Обеспечение качества и доступности медицинской помощи в условиях страховой модели (по материалам мастерской стратегического планирования)

Обеспечение качества и доступности медицинской помощи в условиях страховой модели

Л. С. Мельникова1, Н. Н. Сисигина1, 2, В. В. Омельяновский1, 2

1 Научно-исследовательский финансовый институт Министерства финансов РФ, Москва, Россия

2 Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ, Москва, Россия

Статья продолжает серию публикаций, посвященных обсуждению перспективной страховой модели здравоохранения, организованному Научно-исследовательским финансовым институтом в рамках мастерских стратегического планирования. В данной статье рассматриваются предложения участников II мастерской по конкретизации программы государственных гарантий и организации контроля качества медицинской помощи в условиях страховой модели.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: контроль качества медицинской помощи, обязательное медицинское страхование, программа государственных гарантий, система здравоохранения, страховая модель здравоохранения.

The Assurance of Health Care Quality and Accessibility in the context of Insurance Model

L. S. Melnikova1, N. N. Sisigina1, 2, V. V. Omelyanovskiy1 2

1 Financial Scientific Research Institute at the Ministry of Finance of Russia, Moscow, Russia

2 The Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration (RANEPA), Moscow, Russia

The article continues the series on results of prospective insurance healthcare model discussion organized by the Financial Scientific Research Institute within the framework of strategic planning workshops. The article deals with proposals made by the II workshop participants on concretization of the program of state guarantees and organization of health care quality control in the context of insurance model.

KEYWORDS: compulsory medical insurance, health care quality control, health care system, insurance healthcare model, program of state guarantees.

В 2015 г. Научно-исследовательским финансовым институтом было организовано открытое обсуждение перспективной страховой модели здравоохранения с привлечением к дискуссии представителей широкого спектра групп интересов, непосредственно или косвенно участвующих в организации и финансировании системы бесплатной медицинской помощи. Основным форматом обсуждения стали мастерские стратегического планирования, проводившиеся в форме интерактивной дискуссии с предоставлением участникам возможности самостоятельно разрабатывать предложения по реализации элементов страховой модели.

Подробное описание формата мастерских стратегического планирования и итоги I мастерской стратеги-

ческого планирования, целью которой являлась разработка предварительного общего описания возможной страховой модели, были опубликованы ранее [1]. Данная статья содержит обобщенные предложения участников II мастерской стратегического планирования1 по проведению конкретизации программы государствен-

1 II мастерская стратегического планирования состоялась в Научно-исследовательском финансовом институте 26.11.2015 с участием представителей аппарата Комитета Государственной Думы по охране здоровья, Министерства финансов РФ, территориальных фондов ОМС, страховых медицинских организаций и Межрегионального союза медицинских страховщиков, а также ряда медицинских и научных организаций. Основными темами обсуждения II мастерской стали конкретизация программы государственных гарантий, организация контроля качества медицинской помощи в условиях страховой модели и порядок внедрения страховой модели.

2 ш

ш

X

<

а. х о о

а <

а. ч

о

ш

ш ^

а

<

а.

18

о. О ш _0 ш

X

ш

о ^

О X

X

ш

о

X

а ш

ных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи населению как необходимого условия успешной реализации страховой модели и организации контроля качества медицинской помощи в условиях этой модели. Поскольку ряд элементов модели в рамках мастерской рассматривался повторно, в отдельных случаях участниками были предложены альтернативные механизмы решений, расходящиеся с итогами I мастерской: подробный разбор таких случаев приведен в соответствующих тематических разделах.

КОНКРЕТИЗАЦИЯ ПРОГРАММЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ

Обоснование и ограничения конкретизации

Конкретизация программы государственных гарантий признана необходимой и, более того, уже довольно запоздавшей мерой. Отмечено, что де-факто конкретизация территориальных программ государственных гарантий в целях обеспечения баланса между объемами медицинской помощи и доступным объемом средств на практике уже осуществляется, так что, по сути, речь идет о проведении конкретизации де-юре, т. е. формальной конкретизации; к ее ожидаемым положительным результатам следует отнести:

• обеспечение сбалансированности программы;

• обеспечение действительной гарантированности каждому гражданину медицинской помощи, включенной в программу, в заявленных сроках и объемах;

• повышение понятности и прозрачности программы для застрахованных лиц и медицинских организаций;

• появление у медицинских организаций и внешних инвесторов возможности планирования инвестиций и, как следствие, повышение инвестиционной привлекательности здравоохранения;

• появление у застрахованных лиц возможности планирования расходов на оплату медицинской помощи, не включенную в программу государственных гарантий, что повысит доступность данной категории медицинской помощи, в том числе за счет развития добровольного медицинского страхования;

• создание условий для организации ценовой конкуренции среди поставщиков медицинских услуг и, как следствие, повышение качества и снижение стоимости медицинских услуг.

Ожидаемые отрицательные последствия конкретизации программы государственных гарантий состоят в следующем:

• Ограничение объемов бесплатной медицинской помощи. Несмотря на то, что в большинстве случаев де-факто эти ограничения уже проведены, эмоциональное восприятие населением формаль-

ного ограничения будет негативным, что может привести к росту социальной напряженности. Выраженность негативной реакции в значительной степени будет зависеть от способности власти обеспечить адекватную коммуникацию между обществом и государством. • Риск ошибок в определении критериев и направлений конкретизации, т. е. состава, объемов и условий гарантированного бесплатного медицинского обеспечения. Минимизировать данный риск возможно путем организации дополнительного мониторинга предлагаемых изменений и/или предварительного их тестирования в рамках пилотного проекта.

Важнейшим нормативным ограничением для проведения конкретизации программы государственных гарантий является ст. 41 Конституции РФ, устанавливающая бесплатное оказание медицинской помощи гражданам в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Однако, как полагают, данное ограничение не является принципиально непреодолимым, поскольку ст. 41 Конституции допускает различные трактовки содержания, в том числе не противоречащие концепции конкретизации.

Критерии конкретизации программы государственных гарантий

В качестве основного механизма конкретизации участники II мастерской выбрали ограничение перечня видов бесплатной медицинской помощи и наборов услуг по видам помощи, включая перечни предоставляемых услуг и используемых технологий, объемы, сроки и иные условия предоставления медицинской помощи. Использование для конкретизации программы государственных гарантий такого инструмента как софинансирование (участие пациента в оплате медицинской помощи) в ходе обсуждения не рассматривалось. Отмечено, что детализованные решения в области конкретизации государственных гарантий должны разрабатываться по результатам широкой дискуссии с привлечением Минздрава России, профильных экспертных советов и специалистов.

На уровне общих подходов в качестве основного критерия конкретизации был выбран медицинский критерий (заболевания и состояния, медицинская помощь при которых предоставляется бесплатно, и технологии здравоохранения, используемые при бесплатном предоставлении медицинской помощи), а в качестве дополнительного критерия, определяющего отбор технологий здравоохранения, - стоимостной критерий. Основной областью конкретизации были признаны объемы оказания плановой медицинской помощи. Экстренная медицинская помощь, оказыва-

емая при неотложных и жизнеугрожающих состояниях, по крайней мере, на первоначальном этапе, не должна быть предметом конкретизации.

При выборе технологий здравоохранения, применяемых для бесплатного оказания медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий, необходимо учитывать:

• оценку медицинской эффективности технологии;

• стоимость технологии;

• готовность общества (налогоплательщиков и плательщиков страховых взносов, государственного бюджета) оплачивать данную технологию в определенных объемах и условиях. Использование социального критерия конкретизации (выделение категорий населения, обладающих правом на получение бесплатной медицинской помощи) было предложено вывести за рамки программы государственных гарантий, передав полномочия по организации дополнительного бесплатного медицинского обеспечения органам социальной защиты. В этом случае:

• нормы конкретизации программы государственных гарантий распространяются на всех застрахованных лиц без исключения; определение особых условий медицинского обеспечения для отдельных категорий населения не предусматривается;

• для льготных категорий населения, обладающих правом на дополнительное бесплатное медицинское обеспечение, его предоставление организуется или дотируется специализированными органами социальной защиты в рамках реализации государственной социальной политики. Передача полномочий по определению и предоставлению дополнительного бесплатного медицинского обеспечения органам социальной защиты позволит не только упростить процесс конкретизации программы государственных гарантий, но и с большей точностью формировать состав льготных категорий населения, например, путем проведения предварительной оценки нуждаемости застрахованного лица.

Кроме того, в рамках применения социального критерия конкретизации целесообразно рассмотреть вопрос о сокращении или прекращении действия программы государственных гарантий для лиц, не являющихся гражданами РФ.

Направления конкретизации программы государственных гарантий

Предложены следующие направления конкретизации программы государственных гарантий по видам медицинской помощи:

• для амбулаторной медицинской помощи:

уточнение сроков ожидания медицинской помощи, включая сроки ожидания первичного приема и плановых повторных приемов;

уточнение условий лекарственного обеспечения (для льготных категорий населения, обладающих правом на лекарственное обеспечение в амбулаторных условиях2), включая создание перечня нозологий, по которым предоставляется лекарственное обеспечение, с указанием типов препаратов (оригинальные препараты или дженерики, категории препаратов) или конкретного перечня предоставляемых лекарственных препаратов и т. д.;

уточнение условий оказания медицинской помощи на дому, включая определение как категорий населения, имеющих право на получение медицинского обслуживания на дому (все застрахованное население или льготные категории), так и состава медицинской помощи, предоставляемой на дому (в полном объеме программы государственных гарантий или с сокращениями; оказываемая только врачом-терапевтом (врачом общей практики) или также врачами-специалистами);

определение условий мониторинга хронических заболеваний, включая кратность и объемы мониторинговых мероприятий;

установление предельного количества бесплатных посещений амбулаторно-поликлини-ческих учреждений (обращений по решению пациента).

для скорой медицинской помощи:

ограничение оказания скорой помощи в рамках реализации программы государственных гарантий только обоснованными вызовами (разрешение отказа в случаях заведомо необоснованного вызова, введение оплаты за заведомо необоснованный вызов);

исключение социальной функции скорой помощи с передачей ее иным специализированным социальным службам (например, доставка в стационар лиц, находящихся в алкогольном опьянении).

для стационарной медицинской помощи:

уточнение сроков ожидания и объемов плановой стационарной медицинской помощи;

определение сервисной составляющей при оказании стационарной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий, включая тип палаты и число мест в палате, питание, другие сервисные услуги;

2 В соответствии с действующей программой государственных гарантий. При изменении порядка формирования этой программы, а именно исключения из нее социального критерия, определение условий лекарственного обеспечения или иных видов расширенного медицинского обеспечения (например, медицинского обслуживания на дому) должно осуществляться в рамках отдельных программ социальной защиты.

2 ш

ш

X

<

о.

X

о о

ш <

о. ч

о

ш

ш ^

со <

о.

20

о. О ш _0 ш

X

ш

о ^

О X

X

ш

о

X

ш

исключение социальной функции стационарной помощи с передачей социального коечного фонда в ведение органам социальной защиты;

уточнение гарантий паллиативной медицинской помощи.

Риски, связанные с конкретизацией программы государственных гарантий

Проведение конкретизации государственных гарантий может привести к возникновению следующих рисков для пациента:

• Риск заинтересованности медицинских организаций в непредоставлении пациенту информации о гарантиях бесплатного оказания медицинской помощи и/или навязывании платных медицинских услуг как способа легального получения прямой оплаты от пациента. Риск может быть минимизирован путем обеспечения понятности и долгосрочной стабильности программы государственных гарантий, т. е. и медицинская организация, и пациент должны однозначно понимать, какая медицинская помощь и при каких условиях оказывается бесплатно.

• Риск невозможности оплаты медицинской помощи пациентами с тяжелыми/хроническими заболеваниями, требующими большего числа амбулаторно-поликлинических посещений или госпитализаций, чем это будет предусматриваться программой государственных гарантий. Риск может быть минимизирован путем разработки для этих категорий соответствующих механизмов защиты, предполагающих расширение объемов бесплатной медицинской помощи при определенных заболеваниях или при наличии обоснованных врачебных рекомендаций.

Сопоставление результатов I и II мастерской стратегического планирования

Конкретизация программы государственных гарантий являлась одной из тем обсуждения I мастерской стратегического планирования, но предложенный участниками механизм конкретизации - установление индивидуального минимального базового стандарта оказания медицинской помощи при различных заболеваниях - был признан трудно реализуемым на практике.

Участники II мастерской стратегического планирования предложили более практичный подход к конкретизации программы государственных гарантий, направленный преимущественно на обеспечение сбалансированности программы, основанный на уточнении состава, объемов и условий бесплатного оказания медицинской помощи. По сравнению с разработкой индивидуального стандарта оказания медицинской помощи данный подход является значительно более простым, но при этом выполняет ключевую зада-

чу конкретизации в рамках подготовки к внедрению страховой модели - определение обязательств страховых медицинских организаций, исключающее неограниченный рост расходов на медицинскую помощь. Возможным недостатком предложенного подхода может стать неопределенность государственных гарантий для конкретного пациента (т. е. состав, объемы и условия бесплатного оказания медицинской помощи при конкретном заболевании); для его преодоления может потребоваться использование дополнительных механизмов, определяющих требования к оказанию медицинской помощи по нозологиям (например, клинические рекомендации).

В качестве возможных критериев конкретизации программы государственных гарантий участники I мастерской стратегического планирования рассматривали медицинский, стоимостной и социальный критерии. Участники II мастерской предложили вывести конкретизацию по социальному критерию за рамки программы государственных гарантий, а именно передать расширенное бесплатное медицинское обеспечение льготных категорий населения в ведение служб социальной защиты, что должно упростить процедуру конкретизации и создать условия для оказания целевой поддержки нуждающимся лицам. Кроме того, был уточнен стоимостной критерий конкретизации, в состав которого наряду с медицинской эффективностью и стоимостью технологии была включена готовность общества оплачивать данную технологию в определенных объемах и условиях.

Введение в целях сокращения необоснованного потребления медицинской помощи обязательного участия пациента в оплате допускалось участниками как I, так и II мастерской, причем управление уровнем этого участия рассматривалось как дополнительный инструмент конкретизации; однако в обоих случаях участники отказались от разработки детального описания данного инструмента из-за недостаточности времени для обсуждения.

ОРГАНИЗАЦИЯ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

В качестве основных структурных элементов контроля качества медицинской помощи участникам было предложено рассмотреть:

• контроль качества при входе на рынок медицинских услуг (лицензирование, аккредитация);

• текущий контроль процесса оказания медицинской помощи;

• текущий контроль результата оказания медицинской помощи.

Аналогично I мастерской, участникам было предложено разрабатывать собственные предложения свободно, без учета требований действующего законодательства. Однако на практике обсуждение контроля

качества медицинской помощи оказалось наиболее подверженным влиянию существующей системы здравоохранения, в отдельных случаях - вплоть до прямого использования участниками отсылок на действующее законодательство с отказом от разработки самостоятельных решений, что не позволило сформировать целостную самостоятельную схему организации контроля. В данном разделе приводится подробное описание предложений, касающихся только отдельных элементов организации контроля качества медицинской помощи и содержащих решения, отличные от действующей системы.

Лицензирование и аккредитация

Обязательными механизмами контроля при входе на рынок медицинских услуг являются лицензирование, аккредитация врачей (осуществляется аналогично действующему законодательству) и аккредитация медицинских организаций на право применения некоторых сложных медицинских технологий в тех случаях, когда в рамках одной специальности существуют и обычная массовая помощь, и высокие технологии, требующие особой квалификации и/или оборудования. Получение аккредитации на право применения сложных медицинских технологий может быть включено и в лицензионные требования к осуществлению медицинской деятельности по специальностям, в рамках которых практикуются такие технологии.

Право на участие в реализации программы государственных гарантий получают все медицинские организации, прошедшие лицензирование по соответствующим специальностям (при необходимости - также и аккредитацию на право выполнения сложных медицинских технологий); дополнительные механизмы контроля для получения разрешения на право участия в реализации программы государственных гарантий не применяются.

Лицензия (как и аккредитация на право выполнения сложных медицинских технологий) выдается однократно, но требует регулярного подтверждения (1 раз в 3-5 лет), цель которого - минимизировать риск фактической неспособности организации оказывать лицензированную медицинскую помощь, например, из-за утраты необходимого оборудования или ухода специалиста.

Основаниями для проведения внеплановых проверок выполнения лицензионных требований и требований к аккредитации могут служить множественные обращения граждан или мотивированное обращение страховых медицинских организаций (при выявлении очевидного несоответствия требованиям лицензирования или аккредитации).

Контроль выполнения лицензионных и аккредита-ционных требований осуществляют, соответственно, лицензионный орган и орган по аккредитации. Воз-

можно совмещение функций по лицензированию и аккредитации в рамках одного специализированного органа.

При выявлении несоответствия лицензионным требованиям специализированные органы вправе применять санкции, включая приостановление деятельности медицинской организации или отзыв лицензии, наложение штрафных санкций, вынесение предупреждения.

Текущий контроль процесса оказания медицинской помощи

В условиях страховой модели особое значение приобретает такой фактор, как ясное, единообразное понимание правил работы в ОМС всеми участниками системы здравоохранения. Применительно к текущему контролированию процесса оказания медицинской помощи такими правилами становятся эталонные описания процессов оказания медицинской помощи при наиболее распространенных заболеваниях, включая порядки, стандарты и протоколы диагностики.

Контроль процесса оказания медицинской помощи осуществляется путем сравнения фактической ситуации с эталонным описанием.

Медико-экономический контроль счетов производится в сплошном порядке, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи - для случайной выборки случаев лечения; набор контрольных мероприятий устанавливают в соответствии с действующим законодательством. Объем случаев лечения, подлежащих экспертизе, определяется страховыми медицинскими организациями.

Основаниями для проведения внепланового контроля процесса оказания медицинской помощи могут служить жалобы граждан, а также неоднократное выявление в ходе планового контроля различных нарушений, допущенных при оказании медицинской помощи в данной медицинской организации.

Субъектами контроля процесса оказания медицинской помощи являются страховые медицинские организации и уполномоченный государственный орган, действующий как внешний арбитр в сложных ситуациях.

По результатам указанного контроля возможно применение санкций к медицинским организациям, включая временное отстранение организации от участия в программе ОМС, наложение штрафов, вынесение предупреждения.

Контроль результата оказания медицинской помощи

Критерии оценки результата и требования к конкретным числовым значениям целевых показателей устанавливаются на всех уровнях управления системой здравоохранения:

21

s

ш

ш

X

<

CL

X

о о

tt <

CL Ч

О

ш

ш ц,

m

<

CL

22

CL

О

LQ -Q

m

X

Ш

о ^

о

X

X

ш

о

X

m ш

• для конкретного случая лечения:

исход случая (выздоровление, улучшение, ухудшение, смерть);

конкретные клинические данные и характерные для рассматриваемой нозологии показатели (целевой результат в соответствии со стандартом);

• для медицинской организации:

совокупность исходов (выздоровление, улучшение, ухудшение, смерть);

заболеваемость среди прикрепленного населения;

доля заболеваний, выявленных на ранних стадиях;

своевременность оказания медицинской помощи;

количество обострений, обращений и госпитализаций по поводу хронических заболеваний за рассматриваемый период;

• для территориальной системы здравоохранения:

средняя продолжительность жизни;

заболеваемость.

Учет и внутренний контроль результата ведется в сплошном порядке, внешний контроль - по случайной выборке случаев лечения. Контроль результата оказания медицинской помощи осуществляют Рос-здравнадзор, органы управления здравоохранением, страховые медицинские организации.

Применение санкций за негативный исход конкретного случая считается недопустимым и возможно лишь при выявлении некачественного оказания медицинской помощи. Санкции непосредственно по итогам контроля результата могут применяться только при выявлении негативного результата по данным большой выборки случаев.

Сопоставление результатов I и II мастерской стратегического планирования

В рамках I мастерской контроль качества медицинской помощи не являлся самостоятельной темой обсуждения. На уровне общих подходов предлагалось:

• приблизить модель контроля качества к действующей в настоящий момент в сфере добровольного медицинского страхования модели (т. е. предполагался отказ от обязательных нормативов контрольных мероприятий и от плановой контрольной деятельности территориальных фондов ОМС);

• расширить роль пациентов (информирование пациентов о показателях деятельности и/или рейтингах медицинских организаций), страховых медицинских организаций (разрешение частично определять порядок контроля качества в ходе прямых переговоров страховых и медицинских организаций), а также внешних механизмов преодоления конфликтов в сфере контроля качества (разреше-

ние конфликтов в сфере контроля качества путем привлечения профессиональных ассоциаций и проведения судебных разбирательств). Участники II мастерской отчасти продолжили данный подход, отказавшись от формального регулирования плановых объемов контрольных мероприятий, осуществляемых страховыми медицинскими организациями и государственными контрольными органами, но при этом значительно ограничили предполагаемую роль вневедомственных механизмов контроля, исключив, в частности, следующее: информирование пациентов о качестве медицинской помощи; возможность внесения в договор на оказание и оплату медицинской помощи дополнительных параметров контроля качества, согласованных на переговорах между страховыми и медицинскими организациями; переговорные механизмы разрешения конфликтов между участниками системы контроля. Полностью нерассмотренной осталась проблема оптимизации структуры государственных контролирующих органов.

Завершение обзора результатов II мастерской стратегического планирования, содержащее предложения участников по организации перехода к перспективной страховой модели, включая описание мер организации пилотного проекта и этапов внедрения модели, будет опубликовано в следующем выпуске журнала.

ЛИТЕРАТУРА

1. Мельникова Л. С., Сисигина Н. Н. Образ страховой модели здравоохранения глазами участников мастерской стратегического планирования. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2015; № 3(21): 34-40.

REFERENCE

1. Melnikova L. S., Sisigina N. N. The View of Insurance Healthcare Model by Participants of Strategic Planning Workshop. Medical Technologies. Assessement and Choice. 2015; № 3(21): 34—40.

Сведения об авторе:

Мельникова Любовь Сергеевна

ведущий научный сотрудник Центра финансов здравоохранения Научно-исследовательского финансового института Министерства финансов РФ, д-р мед. наук

Адрес для переписки:

127006, Москва, Настасьинский пер., д.3, стр.2 Телефон: +7 (495) 699-8965 E-mail: lavrinenko-irina@mail.ru

Сисигина Наталья Николаевна

младший научный сотрудник Центра налоговой политики Научно-исследовательского финансового института Министерства финансов РФ, научный сотрудник Института социального анализа и прогнозирования Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ

Адрес для переписки:

127006, Москва, Настасьинский пер., д.3, стр.2 Телефон: +7 (495) 699-7414 E-mail: sisiginann@mail.ru

Омельяновский Виталий Владимирович

директор Лаборатории оценки технологий здравоохранения Института прикладных экономических исследований Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ, руководитель Центра финансов здравоохранения Научно-исследовательского финансового института Министерства финансов РФ, д-р мед наук, профессор

Адрес для переписки:

127006, Москва, Настасьинский пер., д.3, стр.2 Телефон: +7 (495) 699-8965 E-mail: vitvladom@gmail.com

Writing committee:

Melnikova Lyubov Sergeevna

Leading Researcher at the Financial Scientific Research Institute of the Ministry of Finance ofthe Russian Federation, Doctor of Medical Sciences

Address for correspondence:

Nastasyinskiy per., 3k2, Moscow, 127006

Tel.: +7 (495) 699-8965

E-mail: lavrinenko-irina@mail.ru

Sisigina Natalia Nikolaevna

Junior Researcher of the Tax Policy Center, Financial Research Institute, Research Fellow of the Institute for Social Analysis and Forecasting, Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration

Address for correspondence:

Nastasyinskiy per., 3k2, Moscow, 127006 Tel.: +7 (495) 699-7414 E-mail: sisiginann@mail.ru

Omelyanovskiy Vitaliy Vladimirovich

Head of the Research Department of Health Technology Assessment, Institute for Applied Economic Research, Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration (RANEPA), Head of the Center for Healthcare Funding of the Financial Scientific Research Institute at the Ministry of Finance of Russia, PhD (Doctor of Medical Sciences), Professor

Address for correspondence:

Nastasyenskiy per., 3 bldg 2, Moscow, 127006 Tel.: +7 (495) 699-8965 E-mail: vitvladom@gmail.com

23