СПОСОБ УДАЛЕНИЯ КОНКРЕМЕНТА ИЗ ПРОТОКА СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ
METHOD FOR REMOVING CALCULI FROM THE SALIVARY DUCT

Изобретение относится к медицине, в частности, к челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, и может быть использовано для удаления конкремента из протока слюнной железы.
Слюнно-каменная болезнь или сиалолитиаз среди всех воспалительных заболеваний слюнных желез встречается наиболее часто и составляет, по данным разных авторов, от 30,9% до 78%. При этом наиболее часто поражаются поднижнечелюстные слюнные железы (90-95% случаев), околоушные слюнные железы - всего в 5-8% [1].
Слюнно-каменная болезнь является мультифакториальным заболеванием, поэтому ее лечение будет способствовать профилактике развития остеопороза, воспалительных заболеваний почек, нефролитиаза и гиперпаратиреоза [2, 3, 4, 5, 6, 7, 8].
В настоящее время для удаления конкрементов из протоков слюнных желез в зависимости от вида заболевания и состояния пациента применяются различные способы [2]:
- оперативный (хирургический) способ, при котором проводится разрез для удаления конкремента. Недостатки данного способа: травматичность воздействия, так как в результате повреждаются ткани протока слюнной железы, образование рубцовых стриктур.
- экстракорпоральная литотрипсия - измельчение конкрементов с помощью ультразвукового литотриптора и последующим выходом их с током стимулированной слюны. Недостатки способа: недостаточная эффективность; необходимость в высоких материальных затратах на оборудование и обучение медицинских специалистов.
- химическое растворение камней внутри протоков. Для этого предлагается проведение интрадуктального литолиза (ежедневное введение в проток слюнной железы 0,5-1,0 мл 3% раствора лимонной кислоты, 10 введений на курс лечения). Недостаток способа: побочное воздействие на ткани протока и железы в виде ожога, развитие воспаления.
Наиболее близким к предложенному решению является интервенционная сиалэндоскопия - способ, направленный на визуализацию слюнных камней с помощью эндоскопа. Сущность его заключается в том, что в проток нижнечелюстной железы входят зондами разного размера. Для того, чтобы эндоскоп проник в просвет протока, его расширяют при помощи дилататора. Процедуру сиалоэндоскопии проводят под обильной ирригацией физиологическим раствором. Камень удаляют при помощи трехпроводного кольца (петли) [9]. Недостаток: способ предполагает создание еще одного прокола со стороны кожи, что увеличивает травматизацию, имеет ограниченные возможности при наличии анатомических особенностей протоковой системы, в частности, при узком устье протока, ограничивающих показания к его применению. Параметр «цена сиалоэндоскопа - качество оказанной помощи» не позволяет однозначно положительно высказаться в пользу широкого внедрения метода сиалоэндоскопии в клиническую практику, так как ранее разработанные хирургические методы удаления камня с успехом конкурируют с ним или существенно дополняют метод сиалоэндоскопии [10].
Поэтому, несмотря на наличие множества разнообразных способов, применяемых для удаления конкрементов из протоков слюнных желез, главной проблемой остается травматичность оперативного метода и невозможность повсеместного использования консервативного метода лечения.
Задачей изобретения является разработка способа удаления конкремента из любого отдела протока слюнной железы, в котором устранены недостатки аналогов и прототипа.
Целью изобретения является разработка способа малоинвазивного удаления конкремента любого диаметра, находящегося в любом отделе выводного протока поднижнечелюстной или околоушной слюнных желез, с постоянной УЗ-визуализацией хода вмешательства для снижения травматизации тканей, повышения эффективности манипуляции, облегчения методики проведения, а также профилактики развития осложнений.
Техническим результатом является уменьшение травматичности и инвазивности манипуляции, снижение риска развития осложнений, увеличение эффективности и обеспечение качественной визуализации процесса.
Технический результат достигается тем, что в способе удаления конкремента из протока слюнной железы, включающем бужирование выводного протока через его устье, захват и удаление конкремента, согласно настоящему изобретению, перед началом манипуляции подводят датчик УЗИ со стороны кожи к области нахождения конкремента протока слюнной железы и определяют местоположение протока и конкремента; затем, чрескожно через прокол вводят иглу диаметром 0,3 см с мандреном в проток слюнной железы к дистальной поверхности конкремента и продвигают его с помощью иглы максимально в сторону устья выводного протока, затем выводят иглу, оставляют в протоке мандрен, с помощью которого фиксируют конкремент в новом положении для предупреждения его дистального смещения; далее все манипуляции проводят под постоянной УЗ-визуализацией.
Способ осуществляется следующим образом.
1. Подводят датчик УЗИ со стороны кожи к области нахождения конкремента протока слюнной железы и определяют местоположение протока и конкремента.
2. Чрескожно, через прокол вводят иглу (диаметром 0,3 см) с мандреном в проток слюнной железы к дистальной поверхности конкремента и продвигают его с помощью иглы максимально в сторону устья выводного протока. Затем выводят иглу, оставляют в протоке мандрен, с помощью которого фиксируют конкремент в новом положении для предупреждения его дистального смещения во время удаления. Проводят бужирование выводного протока через его устье, затем вводят в проток корзинку Дормиа, доводят ее до конкремента и, после захвата, удаляют его. Все манипуляции выполняют под постоянной УЗ-визуализацией.
Наиболее весомыми достоинствами данного способа удаления конкремента из протока слюнной железы являются:
- облегчение манипуляции, так как с помощью, введенной чрескожно под контролем УЗИ иглы, достигается максимальное продвижение конкремента к устью выводного протока с последующей его фиксацией в новом положении для предупреждения дистального смещения;
- атравматичность и профилактика развития осложнений, так как будет отсутствовать элемент рассечения тканей;
- наглядность и точность, так как удаление конкремента будет происходить непосредственно под визуальным контролем с помощью УЗИ-аппарата.
Рассматриваемый способ применен в клинической практике, выполнены 10 манипуляций; во всех случаях получены положительные результаты.
Приводим клинический пример.
1. Первое клиническое наблюдение.
Пациент М., 28 л. находился на стационарном лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии 7 г/б г. Казани с 13.09.2019 по 24.09.2019 г. Поступил в клинику с жалобами на болезненную припухлость в левой околоушной области, чувство распирания во время приема пищи.
Анамнез. Несколько дней назад появилась болезненная припухлость в правой околоушной области. Других жалоб нет.
Местный статус. Имеется асимметрия лица за счет воспалительного отека мягких тканей околоушной области справа. Кожа в околоушной области справа незначительно гиперемирована, отечна, в складку собирается. При пальпации в околоушной области справа определяется увеличенная околоушная слюнная железа плотно-эластичной консистенции, слабо болезненная. Открывание рта в полном объеме, безболезненно. В полости рта слизистая в проекции протока околоушной слюнной железы справа гиперемирована, отечна. Из протока - гнойное отделяемое.
При поступлении был поставлен диагноз - Обострение хронического калькулезного левостороннего паротита.
Назначения: цефтриаксон 1,0×2 р/д в/м на 0,5%-4,0 раствора новокаина; кеторол 1,0×2 р/д в/м; димедрол 1%-1,0×2 р/д в/м; ношпа 2,0×2 р в день в/м.
При поступлении в отделение было проведено промывание протока левой околоушной слюнной железы. Выделения - вязкая мутная слюна с хлопьями гноя.
Вторые сутки.
Жалобы на боль в околоушной области справа. Состояние удовлетворительное, температура тела 37,3. Имеется асимметрия лица за счет незначительного отека мягких тканей правой околоушной области. При пальпации правая околоушная слюнная железа увеличена в размере, плотная, болезненная. Кожа над железой физиологической окраски. Открывание рта в полном объеме, безболезненное. Из протока околоушной слюнной железы справа - застойная слюна с хлопьями гноя. Проведено бужирование протока, железа промыта через проток раствором фурацилина. Назначены ротовые ванночки растворами трав (шалфей, ромашка), слюногонная диета.
Проведено УЗ-исследование околоушной слюнной железы. Результаты: структура паренхимы левой околоушной слюнной железы с участками понижения эхогенности без четких границ, выводной проток неравномерно расширен от 4,5 мм до 7 мм в проксимальном отделе. В просвете определяется гиперэхогенная структура с нечеткими, неровными контурами до 4-х мм поперечнике с наличием акустической тени (конкремент).
Четвертые сутки.
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, температура 36,9. Имеется асимметрия лица за счет незначительного отека мягких тканей правой околоушной области. Околоушная слюнная железа справа сокращается в размере, при пальпации мягкая, слабо болезненна. Кожа над железой физиологической окраски. Открывание рта в полном объеме, безболезненно. Отделяемое из протока - мутная слюна. Проведено промывание железы через проток раствором фурацилина.
Шестые сутки. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, температура в норме. Кожные покровы физиологической окраски. Имеется асимметрия лица за счет незначительного отека мягких тканей правой околоушной области. При пальпации правая околоушная слюнная железа увеличена в размере, при пальпации мягкая, умеренно болезненная. Кожа над железой физиологической окраски. Открывание рта в полном объеме, безболезненно. Отделяемое из протока - мутная слюна с хлопьями гноя. Проведено бужирование протока слюнной железы, железа промыта раствором фурацилина. Пациенту назначено удаление конкремента из протока слюнной железы.
Седьмые сутки.
Проведено удаление конкремента из протока правой околоушной слюнной железы. Ход манипуляции: под инфильтрационной анестезией Sol.Lidocaini 2%-4, под контролем УЗИ чрезкожно, через прокол, в проток слюнной железы введена игла (диаметром 0,3 см) с мандреном к дистальной поверхности конкремента. С помощью иглы конкремент удалось сместить на 0,5 см кпереди к устью протока. Игла извлечена, оставшимся в протоке мандреном конкремент зафиксирован в новом положении. Через устье протока проведено его бужирование, после чего в проток введена корзинка Дормиа, с помощью которой проведено извлечение конкремента. На прокол кожи наложена асептическая повязка.
Восьмые сутки.
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Температура 36,9. Кожные покровы физиологической окраски. Сохраняется умеренный отек мягких тканей околоушной и щечной областей справа. При пальпации безболезненный. Кожные покровы физиологической окраски. Околоушная слюнная железа справа сократилась в размере. При пальпации мягкая, безболезненная. Открывание рта в полном объеме. Глотание безболезненное. Из протока - скудная слюна. Проведено бужирование протока. Железа промыта через проток раствором фурацилина.
Десятые сутки. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Температура 36,8. Кожные покровы физиологической окраски. Сохраняется незначительный отек мягких тканей в щечной области справа. Околоушная слюнная железа сократилась в размере, при пальпации мягкая, безболезненная. Из протока - чистая слюна. Устье протока без воспалительных явлений. Слизистая в полости рта физиологической окраски. Выписан с выздоровлением.
Список использованных источников.
1. Ромачева И.Ф., Юдин Л.А., Афанасьев В.В., Морозов А.Н., «Заболевания и повреждения слюнных желез» 1987.
2. Панин A.M., Гайдук И.В. Заболевания и повреждения слюнных желез. / В кн. «Челюстно-лицевая хирургия», под ред. Дробышева А.Ю., Янушевича О.О. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2018. - С. 349-398.
1
3. Otolaryngol Head Neck Surg. 2011 Dec; 145(6):935-9. doi: 10.1177/0194599811415489. Epub 2011 Jul 1, Etiologic factors in sialolithiasis, Huoh KC, Eisele DW.
4. Head Neck. 2016 Apr; 38(4):560-3. doi: 10.1002/hed.23926. Epub 2015 Jun 26 Association of sialolithiasis with cholelithiasis: A population-based study, Hung SH, Lin HC, Su CH, Chung SD
5. ORL J OtorhinolaryngolRelat Spec. 2008; 70(5):331-4. doi: 10.1159/000149836. Epub 2008 Oct 30. Sialolithiasis and primary hyperparathyroidism, Stack ВС Jr, Norman JG.
6. Laryngoscope. 2016 Apr; 126(4):847-50. doi: 10.1002/lary.25360. Epub 2016 Jan 25, A population-based study on the association between chronic periodontitis and sialolithiasis, Hung SH, Huang HM, Lee HC, Ching Lin H, Kao LT, Wu CS.
7. ActaOtolaryngol. 2016; 136(5):497-500. doi: 10.3109/00016489.2015.1129068. Epub 2016 Jan 25, Sialolithiasis is associated with nephrolithiasis: a case-control study, Wu CC, Hung SH, Lin HC, Lee CZ, Lee HC, Chung SD.
8. ClinOtolaryngol. 2019 May; 44(3):343-348. doi: 10.1111/coa.13310. Epub 2019 Feb 28, A case-control study of the association between sialolithiasis and osteoporosis, Hung SH, Xirasagar S, Cheng YF, Lin HC.
9. Электронный ресурс. https://stomatologclub.ru/stati/hirurgiya-12/sialoendoskopiya-kak-metod-udaleniya-konkrementov-iz-slyunnoj-zhelezy-3096/
10. Электронный ресурс. https://www.mediasphera.ru/issues/stomatologiya/2018/4/1003917352018041028 Сиалоэндоскопия - новый метод диагностики и лечения больных слюннокаменной болезнью. Границы необходимости использования. В.В. Афанасьев, М.Р. Абдусаламов, С.М. Курбанов - Стоматология. 2018; 97(4): 28-30.