СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ
METHOD OF PREVENTING AND TREATING RETINOPATHY OF PREMATURITY

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и предназначено для профилактики и лечения ретинопатии недоношенных.
Стекловидное тело (СТ) недоношенного ребенка отличается от СТ доношенного большей уплотненностью его структур в периферических и (или) центральных отделах, наличием зонулярных волокон (связок), идущих от цилиарного тела к периферическим отделам сетчатки, аркообразными (парусообразными) уплотнениями СТ, утолщением стенок клокетова канала от диска зрительного нерва (ДЗН) и его сосудов до задней капсулы хрусталика. Подобные уплотнения являются следствием неполного обратного развития сосудов первичного СТ, и, возможно, подобное состояние с образованием пленчатых помутнений закреплено на генетическом уровне. К моменту нормального рождения к 38-42 неделям и позднее СТ становится значительно более однородной консистенции. Поэтому с ростом глазного яблока отсутствует тракционный компонент, внутриглазные структуры развиваются нормально. У недоношенных детей СТ не всегда видоизменяется в достаточной мере с ростом глаза, коллагеновые структуры могут плохо растягиваться и образуют тракции, которые, очевидно, являются одной из причин появления линии отграничения и прогрессирования ретинопатии недоношенных (РН) в периферических отделах (тогда развивается периферическая форма передне-задней агрессивной РН - цилиовитреоретинопатия) и (или) центральных с развитием вулканообразной формы РН от ДЗН и его сосудов до задней капсулы хрусталика (тогда появляется центральная форма переднее-задней агрессивной РН - центральная ангионевроретиновитреопатия). Затем развиваются тангенциальные и косые тракции, постепенно приводящие к появлению Т-образной отслойки сетчатки, располагающейся за хрусталиком. При присоединении трансудативно-эксудативного компонента, кровоизлияний, появлении аутоиммунной реакции, изменений со стороны свертывающей системы крови и других систем гомеостаза происходит быстрая контракция и уплотнение коллагеновых структур СТ с формированием выраженных тракций, что способствует быстрому прогрессированию РН с развитием неоперабельной отслойки сетчатки.
Наиболее распространены лазерные методы лечения ретинопатии недоношенных. К ним относится общепринятый метод диодной транспупиллярной лазеркоагуляции для выключения периферических аваскулярных зон сетчатки, с нанесением ожогов сетчатки на периферии глазного дна в аваскулярных зонах сетчатки, всего наносится более 2000 коагулятов, которая проводится под общим наркозом (Асташева И.Б., Сидоренко Е.И., Аксенова И.И. Лазеркоагуляция в лечении различных форм ретинопатии недоношенных // Вестн. офтальмологии. - 2005. - №2. - С. 31-34).
Описан неинвазивный метод лазерного лечения, приводящий к задней отслойке стекловидного тела (ЗОСТ) (см. Балашова Л.М. и др. Клинич. офтальмология. - 2003. - №3. - С. 93-95). Операцию лазерной витреотомии выполняют на импульсном ИАГ-лазере (длина волны 1,064 мкм). Через оптический центр луч фокусировали в пределах границы передней и средней трети стекловидного тела или в задних его отделах. Энергию каждого импульса подбирали от 15 мДж и выше в зависимости от прозрачности. Всего производили 20-50 импульсов. Дополнительно после воздействия применяли 0,25-0,5%-ный раствор тимолола - по 1 капле 3 раза в день от 3 до 6 дней и (или) ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид - по 125 мг 2 раза в день в течение 3-7 дней, или инсталляции трусопта - по 1 капле 2-3 раза в день в течение 3-7 дней).
Анализ показывает, что известные методики профилактики и лечения РН не затрагивают непосредственно волокна стекловидного тела либо воздействуют на волокна и уплотнения, нередко не устраняя тракции полностью при тяжелых формах ретинопатии недоношенных. Кроме того, при возникновении неконтролируемого аутоиммунного воспаления в ответ на операционную травму часто происходит усиление тракций со стороны СТ.
Известно инъекционное введение гемазы для лечения гемофтальмов при диабетической ретинопатии (А.П. Нестеров, Л.М. Балашова и др. Тезисы докладов VII съезда офтальмологов России. Часть I, с. 470, 2000 г.).
Из патента (RU 2196550 C2, Мачехин. В.А., Яблокова Н.В., 20.01.2003) известно комплексное использование фармако- и магнитотерапии, при котором в ретробульбарное пространство через предварительно имплантированный катетер вводят эмоксипин 1%, а между утренним и вечерним этапами введения лекарств на глаз в течение 10 мин воздействуют импульсным магнитным полем с периодом следования импульсов от 4 до 20 с, напряженностью 12-15 мТл и частотой 50 Гц, курс лечения составляет 10 дней.
Описан способ лечения тромбоза центральной вены сетчатки (ЦВС) и ее ветвей (RU 2337656 C1, Запускалов и др., 10.11.2008) путем нанесения лазерных коагулятов через трехзеркальную линзу Гольдмана, проведения фармакотерапии и введения гемазы однократно в эпиретинальное пространство в дозе 500 ME, а также проведение инсталляции эмоксипина.
Наиболее близким к патентуемому является способ лечения РН (RU 2547801 C1, МНИИ ГБ им. Гельмгольца, 10.04.2015 - прототип). Проводят витреошвартотомию с помощью фокусированного излучения ИАГ-лазера с энергией в импульсе 1,5-8,0 мДж, количеством импульсов 20-100. При этом рассекают шварту в участке ее минимальной толщины и васкуляризации перпендикулярно направлению натяжения шварты. После чего смещают освобожденные от сращений купола отслоенной сетчатки из центральной зоны к периферии с помощью ударной волны расфокусированного излучения ИАГ-лазера с энергией импульса 1,0-2,0 мДж.
Однако рекомендуемые режимы требуют большого количества импульсов и предназначены авторами в основном для лечения терминальной степени рубцовой фазы РН.
Задачей патентуемого изобретения является разработка способа предотвращения прогрессирования РН и развития тракционной отслойки сетчатки у недоношенных с ретинопатией I-III зоны и задней агрессивной ретинопатией, расширение показаний к применению способа при степенях III+, IV a-b, V с открытым профилем отслойки сетчатки.
Способ профилактики и лечения ретинопатии недоношенных включает проведение витреошвартотомии импульсным ИАГ-лазером на длине волны 1,064 мкм с рассечением шварты перпендикулярно направлению натяжения шварты на участке ее минимальной толщины и васкуляризации.
Отличие состоит в том, что витреошвартотомию проводят лазерными импульсами с энергией 5-15 мДж с количеством импульсов 5-30, а со следующего дня после вмешательства назначают эмоксипин 1%-ный раствор по 1 капле 5 раз в день, затем, начиная с 3-5 дня после вмешательства, проводят сочетанные инсталляции гемазы, разведенной в растворе эмоксипина в концентрации 5000 ЕД гемазы на 1,0 мл 1% раствора эмоксипина, по 1 капле 3-5 раз в день в течение не менее двух недель, и дополнительно форсированные сочетанные инсталляции - утром через каждые 5 минут в течение часа первые 10 дней.
Технический результат изобретения - расширение показаний к применению при степенях ретинопатии III+, IV a-b, V с открытым профилем отслойки сетчатки I-III зоны и задней агрессивной ретинопатии.
В основе изобретения лежат результаты и новые знания, установленные самими авторами. При воздействии ИАГ-лазером, в отличие от прототипа, используются импульсы с большей энергией, но меньшее их число с последующим использованием фармакотерапии. Хотя гемаза как фибринолитик и эмоксипин как антиоксидант в офтальмохирургии применяются, но в данном случае они используются после проведения ИАГ-лазерной витреотомии, когда необходим лизис вновь образованного фибрина и «старого» коллагена, деструктурированного после лазерного вмешательства. Нужно исключить лизис коллагена. Синергизм при применении этих двух препаратов (инсталляции гемазы, разведенной в растворе эмоксипина) проявляется в сокращении сроков лечения и улучшении зрительных функций при определении реакций ребенка на световые и цветовые стимулы.
Сущность изобретения заключается в применении ИАГ-лазерной витреотомии в периферических и (или) центральных отделах в бессосудистых зонах начального и выраженного уплотнения СТ, выявляемых при осмотре СТ в щелевую лампу и офтальмоскопии с применением линз.
Операцию проводят чаще всего под наркозом с использованием импульсного ИАГ-лазера (длина волны 1,064 мкм), бесконтактно при помощи линзы в 60 дптр или с помощью 3-зеркальной линзы Гольдмана. Фокусировка - в зоне уплотнений СТ на периферии или в центральных отделах. При импульсе возникает микровзрыв, приводящий к сотрясению СТ и разрывающий его уплотнение. Энергию каждого импульса, обычно не превышающую 15 мДж, подбирают в зависимости от степени уплотнения. Эффект наблюдают после 5-30 импульсов. Глазное яблоко поворачивают с помощью пинцета (склерального или роговичного).
Далее со следующего дня после вмешательства с целью рассасывания транссудативно-экссудативных проявлений проводится антиоксидантная терапия в сочетании с тромбофибринолитической, начиная с 3-5-го дня после лечения, проводятся инстилляции гемазы, разведенной эмоксипином 1% по 1 капле 3-5 раз в день не менее 2-х недель. Утром в течение часа инстилляции через каждые 5 минут (форсированные инстилляции) - в первые 10 дней сочетанной терапии.
Изобретение иллюстрируется нижеприведенными примерами.
Пример 1. Ребенок А. родился на 28 неделе гестации с весом 850 г, ростом 34 см. Находился на ИВЛ 14 суток. Сопутствующие заболевания: последствия гипоксически-ишемического поражения ЦНС, морфофункциональная незрелость, внутрижелудочковые кровоизлияния 2 стадии, последствия перенесенного вторичного менингита, пирамидная недостаточность.
На сроке, соответствующем 34-й неделе гестации, при осмотре глазного дна была замечена демаркационная линия в наружном отделе, длиной в 1,5 квадранта - РН I степени, которая за 2,5 недели увеличилась по высоте и распространенности и перешла в РН II степени. В течение 2-3-х последующих недель стала еще выше, появились локальные признаки преретинальной пролиферации. Сосуды не распространялись периферичнее вала, они были извиты, вены насыщены, неравномерного калибра. Появились шунты, коллатерали, «щетки» на концах сосудов, доходящих до демаркационной линии и вала пролиферативного аутоиммунного воспаления. При осмотре с широким зрачком с помощью бинокулярного налобного офтальмоскопа и 3-зеркальной линзы в щелевую лампу обнаруживаются уплотненные волокна СТ - негрубые тяжи, соединяющие цилиарное тело с периферическими отделами сетчатки, в том числе с демаркационной линией и валом пролиферации.
Диагноз: Ретинопатия недоношенных, активная фаза, степень 3+.
Проведено рассечение этих тяжей под наркозом с использованием импульсного ИАГ-лазера 1,064 мкм, бесконтактно, при помощи линзы в 60 дптр. Фокусировка - в зоне уплотнений СТ. Энергия каждого импульса - 15 мДж, 20 импульсов. Глазное яблоко поворачивалось с помощью пинцета (склерального). Далее, с целью рассасывания минимальных транссудативно-экссудативных проявлений после лазерной операции применялась антиоксидантная терапия со следующего дня после вмешательства - 1% раствор эмоксипина по 1 капле 5 раз в день, в сочетании с тромбофибринолитической, начиная с 4-5 дня после лечения, проводятся инстилляции гемазы, разведенной эмоксипином 1% (проводят инстилляции гемазы, разведенной в растворе эмоксипина в концентрации 5000 ЕД гемазы на 1,0 мл 1% раствора эмоксипина), по 1 капле 5 раз в день через 3 дня после операции, в течение 3-х недель. В первые 10 дней сочетанной терапии: утром через каждые 5 минут в течение 1 часа - форсированные инстилляции.
Прогрессирование РН было приостановлено. Через 2 недели в немногочисленных оставшихся аваскулярных зонах была выполнена лазеркоагуляция сетчатки по методике И.Б. Асташевой, Е.И. Сидоренко и И.И. Аксеновой (2005). Удалось полностью остановить прогрессирование РН.
Пример 2. Ребенок Б., родился на 27 неделе гестации с весом 800 г, ростом 30 см. Находился на ИВЛ 14 суток.
Сопутствующие заболевания: органическое поражение зрительного анализатора, бронхо-легочная дисплазия, церебральная ишемия II степени, неонатальные судороги в анамнезе. Задержка психомоторного развития. Синдром холестаза.
На 33 неделе гестации появилась демаркационная линия снаружи длиной 2 квадранта (РН I степени), которая за 2 недели увеличилась по высоте и распространенности (РН II степени). Еще через 2 недели на фоне увеличивающегося изменения сосудов на всем их протяжении, расширения и неравномерности диаметра вен и извитости артерий, появились транссудативно-экссудативные изменения в области воронки зрительного нерва. При детальной офтальмоскопии с помощью бинокулярного офтальмоскопа выявлен тяж СТ, распространяющийся от ДЗН по направлению к задней капсуле хрусталика с фиксацией к центральной области его капсулы. Уплотнения СТ стали увеличиваться, появились аркады в виде паруса, соединяющиеся с периферией.
Диагноз: Ретинопатия недоношенных, активная фаза, начальная стадия задней агрессивной ретинопатии.
Проведено ИАГ-лазерное рассечение центральных отделов измененного стекловидного тела, еще не достигшего значительной плотности, и части аркад, идущих на периферию глазного дна по указанной методике с применением линзы Гольдмана, было проведено 28 импульсов. Процесс ограничился развитием локальной отслойки сетчатки снаружи-центральнее появившегося вала пролиферативного аутоиммунного воспаления (IVa стадия). Было предотвращено развитие центральной отслойки сетчатки. Далее с целью рассасывания транссудативно-экссудативных проявлений применялась антиоксидантная терапия со следующего дня после вмешательства - 1% раствор эмоксипина по 1 капле 5 раз в день, в сочетании с тромбофибринолитической терапией, начиная с 3-го дня после лечения, проводились инстилляции гемазы, разведенной эмоксипином 1% (проводят инстилляции гемазы, разведенной в растворе эмоксипина в концентрации 5000 ЕД гемазы на 1,0 мл 1% раствора эмоксипина), по 1 капле 5 раз в день в течение 3-х недель. Утром в течение часа через каждые 5 минут - форсированные инстилляции в течение 1 часа в первые 10 дней после вмешательства.
В дальнейшем через 2,5 недели была сделана эндовитреальная швартотомия в этой области. Сетчатка прилегла. В аваскулярных периферических зонах добавлена транспупиллярная лазеркоагуляция сетчатки по методике И.Б. Асташевой, Е.И. Сидоренко, И.И. Аксеновой (2005). Прогрессирование РН было приостановлено.
Таким образом, представленные данные подтверждают предотвращение прогрессирования РН и развития тракционной отслойки сетчатки за счет устранения тракционного компонента и сочетанного воздействия антиоксидантной и тромболитической терапии на транссудативно-экссудативную реакцию в послеоперационном периоде.