СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВЫПАДЕНИЯ МАТКИ
METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF UTERINE PROLAPSE

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, может быть использовано для хирургического лечения опущения или выпадения матки у женщин молодого и среднего возраста, заинтересованных в сохранении детородной и/или менструальной функции.
Всемирной организацией здравоохранения выделены следующие возрастные группы населения: молодой возраст - 25-44 лет; средний возраст - 44-60 лет; пожилой возраст - 60-75 лет; старческий возраст - 75-90 лет и после 90 лет - долгожители.
Пролапс гениталий (периферическое смещение матки и/или стенок влагалища в результате растяжения фасциальных структур малого таза) является одним из самых распространенных и проблемных заболеваний в гинекологии. В большинстве случаев пролапс гениталий является сочетанным, то есть вместе с половыми органами в пролапсе участвуют смежные органы малого таза (мочевой пузырь, прямая кишка, петли кишечника). Частота встречаемости данной патологии из года в год остается высокой, по данным различных авторов она варьирует от 28 до 56,3%. Данное заболевание нередко встречается в молодом возрасте, имеет тенденцию к прогрессированию. Причины развития пролапса многочисленны, среди них необходимо выделить дисплазию соединительной ткани, родовой травматизм, тяжелый физический труд, эстрогендефицитные состояния и некоторые хронические заболевания, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления.
Тяжелые формы пролапса гениталий создают большую проблему для гинекологов не только из-за широкой распространенности заболевания, но и ввиду частых рецидивов, требующих повторных, подчас неоднократных оперативных вмешательств. Среди многочисленных форм пролапса гениталий значительную проблему у женщин молодого возраста представляет опущение и выпадение матки.
Известен способ хирургического лечения опущения и выпадения матки и стенок влагалища, при котором после проведения интрафасциальной гистерэктомии производят укрепление купола влагалища связочным аппаратом (RU 2242942, С2). При этом культю укороченной круглой связки подшивают нерассасывающейся лигатурой к крестцово-маточной связке на соответствующей стороне, другим концом лигатуры прошиваются задняя и передняя стенки влагалища вместе с предпузырной фасцией у бокового свода влагалища восьмеркообразным швом. Таким образом, фиксируют в единый блок крестцово-маточную, кардинальную, круглую связки, предпузырную фасцию и стенки влагалища, при этом связочный аппарат закрепляет купол влагалища, а круглая связка выполняет подвешивающую функцию.
Анатомо-физиологическое обоснование вагинопексии связочным аппапратом: при проведении этой операции имеется возможность надежной фиксации купола влагалища за счет дополнительной мощной связочной структуры, которая несет в себе одновременно фиксирующую, подвешивающую и поддерживающую функции. Однако недостатком данной методики является ее травматичность - необходимость выполнения гистерэктомии, что для молодых пациенток в ряде случаев является абсолютно неприемлемым.
Известны также способы коррекции апикального пролапса за счет укорочения подвешивающих связок матки (круглых и широких маточных связок), а также различные варианты вентрофиксации (Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., Попов А.А. Оперативная гинекология. Москва, «МЕДпресс-информ», 2017 год. 320 с.). Анализ данных литературы показывает, что самое большое число рецидивов отмечено после различных вариантов гистеропексии круглыми связками, поскольку в условиях несостоятельности соединительной ткани круглые связки склонны к растяжению. Также большое количество рецидивов имеет широко распространенная ранее вентрофиксация матки по Кохеру (пластическая операция, при которой матка фиксируется к передней брюшной стенке), кроме того данная операция нефизиологична, способствует прогрессированию пролапса и неудовлетворительным функциональным результатам.
Известен метод лапароскопическоголечения опущения и выпадения внутренних половых органов с использованием синтетического лоскута - mesh-вагинопексия (патент №2182470). Эффект при этом достигается путем укрепления наиболее мощного и легкодоступного при лапароскопии участка - крестцово-маточных связок - синтетическими лоскутами размерами 2×30 см, проведенными к связкам экстраперитонеально. При этом «мягкая» фиксация лоскутов к апоневрозу с использованием надапоневротического моста между правым и левым фрагментами лоскута позволяет избежать прорезывания фиксирующих лигатур и рецидива пролапса. Недостатком данного способа оперативного лечения является невозможность уменьшения степени выраженности или устранения цистоцеле, которое в большинстве случаев сопутствует апикальному пролапсу. Также известен способ лапароскопической сакрокольпопексии (Попов А.А., Атрошенко К.В.. Слободянюк Б.А., Федоров А.А., Мананникова Т.Н., Тюрина С.С.. Коваль А.А., Барто Р.А.. Головин А.А. лапароскопическая и робот-ассистированная сакрокольпопексия в лечении пациенток с генитальным пролапсом. Российский вестник акушера-гинеколога. Том 16. Номер 2. Год: 2016. Страницы 65-69), при котором коррекция апикального пролапса осуществляется за счет фиксации экстраперитонеально расположенного сетчатого протеза нерассасывающимися лигатурами с одной стороны к поперечной пресакральной связке на уровне промонториума, с другой стороны - к леваторам и задней стенке шейки матки.
Недостатками данной операции являются ее травматичность (при выполнении данного вмешательства возможно ранение прямой кишки, кровотечение при выделении леваторов), а также невозможность коррекции опущения передней стенки влагалища и цистоцеле, поскольку фиксация протеза производится только к задним отделам шейки матки и леваторам.
Наиболее близким к предполагаемому (прототипом) является способ апоневротической утеропексии (SU 1052226 А), при котором после проведения чревосечения крестцово-маточные связки фиксируются нерассасывающимся гипоаллергенным шовным материалом к апоневротическим лоскутам, выкроенным из апоневроза наружных косых мышц живота и проведенным к крестцово-маточным связкам экстраперитонеально.
Недостатком данного способа являются рецидивы выпадения матки, обусловленные использованием при данной технологии апоневротических лоскутов у больных с исходной несостоятельностью соединительной ткани, наблюдаемой в той или иной степени у пациенток с генитальным пролапсом. Также недостатком данной операции является тот факт, что она не позволяет устранить или уменьшить степень выраженности цистоцеле, поскольку фиксация лоскутов производится к крестцово-маточным связкам, в то время как передняя стенка влагалища остается интактной.
Техническая проблема заключается в создании эффективного и надежного способа хирургической коррекции выпадения матки, не сопровождающегося рецидивами заболевания, при условии сохранения важного детородного органа - матки.
Технический результат заключается в
- обеспечении надежной коррекции выпадения матки и снижении количества рецидивов пролапса гениталий за счет адекватного протезирования связочного аппарата матки путем ее фиксации к наиболее прочной структуре - апоневрозу передней брюшной стенки;
- минимизации риска развития вентральной послеоперационной грыжи в связи с отсутствием дефекта апоневроза при укреплении матки синтетическими лоскутами;
- возможности контроля и коррекции глубины влагалищных сводов и степени натяжения используемых лоскутов в момент их фиксации к области крестцово-маточных связок и передней стенке шейки матки путем проведения влагалищного исследования.
Сущность изобретения заключается в следующем.
Для хирургического лечения выпадения матки выполняют лапаротомию по Пфанненштилю. Матка сохраняется. Вскрывают париетальную брюшину между круглой и воронко-тазовой связками на протяжении 2,5-3,5 см, задний листок широкой маточной связки ближе к крестцово-маточной связке с каждой стороны и пузырно-маточную складку. После этого отсепаровывают мочевой пузырь, обнажая лобково-шеечную фасцию и переднюю стенку шейки матки. Выкраивают два синтетических лоскута прямоугольной формы длиной 12-14 см, шириной 2,0-3,0 см. Каждый лоскут разрезают продольно, начиная от одного из его концов, на протяжении 8-9 см, разделяя его на два отдела прямоугольной формы одинаковой ширины, сохраняя при этом связь полученных отделов с нерасщепленным другим концом лоскута. Затем формируют экстраперитонеальный тоннель, отслаивая параметральную клетчатку от париетальной брюшины между круглой и воронко-тазовой связками. Проводят через тоннель нерасщепленный конец лоскута, выводят его на переднюю брюшную стенку в подвздошной области латеральнее наружной косой мышцы живота, располагая лоскут между мышцами передней брюшной стенки и апоневрозом. Лоскут фиксируют нерассасывающимися лигатурами к краю апоневроза в области угла разреза соответствующей стороны. Аналогично проводят и фиксируют второй лоскут с другой стороны. Свободный конец одного из отделов, сформированных на другом конце лоскута, проводят экстраперитонеально под круглой связкой матки и фиксируют нерассасывающимися лигатурами к лобково-шеечной фасции и передней стенке шейки матки соответствующей стороны. Свободный конец второго отдела, проводят экстраперитонеально через задний листок широкой маточной связки и фиксируют аналогичными лигатурами к крестцово-маточной связке соответствующей стороны. Аналогично проводят и фиксируют отделы, полученные на расщепленном конце второго лоскута с другой стороны. При этом натяжение лоскутов регулируют с использованием влагалищного исследования и считают его достаточным при расстоянии от входа во влагалище до его переднего свода равном 9-10 см, а от входа во влагалище до его заднего свода - 11-12 см.
Способ осуществляется следующим образом.
Под спинальной анестезией или эндотрахеальным наркозом производят лапаротомию (разрез передней брюшной стенки) по Пфанненштилю. После вскрытия брюшной полости производят ревизию органов малого таза и брюшной полости, уточняют диагноз.
Далее переходят к проведению основного этапа операции - экстраперитонеальному укреплению матки синтетическими лоскутами. Для этого вскрывают париетальную брюшину между круглой и воронко-тазовой связками на протяжении 2,5 см - 3,5 см. Также вскрывают задний листок широкой маточной связки непосредственно у крестцово-маточной связки соответствующей стороны. Вскрывают пузырно-маточную складку, мочевой пузырь отсепаровывают вниз за лоно, обнажают лобково-шеечную фасцию и переднюю стенку шейки матки. Выкраивают синтетические лоскуты длиной 12-14 см, шириной 2-3 см. Каждый лоскут разрезают продольно на протяжении 8-9 см с формированием переднего и заднего отделов («рукавов»). Формируют экстраперитонеальный тоннель, отслаивая параметральную клетчатку от париетальной брюшины между круглой и воронко-тазовой связками. Проводят через тоннель широкий нерасщепленный конец лоскута и выводят его на переднюю брюшную стенку в подвздошной области латеральнее наружного края наружной косой мышцы живота и фиксируют к краю апоневроза в области угла разреза соответствующей стороны нерассасывающейся лигатурой. При этом лоскут располагают между мышцами передней брюшной стенки и апоневрозом. Аналогично фиксируют и проводят второй лоскут с другой стороны.
Передний «рукав» лоскута проводят экстраперитонеально под круглой связкой матки и фиксируют нерассасывающейся лигатурой к лобково-шеечной фасции и передней стенке шейки матки соответствующей стороны. Задний рукав также проводят экстраперитонеально через задний листок широкой маточной связки и фиксируют аналогичной лигатурой к крестцово-маточной связке соответствующей стороны. Аналогичным образом производят проведение и фиксацию лоскутов с другой стороны.
Натяжение лоскутов регулируют с использованием влагалищного исследования и считают его достаточным при расстоянии от входа до переднего свода влагалища 9-10 см, а от входа до заднего свода влагалища 11-12 см.
Функцию подвешивающего аппарата матки полностью берут на себя лоскуты из синтетического гипаллергенного сетчатого материала, которые фиксируют матку к наиболее прочной структуре - апоневрозу передней брюшной стенки.
Для доказательств возможности реализации заявленного назначения и достижения указанного технического результата приводим следующие данные.
Клинический пример.
Больная Т., 36 лет, поступила в клинику с жалобами на ощущение инородного тела во влагалище, затрудненное, частое мочеиспускание, тянущие боли внизу живота. По поводу пролапса гениталий наблюдается в течение 2 лет, впервые опущение матки и стенок влагалища диагностировано через два года после срочных самопроизвольных родов крупным плодом. В течение последующих лет проводилось динамическое наблюдение, заболевание прогрессировало до неполного выпадения матки, в связи с чем направлена на оперативное лечение. Сопутствующие заболевания: варикозное расширение вен нижних конечностей.
В момент поступления в клинику при влагалищном исследовании обнаружено: половая щель зияет, при натуживании за пределы входа во влагалище выступает шейка матки - цилиндрической формы, слизистая чистая. До входа во влагалище опускаются передняя и задняя стенки влагалища, задняя стенка мочевого пузыря, передняя стенка прямой кишки. Матка не увеличена, плотная, безболезненная, при натуживании смещается до средней трети влагалища. Придатки с обеих сторон без особенностей. После проведения обследования в клинике под спинальной анестезией произведена операция: чревосечение по Пфанненштилю, экстраперитонеальное укрепление матки синтетическими лоскутами по предлагаемой методике. Кровопотеря во время операции составила менее 100 мл. Продолжительность операции 55 минут. Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление раны первичным натяжением, выписана на 6 сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии под наблюдение акушера-гинеколога по месту жительства. В последующем проводилось динамическое наблюдение, пациентка осмотрена через 2 месяца, 6 месяцев, 1 год после операции: самочувствие и состояние женщины остаются удовлетворительными, рецидива заболевания нет.
С использованием заявляемого способа были обследованы и оперированы 10 женщин с опущением, неполным или полным выпадением матки в возрасте от 27 до 42 лет. Срок наблюдения за оперированными пациентками составил от 2 месяцев до 2,5 лет. У всех пациенток после операции оценивалось качество фиксации матки. Во всех десяти случаях стояние апикальной части влагалищной трубки полностью соответствовало физиологическим нормам, клинически значимых форм опущения матки или стенок влагалища не зафиксировано.
При анализе полученных результатов можно отметить, что фиксация матки при помощи проленовых лоскутов является высокоэффективной. Ни в одном случае не было зафиксировано осложнений, связанных с применением аллопласта (аллергические реакции, эрозия свода влагалища или отторжение синтетического материала).
Таким образом, использование трансабдоминальной экстраперитонеальной гистеропексии синтетическими лоскутами является высокоэффективным и может служить методом выбора в лечении выпадения матки.