Способ лапароскопической предбрюшинной герниопластики
METHOD OF LAPAROSCOPIC PREPERITONEAL HERNIOPLASTY

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области клинической медицины, в частности к хирургии, и может быть использовано для лапароскопических способов лечения паховых грыж.
Уровень техники
Известен способ лечения пахово-мошоночной грыжи при лапароскопической трансабдоминальной предбрюшинной герниопластике (патент РФ на изобретение №2303408, кл. МПК A61B 17/00, опубл. 27.07.2007), в процессе которого выделяют грыжевой мешок, циркулярно рассекают брюшину на уровне шейки. Инваганируют его в брюшную полость. Фиксируют его мягкими зажимами и производят электрокоагуляционную демукозицию брюшины грыжевого мешка при помощи шарикового электрода.
Недостатком известного способа является травматичность доступа, при котором необходимо открытое рассечение тканей кожи, подкожной клетчатки и возможные в связи с этим инфекционно-воспалительные осложнения, увеличение уровня боли.
Известен способ лапароскопической герниопластики (патент РФ на изобретение №2512761, кл. МПК A61B 17/00, A61B 1/313, опубл. 10.04.2014), в процессе которого проводят пневмоперитонеум, ревизию брюшной полости. Брюшную полость пунктируют инъекционной иглой из левой или правой подвздошной области. Концом иглы прокалывают брюшину со стороны внутреннего пахового кольца и проводят инъекцию препарата Deflux в объеме, достаточном для обтурации внутреннего пахового кольца.
Недостатком известного способа является травматичность доступа, связанного с необходимостью помещения инструментов и лапароскопа в брюшную полость, малоизученные осложнения и побочные реакции в отдаленном послеоперационном периоде, связанные с введением препарата в область пахового кольца, стоимостью самого препарата.
Наиболее близким по технической сущности к заявленному способу является способ предбрюшинной герниопластики (патент РФ на изобретение №2295930, кл. МПК A61B 17/94, опубл. 27.03.2007), в процессе которого входят в предбрюшинное пространство в околопупочной области путем вскрытия переднего листка влагалища прямой мышцы живота с последующим введением во влагалище тубуса троакара без стилета. Производят подачу углекислого газа под давлением 12 мм ртутного столба. Вводят лапароскоп по задней поверхности прямой мышцы живота в предбрюшинное пространство паховой области. Тубусом лапароскопа создают первичную полость в предбрюшинном пространстве в проекции медиальной и латеральной паховых ямок. Проводят отделение брюшины. Устанавливают дополнительные 5 мм порты на середине расстояний между пупком и симфизом, латеральнее от средней линии на 5 см. Выделяют грыжевой мешок. Препарируют паховую связку, свод внутренней косой и поперечной мышц живота, нижние эпигастральные сосуды, Купферову связку. Выделяют грыжевые ворота. Через троакар вводят нерассасывающуюся полифиламентную нить и накладывают непрерывный интракорпоральный шов между подвздошно-лонным трактом, сводом внутренней косой мышцы живота и поперечной фасцией.
Недостатком известного способа является «слепая» установка троакара без контроля зрения, обычно связанная с большой частотой перфорации брюшины и возникающими в связи с этим техническими сложностями для продолжения операции. Кроме того, описанный выше способ является натяжным, при котором сопоставление тканей происходит при помощи шовного материала. По результатам многочисленных сравнительных исследований натяжные способы пластики характеризуются большей частотой рецидивов, послеоперационных осложнений, а также относительно высоким уровнем боли.
Раскрытие изобретения
Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является создание простого, надежного и экономичного способа лапароскопической предбрюшинной герниопластики, обеспечивающего минимальную травматичность.
Техническим результатом применения предлагаемого способа являются упрощение и ускорение процесса проведения операции, а также повышение ее надежности, обусловленное возможностью визуально контролировать самый сложный момент – создание операционного пространства, который раньше проходил вслепую или при помощи сложных устройств. Также заявленный способ лапароскопической предбрюшинной герниопластики обеспечивает снижение травматичности оперативного приема пластики грыжевых ворот и является более экономически выгодным.
Указанный технический результат достигается тем, что способ лапароскопической предбрюшинной герниопластики состоит в том, что входят в предбрюшинное пространство путем разреза на коже в подпупочной области по срединной линии, после чего лапароскоп устанавливают в оптический троакар и под визуальным контролем вращательными движениями вводят в предбрюшинное пространство, причем длина разреза на коже в подпупочной области соответствует диаметру используемого троакара; производят подачу углекислого газа под давлением 18-22 мм рт.ст.; вводят лапароскоп по задней поверхности прямой мышцы живота в предбрюшинное пространство паховой области, тубусом лапароскопа создают первичную полость в предбрюшинном пространстве в проекции медиальной и латеральной паховых ямок, проводят отделение брюшины; устанавливают дополнительные порты по следующей схеме: расстояние между пупком и симфизом делят на три части, и на границах третей устанавливают троакары, выделяют грыжевой мешок, препарируют паховую связку, свод внутренней косой и поперечной мышц живота, нижние эпигастральные сосуды, Купферову связку; выделяют грыжевые ворота, грыжевой мешок низводят; через оптический троакар вводят нерассасывающийся полипропиленовый сетчатый протез размером не менее 10×15 см и устанавливают в предбрюшинном пространстве с перекрытием дефекта.
Оптический троакар имеет диаметр 12 мм и соответственно размер дополнительных портов составляет 5 мм.
Осуществление изобретения
Способ лапароскопической предбрюшинной герниопластики осуществляют следующим образом.
В предбрюшинное пространство входят путем разреза 10-12 мм на коже в подпупочной области по срединной линии, после чего лапароскоп устанавливают в оптический троакар и под визуальным контролем вращательными движениями вводят в предбрюшинное пространство. Производят подачу углекислого газа под давлением 18-22 мм ртутного столба. Вводят лапароскоп по задней поверхности прямой мышцы живота в предбрюшинное пространство паховой области. Тубусом лапароскопа создают первичную полость в предбрюшинном пространстве в проекции медиальной и латеральной паховых ямок. Проводят отделение брюшины. Устанавливают дополнительные 5 мм порты по следующей схеме: расстояние между пупком и симфизом делят на три части, и на границах третей устанавливают троакары. Выделяют грыжевой мешок. Препарируют паховую связку, свод внутренней косой и поперечной мышц живота, нижние эпигастральные сосуды, Купферову связку. Выделяют грыжевые ворота, грыжевой мешок низводится. Через оптический 12 мм троакар вводят нерассасывающийся полипропиленовый сетчатый протез размером не менее 10×15 см и устанавливают в предбрюшинном пространстве с перекрытием дефекта.
Оптический троакар – троакар, у которого стилет сделан из прозрачного материала, например троакар марки Xcel Endopath, производитель Ethicon. Лапароскоп устанавливается в такой стилет и за счет его прозрачного торца и рассекающих ребер видно в каком слое передней брюшной стенки проводится оперативное вмешательство. Диаметр троакара составляет 12 мм, соответственно и длина разреза 10-12 мм обусловлена диаметром используемого троакара. Размер дополнительных портов 5 мм также обусловлен размерами троакара.
Выбор диапазона давления 18-22 мм рт.ст. обусловлен верхним порогом 30 мм рт.ст., которое нежелательно создавать в брюшной полости.
Выбор минимального размера сетчатого протеза (10х15 см) обусловлен рекомендацией Европейского общества герниологов, как минимально необходимый для профилактики рецидива грыжи.
Примеры реализации способа лапароскопической предбрюшинной герниопластики.
Заявленным способом операции авторами проводятся с начала 2016 года и уже сделано более 120 операций. У пациентов результаты хорошие, истории болезней некоторых из них прилагаются.
Пример 1
Пациент Ф., 39 лет.
Дата поступления: 19.07.2017 г.
Дата выписки: 23.07.2017 г.
Диагноз основной:  Левосторонняя косая паховая грыжа.
Жалобы на наличие грыжевого выпячивания в левой паховой области, мешающее в повседневной жизни, дискомфорт, усиливающийся при физической нагрузке.
Болеет около 2 месяцев, когда появилось  небольшое грыжевое выпячивание в левой паховой области. В анамнезе правосторонняя паховая герниопластика (пластика по Лихтенштейну, 2013 г). Обратился к хирургу на консультацию в Клинику эндоскопической и малоинвазивной хирургии Ставропольского государственного медицинского университета (КЭМХ СГМУ). При обследовании выявлена левосторонняя паховая грыжа.
При поступлении общее состояние больного: удовлетворительное. Сознание - ясное. В контакт вступает легко. Положение активное. Телосложение правильное. Окраска кожных покровов и видимых слизистых: обычная. Влажность кожных покровов и слизистых: нормальные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Форма грудной клетки правильная. В акте дыхания участвуют обе половины. Перкуторно-легочный звук: норма. При аускультации дыхание везикулярное. Хрипы не выслушиваются. ЧДД: 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные. Пульс: 68 уд./мин, удовлетворительных свойств АД (сист/диаст): 100/70 мм рт.ст. Шум отсутствует. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Расстройства мочеиспускания не отмечает. Стул в норме. Отеки: отсутствуют.
Status localis: в левой паховой области имеется грыжевое выпячивание размерами 2,0*2,5 см, мягкой эластичной консистенции, безболезненное при пальпации, свободно вправляется в брюшную полость. Симптом кашлевого толчка положительный.
Наружное паховое кольцо расширено до 1 см.
19.07.2017 под эндотрахеальным наркозом после обработки операционного поля кожным антисептиком с использованием оптического троакара 12 мм с доступом по средней линии ниже пупка наложен карбоксипреперитонеум с давлением 20 мм рт.ст., в предбрюшинное пространство введены троакары - 5 мм по средней линии на 5 см ниже пупка, 10 мм средней линии на 10 см ниже пупка, лапароскоп, инструменты. При ревизии предбрюшинного пространства слева от средней линии визуализируются эпигастральные сосуды, латеральнее - грыжевой дефект до 3 см в диаметре. Визуализированы подвздошные сосуды. Выполнена диссекция предбрюшинного пространства до лобкового симфиза вниз, до передней верхней ости слева. Из грыжевого дефекта выделен грыжевой мешок, отделен от элементов семенного канатика. В предбрюшинное пространство установлен сетчатый проленовый эндопротез 10*15, установлен с перекрытием краев дефекта на 5 см. Контроль на гемостаз - сухо. Троакары и инструменты удалены из брюшной полости. Шов ран. Асептическая повязка.
На 4 сутки выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга поликлиники по месту жительства. Рекомендовано ограничение физической нагрузки в течение 2 недель.
При осмотре через 2 месяца удовлетворительный результат.
Пример 2
Пациент К., 62  года.
Дата поступления: 18.10.2016 г.
Дата выписки: 19.10.2017 г. Рецидивная правосторонняя косая паховая грыжа. Состояние после герниопластики (2011 г.)
Жалобы на наличие грыжевого выпячивания в правой паховой области, мешающее в повседневной жизни, тянущие боли в правой паховой области.
Болеет около года, когда после повышенной физической нагрузки появилось грыжевого выпячивания в правой паховой области, которое со временем увеличивалось в размерах, периодически ущемлялось. Обратился к хирургу за консультацией в КЭМХ СГМУ (в анамнезе герниопластика 2011 г.) При обследовании выявлена рецидивная правосторонняя паховая грыжа.
При поступлении общее состояние больного: удовлетворительное. Сознание - ясное. В контакт вступает легко. Положение активное. Телосложение правильное. Окраска кожных покровов и видимых слизистых: обычная. Влажность кожных покровов и слизистых: нормальные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Форма грудной клетки правильная. В акте дыхания участвуют обе половины. Перкуторно-легочный звук: норма. При аускультации дыхание везикулярное. Хрипы не выслушиваются. ЧДД: 14 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные. Пульс: 78 уд./мин, удовлетворительных свойств АД (сист/диаст): 135/80 мм рт.ст. Шум отсутствует. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Расстройства мочеиспускания не отмечает. Стул в норме. Отеки: отсутствуют.
Status localis: в правой паховой области имеется грыжевое выпячивание размерами 3,0*3,5 см, мягкой эластичной консистенции, несколько болезненное при пальпации, свободно вправляется в брюшную полость. Симптом кашлевого толчка положительный. Наружное паховое кольцо расширено до 2 см.
18.10.2016 под эндотрахеальным наркозом с использованием оптического троакара 12 мм с доступом по средней линии ниже пупка наложен карбоксипреперитонеум с давлением 20 мм рт.ст., в предбрюшинное пространство введены троакары - 5 мм по средней линии на 5 см ниже пупка, 5 мм над лоном по средней линии, лапароскоп, инструменты. При ревизии предбрюшинного пространства справа от средней линии визуализируются эпигастральные сосуды, латеральнее - грыжевой дефект до 3 см в диаметре. Грыжевой мешок в плотных спайках  с элементами семенного канатика. Визуализированы подвздошные сосуды. Выполнена диссекция предбрюшинного пространства до лобкового симфиза вниз, до передней верхней ости справа. С техническими трудностями из грыжевого дефекта выделен грыжевой мешок, отделен от элементов семенного канатика. В предбрюшинное пространство установлен сетчатый проленовый эндопротез 10*15, установлен с перекрытием краев дефекта на 5 см. Контроль на гемостаз - сухо. Троакары и инструменты удалены из брюшной полости. Шов ран. Ас. Повязка.
На 2 сутки выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга поликлиники по месту жительства. Рекомендовано ограничение физической нагрузки в течение 2 недель.
При осмотре через 6 месяцев удовлетворительный результат.
Таким образом, заявленный лапароскопической предбрюшинной герниопластики является простым, надежным, экономичным и минимально травматичным, вследствие точного попадания в нужное операционное пространство.
Сопоставительный анализ заявляемого изобретения показал, что совокупность существенных признаков заявленного способа не известна из уровня техники и значит, соответствует условию патентоспособности «Новизна».
В уровне техники не было выявлено признаков, совпадающих с отличительными признаками заявленного изобретения и влияющих на достижение заявленного технического результата, поэтому заявленное изобретение соответствует условию патентоспособности «Изобретательский уровень».
Приведенные сведения подтверждают возможность применения заявленного способа лапароскопической предбрюшинной герниопластики в хирургии для лечения паховых грыж, и поэтому заявленное техническое решение соответствует условию патентоспособности «Промышленная применимость».