Концепция фаст-трека в современной нейроанестезиологии

корешковой симптоматикой мы способны проводить эпидуральное и периневральное введение стероидов, больным с комплексным регионарным болевым синдромом - симпатические блокады. Будучи экспертами в области эпидуральных и периферических блокад анестезиологи (при сотрудничестве с нейрохирургами) способны с успехом применять радиочастотные методики лечения больных с периферическими нейропатиями и проводить стимуляцию спинного мозга пациентам с не поддающейся консервативному лечению хронической нейропати-ческой и ишемической болью [5].

Анестезиологи традиционно ведут обширную исследовательскую работу в области лечения боли. Именно анестезиолог Д. Боника в 1973 г. собрал Первый международный съезд врачей, интересующихся лечением боли, а в 1974 г. - основал Международное общество по изучению боли (IASP). Сегодня IASP насчитывает более 7 тыс. членов в 133 странах, половина из которых анестезиологи [6]. Действующим и предыдущим президентами европейского отделения IASP - EFIC также являются анестезиологи. Во всех национальных анестезиологических журналах присутствует секция, в которой освещаются вопросы изучения и терапии острых и хронических болевых синдромов. Во многих странах существуют и специализированные по проблемам лечения боли издания. Так, в нашей стране становится все влиятельнее журнал "Регионарная анестезия и лечение острой боли" [7].

Конечно, нам не хватает знаний в области патогенеза хронических болевых синдромов, неврологии, радиологии, фармакотерапии нейропатической боли, лечебной физкультуры, психотерапии. Из-за отсутствия в России специализации и нормативной базы по лечению боли энтузиасты-анестезиологи, желающие заниматься проблемами хронической боли, уезжают на учебу за границу. После окончания обучения вернувшиеся специалисты зачастую находят свое место в развивающейся коммерческой медицине, так как в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения организация службы лечения боли крайне затруднена из-за отсутствия

нормативной базы. В современных условиях анестезиологу уже сложно оставаться высококлассным специалистом одновременно в области анестезиологии, интенсивной терапии, лечении острой, хронической неонкологической, онкологической боли. Мы стоим на распутье и в случае, если мы выбираем нелегкую, но интересную стезю лечения боли, необходима серьезная дополнительная подготовка, чтобы стать полноценным партнером и даже лидером в мультидисциплинарной команде специалистов, занимающихся лечением болевых синдромов. Уже пришло время, чтобы способствовать организации в России врачебной специальности "лечение боли" и начать обучение молодых специалистов для работы в национальных центрах. Все исходные данные для начала большой работы в этом направлении у анестезиологов есть.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Л И Т Е Р А Т У Р А

2. Исакова М.Е., Павлова З.В., Лактионов К.П. Лечение болевого синдрома у онкологических больных. 2-е изд. М.: Медицина; 1994.

3. Осипова Н.А., Новиков Г.А., Прохоров Б.М. Хронический болевой синдром в онкологии. M.: Медицина; 1998.

7. Журнал «Регионарная анестезия и лечение острой боли». Доступно по адресу: http: //www.medlit.ru/joumal/802/

R E F E R E N C E S

1. Robinson V. Victory Over Pain: A History of Anesthesia. 1-st Ed. Schuman; 1946.

2. Isakova M.E., Pavlova Z.V., Laktionov K.P. The Treatment of Chronic Pain Syndrome in Oncology. [Lechenie bolevogo sindroma u onkologicheskikh bol'nykh]. 2-nd ed. Moscow: Meditsina; 1994.

3. Osipova N.A., Novikov G.A., Prokhorov B.M. Chronic Pain in Oncology. [Khronicheskiy bolevoy sindrom v onkologii]. Moscow: Meditsina; 1998.

4. Dolin S.J., Padfield N.L., Pateman J.A. Pain Clinic Manual. Buter-worth Heineman; 1996.

5. The International Association for the Study of Pain. Available at: http: //www.iasp-pain.org/

6. Breivik H. The future role of the anaesthesiologist in pain management. ActaAnaesthesiol. Scand. 2005; 49 (7): 922-6.

7. Zhurnal "Regionarnaya anesteziya i lechenie ostroy boli". Available at: http: //www.medlit.ru/journal/802/.

Поступила 03.10.15 Принята в печать 24.03.16

ОБЗОРЫ

© КУЛИКОВ А.С., ЛУБНИН А.Ю., 2016 УДК 617-089.5:616.83-089

Куликов А.С., Лубнин А.Ю.

КОНЦЕПЦИЯ ФАСТ-ТРЕКА В СОВРЕМЕННОЙ НЕЙРОАНЕСТЕЗИОЛОГИИ

ФГБНУ НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, 125047, Москва

Концепция фаст-трека является одним из самых широко обсуждаемых направлений развития современной хирургии. По данным сторонников этой идеологии, использование фаст-трека ведет к уменьшению времени пребывания больного в стационаре без увеличения частоты повторных госпитализаций, уменьшению частоты послеоперационных осложнений, что отражается в уменьшении как расходов на собственно лечение, так и общих социальных расходов за счет более раннего возврата пациентов к полноценной жизни. Авторы обзора рассматривают различные анестезиологические компоненты данного подхода (ускоренное пробуждение, послеоперационное обезболивание, профилактика послеоперационной тошноты и рвоты, реверсия нейромышеч-

130

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61

DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-2-130-137 Обзорная статья

ного блока). В работе приводится обоснование использования фаст-трека в нейрохирургии, а также противопоказания к применению этого подхода.

Ключевые слова: фаст-трек; нейрохирургия; послеоперационное обезболивание; послеоперационная тошнота и рвота; реверсия нейромышечного блока; ускоренное пробуждение. Для цитирования: Куликов А.С., Лубнин А.Ю. Фаст-трек-концепция в современной нейроанестезиологии. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61 (2): 130-137. DOI 10.18821/0201-7563-2016-61-2-130-137

KulikovA.S., Lubnin A.Yu. FAST TRACK CONCEPT IN MODERN NEUROANESTHESIOLOGY

Burdenko Neurosurgery Institute, Moscow, Russia The concept of fast-track is one of the most discussed trends in the development of modern surgery. According to supporters of this ideology, the use of fast-track leads to the reduction of hospital stay without increasing in re-admission, reducing the frequency ofpostoperative complications, which is reflected in the decrease in the cost of the treatment and social expenses, due to earlier return of patients to normal life. The authors of this review discuss different anesthetic issues of fast-track approach (early awakening, postoperative analgesia, prevention of PONV, neuromuscular block reversion). The paper contains also valuable reasons for using fast-track in neurosurgery, as well as contraindications to the use of this approach.

Keywords: fast track; ERAS, neurosurgery; postoperative analgesia; PONV; reversion of neuromuscular block; early awakening. For citation: Kulikov A.S., Lubnin A.Yu. fast track concept in modern neuroanesthesiology. Anesteziologiya i reanimatologiya (Russian Journal of Anesthesiology and Reanimatology) 2016; 61(2): 130-137. (In Russ.) DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-2-130-137

Funding. The study had no sponsorship.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Received 18.01.16 Accepted 06.02.16

Введение. Концепция фаст-трека (ФТ), или быстрого «протаскивания» пациента через момент хирургического вмешательства и раннего послеоперационного периода (в смысле его аккуратного, минимально агрессивного проведения во время операции и последующего быстрого пробуждения, экстубации и начала реабилитации), возникла в клинической хирургии и анестезиологии достаточно давно, лет 20-30 тому назад. Считается, что старт широкому внедрению этого подхода в клиническую практику дали публикации датского хирурга Х. Келета [1]. Идея достаточно быстро стала популярной в общей хирургии, вскоре подхвачена кардиоанестезиолога-ми и сейчас, наверное, уже трудно найти хотя бы одну хирургическую специальность, где концепция ФТ не была бы озвучена.

Нейрохирургические вмешательства вполне справедливо признаются одними из наиболее продолжительных. В русскоязычном интернете есть такая забавная вещь, как «Заповеди анестезиолога». Среди них есть одна примечательная: «Помни, все на свете когда-нибудь заканчивается, даже нейрохирургическая операция!». Момент окончания операции и является основным моментом в концепции ФТ. До сих пор иногда, беседуя со своими коллегами из отечественных клиник, можно услышать точку зрения, что нейрохирургического больного после интракраниального вмешательства желательно не пробуждать в течение нескольких часов, а то и суток (!), а иногда и дольше. Так ли уж это на самом деле необходимо? Эта работа - попытка разобраться в проблеме с учетом современных тенденций и достижений как в анестезиологии, так и в нейрохирургии.

ФТ - это комплексное понятие, включающее собственно хирургическое вмешательство в сочетании

Для корреспонденции:

Лубнин Андрей Юрьевич, доктор мед. наук, проф. руководитель отд. анестезиологии и реанимации и интенсивной терапии НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко. E-mail: lubnin@nsi.ru For correspondence: Andrey Lubnin. E-mail: lubnin@nsi.ru

с особым анестезиологическим обеспечением, предусматривающим минимальный уровень агрессии для пациента, а также максимально раннюю и полную реабилитацию, начиная с раннего послеоперационного периода [2-8].

В реализации концепции ФТ взаимодействуют несколько участников лечебного процесса: это прежде всего хирург и анестезиолог, сестры, ухаживающие за пациентом в раннем послеоперационном периоде, врач-реабилитолог и, конечно, сам пациент [4, 9-13]. По сути идентичным ФТ понятием, возможно даже более соответствующим клиническому смыслу идеи, является ERAS - Enhanced Recovery After Surgery, вокруг которого сформировано международное общество (www.erassociety.org), занимающееся созданием и согласованием протоколов ускоренного восстановления пациентов после различных видов хирургических вмешательств [14-16].

Концепция ФТ в настоящее время получила широкое распространение практически во всех областях хирургии: сердечно-сосудистой [17-19], торакальной [20, 21], висцеральной [22-24], при ортопедических вмешательствах [25, 26], в детской хирургии [27, 28], бариатрической хирургии [29], акушерстве и гинекологии [30, 31], трансплантологии [32] и, конечно же, в амбулаторной хирургии, где время пребывания пациента в клинике заведомо ограничено по времени [33-35]. В нейрохирургии, особенно в интракраниальной, публикации на эту тему не столь многочисленны [36, 37]. Наверное это объясняется довольно распространенным мнением, что оперированный мозг требует определенного покоя, чтобы спокойно пережить периоперационный стресс. Не совсем, однако, понятно, на чем основано это мнение. Анализ современных тенденций и в нейрохирургии, и в нейроанестезиологии однозначно свидетельствует об отчетливой тенденции к все меньшей агрессивности. Интенсивно развиваются эндоскопическая, эндовазальная, стереотаксическая нейрохирургия, с одной стороны, и малоагрессивная и высокоуправляемая анестезия, позволяющая не только максимально быстро разбудить пациента по-

131

RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61

DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-2-130-137

сле окончания операции, но при необходимости (как в ситуации "краниотомии в сознании") и во время операции.

Теоретические обоснования концепции ФТ в современной нейрохирургии и нейроанестезиологии. Что мы хотели бы иметь по окончании интракрани-альной операции? Эти положения вполне понятны и ограничены. Они достаточно четко сформулированы в одной из работ наших франкофонных коллег, которая переведена и опубликована в нашем центральном анестезиологическом журнале еще 14 лет назад [38]. Вот они: 1) стабильное системное АД и соответственно мозговой кровоток (МК) и ВЧД; 2) стабильная оксигенация и вентиляция без кашля, санации отсосом, повышения давления в дыхательных путях и десинхронизации с респиратором; 3) быстрое восстановление сознания для проведения динамического неврологического контроля.

Последний момент является крайне важным именно в интракраниальной нейрохирургии для ранней диагностики такого опаснейшего осложнения раннего послеоперационного периода, как формирование послеоперационной гематомы [39, 40].

Можно ли всего этого реально достичь у нейрохирургического больного? Повышение системного АД является крайне опасной ситуацией в нейрохирургии, так как именно артериальная гипертензия в раннем послеоперационном периоде является второй ведущей причиной формирования послеоперационной гематомы, после такого фактора, как нарушения в системе гемостаза [41. 42]. Ауторегуляция МК вполне может быть нарушена у отдельных больных, а значит увеличение системного АД неизбежно приведет к увеличению МК, внутричерепного объема крови и ВЧД со всеми вытекающими последствиями. Вроде бы все логично, но так ли уж безопасно в этом аспекте отсроченное пробуждение.

Вот данные одной из ранних работ, в которой авторы сравнили две группы больных после плановых интракраниальных нейрохирургических вмешательств. Одна группа пациентов была пробуждена непосредственно в операционной сразу же после окончания вмешательства, вторая - отсроченно в условиях отделения интенсивной терапии через 2-3 ч после операции. Критериями сравнения были: АД и ЧСС, уровень катехоламинов в крови и цифры потребления кислорода. Результаты оказались несколько неожиданными: наибольшее повышение АД и ЧСС, а также концентрации норадреналина в крови и потребления кислорода были зафиксированы именно в группе отсроченного пробуждения! Авторы объяснили это тем, что при пробуждении и экстубации трахеи в операционной больные еще находились под защитным эффектом анестетиков и наркотических анальгетиков [43]. Чем бы не объяснялся обнаруженный авторами феномен, но гемодинамический и метаболический профиль пациентов группы раннего пробуждения выглядит намного лучше и безопаснее.

В серии последующих исследований у нейрохирургических больных сравнивались различные характеристики системной гемодинамики и критериев пробуждения при использовании различных схем

132

анестезии и анестетиков [44-46]. Резюмируя результаты этих исследований, следует признать, что эффективная блокада гемодинамических реакций с помощью анестетиков у нейрохирургических больных на этапе окончания операции и экстубации трахеи возможна, но она почти неизбежно связана с задержкой пробуждения (восстановления сознания, защитных рефлексов, самостоятельного дыхания). Иными словами, выигрываешь в блокаде - проигрываешь в темпах пробуждения [47-49]. Следующим логическим движением в решении проблемы было предложение использовать для контроля системной гемодинамики препараты, не влияющие на восстановление сознания и дыхания. Так, было предложено использовать с этой целью альфа- и бета-адреноблокаторы [50, 51], кальциевые антагонисты [52, 53] и внутривенное (в/в) введение местных анестетиков (лидокаина). Последнему направлению посвящено несколько интересных публикаций, но исследований по использованию этого подхода именно у нейрохирургических больных нам не встретилось, а учитывая проконвульсантную активность местных анестетиков, тут могут быть определенные проблемы [54, 55].

Иным интересным и перспективным направлением является предложение интраоперационного использования дексмедетомидина - центрального а2-адреноагониста. В двух публикациях было показано, что в/в введение дексмедетомидина за 5 мин до окончания операции в дозе 0,5 мг/кг, действительно, дает достоверно более стабильную системную гемодинамику в офтальмо- и интракраниальной нейрохирургии [56, 57]. В целом следует признать эту идею удачной, так как дексмедетомидин, хотя и вызывает определенную степень седации, но это специфическая седация, при которой пациент предоставленный себе остается сонным, но легко разбудим при вербальном или тактильном контакте, что делает этот препарат уникальным для седации в отделениях нейроинтен-сивной терапии [58, 59]. Не оказывая в отличие от опиоидов существенного влияние на порог болевой чувствительности дексмедетомидин все же изменяет также и восприятие пациентом боли [60, 61].

Проблема острой послеоперационной боли и ФТ у нейрохирургических больных. Длительное время проблема острой послеоперационной боли оставалась как бы за гранью внимания и анестезиологов, и нейрохирургов. Распространено мнение, что в отличие от больных после абдоминальных или торакальных операций, где движения в области раны провоцируют увеличение интенсивности боли, у пациентов после краниотомии такого нет. Мнение это оказалось ошибочным и в более поздних исследованиях было показано, что количество больных, испытывающих выраженную и даже нестерпимую боль в раннем послеоперационном периоде после краниотомии, может быть значительным [62, 63]. Более подробно эта проблема рассмотрена в нашем недавно опубликованном обзоре [64]. Некупированная острая послеоперационная боль вызывает многочисленные неблагоприятные последствия - тахипноэ и респираторный алкалоз, приводящий к гипокапнии и снижению объемного МК, стрессовая гипергликемия и

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61

001: 10.18821/0201-7563-2016-61-2-130-137 Обзорная статья

риск декомпенсации сахарного диабета, олигурия и задержка в организме больного жидкости (предрасположенность к отеку), депрессия иммунитета, ведущая к увеличению риска инфекционных осложнений, нарушения в психоэмоциональной сфере. Все это не способствует быстрой реабилитации, но, пожалуй, главным следствием послеоперационного болевого синдрома с позиции ФТ - выраженная гемодинамическая реакция, чреватая вторичными осложнениями (см. выше). Таким образом, выбирая для пациента вариант проведения его по концепции ФТ, мы обязаны эффективно решить проблему острой послеоперационной боли. Не вдаваясь вглубь этой непростой проблемы, можно констатировать, что решение ее возможно следующими путями: 1) использование наркотических анальгетиков (НА); 2) использование нестероидных противовоспалительных средств (НПВС); 3) применение регионарных методов анальгезии.

Естественно, что каждый из этих подходов имеет свои преимущества и недостатки.

Наркотические анальгетики (НА), особенно при в/в или в/м применении, могут вызывать снижение уровня бодрствования, респираторную депрессию (примерно у 1% больных), усиливать послеоперационную тошноту и рвоту [65]. Интересной, но пока малоизученной альтернативой для нейрохирургических больных является использование трансдермаль-ных терапевтических систем, а попросту пластырей (к примеру Дюрогезик Матрикс), обеспечивающих медленное постоянное высвобождение НА из депо в течение 72 ч [66, 67]. Наш опыт сравнения этого подхода с другими методиками обезболивания (НПВС и регионарная анестезия) показал самый низкий уровень послеоперационной (п/о) боли именно в группе ТТС [64, 68, 69].

НПВС по-прежнему остаются одними из основных препаратов в терапии и профилактике послеоперационной боли [70-72], в том числе и после краниотомии [65]. К сожалению, и им присущи определенные недостатки, наиболее серьезным из которых с позиции нейрохирургии является нарушение функциональной активности тромбоцитов с риском формирования п/о гематомы [73-75]. Хотя возможно, что это осложнение более характерно для хронического приема НПВС.

Применение местной и регионарной анестезии в концепции ФТ вообще представляется самым перспективным из всех возможных, что подтверждается большим количеством публикаций на эту тему [76-78]. Нейрохирургические больные не являются в этом отношении исключением - регионарные методы анестезии у них абсолютно применимы и доказано высокоэффективны [79]. В рамках рассматриваемой проблемы речь идет прежде всего о регионарной блокаде чувствительных нервов скальпа (РСБ) и эпи-дуральной анестезии в спинальной нейрохирургии. РСБ дает много преимуществ нейрохирургическим больным при проведении краниотомии: 1) снижение фармакологической нагрузки; 2) исключительную ге-модинамическую и эндокринно-метаболическую стабильность; 3) высокий уровень п/о анальгезии [80].

Интересно, но, как показали результаты недавно опубликованного метаанализа, п/о анальгезия после применения РСБ достоверно выявляется не только через 1, 4 и 8 ч п/о, но и что казалось бы совсем удивительно даже через 24 ч после операции (!), когда эффект местных анестетиков заведомо закончился [76]. Простота выполнения РСБ и доступность современных мощных и длительно действующих местных анестетиков (бупивакаин, ропивакаин) делают этот подход особенно привлекательным. Не следует забывать, что местные анестетики в используемых дозах не влияют ни на уровень бодрствования, ни на самостоятельное дыхание. Нам представляется, что можно смело рекомендовать РСБ для рутинного применения в плановой интракраниальной нейрохирургии.

Регионарные методы анестезии (прежде всего эпидуральная анестезия - ЭА) в спинальной нейрохирургии могут быть использованы в двух возможных вариантах: 1) эпидуральный катетер устанавливается в начале операции и решает проблему не только интраоперационного, но и п/о обезболивания, или 2) эпидуральный катетер устанавливается в операционную рану в конце операции и используется только для п/о обезболивания (длительная п/о ЭА).

Оба подхода высоко эффективны и применимы, хотя второй подход более популярен [81, 82]. Естественным ограничением для методики является вскрытие ТМО.

Время пробуждения после окончания анестезии. Быстрое пробуждение после окончания операции и анестезии является еще одним ключевым моментом для реализации ФТ у нейрохирургических больных. Значительная литература посвящена этой проблеме [44, 46, 83-86]. Подробный анализ ее здесь невозможен. Краткое обобщение результатов этих публикаций можно свести к следующему: 1) коротко действующие и управляемые анестетики (пропофол, десфлуран, севофлуран, ремифентанил) имеют очевидное преимущество перед остальными; 2) тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола под контролем глубины анестезии (к примеру BIS-мониторинг) сопоставима по темпам пробуждения со сбалансированной анестезией на основе ингаляционных анестетиков, контролируемой по концентрации этих анестетиков в конце выдоха (ETAC -end tidal anesthetic concentration), но все же пропофол в нейрохирургии является предпочтительным; 3) из ингаляционных анестетиков для реализации концепции ФТ наиболее перспективным является ксенон.

Наибольший опыт в применении ксеноновой анестезии у нейрохирургических больных имеет наша клиника и мы не раз публиковали данные на эту тему [87-89]. Отметим лишь, что в настоящее время анестезия ксеноном является одной из основных методик при проведении "краниотомии в сознании", когда максимально быстрое, но спокойное, пробуждение требуется в ходе самой операции [90, 91].

Тотальная в/в анестезия пропофолом под контролем глубины анестезии с помощью BIS-технологии является удивительно управляемой, не сложной и удобной методикой [92, 93]. Исключение составля-

DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-2-130-137 Review article

133

ют две ситуации: 1) бифронтальный доступ, затрудняющий корректное расположение сенсора BIS; 2) вмешательства на структурах задней черепной ямки с четкой латерализацией процесса (в этих случаях BIS-индекс может принимать ложные значения на основном этапе операции, что впрочем принципиально преодолимо при использовании двустороннего BIS-сенсора [94].

Экстубация трахеи и проблема остаточного ней-ромышечного блока. Для успешной реализации этого компонента ФТ у нейрохирургического больного необходимо три основных условия: 1) достаточная степень восстановления сознания (рассмотрена выше); 2) наличие защитных рефлексов с верхних дыхательных путей (рассмотрено ниже); 3) отсутствие остаточного нейромышечного блока как результата применения миорелаксантов.

Проведение тонких нейрохирургических вмешательств без применения миорелаксантов опасно внезапной двигательной реакцией больного на основном этапе операции. Однако клиническая фармакология современных миорелаксантов достаточно сложна, зависит от многих, не всегда предсказуемых факторов. Главной опасностью в рамках рассматриваемой проблемы ФТ является остаточный нейро-мышечный блок (НМБ). Еще в 2003 г. группа французских анестезиологов описала количественную сторону феномена остаточного НМБ, определяемую с помощью методики TOF (train of four). Результаты впечатляют: во' временном интервале от 90 до 120 мин после окончания операции значения TOF менее 0,7 (риск неудачной экстубации высокий и проводить ее не рекомендуется) имели 15% больных, но и в интервале времени более 120 мин количество таких больных составило около 10% [95]. Более свежее исследование у нейрохирургических больных, где были использованы два миорелаксанта средней продолжительности действия (пипекуроний и рокуро-ний), было проведено нашими коллегами из ИСМП им. Н.В. Склифосовского [96]. Результаты его еще более настораживают: частота глубокого остаточного НМБ после применения пипекурония составила 59,4%, а рокурония - 21,2%. Время спонтанного восстановления до уровня TOF более 0,9 в группе пипе-курония составило 355 мин, а в группе рокурония -315 мин! Конечно, ни о каком ФТ при таком состоянии нейромышечной проводимости говорить просто несерьезно. Применение антагонистов миорелаксан-тов физостигмина, а в последние годы сугаммадекса позволяет успешно решить эту проблему [97, 98].

Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР). Длительное время ПОТР также была вне поля зрения анестезиологов, хотя известно, что нейрохирургические больные составляют группу высокого риска по этому осложнению, особенно больные с патологией задней черепной ямки, хиазмально-селлярной области и дети [99]. Такие компоненты анестезии, часто используемые у нейрохирургических больных, как пропофол и дексаметазон, обладают определенным антиэметическим эффектом, но иногда и их эффект может быть недостаточным [100]. Современным и эффективным решением проблемы ПОТР являет-

ся применение антагонистов 5-НТ3 серотониновых рецепторов (типа ондансетрона) [101, 102]. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, проведенном в нашей клинике у детей с нейрохирургической патологией, применение этого препарата в конце операции (этап кожных швов) снижало частоту ПОТР в 4 раза по сравнению с группой контроля [103].

Противопоказания для ФТ. К числу доказанных преимуществ ФТ в различных областях хирургии относят: 1) меньшее количество периоперационных осложнений; 2) меньшее время пребывания в отделении интенсивной терапии (или вообще без него) и в целом в клинике; 3) меньше затрат на лечение и меньшая занятость персонала (экономия прямая и не прямая) [7, 14].

Все это действительно так, но при одном условии - и анестезиолог, и нейрохирург должны себе четко представлять, какого больного можно провести по ФТ, а для кого этот вариант является излишне опасным. На наш взгляд, к числу противопоказаний для ФТ в нейроанестезиологии на сегодня можно отнести следующие клинические варианты: 1) тяжелое исходное состояние больного, обусловленное основной интракраниальной патологией, т. е. выраженная ВЧГ, большой объем в полости черепа, отек мозга, смещение срединных структур, гидроцефалия; 2) патология задней черепной ямки с нарушением функции черепно-мозговых нервов, особенно каудальной группы, что ведет к нарушению глотания; 3) тяжелые осложнения, развившиеся во время операции (массивная венозная воздушная эмболия, массивная кровопотеря, остановка сердца и др.);) тяжелая сопутствующая соматическая патология.

Первые три причины, несомненно, ведут пациента после операции в отделение интенсивной терапии для длительного мониторинга и проведения необходимых лечебных мероприятий. В этих условиях попытки ускорения восстановления после операции объективно невозможны. В отношении последнего пункта единого мнения нет и наш персональный опыт свидетельствует, что тяжелая сопутствующая соматическая патология (например, кардиальная патология, такая как дилатационная кардиомиопатия с фракцией выброса 21%), наоборот, может быть прямым показанием для ФТ [104]. Нам представляется, что для пациента с исходной легочной или сердечно-сосудистой патологией длительное нахождение в ОРИТ на ИВЛ с присущей этим отделениям рисками внутригоспитальных инфекций и общей стрессоген-ностью среды не может считаться выбором, повышающим безопасность. Напротив, исход лечения таких больных часто бывает более благоприятным, когда врачам удается по ходу лечения минимально воздействовать на сложившийся и хрупкий гомеостаз такого пациента.

Заключение

Концепция фаст-трека является очень интересной и полезной для нейрохирургических больных. Диалектика современной нейрохирургии это только поддерживает. Особый интерес представляет при-

134

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61

DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-2-130-137 Обзорная статья

менение регионарных методов анестезии как в спи-нальной, так и в интракраниальной хирургии и использование дексмедетомидина. Однако ни в коем случае нельзя забывать про ограничения методики и противопоказания. Нужно тщательно и продуманно отбирать больных для ФТ, что бы избежать серьезных осложнений.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Л И Т Е Р А Т У Р А

38. Равуссин П., Брудер Н. Раннее пробуждение или продолженная седация после нейроанестезии: что лучше для больного? Анестезиол. и реаниматол. 2000; (4): 38-40. 40. Рылова А.В., Лубнин А.Ю., Шиманский В.Н. Случай раннего выявления и успешного устранения послеоперационной гематомы у пациента с опухолью задней черепной ямки после проведения анестезии ксеноном. Анестезиол. и реаниматол. 2012; 4: 88-91. 59. Куликов А.С., Лубнин А.Ю. Дексмедетомидин: новые возможности

в анестезиологии. Анестезиол. и реаниматол. 2013; 1: 37-41. 64. Имаев А.А., Долматова Е.В., Лубнин А.Ю. Послеоперационное обезболивание больных после краниотомии. Вопр. нейрохир. им. Бурденко. 2013; 77 (3): 54-61.

68. Имаев А.А., Долматова Е.В., Лубнин А.Ю. Сравнительная оценка эффективности упреждающей анальгезии ксефокамом, ропивакаином и трансдермальной терапевтической системы Дюрогезик у больных после краниотомии. Анестезиол. и реаниматол. 2010; 4: 15-9.

69. Соленкова А.В., Имаев А.А., Бондаренко А.А. и соавт. Анализ эффективности и безоопасности превентивной анальгезии с помощью трансдермальной терапевтической системы Дюрогезик при операциях на позвоночнике и спинном мозге. Анестезиол. и реаниматол. 2011; 4: 32-7.

70. Овечкин А.М., Карпов И.А., Лосев С.В. Послеоперационное обезболивание в абдоминальной хирургии: новый взгляд на старую проблему. Анестезиол. и реаниматол. 2003; 5: 45-50.

72. Осипова Н.А. Послеоперационное обезболивание в России: клинические и организационные аспекты. Общая реаниматол. 2013; 9 (4): 5-10.

74. Исраелян Л.А., Лубнин А.Ю., Цейтлин А.М. Тромбоэластография как метод предоперационной оценки состояния гемостаза у нейрохирургических больных, длительно получавших аспирин. Анестезиол. и реаниматол. 2011; 4: 27-32.

79. Лубнин А.Ю., Салалыкин В.И. Применение регионарных методов анестезии в нейрохирургии. Вопр. нейрохир. им. Бурденко. 2008; 1: 29-37.

80. Добродеев А.С., Салалыкин В.И., Тенедиева В.Д. и соавт. Локорегионарная анестезия как анальгетический компонент анестезиологического обеспечения нейрохирургических вмешательств на головном мозге. Анестезиол. и реаниматол. 2005; 3: 4-8.

81. Соленкова А.В., Лубнин А.Ю., Шевелев И.Н. Возможности применения эпидуральной анальгезии в послеоперационном периоде при оперативных вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге. Рег. анестезиол. и леч. остр. боли. 2008; 2 (4): 53-63.

87. Рылова А.В., Лубнин А.Ю. Ксеноновая анестезия в нейроанестезиологии. Клин. анестезиол. и реаниматол. 2007; 5 (4): 54.

88. Рылова А.В., Беляев А.Ю., Лубнин А.Ю. Влияние ксенона на мозговой кровоток у нейрохирургических пациентов без внутричерепной гипертензии. Анестезиол. и реаниматол. 2013; 4: 4-9.

89. Рылова А.В., Гаврилов А.Г., Лубнин А.Ю. и соавт. Внутричерепное и церебральное перфузионное давление у нейрохирургических пациентов во время анестезии ксеноном. Анестезиол. и реаниматол. 2014; 4: 19-25.

91. Куликов А.С., Рылова А.В., Лубнин А.Ю.и соавт. Ксенон: новые возможности проведения краниотомии в сознании. Вестник инт. терапии. 2012; 2: 46-8. 94. Салова Е.М., Лубнин А.Ю., Рылова А.В. и соавт. Мониторинг глубины анестезии у нейрохирургических больных. Анестезиол. и реаниматол. 2011; 4: 22-7. 96. Петриков С.С., Солодов А.А., Тимербаев В.Х. и соавт. Остаточный нейромышечный блок после применения миорелаксантов у нейрохирургических больных. Частота развития, диагностика и реверсия. Анестезиол. и реаниматол. 2012; 4: 73-5. 103. Цейтлин А.М., Сорокин В.С., Леменева Н.В. и соавт. Применение ондансетрона для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты у детей, оперированных по поводу опухолей задней черепной ямки. Анестезиол. и реаниматол. 2005; 4: 50-5.

R E F E R E N C E S

1. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br. J. Anaesth. 1997; 78 (5): 606-17.

2. Slim K. Fast-track surgery: the next revolution in surgical care following laparoscopy. Colorectal Dis. 2011; 13 (5): 478-80.

3. Salhiyyah K., Elsobky S., Raja S. et al. A clinical and economic evaluation of fast-track recovery after cardiac surgery. Heart Surg. Forum. 2011; 14 (6): E330-4.

4. Hoffmann H., Kettelhack C. Fast-track surgery-conditions and challenges in postsurgical treatment: a review of elements of translational research in enhanced recovery after surgery. Eur. Surg. Res. 2012; 49 (1): 24-34.

5. Kehlet H., Wilmore D.W. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery. Ann. Surg. 2008; 248 (2): 189-98.

6. Melnyk M., Casey R.G., Black P. et al. Enhanced recovery after surgery (ERAS) protocols: Time to change practice? Can Urol. Assoc. J. 2011; 5 (5): 342-8.

7. Kehlet H., Wilmore D.W. Multimodal strategies to improve surgical outcome. Am. J. Surg. 2002; 183 (6): 630-41.

8. Vymazal T. Fast-track is more than physiological anaesthesia. Heart Lung Vessel. 2014; 6 (2): 77-8.

9. Kranke P., Redel A., Schuster F. et al. Pharmacological interventions and concepts of fast-track perioperative medical care for enhanced recovery programs. Expert Opin. Pharmacother. 2008; 9 (9): 1541-64.

10. Husted H. Fast-track hip and knee arthroplasty: clinical and organizational aspects. Acta Orthop. Suppl. 2012; 83 (346): 1-39.

11. Cerantola Y., Valerio M., Persson B. et al. Guidelines for perioperative care after radical cystectomy for bladder cancer: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS ((R))) society recommendations. Clin. Nutr. 2013; 32 (6): 879-87.

12. Carli F., Charlebois P., Baldini G. et al. An integrated multidisciplinary approach to implementation of a fast-track program for laparoscopic colorectal surgery. Can. J. Anaesth. 2009; 56 (11): 837-42.

13. White P.F., Kehlet H., Neal J.M. et al. The role of the anesthesiologist in fast-track surgery: from multimodal analgesia to perioperative medical care. Anesth. Analg. 2007; 104 (6): 1380-96.

14. Feldman L., Delaney C., Ljungqvist O. et al. The Sages/Eras Society manual of enhanced recovery programs for gastrointestinal surgery. Switzerland: Springer; 2015: 366.

15. Francis N. Manual of fast track recovery for colorectal surgery. London: Springer; 2012: 181.

16. Varadhan K.K., Lobo D.N., Ljungqvist O. Enhanced recovery after surgery: the future of improving surgical care. Crit. Care Clin. 2010; 26 (3): 527-47.

17. Haanschoten M.C., van Straten A.H., ter Woorst J.F. et al. Fast-track practice in cardiac surgery: results and predictors of outcome. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2012; 15 (6): 989-94.

18. Zhu F., Lee A., Chee Y.E. Fast-track cardiac care for adult cardiac surgical patients. Cochrane Database Syst. Rev. 2012; 10.

19. Hemmerling T.M., Romano G., Terrasini N. et al. Anesthesia for offpump coronary artery bypass surgery. Ann. Card. Anaesth. 2013; 16 (1): 28-39.

20. Hung M.H., Hsu H.H., Cheng Y.J. et al. Nonintubated thoracoscopic surgery: state of the art and future directions. J. Thorac. Dis. 2014; 6 (1): 2-9.

21. Yang J.T., Hung M.H., Chen J.S. et al. Anesthetic consideration for nonintubated VATS. J. Thorac. Dis. 2014; 6 (1): 10-3.

22. Donohoe C.L., Nguyen M., Cook J. et al. Fast-track protocols in colorectal surgery. Surgeon. 2011; 9 (2): 95-103.

23. Yang D., He W., Zhang S. et al. Fast-track surgery improves postoperative clinical recovery and immunity after elective surgery for colorectal carcinoma: randomized controlled clinical trial. World J. Surg. 2012; 36 (8): 1874-80.

24. Kim J.W., Kim W.S., Cheong J.H. et al. Safety and efficacy of fast-track surgery in laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer: a randomized clinical trial. World J. Surg. 2012; 36 (12): 2879-87.

25. Kehlet H., Thienpont E. Fast-track knee arthroplasty - status and future challenges. Knee. 2013; 20 (Suppl. 1): S29-33.

26. Lloyd J.M., Wainwright T., Middleton R.G. What is the role of minimally invasive surgery in a fast track hip and knee replacement pathway? Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2012; 94 (3): 148-51.

27. Iodice F.G., Thomas M., Walker I. et al. Analgesia in fast-track paediat-ric cardiac patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2011; 40 (3): 610-3.

28. Wolf A.R., Jackman L. Analgesia and sedation after pediatric cardiac surgery. Paediatr. Anaesth. 2011; 21 (5): 567-76.

29. Bamgbade O.A., Adeogun B.O., Abbas K. Fast-track laparoscopic gastric bypass surgery: outcomes and lessons from a bariatric surgery service in the United Kingdom. Obes. Surg. 2012; 22 (3): 398-402.

30. Wodlin N.B., Nilsson L., Kjolhede P. Health-related quality of life and postoperative recovery in fast-track hysterectomy. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2011; 90 (4): 362-8.

31. Wodlin N.B., Nilsson L. The development of fast-track principles in gynecological surgery. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2013; 92 (1): 17-27.

32. Wu J., Rastogi V., Zheng S.S. Clinical practice of early extubation after liver transplantation. Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int. 2012; 11 (6): 577-85.

DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-2-130-137 Review article

135

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

56.

57.

58.

59.

60.

61.

62.

i

White P.F., Eng M. Fast-track anesthetic techniques for ambulatory surgery. Curr. Opin. Anaesthesiol. 2007; 20 (6): 545-57. Joshi G.P., Twersky R.S. Fast tracking in ambulatory surgery. Ambul. Surg. 2000; 8 (4): 185-90.

Kumar G., Stendall C., Mistry R. et al. A comparison of total intravenous anaesthesia using propofol with sevoflurane or desflurane in ambulatory surgery: systematic review and meta-analysis. Anaesthesia. 2014; 69 (10): 1138-50.

Hagan K.B., Bhavsar S., Raza S.M. et al. Enhanced recovery after surgery for oncological craniotomies. J. Clin. Neurosci. 2015. Cohen D.B., Oh M.Y., Baser S.M. et al. Fast-track programming and rehabilitation model: a novel approach to postoperative deep brain stimulation patient care. Arch. Phys. Med. Rehabil. 2007; 88

Bruder N.J. Awakening management after neurosurgery for intracranial tumours. Curr. Opin. Anaesthesiol. 2002; 15

Palmer J.D., Sparrow O.C., Iannotti F. Postoperative hematoma: a 5-year survey and identification of avoidable risk factors. Neurosurgery. 1994; 35 (6): 1061-4; discussion 1064-5. Kalfas I.H., Little J.R. Postoperative hemorrhage: a survey of 4992 intracranial procedures. Neurosurgery. 1988; 23 (3): 343-7. Bruder N., Stordeur J.M., Ravussin P. et al. Metabolic and hemody-namic changes during recovery and tracheal extubation in neurosurgi-cal patients: immediate versus delayed recovery. Anesth. Analg. 1999; 89 (3): 674-8.

Bhagat H., Dash H.H., Bithal P.K. et al. Planning for early emergence in neurosurgical patients: a randomized prospective trial of low-dose anesthetics. Anesth. Analg. 2008; 107 (4): 1348-55. Lauta E., Abbinante C., Del Gaudio A. et al. Emergence times are similar with sevoflurane and total intravenous anesthesia: results of a multicenter RCT of patients scheduled for elective supratentorial crani-otomy. J. Neurosurg. Anesthesiol. 2010; 22 (2): 110-8. Ghoneim A.A., Azer M.S., Ghobrial H.Z. et al. Awakening properties of iso-flurane, sevoflurane, and desflurane in pediatric patients after craniotomy for supratentorial tumours. J. Neurosurg. Anesthesiol. 2015; 27 (1): 1-6. Bruder N., Ravussin P. Modifications hémodynamiques cérébrales et systémiques au moment du réveil en neurochirurgie. Annales Françaises d'Anesthésie et de Réanimation. 2004; 23 (4): 410-6. Bruder N., Ravussin P. Recovery from anesthesia and postoperative ex-tubation of neurosurgical patients: a review. J. Neurosurg. Anesthesiol. 1999; 11 (4): 282-93.

Fabregas N., Bruder N. Recovery and neurological evaluation. Best Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. 2007; 21 (4): 431-47. Muzzi D.A., Black S., Losasso T.J. et al. Labetalol and esmolol in the control of hypertension after intracranial surgery. Anesth. Analg. 1990; 70 (1): 68-71.

Bilotta F., Lam A.M., Doronzio A. et al. Esmolol blunts postoperative hemodynamic changes after propofol-remifentanil total intravenous fast-track neuroanesthesia for intracranial surgery. J. Clin. Anesth. 2008; 20 (6): 426-30.

Kross R.A., Ferri E., Leung D. et al. A comparative study between a calcium channel blocker (Nicardipine) and a combined alpha-beta-blocker (Labetalol) for the control of emergence hypertension during craniotomy for tumor surgery. Anesth. Analg. 2000; 91 (4): 904-9. Fujii Y., Saitoh Y., Takahashi S. et al. Combined diltiazem and lidocaine reduces cardiovascular responses to tracheal extubation and anesthesia emergence in hypertensive patients. Can. J. Anaesth. 1999; 46 (10): 952-6. Marret E., Rolin M., Beaussier M. et al. Meta-analysis of intravenous lidocaine and postoperative recovery after abdominal surgery. Br. J. Surg. 2008; 95 (11): 1331-8.

McCarthy G.C., Megalla S.A., Habib A.S. Impact of intravenous lidocaine infusion on postoperative analgesia and recovery from surgery: a systematic review of randomized controlled trials. Drugs. 2010; 70 (9): 1149-63. Guler G., Akin A., Tosun Z. et al. Single-dose dexmedetomidine attenuates airway and circulatory reflexes during extubation. Acta Anaesthe-siol. Scand. 2005; 49 (8): 1088-91.

Turan G., Ozgultekin A., Turan C. et al. Advantageous effects of dexme-detomidine on haemodynamic and recovery responses during extubation for intracranial surgery. Eur. J. Anaesthesiol. 2008; 25 (10): 816-20. Jakob S.M., Ruokonen E., Grounds R.M. et al. Dexmedetomidine vs mid-azolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation: two randomized controlled trials. JA.M.A. 2012; 307 (11): 1151-60. Kulikov A.S., Lubnin A.Yu. Dexmedetomidine: new opportunities in anesthesiology. Anesteziol. i reanimatol. 2013; 1: 37-41. (in Russian) Angst M.S., Ramaswamy B., Davies M.F. et al. Comparative analgesic and mental effects of increasing plasma concentrations of dexmedetomidine and alfentanil in humans. Anesthesiology. 2004; 101 (3): 744-52. Ebert T.J., Hall J.E., Barney J.A. et al. The effects of increasing plasma concentrations of dexmedetomidine in humans. Anesthesiology. 2000; 93 (2): 382-94.

Talke P.O., Gelb A.W. Postcraniotomy pain remains a real headache! Eur. J. Anaesthesiol. 2005; 22 (5): 325-7.

63. Hansen M.S., Brennum J., Moltke F.B. et al. Pain treatment after craniotomy: where is the (procedure-specific) evidence? A qualitative systematic review. Eur. J. Anaesthesiol. 2011; 28 (12): 821-9.

64. Imaev A.A., Dolmatova E.V., Lubnin A.Yu. Management of postoperative analgesia in patients after craniotomy. Vopr. neyrokhir. im. NN. Burdenko. 2013; 77

65. Nemergut E.C., Durieux M.E., Missaghi N.B. et al. Pain management after craniotomy. BestPract. Res. Clin. Anaesthesiol. 2007; 21 (4): 557-73.

66. Clark A.J., Ahmedzai S.H., Allan L.G. et al. Efficacy and safety of transdermal fentanyl and sustained-release oral morphine in patients with cancer and chronic non-cancer pain. Curr. Med. Res. Opin. 2004; 20 (9): 1419-28.

67. Hosseini H., Kargar S., Shiryazdi S.M. et al. Fentanyl Transdermal Patch (Durogesic (R)D-TRANS) for post abdominal laparotomy analgesia: a double blind randomized study. Minerva Chir. 2014.

68. Imaev A.A., Dolmatova E.V., Lubnin A.Yu. Comparative evaluation of preventive analgesia with xefocam, ropivacaine, and transdermal drug delivery system of durogesic in patients after craniotomy. Anesteziol. i reanimatol. 2010; 4: 15-9.

69. Solenkova A.V., Imaev A.A., Bondarenko A.A. et al. Analysis of efficacy and safety of preventive analgesia with transdermal therapeutic system Duragesic Matrix in spine surgery. Anesteziol. i reanimatol. 2011; 4: 32-7.

70. Ovechkin A.M., Karpov I.A., Losev S.V. Postoperative analgesia in abdominal surgery: a new look at an old problem. Anesteziol. i reani-matol. 2003; 5: 45-50.

71. Costantini R., Affaitati G., Fabrizio A. et al. Controlling pain in the postoperative setting. Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. 2011; 49 (2): 116-27.

72. Osipova N.A. Postoperative analgesia in Russia: clinical and administrative issues. Obshchaya reanimatol. 2013; 9

73. Umamaheswara Rao G.S., Gelb A.W. To use or not to use: the dilemma of NSAIDs and craniotomy. Eur. J. Anaesthesiol. 2009; 26 (8): 625-6.

74. Israelyan L.A., Lubnin A.Yu., Tseytlin A.M. Thromboelastography as a method for preoperative assessment of hemostasis state in neurosurgi-cal patients on long term aspirin therapy. Anesteziol. i reanimatol. 2011; 4: 27-32.

75. Felfernig M., Salat A., Kimberger O. et al. Preemptive analgesia by lornoxicam-an NSAID-significantly inhibits perioperative platelet aggregation. Eur. J. Anaesthesiol. 2008; 25 (9): 726-31.

76. Guilfoyle M.R., Helmy A., Duane D. et al. Regional scalp block for postcraniotomy analgesia: a systematic review and meta-analysis. Anesth. Analg. 2013; 116 (5): 1093-102.

77. Osborn I., Sebeo J. "Scalp block" during craniotomy: a classic technique revisited. J. Neurosurg. Anesthesiol. 2010; 22 (3): 187-94.

78. Geze S., Yilmaz A.A., Tuzuner F. The effect of scalp block and local infiltration on the haemodynamic and stress response to skull-pin placement for craniotomy. Eur. J. Anaesthesiol. 2009; 26 (4): 298-303.

79. Lubnin A.Yu, Salalykin V.I. Use of regional anesthetic methods in neurosurgery. Vopr. neyrokhir. im. N.N. Burdenko. 2008; 1: 29-37.

80. Dobrodeev A.S., Salalykin V.I., Tenedieva V.D. et al. Locoregional anesthesia as an analgesic component of anesthesiological support of neurosurgical operations on the brain. Anesteziol. i reanimatol. 2005; 3: 4-8.

81. Solenkova A.V., Lubnin A.Yu., Shevelev I.N. Possibility of epidural analgesia in the postoperative period after spinal surgical interventions. Reg. anesteziol. i lech. ostr. boli. 2008; 2

82. Ezhevskaya A.A., Mlyavykh S.G., Anderson D.G. Effects of continuous epidural anesthesia and postoperative epidural analgesia on pain management and stress response in patients undergoing major spinal surgery. Spine (PhilaPa 1976). 2013; 38 (15): 1324-30.

83. Bilotta F., Doronzio A., Cuzzone V. et al. Early postoperative cognitive recovery and gas exchange patterns after balanced anesthesia with sevoflurane or desflurane in overweight and obese patients undergoing craniotomy: a prospective randomized trial. J. Neurosurg. Anesthesiol. 2009; 21 (3): 207-13.

84. Ayrian E., Kaye A.D., Varner C.L. et al. Effects of Anesthetic Management on Early Postoperative Recovery, Hemodynamics and Pain After Supratentorial Craniotomy. J. Clin. Med. Res. 2015; 7 (10): 731-41.

85. Rohm K.D., Piper S.N., Suttner S. et al. Early recovery, cognitive function and costs of a desflurane inhalational vs. a total intravenous anaesthesia regimen in long-term surgery. Acta Anaesthesiol. Scand. 2006; 50 (1): 14-8.

86. Coburn M., Baumert J.H., Roertgen D. et al. Emergence and early cognitive function in the elderly after xenon or desflurane anaesthesia: a double-blinded randomized controlled trial. Br. J. Anaesth. 2007; 98 (6): 756-62.

87. Rylova A.V., Lubnin A.Yu. Xenon anesthesia in neuroanesthesiology. Klin. anesteziol. i reanimatol. 2007; 5

88. Rylova A.V., Belyaev A.Yu., Lubnin A.Yu. Effects of xenon anesthesia on cerebral blood flow in neurosurgical patients without intracranial hypertension. Anesteziol. i reanimatol. 2013; 4: 4-9.

89. Rylova A.V., Gavrilov A.G., Lubnin A.Yu. et al. Intracranial and cerebral perfusion pressure in neurosurgical patients during anaesthesia with xenon. Anesteziol. i reanimatol. 2014; 4: 19-25.

90. Kulikov A., Rylova A., Lubnin A. Awake craniotomy under xenon anesthesia: first experience. J. Neurosurg. Anesthesiol. 2012; 24 (2): 165-6.

91. Kulikov A.S., Rylova A.V., Lubnin A.Yu. et al. Xenon: new opportunities in awake craniotomies. Vestnik intensivnoy ter. 2012; 2: 46-8.

92. Boztug N., Bigat Z., Akyuz M. et al. Does using the bispectral index (BIS) during craniotomy affect the quality of recovery? J. Neurosurg. Anesthesiol. 2006; 18 (1): 1-4.

AHECTE3M0n0rMX M PEAHMMATOnorMX. 2016; 61

DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-2-130-137 063opHaa crarba

93. Bard J.W. The BIS monitor: a review and technology assessment. AA-NA J. 2001; 69 (6): 477-83.

94. Salova E.M., Lubnin A.Yu., Rylova A.V. et al. [Monitoring the depth of anesthesia in neurosurgical patients]. Anesteziol. i reanimatol 2011; 4: 22-7.

95. Debaene B., Plaud B., Dilly M.P. et al. Residual paralysis in the PACU after a single intubating dose of nondepolarizing muscle relaxant with an intermediate duration of action. Anesthesiology. 2003; 98 (5): 1042-8.

96. Petrikov S.S., Solodov A.A., Timerbaev V.Ch. n et al. Residual neuromuscular block after the use of muscle relaxants in neurosurgical patients. The incidence, diagnosis and reversion. Anesteziol. i reanimatol. 2012; 4: 73-5.

97. Schaller S.J., Fink H. Sugammadex as a reversal agent for neuromuscular block: an evidence-based review. CoreEvid. 2013; 8: 57-67.

98. Abad-Gurumeta A., Ripolles-Melchor J., Casans-Frances R. et al. A systematic review of sugammadex vs neostigmine for reversal of neu-romuscular blockade. Anaesthesia. 2015; 70 (12): 1441-52.

99. Eberhart L.H., Morin A.M., Kranke P. et al. Prevention and control of

postoperative nausea and vomiting in post-craniotomy patients. Best Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. 2007; 21 (4): 575-93.

100. Neufeld S.M., Newburn-Cook C.V. What are the risk factors for nausea and vomiting after neurosurgery? A systematic review. Can. J. Neuro-sci. Nurs. 2008; 30 (1): 23-34.

101. Kovac A.L. Prevention and treatment of postoperative nausea and vomiting. Drugs. 2000; 59 (2): 213-43.

102. Christofaki M., Papaioannou A. Ondansetron: a review of pharmacokinetics and clinical experience in postoperative nausea and vomiting. Expert Opin. Drug Metab. Toxicol. 2014; 10 (3): 437-44.

103. Tseytlin A.M., Sorokin V.S., Lemeneva N.V. et al. Ondansetron usage in prophylaxis of postoperative nausea and vomiting in children operated for posterior cranial fossa tumors. Anesteziol. i reanimatol. 2005; 4: 50-5.

104. Rylova A.V., Solenkova A.V., Lubnin A.Y. Xenon anaesthesia for spinal cord tumour excision in a patient with dilated cardiomyopathy. Eur. J. Anaesthesiol. 2011; 28 (1): 69-70.

Поступила 18.01.16 Принята в печать 06.02.16

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.839:616.83-036.882-08

Попугаев К.А., Лубнин А.Ю., Забелин М.В., Самойлов А.С.

АВТОНОМНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ЕЕ ДИСБАЛАНС В НЕЙРОРЕАНИМАЦИИ

ФГБУ Государственный научный центр Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна ФМБА России, 123098, Москва; ФГАУИнститут нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко Минздрава России, 125047, Москва

Автономная нервная система (АНС) обеспечивает постоянство внутренней среды организма за счет иннервации всех секреторных желез, гладкой мускулатуры и сердечной мышцы. Высшие центры АНС - прежде всего гипоталамус, некоторые центры ствола головного мозга и лимбическая система - составляют единую ин-тегративную сеть, которая играет ключевую роль в координации функционирования эндокринной, иммунной системы и других отделов ЦНС. Интракраниальные центры АНС ответственны за формирование сознания, сложных поведенческих реакций, эмоций и других составляющих высшей нервной деятельности человека. Таким образом, значимость АНС трудно переоценить. Вместе с этим сегодня в нейрореанимацонной практике нет ни четких критериев нарушений АНС, ни общепризнанных методов мониторинга дисфункции АНС, ни подходов к целенаправленной терапии этих нарушений. Этот парадокс тем более очевиден, что в патогенезе таких жизненно-угрожающих состояний, как нейрогенный отек легких, оглушенный миокард, кардиомиопатия Такатцубо, лежит именно дисбаланс АНС. Настоящий обзор литературы посвящен АНС и некоторым проблемам ее дисбаланса.

Ключевые слова: автономная нервная система; симпатическая нервная система; парасимпатическая нервная система; дисавтономия; диэнцефальная область.

Для цитирования: Попугаев К.А., Лубнин А.Ю., Забелин М.В., Самойлов А.С. Автономная нервная система и ее дисбаланс в нейро-реанимации. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61 (2): 137-142. DOI 10.18821/0201-7563-2016-61-2-137-142

Popugaev K.A., Lubnin A.Yu., Zabelin M.V., Samoylov A.S. AUTONOMIC NERVOUS SYSTEM AND ITS IMBALANCE IN NEURO INTENSIVE CARE UNIT

lBurnazyan Federal Medical Biophysical Center, FMBA, Moscow, Russia; 2Burdenko Neurosurgery Institute,

Moscow, Russia

The autonomic nervous system (ANS) provides homeostasis due to the innervation of the secretory glands, smooth muscle and cardiac muscle. Higher centers of the ANS (primarily the hypothalamus, some centers of the brain stem and limbic system) form a integrative network, which plays a key role in coordinating the functioning of the endocrine, immune system and other parts of the central nervous system. Intracranial centers of the ANS are responsible for the consciousness, behavioral, emotional, and other components of the higher nervous activity. Thus, the significance of the ANS can't be overestimated. At the same time today in neurointensive care there are no clear criteria for ANS dysfunction, we don't have universally recognized monitoring facilities for ANS and approaches to targeted therapy of its disorders. This paradox is even more important as in the pathogenesis of some critical conditions such as neurogenic pulmonary edema, stunned myocardium, cardiomyopathy Takotsubo lies precisely ANS imbalance. This review devoted to the ANS and some problems associated with its imbalance.

Keywords: autonomic nervous system; sympathetic nervous system; parasympathetic nervous system; diencephalic region. For citation: Popugaev K.A.1, Lubnin A.Yu.2 , Zabelin M.V. 1, Samoylov A.S. Autonomic nervous system and its imbalance in neuro intensive care unit. Anesteziologiya i reanimatologiya (Russian Journal of Anаеsthesiology and Reanimatology) 2016; 61(2): 137-142. (In Russ.). DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-2-137-142 Funding. The study had no sponsorship.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Received 25.01.16 Accepted 06.02.16

DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-2-137-142 Review article

137