Страховка или бюджет

Плюсы и минусы самых популярных систем оказания медуслуг сравнивают профессор НИУ ВШЭ Игорь Шейман и директор Центра политики в сфере здравоохранения НИУ ВШЭ Сергей Шишкин

Эпидемия коронавируса не должна стать предлогом для бездумного и поспешного демонтажа системы ОМС. А между тем разговоры такие сегодня активно ведутся. Речь идет о реформе страховой системы или даже о смене ее на бюджетную. Основной посыл авторов такой идеи заключается в том, что здравоохранение нуждается в дополнительном финансировании, но система ОМС не сможет это обеспечить, так как рост зарплат будет медленным, а установить более высокую ставку взноса на ОМС для работающих (сейчас 5,1 процента от фонда оплаты труда) — значит, повысить финансовую нагрузку на бизнес, что будет в итоге ограничивать экономический рост. Факты приведены верно, но вот выводы...

Страховые взносы работодателей и работников не являются главной системообразующей характеристикой системы ОМС. Ее основное отличие от бюджетной системы не в источниках финансирования, а в том, как она организована. В страховой системе взносы за застрахованных лиц могут быть из разных источников, но эти средства не растворяются в бюджетных доходах, а аккумулируются вне бюджета и передаются медорганизациям, причем не на их содержание, а в качестве оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным. Получается, что система сама производит независимую оценку качества медпомощи и защищает права пациентов. Страховые взносы при этом могут в изрядной степени поступать из бюджета. В мировой практике известны примеры доминирования в средствах ОМС бюджетного источника: например, в Молдавии он обеспечивает более половины доходов системы ОМС (в России — 35 процентов).

Второй аргумент — система ОМС и так не имеет заявленного страхового характера, поскольку в ней нарушен базовый принцип эквивалентности взносов и выплат. Да, действительно, размеры страховых взносов определяются политическим решением и не основаны на актуарной оценке рисков и ожидаемых выплат в соответствии с потребностями населения в медицинской помощи. Но с таким «нарушением» функционирует большинство европейских систем ОМС (за исключением систем в Германии и Нидерландах), и на этом основании никто не ставит вопрос об их демонтаже. В современных системах ОМС указанный принцип эквивалентности перестал быть базовым.

Третий аргумент — бюджетная модель, согласно разным оценкам, показала свою высокую эффективность в большинстве стран ОЭСР. Действительно, бюджетные системы менее затратны. Что же до их результативности, то проведенное нами сравнение 28 постсоциалистических стран с использованием современных эконометрических методов показало преимущество стран с системой ОМС: стандартизированный коэффициент смертности от всех видов болезней в таких странах в среднем на 12 процентов ниже, чем в странах с бюджетной системой.

В СМИ выдвигаются и другие аргументы против системы ОМС: она-де заставляет сокращать койки в больницах, прежде всего инфекционные, поскольку не оплачивает их простой между эпидемиями, а при бюджетной системе таких проблем нет. Да и во время эпидемии ОМС не способно, в отличие от бюджетной системы, обеспечить своевременное и стабильное финансирование работы медорганизаций. Увы, к коронавирусной пандемии оказались не готовыми страны и со страховыми, и с бюджетными системами финансирования. Но в странах ОЭСР, имеющих страховую модель финансирования здравоохранения (22 страны), численность заразившихся коронавирусом, по данным на 29 мая, составила 0,26 процента населения, а доля умерших — 6,5 от числа заразившихся. А вот в странах с бюджетной системой (14 стран) — 0,36 и 11,3 процента соответственно. Так что пандемия коронавируса пока не дает оснований для замены страховой системы на бюджетную. Скорее наоборот.

В России авторы таких призывов, акцентируя внимание на недостатках ОМС, не задаются вопросом, во сколько обойдется смена модели? Ведь это потребует изменений в сотни законов и нормативных актов, реорганизации фондов ОМС, создания новых информационных систем и т.д. Скорее всего вместо нынешних федерального и территориальных фондов ОМС будут созданы новые специальные подразделения с той лишь разницей, что курировать их будут Минздрав и региональные органы здравоохранения. И вряд ли их функционал будет отличаться от функционала существующих фондов ОМС. В них, очевидно, будут привлечены бывшие сотрудники фондов и страховых компаний. Такая «перестановка стульев» займет немалое время (год, а то и два) и денег.

Но самое главное: возрастет ли качество медуслуг? Доступность медпомощи для населения может даже ухудшиться, потому что появятся барьеры для выбора гражданами медорганизации и получения помощи за пределами места проживания. В ОМС, пусть и с некоторыми ограничениями, действует принцип «деньги следуют за пациентом». В бюджетной модели этого нет и получить не экстренную медицинскую помощь в учреждении в другом регионе для больного окажется крайне затруднительно.

После возврата к бюджетной системе ограничатся возможности и для независимой оценки качества и защиты прав пациентов. Даже упрощенные схемы независимого контроля качества медицинской помощи создают возможность смягчить наиболее очевидные проявления низкой квалификации части врачей, небрежность, а иногда и явные нарушения врачебной этики. Системы ведомственного контроля качества для этого недостаточно. Независимый контроль нужно совершенствовать, а не устранять.