Особенности хирургического лечения и реабилитации пациентов пожилого возраста с чрезвертельными переломами бедренной кости

7. Tang, R. B. Circulating adhesion molecules in sera of asthmatic children / R. B. Tang [et al] // Pediatr Pulmonol. - 2002. - № 33 (4). -P. 249-254.

8. Wagner, D. D. The vessel wall and its interactions / D. D. Wagner, P. S. Frenette // The Blood. - 2008. - № 111 (11). -P. 5271-5281.

РЕЗЮМЕ

Д. Г. Козырев, Е. А. Суркова

Молекулы адгезии сосудистого эндотелия 1 типа у больных бронхиальной астмой

Целью исследования было изучение содержания растворимых молекул адгезии сосудистого эндотелия 1 типа (sVCAM-1) в сыворотке крови 82 больных бронхиальной астмой (БА). Пациенты обследовались дважды - до и после лечения обострения БА ингаляционными глюкокортикостероидами и Р2-агониста-ми. Анализ содержания sVCAM-1 выявил достоверные различия между группой больных БА (при первичном обследовании) и контрольной группой. Преимущественно это наблюдалось в случае БА тяжелого течения (БАТТ). Кроме того, у больных

БАТТ происходило существенное снижение содержания sVCAM-1 ко времени повторного обследования.

Ключевые слова: молекулы адгезии сосудистого эндотелия 1 типа, бронхиальная астма.

SUMMARY

Д. G. Kozyrev, E. A. Surkova

Vascular cellular adhesion molecule-1 in asthmatic patients

The aim of study was to investigate the amount of soluble vascular cellular adhesion molecule-1 (sVCAM-1) in the serum of 82 asthmatic subjects. All patients were examined before and after treatment for BA exacerbation with inhalant glucocorticosteroids and b2-agonists. Significant difference was found in sVCAM-1 values between the asthmatic subjects (first examination) and those in the control group. sVCAM-1 serum level was mainly increased in severe bronchial asthma (SBA) patients. Furthermore, before treatment patients with severe asthma had a higher sVCAM-1 serum level than after treatment.

Key words: vascular cellular adhesion molecule-1, asthma.

© А. К. Дулаев, А. А. Потапчук, А. Н. Цед, 2011 г. УДК 616.718.4-001.5-053.9-089-036.865

А. К. Дулаев, А. А. Потапчук, А. Н. Цед

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С ЧРЕЗВЕР-ТЕЛЬНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И. И. Джанелидзе; Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова

ВВЕДЕНИЕ

Среди травм опорно-двигательного аппарата у лиц пожилого и старческого возраста одно из ведущих мест занимают переломы проксимального отдела бедренной кости. Большинство таких переломов возникают в результате низкоэнергетической травмы, как правило, при падении, и приводят к госпитализации [2, 4]. Приблизительно с одинаковой частотой встречаются переломы шейки бедренной кости и переломы вертельной области [5].

Лечение больных с переломами вертельной области является сложным, многоэтапным процессом для врачей травматологов-ортопедов и должно начинаться сразу с момента поступления пациента в стационар [1]. Не только в нашей стране, но и за рубежом до сих пор не выработана окончательная единая тактика ле-

чения данной категории пациентов [1, 8]. Сложности лечения обусловлены как наличием тяжелых сопутствующих заболеваний со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и эндокринной систем и, соответственно, компенсаторными механизмами каждого конкретного больного, так и длительным постельным режимом, который является фактором риска развития гипостатических осложнений (пролежни, пневмония, тромбоэмболические осложнения и др.).

Тенденции последних лет в работе не только зарубежных, но и отечественных травматологов сводятся к тому, чтобы отдавать предпочтение оперативному методу лечения переломов проксимального отдела бедра [3]. Это связано, во-первых, с более благоприятными результатами, встречающимися в 74,3-97 % случаев [4, 6, 7, 10], а во-вторых, с возможностью ранней активизации и реабилитации пациентов.

Дискуссионными остаются вопросы относительно сроков выполнения оперативного пособия. Так, по данным I. Б. 2искегшап й а1., задержка фиксации перелома более чем на 3 дня удваивает показатели смертности в течение первого года после операции [11]. К. I. МсОшге отмечает увеличение ближайших показателей смертности на 15 % среди пациентов, которым фиксация перелома была отсрочена более чем на 2 дня, в сравнении с пациентами, которым операция выполнялась в течение первых 2-х дней [9].

На базе отдела травматологии, ортопедии и вертеб-рологии Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе было проведено исследование, целью которого являлось определение наиболее оптимальных сроков оперативного пособия пациентам с переломами вертельной области с учетом сопутствующих заболеваний, ранняя физическая реабилитация, а так-

ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ

же поиск наиболее оптимального фиксатора для остео-синтеза переломов данной локализации.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Был проведен ретроспективный анализ хирургического лечения 188 пациентов с чрезвертельными переломами в возрасте от 56 до 102 лет (средний возраст составил 78,3±2,1 года), наблюдавшихся в период с 2008 по 2010 гг.

Все пациенты были разделены на две группы: основную (81 человек), которую составили больные, оперированные в первые 48 часов от момента поступления; и контрольную (107 человек), в которую вошли пациенты, оперированные после 48 часов, но не позже 10 суток от момента поступления. В обеих группах все больные были статистически сопоставимы по количеству, возрасту, полу, характеру травмы, общему состоянию по классификации ASA, а также по наличию сопутствующих заболеваний.

Каждая группа дополнительно была разделена на 3 подгруппы, соответственно типу использованного фиксатора перелома (табл. 1): 1-я подгруппа - фиксация DHS (Dynamic Hip Screw); 2-я подгруппа - фиксация PFN (Proximal Femoral Nail); 3-я подгруппа - фиксация 3-мя каннюлированными винтами.

Число женщин среди пациентов составило 108 (57,4 %), мужчин - 80 (42,6 %). Соотношение мужчин и женщин можно оценить примерно как равное.

Нами учитывалось общее состояние пациентов, предшествовавшее травме по классификации ASA, а также наличие сопутствующих заболеваний; причем у большинства пациентов отмечалось одновременно два и более сопутствующих заболеваний.

Наибольшее количество больных в процентном соотношении встречалось с патологией сердечно-сосудистой системы, а также с тяжелыми инвалидизиру-ющими заболеваниями (ASA IV) до поступления в стационар.

При проведении исследования учитывалась степень интраоперационной кровопотери, а также количество перелитой донорской крови не только во время операции, но и в послеоперационном периоде.

Для всех пациентов без исключения в качестве временной фиксации, а также с целью профилактики ретракции костных отломков применялось скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости. Оперативное вмешательство проводилось на ортопедическом столе с применением рентгенхирургических методик. Средние сроки дренирования послеоперационных ран в обеих группах составили 2 дня.

Реабилитация пациентов проводилась с учетом сопутствующих заболеваний со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной систем и была направлена в послеопе-

рационном периоде на профилактику пневмоний, пролежней, тромбоэмболий.

Целью физической реабилитации было улучшение функционального состояния опорно-двигательного аппарата, при этом решались следующие задачи: уменьшение болевого синдрома, нормализация кровообращения, укрепление околосуставных мышц, улучшение опороспособности и подвижности в тазобедренном суставе.

После хирургического вмешательства обеспечивалось функциональное положение нижней конечности на валике под углом 30о в коленном суставе с отведением бедра на 15о и наружной ротацией в 15 о, способствующее снижению внутрисуставного гидростатического давления и уменьшению болевого синдрома.

Специальные упражнения в периоде иммобилизации были направлены на активизацию кровообращения в оперированной конечности. С этой целью выполнялись динамические упражнения в голеностопном суставе в медленном темпе, кратковременные изометрические напряжения ягодичных мышц и мышц бедер. Кроме того, использовались активные динамические упражнения для крупных мышц здоровой нижней конечности.

Осевая нагрузка на оперированную конечность допускалась на 2-3-и сутки только после остеосинтеза РЕК, т. е. сразу после удаления послеоперационных дренажей. В период вертикализации для стабилизации таза укреплялись средние ягодичные и косые мышцы живота на стороне, противоположной оперированному бедру. Включались упражнения для укрепления мышц спины, брюшного пресса, коленного сустава и сводов стоп. После накостного остеосинтеза ВНБ и каннюлированными винтами разрешалась дозированная ходьба при помощи дополнительной опоры без нагрузки на оперированную конечность. Дозированная нагрузка допускалась только через 6-8 недель после операции.

Результаты хирургического лечения оценивались рентгенологически через 12 месяцев. Кроме того, оценка функциональных способностей пациентов проводилась также через 12 месяцев по шкале Харриса.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В сроки наблюдения через 12 месяцев в обеих группах рентгенологически определялась степень консоли-

Таблица 1

Распределение количества исследуемых пациентов в зависимости от сроков

оперативного вмешательства и используемого фиксатора перелома_

Тип использованного фиксатора перелома

DHS PFN

3 каннюлированных винта

Итого

Время проведения операции, ч

до 48

41

33 7

81

%

50.6

40.7 8,7

100

после 48

54 42 11

107

%

50,5 39,3 10,2

100

Таблица 2

Результаты хирургического лечения пациентов с чрезвертельными переломами через 12 месяцев в зависимости от типа __металлоконструкции__

Время проведения операции, ч (с момента поступления) Достоверность различий

Исход до 48

37 чел. РРН 19чел. 3 винта 5 чел. 39 чел. РРН 31 чел. 3 винта 7 чел. РРН 3 винта

Консолидаия 32 (86,4 %) 18 (94,7 %) 2 (39,9 %) 17 (43,6 %) 26 (83,9 %) 1 (14,3 %) р<0,05 р>0,05 р>0,05

Замедл. консолидация

Ложный сустав 5 (13,6 %) 1 (5,3 %) 3 (60,1 %) 12 (56,4 %) 5 (16,1 %) 6 (85,7 %) р>0,05 р>0,05 р>0,05

Деформация бедренной кости 7 (18,9 %) 3 (60,1 %) 11 (28,2 %) 6 (85,7 %) р>0,05 р>0,05

Миграция м/к 6 (16,2 %) 6 (31,6 %) 2 (39,9 %) 18 (46,1 %) 26 (83,9 %) 6 (85,7 %) р<0,04 р<0,05 р>0,05

дации переломов, наличие деформаций бедренной кости и миграция металлоконструкции.

В табл. 2 обобщены результаты исследования, в которых четко прослеживаются преимущества использования интрамедуллярных фиксаторов типа РБ^ В данной подгруппе исследуемых пациентов консолидация составила 94,7 % в основной группе и 83,9 % в контрольной, что в среднем на 27,8 % больше по сравнению с другими подгруппами. При данном виде фиксации костных отломков деформаций бедренной кости в обеих группах исследования не отмечалось. Формирование ложных суставов в данной подгруппе на 8,3 % меньше по сравнению с фиксацией ВИБ и в половину раз меньше по сравнению с остео-синтезом 3-мя каннюлированными винтами в основной группе. В контрольной группе результаты также были в пользу интрамедуллярных фиксаторов.

Согласно данным табл. 1; 2, наиболее неприемлемым способом фиксации является остеосинтез тремя каннюлированными винтами, даже несмотря на то, что травматичность данной операции и интрао-перационная кровопотеря являются самыми минимальными среди всех типов фиксаторов в обеих группах. Кровопотеря при остеосинтезе 3-мя каннюлированными винтами в среднем составляла 70,8±27,3 мл, и мы не использовали гемоплазмотрансфузий ни во время операции, ни в послеоперационном периоде. Кровопотеря при остеосинтезе минимальноинвазив-ной методикой РБМ составляла 246,5±72,9 мл, а общее количество перелитой донорской крови -489,9±49,9 мл на одного человека. При остеосинтезе экстрамедуллярным способом ВИБ с применением открытой интраоперационной репозиции костных

отломков кровопотеря была наибольшей среди всех видов оперативного вмешательства в обеих группах исследования, а именно - 365,7±155,6 мл, а количество перелитой крови составило 585,8±230,2 мл на одного человека.

В табл. 3 приведены функциональные результаты хирургического лечения пациентов по шкале Харри-са. Через 12 месяцев после оперативного лечения отличные результаты отмечены у 48,9 % пациентов, причем 30 (50,8 %) больных были оперированы с использованием интрамедуллярных фиксаторов. Хорошие и удовлетворительные результаты примерно с одинаковой частотой встречались у пациентов в обеих группах, которым в качестве фиксатора применялись динамический бедренный винт и проксимальный бедренный штифт. Функциональные результаты через 12 месяцев после остеосинтеза 3-мя каннюлированны-ми винтами довольно часто остаются неудовлетворительными и значительно уступают другим видам фиксации переломов данной локализации.

Достоверность отличий между основной и контрольной группами проверялась при помощи непараметрической статистики по критерию Фишера на персональном компьютере в программе БТАТКИСЛ 5.5.

Таким образом, представленные данные в основной группе были достоверно выше (р<0,05), и нам удалось доказать эффективность проведения хирургического вмешательства у пациентов пожилого и старческого возраста с чрезвертельными переломами в сроки до 48 часов от момента поступления в стационар с применением цефаломедулярных методик остеосинтеза.

Таблица 3

Функциональные результаты исследования по шкале Харриса через 12 месяцев

Через 12 месяцев Достоверность различий

Функциональные результаты

37 чел. РРН 19 чел. 3 винта 5 чел. 39 чел. РРН 31 чел. 3 винта 7 чел. РРН 3 винта

Отличные (90 100) 29 (78,4 %) 15 (78,9 %) 1 (19,9 %) 15 (38,4 %) 9 (29,1 %) р<0,05 р<0,05 р>0,05

Хорошие (80-89) 4 (10,8 %) 3 (15,8 %) 1 (19,9 %) 5 (12,8 %) 7 (22,5 %) 1 (14,4 %) р>0,05 р>0,05 р>0,05

Удовлетворительные (70 79) 2 (5,4 %) 1 (5,2 %) 2 (40,3 %) 8 (20,5 %) 11 (35,5 %) 3 (42,8 %) р>0,05 р<0,05 р>0,05

Неудовлетворительные (менее 70) 2 (5,4 %) 1 (19,9 %) 11 (28,3 %) 4 (12,9 %) 3 (42,8 %) р<0,03 р>0,05

ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ

ВЫВОДЫ

1. Пациентам пожилого и старческого возраста с чрез-вертельными переломами необходимо выполнять оперативное вмешательство в сроки до 48 часов с момента поступления в стационар с целью предупреждения развития гипостатических осложнений, которые могут привести к смерти больного. Более благоприятные функциональные результаты по шкале Харриса встречались в основной группе исследования (до 48,9 %).

2. Наиболее оптимальным способом фиксации, отвечающим требованиям минимальной травматичнос-ти и кровопотери, в сочетании с надежностью фиксации является интрамедуллярный остеосинтез с использованием конструкций типа PFN. Консолидация при остеосинтезе PFN в основной группе достигает 94,7 %, в контрольной - 83,9 %. В обеих группах исследования не отмечалось деформаций бедренной кости при цефаломедуллярных методиках остеосинтеза.

3. При проведении ранней реабилитации пациентов с полноценной осевой нагрузкой на оперированную нижнюю конечность, начиная с 3-го дня после операции, лучшие функциональные результаты через 12 месяцев наблюдались у пациентов в обеих группах исследования, которым был выполнен остеосинтез PFN.

ЛИТЕРАТУРА

1. Войтович, А. В. Экстренное оперативное лечение больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости // А. В. Войтович [и др.] / Травматол. и ортопедия России. - 1996. - № 3. - C. 32-33.

2. Вялков, А. И. Основные задачи международной декады (the Bone and Joint Decade

2000-2010) в совершенствовании борьбы с наиболее распространенными заболеваниями опорно-двигательного аппарата в России / А. И. Вялков [и др.] // Научно-практ. ревматол. -2001. - № 2. - C. 4-10.

3. Тихилов, Р. М. Современное состояние проблемы лечения больных с внесуставными переломами прокисмального отдела бедренной кости / Р. М. Тихилов [и др.] // Травматол& и ортопедия России. - 2009. - № 4 (54). - С. 113-118.

4. Шубняков, И. И. Остеосинтез переломов проксимального отдела бедренной кости в порядке экстренной помощи : дис. ... канд. мед. наук / И. И. Шубняков. - СПб., 1999. - 211 с.

5. Campbell's Operative Orthopaedics, 11й edition.: Philadelphia, 2008. - Chapter 52. - Fractures and Dislocations of the Hip. - P. 3237-3270.

6. Extracapsular hip Fractures: Fixation with a twin Hook or a lag screw? / O. Olsson, L. Ceder, K. Lunsjo, A. Hauggaard // Int. Orthop. (SICOT). - 2000. - Vol. 24. - № 5. - P. 249-255.

7. Intra- and perioperative complications in the stabilization of per- and subtrochanteric femur fractures by means of PFN / W. Werner-Tutschku [et al] // Unfallchirurg. - 2002. - № 105. - P. 8815.

8. Intramedullary hip screw versus sliding hip screw for unstable intertrochanteric femoral fractures in the elderly / P. Harrington [et al] // Injury. - 2002. - Vol. 33. - № 1. - P. 23-28.

9. McGuire, K. J. Marshall Urist award: delays until surgery after hip fracture increases mortality / K. J. McGuire // Clin. Orthop. Relat. Res. - 2002. - № 428. - P. 294.

10. Parker, M. J. Cutting-out of the Dynamic Hip Screw related to ins position / M. J. Parker // J. Bone Joint Surg. - 1992. - Vol. 74-B. -№ 4. - P. 625-629.

11. Zuckerman, J. D. A functional recovery score for elderly hip fracture patients, I: I:. development / J. D. Zuckerman // J. Orthop. Trauma. - 2000. - № 14. - P. 20.

РЕЗЮМЕ

Д. К. Дулаев, А. А. Потапчук, А. Н. Цед

Особенности хирургического лечения и реабилитации пациентов пожилого возраста с чрезвертельными переломами бедренной кости

В работе рассмотрены результаты хирургического лечения и реабилитации 188 пациентов пожилого возраста с чрезвертельными переломами в период с 2008 по 2010 гг. Целью исследования являлось установление необходимости проведения раннего оперативного вмешательства с использованием интраме-дуллярных методик остеосинтеза. Все больные были разделены на две группы - основную и контрольную. В качестве фиксаторов использовались одинаковые металлоконструкции для каждой отдельной группы пациентов. Рассмотрены преимущества применения ранней реабилитации. Сделан вывод о том, что ин-трамедуллярные металлоконструкции, установленные в сроки до 48 часов с момента поступления в стационар, в сочетании с ранней реабилитацией дают лучшие функциональные результаты.

Ключевые слова: чрезвертельные переломы, остеосинтез, динамический бедренный винт, проксимальный бедренный стержень, реабилитация.

SUMMARY

A. К. Dulaev, А. А. Potapchuk, A. N. Tsed

Features of surgical treatment and rehabilitation of elderly patients with pertrochanteric fractures

The paper presents the results of surgical treatment and rehabilitation of 188 elderly patients in the period of 2008 through 2010 ys. The aim of the work was to show the advantages of earlier surgical intervention with application of intramedullary osteo-synthesis techniques. The patients were divided into two groups -the basic and the control ones. Identical implants were used in both groups. Advantages of earlier rehabilitation were considered. Intramedullary metal devices installed within 48 hours after admission to the hospital and early rehabilitation were found to produce the best functional results.

Key words: pertrochanteric fractures, osteosynthesis, dynamic hip screw, proximal femoral nail, rehabilitation.