Способ комплексной клинической оценки состояния хрусталика взрослого человека
METHOD OF INTEGRATED CLINICAL ASSESSMENT OF ADULT LENS STATE

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для клинической оценки состояния хрусталика с целью определения тактики лечения глазных заболеваний.
Хрусталик изменяется в течение всей жизни человека, постепенно теряя прозрачность, эластичность и способность к аккомодации, что требует выработки объективных критериев для оценки его функционального состояния в каждом возрастном периоде. К возрасту 70 лет у 90% людей отмечается снижение прозрачности хрусталика той или иной степени [Duke-Elder, W.S.: System of Ophthalmology, - vol. XI - Mosby - 1969 - p. 176], a начиная с 40-летнего возраста, риск снижения зрения из-за катаракты удваивается каждое десятилетие, достигая 100% в 90-летнем возрасте [McCarty С.А., Keeffe J.E., Taylor H.R. The need for cataract surgery: projections based on lens opacity, visual acuity, and personal concern. // Br. J. Ophthalmol. - 1999 - 83(1) - р. 62-65]. Потребность в хирургии хрусталика постоянно растет, в связи со старением населения планеты, подавляющая часть которого, достигнув возраста 80 лет, либо нуждается в удалении катаракты, либо уже его перенесла [Brian G., Taylor Н. Cataract blindness - challenges for the 21 century // Bulletin of the World Helth Organization. - 2001 - 79 - p. 249-256].
До сих пор среди специалистов не сформировано единого мнения об оптимальных сроках выполнения факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ (ФЭ+ИОЛ) по поводу катаракты. К сожалению, все еще бытует мнение, что к удалению хрусталика следует прибегать только при потере предметного зрения, что катаракта должна созреть, хотя при катарактальных изменениях предел прочности передней капсулы уменьшается в 2 раза, а задней - в 1,5 раза по сравнению с прозрачным хрусталиком, при перезревании катаракты капсульный мешок резко истончается во всех зонах, что способствует его хаотичным разрывам в ходе хирургии [Струсова Н.А. Экстракапсулярная экстракция катаракты с одномоментной имплантацией ИОЛ с иридоинтракапсулярной фиксацией. // Дис. к.м.н. - М.: - 1984. - с. 66-97; Трубилин В.Н. Клинико-экспериментальное обоснование методов хирургии задней капсулы хрусталика. // Автореф. Дис… к.м.н. - М. - 1987. - с. 6-12].
Основным нормативом, на который ориентируются отечественные специалисты, является утрата трудоспособности при снижении остроты зрения ведущего глаза до Vis≤0,3 с коррекцией, что соответствует III группе инвалидности по зрению [Федеральный закон «О социальной защите инвалидов в РФ» от 24 ноября 1995 года 18 - ФЗ, ст. 8]. Но достижение таких низких зрительных функций опасно не только потерей трудоспособности и бинокулярного зрения, снижением качества жизни, но и потерей объективного контроля над состоянием глазного дна, что может привести к необратимой утрате зрения на фоне прогрессирующей патологии заднего сегмента глаза [Николашин С.И. Оптимизация сроков хирургии катаракты на глазах с первичной глаукомой // Сб. статей XIII науч.-пр. конф. «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» - М - 2012 - С. 118-123]. Следовательно, лечение катаракты необходимо выполнять при остроте зрения? превышающей 0,3, не достигая уровня инвалидности по зрению. Однако субъективная и объективная оценка остроты зрения могут существенно отличаться: при определении показаний к удалению катаракты у людей в возрасте от 40 лет и старше было выявлено, что по степени помутнения хрусталика операция была показана 309 участникам исследования, по субъективной неудовлетворенности - 96, а по остроте зрения (≤0,5) - 48 на 1000 обследованных [McCarty С.А., Keeffe J.E., Taylor H.R. The need for cataract surgery: projections based on lens opacity, visual acuity, and personal concern. // Br. J. Ophthalmol. - 1999 - 83(1) - p. 62-65]. Таким образом, при оценке функционального состояния хрусталика опираться только на степень его прозрачности и остроту зрения недостаточно.
Хирургия хрусталика имеет долгую историю и выполняется не только по поводу катаракты. Удаление прозрачного хрусталика с целью коррекции миопии высокой степени впервые было описано Desmonceaux А. в 1776 году и получило развитие благодаря работам Fukala V. в конце 19 века. Рефракционные вмешательства на хрусталике являются наиболее сложным методом коррекции аметропий, так как несут в себе риск характерных для полостных операций осложнений. В настоящее время рефракционная хирургия прозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ выполняется по поводу высоких степеней миопии, гиперметропии, астигматизма и анизометропии. Однако основным показанием к данному вмешательству является желание самого пациента, который плохо переносит очковую и контактную коррекцию, а также имеет противопоказания к кераторефракционной хирургии. При этом может выполняться удаление функционально полноценного хрусталика с заменой на ИОЛ, которая уступает ему по своим характеристикам.
Хирургия прозрачного хрусталика при гиперметропии не только повышает остроту зрения без коррекции, но и является профилактикой развития закрытоугольной глаукомы, так как открывает угол передней камеры и облегчает отток внутриглазной жидкости [Сорокин Е.Л., Марченко А.Н., Данилов О.В. Причинность развития первичной закрытоугольной глаукомы // Сб. тез. конф. «Федоровские чтения». - М. - 2013 - с. 199; Azuara-Blanco A. Cataract extraction effective in treatment of primary angle-closure glaucoma. // Eurotimes - vol 17/18 - issue 12/1 - 2013 - p. 14]. He так очевидны преимущества хирургии прозрачного хрусталика при миопии - увеличение объема витреальной полости после удаления хрусталика повышает риск развития отслойки сетчатки [Verzella F. High myopia: refractive microsurgery of the lens 1977-1988, statistical analisis and state of art. // Modern trends in Ophthalmology, Amsterdam, 1989, p. 191-195]. При 10-летнем мониторинге пациентов с близорукостью, выполнение стандартной ФЭ+ИОЛ повышает частоту отслойки сетчатки до 5%, причем у миопов молодого возраста риск развития отслойки сетчатки достигает 20% [Helbig Н. Cataract surgery increases retinal detachment risk. // Eurotimes. - Vol 15 - issue 7/8 - 2010. - p. 12]. Привлекательной стороной хирургии прозрачного хрусталика при миопии высокой степени является максимальный диапазон рефракционных возможностей и повышение остроты зрения за счет увеличения ретинального изображения [Комарова М.Г., Бессарабов А.Н. Математический анализ ретинального изображения при различных способах коррекции миопии высокой степени. // Рефракционная хирургия и офтальмология, 2002 (2), том 2, с. 4-8]. Объективная оценка состояния нативного хрусталика помогла бы конкретизировать показания к различным видам рефракционной коррекции с учетом риска осложнений и возрастных изменений глаза.
Удаление хрусталика как растущего эктодермального образования, находящегося в непосредственной близости от зоны продукции и оттока внутриглазной жидкости, постепенно может сместить на второй план традиционные антиглаукоматозные вмешательства. В возрасте от 20 до 80 лет объем и масса хрусталика увеличиваются в среднем в 1,5 раза [Scammon R.E., Hesdorffer М.В. Growth in mass and volume of the human lens in postnatal life. // Arch. Ophthal., 1937, V. 17, p. 104-112; Strenk S.A.. Semmlow J.L., Strenk L.M, Munoz P., Gronlund-Jacob J., DeMarco J.K. Age-related changes in human ciliary muscle and lens: a magnetic resonance imaging study. // Invest Ophthalmol Vis Sci. - 1999 May - 40(6) - c. 1162-1169], что становится топографически и функционально опасным для окружающих внутриглазных структур, особенно при небольших размерах глазного яблока. В результате возрастного увеличения размеров хрусталика у 50% людей в возрасте 70 лет отмечается переднее смещение иридохрусталиковой диафрагмы и сужение угла передней камеры, что повышает риск развития глаукомы [Ochiai Н, Chihara Е, Chuman Н, Sawada A, Akita J. Age and increased incidence of "forward bowing" of the iris in normal eyes. // J. Glaucoma - 1998 - 7(6) - p. 408-412].
Под иридо-лентикулярным контактом (iridolenticular contact) подразумевают зону соприкосновения задней поверхности радужки и передней поверхности хрусталика. Степень выраженности иридо-лентикулярного контакта влияет на высвобождение гранул пигмента из пигментного слоя радужки и их дисперсию в структурах передней камеры при скольжении радужки по передней поверхности хрусталика. В случае плотного иридо-лентикулярного контакта происходит «стирание» пигментного слоя, включая зрачковую кайму. Было замечено, что при наличии иридо-лентикулряного контакта и глаукомы одного глаза на фоне билатерального псевдоэксфолиативного синдрома отмечаются случаи многолетнего отсутствия глаукомы парного глаза, где вследствие перенесенной травмы и/или хирургического вмешательства иридо-лентикулярного контакта нет [Konstas A.G., Diafas S. Loss of iridolenticular contact in eyes with exfoliation syndrome may protect against glaucoma. // Acta Ophthalmol Scand., 1999-Aug; 77(4) - Р. 467-70]. Клиническим проявлением иридо-лентикулярного контакта может служить отпечаток зрачкового края радужки на передней поверхности хрусталика, который наиболее заметен при деструкции пигментной каймы и псевдоэксфолиативном синдроме. Атрофия сфинктера радужки визуализируется при биомикроскопии в отраженном свете в виде дефектов ткани (как бы «изъеденной молью»), более выраженных при грубой деструкции зрачкового края [Кански Д. Клиническая офтальмология систематизированный подход. 2009 - «Логосфера» М. - с. 399]. Риск развития глаукомы в таких глазах повышен, однако ФЭ+ИОЛ имеет выраженный гипотензивный эффект, так как ослабляет иридо-лентикулярный контакт и приводит к полному открытию угла передней камеры. В настоящее время уже формируется новое направление в лечении глаукомы, основанное на хирургии хрусталика [Brown R.H., Zhong L., Lynch M.G. Lens-based glaucoma surgery: Using cataract surgery to reduce intraocular pressure. // J. Cataract Refract Surg - 2014-40 - P. 1255-1262; Комарова М.Г. Смена парадигмы хирургического лечения глаукомы - антиглаукоматозная хирургия хрусталика, как операция первого выбора. // Новости глаукомы №1(37) - 2016 - С 112-117], что повышает интерес к вопросу разработки объективных методов клинической оценки состояния хрусталика.
С целью конкретизации показаний к ФЭ+ИОЛ нами предлагалась классификация своевременности хирургии хрусталика, которая базировалась на оценке его прозрачности и состояния цинновой связки [Комарова М.Г. Разработка классификации своевременности хирургии хрусталика и ее применение в клинической практике // Научно-прак. журнал «Современные технологии в офтальмологии» №3 - М., 2014 - С. 47-51]:
1. Ранняя хирургия хрусталика - клинически прозрачный хрусталик
2. Своевременная хирургия хрусталика - катаракта при Vis>0,3
3. Поздняя хирургия хрусталика с низким риском осложнений - катаракта, Vis≤0,3
4. Поздняя хирургия хрусталика с высоким риском осложнений - дегенерация капсульно-связочного аппарата, независимо от степени прозрачности хрусталика.
Дегенерация капсульно-связочного аппарата хрусталика определялась путем выявления факодонеза при перкуссии височной кости со стороны исследуемого глаза во время биомикроскопии. Однако данная классификация оказалась методологически слабой, так как риск развития хирургических осложнений, который в ней оценивался только по состоянию цинновой связки, должен учитывать и множество других факторов, таких как опыт хирурга или общее состояние и комплаентность пациента. Предложенный нами в данной классификации способ оценки капсульно-связочной поддержки требовал дополнительной градации по степени выраженности патологии, так как с возрастом отмечается прогрессирующее снижение прочности капсульного мешка и цинновой связки [Струсова Н.А. Экстракапсулярная экстракция катаракты с одномоментной имплантацией ИОЛ с иридоинтракапсулярной фиксацией. // Дис. к.м.н. - М. - 1984. - с. 66-97], и вмешательство на хрусталике целесообразно провести до появления выраженного факодонеза. Однако при помощи биомикроскопии удается выявить только пятую часть всех случаев подвывиха хрусталика 1-й степени, а подавляющее большинство нарушений капсульно-связочной поддержки не диагностируется, создавая непредвиденные трудности в ходе вмешательства [Белоноженко Я.В., Сорокин Е.Л., Терещенко Ю.А. Частота подвывиха хрусталика I степени при возрастной катаракте - мнимая и истинная картина // Сборник XIV Научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии». - М.: 2013. - С. 35-40]. Данный факт заставил нас разработать перкуссионную пробу для оценки состояния цинновой связки, которая при клиническом применении показала высокую чувствительность: фокусировали луч осветителя щелевой лампы на иридохрусталиковой диафрагме исследуемого глаза, проводили перкуссию костей орбитальной области с одноименной стороны (лобной, височной, скуловой кости) и наблюдали за колебаниями хрусталика: нормальное состояние цинновой связки отмечали при отсутствии на исследуемом глазу визуально определяемого факодонеза, как без перкуссии, так и на ее фоне; растяжение цинновой связки определяли при выявлении факодонеза только на фоне перкуссионной пробы; повреждение цинновой связки определяли при выявлении факодонеза, как без перкуссии, так и на ее фоне [Комарова М.Г. Применение перкуссионной пробы для определения состояния цинновой связки у пациентов с катарактой. // Научно-прак. журнал «Современные технологии в офтальмологии» №5 - М., 2016 - С. 48-52]. Однако для всесторонней клинической оценки способности хрусталика и его связочного аппарата выполнять свои функции, кроме перкуссионной пробы, требовалась разработка и других критериев.
Попытка определить нормальное функциональное состояние хрусталика, соответствие которому являлось бы относительным противопоказанием к его замене на ИОЛ, привела нас к следующим критериям (прототип):
1) достаточная прозрачность (возможность получения качественного цифрового изображения глазного дна и выполнения ЛК сетчатки),
2) адекватная преломляющая способность (отсутствие аметропий, не коррегируемых очками),
3) топографическая безопасность (отсутствие переднего смещения хрусталика, влияющего на форму УПК).
В случае, если пресбиопический хрусталик не отвечал одному или нескольким требованиям, определялись относительные показания к его замене на искусственный [Комарова М.Г. Оптимальные сроки хирургии хрусталика у пациентов с различной рефракцией. // Сб. статей XIV науч.-пр. конф. «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии». - М.: - 2013. - с. 87-96].
Однако при данном способе оценки хрусталика все клинические критерии оказались размытыми, без градации признаков по степени их выраженности, кроме того, не учитывались такие важные критерии, как состояние капсульно-связочной поддержки и способность хрусталика к аккомодации, не выделялись случаи заднего смещения иридохрусталиковой диафрагмы, которые могут отрицательно влиять на гидродинамику глаза. Выработка четких показаний к замене хрусталика на искусственный, исходя из данных только трех критериев его оценки, оказалась затруднительной, приводящей к клиническим ошибкам. Например, если речь идет о частичном снижении прозрачности хрусталика у пациента 40 лет, при нормальной топографии и эмметропии, то решение о ФЭ+ИОЛ, которое исходит из трех данных критериев оценки хрусталика, может быть преждевременным, особенно с учетом нормальной капсульно-связочной поддержки и сохранения достаточного объема аккомодации, которую пока не в состоянии полноценно заменить ни один тип мультифокальных или псевдоаккомодирующих ИОЛ. Или в случае достаточной прозрачности, адекватной преломляющей способности и топографической безопасности хрусталика (отсутствие переднего смещения) у пациента 70 лет, может быть выявлено заднее смещение иридохрусталиковой диафрагмы с плотным иридо-лентикулярным контактом, который ведет к развитию пигментной глаукомы на фоне коррегируемой очками миопии высокой степени, то отсутствие показаний к ФЭ+ИОЛ по данным прототипа будет ошибочным, так как хирургия хрусталика приведет к устранению иридо-лентикулярного контакта, заднего прогиба радужки и слущивания пигмента с задней поверхности радужки, что стабилизирует глаукомный процесс, кроме того, хирургия хрусталика позволит коррелировать миопию высокой степени и повысит качество жизни пациента. Три указанных в прототипе критерия оказываются недостаточными для охвата всех вариантов отклонения состояния хрусталика от нормы. Дополнительными и клинически важными критериями являются состояние капсульно-связочной поддержки и способность к аккомодации. Состояние капсульно-связочной поддержки влияет на способность хрусталика выполнять свои функции и быть безопасным для окружающих структур, а также оказывает влияние на развитие катаракты и глаукомы, так как патологический факодонез нарушает обменные процессы в хрусталике и способствует пигментной дисперсии. Аккомодация является важным, и пока незаменимым при помощи ИОЛ, критерием функционального состояния хрусталика, который существенно влияет на качество жизни человека и его профессиональные возможности. Таким образом, клинически всесторонняя оценка состояния хрусталика должна включать 5 критериев: прозрачность, рефракцию, аккомодацию, топографию, капсульно-связочную поддержку. Повышение точности оценки состояния хрусталика может быть обеспечено минимально необходимым, но качественно значимым набором критериев, сочетание которых полностью охватывает клинические характеристики хрусталика, демонстрирующие его способность выполнять свои функции, не отягощая функционирование окружающих структур глаза.
Так как для нашей страны проблема профилактики перезревания катаракты все еще актуальна, но при этом на фоне роста коммерческого интереса к факохирургии уже намечается тенденция к гипердиагностике катаракты, остаются размытыми показания к рефракционной и антиглаукоматозной хирургии прозрачного хрусталика - назрела необходимость в разработке комплексной системы клинической оценки состояния хрусталика, учитывающей его возрастные и патологические изменения в полости глазного яблока, которая позволит объективно определить своевременность его замены на ИОЛ.
В настоящем изобретении решается задача разработки способа клинической оценки состояния хрусталика доступными для широкого круга врачей-офтальмологов методами.
Достигаемым техническим результатом является повышение точности клинической оценки анатомо-функционального состояния хрусталика.
Полученная с помощью разработанного метода клиническая оценка состояния хрусталика позволяет более точно определить его анатомо-функциональное состояние, взаимодействие с окружающими тканями глаза и своевременность его замены на ИОЛ путем анализа критериев, сочетание которых комплексно охватывает характеристики хрусталика, демонстрирующие его способность выполнять свои функции. Кроме того, преимуществом разработанного метода является то, что он выполняется при помощи стандартных офтальмологических обследований.
На сегодняшнем уровне развития техники микрохирургии глаза становится очевидным, что вопрос о качестве анатомо-функционального состояния хрусталика ставится не только при его помутнении со снижением зрительных функций (катарактальная хирургия), но и при аномалиях рефракции (интраокулярная рефракционная хирургия), а также при возрастном увеличении его объема и массы, приводящем к нарушению гидродинамики глаза (антиглаукоматозная хирургия хрусталика) и ослаблению прочности цинновой связки (хирургия старческого подвывиха хрусталика). Таким образом, анатомо-функциональное состояние хрусталика следует оценивать по нескольким клиническим критериям, которые влияют на жизнедеятельность глаза в целом.
Хрусталик (lens crystallina) является эктодермальным аваскулярным образованием в форме двояковыпуклой линзы, окруженной капсулой и поддерживаемой кольцом зонулярных волокон, фиксированных к экватору хрусталика и цилиарному телу. Главными характеристиками хрусталика являются его прозрачность, рефракционная и аккомодационная способность, и эти три общепринятых критерия необходимо учитывать при его функциональной оценке. Четвертым критерием является топография хрусталика, который вместе с ресничным пояском и радужкой образует иридохрусталиковую диафрагму, разделяющую полость глаза на две неравные части. При смещении иридохрусталиковой диафрагмы кпереди или кзади за счет анатомических особенностей глаза, возрастных изменений хрусталика или растяжения цинновой связки повышается риск развития глаукомы (закрытоугольная глаукома у гиперметропов или пигментная глаукома у миопов). Пятым важным критерием оценки хрусталика, который существенно влияет на уровень хирургических осложнений, а также может провоцировать развитие глаукомы и катаракты, является состояние его капсульно-связочной поддержки.
Таким образом, нами были выделены 5 главных критериев клинической оценки хрусталика: прозрачность, рефракция, аккомодация, топография и состояние капсульно-связочной поддержки.
Каждый критерий оценивался по 3-балльной системе от 0 до 2 баллов включительно с суммарным результатом в диапазоне от 0 до 10 баллов: 0 баллов - минимальный уровень функции, 1 балл - средний уровень функции, 2 балла - высокий уровень функции. Подобная система применяется во всем мире для оценки функционального состояния новорожденных на первых минутах жизни по шкале Апгар [Apgar V. A proposal for a new method of evaluation of the newborn infant. // Curr Res Anesth Analg. - 1953-32(4) - P. 260-267].
Первый критерий оценки хрусталика - прозрачность. Он определяется по данным биомикроскопии, офтальмоскопии и визометрии. Хрусталик считали клинически прозрачным, если отсутствовали его видимые помутнения при биомикроскопии, хорошо определялись детали глазного дна при офтальмоскопии, а данные визометрии с коррекцией соответствовали состоянию глазного дна.
Прозрачный хрусталик оценивали в 2 балла; при выявлении начальных помутнений в хрусталике (полупрозрачный хрусталик) и при коррегированной остроте зрения более 0,3 оценивали в 1 балл; при выявлении грубых помутнений в хрусталике (мутный хрусталик) и при коррегированной остроте зрения 0,3 и менее оценивали в 0 баллов.
Второй критерий оценки хрусталика - рефракция. В клинической практике оптическая сила хрусталика не определяется изолированно, а оценивается суммарно с оптической силой роговицы как способность преломляющих структур глаза фокусировать изображение на сетчатке. В клинической рефракции глаза выделяют эмметропию (главный фокус на сетчатке в покое аккомодации), миопию (главный фокус перед сетчаткой) и гиперметропию (главный фокус за сетчаткой).
Оценивая функциональные возможности хрусталика в фокусировке световых лучей на сетчатке (при данных анатомических размерах глаза и оптической силе роговицы) и возможность коррегировать аметропии с помощью очков, мы выделили 3 состояния:
норму (максимальная острота зрения достигается без коррекции - эмметропия), которая оценивалась в 2 балла,
коррегируемую аметропию (миопия/гиперметропия, при которой очковая коррекция улучшает зрение), которая оценивалась в 1 балл,
некоррегируемую аметропию (очковая коррекция не улучшает зрение), которая оценивалась в 0 баллов.
Третий критерий оценки хрусталика - способность к аккомодации, то есть к ясному зрению на различные расстояния за счет изменения формы хрусталика и его преломляющей силы, которая убывает с возрастом. Путем подбора пробных стекол для зрения вдаль и вблизи, можно определить способность хрусталика к аккомодации.
Объем абсолютной аккомодации 3,0 и более диоптрий считали нормальным и оценивали в 2 балла, объем аккомодации менее 3,0 диоптрий оценивали в 1 балл, а отсутствие аккомодации оценивали в 0 баллов.
Четвертый критерий оценки хрусталика - топография. В этом случае оценивается положение хрусталика и его безопасность (индифферентность) для функционирования других структур глаза.
Во время биомикроскопии переднего сегмента глаза определялось состояние иридо-лентикулярного контакта:
если иридохрусталиковая диафрагма визуально не смещена кпереди или кзади относительно корня радужки, деструкции пигментной каймы радужки нет, то иридо-лентикулярный контакт считали физиологическим и оценивали в 2 балла;
если иридохрусталиковая диафрагма визуально не смещена относительно корня радужки, выявляется деструкция пигментной каймы радужки, то определяли патологический иридо-лентикулярный контакт без смещения и оценивали в 1 балл;
если иридохрусталиковая диафрагма смещена в сторону передней или задней камеры относительно корня радужки, отмечается деструкция пигментной каймы радужки, то отмечали патологический иридо-лентикулярный контакт со смещением и оценивали в 0 баллов.
Пятый критерий оценки хрусталика - состояние капсульно-связочной поддержки, для выявления которого мы применяли описанный выше способ: проводили перкуссию костей орбитальной области с одноименной стороны в ходе биомикроскопии и наблюдали за колебаниями хрусталика.
Нормальное состояние цинновой связки отмечали при отсутствии на исследуемом глазу визуально определяемого факодонеза как без перкуссии, так и на ее фоне и оценивали в 2 балла;
растяжение цинновой связки определяли при выявлении факодонеза только на фоне перкуссионной пробы и оценивали в 1 балл;
повреждение цинновой связки определяли при выявлении факодонеза как без перкуссии, так и на ее фоне и оценивали в 0 баллов.
Способ оценки функционального состояния хрусталика осуществляется следующим образом.
Проводится офтальмологическое обследование, включающее визометрию, рефрактометрию, биомикроскопию и офтальмоскопию, при этом определяется острота зрения, рефракция глаза, объем абсолютной аккомодации, прозрачность хрусталика, положение иридохрусталиковой диафрагмы, состояние пигментной каймы радужки и капсульно-связочной поддержки хрусталика.
Клинически прозрачный хрусталик оценивается в 2 балла, полупрозрачный хрусталик и Vis>0,3 с коррекцией - в 1 балл, мутный хрусталик и Vis≤0,3 с коррекцией - в 0 баллов. Хрусталик, фокусирующий лучи света на сетчатке без коррекции (эмметропия), оценивается в 2 балла, хрусталик, фокусирующий лучи на сетчатке с коррекцией (коррегируемая аметропия), - в 1 балл, хрусталик, не фокусирующий лучи на сетчатке ни с коррекцией, ни без нее (некоррегируемая аметропия), - в 0 баллов. Хрусталик, имеющий объем абсолютной аккомодации, достаточный для зрения на разные дистанции в 3,0 и более диоптрий, оценивается в 2 балла, хрусталик, имеющий частичный объем аккомодации менее 3,0 диоптр, - в 1 балл, пресбиопический хрусталик без аккомодации - в 0 баллов. Хрусталик, индифферентный по отношению к окружающим структурам (физиологический иридо-лентикулярный контакт), оценивается в 2 балла, хрусталик, приводящий к деструкции пигментной каймы радужки (патологический иридо-лентикулярный контакт без смещения), - в 1 балл, хрусталик, приводящий к переднему или заднему смещению иридохрусталиковой диафрагмы и деструкции пигментной каймы радужки (патологический иридо-лентикулярный контакт со смещением), - в 0 баллов. Хрусталик, имеющий нормальную капсульно-связочную поддержку, по данным перкуссионной пробы, оценивается в 2 балла, хрусталик, имеющий растяжение цинновой связки, - в 1 балл, хрусталик, имеющий повреждение цинновой связки, - в 0 баллов. Полученные баллы суммируют.
Способ оценки функционального состояния хрусталика изложен ниже в виде таблицы:
При наличии 9-10 баллов - анатомо-функциональное состояние хрусталика оценивают как высокое, соответствующее норме.
При наличии 7-8 баллов - анатомо-функциональное состояние хрусталика оценивают как среднее с частичной утратой функций, при этом рекомендовано динамическое наблюдение и симптоматическое лечение.
При наличии 6 и менее баллов - анатомо-функциональное состояние хрусталика оценивают как низкое со значительной утратой функций, при этом существуют показания к замене хрусталика на ИОЛ.
При высоком анатомо-функциональном состоянии хрусталика (9-10 баллов) он достаточно прозрачен для обеспечения высоких зрительных функций, фокусирует лучи на сетчатке, обладает достаточным объемом аккомодации для зрения на разные дистанции, топографически нейтрален для окружающих структур и имеет надежную капсульно-связочную поддержку. Снижение одного из критериев на 1 балл не выводит суммарную качественную оценку состояния хрусталика в зону выраженной патологии. Замена хрусталика с высоким анатомо-функциональным состоянием на ИОЛ преждевременна, так как ИОЛ не будет иметь явных преимуществ перед нативным хрусталиком.
При среднем анатомо-функциональном состоянии хрусталика (7-8 баллов) отмечается качественное снижение его характеристик на 2-3 балла, что может быть поводом для пациента впервые обратиться к офтальмологу, так как для субъективной оценки, анализируемые нами 5 критериев, имеют различную значимость. Наиболее заметными для пациента могут быть потеря аккомодации и снижение прозрачности хрусталика. При клинической оценке состояния хрусталика может быть выявлено снижение до 0 баллов одного из критериев, но чаще встречается достаточно равномерная возрастная утрата функций хрусталика по различным критериям. Например, к возрасту 60 лет и старше, когда аккомодация достигает оценки в 0 баллов, отмечается и снижение прозрачности хрусталика или изменение его рефракции на 1 балл. Решение о замене хрусталика на искусственный принимается с учетом профессии пациента и риска развития глаукомы, ассоциированной с топографией хрусталика или состоянием его капсульно-связочной поддержки. В данном случае операции выполняются крайне редко, так как хрусталик еще достаточно хорошо выполняет свои функции и пациенту показано динамическое наблюдение и симптоматическое лечение.
При низком функциональном состоянии хрусталика (≤6 баллов) отмечается снижение суммарной оценки его состояния на 4 и более баллов, что обычно затрагивает большинство анализируемых критериев. Суммарная оценка в 6 баллов предполагает, что либо 4 критерия оцениваются по 1 баллу каждый, либо два критерия достигают 0 баллов, что является критичным для функционирования хрусталика. Если к пресбиопическому возрасту у пациента оценивается аккомодация в 0 баллов, прозрачность на 1 балл и рефракция на 1 балл, то ИОЛ будет иметь преимущества перед нативным хрусталиком и повысит качество зрения. Если, кроме аккомодации, потеря баллов идет за счет патологического иридо-лентикулярного контакта или растяжения цинновой связки, то замена хрусталика на ИОЛ снизит риск развития глаукомы или повысит эффективность ее медикаментозной коррекции, остановив пигментную дисперсию. При низком анатомо-функциональном состоянии хрусталика существуют показания к его замене на ИОЛ, что приведет к повышению качества жизни пациента.
Клинический пример №1
Пациентка Е. 42 лет обратилась с жалобами на ухудшение зрения обоих глаз при чтении и работе с компьютером и просьбой поменять ей хрусталики, так как она прочитала статью о данном методе улучшения зрения. При обследовании:
Vis OU=1,0
ВГД OD = 14 мм рт.ст. OS = 15 мм рт.ст. по Маклакову
OU - спокойны, роговицы прозрачны, передняя камера 3,5 мм, влага прозрачна, зрачок диаметром 3 мм, живо реагирует на свет, иридохрусталиковая диафрагма без смещения, пигментная кайма сохранена, хрусталик прозрачный, уплотнение ядерных слоев хрусталика, ДЗН бледно-розовый, границы четкие, ЭД 0,3, a/v=2/3, макулярные рефлексы сохранены.
Был установлен диагноз: OU - пресбиопия.
Пациентке была проведена оценка функционального состояния хрусталиков обоих глаз по описанному выше способу: прозрачность - 2 балла, рефракция - 2 балла, аккомодация - 1 балл, топография - 2 балла, капсульно-связочная поддержка - 2 балла.
ИТОГО: 9 баллов - высокое функциональное состояние хрусталика.
Пациентке были выписаны очки для чтения и отказано в хирургии хрусталиков, так как нативные хрусталики находились в высоком функциональном состоянии. Пациентка была удовлетворена качеством зрения вблизи с очковой коррекцией.
Клинический пример №2
Пациент У. 55 лет обратился с жалобами на ухудшение зрения левого глаза. При чтении и работе с компьютером использует очки. При обследовании:
Vis ОД = 1,0 Vis OS = 0,85 н/к
ВГД OD = 15 мм рт.ст. OS = 17 мм рт.ст. по Маклакову
OD - спокоен, роговица прозрачна, передняя камера 3,4 мм, влага прозрачна, зрачок диаметром 3 мм, живо реагирует на свет, иридохрусталиковая диафрагма без смещения, пигментная кайма сохранена, хрусталик прозрачный, факосклероз, ДЗН бледно-розовый, границы четкие, ЭД 0,3, a/v=2/3, макулярные рефлексы сохранены.
OS - спокоен, роговица прозрачна, передняя камера 3,2 мм, влага прозрачна, зрачок диаметром 3 мм, вяло реагирует на свет, иридохрусталиковая диафрагма без смещения, начальная деструкция пигментной каймы, хрусталик склерозирован с начальными помутнениями под задней капсулой, ДЗН бледно-розовый, границы четкие, ЭД 0,5, a/v=2/3, макулярные рефлексы сохранены.
Был установлен диагноз: OS - начальная катаракта, OU- пресбиопия.
Пациенту была проведена оценка функционального состояния левого глаза по описанному выше способу: прозрачность - 1 балл, рефракция - 2 балла, аккомодация - 1 балл, топография - 1 балл, капсульно-связочная поддержка - 2 балла.
ИТОГО: 7 баллов - среднее функциональное состояние хрусталика.
Пациенту было указано на асимметрию внутриглазного давления и экскавации дисков зрительных нервов, что свидетельствует о риске развития глаукомы на OS. Пациент был поставлен под наблюдение с контролем ВГД, поля зрения и состояния ДЗН 4 раза в год. Хирургия хрусталика будет показана при снижении функционального состояния хрусталика за счет его дальнейшего помутнения или при выявлении глаукомы левого глаза на фоне патологического иридо-лентикулярного контакта.
Клинический пример №3
Пациент К. 70 лет обратился с жалобами на ухудшение зрения обоих глаз. Пациент пользуется очками для чтения sph+5,0 и для дали sph+2,0, но они стали хуже помогать видеть. При обследовании:
Vis ОД = 0,1 sph + 1,75 = 0,5 Vis OS = pr. certa
ВГД OD = 16 мм рт.ст. OS = 17 мм рт.ст. по Маклакову
OD - спокоен, роговица прозрачна, передняя камера 2,8 мм, влага прозрачна, зрачок диаметром 2,8 мм, вяло реагирует на свет, иридохрусталиковая диафрагма смещена кпереди, деструкция пигментной каймы с пигментной дисперсией, хрусталик с начальными помутнениями в ядре, ДЗН бледно-розовый, границы четкие, ЭД 0,3, a/v=1/2, макулярные рефлексы сохранены.
OS - спокоен, роговица прозрачна, передняя камера 2,5 мм, влага прозрачна, зрачок диаметром 2,8 мм, ригидный, иридохрусталиковая диафрагма смещена кпереди, деструкция пигментной каймы с дисперсией пигмента, хрусталик диффузно мутный с бурым оттенком, глазное дно не просматривается.
Был установлен диагноз: OD - начальная возрастная катаракта, OS - зрелая возрастная катаракта, OU - гиперметропия слабой степени.
Пациенту была проведена оценка функционального состояния правого и левого глаз по описанному выше способу: OD прозрачность - 1 балл, рефракция - 1 балл, аккомодация - 0 баллов, топография - 0 баллов, капсульно-связочная поддержка - 1 балл
ИТОГО OD: 3 балла - низкое функциональное состояние хрусталика.
OS: прозрачность - 0 баллов, рефракция - 0 баллов, аккомодация - 0 баллов, топография - 0 баллов, капсульно-связочная поддержка - 1 балл
ИТОГО OS: 1 балл - низкое функциональное состояние хрусталика.
С учетом низкого функционального состояния хрусталиков обоих глаз пациенту была выполнена билатеральная ФЭ+ИОЛ с интервалом в 1 сутки в условиях трехдневного пребывания в стационаре.
При обследовании через 1 неделю после операции:
Vis ОД = 1,0 Vis OS = 0,7 sph - 0,75 = 1,0
ВГД OD = 14 мм рт.ст. OS = 15 мм рт.ст. по Маклакову
Послеоперационный период протекал без осложнений. При наблюдении в течение 1,5 лет острота зрения обоих глаз оставалась высокой, у пациента снизилась зависимость от очков.