Наследие Н. И. Пирогова и сосудистая хирургия

Н.И.ПИРОГОБ

- ВЕЛИЧАЙШИЙ хирург-прдктик

Наследие Н.И.Пирогова и сосудистая хирургия

И.И.Затевахин, М.Ш.Цициашвили, В.Н.Золкин, А.В.Матюшкин

Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова, кафедра хирургических болезней

педиатрического факультета, Москва

В истории хирургии, медицины и человеческой цивилизации в целом гений Н.И.Пирогова занимает особое место. Его открытия в области анатомии, уникальные операции на сосудах и методы лечения превратили хирургию в фундаментальную науку и определили ее путь развития на многие годы вперед. Н.И.Пирогов заложил также основы сосудистой хирургии, хотя в годы его жизни этого раздела медицины не существовало. Н.И.Пирогов, разработавший классические хирургические доступы к аорте и магистральным артериям, дал подробное описание патологии, клиники и лечения ранений сосудов и опроверг догматические взгляды на бесперспективность сосудистого шва. Одним из главных даров, оставленных им потомкам, стал полный анатомический атлас, что имело важнейшее значение в развитии топографической анатомии и оперативной хирургии.

Ключевые слова: Н.И.Пирогов, хирургия, сосудистая хирургия, хирургические доступы к сосудам,

аневризмы артерий, кафедра хирургических болезней педиатрического факультета РГМУ

Heritage of N.I.Pirogov and vascular surgery

I.I.Zatevakhin, M.Sh.Tsitsiashvili, V.N.Zolkin, A.V.Matyushkin

N.I.Pirogov Russian State Medical University, Department of Surgical Diseases of Pediatric Faculty, Moscow

In the history of surgery, medicine and human civilization as a whole the genius of N.I.Pirogov takes a special place. His openings in the field of anatomy, unique operations on vessels and methods of treatment transformed surgery into a fundamental science and defined its way of development for many years forward. N.I.Pirogov also laid the foundation for vascular surgery. He developed classical surgical accesses to aorta and the main arteries, gave the detailed description of a pathology, clinic and treatment of wounds of vessels and denied dogmatic views on hopelessness of a vascular suture. One of his main gifts left to the future, was a full anatomic atlas which had a great value in the development of topographical anatomy and operative surgery.

Key words: N.I.Pirogov, surgery, vascular surgery, surgical accesses to vessels, aneurysms of arteries, Department of surgical diseases of Pediatric faculty of RSMU

Титан. Иначе его не назовешь. Уму не постижимо, сколь много сделал Николай Иванович Пирогов. Первый эфирный наркоз. Гипсовая повязка. Топографическая анатомия. Корпус сестер милосердия. Военно-полевая хирургия, палаточные госпитали и многое другое. В истории хирургии, медицины и науки в целом гений Пирогова занимает особое место. С его именем связано развитие многих областей хирургической науки, которые вывели российскую хирургию на передовые рубежи. Недаром именем Пирогова названы улицы, клиники, больницы и в нашей стране и за рубежом. Его имя носит астероид Р1гадоу 2506. Только в Болгарии в честь Пирогова поставлено 26 обелисков и 3 ротонды.

Большинство научных трудов Н.И.Пирогова было посвящено хирургии в целом, однако сосудистая хирургия именно благодаря Николаю Ивановичу получила свое научное обо-

Для корреспонденции:

Затевахин Игорь Иванович, академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней

педиатрического факультета Российского государственного

медицинского университета им. Н.И.Пирогова

Адрес: 114044, Москва, ул. 11-я Парковая, 32, корп. 3, ГКБ №57

Телефон: (495) 465-2973

E-mail: zylvenis@hotmail.com

Статья поступила 02.03.2010 г., принята к печати 26.05.2010 г.

снование в следующих направлениях: топографо-анато-мическое изучение сосудистых магистралей; поиск рациональных доступов к основным сосудам; создание экспериментального раздела сосудистой хирургии; открытие законов коллатерального кровообращения и многое другое. Его труды, касающиеся сосудистой хирургии, сохранили свою актуальность в ежедневной работе сосудистых хирургов всех стран и по сей день.

Трудно переоценить роль выдающегося исследования «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» (1837 г.) - в 27 лет! Этот замечательный труд был увенчан большой Демидовской премией Российской Императорской академии наук и заложил фундамент всей сосудистой хирургии. Пирогов писал: «С какой точностью и простотой, как рационально и верно можно найти артерию, руководствуясь положением этих фиброзных пластинок (фасций). Каждым сечением скальпеля разрезается известный слой, и вся операция оканчивается в точно определенный промежуток времени. Сравните же теперь с этим перевязку артерии по грубым эмпирическим правилам. Не зная, что он режет, как глубоко проникает его скальпель, хирург беспрестанно ощупывает пальцем рану, разрезает соединительную ткань и вытягивает наконец артерию. Но так как он не отсепаровал

ее (не отделил от ближайших слоев), то захватывает лигатурой (ниткой) вместе и артерию, и фасцию». Для обоснования своих идей Николай Иванович много времени проводил в анатомическом театре и в экспериментах над животными. Только после тщательного и многостороннего изучения того или иного вопроса он решался ввести в хирургическую практику свои новые предложения. В «Анналах Дерптской клиники» (1837-1839 гг.) Пирогов пишет, что метод доступа к наружной подвздошной артерии был им испытан на трупах несколько сот раз. Этот метод позволял избежать повреждения брюшины при подобной операции. Разработанный Пироговым забрюшинный доступ к наружной подвздошной артерии носит его имя и чрезвычайно распространен в современной сосудистой хирургии. В повседневной работе сосудистого хирурга он применяется не только как щадящий доступ при артериальной реконструкции, но и для доступа к подвздошной вене в связи с прогрессом в экстренной флебологии в последнее время.

Важными были выводы Н.И.Пирогова о роли адвентиции артерий в процессах заживления ран и развития осложнений. Пирогов писал: «Я думаю, что в процессе сращения артериальных ран еще недостаточно оценили роль, которую играет адвентиция. Эта оболочка для жизни артерий то же, что надкостная плева для костей». Пирогов подчеркивал, что выделение артерий из сосудистого влагалища должно быть с минимальным повреждением последнего и только на ограниченном участке, необходимом для его перевязки. По его словам, «отделять артериальный ствол от влагалища нужно как можно менее - не более, как насколько это требует подведение под артерию нитки». Тем самым он подчеркивал, что неудачи при перевязке артерий зависят от несоблюдения этого важного правила.

Нельзя не отметить усилий Н.И.Пирогова в выборе метода и уровня ампутаций. Им были выполнены тысячи ампутаций конечностей в различных условиях под различной анестезией. Пирогов оставил наследие в виде тщательно заполненных таблиц, клинических наблюдений с описанием случаев ампутаций и исходов, анализом и поиском оптимального уровня.

В учении о сосудах чрезвычайно важное место занимает докторская диссертация Н.И.Пирогова «Является ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством?» Поистине изумляет глубина его мысли и масштаб личности - диссертация была написана в 22-летнем возрасте! Пирогов много оперировал на животных. Однако эта работа положила начало не только экспериментальной хирургии, но и стала основой нового учения о коллатеральном кровообращении, развитого в дальнейшем отечественными учеными и не потерявшего актуальность и по сей день. В работе блестяще освещены вопросы топографической анатомии аорты и крупных артерий: «Брюшная аорта составляется из 3-х перепончатых слоев: клетчатый слой (наружная оболочка), желтый слой (средняя оболочка), серозный слой (внутренняя оболочка). Она может растягиваться, обладает весьма значительной упругостью и в то же время весьма значительной ломкостью. ...Брюшная аорта есть по своей функции эластическая трубка, которая переносит кровь прямо от сердца к нижним конечностям, внутренностям, расположенным в

брюшной полости, к стенкам этой же полости и к спинному мозгу. Брюшную аорту следует отнести к органам величайшего значения в нашем теле по той причине, что она служит как бы вместилищем, из которого капиллярные сосуды черпают кровь для питания и раздражения брюшных внутренностей, конечностей и спинного мозга, а также для поддержания выделительной функции этих органов.» Следует сказать, что сведения о строении и функции слоев брюшной аорты вновь стали актуальными в свете интереса сосудистых хирургов к проблеме образования и роста аневризм абдоминальной аорты.

В своей диссертации Н.И.Пирогов сделал выводы, которые обоснованно можно считать фундаментом сосудистой хирургии нижних конечностей: «Поскольку, кроме самого ствола брюшной аорты, имеются еще и другие коллатеральные сосуды, посредством которых части, расположенные выше артерии, сообщаются с частями нижерасположенными, то при любом препятствии, встречающемся в стволе, кровь легко продолжит путь из верхних сосудов через эти коллатерали в нижние сосуды». И еще: «Коллатеральные сосуды после произведенной перевязки брюшной аорты могут быть достаточны для поддержания циркуляции». Благодаря идеям о возможности коллатерального кровообращения, сегодня сосудистые хирурги могут оперировать абдоминальную аорту и крупные артерии, пережимая их на определенное время без опасности немедленного тромбоза и развития острой ишемии. А в условиях хронической окклюзии при атеросклерозе благодаря тренировке коллатералей человек может значительно снизить клинические проявления полного перекрытия просвета аорты или артерий.

Через семь лет после защиты докторской диссертации Пирогов встретился в клинической практике с пациентом с растущей аневризмой паховой области. Рабочий, 28 лет, заболевший не так давно сифилисом. Единственной возможностью спасти его представлялась перевязка подвздошной артерии. Но был риск, что больной не перенесет операции по общей тяжести состояния и больному сердцу. После больших сомнений Пирогов решается на операцию. «Первая перевязка артерии сделана успешно. Найдено безопасное место на подвздошной артерии, пережато, но несильно. Ноги пациента теплые, паралича нет». Пациент стабилен. Хирург доволен. Через три дня Пирогов усиливает сжатие сосуда, ожидая образования тромба - «пробки, которая прервет питание опухоли кровью, и аневризма спадет». Через двое суток из раны внезапно начинает вытекать алая кровь. Пирогов в считанные секунды обнажает и перевязывает участок артерии, находящийся выше. В результате аррози-онного кровотечения больной потерял только 180 г крови -столь быстро работал хирург с помощниками. После операции кровообращение в ногах по-прежнему сохранилось. Но пациенту становилось все хуже. На 18-й день повторилось аррозионное кровотечение на месте второй перевязки, и на следующий день больной скончался. Анализируя причину неудачи, на вскрытии Пирогов счел, что аррозия сосудов на месте перевязки была связана с тем, что перевязываются больные сосуды в отличие от здоровых в эксперименте на животных. В данном случае поднята важная проблема - инфекция в сосудистой хирургии, которая является и сегодня

чрезвычайно важным разделом, сопровождающимся высокой летальностью.

Описывая этот случай, Пирогов подробно разбирает возможные механизмы возникновения артериальных аневризм. Николай Иванович разделяет самопроизвольные аневризмы на две большие группы: «...во-первых, такие, возникновению которых, как мы видим, предшествует и ее сопровождает явная дискразия, как например ревматизм, «ртутная болезнь» и т.п. Второй вид самопроизвольной аневризмы возникает, как сотня других проявлений образования псевдопродуктов, без всякой ясной причины». Пирогов высказывает мнение, что причиной аневризмы может быть изменение, образование стеатоматозных, атероматозных отложений в оболочках артерий (процесс образования псевдопродуктов в оболочках артерий). Пирогов подробно разбирает показания и дает описание техники перевязки наружной и общей подвздошной артерии. Критикует применение лигатурной палочки Грефе как причины нагноения послеоперационной раны. Он также акцентирует внимание на том, что состояние нижней конечности у больного было вполне удовлетворительным, несмотря на перевязку общей подвздошной артерии.

Несмотря на отрицательный результат проделанной операции, эта методика была с успехом использована при пульсирующих гематомах и аневризмах во время Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. и спасла жизни многим раненым бойцам. Эта же операция послужила основой для дальнейшей разработки учения о коллатеральном кровообращении.

Актуальной остается классификация причин кровотечений, разработанная Н.И.Пироговым, в отношении обнаженных и ушибленных ран, а также после лигирования артерии. По его мнению, точечные и линейные некрозы и изъязвления артериальных оболочек наблюдаются: 1) при изъязвлении и омертвении, распространяющихся на артерию с окружающих тканей; 2) при изменениях стенки артерии и свойств крови; 3) из-за неквалифицированных действий самого хирурга. Первостепенное значение среди причин вторичных кровотечений Пирогов придавал: 1) заражению раны и размягчению тромба; 2) прорезыванию лигатуры; 3) изъязвлению аневризмы.

Пирогов дает развернутую характеристику ранений вен, отмечает опасность повреждения крупных вен, большую частоту распространения тромбов. Он пишет: «Закрытие сосуда тромбом является обычным следствием ранений венозного ствола. Вместе с тем, венозный тромб отличается от артериального, он почти никогда не ограничивается одним только сосудом, т.к. распространяется выше и ниже места повреждения, в коллатерали, в центральном конце вены, иногда и до сердца (раны внутренней яремной вены)». Н.И.Пирогов первый заметил очень важный признак тромбоза венозной магистрали - отек конечности, сопровождаемый повышением температуры. Эти и многие другие наблюдения легли в основу стремительно развивающейся в наши дни области сосудистой хирургии - флебологии.

Н.И.Пирогов, разработавший классические хирургические доступы к аорте и магистральным артериям, в 1865 г. дал подробное описание патологии, клиники и лечения ранения сосудов и опроверг догматические утверждения о

бесперспективности швов на сосудах. Основой этому послужил ряд его наблюдений за поврежденными артериями с сохранившейся или восстановившейся впоследствии их проходимостью.

Эти идеи Н.И.Пирогова были развиты в самое ближайшее время, они развязали руки хирургам и послужили основой смелых попыток восстановления поврежденных сосудов и операций на сосудах. Уже в 1886 г., спустя 5 лет после смерти Пирогова, Н.В.Орлов пристеночно ушил поврежденную во время операции подколенную артерию, а в 1894 г. Г.Ф.Цейдлер наложил пристеночный шов на подколенную вену. В 1895 г. В.Г.Цейге-Мантейфель ушил дефект бедренной артерии после аневризмоэктомии, а еще через 4 года зашил обширную рану нижней полой вены. В том же 1895 г. И.Ф.Сабанеев, выполняя тромбоэктомию из бедренной артерии, успешно зашил артериотомическое отверстие. В 1913 г. Ю.Ю.Джанелидзе впервые в мире успешно зашил ножевую рану восходящей части грудной аорты. С этих позиций чрезвычайно интересна дискуссия, развернувшаяся на XIV съезде хирургов России в 1916 г. В прениях выступил К.М.Сапежко, он говорил о стыде за свое искусство, когда при ранении главного для питания конечности сосуда «современный хирург должен делать большое насилие над собой, чтоб собственной рукой перевязать большой сосуд ради небольшого отверстия в совершенно здоровой ткани его стенки». Председательствующий академик Н.А.Вельяминов ответил на это: «Пусть лучше погибнет один раненый, которого можно было бы спасти швом, чем десять тысяч их от неподачи помощи по случаю непозволительной затраты времени на кропотливую операцию сшивания стенок сосуда».

В те годы речь шла преимущественно о лечении повреждений или острой закупорки сосудов. Тем не менее, это было прелюдией к современному развитию реконструктивной хирургии сосудов.

Говоря о роли Н.И.Пирогова в развитии современной сосудистой хирургии, нельзя не отметить его выдающиеся заслуги перед отечественной и мировой военной медициной. Участвуя в четырех военных кампаниях (Кавказской, Крымской, Франко-прусской и Русско-турецкой), он заложил основы военно-полевой хирургии, создав доктрину сортировки, оперативного лечения и дальнейшего ведения раненых. Созданные и описанные живым языком в отчетах с театров военных действий картины ранений сосудов, приемы лечения и встречающиеся осложнения будут интересны любому, кто занимается сосудистой хирургией. Гениальные догадки Пирогова об этиологии повреждения тканей, роли коллатералей в компенсации кровообращения, а также инфекции в возникновении осложнений при перевязке артерий не могут не восхищать. Так, например, в 5 томе собрания сочинений Н.И.Пирогова читаем: «.в большей части случаев вскоре после повреждения как в огнестрельной, так и в другой ране артерии образуется кровяной сгусток или тромб. На нем лежит вся надежда; он первый оплот крови». Однако в ряде случаев он не находил тромбов, исполняющих гемостатическую функцию: «Исследуя однажды анатомически бедренную артерию, перебитую пулей у пупартовой связки, я ни в ней, ни около не нашел кровяного сгустка. Тут я принимаю для объяснения: 1. Уменьшенный напор

крови к артерии, предшествующий кровотечению общим или местным травматическим ступором (т.е. шоком). 2. Перемену в направлении кровяной струи. Кровяная волна не доходит до конца артерии; она бьется только от сотрясения выше его лежащей части ствола, струя же, посылаемая сердцем, направляется в большие боковые ветви, начинающиеся выше раны из артериального ствола». В связи с чем при кровотечении из поврежденной артерии Н.И.Пирогов предлагал перевязывать артерию выше ранения: «...а в частях, где боковое кровообращение очень скоро восстанавливается, как например, там, где отходят ветви сонной, плечевой, бедренной артерий, нужно, перевязав сначала главный ствол по способу Гунтера, расширить потом канал раны, отыскать поврежденное место в артерии и наложить на него две лигатуры (выше и ниже ранки)». Еще раз хочется отметить удивительную способность Н.И.Пирогова делать гениальные догадки и изобретения. Данным методом перевязки артерий «на протяжении» для последующей ревизии и окончательной остановки кровотечения мы пользуемся в современной практике, в том числе и при кровотечении из ложных инфицированных аневризм у молодых больных, страдающих наркоманией, которые в последние годы стали наиболее частыми пациентами отделений неотложной сосудистой хирургии.

«Совершенно перерезанная или перестреленная артерия может внизу раны так же хорошо биться, как и нормальная. Мне страшно слышать, как теперь еще иной раз говорят: «Пульс на руке опять показался после повреждения или перевязки плечевой артерии», да ему не отчего было и переставать!.. кровообращение в артериях не перестает и под лигатурой аорты. анастомозы расширяются, разумеется, не все разом, а постепенно, с каждым новым толчком сердца; волна крови не всякий раз заходит чрез анастомозы в самый ствол под лигатуру, а потому и пульс ощущается перемежающийся...» Так в 5 томе описаны принципы сохранения кровообращения в конечности при перевязке или пересечении магистральной артерии за счет развития коллате-ралей, что легло в основу современной реконструктивной сосудистой хирургии.

Описывая образование «внутреннего тромба», Н.И.Пирогов говорит о возможном продолженном росте тромба: «Если вблизи раны артерии отходит большая боковая ветвь, то внутренний сгусток иногда и вовсе не образуется, а иногда, продолжаясь до отдаленной боковой ветви, посылает в нее длинный хвостик.» Учение о продолженном тромбе при острой артериальной непроходимости, возможность усугубления состояния больного подробно было в последующем изучено многими современными сосудистыми хирургами, но основу понимания процессов, происходящих в сосудах при резком нарушении магистрального кровотока, безусловно, заложил Пирогов.

В другом месте читаем следующее: «Один раз мы перевязали перебитую пулей плечевую артерию в локтевом сгибе на месте самого повреждения, наложив лигатуру на оба ее конца. Это был молодой офицер, раненный при ночном нападении лезгин на нашу батарею. Пуля пролетела через локтевой сгиб от наружи кнутри, разорвала плечевую артерию в том самом месте, где она лежит между сухожилием и фасцией (fascia trapezoides) двуглавой плечевой

мышцы. Средний нерв был только ушиблен, но не разорван. Сильное кровоизлияние образовалось под фасцией, кровотечение было значительное. Я увидел больного на другой день утром: без меня ему остановили кровотечение наложением турникета. Я снял турникет, заставил сделать прижатие артерии на середине плеча, расширил выход раны, перерезал разорванную уже до половины фасцию двуглавой мышцы плеча и нашел в кровяном сгустке верхний конец разорванной артерии. Несколько труднее было найти нижний конец, лежавший в углублении между мышцами предплечья. Я расширил после этого отверстие пулевого входа. На третий день после операции показались было некоторые явления, заставлявшие опасаться воспаления вен локтевого сгиба, но они миновали и больной выздоровел». Вот таким живым языком описывает Н.И.Пирогов полную драматизма картину ранения артерии. И сейчас, читая это, мы четко представляем анатомию ранения, травматические повреждения тканей. Нельзя не восхищаться адекватностью действий великого хирурга.

В краткой статье невозможно перечислить все заслуги Н.И.Пирогова перед мировой наукой и хирургией, а также упомянуть все те плоды его научной и практической деятельности, которыми мы пользуемся до сих пор.

Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета, первым заведующим которой был А.Н.Бакулев, традиционно, на протяжении более 60 лет, изучает проблему хирургии сосудов. Сменялись руководители, но интерес к изучению заболеваний артерий и вен оставался в центре внимания. Более 25 лет кафедрой руководил профессор А.В.Гуляев, с именем которого связаны не только желчная хирургия и хирургия переливания крови. Блестящий специалист, он первым выполнил операции легочной вальвулопла-стики и эмболэктомии из брюшной аорты. С именем его преемника профессора Э.П.Думпе связано развитие хирургии острых венозных тромбозов. Монографии с его участием «Хирургическое лечение окклюзии верхней полой вены и ее притоков» (1967), «Болезни магистральных вен» (1972), «Физиология и патология венозного кровообращения нижних конечностей» (1982) стали настольными книгами не одного поколения хирургов. С его именем связано открытие в клинике первого специализированного сосудистого отделения на 40 коек. С 1982 г. хирургической клиникой педиатрического факультета заведует академик РАМН профессор И.И.Затевахин.

Еще в начале 60-х годов в факультетской хирургической клинике А.Н.Бакулева под руководством В.С.Савельева началось изучение проблемы острой артериальной непроходимости. В 1962 г. в «Медицинской газете» была опубликована статья «Острая артериальная непроходимость» (авторами были академик А.Н.Бакулев и врач И.И.Затевахин), ставшая первой работой по этой теме. По сути, это было продолжением развития идеи Н.И.Пирогова о создании острой окклюзии путем перевязки аорты и изучении возможностей окольного кровообращения. Всего в факультетской хирургической клинике было защищено 12 докторских и более 20 кандидатских диссертаций, посвященных проблеме острой артериальной непроходимости. Продолжалась разработка этой проблемы в последующем на кафедре хирургических болезней педиатрического факультета. Одним из итогов работы

стало создание классификации острой артериальной непроходимости, на основе которой детально регламентирована тактика лечения.

Принципиально новым направлением стало изучение проблемы инфекции в реконструктивной хирургии сосудов. Это - один из наиболее трудных разделов. Наличие инородного тела - протеза, обеспечивающего кровоснабжение конечности и в то же время носителя инфекции, ставит перед хирургом крайне сложные задачи - удаления инфицированного протеза и сохранения конечности. Разным аспектам этой проблемы были посвящены статьи, диссертации и, наконец, первая в стране монография «Инфекция в сосудистой хирургии» (Затевахин И.И., Комраков В.Е., 1998).

Тесно переплеталась с этой темой еще одна трудная проблема - повторные реконструктивные операции при реокклю-зиях в результате острых тромбозов. Мы объединили свои усилия в этом направлении с клиникой, руководимой профессором А.А.Шалимовым в г. Киеве. Итогом этих усилий явились не только ряд статей и диссертаций, но и монография «Реконструктивная хирургия поздней реокклюзии аорты и периферических артерий» (Затевахин И.И., Говорунов Г.В., Сухарев И.И., 1983). Логичным продолжением этой работы было провозглашение необходимости превентивных операций, то есть операций с реконструкцией работающих протезов при развивающемся сужении анастомозов. Эти операции впервые были доложены в Ярославле на Всесоюзной конференции по сосудистой хирургии с международным участием в 1990 г. (Затевахин И.И., Степанов Н.В., Антипов С.А.) и вначале отношение к ним было неоднозначным. В последующем эти операции стали рутинными.

Много внимания было уделено кафедрой изучению разных аспектов такой актуальной проблемы, как осложненные аневризмы брюшной аорты. В итоге - две кандидатские и одна докторская диссертации. И как обобщение материалов клиники выходит в свет монография «Осложненные аневризмы абдоминальной аорты» (Затевахин И.И., Матюшкин А.В., 2010).

Последние годы характеризуются бурным развитием эн-доваскулярной хирургии. Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета РГМУ в ногу со временем развивает эндоваскулярную хирургию аорты, подвздошных, инфраингвинальных артерий и артерий внутренних органов. Вмешательства при окклюзии подключичной артерии практически целиком перешли в раздел эндоваскулярных вмешательств. Осмысление различных аспектов эндоваскуляр-ной хирургии на основе собственного опыта нашло отражение в ряде диссертаций и монографии «Баллонная ангио-

пластика при ишемии нижних конечностей» (Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Золкин В.Н., 2004).

Симметричное развитие «открытой» хирургии и рентген-ангиохирургии привело к «гибридной» хирургии, когда наиболее проблематичные этапы операции выполняются рент-генхирургически, а менее травматичные - путем «открытой» хирургии. Наш опыт в этом направлении был отражен в ряде статей и выступлениях на съездах (Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2007 г.; Всероссийский хирургический конгресс, Москва, 2008 г.; Всероссийская конференция общества ангиологов и сосудистых хирургов, Самара, 2009 г.).

Одним из последних направлений стала разработка лечения осложнений цирроза печени. Основой портальной декомпрессии стала операция портокавального анастомоза путем создания канала в ткани печени, соединяющего нижнюю полую вену и портальную вену. Полость канала выстилается протезом, а вся операция производится эндоваску-лярно через прокол яремной вены. Атравматичность операции наряду с высокой эффективностью позволила оперировать больных, которым наложение прямых анастомозов по тяжести состояния было невозможно. За серию работ, посвященных этой проблеме, группа сотрудников клиники была удостоена премии Правительства Российской Федерации.

Литература

1. Пирогов Н.И. Собрание сочинений в восьми томах. - М.: Медгиз, 1957 - 1962.

2. Пирогов Н.И. Избранные педагогические сочинения. - М.: Педагогика, 1985.

3. Заблудовский П.Е. Развитие хирургии в России в XIX веке. Н.И. Пирогов. -М., 1955.

4. Геселевич А.М. Летопись жизни Н.И.Пирогова (1810—1881). - М., 1976. Информация об авторах:

Цициашвили Михаил Шалвович, доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета им. Н.И.Пирогова Адрес: 114044, Москва, ул. 11-я Парковая, 32, корп. 3, ГКБ №57 Телефон: (495) 792-7669 E-mail: mshc57@mail.ru

Золкин Владимир Николаевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета им. Н.И.Пирогова Адрес: 114044, Москва, ул. 11-я Парковая, 32, корп. 3, ГКБ №57 Телефон: (495) 509-4675 E-mail: zolkine@mail.ru

Матюшкин Андрей Валерьевич, доктор медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета им. Н.И.Пирогова Адрес: 114044, Москва, ул. 11-я Парковая, 32, корп. 3, ГКБ №57 Телефон: (499) 780-0801 E-mail: zylvenis@hotmail.com