СПОСОБ СНИЖЕНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
METHOD OF ANESTHESIA RISK REDUCING DURING LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY

Изобретение относится к области медицины, а именно к анестезиологии, и может быть использовано для оценки устойчивости пациента к оксидативному стрессу при подготовке к лапароскопической холецистэктомии.
+2
Из существующего уровня техники известен «Способ диагностики окислительного стресса организма человека» [RU 2236008 C1], согласно которому в гемолизате отобранной крови определяют уровень тиоловых групп. По разнице между показателями среднего количества тиоловых групп гемолизата практически здоровых людей, равного 0,174±0,004 оптических единиц, и количеством тиоловых групп гемолизата обследуемого человека определяют количество дисульфидных групп. При значении этой разницы, равной 0,000±0,008 оптических единиц, определяют отсутствие окислительного стресса. При ее положительном значении дополнительно определяют количество промежуточных и минорных продуктов окислительной модификации биомолекул, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой и количество продуктов модификации биомолекул после предварительной индукции ионами Fe перекисного окисления. Рассчитывают коэффициент окислительной модификации, по которому оценивают уровень окислительного стресса.
Недостатком данного способа является его инвазивность и то, что он позволяет оценить уровень оксидативного стресса на момент исследования, но не позволяет достоверно прогнозировать динамику его развития после проведения операции лапароскопической холецистэктомии.
Известен «Способ диагностики обострения хронического холецистита» [RU 2197728 C1], согласно которому производится забор пузырной желчи с помощью дуоденального зондирования или пункции с последующим ее исследованием методом дегидратационной самоорганизации. Затем с помощью микроскопа анализируют структуру предварительно высушенной стандартным образом капли желчи и при наличии кристаллов в виде дендритов в центральной зоне диагностируют обострение хронического холецистита, а в случае слабо структурированной или аморфной центральной зоны диагностируют отсутствие обострения хронического холецистита. Способ позволяет выбрать адекватную тактику лечения при холециститах.
Недостатком этого способа является его неудобство и болезненность применения, необходимость специальной подготовки пациента, а также то, что он не позволяет достоверно оценить степень анестезиологического риска, так как дает результаты, характеризующие особенности протекания основного заболевания - холецистита в условиях консервативной терапии.
Известен «Способ прогнозирования характера течения хронического калькулезного холецистита» [RU 2406089 C1], согласно которому выделяют ДНК из периферической венозной крови больных и выявляют полиморфизм гена TNF-α. При выявлении генотипов -308GA и -308АА прогнозируют тяжелое течение хронического калькулезного холецистита с частыми обострениями, перемежающегося характера. При выявлении генотипа -308GG прогнозируют среднетяжелое и легкое течение хронического калькулезного холецистита, носящего рецидивирующий или монотонный характер. Использование способа позволяет быстро спрогнозировать характер течения и степень тяжести хронического калькулезного холецистита.
Недостатком этого способа является то, что он, так же как и предыдущий способ, позволяет прогнозировать динамику протекания основного заболевания - холецистита, но не дает достоверной информации об интенсивности процессов свободнорадикального окисления и, следовательно, не позволяет оценить устойчивость организма к оксидативному стрессу.
Наиболее близким к заявляемому способу является «Способ определения показаний для проведения антиоксидантной терапии у больных в периоперационном периоде» [RU 2009116956 A]. Согласно этому способу у больных в периоперационном периоде проводят лабораторное исследование сыворотки крови и по кинетической кривой индуцированной люминолзависимой хемилюминесценции определяют максимальную интенсивность Imax мВ, светосумму реакции S мВ·с и рассчитывают коэффициент антиоксидантной активности K=Imax/S. При значении Imax больше 25 мВ, S больше 10000 мВ·с, коэффициента К меньше 0,0025 диагностируют окислительный стресс с декомпенсацией системы антиоксидантной защиты и проводят коррекцию антиоксидантной защиты организма по следующей схеме: на этапе индукции в общую анестезию внутривенно капельно вводят препарат мексидол в дозе 250 мг, разведенный на 200 мл 0,9% физиологического раствора и даларгин - на этапе основного анестезиологического обеспечения внутривенно в дозе 1,0±0,55 мкг/кг, в темпе 3,0±0,15 мкг/кг в час.
К недостаткам способа прототипа относятся его инвазивность, необходимость применения специализированного лабораторного оборудования и большая длительность анализа, составляющая 2,5 часа, что в целом ограничивает возможность широкого применения данного способа в клинической практике, а также - низкая эффективность коррекции антиоксидантной защиты, не учитывающей индивидуальные особенности пациента.
Общим признаком заявляемого способа и способа-прототипа является их назначение - оценка устойчивости пациента к оксидативному стрессу.
Целью заявляемого изобретения является повышение качества анестезиологического обеспечения при лапароскопической холецистэктомии.
Техническим результатом, на достижение которого направлено изобретение, является повышение безопасности, снижение себестоимости, повышение оперативности применения и повышение эффективности коррекции антиоксидантной защиты при лапароскопической холецистэктомии.
Заявляемый технический результат достигается за счет использования в качестве источника информации об интенсивности протекания в организме процессов свободнорадикального окисления стабилометрических параметров и применения многовариантной системы коррекции антиоксидантной защиты организма, учитывающей интенсивность протекания процессов свободно-радикального окисления и индивидуальные особенности пациента.
Сущность заявляемого изобретения заключается в следующем. Непосредственно перед проведением лапароскопической холецистэктомии проводят тестирование пациента на стабилографической платформе при поддержании им вертикальной позы с открытыми глазами. По результатам тестирования определяют вес пациента W (кг), среднюю скорость перемещения центра давлений в горизонтальной плоскости V (мм/с), 60% квантили распределений спектральной плотности мощности колебаний центра давлений во фронтальной и сагиттальной плоскостях Fx60 и Fy60 (Гц) и рассчитывают показатель компенсации системы антиоксидантной защиты по формуле
При значении показателя Р меньше 130, свидетельствующем о сильной декомпенсации системы антиоксидантной защиты в составе периоперационной инфузионно-трансфузионной терапии, используют раствор метилэтил-пиридинола гидрохлорида и раствор, содержащий натрия фумарат и хлориды натрия, калия и магния, а на этапе вводной анестезии используют раствор тиопентал-натрия. При значении показателя Р от 130 до 150, свидетельствующем о средней степени декомпенсации системы антиоксидантной защиты в составе периоперационной инфузионно-трансфузионной терапии, также используют раствор метилэтилпиридинола гидрохлорида и раствор, содержащий натрия фумарат и хлориды натрия, калия и магния, а на этапе вводной анестезии используют раствор кетамина. При значении показателя Р больше 150, свидетельствующем о хорошей компенсации системы антиоксидантной защиты, специальная периоперационная инфузионно-трансфузионная анти-оксидантная терапия не применяется, при этом на этапе вводной анестезии используют раствор пропофола, а на этапе поддерживающей анестезии в составе ингаляционного наркоза дополнительно используется севоран.
Известно, что эндокринные, метаболические и воспалительные реакции, возникающие в организме в ответ на нарушение целостности тканей во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде, сопровождаются активацией процессов перекисного окисления липидов. Поэтому современный подход к коррекции постоперационного окислительного стресса основан взгляд на своевременной диагностике окислительного стресса в реальном времени и применении анестезии, модулирующей собственные нейрорегуляторные стресслимитирующие системы организма [Красавина Е.Ю., Брюханова П.А.]. Практическая реализация этого подхода требует как применения оперативного метода диагностики состояния системы антиоксидантной защиты, так и достаточно гибкого метода ее медикаментозной коррекции.
В настоящее время в качестве наиболее объективного показателя состояния системы антиоксидантной защиты организма рассматривается интенсивность процессов свободнорадикального окисления (ИСРО) и именно ее надежная и своевременная оценка представляет собой главную проблему на пути адекватной и своевременной коррекции оксидативного стресса. В аналогах и прототипе заявляемого изобретения для оценивания ИСРО используются весьма трудоемкие и дорогостоящие лабораторные методы, отнимающие значительное время при подготовке к операции. Несмотря на безусловно высокую достоверность, необходимо учитывать, что эти методы все же не являются прямыми методами измерения ИСРО, так как ИСРО представляет собой интегральный показатель, характеризующий протекание большого числа биохимических реакций, причем степень и форма зависимостей ИСРО от скоростей протекания конкретных биохимических реакций и концентраций конкретных химических соединений нигде не регламентирована, а в большинстве случаев - даже не установлена. Это делает равноправным с применением лабораторных методов оценивания ИСРО применение инструментальных методов, измеряющих хотя и сильно опосредованно, но достаточно тесно и статистически достоверно связанные с ИСРО показатели. В частности все это относится к стабилографическому методу диагностики, так как статистически достоверная взаимосвязь некоторых стабилометрических параметров с ИСРО была установлена экспериментально.
В эксперименте в общей сложности участвовали 120 больных холециститом. Непосредственно перед проведением операции лапароскопической холецистэктомии пациенты подвергались тестированию на стабилографической платформе при поддержании ими вертикальной позы с открытыми и закрытыми глазами. По результатам исследований вычислялись следующие стабилометрические параметры: X и Y - координаты среднего положения центра давления, МахХ и MaxY - максимальные отклонения центра давлений от положения равновесия по X и по Y, FX и FY - основные частоты колебаний центра давления во фронтальной и сагиттальной плоскостях, F60X и F60Y - 60% квантили распределений спектральной плотности мощности колебаний центра давлений во фронтальной и сагиттальной плоскостях, L - длина статокинезиограммы, V - средняя скорость перемещения центра давлений в горизонтальной плоскости, S - площадь статокинезиограммы, W - средний вес обследуемого, QR - коэффициент Ромберга.
-1
-1
В качестве реферрентных тестов использовались лабораторные анализы на содержание малонового альдегида в сыворотке крови и активность каталазы в эритроцитах крови. Содержание малонового альдегида в сыворотке крови обследуемых находилось в диапазоне 3,2-5,7 мкмоль/л, а активность каталазы эритроцитов находилась в диапазоне 0,204-0,098 л·с.
В ходе статистической обработки результатов эксперимента было установлено, что наиболее тесную взаимосвязь с содержанием малонового альдегида и активностью каталазы имеют такие стабилометрические параметры, как Fx60, Fy60, V и W, измеряемые при поддержании позы с открытыми глазами. По результатам корреляционного анализа значимыми на уровне р<0,02 оказались коэффициенты корреляции r>0,22. Значения взаимных корреляций для этих параметров, содержания малонового альдегида и активности каталазы, вычисленные по результатам эксперимента, приведены в таблице 1.
Приведенные результаты убедительно свидетельствуют о высокой информативности стабилометрических параметров при их использовании для оценивания уровня оксидативного стресса в периоперационном периоде.
Лапароскопическая холецистэктомия проводилась под эндотрахеальным наркозом. В качестве анестетика у разных больных использовались тио-пентал-натрия, кетамин и пропофол. Для аналгезии во всех случаях использовался препарат фентанил, а для миорелаксации - нимбекс.
Через 6 часов после оперативного вмешательства пациенты снова подвергались тестированию на стабилографической платформе при поддержании ими вертикальной позы с открытыми и закрытыми глазами. Параллельно с этим у них контролировалось содержание малонового альдегида в плазме крови и активность каталазы эритроцитов, которые отражали уровень развившегося постоперационного оксидативного стресса.
Результаты статистического анализа результатов эксперимента установлено, что стабилометрические параметры, измеренные до и после операции, отличаются друг от друга незначительно, в то время как биохимические показатели крови обнаруживают существенное изменение. Значения корреляций параметров после проведения операции приведены в таблице 2.
По результатам проведенных исследований было составлено регрессионное уравнение для стабилографического показателя компенсации системы антиоксидантной защиты, позволяющего на основании периоперационных стабилометрических параметров прогнозировать постоперационное содержание малонового альдегида в сыворотке крови. Это уравнение имеет вид
Значение эмпирического коэффициента детерминации, характеризующего качество регрессионной зависимости, для этого показателя составило 0,74 при относительной ошибке прогноза 28%. Это свидетельствует о достаточно высокой диагностической ценности данного показателя и возможности его эффективного использования для адекватной коррекции антиоксидантной защиты организма соответствующими медикаментозными средствами.
Применяемая многовариантная система коррекции антиоксидантной защиты организма, основанная на использовании стабилографического показателя компенсации системы антиоксидантной защиты предполагает использование трех вариантов периоперационной терапии пациента. В первом случае, при Р<130, когда декомпенсация системы антиоксидантной защиты особенно сильно выражена, в составе инфузионно-трансфузионной терапии используются антиоксидантное средство - раствор метилэтилпиридинола гидрохлорида и препарат для дезинтоксикации - раствор, содержащий натрия фумарат и хлориды натрия, калия и магния, а на этапе вводной анестезии используют раствор тиопентал-натрия. В данных условиях эта терапия является оптимальной, так как ее применение обеспечивает минимальную постоперационную концентрацию малонового альдегида в плазме крови и минимальную постоперационную активность каталазы, при хорошем общем самочувствии пациентов и положительной динамике к выздоровлению.
При значении показателя Р от 130 до 150, соответствующем средней степени декомпенсации системы антиоксидантной защиты, в составе инфузионно-трансфузионной терапии также используются раствор метилэтилпиридинола гидрохлорида и раствор, содержащий натрия фумарат и хлориды натрия, калия и магния, но в качестве анестетика используется препарат кетамин. За счет более сильного обезболивающего действия он используется в меньшей дозе, что позволяет дополнительно минимизировать анестезиологические риски.
При значении показателя Р больше 150, свидетельствующем о хорошей компенсации системы антиоксидантной защиты дополнительная антиоксидантная терапия не проводится, а на этапе вводной анестезии в качестве анестетика
используется наиболее безопасный анестетик пропофол, при дополнительном использовании на этапе поддерживающей анестезии, в составе ингаляционной смеси препарата севоран. Такая тактика периоперационной терапии обоснована тем, что пропофол со значительно меньшей выраженностью влияет на процессы перекисного окисления липидов [Абидова С.С.] и его использование в данном случае позволяет полностью отказаться от применения дополнительной антиоксидантной терапии, снижая общую медикаментозную нагрузку на организм и минимизируя последствия операции.
Совокупность отличительных признаков заявляемого способа на момент подачи заявки в научно-технической и патентной литературе, а также в других открытых информационных источниках не обнаружена.
Заявленный способ снижения анестезиологического риска при проведении лапароскопической холецистэктомии был неоднократно опробован в Пензенской городской больнице №6 им. Захарина при оперативном лечении больных холециститом. При этом для Р<130 в составе периоперационной инфузионно-трансфузионной терапии использовались 200 мл 0,5% раствора метилэтилпиридинола гидрохлорида и 400 мл раствора, содержащего 5,6 г натрия фумарата, 2,4 г натрия хлорида, 120 мг калия хлорида и 48 мг магния хлорида, а на этапе вводной анестезии использовался 1% раствор тиопентал-натрия в дозе 5-6 мг/кг; для 130≤Р≤150, в составе периоперационной инфузионно-трансфузионной терапии также использовались 200 мл 0,5% раствора метилэтилпиридинола гидрохлорида и 400 мл раствора, содержащего 5,6 г натрия фумарата, 2,4 г натрия хлорида, 120 мг калия хлорида и 48 мг магния хлорида, а на этапе вводной анестезии использовался 5% раствор кетамина в дозе 3-4 мг/кг массы тела; для Р>150 периоперационная антиоксидантная терапия не использовалась, при вводной анестезии использовался 1% раствор пропофола, а на этапе поддерживающей анестезии в составе ингаляционного наркоза дополнительно используется севоран в концентрации 0,6 об.%.
При этом во всех случаях на этапе поддерживающей анестезии используется ингаляционный наркоз закисью азота, анальгезия препаратом фентанил в дозе 2,5-15,0 мкг/кг и миорелаксация препаратом нимбекс (0,03 мг/кг).
Применение способа позволило сократить количество постоперационных осложнений и снизить тяжесть их протекания, а также ускорить процесс реабилитации и сократить период пребывания больных в стационаре.
Источники информации
1. RU 2236008 C1, 10.09.2004 г.
2. RU 2197728 C1, 27.01.2003 г.
3. RU 2406089 C1, 10.12.2010 г.
4. RU 2009116956 A, 10.11.2010 г.
5. Красавина Е.Ю., Брюханова П.А. Диагностика и коррекция окислительного стресса в периоперационном периоде // Труды Всероссийской 69-й итоговой научной студенческой конференции, Томск, 2010 г.
6. Абидова С.С. и др. Влияние анестезии пропофолом на содержание продуктов перекисного окисления липидов в сыворотке крови / С.С. Абидова, И.В. Овчинников, Л.А. Назырова, Э.А. Иванчина // Анестезиология и реаниматология. - 2003. - N 2. - С. 22-24.
7. Абидова С.С., Ишанкулова Г.Ф. Влияние совместного применения кетамина и пропофола на метаболизм липидов и их переокисление в организме белых крыс // Экспериментальная и клиническая фармакология. - 2004 г. - N 3, - С. 45-47.