Юридические аспекты оказания медицинской помощи больным с новообразованиями кожи в специализированных учреждениях дерматовенерологического профиля

ского направления, которые можно использовать в учебном процессе. Рассматривая картины великих мастеров живописи, студенты не только считывают клинические признаки и проводят дифференциальный диагноз различных дерматозов, но и знакомятся с прекрасным миром искусства разных исторических эпох, расширяют свой кругозор, становятся духовно богаче и понимают все величие и ценность наследства, оставленного нашими предками.

Конфликт интересов не заявляется. Коммерческой или иной заинтересованности физических или юридических лиц нет.

References

1. Chacon A, Ledon J, Franca K, Nouri K. Dermatologic art critiques: From the Louvre museum and more. J of the Amer Acad of Derm 2013; 68 (4): AB 33.

2. Strauss RM, Marzo-Ortega H, Goulden V. Skin abnormalities in the National Portrait Gallery. J of the Eurn Acad of Derm and Vener 2004; 18 (5): 566-568.

3. Rees JL. Teaching and Learning in Dermatology: From Gutenberg to Zuckerberg via Way of Von Hebra. Acta Derm Ve-nereol 2013; 93: 13-22.

4. Mostow E. N. The "ABCs" of dermatology: using art, bird-watching, and computers to enhance the teaching and learning of dermatology. Clinics in Derm 2008; 26: 97-99.

5. Espinel CH. A medical evaluation of Rembrandt: His self-portrait: ageing, disease, and the language of the skin. Lancet 1997; 350 (9094): 1835-1837.

6. Gibson L. Forensic art and crime solving: a potential role for dermatologists. Clinics in Dermatology 2012; 30: 360-363.

7. Meletensky EM, chief ed. Mythological dictionary. M.: Soviet encyclopedia, 1990; p. 247-248. Russian (Мифологический словарь / гл. ред. Е. М. Мелетенский. М.: Совет. энциклопедия, 1990; с. 247-248).

8. Otto Dix (1891-1969). In: Soviet Encyclopedic Dictionary. M.: "Soviet encyclopedia. 1980; p. 395 (Отто Дикс (1891-1969). В кн.: Советский энциклопедический словарь. М.: Советская энциклопедия, 1980; с. 395).

9. International art: catalog. Saratov State Art Museum named after AN Radishchev, 2008. Russian (Зарубежное искусство: каталог. Саратовский государственный художественный музей имени А. Н. Радищева, 2008).

10. Pashkova LV. A little-known painting by MF Kvadal "Coronation of Paul I and Maria Feodorovna" from the collection of the Saratov State Art Museum named after AN Radishchev. In: Examination of works of art: I-Scientific Conference. M., 1996; p. 87-92. Russian (Пашкова Л. В. Малоизвестная картина М. Ф. Квадаля «Коронация Павла I и Марии Федоровны» из собрания Саратовского государственного художественного музея имени А. Н. Радищева. В кн.: Экспертиза произведений изобразительного искусства: I научная конференция. М., 1996; с. 87-92).

11. Pashkova LV. Russian Italian Bronnikov Fedor. Golden Palette (Moscow) 2010; 3: 8-16. Russian (Пашкова Л. В. Русский итальянец Федор Бронников. Золотая палитра (Москва) 2010; 3: 8-16).

12. Russian art of XVIII — early XX century: catalog Saratov State Art Museum named after AN Radishchev. Moscow, 2004. Russian (Русская живопись XVIII — начала XX века: каталог. Саратовский государственный художественный музей имени А. Н. Радищева. Москва, 2004).

13. Dolgopolov I. Masters and Masterpieces. M., 1987; 2: 612-616. Russian (Долгополов И. Мастера и шедевры. М., 1987; 2: 612-616).

УДК 616.5-006-082: [362.121:616.5]:349 (045) Авторское мнение

ЮРИДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С НОВООБРАЗОВАНИЯМИ КОЖИ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

К.Ю. Шерстобитова—ГУЗ «Саратовскийобластнойкожно-венерологический диспансер», врач-онколог-дерматолог; Д. А. Шнайдер — ГУЗ «Саратовский областной кожно-венерологический диспансер», главный врач.

LEGAL ASPECTS OF MEDICAL CARE FOR PATIENTS WITH NEOPLASMS OF SKIN IN INSTITUTIONS OF DERMATOVENEROLOGIC PROFILE.

K. Y. Sherstobitova — Saratov Regional Dermatovenerologic Dispensary, Oncologist — Dermatologist; D. A. Schnaider — Saratov Regional Dermatovenerologic Dispensary, Head Physician.

Дата поступления — 2.09.2014 г. Дата принятия в печать — 22.09.2014 г.

Шерстобитова К. Ю., Шнайдер Д. А. Юридические аспекты оказания медицинской помощи больным с новообразованиями кожи в специализированных учреждениях дерматовенерологического профиля. Саратовский научно-медицинский журнал 2014; 10 (3): 574-576.

Предложена модель оказания помощи больным с новообразованиями кожи в учреждениях дерматовенерологического профиля, с учетом действующих нормативно-правовых документов, на примере ГУЗ «Саратовский областной кожно-венерологический диспансер».

Ключевые слова: злокачественные новообразования кожи, дерматоскопия, приказ, врач-дерматовенеролог, врач-онколог.

Sherstobitova KY, Schnaider DA. Legal aspects of medical care for patients with neoplasms of skin in institutions of dermatovenerologic profile. Saratov Journal of Medical Scientific Research 2014; 10 (3): 574-576.

There is a model of care for patients with neoplasms of the skin in the institutions of dermatovenerologic profile with the existing legal documents. Example: Saratov regional dermatovenerologic dispensary.

Key words: malignant neoplasms of the skin, dermoscopy, order, dermatologist, oncologist.

DERMATOVENEROLOGY

575

Проблема диагностики и лечения новообразований кожи (НК) носит междисциплинарный характер. Ей занимаются дерматологи, онкологи, хирурги, косметологи. НК принадлежит одно из лидирующих мест в общей структуре онкологической заболеваемости. На поликлиническом приеме у дерматолога опухоли кожи составляют от 20 до 24,9% в структуре первичной обращаемости по поводу различных кожных заболеваний [1, 2].

В данной работе предпринята попытка определить и обосновать, кто из врачей-специалистов имеет юридическое право лечить различные образования на коже, и предложить модель оказания медицинской помощи больным с НК для учреждений дерматовенерологического профиля.

Врачами первого контакта с пациентами с НК являются дерматовенерологи, терапевты участковые, врачи общей практики, хирурги. Дерматовенерологами проводится визуальная оценка состояния кожного покрова и видимых слизистых, выполняются необходимые обследования для верификации диагноза.

Основными документами, регламентирующими помощь больным с НК, являются: приказ Мз РФ от 15 ноября 2012 г № 915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «онкология»»; приказ МЗ РФ от 21 декабря 2012 г. № 924н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «дерматовенерология»» и приказ МЗ РФ от 18 апреля 2012 г № 381н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология»» [3-5].

На основании приказа МЗ РФ № 915н медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями кожи должны оказывать врачи-онкологи, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи) по участковому принципу. Согласно приказу Мз РФ № 924н помощь пациентам с заболеваниями кожи, в том числе новообразованиями, могут оказывать врачи-дерматовенерологи. А на основании приказа МЗ РФ № 381н в случае выявления врачом-косметологом доброкачественного НК и (или) ее придатков его удаление осуществляется с последующим проведением патоморфологического исследования.

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра регистрируемые диагнозы НК относятся к различным разделам классификации: I. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни (А00-В99); II. Новообразования (С00^48); XII. Болезни кожи и подкожной клетчатки ^00^99).

Диагнозы, относящиеся к разделу II «Новообразования» по МКБ-10, для врачей-дерматовенерологов являются «непрофильными», и системой ОМС такие случаи не оплачиваются.

На основании приказа МЗ РФ от 23 июля 2010 г. № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих» (раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения»): «врач-дерматовенеролог выполняет перечень работ и услуг для лечения заболевания, состояния, клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи, устанавливает диагноз и проводит все необходимые лечебно-про-

Ответственный автор — Шерстобитова Ксения Юрьевна

Тел.: +79878379283

E-mail: k.sherstobitova@gmail.com

филактические мероприятия при неинфекционных болезнях кожи, инфекционных и паразитарных болезнях кожи, микозах, инфекциях, передаваемых половым путем»; «врач-онколог выполняет перечень работ и услуг для диагностики заболевания, оценки состояния больного и клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи, выполняет перечень работ и услуг для лечения заболевания, состояния, клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи, обосновывает план и тактику лечения больных в соответствии с существующими стандартами оказания онкологической помощи населению Российской Федерации». В соответствии со стандартами оказания медицинской помощи населению с онкологическими заболеваниями кожи медицинскую помощь могут оказывать врачи-онкологи [6]. Поэтому врачи-дерматовенерологи находятся за границей правового поля при оказании медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями кожи.

Учитывая изложенное, администрация диспансера на базе ГУЗ «СОКВД» создала модель оказания помощи больным с НК. Для этого организован онкологический кабинет, который укомплектован согласно стандартам оснащения (приказ от 15 ноября 2012 г. № 915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «онкология»», приложение 3) и дополнительно оснащен дерматоскопом, USB-микроскопом с компьютером и видеодерматоскопом экспертного класса Мо1еМах HD (Австрия). Наряду с этим кабинет оборудован прибором для радиоволновой хирургии «Сур-гитрон», набором оборудования для криодеструкции и лазерным диодным аппаратом для фотодинамической терапии «АЛОД-01» производства ООО «Алком Медика» (Санкт-Петербург).

На основании приказа Мз РФ от 11 марта 2013 г. № 121н «Об утверждении Требований к выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях» [7] получена лицензия на вид деятельности «онкология». Укомплектован штат врачом-специалистом онкологом, который дополнительно прошел послевузовское обучение в интернатуре по специальности «Дерматовенерология». Курсы по дерматоонкологии в Российской Федерации являются тематическими, несертификационными. Они не дают юридического права врачу-дерматологу оказывать помощь больным с онкологическими заболеваниями кожи.

В соответствии с приказом от 5 марта 2013 г. № 1143-н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях кожи (меланома, рак) I—IV стадии (обследование в целях установления диагноза заболевания и подготовки к противоопухолевому лечению)» [8], приказом МЗ РФ № 782 от 20 ноября 2006 г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием кожи (при оказании специализированной помощи)» [9], приложениями 8 и 11 к Порядку оказания меди-

Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2014. Vol. 10, № 3, dermatovenerology

цинской помощи по профилю «дерматовенерология», утвержденному приказом МЗ РФ от 15 ноября 2012г № 924н и Приложением 2 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «косметология», утвержденному приказом МЗ РФ № 381н от 18 апреля 2012 г важным обязательным неинвазивным методом диагностики новообразований кожи является дерматоскопия.

Для обучения врачей-дерматовенерологов методу дерматоскопии на базе ГУЗ «СОКВД» в мае 2013 г проведены выездные тематические курсы «Основы дерматоскопии: теория и практика», на которых было обучено 59 специалистов.

Для морфологического подтверждения диагноза в штате учреждения имеется врач-цитолог и заключен договор на проведение гистологических исследований биопсионного и операционного материала.

За время работы кабинета с сентября 2013 г проконсультированы и по необходимости оказана специализированная медицинская помощь 1651 пациенту с НК, в том числе:

доброкачественными (I. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни; XII. Болезни кожи и подкожной клетчатки): фиброма мягкая и твердая, дерматофиброма, кератома, невоидные образования, диспластические невусы, вирусные бородавки, аногенитальные бородавки, контагиозный моллюск;

злокачественными (раздел II. Новообразования): базально-клеточный, плоскоклеточный рак кожи, ме-ланома, рак in situ.

На базе ГУЗ «СОКВД» с сентября 2013 г 55 больным с цитологическим и /или гистологическим подтвержденным диагнозом «Базально-клеточный рак кожи» было проведено удаление опухолей методом фотодинамической терапии с применением в качестве фотосенсибилизатора препарата «Фотодита-зин» производства ООО «ВЕТА-ГРАНД» (Москва). Из них 11 больным проведено комбинированное лечение: первым этапом осуществлялась деструкция образования радиоволновым методом, затем, вторым этапом, фотодинамическая терапия [10-12]. Эффективность лечения оценивалась сразу по окончании сеанса облучения, через 24 часа, на 4-е сутки, спустя 1 и 4 мес. после лечения. Во всех случаях получены положительные клинический и косметический результаты после терапии.

Учитывая наличие в структуре диспансера онкологического кабинета по окончании лечения пациенты имеют возможность продолжить диспансерное наблюдение у онколога.

Таким образом, представлена оптимальная модель оказания медицинской помощи больным с новообразованиями кожи: от первичного контакта до момента излечения и дальнейшего диспансерного наблюдения в соответствии с нормативно-правовой базой Российской Федерации в специализированных учреждениях дерматовенерологического профиля.

Наличие врача-дерматовенеролога-онколога в штате диспансера дает возможность выявлять онкологические заболевания кожи на ранних стадиях заболевания, проводить своевременную верификацию диагноза и улучшить качество оказания медицинской помощи данной категории больных.

References

1. Kubanova AA, Martynov AA. Place of malignant neoplasms in the structure of oncological morbidity of the population of the Russian Federation. Vestn Dermatol Venerol 2005; (6): 19-24. Russian (Кубанова A.A., Мартынов A.A. Место злокачественных новообразований в структуре

онкологической заболеваемости населения Российской Федерации. Вестн. дерматол. и венерол. 2005; (6): 19-24.).

2. Khatyrev SA, Pogosyan AA, Kharatishvili TK, Martyn-kov DV. Current apporoaches to the management of dermoid cancer. Vestn Dermatol Venerol 2004; (4): 13-15. Russian (Хатырев С. А., Погосян А. А., Харатишвили Т. К., Мартынков Д. В. Современные методы лечения плоскоклеточного рака кожи. Вестн. дерматол. и венерол. 2004; (4): 13-15.).

3. Order of the Ministry of Health of the Russian Federation N 915n dated 15.11.2012. «On approval of the Procedure for providing medical care to the adult population in the field of Oncology». Russian (Приказ МЗ РФ от 15 ноября 2012 г. № 915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "онкология"». М., 2012.).

4. Order of the Ministry of Health of the Russian Federation N 924n dated 21.12.2012. «On approval of the Procedure of rendering of medical aid to the population profile «Dermatovenereol-ogy»». Russian (Приказ МЗ РФ от 21 декабря 2012 г. № 924н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «дерматовенерология»». М., 2012.).

5. Order of the Ministry of Health of the Russian Federation N 381n dated 18.04.2012. «On approval of the Procedure of rendering of medical aid to the population profile «Cosmetolo-gy»». Russian (Приказ МЗ РФ от 18 апреля 2012 г. № 381н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология»». М., 2012.).

6. Order of the Ministry of Health of the Russian Federation N 541n dated 23.07.2010 «On approval of the Unified qualification reference book for managers, specialists and employees, section «Qualifying characteristics of workers in the health sector»». Russian (Приказ МЗ РФ от 23 июля 2010 г. № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения»». М., 2010.).

7. Order of the Ministry of Health of the Russian Federation N 121n dated 11.03.13 «About approval of the requirements for the implementation of works (services) in the provision of primary health care, specialized (including high-tech), emergency care (including specialized), palliative care, medical care at spa treatment, during medical examinations, medical examinations, medical examinations and sanitary-epidemiological (preventive) measures in the framework of the provision of medical care in transplantation (transplantation) organs and (or) tissues, circulation of donated blood circulation and (or) its components for medical purposes». Russian (Приказ МЗ РФ от 11.03.13 г. № 121н «Об утверждении Требований к выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях». М., 2013.).

8. Order of the Ministry of Health of the Russian Federation Ж143-н dated 5.03.13 «On approval of the standard of primary health care in malignant tumors of the skin (melanoma, cancer) stages I—IV (examination in order to establish diagnosis and preparation for anticancer treatment)». Russian (Приказ МЗ Рф от 5.03.13 г. № 1143-н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях кожи (меланома, рак) I-IV стадии (обследование в целях установления диагноза заболевания и подготовки к противоопухолевому лечению)». М., 2013.).

9. Order of the Ministry of Health of the Russian Federation N 782 dated 20.11.2006 «On approval of the standard of care for patients with malignant neoplasm of the skin (secondary care)». Russian (Приказ МЗ РФ от 20.11.2006 г. № 782 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием кожи (при оказании специализированной помощи)». М., 2006.).

10. Kapinus VN, Kaplan MA. Photodynamic therapy and fluorescent diagnostics of skin basal cell carcinoma. Clin Dermatol and Venerol 2011; (2): 48-52. Russian (Капинус В. Н.,