Отдаленный результат комплексного лечения плосковальгусной деформации стоп (клинический случай)

новления кровообращения в конечности, и поэтапное местное лечение, включающее максимальную разгрузку конечности, и борьбу с отеком, на фоне компенсированного сахарного диабета позволяют оптимизировать течение раневого процесса, предотвратить его генерализацию и сохранить опорную функцию конечности. Применение современных тактических подходов позволило более чем на 30% снизить количество ампутаций у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бельков Ю. А. Реваскуляризирующая остеотрепанация в комплексном хирургическом лечении хронической критической ишемии нижних конечностей // Хирургия. - 2004. - № 9. - С. 14-16.

2. Бенсман В. М. Хирургия гнойно-некротических осложнений диабетической стопы: Руководство для врачей. - М.: Медпракти-ка, 2010. - 472 с.

3. Дедов И. И., Удовиченко О. В., Галстян Г. Р. Диабетическая стопа. - М.: Практ. мед., 2005. - 197 с.

4. Ишенин Ю. М., Валеев Р. А., Фахрутдинов Р. Н. Способ хирургического лечения критической ишемии конечностей // Синг-раальная хирургия. - 2001. - № 4 (8). - С. 32-34.

5. Митрохин С. Д. Гнойные экссудаты, раны и абсцессы. Современный алгоритм микробиологического исследования // Инфекция и антимикробная терапия. - 2002. - № 3. - С. 90-92.

6. Сидоренко С. В., Колупаев В. Е. Антибиотикограмма: дискодиффузионный метод. Интерпретация результатов. - М.: Sanofi Pasteur, 1999. - 32 с.

7. Эндокринология: национальное руководство / Под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2008.

8. Rutherford R. B. Standards for evaluating results of interventional therapy for peripheral vascular disease // Circulation. - 1995. - V. 83. Suppl. 1. - P. 16-111.

Поступила 22.04.2011

С. Э. КРАЛИНА, А. В. БОЛОТОВ

ОТДАЛЕННЫЙ РЕЗУЛЬТАТ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ

__ ** ____________________________________________________

ПЛОСКОВАЛЬГУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ СТОП

ФГУ «ЦИТО им. H. Н. Приорова» Минздравсоцразвития РФ,

Россия, 125299, г. Москва, ул. Приорова, 10. E-mail: 10otdcito@mail.ru

В статье представлен отдаленный результат комплексного лечения ригидной формы плосковальгусной деформации стопы, включающей восстановление костно-суставных взаимоотношений в стопе и восстановление мышечного дисбаланса. Использована методика оперативного лечения по Куммеру-Коэлу-Рамсею в модификации отделения. Для восстановления реципрокных взаимоотношений мышц голени и формирования правильного двигательного навыка применялась тренировка мышц по методике функционального биоуправления. Результат лечения оценен через 3 года.

Ключевые слова: дети, плосковальгусная деформация.

S. E. KRALINA, A. V. BOLOTOV LATE FATE OF COMPLEX TREATMENT OF CONGENITAL FLAT-FOOT

Central Institute of traumatology and orthopedics of name N. N. Priorov,

Russua, 125299, Moscow, Priorova str., 10. E-mail: 10otdcito@mail.ru

In this case report present late fate of complex treatment of rigid form of congenital flat-foot, which included reduce of osteoarticular interrelation and reduce of muscular balance. We used surgical treatment by Kummer-Kouel-Ramsei in our modification. For reduce riciprocal interrelation we used functional biomanagment. Result after 3 years.

Key words: children, congenital flat-foot.

Плосковальгусная деформация стоп (ПВДС) является сложной проблемой детской ортопедии, что обусловлено ее распространенностью и склонностью к прогрессированию. В силу особенности своего расположения стопа имеет функционально обусловленное анатомическое строение, решая задачи амортизации, балансировки, стабилизации. Обязательным условием реализации этих функций является стабильность био-кинематической цепи, которая обеспечивается пассивными и активными стабилизаторами [1, 2, 5]. В наших работах [1, 2, 3, 4] мы указывали на то, что у пациентов с ПВДС отмечаются изменения как пассивных стаби-

лизаторов стопы — костно-суставные структуры и капсульно-связочный аппарат, так и активных стабилизаторов - изменение мышечного баланса и двигательного навыка. По нашему мнению, только воздействуя на все элементы стабилизации, возможно получение хорошего, стойкого результата лечения. В связи с этим считаем целесообразным поделиться своим наблюдением.

В отделение детской ортопедии ЦИТО поступил пациент П., 5 лет, с врожденной плосковальгусной деформацией обеих стоп (ИБ № 1027). Из анамнеза известно, что с рождения у ребенка выявлена патология стоп. С 3-недельного возраста до года проводилось

Кубанский научный медицинский вестник № 4 (127) 2011 УДК 617.586-007.58-053.4/.7-089.844

Кубанский научный медицинский вестник № 4 (127) 2011

\ L

ШжФ -—

Г

У?*#!* »

Рис. 1. Пациент П., 5 лет. Диагноз: врожденная плосковальгусная деформация обеих стоп. Внешний вид стопы и рентгенограммы при поступлении

этапное гипсование с целью коррекции деформации стоп. Ходьба разрешена в возрасте 1 года в ортопедической обуви. Консервативное лечение (ЛФК, массаж, физиотерапия) проводилось курсами до 7 лет по месту жительства. В результате проведенного консервативного лечения достигнута определенная коррекция с положительной динамикой. Однако с ростом ребенка деформация прогрессировала. В 2002 году при проведении медико-социальной экспертизы ребенку установлена инвалидность. В возрасте 8 лет с жалобами на боли в обеих стопах при ходьбе, нарушение походки обратились в отделение детской ортопедии ЦИТО.

При поступлении: походка нарушена в связи с выраженной плосковальгусной установкой стоп. Правая стопа: продольный свод стопы уплощен, распластанность поперечного свода, начальный hallux valgus. Передний отдел стопы с вальгусным отклонением до 10°. Валь-гус пяточного отдела стопы 13°. Средний отдел стопы деформирован за счет дислокации таранной кости: по наружной поверхности - западение, по внутренней поверхности - выпуклость головки таранной кости. Мануально деформация устраняется частично. Левая стопа: продольный свод стопы резко уплощен, распластанность поперечного свода, начальный hallux valgus. Передний отдел стопы с вальгусным отклонением до 13°. Вальгус пяточного отдела стопы 15°. Средний отдел стопы деформирован в большей степени, чем справа: по наружной поверхности - западение, по внутренней поверхности - выпуклость головки таранной кости. Мануально деформация не устраняется. Длина ног одинаковая. Движения в тазобедренных, коленных суставах в полном объеме (рис. 1).

Пациент обследован по разработанной в отделении схеме, включающей рентгенографию, компьютерную томографию, подографию, электронейромиографию, исследование биомеханики ходьбы. По данным лучевых методов исследования выявлено нарушение костносуставных взаимоотношений обеих стоп с дислокацией

головки таранной кости медиально и книзу, смещение ладьевидной кости относительно таранной проксимально и медиально. При рентгенометрии в боковой проекции справа: пяточно-плюсневый угол - 160°, тараннопяточный угол - 30°, таранно-большеберцовый угол -135°. Слева: пяточно-плюсневый угол - 170°, тараннопяточный угол - 30°, таранно-большеберцовый угол -130°. На рентгенограммах в прямой проекции имеется дислокация головки таранной кости медиально (рис. 2).

При проведении электронейромиографии (ЭНМГ) обнаружено снижение произвольной биоэлектрической активности задней большеберцовой мышцы на 30% и икроножной мышцы — на 15% по сравнению с показателями нормы. При клиническом исследовании биомеханики ходьбы и стояния констатировали изменение баланса мышц обеих голеней.

С учетом результатов проведенного исследования разработан план лечения, предусматривающий на первом этапе выполнение хирургического вмешательства с целью восстановления правильных анатомических взаимоотношений костей стопы: коррекция деформации на уровне пассивных стабилизаторов, на втором

Рис. 2. Пациент П., 5 лет. На этапе лечения -в гипсовых повязках на курсе ФБУ

Рис. 3. Пациент П., 8 лет. Внешний вид стопы и рентгенограммы через 3 года после комплексного лечения

этапе - устранение патологических изменении системы биоуправления мышечной активностью с коррекцией адаптивного двигательного навыка методом функционального биоуправления (ФБУ). Операция была выполнена поочередно - сначала на левой стопе, затем на правой с интервалом в 3 месяца.

При хирургической коррекции деформации использовалась методика операции по Куммеру-Коэлу-Рамсею в модификации отделения. Из разреза по задней поверхности голеностопного сустава осуществляли доступ к задним отделам голеностопного и подтаранного суставов с удлинением ахиллова сухожилия. При Z-образном его удлинении дополнительно выкраивался лоскут для последующего формирования пяточно-ладьевидной связки. Из доступа по медиальной поверхности стопы выполняли капсулотомию подтаранного, таранно-ладьевидного суставов. Осуществляли мобилизацию и устраняли дислокацию таранной кости: первоначально с помощью спицы, проведенной через таранную кость, восстанавливали взаимоотношения таранной и ладьевидной костей, затем устраняли эквинус пяточного отдела и спицами фиксировали стопу в положении коррекции. Далее выполняли отсечение порции сухожилия передней большеберцовой мышцы от места прикрепления к ладьевидной кости. Для профилактики рецидива деформации выполняли транспозицию отсеченной порции сухожилия в канал в шейке таранной кости. С целью укрепления медиального связочного аппарата стопы формировалась пяточно-ладьевидная связка, для этого выкраивалась порция из сухожилия задней большеберцовой мышцы, которая сшивалась вместе с порцией ранее отсеченного ахиллова сухожилия. Кроме того, выполнялся тенодез сухожилия задней большеберцовой мышцы. После послойного ушивания ран фиксация осуществлялась в циркулярной гипсовой повязке от верхней трети бедра до кончиков пальцев.

Второй этап комплексного лечения начался на 14-е сутки после операции, когда была закончена коррекция пассивных стабилизаторов стопы. Для восстановления патологических изменений нейромышечного аппарата проводились тренировки с биологической обратной связью (БОС) по электромиограмме (ЭМГ) [5, 6, 7].

Длительность курса составляла 3 недели. Электроды закреплялись в проекции двигательных точек задних большеберцовых и икроножных мышц. Добивались напряжения задней большеберцовой мышцы с последующим развитием способности его длительного удержания и одновременным торможением активности икроножной мышцы. На этапах лечения проводилась регистрация ЭМГ тренируемых мышц при выполнении сгибания стоп. Изменение значений интегрального показателя на задней большеберцовой мышце составило: исходное - 364 мкВс-1, 3-й сеанс - 343 мкВс-1, 8-й сеанс - 278 мкВс-1, 15-й сеанс - 211 мкВс-1, на икроножной мышце: исходное - 67 мкВс-1, 3-й сеанс -94 мкВ с-1, 8-й сеанс - 186 мкВ с-1, 15-й сеанс -248 мкВс-1. Изменение показателей биоэлектрической активности на этапах лечения свидетельствует о постепенной коррекции патологических изменений системы биоуправления мышечной активности.

По окончании 1-го курса занятий по методике ФБУ по ЭМГ и через 6 недель после оперативного вмешательства произведено удаление спиц из стопы. Иммобилизация стопы в положении коррекции продолжена в циркулярной гипсовой повязке. Через 3 недели проведен повторный курс тренировок с БОС по ЭМГ, для этого в гипсовой повязке вырезаны окна.

После снятия гипсовых повязок (через 10 недель после вмешательства) разрешена нагрузка на нижние конечности в туторах. С целью формирования реци-прокных отношений мышц-антагонистов (сгибателей и разгибателей) голени проведен курс тренировок с БОС по статокинезиограмме на стабилометрической платформе. При этом решались задачи восстановления опороспособности конечности, точности движений, а также управления движениями тела и его баланса. По окончании курса проведено нейромышечное тестирование с вычислением коэффициента реципрокности мышц голени. Если перед началом лечения он составлял 85, то после 10-го сеанса - 31 (показатель нормы равен 27±6), что свидетельствует о нормализации ре-ципрокных отношений мышц голени.

При выписке пациенту рекомендованы ношение ортопедической обуви, изготовление и ношение

Кубанский научный медицинский вестник № 4 (127) 2011

УДК 616.1/9-073:616.12-008.331.1 Кубанский научный медицинский вестник № 4 (127) 2011

индивидуальных суппинаторов, лечебная гимнастика в активном и пассивном режимах, периодические курсы массажа. При динамическом наблюдении за ребенком в течение 3 лет после проведенного комплексного лечения положение коррекции стоп сохраняется (рис. 3). При нагрузке продольный свод обеих стоп удовлетворительный, пятка справа в среднем положении, слева - физиологический вальгус до 5°. На рентгенограммах обеих стоп костно-суставные взаимоотношения удовлетворительные. Пяточно-плюсневый угол справа - 145°, слева - 150°, пяточно-большеберцовый угол справа - 100°, слева -110°, таранно-пяточный угол - 40° с обеих сторон. Отмечена полная компенсация функции конечности.

В данном клиническом случае использованная методика оперативной коррекции позволила полностью восстановить костно-суставные взаимоотношения в стопе. Сухожильно-мышечная пластика явилась, по сути, стабилизирующим компонентом устранения деформации для профилактики рецидива. Последующее комплексное восстановительное лечение с использованием методики ФБУ привело к нормализации реципрокных взаимоотношений в мышцах голени. Таким образом, комплексный подход при лечении плосковальгусной деформации стопы является, по нашему мнению, залогом стойкого положительного результата.

В заключение считаем нужным подчеркнуть, что недооценка мышечного дисбаланса и наличие у пациентов с плосковальгусной деформацией стоп адаптивного двигательного навыка зачастую приводят к отрицательному результату оперативного лечения. Обладая данной информацией, ортопеды в обязательном порядке должны учитывать эти нарушения и при оперативном лечении детей не останавливаться только на устранении деформации и восстановлении костно-суставных взаимоотношений в стопе. Оперативную коррекцию целесообразно сочетать с восстановлением мышечного баланса и выработкой адекватного дви-

гательного навыка путем тренировки мышц методом функционального биоуправления.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кожевников О. В., Косов И. С., Иванов А. В., Болотов А. В. Современные подходы к лечению плосковальгусной деформации стоп у детей и подростков // Кубанский научный медицинский вестник. - 2010. - № 6 (120). - С. 51-56.

2. Иванов А. В., Болотов А. В., Каджая Л. К. Плосковаль-гусная деформация стоп у детей и подростков - современные подходы к лечению // В сб.: Материалы VI съезда травматоло-гов-ортопедов Республики Узбекистан. - Ташкент, 5-6 ноября

2009 г. - С. 191.

3. Кожевников О. В., Иванов А. В., Болотов А. В. Современные методы лечения и реабилитации детей с плосковальгусной деформацией стоп // В сб.: Материалы Всероссийской научнопрактической конференции «Илизаровские чтения». - Курган, 3-4 июня 2010 г. - С. 175.

4. Кожевников О. В., Иванов А. В., Болотов А. В. Лечение плосковальгусной деформации стоп у детей и подростков // В сб. Материалы V съезда травматологов-ортопедов Республики Армения с международным участием. Ереван - Цахкадзор, 1-3 октября

2010 г. - С. 75.

5. Косов И. С. Использование биологической обратной связи для восстановления функции мышц при заболеваниях и повреждениях опорно-двигательного аппарата: Автореф. дис. на соиск. уч. ст. докт. мед. наук. — М., 2000. - 36 с.

6. Косов И. С. Функциональное биоуправление — новый метод восстановительного лечения в травматологии и ортопедии // В сб.: Материалы I Всероссийского научного форума «Инновационные технологии медицины XXI века». - Москва, 12-15 апреля 2005 г. - С. 133-135.

7. Пинчук Д. Ю., Дудин М. Г. Биологическая обратная связь по электромиограмме в неврологии и ортопедии: Справочное руководство. - Санкт-Петербург, 2002. - 119 с.

Поступила 10.05.2011

Е. С. МАКАРЕНКО1, Н. Ю. НЕЛАСОВ2, А. В. ПОМОРЦЕВ3, А. В. ХАРАХАШЯН1

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ОБЩИХ СОННЫХ АРТЕРИЙ

И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

1000 «Алком-центркардио»,

Россия, 344037, г. Ростов-на-Дону, ул. Буйнакская, 2;

2кафедра ультразвуковой диагностики Ростовского государственного медицинского университета, Россия, 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29;

3кафедра лучевой диагностики Кубанской государственной медицинской академии,

Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел. 8 (863) 2-100-500. E-mail: cardiocenter@donpac.ru

Для оценки характера ремоделирования ОСА у больных АГ использовали комплексный подход с применением М-ре-жима. Выявили, что у больных АГ и ИБС происходят изменение хода сосуда, характера кровотока, увеличение диаметра и толщины стенки. Обнаружили снижение скорости движения задней стенки ОСА и деформации просвета.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, общая сонная артерия, допплерография, ультрасонография.

Е. S. МAKARENKO1, N. Y. NELASSOV2, А. V. POMORTSEV3, A. V. KHARAKHASHYAN1

ASSESSMENT OF STRUCTURAL AND FUNCTIONAL CHANGES OF COMMON CAROTID ARTERIES