Способ патологоанатомического вскрытия
PATHOANATOMICAL EXPOSURE METHOD

Изобретение относится к медицине, в частности к патологической анатомии, и может быть использовано при патологоанатомическом исследовании трупа.
Прототипом изобретения является способ патологоанатомического исследования трупа, включающий доступ к внутренним органам путем срединного (прямого) разреза кожи и подлежащих мягких тканей с точки ниже подбородка на 3, 4 см до надлобковой области, обходя пупок слева. На передней грудной клетке мобилизуют кожно-подкожно-мышечные лоскуты от срединной линии вплоть до задне-подмышечных линий. Затем производят рассечение ребер у места перехода хрящевой части в костную с II по X ребра справа и слева от срединной линии. Грудинную часть ключиц выделяют путем рассечения суставной капсулы грудино-ключичных сочленений. При этом резецированная поверхность грудной клетки напоминает трапецию. Далее отсекают все прилегающие мягкие ткани, приподнимая нижнюю часть грудины, и выделяют переднюю часть грудной клетки, напоминающую трапецию [Основы патологоанатомической практики. Руководство. Издание второе. М; РМАПО, 1998 - 505 с.]. При такой технике вскрытия грудной клетки не удается полностью восстановить анатомическую форму органа, так как сохраняется ее западение, порой значительное. В условиях частых перекладываний трупа возможно смещение ранее резецированной передней части грудной клетки, что ведет к дальнейшей деформации тела умершего. Последнее доставляет эмоциональное переживание родственникам и окружающим, что входит в противоречие с ФЗ РФ №323 от 21.11.2011 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (пункт 8, статья 67).
Задачей изобретения является разработка способа патологоанатомического вскрытия, повышающего его качество.
Технический результат при использовании изобретения - полное восстановление анатомической формы и каркасных свойств грудной клетки, достижение косметического эффекта, уменьшение травматизации тела, исключение случайного смещения резецированной части грудной клетки за счет сохранения кожи с подкожно-жировой клетчаткой, мышечного футляра, апоневроза справа, а также прочной фиксации ребер слева.
Предлагаемый способ аутопсии осуществляется следующим образом. Ниже подбородка на 3, 4 см по срединной линии осуществляют кожный разрез. Затем на уровне яремной вырезки меняют направление скальпеля строго влево под прямым углом на уровне 2 межреберья. Разрез кожи и подлежащих тканей продолжают до пересечения с передней или средней, реже задней подмышечной линии. Далее кожный разрез продолжают книзу параллельно срединной линии по избранной линии (передняя, средняя, задняя). Данный разрез осуществляют по направлению к 10 ребру включительно до точки у места перехода хрящевой части в костную, тотчас разрез продолжают к мечевидному отростку. От мечевидного отростка разрез кожи продолжают строго по срединной линии книзу обходя пупок слева до надлобковой области. Иногда при урологической патологии для лучшей визуализации внутренних органов тотчас ниже пупка разрез кожи и подлежащих тканей продолжают в направлении подвздошных областей. Затем острым путем высвобождают остатки мягких тканей в области грудино-ключичных сочленений. В последующем с помощью среднего ампутационного ножа из секционного набора рассекают суставную капсулу обоих грудино-ключичных сочленений и вывихивают ключицы, тем самым облегчают следующий этап секции органов. Для визуализации области названных сочленений используют крючки Фарабефа или острые трех-, четырехзубые крючки. На следующем этапе производят рассечение реберной части грудной клетки с помощью листовой пилы от левого грудино-ключичного сочленения со второго по десятое ребро включительно, преимущественно в области перехода костных частей ребер в хрящевую ткань. После этого переднюю часть грудной клетки у мечевидного отростка приподнимают и проводят осмотр левой плевральной полости. При этом фиксируют наличие или отсутствие жидкости в плевральной полости, а также спаечного процесса. При наличии жидкости описывают цвет, количество, наличие патологических примесей, а данные вносят в протокол исследования. При обнаружении гнойного экссудата производят забор материала для бактериологического и бактериоскопического исследований. При подъеме высвобожденной части грудной клетки определяют пружинящее сопротивление правой части органа, при этом грудную клетку удается приподнять на 35-40° по отношению к фронтальной плоскости тела. При полной мобилизации грудино-ключичных сочленений подъем грудной клетки может быть доведен до 50-55°. Затем с внутренней стороны средним секционным ножом отделяют грудину от мягких тканей переднего средостения, что позволяет изучить состояние органов переднего средостения. В последующем мобилизуют левую и правую половину диафрагмы до их ножек. Данный этап направлен на производство тщательной ревизии средостения и правой плевральной полости. Для лучшей визуализации полости грудной клетки с внутренней стороны органа реберным ножом или кусачкой Листона поднадкостнично пересекают с I-Х ребро включительно, при этом линия пересечения ребер, следующих друг за другом, проходит от правого грудино-ключичного сочленения сверху книзу преимущественно в области перехода костной части ребра к хрящевой ткани. Следовательно, передняя часть грудной клетки остается связанной с упругими, устойчивыми к деформации мягкими тканями, куда входит кожа, подкожно-жировая клетчатка, мышцы, апоневроз. В последующем костный каркас передней части грудной клетки слева приподнимают и отводят на 180° в правую сторону тела, при этом шарниром служит подвижность передней части грудной клетки по линии поднадкостничного пересечения ребер справа. После данного этапа производят полную эвисцерацию органов шеи, грудной полости, брюшной полости и органов забрюшинной локализации единым блоком. При восстановлении каркаса грудной клетки слева непрерывность ребер в местах ранее произведенных пересечений обеспечивают с помощью лигатур. В тоже время возможно вместо шовного материала применение металлических скоб, восстанавливающих непрерывность хода ребер слева. В этих условиях исключено случайное (непредвиденное) смещение резецированной части грудной клетки за счет сохранения кожи с подкожно-жировой клетчаткой, мышечного футляра, апоневроза справа, а также прочной фиксации ребер слева.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет полностью восстановить анатомическую форму грудной клетки и ее каркасных свойств, уменьшить травматизацию тела, избежать ее деформации в ходе перекладываний и транспортировки трупа.
Данным способом выполнено 9 патологоанатомических вскрытий при остром инфаркте миокарда.
Сущность изобретения поясняется следующими примерами.
Пример 1. Мужчина, 67 лет, поступил планово в кардиохирургическое отделение республиканского кардиологического диспансера. Последние недели отмечал повышение температуры тела до 38°, боль в грудной клетке. Из анамнеза - частые приступы стенокардии в течение 10 лет и гипертонической болезни в последние 3 года. Стентирование коронарной артерии выполнено 10 лет назад. В настоящем перенес операцию аортокоронарного шунтирование задней межжелудочковой артерии, ветви тупого края, маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии. При поступлении выполнена ЭКГ - ритм синусовый с частотой сердечных сокращений 64 в минуту. Электрическая ось сердца не отклонена. По данным КТ органов грудной клетки - состояние после стернотомии, продольный дефект грудины на всем протяжении, на уровне рукоятки максимальное расхождение на 4 мм; фиксирующие элементы не определяются; костный каркас грудной клетки без деструктивных изменений, грудной отдел позвоночника в состоянии дегенеративных изменений. В плевральной полости справа скопление жидкости до 280 мл, слева до 720 мл. Проведено оперативное лечение: санация раневого дефекта, остеосинтез грудины. В послеоперационном периоде состояние оставалось тяжелым, гемодинамика поддерживалась кардиотониками. Спустя два дня отмечается обильное поступление артериальной крови из области послеоперационного шва, в экстренном порядке решено выполнить рестернотомию по жизненным показаниям. Во время оперативного вмешательства произошла остановка сердечной деятельности. При этом немедленные реанимационные мероприятия в полном объеме оказались без эффекта, вскоре констатирована биологическая смерть. Вскрытие проводилось предлагаемым способом. Замечено, что высота передней части грудной клетки по отношению к горизонтальной поверхности секционного стола составляет 29 см. При рассечении реберной части грудной клетки слева выявлено наличие плевральной жидкость в объеме 900 мл. Материал взят для бактериологических исследований. В области операционного доступа разъединены рыхлые спайки тупым и острым путем. Повторное определение высоты расположения передней части грудной клетки по прежнему составляла 29 см.
Пример 2. Мужчина, 59 лет, поступил в приемно-диагностическое отделение больницы с жалобами на общую слабость, боли в груди, одышки. Из анамнеза известно, что длительное время страдал ишемической болезнью сердца. Два дня назад появились боли в груди, лечился самостоятельно, без эффекта. Госпитализирован в кардиологическое отделение, где проводились функциональные и лабораторные методы исследования, интенсивная терапия. На электрокардиографии констатирована фибрилляция предсердий с частотой сердечных сокращений 34 в минуту, полная блокада правой ножки пучка Гиса. Очаговые изменений по нижней и задне-базальной стенке. В динамике ЭКГ без значимых изменений. ЭХО-КГ: Фракция выброса 47%, ударный объем 45 мл. Коронароангиография: кровоснабжение по правому типу, в передней межжелудочковой артерии диффузный стеноз в среднем сегменте до 55-60%; огибающая артерия с четкими неровными контурами, диффузный стеноз до 55%. Установлена окклюзия от устья правой коронарной артерии в 3 мм, дистально медленно контрастируется сеть межсистемных коллатералей. Для поддержания сердечной деятельности в экстренном порядке установлен временный электрокардиостимулятор. В ходе пребывания в клинике, несмотря на комплексное лечение, внезапно произошла остановка сердечной деятельности по типу асистолии, а немедленно начатые реанимационные мероприятия в полном объеме в течение 30 минут без эффекта, вскоре констатирована биологическая смерть. Патологоанатомическое вскрытие осуществлялось предлагаемым способом. Высота передней части грудной клетки к горизонтальной поверхности секционного стола до и после вскрытия составляет 30 см.