Хирургический способ профилактики коллапса наружного носового клапана
SURGICAL METHOD FOR THE PREVENTION OF THE COLLAPSE OF THE EXTERNAL NASAL VALVE

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии и пластической хирургии, и может быть использовано для профилактики коллапса наружного клапана носа, а также восстановления носового дыхания на уровне наружного носового клапана.
Затруднение носового дыхания входит в число наиболее распространенных жалоб пациентов в практике врача-оториноларинголога и пластического хирурга. Стабильность кончика носа важна не только с точки зрения физиологической и анатомической функций, таких как вдыхание и выдыхание, мимика и амортизация в ответ на травму лица, но также, со стороны эстетики и внешнего вида носа (например, проекция кончика и ротация кончика). Сохранение или создание подходящей опоры для кончика носа является важным как для ближайших постоперационных результатов, так и для долгосрочного эффекта в течение жизни пациента.
Известен способ реконструкции хрящевого скелета крыла носа при функциональной недостаточности наружного носового клапана, заявка на изобретение RU 2004113573. Способ заключается в том, что отслаивают кожно-жировой лоскут с обнажением хрящевого отдела кончика носа, наружной поверхности латеральной ножки большого крыльного хряща и добавочных хрящей, нижне-наружного края грушевидного отверстия на стороне поражения, производят замещение хрящевого изъяна крыла носа и фиксацию замещающего материала к измененной хрящевой части крыла носа, затем - ушивание раны. Замещающий материал представлен в виде пористой пластины из никелида титана толщиной 0,15-0,20 мм, шириной 3-4 мм, повторяющую наружный контур хрящевого скелета крыла носа, которую устанавливают с опорой на край грушевидного отверстия в проекции дистального края добавочных крыльных хрящей и между средними ножками больших крыльных хрящей, предварительно разделенных. Недостатками вышеописанного способа являются: способ пригоден лишь для функциональной недостаточности внутреннего носового клапана, использование пластины из никелида титана делает невозможным в дальнейшем проведение данному лицу некоторых методов диагностики и лечения, увеличение времени хирургического вмешательства; занятость большего количества оборудования, растянутость во времени процесса лечения.
Также известен «Способ хирургического лечения атрезии полости носа и рубцового сужения носового клапана с установкой временной силиконовой шины» патент на изобретение RU 2569462. Проводят Z-образную пластику в направлении наибольших изменений рубца преддверия носа. Устанавливают временную силиконовую шину на перегородку носа с двух сторон. На стороне операции устанавливают силиконовую шину с дополнительной секцией для фиксации крыла носа для формирования тоннеля для дыхания. На противоположной стороне - силиконовую шину без дополнительной секции. Фиксацию шин производят нитями на хоанальных концах шины. Дополнительно шины фиксируют П-образным швом в переднем отделе. Дополнительную секцию силиконовой шины фиксируют к крылу носа П-образным швом. Тампонаду полости носа после операции не производят. Проводят периодические осмотры пациента на 2-й, 4-й, 7-й, 14-й, 21-й день операции. Шины удаляют через 1 месяц. Недостатками данного способа являются дискомфорт пациентов в послеоперационной зоне, дополнительный рубец после Z-образной пластики, что может привести к снижению эстетического эффекта.
Известен «Способ реконструкции хрящевого скелета крыла носа при функциональной недостаточности внутреннего носового клапана», патент на изобретение RU 2276586. Способ заключается в том, что проводят межхрящевой и чресперегородочный разрезы в области носа в проекции соединения верхнелатерального и большого крыльного хрящей с продолжением на носовую перегородку. Производят отслоение слизистой оболочки носа вверх от разреза за деформированный участок верхнелатерального и перегородочного хряща с последующей установкой замещающего материала. При этом замещающий материал выполнен в виде сверхэластичной пористой пластины из никелида титана толщиной 0,15-0,20 мм, шириной 3-4 мм в виде распорки с изгибом под углом 17-20°, который устанавливают между наружным краем носовой перегородки и внутренней частью верхнелатерального хряща. Способ позволяет предупредить рецидив функциональной недостаточности внутреннего носового клапана.
Также в интернет-источниках нами найден способ оценки нового метода реконструкции при опущении (коллапсе) носового клапана и свободного края крыла носа (Evaluation of a new procedure for nasal alar rim and valve collapse: Nasal alar rim reconstruction / Robert J. Troell, Nelson B. Powell, Robert W. Riley and Kasey K. Li // Otolaryngology. - Head and Neck Surgery. - 2000. - Vol. 122. - P. 204-211). Авторы предлагают оперативную технику по исправлению опущения носового клапана путем помещения хрящевой стойки вдоль по отношению к свободному краю крыла носа. Используемые материалы при трансплатнтации- облученный реберный хрящ или аутогенный хрящ ушной раковины, либо носовой перегородки, либо облученный аллогенный хрящ. Имплантируемые хрящи устанавливаются на внутренней стороне края крыла от грушевидной апертуры, не доходя несколько миллиметров до кончика носа. Трансплантат подгоняется под соответствующий размер клапана и забирается с осторожностью, чтобы надхрящница с одной стороны хряща была интактна, для улучшения приживаемости и снижения абсорбции. Разрез выполняется в области клапана, прилегающего к месту западения. Создаются подкожные карманы крыльев носа между преддверием и нижним латеральным хрящом, куда вставляется хрящевой трансплантат. Трансплантаты оказываются между преддверием носа и нижним латеральным хрящом. Недостатками данного способа являются: использование гомологичного облученного реберного хряща, который может подвергнуться отторжению, и дороговизна данной технологии ограничивает массовое использование методики; использование аутотрансплантата из области ладьи ушной раковины сложно в исполнении, а также может приводить к косметическому и эстетическому дефекту ушной раковины.
Наиболее близким к предлагаемому нами способу является разработанный ранее «Способ реконструкции наружного носового клапана при его дисфункции» (Патент на изобретение RU 2627351).
Этот способ мы берем за прототип. Согласно прототипу, предлагается метод реконструкции наружного носового клапана. Авторы предлагают оперативную технику по устранению дисфункции носового клапана путем выполнения подкрыльного разреза, выделения тупым способом латеральной ножки на всем протяжении и формирования кармана в мягких тканях до костного края грушевидного отверстия, отступая от купола носа 6 мм иссекается в латеральном направлении и удаляется латеральная ножка нижнего латерального собственного хряща. Замещающий материал (хрящевой аутогенный трансплантат) в виде полоски четырехугольного хряща (шириной 5 мм, длиной 20 мм, толщиной 1-1,5 мм), взятый заранее из хряща носовой перегородки самого оперируемого, укладывают через подкрыльный разрез медиально - на оставшуюся латеральную часть нижнего латерального хряща, латерально - край трансплантата помещается в карман из мягких тканей на костный край грушевидного отверстия; трансплантат фиксируется прошиванием крыла носа насквозь одним-двумя швами.
Недостатками прототипа, направленного на реконструкцию наружного носового клапана, являются:
1. Хрящевой аутотрансплантат в виде полоски четырехугольного хряща, взятый из хряща носовой перегородки самого оперируемого, необходимо подгонять под требуемые размеры, а это затратно по времени.
2. Фиксация аутотрансплантата путем прошивания с остатками латеральной ножки хряща крыла носа насквозь (для избежания смещения трансплантата) может вызывать дополнительное агрессивное рубцевание, дискомфорт у пациента и дополнительный фактор инфицирования раны.
Задача
заявленного изобретения состоит в устранении указанных недостатков прототипа в реконструкции наружного носового клапана, т.е. в создании простого, надежного способа улучшения носового дыхания на уровне наружного носового клапана, сохраняя эстетические параметры наружного носа, увеличивая социальную адаптацию, привлекательность и уверенность в себе.
Технический результат
предлагаемого способа заключается в эффективном восстановлении носового дыхания на уровне наружного носового клапана за счет увеличения ширины просвета зоны наружного носового клапана и жесткости самого клапана при технически простом хирургическом вмешательстве, которое обеспечивает восстановление функции носового дыхания и стойкий эстетический эффект. А также, повышается качество лечения, сокращается время пребывания пациентов в стационаре, уменьшается количество послеоперационных осложнений (косметический дефект) и рецидивов заболевания.
Технический результат достигается тем, что во время риносептопластики, отступая от купола носа 5 мм, иссекается верхняя часть латеральной ножки крыльного хряща, которая в дальнейшем используется как хрящевой аутотрансплантат. Аутотрансплантат укладывают через подкрыльный разрез в область дефекта (дефект после первичной ринопластики, или травмы, или вследствие дистрофии нижней части клапана носа) нижней части латеральной ножки крыльного хряща, в карман из мягких тканей; подкрыльный разрез ушивают одним швом.
Отличительными признаками заявленного изобретения от прототипа являются:
1) Убирается не нижняя часть латеральной ножки крыльного хряща, а верхняя часть, отступая 5 мм от цефалической ее части, а затем верхняя часть накладывается на нижнюю часть, что дает лучшую устойчивость и упругость крылу носа.
2) В качестве аутотрансплантата используется аутогенный хрящ, взятый из хряща латеральной ножки крыльного хряща самого оперируемого. Верхняя часть хряща латеральной ножки более эластична, имеет нужный изгиб и не требует подгонки, в отличие от хряща носовой перегородки. Использование аутотрансплантата из хряща латеральной ножки экономит время операции и не требует дополнительной фиксации.
3) Установленный аутотрансплантат не прошивается, а, следовательно, нет дополнительного риска для инфицирования раны.
Таким образом, предложенный нами способ является эффективной, технически простой, надежной, структурированной, а также косметически и эстетически целесообразной процедурой. Аутотрансплантат из верхней части латеральной ножки крыльного хряща, установленный в крыло носа, помещенный вдоль нижнего края крыла, дает достаточную поддержку для края крыла и зоны клапана. Эта процедура доказала себя как эффективная техника, доступная также, как и другие альтернативные методики реконструкций. Улучшилось носовое дыхание пациентов на уровне наружного носового клапана согласно субъективным ощущениям пациентов, а также пациенты отметили положительный эстетический эффект.
Краткое описание чертежей.
Фигура 1. Схематичное изображение носа (а - вид сбоку, б - вид снизу) - выделение аутотрансплантата.
1 - носовые кости;
2 - латеральный носовой хрящ;
3 - верхняя часть латеральной ножки крыльного хряща - аутотрансплантат;
4 - латеральная ножка крыльного хряща;
5 - место разреза
6 - медиальная ножка крыльного хряща;
7 - перегородка носа;
8 - крыло носа.
Фигура 2. Схематичное изображение носа (а - вид сбоку, б - вид снизу) - наложение аутотрансплантата.
3 - верхняя часть латеральной ножки крыльного хряща - аутотрансплантат.
осуществляется следующим образом
Хирургический способ профилактики коллапса наружного носового клапана . Во время операции по закрытой риносептопластике проводят субперихондриальную диссекцию верхней части латеральной ножки крыльного хряща. Диссекцию проводят, отступая от купола носа 5 мм. Аналогично выделяют верхнюю часть латеральной ножки крыльного хряща с другой половины носа. Из выделенных хрящей готовят аутотрансплантаты - иссекают лишние мягкие ткани, неровные края. Далее, отступая 5 мм от края ноздри, выполняют подкрыльный разрез длиной 3 мм с формированием кожного кармана для установки подготовленного аутотрансплантата. С помощью штыко-образного пинцета аутотрансплантат устанавливают в кожный карман латерально и продвигают в медиальном направлении. Таким образом аутотрансплантат попадает в область дефекта нижней части латеральной ножки крыльного хряща. Для того, чтобы аутотрансплантат не выскочил наружу, дополнительно можно использовать второй пинцет, который располагают между «ножек» штыкообразного пинцета во время установки аутотрансплантата. Завершающим этапом на подкрыльный разрез накладывают узловой шов рассасывающимся материалом (например, нить тисорб 5,0) и фиксирующую повязку. Аналогичным образом выполняют манипуляции на другой половине носа.
Способ профилактики коллапса наружного клапана носа апробирован на 63 пациентах с деформацией наружного носа в возрасте от 18 до 55 лет.
Иллюстрацией эффективности метода лечения может служить клинический пример.
Клинический пример
.
Пациентка М. 27 лет обратилась с жалобами на неправильную форму наружного носа, широкий кончик носа, деформацию спинки носа. Проведен оториноларингологический осмотр, осмотр и фото-фиксация наружного носа. Диагноз - деформация наружного носа, широкий кончика носа, искривление носовой перегородки. Дистрофия нижней части клапана носа. Пациентке проведена закрытая риносептопластика c применением разработанного нами способа профилактики коллапса наружного носового клапана при закрытой риносептопластике.
После гидроотсепаровки выполняли чрезхрящевой разрез, который начинали справа в проекции латерального отдела нижнего латерального хряща по заранее проведенной разметке, далее разрез продолжали через кожную складку колумеллы за медиальными ножками нижних латеральных хрящей, прорезая ее насквозь. Аналогичным образом выполняли разрез слева. После проведенной риносептопластики для избежания коллапса носового клапана, согласно заявленному способу, проводили субперихондриальную диссекцию верхней части латеральной ножки крыльного хряща. Диссекцию проводили, отступая от купола носа 5 мм. Аналогично выделяли верхнюю часть латеральной ножки крыльного хряща с другой половины носа. Из выделенных хрящей готовили аутотрансплантаты - иссекали лишние мягкие ткани, неровные края. Далее, отступая 5 мм от края ноздри, выполняли подкрыльный разрез длиной 3 мм с формированием кожного кармана для установки подготовленного аутотрансплантата. С помощью штыко-образного пинцета аутотрансплантат устанавливали в кожный карман латерально и продвигали в медиальном направлении. Таким образом аутотрансплантат попадает в область дистрофии нижней части латеральной ножки крыльного хряща. Завершающим этапом на подкрыльный разрез накладывали узловой шов рассасывающимся материалом (например, нить тисорб 5,0) и фиксирующую повязку. Аналогичным образом выполняли манипуляции на другой половине носа.
Послеоперационный период протекал без осложнений, рана заживала первичным натяжением. Носовое дыхание улучшилось. Достигнут положительный эстетический эффект. Коллапса наружного носового клапана в раннем послеоперационном периоде и в период послеоперационного наблюдения (1 год) не наблюдалось.