СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ЛИМФОВЕНОЗНОГО АНАСТОМОЗА НА СОСУДАХ СЕМЕННИКА "КОНЕЦ В БОК" С ВЫКЛЮЧЕННЫМ КРОВОТОКОМ
METHOD OF CREATION OF END-TO-SIDE LYMTHATIC - VENOUS ANASTOMOSIS ON VESSELS OF SPERMARY WITH SWITCHED OFF BLOOD FLOW

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии и андрологии, и предназначено для микрохирургического лечения водянки яичка и секреторных форм мужского бесплодия, вызванных нарушением лимфооттока от яичка.
Операция по созданию лимфовенозных анастомозов не только отвечает самому современному уровню пластической сосудистой хирургии, но и является наиболее этиопатогенетической для ликвидации отека при хронической лимфедеме, вызванной нарушением оттока лимфы по лимфатическому руслу.
В настоящее время известно много способов и их модификаций формирования лимфовенозных анастомозов для отвода лимфы в венозное русло при лимфедеме.
Это объясняется тем, что операции на лимфатических сосудах представляют известные трудности в связи с тем, что они имеют очень тонкую стенку и диаметр просвета менее 1-2 мм. Лимфатические сосуды слишком нежны и хрупки, чтобы соединять их по общепринятому для кровеносных сосудов шовному методу.
Приоритет в создании искусственных лимфовенозных анастомозов принадлежит Н.И.Махову (1950) (И.Д.Кирпатовский, Э.Д.Смирнова «Основы микрохирургической техники», 1978 с.86), который впервые предложил и осуществил соединение лимфатических коллекторов бедра с подкожной веной путем введения в просвет вены лимфатического сосуда, при этом он на анастомоз швов не накладывал, то есть не фиксировал. В дальнейшем методика лимфовенозных анастомозов модифицировалась так в своих работах (Howard J.M., Danese С., Laine J.B. Experimental lymphatic anastomosis. - «J.Cardiovasc. Surg.», 1964, v.5, N6, p.694-697) имплантировали периферический конец пересеченного лимфатического сосуда в просвет вены с помощью иглы с нитью и фиксировали одним швом к стенке вены.
Используя микрохирургическую технику (Gilbert A.L., O'Brien B.M. Experimental lymphatico-venosus anastomoses by microsurgical technique.-In: Abstr. 10 Congr. Europ.Soc. Exp.Surgery. Paris, 1975, р.228) накладывали лимфовенозные анастомозы по типу "конец в бок" и "конец в конец" атравматической иглой №7/0 или 10/0.
Jamada Y. The studies on lymphatic-venosus anastomosis in lymphedema. - «Nagoja. J.Med. Sci.», 1969, v.32, N1, p.1-21 предварительно через стенку канюлировал лимфатический сосуд тонким полиэтиленовым катетером и затем с его помощью вводил периферический конец лимфатического сосуда в просвет центрального конца пересеченной вены с последующим формированием на катетере лимфовенозного анастомоза 4-6 узловыми швами, наложенными нитью тетрон стандартного размера (10/0) с равномерным распределением стежков по окружности анастомоза.
Однако в каждой из приведенных методик есть и свои недостатки: формирование лимфовенозного анастомоза по Н.И.Махову (1950) (И.Д.Кирпатовский, Э.Д.Смирнова «Основы микрохирургической техники», 1978 с.86) не дает полной гарантии прочности и герметичности анастомоза, при этом чаще наблюдается несостоятельность анастомоза в результате выскальзывания лимфатического коллектора из просвета вены и последующий тромбоз места соустья.
Лимфовенозные анастомозы по типу конец в конец (Jamada Y. The studies on lymphatic-venosus anastomosis in lymphedema. - «Nagoja. J.Med. Sci.», 1969, v.32, N1, p.1-21) сочетаются с перевязкой и рассечением всех проксимальных ветвей вены для предупреждения обратного сброса крови и контакта ее с лимфой, это требует дополнительной мобилизации вены, что повышает вероятность тромбоза.
Большинство авторов считают, что соустье, сформированное в результате соединения лимфатического сосуда с веной, часто тромбируются и рубцуется (И.Д.Кирпатовский, Э.Д.Смирнова «Основы микрохирургической техники», 1978). При этом проходимость анастомоза сохраняется только первые 10-15 дней после операции, а через 1,5-5 мес рубцовый процесс, развивающийся вокруг анастомоза, вызывает его облитерацию.
В качестве прототипа нами выбран способ формирования лимфовенозного анастомоза по типу "конец в бок" (И.Д.Кирпатовский, Э.Д.Смирнова «Основы микрохирургической техники», 1978 с.87).
Сущность прототипа состоит в том, что при соединении лимфатического сосуда с веной по типу "конец в бок" на первом этапе операции лимфатический сосуд выделяют на протяжении 2 см и пересекают при этом проксимальный конец лимфатического сосуда перевязывают (фиг.1, позиция 8), а в просвет дистального конца в месте перерезки вводят тонкий полиэтиленовый катетер (фиг.1, позиция 7). Вену после выделения перевязывают (фиг.1, позиция 1). На боковой ее стенке делают продольный разрез длиной 0,5-1 мм, вблизи места канюлирования и через него в просвет вены вводят катетер (фиг.1, позиция 7а), который выше проколом боковой стенки выводят наружу. На катетере формируют анастомоз лимфатического сосуда с веной "конец в бок" (фиг.1, позиция б) атравматической иглой с нитью тетронового стандарта 10/0.
Недостатками способа-прототипа формирования лимфовенозного анастомоза по типу "конец в бок" (И.Д.Кирпатовский, Э.Д.Смирнова «Основы микрохирургической техники», 1978 с.87) являются техническая сложность и длительность выполнения с необходимостью использования тонкого катетера-проводника, оказывающего травматичное воздействие на внутреннюю поверхность стенки сосудов с повышением риска тромбоза, продольный разрез стенки вены для проведения лимфатического коллектора и создания анастомоза не исключает перегиб последнего.
Целью изобретения является достижение хорошей герметичности соустья, профилактика тромбоза, минимальная травматичность и техническая доступность способа формирования лимфовенозного анастомоза "конец в бок" для восстановления оттока лимфы из яичка при лимфостазе.
Сущность изобретения
На схеме фиг.2 представлены этапы формирования лимфовенозного анастомоза, где позиция 1 - перевязанная вена яичка и направление тока венозной крови; позиция 2 - наложение Т-образного разреза на вене; позиция 3 - лимфатический коллектор; позиция 4 - захват атравматической иглой конца лимфатического коллектора; позиция 5 - инвагинация лимфатического коллектора в просвет проксимального конца вены через Т-образный разрез; позиция 6 - законченный вид лимфовенозного анастомоза с зафиксированным в просвете вены лимфатическим коллектором.
Сущность предлагаемого лимфовенозного анастомоза заключается в следующем: с помощью микрохирургической техники под 16-кратным увеличением операционного микроскопа после выделения и обычной мобилизации лимфатического коллектора и вены яичка дистальный конец вены перевязывают. На боковой стенке вены делают Т-образный разрез длиной 1 мм.
Производим прокол передней стенки вены на расстоянии 5-6 мм от Т-образного разреза, захватываем стенку лимфатического коллектора и в обратном направлении через Т-образный разрез в просвет проксимального конца вены за атравматической ниткой - «проводником» №10/0 - инвагинируем лимфатический коллектор в просвет выключенной из кровотока вены (фиг.2, позиция 5).
Выкол производим рядом со вколом. Далее нитка завязывается и оставляются «усики» нити, которые служат меткой для определения места анастомоза (фиг.2, позиция 6).
Пример конкретного выполнения способа
Больной М-ов, 1988 г. рожд. поступил в Республиканский урологический центр с диагнозом гидроцеле. В анамнезе в 2003 г.больной перенес операцию по поводу косой паховой грыжи. На операции было выявлено, что у больного при первой операции было повреждение лимфатических коллекторов. В связи с чем для снятия лимфостаза нами был наложен лимф-венозный анастомоз по предлагаемой методике как дополнение к операции Винкельмана.
Под 16-кратным увеличением операционного микроскопа, после выделения и обычной мобилизации лимфатического коллектора и вены яичка дистальный конец вены перевязали. На боковой стенке вены сделали Т-образный разрез длиной 1 мм. Произвели прокол передней стенки вены на расстоянии 5-6 мм от Т-образного разреза, захватили стенку лимфатического коллектора и в обратном направлении через Т-образный разрез в просвет проксимального конца вены за атравматической ниткой - «проводником» №10/0 - инвагинировали лимфатический коллектор в просвет выключенной из кровотока вены. По результатам интраоперационной хромоскопии и последующего клинического наблюдения у всех больных наблюдалось восстановление лимфооттока и выздоровление.
По данной методике нами наложено 8 лимфовенозных анастомозов у больных с водянкой яичка, причиной которой явилось нарушение оттока лимфы. По результатам интраоперационной хромоскопии и последующего клинического наблюдения у всех больных наблюдалось восстановление лимфооттока и выздоровление.
Признаки изобретения отличительные от прототипа:
1. В предлагаемой методике в стенке вены на месте наложения лимфовенозного анастомоза производится Т-образный разрез (поперечно-продольный, исключающий перегиб лимфатического коллектора, введенного в просвет вены). В прототипе на месте канюлирования катетера на боковой стенке вены делают продольный разрез.
2. В предлагаемой методике в качестве проводника использована шовная нить с захватом края лимфатического коллектора, что облегчает погружение лимфатического сосуда в просвет вены через разрез в ее стенке и исключает его перекрут. В прототипе в качестве проводника использован тонкий полиэтиленовый катетер, оказывающий травматичное воздействие на внутреннюю поверхность стенки сосудов с повышением риска тромбоза.
В предлагаемой нами методике введенный в просвет вены за ниткой-проводником лимфатический коллектор подшивается этой же нитью к внутренней поверхности стенки вены, что обеспечивает зияние просвета лимфатического сосуда и надежную фиксацию его внутри вены. В прототипе проводник - тонкий полиэтиленовый катетер, который после введения в просвет вены выкалывают и выводят наружу через стенку вены, что вызывает дополнительную травму стенки вены и не гарантирует отсутствие перегиба или вворачивания краев лимфатического сосуда.
Положительный эффект
Использование предлагаемого способа формирования лимфовенозного анастомоза на сосудах семенника «конец в бок» с выключенным кровотоком имеет по сравнению с существующими методиками следующие преимущества: шов технически упрощен и занимает меньше операционного времени, Т-образный разрез на стенке вены исключает перегиб лимфатического коллектора на месте анастомоза, нитка-проводник облегчает погружение лимфатического коллектора в просвет вены и исключает перекрут его конца в просвете вены, пришивание лимфатического коллектора к стенке вены обеспечивает зияние просвета лимфатического коллектора и надежную его фиксацию, нитка-проводник (а точнее ее узел на сосудах) служит ориентиром для обнаружения места лимфовенозного анастомоза как во время операции, так и после окончания срока наблюдения в эксперименте. Повышается эффективность операции до 75% проходимых соустий.
Ни в ближайшие, ни в отдаленные сроки не отмечалось деформации места анастомоза. При хромоскопии синькой определялась проходимость и нормальная конфигурация зоны анастомоза без деформаций и сужений.
Предлагаемый способ формирования лимфовенозного анастомоза на сосудах семенника «конец в бок» с выключенным кровотоком может быть реализован в урологических отделениях, при микрохирургическом лечении водянки яичка, вызванной лимфостазом.
Актуальность методики связана с особой важностью решения медико-социальной проблемы мужского секреторного бесплодия, одной из причин которого является нарушение лимфооттока от яичка.