Способ заготовки ультратонких донорских роговичных трансплантатов для задней послойной кератопластики методом последовательного применения автоматического микрокератома и эксимерного лазера
METHOD FOR PREPARATION OF ULTRATHIN DONOR CORNEAL TRANSPLANTS FOR POSTERIOR LAYERED KEROPLASTY BY SEQUENTIAL APPLICATION OF AUTOMATIC MICROKERATOME AND EXCIMER LASER

Изобретение относится к медицине, а более конкретно к офтальмологии, и предназначено для формирования ультратонкого роговичного диска (трансплантата) для задней послойной кератопластики.
Задняя автоматизированная послойная кератопластика (ЗАПК) - «золотой стандарт» лечения ЭЭД, однако наиболее высокие зрительные функции можно получить лишь при использовании так называемого ультратонкого трансплантата, характеризующегося центральной толщиной, не превышающей 100 мкм. Изготовление трансплантата такого рода общепринятым методом - с помощью механического микрокератома - сопряжено с большим количеством технических сложностей, вследствие чего эффективность данной процедуры, как правило, не превышает 50%. В остальных случаях трансплантат получается более толстым, что отрицательно сказывается на зрительных функциях пациента, либо происходит перфорация и роговица выбраковывается, что совершенно не допустимо в современных условиях дефицита донорского материала.
Заготовка трансплантата при помощи микрокератома, как правило, подразумевает выполнение двух срезов (Малюгин Б.Э., Мороз З.И., Борзенок С.А., Дроздов И.В., Айба Э.Э., Паштаев А.Н. Первый опыт и клинические результаты задней автоматизированной послойной кератопластики (ЗАПК) с использованием предварительно выкроенных консервированных ультратонких роговичных трансплантатов // Офтальмохирургия. - 2013. - №3. - С. 12-16; Малюгин Б.Э., Мороз З.К., Ковшун Е.В., Дроздов И.В. Задняя автоматизированная послойная кератопластика с использованием ультратонких трансплантатов // Съезд офтальмологов России, 9. - Тез. докл. - М., 2010. - С. 310). После выполнения первого проводится ультразвуковая или лазерная пахиметрия остаточной ткани и производится выбор головки. Однако роговица после проведенного среза вследствие малой толщины имеет биомеханику и геометрию, отличную от стандартной. Это приводит к ее избыточной эктазии, в результате чего прогнозируемость второго среза по толщине является очень низкой, что примерно в 20% случаев приводит к перфорации и выбраковке донорского материала, а в 30% к получению «толстого» трансплантата вследствие «перестраховки» и выбора головки неоптимального калибра.
Альтернативой проведению второго среза с помощью микрокератома может являться фотоабляция избыточной ткани с помощью эксимерного лазера. Эксимерные лазеры давно и активно применяются в офтальмохирургии для проведения кераторефракционных операций, а также для испарения роговицы при поверхностных ее помутнениях (фототерапевтическая кератэктомия), однако упоминаний об их сочетанном применении с механическим микрокератомом для заготовки трансплантатов для ЗАПК нами в литературе не встречено. Методика безопасна для эндотелия, а кератом и эксимерлазер давно и успешно применяются в офтальмохирургии.
Задачей изобретения является разработка безопасного, прогнозируемого и эффективного способа формирования ультратонких донорских роговичных трансплантатов с целью повышения качества заготавливаемого роговичного диска и улучшения клинико-функциональных результатов задней послойной кератопластики.
Результатом применения данной технологии является предсказуемое получение трансплантата заданной толщины без риска перфорации донорской роговицы и ее выбраковки. Полученная толщина трансплантата в гидратированном виде в центральной зоне не превышает 140 мкм. После дегидратации трансплантата в глазу реципиента (как правило, не менее 30%) его толщина, соответственно, не превышает 100 мкм.
Технический результат достигается тем, что на первом этапе под контролем ультразвуковой или ОКТ пахиметрии выполняют срез микрокератомом, затем проводят повторную ультразвуковую пахиметрию или пахиметрию на оптическом когерентном томографе, после которой при помощи эксимерлазерной офтальмологической установки выполняют абляцию плоским лучом диаметром 9,00 мм на глубину с расчетом получения остаточной толщины роговицы в центральной зоне 120-140 мкм.
Таким образом, предложенная технология заключается в следующем.
На первом этапе донорская роговица, законсервированная в среде Борзенка-Мороз, монтируется на искусственную переднюю камеру. Выполняют ультразвуковую или ОКТ пахиметрию (как правило, толщина в центре 750-900 мкм). Выполняют первый срез микрокератомом Moria SLK 2 с турбиной продольного типа головкой калибра 450-500-550 мкм. Далее выполняют повторную ультразвуковую или ОКТ пахиметрию. Вторым этапом при помощи эксимерлазерной офтальмологической установки Микроскан Визум (Оптосистемы, Троицк) выполняют абляцию плоским лучом на глубину, необходимую для получения ультратонкого трансплантата (остаточная толщина в центре трансплантата 120-140 мкм). Длина волны эксимерлазера 193 нм, частота следования импульсов 500 Гц, диаметр лазерного пятна 0,9 мм, максимальный диаметр абляции 9,0 мм, глубина абляции, как правило, не превышает 100 мкм (30-100 мкм). Из полученной заготовки пробойником нужного диаметра (8-8,5 мм) выкраивают искомый трансплантат для ЗАПК.
Техника операции стандартна. Донорскую роговицу, законсервированную в среде Борзенка-Мороз, монтируют на искусственную переднюю камеру. Выполняют ультразвуковую или ОКТ пахиметрию. Выполняют первый срез микрокератомом Moria SLK 2 с турбиной продольного типа головкой калибра 450-500-550 мкм. Далее выполняют повторную ультразвуковую или ОКТ пахиметрию. С учетом полученной толщины трансплантата при помощи эксимерлазерной офтальмологической установки Микроскан Визум (Оптосистемы, Троицк) выполняют абляцию плоским лучом. Длина волны эксимерлазера 193 нм, частота следования импульсов 500 Гц, диаметр лазерного пятна 0,9 мм, максимальный диаметр абляции 9,0 мм, глубина абляции рассчитывается таким образом, чтобы остаточная толщина роговицы в центральной зоне составляла 120-140 мкм. Далее из полученной заготовки пробойником нужного диаметра (8-8,5 мм) выкраивают трансплантат для ЗАПК. Следующим этапом на роговице реципиента с височной стороны выполняют туннельный разрез длиной 1,5 мм и шириной 4,5 мм, с носовой стороны - парацентез. При помощи крючка выполняют десцеметорексис диаметром 8,0-8,5 мм. Затем трансплантат помещают в воронку глайда по Бузину эндотелием кверху. Наконечник глайда вводится в переднюю камеру через туннельный роговичный разрез. При помощи пинцета с зубчатыми кончиками, введенного через парацентез роговицы с носовой стороны, трансплантат выводится в переднюю камеру реципиента. Под трансплантат вводится воздух для лучшей адгезии к ложу реципиента, затем выполняют центрацию трансплантата в ложе. Накладывают узловой шов нейлоном 10-0 на туннельный разрез роговицы.
Предлагаемый способ поясняется следующими клиническими примерами.
0
D
0
D
2
0
D
0
D
0
D
0
D
Пример 1. Пациент М., 69 лет, с диагнозом: дистофия роговицы Фукса правого глаза, осложненная катаракта. Острота зрения 0,04 sph -2,5 D = 0,1. Кератометрия ах 161 42,50 ах 71 42,25. Пахиметрия по центру 639 мкм. По данным Confoscan 4 эндотелий измененной формы подсчет клеток не удается. На первом этапе операции из донорской роговицы с ПЭК 2700 кл/мм получен трансплантат для выполнения ЗАПК. Для этого сначала выполнили ОКТ пахиметрию. Толщина роговицы в центральной зоне составила 761 мкм. Выполнили первый срез микрокератомом Moria SLK 2 с турбиной продольного типа головкой калибра 550 мкм. Далее выполнена повторная ОКТ пахиметрия. Толщина полученной донорской роговицы в центре составила 204 мкм. С учетом полученной толщины трансплантата при помощи эксимерлазерной офтальмологической установки Микроскан Визум (Оптосистемы, Троицк) выполняют абляцию плоским лучом. Длина волны эксимерлазера 193 нм, частота следования импульсов 500 Гц, диаметр лазерного пятна 0,9 мм, максимальный диаметр абляции 9,0 мм, глубина абляции 90 мкм. Далее из полученной заготовки пробойником диаметра 8,5 мм выкроен трансплантат для ЗАПК. Пациенту под местной анестезией и внутривенным наркозом пациенту на первом этапе выполнили факоэмульсификацию катаракты по стандартной методике, имплантировали интраокулярную линзу. Затем через парацентез роговицы выполнили десцеметорексис диаметром 8,5 мм. Трансплантат переместили в воронку глайда по Бузину эндотелием кверху. Затем глайд перевернули, его наконечник ввели в переднюю камеру через туннельный роговичный разрез в височной области длиной 1,5 мм и шириной 4,5 мм. При помощи пинцета с зубчатыми кончиками, введенного через парацентез роговицы с носовой стороны, трансплантат ввели в переднюю камеру. Под трансплантат введен воздух для лучшей адгезии к ложу реципиента, затем трансплантат центрирован в ложе. На следующий день после операции трансплантат прозрачный, в передней камере 1/3 пузырь воздуха, адгезия полная. Острота зрения 0,1 н/к. Кератометрия ах 136 42,25 ах 46 41,75. На пятый день при выписке трансплантат прозрачный, зрение глаза 0,3 н/к, пахиметрия в центре роговицы 634 мкм, на ОСТ профиль просматривается четко, толщина трансплантата в центральной зоне - 116 мкм. ПЭК - 2206. Через 3 месяца зрение 0,8 н/к, трансплантат прозрачный, кератометрия ах 142 42,25 ах 5242,00. ПЭК - 2099. Через год трансплантата прозрачный, зрение 0,8 н/к. ПЭК - 2007, минимальная толщина трансплантата в центральной зоне - 96 мкм.
0
D
0
D
2
0
D
0
D
0
D
0
D
Пример 2. Пацинет К., 65 лет, с диагнозом: эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы правого глаза, артифакия. Острота зрения 0,05 sph -1,75 D cyl -1,0D ах 83°=0,15. Кератометрия ах 171 47,25ах 81 44,25. Пахиметрия по центру 705 мкм. По данным эндотелиальной микроскопии ПЭК не определяется, по данным Confoscan 4 эндотелий измененной формы подсчет клеток не удается. На первом этапе операции из донорской роговицы с ПЭК 2850 кл/мм получили трансплантат для выполнения ЗАПК. Для этого сначала выполнили ОКТ пахиметрию. Толщина роговицы в центральной зоне составила 695 мкм. Выполнили первый срез микрокератомом Moria SLK 2 с турбиной продольного типа головкой калибра 500 мкм. Далее выполнили повторную ОКТ пахиметрию. Толщина полученной донорской роговицы в центре составила 191 мкм. С учетом полученной толщины трансплантата при помощи эксимерлазерной офтальмологической установки Микроскан Визум (Оптосистемы, Троицк) выполнили абляцию плоским лучом. Длина волны эксимерлазера 193 нм, частота следования импульсов 500 Гц, диаметр лазерного пятна 0,9 мм, максимальный диаметр абляции 9,0 мм, глубина абляции 60 мкм. Далее из полученной заготовки пробойником диаметром 8,0 мм выкроили трансплантат для ЗАПК. Пациенту под местной анестезией и внутривенным наркозом через парацентез роговицы выполнили десцеметорексис диаметром 8,0 мм. Трансплантат переместили в воронку глайда по Бузину эндотелием кверху. Затем глайд перевернули, его наконечник ввели в переднюю камеру через туннельный роговичный разрез в височной области длиной 1,5 мм и шириной 4,5 мм. При помощи пинцета с зубчатыми кончиками, введенного через парацентез роговицы с носовой стороны, трансплантат ввели в переднюю камеру. Под трансплантат ввели воздух для лучшей адгезии к ложу реципиента, затем трансплантат центрировали в ложе. На следующий день после операции трансплантат прозрачный, адаптация полная, в передней камере 1/2 пузырь воздуха. Острота зрения 0,1 н/к. Кератометрия ах 145 46,75 ах 55 42,25. На пятый день при выписке трансплантат прозрачный, зрение 0,4 sph -1,0 D cyl -1,0D ах 150° = 0,5, пахиметрия в центре роговицы 600 мкм, на ОСТ профиль просматривается четко, толщина трансплантата в центральной зоне - 121 мкм. ПЭК - 2221. Через 6 месяцев зрение 0,4 sph -1,5D cyl -0,5 D ax 143° = 0,7, кератометрия ax 143 44,25 ax 53 42,75 трансплантат прозрачный. ПЭК - 2123. Через год трансплантат прозрачный, зрение 0,5 sph -1,5D cyl -1,0 D ax 138° = 0,8. ПЭК - 1998, минимальная толщина трансплантата в центральной зоне - 92 мкм.
Во всех случаях достигнуты прозрачное приживление трансплантата, достигнута высокая острота зрения.
Способ заготовки ультратонких донорских роговичных трансплантатов для задней послойной кератопластики методом последовательного применения автоматического микрокератома и эксимерного лазера обеспечивает:
- безопасность заготовки трансплантата с исключением риска перфорации и выбраковки донорской роговицы,
- получение трансплантата, который после дегидратации в глазу реципиента полностью соответствует требованиям, предъявляемым к ультратонким трансплантатам,
- хорошую адаптацию трансплантата в глазу реципиента, прозрачное приживление и высокую остроту зрения.