СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ВЫВИХЕ АКРОМИАЛЬНОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT IN CASE OF ACROMEAL END OF CLAVICLE DISLOCATION

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, и предназначено для хирургического лечения больных с вывихами акромиального конца ключицы.
Давно установлено, что при травматическом вывихе акромиального конца ключицы возникает разрыв волокон капсулы акромиально-ключичного сустава, повреждение суставного диска, хряща суставной поверхности ключицы и акромиона, разрыв связок и мышц. После вывиха происходят необратимые дегенеративно-дистрофические изменения в акромиально-ключичном сочленении [Harris Т., Lynch S. Acromioclavicular joint separations: update, diagnosis, classification and treatment. // Clin. Orthop., 2003, vol.14, p.255-261], а через 5-6 недель после травмы видны оссификации [Post М. Current concepts in the diagnosis and management of acromioclavicular dislocations. // Clin. Orthop., 1985, vol.200, p.234-247]. Применение металлических конструкций для трансартикулярной фиксации ключицы к акромиону также может приводить к образованию грубых фиброзных рубцов, гетеротопических оссификатов в мягких тканях, к деформирующему артрозу, синостозированию лопатки и ключицы (Файтельсон А.В. Совершенствование хирургического и аппаратного способов лечения вывихов акромиального конца ключицы. // Дис. канд. медицинских наук. Курск - 2002. С.-34]. Развитие большого числа артрозов акромиально-ключичного сочленения и значительных оссификатов после вывихов акромиального конца ключицы [Warren-Smith С, Ward М. Operation for acromioclavicular dislocation. // The journal of Bone and Joint Surgery, 1987, №5, p.715-718] вызвало потребность в резекции ключицы. Однако после резекции конца ключицы возникает нарушение взаимосвязи между ключицей и акромиальным отростком лопатки, что негативно отражается на функции плечевого пояса [Nelson С.Repair of acromio-clavicular separations with knitted dacron graft. // Clin. Orthop., 1979, vol.143, p.45-69; Urist M.R. Complete dislocation of acromioclavicular joint: the nature of the traumatic lesion and effective methods of treatment with an analysis of forty-one cases. // The journal of Bone and Joint Surgery, 1946, vol.28B, №6, p.813-837; Urist M.R. The treatment of dislocation of the acromioclavicular joint. // Am. Journal of Surgery, 1959, №98, p.423-431]. Неудовлетворительные исходы при хирургических способах лечения достигают 35,2% [Бабич Б.К., Песис А.С. Механические предпосылки и обоснования к вывиху акромиального конца ключицы. // Ортопедия, травматология и протезирование, 1941, №1, стр.60-66; Байкова З.З. Иссечение акромиального конца ключицы при его вывихах. // Новый хирургический архив, 1960, №5, с.23-26; Баксаков Х.Д. Выбор метода лечения полных вывихов акромиального конца ключицы. // Дисс. канд. мед. наук, Саратов, 1970, 364 с.]. Высокая частота осложнений с нарушением функции сустава после хирургического лечения больных с вывихами акромиального конца ключицы побудила нас к разработке нового способа лечения.
Известен способ лечения повреждений акромиально-ключичного сустава (патент РФ №2296523) с использованием фиксатора ключицы, состоящего из пластины и ножки. На верхней поверхности акромиального конца ключицы формируют канал под углом к ключице. В канал заводят ножку фиксатора, наклонную часть которой располагают в акромиальном конце ключицы, а горизонтальную - под ключицей, акромиально-ключичным суставом и акромионом. Фиксируют пластину к ключице двумя винтами.
Недостатком этого способа лечения является значительная травма костей, а также отсутствие в нем признаков повышения качества лечения при вывихе со снижением осложнений и нарушений функции акромиально-ключичного сустава путем предупреждения образования грубых сращений между суставными поверхностями ключицы и акромиального отростка лопатки.
Известен наш способ лечения при вывихе акромиального конца ключицы с использованием изобретенного фиксатора ключицы (авторское свидетельство №971297), содержащего стержень со штыкообразно изогнутым одним концом, а на другом конце, снабженном лапками, установленными под прямым углом к стержню, и образующем полукольцо, причем штыкообразный конец стержня и лапки снабжены зубцами. Способ включает хирургическое обнажение акромиально-ключичного сочленения, удаление поврежденных и интерпонированных тканей из сустава, подведение изогнутого конца фиксатора под акромион, вправление ключицы и прикрепление стержня лапками фиксатора к телу ключицы. Конструкция фиксатора обеспечивает без просверливания костей одновременное дозируемое вправление вывихнутого конца ключицы и удержание ее во вправленном состоянии.
Недостатком этого способа лечения с использованием крючковидного накостного фиксатора является отсутствие в нем признаков повышения качества лечения при вывихе акромиального конца ключицы со снижением осложнений и нарушений функции сустава путем предупреждения образования грубых сращений между суставными поверхностями ключицы и акромиального отростка лопатки.
Известен способ лечения при вывихе акромиального конца ключицы с использованием металлического фиксатора производства Synthes (Швейцария), содержащего пластину с закругленным профилем, с отверстиями под малые кортикальные винты и с крючком на конце. Способ включает хирургический разрез с обнажением акромиона и акромиального конца ключицы, удаление поврежденных и интерпонированных тканей из сустава, введение крючка в субакромиальное пространство, вправление ключицы с последующей фиксацией пластины винтами к ключице [А.А.Сорокин. Тактика хирургического лечения вывихов акромиального конца ключицы. // Диссертация канд. медицинских наук. М. 2008. С.-57-58].
Недостатком этого способа лечения с использованием швейцарского крючковидного накостного фиксатора является отсутствие в нем признаков повышения качества лечения при вывихе акромиального конца ключицы со снижением осложнений и нарушений функции сустава путем предупреждения образования грубых сращений между суставными поверхностями ключицы и акромиального отростка лопатки.
Наиболее близким по технической сущности и достигаемому результату является описанный последним способ, который мы принимаем за прототип, а недостатки его изложены выше.
Технический результат изобретения заключается в повышении качества лечения при вывихе акромиального конца ключицы со снижением осложнений и нарушений функции сустава путем предупреждения образования грубых сращений между суставными поверхностями сочленяющихся ключицы и акромиального отростка лопатки.
Технический результат изобретения достигается тем, что способ хирургического лечения при вывихе акромиального конца ключицы включает подведение конца крючка фиксатора под акромион, вправление ключицы и прикрепление пластины фиксатора шурупами к телу ключицы. Причем между дистальным концом ключицы и суставной поверхностью акромиона размещают прокладку из эластичного нейтрального для тканей организма материала. При этом проводят конец крючка фиксатора через отверстие в центре прокладки в направлении снаружи - кнутри, затем под акромион подводят нижнюю часть прокладки и конец крючка, а верхнюю часть прокладки размещают на верхней поверхности конца ключицы, далее, при вправлении ключицы, прижимают нижнюю часть прокладки крючком к акромиону, а верхнюю часть прокладки пластиной фиксатора к ключице.
В другом предпочтительном варианте в качестве прокладки используют синтетическую пленку, например из целлофана, полиэтилена или фторопласта.
В следующем предпочтительном варианте нижнюю часть прокладки дополнительно лигируют к окружающим мягким тканям, а верхнюю прикрепляют нитью, концы которой связывают между собой над пластиной фиксатора.
В очередном предпочтительном варианте нити выполнены из длительно рассасывающегося материала.
Сущность технического решения поясняется чертежами. На фиг.1 изображен этап осуществления способа - подведение нижнего края прокладки под акромион и конца крючка фиксатора в пространство между ключицей и акромионом, вид сбоку. На фиг.2 - следующий этап осуществления способа - подведение конца крючка под акромион с прижатием им эластичной прокладки, устранение вывиха ключицы и прикреплением пластины шурупами к телу ключицы. На фиг.3 - деталь устройства, применяемого в способе, - эластичная прокладка. На фиг.4 - деталь устройства, применяемого в способе, - фиксатор в виде крючковидной пластины, вид сверху. На фиг.1-4 обозначены: 1 - ключица, 2 - акромиальный отросток лопатки (акромион), 3 - пластина фиксатора, 4 - проксимальное отверстие в пластине под шуруп; 5 - дистальное отверстие в пластине под шуруп; 6 - колено между пластиной и крючком; 7 - изгиб крючка; 8 - конец крючка; 9 - нижняя часть прокладки; 10 - верхняя часть прокладки; 11 - дистальный шуруп; 12 - проксимальный шуруп; 13 - отверстие в центре прокладки; 14 - отверстие в верхней части прокладки; 15 - отверстие в нижней части прокладки; 16 - верхняя нить фиксации прокладки; 17 - нижняя нить фиксации прокладки.
Конкретный пример осуществления способа. Больному с вывихом акромиального конца ключицы производят разрез мягких тканей с обнажением акромиально-ключичного сочленения, удаляют поврежденные и интерпанированные ткани. Проводят конец 8 крючка фиксатора в направлении снаружи - кнутри через отверстие 13 в центре прокладки, выполненной из синтетической пленки - целлофана. Под акромион 2 подводят нижнюю часть 9 прокладки и лигируют ее нитями 17 из длительно рассасывающегося материала к окружающим мягким тканям. Конец 8 крючка подводят под акромион 2 и к нему прижимают им нижнюю часть 9 прокладки. Верхнюю часть 10 прокладки размещают на верхней поверхности конца ключицы 1 и вправляют ключицу. Верхнюю часть 10 прокладки прижимают пластиной 3 фиксатора к телу ключицы 1 и дополнительно прикрепляют нитью 16 из длительно рассасывающегося материала. Концы нити 16 связывают между собой над пластиной. Операционную рану зашивают. При последующем хирургическом удалении металлического фиксатора удаляют целлофановую пленку, вокруг которой образуется капсула с внутренней блестящей поверхностью, похожей на синовиальную оболочку сустава.
Второй конкретный пример осуществления способа. При застарелом вывихе акромиального конца ключицы после обнажения акромиально-ключичного сочленения и удаления мягкотканных разрастаний проводят конец 8 крючка фиксатора в направлении снаружи - кнутри через отверстие 13 в центре прокладки, выполненной из полиэтиленовой или фторопластовой синтетической пленки. Под акромион 2 подводят нижнюю часть 9 прокладки и лигируют ее нитями 17 из длительно рассасывающегося материала к окружающим мягким тканям. Конец 8 крючка подводят под акромион 2 и прижимают им нижнюю часть 9 прокладки. Верхнюю часть 10 прокладки размещают на верхней поверхности конца ключицы 1. Вправляют ключицу. Верхнюю часть 10 прокладки прижимают пластиной 3 к телу ключицы 1 и дополнительно прикрепляют нитью 16 из длительно рассасывающегося материала. Концы нити 16 связывают между собой над пластиной и операционную рану зашивают. При последующем хирургическом удалении металлического фиксатора удаляют и прокладку из полиэтилена. Пространство между суставными поверхностями костей имеет блестящую поверхность, сходную с синовиальной оболочкой сустава.
Существенность отличий изобретенного способа заключается в следующем. Известно применение при артропластике интерпонирующей прокладки из собственной широкой фасции бедра, гетеробрюшины, кожи или аллофасции, которыми укрывают суставные поверхности и подшивают прокладки к костям и мягким тканям [Ортопедия: национальное руководство. Под ред. С.П.Миронова, Г.П.Котельникова. - М.: ГЭОТАР-Медиа. 2008. - С.-68]. Однако такие прокладки из биологических тканей могут прирастать к окружающим тканям и приводить к сращениям вокруг них. Размещение же между дистальным концом ключицы и суставной поверхностью акромиона прокладки из эластичного нейтрального для тканей организма материала способствует спонтанному образованию в тканях вокруг прокладки изолирующей капсулы. Синтетические пленки, например из целлофана, применяют для замещения дефектов твердой мозговой оболочки с целью предупреждения образования рубцов между головным мозгом и его покровами в дефекте черепа [В.В.Белинский. Отдаленные результаты после первичной пластики дефектов твердой мозговой оболочки целлофаном при тяжелой черепно-мозговой травме. // «Современные проблемы нейрохирургии». Каунас. 1966. С.-87]. В.В.Белинский в 1958 году наблюдал образование вокруг целлофана соединительно-тканной капсулы, ткань которой была близка по своему строению к твердой мозговой оболочке и препятствовала образованию сращений с поверхностью мозга. Применение в заявленном нами способе между суставными поверхностями ключицы и акромиона прокладки способствует образованию вокруг прокладки капсулы с внутренней оболочкой, которая после удаления прокладки представляет полость, сходную с полостью сустава. Образовавшаяся вокруг прокладки из синтетической пленки нежная оболочка в последующем, при определенных условиях, может выполнить, в разной степени, функцию синовиальной оболочки сустава и способствовать восстановлению объема движений ключицы, так как в норме в акромиально-ключичном суставе возможны движения ключицы вперед, назад, вверх и вниз [Л.П.Николаев. Руководство по биомеханике в применении к ортопедии, травматологии и протезировании. // Киев: Госмедиздат. УССР. 1947, с.153-154]. Проведение конца крючка фиксатора через отверстие в центре прокладки в направлении снаружи - кнутри обеспечивает размещение верхней части прокладки у ключицы, а нижней у акромиона, отделяя поврежденную суставную поверхность ключицы от суставной поверхности акромиального отростка лопатки и предупреждая образование грубых сращений ключицы с акромионом. Подведение под акромион нижней части прокладки и конца крючка и размещение верхней части прокладки на верхней поверхности конца ключицы позволяет при вправлении ключицы прижимать нижнюю часть прокладки крючком к акромиону, а верхнюю часть прокладки пластиной фиксатора к ключице, что повышает надежность удержания прокладки в намеченном месте. Дополнительное лигирование нижней части прокладки к окружающим мягким тканям способствует удержанию прокладки под акромионом. Прикрепление верхней части прокладки нитью над пластиной также улучшает удержание прокладки у тела ключицы. Использование нити из длительно рассасывающегося материала предупреждает необходимость последующего удаления ее.
Предлагаемый способ расширяет возможности выбора метода лечения больных с вывихами акромиального конца ключицы. Его использование предупреждает образование грубых сращений между суставными поверхностями сочленяющихся ключицы и акромиального отростка лопатки, создавая условия для сохранения функции сустава, чем повышает качество лечения и создает экономический эффект. Применение изобретения возможно в ортопедии, военно-полевой и детской хирургии.