СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ
METHOD OF TREATING INJURIES OF ACHILLES TENDON

Способ лечения повреждений ахиллова сухожилия относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении повреждений и дегенеративных заболеваний ахиллова сухожилия.
Повреждения ахиллова (пяточного) сухожилия - процесс болезненный. Закрытые повреждения чаще возникают при непрямом воздействии травмирующего агента, от удара, возможного спонтанного разрыва. Подкожный разрыв ахиллова сухожилия - это большей частью заключительный этап дегенеративного процесса. Наличие дистрофических изменений в концах повреждённого сухожилия связано с предшествующими разрыву микротравмами, перерывом в занятиях спортом либо с большой нагрузкой на конечность без предварительной разминки. Главными симптомами повреждений ахиллова сухожилия являются: боль, западение кожи над местом разрыва сухожилия или мышцы, снижение силы сгибания стопы. У больных со свежими повреждениями развивается выраженный отёк. Все больные хромают, испытывают сильные боли при попытке опоры на передний отдел стопы.
В травматологии известны способы лечения повреждений ахиллова сухожилия, например см.п.РФ №2201160, А61В 17/56 от 08.06.2003 г., заключающийся в скреплении разорванных частей сухожилий нитями по определённой методике - П-образными петлевидными швами.
Недостатками такого решения являются: недостаточная надёжность скрепления разорванных частей ахиллова сухожилия, нити со временем могут отторгаться и образовывать лигатурные свищи, возможно не сращивание концов ахиллова сухожилия.
В травматологии и ортопедии известно также и такое решение, как «Способ оперативного лечения повреждений ахиллова сухожилия» П.№2339328, А61В 17/56, 10.05.2008г., заключающийся также в скреплении разорванных концов по определённой методике нитями. Вначале соединяют мышечные и сухожильные ткани с периодом сохранения прочности 3-4 недели с определённым усилием до соприкосновения концов разорванных частей сухожилий. Затем закрепляют пучки волокон матрасным швом с выведением его на вершину пучка. Прошивают каждую сформированную группу волокон обоих концов, послойно укладывая пучки, спирально обшивают их и завязывают их. После проводят иммобилизацию повреждения. Это решение лечения закрытого разрыва ахиллова сухожилия можно взять за прототип.
Недостатками такого решения способа лечения повреждений ахиллова сухожилия являются: невысокая надёжность крепления разорванных частей, так как нога находится в постоянном движении и нити в волокнах сухожилий с течением времени могут перетереться и разорваться, адаптация разорванных частей сухожилий у лиц пожилого возраста проходит долго и кратковременно, возможны повторные разрывы. Разорванные части ахиллова сухожилия срастаются плохо.
В травматологии существует способ хирургического лечения повреждений ахиллова сухожилия посредством наложения первичного шва «конец - в конец» после его обнажения и адаптации сухожильных концов с последующей иммобилизацией конечности передней гипсовой лонгетой, см. п.РФ №2042340, А61В 17/56, 27.08.95 г. «Способ восстановления ахиллова сухожилия», включающий освежение концов сухожилия, формирование П-образного лоскута рассечением из центральной части проксимального конца сухожилия и фиксация его швом к пяточному бугру.
Недостатками такого хирургического способа лечения повреждений ахиллова сухожилия являются: шов сдавливает сухожилие и нарушает микроциркуляцию в нём, что может вызвать нарушение его кровоснабжения и ухудшить заживление, операция травматична, сопряжена с возможностью осложнений, таких как: нагноение раны, некроз кожи, лигатурные свищи, невриты подкожного нерва. Такие осложнения отмечены в 42% случаев. Кроме того, операция травматична, ненадёжное крепление, такая аллогендопластика ненадёжна при работе стопы во время бега и ходьбы.
Учитывая эти данные, можно отметить, что как консервативное, так и хирургическое лечение не эффективны и не радикальны, так как отсутствуют воздействия на первопричину повреждения, т.е. на дегенеративный процесс, происходящий в самом ахилловом сухожилии.
Техническим результатом способа лечения поражений ахиллова сухожилия является: повышение активности процессов регенерации и уменьшение процессов дегенерации повреждённого ахиллова сухожилия путём опосредованной активации трансформирующего фактора роста, сосудистого фактора роста, фактора роста фибропластов.
7
Этот результат достигается тем, что в способе лечения повреждений ахиллова сухожилия, включающем лечебное воздействие на область повреждения сухожилия посредством адапатации концов сухожилия с возможным их сшиванием и гипсовой иммобилизацией конечности, предварительно у больного берут аутологичный костный мозг из пяточной кости на стороне поврежденной конечности или сзади гребня подвздошной кости в объеме 160 мл и после его аспирации и фильтрации выделяют из него лейкоцитарный концентрат, содержащий мезенхимальные стволовые клетки, а также осуществляют максимальное возможное сближение и адаптацию концов разорванного сухожилия путем придания коленному суставу сгибания до угла 140-150°, а в стопе - максимального подошвенного сгибания, контролируя процесс сближения и положения концов сухожилия закрыто чрескожно ультразвуковым исследованием, либо при невозможности закрытого сближения концов сухожилия осуществляют хирургическое воздействие, разрезая кожу и подкожную клетчатку по задней наружной поверхности голени длиной 10-12 см и обнажая сухожилие совмещением их концов и наложением сухожильного шва, и затем в зону сопоставленных концов сухожилия и в их толщу посредством инъекции вводят лейкоцитарный концентрат объемом 7 мл с мезенхимальными стволовыми клетками в количестве 4,7×10 клеток/мл, а в послеоперационном периоде в том и в другом случае производят иммобилизацию поврежденной конечности гипсовой повязкой в положении сгибания голени и стопы от кончиков пальцев до средней трети бедра сроком не более 4 недель.
Сущность изобретения как технического решения выражается в совокупности существенных признаков, достаточной для достижения обеспечиваемого изобретением технического результата.
Существенными признаками предложенного способа лечения, совпадающими с известными признаками прототипа, являются: А - лечебное воздействие на область повреждения сухожилия посредством адаптации концов сухожилия с возможным их сшиванием; Б - гипсовая иммобилизация конечности.
7
Существенными отличительными признаками предложенного способа лечения являются: В - предварительно у больного берут аутологичный костный мозг из пяточной кости на стороне поврежденной конечности или сзади гребня подвздошной кости в объеме 160 мл и после аспирации и фильтрации выделяют из него лейкоцитарный концентрат, содержащий мезенхимальные стволовые клетки; Г - осуществляют максимально возможное сближение и адаптацию концов разорванного сухожилия путем придания коленному суставу сгибания до угла 140-150°, а в стопе - максимального подошвенного сгибания, контролируя процесс сближения и положения концов сухожилия закрыто чрескожно ультразвуковым исследованием, либо при невозможности закрытого сближения концов сухожилия осуществляют хирургическое воздействие, разрезая кожу и подкожную клетчатку по задней наружной поверхности голени длиной 10-12 см, обнажая сухожилие и совмещая их концы с наложением на них сухожильного шва; Д - в зону сопоставленных концов сухожилия и в их толщу посредством инъекции вводят лейкоцитарный концентрат объемом 7 мл с мезенхимальными стволовыми клетками в количестве 4,7×10 клеток/мл, Е - в послеоперационном периоде в том и в другом случае производят иммобилизацию поврежденной конечности гипсовой повязкой в положении сгибания голени и стопы от кончиков пальцев до средней трети бедра сроком не более 4 недель.
7
Способ лечения повреждений ахиллова сухожилия осуществляется следующим образом. Под спинномозговой анестезией в положении больного лежа на животе путем пункции пяточной кости на стороне поврежденной конечности или сзади гребня подвздошной кости иглой для миелотрансплантации с мандреном выполняют забор аутологичного костного мозга объемом 160 мл. После аспирации полученный костный мозг фильтруют от мелких обломков кости и дебриса, помещают в пластиковый контейнер, содержащий 25 тыс. ед. гепарина и центрифугированием сепарируют его с выделением лейкоцитарного концентрата, содержащего мезенхимальные стволовые клетки. Далее максимально сближают и адаптируют концы разорванного ахиллова сухожилия путем придания коленному суставу сгибания до угла 140-150°, а в стопе - максимального подошвенного сгибания, контролируя процесс сближения и положения концов сухожилия закрыто чрескожно ультразвуковым исследованием. В место повреждения и концы сухожилия (под контролем аппарата УЗИ) медленно вводят посредством шприца и инъекционной иглы лейкоцитарный концентрат в объеме 7 мл с мезенхимальными стволовыми клетками в количестве 4.7х10 клеток/мл, которые при формировании коллагеновых волокон первого и второго порядка стимулируют ангиогенез и рост фибропластов. После введения мезенхимальных стволовых клеток в зону и в толщу сближенных концов сухожилия накладывают гипсовую повязку на 4 недели от кончиков пальцев до средней трети бедра. Повязку тщательно моделируют в области ахиллова сухожилия и надколенника.
Если же сблизить и адаптировать концы поврежденного ахиллова сухожилия закрытым путем не удается, то прибегают к оперативному вмешательству: слегка дугообразным разрезом кожи и подкожной клетчатки по задней наружной поверхности голени длиной 10-12 см обнажают сухожилия, адаптируют концы поврежденного сухожилия и накладывают сухожильный шов. Затем выделенные при помощи системы клеточной сепарации «Sepax S-100» (Biosafe Швейцария) мезенхимальные стволовые клетки, содержащиеся в лейкоцитарном концентрате, медленно под контролем УЗИ вводят путем инфильтрации в толщу концов поврежденного ахиллова сухожилия посредством шприца инъекционной иглы. В положении сгибания в коленном суставе и подошвенном сгибании стопы послойно ушивают рану.
В послеоперационном периоде в том и в другом случаях производят иммобилизацию поврежденной конечности гипсовой повязкой в положении сгибания голени и стопы от кончиков пальцев до средней трети бедра сроком на 4 недели.
7
Клинический пример №1. Больная Б. 77 лет, история болезни №8741, поступила на отделение травматологии и ортопедии СПб ГУЗ «Городская Покровская больница» с диагнозом: закрытый подкожный разрыв правого ахиллова сухожилия. После проведенного обследования больной 04.06.08г. под спинномозговой анестезией в положении лежа больной на животе путем пункции сзади гребня подвздошной кости иглой для миелотрансплантации с мандреном выполняют забор аутологичного костного мозга, объемом 160 мл. После аспирации полученный костный мозг фильтруется от мелких обломков кости и дебриса, помещают в стерильный пластиковый контейнер, содержащий 25 тыс.ед гепарина, после чего из полученного костного мозга выделяют лейкоцитарный концентрат, содержащий мезенхимальные стволовые клетки, используя систему клеточной сепарации «Sepax S-100» производства компании Biosafe (Швейцария). При помощи аппарата УЗИ выявлено, что адаптация концов поврежденного ахиллова сухожилия удовлетворительная, сгибают коленный сустав под углом 145° и в стопе под углом 120° (максимально возможное сближение и положение концов сухожилия), поэтому выделенные лейкоцитарный концентрат в объеме 7,0 мл с мезенхимальными стволовыми клетками в количестве 4,7×10 клeтoк/мл при помощи шприца и инъекционной иглы чрескожно медленно вводят путем инфильтрации в толщу концов поврежденного ахиллова сухожилия и в зону повреждения. В послеоперационном периоде произведена иммобилизация поврежденной конечности гипсовой повязкой в положении сгибания голени и стопы от кончиков пальцев до средней трети бедра сроком на 4 недели.
7
Клинический пример №2 хирургического лечения. Больной С. 48 лет, история болезни.№13293, поступил на отделение травматологии и ортопедии СПб ГУЗ «Городская Покровская больница» с диагнозом: подкожный разрыв правого ахиллова сухожилия. После проведенного обследования больного 04.09.07 г. - под спинномозговой анестезией в положении на животе выполнена пункция правой пяточной кости иглой для миелотрансплантации с мандреном, произведен забор аутологичного костного мозга объемом 160 мл. После аспирации полученный костный мозг фильтруют от мелких обломков кости и помещают в стерильный пластиковый контейнер, содержащий 25 тыс. ед. гепарина, затем из полученного объема костного мозга выделяют лейкоцитарный концентрат с мезенхимальными стволовыми клетками при помощи системы клеточной сепарации. Так как закрытым способом должной адаптации концов поврежденного сухожилия добиться не удалось, принято решение о хирургическом методе лечения. Дугообразным разрезом кожи и подкожной клетчатки по задней наружной поверхности голени длиной 10 см обнажено правое ахиллово сухожилие. Концы поврежденного сухожилия мобилизованы, адаптированы и сшиты сухожильным швом типа Розова. Затем выделенные лейкоцитарный концентрат в объеме 7,0 мл с мезенхимальными стволовыми клетками в количестве 4,7х10 клеток/мл при помощи шприца и инъекционной иглы медленно путем инфильтрации введены в толщу концов поврежденного и сшитого ахиллова сухожилия. В послеоперационном периоде произведена иммобилизация поврежденной конечности передней гипсовой лонгетой в положении сгибания голени и стопы от кончиков пальцев до средней трети бедра сроком на 4 недели.
Использование технического решения «Способа лечения повреждений ахиллова сухожилия» по сравнению с прототипом позволяет повысить активность процессов регенерации и уменьшить процессы дегенерации поврежденного ахиллова сухожилия путем опосредованной активации трансформирующего фактора роста, фактора роста фибропластов. Введенные в толщу концов сухожилия в месте повреждения мезенхимальные стволовые клетки, выделенные из аутологичного костного мозга пяточной кости на стороне поврежденной конечности или сзади гребня подвздошной кости, в процессе регенерации принимают участие в создании ростовых факторов и цитокинов, которые вырабатываются клеточным микроокружением в зонах повреждения. Мезенхимальные стволовые клетки стимулируют ангиогенез и создают оптимальные условия для дифференцировки фибропластов, формирования пучков коллагеновых волокон первого и второго порядка и предотвращают образование рубцовой соединительной ткани. Предложенный способ лечения повреждений ахиллова сухожилия, а также его дегенеративных заболеваний был использован в медицинской практике в «Городской Покровской больнице» г.Санкт-Петербург, показал хорошие результаты и полное выздоровление. Этот способ лечения может быть рекомендован к практическому применению.