Способ формирования трахеопищеводной фистулы
METHOD FOR FORMING TRACHEOESOPHAGEAL FISTULA

Изобретение относится к области медицины, а именно онкологии и ларингологии.
Известна методика формирования трахеопищеводной фистулы при отсроченном трахеопищеводном шунтировании [В.О. Ольшанский, В.И. Чиссов, И.В. Решетов и др. Ларингэктомия с трахеопищеводным шунтированием и протезированием при раке гортани. Полиграфический центр «РИЭЛ», 2004. - 184 с. прототип].
Суть метода заключается в том, что под эндотрахеальным наркозом (ЭТН), больному через рот в глотку и пищевод вводят металлический эндоскоп. Эндоскоп проводят до уровня трахеостомы и специальной изогнутой иглой прокалывают заднюю стенку трахеи с отступом от верхнего края трахеостомы на 5-8 мм так, чтобы кончик иглы попал в просвет эндоскопа. Далее иглу извлекают, а в фистуле остается силиконовая трубка, которая была одета на иглу. В просвет трубки вводят проводник, а по нему устанавливают голосовой протез.
Недостатком этого способа является:
1. Необходимость эндотрахеального наркоза.
2. Сложность использования метода у больных с шейным остеохондрозом и короткой шеей.
3. Риск травматизации слизистой глотки и пищевода жестким металлическим эндоскопом.
4. Повреждение задней стенки пищевода с кровотечением.
5. Выраженные реактивные явления слизистой оболочки в области трахеопищеводной пункции.
Наиболее близкой по технической сути является методика формирования трахеопищеводной фистулы, предложенная В.О. Ольшанским, В.В. Дворниченко и Е.Н. Новожиловой [патент №952187252 от 20 августа 2002 г., аналог].
Операция выполняется под ЭТН. Через рот и глотку в пищевод вводится металлический проводник с булавовидным утолщением, на конце расположенный в резиновой трубке. Проводник вводят в пищевод до уровня трахеостомы, затем выдвигают конец проводника за пределы трубки, в результате задняя стенка трахеи вытягивается в сторону трахеостомы. Далее с помощью скальпеля на конце проводника рассекают заднюю стенку трахеи на протяжении 5 мм в горизонтальном направлении и выводят наружу конец проводника. К концу проводника подвязывают лавсановую нить и вытягивают ее в полость рта, второй конец нити при этом остается в области трахеостомы. К выведенному в полость рта концу нити привязывают трахеопищеводный шунт и проводят его в область трахеопищеводной фистулы.
Недостатком этого способа является:
1. Экспозиция проводника производится вслепую.
2. Высокий риск повреждения стенок пищевода и трахеи.
3. Избыточное рубцевание концевого отдела трахеостомы.
4. Образование грануляций в области трахеопищеводной фистулы.
Задачей изобретения является упрощение методики отсроченного формирования трахеопищеводной фистулы для установки трахеопищеводного клапана у больных после ларингэктомии, с целью уменьшения сроков реабилитации больных. Разработка алгоритма для выполнения трахеопищеводного шунтирования амбулаторно.
Данный результат достигается следующим способом.
Под местной анестезией раствором лидокаина 10% в глотку и раствора лидокаина 2% инфильтрационно в область задней стенки трахеостомы, в положении сидя, больному через рот в пищевод вводят гибкий фиброскоп до уровня трахеостомы. При помощи трансиллюминации гибким фиброскопом, под визуальным и эндоскопическим контролем определяют место будущей фистулы между передней стенкой пищевода и задней стенкой трахеи с отступом от верхнего края трахеостомы на 0,5-0,8 см. (рисунок 1). Подвижный конец фиброскопа разворачивают в сторону передней стенки пищевода до контурирования его на задней стенке трахеи (рисунок 2). В точке наибольшего выстояния конца фиброскопа формируют фистулу при помощи контактного хирургического лазера, диаметром до 0,5 см (рисунок 3). Конец фиброскопа выводят в трахеопищеводное отверстие, а через канал фиброскопа выводят проводник (рисунок 4). Фиброскоп удаляется, а к адоральному концу проводника фиксируют трахеопищеводный шунт и устанавливают в сформированную фистулу (рисунок 5).
Преимуществами данного способа является:
1. Выполнение под местной анестезией, амбулаторно.
2. Все этапы манипуляции проводятся под наружным и эндоскопическим и трансиллюминационным контролем.
3. Минимальный риск травматизации стенок глотки и пищевода из-за применения фиброскопа.
4. Отсутствие кровотечения при формировании трахеопищеводной фистулы и минимальные реактивные явления слизистой оболочки вследствие использования хирургического лазера.
Пример осуществления заявленного способа
В качестве примера приводим следующее наблюдение.
Пациентка С. 55 лет, с диагнозом Рак гортани T1N0M0 I ст., состояние после ДГТ СОД 76 Гр в 2012 году. Рецидив. Состояние после ларингэктомии в 2014 году. Афония. Обратилась за медицинской помощью в отделение лор-онкологии ФГБУ НКЦ «Оториноларингологии» ФМБА России 17.12.2014 года.
Анамнез заболевания: в сентябре 2011 выявлен рак левой голосовой складки (Гистология №60306-13 от 02.11.11: интраэпителиальная плоскоклеточная карцинома). В период с 01.2011 по 02.2012 проведено ДГТ СОД 76 Гр. Наблюдалась у онколога по месту жительства. В сентябре 2014 выявлен рецидив заболевания. 12.09.14 под ЭТН выполнена ларингэктомия. Гистология №20563-65/14 от 18.09.14: гортань с опухолью – умеренно-дифференцированный плоскоклеточный рак с тенденцией к ороговению, в краях резекции опухолевого роста нет. Поступила на трахеопищеводное шунтирование.
При осмотре на передней поверхности шеи трахеостома, широкая, для дыхания достаточная, слизистая оболочка трахеи розовая, влажная. При эндоскопии глоточно-пищеводной воронки: слизистая ее гладкая, розовая, блестящая.
18.12.2014 пациентке выполнено отсроченное трахеопищеводное шунтирование по описанной методике.
Ход операции: в положении сидя, под местной анестезией раствором лидокаина 10% в глотку и 2% инфильтрационно в область задней стенки трахеи, в пищевод, через полость рта введен гибкий фиброскоп. Конец фиброскопа доведен до уровня трахеи, под контролем трансиллюминации определено место будущей фистулы, ниже верхнего края трахеостомы на 0,8 см. При помощи гибкого конца фиброскопа передняя стенка пищевода (задняя стенка трахеи) отведена кпереди. В месте наибольшего выстояния задней стенки трахеи выполнена фенестрация хирургическим контактным лазером. Фиброскоп выведен из пищевода через фистулу, в его канал введен гибкий проводник. Фиброскоп удален, к концу проводника, расположенному адорально, фиксирован трахеопищеводный шунт и по проводнику установлен в области сформированной фистулы. Кровотечения нет. Через два часа пациентке разрешен прием пищи. Реактивные явления со стороны слизистой оболочки глотки и пищевода минимальны. При осмотре через 2 месяца трахеопищеводная фистула без признаков воспаления, грануляций нет, трахеопищеводный клапан полностью выполняет диаметр трахеопищеводной фистулы, функционирует, голосообразующая функция в полном объеме.