СПОСОБ ВЫБОРА ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ИЗОЛИРОВАННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ КРАЕВОЙ НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ ВЕТВИ ЛИЦЕВОГО НЕРВА
METHOD FOR SELECTING THE TACTICS OF TREATMENT OF PATIENTS WITH ISOLATED LESION OF THE BORDERAL MANIBORDIAL BRANCH OF THE FACIAL NERVE

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, функциональной диагностике, реабилитации, хирургии и может быть использовано для определения тактики ведения пациентов с поражением краевой нижнечелюстной ветви (КНВ) лицевого нерва (ЛН) разного генеза, иннервирующей мышцу, опускающую нижнюю губу (МОНГ) и подбородочную мышцу (ПМ), что приводит к значимой деформации улыбки, вызывает ее асимметрию.
Уровень техники
Изолированное поражение КНВ ЛН является важной проблемой, поскольку вызывает грубое нарушение улыбки. В настоящее время не разработано протоколов диагностики пациентов данной категории. Соответственно, решение о выборе тактики ведения пациента каждый врач принимает на свое усмотрение. В большинстве случаев, пациентам выполняют стимуляционную электронейромиографию (ЭНМГ) (полагаясь, на рекомендации по диагностике в случаях поражения ствола ЛН), которая не выявляет нарушения функции КНВ ЛН.
Известно, что клинически нарушение функции мышцы можно определить как парез (снижение силы мышцы, ограничение движения) или как плегию (отсутствие силы, отсутствие движения). При парезе мышцы высокая вероятность благоприятного исхода (улучшение функции мышцы или её восстановление) достигается при консервативном лечении. Даже при плегии мышца иногда может быть относительно сохранна в плане восстановления функции (отсутствует тотальное поражение КНВ ЛН), однако по клиническим признакам определить степень поражения и спрогнозировать возможность восстановления ее функции невозможно. Возникает потребность в объективной инструментальной оценке всех мышц, включая мышцу, опускающую нижнюю губу (МОНГ) и подбородочную мышцу (ПМ).
Известно использование стимуляционной ЭНМГ и игольчатой миографии (ИМГ) для установления степени повреждения и прогноза восстановления ЛН, однако данные способы распространены на весь ЛН, а не на отдельные его ветви.
Например, известно, что снижение М-ответа с пораженной стороны при проведении ЭНМГ, превышающее 90% по сравнению с контралатеральной стороной, клинически всегда будет проявляться плегией. Однако прозоплегия не всегда сопряжена с грубыми нарушениями проводимости по ЭНМГ и возможен благоприятный исход заболевания при выборе правильной тактики лечения.
Известны способы оценки функции ЛН и прогнозирования исходов, включающие ЭНМГ [Djordjevic G, Djuric S. Early Prognostic Value of Electrophysiological Tests in Bell’s palsy – Estimating the Duration of Clinical Recovery. Facta Universitatis 2005;12(1):47-54; Gantz B.J., Rubinstein J.T., Gidley P., Woodworth G.G. Surgical management of Bell's palsy. The Laryngoscope 1999;109(8):1177–1188. DOI: 10.1097/00005537-199908000-00001. PMID: 10443817]. Djordjeviс G. и соавт. проанализировали результаты ЭНМГ 50 пациентов с идиопатической нейропатией ЛН и прозоплегией. При снижении М-ответа с пораженных мышц более чем на 90% в сравнении со здоровой стороной, зарегистрированного в течение первых 14 дней развития плегии мышц, полное выздоровление наступило лишь у 1 из 7 пациентов (катамнез 12 месяцев). У пациентов при снижении М-ответа менее 90% (43 человека) наблюдали полное восстановление функции ЛН не позднее 4-х месяцев после дебюта заболевания. Gantz D.J. и соавт. также выявили, что у больных, у которых снижение М-ответа было менее 90% в течение 14 дней от дебюта заболевания, функция ЛН до нормальных значений была восстановлена через 7 месяцев.
К ограничению использования ЭНМГ приводят патологические процессы, сопровождающиеся повреждением ЛН во время его частичного восстановления, так возникает феномен десинхронизации, когда возбуждение волокон нерва с помощью электрического импульса происходит не одновременно во всех аксонах. В этом случае М-ответ будет отсутствовать или оставаться минимальным даже при сохраненном проведении импульса по нерву. Поэтому существует способ исключения ложноположительных результатов ЭНМГ у пациентов с разницей амплитуд М-ответа более 90% или плегией мышц, иннервируемых ЛН [Gantz B.J., Holliday M., Gmuer A.A., Fisch U. Electroneurographic evaluation of the facial nerve: method and technical problems. The Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology 1984;93(4):394–398. DOI: 10.1177/000348948409300422. PMID: 6465783], включающий проведение ИМГ биполярным концентрическим игольчатым электродом с оценкой функции круговых мышц глаза и рта. С помощью ИМГ оценивают способность мышц к произвольному сокращению. Миографическим признаком полного блока неврального проведения и, соответственно, абсолютно неблагоприятного прогноза спонтанного восстановления функции нерва будет отсутствие потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) и, соответственно, ИП при попытке произвольного сокращения мышц лица пораженной стороны.
Российский неврологический журнал
Таким образом, основными неблагоприятными миографическими прогнозами на восстановление при консервативном лечении являются данные ЭНМГ – снижение М-ответа более 90% и отсутствие ПДЕ при ИМГ пораженной стороны. Такая инструментальная картина является показанием к оперативному лечению [Касаткин Д.С., Синкин М.В., Завалий Л.Б., Гринь А.А., Петриков С.С. Клинико-диагностическое и патофизиологическое обоснование консервативного и раннего хирургического методов лечения паралича Белла в остром периоде. . 2021;26(2):4-10. https://doi.org/10.30629/2658-7947-2021-26-2-4-10].
Однако при проведении ЭНМГ при изолированном поражении КНВ ЛН и плегии МОНГ можно не выявить снижении амплитуды М-ответа, что связано с малым размером мышцы. Такой результат объясним относительно малым объемом пораженной мышцы и регистрацией М-волны нормальной амплитуды при наложении электродов на круговую мышцу рта вследствие объемного проведения биопотенциалов от соседнележащих мышц, сокращающихся при стимуляции нижней ветви ЛН.
Таким образом, при поражении КНВ ЛН метод ЭНМГ будет неинформативен, направлен на исключение поражения других ветвей ЛН. Создание критериев степени повреждения и оценки благоприятного прогноза для данной ветви является технической проблемой. Заявляемое изобретение помогает оценить функцию МОНГ, степень повреждения КНВ ЛН с выбором тактики лечения, позволяющим улучшить исход заболевания.
Am J Otolaryngol
Кроме того, существующие способы решения проблемы не идеальны и требуется поиск новых подходов. В этой связи актуальным является разработка способа, при котором осуществляется адекватная диагностика степени повреждения КНВ ЛН для выбора эффективного способа лечения и реабилитации пациентов, в том числе с использованием лечебной физкультуры (ЛФК), а также определение показаний и сроков для проведения оперативного лечения. В доступных источниках научной литературы данные по лечению изолированного поражения КНВ ЛН сведены к хирургическому лечению или использованию ботулинического токсина типа А (БТА) [Lindsay RW, Edwards C, Smitson C, Cheney ML, Hadlock TA. A systematic algorithm for the management of lower lip asymmetry. . 2011;32(1):1-7. https://doi.org/10.1016/j.amjoto.2009.08.011]. Все известные способы направлены на лечение плегии МОНГ (полное отсутствие движений) и основаны на восстановлении симметрии лица посредством восстановления динамической функции МОНГ на пораженной стороне или расслабления данной мышцы на здоровой стороне.
Раскрытие изобретения
Техническим результатом изобретения является обеспечение возможности выявления пациентов с изолированным поражением краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва, имеющих потенциал благоприятного исхода заболевания, а также выявления пациентов с риском неблагоприятного исхода для проведения своевременного хирургического лечения.
Заявляемый способ обладает высокой точностью, объективностью оценки, занимает мало времени, не требует специальной подготовки врачей соответствующих специальностей.
Технический результат достигается способом выбора тактики лечения пациентов с изолированным поражением краевой нижнечелюстной ветви (КНВ) лицевого нерва (ЛН), включающим клиническое обследование пациента, включая оценку его неврологического статуса и функциональную диагностику мышц лица, проведение стимуляционной электронейромиографии (ЭНМГ), с последующим проведением игольчатой миографии (ИМГ) и назначение лечения.
Отличительными признаками изобретения являются:
проведение клинического обследования пациента с оценкой функции мышцы, опускающей нижнюю губу (МОНГ) и подбородочной мышцы (ПМ),
проведение электронейромиографии (ЭНМГ) для исключения вовлечения в патологический процесс других ветвей ЛН, помимо КНВ ЛН,
проведение игольчатой миографии (ИМГ) мышцы, опускающей нижнюю губу (МОНГ),  подбородочной мышцы (ПМ) и круговой мышцы рта, для подтверждения изолированности поражения МОНГ и ПМ, при этом ИМГ проводят с использованием двух каналов воздействия, для чего активные монополярные игольчатые электроды поочередно вкалывают в исследуемые мышцы симметрично с пораженной и здоровой стороны лица, а один монополярный электрод (референтный электрод, подключенный к обоим каналам записи через объединитель однополярных гнезд) устанавливают субдермально вдоль нижней поверхности подбородочного симфиза так, чтобы вокруг регистрирующей поверхности находилось минимальное количество мышц,  затем в процессе выполнения пациентом пробы в виде произвольного сокращения соответствующих мышц лица регистрируют значение максимальной амплитуды интерференционного паттерна (ИП) для каждой из исследуемых мышц с пораженной и здоровой стороны лица, определяют величину снижения максимальной амплитуды ИП пораженной стороны относительно здоровой, и при выявлении снижения амплитуды ИП на 15% и более для МОНГ и ПМ, и снижения амплитуды ИП до 15% для круговой мышцы рта, делают вывод об изолированном поражении КНВ ЛН,  при этом в случае снижения значения амплитуды ИП пораженной стороны при ИМГ МОНГ на 90% и более по сравнению со здоровой стороной, принимают решение о хирургическом лечении, от 15 до 90% - консервативном лечении с использованием ЛФК, при снижении значения амплитуды ИП менее чем на 15% - лечение не рекомендуют.
ЭНМГ выполняют в период не ранее 7-14 суток с момента заболевания.
В одном из вариантов осуществления изобретения ЛФК включает три этапа с целенаправленным воздействием на МОНГ: самомассаж - общий точечный всего лица и локальный МОНГ, стимуляцию движения через элементы растяжения и сокращения мышцы МОНГ, контроль сокращения мышцы, с кратностью выполнения комплекса до трех раз в день. Как правило, самомассаж - общий точечный всего лица и локальный МОНГ, проводят в направлении сверху вниз - от лба до ключиц.
При принятии решения о хирургическом лечении, предпочтительным является в остром периоде заболевания восстановление пораженной КНВ ЛН с использованием вставки из жевательного нерва или большого ушного нерва, в хроническом периоде - использование одного из трех видов хирургического вмешательства: аутотрансплантации васкуляризированного мышечного лоскута в позицию мышцы, опускающей нижнюю губу; ротации двубрюшной мышцы в позицию МОНГ, статической коррекции с иссечением фрагмента нижней губы.
Использование инструментальной диагностики изолированного поражения КНВ ЛН с количественным определением конкретных параметров позволяет дифференцировать пациентов для консервативного и хирургического лечения. В ряде случаев пациенты с клинической плегией МОНГ могут получать эффективное консервативное лечение. В случаях плохого миографического прогноза хирургическое лечение может быть максимально ранним, что всегда дает лучший результат.
Использование ЛФК направлено на прицельное воздействие на МОНГ. За минимальное время занятий, прилагая минимальное количество усилий, пациент получает максимальный результат – восстановление функции мышцы.
Краткое описание чертежей
Изобретение поясняется схемами, диаграммами и фотографиями, где на фиг.1 представлена фотография модели с указанием места расположения МОНГ; на фиг.2 представлены зависимости ИП, полученные при проведении ИМГ,  где на изображении А представлен единичный потенциал двигательной единицы при произвольном сокращении МОНГ, Б – полное отсутствие потенциала двигательных единиц при сокращении МОНГ; на фиг.3 - пример сравнения кривых интерференционного паттерна (ИП) пациента №2 при благоприятном прогнозе восстановления: синяя кривая (1) - ИП мышцы, опускающей нижнюю губу здоровой стороны, ИП; красная кривая (2) – напряжение мышцы, опускающей нижнюю губу пораженной стороны, величина снижения максимальной амплитуды ИП пораженной стороны относительно здоровой – 55%; на фиг.4 -  Пример сравнения кривых интерференционного паттерна (ИП) пациента №5 при неблагоприятном прогнозе восстановления: верхняя кривая - ИП мышцы, опускающей нижнюю губу здоровой стороны; нижняя кривая - ИП мышцы, опускающей нижнюю губу пораженной стороны, величина снижения максимальной амплитуды ИП пораженной стороны относительно здоровой – 93%; на фиг.5 - 7 представлены три серии фотографий, демонстрирующих последовательность выполнения пациентом инструкций врача с размещением игольчатых электродов в выявленных точках, соответствующих МОНГ, ПМ и круговой мышце рта, соответственно; на фиг.8 – представлены две серии фотографий, демонстрирующих динамику восстановления функции мышцы, опускающей нижнюю губу, после консервативного лечения: пациент №1, пациент №2; а – до лечения, б – через 1 месяц занятий ЛФК, в – через 5 месяцев занятий ЛФК; на фиг. 9 – схема расположения точек для выполнения общего точечного самомассажа; на фиг. 10-11 – пример выполнения самомассажа в определенных точках; на фиг. 12-13 – пример выполнения локального самомассажа МОНГ; на фиг. 14-19 – пример стимуляции движения МОНГ через элементы растяжения и сокращения мышцы; на фиг. 20-41 – пример упражнений с проведением контроля сокращения мышцы.
Осуществление изобретения
Способ выбора тактики лечения при изолированном поражении КНВ ЛН осуществляют следующим образом.
На первом этапе пациенту проводят клинический осмотр с оценкой неврологического статуса для исключения других симптомов поражения нервной системы. В Таблице 1 представлен алгоритм пошагового клинического осмотра всех мимических мышц. При поражении КНВ ЛН асимметрия лица будет очевидна при выполнении инструкций «опустите нижнюю губу, скажите «ы-ы-ы»» и «поднимите нижнюю губу вверх».
Таблица 1
Протокол оценки функции мимических мышц
Исследуемая мышца
Инструкция для пациента
Лобное брюшко надчерепной мышцы
Поднимите брови вверх
Мышца, сморщивающая бровь
Нахмурьтесь
Круговая мышца глаза
Закройте глаза, зажмурьте глаза
Мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа; мышца, поднимающая угол рта
Покажите «оскал» зубов
Малая и большая скуловые мышцы
Сомкните губы и улыбнитесь
Щечная мышца
Сомкните губы, растяните углы рта в стороны, прижав внутреннюю поверхность щек к зубамПодуйте
Мышца смеха
Разомкните губы и широко улыбнитесь
Круговая мышца рта
Вытяните губы в трубочку
Мышца, опускающая угол рта
Покажите грустную улыбку
Мышца, опускающая нижнюю губу
Опустите нижнюю губу, скажите «ы-ы-ы»
Подбородочная мышца
Поднимите нижнюю губу вверх
Подкожная мышца шеи
Скажите «ы-ы-ы» и напрягите шею
На втором этапе по стандартному протоколу проводят стимуляционную ЭНМГ для исключения вовлечения в патологический процесс других ветвей ЛН [Николаев С.Г. Электромиография: клинический практикум. Иваново: ПрессСто; 2014. 394 с. [Nikolaev S.G. Electromyography: clinical practice. Ivanovo: PressSto; 2019. 394 p. (In Russ.)].
На третьем этапе проводят ИМГ для подтверждения поражения МОНГ и ПМ, его изолированности и степени. ИМГ выполняют во всех случаях, когда клинически выявлен парез или плегия МОНГ или ПМ, независимо от результатов стимуляционной ЭНМГ.
Проводят двухканальную ИМГ МОНГ, затем ПМ, затем круговой мышцы рта.
Техника ИМГ заключается в следующем. Один монополярный электрод (референтный электрод, подключенный к обоим каналам записи через объединитель однополярных гнезд) устанавливают субдермально вдоль нижней поверхности подбородочного симфиза так, чтобы вокруг регистрирующей поверхности находилось минимальное количество мышц. Положение данного электрода не изменится на протяжении всего исследования.
Проводят оценку функции МОНГ. Для определения места расположения МОНГ пациента просят выполнить пробу: опустите нижнюю губу, скажите «ы-ы-ы». Два активных монополярных игольчатых электрода вкалывают в МОНГ симметрично с пораженной и здоровой стороны лица. Лицо находится в состоянии покоя. Затем пациента просят повторить пробу: максимально опустите нижнюю губу, скажите «ы-ы-ы» (попытка произвольного сокращения мышцы), при этом регистрируют значения максимальной амплитуды интерференционного паттерна (ИП) для МОНГ с пораженной и здоровой стороны лица, определяют в процентах величину снижения максимальной амплитуды ИП пораженной стороны относительно здоровой. На фиг.5 продемонстрирована последовательность выполнения пациентом инструкций врача с размещением игольчатых электродов в выявленных точках, соответствующих искомой мышце.
Далее проводят оценку функции ПМ. Для определения места расположения ПМ пациента просят выполнить пробу: поднимите нижнюю губу вверх. Два активных монополярных игольчатых электрода поочередно вкалывают в ПМ симметрично с пораженной и здоровой стороны лица. Лицо находится в состоянии покоя. Затем пациента просят повторить пробу: поднимите нижнюю губу вверх (попытка произвольного сокращения мышцы), при этом регистрируют значения максимальной амплитуды интерференционного паттерна (ИП) для ПМ с пораженной и здоровой стороны лица, определяют в процентах величину снижения максимальной амплитуды ИП пораженной стороны относительно здоровой. На фиг.6 продемонстрирована последовательность выполнения пациентом инструкций врача с размещением игольчатых электродов в выявленных точках, соответствующих искомой мышце.
Для подтверждения изолированности поражения МОНГ и ПМ, дополнительно выполняют ИМГ с верхней порции круговой мышцы рта. Для определения места расположения круговой мышцы рта пациента просят выполнить пробу: вытяните губы в трубочку. Два активных монополярных игольчатых электрода поочередно вкалывают в верхнюю порцию круговой мышцы рта симметрично с пораженной и здоровой стороны лица. Лицо находится в состоянии покоя. Затем пациента просят повторить пробу: вытяните губы в трубочку (попытка произвольного сокращения мышцы), при этом регистрируют значения максимальной амплитуды интерференционного паттерна (ИП) для круговой мышцы рта с пораженной и здоровой стороны лица, определяют в процентах величину снижения максимальной амплитуды ИП пораженной стороны относительно здоровой. На фиг.7 продемонстрирована последовательность выполнения пациентом инструкций врача с размещением игольчатых электродов в выявленных точках, соответствующих искомой мышце.
На четвертом этапепроводят анализ полученного результата и определяют тактику лечения в зависимости от степени поражения исследуемых мышц. При выявлении относительного снижения амплитуды ИП на 15% и более для МОНГ и ПМ, и снижения амплитуды ИП до 15% для круговой мышцы рта, делают вывод об изолированном поражении КНВ ЛН, при этом в случае снижения значения амплитуды ИП пораженной стороны при ИМГ МОНГ на 90% и более по сравнению со здоровой стороной, принимают решение о хирургическом лечении в связи с наличием высокого риска неблагоприятного исхода консервативного лечения, от 15 до 90% - консервативном лечении с использованием ЛФК, при снижении значения амплитуды ИП менее чем на 15% - лечение не рекомендуют.
Примеры реализации изобретения
Представлены данные серии клинических наблюдений пациентов, обратившихся в НИИ СП Склифосовского с жалобами на изолированную асимметрию улыбки (n=6). Характеристика группы наблюдения представлена в таблице 2. Соотношение женщин и мужчин 5:1, возраст 40 (33,8; 44) лет, по социальному статусу – работающие. Срок обращения за медицинской помощью составил 34,5 (13; 44) дня от начала заболевания. В анамнезе у пациентов были разные медицинские манипуляции – стоматологическая, косметологическая, оперативные вмешательства в области шеи и травмы с последующим хирургическим вмешательством. Проведена нейровизуализация (магнитно-резонансная томография), альтернативные диагнозы исключены. Положительной динамики у пациентов на момент первичного обращения не было. Пациентам проводили клиническую и инструментальную диагностику по заявленной методике.
Клиническое обследование пациента включало оценку неврологического статуса и функциональную диагностику мышц лица, в том числе МОНГ и ПМ. У всех пациентов выявили изолированное нарушение – плегию МОНГ.
Далее провели стимуляционную ЭНМГ и не регистрировали снижения амплитуд М-волн у всех обследованных пациентов, таким образом, исключили вовлечение в патологический процесс других ветвей ЛН.
Далее провели ИМГ МОНГ и ПМ для подтверждения поражения, оценки его степени. Оценивали в процентах снижение максимальной амплитуды ИП пораженной стороны относительно здоровой. Выявлено, что у всех пациентов изменение отношений превышало 15%. Причем, у двух пациентов оно превышало 90%. Также ИМГ выполняли с ПМ. Выявили снижение максимальной амплитуды ИП пораженный стороны относительно здоровой, однако тотальной дисфункции данной мышцы не наблюдали, даже у пациентов со снижением максимальной амплитуды ИП пораженной стороны относительно здоровой более 90%.
Для подтверждения изолированности поражения МОНГ и ПМ, дополнительно выполнили ИМГ с верхней порции круговой мышцы рта. Снижение максимальной амплитуды ИП пораженный стороны относительно здоровой не превышало 15%.
В соответствии с полученными результатами определяли прогноз на восстановление и выбирали тактику ведения. Прогноз восстановления функции у пациентов со снижением максимальной амплитуды ИП пораженной стороны относительно здоровой менее 90% был определен как благоприятный (пациенты №1, №2, №3, №4, см. Таблицу 2), а более 90% – как неблагоприятный (пациенты №5, №6, см. Таблицу 2). Пациенты с благоприятным исходом были направлены на консервативное лечение (ЛФК), а пациенты с неблагоприятным – на оперативное с последующей реабилитацией.
Пациентам с неблагоприятным прогнозом заболевания (пациент №5 и пациентка №6) рекомендовали оперативное лечение. Объем хирургического вмешательства составлял пластику КНВ ЛН вставкой из большого ушного нерва. Пациент №5 дал согласие на хирургическое лечение, в послеоперационном периоде на сроке через 2 недели после снятия швов ему также рекомендовали комплекс ЛФК. Пациентка №6 от оперативного лечения отказалась, поэтому была обучена ЛФК.
Контроль за пациентами проводили один раз в месяц до полного восстановления или до 1 года, были сделаны выводы об исходах заболевания. Пациенты №1, №2, №3 с благоприятным исходом и регулярными занятиями отметили положительную динамику симметрии улыбки на сроке 1 месяц, полное восстановление наступило на сроке 4-5 месяцев (фиг. 8). Пациентка №4, несмотря на благоприятный прогноз, отказалась от занятий ЛФК, через год от момента обращения положительная динамика отсутствовала, поэтому проведена коррекция улыбки – обратимая химическая денервация МОНГ здоровой стороны с использованием инъекций БТА.
Пациент №5 с неблагоприятным прогнозом после хирургического лечения отметил улучшение на сроке 4-5 месяцев. Пациентка №6 с неблагоприятным прогнозом была направлена на хирургическое лечение, но отказалась от него, поэтому была обучена комплексу ЛФК, несмотря на регулярные занятия – положительной динамики не наблюдали.
На фиг.8 представлена динамика восстановления функции мышцы, опускающей нижнюю губу после консервативного лечения: пациент №1, пациент №2; а – до лечения, б – через 1 месяц занятий ЛФК, в – через 5 месяцев занятий ЛФК.  ЛФК пациенты №1, 2, 3, 5, 6 выполняли по следующей схеме, представленной на фиг.9 – 41.
На первом этапе
пациенты выполняли общий и локальный самомассаж.
Общий точечный самомассаж лица и шеи выполняли 2 раза в день по 5-10 минут. В каждой из представленных на фиг.9 точек (в области лба по 4 точки на каждой половине лица, в области щеки по 3-м массажным линиям определяли 2-3 точки, в области подбородка – 1 точка посередине) указательным и средним пальцами рук с умеренным давлением совершали по 3-5 круговых движений (фиг.10, 11); (последовательность по точкам – от центра к периферии, сверху - вниз).
Далее после точечного самомассажа пациенты выполняли локальный самомассаж МОНГ 3-4 раза в день по 1-2 минуты. В области под нижней губой с пораженной стороны (фиг.1) располагали указательный и средний пальцы руки с ипсилатеральной стороны и с умеренным давлением смещали (оттягивали) нижнюю губу вниз примерно 20 раз (фиг. 12, 13).
На втором этапе
выполняли стимуляцию движения МОНГ через элементы растяжения и сокращения мышцы.
Указательный и средний палец руки располагали на пораженной стороне и с умеренным давлением отодвигали нижнюю губу вниз, произнося звук «ы-ы-ы». Далее выполняли усложнение – во время упражнения пациент одновременно вытягивал голову вперёд и вверх (если движения в мышце есть, то пальцы только помогают увеличить амплитуду движения, облегчая сокращение мышцы) (фиг. 14, 15, 16, 17). Каждое упражнение повторяли 5 раз.
Далее большим и указательным пальцами руки (щипком) пациент захватывал нижнюю губу с пораженной стороны, после чего
1) опускал нижнюю губу вниз, произнося звук «ы-ы-ы», при этом оказывая сопротивление пальцами против движения (фиг. 18), и
2) оттягивая губу вверх до 3 секунд, далее опускал нижнюю челюсть, пытаясь вытянуть губу из-под пальцев (фиг. 19).
Каждое упражнение повторяли 5-10 раз
На третьем этапе
пациенты выполняли несколько упражнений с проведением контроля сокращения мышцы.
1. Губы вытягивали в трубочку и осуществляли во рту «перекатывание» воздуха слева направо и наоборот (фиг. 20, 21). Упражнение повторяли 5-10 раз.
2. Губы вытягивали в трубочку (зубы сомкнуты) и перемещали сначала вправо, при этом во время движения останавливались через каждые несколько миллиметров и продолжали растяжение (5 ступеней); затем также влево (фиг. 22, 23, 24). Упражнение повторяли 5-10 раз для каждой стороны.
3. Сомкнутые губы растягивали в стороны (улыбка), во время движения останавливались через каждые несколько миллиметров и продолжали растяжение (5 ступеней). (фиг. 25, 26, 27). Далее также ступенчато обратно вытягивали губы в трубочку (5 ступеней). (фиг. 28, 29, 30). Упражнение повторяли 5-10 раз.
4. Медицинский шпатель (или карточку) захватывали губами и удерживали ими, передвигая шпатель в разные направления (прямо – вверх – вниз, прямо – вправо – влево, прямо – по косой вверх вправо – по косой вверх влево, прямо – углубляя внутрь – выталкивая кнаружи). (фиг. 31 - 41). Каждое упражнение повторяли 5-10 раз.
Таким образом, заявляемый способ позволяет выбрать оптимальную тактику лечения пациентов с изолированным поражением краевой нижнечелюстной ветви (КНВ) лицевого нерва (ЛН), поскольку дает возможность выявить пациентов, имеющих потенциал благоприятного исхода заболевания, а также выявить пациентов с риском неблагоприятного исхода для проведения своевременного хирургического лечения.
Заявляемый способ обладает высокой точностью, объективностью оценки, занимает мало времени, не требует специальной подготовки врачей соответствующих специальностей.