СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ β2 МИКРОГЛОБУЛИНОВОГО АМИЛОИДОЗА У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК 5 СТАДИИ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ
METHOD OF DIAGNOSING β2 MICROGLOBULIN AMYLOIDOSIS IN PATIENTS WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE OF FIFTH STAGE WHO ARE ON RENAL REPLACEMENT THERAPY

Изобретение относится к области медицины, в частности к нефрологии, при диагностике β2-микроглобулинового амилоидоза (β2МА) у больных с хронической болезнью почек 5 стадии (ХБП 5 ст.) с помощью ультразвукового метода. Способ позволяет неинвазивно проводить диагностику β2МА, являющегося серьезным осложнением, развивающимся у больных с ХБП 5 ст., находящихся на заместительной почечной терапии.
При заболеваниях почек уровень β2-микроглобулина в плазме крови многократно повышается, что в условиях уремии приводит к его избыточному накоплению и формированию отложений амилоида преимущественно в костной и хрящевой ткани, сухожилиях и суставах. Проблема диагностики и лечения β2МА в последние годы приобрела особую актуальность в связи с увеличением продолжительности жизни больных, находящихся на программном диализе и соответственно возрастанием количества пациентов с данным осложнением. Рутинный бикарбонатный диализ не оказывает существенного влияния на уровень β2-мг в сыворотке крови. Эффективными методами, позволяющими снизить уровень β2-мг, являются гемодиафильтрация в режиме постдилюции и трансплантация почки.
Смертность от β2MA редка, в то же время он может вызывать значительное ухудшение качества жизни пациентов, оставаясь основной причиной болей в суставах и ограничения подвижности у больных. Наиболее часто поражаются плечевые и тазобедренные суставы, нередко встречается спондилоатропатия, а также поражение мелких суставов запястья и кисти.
Прижизненная диагностика β2МА сложна. У многих больных болезнь может не иметь клинических симптомов. Кроме того, имеющиеся клинические проявления часто неспецифичны и легко принимаются за другие суставные нарушения. Все эти факторы делают β2МА особенно трудным для диагностики.
«Золотым стандартом» диагностики является биопсия синовиальной оболочки или фрагментов карпальной связки, демонстрирующая положительное окрашивание конго красным. Однако биопсия является инвазивным методом, который не может применяться широко из-за травматичности, возможности осложнений и высокой стоимости исследования, что делает актуальным поиск альтернативных неинвазивных методов диагностики этой патологии.
Ультразвуковой метод привлекает внимание исследователей вследствие простоты проведения, неинвазивности, отсутствия побочных эффектов и противопоказаний, а также низкой стоимости. Однако сведения, имеющиеся в литературе относительно критериев диагностики и дифференциальной диагностики β2МА с помощью ультразвука у диализных пациентов, немногочисленны и неоднозначны.
Наиболее близким аналогом-прототипом в ультразвуковой оценке состояния суставов при β2МА является определение толщины сухожилия надостной мышцы плеча (McMahon L.P. et al. Shoulder ultrasound in dialysis related amyloidosis. Clin. Nephrol. 1991. 35. P.227-232; Kay J. et al. Utility of high-resolution ultrasound for the diagnosis of dialysis-related amyloidosis. Arthritis Rheum. 1992. 35. P.926-932; Sommer R. et al. Sonographic features of dialysis-related amyloidosis of the shoulder. J Ultrasound Med. 2000. 19. P.765-770). Так, Кеу J et al. (1992) предложили считать критерием диагностики амилоидной артропатии толщину сухожилия надостной мышцы более 8 мм. Sommer R. et al. (2000) обследовали 12 пациентов с клиническими проявлениями β2МА и предположили, что наиболее значимым критерием этой патологии является утолщение сухожилия надостной мышцы более 7 мм. Также авторами было замечено, что в патологический процесс часто вовлекается сухожилие подлопаточной мышцы, однако не была дана количественная оценка выявленных изменений.
Недостатком использования этого показателя в качестве критерия диагностики β2МА является то, что в силу своих анатомических особенностей, заключающихся в положении между акромиальным отростком лопатки и головкой плечевой кости в узком пространстве, сухожилие надостной мышцы является наиболее травмируемой структурой плечевого сустава. Развитие тендинита с сопутствующим увеличением толщины сухожилия является очень распространенным при различных патологических состояниях, что снижает специфичность такого показателя, как толщина сухожилия надостной мышцы в качестве критерия диагностики амилоидной артропатии.
Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является разработка критериев неинвазивной диагностики β2-микроглобулинового амилоидоза у пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии путем ультразвуковой оценки состояния суставов.
Задача осуществляется тем, что проводят ультразвуковое исследование области плечевого и тазобедренного суставов, при этом оценивают толщину сухожилия подлопаточной мышцы плечевого сустава и толщину шеечно-капсулярного пространства тазобедренного сустава. Исследование проводят высокочастотным линейным датчиком 7,5-13 МГц. Толщину сухожилия подлопаточной мышцы измеряют при продольном сканировании из переднего доступа на расстоянии 1,5 см от места прикрепления к малой бугристости плечевой кости перпендикулярно поверхности сухожилия. При измерении шеечно-капсулярного пространства тазобедренного сустава датчик устанавливается вдоль линии бедра на середину паховой складки (в проекции головки и шейки бедренной кости) и оценивается расстояние от поверхности шейки бедренной кости до капсулы тазобедренного сустава. При значениях толщины сухожилия подлопаточной мышцы более 8 мм и толщины шеечно-капсулярного пространства тазобедренного сустава более 10 мм диагностируется β2-микроглобулиновый амилоидоз.
Данный способ использовался для диагностики β2МА у 80 пациентов с ХБП 5 ст., находящихся на заместительной почечной терапии в отделении хронического гемодиализа КГБГУЗ Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.И.Сергеева г.Хабаровска. Срок диализной терапии составил от 1 до 228 мес (в среднем 72 мес). Группа с подтвержденным биопсией, а также с клиническими и рентгенологическими проявлениями β2МА составила 11 пациентов (13,8%), из них 3 мужчин и 8 женщин. В данной группе больных средний срок пребывания на диализе составил 156 мес (130-192). Все 11 пациентов получали лечение гемодиализом. Полученные ультразвуковые данные приведены в таблице 1.
Таблица 1
Данные ультразвукового исследования суставов пациентов с ХБП 5 ст., получающих лечение диализом
Ультразвуковые показатели
Общая группа (n=80)
Группа с амилоидной артропатией (n=11)
Толщина сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, мм
3,19
4,05∗∗∗
(2,80-3,70)
(3,68-4,53)
(1,9-5,06)
(2,87-5,06)
Толщина сухожилия надостной мышцы, мм
6,39
8,55∗∗∗
(5,62-7,40)
(7,20-9,47)
(4,10-11,99)
(6,00-11,99)
Толщина сухожилия подлопаточной мышцы, мм
5,62
9,45∗∗∗
(4,80-6,61)
(8,00-10,40)
(3,30-14,10)
(5,80-14,10)
Выпот в субдельтовидно-субакромиальной сумке, n (%)
19 (23,8)
8 (72,7)
Выпот в полости плече-лопаточного сустава, n (%)
11 (13,8)
5 (45,5)
Шеечно-капсулярное пространство тазобедренного сустава, мм
6,14
13,05∗∗
(4,34-11,85)
(8,69-20,90)
(2,20-35,20)
(4,83-35,20)
Данные представлены в виде медианы, интерквартильного размаха (25-75-й процентили), минимального и максимального значений.
∗∗ - р<0,01 ∗∗∗ - р<0,001 - статистическая значимость различий в сравнении с общей группой
Была проанализирована информативность наиболее значимых ультразвуковых показателей в качестве критериев диагностики амилоидной артропатии (табл.2).
Таблица 2
Показатели информативности ультразвуковых критериев диагностики β2-микроглобулинового амилоидоза у пациентов с ХБП 5 ст., получающих лечение диализом
Показатели информативности
Ультразвуковые показатели
Толщина сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча >4 мм
Толщина сухожилия надостной мышцы >8 мм
Толщина сухожилия подлопаточной мышцы >8 мм
Толщина шеечно-капсулярного пространства тазобедренного сустава >10 мм
Чувствительность (%)
42,9
57,1
76,2
54,5
Специфичность (%)
85,7
80,0
89,5
88,9
Точность (%)
64,3
68,3
80,5
70,0
Точность(+) диагностики (%)
75,0
75,0
88,9
85,6
Точность (-) диагностики (%)
60,0
64,0
77,3
61,5
Полученные данные указывают на более высокую информативность таких критериев, как толщина сухожилия подлопаточной мышцы плечевого сустава и толщина шеечно-капсулярного пространства тазобедренного сустава в сравнении с толщиной сухожилия надостной мышцы и сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Это позволяет предложить данные ультразвуковые критерии для диагностики амилоидной артропатии.
Таким образом, при наличии увеличения толщины сухожилия подлопаточной мышцы плечевого сустава более 8 мм и толщины шеечно-капсулярного пространства тазобедренного сустава более 10 мм у пациентов ХБП 5 ст., получающих заместительную почечную терапию, диагностируют β2-микроглобулиновый амилоидоз.
В подтверждение информативности разработанных критериев диагностики приводим клинические примеры.
2
2
Больная Ж., 46 лет, с ХБП 5 стадии вследствие хронического гломерулонефрита. С 1996 г. (190 мес) находится на программном гемодиализе. Предъявляет жалобы на слабость, боли в суставах. По лабораторным данным: уровень кальция сыворотки крови 2,26 ммоль/л, фосфора 2,9 ммоль/л, кальциево-фосфорное произведение 7,0 ммоль/л, уровень интактного паратиреоидного гормона сыворотки крови 969 пг/мл.
При ультразвуковом исследовании плечевых суставов с обеих сторон отмечается неровность контура головки плечевой кости с наличием эрозий, более крупных до 3-3,5 мм. Полость сустава незначительно расширена с обеих сторон. Капсула сустава утолщена до 3,4-3,5 мм. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча умеренно утолщено справа до 4,4 мм, слева до 4,1 мм. Эхоструктура умеренно неоднородная, пониженной эхогенности. Определяется умеренное количество жидкости в оболочках. Синовиальная оболочка утолщена до 3 мм, повышена ее васкуляризация. Целостность сухожилий ротаторной манжеты сохранена. Сухожилие надостной мышцы утолщено до 10,6 мм справа, до 11,9 мм слева. Эхогенность снижена. Сухожилие подлопаточной мышцы выражено утолщено до 16,5 мм справа, до 15,2 мм слева, пониженной эхогенности, неоднородно по структуре. Сухожилие подостной мышцы нормальной толщины, структура умеренно неоднородна. Субдельтовидно-субакромиальная сумка расширена справа до 18 мм (V≈29 мл), слева до 27 мм (V≈40 мл). Утолщена синовиальная оболочка до 2,8-3,5 мм. Васкуляризация стенок сумки повышена. Капсула тазобедренного сустава утолщена справа до 4,5 мм, слева до 4,3 мм. Значительно расширено шеечно-капсулярное пространство до 36,8 мм (справа), 35,2 мм (слева) за счет гипоэхогенных масс без васкуляризации.
Больной была выполнена пункция субдельтовидно-субакромиальной сумки слева. Диагноз амилоидоза подтвержден исследованием фрагментов синовиальной оболочки.
Приводим еще одно клиническое наблюдение, подтверждающее информативность ультразвуковых критериев диагностики β2-микроглобулинового амилоидоза.
2
2
Больная В., 55 лет, хронический гломерулонефрит, ХБП 5 ст. На гемодиализе находится 114 мес. Предъявляет жалобы на кожный зуд, выраженные боли в костях и суставах, онемение первых трех пальцев обоих кистей. По лабораторным данным: уровень кальция сыворотки крови 2,2 ммоль/л, фосфора 1,64 ммоль/л, кальциево-фосфорное произведение 3,6 ммоль/л, интактный паратиреоидный гормон сыворотки крови 223,2 пг/мл.
При ультразвуковом исследовании отмечается незначительное расширение полости плече-лопаточных суставов с обеих сторон. Контур головки плечевой кости неровный, с наличием множественных эрозий. Гиалиновый хрящ сохранен 1,5-1,6 мм. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча толщиной справа 3,3 мм, слева 3,6 мм. Эхогенность умеренно снижена. Определяется выпот в оболочках сухожилия с обеих сторон (справа до 4,1 мм, V≈0,62 мл; слева до 3,5 мм, V≈0,19 мл). Отмечается утолщение синовиальной оболочки до 1,9-2,7 мм с повышением васкуляризации. Целостность сухожилий ротаторной манжеты не нарушена с обеих сторон. Сухожилие надостной мышцы справа до 6,1 мм, слева 6,9 мм. Структура неоднородна с наличием зон пониженной эхогенности и включений повышенной эхогенности без акустических теней. Сухожилие подлопаточной мышцы выраженно утолщено с обеих сторон - справа до 12,5 мм, слева - до 10,4 мм; пониженной эхогенности, выражено неоднородно по структуре с зонами более низкой эхогенности. Отмечается крупный подсухожильный дефект кортикальной поверхности головки плечевой кости до 5,7×5,2 мм с распространением ткани сухожилия в дефект. Сухожилие подостной мышцы не утолщено с обеих сторон, структура умеренно неоднородна. Отмечается расширение субдельтовидно-субакромиальной сумки справа до 11,8 мм, слева до 7,0 мм. Синовиальная оболочка утолщена до 3 мм. Выраженное повышение васкуляризации стенок сумки. Задняя суставная губа сохранена, умеренно неоднородна с обеих сторон с включениями повышенной эхогенности (явления хондрокальциноза). Отмечается расширение шеечно-капсулярного пространства обоих тазобедренных суставов (справа 14,0 мм, слева - 11,6 мм) за счет наличия гипоэхогенных масс без кровотока. Капсула обоих тазобедренных суставов утолщена до 4,1-4,8 мм. При исследовании карпального канала отмечаются признаки сдавления срединного нерва, более выраженные справа за счет наличия гипоэхогенных структур на дне карпального канала.
Пациентка была прооперирована по поводу карпального туннельного синдрома. При исследовании фрагментов карпальной связки выявлены отложения амилоида.
В последнем примере более информативными критериями диагностики β2МА оказались предложенные нами критерии, чем толщина сухожилия надостной мышцы и толщина сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.
Приведенные данные указывают на высокую информативность данных ультразвукового исследования в выявлении β2-микроглобулинового амилоидоза у больных с ХБП 5 ст., получающих лечение диализом, что позволяет диагностировать это осложнение, не прибегая к инвазивным методам. Кроме неинвазивности важным преимуществом ультразвукового метода является возможность проведения многократных исследований в динамике вследствие отсутствия лучевой нагрузки. Предложенный ультразвуковой скрининг дает возможность отбора пациентов, нуждающихся в проведении гемодиафильтрации в режиме постдилюции.