Случай внутрибрюшного кровотечения у пациентки с овариковарикоцеле

3. Аутодеструкция ЖМБА может быть локализована в одной сфере (например, только рискованно-виктимные формы поведения) и различных сферах, как в случае сочетания вик-тимности с другими видами реализации аутоа-грессивных импульсов.

4. Эти особенности необходимо учитывать в работе с данной категорией женщин, поскольку обнаруживаемая жертвенность способна искажать отдаленные последствия комплексного антиалкогольного лечения супруга.

Литература

1. Васильев, В.В. Суицидальное поведение женщин (обзор литературы) / В.В. Васильев // Суицидо-логия. - 2012. - №1. - С. 18-28.

2. Лукашук, А.В., Меринов, А.В. Актуальность исследования клинико-психологической характеристики родителей подростков, совершивших суицидальную попытку / Лукашук А.В., А.В. Меринов // Тюменский медицинский журнал. -2014. - Т. 16. - № 3. - С. 20-21.

3. Меринов, А.В. Аутоагрессивные аспекты супружества в семьях больных хроническим алкоголизмом. Автореф. дис....канд. мед. наук / А.В. Меринов. - М., 2001. - 21 с.

4. Меринов, А.В. Типология семей мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, с позиций

опыт и инновации №1 2017

наркологической и суицидологической практик / А.В. Меринов // Тюменский медицинский журнал. - 2013. - Том 15. - № 1. - С. 15-18.

5. Меринов, А.В. Суицидологическая, экспериментально-психологическая и наркологическая характеристика супругов из браков мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, с вторично открытой семейной системой / А.В. Меринов // Суицидология. - 2014. - Т. 5. - № 4. - С. 43-51.

6. Меринов, А.В., Шитов, Е.А., Лукашук, А.В., Сом-кина, О.Ю. Аутоагрессивная характеристика женщин, состоящих в браке с мужчинами, страдающими алкоголизмом / А.В. Меринов, Е.А. Шитов, А.В. Лукашук, О.Ю. Сомкина // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. - 2015. - № 4. - С. 81-86.

7. Пилягина, Г.Я., Чумак, С.А. Предикторы формирования и рецедивирования саморазрушающего поведения / Г.Я. Пилягина, С.А. Чумак // Суицидология. - 2014. - № 2 (15). - Т. 5. - С. 3-20.

8. Сомкина, О.Ю., Меринов, А.В. Современные представления о женском алкоголизме (обзор литературы) / О.Ю. Сомкина, А.В. Меринов // Наука молодых (Eruditio Juvenium). - 2014. -№ 4. - С. 128-135

9. Grollman, E.A. Suicide Prevention, Intervention, Postvention / E.A. Grollman. - 2nd ed. - N.Y: Paperback Publisher: Beacon Hill Press, 1988. - 457 p.

©Снетков Н.Н., 2017

УДК 618.1

СЛУЧАЙ ВНУТРИБРЮШНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ У ПАЦИЕНТКИ С

ОВАРИКОВАРИКОЦЕЛЕ

Хрякова О.А.,

врач акушер-гинеколог гинекологического отделения БУ «Когалымская городская больница»

Петряев Э.А.,

врач акушер-гинеколог гинекологического отделения БУ «Когалымская городская больница»

Полонский Р.А.,

заведующий гинекологическим отделением, врач акушер-гинеколог БУ «Когалымская городская больница»

Решетов С.А.,

заведующий урологическим отделением БУ «Когалымская городская больница»

Колчеданцева Н.Н.,

врач ультразвуковой диагностики БУ «Когалымская городская больница»

В статье представлен случай нетипичного проявления варикозной болезни вен малого таза у пациентки с овариковарикоцеле, описан диагностический поиск и вариант хирургического лечения данной патологии.

Ключевые слова: овариковарикоцеле, варикозное расширение вен малого таза, кровотече-

ние, дисплазия соединительнои ткани

Описание случаев варикозно расширенной яичниковой вены (овариковарикоцеле) в литературе чаще относится к раннему репродуктивному возрасту [1,2,3,4] и связано с практикой в

детской хирургии и гинекологии. Основными проявлениями варикозного расширения вен малого таза у молодых женщин и подростков являются хроническая тазовая боль, дисмено-

рея_диспареуния, повышенная секреция из половых путей во вторую фазу цикла [2,3,4]. Роль дисплазии соединительной ткани (ДСТ) в патогенезе варикозного расширения вен малого таза также установлена рядом авторов [2,3]. Известно, что овариковарикоцеле встречается чаще слева в силу анатомических особенностей [1,3]. В нашей практике мы столкнулись с редким, на наш взгляд, случаем посткоитального посттравматического кровотечения из вены правой круглой маточной связки, являющейся притоком гроздьевидного сплетения яичника. Описание подобных наблюдений в литературе мы не нашли, поэтому наш материал может быть интересен и полезен практикующим врачам.

Пациентка Э., 19 лет, обратилась в приемное отделение гинекологического стационара БУ «Когалымская городская больница» вечером 01.11.16 с жалобами на тянущие боли внизу живота, субфебрильную температуру. Указанные жалобы фиксирует в течение 2-х суток, отмечала двукратную рвоту. Изначально боли имели схваткообразный характер. П/м 09.10.16, менструальная функция не нарушена (месячные с 13 лет по 3-4 дня, в настоящее время — регулярные, через 30 дней, болезненные; в пубертате — задержки до 15-30 дней). Половую жизнь ведет 2 месяца, периодически отмечает диспареунию. Не предохранялась. При первичном осмотре на четкую связь появления болей с половым актом не указывала. Страдает рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом, 3 недели назад лечилась по поводу инфекции мочевыводящих путей. Консультирована хирургом, данных об остром аппендиците нет. УЗИ органов брюшной полости: реактивные изменения в печени, свободная жидкость в малом тазу, фолликулярная киста правого яичника. Рекомендована консультация гинеколога. Из хронических заболеваний указала миопию слабой степени, ангио-патию 1 степени обоих глаз, ВСД по гипотоническому типу. В гинекологическом анамнезе — рецидивирующий кандидозный вагинит, кисты яичников (со слов, консервативное лечение). Росла и развивалась без особенностей.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Рост 154 см, вес 46 кг. ИМТ 19,3. Сознание ясное, положение несколько ограничено (полусогнутое положение туловища). Кожные покровы при первичном осмотре физиологической окраски. Температура тела

37,0. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 82 в минуту. АД 100/60. Молочные железы мягкие, безболезненные, соски чистые. Живот при пальпации мягкий, не напряжен, в акте дыхания участвует. При пальпации отмечалась болезненность в нижних отделах, больше справа, а также умеренная болезненность в правом подреберье. Симптомы раздражения брюшины сомнительны (перитонизм?). Френикус — симптом слабоположительный. Симптом «поколачивания» отрицательный. Стул — склонность к запорам, 01.11.16 в приемном покое хирургического отделения выполнялась очистительная клизма, мочеиспускание свободное, безболезненное.

Status genitalis. Наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу. Шейка матки чистая. Гиперемия слизистой влагалища. Тракции за шейку болезненные. Тело матки в положении антефлексио, не увеличено, подвижно, безболезненно. Придатки слева не пальпируются, придатки справа пастозные, область их болезненна. Выделения творожистые, обильные.

Обследована: в лабораторных анализах без особенностей, гемоглобин 128 г/л, лейкоциты 6,9*109/л, уровень ХГЧ крови 0,209 мМЕд/мл.

По совокупности указанных симптомов был заподозрен воспалительный процесс. Пациентка была госпитализирована. Назначена антибактериальная терапия препаратами широко спектра действия, противовоспалительная и симптоматическая терапия. Несмотря на проводимое лечение, положительной динамики не наблюдалось.

При активном выяснении жалоб выяснилось, что болевой синдром сохраняется, также отмечалась общая слабость. При осмотре — небольшая бледность кожных покровов. Во время внутривенной инфузии — предобморочное состояние, АД 90/60 мм.рт.ст. По УЗИ органов малого таза: секреторная фаза менструального цикла, признаки овуляции справа с формированием кистозного желтого тела; параовариаль-ных кист слева? папиллярная?; свободная жидкость в малом тазу 26,2 мм. В общем анализе крови — снижение гемоглобина до 113 г/л, лейкоциты 6,3*109/л.

С подозрением на внутрибрюшное кровотечение выполнена диагностическая лапароскопия. Интраоперационно обнаружена кровь в брюшной полости в количестве 300мл; при

осмотре органов брюшной полости и органов малого таза видимого источника кровотечения не обнаружено. При осмотре тела матки и придатков обнаружены параовариальные кисты с обеих сторон диаметром 1 и 3 см, желтое тело в правом яичнике. Лишь при повторном осмотре передней брюшной стенки был выявлен источник кровотечения в виде медленного капельного истечения темной венозной крови из внутреннего отверстия пахового кольца справа

опыт и инновации №1 2017

каудально относительно впадения в него круглой маточной связки (Рис.1). Выполнена монополярная коагуляция круглой маточной связки в области глубокого пахового кольца справа на протяжении 1,5см, коагуляция паратубарных кист и дренирование малого таза. После коагуляции круглой маточной связки кровотечение прекратилось. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка выписана на 8-е сутки в удовлетворительном состоянии.

к., т ш^к

Л - г

ш

А Б В

Рис.1: А — Первичная визуализация источника кровотечения — внутренне паховое кольцо справа с истекающей венозной кровью (стрелкой обозначена правая круглая маточная связка); Б — Внутреннее паховое кольцо справа после лаважа; В — После монополярной

коагуляции участка круглой маточной связки кровотечение остановилось

Авторы единичных публикаций, посвященных лечению овариковарикоцеле, рекомендуют производить перевязку внутренней

Позднее при прицельном выяснении деталей анамнеза удалось узнать, что отец пациентки был оперирован по поводу варикоцеле, а также страдает ишемической болезнью сердца. При последующем поиске стигм дисэмбрио-генеза, характерных для ДСТ, были выявлены: монголоидный разрез глаз, тенденция к гипер-телоризму, астеническая грудная клетка, неправильный прикус, сандалевидная щель, плоский таз. При прицельном опросе пациентка также указала на повышенную влагалищную секрецию во вторую фазу цикла. Таким образом, у пациентки выявлен ряд симптомов (диспареу-ния, дисменорея, повышенная секреция) характерных как для варикозного расширения вен малого таза, так и для дисплазии соединительной ткани. Произведено ультразвуковое исследование яичниковых вен, их диаметр составил 6,8 мм справа и 6,0 мм слева. Регургитация не оценивалась. По разным данным, за норму принимается 2 мм [4], 4 мм [5], 5 мм [2]. Исследование проводилось в первом триместре беременности, очень ранний срок которой пришелся на период госпитализации, что не позволяет достоверно истолковать данные, однако обращает внимание асимметрия в пользу пораженной стороны, что все-таки косвенно указывает на связь описанного явления с предшествующим варикозным расширением вен яичникового сплетения.

семенной вены, как при варикоцеле (операция Иванисевича) [1,4]. В нашем случае остановку кровотечения обеспечила коагуляция круглой маточной связки.

Описанное наблюдение может быть полезно по нескольким причинам. Во-первых, для анализа собственных ошибок, особенно для молодых начинающих специалистов. При первичном сборе анамнеза, возможно, был допущен дефект и не установлена четкая связь начала развития симптоматики и предшествующего полового акта, недооценены симптомы возможного внутрибрюшного кровотечения. Поэтому нельзя не отметить необходимость правильного ведения беседы с пациентом для эффективного сбора анамнеза, выстраивания доверительных отношений с пациентом, но также и умения обосновать серьезность ситуации, касающейся его здоровья. Лишь в послеоперационном периоде сама пациентка признала возможность травмирующего действия со'й^, который, вероятно, мог в совокупности с повышением внутрибрюшного давления, сокращением мышц брюшной стенки и наличием явлений венозного полнокровия в гроздье-видном сплетении правого яичника послужить

причиной разрыва слабой венозной стенки в толще круглой маточной связки. Предрасполагающим фактором слабости венозной стенки в данной ситуации является, вероятно, наследственная ангиопатия, связанная с дисплазией соединительной ткани. На наличие признаков ДСТ, помимо стигм, указывают детали семейного анамнеза, а также соматические заболевания в виде миопии, ангиопатии сетчатки, ВСД, являющиеся клиническими проявлениями ДСТ [2].

Также этот случай указывает на необходимость более детального определения патологии вен малого таза при ультразвуковом исследовании, акцент на котором при первичном исследовании позволил бы помочь в установлении диагноза, равно как и оценка клинических стигм эмбриогенеза. Безусловным критерием успешного исхода в данной ситуации послужила правильная оценка клинических и лабораторных данных в динамике, а также интуитивно выбранная и оказавшаяся верной хирургическая тактика.

УДК 616.89

Литература

1. Дронов, А.Ф., Поддубный, И.В., Котлобовский,

B.И. Эндоскопическая хирургия у детей. — М: Гэотар-Мед, 2002. - 440с.

2. Минаева, Т.А. Варикозное расширение вен малого таза у женщин раннего репродуктивного возраста с дисплазией соединительной ткани. // Автореферат дисс. — Томск, 2005.

3. Мозес, В.Г., Ушакова, Г.А. Варикозное расширение вен малого таза у женщин в основные воз-растно-биологические периоды жизни. — М.: Бином, 2006. - 104 с.

4. Писклаков, А.В., Баринов, С.В., Плаксина, В.С., Павленко, Н.И. Хронический тазовый болевой синдром у девочек. // Детская хирургия. -2014. - №4. - С.8-12.

5. Соколов, А.А., Цветкова, Н.В., Шевченко, В.А. Ультразвуковая диагностика первичного варикозного расширения вен таза. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2005. - №2. -

C.122.

© Хрякова О.А., Петряев Э.А., Полонский Р.А., Решетов С.А., Колчеданцева Н.Н., 2017

СВЯЩЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Кузьмичев Д.Е.,

заведующий отделом аппарата управления — врач — судебно-медицинский эксперт КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»

Скребов Р.В.,

заместитель начальника по экспертной работе, врач — судебно-медицинский эксперт КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»

Никулина Л.Р., врач — акушер-гинеколог БУ «Мегионская городская больница № 1»

Чирков С.В.,

к.м.н., начальник, врач — судебно-медицинский эксперт КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»

Алеев А.А.,

заведующий Ханты-Мансийским межрайонным отделением,

врач — судебно-медицинский эксперт

В настоящей статье описана достаточно малоизученное заболевание - эпилепсия, приведены возможные смертельные ее осложнения. Случаи из практической деятельности врача - судебно-медицинского эксперта.

Ключевые слова: эпилепсия, летальность, судебно-медицинская экспертиза

«.. .Затем вдруг, как бы что-то разверзлось перед ним: необычайный внутренний свет озарил его душу. Это мгновение продолжалось, может быть.»

Роман «Идиот» Ф.М. Достоевский