Нарушения социально-психического функционирования больных с различными подтипами апатической депрессии

Нарушения социальнопсихического функционирования больных с различными подтипами апатической

депрессии

К.А.Кошкин ФГУ «Московский НИИ психиатрии

Росздрава»

Проведено клинико-психопатологическое обследование 100 больных депрессивными расстройствами, оценен уровень социально-психической адаптации. Анализ нарушений социально-психического функционирования выполнен у пациентов с различными подтипами апатических расстройств. Показано, что в целом при различных подтипах расстройств демонстрируются изменения объема функционирования в профессиональной и сексуальной сферах. Развитие депрессивного состояния приводило к ухудшению сфер самообслуживания, сокращению объема бытовых и межличностных обязанностей, дальнейшее развитие заболевания сказывалось на бытовой и профессиональной сфере. При оценке изменения профиля социально-психологического функционирования следует отметить, что существенное влияние на качество реадаптации и ресоциализации после депрессии оказывает

отношение больных к произошедшим в результате болезненного состояния изменениям.

Ключевые слова: депрессивные расстройства, апатия, социально-психическое функционирование, адаптация.

Social and mental functioning disturbances in patients with different subtypes of anergic depression

K.A.Koshkin

Moscow Research Institute of Psychiatry,

Moscow

Clinical and psychopathological survey of 100 patients with depressive disorder was conducted; the level of social and psychological adaptation was validated. Analysis of social and mental functioning disorders was made among the patients with different subtypes of apathetic disorders. It was revealed that, in general, the changes in functioning of professional and sexual fields were demonstrated in different subtypes of depressive disorders. Self-care was disregarded in connection with the progress of depressed state; the number of interpersonal communications and family responsibilities were reduced, the further development of disorder affected daily and professional life. The motivation to self-actualization in these fields is mostly fragile. Attitude of patients to changes which appeared due to disease significantly influenced on the quality of rehabilitation and reintegration into society after the depression disorder.

Keywords: depression, apathy, social and mental functioning, adaptation.

Кошкин Кирилл Александрович - доцент, к.м.н., ФГУ «Московский НИИ психиатрии Росздрава», научный сотрудник отдела пограничных расстройств, группа исследования депрессий

Введение

Под социальной адаптацией понимается достижение соответствия человека требованиям социальной среды, в то время как нарушение процессов взаимодействия человека с окружающей средой представляет собой дезадаптацию [2, 4, 7]. При этом понятие дезадаптации нередко трактуется неоднозначно: как процесс, протекающий вне патологии и связанный с отвыканием от одних привычных условий жизни и привыкание к другим; как нарушение, обусловленное особенностями личности, как вариант невротических состояний, в качестве одного из промежуточных состояний здоровья человека от нормы до патологии [5, 6].

Клиническое многообразие депрессивных состояний и реакций, различающихся как по глубине, так и по качеству гипотимного аффекта - от дисфори-ческих, тревожных до тоскливых и апатических, клинически типичных и неразвернутых, маскированных, отличающихся по природе своего происхождения, - требует такого диагностического подхода, при котором во всем многообразии клинических вариантов можно было бы достоверно выделить общую «ядерную» группу симптомов, общее свойство расстройств, типологически объединяющее их как депрессивные [1-3, 7]. Рассматривая в этом аспекте дезадаптацию, отметим, что в настоящее время общепризнанно, что депрессивные расстройства сопровождаются значительными нарушениями социальной адаптации больных [12], при этом отмечается негативное влияние депрессии на социальную активность [11].

Несмотря на актуальность изучения клинических проявлений апатии и ее роли в психопатологической структуре депрессивных расстройств, сообщения, посвященные особенностям социальнопсихического функционирования больных при апатических депрессиях, в доступной литературе практически отсутствуют [1, 9]. Такого рода исследования, безусловно, необходимы для совершенствования диагностики и типологии депрессивных расстройств, подходов к оптимизации и повышению эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий, для изучения связи между депрессивными состояниями и социально-психической адаптацией больных.

Цель представленного исследования - установление особенностей социально-психического функционирования больных с различными вариантами апатической депрессии.

Материалы и методы

Исследование проведено на базе клинического отделения аффективной патологии Московского НИИ психиатрии МЗ РФ. Основным методом исследования был клинико-психопатологический.

Обследовано 100 больных (41 мужчина и 59 женщин). Основным критерием отбора больных являлось наличие апатических расстройств в структуре депрессии, при этом в исследование были включены больные, чье состояние соответствовало критериям МКБ-10 (ВОЗ, 1990, 1992) для:

• F 31.3. Биполярное аффективное расстройство.

Депрессивный эпизод.

• F 32. Депрессивный эпизод.

• F 33. Рекуррентное депрессивное расстройство.

• F 34. Хроническое аффективное расстройство.

Исключались варианты депрессии психотического уровня, а также сочетание депрессивного расстройства с шизофреническим процессом, органическим поражением ЦНС, хроническим алкоголиз-

мом, токсикоманией или обострением соматических заболеваний.

Наибольшее количество наблюдений приходилось на возрастную группу от 17 до 30 лет, следующая по количеству больных возрастная группа - от 41 до 50 лет.

Более половины пациентов (58%) состояли в устойчивых партнерских отношениях (брак, гражданский брак), 55% имели детей. При этом на содержании (пенсия или на иждивении) находились 56%, группа инвалидности была только у 10 %. Следует отметить высокий уровень образования - высшее и неоконченное высшее имели 70% пациентов, достаточно высокий социальный статус - 46% служащих.

Для оценки уровня адаптации-дезадаптации исследовали социально-психическое функционирование (СПФ) пациентов в различных сферах: профессиональной (трудовая деятельность), бытовой (выполнение домашних обязанностей), самообслуживании (личная гигиена и внешний вид), межличностных обязанностей (родительские функции, уход и помощь кому-либо), общения (неформальные контакты), интересов (увлечения, хобби), сексуальной (способность испытывать и реализовывать половое влечение). Нарушения СПФ регистрировали и оценивали по 4-балльной шкале: 0 - затруднений нет, 1 - незначительные затруднения, 2 - выраженные затруднения, 3 - деятельность невозможна. Заполнение карты проводили при поступлении в клинику и при выписке. Также на основании объективных анамнестических данных шкалу заполняли на период жизни до депрессии. Таким образом, была проведена оценка влияния различных факторов на уровень нарушений СПФ до и во время депрессии, при этом уровень нарушений СПФ оценивали по суммарному показателю всех сфер.

Статистический анализ проводили с помощью программы Статистика 6,0. Определяли средние значения исследованных показателей, стандартной ошибки средних показателей, различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты исследования

Психопатологический анализ структурных особенностей депрессий выявил выраженное преобладание апатического аффекта (51%), ведущий апатический аффект сочетался с тоскливым (18%) или тревожным (23%). В соответствии с этими особенностями аффективной составляющей были выделены три подтипа апатической депрессии: апатический подтип, апато-тоскливый подтип, апато-тревожный подтип.

Анализ нарушений социально-психического функционирования у всей исследуемой выборки показал, что до депрессии выраженных нарушений СПФ у пациентов не отмечалось, в то время как во время депрессии значения всех показателей СПФ достоверно повысились по сравнению с таковыми до развития заболевания (табл. 1). Полученные результаты указывали на дезадаптирующую роль болезненного состояния, вместе с тем, имеющиеся данные позволили оценить потенциально неблагополучные сферы у обследуемых больных.

Профиль СПФ, оцененный при депрессивном состоянии, характеризовался выраженными нарушениями во всех сферах, при этом в наибольшей степени болезненное состояние сказывалось на сексуальной сфере, сфере увлечений и интересов. Несколько в меньшей степени страдали сферы общения, профессиональная и бытовая, на сфере самообслуживания депрессивное состояние сказывалось минимально.

о

М

о

I—

г-С

н

<и

а

.а

н

р

ПСИХИАТРИЯ

I НАРУШЕНИЯ СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ

О

си

М

Р

г-С

н

а

_й

н

р

Таблица 1. Влияние социальных факторов на уровни социальнопсихического функционирования больных ДР

Сферы СПФ До депрессии В депрессии

Профессиональная 0,14+0,07 2,36+0,12*

Бытовая 0,37+0,10 2,34+0,09*

Самообслуживание 0,27+0,09 1,80+0,13*

Межличностные отношения 0,46+0,10 2,15+0,07*

Общение 0,25+0,08 2,49+0,10*

Интересы 0,02+0,02 2,72+0,12*

Сексуальная сфера 0,58+0,09 2,73+0,11*

Суммарный балл

Вся выборка (п=100) 2,10+0,24 16,59+0,29*

Апатический подтип (п=59) 2,1+0,4 17,5+0,3

Апато-тоскливый (п=18) 2,1+0,4 14,8+0,7

Апато-тревожный (п=18) 2,2+0,4 15,3+0,5

Примечание. * Здесь и в табл. 2-4 - различия достоверны (р<0,05) при сравнении с показателями до депрессии.

Было установлено, что до депрессии ни пол, ни социальное и семейное положение на уровень СПФ достоверного влияния не оказывали. В целом диагностические категории ^31, F32, F33) по значениям преморбидных показателей нарушений СПФ достоверно не различались. Во время депрессии уровень нарушений СПФ у больных, не состоящих в браке, был достоверно (р<0,05) выше, чем у тех, кто имел партнерские отношения. Однако ни социальное положение, ни пол, ни вариант аффективного расстройства по уровню показателей СПФ в депрессии достоверно не различались.

Исследования показали, что нарушения СПФ различались у больных с разными подтипами депрессивных расстройств. Как представлено в табл. 1: при депрессии с апатическим подтипом уровень нарушений СПФ был достоверно (р<0,05) выше, чем при апато-тоскливом и апато-тревожном вариантах заболевания. В то же время значения показателей СПФ у пациентов с апато-тоскливым и апато-тревожным подтипами достоверно не различались.

Для больных с апатическим подтипом депрессии были выявлены паттерны изменений социальнопсихического функционирования. Как видно из табл. 2, при появлении депрессивной симптоматики в первую очередь изменялся объем функционирования в профессиональной и сексуальной сферах. У этих больных появлялось ощущение ухудшения когнитивных возможностей, привычная деятельность требовала дополнительных усилий. Наряду со снижением остроты сексуальных переживаний уменьшалась потребность в них, состояние субъективно оценивалось больными как «переутомление», «усталость».

Дальнейшее развитие депрессивного состояния приводило к ухудшению сфер самообслуживания, сокращению объема бытовых и межличностных обязанностей, делегированию их другим или откладыванием на более поздние сроки. Субъективно это интерпретировалось обычно пациентами как необходимое ограничение активности, чтобы справиться с «усталостью». Прогрессирование заболевания приводило к нарастанию ощущения собственной изме-ненности, выражающейся в нежелании заниматься тем, что обычно доставляло удовольствие, радость; это выражалось в нарастающих нарушениях в сферах общения и интересов. Следует отметить, что именно обнаружение собственной измененности служило поводом для обращения за помощью.

Таблица 2. Показатели СПФ у больных с апатическим подтипом депрессии

Сферы СПФ До депрессии В депрессии

Профессиональная 0,00+0,00 2,63+0,12*

Бытовая 0,34+0,12 2,37+0,12

Самообслуживание 0,34+0,34 1,63+0,12

Межличностные Отношения 0,37+0,12 1,63+0,05

Общение 0,31+0,11 2,63+0,12

Интересы 0,04+03 2,97+0,05*

Сексуальная сфера 0,68+0,11 3,00+0,00*

Суммарный балл 2,08+0,38 17,25+0,25

Анализ показал, что для преморбидного профиля СПФ была характерна большая выраженность некоторых показателей относительно других, не достигавшая, вместе с тем, клинически значимого уровня. Наиболее выраженными были изменения параметра, отражающего затруднения в реализации сексуального поведения. Значительно меньше в премор-биде были выражены затруднения в сферах межличностных и бытовых обязанностей, самообслуживания и общения. У пациентов данной подгруппы практически отсутствовали трудности в профессиональной деятельности и в реализации интересов.

Таким образом, у пациентов с апатическим подтипом ДР уровень СПФ был нарушен в сферах, связанных в первую очередь с взаимодействием с окружающей средой и внешними объектами, то есть в регламентированных, в то же время был повышен в произвольных сферах, связанных с обхождением с собой и своими потребностями.

При развитии депрессии значения показателей всех сфер СПФ достоверно (р<0,05) отличались от соответствующих уровней до депрессии.

У пациентов с апато-тоскливым подтипом депрессии начало проявлений заболевания сопровождалось изменением объема функционирования в сексуальной и бытовой сферах (табл. 3). Эти больные отмечали увеличение продолжительности сна, появление необходимости в дневном сне. Снижение интенсивности сексуальных желаний оценивалось больными, как результат «сонливости», «отсутствия бодрости». При этом собственно «сонливость», желание спать субъективно оценивалось как положительное явление. Появление ощущения «безразличия», «лени», снижение объема выполнения домашней работы объяснялось «невыспанностью».

Прогрессирование депрессивного состояния приводило к трудностям в выполнении профессиональных обязанностей. Трудности эти проявлялись в ощущении бессмысленности выполняемой работы, ее «бесконечности» и «бесперспективности». Необходимость прикладывать дополнительные усилия расценивалась как следствие участия в «бессмысленной» деятельности. Нарастание затруднений в поисках обоснований приводило к внутреннему ощущению невозможности ни продолжать выполнять профессиональные обязанности, ни прекратить их выполнение. Появлялись идеи вины, снижение самооценки, на этом фоне снижался уровень самообслуживания. Утрата интереса больных к привычным видам досуга и увлечениям, нарастание безразличия оценивалось как закономерное следствие утраты способности «быть полезным». Дальнейшее прогрессирование расстройства и увеличение трудностей в сфере межличностных обязанностей и общения лишь укрепляли уверенность пациентов в правильности умозаключений. Такие пациенты обращались за помощью по настоянию близких.

Таблица 3. Показатели СПФ у больных с апато-тоскливым подтипом депрессии

Сферы СПФ До депрессии В депрессии

Профессиональная 0,50+0,42 2,00+0,00*

Бытовая 0,39+0,51 2,22+0,07*

Самообслуживание 0,39+0,23 2,11+0,05*

Межличностные отношения 0,50+0,03 2,28+0,27*

Общение 0,28+0,03 2,28+0,16*

Интересы 0,23+0,00 2,00+0,03*

Сексуальная сфера 0,00+0,00 1,94+0,40*

Суммарный балл 2,06+0,22 14,83+0,29*

Таблица 4.Показатели СПФ у больных с апато-тревожным подтипом депрессии

Сферы СПФ До депрессии В депрессии

Профессиональная 0,22+0,17 1,96+0,34*

Бытовая 0,43+0,21 2,35+0,20*

Самообслуживание 0,00+0,00 2,00+0,35*

Межличностные отношения 0,65+0,20 2,35+0,20*

Общение 0,09+0,12 2,30+0,19*

Интересы 0,00+0,00 2,65+0,20*

Сексуальная сфера 0,78+0,17 2,65+0,20*

Суммарный балл 2,17+0,24 16,26+0,51*

Особенности преморбидного профиля СПФ у больных с данным подтипом выражались в дезадаптирующем влиянии депрессии на профессиональную деятельность и сферу межличностных обязанностей. Это заключение основывается на большей выраженности данных параметров по сравнению с другими группами показателей. Отсутствие затруднений СПФ у таких пациентов было выявлено в реализации сексуальных потребностей и удовлетворения интересов, увлечений.

В депрессивном состоянии показатели по всем сферам СПФ достоверно (р<0,05) отличались от аналогичных до депрессии. Последствия перенесенного депрессивного эпизода проявлялись затруднениями в сферах, требующих значительной личной вовлеченности и улучшения СПФ в сферах, проявления в которых могут носить формальный характер.

Данные, полученные при обследовании больных с апато-тревожным подтипом заболевания, указывают на изменение профиля СПФ в депрессии относительно преморбидных уровней показателей (табл. 4). Установлено, что преморбидный уровень показателей СПФ не достигает уровня нарушений, но имеет свои особенности, выражающиеся в относительно меньших уровнях значений ряда сфер. Наибольшие затруднения отмечались в сексуальной сфере, а также в бытовой сфере и сфере межличностных обязанностей. Отсутствовали затруднения в общении и реализации собственных интересов. Выявлено, что значения показателей СПФ в депрессивном состоянии достоверно (р<0,05) отличались от уровней таковых до депрессии. Уровень СПФ при развитии депрессии апато-тревож-ного подтипа снижался в сферах связанных, в первую очередь с ответственным самостоятельным участием, в то же время повышался в сферах, в которых контроль и ответственность за ситуацию могут быть переданы другим.

Обсуждение результатов

Апатия (от греческого ара1:Ье1а - бесчувственность) большинством современных авторов трактуется как нарушение эмоционально-волевой сферы, характеризующееся отсутствием эмоциональных проявлений, вялостью, безразличием к себе и близким, к происходящему вокруг, отсутствием желаний, жизненных побуждений, бездеятельностью.

В рамках нашего исследования под дезадаптацией мы понимали «состояние субъективного дистресса и эмоционального расстройства, обычно препятствующее социальному функционированию и продуктивности, возникающее в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессовому жизненному событию» (МКБ-10).

Следует отметить, что коррекция нарушений социальной адаптации происходит по мере редукции депрессии и проявления ремиссии, однако восстановление достаточного уровня социально-психиче-

ского функционирования нередко происходит медленно [11] и не всегда бывает полным [8, 10]. Учитывая эти обстоятельства, в настоящем исследовании уровень нарушений определяли до клинических проявлений заболевания (на основании анамнестических данных) и в депрессивном состоянии (выраженность депрессии оценивали на основании показателей шкал MADRS и HDRS).

Общепризнанно, что в начале депрессии уменьшается объем функционирования в сфере интересов и самообслуживания, что выражается нарастающими «скукой», «томлением», непродуктивными ожиданиями изменений, небольшой раздражительностью к ежедневной рутине, в частности, к личной гигиене. Такого рода изменения были выявлены в нашем исследовании у больных апатической депрессией.

Нарастание депрессии отражается появлением нарушений в сексуальной сфере и сфере межличностных обязанностей. Такие пациенты отмечают нарастание трудностей в реализации привычного сексуального поведения, «утомительности» ухаживаний и «нежного обхождения», необходимости вежливого обхождения наряду с потребностью в близких отношениях. На этом этапе в большинстве случаев больные прибегают к мастурбации, отмечая ее значительный анксиолитический эффект, а также проявляют склонность к вступлению в большое количество формальных, поверхностных отношений.

При оценке изменения профиля СПФ обращало на себя внимание то, что существенное влияние на качество реадаптации и ресоциализации после депрессии оказывает отношение больных к произошедшим в результате болезненного состояния изменениям. Наблюдались две позиции: осознанное понимание и принятие случившегося расстройства и, как следствие, ответственное отношение к лечению, к рекомендациям врачей, к режиму приема лекарственных средств, к режиму жизни вне больницы; и такое восприятие расстройства, когда случившееся воспринимается как «недоразумение», как событие, которое следует поскорее позабыть и постараться строить свою жизнь «как ни в чем не бывало». Такое отношение проявлялось формальным отношением к назначениям и режиму приема лекарственных средств, больные старались без учета состояния возобновить прежний режим нагрузок. Признание и принятие произошедших изменений способствует реадаптации, стремление «излечится», «избавиться» от произошедших изменений, вернуться к преморбидному состоянию приводило к значительным трудностям реадаптации, обуславливало в дальнейшем «уход в болезнь».

Дальнейшее развитие заболевания сказывалось на бытовой и профессиональной сфере. Мотивация больных к реализации в этих сферах обычно значительно ослаблена за счет апатических проявлений.

о

М

о

I—

г-С

н

<и

а

.о

н

р

ПСИХИАТРИЯ

I НАРУШЕНИЯ СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ

Попытки «оживить», «встряхнуть» себя за счет осуществления какой-либо деятельности в большинстве случаев ничем не заканчиваются - практически ни одно начатое дело не удается довести до конца.

Следует отметить, что у таких пациентов нарушается и сфера общения. Поверхностность коммуникаций, отсутствие эмоционального отклика на контакт с окружающими служат поводом для обращения за помощью.

По-видимому, выявленные нами изменения у обследуемых больных объясняются тем, что в отношении неблагополучных сфер были сформированы устойчивые компенсаторные механизмы, позволяющие активно преодолевать влияние заболевания, а в отношении благополучных сфер подобные механизмы восстановления не были сформированы. По мнению некоторых авторов, эти сферы восстанавливаются путем «пассивного преодоления» [5].

Следует отметить, что существенное влияние на качество реадаптации и ресоциализации после депрессии оказывает отношение больных к произошедшим в результате болезненного состояния изменениям. Конструктивное признание и принятие произошедших изменений способствует реадаптации. Стремление формально «окончательно «излечится», «избавиться» от произошедших изменений, вернуться к преморбидному состоянию, приводит к значительным трудностям реадаптации, обусловливая в дальнейшем «уход в болезнь».

Литература

1. Арапбаева Ч.А. Психопатология эндогенных, апатических депрессий // Журнал неврологии и психиатрии. 1995; 4: 47-50.

2. Вертоградова О.П. Возможные подходы к типологии депрессии. Депрессия (психопатология, патогенез) / Под ред. О.П.Верто-градовой. М.: 1980; 9-15.

3. Волошин В.М. Различные типы депрессивной триады и их диагностическое значение. Депрессия (психопатология, патогенез) / Под ред. Проф. О.П.Вертоградовой. М.: 1980; 40-46.

4. Краснов В.Н. Депрессии в общемедицинской практике. Психиатрия и психофармакотерапия. 2002; 4: 5: 181-183.

5. Лакосина Н.Д., Трунова М.М. Неврозы, невротические развития личности: клиника и лечение. М.: Медицина, 1994; 184.

6. Личко А.Е.. Психопатии и акцентуации характера у подростков. М.: Медицина, 1983.

7. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине. М.: 2001; 253.

8. Angst J. How recurrent and predictable is depressive illness? Long-term treatment of depression / S.Montgomery, FRouillon (Eds.). NY: John Willey, 1992.

9. Duffy J. Apathy in neurologic disorders. Curr. Psychiatry Rep. 2000; 2: 434-439.

10. Marin R.S, Butters M.A., Mulsant B.H. et al. Apathy and executive function in depressed elderly. J. Geriatr. Psychiatry Neurol. 2003;16 (2): 112-116.

11. Paykel E.S., Brugha T, Fryers T. Size and burden of depressive disorders in Europe. Eur. Neuropsychopharm. 2005; 15: 411-423.

12. Weissman M.M., Bland R.C., Canino G.J. et al. Cross-national epidemiology of major depression and bipolar disorder. JAMA. 1996; 276: 293-299.

О

cn

S

P

r-C

X

CD

TO

_Q

X

IS

.c^