Способ диод-лазерной транспупиллярной термотерапии внутриглазных опухолей в условиях повышенного внутриглазного давления
METHOD OF DIODE-LASER TRANSPUPILLARY THERMOTHERAPY OF INTRA-OCULAR TUMORS UNDER THE CONDITIONS OF INCREASED INTRA-OCULAR PRESSURE

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения внутриглазных новообразований (BH).
Известно множество способов лечения ВН: лазеркоагуляция, диод-лазерной транспупиллярной термотерапии (ТТТ), фотодинамическая терапия (ФДТ), брахитерапия (БТ), криодеструкция, облучение протоновым лучом, стереотаксическое облучение на установках «гамма-нож» и «кибер-нож», хирургическая резекция и энуклеация глаза.
Ближайшим аналогом является способ лазерного лечения ВН, при котором происходит воздействие на ВН лазерным лучом с длиной волны 810 нм при экспозиции 60 сек, средней мощности 729 мВт, с локальным повышением температуры до 45-60°C, что приводит к денатурации белка и, как следствие, к деструкции опухолевых клеток. (Shields CL, Shields JA, Cater J, et al. Transpupillary thermotherapy for choroidal melanoma: tumor control and visual results in 100 consecutive cases. Ophthalmology 1998; 105:581-90)
Недостатком описанного способа является то, что при лазерном воздействии на ВН не учитывается эффект отведения тепла кровотоком в сосудах ВН и, как следствие, возникает потребность в увеличении мощности лазерного излучения, что, в свою очередь, увеличивает риск повреждения функционально значимых структур глаза. Кроме того, высокая мощность лазерного излучения способствует чрезмерному нагреванию сетчатой оболочки глаза, вызывая ее повреждение, что уменьшает глубину распространения лазерной энергии.
Задачей изобретения является разработка способа диод-лазерной ТТТ ВН при одновременном уменьшении кровотока опухоли.
Техническим результатом изобретения является снижение риска возникновения операционных и послеоперационных осложнений, таких как формирование грубых рубцовых изменений сетчатки в зоне лечения, тракций сетчатки в макулярной зоне.
Технический результат достигается тем, что в способе транспупиллярной термотерапии внутриглазных опухолей, в условиях повышенного внутриглазного давления осуществляется компрессия глазного яблока до момента офтальмоскопически контролируемого прекращения пульсации центральной артерии сетчатки (НАС), при которой происходит уравнивание внутриглазного давления (ВГД) с систолическим давлением в НДС. При прекращении пульсации проводят диод-лазерную ТТТ 810 нм в «сканирующем» непрерывном режиме с перемещением лазерного пучка по поверхности новообразования до проявления эффекта в виде образования коагулянта I степени (по классификации ) поверхности ВН, при этом мощность лазерного излучения составляет 40-80% от показателей мощности при проведении стандартной процедуры без компрессии и составляет в среднем 300-600 мВт.
Способ осуществляется следующим образом: При помощи мидриатиков достигают максимального расширения зрачка. После местной анестезии 0,5% раствором алкаина, на глаз больного производят компрессию до офтальмоскопически контролируемого прекращения пульсации ЦАС. Далее проводят лазерное воздействие в виде ТТТ, излучением диодного лазера длиной волны 810 нм, мощностью излучения 300-600 мВт, диаметром пятна 1000-3000 мкм, в «сканирующем», непрерывном режиме с перемещением лазерного пучка по поверхности ВН до проявления эффекта в виде образования коагулянта I степени (по классификации ).
Изучена эффективность ТТТ с компрессией при лечении 120 больных (124 глаз), из них 25 детей в возрасте от 1 до 14 лет. Среди пациентов исследуемой группы диагноз ограниченная гемангиома хориоидеи был отмечен у 76 пациентов, диагноз ретинобластома - у 21 ребенка, меланома хориоидеи - у 17 пациентов и ретинальная капиллярная ангиома, являющаяся проявлением синдрома Гиппель-Линдау, - у 6 пациентов. Для точной постановки диагноза пациентам проводились исследования: визометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия с помощью бесконтактной и контактной линз, ультразвуковое В-сканирование. Изобретение поясняется следующими примерами:
Пример 1.
У пациента В. в возрасте 4,5 мес.при осмотре офтальмологом по месту жительства заподозрена ретинобластома левого глаза. Ребенок направлен в ФГАУ МНТК «МГ» г. Москвы. При проведении В-сканирования обнаружено наличие очага максимальной проминенцией 2,3 мм и протяженностью 5 мм, расположенного книзу от диска зрительного нерва (ДЗН). Проведение визометрии и затруднено в силу возраста ребенка. По данным биомикроскопии роговица прозрачна, передняя камера средней глубины, радужка структурна, зрачок округлой формы диаметром 3 мм, хрусталик прозрачный. Офтальмоскопически, в условиях медикаментозного сна, наблюдается наличие фокуса новообразованной ткани светло-серого цвета, расположенного книзу от ДЗН, размерами 2-2,5 диаметра ДЗН. Выявленная клиническая картина соответствует диагнозу ретинобластома. Не прерывая медикаментозный сон, проведена диод-лазерная ТТТ при помощи налобного офтальмоскопа, с осуществлением компрессии до момента прекращения пульсации ЦАС, в «сканирующем» непрерывном режиме, при мощности 600 мВт, диаметром пятна 1000 мкм до формирования коагулянта I степени по классификации  на поверхности ВН.
Спустя 1 месяц на контрольном осмотре было выявлено отсутствие проминенции при проведении В-скан. При осмотре глазного дна в условиях медикаментозного сна выявлено наличие зоны хориоретинальной, окруженной венчиком гиперпигментации, на месте ВН, что свидетельствует 0 достижении полной регрессии. Больному рекомендовано динамическое наблюдение.
Пример 2.
Больная С. 45 лет, 3 месяца назад, при случайном закрытии левого глаза обнаружила изменение формы и цвета предметов при взгляде правым глазом. При обращении к офтальмологу по месту жительства было диагностировано новообразование сосудистой оболочки правого глаза. Пациентка направлен ФГАУ МНТК «МГ» г. Москвы для верификации диагноза и определения тактики лечения. При прохождении обследования, по данным В-скан, выявлено проминирующее в стекловидное тело объемное новообразование сосудистой оболочки правого глаза, высотой 2,8 мм, протяженностью 10,4 мм, вторичная отслойка сетчатки 0,6 мм над вершиной образования. Визометрия - 0,2 с коррекцией +1,0 Д = 0,3. При проведении офтальмоскопии на глазном дне правого глаза, у верхневнутреннего края ДЗН, юкстапапиллярно, вовлекая зону макулы, визуализируется округлое проминирующеее образование алого цвета, размером 4-5 диаметра ДЗН. Над образованием определяется вторичная отслойка сетчатки. Больной поставлен диагноз гемангиома хориоидеи правого глаза, рекомендовано проведение диод-лазерной ТТТ с одновременной компрессией глазного яблока. При помощи мидриатиков было достигнуто максимальное расширение зрачка. После местной анестезии 0,5% раствором алкаина, на глаз больной установлена контактная линза Reichel-Mainster 1х (0,95х). Используя коаксиальное освещение, произвели компрессию глаза контактной линзой до прекращения пульсации ЦАС. Далее производилось воздействие на ткань опухоли лазерным излучением длинной волны 810 нм, диаметром пятна 3000 мкм, при экспозиции 1 мин., мощности 300 мВт до формирования коагулянта 1 степени по классификации  на поверхности ВН.
Спустя 3 месяца на контрольном осмотре отмечено улучшение зрения по данным визометрии до 0,7 с коррекцией 0,5 Д = 0,9. Отмечено уменьшение проминенции по данным В-скан до 1,5 мм и репозиция отслоенной сетчатки. Офтальмоскопически зарегистрирована регрессия опухоли с формированием зоны хориоретинальной атрофии, устранением отслойки сетчатки, сохранением макулярной области и сохранением незначительного объема остаточной опухолевой ткани рядом.