Выбор способа хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки у детей на основе критериев эластичности грудино-реберного комплекса

УДК 616.743-053-089.85

выбор способа хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки у детей на основе критериев эластичности грудино-реберного комплекса

И.Ю. Ходжанов, Ш.К. Хакимов, Х.А. Касымов

Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Министерства здравоохранения Республики Узбекистан, директор - дмнн, профессор М.Ж. Азизов г. Ташкент, Узбекистан

Приводятся результаты оперативной коррекции воронкообразной деформация грудной клетки у 45 детей в возрасте от 5 до 15 лет. В зависимости от степени эластичности и возраста больного им была проведена оперативная коррекция воронкообразной деформации по методу D. Nuss и в модификации клиники с применением металлической пластины собственной конструкции. При нормоэластичности (I степень) переднего грудино-реберного комплекса 22 (48,9%) больным было выполнено оперативное вмешательство по методу D. Nuss. Получены хорошие результаты у 21 (95,4%) и удовлетворительные у 1 (4,5%) больного. При средней степени эластичности (II степень) 13 (28,9%) больным выполнена операция D. Nuss в модификации клиники. Коррекцию воронкообразной деформации грудной клетки выполняли путем хондротомии деформированных ребер и установления металлической пластины под реберно-грудинным каркасом. Хорошие результаты отмечены у 11 (84,6%), удовлетворительные у 2 (15,4%). При гипоэластичном грудино-реберном каркасе (III степень) деформация устранялась путем Т-образной или поперечной стернотомии с резекцией нескольких ребер, затем под реберно-грудинный каркас устанавливалась пластина D. Nuss. Хорошие результаты отмечены у 7 (70%), удовлетворительные - у 1 (10%) и неудовлетворительные - у 2 (20%) пациентов.

Таким образор, чем меньше эластичность грудинно-реберного комплекса и старше возраст ребенка, тем травматичнее оперативное вмешательство и хуже отдаленные результаты лечения.

Ключевые слова: грудная клетка, воронкообразная деформация, эластичность, торакопластика.

CHOICE OF SURGICAL TREATMENT OF PECTUS EXCAVATUM IN CHILDREN BASED ON ELASTICITY CRITERIA OF STERNOCOSTAL COMPLEX

I.Yu. Khodjanov, Sh.K. Khakimov, Kh.A. Kasimov

Institute of Traumatology and Orthopaedics, Department of Health of the Republic of Uzbekistan, director - M.Zh. Azizov, MD Professor Tashkent, Republic of Uzbekistan

This report presents the results of the operative correction of the pectus excavatum in 45 children aged from 5 to 15 years. In relation to the elasticity degree and age of the patients there was performed correction of the pectus excavatum by method of D. Nuss and in modification with application of a metal plate of the own construction. At normal elasticity (degree I) of the anterior sternocostal complex in 22 (48,9%) patients was executed operative intervention by method of D. Nuss, with good result in 21 (95,4%) and satisfactory in 1 (4,5%) patient.

At moderate degree of elasticity (Il-degree) in 13 (28,9 %) patients procedure of D. Nuss in modification of our clinic was performed. The correction of the pectus excavatum was carried out by chondrotomy of the deformed ribs and placement of the metal plate under the sternocostal complex. The good results were noted in 11 (84,6 %) patients, satisfactory - in 2 (15,4%). At the hypopastic sternocostal complex (degree III) the deformation was removed by T-shaped or cross sternotomy with chondroresection of some ribs and then placement of the metal plate of D. Nuss under sternocostal complex. The good results were found in 7 (70 %), satisfactory - in 1 (10 %) and unsatisfactory - in 2 (20 %) patients. Thus, the long-term results of treatment depend on the elasticity of sterno-costal complex and the child's age.

Key words: thorax, pectus excavatum, thoracoplasty.

Деформация грудной клетки имеет разнообразные формы, среди которых преобладают воронкообразная (90%) и килевидная (8%) [1, 5]. Частота воронкообразной деформации грудной клетки (ВДГК) колеблется от 0,06 до 2,3% [5]. Лечение детей и подростков с ВДГК явля-

ется актуальной и не до конца решенной проблемой детской ортопедии в связи с высоким процентом неудовлетворительных результатов ее оперативной коррекции (свыше 20%) [2, 3].

Кроме того, в некоторых случаях, несмотря на хорошие функциональные результа-

ты, после оперативной коррекции ВДГК по мере роста детей формируются и прогрессируют атипичные деформации грудной клетки. При множестве различных методов оперативной коррекции ВДГК косметический эффект остаётся не до конца решенной проблемой. Именно в этом направлении проведены исследования D. Nuss с соавторами (с 1988 до 1998 г.), которые оперативную коррекцию деформированного грудино-реберного комплекса (ГРК) выполняют без резекции реберных хрящей и стернотомии. По данным авторов, в результате 10-летнего опыта лечения ВДГК количество неудовлетворительных результатов составило до 8% [6, 7]. В свое время этот метод торакопластики вызвал большой интерес среди ортопедов и детских хирургов. Однако, по данным А.Ю. Разумовского и А.А. Павлова, частота неудовлетворительных результатов после операции по методу D. Nuss достигает 21% [4].

Выполнение одного и того же метода торакопластики при разных видах и глубине ВДГК у больных различных возрастных групп приводит к возникновению послеоперационных осложнений и неудовлетворительным результатам лечения в отдаленном периоде. По нашему мнению, одной из причин появления значительного количества неудовлетворительных результатов торакопластики по методу D. Nuss может быть выполнение ее без учёта состояния эластичности грудино-реберного комплекса (ЭГРК) у детей в различных возрастных группах. Для решения этой задачи мы осуществляем выбор способа хирургического лечения на основе разработанных нами критериев ЭГРК.

В клинике НИИТО МЗ РУз за период с 2007 по 2012 г. было прооперировано 45 пациентов с ВДГК в возрасте от 5 до 15 лет. Всем больным проводилось лечение с учетом критериев эластичности, к которым относятся следующие показатели: тест аутокоррекции, разница экскурсии грудной клетки при глубоком вдохе и выдохе, торсия грудины и угол деформации ребер. Для оценки торсии грудины и угла деформации ребер мы проводили мультиспи-ральную компьютерную томографию на базе кафедры лучевой диагностики и онкологии Ташкентской медицинской академии. По этим критериям и по степени ВДГК больные были разделены на группы, для каждой из которых определяли метод лечения. Для оперативной коррекции ГРК мы использовали разработанные нами (2010) и произведенные фирмой СЬМ (Польша) металлические пластины.

Тест аутокоррекции - один из достоверных критериев ЭГРК, который проводится путем глубокого вдоха. При этом пациент, удерживая вдыхаемый воздух, создаёт повышенное давление внутри грудной клетки, чтобы устранить деформацию, и напрягает переднюю стенку грудной клетки (рис. 1). Известно, что в дошкольном возрасте у больных с ВДГК костная часть грудной клетки особенно эластична. Поэтому в этой возрастной группе передняя стенка грудной клетки, именно область ГРК, эластичная и податливая. С возрастом из-за увеличения количества грубоволокнистых коллагеновых волокон хрящевая часть постепенно теряет свою эластичность и становится твердой. В таких случаях результат теста аутокоррекции расценивается как отрицательный или слабоположительный.

Рис. 1. Больной А., 8 лет, ВДГК субкомпенсированной стадии симметричного вида II степени. Тест аутокоррекции до 80%: а — при вдохе; б — устранение деформации при повышении давления в грудной полости

По критериям теста аутокоррекции мы различаем три степени: I степень - если устранение деформации достигается более чем на 80% от исходного положения, II степень - если больной может устранить от 60 до 80% от исходного положения, III степень - если устранение деформации достигается меньше 60% исходного. Так, I степень была установлена у 22 (48,9%), II степень - у 14 (31,1%) и III степень - у 9 (20%) детей.

Экскурсия грудной клетки - это также один из достоверных показателей критериев эластичности. У ребенка в положении стоя дважды измеряется окружность грудной клетки: на глубоком вдохе и в состоянии полного выдоха с помощью сантиметровой ленты. Определяется разница между значениями на вдохе и выдохе. Если разница между этими двумя показателями составляет больше 10% от окружности грудной клетки при вдохе, то это свидетельствует о достаточной эластичности грудной клетки (I степень); 5-10% расценивается как средняя степень эластичности (II степень), если разница меньше 5% - то грудная клетка считается гипоэластичной (III степень). По этим критериям больные были разделены на три группы: у 24 (53,3%) - I степень, у 12 (26,7%) - II степень, у 9 (20%) - III степень эластичности) (рис. 2).

Результаты мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) дают информацию о состоянии органов грудной клетки и морфологических структур ГРК и его частей (грудина, хрящевые части ребер) в разных плоскостях. На горизонтальном срезе измерялся угол тор-сии грудины (рис. 3).

При ВДГК грудина с близлежащими хрящевыми частями ребер во фронтальной плоскости ротируется по своей оси в левую или правую сторону тела. Увеличение степени торсии грудины способствует появлению асимметричных деформаций. По величине угла торсии грудины больные разделяются на 3 группы: I - легкая степень торсии (до 15°), хорошая эластичность ГРК; II - средняя степень торсии грудины (16-30°); III - тяжелая степень торсии грудины (угол торсии более 30°).

Из 45 детей 22 (48,9%) имели легкую степень торсии грудины, 12 (26,7%) - среднюю степень, 11 (24,4%) - тяжелую.

Как правило, торсия грудины сопровождается образованием деформированного выпячивания ребер передней стенки грудной клетки. Такие деформации визуализируются на МСКТ и в горизонтальной плоскости. Эти выпячивания грудной клетки на стороне торсии грудины в зависимости от величины угла деформации ребер имеют заостренную форму, а с противоположной стороны более тупую. Угол деформации ребер у больных ВДГК различен по объему и чаще не симметричен (рис. 4).

Рис. 2. Определение экскурсии грудной клетки: а — во время максимального вдоха — 63 см; б — во время полного выдоха — 57 см. Экскурсия грудной клетки: 63-57=7 см. 7/63*100%= 11,12%

Рис. 3. Больной Э., 10 лет. ВДГК, субкомпенсированная стадия, асимметричной формы. Торсия грудины с правой стороны 12°

Рис. 4. Больной Э., 10 лет. ВДГК, субкомпенсированная стадия, асимметричная форма. Угол деформации ребер справа 122,4°, слева 138,1°

Мы выделяем три степени деформации ребер: I степень - угол деформации ребер составляет 180-120°; II степень - 120-90°, III степень (тяжелая форма деформации) - меньше 90°. По этим критериям больные были распределены следующим образом: I степени деформации - 19 (42,2%) детей, II степень - 17 (37,8%), III степень - 9 (20%). У 20 (44,5%) пациентов угол деформации ребер был более выражен с правой стороны, у 25 (55,5%) - слева.

При тяжелой степени торсии грудины и асимметричной деформации ребер III степени (9-20% случаев) во время оперативной коррекции чаще возникали технические трудности.

В конце исследования определяли эластичность переднего грудино-реберного комплекса. Распределение 45 детей с ВДГК по критериям деформации грудино-реберного сочленения и степени эластичности грудной клетки представлено в таблице 1.

У 22 (48,9%) детей с достаточной эластичностью ГРК была проведена истинная торакопластика по D. Nuss. В послеоперационном периоде в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) больные находились в течение суток. Температура тела была субфебрильной (37°±0,2°С). В этой группе относительно быстрее восстанавливались общее состояние и физическая активность больных. На вторые сутки после операции больным разрешали сидеть и удаляли дренажные трубки, т.к. отделяемое из плевральной полости, как правило, было скудным. Для проведения обезболивания достаточно было использования ненаркотических анальгетиков. С третьих суток дети начинали выполнять дыхательную гимнастику путем надувания шаров.

Хороший результат получен у 21 (95,4%) ребенка, при этом ВДГК была устранена с хорошим рельефом без рецидива и жалоб со стороны больного. У 1 (4,5%) больного получен удовлетворительный результат.

У 13 (28,9%) больных со средней степенью эластичности (чаще это дети в возрасте от 11 до 15 лет) с целью уменьшения силы сопротивления ГРК торакопластика по D. Nuss была вы-

полнена в модификации клиники. При выравнивании передней стенки грудной клетки у этих больных проводилась хондротомия в хрящевых частях нескольких ребер через маленькие разрезы кожи (от 1 до 2,5 см) в нескольких местах на границе с воронкообразной деформацией, после чего проводили разворот пластины на 180° по фронтальной оси тела. Послеоперационное течение у этих больных также было без осложнений, в ОРИТ они находились до двух суток. Температура тела в раннем послеоперационном периоде поднималась до 38° и постепенно нормализовалась на третьи сутки после операции. Со второго дня этим больным разрешали сидеть в постели. Использовалась комбинированная анальгезия наркотическими и ненаркотическими анальгетиками. Интраоперационная потеря крови составляла до 50 мл. Дренажные трубки удаляли на 2-3-и сутки после операции. С третьих суток пациенты активизировались, выполняли дыхательную гимнастику. Хороший результат в этой группе больных получен у 11 (84,6%) детей, у них отмечался хороший рельеф в области ГРК, рецидивов не было. В 2 (15,4%) случаях получены удовлетворительные результаты. У этих больных были отмечены незначительные периодические болевые ощущения в области послеоперационной раны и кожные растяжки из-за грубых келоидных рубцов. Неудовлетворительных результатов не было.

Гипоэластичная грудная клетка была установлена у 10 (22,2%) больных в возрасте 1415 лет. Им была выполнена торакопластика в модификации авторов, т.е. устранение деформации выполнялось путем Т-образной или поперечной стернотомии с хондрорезек-цией нескольких ребер (обычно хондрорезек-ция проводилась на уровне IV, V, VI и VII ребер), затем под ГРК устанавливалась пластина D. Nuss. Оперативное вмешательство в этой группе было более травматичным, чем в предыдущих, и нередко сопровождалось техническими трудностями. Интраоперационная кровопотеря составила более 100 мл. Больные после операции находились в ОРИТ до 5 суток.

Таблица 1

распределение детей с ВДГК по критериям деформации грудино-реберного сочленения и степени эластичности грудной клетки

Критерии Степень эластичности

Легкая

Тест аутокоррекции 22

Экскурсия грудной клетки 24

Торсия грудины 22

Угол деформации ребер 19

Им проводились терапия для поддержания го-меостаза, пролонгированная аналгезия, анти-биотикотерапия, витаминотерапия, а также назначались препараты для улучшения функции сердечнососудистой и дыхательной систем. В раннем послеоперационном периоде у этой категории больных чаще отмечалась выраженная гипертермическая реакция организма, температура тела поднималась до 38,0°±0,5°С, с посте-пеннымуменьшением до нормальных значений. С 3-4-го дня больных активизировали с помощью врача или родителей. Дренажные трубки удаляли на 3-4-е сутки после операции с последующим выполнением дыхательной гимнастики. ЛФК и дыхательные нагрузки проводили с использованием небулайзера с растворами соды 4% - 50 мл, преднизолона 30 мг - 1 мл, эуфиллина 2,4% - 10 мл. Хороший результат был получен у 7 (70%) детей, удовлетворительный - у 1 (10%), неудовлетворительный - у 2 (20%). По нашему мнению, это связано с неполной компенсацией силы сопротивления ГРК установленной пластиной, то есть рецидивом деформации. Этим больным выполняли повторные оперативные вмешательства.

Отдаленные результаты лечения были изучены у 31 (68,9%) оперированного пациента в сроки от 2 до 4 лет, у остальных 14 (31,1%) больных ближайшие послеоперационные результаты.

Результаты оперативной коррекции расценивались следующим образом:

- хороший результат - больной не предъявляет жалоб, хороший косметический эффект, полное восстановление дыхательной и сердечной деятельности;

- удовлетворительным результатом считали периодические болевые ощущения в области оперативного вмешательства, боль в межребе-рьях, легкую воспалительную реакцию в области послеоперационной раны на фоне хорошего косметического результата;

- неудовлетворительный результат - запа-дение ГРК в виде ВДГК I степени, то есть рецидив деформации в легкой степени.

Результаты оперативного вмешательство зависят от степени эластичности переднего ГРК и становятся хуже с уменьшением эластичности переднего грудино-реберного комплекса (табл. 2). Темп восстановления и улучшения состояния больного прямо пропорционален объему оперативного вмешательства. Длительность оперативного вмешательства при торакопластике по методу D. Nuss (1-я группа больных) составила 25,0±2,5 минут, при модификации метода D. Nuss (2-3-я группа) больше часа - 72,0±9,4 минут (р>0,001).

Из-за сильного болевого синдрома в послеоперационном периоде у больных 2-й и 3-й групп ограничивается и ухудшается вентиляционная функция легких, не восполняется потребность организма в кислороде. Это проявляется замедлением физической активизации больного, в результате пациенты более длительный период получают лечение в условиях ОРИТ - 3,4±0,8 суток.

При легкой степени эластичности воронкообразная деформация легко устраняется без отрицательного воздействия на внутренние органы грудной клетки. При средней и гипоэластичной грудной клетке устранение деформации выполняется с определенными трудностями и с дополнительными вмешательствами. В этих случаях риск интра-операционных осложнений увеличивается. Конечно, резекция ребер и стернотомия помогают устранить деформацию, но нарушают каркасность передней грудной стенки, что может привести к нарушениям рельефности в передней стенке грудной клетки или вторичным деформациям. Мы считаем, что наличие торсии грудины и выраженная крутизна деформированных ребер являются предрасполагающими факторами возникновения вторичных деформаций.

Таблица 2

результаты оперативной коррекции у больных с ВДГК

Результат Степень эластичности Всего

Легкая

Хороший 21

Удовлетворительный 1

Неудовлетворительный 0

Итого 22

Выводы

Результаты антропометрических и инструментальных исследований, основанные на определении критериев (тест аутокоррекции, разница значений экскурсии грудной клетки при глубоком вдохе и выдохе; торсии грудины и углу крутизны деформированных ребер) позволяют определить степень эластичности переднего ГРК.

Проведение оперативного вмешательства с учётом степени эластичности переднего ГРК позволяет создать хороший косметический рельеф передней стенки грудной клетки, уменьшить количество интра- и послеоперационных осложнений, способствует ранней физической активизации больных.

Литература

1. Абдрахманов А.Ж., Тажин К.Б., Анашев Т.С. Врожденные деформации грудной клетки и их лечение. Травматология жэне Ортопедия. 2010; (1):3-7. Abdrakhmanov A.Zh., Tazhin K.B., Anashev T.S. Vrozhdennyye deformatsii grudnoy kletki i ikh lecheniye [Congenital chest deformations and its treatment]. Travmatologiya zhene Ortopediya. 2010; (1):3-7.

2. Виноградов А.В. Хирургическое лечение редких врожденных и приобретенных деформаций грудной клетки у детей [дис. ... канд. мед. наук]. М.;1999. Vinogradov A.V. Khirurgicheskoye lecheniye redkikh

vrozhdennykh i priobretennykh deformatsiy grudnoy kletki u detey [Surgical treatment of rare congenital and. acquired, deformities of the chest in children] [dis. ... kand. med. nauk]. M.;1999.

3. Мирзакаримов Б.Х. Оптимизация методов диагностики и коррекции грудной клетки у детей при её воронкообразной деформации [дис. . канд. мед. наук]. Т.; 2010.

Mirzakarimov B.Kh. Optimizatsiya metodov diagnostiki i korrektsii grudnoy kletki u detey pri yeyo voronkoobraznoy deformatsii [Optimization, methods for diagnosis and. correction of the chest in children, with its funnel] [dis. ... kand. med. nauk]. T.; 2010.

4. Разумовский А.Ю., Павлов А.А. Хирургические методы лечения воронкообразной деформации грудной клетки. Детская хирургия. 2005; (3):44-47. Razumovskiy A.Yu., Pavlov A.A. Khirurgicheskiye metody lecheniya voronkoobraznoy deformatsii grudnoy kletki [Funnel chest surgical procedures]. Detskaya khirurgiya. 2005; (3):44-47.

5. Урмонас В.К., Кондрашин Н.И. Воронкообразная грудная клетка. Вильнюс; 1983. 113 с.

Urmonas V.K., Kondrashin N.I. Voronkoobraznaya grudnaya kletka [Funnel chest]. Vilnyus; 1983. 113 s.

6. Nuss D., Kelly R.E. Jr., Croitoru D.P., Katz M.E. A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum. J. Pediatr. Surg. 1998;33(4):545-552.

7. Hebra A., Swoveland B., Egbert M., Tagge E.P., Georgeson K., Othersen H.B. Jr., Nuss D. Outcome analysis of minimally invasive repair of pectus excavatum: review of 251 cases. J. Pediatr. Surg. 2000;35(2):252-257.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Ходжанов Искандар Юнусович - д.м.н., профессор руководитель отделения детской травматологии, деформаций грудной клетки и патологии позвоночника e-mail: khodjanov_iskandar@mail.ru;

Хакимов Шерали Кузиевич - старший научный сотрудник отделения детской травматологии, деформаций грудной клетки и патологии позвоночника e-mail: sher-fannel@mail.ru;

Касымов Хатам Абдураимжанович - старший научный сотрудник соискатель отделения детской травматологии, деформаций грудной клетки и патологии позвоночника e-mail: kasimov_khatam21@mail.ru.

Рукопись поступила 28.02.2013