Способ диагностики абсцесса брюшной полости и забрюшинной флегмоны у больных с панкреонекрозом
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR ABDOMINAL ABSCESS AND RETROPERITONEAL PHLEGMON IN PATIENTS WITH PANCREATONECROSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии.
Новые технологии диагностики позволяют выявить микроорганизмы и микробные метаболиты для оптимизации лечения заболеваний человека. Поздняя диагностика осложнений острого панкреатита, неадекватный выбор консервативного и хирургического лечения приводят к высокой летальности. К осложнениям гнойно-некротического парапанкреатита относят абсцессы брюшной полости, абсцессы забрюшинного пространства и забрюшинные флегмоны. Абсцесс поджелудочной железы чаще представляет собой инфицированную псевдокисту. Из абсцессов брюшной полости выявляют абсцесс поджелудочной железы или абсцесс сальниковой сумки. Самым опасным гнойно-септическим осложнением острого некротического панкреатита является флегмона забрюшинной клетчатки - инфицирование клетчатки вокруг поджелудочной железы. Наиболее часто наблюдаются парапанкреатическая флегмона и параколическая флегмона слева, реже параколическая флегмона справа, еще реже тазовая и двухсторонняя (Абдуллаев Э.Г., Бабышин В.В., Гусев А.В. Неотложная хирургия (Протоколы клинических рекомендаций по диагностике и лечению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости). Владимир: Изд-во ВлГУ, 2015.- 104 с.). При гнойно-дегенеративных осложнениях панкреонекроза целесообразно пользоваться следующей классификацией инфицированных осложнений панкреонекроза (Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Будурова М.Д., Алтунин А.И. Панкреонекроз (диагностика, прогнозирование и лечение): монография. - М: 2007. - 224 с):
1) абсцесс сальниковой сумки;
2) флегмона забрюшинной клетчатки;
3) абсцесс забрюшинной клетчатки.
Многообразие используемых в настоящее время лабораторных и инструментальных методов диагностики свидетельствует о том, что ни один из них в полной мере не удовлетворяет запросам хирургов, так как не всегда позволяет достоверно и своевременно выявлять наличие абсцесса брюшной полости, абсцесса забрюшинного пространства или забрюшинной флегмоны у больных с панкреонекрозом. Поэтому сегодня одним из актуальных направлений является совершенствование существующих и поиск новых, патогенетически обоснованных методов диагностики осложнений панкрео-некроза - абсцессов брюшной полости, абсцессов забрюшинного пространства и забрюшинных флегмон. На практике известна проблема диагностики абсцессов брюшной полости и забрюшинных флегмон, особенно, в начальной стадии их развития.
Для диагностики абсцесса брюшной полости, абсцесса забрюшинного пространства и забрюшинной флегмоны используются клинические, лучевые (ультразвуковое исследование, компьютерная томография), лабораторные методы обследования и результаты бактериологического посева аспирата, полученного при тонкоигольной пункции.
Известен способ диагностики абсцессов и флегмон у больных с панкреонекрозом с помощью тонкоигольной пункции под контролем компьютерной томографии или ультразвукового исследования с последующим бактериологическим исследованием. Лучевая диагностика с использованием компьютерной томографии (КТ) и ультразвукового исследования (УЗИ) абсцесса брюшной полости и абсцесса забрюшинного пространства определяет показания к дренированию под контролем компьютерной томографии или ультразвукового исследования. Полученный гной и детрит исследуют бактериологическим методом. Флегмона забрюшинной клетчатки - инфицированное распространенное образование забрюшинной клетчатки. Основным источником инфекции также является эндогенная транслокация микробов. Диагноз забрюшинной флегмоны у больных с панкреонекрозом устанавливают лучевой диагностикой с использованием ультразвукового исследования и компьютерной томографии и тонкоигольной пункции (Абдуллаев Э.Г., Бабышин В.В., Гусев А.В. Неотложная хирургия (Протоколы клинических рекомендаций по диагностике и лечению острых хирургиче-ских заболеваний органов брюшной полости). Владимир: Изд-во ВлГУ, 2015. - 104 с.). Способ диагностики абсцесса брюшной полости и забрюшинной флегмоны у больных с панкреонекрозом при помощи лучевой диагностики с использованием ультразвукового исследования, компьютерной томографии забрюшинного пространства и тонкоигольной пункции требует высокой квалификации врачей и специального оборудования. Результат бактериологического исследования можно получить в период от 3 до 7 суток с момента поступления материала в лабораторию. У большинства больных с панкреонекрозом, осложненным абсцессами и флегмонами, существует техническая невозможность выполнения диагностической чрескожной пункции для бактериологического исследования и как правило, объясняется выраженным преобладанием некротического компонента над жидкостным или отсутствием ультразвукового «окна». Это создает дополнительные сложности для проведения диагностической чрескожной пункции и бактериологического исследования абсцесса брюшной полости и забрюшинной флегмоны. Компьютерная томография - малодоступный для ряда лечебно-профилактических учреждений, сложный и дорогостоящий метод диагностики. Результаты ультразвукового исследования зависят от качества оборудования, а также от квалификации и опыта врача, который проводит исследование.
Хроматографическое исследование летучих жирных кислот крови объективный метод исследования в лаборатории доступно в любое время у любых больных с абсцессами брюшной полости или забрюшинными флегмонами. Хроматографический метод выявления возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний по анализу микробных метаболитов отличается от традиционного бактериологического исследования высокой чувствительностью и быстротой получения результата
Известен «Способ диагностики инфицированного панкреонекроза с установлением показаний к оперативному вмешательству» (RU 2553427 С1, 10.06.2015), в котором используют газохроматографическое определение летучих жирных кислот. Недостатком этого способа является использование газо-жидкостной хроматографии на стеклянной набивной колонке небольшой длиною 1 м, большим диаметром колонки - 3 мм, заполненной «Порапак Q» с нанесенной на него ортофссфорной кислотой со сравнительно низким качеством разделения летучих жирных кислот и пониженной чувствительностью их определения. В заявляемом способе используется более совершенная металлическая капиллярной колонкой «НР-FFAP» длиной 50 метров; диаметром 0,32 мм, толщиной фазы 0,5 мкм с более совершенной капиллярной колонкой, более качественным хроматографическим сорбентом и более высоким качеством разделения летучих жирных кислот, чувствительностью и точностью их количественного определения по сравнению с патентом RU 2553427 С1. В заявляемом способе в отличие от этого аналога дополнительно используем высокоинформативный показатель суммы летучих жирных кислот, что повышает надежность дифференциальной диагностики абсцесса и флегмоны. В отличие от аналога, в котором наиболее информативными оказались показатели концентраций летучих жирных кислот М-m, в настоящем патенте наиболее информативными оказались показатели М+2,5 m (суммы средних значений концентрации и 2,5 стандартных ошибок средних значений).
Мы определяли газохроматографическим методом концентрации уксусной, пропионовой, масляной и изовалериановой кислот в крови у больных с абсцессами брюшной полости и забрюшинными флегмонами. Выявлено статистически значимое увеличение средних величин концентраций уксусной, пропионовой, масляной кислот и суммы летучих жирных кислот в крови у больных с забрюшинными флегмонами по сравнению с показателями больных с абсцессами брюшной полости. Наиболее информативными для дифференциальной диагностики абсцесса брюшной полости и забрюшинной флегмоны оказались показатели М-m, в настоящем патенте наиболее информативными оказались показатели М+2,5 m (суммы средних значений концентрации и 2,5 стандартных ошибок соответствующих средних значений).
Уксусная, пропионовая, масляная и изовалериановая кислоты - микробные продукты брожения Сахаров оказывают токсическое действие на организм человека и нарушают функции тромбоцитов и лейкоцитов (Истратов В.Г., Миронов А.Ю., Руднева. В.Г., Горшенина И.Ю., Воробьев А.А. // Вестник Российской академии медицинских наук. - 1996.- №2.- С. 41-43). Увеличение содержания уксусной, пропионовой, масляной кислот в крови отражает увеличение общего количества микробных клеток, в том числе условно-патогенных микроорганизмов, в очаге гнойно-воспалительной инфекции. При увеличении концентраций уксусной и/или пропионовой и/или масляной кислот и/или суммы летучих жирных кислот и численности микробов в ассоциации развивается абсцесс брюшной полости, при более высоком по сравнению с абсцессом увеличении концентраций уксусной и/или пропионовой и/или масляной кислот и/или суммы летучих жирных кислот и увеличении численности микроорганизмов в ассоциации развивается флегмона забрюшинной клетчатки. Абсцесс брюшной полости - инфицированное отграниченное образование. Основным источником инфекции является эндогенная транслокация микробов. Флегмона забрюшинной клетчатки - инфицированное распространенное образование забрюшинной клетчатки. Основным источником инфекции также является эндогенная транслокация микробов. Увеличение содержания уксусной, пропионовой, масляной кислот и суммы летучих жирных кислот в крови у больных с забрюшинными флегмонами по сравнению с показателями больных с абсцессами брюшной полости связано с большей распространенностью инфицированного образования.
Технический результат предлагаемого способа заключается в повышении точности диагностики за счет использования количественных параметров, сокращает время, необходимое для постановки диагноза, при этом диагностика проводится без повреждения кожи и органов желудочно-кишечного тракта, которое происходит при тонкоигольной пункции.
Способ диагностики абсцесса брюшной полости и забрюшинной флегмоны предусматривает определение газохроматографическим методом с использованием хроматографической капиллярной колонки концентрации уксусной, пропионовой, масляной и изовалериановой кислот, расчет суммы летучих жирных кислот, и при величине любого из пяти показателей: уксусной кислоты больше 0,24910 ммоль/л, пропионовой кислоты больше 0,00902 ммоль/л, масляной кислоты больше 0,00341 ммоль/л, изовалериановой кислоты больше 0,00016 ммоль/л, суммы летучих жирных кислот больше 0,25985 ммоль/л диагностируют забрюшинную флегмону; а при величине любого из пяти показателей: уксусной кислоты в пределах от 0,11000 до 0,24910 ммоль/л, пропионовой кислоты от 0,00630 до 0,00902 ммоль/л, масляной кислоты от 0,00150 до 0,00341 ммоль/л, изовалериановой кислоты от 0,00005 до 0,00016 ммоль/л, суммы летучих жирных кислот от 0,12235 до 0,25985 диагностируют абсцесс брюшной полости. Способ диагностики осуществляется следующим образом: Анализируют данные анамнеза, физикального и лучевого обследования больного. Проводят забор крови из периферической вены пациента. Подготовка образцов включает подкисление 1 мл слюны 1 каплей 10% серной кислоты и экстракцию летучих жирных кислот диэтиловым эфиром. Газо-жидкостную хроматографию (ГЖХ) для количественного определения уксусной, пропионовой, масляной и изовалериановой кислот выполняли на автоматизированном газовом хроматографе «Кристаллюкс-4000» с капил-лярной колонкой «HP-FFAP» Agilent Technologies (длина -50 м; диаметр -0,32 мм; толщина фазы - 0,5 мкм) и пламенно-ионизационным детектором; газ-носитель - гелий (Акайзин Э. С, Акайзина А. Э. Летучие жирные кис-лоты у детей с дисфункцией билиарного тракта // Клиническая лабораторная диагностика. 2017. №2. С. 112-115). Идентификацию и количественное определение концентраций летучих жирных кислот осуществляли при помощи аналитических стандартов и программного комплекса для обработки хроматографических данных «МультиХром». Продолжительность хроматографического анализа летучих жирных кислот составляет 40-60 минут с момента доставки исследуемого материала в лабораторию. Рассчитывают сумму летучих жирных кислот.
Практическое осуществление заявляемого способа не требует проведения тонкоигольной пункции под контролем компьютерной томографии или ультразвукового исследования с последующим бактериологическим исследованием, поэтому он может применяться у всех пациентов, имеющих клинические признаки панкреонекроза в качестве дополнения к стандарту диагностики. Использование концентраций летучих жирных кислот и суммы летучих жирных кислот повышает точность диагностики за счет ис-пользования количественных параметров, сокращает время, необходимое для постановки диагноза, при этом диагностика проводится без повреждения кожи и органов желудочно-кишечного тракта, которое происходит при тонкоигольной пункции.
Своевременная дифференциальная диагностика абсцесса брюшной полости и забрюшинной флегмоны определяет показания к виду оперативного вмешательства. При отграниченных формах заболевания (абсцесс) применяются пункционно-дренажные или минимально инвазивные методы хирургического лечения. Забрюшинная флегмона служит показанием к экстренному хирургическому вмешательству. Операция выбора - вскрытие парапанкреатического забрюшинного пространства путем люмботомии на стороне поражения.
Клинический пример №1.
9
9
Больной П., 38 лет. При поступлении в Ивановскую областную клиническую больницу состояние больного тяжелое: отмечается клиника панкреатогенного шока; жалобы на боли в верхних отделах живота опоясывающего характера, тошноту, многократную рвоту, общий анализ крови: лейкоциты - 23,8×10/л (эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 12%, сегментоядерные нейтрофилы - 78%, моноциты - 3%, лимфоциты - 11%), СОЭ - 46 мм/ч; амилаза крови - 568 ед., прокальцитонин - 0,9 нг/мл, С-реактивный белок - 122 мг/л. Тяжесть состояния по шкале APACHE II - 10 баллов. В результате интенсивного консервативного лечения состояние пациента несколько стабилизировалось. На мультиспираль-ной компьютерной томографии выявлен субтотальный панкреонекроз с ин-фильтрацией парапанкреатической клетчатки, наличие жидкости в сальниковой сумке, левосторонний плеврит. Проведено определение концентрации уксусной, пропионовой, масляной и изовалериановой кислот, рассчитана сумма летучих жирных кислот. Получены следующие результаты газохроматографического анализа летучих жирных кислот: уксусная кислота - 0,07800 ммоль/л, пропионовая кислота - 0,00640 ммоль/л, масляная кислота - 0,00230 ммоль/л, изовалериановая кислота - 0,00013 ммоль/л, сумма летучих жирных кислот - 0,08683. В этом примере информативны показатели пропионовой, масляной и изовалериановой кислот для постановки диагноза абсцесса брюшной полости. Установлен диагноз: Острый гнойный субтотальный панкреонекроз. Парапанкреатический абсцесс. Проводимая интенсивная терапия улучшила состояние пациента. Контрольное ультразвуковое исследование позволило установить сохраняющийся гнойно-воспалительный процесс без признаков прогрессирования. Через 15 суток от начала лечения состояние пациента ухудшилось: появилась фебрильная лихорадка с подъемом температуры тела до 39,0°С и вновь возникли боли в животе. Содержание лейкоцитов в крови вновь увеличилось до 30,1×10/л, прокальцитонин - 3,5 нг/мл, С-реактивный белок - 218 мг/л. Тяжесть состояния по шкале APACHE II - 15 баллов. При контрольной мультиспиральной компьютерной томографии отмечена отрицательная динамика с выраженным поражением парапанкреатической и забрюшинной левосторонней параколической клетчатки с жидкостным компонентом. Проведено определение концентрации уксусной, пропионовой, масляной и изовалериановой кислот, рассчитана сумма летучих жирных кислот. Получены следующие результаты газохроматографического анализа летучих жирных кислот: уксусная кислота - 0,48000 ммоль/л, пропионовая кислота - 0,00850 ммоль/л, масляная кислота - 0,00290 ммоль/л, изовалериановая кислота - 0,00023 ммоль/л, сумма летучих жирных кислот - 0,49163. В этом примере информативны показатели уксусной, изовалериановой кислот и суммы летучих жирных кислот для постановки диагноза забрюшинной флегмоны. Установлен диагноз: Острый гнойный субтотальный панкреонекроз. Парапанкреатическая флегмона. Произведена чрескожная пункция жидкостного образования, получено гнойное содержимое. С учетом степени распространенности процесса выполнено открытое оперативное вмешательство. Произведена левосторонняя люмботомия. При бактериологическом исследовании удаленного содержимого выявлена Escherichia coli. В дальнейшем проводились этапные санации с интервалом в 2-3 дня, которые заключались в смене тампонов, дополнительной некрсеквестрэктомии, промывании полостей, а также в контроле и коррекции положения дренажей. Постепенно наступила санация полостей. При ультразвуковом исследовании и мультиспиральной компьютерной томографии наблюдалась положительная динамика в виде отсутствия осумкованной жидкости в брюшной полости и забрюшинном пространстве. Пациент выписан из стационара на 47-е сутки в удовлетворительном состоянии на амбулаторное долечивание. Данный пример наиболее информативен потому, что сопряженно у одного и того же пациента вначале диагностирован абсцесс брюшной полости, а в дальнейшем при увеличении тяжести состояния больного и увеличении показателей летучих жирных кислот установлен диагноз забрюшинной флегмоны. Клинический пример №2.
9
Больной Г., 39 лет. При поступлении в Ивановскую областную клиническую больницу состояние больного тяжелое: отмечается клиника панкреонекроза; жалобы на боли в верхних отделах живота опоясывающего характера, тошноту, многократную рвоту, фебрильная лихорадка с подъемом температуры тела до 38,2°С, количество лейкоцитов - 31,3×10/л, прокальцитонин составил 4,1 нг/мл. Тяжесть состояния по шкале APACHE II - 16 баллов. Получены следующие результаты газохроматографического ана-лиза летучих жирных кислот: уксусная кислота - 0,52000 ммоль/л, пропионовая кислота - 0,04100 ммоль/л, масляная кислота - 0,00600 ммоль/л, изовалериановая кислота - 0,00039 ммоль/л, сумма летучих жирных кислот - 0,567390 ммоль/л. В этом примере информативны все 5 показателей: уксусной, пропионовой, масляной, изовалериановой кислот и суммы летучих жирных кислот для постановки диагноза забрюшинной флегмоны. При мультиспиральной компьютерной томографии обнаружен жидкостный компонент в забрюшинной клетчатке с появлением пузырьков газа. Произведена тонкоигольная пункция, подтвердившая диагноз забрюшинной флегмоны. Во время открытого оперативного вмешательства диагностирована тотальная забрюшинная флегмона. Результаты бактериологического исследования, полученные через 6 дней после отправки материала в лабораторию, подтвердили наличие ассоциации факультативно-анаэробной и облигатно-анаэробной анаэробной микрофлоры: Staphylococcus aureus и Bacteroides fragilis. Произведена некрсеквестрэктомия, санация и дренирование гнойных полостей. Проводилось 5 программных санаций, которые сопровождались постепенным снижением концентраций летучих жирных кислот в крови. На 59-й день после поступления в стационар пациент выписан на амбулаторное долечивание.
Таким образом, заявленный способ является объективным и информативным и, используя клинические признаки заболевания и концентрации уксусной, пропионовой масляной кислот и суммы летучих жирных кислот в периферической венозной крови, можно диагностировать наличие абсцесса брюшной полости или забрюшинной флегмоны. Способ диагностики позволяет повысить чувствительность анализа летучих жирных кислот, точность диагностики абсцесса брюшной полости и забрюшинной флегмоны, а также увеличить сферу применения способа.