СПОСОБ АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ
METHOD FOR KIDNEY ALLOTRANSPLANTATION

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, трансплантологии.
Аллотрансплантация почки (АТТП) является единственным методом заместительной почечной терапии, способствующим наиболее полной реабилитации пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Однако выживаемость реципиента и почечного трансплантата в значительной мере зависит от характера течения раннего послеоперационного периода, основными неблагоприятными факторами которого являются: с одной стороны, высокий риск развития кровотечений, а с другой - тромбозов артерий и вен почечного трансплантата.
Риск кровотечений в раннем периоде после АТТП обусловлен патологическими состояниями свертывающей системы крови, нередко сопутствующими хронической почечной недостаточности, усугубляющимися постоянной гепаринизацией пациентов, получающих заместительную почечную терапию гемодиализом, с образованием гематом, обусловливающих формирование гемо - и уродинамических нарушений в почечном трансплантате, приводящих к гибели последнего и увеличению частоты инфекционных осложнений, зачастую являющихся фатальными на фоне массивной иммуносуппрессивной терапии раннего периода после аллотрансплантации почки, а также развитием геморрагического шока и гибелью пациента.
Вместе с тем отсутствие возможности для фиксации почечного трансплантата в операционной ране/забрюшинной области обусловливает высокий риск возникновения тромбозов артерии и вены почечного трансплантата за счет смещения последнего (вплоть до горизонтальной инверсии) под влиянием изменений, обусловленных как давлением в брюшной полости, так и в результате изменения тонуса мышц передней брюшной стенки.
Наиболее высоким риском возникновения описанных выше осложнений трансплантации почки характеризуется ранний послеоперационный период. В этой связи наиболее актуальным является применение комплекса мер профилактики описанных выше осложнений в раннем периоде после АТТП.
Известен способ АТТП, включающий ее обработку, формирование сосудистых анастомозов по типу «конец-в-бок» и восстановление кровотока в органе, с последующей укладкой трансплантата в оптимальное положение (Филипцев П.Я. Клиника, диагностика и лечение хирургических осложнений у больных на гемодиализе и после трансплантации почки. Диссерт. на соиск. уч. степ, д.м.н. - М., 1990, с. 245-248).
Однако применение описанного способа АТТП не сопровождается выполнением манипуляций, направленных на обеспечение надежной профилактики гемостаза, улучшение кровотока и профилактику тромбозов артерии в вены почечного трансплантата, способствующих повышению эффективности оперативного вмешательства за счет сокращения сроков восстановления функциональной полноценности и повышению выживаемости почечного аллотрансплантата и качества жизни реципиента.
Наиболее близким является способ аллотрансплантации почки (Патент РФ 2461360, МПК А61В 17/00, публ. 2012), включающий доступ к забрюшинному пространству, формирование анастомозов между одноименными сосудами донорской почки и реципиента по типу «конец-в-бок», уретероцистоанастомоз, наружное дренирование забрюшинного пространства, ушивание операционной раны. Формирование анастомозов между одноименными сосудами донорской почки и реципиента осуществляют таким образом, что сформированные для анастомозирования дефекты сосудистой стенки расположены медиально, что позволяет расположить почечный трансплантат его наружным краем в сторону брюшной полости, в результате чего происходит минимизация риска смещения почки и перегиба сосудов.
Недостатком этого способа АТТП также является отсутствие возможности фиксировать трансплантат в забрюшинном пространстве, тем самым возникают условия для повышения риска развития гемодинамических нарушений в трансплантате с последующим ухудшением его функциональной полноценности.
Задачей предлагаемого способа является улучшение результатов АТТП за счет исключения значимого смещения донорской почки в забрюшинной области в раннем периоде после АТТП с тем, чтобы минимизировать риск развития гемодинамических нарушений, обусловленных перегибами сосудов почки. Достижения образования капсулы вокруг трансплантата, обеспечивающей фиксацию положения последнего, улучшения кровотока в паренхиме донорской почки, стимуляции восстановления ее функции, снижения тяжести повреждения почечной ткани в результате возможности проведения ранней дифференциальной диагностики эпизодов отторжения и их купирования на доклинической стадии и повышения эффективности профилактики интра- и послеоперационного кровотечения за счет заполнения забрюшинного пространства гидрогелевыми материалами.
Для выполнения поставленной задачи при АТТП способ включает осуществление доступа к забрюшинному пространству, формирование анастомозов между одноименными сосудами донорской почки и реципиента по типу «конец-в-бок», уретероцистоанастомоз, наружное дренирование забрюшинного пространства, ушивание операционной раны. Новым является то, что после формирования уретероцистоанастомоза в области полюсов почки размещают троакары с установкой их наружных концов в жировой клетчатке непосредственно под кожей в области операционной раны. Затем в забрюшинное пространство помещают салфетку гидрогелевую «Колетекс-АКЛ» в объеме 150-1500 мл, а ушивание операционной раны проводят послойно, через 8-16 часов после операции забрюшинное пространство через троакары заполняют материалом гидрогелевым «Колетекс АДЛ» в объеме 100-800 мл через каждые 24-48 часов в течение 6-8 суток, после чего троакары удаляют.
Введения гидрогелевой салфетки «Колетекс АДЛ» обеспечивает безопасность длительного нахождения портов в послеоперационной ране, введение гидрогелевой салфетки «Колетекс-АКЛ» обеспечивает возможность фиксации положения почки в течение длительного времени за счет своей естественной вязкости. Улучшение периферического кровотока в паренхиме почечного трансплантата достигается за счет вазодилатирующего эффекта лидокаина, вместе с тем гемостатический эффект достигается за счет введения в забрюшинную область гидрогелевого материала «Колетекс-АКЛ».
В отделе «Трансплантологии, нефрологии и хирургической гемокоррекции» с использованием предложенного способа было выполнено 28 АТТП. Восстановление функции почечного кровотока происходило в среднем на 4.3±1.8 суток раньше, а степень эпизодов отторжения была выражена меньше в сравнении с трансплантациями, выполненными стандартным способом, что, безусловно, оказало влияние на выживаемость донорской почки. Ни одна АТТП, выполненная по предложенному способу, не была осложнена развитием клинически значимого кровотечения и образования гематом, а также инфекционного воспаления тканей операционной раны.
Осуществление способа показано на конкретных клинических примерах.
Пример 1.
Больной К., 1970 г.р., поступил для проведения аллотрансплантации почки с диагнозом: аномалия развития мочевой системы. Хронический пиелонефрит. Хроническая почечная недостаточность, терминальная стадия. Анемия.
По предложенному способу под ингаляционной анестезией был осуществлен доступ к подвздошным сосудам, обработана донорская почка, сформированы анастомозы между одноименными сосудами донорской почки и реципиента по типу «конец-в-бок», выполнен уретероцистоанастомоз. Почечный трансплантат был размещен забрюшинно в оптимальном положении. После этого в забрюшинную область был помещен гидрогелевый гемостатический материал «Колетекс-АКЛ» в объеме 300 мл до полного заполнения забрюшинного пространства, затем у полюсов почечного трансплантата разместили 2 эндоскопических порта (5 мм), дистальные концы портов фиксировали монофиламентным рассасывающимся шовным материалом к брюшине, а скошенные части портов - в сторону почки. Порты заполнили гидрогелевым материалом «Колетекс АДЛ» (по 10 мЛ), после чего операционную рану послойно ушили, расположив наружные отверстия портов под кожей в жировой клетчатке в области операционной раны.
В раннем послеоперационном периоде порты выполняли дренажную функцию. Осуществляли видеоэндоскопический контроль состояния послеоперационной раны и трансплантата с заполнением раны 100 мл гидрогелевого материала «Колетекс АДЛ» каждые 24 часа.
Восстановление функции трансплантата наблюдалось на 5-е сутки после оперативного вмешательства. Порты были удалены на 6-е сутки после операции. Нормализация функции парной донорской почки произошла на 8-е сутки после аллотрансплантации; оба хирургических вмешательства осуществлялись одновременно.
Течение ближайшего послеоперационного периода происходило без осложнений.
Пример 2.
Больной Д., 1963 г.р., поступил для проведения аллотрансплантации почки с диагнозом: поликистоз почек. Хронический пиелонефрит. Хроническая почечная недостаточность, терминальная стадия. Анемия. Артериальная гипертензия.
По предложенному способу под эндотрахеальным наркозом был осуществлен доступ к подвздошным сосудам, обработана донорская почка. Была выполнена нативная нефрэктомия в связи с риском развития инфекционных осложнений. Были сформированы уретероцисто- и сосудистые анастомозы. Ренальный трансплантат был размещен забрюшинно в оптимальном положении. После чего в забрюшинную область был помещен гидрогелевый гемостатический материал «Колетекс-АКЛ» в объеме 1500 мл до полного заполнения полости, образованной после нефрэктомии (образовалась большая полость на месте ложа удаленной нативной почки), затем, аналогично описанному в примере 1, установили порты.
Визуальная оценка состояния области операции осуществлялась жестким эндоскопом с оптикой, имеющей угол скоса 30° и 70°, размещаемого в одном из двух эндоскопических портах, диаметром 5 мм, установленных в области верхнего и нижнего полюсов почки с заполнением послеоперационной раны 800 мл гидрогелевого материала «Колетекс АДЛ» каждые 48 часов в течение 7 суток.
Течение ближайшего послеоперационного периода происходило без осложнений. При наблюдении в течение 6 месяцев после АТТП не было отмечено признаков гемодинамических нарушений, связанных с воздействием неблагоприятных иммунных (отторжение) и неиммунных факторов.
Применение предлагаемого способа в клинической практике позволяет повысить частоту первичной функции почки, снизить частоту развития острой и хронической нефропатии трансплантата, исключить гемодинамические нарушения, что ведет к повышению выживаемости донорских органов, пациентов и качеству их жизни.