Теоретические основы финансового механизма обязательного медицинского страхования

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ФИНАНСОВОГО МЕХАНИЗМА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Е.И. Головина, магистрант

Уральский Федеральный университет им. первого Президента России Б.Н. Ельцина

Аннотация. В статье рассматриваются дискуссионные вопросы, касающиеся сущности финансового механизма. Автором были проанализированы различные подходы к определению финансового механизма ОМС, представленные в научной литературе, выявлены его основные элементы. Представлен финансовый механизм ОМС, реализованный на территории Пермского края. Предложен обобщающий вариант определения финансового механизма ОМС.

Ключевые слова: Финансовый механизм, обязательное медицинское страхование, финансовый механизм обязательного медицинского страхования, здравоохранение, финансирование ОМС.

Изучение финансового механизма обязательного медицинского страхования (далее -ОМС) следует начинать с определения сущности финансового механизма, в целом. Рассмотрим дискуссионные подходы к определению, существующие в научной литературе.

Автор В.В. Ковалев определяет финансовый механизм как систему организации, регулирования, планирования финансовых отношений, способов формирования и использования финансовых ресурсов [1, с. 15]. Н.В. Миляков рассматривает финансовый механизм как систему установленных государством форм, видов и методов финансовых отношений, посредством которой осуществляется его финансовая политика [2, с. 39]. А.М. Литовских и И.К. Шевченко определяют финансовый механизм следующим образом: совокупность форм организации финансовых отношений, методов (способов) формирования и использования финансовых ресурсов, применяемых обществом в целях создания благоприятных условий для экономического и социального развития общества [3, с. 133]. В определении, данным А.М. Литовских и И.К. Шевченко, акцент ставится на применении обществом финансовых ресурсов для его благосостояния и социального развития.

Л.М. Подъяблонская трактует сущность финансового механизма как составную часть хозяйственного механизма, представленную совокупностью видов и форм организации финансовых отношений, условий и методов исчисления, применяемых при формировании финансовых ресурсов, образовании и

использовании денежных фондов целевого назначения [4, с. 102].

Рассмотрев различные подходы к определению финансового механизма, выделим наиболее подходящий, позволяющий определить сущность финансового механизма ОМС. Финансовый механизм - это система функционирования видов и форм финансовых отношений, методов формирования и использования финансовых ресурсов в виде денежных фондов целевого назначения, применение которых должно обеспечивать благосостояние и социальное развитие общества.

Выделяют три основных вида финансовых моделей здравоохранения, имеющих значительное применение в мире. Бюджетно-страховая модель - здравоохранение финансируется из целевых взносов работодателей, работников и бюджетных средств. Это наиболее распространенная модель (Германия, Франция, Австрия, Швейцария и др.). Бюджетная модель - осуществляется главным образом за счет бюджетных средств (Великобритания, Дания, Норвегия, Финляндия и др.). Предпринимательская модель (рыночная) - финансовое обеспечение осуществляется за счет продаж населению медицинских услуг и за счет средств фондов добровольного медицинского страхования (в США) [5, с. 5]. Все перечисленные системы периодически переживают реформы.

Система здравоохранения РФ с 1993 года выстроена по принципам бюджетно-страховой модели. Ее базовыми финансовыми характеристиками являются:

- наличие более одного источника финансирования (многоканальность), в основном реализация происходит за счет сочетания бюджетных подходов и страхового принципа создания фондов здравоохранения (налогообложение работодателей и платеж на неработающее население от органов исполнительной власти);

- определение тарифов на медицинские услуги по ограниченному набору статей (определяемым системой ОМС), определяющих затраты на медицинскую услугу;

- оплата медицинской помощи, основанная на различных вариантах учета деятельности медицинских организаций при предоставлении медицинских услуг;

- договорные отношения, определяющие порядок финансирования медицинских организаций страховыми компаниями;

- планирование объемов медицинской помощи на основании установленных объемных и финансовых нормативов.

Проблематикой финансирования сферы здравоохранения в России занимаются такие специалисты, как Н.В. Головнина, А.А. Лебедев, И.В. Лебедева, Т.В. Чубарова, И.М. Шейман, С.В. Шишкин и др. Тем не менее, стоит отметить, что определение термина «финансовый механизм ОМС» недостаточно разработано, что порождает дискус-сионность многих вопросов.

В ходе исследования было выявлено определение финансового механизма ОМС, данное С.С. Оношко. Автор определяет сущность финансового механизма ОМС как совокупность взаимосвязанных элементов (финансовых методов, рычагов, правового, нормативного и информационного обеспечения), применяемых при формировании финансовых ресурсов и использование их в целях организации предоставления населению услуг здравоохранения [6, с. 45].

Финансовый механизм ОМС имеет сложную структуру, детальное изучение которой позволит сформулировать наиболее точное и полное определение.

Финансовый механизм ОМС можно представить как совокупность четырех элементов:

- механизм планирования объемов медицинской помощи;

- механизм формирования финансовых ресурсов ОМС;

- механизм распределения финансовых ресурсов между участниками системы ОМС;

- механизм обеспечения финансового контроля [6, с. 45].

Механизм планирования объемов медицинской помощи можно представить в несколько этапов. Первый этап планирования объемов медицинской помощи заключается в предложениях медицинских организаций о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям в разрезе профилей, врачей-специалистов, количеству вызовов скорой медицинской помощи, КСГ/КПГ по детскому и взрослому населению [7]. Данные предложения предоставляются медицинской организацией до 1 сентября текущего года в формате приложения к уведомлению о включении в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. Второй этап заключается в составлении и принятии программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Третий этап состоит в разработке и принятии территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Механизм формирования финансовых ресурсов ОМС представлен на рисунке 1.

Средства федерального бюджета поступают в бюджет Федерального фонда в виде межбюджетных трансфертов. Страхователи работающего и неработающего населения в рамках одноканального финансирования уплачивают страховые взносы в Федеральный фонд ОМС. Размер страхового взноса для страхователей работающих граждан составляет 5,1% [8] от фонда оплаты труда. В настоящее время, уплату страховых взносов контролируют Пенсионный фонд Российской Федерации (ПФР) и Фонд социального страхования Российской Федерации (ФСС).

Рис.1. Механизм формирования финансовых ресурсов ОМС [10]

ПФР администрирует страховые взносы на обязательное пенсионное и обязательное медицинское страхование, а ФСС - взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством. Выездные проверки ПФР и ФСС обязаны проводить вместе.

Размер и порядок расчета тарифа страхового взноса на ОМС неработающего населения устанавливаются Федеральным законом от 30.11.2011 № 354-Ф3 «О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на ОМС неработающего населения». Размер тарифа в соответствии с данным законом на 2016 г. составляет 18 864,60 руб. [9]. Тариф страхового взноса на ОМС неработающего населения в субъекте РФ рассчитывается как произведение тарифа, коэффициента дифференциации, значение которого для каждого субъекта РФ рассчитывается отдельно, и коэффициента удорожания стоимости медицинских услуг, ежегодно устанавливаемого федеральным законом о бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования ОМС на соответствующий финансовый год и плановый период [9]. Тариф страхового взноса на ОМС неработающего населения учитывает финансовое обеспечение медицинской помощи, виды и условия оказания которой установлены базовой программой ОМС.

Механизм распределения финансовых ресурсов между участниками системы ОМС рассмотрен на примере ТФОМС Пермского края и наглядно представлен на рисунке 2.

Финансовый механизм ОМС на территории Пермского края включает в себя следующие этапы информационного взаимодействия участников системы ОМС:

1. прием сообщений от медицинской организации (далее - МО) с реестрами счетов;

2. форматно-логический контроль (далее -ФЛК) реестров счетов, принятых от МО;

3. идентификация страховой принадлежности пациента, получившего медицинскую помощь (установление фактического плательщика за оказанную медицинскую помощь);

4. формирование и отправка сообщений в МО с протоколами обработки реестров счетов;

5. отправка МО в страховую медицинскую организацию (далее - СМО), ТФОМС Пермского края счетов на оплату;

6. формирование и отправка в МО реестра внешних услуг;

7. прием от СМО результатов медико-экономического контроля (далее - МЭК), медико-экономической экспертизы (далее -МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), информации об оплате счетов МО;

Рис. 2. Механизм распределения финансовых ресурсов между участниками

системы ОМС [11]

8. отправка в МО, СМО актов МЭК, МЭЭ, ЭКМП, в том числе, в рамках межтерриториальных расчетов;

9. прием от МО, СМО актов МЭК, МЭЭ, ЭКМП, в том числе, в рамках межтерриториальных расчетов.

Совокупность территориальных фондов играет важную роль в системе, поскольку ими осуществляется сбор, аккумулирование и распределение средств ОМС среди подотчетных ему страховых медицинских организаций. Они в свою очередь распределяют средства между медицинскими организациями. Финансовые средства ТФОМС являются государственными, не входят в состав бюджетов субъектов РФ, других фондов и не подлежат изъятию.

Застрахованные лица получают медицинскую помощь на основании договорных отношений между участниками системы ОМС. Между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией заключается договор о финансовом обеспечении ОМС. По данному договору страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за счет предоставленных ей ТФОМС целевых средств.

Между страховой медицинской организацией и медицинской организацией заключается договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. По данному договору медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Особое место в системе ОМС занимают страховые медицинские организации. Именно эти организации имеют непосредственный контакт с людьми - застрахованными лицами, нуждающихся в оказании медицинской помощи. Страховая медицинская организация при осуществлении своей деятельности должна отдельно учитывать целевые поступления и собственные средства.

В части расходования средств ОМС страховые медицинские организации направляют целевые средства в медицинские организации в объемах, предусмотренных территориальной программой ОМС.

Главным контролирующим органом средств ОМС является Федеральный фонд. Ему подотчетны территориальные фонды. Контроль над осуществлением расходов

бюджетов территориальных фондов, источником финансового обеспечения которых являются субвенции, возлагается на Федеральный фонд и Федеральную службу финансово-бюджетного надзора. ТФОМС отчитываются страховые медицинские организации и медицинские организации.

Медицинские организации в рамках реализации программы ОМС подвергаются значительному контролю со стороны ТФОМС и страховых медицинских организаций. Основной контроль касается объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Библиографический список

1. Финансы /Текст]: учеб./ под ред. В.В. Ковалева. - М.: Проспект, 2006. - 415 с.

2. Миляков, Н.В. Финансы [Текст]: Учебник. - 2-е изд. - М.: ИНФРА-М, 2004. - 543 с.

3. Литовских, А.М. Шевченко, И.К. Финансы, денежное обращение и кредит [Текст]. Учебное пособие. - Таганрог: Изд-во ТРТУ, 2003. - 135 с.

4. Подъяблонская, Л.М. Финансы [Текст]. Учебник. М; Юнити, 2011- 407 с.

5. Артеменко, Д.А., Соколов, А.А. Страховое администрирование в системе обязательного медицинского страхования (на примере ТФОМС Ростовской области) [Текст] // Научный вестник Южного института менеджмента, выпуск № 4 / 2015. - С. 4-7.

6. Оношко, С.С. К вопросу об определении финансового механизма обязательного медицинского страхования [Текст] // Известия Иркутской государственной экономической академии. -2009. - №4. - С. 44-46.

7. Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (ред. от 28.09.2016) «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» // Справ.-правовая система «Консультант Плюс» [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://consultant.ru (дата обращения: 15.12.2016).

8. Федеральный закон от 24.07.2009 № 212-ФЗ (ред. от 03.07.2016) «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования» // Справ. -правовая система «Консультант Плюс» [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://consultant.ru (дата обращения: 10.12.2016).

9. Федеральный закон от 30.11.2011 №354-Ф3 (ред. от 01.12.2014 г. № 418-ФЗ) «О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на ОМС неработающего населения» // Справ. -правовая система «Консультант Плюс» [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://consultant.ru (дата обращения: 25.08.2016).

10. Федеральный закон от 29.11.2010 (ред. от 03.07.2016) № 326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» // Справ.-правовая система «Консультант Плюс» [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://consultant.ru (дата обращения: 15.12.2016).

11. Официальный сайт Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края [Сайт]. Режим доступа: http://www.pofoms.ru. (дата обращения: 10.12.2016).

Детальное изучение всех элементов структуры финансового механизма ОМС позволяет сформулировать следующее определение: финансовый механизм ОМС - это система планирования, организации, регулирования и контроля финансовых отношений, возникающих при формировании и использовании финансовых ресурсов, целевое применение которых обеспечивает при наступлении страхового случая гарантии бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС.

CONCEPTUAL FRAMEWORK OF THE FINANCIAL MECHANISM OF COMPULSORY

MEDICAL INSURANCE

E.I. Golovina, graduate student

Ural federal university named after the first President of Russia B.N. Yeltsin

Abstract. The article touches upon the debatable questions concerning essence of the financial mechanism. The author analyses various approaches to definition of the compulsory health insurance financial mechanism presented in scientific literature, reveals basic elements. The author presents the compulsory health insurance financial mechanism realized of Perm Krai and the generalizing option of definition of the compulsory health insurance financial mechanism.

Keywords: Financial mechanism, compulsory medical insurance, financial mechanism of the compulsory medical insurance, health care, funding of the compulsory medical insurance.