Способ диагностики холодовой гиперреактивности дыхательных путей у больных бронхиальной астмой
METHOD FOR DIAGNOSING COLD AIRWAY HYPERREACTIVITY IN PATIENTS WITH BRONCHIAL ASTHMA

Изобретение относится к медицине, а именно к пульмонологии.
Исследования показывают, что холодовая гиперреактивность дыхательных путей (ХГДП) среди больных с болезнями органов дыхания широко распространена и служит причиной обострений, госпитализаций, накладывает ограничения на образ жизни, физическую активность и работоспособность. До 10% здоровых лиц имеют генетическую предрасположенность к развитию ХГДП. Среди больных бронхиальной астмой (БА) частота выявления ХГДП достигает 87% [1, 2].
В клинической практике для выявления ХГДП используют инструментальную бронхопровокационную пробу изокапнической гипервентиляции холодным воздухом (ИГХВ) с количественной оценкой реакции бронхов и степени её выраженности. Критерием направления больного для проведения данной пробы является появление у него клинических признаков дисфункции дыхательных путей при контакте с холодным воздухом [1].
Недостатком данного метода является:
1. Необходимость проведения инструментального исследования только в специализированном медицинском учреждении при наличии квалифицированного медицинского персонала, прошедшего соответствующую подготовку и владеющего практическими навыками проведения спирометрического исследования, бронхопровокационной пробы, навыками оказания экстренной медицинской помощи больному при появлении бронхоспазма.
2. Отсутствие сертифицированного оборудования для проведения холодовой бронхопровокационной пробы (установки для генерации холодного воздуха) в практическом здравоохранении.
1
3. Наличие ряда ограничений при назначении бронхопровокационной пробы с ИГХВ, основными из которых являются: нарушение вентиляционной функции лёгких по обструктивному типу с уменьшением объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ) менее 70% должной величины, присутствие у больного холодовой аллергии.
4. Высокая вероятность получения ложноотрицательного результата у больного при «скрытой» бронхиальной обструкции на момент проведения бронхопровокационного теста (бронхиальная обструкция может нивелировать реакцию гладкой мускулатуры дыхательных путей на бронхопровокационный стимул).
Целью предлагаемого изобретения является обеспечение возможности верификации холодовой гиперреактивности дыхательных путей на амбулаторном этапе у больных БА без проведения бронхопровокационной пробы ИГХВ, что позволит осуществить персональный подход к назначению медикаментозной противовоспалительной терапии с целью достижения лучшего контроля над заболеванием.
хв
2
1бл
Цель достигается путем заполнения больным БА совместно с врачом на этапе поликлинического приёма двух анкет: теста по контролю над астмой (Asthma Control Test - ACT, Quality Metric Inc., 2002), скрининг-анкеты по выявлению чувствительности к холоду (Т) с последующим подсчётом полученных результатов в баллах [1, с. 43] и определения степени выраженности реакции бронхов в ответ на ингаляцию β-агониста короткого действия, например, сальбутамола, 400 мкг (ΔОФВ) [3].
Опросник АСТ включает 5 вопросов, на каждый из которых возможны 5 вариантов ответов, имеющих значение от 1 до 5 баллов, которые затем суммируются (общее значение шкалы - от 5 до 25 баллов). Сумма 25 баллов означает полный контроль; сумма 20-24 балла - хороший контроль астмы; сумма 19 баллов и меньше свидетельствует о неконтролируемой астме.
Скрининг-анкета по выявлению чувствительности к холоду включает в себя 7 вопросов о клинических симптомах, которые наблюдают у себя больные в зимний период времени при контакте с холодом. Степень проявления каждого из симптомов оценивается от 1 до 7 баллов (ни разу - 1 балл; редко - 2 балла; непродолжительное время - 3 балла; меньшую часть времени - 4 балла; большую часть времени - 5 баллов; почти все время - 6 баллов; все время - 7 баллов); выбранный пациентом ответ в таблице отмечается знаком «+», затем подсчитывается общая сумма баллов [1, с. 43].
1бл
1
2
2
1
1
2
1бл
1 после ингаляции
1 исходный
1 исходный
хв
1бл
Для определения ΔОФВ, используя стандартную спирометрию, сначала измеряют ОФВ (в литрах), после этого через дозированный аэрозольный ингалятор вводят больному β-агонист короткого действия (например, сальбутамол, 400 мкг) и через 20 минут после ингаляции β-агониста короткого действия при помощи метода спирометрии повторно проводят измерение ОФВ (в литрах); по формуле подсчитывают разницу (в %) между фактическим значением ОФВ до и после ингаляции β-агониста короткого действия: ΔОФВ = ((ОФВ - ОФВ) / ОФВ) × 100. После этого с помощью дискриминантного уравнения, включающего результаты тестов Т, АСТ и определения ΔОФВ, верифицируют холодовую гиперреактивность дыхательных путей у больных бронхиальной астмой.
Сущность способа заключается в определении у больных лёгкой и среднетяжёлой БА значения дискриминантной функции (D), по отношению которого к граничному значению дискриминантной функции диагностируют у больного наличие или отсутствие холодовой гиперреактивности дыхательных путей.
Способ содержит следующие приёмы:
1. Больной БА совместно с врачом заполняют Тест по контролю над астмой (АСТ):
Вопросы
Баллы
1. Как часто за последние 4 недели астма мешала Вам выполнять обычный объем работы в учебном заведении, на работе или дома?
все время
очень часто
иногда
редко
никогда
1
2
3
4
5
2. Как часто за последние 4 недели Вы отмечали у себя затруднённое дыхание?
чаще, чем раз в день
1 раз в день
от 3 до 6 раз в неделю
1 или два раза в неделю
ни разу
1
2
3
4
5
3. Как часто за последние 4 недели Вы просыпались ночью или раньше, чем обычно, из-за симптомов астмы (свистящего дыхания, кашля, затрудненного дыхания, чувства стеснения или боли в груди)?
4 ночи в неделю или чаще
2 - 3 ночи в неделю
1 раз в неделю
1 или 2 раза
ни разу
1
2
3
4
5
4. Как часто за последние 4 недели Вы использовали быстродействующий ингалятор (например, Вентолин, Беродуал, Атровент, Сальбутамол) или небулайзер (аэрозольный аппарат) с лекарством (например, Беротек, Беродуал, Вентолин небулы)?
3 раза в день или чаще
1 или 2 раза в день
2 или 3 раза в неделю
1 раз в неделю или реже
ни разу
1
2
3
4
5
5. Как бы Вы оценили, насколько Вам удавалось контролировать астму за последние 4 недели?
совсем не удавалось контролировать
плохо удавалось контролировать
в некоторой степени удавалось контролировать
хорошо удавалось контролировать
полностью удавалось контролировать
1
2
3
4
5
Итог
2. Подсчитывают сумму баллов, полученных при заполнении Теста по контролю над астмой (АСТ).
хв
3. Больной БА совместно с врачом заполняют скрининг-анкету по выявлению чувствительности к холоду (Т):
Как часто в зимнее время года Вы испытываете следующие симптомы (оцените симптом по шкале от 1 до 7 баллов, отметьте в таблице «+»)
Симптомы
Баллы
1
2
3
4
5
6
7
1. Затруднённое дыхание (трудно сделать вдох или выдох)
2. Усиление одышки (учащённое дыхание) при выполнении обычной повседневной нагрузки на улице
3. Усиление или появление кашля (сухой, с мокротой, приступообразный)
4. Появление боли, дискомфорта, скованности в грудной клетке (за грудиной)
5. Появление заложенности носа
6. Появление слизистых выделений из носа
7. Увеличение количества доз используемого бронхолитика
Итог
хв
4. По результатам заполнения скрининг-анкеты по выявлению чувствительности к холоду (Т) подсчитывают сумму полученных баллов.
1
5. С помощью метода спирометрии измеряют ОФВ (в литрах).
2
6. Через дозированный аэрозольный ингалятор вводят больному β-агонист короткого действия (например, сальбутамол, 400 мкг)
2
1
7. Через 20 минут после ингаляции β-агониста короткого действия при помощи метода спирометрии повторно проводят измерение ОФВ (в литрах).
1бл
1 после ингаляции
1 исходный
1 исходный
1
2
8. По формуле ΔОФВ = ((ОФВ - ОФВ) / ОФВ) × 100 подсчитывают (в %) разницу между фактическим значением ОФВ до и после ингаляции β-агониста короткого действия.
9. Используя дискриминантное уравнение, определяют величину дискриминантной функции:
хв
1бл
D= +8,01 × Т(баллы) - 4,855 × АСТ (баллы) + 2,235 × ΔОФВ (%)
где D - дискриминантная функция с граничным значением равным +95,87.
10. Сравнивают величину дискриминантной функции с её граничным значением, равным +95,87.
11. Осуществляют диагностику холодовой гиперреактивности дыхательных путей у больных бронхиальной астмой: при D, равной и больше граничного значения дискриминантной функции, диагностируют наличие холодовой гиперреактивности дыхательных путей у больного бронхиальной астмой, а при D меньше граничного значения дискриминантной функции диагностируют отсутствие холодовой гиперреактивности дыхательных путей у больного бронхиальной астмой.
Эффективность применения в клинической практике заявляемого способа иллюстрируют следующие примеры.
Пример 1: Больной К., 23 лет, обратился к пульмонологу в клинику ДНЦ ФПД с жалобами на дыхательный дискомфорт при контакте с холодным воздухом.
Клинический диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, лёгкая степень тяжести, неконтролируемое течение, ДН0. Холодовая гиперреактивность дыхательных путей?
На амбулаторном приёме больным совместно с врачом заполнены 2 анкеты:
Тест по контролю над астмой (ACT)
Вопросы
Баллы
1. Как часто за последние 4 недели астма мешала Вам выполнять обычный объем работы в учебном заведении, на работе или дома?
все время
очень часто
иногда
редко
никогда
1
2
3
4
5
3
2. Как часто за последние 4 недели Вы отмечали у себя затруднённое дыхание?
чаще, чем раз в день
1 раз в день
от 3 до 6 раз в неделю
1 или два раза в неделю
ни разу
1
2
3
4
5
4
3. Как часто за последние 4 недели Вы просыпались ночью или раньше, чем обычно, из-за симптомов астмы (свистящего дыхания, кашля, затруднённого дыхания, чувства стеснения или боли в груди)?
4 ночи в неделю или чаще
2 - 3 ночи в неделю
1 раз в неделю
1 или 2 раза
ни разу
1
2
3
4
5
4
4. Как часто за последние 4 недели Вы использовали быстродействующий ингалятор (например, Вентолин, Беродуал, Атровент, Сальбутамол) или небулайзер (аэрозольный аппарат) с лекарством (например, Беротек, Беродуал, Вентолин небулы)?
3 раза в день или чаще
1 или 2 раза в день
2 или 3 раза в неделю
1 раз в неделю или реже
ни разу
1
2
3
4
5
3
5. Как бы Вы оценили, насколько Вам удавалось контролировать астму за последние 4 недели?
совсем не удавалось контролировать
плохо удавалось контролировать
в некоторой степени удавалось контролировать
хорошо удавалось контролировать
полностью удавалось контролировать
1
2
3
4
5
3
Итог
21
Скрининг-анкета по выявлению чувствительности к холоду (Тхв)
Симптомы
Баллы
1
2
3
4
5
6
7
1. Затруднённое дыхание (трудно сделать вдох или выдох)
+
2. Усиление одышки (учащённое дыхание) при выполнении обычной повседневной нагрузки на улице
+
3. Усиление или появление кашля (сухой, с мокротой, приступообразный)
+
4. Появление боли, дискомфорта, скованности в грудной клетке (за грудиной)
+
5. Появление заложенности носа
+
6. Появление слизистых выделений из носа
+
7. Увеличение количества доз используемого бронхолитика
+
Итог
24
1бл
2
У пациента определена выраженность реакции бронхов (ΔОФВв %) в ответ на аэрозольную ингаляцию β-агониста короткого действия (сальбутамол, 400 мкг): 5,7%
Далее решено дискриминантное уравнение:
D= +8,01 × 24 (баллы) - 4,855 × 21 (баллы) +2, 235 × 5,7 (%), где D = 103,0245
Так как величина D, полученная при решении дискриминантного уравнения, больше граничного значения, у больного диагностировано наличие холодовой гиперреактивности дыхательных путей.
1
В тот же день в отделении функциональной диагностики клиники ДНЦ ФПД больному выполнена стандартная бронхопровокационная проба ИГХВ (3 мин., -20°С). После пробы зарегистрировано уменьшение ОФВ на 36,0% (проба положительная), что подтверждает наличие у больного ХГДП.
Пример 2: Больная Ж., 29 лет, обратилась к пульмонологу в клинику ДНЦ ФПД с жалобами на кашель, дыхательный дискомфорт, насморк при контакте с холодным воздухом.
Клинический диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, лёгкая степень тяжести, частичный контроль, ДН0. Холодовая гиперреактивность дыхательных путей?
1бл
2
У больной определена выраженность реакции бронхов (ΔОФВв %) в ответ на аэрозольную ингаляцию β-агониста короткого действия (сальбутамол, 400 мкг): 3,2%
На амбулаторном приёме больная совместно с врачом заполнила 2 анкеты:
Тест по контролю над астмой (ACT)
Вопросы
Баллы
1. Как часто за последние 4 недели астма мешала Вам выполнять обычный объем работы в учебном заведении, на работе или дома?
все время
очень часто
иногда
редко
никогда
1
2
3
4
5
1
2. Как часто за последние 4 недели Вы отмечали у себя затруднённое дыхание?
чаще, чем раз в день
1 раз в день
от 3 до 6 раз в неделю
1 или два раза в неделю
ни разу
1
2
3
4
5
3
3. Как часто за последние 4 недели Вы просыпались ночью или раньше, чем обычно, из-за симптомов астмы (свистящего дыхания, кашля, затрудненного дыхания, чувства стеснения или боли в груди)?
4 ночи в неделю или чаще
2 - 3 ночи в неделю
1 раз в неделю
1 или 2 раза
ни разу
1
2
3
4
5
3
4. Как часто за последние 4 недели Вы использовали быстродействующий ингалятор (например, Вентолин, Беродуал, Атровент, Сальбутамол) или небулайзер (аэрозольный аппарат) с лекарством (например, Беротек, Беродуал, Вентолин небулы)?
3 раза в день или чаще
1 или 2 раза в день
2 или 3 раза в неделю
1 раз в неделю или реже
ни разу
1
2
3
4
5
2
5. Как бы Вы оценили, насколько Вам удавалось контролировать астму за последние 4 недели?
совсем не удавалось контролировать
плохо удавалось контролировать
в некоторой степени удавалось контролировать
хорошо удавалось контролировать
полностью удавалось контролировать
1
2
3
4
5
1
Итог
10
Скрининг-анкета по выявлению чувствительности к холоду (Тхв)
Симптомы
Баллы
1
2
3
4
5
6
7
1. Затруднённое дыхание (трудно сделать вдох или выдох)
+
2. Усиление одышки (учащённое дыхание) при выполнении обычной повседневной нагрузки на улице
+
3. Усиление или появление кашля (сухой, с мокротой, приступообразный)
+
4. Появление боли, дискомфорта, скованности в грудной клетке (за грудиной)
+
5. Появление заложенности носа
+
6. Появление слизистых выделений из носа
+
7. Увеличение количества доз используемого бронхолитика
+
Итог
17
Далее решено дискриминантное уравнение:
D= +8,01 × 17 (баллы) - 4, 855 × 10 (баллы) + 2,235 × 3,2 (%), где D = 94,822
Так как величина D, полученная при решении дискриминантного уравнения, меньше граничного значения, у больной диагностировано отсутствие ХГДП.
Больная направлена лечащим врачом в отделение функциональной диагностики клиники ДНЦ ФПД для проведения обследования с целью верификации холодовой гиперреактивности дыхательных путей.
Выполнена стандартная бронхопровокационная проба ИГХВ холодным воздухом (3 мин., -20°С). После пробы зарегистрировано уменьшение объёма форсированного выдоха за первую секунду на 3,6% (проба отрицательная), у больной отсутствует холодовая гиперреактивность дыхательных путей.
Заявляемый способ апробирован в 149 клинических наблюдениях у больных лёгкой и среднетяжёлой бронхиальной астмой.
На основании наблюдения за этой категорией пациентов были рассчитаны чувствительность, специфичность и точность прогнозирования [4] формирования постоянной и флюктуирующей формы холодовой гиперреактивности дыхательных путей у больных бронхиальной астмой.
Чувствительность (в %) определяли как отношение истинно положительных результатов прогноза (70 наблюдений) к сумме истинно положительных результатов (70 наблюдений) и ложноотрицательных (8 наблюдений). Показатель составил 89,7%.
Специфичность (в %), рассчитывалась как отношение истинно отрицательных результатов прогноза (65 наблюдений) к сумме истинно отрицательных результатов (65 наблюдений) и ложно положительных (6 наблюдений). Показатель специфичности составил 91,5%.
Точность (в %) рассчитывалась как отношение всех правильных результатов прогноза, т.е. суммы истинно положительных (70 наблюдений) и истинно отрицательных (65 наблюдений) результатов прогноза к общему количеству выполненных прогнозов (т.е., к общему количеству больных). Точность прогноза составила 90,6%.
Технический результат предлагаемого изобретения заключается в следующем:
1. Позволяет выявить больных БА с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей без проведения бронхопровокационной пробы с изокапнической гипервентиляцией холодным воздухом.
2. Позволяет оценить дальнейшую тактику ведения больных, оптимизировать лечение и более обоснованно назначать лекарственную противовоспалительную терапию, с целью улучшения контроля заболевания.
Используемые информационные источники:
1. Приходько А.Г., Перельман Ю.М., Колосов В.П. Гиперреактивность дыхательных путей. Владивосток: Дальнаука, 2011. 204 с.
2. Sue-Chu M. Winter sports athletes: long-term effects of cold air exposure //Br. J. Sports Med. 2012; 46(6): 397-401.
3. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2016 update). 2016. P. 17.
4. Кармазановский Г.Г. Оценка диагностической значимости метода (“чувствительность”, ”специфичность”, “общая точность”) // Анналы хирургической гепатологии. 1997. №2. С. 139-142.