Клинико-биохимические показатели крови больных опийной наркоманией в период абстиненции и формирования ремиссии

КЛИНИЧЕСКАЯ НАРКОЛОГИЯ

Резюме

У 147 больных опийной наркоманией в период опийного абстинентного синдрома и период становления ремиссии (до 45 дней от момента прекращения наркотизации) выявляются устойчивые и повторяющиеся биохимические признаки заболевания, которые можно рассматривать как значимые диагностические критерии. Это устойчиво сниженный уровень ГАМК и повышение уровня аутоантител к ЫМЮА-и ц-опиатным (MDOR) рецепторам, которые регистрируются у всех наркозависимых пациентов. Активность МАО-В и титр аутоантител к Ш2А-субъединице глута-матного рецептора при этом меняются незначительно. В период длительного воздержания от употребления опиатов значимым биохимическим маркером является титр аутоантител к MDOR-рецепторам, который сохраняется повышенным вплоть до 4 лет ремиссии. Полученные факты создают предпосылки для лабораторного использования этих показателей как биохимических маркеров состояния пациента. Востриков В.В., Павленко В.П., Шабанов П.Д. Клинико-биохимические показатели крови больных опийной наркоманией в период абстиненции и формирования ремиссии. // Психофармакол. биол. наркол. — 2006. — Т. 6, № 4. — С. 1355-1362.

Ключевые слова

опийная наркомания; ГАМК; МАО-В; антитела к NMDA-рецепторам; антитела к MDOR-рецепторам

© В.В. ВОСТРИКОВ, В.П. ПАВЛЕНКО, П.Д. ШАБАНОВ; 2006

Ленинградский областной наркологический диспансер, Ленинградская область, пос. Ново-Девяткино, 19/1; Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова МО РФ, Санкт-Петербург

КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ КРОВИ БОЛЬНЫХ ОПИЙНОЙ НАРКОМАНИЕЙ В ПЕРИОД АБСТИНЕНЦИИ И ФОРМИРОВАНИЯ РЕМИССИИ

Результаты нейробиологических и нейрохимических исследований, проводимых в последние годы, позволяют сделать вывод о принципиальном единстве центральных механизмов зависимости от разных наркогенов, будь то этанол, опиаты или психостимуляторы [3, 13, 16]. Значительная роль в патогенезе зависимости отводится различным нарушениям функционирования нейромедиаторных систем, центральных механизмов стресса (система кортиколиберин—АКТГ— глюкокортикоиды), а также нейропептидам (субстанция Р, тахики-нины, энкефалины), участвующим в формировании боли и аналге-зии [2, 14, 18, 20, 22]. В настоящее время принято считать, что основным звеном формирования зависимости являются изменения нейромедиации в головном мозге [1, 5, 15, 17]. На этом основании можно предположить, что именно среди нейромедиаторных систем и именно на этом уровне следует вести поиск нарушений, которые можно квалифицировать как своеобразные биохимические маркеры зависимости. Поиск таких маркеров традиционно ведется среди четырех основных нейромедиаторных систем: дофамин- [1, 15], опиоид-[3, 14, 16], ГАМК- [18, 19] и глутаматергической [4, 8, 10, 17]. Важно отметить, что эти системы не в одинаковой степени вовлекаются в формирование зависимости. По-видимому, специфика разных видов зависимости и определяется долевым или преимущественным вовлечением той или иной медиаторной системы в патогенез зависимости. Так, при алкоголизме и зависимости от психостимуляторов в первую очередь вовлекается дофаминергическая система мозга [1, 3, 15], при опийной зависимости — опиоидная и глутаматергическая (Ы-метил-Э-аспартатная) система [4—7, 11, 12], при зависимости от транквилизаторов и барбитуратов — ГАМК-ергическая система мозга [14, 21]. В то же время, несмотря на интенсивные исследования в области поиска нейрохимических и молекулярных коррелят действия наркотических средств до сих пор нет достаточно простых, объективных и легко воспроизводимых тестов для оценки состояния пациента в той или иной стадии заболевания алкогольной или опийной зависимостью. Поэтому целью настоящего исследования явилось выяснение роли основных нейромедиаторных систем (ГАМК-, глу-тамат- и опиоидергической) в патогенезе опийной наркомании в остром периоде и в процессе формирования ремиссии у человека.

туре и получали сыворотку, которую хранили при температуре — 20—70 оС до времени анализа.

Биохимические методы исследования обмена нейромедиаторов и уровня аутоантител к NMDA-рецепторам и ц-опиатным рецепторам (MDOR) головного мозга

Определение концентрации ГАМК проводили на спектрофлюориметре «Люминал» при использовании волн 380 и 450 нм на основании оценки концентрации образования флуоресцентного продукта между ГАМК и нингидрином при щелочном рН в присутствии глутаминовой кислоты [9, 11]. Для определения моноаминоксидазной активности тромбоцитов (МАО-В) сначала выделяли взвесь тромбоцитов. Определение активности МАО-В тромбоцитов проводили по методу О.Н. Волошиной и Т.А. Моск-витиной [9, 11]. Уровень аутоантител к глутамат-ным рецепторам определяли с помощью набора «Эпитест» (Россия) согласно инструкции. Набор реагентов теста предназначен для полуколичественного иммуноферментного определения содержания аутоантител к синтетическому фрагменту глутамат-связывающего белка (ГМБ) головного мозга человека в сыворотке крови. Сорбция синтетического фрагмента ГМБ на поверхности полистиролового планшета позволяет избирательно извлекать ауто-антитела из сыворотки крови. Образовавшийся комплекс антиген-антитело выявляется с помощью вторых антител против иммуноглобулинов человека, конъюгированных с пероксидазой. Уровень ауто-антител к ГМБ оценивается по изменению окраски субстратной смеси, регистрируемой с помощью

спектрофотометра вертикального сканирования при длине волны 492 нм [6].

Уровень аутоантител к опиатным рецепторам определяли методом твердофазного иммуноферментно-го анализа с помощью наборов «Наркотест» (Россия). Принцип метода состоит в выявлении аутоантител к синтетическому фрагменту р-опиатных рецепторов (MDOR) головного мозга человека. Сорбция синтетического фрагмента МЭОН на поверхности полистиролового планшета позволяет избирательно извлекать аутоантитела из сыворотки крови или ликвора сходно с тем, как описано выше для «Эпите-ста». Уровень аутоантител к МЭОН оценивается по изменению окраски субстратной смеси, регистрируемой с помощью спектрофотометра вертикального сканирования при длине волны 490 нм [6, 8].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Общая характеристика

больных опийной наркоманией

В исследование было включено 147 больных, злоупотребляющих опиатами, мужчин в возрасте от 18 до 44 лет. Анамнестические данные больных всех групп представлены в табл. 1.

Исследования проводили в острый период (состояние абстиненции) и в период становления ремиссии. Контрольную группу составили здоровые испытуемые мужчины в возрасте 30 — 35 лет (32,4 + 2,7), не употребляющие транквилизаторов, наркотических и седативных средств, не злоупотребляющие алкоголем и опиатами и не имеющие в анамнезе черепно-мозговых травм (ЧМТ). Пациенты из разных подгрупп существенно не отличались по возрасту. Отягощенная наследственность по алкоголизму (100 %) и частота перенесенных ранее ЧМТ (50 %) в большей степени характерны для подгруп-

Таблица 1

Анамнестические данные пациентов

Диагноз Здоровые Злоупотребляющие опиатами Больные опийной наркоманией

Число больных 28 36 111

Возраст, лет 32,4 2,7 18,9 0,1 21,3 ± 0,4

Отягощенная наследственность по алкоголизму нет 13,9 % 29,7 %

ЧМТ в анамнезе нет 38,9 % 42,3 %

Гепатит в анамнезе нет 25 % 32,4 %

пы больных с полинаркоманией (и преимущественным употреблением героина внутривенно). Большую 1358 частоту перенесенного гепатита наблюдали в подгруппе больных наркоманией, употребляющих аце-тилированную маковую соломку и героин внутривенно (34,6 %).

При анализе динамики развития заболевания отмечали более длительный период (48,5 ± 9,1 мес) употребления опиатов в подгруппе с внутривенным введением ацетилированной маковой соломки, когда как в других подгруппах этот период составлял от 1,5 (злоупотребление опиатами без физической зависимости) до 19 мес(внутривенное употребление героина). При этом в подгруппе с внутривенным введением ацетилированной маковой соломки период формирования абстинентного синдрома был более длительным (38,7 + 9,6 мес).

Следует отметить более частое употребление опиатов в течение суток в подгруппах, употребляющих ацетилированную маковую соломку и героин внутривенно и только героин внутривенно (от 1 до 9 раз в день), а наибольшая толерантность отмечалась в подгруппе с полинаркоманией, то есть с преимущественным употреблением героина внутривенно (0,43 ± 0,58 г). При анализе сочетанного употребления наркотических веществ отмечено, что наиболее частое употребление каннабиоидов наблюдали в подгруппах с внутривенным употреблением только ацетилированной маковой соломки (90 %) и с полинаркоманией (100 %).

Таким образом, было сформировано несколько подгрупп больных опийной наркоманией, отличавшихся по клинической картине и анамнестическим данным, у которых проводили биохимическое исследование крови с определением содержания ГАМК, активности МАО-В, уровней аутоантител к NMDA-рецепторам и их субъединицу NR2A, уровней аутоантител к опиатным рецепторам (MDOR).

Изучение содержания ГАМК, активности МАО-В и уровня аутоантител к NMDA-и MDOR-рецепторам у больных опийной наркоманией Оценивали биохимические (содержание ГАМК и активность МАО-В) и иммунологические (уровень аутоантител к ц-опиатным рецепторам — MDOR, NMDA-рецепторам и их субъединице NR2A) показатели крови больных опийной наркоманией в острой стадии заболевания (опийный абстинентный синдром) и в период становления ремиссии. Данные этой серии представлены ниже.

Из табл. 2 видно, что в период абстиненции уровень ГАМК в крови оставался значительно ниже соответствующих значений здоровых добровольцев (контроля). При этом обращает на себя внимание, что устойчиво сниженный уровень ГАМК сохраняется вплоть до 45 дней после наркотического эксцесса, то есть охватывает весь период абстиненции и начало становления ремиссии. Это подчеркивает важность соблюдения соответствующих терапевтических мероприятий в течение всего времени нахождения пациента в стационаре (до 45 дней по рекомендации МЗ РФ). По отдельным выделенным группам существенных колебаний не отмечали, величины снижения уровня ГАМК составляли, как правило, 40—50 % от уровня здоровых добровольцев.

Сходную закономерность наблюдали при оценке активности МАО-В тромбоцитов в крови. В этом случае активность фермента также снижалась, хотя величины этого снижения были существенно меньше, чем при определении уровня ГАМК, составляя, как правило, 15—20 %, редко до 25 %. Тем не менее, сниженные показатели активности фермента сохранялись вплоть до 45 дней от момента последней наркотизации.

В противоположность этому, уровень аутоанти-тел к ЫМОА-рецепторам у всех наркозависимых повышался более чем в 2—2,5 раза (табл. 3).

Несмотря на проводимое лечение, показатели титра аутоантител к ЫМОА-рецепторов не нормализовались в течение месяца, указывая, что данный признак является диагностически значимым. В то же время, существенных различий между показателями в разных подгруппах не отмечали. Это говорит в пользу предположения о значимости признака (титра аутоантител к ЫМОА-рецепторам) как фактора наличия самой наркотизации, а не оценки преимущественно потребляемых видов наркогенов.

В противоположность этому, титр аутоантител к NR2A-субъединице глутаматных рецепторов увеличивался менее значимо (в целом на 25—30 %), причем имелись различия по выделенным группам пациентов (табл. 4).

Так, в группе наркозависимых с сочетанным употреблением разных опиатов титр аутоантител к NR2A-субъединице глутаматных рецепторов возрастал более существенно, особенно в первую неделю абстиненции. По-видимому, этот диагностический признак (NR2A-субъединице глутаматных рецепторов) важен не только для оценки наркотизации в целом, но и для отдельных видов наркогенов. Подтверждением данного предположения могут рассматриваться результаты с изучением уровня

Таблица 2

Содержание ГАМК (нг/мл) у больных опийной наркоманией в разные сроки абстинентного синдрома и периода

становления ремиссии 1359

День исследования Все наркозависимые, n=12 Наркозависимые с сочетанным употреблением разных опиатов, n=14 Наркозависимые с чередованием употребления разных опиатов, n=16

Здоровые добровольцы (контроль) 57,5 ± 12,0

1 -й день 30,6 ± 3,5*** 24,0 ± 1,7** 31,3 ± 3,8*

3-й день 33,5 ± 3,6*** 34,6 ± 8,4 32,0 ± 4,0*

7-й день 37,4 ± 2,7*** 30,6 ± 4,8* 33,9 ± 4,0

10-й день 37,5 ± 4,4** 35,0 ± 6,5 37,5 ± 4,4

20-й день 35,5 ± 2,6*** 38,3 ± 5,6 32,0 ± 3,2*

30-й день 25,0 ± 1,7*** 37,9 ± 6,4 25,0 ± 1,9**

45-й день 32,0 ± 2,2*** - -

Примечание: * — p < 0,05; ** — p < 0,01; *** — p < 0,001 по отношению к контрольной группе.

Таблица 3

Уровень аутоантител к КМЭЛ-рецепторам (нг/мл) у больных наркоманией в период абстинентного синдрома и становления ремиссии

День исследования Все наркозависимые, n=10 Наркозависимые с сочетанным употреблением разных опиатов, n=13 Наркозависимые с чередованием употребления разных опиатов, n=14

Здоровые добровольцы (контроль) 0,25 ± 0,01

1 -й день 0,57 ± 0,01*** 0,57 ± 0,02*** 0,61 ± 0,12**

3-й день 0,59 ± 0,03* 0,61 ± 0,05*** 0,51 ± 0,13*

7-й день 0,61 ± 0,05** 0,61 ± 0,20 0,59 ± 0,09***

10-й день 0,64 ± 0,09* 0,64 ± 0,04*** 0,54 ± 0,19

20-й день 0,60 ± 0,05* 0,61 ± 0,17* 0,48 ± 0,06***

30-й день 0,61 ± 0,04** 0,61 ± 0,21 0,61 ± 0,08***

Примечание: * — p < 0,05; ** — p < 0,01; *** — p < 0,001 по отношению к контрольной группе.

аутоантител к МООН-рецепторам (табл. 5). В этом случае максимальное увеличение титра антител наблюдали преимущественно у пациентов, не использовавших комбинирование наркотических веществ (3-я группа). При этом в первые 7—10 дней абстиненции повышение титра аутоантител было приблизительно равным во всех группах. В дальнейшем титр аутоантител возрастал в большей степени у пациентов, придерживавшихся потребления какого-то одного наркогена.

В настоящее исследование было также включено изучение активности МАО-В и титра аутоантител к р-рецепторам у больных опийной наркоманией в процессе становления ремиссии (от 1,5 мес до 4 лет). Данные представлены в табл. 6.

Видно, что активность МАО-В у наркозависимых пациентов в процессе становления ремиссии меняется незначительно. Тем не менее, отмечали определенное (на 7—10 %) повышение активности фермента вплоть до 4 лет ремиссии. В противоположность это-

Таблица 4

Уровень аутоантител к КЯ2Л-субъединице глутаматных рецепторов (нг/мл) у больных наркоманией в период 1360 абстинентного синдрома и становления ремиссии

День исследования Все наркозависимые, n=10 Наркозависимые с сочетанным употреблением разных опиатов, n=13 Наркозависимые с чередованием употребления разных опиатов, n=11

Здоровые добровольцы (контроль) 0,16 ± 0,01

1 -й день 0,18 ± 0,05 0,23 ± 0,21 0,14 ± 0,03

3-й день 0,20 ± 0,06 0,22 ± 0,12 0,13 ± 0,09

7-й день 0,19 ± 0,06 0,28 ± 0,20 0,14 ± 0,04

10-й день 0,17 ± 0,06 0,20 ± 0,03*** 0,17 ± 0,06

20-й день 0,16 ± 0,03 0,21 ± 0,02*** 0,16 ± 0,05

30-й день 0,13 ± 0,04 0,19 ± 0,01** 0,13 ± 0,02**

Примечание: * — p < 0,05; ** — p < 0,01; ***— p < 0,001 по отношению к контрольной группе.

Таблица 5

Уровень аутоантител к ц,-опиатным (МЭОЯ) рецепторам (нг/мл) у больных наркоманией в период абстинентного синдрома и становления ремиссии

День исследования Все наркозависимые, n = 13 Наркозависимые с сочетанным употреблением разных опиатов, n = 11 Наркозависимые с чередованием употребления разных опиатов, n = 14

Здоровые добровольцы (контроль) 0,29 ± 0,01

1-й день 0,39 ± 0,03** 0,39 ± 0,08 0,42 ± 0,04**

3-й день 0,43 ± 0,07 0,45 ± 0,18 0,41 ± 0,08

7-й день 0,42 ± 0,04** 0,32 ± 0,04 0,34 ± 0,01**

10-й день 0,37 ± 0,03* 0,39 ± 0,03** 0,39 ± 0,03**

20-й день 0,41 ± 0,03*** 0,38 ± 0,04* 0,41 ± 0,05*

30-й день 0,38 ± 0,02*** 0,39 ± 0,03*** 0,41 ± 0,09

45-й день 0,42 ± 0,05* 0,38 ± 0,03** 0,45 ± 0,06***

Примечание: * — p < 0,05; ** — p < 0,01; *** — p < 0,001 по отношению к контрольной группе.

му, титр аутоантител к MDOR-рецептору оставался устойчиво повышенным и не зависел от сроков воздержания от наркотика (ремиссии). Таким образом, анализ 5 биохимических и иммунологических показателей (уровень ГАМК, активность МАО-В, титр аутоантител к NMDA-рецепторам, к ЫН2Л-субъединице глутаматного рецептора и MDOR-рецептору) свидетельствует, что в период опийного абстинентного синдрома и период становления ремиссии (до 45 дней от

момента прекращения наркотизации) и в периоддли-тельного воздержания от употребления опиатов все исследованные клинико-лабораторные показатели меняются в той или иной степени. Наиболее значимыми признаками являются устойчиво сниженный уровень ГАМК и повышение уровня аутоантител к NMDA- и опиатным рецепторам, которые регистрируются у всех наркозависимых пациентов. Активность МАО-В и титр аутоантител к NR2A-субъединице глу-