Изменение гемодинамики сосудов мозга после реконструкции артерий бассейна нижних конечностей у больных со стенозами внутренних сонных артерий

Кательницкий И.И., Забазнов К.Г., Емельянов В.А., Гараян Н.Р. ИЗМЕНЕНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ СОСУДОВ МОЗГА ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКЦИИ АРТЕРИЙ БАССЕЙНА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ СО СТЕНОЗАМИ ВНУТРЕННИХ СОННЫХ АРТЕРИЙ

ИЗМЕНЕНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ СОСУДОВ МОЗГА ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКЦИИ АРТЕРИЙ БАССЕЙНА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ СО СТЕНОЗАМИ ВНУТРЕННИХ СОННЫХ АРТЕРИЙ

Кательницкий И.И., Забазнов К.Г., Емельянов В.А., Гараян Н.Р. УДК: 612.13:611.133.33:616.718-089:616.133-007.271

Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону

Резюме

Изучена гемодинамика сосудов мозга у 26 больных с атеросклеротическим поражением внутренних сонных артерий и артерий нижних конечностей. Состояние кровотока оценивалось по данным ультразвуковой допплерографии на уровнях экстракраниального и интракраниального отделов брахицефальных артерий до и после реваскуляризации нижних конечностей. Результаты скоростных показателей гемодинамики сосудов мозга сравнивали с показателями резервов ауторегуляции мозгового кровообращения. По результатам исследования сделан вывод, что чем обширней восстанавливаемый объем кровотока, тем более выражено негативное его влияние на гемодинамику сосудов мозга. Так, более всего страдала гемодинамика сосудов мозга после аорто-бифеморального шунтирования.

Ключевые слова: атеросклероз, гемодинамика сосудов мозга, ультразвуковая допплерография, компрессионная проба.

«THE HEMODYNAMIC CHANGES OF CEREBRAL VESSELS AFTER THE RECONSTRUCTION OF THE ARTERIES OF THE BASIN OF THE LOWER EXTREMITIES IN PATIENTS WITH INTERNAL CAROTID ARTERY STENOSIS»

Katelnitskiy I.I., Zabaznov K.G., Emelyanov V.A., Garayan N.R.

Studied hemodynamics of the blood vessels of the brain in 26 patients with atherosclerotic lesions of the internal carotid arteries and arteries of the lower extremities. The state of flow was assessed according to Doppler ultrasound at levels extracranial and intracranial segments of brachycephalic arteries before and after revascularization of the lower extremities. The results of the speed hemodynamics of brain vessels compared with the values of the provisions of autoregulation of cerebral circulation. According to the results of the study concluded that the larger the volume of the restored blood flow, the more pronounced its negative effect on the hemodynamics of brain vessels. So, more than just suffered the hemodynamics of brain vessels after aorto-bifemoral bypass surgery.

Keywords: atherosclerosis, hemodynamics of brain vessels, ultrasonic dopplerography, compression test.

Введение

Частота сочетанных атеросклеротических поражений ВСА у пациентов с ХИНК, наблюдаются от 33 до 92% [1, 2, 3]. Хирургические способы лечения при атеросклеротических поражениях брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей у пациентов с декомпенсацией кровообращения нижних конечностей (то есть с сильным болевым синдромом, болями покоя и трофическими изменениями) явно превосходят по своей эффективности результаты консервативного лечения [4, 5, 7]. Вместе с тем у больных атеросклерозом значительно страдает гемодинамика сосудов мозга (ГМ).

Естественно, возникает вопрос, влияют ли и в какой степени реконструктивные операции на сосудах нижних конечностей на ГМ. Тем более что операции по восстановлению кровотока в бассейне нижних конечностей в наше время нашли широкое применение [4, 6, 8]. К тому же этот вопрос недостаточно изучен [6, 7].

Решение этого вопроса у таких больных, несомненно, поможет в определении первоочередности оперативного вмешательства на ВСА или на сосудах нижних конечностей.

При сопутствующих атеросклеротических поражения ВСА у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей еще в предоперационном периоде с нарастанием степени ишемии нижних конечностей ухудшаются показатели ГМ. В связи с этим у нас возник вопрос, окажут ли влияние на ГМ рекуонструктивные операции на брюшной аорте и артериях нижних конечностей.

Материалы и методы

У 26 пациентов с ХИНК и односторонним гемо-динамически значимым стенозом ВСА от 50% до 75% была произведена оценка ГМ до операций и после рева-скуляризации нижних конечностей. Виды оперативных вмешательств представлены в табл. 1.

ГМ оценивали на экстракраниальном и интракра-ниальном уровнях с помощью ТКДГ до реконструкции артериального бассейна нижних конечностей и через 14 дней после операций.

Были изучены показатели кровотока, а именно пиковая систолическая скорость кровотока (Vs); средняя (Vm) и диастолическая скорость кровотока (Vd), а также индекс циркуляторного сопротивления (Ш.) по общим, внутренним сонным и средним мозговым артериям (СМА).

Помимо проведенных исследований нас так же интересовала цереброваскулярная реактивность (ЦВР),

Табл. 1. Виды оперативных вмешательств на артериях нижних конечностей

Название операции Количество больных

Аорто-бифеморальное шунтирование 9

Эндартерэктомия из ПА, общей бедренной артерии, бедренно-подколенное шунтирование 6

Подвздошно-бедренное шунтирование 7

Стентирование аневризмы брюшного отдела аорты 4

Всего прооперировано больных 26

Кательницкий И.И., Забазнов К.Г., Емельянов В.А., Гараян Н.Р.

ИЗМЕНЕНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ СОСУДОВ МОЗГА ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКЦИИ АРТЕРИЙ БАССЕЙНА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ СО СТЕНОЗАМИ ВНУТРЕННИХ СОННЫХ АРТЕРИЙ

которая в определенной степени отражает компенсаторные возможности сосудов головного мозга.

После стабилизации дыхания и АД производили регистрацию показателей кровотока в СМА. Затем после кратковременного пережатия (6-8 с) ипсилатеральной ОСА проводили регистрацию спектра кровотока по СМА. После компрессии отмечалось нарастание скорости кровотока в СМА, превышающее исходные данные. Это так называемый гиперемический ответ. При этом регистрировали пиковую систолическую скорость, среднюю и диастолическую и линейную скорости кровотока в СМА до компрессии ОСА а также во время проведения и после компрессии Рассчитан коэффициент прироста скорости кровотока (КдУ) по формуле:

К^ = (V - / V X 100%.

Было проведено сравнительное исследование гемодинамики бассейнов ВСА с двух сторон, с целью более полного представления о нарушениях ГМ, которые могут возникнуть после реваскуляризации нижних конечностей. Сведения об этом представлены в табл. 2.

Результаты

Из приведенных данных видно, что после реконструктивных операций на брюшной аорте и артериях нижних конечностей имеет место снижение всех скоростных показателей ГМ: Vs снизилась на 15,8%, Vd снизилась на 19,8%, Vm снизилась на 13,2%, во ВСА на стороне поражения, так и на противоположной от стеноза стороне ВСА и составило: Vs снизилась на 6,5%, Vd снизилась на 7,0%, Vm снизилась на 8,9%. Причем ухудшение показателей ГМ наблюдалось в зависимости от объема реваску-ляризации. Чем обширнее зона, тем хуже показатели ГМ. Более всего это отмечено после аорто-бифеморального шунтирования.

Аналогичные сравнительные исследования показателей кровотока мы проводили в бассейне СМА (рис. 1, 2).

После реваскуляризации нижних конечностей наблюдалось достоверное снижение скорости кровотока в СМА. Так, на стороне стеноза ВСА Vs снизилась на 10,3%, Vd снизилась на 16,3% и ^ на 21,4%, Ш на 18,1%. На противоположной гемисфере снижение показателей скорости кровотока в СМА было менее выражено: Vs снизилась на 4,4%, Vd снизилась на 8,6% и Vm на 8,7%, а Ш на 12,2%.

%

100„ 90 80 70 _ 60 _ 50 40 _ 30 _ 20 _ 10 0

91,0

61,3

23'4 19 4

ш

I 49,4

I I До операции * достоверные различия между показателями I  После операции до и после операции при р < 0,05

Рис. 1. Показатели кровотока в СМА на стороне стеноза ВСА до и после реконструктивных операций

I До операции

I I После операции

Рис. 2. Показатели кровотока в СМА на контрлатеральной стороне до и после реконструктивных операций

При изучении ЦВР, которая определялась с помощью компрессионной пробы, было установлено, что у всех пациентов после реваскуляризации нижних конечностей регистрировалось снижение показателей ЦВР. У пациентов, прооперированных по поводу ХИНК, со стороны стенозированной ВСА отмечалось при этом явное понижение всех показателей ЦВР: KДVs снизился на 18,2%, KДVd - на 13,4%, КД^ - 19,38%. На противоположной от стеноза стороне снижение показателей ЦВР отмечалось в меньшей степени и составило 7,6% для KДVs и KДVd - 6,3%, а для KДVm - снизился на 9,8% (табл. 3).

Таким образом по одним данным ЛСК и Ш не всегда четко можно определить гемодинамический эффекте

Табл. 2. Скоростные показатели кровотока во ВСА со стенозом до и после реконструктивных операций у больных с ХИНК

Больные Сторона стеноза ВСА Контрлатеральная сторона

Vs (см/сек) Vd (см/сек) У1Г1 (см/сек) т Vs (см/сек) Vd (см/сек) Vm (см/сек) №

До операции 133 ± 6,8 47 ± 3,9 79 ± 6,0 0,63 ± 0,013 87 ± 7,5 31,5 ± 4,2 62 ± 4,2 0,7 ± 0,1

После операции 112 ± 7,0 37,8 ± 2,8 68,8 ± 4,9 0,7 ± 0,03 81,5 ± 6,0 29,4 ± 3,3 56,5 ± 3,9 0,6 ± 0,01

Кательницкий И.И., Забазнов К.Г., Емельянов В.А., Гараян Н.Р. ИЗМЕНЕНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ СОСУДОВ МОЗГА ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКЦИИ АРТЕРИЙ БАССЕЙНА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ СО СТЕНОЗАМИ ВНУТРЕННИХ СОННЫХ АРТЕРИЙ

Табл. 3. Динамика показателей ЦВР до и после реконструкции нижних конечностей

Больные Сторона стеноза ВСА Контрлатеральная сторона

KAVs

До операции 18,1 ± 2,11 30,5 ± 2,2 26,2 ± 2,1 24,2 ± 1,9 40,2 ± 2,2 29,8 ± 2,3

После операции 13,7 ± 2,0 24,7 ± 1,68 21,5 ± 1,6 22,0 ± 1,9 35,8 ± 2,2 26,1 ± 2,1

операции. В наших исследованиях отрицательная динамика ЛСК в СМА прослеживалась в разной степени как на стороне стенозированной ВСА, так и на противоположной стороне. Независимо от того, что показатели ЛСК в СМА не всегда претерпевали выраженные изменении, у этих больных после операции зарегистрировано достоверное снижение показателей ЦВР, особенно (KAVs) - 17,5%. Все это указывает на снижение тонуса мелких резистивных артериол в бассейне СМА и свидетельствует о замедлении в артериолах кровотока. Таким образом, данные ЦВР указывали на негативное влияние реконструктивных операций на брюшной аорте и ее внтвях на состояние ГМ больных.

Выводы:

1) для полной оценки гемодинамического эффекта после операций на брюшной аорте и артериях нижних конечностей целесообразно выполнять комплексное исследование методом ТКД с изучением ЦВР с применением компрессионной пробы;

2) полученные результаты, несомненно, могут использоваться при определении первоочередности оперативного вмешательства;

3) установлено, что, чем обширней восстанавливаемый объем кровотока, тем более выражено негативное его влияние на ГМ. Более всего страдала ГМ после аорто-бифеморального шунтирования.

Литература

1. Казаков А.Ю. Диагностика и тактика лечения больных с окклюзирующими поражениями брюшной аорты и артерий нижних конечностей при наличии со-четанной ИБС. М., 2009. Дисс. доктора мед. наук.

2. Ларьков Р.Н. Диагностика и тактика хирургического лечения изолированных и сочетанных поражений внутренних сонных артерий. М., 2014. Дисс. доктора мед. наук.

3. Лютиков В.Г. Диагностика и лечение сочетанных окклюзирующих поражений БЦА и терминального отдела аорты в условиях городского сосудистого центра. Н-Н., 2008. Дисс. доктора мед. наук.

4. Максин А.А., Чарышкин А.Л., Гумеров И.И., Максина Д.С. Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних конечностей, при одновременном поражении брахиоцефальных артерий. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2015. - Т. 21, №4. - С. 90.

5. Покровский А.В., Дан В.Н., Кунцевич П.И., Белоярцев Д.Ф., Тимина И.Е., Колосов Р.В. // Бюллетень НЦССХ. Материалы X Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. М. 10-13 ноября. 2008. - С. 177.

6. Султанян Т.Л., Саркисян А.С., Хачатрян А.М. Осложнения после реконструктивных операций на магистральных артериях нижних конечностей и методы их коррекции. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2013. - Т. 19, №1. - С. 124-127.

7. Ballotta II, Da-Giau G., Renon L. Carotid plaque gross morphology and clinical presentation: a prospective study of 457 carotid artery specimens // J. Surg. Res. 2008. 89(1). 78-84.

8. Vricns E.M., Wieneke G.H., Hillcn В., Eikelboom B.C., Van-Huffeten A.C.

Flow redistribution in the major cerebral arteries after carotid endarterectomy: a study with transcranial Doppler scan // J-Vasc-Surg. 2009 Jan; 33(1): 139-47.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский 29 e-mail: dr.zabaznow@yandex.ru