Оценка состояния иммунной системы сотрудников бюро судебно-медицинской экспертизы

Эпидемиология и Вакиинопрофилактика 24 (29)/2006І

ИГГЛ-ЛОВАЯИР

мых данных и высокой чувствительности используемых аналитических методов.

Суммируя представленные данные, можно констатировать, что в НИИСП и ЛПУ выявлена единая динамика частоты заносов гемоконтактных вирусных инфекций (ГВ и ГС, ВИЧ-инфекиии). Этот факт определяется эпидемиологической ситуацией по заболеваемости этими инфекциями в городе Москве, а также наличием огромного числа носителей, особенно вирусного гепатита С. Меньшая частота заносов ГВ по сравнению с ГС и ВИЧ-инфекцией связана со снижением заболеваемости данной инфекцией в Москве в результате активного внедрения специфической иммунизации против гепатита В. К сожалению, вакцины против гепатита С и ВИЧ-инфекции на сегодняшний день не разработаны.

Мониторинг частоты заносов гемоконтактных вирусных инфекций в НИИСП имеет важное эпидемиологическое значение для своевременной и целе-

направленной организации профилактических и противоэпидемических мероприятий на уровне учреждения с целью предотвращения возникновения и распространения внутрибольничных вспышек данных инфекционных заболеваний.

Литература

1. Акимкин В.Г. Эпидемиология и профилактика внутрибольничного инфицирования медицинского персонала вирусами гепатитов В и С // ЖМЭИ. 2005. <1. С. 21 - 25.

2. Савилов Е.Д., Мамонтова Л.М., Астафьев В.А., Жданова С.Н. Применение статистических методов в эпидемиологическом анализе. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. С. 109.

3. Семина Н.А., Ковалева Е.П., Галкин В.В. // Внутрибольничные инфекции: Материалы секции по внутрибольничным инфекциям Съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. - М., 2002. С. 73 - 80.

4. Храпунова И.А. Риск возникновения внутрибольничных инфекций у медицинских работников многопрофильной больницы // Эпидемиол. и инфекц. бол. 2003. <4. С. 18 - 23.

Оценка состояния иммунной системы сотрудников бюро судебно-медицинской экспертизы

А.С. Корначев1, Ю.В. Дмитриенко2, Е.В. Кашуба3, Н.А. Семина4

1 ФГУН «Тюменский НИИ краевой инфекционной патологии» Роспотребнадзора

2 ТУ Роспотребнадзора по Тюменской области

3 ГЛПУ ТО «Тюменский областной центр охраны материнства и детства»

4 ФГУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва

В

статье «Анализ причин высокой активности эпидемического процесса туберкулеза среди сотрудников бюро судебно-медицинской экспертизы» [1] были представлены первые результаты анализа причин, определивших высокую активность эпидемического процесса туберкулеза среди сотрудников Тюменского областного бюро судебно-медицинской экспертизы (ТОБСМЭ).

Целью настоящего исследования явилась оценка состояния иммунной системы сотрудников ТОБСМЭ с учетом наличия у них туберкулеза, а также степени контакта с патогенными биологическими агентами.

Материалы и методы

Иммунологическое обследование персонала проведено совместно с лабораторией клинической иммунологии Тюменского областного центра охраны материнства и детства. Исследованием охвачено 127 сотрудников (из 154 работающих), из них 24 больны туберкулезом в настоящее время (состоят под наблюдением фтизиатров по поводу активного туберкулеза легких) или перенесли заболевание (в 2002 - 2003 гг.) и 103 здоровы, туберкулезом не болели.

В ходе исследования с помощью проточной лазерной цитофлюорометрии, спектрофотометрии

и иммуноферментного анализа оценены четыре звена иммунной системы: клеточное, нейтрофильное, гуморальное и цитокиновое.

Оценка клеточного звена иммунитета проводилась на основании определения количества лимфоцитов, в том числе: СЭ3+, СЭ4+, СЭ8+, ИРИ (имму-норегуляторный индекс), СЭ16+, СЭ5+, СЭ38+, СЭ54+, Н1_Д-0К+ (группа Э-связанных антигенов тканевой совместимости) и СЭ11Ь+.

Нейтрофильное звено оценивалось по числу моноцитов, нейтрофилов, ФП (фагоцитарный показатель нейтрофилов), ФА (фагоцитарная активность); по реакции восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-спонтанный и НСТ-стимулированный).

Оценка гуморального звена осуществлялась на основании определения количества СЭ20-, СЭ71-лимфоцитов, концентрации в сыворотке !§Д, ^М, !§С, ЦИК 3,5 (циркулирующие иммунные комплексы), ЦИК 5, ЦИК 7, кортизола и антител к микобактериям туберкулеза (МБТ).

Цитокиновое звено оценивалось путем определения 11_2 и 11_4.

Для оценки различий состояния иммунной системы здоровых сотрудников, имеющих различную степень контакта с патогенными биологическими агентами (ПБА), весь персонал ТОБСМЭ был разделен на две группы. В первую попали сотрудники, имеющие высокую степень контакта с секционным материалом и трупами, - 17 человек, во вторую - с низкими степенями контакта с ПБА или вообще не имеющие такого контакта - 86 человек.

Статистическая обработка и анализ данных осуществлялись с помощью лицензированного программного обеспечения БРББ, версия 8.0, предназначенного для выполнения всех этапов статистического анализа, полностью соответствующего принципам медицины, основанной на доказательствах [6].

Результаты и обсуждение

В ходе исследования сформированных групп на основании 1-критерия для независимых выборок из 40 иммунологических переменных, включенных в

анализ, выбрано пять: отношение процента СЭ4+ к СЭ8+ (ИРИ), СЭ54+, СЭ38+, кортизол и 11_2, - с помощью которых на 95%-ном доверительном уровне удалось выявить различия сравниваемых групп персонала. Групповая статистика этих переменных для каждой исследуемой выборки сотрудников представлена в таблице 1.

В связи с тем, что выбранные иммунологические переменные отличаются между собой единицами измерений и величиной значений, визуализировать результаты их анализа с помощью одной диаграммы достаточно сложно. Для устранения этой проблемы мы стандартизовали фактические данные так, чтобы полученные результаты были выражены в единой шкале.

Суть метода заключалась в следующем. Для каждой иммунологической переменной, включенной в анализ, рассчитывается генеральное среднее и его стандартное отклонение. Далее из фактического значения соответствующей переменной, принадлежащего конкретному сотруднику, вычитается ее генеральное среднее. Полученный результат делится на стандартное отклонение [6]. В итоге фактические значения преобразовываются в нормированные, которые показывают, на какое количество стандартных отклонений конекретная иммунологическая переменная отличается от нормированного генерального среднего значения. При этом генеральное среднее 7-значений для каждой иммунологической переменной всегда равно 0, а его стандартное отклонение - 1.

Пользуясь этим методом, мы преобразовали фактические данные, приведенные в таблице 1, в нормированные 7-значения. Результаты проведенных преобразований представлены на рисунке 1.

На рисунке видно, что в группе сотрудников, которые не контактировали с патологическими биологическими агентами, средние значения всех иммунологических переменных были выше, чем у коллег, имевших высокую степень контакта с секционным материалом. Исключение составляла концентрация кортизола в сыворотке, среднее значение которой у сотрудников с высокой степенью контакта было

Таблица 1.

Средние значения иммунологических переменных,

позволяющих различать исследуемые выборки здоровых сотрудников ТОБСМЭ

Иммунологические переменные Выборки сотрудников исходя из степени контакта с ПБА Среднее Стандартное отклонение Стандартная ошибка среднего

Отношение к медиане CD4+/ CD8+(ИРИ) Высокая степень 1,35 0,52 0,13

Прочие степени 1,71 0,59 0,07

% CD54+ Высокая степень 32,32 7,35 1,84

Прочие степени 37,34 8,83 0,99

% CD38+ Высокая степень 55,87 6,97 1,74

Прочие степени 61,75 8,85 0,99

Кортизол Высокая степень 598,92 197,43 49,36

Прочие степени 443,10 176,79 19,77

И2 Высокая степень 1,99 3,18 0,79

Прочие степени 5,94 8,43 0,94

[Эпидемиология и Вакцинопрофилактика <4 (29)/2006

Эпидемиология и Вакцинопрофилактика 24 (29)/200в|

Рисунок 1.

Лепестковая диаграмма, иллюстрирующая величину средних 2-значений некоторых иммунологических переменных, характеризующих состояние иммунной системы у двух групп сотрудников ТОБСМЭ, отличающихся степенью контакта с ПБА

гзн: Отношение CD4+ к CD8+ (ИРИ) 05

г :КОРТИЗОЛ

г ,: % CD54+

: % CD38+

Здоровые сотрудники, имеющие высокую степень контакта с ПБА Здоровые сотрудники, имеющие прочие степени контакта с ПБА

больше, чем у персонала, который не участвовал в процессах, реализуемых в секционных залах.

Оценка достоверности выявленных различий групповых средних по каждой исследуемой переменной проведена с помощью 1-критерия для независимых выборок [6].

Для лучшей визуализации результатов оценки фактические значения разности групповых средних и их 95%-ные доверительные интервалы были преобразованы в нормированные 7-значения. Это позволило проиллюстрировать степень различия сравниваемых групп сотрудников по всем иммунологическим параметрам, включенным в анализ на одной общей диаграмме (рис. 2).

На рисунке видно, что у сотрудников, имеющих высокую степень контакта с ПБА, средние 7-значения первых четырех иммунологических показателей были достоверно ниже, а по концентрации кортизола - достоверно выше, чем у коллег с прочими степенями контакта с ПБА. Данный вывод сделан на основании того, что нуль не входит ни в один доверительный интервал, представленный на рисунке 2 [6].

С иммунологической точки зрения полученные результаты можно прокомментировать следующим

Рисунок 2.

95%-ные доверительные интервалы разности средних 2-значений четырех иммунологических переменных для двух групп сотрудников ТОБСМЭ, отличающихся степенью контакта в процессе работы с ПБА

образом. Снижение ИРИ (отношение СЭ4+ / СЭ8+), наряду с низким значением адгезионных молекул процента СЭ54+ и СЭ+38 и концентрации в крови 11_2, свидетельствует, что у сотрудников с высокой степенью контакта с ПБА отмечается выраженное подавление иммунного ответа, сопровождающееся неэффективным взаимодействием активированных Т-лимфоцитов с антигеном.

Кроме иммунодефицита у определенной части сотрудников этой исследуемой группы имеются проявления хрониостресса, индикатором которого является повышенное содержание в сыворотке стресс-ас-социированного гормона кортизола.

Известно, что постоянный контакт с микрофлорой - это мощный раздражитель иммунной системы, вызывающий изменения субпопуляционной структуры, функциональной активности иммунокомпетент-ных клеток и приводящий порой к выраженной иммунодепрессии [2 - 5].

Ряд исследователей считают, что при туберкулезе защитную роль играют только Т-хелперы 1-го типа. Появление ТЬ-хелперов 2-го типа вызывает разрушение тканей при активном прогрессирующем туберкулезе. Стресс и глюкокортикоиды стимулируют образование Т-хелперов 2-го типа, снижая таким образом защитную функцию организма [2 - 5].

Кроме этого, нарастанию концентрации кортизола в крови может способствовать возраст и наличие определенных заболеваний. В связи с этим мы с помощью таблиц сопряженности оценили степень различия исследуемых выборок сотрудников, учитывая не только степень контакта с ПБА, но и возраст и наличие заболеваний, способных в той или иной степени привести к увеличению кортизола в крови. К таким заболеваниям отнесены: частые случаи острых респираторных заболеваний (ОРЗ) и обострения хронических воспалительных заболеваний, наличие в анамнезе пиодермии, герпетической вирусной инфекции, осложнений при заживлении ран, различные проявления аллергии. Необходимые данные о распространенности перечисленных патологических состояний были получены в ходе анкетирования персонала ТОБСМЭ.

В ходе анализа установлено, что среди персонала, работающего в секционных залах и имеющего высокую степень контакта с ПБА, преобладали лица моложе 40 лет. В отличие от этого группа сотрудников, не имевших столь выраженного контакта с секционным материалом, преимущественно состояла из лиц старше 40 лет (табл. 2).

При этом в группе с высокой степенью контакта с ПБА шансы встретить сотрудников моложе 40 лет были в 5,8 (от 2,5 до 13,4) раза выше, чем среди персонала, который в процессе своей работы не имел подобного контакта с секционным материалом. Следовательно, повышенное содержание кортизола в крови сотрудников, работающих в секционных залах и интенсивно контактирующих с ПБА, не связано с их возрастом.

Анализ распространенности среди сотрудников патологических состояний определенных видов по-

Таблица 2.

Результаты группировки сотрудников ТОБСМЭ исходя из возраста и степени контакта с патогенными биологическими агентами в секционном зале

Наименование оценочного показателя Группы сотрудников исходя из степени контакта с ПБА в секционных залах Возраст Итого

от 18 до 40 лет включительно старше 40 лет

Встречаемость в абсолютных числах Высокая степень 30 9 39

Прочие степени 42 73 115

Итого 72 82 154

Встречаемость в % от количества сотрудников в каждой группе Высокая степень 76,9 23,1 100

Прочие степени 36,5 63,5 100

Итого 46,8 53,2 100

казал, что наиболее часто у персонала ТОБСМЭ отмечались ОРЗ. Далее в убывающем порядке располагались герпетическая вирусная инфекция (герпес), аллергические проявления, пиодермия, обострение хронических воспалительных заболеваний и осложнения при заживлении ран (табл. 3).

В ходе дальнейшего анализа установлено, что относительный риск встречаемости ОРЗ, герпеса, аллергии и обострений хронических воспалительных

заболеваний у сотрудников, имеющих высокую степень контакта с ПБА в секционных залах, был ниже, чем у коллег, которые в процессе своей работы не контактировали в такой степени с органами и тканями трупов. В отличие от этого относительный риск появления пиодермии и осложнений при заживлении ран у персонала, работающего в секционных залах, был выше, чем у работников из других подразделений бюро.

Таблица 3.

Результаты группировки сотрудников ТОБСМЭ исходя из степени контакта с патогенными биологическими агентами в секционном зале и распространенности среди них отдельных патологических состояний

Перечень клинических состояний Группы сотрудников по степени контакта с ПБА Итого Относительный риск встречаемости состояния у сотрудников с высокой степенью контакта с ПБА

высокая степень прочие степени зна- чение 95%-ный довери- тельный интервал

ниж- няя верх- няя

Встречаемость состояний в абсолютных числах в каждой группе

Общее количество сотрудников 22 37 59

Частота ОРЗ (ежегодно и неоднократно) 15 29 44

Частота герпеса (ежегодно и неоднократно) 5 11 16

Наличие аллергии 4 11 15

Частота обострения хронических воспалительных заболеваний (ежегодно и неоднократно) 1 4 5

Наличие пиодермии 4 3 7

Наличие осложнений при заживлении ран 2 1 3

Наличие пиодермии и осложнений при заживлении ран 5 4 9

Встречаемость состояний в % от общего числа сотрудников в каждой группе

Общее количество сотрудников 100,0 100,0 100,0

Частота ОРЗ (ежегодно и неоднократно) 68,2 78,4 74,6 0,73 0,37 1,44

Частота герпеса (ежегодно и неоднократно) 22,7 29,7 27,1 0,79 0,35 1,79

Наличие аллергии 18,2 29,7 25,4 0,65 0,26 1,62

Частота обострения хронических воспалительных заболеваний (ежегодно и неоднократно) 4,5 10,8 8,5 0,51 0,09 3,06

Наличие пиодермии 18,2 8,1 11,9 1,65 0,79 3,47

Наличие осложнений заживления ран 9,1 2,7 5,1 1,87 0,78 4,47

Наличие пиодермии и осложнений заживления ран 22,7 10,8 15,3 1,63 0,81 3,29

[Эпидемиология и Вакиинопрофилактика 24 (29)/2006

Эпидемиология и Вакиинопрофилактика <4 (29)/2006І

Рисунок 3.

95%-ные доверительные интервалы средних значений концентрации кортизола в крови сотрудников ТОБСМЭ, объединенных в три выборки, исходя из предполагаемой степени антигенного прессинга

со

ц

о

со

ІИ

О I* о

к £ 2 О ^ СО

СО _С

а о

і

§

I

¡2

т

900-| 750600450-

300

815,15

664,28

513,41

704,12

1598,2 493,71

487,43

447,39

407,34

Перенесли Здоровые Здоровые

туберкулез с высокой степенью с прочими в 2002 - 2003 гг. контакта степенями контакта

Следует заметить, что 95%-ные доверительные интервалы относительного риска у всех исследуемых состояний содержали в себе 1. Следовательно, гипотеза об отсутствии различий в распространенности среди исследуемых выборок персонала перечисленных патологических состояний остается в силе.

Таким образом, повышенное содержание кортизола в крови сотрудников, работающих в секционных залах и интенсивно контактирующих с ПБА, не связано с уровнем распространения среди них определенных патологических состояний.

Следовательно, возникновение хрониостресса у персонала этой группы, сопровождающееся повышением в крови концентрации кортизола, может определяться антигенным прессингом иммунной и эндокринной системы.

Надежность этого предположения оценена с помощью однофакторного дисперсионного анализа средних значений кортизола в сыворотке сотрудни-

ков ТОБСМЭ, объединенных, исходя из предполагаемой степени антигенного прессинга их иммунной и эндокринной системы, в три группы. В первую группу входили сотрудники, переболевшие туберкулезом в 2002 - 2003 годах (12 человек). Вторая группа состояла из здоровых сотрудников, имевших в проиес-се работы в секиионных залах высокую степень контакта с ПБА (16 человек). Третья группа была представлена здоровыми сотрудниками с низкой степенью или отсутствием контакта с ПБА (82 человека).

Для каждой исследуемой выборки рассчитаны средние значения кониентраиии в крови кортизола и определены их 95%-ные доверительные интервалы (рис. 3).

Самые высокие средние групповые значения кониентраиии кортизола в крови имели место у больных туберкулезом, далее располагались здоровые сотрудники с высокой степенью контакта с секиионным материалом, а затем - их коллеги с прочими степенями контакта с ПБА.

На завершающем этапе анализа проведены попарные множественные сравнения средних значений кониентраиии кортизола, рассчитанных для каждой исследуемой выборки сотрудников ТОБСМЭ. В результате этой операиии были получены не только разности средних, но и их 95%-ные доверительные интервалы.

Следует заметить, что сравниваемые выборки сотрудников представляли собой нормальные распределения, а их внутригрупповые дисперсии были однородны. В связи с этим при проведении множественных попарных сравнений мы использовали поправку Бонферрони [2]. Итоги множественных попарных сравнений представлены на рисунке 4.

Рисунок 4.

95%-ные доверительные интервалы разности средних фактических значений концентрации кортизола в сыворотке крови сотрудников ТОБСМЭ, переболевших туберкулезом в 2002 - 2003 годах, а также здоровых, с учетом степени контакта с трупами или секционным материалом

400

200

0

-200

-400

\

\

65,4

360,3 \ 216,9 73,5 ^

111,9 \

I

278.4

151.5 24,7

24,7 \

151,5

-111,9

-65,4

-242,6

Туберкулез в 2002 - 2003 гг.

Здоровые с высокой степенью контакта

Ї-73,5 -216,9 , -360,3

278,4

Здоровые Здоровые Туберкулез Здоровые Туберкулез

с высокой с прочими в 2002 - с прочими в 2002 -

степенью степенями 2003 гг. степенями 2003 гг.

контакта контакта контакта

Здоровые с высокой степенью контакта

Здоровые с прочими степенями контакта

На рисунке видно, что обнаружились значимые различия средних концентраций кортизола между здоровыми сотрудниками, имеющими прочие степени контакта с ПБА, и двумя оставшимися группами персонала ТОБСМЭ (доверительные интервалы этих разностей не содержали в себе 0). По сравнению с этим различия между больными туберкулезом и здоровыми с высокой степенью контакта статистически незначимы (доверительные интервалы содержат в себе 0).

Таким образом, в ходе лабораторного исследования иммунной системы сотрудников ТОБСМЭ установлено, что у персонала, имеющего высокую степень контакта с секционным материалом, иммунная система имеет ряд отличительных особенностей. Эти особенности, вероятнее всего, формируются под воздействием массивного антигенного прессинга данной группы сотрудников вследствие их ежедневного контакта с микроорганизмами, персистирую-щими в трупах.

В ответ на интенсивную контаминацию у персонала, имеющего высокую степень контакта с трупами или секционным материалом, формируется хронио-стресс, индикатором которого является статистически значимое повышение содержания в крови гормона кортизола. На фоне хрониостресса у этой группы сотрудников, в отличие от персонала с прочими степенями контакта, имеет место статистически значи-

мое подавление иммунного ответа, которое к тому же сопровождается неэффективным взаимодействием активированных Т-лимфоцитов с антигеном. Подобное проявление иммунного ответа, особенно в части повышения концентрации кортизола, служит предвестником возможного заболевания туберкулезом, при котором содержание данного гормона в крови также высоко.

Следовательно, фактором риска изменений в иммунной системе является степень контакта с трупами и секционным материалом; чем она больше, тем выше риск антигенного прессинга на организм сотрудников, а следовательно - и риск заражения туберкулезом.

Литература

1. Корначев А.С., Дмитриенко Ю.В., Семина H.A. Анализ причин высокой активности эпидемического процесса туберкулеза среди сотрудников бюро судебно-медицинской экспертизы // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2005. <3. С. 15. - 20.

2. Маянский A.H. // Иммунология. 2001. <2. С. 53 - 63.

3. Сахно Л.В., Леплина О.Ю., Шевела Е.Я. и др. // Проблемы туберкулеза. 1996. <5. С. 28 - 30.

4. Сенникова Ю.А., Ширинский В.С. // I Съезд иммунологов России. Тезисы докладов. - Новосибирск, 1992. С. 427 - 428.

5. Ширинский В.С., Сенникова Ю.А. // Иммунология. 1994. <1. С. 51 - 54.

6. SPSS Base 8.0 Windows Applications Guide, Copyright © 1998 by SPSS Inc. All rights reserved - Copyright © 1998 СПСС «Русь».

Телефон/факс: (495) 225-30-53 e-mail: pharmsklad@mtu-net.ru

ЭКСПРЕСС-ТЕСТЫ для диагностики инфекционных заболеваний

Иммунохроматографические тесты компании ACON (США-КНР) на основе тонкослойной хроматографии не требуют дополнительного оборудования, специальных условий хранения и выполняются в течение 5-20 минут.

Для проведения реакции необходимо добавить исследуемый образец (цельная кровь/ сыворотка/ плазма; мазок/моча) и визуально оценить результаты анализа.

Тест-системы ACON эффективно используются как в клинических лабораториях, так и в кабинете врача при оказании скорой и неотложной помощи.

Спектр исследования Диагностика инфекционных заболеваний:

ВИЧ 1 и ВИЧ 2

Гепатит С

Гепатит В

Стрептококк A

Хламидиоз С Chlamydia Trachomatis)

Основные характеристики Относительная чувствительность: до 99,9%

Относительная специфичность: до 99,9%

Формат исследования: стрипы (полоски), кассеты Температура хранения: от +2 до + 30 °С Срок хранения: до 18 месяцев

В чем преимущества экспресс-тестов?

• Простота и удобство - результат получают без оборудования и специальных навыков; не требуется специальных условий хранения

• Оперативность - быстрота постановки диагноза

• Надежность - встроенная система контроля процедуры анализа, высокая достоверность тестов

• Экономичность - минимальные затраты на приобретение теста и вспомогательных материалов

ЭКСПРЕСС-ТЕСТЫ для диагностики сердечно-сосудистых заболеваний Предлагаются также экспресс-тесты для диагностики инфаркта миокарда:

Тропонин I

Миоглобин

Креатинкиназа-МВ (СК-МВ).

Готовятся к регистрации экспресс-тесты для диагностики туберкулеза и сифилиса.

[Эпидемиология и Вакцинопрофилактика <4 (29)/2006