СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ВАЛЬГУСНОГО ОТКЛОНЕНИЯ I ПАЛЬЦА СТОПЫ
SURGICAL CORRECTION OF HALLUX VALGUS

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для хирургического лечения сложных деформаций переднего отдела стопы.
В настоящее время существует более 200 способов хирургического вмешательства на переднем отделе стопы, что говорит о неоднозначном подходе и существующих нерешенных проблемах. На протяжении всей истории ортопедии важной проблемой является дальнейшая разработка эффективных оперативных способов хирургического лечения при одном из ортопедических заболеваний - сложной деформации переднего отдела стопы. Согласно статистике патология переднего отдела стопы данного типа встречается чаще у лиц женского пола. При хирургическом лечении эта категория больных относится к одной из самых сложных. Хирургическое лечение этих больных важно по многим причинам. Существует ряд факторов, не позволяющих однозначно просто решить оперативным путем несколько задач при деформации переднего отдела стопы. Оказание специализированной ортопедической помощи при деформации большого пальца, выражающейся в чрезмерной абдукции, встречающейся как в связи с уплощением свода, так и независимо от плоской стопы. При одновременном отклонении кнаружи большого пальца головка первой плюсневой кости выдается под кожей, и в этом месте под давлением обуви образуется экзостоз с сумкой над ним. Поэтому оперативное лечение должно быть направлено, с одной стороны, на удаление экзостоза и сумки, и с другой - на изменение соотношения между первой метатарзальной костью и собственно пальцем. При этом выполняют операции, такие как (отражены на фиг.1) по Шеде (а) - резекция экзостоза на боковой поверхности головки I плюсневой кости; по Ревердену (б) - клиновидная резекция I плюсневой кости непосредственно проксимальнее головки; по Ювару (в) - косая остеотомия в проксимальной части I плюсневой кости с последующей внутренней ротацией; по Моклеру-Розе (г) - резекция головки I плюсневой кости, суставной поверхности основной фаланги I пальца; по Вредену-Гютеру-Мэйо (д) - резекция головки I плюсневой кости, при этом полностью теряется опорность на I плюсневую кость, поэтому показания к данной операции ограничены; по Альбрехту-Люазону (е) - клиновидная резекция клиновидно-плюсневого сустава с коррекцией положения I плюсневой кости и пальца; по Бренеру-Риделю (ж) - клиновидная резекция метатарзальной кости с коррекцией положения I плюсневой кости; по Шапиро (з) - резекция костно-хрящевого экзостоза и дистальной части головки I плюсневой кости с суставной поверхностью; по Балеску (и) - клиновидная резекция основания I плюсневой кости с коррекцией положения I плюсневой кости;, по Бому (к) - резекция головки I плюсневой кости с иссечением трапеции, обращенной основанием в медиальную сторону, и сохранением хрящевой поверхности головки; по Кочеву (л) - резекция костно-хрящевого экзостоза с окончатой остеотомией в дистальном отделе I плюсневой кости; по Бабичу (м) - резекция костно-хрящевого экзостоза с проксимальной косой, зубчатой остеотомией; по Логрошино (по Бойчеву) (н) - иссечение клина из головки I плюсневой кости с перемещением его на место остеотомии основания I плюсневой кости. Все эти операции с разной степенью успеха решают проблемы коррекции деформаций в переднем отделе стопы. Эти проблемы решаются также и другими методами где 1 - операция СКАРФ (Scarf), 2 - операция ЦИТО, 3 - Чаклина. В основе этих способов лежат реконструктивные операции - направленные на коррекцию и исправление нескольких основных компонентов деформации стопы, имеющей различные комбинации остеотомии I плюсневой кости (операция СКАРФ (Scarf), операция ЦИТО). В первом случае имеется несомненная сложность проведения операции. Во втором случае порочным компонентом операции является операция Брандеса, которая фактически частично устраняет вальгусное отклонение I пальца. В третьем случае при остеотомиях с поворотом головки (операция Чаклина, Лудлоффа) не ликвидируется медиальное отклонение I плюсневой кости и не уменьшается распластанность переднего отдела стопы. Все это ведет к рецидиву вальгусного отклонения I пальца. Это убедительно диктует необходимость в разработке новых доступных, малоинвазивных способов и новой тактики лечения больных с вальгусной деформацией I пальца стопы. Наличие вальгусной деформации I пальца стопы является абсолютным показанием для оперативного лечения, так как оно позволяет исправить, предупредить патофизиологические изменения, неминуемо, прогрессивно приводящие к более тяжелым деформациям. Поскольку же необходим максимально хороший функциональный и косметический результат, без оперативного лечения при таких деформациях консервативное лечение малоэффективно. При деформациях тяжелой степени больных беспокоит выраженный болевой синдром в области головки I плюсневой кости при статической нагрузке, хромота, ограничение функции передвижения. Неоперированные деформации переднего отдела стопы могут привести к воспалительным осложнениям, таким как бурсит, флегмона. Бурсит развивается вследствие постоянной травматизации бурсы области головки I плюсневой кости и как результат прямого инфицирования в этой зоне. Избежать этих осложнений можно с помощью как можно более ранней и анатомичной операции и нетравматичным способом хирургического лечения. Анализируя данные отечественной и зарубежной литературы, посвященной хирургическому лечению деформации переднего отдела стопы - вальгусного отклонения пальца, переднего отдела стопы, необходимо отметить, что одним из наиболее распространенных и эффективных способов их лечения являются реконструктивные операции, предусматривающие устранение деформаций в разных вариантах. Среди многообразия описанных способов нет четких показаний к применению каждого из них, в том числе и для реконструктивных операций, а также анализа отдаленных результатов пролеченных, оперированных больных с использованием различных методов. Прогноз лечения больного зависит от степени тяжести деформации переднего отдела стопы. Известен способ оперативной реконструкции переднего отдела стопы при вальгусной деформации I пальца СКАРФ (Scarf), при котором выполняют дугообразный хирургический доступ по внутренней, боковой поверхности стопы. Маятниковой пилой продольно оси выполняют пропил в средней части кости от подголовчатой зоны до уровня основания в косом направлении, не пересекая тыльного и подошвенного кортикала по 5 мм. Далее, под углом 60 градусов перепиливают тыльную кортикальную пластинку дистально и подошвенную проксимально - получают два костных фрагмента. Дистальный фрагмент смещают относительно проксимального кнаружи на 4-7 мм, положение фрагментов фиксируют костными щипцами, просверливают в кортикальной части через обе половины два вертикальных отверстия и выполняют остеосинтез двумя кортикальными винтами. Рану послойно ушивают, накладывают гипсовую лонгету на 6 недель. Hallux Valgus. Modifid Scarf Osteotomy Tachnic // J.Bone Joint Surg. - 1997, vol.79 - B. Suppl. III - P.336.
Недостатки реконструктивной операции по методу СКАРФ (Scarf), при hallux valgus:
1) сложность и высокая травматичность;
2) трудно выполнить правильный ровный пропил кости в одной плоскости в несколько приемов - неизбежно смещение плоскости, что затрудняет точное сопоставление фрагментов;
3) при введении винтов возможно раскалывание одного из фрагментов кости;
4) достигнутая фиксация, при затягивании винтов, может быть утрачена при резорбции кости в зоне металлоостеосинтеза;
5) невозможность индивидуального подбора при тяжелой степени деформации переднего отдела стопы, длительность проведения манипуляции;
6) нередко происходит миграция одного или обоих винтов, возникает необходимость их удаления раньше срока.
За ближайший аналог принят способ В.Д.Чаклина (Чаклин В.Д. Оперативная ортопедия. - М; "Медгиз", 1957. - 469). Выполняют передний доступ в области I плюсневой кости, резекцию костно-хрящевого экзостоза, а затем косую остеотомию проксимальнее головки плюсневой кости во фронтальной проекции на протяжении нижней трети, с последующим поворотом головки. Это позволяет вывести палец из вальгусного положения и частично устранить варусную деформацию плюсневой кости. В последующем у больных неполностью устраненные вальгусная и варусные деформации постепенно прогрессивно увеличиваются вновь. Иммобилизацию осуществляют в течение 4-6 недель, с последующей реабилитацией.
Недостатки косой остеотомии I плюсневой кости по Чаклину.
1. Способ не позволяет ликвидировать медиальное отклонение I плюсневой кости.
2. Не уменьшает распластанности переднего отдела стопы.
3. Все предыдущие недостатки описанного способа ведут к рецидиву вальгусного отклонения I пальца стопы.
Задачи
1. Качественное удаление экзостоза головки I плюсневой кости.
2. Устранение анатомичным способом вальгусного отклонения I пальца стопы.
3. Устранение ротационного отклонения кнаружи I пальца стопы.
4. Устранение варусной деформации I плюсневой кости.
5. Уменьшение поперечной распластанности стопы.
6. Купирование болевого синдрома в области головки I плюсневой кости.
7. Уменьшение послеоперационных осложнений.
8. Сохранение кровоснабжения в головке первой плюсневой кости.
9. Проведение стабильного остеосинтеза в зоне операции.
Сущностью изобретения является способ хирургической коррекции вальгусного отклонения I пальца стопы, включающий удаление костно-хрящевого экзостоза, остеотомию I плюсневой кости и ее фиксацию, при этом впервые оперативный доступ обеспечивают в переднемедиальной проекции плюсневой кости, продольным разрезом, спереди крестообразно вскрывают полость I плюснефалангового сустава, с медиальной стороны, проксимальнее головки I плюсневой кости на 5-6 мм, выполняют косую, клиновидную остеотомию с основанием клина переднелатерально и под углом, обеспечивающим анатомически нормальное положение пальца стопы и I плюсневой кости, при их последующей наружной ротации и в положении полученной коррекции осуществляют металлоостеосинтез зоны остеотомии спицами Киршнера.
Техническим результатом предложения является следующее.
1. Переднелатеральная, косая, клиновидная остеотомия проксимально над головкой I плюсневой кости не требует травматичного оперативного доступа. Это уменьшает опасность развития инфекционных осложнений по сравнению с операцией Чаклина, СКАРФ (Scarf).
2. Позволяет анатомичным способом добиться устранения вальгусного отклонения I пальца стопы.
3. Позволяет анатомичным способом добиться устранения ротационного отклонения кнаружи I пальца стопы.
4. Позволяет устранить варусную деформацию I плюсневой кости.
5. Позволяет уменьшить поперечную распластанность стопы.
6. Купирование болевого синдрома в области головки I плюсневой кости.
7. Способ не нарушает кровообращения в головке I плюсневой кости (не повреждается артерия питающая головку), что предотвращает развитие артроза в I плюснефаланговом суставе, асептического некроза. Послеоперационные осложнения сокращаются на 80-90%. Данный хирургический способ малоинвазивный, позволяет исправить деформации переднего отдела стопы, сообразно с физиологией стопы, коррегируя вальгусное отклонение I пальца стопы анатомичным доступом, учитывая анатомию стопы, значительно улучшает анатомическое состояние и функцию переднего отдела стопы. Хирургическое лечение проводят при необходимости у пациентов разных стадий вальгусного отклонения первого пальца, сочетающихся или же нет с поперечным плоскостопием, эластичным или ригидным типом стопы. При этом учтен еще один компонент деформации, сочетающийся с вальгусным отклонением I пальца стопы, - ротационное отклонение кнаружи I пальца стопы, не учитываемый другими авторами при выборе остеотомии плюсневой кости.
Способ апробирован на 16 больных в возрасте от 30 до 65 лет в течение последних 17 лет. При этом ни в одном случае наблюдения не было необходимости в проведении повторного оперативного вмешательства. При помощи данного способа в четырех случаях удалось успешно исправить деформации после ранее проведенных операций другими способами. Практически все прооперированные больные наблюдались в ближайшем послеоперационном периоде, а также последующих периодах - через год, пять лет, десять лет после операции. В контрольной группе, где применялись другие способы лечения, отмечены такие осложнения, как постепенно прогрессирующий рецидив вальгусного отклонения I пальца, нагноение. В группе больных, пролеченных предложенным способом, отмечена низкая травматичность по сравнению с контрольной группой, процент осложнений в 2 раза меньше, чем при лечении другими способами, из осложнений отмечено воспаление мягких тканей области спиц. Сроки лечения предложенным способом в сравнении с контрольной группой в среднем на две недели меньше. Эти наблюдения показали высокую эффективность использования данного способа в сравнении с другими способами (Таблица №1.)
Таблица №1
Больные
Показатели
Количество операций
Сроки Лечения
Травматичность
Послеоперационные осложнения
Контрольная группа
28
8-14 недель
высокая
11,2%
Группа по предложенному способу
22
8-10 недель
низкая
4,4%
Способ осуществляют следующим образом. Под СМА делают продольный разрез по переднемедиальной поверхности, в области I плюснефалангового сустава, направленный и продолжающийся прямолинейно вдоль I плюсневой кости. Кожный лоскут препарируют и равномерно оттягивают кверху и книзу, выделяют плюснефаланговый сустав, рассекая и препарируя поперечную связку стопы в области основной фаланги и суставных поверхностей плюснефалангового сустава, без нарушения надкостницы. Обнажают экзостоз на медиальной поверхности головки I плюсневой кости, резецируют его т.е. производят операцию по Шеде. Далее, не нарушая надкостницы, обнажают дистальный отдел, с головкой, внутреннюю, переднюю и латеральную поверхности I плюсневой кости, не нарушая поперечную связку стопы, фиксированную в области головки I плюсневой кости спереди, медиально и сзади. Заднюю поверхность в области головки не препарируют. Дальше, отступив 5-6 мм проксимальнее головки I плюсневой кости, выполняют под углом косую, клиновидную остеотомию с основанием клина переднемедиально до 8 мм. После остеотомии проксимальная часть плюсневой кости обретает подвижность, возможность смещения в латеральную сторону. Устраняют медиальное отклонение I плюсневой кости. Потом делают в месте остеотомии ротацию головки I плюсневой кости и I пальца кнутри, свободно без приложения особых усилий. При ротации головка I плюсневой кости вращается вокруг своей оси, подтягивая на себя поперечную связку стопы с умеренным натяжением, смещая «гирлянду» головок остальных плюсневых костей, сокращая поперечный размер стопы на 5-8 мм. Далее анатомичным способом добиваются устранения варусного отклонения I плюсневой кости.
Удерживают плюсневую кость с коррекцией положения I плюсневой кости вместе с головкой и I пальцем, ротированными кнутри, чрескожно выполняют остеосинтез спицами Киршнера места остеотомии трансартикулярно, со стороны основной фаланги пальца. Накладывают послойно швы на рану, заднюю гипсовую лонгету со стопой до в/3 голени, что обеспечивает иммобилизацию фрагментов на срок до 6 недель. После этого больные проходят консервативное лечение с реабилитацией, физиолечением, с помощью лечебной физкультуры до восстановления анатомических функций. Общий срок лечения составляет 8-11 недель. Дополнительно способ пояснен, схематично изображен на фиг.2, где 1a) - обнажают экзостоз на медиальной поверхности головки I плюсневой кости, резецируют его, т.е. производят операцию по Шеде; 1б) - вариант нормы; 2а, 3а) - отступив 5-6 мм проксимальнее головки I плюсневой кости, выполняют под углом косую, клиновидную остеотомию с основанием клина переднемедиально до 8 мм I плюсневой кости; 2а, 2б, 3а) - в месте остеотомии выполняют медиальную ротацию головки I плюсневой кости и I пальца; 3б) - чрескожно выполняют остеосинтез спицами Киршнера места остеотомии.
Преимуществами косой, клиновидной, переднемедиальной, дистальной остеотомии под углом над головкой I плюсневой кости является следующее.
1. Переднемедиальная, косая, клиновидная, остеотомия, дистально над головкой I плюсневой кости без нарушения надкостницы не требует травматичного оперативного доступа и обнажения кости на большом протяжении. Это уменьшает опасность развития инфекционных осложнений по сравнению с операцией Чаклина, СКАРФ (Scarf).
2. Позволяет анатомичным способом добиться устранения вальгусного отклонения I пальца.
3. Позволяет анатомичным способом добиться устранения варусного отклонения I плюсневой кости.
4. Позволяет анатомичным способом добиться устранения ротационного отклонения кнаружи I пальца стопы.
5. Купирование болевого синдрома в области головки I плюсневой кости.
6. Способ не нарушает кровообращения в головке I плюсневой кости (не повреждается артерия питающая головку), что предотвращает развитие артроза в I плюснефаланговом суставе.
Предлагаемый способ имеет ограничения применения:
1) возраст,
2) общее состояние больного,
3) диабет в декомпенсированной форме.
Пример. Больная П., 39 лет, профессия - менеджер. В 2003 г. поступила в клинику. Диагноз: Поперечное плоскостопие обеих стоп. Вальгусное отклонение первых пальцев II степени. Больная прооперирована. Способ осуществили следующим образом (фиг.2). Под СМА на правой стопе выполнили продольный разрез по переднемедиальной поверхности области I плюснефалангового сустава, направленным переднемедиально и продолжающимся прямолинейно вдоль I плюсневой кости. Кожный лоскут препарировали и равномерно оттянули кверху и книзу, выделили плюснефаланговый сустав. Обнажили экзостоз на медиальной поверхности головки I плюсневой кости, резецировали его, т.е. произвели операцию Шеде (позиция - 1а). Далее, не нарушая надкостницы, обнажили дистальный отдел с головкой, внутреннюю, переднюю и латеральную поверхности I плюсневой кости. Заднюю поверхность в области головки не препарировали. Затем (позиция - 2а), отступив 5 мм проксимальнее головки I плюсневой кости, выполнили под углом косую, клиновидную остеотомию с основанием клина переднемедиально до 8 мм, потом (позиция - 2а, 2б, 3а) сделали в месте остеотомии ротацию головки I плюсневой кости и I пальца кнутри. Затем, удерживая плюсневую кость с коррекцией положения I плюсневой кости вместе с головкой и I пальцем, ротированным кнутри, чрескожно выполнили остеосинтез спицами Киршнера места остеотомии (позиция - 3б) со стороны основной фаланги пальца. Послойно швы на рану. Затем аналогичную операцию выполнили на левой стопе. Достигнут вариант близкий к норме (позиция - 1б). Наложили задние гипсовые лонгеты со стопой до в/3 голени на обе нижние конечности, что обеспечило иммобилизацию фрагментов на срок до 6 недель. После этого больная прошла консервативное лечение с реабилитацией, физиолечением, с помощью лечебной физкультуры до восстановления анатомических функций. Болевой синдром в области головок I плюсневых костей купировался. Общий срок лечения составил 8 недель. Спицы с концами, расположенные на коже, удалены через 5 недель после операции. Больная осмотрена через пять лет после операции. Она может позволить себе ходить в стильной обуви на высоких каблуках, чего не могло быть до операции. Проведенная хирургическая коррекция стоп не утрачена. Кожные покровы обычной окраски, без потертостей, натоптышей. Прослеженные нами отдаленные результаты, после 22 операций у 86,8% больных получены отличные результаты, у 8,8% - хорошие, у 4,4% - удовлетворительные, неудовлетворительных результатов не отмечено. При анализе результатов лечения данным способом хирургической коррекции вальгусного отклонения I пальца стопы не отмечено рецидивов вальгусного отклонения I пальца стопы, варусной деформации I плюсневой кости, можно сделать вывод о высокой перспективности этого метода.