УСТРОЙСТВО ДЛЯ ЭНДОЛЮМИНАЛЬНОГО ИЛИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ЗАХВАТА И ВЫРЕЗАНИЯ ОБРАЗЦА ТКАНИ ИЗ ОБЛАСТЕЙ ТЕЛА ПАЦИЕНТА
DEVICE FOR ENDOLUMINAL OR LAPAROSCOPIC GRIPPING AND CUTTING OUT TISSUE SAMPLE FROM PATIENT'S BODY REGIONS

Настоящее изобретение относится к способу и устройству для эндолюминального или лапароскопического захвата и вырезания образца ткани из областей тела пациента. В частности, настоящее изобретение относится к способу, пригодному для применения к нижним и верхним частям желудочно-кишечного тракта, лапароскопических подходов и более современных чрезжелудочных, чрезвлагалищных или чрезанальных/ректальных подходов.
Существует большая потребность в способе и инструментах для эндолюминального или лапароскопического вырезания образца ткани из областей в теле пациента, чтобы обеспечить безопасное и эффективное извлечение образца ткани, например патологического изменения. В частности, существует необходимость в способе и инструментах для вырезания определенного и точного количества ткани, позволяющих лучше контролировать поле зрения во время каждого этапа выполнения способа.
Известно, как захватывать и вырезать образец ткани способами традиционной открытой хирургии. Недостатки традиционных хирургических способов известны; например, они очень инвазивны, пациент нуждается в обезболивании, и послеоперационный период восстановления является длительным.
Чтобы преодолеть недостатки традиционного подхода открытой хирургии, заявителем в еще неопубликованной, находящейся на рассмотрении патентной заявке MI2006A000411 были предложены способ и устройство для эндолюминального захвата и вырезания образца ткани из областей в теле пациента. В соответствии с этим эндолюминальным подходом дистальная часть захвата вводится в тело пациента и крепится к ткани, которая должна быть вырезана. Обеспечивается хирургическое сшивающее устройство, имеющее дистальный конец с окном для приема ткани, которая должна быть вырезана, и содержащее режущее и сшивающее средство, которое действует через это окно. Хирургическое сшивающее устройство вводится в тело пациента, и его дистальный конец располагается вблизи ткани, которая должна быть вырезана. Затем к протягивающему средству прикладывается тяговое усилие, за счет чего некоторое количество ткани вытягивается через окно и размещается для резания и сшивания. После размещения некоторого количества ткани последняя отрезается и сшивается скобками за счет действия через окно режуще-сшивающего средства хирургического сшивающего устройства.
Хотя описанные выше способ и устройство позволяют снизить инвазивность хирургического вмешательства, ограниченный размер окна хирургического сшивающего устройства ограничивает количество ткани, которое может быть захвачено и вырезано. Кроме того, хирургическое сшивающее устройство может, по меньшей мере, частично преграждать доступ к ткани. Как следствие, может понадобиться значительная манипуляция эндоскопом, чтобы получить хорошую визуализацию внутри окна и приблизиться к ткани под правильным углом. Дополнительно, конфигурация окна хирургического сшивающего устройства требует захватывающего и вытягивающего устройства, которое должно вводиться через отверстие окна, и поле зрения частично занимается хирургическим сшивающим устройством, препятствуя тем самым визуальному обнаружению (например, с помощью эндоскопа) наиболее подходящего места для захвата ткани.
Поэтому задача настоящего изобретения состоит в том, чтобы обеспечить способ и устройство для эндолюминального или лапароскопического вырезания образца ткани, дающих возможность улучшенной визуализации во время обнаружения и захвата ткани.
В пределах объема основной задачи другая задача настоящего изобретения заключается в обеспечении способа и устройства для эндолюминального или лапароскопического вырезания образца ткани, позволяющих захватить и вырезать увеличенное количество ткани.
Еще одной другой задачей настоящего изобретения является обеспечение способа и устройства для эндолюминального вырезания образца ткани, выполняемого по всей длине толстой кишки до слепой кишки.
Эти и другие задачи решаются хирургическим устройством для эндолюминального или лапароскопического захвата и вырезания образца ткани-мишени из областей в теле пациента, которое содержит хирургическое сшивающее устройство, содержащее дистальный сборочный узел для крепления скобами, присоединенный через один или более гибких силовых элементов связи к проксимальной рукоятке,
где сборочный узел для крепления скобами содержит:
- картриджное устройство, содержащее один или более изогнутых открытых рядов скрепок, а также нож,
- изогнутую наковальню, имеющую поверхность формирования скрепки, выполненную с возможностью взаимодействия с картриджным устройством для формовки концов скрепок, выстреливаемых из картриджного устройства, при этом наковальня выполнена подвижной относительно картриджного устройства вдоль продольной оси узла для крепления скобами,
причем узел для крепления скобами изогнут относительно продольной оси и образует два противоположных боковых конца,
при этом только один боковой конец наковальни соединен с соответствующим боковым концом картриджного устройства посредством проходящего продольно бокового вала так, что формируется, по существу, С-образная рама, определяющая окно для приема ткани-мишени, и боковое окно напротив бокового вала, выполненное с возможностью обеспечения бокового доступа к окну,
причем свободный боковой конец изогнутой наковальни, расположенный напротив бокового вала, радиально сужается, так что он определяет край, проходящий, по существу, параллельно продольной оси.
Предпочтительно упомянутое боковое отверстие выполнено с возможностью обеспечения, по существу, касательной или ориентированной по окружности апертуры доступа к окну, и само окно обеспечивает, по существу, радиально ориентированное относительно продольной оси сквозное отверстие для приема ткани-мишени. Свободный боковой конец изогнутой наковальни, расположенной напротив бокового вала, сужается по радиусу от радиально внешней стороны в направлении радиально внутренней стороны так, что он определяет край, проходящий, по существу, параллельно продольной оси, где указанный край предпочтительно является тупым. Сборочный узел для крепления скобками выполнен с возможностью вращательного перемещения относительно силового элемента связи, и хирургическое сшивающее устройство содержит вращающийся механизм, выполненный с возможностью вращения сборочного узла для крепления скобками, относительно его продольной оси в ответ на приведение в действие приводящей ручки или рычага, которые установлены на рукоятке и которые взаимодействуют с упомянутым механизмом вращения.
В одном варианте хирургическое устройство содержит протягивающее средство с дистальной частью для прикрепления к ткани и проволокой или шовным материалом, присоединенным к дистальной части для прикрепления к ткани. Причем дистальная часть для прикрепления к ткани выбрана из группы, содержащей:
- хирургическую петлю,
- захватывающее устройство,
- зажим.
Кроме того, устройство может содержать устройство визуализации, такое как эндоскоп или лапароскоп, имеющее инструментальный канал, выполненный с возможностью приема протягивающего средства, а также защитную оболочку, выполненную с возможностью вставления в естественный канал тела пациента и определения рабочего канала, выполненного с возможностью приема хирургического сшивающего устройства и устройства визуализации.
Для решения вышеуказанных задач также предложен способ эндолюминального или лапароскопического захвата и вырезания образца ткани-мишени из областей в теле пациента, содержащий этапы, на которых:
- обеспечивают протягивающее средство, имеющее дистальную часть, пригодную для крепления, по меньшей мере, к одной части ткани-мишени, и проксимальную часть,
- вводят дистальную часть протягивающего средства в тело пациента и располагают дистальную часть протягивающего средства вблизи ткани-мишени так, чтобы, по меньшей мере, одна часть протягивающего средства, которая выступает из дистальной части, была расположена в теле пациента,
- прикрепляют дистальную часть протягивающего средства, по меньшей мере, к одной части ткани-мишени,
- обеспечивают хирургическое сшивающее устройство, имеющее дистальный концевой эффектор с окном для приема ткани-мишени и содержащее режущее и сшивающее средство, действующее через упомянутое окно, где окно определяется рамой, по существу С-образной формы, содержащей дистальный зажим и противоположный проксимальный зажим, соединенные друг с другом боковым валом, а также боковое отверстие, размещенное напротив бокового вала,
- вводят хирургическое сшивающее устройство в тело пациента и располагают концевой эффектор хирургического сшивающего устройства сбоку от ткани-мишени так, чтобы боковое отверстие было обращено в направлении ткани-мишени,
- вращают концевой эффектор относительно его продольной оси так, чтобы ткань-мишень вошла в упомянутое окно через упомянутое боковое отверстие,
- прикладывают тяговое усилие к протягивающему средству, вытягивая, таким образом, некоторое количество ткани через упомянутое окно,
- вырезают и сшивают скобками ткань-мишень, приводя в действие режущее и сшивающее средство хирургического сшивающего устройства через упомянутое окно,
- протягивают ткань-мишень во время вращательного движения концевого эффектора, чтобы выскоблить ткань-мишень в боковом направлении в окно между противоположными дистальным и проксимальным зажимами.
Этап приложения тягового усилия к протягивающему средству предпочтительно содержит этап экстракорпорального вытягивания проксимального конца проволоки или шовного материала, присоединенного к упомянутой дистальной части протягивающего средства. Этап приложения тягового усилия к протягивающему средству содержит этап вытягивания проксимального конца проволоки или шовного материала, прикрепленного к упомянутой дистальной части протягивающего средства посредством дополнительного захватывающего устройства. Этап приложения дистальной части протягивающего средства к ткани-мишени и этап приложения тягового усилия к протягивающему средству предпочтительно выполняются под контролем устройства визуализации.
Этап введения протягивающего средства в тело пациента содержит этап вставки протягивающего средства через инструментальный канал устройства визуализации вне тела пациента и затем этап введения устройства визуализации и протягивающего средства в тело пациента.
Способ согласно изобретению содержит этапы, на которых:
- обеспечивают трубчатую защитную оболочку, имеющую дистальный конец и проксимальный конец и определяющую рабочий канал для приема протягивающего средства и хирургического сшивающего устройства,
- вводят оболочку в тело пациента и располагают дистальный конец оболочки вблизи ткани-мишени перед прикреплением протягивающего средства к ткани-мишени.
В этом варианте способ содержит этап, на котором вводят оболочку в тело пациента посредством устройства визуализации, а также может содержать этапы, на которых:
- вводят устройство визуализации через оболочку в направлении от проксимального конца к дистальному концу оболочки так, чтобы дистальный конец устройства визуализации вышел из дистального конца оболочки,
- последовательно прикрепляют устройство визуализации к защитной оболочке, прикрепляя упругую соединительную оболочку на дистальном конце защитной оболочки и на дистальном конце устройства визуализации,
- последовательно вводят весь сборочный узел из устройства визуализации, защитной оболочки и упругой соединительной оболочки в тело пациента.
Предпочтительно способ также содержит этапы, на которых:
- вводят хирургическое сшивающее устройство в тело пациента, вставляя хирургическое сшивающее устройство дистально через рабочий канал защитной оболочки,
- выталкивают концевой эффектор дистально из дистального конца оболочки к ткани-мишени.
Причем этап вращения концевого эффектора относительно продольной оси выполняют посредством экстракорпорального вращения проксимальной концевой части хирургического сшивающего устройства.
В другом варианте способ содержит следующие этапы, на которых:
- обеспечивают хирургическое сшивающее устройство, в котором концевой эффектор выполнен с возможностью вращения относительно вставленного вала или силового элемента связи, присоединяющего концевой эффектор к дистальной рукоятке, и которое содержит механизм вращения концевого эффектора, выполненный с возможностью вращения концевого эффектора относительно его продольной оси в ответ на ручное действие посредством приводной ручки или рычага, размещаемых на рукоятке, и которые взаимодействуют с вращающим механизмом концевого эффектора,
- работают упомянутой ручкой или рычагом, чтобы вращать концевой эффектор относительно продольной оси.
Причем этап вращения концевого эффектора относительно продольной оси выполнен посредством крутящей связи концевого эффектора элемента с устройством визуализации и вращения устройства визуализации относительно оси, параллельной продольной оси.
Способ также может содержать этап, на котором:
- выделяют ткань-мишень с помощью отметок или татуировок и,
- в течение времени, пока тяговое усилие прикладывают к протаскивающему средству, контролируют количество ткани, располагаемой и протаскиваемой через окно хирургического сшивающего устройства, проверяя положение меток или татуировок с помощью устройства визуализации.
Подробности и преимущества настоящего изобретения станут очевидны из сопроводительных чертежей и их описания, поясняющих варианты осуществления изобретения и служащих для объяснения принципов настоящего изобретения.
Фиг.1 - вид в продольном разрезе части толстой кишки и хирургического сшивающего устройства и захватывающего устройства во время выполнения способа захвата и вырезания ткани, описанного в неопубликованной патентной заявке MI2006A000411;
Фиг.2 - дистальный вид сбоку в изометрии хирургического сшивающего устройства, соответствующего изобретению в открытой конфигурации;
Фиг.3 - вид сбоку в изометрии дистального конца хирургического сшивающего устройства, показанного на Фиг.2, в закрытой конфигурации;
Фиг.4 - другой вид сбоку в изометрии дистального конца хирургического сшивающего устройства, показанного на Фиг.2, в открытой конфигурации;
Фиг.5 - хирургическое сшивающее устройство, показанное на Фиг.4, в закрытой конфигурации;
Фиг.6, 7 и 8 - несколько видов сбоку хирургического сшивающего устройства в открытой конфигурации;
Фиг.9-14 - толстая кишка и хирургическое сшивающее устройство в продольном разрезе, захватывающее устройство и эндоскоп, выполняющие способ эндолюминального захвата и вырезания образца ткани в соответствии с вариантом осуществления изобретения;
Фиг.15-19 - вид в продольном разрезе толстой кишки и защитной оболочки захватывающего устройства и эндоскопа, выполняющих несколько этапов способа эндолюминального захвата и вырезания образца ткани в соответствии с дополнительным вариантом осуществления изобретения;
Обращаясь к чертежам, показанным на Фиг.9-14, показан способ эндолюминального или лапароскопического захвата и вырезания образца ткани из областей в теле пациента. Последующее описание способа относится как к лапароскопическому, так и эндолюминальному подходам, где некоторые этапы выполняются посредством и под контролем средства визуализации (общий термин для указания устройства визуализации, пригодного для выбранного подхода). В частности, в случае эндолюминального подхода этапы выполняются эндоскопом и/или с его помощью.
Термины "проксимальный" и "дистальный" относятся к точке зрения со стороны хирурга, если иное явно не указано. Термины "боковой" и "радиальный" относятся к продольной оси L (проходящей в проксимально-дистальном направлении) концевого эффектора хирургического сшивающего устройства или к продольной оси полого органа, такого как толстая кишка, в котором проводится операция, или к продольной оси (в проксимально-дистальном направлении) других хирургических инструментов и устройств, которые будут подробно описаны ниже.
На чертежах часть ткани-мишени, намеченной для вырезания, обычно обозначается ссылочной цифрой 1. Ткань-мишень 1 может соответствовать всему повреждению или другой аномалии, которую необходимо исследовать или удалить, или может быть только частью такого повреждения или аномалии.
В целом, способ, соответствующий настоящему изобретению, содержит этапы, на которых:
- обеспечивают протягивающее средство 2, имеющее дистальную часть 3, пригодную для крепления, по меньшей мере, к одной части ткани-мишени 1, и проксимальную часть,
- вводят дистальную часть 3 протягивающего средства 2 в тело пациента и располагают дистальную часть 3 протягивающего средства 2 вблизи ткани-мишени 1 так, чтобы, по меньшей мере, одна часть протягивающего средства 2, которая выступает из дистальной части 3, располагалась в теле пациента,
- прикрепляют дистальную часть 3 протягивающего средства 2, по меньшей мере, к одной части ткани-мишени 1,
- обеспечивают хирургическое сшивающее устройство 4, имеющее дистальный концевой эффектор 5 с окном 6 для приема ткани-мишени 1 и содержащее режущее и сшивающее средство, действующее через окно 6, в котором окно 6 определяется, по существу, С-образной рамой, содержащей дистальный зажим 7 (например, изогнутая наковальня) и противоположный проксимальный зажим 8 (например, картриджное устройство для скобок), соединенные друг с другом боковым валом 9, а также боковое отверстие 10, расположенное напротив бокового вала 9,
- вводят хирургическое сшивающее устройство 4 в тело пациента и располагают концевой эффектор 5 хирургического сшивающего устройства 4 сбоку от ткани-мишени 1 так, чтобы боковое отверстие 10 было обращено в направлении ткани-мишени 1,
- перемещают концевой эффектор 5 в боковом направлении или вращают концевой эффектор 5 относительно его продольной оси L так, чтобы ткань-мишень попала в окно 6 через боковое отверстие 10, прикладывая тяговое усилие к протягивающему средству 2, вытаскивая, таким образом, некоторое количество ткани через окно 6,
- вырезают и сшивают скобами ткань-мишень 1, приводя в действие режущее и сшивающее средство упомянутого хирургического сшивающего устройства 4 через окно 6.
И, наконец, все устройства вытаскиваются и образец, прикрепленный к протягивающему средству, извлекается из тела пациента.
В соответствии с вариантом осуществления дистальная часть 3 протягивающего средства 2 содержит, по меньшей мере, одну хирургическую петлю 11 и этап крепления дистальной части 3 протягивающего средства 2, по меньшей мере, к одной части ткани-мишени 1 выполняется накидыванием хирургической петли 11 вокруг ткани-мишени 1, например доброкачественной аденомы. Кроме того, хирургическая петля 11 соединяется с дистальным концом 12 проволоки или шовного материала 13 протягивающего средства 2 для протягивания ткани во время вращательного движения концевого эффектора 5 для выскабливания ткани-мишени 1 вбок в окно 6 между противоположными дистальным и проксимальным зажимами 7, 8 и вытягивания ткани через окно 6. Конечно, проволока или шовный материал 13 пропускаются между дистальным концом 12 и проксимальным концом, соответствующим проксимальной части протягивающего средства 2.
В соответствии с вариантом осуществления хирургическая петля 11 присоединяется к кольцевой или подобной рукоятке (не показана на чертежах) и формируется на дистальном конце проволоки или шовного материала 13, чтобы облегчить протягивание и вытаскивание ткани-мишени 1.
В соответствии с альтернативным вариантом осуществления дистальная часть 3 протягивающего средства 2 содержит, по меньшей мере, один захват, и этап крепления дистальной части 3 протягивающего устройства 2, по меньшей мере, к одной части ткани-мишени 1 выполняется, прикрепляя захват к ткани-мишени 1. В этом случае проволока или шовный материал 13 и проксимальная рукоятка или кольцо протягивающего устройства могут быть осуществлены так, как описано выше со ссылкой на протягивающее устройство хирургической петли.
Как будет описано более подробно, этап приложения тягового усилия к протягивающему средству 2 может содержать этап экстракорпорального вытягивания проксимального конца проволоки или шовного материала 13.
В соответствии с другим вариантом осуществления изобретения, не показанным на чертежах, этап прикладывания тягового усилия к протягивающему средству может содержать этап вытягивания проксимального конца проволоки или шовного материала 13 с помощью дополнительного захватывающего устройства.
В соответствии с вариантом осуществления этап крепления дистальной части 3 протягивающего средства 2 к ткани-мишени 1 и/или этап приложения тягового усилия к протягивающему средству 2 осуществляются под контролем устройства 14 визуализации. В частности, во время этапа крепления дистальной части 3 протягивающего средства 2 к ткани-мишени 1 и/или этапа приложения тягового усилия к упомянутому протягивающему средству 2 часть проволоки или шовного материала 13 проходит через устройство 14 визуализации (Фиг.10 и 19), с помощью которого проксимальный конец проволоки или шовного материала 13 выходит с проксимального конца устройства 14 визуализации и дистальный конец 12 проволоки или шовного материала 13 выходит из дистального конца 15 устройства 14 визуализации.
В соответствии с другим вариантом осуществления изобретения, не показанным на чертежах, во время этапа крепления дистальной части 3 протягивающего средства 2 к ткани-мишени 1 и/или этапа приложения тягового усилия к упомянутому протягивающему средству часть упомянутой проволоки или шовного материала 13 проходит вдоль внешней поверхности устройства 14 визуализации.
В соответствии с еще одним вариантом осуществления протягивающее средство 2 содержит, по меньшей мере, один зажим 17 (Фиг.18, 19). Зажим 17 может быть присоединен к проволоке или шовному материалу 13, для чего зажим 17 формуется в ткани-мишени 1 и крепится к ней.
В соответствии с вариантом осуществления этап введения, по меньшей мере, одного зажима 17 в тело пациента и крепления его к ткани-мишени 1 выполняется посредством захватывающего устройства 16, которое захватывает ткань перед креплением к ней зажима. Например, захватывающее устройство 16 может использоваться для введения и крепления зажима 17 с помощью проволоки или шовного материала 13 к ткани-мишени 1 и, после введения хирургического сшивающего устройства 4, вытягивания проксимального конца проволоки или шовного материала 13 перед вырезанием и сшиванием скобками ткани-мишени 1.
В соответствии с вариантом осуществления, показанным, например, на Фиг.10 и 11, а также на Фиг.18 и 19, этап введения протягивающего средства 2 в тело пациента также выполняется под контролем устройства визуализации. В частности, этап введения протягивающего средства 2 в тело пациента содержит этап введения протягивающего устройства 2 через устройство 14 визуализации снаружи тела пациента и после этого введения устройства 14 визуализации вместе с протягивающим средством 2 в тело пациента. В этом случае проволока или шовный материал 13 может быть введен в инструментальный канал 18 устройства 14 визуализации до или после введения устройства 14 визуализации, например эндолюминально, в тело пациента. В соответствии с другим вариантом осуществления, не показанным на чертеже, перед введением устройства 14 визуализации в тело пациента проволока или шовный материал 13 могут проходить по внешней поверхности устройства 14 визуализации.
В соответствии с общим вариантом осуществления изобретения, схематично показанным на Фиг.15-19, настоящий способ может также содержать первый этап, на котором обеспечивают трубчатую оболочку 19, имеющую дистальный конец 20 и проксимальный конец (не показаны на чертежах). Оболочка 19 определяет рабочий канал 21 для введения в него, в частности, протягивающего устройства 2 и хирургического сшивающего устройства 4. Кроме того, оболочка 19 особенно пригодна для защиты стен от перфораций, в частности стенки толстой кишки, когда настоящий способ выполняется эндолюминально, чтобы вырезать образец ткани толстой кишки.
В соответствии с вариантом осуществления оболочка 19 вводится в тело пациента и дистальный конец 20 оболочки 19 располагается вблизи ткани-мишени 1 перед тем, как прикрепить к ткани-мишени 1 протягивающее средство 2. Такая оболочка 19 может использоваться в различных вариантах осуществления способа, например, имеющих различные типы протягивающего средства или различные типы оболочек. В частности, этапы способа, содержащие использование защитной оболочки, могут быть также выполнены с помощью варианта осуществления, показанного на Фиг.9-14.
В соответствии с исходным вариантом осуществления изобретения также оболочка 19 вводится в тело пациента посредством устройства визуализации, которое может быть таким же устройством визуализации, которое обозначается ссылочным номером 14 и используется на различных этапах способа, в соответствии с настоящим изобретением.
Перед введением оболочки 19 в тело пациента устройство 14 визуализации вставляется через оболочку 19 с ее проксимального конца до, и возможно дальше, ее дистального конца 20. После этого устройство 14 визуализации крепится к оболочке 19 и они вместе вводятся в тело пациента (Фиг.15). В соответствии с вариантом осуществления этап крепления оболочки 19 к устройству 14 визуализации может быть выполнен следующим образом. Устройство 14 визуализации вводится через оболочку 19 с проксимального конца в направлении дистального конца оболочки 19 так, чтобы дистальный конец 15 устройства 14 визуализации вышел из дистального конца 20 оболочки 19. Затем устройство 14 визуализации крепится к оболочке 19, прикрепляя упругую соединительную оболочку 22 на дистальном конце 20 оболочки 19 к дистальному концу 15 устройства 14 визуализации перед введением всего сборочного узла, состоящего из устройства 14 визуализации, оболочки 19 и упругой соединительной оболочки 22, в тело пациента (Фиг.15).
В соответствии с вариантом осуществления устройство 14 визуализации с проксимального конца извлекается из оболочки 19 перед введением протягивающего средства 2 через оболочку 19 (Фиг.16 и 17). Используя упругую соединительную оболочку 22 для крепления оболочки 19 к устройству 14 визуализации, этап извлечения устройства 14 визуализации из оболочки 19 может быть выполнен, толкая устройство 14 визуализации в дистальном направлении, тем самым вытягивая упругую соединительную оболочку 22 (которая жестко соединена с дистальным концом 15 устройства 14 визуализации) со стороны дистального конца 20 оболочки 19 (Фиг.16) и впоследствии извлекая устройство 14 визуализации вместе с соединительной оболочкой 22 в проксимальном направлении через рабочий канал 21 оболочки 19 (Фиг.17).
После расположения оболочки 19 этап введения протягивающего средства 2 в тело пациента выполняется путем пропускания протягивающего средства 2 через рабочий канал 21 оболочки 19 вплоть до ткани-мишени 1. Чтобы должным образом направлять инструменты и в то же самое время защищать естественный канал (например, стенку толстой кишки), оболочка 19 может подкачиваться или может быть расширена естественным образом, вводя инструменты и устройства.
Предпочтительно этап введения протягивающего средства 2 в тело пациента содержит этап вставки дистальной части 3 для крепления к ткани, например захвата или хирургической петли, через устройство визуализации снаружи тела пациента и затем введение устройства визуализации и части 3 для крепления к ткани в рабочий канал 21 оболочки 19, чтобы прикрепить протягивающее средство 2 к ткани-мишени (Фиг.19). Устройство визуализации может быть одним и тем же устройством визуализации для всех этапов, то есть устройством визуализации, обозначаемым на чертежах ссылочным номером 14.
В соответствии с вариантом осуществления изобретения, в котором оболочка 19 вводится в тело пациента, этап введения хирургического сшивающего устройства 4 в тело пациента в общем виде выполняется путем вставления хирургического сшивающего устройства 4 в дистальном направлении через рабочий канал 21 оболочки 19 до его дистального конца 20. Концевой эффектор 5 хирургического сшивающего устройства 4 затем выталкивается в дистальном направлении из оболочки 19 и располагается сбоку от ткани-мишени 1, так чтобы боковое отверстие 10 окна 6 концевого эффектора было обращено к ткани-мишени 1. Перемещая концевой эффектор 5 в боковом направлении или вращая концевой эффектор 5 относительно его продольной оси L так, чтобы ткань-мишень 1 вошла в окно 6 через боковое отверстие 10, ткань-мишень 1 входит в пространство между дистальным и проксимальным зажимами 7, 8 при очень благоприятных условиях визуализации и независимо от объема повреждения или подозреваемой ткани. Во время вращательного движения хирургического сшивающего устройства 4 ткань-мишень 1 может удерживаться на месте, вытягивая протягивающее средство 2. После того как ткань-мишень была введена вбок (движением, подобным выскабливанию) между зажимами 7, 8 концевого эффектора 5, она может дополнительно вытягиваться протягивающим средством 2, чтобы получить желаемое расположение ткани в окне 6 хирургического сшивающего устройства 4 перед выполнением резания и сшивания скобками через окно 6, чтобы вырезать часть ткани-мишени 1.
В соответствии с вариантом осуществления этап вращения концевого эффектора относительно продольной оси L может выполняться путем экстракорпорального вращения проксимальной концевой части хирургического сшивающего устройства. В соответствии с альтернативным вариантом осуществления обеспечивается хирургическое сшивающее устройство, в котором концевой эффектор может вращаться относительно вставляемого вала или силового элемента связи, присоединяющего концевой эффектор к дистальной рукоятке, и которое содержит механизм вращения концевого эффектора, выполненный с возможностью вращения концевого эффектора относительно его продольной оси L в ответ на ручное воздействие ручки или рычага приведения в движение, которые размещаются на ручке и действуют совместно с механизмом вращения концевого эффектора. В этом случае этап вращения концевого эффектора относительно продольной оси L может быть выполнен, используя воздействие на ручку или рычаг.
В соответствии с дополнительным вариантом осуществления этап вращения концевого эффектора относительно продольной оси L может быть выполнен с помощью упругой крутильной связи концевого эффектора с устройством визуализации и вращения устройства визуализации относительно оси, параллельной продольной оси L.
Затем все устройства извлекаются из тела пациента и вырезанный образец забирается с помощью протягивающего средства 2.
Как уже было упомянуто, до настоящего времени описанный способ был пригоден, в частности, для выполнения эндолюминального подхода, используя естественные или искусственные отверстия. Однако описанный способ может также быть выполнен в соответствии с лапароскопическим подходом. Со ссылкой на все описанные варианты осуществления этап крепления протягивающего средства 2, по меньшей мере, к одной части ткани-мишени 1 может содержать этап крепления множества комбинированных или одиночных зажимов, и/или хирургических петель и/или захватов протягивающего средства к ткани-мишени 1. Каждый зажим и/или хирургическая петля и/или захват из упомянутого множества комбинированных или одиночных зажимов присоединяется к проволоке или шовному материалу 13, чтобы удерживать ткань-мишень 1 во время вращательного движения концевого эффектора 5, чтобы сбоку обхватить ткань-мишень 1 и расположить ее в окне 6 и, возможно, впоследствии вытянуть ткань-мишень 1 далее через окно 6 перед отрезанием и сшиванием скобками.
В соответствии с возможным вариантом осуществления упомянутые зажимы или захваты прикрепляются вдоль границы части ткани-мишени. Альтернативно, по меньшей мере, один зажим или захват крепится непосредственно к части ткани-мишени 1. В случае полипов на ножке хирургическая петля предпочтительно набрасывается вокруг ножки полипа. Со ссылкой на все описанные варианты осуществления способ, соответствующий настоящему изобретению, может содержать этап выделения ткани-мишени 1 с помощью меток или татуировок и, в то время, когда тяговое усилие прикладывается к протягивающему средству, контроля количества ткани, размещенной в окне и протаскиваемой через окно 6 хирургического сшивающего устройства 4, проверяя расположение меток или татуировок.
Дополнительный, более конкретный иллюстративный пример эндолюминального вырезания доброкачественной аденомы в стенке толстой кишки пациента будет приведен ниже со ссылкой на Фиг.9-14.
На первом этапе способа (Фиг.9) колоноскоп 14 вводится чрезанально через всю толстую кишку 23 до слепой кишки и затем медленно извлекается в проксимальном направлении, чтобы визуализировать стенку толстой кишки и подробно охарактеризовать и определить местоположение повреждений толстой кишки. В иллюстративном примере, приведенном на Фиг.9, идентифицирована доброкачественная аденома на ножке (ткань-мишень 1).
Чтобы удержать и вытянуть аденому на следующих этапах способа, эндоскопическая хирургическая петля 2, 11, 13 пропускается через инструментальный канал 18 колоноскопа 14, пока она не выйдет из колоноскопа 14 на его дистальном конце 15 (Фиг.10). Хирургическая петля 11 располагается около аденомы и накидывается на ее ножку 24 (даже при том, что на чертежах схематично показана широкая открытая хирургическая петля, она, конечно, предназначена для того, чтобы сжать хирургическую петлю 11 вокруг повреждения для крепления ее должным образом к ткани). После того как хирургическая петля 11 наложена на аденому, хирургическое сшивающее устройство 4 чрезанально вводится в толстую кишку и направляется вперед по колоноскопу 14 до его дистального конца 15. Во время чрезанального введения и продвижения в дистальном направлении хирургического сшивающего устройства 4 дистальный концевой эффектор 5 остается в полностью закрытой конфигурации, так что дистальный и проксимальный зажимы 7, 8 полностью сближены (тем самым закрывая окно 6), чтобы во время введения не повредить ткань стенки прямой и толстой кишок.
Зажимы 7, 8 концевого эффектора 5 затем полностью открываются, тем самым открывая отверстие окна 6 между ними и также расширяя боковое отверстие 10. При непрерывной эндоскопической визуализации с помощью колоноскопа 14 концевой эффектор 5 теперь продвигается вперед в дистальном направлении и располагается сбоку от ранее захваченной аденомы (ткань-мишень 1), так чтобы боковое отверстие 10 было обращено к части ткани-мишени 1, намеченной для размещения в окне 6 между дистальным и проксимальным зажимами 7, 8 (Фиг.12). Концевой эффектор 5 затем вращается относительно своей продольной оси L, чтобы охватить (в манере, подобной выскабливанию ложкой) аденому сбоку так, чтобы она попала в окно 6 через боковое отверстие 10 (Фиг.13). Когда аденома помещена в окно 6 концевого эффектора 5, она может затем быть вытянута с наружной стороны тела посредством хирургической петли 11 и сопутствующей проволоки 13 до тех пор, пока не будет захвачено желаемое количество ткани. Затем зажимы 7, 8 сближаются, чтобы зафиксировать и зажать ткань-мишень вдоль намеченной линии вырезания и зашивания скобками. Через некоторое время (например, примерно 5-10 секунд), достаточное для пережимания текучей среды в области линии скобок ткани-мишени, механизм привода резания и сшивания скобками концевого эффектора 5 приводится в действие, чтобы наложить скобки на ткань и отрезать ткань вблизи скобочного шва, вырезая, таким образом, аденому толстой кишки (Фиг.14).
Затем зажимы 7, 8 полностью открываются и сшитая скобками ткань визуально оценивается с помощью колоноскопа 14.
Наконец, колоноскоп 14, хирургическое сшивающее устройство 4 и протягивающее средство 2, удерживающее вырезанное повреждение, извлекаются в проксимальном направлении от намеченного места из тела пациента. Специалисты в данной области техники должны понять из приведенного выше описания, что способ, соответствующий изобретению, снижает инвазивность по сравнению с известными способами и обеспечивает улучшенную визуализацию во время обнаружения, захвата и расположения ткани в концевом эффекторе хирургического сшивающего устройства при лапароскопическом или эндолюминальном подходе. Кроме того, способ, соответствующий изобретению, позволяет увеличить количество ткани-мишени, которая может быть захвачена и вырезана. В соответствии с изобретением и для облегчения осуществления описанного выше способа, хирургическое сшивающее устройство 4 содержит в своей дистальной концевой области концевой эффектор 5, в частности узел скрепления скобками, и в своей проксимальной концевой области - рукоятку (не показана на чертежах). Рукоятка и концевой эффектор 5 связаны через один или более, например, два вытянутых гибких силовых элемента 25 связи, используемых для передачи сил и/или движения от проксимальной рукоятки к дистальному концевому эффектору 5, чтобы расположить (например, продвинуть вперед и повернуть) концевой эффектор и выполнить функции сшивания скобками и вырезания сшивающего устройства 4.
Основными компонентами концевого эффектора 5 являются картриджное устройство (проксимальный зажим 8), которое содержит несколько изогнутых разомкнутых рядов скрепок, а также нож или режущий край и изогнутую наковальню (дистальный зажим 7), которая имеет лицевую поверхность формовки скобы и выполнена с возможностью совместной работы с картриджным устройством для формовки концов скрепок, выскакивающих из картриджного устройства, когда сшивающее устройство 4 "выстреливает".
Наковальня 7 может перемещаться относительно картриджного устройства 8 параллельно, то есть в направлении, параллельном направлению продольной оси L концевого эффектора 5. На Фиг.2, 4 и 6 наковальня 7 располагается вне картриджного устройства 8, тогда как на Фиг.3 и 5 та же самая наковальня 7 полностью вставлена в картриджное устройство 8. Механизм и компоненты сшивающего устройства 4, используемые для перемещения наковальни 7 относительно картриджного устройства 8, обычно называют подвижным устройством, тогда как механизм и компоненты, используемые для продвижения скрепок, обычно называются устройством привода скрепок.
Для простоты, в настоящем описании вышеупомянутое подвижное устройство перемещения и устройство привода скрепок будут именоваться, в целом, термином "исполнительный механизм" хирургического сшивающего устройства 4. Поскольку подробное описание касается одного возможного варианта осуществления такого исполнительного механизма, такое описание раскрыто в совместной ожидающей рассмотрения международной патентной заявке заявителя WO 2006/027014, Фиг.4-15 и соответствующих частях описания, которые введены сюда путем ссылки на них.
В соответствии с вариантом осуществления весь концевой эффектор изогнут относительно продольной (от проксимального конца до дистального конца) оси L так, чтобы его форма соответствовала стенке естественных каналов, таких как стенка толстой кишки, не перегораживая пространство доступа и не ухудшая визуализацию.
Боковой конец наковальни 7 и соответствующий боковой конец картриджного устройства 8 соединены продольно вытянутым боковым валом 9 так, что, по существу, формируется С-образной формы рама, которая определяет окно 6 для приема ткани-мишени 1 и боковое отверстие 10 напротив бокового вала 9 и выполнена с возможностью обеспечения бокового доступа к окну 6. Режущее и сшивающее средство действует вдоль теоретически искривленной поверхности апертуры окна 6, чтобы работать точно на ткани-мишени, расположенной в этом окне 6. Другими словами, боковое отверстие 10 обеспечивает, по существу, касательную, ориентированную по окружности апертуру окна 6, тогда как само окно 6 обеспечивает, по существу, радиально ориентированное (относительно продольной оси L) сквозное отверстие для приема ткани-мишени 1 во время сшивания скобками и вырезания. В соответствии с вариантом осуществления боковой конец 28 изогнутой наковальни 7, расположенный напротив бокового вала 9, радиально сужается от внешней по радиусу стороны 26 в направлении внутренней по радиусу стороны 27, так что он определяет край 29, проходящий, по существу, параллельно продольной оси L концевого эффектора 5. Край 29 предпочтительно является тупым и облегчает упомянутое выше вращательное выскребание ткани-мишени 1, чтобы поместить ее в окно 6 между наковальней 7 и картриджным устройством 8. Благодаря конкретной форме и структурной конфигурации хирургического сшивающего устройства 4 оно приспособлено для разрезания вдоль эндоскопа во время продвижения к ткани-мишени 1, выполняя упомянутое выше вращательное движение относительно продольной оси L, чтобы поместить ткань-мишень 1 между зажимами, образуемыми наковальней и картриджным устройством, и сохранять эндолюминальное рабочее место чистым, обеспечивая тем самым хорошую визуализацию и доступ.
Кроме того, благодаря боковому отверстию 10 нет необходимости вставлять протягивающее средство через окно 6 перед захватом ткани или перед введением протягивающего средства или хирургического сшивающего устройства в тело пациента.