Способ закрытия медианного лапаротомного доступа у мелких домашних животных
METHOD FOR MEDIAN LAPAROTOMY ACCESS CLOSURE FOR SMALL DOMESTIC ANIMALS

Изобретение относится к ветеринарной хирургии и может быть использовано в широкой ветеринарной практике для зашивания медианных лапаротомных ран у мелких домашних животных (кошек, собак, мелкого рогатого скота).
При проведении абдоминальных операций основное внимание хирург уделяет тем органам, на которых выполняется оперативное вмешательство. Но отводить второстепенную роль тканям, которые лежат на пути доступа к оперируемому органу, нельзя. Их заживление в решающей степени определяется операционной техникой и атравматичным обращением. А от заживления этих тканей часто зависит успех всей операции.
Причинами послеоперационных осложнений (эвентраций, послеоперационных грыж и т.д.) при заживлении лапаротомных ран у животных могут служить неправильный выбор шовного материала, способа формирования шва и узла, сшивание различных слоев брюшной стенки без учета их анатомических особенностей. Неправильно ушитая рана заживает вторичным натяжением с образованием массивного рубца, нарушающего функцию и вызывающего косметический дефект.
Большинство хирургов одной из основных причин возникновения пролапсов, эвентраций и послеоперационных грыж (hernia ventralis postoperative) считают применение кетгута для внутренних швов (сшивания апоневрозов и фасций), который рассасывается быстрее, чем образуется полноценный рубец. Имеют место случаи, когда хирург нарушает анатомичность соединения слоев, накладывая слишком частые или слишком редкие швы. В результате либо резко ухудшается кровоснабжение сшиваемых тканей, либо недостаточно равномерно сопоставляются края раны. Кроме того, в клинической практике не всегда учитывается архитектоника шва и состояние соединяемых тканей на момент операции.
Основные изыскания в области наложения швов проводились клинической медициной. В некоторых случаях они механически перенесены из медицинской хирургии на животных. Но следует учитывать то, что, кроме анатомических различий между организмом животных и человека, существует ряд таких различий, как биологическая устойчивость и регенеративные возможности тканей, которые имеют различия даже в пределах одного вида.
В ветеринарной хирургии используется ограниченное количество общеизвестных основных швов, что нередко отрицательно сказывается на результатах проведения оперативных вмешательств.
Для ветеринарной хирургии остаются актуальными основные принципы наложения швов. Современная тенденция состоит в использовании методики "анатомического" закрытия раны, что способствует заживлению по первичному натяжению. Шовный материал, являясь инородным, поддерживает в тканях хирургическое раздражение, нередко являясь причиной рецидивов воспаления и инфицирования раны. В связи с этим наложение швов очень желательно проводить с использованием современных синтетических рассасывающихся нитей с оптимально подобранным сроком биодеградации в тканях. Следует отдавать предпочтение швам, которые в меньшей степени нарушают трофику тканей, обеспечивают хорошую кооптацию краев и стенок раны и создают условия для быстрой и полноценной регенерации.
В настоящее время в ветеринарной абдоминальной хирургии лапаротомные оперативные доступы у животных зашивают, в основном, двухрядными или трехрядными швами различных модификаций с использованием прерывистого узлового и ситуационного швов и непрерывных швов скорняжного и Ревердена. В ряде случаев применяются п-образные швы или другие швы, уменьшающие напряжение тканей (например, швы с валиками). В медицинской практике существуют так называемые «косметические» швы, которые часто по ряду причин способствуют более длительному заживлению ран или не подходят для использования у животных (например, из-за способа закрепления узлов).
Тем не менее, использование для закрытия медианного лапаротомного доступа двухрядных швов менее громоздко, чем послойное ушивание тканей; при определенной их архитектонике способствует менее выраженному нарушению микроциркуляции в соединяемых тканях и меньшему объему вводимого в них шовного материала.
Аналогом способа зашивания медианного оперативного доступа с использованием предлагаемого двухрядного погружного шва является способ закрытия операционных ран брюшной стенки у собак и кошек посредством двухрядного погружного кетгутового шва, который «оправдывает себя при условии, что не произойдет значительного нагноения кожного шва». В противном случае «наиболее приемлемо наложение кетгута, усиленного вторым этажом непрерывным кетгутовым швом или 2-5 стежками узлового шва из синтетики» (Степаненко М.В. Профилактика послеоперационного пролапса брюшной стенки // "Ветеринария", 2000, №8. - С. 58-61).
Наиболее близким по своей технической сущности является многорядный способ закрытия операционных ран брюшной стенки у человека, включающий применение кожного шва Холстеда или Холстеда-Золтана (Золтан Я. Оперативная техника и условия оптимального заживления раны. Изд. 3-е на русском языке. / Пер. с венг. М. Алекса. - Издательство Академии Наук Венгрии. - Будапешт, 1983. - 175 с., Семенов Г.М., Петришин В.Л., Ковшова М.В. Хирургический шов (2-е изд.). – СПб.: Питер, 2002. - 256 с.).
Задачей, решаемой изобретением, является разработка способа зашивания операционных ран у мелких домашних животных после медианной лапаротомии посредством применения нового разработанного и апробированного двухрядного погружного шва, который минимально нарушает кровоснабжение в зоне ушитых тканей, вследствие чего оптимизирует процессы регенерации, способствует формированию тонкого ровного раневого рубца и исключает снятие швов.
Настоящая задача решается тем, что в способе закрытия медианного лапаротомного доступа у мелких домашних животных, включающем применение двухрядного непрерывного погружного шва из синтетических рассасывающихся нитей, шов накладывают двумя длинными рассасывающимися нитями сначала в виде скорняжного шва на брюшину и апоневрозы косых брюшных мускулов с захватом медиального края парной прямой мышцы живота, а затем другой такой же нитью - на кожу и подкожную клетчатку, сначала фиксируя закрепляющий узел под кожей в переднем углу раны, далее вкалывая иглу с нитью перпендикулярно краям кожной раны со стороны раневого канала на глубину 3-5 мм и проводя ее в толще кожи и подкожной клетчатки параллельно краям раны на 4-6 мм, затем осуществляя выкол в полость раневого канала, отступая от него к предыдущему вколу на 1/3 ширины стежка и переводя иглу с нитью на противоположную сторону раны, вновь осуществляя вкол и выкол по аналогии с предыдущими, накладывая таким образом попеременно с каждой стороны раны по два плоскостных стежка, а затем, сделав пятый плоскостной стежок, затянутый в виде петли, повторяют все манипуляции до полного соединения краев кожной раны с последующим погружением закрепляющего завершающего узла под кожу в заднем углу раны.
Предлагаемый шов необходимо накладывать абсорбирующимися современными синтетическими монофиламентными или псевдомонофиламентными нитями со средним сроком биодеградации в тканях.
На фиг. 1 - схема двухрядного погружного шва для закрытия медианного лапаротомного доступа.
На фиг. 2 - двухрядный погружной шов после наложения на медианный лапаротомный доступ у кошки.
На фиг. 3 - двухрядный погружной шов через 7 дней после наложения на медианный лапаротомный доступ у кошки.
На фиг. 4 - раневой рубец через 21 день после применения двухрядного погружного шва на медианный лапаротомный доступ у кошки.
На фиг. 5 - двухрядный погружной шов через 5 дней после наложения на медианный лапаротомный доступ у собаки.
На фиг. 6 - раневой рубец через 14 дней после применения двухрядного погружного шва на медианный лапаротомный доступ у собаки.
На фиг. 7 - внешний вид двухрядного модифицированного погружного шва сразу после наложения на медианный оперативный доступ у козла.
На фиг. 1 показаны: апоневрозы косых брюшных мускулов 1; кожа и подкожная клетчатка 2; скорняжный шов на брюшину и апоневрозы косых брюшных мускулов (белую линию живота) с захватом медиального края парной прямой мышцы живота (первый ряд шва) 3; плоскостной петлевидный шов кожи и подкожной клетчатки (второй ряд шва) 4; двухрядный погружной шов для закрытия медианного лапаротомного доступа 5; плоскостной стежок в виде затягивающейся петли а; плоскостные стежки по два с каждой стороны раны, имеющие глубину 3-5 мм и ширину 4-6 мм с отступом между вколом и выколом на 1/3 ширины стежка в.
Предлагаемый способ зашивания медианных лапаротомных ран сочетает в себе два ряда швов, частично в вертикальной, а частично только в горизонтальной плоскостях. Такая архитектоника позволяет свести к минимуму нарушение гемоциркуляции в зоне ушитых тканей; способствует надежной точной аппроксимации краев операционной раны, что приводит к формированию тонкого ровного раневого рубца. Очень важным является то, что после срастания краев операционной раны процедура снятия швов отсутствует, следовательно, уменьшается количество визитов в ветеринарную клинику, вызывающее состояние стресса у пациента. Кроме того, погружение закрепляющих узлов шва под кожу исключает выгрызание животным шовного материала в послеоперационный период.
Техника наложения шва. Двухрядный непрерывный погружной шов накладывается на медианный лапаротомный доступ современными синтетическими рассасывающимися нитями со средним сроком биодеградации полукруглой иглой. Сначала первый ряд шва (скорняжный шов) накладывают на брюшину и апоневрозы косых брюшных мускулов (белую линию живота) с захватом медиального края парной прямой мышцы живота. Затем начинают накладывать второй ряд шва на кожу и подкожную клетчатку, закрепляя фиксирующий узел непосредственно под кожей в переднем углу раны. Далее проводят иглу с нитью, делая вкол и выкол сначала с одного края кожной раны перпендикулярно раневому каналу в одной плоскости, погружая ее на глубину 3-4 мм с шириной стежка 4-5 мм. Затем, отступая от выкола к предыдущему вколу на 1/3 ширины стежка, делают такой же стежок на противоположном краю раны. После наложения четырех стежков (по 2 стежка с каждой стороны раны) делают пятый плоскостной стежок, затянутый в виде петли, и повторяют все манипуляции до полного соединения краев кожной раны. Завершающий закрепляющий узел непосредственно перед затягиванием также погружают под кожу в заднем углу раны (второй ряд шва).
Для выполнения данного шва следует выбирать современные синтетические абсорбирующиеся нити ПГА 0-3/0.
Эффективность применения двухрядного непрерывного погружного шва для зашивания медианного лапаротомного доступа у мелких домашних животных подтверждена клиническими, гематологическими, патолого-анатомическими и морфологическими исследованиями.
Пример 1. Пациент - кошка, кличка - Берлиона, возраст - 2,5 года, беспородная. Диагноз: пиометра. Дата операции: 24.06.15.
Была проведена овариогистерэктомия. Закрытие медианного лапаротомного доступа осуществляли путем наложения двухрядного непрерывного погружного шва. В качестве шовного материала применяли современные абсорбирующие нити ПГА 3/0 (на кожу и подкожную клетчатку) и ПГА 0 (на брюшную стенку и апоневрозы) (производство «ЛИНТЕКС», г. Санкт-Петербург). Первый непрерывный скорняжный шов накладывали на брюшину и апоневрозы косых брюшных мускулов. На кожу и подкожную клетчатку накладывали второй этаж шва, фиксирующий узел которого закрепляли в переднем углу раны непосредственно под кожей. Затем выполняли по два плоскостных стежка с отступом на 1/3 назад от выкола до предыдущего вкола попеременно с каждой стороны раны и в этой же плоскости формировали затягивающуюся петлю. После этого все манипуляции повторяли в том же порядке до полного соединения краев кожной раны. Глубина стежков шва кожи и подкожной клетчатки составляла 3-4 мм, ширина - 4-5 мм. Завершающий закрепляющий узел непосредственно перед затягиванием также погружали под кожу в заднем углу раны. Стоит отметить, что после затягивания нити наблюдалась хорошая кооптация краев и стенок лапаротомной раны. Длина шва составила 7-8 см.
Пример 2. Пациент - собака, кличка - Нюра, возраст - 3 года, беспородная. Показания к операции: операция проведена по просьбе владельцев с целью исключения появления нежелательного потомства у животного. Дата операции: 21.08.15.
Была проведена овариоэктомия. Для доступа к органам репродуктивной системы использовали медианный лапаротомный доступ. Ушивание раны брюшной стенки производили путем наложения двухрядного непрерывного погружного шва. В качестве шовного материала использовали современные рассасывающиеся полигликолевые нити ПГА 0 и ПГА 3/0. Первый ряд скорняжного шва накладывали на брюшную стенку. Второй ряд шва накладывали на кожу и подкожную клетчатку. Узел фиксировали в переднем углу раны непосредственно под кожей. Далее проводили иглу с нитью сначала с одного края кожной раны перпендикулярно раневому каналу в одной плоскости, погружая ее на глубину 3-4 мм (ширина стежка 4-5 мм). Затем делали выкол в полость раневого канала, отступали от выкола к предыдущему вколу на 1/3 ширины стежка и делали такой же стежок на противоположном краю раны. После наложения четырех стежков (по 2 с каждой стороны раны) делали пятый плоскостной стежок, затянутый в виде петли. После этого все манипуляции повторяли до полного соединения краев кожной раны. Завершающий закрепляющий узел непосредственно перед затягиванием также погружали под кожу в заднем углу раны. Следует отметить, что после затягивания нити наблюдалось точное сопоставление краев ушитой раны. Длина шва составила около 12 см.
Пример 3. Пациент - козел, кличка - Боря, возраст - 4 года. Диагноз: камни растительного происхождения (фитобезоар) в сычуге. Дата операции: 09.11.15.
Была проведена абомазотомия (abomasotomia). После подготовки операционного поля и обезболивания тканей брюшной стенки проводили медианную лапаротомию. Закрытие раны брюшной стенки осуществляли наложением двухрядного непрерывного погружного шва. В качестве шовного материала применяли современные рассасывающиеся нити ПГА 0 и ПГА 3/0. Первый ряд погружного двухрядного шва (скорняжный шов) накладывали на белую линию живота с захватом медиального края прямых мышц живота. Второй ряд шва накладывали на кожу и подкожную клетчатку. При этом узел фиксировали в переднем углу раны непосредственно под кожей. Затем проводили иглу с нитью сначала с одного края кожной раны перпендикулярно раневому каналу в одной плоскости, погружая ее на глубину 4-5 мм (ширина стежка 5-6 мм). Далее делали выкол в полость раневого канала, отступали от выкола к предыдущему вколу на 1/3 ширины стежка и делали такой же стежок на противоположном краю раны. После наложения четырех стежков делали пятый плоскостной стежок, затянутый в виде петли. В последующем все манипуляции повторяли до полного соединения краев кожной раны. Завершающий закрепляющий узел перед затягиванием также погружали под кожу в заднем углу раны. Длина шва составила 13 см.
При использовании двухрядного непрерывного погружного шва для зашивания медианного лапаротомного доступа у мелких домашних животных в клинической практике, как показано на примерах 1 и 2, получены следующие результаты:
- создаются условия для полноценной репаративной регенерации соединенных тканей;
- образуется тонкий ровный раневой рубец и отсутствует деформация тканей брюшной стенки в зоне соединения краев операционной раны;
- не требуется процедура снятия швов, вызывающая стрессовое состояние у пациента;
- облегчается уход за животным в послеоперационный период.