Способ хирургического лечения стенозов голосового отдела гортани
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF STENOSIS OF THE VOCAL LARYNX

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при хирургическом лечении хронических стенозов гортани паралитической этиологии эндоскопическим путем.
Хронические стенозы гортани составляют 7,7% от общего числа всех заболеваний ЛОР органов, и в последнее время сохраняется тенденция к увеличению числа пациентов с данной патологией.
Сужение гортани нейрогенной этиологии - паралитический стеноз - состояние, связанное с билатеральным поражением возвратных гортанных нервов в подавляющем большинстве случаев, имеет травматическую ятрогенную этиологию.
Количество этой патологии растет соразмерно с ростом заболеваний щитовидной железы, органов средостения и связанных с ними хирургических вмешательств. Рост дорожно-транспортных происшествий, криминогенная обстановка - все это приводит к тупым и проникающим ранениям органов шеи, и, как следствие, к увеличению хронических стенозов гортани.
Эффективность хирургического лечения стенозов гортани по результатам обзоров литературы разных авторов варьирует от 22 до 94%. Неудовлетворительный результат связан с развитием рубцового процесса в области операционной раны и рецидивирование стеноза гортани.
На сегодняшний день применение лазеров в хирургическом лечении хронических стенозов гортани имеет ряд несомненных преимуществ в сравнении с «холодными» методиками. Лазерный разрез полностью асептичен, при рассечении тканей происходит мгновенный гемостаз сосудов в ране, поэтому хирург работает на относительно «сухом» операционном поле, что сокращает время операции.
За счет минимизации операционной травмы репарация тканей и реабилитация пациента происходит в более короткие сроки. Эти преимущества делают лазерную хирургию методом выбора в лечении хронических стенозов гортани.
Известен способ хирургического лечения стенозов голосового отдела гортани нейрогенной этиологии, включающий использование Nd:YAG-лазера (см. М.С. Плужников, М.А. Рябова, С.А. Карпищенко «Хронические стенозы гортани», Эскулап, Санкт-Петербург, 2004, стр. 93-97).
При осуществлении данного способа выполняют хордаритеноидотомию с использованием Nd:YAG-лазера в контактном режиме. Контактный режим лазирования повышает точность микрохирургической операции на структурах гортани. Обладая высокими гемостатическими свойствами Nd:YAG-лазер способствует сокращению времени операции, следовательно, уменьшению термического воздействия на ткани гортани.
Недостатками данного способа являются:
1. Nd:YAG-лазер, благодаря своим физическим характеристикам, обладает высокой приникающей способностью в биологические ткани, при непрерывном режиме лазирования глубина термического повреждения может достигать 8-10 мм.
2. Техника выполнения лазерной хордаритеноидотомии предусматривает лазерную вапоризацию задней трети голосовой мышцы и голосового отростка черпаловидного хряща. В результате операции в полости гортани образуется открытая раневая поверхность, заживление которой происходит вторичным натяжением в течение длительного времени. Этот процесс всегда сопровождается пролонгированной воспалительной реакцией, а в ряде случаев образование соединительной и рубцовой ткани, что не может не оказывать негативного влияния на результаты хирургического лечения.
Наиболее близким по технической сущности к заявляемому решению является способ лазерной эндоскопической подслизистой хордаритеноидотомии, включающий эндоларингеальное выполнение подслизистой хордаритеноидтомии с использованием лазера, в процессе этого производят резекцию задней трети щиточерпаловидной мышцы, черпаловидного хряща, а именно голосового отростка, передние 2/3 его тела, верхушки, мышечного отростка (см. Кривопалов А.А., Подкопаева Ю.Ю. «Лазерная эндоскопическая ларингопластика в лечении хронических паралитических стенозов гортани», журнал «Медицинский совет», № 8, ООО «Группа ремедиум», 2015, стр. 32-35).
При осуществлении данного способа используют диодный лазер с длиной волны 980 нм в квазиимпульсном режиме.
Применение данного способа позволяет уменьшить термическое повреждение.
Однако эффективность способа составляет 83,4%. В остальных случаях имеет место рецидив стеноза, обусловленный недостаточным объемом резекции тканей истинной голосовой складки.
Технический результат заявляемого решения заключается в повышении улучшения качества жизни пациента путем восстановления дыхательной функции за счет формирования стойкого просвета гортани в сочетании уменьшением воспалительной реакции в послеоперационном периоде и реабилитации пациента в более короткие сроки.
Для достижения указанного технического результата в способе хирургического лечения стенозов голосового отдела гортани, включающем эндоларингеальное выполнение подслизистой хордаритеноидтомии с использованием лазера, в процессе этого производят резекцию задней трети щиточерпаловидной мышцы, черпаловидного хряща, а именно голосового отростка, передние 2/3 его тела, верхушки, мышечного отростка, согласно изобретению, используют лазерное оптоволокно диаметром 400 мкм в атмосфере инертного газа в импульсном режиме: длинна волны 445 нм, мощность лазерного излучения составляет 7,0 Вт с длительностью импульса 15 мс и паузой между импульсами 120 мс, при этом в контактном режиме осуществляют разрез слизистой оболочки голосовой складки по ее верхней поверхности от границы между передней и средней трети голосовой складки, продолжающийся по вестибулярной складке, проводят резекцию задней порции вестибулярной складки, затем рассекают слизистую оболочку голосовой складки под вестибулярной складкой, верхнюю и медиальную поверхности слизистой оболочки отсепаровывают от щиточерпаловидной мышцы, лоскут откидывают медиально, выполняют подслизистую хордаритеноидтомию, затем на отсепарованый лоскут и на рану эндоларингеально накладывают узловые швы поочередно от переднего угла раны, по окончанию операции производят контроль гемостаза и состоятельность швов.
Использование полупроводникового «синего» лазера с длиной волны 445 нм, который обладает фотоангиолитическими и хорошими резекционными свойствами, позволяет снизить рубцовый процесс в послеоперационном периоде но сравнению с другими лазерами.
Глубина термического повреждения окружающих тканей минимальна и не составляет более 1,0 мм вокруг лежащих тканей.
Возможность работы в атмосфере инертного газа (интраоперационная подача гелия), позволяет сохранить отличную визуализация операционного поля, так как рабочая область освобождается от возникающего дыма.
При работе в атмосфере инертного газа ввиду отсутствия в операционном поле кислорода отсутствует эффект горения и карбонизации биологической ткани, это уменьшает термическое повреждение здоровых тканей подлежащих операционному полю.
Выполнение ларингопластики с использованием указанного лазера с длиной волны 445 нм обеспечивает работу в «сухом» операционном поле, повышает точность лазирования, при этом достигается минимальное термическое повреждение окружающих тканей.
При данном способе резекции сохраняется слизистая оболочка верхней, медиальной и нижней поверхности голосовой складки. Данного объема слизистой оболочки достаточно для формирования слизистого лоскута и последующей его фиксацией на раневую поверхность.
Заживление раны под слизистым лоскутом происходит в более короткие сроки, уменьшение рубцевания, исключение образования грануляций за счет закрытия места резекции черпаловидного хряща.
Отсутствие резекции задней трети тела черпаловидного хряща позволяет сохранить защитную и опорную функции хряща, и при этом не происходит аспирация в дыхательные пути при глотании.
Из вышесказанного следует, что введенные отличительные признаки влияют на указанный технический результат, находятся с ним в причинно-следственной связи.
Способ иллюстрируется чертежами, где: на фиг. 1 схематично изображен разрез слизистой оболочки наконечником диодного лазера; на фиг. 2 схематично изображен вид сверху направление отсепаровки лоскута слизистой оболочки; на фиг. 3 схематично на срезе изображена отсепаровка слизистой оболочки; фиг. 4 схематично изображен вид сверху - область резекции щиточерпаловидной мышцы и черпаловидного хряща, расположение слизистого лоскута при резекции; на фиг. 5 схематично изображен вид сверху -способ фиксации слизистого лоскута узловыми швами.
На чертежах использованы следующие позиции: 1 – лазерное оптоволокно; 2 - линия разреза; 3 - граница между передней и средней третью голосовой складки; 4 - голосовая складка; 5 - вестибулярная складка; 6 - черпаловидный хрящ; 7 - лоскут слизистой оболочки; 8 - щиточерпаловидная мышца; 9 - узловой шов.
Способ осуществляют следующим образом.
В условиях эндотрахеального наркоза производят установку опорного раздвижного ларингоскопа по типу WEERDA и операционного микроскопа.
Используют лазерное оптоволокно 1 диаметром 400 мкм в атмосфере инертного газа (гелий), используя импульсный режим: длинна волны 445 нм, мощность лазерного излучения от 6,0 до 8,0 Вт с длительной импульса от 10 до 20 мс и паузой между импульсами от 100 до 130 мс.
В контактном режиме лазерным оптоволокном 1 осуществляют разрез 2 по верхней поверхности от границы 3 между передней и средней трети голосовой складки 4, продолжающийся по вестибулярной складке 5, с последующей резекцией свободного края последней, до верхушки черпаловидного хряща (фиг. 1).
После резекции свободного края вестибулярной складки с использованием лазерного оптоволокна 1 продолжают разрез 2 по верхней поверхности голосовой складки 4 в направление верхушки черпаловидного хряща 6.
От линии разреза 2 лоскут 7 слизистой оболочки отсепаровывают от верхней и медиальной поверхностей щиточерпаловидной мышцы 8, лоскут 7 слизистой оболочки откидывают медиально (фиг. 2, 3).
Затем с использованием лазерного оптоволокна 1 резецируют задних две трети щиточерпаловидной мышцы 8 в направлении от верхнего угла раны к черпаловидному хрящу 6.
После производят выделение черпаловидного хряща 6 (голосовой отросток и 2/3 тела), резецируют выделенную часть черпаловидного хряща 6 холодными инструментами (эндоскопические ножницы), при этом оставляют только заднюю часть тела черпаловидного хряща 6 (фиг. 4).
На отсепарованный лоскут 7 слизистой оболочки и на рану эндоларингеально накладывают узловые (Monocryl 6-0) швы 9 при помощи эндоскопического иглодержателя.
Узловые швы 9 накладывают поочередно от переднего угла раны, всего от 2 до 4 швов. По окончанию операции производят контроль гемостаза и состоятельность швов (фиг. 5).
Способ поясняется следующим примером.
Больная Д., 1979 года рождения поступила в хирургическое отделение ФБГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» с диагнозом: двусторонний хронический паралитический стеноз гортани. Жалобы на затруднение дыхания при незначительной физической нагрузки.
Из анамнеза известно, что в 2008 году пациентка перенесла оперативное вмешательство по поводу многоузлового зоба. В палате интенсивной терапии после оперативного вмешательства отметила затруднение дыхания, дисфонию. На фоне консервативной терапии голос восстановился, затруднение дыхание сохранилось, возникает при незначительных физических нагрузках.
При осмотре в институте: голос звучный, дыхание стридорозное. Общее состояние удовлетворительное. Сопутствующие заболевания: нет
ЛОР-осмотр: риноскопия: слизистая оболочка розовая, влажная, блестящая. Нижние носовые раковины нормальных размеров. Перегородка носа незначительно искривлена. Патологическое отделяемое из полости носа нет. Затруднение дыхание через нос нет. Фарингоскопия: слизистая оболочка розовая, влажная блестящая. Мягкое небо симметричное, движение в полном объеме. Небные миндалины за небными дужками, лакуны не выражены, свободные. Задняя стенка глотки без особенностей. Отоскопия: AD/AS - наружные слуховые проходы свободные, кожа не изменена. Барабанные перепонки серого цвета, контуры четкие. Непрямая ларингоскопия: слизистая оболочка розовая, влажная, блестящая. Голосовые складки перламутрово-серые, находятся в парамедианном положении, движение отсутствует, ширина голосовой щели не более 2,0 мм.
Видеостробоскопия: голосовые складки серые, без воспалительных явлений. Положение голосовых складок параллельно друг другу, на вдохе раскрытие голосовой щели не более чем на 2,0 мм, тонус складок снижен.
При исследовании функции внешнего дыхания путем спирометрии получены следующие показатели: жизненная емкость легких (далее - ЖЕ Л) - 74,2% к должным величинам; форсированная жизненная емкость легких (далее - ФЖЕЛ) - 74,4%; объем форсированного выдоха на 1 секунде (далее - ОФВ1) - 60,2%; отношение ОФВ1 к ЖЕЛ - 81,1%; пиковая объемная скорость выдоха (далее - ПОС) - 55,2; максимальная объемная скорость при выдохе 50% (далее - МОС 50) - 42,2%; максимальная объемная скорость при выдохе 75% (далее - МОС 75) - 34,3%.
Диагноз при поступлении: двусторонний хронический паралитический стеноз гортани.
Пациентке была выполнена подслизистая хордаритеноидотомия при прямой опорной микроларингоскопии с использованием лазера.
В условиях эндотрахеального наркоза производят установку опорного раздвижного ларингоскопа по типу WEERDA и операционного микроскопа.
Используют лазерное оптоволокно диаметром 400 мкм в атмосфере инертного газа (гелий), используя импульсный режим: длинна волны 445 нм, мощность лазерного излучения от 6,0 до 8,0 Вт с длительной импульса от 10 до 20 мс и паузой между импульсами от 100 до 130 мс.
В контактном режиме лазерным оптоволокном осуществляют разрез голосовой складки по ее верхней поверхности от границы между передней и средней трети голосовой складки, продолжающийся по вестибулярной складке, с последующей резекцией свободного края последней, до верхушки черпаловидного хряща.
После резекции свободного края вестибулярной складки с использованием лазерного оптоволокна продолжают разрез по верхней поверхности голосовой складки в направление верхушки черпаловидного хряща.
От линии разреза лоскут слизистой оболочки отсепаровывают от верхней и медиальной поверхностей щиточерпаловидной мышцы, лоскут откидывают медиально.
Затем с использованием лазерного оптоволокна резецируют задних две трети щиточерпаловидной мышцы в направлении от верхнего угла раны к черпаловидному хрящу.
После производят выделение черпаловидного хряща (голосовой отросток и 2/3 тела), резецируют выделенную часть черпаловидного хряща холодными инструментами (эндоскопические ножницы), при этом оставляют только заднюю часть тела черпаловидного хряща.
На отсепарованый лоскут и на рану эндоларингеально накладывают кетгутовые (Monocryl 6-0) швы при помощи эндоскопического иглодержателя.
Узловые швы накладывают поочередно от переднего угла раны, всего от 2 до 4 швов. По окончанию операции производят контроль гемостаза и состоятельность швов. Время проведения оперативного вмешательства составило 90 мин.
Пациентка после пробуждения была переведена в палату интенсивной терапии. Интубационная трубка из трахеи была удалена после восстановления самостоятельного дыхания.
Через 12 часов была выполнена видеофиброскопия гортани: отек слизистой оболочки гортани, слизистой черпаловидных хрящей незначительно выражен, швы состоятельны, просвет гортани достаточен для дыхания.
Медикаментозное лечение: дексаметазон в/венно капельно 24 мг интраоперационно; после операции - 24 мг, 20 мг, 16 мг, 12 мг, 8 мг, 4 мг. Цефтриаксон в/венно капельно в день операции 2 г, после операции 2 г в сутки в течение 5 дней.
Ежедневно в стационаре производили непрямую ларингоскопию и ингаляции через небулайзер раствор дексаметазона 0,5 мл + 2 мл 2 раза в сутки.
В раннем послеоперационном периоде пациентка отметила значительное улучшение дыхания. Отек слизистой гортани быстро регрессировал.
Контрольная видеостробоскопия гортани была выполнена через 10 дней после операции: голосовая складка справа серые, без воспалительных явлений. Левая половина слизистой гортани незначительно инъецирована, просвет гортани шириной до 8,0 мм в задней комиссуре.
Передние 1/3 голосовых складок сближаются при попытке фонации. С 10-го дня было назначено выполнение дыхательных и голосовых упражнений под контролем фонопеда. При выписке пациентке была восстановлена звучная речь, даны рекомендации продолжить занятия с фонопедом.
При исследовании функции внешнего дыхания через 2 недели после операции получены следующие показатели: ЖЕЛ - 91,7% к должным величинам; ФЖЕЛ - 99,1%; ОФВ1 - 95%; отношение ОФВ1 к ЖЕЛ - 103,6%; ПОС выдоха - 66,6; МОС 50 - 51,1%, МОС 75 - 37,1%. По данным спирометрии установлено, что проходимость дыхательной функции гортани была восстановлена.
При повторном осмотре в отдаленный послеоперационный период (6 месяцев) просвет голосовой щели составлял 9,0 мм. Дыхание через естественные дыхательные пути свободное.
Защитная функция гортани не нарушена.
Исследование функции внешнего дыхания в отдаленный послеоперационный период (через полгода) также показало положительную динамику, что свидетельствует об отсутствии рецидива заболевания и восстановлении дыхательной функции гортани.
В настоящее время прооперировано 7 пациентов.
У всех пациентов наблюдалось восстановление дыхательной функции с сохранением удовлетворительного голоса. Ни у одного из пациентов не было рецидива стеноза и нарушения защитной функции гортани. Сроки пребывания в стационаре составляли 10-14 день с момента поступления.
В раннем послеоперационном период просвет голосовой щели составлял 8,0 мм и сохранялся в отдаленный послеоперационный период (через 6-10 месяцев).
Заявляемый способ обладает следующими преимуществами:
- является наименее травматичным, так как используется только эндоскопический доступ, который является наиболее оптимальным при операциях в полости гортани;
- является наиболее щадящим за счет работы диодного лазера в специально отработанных режимах контактным способом в импульсном режиме высокой мощности и в условия инертного газа, что способствует минимальному термическому повреждению тканей без формирования некрозов и карбонизации поверхности раны;
- работа хирургическим лазером проходит без кровотечения на «сухом» операционном поле, что в 2-3 раза сокращает время операции и уменьшает операционную травму;
- не требует использования монокоагуляции, так как лазер имеет высокие коагуляционные свойства, что не приводит к дополнительному термическому повреждению;
- нет дополнительных операций - эндоларингеального вмешательства с наружным доступом;
- не требует стентирования и наложения трахеостомы в связи с незначительными реактивными явлениями слизистой в послеоперационном периоде;
- объем тканей, резецируемых при операции оптимален для формирования просвета гортани, достаточного для восстановления дыхательной функции и сохранения защитной функции гортани;
- закрытие операционной раны с сопоставлением краев слизистой оболочки обеспечивает быстрое заживление первичным натяжением, что позволяет начать раннюю лечебно-фонопедическую реабилитацию;
- удовлетворительно сохраняется голосовая функция после оперативного лечения, что в комплексе с дальнейшей фонопедической терапией создает предпосылки для успешной реабилитации голоса (для получения еще более звучного голоса).