СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РАН СПИЦЕВЫМ ДОЗИРОВАННЫМ РАСТЯЖЕНИЕМ ТКАНЕЙ
WOUND HEALING TECHNIQUE INVOLVING GRADUATED PIN-TRACK TISSUE DISTENSION

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении дефектов кожи и подлежащих тканей при глубоких пролежнях, пролежневых язвах, глубоких ожогах и обширных ранах.
Дефекты покровных тканей, требующие оперативного лечения, имеют место у больных различного профиля (Клювкин И.Ю. Лечение больных со свежими открытыми и осложненными диафизарными переломами конечностей: Дис.…д-ра мед. наук. М., 1999; 22 с.; Невзоров Н.Л. Результаты хирургического лечения раневых, рубцовых и иных дефектов кожи методом дермотензии. I Всесоюзный симпозиум по хирургии. М, 1990. - С.91-92.; Нечаев Э.А. Взрывные поражения./Нечаев Э.А., Грицанов А.И., Миннулин И.П., Рухляда Н.В., Фомин Н.В., Шаповалов В.М. // Фолиант, Ст.-Петербург, 2002; 655 с.). Наибольшую актуальность данная проблема имеет в общей хирургии, травматологии, ортопедии и нейрохирургии при лечении больных с глубокими пролежнями в области крестца и седалищных бугров (Елизаров М.Н. Пластическая хирургия пролежней у спинальных больных./М.Н.Елизаров, П.М.Елизаров, М.А.Насретдинов // VII съезд травматологов-ортопедов России: тез. докл. - Новосибирск, 2002. - С.76.; Минасов Б.Ш. с соавт. Диагностика, хирургическое лечение и реабилитация больных с нестабильными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника. Уфа, Здравоохранение Башкортостана, 2004. - С.69.). Наличие обширных пролежней значительно усложняет лечение, увеличивает его продолжительность, оказывает негативное влияние на окончательный результат.
Известен способ пластики мягких тканей методом дозированного растяжения (Амирасланов Ю.А. с соавт. // Врач. - 1993. - №2. - С.25-27). Способ заключается в том, что после полноценной ранней хирургической обработки выполняют мобилизацию краев раны с формированием кожно-жировых, кожно-фасциальных и кожно-мышечных лоскутов. Вдоль раны с двух сторон на расстоянии 1,5-2 см от края субдермально путем вкола проводят спицы Киршнера. Через кожу в полость раны, огибая спицы, проводят лигатуры таким образом, что, проходя над раневой поверхностью, лигатура на противоположном краю раны захватывает вторую спицу, выходит на поверхность кожи и равномерно подтягивает ткани, сближая края раны. Количество лигатур на спицах зависит от размеров раны. При необходимости лигатуры можно развязать и провести перевязку раны. Растяжение тканей продолжают постепенно до соприкосновения краев раны. Темп тракции определяется состоянием кожных покровов и объективными критериями жизнеспособности растянутой кожи.
К недостаткам способа относятся:
1) невозможность тензии полнослойного лоскута мягких тканей, включающего кожу, подкожно-жировую клетчатку, фасции и мышцы;
2) вероятность формирования субфасциальной полости после сопоставления кожных краев раны при использовании способа для лечения глубоких ран.
В качестве ближайшего аналога принят способ кожной пластики, основанный на дерматотензии, описанный Гусейновым А.Г. и Гусейновым К.Г. (Гусейнов А.Г., Гусейнов К.Г. Способ закрытия ран при лечении открытых и огнестрельных переломов нижних конечностей. // Хирургия. - 2005. - №6. - С.51-54.). Способ заключается в следующем. Вдоль краев раны проводят пару спиц Киршнера таким образом, что кожу по краям раны дробно нанизывают на спицы (см. приложение, фиг.1А). Длина под- и надкожных отрезков спиц при этом должна быть приблизительно одинаковой. Концы спиц скусывают и загибают, а под их надкожные отрезки проводят капроновую нить (фиг.1Б). С помощью последующего натяжения концов нити осуществляют сближение спиц и краев раны (фиг.1 В). Во избежание трофических расстройств и прорезывания кожи на спицах натяжение нити должно быть умеренным. Концы нити связывают между собой провизорным узлом. Через некоторое время натяжение нити ослабевает из-за эластичных свойств кожи и эффекта Г.А.Илизарова, за счет которого происходит регенерация и рост тканевых структур под действием напряжения растяжения. Через каждые двое суток производят развязывание провизорного узла концов нити, повторное ее натяжение и завязывание с возобновлением первоначального натяжения, что приводит к поэтапному сближению краев раны и уменьшению ее площади. При достижении полного закрытия раны накладывают вторичные швы с сохранением натяжения нити еще на некоторое время (фиг.1Г). "Расшнуровку" раны выполняют постепенно, по мере заживления и укрепления рубца.
К недостаткам данного способа относятся:
1) невозможность равномерной тракции кожи и подлежащих тканей при лечении глубоких дефектов покровных тканей, так как пару спиц проводят только через кожу, без захвата подлежащего подкожно-жирового слоя, фасций и мышц, в результате чего рана может оказаться не закрытой полнослойным массивом мягких тканей;
2) невозможность корректного проведения одной пары спиц через кожу вдоль краев раны при сложной конфигурации раны;
3) невозможность дифференцированного силового тракционного воздействия на различные участки краев раны при их постепенном сближении с использованием одной пары спиц, что может ограничивать применение способа при лечении глубоких дефектов покровных тканей со сложной конфигурацией и в ряде случаев не позволит добиться сближения краев на всем протяжении раны.
Задачи изобретения:
1) обеспечить равномерную тракцию швами всех слоев краев раны - кожи, подкожно-жировой клетчатки, подлежащих фасций и мышц;
2) обеспечить возможность корректного захвата спицами краев раны через все слои при любой конфигурации дефекта покровных тканей;
3) обеспечить возможность дифференцированного силового тракционного воздействия на различные участки краев раны при их постепенном сближении.
Сущностью предлагаемого способа лечения ран спицевым дозированным растяжением тканей является постепенное сближение краев раны и их сшивание путем проведения дугообразных отрезков спиц длиной 5-8 см вдоль всего протяжения краев раны, прошивание краев раны лигатурами с захватом швами проведенных отрезков спиц и их постепенное сближение поэтапным натяжением лигатур. При этом количество отрезков спиц определяется размерами раны, каждый отрезок спицы проводят через кожу, подкожно-жировую клетчатку, фасции, мышцы одним вколом в направлении снаружи - внутрь и выколом изнутри - наружу, с внутритканевым расположением всего отрезка спицы, кроме его концов, на расстоянии 2-3 см от края раны. Тракцию тканей за отрезки спиц осуществляют лигатурами, причем каждая лигатура охватывает отрезок спицы путем введения ее со стороны стенки раны, проведения вокруг отрезка спицы и выведения наружу через ту же стенку раны в непосредственной близости от места ее введения.
Техническим результатом предлагаемого способа лечения ран спицевым дозированным растяжением тканей являются: равномерная тракция кожи, подкожно-жировой клетчатки, подлежащих фасций и мышц при закрытии глубоких дефектов покровных тканей, что обеспечивает условия для закрытия глубоких ран полнослойным тканевым массивом; возможность корректного захвата отрезками спиц краев раны через все слои при сложной конфигурации раны; возможность дифференцированного силового тракционного воздействия на различные участки краев раны при их постепенном сближении, что позволит добиваться сближения краев на всем протяжении раны, независимо от ее конфигурации. Способ обеспечивает сопоставление и срастание всех слоев раны и исключает режущее воздействие нитей на ткани.
Способ осуществляют следующим образом. Вокруг раны, на расстоянии 2-3 см от ее краев проводят отрезки дугообразно изогнутых спиц Киршнера длиной 5-8 см через кожу, подкожно-жировую клетчатку, подлежащие фасции и мышцы таким образом, что после проведения отрезки спиц оказываются в тканевом массиве и только их концы выступают над поверхностью кожи. Место вкола на коже каждого следующего отрезка спицы располагают примерно на середине длины ранее проведенного отрезка спицы. Концы отрезков спиц загибают (фиг.2Д). Отрезки спиц захватывают в мягких тканях подфасциально лигатурой из толстой хирургической нити, которую проводят с помощью крутой иглы. При этом каждая лигатура охватывает отрезок спицы путем введения ее со стороны стенки раны, проведения вокруг отрезка спицы и выведения наружу через ту же стенку раны в непосредственной близости от места ее введения (фиг.2Е). С помощью последующего натяжения концов лигатур, соответствующих противоположно расположенным отрезкам спиц, осуществляют сближение отрезков спиц и краев раны. Во избежание трофических расстройств и прорезывания тканей на отрезках спиц, натяжение лигатур должно быть умеренным. Концы нитей завязывают провизорными узлами. Через некоторое время натяжение лигатур ослабевает из-за эластичных свойств кожи и эффекта Г.А.Илизарова, за счет которого происходит регенерация и рост тканевых структур под действием напряжения растяжения. Через каждые двое суток производят развязывание провизорных узлов, повторное натяжение и завязывание концов лигатур с возобновлением первоначального натяжения, что приводит к поэтапному сближению краев раны и уменьшению ее площади (фиг.2Ж). При этом степень натяжения нитей и скорость сближения краев раны в различных ее участках может быть неодинаковой, что обусловлено различной эластичностью кожи и подлежащих тканей в отдельных участках раны, а также сложной конфигурацией раневого дефекта. При достижении контакта краев раны, на ее закрытых участках накладывают вторичные швы с сохранением натяжения лигатур, сближающих отрезки спиц еще на некоторое время (фиг.2, 3). По мере заживления и укрепления рубца на закрытых участках раны производят удаление соответствующих лигатур и отрезков спиц и снятие швов. Таким образом, постепенно раневой дефект оказывается полностью закрытым.
Предлагаемый способ апробирован нами в клинических условиях при лечении 8 больных.
5
4
6
Пример: Больная С, 19 лет, госпитализирована 30.08.07 г.в нейрохирургическое отделение №3 ККБ №1 г.Краснодара с диагнозом: ПСМТ, поздний период, оскольчатый перелом Th, нижний парапарез с нарушением функции тазовых органов, глубокий пролежень в проекции крестца. По данным рентгенографии, КТ и МРТ повреждение позвоночника имело нестабильный характер, сопровождалось посттравматической деформацией и стенозом позвоночного канала. Больной была показана декомпрессивно-стабилизирующая операция на грудном отделе позвоночника с коррекцией деформации на уровне Th-Th. Однако имеющий место глубокий пролежень в проекции крестца, размером 9,0×7,5 см, с наличием участков некротизированных тканей и гнойного отделяемого, требовал хирургической санации, что в позднем периоде ПСМТ является противопоказанием к выполнению декомпрессивно-стабилизирующей операции. 03.09.07 г. больная переведена в отделение гнойной хирургии, где было проведено лечение пролежня с использованием предлагаемого способа лечения ран спицевым дозированным растяжением тканей. 06.09.07 г. произведена операция - некрэктомия поверхности и краев пролежня, имплантация шести отрезков спиц через кожу, подкожно-жировую клетчатку, фасции, мышцы вдоль краев раны с наложением стягивающих лигатур. Количество отрезков спиц определялось размером раны. При этом отрезки спиц имели дугообразную форму и длину 5-8 см и были проведены вокруг раны на расстоянии 2-3 см от ее краев. Каждый отрезок спицы проводили через кожу, подкожно-жировую клетчатку, фасции, мышцы только одним вколом в направлении снаружи - внутрь и выколом изнутри - наружу, с внутритканевым расположением всего отрезка спицы, кроме его концов. Края раны были прошиты лигатурами из толстых нитей с захватом отрезков спиц, причем каждая лигатура охватывала отрезок спицы путем введения ее с помощью крутой иглы со стороны стенки раны, проведения вокруг спицы и выведения наружу через ту же стенку раны в непосредственной близости от места ее введения. В послеоперационном периоде, во время проведения перевязок, производили постепенное дозированное сближение отрезков спиц, имплантированных в противоположные края раны путем поэтапного натяжения лигатур. Темп сближения определялся мобильностью тканей вдоль краев раны и составлял примерно 6-8 мм 2-3 раза в неделю. В течение трех недель края раны были сопоставлены и адаптированы на всем протяжении, после чего наложены вторичные швы на кожу, а отрезки спиц и лигатуры через 12 дней после ушивания раны были удалены. В данном клиническом случае применение способа лечения ран спицевым дозированным растяжением тканей позволило добиться полноценного заживления обширного раневого дефекта кожи, подкожно-жировой клетчатки, фасций, мышц в проекции крестца в оптимальные сроки и получить хороший ближайший результат.