Хирургическое лечение деформирующего остеоартроза коленного сустава

МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ

смещение одного из его фрагментов, линии перелома. Через две недели на спондиллограммах рентгенологические признаки перелома становились отчетливее. Хорошо выявлялся оскольчатый характер перелома, дислокация отломков. Фрагменты тела позвонка смещены в большей степени, линия перелома более широкая, края ее приобрели расплывчатость (признаки выраженной резорбции). Через 4 недели после операции отмеченные ранее рентгенологические признаки выявлялись все более четко. Несколько усилились признаки резорбции, линия перелома стала широкой с нечеткими расплывчатыми краями. Через 8 недель резорбция выражена уже значительно меньше. По истечении 3 месяцев различия в структуре отдельных фрагментов тела позвонка еще оставались, но менее выраженные. Усилились признаки субхондрального склероза. Увеличились в виде остеофитов краниальные и каудальные отделы тела позвонка (по типу спонди-лоза). В II серии между отломками уже наблюдался регенерат костной плотности, однако, неоднородный по структуре. Спустя 6 месяцев после повреждения, во II серии линия перелома между его фрагментами в большинстве случаев не прослеживалась, во всех случаях достигнут костный блок.

Важнейшие показатели биохимического исследования крови представлены в таблице.

Уровень щелочной фосфатазы выше во II группе, что свидетельствует о повышенной остеобласти-ческой активности. Показатели кальций-фосфорного обмена в целом оказались выше также во II группе. Морфологическое исследование будет являться предметом последующих сообщений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Клинические, рентгенологические и биохимические данные свидетельствуют о стимулирующем влиянии Коллапана на репаративный остеогенез и позволяют считать препарат перспективным для при-

менения в клинике с целью снижения количества осложнений и неудовлетворительных результатов при хирургическом лечении повреждений позвоночника, уменьшения периода реабилитации.

Применение препарата позволяет формировать надежный межтеловой спондиллодез на уровне экспериментального перелома без применения костной пластики, а также снижает количество инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Операции передней декомпрессии в хирургии последствий гнойного спондиллита /Проценко А.И. и др. //8-й нац. конгр. «Человек и его здоровье». - СПб, 2003. - С. 127.

2. Швец, А.И. Хирургическое лечение повреждений грудопояснич-ного и поясничного отделов позвоночника /А.И. Швец: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. - Киев, 1990. - 27 с.

3. Применение коллапана для пластики остеомиелитических дефектов костей /Уразгильдеев З.И. и др. //Вест. травм. и ортоп. -1998. - № 2 - С. 31-35.

4. Использование комплексного биоактивного гидроксиапатитсо-держащего препарата коллапан при замещении инфицированных дефектов костной ткани /Берченко Г.Н. и др. //Матер. конф. «Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии». - 2000. - С. 134-135.

5. Бушуев, О.М. Использование коллапана в комплексном лечении хронического остеомиелита /О.М. Бушуев: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1999. - 22 с.

6. Использование гидроксиапатитсодержащего препарата коллапан для заполнения остеомиелитических полостей и дефектов костей /Уразгильдеев З.И. и др. //Матер. VII Съезда травм.-ортоп. России. - 2002. - Т. 1 - С. 360.

7. Использование гидроксиапатитной керамики для пластики дефектов костей /Ивченко В.Г. и др. //Матер. 7 Рос. науч. конгр. -СПб, 2002. - С. 9-10.

8. Особенности остеогенеза при лечении нарушений консолидации переломов с применением коллапана /Кавалерский Г.Н. и др. //8-й нац. Конгр. «Человек и его здоровье». - СПб, 2003. -С. 145.

Гилев Я.Х., Пронских А.А., Милюков А.Ю., Шаталин А.В., Богданов С.В., Тлеубаев Ж.А.

ФГ ЛПУ Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров,

г. Ленинск-Кузнецкий

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФОРМИРУЮЩЕГО ОСТЕОАРТРОЗА КОЛЕННОГО СУСТАВА

Деформирующий остеоартроз коленного сустава является распространенным заболеванием опорно-двигательного аппарата. Рентгено-ски деформирующий остеоартроз коленного сустава выявляется в 25-30 % случаев у лиц от 45 до 64 лет и в 85 % случаев у лиц 65 лет и старше [1].

При лечении деформирующего остеоартроза коленного сустава наиболее часто применяются консервативные методы лечения [2]. Но консервативная терапия эффективна только в начальных стадиях заболевания, в остальных же случаях она дает нестойкий эффект и не способна остановить прогрессиро-

вание болезни [3]. Этим обусловлен высокий интерес к методам хирургического лечения гонартроза.

Для лечения деформирующего остеоартроза коленного сустава предложено множество операций. Ни одна из них не решает в полной мере задачи лечения деформирующего остеоартроза коленного сустава. Некоторые авторы пытаются решить эту проблему, используя сочетания нескольких операций [4]. Кроме того, существующее многообразие методов лечения вызывает затруднения при выборе метода лечения у конкретного пациента. Остаются нерешенными вопросы, касающиеся «тактических» подхо-

QÂÙkagM

. и № 3 2005 17

в Кузбассе 1 *

дов к лечению деформирующего остеоартроза коленного сустава, а также сочетания различных методов хирургического лечения у одного пациента. Все вышеизложенное и явилось основанием для проведения данного исследования, так как лечение больных деформирующим остеоартрозом коленного сустава является не только медицинской, но и важной социальной задачей.

Цель работы — разработать дифференцированный комплекс хирургических вмешательств, направленный на улучшение функциональных результатов лечения больных деформирующим остеоар-трозом коленного сустава.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа основана на анализе лечения 351 больного с деформирующим остеоартрозом коленного сустава. Все пациенты проходили лечение в отделениях ортопедии и травматологии ФГЛПУ «НКЦ ОЗШ» в период с 1994 по 2002 гг. Возраст пациентов составил от 20 до 76 лет, средний возраст составил 49,9 ± 0,5 лет. По полу пациенты распределились следующим образом: мужчины 200 (57,0 %), женщины 151 (43,0 %).

При распределении пациентов по стадии заболевания пользовались общепринятой классификацией Н.С. Косинской (1981). С I стадией заболевания было 96 чел. (27,4 %), со 11-й - 189 (53,9 %), с II-1-й — 66 (18,8 %). Больные с поздними стадиями заболевания (II и III) составили 72,7 %. Оба коленных сустава были поражены патологическим процессом у 45 пациентов (12,8 %).

С целью изучения отдаленных результатов и проведения статистического анализа в зависимости от способа проводившегося хирургического лечения, были выделены 6 групп пациентов, которые распределились следующим образом: артроскопия — 147 чел., мозаичная пластика — 15, латерорелиз надколенника — 36, корригирующая остеотомия — 25, одномоментно выполненные операции — 104, этапно выполненные операции — 26 чел.

Для решения поставленных задач использованы клинический, рентгенологический, статистический методы исследования.

При клиническом обследовании мы выделяли основные симптомы гонартроза. Особое внимание уделяли выявлению клиники повреждения внутрисуставных структур и симптомов поражения пателло-феморального сочленения патологическим процессом. С целью объективизации полученных результатов и представления информации, полученной от пациента в цифровой форме, удобной для статистической обработки, был использован альгофункциональ-ный индекс Лекена для гонартроза [2].

Рентгенологическое обследование проведено у всех пациентов. Рентгенограммы выполнялись в стандартных прямой и боковой проекциях [1, 5]. При необходимости, выполнялись аксиальные рентгенограммы пателлофеморального сочленения [6].

Весь цифровой материал обработан с использованием показателей вариационной статистики. Все

значения представлены в виде М ± т (средняя ± ошибка средней). Для оценки достоверности различий средних до и после лечения использовали парный критерий Стьюдента в случаях приближения распределения изучаемых показателей к нормальному. В случаях сравнения нескольких групп разного объема применялся непараметрический критерий Крускала-Уоллиса (З). Если вычисленное значение Н оказывалось больше критического значения %2, различия признавались статистически значимыми [7]. В этом случае дополнительно проводилось непараметрическое множественное сравнение с использованием критерия Данна (О). Сравнение качественных показателей проводили с помощью критерия х2 [7].

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В процессе исследования мы пришли к необходимости создания алгоритма лечебно-диагностических мероприятий, в основу которого заложены четыре критерия: состояние внутрисуставных структур, стадия заболевания, угловая деформация, поражение пателлофеморального сочленения. Исходя из разработанного алгоритма, консервативная терапия показана при I стадии деформирующего остеоартроза коленного сустава (при условии отсутствия угловой деформации, деформирующего остеоартроза пател-лофеморального сочленения и клиники повреждения внутрисуставных структур). Во всех остальных случаях показано оперативное лечение.

При наличии клиники повреждения внутрисуставных структур, II и III стадиях заболевания, мы выполняли артроскопию коленного сустава, так как полученная информация позволяет выбрать тактику дальнейшего лечения, характер и объем оперативного вмешательства. Артроскопия коленного сустава была проведена 266 пациентам (75,8 %), 147 (41,9 %) — в качестве самостоятельного метода лечения, а 119 (33,9 %) — в сочетании с другими операциями. С использованием артроскопии выполнена резекция поврежденных менисков, измененных тел Гоффа, восстановление связок, удаление свободных тел, вмешательства на суставном хряще.

При наличии дефектов суставного хряща 15 пациентам выполнена костно-хрящевая мозаичная пластика, что составило 4,3 % от всех оперированных больных и 16,1 % среди пациентов, имеющих дефекты суставного хряща. Показаниями для выполнения операции служили: наличие ограниченных дефектов суставного хряща в нагружаемой зоне мыщелка бедра; хорошее качество суставного хряща на участках, окружающих дефект (изменения хряща не более II степени по Outerbridge); наличие в необходимом количестве донорского материала хорошего качества (изменения хряща не более I степени по Outerbridge). Мы не выделяли возраст как критерий отбора пациентов для выполнения кос-тно-хрящевой мозаичной пластики, так как отбор базируется на данных артроскопического исследования коленного сустава и оценке качества суставного хряща. Средняя площадь дефекта хряща сос-

18 № 3 2005 ^УПвощина

1 и в Кузбассе

О^Аедици

МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ

тавила 2,03 ± 0,18 см2, для заполнения дефекта использовали от 1 до 9 трансплантатов диаметром 5 мм. При выполнении операции использовали разработанное нами устройство для взятия цилиндрических костно-хрящевых трансплантатов (патент РФ № 2218113, от 10.12.2003).

Абразивная хондропластика и туннелизация субхондральной кости у больных с гонартрозом выполнялась в случаях: наличия хондропатии III степени (по Outerbridge); наличия подвижных, раз-волокненных, связанных с основанием фрагментов суставного хряща; сглаживания краев обширных дефектов хряща, с целью стабилизации их размера; наличия дефектов хряща, при которых противопоказана мозаичная пластика. Указанные методы применены 97 пациентам (27,6 %), выполнено 114 операций (17 пациентам на обоих коленных суставах). Абразивная хондропластика выполнена в 86 случаях, туннелизация — в 28, вмешательства выполнялись во время артроскопии коленного сустава.

Хирургическое лечение деформирующего остео-артроза пателлофеморального сочленения проведено 142 пациентам (40,5 %). Операция Банди выполнена 3 больным (0,9 %). Латерорелиз надколенника выполнен 139 пациентам (39,6 %), 36 (10,3 %) — в качестве самостоятельного метода лечения, 103 (29,3 %) — в сочетании с другими операциями, произведено 148 операций (у 9 пациентов на обоих коленных суставах). Показанием для выполнения ла-терорелиза надколенника служила клиника поражения пателлофеморального сочленения деформирующим остеоартрозом, подтвержденная данными рентгенографии коленного сустава, при наличии стойкого болевого синдрома. При выполнении операции мы отдавали предпочтение внесуставной технике.

В ходе выполнения работы, показанием к выполнению корригирующей остеотомии большебер-цовой кости служило отклонение оси конечности при соблюдении следующих условий: отклонение оси конечности сопровождается прогрессированием боли; эффект от консервативного лечения отсутствует или минимальный; величина отклонения от нормальной оси конечности должна составлять не менее 3°. Корригирующая остеотомия выполнена 57 пациентам (16,2 %), 25 (7,1 %) — в качестве самостоятельного метода лечения, 32 (9,1 %) — в сочетании с другими операциями. У 51 пациента имелась варусная деформация, у 6 — вальгусная. Величина отклонения от нормальной оси конечности составляла от 5° до 24°. При выполнении остеосин-теза мы отдавали предпочтение аппаратам внешней фиксации.

Сочетание оперативных вмешательств было использовано у 130 пациентов (37,0 %). У 104 пациентов (29,6 %) хирургические вмешательства выполнены одномоментно во время одной операции. Этапное выполнение операций использовано у 26 пациентов (7,4 %), которые по каким-либо причинам предпочитали разделить лечение на этапы. При выборе операций использован предложенный нами алгоритм лечебно-диагностических мероприятий. Ве-

дение пациентов в послеоперационном периоде не отличалось от стандартных методик. Комплекс лечебных мероприятий и режим нагрузки на оперированную конечность определялся индивидуально в зависимости от комбинации выполненных операций.

РЕЗУЛЬТАТЫ

При оценке исходов лечения мы использовали следующие критерии: сроки стационарного лечения, функциональные результаты, данные рентгенографии. В нашем исследовании мы не выделяли сроки нетрудоспособности пациентов и инвалидность как критерий оценки.

Средние сроки стационарного лечения составили 15,5 ± 0,4 дней. Мы провели анализ сроков пребывания больных в стационаре в зависимости от проводившегося способа лечения. Результаты сравнивали с использованием критерия Крускала-Уол-лиса и критерия Данна. Проведенный анализ показал, что одномоментное выполнение операций не увеличивает сроки пребывания пациентов в стационаре.

С целью оценки функциональных результатов, был использован альгофункциональный индекс Ле-кена для гонартроза [3]. Отдаленные результаты были изучены у 192 пациентов (54,7 %) в сроки от 1 года до 7 лет и 3 месяцев после окончания лечения. Средний срок наблюдения составил 3 года и 4 месяца. Среднее значение альгофункционального индекса Лекена (в баллах) до начала лечения составило 14,37 ± 0,28, через 1 год и более после завершения лечения — 7,78 ± 0,29. Снижение значения индекса Лекена зафиксировано у 95,6 % больных. При сопоставлении полученных значений с использованием парного критерия Стьюдента были установлены достоверные различия (Р < 0,005). Мы провели сравнительный анализ функциональных результатов в зависимости от проводившегося способа лечения. При сравнении полученных данных при помощи критерия Крускала-Уоллиса установлено, что статистически значимые различия между изучаемыми группами отсутствуют (Р < 0,005), то есть методы лечения, каждый из которых применялся в отдельной группе, оказали одинаковое действие, что так же подтверждает целесообразность выбранной тактики дифференцированного подхода в лечении, основанной на предложенном нами алгоритме лечебно-диагностических мероприятий.

С целью внесения в оценку результатов лечения объективных критериев, мы использовали рентгенологическое обследование пациентов в динамике. Проведено сравнение рентгенограмм, выполненных до начала лечения, и рентгенограмм, выполненных через 1 год и более после завершения лечения. Рентгенологическое обследование в динамике проведено 95 пациентам (27,1 %). Прогрессирование патологического процесса зафиксировано у 5 человек (5,3 %), у 90 пациентов (94,7 %) признаки прогрес-сирования заболевания по стадиям отсутствовали.

ОЛ^ищт

. и № 3 2005 19

в Кузбассе 1

ВЫВОДЫ:

1. Основным критерием выбора тактики лечения деформирующего остеоартроза коленного сустава является состояние суставного хряща, наиболее информативным методом обследования которого является артроскопия. При выборе тактики лечения целесообразно использовать разработанный алгоритм лечебно-диагностических мероприятий.

2. Клиника повреждения внутрисуставных структур, II и III стадии заболевания, являются основанием для артроскопии коленного сустава; при хондропатии III-IV степени показаны вмешательства на суставном хряще; поражение деформирующим остеоартрозом пателлофеморального сочленения, наличие стойкого болевого синдрома являются показанием для латерорелиза надколенника; при наличии угловой деформации коленного сустава, сопровождаемой прогресси-рованием болевого синдрома и отсутствием эффекта от консервативного лечения, показана корригирующая остеотомия.

3. При отграниченных дефектах суставного хряща (до 4 см2) оптимальным методом лечения больных с деформирующим остеоартрозом коленного сустава является костно-хрящевая мозаичная пластика. Для получения трансплантатов рекомендуется использовать разработанное устройство для взятия цилиндрических костно-хряще-вых трансплантатов.

4. Одномоментное выполнение операций не увеличивает сроки пребывания больных в стационаре и позволяет сократить количество госпитализаций пациентам, которым требуется несколько хирургических вмешательств.

5. Разработанный комплекс лечебных мероприятий улучшает функциональное состояние пораженного коленного сустава у 95,6 % пациентов, останавливает прогрессирование заболевания по стадиям у 94,7 % обследованных.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Cole, B.J. Degenerative arthritis of the knee in active patients: evaluation and management /Cole B.J., Harner C.D. //J. Am. Acad. Orthop. Surg. - 1999. - V.7, N 6. - P. 389-402.

2. Коваленко, В.Н. Остеоартроз: Практ. руков. /Коваленко В.Н., Бор-ткевич О.П. - К., 2003. - 488 с.

3. The effect of bracing on varus gonarthrosis /Kirklby A., Webster-Bogaert S., Litchfield R. et al. //J. of Bone and Joint Surg. - 1999. -V. 81-А. - P. 539-547.

4. Ветрилэ, В. Артроскопическое лечение гонартрозов /Ветри-лэ В., Кроитору И. //Скор. мед. помощь: Спец. вып. - 2003. -С. 27.

5. Рейнберг, С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов: Т. 2. /Рейнберг С.А. - М., 1964. - С. 498-501.

6. Fulkerson, J.P. Patellofemoral Pain Disorders: evaluation and management /Fulkerson J.P. //J. Am. Acad. Orthop. Surg. - 1994. - V. 2, N 2. - P. 124-132.

7. Гланц, С. Медико-биологическая статистика /Гланц С. - М., 1999. -459 с.

Глумова И.В., Числова М.А.

Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей,

Муниципальный многопрофильный лицей № 84,

г. Новокузнецк

АГРЕССИЯ КАК ОДНА ИЗ ФОРМ СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ У ДЕТЕЙ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА ШКОЛ ГОРОДА НОВОКУЗНЕЦКА

Важнейшим компонентом общественного здоровья россиян становится состояние психической деятельности подрастающего поколения, именно оно должно определять вектор и основные приоритеты государственной политики в стране и в отдельных ее регионах. Проблемы индивидуального и семейного благополучия в последние годы приобретают первостепенное значение, поскольку общество продолжает пребывать в зоне демографического кризиса, в состоянии пугающей бездуховности, надвигающейся волны наркомании, алкоголизма и токсикомании, растущей преступности и криминального беспредела, этнической разобщенности, изолированности человека в социуме, что приводит к экспансии психических и поведенческих расстройств, прежде всего в детско-подростковой популяции [1]. Это диктует необходимость создания на государственном, региональном и муници-

пальном уровнях действенных программ, обеспечивающих эффективное использование и усиление роли научной и практической мысли в области формирования психического здоровья и нравственного, интеллектуального потенциала нации.

Проблема агрессивного поведения детей актуальна в современном обществе, что обусловлено распространенностью этого явления. Важность изучения агрессивного поведения определяется также тем, что оно, в силу своего своеобразия и отличия от общепринятых норм, часто бывает первым обращающим на себя внимание симптомом болезни, своевременность и правильность оценки которого имеет отношение к ранней диагностике психических нарушений и предупреждению социально опасных действий.

Современный подросток живет в мире, сложном по своему содержанию и тенденциям социализа-

20 № 3 2005 ^УПвощина

в Кузбассе

О^Абдици