СПОСОБ ВНУТРИКОСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ
METHOD OF INTRAOSSEOUS ANALGESIA IN DENTAL IMPLANTATION

Изобретение относится к области медицины, а именно к стоматологии и предназначено для местного внутрикостного обезболивания при дентальной имплантации.
Замещение дефектов зубных рядов при помощи дентальных имплантатов является наиболее функциональным лечением. Современное имплантологическое лечение подразумевает эффективное безопасное обезболивание, соблюдение протокола хирургического вмешательства и последовательного препарирования тканей операционного поля, применение направляющего хирургического шаблона для оптимального положения имплантата в альвеолярной кости, достаточное охлаждение костной тканей при работе фрезой и формировании костного ложа имплантата.
При формировании ложа под имплантат в губчатой кости важно соблюдать правила препарирования костной ткани, обеспечивать достаточную внешнюю и внутреннюю подачу охлаждающего раствора к тканям костного ложа и не допускать нагревания кости выше допустимых значений, не более 7°С. Для сохранения регенеративного процесса в системе «имплантат-окружающие ткани» и обеспечения адгезии остеобластов на поверхность имплантата необходимо хорошее регионарное кровообращение и микроциркуляция в области установленного имплантата, способная к остеиндукции костная ткань воспринимающего ложа. ((Параскевич В.Л, 2008, 2011).
В процессе сверления костной ткани выделяется большое количество теплоты вследствие деформации кости, трения выходящей по канавкам сверла костной стружки и трения внешней поверхности сверла об обрабатываемую поверхность кости. Основная часть теплоты уносится костной стружкой, а остальное тепло распределяется между формируемым костным ложем и инструментом. Для предохранения кости от перегрева во время работы сверла применяют стерильный физиологический раствор в качестве охлаждающей жидкости, которая отводит теплоту от инструмента.
Для правильной ангуляции и положения имплантата в челюстной кости необходимо применение хирургического направляющего шаблона. (А.Н. Ряховский, 2007 г.; Ильин, 2013 г.; А.Е. Морозов, 2009 г.). Плотное прилегание шаблона к тканям операционного поля обеспечивает точное позиционирование рабочего инструмента, но исключает полноценное внешнее охлаждение. При полном погружении фрезы костное ложе охлаждается по средствам только внутреннего охлаждения (подачи раствора через фрезу) таким образом, количество жидкости, поступающей к апикальной части инструмента для охлаждения дна костного ложа значительно снижается. Нагревание костной ткани во время сверления неизбежно приводит к некрозу, нарушению
остеогенеза. (Параскевич В.Л., 2011; Дубовецкий А.В., Походенько-Чудакова И.О., 2017 г.).
При недостаточном внешнем охлаждении рабочей фрезы и костной ткани, скорости вращения сверла свыше 1000 об/мин, давлении на инструмент более 5-10 N, длительном препарировании костного ложа возникает чрезмерное нагревание прилегающей кости, что отрицательно влияет на кровоснабжение в области костного ложа, процессы регенерации костной ткани. Образование некротической зоны влечет за собой массивные резорбтивные процессы, развитие остеомиелита. (Параскевич В.Л, 2008, 2011).
В последние годы стало актуальным применение в стоматологической практике автоматизированных инъекторов. (Косарева Н.В. 2012 г.; Стош В.И. 2013). Автоматизированный компьютерный инъектор позволяет провести любой способ обезболивания, в том числе и внутрикостное. При помощи специальных инъекционных игл местноанестезирующий раствор поступает в толщу губчатой кости в область планируемого вмешательтва. В нашей работе мы использовали автоматизированный инъектор Quick Sleeper (Франция), который позволяет проводить внутрикостные инъекции и четко дозировать количество вводимого анестетика. Инъектор состоит из базового блока, ручки инъектора, педали ножного управления, блока питания. Фиксация карпулы с местноанестезирующим раствором и инъекционной иглой предусмотрена в ручке инъектора. При нажатии на педаль происходит вращение инъекционной иглы и перфорация кортикального слоя челюстной кости. При проникновении иглы в губчатое вещество кости вращение иглы прекращается, осуществляется введение анестетика. Количество введенного внутрикостно раствора четко дозируется.
Внутрикостное введение местноанестезирующего препарата позволяет достичь эффективного обезболивания путем создания высокой концентрации анестетика в губчатой кости, откуда анестетик диффундирует в надкостницу.
При поступлении анестетика в губчатое вещество раствор распространяется по ячейкам лакунарно-гаверсовой системы кости. Площадь, занимаемая анестетиком, зависит от размеров костных ячеек, архитектоники кости и ее плотности. Различают четыре типа плотности костной ткани - D1, D2, D3, D4 по классификации Карла Е. Миша в адентичных областях верхней и нижней челюстей. D1 - почти полностью состоит из плотной кортикальной кости, D2 - пористая кортикальная пластинка и грубая губчатая кость, D3 - тонкая пористая кортикальная кость и пористая губчатая кость, D4 - полностью состоит из тонкой губчатой кости, кортикальная ткань почти не представлена. Депонирование
введенного анестетика происходит в губчатом веществе кости в области формирования фрезой костного ложа имплантата и является источником дополнительного внутрикостного охлаждения костной ткани.
Существует способ внутрикостного обезболивания зубов при терапевтичесих стоматологических вмешательствах (Косарева Н.В. 2010), который позволяет определить объем вводимого анестезирующего раствора в костную ткань межкорневого пространства двух рядом стоящих зубов. Рекомендации по проведению внутрикостного обезболивания на беззубом участке альвеолярной кости верхней и нижней челюстей в данном способе отсутствуют.
Выполнение внутрикостной анестезии на беззубом участке альвеолярной кости весьма затруднительно из-за отсутствия анатомических ориентиров для правильного позиционирования инъекционной иглы и глубины ее погружения в костную ткань.
Нами предложен способ внутрикостного обезболивания при дентальной имплантации и хирургических вмешательствах на участке адентии альвеолярной кости челюстей. Способ направлен на точное позиционирование инъекционной иглы, определение глубины ее погружения, точное дозирование количества вводимого анестетика, обеспечение депонирования анестетика непосредственно в области операционного вмешательства в условиях минимального повреждения костной ткани, создание источника эндооссального увлажнения губчатой кости в области формирования костного ложа имплантата.
Используя данные инструментального обследования пациента и данные компьютерной томографии необходимо определить положение переходной складки, вершину альвеолярного гребня, толщину слизистого, надкостничного и кортикального слоев, позицию устанавливаемого имплантата в альвеолярной кости, длину и диаметр имплантата.
Для определения точки вкола инъекционной иглы необходимо определить высоту от вершины альвеолярного гребня до переходной складки по вестибулярной поверхности челюстной кости в области адентии в проекции устанавливаемого имплантата. Это расстояние необходимо разделить на три равных по длине участка. В середину участка, границей которой является вершина альвеолярного гребня, проводят вкол инъекционной иглы в проекции устанавливаемого имплантата. Игла расположена под углом 45 градусов к вестибулярной (щечной) поверхности кости. Глубина погружения инъекционной иглы равна суммарной толщине слизистого, надкостничного и кортикального
слоев. Необходимо ощутить провал инъекционной иглы в губчатую ткань кости. Затем вводить местный анестетик.
Нами проведено клинико-физиологическое обследование 165 пациентов. Всем пациентам выполнена объемная компьютерная томография челюстей для планирования операции дентальной имплантации. Нами проведено 315 оперативных вмешательств по установке дентальных имплантатов на верхней и нижней челюстях, имеющих различную плотность костной ткани. Все оперативные вмешательства выполнены с применением хирургических направляющих шаблонов для оптимального позиционирования имплантата в челюстной кости. Перед оперативным вмешательством всем пациентам проводилось внутрикостное введение 0,4-0,8 мл 4% артикаинсодержащего местноанестезирующего раствора с концентрацией вазоконстриктора 1:200000. У всех пациентов в процессе оперативного вмешательства проводились наблюдения за состоянием центральной гемодинамики, артериальным давлением.
При продолжительных оперативных вмешательствах требовалось повторное выполнение внутрикостной инъекции для обеспечения эффективного обезболивания на протяжении всего лечения.