Дифференцированный выбор способов хирургической тактики при открытых повреждениях сердца и перикарда и пути их коррекции и реабилитации

водят к функциональным нарушениям органов и систем организма, существенно ограничивающим жизнедеятельность и создающим реальную угрозу инвалидности, РП их средний или низкий.

КРГ - 3 - формируется после признания больного инвалидом в отделе МСЭ. В зависимости от РП, а, следовательно, и степени нарушения функций и ограничения жизнедеятельности, КРГ - З подразделяется на три подгруппы:

КРГ - 3.1 - инвалиды с высоким РП, имеющие положительную установку на труд, адекватное отношение к болезни и лечению.

КРГ - 3.2 - инвалиды со средним РП, у которых предполагалось добиться лишь частичного восстановления нарушенных функций и преодоление ограничения жизнедеятельности.

КРГ - 3.3 - составляют инвалиды с низким РП, имеющими выраженные нарушения, соответствующие ФКШ - ФШ, которые давали возможность использования остаточной трудоспособности и восстановления навыков самообслуживания.

Таким образом, применение методики прогнозирования реабилитационного потенциала у больных сахарным диабетом в практическом здравоохранении и экспертной практике позволяет врачам своевременно и целенаправленно проводить реабилитацию больных СД, а также существенно улучшить отбор больных для направления на медико-социальную экспертизу. ЛИТЕРАТУРА

1. Газалиева Ш. М. Проблемы и пути реабилитации инвалидов с цереброваскулярными заболеваниями /Ш. М. Газалиева, О. Т. Жузжанов, Р. К. Секенова //Клиническая медицина Казахстана. -2005.- №1 (2). - С. 3 - 5.

2. Зельцер М. Е. Сахарный диабет в Казахстане как медико-социальная проблема //Здравоохранение Казахстана. - 1994. - №9. - С. 44 - 45.

3. Пузин С. Н. Инвалидность, медико-социальная экспертиза и реабилитация при эндокринной патологии //С. Н. Пузин, М. И. Балаболкин, М. Э. Целина. - Медицина. - М, 2003. - С. 270.

Поступила 29.04.09

M. N. Yugay, K. A. Iskakova

DETERMINATION OF REHABILITATION POTENTIAL IN PATIENTS AND INVALIDS OWING TO DIABETES MELLITUS

The offered technique of the determnaton of the rehab l tat on potential and the dstrbuton of the patents n the cln co-rehab l tat on groups allows the endocr nolog sts to carry out the aftertreatment of the patents wth dabetes melltus at the early stages of the dsease, determne the volume of the rehab l tat on measures, and prognostcate the rehab l tat on possbltes at the referral of the patents to the physcal and socal examnaton.

М. Н. Югай, К. А. Ысцацова

КАНТ ДИАБЕТ1 САЛДАРЫНАН КЕЙ1Н НАУКАСТАР МЕН МУГЕДЕКТЕРДЕГ1 ОЦАЛТУ 6ЛЕУЕТ1Н АНЬЩТАУ

¥сынылып отырран макалада кант диабет салдарынан кешн наукастар мен мYгедектердi очалтудыч эдiсгерi жэне оларды клиникалык-очалту топтарына белу жолдары, очалту шараларыныч келем^ аныктау, сонымен катар медициналык элеуметпк сараптамара очалту мYмкiншiлiктерiн болжамдау жардайы кечiнен карастырылран.

Т. О. Оспанов, О. Н. Ержанов, В. П. Бабешкин, О. А. Шапуров, Т. С. Ахмедов

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ВЫБОР СПОСОБОВ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОТКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ СЕРДЦА И ПЕРИКАРДА И ПУТИ ИХ КОРРЕКЦИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ

Кафедра хирургических болезней №1, военно-полевой хирургии с курсом физиотерапии и ЛФК Карагандинской государственной медицинской академии, отделение сочетанной травмы городской больницы №1

Проникающие ранения груди мирного времени в 10 - 19% наблюдений сопровождаются повреждением сердца и перикарда, большая часть пострадавших погибает от острой кровопо-

тери и тампонады сердца до поступления в стационар. В последние годы отмечается рост травмы груди с открытым повреждением сердца и перикарда (ОПСП). Некоторые вопросы диагностики и тактики при ОПСП до настоящего времени носят дискуссионный характер [3, 4, 5, 7, 9].

Диагностика открытых повреждений сердца и перикарда (ОПСП) трудна и не всегда возможна даже в условиях стационара. Трудности диагностики нередко объясняются отсутствием достоверных признаков ОПСП, отдаленностью входного отверстия раны от проекции сердца, тяжестью состояния и наличием выраженного алкогольного опьянения или наркомании, что не всегда позволяло полноценно обследовать этих больных [1, 2, 6, 11].

Ряд авторов применяют пункцию перикарда в сомнительных случаях с целью диагностики [3, 4, 7], другие [2, 6, 8] как лечебное мероприятие, когда аспирация крови при угрожающей там-

понаде позволяет ввести больного в наркоз и выполнить торакотомию, третьи [9, 10, 11] считают оправданной пункцию перикарда только в тех случаях, когда больной погибает от тампонады сердца при невозможности проведения срочной торакотомии. Наибольшим опытом лечения больных с ОПСП перикардиоцентезом обладают зарубежные авторы [8, 9, 10, 11]. Большинство хирургов из стран СНГ указывают на необходимость четкой организации работы скорой медицинской помощи (СМП), с доставкой больных с ОПСП специализированными реанимационно-хирургическими бригадами, которые осуществляют необходимые реанимационные и противошоковые мероприятия при транспортировке в специализированные отделения торакальной травмы, где оказывается квалифицированная хирургическая помощь, что, несомненно, будет способствовать улучшению результатов лечения [3, 4, 5]. Однако в этой группе пострадавших послеоперационная летальность составляет 12 - 28% [2, 3, 4, 7].

Цель исследования - улучшение результатов лечения больных с открытыми повреждениями сердца путем поиска новых подходов в диагностике и лечении на догоспитальном и госпитальном этапах, позволяющих снизить летальность.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

За последние 9 лет (2000 - 2008 гг.) в отделении сочетанной травмы городской больницы №1 находились под наблюдением 27 больных с ОПСП. В возрасте до 20 лет было 4 больных, от 21 года до 30 лет - 9, от 31 года до 40 лет - 7, от 41 года до 50 лет - 5, от 51 до 60 лет - 2 пациентов. При этом основной контингент составляют больные молодого и среднего возраста. Среди них мужчин было - 23, женщин - 4. Причиной повреждений сердца и перикарда (ПСП) у 20 больных послужила бытовая травма, у 3 - производственная, а у 4 - дорожно-транспортное происшествие. В состоянии алкогольного опьянения поступило 19, наркомании - 3 больных. Среди 27 больных с ОПСП у 22 ранения были нанесены ножом, а у 5 - колющими предметами. По характеру ранения сердца у 22 больных были проникающие, у 5 - непроникающие.

Для исхода лечения ранения большую роль играет скорость доставки больных в больницу. Анализ историй болезни и талонов госпитализации врача СМП показал, что в сроки до 1 ч от момента ранения доставлено - 15 больных, позже 1 ч - 12 раненых. В состоянии клинической смерти поступило 5 пострадавших. Следовательно, больных с ОПСП госпитализируют сравнительно поздно, что объясняется неадекватной оценкой тяжести травмы самим пострадавшим особенно на фоне алкогольного опьянения или наркомании и в результате этого, несвоевременной обращаемостью их за медицинской помощью, отказом пострадавшего от госпитализации и от операции, а также задержкой прибытия бригады СМП, длительной транспортировкой постра-

давших, дефектом работы врачей СМП как неправильный диагноз, оставление больного на дому, доставка пострадавшего в травмпункт или ошибками врачей больниц, особенно как длительное наблюдение в приемном покое, отказ от госпитализации или ошибочный диагноз.

Больных с ОПСП нередко доставляют санитарным транспортом в определенную клинику, минуя рядом расположенные хирургические клиники. Тем самым, на догоспитальном этапе теряется время, являющееся решающим условием в оказании хирургической помощи больным с ОПСП. В связи с этим, следует обратить внимание на необходимость изменения этой тенденции: пострадавших с подозрением на ОПСП следует госпитализировать в ближайший хирургический стационар, а не в больницу, оказывающий специализированную помощь больным с торако-абдоминальной травмой.

Наибольшее число пострадавших (24) доставлены санитарным транспортом, а 3 - попутным. Из 15 больных с ОПСП при транспортировке врачами линейной бригады СМП только у 8 проводились противошоковые мероприятия на догоспитальном этапе. Среди 9 пострадавших с ОПСП, доставленных реанимационно-хирургической бригадой (РХБ) на реанимобиле, оснащенном наборами инструментов для катетеризации центральных вен, для торакоцентеза, перикардио-центеза, интубации трахеи, ИВЛ, для переливания крови, противошоковых растворов и т. п., по пути транспортировки проводились введения противошоковых растворов (у 9), интубации трахеи с ИВЛ (у 2), торакацентез (у 1). У 10 пострадавших до поступления в больницу корригирующая лекарственная терапия не проводилась.

Среди больных с ОПСП из 27 пострадавших у 15 рана локализовалась слева от грудины, у 7 - справа, у 2 - в области тела грудины, у 1 -в левой подреберной области. Локализация ран на обеих половинах грудной клетки отмечалась у 2 пациентов. В 7 наблюдениях количество ран колебалось от 2 до 6, у которых имелись различные комбинации сочетания ОПСП с ранением не только легких, но и диафрагмы (у 7), печени (у 4), желудка (у 3), большого сальника (у 2), поперечно-ободочной кишки (у 2).

Наличие повреждений в левой половине грудной клетки должно насторожить врачей как скорой помощи, так и стационара в отношении ОПСП и в необходимости проведения экстренных лечебно-диагностических мероприятий. О безотлагательной необходимости их выполнения свидетельствует такой клинический факт: из 15 больных с левосторонней травмой умерли 5, а при правосторонней - 1 из 7. Наибольшее число летальных исходов при левостороннем повреждении грудной клетки объясняется частотой ранений левого желудочка и предсердия, дуги и нисходящей части аорты и следовательно, быстрым развитием гемоперикарда и геморрагического шока.

Сочетание ОПСП с ранением левого легкого отмечалось у 5 больных, правого легкого - у 2. В 7 наблюдениях имелась картина торакоабдо-минального ранения с сочетанным повреждением диафрагмы, печени, желудка, поперечно-ободочной кишки и др.

Среди 27 наших больных из наиболее частых клинических признаков ранения сердца потеря сознания была отмечена у 8 пострадавших, бледность кожных покровов и цианоз - у 23, одышка с гипоксией - у 20, тахикардия - у 19, слабый пульс - у 17 , аритмия - у 12, гипотония - у 20, увеличение границ сердечной тупости - у 18, глухость тонов сердца - у 21, картина шока - у 18, распирающего или сжимающего характера боль в области сердца - у 21, беспокойное поведение - у 17, признаки наружного и внутреннего кровотечения - у 24.

В диагностике ОПСП большое значение придавалось классической триаде симптомов, состоящих из следующих признаков: локализация раны в проекции сердца, признаки наружного или внутреннего кровотечения и клиника тампонады сердца. Наличие описанных симптомов, казалось бы, довольно легко позволяет диагностировать ОПСП. В то же время Ю. Ю. Джанелидзе в 1927 г. приводит слова Парлавеччио, сказанные им в 1902 г.: «Нет ничего более непостоянного, капризного и противоречивого, более разнообразного и запутанного, чем признаки, наблюдаемые при ранении сердца».

В правильности этого высказывания мы убедились на собственном опыте: до операции диагноз ОПСП был установлен только у 12 больных. Трудность дооперационной диагностики ОПСП была обусловлена тем, что большинство больных находились в состоянии алкогольного опьянения (у 19) и наркомании (у 3), а у части больных имелись сочетанные повреждения органов грудной и брюшной полостей. Дежурные врачи не всегда ставили перед собой задачу уточненной диагностики и в первую очередь решили вопрос о показаниях к торакотомии. Несмотря на эти обстоятельства, в первый час после госпитализации оперировано 17 больных.

Следует отметить, что даже в хирургическом стационаре при первичном обследовании с проникающими ранениями грудной клетки установить точный диагноз ОПСП довольно трудно, вероятность диагностических ошибок составляет от 16 до 56% [3,4,5,7]. Дооперационная диагностика ОПСП может быть улучшена путем более полного обследования больных на фоне стабильной гемодинамики. Для диагностики ранений сердца и перикарда кроме изучения клинических симптомов могут быть использованы также данные инструментальных методов обследования, таких, как обзорная рентгенография грудной клетки, УЗИ сердца и грудной полости, ЭКГ, при возможности эхокардиография, торакоскопия, а также измерение ЦВД и изучение общего анализа крови. Однако тяжесть состояния больных и

необходимость оказания им экстренной хирургической помощи в короткие сроки делают возможность применения этих методов очень ограниченной.

Обзорная рентгенография грудной клетки выполнена у 10 из 27 больных с ОПСП, и при этом были отмечены следующие изменения: расширение границ сердца (у 7), сглаженность талии (у 5), увеличение интенсивности тени сердца (у 4), признаки гемоторакса (у 7), пневмоторакса (у 8) и эмфиземы средостения (у 6).

ЭКГ при ОПСП проводились у 12 пострадавших, во время которой у 7 были выявлены инфарктоподобные и ишемические изменения (подъем сегмента ST), у 5 - снижение вольтажа ЭКГ (вследствие наличия гемоперикарда), у 4 -нарушение ритма сердца (признак повреждения проводящих путей). Общий анализ крови был выполнен у 18 больных, где нормограмма наблюдалась - у 2, умеренная анемия - у 7, резко выраженная анемия - у 9 пациентов.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительное изучение клинических признаков и при сопоставлении их с результатами инструментально-лабораторных исследований следует отметить, что исход ОПСП зависит от 4 ведущих факторов: локализации и характера ранений сердца и перикарда, массивности и быстроты кровопотери, состояния коронарных артерий и проводящих путей, интенсивности и объема тампонады сердца.

Анализ клинического материала показывает, что ранение левого желудочка отмечается наибольшей тяжестью. Высокое АД в нем обуславливает наиболее массивное кровотечение, интенсивную тампонаду сердца и ряд других нарушений. Ранение правого желудочка и предсердий приводит к несколько меньшей тампонаде сердца и меньшей выраженности гемодинами-ческих расстройств. Повреждение коронарных артерий мы наблюдали у 1 пострадавшего, который умер во время операции.

В период динамического наблюдения за пострадавшими было отмечено, что тампонада сердца в первые часы после ранения имеет спасительное значение. Однако чрезмерное скопление крови в перикарде в дальнейшем сказывается на уменьшении выброса крови из левого желудочка, наполнении коронарных артерий и снижении АД.

Изучение характера и особенности интрао-перационной находки, а также по протоколам операций показывает, что гемоперикард достигал больших размеров при ранении левого желудочка и несколько меньших (до 400 - 600 мл) при ранении левого желудочка и предсердий.

При сопоставлении клинических симптомов, данных ЭКГ и характера интраоперационной находки при ОПСП было отмечено, что синдром тампонады сердца начинает клинически проявляться при скоплении в полости перикарда от 120 мл и больше крови. В других наблюдениях

при скоплении в перикарде меньше 100 мл крови картина тампонады была выражена слабо, а у части больных она отсутствовала.

Сравнительный анализ материалов в истории болезни больных с ОПСП как до, так и после операции показывает, что успех хирургического лечения ОПСП определяется четкостью работы СМП, своевременностью и точностью диагностики и адекватностью хирургической помощи. Мы придерживаемся активной хирургической тактики, считая, что противопоказаний для операции при этом не существует и все необходимые реанимационные мероприятия по поддержанию функции организма должны производиться одновременно с хирургическим лечением.

Оперативное вмешательство у всех 25 больных ОПСП проводили под эндотрахеальным наркозом. У 2 пострадавших из-за развившейся во время транспортировки в операционную остановки сердца вскрытие грудной клетки и перикар-диотомия были проведены без анестезии, что, на наш взгляд, оправдано у раненых, находящихся в состоянии клинической смерти. Время, затраченное на выполнение эндотрахеального наркоза, в этой ситуации может оказаться решающим фактором для наступления летального исхода.

Традиционным хирургическим доступом при ОПСП остается левосторонняя переднебоко-вая торакотомия по 4 - 5 межреберью (у 18 больных), которая является оптимальной при ранениях органов левой половины груди, а также у пострадавших с остановкой сердца или находящихся в терминальном состоянии, что вызвано частой необходимостью реанимационных пособий с открытым массажем сердца. Среди 18 больных с повреждением органов левой половины грудной клетки у 7 с сочетанным повреждением органов брюшной полости левосторонняя тора-котомия сочеталась с верхнесрединной лапаро-томией с ревизией органов брюшной полости.

Правосторонняя торакотомия может вызвать затруднения при ревизии левых отделов сердца. Поэтому при локализации кожной раны справа от грудины мы отдаем предпочтение выполнению правосторонней торакотомии (7) и при необходимости в сочетании со срединной (2) и поперечной (3) стернотомии. У двух раненых при локализации раны на обеих половинах грудной клетки была выполнена двусторонняя торакото-мия.

Во время операции производились внутривенные и внутриартериальные трансфузии одно-группной крови, кровезаменителей и антибиотиков. У большинства раненых произведена реин-фузия от 400 до 1 100 мл собственной крови больного.

Вскрытие перикарда мы производим на длину 8 - 10 см на расстоянии 1 - 1,5 см кпереди или кзади от диафрагмального нерва. Из полости перикарда удаляется кровь и сгустки. Ревизия сердца показала, что проникающие в полость сердца раны располагались в различных его от-

делах: у 9 больных в пределах левого желудочка, у 4 - правого, у 3 пациентов в пределах правого предсердия, у 4 - левого предсердия. У 2 больных наблюдалось сквозное ранение правого и левого желудочков. У 3 пострадавших раны заканчивались в пределах миокарда. Изолированное повреждение перикарда имелось у 2 больных. При ревизии раны обязательно обследовали заднюю стенку сердца.

Наряду с ранениями сердца и перикарда в 7 наблюдениях были повреждены органы грудной и брюшной полостей. Наиболее часто были ранены легкие (7), межреберная артерия (2), диафрагма (7), желудок (3), печень (4), толстая кишка (2), сальник (2).

Кровотечение из раны сердца останавливается путем прижатия отверстия пальцем. Раны сердца ушивали узловыми шелковыми швами и лишь у 4 пациентов при дряблом миокарде накладывали П-образные швы. При наложении швов на рану сердца, мы стремились не захватывать эндокард из-за опасности повреждения клапанного аппарата. Наложение узловых швов на предсердие представляет определенные трудности из-за их прорезывания. Выйти из такой ситуации помогло наложение восьмиобразного кисетного или П-образного швов. Для профилактики перикардитов на перикард были наложены редкие швы с целью обеспечения дренажа, предупреждения вывихивания сердца и тампонады. Операцию заканчивали дренированием плевральной полости через отдельные проколы во втором и восьмом межреберьях.

Следует отметить, что у больных с ОПСП нередко наблюдается ранение межреберных артерии, стенки которых при большой кровопотере спадаются, и кровотечение из них во время операции может не наблюдаться.

У одного больного в послеоперационном периоде в 1 сут после операции как по клинико-лабораторным признакам, так и по объему и характеру геморрагического отделяемого по дренажу из плевральной полости наблюдалась картина раннего послеоперационного внутриплеврально-го кровотечения. При реторакотомии было обнаружено ранение межреберной артерии, которое не было диагностировано в период первой операции. Поэтому после ушивания раны сердца не следует спешить с закрытием грудной полости до восстановления гемодинамики и необходимо произвести тщательную ревизию для выявления возможных повреждений межреберных артерии. Только после стабилизации гемодинамики и тщательной ревизии плевральной полости на гемостаз операционная рана была ушита послойно, наглухо.

Послеоперационный период у больных сопровождается проведением адекватного обезболивания, восполнением ОЦК, устранением ге-мо- и пневмоторакса, поддержанием стабильной гемодинамики, антибактериальной и корригирующей терапии, а также динамическим наблюде-

нием и лечением кардиолога. Через дренажи из плевральной полости проводили постоянную аспирацию содержимого из плевральной полости. Дренажи удаляли на 3 сут после рентгенологического или УЗИ-контроля.

Несмотря на интенсивное корригирующее лечение больных, направленное на реабилитацию нормальной деятельности сердечнососудистой и дыхательных систем и целенаправленности профилактики возможных осложнений на контрольной ЭКГ - у 2 в области ранения сердца были отмечены явления ишемии, у 1 -инфаркт миокарда, у 3 - нарушения ритма и проводимости, у 1 - признаки перикардита.

Следовательно, непосредственные неудовлетворительные результаты лечения имели место - у 7, удовлетворительные - у 5, хорошие - у 9 пациентов. Среди 7 больных с неудовлетворительными результатами после совместного лечения с кардиологами наступила стабилизация функции сердца - у 4, а 3 пациента были переведены в кардиоцентр. Средняя продолжительность стационарного лечения составила 27 койко -дней. Умерли 6 больных. Из них у 4 пациентов летальность наступила во время операции, а у 2 - через 3 - 5 ч после операции. Причинами летальных исходов послужили кровопотеря, остановка сердца, а также повреждение проводящих путей и коронарных артерии.

Отдаленные результаты лечения были прослежены у 17 больных из 21 в период от 5 мес. до 3 лет после операции. С учетом степени выраженности последствий травмы, данных клинического и инструментального обследования отдаленные результаты хирургического лечения оценивались нами как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Основными критериями считали морфологические и функциональные изменения со стороны сердца, а также трудоспособность больного. Хорошие результаты лечения наблюдались у 10 больных, удовлетворительные - у 6, неудовлетворительные - у 1. Из 17 больных после операции по прежней профессии работают 12 человек, ограничение трудоспособности отмечены - у 4, инвалидность - у 1.

ВЫВОДЫ

1. Ранение сердца и перикарда - одно из опаснейших повреждений, которое сопровождается высокой летальностью и инвалидизацией. Реанимационные мероприятия необходимо проводить на месте происшествий и интенсивно их продолжать как в процессе транспортировки и госпитализации, так и на операционном столе.

2. Врачи реанимационно-хирургической или линейной бригады СМП при ранении сердца срочно должны транспортировать пострадавшего в ближайшее лечебное учреждение, имеющее оперблок, и диагноз должен послужить показанием для непосредственного перевода пострадавшего в оперблок, а диагностика при ранении сердца больного должны выполняться при необходимости на операционном столе.

3. Эффективность операции зависит как от продолжительности времени с момента получения травмы до начала операции в стационаре, так и от качества операции, характера и объема реанимационных пособий, тяжести состояния больных и интенсивности ведения послеоперационного периода. Степень тяжести состояния больных с ОПСП определяется локализацией и величиной раны, массивной кровопотерью, геморрагическим шоком, клиникой тампонады сердца, гемопневтораксом, наличием сочетанных повреждений органов грудной и брюшной полостей особенно на фоне алкогольного опьянения или наркомании.

4. Часто причиной летальных исходов при ОПСП является внезапно возникающие патологические состояния: острая сердечная и дыхательная недостаточность, гиповолемия, нарушения микроциркуляции, расстройство мозгового кровообращения и печеночно-почечная недостаточность.

5. Изучение непосредственных и отдаленных результатов лечения больных ОПСП показало, что наблюдается длительный период рекон-валесценции. Это указывает на необходимость длительного диспансерного наблюдения в кардиоцентре, позволяющего регламентировать трудовую деятельность, а при необходимых случаях проводить лечение пострадавших, перенесших травму сердца.

ЛИТЕРАТУРА

1. Астахов В. В. Реанимация при ранении сердца //Вестник хирургии. - 1989. - №8. - С. 79 - 81.

2. Булынин В. И. Ранения сердца /В. И. Булы-нин, Л. Ф. Косоногов. Воронеж, 1998. - 134 с.

3. Гринев М. В. Ранения сердца /М. В. Гринев, Ю. Б. Шапот //Вестник хирургии. - 2005. - №9. -С. 148 - 149.

4. Кутушев Ф. Х. Диагностика и хирургическая тактика при ранениях сердца и перикарда /Ф. Х. Кутушев, М. П. Королев //Вестник хирургии. -1996. - №1. - С. 72 - 74.

5. Сулиманов Р. А. Принципы оказания специализированной хирургической помощи при ранениях сердца /Р. А. Сулиманов, М. Р. Асадулла-ев //Вестник хирургии. - 2006. - №2. - С. 60 -62.

6. Тараканова Л. И. Реанимация на догоспитальном этапе при ранении сердца /Л. И. Тараканова, Р. П. Макеева //Вестник хирургии. - 1998. -№5. - С. 98 - 99.

7. Цыбуляк Г. Н. Повреждения сердца и перикарда /Г. Н. Цыбуляк, С. Л. Бечик //Хирургия. -1996. - №4. - С. 59 - 63.

8. Demetriades D. Cardiac wounds //Ann. Surgery.

- 1996. - V. 203. - №3. - Р. 315 - 319.

9. Henderson V. J. Cardiac injuries: analysis of an unselected series of 251 cases /V. J. Henderson, R. S. Smith //Trauma. - 1998. - V. 36. - №3. - Р. 341

- 348.

10. Kaplan A. J. Predictors of mortality in penetrating cardiac injury /A. J. Kaplan, E. D. Norcross //

Amer. J. Surg. - 1997. - V. 59. - №6. - Р. 338 - unselected series of 251 cases //Trauma. -2004. -

341. V. 36. - №3. - Р. 341 - 348.

11. Organ C. H. Cardiac injuries: analysis of an Поступила 12.05.09

T. O. Ospanov, O. N. Erzhanov, V. P. BabeshKin, O. A. Shapurov, T. S. Akhmedov DIFFERENTIATED ALTERNATIVE OF METHODS OF SURGICAL APPROACH AT OPEN HEART AND PERICARDIUM INJURIES (OHPI), WAYS OF THEIR CORRECTION AND REHABILITATION

In the article the authors make an analysis of examination and treatment of 27 patients with OHPI. There were 23 men and 4 women. 22 patients out of 27 with OHPI had penetrating wounds, while 5 patients had nonpenetrating wounds. 24 patients were delivered by the ambulance, 9 patients were delivered by the resuscitation car. 3 patients were delivered by the passing cars. The localization of the wounds in 15 patients out of 27 was at the left of the breast bone. The localization of the wounds in 7 patients was to the right of the breast bone. The localization of the wounds in 2 patients was in the area of the body of the breast bone. In 1 case the localization of the wound was on the left side of the subcostal area. 2 patients had the wounds of both thoracic cavities. 7 patients had the thoracoabdominal wounds. The left-side thoracotomy was in 18 patients, the right-side one was in 7 patients; the double-sided thoracotomy was in 2 patients. Firstly the thoracotomy and then the laparotomy were performed in 7 patients. The wounds of the hearts were closed with the silk sutures in the majority of the patients. 6 patients died.

Т. О. Оспанов, О. Н. Ержанов, В. П. Бабешкин, О. А. Шапуров, Т. С. Ахмедов

ЖYРЕК ПЕН ЖУРЕК КАБЫНЫЦ АШЬЩ ЖАРАКАТТАРЫН ХИРУРГИЯЛЬЩ ТЭС1ЛДЕРМЕН

ЕМДЕУДЩ ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1 ЖЭНЕ ОЛАРДЫ ЖЕТ1ЛД1Р1П КАЛЫПКА КЕЛТ1РУДЩ ЖОЛДАРЫ

Авторлардыч ечбепнде жYрек пен журек кабыныныч ашык жаракаттарын хирургиялык тэстдермен емдеудщ ерекшелiктерi жэне оларды жет^рт калыпка кел^ру бойынша жYргiзiлген 27 аурудыч емдеу нэтижесi баяндалран. Олардыч 19 алкогольдан мас болып, 3 - нашакорлык есiрумен тYCкен. Жаракаттан-ран 27 аурудыч 22-де жара жYрек куысына бойлап енген, ал 5 адамда жYрек етi бойында туйык шектелген. Жедел жэрдем квмегiн жYргiзе отырып дэргерлiк бакылау жYЙесiнде 15 адам санитарлык машинада, ал 9 -реанимациялык-хирургиялык квмек кврсету жYЙесi бойынша реанимобилмен жеткiзiлген. Жараланран 27 наукастыч 15-де сырткы жара твстен сол жактан, 7-де твстен оч жакта, 2-де твс CYЙегi бойында, 1-де сол жактары кабырра етепнде, 2-де кеудеыч екi жарында бiрдей орналаскан. Ал 7 адамда аралас кеуде ш курсак жаракаты болран. Операция кезiнде торакотомия тэсiлi сол жакта 18 ауруда, оч жакта - 7, ею жактары кеуде аймарында - 2 наукаста жYргiзiлдi. Кеуде-iш курсак бойындары мYшелердiч жаракатта-нуында 7 адамда эуелi торакотомия, сонан соч лапаротомия жYргiзiлдi. ЖYрек жарасы жiбек жiптен тiгiс салумен калыпка кел^ртд^ 4 адамда жYрек етiнiч элсiздiгiне карай П-тэрiздес тИс, ал жYрек кулакшасындары жара шет^ч жыртылрыш касиетiне байланысты П-немесе сепздк тэрiздес тiгiс салынды. ЖYрек кабыныч жарасына жiбек жiптен сиректеу тИс салынды.

М. Н. Муратбеков

ПЕРСПЕКТИВЫ ПАЛЛИАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЕННЫМИ ФОРМАМИ РАКА ЖЕЛУДКА

Карагандинская государственная медицинская академия

Несмотря на повсеместную тенденцию к снижению заболеваемости, рак желудка остается одной из самых главных и нерешенных проблем современной онкологии. По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется свыше 750 000 новых случаев данного заболевания [6]. Показатели летальности от рака желудка наиболее высокие в Российской Федерации и Республике Казахстан и устойчиво занимают ведущее место среди всех злокачественных новообразований.

В Республике Казахстан ежегодно выявляется свыше 3 300 новых случаев рака желудка (заболеваемость 20,4 на 100 000 населения), причем специальному противоопухолевому лече-

нию подвергаются не более 30% больных. Причиной тому - низкая выявляемость больных в курабельных стадиях. До 80% поступающих в стационары больных - это пациенты с III и IV стадией опухолевого процесса [4].

Общеизвестно, что прогресс лекарственной терапии рака желудка весьма скромен, хотя считается, что аденокарциномы желудка наиболее чувствительны к химиопрепаратам, чем все другие опухоли ЖКТ. Медиана выживаемости при чисто лекарственной терапии редко превышает 8 - 9 месяцев, эффекты в режиме монохимиотерапии варьировали в диапазоне 5 - 25%. Назначение комбинации препаратов позволяет суммировать эффект до 40 - 50% [1].

Вместе с тем, рак желудка отличается крайне агрессивным течением, ранней диссеми-нацией и лимфогенным метастазированием, что требует поиска дополнительных методов лечения [2].

В последнее десятилетие в Республике Казахстан проведены широкие исследования в области создания новых фармакологических суб-