СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ ПЕРВОГО ПАЛЬЦА ПРИ ТОТАЛЬНЫХ ДЕФЕКТАХ ЛУЧЕВОГО КРАЯ КИСТИ
METHOD FOR THUMB RECONSTRUCTION IN TOTAL DEFECTS OF RADIAL BORDER OF HAND

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной хирургии кисти.
Известен способ реконструкции первого пальца кисти, включающий пересадку кожно-ногтевого лоскута первого пальца стопы на микрососудистых анстомозах в сочетании с бессосудистой костной пластикой твердой основы восстанавливаемого пальца (Morrison W.A., (O'Brien В. McC., Macleod A.M. Thumb reconstruction with a free neurovascular wrap-around flap from the big toe // J. Hand Surg. - 1980. - Vol.5, №8. - P.575-583).
Однако способ имеет следующие недостатки: 1) нарушается функция ходьбы и внешний вид первого пальца, так как осуществляется забор части его ногтевой фаланги; 2) могут отмечаться трофические расстройства на первом и втором пальцах донорской стопы; 3) имеет место резорбция бессосудистого костного трансплантата, что приводит к уменьшению длины восстановленного пальца; 4) способ не позволяет восстановить первый палец при тотальных дефектах первого пальца и пястной кости; 5) существует реальная опасность развития некроза мягких тканей, остающихся на медиальном крае первого пальца стопы, что усугубляет донорский изъян.
В качестве прототипа выбран способ реконструкции первого пальца при тотальных дефектах лучевого края кисти, включающий пересадку второго пальца стопы вместе с фрагментом одноименной плюсневой кости на микрососудистых анастомозах в позицию первого пальца (Morrison W.A., O'Brien В. McC., Macleod A.M. Experience with thumb reconstruction // J. Hand Surg. - 1984. - Vol.9 - В, №3. - P.223-233).
Недостатками способа являются: 1) наличие донорского изъяна, так как уменьшается количество пальцев на стопе, суживается передний отдел стопы, что приводит к ее косметическим и функциональным расстройствам; 2) развиваются деформации пересаженного пальца, что требует выполнения корригирующих вмешательств на различных его структурах; 3) в большинстве случаев отмечается косметическое несоответствие восстановленного пальца здоровому; 4) формируются неадекватные области тенара и первого межпальцевого промежутка.
Задача предлагаемого изобретения - усовершенствование способа.
Технический результат - формирование первого пальца адекватной длины и обеспечение стабильности его костного остова с минимальным донорским изъяном.
Поставленный технический результат достигается за счет того, что в способе, включающем пересадку кожно-костного комплекса стопы с фрагментом второй плюсневой кости на микрососудистых анастомозах, первым этапом выполняют пластику лучевого края кисти сдвоенным кожно-жировым лоскутом с созданием мягкотканного остова первого пальца и области тенара, на втором этапе осуществляют пересадку фрагмента второй плюсневой кости в сформированный мягкотканный остов лучевого края кисти в позицию первой пястной кости, после наступления консолидации костных фрагментов производят поперечную остеотомию восстановленной первой пястной кости в средней трети, через дистальный ее фрагмент проводят интрамедуллярно спицу, на проксимальном конце которой формируют упорную площадку в виде асимметричной буквы П, а дистальный конец спицы выводят наружу через центр торцевой поверхности созданного мягкотканного остова первого пальца и крепят к винтовой тяге аппарата внешней фиксации, наложенного на предплечье, затем осуществляют постепенную дистракцию дистального фрагмента в предварительно созданный мягкотканный остов лучевого края кисти, после смещения фрагмента кости в мягкотканный остов продолжают дистракцию ее вместе с окружающими тканями на необходимую величину, затем между костными фрагментами пястной кости помещают бессосудистый кортикально-губчатый аутотрансплантат с сохранением образовавшегося дистракционного регенерата и выполняют остеосинтез костных фрагментов.
Сущность способа поясняется чертежами, где на фиг.1 изображено формирование мягкотканного остова области тенара и первого пальца; на фиг.2 - пересаженный в позицию первой пястной кости фрагмент второй плюсневой кости; на фиг.3 - поперечная остеотомия первой пястной кости в средней трети, проведение спицы через дистальный фрагмент первой пястной кости, смещение его в сформированный мягкотканный остов пальца; на фиг.4 - костная пластика дистракционного дефекта первой пястной кости с использованием кортикально-губчатого аутотрансплантата.
Способ осуществляется следующим образом.
Первым этапом выполняют пластику лучевого края кисти сдвоенным кожно-жировым лоскутом 1 для восстановления области тенара и образования мягкотканного остова пальца (Фиг.1). При отсечении лоскута создается мягкотканный остов 2 в области первого пальца. После приживления лоскута осуществляют пересадку фрагмента второй плюсневой кости 3 на микроанастомозах с небольшим кожно-жировым тыльным лоскутом в позицию первой пястной кости (Фиг.2). Для этого сдвоенный лоскут 1 разделяют на два листка по рубцу в области лучевого их края, освежают область остеосинтеза. Выполняют остеосинтез фрагмента плюсневой кости с костями запястья, восстанавливают кровоток в трансплантате (Фиг.2). Кожно-жировой лоскут плюсневой кости располагают между листками сдвоенного лоскута 1. Донорскую рану на стопе ушивают первичными швами. После наступления консолидации проводят поперечную поднадкостничную остеотомию пересаженной плюсневой кости 3 на уровне ее средней трети. Через образовавшийся дистальный фрагмент плюсневой кости 3 интрамедуллярно проводят спицу 4 Киршнера, на проксимальном конце которой формируют упорную площадку в виде асимметричной буквы П, а дистальный - выводят наружу через торец сформированного мягкотканного остова 2 лучевого края кисти, причем перед выведением наружу спицы 4 создается избыток мягких тканей в области торца пересаженного фрагмента, а спицу проводят через центр образовавшейся складки лоскута 1 (Фиг3). Дистальный конец спицы прикрепляют к винтовой тяге аппарата внешней фиксации, наложенного на предплечье. Далее проводят постепенную дистракцию дистального фрагмента кости в вертикальном направлении в сформированный мягкотканный остов 2. После вхождения костного фрагмента в толщу мягкотканного остова дистракцию костного фрагмента продолжают вместе с окружающими его мягкими тканями. При завершении дистракции костного фрагмента и мягкотканного остова пальца выполняют пластику образовавшегося дистракционного дефекта сформированной первой пястной кости с использованием кортикально-губчатого бессосудистого аутотрансплантата 5, взятого из крыла подвздошной кости (Фиг.4). Костные фрагменты и трансплантат фиксируют спицами с сохранением образовавшегося дистракционного регенерата. Осуществляют иммобилизацию кисти гипсовой лонгетой на время консолидации трансплантата.
Клинический пример.
Б-й Л-ов С.Ю., 24 лет, и.б. №254408, находился в ННИИТО по поводу тотальных дефектов первого, второго пальцев и пястных костей, дефекта дистального ряда костей запястья. Из анамнеза известно, что 3 месяца назад пациент получил тяжелую механическую травму правой кисти. При поступлении имеется рубцовый дефект мягких тканей в области лучевой и тыльной поверхности третей пястной кости. Схват кисти отсутствует полностью. Первым этапом больному выполнено иссечение рубцов на лучевой поверхности третьей пястной кости и замещение образовавшегося дефекта тканей сдвоенным лоскутом Конверса-Блохина (1.06.11 г.) с формированием мягкотканного остова области тенара и первого пальца. На следующем этапе произведена пересадка фрагмента второй плюсневой кости длиной 4 см на микрососудистых анастомозах в позицию первой пястной кости (28.09.11 г.). После наступления консолидации пересаженного фрагмента второй плюсневой кости выполнена поднадкостничная поперечная остеотомия ее на уровне средней трети (22.05.12 г.). Через дистальный фрагмент интрамедуллярно проведена спица с упорной площадкой в виде асимметричной буквы П на проксимальном конце. Дистальный конец спицы выведен через центр торцевой поверхности мягкотканного остова первого пальца и прикреплен к винтовой тяге аппарата внешней фиксации, наложенного на предплечье. После операции начата постепенная дистракция дистального фрагмента в предварительно образованный мягкотканный остов первого пальца. После завершения дистракции костных фрагментов и мягких тканей пальца выполнена пластика образовавшегося дефекта пересаженной плюсневой кости кортикально-губчатым бессосудистым аутотрансплантатом. Длина трансплантата составила 4 см. Во время операции отмечено образование выраженного дистракционного регенерата, который сохранен и использован для укрытия трансплантата. Через 6 месяцев после операции отмечается полная консолидация трансплантата и образование дистракционного костного регенерата, соединяющего фрагменты плюсневой кости. Длина сформированного первого пальца вместе с первой пястной костью составила 8 см. Достигнут хороший косметический результат за счет формирования области тенара, первого межпальцевого промежутка и создания адекватной равномерной толщины мягких тканей первого пальца по всей его поверхности. Палец сохраняет функционально-выгодное положение и обеспечивает возможность схвата кисти. Через год после операции палец сохраняет свою длину. Признаков резорбции костного остова его нет.
Таким образом, способ позволяет сформировать первый палец адекватной длины и обеспечивает стабильность его костного остова.
При реализации способа достигается минимизация донорского изъяна, так как сохраняется количество пальцев на стопе, а донорская рана ушивается первичными швами.
Хорошее кровоснабжение фрагментов пересаженной плюсневой кости обеспечивает образование дистракционного регенерата и благоприятные условия для консолидации и перестройки трансплантата, что исключает развитие деформаций костного остова пальца.
Формирующийся при постепенном разведении фрагментов костный регенерат обеспечивает профилактику оседания трансплантата.
Применяемый способ дистракции фрагмента плюсневой кости в предварительно сформированный мягкотканный остов обеспечивает создание равномерного укрытия мягкими тканями костной основы (адекватных кожных покровов) восстановленного пальца. При этом обеспечивается профилактика прорезывания мягких тканей спицами, снижение травматичности дистракции.
Достигается также дистракция мягкотканного остова, увеличение объема и площади мягких тканей его, что обеспечивает равномерную толщину мягких тканей восстановленного первого пальца без выполнения на них дополнительных корригирующих вмешательств.
Использование лоскутов с диффузным кровоснабжением позволяет также сформировать адекватный первый межпальцевой промежуток и область тенара.