СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ОСЛОЖНЕННОГО ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С ГЕНИТАЛЬНЫМ ЭНДОМЕТРИОЗОМ
METHOD FOR PREDICTION OF COMPLICATED PREGNANCY IN WOMEN WITH GENITAL ENDOMETRIOSIS

В настоящее время доказано, что генитальный эндометриоз влияет на функциональное состояние репродуктивной системы и является одной из ведущих причин бесплодия и осложненного течения беременности [Веропотвелян П.Н., Гужевская И.В., Веропотвелян Н.П. Эндометриоз у пациенток с отсроченной беременностью, страдающих бесплодием. Здоровье женщины. - 2012. - №5 (71). - С. 155]. Согласно исследованиям последних лет, беременность неоднозначно влияет на активность эндометриоза, вызывая как угнетение, так и усиление ангиогенеза и децидуализации эндометриоидных гетеротопий [Giudice L.C., Evers J.L.H., Healy D.L. Endometrisis: Scienceand Practice. Wiley-Blackwell, A john Wley & Sons, Ltd., Publication; 2012]. У женщин с эндометриоидной болезнью отмечается высокая частота самопроизвольных абортов, плацентарной недостаточности и нарушенного развития плода, преждевременных родов, патологии прикрепления и положения плаценты, преэклампсии, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, кровотечений, оперативных вмешательств в родах, родоразрешения путем операции кесарева сечения, заболеваемости новорожденных [Денисова В.М., Ярмолинская М.И. Наружный генитальный эндометриоз и беременность: различные грани проблемы. Журнал акушерства и женских болезней. - 2015. - Т. 64, №1. - С. 44-52].
Лечение указанных осложнений гестации при их клинической манифестации малоэффективно, поэтому единственным путем снижения гестационных и перинатальных осложнений является своевременная профилактика. При проведении превентивных мероприятий во время беременности следует учитывать возможное неблагоприятное воздействие на эмбрио(фето)плацентарную систему, в связи с чем необходима научно-обоснованная стратификация беременных по рискам реализации патологического течения гестации [Тезиков Ю.В., Липатов И.С., Фролова Н.А. с соавт. Методология профилактики больших акушерских синдромов. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2016. - Т. 15, №2. - С. 20-30]. Поэтому особую актуальность в последние годы приобрела разработка методов прогнозирования синдрома патологической беременности, характеризующих дезадаптацию эндотелиально-гемостазиологической системы, плацентарный ангиогенез, провоспалительный статус, индуцированную трофобластом запрограммированную клеточную гибель иммуноцитов, изменения регуляции энергообмена в плаценте, повреждение и повышенную проницаемость плацентарной мембраны, что позволяет предлагать оптимальный прогностические и диагностические комплексы для первого, второго и третьего триместров беременности [Сидорова И.С., Никитина Н.А. Предиктивный, превентивный подход к ведению беременных группы риска развития преэклампсии. Российский вестник акушера-гинеколога. - 2014. - Т. 14, №5. - С. 44-49].
Однако  ранние механизмы формирования патологического течения беременности различаются в зависимости от характера повреждающего агента на догестационном этапе и в ранние сроки гестации (гинекологические заболевания, экстрагенитальная патология, инфекция, пороки развития гениталий, профвредность и др.) [Тирская Ю.И., Рудакова Е.Б., Шакина И.А. с соавт. Этиологические аспекты репродуктивных потерь в ранние сроки гестации. Омский научный вестник. - 2010. - №1 (94). - С. 149-152]. В связи с этим высокоинформативные прогностические комплексы должны включать специфичные маркеры, ассоциированные с персонифицированной патологией. Так, при эндометриоидной болезни доказана связь пролиферативной активности, альтерации и персистирующего хронического воспаления иммунного генеза в очагах эндометриоза с повышением сывороточных уровней углеводного антигена СА125; недостаточной предимплантационной подготовки эндометрия при генитальном эндометриозе с изменением концентрации гликоделина (альфа-2-микроглобулин фертильности); нарушений процессов децидуализации эндометрия и гестационной иммуномодуляции при различных клинических вариантах эндометриоза с изменением содержания ассоциированного с беременностью протеина-А плазмы и плацентарного альфа-1-микроглобулина [Лушникова А.К., Пекарев О.Г., Никитенко Е.В. Клинико-морфологический анализ генитального эндометриоза. Фундаментальные исследования. - 2011. - №11-2. - С. 325-329; Коган Е.А., Калинина Е.А., Колотовкина А.В. с соавт. Морфологический и молекулярный субстрат нарушения рецептивности эндометрия у бесплодных пациенток с наружно-генитальным эндометриозом. Акушерство и гинекология. - 2014. - №8. - С. 47-52; Серова О.Ф, Зароченцева Н.В., Липовенко Л.Н. с соавт. Современный подход к лечению недостаточности лютеиновой фазы у женщин с нарушением репродуктивной функции. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2004. - Т. 3, №5. - С. 46-49].
Известен способ прогнозирования осложненного течения беременности у женщин с генитальным эндометриозом путем анализа генетических полиорфизмов с выделением беременных групп высокого риска [Иващенко Т.Э., Швед Н.Ю., Беспалова О.Н., Тарасенко О.А., Малышева О.В., Демин Г.С., Баранов B.C. Генетические основы предрасположенности к акушерской и гинекологической патологии. Молекулярная медицина. - 2007. - №3. - С. 19-26].
В известном способе прогнозирования проводится определение методом полимеразной цепной реакции клинически значимых генетических маркеров, по которым судят о степени риска реализации тяжелых осложнений гестации.
Недостатком данного способа является малая доступность, дороговизна, низкая информативность и сложность интерпретации полученных данных, что затрудняет практическое применение данного метода при массовых обследованиях беременных с генитальным эндометриозом.
Известен способ прогнозирования осложнений гестации у женщин с генитальным эндометриозом путем обследования на наличие эмбриотоксических антител [Боровкова Л.В., Качалина Т.С., Маянская И.В., Китаева Е.В. Влияние эмбриотропных аутоантител на параметры клеточного и гуморального иммунитета у больных с генитальным эндометриозом. Нижегородский медицинский журнал. - 2004. - №4. - С. 31-38].
ДН
В известном способе прогнозирования осложненного течения беременности иммуногистохимическими методами определяют эмбриотоксические антитела к хорионическому гонадотропину человека, К, клеточным фосфолипидам и, в зависимости от комбинации эмбриотоксических антител, определяют степень риска (низкая, средняя, высокая) патологического течения беременности.
Недостатком данного способа является пониженная точность прогнозирования осложнений беременности в связи с недостаточной информативностью разработанных критериев, их низкой чувствительностью и специфичностью, малой доступностью для современных учреждений родовспоможения.
Известен способ прогнозирования осложненного течения беременности у женщин с генитальным эндометриозом с отсроченной беременностью, применивших для преодоления бесплодия вспомогательные репродуктивные технологии, в частности экстракорпоральное оплодотворение [Краснопольский В.И., Капустина М.В., Долгиева Л.У., Федосенко Л.И. Оценка влияния на выбор метода родоразрешения при индуцированной беременности факторов, связанных с причиной и длительностью бесплодия, возрастом пациенток и количеством выполненных процедур экстракорпорального оплодотворения. Российский вестник акушера-гинеколога. - 2011. - Т. 11, №2. - С. 44-48].
В известном способе прогнозирования осложненного течения беременности в качестве предикторов гестационной патологии, являющейся показанием для экстренного оперативного родоразрешения, определены эндометриоз в сочетании с бесплодием, проведение экстракорпорального оплодотворения.
Недостатком данного способа является отсутствие дифференцированного подхода к оценке риска гестационных и перинатальных осложнений у женщин с эндометриозом, низкая специфичность клинических данных.
Наиболее близким к заявляемому является способ прогнозирования патологического течения беременности у женщин с генитальным эндометриозом путем регистрации в крови женщин на ранних сроках гестации уровней маркеров плацентарного ангиогенеза, воспаления, индуцированной трофобластом запрограммированной клеточной гибели лимфоцитов иммуноферментным и иммунолюминесцентным методами [Мартынова Н.В., Липатов И.С., Тезиков Ю.В., Сресели Г.М., Ефимова Л.В., Данчина И.Ю., Михеева Е.М. Особенности течения беременности у женщин с генитальным эндометриозом. Сборник статей: Здоровье женщины - основа здоровья будущих поколений: материалы научно-практической конференции, посвященной открытию Перинатального центра ГБУЗ СОКБ им. В.Д. Середавина / Под ред. Ю.В. Тезикова, И.С. Липатова. Самара: ООО «Издательство АСГАРД», 2016. - С. 106-110].
В этом способе прогнозирования осложненного течения беременности у женщин с генитальным эндометриозом в конце I триместра гестации в крови определяют концентрацию фактора роста плаценты (ФРП), фактора некроза опухоли альфа (ФНОα), содержание лимфоцитов с фенотипом CD95+ (Л CD95+) и по отклонениям от нормы судят о возможном патологическом течении гестации.
Недостатком этого, наиболее близкого к заявляемому, способа является пониженная точность прогнозирования осложненного течения беременности у женщин с генитальным эндометриозом из-за отсутствия в диагностическом комплексе маркеров высокочувствительных и специфичных для эндометриоза. В данном способе не учитываются характерные для эндометриоза патогенетические механизмы реализации гестационных осложнений, а именно, сохраняющиеся пролиферативная активность, альтерация и персистирующее хроническое воспаление в очагах эндометриоза, нарушение процессов децидуализации и гестационной иммуномодуляции.
Задача, решаемая изобретением, заключается в способе прогнозирования осложненного течения беременности у женщин с генитальным эндометриозом.
Технический результат заключается в повышении точности прогнозирования. Указанный технический результат достигается тем, что в способе прогнозирования патологической гестации у беременных с генитальным эндометриозом путем определения в конце I триместра (11-13 недель) сывороточных уровней фактора роста плаценты (ФРП), фактора некроза опухоли альфа (ФНОα), содержания в крови лимфоцитов с фенотипом CD95+ (Л CD95+) дополнительно проводят определение содержания маркера активности эндометриоза - углеводного антигена СА125, маркера функционального состояния ранней плаценты - альфа-2-микроглобулина фертильности (АМГФ), маркера модуляции иммунного ответа - ассоциированного с беременностью протеина плазмы-А (РАРР-А), маркера децидуализации - плацентарного альфа-1-микроглобулина (ПАМГ). При изменении этих показателей по сравнению с неосложненным течением гестации у женщин с генитальным эндометриозом прогнозируется осложненное течение беременности.
Способ прогнозирования осложненного течения беременности у женщин с генитальным эндометриозом осуществляется следующим образом.
Беременную обследуют с учетом выявленных достоверных различий исследуемых показателей у женщин с генитальным эндометриозом при патологическом и неосложненном течении гестации. Все лабораторные показатели определяют в венозной крови беременной, забираемой натощак.
Обследование производят путем определения:
- концентрации фактора роста плаценты (ФРП);
- концентрации фактора некроза опухоли альфа (ФНОα);
- содержания лимфоцитов CD95+ (Л CD95+);
- концентрации СА125;
- концентрации альфа-2-микроглобулина фертильности (АМГФ);
- концентрации ассоциированного с беременностью протеина-А плазмы (РАРР-А);
- концентрации плацентарного альфа-1-микроглобулина (ПАМГ).
Приведенные данные получены при определении в сыворотке крови концентрации ФРП, ФНОα методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью набора реагентов ООО «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург, Россия); идентификацию фенотипа лимфоцитов (CD95+) осуществляли стандартным методом иммунофлюоресцентного анализа с использованием моноклональных антител к поверхностному антигену CD 95 лимфоцитов человека и меченных FITS Fab-фрагментов антимышиных иммуноглобулинов производства НПФ «МедБиоСпектор» (Россия); сывороточную концентрацию СА125 определяли методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем СА125-ИФА-БЕСТ АО «Вектор-Бест» (Россия); альфа-2-микроглобулин фертильности (АМГФ) и плацентарный альфа-1-микроглобулин (ПАМГ) определяли в сыворотке крови иммуноферментным методом с использованием диагностических наборов «АМГФ-Фертитест» и «ПАМГФ-Фертитест», разработанных в НИИ Морфологии Человека РАМН; сывороточную концентрацию РАРР-А определяли методом иммуноферментного анализа с помощью набора реагентов «ИФА-РАРР-А» ГК «Алкор Био» (Россия).
Лабораторные параметры представлены соответственно различным вариантам клинического течения беременности у женщин с генитальным эндометриозом.
В I триместре (11-13 недель) у женщин с генитальным эндометриозом при неосложненном течении беременности вышеуказанные параметры имеют следующие количественные характеристики:
- фактор роста плаценты (пкг/мл) - 192±18;
- фактор некроза опухоли альфа (пкг/мл) - 22±4,3;
- лимфоциты CD95+ (%) - 24,3±3,9;
- СА125 (ЕД/мл) - 9,3±2,1;
- альфа-2-микроглобулин фертильности (нг/мл) - 942±82;
- ассоциированный с беременностью протеина-А плазмы (мг/л) - 19,7±2,3;
- плацентарный альфа-1-микроглобулин (нг/мл) - 7,9±1,7.
Для I триместра (11-13 недель) у женщин с генитальным эндометриозом с осложненным течением беременности характерны следующие показатели:
- фактор роста плаценты (пкг/мл) - 93±14;
- фактор некроза опухоли альфа (пкг/мл) - 42,8±5,1;
- лимфоциты CD95+ (%) - 38,4±4,7;
- СА125 (ЕД/мл) - 62,3±3,6;
- альфа-2-микроглобулин фертильности (нг/мл) - 527±43;
- ассоциированный с беременностью протеин-А плазмы (РАРР-А) (мг/л)
- 6,8±1,9;
- плацентарный альфа-1-микроглобулин (ПАМГ) (нг/мл) - 16,5±2,8.
Для оценки эффективности предлагаемого способа прогнозирования патологического течения беременности проводилось динамическое обследование беременных с генитальным эндометриозом, их плодов и новорожденных. Осуществлялся динамический контроль состояния фетоплацентарного комплекса (клиническими и лабораторно-инструментальными методами - ультразвуковое исследование, ультразвуковая допплерография материнского и фетального кровотоков, кардиотокография, уровень содержания в крови белков, гормонов, ассоциированных с плодом и плацентой), проводилась оценка морфофункциональных параметров новорожденных, результатов морфологического исследования последа. Анализ течения беременности и перинатальных исходов, с учетом обследования в конце I триместра гестации (11-13 недель) согласно предлагаемому способу прогнозирования, проведен у 330 женщин с генитальным эндометриозом.
В зависимости от результатов обследования, согласно предлагаемому способу прогнозирования, беременные с генитальным эндометриозом были разделены на две группы сравнения: I группу составили 170 беременных, по результатам обследования которых прогнозировалось осложненное течение гестации; II группу - 160 беременных, по результатам обследования которых прогнозировалось неосложненное течение гестации. Статистически значимые различия по частоте наружного и внутреннего эндометриоза в группах сравнения отсутствовали (р>0,05).
Прогностическая значимость предлагаемого способа оценивалась по следующим параметрам: частота самопроизвольного аборта, плацентарной недостаточности (ПН), задержки роста плода (ЗРП), хронической гипоксии плода (ХГП), преждевременных родов (ПР); преэклампсии (ПЭ), преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП), аномалий положения и прикрепления плаценты, аномалий родовой деятельности, кровотечений, оперативных вмешательств, кесарева сечения, плодово-плацентарный показатель; у новорожденных - масса-ростовой показатель, частота гипоксически-ишемического поражения ЦНС; результаты морфологического исследования последа.
Были получены следующие результаты анализа течения и исходов беременности у женщин сравниваемых групп: соответственно I и II группам сравнения частота самопроизвольного аборта составила 17,6% и 0%; ПН - 70% и 8,7; ЗРП - 27,6 и 5%; ХГП - 18,8% и 0%; ПР - 17,6% и 0%; ПЭ - 10% и 0%; ПОНРП - 4,7% и 0%; аномалий положения и прикрепления плаценты - 14,7% и 0%; аномалий родовой деятельности - 10% и 7,5%; кровотечения - 8,8% и 0%; оперативных вмешательств - 20,6% и 0%; кесарева сечения - 50,6% и 8,7% (во II группе показания к оперативному родоразрешению были не связаны с патологическим течением беременности - тазовое предлежание, поперечное положение плода); плодово-плацентарный показатель - 4,7±0,4 и 5,9±0,6; масса-ростовой показатель - 55,7±5,4 и 64,1±6,3; частота гипоксически-ишемического поражения ЦНС - 9,4% и 0%.
Данные обзорно-гистологического и гистостереометрического исследования плацент в сравниваемых группах распределились следующим образом: соответственно I и II группам сравнения частота нарушений дифференцировки плацентарной ткани составила - 50,0±4,7% и 5,0±1,5%; подавления компенсаторно-приспособительных сосудистых реакций ворсин - 48,2±4,5% и 0%; воспалительной альтерации и дегенеративных изменений морфофункциональных структур (ворсин, сосудистого коллектора, соединительной ткани) - 31,7±3,8% и 3,8±1,2%.
Всего женщин с неосложненным течением беременности в I и II группах составило соответственно - 2,9% (5 из 170 наблюдений) и 91,3% (146 из 160 наблюдений); всего женщин с осложненным течением беременности в I и II группах составило соответственно - 97,1% (165) и 8,7% (14).
Таким образом, применение для прогнозирования осложненного течения беременности маркеров активности эндометриоза (СА125), функционального состояния ранней плаценты (АМГФ), гестационной иммуномодуляции (РАРР-А), децидуализации (ПАМГ), наряду с показателями плацентарного ангиогенеза, провоспалительного статуса и апоптоза (ФРП, ФНОα и Л CD95+) значительно расширяет прогностические возможности метода за счет специфичных в отношении генитального эндометриоза маркеров, позволяет своевременно фиксировать изменения на ранних (доклинических) стадиях патологического процесса.
Прогностическая значимость разработанного способа подтверждается высокой частотой гестационных и перинатальных осложнений у женщин с генитальным эндометриозом, по результатам обследования которых в конце I триместра гестации прогнозировалось осложненное течение беременности. В данной клинической группе по сравнению с группой беременных, по результатам обследования которых в конце I триместра гестации прогнозировалось неосложненное течение беременности, выявлено достоверное увеличение частоты реализации ПН в 13,7 раз; ЗРП - в 5,5 раз; аномалий родовой деятельности - в 1,3 раза; оперативного родоразрешения - в 5,8 раз; нарушения дифференцировки плацентарной ткани - в 10 раз; воспалительной альтерации и дегенеративных изменений морфофункциональных структур плаценты - в 8,3 раза; более низкий плодово-плацентарный показатель - в 1,3 раза и масса-ростовой коэффициент - в 1,2 раза. В целом, в группе беременных с генитальным эндометриозом высокого риска по осложненному течению гестации, отобранной согласно предлагаемому способу прогнозирования, частота реализации патологического течения беременности выше в 11,2 раза.
Такие осложнения гестации и патология плода, как самопроизвольный аборт, хроническая гипоксия плода, преждевременные роды, преэклампсия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, аномалии прикрепления и положения плаценты, кровотечения, оперативные пособия в родах, гипоксически-ишемическое поражение ЦНС новорожденного, имели место только у беременных с генитальным эндометриозом, по результатам обследования которых, согласно разработанному способу, прогнозировалось осложненное течение беременности. Преимуществами способа прогнозирования является его неинвазивность в отношении фетоплацентарной системы, комплексность подхода к оценке риска течения поздних сроков гестации, возможность обоснованного назначения превентивного лечения задолго до реализации гестационных осложнений.
Пониженная точность прогнозирования осложненного течения беременности у женщин с генитальным эндометриозом только по наличию показателей эбрио(фето)плацентарной дисфункции (ФРП, ФНОα и Л CD95+) обусловлена тем, что они неспецифичны для генитального эндометриоза.
Изменения показателей, предложенных для прогнозирования патологического течения беременности (Са125, АМГФ, РАРР-А, ПАМГ), дают своевременную возможность суждения о структурно-функциональных нарушениях эбрио(фето)плацентарного комплекса у беременных с генитальным эндометриозом; могут быть использованы для контроля эффективности профилактических мероприятий и результативности периконцепционной подготовки у женщин с генитальным эндометриозом.
По результатам клинической оценки количества беременных с генитальным эндометриозом с осложненным течением гестации с позиции доказательной медицины определены следующие операционные характеристики клинической эпидемиологии: чувствительность, специфичность, точность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов данного способа прогнозирования осложненного течения беременности, которые соответственно равны 97,1%, 91,3%, 94,2%, 92,2%, 96,7%, что свидетельствует о высокой информативности и достоверности предлагаемого способа прогнозирования.
Положительный эффект предлагаемого способа прогнозирования осложненного течения беременности при генитальном эндометриозе дает новые возможности прогнозировать патологическое течение гестации с высокой результативностью благодаря оценке неиспользуемых ранее параметров. Способ неинвазивен, безопасен для здоровья беременной и плода, широко доступен для современных учреждений родовспоможения.
На дату подачи заявки заявители не обнаружили способа прогнозирования с заявленной совокупностью признаков, в результате чего делаем вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения «новизна».
По результатам сравнительного анализа совокупность признаков заявляемого способа прогнозирования обеспечивает ему новые свойства в виде повышения точности прогнозирования, то есть, по мнению заявителей, обеспечивает соответствие заявляемого способа критерию «изобретательский уровень».
Критерий изобретения «промышленная применимость» подтверждается тем, что заявляемый способ прогнозирования может быть успешно применен в массовых обследованиях беременных женщин с генитальным эндометриозом с выявлением точных и ранних признаков патологического течения беременности.