СПОСОБ ЛАЗЕРНОГО ПЕРЕДНЕГО КАПСУЛОРЕКСИСА ПРИ КОНТРАКЦИОННОМ СИНДРОМЕ
METHOD FOR ANTERIOR LASER CAPSULORHEXIS IN CONTRACTION SYNDROME

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для проведения безопасного переднего капсулорексиса с помощью ближнего инфракрасного излучения лазерного деструктора при контракционном синдроме.
Контракционный синдром сопровождается фиброзным помутнением и сокращением капсульной сумки хрусталика, что в свою очередь приводит к экранированию оптического центра и деформации интраокулярной линзы (ИОЛ). Переднекапсулярный контракционный синдром (anterior capsular contraction syndrome (ACCS)) при артифакии выражается прогрессирующей фиброзной метаплазией края переднего капсулорексиса с усугубляющимся уменьшением диаметра отверстия в передней капсуле, вплоть до его полного закрытия с «захватом» ИОЛ и соответствующим падением зрительных функций. На Фиг. 1 представлен полный «захват» ИОЛ передней капсулой хрусталика. Сокращению передней капсулы, как правило, сопутствуют аналогичные изменения в экваториальной части капсульной сумки (ECCS) и задней капсуле хрусталика (PCCS) [7].
Усиление контракционного синдрома может осложниться не только полным захватом ИОЛ, но и разрывами цилиарного тела, хориоидальным кровоизиянием, гипотонией глаза, дислокацией или децетрацией ИОЛ, изменением рефракции глаза вследствие прогрессирующей деформации искусственного хрусталика [12, 16, 20, 22, 23].
Известен хирургический способ лечения пациентов с контракционным синдромом, заключающийся в соскабливании (пилинге) или рассечении фиброзных напластований в области отверстия переднего капсулорексиса [11, 15, 17]. Однако инвазивный характер повторной хирургической операции на капсульной сумке хрусталика сопряжен с риском развития возможных осложнений, таких как гифема, грыжа стекловидного тела, иридоциклит, феномен Тиндаля, макулярный отек, рецидив пленчатого помутнения в области зрачка [13]. Присутствие выраженных дистрофических изменений в капсуле хрусталика [25], дегенерация или разрывы сетчатки [3, 5], нарушение офтальмотонуса, возраст пациентов старше 75 лет [1], также ограничивают возможности применения повторных хирургических вмешательств на капсуле хрусталика из-за угрозы возникновения осложнений [2]. Несмотря на это, большинство хирургов для устранения контракции капсульной сумки по-прежнему предпочитает выполнение инструментального вмешательства [14, 18, 19].
Известен способ профилактики и лечения контракционного синдрома с помощью передней радиальной или параболической лазерной капсулотомии с помощью излучения YAG-лазерного деструктора, принятый за ближайший аналог. Способ заключается в радиальном, равноудаленном от оптического центра, разнонаправленном (по нескольким меридианам) лазерном рассечении передней капсулы [4, 6, 8, 10].
По мнению отдельных авторов, лазерное лечение не всегда позволяет избежать в будущем рецидива сокращения капсульного мешка и прогрессирующей децентрации ИОЛ [8]. Кроме того, проведение капсулотомии может осложняться формированием непрогнозируемых по размеру и направленности разрывов капсулы в сторону экватора и смещением, либо дислокацией ИОЛ в полость глаза [9, 21, 24] с соответствующими нежелательными последствиями. Последнее сдерживает распространение данного способа для коррекции послеоперационных изменений капсулы.
Таким образом, проблема безопасной лазерной коррекции при контракционном синдроме сохраняет свою актуальность, что обусловливает необходимость поиска новых решений, а именно, поиска альтернативных способов лазерного лечения, направленных на минимизацию риска осложнений, связанных с проведением вмешательства, а также на восстановление правильных анатомических взаимоотношений внутри глаза и реабилитацию утраченных зрительных функций.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка безопасного способа комбинированного лазерного переднего капсулорексиса.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является предупреждение непрогнозируемых разрывов капсульной сумки со смещением ИОЛ во время воздействия, а также профилактики самопроизвольно увеличивающихся радиальных разрезов капсулы хрусталика после выполнения операции с устранением прогрессирующей контракции капсульного мешка и созданием стабильного, неправильной формы, оптического отверстия в передней в капсуле.
Технический результат достигается за счет комбинированного воздействия в виде радиальных разрезов, наносимых в косых меридианах после нанесения продольно ориентированных лазерных разрезов в преэкваториальной области передней капсулы хрусталика, которые соединяют с зазором или без него с радиально ориентированными разрезами.
На Фиг. 2 представлены этапы нанесения лазерных аппликаций (микроперфораций) при проведении переднего лазерного капсулорексиса, где: 1 - участок нанесения продольно ориентированных лазерных разрезов в преэкваториальной области передней капсулы хрусталика; 2 - участок передней капсулы после соединения продольно ориентированных микроперфораций в передней капсуле; 3 - участок нанесения радиально ориентированных микроперфораций в передней капсуле; 4 - участок передней капсулы после соединения радиально ориентированных микроперфораций. Такая очередность способствует формированию стабильного оптического отверстия в передней капсуле и уменьшает вероятность развития осложнений лазерного вмешательства в виде непрогнозируемых разрывов капсульного мешка и возможной дислокации ИОЛ. Безопасность данного вмешательства обеспечивается предварительно нанесенными продольными разрезами, создающими своеобразный барьер и одновременно способствующими ослаблению контракции капсульного мешка хрусталика и восстановлению оптических свойств ИОЛ.
На Фиг. 3 представлен конечный результат в виде расширенного отверстия переднего капсулорексиса после соединения продольных и радиальных разрезов. Сформированное отверстие имеет неправильные очертания, что снижает риск развития повторной фиброзной контрактуры капсульной сумки и захвата ИОЛ. Допускается вариант неполного соединения радиальных и продольных разрезов. В дальнейшем, при необходимости расширения оптического отверстия данные разрезы соединяют между собой.
Способ осуществляют следующим образом: после достижения медикаментозного мидриаза выполняют лазерное воздействие с помощью YAG лазерного офтальмодеструктора, излучающего в ближнем инфракрасном диапазоне, на длине волны 1,064 мкм, например, Nd:YAG лазерного офтальмологического перфоратора LPULSA SYL-9000 Premio (LightMed, Тайвань). Для рассечения капсулы энергию импульса последовательно увеличивают до появления сквозного точечного пробоя. В связи с неоднородной плотностью передней капсулы, пороговые значения энергии импульса на выходе могут варьировать, но не должны превышать 2,0 мДж, так как увеличение энергии снижает прогнозируемость направления наносимых разрезов. Рассечение передней капсулы начинают в околоэкваториальной зоне капсульного мешка. Точечные микроперфорации наносятся вдоль экватора хрусталика, группами (в количестве от 3 до 4) в один ряд, в четырех косых меридианах, соответственно 2, 4, 8 и 10 ч. Рассечение капсулы в косых меридианах является наиболее безопасным, поскольку в случае формирования нижнего разрыва капсульного мешка, спровоцированного лазерным воздействием, создается угроза дислокации ИОЛ. Последующими лазерными импульсами соединяют микроперфорации, формируя единые продольно ориентированные лазерные разрезы в преэкваториальной области передней капсулы хрусталика. Затем последовательно наносят радиально ориентированные точечные перфорации в передней капсуле, по направлению от центра к периферии, Соединение перфораций завершает формирование полноценного радиального разреза.
d
d
d
d
Клинический пример 1. Пациент Ю., 68 лет, диагноз: Артифакия, контракционный синдром с захватом ИОЛ, обратился с жалобами на снижение зрения, ограничение поля зрения. Объективно: Правый глаз (OD) - явления выраженного фиброза края переднего капсулорексиса (Фиг. 4а) с захватом ИОЛ. Острота зрения OD=0,3, с оптимальной корр. 0,7. Рефрактометрия OD при последнем обращении: Sph - l,75, Cyl - 1,25, ax 43° Ранее, по данным выписки из истории болезни, рефрактометрия OD после проведения факоэмульсификации составляла: Sph+0,5. Проведение комбинированного переднего капсулорексиса по описанной выше методике, а именно последовательное выполнение продольной (Фиг. 4б) и радиальной (Фиг. 4в) капсулотомии, позволило избежать дислокации ИОЛ, расширить имеющееся оптическое отверстие, обеспечить его стабильность на протяжении 1 года наблюдения и восстановить оптические свойства ИОЛ. Рефрактометрия после выполнения переднего капсулорексиса OD: Sph - 0,25. Острота зрения OD без коррекции составила 0,85. Осложнений, связанных с проведением вмешательства, не выявлено.
d
d
d
Клинический пример 2. Пациентка К., 72 лет, диагноз: Артифакия, контракционный синдром с захватом ИОЛ, обратилась с жалобами на снижение зрения, искажение предметов, ограничение поля зрения. Объективно: Левый глаз (OS) - явления выраженного фиброза края передней капсулорексиса со значительным уменьшением диаметра оптического отверстия (Фиг. 5а). Острота зрения OS с коррекцией Sph - 1,0, Cyl - 1,0, ax 165° равна 0,6. Выполнение продольной капсулотомии (Фиг. 5б) позволило уже на первом этапе расширить имеющееся отверстие за счет ослабления фиброзной контракции капсулы хрусталика. Нанесение радиальных послабляющих насечек привело к увеличению отверстия в передней капсуле (Фиг. 5в) и окончательной реабилитации утраченных ранее зрительных функций. Острота зрения OS с коррекцией Sph - 0,5 (без цилиндра) после вмешательства была равна 0,9-1,0. Сформированное оптическое отверстие сохраняло стабильность в течение 1 года. Особенностью данного клинического случая является соединение с зазором продольных разрезов с радиальными. Решение неполностью соединять два вида разрезов между собой, связано с получением достаточного по площади отверстия на этапе формирования радиальных разрезов. В данном случае продольные разрезы помимо обеспечения барьерной функции способствуют ослаблению контракции капсульной сумки хрусталика. Осложнений, связанных с проведением двухэтапного комбинированного лазерного вмешательства, не выявлено. ИОЛ сохраняло центральное положение в течение всего срока наблюдения.
d
d
d
Клинический пример 3. Пациентка К. 79 лет, диагноз: Артифакия, контракционный синдром с неполным захватом ИОЛ, миопия слабой степени, глаукома. Объективно: левый глаз (OS) - прогрессирующий фиброз края переднего капсулорексиса, иридокапсулярное сращение, прелентальная экссудативная мембрана с преципитатами (Фиг. 6а). Острота OS зрения с коррекцией Sph - 1,0, Cyl - 0,75 ax 40° равна 0,3. Проведению продольной капсулотомии (Фиг. 6б) предшествовало выполнение лазерного синехиолизиса и устранение преципитатов с передней поверхности ИОЛ. По завершении продольных разрезов формировались радиальные послабляющие разрезы (Фиг. 6в). Оптическое отверстие с неровными контурами было стабильным на протяжении полугода наблюдений. Острота зрения с коррекцией Sph - 0,75 после вмешательства составила 0,6.
Таким образом, выполнение переднего лазерного капсулорексиса с использованием методики последовательного (продольного и радиального) рассечения передней капсулы хрусталика излучением лазерного деструктора позволяет получить эффект расширения оптического отверстия, ослабить или устранить контракцию капсулы хрусталика, устранить деформацию ИОЛ, реабилитировать зрительные функции, избежать осложнений в виде радиальных трещин в капсульной сумке, характерных для традиционно используемого способа радиального лазерного рассечения передней капсулы.
Список литературы
1. Акмирзаев А.А., Суркова В.К. Интра- и послеоперационные осложнения заднего капсулорексиса // Матер. 47 региональной научно-практ. конф. - Ульяновск, 2012. - С. 458-460.
2. Егорова Э.В., Иошин И.Э., Толчинская А.И., Касимова Д.П. Задний капсулорексис в профилактике помутнений задней капсулы // Офтальмохирургия. - 2002. - №4. - С. 11-13.
3. Маргиева О.Б., Джаши Б.Г., Исаков И.А. Анализ частоты развития отслойки сетчатки после лазерного и хирургического лечения вторичной катаракты // Тез. докл. X науч.-практ. конф. «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2012». - М. - 2012 г., С. 126-128; Clinical Pearls: YAG treatment for Crystalens patients // Baush & Lomb Incorporated. - US, 2010. - 12 p.
4. Шишкин M.M., Юлдашева H.M., Карпов B.E. Эффективность передней капсулотомии при гемофтальмах на артифакичных авитреальных глазах с пролиферативной диабетической ретинопатией после витреоретинальной хирургии и факоэмульсификации // Тез. докл. Науч. практ. конф. «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2012». - М., 2012. - С. 207.
5. Bertelmann Е., Kraffel D., Hartmann С., Pham D.T. Surgical suction in cataract extraction. Postoperative follow-up in 219 cases over 16 years of age // Ophthalmologe. - 1999. - V. 96. - P. 16-19.
6. Chawla J.S., Shaikh M.H. Neodymium: YAG laser parabolic anterior capsulotomy in extreme capsule contraction syndrome // J. Cataract Refract. Surg. - 1999. - Vol. 25(10). - P. 1415-1417.
7. Clinical Pearls: YAG treatment for Crystalens patients // Baush & Lomb Incorporated. - US, 2010. - 12 p.
8. Deokule S.P., Mukherjee S.S., Chew C.K. Neodymium:YAG laser anterior capsulotomy for capsular contraction syndrome // Ophthalmic Surg. Lasers. Imaging. - 2006. - V. - 37(2). - P. 99-105.
9. Framme С., Hoerauf H., Roider J., Laqua H. Delayed intraocular lens dislocation after neodymium:YAG capsulotomy // J. Cataract. Refract. Surg. - 1998. V. 24(11). - P. 1541-1543.
10. Hayashi K., Yoshida M., Hirata A. Hayashi H. Anterior capsule relaxing incisions with neodymium:YAG laser for patients at high-risk for anterior capsule contraction // J. Cataract Refract. Surg. - 2011. - V. 37. - P. 97-103.
11. Koizumi K., Watanabe A., Koizumi N., Kinoshita S. Peeling the fibrous membrane from the anterior capsule for capsulorhexis contraction after phacoemulsification in aphakic patients // J. Cataract Refract. Surg. - 2002. - V. 28(10). - P. 1728-1732.
12. Lanzl I. M. Kopp C. Ciliary body detachment caused by capsule contraction // J. Cataract Refract. Surg. - 1999. - V. 25. - P. 1412-1414.
13. Menapace R. Routine posterior optic buttonholing for eradication of posterior capsule opacification in adults // J. Cataract Refract. Surg. - 2006. - V. 32, N 6. - P. 929-943.
14. Michael K., O′Colmain U., Vallance J.H., Cormack T.G. Capsule contraction syndrome with haptic deformation and flexion // J. Cataract Refract. Surg. - 2010. - V. 36. - P. 686-689.
15. Moreno-Montanes J., Heras H., Fernandez-Hortelano A. Surgical treatment of a dislocated intraocular lens-capsular bag-capsular tension ring complex // J. Cataract Refract. Surg. - 2005. - V. 31. - P. 270-273.
16. Qatarneh D., Hau S., Tuft S. Hyperopic shift from posterior migration hydrophilic acrylic intraocular lens optic // J. Cataract Refract. Surg. - 2010. - V. 36. - P. 161-163.
17. Qu J., Bao Y., Li M., Zha M., Li X. Surgical management of late capsular block syndrome // J. Cataract Refract. Surg. - 2010. - V. 36(10). - P. 1687-1691.
18. Rosa N., Lanza M., De Bernardo M., Borrelli M., Politano L. Anterior capsule phimosis and capsular block syndrome in a patient with Steinert myotonic dystrophy: a case report // Cases Journal. - 2009. - V. 2. - P. 9298.
19. Sacu S., Menapace R., Wirtitsch M, Buehl W., Rainer G., Findl O. Effect of anterior capsule polishing on fibrotic capsule opacification: three-year results // J. Cataract Refract. Surg. - 2004. - V. 30. - P. 2322-2327.
20. Salzmann J., Khaw P.Т., Laidlaw A. Choroidal effusions and hypotony caused by severe anterior lens capsule contraction after cataract surgery // Am. J. Ophthalmol. - 2000. - V. 129. - P. 253-254.
21. Shepherd J.R. Complications of foldable implants. ASCRS, Boston (STAAR Surg. Inc.). - 1997. - 12 p.
22. Tappin MJ, Larkin DF. Factors leading to lens implant decentration and exchange // Eye (Lond). - 2000. - V. 14 (5). - P. 773-776.
23. Toldos J.M., Roig A.A., Benabent E.C. Total anterior capsule closure after silicone intraocular lens implantation // J. Cataract Refract. Surg. - 1996. - V. 22. - P. 269-271.
24. Tuft S.J., Talks S.J. Delayed dislocation of foldable plate-haptic silicone lenses after Nd:YAG laser anterior capsulotomy // Am. J. Ophthalmol. - 1998. - V. 126(4). - P. 586-588.
25. Van Cauwenberge F., Rakic J.M., Galand A. Complicated posterior capsulorhexis: aetiology, management and outcome // Br. J. Ophthalmol. - 1997. - V. 81 (3). - P. 195-198.