Способ протезирования при полном отсутствии зубов с использованием имплантатов
METHOD FOR PROSTHETICS IN THE COMPLETE ABSENCE OF TEETH USING IMPLANTS

Изобретение относится к области медицины, а именно к стоматологии, и может быть использовано при протезировании при полном отсутствии зубов для изготовления ортопедических конструкций, опирающихся на имплантаты, а также для определения центрального соотношения челюстей при изготовлении ортопедических конструкций при полном отсутствии зубов.
Проблема реабилитации пациентов с полной потерей зубоз является актуальной. Это обусловлено тем, что утрата основных ориентиров, определяющих форму лица и высоту его нижней трети, резорбция костных структур альвеолярного края, особенности анатомического строения и наличие дисфункции височно-нижнечелюстного сустава определяют особую сложность восстановительного ортопедического лечения пациентов с полной потерей зубов. Неверное определение окклюзии отрицательно сказывается на качестве протезов и их функциональности, что приносит неудобство пациенту, и провоцирует серьезные осложнения со стороны височно-нижнечелюстных суставов.
Известен способ изготовления ортопедических конструкций, опирающихся на дентальные имплантаты, при полном отсутствии зубов, описанный с способе определения центрального соотношения челюстей при изготовлении ортопедических конструкций, опирающихся на дентальные имплантаты, при полном отсутствии зубов (Патент РФ №2697991, А61С 19/05, А61С 13/36, 21.08.2019). Предварительно в челюсти устанавливают имплантаты и, после их вживления, устанавливают формирователи десны. После этого определяют центральное соотношение челюстей. Для этого, спустя 12 дней формирователи десны заменяют на юниабатменты. Снимают оттиски с челюстей с установленными в них юниабатментами. Изготавливают рабочую модель с использованием искусственной десневой маски. Устанавливают модель по меньшей мере на два абатмента справа и слева выжигаемых цилиндров с последующей их фиксацией винтами. Формируют каркас прикусного шаблона из пластмассы холодной полимеризации. На сформированном каркасе с помощью базисного воска моделируют прикусной окклюзионный валик и формируют отверстие для винтов. Полученный прикусной шаблон фиксируют винтами к имплантатам верхней челюсти. Осуществляют построение протетической плоскости на верхнем прикусном шаблоне согласно анатомическим ориентирам. Определяют тем самым высоту нижнего отдела лица с учетом полученной величины высоты нижней части лица. Фиксируют и припасовывают нижний прикусный шаблон к имплантатам нижней челюсти. Определяют индивидуальные параметры движения нижней челюсти путем регистрации суставных путей с помощью электронного аксиографа: сагиттальный суставной путь, левый и правый трансверзальный суставной путь. Причем для регистрации суставных путей прикусную ложку аксиографа фиксируют к пластмассовой части прикусного шаблона нижней челюсти, лицевую дугу аксиографа с ультразвуковыми приемниками устанавливают на верхнюю челюсть, параокклюзионную вилку с ультразвуковыми датчиками устанавливают на прикусную ложку нижней челюсти. Точку пересечения суставных путей принимают за центральное соотношение. Полученные результаты определения центрального соотношения челюстей используют для изготовления ортопедических конструкций с опорой на имплантаты.
Известен способ протезирования при полном отсутствии зубов с использованием дентальной имплантации, описанный в способе определения и фиксации центрального соотношения челюстей при изготовлении встречных окончательных протезов, опирающихся на дентальные имплантаты, при полном отсутствии зубов (РФ, патент №2741862, А61С 19/00, 29.01.2021). При полном отсутствии зубов в челюстную кость вводят не менее двух имплантатов (как правило 4-6), к ним фиксируют универсальные абатменты мультиюнит (multi-units), после чего получают оттиск для гипсовых моделей. Для этого регистрируют центральное соотношение челюстей традиционным способом с помощью восковых прикусных шаблонов - восковых базисов с окклюзионными валиками (Сухарев М.Ф., Улитовский С.Б., Яременко А.И. Основы дентальной имплантологии. - Человек, 2012. 256 стр.). Готовят гипсовые модели. На моделях создают непосредственные предварительные (временные) протезы, которыми пациент пользуется в течение первых четырех месяцев. В первый - третий месяц проводятся врачебные коррекции - при необходимости избирательное пришлифвывание жевательной поверхности протезов. Спустя 4 месяца с помощью временных протезов переносят соотношение челюстей в пространство артикулятора. Для этого при первом визите пациента получают имплантационный оттиск с поверхности абатменгов multi-units. Изготавливают модели в лаборатории. Во рту пациента регистрируют центральное соотношение между предварительными протезами верхней и нижней челюстей восковой пластиной; регистрируют анатомической лицевой дугой положение верхней челюсти с предварительным протезом; демонтируют эти протезы; фиксируют их к моделям из гипса и фиксируют в пространстве артикулятора - сначала верхнюю (для этого лицевая дуга), затем нижнюю (для этого восковая пластина). Таким образом получают фиксированные в неуточненном (предварительном) центральном соотношении модели в артикуляторе. Затем демонтируют протезы с моделей и возвращают протезы в полость рта пациента. В лаборатории готовят на полученной межальвеолярной высоте устройство для определения и фиксации центрального соотношения челюстей на базе набора CRS Set 10. Для этого на аналоги имплантатов с абатментамй multi-units, которые повторяют платформу мультиюнитов, фиксированных в полости рта, устанавливают титановые временные абатменты (цилиндры), фиксируют их винтами. На модели готовят из пластмассы быстрого отверждения базис - пластинку по форме челюсти, для опоры. Формируют будущий базис - каркас, который объединяет титановые временные абатменты с использованием пластмассы холодной полимеризации (Pattern Resin или любой другой). Затем базисы снимают с модели и фиксируют к ним соответственные части набора CRS Set 10 при помощи пластмассы быстрого отверждения. На базис верхней челюсти прикрепляют пластину с гайкой и штифтом высоты; на базис нижней челюсти - пластину для записи. Затем прикусные имплантационные шаблоны с интегрированными в них титановыми цилиндрами временными абатментамй передают в клинику. На следующий визит пациенту вновь демонтируют предварительные протезы, монтируют прикусные имплантационные шаблоны с частями набора CRS Set 10 к челюстям - на мультиюнит абатменты во рту пациента устанавливают титановые временные абатменты, интегрированные в прикусные шаблоны, фиксируют их винтами. Получают абсолютно неподвижные прикусные шаблоны, фиксированные к имплантатам верхней и нижней челюстей. После этого производят определение центрального соотношения с помощью имплантационных прикусных шаблонов с прикрепленными элементами набора CRS Set 10. Находят вершину готического угла. Затем демонтируют и извлекают шаблоны устройства. Возвращают предварительные протезы пациенту. Затем все устройство передают в лабораторию для последующей работы, где проводят только уточняющее гипсование нижней модели в пространстве артикулятора. По уточненному истинному центральному соотношению в пространстве артикулятора между моделями челюстей изготавливают окончательные имплантационные протезы.
В описанных выше способах протезирования при полной потере зубов имплантаты устанавливают в беззубую нижнюю челюсть до определения центрального соотношения челюстей и установки нижней челюсти в оптимальное положение. При этом отсутствие ориентиров на беззубой челюсти снижает точность размещения имплантатов на альвеолярном отростке, обеспечивающую оптимизацию равномерности распределения жевательной нагрузки на альвеолярный отросток. Несоответствие реальному физиологичному распределению нагрузки на альвеолярный отросток при жевании приносит неудобства пациенту в процессе пережевывания пищи, и, в некоторых случаях, может привести к возникновению дисфункции ВНЧС. Таким образом, установка имплантатов в беззубую нижнюю челюсть до определения центрального соотношения челюстей и установки нижней челюсти в оптимальное положение снижает физиологичность результатов протезирования, а именно, снижает физиологичность ортопедических конструкций, опирающихся на имплантаты, изготовленных по известным способам.
При этом известные способы сложны, продолжительны в выполнении и содержат много операций, качество выполнения которых зависит от субъективного фактора, что также снижает их физиологичность. Кроме того, установка имплантатов в беззубую нижнюю челюсть без предварительной центрации челюстей требует высокой квалификации и опыта врача-ортопеда для оптимизации равномерности распределения жевательной нагрузки на альвеолярный отросток, что обуславливает влияние на результат протезирования субъективного фактора и также снижает физиологичность известного способа.
Наиболее близким к предлагаемому является способ протезирования нижней челюсти при полном отсутствии зубов с использованием имплантатов, описанный в статье «Экспериментально-математическое обоснование применения цифровых технологий для регистрации положения нижней челюсти при тотальном протезировании с использованием дентальных имплантатов», Мельников Ю.А., Жолудев С.Е., Заикин Д.А., Проблемы стоматологии 2021, том 17, №3, стр. 56-60, Екатеринбург, УГМУ. В соответствии со способом на нижней челюсти удаляют несостоятельные зубы, изготавливают имплантологический шаблон, устанавливают шесть имплантатов на нижнюю челюсть. После установки имплантатов и формирователей десны выполняют компьютерную томограмму с захватом структур височно-нижнечелюстного сустава. Затем, снимают оттиски с челюстей, изготовляют гипсовые диагностические модели, получают с них виртуальные диагностические модели путем сканирования 3D сканером, сопоставляют виртуальные диагностические модели челюстей в программе Avantis 3D с полученной компьютерной томограммой, устанавливают виртуальную нижнюю челюсть в оптимальное положение, а именно: посредством компьютерной программы Avantis 3D (Россия) определяют центральное соотношение челюстей путем виртуального изменения положения головки виртуальной нижней челюсти относительно нижнечелюстной ямки височной кости виртуального височно-нижнечелюстного сустава и фиксации принятых за норму параметров суставной щели, затем моделируют виртуальный прикусной окклюзионный валик в оптимальном положении нижней челюсти, после чего изготавливают путем 3D-печати физический прикусной валик в оптимальном положении нижней челюсти, который вместе с физическими диагностическими моделями передают в лабораторию для изготовления несъемной реставрации зубов нижней челюстей с опорой на имплантаты.
Как отмечалось выше, для пациентов с полной потерей зубов характерна утрата основных ориентиров, определяющих форму лица и высоту его нижней трети, и резорбция костных структур альвеолярного края. В наиболее близком аналоге установку имплантов выполняют до установки челюстей в центральное соотношение, что позволяет использовать их в качестве маркеров для реализации цифрового способа установки челюстей в центральное соотношение. При этом в качестве критерия достижения оптимального положения нижней челюсти используют факт достижения параметрами суставной щели нормы. Однако, определение оптимального положения нижней челюсти выполняют после установки в нее имплантатов. Очевидно, что после установки в нижнюю челюсть имплантатов вес челюсти увеличивается, а, следовательно, изменяются исходные параметры суставной щели, соответствующие привычному положению нижней челюсти. В результате, выполняя процесс установки нижней челюсти с установленными в нее имплантами в оптимальное положение путем фиксации параметров суставной щели, принятых за норму, фактически фиксируют факт уравновешивания нагрузки на суставы, формируемую имплантатами. В результате точность установки нижней челюсти в оптимальное положение будет зависеть от точности соблюдения симметрии при установке имплантатов, т.е. от равномерности распределения веса имплантатов по дуге альвеолярного отростка, поскольку разбаланс веса обуславливает возможность смещения полученного положения нижней челюсти в ту или иную сторону от ее истинного оптимального положения, соответствующего истинному центральному соотношению челюстей. Это особенно чувствительно при протезировании при полной потере зубов, так как в этом случае неоднородная толщина и податливость мягких тканей протезного ложа определяют особую сложность восстановительного ортопедического лечения пациентов с полной потерей зубов. В следствие этого прикусной валик также не будет отражать истинного соотношения челюстей. Это приведет при использовании готового протеза к нарушению окклюзии, к неравномерному, нефизиологичному распределению жевательной нагрузки по альвеолярной дуге, к перегрузке жевательных мышц и, как следствие, к дисфункции ВНЧС.
Кроме того, уже то, что установку имплантатов выполняют до установки челюстей в центральное соотношение при отсутствии ориентиров на беззубой челюсти, это не гарантирует физиологичность их размещения на альвеолярном отростке и в дальнейшем может привести к нарушению при жевании физиологичного режима распределения нагрузки на альвеолярный отросток, а именно: к нефизиологичной работе жевательных мышц, например к перегрузке, что приводит к дисфункции ВНЧС. При этом физиологичное размещение имплантатов на нижней челюсти до ее установки в оптимальное положение, соответствующее центральному соотношению челюстей, требует опыта врача, что обуславливает большое значение субъективного фактора в конечном результате протезирования.
Таким образом из вышеизложенного следует, что при протезировании при полном отсутствии зубов с использованием имплантации существует проблема повышения физиологичности способов протезирования и, как следствие, повышения физиологичности созданных при их осуществлении ортопедических конструкций, опирающихся на импланты.
Предлагаемый способ протезирования при полном отсутствии зубов с использованием имплантатов при осуществлении решает проблему повышения физиологичности способа протезирования и созданных при его осуществлении ортопедических конструкций, опирающихся на имплантаты.
При этом предлагаемый способ протезирования при полном отсутствии зубов с использованием имплантатов при осуществлении обеспечивает достижение технического результата: повышение физиологичности протезирования, повышение точности установки нижней челюсти в оптимальное положение при полном отсутствии зубов, обеспечение физиологичной окклюзии, равномерное распределение жевательной нагрузки по альвеолярной дуге, снижение возникновения дисфункции ВНЧС, исключение влияния субъективного фактора.
Кроме того, предлагаемый способ протезирования при полном отсутствии зубов с использованием имплантатов при осуществлении обеспечивает достижение дополнительного технического результата: расширение арсенала средств для протезирования при полном отсутствии зубов с использованием имплантатов.
Сущность предлагаемого способа заключается в том, что в заявляемом способе протезирования при полном отсутствии зубов с использованием имплантатов, включающем установку имплантатов, выполнение оттисков с верхней и нижней челюстей, изготовление гипсовых диагностических моделей челюстей, получение виртуальных диагностических моделей челюстей, выполнение компьютерной томографии с захватом структур височно-нижнечелюстного сустава, сопоставление виртуальных диагностических моделей челюстей в программе Avantis3D (Россия) с полученной компьютерной томограммой, установку виртуальной нижней челюсти в оптимальное положение, а именно: посредством компьютерной программы Avantis3D определение центрального соотношения челюстей путем виртуального изменения положения головки виртуальной нижней челюсти относительно нижнечелюстной ямки височной кости виртуального височно-нижнечелюстного сустава и фиксации принятых за норму параметров суставной щели, моделирование виртуального прикусного окклюзионного валика в оптимальном положении нижней челюсти, изготовление путем 3D-печати физического прикусного валика в оптимальном положении нижней челюсти, изготовление несъемной реставрации зубов верхней и нижней челюстей с опорой на имплантаты, новым является то, что выполняют оттиски с альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей, по которым изготавливают гипсовые диагностические модели челюстей, с которых получают виртуальные диагностические модели челюстей, затем на виртуальных диагностических моделях нижней и верхней челюстей соответственно моделируют виртуальные рентгенологические шаблоны с опорой на окклюзионную поверхность слизистой оболочки гребня соответствующих альвеолярных отростков, при этом в виртуальных рентгенологических шаблонах выполняют маркерные выемки, затем по моделям виртуальных рентгенологических шаблонов изготавливают путем 3D печати физические рентгенологические шаблоны, в которых в маркерные выемки закладывают рентгено-контрастный материал, после чего физические рентгенологические шаблоны накладывают пациенту на гребни соответствующих альвеолярных отростков и выполняют компьютерную томограмму верхней и нижней челюстей в привычной окклюзии с захватом структур височно-нижнечелюстных суставов, затем в программе Avantis3D виртуальные диагностические модели челюстей с моделированными на них виртуальными рентгенологическими шаблонами сопоставляют с полученной компьютерной томограммой, при этом при наложении изображений совмещают изображения маркерных выемок на виртуальных рентгенологических шаблонах с соответствующими рентгено-контрастными маркерами на соответствующих альвеолярных отростках компьютерной томограммы, после чего изображения виртуальных рентгенологических шаблонов убирают, затем устанавливают виртуальную нижнюю челюсть в оптимальное положение, а именно: посредством компьютерной программы Avantis3D определяют центральное соотношение челюстей путем виртуального изменения положения головок виртуальной нижней челюсти относительно нижнечелюстных ямок височной кости виртуального височно-нижнечелюстного сустава соответственно и фиксации принятых за норму параметров суставной щели, после чего в полученном оптимальном положении виртуальной нижней челюсти моделируют для верхней и нижней челюстей виртуальные имплантологические шаблоны с опорой на слизистую оболочку по всей дуге соответствующих гребней альвеолярных отростков виртуальных диагностических моделей верхней и нижней челюсти и виртуальный прикусной окклюзионный валик с опорой на слизистую оболочку по всей дуге соответствующих гребней альвеолярных отростков виртуальных диагностических моделей верхней и нижней челюсти, затем по полученным в оптимальном положении нижней челюсти виртуальным цифровым моделям изготавливают путем 3D-печати физические модели имплантологических шаблонов и физическую модель прикусного окклюзионного валика, которые используют соответственно для установки имплантатов и для изготовления несъемной реставрации зубов верхней и нижней челюстей с опорой на имплантаты. Кроме того, в виртуальных рентгенологических шаблонах верхней и нижней челюстей выполняют маркерные выемки по контуру границы основания рентгенологического шаблона по периметру, симметрично относительно воображаемой вертикальной плоскости симметрии ротовой полости; маркерные выемки в виртуальном рентгенологическом шаблоне верхней челюсти выполняют с вестибулярной стороны: между центральными резцами и в области первых моляров; с оральной стороны: в области клыков и вторых моляров, при этом маркерные выемки в виртуальном рентгенологическом шаблоне нижней челюсти выполняют с вестибулярной стороны: в области клыков и вторых моляров; с оральной стороны: в области уздечки и первых моляров.
На фигурах приведены фотографии и изображения, распечатанные с компьютера, поясняющие выполнение заявленного способа протезирования при полном отсутствии зубов с использованием имплантатов.
На фиг. 1, фиг. 2 изображены гипсовые диагностические модели верхней и нижней челюстей пациента; на фиг. 3 - виртуальные диагностические модели челюстей; на фиг. 4, фиг. 5, фиг. 6 - виртуальные рентгенологические шаблоны, моделированные на верхней и нижней челюстях; на фиг. 7, фиг. 8 - изготовленные физические рентгенологические шаблоны для верхней и нижней челюстей соответственно (3D печать); на фиг. 9, фиг. 10 - определение оптимального положения головок нижней челюсти в программе Avantis3D; на фиг. 11 - таблица параметров суставной щели ВНЧС в привычном и в оптимальном положении нижней челюсти в программе Avantis 3D; на фиг. 12 - виртуальная фиксация оптимального положения челюстей; на фиг. 13 - виртуальная модель окклюзионного прикусного валика; на фиг. 14 - изготовленный физический прикусной окклюзионный валик (3D печать); на фиг. 15, фиг. 16 - виртуальное моделирование имплантационных шаблонов для верхней и нижней челюстей соответственно; на фиг. 17, фиг. 18 - изготовленные физические имплантационные шаблоны для верхней и нижней челюстей соответственно (3D печать); на фиг. 19, фиг. 20 фото ротовой полости пациента И.: генерализованный пародонтит тяжелой степени, ситуация до начала реабилитации на стадии поэтапного удаления зубов с нижней и верхней челюстей; на фиг. 21 - контрольный снимок полости рта пациента И. с установленными в челюсти имплантатами; на фиг. 22, фиг. 23 - виртуальное моделирование ортопедической реставрации зубов верхней и нижней челюстей; на фиг 24 и фиг. 25 - фото: внешний вид готовой ортопедической реставрации зубов верхней и нижней челюстей в ротовой полости пациента И.
Заявленный технический результат достигается следующим образом.
Существенные признаки изобретения, изложенные в доотличительной части формулы изобретения, а именно: «Способ протезирования при полном отсутствии зубов с использованием имплантатов, включающий установку имплантатов, выполнение оттисков с верхней и нижней челюстей, изготовление гипсовых диагностических моделей челюстей, получение виртуальных диагностических моделей челюстей, выполнение компьютерной томографии с захватом структур височно-нижнечелюстного сустава, сопоставление виртуальных диагностических моделей челюстей в программе Avantis3D (Россия) с полученной компьютерной томограммой, установку виртуальной нижней челюсти в оптимальное положение, а именно: посредством компьютерной программы Avantis3D определение центрального соотношения челюстей путем виртуального изменения положения головки виртуальной нижней челюсти относительно нижнечелюстной ямки височной кости виртуального височно-нижнечелюстного сустава и фиксации принятых за норму параметров суставной щели, моделирование виртуального прикусного окклюзионного валика в оптимальном положении нижней челюсти, изготовление путем 3D-печати физического прикусного валика в оптимальном положении нижней челюсти, изготовление несъемной реставрации зубов верхней и нижней челюстей с опорой на имплантаты, …» - являются неотъемлемой частью заявленного способа и обеспечивают его осуществимость, а, следовательно, обеспечивают достижение заявленного технического результата.
Как уже отмечалось, утрата основных анатомических ориентиров при полной потере зубов, определяющих форму лица и высоту его нижней трети, резорбция костных структур альвеолярного края определяют особую сложность восстановительного ортопедического лечения пациентов с полной потерей зубов.
В заявляемом способе установку имплантатов в челюсти выполняют после определения центрального соотношения челюстей и установки нижней челюсти в соответствующее ему оптимальное положение. При этом проблему отсутствия анатомических ориентиров у пациентов с полным отсутствием зубов при определении центрального соотношения челюстей решают следующим образом.
Для изготовления гипсовых диагностических моделей челюстей оттиски выполняют с альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей, т.е. до установки в них имплантатов. Тем самым фиксируют исходное состояние альвеолярных отростков. Для выполнения цифрового моделирования с гипсовых диагностических моделей челюстей получают виртуальные диагностические модели челюстей. Затем на виртуальных диагностических моделях нижней и верхней челюстей соответственно моделируют виртуальные рентгенологические шаблоны с опорой на окклюзионную поверхность слизистой оболочки гребня соответствующих альвеолярных отростков. В виртуальных рентгенологических шаблонах выполняют маркерные выемки. Затем по виртуальным рентгенологическим шаблонам изготавливают путем 3D печати физические рентгенологические шаблоны, в маркерные выемки которых закладывают рентгено-контрастный материал. После чего физические рентгенологические шаблоны с рентгено-контрастным материалом в маркерных выемках накладывают пациенту на гребни соответствующих альвеолярных отростков и выполняют компьютерную томограмму верхней и нижней челюстей в привычной окклюзии с захватом структур височно-нижнечелюстных суставов.
В результате получают компьютерную томограмму челюстей с маркерами, сформированными рентгено-контрастным веществом на изображениях альвеолярных отростков челюстей компьютерной томограммы.
Затем в программе Avantis3D виртуальные диагностические модели челюстей сопоставляют с изображением челюстей на полученной компьютерной томограмме. Программа Avantis3D обеспечивает функцию совмещения изображений по заданным признакам и программно гарантирует точность совмещения. В заявляемом способе для выполнения операции сопоставления диагностических моделей челюстей с компьютерной томограммой используют виртуальные рентгенологические шаблоны с выполненными на них маркерными выемками, а именно, виртуальные диагностические модели с моделированными на них виртуальными рентгенологическими шаблонами сопоставляют с полученной компьютерной томограммой. Причем при наложении изображений совмещают изображения маркерных выемок на виртуальных рентгенологических шаблонах с соответствующими рентгено-контрастными маркерами на соответствующих альвеолярных отростках компьютерной томограммы. При этом, поскольку рентгеноконтрастные маркеры на компьютерной томограмме соответствуют конкретным выемкам на шаблоне - то образуется своеобразный ключ, обеспечивающий, при полном отсутствии зубов на обеих челюстях, точное совмещение изображений виртуальных диагностических моделей челюстей с изображением альвеолярных отростков челюстей на компьютерной томограмме.
Кроме того, точность совмещения изображений гаранирует предлагаемое размещение маркерных выемок в виртуальных рентгенологических шаблонах верхней и нижней челюстей, которые выполняют по контуру границы основания рентгенологического шаблона по периметру, симметрично относительно воображаемой вертикальной плоскости симметрии ротовой полости. Выполнение выемок по периметру исключает смещение совмещаемых изображений в горизонтальной плоскости, а также обеспечивает возможность дополнительного визуального контроля точности совмещения. Предлагаемое размещение маркерных выемок с ориентиром на области воображаемых утраченных зубов упрощает ориентировку рентгенологического шаблона при совмещении изображений, а, следовательно, обеспечивает точность совмещения: маркерные выемки в виртуальном рентгенологическом шаблоне верхней челюсти выполняют с вестибулярной стороны: между центральными резцами и в области первых моляров; с оральной стороны: в области клыков и вторых моляров, при этом маркерные выемки в виртуальном рентгенологическом шаблоне нижней челюсти выполняют с вестибулярной стороны: в области клыков и вторых моляров; с оральной стороны: в области уздечки и первых моляров.
После выполнения операции сопоставления виртуальных диагностических моделей челюстей с полученной компьютерной томограммой, изображения виртуальных рентгенологических шаблонов убирают, восстанавливая, тем самым, анатомические размеры диагностических моделей челюстей.
Выполнение компьютерной томограммы верхней и нижней челюстей в привычной окклюзии с захватом структур височно-нижнечелюстных суставов и точное совмещение виртуальных диагностических моделей челюстей с альвеолярными отростками компьютерной томограммы обеспечивает возможность контроля и фиксации параметров суставной щели при изменении положения нижней челюсти относительно верхней с использованием цифровой программы Avantis3D, а именно: обеспечивает возможность определения центрального соотношения челюстей путем виртуального изменения положения головки виртуальной нижней челюсти относительно нижнечелюстной ямки височной кости виртуального височно-нижнечелюстного сустава и фиксации принятых за норму параметров суставной щели.
Как отмечалось ранее, в наиболее близком аналоге заявленного способа определение центрального соотношения челюстей и установку нижней челюсти в оптимальное положение, и формирование прикусного валика выполняют после установки имплантатов в нижнюю челюсть, что увеличивает ее вес, а, следовательно изменяет параметры суставной щели. Поэтому, фактически, в процессе установки нижней челюсти с имплантатами в оптимальное положение путем фиксации параметров суставной щели, принятых за норму, уравновешивают нагрузку на суставы, обусловленную имплантатами. При этом точность установки нижней челюсти с имплантатами в оптимальное положение зависит от равномерности распределения веса имплантатов по дуге альвеолярного отростка. В результате, из-за неравномерного распределения веса имплантатов по альвеолярной дуге возможно смещение полученного оптимального положения нижней челюсти в ту или иную сторону относительно ее истинного оптимального положения. Это снижает точность соответствия формы прикусного валика истинной.
В отличие от наиболее близкого аналога, в заявляемом способе прикусной валик моделируют до установки имплантатов на альвеолярные отростки челюстей, что исключает зависимость формы прикусного валика от точности размещения имплантатов и отражает истинное центральное соотношение челюстей. Кроме того, в отличие от наиболее близкого аналога, имплантационные шаблоны моделируют с учетом центрального соотношения челюстей, что гарантирует физиологичность размещения имплантатов на альвеолярных отростках. В совокупности это обеспечивает решение выявленной проблемы и достижение заявленного технического результата.
Поскольку физические модели имплантологических шаблонов на верхнюю и нижнюю челюсти и физическую модель прикусного окклюзионного валика изготавливают путем 3D-печати по полученным в оптимальном положении нижней челюсти виртуальным цифровым моделям, то в результате их использование для изготовления несъемной реставрации зубов верхней и нижней челюстей с опорой на имплантаты обеспечивает физиологичность способа протезирования, физиологичность полученной окклюзии, физиологичное распределение нагрузки на альвеолярный отросток при жевании, снижает риск возникновения дисфункции ВНЧС.
Кроме того, учитывая полное отсутствие зубов у пациента, виртуальные имплантологические шаблоны и виртуальный прикусной окклюзионный валик моделируют и изготавливают с опорой на слизистую оболочку всей дуги соответствующих гребней альвеолярных отростков, т.е. формируют протяженную опору. Как правило, рельеф слизистой оболочки альвеолярного отростка неровный, имеет выемки, впадины. Это, в совокупности с протяженностью опоры, обеспечивает устойчивую и точную установку на альвеолярных отростках как физических имплантологических шаблонов, так и физического прикусного валика, обеспечивая тем самым выполнение выявленной проблемы и достижение заявленного технического результата.
Для осуществления заявляемого способа использовали отечественную программу «Авантис3D - Цифровая стоматология». Программа состоит из нескольких модулей, включающих все разделы стоматологии. Позволяет импортировать данные компьютерной томограммы, 3D сканы и фото пациента, совмещать их и виртуально планировать лечение, виртуально планировать положение имплантов и проектировать направляющие шаблоны, визуализировать взаимное расположение элементов ВНЧС, задавать центральное соотношение челюстей и др. (https://avantis3d-soft.ru/); виртуальный дизайн протезов, имплантов, элайнеров и др.лечебных аппаратов, их цифровое производство (3D прототипирование, CAD/CAM) (https://navigator.sk.ru/orn/1122097).
Из вышеизложенного следует, что в заявляемом способе установку нижней челюсти в оптимальное положение, моделирование имплантационных шаблонов и прикусного окклюзионного валика и их физическое изготовление полностью выполняют с использованием цифровых методов, что исключает влияние субъективного фактора при выполнении этих операций на конечный результат протезирования заявляемым способом.
Кроме того, благодаря использованию цифрового моделирования и использованию имплантационных шаблонов, изготовленных в оптимальном положении челюсти, не требуется высокой квалификации врача для физиологичного размещение имплантатов на челюстях что снижает влияние субъективного фактора на конечный результат протезирования заявляемым способом.
Таким образом, из вышеизложенного следует, что заявляемый способ протезирования при полном отсутствии зубов с использованием имплантатов при осуществлении решает проблему повышения физиологичности способа протезирования и созданных при его осуществлении ортопедических конструкций, опирающихся на импланты. При этом предлагаемый способ протезирования при полном отсутствии зубов с использованием имплантатов при осуществлении обеспечивает достижение технического результата: повышение физиологичности протезирования, повышение точности установки нижней челюсти в оптимальное положение при полном отсутствии зубов, обеспечение физиологичной окклюзии, равномерное распределение жевательной нагрузки по альвеолярной дуге, снижение возникновения дисфункции ВНЧС, исключение влияния субъективного фактора.
Кроме того, из вышеизложенного следует, что предлагаемый способ протезирования при полном отсутствии зубов с использованием имплантатов при осуществлении обеспечивает достижение дополнительного технического результата: расширение арсенала средств для протезирования при полном отсутствии зубов с использованием имплантатов.
Заявляемый способ протезирования при полном отсутствии зубов с использованием имплантатов осуществляют следующим образом. Выполняют оттиски с альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей, по которым изготавливают гипсовые диагностические модели челюстей, с которых получают виртуальные диагностические модели челюстей. Затем на виртуальных диагностических моделях нижней и верхней челюстей соответственно моделируют виртуальные рентгенологические шаблоны с опорой на окклюзионную поверхность слизистой оболочки гребня соответствующих альвеолярных отростков. В виртуальных рентгенологических шаблонах выполняют маркерные выемки, например, по контуру границы основания рентгенологического шаблона по периметру, симметрично относительно воображаемой вертикальной плоскости симметрии ротовой полости. При этом маркерные выемки в виртуальном рентгенологическом шаблоне верхней челюсти могут быть выполнены с вестибулярной стороны: между центральными резцами и в области первых моляров; с оральной стороны: в области клыков и вторых моляров, а маркерные выемки в виртуальном рентгенологическом шаблоне нижней челюсти могут быть выполнены с вестибулярной стороны: в области клыков и вторых моляров; с оральной стороны: в области уздечки и первых моляров.
Затем по моделям виртуальных рентгенологических шаблонов изготавливают путем 3D печати физические шаблоны, в которых в маркерные выемки закладывают рентгено-контрастный материал. Физические рентгенологические шаблоны накладывают пациенту на гребни соответствующих альвеолярных отростков и выполняют компьютерную томограмму верхней и нижней челюстей в привычной окклюзии с захватом структур височно-нижнечелюстных суставов. Затем в программе Avantis 3D виртуальные диагностические модели челюстей с моделированными на них виртуальными рентгенологическими шаблонами сопоставляют с полученной компьютерной томограммой, при этом при наложении изображений совмещают изображение маркерных выемок на виртуальных рентгенологических шаблонах с соответствующими рентгено-контрастными маркерами на соответствующих альвеолярных отростках компьютерной томограммы. После чего изображения виртуальных рентгенологических шаблонов убирают. Затем устанавливают виртуальную нижнюю челюсть в оптимальное положение, а именно: посредством компьютерной программы Avantis3D (Россия) определяют центральное соотношение челюстей путем виртуального изменения положения головок виртуальной нижней челюсти относительно нижнечелюстных ямок височной кости виртуального височно-нижнечелюстного сустава соответственно и фиксации принятых за норму параметров суставной щели. В полученном оптимальном положении виртуальной нижней челюсти моделируют для верхней и нижней челюстей виртуальные имплантологические шаблоны с опорой на слизистую оболочку по всей дуге соответствующих гребней альвеолярных отростков виртуальных диагностических моделей верхней и нижней челюсти и виртуальный прикусной окклюзионный валик с опорой на слизистую оболочку по всей дуге соответствующих гребней альвеолярных отростков виртуальных диагностических моделей верхней и нижней челюсти. По полученным в оптимальном положении нижней челюсти виртуальным цифровым моделям изготавливают путем 3D-печати физические модели имплантологических шаблонов и физическую модель прикусного окклюзионного валика, которые используют соответственно для установки имплантатов и для изготовления несъемной реставрации зубов верхней и нижней челюстей с опорой на имплантаты.
Позиционирование нижней челюсти осуществляли в программе Авантис3D в автоматическом режиме до нормализации ширины суставной щели.
За норму ширины суставной щели нами были взяты результаты исследования Н.А. Рабухиной, определяющие передний отдел суставной щели в границах 2-3 мм, верхний отдел - 3-4 мм, задний отдел - 3-5 мм (Рабухина Н.А. Заболевания височно-челюстного сустава и их рентгенологическое распознавание. М.: Медицина; 1966).
В соответствии с программой, поверхности суставных ямок разбивают на 9 секторов: по 3 сектора в переднем, верхнем и заднем отделах. Измерения визуализируются в разных проекциях, а также в виде цветной графической карты, на которой красным цветом отображаются участки суставной щели, которые по толщине меньше нормы, а зеленым и синим цветом - участки, которые равны или больше нормы. Отчет может быть распечатан и представляет средние значения ширины суставной щели в разных отделах (передний, верхний и задний), наклон суставных бугорков, его высоту, размеры суставных головок. (А.Н. Ряховский, Е.А. Бойцова «3D-анализ височно-нижнечелюстного сустава и окклюзионных взаимоотношений на основе компьютерного виртуального моделирования», Стоматология 2020, Т. 99, №2, с. 102-109).
3D печать выполняли на 3D принтере Formlabs Form 3, США.
Для получения виртуальных диагностических моделей челюстей использовали лабораторный сканер Shining3d ds-x, КНР.
Пример. Пациент И, 53 года. Обратился в клинику с целью протезирования. Диагноз: генерализованный пародонтит тяжелой степени (фиг. 19, фиг. 20). Общесоматической патологии не выявлено.
Принято решение о поэтапном удалении зубов на верхней и нижней челюстях (фиг. 2). Планируется изготовление несъемных мостовидных конструкций на верхней и нижней челюстях с опорой на шесть дентальных имплантатов, восстанавливающих верхний и нижний зубные ряды. Установка имплантатов планируется с использованием навигационных имплантологических шаблонов. Временное и постоянное протезирование включает определение центрального соотношения челюстей с использованием цифрового протокола.
Протезирование выполняли в соответствии с заявленным способом.
После поэтапного удаления зубов на верхней и нижней челюстях и заживления мягких тканей альвеолярных отростков, выполняли оттиски с альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей, по которым изготавливали гипсовые диагностические модели челюстей (фиг. 1, фиг. 2), с которых получали виртуальные диагностические модели челюстей (фиг. 3). Затем на виртуальных диагностических моделях нижней и верхней челюстей соответственно моделировали виртуальные рентгенологические шаблоны с опорой на окклюзионную поверхность слизистой оболочки гребня соответствующих альвеолярных отростков (фиг. 4, фиг. 5, фиг. 6). В виртуальных рентгенологических шаблонах выполняют маркерные выемки (на фигурах фиг. 4, фиг. 5, фиг. 6 - белые точки). В примере выполнения в виртуальных рентгенологических шаблонах выполняли маркерные выемки по контуру границы основания рентгенологического шаблона по периметру, симметрично относительно воображаемой вертикальной плоскости симметрии ротовой полости. При этом, маркерные выемки в виртуальном рентгенологическом шаблоне верхней челюсти выполняли с вестибулярной стороны: между центральными резцами и в области первых моляров; с оральной стороны: в области клыков и вторых моляров, а маркерные выемки в виртуальном рентгенологическом шаблоне нижней челюсти выполняли с вестибулярной стороны: в области клыков и вторых моляров; с оральной стороны: в области уздечки и первых моляров. Затем по моделям виртуальных рентгенологических шаблонов изготавливали путем 3D печати физические рентгенологические шаблоны (фиг. 7, фиг. 8), в которых в маркерные выемки закладывали рентгено-контрастный материал. В примере выполнения заявленного способа в качестве рентгено-контрастного материала использовали гуттаперчу. Физические рентгенологические шаблоны накладывали пациенту на гребни соответствующих альвеолярных отростков и выполняли компьютерную томограмму верхней и нижней челюстей в привычной окклюзии с захватом структур височно-нижнечелюстных суставов (фиг. 9, фиг. 10). Затем в программе Avantis3D виртуальные диагностические модели челюстей с моделированными на них виртуальными рентгенологическими шаблонами (фиг. 4, фиг. 5, фиг. 6) сопоставляли с полученной компьютерной томограммой. При наложении изображений совмещали изображение маркерных выемок на виртуальных рентгенологических шаблонах с соответствующими рентгено-контрастными маркерами на соответствующих альвеолярных отростках компьютерной томограммы. После чего изображения виртуальных рентгенологических шаблонов убирают. Затем устанавливали виртуальную нижнюю челюсть в оптимальное положение, а именно: посредством компьютерной программы Avantis 3D определяют центральное соотношение челюстей путем виртуального изменения положения головок виртуальной нижней челюсти относительно нижнечелюстных ямок височной кости виртуального височно-нижнечелюстного сустава соответственно и фиксации принятых за норму параметров суставной щели (фиг. 9, фиг. 10).
Позиционирование нижней челюсти осуществляли в программе Авантис3D в автоматическом режиме до нормализации ширины суставной щели.
Результаты полученных измерений ширины суставной щели в привычном и в оптимальном положениях нижней челюсти приведены на фиг. 11.
Полученное оптимальное положение виртуальной нижней челюсти фиксируют (фиг. 12). В полученном оптимальном положении виртуальной нижней челюсти (фиг. 12) моделировали для верхней и нижней челюстей виртуальные имплантологические шаблоны с опорой на слизистую оболочку по всей дуге соответствующих гребней альвеолярных отростков виртуальных диагностических моделей верхней и нижней челюсти (фиг. 15, фиг. 16)
и виртуальный прикусной окклюзионный валик с опорой на слизистую оболочку по всей дуге соответствующих гребней альвеолярных отростков виртуальных диагностических моделей верхней и нижней челюсти (фиг. 13).
По полученным в оптимальном положении нижней челюсти виртуальным цифровым моделям изготавливают путем 3D-печати физические модели имплантологических шаблонов (фиг. 17, фиг. 18) и физическую модель прикусного окклюзионного валика (фиг. 14).
С использованием полученных физических моделей были установлены имплантаты в верхнюю и нижнюю челюсти (фиг. 21) и изготовлена несъемная реставрация зубов для верхней и нижней челюстей с опорой на имплантаты (фиг. 24, фиг. 25). При этом выполнили предварительное виртуальное моделирование ортопедической конструкции (фиг. 22, фиг. 23) с использованием зафиксированных параметров суставной щели, соответствующих оптимальному положению нижней челюсти. На фиг. 22 хорошо видно достижение физиологичной окклюзии в выполненной по заявляемому способу виртуальной ортопедической конструкции с опорой на имплантаты при полном отсутствии зубов (фиг. 21).
Полученную в соответствии с заявленным способом физическую несъемную ортопедическую конструкцию закрепили посредством имплантатов на альвеолярных отростках челюстей пациента. В течение месяца жалоб от пациента на неудобства протеза не поступало.