Способ выбора тактики хирургического лечения аневризмы офтальмического сегмента внутренней сонной артерии при вовлечении глазничной артерии в структуру аневризмы либо с ней ассоциированной
METHOD FOR SELECTING THE SURGICAL MANAGEMENT OF THE ANEURYSM OF THE OPHTHALMIC SEGMENT OF THE INTERNAL CAROTID ARTERY WITH THE INVOLVEMENT OF THE OPHTHALMIC ARTERY IN THE ANEURISMIC STRUCTURE OR ASSOCIATED WITH IT

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, неврологии и офтальмологии и может быть использовано при планировании оперативного лечения пациентов с аневризмами офтальмического сегмента внутренней сонной артерии (ВСА) при вовлечении глазничной артерии (ГА) в структуру аневризмы, либо с ней ассоциированной.
Известен способ хирургического лечения аневризмы офтальмического сегмента ВСА путем установки поток-перенаправляющих стентов (Visual outcomes with flow-diverter stents coverin ophtalmic artery for treatment of internal carotid artery aneurysm A. Rouchaud, S. Mounayer et all. AJNR Am J Neuroradiol 36: 330-36 Feb 2015).
Недостатками способа являются риск эмболии ствола глазничной артерии при развитии тромбоза аневризматического мешка даже в отдаленном послеоперационом периоде (12 месяцев), а также высокая стоимость расходного материала.
Для исключения риска эмболии из аневризматического мешка выполняют одномоментное выключение аневризматического мешка и устья глазничной артерии спиралями (Vision Outcomes of Endovascular Treatment for Unruptured Ophthalmic Artery Aneurysms Yu JW, Shim YS et al. World Neurosurg. 2018 Aug; 116: e1223-e1229).
Основным недостатком данного способа является отсутствие дооперационного прогнозирования возможности потери зрения.
При хирургическом лечении аневризм офтальмического сегмента ВСА с вовлечением ГА в структуру аневризмы, либо с ней ассоциированной, нет единого подхода к выбору тактики лечения.
Изобретение направлено на создание способа выбора тактики хирургического лечения аневризмы офтальмического сегмента ВСА при вовлечении ГА в структуру аневризмы, либо с ней ассоциированной.
Указанный технический результат при реализации изобретения достигается тем, что оценивают исходные неврологическую симптоматику и зрительные функции пациента, к шейке аневризмы подводят баллон-катетер, баллон раздувают до полного прекращая кровотока во внутренней сонной артерии (ВСА) и в глазничной артерии (ГА), выполняют каротидную ангиографию для оценки наличия анастомоза между ГА и ветвями наружной сонной артерии (НСА), при наличии анастомоза проводят баллон-окклюзионный тест (БОТ), оценивая в динамике через заданные промежутки времени неврологическую симптоматику и зрительные функции, при возникновении неврологической симптоматики определяют функциональную значимость ВСА как высокую, БОТ прекращают и выполняют установку поток-перенаправляющего стента; при отсутствии неврологической симптоматики БОТ продолжают, оценивая в динамике зрительные функции, и при резком снижении зрения у пациента, сопровождающемся регистрацией нарушения зрительных функций, определяют функциональную значимость ГА как высокую, БОТ прекращают и выполняют установку поток-перенаправляющего стента; при отсутствии нарушения зрительных функций в течение 45-50 минут проведения БОТ ГА считают функционально незначимой и проводят выключение аневризмы спиралями.
Проведение БОТ, корреляция клинических данных и результатов офтальмологического исследования позволяют сделать вывод о степени функциональной значимости ВСА и ГА и на основании этого выбрать наиболее оптимальное хирургическое лечение.
Перед проведением способа определяют замкнутость Виллизиева круга. Для этого пациенту выполняют пункцию бедренной артерии и заводят направляющий катетер во ВСА. Выполняют ангиографию в стандартных проекциях, уточняя наличие замкнутого Виллизиева круга. При отсутствии визуализации соединительных артерий проводят субкраниальную компрессию ВСА на стороне, противоположной локализации аневризмы, и повторно проводят ангиографию. При отсутствии и передней соединительной артерии и задней соединительной артерии от проведения заявленного способа отказываются.
Способ осуществляют следующим образом.
В случае наличия замкнутого Виллизиева круга к шейке аневризмы подводят баллон-катетер. До проведения БОТ оценивают исходные неврологическую симптоматику и зрительные функции. Для оценки зрительных функций осуществляют офтальмоскопию сетчатки, фоторегистрацию глазного дна, анализируя состояние сосудов на глазном дне, цвет сетчатки, состояние макулярной области и учитывают субъективные жалобы пациента. Затем баллон раздувают, полностью прекращая кровоток и в ВСА и в ГА. Выполняют каротидную ангиографию, при этом проводят ангиографическую оценку коллатеральных сетей между ГА и ветвями наружной сонной артерии (ПСА). При наличии анастомоза ангиографически видно ретроградное заполнение глазничной артерии и аневризмы.
При наличии анастомоза проводят БОТ, оценивая неврологическую симптоматику и зрительные функции. В случае возникновения неврологической симптоматики - возникновение/углубление пареза, чувствительных нарушений, баллон сдувают, БОТ прекращают и считают положительным, констатируют высокую функциональную значимость ВСА и выполняют установку поток-перенаправляющего стента.
В случае отсутствия возникновения неврологической симптоматики БОТ продолжают и через заданные промежутки времени, например, через 15 минут, проводят оценку зрительных функций, сравнивая данные в динамике с целью зафиксировать минимальные отклонения состояния.
Если при проведении БОТ пациент отмечает резкое снижение зрения, фиксируемое объективными данными - на глазном дне при этом во время офтальмоскопии наблюдается побледнение сетчатки, сужение артерий и вен с замедлением и прерывистостью кровяного тока, вокруг истонченной фовеолы - оранжевый рефлекс от интактной хориоидеи в отличие от окружающей бледной сетчатки, что выявляется характерным симптомом «вишневой косточки» - ГА считают функционально значимой и пациенту выполняют установку поток-перенаправляющего стента.
Если при проведении БОТ в течение 45-50 минут пациент отмечает снижение и затуманивание зрения, но при офтальмоскопии наблюдается картина нормального глазного дна, зрительные нарушения регрессируют в течение нескольких минут, то ГА считают функционально незначимой. В таком случае пациенту проводят выключение аневризмы спиралями.
Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами
1. Пациентка П., 53 л. Поступила с диагнозом: аневризма офтальмического сегмента правой ВСА. При обследовании (СКТ-ангиография и дигитальная суперселективная ангиография) установлено: ГА отходит от тела аневризмы.
При оценке офтальмологом, при офтальмоскопии выявлен участок инфаркта сетчатки, который пациентка анамнестически связывает с резким ухудшением зрения на правый глаз 12 месяцев назад. Общепринятым методом лечения в данной ситуации является установка поток-перенаправляющего стента. Однако до момента облитерации аневризмы после установки стента из ее полости в глазничную артерию могут мигрировать тромбы, что может привести к острому тромбозу артерий сетчатки и слепоте. Кроме того, сохранение потока по глазничной артерии замедляет облитерацию аневризмы, сохраняя функционирующей часть аневризматического мешка в зоне устья глазничной артерии, что является риском развития субарахноидального кровоизлияния из аневризмы.
Согласно заявленному способу проведен БОТ. Определена замкнутость Виллизиева круга и ангиографическая оценка наличия анастомоза между НСА и ГА. В течении 50 минут проводили оценку неврологической симптоматики и зрительных функций. Данный тест с офтальмологическим контролем у пациентки позволил установить низкую значимость ГА и низкую функциональную значимость ВСА, поэтому аневризма и устье ГА были выключены из кровотока отделяемыми спиралями. ГА заполняется из бассейна НСА удовлетворительно. Источник эмболии глазничной артерии был устранен за счет плотной упаковки аневризмы спиралями. После выхода из наркоза выполнена полная офтальмологическая оценка пациентки. Динамики зрительных функций не зафиксировано. Через 6 месяцев на контрольной ангиографии аневризма не заполняется, а глазничная артерия сформировала собственный ход от ВСА и заполняется от ВСА.
Использование заявляемого способа позволило корректно выбрать тактику хирургического лечения аневризмы офтальмического сегмента ВСА на основе оценки функциональной значимости ВСА и глазничной артерии.
2. Пациентка С, 47 л. Поступила с диагнозом: аневризма офтальмического сегмента левой ВСА. Аневризма явилась случайной находкой. При обследовании (СКТ-ангиография) установлено: ГА отходит от тела аневризмы. При оценке офтальмологом патологии не выявлено.
Определена замкнутость Виллизиева круга и ангиографическая оценка наличия анастомоза между НСА и ГА. После чего, согласно заявляемому способу проведен БОТ, во время которого проводили оценку неврологической симптоматики и зрительных функций. Однако через 5 мин. после его начала у пациентки появилась неврологическая симптоматика в виде онемения и слабости в правых конечностях, что позволило установить высокую значимость ВСА, поэтому в данном случае был установлен поток-перенаправляющий стент. После выхода из наркоза выполнена полная офтальмологическая и неврологическая оценка пациентки. Динамики зрительных функций и нарастания неврологической симптоматики не зафиксировано. Через 6 месяцев на контрольной ангиографии аневризма не заполняется, а глазничная артерия заполняется от ВСА.
Использование заявляемого способа позволило корректно выбрать тактику хирургического лечения аневризмы офтальмического сегмента ВСА на основе оценки функциональной значимости ВСА и ГА.
Заявляемый способ прошел клинические испытания при лечении 5 больных, при этом были получены следующие результаты. В 1 случае ВСА и ГА оказались функционально значимы и был установлен поток-перенаправляющий стент. У 4 пациентов ВСА и ГА оказались функционально незначимы, все 4 пациента прооперированы спиралями. Во всех случаях не было зрительных нарушений и кровоизлияний из аневризм в течении 6 месяцев после операций.
Заявленный способ позволяет индивидуализировать подход к хирургическому лечению пациентов с аневризмами офтальмического сегмента ВСА при вовлечении ГА в структуру аневризмы, либо с ней ассоциированной, максимально снизить вероятность осложнений и, в ряде случаев, снизить стоимость лечения.