Роль эндоскопии в выборе методов профилактики кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода

78

Тихоокеанский медицинский журнал, 2011, № 4

УДК 616.36-004.5-06:616-005.1-072.1

роль эндоскопии в выборе методов профилактики кровотечений

из варикозно-расширенных вен пищевода

Н.В. Ташкинов1, С.Н. Качалов1 2, Ю.С. Сигаева2, С.И. Чичкань1 2, А.В. Пырх1 3

1 Дальневосточный государственный медицинский университет (680000 г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35),

2 Дорожная клиническая больница на ст. Хабаровск-1 ОАО РЖД (680022 г. Хабаровск, ул. Воронежская, 49),

3 Консультативно-диагностический центр «Вивея»

Ключевые слова: эндоскопия, ультрасоноскопия, пищевод, лигирование вен.

Проведен анализ результатов эндоскопической профилактики рецидивов кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода у 37 больных с синдромом портальной гипертензии. В основной группе (17 человек) выполнялось эндоскопическое лигирование вен под ультразвуковым контролем. В контрольной группе проводилось эндоскопическое лигирование по стандартной методике. Отмечено уменьшение частоты рецидивов пищеводных кровотечений с 60 до 29,4 % (в контрольной и основной группах соответственно) при сроке наблюдения до 18 месяцев.

На современном этапе развития эндоскопии, внедрение эндоскопических методов эрадикации варикоз-но-расширенных вен пищевода (ВРВП) происходит практически повсеместно. Установлено, что добиться полного устранения варикоза вен пищевода можно только при программированном повторении курсов эндоскопического лечения [2, 5]. С этой целью используются эндоскопические лигирование и склеротерапия с последующей обработкой аргоновой плазмой слизистой оболочки в ВРВП.

У части больных, несмотря на неоднократные курсы эндоскопического лечения, через некоторое время возникает рецидив заболевания и как следствие - пищеводное кровотечение [3, 4]. Выполнение аргоно-плазменной коагуляции слизистой оболочки пищевода без четкой уверенности в отсутствии кровотока по варикозным венам и наличии расширенных венозных коллекторов большого диаметра также может привести к кровотечению [6, 7]. В связи с этим становится актуальным вопрос о контроле эффективности эндоскопического лечения. В настоящее время с этой целью используется стандартный визуальный осмотр, который, однако, является достаточно субъективным методом и не дает точного представления о состоянии венозных структур дистальной трети пищевода.

В последние годы появились сообщения о применении эндосоноскопии в качестве метода диагностики ВРВП [1, 8]. Однако до сих пор не определены показания и сроки применения этого метода, а также чувствительность и специфичность эндосоноскопии в оценке результатов эндоскопического лечения.

Материал и методы. Обследованы 17 пациентов с ВРВП III-IV степени (по классификации K.-J. Paquet), перенесших эпизод кровотечения, которым после

Ташкинов Николай Владимирович - д-р мед. наук, профессор кафедры хирургии с курсом эндоскопической и пластической хирургии ФПК и ППС ДВГМУ; e-mail: taschkinov@mail.ru

первого курса лигирования вен выполнялась эндоскопическая ультрасоноскопия аппаратом Olympus UE 160 AL5 в допплеровском режиме с датчиком Olympus EXERA II EU-M60, проведенным через рабочий канал эндоскопа. Согласно классификации Японского общества по изучению портальной гипертензии (2010), при эндосоноскопии пищевода анализировали подслизистые, перфорантные, периэзофагеальные и параэзофагеальные вены. Локализовали участок пищевода, где имелись изучаемые венозные структуры, и его расстояние от резцов.

По результатам обследования у всех пациентов были установлены признаки неэффективности эндоскопического лигирования вен (оценка эффективности осуществлялась по наличию или отсутствию подсли-зистых вен с гетероэхогенным содержимым и определению их размера). При этом наличие перфорантных вен в нижней трети пищевода зарегистрировано во всех случаях. С учетом локализации перфорантных и подслизистых вен с признаками сохранившегося кровотока проводили последующие курсы лигирования (количество лигирований при этом снизилось вдвое).

При наличии подслизистых вен диаметром менее 3 мм и функционирующих перфорантных вен приступали ко второму этапу эндоскопического лечения -аргоноплазменной коагуляции слизистой оболочки пищевода. После этого соноскопически определялся индекс гипертрофии слизистой оболочки (ИГСО) пищевода: отношение толщины слизистой у конкретного пациента к нормальным показателям (значение индекса при эффективной индукции фиброза слизистой пищевода более 1, табл.). Контролем послужили 20 наблюдений с ВРВП, где эндоскопическое лигирование было продолжено по стандартной методике. При этом места для наложения лигатур определялись только визуально (аргоноплазменная коагуляция в связи с опасностью кровотечений этой группе больных не выполнялась).

Результаты исследования и обсуждение полученных данных. Количество курсов лигирования ВРВП, потребовавшихся для их эрадикации, в основной группе было от 3 до 4, в контрольной - от 5 до 8. При этом уменьшалось и количество используемых лигатур: в основной группе - 5-8 колец, в контрольной группе -8-10 колец. Рецидивы кровотечений в срок до 18 месяцев в основной группе зарегистрированы в 5 (29,4 %), в контрольной - в 12 (60 %) случаях. Это отразилось и на

Методика

79

Таблица

Динамика показателей эрадикации ВРВП после лигирования под эндосоноскопическим контролем

Эндосоноскопические показатели, кол-во наблюдений

Кол-во курсов лигирования подслизистые вены диаметром более 3 мм перфорантные вены ИГСО

абс. % абс. %

1 курс (n=17) 17 100,0 15 88,0 0,90-1,00

3 курса (n=17) 9 53,0 2 11,7 1,00-1,25

5 курсов (n=17) 1 5,9 0 0,0 1,00-1,75

общей выживаемости пациентов: в основной группе 15 (88,2 %), в контрольной - 15 (75 %) человек.

Таким образом, применение эндосоноскопии позволяет объективно оценить состояние ВРВП и определить показания к проведению аргоноплазменной коагуляции и эндоскопического лигирования: наличие вен диаметром менее 3 мм и наличие вен диаметром более 3 мм соответственно. Выполнение эндоскопического лигирования и аргоноплазменной коагуляции под контролем эндосонографии сопровождается меньшим количеством рецидивов кровотечений (по сравнению с изолированным применением эндоскопического лигирования) и позволяет достичь элиминации вен пищевода меньшим количеством курсов эндоскопического лигирования. Литература

1. Орлов С.Ю. Эндосонография - современный метод диагностики варикозного расширения вен пищевода при портальной гипертензии // Современные направления диагностики и лечения портальной гипертензии: тез. докл. VIII научно-практической конференции. СПб., 2002. С. 1-4.

2. Перерва О.В., Сотниченко Б.А., Макаров В.И. Сравнительная оценка эффективности эндоскопического лигирования и эндоскопической склеротерапии при кровотечениях из варикозно-

расширенных вен пищевода // Тихоокеанский мед. журн. 2008. № 4. С. 35-37.

3. Турмаханов С. Т. Роль непарной вены в патогенезе варикозного расширения вен пищевода и желудка и кровотечений из них при портальной гипертензии: автореф. дис.... канд. мед. наук. Нижний Новгород, 2001. 24 с.

4. Шерцингер А.Г., Жигалова С.Б., Федотов Е.В. и др. Патогенез гастроэзофагеального кровотечения у больных декомпенсиро-ванным циррозом печени // Анналы хирургической гепатоло-гии. 2008. Т. 13, № 2. С. 54-57.

5. Chen C., Chang T. Prophylactic endoscopic variceal ligation for esophageal varices // Gastroenterology. 1997. No. 1. P. 112-124.

6. Cipoletta L., Bianco M.A., Rotondano G. et al. Argon plasma coagulation prevents variceal recurrence after band ligation of esophageal varices: Preliminary results of a prospective randomized trial // Gastrointest. Endosc. 2002. Vol. 56. Р. 467-471.

7. Matsui S. Comparison of argon plasma coagulation and para-variceal injection sclerotherapy with 1 % polidocanol in mucosa-fibrosing therapy for esophageal varices // J. Gasroent. 2004. No. 4. Р. 397-399.

8. Takashi T., Hiroshi Y., Katsutoshi O. et al. General rules for recording endoscopic findings of esophagogastric varices //Digestive Endoscopy. 2010. Vol. 22, No. 1. Р. 1-9.

Поступила в редакцию 28.03.2011.

ROLE ENDOsCOPY IN CHOOsING METHODs OF PREvENTING issue of blood from varicose veins of oesophagus

N.V. Tashkinov1, S.N. Kachalov1 2, Yu.S. Sigaeva2, S.I. Chichkan1 2, A.V. Pyrkh1 3

1 Far Eastern State Medical University

Summary - The authors analyse results of endoscopic prevention of recurrent issues of blood from varicose veins of oesophagus in 37 patients with portal hypertension syndrome. The primary group (17 patients) underwent endoscopic ultrasound-controlled ligation of veins. The control group underwent traditional endoscopic ligation. The authors highlight decreasing recurrence rate of oesophageal issues of blood from 60 to 29.4 % (in control and primary groups, respectively) during the follow-up period lasting up to 18 months. Key words: endoscopy, ultrasonoscopy, oesophagus, ligation of veins.

Pacific Medical Journal, 2011, No. 4, p. 78-79.

УДК 616.366-089.87:616.381-072.1

двухпрокольная трехпортовая холецистэктомия

С.С. Ельцин1, Г.М. Рутенбург1 2

1 Елизаветинская больница

Ключевые слова: лапароскопия, единый доступ, мини-лапароскопия, холецистэктомия.

На основании 134 лапароскопических холецистэктомий у женщин 18-50 лет рассматриваются особенности выполнения вмешательств через три порта, установленных в двух ранах передней брюшной стенки. Использование инструментов малого диаметра позволило добиться практически идеального косметического эффекта и минимизировать число осложнений. Перспективой данного направления можно считать разумное сочетание технологии единого лапароскопического доступа с мини-лапароскопией.

Рутенбург Григорий Михайлович - д-р мед. наук, профессор кафедры факультетской хирургии СПГМУ, врач-хирург Елизаветинской больницы; e-mail: gmrutenburg@mail.ru

Развитие лапароскопических технологий, появление на рынке новых инструментов определили стремление хирургов еще более уменьшить травматичность доступа к органу-мишени [1, 4, 5]. Совершенствование лапароскопической техники здесь идет по пути разработки новых и альтернативных доступов. Снижение травматичности трансабдоминального доступа может быть достигнуто за счет уменьшения количества портов, а также за счет уменьшения диаметра инструментов. Единый лапароскопический доступ (ЕЛД) подразумевает сведение