Способ прогнозирования риска развития неврологических осложнений у взрослых больных эритемной формой иксодового клещевого боррелиоза
METHOD FOR PREDICTING RISK OF DEVELOPMENT OF NEUROLOGICAL COMPLICATIONS IN ADULT PATIENTS WITH ERYTHEMIC FORM OF IXODID TICK BORREOLISIS

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к инфекционным заболеваниям у взрослых, и может быть использовано для оценки риска развития неврологических осложнений у взрослых больных эритемной формой клещевого боррелиоза, а также для своевременного назначения этиотропной и патогенетической терапии.
Среди клещевых инфекций боррелиоз является наиболее распространенным заболеванием. Клинически клещевой боррелиоз характеризуется поражением кожи, сердечно-сосудистой и нервной систем, склонностью к затяжному и хроническому течению (Лобзин Ю.В., 2002). Заболеваемость клещевым боррелиозом официально регистрируется в России с 1985 года (Ющук Н.Д., 2009; Лобзин Ю.В., 2000; Ананьева Л.П., 2002). В течение последних лет в 68 субъектах РФ ежегодно выявляется до 8,7 тысяч случаев заболевания (Об усилении надзора за клещевым боррелиозом (болезнь Лайма) и мерах по его профилактике (Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Постановление №57 от 28.09.2009).
Несмотря на то что изучение иммунного ответа больных при клещевом боррелиозе ведется с момента его идентификации, в настоящее время четко не определены причины хронизации заболевания с вовлечением в патологический процесс нервной системы. Имеющиеся работы по изучению иммунного статуса при клещевом боррелиозе анализируют не все звенья иммунитета, участвующие в патологическом процессе, в связи с чем единое мнение об особенностях иммунного ответа при данном заболевании отсутствует, не разработаны критерии прогноза развития осложнений со стороны нервной системы. Центральным звеном иммунных реакций при инфекционном процессе, вызванном боррелиями, являются мононуклеары и вырабатываемые ими провоспалительные и противовоспалительные цитокины. Функциональное состояние этих клеток при спирохетозах во многом определяет исход заболевания, что было детально продемонстрировано на примере лептоспироза (Авдеева М.Г., 2001).
Аналогом заявленного способа является статья Т.В. Попонниковой с соавт.«Цитокиновый профиль в остром периоде клещевых нейроинфекций у детей» (Журнал неврологии и психиатрии - 2010. - №5.-С.9-12). У больных детей с менингеальными формами клещевого энцефалита, клещевого боррелиоза и микст-инфекции клещевого боррелиоза и клещевого энцефалита, а также при сочетании клещевого боррелиоза и клещевого энцефалита с анаплазмозами изучают уровень интерлейкинов ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12, ИНФ-α, ИНФ-γ, ФНО-α на фоне проводимой иммунотерапии циклофероном. Наиболее существенными изменениями были показатели ИНФ-γ, повышенные в дебюте поражения центральной нервной системы с развитием менингита и менингоэнцефалита. Концентрация в крови ИФН-γ в остром периоде клещевого боррелиоза варьировала в широких пределах: при общеинфекционном синдроме боррелиозной этиологии отмечено повышение содержания ИФН-γ в крови до 204,0±40,8 пг/мл, при менингеальной форме клещевого боррелиоза уровень ИФН-γ составлял 224,7±32,8 пг/мл, при невропатии лицевого нерва - до 451,9±41,2 пг/мл с последующим достоверным снижением в периоде реконвалесценции до 123,8±13,6 пг/мл, 39,5±6,9 пг/мл и 234,0±46,1 пг/мл соответственно. Следует отметить, что авторы изучали динамику симптомов у больных детей с уже имеющейся патологией центральной нервной системы.
Ближайшим аналогом является статья Widhe Mona et all “Up-regulation of Borrelia-specific IL-4 and IFN-γ-secreting cells in cerebrospinal fluid from children with Lyme neuroborreliosis" (Int. Immunol. [КЭ]. - 2005. - 17. №10. - C. 1283-1291). Согласно способу определяют клетки, вырабатывающие ИФН-γ в спинномозговой жидкости и в периферической крови детей, больных острым подтвержденным нейроборрелиозом, больных с подозрением на нейроборрелиоз и детей без нейроборрелиоза (контрольная группа). Число клеток, вырабатывающих ИФН-γ, было повышено у детей с нейроборрелиозом и подозрением на нейроборрелиоз, по сравнению с контрольной группой. Однако авторы не обнаружили различий в выработке цитокинов у детей в динамике заболевания.
Недостатками указанных способов являются отсутствие проводимых исследований у взрослых больных, отсутствие возможности раннего прогнозирования поражений нервной системы и степеней риска.
Задача изобретения - раннее прогнозирование степеней риска развития неврологических осложнений у взрослых больных эритемной формой клещевого боррелиоза, что позволит своевременно обратить внимание на возможность развития данной патологии и скорректировать проводимую терапию.
Сущность изобретения заключается в определении ИФН-γ в пробе периферической крови больного в острой фазе заболевания, и при условии его значения 20,0-34,99 пг/мл прогнозируют риск развития неврологических осложнений 1 степени, при значении 35,0-79,99 пг/мл прогнозируют риск развития неврологических осложнений 2 степени, при значении выше 80,0 пг/мл - риск 3 степени.
Технический результат настоящего изобретения состоит в том, что способ прост, доступен. Использование способа дает возможность одновременного обследования большого количества проб, позволяет в ранние сроки определить степень риска развития неврологических осложнений, что важно для прогноза течения заболевания и позволяет своевременно назначить этиотропную и патогенетическую терапию.
Способ осуществляют следующим образом. Количественное определение ИФН-γ проводят иммуноферментным методом с помощью набора «ЦИТОКИН» (С.-Петербург). Наборы представляют собой комплект, основными реагентами которого являются моноклональные антитела к ИФН-γ, сорбированные на поверхности лунок разборного полистирольного планшета, коньюгаты поликлональных антител с биотином и калибровочные образцы, содержащие ИФН-γ в известных концентрациях.
На первой стадии анализа исследуемые и контрольные образцы инкубируют в лунках с иммобилизованными антителами. Имеющийся в образцах ИФН-γ связывается с иммобилизованными антителами. Несвязавшийся материал удаляют отмывкой фосфатно-солевым буферным раствором с твином. Связавшиеся молекулы цитокина взаимодействуют с коньюгатом №1 (антитела с биотином). Несвязавшийся коньюгат №1 удаляют отмывкой. На третьей стадии связавшийся коньюгат №1 взаимодействует при инкубации с коньюгатом №2 (стрептавидин с пероксидазой хрена). После третьей отмывки количество связавшегося конъюгата №2 определяют цветной реакцией с использованием субстрата пероксидазы хрена - перекиси водорода и хромогена - тетраметилбензидина. Реакцию останавливают добавлением раствора стоп-реагента - 0,1 N HCl и измеряют оптическую плотность растворов в лунках при длине волны 450 нм. Интенсивность окрашивания раствора в лунке пропорциональна количеству содержащегося в образце ИФН-γ.
Все этапы реакции проходят в термостатируемых условиях на шейкерах-инкубаторах ST-3 (Латвия), учет реакции, построение калибровочных графиков и определение концентрации ИФН-γ проводят на фотометре вертикального сканирования ANTHOS 2010 (Великобритания) с помощью программного обеспечения ADAP Software, версия 2.0.
Были обследованы 26 пациентов с клещевым боррелиозом, разделенных на 2 группы: 13 пациентов с гладким течением клещевого боррелиоза и 13 больных с развившейся неврологической симптоматикой. В качестве контроля при исследовании уровня ИФН-γ в сыворотке крови использовали образцы сыворотки 10 здоровых людей, не имеющих хронических заболеваний. Оценку результатов проводили с использованием статистических приемов для малых выборок. Статистическая обработка полученных материалов произведена с определением критерия достоверности (P).
Проведенные исследования позволили определить степень риска развития неврологических осложнений у больных клещевым боррелиозом, поскольку у здоровых лиц этот показатель не отличался от нормы. В группе пациентов с уровнем ИФН-γ в сыворотке крови 20,0-34,99пг/мл признаки поражения нервной системы встречались у 12,5%, в группе больных с уровнем ИФН-γ 35,0-79,99 пг/мл - у 45%, а при уровне ИНФ-γ ≥80,0 пг/мл поражения нервной системы встречались у 100% пациентов.
Пример №1
Больной П, 74 года, история болезни №5642. Предварительный диагноз: Боррелиоз, эритемная форма, средней степени тяжести.
Поступил в клинику на 44-й день заболевания с жалобами на общую слабость, недомогание, боли в коленном и тазобедренном суставах слева, парестезии, онемение кожи левого бедра и нижней трети живота слева.
При поступлении состояние больного средней степени тяжести за счет неврологической симптоматики. Кожные покровы обычной окраски, на коже внутренней поверхности левого бедра в месте присасывания клеща имеется эритема диаметром до 12 см. Менингеальных знаков нет. Суставы при осмотре не изменены, кожа над ними обычного цвета, припухлости нет.
9
В общем анализе крови лейкоциты 6,8×10/л, СОЭ 18 мм/час. Рентгенологически выявлен артрит коленного и тазобедренного суставов. Заключение невролога - радикулоневрит L 2-3 слева. Диагноз выставлен на основании обнаружения IgM и IgG к боррелиям в крови методом ИФА.
Уровень ИФН-γ на 49-й день заболевания: 23,81 пг/мл.
Окончательный диагноз: Боррелиоз, эритемная форма, стадия ранней диссеминированной инфекции.
Осложнение: Артрит коленного и тазобедренного суставов. Радикулоневрит L 2-3 слева.
Проведена этиотропная терапия: цефтриаксон 2,0/сут 7 дней с последующим назначением доксициклина 0,2/сут.
Пример №2
Больная Т., 45 лет, история болезни №4878. Предварительный диагноз: Боррелиоз, эритемная форма, средней степени тяжести.
Поступила в клинику на 19-й день заболевания с жалобами на общую слабость, разбитость, головную боль, сильное головокружение, повышение температуры тела до 37,3°C.
При поступлении состояние больной средней степени тяжести за счет неврологической симптоматики. Кожные покровы обычной окраски, в месте присасывания клеща на латеральной поверхности правой голени имеется кольцевидная эритема диаметром 10 см. Менингеальные знаки отрицательны.
9
В общем анализе крови лейкоциты 8,4×10/л, СОЭ 15 мм/час. Ат к боррелиям методом ИФА не обнаружены. Заключение невролога: цефалгия.
Уровень ИФН-γ на 23-й день заболевания - 41,74 пг/мл.
Окончательный диагноз: Боррелиоз, эритемная форма, средней степени тяжести.
Осложнение: Цефалгия.
Проведено этиотропное лечение: цефтриаксон 2,0/сут 10 дней.
Пример №3
Больной С., 20 лет, история болезни №3987. Предварительный диагноз: Боррелиоз, эритемная форма, средней степени тяжести.
Поступил в клинику на 3-и сутки заболевания с жалобами на общую слабость, сонливость, повышение температуры до 37,5°C, головную боль, кратковременное нарушение ориентации во времени и пространстве.
При поступлении состояние больного средней степени тяжести за счет симптомов интоксикации, неврологической симптоматики. Кожные покровы обычной окраски, в области левого тазобедренного сустава в месте присасывания клеща имеется кольцевидная эритема диаметром 3,5 см. Менингеальных симптомов нет.
9
В общем анализе крови лейкоциты 6,3×10/л, СОЭ 5 мм/час. При проведении люмбальной пункции жидкость вытекала под давлением, общий анализ СМЖ в пределах нормы. РНК боррелий в СМЖ не обнаружены.
Уровень ИФН-γ на 4-й день заболевания - 163,73 пг/мл.
Окончательный диагноз: Боррелиоз, эритемная форма, средней степени тяжести.
Осложнение: Менингизм.
Проведена этиотропная терапия: цефтриаксон 2,0/сут 12 дней.
Пример №4
Больная Б., 29 лет, история болезни №5598. Предварительный диагноз: Боррелиоз, эритемная форма, средней степени тяжести.
Поступила в клинику на 8-е сутки заболевания с жалобами на общую слабость, головную боль, головокружение, тошноту, повышение температуры тела до 39°C.
При поступлении состояние больной средней степени тяжести за счет симптомов интоксикации, неврологической симптоматики. Кожные покровы обычной окраски, в правой подколенной области в месте присасывания клеща имеется кольцевидная эритема диаметром до 15 см. Ригидность затылочных мышц на 1 см.
9
В общем анализе крови лейкоциты 3,9×10/л, СОЭ 4 мм/час. Общий анализ ликвора в пределах нормы. Ат к боррелиям в крови методом ИФА не обнаоружены.
Уровень ИФН-γ на 10-е сутки заболевания 1122,72 пг/мл.
Окончательный диагноз: Боррелиоз, эритемная форма, средней степени тяжести.
Осложнение: Менингизм.
Проведена этиотропная терапия: цефуроксим 2,25/сут 14 дней.
Пример №5
Больная С., 30 лет, история болезни №11008. Предварительный диагноз: Боррелиоз, эритемная форма.
Поступила в клинику на 110 день заболевания с жалобами на общую слабость, бессонницу, онемение верхних и нижних конечностей, больше слева, боли в мелких суставах кистей рук.
В анамнеза присасывание клеща 4 месяца назад, после чего отмечала повышение температуры тела до 39°C, появилось несколько кольцевидных высыпаний около 15 см в диаметре. С диагнозом многоформная экссудативная эритема проходила лечение ГКС у дерматолога. Антибиотикотерапия не проводилась. В последующем стала отмечать боли в суставах верхних конечностей, онемение кончиков пальцев. Проходила обследование и лечение в неврологическом центре. Проведена МРТ головного мозга - MP-картина, подозрительная на демиелинизирующее заболевание головного мозга; МРТ спинного мозга - МР-картина дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника. Обследована на боррелиоз - в крови обнаружены Ig G методом ИФА. До поступления в стационар этиотропной терапии не получала.
При поступлении состояние средней степени тяжести за счет интоксикации, неврологической симптоматики. Кожные покровы обычной окраски. Ригидность затылочных мышц сомнительная.
9
В общем анализе крови лейкоциты 6,5×10/л, СОЭ 8 мм/час. Анализ ликвора в пределах нормы, РНК Borrelia в СМЖ методом ПЦР не обнаружена. Методом ИФА крови обнаружены Ат к боррелиям - IgM сомнительны, IgG положительны.
Уровень ИФН-γ на 110-й день заболевания - 1438,00 пг/мл.
Окончательный диагноз: Боррелиоз, подострое течение, диссеминированная форма с поражением суставов и ЦНС, средней степени тяжести.
Проведена этиотропная терапия: цефтриаксон 2,0/сут 7 дней, терапия больной была прекращена в связи с отказом пациентки от стационарного лечения.
Всем пациентам с высоким уровнем ИФН-γ была проведена этиотропная терапия препаратами цефалоспоринового ряда, проникающими через гемато-энцефалический барьер, длительностью 10-14 дней, патогенетическая терапия с включением сосудисто-метаболических препаратов, что позволило предотвратить дальнейшее поражение нервной системы в виде менингита. В последнем случае у пациентки с высоким уровнем ИФН-γ из-за поздней диагностики заболевания не было проведено своевременной адекватной терапии, в результате чего развились тяжелые органические поражения ЦНС в виде демиелинизирующего заболевания головного мозга. Уровень ИФН-γ сохранялся на высоких значениях до 4-го месяца заболевания.
Таким образом, настоящий способ прогнозирования риска развития неврологических осложнений эритемной формы иксодового клещевого боррелиоза способствует незамедлительному назначению этиотропной и патогенетической терапии. Диагностика осуществляется сразу при поступлении в клинику, на основе анализа уровня ИФН-γ. Риск 1 степени установлен при значении ИФН-γ 20,0-34,99 пг/мл, риск 2 степени - 35,0-79,99 пг/мл, риск 3 степени - при уровне ИФН-γ ≥80,0 пг/мл. Полученные результаты позволяют с высокой точностью диагностировать неврологические осложнения клещевого боррелиоза, что крайне важно для прогноза течения заболевания и позволяет своевременно назначить этиотропную и патогенетическую терапию.