Анатомические особенности связочного аппарата голеностопного сустава (анатомическое исследование)

Литература

1. Андрианов В.Д., Баиров Г.А., Садофьева В.И., Райе Р.Э. Заболевания и повреждения позвоночника у детей и подростков,-Л.: Медицина, 1985,- 255 с.

2. Бондарь ЗА., Шлефков БА., Новиков Т.Ф. Клиническое значение радиоизотопных методов исследования печени// Медицинская радиология,- 1967,-№ 12.- С. 26.

3. Боровков С.А., Блюгер А.Ф., Виноградов В.В., Ост-роверхов Т.Е. Методы исследования при хирургических заболеваниях печени.-М.: Медицина, 1973,-180 с.

4. Зубовский Т.А. Гамма-сцинтиграфия.- М.: Медицина, 1976.- 114 с.

5. Зубовский Т.А. Радиоизотопная диагностика в педиатрии,- Л.: Медицина, 1983,- 120 с.

6. Ишмухамедов А.И. Радиоизотопная диагностика заболеваний органов пищеварения.- М.: Медицина, 1979,- 150 с.

7. Капустин В.И. Радиоизотопные исследования печени, желчевыделительной системы и селезенки// В кн.: Диагностика и лечебное применение радиоактивных изотопов.-Киев, 1976,-С. 149-176.

8. Касаткин Ю.Н., Смирнов В.Ф., Миронов С.П., Чернышева Н.И. Радионуклидные методы диагностики исследования печени.- М.: Медицина, 1981,- 98 с.

9. Малова М.Н., Королева Е,А. К вопросу об изменениях некоторых органов и систем у больных сколиозом// В кн.: Сколиоз. Мат. симпозиума, 1974.-С. 145-150.

10. Мухамедиев М.В., Норкин И.А., Павленко Н.Н., Зарецков А.В. Медико-социальная экспертиза больных сколиозом в послеоперационном периоде// Вертебрология: проблемы, поиски, решения: Сб.-М.: ЦИТО, 1998,- С. 34-35.

11. Риц И.А. Сколиоз. Рентгенология внутренних органов.- Новосибирск: Наука, 1976,- 154 с.

© КЛИМЕНКО Г.О., РАДЖАБОВ А.А., ЗАЙЦЕВ А.П. - 1998 УДК 611.728.4:611.74

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Г.О. Клименко, ААРаджабов,АЛ. Зайцев

Резюме. На 40 трупных препаратах проведено исследование анатомических особенностей связочного аппарата голеностопного сустава. Уточнены локализации мест прикреплений связок, укрепляющих голеностопный сустав, их размеры.

Имеющиеся литературные данные об анато-мо-функциональных особенностях связочного аппарата голеностопного сустава носят противоречивый характер. Так, В.Т. Серебров (1961) и В.И. Тонков (1962) утверждают, что передняя та-ранно-малоберцовая связка имеет почти горизонтальное направление волокон от переднего края наружной лодыжки к переднему краю латеральной площадки таранной кости. По сведениям Inman (1968), Schmidt и Jager (1984) она имеет длину 16±2.5 мм, ширину - 9±2.4 мм и толщину -

2 ±0.5 мм. В тоже время Muller (1978) считает, что длина данной связки составляет в среднем 12 мм, ширина - 5 мм; она отходит от передне-внутреннего края наружной лодыжки, идет вперед, медиально и прикрепляется к наружной поверхности шейки таранной кости. В то же время Х.Ш. Магомедов (1988) показал, что передняя тараннобольшеберцовая связка начинается на 10-20 мм проксимальнее верхушки наружной лодыжки в ее переднем отделе и имеет ширину 10 мм.

Пяточно-малоберцовая связка - средняя из наружных связок голеностопного сустава. Она берет начало от наружной поверхности наружной лодыжки [6]. Напротив, Draenert и Muller (1980) сообщают, что данная связка прикрепляется к внутренней поверхности наружной лодыжки. Р. Д. Синельников (1967), Waldeyer (1962), Lanz и Wachsmudt (1972) нашли, что пяточно-ма-лоберцовая связка проходит внекапсулярно от верхушки наружной лодыжки в дорсомедиаль-ном направлении к пяточной кости. Другие же исследователи [4, 8, 12, 15] считают, что она начинается не от верхушки наружной лодыжки, а выходит непосредственно из-под места прикрепления передней таранно-малоберцовой связки. Связка имеет длину в среднем 30±4.5 мм, толщину 3.0±0.6 мм и ширину 7±2.7 мм [12].

Направление задней таранно-малоберцовой связки приближается к горизонтальному [5, 6]. Она выходит из маленькой ямки позади суставной поверхности наружной лодыжки и при-

крепляется непосредственно перед сухожилием длинного сгибателя большого пальца. Длина связки составляет 21 ±2.6 мм, ширина - 8± 1.6 мм, толщина - 4.5±0.9 мм [12].

Большинство исследователей различают в дельтовидной связке три части: переднюю таранно-большеберцовую, пяточно-большеберцовую и заднюю таранно-большеберцовую [1, 2, 3, 5, 6]. При этом Рапкоу1с11 и ЗЫуагат (1979), а также МюЬе^еп, Л1т и Це1дешо (1996), выделяют поверхностную и глубокую части дельтовидной связки [13, 14]. По их мнению, поверхностная часть включает ладьевидно-большеберцовую связку, пяточно-большеберцовую связку и поверхностную таранно-большеберцовую связку. Глубокая часть включает переднюю и заднюю таранно-большеберцовые связки. Связочный аппарат дистального межберцового синдесмоза представлен тремя связками.

С целью уточнения особенностей взаиморасположения связочного аппарата голеностопного сустава нами проведены анатомические исследования на 40 трупных препаратах.

Материалы и методы

Исследования проводились на 40 голеностопных суставах трупов, из низ 26 мужских и 14 женских. Возраст трупов от 28 до 62 лет. Изучено 18 препаратов правой нижней конечности и 22 препарата левой. Методом препаровки выделялись связки, их отдельные порции. Производились измерения анатомических размеров (длины и ширины), направления хода волокон, их взаиморасположение и отношение к капсуле сустава и костным элементам.

Результаты и обсуждение

Передняя таранно-малоберцовая связка берет начало от передненаружного края наружной лодыжки.

В 21 случаях из 40 были выделены две порции связки, верхняя и нижняя. Верхняя порция разделенной связки прикрепляется на 10-13 мм про-ксимальнее верхушки наружной лодыжки, а нижняя - на 3-5 мм проксимальнее верхушки. Неразделенная связка прикрепляется к передненаружному краю лодыжки на 6-10 мм выше верхушки.

Передняя таранно-малоберцовая связка имеет направление кпереди и кнутри и срастается с блоком таранной кости на 4-6 мм дистальнее границы суставного хряща его наружной поверхности.

Пяточно-малоберцовая связка начинается на 3-4 мм кнутри от наружного края наружной лодыжки. У места своего прикрепления она перекрывается началом предыдущей связки. Связка расположена внекапсулярно. Имеет направление книзу и несколько кзади. Она срастается с наружной поверхностью пяточной кости, не достигая 3-6 мм до места своего окончательного прикрепления. Размеры передней таранно-малоберцовой и пяточномалоберцовой связок приведены в таблице 1.

Задняя таранно-малоберцовая связка берет начало на внутренней поверхности на-

ружной лодыжки на 3-5 мм проксимальнее ее верхушки. Связка фиксирована у места прикрепления капсулы голеностопного сустава, позади суставного хряща. Направление связки по длин-нику, кзади и кнутри, параллельно суставной поверхности большеберцовой кости. Далее связка прочно срастается с блоком таранной кости и прикрепляется к наружному бугорку ее заднего отростка.

Таким образом, проведенные исследования показали, что передняя таранно-малоберцовая связка берет начало от передненаружного края наружной лодыжки. Практически в половине случаев наблюдений она делится на две порции, верхнюю и нижнюю.

Размеры передней таранно-малоберцовой связки, полученные нами, практически совпадают с результатами измерений, известными из литературы.

Пяточно-малоберцовая связка перекрывается началом передней таранно-малоберцовой связки у места ее прикрепления к наружной лодыжке. Данная связка располагается внекапсулярно. Она прочно прикрепляется к наружной поверхности пяточной кости, не доходя до своего анатомического конца.

Длина пяточно-малоберцовой связки по результатам наших измерений меньше известной по данным литературы. Отмечается незначительное различие между величиной ширины связки, полученной в ходе наших исследований, и изученной другими авторами.

Задняя таранно-малоберцовая связка фактически берет начало от внутренней поверхности наружной лодыжки в месте прикрепления капсулы голеностопного сустава и срастается с наружной поверхностью блока таранной кости до своего анатомического окончания.

Размеры задней таранно-малоберцовой связки, полученные нами, практически совпадают с результатами измерений других исследователей.

Дельтовидная связка берет начало от верхушки внутренней лодыжки на всем ее протяжении. Размеры прикрепления связки к внутренней лодыжке варьируют от 14x4 до 25x7 мм.

Поверхностные волокна дельтовидной связки прикрепляются к внутренней поверхности внутренней лодыжки на 4-6 мм проксимальнее ее верхушки. Глубокие волокна прочно связаны с капсулой голеностопного сустава, что делает технически трудным их выделение.

Таблица 1.

Результаты измерений наружных боковых связок голеностопного сустава

Связка Длина, мм Ширина связки, мм

Проксимальный конец Дистальный конец

Передняя таранномалоберцовая связка 13±0.5 12±0.6 11 ±0.9

Пяточно-малоберцовая связка 24±0.9 9+0.4 9±0.4

Задняя таранно-ма-лоберцовая связка 21 ±0.5 8±0.6 8±0.4

Волокна дельтовидной связки делятся на три порции и расходятся дистально в нескольких направлениях.

Передня^ порция прикрепляется к переднему (большому) бугорку внутренней лодыжки. Средняя и задняя порции прикрепляются к заднему (малому) бугорку внутренней лодыжки и межбугорковому участку.

Передняя порция дельтовидной связки состоит из двух пучков: поверхностного и глубокого. Поверхностный пучок волокон (ладьевидно-большеберцовая связка) прикрепляется к тыльно-внутренней поверхности ладьевидной кости. Данный пучок волокон тоньше в сравнении с глубоким пучком (передняя таранно-большеберцовая связка) передней порции, прикрепляющимся к шейке таранной кости.

Волокна средней и задней порции дельтовидной связки начинаются от заднего бугорка внутренней лодыжки. Поверхностные волокна средней порции (пяточно-большеберцовая связка) прикрепляются к внутренней поверхности пяточной кости. Глубокие волокна данной порции прикрепляются к внутренней поверхности блока таранной КОСТИ.

Поверхностные волокна задней порции дельтовидной связки (задняя таранно-большеберцовая связка) направляются кзади и несколько кнаружи и прикрепляются к внутреннему бугорку заднего отростка таранной кости. Не доходя до места своего окончательного прикрепления, ее волокна срастаются с блоком таранной кости на протяжении 6-8 мм. Глубокие волокна задней порции также прикрепляются к внутренней поверхности блока таранной кости. Результаты измерения дельтовидной связки приведены в таблице 2.

Итак, наши исследования дельтовидной связки подтвердили существование у нее поверхностных и глубоких волокон, которые берут начало от внутренней лодыжки и затем веерообразно расходятся к костям предплюсны (ладьевидной, таранной и пяточной). Глубокие волокна средней и задней порций дельтовидной связки прикрепляются к внутренней поверхности блока таранной кости вместе с капсулой голеностопного сустава. Ладьевидно-большеберцовая и передняя та-ранно-болыпеберцовая связки рассматриваются нами как поверхностный и глубокий, соответственно, пучки передней порции дельтовидной связки, так как обе берут начало от переднего (большого) бугорка внутренней лодыжки.

Таблица 2.

Результаты измерений отдельных порций дельтовидной связки

Связка Длина

Проксимал. конец Дистальный конец

Передняя порция (поверхностные волокна) 23±0.7 14±2.5 9.0±1.8

Передняя порция (глубокие волокна) 16±0.6 10±0.8 8.7±0.5

Средняя порция (поверхностные волокна) 21 ±0.3 10±0.7 10.0±0.6

Задняя порция (поверхностные волокна) 19±0.6 10±0.2 9.0±1.3 L

Кроме того, нами уточнялись места прикреплений передней и задней нижних межберцовых связок.

Передняя нижняя межберцовая связка соединяет передний бугорок малоберцовой вырезки большеберцовой кости и переднюю поверхность наружной лодыжки.

Задняя нижняя межберцовая связка соединяет задний бугорок малоберцовой вырезки большеберцовой кости, заднюю поверхность большеберцовой кости с задней поверхностью наружной лодыжки. Причем волокна данной связки прослеживаются до внутреннего края большеберцовой кости. В таблице 3 представлены размеры данных связок.

Таким образом, мы определили, что волокна задней нижней межберцовой связки распространяются практически по всей задней поверхности дистального метаэпифиза большеберцовой кости.

Получение данные могут использоваться для интерпретации механизма повреждений, наступивших смещений отломков у больных при закрытой травме голеностопного сустава.

ANATOMICAL PECULIARITIES OF LIGAMENTOS APPARATUS OF ANKLE

G.S. Klimenko, A.A. Radzhabov, A.P. Zaitzev

The research of anatomical peculiarities of. ligamentous apparatus of an ankle was carried out on 40 cadaveric specimens. The localisation of places

Таблица 3.

Результаты измерений связок дистального межберцового синдесмоза

Связка Длина

Внутренний конец Наружный конец

Передняя нижняя межберцовая связка 14±0.3 20±4.0 16±3.0

Задняя нижняя межберцовая связка Проксимальный край 3.8±2.0 37±4.0 34±1.7

Дистальный край 38±0.9

of attachment of ligaments strengthening an ankle

and their sizes were defined more precisely.

Литература

1. Гурьев B.H. Консервативное и оперативное лечение повреждений голеностопного сустава.- М.: Медицина, 1971,- 164 с.

2. Иваницкий М.Ф. Анатомия человека.- М.: Ф и С, 1956.-Т. 1.-548 с.

3. КовановВ.В., Гравин А. А. Хирургическая анатомия нижних конечностей.- М.: Медгиз, 1963,- 506 с.

4. Магомедов Х.Ш. Острые повреждения капсульносвязочного аппарата голеностопного сустава: Дис. ... канд. мед. наук.- М., 1988.- 189 с.

5. Серебров В.Т. Топографическая анатомия.- Томск, 1961.-447 с.

6. Тонков В.Н. Учебник нормальной анатомии человека.- М.: Медгиз, 1962,- 765 с.

7. Draenert К., Muller М.Е. Morphologue und kllnik des fibularen Bandapparates am oberen Sprunggelenk// Anat. Anz - 1980,- Vol. 47,- S. 188-191.

8. Pick R. Handbuch der Anatomie und Mechanik der Gelenke unter Be rucks Icjhtlgung der besegenden Muskeln.-Jena, Fischer, 1904-1910.-T. 1-2, № 1; Anatomic der Gelenke.- 1904,- 512 s.; № 2. Allgemelne Qelenk und Muskelmechanlk.- 1910.- 376 s.

9. Inman V.T. Antropometric studies of the foot and ankle.- Baltimore: San Francisco-Berkeley.- 1968.-218 p.

10. Jaeger M„ Wirth C. Kapselbandlaslonen. Blomechanik, Diagnostik und Theraple// Stuttgart.Thierne.- 1978.-233 s.

11. LanzvonT., Wachsmuth W. Praktische anatomie, Band I Tell 4 Bein und Statlk.YI: Ps, der Tuss.- Springer, Berlin, Heidelberg, New York.- 1972,- 480 s.

12. Muller M.E. Zur Anatomie der lateralen GelenkBander am oberen Sprung-gel enk. Hefte Unfallhellkund Helf 133,- Springer, Berlin, Heidelberg, New York.- 1978.-

S. 15-160.

13. Michelsen J.D., AnnU.M., Helgemo S.L. Motion of the Ankle in Simulated Supination-External Rotation Fracture Model// J. Bone Jt. Surg.- 1996.- Vol. 78 A.-P. 1024-1030.

14. Pankovlch A.M. Fractures of the tibia proximal to the distal tibiofibular syndesmosis// J. Bone Jt.Surg.-1979,-Vol. 60 A.- P. 221-229.

15. Rouvlere H. Anatomie Humalne.- Masson et Cle, Paris.-1924,-T 2,- C. 304-312.

16. Schmidt J.M., Jaeger M. Anatomlsche Studie and 400 Leichensprunggelenken unter besonderer Berucksich-tigung moglle-cher varlanten bezuglich Beschafenbelt und verlauf der fibularen Bander// Hackenbroch M.M., Reflor H.J., Jaeger M., Peltz Funktionale Anatomie und Pathomechanik des Sprunggelenkes Thieme.- Stuttgart, New York., 1984,- S. 10-18.

17. Waldeyer A. Anatomie des Menschen. 1 Tell, 4 Aufl.

W de Cruyter Co. Berlin.- 1962,- 364 s.

© РЫЧКОВА С.И. -1998 УДК 617.753.2 - 053.2 - 08

РЕЗУЛЬТАТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ НОВЫХ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ МЕТОДОВ В ЛЕЧЕНИИ МИОПИИ СЛАБОЙ СТЕПЕНИ У ДЕТЕЙ

СИ. Рычкова

(Иркутская городская клиническая больница, главный врач - С.Н. Панов, глазное отделение, зав. -М.А. Пономаренко).

Резюме. В работе исследовалась эффективность применения новых методов в лечении миопии слабой степени у 77 больных в возрасте от7 до 17 лет. Больные были разделены на

3 группы. В первой группе использовалась аккомодационная линейка «Ручеьк» изолированно. Во второй группе - в комплексе с методом бинариметрии. В третьей группе дополнительно применялись лечебно-профилактические очки. О положительных результатах лечения во всех группах свидетельствовали - повышение остроты зрения, уменьшение силы корригирующего стекла и улучшение показателей аккомодации. Наилучшие результаты были достигнуты в третьей группе. Результаты работы позволяют рекомендовать комплексное применение данных методов в лечении миопии слабой степени у детей.

Проблема профилактики и лечения миопии в настоящее время продолжает оставаться весьма актуальной, несмотря на интенсивное, углубленное и многостороннее изучение.

Главным итогом научных исследований по данной проблеме в течение последних 30 лет явилось создание трехфакторной теории происхож-

дения близорукости [1]. Согласно этой теории основными звеньями развития миопии считают:

1. зрительную работу на близком расстоянии при ослабленной аккомодации;

2. наследственное предрасположение;

3. ослабленную склеру - внутриглазное давление.