Сестринское дело в XXI веке: тенденции, проблемы и перспективы (на примере Канады, Италии и Чили)

КАДРОВОЕ РАЗВИТИЕ

ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ

Fulvia Baldassarre, RN, MSc — координатор программы исследований доказательной медицины клиники по лечению рака в Онтарио (Канада) Адрес: McMaster University, Henderson Site G Wing, 2nd Floor, Rm 220, 711 Concession Street, Hamilton, ON L8V 1C3 Е-mail: baldasf@mcmaster.ca

Ф. Бальдассарре

Сестринское дело в XXI веке: тенденции, проблемы и перспективы

F. Baldassarre, RN, MSc Nursing in the 21st century: trends, challenges and opportunities

Objective: to explore the most recent healthcare trends that have an impact on the present and future of nursing, to review some of the opportunities and challenges related to nursing practice and education, and to present some of the possible strategies for overcoming current challenges. Method: an environmental scan involving a search of web sites, professional journals and interviews with experts. Specific examples for practice and education were drawn from three countries: Canada, Italy and Chile.

Results: trends such as socio-demographic changes, decentralization and privatization, technological advances and globalization along with rising costs and higher public expectations are creating a situation of instability in healthcare systems. As a result many nurses migrate or leave their jobs causing a worldwide shortage, and for many, poor working conditions and the inability to appropriately use their skills to effectively change patient outcomes, are daily challenges. The development of policies for training and education, interprofessional collaboration and support from professional organizations are possible strategies to improve this situation. Conclusions: Canada, Chile and Italy are examples of countries that have created, each in their own ways, opportunities for nurses to obtain university education, and to have access to graduate programs. Improvement in the quality of both basic and continuing education as well as the use of evidence-based practice are strategies that would enable nurses, as more qualified members of a multidisci-plinary team, to participate in the improvement of current healthcare systems.

Key words

• Nursing

• Educational policy in nursing education

• Modern tendencies in public health care

Цель: исследование современных тенденций здравоохранения, влияющих на настоящее и будущее сестринского дела, обзор возможностей и проблем в образовании и деятельности медицинских сестер, представление некоторых возможных стратегий преодоления текущих проблем. Метод: изучение открытых источников, в том числе поиск на интернет-сайтах, в профессиональных журналах и беседы с экспертами. Предоставление специфических примеров практической деятельности и образования медицинских сестер 3 стран: Канады, Италии и Чили. Результаты: такие тенденции, как социодемографические изменения, децентрализация и приватизация, технологические достижения и глобализация, а также увеличение расходов и ожиданий общества, ведут к нестабильности системы здравоохранения. В результате большое количество медицинских сестер меняют место жительства, что вызывает мировой дефицит кадров. Для многих из них переезд оборачивается ежедневными проблемами в виде плохих условий работы и невозможности соответствующего использования профессиональных навыков для эффективного улучшения результатов лечения пациентов. Возможные стратегии улучшения ситуации: развитие образовательной политики, межпрофессиональное сотрудничество и поддержка профессиональных организаций. Выводы: Канада, Чили и Италия — примеры стран, обеспечивающих, каждая собственным путем, получение университетского и последипломного образования для медицинских сестер. Рост качества базового и непрерывного образования, а также использование принципов доказательной медицины, являются стратегиями, которые позволят медицинским сестрам активно участвовать в улучшении современных систем здравоохранения.

Ключевые слова

• Сестринское дело

• Образовательная политика в сестринском образовании

• Современные тенденции здравоохранения

Введение

Медицина имеет дело с профилактикой, диагностикой и лечением болезней, а такой широкий спектр деятельности, как пропаганда здорового образа жизни, профилактика, скрининг, диагностика, общий уход, симптоматический и паллиативный уход, психосоциальная помощь, традиционно относят к сестринскому делу. Долгое время многие воспринимали сестринский уход как «домашнее прислуживание», «деятельность, не подлежащую оплате», или «женскую работу, которую может выполнять кто угодно». Такие представления существовали до времен Флоренс Найтингейл (Florence Nightingale), однако теперь, претерпев немало изменений, сестринское дело стало комплексной и сложной для изучения дисциплиной, требующей «усовершенствованного образования, обширной осмысленной клинической практики и непрерывного профессионального интереса» (Thorne, 2003, p. 117). Определение сестринского ухода, данное Международным советом медицинских сестер (ICN): «Индивидуальный и совместный уход за лицами всех возрастов, семей, групп и сообществ, больными или здоровыми в любых условиях. Составные части сестринского ухода: пропаганда здорового образа жизни, профилактика болезней, уход за больными, инвалидами и умирающими. Кроме того, медицинские сестры играют ключевую роль в поддержке и пропаганде безопасности окружающей среды, исследованиях, участвуют в формировании политики здравоохранения, управлении системами здравоохранения, стационарной помощи и образовании» (International Council of Nurses, 2010) (Международный совет медицинских сестер, 2010).

Сестринское дело в Торонто (Канада) несет отпечаток местной культуры и окружающей среды и не похоже на сестринское дело в Риме (Италия), Сантьяго (Чили) или других странах мира. Однако присутствие многих общих элементов и ценностей независимо от место -нахождения создает условия для признания одной и той же профессии. Медицинские сестры — одна из самых больших профессиональ-

ных групп в любой из рассматриваемых стран, и их деятельность способствует развитию общества, поэтому развитие профессии будет влиять на формирование культуры рабочей среды.

Для лучшего понимания формирования сестринского дела в современных условиях и перехода к освещению возможных перспектив речь пойдет вначале о некоторых признанных тенденциях развития здравоохранения во всем мире. Затем будут описаны некоторые проблемы и возможности, влияющие на сестринское дело, а также вероятные стратегии для использования этих преимуществ. Примерами послужат страны с различной историей, культурой, экономикой и демографией, а также различным количеством медсестер по отношению к общему числу населения: Канада, Италия и Чили.

Методы

Информация, представленная здесь, собрана в открытых источниках (Howe & YOung, 2002). Это интернет-сайты международных организаций: Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (WHO), Международного совета медицинских сестер (ICN), Европейского совета, регулирующего деятельность медицинских сестер (FEPI); профессиональные интернет-сайты медицинских сестер Европы, Южной и Северной Америки, современные периодические издания, база данных PubMed, а также самостоятельно найденные профессиональные журналы для медицинских сестер, выпускаемые в Канаде, Италии и Чили. Я изучала книги по истории сестринского дела и беседовала с руководителями медицинских сестер в Канаде, Италии и Чили, узнавая их мнение о развитии сестринского образования и современном статусе медицинской сестры.

Результаты

Современные тенденции здравоохранения

Основные факторы, изменяющие состояние здравоохранения в последние годы, согласно

н

Медицинское образование и профессиональное развитие №2 (2) 2010

информации Всемирной сети центров сотрудничества ВОЗ по развитию сестринского дела и акушерства (ВОЗ, 2002).

Социодемографические изменения

• Децентрализация и приватизация.

• Технологические достижения и глобализация

• Увеличивающиеся затраты на здравоохранение и возрастающие ожидания общества.

Задачи и перспективы сестринского ухода

обусловлены взаимным проникновением и совместным действием этих факторов. Проблемы, снижающие вклад медсестер в общественное здоровье: дефицит кадров и миграция, плохие условия труда, неправильное распределение и использование трудовых ресурсов (ВОЗ, 2002). Несмотря на сходство ситуации в разных странах мира, проявление факторов, изменяющих систему здравоохранения, зависит от конкретных условий и значительно влияет на работу и образование медицинских сестер. Реакция каждой страны на эти факторы в определенной степени зависит от количества медицинских сестер и врачей по отношению к общей численности населения. По статистике ВОЗ (2010) из расчета на 10 000 жителей, число медицинских сестер в Канаде составляет более 100 человек, врачей — 5—20 человек; в Италии — 50—100 сестер и более 30 врачей; в Чили — менее 20 сестер, 5—20 врачей.

Социодемографические изменения

По статистике ВОЗ (2010), социодемографи-ческие изменения в странах с высоким доходом (Канада, Италия) включают старение населения и увеличение распространенности незаразных хронических болезней (рака, болезней сердца, инсульта, сахарного диабета, артрита) с потерей 77% общего количества лет предстоящей жизни из-за преждевременной смертности на 1000 населения (У^). В странах со средним доходом (Чили) потеря общего количества лет предстоящей жизни из-за хронических болезней составляет 50%. Число пациентов, нуждающихся в сестринском уходе, зависит от условий и меняется по мере развития социальной ситу-

ации. Однако системы оказания медицинской помощи не всегда успевают приспособиться к таким изменениям. Страны с высоким доходом все еще ориентированы на приоритет оказания неотложной помощи в условиях стационара. Но число пожилых и хронически больных растет в геометрической прогрессии, поэтому такая система перестала удовлетворять потребностям времени. Например, по расчетам, к 2036 г. в Канаде число пожилых людей превысит число детей, что сделает существующую систему здравоохранения экономически нестабильной (Priest & Howlett, 2010). Демографические изменения, уменьшение ресурсов и увеличение запросов привели к нехватке медицинских сестер в странах с высоким уровнем доходов (Anonymous, 2002).

Каждая страна по-своему решает сложные проблемы хронических заболеваний. Подход зависит от доступных ресурсов, культуры, ситуации, а вероятность успеха определяется характеристиками сложившегося положения (Nolte et al., 2006). Например, в Англии, Швеции или Канаде, где первичную медицинскую помощь оказывает многопрофильная команда медицинских работников, а пациенты зарегистрированы в специальном отделении первичной медицинской помощи, прогрессивно возрастала роль медицинской сестры в лечении хронических заболеваний. В Германии, Франции и Италии — странах со свободным выбором семейных врачей и специалистов, ведущих амбулаторный прием, возникло строгое разделение между амбулаторным и стационарным сектором (Nolte et al., 2006), а роль медицинской сестры в лечении хронических заболеваний, напротив, осталась минимальной.

Децентрализация

Децентрализация — одна из стратегий снижения затрат, увеличения эффективности оказания медицинской помощи и ответственности организаций в условиях непрерывного роста расходов здравоохранения. Однако эффективность децентрализации неоднозначна и противоречива (Saltman et al., 2007; Penning et al., 2002).

м

В последние годы в Канаде проведены массивные реформы системы здравоохранения, направленные на децентрализацию и сокращение затрат с реструктуризацией (например, слияние/закрытие больниц, сокращение количества коек в стационаре с увеличением оборота койки и ранней выпиской) и перестановкой сестринского персонала (т.е. перемещение медицинских сестер на новые должности, не всегда соответствующие их специализации). Это привело к ухудшению условий труда медицинских сестер, увеличению количества лиц, навсегда оставивших профессию или мигрировавших, и, в конечном счете, к еще большему дефициту этих специалистов во всем мире (Baumann et al., 2001).

Децентрализация предполагает увеличение ответственности, которую часто перекладывают на медицинских сестер. Одним из последствий может быть сосредоточение внимания на пациенте, а не на медицинском учреждении. Эти изменения позволят медицинским сестрам шире участвовать в создании собственных организаций и научно-исследовательских проектов по улучшению пациент-центрированного сестринского ухода. Улучшение результатов лечения и удовлетворенности пациентов заставит правительства обратить внимание на важность сестринского ухода и принять другие возможные меры для исправления ситуации. Первые законодательные изменения положения участковых медицинских сестер в Италии возникли в результате децентрализации и реформирования здравоохранения с середины 80-х до середины 90-х годов прошлого века (Bindi, 2003). Одновременно произошла замена базового среднего сестринского образования обучением в университете (Ministero della Santo, 1994). В Чили децентрализация проходила в 70-х годах прошлого века, одновременно с широким процессом демократизации в странах Южной Америки. Под влиянием стран Северной Америки преподавание сестринского дела по университетской программе началось еще в 1929 г. (Ministmio de Educa.^ de Chile, 1929), поскольку университетское образование счита-

ли залогом хорошего качества и безопасности ухода. В период реформирования, в 70-х годах прошлого века, были разработаны программы магистерской подготовки и специализации (Jofra-Aravena & Paravic-Klijn, 2007). В Канаде история университетского образования медицинских сестер началась с 1919 г. (Ross-Kerr & Wood, 2003), и многие годы подготовка проводилась как в университете, так и по более традиционным схемам обучения — на базе больниц. В 90-х годах прошлого века благодаря десятилетиям реформ и специализации удалось освободиться от стареющей профессиональной группы с низкой моралью, часто неспособной использовать весь диапазон сестринских процедур и оставляющей специальность из-за неудовлетворенности работой (Romanow, 2002). Многие годы подготовка медицинских сестер включала 2-уровневую схему (т.е. колледж и университет), но с января 2005 г. необходимым условием для работы стал университетский диплом бакалавра (продолжительность обучения 4 года) (Wood, 2002).

Приватизация здравоохранения

Приватизация и децентрализация здравоохранения — стратегии уменьшения затрат и сокращения времени ожидания. Многие страны имеют двухуровневую систему здравоохранения: государственный и частный сектор. В Чили считают, что качество медицинской помощи, оказываемой в частных клиниках, лучше, чем в государственных больницах. Медицинские сестры, работающие в частных клиниках, получают большую зарплату и имеют лучшие условия труда. Однако большинству населения частные клиники не по карману, а государственные больницы не имеют достаточных ресурсов для лечения некоторых сложных случаев, поэтому правительство недавно заключило соглашения с частными клиниками для преодоления этого неравенства (Carla Benaglio, личная беседа, July 2010). В противоположность этому в Италии общественность воспринимает частные клиники как символ положения в обществе/комфортной работы, а не только как место, где можно

Ы

Медицинское образование и профессиональное развитие №2 (2) 2010

получить более эффективное лечение. Итальянское правительство частично субсидирует частные клиники, поэтому конкуренция между частными и государственными медицинскими учреждениями — вымысел (Bindi, 2003). В отличие от Чили, уход за пациентом, оборудование, заработная плата медицинских сестер и условия труда в частных клиниках Италии обычно хуже, чем в государственных. В Канаде система здравоохранения финансируется государством и доступна всем, кто нуждается в медицинской помощи. Расходы на лечение в небольшом количестве частных клиник оплачивает система здравоохранения. Однако приватизация здравоохранения вызвала горячие споры (Steinbrook, 2006). По мнению сторонников приватизации, очереди на проведение медицинских процедур можно сократить за счет лиц, способных за них заплатить. Однако, по данным нескольких систематических обзоров и метаанализа (Comondore et al., 2009; Devereaux et al., 2002a, 2002b, 2004), платное лечение в частной клинике сопровождается более высокой смертностью и стоит дороже, чем в некоммерческом секторе. Одна из возможных причин увеличения смертности в платных отделениях диализа кроется в использовании менее квалифицированно -го персонала (лицензируемые практикующие медицинские сестры), ассистентов и техников по сравнению с зарегистрированными (дипломированными) медицинскими сестрами. (Devereaux et al., 2002b). Если работа зарегистрированных (дипломированных) медицинских сестер улучшает результаты лечения пациентов и действительно спасает жизни (Kane et al., 2007), то они должны шире участвовать в исследованиях медицинского обслуживания и выработке тактики определения и реализации лучшего обслуживания пациентов.

Технологические достижения

Распространение технологических достижений в обществе вызвало революционные изменения обучения и клинической практики медицинских сестер. Например, ранее внутривенное введение препаратов выполняли с помощью

стеклянной бутылки и пластиковой трубки с алюминиевым зажимом, регулирующим ток жидкости, теперь же внутривенную терапию проводят с применением инфузоматов с компьютерным управлением. Эти устройства имеют беспроводную связь с непрерывно обновляющимся формуляром лекарственных средств и электронной системой стационара. Пациенты носят на руке повязку со штрих-кодом, в котором закодированы лекарственные препараты, а медсестры имеют считывающее устройство, что избавляет от необходимости выполнения сложных вычислений, расшифровки назначений и регистрации их вручную. Правильное использование инфузоматов с компьютерным управлением предотвращают массу ошибок при назначении препаратов группы риска, например химиотерапевтических средств (Healthcare human factors group, 2009). Некоторые считают, что удивительные технические достижения несут риск деперсонализации, делая людей рабами вещей, с исчезновением понятия личности медицинской сестры и пациента. Это возможно при несоответствующем применении современных технологий. В таком случае преждевременное обучение студентов техническим и сложным специализациям в ущерб основному содержанию образовательного курса превратит медицинских сестер в суперспециализированных техников, что угрожает сохранению профессии (Splane, 2003). Однако правильное использование ультрасовременных технологических инструментов повышает безопасность пациента и персонала (например, отсутствие ручной записи назначений или использование безыгольных устройств), экономит время медицинских сестер (например, за счет отсутствия необходимости расшифровки записей), раскрывает новые возможности базового и последующего сестринского образования (например, с помощью технологий дистанционного обучения), что позволит решить вопрос нехватки кадров и приверженности профессии. Технологии улучшают взаимодействие медицинского персонала и заполнение документации (например, ведение электронных историй

м

болезни) и, что удивительно, в конечном счете снижают затраты.

Глобализация

Глобализация не только способствует миграции людей в пределах и между континентами, но и стимулирует обмен идеями, технологиями и развитие культур. В результате люди начали считать здоровье одной из наиболее важных ценностей, и требования к системе здравоохранения повсеместно возросли. Сейчас пациенты могут сами предлагать врачам или медицинским сестрам варианты собственного лечения, возможно, найденные в Интернете. Это в свою очередь должно стимулировать улучшение качества медицинских услуг с введением практики, основанной на принципах доказательной медицины, — тенденция, растущая и развивающаяся в ответ на потребности больных (КусгоЛ-Ма1опе & Вискпа11, 2010). Такая ситуация создает предпосылки развития и расширения исследовательских навыков и образования медицинских сестер для повышения безопасности лечения.

Качество жизни

За последние 15 лет плохие условия труда, низкая заработная плата, нехватка ресурсов и низкая удовлетворенность работой в странах с низким и средним доходом вызвали массовую миграцию медицинских сестер в Северную Америку, некоторые части Европы и Океании (КМ^ е! а1., 2009). В первую очередь это чревато очень серьезными последствиями для стран, финансировавших их обучение. Кроме того, ухудшение условий труда оставшегося персонала создает порочный круг, при котором все больше медицинских сестер хотят покинуть страну. К тому же выезжающие несут значительные прямые затраты. Например, по недавним оценкам, миграция молдавских медицинских сестер в Италию обходится им более чем в 3000 евро (Ра1еБе е! а1., 2010). Наряду с денежными расходами эмигрантки, особенно плохо владеющие языком принимающей страны, периодически вынуждены работать на позициях

ниже их профессиональной квалификации и в большинстве случаев должны пройти дополнительное обучение для подтверждения квалификации и права на работу.

Проблема нехватки и миграции медицинских сестер находится в фокусе внимания международных организаций, и недавно ВОЗ выпустила рекомендации, стимулирующие сотрудничество вовлеченных стран, укрепление знаний об управлении трудовыми ресурсами здравоохранения и развитие политики удержания рабочей силы путем предоставления возможностей повышения квалификации и обучения, учебных отпусков, возможности работы в команде, поддержки и обратной связи со стороны старших медицинских сестер (ВОЗ, 2004; 2006).

В настоящий момент повсеместно отмечают увеличение разрыва между потребностями населения в медицинской помощи и возможностью ее оказания, обусловленное дефицитом и миграцией медицинских сестер. Однако, несмотря на трудность и хаотичность ситуации, эти изменения в конечном счете должны благоприятно сказаться на медицинских сестрах, обществе, где они работают и живут, и в мире в целом (The next decade..., 2009). Смещение акцента на лечение в амбулаторных условиях расширит практику медицинских сестер. Это означает, что для создания долгосрочной политики связи здравоохранения с социальными детерминантами они будут работать в сотрудничестве с широким кругом лиц, в том числе с другими работниками здравоохранения, представителями правительства, инженерами, защитниками окружающей среды, экспертами по безопасности пищевых продуктов и многими другими. А также проводить пропаганду здоровья и лечение острых заболеваний по территориальному принципу для обеспечения права личности на здоровье. Все это будет способствовать изменениям образования и границ практической деятельности медицинских сестер (The next decade..., 2009; ВОЗ, 2002).

Таким образом, наряду с проблемами у медицинских сестер имеется масса возможностей

н

Медицинское образование и профессиональное развитие №2 (2) 2010

для улучшения ухода за пациентами и развития своей отрасли. Как же использовать эти возможности?

Сестринское образование

Многие считают, что для работы медицинской сестрой нужен университетский диплом (Keen et al., 2010), однако достоверных данных о связи между образовательным уровнем и качеством работы медицинских сестер немного (Gough & Masterson, 2010), и во многих странах это требование не действует. Возможные проблемы переноса базового сестринского образования на университетский уровень: отсутствие желания выпускников университета выполнять определенные практические действия, необходимые для работы медицинской сестры, с восприятием этого как снобизма и равнодушия; увеличение зарплаты медицинских сестер с возникновением непомерных расходов в медицинских учреждениях; прекращение доступа к профессии лиц с низкими интеллектуальными способностями из-за необходимости получения университетского образования. Некоторые представители других специальностей могут считать, что медсестры не нуждаются в университетском образовании, поскольку знания, клинические навыки и гибкость суждений формируются в результате выполнения командой медицинских работников всех других действий.

В Италии и Канаде ситуация в последние годы изменилась. Ранее в Канаде для продолжения образования, проведения исследований или управленческой карьеры в рамках магистерской программы медицинские сестры с дипломом колледжа должны были закончить университет. Но обязательные требования университетского образования не изменили условия работы, и канадские медицинские сестры продолжают прилагать все усилия для пропаганды своей профессии, улучшения результатов лечения пациентов, собственной репутации и общественного мнения путем обширной исследовательской и общественной деятельности (Wood & Macphail, 2002).

В Италии переход к университетскому образованию произошел резко и быстро. Для перехода от диплома о среднем медицинском образовании, делающего медицинских сестер помощницами докторов с четким перечнем профессиональных обязанностей, до необходимости получения трехлетнего университетского образования понадобилось всего 17 лет. Также была создана возможность продолжения обучения по 1—2-летним магистерским программам, получения степени по соответствующей специальности и ученой степени (PhD). Многочисленные образовательные программы обеспечили широкие возможности карьерного роста для лиц с базовым образованием. Контракты с различным уровнем оплаты в зависимости от квалификации для обеспечения профессионального роста медицинских сестер создали небывалую социальную мобильность. Студенты, изучающие сестринское дело, стали объединяться на одном уровне со студентами других специальностей и получили большую самостоятельность и независимость. Больницы прекратили использовать их как бесплатную рабочую силу и провели переговоры с университетами о предоставлении условий для высококачественного клинического обучения. Несмотря на отсутствие изменений базовой заработной платы, этот процесс повысил статус и общественное мнение и, что самое главное, самоуважение медицинских сестер (Luisa Saiani, личная беседа, июнь 2010).

В Чили у медицинских сестер очень высокая самооценка, поскольку они принадлежат к относительно хорошо оплачиваемой и социально уважаемой профессиональной группе, часто у них есть возможность получать спонсорские стипендии для обучения в Северной Америке и за границей. Однако в этой стране сохраняется резкий контраст между государственными и частными учреждениями, между городом и деревней. Например, в государственной клинике на одну медицинскую сестру терапевтического отделения может приходиться 20 пациентов, а в частной — 5. Медицинская сестра государственной клиники больше занимается рутинным

М

ручным трудом, а в частной уделяет повышенное внимание потребностям пациентов, требующим высокой компетенции, или пациентам высокого риска, переложив рутинные задачи на менее квалифицированный персонал (Carla Benaglio, личная беседа, июль 2010).

Практическая деятельность

медицинских сестер

Развитие сестринского дела в разных странах отражает практическую деятельность и определение роли медицинских сестер. Определение профессии медицинской сестры, данное Международным советом медицинских сестер, приведенное выше, действительно для всех трех стран с некоторыми небольшими изменениями. Сфера максимальных отличий: пропаганда здорового образа жизни и безопасности окружающей среды, участие в формировании политики здравоохранения и управлении системами здравоохранения. Например, пропаганда здорового образа жизни не входит в должностные обязанности итальянской медсестры (Ministero della Santo, 1994). Этический кодекс работы медицинских сестер в Италии (Federazione IPASVI, 2010) содержит упоминание о пропаганде здорового образа жизни через предоставление информации, обучение и взаимодействие с другими работниками здравоохранения, однако это не касается здоровых лиц. Пропаганда здорового образа жизни — один из принципов этического кодекса медицинских сестер Чили (Colegio de Enfermeras de Chile, 2008); укрепление здоровья и хорошего самочувствия здоровых и больных — одна из главных ценностей и обязанностей в этическом кодексе канадских медсестер (Канадская ассоциация медицинских сестер, 2008). Согласно этическому кодексу медицинских сестер Чили и Италии (Federazione IPASVI, 2010; Colegio de Enfermeras de Chile, 2008), защита здоровья — очень важная ценность, но при конфликте ценностей клиента и медицинской сестры нужно полагаться на совесть. Этический кодекс канадских медсестер, напротив, гласит, что если здоровью пациентов угро-

жают факторы, не поддающиеся их личному контролю, например, принятие решения другими лицами, медицинские сестры занимают сторону пациентов (Канадская ассоциация медицинских сестер, 2008). Это отражает религиозные и культурные отличия, различную интерпретацию концепции пропаганды здорового образа жизни (Bunton & Macdonald, 2002) или переход канадской системы к па-циент-центрированной модели лечения, в отличие от других моделей, ориентированных на лечебное учреждение. Пропаганда безопасности окружающей среды — еще одна область различий между странами. В этическом кодексе медицинских сестер Чили (Colegio de Enfermeras de Chile, 2008) этому посвящена отдельная тема, касающаяся защиты окружающей среды от истощения: вырубка лесов, загрязнение и разрушение — проблемы, актуальные для жителей Южной Америки. Этический кодекс итальянских медсестер (Federazione IPASVI, 2010) затрагивает общие вопросы обучения и информации о здоровой окружающей среде. В отличие от них, канадский этический кодекс расширяет эти проблемы от физического загрязнения до социального контекста и условий труда медицинских сестер (Канадская ассоциация медицинских сестер, 2008).

Цитата из этического кодекса итальянских медицинских сестер «...медицинская сестра участвует в выработке направления и развития системы здравоохранения» (Federazione IPASVI, 2010), — означает, что формирование политики здравоохранения происходит с позиций управления, а не творческой деятельности. Медицинские сестры Чили играют более активную роль, могут рассчитывать на участие в создании методических рекомендаций по клинической практике, управлению, исследованиям и обучению сестринскому делу и разделяют с обществом ответственность по формированию и поддержке инициатив по удовлетворению потребности населения в медицинской помощи (Colegio de Enfermeras de Chile, 2008). Канадские медицинские сестры также активно занимаются этими вопросами и, кроме того,

н

Медицинское образование и профессиональное развитие №2 (2) 2010

настроены на лидирующие позиции в определении политики и реформировании здравоохранения (Канадская ассоциация медицинских сестер, 2007). И снова различия очень незначительны и могут быть исключительно вопросом формулировки, но создается впечатление, что практическая деятельность канадских и чилийских медицинских сестер шире, чем итальянских. Причина может быть в более или менее недавних достижениях в области сестринского образования, а также других контекстуальных факторах, в том числе соотношении количества врачей и медсестер, географической конфигурации и распределении населения.

Положение сестринского ухода

на современном этапе изменений

системы здравоохранения

Сложность и взаимосвязанность проблем сестринского ухода и многогранность стратегий их разрешения не позволяют надеяться на быстрое решение вопроса. Приспособление к новым технологиям и ресурсам в практической деятельности и здравоохранении требует времени; пациенты стареют, приобретают хронические заболевания, нуждаются в более высококачественном уходе, и все это происходит на фоне необходимости экономии государственных денег.

В условиях отсутствия волшебных способов улучшения профессиональной практики (Охтап й а1., 1995; 8Ьо]аша & ОйтБИаш, 2004) для преодоления современных проблем, в том числе дефицита кадров и задержки их на рабочем месте, ВОЗ предлагает изменение и улучшение базового и непрерывного образования медицинских сестер и предоставление самостоятельного выбора возможностей для удовлетворения вышеупомянутых потребностей. Кроме официального образования, многое могут сделать работодатели. Возможные пути предотвращения увольнения работников с определенным опытом работы, знания и навыки которых могут быть востребованы: создание хорошей программы наставничества, способствующей совместному межпрофессиональному сотрудничеству, привлечение медицин-

ских сестер к исследовательским проектам и разработка скользящего графика (Burke, 2010). Использование методических указаний по доказательной практике, введение протоколов и процедур, основанных на доказательной медицине, улучшает качество ухода. Работа в соответствии с принципами доказательной медицины — интеграция наиболее точных данных научного анализа, клинической экспертизы и предпочтений пациента, облегчающая принятие клинического решения с учетом состояния больного, условий, обстоятельств и ресурсов здравоохранения (DiCenso et al., 2005). Использование доказательной медицины развивает критическое мышление медицинских сестер, позволяет участвовать в исследованиях сначала в качестве исполнителя, затем в качестве исследователя, улучшает результаты лечения и удовлетворенность пациентов, а также повышает качество условий работы и окружающей среды, что уменьшает текучку кадров.

Необходимо проанализировать и другие стратегии, в том числе межпрофессиональное сотрудничество, обучение и привлечение высококвалифицированных практикующих медицинских сестер. Как видно из итальянского опыта, обучение сестринскому делу совместно со студентами других специальностей улучшает взаимодействие с другими специалистами после завершения образования. Высококвалифицированные медицинские сестры — это профессионалы с высоким уровнем образования и большим опытом клинической практики. В Канаде есть 2 типа высококвалифицированных медицинских сестер: практикующая медицинская сестра (NP) и медицинская сестра-специалист (CNS). Как правило, практикующие медицинские сестры работают в амбулаторных условиях, например в поликлиниках, офисах врачей первичной медицинской помощи, занимаются длительным уходом с акцентом на пропаганде здорового образа жизни, профилактических мероприятиях, диагностике и лечении малых острых заболеваний и травм, наблюдении и лечении компенсированных хронических заболеваний. Медицин-

м

ские сестры-специалисты руководят сестринским персоналом при работе по принципам доказательной медицины и организуют комплексный уход (DiCenso & Bryant-Lukosius, 2010). Расширение возможностей для медицинских сестер открывает новые горизонты, облегчает доступ пациентов к сестринскому уходу с увеличением их удовлетворенности и экономит деньги налогоплательщиков при сохранении тех же стандартов сестринского ухода (Delamaire & Lafortune, 2010).

Обсуждение и выводы

Настоящее обсуждение основано на несистематическом обзоре литературы и отдельном опыте ограниченной группы интервьюированных медицинских сестер. Отсутствуют данные о важной роли профессиональных объединений медсестер в разработке ухода в различных условиях. Этот очень значительный фактор необходимо учитывать для полного понимания возможностей, доступных медицинским сестрам в любых представленных ситуациях. Рассмотрены соответствующие перспективы, а также некоторые значимые стратегии их использования в своих интересах. Представлены примеры различного осуществления этих

стратегий. Описание роли и практической деятельности медицинских сестер в трех странах продемонстрировало влияние различных стратегий на самостоятельную характеристику положения и границ работы, данную этими специалистами. По мнению медицинских сестер, живущих в разных странах, реализация этих стратегий не зависела от различий условий, способа и времени осуществления. Однако имеются и существенные препятствия. К ним относят идеологию властных групп, верования и интересы, а также неучастие некоторых медицинских сестер, предпочитающих работу на зависимых и заниженных позициях, свободных от обязанностей и необходимости принятия решений.

Благодарности

Я хотела бы поблагодарить Luisa Saiani (Италия), Carla Benaglio (Чили) и Esther Green (Канада) за предоставление информации о сестринском деле в их странах. Особая благодарность д-ру Alba DiCenso за рецензирование черновика документа и ценные предложения.

Список литературы опубликован на сайте www.medobr.ru.

м

Медицинское образование и профессиональное развитие №2 (2) 2010