СПОСОБ ФИКСАЦИИ ДРЕНАЖА НА ПРОТЯЖЕНИИ
METHOD FOR EXTENDED DRAINAGE FIXATION

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при дренировании и ирригации полостей и каналов различной локализации и конфигурации.
Во время хирургической операции при постановке дренажей зачастую возникает необходимость расположить дренаж таким образом, чтобы он проходил с изгибами в разных плоскостях и на разных уровнях. Но без фиксации в точках изгиба дренажа это сделать практически невозможно. Поэтому приходится увеличивать количество поставленных дренажей. Если существует необходимость расположить дренаж в извитом канале, особенно в разных плоскостях, надо, чтобы все участки сохраняли приданное им первоначальное положение, что на практике выполнить проблематично, а при фиксации дренажа в одной или двух точках - невозможно. Особую остроту эта проблема приобретает, если пациент не находится в строго горизонтальном положении, а изменяет положение тела или самостоятельно передвигается.
Кроме того, большинство обычных дренажей, особенно поставленных в брюшную полость, нуждаются в фиксации хотя бы проксимальной их части. Чаще всего в данной ситуации их подвязывают с подшиванием к местным тканям (Гульман М.И., Винник Ю.С., Миллер С.В. Атлас дренирования в хирургии - Красноярск, Енисей-Знак, 2004. - 76 с.). Но во время удаления дренажа создаются неудобства: часто приходится прилагать определенные усилия, чтобы выдернуть дренаж из фиксирующего узла, что чревато неконтролируемым травмированием окружающих тканей. При этом фиксирующий узел лигатуры остается неудаленным, являясь инородным телом.
Современными исследованиями микробиологов установлено, что имплантированный материал, являясь чужеродным для организма, очень быстро колонизируется патогенной микрофлорой, поскольку все бактерии и многоклеточные грибы при размножении образуют сообщества, защищенные от окружающей среды биопленками - дополнительными оболочками, являющимися, по сути, внеклеточными мембранами. Они обеспечивают бактериям значительное увеличение выживаемости в присутствии агрессивных веществ и антимикробных препаратов. В результате микроорганизмы выживают в присутствии антибиотиков в минимальной подавляющей концентрации в 10-100 раз больших количествах и являются практически недоступными для факторов иммунной защиты как клеток, так и антител. Применение обычных и даже повышенных доз антибиотиков оказывается малоэффективным или вообще неэффективным, поскольку в крови не создается концентраций препаратов, способных справиться с сообществами микроорганизмов, образуемыми бактериями и грибами (Тец В.В. Микроорганизмы и антибиотики. Сепсис. - СПб.: Эскулап, 2003. - 154 с.; Deysine М. // Surgical Clinics of North America. - 1998, V. 78, №6. - P. 1105-1115.; Ehlers S., Kaufmann S.H. Infection, inflammation, and chronic diseases: consequences of a modern lifestyle // Trends Immunol. - 2010. - Vol. 31. - P. 184-190.).
Также решением проблемы не является использование рассасывающихся нитей - они, как правило, рассасываются позже срока удаления дренажа (Химические и натуральные нити для хирургических шовных материалов / Кузьмина Н.Л., Бибер Б.Л., Абакумова Г.Л. и др. - М.: НИИТЭХИМ, 1988. - 79 с.), значит, это влечет за собой проблемы с изъятием прочно укрепленного дренажа - при удалении с приложением силы возрастает риск повреждения окружающих тканей и, соответственно, развития неконтролируемого кровотечения и существует риск дополнительного инфицирования полости, в которой находится дренажный катетер.
Неудаляемые лигатуры и узлы из нитей имеют ряд негативных факторов: осумкование узлов с образованием вокруг фиброзной соединительнотканной капсулы, лигатурные свищи при присоединении инфекции, попадание в шов нерва и, как следствие, боли и нарушение трофики тканей в этой области, очаг дремлющей инфекции, инфильтрация в области шва (Самойлов, А.В. Осложнения протезирующей вентропластики / А.В. Самойлов // Вестник герниологии. - 2006. - Вып. II. - С. 168-171; Тимербулатов В.М. Абдоминопластика при операциях по поводу вентральных грыж / В.М. Тимербулатов, О.С. Попов, О.В. Попова // Хирургия. - 2006. - №4. - С. 24-27.) и прорезывание его с возможным развитием вторичного кровотечения, нагноения, в отдельных случаях это может привести к формированию абсцессов и других гнойно-воспалительных осложнений. (Мильков Б.О. Соединение тканей в хирургии - Черновцы, 1992 - 111 с.; Слепцов И.В., Черников Р.А. Узлы в хирургии. - СПб.: Салит-Медкнига, 2000. - 176 с.; Хромова В.Н. Анализ структуры поздних постгоспитальных хронических рецидивирующих гнойных раневых осложнений после операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства / Саратовский научно-медицинский журнал. 2010. - Том 6, №3 - С. 722-727.; Осложнения в хирургии живота. Руководство для врачей / В.В. Жебровский, А.Д. Тимошин, С.В. Готье и др. - М.: ООО «МИА», 2006. - 448 с.; Воспаление. Руководство для врачей / под ред. В.В. Серова, B.C. Паукова. - М.: Медицина, 1995. - 640 с.)
Для дренирования различных участков, отлогих мест, соседних зон брюшной полости часто применяют несколько дренажей с выведением каждого через контрапертуры (Гульман М.И., Винник Ю.С, Миллер С.В. Атлас дренирования в хирургии - Красноярск, Енисей-Знак, 2004. - 76 с.). Это создает не только косметические дефекты, но часто приводит к развитию послеоперационных вентральных грыж и других осложнений.
С учетом вышеизложенного в данной ситуации целесообразно, по возможности, минимизировать количество инородного материала в организме, в том числе при дренировании.
Наиболее близким является способ лечения перитонита, суть которого заключается в установке в отлогих местах живота ирригаторов и срединного дренажа вдоль передней брюшной стенки (патент №2147444 от 15.12.1996). Данный способ содействует повышению терапевтического эффекта лечения перитонита.
Недостатком этого способа является возможность неконтролируемого смещения ирригаторов и дренажа и вследствие этого повышение травматичности хирургического вмешательства и вероятности развития послеоперационных осложнений, снижение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде, низкий косметический результат за счет выведения нескольких дренажных трубок на поверхность брюшной стенки.
Техническим результатом изобретения является отсутствие риска неконтролируемого смещения дренажа, снижение травматичности хирургического вмешательства и вероятности развития послеоперационных осложнений, обеспечение высокой дренажной эффективности любой топографоанатомической зоны, сложных полостей, каналов и проблемных участков, расширение функциональных возможностей дренажей, повышение эффективности лечения, сокращение времени операции и сроков лечения, улучшение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде, высокий косметический результат.
Технический результат обеспечивается тем, что при установке дренажа проксимальную часть дренажа фиксируют к окружающим тканям с помощью узла, развязываемого тракцией лигатуры, выведенной на поверхность тела; узел формируется как простой с петлей: концы нитей захватывают руками, меняют положение концов нитей в руках, образуя перекрест, который фиксируют между вторым и первым пальцами левой руки, а первым и вторым пальцами правой руки фиксируют конец нити, натягивают ее и подводят под выступающий конец ногтевой фаланги второго пальца левой руки, затем поворотом левой руки кивательным движением второго пальца среднюю часть нити проводят в щель между лигатурами, тем самым формируя петлю, потягивая одной рукой за петлю, а второй - за одиночную лигатуру, узел затягивают; его укрепление при необходимости производят путем формирования поверх него таких же дополнительных узлов этой же нитью, при этом для формирования петель используют одну и ту же длинную лигатуру, за которую производят тракцию для снятия узла; количество точек фиксации по всей длине дренажа определяют индивидуально, согласуясь с возможной необходимостью прокладывания дренажа с изгибами в разных плоскостях и на разных уровнях.
Изобретение поясняется фигурами:
Фиг. 1. Узел на этапе формирования петли.
Фиг. 2. Сформированный узел.
Фиг. 3. Трубчатый дренаж, фиксированный к ушитому ложу желчного пузыря после холецистэктомии с выведением лигатуры вместе с дренажом.
Фиг. 4. Множественные точки фиксации дренажа с изгибами в разных плоскостях и на разных уровнях с выведением лигатур на поверхность тела.
1 - дренаж
2 - кожа
3 - точки фиксации дренажа
Способ осуществляется следующим образом.
Во время хирургической операции при установке дренажа проксимальную его часть фиксируют к окружающим тканям с помощью узла, развязываемого тракцией лигатуры, выведенной на поверхность тела; узел формируют как простой с петлей (фиг. 1, фиг. 2): концы нитей захватывают руками, меняют положение концов нитей в руках, образуя перекрест, который фиксируют между вторым и первым пальцами левой руки, а первым и вторым пальцами правой руки фиксируют конец нити, натягивают ее и подводят под выступающий конец ногтевой фаланги второго пальца левой руки, затем поворотом левой руки кивательным движением второго пальца среднюю часть нити проводят в щель между лигатурами, тем самым формируя петлю, потягивая одной рукой за петлю, а второй - за одиночную лигатуру, узел затягивают; его укрепление при необходимости производят путем формирования поверх него таких же дополнительных узлов этой же нитью, при этом для формирования петель используют одну и ту же длинную лигатуру, за которую производят тракцию для снятия узла. При формировании узла образуются две лигатуры. В зависимости от конкретной операционной ситуации существует два варианта: можно оставить для выведения на поверхность тела только одну длинную лигатуру (фиг. 3), которой формировали петлю узла, а вторую обрезать на расстоянии 1,5-2,5 см от узла или оставить обе лигатуры. Обе нити оставляют для подстраховки и предупреждения случайного воздействия на одну лигатуру (если нет уверенности, что в послеоперационном периоде не будет случайного неконтролируемого воздействия на одиночную лигатуру). При подергивании одновременно за 2 лигатуры узел не развязывается. В случае выведения двух лигатур нить, за которую будут производить тракцию, помечают любым доступным способом - окрашивают несмываемым красителем, завязывают на конце нити узелок и т.д. Если точек фиксации на протяжении немного и они расположены недалеко друг от друга, лигатуры можно вывести вместе с дренажом, вдоль него и фиксировать к дренажу снаружи привязыванием или резиновым кольцом, лейкопластырной полоской или к поверхности кожи лейкопластырем. При выведении нитей отдельно от дренажа выведенные на поверхность кожи лигатуры фиксируют к коже лейкопластырем.
На протяжении всей длины дренажа точек фиксации может быть несколько, что определяется возможной необходимостью прокладывания дренажа с изгибами в разных плоскостях и на разных уровнях - в точках изменения направления дренажа (фиг. 4). Фиксировать дренаж на протяжении его длины предлагаемым способом можно, обвязывая лигатурой вокруг дренажа или прокалывая его иглой с лигатурой, а вторым концом лигатуры - подшивая к любому объекту или тканям в области стояния дренажа, или другим удобным способом, применительно к конкретной ситуации. Из полостей, где находятся (проходят), из точек фиксации свободные концы нитей выводятся на поверхность кожи с помощью хирургической иглы, заправив концы нитей в ушко иглы и делая прокол ею в направлении изнутри наружу через все слои. Если дренаж располагается в брюшной или грудной полости, то оставляют без натяжения свободный участок лигатур и дренажа между последней точкой фиксации внутри полости и поверхностью для экскурсии во время дыхания.
Благодаря фиксации на протяжении по предлагаемому способу можно изменять расположение дренажа в полости, в которой он находится, удалив только часть фиксирующих промежуточных лигатур, а также можно фиксировать различные виды дренажей.
Дренаж с таким расположением на протяжении можно использовать не только для оттока жидкости, экссудата, но и для введения лекарственных веществ, промывания полостей и т.д. Помимо глубоких полостей тела предлагаемый способ можно применять при дренировании и ирригации межмышечных пространств и подкожной жировой клетчатки со сложным профилем дренируемого канала, с затеками.
Примеры конкретного применения.
Было проведено экспериментальное исследование на 8 собаках. Все оперативные вмешательства выполнялись из верхнесрединного лапаротомного доступа под внутривенным гексеналовым наркозом. Препарат вводился из расчета 30 мг/кг веса животного. Премедикация производилась атропином 0,1 мл 0,1% раствора и димедролом 0,2 мл 1% раствора, которые вводили внутримышечно за 30 минут до операции. Помимо того, у всех животных проводилась инфузионная терапия 5% раствором глюкозы и раствором мафусола в объеме от 150 до 250 мл. Резекция левой наружной доли печени с наложением двойного спирального непрерывного гемостатического печеночного шва (Способ наложения двойного спирального непрерывного гемостатического печеночного шва: заявка №2014152368/14 РФ, МПК А61В 17/04 / Перьков А.А., Лазаренко В.А., Лазаренко С.В. - №2566213 С1; заявл. 23.12.2014; опубл. 20.10.2015, бюл. №29) осуществлялась следующим образом. После обработки операционного поля 1% раствором хлоргексидина биглюконата производили верхнесрединную лапаротомию. Производили перевязку элементов глиссоновой и кавальной систем левой наружной доли печени. После этого пересекалась левая треугольная связка с последующим отделением левой наружной доли печени тупым и острым путем по междолевой борозде и на культю оставшейся части печени накладывали эластический зажим. Полностью удаляли левую долю печени и производили дополнительный гемостаз на крупных сосудисто-желчных образованиях, хорошо видимых на раневой поверхности печени, которые нами прошивались и перевязывались лавсаном. Затем накладывали двойной спиральный непрерывный гемостатический шов. После этого участком большого сальника на ножке окутывали раневую поверхность культи печени, при этом натягивая сальник по всей площади раневой поверхности печени до полного соприкосновения с ней с заходом на верхнюю и нижнюю поверхности печени. Сальник подшивали узловыми швами. Трубчатый полихлорвиниловый дренаж проводили от верхней трети левого бокового канала с изгибом в горизонтальном направлении и прохождением рядом с местом резекции, в подпеченочном пространстве, затем - переход в переднезаднем направлении в поддиафрагмальное пространство и оттуда - вниз по правому боковому каналу до малого таза, где был выведен на переднюю брюшную стенку. По всей длине дренажа были проделаны овальные отверстия. Точки фиксации дренажа - в зоне резекции печени, в местах изгибов, на прямых участках по мере необходимости, а также была зафиксирована проксимальная часть дренажа к париетальной брюшине во избежание нежелательных смещений. В указанных точках фиксации посредством прокола иглой на кожу были выведены длинные лигатуры от узлов фиксации и закреплены на коже полосками лейкопластыря. К дистальной части дренажа привязывали отдельной лигатурой латексный растягивающийся приемник для сбора отделяемого. Затем производили контроль гемостаза и послеоперационную рану брюшной полости послойно зашивали наглухо. Кровопотеря непосредственно во время резекции составляла не более 30±5 мл. За сутки по дренажу - около 20,0±4,0 серозно-геморрагического отделяемого. Через сутки дренаж удаляли - сначала освобождали от лигатур точки фиксации, а затем, посредством потягивания за дистальный конец - весь трубчатый дренаж. Послеоперационный период у всех животных протекал удовлетворительно. Все животные после операции выжили.
Больная P., 62 лет, поступила в клинику хирургии КГМУ 11 ноября 2015 года с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту с примесью желчи. В результате проведенного обследования был поставлен диагноз: Желчно-каменная болезнь. Острый флегмонозный аппендицит. Была произведена холецитэктомия от дна. Удален флегмонозно измененный желчный пузырь со множеством мелких конкрементов. Ложе пузыря ушито кетгутом. К ложу подведен трубчатый дренаж, который через одно из отверстий в проксимальной его части подшит к ложу. Узел был завязан по предлагаемому способу. Одна - длинная - лигатура была выведена вдоль дренажа на поверхность тела и прикреплена к дренажу резиновым кольцом, вторая - обрезана в 2 см от узла. В послеоперационном периоде через дренаж к ложу желчного пузыря вводили раствор антибиотиков и контролировалось отделяемое из брюшной полости. На третьи сутки, освободив лигатуру, идущую от узла, и потянув за нее, развязали узел, фиксирующий проксимальный конец дренажа к ложу пузыря, и удалили лигатуру из брюшной полости вместе с дренажом.
Таким образом, предложенный авторами способ фиксации дренажа на протяжении позволяет снизить травматичность хирургического вмешательства и риск развития послеоперационных осложнений, обеспечивает высокую дренажную эффективность любой топографоанатомической зоны, сложных полостей, каналов и проблемных участков, расширяет функциональные возможности дренажей, повышает эффективность лечения, сокращает время операции и сроки лечения, улучшает качество жизни пациентов в послеоперационном периоде с высоким косметическим результатом.