Способ прогнозирования неблагоприятного течения ретинопатии недоношенных
METHOD FOR PREDICTING AN UNFAVORABLE COURSE OF RETINOPATHY IN PREMATURE INFANTS

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано для прогнозирования неблагоприятного течения ретинопатии недоношенных.
Ретинопатия недоношенных (РН) - тяжелое вазопролиферативное заболевание, в основе развития которого лежит незрелость сетчатки детей и незавершенность ее васкуляризации к моменту преждевременных родов. Ретинопатия недоношенных остается одной из ведущих причин слепоты в детском возрасте, несмотря на разработку и активное применение современных стандартов диагностики и лечения данной патологии [Yonekawa Y., Thomas B.J., Thanos A., Todorich В., Drenser К.А. et al., The cutting edge of retinopathy of prematurity care: expanding the boundaries of diagnosis and treatment. Retina. 2017; 37(12): 2208-25].
Согласно Федеральным клиническим рекомендациям по диагностике, мониторингу и лечению активной фазы РН группу риска развития РН составляют все дети, рожденные при сроке беременности до 35 недель и/или массой тела менее 2000 г [Федеральные клинические рекомендации "Диагностика, мониторинг и лечение активной фазы ретинопатии недоношенных" (национальный протокол), 2017]. Мониторинг РН предполагает проведение многократных осмотров, являющихся значимой рабочей нагрузкой для врача-офтальмолога, а также оказывающих стрессовое воздействие на детей и сопряженных с рядом возможных осложнений в связи с развитием окуло-кардиальных и окуло-пульмональных рефлексов. При этом, следует отметить, что заболевание развивается менее, чем у половины детей группы риска и только у 7,2% из них достигает «пороговой» стадии, требующей лечения [Л.А. Катаргина, С.А. Трусова, О.А. Шеверная и др. Частота и характер течения ретинопатии недоношенных при современных условиях выхаживания по данным Московского областного перинатального центра. Российский офтальмологический журнал. 2020; 13(3): 15-20].
Достаточно давно предпринимаются попытки поиска значимых общесоматических и лабораторных факторов риска развития тяжелых форм РН. Так, в 2009 г. был разработан алгоритм WINROP, учитывающий такие показатели, как скорость прибавки массы тела, определяемая еженедельно, и уровень IGF I в крови, недостаток которого связан с задержкой нормальной васкуляризации сетчатки и более высоким риском развития РН [С.  I. Hansen-Pupp, Е. Andersson. Validation of a new retinopathy of prematurity screening method monitoring longitudinal postnatal weight and insulinlike growth factor I. Arch Ophthalmol. 2009; 127(5): 622-7, K. McCauley, A. Chundu, H. Song [et al.]. Implementation of a clinical prediction model using daily postnatal weight gain, birth weight, and gestational age to risk stratify ROP. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2018; 55(5): 326-334]. На основе WINROP был разработан ряд других диагностических алгоритмов (CHOP-ROP, OMA-ROP, CO-ROP, DIGIROP-Birth), однако широкого внедрения в практику они пока не получили, т.к. данный способ диагностики требует еженедельного взятия крови, что является инвазивной процедурой.
Ближайшим аналогом предлагаемого способа является способ того же назначения, предусматривающий динамическое определение в крови уровня IGF I [С.  I. Hansen-Pupp, Е. Andersson. Validation of a new retinopathy of prematurity screening method monitoring longitudinal postnatal weight and insulinlike growth factor I. Arch Ophthalmol. 2009; 127(5): 622-7].
Задачей предлагаемого способа является разработка скринингового способа прогнозирования неблагоприятного течения РН.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является возможность прогнозирования неблагоприятного течения ретинопатии недоношенных на сроке до манифестации или наличия начальных стадий заболевания.
Технический результат достигается за счет однократного определения уровня серотонина в плазме крови недоношенных детей на 32-35 неделе постконцептуального возраста (ПКВ).
В последние годы предметом активного изучения является способность соединений группы моноаминов регулировать ангиогенез. Известно, что серотонин способен приводить к усилению миграции и пролиферации эндотелиальных клеток путем активации 5-HTR1, 5-HTR2, и 5-HTR3-рецепторов и оказывать антиангиогенное действие, ингибируя фосфорилирование VEGFR-2 рецепторов [L. Qin, D. Zhao, J. Xu [et al.] The vascular permeabilizing factors histamine and serotonin induce angiogenesis through TR3/Nur77 and subsequently truncate it through thrombospondin-1. Blood. 2013; 121(11): 2154-2164, A. B. Cerezo, M. Labrador, A.  Anti-VEGF signaling mechanism in HUVECs by melatonin, serotonin, hydroxytyrosol and other bioactive compounds. Nutrients. 2019; 11(10): 2421]. Ранняя диагностика и прогнозирование течения заболевания с помощью определения уровня моноаминов крови в развитии вазопролиферативных заболеваний сетчатки у детей с РН ранее не проводилась.
Вышесказанное явилось предпосылкой для определения содержания серотонина в плазме крови недоношенных детей на разных сроках патологического процесса РН. Содержание серотонина исследовали в 38 пробах (у 36 недоношенных детей), дети были разделены на 2 группы: дети без РН и дети с РН (как с самопроизвольным, так и с индуцированным регрессом). Средний гестационный возраст детей в группе без РН составил 28,12±0,64 (26-31 нед.), средняя масса тела при рождении 1164±118,6 г (720-1320 г). Средний гестационный возраст в группе детей с РН составил 27,8±0,6 (26-30 нед.), средняя масса тела при рождении 1142,6±108,4 г (690-1220 г). Дети двух групп были сравнимы по степени соматической отягощенности. В каждой группе анализ содержания серотонина проводили на сроках 32-35 нед. и 36-39 нед. постконцептуального возраста, так как эти сроки по нашим данным ориентировочно соответствуют срокам манифестации и пика прогрессирования РН [Л.А. Катаргина, С.А. Трусова, О.А. Шеверная. Частота и характер течения ретинопатии недоношенных при современных условиях выхаживания по данным Московского областного перинатального центра. Российский офтальмологический журнал. 2020; 13(3): 15-20]. Всех детей осматривали налобным бинокулярным офтальмоскопом (Heine, Германия) в сроки, установленные Федеральными клиническими рекомендациями [Федеральные клинические рекомендации "Диагностика, мониторинг и лечение активной фазы ретинопатии недоношенных" (национальный протокол), 2017]. динамические осмотры детей проводили 1 р/нед при выявлении активной РН и 1 р/2 нед. при выявлении только аваскулярных зон. Наблюдение детей заканчивали при завершении васкуляризации сетчатки на периферии (III зона) и достижении ребенком ПКВ 42-44 недель или при полном регрессе активной РН. На сроке 32-35 нед у детей первой группы (без РН) офтальмоскопически выявлялись аваскулярные зоны различной протяженности (I-III). У детей второй группы (с РН) в 25% выявлялась ретинопатия недоношенных 1-2 степени с минимальной сосудистой активностью на периферии сетчатки, в 62,5% случаев выявлялась аваскулярная зона II.
Анализ полученных результатов показал, что именно на сроке 32-35 нед. ПКВ низкий уровень серотонина в плазме крови детей коррелировал с неблагоприятным прогнозом РН и был достоверно ниже (р<0,004), чем у детей, у которых РН не развилась, а уровень серотонина в плазме был выше (Фиг. - Средний уровень серотонина в плазме крови недоношенных детей с разным прогнозом развития РН на сроках 32-35 и 36-39 нед. ПКВ (пг/мл). * - достоверное отличие (р≤0,004), р - статистический U-критерий Манна-Уитни).
На более позднем сроке, соответствующем пику прогрессирования заболевания (36-39 нед. ПКВ), различия между группами детей с и без РН не выявлялись.
Таким образом, недостаток серотонина в плазме крови на раннем сроке (32-35 нед.) оказывает влияние на развитие именно начальных стадий РН и указывает на неблагоприятное течение заболевания.
Забор образцов венозной крови проводили у всех детей одновременно с плановым динамическим контролем биохимических показателей. Для определения серотонина собирали 2 мл крови в пробирку с ЭДТА-К2 (IMPROVE, Китай). Затем отделяли плазму от форменных элементов центрифугированием при 1350 g в течение 10 минут, плазму замораживали при температуре -70°С до проведения исследования. Далее в плазме в 50 мкл каждого образца определяли содержание серотонина методом ИФА.
Способ осуществляют следующим образом.
У ребенка с постконцептуальным возрастом 32-35 недель в плазме крови однократно определяют содержание серотонина. При его уровне, равном или ниже 14,0 пг/мл, прогнозируют развитие РН с неблагоприятным течением.
Пример 1. Ребенок А. родился на сроке 27 нед. с массой тела 830 г. На сроке 33 нед. ПКВ уровень серотонина в плазме крови составил 19,48 пг/мл.
При офтальмологическом обследовании на указанном сроке у ребенка была выявлена аваскулярная зона II. При последующем наблюдении развития РН не было выявлено. Значение уровня серотонина выше 14 пг/мл позволяет отнести ребенка к I группе (без РН).
Пример 2. Ребенок С. родился на сроке 28 нед. с массой тела 810 г. На сроке 34 нед. уровень серотонина в плазме крови составил 21,5 пг/мл.
При офтальмологическом обследовании на указанном сроке у ребенка была выявлена аваскулярная зона II. При последующем наблюдении развития РН не было выявлено. Значение уровня серотонина выше 14 пг/мл позволяет отнести ребенка к I группе (без РН).
Пример 3. Ребенок П. родился на сроке 26 нед. с массой тела 800 г. На сроке 32 нед. ПКВ уровень серотонина в плазме крови составил 13,13 пг/мл.
При офтальмологическом обследовании на указанном сроке у ребенка была выявлена аваскулярная зона II. При последующем наблюдении на 36 нед. ПКВ была выявлена РН II стадии, II зоны. На 38 нед. ПКВ была выявлена плюс-болезнь, проведена лазеркоагуляция сетчатки.
Значение уровня серотонина ниже 14 пг/мл позволяет отнести ребенка ко II группе (дети с прогнозом неблагоприятного течения РН).
Пример 4. Ребенок Д. родился на сроке 28 нед. с массой тела 1130 г. На сроке 33 нед. ПКВ уровень серотонина в плазме крови составил 13,13 пг/мл.
При офтальмологическом обследовании на указанном сроке у ребенка была выявлена РН II стадии, II зоны. При последующем еженедельном наблюдении на 36 нед. ПКВ было выявлено прогрессирование до III стадии, проведена лазеркоагуляция аваскулярных зон сетчатки.
Значение уровня серотонина ниже 14 пг/мл позволяет отнести ребенка ко II группе (дети с прогнозом неблагоприятного течения РН).
Таким образом, на сроке 32-35 нед. ПКВ уровень серотонина в плазме крови недоношенных детей ниже, у которых развилась РН, был достоверно снижен, по сравнению с детьми, у которых РН не развилась. Низкий уровень серотонина на ранних сроках у недоношенных детей свидетельствует о неблагоприятном прогнозе течения РН.
Полученные данные позволяют рассматривать низкий уровень серотонина в плазме крови недоношенных детей на сроке 32-35 нед. ПКВ, т.е. на сроке до манифестации заболевания или соответствующем началу патологического ангиогенеза сетчатки, в качестве прогностического признака развития РН, и позволяет выделить группу детей высокого риска развития РН с неблагоприятным течением заболевания, что может способствовать корректировке тактики ведения таких пациентов и сокращения числа осмотров детей с меньшим риском развития РН.