Способ изготовления спейсера тазобедренного сустава при неопороспособной вертлужной впадине
METHOD OF MANUFACTURING A HIP JOINT SPACER IN AN UNSUPPORTABLE ACETABULUM

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии, и может использоваться для лечения больных с глубокой перипротезной инфекцией тазобедренного сустава при неопороспособной вертлужной впадине.
Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава является одним из самых эффективных методов лечения различных патологических состояний тазобедренного сустава, направленное, прежде всего, на улучшение качества жизни больного. Количество таких операций растет с каждым годом. Одним из самых грозных и неприятных осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава является глубокая перипротезная инфекция, частота которой составляет от 1 до 3% [ParviziJ, AdeliB, ZmistowskiB, RestrepoC,GreenwaldAS. Management of Periprosthetic Joint Infection: The Current Knowledge // J Bone Joint Surg Am. - 2012 - №94 - pp. e104(1-9)].
Возбудители перипротезной инфекции, как правило, формируют биопленки, связанные с поверхностью импланта. В составе биопленок микробы становятся устойчивыми к действию антибиотиков и иммунных механизмов пациента [Винклер Т., Трампуш А., Ренц Н., Перка К., Божкова С.А. Классификация и алгоритм диагностики и лечения перипротезной инфекции тазобедренного сустава // Травматология и ортопедия России - 2016 - 1 - с. 33-45].
Как только биопленка сформировалась, единственной возможностью вылечить инфекцию является удаление всех компонентов эндопротеза с радикальной санацией инфицированного очага. Для выполнения данных оперативных вмешательств требуется специальное оборудование, высокая квалификация ортопеда и длительное нахождение пациента в специализированном хирургическом стационаре, что значительно увеличивает затраты на его лечение.
Недооценивание риска катастрофических последствий инфекционного процесса больными и докторами, приводит к выполнению паллиативных операций по «иссечению свища», дебридмента в поздние сроки, не приводящих к санации очага, а к его прогрессированию, возрастающей антибиотикорезистентности микроорганизма, ухудшению состояния пациента и инвалидизации.
Одни авторы предлагают выполнять ревизионное эндопротезирование в один этап: удалять эндопротез, санировать инфицированный очаг и сразу устанавливать ревизионный имплант. Данная методика требует ряда особых условий, таких как: отсутствие метициллинрезистентных стафилококков, хорошее состояние мягких тканей и отсутствие свищей. Даже при соблюдении этих условий, применение одноэтапного ревизионного эндопротезирования в условиях глубокой перипротезной инфекции тазобедренного сустава остается открытым [Мурылев В.Ю., Холодаев М.Ю., Рукин Я.А., Лычагин А.В., Карпов В.В., Римашевский Д.В., Елизаров П.М. Применение спейсеров для лечения глубокой перипротезной инфекции тазобедренного и коленного суставов // Вестник травматологии и ортопедии - 2013 - 3 - c. 18-24].
«Золотым стандартом» лечения глубокой перипротезной инфекции остается двухэтапное ревизионное эндопротезирование. Первый этап: удаление эндопротеза с санацией перипротезной зоны и установкой спейсера, второй этап при условии купирования инфекции, от 3 месяцев до 1 года - ревизионное эндопротезирование. Задача спейсера на период его функционирования - поддержание концентрации антибиотика в области тазобедренного сустава, заполнение объема после удаления эндопротеза, соответственно профилактика избыточного образования рубцов и формирования гематом. Функционально выгоднее устанавливать артикулирующие спейсеры, при которых сохраняется опороспособность нижней конечности и возможно осуществление движений в тазобедренном суставе. Однако, при разрушениях вертлужной впадины, когда имеется дефицит тела подвздошной кости (дефекты вертлужной впадины по классификации Paprosky IIC, IIIA и IIIB), вертлужная часть спейсера будет вывихиваться и мигрировать проксимально, в результате чего конечность становится неопороспособной.
Существует несколько вариантов артикулирующих спейсеров для лечения глубокой перипротезной инфекции тазобедренного сустава.
Известны предварительно изготовленные однополюсные спейсеры тазобедренного сустава компании Tecres Шталия)[http://www.tecres.it]. Такой спейсер выполнен из костного цемента с антибиотиком, армирован металлическим стержнем, устанавливается в канал бедренной кости и вправляется в вертлужную впадину. Внутриканальная часть спейсера может иметь разную длину, а головка спейсера разный диаметр, что позволяет подобрать его под индивидуальную анатомию пациента.
Известен спейсер тазобедренного сустава [Патент на полезную модель №123662, опубликовано 10.01.2013]. Данный спейсер выполнен из костного цемента с антибиотиком и содержит три элемента. Первый элемент выполнен в виде шара, второй - в виде «седловидной» ножки бедренного компонента, третий элемент, расположенный между первыми двумя, имеет форму полусферической шайбы.
Основным недостатком этих спейсеров является то, что они не будут удерживаться в неопороспособной вертлужной впадине и мигрировать проксимально, что будет приводить к укорочению нижней конечности и плохому функциональному результату.
Известен вертлужный компонент спейсера тазобедренного сустава [Патент на полезную модель №145498, опубликовано 20.09.2014]. Компонент представляет собой полусферическую чашку из костного цемента с добавлением в него антимикробных химиопрепаратов, выполненную с возможностью обеспечения вращения головки эндопротеза в ее внутренней полости. На внешней поверхности чашки выполнены равноудаленные друг от друга кольцевые выступы, расположенные под углом к горизонтальной оси чашки. На внешней поверхности чашки у торца имеется козырек с плавно сужающейся от центральной части к его бокам шириной.
Однако выступы и козырек данного компонента предотвращают медиальную миграцию, но не проксимальную и при значительных дефицитах вертлужной впадины он также будет мигрировать.
Известен способ эндопротезирования вертлужной впадины, включающий удаление инородных тел, рубцовых и некротизированных тканей из вертлужной впадины при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава, формирование ложа для чашки эндопротеза, введение в полость вертлужной впадины винтов и цемента для исправления костных дефектов[Патент на изобретение №2290121, опубликовано 10.07.2006].
Однако данный способ не может применяться для создания спейсера, поскольку с помощью костного цемента фиксируется вертлужный компонент эндопротеза и его будет сложно удалить во время второго этапа ревизионного эндопротезирования. Кроме того, при данном способе не используется костный цемент с антибиотиком, что также не подходит для использования в качестве спейсера.
Проблемой, решаемой изобретением, является способ изготовления спейсера тазобедренного сустава при неопороспособной вертлужной впадине.
Технический результат состоит в обеспечении стабильной фиксации эффективного артикулирующего спейсера с антибиотиком в неопороспособной вертлужной впадине с возможностью последующего легкого его удаления.
Поставленная проблема решается способом изготовления спейсера тазобедренного сустава при неопороспособной вертлужной впадине, заключающимся в том, что удаляют компоненты эндопротеза тазобедренного сустава с иссечением нежизнеспособных тканей и свищей, санируют ложе эндопротеза, после чего проксимальную часть простерилизованного бедренного компонента эндопротеза с головкой обрабатывают костным цементом с антибиотиком на протяжении 2-3 см, устанавливают в канал бедренной кости с углом антеверсии 10-15 градусов и расстоянием от центра головки до малого вертела, равным аналогичному на противоположной стороне, при этом в зоне дефекта тела подвздошной кости с помощью сверла диаметром 3-3,5 мм формируют два отверстия с прохождением второго кортикального слоя подвздошной кости, определяют их глубину, вводят спонгиозные винты с резьбой диаметром 6-6,5 мм таким образом, чтобы они выступали над поверхностью кости на 20-25 мм, в вертлужную впадину укладывают вязкую массу костного цемента с антибиотиком так, чтобы он полностью заполнил вертлужную впадину со всеми дефектами и выступающие части винтов, в цементную массу вправляют бедренную часть спейсера не более, чем на глубину головки, после полимеризации цемента выполняют дренирование и ушивание раны.
Способ реализуют следующим образом. С иссечением старого послеоперационного рубца осуществляют доступ к эндопротезу тазобедренного сустава. Нежизнеспособные ткани и свищи иссекают. Производят вывих эндопротеза. Выполняют удаление компонентов эндопротеза вместе с костным цементом и инородными телами. Осуществляют тщательную санацию ложа эндопротеза и окружающих тканей с промыванием струей физиологического раствора и антисептиками. В зоне дефекта тела подвздошной кости с помощью сверла диаметром 3-3,5 мм формируют два - три отверстия с прохождением второго кортикального слоя подвздошной кости. С помощью измерителя определяют глубину полученного отверстия. Длину вводимого винта определяют как длину просверленного отверстия плюс 20-25 мм. Далее в отверстия в пределах их глубины вводят спонгиозные винты с резьбой диаметром 6-6,5 мм, таким образом, чтобы 20-25 мм от длины винта выступали над поверхностью кости, а диаметр винта был на 2,5-3 мм больше, чем диаметр отверстия, что обеспечивает прочную фиксацию в кости.
Для изготовления бедренной части спейсера применяют простерилизованный бедренный компонент эндопротеза с головкой (моноблочный или модульный). Костным цементом с антибиотиком обрабатывают проксимальную часть компонента на протяжении 2-3 см и устанавливают в канал бедренной кости с углом антеверсии 10-15 градусов и расстоянием от центра головки до малого вертела, равным аналогичному на противоположной стороне.
В вертлужную впадину укладывают вязкую массу костного цемента (80-120 г) так, чтобы он полностью заполнил вертлужную впадину со всеми дефектами и выступающие части винтов. Импакция цемента в кость не осуществляется. В цементную массу вправляют бедренную часть спейсера, не более, чем на глубину головки.
После полимеризации цемента выполняют дренирование и ушивание раны. Вид спейсера представлен на фиг. 1, где 1 - бедренный компонент, 2 -костный цемент, 3 - спонгиозные винты.
С использованием предложенной методики сохраняется возможность движений головки бедренной части спейсера в вертлужной впадине. Винты, прочно фиксированные в кости, армируют цементную массу и не позволяют ей мигрировать. Отсутствие импакции цемента в кость в вертлужной части и наличие цемента только в проксимальном отделе бедренной части позволяют легко расколоть и удалить спейсер во время второго этапа ревизионной операции.
Клинический пример:
Пациентка Г. 57 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в области правого тазобедренного сустава, нарушение опороспособности правой нижней конечности, периодически повышение температуры тела.
Из анамнеза: в 2003 году по поводу диспластического коксартроза выполнено тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава. В 2012 году по поводу расшатывания эндопротеза выполнено ревизионное эндопротезирование. Спустя год после операции стали появляться эпизоды повышения температуры тела и боли в правом тазобедренном суставе.
При осмотре: боли при движениях в правом тазобедренном суставе, смешанная контрактура, гиперемия послеоперационного рубца.
На догоспитальном этапе выполнена пункция правого тазобедренного сустава, получен Enterococcus faecium.
На представленных рентгенограммах - нестабильность комопонентов эндопротеза правого тазобедренного сустава.
Учитывая клинико-лабораторные данные установлен диагноз: глубокая перипротезная инфекция правого тазобедренного сустава. Принято решение о двухэтапном ревизионном эндопротезировании правого тазобедренного сустава. Первый этап: удаление компонентов эндопротеза с санацией послеоперационной раны и установкой артикулирующего спейсера.
В марте 2016 года выполнена операция. После иссечения рубца осуществлен доступ к правому тазобедренному суставу. Выделилось около 50 мл мутной серозно-геморрагической жидкости. Взят посев. Выполнено удаление вертлужного и бедренного компонентов эндопротеза. Патологические грануляции и нежизнеспособные ткани удалены, выполнена санация ложа эндопротеза и окружающих тканей промыванием струей физиологического раствора и йодопирроном.
Выявлен дефект тела подвздошной кости с сохранением около 60% поддерживающей кости вертлужной впадины, что соответствует дефициту вертлужной впадины Paprosky IIIA.
В тело подвздошной кости в зону дефекта введено 2 спонгиозных винта, так, чтобы они выступали над костью на длину 2 см. Простерилизованный бедренный компонент эндопротеза тазобедренного сустава обработан костным цементом с антибиотиком в проксимальной части на протяжении 3 см, после чего введен в канал бедренной кости с соблюдением необходимого угла антеверсии и высоты посадки.
80 г костного цемента с антибиотиком уложено в вертлужную впадину и дефект до краев, полностью покрывая выступающие винты. В цементную массу вправлена головка бедренной части спейсера. После полимеризации цемента получен артикулирующий спейсер со стабильной фиксацией его частей. Установлен дренаж, рана ушита наглухо.
Спустя 6 месяцев выполнен второй этап ревизионного эндопротезирования. Вертлужная и бедренные части спейсера удалены без технических трудностей. Имплантирован ревизионный эндопротез.
Способ изготовления спейсера тазобедренного сустава при неопороспособной вертлужной впадине позволяет обеспечить стабильную фиксацию эффективного артикулирующего спейсера с антибиотиком в неопороспособной вертлужной впадине с возможностью последующего легкого его удаления.