Обоснование основных критериев аудита качества медицинской помощи в «Национальном медико-хирургическом Центре им. Н. И. Пирогова»

ОБОСНОВАНИЕ ОСНОВНЫХ КРИТЕРИЕВ АУДИТА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В «НАЦИОНАЛЬНОМ МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКОМ ЦЕНТРЕ ИМ. Н.И. ПИРОГОВА»

Ломакин А.Г., Шевырева А.В. УДК: 616-082-021.4:614.21:657

Национальный медико-хирургический Центр им. Н.Н. Пирогова

Резюме

Анализ уровня соответствия медицинской помощи должному уровню качества предопределяет необходимость научного обоснования критериев, стандартов, нормативов или формализованной базы для оценки качества. Проблема создания систем управления качеством медицинской помощи в настоящее время является одной из наиболее важных в отечественном здравоохранении. Эффект от внедрения системы качества достигается за счет снижения потерь, вызываемых дефектами в лечении, снижения затрат учреждения и создания рациональных взаимоотношений между всеми участниками лечебного процесса. Безусловно, системы качества должны функционировать так, чтобы обеспечивать предупреждение проблем, а не выявление их после возникновения. Упреждающее решение проблем имеет большую экономическую и социальную отдачу, открывает новые резервы для развития учреждения. И здесь особая роль должна принадлежать медицинскому аудиту, направленному на анализ и выработку предупредительных мероприятий для обеспечения стабильной и качественной работы учреждения любого уровня и формы собственности. Использование на практике выработанных в процессе работы рекомендаций, несомненно, приведет к реальному повышению клинико-экономической эффективности лечебно-диагностического процесса независимо от профиля стационара и каждого его подразделения в отдельности.

Ключевые слова: Пироговский Центр, аудит качества медицинской помощи, карта экспертной оценки качества медицинской помощи.

EXPLANATION OF KEY CRITERIA OF MEDICAL SERVICE QUALITY AUDIT IN PIROGOV NATIONAL CENTER OF THERAPY AND SURGERY

Lomakin A.G., Shevireva A.V.

Analysis of medical service conformance to recognized quality level predetermines necessity of scientific explanation of criteria, standards, measurement data and standard basis for quality evaluation. Nowadays one of the key problems of Russian Healthcare is formation of medical service quality managing systems. Quality systems enable to reduce treatment extra-expenditures caused by treatment flaws, to reduce general cost of treatment and to create rational collaboration between treatment process participants. Undoubtedly, quality systems have to function well in order to prevent problems, not simply to identify them after they have occurred. Problem prevention serves as big economic and social advantage, providing a medical institution with more opportunities to develop. Here medical audit has to play the key part, its main purposes being analysis and development of prevention strategies to stimulate stable and high-quality performance of any type of hospital. Application of developed strategies and recommendations raises actual clinical and economic efficacy of diagnosis and treatment process regardless of hospital type and its departments.

Keywords: Pirogov Center, audit of medical service quality, expert evaluation chart of medical service quality.

Введение

Становление в России системы обязательного медицинского страхования, развитие оказания высокотехнологичной медицинской помощи, реализация национального проекта «Здоровье», а также развитие рынка медицинских услуг диктуют высокую значимость разработки и внедрения в практику здравоохранения эффективных механизмов обеспечения качества медицинской помощи [Линденбратен А.Л., 1997; 2005; Серегина И.Ф., 2004]. Проблемы качества и эффективности деятельности системы здравоохранения напрямую связаны с затратами и достигнутыми результатами. Анализ уровня соответствия медицинской помощи должному уровню качества предопределяет необходимость научного обоснования критериев, стандартов, нормативов или формализованной базы для оценки качества. Необходимо отметить, что в настоящее время Минздравсоцразвития прилагает большие усилия для развития стандартизации медицинской помощи в виде разработки алгоритмов и протоколов лечения, клинико-статистических групп, медико-экономических стандартов и других критериев, соответствующих уровням медицинских учреждений, что существенно облегчит проведение эффективной как ведомственной, так и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. Несмотря на то, что в отечественной медицинской практике положено начало внедрению принципов управления качеством и функционированию подобных систем, до сих пор не найдено

четких ответов на вопросы об их финансировании и месте в структуре учреждения, процедуре сравнения непосредственных и отдаленных результатов работы в различных клиниках, выборе критериев и методов оценки качества.

Целью настоящей работы было научно-методическое обоснование критериев и методов оценки качества лечебно-диагностического процесса в многопрофильном ЛПУ

Методы исследования

Работа выполнена в Пироговском центре, основой для исследования явились сведения о работе Центра в течение 2005-2009 гг. В соответствии с приказом по Центру о повышении качества лечебно-диагностического процесса, обеспечении надлежащего контроля за соблюдением технологической дисциплины при оказании медицинской помощи в структурных подразделениях Центра, сотрудниками рабочей группы, созданной при лечебно-контрольной подкомиссии клинико-экспертной (ныне врачебной) комиссии совместно с ведущими экспертами Центра, начиная со второго полугодия 2005 года, осуществлялся постоянный аудит качества лечебно-диагностического процесса на основании анализа записей в медицинских картах стационарного больного

- историях болезни (ИБ), в медицинских картах амбулаторного больного - амбулаторных картах (АК) и листах осмотров врачом отделения анестезиологии-реанимации

пациентов, выписанных из стационара в различные периоды времени.

Вошедшие в состав комиссии специалисты Центра, врачи-эксперты анализировали параметры, имеющие непосредственное отношение к качеству лечебно-диагностического процесса:

- количество и характер технологических отклонений (ТО);

- причины этих отклонений;

- этапы оказания медицинской помощи и подразделения стационара, где имели место отклонения;

- степень достижения запланированного результата лечения, оценка технологии ведения пациентов, соответствие ведения пациентов современным требованиям.

Аудит проводился с учетом утвержденных в Центре алгоритмов лечения, индикаторов качества, разработанных на основе существующих клинических руководств и отраслевых стандартов, а также профессионального опыта врачей-экспертов.

Разработанная в Центре программа аудита качества лечебно-диагностического процесса предусматривала оценку технологии ведения пациента на всех этапах оказания медицинской помощи: поликлиника, приемное отделение и дежурная служба, коечные отделения стационара, отделение анестезиологии-реанимации.

Клиническому аудиту подлежали все случаи возникновения в стационаре побочных эффектов медикаментозной терапии, случаи ВБИ, осложнения диагностических и лечебных процедур, превышение стандартных сроков лечения, случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года, а также летальные исходы. В отдельных случаях клиническому аудиту подвергались вмешательства, сопряженные с высоким риском для пациентов, со значительными финансовыми затратами, большим объемом вмешательств или использованием новых медицинских технологий.

Аудит предусматривал анализ соответствия между проведенными пациенту лечебно-диагностическими мероприятиями и оптимальным технологическим процессом по критериям своевременности и адекватности оказания медицинской помощи, а также степени достижения ожидаемых результатов и безопасности вмешательств для пациентов.

Разработанная нами «Карта экспертной оценки

Табл. 1. Причины технологических отклонений

качества оказания медицинской помощи» содержит 9 самостоятельных разделов и представляет собой набор данных о пациенте, возможных технологических отклонениях в обследовании и лечении, в том числе констатации возникших осложнений. Специальный раздел в «Карте экспертной оценки качества оказания медицинской помощи» отведен оценке соблюдения индикаторов качества, включенных в алгоритмы лечения, разработанные специалистами Центра. «Карта экспертной оценки качества оказания медицинской помощи» включает разделы по оценке результативности лечения и заключение эксперта о соответствии технологии ведения пациента современным требованиям, кроме того, содержит «таблицу-перечень» возможных причин отклонений, сгруппированных в три блока с учетом зависимости их от тяжести пациента, квалификации персонала, организации лечебно-диагностического процесса.

Программа проведения клинического аудита предусматривала определенный регламент работы при заполнении всех пунктов (разделов) «Карты экспертной оценки качества оказания медицинской помощи». Раздел карты «Показатели процесса оказания медицинской помощи» содержит подпункты, характеризующие «характер» и «причины» возникновения дефектов и отклонений.

Отклонением считали любое отступление от выполнения диагностических и лечебных мероприятий, предусмотренных алгоритмами лечения, вне зависимости от влияния на результаты лечения. После обнаружения отклонений от алгоритмов лечения, эксперт должен был выявить причину этих отклонений, которые в свою очередь подразделяли на категории: связанные с пациентами, связанные с персоналом, связанные с организацией лечебно-диагностического процесса (табл. 1).

Отклонения, связанные с пациентами, вызваны изменением состояния больного, его решениями или действиями.

Отклонения, связанные с организацией лечебнодиагностического процесса, вызваны неправильной организацией работы (неготовностью служб, оборудования, лекарств).

Отклонения, связанные с персоналом, вызваны неправильными действиями или несвоевременным выполнением предписанных мероприятий со стороны персонала без наличия отклонений, связанных с больным или системой.

Отклонения, обусловленные деятельностью персонала

Отклонения, связанные с больными Отклонения, связанные с организацией

лечебно-диагностического процесса

- несвоевременное выполнение предписанных вмешательств;

- непредусмотренные вмешательства;

- преждевременные вмешательства;

- задержка вмешательства;

- неправильное выполнение процедур;

- подмена вмешательства;

- смена диагноза

- состояние больного;

- решения больного (семьи);

- действия больного (семьи);

- инфекционный процесс;

- несоблюдение предписаний;

- невозможность выполнения;

- смена диагноза

- неготовность результатов тестов;

- неготовность помещения;

- неполадки оборудования;

- сбои системы оповещения;

- неготовность служб;

- неготовность расходных материалов;

- неготовность лекарств;

- неготовность персонала

Раздел «Качество обследования» содержал следующие параметры: объем (снижен, превышен) и своевременность проведения всего спектра назначенных пациенту лабораторно-диагностических исследований и консультативной помощи.

Раздел «Качество лечения» включал оценку: правильности выбора лечебной тактики, объема и своевременности проведения лечебных мероприятий с учетом доз, кратности и способов введения лекарственных препаратов, наличия или отсутствия противопоказаний к их назначению.

Раздел «Осложнения» включал констатацию осложнений, возникших в процессе медикаментозной терапии, при проведении операций или различных манипуляций. Здесь же предусматривалось указание причин их возникновения.

Раздел «Индикаторы качества» предусматривал констатацию несоблюденных индикаторов качества ЛДП из числа включенных в представленный в «Карте экспертной оценки качества медицинской помощи» перечень индикаторов качества лечебно-диагностического процесса.

При проведении заключительного аудита эксперты в обязательном порядке указывали в «Картах экспертной оценки качества медицинской помощи» степень достижения запланированных результатов и свои предложения по дальнейшему совершенствованию технологии ведения пациентов в Центре.

Оценка эффективности лечения производилась в разделе «Степень достижения запланированного результата», где отмечали соответствие запланированного

- достигнутому результату. В случае если он не достигнут, то по какой причине.

Для возможности оценки качества лечения необходимо было тщательно определить критерии оценки результатов и вмешательств, разработать «систему оценочных критериев» - инструментов для оценки достигнутых исходов и сравнения их с целями лечения. Исходной точкой, эталоном, с которым сравнивали реальные результаты лечения, являлись цели, поставленные в алгоритмах лечения, то есть то, что по плану должно произойти с больным в ходе лечения или после его окончания - ожидаемый результат лечения. Разумеется, в процессе лечения может быть намечено несколько целей (система целей), и оценка результатов должна отражать то, насколько цели, сформулированные в алгоритмах лечения, оказались достигнутыми.

Раздел «Заключение эксперта» предусматривал вывод эксперта о соответствии технологии ведения пациента в целом современным требованиям (заложенным в алгоритмах лечения), а при наличии отклонений - о влиянии их на исход лечения. Предусматривался вывод эксперта и о целесообразности клинического разбора конкретного случая на врачебной конференции.

Раздел «Комментарии» предусматривал констатацию мнения эксперта по выявленным отклонениям.

Оперативный аудит - мониторинг медицинских технологических процессов в период нахождения пациента в стационаре. Ежемесячно оперативному аудиту в Центре подвергается около 200 историй болезни. Обязательному оперативному аудиту подвергаются все случаи ВБИ и осложнений, выявленных в стационаре и связанных с лечебно-диагностическими манипуляциями. Оперативному аудиту подвергаются так же медицинские документы пациентов, экстренно госпитализированных в Центр (аудит проводится, как правило, в течение первых 5 дней после поступления в стационар). Подбор историй болезни экстренно госпитализированных пациентов осуществляется методом случайной выборки.

Результаты оперативного аудита автоматически рассылаются по электронной почте заведующим отделениями соответствующего профиля с целью оперативного анализа заслуживающих внимания ситуаций и при необходимости внесения своевременной корректировки в лечебно-диагностический процесс.

Заключительный аудит по существу является мониторингом медицинских технологических процессов по законченным случаям стационарного лечения. Он в конечном итоге ориентирован на оценку качества соблюдения технологии лечебно-диагностического процесса по отдельным нозологиям, а также на анализ случаев возникновения осложнений, повторных госпитализаций, превышения сроков лечения и т.д. По результатам заключительного аудита (включая данные экспертизы записей в амбулаторных картах и листах интенсивной терапии) проводится углубленный анализ качества диагностики и лечения на всех этапах оказания медицинской помощи пациенту Центра.

Самостоятельным разделом заключительного аудита являлась экспертиза качества ведения и оформления истории болезни с заполнением «Карты экспертизы соблюдения технологической дисциплины по оформлению истории болезни пациента стационара».

Для заключительного аудита по нозологиям методом случайной выборки ежеквартально в Центре отбирается 30-50 историй болезни. На аудит отбираются истории болезни пациентов с основными диагнозами из числа наиболее значимых в структуре заболеваемости (не менее 10 историй по каждой нозологии). Аудиту подлежат все истории болезни умерших больных, повторно госпитализированных в течение месяца после выписки по поводу одного заболевания, с превышенными сроками стационарного лечения, больных, у которых возникли осложнения лечебно-диагностических мероприятий, случаи повторных незапланированных переводов в отделение реанимации, повторных незапланированных операций. Заключительный аудит выполняется экспертами в течение 14 дней.

Анализ результатов клинического аудита осуществляется посредством системы отчетов, сформированных на основании введенных экспертами данных, включающих в себя несколько выходных форм в виде сводных

аналитических таблиц с диаграммами по каждой таблице. Анализ данных проводили по следующим основным направлениям:

- наличие технологических отклонений в ведении пациентов на каждом из этапов оказания медицинской помощи (амбулаторно-поликлинический и стационарный);

- определение причин технологических отклонений (с учетом зависимости их от пациентов, действий персонала, организации лечебно-диагностического процесса в Центре);

- оценка соответствия современным технологиям;

- оценка результативности (эффективности) медицинской помощи в целом;

- сравнительный анализ качества оказания медицинской помощи в динамике с аналогичным периодом предыдущего года.

При проведении аудита экспертом особое внимание обращается на качество ведения первичной документации - истории болезни и амбулаторной карты и, в первую очередь, на степень адекватности отображения в документах составляющих лечебно-диагностического процесса. Выявленные отклонения подобного рода комментируются экспертом в разделе «Комментарии».

Технологические отклонения анализируются по следующим параметрам:

- доля (удельный вес) историй болезни с технологическими отклонениями ЛДП в общем числе проверенных экспертами историй в целом по ЛПУ и в разрезе этапов оказания медицинской помощи и профильных отделений стационара;

- общее состояние качества ЛДП определяется по числу выявленных отклонений на 100 просмотренных исто -рий болезни. Показатель может анализироваться как в динамике по отчетным периодам, так и в сравнении между подразделениями;

- структура выявленных отклонений анализировалась как в целом по Центру, так и в разрезе этапа оказания медицинской помощи и профильных отделений. Показатель оценивали в режиме текущего времени и в динамике.

При анализе причин технологических отклонений особое внимание уделяли выявлению причин, связанных с действием персонала или организации лечебно-диагностического процесса в стационаре.

Структура причин отклонений анализируется с учетом их зависимости от внешних факторов (пациента, персонала, системы). Анализ проводится в целом по Центру и по этапам оказания медицинской помощи. Показатели анализируются также в динамике по разным периодам.

Достижение запланированных результатов оценивается по параметрам: «полностью достигнуты», «частично достигнуты», «не достигнуты». Подробнее дается анализ причин «недостижения» результатов в разрезе отделений с акцентом на конкретные причины недостижения результатов.

В итоговом заключении экспертов о соответствии выбранной технологии ведения пациента современным требованиям отражаются также сведения о влиянии выявленных отклонений на исход заболевания. В этой же таблице отдельным пунктом приводятся данные о количество историй болезни, требующих, по мнению эксперта, разбора на клинической конференции.

Особое значение для подведения итогов клинического аудита ЛДП имеет анализ и обобщение комментариев экспертов, приводимых в каждой «Карте экспертной оценки качества медицинской помощи».

Для анализа полученных данных использовали общепринятые статистические методы с применением некоторых интенсивных коэффициентов, которые, как известно, представляют собой вероятностные величины, отражающие меру вероятности наступления того или иного явления, события, признака в определенных условиях (например, в нашем случае - на 100 карт аудита, на 1000 историй болезни и т.п.), в то время как экстенсивные коэффициенты характеризуют распределение, расчленение целого на части или отношение частей к целому, обычно принимаемому за 100%, и выражают удельный вес или относительную величину одних частей (признаков) явления по сравнению с другими.

Поскольку оперативному и заключительному аудиту подвергаются не все истории болезни, а лишь их часть, например, по отдельной нозологической форме, по случаям повторной госпитализации пациентов, превышению стандартных сроков лечения, осложнениям диагностических процедур или оперативных пособий и т.д., мы в своей деятельности стараемся использовать преимущественно относительные показатели.

Заключение

Современное лечебное учреждение - это высокотехнологичная, сложная в управлении организация, в которой функционируют отделения различного профиля, находящиеся в постоянном взаимодействии друг с другом, а также с внешними профильными учреждениями. Высокая специализация медицинских знаний заставляет руководителей учреждения делегировать функции контроля руководителям подразделений, и в случаях возникающих конфликтов использование медицинского аудита неизбежно.

По нашему мнению, важнейшим шагом здесь должна стать разработка в ЛПУ пакета внутриоргани-зационных нормативно-правовых актов, в частности, документов, регламентирующие порядок проведения аудита качества медицинской помощи. Аудиторская экспертиза, проведенная в соответствии с установленными критериями и разработанным алгоритмом, позволит получить весь необходимый объем информации, анализ деятельности служб, оценку их работы на фоне других однопрофильных отделений города или региона, даст руководителю объективную и беспристрастную картину происходящего, уменьшит субъективность принимаемых

решений. Особенно актуально это в случае предполагаемого перепрофилирования отделений, планирующейся закупке дорогостоящего оборудования, развития новых видов высокотехнологичной медицинской помощи.

Важными преимуществами предлагаемой системы являются ее минимальная зависимость от субъективного влияния персонала, наличие комплексной оценки медицинских технологий и эффективности процессов управления, появление возможности для сравнительного анализа деятельности различных подразделений стационара, планирование улучшения базовых процессов с учетом результатов количественных измерений, что позволяет практически реализовать один из главных принципов модели непрерывного повышения качества

- планирование улучшения на основе количественных данных [Васильева Ж.А., 2006].

Литература

1. Васильева Ж.А. Современные технологии управления центром специализированной медицинской помощи // Пробл. управления здравоохранением. - 2006.

- № 5. - С. 27-31.

2. Вольская Е.А. Стандартизация госпитальных медицинских услуг в Германии: первые результаты внедрении системы ДРГ // Главврач. - 2004. - № 9. - С. 91-96.

3. Вялков А.И. Оценка эффективности деятельности учреждений здравоохранения // Главврач. - 2005. - № 3. - С. 25-33.

4. Иващенко Н.Н., Кудрина В.Г., Хрипкова-Иващенко Т.П. Комплексная оценка деятельности ЛПУ в условиях модернизации муниципального здравоохранения // Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья. - 2006. - № 3. - С. 54-56.

5. Индейкин Е.Н. Клинический аудит: опыт Великобритании // Качество мед. помощи. - 2002. - № 2. - С. 45-53.

6. Карпов О.Э. Управленческие технологии в хирургической практике как основа совершенствования качества оказания медицинской помощи // Проблемы управления здравоохранением. - 2005. - № 4. - С. 37-41.

7. Линденбратен А.Л. О качестве медицинской помощи // Медицинская помощь. - 2005, - № 4. - С. 3-9.

8. Серегина И.Ф. Качество и доступность медицинской помощи - суть реформы здравоохранения // Здравоохранение. - 2004. - № 12. - С. 15-20.

Контактная информация

Ломакин А.Г.

Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru