СПОСОБ ЗАКРЫТИЯ РАНЫ КРЕСТЦОВО-КОПЧИКОВОЙ ОБЛАСТИ С ПЛАСТИКОЙ МОБИЛИЗОВАННЫМИ ФАСЦИАЛЬНО-ЖИРОВЫМИ ЛОСКУТАМИ
METHOD FOR WOUND CLOSURE OF SACROCOCCYGEAL REGION WITH PLASTY OF MOBILIZED FASCIAL-FAT FLAPS

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к медицине, а именно к колопроктологии и хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении больных с первичным и рецидивным эпителиальным копчиковым ходом (ЭКХ), которым планируется выполнить радикальное хирургическое вмешательство. Также изобретение может быть использовано в реконструктивно-пластической хирургии при восстановлении ран крестцово-копчиковой области.
Уровень техники
Известно, что заболеваемость эпителиальным копчиковым ходом (ЭКХ) в общей популяции составляет 26 случаев на 100.000 населения (Sondenaa K.1995, Sondenaa K, Andersen E, Nesvik I, Soreide JA. Patient characteristics and symptoms in chronic pilonidal sinus disease. Int J Colorectal Dis1995;10:39-42, Chintapatla S, Safarani N, Kumar S. Sacrococcygeal pilonidal sinus: historical review, pathological insight and surgical options. Tech Coloproctol 2003; 7: 3-8, Clothier, P.R., Haywood, I.R. The natural history of the post anal (pilonidal) sinus. Ann R Coll Surg Engl. 1984; 66: 201-203). Несмотря на длительную историю хирургического лечения эпителиального копчикового хода, в настоящее время не существует «золотого стандарта» хирургической техники. Российскими и зарубежными авторами предложено огромное множество оперативных вмешательств, однако частота послеоперационных осложнений и рецидивов остается высокой (до 37%), что приводит к удлинению сроков лечения, длительному возвращению к нормальной ежедневной активности, ухудшению качества жизни молодых пациентов (Дульцев Ю.В., Ривкин В.Л. Эпителиальный копчиковый ход.- М. 1988 г.,-128 с., Iesalnieks I., Fürst A., Rentsch M., Jauch K. W. Primary midline closure after excision of a pilonidal sinus is associated with a high recurrence rate Chirurg 2003; 74(5):461-8, Seyed Vahid Hosseini; Mohammad Rezazadehkermani; Reza Roshanravan; Khairallah Muzhir Gabash; Mahmoud Aghaie-Afshar, Pilonidal Disease: Review of Recent Literature, Ann Colorectal Res. 2014 June). Все методики с первичным ушиванием раны можно разделить на 2 большие группы: 1) с сохранением межъягодичной борозды, 2) с ликвидацией межъягодичной борозды. Для ликвидации дефекта мягких тканей после иссечения были предложены различные варианты пластики мобилизованными или ротированными лоскутами на питающей ножке, при которых происходит смещение межъягодичной борозды от срединной линии латерально (I. Iesalniek & A. Ommer & S. Petersen & D. Doll & A. Herold, German national guideline on the management of pilonidal disease, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016, Karydakis GE. Easy and successful treatment of pilonidal sinus disease after explation of its causative process. Aust N Z Surg 1992). Результаты мета-анализа от 2014 года на примере 25 рандомизированных исследований с общей группой в 2949 пациентов свидетельствуют о том, что доступ с ликвидацией межъягодичной борозды имеет преимущества перед срединным доступом с ушиванием раны при радикальном оперативном лечении ЭКХ (J. M. Enriquez-Navascues, J. I. Emparanza, M. Alkorta, C. Placer, Meta-analysis of randomized controlled trials comparing different techniques with primary closure for chronic pilonidal sinus, Tech Coloproctol, April 2014). Однако срединный доступ обеспечивает лучший косметический эффект, так как послеоперационный рубец располагается по средней линии в межъягодичной борозде. В отдельных работах предлагают модифицировать срединный доступ путем мобилизации мышечно-фасциальных лоскутов больших ягодичных мышц, что позволяет ликвидировать дефект, снизив при этом частоту рецидивов заболевания и риск расхождения краев раны в послеоперационном периоде при активизации больного (Krand O, Yalt T, Berber I, Kara VM, Tellioglu G (2009) Management of pilonidal sinus disease with oblique excision and bilateral gluteus maximus fascia advancing flap: result of 278 patients. Dis Colon Rectum;52:1172-7. https://doi.org/10.1007/DCR.0b013e31819ef582,El-Shaer WM (2010) The modified gluteal sliding plication closure in the treatment of chronic pilonidal sinus. Int J Colorectal Dis;25:887-94. https://doi.org/10.1007/s00384-010-0911-z.).
В частности, известен способ лечения эпителиального копчикового хода (Arslan S, Karadeniz E, Ozturk G, Aydinli B, Bayraktutan MC, Atamanalp SS. Modified Primary Closure Method for the Treatment of Pilonidal Sinus. Eurasian J Med; 48:84-9. 2016), заключающийся в том, что после иссечения ЭКХ в пределах неизмененных тканей до крестцовой фасции единым блоком производят мобилизацию лоскутов, состоящих из волокон больших ягодичных мышц и фасций, покрывающих эти мышцы, а также отсепаровку фасциально-мышечного лоскута от подкожно-жировой клетчатки. Следующим этапом производят взаимную тракцию фасциальных лоскутов вместе с большими ягодичными мышцами к срединной линии и ушивание их совместно с пресакаральной фасцией единичными узловыми швами. Таким образом, «мертвое пространство» после иссечения ЭКХ было ликвидировано посредством перемещения фасциально-мышечных лоскутов. Дренаж располагали поверх сшитых фасциальных лоскутов. Далее рану послойно ушивали. Новое позиционное положение обеспечивало меньшее натяжение сопоставляемых тканей в послеоперационном периоде, что приводило к меньшей частоте рецидивов.
Однако согласно данному способу, производят мобилизацию фасциально-мышечных лоскутов, что может быть причиной выраженного болевого синдрома ввиду травматизации путем частичного пересечения мышечных волокон. Также формирование и перемещение мышечных лоскутов может приводить к нарушению микроциркуляции с высокой вероятностью развития в послеоперационном периоде гематомы. Кроме того, установка дренажа с активной аспирацией поверх сшиваемых фасциальных лоскутов не позволяет осуществлять дренирование пространства под лоскутами.
Известен также способ хирургического лечения эпителиального копчикового хода (патент RU2277865, опубл. 20.06.2006 г.), заключающийся в закрытии раневого дефекта перемещенными лоскутами, которые выкраиваются путем дополнительных разрезов кожи и подкожно-жировой клетчатки на всю толщину под углом 60 градусов к краям основного раневого дефекта. Выкраивают по 2 треугольных лоскута, длина одной из сторон которых близка к размеру половины длины раневого дефекта. Выполняют поочередное перемещение лоскутов и фиксируют их ко дну раны за нижний край подкожно-жировой клетчатки, сшивая с краями раны между собой.
К недостаткам данного способа можно отнести сложность формирования лоскута по причине ограниченной подвижности ткани этой анатомической области, а также необходимости выполнения дополнительных разрезов, что в свою очередь приводит к длительному заживлению раны, формированию очагов инфицирования и, как следствие, увеличению периода нетрудоспособности. Кроме того, дополнительные боковые разрезы существенно ухудшают косметический результат операции, значительно деформируя рельеф области крестца.
Наиболее близким к предлагаемому изобретению является способ ушивания раны ягодично-крестцовой области (патент RU 2604768 C1 от 24.09.2015 г. Царьков П.В.), согласно которому на расстоянии 2 см от срединной линии на всем протяжении длины раны выполняют два параллельных разреза собственной фасции, покрывающей медиальные края больших ягодичных мышц с последующим пересечением волокон больших ягодичных мышц в месте прикрепления к крестцу с двух сторон параллельно ранее выполненным разрезам фасции. Затем сводят мобилизованные мышечные лоскуты, замещая дефект мягких тканей. На дно раны устанавливают дренаж для активной аспирации секрета из раны. Рану послойно ушивают.
Однако данный способ не лишен недостатков ввиду сохранения остаточной полости над крестцовой фасцией, что может приводить к образованию сером и нагноению. Кроме того, излишняя мобилизация лоскутов с пересечением волокон большой ягодичной мышцы и сведения мышечно-фасциальных лоскутов по средней линии может стать причиной выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде. Также пересечение мышечных волокон приводит к нарушению микроциркуляторного русла мышечной ткани с высокой вероятностью формирования серомы или гематомы, не исключено формирование частичного некроза мышечной ткани.
Технической проблемой, на решение которой направлено изобретение, является снижение числа рецидивов заболевания без увеличения выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде и риска кровотечений при улучшении непосредственных и отдаленных косметических результатов хирургического лечения первичного и рецидивного эпителиального копчикового хода.
Раскрытие сущности изобретения
Техническим результатом изобретения является снижение числа рецидивов заболевания за счет формирования фасциально-жировых лоскутов, которые позволяют ликвидировать «мертвое пространство» и, как следствие, уменьшить натяжение тканей при их перемещении, выполняя пластику мягкотканного дефекта крестцовой области, без увеличения выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде и риска кровотечений ввиду отсутствия пересечения волокон больших ягодичных мышц.
Технический результат достигается за счет реализации способа закрытия раны крестцово-копчиковой области после иссечения эпителиального копчикового хода единым блоком до крестцовой фасции, включающего выполнение двух параллельных разрезов собственной фасции, покрывающей большие ягодичные мышцы в месте их прикрепления к крестцу, на расстоянии 1,5-2 см от срединной линии на всем протяжении длины раны, мобилизацию фасциально-жировых лоскутов в латеральном направлении на протяжении не более 2 см и их последующую встречную тракцию к срединной линии с замещением недостатка тканей; установку на дно раны дренажной трубки, послойное ушивание раны.
Предлагаемый способ обладает следующими преимуществами:
- Формирование фасциально-жировых лоскутов позволяет уменьшить натяжение при первичном ушивании раны за счет сокращения ширины раны;
- Взаимная тракция лоскутов и сведение их по срединной линии позволяет ликвидировать «мертвое пространство», путем замещения тканей фасциально-жировым лоскутом;
- Не происходит нарушение микроциркуляции в мышечной ткани ввиду того, что она остается интактной при мобилизации только фасциальных лоскутов;
- Отсутствие натяжения тканей после наложения швов на фасциально-жировой лоскут с последующим наложением швов на кожу предотвращает прорезывание швов и последующее расхождение краев послеоперационной раны.
Краткое описание чертежей
Изобретение поясняется иллюстрациями, приведенными на Фиг.1-3.
На Фиг. 1 представлен вид операционной раны, после иссечения единым блоком ЭКХ. На Фиг.2 представлен этап мобилизации фасций больших ягодичных мышц в латеральном направлении от крестца на протяжении 2 см (указаны стрелками). На Фиг.3 представлен вид операционной раны после ушивания.
Позициями на иллюстрациях обозначены:
1 - большая ягодичная мышца, 2 - подкожно-жировая клетчатка, 3 - собственная фасция, покрывающая большую ягодичную мышцу, 4 - крестцовая фасция, 5 - полость, образующаяся после иссечения ЭКХ, 6 - мобилизованная собственная фасция, покрывающая большую ягодичную мышцу, 7 - мобилизованный фасциально-жировой лоскут, 8 - сшитые по срединной линии собственные фасции, покрывающие большие ягодичные мышцы, 9 - дренаж.
Осуществление изобретения
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
3
Выполняют прокрашивание полости эпителиального копчикового хода через первичное или вторичное отверстия с целью лучшей визуализации измененных тканей раствором бриллиантового зеленого с 3% раствором перекиси водорода при помощи шприца объемом 10 см. Производят окаймляющий все первичные и вторичные отверстия, эллипсовидный разрез кожи, затем подкожно-жировой клетчатки вокруг первичных и вторичных отверстий с помощью скальпеля или монополярного коагулятора. Единым блоком иссекают кожу и подкожно-жировую клетчатку до крестцовой фасции, несущие копчиковый ход в пределах неизмененных тканей (Фиг.1). Выполняют послабляющие разрезы собственных фасций, покрывающих большие ягодичные мышцы, окаймляющие копчик с обеих сторон на протяжении длины раны на расстоянии 1,5-2 см от срединной линии, после чего выполняют мобилизацию фасциально-жировых лоскутов в латеральном направлении от крестца на протяжении не более 2 см, при этом волокна больших ягодичных мышц остаются интактными (Фиг.2). Мобилизованные лоскуты сводят к центру раны по срединной линии. Через контрапертуру в верхнем углу послеоперационной раны устанавливают трубчатый дренаж на всю длину послеоперационной раны диаметром до 3 мм из силикона/ поливинилхлорида, подшивая его к коже отдельным узловым швом. Рану послойно ушивают (Фиг.3). При этом на сформированные мобилизованные лоскуты, состоящие из фасций больших ягодичных мышц и подкожно-жировой клетчатки, накладывают отдельные узловые швы на всем протяжении раны, с фиксацией ко дну раны, захватывая в шов крестцовую фасцию, например, следующим образом: отступя 0,7-0,8 см от края мобилизованной фасции большой ягодичной мышцы, делают вкол иглы с абактериальной атравматической нитью в фасциально-жировой лоскут, выкалывают иглу и проводят вкол со дна раны, захватывая в шов крестцовую фасцию, далее производят выкол на противоположной стороне, захватывая в шов фасциально-жировой лоскут противоположной стороны. Шов затягивают, приближая таким образом, края раны к центру, уменьшая ее ширину и тем самым снижая натяжение. Аналогичным образом накладывают швы на всем протяжении мобилизованных фасциально-жировых лоскутов на расстоянии 1 см друг от друга. Затем ушивают послеоперационную рану наглухо, без натяжения краев, например, отдельными узловыми вертикальными швами по Донати: отступя от края раны 1,5-2 см делают вкол иглы с абактериальной атравматической нитью в кожу и, пройдя на уровне самой глубокой точки раны, выкалывают иглу с другой стороны в симметричной точке. Затем иглу вновь вкалывают на той стороне, где её вывели, в 5-8 мм от края раны, на одной линии с первым вколом, причем таким образом, чтобы она вышла посередине слоя дермы. На противоположной стороне иглу вводят также через середину дермы и выкол производят на противоположной стороне на поверхность кожи в 5-8 мм от края кожи. При затягивании наложенного вертикального матрацного шва края раны точно сближаются, фиксируются к основанию и несколько приподнимаются, дерма и эпителиальный слой точно сопоставляются. Аналогичным образом накладывают швы на всем протяжении раны на расстоянии 1-1,5 см друг от друга. К дренажу подключают систему из гофрированного резервуара для сбора биологической жидкости для активного дренирования с отрицательным давлением. Накладывают асептическую повязку.
Статистические данные
Хирургическое лечение было оказано 86 пациентам с апреля 2017 по январь 2020 г.: 41 пациент включен в группу с пластикой мобилизованными фасциально-жировыми лоскутами согласно предлагаемому способу, 45 пациентов включены в группу с первичным ушиванием раны наглухо. Частота рецидивов была значимо ниже в группе пациентов с пластикой раны мобилизованными фасциально-жировыми лоскутами (2 пациента, 2,3%), чем в группе с ушиванием раны наглухо (10 пациентов, 11,6%). Значимых различий по времени операции, болевому синдрому, интраоперационной кровопотере отмечено не было.
Клинический пример.
Больной М., 35 лет, поступил в отделение онкологической колопроктологии УКБ №2 с диагнозом: рецидивный эпителиальный копчиковый ход. Хирургическое лечение от 2016 года: иссечение ЭКХ с ушиванием раны наглухо. В течение длительного периода, спустя 6 месяцев после ранее проведенной операции, беспокоят боли, периодическое выделение гнойно-геморрагического отделяемого из вновь образовавшихся отверстий. В крестцово-копчиковой области определяется послеоперационный рубец, расположенный в проекции межъягодичной складки длиной до 7 см. Также определяются свищевые отверстия диаметром до 1 см в проекции послеоперационного рубца количеством 3 штуки, наиболее близко расположенное отверстие к анусу находится в 4 см. При надавливании отделяемого из отверстий нет.
Была проведена операция в соответствии с заявленным способом.
В ходе операции иссечения выполнено прокрашивание полости эпителиального копчикового хода через нижнее отверстие, расположенное в проекции межъягодичной складки раствором бриллиантового зеленого с 3% раствором перекиси водорода при помощи шприца. Контраст поступал из всех отверстий. Выполнен эллипсовидный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки вокруг послеоперационного рубца с помощью скальпеля Гемостаз-сухо. Единым блоком иссечен рецидивный ЭКХ до крестцовой фасции в пределах неизмененных тканей. Выполнены послабляющие разрезы фасций, покрывающих большие ягодичные мышцы в месте их прикрепления к крестцу, на расстоянии 2 см от срединной линии, без пересечения волокон ягодичных мышц. Далее произведена мобилизация фасциально-жировых лоскутов в латеральном направлении на протяжении 2 см от крестца с их последующей взаимной тракцией к срединной линии. Через контрапертуру в верхнем углу послеоперационной раны установлен на дно трубчатый дренаж на всю длину послеоперационной раны. На фасциально-жировые лоскуты наложен первый ряд узловых швов вышеописанным способом. Далее рана ушита наглухо отдельными узловыми вертикальными швами по Донати. К дренажу подключена система для активного дренирования с отрицательным давлением. Асептическая повязка.
Послеоперационный период протекал гладко. Дренаж удален на 5-е сутки. Заживление раны первичным натяжением. Швы сняты на 15-е сутки после операции. К труду - на 20 сутки после операции. При динамическом наблюдении послеоперационных осложнений и рецидива не выявлено. По данным УЗИ скопления жидкости по ходу послеоперационного шва с формированием затека не выявлено.