СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО УСТРАНЕНИЯ ПРОТЯЖЕННОЙ СТРИКТУРЫ АНУСА И ПРЯМОЙ КИШКИ С РЕКТОУРЕТРАЛЬНЫМ СВИЩЕМ У ДЕТЕЙ
METHOD OF SURGICAL RELEASE OF LENGTHY STRICTURE OF ANUS AND RECTUM WITH RECTOURETHRAL FISTULAE IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении протяженной стриктуры ануса и прямой кишки с ректоуретральным свищем у детей.
Известно, что аноректальные аномалии у детей можно корригировать задне-сагиттальным доступом, разработанным PENA А. в 1982 году (Peña A, de Vries P. Posterior sagittal anorectoplasy. Important technical considerations and new applications. J. Pediatr. Surg. l7:796-881, 1982).
Способ no PENA А. заключается в том, что больного укладывают на операционном столе лицом вниз с приподнятым тазом. Разрез начинают с середины крестца и продолжают до центра наружного сфинктера. Парасагиттальные волокна наружного сфинктера, леватор и мышечный комплекс разделяют строго по средней линии. По окончании разделения всех мышечных структур в ране видна прямая кишка.
На заднюю стенку прямой кишки накладывают шелковые швы по обеим сторонам от средней линии, после чего кишку вскрывают в центре и продолжают разрез строго по средней линии вниз к месту свища. Производят разделение передней стенки прямой кишки от общей с уретрой стенки. Осуществляют пластику уретры. Кишку выделяют по всей окружности на такую глубину, чтобы можно было свободно низвести на промежность. После низведения производят реконструкцию промежности.
Известно также, что в случаях высокой формы атрезии анального канала и прямой кишки с ректоуретральным свищем применяют интраректальную брюшно-промежностную проктопластику по Рамуальди-Ребейну (Ленюшкин А.И. Детская колопроктология. - М.: Медицина. - 1990. - 116 с.). Производят срединную лапаротомию. Мобилизируют брыжейку сигмовидной кишки, сохраняя хорошее кровоснабжение участка, подлежащего низведению для замещения прямой кишки. Сигмовидную кишку пересекают между двумя зажимами на несколько сантиметров выше переходной складки брюшины. Периферический конец кишки демукозируют, стараясь обойти со всех сторон слизистую оболочку свища и перевязать ее.
Переведя больного в литотомическое положение, производят разрез на промежности. Проделывают анальный канал в естественном месте и соединяют его с ректальным, перфорируя слепой «мешок» со стороны брюшной полости с таким расчетом, чтобы тоннель проходил в центре лонно-прямокишечной мышцы и всего мышечного удерживающего комплекса. Конец мобилизованной кишки низводят на промежность, где формируют анальное отверстие, подшивая за слизистую оболочку край кишки к краю кожного разреза.
Также известно, что Ленюшкин А.И. при рецидивном ректоуретральном свище выполняет промежностный доступ, если свищ расположен в мембранозной части уретры или на границе с простатической (Ленюшкин А.И. Детская колопроктология. - М.: Медицина. - 1999. - 342 с.). При этом в литотомическом положении больного вскрывают мочевой пузырь эпицистостомическим разрезом и антеградно вводят в мочеиспускательный канал катетер. Затем дугообразным разрезом кожи промежности между седалищными буграми на 2-2,5 см выше слизисто-кожного перехода обнажают место соустья и выделяют его со всех сторон. Этот этап операции является наиболее ответственным и трудным, поскольку приходится манипулировать в рубцово-измененных тканях. Непосредственно у стенки кишки свищ пересекают, открывают дефекты стенки кишки и уретры. Под контролем введенного в прямую кишку пальца мобилизируют переднюю стенку кишки, чтобы можно было ушить ее дефект двумя рядами погружающих швов. В зависимости от величины дефекта применяют разные способы пластики уретры. Рану на промежности послойно ушивают.
При использовании вышеуказанных способов процент осложнений, к сожалению, остается высоким. Устранение соустья с промежностного доступа крайне затруднительно ввиду выраженного рубцового процесса как в стенке прямой кишки, так и в окружающих ее тканях. При сочетании стриктуры прямой кишки со свищем мобилизация передней стенки прямой кишки под контролем пальца крайне затруднена. Ушивание дефекта уретры только собственными тканями, зачастую с рубцово-измененными краями, приводит к частым рецидивам свищей данной локализации.
Операция по Ромуальди-Ребейну практически невыполнима при протяженной стриктуре прямой кишки и ануса, поскольку из лапаротомного доступа, учитывая малые размеры таза у детей, прецизионно резецировать измененные ткани невозможно.
Цель изобретения - радикальное устранение протяженной стриктуры ануса и прямой кишки с ректоуретральным свищем у детей.
Впервые эта цель достигается тем, что после предварительной демукозации слизистой задне-сагиттальным доступом иссекают рубцово-измененные заднебоковые стенки прямой кишки и рубцовые ткани параректального пространства с сохранением передней стенки прямой кишки, ушивают дефект уретры собственными тканями, мышечным слоем передней стенки прямой кишки, формируют канал для последующего низведения вышележащего отдела толстой кишки, брюшно-промежностным доступом через сформированный канал с избытком низводят вышележащий отдел толстой кишки, тем самым дефект уретры перекрывают тремя слоями тканей.
Способ поясняют следующие примеры его осуществления:
Пример 1
Н. Владислав, 5 лет (история болезни №3396).
Диагноз: Рецидив ректоуретрального свища. Протяженная рубцовая стриктура ануса и прямой кишки. Мегаколон. Хронические запоры, недержание кала. Состояние после проктопластики по поводу атрезии ануса и прямой кишки с ректоуретральным свищем.
Анамнез: в возрасте 3-х дней оперирован по поводу атрезии ануса и прямой кишки и ректоуретрального свища. Выполнена промежностная проктопластика сагиттальным доступом. В послеоперационном периоде отмечены запоры. Проводилось бужирование до №14 (без эффекта).
В нашем отделении наблюдается с 2002 г. По данным проведенного обследования выявлена рубцовая стриктура ануса и прямой кишки.
25.09.2002 г. была выполнена операция: наложение колостомы. Течение послеоперационного периода было гладким.
Проводилось бужирование ануса и прямой кишки до бужа №12-14.
Через год (09.10.2003 г.) выполнена операция: закрытие колостомы. В отдаленном послеоперационном периоде ребенка беспокоили запоры, впоследствии каломазание. В течение последнего месяца отмечается подтекание мочи через анус во время акта мочеиспускания.
При поступлении: общее состояние средней степени тяжести по основному заболеванию. При осмотре по органам и системам без особенностей.
Осмотр промежности: анус - расположен типично, деформирован рубцами. Per rectum - ампула прямой кишки стенозирована, пальцевое исследование прямой кишки затруднено. По передней стенке определяется карманообразное углубление до 1,5 см.
Обследование:
Ирригография: Толстая кишка заполнена до купола слепой кишки. При заполнении определяется невысокий толсто-тонкокишечный рефлюкс. Анальный канал сужен. Складки слизистой оболочки в анальном канале расположены спирально. Сигмовидная кишка расширена, гаустрация слабо выражена. Вышележащие отделы не измены.
Цистоскопия: Слизистая мочевого пузыря не изменена. Устье мочеточников расположено типично, сомкнуты плотно. На задней стенке бульбозной уретры, непосредственно под тазовой диафрагмой имеется ректоуретральный свищ диаметром около 0,5 см. Свищ катетеризирован. Выходное отверстие расположено по передней стенке кишки на расстоянии 2,5 см от кожно-слизистого перехода.
Лечение:
9.04.2007 - операция: Брюшно-сакральная проктопластика, наложение цистостомы. Задне-сагиттальный разрез кожи от копчика до ануса, с сохранением целостности волокон наружного анального сфинктера. Ткани остро и тупо рассечены до задней стенки прямой кишки. Для расширения операционного поля произведена резекция последнего копчикового позвонка. При ревизии прямой кишки обнаружен ректоуретральный свищ, проходящий между сохранившейся слизистой прямой кишки и полнослойной низведенной кишкой. С помощью гидропрепаровки произведена демукозация слизистой прямой кишки. Иссечены рубцово-измененые стенки прямой кишки с оставлением передней ее стенки. Произведена пластика уретры собственными тканями (НДС 4/0) на катетере.
Сформирован ректальный канал. В ректальном канале оставлена силиконовая трубка. Сакральная рана послойно ушита, с восстановлением целостности мышечного комплекса.
Затем больной переведен в литотомическое положение. Произведена срединная лапаротомия с иссечением старого послеоперационного рубца, послойно вскрыта брюшная полость. Мобилизован дистальный отдел толстой кишки за счет рассечения париетальной брюшины и перевязки ветвей a. colica sinistra. Мобилизованная кишка фиксирована на силиконовой трубке и низведена на промежность. Кишка подшита к перианальной коже узловыми швами (ПДС 3/0). В просвет введена силиконовая трубка, фиксирована к кишке. В брюшной полости восстановлена целостность брюшины. Гемостаз. Послойные швы на рану. Йод. Асептическая повязка.
В послеоперационном периоде ребенок получал инфузионную, антибактериальную, стимулирующую терапию. Течение послеоперационного периода гладкое.
23.04.2007 (через 2 недели) - операция: отсечение низведенной кишки.
Течение послеоперационного периода гладкое. Получал уросептики (5-НОК, фурагин). 04.05.2007 г. удален цистостомический дренаж, мочится самостоятельно, показатели контрольных анализов мочи в пределах нормы. Сняты швы, заживление первичным натяжением.
При повторном осмотре через 1 месяц (история болезни №6313).
Состояние удовлетворительное. При осмотре промежности: анус расположен обычно. Область ануса без воспалительных явлений. При пальцевом исследовании осмотре зона анастомоза проходима. Мочеиспускание свободное, безболезненное, произвольное. Подтекания мочи через анус нет.
Контрольная ректороманоскопия: эндоскоп введен свободно. В области анастомоза определяются единичные грануляции, зона анастомоза проходима, диаметр до 2 см. Толстая кишка без особенностей.
Лечение: проведено профилактическое бужирование анастомоза бужом №13, очистительные клизмы, микроклизмы с ромашкой, противовоспалительные свечи. Анастомоз свободно проходим. Грануляции уменьшились.
Контрольный осмотр через 6 мес.
Состояние ребенка удовлетворительное.
При осмотре промежности: анус расположен обычно. Область ануса без воспалительных явлений. При ректальном осмотре патологии не выявлено, зона анастомоза свободно проходима для бужа №14. Мочеиспускание свободное, безболезненное, произвольное. Подтекания мочи через анус нет.
Преимуществом заявленного способа хирургического устранения протяженной стриктуры прямой кишки и ануса с ректоуретральным свищем у детей, является радикальное устранение рубцово-измененных тканей прямой кишки и параректального пространства, оптимальный доступ к ректоуретральному свищу с возможностью его надежного перекрытия собственными тканями, мышечной стенкой прямой кишки и полнослойной низведенной толстой кишкой. Сохранение демукозированной передней стенки прямой кишки исключает ранение уретры и позволяет использовать ее ткани для проведения пластики уретры. Радикальное иссечение рубцовых тканей в ректальном канале создает адекватные условия для кровоснабжения низведенной на промежность толстой кишки. Применение данного способа исключает рецидив стеноза кишки и ректоуретрального свища.
Все прооперированные пациенты находятся под диспансерным наблюдением. Сроки наблюдения до года и более убедительны для того, чтобы с полной уверенностью утверждать, что разработанный нами способ хирургического устранения протяженной стриктуры ануса и прямой кишки с ректоуретральным свищем у детей эффективен и несравнимо лучше ранее известных хирургических методов лечения.
Заявленный способ не очевиден для специалистов - детских хирургов.
Следует отметить, что подобные оперативные вмешательства выполнимы только в специализированных клиниках, высокопрофессиональными детскими колоректальными хирургами.
Разработанный нами способ хирургического устранения протяженной стриктуры ануса и прямой кишки с ректоуретральным свищем у детей существенно улучшает результаты оперативного лечения этой сложной патологии.