Рецидивы церебральных аневризм после внутрисосудистого лечения. Причины, профилактика, лечение

Преимущества прямого стентирования в сравнении со стентированием после тромбоаспирации или предилатации у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST

И.С. Бессонов, И.П. Зырянов, С.А. Сапожников, В.А. Кузнецов

Тюменский кардиологический научный центр -филиал Томского национального исследовательского медицинского центра Российской академии наук, Томск

Цель исследования: оценить влияние прямого стентирования на результаты чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) при остром инфаркте миокарда c подъемом сегмента ST (ОИМпБТ).

Материал и методы. В анализе были использованы данные госпитального регистра, который содержит информацию о всех первичных ЧКВ, выполненных в Тюменском кардиологическом центре с 2006 г Основную группу исследования составили 649 пациентов, которым в период с 2006 по 2016 г. было выполнено прямое стентирование при ОИМпST. Группу сравнения составили 648 пациентов, которым за аналогичный период времени было выполнено стентирование после баллонной предилатации и/или мануальной тромбоаспирации (580 (44,7%) пациентам - баллонная предилатация, 31 (2,4%) - тромбоаспирация, 38 (2,9%) - комбинация тромбоаспирации и предилатации) при ОИМпST.

Результаты. Пациенты основной группы были моложе (58,2 ± 11,1 года против 60,3 ± 11,6 года; р < 0,001), реже имели предшествующие ЧКВ в анамнезе (7% против 11,4%, р = 0,006), у них чаще выполнялся догоспитальный тромболизис (25,8% против 12%, р < 0,001). Многососудистый характер поражения коронарного русла (23,6% против 32%; p < 0,001) и полная окклюзия инфаркт-связанной артерии (45,4 и 84,3%; р < 0,001) реже определялись у пациентов, которым проводилось прямое стентирование.

При оценке госпитальных результатов вмешательств было выявлено, что непосредственный ангиографичес-кий эффект чаще достигался в группе, где проводилось прямое стентирование (95,4% против 89,5%; р < 0,001). Также в основной группе пациентов была ниже частота госпитальной смертности (2,8% против 5,9%; р = 0,006) и частота развития феномена no-reflow (1,5% против 8,8%; р < 0,001). При этом в сравниваемых группах не было выявлено различий по частоте тромбоза стента (0,9 и 1,2%; р = 0,59) и рецидива инфаркта миокарда (0,9 и 1,5%; р = 0,32). Основные неблагоприятные кар-диальные события (MACE) с большей частотой определялись в группе пациентов, где выполнялась предилата-ция (3,9 и 7,6%; р = 0,004). С использованием бинарной логистической регрессии было выявлено, что проведение прямого стентирования было независимо взаимосвязано со снижением частоты развития феномена no-reflow (ОШ = 0,18; 95% ДИ 0,09-0,35; p < 0,001).

Выводы. Было установлено, что прямое стентирова-ние является эффективным и безопасным методом лечения ОИМпST и характеризуется улучшением ангиогра-фических и госпитальных результатов в сравнении со стентированием с предилатацией и/или мануальной тромбоаспирацией. Прямое стентирование при проведении ЧКВ ассоциировалась со снижением частоты развития феномена no-reflow.

Рецидивы церебральных аневризм после внутрисосудистого лечения. Причины, профилактика, лечение

В.В. Бобинов, А.Ю. Иванов, А.Е. Петров, П.С. Синицын, С.А. Горощенко, А.А. Иванов, М.И. Христофорова, Л.В. Рожченко, С.Д. Раджабов РНХИ им. проф. А.Л. Поленова -филиал ФГБУ СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова, Санкт-Петербург

Аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние (САК) является одной из распространенных причин инвалидизации и смертности лиц молодого и среднего возраста. Современные диагностические возможности зачастую позволяют выявить церебральную аневризму до ее клинического проявления и выполнить оперативное вмешательство со значительно меньшим риском осложнений и неблагоприятного исхода. В последнее время все более широкое распространение получает эндоваскулярный метод, основным преимуществом которого является минимальная инвазивность. Тем не менее существует риск рецидива аневризмы после оперативного вмешательства, что в свою очередь подразумевает возможность повторного развития САК. При этом стоит отметить, что рецидив аневризмы после внутрисосудистой операции встречается несколько чаще, чем после микрохирургической.

В настоящее время выделяют следующие виды рецидива - реканализация аневризмы, что связано с недостаточной плотностью упаковки аневризмы, спиралями, а также наличием тромбированной части в полости аневризмы, и истинный рецидив, при котором аневризма увеличивается в размерах. Оценку наличия рецидива определяют с помощью контрольных ангиографических исследований через 6 мес, 1 и 3 года после проведенного оперативного вмешательства. При наличии рецидива определяют его степень, выделяя при этом при-шеечное заполнение аневризмы и заполнение тела аневризмы.

Цель исследования: провести анализ частоты рецидива церебральных аневризм после оперативных вмешательств, выделить основные факторы риска рецидива и на основании полученных данных предложить оптимальную тактику лечения церебральных аневризм.

Материал и методы. Проанализировано 570 историй болезни пациентов, оперированных в период с января 2013 г. по декабрь 2015 г в отделении хирургии сосудов головного мозга РНХИ им. проф. А.Л. Поленова. У 249 пациентов аневризмы локализовались в бассейне внутренней сонной артерии (ВСА), у 146 - в бассейне средней мозговой артерии (СМА), у 106 - в бассейне передней мозговой артерии (ПМА), у 69 - в вертеброба-зилярном бассейне (ВББ). У 135 больных аневризмы имели множественный характер. 162 (28,4%) пациентам выполнено микрохирургическое клипирование аневризм, 408 (71,6%) - внутрисосудистое вмешательство. В ряде случаев выполнялось сочетание открытых и вну-трисосудистых операций.

Результаты. Полноту выключения аневризмы из кровотока во время микрохирургического вмешательства оценивали с помощью интраоперационной видеоангиографии и послеоперационной ангиографии, при внутри-сосудистых вмешательствах - по данным послеоперационной ангиографии. Контрольное ангиографическое исследование всем больным выполняли через 6 и 12 мес после операции. Отдаленный результат был отслежен

№ 48/49, 2017

у 382 (67,8%) пациентов. Анализ группы пациентов, подвергшихся микрохирургическому лечению, выявил 4 случая рецидива аневризмы (2,5% от числа оперированных открытым способом пациентов), при этом из 25 (4,4%) пациентов с аневризмами ВСА, данных о наличии рецидива не получено, из 37 (6,5%) пациентов с аневризмами ПМА - в 1 наблюдении, из 100 (17,5%) пациентов с аневризмами СМА - в 3 случаях, пациенты с аневризмами в ВББ микрохирургическому лечению не подвергались. Таким образом, в наших наблюдениях частота рецидива аневризм после микрохирургического вмешательства составила менее 1% и не зависела от локализации аневризмы. В группе эндоваскулярных вмешательств из 408 оперативных вмешательств наличие рецидива церебральной аневризмы отмечено в 43 наблюдениях (10,5% от числа пациентов, оперированных эндоваскулярно), при этом у пациентов с аневризмами в бассейне ВСА - в 25 (11,2%) случаях из 224, в бассейне ПМА - в 7 (10,2%) из 69, в бассейне СМА -в 5 из 46, в ВББ - в 6 (10,9%) из 69. Таким образом, достоверных различий частоты реканализации церебральных аневризм после оперативных вмешательств в зависимости от локализации не выявлено. Из 43 наблюдений в 14 отмечена реканализация аневризмы, из них в 3 наблюдениях за счет наличия в полости аневризмы тромбированной части и в 11 за счет уплотнения комплекса спиралей, обусловленного недостаточно плотной упаковкой аневризмы спиралями при оперативном вмешательстве. В 23 случаях отмечено увеличение оперированной аневризмы в размерах с оттеснением комплекса спиралей к куполу аневризмы (20 случаев пришеечного заполнения аневризмы и 3 случая заполнения тела аневризмы) и в 6 случаях - формирование дополнительных камер из пришеечной части аневризмы. Из 43 случаев выявленного рецидива в 5 при окклюзии аневризмы спиралями выполнялась имплантация ассистирующего стента, в 14 прибегали к ассистенции баллоном, в 24 аневризма окклюзировалась спиралями без использования ассистирующих методик. Повторное оперативное вмешательство потребовалось 29 пациентам, 14 пациентов оставлены под динамическим наблюдением. В наших наблюдениях случаев рецидива аневризмы после имплантации потокотклоняющего стента не отмечено.

Выводы. Микрохирургическое клипирование является наиболее радикальным методом оперативного лечения церебральных аневризм, дающим минимальную частоту реканализации в отдаленном послеоперационном периоде. Частота рецидивов после внутрисосуди-стых вмешательств в наших наблюдениях колеблется в пределах 10%, что соответствует данным современных литературных источников. Достоверной зависимости частоты реканализации аневризм от их локализации на церебральных артериях нами не выявлено. При планировании оперативного вмешательства целесообразно выполнение МРТ-исследования головного мозга для исключения наличия тромбированной части аневризмы. При окклюзии аневризмы спиралями следует достигать максимально возможной плотности упаковки. Использование ассистирующих методик достоверно снижает частоту рецидивов. Имплантация ассистирующих и по-токотклоняющих стентов также уменьшает риски рецидива аневризмы за счет достижения ремоделирования несущего аневризму сосуда.

Отсроченное стентирование при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST

Ю.А. Бобков, М.Ю. Мовсесянц, И.В. Трунин, В.С. Скруберт, И.С. Водянов

ФГБУ"Федеральный клинический центр высоких медицинских технологий" ФМБА России, Москва

Цель исследования: определение безопасности и эффективности отсроченного стентирования у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ.

Материал и методы. С января 2014 г. по июль 2017 г 3 пациентам в момент первичного чрескожного коронарного вмешательства не выполнялось стентирование инфаркт-ответственного поражения из-за наличия большого тромба в просвете ПКА и высокого риска усугубления или развития феномена no-reflow. Всем пациентам интраоперационно вводился эптифибатид (интегрилин) по схеме 2 внутривенных болюса с последующей инфузией в течение 12 ч после завершения вмешательства.

Результаты. У 1-го пациента на контрольной коронарной ангиограмме через сутки после вмешательства динамики не определялось. На назначенную контрольную коронарную ангиографию пациент не поступил.

У 2-го пациента на контрольной коронарной ангио-грамме через 10 дней размер тромба существенно уменьшился до остаточного стеноза в месте первичной окклюзии с улучшением эпикардиального и миокарди-ального кровотока по шкалам Т1М1 и соответственно. Было выполнено стентирование остаточного стеноза с достижением оптимального ангиографического результата.

У 3-го пациента на контрольной коронарной ангио-грамме через 10 дней размер тромба также уменьшился с улучшением эпикардиального кровотока по шкале Т1М1, однако размер остаточного тромботического компонента, на наш взгляд, при стентировании мог спровоцировать развитие феномена по^^. Через 45 дней была выполнена еще одна контрольная коронарная ангиография, при которой определялась полная резорбция тромба с отсутствием остаточного стеноза.

У всех трех пациентов осложнений, связанных с остаточным стентированием, не определялось.

Заключение. Можно предположить, что отсроченное стентирование у пациентов с остаточными большими тромбами после выполнения баллонной ангиопластики и/или тромбэктомии является безопасным и эффективным методом профилактики развития феномена по-reflow. В последующем необходимо определить сроки выполнения контрольной коронарной ангиографии после первичного вмешательства.

Интраоперационная шунтография -новая возможность оценки результатов коронарного шунтирования во время хирургической реваскуляризации миокарда

Л.А. Бокерия, М.Г. Пурсанов, А.В. Соболев, П.В. Вартанов, А.В. Караев, В.В. Лосев

ФГБУ"Национальный научно-практический центр сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева" Минздрава России,

Москва

Цель исследования: показать возможности интра-операционной шунтографии в аспекте улучшения результатов хирургической реваскуляризации миокарда.

№ 48/49, 2017