Случай лечения пациента с позвоночноспинномозговой травмой на уровне грудопоясничного перехода

Статья поступила в редакцию 14.12.2012 г.

СЛУЧАИ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА С ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОИ ТРАВМОЙ НА УРОВНЕ ГРУДОПОЯСНИЧНОГО ПЕРЕХОДА

A CASE OF TREATMENT OF PATIENT WITH SPINE TRAUMA AND SPINAL CORD INJURY AT THE LEVEL OF THORACOLUMBAR PASSAGE

Якушин О.А. Новокшонов А.В. Глебов П.Г. Китиев И.Б-Г.

Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр

охраны здоровья шахтеров»,

г. Ленинск-Кузнецкий, Россия

Проблема лечения пострадавших с переломами позвоночника и травмой спинного мозга продолжает оставаться актуальной. По данным литературы, позвоночно-спинномозговая травма составляет до 10 % от всех травм опорно-двигательного аппарата, при этом в общей структуре повреждений нервной системы травма спинного мозга у взрослых достигает 4,9-5,3 %. Травматические повреждения дурального мешка в сочетании с переломами позвоночника выявляются в 7,5-19 % случаев.

Цель - представить клинический случай лечения пациента с тяжелой травмой позвоночника и спинного мозга с использованием микрохирургической техники и современных методов фиксации.

Материалы и методы. Представлен случай лечения пациента П., 39 лет, с тяжелым повреждением позвоночника и спинного мозга на уровне гру-допоясничного перехода, полученным в результате дорожно-транспортного происшествия. При поступлении нарушение функции спинного мозга: ASIA A. Пациенту проведено обследование, по экстренным показаниям выполнены операции:

1. Диагностическая лапароскопия.

2. Ламинэктомия Th11,Th12 позвонков, открытое вправление вывиха Th11 позвонка, задний спондилодез, транспедикулярная фиксация Th10,Th11-L1,L2, ревизия спинного мозга, пластика ТМО.

Результаты. На фоне проведенного комплексного лечения пациента с тяжелой травмой позвоночника и спинного мозга на уровне грудопоясничного перехода достигнут режим частичного самообслуживания. Пациент активно садится в кровати, длительное время уверенно стоит в коленно-локтевом положении, самостоятельно пересаживается и передвигается в кресле-каталке. В неврологическом статусе сохраняется нарушение функции спинного мозга: ASIA B.

Выводы: Оперативное лечение пациентов с тяжелыми повреждениями позвоночника и спинного мозга должно проводиться в первые 4-6 часов от момента травмы, в условиях специализированного центра, с использованием микрохирургической техники и современных методов фиксации, что ведет к улучшению нарушенных функций спинного мозга.

Ключевые слова: травма позвоночника; сдавление спинного мозга; хирургия позвоночника; повреждения оболочек спинного мозга.

Yakushin O.A. Novokshonov A.V. Glebov P.G. Kitiev I. B-G.

Federal Scientific

Clinical Center

of Miners' Health Protection,

Leninsk-Kuznetsky, Russia

The problem of treatment of patients with spinal fractures and spinal cord injury has its actuality as before. According to the literature data the incidence of spinal cord injury is up to 10 % among all locomotorium injuries. In the general structure of nervous system injuries the spinal cord injury in adults accounts for 4,9-5,3 %. Traumatic injuries of dural sack in conjunction with spinal fractures are identified in 7,5-19 % of the cases.

Objective - to present the clinical case of the treatment of the patient with severe spine and spinal cord trauma using microsurgical technique and the modern fixation methods.

Materials and methods. The case is presented including the patient P., age of 39, with severe spine and spinal cord injury at the level of thoracolumbar passage as result of road traffic incident. There was disorder of spinal cord function at admission: ASIA A. The examination was performed. Due to emergency indications the operations were carried out:

1. Diagnostic laparoscopy.

2. Laminectomy Th11, Th12, open reduction of Th11 dislocation, posterior spondylodesis, transpedicular fixation of Th10, Th11-L1, L2, spinal cord revision, dura mater plastics.

Results. At the background of the performed complex treatment of the patient with severe spine trauma and spinal cord injury the partial self-care was achieved. The patient had active sitting position. He could confidently stand in knee-elbow position for a long time and independently move in the wheelchair. The neurologic status shows the disorders in spinal cord injury: ASIA B.

Conclusion: The surgical treatment of the patients with severe injuries to spine and spinal cord should be performed during 4-6 hours after trauma in a specialized center with using of microsurgical techniques and the modern fixation methods. That results in improving of disturbed functions of spinal cord.

Key words: spine trauma; spinal cord compression, spine surgery, spinal cord meninges injuries.

Проблема лечения пострадавших с переломами позвоночника и травмой спинного мозга продолжает оставаться актуальной.

Это обусловлено целым рядом причин: возрастающей частотой подобных повреждений и их значительным удельным весом в структуре

травм опорно-двигательной системы; преобладанием среди больных лиц трудоспособного возраста; длительными сроками лечения и вре-

менной нетрудоспособности; высокими показателями инвалидности и летальности [1].

Литературные данные о распространенности позвоночно-спин-номозговой травмы, приводимые разными авторами, существенно расходятся. По данным некоторых авторов, позвоночно-спинномоз-говая травма (ПСМТ) составляет 3,5 случая на 10 тысяч населения [2], по другим данным, она достигает 10 % от всех травм опорно-двигательного аппарата, при этом в общей структуре повреждений нервной системы травма спинного мозга у взрослых диагностируется от 4,9 до 5,3 % [3]. Травматические повреждения дурального мешка в сочетании с переломами позвоночника выявляются в 7,5-19 % случаев [4].

Позвоночно-спинномозговая травма нередко не только приводит к фатальным нарушениям функции позвоночника и периферических двигательных сегментов, но и угрожает непосредственно жизни пациента. Летальность при позвоночно-спинномозговой травме в течение первых трех месяцев варьирует от 20 до 80 % [5]. При этом свыше 90 % пострадавших, выживших после спинальной травмы, становятся инвалидами, как правило, наиболее тяжелой первой группы, требующими длительного стационарного лечения и постоянного постороннего ухода [6].

Цель — представить клинический случай лечения пациента с тяжелой травмой позвоночника и спинного мозга с использованием микрохирургической техники и современных методов фиксации.

Пациент П., 39 лет, доставлен в центр нейрохирургии ФГБЛПУ «НКЦОЗШ» г. Ленинска-Куз-нецкого 05.10.2011 года бригадой скорой медицинской помощи через 1,5 часа после получения травмы с жалобами на выраженную боль в грудном и поясничном отделах позвоночника, отсутствие активных движений в нижних конечностях, нарушение чувствительности от пупка и ниже, боль в области живота.

Анамнез травмы: Травма автодорожная, производственная, за 1,5 часа до поступления, находился

за рулем легкового автомобиля, не пристегнут ремнем безопасности, не справился с управлением, выехал на обочину дороги и опрокинулся в кювет, перевернулся. После чего появились боли в грудном и поясничном отделах позвоночника, отсутствие активных движений в нижних конечностях и нарушение чувствительности от пупка и ниже, боли в области живота. С места аварии бригадой скорой медицинской помощи с иммобилизацией на щите пострадавший транспортирован в приемное отделение центра. Пациент осмотрен дежурной бригадой в составе: нейрохирурга, травматолога, хирурга.

Объективный статус: Общее состояние тяжелое, обусловлено грубой неврологической симптоматикой. Положение пассивное, лежа на спине. Правильного телосложения, нормального питания. Кожные покровы телесного цвета, бледноваты. Дыхание самостоятельное, адекватное, через естественные дыхательные пути. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД — 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД — 110/70 мм рт. ст. ЧСС — 100 уд/мин. Живот при пальпации напряжен, болезненный в эпигастрии. Нарушение функции тазовых органов по типу задержки.

Локально: Повреждений мягких тканей головы не выявлено, определяется выраженная кифотиче-ская деформация в грудопояснич-ном отделе позвоночника. Длинные мышцы спины напряжены. Выраженная болезненность при пальпации остистых отростков на уровне грудопоясничного перехода.

Неврологический статус: Пациент в ясном сознании, адекватен, ориентирован в месте и времени. Зрачки средних размеров, равны, фотореакции живые, язык по средней линии, менингеальных знаков нет. Нормотонус в верхних конечностях, сухожильные рефлексы с рук живые, сила мышц в верхних конечностях во всех мышечных группах 5 баллов. Тонус мышц в нижних конечностях низкий, сухожильные рефлексы с нижних конечностей не определяются, сила мышц во всех мышечных группах в ногах — 0 баллов, нарушение чув-

ствительности по типу анестезии с уровня пупка и ниже.

С целью исключения внутри-брюшного кровотечения пациент транспортирован в экстренную операционную. Через 20 минут от момента поступления в приемное отделение центра под наркозом дежурным хирургом проведена диагностическая лапароскопия. Данных за внутрибрюшное кровотечение и повреждения органов брюшной полости не выявлено.

Учитывая наличие клиники повреждения спинного мозга на уровне грудопоясничного перехода, в условиях операционной выполнена рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника в прямой проекции: выявлено смещение ТЬ11 по ширине влево на 1/3 ширины тела. Перелом 11 ребра слева. Для уточнения степени повреждения позвоночника и спинного мозга на ИВЛ в сопровождении анестезиолога пациент транспортирован в рентгенологическое отделение для проведения МСКТ грудного отдела позвоночника. Выполнено МСКТ грудного отдела позвоночника: выявлен полный вывих ТЬ11 позвонка. Фрагментация задних структур тела и каудальной замыкательных пластин. Костный фрагмент тела смещен кзади в просвет позвоночного канала на 30 мм со сдавлением просвета позвоночного канала и дурального мешка на 1/2 его поперечного размера. Фраг-ментированный перелом краниального отдела тела ТЬ12 с переломом фрагментированным с 2-х сторон области основания дуг со смещением костных фрагментов и ротацией влево остистого отростка. Справа перелом краевой поперечного отростка ТЬ12. Перелом поперечного отростка слева L1 (рис. 1).

После проведенного обследования пациенту выставлен диагноз: «Политравма: Закрытая по-звоночно-спинномозговая травма. Острый период. Полный вывих ТЬ11 позвонка со сдавлением спинного мозга на этом уровне. Фраг-ментированный перелом ТЬ12 позвонка. Перелом дуг ТЬ12 позвонка с обеих сторон, перелом поперечного отростка справа ТЬ12 позвонка. Перелом поперечного отростка L1 позвонка справа. Нарушение

Рисунок 1

Пациент П., 39 лет. МСКТ грудопоясничного отдела позвоночника при поступлении: полный вывих ТЫ1 позвонка со сдавлением спинного мозга

функции спинного мозга: ASIA-A. Перелом 7, 11 ребра слева, 8 ребра справа».

На основании жалоб пострадавшего, данных объективного осмотра и дополнительных методов обследования пациенту 05.10.2011 г. через 3,5 часа от момента травмы выполнена операция: Ламинэкто-мия Th11, Th12 позвонков, открытое вправление вывиха Th11 позвонка, задний спондилодез, транс-педикулярная фиксация Th10, Th11-L1,L2, ревизия спинного моз-

га, пластика ТМО. Длительность операции составила 4 часа, анестезиологического пособия — 6 часов 40 минут.

В ходе проведения операции произведена ламинэктомия Th11-Th12 позвонков, открытое вправление вывиха Th11 позвонка, чем достигнута задняя декомпрессия спинного мозга. Под оптическим увеличением, с использованием операционного микроскопа, проведена ревизия дурального мешка. Пульсация спинного мозга не опре-

деляется, выявлен дефект задней стенки дурального мешка размером 1,5 х 0,3 см. Последний вскрыт линейно, при ревизии спинной мозг анатомически не поврежден, отечен, сосудистый рисунок выражен за счет расширения венозного русла. Учитывая наличие признаков сдав-ления спинного мозга, дефекта ду-рального мешка, произведена его пластика искусственной твердой мозговой оболочкой, трансплантат фиксирован обвивным швом нитью пролен 5/0 (рис. 2). Ликвореи

нет, восстановлена герметичность дурального мешка. Под контролем нейронавигации через корни дуг в тела ТЬ10-ТЬ11, L2-L3 позвонков установлены транспедикулярные винты. Смоделированы стержни и введены в просвет головки винта и жестко фиксированы гайками. Оба стержня на уровне ТЬ12^1 позвонков соединены устройством для поперечной тяги. Сформирована жесткая рамочная конструкция (рис. 3). Рана обильно промыта асептическими растворами. Проведен рентгенологический контроль, стояние транспедикулярной конструкции удовлетворительное. Рана послойно ушита, швы на кожу.

Для дальнейшего лечения пациент переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии. 06.10.2011 года пациенту проведено МСКТ — миелография: Состояние после ламинэктомии ТЬ11-ТЬ-12 позвонков, вправленный вывих ТЬ11 позвонка, анатомическое соотношение позвоночного канала восстановлено, прослеживается прохождение контраста по субарах-ноидальному пространству на всем протяжении зоны исследования. Стояние и расположение транспе-дикулярных винтов в телах ТЬ10-ТЬ11^2^3 позвонков удовлетворительное (рис. 4). Через 7 суток пациент переведен в отделение нейрохирургии № 2, где продолжена антибактериальная, инфузионная, дезагрегационная и нейротропная терапия. С момента перевода в отделение нейрохирургии начато восстановительное лечение по индивидуальной программе. Общая длительность лечения в стационаре 70 койко-дней.

Ближайший функциональный результат лечения пациента с по-звоночно-спинномозговой травмой на уровне грудопоясничного перехода оценен через 2,5 месяца от момента получения травмы. На фоне проведенного комплексного хирургического и восстановительного лечения получена положительная динамика. К окончанию срока стационарного лечения достигнут режим частичного самообслуживания. Пациент активно садится в кровати, самостоятельно принимает и длительное время уверенно стоит в коленно-локтевом положении (рис.

Рисунок 2

Пациент П., 39 лет. Этап операции: пластика дурального мешка на уровне повреждения искусственной твердой мозговой оболочкой

Рисунок 3

Пациент П., 39 лет. Этап операции: транспедикулярная фиксация ТЫ0-ТЫ1^1^2 позвонков после вправления вывиха ТЫ1 позвонка

5), самостоятельно пересаживается и передвигается в кресле-каталке. В неврологическом статусе сохраняется нарушение функции спинного мозга: ASIA B. Тонус мышц в нижних конечностях низкий, сухожильные рефлексы с нижних конечностей не определяются, сила мышц во всех мышечных группах в ногах — 0 баллов, нарушение чувствительности по типу гипестезии с уровня пупка и ниже. Нарушение функции тазовых органов по типу недержания. Мочевыделение по катетеру. Гнойно-воспалительных осложнений нет.

Ближайший функциональный результат лечения расценен как удовлетворительный.

ВЫВОДЫ:

1. Оперативное лечение пациентов с тяжелыми повреждениями позвоночника и спинного мозга должно проводиться в первые 4-6 часов от момента получения травмы в условиях специализированных центров, с использованием микрохирургической техники, интраоперационной навигации и современных способов фиксации позвоночника.

2. Своевременность и полнота проведения хирургического и восстановительного лечения в остром периоде травмы позвоночника и спинного мозга позволяют добиться ранней активизации пациента и уменьшить проявления травматической болезни спинного мозга.

ПОЛИТРАВМА

Рисунок 4

Пациент П., 39 лет. МСКТ — миелография в 1-е сутки после проведенного оперативного лечения: вывих ТЫ1 позвонка вправлен, субарахноидальное пространство контактируется на всем протяжении, транспедикулярная фиксация ТЫ0, ТЫ1- L1,L2

Рисунок 5

Пациент П., 39 лет. Функциональный результат лечения через 2,5 месяца

ЛИТЕРАТУРА:

1. Корнилов, Н.В. Повреждения позвоночника. Тактика хирургического лечения /Н.В. Корнилов, В.Д. Усиков. - СПб.: МОРСАР АВ, 2000. - 232 с.

2. Хирургический этап восстановительного лечения в позднем периоде травматической болезни спинного мозга /О.А. Тюль-кин, В.В. Щедренок, Н.В. Аникеев, О.В. Могучая //Политравма. - 2011. - № 3. - С. 43-47.

3. Степанов, Г.А. Новые методы реконструктивной микрохирургии спинного мозга при тяжелой травме /Г.А. Степанов. - М.: САЙНС-ПРЕСС, 2011. - 120 с.

4. Spine trauma. Surgical techniques /editors: V.V. Patel [et al.]. - Berlin; Heidelberg: Springer, 2010. - [xiv], 413 p.

5. Кан, С.Л. Интенсивная терапия тяжелой позвоночно-спинно-мозговой травмы (обзор литературы) /С.Л. Кан, Ю.А. Чурляев //Политравма. - 2007. - № 2. - С. 67-75.

6. Филатов, Е.В. Хирургическое лечение пролежневых ран у больных с травматической болезнью спинного мозга /Е.В. Филатов //Политравма. - 2010. - № 4. - С. 51-55.

REFERENCES:

1. Kornilov N.V. Spine injuries. Tactics of surgical treatment. SPb.: MORSAR AV; 2000 (In Russian).

2. Tyul'kin O.A., Shchedrenok V.V., Anikeev N.V., Moguchaya O.V. Surgical step of restorative treatment in the late period of spinal cord traumatic disease. Politravma. 2011; 3: 43-47 (In Russian).

3. Stepanov G.A. New methods in reconstructive microsurgery in severe spinal cord trauma. Moscow: SAYNS-PRESS; 2011 (In Russian).

4. Spine trauma. Surgical techniques. Editors: V.V. Patel et al. Berlin; Heidelberg: Springer; 2010.

ПОЛИТРАВМА

5. Kan S.L., Churlyaev Yu.A. Intensive therapy of severe spinal cord trauma (literature review). Politravma. 2007; 2: 67-75 (In Russian).

6. Filatov E.V. Surgical treatment of decubitus wounds and spinal cord traumatic disease. Politravma. 2010; 4: 51-55 (In Russian).

Сведения об авторах:

Якушин О.А., к.м.н. врач-травматолог-ортопед, нейрохирургическое отделение № 2, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Новокшонов А.В., д.м.н., заведующий центром нейрохирургии, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Глебов П.Г., врач-нейрохирург, нейрохирургическое отделение № 2, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Китиев И.Б-Г., врач-нейрохирург, нейрохирургическое отделение № 2, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Адрес для переписки:

Якушин О.А., Микрорайон 7, д. 9, г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров»

Тел: 8 (384-56) 9-53-59; 8 (384-56) 2-33-78; +7-905-075-5373

E-mail: Yakushin-GNKC@rambler.ru

Information about authors:

Yakushin O.A., candidate of medical sciences, traumatologist-ortho-pedist, neurosurgery department N 2, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Novokshonov A.V., MD, PhD, head of neurosurgery center, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Glebov P.G., neurosurgeon, neurosurgery department N 2, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Kitiev I.B-G., neurosurgeon, neurosurgery department N 2, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Address for correspondence:

Yakushin O.A., 7th district, 9, Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection

Tel: 8 (384-56) 9-53-59; 8 (384-56) 2-33-78; +7-905-075-5373 E-mail: Yakushin-GNKC@rambler.ru