СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ВОЗРАСТНОЙ МАКУЛЯРНОЙ ДЕГЕНЕРАЦИИ
TREATMENT METHOD OF AGE-RELATED MACULAR DEGENERATION

Изобретение от носится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения влажной формы возрастной макулярной денегерации (ВМД).
Известен способ лечения сенильной макулярной дегенерации сетчатки, характеризующийся тем, что одновременно с антидистрофическими препаратами инсталлируют гипотензивные препараты, не суживающие зрачок, по 1-2 капли 3 раза в день в течение 30 дней, при этом в качестве гипотензивного препарата используют оптимол, арутимол, тимоптик (заявка RU 93047354, 1997 г.). Данный способ улучшает микроциркуляцию в сосудах глаза.
Известен способ хирургического лечения дистрофических заболеваний сетчатки глаза, заключающийся в том, что проводят имплантацию экстрасклерального полимерного эластичного магнитного имплантата в тоннель над макулярной областью, напряженность магнитного поля имплантата составляет 5,0-1,5 мТл, через 25-35 дней после операции осуществляют проведение магнитной стимуляции сочетанным воздействием экстрасклерального имплантата и внешнего постоянного магнитного поля с индукцией 0,1-0,4 Тл, при этом периодичность внешнего воздействия от 1 до 3 раз в сутки, длительность от 2 до 8 мин, курс лечения составляет 1-3 сеанса с интервалом 80-100 дней, после чего осуществляют вазореконструктивную операцию по перевязке поверхностной артерии (патент RU 2218132, 2003 г.). Способ позволяет нормализовать метаболизм сетчатки.
Известен способ хирургического лечения субретинальной неоваскуляризации, развившейся на фоне центральных дистрофий сетчатки, включающий витрэктомию с удалением задней гиалоидной мембраны, ретинотомию с удалением субретинального неоваскулярного комплекса, субретинальное введение через участок ретинотомии аутогенного пигментного эпителия сетчатки в виде пласта или суспензии, интравитреальную тампонаду перфторорганическим соединением с последующей заменой его на воздух, после чего в предварительно сформированный между склерой и теноновой оболочкой тоннель в зоне проекции макулярной области экстрасклерально размещают полимерный эластичный магнитно-лазерный имплантат, оснащенный кольцевым магнитом с аксиальной намагниченностью постоянного магнитного поля с индукцией 3-7 мТл, при этом имплантат размещают полюсом намагниченности S к трансплантированным клеткам так, чтобы линза лазерного излучателя имплантата находилась в их проекции, световод имплантата подшивают к склере в 5-6 мм от лимба, прикрывают имплантат конъюнктивой, вывод световода фиксируют к виску, воздействуют на введенные клетки через лазерный световод и линзу имплантата расходящимся непрерывным лазерным излучением, после окончания курса лечения удаляют магнитно-лазерный имплантат и накладывают швы на конъюнктиву (патент RU 2253420, 2005 г.). Способ обеспечивает высокую стимуляцию интенсивности митотического процесса, ускорение репаративных процессов аутогенного пигментного эпителия с сохранением жизнеспособности трансплантируемых клеток и исключением миграции собственных клеток пигментного эпителия. Недостатком метода является то, что проведение субтотальной витрэктомии нарушает анатомическую структуру глаза, может индуцировать пролиферативную витреоретинопатию, а также не препятствует патологической субретинальной неоваскуляризации при влажных формах ВМД.
Известен способ лечения сенилыюй макулярной дегенерации с неоваскулярным синдромом, характеризующийся тем, что в качестве основного препарата используют «Проспидин» (патент RU 2271208, 2006 г.). Способ позволяет сохранить и улучшить зрительные функции, а также является более дешевым и доступным для пациентов.
Известен способ лечения влажной формы ВМД, включающий интравитреальное введение препарата Авастин (Бевацизумаб) в дозе 1,25 мг (Э.В.Бойко, О.В.Филохина, С.В.Сосновский и др. «Первый опыт применения препарата Авастин в лечении влажной формы возрастной макулярной дегенерации». // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии-2007. Сборник научных статей по материалам научно-практической конференции (Москва, 23 марта 2007 г.) под редакцией Х.П.Тахчиди. Москва, 2007 г. С.54-58). Недостатком способа является непродолжительность действия, что требует повторных инъекций препарата. Многократные интравитреальные вмешательства вызывают развитие и прогрессирование пролиферативной витреоретинопатии, не устраняют сопутствующую витреомакулярную тракцию, повышают риск развития воспалительных и ятрогенных осложнений. Кроме того, метод не учитывает роли стекловидного тела в развитии данного заболевания.
Наиболее близким по технической сущности является способ, включающий проведение стандартной 3-портовой витрэктомии, эпиретинального пилинга, а также интравитреального введения препарата Бевацизумаб (Авастин) 1,25 мг (Pars Plana Vitrectomy, Membrane Peeling and Intravitreal Application of Bevacizumab (Avastin) in the Treatment of Advanced AMD With Epiretinal Membranes: A Pilot Study; P.Zimmermann, N.Feucht, B.Fiore, C.P.Lohmann, M.Maier: Invest Ophthalmol Vis Sci 2007; 48). Недостатком метода является значительный объем вмешательства на стекловидном теле, нарушающий анатомическую структуру и биомеханический состав глаза, что может вызывать пролиферативную витреоретинопатию и колебания внутриглазного давления. Механическое удаление эпиретинальных мембран и внутренней пограничной мембраны сетчатки сопряжено с технической сложностью процедуры, опасностью повреждения сетчатки, ятрогенных разрывов сетчатки и геморрагии, а введение препарата Авастин в авитреальный глаз сопровождается быстрой резорбцией препарата из-за выведения его через передний путь оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ), что снижает эффективность действия препарата.
Задачей изобретения является разработка щадящего хирургического способа лечения ВМД, обеспечивающего снижение витреоретинальной тракции в макулярной зоне сетчатки, повышение концентрации препарата непосредственно над макулярной зоной сетчатки и снижение скорости резорбции препарата из витреальной полости через передние пути оттока ВГЖ.
Технический результат при использовании изобретения - высокий анатомо-функциональный результат за счет снижения витреоретинальной тракции в макулярной зоне, повышения концентрации препарата над пораженным участком сетчатки - макулярной зоной, снижения скорости резорбции препарата из витреальной полости.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе лечения влажной формы возрастной макулярной дегенерации, включающем трехпортовую витрэктомию и внутриглазное введение препарата Авастин в дозе 1,25 мг, согласно заявляемому изобретению выполняют частичную витрэктомию премакулярного отдела стекловидного тела, индуцируют отслойку задней гиалоидной мембраны без ее удаления, а препарат вводят в сформировавшееся ретрогиалоидное пространство.
Предлагаемый хирургический способ лечения влажной формы ВМД осуществляется следующим образом.
Под местной анестезией и акинезией проводят формирование трех операционных доступов при помощи трокара с мандреном калибра 25G в 4 мм от лимба. Затем проводят частичную витрэктомию в премакулярном отделе стекловидного тела 1 (фиг.1). При помощи витреотома в режиме аспирации индуцируют отслойку задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) 2 без ее удаления (фиг.2). В ретрогиалоидное пространство 3, сформировавшееся после индукции отслойки ЗГМ, вводят 0,1 мл (1,25 мг) препарата Авастин 4 (фиг.3). Операцию завершают удалением склеральных канюль. Парабульбарно вводят раствор антибиотика с дексазоном. Эпибульбарно инстиллируют раствор антибиотика.
Предлагаемый способ иллюстрируется следующими чертежами: на фиг.1 - частичная витрэктомия в премакуляром отделе стекловидного тела, на фиг.2 - индукция отслойки ЗГМ, на фиг.3 - введение лекарственного препарата в ретрогиалоидное пространство.
Авторами в доступной научно-медицинской и патентной литературе не обнаружено сведений об известности способа лечения ВМД, включающего трехпортовую частичную витрэктомию премакулярного отдела стекловидного тела, индукцию отслойки задней гиалоидной мембраны без ее удаления, введение препарата Авастин в дозе 1,25 мг в сформировавшееся ретрогиалоидное пространство. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «новизна».
Исследованиями авторов было доказано, что трехпортовая частичная витрэктомия премакулярного отдела стекловидного тела, индукция отслойки задней гиалоидной мембраны без ее удаления, введение препарата Авастин в дозе 1,25 мг в сформировавшееся ретрогиалоидное пространство обеспечивают снижение витреоретинальной тракции в макулярной зоне, повышение концентрации препарата над пораженным участком сетчатки - макулярной зоной, снижение скорости резорбции препарата из витреальной полости за счет сохранения ЗГМ, передних и центральных отделов стекловидного тела. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «изобретательский уровень».
Приводим пример клинического применения предлагаемого способа.
Пример. Больная Л., 68 лет, диагноз: ОД - возрастная макулодистрофия. Влажная форма. Артифакия. OS - возрастная макулодистрофия. Влажная форма. Незрелая возрастная катаракта.
Острота зрения ОД=0,03 с коррекцией sph+5,0Д=0,07/OS=0,1 н/к.
ОД - в макулярной зоне незначительная проминенция сетчатки, экссудативная отслойка сетчатки, субретинальная экссудация, неоваскуляризация. Произведено хирургическое вмешательство на правом глазу: под крылоорбитальной блокадой и местной анестезией проведено формирование трех операционных доступов при помощи трокара с мандреном калибра 25G в 4 мм от лимба для витреотома, осветителя и ирригации. Затем проведена витрэктомия в премакулярном отделе стекловидного тела. Начальная индукция отслойки ЗГМ без ее удаления проведена при помощи витреотома в режиме аспирации до диска зрительного нерва с носовой и на расстоянии 4 диаметров диска с височной сторон. После отслойки ЗГМ сформировалось ретрогиалоидное пространство - эпимакулярная авитреальная зона. В сформировавшееся ретрогиалоидное пространство введен 0,1 мл (1,25 мг) препарата Авастин. Операция завершена удалением склеральных канюль. Парабульбарно введен раствор антибиотика с дексазоном. Эпибульбарно инсталлирован раствор антибиотика.
В течение операции осложнений не наблюдалось, введенный в ретровитреальную полость препарат был сконцентрирован в эпимакулярной зоне. При осмотре в первый день после операции ОД - острота зрения = 0,04 (не коррегирует), роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, заднекамерная интраокулярная линза (ЗК ИОЛ) в капсульном мешке, в витреальной полости незначительное усиление деструкции, в макулярной зоне незначительная проминенция сетчатки, субретинальная экссудация, неоваскуляризация.
При контрольном осмотре через 1 месяц острота зрения ОД=0,1 (не коррегирует), ЗК ИОЛ в капсульном мешке, в стекловидном теле незначительная деструкция, сетчатка полностью прилежит во всех секторах, отмечается резорбция субретинальной жидкости и неоваскуляризация в макулярной зоне, друзы и перераспределение пигментного эпителия. При контрольном осмотре через 3 месяца анатомо-функциональные результаты оставались стабильными.
Таким образом, предлагаемый способ лечения ВМД, заключающийся в проведении микроинвазивной витрэктомии 25G премакулярного отдела стекловидного тела, индукции отслойки ЗГМ и ретрогиалоидного введения препарата Авастин (1,25 мг), обеспечивает высокий анатомо-функциональный результат путем снижения витреоретинальной тракции в макулярной зоне, повышения концентрации препарата над пораженным участком сетчатки - макулярной зоной, снижения скорости резорбции препарата из витреальной полости через передние пути оттока ВГЖ за счет сохранения ЗГМ, передних и центральных отделов стекловидного тела.
Предлагаемый способ был использован при лечении 8 больных с возрастной макулярной дегенерацией, во всех случаях был достигнут указанный технический результат. Способ легко воспроизводим в условиях стационара. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «промышленная применимость».