Приверженность к лечению у наркозависимых

УДК 159.9 ББК 88.4

В.В. БЕЛОКОЛОДОВ ПРИВЕРЖЕННОСТЬ К ЛЕЧЕНИЮ У НАРКОЗАВИСИМЫХ

Ключевые слова: приверженность к лечению, наркозависимость, комплаенс.

Дан обзор литературы по проблеме приверженности к лечению наркозависимых. Низкая эффективность лечения наркотической зависимости во многом определяется мотивацией больного на выздоровление, а также социально-экономическими факторами, связанными с самим пациентом, его окружением в период нахождения в стационаре, непосредственно с его состоянием в период лечения. Формирование доверительных отношений между врачом и пациентом, информированность о трудностях и ресурсах выздоровления как самого пациента, так и его ближайшего окружения положительно отражаются и на лечении, и на формировании устойчивой ремиссии.

V. BELOKOLODOV ADHERENCE TO TREATMENT IN DRUG ADDICTS Key words: adherence to treatment, drug addicts, compliance.

The paper presents a review on problem of medical treatment adherence in drug addicts . A low effectiveness of drug addiction therapy is caused mainly by lack of patient’s motivation as well as by various socio-economic reasons such as clinical environment and conditional wellbeing during treatment. Establishing trustful physician - patient relationship, ensuring the patient and his immediate surrounding are well - informed of difficulties and resources of the particular treatment impact positively the recovery process and formation of stable remission in patients.

Проблема приверженности пациента к лечению (комплаенсу), существует столько же, сколько и практическая медицина. В докладе Всемирной организации здравоохранения «Приверженность длительной терапии, доказательство действенности», опубликованном в 2003 г., предлагается следующее определение приверженности к лечению: «степень соответствия поведения человека рекомендациям врача или другого медицинского работника» («Adherence to long - term therapy, evidence of action», 2003), что означает уже не только принципиальное согласие с рекомендацией врача, но и выполнение его назначений [3]. Приверженность лечению касается как приема лекарственных средств, так и модификации образа жизни.

Термин «compliance» (соответствие, податливость, уступчивость) понимается как осознанное сотрудничество между врачом и пациентом, а также членами его семьи, что признается в качестве обязательного условия любой серьезной терапии, обеспечивает терапевтическую эффективность [22]. Даже самое современное лечение, назначенное высококвалифицированным врачом, не позволит достичь улучшения состояния, если пациент не настроен вести здоровый образ жизни и выполнять рекомендации врача.

По оценкам специалистов, долгосрочная приверженность любому лечению независимо от заболевания не превышает 50%. Особую остроту данная проблема приобретает в наркологии, где общее число пациентов с высокой и устойчивой готовностью к продолжению лечения не превышает 25%. На последующем, амбулаторном, этапе число таких пациентов не достигает 20% [4].

Успешность лечения наркоманий во многом определяется особенностями субъективной стороны заболевания, или отражения болезни в психике пациента, или отношением к болезни [12, 29]. Таким образом, для успешного лечения пациента особую значимость имеют его субъективные представления о заболевании, оценка собственных ресурсов и признание своей ответственности в терапевтическом процессе.

На сегодняшний день эффективность лечения больных наркоманией (годичная полная ремиссия) находится в пределах 5-15% от числа больных, обратившихся за медицинской помощью. Среди больных героиновой наркоманией, госпитализированных в НИИ наркологии МЗ России, лишь около 8% преодолели

одногодичный порог ремиссии [19, 21, 23]. При добровольном годичном пребывании в терапевтической коммуне ремиссии более 1 года достигают лишь 15% наркозависимых [24]. Наличие терапевтической ремиссии у 14% пациентов отметили австралийские исследователи при оценке годичных катамнезов у 570 героиновых наркоманов [26]. Существует большое количество других публикаций, где годичные результаты лечения не выходят за указанные пределы [6, 32].

После краткосрочного (1-2 недели) пребывания в стационаре только у 10% алкоголиков и только у 2-3% наркоманов наблюдается ремиссия в течение года. При проведении поддерживающей психотерапии длительностью около трех месяцев после детоксикации ремиссия около года наблюдается у 10-15% наркоманов. При более длительной (6-12 месяцев) работе с наркозависимыми трезвость в течение года фиксировалась уже у 30% пациентов [2, 13, 14].

В развитии рецидива у больных опийной наркоманией играют роль как положительное подкрепляющее действие опиоидов (стремление к получению удовольствия как основа первичного влечения к ПАВ), так и отрицательное подкрепляющее действие (стремление к избавлению от различных проявлений физического или психического дискомфорта как основа вторичного влечения к ПАВ) [17].

Более половины больных наркологических стационаров прерывают лечение на первой неделе своего пребывания в нем. Тем не менее многие из них вновь неоднократно поступают на лечение, стремясь попасть в то же отделение [1].

Некоторые больные наркоманией, обращаясь за врачебной помощью и декларируя намерение полностью прекратить употребление наркотика, ставят перед собой задачу снижения толерантности к нему для уменьшения ежедневно потребной дозы. В основе этой мотивации обычно лежат такие мотивы, как желание преодолеть ежедневно развивающийся мучительный синдром отмены, страх перед передозировкой наркотика, стремление к снижению общей тяжести наркотической зависимости, а также экономические соображения [18].

Приверженность пациентов к лечению не всегда означает их готовность к прекращению употребления ПАВ и до конца жизни обходиться без наркотиков. Замена одного наркотика другими ПАВ или их эпизодическое сопутствующее употребление на протяжении всего периода наркотизации является типичным проявлением динамики заболевания в значительном числе случаев [8].

В отличие от больных алкоголизмом, у которых в большинстве случаев наблюдается полная утрата критики к злоупотреблению алкоголем, больные опийной наркоманией не выявляют «истинной анозогнозии» и оценивают себя достаточно адекватно даже по таким параметрам, как тяжесть зависимости и степень личностных изменений, однако у наркоманов прослеживается более выраженная диссоциация рациональной оценки последствий злоупотребления наркотиками и эмоционального отношения к ним. Вербальная готовность и желание лечиться у больных наркоманией чаще всего появляются в острых периодах - при резком ухудшении физического состояния, угрожающем развитии симптомов лишения и т.п. По мере физического улучшения и снижения тревоги терапевтическая мотивация исчезает, поэтому судить о реальном отношении больных к лечению можно лишь по завершении острых состояний [16].

J. Parsons, проанализировав многочисленные исследования употребления опиоидов, проведенные в течение последних 25 лет, сообщает, что приблизительно 1/3 наркопотребителей преждевременно погибает, около 1/3 продолжает наркотизацию разной степени интенсивности и 1/3 преодолевает зависимость с выходом в стойкие многолетние ремиссии [30]; прекращение наркотизации с возрастом и без связи с предшествующим лечением примерно в 1/3 случаев подтверждают и данные российских социологов [9].

Высказываемая пациентами с наркотической зависимостью установка на воздержание от наркотиков не всегда основывается на подлинной потребности в

трезвом образе жизни; чаще всего это не более чем голословное утверждение, а не выстраданное решение. Тем не менее сам факт поступления, обращения человека к врачам свидетельствует о том, что прежний образ жизни - наркотизация - по каким-то причинам (пусть даже внешним: требования семьи, работы и др.) и на какой-то срок (по крайней мере, на время пребывания на лечении) стал для него значимым [22].

Неоднократное пребывание в стационаре носит позитивный характер, улучшая качество жизни пациентов, влияя на их соматическое состояние, продолжительность ремиссии, изменение установок на потребление и принятие специализированной помощи. Стационар рассматривается как средовой копинг-ресурс для наркологических больных в противовес низкой средовой поддержке и разрушенным социальным связям, свойственным данной категории [5].

Таким образом, без активного участия и желания пациента лечиться трудно добиться решения кратко- и среднесрочных, а тем более долгосрочных задач (реабилитация, профилактика). Это привело к появлению в литературе вместо привычного термина «compliance» терминов «concordance» (согласие) или «adherence» (соблюдение рекомендаций). Если модель отношения врача и пациента по типу compliance предусматривает пассивное подчинение врачу и простое выполнение пациентом врачебных инструкций, то модель concordance рассматривает процесс терапии как сотрудничество и партнерство врача и пациента с активным вовлечением последнего в процесс лечения.

Другими словами, происходят эволюция взаимоотношений пациент - врач и переход их в горизонтальную плоскость. При этом патернализм изменяется на сотрудничество, стратегия «один на один» - на комплексный подход, недостаток знаний - на улучшение информирования, предписания врача - на взаимное принятие решения, вмешательство - на профилактику [27].

Анализ причин неадекватного выполнения рекомендаций пациентами представлен в докладе Всемирной организации здравоохранения и журнале «Нейро NEWS» (таблица) [7].

Взаимодействующие группы факторов, влияющих на приверженность пациентов к лечению

Социально- экономические факторы Факторы, связанные с медицинским персоналом и здравоохранением Факторы, связанные с проводимой терапией Факторы, связанные с пациентом Факторы, связанные с состоянием пациента в данный момент

Социально-экономический статус пациента (материальное положение,уровень образования, социальная поддержка, стоимость лечения, ситуация в семье и пр.). Раса. Военные действия на территории страны. Возраст Степень развития медицинской системы в целом. Степень развития системы распределения медицинских услуг. Недостаточное развитие системы возмещения стоимости лекарственных средств или ее отсутствие. Образование медицинского персонала (в частности, его представление о проблеме приверженности пациентов терапии). Система образования пациентов и длительное наблюдение за ними. Время, отводимое на консультацию пациента. Наличие медицинской поддержки по коррекции побочных эффектов Сложный режим приема препаратов, их количество и частота приема. Длительность лечения. Частота смены терапии. Скорость достижения эффекта. Побочные эффекты препарата Знания пациента о заболевании. Мотивация к лечению. Ожидания пациента от лечения. Забывчивость. Непонимание инструкции врача. Страх побочных эффектов, привыкания к терапии, изменения образа жизни. Предыдущий опыт лечения Скорость прогрессирования заболевания. Физическое, психическое, социальное состояние пациента. Наличие сопутствующей патологии (депрессия, алкоголизм, наркомания). Наличие эффективных методов лечения

Однако отмечается негативное отношение врачей к повышению активности пациента, так как это приводит к усложнению работы медицинского персонала [31]. В то же время отстраненность пациента от медицинских задач,

связанных непосредственно с его лечением, действительно, приводит к непониманию и, как следствие, к невыполнению врачебных предписаний. Но среди пациентов также нет единогласия по данному вопросу. Далеко не все больные действительно хотят проявлять активность и брать на себя ответственность за принятие решения [28, 32].

Повышение приверженности к лечению у наркозависимых является важным аспектом в комплексе мероприятий, направленных на лечение наркомании, при этом (что не менее важно) просветительская работа должна быть направлена не только на пациента, членов его семьи, социальное окружение, но и на специалистов здравоохранения.

Выводы. Только совместными усилиями удастся добиться результата для всех заинтересованных сторон: для пациентов - излечения, достижения ремиссии, улучшения состояния здоровья, повышения работоспособности, социальной востребованности, качества и продолжительности жизни; для специалистов здравоохранения - усовершенствования профессионального статуса, благодарности пациентов и уважения коллег; для системы здравоохранения - снижения затрат, достижения здоровья населения.

Литература

1. Александрова Н.В., Городнова М.Ю., Эйдемиллер Э.Г. Современные модели психотерапии при ВИЧ / СПИДе. СПб.: Речь, 2010. 191 с.

2. Ваисов С.Б. Наркотическая и алкогольная зависимость. Практическое руководство по реабилитации детей и подростков. СПб.: Наука и техника, 2008. 272 с.

3. Вид В.Д. Психотерапия шизофрении. 3-е изд. СПб.: Питер, 2008. 512 с.

4. Голощапов И.В. Формирование согласия на лечение у больных с зависимостью от алкоголя: автореф. ... дис. канд. мед. наук. М., 2010. 24 с.

5. Городнова М. Ю. Актуальные вопросы психологии приверженности к лечению у наркологических больных и психологии лечебной среды [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России. 2012. № 5(16). иР1_: http://www.medpsy.ru/mprj/archiv_global/2012_5_16/nomer/nomer04.php (дата обращения: 05.10.2013).

6. Егоров А.Ю. Нехимические (поведенческие) аддикции (обзор) // Аддиктология. 2005. № 1. С. 65-77.

7. Еременко М. От клинических исследований к совершенствованию клинической практики // HeйpoNews. 2008. № 2(7). и^: http://neuro.health-ua.com/article/82.html (дата обращения: 05.11.2013).

8. Зобин М.Л., Егоров А.Ю. Ремиссии при опиоидных наркоманиях (обзор) // Психическое здоровье. 2006. № 10. С. 36-48.

9. Кесельман Л.Е., Мацкевич М.Г. Социальное пространство наркотизма. 2-е изд., пере-раб. и доп. СПб.: Медицинская пресса, 2001. 272 с.

10. Клиническая психотерапия в наркологии (руководство для врачей-психотерапевтов) / В.В. Арсеньева, И.В. Бубнова, Д.И. Громыко и др.; под ред. Р.К. Назырова и др. СПб.: Изд. НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2012. 456 с.

11. Колпаков Я.В., Ялтонский В.М. Особенности клинико-психологического сопровождения женщин, зависимых от алкоголя, с разной мотивацией к лечению на этапе реабилитации // Ад-диктивное поведение: профилактика и реабилитация: материалы Всерос. науч.-практ. конф. и с междунар. участием (Москва, 22-23 апр. 2011 г.) / ред.-сост. В.В. Барцалкина, Н.Б. Флорова, В.В. Аришинова. М.: МГППУ, 2011. С. 116-120.

12. Кузнецов А.Г. Комплексная терапия больных опийной наркоманией с низкой мотивацией на лечение: автореф. .. дис. канд. мед. наук. М., 2010. 18 с.

13. Кулаков С.А. Психотерапевтический диагноз в реабилитации пациентов, зависимых от психоактивных веществ // Наркология. 2013. № 9.

14. Кулаков С.А., Ваисов С.Б. Руководство по реабилитации наркозависимых. СПб.: Речь, 2006. 240 с.

15. Лазарева Е.Ю., Николаев Е.Л. Система многоуровневой адаптации личности при болезни // Вестник психиатрии и психологии Чувашии. 2012. № 8. С. 93-104.

16. Лысенко И.П., Ревенок А.Д. Сравнительная характеристика психической деятельности и личности больных опийной наркоманией и алкоголизмом // VIII Всесоюзный съезд невропатологов, психиатров и наркологов.: тез. докл. М., 1988. Т. I.

17. Менделевич В.Д. Расстройство зависимого поведения (к постановке проблемы) // Российский психиатрический журнал. 2003. № 1.

18. Менделевич В.Д. Руководство по аддиктологии. СПб.: Речь, 2007. 768 с.

19. Миндубаев И.В. Пути оптимизации стационарной наркологической помощи с позиции участников лечебного процесса: автореф. дис. . канд. мед. наук. Казань, 2007. 18 с.

20. Николаев Е.Л., Чупрова О.В. Психологические особенности темпоральной перспективы личности в системе <зависимый - созависимый> // Вестник Чувашского университета. 2013. № 2. С. 102-105.

21. Пятницкая И.Н. Наркомании: руководство для врачей. М.: Медицина, 1994. 554 с.

22. Сафонцева С.В. Отношение к болезни наркозависимых пациентов как условие эффективного лечения // Независимая личность. 2013. № 1. С. 2-7.

23. Чирко В.В. Закономерности течения и исходов наркомании и токсикоманий, начавшихся в молодом возрасте (в свете отдаленного катамнеза): дис. ... канд. мед. наук. М., 2001. 249 с.

24. Шабанов П.Д. Руководство по наркологии. 2-е изд. СПб.: Лань, 1999. 382 с.

25. Factors associated with 12 month continuous heroin abstinence: findings from the Astralian Treatment Outcome Study (ATOS) / S. Darke, J. Ross, M. Teesson et al. // J. Subst. Abuse Nreat. 2005. Vol. 28, № 3. P. 255-263.

26. Hiller M.L. Problem Severity and Motivation for Treatment in Incarcerated // Substance Abusers Substance Use & Misuse. 2009. № 44. P. 28-41.

27. Magee M., D'Antonio M. The Best Medicine: Doctors, Patients, and the Covenant of Caring. N.Y.: St. Martin's Press, 1999.

28. Merrill J.O., Rhodes L.A., Deyo R.A., Marlatt G.A., Bradley K.A. Mutual Mistrust in the Medical Care of Drug Users: The Keys to the 'Narc' Cabinet // J. of General Internal Medicine. 2002. Vol. 17, № 5. P. 327.

29. Mills E., Nachega J., Bangsberg D., Singh S., Rachlis B., Wu P., Wilson K., Buchan I., Gill C., and Cooper C. Adherence to HAART: a systematic review of developed and developing nation patient reported barriers and facilitators // PLoS Med. 2006. Vol. 3, № 11. P. 438.

30. Parsons J. Opioid dependence. Are pharmacotherapies effective? // Austral. Family Physician 2002. Vol. 31(1), Jan. Р. 4-5.

31. Stapleton H., Kirkham M., Thomas G. Qualitative study of evidence-based leaflets in maternity care // British Medical J. 2002. Vol. 324.

32. Treatment compliance in patients with comorbid psychiatric and substance use disorders / D.M. Herbeck, D.J. Fitek, D.S. Svikis et al. // American J. on Addictions. 2005. Vol. 14. P. 195-207.

БЕЛОКОЛОДОВ ВЛАДИМИР ВИКТОРОВИЧ - аспирант кафедры клинической психологии и психологической помощи, Российский государственный педагогический университет им. А.И. Герцена, Россия, Санкт-Петербург (vladimir.belokolodov@yandex.ru).

BELOKOLODOV VLADIMIR - post-graduate student of Clinical Psychology and Psychological Assistance Chair, Gerzen State Pedagogical University of Russia, Russia, St. Petersburg.

УДК 616-008.6-02:616.33-089-87 ББК Р457.445.22-86-7 В.Е. ВОЛКОВ, С.В. ВОЛКОВ, Ю.А. ИГОНИН, Н.Н. ЧЕСНОКОВА

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ГАСТРЭКТОМИЮ

Ключевые слова: гнойно-септические осложнения, гастрэктомия, перипанкреа-тический инфильтрат, поддиафрагмальный абсцесс.

Проведен ретроспективный анализ послеоперационных осложнений у 747 больных, перенесших стандартные и расширенно-комбинированные гастрэктомии по поводу рака желудка I-III стадий за период с 1972 г. по 2010 г. Из этого количества больных сплено-панкреатогастрэктомии были выполнены у 53 (18,2%). Различные по тяжести послеоперационные осложнения отмечены у 181 (21,4%) больного. Локальные гнойносептические осложнения наблюдались у 38 больных (40,76%). Частота поддиафраг-мальных абсцессов составила 4,96%, парапанкреатического абсцесса - 0,68%.

V. VOLKOV, S. VOLKOV, Yu. IGONIN, N. CHESNOKOVA DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF SEPTIC COMPLICATIONS AFTER TOTAL GASTRECTOMY

Key words: septic complications, gastrectomy, pancreatic inflammatory mass, subdiaphragmatic abscess.

A retrospective review of postoperative complications after the standard and combined gastrectomies in 747 patients with I-III stage gastric cancer for the period 1972 - 2010 is presented. Of that total number splenopancreatogastrectomies were performed in 53 patients (18,2%). Various postoperative complications were recorded in 181 patients (21,4%). Local septic complications revealed in 38 patients (40,76%). Subdiaphragmatic abscesses were diagnosed in 4,96% and peripancreatic abscess rate was 0,68%.

Типовые и комбинированные гастрэктомии, выполняемые по поводу рака желудка и других заболеваний этого органа, приводят к различным по тяжести послеоперационным осложнениям, которые нередко являются причиной