СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАСТАРЕЛОГО РАЗРЫВА СУХОЖИЛИЯ БОЛЬШОЙ ГРУДНОЙ МЫШЦЫ
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF CHRONIC TENDON RUPTURE OF PECTORALIS MAJOR MUSCLE

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, и может быть использовано для хирургического лечения застарелых подкожных разрывов сухожилия большой грудной мышцы.
Известен способ хирургического лечения разрыва сухожилия большой грудной мышцы с использованием дельтовидно-пекторального доступа и трансоссальных швов с реинсерцией к нативному месту прикрепления (статья: Repair of Pectoralis Major Ruptures: Single-surgeon Case Series Grant E. Garrigues, MD; Matthew J. Kraeutler, BS; Robert J. Gillespie, MD; Mark D. Lazarus, MD Orthopedics August 2012 - Volume 35 Issue 8:e1184-e1190).
Недостатком известного способа является травматичный дельтовидно-пекторальный доступ длиной 8-10 см, характеризующийся значительным риском кровопотери, инфекционных осложнений и формированием грубого послеоперационного рубца. Дельтовидно-пекторальный доступ сопровождается высоким риском повреждения вены cephalica за счет значительного повреждения мягких тканей, а также создаются предпосылки для инфицирования послеоперационной раны, а большая протяженность послеоперационного рубца приводит к плохому косметическому результату.
Кроме того, для реинсерции в известном способе Grant Е. Garrigues использует трансоссальные швы, что сопровождается большим риском интраоперационных и послеоперационных осложнений за счет значительного повреждения костной ткани при ее рассверливании.
Также существует дополнительный риск повреждения нитей при их трансоссальном проведении, что приводит к снижению прочности фиксации, а то, что реинсерция производится только к месту нативного прикрепления приводит к высокому риску реруптуры и риску развития тендинита сухожилия бицепса.
Известен способ хирургического лечения разрыва сухожилия большой грудной мышцы, включающий в себя физиологическое натяжение мышцы и ее фиксацию посредством сухожилия к кости (патент РФ RU2018277, МПК А61В 17/56, опубликовано: 30.08.1994 г.).
Данное техническое решение принято за прототип, как наиболее близкое к изобретению по технической сущности и достигаемому результату.
Недостатками прототипа являются длительность реабилитации, большая вероятность интраоперационных и послеоперационных осложнений, адаптация сухожилия к кости со значительным натяжением.
Технический результат от использования изобретения заключается в ускорении реабилитации, минимизации риска интраоперационных и послеоперационных осложнений, адаптации сухожилия к кости без избыточного натяжения за счет использования в качестве пластического материала местные ткани.
Сущность изобретения как технического решения выражается в совокупности следующих существенных признаков, характеризующих причинно-следственную связь изобретения с указанным техническим результатом.
Способ хирургического лечения застарелого разрыва сухожилия большой грудной мышцы, включающий в себя физиологическое натяжение мышцы и ее фиксацию посредством сухожилия к кости. При застарелом разрыве сухожилия осуществляют малоинвазивный модифицированный передний подмышечный доступ длиной не более четырех сантиметров по передней стенке подмышечной впадины, при этом топографическим ориентиром для разреза с внутренней стороны является латеральный край оторванной и ретрактированной большой грудной мышцы. Затем выделяют брюшко мышцы в области мышечно-сухожильного перехода. После чего выполняют диссекцию в латеральном направлении вместе с переходом грудной фасции в плечевую и отсекают единый сухожильно-фасциальный комплекс максимально латерально. При реинсерции указанный комплекс используют в качестве пластического материала для удлинения сухожилия большой грудной мышцы. Далее осуществляют реинсерцию сухожилия между местом прикрепления широчайшей мышцы спины и длинной головки двуглавой мышцы плеча к гребню малого бугорка плечевой кости, по меньшей мере, двумя предварительно установленными анкерными фиксаторами посредством блокируемого шва с тремя ярусами петель, после этого выполняют послойное ушивание раны. В качестве пластического материала используют дупликатуру из рубцового регенерата местных тканей, рубцово-измененного паратенона. В качестве блокируемого шва используют шов «Краков».
Изобретение иллюстрируется чертежами, где: на фиг. 1 показано определение ретракции мышцы при ее напряжении, состояние до операции при разрыве сухожилия; на фиг. 2 - нативное место прикрепления и сухожильно-фасциальный комплекс, застарелый разрыв сухожилия; на фиг. 3 - дельтовиднопекторальная борозда и модифицированный переднеподмышечный доступ; на фиг. 4 - место установки анкеров между проксимальными сухожилиями длинной и короткой головок двуглавой мышцы плеч; на фиг. 5 - дупликатура из сухожильно-фасциального комплекса подшита к новому месту прикрепления; на фиг. 6 - место установки анкеров между проксимальными сухожилиями длинной и короткой головок двуглавой мышцы плеча; на фиг. 7 - определение отрыва сухожилия грудинно-реберной части большой грудной мышцы на МРТ; на фиг. 8 - выполнение модифицированного переднеподмышечного доступа длиной 4 см; на фиг. 9 - интраоперационно определяется мощный уплотненный паратенон из спаянных поверхностной и глубокой грудной фасции, замещающий сухожилие большой грудной мышцы; на фиг. 10 - внешний вид рубцового регенерата после освобождения от спаек; на фиг. 11 - место для реинсерции кнаружи от места прикрепления широчайшей мышцы спины, кнутри от проксимального сухожилия длинной головки двуглавой мышцы; на фиг. 12 - установка анкерных фиксаторов; на фиг. 13 - прошивание сухожилия, выполняется адаптация, для увеличения длины сухожилия и площади контакта сухожилия с костью используется дупликатура из рубцового регенерата; на фиг. 14 - внешний вид послеоперационного шва; на фиг. 15 - вид пациента через 6 месяцев после операции, симметрия грудных мышц; на фиг. 16 - вид пациента через 6 месяцев после операции, передняя стенка подмышечной впадины восстановлена, определяется косметический послеоперационный рубец.
Способ хирургического лечения застарелого разрыва сухожилия большой грудной мышцы, включающий в себя физиологическое натяжение большой грудной мышцы 1 и ее фиксацию посредством сухожилия 2 к плечевой кости 3.
При застарелом разрыве сухожилия осуществляют малоинвазивный модифицированный передний подмышечный доступ 4 (фиг. 7) длиной не более четырех сантиметров по передней стенке подмышечной впадины 5.
Топографическим ориентиром для разреза с внутренней стороны является латеральный край оторванной и ретрактированной большой грудной мышцы 1.
При застарелом разрыве сухожилия 2 после выделения брюшка 6 мышцы 1 в области мышечно-сухожильного перехода 7 выполняют диссекцию в латеральном направлении (фиг. 7) вместе с переходом грудной фасции в плечевую 16 и отсекают единый сухожильно-фасциальный комплекс 17 максимально латерально.
При реинсерции указанный комплекс 17 используют в качестве пластического материала для удлинения сухожилия 2 большой грудной мышцы 1.
Далее осуществляют реинсерцию сухожилия 2 между местом прикрепления широчайшей мышцы спины и длинной головки 9 двуглавой мышцы плеча 10 к гребню малого бугорка 11 плечевой кости 3, по меньшей мере, двумя предварительно установленными анкерными фиксаторами 13 посредством блокируемого шва 14 нитями 15 с тремя ярусами петель.
В качестве пластического материала может быть использована дупликатура из рубцового регенерата местных тканей, рубцового измененного паратенона.
После этого выполняют послойное ушивание раны (фиг. 12), для чего в качестве блокируемого шва используют шов «Краков».
Сравнение заявленного технического решения с уровнем техники, известным из научно-технической и патентной документации на дату приоритета в основной и смежной рубриках, не выявило средство, которому присущи признаки, идентичные всем признакам, содержащимся в предложенной заявителем формуле изобретения, включая характеристику назначения. Т.е. совокупность существенных признаков заявленного решения ранее не была известна и не тождественна каким-либо известным техническим решениям, следовательно, оно соответствует условию патентоспособности "новизна".
Данное техническое решение промышленно применимо, поскольку в описании к заявке и названии изобретения указано его назначение, оно может быть осуществлено промышленным способом и для хирургического лечения свежих и застарелых подкожных разрывов сухожилия большой грудной мышцы, осуществимо и воспроизводимо, а отличительные признаки, приведенные в формуле изобретения устройства, позволяют получить заданный технический результат, т.е. являются существенными.
Изобретение в том виде, как оно охарактеризовано в каждом из пунктов формулы, может быть осуществлено с помощью средств и методов, описанных в патенте RU 2018277, ставшим общедоступным до даты приоритета изобретения.
Следовательно, заявленное техническое решение соответствует условию патентоспособности "промышленная применимость".
Кроме того, соответствие изобретения условию патентоспособности "промышленная применимость" подтверждается приведенным ниже примером реализации способа хирургического лечения.
Анализ известных технических решений в данной области техники показал, что предложенное техническое решение не следует для специалиста явным образом из уровня техники, поскольку не выявлены решения, имеющие признаки, совпадающие с его отличительными признаками, а в выявленных аналогах не подтверждена известность влияния отличительных признаков на указанный в материалах заявки технический результат.
Т.е. заявленное решение имеет признаки, которые отсутствуют в известных технических решениях, а использование этих признаков в заявленной совокупности существенных признаков дает возможность получить новый технический результат - ускорение реабилитации, минимизация риска интраоперационных и послеоперационных осложнений, адаптация сухожилия к кости без избыточного натяжения.
Следовательно, предложенное техническое решение может быть получено только путем творческого подхода и неочевидно для среднего специалиста в этой области, т.е. имеет изобретательский уровень по сравнению с существующим уровнем техники.
Хирургическая операция при лечении разрыва сухожилия большой грудной мышцы при практическом осуществлении состоит из следующих этапов.
1. Передне-подмышечный доступ.
2. Выделение сухожильно-фасциального комплекса, освобождение его от спаек, тупая диссекция брюшка мышцы.
3. Сухожильно-фасциальный комплекс отсекается максимально латерально.
4. Посредством гофрирования или формирования обратной дупликатуры из тканей сухожильно-фасциального комплекса формируется сухожилие необходимой длины. Длина определяется посредством контроля степени натяжения трансплантата пальцем хирурга при его адаптации к месту прикрепления в положении отведения и наружной ротации плеча.
5. Подготовка места для реинсерции в области гребня малого бугорка плечевой кости посредством обработки буром.
6. Установка, например, трех анкерных фиксаторов параллельно проксимальному сухожилию длинной головки двуглавой мышцы плеча.
7. Прошивание сформированного аутотрансплантата швом «Краков» минимум с тремя ярусами петель (в среднем 3-5), отступя 1,5-2,0 см от края трансплантата, что позволит при затягивании шва максимально адаптировать трансплантат к кости.
8. Затягивание швов, адаптация аутотрансплантата.
9. Проверка объема движений.
10. Завязывание швов.
11. Послойное ушивание раны.
Практическое осуществление предлагаемого способа также поясняется иллюстрациями, представленными на фиг. 7-15, где показано:
- определение ретракции большой грудной мышцы 1 при ее напряжении (фиг. 1);
- определение на МРТ отрыва сухожилия 2 грудинно-реберной части большой грудной мышцы 1 (фиг. 6); выполнение модифицированного переднеподмышечного доступа 4 длиной четыре сантиметра (фиг. 7);
- интраоперационное определение мощно уплотненного паратенона из спаянных поверхностной и глубокой грудной фасции, замещающего сухожилие большой грудной мышцы 1, спаянного с фасциальными футлярами передней порции дельтовидной и плечелучевой мышц.
При аккуратной диссекции рубцовый регенерат может быть использован в качестве пластического материала в застарелых случаях с выраженной ретракцией (фиг. 8).
Далее на иллюстрациях показано:
- внешний вид рубцового регенерата после освобождения от спаек показан на (фиг. 9); определение места для реинсерции кнаружи от места прикрепления широчайшей мышцы спины, кнутри от проксимального сухожилия длинной головки двуглавой мышцы 10 (фиг. 10);
- установка анкерных фиксаторов 13 (фиг. 11); прошивание сухожилия 2 (шов «Краков»),
- выполняется адаптация, для увеличения длины сухожилия 2 и площади контакта сухожилия 2 с костью 3 используется дупликатура из рубцового регенерата (фиг. 12);
- внешний вид послеоперационного шва 18 (фиг. 13);
- вид пациента через шесть месяцев после операции: восстановлена симметрия грудных мышц (фиг. 14);
- вид через шесть месяцев после операции пациента: передняя стенка подмышечной впадины 5 восстановлена, определяется косметический послеоперационный рубец 19 (фиг. 15).
Осуществление заявленного изобретения достигается реализацией указанного назначения, что подтверждается приведенным ниже клиническим примером, показывающим возможность получения заявленного технического результата.
Пациент Ф., который получил разрыв сухожилия большой грудной мышцы во время выполнения жима штанги из положения лежа за шесть месяцев до поступления в клинику.
После предоперационного планирования выполнено оперативное вмешательство из малоинвазивного модифицированного передне-подмышечного доступа 4, заключавшееся в иссечении рубцов, мобилизации брюшка 6 мышцы, удлинение сухожилия 2 при помощи местных тканей, рубцово измененного паратенона, реинсерция к гребню малой бугристости плечевой кости с использованием трех анкерных фиксаторов 13.
В послеоперационном периоде раны зажили благодаря полученной стабильной фиксации, активизация правой верхней конечности разрешена непосредственно после операции.
После прохождения полного курса реабилитации через шесть месяцев после операции (фиг. 14) функция конечности и сила восстановлены полностью (фиг. 15).
Пример подтверждает реализацию заявленной совокупности существенных признаков формулы изобретения способа хирургического лечения разрывов сухожилия большой грудной мышцы.
Предложенным способом прооперированы 27 пациентов с хорошими и отличными результатами.
Использование изобретения позволяет выполнить малоинвазивное оперативное лечение разрывов сухожилия большой грудной мышцы, обеспечивающее стабильную фиксацию, более раннюю активизацию пациента.
Кроме того, операция сопровождается минимальными рисками интраоперационных и послеоперационных осложнений и хорошим функциональным и косметическим результатом.