Способ профилактики феномена "no-reflow" при проведении чрескожных коронарных вмешательств у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST
METHOD FOR THE PREVENTION OF THE "NO-REFLOW" PHENOMENON DURING PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTIONS IN PATIENTS WITH ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION WITH ST SEGMENT EVALUTION

Изобретение относится к разделу медицины, кардиологии, конкретно к способам профилактики феномена «nо-reflow» при проведении чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМП ST).
Сердечно-сосудистая патология традиционно занимает лидирующие позиции в структуре причин общей смертности на территории, как развивающихся, так и развитых государств [Шальнова С.А. 2012]. Большую долю в группе сердечно сосудистых заболеваний занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС). Причиной развития ИБС является атеросклеротическое поражение коронарных артерий. Своего рода кульминацией течения ишемической болезни сердца, ее критическим моментом является острый коронарный синдром (ОКС), в конечном счете, ведущий к острому инфаркту миокарда (ОИМ) (с подъемом сегмента ST (OИMпST) или без подъема сегмента ST (OИMбпST)) либо к нестабильной стенокардии (Чазов Е.И., 2009). Рассматривая вопрос лечения пациентов с ОКС в историческом контексте, следует отметить, что существовало несколько подходов к лечению. Однако в настоящее время восстановление магистрального кровотока в инфаркт-зависимой коронарной артерии с помощью чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) является ведущей стратегией лечения больных с ОИMП ST и характеризуется значительным снижением смертности в сравнении с консервативной терапией [Ibanez В, James S, Agewall S, et al. ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The task force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2017;00:1-8].
Своевременно выполненное ЧКВ является залогом восстановления адекватного кровотока и предупреждения некроза миокарда. Однако в 5-30% случаев, несмотря на полное восстановление проходимости коронарной артерии, у пациентов развивается феномен «no-reflow», или «феномен невосстановленного кровотока», заключающийся в отсутствии адекватного кровотока на уровне тканей (миокардиальной перфузии). По причине развития феномена «no-reflow» лечение инфаркта миокарда может осложниться систолической дисфункцией левого желудочка, формированием аневризмы левого желудочка, либо оказаться полностью неэффективным [Коваль, М. Феномен «no-reflow» - ложка дегтя в бочке меда реваскуляризаци. Medicine Review. 2008; 5(5), 32-36.]. Феномен «no-reflow» является предиктором смертности на госпитальном этапе, а так же в отдаленном периоде. Кроме того, при развитии «no-reflow» увеличивается риск повторного инфаркта миокарда и прогрессирования сердечной недостаточности [Brosh D, Assali AR, Mager A, et al. Effect of no-reflow during primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction on six-month mortality. Am J Cardiol. 2007;99: 442-445.]. Причина феномена «no-reflow» до сих пор не имеет точного патофизиологического объяснения и содержит множество компонентов. Наиболее часто встречается «ангиографический феномен «no-reflow», развивающийся вследствие реперфузионного повреждения при проведении первичных ЧКВ. Кроме того, большой вклад в развитие феномена «no-reflow» вносит тромботическая обструкция микроциркуляторного русла, возникающая вследствие разрушения тромба при проведении ЧКВ. Этим обуславливается риск развития «no-reflow» у пациентов, исходно имеющих полную тромботическую окклюзию инфаркт-зависимой коронарной артерии [Valgimigli М., Campo G., Malagutti P., et al. Persistent coronary no flow after wire insertion is an early and readily available mortality risk factor despite successful mechanical intervention in acute myocardial infarction: A pooled analysis from the STRATEGY (Single High-Dose Bolus Tirofiban and Sirolimus-Eluting Stent Versus Abciximab and Bare-Metal Stent in Acute Myocardial Infarction) and MULTISTRATEGY (Multicenter Evaluation of Single High-Dose Bolus Tirofiban Versus Abciximab With Sirolimus-Eluting Stent or Bare-Metal Stent in Acute Myocardial Infarction Study) trials. JACC Cardiovasc Interv 2011; 4: 51-62.].
Известен способ эндоваскулярной профилактики феномена «no-reflow» у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST при проведении первичного чрескожного коронарного вмешательства инфаркт-зависимой артерии (Загидуллин Б.И., Загидуллин Н.Ш., Хафизов Т.Н., Хафизов P.P., Шарипов И.И., Дунаева А.Р. Патент RU 2574123 опубл.: 10.02.2016).Выполняют коронароангиографию, выявляют острую тромботическую окклюзию или стеноз, оценивают диаметр артерии, дистальный кровоток по градации степени восстановления коронарного кровотока и перфузии миокарда. Проводят коронарный проводник 0,014 дюйма в дистальные отделы инфаркт - зависимой артерии(ИЗА), после чего по проводнику устройством для аспирации тромба выполняют тромбаспирацию из ИЗА. Аспирационный катетер подсоединяют к Y-коннектору и по первому коронарному проводнику подводят к тромбу ИЗА, через основную шахту проводят второй коронарный проводник, по которому проводят коронарный баллон диаметром и длиной не более 1,5×10 мм и длиной доставки не менее 1500 мм за тромботическую окклюзию, раздувают его номинальным давлением в дистальной части ИЗА. Выполняют аспирацию тромба через дополнительный канал Y-коннектора. Коронарный проводник удаляют из основной шахты коронарного баллона и через нее вводят раствор вазодилататора в сочетании с внутривенным болюсным введением раствора эптифибатида в дозе 180 мкг/кг. После восстановления кровотока и перфузии миокарда выполняют стентирование ИЗА. Способ позволяет повысить лечебный эффект операции, обеспечить защиту дистальных ветвей от миграции остаточных тромботических масс, а также осуществить возможность одномоментной баллонной ангиопластики дестабилизированной атероматозной бляшки или пристеночных мелких тромботических масс
Недостатком данного способа является необходимость рутинного использования аспирационного катетера, что ассоциируется с увеличением времени облучения, продолжительности самого вмешательства и значительными экономическими затратами. Введение раствора эптифибатида является дополнительным фактором риска развития серьезных кровотечений у больных с ОИМ. При этом кровотечения, которые требуют гемотрансфузии, у этой когорты больных сопровождаются более высокой частотой госпитальной смертности.
В ряде проведенных исследований было изучено влияние прямого стентирования при проведении первичных ЧКВ на результаты лечения больных с ОИМПSТ. При проведении прямого стентирования происходит «прижатие» разорвавшейся или эрозированной покрышки атеросклеротической бляшки к стенке артерии. При этом практически полностью сокращается возможность дистальной эмболизации артерии компонентами атеросклеротической бляшки и сформировавшимися тромботическими массами [Бессонов И.С., Кузнецов В.А., Зырянов И.П., Сапожников С.С. Прямое стентирование в сравнении со стентированием после предилатации или мануальной тромбоаспирации у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и полной тромботической окклюзией инфаркт-связанной коронарной артерии. Эндоваскулярная хирургия. 2018; 5 (4): 410-7]. Эти данные позволяют предполагать, что именно «минимальное» воздействие на инфаркт-зависимое поражение при проведении первичного ЧКВ (без предварительной баллонной дилатации) препятствует разрушению сформировавшихся тромботических масс в области целевого сегмента и в последствии сокращает возможность дистальной эмболизации коронарной артерии и развитие феномена «no-reflow», соответственно.
Недостатком известного способа является то, что, пациенты с ОИМ нередко имеют полную тромботическую окклюзию инфаркт зависимой артерии и проведение проводника не всегда способствует восстановлению коронарного кровотока. Это делает невозможным выполнить прямое стентирование у этих больных.
Наиболее близким по технической сущности и достигаемому результату к предлагаемому является способ лечения больных острым инфарктом миокарда с массивным тромбозом инфаркт-связанной коронарной артерии [Вышлов Е.В., Крылов А.Л., Белокопытова Н.В., Демьянов С.В., Баев А.Е., Рябов В.В., Алексеева Я.В. Способ лечения больных острым инфарктом миокарда с массивным тромбозом инфаркт- связанной коронарной артерии. Патент RU 2 649 572 опубл.: 03.04.2018], включает проведение антитромботической терапии и чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), причем, проводят экстренную коронарную ангиографию и при выявлении острой окклюзии коронарной артерии и наличия длины тромба более 3 диаметров артерии осуществляют антитромбоцитарную терапию, включающую итегрилин с гепарином или бивалирудин, затем через 1 сутки проводят контрольную ангиографию и осуществляют стентирование гемодинамически значимого остаточного стеноза. Также, при обнаружении на экстренной коронарной ангиографии отсутствия кровотока TIMI-2-3 в инфаркт-связанной коронарной артерии производят частичное разрушение тромба проводником с нераскрытым коронарным баллоном, восстанавливают кровоток до TIMI-2-3.
Недостатком этого способа является проведение отсроченного стентирования, что при сохранении окклюзии инфаркт-зависимой артерии после частичного разрушения тромба может увеличить общее время ишемии гибернирующего миокарда, что приведет к некрозу большей массы сердечной мышцы в целом. Кроме того, феномен «no-reflow» может развиваться у пациентов без массивного тромбоза инфаркт- зависимой коронарной артерии, что ограничивает применение способа. Кроме того, введение дополнительных антитромбоцитарных препаратов таких как: интегрилин и бивалирудин, может способствовать развитию массивных кровотечений у больных с ОИМ.
Новый технический результат - расширение области применения способа, снижение риска развития геморрагических осложнений, при упрощении способа и снижении затрат на его осуществление.
Для достижения нового технического результата в способе профилактики феномена «no-reflow» при проведении чрескожных коронарных вмешательств у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, включающем проведение коронарного проводника 0.014 дюйма до дистальных отделов инфаркт-зависимой артерии и последующей контрольной ангиографией, при контрастировании участка артерии, расположенного дистальнее места ее целевого поражения выполняют прямое стентирование, при отсутствии контрастирования инфаркт-зависимой артерии дистальнее места целевого поражения, по коронарному проводнику к месту начала окклюзии подводят баллонный катетер, затем не раздувая его выполняют трехкратное возвратно-поступательное перемещение нераскрытого баллонного катетера через место окклюзии на расстояние 30 мм дистальнее исходного положения и обратно, после этого выполняют контрольное контрастирование, а затем прямое стентирование целевого поражения инфаркт -зависимой артерии.
Способ осуществляют следующим образом. Сущность способа профилактики феномена «no-reflow» при проведении чрескожных коронарных вмешательств у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST заключается в следующем: при выявлении инфаркт-зависимого поражения у больного с ОИМ во время ЧКВ выполняют проведение коронарного проводника 0,014 дюйма через целевое поражение, после чего оценивают коронарный кровоток по инфаркт-зависимой артерии. При контрастировании участка артерии, расположенного дистальнее места ее целевого поражения, выполняют прямое стентирование. При отсутствии контрастирования инфаркт-зависимой артерии (дистальнее места целевого поражения), по коронарному проводнику к месту начала окклюзии подводят баллонный катетер размером 2,0 мм - 15 мм. Затем, не раздувая, проводят баллонный катетер через место окклюзии на расстояние 30 мм дистальнее от исходного положения, а после этого перемещают баллонный катетер возвращая обратно в исходное положение. Возвратно-поступательное перемещение баллонного катетера повторяют троекратно. После этого выполняют контрольное контрастирование, а затем прямое стентирование целевого поражения инфаркт-зависимой артерии.
Заявленный способ обеспечивает минимальное воздействие на инфаркт-зависимое поражение при проведении первичного ЧКВ, препятствует разрушению сформировавшихся тромботических масс в области целевого сегмента, сокращает возможность дистальной эмболизации коронарной артерии и развития феномена «no-reflow» соответственно. В соответствии с этим, заявляемый способ может быть использован у всех больных с ОИМ.
Существенные признаки, характеризующие изобретение и отличающие заявляемое техническое решение от прототипа, проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники и не являющиеся очевидными для специалиста.
Идентичной совокупности признаков не обнаружено в патентной и научно- медицинской литературе данной и смежных областей медицины.
Предлагаемый способ использован в клинической практике для профилактики феномена «no-reflow» при проведении ЧКВ у больных с острым инфарктом миокарда для повышения качества лечения.
Таким образом, предлагаемый в качестве изобретения способ соответствует условиям патентоспособности: «новизна», «изобретательский уровень», «промышленная применимость».
Для лучшего понимания сущности способа ниже приведены примеры его конкретного осуществления.
Клинический пример 1.
Больной А., возраст 74 года, поступил в приемное отделение Тюменского кардиологического научного центра с жалобами на общую слабость, интенсивные давящие боли в прекардиальной области. Настоящее ухудшение около четырех часов назад, когда упал на улице, со слов, «на руки», с этого же момента отмечает появление давящих болей за грудиной, в локтях, которые связал с травмой. В дальнейшем боли сохранялись, появился «шум в голове», наросла слабость. Вызвал бригаду скорой медицинской помощи, по ЭКГ зарегистрированы признаки очагового повреждения миокарда переднебоковой стенки ЛЖ. После оказания помощи (аспирин, клопидогрель 600 мг, нитраты) транспортирован в приемное отделение. При поступлении: состояние тяжелое, кожные покровы бледные, АД 140/80 мм рт. ст.Легкий цианоз губ. Дыхание жесткое, чистое. ЧДД 16 в 1 мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичны 73 уд в 1 мин. Живот мягкий, б/б. Периферических отеков нет. Выставлен диагноз: ИБС. Трансмуральный переднебоковой инфаркт миокарда. Пациента отправили в катетерную лабораторию для проведения экстренного первичного ЧКВ. Пациенту было проведено лечение согласно предлагаемому способу. Под местной анестезией 2% раствором лидокаина, выполнили пункцию правой лучевой артерии. На коронарной ангиографии была выявлена острая тромботическая окклюзия передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) (Фиг. 1). После этого коронарный проводник 0,014 дюйма провели до дистальных отделов ПМЖА. После проведения коронарного проводника при введении контраста коронарная артерия не визуализировалась дистальнее места полной тромботической окклюзии (Фиг. 2). Далее по коронарному проводнику к месту полной окклюзии был подведен баллонный катетер размером 2.0 мм - 15 мм. Затем, нераскрытый Возвратно-поступательное перемещение баллонного катетера повторили троекратно. В дальнейшем на контрольной коронарной ангиографии был визуализирован кровоток по ПМЖА TIMI I, а также границы инфаркт-зависимого поражения (Фиг. 3). Далее по коронарному проводнику подвели и имплантировали стент размером 3.0 мм-28 мм (Фиг. 4). На контрольной ангиографии кровоток восстановлен TIMI III ст. (Фиг. 5) Послеоперационный период протекал без осложнений, пациент был выписан на амбулаторное наблюдение со стандартными рекомендациями по терапии на 10 сутки.
Клинически пример 2.
Больной Н., возраст 42 года, был доставлен бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение Тюменского кардиологического научного центра. На момент поступления жалобы на дискомфорт в грудной клетке и общую слабость. Из анамнеза известно, что 4 дня назад у больного внезапно начался приступ загрудинных болей с иррадиацией в левую руку. Болевой синдром сопровождался обильным потоотделением и слабостью и купировался самостоятельно через 1 час. Впоследствии болевой синдром рецидивировал за 2 часа до текущего поступления в клинику. Диагноз острого нижнего ОИМпST верифицирован на основе типичного ангинозного приступа, зарегистрированной на догоспитальном этапе электрокардиограмме: подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF до 1,5-2 мм, реципрокные изменения в виде депрессии сегмента ST в отведениях I, AVL до 1,5 мм, в V1-V6 до 4-5 мм, патологический зубец qR в III, AVF. При поступлении: состояние тяжелое, кожные покровы нормальной окраски, АД 130/80 мм рт. ст.Дыхание жесткое, чистое. ЧДД 16 в 1 мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичны 78 уд в 1 мин. Живот мягкий, б/б. Периферических отеков нет. Затем больной был экстренно доставлен в рентгеноперационную для выполнения первичной коронароангиографии. Под местной анестезией 2% раствором лидокаина, выполнили пункцию правой лучевой артерии. Пациенту было проведено лечение согласно предлагаемому способу. На коронарной ангиографии была выявлена острая тромботическая окклюзия правой коронарной артерии (ПКА) (Фиг. 6). После этого коронарный проводник 0,014 дюйма был проведен до дистальных отделов ПКА. После того, как коронарный проводник был проведен через место тромботической окклюзии, выполнили контрольную ангиографию артерии. При введении контраста коронарная артерия не визуализировалась дистальнее места полной тромботической окклюзии (Фиг. 7). Затем по коронарному проводнику к месту полной окклюзии подвели баллонный катетер размером 2.0 мм-15 мм., а после этого, не раздувая, его провели через место окклюзии на расстояние 30 мм дистальнее от исходного положения (Фиг. 8), после чего переместили его в исходное положение. Описанное выше возвратно-поступательное перемещение баллонного катетера повторили троекратно. В дальнейшем на контрольной коронарной ангиографии визуализировали кровоток по ПКА TIMI II, а также границы инфаркт-зависимого поражения (Фиг. 9). Далее по коронарному проводнику в область инфаркт-зависимого поражения подвели и имплантировали стент размером 3.5 мм-33 мм (Фиг. 10). Результаты контрольной ангиографии подтвердили то, что кровоток восстановлен TIMI III ст.(Фиг. 11) Послеоперационный период протекал спокойно, пациент был выписан на амбулаторное наблюдение со стандартными рекомендациями по терапии на 7 сутки.
Предлагаемый способ апробирован на 20 больных. У всех больных при его выполнении отсутствовал феномен «no-reflow». Таким образом, этот способ позволяет предотвратить развитие феномена «no-reflow» инфаркт-связанной коронарной артерии у пациентов ОИМ при выполнении ЧКВ.
ПРИЛОЖЕНИЕ
Фиг. 1 - Полная тромботическая окклюзия ПМЖА по данным ангиографии.
Фиг. 2 - Отсутствие коронарного кровотока по ПМЖА после проведения коронарного
проводника до дистальных отделов артерии.
Фиг. 3-Частичное восстановление коронарного кровотока после трехкратного возвратно-поступательного перемещения баллонного катетера на 30 мм дистальнее от места начала полной окклюзии, а затем обратно (без дилатации).
Фиг. 4 - Прямое стентирование (установка коронарного стента 3.0 мм - 28 мм) в ПМЖА.
Фиг. 5 - Финальный результат. Восстановлен адекватный антеградный кровоток.
Фиг. 6 - Полная тромботическая окклюзия ПКА по данным ангиографии.
Фиг. 7 - Отсутствие коронарного кровотока по ПКА после проведения коронарного проводника до дистальных отделов артерии.
Фиг. 8 - Перемещение баллонного катетера на расстояние 30 мм дистальнее от начала целевого поражения. Красным овалом отмечено дистальное положение баллонного катетера.
Фиг. 9 - Частичное восстановление коронарного кровотока после трехкратного возвратно-поступательного перемещения баллонного катетера на расстояние 30 мм дистальнее от места начала полной окклюзии, а затем обратно (без дилатации).
Фиг. 10 - Прямое стентирование (установка коронарного стента 3.5 мм - 33 мм) в ПКА.
Фиг. 11 - Финальный результат (кровоток TIMI III ст.).