СПОСОБ ПЛАСТИКИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
METHOD FOR MAMMOPLASTY

Изобретение относится к эстетической медицине, а точнее к пластической хирургии, и предназначено для коррекции формы молочной железы.
Известен способ аугментационной пластики молочной железы (МЖ) при которых на МЖ размечают соответствующими линиями планируемое операционное поле, выкраивают МЖ по указанным линиям с удалением лишней ткани, далее придают МЖ новую запланированную форму манипуляцией с жировыми лоскутами (подворачивание и перемещение), перемещают ареолу в новую позицию и фиксируют изменения формы МЖ ушиванием [1].
Недостатком указанного способа является чрезвычайно высокая степень образования постоперационных шрамов, что, безусловно, сказывается на эстетическом восприятии результатов пластики.
Известен также способ увеличения молочной железы, при котором эндоскопическим путем формируют полость в ретромаммарном пространстве и поэтапно заполняют ее биологически неактивным наполнителем [2].
Указанный способ, во-первых, не обеспечивает придание МЖ определенной формы, а во-вторых, использование наполнителя, являющегося безоболочечным имплантатом, привносит высокий риск травматической деформации МЖ и, кроме того, использование такого наполнителя носит временный характер.
Известен также способ мастопексии, при котором круговым разрезом отделяют ареолу, выполняют второй круговой разрез и иссечение кожи МЖ по-новому местоположению ареолы, иссекают избыточную кожу и ткани, формируют полость доступа и помещают в нее полипропиленовую сетку в виде «гамака», которую закрепляют в необходимых точках, обеспечивающих формообразование МЖ вшитым «гамаком» [3].
Недостатком указанного способа является высокая степень образования постоперационных шрамов по периметру ареолы, что, безусловно, снижает эстетический эффект пластики, и кроме того, внедрение полипропиленовой сетки вносит риск пролабирования стенок полости доступа с вытекающими из этого последствиями.
В пластико-реконструктивной хирургии известен также способ аугментационной мастопластики, при котором определяют границы ложа эндопротеза МЖ путем разметки анатомических образований, отмечают точки пексии МЖ, мастопексию выполняют последовательной фиксацией собственной фасции МЖ с фасцией грудной мышцы в заданных точках и далее в сформированное ложе ретромаммарного пространства устанавливают эндопротез [4].
Недостатками указанного способа также являются наличие постоперационных рубцов, снижающее косметический эффект и, кроме того, высокий риск смещения эндопротеза и, соответственно, деформации МЖ.
Известен также способ пластики МЖ эндопротезом в мешочке из рассасывающейся викриловой сетки, который фиксируют узловыми швами к окружающим тканям МЖ в том числе верхний полюс фиксируют к функционирующей большой грудной мышце [5].
Недостатками указанного способа являются наличие постоперационных рубцов, снижающее косметический эффект, а также высокий риск смещения эндопротеза и, соответственно, деформации МЖ.
Наиболее близким к заявляемому изобретению по своей технической сущности и достигаемому техническому результату является способ пластики МЖ, при котором выполняют разрез кожи по периметру ареолы (чрезареолярный доступ), эндоскопическим способом в ретромаммарном пространстве формируют полость для имплантата, помещают в нее упомянутый имплантат и зашивают разрез [6].
Недостатком указанного способа является образование постоперационных рубцов, снижающее косметический эффект, а также высокий риск смещения эндопротеза и, соответственно деформации МЖ и птоз. Постоперационное воздействие лазером на рубцы с целью их уменьшения представляется малоэффективным.
Техническим результатом, на достижение которого направлено создание данного изобретения, является достижение высокого и продолжительного во времени косметического эффекта, за счет придания молочной железе стабильной эстетически выдержанной формы, минимизации птоза и исключения появление шрама на месте надреза.
Поставленный технический результат достигается тем, что при пластике МЖ путем чрезареолярного доступа надрез по ареоле выполняют по ее внешней нижней границе не более чем на 1/2 ее длины, отделение тканей при формировании полости ведут путем раздвигания слоев тупым хирургическим инструментом, сформированную полость осушают и вводят в нее фибриновый клей, (возможно использование фибринового клея из собственной крови пациента), выдерживают 3÷5 минут, затем в полость помещают имплантат, руками придают МЖ заданную форму и удерживают в этом состоянии по меньшей мере в течение 2÷3 минут до схватывания клея, далее на надрезе выполняют глубокий дермальный шов рассасывающейся нитью, причем длина стежка составляет не более 5÷7 мм, а верхний слой эпидермиса в надрезе раздвигают и образовавшуюся щель заполняют фибриновым клеем, соединяют края щели встык и фиксируют их стрипом с последующим наложением сухой повязки.
Сложность придания новой формы МЖ заключается в том, что исполнитель имеет дело с живой плотью, а последняя обладает крайней и непостоянной формоизменчивостью. Больше того, изменение формы во времени является необратимым. Задача исполнителя, следовательно, заключается в том, чтобы при действиях по новоформообразованию МЖ обеспечить не только корректное выполнение пожеланий пациента (по форме и размерам МЖ), но также и сообщить стабильность, неизменность формы на чем более продолжительный срок, т.е. в длительной перспективе. Кроме всего прочего, необходимо достичь максимального косметического эффекта: если не исключить полностью, то минимизировать появление шрама на месте надреза ареолы.
При пластике МЖ оболочечным имплантатом представляется наиболее целесообразным осуществлять доступ к ретромаммарной или ретромышечной области чрезареолярно. Это продиктовано теми обстоятельствами, что таким путем достигается минимальное нарушение целостности кожного покрова МЖ, включая субмаммарную складку. Известно, что эпидермис, дерма и гиподерма обладают высокой эластичностью наряду, естественно, с высокой релаксационной способностью при механическом растяжении. Эти свойства кожи и являются основанием для чрезареолярной имплантации эндопротеза. Разумеется, при такого рода специфической операции следует учитывать как возраст оперируемого, так и геометрические и метрические параметры объекта хирургического воздействия. В сущности можно определить и даже установить граничные размеры, в частности длину разреза кожи по ареоле, в зависимости от таких параметров, как диаметр ареолы, форма ее и состояние кожи в ней. Эта величина должна колебаться в пределах 5÷12 см, и это составляет в среднем не более 1/2 диаметра ареолы. Следует отметить, что при превышении длины разреза выше предлагаемого значения по отношению к диаметру ареолы возникает сложность с предотвращением разрыва кожи по краям разреза в результате механического воздействия при формировании полости и при установке имплантата. Более того, в указанном случае возникает риск нарушения целостности питающих сосудов сосково-ареолярного комплекса и нарушения его иннервации с вытекающей из этого высокой вероятностью дисфункции МЖ. Что касается закрывания разреза, то автор, имея в виду достижение максимально положительного косметического эффекта и основываясь на своих знаниях и опыте, полагает оптимальным решением, во-первых, выполнение соединения на двух уровнях: нижнего глубокого внутрикожного хирургическим швом рассасывающейся нитью, обеспечивающего прочное соединение тканей, и верхнего (наружного) соединением тканей встык фибриновым клеем, что обеспечивает практически безрубцовое соединение тканей. При этом длина стежка интрадермального шва опять-таки определяется такими факторами, как толщина кожи и, в частности [эпидермис+дерма - 0,5-1,2 мм] и [гиподерма - 1,5-2,5 мм], а также степенью деформируемости указанных тканей, а точнее физическими размерами узлов деформации тканей при стягивании их хирургической нитью. При длине стежка интрадермального шва 5,0-7,0 мм в коже с вышеприведенными параметрами физические размеры узлов деформации (с учетом толщины используемой нити) составляют 0,4-0,6 мм и не проявляются на поверхности закрытого разреза кожи в виде регулярных неровностей, соответствующих стежкам внутрикожного шва. При уменьшении длины стежка, например, до 3,0-4,0 мм на поверхности закрытого разреза кожи проявляются неровности, соответствующие стежкам шва, а при увеличении длины стежка, например, до 10,0-12,0 мм, не обеспечивается плотное прилегание слоев ткани в зашиваемом разрезе, и в то же время при сильном стягивании шовной нити образуются узлы деформации, существенно проявляющиеся на поверхности кожи. Основной задачей при пластике МЖ является корректная установка и фиксирование имплантата в сформированной полости ретромаммарного (и как возможный вариант ретромышечного пространства). Из рассмотрения и сопоставительного анализа доступных источников информации фиксирование имплантата в полости осуществляют узловыми швами в определенных местах и к определенным объектам в пределах сформированной полости. Достаточно сказать, что фиксация такого рода малопродуктивна, травмоопасна и носит кратковременный характер. Зачастую действие ее прекращается до появления и разрастания слоя соединительной изолирующей ткани между имплантатом и тканями полости.
Автор предлагает неожиданное решение. После формирования полость осушают, вводят в нее фибриновый клей, естественно, его равномерно распределяют по всей поверхности полости, например, разглаживанием операционного поля, выдерживают в течение времени, необходимого и достаточного (это зависит от характеристик самого клея и обычно занимает от 3 до 5 мин) до определенного состояния вязкости - начала схватывания или отверждения, затем вводят в полость имплантат, плотно и без воздушной прослойки (но деликатно!) соединяют его со стенками полости и далее руками придают МЖ заданную форму и удерживают в этом состоянии по меньшей мере в течение 2÷3 минут до полного схватывания клея. Указанный клей, как известно, обладает гемостатическими свойствами и, соответственно, под его воздействием прекращается кровотечение из поврежденных в результате формирования полости сосудов, а полное схватывание клея обеспечивает эффективную фиксацию имплантата в заданном местоположении и форме. Далее, как известно, имплантат «вживляется» в полость в результате обрастания соединительной тканью и прочно оседает на заданном месте.
В качестве имплантата используют силиконовые оболочечные имплантаты, например Ментор, Natrelle, и др.
В качестве шовного материала используют рассасывающиеся нити, например Викрил, Полисорб и др. подобные по функциональным признакам хирургические нити.
В качестве фибринового клея используют, например, Тиссукол Кит и др., однако предпочтительнее всего использовать фибриновый клей из собственной крови пациента, поскольку в таком случае биохимические процессы, протекающие в полости при «вживлении» имплантата будут сопровождаться с минимумом осложнений.
Фибриновый клей из собственной крови пациента может быть получен с помощью мини-лаборатории CRYOSIL FS, способной в автоматическом режиме готовить фибриновый клей (в том числе, естественно и из аутологичной крови для самого пациента). В заявляемом техническом решении автор использует вышеупомянутую мини-лабораторию для получения фибринового клея из аутологичной крови пациентов.
В качестве стрипов используют пластырь хирургический, например Steri-Strip, и др. Остальные материалы, необходимые и используемые при осуществлении заявляемого технического решения, а также технические приемы, применяемые при осуществлении указанного способа, будут подробно упомянуты и описаны в примерах конкретного осуществления изобретения.
Изобретение может быть осуществлено следующим образом.
Первоначально осуществляют предоперационную подготовку: измеряют параметры МЖ и делают разметку поля будущей операции. Затем выполняют надрез кожи по нижней половине окружности ареолы, не выходя за ее границы, и тупым хирургическим инструментом (например, ножницами) отслаивают кожу и подкожную клетчатку от стромы, проникают к ретромаммарной складке и далее формируют полость под имплантат, «раздвигая» пространство между грудной и поверхностными фасциями. Затем осушают сформированную таким образом полость и вводят в нее фибриновый клей (возможно из собственной крови пациента), распределяют клей равномерно по стенкам полости и выдерживают 4÷5 минут до начала активного схватывания клея. Далее в полость помещают имплантат, руками придают МЖ заданную форму и удерживают в этом состоянии по меньшей мере в течение 2÷3 минут до полного схватывания клея, далее на надрезе выполняют глубокий дермальный шов рассасывающейся нитью, при длине стежка в пределах 5÷8 мм, а верхний слой эпидермиса в надрезе раздвигают и образовавшуюся щель заполняют фибриновым клеем, соединяют края щели встык и фиксируют их стрипом с последующим наложением сухой повязки.
На Фиг.1-12 представлены состояния оперируемого объекта до, в процессе и после операции по пластике МЖ.
На Фото 1 представлено состояние МЖ пациентки до операции.
На Фото 2 представлено состояние операционного поля (края ареолы) на 10-й день после операции.
На Фото 3 представлено состояние ареолы на 10-й день после операции.
На Фото 4 представлено состояние МЖ пациентки на 22-й день после операции.
На Фото 5 представлено состояние МЖ пациентки через 2 месяца после операции.
На Фото 6 представлено состояние МЖ пациентки до операции.
На Фото 7 представлено состояние МЖ 5-й день после операции.
На Фото 8 представлено состояние ареолы на 5-й день после операции.
На Фото 9 представлено состояние МЖ пациентки на 24-й день после операции.
По Примеру 3.
На Фото 10 представлено состояние МЖ пациентки до операции.
На Фото 11 представлено состояние операционного поля (края ареолы) на 5-й день после операции.
На Фото 12 представлено состояние МЖ пациентки на 24-й день после операции.
Пример 1.
Пациентка H∗∗∗, 47 лет. Обратилась по поводу увеличения молочных желез (МЖ) (см. Фото 1).
Характеристики кожи груди: тонкая, эластичность снижена, стрий нет, размер груди B, диаметр ареолы 5,0 см, степень птоза 1-я, наличие асимметрии сосково-ареолярного комплекса (САК).
Предложено: коррекция птоза, увеличение объема.
В процессе выполнения операции предварительно проводят разметку операционного поля (см. Фото 1). Операцию проводят под общим наркозом. В соответствии с разметкой по внешней нижней границе ареолы осуществляют разрез кожи. Длина разреза 5,5 см. Отслаивают кожу и подкожную клетчатку от прилежащих тканей (тупыми ножницами), отслаивают кожу и подкожную клетчатку от стромы, проникают к ретромаммарной складке и далее формируют полость под имплантат, «раздвигая» пространство между грудной и поверхностными фасциями - формируют карман шириной 12 и высотой 13,5 см. Затем осушают полость кармана стерильными салфетками и вводят в нее фибриновый клей Тиссукол Кит (12 мл), распределяют клей равномерно по стенкам полости разглаживанием кармана и выдерживают 3,5 минуты до начала активного схватывания клея. Затем в проклееную полость помещают имплантат (Natrelle FM, 270 мл, профильность 4,2 см, ширина 11,5 см, высота 12,0 см), руками придают МЖ заданную форму и удерживают в этом состоянии 2,0 минуты до полного схватывания клея, После чего надрез зашивают глубоким дермальным швом рассасывающейся нитью (Vicril 4-0), при этом длина стежка составляет 5,5 мм. Затем верхний слой эпидермиса в надрезе раздвигают и образовавшуюся щель заполняют клеем, соединяют края щели встык и фиксируют их стрипом Steri-Strip. По окончании операции на операционное поле накладывают сухою повязку.
Послеоперационное состояние (10-й) день (см. Фото 2 и 3): отечность умеренная, заживление в зоне склеивания кожи первичное, полное.
Послеоперационное состояние пациентки спустя 24 дня и 2 месяца представлены на Фото 4 и 5 соответственно: полное заживление в областях разрезов, шрамы и рубцы отсутствуют, степень коррекции - полная с явно выраженным косметическим эффектом.
Пример 2.
Пациентка М∗∗∗, 21 год. Обратилась по поводу увеличения МЖ (состояние МЖ до операции - см. Фото 6).
Характеристики кожи груди: толстая, стрии отсутствуют, эластичность хорошая, размер груди - B, диаметр ареолы 4,3 см, птоз отсутствует, асимметрия незначительная.
Предложено: эндопротезирование (увеличение объема) МЖ.
За день до операции у пациентки забирают 200 мл крови и готовят из нее фибриновый клей (мини-лаборатория CRYOSIL FS). Операцию выполняют как в Примере 1, за исключением того, что выполняют разрез кожи по внешней нижней границе ареолы длиной 5,0 см. Формируют карман с габаритами полости глубина 6, ширина 12, высота 12,2 см. Затем в полость кармана вводят фибриновый клей из собственной крови пациентки (10,5 мл), распределяют клей равномерно по стенкам полости разглаживанием кармана и выдерживают 4,0 минуты до начала активного схватывания клея. В проклеенную полость помещают имплантат (круглый Natrelle Inspira TSM, 295 мл, профильность имплантата 3,9 см., диаметр 11,75 см). Затем придают оперируемой МЖ заданную форму, удерживают в этом состоянии 3,5 минуты, после чего надрез зашивают глубоким дермальным швом рассасывающейся нитью (Vicril 4-0), при этом длина стежка составляет 5,0 мм. Затем верхний слой эпидермиса в надрезе раздвигают и образовавшуюся щель заполняют клеем, соединяют края щели встык и фиксируют их стрипом Steri-Strip. По окончании операции на операционное поле накладывают сухою повязку.
Послеоперационное состояние (10-й) день (см. Фото 2 и 3): отечность умеренная, заживление в зоне склеивания кожи первичное, полное
Послеоперационное состояние пациентки спустя 24 дня и 2 месяца представлены на Фото 4 и 5 соответственно: полное заживление в областях разрезов, шрамы и рубцы отсутствуют, степень коррекции - полная с явно выраженным косметическим эффектом. Послеоперационное состояние (10-й) день (см. Фото 7): отечность умеренная, заживление в зоне склеивания кожи - первичное, полное.
Послеоперационное состояние пациентки спустя 22 дня и 2 месяца представлено на Фото 8 и 9 соответственно.
Пример 3.
Пациентка Ж∗∗∗, 29 лет. Обратилась по поводу увеличения МЖ.
Характеристика кожи груди: тонкая, стрии множественные, эластичность снижена, размер груди - B, диаметр ареолы 3,7 см, птоз гландулярный (железистый), асимметрия умеренная (см. Фото 10).
Предложено эндопротезирование МЖ.
Операцию проводят как в Примере 1, за исключением того, что изменяются физические параметры разреза (4,0 см), формируемого кармана (глубина полости 7 см, ширина 13 см и высота 13,5 см), устанавливают имплантат Natrelle FM, 235 мл (профильность 4,0 см, ширина 11,0 см, высота 11,5 см). Надрез зашивают нитью Vicril 4-0, при длине стежка 5,0 мм. По желанию пациентки используют фибриновый клей Тиссукол Кит.
Послеоперационное состояние 5-й день (см. Фото 11): отечность умеренная, наличие синяков (гематом) незначительное, заживление в зоне склеивания кожи ареолы первичное, полное. Послеоперационное состояние (24-й день) представлено на Фото 12.
Как видно из приведенных примеров осуществления способа, подтвержденных иллюстративным материалом, заявляемое изобретение обеспечивает высокий эстетический эффект, в частности обеспечивает придание молочной железе стабильной необходимой формы, минимизирует птоз, исключает появление шрама на месте надреза.
Источники информации
1. RU 2251980 C1, М. кл. A61B 17/00, 20.05.2005.
2. RU 2134071 C1, М. кл. A61B 17/00, 10.08.1995.
3. RU 2313287 C1, М. кл. A61B 17/00, 27.12.2007.
4. RU 2180803 C1, М. кл. A61B 17/00, 27.03.2002.
5. RU 2416370 C1, М. кл. A61B 17/00, 20.04.2011.
6. Iasmedclinic.ru/plasticheskaya_hirurgiya/mammplastika, найдено в Интернете 27.09.2012 года - прототип.