Регистрация постоянного потенциала в прогнозировании течения анестезии и постнаркозного восстановления при длительных абдоминальных операциях

УДК 617.55-089:616-009.614-303.4 Кубанский научный медицинский вестник № 1 (106) 2009

Выявленные корреляционные связи подтверждают наличие тесной сопряженности СМБП с метаболическими процессами. Это позволяет с помощью мониторинга динамично, неинвазивно оценивать состояние энергообмена и тип энергодефицита.

При регистрации СМКП в диапазоне 4-9/10 мин на фоне оптимальных значений ПП все мониторируемые параметры гомеостаза находились в пределах нормальных значений, что говорит об отсутствии энергодефицита. При регистрации значений ПП и СМКП, не укладывающихся в рамки описанных выше, у больных отмечались смешанные нарушения энергообмена (гипоксический, субстратный, гиперметабо-лический энергодефициты), которые были исключены из исследования.

Резюме

Мониторинг МСБП позволяет определить тип энергодефицита: при количестве сверхмедленных колебаний потенциалов 0-3 на фоне низких негативных и позитивных значений постоянного потенциала, равных более -10 мВ, определяют ферментный энергодефицит; при количестве сверхмедленных колебаний потенциалов >10 на фоне низких значений постоянного потенциала, равных более -15 мВ, определяют гипоксический энергодефицит; при количестве сверхмедленных колебаний потенциалов >10 на фоне оптимальных значений постоянного потенциала, равных -15 - -35 мВ, - субстратный энергодефицит; при сверхмедленных колебаниях потенциалов > 18 на фоне высоких и оптимальных значений постоянного потенциала, равных менее -35 мВ, - ги-перметаболический энергодефицит; при количестве сверхмедленных колебаний потенциалов 4-9 на фоне низких оптимальных значений постоянного потенциала, равных -15 - -35 мВ, - отсутствие энергодефицита. При комбинации других значений ПП и СМКП - смешанные типы энергодефицита.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аладжалова Н. А. Медленные электрические процессы в головном мозге. - М.: изд-во АН СССР. - 1962. - 240 с.

2. Аладжалова Н. А. Психофизиологические аспекты сверх-медленной ритмической активности головного мозга. - М.: Медицина. - 1979. - 216 с.

3. Аладжалова Н. А., Саксон М. Е., Потылицын Г. П. Статистическая связь между импульсной активностью нейронов и сверхмедленными ритмическими колебаниями потенциала в коре головного мозга кошки // Журнал высшей нервной деятельности. -1969. - Т. XIX, вып. 6. - С. 1003-1009.

4. Бахман А. Л. Искусственное питание. - М.: Бином. - 2001. - 256 с.

5. Бехтерева Н. П. Здоровый и больной мозг человека (2-е изд. Переработанное и дополненное). - Л.: Наука. - 1988. - 263 с.

6. Бехтерева Н. П. Некоторые принципиальные вопросы изучения нейрофизиологических основ психических явлений человека // Глубокие структуры головного мозга в норме и патологии. - М.: Наука. - 1966. - С. 18-22.

7. Ефуни С. Н., Шпектор В. А. Гипоксические состояния и их классификация // Анест. и реан. - 1981. - № 2. - С. 3-12.

8. Заболотских И. Б. Интегрирующая роль сверхмедленных физиологических процессов в механизмах внутри- и межсистем-ных взаимоотношений в норме и патологии // Кубанский научный медицинский вестник. - 1997. - № 1-3. - С. 26-29.

9. Заболотских И. Б. Сверхмедленные физиологические процессы в комплексных исследованиях нормальных, компенсированных и декомпенсированных патологических состояний человека: Автореф. дис. канд. мед. наук. - Л., 1988.

10. Илюхина В. А. Нейрофизиология функциональных состояний человека. - Л.: Наука. - 1987. - 171 с.

11. Илюхина В. А. Теоретические предпосылки к расширению использования сверхмедленных физиологических процессов в патофизиологии и клинике // Кубанский научный медицинский вестник. - 1997. - № 1-3. - С. 3-12.

12. Максимович В. О., Солодак И. И. Биоэнергетика при различных уровнях активности человека // Вестник гигиены и эпидемиологии. - 2000. - Том 4. - № 2. - С. 268-271.

Поступила 30.10.2008

И. Б. ЗАБОЛОТСКИХ, А. Ю. МИНДИЯРОВ, Е. Ю. РУДОМЕТКИНА

РЕГИСТРАЦИЯ ПОСТОЯННОГО ПОТЕНЦИАЛА В ПРОГНОЗИРОВАНИИ ТЕЧЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ И ПОСТНАРКОЗНОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПРИ ДЛИТЕЛЬНЫХ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ

Кубанский государственный медицинский университет,

ФГУ«Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии Росздрава», г. Краснодар, ул. Седина, 4. E-mail: mindiarow2007@rambler.ru

Регистрация фоновых значений постоянного потенциала в отведении лоб - тенар в предоперационном периоде может использоваться для выбора оптимального вида анестезиологического обеспечения при обширных абдоминальных операциях и индивидуализации анестезиологического обеспечения, а также позволяет предупредить развитие интраоперационных осложнений. Интраоперационные изменения постоянного потенциала тесно взаимосвязаны с механизмами действия основных компонентов анестезии, а также изменениями центральной и периферической температуры и практически не связаны с колебаниями газового гомеостаза.

Независимо от исходного предоперационного уровня постоянного потенциала благополучное течение постнаркозного периода характерно для комбинированной анестезии, что проявляется более быстрым восстановлением сознания, меньшими длительностью постнаркозной искусственной вентиляции легких и количеством гемодинамических и неврологических осложнений.

Ключевые слова: постоянный потенциал, абдоминальные операции, анестезия, постнаркозный период.

I. B. ZABOLOTSKIKH, A. YU. MINDIAROV, E. YU. RUDOMETKINA

REGISTRATION OF DIRECT CURRENT POTENTIAL IN THE PROCESS OF PROGNOSTICATION OF ANAESTHESIA AND POST ANAESTHESIA PERIOD WHILE PERFORMING PROTRACTED ABDOMINAL OPERATIONS

Kuban state medical university «The Russian centre of functional surgical gastroenterology»

Registration of base-line values of direct current potential in taking of lob-tenar at pre-surgical period can be used as a) choosing optimum type of the anaesthetics providing at vast abdominal operations; b) individualization of the anaesthetics providing; c) prevention of intra-surgery complications. The intra-surgical changes of direct current potential are closely connected with the action of the basic components of anaesthesia, as well as with changes of central and peripheral temperature. Those changes practically are not connected with the gas homoeostasis fluctuations.

Regardless of the initial pre-surgical level of direct current potential, the combined anaesthesia results in the satisfactory post anaesthesic period. It can be characterized by faster process of regaining consciousness, shorter duration of artificial ventilation of lungs and amount of haemodynamic and neurological complications.

Key words: direct current potential, abdominal operations, anaesthesia, post anaesthesic period.

Введение

Проблема выбора методов интегральной оценки приспособительных возможностей основных регуляторных систем и стрессорной устойчивости организма в изменяющихся условиях внешней и внутренней среды остается актуальной [8]. Известно, что устойчивый постоянный потенциал в состоянии спокойного бодрствования отражает характер межсистемных взаимоотношений внешнего дыхания, центральной гемодинамики, периферической оксигенации, кислотно-основного и энергетического гомеостаза [3, 9]. Диагностическая ценность регистрации постоянного потенциала в определении функционального состояния позволяет расширить понимание предоперационного состояния больного и течения предстоящей анестезии [4, 5, 7, 13, 14]. Существуют данные относительно взаимосвязи постоянного потенциала, зарегистрированного в предоперационном периоде, с постнаркозным восстановлением и течением послеоперационного периода в целом при использовании нейролептанестезии и тотальной внутривенной анестезии на основе кетамина [10, 11]. Но в настоящее время более широко используются современные виды анестезии (комбинированная ингаляционная, сочетанная). Поэтому целью настоящего исследования стало изучение течения интранар-козного периода и постнаркозного восстановления при длительных абдоминальных операциях в зависимости от преднаркозного постоянного потенциала с учетом современных методов проведения анестезии.

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось у 230 пациентов в возрасте от 42 до 70 лет, оперированных в плановом порядке по поводу заболеваний органов брюшной полости, длительность анестезии - более 3 часов. Физическое состояние больных соответствовало II-III классам по ASA. В зависимости от вида проводимой анестезии все пациенты были разделены на 3 группы: 1-я группа - тотальная внутривенная анестезия на основе применения бензодиазепинов и кетамина (ТВА), 2-я группа - сочетанная анестезия на основе интраопераци-онной седации бензодиазепинами и кетамином в комбинации с продленной эпидуральной анестезией (СА), 3-я группа - комбинированная ингаляционная анестезия на основе изофлюрана в сочетании с фентанилом (КИА). Всем больным в течение операции и ближайшего постнаркозного периода проводили искусственную вентиляцию легких.

Исследования проводились на 3 этапах: I этап -предоперационный период; II этап - анестезия, III этап -период восстановления после анестезии.

В предоперационном периоде и в течение анестезии определяли постоянный потенциал (ПП) в отведении «центральная точка лба (активный электрод) - тенар кисти доминантной руки (индифферентный электрод)» с помощью электроэнцефалографа «Телепат-104Р». Исходя из уровня предоперационного ПП сформированы 3 подгруппы (табл. 1). Значения ПП от +12 до -14 мВ соответствуют низкому уровню бодрствования (НУБ),

Таблица 1

Распределение больных по группам и подгруппам в зависимости от фоновой величины постоянного потенциала

Подгруппы

Группы Низкий уровень Оптимальный уровень Высокий уровень

бодрствования бодрствования бодрствования

1. ТВА 20 19 24

2. СА 27 24 25

3. КИА 32 28 31

Кубанский научный медицинский вестник № 1 (106) 2009

Кубанский научный медицинский вестник № 1 (106) 2009

Показатели центральной гемодинамики на этапе анестезии при ТВА, СА и КИА в зависимости от функционального состояния

Группа Под- УИ, мл/м2 СИ, л/мин/м2 ОПСС, дин*с*см-5

группа 1-3 часа 4-6 час. 7-9 час. 1-3 часа 4-6 час. 7-9 час. 1-3 часа 4-6 час. 7-9 час.

ВУБ

1. ТВА

НУБ

ВУБ

2. СА

НУБ

ВУБ

3. КИА

НУБ

Примечание: * р<0,05 по сравнению с подгруппой с НУБ,

** р<0,05 по сравнению с подгруппой с ОУБ,

*** р<0,05 по сравнению с подгруппами ВУБ и ОУБ по критерию Крускала-Уоллиса и Данна,

# р<0,05 по сравнению с исходным значением в подгруппе по критерию Фридмана.

значения ПП от -15 до -30 - оптимальному уровню бодрствования (ОУБ), значения ПП от -31 до -65 мВ - высокому уровню бодрствования (ВУБ) [3].

На этапе анестезии применяли Гарвардский стандарт мониторинга основных параметров дыхания, гемодинамики, температуры тела [12]. Кроме этого рассчитывали показатели центральной гемодинамики (сердечный индекс - СИ, общее периферическое сопротивление сосудов - ОПСС, ударный индекс - УИ), применяя модифицированную формулу Старра [6].

В постнаркозном периоде оценивали временные характеристики восстановления сознания, мышечного тонуса, принудительной искусственной вентиляции легких, регистрировали длительность госпитализации и нахождения в отделении интенсивной терапии. Кроме этого определяли тяжесть состояния по шкале APACHE III на момент окончания операции и частоту постнаркозных осложнений: делирий выхода из анестезии, артериальная гипотензия, синдром

малого выброса сердца, нестабильность гемодинамики.

С учетом не-Гауссова распределения исходных данных применялись непараметрические методы статистического анализа: критерии Крускала-Уоллиса, Данна для межгрупповых и подгрупповых сравнений, Фридмана для внутригрупповых сравнений на различных этапах, хи-квадрат для сравнения долей между группами. Для оценки корреляционных зависимостей между показателями использовали критерий ранговой корреляции Спирмена. Данные представлены в виде медианы, 25 и 75 перцентилей.

Результаты исследования и их обсуждение

Интраоперационный период. При тотальной внутривенной анестезии у пациентов с высоким уровнем бодрствования с первых часов анестезии развивались гипокинезия и гиподинамия кровообращения, что компенсировалось повышением ОПСС.

При низком уровне бодрствования на всех этапах исследования сохранялся исходный нормодинамический эукинетический гипертонический тип кровообращения. Течение анестезии при оптимальном уровне бодрствования характеризовалось развитием после 6-го часа гиподинамического, эукинетического, гипертоническо-

го типа кровообращения. При сочетанной анестезии у пациентов с оптимальным уровнем бодрствования формировался эукинетический нормодинамический нормотонический тип кровообращения. При высоком уровне бодрствования после 3 часа отмечался нормодинамический, эукинетический, гипертонический тип

Динамика постоянного потенциала на этапах анестезии.

* р<0,05 по критериям Крускала-Уоллиса и Данна

Кубанский научный медицинский вестник № 1 (106) 2009

Кубанский научный медицинский вестник № 1 (106) 2009

Показатели восстановления, тяжесть состояния пациентов и осложнения после ТВА, СА и КИА при различных исходных уровнях бодрствования

Группа Подгруппа Восстановление сознания, мин Восстановление нейромышеч-ной проводимости, мин Длительность принудительной ИВЛ, мин Время нахождения в отделении интенсивной терапии, сут. Длительность госпитализации, сут.

1. ТВА

ОУБ

НУБ

2. СА

ОУБ

НУБ

3. КИА

ОУБ

НУБ (п=31) 225 (190-320)** 205 (85-260) 270 (150-345) 6 (4-8) 20 (16-25)*

Группа Подгруппа Тяжесть состояния по шкале APACHE III, баллов Делирий выхода из анестезии, п

1. ТВА

ОУБ

НУБ

2. СА

ОУБ

НУБ

3. КИА (п=91) ВУБ (п=32) 57 (37-69) 0** 16 (50%) 8 (25%)** 0**

ОУБ (п=28) 57 (36-82) 0** 21 (75%) 7 (25%)** 0**

НУБ (п=31) 58 (39-70) 0** 15 (48%) 5 (16%)** 0**

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с другими подгруппами одной группы,

** - р<0,05 по сравнению с аналогичными подгруппами другой группы по критерию хи-квадрат.

кровообращения, который впоследствии возвращался в норму. При низком уровне бодрствования после 3-го часа анестезии наблюдалось снижение СИ и УИ, выходящее за пределы нормальных границ, с развитием гипокинетического, гиподинамического типа кровообращения, с тенденцией к вазоконстрикции. У больных с высоким уровнем бодрствования на всех этапах комбинированной ингаляционной анестезии сохранялся нормодинамический, эукинетический нормотонический тип кровообращения. При оптимальном уровне бодрствования до 6-го часа анестезии наблюдался эукинетический нормотонический тип с тенденцией к гипердинамии кровообращения, а после 6-го часа нормотонический тип кровообращения сменялся гипотоническим. Течение комбинированной ингаляционной анестезии у пациентов с низким уровнем бодрствования характеризовалось гипокинетическим гиподинамичес-ким гипертоническим типом кровообращения, который сохранялся на всех этапах исследования (табл. 2).

Интраоперационная динамика постоянного потенциала при различных видах анестезии имеет свои особенности: при ингаляционной анестезии происходит постепенная позитивация постоянного потенциала, а

при сочетанной и тотальной внутривенной анестезии -негативация постоянного потенциала (рисунок).

Вероятнее всего, это связано с различиями в механизмах действия основных компонентов анестезии. В то время как ингаляционный анестетик вызывает депрессию всех структур головного мозга, кетамин вызывает диссоциацию биоэлектрической активности мозга, что сопровождается возбуждением одних (лимбическая система) и угнетением других структур ЦНС (таламокортикальная система) [12]. При ингаляционной анестезии степень по-зитивации постоянного потенциала у пациентов с различными функциональными состояниями соотносилась с общими дозами препаратов [1]. При ВУБ наблюдались наиболее высокие дозы препаратов (фентанил - 5,9 (5,6; 6,1) мкг/кг/ч; изофлюран 1,7±0,1 об.%), а при ОУБ наименьшие дозы препаратов (фентанил - 3,0 (2,8; 3,3) мкг/кг/ч; изофлюран 0,5±0,1 об.%) (р<0,05 по критериям Крускала-Уоллиса и Данна). При сочетанной и тотальной внутривенной анестезии таких различий не наблюдалось, что обусловлено схожими дозами препаратов.

Определенную роль в динамике постоянного потенциала играет и влияние изменений температурного гомеостаза [2]. Изменения периферической температуры

носят многофакторный характер, что объясняет более низкую корреляционную связь постоянного потенциала и периферической температуры. Средней силы корреляционная связь между периферической температурой и постоянным потенциалом при сочетанной анестезии (r=0,5 p<0,05) может объясняться менее выраженным угнетением центральных механизмов терморегуляции за счет применения значительно более низких доз фен-танила по сравнению с тотальной внутривенной анестезией, а также симпатической денервацией, приводящей к расширению и увеличению числа функционирующих капилляров в зоне эпидурального блока и компенсаторному увеличению сосудистого тонуса вне его действия. Сочетанная анестезия и ТВА характеризовались сильной прямой корреляционной связью постоянного потенциала и центральной температуры (СА - r=0,86 p<0,05; ТВА - r=0,77 p<0,05). Обратная корреляционная связь при комбинированной ингаляционной анестезии (ПП и Тц - r=-0,58; p<0,05; ПП и Тп - r=-0,14; p>0,05) обусловлена разнонаправленной по сравнению с тотальной внутривенной и сочетанной анестезией (уменьшение пози-тивации) динамикой постоянного потенциала (усиление позитивации) и повышением центральной температуры. Особенности интраоперационной динамики ПП, видимо, связаны с различиями в механизмах действия основных компонентов анестезии. Повышение центральной температуры при комбинированной ингаляционной анестезии объясняется сохранением миогенного термогенеза за счет снижения доз применяемых миорелаксантов.

При анализе динамики показателей газового гомеостаза и постоянного потенциала корреляционной связи выявлено не было, что связано с желанием анестезиолога удерживать данный показатель в нормальных пределах путем изменения минутного объема дыхания.

Постнаркозный период. Анализ восстановления после тотальной внутривенной и сочетанной анестезий не обнаружил достоверных различий между пациентами с различным уровнем исходного постоянного потенциала. После комбинированной ингаляционной анестезии у пациентов с оптимальными значениями постоянного потенциала отмечались более быстрое восстановление нейромышечной проводимости и меньшая длительность постнаркозной искусственной вентиляции легких, чем у пациентов с высоким и низким постоянным потенциалом и при прочих видах анестезии. Длительность восстановления сознания не зависела от предоперационного постоянного потенциала и была быстрее при комбинированной анестезии (табл. 3).

Артериальная гипотония после анестезии развивалась достаточно часто во всех группах и подгруппах, но в группе комбинированной ингаляционной анестезии не требовались инотропная поддержка и использование ва-зопрессоров, реже развивался синдром малого выброса. Тяжесть состояния по шкале APACHE III не отличалась между группами и подгруппами. Риск делирия наиболее высок после сочетанной анестезии, а синдрома малого выброса - после тотальной внутривенной анестезии независимо от исходного уровня бодрствования (табл. 3).

Заключение

Регистрация фоновых значений постоянного потенциала в отведении лоб - тенар в предоперационном периоде может использоваться для выбора оптимального вида анестезиологического обеспечения при обширных абдоминальных операциях и индивидуализации анестезиологического обеспечения, а также позволяет пре-

дупредить развитие интраоперационных осложнений. Интраоперационные изменения постоянного потенциала тесно взаимосвязаны с механизмами действия основных компонентов анестезии, а также изменениями центральной и периферической температуры и практически не связаны с колебаниями газового гомеостаза.

Независимо от исходного предоперационного уровня постоянного потенциала благополучное течение пост-наркозного периода характерно для комбинированной анестезии, что проявляется более быстрым восстановлением сознания, меньшими длительностью постнаркозной искусственной вентиляции легких и количеством гемоди-намических и неврологических осложнений.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бунятян А. А., Мизикова В. М. Рациональная фармакоанестезиология: Руководство для практикующих врачей. - М.: Литтерра. - 2006. - 800 с.

2. Григорьев С. В. Функциональное состояние организма в прогнозировании интраоперационной гипотермии // Успехи современного естествознания. - 2004. - Том 1. - № 6, приложение 1. - С. 209-211.

3. Заболотских И. Б., Илюхина В. А. Физиологические основы различий стрессорной устойчивости здорового и больного человека. -Краснодар: изд-во Кубанской медицинской академии. - 1995. - 100 с.

4. Заболотских И. Б., Иващук Ю. В., Григорьев С. В. Прогнозирование и профилактика расстройств гемодинамики и газового гомеостаза при длительных анестезиях в абдоминальной хирургии // Кубанский научный медицинский вестник. - 2003. - № 6. - С. 21-24.

5. Заболотских И. Б., Магомедов М. А. Омегаметрия в прогнозировании гемодинамики на вводном этапе анестезии // Вестник интенсивной терапии. - 2005. - № 5. - С. 85-88.

6. Заболотских И. Б., Станченко И. А, Скопец А. А. Способ определения ударного объема сердца. Патент № 2186520 РФ. Приоритет от 04.12.2000. Зарегистрирован в ГРИ 10.08.2002.

7. Заболотских И. Б., Шеховцова С. А. Способ прогнозирования гемодинамики в условиях тотальной внутривенной анестезии при длительных операциях на органах брюшной полости // Кубанский научный медицинский вестник. - 1997. - Спецвыпуск. - С. 29.

8. Илюхина В. А. Теоретические предпосылки к расширению использования сверхмедленных физиологических процессов в патофизиологии и клинике // Кубанский научный медицинский вестник. - 1997. - № 1-3 (23-25). - С. 3-12.

9. Илюхина В. А, Заболотских И. Б. Энергодефицитные состояния здорового и больного человека. - СПб: РАН. - 1993. - 192 с.

10. Малышев Ю. П. Омегаметрия в прогнозировании затянувшегося пробуждения и продленной искусственной вентиляции легких // Кубанский научный медицинский вестник. - № 1-3 (23-25). - 1997. - С. 64-68.

11. Малышев Ю. П., Филиппова Е. Г. Влияние вида анестезии на течение послеоперационного периода у гастроэнтерологических больных // Анестезия и интенсивная терапия в хирургической гастроэнтерологии. Приложение к журналу «Вестник интенсивной терапии № 4». - М., 1998. - С. 27-28.

12. Полушин Ю. С. Руководство по анестезиологии и реаниматологии. - СПб: Военно-медицинская академия. - 2004.

13. Стаканов А. В., Болотников Д. В. Омегаметрия в прогнозировании течения длительной анестезии у гастроэнтерологических больных. Сообщение 1. Прогнозирование течения длительной анестезии при различной реактивности кардиореспираторной системы у больных с ваготонией // Вестник интенсивной терапии. -2000. - № 5-6. - С. 49-51.

14. Станченко И. А. Омегаметрия в прогнозировании возрастных особенностей гемодинамики во время общей анестезии при длительных абдоминальных операциях. Сообщение 1 // Вестник интенсивной терапии. - 1999. - № 5-6. - С. 52-55.

Поступила 02.12.2008

Кубанский научный медицинский вестник № 1 (106) 2009