Способ хирургического лечения сквозного идиопатического макулярного разрыва
SURGICAL APPROACH OF THROUGH IDIOPATHIC MACULAR RUPTURE

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения сквозного идиопатического макулярного разрыва (ИМР).
ИМР сетчатки - это опасное офтальмологическое заболевание, которое обычно поражает людей в возрасте старше 50 лет, чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. 80% разрывов сетчатой оболочки являются идиопатическими. Это значит, что достоверно выявить их причину невозможно. ИМР сетчатки встречается в основном у пожилых людей по той причине, что с возрастом в сетчатой оболочке происходят дегенеративные изменения, вследствие чего она ослабевает и истончается. Тракции стекловидного тела, гидравлическое давление или другие провоцирующие факторы приводят к ее надрывам. Постепенно дефект увеличивается в размерах. Сначала патология может никак не проявляться, однако вскоре человек замечает появление тревожных симптомов. ИМР может приводить к полной или частичной потере центрального зрения. Лечение ИМР - одно из наиболее сложных и вместе с тем перспективных направлений витреоретинальной хирургии, которое в последние годы очень интенсивно развивается.
Известен способ лечения макулярного разрыва (патент РФ №2258491), который заключается в выполнении витрэктомии, удаления задней гиалоидной мембраны и тампонады полости глаза газом. После витрэктомии в полость глаза вводят шпатель, которым разглаживают макулярную сетчатку от периферии к центру, смещая сетчатку в область макулярного разрыва. Затем края разрыва захватывают пинцетом и соединяют между собой на 1-2 секунды. После этого полость глаза заполняют смесью стерильного воздуха и газа. Способ повышает эффективность лечения за счет смещения сетчатки в области макулярного разрыва и дает возможность лечить крупные разрывы.
Однако данный способ обладает рядом недостатков: избыточная травматизация нервных волокон и дополнительное повреждение краев разрыва в зоне макулорексиса, высокий риск неполного закрытия макулярного разрыва, низкие зрительные функции после операции.
В последнее время активно развивается так называемая технология перевернутого лоскута внутренней пограничной мембраны (ВМП), когда фрагмент ВПМ вокруг разрыва отсепаровывают по кругу, сохраняя при этом адгезию ВПМ с сетчаткой по краю разрыва, и образовавшийся свободный край ВПМ переворачивают и укладывают его на макулярный разрыв, закрывая его таким образом [Mahalingam P., Sambhav К. Surgical outcomes of inverted internal limiting membrane flap technique for large macular hole // Indian J Ophthalmol. Oct 2013; 61(10): 601-603; Michalewska Z., Michalewski J., Adelman R., Nawrocki J. Inverted internal limiting membrane flap technique for large macular holes // Ophthalmology. 2010 Oct; H7(10):2018-25].
Недостатками данного способа являются: трудность формирования фрагмента ВПМ равномерно округлой формы без «рваных» краев, вероятность самопроизвольного отделения фовеолярного фрагмента ВПМ от поверхности сетчатки; риск неполного закрытия макулярного разрыва.
Наиболее близким аналогом - прототипом предлагаемого способа является методика поэтапного формирования лоскута ВПМ (патент РФ №2563452). Способ заключается в том, что в 2,0-2,5 мм к нижневисочной аркаде от края разрыва отделяют кончик ВПМ от сетчатки. Захватив пинцетом кончик ВПМ, проводят отсепаровку мембраны на протяжении 2-3 часовых меридианов движением, направленным по дуге воображаемой окружности с макулярным разрывом в центре. При этом контролируют, чтобы участок сетчатки на расстоянии 1,0-1,2 мм от края разрыва был интактным. Следующим этапом перехватывают отделенную ВПМ в конечной точке и движением по радиусу окружности отсепаровывают ВПМ, не доходя до края разрыва 0,5-0,8 мм. Выполняют очередной перехват в конечной точке и отсепаровывают ВПМ на протяжении 2-3 часовых меридианов в обратном направлении. Отсепаровку ВПМ завершают движением, направленным по радиусу, приходя в первоначальную точку. Повторяя описанные манипуляции, формируют фовеолярный фрагмент ВПМ. Последний участок ВПМ удаляют так, чтобы не допустить смыкания кольца на расстоянии, равном 2,5-3,0 диаметра макулярного разрыва. Лоскут ВПМ отсепаровывают по направлению от наружной границы к центру, останавливаясь на расстоянии 0,5-0,8 мм от края разрыва. Лоскут переворачивают и укладывают на макулярный разрыв.
Недостатками данного способа являются: высокая вероятность смещения лоскута ВПМ в процессе замены жидкости на воздух, а также использование в качестве тампонирующего агента газа SF6, что приводит к развитию или прогрессированию катаракты.
Задачей предлагаемого изобретения является создание эффективного способа хирургического лечения сквозного идиопатического макулярного разрыва.
Техническим результатом заявляемого способа является уменьшение травматичности при хирургическом вмешательстве, полное закрытие макулярного разрыва, улучшение и сохранение зрительных функций.
Технический результат достигается за счет того, что минимальный объем макулорексиса позволяет в значительной степени уменьшить травматизацию нервной ткани. Макулярный разрыв закрывают сформированным фрагментом ВПМ, фиксированным в сформированном кармане между сетчаткой и ВПМ, что обеспечивает полное закрытие разрыва. Сформированный карман для ВПМ обеспечивает стабильность положения лоскута в процессе замены жидкости на воздух, а также в послеоперационном периоде. Использование стерильного воздуха в качестве тампонирующего агента устраняет риск развития хрусталиковых помутнений в послеоперационном периоде.
Способ осуществляется следующим образом.
В ходе стандартной методики трансконъюнктивальной 3-портовой витрэктомии 25G (частота - от 2500 до 6000 резов в минуту, вакуум - от 5 до 400 мм рт.ст.) выполняют отделение задней гиалоидной мембраны с тщательной обработкой базиса стекловидного тела, при помощи аспирационной техники под визуальным контролем с использованием оптической системы EIBOS. В нижней части макулярного разрыва с помощью интравитреального пинцета формируют макулорексис в виде полулуния с карманом между ВПМ и сетчаткой, а так же лоскут ВПМ. Ход движений: в начале определяют точку на сетчатке, откуда начнут формировать макулорексис. Далее в 1,5 мм от края разрыва «щипковым» движением захватывают ВПМ и производят удаление ВПМ в виде полулуния книзу от макулярного разрыва (Фиг. 1). С помощью интравитреального пинцета и ретинального микрошпателя (Disposable Eckardt Membrane Pic.) в нижней части полулуния, соответствующей центру дуги, формируется карман на глубину рабочей части шпателя до 0,5 мм между ВПМ и сетчаткой с 5 до 7 часов (Фиг. 2). С назальной стороны от макулярного разрыва в 2,0-2,5 мм «щипковым» движением удаляется узкая дугообразная полоска ВПМ в сторону верхне-темпоральной сосудистой аркады (Фиг. 3). Затем ретинальным пинцетом производится захват и формирование лоскута ВПМ по направлению к макулярному дефекту, не доходя около 1 мм до края разрыва, завершается формирование лоскута. Лоскут ВПМ инвертируется, и при помощи ретинального микрошпателя заправляется в ранее сформированный карман между ВПМ и сетчаткой (Фиг. 4). Выполняется замена ирригационного раствора на стерильный воздух. Завершают операцию наложением узловых швов 8-00 PGA на участки склеротомии.
Предложенный способ лечения поясняется следующими клиническими примерами.
Клинический пример 1
Пациентка Б., 70 лет. Поступила 03.12.2018 г. с жалобами на снижение зрения, «пятно» перед правым глазом в течение 2-3 месяцев. Острота зрения с коррекцией - 0,05. При офтальмоскопии в макулярной области обнаружен полный дефект сетчатки. По данным ОКТ, гиалоидная мембрана правого глаза отслоена, в проекции макулярной области не фиксирована. Полный разрыв сетчатки в области фовеа (диаметр разрыва 1661 мкм). Выраженный кистозный отек сетчатки по краю разрыва. Дефекты в пигментном эпителии. В субретинальных слоях дистрофические изменения диффузного характера. (Фиг. 5) Пациентке проведено хирургическое лечение макулярного разрыва, по предложенной нами методике. Выполнена стандартная 3-портовая витрэктомия 25G (частота - от 2500 до 6000 резов в минуту, вакуум - от 5 до 400 мм рт.ст.) выполнено отделение задней гиалоидной мембраны с тщательной обработкой базиса стекловидного тела, при помощи аспирационной техники под визуальным контролем с использованием оптической системы EIBOS. В нижней части макулярного разрыва с помощью интравитреального пинцета сформирован макулорексис в виде полулуния с карманом между ВПМ и сетчаткой, а также лоскут ВПМ. Лоскут ВПМ инвертирован, и при помощи ретинального микрошпателя заправлен в ранее сформированный карман между ВПМ и сетчаткой. Выполнена замена ирригационного раствора на стерильный воздух. Выполнено наложение узловых швов 8-00 PGA на участки склеротомии. Интра- и послеоперационных осложнений отмечено не было.
На контрольном осмотре через 1 месяц - острота зрения правого глаза с коррекцией составила 0,5. По данным офтальмоскопии и ОКТ, разрыв закрыт, края разрыва адаптированы (Фиг. 6).
Клинический пример 2
Пациентка Ю., 69 лет. Поступила 25.01.2019 г. с жалобами на снижение зрения правого глаза. Острота зрения - 0,05 н.к. При офтальмоскопии - в макулярной области полный дефект сетчатки. По данным ОКТ - полный разрыв сетчатки в области fovea правого глаза (диаметр разрыва 1737 мкм). Выраженный кистозный отек сетчатки по краю разрыва. Дефекты в пигментном эпителии. В субретинальных слоях дистрофические изменения диффузного характера. (Фиг. 7) Пациентке проведено хирургическое лечение макулярного разрыва, по предложенной нами методике. Выполнена стандартная 3-портовая витрэктомия 25G (частота - от 2500 до 6000 резов в минуту, вакуум - от 5 до 400 мм рт.ст.) выполнено отделение задней гиалоидной мембраны с тщательной обработкой базиса стекловидного тела, при помощи аспирационной техники под визуальным контролем с использованием оптической системы EIBOS. В нижней части макулярного разрыва с помощью интравитреального пинцета сформирован макулорексис в виде полулуния с карманом между ВПМ и сетчаткой, а так же лоскут ВПМ. Лоскут ВПМ инвертирован, и при помощи ретинального микрошпателя заправлен в ранее сформированный карман между ВПМ и сетчаткой. Выполнена замена ирригационного раствора на стерильный воздух. Выполнено наложение узловых швов 8-00 PGA на участки склеротомии. Интра- и послеоперационных осложнений отмечено не было. На контрольном осмотре через 1 месяц после проведенной операции отмечает, что зрение стало лучше - острота зрения правого глаза с коррекцией 0,6. По данным офтальмоскопии и ОКТ, разрыв закрыт, края разрыва адаптированы (Фиг. 8).