Способ хирургического лечения злокачественных образований головки поджелудочной железы с инвазией мезентерико-портального конфлюенса при панкреатодуоденальных резекциях
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF MALIGNANT FORMATIONS OF HEAD OF PANCREAS WITH INVASION OF MESENTERIC-PORTAL CONFLUENCE IN PANCREATODUODENAL RESECTIONS

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к онкохирургии и может быть использовано для хирургического лечения рака головки поджелудочной железы с протяженной опухолевой инвазией мезентерико-портального конфлюенса.
Рак головки поджелудочной железы является одним из наиболее агрессивных злокачественных заболеваний, 5-летняя выживаемость которого приближается к 8%. (Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2018. CA Cancer J Clin. 2018;68: 7e30.)
На основании диагностических критериев, рак головки поджелудочной железы принято разделять на резектабельный, погранично-резектабельный, местно распространенный и метастатический (The National Comprehensive Cancer Network (NCCN)). Данное разделение позволяет определить тактику лечения относительно неоадъювантной противоопухолевой терапии, применение которой в комбинации с новыми режимами повышает резектабельность и увеличивает время безрецидивного выживания больных (Chapman BC, Gleisner A, Rigg D, et al. Perioperative and Survival Outcomes Following Neoadjuvant FOLFIRINOX versus Gemcitabine Abraxane in Patients with Pancreatic Adenocarcinoma. JOP. 2018;19(2):75-85.).
Однако несмотря на лекарственную терапию, выполнение панкреатодуоденальной резекции - единственный радикальный путь лечения больных со злокачественными образованиями головки поджелудочной железы. Распространение опухоли на магистральные сосуды создает необходимость их резекции для достижения негативных краев резекции. В работе ряда исследователей продемонстрировано, что R1 резекция достоверно увеличивает частоту местных рецидивов и снижает общую выживаемость больных, перенесших радикальную операцию. (Winter JM, Cameron JL, Campbell KA, et al. 1423 pancreaticoduodenectomies for pancreatic cancer: A single-institution experience. J Gastrointest Surg. 2006;10(9):1199-1211. doi:10.1016/j.gassur.2006.08.018).
Несмотря на то, что методика выполнения панкреатодуоденальной резекции стандартизирована, способы сосудистых реконструкций при опухолевой инвазии не регламентированы. Такой феномен обусловлен огромным разнообразием способов выполнения сосудистых резекций. В связи с этим, поиск наиболее оптимальной и безопасной методики остается актуальным и на сегодняшний день.
Главными техническими условиями для выполнения сосудистой реконструкции являются отсутствие натяжения кондуитов и соответствие их диаметров. Объем сосудистой резекции определяется локализацией опухолевой инвазии и во многом ее протяженностью. В ряде работ, протяженность инвазии определяется 3 см (Vicente López, et al. (2018). Radical pancreatectomy with superior mesenteric vein resection and reconstruction in patients with tumor located in uncinate process invading mesenteric root. HPB. 20. S271-S272. 10.1016/j.hpb.2018.06.231; Dua, Monica & Tran, et al. (2015). Pancreatectomy with vein reconstruction: Technique matters. HPB: the official journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association. 17. 10.1111/hpb.12463.). Применение сентетических протезов, венозных ауто- и ксенографтов, синтетических или органических заплат позволяет нивелировать натяжение. Однако при опухолевой инвазии в мезентерико-портальный конфлюенс, встает вопрос о восстановлении его целостности, для обеспечения адекватного венозного оттока.
В литературе описан способ выполнения панкреатодуоденальной резекции с резекцией мезентерикопортального конфлюенса, при условии вовлечения в опухоль не более одной трети длины окружности вены, заключающийся в полоном отжатии мезентерико-портального конфлюенса, тангенциальной (эллиптической) резекции участка воротной и верхней брыжеечной вен вовлеченного в опухоль. Дефект реконструируют с использованием венозной заплаты из большой подкожной вены. Длины резецируемого участка и заплаты из большой подкожной вены равны и составляют 4-5 см. (Lee DY, Mitchell EL, Jones MA, et al. Techniques and results of portal vein/superior mesenteric vein reconstruction using femoral and saphenous vein during pancreaticoduodenectomy. J Vasc Surg. 2010;51(3):662-666. doi:10.1016/j.jvs.2009.09.025).
Однако известный способ имеет ряд следующих недостатков: забор аутовенозного протеза (большой подкожной вены) значительно увеличивает длительность и травматичность операции; способ не позволяет реконструировать мезентерико-портальный конфлюенс при длине резекции больше 5 см, и объеме инвазии больше, чем одна треть длины полуокружности вены.
Известен способ панкреатодуоденальной резекции с резекцией мезентерико-портального конфлюенса, при условии вовлечения в опухоль не более одной трети длины окружности вены, заключающийся в адекватной мобилизации воротной вены: маневр Каттелля-Браха, перевязка и пересечение селезеночной вены, первой ветви тонкокишечной вены,   полном или частичном пережатии воротной вены, тангенциальной резекции участка вовлеченного в опухоль длиной 2,5-4 см, с последующем ушиванием мононитью Prolene 6-0 (Jain S, Sharma GS, Kaushik M, Upadhyayula RS. Venous resection for adenocarcinoma of head of pancreas: Does extent of portal vein resection affect outcomes?. Surgeon. 2020;18(3):129-136. doi:10.1016/j.surge.2019.07.004).
Однако известный способ имеет следующие недостатки: не позволяет реконструировать мезентерико-портальный конфлюенс при длине резекции более 4 см и объеме инвазии более одной трети от окружности вены; перевязка селезеночной вены может привести к возникновению локальной портальной гипертензии с последующим возникновением кровотечений из варикозно-трансформированных вен желудка, которые усугубляются коагулопатией на фоне механической желтухи.
Задачей предлагаемого изобретения является усовершенствование способов лечения рака головки поджелудочной железы с протяженной опухолевой инвазией мезентерико-портального конфлюенса.
Технический результат - реконструкция вен мезентерико-портальной системы при вовлечении в опухоль до двух третьей окружности вены и получения дефекта после тангенциальной резекции длиной до 6 см, без использования аллографтов, позволяющая сохранить селезеночную вену, уменьшить длительность и травматичность оперативного вмешательства.
Технический результат достигается тем, в способе, включающем панкреатодуоденальную резекцию с резекцией мезентерико-портального конфлюенса, при вовлечении в опухоль до двух третьей окружности вены и получения дефекта после тангенциальной резекции длиной до 6 см, мобилизируют тонкий кишечник, правую половину ободочной кишки и правую долю печени; выполняют протяженную тангенциальную резекцию единым блоком с панкреатодуоденальным комплексом воротной вены и основного ствола верхней брыжеечной вены с сохранением селезеночной вены и медиальной стенки верхней брыжеечной вены в условиях полного отжатия мезентерико-портального конфлюенса; комплекс с опухолью удаляют; выполняют реконструкцию вены, так, что якорный узел формируют снаружи относительно просвета сосуда по центру длины дефекта, на дорзальном крае медиальной стенки вены, проксимально к устью селезеночной вены; выполняют первый вкол от якорного узла снаружи-внутрь в стенку воротной вены; дефект ушивают в поперечном направлении относительно оси вен с последующим пуском кровотока; затем выполняют реконструкцию пищеварительного тракта.
Способ поясняется рисунками, где: фиг. 1 – панкреатодуоденальный комплекс с опухолью, врастающей в мезентерико-портальный конфлюенс (1- панкреатодуоденальный комплекс, 2 – мезентерико-портальный конфлюенс, 3 – линия тангенциальной резекции); Фиг. 2 – мезентерико-портальный конфлюенс после удаления панкреатодуоденального комплекса с опухолью, стенкой вены (4 – якорный узел, 5 – воротная вена, 6 – верхняя брыжеечная вена).
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом: выполняют верхне-срединную лапаротомию с аппаратной коррекцией доступа. Мобилизуют панкреатодуоденальный комплекс (Фиг. 1, поз. 1). Выполняют интраоперационное исследование, в ходе которого уточняют размеры и локализацию опухоли, наличие и протяженность опухолевой инвазии магистральных вен мезентерико-портальной системы, и их индивидуальные анатомические особенности. При наличии протяженной (3-6 см) опухолевой инвазии мезентерико-портального конфлюенса (Фиг. 1, поз. 2) мобилизируют тонкий кишечник, правую половину ободочной кишки и правую долю печени. Воротную, верхнюю брыжеечную, селезеночную вены пережимают сосудистыми зажимами. Выполняют протяженную тангенциальную резекцию (Фиг. 1, поз. 3) единым блоком с панкреатодуоденальным комплексом воротной вены и основного ствола верхней брыжеечной вены с сохранением селезеночной вены и медиальной стенки верхней брыжеечной вены в условиях полного отжатая мезентерико-портального конфлюенса. Комплекс с опухолью удаляют. После этого, выполняют реконструкцию вены, используют синтетический монофиламентный шовный материал Prolene 6-0. Якорный узел (Фиг. 2, поз. 4) формируют по центру длины дефекта, на дорзальном крае медиальной стенки вены, проксимально к устью селезеночной вены. Узел формируют снаружи относительно просвета сосуда с оставлением короткого конца нити, который фиксируют зажимом, создавая натяжение в медиальном направлении. Первый вкол от якорного узла выполняют снаружи-внутрь в стенку воротную вены (Фиг. 2, поз. 5), на расстоянии 1 мм от узла (Фиг. 2, поз. 4). Последующие стежки осуществляют по принципу непрерывного шва с шагом в 1 мм, в поперечном направлении относительно оси воротной и основного ствола верхней брыжеечной вен (Фиг. 2, поз. 6), последовательно апроксимируя края. Реконструкцию завершают узлом с петлей предыдущего стежка, без формирования узла роста с последующим пуском кровотока. Затем выполняют реконструкцию пищеварительного тракта с последовательным формированием панкреато-энтеро-, гепатико-энтеро- и гастро-энтероанастомозов. Операцию завершают дренированием брюшной полости и послойным ушиванием срединой раны.
Предлагаемый способ к настоящему времени использован у 17 пациентов с злокачественными заболеваниями головки поджелудочной железы с протяженной опухолевой инвазией в мезентерико-портальный конфлюенс.
Пример 1.
Больная А., 56 лет, поступила в клинику с диагнозом: аденокарцинома головки поджелудочной железы T3NхM0 с инвазией воротной вены. По данным инструментального обследования данных за наличие отдаленных метастазов не получено. Выполнена панкреатодуоденальная резекция с резекцией мезентерико-портального тракта. В ходе оперативного вмешательства выявлена протяженная опухолевая инвазия мезентерико-портального конфлюенса на протяжении 5,5 см с вовлечением двух третей окружности. Мобилизована правая половина ободочной кишки, тонкий кишечник и правая доля печени. Панкреатодуоденальный комплекс полностью мобилизован до области опухолевой инвазии в вену. Воротная, верхняя брыжеечная и селезеночная вены пережаты сосудистыми зажимами. Выполнена протяженная тангенциальная резекция мезентерико-портального конфлюенса с сохранением селезеночной вены и медиальной стенки верхней брыжеечной вены. Протяженность дефекта составила 6 см. Дефект вены ушит с использованием мононити Prolene 6-0 в поперечном направлении относительно оси воротной и основного ствола верхней брыжеечной вен последовательно апроксимируя края дефекта, начиная от якорного узла, сформированного на дорзальном крае медиальной стенки вены, проксимально к устью селезеночной вены по центру длины дефекта, по принципу непрерывного шва с шагом в 1 мм, производя первый вкол снаружи-внутрь в стенку воротной вены, завершая узлом с петлей предыдущего стежка без формирования узла роста. Пущен кровоток. Время сосудистой изоляции составило 6 минут. Стенка тонкого кишечника без признаков венозного стаза. Желудочно-кишечный тракт реконструирован с формированием последовательных термино-латеральных панкреато-энтеро-, гепатико-энтеро-, гастро-энтероанастомозов. Послеоперационный период протекал без осложнений, больная выписана из стационара на 8 послеоперационные сутки.
Через 1 год после операции состояние больной удовлетворительное, данных за рецидив заболевания не выявлено, проходимость вен мезентерико-портального конфлюенса и селезеночной вены удовлетворительная.
Способ позволяет выполнить реконструкцию вен мезентерико-портальной системы после их тангенциальной резекции длиной до 6 см, при вовлечении в опухоль более одной трети окружности вены, сохранить селезеночную вену, избежать использование аллографтов, уменьшить длительность и травматичность оперативного вмешательства.