Особенности диагностики и лечения микоплазменной пневмонии у детей раннего возраста

УДК: 616.24-002-022.6-078.73-085

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ МИКОПЛАЗМЕННОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

М.Б.АЛИБЕКОВА

Pecularities of diagnostics and treatment of Mycoplasma pneumoniae in early aged children M.B.ALIBEKOVA

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи

Проанализированы результаты лечения больных с микоплазенной пневмонией. Антитела к Mycoplasma pneumoniae выявляли иммуноферментным методом и ДНК M.pneumoniae в мокроте методом ПЦР. Положительный результат получен у 60 (22,8%) детей, при этом повышение антител отмечалось более чем в 4 раза. Пациенты 1-й группы (n=20) получали традиционную терапию, 2-й (n=21) в комплексной терапии ро-вамицин и циклоферон, 3-й (n=19) - в комплексной терапии ровамицин и бесконтактную точечную фототерапию (БТФ). У детей 3-й группы в более короткие сроки стабилизировались показатели периферической крови, количество лейкоцитов, уровень гемоглобина, СОЭ, а также изученные параметры иммунной системы, сократилось время пребывания в стационаре.

Ключевые слова: микоплазменная пневмония, дети раннего возраста, диагностика, лечение,ПЦР, иммуно-ферментный метод, ровамицин, фототерапия.

The treatment results of patients with Mycoplasma pneumoniae have been analyzed. Antibodies to Mycoplasma pneumonia have been revealed by immune-enzyme analysis and DNA of Mycoplasma pneumonia in sputum by polymerase chain reaction (PCR). The positive result has been got in 60 (22,8%) children meanwhile the increase of antibodies was pointed more than 4 times. Patients from the first group (n=20) got the traditional therapy, other ones from the second group (n=21) in the complex therapy got rovamicin and cyclopheron and the patients from the third one (n=19) in the complex therapy got rovamicin and non-contact point phototherapy. The indexes of peripheral blood, white blood cells quantity, hemoglobin's level, ESR's size were stabilized in shorter time-frame and hospital stay of children has been also shortened.

Ключевые слова: mycoplasma pneumoniae, early aged children, diagnostics, treatment, PCR, immunoenzyme method, rovamicin, phototherapy.

Термин «атипичная пневмония» появился в 40-е годы задолго до развития последней пандемии «тяжелого острого респираторного синдрома» (ТОРС), впервые отмеченного в ноябре 2002 года в провинции Гуандун (КНР), и использовался при интерстициаль-ных или сегментарных поражениях легкого, характеризующихся более легким течением, чем бактериальные пневмонии. Характерными признаками «атипичной пневмонии» считали невозможность выделения культуры возбудителя и отсутствие терапевтического эффекта от пенициллина и сульфаниламидов. Сегодня атипичными называют пневмонии, вызванные различными возбудителями, включая вирусы, риккетсии, микоплазму, хламидии, легионеллы. В последние годы из этиологических агентов наибольшее значение придают Mycoplasma pneumoniae, на долю которых приходится от 8 до 25% всех случаев заболевания [1,3,5-7]. Отмечается также явная тенденция к увеличению числа микоплазменной пневмонии (МП) среди детей раннего возраста — до 25,8% от общего числа пневмоний с летальностью 1,4% [4,810,11,14].

Диагностика микоплазменной инфекции долгое время была возможна только в условиях специализированных лабораторий из-за сложностей культивирования возбудителя микоплазмоза. Разработка и использование принципиально новых современных и высокочувствительных методов детекции, таких как полимеразная цепная реакция (ПЦР), иммунофер-ментный анализ (ИФА) способствовали прогрессу в изучении этой проблемы [2,13].

Однако особенности клинических проявлений «атипичной пневмонии» во взаимосвязи с иммуноло-

гическими показателями заболевания у детей раннего возраста изучены недостаточно.

Целью исследования явилось изучение особенностей клинических проявлений и характера иммунного ответа у детей раннего возраста с микоплазменной пневмонией для разработки целевой иммунокорриги-рующей терапии.

Материал и методы

Обследованы 263 ребенка с Mycoplasma pneumoniae, госпитализированных в РНЦЭМП в период с 2008 г. по июнь 2011 г. Среди обследованных детей было 143 (54,4%) мальчика и 120 (45,6%) девочек в возрасте от 5 -ти месяцев до 3-х лет. Средний возраст - 1,8±0,6 года. Для сравнительного анализа терапевтической эффективности трех схем комплексной терапии МП дети были разделены на 3 группы: 20 больных 1-й группы получали традиционную терапию, у 21 пациента 2-й группы в комплексную терапии включены ровамицин и циклоферон, у 19 детей 3-й группы в комплексную терапии включены ровамицин и бесконтактная точечная фототерапия (БТФ).

Антитела к Mycoplasma pneumoniae выявляли иммуноферментным методом и ДНК M.pneumoniae в мокроте методом ПЦР. Положительный результат получен у 60 (22,8%) детей, при этом уровень антител вырастал более чем в 4 раза.

Из анамнеза все дети до поступления в стационар первично обратились к участковому врачу, как правило, лечились ампициллином или ампиоксом без эффекта. Дети госпитализированы в стационар в различные сроки заболевания: 18 (30,0%) - в первые дни заболевания, 29 (48,3%) - на 5-7-й день от начала болезни, 8

(13,3%) на 7-12-е сутки, 5 (8,3%) — спустя более 12 суток. Следует отметить, что у детей, поступивших в поздние сроки заболевания, был наиболее тяжелый клинический статус. У 41 (68,3%) ребенка с микоплазменной пневмонией состояние при госпитализации оценено как тяжелое, у 19 (31,7%) - как среднетяжелое.

Иммунологические исследования выполнялись в Институте иммунологии АН РУз. Основные параметры клеточного и гуморального иммунитета определяли по идентификации на поверхности клеток кластеров дифференцировки СD3, СD4, СD8, СD16, СD20, СD25, СD95 с использованием моноклональных антител серии LT (ТОО «Сорбент», Москва, Россия). Концентрацию сывороточных иммуноглобулинов А,М^ в периферической крови определили по методу G. МапсЫт и соавт, уровень цитокинов (ИЛ-1Ь, ИЛ-4 и TNFa) в сыворотке крови — методом ИФА (ООО «Цитокин», СПб). Статистическая обработка полученных данных проведена методом вариационной статистики по Фи-шеру-Стьюденту.

Результаты исследования

Микоплазменные пневмонии у детей раннего возраста характеризовались более выраженной интоксикацией с гипертермией в течение 5-6 дней. Гипертермия свыше 39°С наблюдалась у 21 (35%) ребенка. Нарушение внешнего дыхания с цианозом носогубно-го треугольника и участием вспомогательной мускулатуры имела место у 24 (40%) больных. У 45 (75%) больных детей отмечались сухой мучительный кашель. При физикальном обследовании у всех детей определялось укорочение перкуторного звука над легочными полями, участки укорочения чередовались с коробочным оттенком легочного звука. Аускультативно в легких одинаково выслушивались как жесткое, так и ослабленное дыхание, преимущественно сухие и разнокалиберные, средне- и крупнопузырчатые, влажные хрипы. У 5 (8,3%) больных наблюдался бронхооб-структивный синдром.

При рентгенографии органов грудной клетки у 21 (35%) ребенка установлено увеличение тимуса. Рентгенологических у большинства детей в лёгких выявле-

на однородная двусторонняя очаговая инфильтрация, наличие реакции со стороны корней лёгких у 45 (75%). Сегментарный характер инфильтративных изменений обнаружен у 3 (5%), правосторонний очаговый характер пневмонического процесса имел место у 12 (20%) , левостороннее поражение легких было у 3 (5%) детей.

При исследовании периферической крови у 26 (43,3%) детей обнаружена анемия, у 51 (85%) умеренный лейкоцитоз, у 57 (95%) выраженный лимфоцитоз, у 52 (86,6%) ускорение СОЭ.

При исследовании крови методом ИФА на специфические IgM-антитела к Mycoplasma pneumoniae у всех детей показатели превышали норму в 4 раза и более. Методом ПЦР в мокроте, обнаружены ДНК возбудителя Mycoplasma pneumoniae.

При поступлении в клинику до начала лечения у детей с данными формами патологии, выявлены достоверные отличия по экспрессии CD3+ - и CD4+ - маркеров на лимфоцитах от контроля. Эти показатели у детей с микоплазменной пневмонией были достоверно снижены (CD3+ составил 46±5,1, 45,7±2,8, 45,8±4,0%, CD4+ 27±1,6, 26,9±2,4, 27,1±2,0% p<0,01). У детей с микоплазменной пневмонией уровень CD8+-лимфоцитов статистически не отличался 18,7±1,5% (p<0,05) от контроля (20,3±0,8%) (табл. 1).

Иммунорегуляторный индекс (CD4/CD8) у детей с МП был достоверно ниже контроля (p<0,001), что было связано с резким снижением уровня Т-хелперов/ индукторов на фоне достоверного повышения содержания Т-цитотоксических лимфоцитов. Выявлено достоверное повышение концентрации CD16+ клеток (19,5±1,4%) по сравнению с контролем (11,7±0,9%) (p<0,001) и достоверное снижение количества CD20+лимфоцитов (18,5±1,3%), в контроле 24,6±1,2%, (p<0,001).

Таким образом, уровень Т-хелперов были у детей с МП был ниже контрольных значений (p<0,05). В то время как уровень CD8+-лимфоцитов статистически не отличался. Однако иммунорегуляторный индекс (ИРИ) (CD4/CD8) у больных детей был достоверно ниже контроля (p<0,01). Число CD16+-лимфоцитов при

Таблица 1. Состояние иммунологической реактивности (Т-клеточный иммунитет) у детей с микоплазманной пневмонией, М±т

Показатель

Контрольная Традиционное Ровамицин+ Ровамицин+ группа, n=18 лечение, n=20 циклоферон, n=21 Дюна Т, n=19

CD3 - Т-лимфоциты, % 52,7±0,8 46±5,1* 45,7±2,8* 45,8±4,0*

CD4-хелперы/индукторы, % 34,6±1,1 27±1,6* 26,9±2,4* 27,1±2,0*

CD8-цитотоксические Т-лимфоциты, % 20,3±0,8 19±1,6* 18,5±1,4* 18,9±1,4*

CD4/CD8 - ИРИ 1,7±0,03 1,44±0,2* 1,4±0,2* 1,5±0,2*

CD16 - ЕКК, % 11,7±0,9 19±1,4* 19,6±1,4* 19,4±1,4*

CD20, % 24,6 ± 1,2 18±1,7* 18,6±1,2* 18,5±1,0*

* — p<0,05 по сравнению с контролем

Таблица 2. Состояние гуморального иммунитета у детей с МП, М±т

Показатель Контрольная Традиционное Ровамицин+ Ровамицин+

группа, n=18 лечение, n=20 циклоферон, n=21 БТФ-терапия, n=19

IgG, мг/% 980±35 665±43,8* 664,3±44,7* 661,6±39,7*

IgA, мг/% 100±8,7 143±6,8* 142,1±3,1* 143,3±4,0*

IgM, мг/% 82±5,9 161±4,8* 161,7±5,3* 161,8±5,9*

* — p<0,05 по сравнению с контролем

www.sta.uz

Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2011, № 3

87

Особенности диагностики и лечения микоплазменной пневмонии у детей раннего возраста

микоплазменной пневмонии было достоверно повышенным ^<0,01).

Что касается концентрации иммуноглобулинов (табл. 2), то уровень IgM был достоверно повышен, что подтверждает факт инфицирования ^<0,01), а уровень ^ был достоверно снижен ^<0,05).

Уровень TNFa у детей с микоплазменной пневмонией (табл. 3) возрастал в 3,3 раза (83,6±3,5 пг/мл, р<0,01), а уровень ИЛ-1 - в 3,8 раза в среднем до 165,5±4,9 пг/мл (р<0,01).

Определение индуцированных про- и противовоспалительных цитокинов TNFa, ИЛ-1Ь и ИЛ-4 указывает на необходимость проведения аналогичных исследований у больных в динамике наблюдения для дополнения и коррекции лечебных мероприятий с целью повышения эффективности лечения.

Учитывая существенные отклонения от нормы показателей иммунного ответа у детей с микоплазмен-ной пневмонией мы проанализировали эффективность различных методов иммунокорригирующий терапии (табл. 4). Включение в традиционное лечение ровамицина и иммунокорригирующей терапии способствует купированию одышки (р<0,05) и нормализации температуры тела (р<0,01) в более короткие сроки. При введении ровамицина, циклоферона и БТФ-терапии раньше исчезают цианоз и симптомы интоксикации.

Регресс аускультативных признаков пневмонии наступал на 5,3±0,7 и 5,1±0,3 сутки во 2-й и 3-й группах, и на 6,5±0,3 сутки в 1-й группе. Наряду с аускультатив-ными показателями в легких, у детей 2-й и 3-й групп быстрее купировались и рентгенологические феномены заболевания. Кроме того, в более короткие сроки стабилизировались показатели периферической крови: количество лейкоцитов, лимфоцитов и СОЭ. Ускорение процесса стабилизации клинико-патофизиологи -ческих проявлений заболевания на 15% сокращало сроки пребывания больных в стационаре.

Эффективность лечения микоплазменной пневмонии у детей раннего возраста с применением циклоферона и БТФ-терапии подтверждена динамикой имму-

нологических показателей (табл. 5). Статистический анализ выявил, что традиционное лечение не оказывает должного эффекта на иммунный статус детей. После курса лечения ровамицина в комплексе с циклоферо-ном и БТФ-терапии через месяц отмечалось достоверное повышение CD3+, CD4+, CD8+, CD20+. Достоверно возрастал также иммунорегуляторный индекс CD4+/ CD8+ у детей 2-й группы до 1,5±0,1, 3-й - до 1,6±0,2, достоверно не отличаясь от нормы (1,7±0,03).

Иммунокорригирующая терапия препаратом рова-мицин, достоверно снижая концентрацию IgM, поддерживает нормальное содержание и соотношение IgA и IgG (табл.6). Сравнительный анализ показывает, что традиционная терапия микоплазменной пневмонии не устраняет имеющийся дисбаланс гуморального иммунитета.

Комплексное лечение с включением циклоферона и БТФ-терапии способствовало значительному снижению уровня провоспалительных цитокинов - TNFa и ИЛ-lß (P<0,01) (табл.7).

Длительность терапии составила: в 1-й группе 8,1 ±

0.6, во 2-й — 6,9 ± 0,3, в 3-й — 6,7 ± 0,3 койко-дня.

Выводы:

1. Включение в комплекс лечения ровамицина и БТФ-терапии способствовало более интенсивному регрессу соматической патологии, нормализации нарушений со стороны иммунного статуса.

2. У больных детей быстрее наступало клиническое выздоровление.

3. Несомненными плюсами БТФ-терапии является безболезненность и комфортность при высокой клинической эффективности, что позволяет рекомендовать широкое применение этих препаратов в комплексном лечении микоплазменной пневмонии у детей раннего возраста.

Литература

1. Арипова Т.У., Умарова А.А., Петрова Т.А. и др. Нормативные показатели основных параметров иммунной системы у детей в возрастном аспекты.

Метод. рекомендации. Ташкент 2004; 16.

Таблица 3. Уровень цитокинов в сыворотке крови у обследованных

Показатель Контрольная Традиционное Ровамицин+ Ровамицин+

группа, n=18 лечение, n=20 циклоферон, n=21 БТФ-терапия, n=19

TNFa, пг/мл 25,2±5,5 84±3,6* 83,5±3,1* 83,6±4,1*

ИЛ-1b, пг/мл 43,4±3,4 165,6±5,2* 165,1±4,8* 165,9±4,8*

ИЛ-4, пг/мл 7,8±3,1 9,3±1,4 9,3±1,4 9,4±1,3

* — p<0,05 по сравнению с контролем

Таблица 4. Клинические проявления МП у детей раннего возраста

Показатель Традиционное Ровамицин+ Ровамицин+

лечение, n=20 циклоферон, n=21 БТФ-терапия, n=19

Нормальная температура тела, сут. 4,5±0,3 3,4±0,4 3,3±0,2

Купирование интоксикации, сут. 3,4±0,2 2,9±0,5 2,9±0,3

Купирование одышки, сут. 5,1±0,6 3,7±0,3 3,5±0,5

Исчезновение цианоза, сутки 4,9±0,3 2,5±0,3 2,4±0,2

Купирование хрипов, сут. 6,5±0,3 5,3±0,7 5,1±0,3

Количество лимфоцитов при выписке, % 22±0,3 27±0,3 25±0,1

СОЭ при выписке, мм/ч 8,5±0,3 6,7±0,5 6,5±0,5

Нормальная рентген картина, сут. 9,3±0,4 7,1±0,5 7,1±0,3

Таблица 5. Иммунологические показатели у детей с МП

2. Астанова А.А., Меньшова З.А., Збарская А.Л. Мико-плазменные инфекции. Мед новости 2000; 7: 26-38.

3. Бородин А.М., Королева Е.Б., Хватова С.В. Диагностика внебольничной микоплазменной и хлами-дийной этиологии методом ПЦР в закрытых коллективах: научное издание. Клин лаб диагностика 2005; 2: 51-52.

4. Бродов Л.Е., Малеев В.В., Венгеров Ю.Я. Своеобразное клиническое течение микоплазменной пневмонии. Эпидемиол и инф бол 2001; 3: 50-51.

5. Ковальчук Л.В., Хореева М.В., Ганковская Л.В., Соколова Е.В. Фактор, ингибирующий миграцию макрофагов: цитокин, гормон, иммуномодулятор. Иммунология 2000; 4: 4-8.

6. Королева Е., Дриневский В. Применение иммуно-модулятора при респираторной микоплазменной инфекции у детей с отягошенным преморбидным фоном. Врач 2007; 5: 52-56.

7. Микушин А., Кузьменко Л.Г., Соколов А. Микоплаз-ма - скрытая угроза. Medical express. Мед новости Центр Азии 2002; 7 (9): 34-35.

8. Морозова О.И., Островская О.В., Козлов В.К. Клинические и лабораторно-рентгенологические особенности микоплазменных пневмоний у детей в Хабаровском крае. Дальневост мед журн 2006; 4: 29-32.

9. Раковская И.В. Микоплазмы человека и микоплаз-менные инфекции (Лекция. Часть II): Клин лаб диагностика. М 2005; 3: 25-32.

10.Шамсиев Э.Р., Миррахимова М.Х., Худойкулов Э.А. Особенности иммунного статуса микоплазменной пневмонии у детей, ассоциированной с микст-инфекцией. Материалы Республиканской научно-практической конференции. Ташкент 2010; 149-152.

11.Шарапова М.Х., Низаметдинов И.Н., Хадиев В.Э. и др. Внебольничная пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae у детей. Педиатрия 2004; 1: 99-100.

www.sta.uz

19

12.Accomando S., Trizzino A., Montaperto D. et al. Myco-plasma pneumonias distribution, epidemiology and prevalence in a triennial survey. Europ Radiol 2006; 16 (3): 719-725.

13.Christie L.J., Honarmand S., Talkington D.F. et al. Pediatric encephalitis: what is the role of Mycoplasma pneumoniae? Pediatrics 2007; 120(2): 305-13.

14.File T.M., Tan J.S., Plouffe J.F. The role of atypicat pathogens: Mycoplasma pneumonia, Chlamydia pneumonia, and Legionella pneumonia in respiratory infections. Infect Dis Clin North Amer 1998; 12: 569-592.

ГУДАК ЁШЛИ БОЛАЛАРДА МИКОПЛАЗМАЛИ ЗОТИЛЖАМНИ ДИАГНОСТИКАСИ ВА ДАВОЛАШ ХУСУСИЯТЛАРИ

М.Б.Алибекова Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази Болаларда микоплазмали пневмонияни даволаш натижалари тахлил килинган. Mycoplasma pneumoniae га антитаначалар ИФА усулида ва M. pneumoniae ДНКаси балгамда ПЦР усулида аникланди. 60 (22,8%) беморда мусбат натижа олинди, бунда антитаначалар микдори 4 бараварга ортди. 1-чи гурух (n=20) бемор-ларига анъанавий даволаш утказилди. 2-чи гурух ^=21)да анъанавий даволашга ровамицин ва циклофе-рон, 3-чи гурух (n=19) болаларига анъанавий даволашга ровамицин ва контактсиз нуктали фототерапия утказилди. 3-чи гурух беморларида периферия кон курсаткичлари, лейкоцитлар ва гемоглобин микдори, ЭЧТ курсаткичи хамда иммунитет тизими курсат-кичлари киска вакт ичида стабиллашди. Беморларнинг касалхонада даволаниш вакти сезиларли кискарди.

Контакт: Алибекова Мавжуда Болкибаевна, 100107, Ташкент, ул. Фархадская, 2. Тел.: +99897-3435415.

Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2011, № 3 89

Показатель

До лечения, n= 60

После лечения

1-я группа, n= 20 2-я-группа, n= 21

3-я группа, n= 19

CD3, % 45,7±4,0 47,4±4,4 47,4±2,3* 50,2±4,8*

CD4, % 26,9±2,0 29,2±1,9 31,5±2,5* 33,0±1,7*

CD8, % 18,7±1,5 19,9±1,3 20,5±1,5 20,7±1,8

(CD4/CD8) 1,4±0,2 1,47±0,1 1,5 ± 0,1* 1,6±0,2*

CD16, % 19,5±1,4 17,2±1,5 14,5 ±1,7* 12,7±1,9*

CD20, % 18,5±1,3 19,45±1,3 21,0±1,0 21,7±0,9

* — значения достоверны по отношению к группе до лечения. Таблица 6. Параметры гуморального иммунитета у детей с МП

Показатель

До лечения, n=60

После лечения

1-я группа,n= 20 2-я группа,n= 21 3-я группа,n=

IgG, мг/% Ig А, мг/% IgM, мг/%

663,7±42,2 142,6±4,8 161,6±5,3

949,15±113,3 95,85±6,6 84,6±6,3

982,6±94,9 102,1±7,9 83,6±5,8

983,7±78,8 100,2±3,1 82,9±4,5

Таблица 7. Динамика цитокинов в результате комплексного лечения

Показатель До лечения, n=60 После лечения

1-я группа 2-я группа 3-я группа

TNFa, пг/мл 83,6±3,5 66,35±4,1* 45,2±3,3* 44,0±3,6*

IL-1, пг/мл 165±4,9 121,3±8,1* 91,7±4,4* 90,5±4,7*

IL-4, пг/мл 9,3±1,3 9,45±1,2 8,5±1,5* 8,1±0,8*

значения достоверны по отношению к группе до лечения.