СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ У ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕМОДИАЛИЗ
METHOD FOR RECONSTRUCTING A PROXIMAL FEMORAL PORTION IN PATIENTS RECEIVING CHRONIC HEMODIALYSIS

Изобретение относится к медицине, а именно, к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе.
У пациентов, получающих заместительную почечную терапию и имеющих почечную остеодистрофию, проявляющуюся в остеомаляции губчатого вещества и резорбции компактного вещества проксимального отдела бедренной кости, эндопротезирование тазобедренного сустава сопряжено с недостаточным ремоделированием костной ткани заполненного дефекта, отсутствием формирования прочной костной основы проксимального отдела бедренной кости вокруг цементной мантии и бедренного компонента эндопротеза и, как следствие, с нестабильностью всей металлоконструкции.
Известен способ эндопротезирования тазобедренного сустава с реконструкцией проксимального отдела бедренной кости (RU 2300336 С1, 2007, Бюл. №16), заключающийся в имплантации эндопротеза с одновременным заполнением бедренного канала спонгиозной крошкой и/или гидроксиапатитом, и/или кортикальными трансплантатами. После обработки бедренного канала разверткой в дистальной его части формируют опорную пробку из твердеющего материала, на поверхности опорной пробки фиксируют опорную шайбу из инертного материала. Для реконструкции проксимального отдела бедра из твердой инертной сетки формируют трубчатый каркас, который жестко скрепляют с верхним участком имеющегося фрагмента бедренной кости при помощи кольцевого фиксатора. При имплантации бедренного компонента дистальный конец его упирают в торец опорной шайбы, затем вводят кортикальные трансплантаты дистальными концами в зазор между бедренным каналом и эндопротезом, поджимают верхние концы кортикальных трансплантатов к соответствующему участку эндопротеза и заполняют зазоры между имплантом, костью и сеткой спонгиозной крошкой, и/или гидроксиапатитом, и/или кортикальными трансплантатами. Окончательная фиксация сетки осуществляется при помощи пломбы из костного цемента или скреплением кольцевым фиксатором отгиба верхнего края трубчатого каркаса с поверхностью эндопротеза.
Недостатком данного способа костной пластики при реконструкции проксимального отдела бедра является высокая травматичность. В описываемом способе применяют длинные кортикальные, а также фрагментированные аллокостные пластинки, которые во время импакции при остеопорозе и/или остеомаляции могут приводить к перипротезным переломам бедренной кости и, как следствие, к нестабильности всей металлоконструкции. Также для осуществления данного способа необходимо использовать дорогостоящую металлическую сетку импортного производства.
Известен способ костной пластики дефекта медиальной стенки проксимального отдела бедренной кости при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава (RU 2464948 С1, 2012, Бюл. №30), заключающийся в плотной импакции аллотрансплантата (губчатой крошки) во время обработки и имплантации эндопротеза в канал бедренной кости.
Ограничением применения данного способа у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе, является недостаточная эффективность ремоделирования костной ткани заполненного дефекта.
Техническим результатом заявленного изобретения является формирование у пациентов со сниженным качеством кости, находящихся на хроническом гемодиализе, прочной костной опоры проксимального отдела бедренной кости для установки бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава.
-6
Указанный технический результат достигается в способе реконструкции проксимального отдела бедренной кости у пациентов, получающих хронический гемодиализ, включающем импакцию губчатой костной крошки в предварительно подготовленный канал проксимального отдела бедренной кости, установку бедренного компонента эндопротеза и его фиксацию, в котором импакцию выполняют губчатой костной крошкой, смешенной с альфакальцидолом в соотношении по весу около 1:1×10, а фиксацию бедренного компонента эндопротеза выполняют костным цементом, смешенным с фосфатом кальция в соотношении по весу 40:1.
-6
Отличительной особенностью метаболизма витамина Д3 у пациентов с терминальной стадией хронической болезни почек, находящихся на хроническом гемодиализе, является отсутствие в организме достаточной концентрации альфа-гидроксилазы, фермента, который выделяется почками, и при соединении с витамином ДЗ преобразует его неактивную форму в активную. Введение альфакальцидола - синтетического аналога активной формы витамина Д3 локально в область костного дефекта в виде смеси губчатой костной крошки и альфакальцидола в соотношении по весу около 1:1×10 улучшает процессы ремоделирования.
Использование костного цемента с фосфатом кальция в соотношении по весу 40:1 для фиксации эндопротеза обеспечивает, с одной стороны, формирование депо кальция, который необходим для процессов костеобразования в губчатой костной крошке, а также улучшает прочностные свойства самого костного цемента. Это позволяет в более короткие сроки восполнить костный дефект с отличным клиническим результатом и обеспечить долгосрочную выживаемость эндопротеза.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
-6
Для восполнения дефекта проксимального отдела бедренной кости при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава берут губчатую костную аллокрошку не более 5 мм в диаметре, в полученную костную массу добавляют альфакальцидол, например, в виде раствора для внутривенного введения. Соотношение губчатой костной крошки к раствору альфакальцидола должно составлять около 1:1×10, например, на 1 аллоголовку бедра весом 50 г - 5 мкг стерильного раствора альфакальцидола. После предварительно установленной пластиковой заглушки на глубину, превышающую 3 см в дистальном направлении размер имплантируемой ножки эндопротеза, полученной костной массой выполняют плотную импакцию канала бедренной кости до границы лини опила шейки бедра.
Перед выполнением этапа цементирования бедренного компонента производят подготовку полимерной части костного цемента (метилметакрилата) путем добавления в него порошкообразного фосфата кальция из расчета не более 1 г фосфата кальция на 40 г полимера. Полученный порошок смешивают с мономером и сформировавшуюся суспензию в течение 3-5 мин вводят в костно-мозговой канал бедра, заполняя зазор между бедренным каналом и эндопротезом.
Способ иллюстрируется следующим клиническим примером.
Больной И. 59 лет. поступил в клинику в плановом порядке с диагнозом: 2-х сторонний атрофический ложный сустав шеек обеих бедренных костей (закрытый перелом шейки правой и левой бедренных костей более 7 лет назад). Аваскулярный некроз головки правой и левой бедренной костей 4-5 ст.
Сопутствующий диагноз: хроническая болезнь почек 5 ст., хронический гемодиализ с 1999 г. Костно-фиброзный остеит.
На первичных рентгенограммах и по данным МСКТ таза у пациента отмечался кавитарный дефект проксимального отдела бедренной кости, широкий костно-мозговой канал (Dorr 3 по классификации), а также выраженное снижение минеральной плотности костной ткани всей бедренной кости и вертлужной впадины (индекс Хаунсфилда - (-13) HU).
Через 4 дня с момента поступления пациенту выполнено тотальное цементное эндопротезирование левого тазобедренного сустава по заявленному способу. Для заполнения кавитарного дефекта проксимального отдела бедра использована губчатая аллокрошка весом 51 г, смешанная с 5 мкг альфакальцидола. Для фиксации бедренного компонента эндопротеза в оффицинальный сухой компонент костного цемента с гентамицином весом 40 г добавлен 1 г сухого фосфата кальция. В асептических условиях выполнено тщательное перемешивание сухого компонента с последующим разведением жидким компонентом цемента, полученной массой выполнена фиксация бедренного компонента эндопротеза.
Осевая нагрузка на оперированную конечность начата со 2-го дня после операции. Через 3,5 месяца функциональные показатели по шкале Харриса - 83 балла. На контрольной спиральной компьютерной томографии таза отмечается формирование прочной костной основы проксимального отдела бедренной кости вокруг цементной мантии и бедренного компонента эндопротеза, ремоделирование аллогубчатой костной крошки. Результаты оценены как отличные.
Использование заявленного способа позволяет сократить сроки ремоделирования костной аллокрошки в костно-мозговом канале проксимального отдела бедра, усиливает остеоинтеграцию бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава, а также сокращает сроки восстановительного периода после операции и позволяет раньше начать осевую нагрузку на оперированную нижнюю конечность.