Современные подходы к лечению больных с острой опухолевой толстокишечной непроходимостью

2. Гайдук, А. А. Программа динамического наблюдения детей школьного возраста с перекосами таза / А. А. Гайдук, А. А. Потап-чук // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. - 2010. -Т. XVII. - № 3. - С. 59-63.

3. Голдырев, А. Ю. Роль малой разновысокости нижних конечностей в генезе фронтальных искривлений позвоночника / А. Ю. Голдырев // Функциональные аспекты соматической патологии: Материалы науч. конф. - Омск, 2000. - С. 16-19.

4. Ишал, В. А. К вопросу о возможностях консервативного лечения сколиоза / В. А. Ишал // Ортопедия, травматол. и протезирование. - 1990. - № 3. - С. 23-25.

5. Кашуба, В. А. Методологические особенности исследования осанки человека / В. А. Кашуба, Т. В. Верховая // Педагопка, та проблеми виховання 1 спорту. - 2002. - № 13. -С. 48-53.

6. Сквознова, Т. М. Комплексная коррекция статических деформаций у подростков с дефектами осанки и сколиозами 1 и 2 степени: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Т. М. Сквознова; «Рос. гос. мед. ун-т Росздрава». - М., 2008. - 39 с.

7. Способ компьютерной оптической топографии тела человека и устройство для его осуществления / Сарнадский В. Н., Садовой М. А., Фомичев Н. Г. - Заяв. 26.08.96. Евразийский пат. № 000111.

РЕЗЮМЕ

Д. Д. Гайдук, А. А. Потапчук

Физическая реабилитация детей школьного возраста со статическими нарушениями опорно-двигательного аппарата

Цель исследования - оптимизация программ реабилитации детей школьного возраста со статическими нарушениями опорно-двигательного аппарата (ОДА). Проведено исследование детей на базе научно-исследовательского центра в лаборатории

«Проблемы вертебрологии детского возраста» в 2008-2009 гг. В исследовании приняли участие 137 детей младшего школьного возраста (от 7 до10 лет), из них 52 мальчика и 85 девочек. Все дети имели функциональные нарушения ОДА (нарушение осанки, плоскостопие). Проводилась оценка исходного состояния ОДА (позвоночника и стоп), а также оценка эффективности восстановительного лечения. Индивидуальная дифференцированная лечебная гимнастика, разработанная авторами, в комплексе с ортопедической коррекцией с помощью разновысоких стелек способствуют предотвращению развития структурных нарушений позвоночника.

Ключевые слова: перекос таза, статические нарушения позвоночника, коррекционные стельки.

SUMMARY

Д. Д. Gaiduk, А. A. Potapchuk

Physical rehabilitation of school-age children with static musculoskeletal system disturbance

The aim of the study was to optimize the rehabilitation program for school-age children with static musculoskeletal system (MSS) disorders. The study was carried out at the Research Centre laboratory «Problems of vertebrology in school-age children» in 2008-2009. 137 primary school children (52 boys and 85 girls) at the age of 7-10 years participated in the study. All children had functional MSS disorders (posture defects and flat-foot). Assessment of the initial state of the musculoskeletal system (the spine and the feet), and of the medical rehabilitation efficiency was carried out. Individual curative gymnastics worked out by the authors, correction corsets, and orthopedic insoles have proved to be effective in prevention of structural disorders in the spine.

Key words: pelvis distortion, static spinal deformity, corrective insoles.

© Коллектив авторов, 2012 г. УДК 616.345-006.6-06:616.34-007.272

А. С. Петров, Г. И. Синенченко, С. Ю. Дворецкий, И. В. Гайворонский

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ ОПУХОЛЕВОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ

Кафедра нормальной анатомии, 2-я кафедра хирургии усовершенствования врачей Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова, Санкт-Петербург; Отделение торакальной онкологии НИИ Онкологии имени Н. Н. Петрова; кафедра морфологии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета

ВВЕДЕНИЕ

Результаты лечения больных опухолевой толстокишечной непроходимостью остаются неудовлетворительными. По данным разных авторов, послеоперационная леталь-

ность колеблется от 15 до 54,5 % [1, 5]. Такие результаты связаны со многими факторами. От 60 до 77 % больных раком ободочной кишки старше 60 лет [1, 2, 4, 5]. Большинство пациентов старшего возраста имеют сопутствующие заболевания, усугубляющие состояние больных и увеличивающие риск оперативных вмешательств.

В последнее время активно разрабатываются методики, позволяющие временно устранить непроходимость консервативным путем, с целью выполнения отсроченных вмешательств [7, 9]. Подобный подход позволяет провести предоперационную подготовку пациентов, а также за счет декомпрессии толстой кишки улучшить состояние стенки кишки и микроциркуляторного русла.

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения обтурационной толстокишечной непроходимости с использованием эндоскопической реканали-зации опухоли и последующей отсроченной операции.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Представлены результаты ретроспективного исследования, проведенного на базе ГУ СПб НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе. Исследование проведено по материалам историй болезни пациентов с левосторонним ко-

ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ

лоректальным раком, оперированных по поводу обтура-ционной толстокишечной непроходимости. Проанализированы результаты лечения 93 пациентов. В исследуемую группу вошли 45 пациентов, лечение которых проводилось с применением эндоскопической реканализации опухоли с целью выполнения отсроченного вмешательства. Контрольную группу составили 48 пациентов, лечение которых проводилось без применения данной методики.

Эндоскопическая реканализация опухоли проводилась после предварительной подготовки толстой кишки очистительными и сифонными клизмами. Выполнялась колоно-скопия, при которой через инструментальный канал ко-лоноскопа вводился нож для эндоскопической резекции слизистой оболочки с изолированным концом. Под визуальным контролем нож заводился в устье опухолевого канала, и проводилось послойное срезание опухолевой ткани с одновременным бужированием образующегося канала дистальным концом эндоскопа. Расширение канала проводили до тех пор, пока его диаметр не позволял провести эндоскоп или промывной зонд проксимальнее зоны обтурации.

При заведении эндоскопа выше опухолевого сужения и опорожнении вышележащих отделов толстой кишки реканализация считалась полной, в случае временного опорожнения кишки и невозможности полного отхождения стула и газов реканализация расценивалась как частичная. Неэффективной считалась процедура, в ходе которой не удавалось добиться декомпрессии толстой кишки.

Средний возраст пациентов в исследуемой группе составил 67,3±1,7 года, в контрольной группе - 69,7±1,8 года. В исследуемой и контрольной группах преобладали женщины - 30 (66,7 %) и 31 (64,6 %) соответственно. Группы сравнения достоверно не отличались по половому и возрастному составу.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с применением критерия Стьюдента, критерия Хи-квадрат и точного теста Фишера для определения достоверности различий показателей в исследуемой и контрольной группах. Достоверными считались различия при значении p<0,05. Использовались программы Excel и программа R.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В первые сутки от начала заболевания были госпитализированы 13 пациентов в исследуемой группе (28,9 %) и 18 пациентов группы контроля (37,5 %). Большая часть пациентов обращались за медицинской помощью позднее суток с момента начала заболевания.

Наиболее часто опухоли локализовались в сигмовидной кишке - у 29 пациентов (64,4 %) исследуемой группы и у 30 пациентов (62,5 %) группы контроля.

При статистической обработке достоверных отличий между группами сравнения по длительности заболевания и локализации опухоли выявлено не было.

В исследуемой группе у 11 пациентов (24,5 %) удалось добиться полной реканализации опухоли и выполнить

отсроченное вмешательство через 3-4 суток, у 19 пациентов (42,2 %) реканализация опухоли носила частичный характер и оперативное вмешательство быто выполнено через 12-24 часа, неэффективной реканализация была у 15 пациентов (33,3 %) - операция быта вытолнена в экстренном порядке. Таким образом, у 30 пациентов (66,7 %) эндоскопическая реканализация опухоли позволила выполнить отсроченные вмешательства после комплексной предоперационной подготовки.

Выполнялись оперативные вмешательства, завершаемые формированием первичного анастомоза или формированием толстокишечной стомы.

В исследуемой группе характер оперативных вмешательств быт связан с успешностью эндоскопической ре-канализации.

При проведении эндоскопической реканализации опухоли у 3 пациентов имело место кровотечение, остановленное эндоскопической коагуляцией, у 1 пациента отмечалась перфорация участка толстой кишки, дистальнее места обтурации. Пациенту быто вытолнено экстренное оперативное вмешательство, тем не менее ввиду подготовки дистальной части кишки перед проведением эндоскопической реканализации загрязнение брюшной полости было минимальным.

В послеоперационном периоде осложнения наблюдались у 5 пациентов (11,1 %) в исследуемой группе и у 13 пациентов (27,2 %) в контрольной группе (р<0,05). Летальных исходов быто 4 (8,9 %) в исследуемой группе и 12 (25 %) в группе контроля (р<0,05).

Полученные в результате проведенного исследования данные свидетельствуют о том, что пациенты с левосторонним колоректальным раком, осложненным толстокишечной непроходимостью, как правило, являются лицами пожилого возраста. Возраст пациентов имеет большое значение в выборе оптимальной хирургической тактики, ограничиваемой у больных пожилого возраста наличием сопутствующей патологии. На фоне острой толстокишечной непроходимости, как правило, происходит декомпенсация хронических заболеваний. Во многом с этим фактором связаны неблагоприятные результаты экстренных вмешательств, вышолняемых без предоперационной подготовки [7].

Более 60 % пациентов госпитализированы позднее 24 часов с момента начала заболевания, что приводит как к большей выраженности проявлений кишечной непроходимости, так и ухудшению общего состояния пациентов.

В связи с высоким риском операций, вышолненных на высоте острой толстокишечной непроходимости, единственным подходом к лечению таких пациентов длительное время являлось выполнение многоэтапных операций. В настоящее время широко обсуждаются методики, позволяющие выполнить одномоментное вмешательство. Среди них интраоперационный лаваж, установка самораскрывающихся стентов и эндоскопическая декомпрессия толстой кишки [6, 9].

В нашем исследовании при проведении эндоскопической реканализации опухоли у 30 пациентов (66,7 %) уда-

лось добиться полной или частичной декомпрессии проксимальных отделов толстой кишки, что позволило избежать выполнения экстренных операций и произвести отсроченные хирургические вмешательства. Полученные результаты сопоставимы с данными литературы так, по данным A. Fischer et al., в результате проведения эндоскопической декомпрессии у 73 % пациентов удалось выполнить отсроченные вмешательства [8]. Имеются данные о том, что при проведении процедуры под дополнительным рентгенологическим контролем эффективность декомпрессии достигает 94 % [11]

В исследуемой группе у 29 пациентов (64,5 %) оперативные вмешательства завершались формированием первичного анастомоза, в то время как в контрольной группе ни в одном случае первичный анастомоз не формировался - все операции завершались формированием колостомы (p<0,05). Наличие колостомы требует повторного хирургического вмешательства и ухудшает качество жизни пациентов [10]. Возможность формирования первичного анастомоза была связана со степенью реканали-зации опухоли и, таким образом, со сроками предоперационной подготовки. При возможности резекции толстой кишки у всех пациентов, у которых была достигнута полная реканализация, оперативное вмешательство завершалось формированием анастомоза. При частичной река-нализации из 18 пациентов, у которых была выполнена резекция толстой кишки, первичный анастомоз был сформирован лишь у 13 пациентов, в 5 случаях операция завершалась формированием колостомы. Одним из важнейших факторов, влияющих на заживление анастомоза, является состояние гемомикроциркуляторного русла стенки кишки. Завершение отсроченных операций первичным анастомозом возможно в связи с наличием периода декомпрессии толстой кишки перед операцией, в течение которого происходит восстановление состояния микрососудистого русла. Проведенное нами экспериментальное исследование по оценке морфофункцио-нального состояния стенки толстой кишки в условиях толстокишечной непроходимости показало, что восстановление морфометрических характеристик сосудов ге-момикроциркуляторного русла происходит к 5-7-м суткам после устранения кишечной непроходимости [3].

В исследуемой группе наблюдалось меньше послеоперационных осложнений по сравнению с контрольной группой - 5 пациентов (11,1 %) и 13 пациентов (27,2 %) соответственно (p<0,05). Также ниже было количество летальных исходов - 4 (8,9 %) в исследуемой группе по сравнению с 12 (25 %) в группе контроля (p<0,05). Снижение летальности и количества осложнений, вероятно, связано с отсроченным характером вмешательств. В этом случае возможно проведение предоперационной подготовки, коррекции сопутствующей патологии, а также за счет декомпрессии происходит улучшение состояния стенки толстой кишки. Полученные данные согласуются с данными литературы о предпочтительности выполнения отсроченных вмешательств [11].

Осложнения эндоскопической реканализации наблюдались у 4 пациентов, в одном случае потребовалась экстренная операция в связи с перфорацией толстой кишки. Частота осложнений сопоставима с литературными данными: в исследовании M. Xu et al. эндоскопическая декомпрессия проводилась 46 пациентам, в одном случае произошла перфорация толстой кишки, потребовавшая оперативного вмешательства [12].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, применение эндоскопической реканализации позволило в 64,5 % случаев завершить операцию формированием первичного анастомоза, а также статистически достоверно снизить послеоперационную летальность и количество послеоперационных осложнений.

ЛИТЕРАТУРА

1. Алиев, С. А. Первично-радикальные оперативные вмешательства при острой непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза у больных пожилого и старческого возраста / С. А. Алиев // Хирургия. - 2001. - № 8. - С. 44-51.

2. Брискин, Б. С. Обтурационная непроходимость при раке ободочной кишки / Б.С. Брискин [и др.] // Хирургия. - 1999. -№ 5. - С. 37-40.

3. Гайворонский, И. В. Сравнительная характеристика морфометрических параметров сосудов микроциркуляторного русла толстой кишки крысы в норме и при толстокишечной непроходимости / И. В. Гайворонский, А. С. Петров, Е. А. Дергачева // Вестник Рос. Военно-мед. акад. - 2011. - Т. 34. - № 2. -С. 154-159.

4. Ермолов, А. С. Выбор метода хирургического лечения об-турационной непроходимости при опухолях ободочной кишки / А. С. Ермолов, Э. П. Рудин, Д. Д. Оюн // Хирургия. - 2004. -№ 2. - С. 4-7.

5. Тотиков, В. 3. Хирургическое лечение обтурационной непроходимости ободочной кишки / В. З. Тотиков, А. К. Хестанов, К. Э. Зураев // Хирургия. - 2001. - № 8. - С. 51-54.

6. Baron, T. Colorectal stents / T. Baron // Techniques in Gastrointestinal Endoscopy. - 2003. - Vol. 5. - № 4. - P. 182-190.

7. Caiazzo, P. Obstructing colon cancer-what's the surgical strategy? / P. Caiazzo[et al] // Annali italiani di chirurgia. - 2004. -Vol. 75. - № 4. - P. 455-460.

8. Fischer, A. Transanal endoscopic tube decompression of acute colonic obstruction: experience with 51 cases / A. Fischer [et al] // Surgical endoscopy. - 2008. - Vol. 22. - № 3. - P. 683-688.

9. Hennekine-Mucci, S. Management of obstructed left colon carcinoma / S. Hennekine-Mucci [et al] // Hepatogastroenterology. -2007. - Vol. 54. - № 76. - P. 1098-1101.

10. Pearce, N. W. Timing and method of reversal of Hartmann's procedure / N. W. Pearce, S. D. Scott, S. J. Karran // British Journal of Surgery. - 1992. - Vol. 79. - № 8. - P. 839-841.

11. Tanaka, A. Endoscopic transanal decompression with a drainage tube for acute colonic obstruction: clinical aspects of preoperative treatment / A. Tanaka [et al] // Dis. Colon. Rectum. - 2001. - Vol. 44. -№ 3. - P. 418-422.

12. Xu, M. Endoscopic decompression using a transanal drainage tube for acute obstruction of the rectum and left colon as a bridge to curative surgery / M. Xu [et al] // Colorectal Dis. - 2009. - Vol. 11. -№ 4. - P. 405-409.

РЕЗЮМЕ

А. С. Петров, Г. И. Синенченко, С. Ю. Дворецкий,

И. В. Гайворонский

ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ

Современные подходы к лечению больных с острой опухолевой толстокишечной непроходимостью

Проведен анализ результатов лечения 93 пациентов, оперированных по поводу острой опухолевой толстокишечной непроходимости. Оценены возможности использования эндоскопической реканализации опухоли для временного устранения непроходимости и выполнения отсроченной операции. Показано, что у 30 из 45 пациентов (66,7 %) эндоскопическая реканализация опухоли позволила вытолнить отсроченные вмешательства после комплексной предоперационной подготовки. В группе пациентов, которым выполнялась эндоскопическая реканализация, в 64,5 % случаев операции завершались формированием первичного анастомоза. Выявлено достоверное снижение летальности с 25 до 8,9 % и частоты развития осложнений с 27,2 до 11,1 % при использовании эндоскопической реканализации опухоли.

Ключевые слова: эндоскопическая реканализация опухоли, острая опухолевая толстокишечная непроходимость, первичный анастомоз.

SUMMARY

A. S. Petrov, G. I. Sinenchenko, S. U. Dooretskiy, I. V. Gayvoronskiy

Modern approach to treatment of patients with acute colon obstruction caused by a tumor

The results of treatment of 93 patients operated on for acute colon obstruction caused by a tumor were analyzed. The ways of using endoscopic tumor recanalization for temporal relief of obstruction and for performance of the delayed surgery were estimated. Endoscopic recanalization allowed to perform delayed surgeries after preoperative treatment in 30 out of 45 patients (66.7 %). In 64.5 % of the patients who had undergone endoscopic recanalization the surgeries were followed by primary anastomosis formation. Endoscopic recanalization of the tumor resulted in statistically significant decrease of mortality from 25 % to 8.9 % and morbidity from 27.2 % to 11.1 %.

Key words: endoscopic tumor recanalization, acute colon obstruction caused by a tumor, primary anastomosis.

© Д. А. Петровский, 2012 г.

УДК 618.19-08-06

Д. А. Петровский

ВЫЯВЛЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ АУГМЕНТАЦИИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Ярославская областная клиническая онкологическая больница

ВВЕДЕНИЕ

Хирургическое лечение рака молочной железы насчитывает многовековую историю. В своем развитии оно прошло от местного иссечения опухоли до органосохра-няющих и реконструктивно-пластических операций [1]. В последнее годы увеличилось число больных с ранними стадиями рака молочной железы; создана эффективная комбинация оперативного вмешательства с лучевым и химиогормональным воздействием; пересмотрены кли-нико-биологические концепции течения опухолевого процесса; усовершенствованы методы инструментальной диагностики. Поэтому наметились новые подходы к лечению рака молочной железы, связанные с уменьшением объема оперативного вмешательства без нарушения радикализма лечения. Появились функционально-щадящиее мастэктомии орагносохраняющие операции. К функционально-щадящим операциям относятся модифицированная мастэктомия по Пейти, Диссону (1948) с сохранением большой грудной мышцы, по Маддену (1973) с сохранением большой и малой грудных мышц, мастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией, простая мастэктомия и органосохраняющие операции. К ор-ганосохраняющим операциям относятся секторальная

резекция молочной железы; секторальная резекция молочной железы с подмышечной или парастернальной лимфаденэктомией; секторальная резекция молочной железы с удалением фасции большой грудной мышцы и удалением подключичных, подмышечных и подлопаточных лимфатических узлов; субтотальная резекция молочной железы: удаление от 75 до 90 % ткани железы с лимфатическими узлами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей с сохранением сосково-ареолярного комплекса и переходной складки [2]. Органосохраняющие операции дополнялись, как правило, лучевой или химиотерапией. В последнее десятилетие углубленное изучение биологических свойств опухоли и внедрение эффективных методов лучевой и химиогор-мональной терапии позволили широко применять органо-сохраняющее лечение не только при локализованных, но и при местно-распространенных формах рака молочной железы. Анализ данных литературы показытает, что в основе выбора органосохраняющих операций лежит много факторов и, прежде всего, степень распространенности или стадия опухолевого процесса и стремление избежать функциональных и косметических нарушений. В то же время не всегда достаточно полно учитываются такие важные прогностические факторы, как биологические характеристики опухоли (тип и темп ее роста, мультицент-ричность, степень пролиферативной активности и злокачественности, состояние гормонального статуса и иммунологической защиты), которые могут быть использованы как критерии отбора больных для подобных операций [3-5]. Однако до сих пор остается нерешенным вопрос о том, каким должен быть объем удаляемых тканей при вытолнении радикальной резекции и экономных операциях, в какой степени это должно зависеть от размеров и локализации первичного опухолевого узла, в каких случаях и в каком объеме необходимо вытолнять лимфодиссекцию, чтобы не ухудшить прогноз жизни боль-