Существует ли риск неправильных диагнозов пациентов с головокружением?

Существует ли риск неправильных диагнозов пациентов с головокружением?

Неврология

Мне приходилось видеть людей, которым было установлено пятнадцать инсультов по каждому эпизоду головокружения, что конечно ужасно. И эти люди действительно инвалидизированы. Они полностью теряют социальную адаптацию, и это все очень грустно и неприятно. И родственники тут же включаются в процесс, это все запускается в «каскад жалости», как я его называю. Но здесь возникает один интересный момент. Вот вы дали интересную рекомендацию о том, что всем пациентам старше шестидесяти лет с впервые выявленным эпизодом головокружения необходимо проводить МРТ. У меня есть небанальный вопрос: если мы проводим пациенту с головокружением МРТ, находим там очаг, условно, в стволе мозга. Насколько мы можем быть уверены, что это очаг связан с эпизодом головокружения? Это может быть сосудистый немой очаг, т. е. очаг который выявлен на МРТ, но не имеет никаких клинических проявлений. Что мешает параллельно существовать сосудистому маленькому очагу, и при этом существовать эпизоду периферического доброкачественного головокружения у человека? То есть не вводим мы себя в ситуацию, когда лабораторные и всевозможные визуализационные методы ставятся впереди впереди клинической картины? Ведь как неврологи мы понимаем, что механизмов для острого вестибулярного головокружения при поражении центральной нервной системы практически нет. То есть мы фактически «притягиваем за уши» какой-то очаг, который мы видим на каком-то МРТ. Еще не факт, что это не артефакт, не какая-нибудь наводка от зубных протезов или имплантов. И мы ставим человеку инсульт. Его инвалидизируем. Понятно, что это гораздо более редкая ситуация, скорее всего, человек к шестидесяти пяти годам уже испытывал анамнестические эпизоды головокружения.

Вот вопрос: не ставим ли мы лишние диагнозы на основании исключительно данных магнитно-резонансной томографии, т. е. какого-то небольшого очага в области мозжечка или ствола мозга, при периферическом головокружении, прекрасно понимая, что скорее всего два этих фактора не связаны?

Да.

Как быть?

Конечно же, впереди должна быть идти клиника, и взаимодействие именно клинико-инструментальных методов обследования. Если мы видим пациента пожилого, вполне возможно, что в его головном мозге могут находится какие-то очаги глиозного характера и лейкоареоз вокруг боковых желудочков. То есть пожилой пациент «имеет право» на сосудистые очаги, включая также какие-то маленькие лакуны, лакунарные инсульты. Но, конечно же, мы прежде всего пациента с головокружением оцениваем именно клинически, то есть были ли в анамнезе у него эпизоды головокружения, что больше всего характеризует именно патологию периферического вестибулярного аппарата. Но бывают, конечно же, очень сложные случаи. У нас был пациент с вестибулярным головокружением, и у него был небольшой очаг в черве мозжечка. В данном случае мы пациента этого наблюдали дальше катамнестически, то есть мы его отслеживали. Таких случаев, к счастью, не очень много в нашей практике, но всегда на первом месте конечно же - это клиника, это осмотр пациента. Если мы подозреваем патологию периферического вестибулярного аппарата в виде доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения, здесь конечно же нам в помощь проба Дикса-Холпайка. Она очень характерна для именно периферического вестибулярного аппарата. Мы о ней чуть позже поговорим. Там очень характерны изменения нистагма через равные промежутки времени. Это связано с тем, что отолиту нужно начать движение по полукружным каналам.

Тут уже пошла тяжелая неврология, анатомия и физиология. Мы к этому вернемся, и постараемся объяснить это простыми словами постараемся нашим слушателям и зрителям это объяснить.

Ольга Косивцова

Сотрудник кафедры нервных болезней и нейрохирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, врач-невролог Университетской клинической больницы № 4, к.м.н.