СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ АНГИОДИСПЛАЗИЙ
METHOD OF TREATING ANGIODYSPLASIAS

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может найти применение в диагностике и лечении венозных и капиллярных ангиодисплазий.
Для диагностики ангиодисплазий (Дан В.Н. Современные классификации врожденных пороков развития сосудов (ангиодисплазий) /В.Н. Дан, А.И. Щеголев, С.В. Сапелкин //Ангиология и сосудистая хирургия. - 2006. - Т. 12, №4. - С.28-33) широко используют методы медицинской визуализации, среди которых ведущая роль отводится рентгенконтрастным методам исследования. К ним относят компьютерную томографию, каротидную ангиографию, флебографию, позволяющие установить правильный диагноз, определить точную локализацию выявленных патологических изменений, осуществлять контроль за эффективностью проводимого лечения. При обследовании тканей и органов, естественная контрастность которых недостаточна, для увеличения контрастирования используют рентгеноконтрастные средства, предназначенные для парентерального внутривенного или внутриартериального введения. В настоящее время из этих соединений наиболее широко используют препараты, содержащие барий и йод.
Особую проблему представляет лечения ангиодисплазий в области головы и шеи, поскольку требует не только надежной коррекции сосудистых нарушений, но и хорошего косметического эффекта. Радикальное хирургическое лечение ангиодисплазий в области головы и шеи может быть ограничено взаимоотношениями сосудистого образования и анатомическими структурами головы, размерами, глубиной поражения. Обширные косметические дефекты, нарушение функции органов головы и шеи после хирургического лечения заставляют искать малоинвазивные пути воздействия на обширную ангиодисплазию. Одним из методов воздействия на ангиодисплазию является склеротерапия (Сапелкин С.В. Склеротерапия при лечении венозных дисплазий - современное состояние проблемы /С.В. Сапелкин, В.Н. Дан //Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. №3 (приложение). С. 83-84; Циклин И.Л. Применение малоинвазивных эндоваскулярных методов в комбинированном лечении врожденных артериовенозных ангиодисплазий головы и шеи: автореф. дисс. канд. мед. наук /И.Л. Циклин. М., 2007. - 28 с.
Наиболее близким к заявляемому способу является способ лечения гемангиом печени путем чрескожном пункционного введения в гемангиому под ультразвуковым контролем смеси 96° этилового спирта и раствора йодсодержащего водорастворимого контрастного вещества взятого в качестве прототипа (Способ лечения гемангиом /В.Н. Полысалов, К.В. Прозоровский //пат. RU №2102014).
Сущность способа заключается в том, что под ультразвуковым контролем чрескожно в ткань гемангиомы вводят смесь 96° этилового спирта и 60-76%-ного раствора йодсодержащего водорастворимого вещества в соотношении от 1:1 до 2:1 в количестве 50-70% от исходного объема гемангиомы, но не более 100 мл, причем такое введение осуществляют от 1 до 5 раз не чаще 1 раза в месяц. При этом 96%-ный раствор спирта выступает в качестве склерозанта - обеспечивая разрушение эндотелиальной выстилки сосудистых лакун гемангиомы и вызывая денатурацию белков плазмы. Использование 60-76%, водорастворимого йодсодержащего рентген контрастного вещества повышает вязкость (уменьшает текучесть) лекарственной смеси и снижает скорость элиминации препарата из гемангиомы.
Однако данный метод не лишен недостатков. Использование 96%-ного раствора спирта при неаккуратном введении и попадании в прилежащие ткани может привести к некрозу. Ультразвуковой контроль введения препарата при всей своей информативности не может обеспечить 100% попадание смеси спиртового раствора с контрастным препаратом в просвет сосуда. В связи с этим, введение смеси осуществляется в ткань опухоли, что при передозировке может привести к некрозу не только гемангиомы, но и окружающих тканей. Применительно к сосудистым образованиям лица, например гемангиомам и ангиодисплазиям, использование предложенного метода представляется травматичным, при формировании некроза тканей, окружающих сосудистое образование, не будет обеспечен достаточный косметический эффект вмешательства. Кроме того, введение 96%-ного спиртового раствора в ткани является болезненной манипуляцией.
Технический результат - разработка способа лечения ангиодисплазий, отличающегося низкой травматичностью, точностью выполнения манипуляций, возможностью достижения отличного косметического и функционального эффекта лечения.
Технический результат достигают путем чрескожного введения рентгенконтрастного средства урографин 76%, нагретого до 36,4-37,6°С в просвет расширенных сосудов венозной или капиллярной ангиодисплазии под рентгенологическим контролем во время выполнения контрастной флебографии и введения препарата из группы склерозирующих средств с последующей пальцевой компрессией ангиодисплазии в течение как минимум трех минут. Процедуру выполняют как минимум один раз. Причем объем склерозирующего препарата (Vск) рассчитывают по формуле Vск=Vуг·0,8, где Vуг - объем урографина, который потребовался для визуализации сосудистого рисунка ангиодисплазии.
Использование 76% урографина - мономерного ионного высокоосмолярного рентген контрастного средства при внутрисосудистом введении позволяет оценить объем ангиодисплазии, пути венозного оттока.
Оценка объема ангиодисплазии необходима для точного расчета объема вводимого склерозанта. Механизм действия склерозанта предусматривает повреждение эндотелиального слоя сосудов с последующим рубцеванием ткани сосуда и редукцией кровотока. Неадекватная дозировка приводит к развитию асептического некроза ткани с захватом окружающих сосуды тканей, нарушением трофики, образованием грубых рубцов. Таким образом, точный расчет необходимого и достаточного объема склерозанта крайне важен. В процессе разработки способа использовали различные соотношения урографина и склерозанта в диапазонах 1:1,2 - 1:0,6. Установлено, что при концентрациях склерозанта более 0,8 по отношению урографину возникает некроз паравазальных тканей, что сопровождается болью, отеком, образованием грубых рубцов. При использовании концентрации склерозанта менее 0,8 не достигается полной облитерации сосудов, что требует проведения повторных процедур.
Пути венозного оттока необходимо визуализировать, поскольку эффективное перекрытие на время проведение процедуры оттока крови, например путем компрессии пальцем, из зоны ангиодисплазии позволяет получить высокую концентрацию препарата в заданной зоне, проявить его эффекты за счет устранения «размывания» током крови.
Кроме того, сочетанное действие урографина и склерозирующего препарата позволяет получить следующие эффекты. Ввиду высокой осмолярности, низкой гидрофильности рентгеноконтрастный препарат оказывает местное воздействие на сосудистую стенку, повреждая эндотелиальный слой. С целью усиления и пролонгирования данного эффекта проводили нагревание рентгеноконтрастного средства перед введением до 36,4-37,6°С, повышая его вязкость, что в конечном итоге снижало скорость выведения препарата из ангиодисплазии.
В эксперименте на кролика использовали следующие препараты: тромбовар; фибро-вейн; этоксисклерол. По разработанной схеме в ушную вену экспериментальному животному вводили урографин в сочетании с одним из склерозирующих препаратов с целью установления оптимального соотношения объемов препаратов. Хороший функциональный, в форме редукции кровотока, и косметический, в форме отсутствия грубой рубцовой ткани, получен при сочетании урографина с любым из склерозирующих средств.
При использовании разработанной методики у пациентов следует учесть, что важным условием успешного выполнения процедуры является пальцевая компрессия ангиодисплазии и сосудов, исходящих из нее. Компрессия позволяет значительно дольше удерживать лекарственные средства в области патологического образования, усиливая эффект склеротерапии.
Количество лечебных пункций зависит от объема, глубины инвазии ангиодисплазии, особенностей распределения склерозирующего вещества в сосудистом образовании и формирующихся морфологических изменений в месте воздействия препарата. Эти параметры оценивают на основе визуальных изменений ангиодисплазии, а также посредством методов медицинской визуализации, например ультразвуковой допплерографии, компьютерной и магниторезонансной томографии, контрастной ангиографии. Более 5 пункций не приходилось выполнять ни в одном из 8 случаев лечения гемангиом.
Способ апробирован на 7 больных с венозными, 4 с капиллярными и 3 со смешанной формой ангиодиплазии лица и шеи. Под рентгенологическим контролем инъекционной иглой, размер которой подобран в соответствии с диаметром сосуда, выполняли пункцию капиллярной и венозной части ангиодисплазии. Контроль нахождения иглы в просвете сосуда определяли путем аспирации крови в шприц. Далее проводили прямую флебографию путем введения нагретого до 36,4-37,6°С контрастного средства урографин 76%. Объем вводимого контрастного препарата определялся путем заполнения сосудистой сети, визуализируемый при рентгенологическом контроле. Такой подход исключает нецелевое попадание лекарственных препаратов при проведении последующей склеротерапии. Далее, не вынимая инъекционную иглу из просвета сосуда, осуществляли введение склерозирующего препарата, объем которого определяли по формуле Vск=Vуг·0,8. По окончании склеротерапии удаляли инъекционную иглу из просвета ангиодисплазии и осуществляли пальцевую компрессию образования в течение как минимум трех минут. Эндовазальную склеротерапию завершали проведением контрольной ангиографии. После проведения склерозирурющей терапии отмечено появление отека, который купировался через 6-8 суток, незначительная болезненность в области образования сохранялась до трех суток. В отдаленном периоде отмечали уменьшение объема ангиодисплазии, нормализацию цвета кожных покровов. При необходимости осуществляли повторные курсы склеротерапии.
Сущность метода поясняется следующими примерами.
Больной Г. Поступил с диагнозом - венозная ангиодисплазия в области слизистой нижней губы. Больным считает себя с 5-летнего возраста, когда появилось образование в области нижней губы. Последнее медленно увеличивалось в размерах вместе с ростом организма. При объективном осмотре определяется сосудистое образование синюшного цвета, с хорошо визуализируемыми подслизистыми сосудами. При проведении компрессионной пробы образование уменьшается в размерах. При пункции получена темная кровь. Проведена склерозирующая терапия образования с предварительным проведением прямой пункционной флебографии контрастным средством Урографин 76%, нагретым до 37,2°С. Введение теплого контрастного препарата не вызывало никаких болезненных ощущений. После контрастирования образования четко визуализировался ангиодисплазии, пути венозного оттока, особенности сосудистого строения. Объем потребовавшегося для этого урографина составил 2,5 мл. Далее выполнено введение 1%-ного раствора этоксисклерола. Объем препарата рассчитали по формуле Vск=2,5·0,8. Пациенту необходимо и достаточно ввести 2 мл этоксисклерола. При введении склерозанта больной отмечал чувство распирания по ходу распространения препарата и связанную с этим незначительную боль. При контрольной ангиографии отмечен эффект «стояния» контраста в области образования. В течение 4 суток сохранялся отек в области ангиодисплазии, постинфекционная гематома. Болевой синдром был непродолжительным, легко купировался внутримышечным введением 2 мл 50%-ного раствора анальгина. По мере уменьшения отека отмечалась нормализация цвета слизистой нижней губы в области образования. Через 18 суток после проведения склерозирующей терапии с предварительной флебографией посредством введения теплого 76%-ного раствора урографина отмечалось уменьшение объема ангиодисплазии, нормализация цвета слизистой губы. При визуальном осмотре следов имевшегося ранее образования не выявлялось.
Больной К., диагноз - венозная ангиодисплазия корня языка слева. При поступлении отмечал дискомфорт при глотании, периодически возникающие кровотечения при приеме грубой пищи. При осмотре контуры лица не изменены, открывание рта в полном объеме, видимых изменений слизистой полости рта не выявлено. При проведении непрямой ларингоскопии выявлено сосудистое образование, располагающееся в области корня языка слева от центральной линии на границе с язычной миндалиной. Образование синюшного цвета, округлое, возвышающееся над уровнем слизистой языка, диаметром около 0,8 см. При дотрагивании образование легко кровоточит, при пункции получена темная кровь. Поставлен диагноз: «венозная ангиодисплазия языка». Ввиду труднодоступной локализации образования и малых размеров образования диагностика с использованием УЗДГ компьютерной томографии оказалось малоэффективным. Хирургическое иссечение образования представлялось трудновыполнимым за счет локализации ангиодисплазии. Предложено проведение склеротерапии с предварительным проведением флебографии теплым раствором урографина 76%. После антисептической обработки проведена пункция венозного образования изогнутой под углом 120о иглой G23. После аспирации содержимого ангиодисплазии, не вынимая иглы, в просвет ангиодисплазии ввели подогретый урографин 76%. Проведена флебография ангиодисплазии, выявлены пути оттока контрастного препарата в левую язычную вену, объем урографина составил 1,8 мл. Затем, не вынимая иглы, введен склерозирующий препарат этоксисиклерол 1% в объеме 1,8·0,8=1,4 мл. Осуществлена пальцевая компрессия ангиодисплазии после введения контрастного препарата и склерозанта в течении 6 минут. На следующие сутки в зоне введения отмечен отек, появление боли при глотании пищи. Через 2 суток отмечался очаговый некроз слизистой диаметром до 0,3 см в месте пункции образования. Через 6 суток отмечали уменьшение отека, эпителизацию зоны некроза. При контрольном осмотре, проведении непрямой ларингоскопии дифференцировать локализацию ранее имевшей ангиодисплазии не удалось. Пациент отмечает исчезновение дискомфорта при приеме пищи и боязни кровотечений при еде.
Разработанный способ по сравнению с известными имеет ряд существенных преимуществ. Способ легко воспроизводим, не требует специального оборудования. Способ может быть использован в стационарах и амбулаторных условиях, найти применение в широкой медицинской практике.
Результаты проведенного лечения показали, что использование предложенного способа наиболее эффективно в отношении низкоскоростных (венозных и капиллярных) ангиодисплазий. Показанием к применению данного способа являются поражения размером до 5 см, хирургическое лечение которых сопряжено с риском образования косметических дефектов, нарушением функции органов в области головы и шеи, а также расположенных в труднодоступных для обследования и лечения местах.