СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВНЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF RECURRENT INGUINAL HERNIAS

Изобретение относится к области медицины, а именно хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении рецидивных паховых грыж.
Из практики хирургического лечения паховых грыж известен способ оперативного лечения, предложенный Постемпски (А.С.Коган, Г.И.Веронский. Патогенетические основы хирургического лечения паховых и бедренных грыж. Иркутск, 1990, с.107-111), при котором после рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота и выделения семенного канатика рассекают место прикрепления внутренней косой и поперечной мышц к пупартовой связке в латеральную сторону от глубокого кольца пахового канала, чтобы переместить семенной канатик в верхнелатеральный угол этого разреза. Затем мышцы сшивают, захватывая край прямой и поперечной мышц живота и подшивая под семенным канатиком к паховой связке вместе с нижним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота. При данном виде пластики полностью ликвидируется паховый канал, а семенной канатик располагается под кожей. Значительная частота применения метода Постемпски связана с тем, что метод, субъективно воспринимаемый хирургом как «более радикальная пластика» (однако, не являющийся таковым при анализе рецидивов), применяется при значительном разрушении тканей или при рецидивных грыжах, где в большинстве случаев, особенно в репродуктивном возрасте, имеются показания к другому методу пластики.
Известен также способ оперативного лечения паховых грыж, предложенный Bassini Е. (В.Н.Егиев. Ненатяжная герниопластика. М., 2002, с.5-7), когда узловыми швами прошиваются нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота и фиксируются к паховой связке позади от семенного канатика на всем протяжении от глубокого пахового кольца до лобкового бугорка. Двумя-тремя швами ушивается мышечный дефект с латеральной стороны от семенного канатика.
Наиболее близким способом хирургического лечения паховых грыж к способу, предлагаемому нами, является метод пластики пахового канала, предложенный Иоффе И.Л. (И.Л.Иоффе. Оперативное лечение паховых грыж. М., 1968, с.36-40), состоящий в ушивании медиального отдела расширенного глубокого кольца пахового канала за счет фасциально-апоневротических элементов, с переходом на оболочку семенного канатика.
Однако известные способы имеют ряд недостатков, влияющих на возникновение рецидива паховых грыж:
- брюшина в области задней стенки пахового канала остается нефиксированной;
- для лиц репродуктивного возраста - семенной канатик располагается в неблагоприятных для сперматогенеза условиях;
- захватывание в шов прямой мышцы ведет к дополнительному натяжению при ее сокращении;
- укрепление задней стенки пахового канала производится без учета анатомического расположения наружного и внутреннего отверстий пахового канала.
Целью предлагаемого изобретения является улучшение результатов хирургического лечения рецидивных паховых грыж, повышение надежности пластики пахового канала и восстановление физиологических функций.
Поставленная цель достигается в изобретении тем, что после выделения из рубцовых тканей и анатомической препаровки семенного канатика с его элементами, грыжевого мешка, апоневроза наружной косой мышцы живота, внутренней косой и поперечной мышц с поперечной фасцией производят грыжесечение с высокой перевязкой грыжевого мешка, а затем рассечение внутренней косой и поперечной мышц живота в поперечном направлении до анатомически не измененных тканей, тем самым перемещая глубокое кольцо пахового канала медиальнее культи высоко перевязанного грыжевого мешка за край поперечной мышцы, сшивая в латеральном отделе 2-3 швами поперечную фасцию и края рассеченных внутренней косой и поперечной мышц живота, формируя новое S-образное направление семенного канатика с созданием мышечного каркаса над перемещенным глубоким кольцом пахового канала, а образовавшийся паховый треугольник ликвидируют наложением 2-3 швами между пупартовой связкой и внутренней косой мышцей живота, с последующим формированием передней стенки пахового канала путем сшивания 2-3 швами апоневроза наружной косой мышцы живота.
Решающим в оценке эффективности различных способов хирургического лечения грыж является показатель частоты рецидивов. По данным литературы (С.И.Емельянов с соавт., 2001; В.Н.Егиева с соавт., 2002; Ороховский, 2001; Nyhus, 1996), а также на основании собственного многолетнего опыта лечения паховых грыж, мы считаем, что причиной рецидивов заболевания чаще всего служит недостаточное, а в некоторых случаях полное отсутствие укрепления задней стенки пахового канала. Необходимо обратить внимание на тот факт, что оценку эффективности многочисленных способов лечения грыж более целесообразно проводить с учетом основных патогенетических представлений.
Наиболее часто рецидив образования грыжи наступает на фоне рубцовых изменений тканей в зоне «мышечной» пластики по Бассини и в медиальном отделе пахового треугольника. Избыток рубцовых тканей, натяжение, снижение эластичности и сократимости мышц брюшной стенки являются причиной нарушения биомеханических свойств пахового канала. Все эти факторы являются предпосылкой возврата заболевания, нарушения нормального состояния элементов семенного канатика и репродуктивной функции.
Обращаем внимание на укрепление или даже формирование нового глубокого пахового кольца. Это, безусловно, является важнейшим техническим приемом, позволяющим воздействовать на изначальное место формирования и прогрессирования грыжи. Возрастание дефекта в области глубокого кольца изменяет направленность пахового канала, то есть делает его «прямолинейным», что приводит к развитию рецидивных паховых грыж.
При рецидивах в области пластики образуется грубый, малоэластический рубец, прочность которого в связи с обширными дистрофическими и атрофическими изменениями в нем оказывается недостаточной.
Применяемые в подавляющем большинстве случаев при рецидивных грыжах имплантации полипропиленовой сетки в различных модификациях могут быть ограничены гиперергическими реакциями, описанными в литературе и все чаще наблюдавшимися нами. Герниопластика без натяжения тканей с использованием сетчатых имплантатов также противопоказана при грыжах, развившихся как следствие заболеваний соединительной ткани.
На современном этапе развития герниологии изолированное применение какого-нибудь одного способа операции в лечении паховых грыж является явно недостаточным для уменьшения количества рецидивов заболевания. Следовательно, назрела необходимость существенной переоценки отношения к оперативному лечению паховых грыж, учитывая патологические изменения анатомических структур пахового канала (Тимощин А.Д. и соавт., 2001).
Предлагаемый способ хирургического лечения рецидивных паховых грыж, помимо укрепления задней стенки, предусматривает восстановление клапанной функции пахового канала, когда края поперечной и внутренней косой мышц живота закрывают вновь сформированное глубокое кольцо пахового канала. Роль клапана играет именно медиальный край, как бы закрывавший вход в паховый канал при повышении внутрибрюшного давления. Основными элементами техники выполнения предложенного нами способа пластики пахового канала являются - тщательная препаровка тканей с выделением всех анатомических структур; смещение глубокого кольца пахового канала и изменение его плоскости.
Изложенная сущность изобретения поясняется чертежами, где:
фиг.1 - перемещение семенного канатика;
фиг.2 - формирование перемещенного глубокого пахового кольца;
фиг.3 - конечный вид пластики.
Предлагаемый нами способ прошел успешную апробацию в хирургическом отделении МУЗ ГБ №6 г.Астрахани у 9 больных. Ниже приводятся результаты апробации.
Пример №1
Больной Ш. 20 лет, № истории болезни 1640/645, поступил в х/о ГБ №6 с диагнозом: рецидивная правосторонняя паховая грыжа. Первая операция год назад, выполнялась пластика задней стенки пахового канала по Бассини.
23.08.2002 года - под наркозом грыжесечение с пластикой задней стенки с перемещением глубокого кольца пахового канала.
Под в/в наркозом (диприван) в правой паховой области произведено иссечение старого послеоперационного рубца до апоневроза наружной косой мышцы живота. Апоневроз рассечен с удалением лигатур. Из рубцово-измененных тканей выделены семенной канатик, грыжевой мешок, внутренняя косая и поперечная мышцы живота с поперечной фасцией, произведена тщательная препаровка всех анатомических структур. Грыжевой мешок размером 5×6×4 см, выходящий из глубокого кольца, выделен до шейки, вскрыт. Содержимое мешка - петля неизмененного тонкого кишечника, которая погружена в свободную брюшную полость. Мешок прошит у шейки, перевязан, отсечен. Глубокое кольцо пахового канала расширено до 3 см в диаметре. После пересечения поперечной и внутренней косой мышц живота в поперечном направлении произведено перемещение семенного канатика (см. фиг.1) и самого внутреннего кольца путем сшивания в латеральном отделе тремя швами поперечной фасции, рассеченной внутренней косой и поперечной мышц, придавая семенному канатику S-образное направление (см. фиг.2). Между пупартовой связкой и латеральным краем внутренней косой мышцей наложены два шелковых шва. Апоневроз наружной косой мышцы живота сшит край в край тремя шелковыми швами (см. фиг.3).
Гемостаз. Послойные швы на рану.
Больному разрешено вставать на вторые сутки, отека мошонки не было. При контрольных осмотрах через 4 месяца, 1 год, 2 года болевых ощущений нет, признаков рецидива нет, репродуктивная функция не нарушена.
Пример №2
Больной К. 63 лет, № истории болезни 38, поступил в х/о ГБ №6 с диагнозом: правосторонняя рецидивная паховая грыжа. Первая операция 6 месяцев назад, выполнялась пластика пахового канала по Кукуджанову.
9.01.2004 - под наркозом выполнена пластика задней стенки с перемещением глубокого кольца пахового канала.
Из рубцово-изменненых тканей выделены семенной канатик, грыжевой мешок, внутренняя косая и поперечная мышцы живота с поперечной фасцией, произведена тщательная препаровка всех анатомических структур. Грыжевой мешок размером 4×5×3 см, выходящий из глубокого кольца, выделен до шейки, вскрыт. Содержимое мешка - прядь неизмененного сальника, который погружен в свободную брюшную полость. Мешок прошит у шейки, перевязан, отсечен. Глубокое кольцо пахового канала расширено до 3,5 см в диаметре. После пересечения поперечной и внутренней косой мышц живота в поперечном направлении произведено перемещение семенного канатика и самого внутреннего кольца путем сшивания в латеральном отделе двумя швами поперечной фасции, рассеченной внутренней косой и поперечной мышц. Между пупартовой связкой и латеральным краем внутренней косой мышцей наложены два шелковых шва. Апоневроз наружной косой мышцы живота сшит край в край тремя шелковыми швами.
Послеоперационный период протекал гладко, больному разрешено вставать на вторые сутки, отека мошонки не было. При контрольных осмотрах через 6 месяцев и 1 год признаков рецидива не было.
Предлагаемым способом достигается восстановление задней стенки пахового канала путем формирования нового глубокого кольца, с дополнительным укреплением его мышечным массивом, создается более благоприятные анатомические условия для семенного канатика. Указанные особенности операции являются условиями, улучшающими как процессы регенерации тканей в области пластики, так и результаты операции в целом, способствуя снижению риска послеоперационных осложнений, повышению качества жизни больных.
Разработанный способ может широко применяться в практической работе хирургических отделений.