Особенности ранних сроков гестации у беременных с сахарным диабетом

ОСОБЕННОСТИ РАННИХ СРОКОВ ГЕСТАЦИИ У БЕРЕМЕННЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Т.В. Кузенкова, А.О. Горгидзе, Т.В. Златовратская, Н.М. Старцева, С.В. Апресян, К.М. Рябцев

Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинский факультет Российский университет дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 8, Москва, Россия, 117198

Данный обзор посвящен осложнениям беременности у пациенток, страдающих сахарным диабетом, начиная с ранних сроков гестации. Беременность и роды у женщин с сахарным диабетом сопряжены с высоким риском. При сахарном диабете происходит нарушение всех видов обмена веществ (углеводного, белкового и жирового), микроциркуляции. Это приводит к развитию выраженных трофических нарушений в органах и тканях больных, сосудистым и неврологическим осложнениям. Из всех эндокринных экстрагенительных заболеваний сахарный диабет оказывает наиболее неблагоприятное воздействие на здоровье матери, плода и новорожденного.

Проблема беременности, связанной с сахарным диабетом (СД), находится в центре внимания акушеров, эндокринологов и неонатологов, так как эта патология сопряжена с большим числом акушерских осложнений, высокой перинатальной смертностью и неблагоприятными последствиями для здоровья матери и ребенка.

Хронические экстрагенитальные заболевания всегда представляют определенную угрозу возникновения различных нежелательных последствий во время беременности. СД является частым заболеванием у беременных и встречается у 3—12% из них. Сочетание беременности и СД взаимно неблагоприятное и обусловливает значительные изменения в состоянии плода и новорожденного, вплоть до его гибели. При этом частота выраженных нарушений внутриутробного развития приближается к 100%, а перинатальная смертность в ряде регионов России достигает 40% [18].

По данным многочисленных отчетов ВОЗ (1989—2002), в структуре хронических болезней СД стабильно занимает третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. СД — распространенное заболевание, создающее серьезную проблему для здравоохранения во всем мире. В большинстве стран Европы СД страдает 1—2% населения, в развивающихся странах заболеваемость значительно выше [3, 17]. Частота СД среди населения РФ достигает 1,5—3,5% [16].

По расчетам ВОЗ, в настоящее время в мире 194 млн больных СД, из них 80 млн — это женщины репродуктивного возраста. По данным Международной федерации диабета, каждые 15 лет ожидается двукратное увеличение числа больных, страдающих СД. Ожидается, что к 2010 году сахарным диабетом II типа будут болеть около 215 млн, а сахарным диабетом I типа — 5,4 млн человек.

По прогнозу ВОЗ количество больных сахарным диабетом достигнет к 2030 году 336 миллионов человек, уже сейчас имея масштаба неинфекционной эпидемии.

Современные достижения в области диагностики, лечения и профилактики СД позволили максимально отдалить сроки появления и прогрессирования сосудистых осложнений, тем самым увеличивая саму возможность репродукции и продолжительность репродуктивного периода для женщин с нарушениями углеводного обмена, чего не было еще 20—25 лет назад. В этой связи на современном этапе акушерская диабетология стала одной из актуальных проблем медицины. Так, по данным В.С. Вернигородского и Н.Н. Вдовиченко (2003), частота родов при сахарном диабете составляет 0,1—0,3% от общего числа, более того, примерно у 2—3 беременных из 100 имеются нарушения толерантности к глюкозе. Л.И. Трубникова и В.Н. Шабалин в проведенных ими исследованиях выявили, что к 2007 году частота сахарного диабета составила 5,7%, частота сахарного диабета I типа возросла почти в 4 раза, уменьшился в 2,7 раз сахарный диабет II типа, аналогично повысилась частота гестационного сахарного диабета.

Беременность и роды у женщин, страдающих СД, сопряжены с высоким риском [26]. При СД происходит нарушение всех видов обмена веществ (углеводного, белкового и жирового). Это приводит к развитию выраженных трофических нарушений в органах и тканей больных, сосудистым и неврологическим нарушениям. Во время беременности может отмечаться резистентность тканей к инсулину [30], гипергликемия, увеличение потребности в инсулине, появление и прогрес-сирование метаболических и сосудистых осложнений [25], что усугубляет состояние женщины [24].

СД и беременность отягощают течение друг друга. При этом в течение СД могут наблюдаться углубления сосудистых нарушений в различных органах, нарастание тяжести диабетических нефропатий и ретинопатий. Так, по данным S.G. Gabble et al. (2005), усугубление сосудистых заболеваний при беременности у женщин, больных СД, наблюдается в 3% случаев, ухудшение ретинопатии — в 35%. Однако A. Evans et al. (2007) показал, что риск осложнений зависит в первую очередь от длительности, тяжести и степени компенсации СД.

В свою очередь СД приводит к невынашиванию, рождению крупных плодов, эмбрио- и фетопатиям, развитию гестоза, отслойке плаценты, гибели плода и кровотечению в послеродовом периоде. Преэклампсия отмечается в 4 раза чаще, даже при отсутствии предшествующих сосудистых осложнений [30]. По данным Е.А. Межевитиновой (2006), беременность у женщин с СД осложняется ухудшением течения основного заболевания в 93%, развитием тяжелого гестоза в 57,8% и угрозой прерывания в 42,3% случаев. Гестоз, по мнению М.А. Поробалли (2003), осложняет течение беременности с СД практически в каждом случае — 96,7%.

Еще в большей степени актуальность проблемы СД и беременности обусловливается неблагоприятным влиянием этого заболевания на плод, начиная с первой недели внутриутробного развития [15, 28].

Наступление беременности вызывает изменения во всем организме женщины, что обусловлено перестройкой в иммунной системе, отражающейся на гор-

мональной функции и процессах метаболизма. Данная перестройка зависит от фона, на котором развивается беременность, от течения СД до беременности и степени выраженности его осложнений [29, 30]. Это обусловлено тем, что постановка диагноза СД, а, следовательно, и лечение, начинается не с момента нарушения углеводного обмена, а лишь при появлении явных клинических признаков диабета, которые являются причиной развития сосудистых и других изменений в тканях и органах, приводящих к клиническим признакам этих нарушений [20].

Процессы имплантации и формирования плаценты зависят не только от состояния кровообращения матери, но и от уровня метаболизма в эндометрии (от содержания в клетках эпителия гликогена, липидов, гликопротеинов, гликоз-амингликанов и др.) и активности ферментов (кислая глицерофосфатаза, неспецифические эстеразы, дегидрогеназы янтарной и молочной кислот) [22, 24]. СД у беременных, нарушение клеточного метаболизма и ангиопатии не могут не отразиться на процессах эмбриогенеза. В самом начале органогенеза возможны тератогенный эффект, неправильная закладка систем и отдельных органов (возникновение уродства плода), т.е. развитие диабетической эмбриопатии. Установлено, что гипергликемия подавляет синтез нуклеиновых кислот и может приводить к нарушениям процессов деления клеток [24]. Нередкими являются нарушения плацентации: формирование кольцевидной плаценты, гипопластиче-ской, с добавочными дольками; возможны сосудистые нарушения, такие как образование одной пупочной артерии вместо двух, формирование артериоартери-альных анастомозов.

Глюкоза переходит через плаценту путем облегченной диффузии, и ее уровень в крови плода может быть значительно выше, чем в крови матери, так как инсулин не проникает через плацентарный барьер [22, 25]. При физиологической беременности инсулин вырабатывается Р-клетками плода с 8—10-й недели внутриутробного развития. Под влиянием гипергликемии матери, а, следовательно, и гипергликемии у плода, инсулин выделяется в больших количествах, что приводит к гиперинсулинемии. Однако рецепторы для инсулина в тканях плода определяются на 15-й неделе, их число увеличивается к 25-й неделе беременности, когда резко возрастает их сродство к инсулину. Глюкоза является основным источником питания для плода. В снабжении плода продуктами углеводного обмена выделяют несколько этапов. До 16 недель беременности, когда печень функционирует недостаточно активно, углеводный обмен плода почти полностью обеспечивается плацентой. В последующем печень принимает на себя гликогенобра-зующую функцию. В то же время, чрезплацентарный обмен остается основным для плода в течение всей беременности матери.

Отрицательное влияние гипергликемии и гиперкетонемии на ранних стадиях беременности проявляется увеличением частоты пороков развития плода (диабетическая эмбриопатия). Пороки развития наиболее часто затрагивают скелет, сердце, центральную нервную систему, мочеполовую систему. Частота пороков развития плода при сахарном диабете Ьго типа составляет 9,5%, при декомпенсиро-ванном сахаром диабете увеличивается до 20% [29]. Большая частота пороков

формируется до 7-й недели беременности. Это диктует необходимость строгого контроля гликемии с этапа планирования семьи.

По данным Н.Ю. Арбатской и И.Ю. Демидова (2003), частота врожденных пороков развития среди живорожденных составляет от 6 до 12%, что в 2—5 раз выше по сравнению с общей популяцией (2—3%). Клинически значимые пороки развития являются причиной перинатальной смертности почти в 40% случаев. Исследования G.L. Nielsen et al. (2005) показали, что прегестационный СД ассоциирован с сильным тератогенным эффектом на мочевыводящий тракт и сердечно-сосудистую систему плода: частота агенезии почек колеблется от 3,5 до 62,1%, врожденной обструкции мочевыводящих путей — 13,9%, врожденных пороков сердца — 2,4—10,2%.

K. Todorova et al. (2004) выявили зависимость между плохим контролем гли-кированного гемоглобина и самопроизвольными выкидышами в ранние сроки. Так, ими установлено, что все случаи спонтанных абортов (17,2%) имели место у женщин с высоким уровнем гликированного гемоглобина, в связи с чем необходима оптимизация метаболического контроля не только во время беременности, но и при ее планировании.

Наиболее частой причиной развития перинатальных осложнений у беременных с СД является фетоплацентарная недостаточность. Данное осложнение развивается, начиная с первых дней гестации, и имеет место практически в 100% наблюдений [18]. По данным З.Ф. Аббасовой (2007), у беременных с СД гипоксия, как показали морфологические исследования, возникает вторично на фоне ангио-патии спиральных артерий, имеющей место еще вне беременности. Развившись, гипоксия, в свою очередь, усугубляет течение беременности, что ведет к утяжелению уже имеющейся кислородной недостаточности. В этой связи необходим комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на коррекцию тканевой гипоксии.

По данным М.А. Поробалли (2003), сосудистые нарушения у беременных с СД, предсуществующие гестации, обусловливают развитие первичной плацентарной недостаточности, которая формируется до 17—19 недель беременности, и является одним из ведущих факторов, определяющих состояние всей фетопла-центарной системы. Обширная сосудистая сеть плаценты оказывается мишенью, где разыгрываются патоморфологические изменения, характерные для общих сосудистых поражений, типичных для СД. Так, в результате проведенных исследований М.М. Сегельман (1997) установил, что объем, и тяжесть морфологических изменений в плаценте при СД зависят от распространения и тяжести изменений в сосудистом русле матери. В дальнейшем это нашло подтверждение в целом ряде исследований, в которых было показано, что морфологические и функциональные изменения плаценты ярче всего выражены при наличии диабетических микроан-гиопатий, особенно в сочетании с лабильным течением СД. В то же время исследования, проведенные A. Maly et al. (2005), показали, что отсутствие сосудистых изменений и нормогликемия не предотвращают развитие данных изменений. I.M. Evers et al. (2003), изучая плаценты у женщин с СД, показали, что плаценты

имели малую массу, часто выявлялись участки фибриноидного некроза, в то время как плаценты женщин без сахарного диабета, но родивших детей с макросомией, были полнокровными, имели большую массу и это, очевидно, является фактором защиты плода от гипоксии.

Исследование особенностей плацент и плацентарного ложа при сахарном диабете, проведенное В.А. Петрухиным (1999), показало, что поражения спиральных артерий эндометрия и маточных артерий носят системный характер по типу диабетической облитерационной ангиопатии. Наличие диабетической облитерацион-ной ангиопатии в спиральных артериях матки, препятствующая их гестационной перестройке и способствующая уменьшению маточно-плацентарного кровотока, является одним из ведущих звеньев в развитии плацентарной недостаточности. У 45% беременных аналогичные изменения выявляются в миометральных артериях, что приводит к развитию декомпенсированной формы плацентарной недостаточности.

Все авторы единодушно считают важнейшим условием благоприятного исхода беременности — поддержание нормального уровня глюкозы плазмы, так как гипергликемия в период гестации может приводить не только к порокам развития, макросомии, задержки развития плода, гибели плода [27, 31], но и к быстрому прогрессированию поздних осложнений сахарного диабета у беременной, которые, замыкая порочный круг, утяжеляют течение беременности [30].

Оптимальным является достижение стойкой компенсации углеводного обмена на протяжении не менее трех месяцев, предшествующих беременности [23, 24]. Почти все авторы считают инсулинотерапию законом при лечении беременных, больных сахарным диабетом [22]. В настоящее время принципы профилактики и лечения перинатальных осложнений у беременных с сахарным диабетом обусловлены патогенетическими звеньями развития плацентарной недостаточности. Коррекция выявленных нарушений включает в себя комплекс мероприятий, направленных на улучшение метаболизма, маточно-плацентарного кровотока и усиление трофической функции плаценты.

В лечении СД при беременности основной целью является достижение строгого метаболического контроля. Главным критерием компенсации диабета является нормогликемия, когда уровень глюкозы крови не выходит за пределы физиологических колебаний (3,5—6,7 ммоль/л). К другим менее лабильным показателем состояния углеводного обмена относится гликированный гемоглобин A1C. В физиологических условиях его уровень составляет 3—6%. Этот показатель позволяет оценить средний уровень гликемии на протяжении предшествующих определению 1,5—2 месяцев. С этапа планирования и на протяжении всей беременности его уровень не должен превышать 6%. В настоящее время для обеспечения стабильной компенсации СД до и во время беременности рекомендуется проводить ежедневный контроль гликемии не менее 8 раз в сутки: до и через 1—2 часа после основных приемов пищи, перед сном и в 3 часа ночи.

Широкое внедрение новых высокоочищенных препаратов инсулина, самоконтроль за уровнем глюкозы и мониторинг содержания гликированного гемо-

глобина, централизация оказания помощи в специализированных акушерских стационарах и выработка оптимальной тактики ведения беременности с определением времени и способа родоразрешения привели к значительному снижению перинатальной смертности. Однако, несмотря на серьезное внимание к метаболическому контролю и мониторное наблюдение за состоянием плода при беременности, частота материнских и неонатальных осложнений остается высокой и даже возрастает во всем мире, не имея существенной корреляции с уровнем гликиро-ванного гемоглобина в крови, и во многом зависит от сосудистых осложнений у пациенток [23, 28].

P. Boulot et al. (2003) в многоцентровом исследовании во Франции показали, что перинатальная смертность при сахарном диабете составляет 4,4% (в популяции 0,7%), частота врожденных пороков — 4,1% (в популяции 2,2%) и преждевременных родов — 38,2% (в популяции 4,7%). При этом установлено, что среди тех женщин, у которых уровень гликированного гемоглобина был выше 7%, частота перинатальной смертности составляла 2,5%, а преждевременных родов — 24,8%.

Обзор литературных данных по вопросу ведения женщин с СД во время беременности показал отсутствие систематизированных данных как в отношении сроков лечебно-профилактических мероприятий, так и в отношении их характера. Так, по данным D.M. Jensen et al. (2004), J.M. Kendrick et al. (2005), всего лишь 34% беременных проводят мониторинг сывороточного уровня глюкозы, а 58% — получали предгравидарную подготовку. В то же время проведение суточного мо-ниторирования уровня глюкозы крови в течение двух дней подряд показало, что в 55% наблюдений имела место гипогликемия, а в 45% — нормогликемия [27]. По мнению G.H. Visser et al. (2005), данная ситуация связана с тем, что большинство беременных не ощущают признаки гипогликемии, а это во многом связано с колебаниями уровня глюкозы.

Таким образом, из вышесказанного следует, что для благополучного завершения беременности у страдающих СД необходимо решение трех основных аспектов: эндокринологического, акушерского и перинатологического. Эндокринологический аспект заключается в компенсации СД у женщины до беременности, профилактике его декомпенсации во время беременности и предупреждении развития и прогрессирования у беременных диабетических осложнений. Акушерские задачи включают предгравидарную подготовку, профилактику осложнений беременности, выбор срока и метода родоразрешения. В плане перинатальной охраны плода решаются вопросы создания условий для развития и рождения ребенка с минимально выраженными признаками диабетической фетопатии.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Арбатская Н.Ю., Демидов И.Ю. Сахарный диабет типа I и беременность // Consilium

medicum. — 2003. — Т. 5. — № 9.

[2] Арбатская Н.Ю. Планирование беременности у женщин, страдающих сахарным диабетом / Арбатская Н.Ю., Демидова И.Ю. // Лечащий врач. — 2004. — № 6. — С. 22—25.

[3] Арбатская Н.Ю. Обучение пациенток с сахарным диабетом 1-го типа в школе «Беременность и сахарный диабет» / Арбатская Н.Ю. // Лечащий врач. — 2002. — № 5. — С. 4—11.

[4] Аржанова О.Н. Особенности течения беременности и родов при сахарном диабете в современных условиях. / Аржанова О.Н., Кошелева Н.Г. // Ж. акуш. и жен. Болейн. —

2006. — T. LV. — № 1. — С. 12—16.

[5] Аббасова З.Ф. Профилактика и лечение осложнений беременности и родов у женщин с гестозом, сочетанным с сахарным диабетом: Автореф. дисс. ... док. мед. наук. — М.,

2007. — 35 с.

[6] Боровик Н.В. Влияние беременности на микрососудистые осложнения сахарного диабета / Боровик Н.В., Аржанова О.Н. // Ж. акуш. и жен. болезн. — 2006. — T. LV. — № 2. — С. 10—13.

[7] Вернигородский В.С., Вдовиченко Н.Н. Современные проблемы сахарного диабета и беременности. — Винница, 2003. — 128 с.

[8] Дедов И.И. Клинические рекомендации по эндокринологии / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко. — М.: Гэотар-Медиа, 2007.

[9] Киселева М.К., Байрамова И.Х. Алгоритм ведения беременности и родов у пациенток с сахарным диабетом I типа // Материалы VIII Российского форума «Мать и дитя». — 2006. — С. 110—111.

[10] Межевитинова Е.А. Репродуктивное здоровье и контрацепция у женщин с сахарным диабетом I типа: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — М., 2006. — 41 с.

[11] Оразмурадов А.А. Особенности плацентарного ложа матки при осложнениях беременности и экстрагенитальных заболеваниях: Автореф. дисс. ... док. мед. наук. — М., 2003. — 47 с.

[12] Путин В.В. Сахарный диабет и репродуктивная система женщины / В.В. Потин, Н.В. Боровик, Тиселько А.В. // Ж. акуш. и жен. болезн. — 2006. — T. LV. — № 5. — С. 86—90.

[13] Поробалли Мохаммед Анвар. Морфофункциональные особенности плацент при сахарном диабете: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — М., 2003. — 21 с.

[14] Ранние сроки беременности // Под ред. В.Е. Радзинского и А.А. Оразмурадова. — М.: МИА, 2005. — 448 с.

[15] Северцева В.В., Марченко Л.Ф., Ордынский В.Ф. Особенности метаболизма и адаптации детей с диабетической фетопатией // Мед. науч. и учебно-метод. журнал. — 2003.— 313. — С. 79—81.

[16] Таджиева В.Д., Албутова М.Л. Экология и сахарный диабет у беременных // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». — 2004. — С. 218.

[17] Трубникова Л.И., Шабалин В.Н., Албутова М.Л. и др. Перекисное окисление липидов и морфология сыворотки крови у беременных с сахарным диабетом // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина. Акушерство и гинекология». —

2008. — № 5. — С. 120—130.

[18] Федорова М.В., Краснопольский В.И., Петрухин В.А. Сахарный диабет, беременность и диабетическая фетопатия. — М.: Медицина, 2001. — 288 с.

[19] Bisseling T.M., Wouterse A.C., Steegers E.A. et al. Nitric oxide-mediated vascular tone in the fetal placental circulation of patients with type 1 diabetes mellitus // Placenta. — 2003. — V. 24. — № 10. — P. 974—978.

[20] Ballot P., Chabbert-Buffet N., d'Ercole C. et al. French multicentric survey of outcome of pregnancy in women with pregestational diabetes // Diabetes Care. — 2003. — V. 26. — № 11. — Р. 2990—2993.

[21] Cederberg J., Eriksson U.J. Antioxidative treatment of pregnant diabetic rats diminishes embryonic dysmorphogenesis // Birth Defects Res. A Clin. Mol. Teratol. — 2005. — V. 73. — № 7. — Р. 498—505.

[22] Diabetes and Pregnancy Group Knowledge about preconception care in French women with type 1 diabetes // Diabetes Metab. — 2005. — V. 31. — № 5. — P. 443—447.

[23] Evers I.M., de Valk H.W., Mol B.W. et al. Macrosomia despite good glycaemic control in Type I diabetic pregnancy; results of a nationwide study in the Netherlands // Diabetologia. — 2002. — V. 45. — № 11. — P. 1484—1489.

[24] Forsbach-Sanchez G., Tamez-Perez H.E., Vazquez-Lara J. Diabetes and pregnancy // Arch. Med. Res. — 2005. — V. 36. — № 3. — P. 291—299.

[25] Gottlieb P.A., Frias J.P., Peters K.A. et al. Optimizing insulin therapy in pregnant women with type 1 diabetes mellitus // Treat. Endocrinol. — 2002. — V. 1. — № 4. — P. 235—240.

[26] Geronooz I. Pregnancy in a diabetic woman: practical recommendations to prevent complications // Rev. Med. Liege. — 2005. — V. 60. — № 5—6. — P. 344—349.

[27] Kerssen A., de Walk H.W., Visser G.H. Do HbA(1)c levels and the self-monitoring of blood glucose levels adequately reflect glycaemic control during pregnancy in women with type 1 diabetes mellitus? // Diabetologia. — 2006. — V. 49. — № 1. — P. 25—28.

[28] Lapolla A., Dalfra M.G., Masin M. et al. Analysis of outcome of pregnancy in type 1 diabetics treated with insulin pump or conventional insulin therapy // Acta Diabetol. — 2003. — V. 40. — № 3. — P. 143—149.

[29] Maly A., Goshen G., Sela J. et al. Histomorphometric study of placental villi vascular volume in toxemia and diabetes // Hum. Pathol. — 2005. — V. 36. — № 10. — P. 1074—1079.

[30] Min Y., Lowy C., Ghebremeskel K. et al. Unfavorable effect of type 1 and type 2 diabetes on maternal and fetal essential fatty acid status: a potential marker of fetal insulin resistance // Am. J. Cline. Nutr. — 2005. — V. 82. — № 6. — P. 1162—1168.

[31] Todorova K., Maznedkova V., Ivanov S. et al. Role of glycemic control and incidence of spontaneous abortions pregnant in women with type 1 diabetes mellitus // Akush. Ginekol. (Sofiia). — 2004. — V. 43. — № 7. — P. 16—23.

FEATURES OF EARLY TERMS GESTATIONS AT PREGNANT WOMEN WITH A DIABETES

T.V. Kuzenkova, A.O. Gorgidze, T.V. Zlatovratskaya, N.M. Startseva, S.V. Apresyan, K.M. Ryabcev

Department of Obstetrics and Gynecology with course of Perinatology

Medical faculty Peoples Friendship University of Russia

Miklukho-Maklaya str., 8, Moscow, Russia, 117198

The given review is devoted complications of pregnancy at the patients, suffering by diabetes, since early terms gestations. Pregnancy and childbirth at women with diabetes are interfaced to high risk. At diabetes there is an infringement of all kinds of a metabolism (carbohydrate, albuminous and fatty), microcirculation. It leads to development of the expressed trophic infringements in bodies and fabrics of patients, to vascular and neurologic complications.