СПОСОБ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ
METHOD FOR ENDOSCOPIC TREATMENT OF GASTRODUODENAL ULCERS

Изобретение относится к медицине, к хирургии, в частности к гастроэнтерологии, и касается эндоскопического лечения гастродуоденальных язв.
Язвенный процесс представляет собой сложный комплекс разнообразных защитных реакций, которые развиваются в организме в ответ на появление пептической язвы. Он проявляется в виде деструктивных и регенеративных процессов в области язвы и общих реактивных изменений со стороны организма. Гастродуоденальные язвы любого генеза и этиологии едины в своих биологических законах заживления. Это означает, что принципы лечения должны быть едины для язв любой этиологии, а лечебная тактика должна определяться фазой и особенностями течения язвенного процесса. Ряд авторов разделяют морфологические процессы в пептической язве на две фазы: деструктивную или деструктивно-воспалительную и репаративную или пролиферативно-регенераторную. В фазе или стадии острого воспаления и деструкции в дне и краях язвы обнаруживается зона фтбриноидного некроза, патологическая микрофлора, которая поддерживает течение воспалительного процесса в язве. Эта фаза требует создания щадящих условий, ограждающих слизистую от факторов агрессии (соляная кислота, пепсин). Во время этой фазы необходимо воздействовать на язвенный дефект, очищая его от некротических тканей и патологической микрофлоры. Активизировать репаративные процессы в язвенном дефекте следует только во второй фазе после очищения язвы от некротических тканей и фибрина.
Для этих целей применяют механическое очищение язвенного кратера, обрабатывая его эндоскопической кюреткой, специальной щеточкой, биопсийными щипцами / см.; Дивеев Р.Х. Эндоскопическая аппликация язвенного дефекта материалом «Биоплант» в комплексе лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Атореф.дис… канд. мед. наук. недостатком такой методики является опасность последующего кровотечения или перфорации язвы.
Механическую обработку или санацию хронических язв можно производить путем электрокоагуляции, но при этом невозможно контролировать глубину воздействия, что может привести к вовлечению в процесс неизмененных тканей и даже к перфорации. Кроме того, отторжение струпа может стать причиной кровотечения /см.: Агрба В.Э. Новейшие подходы в лечении язвенной болезни путем местного воздействия на язвенный процесс /В.Э. Агрба, А.В. Степанов // Язвенная болезнь: современные представления об этиологии, диагностике и лечении: сборник науч. тр. - Москва, 1990. - С.134-139/.
Известен способ местного эндоскопического лечения пептических язв путем орошения или обработки язвенного дефекта жидкими лекарственными веществами через катетер (облепиховое масло, масло шиповника, аекол и др.). Прицельное применение лекарственных средств эффективнее перорального, т.к. они попадают непосредственно в патологический очаг. Однако лекарственные препараты в области язвенного дефекта скапливаются в минимальных количествах и действие их оказывается кратковременным.
Известен способ лечения язвенной болезни путем обкалывания пептических язв различными медикаментозными средствами. Введение лекарственных препаратов осуществляется во время лечебной эндоскопии непосредственно в область язвы и окружающую слизистую оболочку из нескольких точек во время одной процедуры. Таким образом вводят препараты, блокирующие нервные окончания (новокаин, спирт-новокаиновые смеси), противовоспалительные (гидрокартизон, гепарин), улучшающие регенерацию (солкосерил, даларгин, тималин, деринат и др.). Такой способ сокращает сроки заживления язв, но проведение в течение длительного времени инъекций в область язвы ухудшает «качество жизни» больных, усиливает болевой синдром, способствует дополнительному образованию эрозий и острых язв из-за возможного инфицирования мест инъекций /см.: Гирфанов И.Ф. Эндоскопическое применение натриевой соли ДНК в комплексном лечении гастродуоденальных язв: Автореф. дис… кан. мед. наук. - Уфа, 2008. - 23 с /. Что же касается введения репарантов, то следует отметить, их применение в первой фазе язвенного процесса не имеет смысла, ибо наличие выраженного воспалительно-инфильтративного вала препятствует проникновению лекарственных веществ к патологическому очагу, независимо от пути его введения. Поэтому активизировать репаративные процессы в язве следует только во второй фазе язвенного процесса, после очищения язвенного дефекта от некротических тканей и фибрина /см.: Итигина Н.В. Местное лечение язв желудка и ДПК с применением эндоскопических методик в хирургической клинике: Автореф. дис… кан. мед. наук. - М., 1984. - 18 с. /.
Известен также местный способ лечения гастродуоденальной язвы эндоскопическими аппликациями пленкообразующих полимеров (лифузоль, статизоль, медицинские клеи МК-6, МК-7, МК-8 и др.). Недостатком такого способа является то, что клеевые композиции, полимеризуясь, образуют жесткую пленку, отторгающуюся от язвенной поверхности в течение первых же часов после аппликации. Поэтому для достижения лечебного эффекта требуются неоднократные лечебные эндоскопии с повторными аппликациями через 1-2 дневные промежутки времени, а для полного заживления язвенного дефекта необходимо 10-11 таких аппликаций. Кроме того, клеевые композиции вызывают развитие грубого рубца в области язвы.
Известен способ эндоскопического лечения гастродуоденальных язв, предусматривающий нанесение на язвенный дефект геля, содержащего анилокаин и мирамистин. Курс лечения до 7 процедур, которые выполняются через день /см.: Патент на изобретение №2295957 от 27.03.2007 г. Бюл.№9 /. Однако проведение многократных эндоскопий является дополнительным психотравмирующим агентом, нарушает перистальтику, усиливает диспептический и болевой синдромы. Кроме того, для осуществления этого способа необходимо большое количество лечебных манипуляций: до полного заживления язвенных дефектов курс лечения составляет 10-14 аппликаций, и сроки заживления язвенных дефектов остаются значительными /см. Сатаев В.У. Эндоскопическое применение аутофибронектина при дуоденальных язвах у детей: Автореф. дис. к.м.н., Башкирский гос. мед. университет. - Уфа, 1998, 28 с./.
Известен способ лечения язвенной болезни путем инсуффляции гелевого сорбента на язвенную поверхность (см.: Патент на изобретение №1805918 от 30.03.93. Бюл. №12). Гелевые сорбенты при нанесении на язвенные дефекты образуют на них защитный гелевый слой, устойчивый к действию желудочного и дуоденального содержимого, создают условия для активного протекания репаративных процессов /см. Чередников Е.Ф. Комплексное лечение гастродуоденальных язв с применением гелевых сорбентов: Дис… докт.мед.наук. - Воронеж, 1998. - 210 с. /.
Указанный способ лечения гастродуоденальных язв является наиболее близким к предлагаемому, поэтому может рассматриваться как прототип.
К недостаткам прототипа могут быть отнесены следующие.
1. Используемые сорбенты - сефадекс и гелевин - не обладают некролитическим, антимикробным и др. действием, так как они не наделены такими дополнительными свойствами.
2. Гелевые сорбенты не дают направленного, поликомпонентного воздействия на язвенный дефект.
3. Описанный способ лечения обеспечивается путем использования одного сорбента в течение всего курса.
4. Известный способ местного лечения одним гелевином не учитывает фазы течения язвенного процесса, и как следствие этого, недостаточно быстро сокращает сроки заживления пептических язв, время пребывания в стационаре и сроки лечения.
Известны биологически активные дренирующие сорбенты, которые представляют собой гранулированные полимерные препараты, наделенные антимикробным, обезболивающим, протеолитическим действием, обладающие высокой сорбционной способностью, набухающие при контакте с водными растворами с образованием мягких гелей. Они получаются полимеризацией молекул поливинилового спирта с добавлением анестетика анилокаина, антисептика диоксидина, протеолитических ферментов террилетина или коллагеназы из гидробионтов. К ним относятся диовин с антимикробным действием (с антисептиком диоксидином), аниловин с местноанестезирующим действием (с анестетиком анилокаином), диотевин с антимикробным и протеолитическим действием (с антисептиком диоксидином и протеолитическим ферментом террилетином), колласорб с протеолитическим действием (с протеолитическим ферментом коллагеназой из гидробионтов) и др. Эти биологически активные дренирующие сорбенты широко применяются в виде перевязочных средств для местного лечения гнойных ран /см.: Адамян А.А. и др. Биологически активные перевязочные средства в комплексном лечении гнойно-некротических ран. - Москва, 2000.-39 с. /.
Однако комбинацию этих биологически активных дренирующих сорбентов не использовали в комплексном лечении гастродуоденальных язв.
Технический результат - разработка способа местного лечения гастродуоденальных язв, позволяющего повысить эффективность противоязвенной терапии и сократить сроки лечения.
Технический результат достигают тем, что во время проведения лечебной эндоскопии с помощью инсуффлятора в первой фазе язвенного процесса вначале наносят на дно язвенного дефекта диотевин в количестве 0,05-0,3 г, а затем на всю язву - диовин в количестве 0,1-0,5 г для покрытия всей язвенной поверхности. Соотношение размеров язвенного дефекта с количеством инсуффлируемых сорбентов представлено в таблице (см. табл.1).
Таблица 1
Соотношение размеров язвенного дефекта с количеством инсуффлируемых сорбентов при местном лечении гастродуоденальных язв
Наибольший размер язвенного дефекта (см)
До 0,5
0,5 - 1,0
1,1 - 1,5
1,6- 2,0
2,1 и более
Диотевин, (количество сорбента в г)
0,05
0,1
0,15
0,2
0,3
Диовин, (количество сорбента в г)
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
Разработанный способ был нами применен у 23 больных (основная группа) с гастродуоденальными язвами, лечившихся в общехирургических и общетерапевтическом отделениях МУЗ ГО г. Воронеж ГКБСМП №1.
Основными критериями в оценке результатов лечения были клинические: оценка размеров язвенных дефектов при эндоскопическом наблюдении с интервалом 2-3 дня, сроки появления грануляций, сроки начала эпителизации и заживления язв, наличие рецидивов пептических язв в течение года.
Клинические наблюдения показали, что в основной группе больных (23 чел.) по сравнению с группой сравнения (19 чел.), которым проводилось эндоскопическое лечение пептических язв гелевином, значительно раньше наступала клиническая и эндоскопическая ремиссия заболевания. К 3 дню лечения биологически активными дренирующими сорбентами язвенные дефекты очищались от фибринозно-некротических масс, на дне их появлялась молодая грануляционная ткань, отмечалась краевая эпителизация. Срок заживления язв в основной группе больных составил 10,0±0,20 дня.
В группе сравнения сроки очищения язвенного дефекта составили 5,3±0,22 дней, а сроки заживления язв составили 13,2±0,48 дня.
При наблюдении за больными в срок до одного года рецидивы язв в основной группе больных, получавших эндоскопическое лечение биологически активными гранулированными сорбентами, не наблюдались, в то время как в группе сравнения с эндоскопическим лечением гелевином рецидивы пептических язв были отмечены у 3 из 19 больных (15,8%). Результаты лечения представлены в таблице №2.
Таблица №2
Сравнительные показатели эффективности лечения больных с гастродуоденальными язвами
Показатель (сутки)
Предлагаемый способ (n=23)
Известный способ (n=19)
Очищение язвы
3,1±0,09
5,3±0,22
Появление грануляций
3,0±0,09
4,9±0,26
Стихание воспаления
3,6±0,09
7,4±0,28
Появление эпителизации
3,1±0,09
5,5±0,35
Заживление язв
10,0±0,20
13,2±0,48
Таким образом, нами разработан способ, включающий использование биологически активных дренирующих сорбентов в новом направлении - местном лечении гастродуоденальных язв. Комбинированное применение диотевина и диовина осуществляется при лечении первой фазы язвенного процесса, причем важными компонентами способа являются: методика нанесения дренирующих сорбентов и расчет дозы препаратов с учетом размеров язвенного дефекта. Использование диотевина для местного лечения пептических язв приводит к быстрому очищению язвенных дефектов от некротических тканей и фибрина, а применение диовина стимулирует репаративные процессы в язве. Такой способ обеспечивает поликомпонентное воздействие указанных лекарственных средств: сочетание двух дренирующих сорбентов ускоряет процессы регенерации в пептических гастродуоденальных язвах за счет быстрой смены фаз язвенного процесса - сокращение сроков и выраженности деструктивно-воспалительной фазы и активизации пролиферативно-регенераторной фазы язвенного процесса, устраняет факторы прогрессирования деструктивно-язвенного процесса.
Разработанная методика позволяет получить новый, неизвестный из уровня техники эффект: отсутствие рецидива заболевания в течение года после лечения.
Пример выполнения предлагаемого метода лечения в условиях работы хирургического стационара клиники факультетской хирургии Воронежской государственной академии им. Н.Н. Бурденко.
Больной Т., 52 лет (история болезни №64566) поступил в хирургическое отделение МУЗ ГО г. Воронеж ГКБСМП №1 13.12.2010 г. с диагнозом: Язва размером 1,5 см на 0,5 см кардиального отдела желудка. Состоявшееся кровотечение.
Язвенного анамнеза нет. Больной страдает ишемической болезнью сердца, стабильной стенокардией напряжения, ФК3, по поводу чего вынужден принимать дезагреганты (аналоги аспирина). Накануне почувствовал слабость, головокружение, черный оформленный стул, по поводу чего был направлен на стационарное лечение в общехирургическое отделение.
Эзофагогастродуоденоскопия №1960 от 13.12.10. Пищевод не изменен, розетка его сомкнута. Желудок средних размеров, содержит умеренное количество слизи и жидкости с хлопьями гематина. Слизистая умеренно утолщена, складки ее неровные, продольные. В кардиальном отделе по задней стенке у большой кривизны имеется язва 1,5 см на 0,5 см, неглубокая, с гематином. Заключение: язва кардиального отдела желудка. Состоявшееся кровотечение.
6
12
9
14.12.10. Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на общую слабость. Тошноты, рвоты и стула не было. Спал хорошо. Температура нормальная. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Анализ крови от 14.12.10: гемоглобин- 10 г/л, эритроциты - 3,1×10/л, лейкоциты - 6,4×10 /л. Эзофагогастродуоденоскопия №4347 от 14.12.10: Язва кардиального отдела желудка прежних размеров, в дне - фибринозно-некротические массы. Биопсия. Произведена пневмоинсуффляция на язвенный дефект диотевина в количестве 0,15 г и диовина в количестве 0,3 г по разработанной методике.
15.12.10. Состояние больного удовлетворительное. Жалоб особых не предъявляет. Температура тела 36,4º. Пульс 76 ударов в минуту. Артериальное давление 120/70 мм ртутного столба. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Стул был после клизмы.
19.12.10. Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Сон хороший. Стул оформленный, обычной окраски. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Произведена эзофагогастродуоденоскопия №4686: Язва кардиального отдела желудка уменьшилась в размерах, 1,2 см на 0,5 см, дно ее почти очистилось от фибринозно-некротического налета, появилась молодая грануляционная ткань, краевая эпителизация, воспалительные явления вокруг значительно уменьшились. На язву произведена инсуффляция диотевина в количестве 0,1 г и диовина в количестве 0,3 г по предложенной методике.
22.12.10. Состояние больного удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Температура тела 36,4º. Сон хороший. Стул регулярный, обычной окраски, мочеиспускание не нарушено. Пульс 76 ударов в минуту. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Произведена контрольная эзофагогастродуоденоскопия №4758: Язва кардиального отдела желудка практически полностью зажила в виде линейного рубчика.
22.12.10. Больной в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение.
12.01.12. Контрольная эзофагогастродуоденоскопия: Рецидива язвы не обнаружено.