Способ дифференциальной диагностики первичной и вторичной варикозной болезни вен малого таза у мужчин
METHOD FOR DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF PRIMARY AND SECONDARY VARICOSE VEINS OF SMALL PELVIS IN MALES

Изобретение относится к области медицины, а именно к способам диагностики варикозного расширения вен малого таза у мужчин.
Варикозная болезнь вен таза (ВБВТ) - заболевание, характеризующееся эктазией, варикозной трансформацией и клапанной несостоятельностью венозных сплетений малого таза и/или яичковых вен с развитием тазового венозного полнокровия. В международной классификации болезней 10-го пересмотра (2015) варикозное расширение вен малого таза в гинекологической практике имеет код 186.2 и название Pelvic varices, а в урологической - код N42.1 и название Congestion and haemorrhage of prostate (Андрология и генитальная хирургия - №2-том 17 - 2016. - C. 11-19).
Клиническая диагностика ВБВТ вызывает трудности, что связано с отсутствием специфичных симптомов заболевания. В связи с этим, актуально применение инструментальных методов диагностики ВБВТ. ВБВТ у мужчин диагностируется по данным жалоб больного, его осмотра, ультразвукового исследования органов мошонки с допплерэхографией сосудов, трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) предстательной железы, магнитно-резонансной венографии нижней полой вены и вен малого таза, флебографии яичковых и подвздошных вен.
Учитывая тот факт, что ВБВТ может являться процессом первичным (вследствие первичного развития клапанной венозной несостоятельности) и вторичным (вследствие возникновения артерио-венозных конфликтов, приводящих к нарушенному оттоку крови по левой почечной и/или левой общей подвздошной вене), помимо исследования венозных сплетений малого таза и яичковых вен необходимо проводить исследование, направленное на выявление возможных причин затруднения венозного оттока: а именно - исследование левой почечной вены и левой подвздошной вены с целью диагностики артерио-венозных конфликтов (аорто-мезентериальной компресии, подвздошной компресии - синдрома Мея-Тернера), выявление которых будет в значительной степени влиять на лечебную тактику.
Известен способ допплерографического исследования предстательной железы (Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике/Под ред. В.В. Митькова. Т. 1. - М.: Видар, 1996 г. - С С. 273-297). Сущность способа состоит в том, что при помощи трансректального ультразвукового исследования измеряют диаметр вен парапростатического венозного сплетения с оценкой максимальной скорости кровотока в венах, при этом за норму принимают диаметр вен парапростатического сплетения менее 4 мм, скорость кровотока в них более 3 см/с.
Недостатком метода является отсутствие четких количественных дифференциально-диагностических критериев нарушения венозного оттока (оценка работы венозных клапанов и дифференциальная диагностика первичной и вторичной ВБВТ), из-за чего невозможно произвести объективную оценку варикозной болезни вен таза у мужчин.
Известен метод диагностики варикозной болезни вен органов таза (Капто А.А. Эндоваскулярная хирургия подвздошных вен при двустороннем варикоцеле и варикозной болезни вен органов малого таза у мужчин // Урологические ведомости. - 2018. - Т. 8. - №1. - С. 11-17. doi: 10.17816/uroved8111-17). Суть метода состоит в том, что при помощи трансректального ультразвукового исследования измеряют диаметр вен парапростатического венозного сплетения, при помощи дуплексного ангиосканирования при пробе Вальсальвы определяют наличие рефлюкса в венах парапростатического сплетения, при помощи КТ - флебографии и рентгенконтрастной флебографии проводят диагностику аортомезентериальной и подвздошной венозной компрессии. ВБВТ верифицируют при расширении вен парапростатического сплетения более 5 мм и/или наличии рефлюкса кровотока в них при пробе Вальсальвы; аортомезентериальную компрессию верифицируют при величине аортомезентериального угла менее 28° и величине аортомезентериальной дистанции менее 10 мм; подвздошную венозную компрессию верифицируют при величине нижнего люмбарного лордозного угла менее 134,33° и диаметре подвздошного венозного туннеля менее 4,18 мм.
Недостатками данного способа являются использование дорогостоящих, сопряженных со значительной лучевой нагрузкой методов (КТ-флебографии, рентгенконтрастной флеборафии); кроме того рентгенконтрастная флебография является методом инвазивным, что сопряжено с возможными осложнениями проведения процедуры.
Известен способ ультразвуковой диагностики при определении варикозной болезни малого таза (Курбонова Н.Н., Султанов Д.Д., Умарова 3.3. Возможности ультразвуковой диагностики пр определении варикозной болезни малого таза // Вестник Авиценны. - 2017. - Т. 19. - №3. - С. 382-386.). Суть метода состоит в том, что при помощи ультразвукового дуплексного сканирования оценивают у женщин трансвагинально вены малого таза, трансабдоминально нижнюю полую вену, подвздошные и почечные вены, а также вены нижних конечностей. ВБВТ верифицируют при расширении вен малого таза более 5 мм и/или наличии рефлюкса кровотока в них при пробе Вальсальвы;
Недостатками метода является отсутствие ультразвуковых критериев нарушения венозного оттока по левой почечной и левой общей подвздошной вене, из-за чего невозможно произвести объективную оценку варикозной болезни вен таза у мужчин, а также отсутствие учета особенностей строения венозных сплетений малого таза у лиц мужского пола.
Наиболее близким техническим решением нами выбрана методология ультразвукового исследования при варикозной болезни вен таза (Фомина Е.Е., Ахметзянов Р.В., Тухбатуллин М.Г. Методология ультразвукового исследования при варикозной болезни вен таза // Практическая медицина. - 2016. - №9. - С. 53-58.), сущность которого состоит в трансвагинальном исследовании диаметра венозных сплетений малого таза у женщин (гроздьевидного, маточного и параметрального) с определением ретроградного кровотока в них при проведении пробы Вальсальвы; трансабдоминальном исследовании яичниковых вен с определенинем их диаметра и определением ретроградного кровотока в них при проведении пробы Вальсальвы; трансабдоминальном исследовании левой почечной вены на предмет аорто-мезентериальной компресии; трансабдоминальном исследовании нижней полой вены и подвздошных вен с целью определения проходимости.
Недостатком данного способа для диагностики ВБВТ у мужчин является отсутствие учета особенностей строения венозных сплетений малого таза у лиц мужского пола, отсутствие ультразвуковых критериев диагностики подвздошной компресии, отсутствие критериев дифференциальной диагностики первичной и вторичной ВБВТ. Недостатки прототипа устраняются в заявляемом способе.
Задачей заявляемого изобретения является разработка способа дифференциальной диагностики первичной и вторичной ВБВТ у мужчин.
Поставленная задача решается тем, что у мужчин ВБВТ осуществляют трансабдоминальное ультразвуковое исследование левой почечной вены и трансабдоминальное ультразвуковое исследование нижней полой вены и подвздошных вен, измеряют диаметр левой почечной вены и скорость кровотока до аорто-мезентериальной и в проекции аорто-мезентериальной области, признаки компрессии левой почечной вены: диаметр левой почечной вены в аорто-мезентериальной области 3,5 мм и менее, скорость кровотока в аорто-мезентераильной области 100 см/с и более, затем измеряют диаметр и скорость кровотока в левой общей подвздошной вене до пересечения ее правой общей подвздошной артерией и в области пересечения правой общей подвздошной артерией, признаки компрессии левой общей подвздошной вены: диаметр левой общей подвздошной вены в области пересечения правой общей подвздошной артерией 5 мм и менее, скорость кровотока в области пересечения правой общей подвздошной артерией 100 см/с и более, при отсутствии признаков компрессии левой почечной и левой общей подвздошной вены диагностируют первичную ВБВТ, при наличии компрессии левой почечной вены, либо левой общей подвздошной вены, либо при сочетании их компрессии диагностируют вторичную ВБВТ.
Технический результат применения заявляемого способа состоит в повышении точности дифференциальной диагностики ВБВТ у мужчин с определением первичной и вторичной ВБВТ и возможностью выбора адекватной тактики ведения пациента.
Заявляемый нами способ позволяет произвести неинвазивную дифференциальную диагностику первичной и вторичной ВБВТ у мужчин, что в значительной мере влияет на тактику ведения пациентов. Первым этапом при трансректальном ультразвуковом исследовании проводят измерение диаметра вен парапростатического венозного сплетения; измерение скорости кровотока в венах парапростатического венозного сплетения; определение ретроградного кровотока в венах парапростатического венозного сплетения при проведении пробы с натуживанием, с измерением длительности ретроградного кровотока, а также при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании проводят измерение диаметра яичковых вен, определение ретроградного кровотока в яичковых венах при проведении пробы с натуживанием, с измерением длительности ретроградного кровотока. Ультразвуковое исследование вен парапростатического венозного сплетения и яичковых вен должно проводиться в совокупности с оценкой левой почечной и левой подвздошной вены, что позволяет не только определить степень варикозного расширения вен, но и выявить возможные этиологические факторы нарушения венозного оттока из органов малого таза (аорто-мезентериальную компрессию, подвздошную компрессию). В случае выявления признаков варикозного расширения вен малого таза при отсутствии признаков компрессии левой почечной и левой общей подвздошной вены диагностируется первичная ВБВТ. В случае выявления признаков варикозного расширения вен малого таза на фоне компрессии левой почечной вены, либо левой общей подвздошной вены, либо при сочетании их компрессии диагностируется вторичная ВБВТ.
В случае верификации первичной ВБВТ, методом выбора в ведении пациентов являются консервативное лечение, либо операции, прерывающие кровоток по яичниковым венам и венам парапростатического венозного сплетения - склерооблитерация/резекция яичковой вены/эмболизация яичковой вены и склерооблитерация/эмболизация парапростатических вен. В случае верификации вторичной ВБВТ операциями выбора будут: при выявления стеноза левой почечной вены - стентирование ЛПВ, либо ее транспозиция, при выявления стеноза левой общей подвздошной вены - балонная ангиопластика и стентирование левой общей подвздошной вены. В том случае, если произвести прерывание кровотока по левой яичковой вене и парапростатическим венам не учитывая наличие компрессии левой почечной вены в аорто-мезентериальной области, то возможно развитие необратимого поражения левой почки за счет значительного ухудшения венозного оттока с развитием флебогипертензии (Hartung О. Синдром сдавления левой почечной вены в аортомезентериальном пинцете (nutcracker syndrome). Флеболимфология. 2010; 36; 10-15). Если не учесть нарушение оттока по левой общей подвздошной вене и произвести эмболизацию парапростатических вен, то это неминуемо приведет к рецидиву заболевания.
В медицинской литературе имеется достаточно данных о влиянии компрессии левой почечной вены на развитие варикоцеле, однако лишь немногие специалисты учитывают влияние компрессии левой почечной вены и левой общей подвздошной вены на развитие нарушения венозного оттока из малого таза. Имеются достаточные количественные параметры, позволяющие проводить ультразвуковую оценку компрессии левой почечной вены в аорто-мезентериальной области, однако в медицинской литературе отсутствуют количественные ультразвуковые параметры, позволяющие верифицировать компрессию левой общей подвздошной вены. Ретроспективно нами были оценены данные 41 пациента с ВБВТ, которым было выполнено ультразвуковое исследование подвздошных вен и последующая флебография подвздошных вен с флеботонометрией. Нами было установлено, что у пациентов, у которых по данным флебографии подвздошных вен с флеботонометрией была верифицирована компрессия левой общей подвздошной вены, по данным ультразвукового исследования диаметр левой общей подвздошной вены в области пересечения правой общей подвздошной артерией был равен 5 см и менее, скорость кровотока в левой общей подвздошной вене в области пересечения правой общей подвздошной артерией составляла 100 см/с и более, что свидетельствует о вторичной ВБВТ. Таким образом, предлагаемый нами способ является обязательным алгоритмом диагностики, который должен выполняться всем мужчинам с ВБВТ с целью своевременной дифференциальной диагностики первичной и вторичной ВБВТ и недопущения ошибочных методов лечения, которые могут приводить не только к рецидиву заболевания, но и развитию грозных осложнений.
Подробное описание способа и примеры его клинического применения
Способ осуществляется следующим образом.
Подготовка пациента к исследованию заключается в необходимости выполнения исследования натощак, а также в предварительном опорожнении кишечника и мочевого пузыря.
Исследования выполнялись на ультразвуковом аппарте PHILIPS EPIQ 5 (Япония) с использованием конвексного мультичастотного датчика с диапазоном частот от 1-5 МГц и трансректального мультичастотного датчика с диапазоном частот от 4-10 МГц.
Первым этапом производят исследование вен малого таза. Положение пациента «лежа на левом боку», ноги согнуты в коленных суставах, с приведенными к туловищу коленями. На трансректальный датчик наносят небольшое количество геля для проведения ультразвуковых исследований (УЗИ), на датчик надевают латексный презерватив для проведения УЗИ, на его поверхность также наносят небольшое количество ультразвукового геля. Датчик вводят в ампулу прямой кишки, далее сканирующую поверхность датчика последовательно отклоняют вправо и влево, производят оценку состояния парапростатического венозного сплетения справа и слева. В В-режиме проводят измерение диаметра вен парапростатического венозного сплетения в месте наибольшего расширения вен; в режиме спектрального доплеровского исследования производят измерение скорости кровотока в венах парапростатического венозного сплетения и определяют наличие ретроградного кровотока в венах парапростатического венозного сплетения при проведении пробы с натуживанием, указывающего на несостоятельность клапанного аппарата, с измерением длительности ретроградного кровотока. Варикозную болезнь малого таза диагностируют при расширении вен парапростатического сплетения более 4 мм, снижении скорости кровотока в венах парапростатического сплетения ниже 3 см/с, наличии ретроградного кровотока в венах парапростатического сплетения длительностью более 0,5 секунд.
Далее пациент располагается в положении «лежа на спине», конвексным датчиком через переднюю брюшную проводят измерение диаметра правой и левой яичковых, определяют ретроградный кровоток при проведении пробы с натуживанием, указывающий на несостоятельность клапанного аппарата, с измерением его длительности. Варикозное расширение яичковых вен диагностируют при эктазии вен более 5 мм с наличием ретроградного кровотока при проведении пробы с натуживанием более 0,5 секунд.
В случае выявления на первом этапе признаков варикозного расширения вен малого таза пациентам вторым этапом выполняют трансабдоминальное исследование левой почечной и левой подвздошной вены с целью дифференциальной диагностики первичной и вторичной ВБМТ.
В положении пациента «лежа на спине», конвексным датчиком через переднюю брюшную стенку добиваются наилучшей визуализации сосудистой ножки левой почки. В В-режиме измеряют диаметр левой почечной вены, в спектральном доплеровском режиме измеряют скорость кровотока до аорто-мезентериальной и в проекции аорто-мезентериальной области. Признаки компрессии левой почечной вены: диаметр левой почечной вены в аорто-мезентериальной области 3,5 мм и менее, скорость кровотока в аорто-мезентераильной области 100 см/с и более.
В положении пациента «лежа на спине», конвексным датчиком через переднюю брюшную стенку добиваются наилучшей визуализации левой общей подвздошной вены. В В-режиме измеряют диаметр левой общей подвздошной вены до пересечения ее правой общей подвздошной артерией и в области пересечения правой общей подвздошной артерией. В спектральном допплеровском режиме измеряют скорость кровотока в левой общей подвздошной вене до пересечения ее правой общей подвздошной артерией и в области пересечения правой общей подвздошной артерией. Признаки компрессии левой общей подвздошной вены: диаметр левой общей подвздошной вены в области пересечения правой общей подвздошной артерией 5 мм и менее, скорость кровотока в области пересечения правой общей подвздошной артерией 100 см/с и более. В случае выявления признаков варикозного расширения вен малого таза при отсутствии признаков компрессии левой почечной и левой общей подвздошной вены диагностируется первичная варикозная болезнь вен таза. В случае выявления признаков варикозного расширения вен малого таза на фоне компрессии левой почечной вены, либо левой общей подвздошной вены, либо при сочетании их компрессии диагностируется вторичная варикозная болезнь вен таза.
Предлагаемый способ диагностики варикозной болезни малого таза у мужчин позволяет произвести неинвазивную дифференциальную диагностику первичной и вторичной варикозной болезни малого таза, что в значительной мере определяет тактику ведения пациентов.
Пример 1
Пациент Н-ко, 44 лет обратился к урологу с жалобами на дискомфорт в области промежности, затрудненное мочеиспускание, усиливающиеся после полового акта в течение последних 2 лет. После проведения клинико-лабораторной диагностики выставлен диагноз: абактериальный простатит/синдром хронической тазовой боли, пациент направлен на ультразвуковое исследование вен малого таза, которое выявило расширение парапростатических вен справа до 5,2 мм, слева до 7,4 мм, снижение скорости кровотока в венах парапростатического сплетения справа до 2,9 см/с, слева до 2,4 см/с, при проведении пробы с натуживанием зарегистрировали ретроградный кровоток в венах парапростатического сплетения справа длительностью 0,77 с, слева 2,9 с.
Выполнено трансабдоминальное ультразвуковое исследование яичковых вен. Диаметр правой яичковой вены составил 3 мм, левой яичковой вены 5 мм, при проведении пробы с натуживанием определен ретроградный кровоток в левой яичковой вене длительностью 2 с. Выполнено трансабдоминальное исследование левой почечной и левой подвздошной вены. Измерен диаметр левой почечной вены и скорость кровотока до аорто-мезентериальной и в проекции аорто-мезентериальной области, диаметр и скорость кровотока в левой общей подвздошной вены до пересечения правой общей подвздошной артерией и в области пересечения правой общей подвздошной артерией. Отмечалось сужение левой почечной вены в аорто-мезентериальной области до 3,5 мм, скорость кровотока в области сужения составила 100 см/с. Диаметр левой общей подвздошной вены в области пересечения правой общей подвздошной артерией составил 6,5 мм, скорость кровотока 64 см/с. Проведенное исследование позволило интерпретировать полученные данные как признаки вторичного варикозного расширения вен малого таза на фоне аорто-мезентериальной компрессии левой почечной вены.
Пример 2
Пациент Ч-ев, 30 лет обратился к урологу с жалобами на боли в левой половине мошонки, нижних отделах живота в течение 2 лет. В анамнезе операция Мармара слева. После проведения клинико-лабораторной диагностики выставлен диагноз: абактериальный простатит/синдром хронической тазовой боли, пациент направлен на ультразвуковое исследование вен малого таза, которое выявило расширение парапростатических вен справа до 4,9 мм, слева до 7,8 мм, снижение скорости кровотока в венах парапростатического сплетения справа до 2,9 см/с, слева до 2,4 см/с, при проведении пробы с натуживанием зарегистрировали ретроградный кровоток в венах парапростатического сплетения справа длительностью 0,9 с, слева 2,8 с.
Выполнено трансабдоминальное ультразвуковое исследование яичковых вен. Диаметр правой яичковой вены составил 3 мм, левой яичковой вены 3,2 мм, при проведении пробы с натуживанием ретроградный кровоток в яичковых венах не выявлен. Выполнено трансабдоминальное исследование левой почечной и левой подвздошной вены. Измерен диаметр левой почечной вены и скорость кровотока до аорто-мезентериальной и в проекции аорто-мезентериальной области, диаметр и скорость кровотока в левой общей подвздошной вены до пересечения правой общей подвздошной артерией и в области пересечения правой общей подвздошной артерией.
Отмечалось сужение левой общей подвздошной вены в области пересечения правой общей подвздошной артерией до 5 скорость кровотока в области сужения составила 100 см/с; Диаметр левой почечной вены в аорто-мезентериальной области составил 5,2 мм, скорость кровотока 45 см/с. Проведенное исследование позволило интерпретировать полученные данные как признаки вторичного варикозного расширения вен малого таза на фоне подвздошной компрессии левой общей подвздошной вены.
Пример 3
Пациент Е-ко, 47 лет обратился к урологу с жалобами на дискомфорт в области промежности, затрудненное мочеиспускание, мошоночные боли. После проведения клинико-лабораторной диагностики выставлен диагноз: абактериальный простатит/синдром хронической тазовой боли, пациент направлен на ультразвуковое исследование вен малого таза, которое выявило расширение парапростатических вен справа до 5,9 мм, слева до 9,4 мм, снижение скорости кровотока в венах парапростатического сплетения справа до 2,2 см/с, слева до 2,1 см/с, при проведении пробы с натуживанием зарегистрировали ретроградный кровоток в венах парапростатического сплетения справа длительностью 1,6 с, слева 3,2 с.
Выполнено трансабдоминальное ультразвуковое исследование яичковых вен. Диаметр правой яичковой вены составил 3 мм, левой яичковой вены 5,8 мм, при проведении пробы с натуживанием определен ретроградный кровоток в левой яичковой вене длительностью 2 с. Выполнено трансабдоминальное исследование левой почечной и левой подвздошной вены. Измерен диаметр левой почечной вены и скорость кровотока до аорто-мезентериальной и в проекции аорто-мезентериальной области, диаметр и скорость кровотока в левой общей подвздошной вены до пересечения правой общей подвздошной артерией и в области пересечения правой общей подвздошной артерией. Отмечалось сужение левой почечной вены в аорто-мезентериальной области до 3,3 мм, скорость кровотока в области сужения составила ПО см/с; Отмечалось сужение левой общей подвздошной вены в области пересечения правой общей подвздошной артерией до 4,8 скорость кровотока в области сужения составила 118 см/с; Проведенное исследование позволило интерпретировать полученные данные как признаки вторичного варикозного расширения вен малого таза на фоне сочетания аорто-мезентериальной компрессии левой почечной вены и подвздошной компрессии левой общей подвздошной вены.
Пример 4
Пациент М-ов, 28 лет обратился к урологу с жалобами на дискомфорт в области промежности в течение 8 месяцев. После проведения клинико-лабораторной диагностики выставлен диагноз: абактериальный простатит/синдром хронической тазовой боли, пациент направлен на ультразвуковое исследование вен малого таза, которое выявило расширение парапростатических вен справа до 6,5 мм, снижение скорости кровотока в венах парапростатического сплетения справа до 2,3 см/с, при проведении пробы с натуживанием зарегистрировали ретроградный кровоток в венах парапростатического сплетения справа длительностью 2,8 с; вены парапростатического сплетения слева не расширены, скорость кровотока не нарушена.
Выполнено трансабдоминальное ультразвуковое исследование яичковых вен. Диаметр правой яичковой вены составил 2,8 мм, левой яичковой вены 3,2 мм, при проведении пробы с натуживанием ретроградный кровоток в яичковых венах не выявлен. Выполнено трансабдоминальное исследование левой почечной и левой подвздошной вены. Измерен диаметр левой почечной вены и скорость кровотока до аорто-мезентериальной и в проекции аорто-мезентериальной области, диаметр и скорость кровотока в левой общей подвздошной вене до пересечения правой общей подвздошной артерией и в области пересечения правой общей подвздошной артерией.
Диаметр левой почечной вены в аорто-мезентериальной области составил 5,8 мм, скорость кровотока 41 см/с. Диаметр левой общей подвздошной вены в области пересечения правой общей подвздошной артерией составил 6,8 мм, скорость кровотока 50 см/с. Проведенное исследование позволило интерпретировать полученные данные как признаки первичного варикозного расширения вен малого таза.
Эффективность предлагаемого нами метода была подтверждена в ходе исследования 38 пациентов, обратившихся к урологу с жалобами на боли в нижних отделах живота, мошоночные боли, нарушение мочеиспускания. На основании проведенного ультразвукового ангиосканирования вен малого таза, аорто-мезентериальной области, подвздошных вен по заявляемой методике - у 18 пациентов были выявлены признаки первичной варикозной болезни вен таза, у 2 пациентов признаки вторичной варикозной болезни вен таза
После этого всем пациентам была выполнена селективная флебография вен малого таза, почечных и подвздошных вен, результаты которой подтвердили наличие первичной варикозной болезни вен таза у 18 пациентов, наличие вторичной варикозной болезни вен таза у 2 пациентов.
Для оценки правильности отрицательных результатов 18 пациентам, у которых по данным комплексного ультразвукового исследования не были выявлены признаки варикозного расширения вен малого таза, была также выполнена селективная флебография вен малого таза, почечных и подвздошных вен, данные которой подтвердили отсутствие варикозного расширения вен, аорто-мезентериальной и подвздошной компрессии.
Предложенный способ дифференциальной диагностики первичной и вторичной варикозной болезни вен малого таза у мужчин информативен, прост, отличается высокой точностью и достоверностью при изучении венозной системы малого таза у мужчин.
Применение предложенного способа позволит своевременно поставить правильный диагноз, назначить адекватное лечение и оценить его эффективность.
Заявляемый способ позволяет произвести неинвазивную дифференциальную диагностику первичной и вторичной варикозной болезни вен таза, что в значительной мере влияет на тактику ведения пациентов.
Изобретение является промышленно применимым, так как оно может быть использовано в здравоохранении, в медицинских учреждениях, обеспеченных соответствующим ультразвуковым оборудованием.