Способ оптимизации нутритивного статуса у детей первого полугодия жизни с хронической сердечной недостаточностью
OPTIMIZATION METHOD OF NUTRITIONAL STATUS IN YOUNG INFANTS WITH CONGESTIVE HEART FAILURE

Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии, и может быть использовано при проведении диетотерапии у детей первого полугодия жизни с заболеваниями сердца, осложненными хронической сердечной недостаточностью (ХСН).
Основными причинами ХСН у детей первого года жизни являются врожденные пороки сердца и кардиомиопатии. Хроническая сердечная недостаточность - синдром, развивающийся в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящих к неспособности сердца обеспечивать системный кровоток, адекватный метаболическим потребностям организма, что сопровождается внутрисердечными и периферическими гемодинамическими сдвигами, застойными явлениями в большом и/или малом круге кровообращения.
Ограничение суточного объема потребляемой жидкости - составляющая лечебного протокола ХСН, в связи с чем, дети первого года жизни, получающие в качестве основного питания грудное молоко, входят в группу риска по развитию недостаточности питания.
В комплексной терапии ХСН важное место принадлежит диетическому питанию, целью которого является коррекция недостаточности питания, поддержание оптимального, соответствующего возрасту, нутритивного статуса ребенка за счет обеспечения повышенных потребностей в основных питательных веществах и энергии.
Оптимальное питание в предоперационном периоде позволяет достичь адекватных массо-ростовых показателей и обеспечить проведение своевременной оперативной коррекции ВПС. Удовлетворительный нутритивный статус в периоперационном периоде способствует улучшению функции сердечно-сосудистой системы, снижению частоты осложнений в послеоперационном периоде у детей с ВПС, снижению инвалидизации и улучшению качества жизни детей.
Особенностями питания больных с ХСН первого года жизни являются ограничение суточного объема потребляемой жидкости (из расчета 100 мл/кг массы тела, но не более 600 мл у детей до 5 месяцев и не более 700 мл у детей старше 5 месяцев) при повышенных потребностях в энергии (120-140 ккал/кг) и белке (2,5- 4 г/кг).
Среднесуточный объем грудного молока и детской молочной смеси в питании детей первых 4 месяцев жизни представлен в Таблице 1.
Оптимальным продуктом питания для детей первого года жизни с ХСН является грудное материнское молоко. Однако в связи с общей слабостью, одышкой, тахикардией, усилением признаков сердечно-легочной недостаточности сосание из груди матери у детей с ХСН становится невозможным. В этих случаях дети вскармливаются сцеженным грудным молоком из бутылочки или через зонд. В условиях ограничения суточного объема жидкости у детей с ХСН такое питание не способно удовлетворить повышенные потребности больного ребенка в основных пищевых веществах: белках, жирах, углеводах и энергии, что ведет к развитию дефицита питания.
Известен способ вскармливания детей с ХСН специализированной высокобелковой высококалорийной (1 ккал/1 мл) жидкой смесью «Инфатрини» зарубежного производства, в которой энергетическая ценность, содержание белкового, жирового и углеводного эквивалента, витаминов и минеральных веществ выше по сравнению с грудным молоком и стандартными адаптированными молочными формулами для детей первого года жизни (Evans S, Twaissi Н, Daly A, Davies Р, Macdonald A. Should high-energy infant formula be given at full strength from its first day of usage? J Hum Nutr Diet. 2006 Jun; 19(3): 191-7).
Недостатком способа является полное отлучение ребенка от груди матери и невозможность полностью удовлетворить повышенные потребности в энергии и основных пищевых веществах в условиях ограниченного объема жидкости.
Известен способ обогащения грудного молока полимерами глюкозы, увеличивая потребление энергии на 31,7% (Jackson М, Poskitt ЕМ. The effects of high-energy feeding on energy balance and growth in infants with congenital heart disease and failure to thrive. Br J Nutr. 1991; 65 (2): 131-43).
Недостатком способа является необходимость тщательного мониторинга глюкозы крови, поскольку усвоение концентрированной глюкозы детьми с недостаточностью питания затруднено. Кроме того, обогащение полимерами глюкозы увеличивает энергетическую ценность смеси без увеличения содержания белка и микронутриентов (Clarke SE, Evans S, Davies P, Booth IW. Randomized comparison of a nutrient-dense formula with an energy-supplemented formula for infants with faltering growth. J Hum Nutr Diet. 2007 Aug; 20(4): 329-39).
Этот способ выбран нами в качестве прототипа.
Задачей изобретения является разработка способа оптимизации нутритивного статуса детей первого полугодия жизни с ХСН, позволяющего сохранить грудное вскармливание.
Техническим результатом осуществления поставленной задачи является обеспечение ребенка первого полугодия жизни с ХСН необходимым количеством пищевых веществ и энергии в условиях ограничения суточного объема жидкости.
Сущность способа заключается в том, что грудных детей вскармливают сцеженным грудным молоком в объеме от 500 до 700 мл, обогащенным сухой адаптированной молочной смесью Нутрилак Премиум 1. Для этого определяют суточную потребность в энергии по формуле: П=В×120 ккал/кг, где П - суточная потребность в энергии (ккал/сутки), В - вес ребенка (кг), 120 ккал/кг - суточная потребность в энергии на 1 кг массы тела. Затем определяют объем грудного молока для удовлетворения потребности в энергии по формуле: О=П/66×100, где О - объем грудного молока (мл), П - суточная потребность в энергии (ккал/сутки), 66 ккал - энергетическая ценность 100 мл грудного молока. Ограниченный объем грудного молока (Оо) рассчитывают с учетом объема диуреза за предыдущие сутки и степени выраженности проявлений сердечной недостаточности (II-IV ФК по Ross), но не более 50% от физиологической потребности ребенка. В среднем, для детей первого полугодия жизни этот объем составляет 100-110 мл/кг массы тела. С учетом ограничения суточного объема грудного молока увеличивают его калорийность за счет добавления смеси Нутрилак Премиум 1. Калорийность грудного молока для удовлетворения потребности в энергии рассчитывают по формуле: К=П×100/Оо, где К - калорийность грудного молока (ккал/100 мл), П - суточная потребность в энергии (ккал/сутки), Оо - ограниченный объем грудного молока. Обогащение грудного молока проводят постепенно, увеличивая калорийность питания в зависимости от потребности ребенка и вынужденного ограничения суточного объема потребляемого жидкого питания от 80 до 100 ккал/100 мл следующим образом: в каждую порцию сцеженного грудного молока добавляется рассчитанное для конкретного ребенка количество сухой смеси Нутрилак Премиум 1. При необходимости максимальной энергетической плотности жидкого питания 100 ккал/100 мл. Увеличение калорийности проводят постепенно в течение 3-х дней: в первый день до 80 ккал/100 мл, на второй день вскармливания до 90 ккал/100 мл, на третий день вскармливания до 100 ккал/100 мл, объем одного кормления составляет от 60 до 100 мл с кратностью кормления от 7 до 10 раз в сутки.
Способ осуществляют следующим образом. Расчет питания проводят на фактическую массу тела, необходимый объем сцеженного грудного молока рассчитывают для каждого ребенка индивидуально, в зависимости от потребностей в энергии и белке, допустимого суточного объема потребляемой жидкости. Сцеживание грудного молока проводят ручным способом или с помощью молокоотсоса в специальный контейнер для грудного молока в режиме кормлений. Перед сцеживанием грудного молока руки матери и кожу грудных желез и сосков следует тщательно вымыть с мылом и обсушить полотенцем. В порцию сцеженного грудного молока непосредственно перед кормлением вносят рассчитанное количество сухой смеси Нутрилак Премиум 1.
Увеличение калорийности питания от 80 до 100 ккал/100 мл путем добавления сухой адаптированной молочной смеси Нутрилак Премиум 1 в сцеженное грудное молоко проводят постепенно, по схеме: 1-й день - до 80 ккал/100 мл, 2-й день - до 90 ккал/100 мл, 3-й день - до 100 ккал/100 мл, в зависимости от потребностей ребенка. Кратность кормлений зависит от возраста и тяжести состояния и может составлять от 7 до 10 раз в сутки, без ночного перерыва. Химический состав зрелого грудного молока и сухой адаптированной молочной смеси Нутрилак Премиум 1 представлен в таблице 2.
*по Kolezko В (ed): Kinder- und Jugendmedizin, ed 13. Berlin, Springer, 2007
**1 мерная ложка смеси Нутрилак Премиум 1 содержит 4,4 г
Предлагаемый способ вскармливания был апробирован в отделении кардиологии ФГАУ «ННПЦЗД» Минздрава РФ у 28 детей в возрасте от 1 до 6 месяцев с хронической сердечной недостаточностью, находящихся на грудном вскармливании.
Клинические примеры осуществления способа
Пример 1. Мальчик Д., 24 дня, поступил в отделение кардиологии с диагнозом: Врожденный порок сердца: стеноз и недостаточность митрального клапана. Дефект межпредсердной перегородки. Хроническая сердечная недостаточность II ФК по Ross. Родился в срок, масса 3850 гр, длина 52 см. Диагноз установлен сразу после рождения. На грудном вскармливании с рождения. При поступлении вес 3800 г, длина 54 см, Z-score ИМТ/возраст = -1,37. Белково-энергетическая недостаточность легкой степени. В связи с выраженными признаками сердечной недостаточности ребенок переведен на вскармливание сцеженным грудным молоком. Суточную потребность в энергии рассчитывают по формуле: П=В×120 ккал/кг, П - суточная потребность в энергии, ккал/сутки, В - вес ребенка, кг, 120 ккал/кг - суточная потребность в энергии на 1 кг массы тела. П=3,8 кг × 120 ккал/кг = 456 ккал/сутки. Определяют объем грудного молока, необходимый для удовлетворения потребности в энергии: О=П/66 ккал/мл × 100=456 ккал/66 ккал/мл × 100=690 мл, где 66 ккал - энергетическая ценность 100 мл грудного молока. Учитывая ограничение суточного объема грудного молока Оо до 560 мл, необходимо увеличение его калорийности за счет добавления смеси Нутрилак Премиум 1. Расчет необходимой калорийности грудного молока для удовлетворения потребности в энергии производят по формуле: К=П×100/Оо, 456 ккал × 100/560 мл = 80 ккал/100 мл. Количество сухой смеси Нутрилак Премиум 1(г) рассчитывают следующим образом: определяют энергоценность 560 мл грудного молока: 560 (мл) × 66 ккал/100=370 ккал, где 66 ккал - энергетическая ценность 100 мл грудного молока. Затем определяют энергоценность смеси Нутрилак Премиум 1, необходимой для удовлетворения потребности в энергии: 456 ккал - 370 ккал = 86 ккал. После этого определяют количество сухой смеси Нутрилак Премиум 1, содержащей 86 ккал: 86 ккал × 100/510 г = 16 г, где 510 - энергоценность 100 гр сухой смеси Нутрилак Премиум 1. При этом ребенок получал по 70 мл 8 раз в сутки сцеженного грудного молока.
Рацион суточного кормления ребенка представлен в таблице 3.
Для каждого кормления брали 70 мл сцеженного грудного молока, добавляли в него 2,0 г сухой адаптированной смеси Нутрилак Премиум 1. Ребенка кормили обогащенным сцеженным грудным молоком 8 раз по 70 мл. Срыгивания, рвоты, аллергических реакций не отмечалось. Ребенок прибавлял по 15-20 грамм в сутки. Ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии. В возрасте 5 мес. проведена хирургическая коррекция ВПС.
Пример 2. Мальчик Л., 3,5 месяцев, поступил в отделение кардиологии ФГАУ «ННПЦЗД» Минздрава РФ под наблюдение с диагнозом: Врожденный порок сердца. Открытый артериальный проток. ХСН I-IIA ст. Состояние при поступлении тяжелое, обусловленное проявлениями сердечной недостаточности, тяжелой недостаточностью питания (масса тела 4460 г, рост 64 см, Z-score ИМТ/возраст = -5,45). Получал базисную терапию в полном объеме, вскармливание сцеженным грудным молоком по 120 мл 6 раз в сутки (720 мл в сутки), на фоне вскармливания в весе не прибавлял. После проведенного обследования установлено, что суточный объем потребляемой жидкости должен составлять не более 600 мл. В связи с выраженными признаками сердечной недостаточности ребенок переведен на вскармливание сцеженным грудным молоком. Количество сцеженного грудного молока (мл) составляет 600 мл (Оо), ребенок получал по 75 мл 8 раз в сутки сцеженного грудного молока. Суточное количество питания рассчитывают следующим образом: определяют суточную потребность в энергии по формуле: П=В×120 ккал/кг, П - суточная потребность в энергии, ккал/сутки, В - вес ребенка, кг, 120 ккал/кг - суточная потребность в энергии на 1 кг массы тела. П=4,46 кг×120 ккал/кг = 535 ккал/сутки. Затем определяют объем грудного молока для удовлетворения потребности в энергии: О=П/66 ккал/мл×100=535 ккал: 66 ккал/мл×100=810 мл, где 66 ккал - энергетическая ценность 100 мл грудного молока. Учитывая ограничение суточного объема грудного молока до 600 мл, необходимо увеличение его калорийности за счет добавления смеси Нутрилак Премиум 1. Расчет калорийности грудного молока для удовлетворения потребности в энергии производят по формуле К=П×100/Оо: 535 ккал×100/600 мл = 90 ккал/100 мл. Количество сухой смеси Нутрилак Премиум 1(г) рассчитывают следующим образом: определяют энергоценность 600 мл грудного молока: 600 (мл)×66 ккал/100=396 ккал, где 66 ккал - энергетическая ценность 100 мл грудного молока. Затем определяют энергоценность смеси Нутрилак Премиум 1, необходимой для удовлетворения потребности в энергии: 535 ккал - 396 ккал = 139 ккал. После этого определяют количество сухой смеси Нутрилак Премиум 1, содержащей 139 ккал: 139 ккал×100/510 г = 26,5 г, где 510 - энергоценность 100 гр сухой смеси Нутрилак Премиум 1. Такое количество смеси увеличит калорийность сцеженного грудного молока до 90 ккал/100 мл. Ребенка кормили обогащенным сцеженным грудным молоком по 75 мл 8 раз. Таким образом, на одно кормление необходимо: 26,5 г: 8=3,3 г сухой смеси.
Увеличение калорийности питания проводили постепенно, в течение 2-х дней, сначала до 80 ккал/100 мл, на 2-й день до 90 ккал/100 мл. Расчет необходимого количества сухой смеси Нутрилак Премиум 1 для обогащения сцеженного грудного молока до 80 ккал/100 мл производят следующим образом: 600 мл×80 ккал/100=480 ккал (энергоценность обогащенного грудного молока). Рассчитывают энергоценность за счет сухой смеси: 480 ккал - 396 ккал = 84 ккал, где 396 ккал - энергоценность 600 мл сцеженного грудного молока. Определяют количество сухой смеси Нутрилак Премиум 1, содержащей 84 ккал: 84 ккал×100/510 г = 16,5 г, где 510 - энергоценность 100 гр сухой смеси Нутрилак Премиум 1. Такое количество смеси увеличит калорийность сцеженного грудного молока до 80 ккал/100 мл. Ребенка кормили обогащенным сцеженным грудным молоком по 75 мл 8 раз. Таким образом, на одно кормление необходимо: 16,5 г: 8=2,0 г сухой смеси.
Рацион суточного кормления ребенка в 1-й день представлен в таблице 4.
Для каждого кормления брали 75 мл сцеженного грудного молока, добавляли в него 2,0 г сухой адаптированной смеси Нутрилак Премиум 1.
Рацион суточного кормления ребенка во 2-й день представлен в таблице 5.
Для каждого кормления брали 75 мл сцеженного грудного молока, добавляли в него 3,3 г сухой адаптированной смеси Нутрилак Премиум 1. Ребенка кормили обогащенным сцеженным грудным молоком 8 раз по 75 мл. Срыгивания, рвоты, аллергических реакций не отмечалось. Отмечалась прибавка в весе, которая составила 540 г за 2 недели, Z-score ИМТ/возраст = -4,19. В возрасте 4,5 мес. начато введение продуктов прикорма, переносил хорошо. Ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии. После купирования проявлений недостаточности питания, была проведена хирургическая коррекция порока сердца, послеоперационный период без осложнений. В настоящее время мальчику 1 год, вес 10 кг, рост 81 см, Z-score ИМТ/возраст = -0,75 (норма).
Пример 3. Девочка Р., 2 мес., поступила в кардиологическое отделение после проведенной радикальной коррекции ВПС с диагнозом: Врожденный порок сердца: тетрада Фалло. Состояние после радикальной коррекции тетрады Фалло. Полная блокада правой ножки пучка Гиса. НК 2Аст. ФК II по Ross. Из анамнеза: родилась в срок. Вес при рождении 3330 г, длина 51 см, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. ВПС диагностирован на 22 неделе гестации, наблюдалась педиатром и кардиологом по месту жительства. После рождения по ЭхоКГ подтвержден ВПС, тетрада Фалло. В связи с ухудшением состояния - появление одышечно-цианотических приступов с десатурацией до 50% по пульсоксиметру направлена в отделение кардиохирургии и интенсивной кардиологии ННПЦЗД для оперативного лечения ВПС. Выполнена операция: Радикальная коррекция тетрады Фалло. Консультирована в возрасте 2 мес. Получает анаприлин 2 мг в сутки. На грудном вскармливании сцеженным грудным молоком. После проведенного обследования установлено, что суточный объем потребляемой жидкости должен составлять не более 540 мл. В связи с вынужденным ограничением суточного объема потребляемой жидкости кормится сцеженным грудным молоком по 65 мл 8 раз. Масса 4500 гр, длина 57 см, Z-score ИМТ/возраст -1,55, что соответствует легкой белково-энергетической недостаточности.
Суточное количество питания рассчитывают следующим образом: определяют суточную потребность в энергии по формуле: П=В×120 ккал/кг, П - суточная потребность в энергии, ккал/сутки, В - вес ребенка, кг, 120 ккал/кг - суточная потребность в энергии на 1 кг массы тела. П=4,5 кг×120 ккал/кг = 540 ккал/сутки. Затем определяют объем грудного молока для удовлетворения потребности в энергии: О=П/66 ккал/мл×100=540 ккал: 66 ккал/мл×100=820 мл, где 66 ккал - энергетическая ценность 100 мл грудного молока. Учитывая ограничение суточного объема грудного молока до 540 мл, необходимо увеличение его калорийности за счет добавления смеси Нутрилак Премиум 1. Расчет калорийности грудного молока для удовлетворения потребности в энергии производят по формуле К=П×100/Оо: 540 ккал×100/540 мл = 100 ккал/100 мл.
Увеличение калорийности питания проводили постепенно, в течение 3-х дней, сначала до 80 ккал/100 мл, на 2-й день до 90 ккал/100 мл, на 3-й день до 100 ккал/100 мл.
Расчет необходимого количества сухой смеси Нутрилак Премиум 1 для обогащения сцеженного грудного молока до 80 ккал/100 мл производят следующим образом: 540 мл×80 ккал/100=432 ккал (энергоценность обогащенного грудного молока).
Рассчитывают энергоценность за счет сухой смеси: 432 ккал - 356 ккал = 76 ккал, где 356 ккал - энергоценность 540 мл сцеженного грудного молока. Определяют количество сухой смеси Нутрилак Премиум 1, содержащей 76 ккал: 76 ккал×100/510 г = 15,0 г, где 510 - энергоценность 100 гр сухой смеси Нутрилак Премиум 1. Ребенка кормили обогащенным сцеженным грудным молоком по 65 мл 8 раз. Таким образом, на одно кормление необходимо: 15,0 г: 8=1,9 г сухой смеси. Рацион суточного кормления ребенка в 1-й день представлен в таблице 6.
Для каждого кормления брали 65 мл сцеженного грудного молока, добавляли в него 1,9 г сухой адаптированной смеси Нутрилак Премиум 1. Ребенка кормили обогащенным сцеженным грудным молоком 8 раз по 65 мл. Расчет необходимого количества сухой смеси Нутрилак Премиум 1 для обогащения сцеженного грудного молока до 90 ккал/100 мл производят следующим образом: 540 мл×90 ккал/100=486 ккал (энергоценность обогащенного грудного молока). Рассчитывают энергоценность за счет сухой смеси: 486 ккал - 356 ккал = 130 ккал, где 356 ккал - энергоценность 540 мл сцеженного грудного молока. Определяют количество сухой смеси Нутрилак Премиум 1, содержащей 130 ккал: 130 ккал×100/510 г = 25,5 г, где 510 - энергоценность 100 гр сухой смеси Нутрилак Премиум 1. Ребенка кормили обогащенным сцеженным грудным молоком по 65 мл 8 раз. Таким образом, на одно кормление необходимо: 25,5 г: 8=3,2 г сухой смеси.
Рацион суточного кормления ребенка во 2-й день представлен в таблице 7.
Для каждого кормления брали 65 мл сцеженного грудного молока, добавляли в него 3,2 г сухой адаптированной смеси Нутрилак Премиум 1. Ребенка кормили обогащенным сцеженным грудным молоком 8 раз по 65 мл. Расчет необходимого количества сухой смеси Нутрилак Премиум 1 для обогащения сцеженного грудного молока до 100 ккал/100 мл производят следующим образом: 540 мл×100 ккал/100=540 ккал (энергоценность обогащенного грудного молока). Рассчитывают энергоценность за счет сухой смеси: 540 ккал - 356 ккал = 184 ккал, где 356 ккал - энергоценность 540 мл сцеженного грудного молока. Определяют количество сухой смеси Нутрилак Премиум 1, содержащей 184 ккал: 184 ккал×100/510 г = 36 г, где 510 - энергоценность 100 гр сухой смеси Нутрилак Премиум 1. Ребенка кормили обогащенным сцеженным грудным молоком по 65 мл 8 раз. Таким образом, на одно кормление необходимо: 36 г: 8=4,5 г сухой смеси.
Рацион суточного кормления ребенка с 3-го дня представлен в таблице 8.
Для каждого кормления брали 65 мл сцеженного грудного молока, добавляли в него 4,5 г сухой адаптированной смеси Нутрилак Премиум 1. Ребенка кормили обогащенным сцеженным грудным молоком 8 раз по 65 мл. На фоне вскармливания срыгиваний, аллергический проявлений не отмечалось, прибавка в весе составила 500 г за 2 недели. Девочка выписана домой в удовлетворительном состоянии.
Изобретение является новым, так как оно не известно из мирового уровня медицины в области педиатрической кардиологии и диетологии. Предлагаемый способ оригинален, неочевиден, явным образом не следует из научной литературы, описывающей вскармливание детей первого года жизни с заболеваниями сердца, осложненными ХСН.
Способ не известен из доступных нам источников информации, ни в России, ни за рубежом.
Предлагаемый способ позволяет удовлетворить необходимую суточную потребность в энергии и белке у детей первого года жизни с заболеваниями сердца, осложненными хронической сердечной недостаточностью, в условиях ограничения суточного объема потребляемой жидкости, на грудном вскармливании и адаптировать лечебный рацион питания детей.