СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ДИФФУЗНОГО ЭНДОБРОНХИТА В РАННЕМ И ОСТРОМ ПЕРИОДАХ ШЕЙНО-СПИНАЛЬНОЙ ТРАВМЫ
METHOD OF PREDICTING DEVELOPMENT OF DIFFUSE ENDOBRONCHITIS IN EARLY AND ACUTE PERIODS OF CERVICAL-SPINAL TRAUMA

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и предназначено для прогнозирования развития диффузного эндобронхита в остром и раннем периодах травмы шейного отдела позвоночника.
Известно, что из общего количества пациентов с травмой позвоночника и спинного мозга у 42% имеются повреждения на уровне шейного отдела (О.Н.Учуров, Д.Е.Яриков, А.В.Басков. Некоторые аспекты хирургического лечения травматических повреждений шейного отдела позвоночника и спинного мозга. - Вопросы нейрохирургии, 2004, №2, с.34-39).
Основными причинами травмы являются дорожно-транспортные происшествия (31,8%), падения с высоты (26,3%), огнестрельные ранения (8,86%), ныряние на мелководье (7,9%), занятия спортом (4,1%) и другие факторы (21,4%) (Е.В.Солохин, Т.С.Белова, М.Р.Наумов и др. Морфологические изменения в легких у лиц с травмой позвоночника, умерших в стационаре. - Судебно-медицинская экспертиза, 2000, №3, с.17-19).
Повреждение спинного мозга при травме шейного отдела в 45-60% наблюдений сопровождается грубыми неврологическими расстройствами в виде тетраплегии, нарушений чувствительности и функции тазовых органов.
Шейно-спинальная травма в остром и раннем периодах часто сопровождается развитием осложнений со стороны бронхолегочной системы в виде трахеитов, диффузных двусторонних эндобронхитов, пневмоний и ателектазов, клинически проявляющихся развитием дыхательной недостаточности (А.Г.Короткевич. Лечебная бронхоскопия в отделениях реанимации: методические рекомендации для врачей-курсантов. - Новокузнецк, 2001. - 20 с.; Л.М.Свирская, В.Д.Креймер, Т.А.Васина и др. Ранняя бронхофиброскопия и состав микробной флоры бронхоальвеолярного смыва у пострадавших с сочетанной травмой в период лечения в отделении реанимации. - Анестезиология и реаниматология, 2008, №4, с.41-45).
Предпосылкой к их развитию в ранний период травматической болезни спинного мозга являются расстройства внешнего дыхания центрального происхождения, а также такие факторы, как аспирация слизи, накапливающейся в верхних дыхательных путях, нейродистрофические процессы в легких, гиподинамия, существующие хронические заболевания органов дыхательной системы (С.А.Георгиева, Н.Е.Бабиченко, Д.М.Пучиньян. Гомеостаз, травматическая болезнь головного и спинного мозга. - Саратов: Изд-во Саратовского Гос. ун-та, 1993. - 224 с.).
Длительные запоры, копростаз, метеоризм, способствуя избыточному давлению на диафрагму органов брюшной полости, снижают ее экскурсию и ухудшают дыхание, что создает риск развития инфекционно-воспалительных осложнений со стороны органов дыхательной системы (Н.Е.Полищук, Н.А.Корж, В.Я.Фищенко. Повреждения позвоночника и спинного мозга (механизмы, клиника, диагностика, лечение). - Киев: Изд-во «Здоровье», 2001. - 388 с.).
Известен способ диагностики ограниченных форм туберкулеза легких путем лабораторного исследования жидкости бронхоальвеолярного лаважа, в котором до и после подкожного введения туберкулина производят комплексное цитологическое исследование, включающее определение эндопульмональной цитограммы, поиск и подсчет плазматических клеток и клеток Лангханса; микробиологическое исследование, включающее микроскопию и посев на микобактерии туберкулеза, и биохимическое исследование, включающее определение цирулоплазмина, и при повышении одного или нескольких показателей относительно исходного значения диагностируют туберкулез (патент РФ №2144665, кл. G01N 33/48, G01N 33/50. Опубл. 20.01.2000 г.).
К недостаткам известного способа относится подсчет в общем количестве клеток эндопульмональной цитограммы только плазматических клеток и клеток Лангханса, что не позволяет прогнозировать развитие бронхолегочных осложнений.
Известен также способ прогнозирования развития легочных инфекционных осложнений при тяжелой черепно-мозговой травме путем исследования крови больных. У больных исследуют содержание лактоферрина в сыворотке крови на 1-е, 3-и, 5-е, 7-е, 9-е сутки и при его значениях менее 1000 нг/мл прогнозируют развитие легочных инфекционных осложнений (патент РФ №2234098, кл. G01N 33/68. Опубл. 10.08.2004 г.).
Однако данный способ не предназначен для прогнозирования развития бронхолегочных осложнений в остром и раннем периодах шейно-спинальной травмы.
Наиболее близким к заявленному по своей технической сущности является способ прогнозирования развития пневмоний в посттравматическом периоде по данным исследования бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ). В первые сутки после травмы определяют содержание белка, общее количество клеток, содержание нейтрофильных лейкоцитов, сегментоядерных нейтрофилов в 1 мл БАЛЖ и при отличии от нормы значений всех перечисленных показателей прогнозируют развитие пневмоний (патент РФ №2195656, кл. G01N 33/48, G01N 33/487. Опубл. 27.12.2002 г.).
Но этот способ также не позволяет прогнозировать развитие диффузного эндобронхита в остром и раннем периодах шейно-спинальной травмы.
Задачей, на решение которой направлено заявленное изобретение, является прогнозирование развития диффузного эндобронхита в раннем и остром периодах шейно-спинальной травмы.
Технический результат заключается в устранении субъективной оценки.
Поставленная задача решается тем, что в способе прогнозирования развития диффузного эндобронхита в раннем и остром периодах шейно-спинальной травмы, включающем исследование бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ), определение содержания нейтрофильных лейкоцитов, сегментоядерных нейтрофилов в БАЛЖ, исследование БАЛЖ осуществляют на 1-е, 3-и, 7-е, 14-е и 30-е сутки, а показатели эндопульмональной цитограммы и бронхоскопическую картину первых суток принимают за исходный показатель. При этом при нарастании относительно исходного показателя с 3-х суток в препаратах БАЛЖ количества нейтрофильных лейкоцитов прогнозируют возможность возникновения диффузного эндобронхита I-II степени, а при нарастании количества нейтрофильных лейкоцитов к 7-м суткам и уменьшении альвеолярных макрофагов констатируют диффузный эндобронхит I-II степени. При стабилизации же количества нейтрофильных лейкоцитов и альвеолярных макрофагов прогнозируют стабилизацию диффузного эндобронхита I-II степени. Если же после 7-х суток количество нейтрофильных лейкоцитов увеличивается, а количество альвеолярных макрофагов уменьшается, то прогнозируют возможность возникновения диффузного эндобронхита III степени. В случаях неполного замещения на 14-е сутки в препаратах БАЛЖ нейтрофильных лейкоцитов альвеолярными макрофагами прогнозируют купирование диффузного эндобронхита I-II степени. В случаях же отсутствия на 14-е сутки в препаратах БАЛЖ замещения нейтрофильных лейкоцитов альвеолярными макрофагами прогнозируют диффузный эндобронхит III степени.
Как установлено авторами изобретения, в раннем периоде позвоночно-спинномозговой травмы при развитии эндобронхита в БАЛЖ отмечается увеличение количества нейтрофильных лейкоцитов, что свидетельствует об активации первой фазы защитной реакции организма. Изучение количественного соотношения нейтрофильных лейкоцитов по отношению к другим клетками воспаления позволяет оценивать степень напряженности процессов борьбы организма с инфекцией. Появление альвеолярных макрофагов в БАЛЖ в виде одиночных экземпляров отмечается в более поздние сроки. По мере купирования воспалительных изменений в трахеобронхиальном дереве возрастает количество альвеолярных макрофагов, что отражает активацию процессов регенерации пораженного эпителия дыхательных путей.
Способ реализуется следующим образом.
Всем пациентам с осложненной шейно-спинальной травмой уже в первые сутки при стабильных гемодинамических показателях параллельно с рентгенографическим исследованием выполняют под местной поэтапной анестезией и внутривенной седатацией диприваном лечебно-диагностическую фибробронхоскопию с целью визуализации состояния трахеобронхиального дерева и взятия лаважной жидкости для проведения цитологических исследований. Используют интраназальный или пероральный доступы, а также введение бронхоскопа через трахеостомические канюли или интубационные трубки в случаях, если больным требуется респираторная поддержка. Вводят промывную жидкость (стерильный изотонический раствор хлорида натрия с рН 7,2-7,4 и температурой 38-40°С) через катетер в выбранный сегмент легкого с помощью шприца порциями по 20 мл с последующей ее вакуум-аспирацией через биопсийный канал фибробронхоскопа с помощью электроотсоса в стерильную градуированную емкость.
Полученный бронхоальвеолярный смыв доставляют в цитоморфологическую лабораторию для проведения цитологических исследований. 5 мл бронхоальвеолярного смыва, сразу после получения, фильтруют через 4 слоя стерильной марли в пробирку для центрифугирования. Клеточный состав бронхоальвеолярного смыва (эндопульмональная цитограмма) изучают при микроскопическом исследовании (микроскоп Revelation III Sky Optic) окрашенных («Лейкодиф» 200) цитологических препаратов, полученных из осадка БАЛЖ, подсчитывают не менее 100 клеток в 3-х полях зрения с использованием иммерсионного объектива (10×100). Учитывают изменение количества клеточных элементов относительно нормы.
Цитоморфологические исследования БАЛЖ проводят на 3, 7, 14 и 30-е сутки. Показатели эндопульмональной цитограммы и бронхоскопическую картину первых суток принимают за исходный показатель.
Если с 3-х суток в препаратах БАЛЖ нарастает количество нейтрофильных лейкоцитов, то прогнозируют возможность возникновения диффузного эндобронхита I-II степени.
При нарастании количества нейтрофильных лейкоцитов к 7-м суткам и уменьшении альвеолярных макрофагов констатируют диффузный эндобронхит I-II степени.
При стабилизации количества нейтрофильных лейкоцитов и альвеолярных макрофагов прогнозируют стабилизацию диффузного эндобронхита I-II степени.
При увеличении же после 7-х суток количества нейтрофильных лейкоцитов и уменьшении альвеолярных макрофагов прогнозируют возможность возникновения диффузного эндобронхита III степени.
В случаях неполного замещения на 14-е сутки нейтрофильных лейкоцитов альвеолярными макрофагами в препаратах БАЛЖ, даже при негативной эндоскопической картине, прогнозируют купирование диффузного эндобронхита I-II степени.
В случаях же отсутствия на 14-е сутки в препаратах БАЛЖ замещения нейтрофильных лейкоцитов альвеолярными макрофагами, т.е. при увеличении количества нейтрофильных лейкоцитов и уменьшении альвеолярных макрофагов, прогнозируют диффузный эндобронхит III степени.
Статистическую обработку полученных данных осуществляют, например, при помощи пакета программ Statistica 6.0. Проверяют гипотезы о виде распределений (критерий Шапиро-Уилкса). Для сравнения значений используют U-критерий Манна-Уитни, на основании которого рассчитывают Z-критерий Фишера и определяют показатель достоверности (р).
В Саратовском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии было обследовано 10 пациентов с шейно-спинальной травмой. Среди пострадавших было 9 мужчин (90%) и 1 (10%) женщина, средний возраст которых составил 24±4,5 лет. У всех пациентов травма позвоночника была осложненной. Была проведена фибробронхоскопия и получено 50 цитологических препаратов БАЛЖ, явившиеся объектом прогнозирования.
В работе использовались эндоскопические (фибробронхоскопия) и цитоморфологические методы исследования.
В первые сутки с момента получения травмы клинико-рентгенологические и эндоскопические показатели, а также эндобронхиальная цитограмма у всех пациентов соответствовали физиологической норме.
С 3-х суток у всех (10) больных в препаратах БАЛЖ отмечено увеличение количества нейтрофильных лейкоцитов, что дало основание спрогнозировать возможное развитие диффузного эндобронхита I-II степени, которое и подтвердилось к 7-м суткам данными фибробронхоскопии.
При нарастании количества нейтрофильных лейкоцитов к 7-м суткам и уменьшении альвеолярных макрофагов (опять же у всех 10 больных) констатировали диффузный эндобронхит I-II степени, что и было подтверждено при фибробронхоскопии.
К 14-м суткам у 6 больных по данным эндопульмональной цитограммы отмечено неполное замещение нейтрофильных лейкоцитов альвеолярными макрофагами, свидетельствующее о регрессе эндобронхита I-II степени. У 3 больных на 14-е сутки зафиксировали стабилизацию количества нейтрофильных лейкоцитов и альвеолярных макрофагов, что, в свою очередь, свидетельствовало о стабилизации эндобронхита I-II степени. У 1 больного отмечено увеличение количества нейтрофильных лейкоцитов и уменьшение альвеолярных макрофагов, на основании чего спрогнозирована возможность возникновения диффузного эндобронхита III степени, что в дальнейшем на 30-е сутки бронхоскопически подтвердилось.
К 30-м суткам полное замещение нейтрофильных лейкоцитов альвеолярными макрофагами было зафиксировано у 8 больных, что подтвердилось регрессом эндоскопической симптоматики. У 2 больных (в том числе и у упомянутого ранее больного) отмечено дальнейшее увеличение количества нейтрофильных лейкоцитов и уменьшение альвеолярных макрофагов, т.е. отсутствие замещения нейтрофильных лейкоцитов альвеолярными макрофагами, на основании чего был спрогнозирован диффузный эндобронхит III степени, что также бронхоскопически подтвердилось.
Заявленный способ позволяет объективно оценить развитие диффузного эндобронхита в остром и раннем периодах шейно-спинальной травмы и выбрать оптимальную тактику интенсивной терапии, способствующую улучшению качества жизни больного.