Задержка полового развития у мальчиков пубертатного возраста

ИСМАИЛОВ С.И., МИРЗАРАХИМОВА З.Х., УЗБЕКОВ К.К.

Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр эндокринологии, г. Ташкент, Узбекистан

ЗАДЕРЖКА ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ У МАЛЬЧИКОВ ПУБЕРТАТНОГО ВОЗРАСТА

Резюме. Представлены результаты обследования 55 мальчиков 12-16 (14,8 ± 0,5) лет с задержкой полового развития. По совокупности клинических особенностей обследованные дети разделены на 3 группы: 1-я группа — 18 мальчиков с задержкой физического развития, 2-я группа — 12 мальчиков с задержкой полового развития на фоне крипторхизма, 3-я группа — 25 мальчиков, имеющих задержку полового развития на фоне ожирения, 4-я группа (контрольная) — 10 мальчиков. Обследование включало оценку физического развития и пубертата, определение полового развития по шкале Таннера, определение в сыворотке крови содержания лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона, тестостерона и сексстероидсвязывающего глобулина. Конституциональная задержка полового развития установлена у 93 % мальчиков с задержкой роста на основании совокупности клинических и гормональных данных (задержка роста и костного возраста, наличие пубертатного выброса лютеинизирующего гормона). Гипогонадотропный гипогонадизм выявлен у 42,8 % мальчиков, имеющих паховую ретенцию яичка в анамнезе.

Ключевые слова: задержка полового развития, задержка физического развития, крипторхизм, ожирение.

Оригинальные исследования

/Original Researches/

Задержкой полового развития (ЗПР) следует считать состояние, когда появление кардинальных признаков полового созревания после 14 лет отстает от нормативных на 2 года и больше и требует исключения гипого-надизма. Достаточно часто ЗПР расценивают как пограничное состояние между нормальным развитием и гипогонадизмом, что и определяет выжидательную тактику ряда специалистов.

По данным разных авторов, частота ЗПР у мальчиков составляет от 2,5 до 9,8 %, причем за последнее время отмечается ее увеличение [1, 2]. Патологическими состояниями следует считать отсутствие прогрессиро-вания пубертата при его нормальном и своевременном старте, т.е. когда проходит более 5 лет от появления первых признаков полового развития до полного развития гонад [3].

Систематическое исследование данного вопроса в Республике Узбекистан проводилось недостаточно. Следует упомянуть работы Т.М. Мухамедова по изучению распространенности эндокринопатий и отклонений физического развития детей в Узбекистане [4], посвященные в основном исследованию распространенности эндемического зоба среди детского населения. Имеющиеся в литературе сообщения по ЗПР у мальчиков не обобщены и разбросаны в различных источниках. В связи с этим становится актуальным изучение этиологии, диагностики и лечения задержки полового развития мальчиков пубертатного возраста в местном регионе.

Являясь неблагоприятным фактором для конечного роста, задержка полового развития приводит к нарушению физиологического становления репродуктивной функции и формирования правильных пропорций тела. При этом следует отметить отклонение от нормального психологического становления личности подростка [5].

При изучении данной проблемы следует дифференцировать гипогонадизм, основанный на генных мутациях, органическую патологию мозга или недостаточность половых желез, и функциональную задержку полового развития, основанную на позднем созревании гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы. Поэтому установление истинной этиологии ЗПР у мальчиков пубертатного возраста становится актуальным, так как определяет клинический подход к лечению данного заболевания и репродуктивный прогноз для пациента.

Целью данного исследования является изучение клинико-гормональной взаимосвязи при задержке полового развития мальчиков.

Материалы и методы исследования

В исследование были включены 55 мальчиков в возрасте 12—16 лет, обратившихся в РСНПМЦЭ по поводу ЗПР в период 2009—2010 гг. 1-ю группу составили 18 мальчиков, имеющих ЗПР на фоне задержки физического развития (ЗФР), 2-ю группу — 12 мальчиков с ЗПР на фоне крипторхизма: односто-

роннего у 7 детей (2А группа), двустороннего у 5 детей (2Б группа), 3-ю группу составили 25 мальчиков, имеющих ЗПР на фоне ожирения, 4-ю группу (контрольную) — 10 мальчиков. Из исследования были исключены мальчики, имеющие соматотропную недостаточность или соматогенные причины задержки роста и полового развития.

Обследование проводилось по единому алгоритму и включало в себя следующие исследования:

— анализ анамнестических данных;

— антропометрические исследования (измерение роста, массы тела, роста тела сидя, длины ног, размаха рук) с последующей оценкой физического развития и пропорциональности телосложения для определения типа пропорции тела. Определение индекса массы тела (ИМТ) для оценки избытка или дефицита массы тела и SDS ИМТ, соответствующих возрасту и полу;

— оценка полового развития на основании визуального осмотра и орхиометрии по шкале Таннера;

— гормональные исследования: определение в сыворотке крови содержания лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), тестостерона и сексстероидсвязывающего гормона (СССГ) методом радиоиммунного анализа.

Статистический анализ данных проведен с помощью программы Microsoft Excel Statistics, Version 4. Количественные показатели представлены в виде М ± SD, где M — выборочное среднее, SD — выборочное стандартное отклонение, для количественных признаков, распределение которых отличалось от нормального — в виде медианы (Ме). Различия считались статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Все мальчики обратились в РСНПМЦЭ в связи с отсутствием вторичных половых признаков. Результаты антропометрических исследований мальчиков с ЗПР на фоне задержки физического развития (1-я группа) приведены в табл. 1, соответственно в табл. 2 и 3 приведены результаты антропометрических исследований мальчиков с ЗПР на фоне крипторхизма и ожирения (2-я и 3-я группы).

Наряду с ЗПР все пациенты 1-й группы жаловались на задержку роста. Головная боль беспокоила 33 % больных, кроме того, 12 % детей жаловались на нестабильные показатели артериального давления. Во второй группе предъявляли жалобу на задержку роста 20,6 % пациентов, на высоко-рослость — 13,8 %, на головную боль — 22 %, на избыток массы тела — 27 %. Наиболее частыми жалобами пациентов 3-й группы были: избыточная масса тела — у 100 % детей, головная боль — у 70 % и повышение АД — у 30 %.

Применение центильных таблиц позволяет определить физическое развитие как среднее, выше или ниже среднего, высокое или низкое, а также гармоничное, дисгармоничное, резко дисгармоничное [6]. На основании количественных значений границ роста и массы тела, то есть перцентилей роста и массы тела, рассчитали аномальные значения физического развития (табл. 1, 2).

Как видно из данных табл. 1, в первой группе больных (ЗФР) задержка роста установлена в 66,6 % случаев, что соответствует «низкому» развитию. У

Таблица 1. Перцентили роста исследуемых пациентов

Группа 3-й центиль и ниже, 1-й коридор 3-10-й центили, 2-й коридор 10-25-й центили, 3-й коридор 25-90-й центили, 4, 5, 6-й коридоры 90-97-й центили, 7-й коридор

I 66,6 11,2 22,2 - -

II 16,6 16,6 33,3 33,3 -

III 4,0 28,0 16,0 40,0 12,0

IV (контроль) - 10,0 10,0 60,0 20,0

Примечание: значения выше 97-го центиля не выявлены.

Таблица 2. Перцентили массы тела исследуемых пациентов

Группа 3-й центиль и ниже, 1-й коридор 3-10-й центили, 2-й коридор 10-25-й центили, 3-й коридор 25-90-й центили, 4, 5, 6-й коридоры 90-97-й центили, 7-й коридор 97-й центиль и выше, 8-й коридор

I 55,5 22,2 11,1 11,1 - -

II - 16,6 33,3 50,0 - -

III - - - 8,0 16,0 76,0

IV (контроль) - 10,0 10,0 40,0 40,0 -

16,6 % больных с крипторхизмом в анамнезе также наблюдается задержка роста. Как видно из данных табл. 2, дефицит массы тела выявлен у 55,5 % больных с ЗФР, что соответствует низкой степени развития. У 76 % больных с ожирением выявлен избыток массы тела, что соответствует дисгармоничному развитию.

При оценке физического развития все дети первой группы имели показатели роста ниже средних значений: у 80 % мальчиков установлена задержка роста на основании значений SDS менее —2, у 20 % пациентов SDS роста соответствовало диапазону от —0,5 до —2. Медиана SDS роста в данной группе составила —2,23. Наряду с задержкой роста отмечалось отставание костного возраста в среднем на 2,8 ± 0,7 года. Дефицит массы тела выявлен у 44 % детей. Все мальчики имели мезоморфальный тип телосложения.

При оценке вторичных половых признаков детей второй группы средний объем тестикул составил 4,0 ± 0,4 мл. По данным орхиометрии, половое развитие всех мальчиков второй группы также соответствовало 1-й стадии полового развития по шкале Таннера.

В третьей группе объем тестикул обследуемых мальчиков составил 3,31 ± 0,30 мл. По данным орхио-метрии, половое развитие 75 % мальчиков третьей группы соответствовало 1-й стадии, 25 % — 2-й стадии полового развития. Следует отметить: проведенные аналогичные обследования мальчиков в контрольной группе показали, что половое развитие здоровых детей пубертатного возраста по шкале Таннера соответствовало 3-5-й стадии развития: у 30 % — 3-й стадии, 30 % — 4-й стадии и у 40 % — 5-й стадии (табл. 3).

Биохимический анализ содержания ЛГ, ФСГ, тестостерона и СССГ позволил выявить их уровень в сыворотке крови мальчиков с ЗПР (табл. 4).

Как видно из данных табл. 2, содержание ЛГ, общего и свободного тестостерона в 1-й группе ниже уровня показателей контрольной группы и соответствует допу-бертатному возрасту.

Гормональные исследования сыворотки крови мальчиков второй группы выявили низкие значения гонадо-тропинов — ЛГ, тестостерона, что также соответствовало допубертатному возрасту.

Таблица 3. Оценка полового развития мальчиков по шкале Таннера

Группы Длина пениса, см Ширина пениса, см Объем тестикул, мл Стадия полового развития по Таннеру

I (n = 18) 2,90 ± 0,30 1,30 ± 0,08 3,22 ± 0,30 I стадия — 100 %

Р p < 0,05 p < 0,05 p < 0,05

II (n = 13) 2,03 ± 0,20 1,17 ± 0,10 4,0 ± 0,4 I стадия — 100 %

Р p < 0,05 p < 0,05 p > 0,05

III (n = 25) 2,29 ± 0,20 1,29 ± 0,08 3,31 ± 0,30 I стадия — 75 % II стадия — 25 %

Р p < 0,05 p < 0,05 p < 0,05

Контроль(n = 10) 6,42 ± 0,20 2,28 ± 0,08 13,60 ± 1,05 III стадия — 30 % IV стадия — 30 % V стадия — 40 %

Примечание: достоверность различий при p < 0,05 в сравнении с контролем.

Таблица 4. Содержание гормонов в сыворотке крови мальчиков с ЗПР

Группы ЛГ, МЕ/л ФСГ, МЕ/л Тестостерон СССГ, нмоль/л

общий, нмоль/л свободный, пг/мл

I (n = 18) 1,37 ± 0,20 1,56 ± 0,30 7,46 ± 0,70 6,68 ± 0,80 36,06 ± 2,90

Р p < 0,05 p < 0,05 p < 0,05 p < 0,05 p < 0,05

II (n = 13) 1,31 ± 0,20 2,27 ± 0,50 7,20 ± 0,05 7,15 ± 0,10 39,7 ± 7,6

Р p < 0,05 p < 0,05 p < 0,05 p < 0,05 p > 0,05

III (n = 25) 2,35 ± 0,40 3,01 ± 0,50 7,68 ± 0,30 7,74 ± 0,60 22,64 ± 1,80

Р p < 0,05 p < 0,05 p < 0,05 p < 0,05 p < 0,05

Контроль(n = 10) 2,82 ± 0,20 3,41 ± 0,50 17,4 ± 1,4 14,2 ± 1,2 42,85 ± 1,90

Примечание: достоверность различий при p < 0,05 в сравнении с контролем.

При ЗПР на фоне ожирения средний уровень го-надотропинов ниже контрольного уровня. Обращает на себя внимание уровень содержания СССГ в пределах нормы во всех трех группах, что может свидетельствовать о том, что при ЗПР низкий уровень гонадотропных гормонов не зависит от СССГ и не влияет на уровень этого гормона.

Выводы

Анализ клинического материала, полученного при обследовании подростков в трех группах исследования, позволил выделить следующие варианты ЗПР:

1. На основании совокупности клинических и гормональных данных — задержка роста и костного возраста, наличие пубертатного выброса ЛГ — конституциональная ЗПР установлена у 93 % мальчиков (первая группа, задержка физического развития).

2. На фоне крипторхизма гипогонадотропный гипогонадизм выявлен у 42,8 % мальчиков, имеющих паховую ретенцию яичка в анамнезе (вторая группа). Для подтверждения врожденных форм ги-погонадотропного гипогонадизма пациенты данной группы нуждаются в проведении генетического обследования.

3. Установлена взаимосвязь избыточной массы тела с нарушением эндокринной регуляции пубертата у мальчиков с ожирением на основании клини-ко-гормональных особенностей — наличия положи-

тельной корреляции ИМТ с уровнем сывороточного ЛГ и отрицательной корреляции ИМТ с уровнем тестостерона.

Список литературы

1. Лисс В.Л., Савченко О.Н. Задержка полового развития у мальчиков // Проблемы эндокринологии. — 1990. — № 5. — С. 58-62.

2. Стулий Л.А., Филиппова Н.В., Левчук Л.П. и др. Частота нарушений полового развития у школьников-подростков, учащихся общеобразовательных школ и профессиональных училищ. — Киев: Здоровье, 1991.

3. Jesus Pozo, Jesus Argente // Horm. Res. — 2003. — V. 60. — 3. — Р. 35-48.

4. Мухамедов Т.М. Изучение распространенности эндо-кринопатий и отклонений физического развития среди детей и подростков Узбекистана, разработка мер их профилактики: Автореф. дис. на соиск. д-ра мед. наук. — Ташкент, 1994. — 41 с.

5. Болотова Н.В., Райгородская Н.Ю. Задержка полового развития мальчиков // Проблемы эндокринологии. — 2009. — Т. 55, № 5. — С. 19-23.

6. Диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и подростков / Под ред. Н.П. Шабалова. — М.: МедПресс, 2002. — С. 384-387.

Получено 05.12.11 D

1сма'1'лов С.1., МiрзарахiмоваЗ.Х., Узбеков К.К. Республ'канський спецалзований науково-практичний медичний центр ендокринологП, м. Ташкент, Узбекистан ЗАТРИМКА СТАТЕВОГО РОЗВИТКУ В ХЛОПЧИЮВ ПУБЕРТАТНОГО В^

Резюме. Подано результата обстеження 55 хлопчишв 12—16 (14,8 ± 0,5) роив iз затримкою статевого розвитку. За сукупшстю клшчних особливостей обстежеш дии роздшеш на 3 групи: 1-ша група — 18 хлопчишв iз затримкою с^зичного розвитку, 2-га група — 12 хлопчишв iз затримкою статевого розвитку на фон крипторхiзму, 3-я група — 25 хлопчишв, яш мають затримку статевого розвитку на фош ожиршня, 4-та група (контрольна) — 10 хлопчишв. Обстеження включало оцшку фiзичного розвитку та пубертату, визначення статевого розвитку за шкалою Таннера, визначення в сироватщ кровi змкту лютешзуючого гормону, фолжулостимулюючого гормону, тестостерону й глобулшу, що зв'язуе сексстеро'гд. Конституцюнальна затримка статевого розвитку встановлена в 93 % хлопчишв iз затримкою росту на пiдставi сукупноси ктшчних i гормональних даних (затримка росту й шсткового вжу, наявшсть пубертатного викиду лютетзуючого гормону). Гшогонадотропний гшогонадизм виявлено в 42,8 % хлопчишв, яш мають пахову ретенщю яечка в анамнезг

Ключовi слова: затримка статевого розвитку, затримка фiзичного розвитку, крипторх1зм, ожиршня.

IsmailovS.I., MirzarakhimovaZ.Kh., UzbekovK.K. Republic Specialized Scientific Practice Medical Centre of Endocrinology, Republic of Uzbekistan SEXUAL DEVELOPMENT RETARDATION OF CHILD MALES IN PUBERTAL AGE

Summary. The results of examination of 55 boys aged 12—16 years old (14,8 ± 0,5) with sexual development retardation have been shown in the article. According to the clinic features all children have been selected into 3 groups: the 1st group included 18 boys with physical development retardation, the 2nd group consisted of12 boys with sexual development retardation associated with cryptorchism, the 3d group consisted of 25 boys with sexual development retardation associated with obesity, the 4th control group included 10 healthy boys. The investigation included the evaluation of physical development and puberty condition as well as determination of sexual development according to Tanner's scale, evaluation of blood serum luteinizing hormone, follicle-stimulating hormone, testosterone and sex-steroid binding globulin. Constitutional sexual development retardation has been determined in 93 % boys with growth retardation based on totality of clinical and hormones data (growth and bone age retardation, presence of pubertal luteinizing hormone release in the history). Hypogonadotropic hypogonadism has been revealed in 42.8 % boys with inguinal cryptorchism in the history.

Key words: sexual development retardation, physical development retardation, cryptorchism, obesity.