Способ эндоскопического эндоназального удаления жировой ткани из крыловидно-небной и подвисочной ямок с использованием микродебридера
METHOD OF ENDOSCOPIC ENDONASAL REMOVAL OF ADIPOSE TISSUE FROM FOSSA PTERYGOPALATINA AND FOSSA INFRATEMPORALIS USING A MICRODEBRIDER

Область техники
Изобретение относится к области медицины, а именно к эндоскопической эндоназальной хирургии основания черепа, крыловидно-небной ямки, подвисочной ямки, верхнего парафарингеального пространства.
Уровень техники
Крыловидно-небная и подвисочная ямки представляют собой труднодоступные анатомические зоны и рассматриваются как источники патологии, естественные пути ее распространения, а также являются объектами диссекции в ходе операций с применением расширенных эндоназальных эндоскопических доступов. Костные границы крыловидно-небной и подвисочной ямок и находящиеся в них артериальные сосуды, нервные волокна, венозные сплетения, мышечные волокна окружены жировой тканью. В ходе операций для идентификации и мобилизации сосудистых и неврональных структур требуется удалить жировую ткань. Вариабельный объем и плотность жировой ткани значительно влияет на время проведения операции.
В отечественной литературе описан трансназальный эндоскопический доступ к ветвям клиновидно-небной артерии. Диссекция содержимого крыловидно-небной ямки, в частности жировой ткани, проводилась с помощью стандартного набора инструментов для эндоскопической ринохирургии Karl Slorz (Полев Г.А., Хирургические аспекты вариабельности топографической анатомии ветвей клиновидно-небной артерии и крыловидно-небной ямки, автореф. дис. … к.м.н., 2014). Однако, данный способ использовался только для определения топографии ветвей клиновидно-небной артерии на кадаверном материале.
Наиболее близким аналогом предлагаемого изобретения является способ эндоскопической эндоназальной диссекции крыловидно-небной и подвисочной ямок с применением микроинструментов и силового оборудования, широко описанный в литературе, в частности, в исследовании Falcon RT и др. (Falcon RT, Rivera-Serrano CM, Miranda JF, et al. Endoscopic endonasal dissection of the infratemporal fossa: Anatomic relationships and importance of eustachian tube in the endoscopic skull base surgery. Laryngoscope. 2011; 121(1):31-41).
Обеспечивается эндоскопическая визуализация задней стенки верхнечелюстной пазухи. Удаляется слизистая оболочка задней стенки верхнечелюстной пазухи. Удаляется задняя стенка верхнечелюстной пазухи. Отделяется субпериостальный слой. Жировая ткань крыловидно-небной и подвисочной ямок мобилизуется и удаляется.
Недостатки данного способа состоят в следующем. В указанном источнике не указано, чем удаляется жировая ткань. Если в описываемом аналоге для удаления жировой ткани используется силовое оборудование, в частности микродебридер, то не указаны рекомендуемые режимы работы.
Соблюдение последовательности при диссекции жировой ткани в крыловидно-небной и подвисочной ямках микроинструментами является как необходимым условием для предотвращения травмы окружающих анатомических структур, так и недостатком данного способа. Первым этапом жировая ткань деликатно отсепаровывается от окружающих структур микроинструментами. Затем следует удаление жировой ткани микроинструментами. В зависимости от индивидуальных свойств жировой ткани ее удаление осуществляется крупными фрагментами либо более мелкими, что увеличивает время операции. Удаление жировой ткани из описываемых зон подразумевает наличие разнообразных прямых и изогнутых микроинструментов. Для предотвращения развития ранних и поздних осложнений диссекция должна выполняться в условиях оптимальной визуализации операционного поля. При ухудшении визуализации операционного поля удаление жировой ткани микроинструментами прерывается, кровь удаляется аспирационной трубкой, применяются соответствующие техники гемостаза.
Задачей настоящего изобретения является разработка способа удаления жировой ткани из крыловидно-небной и подвисочной ямок, позволяющего упростить диссекцию вышеописанных анатомических зон.
Для решения этой задачи был разработан способ эндоскопического эндоназального удаления жировой ткани из крыловидно-небной и подвисочной ямок, заключающийся в том, что под контролем эндоскопа удаляют слизистую оболочку задней стенки верхнечелюстной пазухи, проводят резекцию задней стенки верхнечелюстной пазухи, отделяют субпериостальный слой, затем открытый рабочий канал насадки микродебридера располагают перед жировой тканью, дистально от зон, где предполагается поверхностное расположение сосудов и нервов, проводят тракцию и конечную мобилизацию жировой ткани крыловидно - небной и подвисочной ямок, аспирируя ее микродебри дером, после удаления поверхностно расположенной жировой ткани определяют ход сосудистого и/или невронального ствола и удаляют жировую ткань микродебридером по ходу сосуда и/или нерва в объеме, достаточном для свободного проведения манипуляций, скорость вращения фрезы составляет от 3000 до 4000 об/мин.
Техническим результатом заявляемого изобретения является безопасное и быстрое удаление жировой ткани крыловидно-небной и подвисочной ямок одним инструментом - микродебридером.
Достоинством микродебридера является возможность сочетания аспирации и удаления ткани. Использование микродебридера позволяет объединить этап мобилизации жировой ткани с ее удалением, тем самым ускоряя диссекцию крыловидно-небной и подвисочной ямок. Также аспирация жировой ткани в рабочий канал микродебридера и ее тракция перед удалением обеспечивает безопасность диссекции, сохраняя сосуд и/или нерв интактными. Одномоментная аспирация крови позволяет сохранять оптимальный уровень визуализации операционного поля.
Опытным путем нами было установлено, что для эндоскопического эндоназального удаления жировой ткани в крыловидно - небной и подвисочной ямках скорость вращения фрезы целесообразно устанавливать в диапазоне от 3000 до 4000 об./мин. Учитывая плотность жировой ткани в крыловидно-небной и подвисочной ямках, более низкие обороты фрезы не позволяют проводить ее эффективное удаление. Уровень контроля в ходе мобилизации и удаления жировой ткани снижается при использовании более высокой скорости вращения фрезы, что увеличивает риск развития осложнений.
Способ осуществляется следующим образом.
Хирургическое вмешательство проходит в условиях общего обезболивания.
Несмотря на существующую возможность проведения латерализации содержимого крыловидно-небной ямки, позволяющую частично сохранять субпериостальный слой и окруженные им анатомические структуры интактными, описанный метод имеет узкое клиническое применение (Pinheiro-Neto CD et al. Transposition of the Pterygopalatine Fossa during Endoscopic Endonasal Transpterygoid Approaches. J Neurol Surg В Skull Base. 2013;74(5):266-270; Geltzeiler M et al. Endoscopic Nasopharyngectomy Combined with a Nerve-sparing Transpterygoid Approach [published online ahead of print, 2019 Dec 16]. Laryngoscope. 2019;10.1002/lary.28479). В ходе хирургического лечения большого разнообразия патологий (злокачественные новообразования, шваннома ветвей тройничного нерва, ангиофиброма, менингоцеле и др.), локализованных в крыловидно-небной и/или подвисочной ямках либо распространяющихся из смежных анатомических областей, удаление жировой ткани из крыловидно - небной и/или подвисочной ямок неминуемо является одним из этапов операции.
В начале операции формируется мононостральный хирургический коридор. Существует возможность проведения биностральной диссекции, с созданием широкого трансназального коридора и работой «в четыре руки». В зависимости от патологии и локализации патологического процесса проводится эндоскопическая парциальная максиллэктомия тип II/III/IV (Turri-Zanoni М, Battaglia Р, Karligkiotis A, et al. Transnasal endoscopic partial maxillectomy: Operative nuances and proposal for a comprehensive classification system based on 1378 cases. Head Neck. 2017;39(4):754-766). В ходе эндоскопической максиллэктомии создается хирургический коридор со свободным доступом к задней стенке верхнечелюстной пазухи. После этого удаляется слизистая оболочка с задней стенки верхнечелюстной пазухи. Первичной латеральной границей резекции задней стенки верхнечелюстной пазухи является переход подглазничного канала с верхней стенки верхнечелюстной пазухи на заднюю. При необходимости возможно удаление задней стенки латеральнее Подглазничного канала. Таким образом осуществляется доступ в крыловидно-небную и подвисочную ямки. Следуя принципам послойной диссекции, отсепаровывается и удаляется субпериостальный слой в проекции крыловидно-небной и, в случае необходимости, подвисочной ямок. Через сформированный коридор вводят открытый рабочий канал зубчатой режущей насадки (длина 12 см, диаметр 4 мм) микродебридера и располагают его перед жировой тканью, на максимальном удалении от зон, где предполагается наиболее поверхностное расположение сосудов и нервов. Широкий хирургический коридор позволяет эффективно использовать прямые насадки микродебридера, при этом возможно применение загнутых насадок. Жировая ткань крыловидно-небной и подвисочной ямок аспирируется в открытый канал насадки микродебридера, тем самым одномоментно достигается ее тракция и конечная мобилизация. После удаления поверхностно расположенной жировой ткани визуализируется ход сосудистого и/или невронального ствола. Жировая ткань удаляется микродебридером по ходу сосуда и/или нерва в объеме, достаточном для свободной манипуляции. Скорость вращения фрезы составляет от 3000 до 4000 об/мин. Кровь, попадающая в хирургический коридор, также удаляется насадкой микродебридера. В случае ухудшения визуализации операционного поля реализуются соответствующие методы обеспечения гемостаза (коагуляция, ирригация физиологическим раствором 49°С, применение гемостатических материалов и др.).
Способ иллюстрируется следующими фигурами:
Фиг. 1 - Аспирация жировой ткани микродебридером.
Фиг. 2 Тракция жировой ткани микродебридером.
Фиг. 3 Удаление жировой ткани микродебридером.
Осуществление изобретения.
Изобретение иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1. Пациент М., 1999 г.р. поступил в отделение с диагнозом «Новообразование основания черепа, клиновидной пазухи слева». При поступлении жалобы на затруднение носового дыхания слева. Лечение не проходил. В анамнезе эндоваскулярная суперселективная эмболизация ветвей верхнечелюстной артерии с двух сторон. Объективно: носовое дыхание затруднено слева. Слизистая оболочка полости носа розовая, влажная. Перегородка носа умеренно искривлена влево. Нижние носовые раковины неотечные. В общем носовом ходе слева визуализируется новообразование розового цвета, ротируемое, распространяющееся до хоаны. Патологического отделяемого в полости носа нет. КТ ОНП: клиновидная пазуха слева тотально обтурирована мягкотканым субстратом, распространяющимся в полость носа, деструкция нижней стенки клиновидной пазухи слева, пневматизированные латеральные углубления клиновидной пазухи, расширение Видиева канала слева. Пациенту выполнена эндоназальная эндоскопическая резекция новообразования основания черепа, клиновидной пазухи слева транскрыловидным доступом, используя в ходе диссекции крыловидно - небной ямки предложенный способ удаления жировой ткани. Скорость вращения фрезы прямой насадки микродебридера составляла 3000 об./мин. Время операции: 10.10 - 15.40. В ходе операции микродебридером была удалена жировая ткань крыловидно - небной ямки в объеме, достаточном для выделения и клипирования. III сегмента верхнечелюстной артерии, визуализации подглазничного нерва, V2, основания крыловидного отростка, медиальной и латеральной пластинок крыловидного отростка, круглого отверстия, Видиева канала с его содержимым. Жировая ткань удалена без нанесения травмы верхнечелюстной артерии и перечисленным нервам. На фоне лечения пациент отметил улучшение носового дыхания слева.
Пример 2. Пациент К., 1998 г.р. поступил в отделение с диагнозом «Новообразование основания черепа, околоносовых пазух, полости носа слева (ангиофиброма). Перфорация перегородки носа». При поступлении жалобы на затруднение носового дыхания. Объективно: слизистая оболочка полости носа розовая, влажная. Перегородка носа отдавлена вправо. Точечная перфорация в заднем отделе, края ровные, эпителизированы. В общем носовом ходе слева визуализируется новообразование розового цвета, спаено в переднем отделе с перегородкой носа, распространяется в носоглотку. В общем носовом ходе слева - слизистое отделяемое в умеренном количестве. Нижние носовые раковины неотечные. MP головного мозга с в/в контрастным усилением: MP признаки назофарингеальной ангиофибромы, локализующейся в крыловидно-небной ямке, с распространением в подвисочную ямку, клиновидную пазуху, общий носовой ход слева, носоглотку. В ходе предоперационной подготовки проведена ангиография и селективная эмболизация ветвей верхнечелюстных артерий. Пациенту выполнена эндоназальная эндоскопическая резекция новообразования основания черепа, клиновидной пазухи слева, полости носа слева (ангиофиброма) транскрыловидным доступом, используя в ходе диссекции крыловидно - небной и подвисочной ямок предложенный способ удаления жировой ткани. Скорость вращения фрезы прямой насадки микродебридера составляла 4000 об./мин. Время операции: 10.00 - 15.50. В ходе операции микродебридером была удалена жировая ткань крыловидно - небной и подвисочной ямок в объеме, достаточном для выделения и клипирования II и III сегментов верхнечелюстной артерии, визуализации подглазничного нерва, V2, передней группы ветвей V3, основания крыловидного отростка, медиальной и латеральной пластинок крыловидного отростка, круглого отверстия, Видиева канала с его содержимым, волокон латеральной крыловидной мышцы. Жировая ткань удалена без нанесения травмы верхнечелюстной артерии и перечисленным нервам. На фоне лечения пациент отметил улучшение носового дыхания.
С использованием предложенной методики прооперировано десять пациентов с новообразованием основания черепа. Время, затраченное на процесс удаления жировой, ткани из крыловидно-небной и подвисочной ямок составило в среднем 5 мин., при этом в ходе операции обеспечивалась оптимальная визуализация. Послеоперационный период протекал без особенностей.