СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ К НАЧАЛУ ПРИЕМА ГЕННО-ИНЖЕНЕРНЫХ БИОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ БАЗИСНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ РАННИХ ФОРМАХ ПСОРИАТИЧЕСКОГО АРТРИТА
METHOD FOR DETERMINING INDICATIONS TO BEGINNING OF RECEPTION OF GENETIC ENGINEERING BIOLOGICAL PREPARATIONS WITH INEFFECTIVENESS OF BASIC ANTI-INFLAMMATORY PREPARATIONS IN EARLY FORMS OF PSORIATIC ARTHRITIS

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области медицины, а именно к ревматологии и может быть использовано для оптимизации лечения больных псориатическим артритом (ПсА).
Уровень техники
Псориатический артрит (ПсА) - иммуновоспалительное ревматическое заболевание с преимущественным поражением суставов, позвоночника и энтезисов, которое обычно наблюдается у больных псориазом. В связи с прогрессирующим поражением опорно-двигательного аппарата и кожи ПсА оказывает негативное влияние на трудоспособность, качество жизни и социальную адаптацию больных [Насонов Е.Л., редактор. Ревматология. Российские клинические рекомендации. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2017. 456 с.]. Ранний ПсА - это периферический артрит длительностью менее 2-х лет без предшествующего лечения базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) [Lindqvist U., Alenius G-M., Husmark T. et al. The swedish early psoriatic arthritis register - 2-year followup: a comparison with early rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2008;35(4):668-673].
.
В настоящее время для лечения больных ПсА применяется стратегия «лечения до достижения цели» - treat to target (Т2Т), предусматривающая динамичный контроль за активностью болезни и, при необходимости, усиление терапии каждые 3-6 месяцев [Coates LC, Moverley AR, McParland L, et al. Effect of tight control of inflammation in early psoriatic arthritis (TICOPA): a UK multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2015 Dec 19;386(10012):2489-98]. Целью стратегии является достижение ремиссии, низкой или минимальной активности болезни (МАБ) [Coates LC Coates LC, Fransen J, Helliwell PS. Defining minimal disease activity in psoriatic arthritis: a proposed objective target for treatment. Ann Rheum Dis. 2010;69(1):48-53]. Согласно клиническим рекомендациям алгоритм терапии ПсА складывается из 2-х основных этапов: первый - это назначение базисных противовоспалительных препаратов (БПВП), главным образом метотрексата (МТ), и второй - назначение генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) при недостаточной эффективности БПВП [Gossec L, Smolen JS, Ramiro S, et al. European League Against Rheumatism (EULAR) recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2015 update. Ann Rheum Dis. 2016; 75(3):499-510; Насонов ЕЛ, редактор. Ревматология. Российские клинические рекомендации. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2017. 456 с.]. Применение ГИБП особенно при раннем ПсА позволило быстро достигать целей терапии и существенно улучшить прогноз заболевания [Coates LC, Moverley AR, McParland L, et al. Effect of tight control of inflammation in early psoriatic arthritis (TICOPA): a UK multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2015 Dec 19;386(10012):2489-98.; Коротаева ТВ, Логинова ЕЮ, Гетия ТС, Насонов ЕЛ. Результаты применения стратегии «Лечение до достижения цели» у больных ранним псориатическим артритом через 1 год после начала терапии: данные исследования РЕМАРКА. Терапевтический архив. 2018; 90(5):22-29.]. Данные регистров ПсА, напротив, свидетельствуют о низком уровне достижения целей терапии ПсА в реальной клинической практике. Так,в американском регистре CORRONA [Huynh DH, Boyd TA, Etzel CJ, et al. Persistence of low disease activity after tumour necrosis factor inhibitor (TNFi) discontinuation in patients with psoriatic arthritis. RMD Open2017;3(1): e000395], из 148 пациентов ПсА за период наблюдения 15,7 месяцев МАБ достигли лишь 23% больных. В общероссийском регистре RU-PsARTв среднем за 11 месяцев наблюдения МАБ отмечалась у 21% пациентов ПсА (60 из 274), однако инициация ГИБП значимо повышала вероятность достижения МАБ у большинства больных [Loginova E, Korotaeva T, Koltakova A, et al. Minimal disease activity attainment after starting biological (b) DMARDs and non-bDMARDs treatment in psoriatic arthritis patients in routine care: Russian psoriatic arthritis registry (RU-PSART) data. Ann. Rheum. Dis., 2018; 77, Suppl 2:370-371].  По нашему мнению, низкий процент пациентов с МАБ или ремиссией в реальной клинической практике объясняется редким назначением активной терапии, в частности ГИБП, в первые годы заболевания, когда существует «окно возможности» для изменения течения болезни. В настоящее время назначение ГИБП осуществляется на основании субъективной оценки врача и пациента, отсутствуют предиктивные математические модели, позволяющие с высокой степенью вероятности определить когорту пациентов, нуждающихся в этом виде терапии. Создание такой модели позволит оптимизировать назначение ГИБП в реальной практике.
В международных и российских клинических рекомендациях поэтапно отражены стратегия и тактика ведения больных ПсА, перечислены лекарственные средства и последовательность их назначения, определена регулярность осмотра пациентов (каждые 3-6 месяцев) для принятия решения о продолжении или изменении лечебного плана, включая применение ГИБП.
ГИБП рекомендованы для лечения больных активным ПсА при наличии факторов неблагоприятного прогноза (полиартрит ≥ 5 болезненных или припухших суставов, функциональные нарушения из-за активности ПсА, эрозии суставов, предшествующий системный прием глюкокортикоидов), при недостаточной эффективности БПВП, а также при преимущественно аксиальной форме, тяжелом энтезите и псориазе. [Gossec L, Smolen JS, Ramiro S, et al. European League Against Rheumatism (EULAR) recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2015 update. Ann Rheum Dis. 2016; 75(3):499-510.]. Данные рекомендации разрабатывались для всех пациентов ПсА без учета длительности заболевания. Однако, на ранней стадии болезни (до 2-х лет) вышеперечисленные факторы неблагоприятного прогноза могут отсутствовать, т.к. у трех четвертей пациентов ранний ПсА протекает по типу олиго-энтезоартрита, т.е. олигоартрит с энтезитами [Scarpa R, Cuocolo A, Peluso R, et al. Early psoriatic arthritis: the clinical spectrum. J Rheumatol. 2008 Jan; 35(1): 137-141], эрозии, функциональные нарушения и гормональная зависимость развиваются на более поздней стадии болезни. Так, например, клинически энтезиты выявляются у 41,6% - 57,1% больных ранним ПсА [Коротаева Т.В., Логинова Е.Ю., Лучихина Е.Л. и соавт.Диагностическая значимость клинического осмотра и ультразвукового исследования энтезисов для раннего выявления псориатического и ревматоидного артрита (данные исследования РЕМАРКА). Научно-практическая ревматология 2013, №5, с.495-499; Freeston JE, Coates LC, Helliwell PS, et al. Is there subclinical enthesitis in early psoriatic arthritis? A clinical comparison with power doppler ultrasound. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012; 64(10): 1617-1621].  Эрозии суставов при рентгенографии у пациентов с ранним ПсА, длительностью в среднем 1 год выявляются лишь в 20% - 27% случаев [Красненко С.О., Логинова Е.Ю., Коротаева Т.В., Смирнов А.В. Сравнительная характеристика данных МРТ, рентгенологического и клинического исследования кистей и стоп у больных с ранним ПсА. Научно-практическая ревматология 2013г., №2, с.149-153; Kane D, Stafford L, Bresnihan B, et al. A prospective, clinical and radiological study of early psoriatic arthritis: an early synovitis clinic experience. Rheumatology (Oxford), 2003,42(12),1460-8]. Таким образом, ориентируясь у больных с ранним ПсА только на обозначенные в клинических рекомендациях факторы, мы можем задержать начало активной терапии и ухудшить исходы болезни. Тем более, что субанализ отдельных РКИ показывает, что эффективность ГИБП в 2 раза выше у пациентов на ранней стадии болезни, чем на поздней. Так, комбинированная терапия голимумабом с МТ позволяет достичь ремиссии по DAS к 22 неделе в два раза большему числу больных ранним ПсА (81%) по сравнению с получавшими монотерапию МТ (42%) [van Mens LJJ, de Jong HM, Fluri I et al. Achieving remission in psoriatic arthritis by early initiation of TNF inhibition: a double-blind, randomised, placebo-controlled trial of golimumab plus methotrexate versus placebo plus methotrexate. Ann Rheum Dis 2019;78:610-616]. Наше исследование предлагает у больных ранним ПсА ориентироваться на иные параметры для оценки перевода на ГИБП, которые не входят в описанный алгоритм. Существующие клинические рекомендации не позволяют в каждом конкретном случае спрогнозировать на ранних сроках дальнейшее течение болезни и ответ на проводимую терапию, определить потенциальную потребность в усилении терапии путем назначения ГИБП.
По мнению M.M. Schoels [Schoels MM, Landesmann U, Alasti F, Baker D, Smolen JS, Aletaha D. Early response to therapy predicts 6-month and 1-year disease activity outcomes in psoriatic arthritis patients. Rheumatology 2018; 57: 969-976] потенциальную возможность достижения терапевтических целей при ПсА можно определить уже через 3 месяца после инициации ГИБП. В исследовании созданы расчетные модели для прогнозирования через 3 месяца от назначения ГИБП ответа на терапию в сроки 6 и 12 месяцев у пациентов, которые уже были отобраны для этой терапии. В данной работе уточнены сроки оценки эффективности уже назначенной терапии ГИБП, по которым можно судить об отдаленных результатах и целесообразности продолжения этой терапии. Однако, пациентам на ранней стадии ПсА, принимающим терапию БПВП, объективные способы прогнозирования и сроки назначения ГИБП пока не предложены.
Сколько времени требуется для того, чтобы оценить бесперспективность дальнейшего применения монотерапии БПВП у пациентов с ранним ПсА и принять решение о переводе их на комбинированную терапию, добавив ГИБП пока не установлено.
Решаемой в настоящем изобретении технической задачей являетсяопределение показаний к началу приема генно-инженерных биологических препаратов при неэффективности базисных противовоспалительных препаратов при ранних формах псориатического артрита.
Раскрытие изобретения
Достигаемым техническим результатом является определение показаний к началу приема генно-инженерных биологических препаратов при неэффективности базисных противовоспалительных препаратов при ранних формах псориатического артрита.
Результат достигается посредством реализации способа определения показаний к началу приема генно-инженерных биологических препаратов при неэффективности базисных противовоспалительных препаратов при ранних формах псориатического артрита, согласно которому через 3 месяца после начала лечения базисными противовоспалительными препаратами определяют следующий комплекс показателей:
Х1 - индекс DAPSA (Disease Activity In Psoriatic Arthritis),
Х2 - утомляемость по шкале FACIT,
Х3 - индекс массы тела (ИМТ) пациента,
Х4 - СОЭ по Вестергрену,
Х5 - число воспаленных энтезисов,
Х6 - пол пациента, при этом если пациент мужчина, то присваивают значение «0», если пациент женщина, то присваивают значение «1»,
по полученным значениям вычисляют показатель Р по формуле Р=0,077*Х1+0,188*Х3+1,136*Х5+0,047*Х4-0,066*Х2-1,157*Х6,
при получении значении Р «6 и более» считают показанным перевод больного ПсА на терапию ГИБП.
Предложенные диагностические показатели являются простыми в применении, используемыми в ревматологической практике. Совокупность этих показателей позволяет на раннем этапе развития болезни выделить группу пациентов - «не ответчиков» на терапию БПВП (МТ), нуждающихся в раннем назначении ГИБП. Это позволяет оптимизировать лечение, уменьшить риски возникновения нежелательных лекарственных реакций при длительном приеме БПВП, предотвратить развитие рентгенологического прогрессирования деструкции суставов, нарушения их функции и, как следствие, - инвалидизацию больных ПсА, а также планировать затраты здравоохранения для лечения этих больных в течение года.
Таким образом, совокупность этих показателей позволяет представить полную картину тяжести заболевания и его влияния на жизнь и трудоспособность пациента, что способствует принятию решения о начале активной медикаментозной терапии.
Осуществление изобретения
2
2
2
Сначала пациенту на основании критериев CASPAR (2006 г) и длительности артрита не более 2-х лет устанавливают диагноз ранний ПсА, который может быть реализован с помощью известных средств и методов. Всем пациентам проводят стандартный общетерапевтический и ревматологический осмотр, оценивают общее состояние, показатели жизнедеятельности с оценкой общих жалоб, признаков вовлечения в патологический процесс всех органов и систем по стандартным методикам, измеряют рост (см), вес пациентов (кг),  определяют число болезненных суставов (ЧБС) из 68, число припухших суставов (ЧПС) из 66, выполняют клиническую оценку состояния энтезисов методом пальпации энтезисов в 8 парных точках болезненности по градации «да» - 1 балл или «нет» - 0 баллов в латеральном надмыщелке плечевой кости (ЛНПК), медиальном мыщелке бедренной кости (ММБК), месте прикрепления Ахиллова сухожилия (МПАС) и месте прикрепления подошвенной фасции (ПФ) к пяточной кости. Определяют число пальцев с дактилитом. Оценивают выраженность боли в суставах пациентом (ОБП) и активности заболевания, по мнению пациента (ОЗП) и врача (ОЗВ) с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ, 0-10 см). Определяют функциональный индекс HAQ, уровень усталости по шкале FACIT, а также уровень С-реактивного белка (СРБ, мг/дл) в сыворотке крови и СОЭ (Вестергрен, мм/ч). На основании полученных данных рассчитывают активность заболевания по индексу DAPSA в соответствии с следующей формулой DAPSA=ЧБС+ЧПС+ОЗП(ВАШ 0-10см)+ОБП (ВАШ 0-10см)+С-РБ (мг/дл), где  DAPSA 0-4 - ремиссия, 5-14 - низкая активность, 15-28 - умеренная активность, >28 - высокая активность заболевания; проводят стандартный клинический анализ крови с определением уровня скорости оседания эритроцитов (СОЭ мм/ч, Вестергрен), определяют  индекс массы тела пациента (ИМТ, кг/м) по формуле ИМТ=Вес (кг)/Рост (м), где 18,5-25 - норма, 25-30 - предожирение, 30-35 - ожирение первой степени, 35-40 ожирение второй степени, более 40 - ожирение третьей степени.
При установлении диагноза ранней формы ПсА назначают терапию БПВП (МТ в дозе 20-25 мг в неделю).
Далее через 3 месяца проводят оценку эффективности лечения базисными противовоспалительными препаратами, для чего определяют перечисленные ниже показатели Х1 - Х6, по которым вычисляют значение Р, характеризующее эффективность терапии базисными препаратами и необходимость перевода пациента на терапию ГИБП в течение 12 месяцев (включительно).
При этом оценивают следующий комплекс показателей:
Х1 - индекс DAPSA (Disease Activity In Psoriatic Arthritis),
Х2 - утомляемость по шкале FACIT,
Х3 - индекс массы тела (ИМТ) пациента,
Х4 - СОЭ по Вестергрену,
Х5 - число энтезисов, в которых при пальпации определяют болезненность, для чего осуществляют пальпацию 8-ми парных точек прикрепления энтезисов: ахиллово сухожилие, латеральный надмыщелок плечевой кости, медиальный мыщелок бедренной кости, место прикрепления подошвенной фасции к нижнему бугру пяточной кости;
Х6 - пол пациента, если пациент мужчина, то присваивают «0» баллов, если пациент женщина, то присваивают «1» балл.
На основании совокупности полученных данных вычисляют показатель Р, по которому определяют показания к назначению ГИБП:
Р=0,077*Х1+0,188*Х3+1,136*Х5+0,047*Х4-0,066*Х2-1,157*Х6.
При значении Р «6 и более», считают показанным перевод больного ПсА на терапию ГИБП.
При этом показатели Х1-Х3 определяют следующим образом:
DAPSA=ЧБС+ЧПС+ОБ+ОЗП+СРБ (мг/дл) [Schoels MM, Aletaha D, Alasti F, et al. Disease activity in psoriatic arthritis (PsA): defining remission and treatment success using the DAPSA score. Ann Rheum Dis. 2016 May;75(5):811-8], где ЧБС - число болезненных суставов из 68, ЧПС - число припухших суставов из 66, ОБП - оценка боли пациентом, ВАШ (0-10) см, ОЗП - оценка заболевания пациентом, ВАШ (0-10) см.
Утомляемость определяют по шкале FACIT [Webster, K., & Cella, D., & Yost, K. (2003). The functional assessment of chronic illness therapy (FACIT) measurement system: Properties, applications, and interpretation. Health and Quality of Life Outcomes, 1(79), 1-7; D. Cella, S. Yount, M. Sorensen, et al. Validation of the Functional Assessment of Chronic Illness Therapy Fatigue Scale relative to other instrumentation in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol, 32 (2005), pp. 811-819, Tennant K.F. Assessment of Fatigue in Older Adults: The FACIT Fatigue Scale (Version 4). Try this: Best Practices in Nursing Care to Older Adults.  Issue Number 30, Revised 2019], представляющей собой опросник (таблица), в котором ответы пациента оценивают в баллах от 0 до 4. Для чего пациенту предлагается оценить выраженность каждого утверждения за последние 7 дней.
Таблица. Шкала утомляемости FACIT.
Я чувствую себя утомленным
совсем нет
немного
умеренно
сильно
очень сильно
Я чувствую слабость во всем теле
Я чувствую себя вялым
Я чувствую себя усталым
Из-за усталости мне трудно приняться за что-либо
Из-за усталости мне трудно закончить начатые дела
У меня есть силы
Я в состоянии заниматься своими обычными делами
Я нуждаюсь в дневном сне
Из-за усталости я не ем
Мне нужна помощь в обычных делах
Меня расстраивает то, что из-за усталости я не могу делать то, что хотел бы
Из-за усталости я вынужден меньше общаться с людьми
По полученным значениям вычисляют значение, которое используют в качестве показателя Х2.
2
2
Для определения ИМТ (Х3) измеряют вес (кг) и рост (см) пациента, на основании которых вычисляют соотношение: вес (кг) /рост (см).
Клинические примеры:
Пример 1. Пациент Ж., 23 года.
Диагноз: Псориатический артрит, очень ранняя стадия, ассиметричный эрозивный полиартрит ст. IIб, острый дактилит 2-4 пальцев правой стопы, 5 пальца левой кисти, артрит правого голеностопного сустава, HLAB27- положительный, активность высокая (DAPSA=43,45), ФН-2. Псориаз, ограниченная форма, стационарная стадия.
С 16 лет страдает себорейным дерматитом. Псориатическая ониходистрофия около 5 лет. Псориаз кожи в течение 3-х месяцев. Длительность псориатического артрита 2 месяца. Начало заболевания с острого дактилита сначала одного пальца правой стопы, затем - всех пальцев правой стопы, 5-ого пальца левой кисти, артрит правого голеностопного сустава, субфебрилитет. Отмечалась высокая лабораторная активность (СОЭ - 50 мм/ч, СРБ - 73,7 мг/л). В течение 2 месяцев принимал НПВП (аркоксиа 60 мг, мовалис 15 мг) с недостаточным эффектом. Госпитализирован в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой впервые для обследования и подбора терапии.
При поступлении общее состояние удовлетворительное. Вес 53 кг, рост 177 см, ИМТ=16,9. Псориаз волосистой части головы, в области ушных раковин, в области пупка. BSA=3% Краевой онихолизис 5 пальца левой кисти. Артриты: голеностопных суставов с 2-х сторон, таранно-пяточного сустава слева, 5 пястнофалангового сустава и проксимального межфалангового сустава левой кисти, мелких суставов обеих стоп. ЧБС=13; ЧПС=13; Дактилиты 2-4 пальцев правой стопы, 5-го пальца левой кисти. Подвижность позвоночника сохранена во всех отделах. Энтезитов нет. ОЗП=68 мм, ОБП=57 мм, ОЗВ=75 мм. СРБ=49,5 мг/л, СОЭ= 48 мм/ч (по Вестергрену). DAPSA = 43,45 (высокая активность).
Назначена терапия: НПВП, глюкокортикоиды (ГК) в/с, МТ п/к в начальной дозе 10мг с повышением дозы на 5 мг каждые 2 недели до максимальной дозы - 25 мг в неделю п/к.
Через 3 месяца при осмотре: ЧБС=12; ЧПС=12, ОБП=55, ОЗП=50, возник энтезит подошвенной фасции справа - 1, СОЭ= 54 мм/ч, СРБ= 26,8 мг/л, DAPSA=37,18 (высокая активность). FACIT=29 баллов. ИМТ=16,9.
Пациент в течение 3-х месяцев принимал МТ с постепенным повышением дозы до 25мг в неделю, постоянно НПВП (найз 200мг), ГК в/суставно. Однако улучшения достичь не удалось: сохранялся полиартрит, дактилит, псориаз, высокая лабораторная активность, появился энтезит.
На основании совокупности полученных данных рассчитан показатель Р по формуле
Р=0,077*37,18+0,188*16,9+1,136*1+0,047*54-0,066*29-1,157*0.
Р=7,803. Значение Р выше 6,278, что свидетельствует о необходимости перевода пациента на терапию ГИБП.
Пациенту был назначен ГИБП.
Через 3 месяца после инициации ГИБП (визит 6мес.): Самочувствие пациента улучшилось, боли в суставах прошли. Констатирована ремиссия: DAPSA=0,13, число воспаленных энтезисов - 0, ЧБС=0; ЧПС=0, ОБП=0, ОЗП=0, СОЭ= 3 мм/ч, СРБ= 1,3 мг/л.
Визит 12 мес: Ремиссия сохраняется: DAPSA=0,05, энтезиты=0 ЧБС=0; ЧПС=0, ОБ=0, ОЗП=0, СОЭ=3, СРБ=0,5 мг/л.
Таким образом, вовремя принятое решение о назначении терапии ГИБП позволило быстро достичь ремиссии ПсА и сохранять ее на протяжении всего периода наблюдения (12 месяцев), остановить развитие функциональных нарушений суставов и рентгенологическое прогрессирование.
Пример 2. Пациент К., 30 лет.
Диагноз: Псориатический артрит, полиартрит, ранняя стадия, неэрозивный, острый дактилит 2,3,4 пальцев обеих стоп, 2-го пальца левой кисти, воспалительная боль  в шейном и поясничном отделах позвоночника, двусторонний сакроилиит асимметричный: 2 ст. слева, 1ст. справа, МРТ активный слева, HLA-B27 отрицательный, энтезит в месте прикрепления подошвенной фасции с двух сторон, высокая активность (DAPSA=44,36, BASDAI=6,4), ФН-1. Псориаз вульгарный, распространенная форма, прогрессирующе-стационарная стадия. Псориатическая ониходистрофия кистей и стоп.
Страдает псориазом в течение 9 месяцев, ПсА - в течение 8 месяцев. Начало с болей, припухлость и покраснения (дактилит) II-III пальцев правой стопы, дискомфорт при ходьбе. Похудел на 7-8 кг за первые 2 недели заболевания. Ухудшение через 3 месяца, когда возникли боли в пяточных областях при ходьбе, боль, отек и покраснение пальцев правой стопы и левой стопы, II пальца левой кисти, затем в течение месяца - II-IV пальцев правой кисти. Появилась сильная простреливающая боль в шейном отделе позвоночника, боль в средней и нижней части спины воспалительного характера. Проводилось лечение НПВП (Найз в максимальной суточной дозе до 400мг в сутки). Госпитализируется в ФГБНУ НИИР им В.А. Насоновой впервые для обследования и подбора терапии.
При поступлении состояние средней степени тяжести за счет основного заболевания. Рост 179см, вес 69 кг, ИМТ 20,9. На волосистой части головы, в паховой области, коже рук псориаз. Псориатическая ониходистрофия стоп и кистей. BSA = 5%, PASI 8,4 балла. Суставной статус: Дактилит 2-го пальца левой кисти, 2,3,4 пальцев обеих стоп. Артриты мелких суставов кистей и стоп. ЧБС=12, ЧПС=18, ОЗП=48 мм, ОБП= 61 мм. Энтезит в месте прикрепления подошвенной фасции с 2-х сторон. Воспалительная боль в поясничном и шейном отделах позвоночника. Подвижность позвоночника не ограничена: С-м Шобера 4,5 см, Экскурсия грудной клетки 8 см. BASDAI=6,4. В анализах крови: СОЭ=19 мм/ч (В), СРБ=34,6 мг/л. DAPSA=44,36 (высокая активность).
При рентгенографии кистей и дистальных отделов стоп выявлен незначительный околосуставной остеопороз, единичные кистовидные просветления, сужение щелей отдельных суставов, небольшие костные пролиферации и периостальные наслоения. Эрозий не выявлено. Изменения соответствуют 2 ст. по Келлгрену.
При рентгенографии таза выявлен двусторонний сакроилиит 2 ст. слева, 1 ст. справа.
Признаки активного воспаления в левом крестцово-подвздошном сочленении (КПС) при магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Учитывая активный полиартрит, была назначена терапия БПВП - Метотрексат подкожно, начиная с 10 мг/нед с повышением дозы до 15, затем 20 мг/нед, глюкокортикоиды (ГК) внутрисуставно в мелкие суставы стоп, в область прикрепления подошвенной фасции к пяточной кости с 2-х сторон, в мелкие суставы левой кисти №2. Найз 200мг/сут. На фоне проводимой терапии отмечена положительная динамика, боль в суставах уменьшилась.
Через 3 мес. на очередном визите: ЧБС=5, ЧПС=5, ОЗП=20, ОБП=25, СОЭ=26 мм/ч (В), СРБ=27,5 мг/л, хр. дактилит 4 пальца левой стопы. Энтезиты - 2, BSA=5%, PASI=8,4. DAPSA= 17,25 (умеренная активность). Рост=179 см, вес=71кг, ИМТ=22,2. FACIT=39 баллов.
Применена формула для определения риска перевода на терапию ГИБП:
Р=0,077*17,25+0,188*22,2+1,136*2+0,047*26-0,066*39-1,157*0.
Р=6,422. Значение Р выше 6,278, что свидетельствует о необходимости перевода пациента на терапию ГИБП. Однако, ориентируясь на умеренную активность по DAPSA= 17,25 на момент осмотра, пациенту была продолжена монотерапия МТ по 20 мг/нед., НПВП и ГК внутрисуставно.
Через 6 мес. ЧБС=6, ЧПС=6, ОЗП=40, ОБП=36, СОЭ=32мм/ч (В), СРБ=51,2 мг/л, хр. дактилит 2,3,4 п. обеих стоп. Энтезитов нет. DAPSA=24,72 (умеренная активность). Доза МТ повышена до максимальной - 25 мг/нед.
Через 9 мес. ЧБС=1, ЧПС=1, ОЗП=41, ОБП=18, СОЭ=16 мм/ч (В), СРБ=31,5 мг/л, хр. дактилит 2,3,4 пальцев левой стопы, энтезитов нет. BSA=3%, HAQ=0. DAPSA= 11,05 (активность низкая). Продолжена монотерапия МТ.
Через 12 месяцев пациент госпитализирован повторно в связи с обострением суставного синдрома и псориаза. При осмотре: артрит правого коленного сустава со сгибательной контрактурой, плюснефаланговых суставов стоп, дактилиты с молоточкообразной деформацией пальцев стоп, теносиновит 2 пальца правой кисти, боли воспалительного ритма в нижней части спины и шее, правом плечевом суставе, потеря веса до 62 кг. ЧБС=11, ЧПС=10, ОЗП=70, ОБП=78, СОЭ=18 мм/ч (В), СРБ= 35,9 мг/л. DAPSA=36 (высокая активность). Распространенный псориаз с поражением ногтей. BSA=14%, PASI=15,2.  Энтезит подошвенной фасции -1. При рентгенографии отмечаются множественные эрозии ряда суставных поверхностей стоп, единичные эрозии в суставах кистей. Заключение: изменения соответствуют 3 рентгенологической стадии по Келлгрену.
Таким образом, пациент в течение 12 месяцев получал МТ в максимальной дозе 25 мг/нед, постоянно НПВП (найз 200мг в сутки), неоднократно ГК в/суставно. На фоне проводимой терапии в течение года появлялись тошнота, непереносимость запахов, отмечался временный положительный эффект: уменьшение болей в суставах, снижение активности заболевания к 9 месяцу терапии. Однако стойкого улучшения в клинической картине достичь не удалось: через год сохранялся полиартрит с развитием деструктивных изменений в суставах стоп, активный сакроилиит по МРТ, потеря веса, амиотрофический синдром, остеопороз, распространенный псориаз, тотальная ониходистрофия кистей и стоп, высокая лабораторная активность. Рекомендовано усиление терапии ГИБП.
Через 3 месяца после инициации ГИБП: Самочувствие пациента улучшилось, боли в суставах прошли. ЧБС=0, ЧПС=0, ОБП=0мм, ОЗП=7мм, СОЭ=2 мм/ч, СРБ=2,4 мг/л. Была констатирована ремиссия - DAPSA=0,94.
Таким образом, применив разработанный нами метод у больного ранним ПсА через 3 месяца от начала терапии БПВП - МТ, можно было уже тогда предположить, что в течение года пациенту потребуется усиление терапии ГИБП. Однако, продолжение монотерапии МТ, привело к развитию необратимых деструктивных изменений в суставах стоп, остеопорозу, амиотрофическому синдрому, функциональным нарушениям и инвалидизации пациента, т.е. появлению тех факторов неблагоприятного прогноза, которые являются показанием для назначения ГИБП в соответствии с клиническими рекомендациями.