СПОСОБ ОТСРОЧЕННОГО НЕВРОЛИЗА БЕДРЕННОГО НЕРВА ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ПЛЕОМОРФНОЙ САРКОМЫ
METHOD FOR DELAYED NEUROLYSIS OF FEMORAL NERVE AFTER REMOVAL OF UNDIFFERENTIATED PLEOMORPHIC SARCOMA

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, в частности при одномоментном реконструктивном этапе после удаления первичной или рецидивной опухоли забрюшинного пространства.
Злокачественная фиброзная гистиоцитома или недифференцированная плеоморфная саркома относится к редким опухолям, составляет около 10% всех сарком. Опухоль характеризуется агрессивным течением, высоким риском метастазирования; общая 5-летняя выживаемость по данным различных источников литературы составляет 65-70%. В нашем описании представлен клинический случай недифференцированной плеоморфной саркомы у пациентки, 28 лет, которой после проведения двух курсов полихимиотерапии по схеме AI (Доксорубицин - 75 мг/м2 в/в 72-часовая инфузия. Ифосфамид - 2,5 г/м2 в/в 3-часовая инфузия в 1-4-й день). По окончании курса химиотерапии у пациентки диагностировано прогрессирование заболевания. В данном клиническом случае агрессивное хирургическое вмешательство стало единственно возможным методом достижения радикализма.
Известен способ реиннервации, где выделяют запирательный нерв и формируют межневральный анастомоз (Г.С. Кокин, И.С. Морозов, Ф.С. Говенько. Вопросы нейрохирургии, №6, 1988, с. 52-54)
В качестве прототипа нами выбран способ реиннервации нижней конечности в эксперименте (RU 2276411 С2), который заключается в том, что разноименные нервы сшивают и производят аутопластику. Выделяют седалищный и бедренный нервы и производят перерезку обоих нервных стволов. Затем концы перерезанных нервов сопоставляют и перекрестно сшивают центральный конец седалищного нерва с периферическим концом бедренного нерва, а также центральный конец бедренного нерва с периферическим концом седалищного нерва. Способ позволяет исследовать функции восстановления нижней конечности при травме поясничных сегментов спинного мозга ниже места формирования бедренного нерва.
Однако недостатком способа является параректальный лапоратомный доступ и невозможность полного сопоставления концов при разных диаметрах центрального и периферического нервов.
Техническим результатом предполагаемого изобретения является восстановление двигательной функции бедренного нерва путем формирования межневрального анастомоза после удаления опухоли.
Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается за счет того, что также как и в известном способе формируют межневральные соединения между основным донорским стволом и ветвью поврежденного нерва.
Объединением описанных способов является формирование межневральных соединений между основным донорским стволом и ветвью поврежденного нерва.
Особенностью заявляемого способа является то, что выполняют Г-образный разрез параллельно нижнему краю паховой связки с переходом на медиальный край верхней трети бедра, выделяют бедренный нерв латеральнее бедренной артерии до паховой связки с выделением латеральной порции, портняжную мышцу распрепаровывают по медиальному краю, длинную приводящую мышцу распрепаровывают вдоль мышечных волокон с выделением передней ветви запирательного нерва, одну часть бедренного нерва пересекают у паховой связки и ротируют в сторону запирательного нерва под сосудистый пучок, после чего переднюю ветвь запирательного нерва пересекают и перемещают в направлении бедренного нерва, далее формируют анастомоз с передней веткой запирательного нерва.
Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 - МРТ брюшной полости, забрюшинного пространства: на уровне визуализации в забрюшинном пространстве справа на уровне тел L2-S1 позвонков, отмечается крупное объемное образование овальной формы с четкими неровными контурами, кистозно-солидной структуры, доступными размерами 12,0×13,4×16,9 см.
Фиг. 2 - Макроскопический вид удаленной опухоли: плотно-эластичный опухолевый узел с прилежащей жировой клетчаткой и скелетными мышцами, размерами 19×12×9,5 см с гладкой поверхностью. Узел размерами 15×10×7 см, на разрезе волокнистого вида, серо- коричневого цвета, субтотально замещен некротически измененной тканью кашицеобразного вида, серо- коричневого цвета с вовлечением бедренного нерва.
Фиг. 3 - Фото пациентки спустя 181 день после реконструктивной операции: а) в положении лежа б) в положении лежа на спине, со сгибанием правой нижней конечности в коленном суставе.
Способ выполняют следующим образом.
Выполняют Г-образный разрез параллельно нижнему краю правой паховой связки с переходом на медиальный край верхней трети правого бедра. Бедренный нерв выделяют латеральнее бедренной артерии и прослеживают до паховой связки с выделением латеральной порции. Портняжную мышцу распрепаровывают по медиальному краю, длинную приводящую мышцу распрепаровывают вдоль мышечных волокон с выделением передней ветви запирательного нерва. Одну часть бедренного нерва пересекают у паховой связки и ротируют в сторону запирательного нерва под сосудистый пучок. Переднюю ветвь запирательного нерва пересекают и перемещают в направлении бедренного нерва. Формируют шов между нервными окончаниями под микроскопом. Операцию завершают тщательным гемостазом и послойным ушиванием раны.
Клинический пример.
Пациентка А., 28 лет, поступила в МНИОИ им. П.А. Герцена 20.05.2019 с клиническим диагнозом: неорганная опухоль забрюшинного пространства III ст. ycT2N0M0. 2 курса полихимиотерапии по схеме AI в онкодиспансере по месту жительства (г. Липецк). Иммуногистохимическое исследование № АД 47515/ИГХ: картина соответствует недифференцированной плеоморфной саркоме (злокачественной фиброзной гистиоцитоме). По данным МРТ от 25.04.2019 - картина крупного внеорганного образования справа, размерами 11,1×12,8×17,6 см. Конкурирующее заболевание: нейрофиброматоз кожи. Из анамнеза в 2008 году выполнено удаление опухоли правого плеча. Гистологическое исследование №594: нейрофиброма. В сентябре 2018 года опухоль в области правого бедра. В декабре 2018 года при МРТ брюшной полости (Фиг. 1), забрюшинного пространства картина крупного неорганного забрюшинного образования справа (susp. нейрофиброма) в медиальном отделе прослеживается связь с утолщенным L3 спинномозговых нервов. Обратилась в МНИОИ. На первом этапе рекомендовано проведение 2 курсов полихимиотерапии по схеме AI. 20.05.2019 госпитализирована в МНИОИ на второй этап хирургического лечения. 21.05.2019 выполнена операция в объеме удаление неорганной опухоли забрюшинного пространства справа. При ревизии всю правую половину брюшной полости занимает плотное, каменистой плотности образование, с ровными, нечеткими контурами, размерами 20×25×15 см. Верхняя граница на уровне правой доли печени, нижняя пролабирует в ямку правой подвздошной области, латеральная на уровне поясничной поперечная мышцы, медиальная подлежит к поясничному отделу позвоночника. Поперечная ободочная кишка, 12-ПК распластаны апикально. Начата мобилизация опухоли по периметру. Прослежен ход правого мочеточника на всем протяжении, выделен, взят на турникет. Капсула правой почки не вовлечена, интактна. Выделена нижняя полая вена. Аппаратом Ligasure продолжена мобилизация опухоли. Отмечено истинное подрастание медиальной стенки к позвоночному столбу на большом протяжении с вовлечением m.iliopsoas и муфтообразное вовлечение нервного пучка в толщу опухоли. Препарат удален (Фиг. 2). Гемостаз с коагуляцией и гемостатической губкой Surgicel. Ушит дефект брыжейки. Установлены дренажи в брюшную полость в ложе удаленной опухоли. Послойное ушивание лапаротомной раны.
В ранние сутки послеоперационного периода отмечено снижение двигательной функции правой нижней конечности. Консультирована нейрохирургом ФГАУ «НМИЦ Нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко».
Для восстановления двигательной функции правой нижней конечности показан реконструктивный этап.
31.05.2019 выполнена операция в объеме: невротизации латеральной группы бедренного нерва передней веткой запирательного нерва.
Операцию выполняли следующим образом: Г-образный разрез параллельно нижнему краю правой паховой связки с переходом на медиальный край верхней трети правого бедра. Бедренный нерв выделен латеральнее бедренной артерии, прослежен до паховой связки с выделением латеральной порции. Портняжная мышца распрепарована по медиальному краю, длинная приводящая мышца распрепарована вдоль мышечных волокон с выделением передней ветви запирательного нерва. Одна часть бедренного нерва пересечена у паховой связки и ротирована в сторону запирательного нерва под сосудистый пучок. Передняя ветвь запирательного нерва пересечена и перемещена в направлении бедренного нерва. Сформирован шов между нервными окончаниями нитью 8.0 под микроскопом. Тщательный гемостаз. Послойное ушивание раны. Рана зажила первичным натяжением. Проведено восстановительное лечение, включающее: лечебную гимнастику, разработку двигательной функции на оперированной нижней конечности с помощью ходунков и коленного гибкого фиксатора. Выписана на 21 сутки.
Первые признаки реиннервации мышц правой нижней конечности в виде сокращений отдельных групп мышц появились через 83 дня. Пациентка передвигается без ходунков, постоянно носит коленный фиксатор, сохраняется ротация конечности кнутри. Окружность правого бедра не отличается от размеров контралатеральной конечности (Фиг. 3 а, б).
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) результатов:
- за короткий интервал времени восстановить двигательную функцию на оперированной конечности;
- добиться ускоренного реабилитационного периода без вовлечения спектра смежных специалистов;
- провести реконструктивный этап одномоментно после удаления первичной или рецидивной опухоли забрюшинного пространства.