Основные постулаты современной парадигмы эпидемиологии

НЕПРЕРЫВНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

Основные постулаты современной парадигмы эпидемиологии*

Брико Н.И. ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский

университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

В статье представлены этапы развития эпидемиологии и их краткая характеристика. Обсуждены ключевые вопросы, связанные с определением объекта, предметной области и методов эпидемиологии на каждом из этапов. Рассмотрены структура и содержание современной эпидемиологии как фундаментальной медицинской науки, относящейся к профилактической медицине, с учетом того, что предметная область современной эпидемиологии включает всю патологию человека - и инфекционную, и неинфекционную. Парадигма современной эпидемиологии рассмотрена с теоретических, практических и образовательных позиций. Подчеркивается важность клинической эпидемиологии и доказательной медицины в решении проблем медицины на организменном и популяционном уровнях.

Ключевые слова:

эпидемиология, заболеваемость, парадигма, концепция, глобализация, доказательная медицина

Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2017. № 5. С. 28-33.

Статья поступила в редакцию: 02.04.2017. Принята в печать: 30.06.2017.

The basic postulates of the modern paradigm of epidemiology

Briko N.I. I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

In the article presents the stages of development of epidemiology, given their brief characteristics. We discuss the key issues relatedto the definition of the object, the subject area and methods of epidemiology at every stage. We consider the structure and content of modern epidemiologyas a basic medical science related to the field of preventive medicine, and the subject area which includes all of the pathology of theindividual -and the infectious and non-infectious. The paradigm of modern epidemiology examined from theoretical, practical andeducational positions. Emphasizes the importance of clinical epidemiology and evidence-based medicine in addressing the problemsof medicine at the organism and population levels.

Keywords:

epidemiology, incidence, paradigm, conception, globalization, evidence based medicine

Infectious Diseases: News, Opinions, Training. 2017; (5): 28-33.

Received: 02.04.2017. Accepted: 30.06.2017.

Истоки эпидемиологии как науки уходят в глубокую древность. Она зародилась в общественном опыте борьбы с эпидемиями еще в древние времена. «Повальные» болезни с глубочайшей древности представляли собой наиболее тяжелые бедствия человечества.

Известный отечественный инфекционист и эпидемиолог, историк эпидемиологии, профессор Габриель Францевич Вогралик писал: «... было бы ошибочным, если бы мы составили себе такое представление, что в древности человечество боролось с болезнями вообще и, в частности, с ин-

* Материалы статьи доложены на IX ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням 27 марта 2017 г. 28 Журнал для непрерывного медицинского образования врачей

Брико Н.И.

ОСНОВНЫЕ ПОСТУЛАТЫ СОВРЕМЕННОЙ ПАРАДИГМЫ ЭПИДЕМИОЛОГИИ

фекционными только путем молитв и средствами лечебной медицины. В источниках письменности многих древних народов мы имеем огромный материал, указывающий на то, что не только лечебная, но и профилактическая медицина стары как человечество» [1].

Действительно это так, и как говорил основоположник отечественной эпидемиологии, автор первого руководства «Основы эпидемиологии» Д.К. Заболотный: «У нас есть, что написать на знамени борьбы с эпидемиями».

Изучая современную отечественную эпидемиологию, все чаще уделяют внимание истории ее становления и развития. Исторический метод, который при этом используется как способ осмысления прошлых событий, современной науки и вероятного ее будущего, позволяет понять, что между периодами развития эпидемиологии существует преемственность, а каждый период надо оценивать с точки зрения его исторических особенностей и возможностей развития научной мысли.

В развитии и становлении эпидемиологии можно выделить три этапа - добактериологический (от Гиппократа до середины XIX в.), бактериологический (с середины XIX в. до 60-х гг. ХХ в.) и современный. В современном периоде развития эпидемиологии условно можно выделить три под-периода, где доминировали те или иные методы исследования [молекулярно-биологические и генетические исследования: 70-е - начало 90-х гг. ХХ в., исследования генома, метагенома - конец 90-х гг. ХХ в. и постгеномные технологии, биоинформатика и информационные технологии (1Т-технологии) - с начала ХХ1 в.].

Следует отметить, что изначально предметом эпидемиологии считали любые массовые заболевания - эпидемии, т.е. популяционный уровень исследования. Понятно, что до основополагающих открытий в области микробиологии в понятие «эпидемия» «инфекционного смысла» не вкладывали, и различные авторы применяли в случае массовых заболеваний обобщающие названия: «чума», «мор», «поветрие», «повальные» болезни и т.п.

Уже в Древнем мире было ясно, что судить об эпидемиях только на основе знаний об отдельных заболеваниях - «за деревьями не видеть леса». В связи с этим изначально в медицине параллельно с изучением болезней человека (клинический подход) формировалось изучение заболеваемости населения (эпидемиологический подход). В сочинениях Гиппократа уже существуют обобщения в отношении признаков эпидемий. В них указано на «эпидемическую конституцию мест и лет», т.е. приуроченность эпидемий к определенным местам и временным периодам. Также выделен и 3-й признак проявления эпидемий - неравномерность поражения отдельных социальных групп населения [2].

Изучая труды, написанные по следам борьбы с эпидемическими болезнями, есть все основания полагать, что эпидемиология как неотъемлемая часть научной медицины стала формироваться в России во второй половине ХVШ в. Ее появлению предшествовало постепенное накопление эпидемиологических знаний, а окончательное их оформление в самостоятельную отрасль медицины было определено всем ходом развития науки и общественной жизни страны.

В добактериологический период широко проводились эпидемиологические исследования как у нас в стране, так и за рубежом. Благодаря этим исследованиям медицина обогащалась знаниями, необходимыми для профилактики заболеваний, еще до того как появились микробиологические, биохимические или другие научные данные об этиологии ряда заболеваний (холеры, цинги, пеллагры, бери-бери и др.). Достаточно вспомнить исследования чумы и холеры в XVIII в. в России, исследования Сноу по выяснению причин эпидемии холеры в середине XIX в. в Лондоне, установление причин врожденной катаракты, которое было сделано австралийским врачом-офтальмологом Грегом Мак-Алистером за 20 лет до открытия вируса краснухи и др.

Следующий период развития эпидемиологии - период бактериологических открытий (Пастера, Коха, Мечникова и др.), в корне изменивших представления о причинности эпидемий. В этот период отечественная эпидемиология развивалась преимущественно как эпидемиология инфекционных болезней, хотя за рубежом наряду с этим интенсивно проводились исследования закономерностей распространения среди населения и неинфекционных болезней.

Следствием бактериологических открытий стало формирование таких научных дисциплин, как микробиология, иммунология и инфектология, а также эпидемиологии как науки об эпидемическом процессе. Этот процесс дифференциации в медицине характеризовался углублением знаний о механизме возникновения эпидемий инфекционных болезней и сопровождался трансформацией не только предмета, но и метода эпидемиологии. Акцент делался на работу в эпидемическом очаге - выявление, изоляцию источников инфекции, прерывание механизма передачи возбудителя и защиту восприимчивых к инфекционным болезням групп населения.

Следует отметить, что именно в этот период были достигнуты знаменательные успехи в России в теоретических обобщениях в области эпидемиологии инфекционных болезней, которые, выдержав проверку временем, и сегодня являются теоретической базой системы борьбы с возникновением и распространением инфекционных болезней. Считают, что эпидемиология инфекционных болезней - наука, родившаяся в России. Конечно, наука не имеет национальности, но совершенно определенно можно констатировать весьма существенный национальный российский вклад в мировую эпидемиологию.

Среди важнейших теоретических обобщений XX в. следует прежде всего назвать учение об эпидемическом процессе, в частности о механизме передачи, созданном патриархом советской эпидемиологии Л.В. Громашевским [3]. Именно он ввел понятие «эпидемии в широком смысле слова», или понятие эпидемического процесса. Среди других важнейших теоретических обобщений XX в. следует также назвать:

теорию природной очаговости Е.Н. Павловского;

учение о сапронозах В.И. Терских;

теорию (концепцию) саморегуляции паразитарных систем В.Д. Белякова;

теорию соответствия и этиологической избирательности основных путей передачи шигеллезов В.И. Покровского, Ю.П. Солодовникова;

социально-экологическую концепцию Б.Л. Черкасского.

Эпидемиология - одна из быстро развивающихся областей медицины. В ней появляются новые гипотезы и теории, призванные объяснить вновь накапливаемые факты. Современный период развития эпидемиологии можно охарактеризовать как изучение закономерностей эпидемического процесса на популяционном уровне. Перед эпидемиологией и в настоящее время стоит много нерешенных задач, перечень которых не только не уменьшается, но и увеличивается.

За последние десятилетия произошли существенные изменения в ряду эпидемиологических и клинических проявлений инфекционных болезней. Этому способствовало множество факторов социально-экономического, экологического, демографического порядка. Глобализация применительно к инфекционным болезням меняет существо эпидемического процесса, влияет на все его три элемента. Нередко она способствует формированию благоприятных условий для распространения многих инфекционных болезней и изменению их структуры [4].

Опасность инфекционных болезней связана не только с «реставрацией» хорошо известных, но уже порядком забытых заболеваний, но и с появлением новых, прежде не известных человечеству инфекционных болезней. Ежегодно перечень инфекционных болезней пополняется одной-двумя новыми болезнями. Спектр возможных возбудителей болезней человека (в том числе и хронических инфекций) со временем будет расширяться.

Так, из 5000 видов известных в мире вирусов идентифицировано менее 4%. Описано только 2000 видов бактерий из 1 млн существующих на Земле. Из всех бактерий, обитающих в Мировом океане, описано менее 1%.

В последнее время отмечена тревожная тенденция - нарастание устойчивости микроорганизмов к используемым лекарственным препаратам и дезинфектантам. Эта проблема приобрела глобальный характер и неслучайно в прошлом году в рамках 71-й Генеральной Ассамблеи ООН обсуждался глобальный план сдерживания антибиотикорезистентности у микроорганизмов. За всю историю существования ООН вопросы здравоохранения были заслушаны всего 4 раза. Рассматривали проблемы ВИЧ/СПИДа, лихорадки Эбола, хронических неинфекционных болезней и формирования антибиотикорезистентности микроорганизмов.

Если не удастся остановить процесс нарастания антибио-тикорезистентности, то, по прогнозу экспертов ВОЗ, к 2050 г. около 10 млн человек ежегодно могут умереть от инфекций, возбудители которых резистентны к антимикробным препаратам. Это больше, чем смертность от онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний, доминирующих сегодня в структуре смертности населения.

Известно, что широкое бесконтрольное применение антибиотиков вызывает изменение микробного биоценоза человека, снижает его сопротивляемость по отношению к микроорганизмам. Ухудшившаяся экологическая обстановка, стрессы и психоэмоциональные перегрузки привели к значительному увеличению распространенности иммуно-дефицитов среди населения. Вследствие этого существенно возросло эпидемическое значение условно-патогенных микроорганизмов при увеличении частоты заболеваемости

оппортунистическими инфекциями [герпетической, цитоме-галовирусной (ЦМВ) инфекцией, токсоплазмозом, микоплаз-мозами, криптококкозом, криптоспоридиозом и др.].

Все чаще регистрируют микст-инфекции, включая необычные комбинации известных инфекций. В результате проведения клинических и экспериментальных исследований накоплено немало фактов об особенностях течения сочетанных болезней. Вместе с тем сегодня крайне слабо изучены коморбидность в эпидемиологии, особенности развития эпидемических процессов при микст-инфекциях. Становится очевидной необходимость разработки адаптированных параметров эпидемиологического надзора и мер профилактики сочетанных инфекций [5, 6].

Важно отметить, что эпидемиология инфекционных болезней не остановилась в своем научном развитии, а, напротив, наряду с сохранением достижений отечественной эпидемиологической школы интенсивно обогащается в теоретическом и научно-практическом аспектах. Для современного периода развития эпидемиологии характерно углубление теоретических представлений о механизме развития и проявлениях эпидемического процесса. Сформулировано понятие о глобализации и эволюции эпидемического процесса. Разработано положение об унификации эпидемиологического надзора при сходных в эпидемиологическом отношении инфекциях.

Теоретические представления об управлении эпидемическим процессом на протяжении последних лет претерпели существенные изменения и привели к созданию современной Концепции управления эпидемическим процессом. Дальнейшее совершенствование системы управления эпидемическим процессом предполагает прежде всего разработку и внедрение новых технологий эпидемиологического надзора и контроля. Это касается в первую очкередь широкого использования молекулярно-биологических и генетических исследований, без которых сегодня невозможно осуществлять эпидемиологическую диагностику и прогнозирование развития эпидемического процесса. Можно сказать, что мы находимся на пороге вхождения в метагеномную эру изучения мира патогенных бактерий и вирусов.

На наших глазах происходит смена вековой парадигмы диагностики и надзора за инфекционными болезнями: вместо поиска отдельных (целевых) патогенов - предполагаемых этиологических агентов - возникает возможность открыть в любом образце биологического материала или в пробе из внешней среды весь многовидовой спектр генетического материала микроорганизмов (метагеном) с последующей его идентификацией по видам, субтипам и генетическим линиям. Все это достигается без культивирования бактерий и вирусов, благодаря приемам амплификации и полного секвенирования всего метагенома.

В последние годы проводились интенсивные исследования по разработке методов математического моделирования эпидемического процесса, созданию электронных баз и атласов ряда инфекций, внедрению геоинформационных систем. Однако следует признать, что информационно-аналитическая подсистема эпидемиологического надзора сегодня нуждается в серьезной модернизации. Методы сбора, хранения и обработки, обмена информацией зачастую не соответствуют потребностям сегодняшнего дня.

Н.И. Брико

ОСНОВНЫЕ ПОСТУЛАТЫ СОВРЕМЕННОЙ ПАРАДИГМЫ ЭПИДЕМИОЛОГИИ

Вместе с тем следует особо отметить, что эпидемиологический метод, сформировавшийся в недрах эпидемиологии инфекционных болезней, оказался чрезвычайно эффективным при изучении закономерностей распространения среди населения различных патологических состояний.

Неслучайно эпидемиологию называют «диагностической дисциплиной общественного здравоохранения» - эпидемиологические исследования служат инструментом, помогающим принимать управленческие решения в сфере общественного здравоохранения, основанные на научных данных, вскрытых причинно-следственных связях и здравом смысле.

Как известно, несколько лет назад Минобрнауки утверждены новые паспорта научных специальностей. Коллективом кафедры эпидемиологии и доказательной медицины ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России под руководством В.И. Покровского был разработан новый паспорт по эпидемиологии, дано определение эпидемиологии как науки [7].

Эпидемиология - это фундаментальная медицинская наука, относящаяся к области профилактической медицины и изучающая причины возникновения и особенности распространения болезней в обществе с целью применения полученных знаний для решения проблем здравоохранения.

Она включает два раздела с единой методологией исследования: эпидемиологию инфекционных и эпидемиологию неинфекционных болезней. Оба эти раздела идентичны по своей сути: они имеют общий предмет изучения - заболеваемость (популяционный уровень организации патологии), единый научный метод (эпидемиологический) и общую цель - профилактику заболеваемости.

На наш взгляд [8], структура современной эпидемиологии включает разделы: общая эпидемиология (эпидемиологический подход к изучению болезней человека, эпидемиологическая диагностика и эпидемиологические исследования, управление и организация профилактической и противоэпидемической деятельности), эпидемиология инфекционных болезней (общая и частная), военная и госпитальная эпидемиология и эпидемиология неинфекционных болезней. При этом в эпидемиологию инфекционных болезней входят такие подразделы, как «вакцинология», «дезинфектология», «паразитология», которые, в свою очередь, являются самостоятельными дисциплинами.

В последние годы интенсивно развивается «госпитальная эпидемиология» - эпидемиология заболеваний, связанных с оказанием медицинской помощи и вызванных главным образом условно-патогенными микроорганизмами, их госпитальными штаммами, распространение которых принципиально отличается от распространения традиционных инфекций. Стратегической задачей здравоохранения сегодня является обеспечение качества медицинской помощи и создание безопасной больничной среды. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, - важнейшая составляющая этой проблемы в силу широкого распространения негативных последствий для здоровья пациентов, персонала, а также для экономики государства [9].

Интенсивное развитие высокотехнологичных, инвазив-ных методов диагностики и лечения в сочетании с широким

распространением микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью определяет необходимость непрерывного совершенствования систем надзора и контроля инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП).

Широкое применение эпидемиологических исследований в клиниках в конце 1990-х гг. привело к формированию нового раздела эпидемиологии - клинической эпидемиологии, которая, в свою очередь, является основой доказательной или научно-обоснованной медицины. Нередко клиническую эпидемиологию отождествляют с госпитальной эпидемиологией, на самом деле это далеко не так. Объекты их исследования существенно различаются.

Можно сказать, что клиническая эпидемиология - это раздел эпидемиологии, включающий в себя методологию получения в эпидемиологических исследованиях научно-обоснованной доказательной информации о закономерностях клинических проявлений болезни, методах диагностики, лечения и профилактики, для принятия оптимального клинического решения в отношении конкретного пациента [10].

Задачей клинической эпидемиологии является разработка научных основ врачебной практики - клинические рекомендации, свод правил для принятия клинических решений. В нашей стране клиническая эпидемиология пока еще не получила должного развития. К сожалению, многие клинические рекомендации до сих пор построены на чисто эмпирическом опыте и не имеют достаточной доказательной базы.

Приходится констатировать, что проблемой современной отечественной медицины является недостаточное применение принципов доказательной медицины в практической деятельности.

«Медицина должна быть доказательной» - этот лозунг призван стать не просто декларацией и уделом исследовательской деятельности, но и идеологией современной медицины, пронизывающей все ее сферы и уровни, от первичной до высокотехнологичной медицинской помощи. В полной мере это относится и к профилактической медицине.

Развитие клинической эпидемиологии является необходимой предпосылкой для прогресса в медицинской науке и совершенствования практической деятельности. Многие ведущие медицинские университеты ввели клиническую эпидемиологию в обязательный курс в качестве одной из фундаментальных дисциплин.

За последние годы сотрудниками кафедры эпидемиологии и доказательной медицины ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России разработаны и изданы примерная типовая программа и соответствующие учебные пособия по преподаванию клинической эпидемиологии и доказательной медицины, выдержавшие уже два издания [11]. Расширение преподавания и исследований по клинической эпидемиологии в различных сферах медицинской науки и практики и повышение их качества - одна из наших задач ближайшего будущего.

Сегодня много говорится о так называемой ^-медицине, основанной на 4 базовых принципах: предиктивности, превентивности, персонализации, партисипативности.

Реализация современных задач эпидемиологии невозможна без широкого использования современных технологий, основанных на молекулярно-генетических исследованиях, расшифровке на популяционном уроне генома и постгеномных исследований.

Генетические технологии составляют основу предиктив-ной и персонализированной медицины. За сравнительно короткий путь они достигли действительно фантастического уровня: от выявления точечных мутаций до расшифровки генома человека и старта полномасштабных геномных и постгеномных исследований.

Сегодня в стадии реализации задача генетического анализа для определения риска развития социально значимых болезней и определения фенотипических проявлений ранних стадий заболеваний. Современные технологии позволяют секвенировать до 20 тыс. геномов в год, а стоимость процедуры снизилась до 1 тыс. долларов. Недалек период, когда эти исследования станут рутинными и будут осуществляться в массовом порядке.

Наряду с адекватным мониторингом использования лекарств и предотвращения их побочного действия с учетом индивидуальных, генетических особенностей пациента проводится работа по популяционному генетическому анализу, прогнозу и разработке профилактических мероприятий для групп повышенного риска.

По мнению Г.Г. Онищенко и О.И. Киселева [12], решение проблемы эффективности защиты населения от массовых вирусных инфекций на современном уровне невозможно без учета межэтнического полиморфизма HLA, определяющего чувствительность к инфекциям и реакцию на массовую вакцинацию. Современные достижения генетики человека делают возможным последовательно выводить систему профилактической медицины на уровень генетической персо-нализации.

Помимо генетических исследований, генной инженерии, набирает силу и эпигенетика - исследование закономерностей экспрессии (включения/выключения) генов в клетке без изменения самой генетической информации.

Как оказалось, помимо редактирования генома, возможен и обратный процесс, корректировка генов человека белками-ферментами. Существует мнение, что когда-нибудь вместо лекарственных и профилактических препаратов па-

циентам будут прописывать молекулярные переключатели различных встроенных генов, срабатывающие в нужном месте в нужное время, вместо того чтобы назначать лекарства, нередко вызывающие серьезные побочные эффекты.

К сожалению, приходится констатировать тот факт, что эпидемиология неинфекционных болезней находится сегодня на более низкой ступени развития, чем эпидемиология инфекционных болезней.

Теоретическая основа эпидемиологии неинфекционных болезней не получила существенного развития за последние годы и по-прежнему остается достаточно слабой. Попытки перенести учение об эпидемическом процессе и другие теоретические концепции эпидемиологии инфекционных болезней на неинфекционную патологию были неудачными. Поэтому сегодня на основе накопленных многочисленных фактических данных по эпидемиологическим проявлениям различных неинфекционных болезней необходимо осуществить теоретические обобщения по закономерностям процесса формирования и распространения этой патологии.

Еще один важный раздел общей части эпидемиологии неинфекционных болезней - это разработка и создание информационно-аналитических систем и систем управления. Назрела необходимость перехода от медицинской статистики к системам типа эпидемиологического надзора (клинико-эпи-демиологического мониторинга) за отдельными неинфекционными заболеваниями, да и всей соматической патологией; от отдельных профилактических мероприятий и программ -к системе управления заболеваемостью населения [13].

Подводя итог, следует констатировать, что, к сожалению, такое целостное восприятие эпидемиологии как медицинской науки, предметная область которой включает всю патологию человека - и инфекционную, и неинфекционную, не нашло пока понимания и официального воплощения в практической деятельности эпидемиологов - ни в органах и учреждениях Роспотребнадзора, ни в органах и учреждениях здравоохранения. Уже сложился и растет разрыв между эпидемиологией как наукой и эпидемиологией как практической деятельностью. Нарастают проблемы и в образовательной сфере - «мы учим эпидемиологии в ее современном международном понимании, учитывая роль в медицине, а на практике наши выпускники сталкиваются с другим положением в практической медицине» [14].

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ

Брико Николай Иванович - академик РАН, профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой эпидемиологии и доказательной медицины ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России E-mail: Briko@mma.ru

ЛИТЕРАТУРА

1. Вогралик Г.Ф. Учение об эпидемических заболеваниях : руководство. Ч. 1. Томск, 1935.

2. Гиппократ. Избранные книги / пер. с греч. проф. В.И. Руднева. М. : Сварог, 1994.

3. Громашевский Л.В. Избранные труды. Т. 2. Теоретические вопросы. Киев : Здоровье, 1987.

4. Брико Н.И., Покровский В.И. Глобализация и эпидемический процесс // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2010. № 4. С. 4-10.

Н.И. Брико

ОСНОВНЫЕ ПОСТУЛАТЫ СОВРЕМЕННОЙ ПАРАДИГМЫ ЭПИДЕМИОЛОГИИ

5. Шкарин В.В., Благонравова А.С., Чубукова О.А. Эпидемиологический подход к изучению сочетанной инфекционной патологии // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2016. № 6. С. 67-76.

6. Савилов Е.Д., Колесников С.И., Брико Н.И. Коморбидность в эпидемиологии - новый тренд в исследованиях общественного здоровья // Журн. микробиол. 2016. № 4. С. 66-76.

7. Покровский В.И., Далматов В.В., Стасенко В.Л., Брико Н.И. и др. Проект паспорта научной специальности 14.00.30 - эпидемиология // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2009. № 5. С. 53-56.

8. Брико Н.И., Покровский В.И. Структура и содержание современной эпидемиологии // Журн. микробиол. 2010. № 3. С. 90-95.

9. Покровский В.И., Акимкин В.Г, Брико Н.И., Брусина Е.Г. и др. Вну-трибольничные инфекции: новые горизонты профилактики // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2011. № 1. С. 4-7.

10. Брико Н.И. Клиническая эпидемиология и доказательная медицина: дефиниции и соотношение // Тер. арх. 2009. № 4. С. 84-87.

11. Общая эпидемиология с основами доказательной медицины : учебное пособие. 2-е изд. / под ред. В.И. Покровского, Н.И. Брико. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. 494 с.

12. Онищенко Г.Г., Киселев О.И. Научные основы конструирования противогриппозных вакцин в соответствии с генетическим профилем населения : Доклад на научной сессии общего собрания членов РАН «Научные основы эффективности и безопасности лекарственных средств» 8 декабря 2015 г.

13. Шкарин В.В., Ковалишена О.В. О концепции развития отечественной эпидемиологии: 5 лет спустя // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2013. № 1. С. 9-14.

14. Брико Н.И. Научно-практические и образовательные аспекты современной эпидемиологии: взгляд через призму истории // История медицины. 2014. № 1. С. 36-46.

REFERENCES

1. VograLik G.F. Doctrine of epidemic diseases: leadership. Part 1. Tomsk; 1935.

2. Gippokrat. Selected books / translation from Greek prof. Rudnev. Moscow: Svarog; 1994.

3. Gromashevskiy L.V. Selected works. VoL. 2. Theoretical questions. Kiev: Zdorov'e; 1987.

4. Briko N.I., Pokrovskiy V.I. Globalization and an epidemic process. EpidemioLogiya i infektsionnye boLezni [Epidemiology and Infectious Diseases]. 2010;

5. Shkarin V.V., BLagonravova A.S., Chubukova O.A. Epidemiological approach to the evaLuation of combined infectious diseases. EpidemioLogiya i infektsionnye boLezni. AktuaL'nye voprosy [EpidemioLogy and Infectious Diseases. Current Items]. 2016;

6. SaviLov E.D., KoLesnikov S.I., Briko N.I. The comorbidity in epidemioLogy - new trend in pubLic heaLth research. ZhurnaL mikrobioLogii, epidemioLogii i immunobioLogii [JournaL of MicrobioLogy, EpidemioLogy and ImmunobioLogy]. 2016;

7. Pokrovskiy V.I., DaLmatov V.V., Stasenko V.L., Briko N.I., et aL. The project of scientific speciaLty passport 14.00.30 - epidemioLogy. EpidemioLogiya i infektsionnye boLezni [EpidemioLogy and Infectious Diseases]. 2009;

8. Briko N.I., Pokrovskiy V.I. Structure and matter of modern epidemioLogy. ZhurnaL mikrobioLogii, epidemioLogii i immunobioLogii

[JournaL of MicrobioLogy, EpidemioLogy and ImmunobioLogy]. 2010;

9. Pokrovskiy V.I., Akimkin V.G, Briko N.I., Brusina E.G., et aL. NosocomiaL infections: New vistas in their prevention. EpidemioLogiya i infektsionnye boLezni [EpidemioLogy and Infectious Diseases]. 2011;

10. Briko N.I. CLinicaL epidemioLogy and evidence-based medicine: definitions and correLations. Terapevticheskiy arkhiv [Therapeutic Archive]. 2009;

11. Pokrovsky V.I., Briko N.I., eds. GeneraL epidemioLogy with evidence-based medicine frameworks: textbook. 2nd ed. Moscow: GEOTAR-Media; 2012: 494 p.

12. Onishchenko G.G., KiseLev O.I. Scientific foundations of infLuenza vaccines design in accordance with popuLation genetic profiLe: Report on the scientific session of RAS members generaL meeting "Scientific fundamental of medicines effectiveness and safety" December 8, 2015.

13. Shkarin V.V., KovaLishena O.V. Concept of the deveLopment of Russian epidemioLogy: 5 years Later. EpidemioLogiya i infektsionnye boLezni. AktuaL'nye voprosy [EpidemioLogy and Infectious Diseases. Current Items]. 2013;

14. Briko N.I. Scientific and practicaL educationaL aspects of modern epidemioLogy: A view through the prism of history. Istoriya meditsiny [History of Medicine]. 2014;