СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО СТЕНОЗА СОУСТЬЯ КЛИНОВИДНОЙ ПАЗУХИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ СФЕНОИДИТА
METHOD FOR PREVENTION OF POSTOPERATIVE STENOSIS OF SPHENOIDAL SINUS IN SURGICAL TREATMENT OF SPHENOIDITIS

Изобретение относится к медицине, а именно, к оториноларингологии, и может быть применено для профилактики рубцового стеноза соустья клиновидной пазухи после хирургического лечения заболеваний основной пазухи различной этиологии.
Острый и хронический риносинуситы представляют важную медико-социальную проблему, что обусловлено значительной распространенностью данной патологии в популяции, высокой стоимостью лечения, риском развития жизнеугрожающих осложнений и существенным снижением качества жизни пациентов (см. Clinical practice guideline (update): Adult Sinusitis Executive Summary / R.M. Rosenfeld [et al.] // Otolaryngol Head Neck Surg. - 2015 Apr. - Vol. 152(4). - P. 598-609).
По данным различных авторов частота встречаемости хронического риносинусита варьирует от 2 до 16% (см. Halawi A.M. Chronic rhinosinusitis: epidemiology and cost / A.M. Halawi, S.S. Smith, R.K. Chandra // Allergy Asthma Proc. - 2013 Jul-Aug. - Vol. 34(4). - P. 328-34), при этом последние 10 лет отмечается рост заболеваемости данной патологией более чем в два раза. Согласно проведенному в России многоцентровому исследованию ХРОНОС 2012 клинические проявления хронического синусита отмечали у себя 35% респондентов (см. Иванченко О.А. Эпидемиология хронического риносинусита: результаты многоцентрового опроса взрослой популяции/ О.А. Иванченко, А.С.Лопатин // Российская ринология. - 2013. - №3. - С. 16-19).
В зависимости от локализации воспалительного процесса различают верхнечелюстной синусит, этмоидит, фронтит, сфеноидит, а также сочетанное поражение нескольких (полисинусит) или всех (пансинусит) околоносовых пазух. Наиболее часто воспалительные изменения основной пазухи встречаются при поли- и пансинуситах (70%), изолированное поражение клиновидной пазухи более редкое (30%) (см. Киселев А.С., Лушникова Т.А., Мельник В.Ф. О некоторых сфеноидальных синдромах. Рос. ринология. - 1994. - №2. - С. 8-9).
Целями лечения хронического риносинусита вообще и хронического сфеноидита в частности являются санация первичного очага инфекции, удаление патологически измененных тканей, восстановление аэрации и дренажа, а также улучшение качества жизни пациента благодаря достижению стойкой ремиссии заболевания.
Достигнуть поставленные цели путем назначения медикаментозной терапии удается не всегда, в этом случае пациенту показано хирургическое лечение. Методом выбора является функциональная эндоскопическая синус хирургия. При этом цель хирургического вмешательства - расширение естественного соустья клиновидной пазухи с его последующим сохранением, для чего существует ряд предложенных различными авторами хирургических методик.
Однако все эти подходы предполагают удаление слизистой оболочки и надкостницы, что является предрасполагающим фактором формирования грануляционной ткани и последующего рубцового стеноза соустья с развитием рецидива сфеноидита.
Согласно литературным данным частота рецидивов сфеноидитов по причине несостоятельности вновь созданного соустья варьирует в широких пределах, что обусловлено различными сроками послеоперационного наблюдения, критериями определения факта рецидива, критериями включения пациентов в исследование. Так, Rosen отмечал стенозирование соустья у 17,6% пациентов, Stoney и соавторы - у 21,5%, Weber - у 21%, King и соавторы наблюдали рецидив в 51% (см. Сапронова Е.В. Эндоназальная модифицированная микрохирургия в реабилитации больных с патологией в клиновидной пазухе: дис. канд. мед. наук: 14.01.19 / Елена Викторовна Сапронова; Днепропетровская медицинская академия. - Днепр, 2016. - 190 л.). Таким образом, несмотря на успехи, достигнутые оториноларингологами в лечении хронических сфеноидитов, сохраняется высокий риск развития рецидива заболевания по причине несостоятельности созданного во время операции соустья, что требует поиска путей профилактики его Рубцовых стенозов.
Проведенными исследованиями по патентной информации найдены различные способы профилактики рецидива сфеноидита после хирургического лечения.
Известен способ проведения оперативного лечения заболеваний клиновидной пазухи (см. патент RU 2350288 С2, опубликован 27.03.2009, Бюл. №9), включающий в себя проведение эндоскопического эндоназального хирургического вмешательства на клиновидных пазухах с их санацией в щадящем для внутрипазушных структур режиме: сохранение индивидуальных особенностей строения пазухи в виде карманов, гребней, перегородок, а также медиальной стенки для нормального функционирования мукоцилиарной системы. Однако данный способ не учитывает необходимость в определенных клинических ситуациях расширения или формирования нового соустья для обеспечения адекватного дренажа и аэрации пазухи, что может привести в последующем к рецидиву заболевания.
Известен способ оценки эффективности хирургического лечения сфеноидита (см. патент RU 2668109 О, опубликован 26.09.2018, Бюл. №27), позволяющий объективизировать интраоперационную оценку эффективности выполненного хирургического лечения сфеноидита путем сравнения объема клиновидной пазухи, рассчитанного по данным компьютерной томографии, и объема жидкостного красителя, введенного в основную пазуху после ее санации. Однако, данный способ направлен, прежде всего, на оценку объема выполненной санации полости клиновидной пазухи, что, безусловно, является одним из факторов рецидива сфеноидита при неполном удалении патологических масс, но не учитывает возможности рубцового стеноза соустья в послеоперационном периоде, приводящего к нарушению вентиляции и дренирования.
Известен способ лечения хронического сфеноидита и устройство для его осуществления (см. патент RU 2033754 С1, опубликован 30.04.1995), заключающийся в хирургическом лечении полипозной и полипозно-гнойной форм сфеноидита путем введения изогнутого низкочастотного ультразвукового инструмента в естественное соустье пазухи и удаление с помощью его рабочей части в форме микроложки полипозной ткани в области нижнего и боковых краев отверстия, удаление передней костной стенки пазухи изогнутым низкочастотным ультразвуковым инструментом с рабочей частью в форме микродолота книзу и латерально с последующим воздействием изогнутого низкочастотного ультразвукового инструмента с рабочей частью в форме микроложки на полипозную ткань в самой клиновидной пазухе. Данный способ имеет ряд недостатков. Во-первых, его основной целью было снизить травматичность операции, что, естественно, давало меньшее число рецидивов заболевания при дальнейшем наблюдении. Однако применение современных эндоскопических микрохирургических технологий в гораздо большей степени обеспечивает щадящий подход в отличие от предложенного. Во-вторых, данный способ имеет нозологические ограничения в виде полипозной и полипозно-гнойной форм сфеноидита.
Также из литературных источников известен способ профилактики рубцового стеноза соустья основной пазухи (см. Сапронова Е.В. Эндоназальная модифицированная микрохирургия в реабилитации больных с патологией в клиновидной пазухе: дис. канд. мед. наук: 14.01.19 / Елена Викторовна Сапронова; Днепропетровская медицинская академия. - Днепр, 2016. - 190 л.) путем закрытия костного дефекта расширенного соустья основной пазухи лоскутом из слизистой оболочки полости носа.
Суть способа заключается в том, что после вскрытия передней стенки основной пазухи в месте соустья выполняется Т-образный разрез слизистой оболочки передней стенки пазухи с точкой пересечения в области соустья, у внутреннего его края, при этом горизонтальный разрез направлен в сторону перегородки носа, затем расширяется кусачками костное окно, пазуха санируется, после чего треугольные лоскуты слизистой оболочки заворачиваются внутрь клиновидной пазухи.
Недостатком данного способа является тот фактор, что не учитывается особенность функционирования мукоциалирной системы основной пазухи, которая может быть изменена вследствие размещения лоскута слизистой оболочки полости носа внутри пазухи и удаления участка слизистой оболочки передней стенки полости основной пазухи при расширении костного окна. Кроме того, сформированные лоскуты имеют ограниченные размеры, что не всегда позволяет перекрыть края костного дефекта. При формировании указанных лоскутов не учитываются особенности регионарного кровоснабжения.
Задачей предлагаемого изобретения является улучшение результатов оперативного лечения пациентов со сфеноидитами за счет уменьшения частоты рецидивов заболевания.
Поставленная задача достигается путем перекрытия краев костного дефекта вновь сформированного соустья двумя П-образными лоскутами, первый из которых смоделирован из слизистой оболочки передней стенки клиновидной пазухи со стороны полости носа с учетом его питания от задней перегородочной артерии, исходящей от крыловиднонебной артерии, второй - из слизистой оболочки передней стенки полости клиновидной пазухи, что позволяет сохранить особенности мукоцилиарного транспорта пазухи клиновидной кости.
Техническим результатом, объективно проявляющимся при осуществлении предлагаемого способа хирургического лечения, является стойкое функционирование соустья клиновидной пазухи по данным риноскопии, отсутствие ранее предъявляемых жалоб при динамическом наблюдении за пациентом.
Технический результат достигается тем, что после эндоскопического осмотра всех отделов полости носа визуализируют соустье клиновидной пазухи путем определения средней носовой раковины и смещения ее латерально и верхней носовой раковины со смещением ее латерально или удалением, далее формируют два П-образных лоскута из слизистой оболочки передней стенки полости клиновидной пазухи и слизистой оболочки передней стенки клиновидной пазухи со стороны полости носа, с учетом питания последнего от задней перегородочной артерии, исходящей от крыловиднонебной артерии, при этом выполняют вертикальный разрез слизистой оболочки передней стенки клиновидной пазухи со стороны полости носа вдоль внутреннего края соустья, второй параллельно первому в месте перехода передней стенки в перегородку носа, длинна разрезов не менее 5 мм, далее их верхние края соединяют горизонтальным разрезом, после чего с помощью распатора отсепаровывают слизистую оболочку передней стенки и полученный П-образный лоскут отворачивают в просвет хоаны, следующим этапом костным выкусывателем расширяют соустье медиально до межпазушной перегородки и вниз ко дну пазухи не менее 5 мм с сохранением слизистой оболочки передней стенки полости клиновидной пазухи, далее серповидным ножом выполняют разрез сохраненной слизистой оболочки передней стенки полости клиновидной пазухи по краю вновь сформированного костного окна, при этом основание полученного П-образного лоскута обращено к перегородке носа, тем самым перекрывают внутренний край сформированного соустья, с использованием отптических приборов с разным углом обзора визуализируют весь просвет клиновидной пазухи, а затем выполняют хирургическое вмешательство в зависимости от характера патологического процесса, после пазуху клиновидной кости промывают раствором антисептика, противомикробными препаратами, следующим этапом сформированный первым П-образный лоскут заворачивают на нижний край сформированного соустья, выполняют тампонаду гемостатической губкой области сформированного соустья, выполняют тампонаду гемостатической губкой области сформированного соустья для фиксации лоскутов и сфеноэтмоидального пространства, тампонаду удаляют из полости носа на третьи или четвертые сутки.
Способ осуществляется следующим образом.
Оперативное вмешательство выполняется под эндотрахеальным наркозом. Предварительно проводится анемизация слизистой оболочки полости носа раствором адреналина в разведении 1:1000 в течение пяти минут. Затем под контролем эндоскопа осматриваются все отделы полости носа, определяется средняя носовая раковина, которая смещается латерально. После чего определяется верхняя носовая раковина, которая смещается латерально либо резецируется, в результате визуализируется соустье клиновидной пазухи. Далее формируются два П-образных лоскута из слизистой оболочки передней стенки полости клиновидной пазухи и слизистой оболочки передней стенки клиновидной пазухи со стороны полости носа, с учетом питания последнего от задней перегородочной артерии, исходящей от крыловиднонебной артерии (см. Alobid I., Castelnuovo P. Nasoseptal perforations: endoscopic repair techniques. Thiem, 2017, 181 p.). При этом выполняется вертикальный разрез слизистой оболочки передней стенки клиновидной пазухи со стороны полости носа вдоль внутреннего края соустья, второй параллельно первому в месте перехода передней стенки в перегородку носа, длинна разрезов не менее 5 мм, далее их верхние края соединяются горизонтальным разрезом, после чего с помощью распатора отсепаровывается слизистая оболочка передней стенки и полученный П-образный лоскут отворачивается в просвет хоаны. Следующим этапом костным выкусывателем расширяется соустье медиально до межпазушной перегородки и вниз ко дну пазухи в среднем не менее 5 мм с сохранением слизистой оболочки передней стенки полости клиновидной пазухи. Далее серповидным ножом выполняется разрез сохраненной слизистой оболочки передней стенки полости клиновидной пазухи по краю вновь сформированного костного окна, при этом основание полученного П-образного лоскута обращено к перегородке носа, тем самым перекрывается внутренний край сформированного соустья, что позволяет сохранить особенности мукоцилиарного транспорта в клиновидной пазухе. Используя оптические приборы с разным углом обзора, визуализируется весь просвет клиновидной пазухи, а затем выполняются все этапы хирургического вмешательства в зависимости от характера патологического процесса, после пазуха клиновидной кости промывается раствором антисептика, противомикробными препаратами. Следующим этапом сформированный первым П-образный лоскут заворачивается на нижний край сформированного соустья. Далее выполняется тампонада гемостатической губкой области сформированного соустья для фиксации лоскутов и сфеноэтмоидального пространства. Тампонада удаляется из полости носа на третьи или четвертые сутки.
Антибиотикотерапия в послеоперационном периоде продолжается до пяти дней, используются антибактериальные препараты широкого спектра действия.
В стационаре ежедневно выполняется аспирационный туалет полости носа, местно применяются деконгестанты в течение трех дней, а также препараты, стимулирующие регенераторные и репаративные процессы в течение 10-14 дней.
Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами.
Пример 1. Больная Ф., 70 лет. Диагноз: хронический левосторонний сфеноидальный синусит, киста основной пазухи слева. Под эндотрахеальным наркозом после проведения анемизации слизистой оболочки подготовленным раствором адреналина под эндоскопическим контролем в левой половине носа выполнена латерализация средней и верхней носовой раковин.
Далее определено соустье основной пазухи. С помощью серповидного ножа выполнено два вертикальных разреза слизистой оболочки вдоль внутреннего края соустья и в месте перехода передней стенки основной пазухи в перегородку носа, верхние края разрезов соединены горизонтальным разрезом. Затем с помощью распатора сформирован П-образный лоскут и отвернут в сторону хоаны. Соустье расширено костным выкусывателем медиально к перегородке носа до межпазушной перегородки и вниз по направлению ко дну пазухи, при этом сохранена слизистая оболочка полости пазухи.
Следующим этапом с помощью серповидного ножа выполнены два горизонтальных разреза слизистой оболочки полости пазухи по краям сформированного костного окна, полученный лоскут завернут через внутренний край сформированного соустья. После чего из пазухи удален слизистый экссудат в небольшом количестве, определено округлое образование на широком основании на задней стенке с переходом на дно пазухи, которое было удалено в пределах неизмененных тканей. Во время удаления опорожнился густой экссудат. Пазуха промыта раствором антисептика. Затем ранее сформированный П-образный лоскут слизистой оболочки завернут через нижний край расширенного костного окна внутрь клиновидной пазухи. Выполнена тампонада гемостатической губкой области сформированного соустья, сфеноэтмоидального пространства слева.
В послеоперационном периоде в течение пяти дней антибактериальная терапия цефалоспоринами третьего поколения. В стационаре ежедневно выполнялась санация полости носа, местно использовались ксилометазолин 0,1% в течение трех дней и дезоксирибонуклеат натрия в течение десяти дней, также применялись носовые ирригации растворами морской воды с декспантенолом.
На четвертые сутки удалена тампонада гемостатической губкой, выполнено промывание пазухи. Динамическое наблюдение за пациенткой при осмотре через две недели, один месяц, полгода показали стойкую ремиссию заболевания по данным риноскопии, компьютерной томографии, а также отсутствие жалоб, предъявляемых при поступлении в стационар.
Пример 2. Больная С., 58 лет. Диагноз: хронический левосторонний сфеноидальный синусит.
Под эндотрахеальным наркозом после анемизации слизистой оболочки подготовленным раствором адреналина под контролем эндоскопа в левой половине носа смещена латерально средняя носовая раковина, резецирована верхняя носовая раковина, после чего определено соустье основной пазухи слева. С помощью серповидного ножа выполнено два вертикальных разреза слизистой оболочки вдоль внутреннего края соустья и вместе перехода передней стенки основной пазухи в перегородку носа, верхние края разрезов соединены горизонтальным разрезом.
Далее с помощью распатора сформирован П-образный лоскут и отвернут в сторону хоаны. Соустье расширено костным выкусывателем медиально к перегородке носа до межпазушной перегородки и вниз по направлению ко дну пазухи, при этом сохранена слизистая оболочка полости пазухи.
Следующим этапом с помощью серповидного ножа выполнены два горизонтальных разреза слизистой оболочки полости пазухи по краям сформированного костного окна, полученный лоскут завернут через внутренний край сформированного соустья. Затем из пазухи удален экссудат в небольшом количестве и плотные серо-коричневые массы. Пазуха промыта раствором антисептика, просвет пазухи полностью свободен. После ранее сформированный П-образный лоскут слизистой оболочки завернут через нижний край расширенного костного окна внутрь клиновидной пазухи. Выполнена тампонада гемостатической губкой области сформированного соустья и сфеноэтмоидального пространства слева. В послеоперационном периоде в течение пяти дней антибактериальная терапия цефалоспоринами третьего поколения. В стационаре ежедневно выполнялась санация полости носа, местно использовались ксилометазолин 0,1% в течение трех дней и дезоксирибонуклеат натрия в течение десяти дней, также применялись носовые ирригации растворами морской воды с декспантенолом. На третьи сутки удалена тампонада гемостатической губкой, выполнено промывание пазухи. Динамическое наблюдение за пациенткой при осмотре через две недели, один месяц, полгода и один год показали стойкую ремиссию заболевания по данным риноскопии, компьютерной томографии при отсутствии жалоб, предъявляемых при поступлении в стационар.
Таким образом, применение способа способствует улучшению результатов оперативного лечения пациентов со сфеноидитами, снижению частоты рецидивов заболевания.
Разработанный способ апробирован в клинической практике, зарекомендовал себя как высокоэффективный, легко воспроизводимый, и может быть рекомендован к использованию в оториноларингологических стационарах.