Первичные консультации по вопросам терапии бесплодия и сохранения фертильности улучшают качество жизни женщин репродуктивного возраста с онкологическими заболеваниями

ОНКОФЕРТИЛЬНОСТЬ

Первичные консультации по вопросам терапии бесплодия и сохранения фертильности улучшают качество жизни женшин репродуктивного возраста с онкологическими заболеваниями

Ж.М. Летоурнеау1, Е.Е. Эббель1, П.П. Кац2, А. Кац1, В.З. Ай2, А. Джо Цзянь2, М.Е. Мелиско2, М.И. Кедарс1, М.П. Розен1

Отделение акушерства, гинекологии и репродуктивных технологий, школа медицины Сан-Франциско при Калифорийском университете, США : Медицинское отделение, школа медицины Сан-Франциско при Калифорнийском университете, США

Введение. На настоящий момент нет данных крупных исследований о влиянии первичных консультаций по вопросам терапии бесплодия и сохранения фертильности на качество жизни (QOL) женщин репродуктивного возраста с онкологическими заболеваниями после прохождения ими курса лечения.

Материал и методы. В ретроспективном исследовании приняла участие 1041 женщина, диагноз которым был поставлен в возрасте от 18 до 40 лет. Все женщины ответили на вопросы анкеты о том, консультировались ли они до начала лечения по вопросам бесплодия и принимали ли какие-либо меры по сохранению фертильности. В исследование были включены данные от пациенток со следующими видами патологий: лейкемия, лимфогранулематоз, неходжкинская лимфома, рак молочной железы и рак желудочно-кишечного тракта. Были использованы следующие валидизи-рованные шкалы оценки качества жизни: шкала сожаления о принятом решении, шкала удовлетворенности жизнью и краткий опросник качества жизни ВОЗ.

Результаты. Врачами-онкологами были проконсультированы 560 (61%) женщин, на способность к деторождению у которых могло повлиять назначенное лечение, 45 (5%) были проконсультированы

репродуктологами, 36 (4%) пытались сохранить фер-тильность самостоятельно. Первичное консультирование, проводимое онкологами и репродуктологами, снизило показатели шкалы сожаления о принятом решении по сравнению с результатами консультирования только онкологами (8,4 против 11,0; р<0,0001). При усилении терапевтических мер по сохранению фертильности индекс шкалы сожаления о принятом решении был достоверно ниже, чем при прохождении консультации только у онколога (6,6 против 11,0; р<0,0001). Показатели по шкале SWLS были еще лучше в случае прохождения консультации у репродук-толога (23,0 против 19,8; p<0,09) и прохождения терапии для сохранения фертильности (24,0 против 19,0; p <0,05).

Заключение. Получение консультации специ-алиста-репродуктолога по вопросам терапии бесплодия и сохранения фертильности сопровождается более низкими показателями шкалы сожаления о принятом решении и более высокими показателями шкалы удовлетворенности жизнью после проведения специального лечения, хотя терапию по сохранению фертильности прошла лишь малая часть больных. Женщины репродуктивного возраста должны консультироваться у специалиста и получить возможность принятия обдуманного решения о сохранении фертильности.

Pretreatment fertility counseling and fertility preservation improve quality of life in reproductive age women with cancer

J.M. Letourneau1, E.E. Ebbel1, P.P. Katz2,

A. Katz1, W.Z. Ai2, A. Jo Chien2,

M.E. Melisko2, M.I. Cedars1, M.P. Rosen1

1 Department of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Sciences, School of Medicine San Francisco at the University of California, USA

2 Medical Department, School of Medicine San Francisco at the University of California, USA

Background. The post-treatment quality of life (QOL) impacts of receiving precancer-treatment infertility counseling and of pursuing fertility preservation have not been described in large-scale studies of reproductive age women with cancer.

Methods. In total, 1041 women who were diagnosed between ages 18 and 40 years responded

to a retrospective survey and reported whether they received infertility counseling before cancer treatment and whether they took action to preserve fertility. Five cancer types were included: leukemia, Hodgkin disease, non-Hodgkin lymphoma, breast cancer, and gastrointestinal cancer. Validated QOL scales were used: the Decision Regret Score, the Satisfaction

Ключевые слова:

бесплодие, консультация, качество жизни, сожаление, сохранение фертильности, репродуктолог

Key words:

infertility, counseling, quality of life, regret, fertility preservation, fertility specialist

with Life Scale (SWLS), and the brief World Health Organization QOL questionnaire.

Results. Overall, 560 women (61%) who received treatment that potentially could affect fertility were counseled by the oncology team, 45 (5%) were counseled by fertility specialists, and 36 (4%) took action to preserve fertility. Pretreatment infertility counseling by a fertility specialist and an oncologist resulted in lower regret than counseling by an oncologist alone (8,4 vs 11,0; p<0,0001). The addition of fertility preservation (6,6 vs 11,0; p<0,0001) also was associated with even lower regret scores than counseling by an oncologist alone. Further improvements also were observed in

SWLS scores with the addition of fertility specialist counseling (23,0 vs 19,8; p<0,09) or preserving fertility (24,0 vs 19,0; p<0,05).

Conclusions. Receiving specialized counseling about reproductive loss and pursuing fertility preservation is associated with less regret and greater QOL for survivors, yet few patients are exposed to this potential benefit. Women of reproductive age should have expert counseling and should be given the opportunity to make active decisions about preserving fertility.

Cancer. - 2012. - Vol. 118. - P. doi:10/1002/ cncr.26459

Потеря репродуктивного потенциала после терапии онкологического заболевания отрицательно влияет на качество жизни (КЖ) молодых успешно вылеченных пациенток [1, 2]. Результаты последних исследований показали, что потенциальная ятрогенная потеря фертильности (другими словами, возможность потерять ребенка) оказывает глубокое воздействие на молодых женщин и может быть более травмирующим фактором, чем сам онкологический диагноз [3, 4]. Эти данные подтвердились результатами широкомасштабного исследования SEER («Течение, распространенность и исходы злокачественных новообразований»), проведенного в 2006 г.

В США каждый год впервые выявляют злокачественные новообразования приблизительно у 120 000 женщин в возрасте менее 50 лет [5]. Однако, как было установлено в исследовании 2009 г., только 34-72% женщин репродуктивного возраста, пролеченных от онкологической патологии, могут вспомнить о проведенной до начала лечения консультации о возможном влиянии такого рода лечения на способность к деторождению. Онкологи приводят много причин такого ограничения: отсутствие необходимых знаний о необходимости такого рода консультации; недостаток времени, чтобы обсудить проблему; мнение о том, что пациенты, сами не затронувшие эту проблему, в ней не заинтересованы [7]. Большинство пациенток обсуждали с онкологом этот вопрос непосредственно перед началом лечения рака и решили, что дополнительные консультации репродуктолога не помогут, а только отсрочат начало терапии от онкологии [8]. Тем не менее риск развития бесплодия и наступления преждевременной менопаузы по причине проведенного лечения остается одним из главных предметов беспокойства пациенток [9-11].

Исследования показали, что до 75% молодых женщин интересуются возможностью иметь детей после установления онкологического диагноза [3]. Если женщине не сообщить о риске развития бесплодия, она может не узнать о терапевтической возможности сохранения фертильности до начала проведения онкологического лечения [12, 13].

За последние 2 десятилетия были достигнуты значительные успехи в технологии криоконсервации яйце-

клеток и эмбрионов. Молодых женщин с онкологическим диагнозом все чаще информируют о возможности использования этих методов для сохранения фертильности. Американское общество клинической онкологии рекомендует информировать пациенток, желающих сохранить фертильность после проведения лечения, о вариантах ее сохранения [12]. Авторы полагают, что эффективность консультирования по вопросам деторождения и сохранения фертильности в большой популяции женщин с установленным онкологическим диагнозом в долговременных исследованиях качества жизни и уровня сожаления о принятом решении не изучалась. У данного исследования было две цели: во-первых, оценить, насколько консультирование у онколога по вопросам сохранения фертильности перед началом онкологического лечения улучшает КЖ после его проведения. Во-вторых, насколько дополнительные консультации репродуктолога и меры, принятые для сохранения фертильности, влияют на улучшение качества жизни, по сравнению с консультацией только у онколога.

Материал и методы

Для проведения ретроспективного обзорного исследования был использован онкологический реестр Калифорнии для включения в выборку женщин со всего штата. Все методы исследования были одобрены Комитетом по клиническим исследованиям Калифорнийского университета, Сан-Франциско (UCSF).

Пациенты

Методом компьютерной рандомизации была сделана выборка из женщин репродуктивного возраста с лейкозами, лимфогранулематозом, неходжкинскими лимфомами, раком молочной железы и раком органов желудочно-кишечного тракта. Такого рода выборка была сделана по причине того, что эти патологии встречаются достаточно часто и не относятся к онкогинекологическим заболеваниям, в лечении которых используются методы лучевой и химиотерапии, непосредственно влияющие на фертильность. В исследование были включены данные от пациенток в возрасте от 18 до 40 лет, в случае

если онкологический диагноз был поставлен между 1993 и 2007 гг. Из первоначально отобранных 6709 пациенток, 4147 были исключены по причине того, что их контактная информация устарела. Перед тем как попытаться найти остальных женщин, их семейным врачам были разосланы письма. Если лечащий врач считал, что участие в исследовании вызовет у женщины нежелательную психологическую травму (из-за тяжелого сопутствующего психического состояния), такие женщины не принимали участия в исследовании (п=30). Остальным 2532 пациентками было предложено участвовать в исследовании. Исследования по определению качества жизни осуществлялись только в группе женщин, которым проводили лечение, способное повлиять на фертильность (системную химиотерапию, облучение тазовых органов, операции на органах таза или пересадку костного мозга).

Опросник

Опросник был создан в UCSF и исследовался двумя независимыми экспертами на предмет удобочитаемости и содержательной валидности: насколько точно он отражает репродуктивный анамнез и уровень качества жизни женщин. Далее показатели удобочитаемости и содержательной валидности опросника были исследованы в группе из 20 пациенток Центра репродуктивного здоровья UCSF. Заключительный вариант включал вопросы о демографическом статусе, акушерско-гинекологическом анамнезе, онкологическом заболевании и его терапии, предпринимаемых мерах по сохранению фертильности и качестве жизни пациентки после прохождения лечения.

Кроме традиционной оценки, для определения качества жизни проводилась оценка уровня удовлетворенности выбранным методом лечения и уровнем жизни в целом. Для исследования качества жизни были использованы 3 валидизированных шкалы: шкала сожаления о принятом решении (DRS), шкала удовлетворенности уровнем жизни и краткий опросник качества жиз-

ни ВОЗ (WHOQOL-BREF) [14-16]. DRS, использовавшаяся для оценки уровня удовлетворенности принятым решением по поводу выбранного лечения, представляет шкалу из 5 вопросов, измеряющую степень сожаления по поводу конкретного медицинского решения. В данном исследовании предметом возможного сожаления являлось решение о принятии мер по сохранению фертильности или отказу от них. Возможная сумма баллов колеблется от 5 до 25, и чем больше сумма, тем выше уровень сожаления о принятом решении. SWLS - шкала с 5 вопросами, разработанная для оценки уровня удовлетворенности жизнью женщины в целом. Ответы участников на каждый вопрос ранжируются от 1 (категорически не согласен) до 7 (абсолютно согласен). Итоговый результат находится в диапазоне от 5 (низкая удовлетворенность уровнем жизни) до 35 (высокая удовлетворенность уровнем жизни). Уровень качества жизни оценивали по результатам полученных ответов на краткий опросник качества жизни ВОЗ (WHOQOL-BREF). Он включает 26 пунктов, охватывающих 4 группы: физическую (повседневная деятельность,

сон, отдых, работоспособность), психологическую (самооценка, телесный образ и память), социальную (личные отношения, социальная поддержка, сексуальная активность) и группа вопросов по поводу окружающей среды (финансовые ресурсы, ресурсы здравоохранения и физическая среда). Более высокие баллы отражают более высокое КЖ. Опросник был подготовлен на английском и на испанском языках. 2 независимых переводчика профессионального бюро переводов (American Language Services, Лос-Анджелес, Калифорния) перевели материалы исследования на испанский язык. Третий сотрудник, владеющий обоими языками, проверил качество переводов. Печатный вариант был изготовлен компанией Cardiff Teleform ( Vista, CA). Кроме всего прочего, пациентки могли заполнить опросник онлайн на сайте Surveymonkey. com (LLC, Пало-Альто, Калифорния).

Набор участников

С женщинами связывались между январем и сентябрем 2010 г. В письме потенциальной участнице объясняли цель опроса, источник персональной информации (CCR) и возможность отказаться от дальнейшего общения, для чего нужно было сообщить о принятом решении координатору исследования из UCSF. Через неделю по почте посылали второе письмо, содержавшее письменный опросник, ссылку для ответов онлайн, форму информированного письменного согласия, конверт с обратным адресом и почтовую карточку с отказом. Женщин просили заполнить и вернуть форму письменного согласия и заполненный опросник по почте или заполнить опросник онлайн. Женщины, не отвечавшие в течение 3 недель, получали напоминание по телефону. Тем, кто не отвечал в течение 2 нед после напоминания, посылали открытку с напоминанием и ссылкой на сайт с электронной формой опросника.

Анализ данных

Данные опросника были объединены с данными CCR с присвоением уникального анонимного идентификационного кода участника. Статистические исследования были выполнены с использованием пакета STATA 11-й версии (College Station, TX). Различия считались статистически достоверными при двустороннем уровне значимости р<0,05. Анализ статистической мощности исследования показал, что объем выборки позволяет выявлять различия в 1 балл и более по шкалам DRS, SWLS и WHO QOL-BREF среди женщин, получивших или не получивших консультацию онколога по вопросам фертильности. Кроме того, были выявлены различия не менее чем в 3 балла по каждой шкале между опросниками женщин, которые консультировались с репродуктологом либо сохранили фертильность, а также женщинами, проконсультированными только командой онкологов. Для сравнения характеристик ответивших и не ответивших на вопросы первоначально использовали t-тест Стьюдента. Для оценки возможных преимуществ проведения консультирования и сохранения фертильности использовали метод многомерного логистического регрессионного анализа. В иссле-

дование уровня качества жизни включали данные только от тех женщин, у которых проведенное лечение могло поставить под угрозу репродуктивную функцию (системная химиотерапия, облучение органов малого таза, операции на органах таза или пересадка костного мозга). Для сравнения полученных результатов анализа шкал уровня качества жизни использовали t-тест. Авторы стремились, во-первых, оценить роль предварительного (до начала онкологического лечения) консультирования по поводу возможного бесплодия путем сравнения уровня качества жизни женщин, получивших и не получивших такие консультации от команды онкологов. Во-вторых, определить, будет ли уровень качества жизни выше, если женщины получили дополнительную консультацию специалиста-репродуктолога и/или решили сохранить фертильность, по сравнению с уровнем качества жизни женщин, получивших рекомендации только от врачей-онкологов. Индекс сожаления о принятом решении рассчитывали только в группе женщин, получивших консультацию о риске развития бесплодия от онколога. Для определения различий в уровне качества жизни между женщинами, получившими и не получившими консультацию онколога по поводу бесплодия, а затем между теми, кто получил консультацию репродуктолога и/или сохранил фертильность, и теми, кто получил консультацию только команды онкологов, был использован мультивариантный линейный регрессионный анализ с поправками на влияние: вида патологии, возраста, в котором поставлен диагноз, и количества родов в анамнезе.

Результаты

Статистическая выборка

Из 2532 женщин, которым было направлено предложение принять участие в исследовании, 1378 женщин ответили на первоначальное письмо. Из них 337 отказались участвовать в исследовании, а 1041 (41%) ответили на вопросы анкеты. 47% участников заполнили опросник онлайн, 53% - в бумажном варианте. Причины отказа от участия были следующими: требование исключения из любых регистрационных исследований с выборкой из онкологических больных, нежелание иметь детей в будущем, психоэмоциональные затруднения в обсуждении темы бесплодия, слишком большой размер опросника. Среднее время ответа на все вопросы составляло 26 минут. Из 1041 женщины, заполнивших опросник, 918 сообщили о проведенном лечении, способном привести к бесплодию. Они и вошли в группу исследования уровня качества жизни.

В таблице 1 приводятся сравнительные характеристики 1041 респондента и 1491 нереспондента, основанные на сведениях о болезни и демографических данных, полученных из канцер-регистра. Пациенты, ответившие на вопросы, были на 1,4 года моложе в момент установления онкологического диагноза, чем не ответившие (р<0,0001), и у них были более агрессивные формы злокачественных новообразований согласно суммарному индексу стадий SEER [диапа-

зон от 0 (рак in situ) до 7 (метастатический)], а именно 3,7 против 3,4 (р=0,0008). Не было выявлено никаких различий между респондентами и нереспондентами по таким параметрам, как социально-экономический статус (рассчитан по среднему доходу, уровню образования и району проживания на момент установления диагноза; р=0,8) и время, прошедшее с момента постановки диагноза (р=0,2).

В таблице 2 представлены такие параметры, как возраст и желание родить ребенка, полученные от 918 участниц, сообщивших о прохождении лечения, способном негативно повлиять на фертильность. Пациентки с онкологией молочной железы и органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) на момент установления диагноза были старше остальных и, вероятно, уже имели детей до начала проведения терапии. В зависимости от типа онкологии, о желании иметь детей после прохождения лечения сообщили от 47 до 63% респондентов, из них самые высокие показатели наблюдались в группах женщин с лейкемией (59%) и лимфогранулематозом (63%). Эти последние 2 группы также были представлены самыми молодыми среди опрошенных пациенток.

Уровень распространенности консультирования и его эффективность

Из 918 пациентов, сообщивших о прохождении лечения, угрожающего бесплодием, 560 (61%) были информированы о потенциальном вреде для репродуктивной функции членом команды онкологов. 46 из 918 (5%) женщин посетили репродуктолога, 36 (4%) женщин воспользовались медицинскими способами сохранения фертильности. 8 женщин сохранили эмбрионы, 9 сохранили яйцеклетки, 1 прошла процедуру овариопексии, еще 18 прошли процедуру подавления функции яичников под контролем репродуктолога.

Из 560 женщин, получивших консультацию онколога по вопросам фертильности, 505 (90%) были проконсультированы только онкологом и не предприняли дальнейших действий в отношении сохранения фертильности (не посетили репродуктолога и не прошли процедуры для сохранения фертильности); 40 (7%) женщин получили консультацию онколога и репродуктолога; 30 (5%) получили консультацию онколога и предприняли действия для сохранения фертильности. В последних 2 группах женщин изучалось влияние дополнительного консультирования репродуктолога и мер по сохранению фертильности на уровень качества жизни.

Отличительные особенности принятия решения женщинами, желающими сохранить фертильность

Из 918 женщин, получивших лечение, способное привести к бесплодию, и желаюших сохранить фертильность, преобладали молодые (до 35 лет) пациентки [отношение шансов 11,0; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,5-81,9]. Женщины, не имеющие детей на момент установления онкологического диагноза, чаще, чем женщины, уже имеющие детей, желали сохранить фертильность (отношение шансов 4,6; 95% ДИ 1,6-13,5).

Шкала удовлетворенности уровнем жизни

Авторы не выявили существенных различий в количестве баллов по шкале SWLS между женщинами, проконсультированными онкологами по поводу возможного бесплодия, и женщинами, такой консультации не получившими. (20,2 против 19,8; р=0,57) (табл. 3). Однако наблюдалась тенденция к увеличению не менее чем на 3 балла по шкале SWLS в случае, если женщины, проконсультировавшиеся у онкологов, также получили

консультацию репродуктолога (23,0 против 19,8; р=0,09) (табл. 4). Эта тенденция не зависела от вида онкологии, возраста и количества родов в анамнезе на момент установления диагноза. Еще большее увеличение показателей по шкале SWLS наблюдалось в группе женщин, получивших консультацию онколога и прошедших процедуры по сохранению фертильности, по сравнению с группой женщин, получивших информацию о возможном бесплодии от онколога (24,0 против 19,8; р=0,05).

Таблица 1. Сравнительная характеристика женщин, ответивших и не ответивших на вопросы анкеты, среднее ± ЭР

Показатель Заполнили опросник

Возраст на момент установления диагноза, годы 31,8±6,7 33,2±6,2 <0,0001

Возраст на момент начала исследования, годы 41,3±8,4 42,5±8,0 0,0002

Суммарный индекс стадии исследованияа 3,7±2,1 3,4±2,1 0,0008

Социоэкономический индекс13 2,5±1,4 2,5±1,3 0,8

Время, прошедшее с момента установления 9,5±4,4 9,3±4,4 0,2

онкологического диагноза, годы

Примечание. SD - стандартное отклонение;a - суммарный индекс стадии исследования, который определяли на основании анализа базы данных SEER, США («Течение, распространенность и исходы злокачественных новообразований»). Значения располагались в диапазоне от 0 (рак in situ) до 7 (отдаленные метастазы);b - социоэкономический индекс, который рассчитывали по среднему доходу, уровню образования и району проживания на момент постановки диагноза.

Таблица 2. Характеристика женщин, подвергшихся лечению, угрожающему бесплодием, среднее ± SD

Показатель Общая вы- Вид злокачественного новообразования

борка лейкоз лимфогрануле- неходжкин- рак молоч- гастроинтестиналь-

(n=918) (n=121) матоз (n=286a) ская лимфома ной железы ные опухоли

Возраст на момент установления 31,5±6,7 28,3±7,2 27,9±6,2 31,6±6,0 36,3±4,0 34,9±4,6

диагноза, годы

Возраст на момент начала 40,9±8,4 37,0±8,3 36,5±8,0 40,5±7,1 47,1 ±5,9 44,6±6,2

исследования, годы

Время, прошедшее с момента 9,6±4,4 8,7±4,3 8,6±4,4 8,9±3,9 10,8±4,5 9,7±4,0

установления онкологического

диагноза, годы

Число детей до начала лечения, % 476

Число женщин, желающих иметь 504

детей после лечения, %

Примечание. Бй - стандартное отклонение;а - данные 11 пациенток с диагнозами ходжкинская и неходжкинская лимфома были утеряны.

Таблица 3. Влияние первичных консультаций у онколога по вопросам фертильности на уровень качества жизни пациенток после онкологического лечения

Показатель Консультации онколога по вопросам фертильности, среднее ± SD Р

нет (n=358) да (n=560) i-тест многомерная линейная регрессияа

Шкала уровня 19,8±9,0 20,2±8,9 0,53 0,57

удовлетворенности жизнью3 \Л/и Г^Г^Г^ 1 РО!Г[ГС

Учпи^иЫэпЬг Физическое здоровье 15,8±3,3 16,3±3,0 0,03 0,12

Психологическое здоровье 15,3±2,7 15,7±2,6 0,03 0,08

Социальные взаимоотношения 15,4±3,4 15,7±3,4 0,26 0,54

Окружающая среда 16,0±2,7 16,4±2,5 0,07 0,1

Примечание. Бй - стандартное отклонение; WHOQOL-BREF - краткий опросник качества жизни Всемирной организации здравоохранения;а - многомерная линейная регрессия рассчитывалась с индексом качества жизни в качестве зависимой переменной и ответом на вопрос: была ли проведена консультация (да или нет) - в качестве первичных предикторов, а также учетом возраста в момент установления диагноза, числа родов в анамнезе и локализацией онкологии - в качестве сопутствующих факторов;ь - диапазон значений шкалы уровня удовлетворенности качеством жизни лежит в пределах от 5 до 35 баллов. Чем выше балл, тем выше уровень удовлетворенности качеством жизни;с - диапазон значений шкалы WHOQOL-BREF лежит в пределах от 4 до 20 баллов, большее значение отражает лучшее КЖ.

Таблица 4. Влияние на качество жизни проведения дополнительных консультаций у специалиста-репродуктолога и мер по сохранению фертильности, предпринятых после консультаций у онколога с информированием по поводу возможного бесплодия

| Консультации а | | Меры по сохранению фертильности |

значения индексов, среднее ± SD Р значения индексов: среднее ± SD Р

Показатель только онколог (п=505) онколог и репродук-толог (п=40) (-тест Многомерная линейная регрессия11 Консультация только у онколога без РР (п=505) Консультация онколога + РР (п=30) 1-тест Многомерная линейная регрессия1

Шкала сожаления 11,0±5,0 8,4±4,4 0,002 <0,0001 11,0±5,0 6,6±3,2 <0,0001 <0,0001

о принятом решении0

Шкала уровня 19,8±9,0 23,0±8,9 0,04 0,09 19,8±9,0 24,0±9,2 0,02 0,05

удовлетворенности

жизнью1

WHOQOL-BREFe

Физическое здоровье 16,2±3,0 17,7±2,2 0,003 0,01 16,2±3,0 17,6±2,5 0,03 0,08

Психологическое 15,6±2,6 16,3±2,3 0,15 0,25 15,6±2,6 16,4±2,1 0,12 0,22

здоровье

Социальные 15,6±3,4 16,2±3,2 0,3 0,37 15,6±3,4 16,8±3,0 0,08 0,15

взаимоотношения

Окружающая среда 16,3±2,6 17,0±2,2 0,09 0,09 16,3±2,6 17,2±2,0 0,08 0,09

Примечание. Эй - стандартное отклонение; WHOQOL-BREF - краткий опросник качества жизни Всемирной организации здравоохранения;а - в данной таблице уровень КЖ женщин, получивших перед началом лечения консультацию по вопросам фертильности только у онколога (п=505), сравнивается с КЖ женщин, которые получили консультацию онколога и специалиста-репродуктолога (п=40), а также с КЖ женщин, которые получили консультацию онколога и предприняли попытки сохранения фертильности (п=30);ь - многомерная линейная регрессия рассчитывалась с индексом качества жизни в качестве зависимой переменной, консультированием репродуктолога/мерами по сохранению фертильности (да или нет) - в качестве первичных предикторов; возраста на момент установления диагноза, числа родов в анамнезе и локализацией рака - в качестве сопутствующих факторов;с - диапазон значений шкалы сожаления о принятом решении лежит в пределах от 5 до 25. Большее значение отражает больший уровень сожаления;6 - диапазон значений шкалы удовлетворенности жизнью лежит в пределах от 5 до 35 баллов. Большее значение отражает более высокий уровень удовлетворенности качеством жизни;е - диапазон значений шкалы WHOQOL-BREF лежит в пределах от 4 до 20 баллов. Большее значение отражает лучшее КЖ.

Уровень качества жизни

У женщин, проконсультировавшихся только у онколога, показатель физического здоровья по шкале WHOQOL-BREF был выше, чем у женщин, которые проконсультированы не были. Однако после учета таких параметров, как возраст, тип злокачественного новообразования и количества родов в анамнезе эти различия более не наблюдались (16,3 против 15,8; р=0,12) (см. табл. 3). У женщин, проконсультированных у онколога и посетивших после этого репродуктолога, были достоверно более высокие баллы группы физического здоровья, чем у женщин, не получивших дополнительные консультации у репродуктолога (17,7 против 16,2; р=0,01) (см. табл. 4). Это различие оставалось статистически значимым после поправки на другие потенциально искажающие полученные данные факторы. У женщин, проконсультированных у онколога и предпринявших попытку сохранить фертильность, также наблюдались достоверно более высокие показатели физического здоровья, чем у тех, кто ограничился только консультацией у онколога относительно возможного бесплодия (17,6 против 16,2). Эта тенденция сохранялась после внесения поправки на возраст, тип онкологической патологии и число родов в анамнезе (р=0,08).

В группе психологического здоровья статистически достоверные различия были отмечены только между женщинами, проконсультировавшимися у онколога по поводу

возможного бесплодия, и теми, кто такой консультации не получил (15,7 против 15,3; р=0,03) (см. табл. 3), данная тенденция сохранялась и после внесения поправки на другие потенциально искажающие факторы (р=0,08) (см. табл. 3). В группах женщин, проконсультированных репродуктологами (17,0 против 16,3; р=0,09), и женщин, прошедших процедуры по сохранению фертильности (17,2 против 16,3; р=0,09), наблюдалась тенденция к более высоким показателям домена окружающей среды по сравнению с группой женщин, получивших консультацию только у онколога. Эта тенденция не зависела от возраста, типа онкологической патологии и числа родов в анамнезе. В социальном домене статистически значимых различий между сравниваемыми группами не отмечено.

Сожаление о принятом решении

Консультации репродуктолога и меры по сохранению фертильности уменьшают показатели уровня сожаления о принятом решении. В группе женщин, проинформированных онкологом и репродуктологом о риске развития бесплодия вследствие предстоящего онкологического лечения, наблюдались достоверно меньшие показатели уровня сожаления о принятом решении сохранить фер-тильность, чем в группе, проконсультированной только онкологами (DRS, 8,4 против 11,0; р<0,0001) (см. табл. 4). Среди женщин, проконсультированных только онкологом,

самое большое различие в показателях уровня сожаления было отмечено между группами женщин, прошедших процедуры для сохранения фертильности, и теми, кто этого не сделал (DRS, 6,6 против 11,0; р<0,0001). Эти различия остались статистически значимыми и после внесения поправок на возраст на момент установления диагноза, вид онкологической патологии и число родов в анамнезе.

Обсуждение

Получение перед началом онкологического лечения консультации по вопросам возможной потери детородной функции достоверно улучшало показатели уровня КЖ женщин репродуктивного возраста. Получение дополнительных консультаций репродуктолога и попытки сохранить фертильность оказывали гораздо больше положительного влияния на уровень качества жизни, чем консультация только у онколога.

Шкала удовлетворенности жизнью в целом

Посещение репродуктолога и сохранение фертильности сопровождались более высокими показателями удовлетворенности жизнью после проведения онкологического лечения. Различия в значениях шкалы SWLS, вероятно, являются клинически значимыми. Увеличение индексов SWLS в группе женщин, проконсультированных у репродуктолога или предпринявших меры по сохранению фертильности, по сравнению с группой женщин, которые этого не делали, аналогичны показателям SWLS, наблюдаемым в других группах молодых выживших онкологических больных, чей уровень качества жизни зависел от доступа к ресурсам здравоохранения. К примеру, было показано, что у выживших онкологических больных, проживающих в городских районах, наблюдались более высокие показатели удовлетворенности уровнем жизни и более низкие показатели депрессии, тревоги и страдания, чем у проживающих в сельских районах, где доступ к медицинскому обслуживанию и ресурсам ограничен [15]. Различия 2-3 балла по шкале SWLS между показателями сельских и городских пациенток очень похожи на различия между показателями женщин, которые консультировались у репродуктолога или предприняли меры по сохранению фертильности, а также теми, кто этого не делал. Возможность посетить репродуктолога или сохранить фертильность до начала онкологического лечения по влиянию на уровень качества жизни сопоставимы с перемещением из относительно бедного ресурсами здравоохранения сельского района в относительно богатый городской район.

Уровень качества жизни

Авторы наблюдали отличия в результатах исследования уровня КЖ по нескольким доменам опросника WHOQOL-BREF между группами женщин, получавших консультации репродуктолога или пытавшимися сохранить фертильность, и женщинами, которые этого не сделали. Предыдущие исследования показали, что различия 1-2 балла в предварительных расчетах каждого из 4 доме-

нов WHO-BREF-QOL отражают клинически значимые отличия в индексах домена [16]. Показатели физического здоровья были достоверно лучше у женщин, получивших консультацию репродуктолога-эндокринолога, и у женщин, предпринявших меры по сохранению фертильности, что еще раз подтверждает положение о том, что обсуждение вопросов фертильности с узкими специалистами, а не только с онкологом, сопровождается улучшением показателей уровня качества жизни. Эти различия представляются клинически значимыми и по величине сравнимы с различиями, наблюдаемыми в группе женщин с онкогинекологическими заболеваниями, у которых есть болевой синдром и анемия, по сравнению с теми, у кого этих симптомов нет.

В психологическом домене и домене окружающей среды отмечались положительные эффекты от проведения более широкомасштабного консультирования, однако они не были статистически значимыми и не перекрывали показатели домена физического здоровья. Другие исследователи отмечают такие проблемы, как бесплодие, безопасность (или небезопасность) зачатия после лечения, возможную задержку в лечении основного заболевания из-за попыток сохранить фертильность, изменение сексуальной функции после лечения. Все они могут влиять на многие аспекты психологического, социального и экологического здоровья [15]. Для изучения влияния нарушения репродуктивной функции после лечения онкологических заболеваний на вышеуказанные аспекты качества жизни необходимо проведение дальнейших крупномасштабных исследований.

Сожаление

Консультации репродуктолога по поводу возможной потери фертильности в результате предстоящего онкологического лечения уменьшают в последующем показатели продолжительного сожаления о принятых или непринятых мерах по сохранению фертильности. У пациенток наблюдались значительные отличия в показателях уровня сожаления после проведения первичных консультаций у репродуктологов, по сравнению с проведением консультаций только у онкологов. Это подтверждает положение о том, что попытки сохранения фертильности в совокупности с консультированием у онкологов приводят к дополнительному улучшению уровня КЖ. В предыдущих исследованиях пациентки сообщали о том, что предпочитают получать информацию о потенциальном изменении репродуктивной функции при целенаправленном посещении репродуктолога [18]. Показатели сожаления о принятом решении становились еще меньше, если пациентка предпринимала меры по сохранению фертильности. Величина сокращения уровня показателей сожаления позволяет полагать, что информация о возможности принять меры по сохранению фертильности может стать дополнительным преимуществом таких консультаций. Наблюдаемые авторами различия в размере 2-5 баллов по шкале DRS аналогичны полученным в качестве статистически значимых в других исследованиях. Например, значения индекса DRS у мужчин, которые выбрали бо-

лее агрессивную лучевую терапию рака простаты, были в среднем на 3 балла меньше, чем у мужчин, отказавшихся от такого рода лечения [14].

Частота консультирования и сохранение фертильности

39% пациенток в данном исследовании не помнили, чтобы с ними обсуждали возможные нарушения репродуктивной функции, связанные с онкологическим лечением. Это соответствует данным других исследований [4]. Более частое обращение к репродуктологу может расширить сферу помощи пациентам. И хотя частота направлений к репродуктологу (5%) в данном исследовании кажется низкой, она сходна с цифрами, приводимыми в других исследованиях. Например, в 2009 г. при опросе 249 онкологов крупнейших академических центров Соединенных Штатов выяснилось, что только 6% онкологов всегда направляли женщин репродуктивного возраста к специалисту для сохранения фертильности [19]. В данном исследовании процент женщин, принимающих меры для сохранения фертильности (4%), соответствует данным других исследований [20]. Авторы заметили, что 80% пациентов, посетивших репродуктолога, прошли процедуры для сохранения фертильности. Это согласуется с результатами предыдущего ретроспективного исследования (проведенного методом «случай-контроль»), показавшего, что приблизительно 67% пациенток, которые были направлены к репродуктологу, приняли меры для сохранения фертильности [21].

Сильные стороны и ограничения исследования

У этого исследования есть несколько важных достоинств и ограничений. Значительная часть женщин, отобранных для участия в исследовании, не ответили на вопросы анкеты. Однако процент откликнувшихся респондентов был таким же, как и в нескольких других исследованиях, проведенных в группах молодых женщин, получивших лечение по поводу онкологических заболеваний (диапазон 26-51%) [4, 10, 22, 23]. Кроме того, учитывая важность проблемы выживаемости, Национальный онкологический институт не так давно рекомендовал использовать онкологические реестры для проведения исследований с целью быстрого получения информации о средней продолжительности жизни после проведенного лечения. [24, 25]. Несмотря на все преимущества, нельзя исключить возможность допущения системной ошибки в настоящем исследовании. И хотя женщины, ответившие на вопросы, были немного моложе в момент постановки онкологического диагноза, чем те, которые не ответили на вопросы, между ними не было различий в социально-экономическом статусе. Также вероятно, что, учитывая совпадение показателей числа проконсультированных и сохранивших фертильность с данными других исследований, авторы получили относительно точную выборку популяции с предыдущим опытом сохранения фертильности. Однако невозможно было учесть все другие важные сопутствующие факторы, к примеру, отсутствие информации о состоянии здоровья на момент опроса (ремиссия или прогрессирование заболевания), а также

о наличии побочных эффектов от проведенного лечения. У некоторых пациентов могли развиться рецидивы заболевания или токсические эффекты от проведенного онкологического лечения, что могло повлиять на уровень удовлетворенности жизнью в целом и отдельные показатели качества жизни.

Дальнейшие исследования

Трудно предсказать точно, сколько женщин примут решение сохранить фертильность в будущем. Однако с учетом того, что только 4% принявших участие в исследовании воспользовались возможностью сохранить фертильность, направление будущих исследований и стратегических решений скорее всего будет направлено на поиск возможностей равного доступа пациенток к этому виду медицинской помощи. Данное исследование показало, что женщины старшего возраста менее заинтересованы в сохранении фертильности. Однако более высокий уровень показателей сожаления о принятом решении и низкий для показателей качества жизни женщин, не получивших консультацию репродуктолога и не предпринявших попыток сохранить фертильность, не зависели от их возраста. Для некоторых пациенток неравенство в доступе к этому виду медицинской помощи может привести к утрате возможности улучшить качество своей жизни. Если это неравенство, как было отмечено в других исследованиях, базируется на этнических, образовательных различиях и отличиях в сексуальной идентичности, значит, имеется ряд важных областей, в которых необходимо сосредоточить усилия по улучшению качества предоставляемой медицинской помощи [26, 27].

В заключение следует отметить, если консультации онкологов о возможных нарушениях репродуктивной функции сопровождаются мерами по сохранению фер-тильности, это приводит к улучшению качества жизни (домена физического здоровья), большей удовлетворенности жизнью в целом и меньшим уровнем сожаления о принятом решении. До начала онкологического лечения в беседе с онкологом женщины репродуктивного возраста должны получать информацию о возможных рисках для репродуктивной функции, связанных с самой терапией. Дополнительные возможности в отношении улучшения качества жизни означают обращение за консультацией к репродуктологу-эндокринологу и использование доступных методов сохранения фертильности. Поскольку современные методы лечения онкологических заболеваний позволяют существенно продлить жизнь пациентам, у женщин репродуктивного возраста есть возможность улучшить качество своей жизни за счет получения консультаций репродуктологов и принятия мер по сохранению фертильности.

ИСТОЧНИКИ ФИНАНСИРОВАНИЯ

Этот проект был поддержан грантом Национального института здоровья № Ш RR024129.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Авторы сведений не предоставили.

СВЕДЕНИЯ О ВЕДУШЕМ АВТОРЕ

Митчелл П. Розен - врач, директор лаборатории высокого уровня сложности, Сан-Франциско

E-mail: rosenm@obgyn.ucsf.edu

Телефон: 415 885 7870, факс: 415 353 7744

ЛИТЕРАТУРА_

1. Loprinzi C.L., Wotf S.L., Barton D.L. et at. Symptom management in premenopausal patients with breast cancer // Lancet Oncol. - 2008. - Vol. 9. - P. 993-1001.

2. Tschudin S., Bitzer J. Psychological aspects of fertility preservation in men and women affected by cancer and other life-threatening diseases // Hum. Reprod. Update. -2009. - Vol. 15. - P. 587-597.

3. Schover L.R. Patient attitudes toward fertility preservation // Pediatr. Blood Cancer. - 2009. - Vol. 53. -P. 281-284.

4. Partridge A.H., Getber S., Peppercorn J. et at. Web-based survey of fertility issues in young women with breast cancer // J. Clin. Oncol. - 2004. - Vol. 22. - P. 4174-4183.

5. NCIFastStats. Statistics stratified by age. Bethesda, MD: Surveillance Epidemiology and End Results (SEER) Program; 2006. Available at: http://seer.cancer.gov/ faststats/ elections.phP. Accessed February 9, 2010.

6. Tschudin S., Bunting L., Abraham J. et at. Correlates of fertility issues in an internet survey of cancer survivors // J. Psy-chosom. Obstet. Gynaecol. - 2010. - Vol. 31. - P. 150-157.

7. Quinn G.P., Vadaparampit S.T., Lee J.H. et at. Physician referral for fertility preservation in oncology patients: a national study of practice behaviors // J. Clin. Oncol. -2009. - Vol. 27. - P. 5952-5957.

8. Madrigrano A., Westphat L., WapnirI. Egg retrieval with cryopreservation does not delay breast cancer treatment // Am. J. Surg. - 2007. - Vol. 194. - P. 477-481.

9. Carter J., Rowtand K., Chi D. et at. Gynecologic cancer treatment and the impact of cancer-related infertility // Gynecol. Oncol. - 2005. - Vol. 97. - P. 90-95.

10. Nakayama K., Liu P., Detry M. et at. Receiving information on fertility- and menopause-related treatment effects among women who undergo hematopoietic stem cell transplantation: changes in perceived importance over time // Biol. Blood Marrow Transplant. - 2009. - Vol. 15. -P. 1465-1474.

11. Wenzet L., Dogan-Ates A., Habbat R. et at. Defining and measuring reproductive concerns of female cancer survivors // J. Natl Cancer Inst. Monogr. - 2005. - Vol. 34. -P. 94-98.

12. Lee S.J., Schover L.R., Partridge A.H. et at. American Society of Clinical Oncology recommendations on fertility preservation in cancer patients // J. Clin. Oncol. - 2006. -Vol. 24. - P. 2917-2931.

13. Letourneau J.M., Metisko M.E., Cedars M.I. et at. A changing perspective: improving access to fertility preservation // Nat. Rev. Clin. Oncol. - 2011. - Vol. 8. -P. 56-60.

14. Tatcott J.A., Rossi C., Shiptey W.U. et at. Patient-reported long-term outcomes after conventional and highdose combined proton and photon radiation for early prostate cancer // JAMA. - 2010. - Vol. 303. - P. 1046-1053.

15. Burris J.L., Andrykowski M. Disparities in mental health between rural and nonrural cancer survivors: a preliminary study // Psychooncology. - 2010. - Vol. 19. -P. 637-645.

16. Rose M., Kohler K., Kohler F. et at. Determinants of the quality of life of patients with congenital heart disease // Qual. Life Res. - 2005. - Vol. 14. - P. 35-43.

17. Vaz A.F., Pinto-Neto A.M., Conde D.M. et at. Quality of life of women with gynecologic cancer: associated factors // Arch. Gynecol. Obstet. - 2007. - Vol. 276. - P. 583-589.

18. Thewes B., Meiser B., Taylor A. et at. Fertility- and menopause-related information needs of younger women with a diagnosis of early breast cancer // J. Clin. Oncol. -2005. - Vol. 23. - P. 5155-5165.

19. Forman E.J., Anders C.K., Behera MA. A nationwide survey of oncologists regarding treatment-related infertility and fertility preservation in female cancer patients // Fertil. Steril. - 2010. - Vol. 94. - P. 1652-1656.

20. Jenninga E., Hilders C.G., Louwe L.A. et at. Female fertility preservation: practical and ethical considerations of an underused procedure // Cancer J. - 2008. - Vol. 14. -P. 333-339.

21. KlockS.C.,Zhang J.X., KazerR.R. Fertility preservation for female cancer patients: early clinical experience // Fertil. Steril. - 2010. - Vol. 94. - P. 149-155.

22. Huyghe E., Sui D., Odensky E. et al. Needs assessment survey to justify establishing a reproductive health clinic at a comprehensive cancer center // J. Sex. Med. - 2009. -Vol. 6. - P. 149-163.

23. Schover L.R., Rybicki L.A., Martin B.A. et al. Having children after cancer. A pilot survey of survivors' attitudes and experiences // Cancer. - 1999. - Vol. 86. - P. 697709.

24. Arora N.K., Hamilton A.S., Potosky A.L. et al. Population-based survivorship research using cancer registries: a study of non-Hodgkin's lymphoma survivors // J. Cancer Surviv. - 2007. - Vol. 1. - P. 49-63.

25. National Cancer Institute. Report of the Leukemia, Lymphoma, and Myeloma Progress Review GrouP. - Bethesda, MD: National Cancer Institute, 2001. Available at: http:// planning. cancer.gov/disease/plans.shtml#prg. Accessed January 7, 2011.

26. Lee S., Heytens E., Ozkavukcu S. et al. Access to fertility preservation and post-chemotherapy assisted reproduction in women with breast cancer. Paper presented at: 66th Annual American Society of Reproductive Medicine Conference; October 26-29, 2010; Denver, Colo.

27. Letourneau J., Katz P., Smith J. et al. Are women from certain socio-demographic backgrounds more likely to undergo fertility preservation? Paper presented at: 66th Annual American Society of Reproductive Medicine Conference; October 26-29, 2010; Denver, Colo.