СПОСОБ ЭКСТРАКЦИИ КАТАРАКТЫ, ВИТРЭКТОМИИ И ИМПЛАНТАЦИИ ИНТРАОКУЛЯРНОЙ ЛИНЗЫ
CATARACT EXTRACTION, VITRECTOMY AND INTRAOCULAR LENS IMPLANTATION TECHNIQUE

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при лечении сочетанных заболеваний хрусталика и стекловидного тела экстракапсулярным методом экстракции катаракты (включая факоэмульсификацию) с имплантацией интраокулярной (ИОЛ) и витрэктомией.
Стекловидное тело имеет значительную роль в патогенезе ряда заболеваний заднего отрезка глаза (Сдобникова С. В. Роль удаления задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) в трансвитреальной хирургии пролиферативной диабетической ретинопатии. Дис… канд. мед. наук. М., 1997. с.67-68). Задний гиалоид - это наружный слой стекловидного тела толщиной 100-200 мкм. Внутренняя пограничная мембрана (ВПМ) - это базальная мембрана внутренних отростков мюллеровских клеток сетчатки, толщина которой варьирует от 10 до 1887 нм в зависимости от локализации. Функционируя совместно, ЗГМ и ВПМ сетчатки осуществляют транспортную и барьерную функции. При ряде заболеваний прилежащая ЗГМ приводит к ухудшению зрительных функций, т.к. способствует прогрессированию макулярного отека, увеличению дырчатого дефекта в февeoлe. Таким образом, при удалении стекловидного тела важным является удаление его задних кортикальных слоев (Ерошевский Т.Н., Мачехин В.А. Закрытая внтрэктомия в лечении больных с гемофтальмами. Вестник офтальмологии. 1984 г., №23, с.28-30). Но при выполнении витрэктомии наибольшую трудность представляет удаление ЗГМ от ВПМ. Существуют способы отделения ЗГМ стекловидного тела как механическим путем, при которых имеется риск возникновения ятрогенного повреждения сетчатки, ретинальных сосудов и т.д. (Banker A.S., Freeman W.R. Vision-threatening complications of surgery for fall-thickness macular holes. Vitrectomy for Macular Hole Study Group. // Ophthalmology. - 1997. - Vol.104, №9, p.1442-1453), так и биохимическим путем при использовании хондроитиназы, гиалуронидазы, витреосинеретика и других препаратов, специфически или неспецифически действующих на компоненты стекловидного тела и витреоретинальные соединения (Шарафетдинов И.Х. Экспериментально-клиническое обоснование использование «Витреосинеретика» для индукции задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ) при проведении субтотальной витрэктомии. Дис… канд. мед. наук. М. - 2002, с.15-32). Данные способы индукции задней отслойки стекловидного тела с последующей витрэктомией применяются в витреоретинальной хирургии без хирургических вмешательств на переднем отрезке глаза.
Одномоментное хирургическое лечение различной патологии имеет значение для возрастной категории пациентов, для которой проведение неоднократного анестезиологического пособия крайне нежелательно ввиду наличия сопутствующих соматических заболеваний.
Ближайшим аналогом является способ экстракции катаракты, витрэктомии и имплантации ИОЛ, включающий проведение роговичного парацентеза, туннельного роговичного самогерметизирующегося разреза, непрерывного кругового капсулорексиса передней капсулы естественного хрусталика, удаление естественного хрусталика глаза путем факоэмульсификации, выполнение непрерывного кругового капсулорексиса задней капсулы, проведение витрэктомии и имплантацию ИОЛ (Малюгин Б.Э., Иванникова Т.В. Патент РФ №2293546 от 02.08.2005).
Недостатком данного способа является отсутствие удаления ЗГМ стекловидного тела и недостаточно полное удаление корпуса стекловидного тела, что может не привести к стойкому положительному анатомическому и функциональному результату.
Задачей предлагаемого способа является разработка безопасного и эффективного метода экстракции катаракты и витрэктомии с имплантацией ИОЛ.
Техническим результатом, согласно предложенному способу, является достижение максимально полного удаления стекловидного тела, в том числе ЗГМ без выполнения дополнительных разрезов во избежание риска возникновения кровотечений как во время операции, так и в раннем и позднем послеоперационных периодах, развития тракционного синдрома и послеоперационных пролифераций.
Технический результат, согласно предложенному способу, достигается тем, что первым этапом в ходе операции после анестезии и стерильной обработки глаза в проекции плоской части цилиарного тела при помощи инсулинового шприца в витрельную полость вводится 0.2-0.3 мл раствора Гемазы, которая представляет собой рекомбинантную проурокиназу и обладает специфической ферментативной активностью. После выполнения всех этапов факоэмульсификации при появлении признаков полной ЗОСТ выполняют круговой непрерывный задний капсулорексис, производят субтотальную витрэктомию, а затем имплантируют ИОЛ.
Гемаза выпускается в сухом виде. Перед использованием содержимое 1 ампулы - 5000 ME - разводят в 1 мл физиологического раствора. Для выполнения операции предложенным способом из полученного объема берется 0,2-0,3 мл раствора.
Количество Гемазы зависит от исходного состояния стекловидного тела, наличия или отсутствия шварт, частичной ЗОСТ. Объем вводимого раствора менее 0,2 мл будет недостаточным для получения желаемого эффекта, объем более 0,3 мл может привести к осложнениям, возникающим в результате гиперреакции сосудистой оболочки глаза, повышения проницаемости гематоретинального барьера.
После введения раствора Гемазы в полость стекловидного тела начинается каскад биохимических реакций, которые приводят к отслойке ЗГМ от ВПМ, лизису шварт.
Согласно изобретению, выполнение вмешательств на переднем и заднем отрезках глаза доступом через роговичный разрез с предоперационным использованием Гемазы в качестве индуктора ЗОСТ позволяет достигнуть заявленный технический результат.
Способ осуществляется следующим образом. Под местной анестезией измеряют 4 мм от лимба к склере при помощи хирургического циркуля для определения проекции плоской части цилиарного тела и в витреальную полость из инъекционной иглы вводят 0,2-0,3 мл раствора Гемазы. Далее производят роговичный парацентез шириной 1 мм, основной туннельный самогерметизирующийся разрез шириной 2.2-2.75 мм. Переднюю камеру наполняют вискоэластиком. Иглой, введенной через парацентез, производят непрерывный круговой капсулорексис передней капсулы хрусталика, после чего иглу удаляют. С помощью шприца с тонкостенной канюлей выполняют гидродиссекцию и гидроделинеацию естественного хрусталика. Канюлей выполняют ротацию ядра. Проверяют работу ультразвукового наконечника при помощи искусственной передней камеры. Вводят ультразвуковой наконечник в переднюю камеру через основной разрез. Производят факоэмульсификацию. Ультразвуковой наконечник меняют на ирригационный наконечник. Удаляют кортикальные массы хрусталика. Убеждаются в наличии полной ЗОСТ (появление кольца Вейса при офтальмоскопии), которая появляется через 15-30 минут. При помощи пинцета, введенного в полость глаза через роговичный парацентез, выполняют задний непрерывный круговой капсулорексис диаметром 4.5-5.5 мм. После выполнения капсулорексиса пинцет удаляют из полости глаза. Витреотом вводят через основной роговичный туннельный разрез в полость глаза и через передний и задний непрерывные круговые капсулорексисы - в витреальную полость. Инфузионную систему вводят в полость глаза через роговичный парацентез. Производят субтотальную витрэктомию. После того как витреальная полость освобождена от помутневшего стекловидного тела и задней гиалоидной мембраны, переднюю камеру вновь наполняют вискоэластиком и ИОЛ имплантируют в капсульный мешок через основной роговичный разрез. Из переднего отрезка вымывают вискоэластик с помощью автоматизированной ирригационно-аспирационной системы, после чего объем переднего отрезка глаза восполняют физиологическим раствором. Проверяют герметичность разрезов. Операцию завершают подконъюнктивальной инъекцией 0.5 мл раствора дексазона и гентамицина.
Экстракция катаракты также может быть выполнена экстракапсулярно или с использованием лазерной энергии. Для экстракапсулярной экстракции катаракты необходимо выполнение роговичного разреза длиной 7-9 мм, для лазерной экстракции катаракты выполняется роговичный туннельный самогерметизирующийся разрез той же величины, что и при факоэмульсификации.
По предложенному способу выполнено 11 операций на глазах 11 пациентов.
Пример 1.
Пациентка Г., 69 лет. Диагноз: осложненная заднекапсулярная катаракта, помутнение стекловидного тела, макулопатия, хронический увеит в стадии ремиссии правого глаза. Острота зрения 0,02 со sph - 5,5 Дптр=0,1. Поле зрения сужено концентрически на 15°, внутриглазное давление (ВГД) 23 мм рт. ст. По В-сканированию - плавающие помутнения средней акустической плотности, ЗОСТ с фиксацией к диску зрительного нерва. Выполнена факоэмульсификация через разрез 2,75 мм, субтотальная витрэктомия и имплантация ИОЛ с предварительным введением в витреальную полость 0,2 мл раствора Гемазы. Острота зрения после операции 0,5 с коррекцией sph - 1,25 Дптр=0,7, поле зрения сужено с виска на 10°, ВГД - 22 мм рт. ст. По В-сканированию - витреальная полость свободна от стекловидного тела.
Пример 2.
Пациент П., 72 лет. Диагноз: осложненная катаракта, организовавшийся гемофтальм, миопия слабой степени правого глаза. Острота зрения 0,04 со sph - 2,75 Дптр=0,8. Поле зрения сужено на 20° с височной стороны, на 10° - с нижней, носовой и верхней стороны. ВГД 19 мм рт. ст. По В-сканированию - помутнения средней акустической плотности, большей выраженности в средних слоях стекловидного тела, частичная ЗОСТ. Выполнена факоэмульсификация через разрез 2.2 мм, субтотальная витрэктомия, имплантация ИОЛ с предварительным введением в витреальную полость 0,3 мл раствора Гемазы. В послеоперационном периоде на 1-е сутки острота зрения с очковой коррекцией 0.8, поле зрения нормальное, ВГД 20 мм рт. ст. По В-сканированию - витреальная полость свободна от стекловидного тела.
У всех пациентов достигнуты высокие и желаемые функциональные и анатомические результаты.