СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ОБЩЕЙ ВЫЖИВАЕМОСТИ У БОЛЬНЫХ ОПУХОЛЬЮ КЛАТСКИНА ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
A METHOD FOR PREDICTING GENERAL SURVIVABILITY IN PATIENTS WITH A CLOTHKIN TUMOR AFTER SURGICAL TREATMENT

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области медицины, а именно к гепатобилиарной хирургии и онкологии, и предназначено для прогнозирования общей выживаемости у больных опухолью Класткина, перенесших радикальное и условно-радикальное хирургическое вмешательство.
Уровень техники
Опухоль Класткина (рак проксимальных внепеченочных желчных протоков) на сегодняшний день составляет 50-70% от всех аденокарцином билиарного типа (холангиокарцином). Локализация опухоли и ее близкое расположение к сосудистым структурам ворот печени обусловливают низкую резектабельность опухоли, что в совокупности с тяжестью состояния данной категории больных приводит к высокому уровню послеоперационной летальности и плохому прогнозу (Вишневский В.А., Ефанов М.Г., Икрамов Р.З. и др. Отдаленные результаты радикальных и условно радикальных резекций при воротной холангиокарциноме. Анналы хирургической гепатологии, 2013, том 18, №2, стр. 9-20; Ebata Т., Kosuge Т., Hirano S., Unno М., Yamamoto М., Miyazaki М., Kokudo N., Miyagawa S., Takada Т., Nagino M. Proposal to modify the International Union Against Cancer staging system for perihilar cholangiocarcinomas. Br J Surg. 2014; 101(2): 79-88. doi: 10.1002/bjs.9379).
Основным методом хирургического лечения опухоли Клатскина является резекционное вмешательство на печени и внепеченочных желчных протоках (Neuhaus Р., Thelen A., Jonas S., Puhl G., Denecke Т. et al. Oncological superiority of hilar en bloc resection for the treatment of hilar cholangiocarcinoma. Annals of Surgical Oncology, 2012; 19(5): p. 1602-1608). Ежегодно количество таких операций неуклонно растет, в связи с чем хирурги вынуждены все чаще оценивать прогностические факторы общей выживаемости больных опухолью Клатскина (Чжао А.В., Шевченко Т.В., Жариков Ю.О. Взгляд на проблему опухоли Клатскина (обзор). Хирургия, Журнал имени Н.И. Пирогова, 2015, №4, стр. 62-67).
На данный момент большинство исследователей приходит к выводу о необходимости выявления и изучения факторов опухоли, определяющих прогноз течения заболевания после хирургического вмешательства.
Известен способ прогнозирования продолжительности жизни больных злокачественными новообразованиями любых локализаций после радикальных хирургических операций. Прогнозирование достигается тем, что определяются онкологические индексы путем измерения антропометрических данных и характеристик опухоли, определяются показатели общего и биохимического анализов крови, определяются пороговые величины индексов, и по количеству индексов, превышающих порог, и по их численным значениям прогнозируют продолжительность жизни больного в индивидуальном порядке. Автор в качестве онкологических индексов определяет наличие метастазов в регионарных лимфоузлах, наличие экзофитного характера опухоли, а также значения общего и биохимического анализов крови: гемоглобин, г/л; СОЭ, мм/ч; тимоловая проба, ед. общий билирубин, мкмоль/л с последующим вычислением индексов. Для воспроизведения способа достаточно иметь характеристики удаленной опухоли прооперированного больного, пол, возраст, вес больного, общий и биохимический анализ крови. Метод позволяет прогнозировать выживаемость более или менее 5 лет в зависимости от числа положительных тестов. Автором определена взаимосвязь онкологических индексов с параметрами иммунного гомеостаза у онкологических больных (патент №2101704 C1 от 10.01.1998).
Недостатком известного способа является то, что он не учитывает значимость каждого прогностического фактора в конкретном случае, а соответственно, теряется его ценность в прогнозировании выживаемости. Способ не позволяет прогнозировать выживаемость при отсутствии одного или нескольких используемых в формуле онкологических индексов. Кроме того, данные формулы разработаны для операций широкого спектра у всех групп онкологических больных, а не специально для пациентов с раком внепеченочных желчных протоков. Также данные индексы не учитывают степень тяжести и распространенности онкологического заболевания у пациента (стадию процесса, уровень дифференцировки клеток опухоли, наличие периневральной и сосудистой инвазии, радикальность операции (край резекции)).
Кроме того, обращает на себя внимание крайняя трудность применения способа в клинической практике, поскольку необходимо определение множества онкологических индексов, включающих антропометрические данные, общий и биохимический анализы крови. Формулы, предложенные автором, громоздки за счет наличия множества коэффициентов. При этом используется сложная двухэтапная оценка прогноза продолжительности жизни. Следует также отметить, что в настоящее время стало хорошо известно, что указанные параметры не имеют статистически достоверной связи с продолжительностью жизни больного, которые могут существенно меняться в зависимости от этапности лечения больных опухолью Клатскина, тяжести механической желтухи, декомпенсации сопутствующих заболеваний. К тому же способ прогнозирования не учитывает радикальность проведенного оперативного вмешательства, что также играет немаловажную роль в прогнозе течения заболевания в послеоперационном периоде.
Раскрытие изобретения
Задачей изобретения является разработка нового способа прогнозирования общей выживаемости у больных опухолью проксимальных внепеченочных желчных протоков, перенесших радикальное (R0) и условно-радикальное (R1) хирургическое вмешательство.
Достигаемым техническим результатом является повышение точности прогнозирования общей выживаемости больных опухолью Клатскина после операции за счет оценки комплекса значимых клинико-патологических характеристик опухоли.
Практическое применение способа делает возможным построение прогноза общей выживаемости пациента после хирургического лечения. Следует отметить, что при описании выживаемости онкологических больных используется 2 основных типа: общая и безрецидивная. Общая выживаемость не учитывает сроки наступления рецидива и прогрессирование заболевания, а определяет суммарную долю пациентов в определенный момент времени. Безрецидивная выживаемость характеризует только больных, достигших полной ремиссии.
Поставленная задача решается тем, что способ прогнозирования общей выживаемости у больных опухолью Клатскина после хирургического лечения включает определение факторов риска: стадии заболевания TNM (I-IV), типа локализации опухоли по Bismuth-Corlette, степени дифференцировки опухоли, наличия сосудистой и периневральной инвазии, радикальности операции (R), полученным данным присваивают балльные оценки: стадии заболевания TNM: I-IIIa присваивают «1 балл», IIIb-IV присваивают «2 балла»; типу локализации опухоли по Bismuth-Corlette: I-IIIВ присваивают «1 балл», IIIA присваивают «2 балла»; степени дифференцировки опухоли: высокодифференцированная - присваивают «1 балл», умереннодифференцированная - «2 балла», низкодифференцированная - «3 балла»; при наличии сосудистой инвазии присваивают «2 балла», при ее отсутствии - «1 балл»; при наличии периневральной инвазии присваивают «2 балла», при ее отсутствии - «1 балл»; радикальности операции: R0 присваивают «0 баллов», R1 - «1 балл», R2 - «2 балла»; на основании полученных баллов определяют прогностический критерий (Р): по формуле:
,
где  - сумма баллов каждого фактора риска,
F max - максимальное значение факторов риска, равное 14 баллов,
и при значении P от 0 до 70% прогнозируют вероятность выживаемости более 2 лет; при значении P от 71% до 80% - вероятность выживаемости 1-2 года, включительно; более 80% - вероятности выживаемости менее 1-го года.
Осуществление изобретения
В результате проведенных авторами заявляемого изобретения исследований были получены значимые прогностические факторы опухоли проксимальных внепеченочных желчных протоков.
Все показатели были разделены на 2 группы. К первой группе были отнесены показатели, характеризующие клинические характеристики опухоли: стадия заболевания (TNM), резекция S1 печени, тип локализации по Bismuth-Corlette. Ко второй группе отнесены морфологические факторы опухоли: степень дифференцировки клеток, периневральная инвазия, сосудистая инвазия, глубина инвазии, опухолевые клетки в крае резекции.
В результате проведения статистических исследований было выявлено, что минимальным и достаточным комплексом показателей, позволяющим адекватно определить прогноз течения заболевания после операции, является стадия заболевания (TNM), степень дифференцировки клеток опухоли, периневральная инвазия, сосудистая инвазия, глубина инвазии, опухолевые клетки в крае резекции, т.к. именно с их помощью возможно установить стадию развития и степень распространенности злокачественного заболевания, а также определить адекватность проведенного хирургического вмешательства.
Кроме того, для наибольшей точности метода был использован мультимодальный подход, для чего оценка факторов производилась комплексно.
Полученным значениям присваивают балльные оценки (Таблица 1).
Прогностическая система представлена 3-балльной шкалой оценки факторов прогноза. В зависимости от степени влияния каждого фактора ему присваивается соответствующее число баллов, приведенное в таблице. Для подсчета количества баллов, соответствующих уровню влияния факторов риска, применяют следующую формулу:
, где
показатель P - прогноз общей выживаемости у больных опухолью Клатскина в послеоперационном периоде;
- сумма балльной значимости каждого фактора, представленного в таблице;
F max - максимальное значение факторов риска (может быть 14 баллов).
При прогнозировании учитывают значение области прогноза (варианты 1, 2, 3) для ожидаемой общей выживаемости у больных опухолью Клатскина, которые распределяются следующим образом:
- P от 0 до 70% (вариант 1) - вероятна выживаемость более 2 лет;
- P от 71% до 80% (вариант 2) - вероятна выживаемость 1-2 года включительно;
- P более 80% (вариант 3) - вероятна выживаемость менее 1-го года.
Пример 1. Больной Ш., 39 лет, диагноз: рак внепеченочных желчных протоков, тип II по Bismuth-Corlett, T2N0M0.
Проведена операция: резекция 4 сегмента печени, резекция внепеченочных желчных протоков, формирование гепатикоеюноанастомоза.
Расчет прогноза: P=(1+1+1+2+1+0)/14×100%=42,8%, что соответствует варианту 1 (более 2 лет) для ожидаемой выживаемости пациента. Пациент умер через 56 месяцев после проведения операции в связи с прогрессированием заболевания.
Пример 2. Больной Б., 63 лет, диагноз: рак внепеченочных желчных протоков, тип IIIB по Bismuth-Corlett, T4N1M0.
Проведена операция: левосторонняя гемигепатэктомия, резекция внепеченочных желчных протоков, формирование гепатикоеюноанастомоза.
Расчет прогноза: P=(2+3+2+2+1+1)/14×100%=78,5%, что соответствует варианту 2 (от одного года до двух лет) для ожидаемой выживаемости пациента. Пациент умер через 16 месяцев после проведения операции в связи с прогрессированием заболевания.
Пример 3. Больной Т., 62 лет, диагноз: рак внепеченочных желчных протоков, тип IV по Bismuth-Corlett, T2N1M0.
Проведена операция: левосторонняя гемигепатэктомия, резекция внепеченочных желчных протоков, лимфодиссекция лимфатических узлов гепатодуоденальной связки, формирование гепатикоеюноанастомоза.
Расчет прогноза: P=(2+3+3+2+2+1)/14×100%=92,8% что соответствует варианту 3 (менее одного года) для ожидаемой выживаемости пациента. Пациент умер через 4 месяца после проведения операции в связи с прогрессированием заболевания.