СПОСОБ МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ВЕНТРИКУЛОМЕГАЛИИ У ПЛОДОВ И НОВОРОЖДЕННЫХ
METHOD OF MORPHOLOGICAL DIAGNOSTICS OF VENTRICULOMEGALIA IN FETUSES AND NEWBORN BABIES

Изобретение относится к медицине, а именно к патологической анатомии, и позволяет морфологическими методами на органном и тканевом уровнях диагностировать вентрикуломегалию у плодов и новорожденных 22-27 недель гестации.
Актуальность предлагаемого способа определяется тем, что в ряде случаев искусственное прерывание беременности по результатам скринингового УЗИ во втором триместре, выявившего внутреннюю гидроцефалию плода, является неоправданным, поскольку анатомические изменения в вентрикулярной системе развивающегося плода обратимы, когда ограничиваются только дилятацией таких отделов боковых желудочков, как тела и/или задние рога, и вовсе не сопровождаются увеличением размеров головы и атрофией мозговой паренхимы, как при гидроцефалии. Морфологический контроль за качеством ультразвуковой диагностики и последующей акушерской тактикой не возможен без знания четких морфологических критериев, позволяющих врачу-патологоанатому диагностировать вентрикуломегалию.
3
В клинической практике используют способ прогнозирования развития вентрикуломегалии у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию, согласно которому у новорожденных на 4-7 сутки жизни определяют количество ионов НСО в венозной крови. При величине ниже 21 ммоль/л прогнозируют риск развития вентрикуломегалии (Патент №2314526 «Способ прогнозирования развития вентрикуломегалии у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию» / Козлова Е.М. с соавт., Россия. - БИ. - 2008. - N 1). Основным недостатком способа является отсутствие возможности подтвердить или опровергнуть вентрикуломегалию на органном и тканевом уровнях и соответственно использовать указанный метод в патоморфологии для диагностики и контроля за качеством клинических диагнозов.
Известен способ диагностики вентрикуломегалии при ультразвуковом скрининговом исследовании беременных во втором триместре, осуществляемый посредством оценки размеров вентрикулярной системы, полученных при поперечном сканировании головы плода. При вентрикуломегалии ширина боковых желудочков составляет, по данным УЗИ, от 10 до 15 мм. Считается, что ультразвуковая диагностика вентрикуломегалии оптимальна в интервале 22,3-27 недель гестации (Arora A., Bannister S.M., Russell S. et al. Outcome and clinical course of prenatally diagnosed cerebral ventriculomegaly // Eur. J. Pediatr. Surg. - 1998. - Vol.8, Suppl. 1. - P.63-64. Pilu G., Faico P., Oabrielli S. et al. The clinical significance of fetal isolated cerebral borderline ventriculomegaly: report of 31 cases and review of the literature // Ultrasound Obstet. Gynecol. - 1999. - Vol.14, №5. - P. 320-326. Pinzano R., Meir J., Natale R. et al. Fetal cerebral ventriculomegaly. An observational study // Ultrasound Obstet. Gynecol. - 2000. - Vol.16, Suppl. 1. - P.70-71).
Указанный способ избран нами в качестве прототипа.
Недостатки способа:
1) оценка результатов данного способа диагностики вентрикуломегалии субъективна и зависит от чувствительности датчиков и квалификации врача УЗ-диагностики;
2) данный метод предполагает использование дорогостоящего оборудования, выходящего за рамки стандартного обеспечения патологоанатомических отделений и лабораторий;
3) результаты ультразвуковой и патоморфологической диагностики не сопоставимы, поскольку дилятация боковых желудочков в пределах 10-15 мм (эхоэнцефалографический показатель вентрикуломегалии) на тканевом уровне сопровождается атрофией мозговой паренхимы, что, по определению В.М.Медведева с соавторами, является одним из ведущих признаков гидроцефалии (Пренатальная эхография. Под редакцией М.В.Медведева, 1-е изд., - М.: Реальное Время, 2005. - 560 с.).
Морфологических методов диагностики вентрикуломегалии в доступных литературных источниках нами не выявлено. Указанные недостатки перечисленных способов предлагается устранить в заявляемом способе.
Заявляемым техническим результатом является морфологическая диагностика вентрикуломегалии у плодов и новорожденных 22-27 недель гестации, которая достигается путем определения ширины передних рогов боковых желудочков, герминативного матрикса и неокортекса в области головки хвостатого ядра. При ширине передних рогов не более 5 мм и соотношении ширины герминативного матрикса к ширине неокортекса, равном 1:2, диагностируют вентрикуломегалию.
Отличительные признаки способа заключаются в том, что осуществляют измерение ширины передних рогов боковых желудочков, гистостереометрию герминативного матрикса и неокортекса в области головки хвостатого ядра и при ширине передних рогов не более 5 мм и соотношении ширины герминативного матрикса к ширине неокортекса, равном 1:2, диагностируют вентрикуломегалию.
Новизна способа
Впервые предложен способ морфологической диагностики вентрикуломегалии, сопровождающейся расширением тел и/или задних рогов боковых желудочков головного мозга (обратимое состояние) у плодов и новорожденных 22-27 недель гестации. Предлагаемая методика основана на оценке результатов морфометрии (измерения ширины) передних рогов боковых желудочков, гистостереометрии герминативного матрикса и неокортекса в области головки хвостатого ядра с последующим выявлением соотношения ширины герминативного матрикса к ширине неокортекса.
Указанные анатомические ориентиры используются по следующим причинам. Во-первых, передние рога в системе боковых желудочков, исходя из особенностей их анатомического расположения, более продолжительно сохраняют при накоплении ликвора свой первоначальный размер, как и исходные значения ширины герминативного матрикса и неокортекса. При дилятации всей вентрикулярной системы передние рога последними вовлекаются в патологический процесс и в 22-27 недель пренатального онтогенеза расширяются более 5 мм только при истинной гидроцефалии, сопровождающейся атрофией вещества головного мозга. При вентрикуломегалии у плодов и новорожденных 22-27 недель гестации, по результатам собственных наблюдений, параметры передних рогов практически не изменяются. Во-вторых, неокортекс постепенно формируется из клеток герминативного матрикса, в то время, как в последнем, по мере созревания коры, происходит естественный регресс (Максимова Е.В. Онтогенез коры больших полушарий. - М.: Наука, 1990. - 184 с.), поэтому соотношение ширины герминативного матрикса к ширине неокортекса имеет важное диагностическое значение.
Способ осуществляется следующим образом
Головной мозг целиком фиксируют в 10% нейтральном формалине в течение 2-3 недель, после чего с помощью миллиметровой линейки измеряют ширину передних рогов.
Взятие материала для гистологического исследования, а именно кусочки паренхимы головного мозга размерами 0,5×0,5 см, включающие герминативный матрикс и неокортекс с пограничным белым веществом, осуществляют на горизонтальном срезе больших полушарий головного мозга на уровне спайки свода в зоне головки хвостатого ядра. Из проведенного по стандартной гистологической методике и заключенного в парафин материала готовят срезы толщиной 4 мкм, окрашивают их гематоксилином Эрлиха с докраской эозином и тионином по методике Ниссля. Гистостереометрию герминативного матрикса и неокортекса выполняют по методу Г.Г. Автандилова с использованием системы анализа изображений «ВидеоТестМорфология - 4,0» (Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия. - М.: Медицина, 1990. - 384 с.). Ширину передних рогов боковых желудочков измеряют в миллиметрах, ширину неокортекса и герминативного матрикса - в микрометрах.
Вентрикуломегалию диагностируют при ширине передних рогов не более 5 мм и соотношении ширины герминативного матрикса к ширине неокортекса, равном 1:2. Начиная с момента просмотра гистологических препаратов, способ осуществляют в течение 8-10 минут.
Сущность способа поясним следующими примерами.
Пример 1. Новорожденный К-в, от III беременности, осложнившейся многоводием, I родов в срок гестации 27 недель с массой тела при рождении 960 г. Жил 1 месяц 10 дней.
Заключительный клинический диагноз.
Гидроцефалия постгеморрагическая. Двустороннее внутрижелудочковое кровоизлияние III степени в постнатальном периоде (по данным нейросонографии).
На аутопсии в головном мозге выявлен морфологический субстрат вентрикуломегалии: ширина передних рогов 4 мм слева и справа, ширина герминативного матрикса составляет 130 мкм, ширина неокортекса равна 289 мкм, а соотношение герминативного матрикса к неокортексу равно 1:2. Выявлена умеренно выраженная дилятация задних рогов боковых желудочков (9 мм слева; 10 мм справа). Остальные отделы вентрикулярной системы щелевидной формы: тела с щелевидным просветом, нижние рога (4 мм слева и справа). Под эпендимой правого переднего рога и в области тела слева выявлены мелкоочаговые субэпендимальные кровоизлияния. Герминативный матрикс представлен светлыми глиобластами с периваскулярным скоплением темных клеток и расположенными субэпендимально капилляроподобными сосудами. Морфологический субстрат отражает ускоренный естественный регресс исследуемой области в головном мозге без расширения вентрикулярной системы. Согласно нашим наблюдениям подобный морфологический субстрат встречается в 33-37 недель пренатального онтогенеза. В неокортексе не завершена дифференцировка III-VI цитоархитектонических слоев, при этом атрофические изменения в мозговой паренхиме отсутствуют.
Таким образом, патоморфологически диагностирована вентрикуломегалия задних рогов боковых желудочков головного мозга. Морфологическим субстратом указанной патологии являются ускоренный естественный регресс герминативного матрикса, замедление дифференцировки неокортекса и отсутствие атрофии мозговой паренхимы. При сличении заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов констатировано расхождение по нозологическому принципу.
Пример 2.
Плод мужского пола с массой тела при рождении 870 г, длиной 33 см от женщины Н-ой, 31 года. Беременность II, прервана при сроке беременности 22 недели методом амниоцентеза по медицинским показаниям - ВПР плода (гидроцефалия).
На аутопсии на основании нижеперечисленных признаков диагностирована вентрикуломегалия: ширина передних рогов слева 2 мм, справа 1 мм, ширина герминативного матрикса - 131 мкм, неокортекса - 288,2 мкм; соотношение герминативного матрикса к неокортексу составляет 1:2.
Ширина задних рогов боковых желудочков по 9 мм слева и справа, нижних по 8 мм слева и справа. Остальные отделы вентрикулярной системы щелевидной формы, тела со спавшимися стенками. Под эпендимой передних рогов слева и справа выявлены симметричные мелкоочаговые кровоизлияния. Герминативный матрикс представлен светлыми глиобластами с периваскулярным скоплением темных клеток и субэпендимальной локализацией капилляроподобных сосудов, что отражает ускоренный естественный регресс исследуемой области. Неокортекс с незавершенной дифференцировкой III-VI цитоархитектонических слоев без атрофических изменений мозговой паренхимы.
Таким образом, патоморфологически диагностирована вентрикуломегалия задних и нижних рогов боковых желудочков головного мозга. Морфологический субстрат указанной патологии следующий: дилятация задних и нижних рогов, ускоренный естественный регресс герминативного матрикса, замедление дифференцировки неокортекса, отсутствие атрофии мозговой паренхимы. При сличении клинического диагноза, сформулированного на основании результатов ультразвукового исследования плода (врожденный порок развития - гидроцефалия) и патологоанатомического диагноза (внутриутробная асфиксия плода вследствие индуцированного нарушения маточно-плацентарного кровообращения, вентрикуломегалия задних и нижних рогов боковых желудочков головного мозга) констатировано их расхождение по нозологическому принципу. Следовательно, ошибочная прижизненная диагностика гидроцефалии повлекла за собой неправильную акушерскую тактику.
Преимущества способа
1. Является единственным морфологическим методом объективной диагностики вентрикуломегалии.
2. Заявленный способ высокоинформативен и прост в исполнении.
3. Заявляемый способ не требует особого оснащения и дорогих реактивов.
4. Позволяет в течение нескольких минут (8-10) осуществить морфологическую диагностику вентрикуломегалии у плодов и новорожденных 22-27 недель гестации.
5. Повышает качество оформления патологоанатомического диагноза и эпикриза.
6. Обеспечивает объективный контроль за качеством ультразвуковой диагностики вентрикуломегалии у плодов и новорожденных 22-27 недель гестации и правильной последующей акушерской тактикой с пролонгированием беременности.