МОДИФИЦИРОВАННЫЙ УМБИЛИКАЛЬНЫЙ ДОСТУП ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
MODIFIED UMBILICAL ACCESS IN LAPAROSCOPIC CHOLECYSTOECTOMY

Изобретение относится к хирургии, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано при проведении лапароскопической холецистэктомии через пупочный доступ.
Наиболее близким к предлагаемому является модифицированный умбиликальный лапароскопический монодоступ в брюшную полость (Патент РФ №2421156, A61B 17/00, Бюл. №17, 20.06.2011 г.). Известный способ заключается в том, что выполняют по внутреннему краю пупочного кольца, отступая 1,0-1,5 см от центральной части пупка кнаружи, полулунный разрез кожи длиной 1,5-2,0 см, не выходя за пределы пупочного кольца. Разводят подкожную жировую клетчатку в стороны зажимом типа Бильрот, обнажая апоневроз прямой мышцы живота. Через сформированный полулунный разрез проводят прямую пункцию брюшной полости 10-мм троакаром через передний и задний листки влагалища и медиальный край прямой мышцы живота. Устанавливают в рану пупочного доступа два 5-мм троакара путем раздельной пункции апоневроза, проводя их через передний и задний листки влагалища и медиальный край прямой мышцы живота, отступая 2-3 мм от первого троакара. После выполнения интракорпоральной аппендэктомии троакарные отверстия в апоневрозе послойно ушивают шовным материалом с длительным сроком рассасывания отдельными узловыми швами с захватыванием обоих листков влагалища и мышечных волокон прямой мышцы живота. Накладывают кожные швы на пупок. Способ позволяет достичь герметизации брюшной полости, исключить утечку углекислого газа, используемого для создания пневмоперитонеума, обеспечить профилактику образования грыжи в местах установки троакаров, так как пункционные троакарные раневые каналы проходят через мышечный массив и влагалище прямой мышцы живота.
Основными недостатками доступа являются выраженный болевой синдром в раннем послеоперационном периоде за счет нескольких раневых каналов, а также, учитывая прохождение раневых каналов через мышечный массив, в раннем послеоперационном периоде не исключается кровотечение и образование гематом передней брюшной стенки.
Задача предлагаемого доступа: обеспечить профилактику послеоперационных раневых осложнений, снизить травматичность и уменьшить болевой синдром в послеоперационном периоде за счет сокращения количества разрезов апоневроза, а также улучшить косметический эффект.
Поставленную задачу достигают за счет того, что выполняют разрез кожи, окаймляющий пупок с его мобилизацией в виде воронки, проводят разрез апоневроза 3 см по белой линии живота выше пупка с переходом на пупочное кольцо, вводят гибкий порт с тремя рабочими каналами: один диаметром 10 мм для лапароскопа, два диаметром по 5 мм - для манипуляторов, после ревизии подпеченочного пространства, желчный пузырь фиксируют мягким лапароскопическим зажимом, выполняют его тракцию для дальнейшего клипирования и пересечения элементов шейки желчного пузыря, из брюшной полости удаляют желчный пузырь, далее производят санацию подпеченочного пространства, при нестойком гемостазе ложа желчного пузыря выполняют термокоагуляцию ложа, дренирование подпеченочного пространства выполняют трубчатым выпускником, который выводят через пупок, проводят десуфляцию, апоневроз послойно ушивают, швы на кожу - по периметру пупочного кольца.
Способ осуществляют следующим образом: выполняют разрез кожи, окаймляющий пупок, отступя 1,5-2 см от его центральной части (рис. 1), с его мобилизацией в виде воронки (рис. 2), выполняют разрез апоневроза 3 см по белой линии живота выше пупка с переходом на пупочное кольцо, вводят гибкий порт с тремя рабочими каналами: один диаметром 10 мм для лапароскопа, два диаметром по 5 мм - для манипуляторов (рис.3), после ревизии подпеченочного пространства, желчный пузырь фиксируют мягким лапароскопическим зажимом, выполняют его тракцию для дальнейшего клипирования и пересечения элементов шейки желчного пузыря, из брюшной полости удаляют желчный пузырь, далее производят санацию подпеченочного пространства, при нестойком гемостазе ложа желчного пузыря выполняют термокоагуляцию ложа, дренирование подпеченочного пространства выполняют трубчатым выпускником, который выводят через пупок (рис. 4), проводят десуфляцию, апоневроз послойно ушивают, швы на кожу - по периметру пупочного кольца.
Новизна
- выполняют мобилизацию пупка в виде воронки, отводят книзу, обнажают белую линию живота. Обработка таким образом пупка позволяет сохранить его адекватное кровообращение, тем самым снизить риск ишемии и некроза во время операции и в послеоперационном периоде;
- через сформированный разрез обнажают белую линию живота, выполняют разрез апоневроза 3 см, с переходом на пупочное кольцо. Разрез апоневроза по белой линии живота снижает риск кровотечения из операционной раны во время операции и в послеоперационном периоде;
в брюшную полость устанавливают гибкий порт с тремя рабочими каналами, накладывают пневмоперитонеум. Таким образом не происходит утечки углекислого газа из брюшной полости, учитывая гибкость порта и жесткость белой линии. Также эластичность порта не оказывает излишнего давления и травматического воздействия на края раны, тем самым не вызывая их ишемии и повреждения;
- разрез апоневроза 3 см вполне адекватен для извлечения удаленного желчного пузыря, не прибегая к расширению раны.
Клинический пример
Больная P., 45 лет, при поступлении диагноз: желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит.
Операция: выполняют разрез кожи, окаймляющий пупок, отступя 2 см от его центральной части, с его мобилизацией в виде воронки, далее выполняют разрез апоневроза по белой линии, выше пупка 3 см с переходом на пупочное кольцо, вводят гибкий порт с тремя рабочими каналами: один диаметром 10 мм для лапароскопа, два диаметром по 5 мм - для манипуляторов. После ревизии подпеченочного пространства желчный пузырь фиксируют мягким лапароскопическим зажимом, выполняют его тракцию для дальнейшего клипирования и пересечения элементов шейки желчного пузыря. Из брюшной полости удаляют желчный пузырь. Далее производят санацию подпеченочного пространства. Из ложа желчного пузыря отмечалось умеренное кровотечение, которое было остановлено термокоагуляцией. Дренирование подпеченочного пространства выполняют трубчатым выпускником, который выводят через пупок. Проводят десуфляцию. Апоневроз послойно ушивают. Швы на кожу по периметру пупочного кольца. Асептическая повязка.
3-й день послеоперационного периода: жалоб больная не предъявляет, швы сняты на 7 сутки, заживление per prima. Асептическая повязка. Через 6 месяцев после операции: самочувствие хорошее, жалобы на косметический дефект после операции не предъявляет.
Использование в клинической практике заявленного способа позволяет достичь нескольких технических результатов:
1) обеспечивается профилактика послеоперационных раневых осложнений, таких как кровотечение из послеоперационной раны, образование гематом, нагноение послеоперационной раны;
2) за счет единственного лапаротомного разреза, введения гибкого порта происходит минимальная травматизация операционной раны, тем самым в послеоперационном периоде отмечается снижение интенсивности болевого синдрома;
3) при наличии единственного разреза на передней брюшной стенке отмечается положительный косметический эффект.