СПОСОБ ОЦЕНКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНОГО АППАРАТА
METHOD OF ESTIMATING FUNCTIONAL STATE OF DENTOALVEOLAR APPARATUS

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и может быть использовано для оценки функционального состояния зубочелюстного аппарата. Характер функционирования зубочелюстного аппарата обеспечивается состоянием суставного аппарата, соотношением зубных рядов, состоянием тканей пародонта. Существует несколько способов оценки функционального состояния зубочелюстного аппарата. К ним относятся, в частности, миотонометрия, гнатодинамометрия, электромиография. Миотонометрия проводится с помощью миотонометра и заключается в определении тонуса мышц. Гнатодинамометрия проводится с помощью гнатодинамометра и заключается в определении силы, развиваемой мышцами.
Наиболее информативным, с нашей точки зрения, является электромиография (ЭМГ), позволяющая оценить биоэлектрическую активность жевательных мышц.
В результате электромиографического исследования можно получить информацию об амплитуде биоэлектрической активности мышц, о коэффициентах асимметрии мышц, о вкладе конкретных мышц в функциональную активность мышечного компонента зубочелюстного аппарата, что позволяет с высокой достоверностью диагностировать наличие отклонений от нормы в функциональном состоянии ЗЧС.
Известен способ исследования состояния жевательных мышц с помощью электромиографических импульсов, защищенный изобретением РФ №2089098 от 9.09.1993 г. В соответствии с изобретением измеряют амплитуды импульсов при максимально сжатых челюстях и амплитуды импульсов после расслабления, а также число импульсов с амплитудой, превышающей амплитуду при сжатии челюстей. При числе импульсов более 50 за 20 мин в состоянии покоя диагностируют бруксизм. Однако указанный способ не учитывает побочные явления, оказывающие влияние на усилие сжатия челюстей. Кроме того, в основе измерений лежат субъективные оценки усилия сжатия.
Известен другой способ оценки функционального состояния зубочелюстного аппарата на основе электромиографических исследований, приведенный в изобретении №2370239 от 25.03.08. Согласно этому изобретению на зарегистрированной ЭМГ выделяют семь этапов, где на первом этапе определяют амплитуду ЭМГ фазы покоя, на втором этапе определяют амплитуду ЭМГ максимального сжатия челюстей, на третьем этапе определяют время стабилизации амплитуды ЭМГ после максимального сжатия челюстей, на четвертом этапе определяют амплитуду ЭМГ после максимального сжатия челюстей, на пятом этапе определяют амплитуду ЭМГ при измельчении тестового материала, на шестом этапе определяют время стабилизации амплитуды ЭМГ после измельчения тестового материала, на седьмом этапе определяют амплитуду ЭМГ после измельчения тестового материала, при этом на каждом этапе анализируют амплитуды ЭМГ и площади под ЭМГ от левых и правых жевательных мышц.
На каждом этапе определяют коэффициент асимметрии как соотношение значений амплитуд ЭМГ с левой и правой жевательных мышц и при значении коэффициента асимметрии менее 0,8 и более 1,2 диагностируют патологию ЗЧС, обусловленную нарушением височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и/или тонуса мышц.
При значении времени стабилизации амплитуды ЭМГ после максимального сжатия челюстей и/или выполнении двадцати жевательных движений более 2 секунд и значении амплитуды ЭМГ, на которой стабилизировался сигнал выше 0,05 мВ, диагностируют патологическое состояние жевательных мышц.
При значении соотношения максимальной амплитуды ЭМГ при измельчении тестового материала и амплитуды ЭМГ максимального сжатия челюстей, отличающихся от значений 60-75%, диагностируют патологию жевательных мышц и/или патологическую афферентацию от сустава и/или нарушение нейрогуморальной регуляции функции жевательных мышц.
Регистрацию ЭМГ в покое после максимального сжатия и после совершения 20 жевательных движений проводят в течение 25 секунд, а критерием качественной регистрации является отсутствие артефактов в течение регистрации.
Регистрацию ЭМГ максимального сжатия проводят в течение 3 секунд, а критерием качественной регистрации является отсутствие артефактов в течение времени регистрации.
Недостатками ранее предложенного метода являются сложность в использовании неподготовленным персоналом, сложность и длительность интерпретации результатов.
Задача предлагаемого способа - упрощение подсчета результатов исследований и повышение достоверности полученных результатов.
Для реализации поставленной задачи в способе оценки функционального состояния зубочелюстного аппарата, включающем регистрацию электромиограммы (ЭМГ) симметричных жевательных мышц путем наложения на них поверхностных электродов, последующий расчет величины коэффициента асимметрии амплитуд ЭМГ правых и левых жевательных мышц и определение показателя полезной работы мышц при жевании, иначе оценивают результаты исследований. Регистрацию ЭМГ проводят на этапе выполнения жевательной функции в процессе двадцати жевательных движений, на этапе покоя после жевательной функции и на этапе покоя после выполнения речевой функции. Дополнительно определяют наличие патологической феноменологии в виде веретен парафункции путем визуальной оценки электромиограммы на этапе покоя после выполнения речевой функции. При этом коэффициент асимметрии амплитуд от левой и правой жевательных мышц в пределах 0,8-1,2 оценивают в 0 баллов, асимметрию в пределах 0,6-0,8 и 1,2-1,4 оценивают в 1 балл на этапе выполнения жевательной функции и в 2 балла на этапе покоя после жевательной функции; асимметрию меньше 0,6 и больше 1,4 оценивают в 2 балла на этапе выполнения жевательной функции и в 3 балла на этапе покоя после жевательной функции; превышение активности любой мышцы на этапе после выполнения речевой функции над фоновым значением оценивают в 1 балл. Показатель полезной работы мышцы при жевании больше 80% оценивают в 0 баллов, меньше 80% - в 1 балл, а наличие патологической феноменологии в виде веретен парафункции оценивают в 2 балла. При общем количестве баллов, полученном по результатам указанных этапов, от 0 до 8 диагностируют оптимальное функциональное состояние зубочелюстного аппарата, при количестве баллов от 9 до 15 диагностируют сниженное функциональное состояние зубочелюстного аппарата, а при количестве баллов от 16 до 27 диагностируют неудовлетворительное состояние зубочелюстного аппарата.
Введение новой методики анализа результатов электромиографического исследования пациентов существенно упрощает процедуру постановки диагноза за счет учета результатов только наиболее информативных этапов, а также исключение не влияющих на конечный результат параметров, что исключает возможность ошибок и повышает достоверность результатов.
Способ осуществляют следующим образом. Для иллюстрации способа приведены следующие иллюстрации: Фиг.1 - порядок крепления электродов на голове пациента, Фиг.2 - крепление отводящего электрода на голове пациента, Фиг.3 - образец графической регистрации электромиограммы, Фиг.4 - пример электромиограммы конкретного больного (пример). Исследования проводят в кабинете функциональной диагностики с использованием компьютера и аппаратно-программного комплекса, состоящего из четырехканального электромиографа «Миоком», разработанного ЗАО ОКБ «Ритм» (г.Таганрог), и программы анализа «StabMed 2.09».
Для регистрации электромиограммы используют девять поверхностных электродов Kendall ARBO ECG на липкой основе. На поверхности каждого электрода находится слой электропроводного геля. Между парами электродов фиксированное расстояние 25 миллиметров, заданное заводом-производителем.
Первую пару (первый канал) электродов фиксируют в проекции левой жевательной мышцы (фиг.1), которая располагается на линии, соединяющей угол рта и угол нижней челюсти. Следующую пару электродов (второй канал) устанавливают в проекции правой жевательной мышцы.
Третью пару электродов (третий канал) закрепляют слева: в случае исследования височной мышцы в области проекции переднего пучка по ходу волокон (фиг.1).
Следующую пару электродов (четвертый канал) крепят справа: в случае исследования височной мышцы в области проекции переднего пучка по ходу волокон.
Последний (отводящий) электрод укрепляют в области прикрепления ключиц к грудине (фиг.2).
В процессе измерения обследуемый должен сидеть в удобной для него позе в состоянии физиологического покоя. В процессе исследований регистрируют импульсы, поступающие на прибор от указанных 9 электродов при различных положениях зубочелюстного аппарата обследуемого пациента.
1 этап: отсутствие специфической функции.
2 этап: максимальное сжатие зубов.
3 этап: стабилизация амплитуды после максимального сжатия зубов.
4 этап: отсутствие специфической функции.
5 этап: выполнение жевательных движений.
6 этап: стабилизация амплитуды после выполнения жевательных движений.
7 этап: покой после жевательной функции.
8 этап: полоскание полости рта.
9 этап: стабилизация амплитуды после полоскания рта.
10 этап: отсутствие специфической функции.
11 этап: выполнение функции глотания.
12 этап: стабилизация амплитуды после выполнения функции глотания.
13 этап: отсутствие специфической функции.
14 этап: речевой тест.
15 этап: стабилизация амплитуды после речевого теста.
16 этап: покой после речевой функции.
С датчиков электромиографа поступают биоэлектрические сигналы, которые с помощью программы анализа преобразуются в кривую электромиограммы. В результате получают информацию о биоэлектрической активности жевательных мышц. Критериями анализа служат амплитуда сигнала ЭМГ и площадь под кривой ЭМГ. Полученные данные используют для определения коэффициентов асимметрии амплитуды биоэлектрической активности и площади под кривой ЭМГ правой и левой жевательных мышц, а также для показателя полезной работы мышц.
Для получения коэффициента асимметрии амплитуды биоэлектрической активности жевательных или височных мышц показатели амплитуды сигналов с левой стороны делят на одноименные показатели с правой стороны.
Для получения коэффициента асимметрии площади под кривой ЭМГ жевательных или височных мышц показатели амплитуды сигналов с левой стороны делят на одноименные показатели с правой стороны.
Для получения показателя полезной работы мышц из величины площади под кривой электромиограммы мышцы этапа №5 вычитается величина площади под кривой электромиограммы мышцы этапа №7 и полученное значение делится на величину площади под кривой электромиограммы мышцы этапа №5. Показатель процентный.
Графическая регистрация электромиограммы имеет вид кривой, на которой выделены перечисленные этапы (фиг.3):
Как показала многолетняя практика использования электромиографического способа диагностирования, наиболее информативными являются этапы: собственно жевание (этап 5), восстановление мышцы после жевания (этап 7), восстановление мышцы после речевой функции (этап 16).
На этапе №5 (жевание) оценивают: коэффициент асимметрии амплитуд биоэлектрической активности жевательных мышц (КАМ5), коэффициент асимметрии амплитуд биоэлектрической активности височных мышц (КАТ5), коэффициент асимметрии площади под кривой электромиограммы жевательных мышц (KSM5), коэффициент асимметрии площади под кривой электромиограммы височных мышц (KST5), полезная работа жевания левой жевательной мышцы (MLW), полезная работа жевания правой жевательной мышцы (MRW), полезная работа жевания левой височной мышцы (TLW), полезная работа жевания правой височной мышцы (TRW).
Всего на этом этапе получают 8 показаний.
Оценку показаний производят в баллах.
При нормальном состоянии ЗЧС коэффициенты асимметрии амплитуд биологической активности мышц должны иметь значение от 0,8 до 1,1. Это означает, что асимметрия одной из сторон может быть в пределах 20%. Такому состоянию присваивается балл 0. Асимметрия от 0.6 до 0.8 или от 1.2 до 1.4 - оценивают в 1 балл и фиксируют гиперактивность мышц. Асимметрия значений меньше 0.6 или больше 1.4 - получает оценку в 2 балла.
При нормальном состоянии жевательных мышц показатели полезной работы жевания должны иметь значение>80%, по бальной системе оценки - 0. При значениях меньше - диагностируют патологию и присваивают 1 балл.
Таким образом, на этапе 5 максимально возможная сумма баллов:
4×2+4×1=12.
На этапе №7 (покой после жевания) оценивают: коэффициент асимметрии амплитуд биоэлектрической активности жевательных мышц (КАМ7), коэффициент асимметрии амплитуд биоэлектрической активности височных мышц (КАТ7), коэффициент асимметрии площади под кривой электромиограммы жевательных мышц (KSM7), коэффициент асимметрии площади под кривой электромиограммы височных мышц (KST7), наличие патологических феноменологии (PAR7) - веретена парафункций, отсутствие активности мышц.
Коэффициенты асимметрии амплитуд и площади под кривой ЭМГ оцениваются аналогично показаниям этапа 5, но к каждому полученному положительному целому значению прибавляется 1 балл, так как многолетняя практика показала наибольшую значимость в результатах именно этого этапа.
Отсутствие активности мышц (PAR7) диагностируется при коэффициенте активности мышц больше 0.08 мВ. При этом значении присваивается оценка 2 балла, при коэффициенте активности меньше 0 оценивают в 0 баллов. Максимальная возможная сумма балов на этапе №7 равна 4×3+2=14 баллов.
На этапе №16 оценивается повышение амплитуды биоэлектрической активности любой жевательной или височной мышцы выше фоновых значений, в этом случае присваивается оценка 1 балл.
Таким образом, по результатам анализа 3-х этапов получают максимально возможную сумму баллов ((4×2)+(4×1))+((4×3)+2)+1=27. Минимальная сумма баллов 0.
Все пациенты по сумме набранных баллов делятся на три группы: группа с оптимальным функциональным состоянием зубочелюстного аппарата - количество баллов 0-8, группа со сниженным функциональным состоянием зубочелюстного аппарата - количество 9-15, группа с неудовлетворительным состоянием зубочелюстного аппарата - количество баллов 16-27.
Таким образом, предлагаемый способ упрощает процесс исследования, т.к. ограничивается анализом наиболее информативных трех основных этапов, исключает необходимость расчета параметров, не влияющих на конечный результат. Это исключает возможность ошибок из-за сложности и многочисленности расчетов. Введение бальной системы также приводит к существенному упрощению анализа результатов исследований. В совокупности, как показала практика, это приводит к повышению достоверности постановки диагноза.
Предлагаемый способ иллюстрируется следующим примером.
Пример №1. Больная Н.,1962 г.р., обратилась с жалобами на хруст в области височно-нижнечелюстного сустава справа, дефект зубного ряда верхней челюсти 3 класс по классификации Кеннеди. Больной проведено электромиографическое исследование жевательных и височных мышц с последующим анализом полученных результатов. Электромиограмма больной приведена на фиг.4.
Этап жевания (этап 5) характеризуется:
Левая жевательная мышца
A=0,109 мВ
S=0,55 мB*сeк
Правая жевательная мышца
A=0,04 мВ
S=0,16 мB*сек
Левая височная мышца
A=0,173 мВ
S=0,71 мB*сек
Правая височная мышца
A=0,056 мВ
S=0,19 мB*сек
Анализ результатов 5-го этапа
Коэффициент асимметрии амплитуды жевательных мышц (КАМ5): 0,109:0,04=2,75 (2 балла).
Коэффициент асимметрии площади под кривой электромиограммы жевательных мышц (KSM5): 0,55:0,16=3,4 (2 балла).
Коэффициент асимметрии амплитуды височных мышц (КАТ5): 0,173:0,056=3,4 (2 балла).
Коэффициент асимметрии площади под кривой электромиограммы височных мышц (KST5): 0,71:0,19=3,7 (2 балла).
Полезная работа жевания левой жевательной мышцы (MLW) 93% - 0 баллов.
Полезная работа жевания правой жевательной мышцы (MRW) 81% - 0 баллов.
Полезная работа жевания левой височной мышцы (TLW) 96% - 0 баллов.
Полезная работа жевания правой височной мышцы (TRW) 79% - 1 балл.
Этап покоя после жевания (этап 7) характеризуется:
Левая жевательная мышца
A=0,003 мВ
S=0,03 мB*сeк
Правая жевательная мышца
A=0,02 мВ
S=0,02 мB*сек
Левая височная мышца
A=0,009 мВ
S=0,04 мB*сек
Правая височная мышца
A=0,006 мВ
S=0,03 мB*сек
Коэффициент асимметрии амплитуды жевательных мышц (КАМ7) 1,5 3 балла).
Коэффициент асимметрии амплитуды височных мышц (КАТ7) 1,5 (3 балла).
При наличии на миограмме парафункций в виде веретен определяют патологическую феноменологию (PAR) и присваивают этому показателю 2 балла.
Этап покоя после речевой пробы (этап 16) характеризуется:
Активность жевательных и височных мышц на данном этапе не выявлена - 0 баллов
ОБЩАЯ СУММА БАЛЛОВ=(2+2+2+2+0+0+0+1)+(3+3+2)+0=17. Пациент относится к группе с декомпенсированным функциональным состоянием мышечного компонента зубочелюстного аппарата. Это подтверждается жалобами пациента на состояние височно-нижнечелюстного сустава.