Способ хирургического лечения инволюционного заворота нижнего века
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF INVOLUTIONAL VOLVULUS OF THE LOWER EYELID

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при лечении инволюционного заворота нижнего века.
Инволюционный заворот нижнего века является одной из наиболее часто встречаемых патологий придаточного аппарата глаза у пациентов пожилого и старческого возраста. Ресницы нижнего века, находясь в постоянном контакте с роговицей, механически повреждают эпителий глазной поверхности, что может приводить к развитию вторичной инфекции, язвы роговицы с угрозой ее прободения с последующим резким снижением зрительных функций или потери глаза как органа.
Основной патогенетический механизм развития инволюционного заворота нижнего века включает в себя нарушение связей между кожей, претарзальной порцией круговой мышцы и тарзальной пластинкой. В результате происходит смещение слоев века относительно друг друга, кожа и круговая мышца глаза движутся вверх, наползая на тарзальную пластинку и заворачиваются в сторону глазного яблока.
По данным литературы насчитывается более 80 способов хирургического устранения инволюционного заворота, что свидетельствует о том, что проблема лечения данного заболевания окончательно не решена. Эффект вмешательств часто бывает недостаточен или, наоборот, приводит к развитию выворотов нижнего века. Замечено, что при оперативных вмешательствах с резекцией круговой мышцы даже минимальной ширины у пациентов развивается выворот нижнего века в послеоперационном периоде в связи со сниженным мышечным тонусом и дряблостью кожи.
Известен способ хирургического лечения инволюционного заворота нижнего века (Каллахан Альстон. Хирургия глазных болезней, перевод с английского д.м.н. М.Г. Рабиновича, под редакцией члена-корреспондента АМН СССР проф. В.Н. Архангельского, Москва, 1963 г., с. 54-55). Выполняют горизонтальный разрез нижнего века на всю его длину в 3 мм от ресничного края. Края разреза подсепаровывают на 2 мм кверху и на 5 мм книзу. Из середины разреза тупоконечными ножницами освобождают заднюю поверхность круговой мышцы до надкостницы у нижнего орбитального края. Ножом намечают 2 лоскута круговой мышцы шириной 4 мм каждый и отделяют их от хряща, при этом освобождают концы лоскутов у краев век, а среднюю их часть шириной около 7 мм оставляют в связи с тарзальной пластинкой. Латеральный конец лоскута подшивают к надкостнице нижнего края орбиты. Медиальный конец лоскута оставляют висящим у носовой части разреза. На края раны накладывают узловые швы.
Недостатками этого способа является недокоррекция при недостаточном натяжении латерального конца лоскута круговой мышцы и возможность развития выворота нижнего века при чрезмерном натяжении. Большой объем манипуляций на круговой мышце, а именно отсепаровка ее задней поверхности до нижнего края орбиты, выделение лоскутов является значительной травмой и может привести к нарушению кровоснабжения и иннервации.
Известен способ хирургического лечения инволюционного заворота нижнего века (Патент РФ на изобретение №2254106) Производят горизонтальный разрез кожи от середины медиальной трети нижнего века до наружного угла глаза, затем разрез продолжают под тупым углом вниз по ходу одной из естественных морщин. Выполняют отсепаровку кожи до нижнего края орбиты. В области латеральной трети пальпебральной порции круговой мышцы глаза формируют дубликатуру путем наложения узловых швов из нерассасывающегося материала. По линии дубликатуры, между швами, наносят от 2 до 6 коагулятов. Кожный лоскут натягивают в латеральном направлении и иссекают излишки кожи.
Основными недостатками данного способа является создание дубликатуры и иссечение кожи только в латеральных отделах, что не позволяет стабилизировать положение нижнего века по всей его длине. Создание латеральной тракции не влияет на основной патогенетический механизм инволюционного заворота нижнего века - наползания круговой мышцы глаза и кожи на тарзальную пластинку, а нанесение коагулятов является дополнительной травмой круговой мышцы. Использование нерассасывающегося шовного материала для создания дубликатуры не позволяет сформировать естественный рубец на мышце. К тому же такие швы могут просвечивать через истонченную кожу, что ухудшает косметический результат.
Ближайшим аналогом является способ хирургического лечения инволюционного заворота нижнего века, включающий выполнение субцилиарного разреза кожи на 2-3 мм ниже ресниц. Разрез начинают в проекции нижней слезной точки и заканчивают на 10-15 мм латеральнее наружного края века. Кожный лоскут отсепаровывают на всем протяжении разреза и до нижнего края орбиты. Выделяют претарзальную порцию круговой мышцы глаза. Резецируют полоску мышцы шириной 2 мм. Резецируют избыток кожи. На круговую мышцу и кожу накладывают непрерывный шов (Патент РФ на изобретение №2725041).
Недостатком данного способа является вероятность чрезмерного иссечения тканей и развития выворота нижнего века в послеоперационном периоде. Круговая мышца у пациентов с инволюционным заворотом дряблая и атоничная, а потому даже минимальная ее резекция усугубляет положение нижнего века и приводит к вывороту. Продолжение кожного разреза на 10-15 мм за наружный край века не позволяет максимально скрыть послеоперационный рубец под ресницами и снижает косметический результат.
Задачей изобретения является создание способа хирургического лечения инволюционного заворота нижнего века с низкой травматичностью операции и хорошим функциональным и косметическим результатом.
Техническим результатом является достижение стабильного положения нижнего века: предупреждение рецидива инволюционного заворота за счет воздействия на его основной патогенетический механизм и предотвращение развития выворота в послеоперационном периоде.
Технический результат достигается тем, что круговая мышца, являющаяся поддерживающей структурой нижнего века, не иссекается, а лишь смещается относительно края века и подшивается к тарзальной пластинке на 2 мм ниже верхнего края кожного разреза. При этом не нарушается кровоснабжение, иннервация мышцы и сохраняется ее целостность.
Преимущества способа:
1. Смещение претарзальной порции круговой мышцы глаза по всей длине нижнего века позволяет скомпенсировать заворот на всем его протяжении. Поскольку претарзальная порция круговой мышцы несет основную роль в патогенезе развития инволюционного заворота нижнего века, для достижения необходимого функционального результата достаточно сместить ее книзу по тарзальной пластинке, не производя резекции.
2. Данный способ хирургического лечения инволюционного заворота нижнего века исключает значительную травму структур века и орбиты: медиальной и латеральной связок, большого объема круговой мышцы глаза. При этом не нарушается кровоснабжение, иннервация мышцы и сохраняется ее целостность.
Изобретение поясняется фигурами 1-5. На фиг. 1 изображены структуры нижнего века и глазного яблока при инволюционном завороте в сагиттальном срезе, на фиг. 2 - кожный разрез, на фиг. 3 - отсепарованный кожный лоскут и отсепарованная и смещенная книзу по тарзальной пластинке круговая мышца, на фиг. 4 - наложение непрерывного шва между краями круговой мышцы с захватом поверхностных слоев тарзальной пластинки, на фиг. 5 - наложение П-образных швов между верхним и нижним веком.
Позицией 1 обозначена кожа нижнего века, 2 - круговая мышца, 3 - тарзальная пластинка, 4 - тарзальная конъюнктива, 5 - тарзоорбитальная фасция, 6 - нижний конъюнктивальный свод, 7 - роговица.
Способ осуществляют следующим образом:
Выполняют субцилиарный разрез кожи на 2-3 мм ниже ресниц, начиная на 1-2 мм латеральнее нижней слезной точки и заканчивая на 4-5 мм латеральнее наружного края века. Кожный лоскут тупо отсепаровывается от круговой мышцы глаза на всем протяжении разреза и до нижнего орбитального края. Претарзальную порцию круговой мышцы тупым путем отсепаровывают от тарзальной пластинки по всей ее длине, смещают на 2 мм ниже верхнего края кожного разреза. Затем края отсепарованной круговой мышцы сшивают между собой непрерывным швом с захватом поверхностных слоев тарзальной пластинки на расстоянии 2 мм ниже верхнего края кожного разреза. На кожный разрез накладывают непрерывный шов. Верхнее и нижнее веко сшивают между собой тремя П-образными швами на 3 недели.
Способ позволяет минимизировать повреждение тканей век и орбиты за счет отсутствия резекции круговой мышцы глаза и кожи, добиться стойкого правильного положения нижнего века, получить хороший косметический результат и исключить риск развития выворота в послеоперационном периоде.
Поиск и анализ источников известной научно-технической и патентной информации показал, что заявляемый способ отвечает критериям изобретения "новизна и изобретательский уровень", так как аналогичного способа, совпадающего с отличительными признаками заявляемого способа, не обнаружено.
Изобретение иллюстрируется следующими примерами конкретного выполнения.
Клинический пример №1.
Пациент Н., 68 лет, обратился в ФГАУ "НМИЦ "МНТК "Микрохирургия Глаза" им. Акад. С.Н. Федорова" с жалобами на слезотечение, слизисто-гнойное отделяемое, раздражение левого глаза, чувство инородного тела в левом глазу. Симптомы беспокоят в течение одного года, с течением времени пациент субъективно отмечает постепенное усиление симптоматики.
Объективно: край нижнего века обращен к глазному яблоку, ресницы контактируют с конъюнктивой и роговицей. Глазное яблоко с легкой перикорнеальной инъекцией, на роговице при окраске флуоросцеином на 6 часах определяется участок деэпителизации.
Диагноз: OS Инволюционный заворот нижнего века.
Пациенту выполнена операция по предложенному способу:
Субцилиарный разрез кожи проводился на 2 мм ниже ресниц, начиная на 1-2 мм латеральнее нижней слезной точки и заканчивая на 4-5 мм латеральнее наружного края века. Далее производилась отсепаровка кожного лоскута тупым путем от круговой мышцы глаза на всем протяжении разреза и до нижнего орбитального края. Претарзальную порцию круговой мышцы тупым путем отсепаровывали от тарзальной пластинки по всей ее длине, смещали на 2 мм ниже верхнего края кожного разреза. Затем края отсепарованной круговой мышцы сшивали между собой непрерывным швом с захватом поверхностных слоев тарзальной пластинки на расстоянии 2 мм ниже верхнего края кожного разреза. На кожный разрез накладывали непрерывный шов. Верхнее и нижнее веко сшивали между собой тремя П-образными швами на 3 недели. Для наложения швов использовался нерассасывающийся шовный материал Mopylen 5-0. На швы накладывалась глазная мазь Gentamicini 0,3% + Dexamethasoni 0,03%, на глаз монокулярная асептическая повязка.
На 1-е сутки после операции пациент предъявлял жалобы на незначительную болезненность в области операции. Отмечался умеренный отек и подкожное кровоизлияние на нижем веке. Края кожи в месте разреза адаптированы. Непрерывный кожный и П-образные швы чистые, состоятельные. Ресничный край нижнего века в правильном положении.
На 7-е сутки после операции жалоб нет. Отмечалось купирование отека, подкожного кровоизлияния. Непрерывный шов с кожи снят.П-образные швы чистые, состоятельные. Ресничный край нижнего века в правильном положении, ресницы обращены в противоположную от глазного яблока сторону.
Через 3 недели после операции жалоб нет. Сняты П-образные швы с век. После снятия швов нижнее веко сохраняет правильное положение. Заворот полностью устранен. Роговица прозрачная, эпителиопатии в нижних отделах нет.
Через 6 месяцев после операции жалоб нет. Нижнее веко в правильном положении. Послеоперационный рубец скрыт под ресницами и практически незаметен.
Клинический пример №2.
Пациентка А., 72 лет, обратилась в ФГАУ "НМИЦ "МНТК "Микрохирургия Глаза" им. Акад. С.Н. Федорова" с жалобами на ощущение инородного тела в правом глазу, слезотечение, покраснение правого глаза, ухудшение зрения. Со слов симптомы беспокоят в течение последних двух лет. В последние несколько месяцев пациентка отмечает ухудшение состояния.
Объективно: край нижнего века обращен к глазному яблоку, ресницы контактируют с роговицей. Глазное яблоко с легкой перикорнеальной инъекцией, на нижней половине роговицы при окраске флуоресцеином определяются участки деэпителизации.
Диагноз: OD Инволюционный заворот нижнего века.
Пациентке выполнена операция по предложенной методике:
Субцилиарный разрез кожи проводился на 3 мм ниже ресниц, начиная на 1-2 мм латеральнее нижней слезной точки и заканчивая на 4-5 мм латеральнее наружного края века. Далее производилась отсепаровка кожного лоскута тупым путем от круговой мышцы глаза на всем протяжении разреза и до нижнего орбитального края. Претарзальную порцию круговой мышцы тупым путем отсепаровывали от тарзальной пластинки по всей ее длине, смещали на 2 мм ниже верхнего края кожного разреза. Затем края отсепарованной круговой мышцы сшивали между собой непрерывным швом с захватом поверхностных слоев тарзальной пластинки на расстоянии 2 мм ниже верхнего края кожного разреза. На кожный разрез накладывали непрерывный шов. Верхнее и нижнее веко сшивали между собой тремя П-образными швами. Для наложения швов использовался нерассасывающийся шовный материал Mopylen 5-0. На швы накладывалась глазная мазь Gentamicini 0,3% + Dexamethasoni 0,03%, на глаз монокулярная асептическая повязка.
На 1-е сутки после операции пациент предъявлял жалобы на незначительную болезненность в области операции. Отмечался умеренный отек и подкожное кровоизлияние на нижем веке. Края кожи в месте разреза адаптированы. Непрерывный кожный и П-образные швы чистые, состоятельные. Ресничный край нижнего века в правильном положении.
На 7-е сутки после операции жалоб нет. Отмечалось практически полное купирование отека и подкожного кровоизлияния на нижнем веке. Непрерывный шов с кожи снят. П-образные швы чистые, состоятельные. Нижнее веко занимает правильное положение, ресницы обращены в противоположную от глазного яблока сторону.
Через 3 недели после операции жалоб нет. Отек и подкожное кровоизлияние на нижнем веке полностью купированы. Сняты П-образные швы. После снятия швов нижнее веко сохраняет правильное положение. Заворот полностью устранен. Роговица прозрачная, поверхность полностью эпителизирована.
Через 6 месяцев после операции жалоб нет. Нижнее веко в правильном положении. Послеоперационный рубец скрыт под ресницами и практически незаметен.