СПОСОБ КАРДИОДИАГНОСТИКИ СОСТОЯНИЯ МИОКАРДА
METHOD OF CARDIODIAGNOSTICS OF MYOCARDIUM CONDITION

Изобретение относится к области медицины, а более конкретно к функциональной кардиодиагностике на основе эхокардиографии (стресс-эхокардиография).
В кардиологии известны способы исследования, описанные Д.М.Ароновым, В.П.Лапуновым в книге «Функциональные пробы в кардиологии» (М., МЕДпресс-информ, 2002 г., с.104-113 и 230-233). Нагрузочная проба при стресс-ЭхоКГ предназначается для выявления ранних признаков ишемической болезни сердца (ИБС) и уточнения состояния физической работоспособности практически здоровых людей. Кроме того, она применяется при обследовании спортсменов, профессиональном отборе на работу, требующую полного здоровья и высокой работоспособности.
Наиболее близким, по сущности, является способ функциональной диагностики на основе эхокардиографии с использованием нагрузочных проб. Нагрузочная эхокардиография или как ее еще называют стресс-эхокардиография (стресс-ЭхоКГ) представляет собой слияние двумерной эхокардиографии и теста с дозированной физической нагрузкой или медикаментозной пробой. Этот способ комплексной неинвазивной диагностики позволяет выявлять и детализировать ишемию миокарда, определять бассейн стенозированной коронарной артерии, оценивать инотропный резерв сократимости левого желудочка. Главной предпосылкой, лежащей в основе способа, является факт, что возникновение ишемии миокарда сопровождается нарушением глобальной и (или) локальной сократимости левого желудочка.
Нагрузочную стресс-ЭхоКГ осуществляют с помощью велоэргометрии с использованием ступенчатых нагрузок: 300 кгм/мин 3 мин; 600 кгм/мин 3 мин; 900 кгм/мин 3 мин; 1200 кгм/мин 3 мин; 1500 кгм/мин 3 мин; 1800 кгм/мин 3 мин и т.д. Возможна также велоэргометрия с ежеминутным беспрерывным наращиванием нагрузки (по 300 кгм/мин). При использовании тредмила чаще используют протокол R.Bruce. Однако отмечается, что при внезапном прекращении большой нагрузки довольно часто это приводит к коллаптоидному состоянию. Во избежании этого, после достижения максимальной нагрузки и при необходимости ее прекращения, следует исследуемому продолжить работу еще в течение 3-4 минут при условии значительного ее снижения и постепенного полного прекращения. Также к стресс-тестам относятся медикаментозные пробы, например проба с добутамином, позволяющая выявлять жизнеспособный (гибернирующий) миокард в зоне постинфарктного поражения (см. В.П.Седов, М.Н.Алехин и Н.В.Корнеев «Стресс-эхокардиография». М., 2000 г.).
К недостаткам известного способа следует отнести большое количество противопоказаний и ограничений для проведения проб и значительную вероятность возникновения осложнений. Стресс-эхокардиография с тредмил-тестом или велоэргометрией из-за повышенной экскурсии легких только у 72% пациентов удается провести эхокардиографию после нагрузки. Абсолютными противопоказаниями к проведению теста с субмаксимальной физической нагрузкой являются: 1. Острый инфаркт миокарда (менее 3 недель от начала заболевания); 2. Нестабильная стенокардия, не стабилизируемая предварительной медикаментозной терапией; 3. Неконтролируемая сердечная аритмия, сопровождающаяся симптомами или гемодинамическими нарушениями; 4. Аортальный стеноз с выраженной симптоматикой; 5. Неконтролируемая сердечная недостаточность IIБ и III стадий; 6. Острая легочная эмболия или инфаркт легких с выраженной легочной недостаточностью; 7. Острый миокардит или перикардит; 8. Острый разрыв (диссекция) аорты; 9. Предынсультное состояние; 10. Острый тромбофлебит. Относительными противопоказаниями являются: 1. Аневризма сердца или сосудов; 2. Выраженная артериальная гипертензия (систолическое артериальное давление более 220 мм рт.ст. или диастолическое артериальное давление более 130 мм рт.ст. и более); 3. Тахикардия неясного генеза (частота пульса более 100 в минуту); 4. Блокада ножек пучка Гиса (в связи с невозможностью оценить изменения конечной части желудочкового комплекса при нагрузке); 5. Наличие указаний в анамнезе на серьезные нарушения ритма сердца или обморочные состояния; 6. Умеренно выраженный порок сердца (аортальный стеноз); 7. Гипертрофическая кардиомиопатия и другие формы с обструкцией выносящего тракта левого желудочка. К другим проблемам, ограничивающим проведение нагрузочных проб, относятся: клинические состояния, при которых нагрузочный тест имеет ограниченное значение или не имеет диагностического значения вовсе, относятся: прием ряда лекарств и электролитные нарушения (терапия дигиталисом, прием диуретиков, гипокалиемия); некоторые виды патологии сердца (пролапс митрального клапана, выраженная застойная сердечная недостаточность, тяжелые клапанные пороки сердца и кардиомиопатии), нарушения на электрокардиограмме до нагрузки в виде блокады левой ножки пучка Гиса, гипертрофии левого желудочка, синдрома WPW (Ellestad M. и соавт., 1996; Schroder KSchultheisis., 1997).
Задачей, на решение которой направлено данное изобретение, является расширение возможностей диагностики состояния сократительной функции миокарда, определения бассейна стенозированной коронарной артерии, выявление гибернирующего миокарда, оценка инотропного резерва сократимости левого желудочка при указанных выше противопоказаниях.
Указанный результат достигается за счет того, что в известном способе диагностики состояния миокарда, включающем слияние двумерной эхокардиографии и нагрузочного теста, последний осуществляют путем перемещения пациента в горизонтальной плоскости на угол от «-15» до «-30» градусов к горизонту головой вниз, для обеспечения увеличения объема притока крови к сердцу и нагрузки на миокард при изменении механической активности и морфометрических параметров сердца, что мониторируется при помощи двухмерной эхокардиографии до достижения диагностических критериев и регистрируется в контрольных точках. Причем выявление гибернирующего миокарда осуществляют без дополнительной медикаментозной нагрузки на сердце. Перемещение пациента на угол от «-15» до «-30» градусов определен экспериментально и зависит от тяжести заболевания. Перемещение пациента на указанный угол осуществлялось ступенчато и контролировалось наполнением левого желудочка сердца.
Эхокардиографию проводили в положении пациента на поворотном столе лежа на спине в горизонтальной плоскости ультразвуковым сканером по стандартной программе для ее проведения. Проводилась оценка локальной сократимости левого желудочка (по 16 сегментам), измерение конечного систолического и диастолического объемов, рассчитывалась фракция выброса по методу Симпсона, измерялась максимальная скорость потока на аортальном клапане и рассчитывался минутный объем сердечного выброса. Все измерения проводились при синхронизации эхокардиографии с электрокардиографией. Критерием появления нарушений локальной сократимости считали как снижение амплитуды движения стенок, так и уменьшение их систолического утолщения в двух и более сегментах. Появление нарушений локальной сократимости в сегментах, относящихся к различным зонам кровоснабжения левого желудочка, считали признаком многососудистого поражения коронарных артерий. Другим критерием многососудистого поражения коронарных артерий являлось снижение фракции выброса левого желудочка или отсутствие ее прироста в ответ на изменение положения тела с опусканием пациента на угол от
«-15» до «-30» градусов к горизонту. Проба считалась определенно положительной при появлении объективных признаков ишемии миокарда (ишемические изменения сегмента ST при электрокардиографическом контроле, либо развитие новых нарушений локальной сократимости миокарда или усугубление уже имеющихся нарушений сократимости в одном и более сегментах). Болевой синдром, не сопровождающийся объективными признаками ишемии миокарда, не считали критерием положительной пробы.
Провокационный (нагрузочный) стресс-тест проводился путем перемещения пациента из горизонтальной плоскости на угол от «-15» до «-30» градусов к горизонту головой вниз. Исследование проводили на установке LOJER при горизонтальном уровне пола. Пациент фиксировался на LOJER, проводилось изменение наклона стола на требуемый для исследования угол (движение идет непрерывно).
Регистрация показателей проводилась пятикратно: 1 раз - в положении пациента лежа на спине горизонтально, 2 раза - на 1-ой минуте после перемещения пациента на определенный угол (15…20…30 градусов) к горизонту головой вниз, 3 раза - на 5-ой минуте после перемещения пациента на определенный угол, 4 раза - на 2-ой минуте после приведения пациента в исходное положение - лежа на спине в горизонтальной плоскости и 5 раз - на 5-ой минуте исходного положения.
В областной больнице восстановительного лечения «Озеро Чусовское» было проведено обследование группы из 45 человек (с диагнозом ишемическая болезнь сердца, после перенесенного инфаркта миокарда и(или) проведения реконструктивных операций на сердце). Всем проведены парные тесты: стресс-ЭХОКГ с тредмилом и стресс-ЭХОКГ с провокационной пробой «-30» градусов. У 7 пациентов стресс-тест с тредмилом был прекращен до достижения диагностических критериев, в связи с возникновением противопоказаний у пациентов (появление нарушений ритма, боль в ногах). Тест с определенной провокационной пробой выполнен у всех пациентов (противопоказаний во время проведения теста не зарегистрировано, в том числе и у пациентов с прекращенным тредмил-тестом). У 3-х пациентов в группе при проведении провокационной пробы «-30» градусов был выявлен гибернирующий миокард. Гибернирующий миокард при тредмил-тесте с проведением эхокардиографии не выявляется. Возникновение клинических проявлений стенокардии при стресс-эхокардиографии с тредмил-тестом зарегистрировано в 2-х случаях, при проведении провокационной пробы «-30» градусов клинической стенокардии не зарегистрировано. Стресс-эхокардиография с тредмил-тестом имела положительный результат (выявление ишемии) в 22 случаях, припровокационном тесте положительный ответ получен у 27 пациентов. При проведении провокационного теста ограничений для его проведения не выявлено (ни у одного из пациентов не было критериев досрочного прекращения пробы). Типичное исследование каждого пациента из группы было проведено аналогично исследованию пациентов рассмотренных в следующих примерах.
Пример 1. Пациент А., 54 года, с диагнозом: ИБС, острый инфаркт миокарда (25.11.2007 г.). Стресс-тест с тредмилом не проводился (противопоказан). При проведении провокационного нагрузочного теста опускания головного конца поворотного стола оказалось достаточным на угол «-15» градусов для появления диагностически значимых критериев для прекращения пробы (снижение фракции выброса, увеличение конечного диастолического объема, появление нарушений локальной сократимости в дополнительных сегментах). Полученные результаты позволили говорить о многосудистом поражении и правильно рекомендовать лечение.
Пример 2. Пациент Р., 62 года, с диагнозом: ИБС, стенокардия 2 функциональный класс, сопутствующим заболеванием: бронхиальная астма. При опускании головного конца поворотного стола на угол «-15» градусов диагностически значимых критериев не получено. При опускании головного конца поворотного стола на угол «-20» градусов получены диагностически значимые критерии положительной пробы (выявлено нарушение локальной сократимости в двух сегментах, что позволило говорить об однососудистом поражении).
Пример 3. Пациент С., 59 лет, с диагнозом: ИБС, постинфарктный кардиосклероз (2006, 2007 гг.) аортомаммакоронорное шунтирование от 03.12.07. Проведена стресс-ЭХОКГ с тредмилом. Результат пробы положительный, с увеличением индекса локальной сократимости (появление акинезии в сегментах с исходной гипокинезией и снижение фракции выброса после нагрузки). При проведении провокационного теста «-30» градусов: на 1-ой минуте пробы происходит восстановление локальной сократимости в сегментах с гипокинезией и увеличение фракции выброса (выявление гибернирующего миокарда), к 5-ой минуте происходит появление акинезии в этих сегментах (увеличение ИНЛС) и снижение фракции выброса.
Таким образом, заявляемая совокупность признаков способа позволила расширить возможность диагностики состояния сократительной функции миокарда, определить бассейн стенозированной коронарной артерии, выявить гибернирующий миокард и оценить инотропный резерв сократимости левого желудочка при выявленных ранее противопоказаниях.
Кроме того, преимуществами заявляемого способа являются:
1. Возможность проведения заявляемого способа одним человеком.
2. Использование одного простого технического устройства (аппарат для проведения эхокардиографии, для проведения пробы подойдет любая поверхность, которую можно расположить под углом от «-15» до «-30» градусов к горизонтальной плоскости).
3. Малая временная затратность на проведение заявляемого способа (максимальное время проведения составляет всего 15-20 минут).
4. Улучшается качество визуализации сердца во время стресс-теста (за счет смещения легких и увеличения наполнения камер сердца).
5. Отсутствие влияния дополнительного биологического фактора на организм пациента во время проведения стресс-теста (не вводим медикаментозный препарат).