СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСТГИСТЕРЭКТОМИЧЕСКОЙ ГЕНИТАЛЬНОЙ ГРЫЖИ
METHOD OF COMBINED SURGERY OF POSTHISTERECTOMY GENITAL HERNIA

Изобретение относится к медицине, оперативной гинекологии, может быть использовано для лечения больных с постгистерэктомической генитальной грыжей, а также для профилактики и лечения таких патологий у женщин, которым показано выполнение гистерэктомии в связи с гинекологическими заболеваниями.
Общеизвестно, что «…в норме все органы малого таза (матка, влагалище, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, прямая кишка) фиксированы к костным стенкам малого таза при помощи прочного связочно-фасциального и мышечного аппарата. Условно можно выделить три уровня поддержки тазовых органов. Каждый уровень отвечает за поддержание определенных органов или их частей и имеет характерную форму. I уровень поддерживает купол влагалища и матку. Он похож на воронку, верхняя широкая часть которой фиксирована к костным структурам, а узкая нижняя к шейке матки. II уровень выглядит как гамак. Он отвечает за стенки влагалища, мочевой пузырь, уретру и прямую кишку. III уровень представляет собой мышечную «тарелку», на которой «лежат» тазовые органы. Он также захватывает выходные отверстия влагалища, уретры и прямой кишки, которые большую часть времени должны находиться в сомкнутом состоянии.
При разрывах или растяжениях структур первых двух уровней создаются условия для смещения соответствующих органов в просвет влагалища и вниз.
Также при повреждении или несостоятельности мышц тазового дна исчезает опора для вышележащих тазовых органов…» Цитируется из статьи: «Пролапс (опущение) половых органов», опубликована 06.03.2010 г. на сайте - http://gynecology.com.ua/tag/operativnaya-ginekologiya/page/3/).
В настоящее время проблема опущения и выпадения влагалища у женщин после проведенной гистерэктомии, продолжает оставаться актуальной среди хирургов-гинекологов. Так как, несмотря на возрастающее количество методов хирургического лечения таких больных, все чаще встречаются рецидивы заболевания, которые связаны с несостоятельностью восстановленных мышц тазового дна и несовершенством проведенного оперативного лечения. Это происходит, в том числе, из-за того, что проведенное лечение не обеспечивает достаточного укрепления всех указанных уровней поддержки органов малого таза, а также из-за нарушения указанными пациентами рекомендованного режима физической и других нагрузок в послеоперационный период.
По данным литературы ввиду неудовлетворительных результатов хирургического лечения пролапса гениталий, число рецидивов достигает 10-40% (Symmonds R.E. Williams T.J., Lee R.A., Webb M.J. Posthysterectomy enterocele and vaginal vault prolapse. // Am.J. Obstet. Gynecol. 1981, - V. 140, - N.4, - P. 852-859). А после гистерэктомии рецидив заболевания в виде опущения и выпадения купола влагалища встречается у 3-18% больных, среди которых значительное число представляют собой женщины трудоспособного возраста. В связи с этим разработка новых методов хирургического лечения, позволяющих проводить надежную реабилитацию больных с опущением и выпадением влагалища и матки, имеет не только медицинское, но и социальное значение - а именно, улучшение здоровья и качества жизни женщин.
Известен аналог «Способ надвлагалищной ампутации матки при опущении и неполном выпадении внутренних половых органов» (Патент РФ №2239376, от 21.06.2003, МПК: A61B 17/42). По заявлению авторов способ обладает меньшим риском возникновения рецидивов заболевания. Способ включает в себя: надвлагалищную ампутацию матки с последующим наложением на культю шейки матки двух петлевых лигатур из нерассасывающегося шовного материала, свободные концы лигатур поочередно проводят забрюшинно под круглыми маточными связками, выводят лигатуры из брюшной полости через подвздошно-паховые области и располагают их над апоневрозом наружных косых мышц живота, подводят один конец лигатуры к другому над апоневрозом, подвешивают культю шейки матки за апоневроз наружных косых мышц живота при натягивании и связывают между собой концы лигатур. При необходимости возможно выполнение кольпорафии с леваторо- и перинеопластикой по обычной методике.
Недостатки аналога. При наложении петлевых лигатур на шейку матки появляется риск их соскальзывания и рецидива пролапса органов малого таза (влагалища, цистоцеле, ректоцеле и т.п.).
Способ обеспечивает организм женщины единственным укрепляющим и поддерживающим средством, которым является подвешивание культи шейки матки с помощью пары лигатур, связанных и фиксированных над апоневрозом наружных косых мышц живота, что во многих случаях недостаточно. Например, в сложном случае грыжи, особенно после гистероэктомии, возможное смещение незакрепленных органов малого таза может привести к их повторному пролапсу, в том числе, к грыже в дугласовом и ретциевом пространствах.
Известен также способ хирургического лечения опущения матки и стенок влагалища (Патент РФ №2129839, 07.07.1998, МПК: A61B 17/00, A61B 17/42). Способ включает фиксацию матки за крестцово-маточные связки путем формирования экстраперитонеальных каналов от лона до крестцово-маточных связок с каждой стороны под лапароскопическим контролем. Через каналы проводят по лоскуту трансплантата из синтетического недеградируемого материала. Дистальные концы лоскутов подводят к крестцово-маточным связкам и фиксируют к ним, отступя 5-7 мм от тела матки. Вскрывают Ретциево пространство и по бокам от шейки матки вводят 0,5-0,6 мл медицинского клея. После чего прижимают переднюю стенку влагалища к задней поверхности лона. Дугласов карман закрывают путем сшивания крестцово-маточных связок, передней стенки прямой кишки и задней стенки влагалища. Проксимальные концы лоскутов подтягивают до принятия маткой физиологического положения. После чего концы лоскутов сшивают между собой. Выполняют кольпоррафию.
Недостатки аналога. Надо отметить, что задачи данного способа и предлагаемого нами способа значительно различаются. В данном аналоге не предполагается ампутация матки и связки не пересекаются, поэтому предложенных здесь средств, как основных средств поддержки и закрепления органов малого таза (подведение и фиксация пары лоскутов: концы которых, с одной стороны, подтягивают до лона и сшивают, а с другой стороны, фиксируют каждый к крестцово-маточным связкам, захватывая теми же швами и сшивая переднюю стенку прямой кишки и заднюю стенку влагалища, а также приклеивание передней стенки влагалища к задней поверхности лона) может оказаться достаточным.
Но в сложных случаях при подобных патологиях, особенно после гистероэктомии, этого недостаточно, так как основной естественный физиологический поддерживающий аппарат (матка, связки) удален, что увеличивает вероятность рецидива.
Кроме того, использование достаточно длинных и широких лоскутов мерсиленовой сетки (в аналоге: 1-9 см), протянутых через брюшную полость клону, может привести к развитию болевого синдрома, воспалительного процесса и осложнений.
Также процесс лапороскопического выполнения указанных манипуляций, особенно у тучных женщин, сопровождается техническими трудностями, удлиняет выполнение лапароскопического вмешательства и наркоза, что нежелательно в связи с опасностью развития сердечно-легочных осложнений у данной категории больных.
В качестве прототипа выбран наиболее близкий к заявленному способ лапароскопической кольпофиксации, который может быть выполнен в сочетании с гистерэктомией, проведенной влагалищным доступом (Патент РФ №2182470, от 20.05.2002, МПК: A61B 17/42). По способу проводят типичную лапароскопию (вход в брюшную полость). Далее после гистероэктомии сетчатый имплантат (мерсиленовый или проленовый лоскут) в центре фиксируют нерассасывающимися лигатурами к культям крестцово-маточных связок, как вариант способа, через влагалище. Причем в эти же швы захватывают переднюю стенку прямой кишки, что в последующем приводит к облитерации позадиматочного пространства. Экстраперитонеально формируют тоннели от апоневроза наружной косой мышцы живота к крестцово-маточным связкам (или к культям этих связок) и тоннель над апоневрозом наружной косой мышцы живота. Через указанные тоннели, под лапароскопическим контролем, выводят свободные концы лоскута на переднюю брюшную стенку и фиксируют лигатурой из нерассасывающегося материала над апоневрозом наружной косой мышцы живота. Далее формируют купол влагалища и выполняют вагинопексию.
Недостатки прототипа. Способ обеспечивает организм женщины единственным укрепляющим и поддерживающим средством, таким как вывод концов лоскута экстраперитонеально и их фиксацию с помощью лигатуры над апоневрозом мышц живота с фиксацией центра лоскута к крестцово-маточным связкам (или к культям этих связок) с одновременным захватом в швы передней стенки прямой кишки. При этом использование для фиксации только двух одноименных связок может быть недостаточно для надежной профилактики рецидива опущения половых органов. Дополнительную поддержку купола влагалища не проводят.
В сложных случаях при подобных патологиях, особенно после гистероэктомии, указанных средств явно недостаточно, что увеличивает вероятность рецидива.
Например, после гистероэктомии, возможное смещение незакрепленных органов малого таза может привести к их повторному пролапсу.
Кроме того, использование достаточно длинных и широких лоскутов мерсиленовой сетки (в аналоге: 2×30 см), протянутых экстраперитонеально от указанных связок до передней брюшной стенки, может привести к развитию болевого синдрома, воспалительного процесса и осложнений, связанных с отторжением синтетического лоскута.
Также процесс лапороскопического выполнения указанных манипуляций, особенно у тучных женщин, сопровождается техническими трудностями, удлиняет выполнение лапароскопического вмешательства и наркоза, что нежелательно в связи с опасностью развития сердечно-легочных осложнений у данной категории больных.
Нами поставлена задача: разработать способ профилактики и лечения опущения и выпадения внутренних половых органов после (или при выполнении) гистерэктомии, позволяющий фиксировать купол влагалища и прилегающие органы и ткани в физиологическом положении и обеспечивающий надежную поддержку внутренних половых органов и профилактику их опущения и выпадения после гистерэктомии.
Технический результат, получаемый при осуществлении предложенного способа, заключается в повышении состоятельности и физиологичности аппарата поддержки внутренних половых органов, сформированного в процессе операции по способу.
Эмпирически нами подобраны надежные области фиксации внутренних половых органов (с ориентирами на «прочные» анатомические структуры), такие как: зоны фиксации на куполе влагалища, каналы, проведенные по бокам экстраперитонеально и над апоневрозом передней брюшной стенки, зоны в дугласовом пространстве, области справа и слева от сухожильной дуги тазовой фасции на уровне шейки мочевого пузыря, на поверхности междулонного пространства.
Таким образом, выбор «прочных» анатомических структур для поддержки внутренних половых органов, а также выбор парных зон фиксации и областей формирования экстраперитонеальных каналов с каждой стороны по отдельности, то есть их удвоение, позволяет произвести надежную вагинопексию. Добавочная надежность фиксации обеспечивается одновременным сшиванием и склеиванием стенок влагалища с соответствующими боковыми стенками таза.
Выбор позиций боковых точек фиксации позволяет, с одной стороны, сократить до минимума длину экстраперитонеальных каналов, исключая «провисание» фиксирующих элементов, сближая выбранные точки фиксации в брюшной полости и точки выведения фиксирующих элементов над апоневрозом, с другой стороны, обеспечить возможность «подтягивания» внутренних половых органов в физиологическую позицию.
Выбор предлагаемых анатомических ориентиров (область прошивания культи, ход экстраперитонеальных каналов, область перфорации брюшины) обусловлен также наряду с изложенным и особенностями используемого фиксирующего 1 материала - нерассасывающаяся лигатура вместо синтетического лоскута, используемого в способе-прототипе. Нерассасывающаяся лигатура, учитывая ее толщину, позволяет дополнительно уменьшить ширину формируемых экстраперитонеальных каналов.
Комбинируя варианты выполнения операции можно лучше построить систему поддержки органов в малом тазу, в зависимости от анамнеза, показаний на лечение, общего состояния здоровья пациента и других обстоятельств.
Предлагаемый способ комбинированного хирургического лечения постгистерэктомической генитальной грыжи может быть использован как радикальный метод лечения опущения и выпадения внутренних половых органов, а также как метод использования надежных средств поддержки внутренних половых органов при иных гинекологических заболеваниях, требующих выполнения гистерэктомии и осложненных опущением или выпадением этих органов. Предложенный способ может быть также использован (запланирован) для профилактики опущения и выпадения внутренних половых органов сразу после этапа гистерэктомии.
Предлагаемый новый способ хирургического лечения, обеспечивающий надежную реабилитацию больных с опущением и выпадением половых органов, особенно после гистерэктомии, имеет не только медицинское, но и социальное значение - а именно, улучшение здоровья и качества жизни женщин.
Операция обычно выполняется под общей (ЭТН) или эпидуральной анестезией (возможно применение других методов обезболивания). Пациентка размещается на операционном столе в литотомической позиции. Операционное поле обрабатывается антисептическими растворами, далее производят опорожнение мочевого пузыря, а также другие известные подготовительные этапы.
Заявленный способ комбинированного хирургического лечения постгистерэктомической генитальной грыжи, включает в себя выполнение ранее или в процессе настоящей операции этапа укрепления стенок влагалища сетчатым имплантатом, например проленовым, передним и/или задним или тотальным имплантатом по известной (стандартной) методике, при этом данный этап может содержать основные подэтапы (см., например, статью «Устранение пролапса гениталей с помощью системы Prolift total» в ж. «Репродуктивная медицина», 2012 г. http://repromed.kz/oper-genico/105-ustranenie-prolapsa-genitaliy-c-pomoschyu-sistemy-prolift-total.html):
отсепрепаровку слизистой передней и/или задней стенок влагалища,
установку переднего сетчатого имплантата в переднюю стенку влагалища, при этом рукава имплантата проводят через запирательные отверстия с обеих сторон и выводят на кожу внутренней поверхности бедер без фиксации, слизистую передней стенки влагалища ушивают,
и/или установку заднего имплантата в заднюю стенку влагалища, для этого переднюю стенку прямой кишки тупо и/или остро отсепаровывают от задней стенки влагалища, сетчатый имплантат проводят за lig. sacrospinalis и выводят на кожу под ягодичные складки без фиксации, при необходимости выполняют леваторопластику, слизистую задней стенки влагалища ушивают,
или таким же образом устанавливают тотальный имплантат, что предпочтительно после тотальной гистерэктомии.
Способ отличается от аналогов тем, что после этапа укрепления стенок влагалища сетчатым имплантатом в предпочтительной последовательности выполняют следующие этапы операции:
трансабдоминально, после поперечного надлобкового чревосечения (синоним - лапоротомия) выполняют указанный ниже подэтап i, а затем - ii:
i - прошивают купол влагалища с обеих сторон нерассасывающимися лигатурами, которые при помощи зонда-проводника обратным ходом выводят экстраперитониально на переднюю брюшную стенку над апоневрозом и фиксируют к последнему, при этом, подтягивая лигатуры, устанавливают влагалище в физиологическое положение,
ii - проводят облитерацию дугласова пространства швами №3 по Мошковичу или швами по Гальбану,
при необходимости подэтапы i и ii выполняют в обратной очередности,
брюшину ушивают непрерывным швом,
далее ткани позадилонного пространства тупым и острым путем разделяют вниз по внутренним поверхностям лобковых костей и фасции внутренней запирательной мышцы влево и вправо или в обратном порядке, при этом выполняют указанный ниже подэтап j, а затем - jj:
j - мочевой пузырь смещают медиально, например, вправо, освобождая левую сторону, при этом накладывают нерассасывающийся шов, соединяющий участок левой стенки влагалища, выпяченной пальцем ассистента, с сухожильной дугой тазовой фасции на той же стороне стенки таза, наложение шва производят на уровне шейки мочевого пузыря без завязывания лигатур,
jj - производят аналогичные зеркально-симметричные действия относительно подэтапа j с противоположной стороны: мочевой пузырь - например, влево, освобождая правую сторону, и далее, в соответствии с предыдущим абзацем, от «…при этом накладывают…» до «…без завязывания лигатур»,
при необходимости подэтапы j и jj выполняют в обратной очередности,
перед завязыванием лигатур проксимальнее и/или дистальнее левого и правого шва по линии между соответствующей боковой стенкой таза и стенкой влагалища и/или по поверхности междулонного сочленения равномерно и/или локально наносят медицинский клей для склеивания тканей,
при этом, при пальпараторном и/или визуальном контроле, склеиваемые участки тканей смещают и поджимают со стороны влагалища кверху до вышележащих тканей, при этом производят завязывание лигатур, обеспечивая склеивание тканей, далее переднюю брюшную стенку послойно восстанавливают.
В частности, при облитерации дугласова пространства накладывают преимущественно 2-4 шва.
В частности, в качестве медицинского клея используют ИМН «Клей медицинский «Сульфакрилат» в объеме от 0,4 до 2 мл (Изделие медицинского назначения «Клей медицинский «Сульфакрилат». Производство - ОАО ФНПЦ «Алтай», рег. № ФСР 2010/09805).
В частности, время поджатия или сжатия места склеивания тканей составляет преимущественно 1-3 минуты.
Выполнение способа раскрыто в двух клинических примерах.
Пациентка О., 50 лет, обратилась к гинекологу по месту жительства 28.09.2010 г. с жалобами на дискомфорт в промежности, чувство дискомфорта при половом контакте. Анамнез заболевания: В 2005 г. в связи с множественной миомой матки произведена влагалищная экстирпация матки без придатков. Через 2,5 года после проведенной операции вновь появились жалобы на дискомфорт в промежности, было отмечено опущение стенок влагалища, а позже и выпадение купола влагалища.
В настоящее время рекомендовано оперативное лечение. При осмотре выявлены несостоятельность мышц тазового дна, полное выпадение купола влагалища с формированием грыжевого мешка. Диагноз: Генитальная постгистерэктомическая грыжа. Обследование больной включало общий клинико-лабораторный анализ (клинико-лабораторные показатели в пределах нормы), гинекологический осмотр, УЗИ малого таза, уродинамическое исследование. Противопоказаний к оперативному лечению не было выявлено.
07.10.2010 г. выполнена операция заявленным способом комбинированного хирургического лечения постгистерэктомической генитальной грыжи. Проведена установка сетчатого протеза задней стенки влагалища, лапаротомия, экстраперитонеальная лигатурная кольпосуспензия, комбинированная паравагинальная лигатурно-клеевая реконструкция, облитерация дугласова пространства, кольпоперинеолеваторопластика. Ход операции. Для установки заднего сетчатого имплантата проведена отсепрепаровка слизистой задней стенки влагалища, тупо и остро проведена отсепрепаровка передней стенки прямой кишки от задней стенки влагалища, сетчатый проленовый имплантат проведен за lig. sacrospinal и выведен на кожу под ягодичные складки без фиксации, выполнена леваторопластика, слизистая задней стенки влагалища ушита отдельными швами. Далее, после поперечного надлобкового чревосечения купол влагалища с обеих сторон трансабдоминально прошит нерассасывающимися лигатурами, которые при помощи зонда-проводника обратным ходом выведены экстраперитониально на переднюю брюшную стенку над апоневрозом и зафиксированы к последнему, при этом, путем подтягивая лигатур, влагалище установлено в физиологическое положение. Проведена облитерация дугласова пространства швами №3 по Мошковичу (три шва). Брюшина ушита непрерывным швом. Ткани позадилонного пространства тупым и острым путем разделены вниз влево и вправо по внутренним поверхностям лобковых костей и фасции внутренней запирательной мышцы, мочевой пузырь смещен медиально вправо, освобождая левую сторону, при этом наложен нерассасывающийся шов, соединяющий участок левой стенки влагалища, выпяченной пальцем ассистента, с сухожильной дугой тазовой фасции на той же стороне стенки таза, шов наложен на уровне шейки мочевого пузыря без завязывания лигатур. Далее произведены аналогичные зеркально-симметричные действия с противоположной стороны позадилонного пространства малого таза. Перед завязыванием лигатур проксимальнее и дистальнее левого и правого шва (по месту) по линии между соответствующей боковой стенкой таза и стенкой влагалища и по поверхности междулонного сочленения равномерно нанесен ИМН клей медицинский «Сульфакрилат» в объеме до 1,5 мл, предназначенный для склеивания тканей. При пальпараторном и визуальном контроле склеиваемые участки тканей смещены и поджаты со стороны влагалища кверху до вышележащих тканей, для обеспечения склеивания тканей, при этом произведено завязывание лигатур (время поджатия тканей составило 2 минуты). Далее передняя брюшная стенка послойно восстановлена.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписана домой на 6-е сутки после операции. Ей рекомендовано соблюдение лечебно-охранительного режима и дозированные физические нагрузки.
В результате проведенного лечения отмечена полная ликвидация патологического процесса. Влагалищное исследование: при кашлевой пробе и натуживании опущения стенок влагалища не наблюдается. Пальпация парауретральных областей безболезненна. Пациентка в удовлетворительном состоянии, жалоб не предъявляет. При диспансерном наблюдении на протяжении 3-х лет рецидива пролапса не отмечено.
Пациентка Г., 60 лет, обратилась 11.02.2011 г. к гинекологу. Жалобы: на чувство инородного тела в области промежности (влагалища). Анамнез заболевания: В 2007 г. произведена операция - влагалищная экстирпация матки с лапароскопической вентрофиксацией культи влагалища. Через 6 мес. отметила полное выпадение культи влагалища. 21.09.2009 г. произведена кольпоррафия, кольпоперинеолеваторопластика. В течение следующего года вновь появились признаки выпадения купола влагалища. Рекомендовано оперативное лечение.
Обследование больной включало гинекологический осмотр, общий клинико-лабораторный анализ, УЗИ малого таза, уродинамическое исследование. При осмотре выявлены несостоятельность мышц тазового дна, полное выпадение купола влагалища с формированием грыжевого мешка. Клинико-лабораторные показатели в пределах нормы. Диагноз: Генитальная постгистерэктомическая грыжа. Противопоказаний к оперативному лечению не выявлено.
20.02.2011 выполнена операция заявленным способом комбинированного хирургического лечения постгистерэктомической генитальной грыжи - с этапами операции, выполненными аналогично этапам первого примера (см. выше): проведена установка сетчатого тотального имплантата по известной методике (система «Пролифт»), лапаротомия, экстраперитонеальная лигатурная кольпосуспензия, комбинированная паравагинальная лигатурно-клеевая реконструкция, облитерация дугласова пространства, кольпоперинеолеваторопластика.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписана домой на 7-е сутки после операции. Ей рекомендовано соблюдение лечебно-охранительного режима и дозированные физические нагрузки.
В результате проведенного лечения отмечена полная ликвидация патологического процесса. Влагалищное исследование: при кашлевой пробе и натуживании опущения стенок влагалища не наблюдается. Пальпация парауретральных областей безболезненна. Пациентка в удовлетворительном состоянии, жалоб не предъявляет. При диспансерном наблюдении на протяжении 1-го года рецидива пролапса не отмечено.
Предложенный способ комбинированного хирургического лечения постгистерэктомической генитальной грыжи апробирован в клинических условиях на 16 больных. Из них 6 после абдоминальной экстраперитонеальной кольпосуспензии, 10 - после влагалищной. Возраст пациенток варьировал от 45 до 83 лет. Длительность операции составляла от 90 до 160 минут. Интраоперационных осложнений не было ни в одном случае. Кровопотеря во время операции не превышала 250 мл. Послеоперационный период у всех пациенток протекал без осложнений. Рекомендованная длительность периода наблюдения - 2 года. За период диспансерного наблюдения (до 2-х лет) рецидива генитальных грыж не было отмечено ни у одной из оперированных пациенток. Все пациентки находятся в удовлетворительном состоянии, жалоб не предъявляют.