Неинвазивные подходы к диагностике и лечению отсроченных неонатальных желтух

1БИЕН уШШ.

Неинвазивные подходы к диагностике и лечению отсроченных неонатальных желтух

Т.Г.Фетисова, Л.З.Шакирова, Л.З.Сафина

Республиканская клиническая больница №3, Казань

Изучены особенности современного течения отсроченных транзиторных желтух и возможности использования неинвазивных методов их диагностики. Проведена также оценка эффективности применения Био-фенхелевого чая (Hipp, Австрия) у детей с конъюгационными желтухами. Под наблюдением находились 104 ребенка в возрасте от 10-14 дней до 2,5-3 мес жизни. Наряду с оценкой клинического состояния, при дифференциальном диагнозе гипербилирубине-мий использовался стандартный алгоритм диагностики, всем детям проводилось динамическое транскутанное мони-торирование билирубина по «Билитесту». У детей, получавших Био-фенхелевый чай, была отмечена его хорошая переносимость, темпы падения билирубина к 2 мес были достоверно выше по сравнению с контрольной группой, не получавшей этого чая.

Ключевые слова: билирубин, Био-фенхелевый чай, дети первого года жизни, желтуха

Noninvasive approaches to diagnosing and treatment of late-onset neonatal jaundice

T.G.Fetisova, L.Z.Shakirova, L.Z.Safina

Republican Clinical Hospital No 3, Kazan

Specific features of current courses of late-onset transient jaundice and possibilities of using noninvasive methods for their diagnosing have been studied. Also, the efficacy of Bio-Fennel Tea (HiPP, Austria) in infants with conjugated jaundice have been estimated. The observation involved 104 infants aged from 10-14 days to 2.5-3 months of life. Along with estimation of the clinical state, in a differential diagnosis of hyperbilirubinemia the standard diagnostic algorithm was used, dynamic transcuta-neous bilirubin monitoring by «Bilitest» was performed in all infants. In infants who received the Bio-Fennel tea its good tolerance was reported, the rate of bilirubin decrease by 2 months were reliably higher in comparison with the control group where this tea was not administered.

Key words: bilirubin, Bio-Fennel tea, infants, jaundice

Несомненно, что за последние годы отмечается значительный рост неонатальных желтух в структуре заболеваний периода новорожденности [1].

Общепринятая классификация желтух, а точнее, гиперби-лирубинемий у новорожденных строится по патогенетическому принципу и представлена ниже (табл. 1) [1-3].

С точки зрения клинической практики представляет большой интерес классификация желтух по времени их возникновения и продолжительности [2, 3]. Так, желтухи, возникшие в первые часы жизни и заканчивающиеся стремительным гемолизом в первые 2-3 сут жизни, называют ранними (icterus ргаесох). Чаще всего они вызваны изоиммунизацией по резус-фактору. Желтухи, возникшие в конце 2-3 сут жизни, называют отсроченными (поздними). В эту группу следует отнести «физиологическую» желтуху новорожденных, которая, в отличие от других конъюгационных желтух, не бывает пролонгированной. Все прочие отсроченные конъюгаци-

Для корреспонденции:

Фетисова Татьяна Геннадьевна, врач-неонатолог Республиканской клинической больницы №3 Казани Адрес: 420111, Казань, ул. Большая Красная, 51 Телефон: (8432) 38-5492

Статья поступила 01.02.2005 г., принята к печати 25.05.2005 Г.

онные желтухи можно отнести к пролонгированным, т.е. их продолжительность составляет более 7-10 дней. Желтухи рецидивирующего характера чаще относятся к врожденным гемолитическим анемиям наследственного гетеро- и аутоиммунного генеза.

Поскольку физиологическая желтуха не требует монито-рирования уровня билирубина и назначения терапии, считаем необходимым очертить ее довольно жесткие клинико-лабораторные параметры:

• доношенный и зрелый ребенок без признаков задержки внутриутробного развития;

• желтуха не возникает ранее 2-3 сут;

• длительность ее - не более 7-10 дней;

• концентрация билирубина в пуповинной крови не более 51 мкмоль/л;

• темпы прироста неконъюгированной фракции билирубина не более 85 мкмоль/мл/сут;

• максимальный уровень билирубина не превышает 205 мкмоль/л/сут, а прямая его фракция составляет не более 20-25 мкмоль/л.

На основании совокупности данных литературы нами был разработан алгоритм диагностики гипербилирубинемий (рисунок) [1-5].

Рисунок. Алгоритм диагностики гипербилирубинемий [1-5].

Под нашим наблюдением находились 104 новорожденных с синдромом неонатальной желтухи. Возраст детей колебался от 10-14 дней жизни до 2,5-3 мес. Наряду с оценкой клинического состояния, при дифференциальном диагнозе желтух у детей стационара использовался указанный выше алгоритм диагностики гипербилирубинемий, включавший определение фракций билирубина, резус и групповых антител, мониторирование анализов крови, пробу Кумбса (по показаниям), что и позволило ретроспективно выделить группу детей с отсроченными транзиторными конъ-югационными желтухами. Кроме визуального мониториро-вания желтухи, этим детям проводилось регулярное, с интервалами от 3-х до 10-14 дней, транскутанное мониторирование билирубина по «Билитесту». Метод транскутанной билирубинометрии является скрининговым тестом, служащим для выделения группы риска по развитию тяжелой ги-пербилирубинемии. Он позволяет наблюдать динамику развития желтухи и определить эффективность проведения терапии. Аппарат «Билитест» прикладывался к верхней части грудины ребенка.

В структуре желтух новорожденных конъюгационные гипербилирубинемии были самыми частыми и обнаруже-

ны у 62 (59,6%) из 104 детей. Дети с изоммунизацией, обструкциями желчевыводящих путей и гепатитом, а также наследственными формами исключались из нашего исследования.

Этиологически наблюдаемые желтухи были связаны чаще всего с нарушением конъюгации билирубина или (и) разрушением «избытков» гемоглобина у детей, родившихся с относительной полицитемией, недоношенностью или морфофункциональной незрелостью. Практически все дети, как недоношенные, так и доношенные, имели в анамнезе хроническую гипоксию плода и постгипокси-ческую ишемию I степени, а также морфофункциональную незрелость.

Несмотря на относительно благоприятный прогноз, пролонгированные конъюгационные желтухи доставляли немало волнений не только родителям, но и участковым педиатрам, что и заставляло их обращаться за консультативной помощью.

Пик обращаемости в амбулаторной практике приходился при этом виде желтух на 14-21 день жизни, продолжительность их была не более 45-70 дней. Физическое развитие детей при этом не страдало, симптомы интоксикации клинически не проявлялись. Сезон пика обращаемости приходился на весенний период (46 чел; 42,2% случаев).

Таким образом, изучаемые желтухи были мультифактор-ными состояниями и, в известной степени, симптоматическими - в рамках «промышленного» синдрома плода, сопровождающегося хронической гипоксией, незрелостью (в первую очередь печени) и конкурентным отношением экотоксикантов к конъюгации билирубина у незрелых новорожденных [1].

Поскольку пик гипербилирубинемии совпадал также с пиком лактации, не исключалось сочетание вышеперечисленных причин с особенностями состава грудного молока у части женщин как экзогенного (загрязнение окружающей среды), так и эндогенного характера: синдром Ариас (желтуха от материнского молока) и Люцей-Дризкола (транзиторный неонатальный врожденный дефект активности глюкуронил-трансферазы). Согласно исследованиям, проведенным нами в конце 90-х годов, состав грудного молока имеет значительные индивидуальные колебания не только по качественному составу, но и по содержанию токсичных и эссенциаль-ных микроэлементов [6]. К сожалению, определение ингибиторов глюкуронилтрансферазы и биологического состава грудного молока в широкой клинической практике нереально. Следовательно, диагностические заключения по гипер-билирубинемиям, обусловленным генетическим наследованием и изменением состава грудного молока, могут носить лишь предположительный характер. Временный отказ от грудного кормления на 2-3 дня может служить, по данным литературы, диагностикой ех junvantibus, но не пользуется популярностью ни у врачей, ни у женщин. Мы также не прибегали к этой мере [1].

Таблица 1. Классификация желтух

Гемолитические Конъюгационные

ГБН, сфероцитоз, рассасывание Физиологические, «от грудного молока»,

гематом, полицитемия и др. Люцей-Дризкола, гипотиреоз,

эко- и др.

|Паренхиматозные Врожденный гепатит, обменные гепатозы и др.

Обструктивные Печеночная и внепеченочная атрезии, гипоплазия желчных ходов, синдром холестаза и др.

Об-

сже

ИС-

ча-

их-

1ЛИ

зсе 1 в си-(ую

ро-

не-

пе-

ив-

пся

ль-

гие

ни-

ил-

ор-

че-

со-

ъю

1ем

во-

пи-

ен-

ас-

ре-

/ха

1ЫЙ

ил-

на-

чи-

ен-

ль-

би-

ша

ль-

ер-

ва-

<1ТЬ

от

ым

гея

ри-

В условиях стационара пролонгированные неонатальные желтухи разрешались в течение 14-20 дней на фоне инфузи-онной (по показаниям) и фототерапии, а также назначения фенобарбитала в дозе 3 мг/кг массы в сутки 5-7 дневным курсом. Характерно, что назначение антигипоксантов и сосудистых препаратов, применяемых в комплексном лечении по-стгипоксической ишемии ЦНС у этих детей способствовало и более быстрому разрешению желтухи. Вероятно, это связано и с купированием синдрома постгипоксической ишемии печени, которая подтверждалась преимущественным транзитор-ным увеличением аспартатаминотрансферазы (АСТ) и функциональными расстройствами деятельности этого органа.

Поскольку подавляющее большинство детей с отсроченными желтухами, как правило, не требуют госпитализации, а фенобарбитал является «учетным препаратом», то тактика ведения желтух новорожденных с использованием фенобарбитала не всегда целесообразна и приемлема в амбулаторной практике.

В то же время только амбулаторное наблюдение за ребенком и визуальное мониторирование желтухи без использования каких-либо диагностических и лечебных мероприятий отсрочивает исчезновение желтухи, способствует более длительному персистированию этого токсиканта в организме новорожденного. Немаловажно, что нередко и родители ребенка также высказывают неудовлетворенность такой ситуацией. В связи с этим поиск альтернативных средств для коррекции данного вида гипербилирубинемии является актуальным.

С этой целью нами проведено сравнительное изучение эффективности использования «Био-фенхелевого чая» (Hipp, Австрия, Санитарно-эпидемиологическое заключение N977.99.02.916.Д.002967.04.04 от 28.04.2004 г.), содержащего экстракт из фенхеля, на степень гипербилирубинемии и продолжительность конъюгационных желтух новорожденных. «Био-фенхелевый чай» разрешен к применению у детей с 1 мес жизни.

Из 104 наблюдаемых детей были выделены 2 группы по 32 пациента в каждой. Для получения мета-анализа подбор осуществлялся по типу пара-копий (идентичность перинатального анамнеза, масса-ростовых показателей, зрелости и сопутствующей патологии). Пациентам основной группы был назначен Био-фенхелевый чай в течение 10-20 дней, дети группы сравнения чая не получали.

Обязательным условием использования чая являлось разведение порошка в 200 мл экологически чистой воды без примеси глюкозы. Это количество распределялось на 6-7 приемов, что составляло дополнительное назначение жидкости из расчета 30-50 мл/кг массы. Ни в одном случае не было отмечено побочного действия. Более того, назначение чая способствовало нормализации стула у детей со склонностью к запорам, что существенно при лечении гипербилирубинемии. Кроме клинического наблюдения, эффективность лечения контролировалась транскутанным мо-ниторированием билирубина прибором «Билитест» при каждом амбулаторном посещении. Для контроля за эффективностью терапии использовался транскутанный билирубино-

Щ(Ш т № ФШШ HiPP

№№

(JENNEL ТГЦ ^ЮФЕНХЕ/jn

HiPP

<§doys-£rster~$i

f-cnch

Hi,,

^'w-rfencjl

,\

Фенхель повышает секрецию пищеварительных желез, возбуждает аппетит, оказывает желчегонное, спазмолитическое действие, а также регулирует моторную деятельность кишечника, способствуя отхождению газов. По химическому составу и фармакологическим свойствам плоды фенхеля (укропа аптечного) и укропа огородного очень близки.

Из этого следует, что чай из фенхеля по своим свойствам является аналогом всем известной укропной воды.

Применение: при кишечных коликах, метеоризме, при желудочно-кишечных расстройствах.

БИО-фенхелевый чай - уникальный детский чай, в состав которого входит только трава фенхеля, без добавления сахарозы

Первый детский чай из фенхеля - быстрорастворимый напиток из натурального экстракта фенхеля и мальтодекстрина, который стимулирует рост бифидобактерий и способствует профилактике дисбактериоза.

С 1-го месяца жизни.

Чай из фенхеля - быстрорастворимый напиток, состоящий из экстракта фенхеля, декстрозы.

С 4-го месяца.

СМШМЛ Детское питание I уК Тел. 933-5995 Факс- 933-3996 I / VJ E-mall; babyfood@slvma.rv у www.hlpp.ru

[Ърячая линия: (095) 364-43-34

Таблица 2. Мониторирование транскутанного индекса по «Билитесту» билирубинового

Возраст/группа Билирубин у.е.

10-14 дней 28-35 дней 2,5-3 мес

Группа сравнения 129,5 ±1.7 105,3 ± 1,3 45,3 ± 0,5

Основная группа 131,1 ±1,8 65,3 ± 0,3, р < 0,05 33,5 ± 0,1, р< 0,05

выи индекс (ТБИ), выражающийся в условных единицах (у.е.). Учитывая, что «Билитест» не дает возможность однозначно судить об уровне билирубина в крови, при указанном индексе, превышающем 27-30 у.е., проводился обязательный дифференциальный диагноз с желтухами другой этиологии по алгоритму диагностики гипербилирубинемий, и они не включались в основную группу.

Как видно из табл. 2, при исходно одинаково высоких данных билирубина по «Билитесту», темпы его падения были достоверно выше в основной группе. К возрасту 3 мес в контрольной группе уровень билирубина в сыворотке крови оставался повышенным, а у детей основной группы практически идентичен нормальным значениям билирубина, приводимым в литературе [1-5].

Поскольку в последние годы обсуждается вопрос о минимизации инвазивных методов мониторирования и лечения

новорожденных, мы полагаем, что предложенные нами методы транскутанного определения тяжести желтухи, а также ! использование Био-фенхелевого чая HiPP являются именно таким неагрессивным подходом к диспансеризации детей с транзиторными затяжными неонатальными желтухами. Следует подчеркнуть, что только обоснованное заключение о транзиторной конъюгационной желтухе служит основанием для использования предложенного нами метода.

Литература

1.Шабалов Н.П. Неонатология: Учебн. пособие. В 2 т. 3-е изд. испр. и доп. М.: МЕДпресс-информ, 2004; 640.

2. Obladen W. Neugeborenen intensiv-pflege.4 aufl. Berlin: Springer, 1989.

3. Робертон H.K.K. Практическое руководство no неонатологии: Пер. с англ. М.: Медицина, 1998; 520.

4. Сидельникова В.М., Антонов А.Г. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного. М.: Триада-Х, 2004; 192.

5. Яцык Г.В. Руководство по неонатологии. Под ред. Г.В.Яцык. М.: Медицинское информационное агентство, 1998; 400.

6. Сафина Л.З. Влияние состава грудного молока на состояние фосфорно-кальциевого обмена у новорожденных. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук.

МЕЖДУНАРОДНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПЕЧАТЬ ——'

Использование соевых смесей для профилактики пищевой аллергии и пищевой непереносимости у детей

Развитие аллергии и псевдоаллергических реакций на пищевые продукты у детей первого года жизни встречается достаточно часто и в большинстве случаев может быть связано с употреблением смесей, содержащих белок коровьего молока. Смеси на основе соевого белка используются для лечения детей с пищевой аллергией и пищевой непереносимостью, однако достоверно не известно, могут ли они быть рекомендованы для профилактики этих патологических состояний у детей.

Для этого был проведен систематический обзор рандомизированных или квазирандомизированных исследований за период с 1966 по 2004 г., посвященных оценке превентивного эффекта смесей на основе соевого белка в сравнении с женским молоком, адаптированными смесями на основе цельного белка коровьего молока и гидролизованными смесями у детей первых 6 мес жизни.

Было отобрано всего 5 исследований, в которых наблюдались дети с высоким риском развития атопических болезней. Все исследования были посвящены сравнению соевых смесей и смесей на основе цельного белка коровьего молока. Два исследования также включали группу пациентов, вскармливаемых белковым гидролизатом. Исследований, посвященных сравнению соевых смесей с естественным вскармливанием, обнаружено не было. Три исследования были хорошо спланированы, и в них не проводилось дополнительных мероприятий, направленных на профилактику аллергии. При сравнении соевых и молочных смесей в одном исследовании с неясным распределением и 19,5%-ным выбыванием пациентов сообща-ется о снижении совокупной доли аллергии, астмы и аллергического ринита в старшем возрасте. Других исследовании, доказывающих пользу соевых смесей в профилактике аллергических заболеваний и пищевой непереносимости, обнаружено не было. Анализ результатов не нашел достоверных различий в снижении числа случаев аллергии у детей первого года жизни (в одном исследовании относительный риск (ОР) 1,02; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,69-1,49) или детей старшего возраста (в 3 исследованиях ОР 0,73; 95% ДИ 0,37-1,44), а также отсутствие достоверных различий доли совокупных случаев аллергии или распространенности любых проявлений аллергии и пищевой непереносимости у детей первого года жизни и старшего возраста. Анализ исследований, сравнивающих соевые смеси и белковые гидролизаты, выявил значительное повышение у детей первого года жизни (в одном исследовании - ОР 1,67; 95% ДИ 1,03-2,69) и старшем возрасте доли совокупных случаев аллергии (в одном исследовании - ОР 1,55; 95% ДИ 1,02-2,35), детской экземы (в 2 исследованиях -ОР 2,34; 95% ДИ 1,51-3,62) и распространенности пищевой аллергии у детей старшего возраста (в одном исследовании -ОР 1,81; 95% ДИ 1,09-3,02).

Таким образом, был сделан вывод о нецелесообразности рекомендации применения соевых смесей для профилактики аллергии и пищевой непереносимости у детей с высоким риском развития аллергии и пищевой непереносимости.

Источник: Osborn D.A., Sinn J. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3.