Способ хирургического лечения мошоночной гипоспадии
SURGICAL METHOD OF SCROTAL HYPOSPADIAS

Изобретение относится к области медицины, а именно к урологии, и предназначено для хирургического лечения мошоночной гипоспадии.
Гипоспадия - это одна из самых распространенных врожденных аномалий строения мочеиспускательного канала у мужчин. Данная патология характеризуется расположением меатуса уретры (отверстия мочеиспускательного канала) на стволе полового члена, в промежности или мошонке. В настоящее время количество больных с этой патологией существенно возросло по сравнению с цифрами, которые фиксировались несколькими десятилетиями ранее. Гипоспадия у новорожденных выявляется в среднем с частотой 1:125.
Конкретная причина данной аномалии пока окончательно не ясна. Характерными клиническими признаками гипоспадии полового члена являются: смещение меатуса, изменение формы крайней плоти (часто фиксируется расщепление с формированием нависающего участка), искривление кавернозных тел пениса.
Согласно принятой в клинической медицине классификации выделяют несколько разновидностей аномалии: передняя (венечная и головчатая гипоспадия), средняя (стволовая гипоспадия), задняя (промежностная или мошоночная), а также «гипоспадия без гипоспадии» (дефект в виде хорды).
При мошоночной гипоспадии половые органы схожи с женскими гениталиями, а меатус находится в зоне мошонки. Пенис обычно искривлен, нередко выявляется его неправильное расположение.
Для ликвидации аномалии задействуют радикальное хирургическое вмешательство.
Самым частым осложнением после операций на мужском мочеиспускательном канале являются свищи. По данным различных клиник количество этих осложнений достигает 15-35% и более. К послеоперационным осложнениям относят: свищи, короткие и протяженные стриктуры уретры, лизис уретральной трубки, оволосение артифициальной уретры, дивертикулы и др.
К причинам формирования уретральных свищей можно отнести локальную ишемию тканей с последующим некрозом и формированием фистулы, дезадаптацию краев артифициальной уретры, использование грубого шовного материала, травматизацию тканей хирургическим инструментарием, инфицирование, неадекватную деривацию мочи в послеоперационном периоде, неверное наложение повязки и др.
Известен способ лечения мошоночной гипоспадии (Суров Р.В. и др., Хирургическое лечение гипоспадии у детей: фундаментальные основы и новейшие тенденции, Андрология и генитальная хирургия, Т. 18, 2017, с. 34-40), заключающийся в том, что предлагаются различные модификации операции A. Bracka, в том числе и использование лоскута буккальной слизистой. Главным недостатком данного способа является то, что он двухэтапный и требует две операции с перерывом в 6 месяцев и более, в отличие от предложенного способа, который является одноэтапным. Помимо этого, имеются риски различных осложнений на каждом из этапов и как следствие возрастание количества этих осложнений в два раза. Так же имеются осложнения, связанные с рубцеванием графта, так как в отличие от нашей методики размер графта, который используется, в несколько раз больше по своей площади и, как следствие, процент его приживления ниже.
В результате проведенного патентно-информационного поиска выявлен наиболее близкий по технической сущности к предлагаемому изобретению способ хирургического лечения мошоночной гипоспадии (Miroslav L. Djordjevic et al, Buccal mucosa graft for simultaneous correction of severe chordee and urethroplasty as a one-stage repair of scrotal hypospadias (watch technique), World J Urol. 2019 Apr; 37(4):613-618), выбранный нами за прототип. Способ включает в себя осуществление окаймляющего разреза вокруг головки полового члена отступя 0,5 см от венечной борозды, продолжение разреза на вентральную поверхность с рассечением кожи проксимально по средней линии и окаймлением гипоспадического меатуса, мобилизации кожи полового члена до основания, иссечение фиброзной хорды вместе с дисплазированной уретрой, отделение, и, при необходимости, мобилизация проксимального отдела уретры от кавернозных тел, фиксация культи уретры более проксимально к кавернозным телам, рассечение головки полового члена по средней линии с мобилизацией крыльев головки, формирование неоуретры, для чего осуществляют выкраивание свободного трансплантата, который укладывают от меатуса до верхушки головки и фиксируют к белочной оболочке на вентральной поверхности множественными узловыми швами, выкраивание лоскута на питающих сосудах из наружного листка крайней плоти и его мобилизацию, при этом в основании лоскута выполняют отверстие, через которое лоскут переносят на вентральную поверхность и анастомозируют его с гипоспадическим меатусом и фиксированным свободным трансплантатом до верхушки головки. При осуществлении данного способа впоследствии возможно формирование осложнений в виде свищей и дивертикулов уретры, что и указано в приведенном источнике, а также не описан этап создания головчатого отдела уретры, что имеет важное значение для пациента как при осуществлении процесса микции, так и с эстетической точки зрения.
Таким образом, существует потребность в способе хирургического лечения мошоночной гипоспадии, лишенном всех вышеуказанных недостатков.
Техническим результатом настоящего изобретения является повышение эффективности лечения гипоспадии за счет значительного сокращения случаев возникновения стриктур и свищей артифициальной уретры и формирования полноценного микционного процесса и улучшения косметического результата.
Этот технический результат достигается тем, что в предлагаемом способе хирургического лечения мошоночной гипоспадии, включающем осуществление окаймляющего разреза вокруг головки полового члена отступя 0,5 см от венечной борозды, продолжение разреза на вентральную поверхность с рассечением кожи проксимально по средней линии и окаймлением гипоспадического меатуса, мобилизации кожи полового члена до основания, иссечение фиброзной хорды вместе с дисплазированной уретрой, отделение, и, при необходимости, мобилизация проксимального отдела уретры от кавернозных тел, фиксация культи уретры более проксимально к кавернозным телам, рассечение головки полового члена по средней линии с мобилизацией крыльев головки, формирование неоуретры, для чего осуществляют выкраивание свободного трансплантата, который укладывают от меатуса до верхушки головки и фиксируют к белочной оболочке на вентральной поверхности множественными узловыми швами, выкраивание лоскута на питающих сосудах из наружного листка крайней плоти и его мобилизацию, при этом в основании лоскута выполняют отверстие, через которое лоскут переносят на вентральную поверхность и анастомозируют его с гипоспадическим меатусом и фиксированным свободным трансплантатом до верхушки головки, предлагается после иссечения фиброзной хорды вместе с дисплазированной уретрой белочную оболочку по вентральной поверхности рассекают поперечными разрезами в количестве 3-4, свободный трансплантат из внутреннего листка крайней плоти выкраивают в форме двояковыпуклой линзы, лоскут из наружного листка крайней плоти выкраивают в форме двояковогнутой линзы, при этом моделируют уздечку полового члена, для чего часть лоскута деэпидермизируют в головчатом отделе и сшивают головку П-образными швами с захватом кожи лоскута.
При этом при достаточном количестве пластического материала выкраивание свободного трансплантата предлагается осуществлять из внутреннего листка крайней плоти, а при недостаточном количестве пластического материала выкраивание свободного трансплантата предлагается осуществлять из буккальной слизистой.
Предлагаемая методика устраняет возможность появления дивертикула и снижает риск возникновения свищей. Так же до фиксации свободного трансплантата рассечение белочной оболочки кавернозных тел поперечно в 3-4 местах позволяет достигнуть полного расправления кавернозных тел, на вентральную поверхность далее фиксируется трансплантат в форме двояковыпуклой линзы, пришивается к белочной оболочке по периметру и фиксируется по площади множественными узловыми швами в шахматном порядке. Технический результат достигается за счет особенной формы свободного трансплантата и лоскута на питающих сосудах из наружного листка крайней плоти, а именно в форме двояковыпуклой линзы и двояковогнутой линзы соответственно, из-за того, что кожа крайней плоти имеет разное растяжения. При сшивании двух модифицированных полуцилиндров: один двояковыпуклый, второй двояковогнутый, получается уретра одного диаметра на всем протяжении. Данное изменение позволяет получить артифициальную уретру одного диаметра, улучшает уродинамические свойства, снижает риск возникновения свищей и устраняет возможность появления дивертикула.
На фиг. 1-13 представлены основные этапы предлагаемого способа.
Способ осуществляют следующим образом:
Под сочетанной анестезией пациенту выполняют окаймляющий разрез (1) вокруг головки полового члена, отступя 5 мм от венечной борозды (Фиг. 1). Далее разрез кожи продолжают на вентральную поверхность с рассечением кожи проксимально по средней линии и окаймлением гипоспадического меатуса. Глубина разреза достигает фасции Buck. Кожу полового члена мобилизуют до основания, фиброзную хорду (2) вместе с дисплазированной уретрой иссекают (Фиг. 2). Таким образом, дистальный отдел уретры (3) занимает анатомическое положение (Фиг. 3). Проксимальный отдел уретры (4) отделяют от кавернозных тел и при необходимости мобилизуют проксимально для дополнительного выпрямления полового члена. Далее уретру вновь фиксируют к кавернозным телам, но более проксимально, данный маневр дополнительно позволяет удлинить половой член. Дополнительно для коррекции искривления белочную оболочку по вентральной поверхности рассекают поперечными разрезами в количестве 3-4-х (5) (Фиг. 4). Из внутреннего листка крайней плоти или слизистой щеки выкраивают свободный трансплантат в форме двояковыпуклой линзы (6) (Фиг. 5), который укладывают от меатуса до верхушки головки и фиксируют к белочной оболочке на вентральной поверхности множественными узловыми швами (Фиг. 6). Предварительно головка полового члена рассекают по средней линии с мобилизацией крыльев головки (Фиг. 7, 8). Из наружного листка крайней плоти выкраивают фигурный лоскут в форме двояковогнутой линзы (7) (Фиг. 9, 10). Края лоскута мобилизуют (8). В основании лоскута выполняют отверстие (9), через которое его переносят на вентральную поверхность (Фиг. 11) и анастомозируют (10) с гипоспадическим меатусом и фиксированным трансплантатом (6) до верхушки головки (Фиг. 12). Часть лоскута деэпидермизируют в головчатом отделе и сшивают головку П-образными швами с захватом кожи лоскута, формируя уздечку. Для ушивания используют непрерывный шов ПДС 6\0. Края головки сшивают над дистальным отделом артифициальной уретры (11). Производят ушивание кожи на дорзальной поверхности, далее ушивают кожу на вентральной поверхности (12) после удаления излишков тканей (Фиг. 13).
Пример 1. Пациент 2 лет поступил в клинику с жалобами на искривление ствола полового члена в сторону мошонки, расщепления крайней плоти по вентральной поверхности, по дорзальной крайняя плоть располагается в форме «капюшона», эктопию меатуса в области мошонки и мочеиспусканию по женскому типу.
При осмотре: наружные половые органы сформированы по мужскому типу. Мошонка развита правильно. Яички с 2-х сторон одного размера и располагаются в мошонке, безболезненные при пальпации. Препуциальный мешок расщеплен по вентральной поверхности. Половой член развит соответственно возрасту ребенка. Гипоспадический меатус расположен в области мошонки. Диаметр наружного отверстия мочеиспускательного канала 8Ch. Мочеиспускание осуществляется по женскому типу широкой струей.
Диагноз: гипоспадия, мошоночная форма.
Пациент оперирован по предлагаемому способу
Операцию начали с окаймляющего разреза вокруг головки полового члена отступя 0.5 см. от венечной борозды. Далее разрез кожи продолжили на вентральную поверхность с рассечением кожи проксимально по средней линии и окаймлением гипоспадического меатуса. Кожу полового члена мобилизовали до основания. Фиброзная хорда вместе с дисплазированной уретрой были иссечены. Проксимальный отдел уретры отделен от кавернозных тел и мобилизован проксимально для дополнительного выпрямления полового члена. Далее уретру вновь фиксировали к кавернозным телам, но более проксимально, чем дополнительно позволило удлинить половой член. Дополнительно для коррекции искривления белочная оболочка по вентральной поверхности была рассечена поперечными разрезами в количестве 4. Из внутреннего листка крайней плоти выкроили свободный трансплантат в форме двояковыпуклой линзы, который уложили от меатуса до верхушки головки и фиксировали к белочной оболочке на вентральной поверхности множественными узловыми швами. Предварительно головку полового члена рассекли по средней линии с мобилизацией крыльев головки. Из наружного листка крайней плоти выкроили фигурный лоскут в форме двояковогнутой линзы. Края лоскута были мобилизованы. В основании лоскута выполнено отверстие, через которое лоскут перенесен на вентральную поверхность и анастомозирован с гипоспадическим меатусом и фиксированным трансплантатом до верхушки головки. Часть лоскута деэпидермизируют в головчатом отделе и сшивают головку П-образными швами с захватом кожи лоскута, формируя уздечку. Для ушивания использован непрерывный шов ПДС 6/0. Края головки сшиты над дистальным отделом артифициальной уретры. Произведено ушивание кожи на дорзальной поверхности, далее ушита кожа на вентральной поверхности после удаления излишков тканей.
Установлен уретральный катетер №8Ch, который фиксировали к головке полового члена. На пенис наложена эластическая повязка. Операция завершена.
Уретральный катетер удален на 9 сутки. Ребенок мочится широкой струей. Пациент выписан домой. Получен высокий косметический и функциональный результат.
Пациент осмотрен через год после операции. Половой член развит по возрасту. При эрекции искривления нет. Диаметр уретры 11 Ch. Мочится свободной широкой струей.
Пример 2. Пациент 3 лет. Из анамнеза известно, что ребенок оперирован поводу гипоспадии, но отмечается сохранение выраженного более 45 градусов искривления ствола полового члена в сторону мошонки, эктопию меатуса в области мошонки и мочеиспусканию по женскому типу.
При осмотре: наружные половые органы сформированы по мужскому типу. Мошонка развита правильно. Яички с 2-х сторон одного размера и располагаются в мошонке, безболезненные при пальпации. Гипоспадический меатус расположен в области мошонки. Половой член искривлен под 90 градусов. Диаметр наружного отверстия мочеиспускательного канала 8Ch. Мочеиспускание осуществляется по женскому типу широкой струей.
Диагноз: гипоспадия, мошоночная форма, состояние после оперативного лечения.
Пациент оперирован по предложенному способу
Операцию начали с окаймляющего разреза вокруг головки полового члена отступя 0.5 см. от венечной борозды. Далее разрез кожи продолжили на вентральную поверхность с рассечением кожи проксимально по средней линии и окаймлением гипоспадического меатуса. Кожу полового члена мобилизовали до основания. Фиброзная хорда вместе с дисплазированной уретрой были иссечены. Проксимальный отдел уретры отделен от кавернозных тел и мобилизован проксимально для дополнительного выпрямления полового члена. Далее уретру вновь фиксировали к кавернозным телам, но более проксимально, чем дополнительно позволило удлинить половой член. Дополнительно для коррекции искривления белочная оболочка по вентральной поверхности была рассечена поперечными разрезами в количестве 3. Учитывая недостаток пластического материала, так как ребенок был оперирован, свободный трансплантат в форме двояковыпуклой линзы был забран из ротовой полости, использована буккальная слизистая. Рана на слизистой в ротовой полости ушита узловыми швами. Трансплантат из буккальной слизистой уложили от меатуса до верхушки головки и фиксировали к белочной оболочке на вентральной поверхности множественными узловыми швами. Предварительно головку полового члена рассекли по средней линии с мобилизацией крыльев головки. Из наружного листка крайней плоти выкроили фигурный лоскут в форме двояковогнутой линзы. Края лоскута были мобилизованы. В основании лоскута выполнено отверстие, через которое лоскут перенесен на вентральную поверхность и анастомозирован с гипоспадическим меатусом и фиксированным трансплантатом до верхушки головки. Часть лоскута деэпидермизируют в головчатом отделе и сшивают головку П-образными швами с захватом кожи лоскута, формируя уздечку. Для ушивания использован непрерывный шов ПДС 6/0. Края головки сшиты над дистальным отделом артифициальной уретры. Произведено ушивание кожи на дорзальной поверхности, далее ушита кожа на вентральной поверхности после удаления излишков тканей.
Установили уретральный катетер №8Ch, который фиксировали к головке полового члена. На пенис наложили эластическую повязку. Операция завершена.
Уретральный катетер удален на 10 сутки. Ребенок мочится широкой струей. Пациент выписан домой. Получен высокий косметический и функциональный результат.
Пациент осмотрен через год после операции. Половой член развит по возрасту. При эрекции искривления нет. Диаметр уретры 10 Ch. Мочится свободной широкой струей.
Таким образом, данный способ позволяет достичь хорошего функционального и косметического результата в один этап и может быть рекомендован к применению у пациентов с мошоночной формой гипоспадии в любом возрасте.