Клинико-лапароскопические параллели воспалительных процессов придатков у девочек

СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ

© КУЗЬМИНА Н.И., ГРИГОРЬЕВА B.C., МАЛОВА М.А., КУЗЬМИНА А.Н. -

КЛИНИКО-ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ ПРИДАТКОВ У ДЕВОЧЕК

Н.И. Кузьмина, B.C. Григорьева, М.А. Малова, А.Н. Кузьмина

(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета, зав. — д.м.н., проф. В.В. Флоренсов; городская детская клиническая

больница, гл. врач — Т.И. Ляшенко)

Резюме. Отмечено, что на фоне лечения воспалительного процесса придатков у девочек может сохраняться болевой синдром. Осуществлены диагностические лапароскопии. Выявлена сопутствующая гинекологическая патология. Составлен алгоритм обследования.

Ключевые слова. Воспалительные процессы придатков, болевой синдром на фоне лечения, алгоритм обследования.

В повседневной клинической практике детского гинеколога, экстренной хирургии детского возраста приходится встречаться с абдоминальным болевым синдромом, особенно в возрасте 10-15 лет.

Абдоминальный синдром в этом возрасте может явиться следствием физиологических процессов или пограничных с ними состояний, сопровождающих период становления репродуктивной системы. Клиническая картина «острого живота» у девочек чаще всего бывает обусловлена различными вариантами течения воспалительных процессов внутренних гениталий, возможна и хирургическая патология. К гинекологической патологии относятся: острый катаральный ампулярный сальпингит с явлениями пельвиоперитонита в возрасте 4-6 лет, вторичный сальпингит, сальпингоофориты, опухоли, опухолевидные образования яичников у девочек и др. Частота опухолей яичников по данным различных авторов, с учетом возраста, колеблется от 1,2% в возрасте 1 месяц, до 16,9% от 9 до 12 лет. Среди причин болевого абдоминального синдрома у девочек могут быть опухолевидные образования маточных труб (паратубарные кисты). Они, несомненно, могут вовлекаться в воспалительный процесс при остром сальпингите, давать осложнения в виде их перекрута и нагноения. Болевой синдром у девочек может быть обусловлен реакцией брюшины на заброс менструальной крови в брюшную полость, а также варикозным расширением вен мезосальпингса и малого таза.

Широкое применение в диагностике лапароскопии как высокоинформативного метода позволило улучшить раннюю диагностику гинекологических заболеваний, изучить этапы и характер течения воспалительного процесса придатков, эндоскопически подтвердить ряд функциональных расстройств (овуляторный, предменструальный синдром и др.). По данным Ю.А Гур-кина [7], у девочек с острыми болями в животе, при лапароскопическом исследовании в 23% случаев был обнаружен воспалительный процесс в малом тазу. Из них в 4,3% установлен острый сальпингит, в 9,1% — крип-тогенный перитонит и в 10% — тазовый перитонит аппендикулярного генеза с вовлечением в патологический процесс придатков матки.

На характер течения воспалительного процесса придатков у девочек возможно влияние неустойчивости функционирования репродуктивной системы. Колеба-

ние уровня гормонов сопровождается изменениями сосудистого тонуса и локальным нарушением кровообращения в органах малого таза. Неустойчивость гомео-стаза определяет течение воспалительного процесса придатков, реактивность организма и состояние иммунной системы. Согласно данным В.А. Бурляева и М.Д. Оники [5], воспалительный процесс в придатках матки у подростков протекает на фоне снижения Т-лимфоцитарного звена иммунитета, количества Т-суп-рессоров, а также изменения их функциональных свойств. У данной группы больных при наличии высокого инфекционного индекса находят не только нарушение клеточного, но и гуморального иммунитета. Возрастает и уровень циркулирующих иммунных комплексов, что свидетельствует о снижении супрессивного влияния Т-лимфоцитов и активизации аутоиммунного процесса.

При остром, неспецифическом воспалении придатков матки, как правило, у девочек отслеживаются боли в нижних отделах живота, чаще справа, после перенесённых острых респираторных заболеваний, переохлаждения. Боли носят ноющий или приступообразный характер. При этом состояние девочки не страдает, нередко отсутствовало повышение температуры, или она носила субфебрильный характер (37о; 37,2о; 37,5о). Повышение температуры до 38,0°-39,0° в сочетании с тошнотой, рвотой и другими симптомами интоксикации, чаще наблюдаются при «криптогенном перитоните» с изменением гемограммы. При осмотре живота отмечается напряжение передней брюшной стенки и положительный симптом Щёткина-Блюмберга [5].

Эндоскопическое исследование [2,4,7] выявляет отек и гиперемию маточных труб при их воспалении. Особенно выражен отек и гиперемия фимбриальных отделов труб. За счет отека и гиперемии фимбрии раздвинуты в стороны в виде венчика — «симптом красного венчика». В малом тазу определяется прозрачный или мутноватый выпот, тянущийся за манипулятором. Очень редко в воспалительный процесс вовлекаются яичники. При наличии оофорита, яичники отекают, приобретают шаровидную форму, становятся тусклыми. При остром катаральном сальпингите редко обнаруживается гнойный выпот и пиосальпинкс. При распространении воспалительного процесса вовлекается париетальная и висцеральная брюшина [5]. Клиничес-

ки это сопровождается ухудшением общего состояния, нарастанием интенсивности болевого синдрома, повышением температуры до 38,0-39,0°, изменением гемограммы. Появляются симптомы раздражения брюшины, развивается пельвиоперитонит. Прослеживается четкая зависимость между клинической картиной, характером воспалительного процесса и возрастом больных. Установлено, что сальпингиту с явлениями пельвиоперито-нита максимально подвержены девочки 4-6 лет, а острый первичный катаральный сальпингит чаще встречается у девочек 12-14 лет [5].

При диагностической лапароскопии может одномоментно выявляться несколько патологических факторов, поддерживающих болевой абдоминальный синдром.

Материалы и методы Нами проведены клинико-лапароскопические исследования 61 девочки, страдающих сальпингитом, у которых сохранялся болевой синдром на фоне лечения. Девочки получали антибактериальную, метаболическую терапию, витамины, иммуномодуляторы, физиолечение. Всем девочкам, для верификации диагноза, проводилось клиническое обследование (ректально — брюшно-стеночное, мазки на флору, бакпосев, в динамике: УЗИ гениталий, гемограмма, лапароскопия).

Результаты и обсуждение В процессе обследования острый сальпингит был диагностирован у 39 девочек, а у 22 — хронический сальпингит. Постановка диагноза осуществлялась по разработанному алгоритму, который позволил верифицировать как основной патологический процесс, так и сопутствующий (рис.1).

Возраст девочек был от 10 до 18 лет. Оценка их здоровья выявила в 54% случаев высокий инфекционный индекс. Анализ анамнеза жизни проявил часто предшествующие сальпингиту перенесенные инфекционные заболевания: ОРВИ — 70%, ангина — 20%, ветряная оспа — 10%. При этом, больше чем у половины исследуемых девочек (56%), обнаружена еще и соматическая пато-

логия, иногда ее сочетания (гастродуоденит, анемия, ги-поталямическая дисфункция пубертатного периода и др.). Менструации отсутствовали у 6 из 61 (9,8%) девочек в возрасте 10-12 лет. У остальных (90,2%) девочек менструальный цикл установился. Средний возраст менархе равнялся 12,5±2 года. При воспалительном процессе придатков матки у девочек боли в нижних отделах живота были основным ведущим симптомом. При остром сальпингите преобладали ноющие боли, но в 30% случаев они имели режущий и приступообразный характер. У трех девочек с острым сальпингитом была отмечена тошнота. Анализ термометрии и гемограммы выявил свои особенности (табл. 1). При хроническом сальпингите боли имели ноющий характер в нижних отделах живота, нормальную температуру - в 63% случаев, не измененные показатели гемограммы оставались в 81,8% случаев. Изменение этих показателей при хроническом сальпингите наблюдались с небольшой частотой 37% и 18,2% и возможно были связаны с сопутствующими патологическими состояниями внутренних половых органов, выявленных при лапароскопии. При остром сальпингите отмечены как изменения со стороны гемограммы (56,5%), так и их отсутствие (43,5%). Подобные особенности отмечены и при оценке температурной реакции. Повышение температуры с преобладанием субфебрильной (37,2-37,6°) регистрировалось в 51,3% случаев, а нормальная — в 48,7%. Даже в случае наличия перитубарных кист с перекрутом и некрозом (7,6%) показатели температуры и гемограммы были нормальными. Вероятно, это особенности иммунной реакции на воспаление в пубертатном периоде, преобладание сосудистой реакции над клеточной инфильтрацией.

Отмечена различная реакция ткани малого таза на воспаление придатков при остром и хроническом сальпингите, об этом свидетельствуют результаты ректаль-

Локализация боли в области эпигастрия

Консультация гастроэнтеролога

Боли в животе

Локализация боли в

подвздошных областях + '

Локализация боли в области пупка, пояснице, изменение анализа мочи

УЗИ печени, почек, гениталий.

Анализ крови, мочи, кал на яйце глист |

3

Консультация нефролога

Консультация хирурга

I

Острый аппендицит

Операция

Воспалительный процесс придатков

Консервативное лечение

Порок развития: атрезия гимена, влагалища

Рассечение гимена, пластическая операция

I

Опухолевидные образования яичников. УЗИ гениталий, подтверждение диагноза

5

Консервативное

лечение, динамические наблюдения

Опухоль яичников, аднексту-пор, УЗИ гениталий, подтверждение диагноза

Оперативное лечение

Консультация гинеколога

Сохранение болевого синдрома на фоне лечения сальпингита

Лапароскопия

Варикозное расширение вен Эндометриоз, овуаляционный синдром Заброс менструальной крови в брюшную полость Перитубарные кисты

1

Консервативное лечение Аспирация крови, электрокоагуляция Аспирация крови Удаление гидатид

Рис.1. Алгоритм обследования девочек с болевым абдоминальным синдромом.

но — брюшно-стеночного исследования (табл. 2). При остром сальпингите обнаруживалась пастозность, отек тканей. При хроническом сальпингите, как правило, своды были уплощены, пальпировалась тяжистость. Болезненность при осмотре присутствовала всегда в обеих группах.

Таблица 1

Показатели болевого синдрома, температуры и гемограмм при воспалении придатков у девочек

Показатели

п % п %

Болевой синдром 39 100,0 22 100,0

Отсутствие болевого синдрома - - - -

Лейкоцитоз со сдвигом влево 22 56,5 4 18,2

Отсутствие изменений со 17 43,5 18 81,8

стороны гемограммы

Повышение температуры 20 51,3 8 37,0

Нормальная температура 19 48,7 14 63,0

Частота встречаемости признаков в группах

Острый

сальпингит

Хронический сальпингит

Во всех случаях (61) при лапроскопии отмечены воспалительные изменения со стороны маточных труб.

При остром сальпингите отмечалась гиперемия париетальной и висцеральной брюшины малого таза

и отдельные петехиальные кровоизлияния. В малом тазу при данном процессе определялся серозный или серозно-мутноватый выпот.

При хроническом сальпингите трубы были извитыми, в отдельных случаях (5) выявлялся спаечный процесс в малом тазу. При остром сальпингите лапароскопически трубы были отечны, ги-перемированы, в отдельных случаях (10) отек тканей маточных труб и гиперемия были только в области фимбрий — «симптом красного венчика». При бакпосеве выпота флора не высевалась, в единичных случаях (4) были выявлены лактобацил-лы. У 13 больных с острым сальпингитом, при осмотре яичников нашли признаки оофорита

(отек, шарообразная форма и тусклый цвет). В остальных случаях патология яичников не было.

Лапароскопия обнаружила дополнительные факторы, способствующие сохранению болевого синдрома на фоне лечения (табл. 3). Следует отметить, что в 77% случаев при лапароскопии было выявлено сочетание воспалительного процесса придатков с другими патологи- Таблица 3

Результаты лапароскопий у девочек с воспалительным процессом придатков при стойком болевом синдроме на фоне лечения

ческими состояниями внутренних половых органов (перитубарные кисты, опухолевидные образования яичников, миома матки и др.).

Появление геморрагического выпота было связано с забросами менструальной крови в брюшную полость (эндометриоз брюшины не был обнаружен). Как показали исследования, при наличии ге-моперитонеума, девочки поступали в стационар с болевым абдоминальным синдромом на 2, 3, 5 и 6 день менструального цикла. Полагаем, что болевой синдром связан с реакцией брюшины на контакт с кровью и клетками эндометрия. Обнаруженные у девочек с сальпингитом перитубарные кисты обычно располагались на протяжении труб по 1, 2, 3, как на одной (правой или левой), так и на обеих трубах. В 3 случаях перитубарные кисты были с перекрутом и некрозом. Во всех случаях кисты удалялись. У двух девочек с сальпингитом в области дна матки была обнаружена миома в диаметре около одного сантиметра.

Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что сохранение болевого абдоминального синдрома у девочек с воспалительным процессом придатков на фоне лечения может быть обусловлено сопутствующей гинекологи-

Таблица 2

Результаты ректально — брюшно-стеночного исследования при хроническом и остром сальпингите

Признаки Частота встречаемости признаков в группах

Острый Хронический

сальпингит сальпингит

п % п %

Тяжисгосгь в сводах 12 30,0 20 20,0

Укорочение сводов 16 41,0 20 90,0

Отёк тканей, пастозность 34 87,0 4 18,0

Увеличение яичников 7 18,0 2 2,0

Подозрение на паратубарные ретенционные образования - - 2 9,0

Болезненность при осмотре 39 100,0 22 100,0

Лапароскопически подтвержденная патология

п %

Острый сальпингит 11 28,2

Острый сальпингит + гемоперитонеум 4 10,2

Острый сальпингит + перитубарные кисты 16 41,0

Острый сальпингит + перитубарные кисты, гемоперитонеум 8 20,6

Хронический сальпингит 3 13,6

Хронический сальпингит + гемоперитонеум 2 9,0

Хронический сальпингит + перитубарные кисты 10 45,0

Хронический сальпингит + гемоперитонеум и перитубарные кисты 2 9,0

Хронический сальпингит + опухолевидные образования яичников 3 13,6

Хронический сальпингит + гемоперитонеум, миома матки 2 9,0

ческой патологией (гемоперитонеум, перитубарные кисты, ретенционные кисты яичников и др.). Болевой абдоминальный синдром является ведущим симптомом острого и хронического сальпингита. Повышение температуры и изменение показателей крови носят непостоянный характер и не могут быть надежной опорой в

диагностике как основного, так и сопутствующего процесса. Острый воспалительный процесс маточных труб, вероятно, ограничен стадией экссудации и альтерации в области эндосаль-пингса, что не всегда дает адекватную клинико-гема-тологическую ответную реакцию организма. Нельзя не учитывать характер иммунного ответа в этом возрасте. В подростковом возрасте над острым процессом

Встречаемость

с выздоровлением преобладает подострое течение с пе- дрома, на фоне лечения воспалительного процесса при-реходом в хроническую стадию с деформацией труб и датков, необходимо проведение лапароскопии для ис-возникновением спаек. При сохранении болевого син- ключения сопутствующей гинекологической патологии.

CLINICO-LAPAROSCOPIC PARALLELS OF INFLAMMATORY PROCESSES OF APPENDAGES

IN GIRLS

N.I. Kuzmina, V.S. Grigorjeva, M.A. Malova, A.N. Kuzmina

Pain syndrome was marked to persist in girls on the background of treatment of appendage inflammation. Diagnostic laparoscopies were performed. Accompanying gynecological pathology was revealed. The algorithm of investigation was created.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аветисова Л.Р., Волков Н.И., Пшеничников Т.Я. Лапароскопия в диагностике гинекологических заболеваний у девочек и девушек // Акуш. и гин. — 1987. — № 3. — С.19-23.

2 Аветисова Л.Р., Мартыш Н. С., Волков Н.И, Самохвало-ва Т.Н. Критическая оценка некоторых инвазивных и не инвазивных методов исследования, применяемых в гинекологии детского и юношеского возраста // Акуш. и гин. - 1988. - №№ 3. - С.22-25.

3. Бодяжина В.И., Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: руководство для врачей. — М., 1990. - 544 с.

4. ДроновА.Ф., СмирновА.М., ОникаМ.Д., Блинников О.И. Гинекологические заболевания в дифференциальной диагностике острых болей в животе у девочек // Вопр. охраны матер-ва и детства. — 1989. — № 8. — С.47-51.

5. Дронов А.Ф., Кузнецова М.Н., Оника М.Д., Блинников О.И. // Акуш. и гин. - 1997. - №№ 3. - С.26-28.

6. Кулаков В.И., Богданова Е.А. Волков Н.И. и др. Лапароскопическая диагностика и лечение объемных образований яичников у девочек и девушек //Акуш. и гин.. — 1999. - №№ 4. - С.10-12.

7. Ярославский В.К., Гуркин Ю.Л. Неотложная гинекология детей и подростков. - СПб.: «Гиппократ», 1997. -С.99-105.

СТРАНИЦЫ ИСТОРИИ НАУКИ И ЗДРАВООХРАНЕНИЯ_

© сизых т.п., сонголов в.и. -

155-ЛЕТИЕ ВСОИРГО И ЕГО ЗНАЧЕНИЕ В ИЗУЧЕНИИ МИНЕРАЛЬНЫХ ИСТОЧНИКОВ СИБИРИ

Т.П. Сизых., В.И. Сонголов

(Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов; кафедра факультетской

терапии, зав. - д.м.н., проф. Ф.И. Белялов)

Резюме.В сообщении 1 представлены основные вехи деятельности Императорского Русского Географического Общества и его Сибирского отдела.

Ключевые слова.Императорское Географическое Общество. Сибирское отделение, история.

Восточно-Сибирское Императорское Географическое Общество можно считать зародилось 6 июня 1851 года. «Быть по сему» - такую резолюцию на записку Министра Внутренних Дел подлинно наложил собственно Его Императорского Величества рукою (Петергоф] [14].

Ранее на предложение Литке согласно Высочайшего повеления было объявлено Правительственному Сенату господином Министром Внутренних Дел 15 августа в 1845 г. об организации в России научного сообщества - Императорского Русского Географического Общества в С-Петербурге с отделением Кавказским с состоянием его в ведомстве данного министерства. Императором Александром была сформулирована цель Общества «.. .в разрабатывании отечественной географии, статистики и этнографии». Благоволил утвердить временный устав и даровать Обществу 10000 рублей серебром ежегодно из Государственного Казначейства [13,14].

В 1871 г. был утвержден его Величеством постоянный Устав Императорского Географического Общества

и им еще было добавлено 5000 руб. серебром нарасхо-ды Общества. Таким образом, Императорскому Русскому Географическому Обществу 160 лет, а Восточно-Сибирскому - 155.

Трудно вообразить, что в середине 19 века по Сибири, как и по многим другим территориям обширного государства Российского, не было систематизированных данных об орографии, географии, археологии, быте, культуре, языках народов, живущих в ней, а также не существовало каких-либо карт. И лишь в 1862 г. была опубликована на 12 листах карта Европейской России, в 1889 г. - «впервые правильно изображавшую ее орографию».

Географические общества (ГО) в мире были созданы в 1-й половине 19 века в связи с усилением колониальной политики государств. Первое ГО возникло во Франции (Париж, 1821) и Англии (Лондон, 1830), позднее они образовались во многих странах мира. В Великобритании, кроме королевского ГО, зародилось Шотландское (в Эдинбурге, в Манчестере и др.). Аме-