СПОСОБ ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СВИЩЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ С ПЛАСТИКОЙ ВНУТРЕННЕГО СВИЩЕВОГО ОТВЕРСТИЯ ПОЛНОСЛОЙНЫМ ЛОСКУТОМ СТЕНКИ ПРЯМОЙ КИШКИ
METHOD OF VIDEOENDOSCOPIC TREATMENT OF RECTAL FISTULA WITH PLASTY OF INTERNAL ORIFICE OF FISTULA WITH FULL-LAYERED FLAP OF RECTAL WALL

Изобретение относится к медицине, а именно к колоректальной хирургии, и предназначено для улучшения результатов лечения пациентов с транс- и экстрасфинктрными свищами прямой кишки.
Свищ прямой кишки (хронический парапроктит) - хронический воспалительный процесс в крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке с наличием сформированного свищевого хода. Пораженная крипта является при этом внутренним отверстием свища. По данным различных авторов свищи прямой кишки встречаются у 20-40% пациентов с заболеваниями прямой кишки и промежности. (В.Д.Федоров 1984, Г.И.Воробьев, 2001).
В отечественной литературе и практической медицине в основном используется следующая классификация свищей прямой кишки, основанная на взаимоотношении свищевого хода и анального сфинктера:
1. Интрасфинктерные или подкожно-подслизистые свищи.
2. Транссфинктерные свищи.
3. Экстрасфинктерные свищи.
Наиболее сложными для выбора тактики хирургического лечения в связи с вариантами расположения свищевого хода и гнойных затеков относительно структур анального сфинктера являются транс- и экстрасфинктерные свищи прямой кишки (Дульцев Ю.В., 1981).
Аналогом предложенного способа является иссечение свищевого хода без ушивания промежностной раны с ликвидацией внутреннего свищевого отверстия путем смещения слизистой оболочки по различным методикам. Эта методика, была предложена в 1912 г. Eiting A.V. Джад (1924 г.) низводил слизистую на стороне внутреннего отверстия, одновременно этот способ применялся Робле (1932 г.). В настоящее время эта методика получила название операции Джад-Робле. Существует большое количество модификаций этого метода хирургического лечения, однако основные этапы операции сводятся к следующему:
свищевой ход выделяют в виде тяжа до стенки прямой кишки и отсекают у внутреннего свищевого отверстия. Если имеется гнойная полость, ее вскрывают и стенки полностью иссекают в пределах здоровой ткани, далее отсепаровывают лоскут слизистой оболочки прямой кишки. Затем производят перемещение и фиксацию лоскута к анальному каналу или перианальной коже.
Недостатками этого метода являются:
- значительная травматизация параректальных структур, окружающих свищевой ход;
- наличие обширной раны промежности на месте иссеченного свищевого хода;
- выраженный болевой синдром;
- длительное заживление промежностной раны;
- невозможность низведения слизистой при выраженных рубцовых изменениях в области внутреннего отверстия свища;
- некроз и ретракция перемещенной слизистой оболочки прямой кишки приводит к рецидиву свища;
- большие сроки нетрудоспособности оперированных больных.
Прототипы.
1. Лечение свищей прямой кишки путем низведения сегмента стенки прямой кишки в анальный канал (заявка N 96122438/14(028905)), опубликованная 10.02.1999 г. в Бюллетене изобретений N 4.
При использовании этого способа производится ревизия перианальной кожи, анального канала, свищевого хода и маркировка его раствором метиленовой сини. Последний по зонду иссекают до внутреннего свищевого отверстия без повреждения наружного сфинктера. Прокрашенные метиленовой синью рубцово-измененные ткани иссекаются в пределах здоровых. Гнойные затеки дополнительно вскрывают и дренируют. Острым путем отсепаровывают слизисто-мышечный лоскут от перианальной кожи до нижнеампулярного отдела прямой кишки (на 1,0-2,0 см. выше зубчатой линии) с иссечением внутреннего свищевого отверстия и всех слоев кишечной стенки таким образом, чтобы низводимый сегмент мог быть свободно перемещен до уровня перианальной кожи.
Таким образом, формируется рана, сверху представленная дистальным отделом стенки прямой кишки, в то время как мобилизованный лоскут стенки прямой кишки с внутренним свищевым отверстием, после отсечения его выше уровня внутреннего сфинктера, находится за пределами перианальной кожи. После тщательного гемостаза на мобилизованный сегмент кишки накладывают узловые кетгутовые швы-держалки, после чего его низводят до края перианальной кожи поверх скелетизированной порции внутреннего сфинктера, где и фиксируют узловыми кетгутовыми швами.
Недостатками этого метода являются:
- значительная травматизация параректальных структур, окружающих свищевой ход;
- наличие обширной раны промежности на месте иссеченного свищевого хода;
- выраженный болевой синдром;
- длительное заживление промежностной раны;
- фиксация перемещенного сегмента однорядными кетгутовыми швами, что при перемещении полнослойного сегмента прямой кишки не может обеспечить адекватной его фиксации и приводит к его ретракции;
- большие сроки нетрудоспособности оперированных больных.
2. Видеоассистируемое лечение свищей прямой кишки по Dr. Piercario Meinero (Италия).
При использовании этого способа производится ревизия перианальной кожи, анального канала. Через наружное свищевое отверстие вводится фистулоскоп, который под контролем зрения проводится до внутреннего свищевого отверстия. Внутреннее свищевое отверстие маркируется двумя викриловыми лигатурами. Затем производится постепенное выведение фистулоскопа с одномоментной электрокоагуляцией свищевого хода и выявленных полостей монополярным электродом. Некротические ткани удалются с помощью специальной щеточки или щипцов через канал фистулоскопа.
Внутреннее свищевое отверстие ликвидируется при помощи сшивающе-режущего аппарата с наложением степлерного шва аппратом CCS30 Contour Transtar stapler (ETHICON EndoSurgery) на окружающие внутреннее свищевое отверстие участки покровного эпителия анального канала.
Последним этапом вмешательства производится введение в свищевой ход через наружное отверстие цианакрилата (биологического клея) через специальный катетер с целью герметизации свищевого хода.
Недостатками этого метода являются:
- Возможное развитие выраженного болевого синдрома вследствие наложения шва на уровне зубчатой линии, имеющей богатую инновацию.
- Высокий риск развития несостоятельности механического шва, обусловленный отторжением металлических скрепок с развитием рецидива заболевания.
- Нарушение оттока раневого отделяемого из промежностной раны, обусловленного ее тампонадой клеевой массой, что может сопровождаться развитием острого парапроктита.
- Возможное нарушение процесса отторжения металлических скрепок в анальном канале, что может потребовать повторного хирургического вмешательства, направленного на их удаление.
- Невозможность применения данного метода при идиосинкразии к металлам.
Задачей предлагаемого изобретения является улучшение результатов лечения больных с транс- и экстрасфинктерными свищами прямой кишки.
Технический результат.
1. Предотвращение развития ретракции низведенного сегмента стенки прямой кишки за счет наложения направляющих швов и фиксацией его двухрядным швом, что предупреждает образование грубых рубцов в области хирургического вмешательства, позволяет добиться сохранения анатомических соотношений в анальном канале без нарушения функции запирательного аппарата прямой кишки, уменьшение частоты рецидивов заболевания. Эта задача решается путем перемещения сегмента стенки прямой кишки и фиксация его двухрядным швом: первым рядом - к наружному сфинктеру со стороны мышечно-подслизистого слоя, вторым рядом - к перианальной коже.
2. Минимизация размеров промежностной раны и сроков ее заживления, что способствует ранней реабилитации оперированных больных. Эта задача решается экономной ликвидацией свищевого хода путем электрокоагуляции его стенок с использованием видеоэндоскопической аппаратуры.
Новизна предлагаемого способа заключается в сочетании фиксации перемещенного сегмента прямой кишки двухрядным швом с использованием направляющих швов и видеоэндоскопической техники ликвидации свищевого хода с отказом от механического шва для ликвидации внутреннего свищевого отверстия.
Техника операции.
I ЭТАП. В положении больного для промежностной литотомии через наружное свищевое отверстие вводится фистулоскоп, который под контролем зрения проводится до внутреннего свищевого отверстия. Затем производится постепенное выведение фистулоскопа с одномоментной электрокоагуляцией свищевого хода и выявленных полостей монополярным электродом. Некротические ткани удаляются с помощью специальной щеточки или щипцов через канал фистулоскопа.
II ЭТАП. Мобилизация перемещаемого трансплантата. Выполняется полулунный разрез по переходной складке анального канала и перианальной кожи, охватывающий около 1/3 его окружности.
Производится гидравлическая препаровка 1% раствором диоксидина и физиологического раствора в соотношении 1:1 эпителиальной выстилки анального канала до его верхнего края с переходом на нижнеампулярный отдел прямой кишки.
Острым путем отсепаровывают эпителиальную выстилку анального канала до внутреннего свищевого отверстия по всей ширине полулунного разреза.
Далее продолжают мобилизацию трансплантата вместе с внутренним свищевым отверстием с переходом на нижнеампулярный отдел прямой кишки.
Мобилизация производится на 2-3 см выше зубчатой линии. Справа и слева от внутреннего свищевого отверстия в проекции линий мобилизации, проксимальнее зубчатой линии, выполняются послабляющие разрезы, проходящие через все слои прямой кишки. Этот прием позволяет без натяжения переместить мобилизованный сегмент прямой кишки до уровня переходной складки кожи и анального канала таким образом, чтобы внутреннее свищевое отверстие располагалось вне зоны анального канала. При этом сам трансплантат в проксимальном отделе представляет собой полнослойный сегмент стенки нижнеампулярного отдела прямой кишки.
III ЭТАП. Низведение мобилизованного сегмента стенки прямой кишки в анальный канал и его фиксация.
Перемещаемый трансплантат захватывается окончатым зажимом дистальнее внутреннего свищевого отверстия. Далее по наружным границам проксимальной части мобилизованного сегмента накладываются два отдельных узловых «направляющих» шва, фиксирующих основание трансплантата к скелетизированной порции анального сфинктера в проксимальной его части. Затем между наложенными «направляющими» швами трансплантат фиксируют отдельными узловыми швами с интервалом 0,3-0,4 см. Эти швы, как и «направляющие», фиксируют раневую поверхность мобилизованного сегмента стенки прямой кишки в проксимальной его части к проксимальной части раневой поверхности анального канала, представленной скелетизированной порцией анального сфинктера, и формируют первый ряд фиксирующих швов (3-4 шва).
В процессе низведения и фиксации перемещаемого трансплантата нами используются длительно рассасывающиеся материалы на атравматической игле (полисорб 00 или аналогичный ему викрил). Все швы, накладывающиеся при фиксации перемещенного трансплантата, - отдельные, узловые, так как любые другие швы могут вызвать нарушение кровоснабжения низведенного сегмента стенки прямой кишки, которое может привести в дальнейшем к прорезыванию швов и ретракции трансплантата.
Перед наложением второго ряда фиксирующих швов избыток перемещенного трансплантата, несущий внутреннее свищевое отверстие, отсекается на уровне перианальной кожи, но выше внутреннего свищевого отверстия. Таким образом, отсечение избытка происходит практически на уровне перехода мобилизованной эпителиальной выстилки анального канала в полнослойный сегмент стенки прямой кишки, сохраняя при этом целостность мышечных структур, что предотвращает развитие грубых рубцов в зоне операционной раны и способствует лучшей фиксации перемещенного сегмента в силу его полнослойности в месте фиксации.
Далее производится наложение второго ряда отдельных узловых фиксирующих швов в анальном канале, накладывающихся с интервалом 0,4 см. Последние фиксируют края перемещенного трансплантата к перианальной коже.
Таким образом, рана промежности, образовавшаяся вследствие ликвидации свищевого хода, изолируется от просвета прямой кишки перемещенным трансплантатом, представленным полнослойным сегментом стенки нижнеампулярного отдела прямой кишки.
При этом размеры промежностной раны соответствуют диаметру и протяженности имеющегося ранее свищевого хода, что не требует дополнительных интраоперационных манипуляций.
Рана промежности орошается 1% раствором диоксидина. На швы в анальном канале накладывается повязка в 1% раствором диоксидина и вводится газоотводная трубка.
В послеоперационном периоде больным предписывают строгий постельный режим в течение 8 суток. Обезболивание в первые сутки после операции производят 1 мл 2%-го раствора промедола, который вводят внутримышечно каждые 6 часов. В дальнейшем, по показаниям, используются ненаркотические анальгетики. Проводят медикаментозную задержку стула на весь срок постельного режима назначением «Лоперамида гидрохлорида» 2 мг ×2 раза в сутки. В первые 4-5 суток после операции пациентам предписывается нулевой стол. Далее - перевод на строгую бесшлаковую диету. Перевязки производят 1 раз в сутки. Швы в анальном канале и рану промежности обрабатывают 1% раствором диоксидина. В задний проход вводится мазь «Постеризан». «Лоперамида гидрохлорид» отменяют на 7-8 сутки и назначают вазелиновое масло по 30 мл ×3 раза в сутки. После первой самостоятельной дефекации отменяют постельный режим и расширяют диету. Швы с перианальной кожи снимаются на 10-14 сутки после операции.
В качестве клинического примера приводим историю болезни пациентки С.Е.В. 52 года, история болезни 2778/2011 г.
Пациентка поступила в клинику с жалобами на выделения гноя из наружного свищевого отверстия на левой ягодице.
Из анамнеза известно, что пациентка считает себя больной с 29.09.10, когда в ГКБ №53 было выполнено вскрытие острого парапроктита. В течение нескольких месяцев пациентка отмечала улучшение самочувствия.
Однако 09.12.10 в экстренном порядке была доставлена в ГКБ №15, где выполнено повторное вскрытие острого парапроктита. В декабре того же года выполнена отсроченная операция в объеме иссечения заднего транссфинктерного свища в просвет кишки. В удовлетворительном состоянии была выписана домой. В течение 4-х месяцев после операции жалоб не было. В дальнейшем отметила вышеуказанные жалобы. Обратилась ГНЦ Колопроктологии МЗ РФ. Госпитализирована для обследования и хирургического лечения.
При поступлении состояние удовлетворительное. Больная правильного телосложения, повышенного питания. По органам и системам без особенностей.
Местный статус: перианальная область не изменена, мацераций, расчесов нет. В 8 см от наружного края анального канала на 5 часах в центре линейного послеоперационного рубца протяженностью 7 см, расположено наружное отверстие свища до 0,3 см в диаметре.
При пальцевом исследовании прямой кишки - тонус сфинктера и волевые усилия не снижены, в области задней анальной крипты, на 6 часах, определяется внутреннее свищевое отверстие до 0,4 см в диаметре с рубцовыми краями в виде воронки. При исследовании зондом - последний идет параллельно прямой кишке и баллотирует в полости. При поведении красящей пробы отмечается поступление красителя из внутреннего свищевого отверстия.
При фистулографии выявлен свищевой ход, расположенный кзади от анального канала, расширяющийся в виде воронки, протяженностью 4,5 см, оканчивающийся слепо вблизи анального канала на уровне его верхней трети. Ход свища экстрасфинктерный.
При физиологическом исследовании запирателъного аппарата прямой кишки отклонений от нормы не выявлено.
При УЗИ ректальным датчиком: на 5 часах по условному циферблату, в дистальной части анального канала определяется межсфинктерное линейное гиперэхогенное включение протяженностью около 14 мм (послеоперационный рубец), проксимальнее которого определяется облитерированное внутреннее свищевое отверстие, от которого отходит свищевой ход, идущий в проксимальном направлении, через глубокую порцию наружного сфинктера, протяженностью 17 мм, далее делающий изгиб и идущий к коже промежности, где расположено наружное свищевое отверстие, в проекции послеоперационного рубца, на 5 часах по условному циферблату. Общая протяженность свища около 58 мм, диаметр 4-6 мм. Кроме этого на 6 часах по условному циферблату, в проксимальной части свища, выявляется межсфинктерный затек размером 9×8 мм с негомогенным содержимым.
Заключение: ультразвуковые признаки заднего экстрасфинктерного свища прямой кишки с наличием межсфинктерного затека.
На основании данных обследования больной установлен диагноз: задний экстрасфинктерный свищ II степени сложности.
Пациентка оперирована. При помощи фистулоскопа (Storz. Германия) выполнена видеоассистированная ликвидация заднего экстрасфинктерного свища с сегментарной проктопластикой (мобилизация сегмента стенки прямой кишки, перемещение и фиксация последнего в анальном канале двумя рядами швов).
В послеоперационном периоде проводился активный курс консервативных мероприятий, направленный на заживление послеоперационной раны.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Постельный режим в течение 10 суток. Производилась медикаментозная задержка стула. Первый стул самостоятельный, на 9 сутки.
В удовлетворительном состоянии выписана домой на 13 сутки после операции. При последующем наблюдении полное заживление раны отмечено через 18 суток после операции. При исследовании функции запирателъного аппарата прямой кишки через 3 месяца существенных отклонений от исходных показателей не отмечено. Рецидива нет.