Способ хирургического лечения артроза атланто-дентального сустава
METHOD FOR SURGICAL MANAGEMENT OF ARTHROSIS OF ATLANTO-DENTAL JOINT

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии-ортопедии и нейрохирургии, и может быть использовано для хирургического лечения патологии шейных суставов, а именно, атланто-дентального сустава (Крювелье).
Патология атланто-дентального сустава воспалительного, посттравматического, дегенеративно-дистрофического генеза поражает пациентов, в основном, трудоспособного взрослого населения и вызывает неврологический дефицит трудно поддающийся консервативному лечению, ввиду анатомо-функциональных особенностей атланто-аксиального отдела позвоночника.
В настоящее время лечение этой патологии решается применением консервативных лекарственных препаратов или хирургическими методиками, которые позволяют устранить рефлекторные синдромы и обеспечить стабилизацию этого сочленения путем выбора максимально безопасного доступа, по возможности не расширяя объем вмешательства и сокращая сроки ограничения физической активности.
Риск при открытых трансоральных и трансцервикальных операциях по поводу патологии атланто-аксиального отдела позвоночника сводится к следующему:
1. Необходимость разреза задней стенки глотки или мягких тканей шеи.
2. Повреждение артерий шеи, органов ротоглотки.
3. Манипуляции на I и II шейных позвонках и, следовательно, их травматизация.
4. Нестабильность атланто-аксиального позвоночного сегмента.
Большинство способов хирургического лечения патологии атланто-аксиального отдела, использующихся в настоящее время, травматичны вследствие обширной резекции тел позвонков и связок, велик риск повреждения магистральных артерий и вен, спинного мозга и послеоперационной нестабильности данного позвоночного сегмента.
Известен способ фиксации двух верхних шейных позвонков при лечении деформирующего артроза и дегенеративно-деструктивных изменений атланто-дентального сочленения. После осуществления фиксации проволокой через задний доступ дуги С1 и остистого отростка С2 позвонков к затылочной кости дополнительно доступом через рот производят резекцию суставных поверхностей зубовидного отростка С2 позвонка и суставной поверхности дуги С1 позвонка. Удаляют периостальные и деструктивно измененные участки до здоровой кровоточащей костной ткани. Образующуюся костную стружку оставляют в зоне резекции и равномерно распределяют ее по поверхности зоны резекции. (Патент РФ №2428948, МПК А 17/56, публ. 2011).
Недостатком этого способа является высокая травматичность доступа, поскольку он выполняется через фарингеальный разрез, рассечением параспинальной мускулатуры, что в свою очередь приводит к массивной кровопотере. После операции требуется постельный режим и фиксация шейного отдела ортезом жесткого типа сроком до 4 месяцев.
Известен способ хирургического лечения спондилоартроза шейных позвонков (Луцик А.А., Колотов Е.Б. Диагностика и лечение спондилоартроза // «Хирургия позвоночника» 1/2004, с. 55-59), включающий использование заднего, заднебокового или бокового доступа между лестничными мышцами, или переднебокового парафаренгиального доступа в зависимости от места сдавления корешков, удаление переднемедиальной части суставных отростков вместе с остеофитами.
Недостатком этого способа также является травматичность оперативного вмешательства с высоким риском осложнений, длительность операции и косметический дефект послеоперационной раны, т.к. предполагает большой разрез кожи при выполнении доступа.
Наиболее близким является способ хирургического лечения артроза атланто-дентального сустава, включающий право- или левосторонний боковой шейный доступ, проведение пункции пораженных шейных межпозвонковых дисков под рентген-контролем (Назаренко Г.И., Черкашев A.M. Лечение спондилоартроза и дискоза шейного отдела позвоночника методом радиочастотной денервации // «Хирургия позвоночника» 4/2004 С. 57-62.) Проводят радиочастотную дерецепцию межпозвонковых дисков с помощью радиочастотного генератора.
Недостатком этого способа является высокая травматичность, вероятность большой кровопотери и травмирования нервов, поскольку существует ограниченность доступа к верхне-шейному отделу позвоночника.
Задачей предлагаемого изобретения является устранение указанных недостатков, повышение эффективности хирургического лечения за счет уменьшения травматизации оперативного вмешательства, отсутствия необходимости хирургических манипуляций с органами шеи, остеолигаментарной резекции позвонков, их связок. Снижение риска повреждения корешков спинного мозга, окружающих мягких тканей, сосудов, нервных структур, укорочение времени операции и восстановительного послеоперационного периода.
Поставленная задача достигается тем, что при хирургическом лечении артроза атланто-дентального сустава, включающем право- или левосторонний боковой шейный доступ, проведение пункции пораженных шейных межпозвонковых дисков под рентген-контролем, предлагается при осуществлении доступа пункцию проводить в области медиального края правой кивательной мышцы на уровне передней поверхности тела СЗ позвонка. После чего с помощью пункционной иглы осуществлять гидропрепаровку превертебральной фасции до атланто-дентального сустава по средней линии. Затем через пункционную канюлю вводить в полость атланто-дентального сустава электрод диаметром 1,1 мм холодоплазменного аппарата, осуществлять обработку передней, задней и боковых поверхностей атланто-дентального сустава плазмой температурой 40-50 С° по 5-10 сек на каждую область.
Предлагаемая операция позволяет снизить внутрисуставное давление, вызвать сморщивание капсулы и произвести дерецепцию обрабатываемого сустава минимально-инвазивным, легкодоступным способом. У пациента сразу отмечается положительная динамика. Выполнение операции под местной анестезией значительно сокращает ранний послеоперационный период и не влечет возможных осложнений характерных при проведении длительного наркоза.
В ходе предлагаемой операции значительно сокращается время проведения операции, оперирующий хирург имеет преимущество в контроле за состоянием пациента, ввиду его непосредственного контакта посредством общения.
Сущность способа поясняется чертежами. На фиг. 1 - схема расположение точки введения пункционной иглы и электрода; на фиг. 2 - показано направление проведения иглы (электрода); на фиг. 3 - направление холодоплазменных ходов в атланто-дентальном суставе; на фиг. 4, 5 - рентгенография и КТ-снимок шейного отдела до операции (пример 1); фиг. 6 - рентгенография после операции (пример 1); на фиг. 7, 8 - рентгенография и МРТ-снимок шейного отдела до операции (пример 2); фиг. 9 - рентгенография после операции (пример 2).
Способ осуществляется следующим образом.
Доступ осуществляют под местной анестезией. На шее в области проекции тела С3 в точке 1 вводят пункционную иглу 2. Далее иглу проводят транскутанно в области медиального края правой кивательной мышцы 3 на уровне тела С3 позвонка 4, после чего под рентген-контролем (посредством электронно-оптического преобразователя ЭОП) проводят иглу-канюлю, преимущественно диаметром d-2 мм, до тела С3 позвонка 4, вводят через иглу-канюлю физиологический раствор и осуществляют гидропрепаровку превертебральной фасции 5, продвигают иглу по передней поверхности тела С3, С2 позвонков до передней дуги атланта в сустав Крювелье по средней линии. Далее по игле в полость сустава вводят электрод 6 (типа Perc аппарата System 2000 ArthroCare), диаметр электрода 1,1 мм, на рабочей поверхности которого создается облако холодной плазмы с температурой, изменяющейся от 40°С до 50°С в процессе воздействия.
Изогнутый конец электрода позволяет осуществлять под ЭОП-контролем воздействие в 4-х направлений, т.е. донести облако холодной плазмы в четыре области сустава Крювелье: передняя, задняя и 2 боковые. Каждая область обрабатывается по 5-10 секунд.
Плазменная обработка суставной поверхности и капсулы сустава приводит к значительному снижению давления внутри сустава и сморщиванию капсулы за счет физической диссоциации молекул тканей. При этом происходит дерецепция обрабатываемого сустава. Боль исчезает или уменьшается ее выраженность.
После завершения воздействия весь хирургический инструментарий осторожно извлекают, а на миниатюрную рану накладывают стерильный пластырь.
После операции рекомендуют использовать шейный ортез жесткого типа.
В послеоперационном периоде, при показаниях, можно приступить к амбулаторному восстановительному лечению (медикаментозная терапия, физиотерапевтическое лечение, массаж).
Данная операция относится к минимально-инвазивным, высокотехнологичным методам лечения, выключается иннервация анланто-дентального сустава (Крювелье).
Пример 1.
Больная С. 50 лет поступила с диагнозом - Остеохондроз шейного отдела позвоночника. Артроз сустава Крювелье. Состояние после перенесенного спондилита на уровне С1-С2 позвонков
Болела ларингитом. ЛОР-врачам была произведена пункция препарата Алоэ в мягкие ткани задней стенки глотки. Появилась боль в шейно-затылочной области, распирающая головную боль, субфебрильная температура, общая слабость. Больной назначена внешняя иммобилизация жестким шейным ортезом, антибактериальная терапия, иммуномодулирующая терапия и состояние несколько улучшилось. Больной проводились повторные курсы консервативного лечения, без значительного эффекта.
У пациентки оставалась боль в шейно-затылочной области и появилось чувство хруста при движении головы. На компьютерной томограмме (КТ) выявлены признаки артроза (поствоспалительного) сустава Крювелье, деструкции. На момент поступления жалобы на выраженную боль в шейно-затылочной области, особенно при движении, чувство «хруста» при движении головы.
Состояние относительно удовлетворительное, в сознании. Пальпация шейного отдела болезненна, выраженный синдром нижней косой мышцы головы.
На представленных рентгенографии (Фиг. 4) и КТ (Фиг. 5) головы и верхнешейного отдела позвоночника выявляется картина артроза Крювелье - краевые разрастания суставных поверхностей сустава.
Проведена операция по предлагаемому способу.
Осуществлена артропластика атланто-дентального сустава (Крювелье) по вышеописанной методике. Доступ осуществлялся под местной анестезией, пункционно, транскутанно в области медиального края правой кивательной мышцы на уровне тела С3 позвонка, после чего под рентген - контролем (ЭОП) путем гидропрепаровки превертебральной фасции введена игла-канюля до тела С3 позвонка и, по передней поверхности тела С3, С2 позвонков до передней дуги атланта в сустав Крювелье по средней линии. Далее по игле в полость сустава ввели электрод аппарата System 2000 ArthroCare диаметром 1, 1 мм, на рабочей поверхности которого создается облако холодной плазмы при температуре изменяющейся от 40°С до 50°С в процессе воздействия, обработали четыре области сустава Крювелье: заднюю, переднюю и две боковых. Каждая область обрабатывалась по 5 секунд.
Сразу после операции боль прошла, отмечалось значительное клиническое улучшение. Выписана в удовлетворительном состоянии.
На протяжении реабилитационного периода, продолжительностью 1 месяц, носила шейный ортез жесткого типа. По истечении 2 месяцев выполнялись процедуры физиотерапии и лечебной физической культуры (ЛФК), чтобы закрепить результат и исключить развитие возможных отдаленных последствий.
При повторном осмотре через 2, 6, 12 месяцев сохраняется положительная динамика.
На рентгенограмме атланто-аксиального отдела через 2 месяца сформирован костно-фиброзный блок атланто-дентального сустава (Фиг. 6)
Пример 2.
Больная С.56 лет поступила с диагнозом - Артроз сустава Крювелье. Остеохондроз шейного отдела позвоночника. В анамнезе операция по поводу Аномалии Арнольда-Киари. Когда начали беспокоить боли в шейно-затылочной области, боли при повороте головы. Лечилась консервативными методами у невролога в течение длительного времени, без значимого эффекта.
Поступила в нейрохирургическое отделение МОНИКИ с жалобами на сильные головные боли, боли в затылочной области, общую слабость, периодическую слабость и онемения в конечностях.
Общее состояние - средней степени тяжести по роду основного заболевания. Пальпация шейного отдела резко болезненна, напряжение нижней косой мышцы головы.
При обследовании: Рентгенография шейного отдела позвоночника от (Фиг. 7) - высота тел позвонков значимо не снижена, сужение суставной щели сустава Крювелье, субхондральный склероз тела С2 позвонка. При выполнении функциональных проб - патологической подвижности тел позвонков не выявлено. Магнитно-резонансная томография (МРТ) шейного отдела позвоночника и спинного мозга (Фиг. 8) - заострение передних и задних краев тел позвонков, положение зуба С2 позвонка центральное, без смещений, суженная щель атланто-дентального сустава, выраженная шероховатость поверхностей атланто-дентального сустава. MP-сигнал от структуры тел позвонков изменен, за счет начальных дегенеративных изменений, высота межпозвонковых дисков неравномерная, снижена, субарахноидальное пространство не изменено, признаки остеохондроза шейного отдела позвоночника.
Дуплексное сканирование с цветным картированием - УЗ-признаков патологии не выявлено.
Осуществлена операция атланто-дентального сустава (Крювелье) по вышеописанной методике. Обработку каждого из четырех отделов сустава Крювелье провели облаком холодной плазмы по 10 секунд на каждую область.
Сразу после операции головные боли, боли в затылочной области исчезли. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. На протяжении реабилитационного периода носила шейный ортез жесткого типа. По истечении 2 месяцев выполнялись процедуры физиотерапии и ЛФК. При повторном осмотре через 2, 6 месяцев сохраняется положительная динамика. На рентгенограмме атланто-аксиального отдела через 2 месяца сформирован костно-фиброзный блок атланто-дентального сустава (Фиг. 9).
По предлагаемому способу в нейрохирургическом отделении МОНИКИ проведены операции 11-м больным с артрозом сустава Крювелье.
В 100% случаев в послеоперационном периоде у пациентов отмечалась положительная динамика. Согласно визуально аналоговой шкале (ВАШ) у всех пациентов сразу после операции боль регрессировала. Прошла боль в шейно-затылочной области, уменьшилась частота головных болей, исчезли головокружения. В отдаленном периоде индекс качества жизни пациента по шкале Карновского оценивался в 100 баллов.
Предлагаемый способ лечения артроза атланто-дентального сустава (Крювелье) значительно улучшает качество жизни пациентов, снижает время реабилитационного периода, способствует сокращению сроков нетрудоспособности, уменьшает количество послеоперационного койко-дня, что имеет экономическое и социальное значение.