Гастриты типа в у детей: новые подходы к лечению

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Щ

А.А. Тепляков

Омская государственная медицинская академия Кафедра детских болезней № 1

ГАСТРИТЫ ТИПА В У ДЕТЕЙ: НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ

Для лечения Helicobacter pylori-ассоциированных гастритов с эрозиями слизистой оболочки желудка у детей использовалась схема "тройной" терапии с заменой мет-ронидазола на макмирор (нифуратель). Проводилась клиническая, эндоскопическая, гистоморфологическая оценка эффективности лечения. Результаты исследования позволяют рекомендовать макмирор для включения в схемы лечения геликобактер-ной инфекции.

В современных схемах антигеликобактер-ной терапии используются антибактериальные средства, препараты висмута, селективные Н2-блокаторы или ингибиторы протонной помпы [5]. При использовании этих схем, согласно данным зарубежных авторов, уровень эрадикации Helicobacter pylori составляет 90-100 % [6]. По материалам большинства отечественных ученых, применявших те же схемы, уровень эрадикации Helicobarter pylori варьирует в пределах 46-75 % [4, 7, 9]. Причина этого кроется, вероятно, в особенностях штаммов Helicobacter pylori, распространенных в России, многие из которых устойчивы к большому количеству антибактериальных препаратов. Особенно высока устойчивость к мет-ронидазолу, который в течение почти 10 лет входил в состав большинства схем лечения и, в том числе, в схему, рекомендованную российской группой по изучению Helicobacter pylori (1997г.). Так, по данным Л.В. Кудрявцевой и соавторов, в 1998 году резистентность к метронидазолу составила 56,6 %, а в 1999 году появились сведения, что в некоторых регионах устойчивость Helicobacter pylori к метро-нидазолу достигла 80 % [4, 9]. Кроме того, этот препарат часто вызывает побочные эффекты: потеря аппетита, головная боль, тошнота, рвота, диарея, крапивница, зуд, иногда лейкопения [10].

В связи с изложенным, оправданным является поиск схемы лечения, которая позволяет достигать максимального освобождения организма от Helicobacter pylori после однократного курса лечения. С этой целью впервые использована схема трехкомпонентной терапии Helicobacter pylori-инфекции, в которой мет-ронидазол заменен на макмирор (нифуратель, группа нитрофуранов). Макмирор обладает высокой активностью против простейших, граммположительных и граммотрицательных патогенных возбудителей и характеризуется низкой токсичностью [8].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проводилось продленное, сравнительное, контролируемое, нерандомизированное, простое слепое исследование. Под нашим наблюдением находилось 60 детей, у которых впервые были выявлены гастриты с эрозиями, ассоциированные с Helicobacter pylori. В обеих исследуемых группах возраст детей составил от 7 до 14 лет, причем, как в основной, так и в группе сравнения, преобладали дети старше 11 лет (средний возраст — 12 лет). Соотношение мальчиков и девочек — 2:1. Больные были распределены в две группы по 30 человек, в зависимости от вида проводимой терапии. Первая группа (основная) получала «тройную» терапию: Амоксициллин (30 мг/кг массы тела в сутки 2 раза в день после еды) + Н2-гистаминоблокатор 2-го поколения (Ранити-дин по 150 мг 2 раза в день) + Макмирор (15 мг/кг на 1 прием 2 раза в день) в течение 7 дней. Вторая группа (сравнения) получала Амоксициллин (30 мг/кг массы тела в сутки 2 раза в день после еды) + Н2-гистаминоблока-тор 2-го поколения (Ранитидин по 150 мг 2 раза в день) + Метронидазол (500 мг 2 раза в день после еды) в течение 7 дней. После седьмого дня лечения в обеих группах проводилась поддерживающая терапия Н2-гистами-ноблокаторами в течение 2-х недель.

Эндоскопические исследования проводились в динамике до назначения лечения, перед выпиской из стационара (через 3 недели от начала лечения), для оценки заживления эрозивного дефекта, и через 1 месяц после окончания лечения — для оценки эффективности эрадикации.

Диагностика Helicobacter pylori осуществлялась 3-мя методами: ПЦР, уреазный тест и гистобактериоскопия биоптатов слизистой оболочки желудка. В разработку были включены дети, у которых Helicobacter pylori был иден-

с//^и^тявс>'^узбассе 5-6(6-7) 2001

ГАСТРИТЫ ТИПА В У ДЕТЕЙ: НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ

тифицирован всеми методами. Гистопатологи-ческая оценка биоптатов слизистой оболочки желудка (СОЖ) проведена при помощи визуально-аналоговой шкалы.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Длительность заболевания (по анамнестическим данным) колебалась от 2-х до 3-х лет. В клинической картине преобладали болевой и диспепсический синдром (табл. 1). Таблица 1

Клинические проявления гастритов с эрозиями слизистой оболочки желудка, ассоциированных с Helicobacter pylori

Клинический признак Основная группа

Абс. Отн.

Болевой синдром

- «ранние» боли 10 33,3 12 40

- «поздние» боли 18 60 17 56

- «голодные» боли 9 30 10 33,3

Диспепсия

- снижение аппетита 21 70 20 66

- тошнота 18 60 15 50

- рвота 5 16 6 20

- запоры 12 40 10 33,3

Астено - вегетативный

синдром

- головные боли, головокружение 26 86,6 21 70

- утомляемость 21 70 23 74

- возбудимость 19 63 21 70

- плохой сон 16 53 14 46,6

При оценке физического развития детей по центильным таблицам состояние примерно у 1/3 из них определялось, как гармоничное, по мезосоматическому типу; большая же часть детей отставала от своих сверстников по массо-ростовым показателям. При объективном осмотре у 12 детей обеих групп (в основном, мальчики 13-14 лет) обнаруживалась мышечная защита передней брюшной стенки, преимущественно в эпигастральной области. При пальпации живота у всех детей исследуемых групп определялась болезненность, в основном в пилородуоденальной зоне и области проекции связки Трейтца, а у 11 больных (18,3 %) сочеталась с болезненностью в правом подреберье.

Эндоскопическая картина характеризовалась преимущественным поражением слизистой оболочки (СО) антрального отдела желудка, у некоторых пациентов наблюдалось сочетанное поражение СО тела и антрума (пангастрит). У всех пациентов определялись эрозивные дефекты, которые преимущественно локализовались в области угла желудка и в антральном отделе, в том числе и на поверхности СО пилорического канала. Частым эндоскопическим признаком, отмечавшимся у

большинства пациентов, была гиперемия СО различной степени выраженности, в основном, умеренной. Кроме того, на поверхности СО нередко наблюдалось комковатое наложение слизи. Желудочные складки выглядели набухшими и несколько сглаженными. В ряде случаев поверхность СО желудка характеризовалась зернистым рельефом.

При гистологическом исследовании гастро-биоптатов наиболее выраженные изменения выявлены в СО антрального отдела. Ведущим морфологическим признаком был активный гастрит, который характеризовался наличием нейтро-фильных лейкоцитов в составе воспалительного инфильтрата СО; активность гастрита оценивали по степени инфильтрации лейкоцитами (табл. 2).

У всех больных, на фоне проводимого лечения, отмечалась положительная динамика основных симптомов заболевания. Болевой и диспепсический синдромы купировались, в основном, к 3-5 дню лечения. В процессе лечения побочные эффекты препаратов выявлялись в обеих группах, но в контрольной группе с метронида-золом они встречались значительно чаще (у каждого пятого ребенка отмечались головные боли, реже тошнота и потеря аппетита).

Заживление эрозий отмечено у всех детей, получавших макмирор и у 26 (83 %) детей контрольной группы. Эрадикация Helicobacter pylori наступила в контрольной группе только у 50 % детей, а в основной — у 80 %. При гистологическом исследовании наиболее выраженные изменения претерпевала активность гастрита, причем более отчетливая динамика отмечена в группе детей, лечившихся макмиро-ром (табл. 2).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Известно, что вирусы и облигатные внутриклеточные паразиты инициируют Thl-ответ, а антигены гельминтов — ТЬ2-ответ [11]. При эрозивно-язвенных изменениях у больных с Helicobacter pylori-ассоциированным гастритом наблюдается гиперплазия субпопуляции цитотоксических лимфоцитов в сочетании с преобладанием Thl-ответа и активацией клона IgG-продуцирующих плазматических клеток [2, 3]. Нарушение взаимодействия цитокинов и рецепторов лимфоцитов в иммунной системе слизистой оболочки желудка может привести к изменению соотношения количества Th1\Th2, что обычно обусловливает повышение чувствительности организма к патогену или развитие иммунопатологических реакций [1, 3]. В нашем исследовании включение в схему лечения

5-6(6-7) 2001 с/^тьи^пяв^^бассе

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Щ

Таблица 2

Гистопатология слизистой оболочки желудка у детей с гастродуо-денальной патологией, ассоциированной с Helicobacter pylori

Частота в

Гистологический признак основной группе группе сравнения

Воспаление:

- слабое 7/10 6/15

- умеренное 12/1 9/7

- выраженное 5/2 9/6

- диффузная мононуклеарная инфильтрация 21/24 19/20

- диффузная инфильтрация в сочетании с !!!!!лимфоидными фолликулами 3/- 5/4

Активность:

- слабая 4/5 3/9

- умеренная 10/- 10/4

- выраженная 15/- 16/-

Преимущественное поражение:

- тело 3/- 2/1

- антральный отдел 20/2 19/6

- пангастрит 7/- 9/-

Атрофия слизистой оболочки:

- слабая 1/- 3/3

- умеренная -/- -/-

- выраженная -/- -/-

Кишечная метаплазия 1/- -/-

Helicobacter pylori - колонизация

- слабая 3/5 3/10

- умеренная 18/- 16/3

- выраженная 3/- 5/2

Гистологические признаки эрозивных дефектов:

- прямые -/- -/-

- косвенные 15/1 16/6

bacter pylori. Данный вопрос требует дальнейшего изучения, а вышеуказанная схема лечения может быть рекомендована при заболеваниях, ассоциированных с Helicobacter pylori.

гастрита с эрозиями, ассоциированного с Helicobacter pylori препарата макмирор (нифура-тель), привело к заживлению эрозивного деф-фекта и высокому уровню эрадикации Helicobacter pylori. Вероятно, в механизме действия макмирора на Helicobacter pylori имеет место как прямое бактериостатическое действие, так и возможный иммуномодулирую-щий эффект препарата, позволяющие достигнуть заживления эрозий и эрадикации Helico-

ЛИТЕРАТУРА:

1. Андерсен Л., Норгаард А., Беннедсен М. //Helicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии. - М., 1999. - С. 46-53.

2. Васькина Т.В. Морфологический прогноз эрозивно-язвен-ных поражений гастродуоде-нальной зоны при хроническом Helicobacter pylori - ассоциированном гастрите у детей: Авто-реф. дис. ... канд. мед. наук. -Омск, 2000. - 21 с.

3. Кононов А.В. //Helicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии. - М., 1999. - С. 29-45.

4. Кудрявцева Л.В., Исаков В.А., Щербаков П.Л. и др. //Heli-cobacter pylori: революция в гастроэнтерологии. - М., 1999. - С. 84-89.

5. Лапина Т.Л. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепа-тологии, колопроктологии. -1999. -  3. - С. 84-89.

6. Мегро Ф. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепа-тологии, колопроктологии. -1999. -  3. - С. 74-78.

Рысс Е.С. //Терапевтический архив. - 1999. - 2. - С. 7-13.

8. Справочник ВИДАЛЬ. Лекарственные препараты в России. - М., 1996. - 1168 с.

9. Циммерман Я.С., Зиннатуллин М.Р. //Клиническая медицина. - 1999. -  2. - С. 52-56.

10. Шабалов Н.П., Староверов Ю.И. //Новый медицинский журнал. - 1998. -  3. - С. 22-26.

11. Zevering Y., Jacob L., Meyer T.F. //Gut. - 1999. -Vol. 45,  1. - P. 465-474.

7

В Кузбассе принята "Концепция демографического развития Кемеровской области на период до 2005 года". Приоритетным направлением демографической концепции Кемеровской области является, прежде всего, повышение репродуктивного здоровья женщины и здорового потомства. Основой концепции является программа "Оздоровление окружающей среды и населения Кемеровской области", по которой удалось улучшить качество питьевой воды и ввести в действие очистные сооружения в 14 территориях (1998-2000г.г.). Это позволило уменьшить поступление вредных отходов предприятий в окружающую среду на 18 %.

с//^и^тявс>'^узбассе ^5-6(6-7) 2001