Способ хирургического лечения артроза плечевого сустава с потерей костной массы гленоида
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF ARTHROSIS OF THE SHOULDER JOINT WITH LOSS OF BONE MASS OF THE GLENOID

Изобретение относится к области медицины, а именно к области травматологии, к способу хирургического лечения артроза плечевого сустава с потерей костной массы гленоида и может быть использовано при лечении пациентов в условиях травматолого-ортопедических стационаров.
Известен способ первичного тотального эндопротезирования плечевого сустава при посттравматических деформациях гленоидальной поверхности лопатки индивидуальным эндопротезом, включающий изготовление индивидуального имплантата плечевого сустава по данным компьютерной томографии, выполнение дельтопекторального доступа и релиза сухожилия подлопаточной мышцы, риммирование гленоидальной поверхности лопатки, обработку костного канала плечевой кости, установку шаблонов плечевого компонента эндопротеза для определения уровня погружения ножки эндопротеза с последующей установкой на костный цемент ножки эндопротеза, затем производят вправление эндопротеза и тестирование на нестабильность, рефиксацию подлопаточной мышцы и послойное ушивание раны, (см. патент РФ №2702014, МПК А61В 17/56, 03.10.2019).
Однако известный способ при своем использовании обладает следующими недостатками:
- не обеспечивает в достаточной степени заданный объем активного и пассивного отведения и сгибания плеча в плечевом суставе,
- не обеспечивает медиализацию точки ротации плеча в плечевом суставе, что уменьшает рычаговый эффект функции дельтовидной мышцы,
- обеспечивает в недостаточной степени сохранение двигательной активности пациента в ранний послеоперационный период,
- не обеспечивает достаточного повышения качества жизни пациента.
Задачей изобретения является создание способа хирургического лечения
артроза плечевого сустава с потерей костной массы гленоида.
Техническим результатом является обеспечение в достаточной степени заданного объема активного и пассивного отведения и сгибания плеча в плечевом суставе, обеспечение медиализации точки ротации плеча в плечевом суставе для более полного включения функции отведения и сгибания дельтовидной мышцы, обеспечение в достаточной степени сохранение двигательной активности пациента в ранний послеоперационный период, а также обеспечение достаточного повышения качества жизни пациента.
Технический результат достигается тем, что предложен способ хирургического лечения артроза плечевого сустава с потерей костной массы гленоида, характеризующийся тем, что в предоперационный период перед выполнением хирургического лечения определяют пространственную структуру плечевого сустава выполнением 64 срезов за один оборот «гентри» с толщиной среза 0,625 мм без наклона «гентри» с напряжением 120 kV, силой тока 175 mA, за время 2,2 секунды при pitch 0,516:1, с использованием обзорной скенограммы длинной 150-170 мм осуществляют построение мультипланарных реконструкций изображения в трех взаимно перпендикулярных плоскостях - фронтальной, аксиальной и сагиттальной, на которых выявляют локализацию, объем и характер внутренней структуры плечевого сустава с возможными анатомическими дефектами костей, образующих плечевой сустав, методом магнитно-резонансной томографии оценивают состояние окружающих мягких тканей, сосудистых и нервных структур, не визуализируемые при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии, затем полученную томографическую информацию сохраняют в формате DICOM и переносят в Dolphin Imaging с созданием виртуальной компьютерной модели костей вовлеченного в патологический процесс плечевого сустава пациента с его индивидуальными анатомическими особенностями и деформациями суставного отростка лопатки - гленоида, затем на компьютерной модели плечевого сустава выполняют определение анатомически правильной оси имплантации виртуальной модели гленоидального компонента протеза - метаглена и необходимую длину его ножки, определяют размер костного дефекта суставного отростка лопатки и определяют размер и форму виртуальной модели костного аутотрансплантата для замещения обнаруженного костного дефекта гленоида, с использованием компьютерной программы выполняют виртуальную имплантацию модели метаглена в суставной отросток лопатки с имитацией костной пластики вовлеченного в патологический процесс суставного отростка лопатки с проверкой ее корректности, изготавливают с использованием печати на 3D-принтере из биологически совместимого и нетоксичного ортопедического материала фотополимера MED610 пластиковые модели суставного отростка лопатки и цилиндрического костного блока, а также направителя центральной спицы для корректного позиционирования в процессе хирургического вмешательства, под эндотрахеальным наркозом в положении пациента на спине выполняют дельтопекторальный доступ к плечевому суставу пациента разрезом кожного покрова и подкожной клетчатки длиной 14-16 см с выделением v.cephalica, выполняют мягкотканый тенодез длинной головки бицепса нитями Викрил, берут на нити-держалки, отсекают и мобилизуют подлопаточную мышцу и осуществляют ревизию плечевого сустава, вывихивают головку плечевой кости в операционную рану, удаляют остатки хряща, по предварительно изготовленному индивидуальному пластиковому шаблону формируют с использованием желобовидного долота цилиндрический аутотрансплантат диаметром 28 мм из кортикально-губчатой части головки плечевой кости пациента, выполняют остеотомию головки плеча на уровне анатомической шейки и выделяют гленоид с периартролизом плечевого сустава, удаляют с использованием острой ложки Фолькмана остатки хряща на гленоиде, скальпелем иссекают губу гленоида и с использованием инструментария и предварительно изготовленного индивидуального пластикового направителя выполняют позиционирование центральной спицы в гленоиде, по которой канюлированным сверлом формируют канал в гленоиде диаметром 7 мм и глубиной по результатам предоперационного моделирования 23,5 мм и 28,5 мм и в сформированный канал гленоида имплантируют ревизионный метоглен с длиной ножки 23,5 мм и 28,5 мм с ранее подготовленным по пластиковому шаблону костным цилиндрическим аутотрансплантатом, метаглен фиксируют двумя винтами с блокированием и двумя винтами без блокирования, далее гленосферу диаметром 38 мм и 42 мм фиксируют к метаглену, риммерами последовательно формируют канал в проксимальной части плечевой кости пациента и с использованием пробных ножек определяют необходимый размер плечевого компонента протеза, в полость костномозгового канала устанавливают ограничитель проникновения костного цемента BioSTOP, костномозговой канал плечевой кости пациента заполняют с использованием шприца костный цементом с антибактериальным средством и осуществляют цементную фиксацию ножки протеза выбранного размера, имплантируют полиэтиленовый вкладыш и осуществляют вправление протеза, проверяют объем движений и стабильность протеза и выполняют трансоссальную реинсерцию ротаторов к плечевой кости пациента, при этом во время выполнения хирургического вмешательства сустав многократно промывают раствором антисептика, проводят тщательный гемостаз, послойное ушивание раны, активный дренаж и фиксация верхней конечности пациента в отводящей шине.
Способ осуществляется следующим образом. В предоперационный период перед выполнением хирургического лечения определяют методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную структуру плечевого сустава выполнением 64 срезов за один оборот «гентри» с толщиной среза 0,625 мм без наклона «гентри» с напряжением 120 kV, силой тока 175 mA, за время 2,2 секунды при pitch 0,516:1. С использованием обзорной скенограммы длинной 150-170 мм осуществляют построение мультипланарных реконструкций изображения в трех взаимно перпендикулярных плоскостях -фронтальной, аксиальной и сагиттальной, на которых выявляют локализацию, объем и характер внутренней структуры плечевого сустава с возможными анатомическими дефектами костей, образующих плечевой сустав. Методом магнитно-резонансной томографии оценивают состояние окружающих мягких тканей, сосудистых и нервных структур, не визуализируемые при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии.
Полученную томографическую информацию сохраняют в формате DICOM и переносят в Dolphin Imaging с созданием виртуальной компьютерной модели костей вовлеченного в патологический процесс плечевого сустава пациента с его индивидуальными анатомическими особенностями и деформациями суставного отростка лопатки - гленоида. Затем на компьютерной модели плечевого сустава выполняют определение анатомически правильной оси имплантации виртуальной модели гленоидального компонента протеза - метаглена и необходимую длину его ножки, определяют размер костного дефекта суставного отростка лопатки и определяют размер и форму виртуальной модели костного аутотрансплантата для замещения обнаруженного костного дефекта гленоида.
С использованием компьютерной программы выполняют виртуальную имплантацию модели метаглена в суставной отросток лопатки с имитацией костной пластики вовлеченного в патологический процесс суставного отростка лопатки с проверкой ее корректности. Изготавливают с использованием печати на 3D-принтере из биологически совместимого и нетоксичного ортопедического материала фотополимера MED610 пластиковые модели суставного отростка лопатки и цилиндрического костного блока, а также направителя центральной спицы для корректного позиционирования в процессе хирургического вмешательства.
Под эндотрахеальным наркозом в положении пациента на спине выполняют дельтопекторальный доступ к плечевому суставу пациента разрезом кожного покрова и подкожной клетчатки длиной 14-16 см с выделением v.cephalica.
Выполняют мягкотканый тенодез длинной головки бицепса нитями Викрил, берут на нити-держалки, отсекают и мобилизуют подлопаточную мышцу и осуществляют ревизию плечевого сустава. Вывихивают головку плечевой кости в операционную рану и удаляют остатки хряща.
При этом во время выполнения хирургического вмешательства сустав многократно промывают раствором антисептика.
По предварительно изготовленному индивидуальному пластиковому шаблону формируют с использованием желобовидного долота цилиндрический аутотрансплантат диаметром 28 мм из кортикально-губчатой части головки плечевой кости пациента. Выполняют остеотомию головки плеча на уровне анатомической шейки и выделяют гленоид с периартролизом плечевого сустава. Удаляют с использованием острой ложки Фолькмана остатки хряща на гленоиде, скальпелем иссекают губу гленоида и с использованием инструментария и предварительно изготовленного индивидуального пластикового направителя выполняют позиционирование центральной спицы в гленоиде, по которой канюлированным сверлом формируют канал в гленоиде диаметром 7 мм и глубиной по результатам предоперационного моделирования 23,5 мм и 28,5 мм и в сформированный канал гленоида имплантируют ревизионный ме-тоглен с длиной ножки 23,5 мм и 28,5 мм с ранее подготовленным по пластиковому шаблону костным цилиндрическим аутотрансплантатом. Метаглен фиксируют двумя винтами с блокированием и двумя винтами без блокирования. Далее гленосферу диаметром 38 мм и 42 мм фиксируют к метаглену.
Риммерами последовательно формируют канал в проксимальной части плечевой кости пациента и с использованием пробных ножек определяют необходимый размер плечевого компонента протеза. В полость костномозгового канала устанавливают ограничитель проникновения костного цемента BioSTOP, костномозговой канал плечевой кости пациента заполняют с использованием шприца костный цементом с антибактериальным средством и осуществляют цементную фиксацию ножки протеза выбранного размера. Имплантируют полиэтиленовый вкладыш и осуществляют вправление протеза. Проверяют объем движений и стабильность протеза и выполняют трансоссальную реинсерцию ротаторов к плечевой кости пациента. Тщательный гемостаз, послойное ушивание раны, активный дренаж. Фиксация верхней конечности пациента в отводящей шине.
Среди существенных признаков, характеризующих предложенный способ хирургического лечения артроза плечевого сустава с потерей костной массы гленоида, отличительными являются:
- определение в предоперационный период перед выполнением хирургического лечения методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственной структуры плечевого сустава выполнением 64 срезов за один оборот «гентри» с толщиной среза 0,625 мм без наклона «гентри» с напряжением 120 kV, силой тока 175 mA, за время 2,2 секунды при pitch 0,516:1,
- построение с использованием обзорной скенограммы длинной 150-170 мм мультипланарных реконструкций изображения в трех взаимно перпендикулярных плоскостях - фронтальной, аксиальной и сагиттальной, выявление на которых локализации, объема и характера внутренней структуры плечевого сустава с возможными анатомическими дефектами костей, образующих плечевой сустав,
- оценка методом магнитно-резонансной томографии состояния окружающих мягких тканей, сосудистых и нервных структур, не визуализируемых при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии,
- сохранение полученной томографической информации сохраняют в формате DICOM и перенесение в Dolphin Imaging с созданием виртуальной компьютерной модели костей вовлеченного в патологический процесс плечевого сустава пациента с его индивидуальными анатомическими особенностями и деформациями суставного отростка лопатки - гленоида,
- определение на компьютерной модели плечевого сустава анатомически правильной оси имплантации виртуальной модели гленоидального компонента протеза - метаглена и необходимой длины его ножки,
- определение размера костного дефекта суставного отростка лопатки и определение размера и формы виртуальной модели костного аутотрансплантата для замещения обнаруженного костного дефекта гленоида,
- выполнение с использованием компьютерной программы виртуальной имплантации модели метаглена в суставной отросток лопатки с имитацией костной пластики вовлеченного в патологический процесс суставного отростка лопатки с проверкой ее корректности,
- изготовление с использованием печати на 3D-принтере из биологически совместимого и нетоксичного ортопедического материала фотополимера MED610 пластиковые модели суставного отростка лопатки и цилиндрического костного блока, а также направителя центральной спицы для корректного позиционирования в процессе хирургического вмешательства,
- выполнение мягкотканого тенодеза длинной головки бицепса нитями Викрил, взятие на нити-держалки, отсечение и мобилизация подлопаточной мышцы и осуществление ревизии плечевого сустава,
- вывих головки плечевой кости в операционную рану, удаление остатков хряща,
- формирование по предварительно изготовленному индивидуальному пластиковому шаблону с использованием желобовидного долота цилиндрического аутотрансплантата диаметром 28 мм из кортикально-губчатой части головки плечевой кости пациента,
- выполнение остеотомии головки плеча на уровне анатомической шейки и выделение гленоида с периартролизом плечевого сустава,
- удаление с использованием острой ложки Фолькмана остатков хряща на гленоиде, скальпелем иссечение губы гленоида и выполнение с использованием инструментария и предварительно изготовленного индивидуального пластикового направителя позиционирования центральной спицы в гленоиде, по которой канюлированным сверлом формируют канал в гленоиде диаметром 7 мм и глубиной по результатам предоперационного моделирования 23,5 мм и 28,5 мм,
- имплантирование в сформированный канал гленоида ревизионного метоглена с длиной ножки 23,5 мм и 28,5 мм с ранее подготовленным по пластиковому шаблону костным цилиндрическим аутотрансплантатом,
- фиксация метаглена двумя винтами с блокированием и двумя винтами без блокирования,
- фиксация гленосферы диаметром 38 мм и 42 мм к метаглену,
- риммерами последовательное формирование канала в проксимальной части плечевой кости пациента и с использованием пробных ножек определение необходимого размера плечевого компонента протеза,
- размещение в полости костномозгового канала ограничителя проникновения костного цемента BioSTOP и заполнение костномозгового канала плечевой кости пациента с использованием шприца костным цементом с антибактериальным средством,
- осуществление цементной фиксации ножки протеза выбранного размера, имплантирование полиэтиленового вкладыша и вправление протеза.
Экспериментальные и клинические исследования предложенного способа хирургического лечения артроза плечевого сустава с потерей костной массы гленоида показали его высокую эффективность. Предложенный способ хирургического лечения артроза плечевого сустава с потерей костной массы гленоида при своем использовании обеспечил в достаточной степени заданный объем активного и пассивного отведения и сгибания плеча в плечевом суставе, обеспечил восстановления функции плечевого сустава с одновременным отсутствием многоплоскостных смещений фиксируемых костей, обеспечил медиализацию точки ротации плеча в плечевом суставе для более полного включения дельтовидной мышцы в функции движения, обеспечил в достаточной степени сохранение двигательной активности пациента в ранний послеоперационный период, а также обеспечил достаточное повышения качества жизни пациента.
Реализация предложенного способа хирургического лечения артроза плечевого сустава с потерей костной массы гленоида иллюстрируется следующими клиническими примерами.
Пример 1. Пациентка Б., 57 лет, поступила в 2-ое отделение ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» с диагнозом: «Деформирующий артроз плечевого сустава слева 3-4 ст. Тип гленоида по Walch В2-В3 с ретроверсией гленоида 19° и верхей инклинацией гленоида 17°».
Общее состояние: удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Температура 36.6°С. Дыхание в легких ритмичное, везикулярное, одинаково проводится на симметричных участках грудной клетки, хрипов нет. ЧД: 14 в минуту. Пульс: 79 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 123/80 мм рт ст. Сердечные тоны ясные, ритмичные.
Локальный статус: отека и гиперемии области плечевого сустава нет.Активные движения в левом плечевом суставе ограничены, болезненные ABD - 40°, Flex - 90°, ARO - 25°, IRO - до L1. Пассивные движения (в плече-лопаточном суставе): полные, болезненные ABD -40°, Flex - 120°, ARO - 10°. Сила отведения, сгибания и ротации ограничена болью. Видимой атрофии дельтовидной, надостной и подостной мышц нет.
12
9
9
Общий анализ крови: гемоглобин - 138 г/л, эритроциты - 4,48×10/л, цветной показатель - 340 г/л, гематокрит - 0,4 л/л, лейкоциты - 9,9×10/л, лимфоциты - 27,6, тромбоциты - 225,0×10/л, группа крови В (III) Rh -, ccdeeK- -.
Биохимия крови: белок общий - 61, билирубин общий - 7,2 мкмоль/л, глюкоза - 5,0 ммоль/л, мочевина - 6,2 ммоль/л, АЛТ/АСТ - 6/7, креатинин - 55 мкмоль/л.
Пациентке выполнили хирургическое лечение деформирующего артроза плечевого сустава с измененной анатомией суставного отростка лопатки - тип гленоида по Walch В2-В3 с ретроверсией гленоида 19° и верхней инклинацией гленоида 17°.
В предоперационный период перед выполнением хирургического лечения определяют методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную структуру плечевого сустава выполнением 64 срезов за один оборот «гентри» с толщиной среза 0,625 мм без наклона «гентри» с напряжением 120 kV, силой тока 175 mA, за время 2,2 секунды при pitch 0,516:1.
Заключение КТ: артроз левого плечевого сустава III ст., КТ-признаки жировой дегенерации надостной мышцы. Артроз акромиально-ключичного сочленения. С использованием обзорной скенограммы длиной 160 мм осуществили построение мультипланарных реконструкций изображения в трех взаимно перпендикулярных плоскостях - фронтальной, аксиальной и сагиттальной, на которых выявили локализацию, объем и характер внутренней структуры плечевого сустава с возможными анатомическими дефектами костей, образующих плечевой сустав. Методом магнитно-резонансной томографии оценили состояние окружающих мягких тканей, сосудистых и нервных структур, не визуализируемые при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии.
Полученную томографическую информацию сохранили в формате DICOM и перенесли в Dolphin Imaging с созданием виртуальной компьютерной модели костей вовлеченного в патологический процесс плечевого сустава пациентки с ее индивидуальными анатомическими особенностями и деформациями суставного отростка лопатки - гленоида. Затем на компьютерной модели плечевого сустава выполнили определение анатомически правильной оси имплантации виртуальной модели гленоидального компонента протеза - метаглена и необходимую длину его ножки, определили размер костного дефекта суставного отростка лопатки и определили размер и форму виртуальной модели костного аутотрансплантата для замещения обнаруженного костного дефекта гленоида.
С использованием компьютерной программы выполнили виртуальную имплантацию модели метаглена в суставной отросток лопатки с имитацией костной пластики вовлеченного в патологический процесс суставного отростка лопатки с проверкой ее корректности. Изготовили с использованием печати на 3D-принтере из биологически совместимого и нетоксичного ортопедического материала фотополимера MED610 пластиковые модели суставного отростка лопатки и цилиндрического костного блока, а также направителя центральной спицы для корректного позиционирования в процессе хирургического вмешательства.
Под эндотрахеальным наркозом в положении пациентки на спине выполняют дельтопекторальный доступ к плечевому суставу пациентки разрезом кожного покрова и подкожной клетчатки длиной 14 см с выделением v.cephalica. Выполнили мягкотканый тенодез длинной головки бицепса нитями Викрил, взяли на нити-держалки, отсекли и мобилизовали подлопаточную мышцу и осуществили ревизию плечевого сустава. Вывихнули головку плечевой кости в операционную рану и удалили остатки хряща.
При этом во время выполнения хирургического вмешательства сустав многократно промывали раствором антисептика.
По предварительно изготовленному индивидуальному пластиковому шаблону сформировали с использованием желобовидного долота цилиндрический аутотрансплантат диаметром 28 мм из кортикально-губчатой части головки плечевой кости пациентки. Выполнили остеотомию головки плеча на уровне анатомической шейки и выделили гленоид с периартролизом плечевого сустава. Удалили с использованием острой ложки Фолькмана остатки хряща на гленоиде, скальпелем иссекли губу гленоида и с использованием инструментария и предварительно изготовленного индивидуального пластикового направителя выполнили позиционирование центральной спицы в гленоиде, по которой канюлированным сверлом сформировали канал в гленоиде диаметром 7 мм и глубиной по результатам предоперационного моделирования 23,5 мм и в сформированный канал гленоида имплантировали ревизионный метоглен с длиной ножки 23,5 мм с ранее подготовленным по пластиковому шаблону костным цилиндрическим аутотрансплантатом. Метаглен зафиксировали двумя винтами с блокированием и двумя винтами без блокирования. Далее гленосферу диаметром 38 мм зафиксировали к метаглену.
Риммерами последовательно сформировали канал в проксимальной части плечевой кости пациентки и с использованием пробных ножек определили необходимый размер плечевого компонента протеза. В полость костномозгового канала устанавили ограничитель проникновения костного цемента BioSTOP, костномозговой канал плечевой кости пациентки заполнили с использованием шприца костным цементом с антибактериальным средством, в качестве которого использовали ванкомицин. Осуществили цементную фиксацию ножки протеза выбранного размера. Имплантировали полиэтиленовый вкладыш и осуществили вправление протеза. Проверили объем движений и стабильность протеза и выполнили трансоссальную реинсерцию ротаторов к плечевой кости пациента. Тщательный гемостаз, послойно ушили раны, активный дренаж. Верхнюю конечность пациентки зафиксировали в отводящей шине.
Пациентку в удовлетворительном состоянии выписали на амбулаторное долечивание в поликлинику по месту жительства под наблюдение у травматолога-ортопеда и терапевта.
Пример 2. Пациент Н., 54 лет, поступил в 2-ое отделение ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» с диагнозом: «Артроз плечевого сустава с потерей костной массы гленоида левой верхней конечности».
Общее состояние: удовлетворительное. Сознание ясное. Кожный покров и видимые слизистые обычной окраски. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Форма грудной клетки нормальная. Частота дыхательных движений 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Артериальное давление 130/80 мм рт. ст.Частота пульса 77 в минуту.
12
9
9
Общий анализ крови: гемоглобин - 98 г/л, эритроциты - 2,50×10/л, цветной показатель - 349 г/л, гематокрит - 23,8%, лейкоциты - 7,1×10/л, лимфоциты - 28,5, тромбоциты - 196,0×10/л, группа крови В (III) Rh -, ccdeeK- -. При исследовании системы гемостаза наклонность к гиперкоагуляции.
Биохимия крови: белок общий - 61, билирубин общий - 3,8 мкмоль/л, глюкоза - 4,0 ммоль/л, мочевина - 5,3 ммоль/л, АЛТ/АСТ - 6/7, креатинин - 58 мкмоль/л.
Пациенту выполнили хирургическое лечение деформирующего артроза плечевого сустава с измененной анатомией суставного отростка лопатки - тип гленоида по Walch В2-В3 с ретроверсией гленоида 18° и верхней инклинацией гленоида 18°.
В предоперационный период перед выполнением хирургического лечения определяют методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную структуру плечевого сустава выполнением 64 срезов за один оборот «гентри» с толщиной среза 0,625 мм без наклона «гентри» с напряжением 120 kV, силой тока 175 mA, за время 2,2 секунды при pitch 0,516:1.
Заключение КТ: артроз левого плечевого сустава III ст., КТ-признаки жировой дегенерации надостной мышцы. Артроз акромиально-ключичного сочленения. С использованием обзорной скенограммы длиной 150 мм осуществили построение мультипланарных реконструкций изображения в трех взаимно перпендикулярных плоскостях - фронтальной, аксиальной и сагиттальной, на которых выявили локализацию, объем и характер внутренней структуры плечевого сустава с возможными анатомическими дефектами костей, образующих плечевой сустав. Методом магнитно-резонансной томографии оценили состояние окружающих мягких тканей, сосудистых и нервных структур, не визуализируемые при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии.
Полученную томографическую информацию сохранили в формате DICOM и перенесли в Dolphin Imaging с созданием виртуальной компьютерной модели костей вовлеченного в патологический процесс плечевого сустава пациента с его индивидуальными анатомическими особенностями и деформациями суставного отростка лопатки - гленоида. Затем на компьютерной модели плечевого сустава выполнили определение анатомически правильной оси имплантации виртуальной модели гленоидального компонента протеза - метаглена и необходимую длину его ножки, определили размер костного дефекта суставного отростка лопатки и определили размер и форму виртуальной модели костного аутотрансплантата для замещения обнаруженного костного дефекта гленоида.
С использованием компьютерной программы выполнили виртуальную имплантацию модели метаглена в суставной отросток лопатки с имитацией костной пластики вовлеченного в патологический процесс суставного отростка лопатки с проверкой ее корректности. Изготовили с использованием печати на 3D-принтере из биологически совместимого и нетоксичного ортопедического материала фотополимера MED610 пластиковые модели суставного отростка лопатки и цилиндрического костного блока, а также направителя центральной спицы для корректного позиционирования в процессе хирургического вмешательства.
Под эндотрахеальным наркозом в положении пациента на спине выполняют дельтопекторальный доступ к плечевому суставу пациента разрезом кожного покрова и подкожной клетчатки длиной 16 см с выделением v.cephalica. Выполнили мягкотканый тенодез длинной головки бицепса нитями Викрил, взяли на нити-держалки, отсекли и мобилизовали подлопаточную мышцу и осуществили ревизию плечевого сустава. Вывихнули головку плечевой кости в операционную рану и удалили остатки хряща.
При этом во время выполнения хирургического вмешательства сустав многократно промывали раствором антисептика.
По предварительно изготовленному индивидуальному пластиковому шаблону сформировали с использованием желобовидного долота цилиндрический аутотрансплантат диаметром 28 мм из кортикально-губчатой части головки плечевой кости пациента. Выполнили остеотомию головки плеча на уровне анатомической шейки и выделили гленоид с периартролизом плечевого сустава. Удалили с использованием острой ложки Фолькмана остатки хряща на гленоиде, скальпелем иссекли губу гленоида и с использованием инструментария и предварительно изготовленного индивидуального пластикового направителя выполнили позиционирование центральной спицы в гленоиде, по которой канюлированным сверлом сформировали канал в гленоиде диаметром 7 мм и глубиной по результатам предоперационного моделирования 28,5 мм и в сформированный канал гленоида имплантировали ревизионный метоглен с длиной ножки 28,5 мм с ранее подготовленным по пластиковому шаблону костным цилиндрическим аутотрансплантатом. Метаглен зафиксировали двумя винтами с блокированием и двумя винтами без блокирования. Далее глено-сферу диаметром 42 мм зафиксировали к метаглену.
Риммерами последовательно сформировали канал в проксимальной части плечевой кости пациента и с использованием пробных ножек определили необходимый размер плечевого компонента протеза. В полость костномозгового канала устанавили ограничитель проникновения костного цемента BioSTOP, костномозговой канал плечевой кости пациента заполнили с использованием шприца костный цементом с антибактериальным средством, в качестве которого использовали гентамицин. Осуществили цементную фиксацию ножки протеза выбранного размера. Имплантировали полиэтиленовый вкладыш и осуществили вправление протеза. Проверили объем движений и стабильность протеза и выполнили трансоссальную реинсерцию ротаторов к плечевой кости пациента. Тщательный гемостаз, послойно ушили раны, активный дренаж. Верхнюю конечность пациентки зафиксировали в отводящей шине.
Течение послеоперационного периода гладкое. Проводилась антибактериальная, симптоматическая и инфузионная терапия. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением.
Пациента в удовлетворительном состоянии выписали на амбулаторное долечивание в поликлинику по месту жительства под наблюдение у травматолога-ортопеда и терапевта.
Пример 3. Пациентка Ш., 33 года, поступила в 2-ое отделение ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» с диагнозом: «Артроз плечевого сустава с потерей костной массы гленоида правой верхней конечности».
Общее состояние: удовлетворительное. Сознание ясное. Кожный покров и видимые слизистые обычной окраски. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Аускультативно дыхание в легких везикулярное, проводится по все отделы, хрипов нет.Тоны сердца ясные, ритмичные. Артериальное давление 135/85 мм рт. ст. Частота пульса 77 в минуту.
12
9
9
Общий анализ крови: гемоглобин - 122 г/л, эитроциты - 4,29×10/л, гемаокрит - 33,2%, лейкоциты - 10,7×10/л, лимфоциты - 29,9%, моноциты - 8,4%, эозинофилы - 4,12%, базофилы - 0,51%, тромбоциты - 258×10/л, СОЭ - 14,4 мм/ч.
Биохимия крови: общий белок - 68,0 г/л, глюкоза - 5,01 ммоль/л, мочевина - 4,6 ммоль/л, билирубин общий - 4,7 мкмоль/л, креатинин - 88,5 мкмоль/л, АЛТ - 13,7 Ед/л, ACT - 14,2 Ед/л, MHO - 1,10.
Пациентке выполнили хирургическое лечение деформирующего артроза правого плечевого сустава с измененной анатомией суставного отростка лопатки - тип гленоида по Walch В2-В3 с ретроверсией гленоида 19° и верхней инклинацией гленоида 19°.
В предоперационный период перед выполнением хирургического лечения определяют методом многослойной спиральной компьютерной томографии пространственную структуру плечевого сустава выполнением 64 срезов за один оборот «гентри» с толщиной среза 0,625 мм без наклона «гентри» с напряжением 120 kV, силой тока 175 mA, за время 2,2 секунды при pitch 0,516:1.
Заключение КТ: артроз левого плечевого сустава III ст., КТ-признаки жировой дегенерации надостной мышцы. Артроз акромиально-ключичного сочленения. С использованием обзорной скенограммы длинной 170 мм осуществили построение мультипланарных реконструкций изображения в трех взаимно перпендикулярных плоскостях - фронтальной, аксиальной и сагиттальной, на которых выявили локализацию, объем и характер внутренней структуры плечевого сустава с возможными анатомическими дефектами костей, образующих плечевой сустав. Методом магнитно-резонансной томографии оценили состояние окружающих мягких тканей, сосудистых и нервных структур, не визуализируемые при выполнении многослойной спиральной компьютерной томографии.
Полученную томографическую информацию сохранили в формате DICOM и перенесли в Dolphin Imaging с созданием виртуальной компьютерной модели костей вовлеченного в патологический процесс плечевого сустава пациентки с ее индивидуальными анатомическими особенностями и деформациями суставного отростка лопатки - гленоида. Затем на компьютерной модели плечевого сустава выполнили определение анатомически правильной оси имплантации виртуальной модели гленоидального компонента протеза - метаглена и необходимую длину его ножки, определили размер костного дефекта суставного отростка лопатки и определили размер и форму виртуальной модели костного аутотрансплантата для замещения обнаруженного костного дефекта гленоида.
С использованием компьютерной программы выполнили виртуальную имплантацию модели метаглена в суставной отросток лопатки с имитацией костной пластики вовлеченного в патологический процесс суставного отростка лопатки с проверкой ее корректности. Изготовили с использованием печати на 3D-принтере из биологически совместимого и нетоксичного ортопедического материала фотополимера MED610 пластиковые модели суставного отростка лопатки и цилиндрического костного блока, а также направителя центральной спицы для корректного позиционирования в процессе хирургического вмешательства.
Под эндотрахеальным наркозом в положении пациентки на спине выполняют дельтопекторальный доступ к плечевому суставу пациентки разрезом кожного покрова и подкожной клетчатки длиной 14 см с выделением v.cephalica. Выполнили мягкотканый тенодез длинной головки бицепса нитями Викрил, взяли на нити-держалки, отсекли и мобилизовали подлопаточную мышцу и осуществили ревизию плечевого сустава. Вывихнули головку плечевой кости в операционную рану и удалили остатки хряща.
При этом во время выполнения хирургического вмешательства сустав многократно промывали раствором антисептика.
По предварительно изготовленному индивидуальному пластиковому шаблону сформировали с использованием желобовидного долота цилиндрический аутотрансплантат диаметром 28 мм из кортикально-губчатой части головки плечевой кости пациентки. Выполнили остеотомию головки плеча на уровне анатомической шейки и выделили гленоид с периартролизом плечевого сустава. Удалили с использованием острой ложки Фолькмана остатки хряща на гленоиде, скальпелем иссекли губу гленоида и с использованием инструментария и предварительно изготовленного индивидуального пластикового направителя выполнили позиционирование центральной спицы в гленоиде, по которой канюлированным сверлом сформировали канал в гленоиде диаметром 7 мм и глубиной по результатам предоперационного моделирования 23,5 мм и в сформированный канал гленоида имплантировали ревизионный метоглен с длиной ножки 23,5 мм с ранее подготовленным по пластиковому шаблону костным цилиндрическим аутотрансплантатом. Метаглен зафиксировали двумя винтами с блокированием и двумя винтами без блокирования. Далее гленосферу диаметром 38 мм зафиксировали к метаглену.
Риммерами последовательно сформировали канал в проксимальной части плечевой кости пациентки и с использованием пробных ножек определили необходимый размер плечевого компонента протеза. В полость костномозгового канала устанавили ограничитель проникновения костного цемента BioSTOP, костномозговой канал плечевой кости пациентки заполнили с использованием шприца костный цементом с антибактериальным средством, в качестве которого использовали тобрамицин. Осуществили цементную фиксацию ножки протеза выбранного размера. Имплантировали полиэтиленовый вкладыш и осуществили вправление протеза. Проверили объем движений и стабильность протеза и выполнили трансоссальную реинсерцию ротаторов к плечевой кости пациента. Тщательный гемостаз, послойно ушили раны, активный дренаж. Верхнюю конечность пациентки зафиксировали в отводящей шине.
Пациентку в удовлетворительном состоянии выписали на амбулаторное долечивание в поликлинику по месту жительства под наблюдение у травматолога-ортопеда и терапевта.