности заболеваний не переносила.
Наследственный анамнез не отягощен
Аллергологический анамнез не отягощен
Туберкулез, сифилис, ВИЧ, гепатиты отрицает.
Осмотр больного
Внешний осмотр:
Кожные покровы лица и видимой части шеи - естественного цвета, выраженной ассиметрии лица нет, рубцов и свищевых ходов на коже нет.
Регионарные лимфоузлы не пальпируются.
Красная кайма губ ярко-розового цвета, увлажнена, чешуек, корочек и других элементов поражения нет.
Осмотр собственно полости рта:
Слизистая оболочка твердого неба темно-красного цвета, умеренно увлажнена, патологических элементов нет.
Ортопантомограмма (фиг.4). Резорбция межальвеалярной перегородки на 1/3.
План лечения:
1. Санация полости рта. Профессиональная гигиена полости рта, замена старых пломб на новые.
2. Ортопедическое лечение частичными съемными протезами верхней и нижней челюсти.
3. Провести консультацию невролога по поводу лечения основного заболевания.
Электроэнцефалография до ортопедического лечения без жевательной пробы
Открывание глаз
Депрессия альфа-ритма 9% по амплитуде. Доминирующая частота 8,7 Гц.
Закрывание глаз
Восстановление альфа-ритма до 90% по амплитуде и по индексу, доминирующая частота 11,5 Гц
Гипервентиляция
Амплитуда тета-ритма увеличилась на 30%. Над обоими полушариями видны медленные волны тета-диапазона в передне-лобном и центральных отведениях.
Заключение
Выраженная дисфункция срединных неспецифических структур с заинтересованностью левой гемисферы и возможностью развития пароксизмальных состояний.
Электроэнцефалография после проведенного ортопедического лечения с жевательной нагрузкой с помощью 15 мг сотового меда в течение 3-4 минут.
Открывание глаз
Восстановление альфа-ритма 4% по амплитуде. Доминирующая частота 10,2 Гц.
Закрывание глаз
Восстановление альфа-ритма до 96% от фоновой амплитуды и 90% от фонового индекса. Доминирующая частота 10,1 Гц.
Гипервентиляция
Средняя амплитуда альфа-ритма увеличилась на 6%
Заключение
Восстановление амплитуды альфа ритма на ЭЭГ с жевательной нагрузки свидетельствует об эффективности проведенного ортопедического лечения.