Способ нормализации роста нижних конечностей у детей при осевых деформациях
METHOD FOR NORMALIZING GROWTH OF LOWER LIMBS IN CHILDREN WITH AXIAL DEFORMATIONS

Изобретение относится к медицине, конкретнее к детской ортопедии, и может быть использовано при консервативном лечении осевых деформаций у детей до 5 лет, возникших при рахите и при синдроме дисплазии соединительной ткани.
С клинической точки зрения осевые деформации нижних конечностей у детей (вальгусные и варусные) бывают диафизарные (в верхней, средней и нижней трети трубчатой кости бедра и голени) и околосуставные (мыщелковые, эпифизарные) [1].
В возникновении осевых диафизарных деформаций основную роль играют наследственные факторы и перенесенные травмы (неправильно сросшиеся переломы бедра и голени). Осевые диафизарные деформации чаще всего наблюдаются у детей в возрасте 5-15 лет, и по мере роста ребенка всегда приводят к развитию раннего деформирующего артроза крупных суставов (коксартрозу, гонартрозу). Поэтому при осевых диафизарных деформациях ног у детей необходимо раннее оперативное лечение - корригирующие остеотомии с исправлением оси нижней конечности [2, 3].
Осевые околосуставные вальгусные и варусные деформации нижних конечностей у детей в возрасте до 5 лет чаще всего формируются после перенесенного рахита («раннего» и «позднего»), и при синдроме дисплазии соединительной ткани в виде остеохондродисплазии с гипермобильностью тазобедренных и коленных суставов. При «раннем» рахите осевые околосуставные деформации ног начинают формироваться в возрасте до 1 года, только под влиянием силы тяги мышц, при отсутствии статико-динамической нагрузки веса тела при ходьбе. При «позднем» рахите осевые деформации ног у детей появляются, когда ребенок начинает активную опорную нагрузку ходьбы, и всегда быстро прогрессируют из-за возникающей дистрофии зон роста. Остеохондродисплазия приводит к осевым нарушениям ног чаще всего в первый период интенсивного роста ребенка, то есть в 2-3 года.
Осевые околосуставные деформации в области тазобедренного сустава приводят к формированию coxa vara и coxa valga, а в области коленного сустава к genu varum и genu valgum.
В основном предлагаются оперативные способы исправления вальгусно-варусных деформаций в области коленного сустава у детей старше 5-ти летнего возраста.
Известен способ корригирующей остеотомии при варусной или вальгусной деформации коленного сустава, в котором для исключения травматизации суставных концов, производят остеотомию в виде эллипсов с вершиной, направленной в сторону вышестоящего мыщелка, пологой частью параллельно суставной поверхности, после чего ось бедра устанавливают перпендикулярно и по центру плоскости коленного сустава [4].
Предложен способ костно-пластической вальгизирующей остеотомии большеберцовой кости, в котом с целью предупреждения переломов проксимального отломка и нарушения коррекции деформации, производят остеотомию в направлении к головке малоберцовой кости и в плоскости, отклоненной дистально от горизонтальной на 15-25° в сагиттальном направлении и латерально на 10-20° во фронтальном направлении [5].
Предложен способ восстановления конгруэнтности суставной поверхности дистального эпифиза бедренной кости при разрушении одного из мыщелков у детей и подростков путем остеотомии бедренной кости, которую проводят внесуставно в поперечном направлении на 3-5 см выше ростковой зоны. Затем со стороны сохранившегося мыщелка резецируют участок дистального фрагмента, ограниченный двумя взаимно перпендикулярными плоскостями, одна из которых параллельна суставной щели, а другая пересекает плоскость поперечной остеотомии и ось бедра. Потом осуществляют транспозицию фрагментов до их соприкосновения в зоне резецированного участка дистального фрагмента [6].
Разработан способ хирургической коррекции околосуставных деформаций коленного сустава путем остеотомии патологически измененной метадиафизарной зоны, перемещения фрагментов до уровня функционально правильного расположения мыщелков и восстановления оси конечности. Для этого остеотомию субхондральной части метаэпифизарной зоны выполняют вычерпыванием кости до суставного хряща, а перемещение мобильного костно-хрящевого фрагмента осуществляют на суставном хряще [7].
Известен способ устранения вальгусной (варусной) деформации бедренной кости, в котором остеотомию выполняют на 2/3-7/8 диаметра поперечника бедренной кости, резецируют участок губчатой костной ткани из дистального фрагмента, отгибают кортикальную пластинку, производят остеоклазию оставшейся части на 1/3-1/8 диаметра поперечника, при этом внедряют проксимальный фрагмент в дистальный до выравнивания оси конечности. Отогнутую кортикальную пластинку прижимают к проксимальному отделу, перекрывая зону остеотомии и осуществляют остеосинтез аппаратом внешней фиксации [9].
Предложен способ устранения деформации большеберцовой кости у детей путем корригирующей подмыщелковой остеотомии при угловых деформациях коленного сустава у детей. В верхней трети голени выполняют косую остеотомию малоберцовой кости во фронтальной плоскости. В подмыщелковой области производят остеотомию большеберцовой кости на вершине деформации ниже зоны роста и перпендикулярно основанию деформации, огибают V-образно собственную связку надколенника и бугристость большеберцовой кости. Затем формируют V-образный костный шип с транспозицией диафиза большеберцовой кости на непораженный мыщелок с последующей фиксацией фрагментов двумя спицами Киршнера, или аппаратом Илизарова [8].
Следует отметить, что все известные предложенные способы оперативной коррекции вальгусно-варусных деформаций коленного сустава
- это крайняя мера в лечебном процессе. Нецелесообразно, а иногда просто опасно в растущем организме ребенка применять сразу оперативное лечение
- остеотомию, из-за возникающей травматизации зон роста, то есть не убедившись в возможности исправления деформации консервативными методами.
Предложен консервативный способ коррекции пострахитических деформаций голени у детей, состоящий в том, что детям дошкольного возраста с пострахитической вальгусной деформацией голени свыше 15°, или при варусной деформации, когда расстояние между медиальными лодыжками при сомкнутых коленных суставах свыше 3-4 см, ежедневно проводят коррекцию с помощью редрессирующих упражнений с последующим наложением тутора из поливика, или вилада. Затем, по мере устранения деформации, туторы разогревают на водяной бане и подформовывают по форме конечности больного. В процессе проводимого лечения пациент ходит в туторах 2-2,5 месяца. После устранения выраженных деформаций голени и тутор заменяют на ортопедический аппарат с подформовывающимися гильзами голени и бедра по конечности больного, в котором пациент ходит в течение 1 года [10]. (Прототип).
Однако с помощью даже ежедневных редрессирующих упражнений не всегда возможно получить быструю и одномоментную коррекцию осевой деформации из-за стойкой контрактуры мышц и укорочения связок. Чаще всего, чтобы нормализовать рост конечности с одновременным устранением осевой деформации, необходимо прикладывать дозированные корригирующие усилия с постепенным их увеличением, причем без опорной нагрузки ходьбы. Только после полного устранения осевой вальгусной или варусной деформации можно изготавливать ортопедические тутора, фиксирующие в правильном положении коленные суставы, и разрешать опорную нагрузку ходьбы.
Цель предлагаемого изобретения состоит в постепенном, не травматичном устранении осевой деформации и асимметричной нагрузки мыщелков бедра и большеберцовой кости (эпифизарной пластинки, губчатой кости и суставного хряща) при вальгусно-варусных деформациях нижних конечностей с нормализацией роста костно-хрящевых опорных тканей у детей в возрасте до 5 лет.
Указанная цель реализуется за счет того, что при вальгусной деформации устанавливают и фиксируют жесткую распорку между коленными суставами и мягкую прокладку между голеностопными суставами, а при варусной деформации устанавливают и фиксируют между коленными суставами мягкую прокладку и жесткую распорку между голеностопными суставами, причем размеры жестких прокладок при уменьшении осевой деформации также уменьшают. Постепенное устранение асимметрии осевой нагрузки на эпиметафизарную зону росткового суставного хряща за счет мышечно-тонической силы тяги мышц ног нормализует рост конечности. Только после получения устойчивой коррекции осевой деформации оси конечности разрешают опорную нагрузку ходьбы в ортопедическом туторе с коленным шарниром.
Приводим на фиг. 1, 2, 3 и 4 схемы предложенного способа нормализации роста нижних конечностей у детей до 5 лет при осевых деформациях. Где: 1 - эпифизарная пластинка (зона роста) дистального эпиметафиза бедра; 2 - эпифизарная пластинка (зона роста) проксимального эпиметафиза большеберцовой кости; 3 - жесткая распорка; 4 - фиксатор жесткой распорки; 5 - мягкая прокладка; 6 - фиксатор мягкой прокладки. Стрелками обозначено направление сил сжатия и растяжения в области мыщелков коленных суставов.
На фиг. 1 приводится вальгусная деформация коленных суставов до коррекции: стрелки показывают силы сжатия наружных мыщелков бедра и большеберцовой кости и силы растяжения внутренних мыщелков бедра и большеберцовой кости.
На фиг. 2 приводится коррекция вальгусной деформации коленных суставов: стрелки показывают силы растяжения наружных мыщелков бедра и большеберцовой кости и силы сжатия внутренних мыщелков бедра и большеберцовой кости.
На фиг. 3 приводится варусная деформация коленных суставов до коррекции: стрелки показывают силы растяжения наружных мыщелков бедра и большеберцовой кости и силы сжатия внутренних мыщелков бедра и большеберцовой кости.
На фиг. 4 приводится коррекция варусной деформации коленных суставов: стрелки показывают силы сжатия наружных мыщелков бедра и большеберцовой кости и силы растяжения внутренних мыщелков бедра и большеберцовой кости.
Предложенный способ нормализации роста нижних конечностей у детей при осевых деформациях состоит в следующем.
При вальгусной деформации (фиг. 2) устанавливают жесткую распорку 3 между коленными суставами, удерживая это положение фиксатором 4, а между сведенными вместе голеностопными суставами мягкую прокладку 5 с фиксатором 6.
При варусной деформации (фиг. 4) устанавливают между сведенными между собой коленными суставами мягкую прокладку 5 с фиксатором 6 и жесткую распорку 3 между голеностопными суставами с фиксатором 4.
Причем жесткая распорка 3 выполнена с возможностью изменения своего размера в зависимости от величины осевой деформации. Положение коррекции оси конечности фиксаторами 4 и 6 удерживают постоянно до получения стойкого лечебного эффекта, снимая фиксацию только для проведения лечебных (лечебная физкультура, массаж) и гигиенических процедур. Положение коррекции оси конечности убирает асимметричную нагрузку сжатия и усиливает нагрузку растяжения на эпиметафизарную зону коленного сустава, что нормализует рост нижних конечностей у детей при осевых вальгусных и варусных деформациях. После получения устойчивой коррекции оси конечности фиксацию ног ребенка предложенным способом с помощью жесткой прокладки 3, мягкой прокладки 5, фиксаторов 4 и 6, продолжают в течение одного года во время дневного и ночного сна.
После получения устойчивой коррекции осевой деформации коленного сустава, фиксацию ног ребенка предложенным способом с помощью жесткой распорки 3, мягкой прокладки 5, фиксаторами 4 и 6, продолжают в течение 1 года только во время дневного и ночного сна. При опорной нагрузке ходьбы коленные суставы ребенка фиксируют индивидуально изготовленными ортопедическими туторами с коленными шарнирами, причем эту фиксацию коленных суставов при ходьбе продолжают в течение 1-2 лет.
Источники информации
1. Зацепин Т.С Ортопедия детского и подросткового возраста. - Медгиз: М., 1956. - 320 с.
2. Маркс В.О. Ортопедическая диагностика. - Минск: Наука и техника, 1978. - 511 с.
3. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. - М.: Медицина, 1983. - 416 с.
4. Авторское свидетельство СССР №827043. Способ корригирующей остеотомии при варусной или вальгусной деформации коленного сустава. - А.Ф. Грабовой. 1981. Бюл. №17.
5. Авторское свидетельство СССР №856442. Способ костно-пластической вальгизирующей остеотомии большеберцовой кости. - В.А. Попов. 1981. Бюл. №31.
6. Авторское свидетельство СССР №1120984. Способ восстановления конгруэнтности суставной поверхности дистального эпиметафиза бедренной кости при разрушении одного из мыщелков у детей и подростков. - И.И. Талько, В.И. Гнатов, В.И. Прочан, 1984. Бюл. №40.
7. Патент RU №2185114. Способ хирургической коррекции околосуставных деформаций коленного сустава. - И.А. Норкин, В.А. Винокуров, Е.Е. Царева. 2001. Бюл. №29.
8. Патент RU №2345723. Способ устранения деформации большеберцовой кости у детей. - А.П. Поздеев, Ю.Е. Гаркавенко, А.В. Брытов, 2008. Бюл. №9.
9. Патент RU №2347540. Способ устранения вальгусной (варусной) деформации бедренной кости. - А.П. Поздеев, А.А. Поздеев, А.В. Брытов. 2009. Бюл. №6.
10. Патент RU №2119776. Способ коррекции пострахитических деформаций голени у детей. - Б.Г. Спивак, Н.Ф. Монахов. 1998. Бюл. №10. (Прототип).