УСТРОЙСТВО ДЛЯ ИЗМЕРЕНИЯ СТРУКТУР ПОЛОСТИ НОСА И РЕШЕТЧАТОГО ЛАБИРИНТА ПРИ ЭТМОИДИТОМИИ

Полезная модель относится к медицине, а именно, к медицинским измерительным устройствам, и предназначено для определения длины носовых раковин, высоты полости носа, размеров решетчатого лабиринта, что необходимо для безопасного вскрытия клеток решетчатого лабиринта при проведении эндоскопической этмоидотомии.
Проведение эндоскопических операций на околоносовых пазухах сопряжено с определенным риском повреждения многих важных структур, располагающихся в непосредственном контакте с ними. Так, при проведении эндоскопической этмоидотомии (операции на клетках решетчатого лабиринта) возможно повреждение структур орбиты, зрительного нерва, содержимого полости черепа, решетчатых артерий. Зрительный контроль, осуществляемый хирургом при помощи эндоскопа, дает весьма специфическое понятие о местонахождении наблюдаемого места относительно структур полости носа. Нередко, особенно при малом знакомстве хирурга с различными анатомическими вариантами строения лицевого черепа появляются затруднения с определением местонахождения эндоскопа и опознанием видимых в него структур. Поэтому эндоскопическая хирургия нуждается в поиске определенных приемов и способов, а также технических новшеств, которые позволили бы однозначно определять местоположение инструмента.
Существует способ определения высоты решетчатой пластинки решетчатой кости для хирургических вмешательств на решетчатом лабиринте и в верхнем этаже полости носа по окружности головы и высоте полости носа [Патент РФ №2189779, 2001]. Однако, полученные размеры высоты решетчатой пластинки в переднем и заднем ее отделах по математическим формулам, предложенным авторами, не позволяют применить их на практике из-за отсутствия инструментов для измерения высоты полости носа на живом человеке; данный метод, по заявлению авторов, предотвращает травму решетчатой пластинки и, соответственно, развитие внутричерепных осложнений при операциях на решетчатом лабиринте, но не предотвращает травму глазничной пластинки с развитием глазничных осложнений. К недостаткам метода также относится неточность полученных цифровых данных.
Компьютерная томография черепа, с помощью которой можно определить линейные размеры структур полости носа и решетчатого лабиринта является важнейшим достижением, улучшающим понимание их анатомических особенностей и способствующим более качественному проведению эндоскопических операций, значительно снижающим риск ошибок. Однако, полученные на экране компьютера изображение объекта и его размеры, хирург не в состоянии оценить эти размеры и расстояния в ране при проведении хирургического вмешательства на живом человеке.
Нами разработан способ прижизненного определения краниометрических параметров [Патент РФ №2499558, 2012], который позволяет прижизненно определять стандартизированные краниометрические параметры головы с помощью компьютерной программы. Программа использует трехмерные данные черепов, полученные с помощью компьютерного томографа. С помощью вышеуказанного способа прижизненного определения краниометрических параметров к данным, уже полученным с помощью КТ, добавляются: объемная пространственная модель структур решетчатой кости в полости черепа, определение и визуализация формы клеток решетчатого лабиринта, точные математические данные объема и площади решетчатого лабиринта справа и слева, а также каждой клетки в отдельности, построение основных трех плоскостей, принятых в краниометрии (сагиттальная, фронтальная, франкфуртская), и автоматическое получение линейных и угловых размеров от структур решетчатой кости до плоскостей. Но полученные размеры полости носа и решетчатого лабиринта с помощью КТ, и дополненные по вышеописанному способу, хирург также не в состоянии применить непосредственно в ходе проведения хирургического вмешательства на живом человеке без применения дополнительных способов и устройств.
Современные установки для хирургической навигации различных типов, также могут быть применены во время эндоскопических операций на околоносовых пазухах с целью обеспечения дополнительной ориентации внутри пациента в данный момент времени. В навигационную систему загружается цифровая копия изображения КТ или МРТ больного непосредственно перед хирургическим вмешательством, далее она переводит это изображение в виртуальную систему координат и визуализирует его путем реконструкции изображений в аксиальной, коронарной и сагиттальной плоскостях. Во время проведения операции хирурги используют указки или так называемые «пойнтеры», верхушки которых показывают текущее положение в оперируемой области. К недостаткам данного способа относится очень высокая стоимость аппаратуры, что препятствует их широкому распространению, интраоперационная точность варьирует между 1 и 2 мм в зависимости от модели.
Для измерения размеров структур в полости носа на живом человеке разработано устройство, которым является определитель длины перегородки носа [Патент РФ №2210311, 2002], представляющий собой производное от штангенглубиномера [Справочник машиностроителя: в 6-ти т. / Н.С. Ачеркан, М.П. Вукалович и др.; под ред. Н.С. Ачеркана. - 3-е изд. - М.: Машгиз, 1962. - Т. 4, книга 1. - С. 89], который имеет штангу глубиномера с крючком Г-образной формы на одном конце и плоскостью по длине со стороны крючка с нанесенным на ней нониусом, также имеет фиксатор с возможностью продольного перемещения для фиксирования длины перегородки носа от входа в нос до заднего края сошника. С помощью данного инструмента возможно получение длиннотных размеров только перегородки носа. Но для измерений решетчатого лабиринта, в частности его высоты, ширины и длины, подобный прибор непригоден, также как и для измерений длины носовых раковин и высоты полости носа.
Нами впервые предлагается устройство для измерения структур полости носа и решетчатого лабиринта при этмоидотомии, включающее штангу с нанесенной шкалой, рамку с нониусом, установленную с возможностью перемещения вдоль штанги, рамка имеет прорезь против шкалы. В отличие от прототипа имеет также глубиномер, жестко скрепленный с подвижной рамкой, а также имеющий сферу на дистальном конце, выполненный из гибкого металла, расположенный в продольном пазу обратной стороны штанги. Устройство выполнено из нержавеющей стали, что позволяет осуществлять все виды предстерилизационной и стерилизационной подготовки, пригодно для многоразового использования. Используя предлагаемое устройство при операции, возможно определить высоту решетчатого лабиринта, его ширину, и, таким образом, уточнить местонахождение рабочего конца эндоскопа, а также длину носовых раковин.
Общий вид полезной модели показан на Фиг 1, где
1 - штанга со шкалой
2 - рамка
3 - прорезь рамки
4 - нониус
5 - фиксирующий винт
6 - глубиномер из гибкого металла
7 - сферическое утолщение на конце глубиномера
На штанге со шкалой 1 установлена рамка 2 с возможностью перемещения вдоль штанги, рамка имеет прорезь 3, расположенную против шкалы, и нанесенный на нее нониус 4. На рамке расположен винт 5 для фиксации рамки на шкале. Глубиномер 6 представляет собой стержень, выполненный из гибкого металла, и расположен в продольном пазу на обратной стороне штанги. Глубиномер жестко скреплен с рамкой и имеет дистальный конец в виде сферы 7.
Работа предложенного устройства осуществляется следующим образом. Гибкий глубиномер 6 выдвигается на длину, отсчитываемую по нониусу 4 и деформируется в нужном направлении, формируя таким образом, своеобразный зонд для получения размеров. После помещения его в полость носа таким образом, чтобы он сферическим утолщением 7 касался структур черепа, заданных при измерениях по компьютерной томографии, возможно более точно определить местонахождение эндоскопа. Также возможно путем изгиба гибкого глубиномера 6 и зондирования им полости носа в определенных направлениях, с постепенным подбором длины, соответствующей размерам решетчатого лабиринта, с учетом данных компьютерной томограммы, что используется при проведении операции для контроля положения эндоскопа и инструментов. Наличие сферического утолщения 7 на конце глубиномера предотвращает травму им структур черепа при измерениях. Размеры решетчатого лабиринта (длина, высота, ширина) и необходимых структур полости носа измеряют для конкретного пациента до операции на компьютерных томограммах и дополняют данные по нашему способу [Патент РФ №2499558, 2012]. Обычно с использованием предложенного устройства вначале измеряют длину средней носовой раковины, передний конец которой является точкой отсчета и соответствует нулевым значениям на шкале штанги и нониусе рамки. Гибкий глубиномер выдвигается в прямом направлении от взятой нулевой точки отсчета вдоль средней носовой раковины до соприкосновения сферы дистального конца глубиномера с задним краем средней носовой раковины. Значение в миллиметрах, отсчитываемое по нониусу рамки, показывает продольный размер средней носовой раковины. Длина средней носовой раковины от переднего ее конца до ее заднего конца является длиной решетчатого лабиринта. Далее измеряют высоту от нижнего края средней носовой раковины до крыши полости носа в переднем, среднем и заднем отделах. При измерении высоты в переднем отделе передний свободный медиальный край средней носовой раковины является нулевой точкой отсчета. При измерении высоты в среднем отделе середина от общей известной длины свободного медиального края средней носовой раковины является нулевой точкой отсчета. При измерении высоты в заднем отделе задний свободный медиальный край средней носовой раковины является нулевой точкой отсчета. Для измерений в данном случае хирург меняет конфигурацию гибкого глубиномера путем изгиба в направлении вверх и заводит устройство в полость носа. Измерения проводят от нулевых точек отсчета до тактильного соприкосновения сферы дистального конца глубиномера с крышей полости носа. Полученные размеры высоты от нижнего свободного края средней носовой раковины до крыши полости носа в миллиметрах являются размерами высоты решетчатого лабиринта в переднем, среднем и заднем отделах. Далее, по мере вскрытия клеток решетчатого лабиринта, периодически измеряют расстояние от медиального края средней носовой раковины латерально до допустимой рассчитанной величины ширины решетчатого лабиринта в миллиметрах. При данном измерении медиальный край средней носовой раковины является нулевой точкой отсчета. Хирург меняет конфигурацию гибкого глубиномера путем изгиба в направлении вправо или влево, в зависимости от того, на правом или левом решетчатом лабиринте проводится этмоидитомия. Вскрытие клеток решетчатого лабиринта проводится под контролем эндоскопа, для уточнения местонахождения инструмента в ране путем зондирования, а также для измерения глубины проникновения, устройство заводят в полость носа и от нулевой точки отсчета до тактильного соприкосновения сферы дистального конца глубиномера с плотной структурой в операционной ране получают размеры в миллиметрах. Цифровое значение, отсчитываемое по нониусу рамки, показывает ширину решетчатого лабиринта.
Благодаря применению предложенного устройства возможно точное позиционирование эндоскопа и определение его местонахождения относительно структур черепа, что повышает точность определения размеров решетчатого лабиринта во время проведения этмоидотомии, улучшает качество проведения эндоскопической этмоидотомии и уменьшает количество возникающих интраоперационных осложнений.
Таким образом, мы сделали вывод, предложенное нами устройство является простым в применении, не требующим значительных материальных затрат, и может широко использоваться в клинической практике.