Способ лечения переломов лодыжек, сочетающихся с повреждением межберцового синдесмоза
METHOD FOR THE TREATMENT OF ANKLE FRACTURES ASSOCIATED WITH DAMAGE TO THE TIBIOFIBULAR SYNDESMOSIS

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть применено при оперативном лечении переломов лодыжек, сочетающихся с повреждением межберцового синдесмоза.
Общепринятым способом хирургического лечения переломов лодыжек, сопровождающихся повреждением межберцового синдесмоза, является соединение берцовых костей между собой статическими или динамическими конструкциями: спицами с упорными площадками, болтом-стяжкой, позиционным винтом, биодеградируемым винтом со сплошной резьбой, различными видами пластин для межберцовых связок и т.д., проводимых на уровне или выше межберцового синдесмоза.
Динамические методы крепления допускают подвижность малоберцовой кости относительно большеберцовой кости, что является более физиологичным, однако амплитуды допускаемой ими подвижности малоизучены и далеко не всегда соответствуют амплитудам физиологической подвижности. В связи с этим могут чрезмерно ограничивать амплитуду подвижности малоберцовой кости по одним направлениям и при этом допускать патологические ее отклонения по другим. Кроме того, методы динамической фиксации обычно более трудоемки в исполнении, обладают недостаточной прочностью фиксации берцовых костей для проведения в послеоперационном периоде ранних активных реабилитационных мероприятий, и (или) экономически не выгодны для широкого применения.
Статические методы фиксации берцовых костей жестко препятствуют патологическим отклонениям малоберцовой кости, однако при этом блокируется и физиологическая ее подвижность в межберцовом синдесмозе. Недостатками статического метода фиксации межберцового синдесмоза, являются:
1. блокирование физиологической подвижности в межберцовом синдесмозе, что задает необходимость соблюдения ряда ограничений в реабилитационном периоде на время адекватного сращения всех поврежденных элементов, образующих межберцовый синдесмоз.
2. необходимость проведения этапной операции по удалению синдесмоз фиксирующего импланта в относительно строго определенные сроки перед полноценной функциональной реабилитации пациента, т.е. разрешением ему полной нагрузки на ногу и одновременно активной разработки движений в голеностопном суставе.
После проведенной операции с фиксацией межберцового синдесмоза позиционным винтом в раннем послеоперационном периоде накладывается съемная гипсовая лонгета. Исключается двигательная функция поврежденного голеностопного сустава и опорная функция на поврежденный сегмент конечности «голень-стопа». В период амбулаторного лечения гипсовая лонгета с поврежденного сегмента конечности снимается, разрешается двигательная функция в поврежденном голеностопном суставе.
Перед разрешением полной осевой нагрузки на ногу без дополнительной внешней иммобилизации рекомендуется провести этапное удаление позиционного винта, соединяющего берцовые кости между собой на уровне межберцового синдесмоза, не ранее чем через 7-9 недель после проведенной операции. В зависимости от характера перелома, пациенты оставляют костыли и ходят с палочкой, нагружая поврежденную конечность. В этот период им разрешается двигательная и опорная функция на поврежденный сегмент конечности «голень-стопа».
Нарушение данных рекомендаций ведет к расшатыванию и/или перелому позиционного винта с утратой фиксации берцовых костей между собой и высокому риску вторичного их расхождения, если утрата фиксации происходит до наступления адекватного сращения поврежденных элементов межберцового синдесмоза.
В результате проведенного патентно-информационного поиска были отобраны следующие патенты.
Известен способ лечения дистального межберцового синдесмоза, предусматривающий формирование каналов в дистальном метафизе большеберцовой кости и наружной лодыжке, проведение через каналы костно-сухожильного трансплантата с заклиниванием костного фрагмента в одном из каналов. Остеосинтез перелома малоберцовой кости осуществляют с помощью накостной пластины, (патент РФ №2187269). Недостатком данного способа является большая травматичность операции и малая стабильность фиксации латеральной лодыжки к большеберцовой кости.
Известен способ лечения повреждений межберцового синдесмоза, включающий выполнение операции металлоостеосинтеза дистального конца малоберцовой кости наружной пластиной, отличающийся тем, что для фиксации перелома малоберцовой кости используют наружную пластину, которую фиксируют к дистальному отделу малоберцовой кости кортикальными винтами через крайние ее отверстия, а через два средних ее отверстия, размещенных на 2-3 см выше щели голеностопного сустава, просверливают каналы в малоберцовой кости под углом 25-30 друг к другу и через них проводят два спонгиозных стягивающих винта в большеберцовую кость (патент РФ №2326612). Недостатком данного метода является излишнее ограничение подвижности малоберцовой кости за счет ее фиксации к большеберцовой кости двумя разнонаправленными винтами.
Известен способ восстановления дистального межберцового синдесмоза голени, включающий выполнение канала в малоберцовой кости, отличающийся тем, что через наружный разрез по латеральной поверхности голени на 3,0 см выше суставной щели голеностопного сустава делают сквозное отверстие в нижней трети малоберцовой кости в поперечном направлении во фронтальной плоскости, через отверстие ввинчивают кортикальный винт длиной 3,0 см до упора в большеберцовую кость с последующим прохождением по ее задней поверхности параоссально (патент РФ №2493794). Недостатком данного метода является недостаточная стабильность крепления межберцового синдесмоза - практически винт крепится в мягких тканях за большеберцовой костью. В раннем реабилитационном периоде метод требует ряда строгих ограничений по нагрузочному режиму и (или) по разработке движений в голеностопном суставе.
Известен способ хирургического лечения переломов малоберцовой кости в нижней трети с повреждением межберцового синдесмоза, включающий проведение интрамедуллярного остеосинтеза. Для этого проводят фиксирующий отломки интрамедуллярный стержень в направлении, соответствующем продольной оси неповрежденной малоберцовой кости. Вводят стержень в дистальный отломок прямым путем, максимально смещенным кзади и кнаружи от центра поперечного сечения малоберцовой кости, асимметрично относительно центра сечения костномозгового канала центрального отломка (патент РФ №2168317). Недостатком способа является выполнение интрамедуллярного введения стержня без использования блокирующих его элементов может привести к тому, что в процессе резорбции костной ткани произойдет расширение костномозгового канала, и стержень начнет смещаться в кости, т.е. мигрировать. При этом репонирующий и фиксирующий эффекты его упругоэластической деформации будут потеряны, т.е. лечение окажется неэффективным.
Наиболее близким аналогом к заявляемому способу является способ хирургического лечения переломов малоберцовой кости в нижней трети с разрывом межберцового синдесмоза, характеризующийся тем, что осуществляют хирургический доступ, производят репозицию отломков малоберцовой кости, формируют в наружной лодыжке малоберцовой кости через ее верхушку канал, вводят в сформированный канал интрамедуллярный стержень с отверстиями под блокирующие винты, формируют в наружной лодыжке малоберцовой кости отверстия, расположенные на одной оси с отверстиями в нижней части интрамедуллярного стержня, фиксируют положение последнего путем введения блокирующих винтов через отверстия в нем и наружной лодыжке малоберцовой кости, в малоберцовой и большеберцовой костях выше суставной щели в поперечном им направлении формируют канал с обеспечением диаметра его входного отверстия в малоберцовой кости больше диаметра сформированного канала, через последний вводят спонгиозный винт, закручивают его до упора головки в интрамедуллярный стержень с возможностью обеспечения динамической фиксации межберцового синдесмоза. Формирование канала в малоберцовой и большеберцовой костях производят на 4-5 см выше суставной щели (патент РФ №2461366). Недостатком способа является последующая сложность с удалением фиксаторов после сращения перелома, так как головка винта может зарасти костной тканью. На уровне 4-5 см над суставной поверхностью губчатая костная ткань имеет менее плотное строение, чем на уровне синдесмоза.
Кроме того, все перечисленные выше способы крепления берцовых костей на уровне межберцового синдесмоза в рамках соответствующих методов лечения подразумевают ряд ограничений по нагрузочному режиму и (или) по разработке движений в голеностопном суставе в послеоперационном периоде
Целью изобретения является сокращение сроков лечения пациентов с переломами малоберцовой кости, сочетающихся с повреждением межберцового синдесмоза, после оперативного лечения.
Достижение поставленной цели осуществляется за счет сохранения подвижности малоберцовой кости относительно межберцовой вырезки в большеберцовой кости в создаваемой системе соединения берцовых костей во время операции у больных с травмами голеностопного сустава, сопровождающихся повреждением межберцового синдесмоза, при этом пределы амплитуд подвижности между берцовыми костями практически идентичны физиологическим. Это позволяет восстанавливать и опорную, и двигательную функцию поврежденного сегмента конечности «голень-стопа» одновременно и практически сразу же после проведенного оперативного вмешательства.
Поставленная цель достигается за счет использования способа лечения переломов лодыжек, сочетающихся с повреждением межберцового синдесмоза, заключающегося в том, что используется спонгиозный винт с частичной резьбой, отличающийся тем, что спонгиозный винт с частичной резьбой вводится в дистальный отдел большеберцовой кости, через сформированный костный тоннель в дистальном отделе малоберцовой кости, направление которого перпендикулярно плоскости межберцовой вырезки, при этом диаметр тоннеля в малоберцовой кости и наружном кортикале большеберцовой кости делают на 0.2 мм больше диаметра гладкой части используемого спонгиозного винта с частичной резьбой, длина спонгиозного винта с частичной резьбой должна быть подобрана таким образом, чтобы его нарезная часть располагалась в большеберцовой кости на глубине не менее 2 см от наружного ее кортикального слоя, спонгиозный винт вводится до момента прилегания его шляпки к накостной пластине или к малоберцовой кости при удерживании стопы в положении максимального тыльного сгибания.
Оперативный функциональный способ лечение переломов лодыжек, сочетающихся с повреждением межберцового синдесмоза при котором осуществляется статико-динамического соединения берцовых костей на уровне межберцового синдесмоза с применением спонгиозного винта с частичной резьбой при проведении лечения переломов лодыжек, сочетающихся с повреждением межберцового синдесмоза. Установка спонгиозного винта с частичной резьбой предлагаемым способом сохраняет индивидуальную подвижность малоберцовой кости относительно большеберцовой кости в межберцовой вырезке и ограничивает ее лишь физиологическими, но не патологическими амплитудами. Это, в свою очередь, устраняет те ограничения по нагрузке, которые рекомендованы при статических методах фиксации межберцового синдесмоза, и избавляет пациентов от необходимости проведения в регламентированные сроки этапной операции - удаление фиксирующего синдесмоз металлофиксатора. После проведенной операции, (при отсутствии других противопоказаний) не требуется дополнительной внешней фиксации поврежденного сегмента конечности «голень - стопа» съемным ортезом, гипсовой или полимерной повязкой. Ходить пациента обучают сразу с полной опорой на поврежденную конечность, одновременно разрабатывая двигательную функцию поврежденного голеностопного сустава.
Предлагаемый способ поясняется на следующих фигурах:
Фиг. 1 Статико-динамическое соединение берцовых костей спонгиозным винтом с частичной резьбой на уровне межберцового синдесмоза.
А - схема соединения берцовых костей во фронтальной плоскости
Б - схема соединения берцовых костей в горизонтальной плоскости
В - схема соединения берцовых костей в сагиттальной плоскости
Г - принцип статико-динамического соединения берцовых костей спонгиозным винтом с частичной резьбой
1 - спонгиозный винт с частичной резьбой;
2 - малоберцовая кость (2а - наружный кортикальный слой; 2б - губчатое вещество; 2в - внутренний кортикальный слой);
3 - большеберцовая кость (3а - наружный кортикальный слой; 3б - губчатое вещество; 3в - внутренний кортикальный слой);
4 - сформированный канал для винта (на 0,2 мм шире диаметра гладкой части винта);
5 - таранная кость.
Фиг. 2 Схематическое изображение двойной мобильности при статико-динамическом соединении берцовых костей спонгиозным винтом с частичной резьбой на уровне межберцового синдесмоза с возможностью незначительного упругого отклонения самого винта в разные стороны относительно центральной его оси, а также возможностью малоберцовой кости изменять свое положение относительно винта.
А - во фронтальной плоскости; Б - в горизонтальной плоскости.
Обозначения: 1 - спонгиозный винт с частичной резьбой;
2 - малоберцовая кость; 3 - большеберцовая кость;
4 - сформированный канал для винта (на 0,2 мм шире диаметра гладкой части винта).
Фиг. 3 Пример предложенного способа №1 (а. - травма; в. - сразу после операции; с. - через 6 недель; d. - через год и 3 месяца; е. - изменения канала винта в ходе сращения перелома и реабилитации пациента.
Фиг. 4 Пример предложенного способа №2 (а. - травма; в. - сразу после операции; с. - через 6 недель; d. - через год; е. - после удаления фиксаторов в срок год и 2 месяца; f. - изменения канала винта в ходе сращения перелома и реабилитации пациента.
Для понимания предлагаемого оперативного функционального способа лечения переломов лодыжек, сочетающихся с повреждением межберцового синдесмоза, необходимо знать о физиологических движениях малоберцовой кости относительно межберцовой вырезки большеберцовой кости в норме.
Движения таранной кости при сгибании и разгибании стопы сопровождаются поступательными и вращательными движениями малоберцовой кости относительно межберцовой вырезки большеберцовой кости. Малоберцовая кость относительно межберцовой вырезки большеберцовой кости в межберцовом синдесмозе, сочетаясь с движениями в голеностопном суставе, может перемещаться проксимально, дистально, слегка вращаться, отклониться вперед и назад, кнаружи и кнутри, то есть совершать поступательные и вращательные движения в 3-х взаимно перпендикулярных плоскостях. Эти движения согласуются с движениями в голеностопном суставе.
Продольная подвижность малоберцовой кости относительно оси голени происходит в пределах 2-2,2 мм, а при повышенной нагрузке - до 4-4,5 мм. Движения во фронтальной плоскости от 1,2 до 1,8 мм. Линейная подвижность в сагиттальной плоскости до 2 мм. При тыльном сгибании стопы малоберцовая кость движется в задне-наружном направлении и ротируется кнаружи до 7,4°.
Такой относительно небольшой диапазон движений малоберцовой кости относительно межберцовой вырезки большеберцовой кости в межберцовом синдесмозе имеет индивидуальные амплитуды и особенности, и оказывается крайне необходим для правильного обеспечения сложной функции голеностопного сустава. Малейшие нарушения этого диапазона движений отрицательно сказываются на функции голеностопного сустава и в последствии могут приводить к тем или иным неблагоприятным осложнениям в процессе лечения.
Предлагаемый оперативный функциональный способ лечение переломов лодыжек, сочетающихся с повреждением межберцового синдесмоза, при котором осуществляется способ статико-динамического соединения берцовых костей при переломах лодыжек, отличается от статических способов фиксации межберцового синдесмоза тем, что не блокирует физиологическую подвижность между берцовыми костями на уровне межберцового синдесмоза. А от других динамических способов фиксации межберцового синдесмоза его отличает создание препятствий к патологическим отклонениям малоберцовой кости относительно межберцовой вырезки большеберцовой кости за счет применения фиксатора, который сам по себе не обладает внутренними динамическими свойствами.
Соединение берцовых костей на уровне межберцового синдесмоза проводится на последнем этапе операции после анатомического восстановления внутреннего и наружного комплексов повреждений в области голеностопного сустава, а также после укладывания и удерживания малоберцовой кости в своем ложе - одноименной межберцовой вырезке большеберцовой кости.
Для соединения берцовых костей используется спонгиозный винт с частичной резьбой с диаметром резьбы 4,0 мм. Формирование канала для спонгиозного винта с частичной резьбой проводится сверлом о 2,7 мм (на 0,2 мм шире диаметра гладкой части спонгиозного винта с частичной резьбой) в пределах малоберцовой кости и 1,0-1,5 см наружной части большеберцовой кости. Направление проведения спонгиозного винта с частичной резьбой должно быть максимально приближено к перпендикуляру относительной плоскости малоберцовой вырезки, а уровень проведения его в пределах от 1,5 до 3-4 см над суставной щелью голеностопного сустава (чрезсиндесмозно), там, где губчатая ткань большеберцовой кости имеет более плотное строение. Длина спонгиозного винта с частичной резьбой должна быть подобрана таким образом, чтобы его нарезная часть располагалась в глубине-большеберцовой кости на глубине не менее 2-2,5 см от наружного ее кортикального слоя. Чем глубже располагается место перехода гладкой части винта в нарезную, тем больше оно будет защищено стенками канала от угловых перегрузок, при этом 4-х кортикальная фиксация берцовых костей не обязательна (фиг. 1). При установке спонгиозного винта с частичной резьбой, последний вводится не более, чем до момента прилегания его шляпки к накостной пластине и (или) непосредственно к малоберцовой кости при удерживании стопы в положении максимального тыльного сгибания. При данном (тыльном) положении стопы в межлодыжечном пространстве располагается передняя наиболее широкая часть блока таранной кости, задавая необходимое индивидуальное ограничение по сближению берцовых костей. Это позволяет сохранить индивидуальную функциональную подвижность малоберцовой кости относительно межберцовой вырезки большеберцовой кости и в то же самое время ограничить ее от патологических отклонений, что придает голеностопному суставу и функциональность, и стабильность.
Подвижность между берцовыми костями на уровне межберцового синдесмоза при данной методике соединения сохраняется за счет двойной мобильности, обеспечивающейся возможностью незначительного упругого отклонения самого спонгиозного винта с частичной резьбой в стороны относительно центральной его оси, а также возможностью малоберцовой кости изменять свое положение относительно спонгиозного винта с частичной резьбой за счет разницы диаметров его гладкой части и сформированного для него канала в малоберцовой кости. (Фиг. 2)
В данной системе статико-динамического соединения берцовых костей при переломах лодыжек, сопровождающихся повреждением межберцового синдесмоза:
1) осуществляется скольжение малоберцовой кости вдоль спонгиозного винта с частичной резьбой в пределах между большеберцовой костью и шляпкой (головкой) винта;
2) осуществляются незначительные отклонения малоберцовой кости вдоль своей вертикальной и фронтальной осей за счет незначительных колебаний самого спонгиозного винта с частичной резьбой, а также за счет разницы толщины его гладкой части и ширины канала, в котором он расположен;
3) осуществляется ротация малоберцовой кости вдоль своей вертикальной оси за счет разницы диаметра гладкой части винта и диаметра канала, сделанного в малоберцовой кости, в котором он расположен, и также за счет незначительных колебаний самого спонгиозного винта с частичной резьбой.
При этом малоберцовая кость предохранена от патологических отклонений относительно межберцовой вырезки большеберцовой кости ограничениями мобильности спонгиозного винта с частичной резьбой стенками его канала.
В дальнейшем следует постепенное конусовидное расширение стенок канала до необходимых размеров в соответствии с индивидуальными потребностями организма за счет сминания внутренней нарезки в канале. В последствии стенки канала склерозируются, что отчетливо прослеживается на контрольных рентгенограммах в отдаленном периоде (Фиг. 3d, 3e, Фиг. 4e, 4f.)
Пример применения предложенного способа №1. (фиг. 3)
Больной С-ч 19 лет. На улице подвернул левую стопу, почувствовал резкую боль. Доставлен в больницу. Диагноз: «Закрытый надсиндесмозный перелом левой малоберцовой кости, разрыв межберцового синдесмоза с подвывихом стопы кнаружи» (фиг. 3а.). При поступлении под местной анестезией, произведена ручная репозиция с наложением «и»-образной гипсовой лонгетной повязки. Операция в день поступления - остеосинтез перелома малоберцовой кости в нижней трети компрессирующим винтом и нейтрализующей пластиной, фиксация межберцового синдесмоза спонгиозным винтом с частичной резьбой (фиг. 3в.). Заживление послеоперационных ран без осложнений. Швы сняты через две недели. Активизация с полной нагрузкой на оперированную конечность без дополнительной внешней иммобилизации и дополнительной опоры со второго дня после операции. Вышел на работу (цирковым акробатом) через 6 недель после операции. Восстановление функции голеностопного сустава оценено в 98 баллов по шкале AOFAS. Рентгенограммы больного через 6 недель после операции (фиг. 3с). Рентгенограммы больного через 1 год и 3 месяца после операции (фиг. 3d.). В ходе сращения перелома и реабилитации пациента происходит веретенообразная деформация и склерозирование стенок канала от проведенного спонгиозного винта с частичной резьбой (фиг. 3е.), косвенно свидетельствующие о сохранении подвижности элементов в данной системе соединения берцовых костей на уровне межберцового синдесмоза. Сохранение костной плотности на рентгенограммах между витками нарезки винта косвенно свидетельствует о сохранении стабильности фиксации.
Пример применения предложенного способа №2. (фиг. 4)
Больной М-в 44 лет. На улице подвернул левую стопу, почувствовал резкую боль. Доставлен в больницу. Диагноз: «Закрытый оскольчатый надсиндесмозный перелом малоберцовой кости в нижней трети, перелом внутренней лодыжки и заднего края большеберцовой кости со смещением отломков, разрыв межберцового синдесмоза, подвывих стопы кнаружи» (фиг. 4а.). При поступлении под местной анестезией, произведена ручная репозиция с наложением «и»-образной гипсовой лонгетной повязки. Операция на 4 день после травмы - остеосинтез перелома малоберцовой кости в нижней трети компрессирующими винтами и нейтрализующей пластиной, остеосинтез внутренней лодыжки винтом и спицей, соединение берцовых костей между собой на уровне межберцового синдесмоза спонгиозным винтом (маллеолярный) с частичной резьбой (фиг. 4в.). Иммобилизация задней гипсовой лонгетной повязкой в течение 1 суток после операции.
Заживление послеоперационных ран через этап формирования сухого краевого некроза 2,0x0,5 см. Швы сняты через две недели. Активизация с полной нагрузкой на оперированную конечность без дополнительной внешней иммобилизации и дополнительной опоры со второго-третьего дня после операции. Через 6 недель после операции уровень функциональности голеностопного сустава составил 90 баллов по шкале AOFAS. Рентгенограммы больного через 6 недель после операции (фиг. 4с.). Полного функционального восстановления пациент достиг к 5-6 месяцам после операции. Рентгенограммы больного через 1 год после операции (фиг. 4d.). Через 1 год и 2 месяца после операции фиксаторы удалены (фиг. 4е.). В ходе сращения перелома и реабилитации пациента происходит веретенообразная деформация и склерозирование стенок канала от проведенного чрессиндесмозно спонгиозного винта с частичной резьбой (фиг. 4f.), косвенно свидетельствующие о сохранении подвижности элементов в данной системе соединения, а сохранение костной плотности на рентгенограммах в области нахождения нарезной части спонгиозного винта с частичной резьбой косвенно свидетельствует о сохранении стабильности фиксации на всем протяжении времени его установки. Таким образом, предлагаемый оперативный функциональный способ лечения переломов лодыжек, сочетающихся с повреждением межберцового синдесмоза, при котором соединения берцовых костей осуществляется с применением спонгиозного винта с частичной резьбой, не блокирует физиологическую подвижность между берцовыми костями на уровне межберцового синдесмоза, но при этом достаточно стабильно предохраняет берцовые кости от патологических расхождений.
В результате проведенной данным способом операции сохраняется амортизирующая роль межберцового синдесмоза, сохраняется возможность полноценного объема движений таранной кости в межлодыжечном пространстве, что в раннем восстановительном периоде лечения пациента делает возможным проводить разработку одновременно и опорной, и двигательной функции поврежденного сегмента конечности «голень-стопа».
Это обусловлено тем, что берцовые кости в области межберцового синдесмоза соединены между собой и стабильно (за счет статического фиксатора), и функционально (за счет динамичности соединения).
Предложенный оперативный функциональный способ лечения переломов лодыжек, сочетающихся с повреждением межберцового синдесмоза, создает благоприятные условия для начала наиболее ранней функциональной реабилитации пациентов, с одновременным ранним восстановлением и опорной, и двигательной функций поврежденного голеностопного сустава, наиболее быстрому их возвращению к полноценной жизни. Кроме того, предлагаемый способ позволяет пациентам избежать проведения этапной операции по удалению транссиндесмозного винта в строго регламентированные сроки.
Его применение позволяет значимо сократить сроки лечения больных с переломами лодыжек, сочетающихся повреждением межберцового синдесмоза, а также количество ранних и поздних осложнений.
Предложение предназначено для оперативного лечения переломов лодыжек в травматолого-ортопедических клиниках.