СПОСОБ УДАЛЕНИЯ ПОЛИПОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА
METHOD OF INTESTINAL POLYPS ABLATION

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии.
Известен способ лечения полипов пищеварительного тракта, заключающийся в их механическом удалении с помощью металлической петли и/или ножниц, и/или обычных биопсийных щипцов. Биопсийные щипцы применяют при полипах размерами 3-4 мм, когда при дву- или трехкратной биопсии опухоль полностью удаляют. Отсечение полипов ножницами технически сложная процедура, так как мягкоэластичная ткань ножки полипа плохо разрезается браншами эндоскопических ножниц и кровоточит. Механическое отсечение опухоли петлей используют, когда толщина ножки не превышает 4-5 мм. Для радикальности максимально вжимают петлю в слизистую оболочку и полипэктомию производят многократно повторяющимися резкими затягиваниями петли в виде «подсечек» до пересечения ножки опухоли (Ю.М. Панцырев, Ю.И. Галлингер. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта.- М.: Медицина, 1984, С.23-25).
При механической полипэктомии нельзя говорить о радикальности операции, так как всегда остается субстрат, из которого может рецидивировать образование; возникают кровотечения различной интенсивности, порой требующие оперативного вмешательства. Так, при постепенном затягивании петли часто происходит только сдавление ножки без ее пересечения и полипэктомия осуществляется путем форсированной тракции петли в инструментальный канал эндоскопа. Часто вместе с полипом отрывается и окружающий его ножку участок слизистой оболочки, в результате чего образуется значительный по величине травматический дефект и возникает интенсивное кровотечение.
Известен способ лечения полипов пищеварительного тракта, заключающийся в фотокоагуляции полипов высокоэнергетическим лазером. Суть метода заключается в том, что бесконтактным способом с расстояния 0,5-0,7 см лазерным лучом, сфокусированным на дистальном конце световода, производят фотодеструкцию полипа. При использовании этого способа ткань полипа послойно сжигается, кровотечений практически не бывает за счет надежной коагуляции сосудов. Однако методом лазерной фотокоагуляции удаляются лишь полипы размерами до 1 см либо полипы, имеющие тонкую длинную ножку (Васильев Ю.В., Зеленин С.А. Опыт применения лазерного излучения для удаления полипов желудка при эндоскопии // Вестн. хирургии.- 1985.- Т. 135, №5-6. - С.92-94).
Недостатки данного способа: работа высокоэнергетическим лазером в просвете желудка сопровождается высокой задымленностью, что снижает обзор удаляемого полипа, кроме того, желудок постоянно находится в состоянии перистальтики, а поскольку метод бесконтактный, фиксировать лазерный луч в одном положении невозможно, в результате чего при прохождении перистальтической волны происходят ятрогенные линейные коагуляции окружающей слизистой оболочки. При лазерном воздействии происходит сжигание всей ткани полипа и невозможно извлечь массив удаленной опухоли для морфологической верификации.
Известен способ лечения полипов пищеварительного тракта, заключающийся в их коагуляции током радиоволновой частоты. Шариковый коагулятор подводят к полипу через биопсийный канал эндоскопа. На него подают ток радиоволновой частоты 5,28 мГц, монополярный в смешанном режиме мощностью 3-4 Ед (45 Вт), экспозицией 2-3 сек. Поскольку глубина деструкции тканей при радиоволновом воздействии до 1-2 мм, то и удаление образования происходит постепенно, под четким визуальным контролем, некротическая ткань имеет белый цвет, нет выраженного задымления (Пат. 02226363 РФ МПК А61В 17/94, А61В 17/00, А61М 25/00. Способ эндоскопического удаления аденом большого дуоденального сосочка / Будзинский А.А., Иванцова М.А. заявитель и патентообладатель Федеральное государственное унитарное предприятие Уральский электрохимический комбинат).
Недостатком данного способа является невозможность удаления крупных (от 1 до 5 см) полипов из-за недостаточной глубины проникновения тока радиоволновой частоты в ткани слизистой пищеварительного тракта.
Известны способы лечения полипов пищеварительного тракта, заключающиеся в их электроэксцизии или электрокоагуляции. Электрокоагуляция применяется для удаления полипов размеров до 0,5 см на широком основании. Суть метода заключается в том, что полип частями захватывают щипцами для горячей биопсии, после каждого захвата на бранши щипцов подают ток высокой частоты 440 кГц, монополярный в режиме коагуляция мощностью 30-35 Вт, экспозицией 2-3 с. Происходит постепенное сжигание полипа. На его месте остается посткоагуляционный дефект.
Электроэксцизия состоит в том, что через биопсийный канал эндоскопа вводят диатермическую петлю, набрасывают ее на полип, низводят к его основанию и медленно затягивают. После затягивания петли полип приподнимают над окружающей слизистой оболочкой, на петлю подают ток высокой частоты 440 кГц, монополярный, мощностью 35-40 Вт, производят отсечение полипа. Выполняют электроэксцизию в смешанном режиме (автоматическое чередование резания и коагуляции). После отсечения полипа тщательно осматривают его ложе, отсеченный полип извлекают на морфологическое исследование. В настоящее время это самый распространенный способ эндоскопического удаления полипов пищеварительного тракта. (Черномординов В.Г., Павлов К.А., Стефаненко Ю.Ф. Эндоскопическая электроэксцизия полипов желудка в амбулаторных условиях // Вестн. хирургии. - 1985. - Т.135, №10. - С.102-105. Луцевич Э.В., Астапенко В.Г. Удаление полипов пищеварительного тракта: Руководство по гастроинтестинальной эндоскопии / Под ред. Э.В.Луцевича.- Минск: Вышейш. шк., 1990.- С.216-233). Этот способ выбран за прототип.
Недостатки данного способа: кровотечение из ложа удаленного полипа и перфорация полого органа. Перфорация возникает в результате образования термического некроза ткани на глубину всей стенки полого органа за счет термического эффекта тока высокой частоты, который достигается при увеличении экспозиции воздействия.
Задачей изобретения является повышение эффективности лечения полипов пищеварительного тракта.
Технический результат: радикальное удаление полипа и минимизация возможных осложнений (кровотечение, перфорация).
Это достигается за счет того, что после проведения электроэксцизии выполняют радиоволновую коагуляцию остатков тканей, относящихся к полипу.
Полипы пищеварительного тракта, подлежащие эндоскопическому удалению, имеют размеры от 0,5 до 5 см, гладкую, мелкобугристую или ворсинчатую поверхность, четкий, но не всегда ровный контур; располагаются на ножках, широких основаниях или просто стелятся по слизистой оболочке. Полипы несут в себе предраковый потенциал, они малигнизируются до 40% случаев. Основная опухолевая масса полипов удаляется диатермической петлей током высокой частоты 440 кГц, монополярным, мощностью 35 Вт в смешанном режиме резания и коагуляции. При этом глубина и ширина коагуляционного некроза достигает 3-5 мм, что уже является предельно допустимым для стенок полого органа. При визуальном или хромоэндоскопическом выявлении неудаленных участков ткани полипа необходимо провести их коагуляцию.
Предлагается проводить радиоволновую коагуляцию таких участков до здоровых тканей окружающей слизистой оболочки. Поскольку манипуляция должна будет выполняться уже на заведомо пострадавших от тока высокой частоты тканях, она требует щадящего режима. Известно, что ток радиоволновой частоты 5,28 МГц, монополярный, мощностью 40 Вт в режиме коагуляция вапоризирует ткани, проникая в глубину и вокруг электрода на глубину не более 1-2 мм. Поэтому для этой цели оптимально подходит именно проведение радиоволновой коагуляции, а не, например, электрокоагуляции, при которой глубина термического некроза гораздо глубже, а это может стать причиной перфорации полого органа.
Способ осуществляется следующим образом.
После электроэксцизии полипа радиохирургическим прибором производят радиоволновую коагуляцию оставшихся тканей полипа до здоровых тканей окружающей их слизистой оболочки.
Клинический пример.
Больная К. 69 лет. И/б. №09102141.
Диагноз: Полипоз желудка. Госпитализирована в 1x.o. 09.03.2009-17.03.2009 г.
ЭФГДС от 11.03.09: во всех отделах тела, кардиального отдела и дна желудка имеются множественные полиповидные образования 5-10 мм на широких основаниях, часть образований с эрозированными верхушками. Произведено витальное окрашивание слизистой оболочки желудка solution Indigocarmini 0,4%. Выполнена электроэксцизия полипов 7 мм, 8 мм и 8 мм с последующей радиоволновой коагуляцией остатков тканей, удаленных полипов.
Биопсия удаленных полипов №6028-29/09 от 20.03.09: гиперпластические полипы.
ЭГДС от 17.03.09: состояние после эндоскопической полипэктомии, на месте удаленных полипов имеются посткоагуляционные дефекты слизистой оболочки от 3 до 5 мм, покрыты белым фибрином.
ЭГДС от 26.05.09: полная эпителизация посткоагуляционных дефектов слизистой оболочки желудка.