Способ прогнозирования исхода проникающего ранения глазного яблока
METHOD FOR PREDICTING THE OUTCOME OF A PENETRATING EYEBALL INJURY

Изобретение относится к области медицины, в частности к офтальмологии, и может быть предназначено для прогнозирования исхода проникающего ранения глазного яблока у взрослого населения.
Известен способ диагностики и профилактики реакции воспаления при повреждениях органа зрения в амбулаторных условиях на основе комплексного метода обследования с использованием поляризационно-оптической микроскопии слезы, определения концентраций иммуноглобулина А и белка в слезной жидкости [Герасимов О.В., Москва,2005], заключающийся в том, что анализ определения морфотипов при изучении анизотропных текстур слезы позволяет установить присутствие морфотипов 14 и 16 при травмах глаза без признаков воспаления и морфотипа 14М в случае его наличия, что позволяет провести дифференциально-диагностические критерии, характерные для возникновения реакции воспаления.
Предложенный способ позволяет прогнозировать возникновение реакции воспаления только у амбулаторной травмы органа зрения и не дает возможность прогнозирования исхода госпитальной травмы органа зрения, кроме того он основан на определении иммуноглобулинов и белка слезы, это дорогостоящий и отсроченный метод диагностики.
В.Н. Бысырева с соавт. [Патент № 2008108059 от 29.02.2008] предложили способ количественной оценки, позволяющий дифференцировать осложненное и неосложненное инфекцией течение раневого процесса при открытой травме глаза на основании морфологического исследования кристаллограмм слезной жидкости глаза с применением компьютерного анализа их видеоизображений.
Однако, предложенный способ позволяет установить только вероятность инфекционных осложнений травм органа зрения и не дает возможность прогнозирования исхода проникающего ранения глазного яблока. Кроме того, способ достаточно сложен и требует много времени для его применения, привлечения компьютерной диагностики, не во всех специализированных клиниках имеется такая возможность.
Известна методика прогнозирования исходов проникающих ранений глаза с повреждением цилиарного тела. Прогностическими критериями, включенными в методику, выступают 50 параметров, в том числе реоофтальмография, гемодинамические показатели, данные эхобиометрии, из них 14 - являются ведущими. (Лазаренко В.И., Хджодж Д.И. Исходы проникающих ранений глаза с повреждением цилиарного тела и возможности их прогнозирования // Сибирское медицинское образование. №1(21).2002. С. 23-25).
Сами авторы говорят о необходимости создания информационной системы, применения компьютеров. Нет возможности прогнозировать исход непосредственно в день обращения пациента и методика работает только при определенном виде травмы - проникающих ранений глаза с повреждением цилиарного тела.
Известен способ прогнозирования степени тяжести некротического энтероколита у новорожденных [И.Ю. Карпова, В.В. Паршиков, Нижний Новгород,2011], который оценивали по индексу сдвига лейкоцитарной формулы (ИС). Суть данного способа заключалась в том, что при ИС равном 2 и более, тяжесть заболевания расценивалась как очень тяжелая.
Предложенный способ предназначен для диагностики тяжести некротического энтероколита у новорожденных, а не для прогнозирования исхода проникающего ранения глазного яблока.
Известен способ использования индексов соотношения лейкоцитов периферической крови в качестве маркеров воспалительной реакции в первые часы госпитализации больных острым инфарктом миокарда (ОИМ) [Патент №2014108475 от 05.03.2014], которые определяют интенсивность воспалительного ответа на ишемическое повреждение миокарда. В результате комплексного анализа определены клинически значимые пороговые величины лейкоцитарных индексов для выделения гипо-, нормо- и гиперреактивного типов СВР. Установлено, что гиперреактивная воспалительная реакция в остром периоде ИМ является предиктором осложненного течения и неблагоприятного прогноза.
Предложенный способ использования индексов соотношения лейкоцитов (ИСЛ) для оценки тяжести заболевания относится к кардиологии, поэтому применение этих способов для прогнозирования исхода проникающего ранения глазного яблока не представляется возможным.
Известен способ использования ИСЛ при ретинопатии недоношенных [Патент № 2621307 от 01.06.2017]. Суть данного способа возможности прогнозирования необходимости применения лазерной коагуляции при ретинопатии недоношенных заключается в том, что при массе тела новорожденного менее 1364 грамм, гестационном возрасте ребенка менее 30 недель, при показателях индекса сдвига лейкоцитов выше 1,3 и наличия в анамнезе некротического энтероколита необходима будет лазерная коагуляция сетчатки.
Однако, данный способ определения показателей ИСЛ предназначен только для применения при ретинопатии недоношенных и не относится к прогнозированию исхода проникающего ранения глазного яблока у взрослого населения.
Задачей настоящего изобретения способ прогнозирования исхода проникающего ранения глазного яблока является определение функционального исхода проникающего ранения глазного яблока у взрослого населения в момент его первичного обращения к врачу-офтальмологу кабинета неотложной офтальмологической помощи. Результат решения проявляется в возможности прогнозирования степени выраженности системной воспалительной реакции у больных с проникающим ранением глазного яблока, более внимательном отношении к объемам хирургического вмешательства (максимальному удалению некротизирующих тканей), выбору средств стартовой антибактериальной терапии с целью профилактики вторичных посттравматических осложнений, ведущих к слепоте и слабовидению, либо потере глаза как органа.
>
Поставленная задача решается тем, что в способе прогнозирования исхода проникающего ранения глазного яблока включающем определение индекса сдвига лейкоцитов (ИСЛ), отличающийся тем, что при наличии ИСЛ3,0, проникающего ранения глаза у мужчин, остроте зрения меньше 0,2 прогнозируют неблагоприятный визуальный исход заболевания: слабовидение или слепоту, либо энуклеацию глаза.
Настоящее изобретение поясняют подробным описанием, клиническими примерами.
Технический результат – простой, не требующий больших материальных затрат, включающий определение пола, остроты зрения с коррекцией, определение индекса сдвига лейкоцитов крови по показателям общего анализа крови у лиц с проникающим ранением глазного яблока.
Предлагаемый способ прогнозирования исхода проникающего ранения глазного яблока осуществляют следующим образом: у больных мужского пола с проникающим ранением глазного яблока исследуют остроту зрения с коррекцией по стандартной методике (таблицы Сивцева расположенной в аппарате Ротта, с расстояния 5 метров) и при остроте зрения ниже 0,2 проводят исследование крови для определения ИСЛ.
У больного берут кровь из пальца для проведения общего анализа крови и по результатам анализа лейкограммы рассчитывают индекс сдвига лейкоцитов (ИСЛ). При показателе ИСЛ 3,0 и выше прогнозируют неблагоприятный визуальный исход заболевания: слабовидение либо слепоту, либо энуклеацию глаза.
Формула для расчета ИСЛ: индекс сдвига лейкоцитов = (эозинофилы + базофилы + миелоциты + метамиелоциты + палочкоядерные + сегментоядерные) / (моноциты + лимфоциты) [Д.О. Иванов, Н. П. Шабалов, Н. Н. Шабалова и др.]. Лейкоцитарные индексы клеточной реактивности как показатель наличия гипо- и гиперэргического вариантов неонатального сепсиса (Электронный ресурс) http://www.medlinks.ru/article.php?sid=22330; И.И. Сперанский, Г.Е. Самойленко, М.В. Лобачева. Общий анализ крови – все ли его возможности исчерпаны? Интегральные индексы интоксикации как критерии оценки тяжести течения эндогенной интоксикации, ее осложнений и эффективности проводимого лечения (Электронный ресурс). Институт неотложной и восстановительной хирургии имени В.К. Гусака АМН Украины, отдел термической травмы и пластической хирургии, г. Донецк http://urgent.com.ua/ru-issue-article-293].
У больных мужского пола с проникающим ранением глазного яблока при остроте зрения ниже 0,2, ИСЛ 3,0 и выше прогнозируют неблагоприятный визуальный исход заболевания: слабовидение либо слепоту, либо энуклеацию глаза.
Клиническое применение способа
Клинический случай 1
Больной Н., 35 лет, был доставлен к врачу-офтальмологу кабинета неотложной офтальмологической помощи приемного отделения ГБУЗ ТО «ОКБ№2» 11.01.2018 бригадой скорой помощи с жалобами на отсутствие предметного зрения, боль, покраснение, светобоязнь и слезотечение левого глаза. Из анамнеза заболевания – 36 часов назад при работе с болгаркой, металлический осколок отлетел в левый глаз. В анамнезе артериальная гипертензия 2 года, принимает гипотензивные препараты. Vis OS свет с правильной проекцией не коррегирует. Объективно: OS – конъюнктива гиперемирована, смешанная инъекция, на 5 часах от лимба на склере рана около 7 мм, из которой выпало часть стекловидного тела и сублюксированный хрусталик. При биомикроскопии - в передней камере – гемо до уровня нижнего края зрачка, роговица в этом месте имбицирована кровью, хрусталик и часть стекловидного тела в передней камере, тотальный гемофтальм. Глазное дно не просматривается.
9
12
Общий анализ крови (ОАК): лейкоциты - 14·10/л, гемоглобин - 154 г/л, эритроциты - 4,7·10/л, Л - 8%, М - 2%, С - 85%, П - 5%, СОЭ - 2 мм/ч. ИСЛ = 9,0. По КТ – наличие инородного металлического предмета в области стекловидного тела. Выставлен предварительный диагноз: Проникающее склеральное ранение с инородным телом и выпадение внутренних оболочек, гифема, гемофтальм, посттравматический увеит левого глаза. Эктренно проведено хирургическое лечение: первичная хирургическая обработка (ПХО), факоэмульсицикация сублюксированного хрусталика, ушивание раны. Госпитализирован в офтальмологическое отделение ГБУЗ ТО «ОКБ№2». План лечения: антибактериальное, противовоспалительное, десенсибилизирующее. На фоне проведенного лечения отмечена положительная динамика по данным общего анализа крови - уменьшение лейкоцитоза (лейкоциты - 9·109/л) сегментноядерных лейкоцитов (С - 70%) на 4 день стационарного лечения. При осмотре: внутриглазное давление пальпаторно норма, смешанная инъекция глазного яблока, швы склера и конъюнктивы на 5 часах состоятельные, роговица прозрачная, передняя камера глубкокая, легкая пастозность радужки, зрачок круглой формы смещен к лимбу на 5 часах, рефлекс с глазного дна тусклый, детали не видны. На 5 день – сильная некупирущая боль в левом глазу, диагностированна вторичная абсолютная болевая глаукома, данные электрофизиологические – не вызываются. Назначенная дегидратационная терапия системно и местно оказалась безрезультатной. На 10-й день после госпитализации проведена энуклеация левого глаза в следствие некомпенсированной вторичной абсолютно болевой глаукомы.
Приведенный клинический пример показывает, что у мужчины с проникающим ранением глазного яблока имеющего при обращении к врачу-офтальмологу остроту зрения менее 0,2 (свет с правильной проекцией) и ИСЛ выше 3,0 (9,0) несмотря на проведение адекватных микрохирургических вмешательств, курсов консервативной терапии лечение закончилось слепотой глаза и энуклеацией.
Клинический случай 2
Больной П., 27 лет, был доставлен к врачу-офтальмологу кабинета неотложной офтальмологической помощи приемного отделения ГБУЗ ТО «ОКБ№2» 01.08.2018 бригадой скорой помощи с жалобами на отсутствие предметного зрения, боль, покраснение, светобоязнь и слезотечение правого глаза. Из анамнеза заболевания – 8 часов назад при уличной драке, что-то прилетело в правый глаз. Со слов, соматически здоров. Vis OD 0,05 не корригирует. Объективно: OS – конъюнктива гиперемирована, смешанная инъекция, на 12 часах от лимба на роговице рана около 3 мм. При биомикроскопии – большое количество преципитатов на эндотелии роговицы, расширенные сосуды радужки, наличие синехии на 3 часах. Глазное дно просматривается с трудом, без грубой патологии.
9
12
9
12
ОАК: лейкоциты – 11,6·10/л, гемоглобин - 124 г/л, эритроциты - 3,3·10/л, Л - 6%, М - 1%, С - 92%, П - 1%, Э – 0%. ИСЛ = 13,3. По КТ – инородного тела в области глазного яблока - нет. Выставлен предварительный диагноз: Проникающее роговичное ранение, посттравматический иридоциклит правого глаза. Экстренно проведено хирургическое лечение: ПХО, ушивание раны. Пациент госпитализирован в офтальмологическое отделение взрослого стационара ГБУЗ ТО «ОКБ№2». План лечения: антибактериальное, противовоспалительное, десенсибилизирующее. На фоне проведенного лечения отмечена положительная динамика на 3 день стационарного лечения: по данным общего анализа крови - уменьшение лейкоцитоза (лейкоциты - 8,9·10/л), сегментноядерных лейкоцитов (С - 70%), гемоглобин - 130 г/л, эритроциты - 4,5·10/л. На день выписки Vis OD 0,07 не коррегирует.
Объективно: OS (при биомикроскопии) – конъюнктива умеренно гиперемирована, смешанная инъекция сохраняется в секторе 23-13 часов у лимба, на роговице ушитая рана около 3 мм, края раны адаптированы, отека эндотелия и преципитатов не выявляется, зрачок круглый, центрирован, реакция на свет сохранена. Глазное дно (при биомикроскопии с асферичной высокодиоптрийной бесконтактной линзой 78Д) рефлекс розовый без грубой патологии.
Приведенный клинический пример показывает, что у мужчины с проникающим ранением глазного яблока имеющего при обращении к врачу-офтальмологу остроту зрения менее 0,2 (0,05) и ИСЛ выше 3,0 (13,3) несмотря на раннее обращение, после травмы проведение адекватных микрохирургических вмешательств, курсов консервативной терапии лечение закончилось слабовидением – 0,07 не корригирует.
Клинический случай 3
Больной Б., 33 года, обратился к врачу-офтальмологу кабинета неотложной офтальмологической помощи приемного отделения ГБУЗ ТО «ОКБ№2» 17.04.18 с жалобами на отсутствие предметного зрения, боль, покраснение, светобоязнь и слезотечение правого глаза. Из анамнеза заболевания – 24 часа назад при работе с болгаркой, металлический осколок отлетел в правый глаз. В анамнезе псориаз.
Vis OD движение руки. Объективно: OD – конъюнктива гиперемирована, смешанная инъекция, на 22 часах на роговице от лимба рана около 3 мм. При биомикроскопии – передняя камера мелкая, на эндотелии роговицы преципитаты, расширенные сосуды радужки, зрачок ригидный, в просвете зрачка фибрин, круговая задняя синехия. Глазное дно не визуализируется.
9
12
ОАК: лейкоциты – 14,9·10/л, гемоглобин - 136 г/л, эритроциты - 4,3·10/л, Э - 2%, П - 0%, С - 67%, Л - 24%, М – 7%. ИСЛ = 2,2. По КТ – инородного тела в области глазного яблока - нет. Выставлен предварительный диагноз: Проникающее роговичное ранение, посттравматический иридоциклит правого глаза. Экстренно проведено хирургическое лечение: ПХО, ушивание раны. Пациент госпитализирован в офтальмологическое отделение взрослого стационара ГБУЗ ТО «ОКБ№2». План лечения: антибактериальное, противовоспалительное, десенсибилизирующее. На фоне проведенного лечения отмечена положительная динамика на 17 день при выписке Vis OD 0,7 не корригирует.
Приведенный клинический пример показывает, что у мужчины с проникающим ранением глазного яблока имеющего при обращении к врачу-офтальмологу остроту зрения менее 0,2 (движение руки), но ИСЛ менее 3,0 (2,2) лечение привело к хорошим визуальным данным 0,7, несмотря на наличие сопутствующего заболевания – псориаз.
Клинический случай 4
Больной С., 36 лет, обратился к врачу-офтальмологу кабинета неотложной офтальмологической помощи приемного отделения ГБУЗ ТО «ОКБ№2» 12.06.2018 с жалобами на отсутствие предметного зрения, боль, покраснение, светобоязнь и слезотечение правого глаза. Из анамнеза заболевания – 6 дней назад при игре на футбольном поле, мячом попали по правой стороне лица, в частности по правому глазу. Со слов, соматически здоров. Vis OD движение руки н/к. Объективно: OS – конъюнктива гиперемирована, смешанная инъекция. При биомикроскопии – уровень крови в передней камере до нижнего края зрачка, гемофтальм. Глазное дно не просматривается.
12
9
ОАК: лейкоциты – 10,4·109/л, гемоглобин - 124 г/л, эритроциты - 3,9·10/л, Л - 15%, М - 3%, С - 79%, П - 2%, Э – 1%. ИСЛ = 4,6. По УЗИ OD – распространенный гемофтальм. Выставлен предварительный диагноз: Контузия тяжелой степени, гифема, тотальный гемофтальм правого глаза. Пациент экстренно госпитализирован в офтальмологическое отделение взрослого стационара ГБУЗ ТО «ОКБ№2». План лечения: антибактериальное, противовоспалительное, десенсибилизирующее. На фоне проведенного лечения – положительная динамика по ОАК: лейкоциты – 5,9·10/л, гемоглобин - 130 г/л, эритроциты - 4,2·1012/л, Л - 23%, М - 5%, С - 70%, П - 1%, Э- 1%, СОЭ - 7 мм/ч на 8 день стационарного лечения. На день выписки Vis OD 0,6 н/к.
Данный клинический случай показывает, что при отсутствии в анамнезе проникающего ранения глазного яблока, несмотря на низкую остроту зрения и повышенный показатель ИСЛ – 4,6 при обращении, лечение в стационаре привело к положительным результатам: пациент имеет высокие зрительные функции правого глаза (0,6), не смотря на позднее обращение за медицинской помощью.
Данные приведенных примеров свидетельствуют о возможности прогнозирования неблагоприятного функционального исхода проникающего ранения глазного яблока у взрослого населения при следующих показателях: у мужчин при остроте зрения ниже 0,2, ИСЛ 3,0 и выше не зависимо от давности и характера травмы, наличия или отсутствия инородного тела, сопутствующих соматических заболеваний.
Значение индекса сдвига лейкоцитов крови определено в результате анализа 95 больных с диагнозом тяжелая госпитальная травма глаза, которые обратились за медицинской помощью в приемное отделение взрослого населения ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №2» г. Тюмень в 2018 году. Из них 31 пациент, мужчины, имели проникающее ранение глазного яблока, средний возраст 39,5 лет (от 19 лет до 65 лет), давность травмы от 1 часа до 9 дней, острота зрения при поступлении от 0 до 0,3, ИСЛ средний показатель 5,05 (от 2,2 до 13,3). Нами выявлено, что при неэффективности хирургических и консервативных методов лечения приведших к необходимости энуклеации у 6 пациентов ИСЛ достигал в среднем 6,2 (от 3,2 до 13,3). Средние показатель ИСЛ 5,37 (от 3,0 до 12,10) обнаружен у 13 пациентов имеющих остроту зрения 0,05 и ниже на момент выписки.
В настоящее время предлагаемый способ прогнозирования исхода проникающего ранения глазного яблока у взрослого населения имеет достаточно оснований для клинического применения в практическом здравоохранении, широкого внедрения в алгоритмы профилактических обследований. Кроме того, очень важным в заявленном способе является возможность прогнозирования тяжести заболевания, своевременной профилактики посттравматических инфекционных осложнений, выбора сроков хирургического лечения и характера консервативного лечения пациентов с проникающим ранением глазного яблока при оказании специализированной медицинской помощи. Тем самым врач-офтальмохирург при поступлении пациента с травмой глаза перед операцией, проведя стандартные (не дорогостоящие) методы исследования, может прогнозировать зрительные функции в послеоперационном периоде, что, прежде всего, защищает врача от необоснованных обвинений со стороны пациентов и их родственников в неквалифицированном оказании помощи. Кроме того, помогает настраивать пациента и его родственников на серьезное отношение к предлагаемым методам лечения.
Предлагаемый способ прогнозирования исхода проникающего ранения глазного яблока используют в лечебной практике ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №2», а также в лекционном материале курса офтальмологии кафедры хирургических болезней с курсами эндоскопии и офтальмологии ИНПР, ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России.