Способ лечения неинфицированного послеоперационного раневого дефекта стопы при отсутствии признаков критической ишемии конечности у больных с нейропатической и нейроишемической формой синдрома диабетической стопы
METHOD FOR TREATMENT OF UNINFECTED POSTOPERATIVE WOUND DEFECT OF THE FOOT IN THE ABSENCE OF SIGNS OF CRITICAL LIMB ISCHEMIA IN PATIENTS WITH NEUROPATHIC AND NEUROISCHEMIC FORMS OF DIABETIC FOOT SYNDROME

Область техники
Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии и эндокринологии. Способ предназначен для ускорения сроков заживления глубоких послеоперационных ран стоп у пациентов с нейропатической и нейроишемической формами синдрома диабетической стопы (СДС).
Уровень техники
Синдром диабетической стопы (СДС) - одно из часто развивающихся серьезных осложнений сахарного диабета, при котором происходят изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, представляющие непосредственную угрозу развития раневых дефектов и гангрены стопы. СДС регистрируется у четверти больных сахарным диабетом. Это основная причина ампутаций нижних конечностей у этой категории пациентов.
Согласно отечественным и зарубежным рекомендациям, основными принципами лечения хронических ран при СДС являются: разгрузка пораженного участка стопы; восстановление артериального кровотока; контроль инфекции; контроль диабета и сопутствующих заболеваний; местное лечение ран, подобранное в зависимости от стадии раневого процесса, выраженности экссудации, динамики состояния раны; обучение пациентов правилам ухода за ногами; а также профилактика рецидивов.
Процессы заживления у лиц с сахарным диабетом замедлены, раневые дефекты склонны к хронизации, в связи с чем поиск методов, ускоряющих репарацию на клеточном уровне, является крайне актуальным.
Даже в случае, когда удается избежать обширного хирургического вмешательства на стопе, послеоперационные раны имеют сложную структуру, в дне могут оставаться опилы костных фрагментов и, ввиду дефицита сохраненных мягких тканей, невозможно выполнить пластическое закрытие раны, что повышает риск присоединения вторичной инфекции, усугубляет влияние болевого синдрома на качество жизни, а также ведет к огромным затратам времени медицинского персонала и материальных средств.
Из уровня техники известны различные способы лечения глубокого неинфицированного раневого дефекта стопы.
Известен способ покрытия неглубоких раневых дефектов гидроколлоидными повязками, что способствует эпителизации за счет очищения раны, сохраняет влажную среду в ране и уменьшает риски формирования грубых рубцов. Однако данный способ не подходит для применения на глубоких послеоперационных ранах в связи с повышением риска присоединения вторичной инфекции за счет избыточной экссудации глубоких ран, а также избыточная влажная среда в ране приводит к мацерации окружающей кожи и увеличению раневого дефекта
Для лечения глубоких ран при синдроме диабетической стопы также применяются альгинатные повязки. Однако данный способ не продемонстрировал статистически значимую разницу в эффективности по сравнению с другими раневыми покрытиями, такими как губчатые и гидроколлоидные повязки. (Dumville JC, O'Meara S, Deshpande S, Speak K. Alginate dressings for healing diabetic foot ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6. Art. No.: CD009110. DOI: 10.1002/14651858.CD009110.pub3.).
Одним из прогрессивных методов закрытия ран признается биоинженерная кожа. Однако данный способ может применяться только при поверхностных нейропатических ранах, а также небольшое количество клинических исследований диктует необходимость дальнейшего изучения данной методики. (Robert G. Frykberg and Jaminelli Banks.Advances in Wound Care.Sep 2015.560-582.http://doi.org/10.1089/wound.2015.0635).
В последнее время для лечения синдрома диабетической стопы стали применять рекомбинантные человеческие факторы роста.
Наиболее изученной молекулой является эпидермальный фактор роста. Рекомбинантный человеческий ЭФР доказал свою эффективность в лечении СДС (Robert G. Frykberg and Jaminelli Banks.Advances in Wound Care.Sep 2015.560-582.http://doi.org/10.1089/wound.2015.0635). В Российской Федерации зарегистрирован и применяется с 2014 года.
В случае недостаточной эффективности стандартных методов лечения в течение четырех - шести недель, рекомендуется применение адьювантной терапии, которая включает терапию отрицательным давлением и применение препаратов факторов роста.
Эпидермальный фактор роста (ЭФР) стимулирует миграцию фибробластов, эндотелиальных клеток в область язвы, формирование грануляционной ткани, ангиогенез, сокращение размеров раны с активацией миофибробластов, миграцию и пролиферацию эпителиальных клеток. Эффективность лечения составила, по данным кубинских исследователей, 69% по сравнению с 18% в контрольной группе исследуемых пациентов.
В РФ зарегистрирован препарат рчЭФР (Эберпрот П - 75 мг, HeberBiotec, Гавана, Куба). Клинические исследования продемонстрировали, что рчЭФР ускоряет рост клеток эпителия, эндотелия и фибробластов, пролиферацию тканей и хемотаксис клеток; сокращает время до полного заполнения язвенного дефекта грануляционной тканью, восстанавливает нормальное функционирование тканей после повреждения (Berlanga J, Fernández JI, López E, López PA, del Río A, Valenzuela C, Baldomero J, Muzio V, Raíces M, Silva R, Acevedo BE, Herrera L. Heberprot-P: a novel product for treating advanced diabetic foot ulcer. MEDICC Rev. 2013 Jan;15(1):11-5. PubMed PMID: 23396236.). Однако рекомендуется вводить препарат 3 раза в неделю.

При исследовании эффективности рчЭФР в дозе 75 мкг полного заживления раны удалось достичь на 20 неделе наблюдения (Fernández-Montequín, J.I. and all. (2007), Intralesional injections of Citoprot-P (recombinant human epidermal growth factor) in advanced diabetic foot ulcers with risk of amputation. International Wound Journal, 4: 333-343. doi:10.1111/j.1742-481X.2007.00344.x).
В статье Галстяна Г.Р. с соавторами представлена математическая модель сокращения количества высоких ампутаций на фоне применения препарата рчЭФР. Однако в статье указан ряд ограничений, а именно – в основе расчета лежали данные ретроспективного анализа эффективности препарата на зарубежной выборке, что существенно снижает достоверность данных по сравнению с рандомизированными клиническими испытаниями и не может быть экстраполирован на российскую популяцию (Галстян Г.Р., Игнатьева В.И. Авксентьева М.В., Дедов И.И.  Клинико-экономический анализ применения препарата эпидермального фактора роста (Эберпрот-П ) у больных с синдромом диабетической стопы. Эндокринная хирургия № 1 2013, с. 4-15).
Учитывая высокую стоимость препарата и болевой синдром в ране в процессе введения препарата, данный режим не всегда соблюдается в реальной клинической практике.
Кроме того, недостатком является отсутствие четких алгоритмов, описывающих протокол частоты и кратности инъекций рчЭФР. Это может приводить к тактическим ошибкам и неудовлетворительным результатам лечения.
Так, при применении рчЭФР на российской популяции раневые дефекты (глубиной 1,7 [0.9; 2.2] см на момент включения в исследование) полностью эпителизировались в 72% случаев в течение 12 недель. В сопоставимой по характеристикам состояния ран группе контроля, получавшей стандартное лечение атравматическими повязками, полного заживления удалось достичь только в 48% случаев в течение 12 недель. Полученные различия статистически достоверны (p<0.01).
Терапия посредством накладывания вакуумной повязки с отрицательным давлением - один из способов местного лечения, также применяемый для стимуляции заживления ран. Данный вид перевязочного средства с обеспечением вакуум-терапии идеально подходит для лечения обильно экссудирующих ран, способствуя переходу раневого процесса из воспалительной стадии в пролиферативную и росту грануляционной ткани. В результате рандомизированных клинических испытаний было доказано, что на фоне вакуум-терапии раны при синдроме диабетической стопы заживали в 1.4 раза быстрее по сравнению со стандартным лечением (Lavery L., Murdoch D., Kim P., Fontaine J., Thakral G., Davis K. Negative Pressure Wound Therapy With Low Pressure and Gauze Dressings to Treat Diabetic Foot Wounds. // Journal of Diabetes Science and Technology. – 2014. - Vol. 8. - №2. – P.346 –349). Однако при обильно экссудирующих ранах возможна мацерация краев кожи.
Раскрытие изобретения
Решаемой технической проблемой и достигаемым техническим результатом является сокращение сроков заживления ран стоп после выполнения первичной хирургической обработки раны у больных с нейропатической и нейроишемической формой СДС и улучшения терапевтического и социального прогноза.
Данный результат достигается при использовании способа лечения неинфицированного послеоперационного раневого дефекта стопы при отсутствии признаков критической ишемии конечности у больных с нейропатической и нейроишемической формой синдрома диабетической стопы, включающего:
проведение комплексной терапии, состоящей из повторяемых циклов воздействия на рану интрараневым введением рекомбинантного человеческого Эпидермального фактора роста (рчЭФР) и последующего накладывания на рану на 3 суток вакуум-ассистированной повязки (ВАП) с отрицательным давлением равным 100-120 мм рт.ст.,
первый цикл воздействия осуществляют через 24-48 часов после первичной хирургической обработки,
в том случае, если после первого цикла воздействия площадь раны сократилась на 30% и более, то дополнительно проводят два цикла воздействия,
в том случае, если после первого цикла воздействия площадь раны сократилась менее чем на 30%, то дополнительно проводят четыре цикла воздействия.
2
Для лечения ран площадью более 10 см, лиофилизат рчЭФР для инъекций разводят на 5 мл физиологического раствора, после чего последовательно выполняют 5 инъекций по 1,0 мл, при этом инъекции осуществляют равномерно распределяя по ране введение препарата, обкалывая в первую очередь края раны, а затем ее ложе, глубина введения иглы во время инъекций составляет около 0,5 см.
Коллективом авторов была предложена и доказана значительная эффективность комбинации использования вакуум-терапии и интрараневых инъекций рчЭФР в описываемом ниже протоколе по сравнению с имеющимися методами по отдельности.
По данным Sheehan и соавт., у пациентов, получавших стандартную терапию, заживление раны к 12 неделе не было достигнуто у 53% пациентов. (Percent Change in Wound Area of Diabetic Foot Ulcers Over a 4-Week Period Is a Robust Predictor of Complete Healing in a 12-Week Prospective Trial Peter Sheehan, Peter Jones, Antonella Caselli, John M. Giurini, Aristidis Veves// Diabetes Care Jun 2003, 26 (6) 1879-1882; DOI: 10.2337/diacare.26.6.1879).
При анализе скорости заживления ран у пациентов, получавших только терапию рчЭФР при сопоставимых значениях площади и глубины ран на момент начала местного лечения, выявлено, что эпителизация ран достигалась в среднем в течение 12 недель у 72% больных (Зайцева Е.Л., Токмакова А.Ю., Жиляев В.М., Галстян Г.Р. Влияние рекомбинантного человеческого эпидермального фактора роста на заживление ран у пациентов с нейропатической и нейроишемической формами синдрома диабетической стопы. // Сахарный диабет, его осложнения и хирургические инфекции. Сборник тезисов III Всероссийской конференции с международным участием. 2019 ).
2
В текущее исследование были включены пациенты (7 мужчин, 8 женщин) с глубокими послеоперационными ранами стоп, медиана глубины составляла 1,9 [0.8; 3.1] см, медиана площади составила 17.2 см. В послеоперационном периоде больным применялся описанный выше способлечения (комбинация отрицательного давления и рчЭФР), количество сеансов вакуума и рчЭФР варьировало от 3 до 5. Полное заживление ран на фоне предлагаемой методики удалось достичь у 83% пациентов в течение 10 недель. В ходе исследования было зафиксировано более быстрое формирование грануляционной ткани, по сравнению со стандартной терапией и терапией с использованием только рчЭФР. Так, на фоне стандартных методов или каждого из используемых методов в отдельности данный результат достигается на 7-14 сутки. Грануляционная ткань на фоне заявляемого способа заполняла дно раны на 4-5 сутки после проведенной хирургической обработки раны. Таким образом, авторами был сделан вывод, что заявляемый способ является оптимальным для достижения успешной эпителизации.
При анализе полученных данных для достижения полной эпителизации к 10 неделе была изучена корреляция между процентом сокращения площади раны (скорости заживления), количеством выполненных инъекций, количеством применения циклов из рчЭФР и вакуум-ассистированной повязки в зависимости от процента сокращения площади раны после первого цикла лечения.
Для проведения исследований пациенты были разделены на группы: в первую группу были включены пациенты (healers), которым было выполнено лечение заявляемым способом, и у которых в результате лечения было достигнуто полное заживление к 10 неделе; во вторую группу вошли пациенты, которым лечение проводилось по схеме, отличающейся от заявляемой, при этом данная группа была разбита на две подгруппы, где в одной подгруппе проводили два дополнительных цикла воздействия при сокращении площади раны на 20%, и четыре цикла воздействия при сокращении площади раны менее чем на 20%; во второй подгруппе был использован порог площади раны 30% в качестве критерия изменения количества циклов лечения, при этом было использовано иное количество циклов воздействия – одно и четыре дополнительных воздействий при сокращении площади раны более 30% после применения первого цикла, и два дополнительных воздействия в случае сокращении площади раны менее 30% после применения первого цикла. Пациенты во второй группе не продемонстрировали заживление раневого дефекта к 10 неделе (non-healers).
В частности, у части пациентов группы healers, у которых сокращение раны на 30% и более произошло после одного цикла рчЭФР и вакуум-терапии, после выполнения 2-х инъекции рчЭФР и 2 сеансов вакуум-терапии была достигнута полная эпителизация к 10 неделе. У оставшейся части пациентов данной группы, у которых не было достигнуто уменьшения размеров раны на 30% после первого цикла вакуум-терапии и 1 инъекции рчЭФР, было выполнено дополнительно 4 цикла вакуум-терапии и рчЭФР. Через 10 недель пациенты продемонстрировали полную эпителизацию раны.
При анализе подгрупп non-healers выявлено, что при сокращении раны менее 30% после 1 сеанса и выполнения дополнительно 2 инъекций рчЭФР в комбинации с 2 сеансами вакуум-терапии, пациенты достигли полной эпителизации только к 16 неделе лечения. Пациенты с удовлетворительной скоростью заживления – больше 30%, которым после 1 цикла был выполнен дополнительно только один цикл вакуум-терапии и рчЭФр, достигли полной эпителизации только к 14 неделе лечения, а выполнение пациентам дополнительно 4 циклов вакуум-терапии и рчЭФР после 1 цикла привело к избыточному росту грануляций - данные пациенты не достигли заживления к 10 неделе в виду наличия гипергрануляций, мешающих адекватной эпителизации.
Полученные результаты позволяют говорить о повышении эффективности лечения заявляемым способом неинфицированного послеоперационного раневого дефекта стопы при отсутствии признаков критической ишемии конечности у больных с нейропатической и нейроишемической формой синдрома диабетической стопы по сравнению с известными способами.
Кроме того, авторами была показана прогностическая значимость оценки динамики заживления после применения 1 инъекции рчЭФР и 1 сеанса вакуум-терапии. В случае сокращения раны на 30% и более пациенты нуждались в меньшем количестве инъекций препарата. У пациентов, не достигших данного показателя, требовалось выполнить большее количество инъекций рчЭФР и сеансов вакуума.
В литературе описаны отдельные способы лечения с применением вакуум-терапии и рчЭФР, однако в исследование были включены пациенты с раневыми дефектами различного генеза (пост-травматические, венозные, диабетические, электротравма), а также различной локализации (голени, стопы, кисти рук), что противоречит показаниям к применению эпидермального фактора роста. Кроме того, течение раневого процесса на фоне различной патологии существенно различается, и представляется не вполне правомочным рандомизировать в одну группу и лиц с диабетом, и лиц без него (Tan, L., Hou, Z., Gao, Y."Efficacy of combined treatment with vacuum sealing drainage and recombinant human epidermal growth factor for refractory wounds in the extremities and its effect on serum levels of IL-6, TNF-α and IL-2". Experimental and Therapeutic Medicine 15.1 (2018): 288-294).
При традиционной терапии отрицательным давлением ограничительным фактором является наличие костного фрагмента в дне раны, а наличие остеомиелита является противопоказанием к применению данного способа местного лечения.
Напротив, для заявляемого способа лечения наличие костного фрагмента в дне раны не является ограничением в связи с быстрым ростом грануляций на фоне инъекций рчЭФР (препарат вводят в мягкие ткани, кость интактна).
Осуществление изобретения
Предлагаемый способ заключается в следующем: у пациентов с глубокими и сложными по строению неинфицированными ранами, при отсутствии критической ишемии конечности, через 24-48 часов после проведенной хирургической обработки выполняют инъекцию рчЭФР (Эберпрот П). Содержимое каждого флакона с препаратом РчЭФР восстанавливают, добавив в него 5 мл раствора для инъекций. Шприц должен быть оснащен иглой 26Gx 1/2" или иглой 24Gx1 1/2", для проведения внутримышечных инъекций.
2
Для лечения ран площадью более 10 смделают десять инъекций по 1,0 мл. Инъекции делают в мягкие ткани с равномерным распределением мест введения препарата, в первую очередь, обкалывая края раны, а затем ложе раны. Глубина введения иглы во время инъекций составляет около 0,5 см. Смена иглы должна выполняться перед каждой интрараневой инъекцией во избежание инфицирования.
Критерием определения тактики лечения выбрано сокращение размеров раны на 30% и более. Выше описан алгоритм определения  данного показателя.
Площадь раны определяют планиметрическим методом путем очерчивания контуров раны через прозрачную масштабную пленку (Opsite Flexgrid, Smith and Nephew, Великобритания) с последующим подсчетом количества квадратных сантиметров внутри контура. Глубину раневого дефекта оценивали с помощью стерильной линейки.
На третьи сутки после введения препарата на рану накладывали вакуум-ассистированную повязку на 3 суток. Система для проведения терапии отрицательным давлением состоит из трех компонентов: устройства, создающего разрежение, с одноразовой канистрой и связанной с ней трубкой, стерильной полиуретановой губки или хлопчатобумажной марли, подобранной под размер раны, и герметизирующей пленки. Величина давления составляет от 100 до 120 мм рт.ст. (в зависимости от состояния раневого дефекта и выраженности возможного болевого синдрома). При наличии нейропатического дефекта, обильной экссудации – величина отрицательного давления может составлять - 120 мм.рт.ст. При наличии нейроишемической раны (строго при отсутствии признаков критической ишемии) и болевого синдрома в ходе проводимой терапии отрицательным давлением, рекомендуемое значение отрицательного давления – 100 мм рт.ст.
Количество сеансов зависит от динамики состояния раневого дефекта.
Повторное введение рчЭФР возможно выполнить сразу после снятия вакуум-ассистированной повязки с последующим воспроизведением алгоритма, описанного выше. Во избежание роста гипергрануляций, и, как следствие, замедления эпителизации за счет затруднения миграции кератиноцитов, рекомендуется последующий переход на стандартную терапию атравматическими повязками, рекомендуемыми к применению на эпителизирующихся ранах, Wagner I.
Применение терапевтического комплекса из рчЭФР и вакуум-ассистированной повязки (ВАП) по определенной схеме способствует активации различных звеньев репаративных процессов: запускается каскад синтеза факторов роста, что, в свою очередь, стимулирует пролиферацию фибробластов, кератиноцитов, эндотелиальных клеток, направленных на рост новообразованных сосудов, происходит моментальное удаление провоспалительных цитокинов и ферментов, разрушающих коллаген (матриксные металлопротеазы).  При этом уменьшение перираневого отека приводит к формированию здоровой качественной грануляционной ткани, что позволяет существенно сократить сроки заживления ран, улучшая терапевтический прогноз и снижая риск ампутации пораженной конечности.
Заявляемый способ не требует специфической подготовки, снижает риск дополнительной травматизации тканей и вторичного инфицирования при смене повязок, что не нарушает процесса заживления и сокращает время пребывания больного в стационаре. Кроме того, заявляемый способ позволит значительно сократить расходы на лечение и поможет специалистам различных специальностей унифицировать подход к применению данных методов местного лечения.
В результате проведенных ранее исследований, разработанный способ позволил увеличить скорость заживления ран, сократить время активного стационарного лечения больных с глубокими нейропатическими и нейроишемическими раневыми дефектами на фоне сахарного диабета.
Клинический пример 1.
Больной Л., 62 лет находился на стационарном лечении в отделении диабетической стопы с 16.10.18 по 16.11.18 с клиническим диагнозом: Сахарный диабет 2 типа. Дистальная диабетическая полинейропатия. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. ХАН 3а. Синдром диабетической стопы, нейроишемическая форма. Состояние после ампутации 2 пальца правой стопы с головкой плюсневой кости от 28.09.2018. ИБС: Постинфарктный кардиосклероз после ОИМ в 2016. Гипертоническая болезнь II, стадия АГ 3, риск ССО 3. Гиперхолестеринемия. Распространенный атеросклероз. ХСН БАП со стентированием ВТК 30.03.2016, ПМЖВ и БАП ДВ 20.04.2016, ПКА и БАП ЗБВ, ПМЖА, ИВ 21.07.2016, ПМЖВ 20.02.18, баллонная вазодилатация со стентированием ПКА 1.06.18. Многоузловой зоб, эутиреоз. Двусторонний гоноартроз рентгенологическая стадия 2, Язвенная болезнь ДПК в стадии ремиссии, Удвоение левой почки.
Локальный статус при поступлении: Правая стопа: состояние после ампутации 2 пальца с головкой плюсневой кости. Послеоперационная рана 5х2 см, глубина раны 3 см, в дне вялые грануляции, покрытые плотным фибрином. Наблюдается гиперемия тканей, окружающих рану, отёк до уровня верхней трети голени. Кровоток по артериям правой стопы и голени сохранен. Тактильная и вибрационная чувствительность отсутствует ниже ср/3 голени.
Проведено оперативное лечение в объеме: Ампутация 3 пальца правой стопы с резекцией головки плюсневой кости. Послеоперационный период протекал гладко. Рана велась открытым способом.
Пластическое закрытие раны было невозможно в виду локализации послеоперационного дефекта и дефицита мягких тканей.
Проводились ежедневные перевязки послеоперационной раны, антибактериальная терапия (Цефотаксим 1.0 2 раза в день), разгрузка нижней конечности с помощью кресла-каталки. При обследованиях данных о наличии критической ишемии не получено, транскутанная оксиметрия – 38-45 мм рт.ст. Это позволило продолжить лечение раны по разработанной методике.
2
Размер послеоперационной раны составлял 6х2,5 см (площадь раны – 15 см), глубина раны 5 см без признаков воспаления и инфекции.
Через 48 часов после хирургической обработки раны начали выполнение первого цикла воздействий.
С 20.10.2018 в отделении инициировано выполнение интрараневых инъекций рекомбинантного человеческого эпидермального фактора роста 75 мкг + вода для инъекций 5 мл. Шприц был оснащен иглой 24Gx1 1/2", для проведения внутримышечных инъекций.
Инъекции выполнялись в мягкие ткани с равномерным распределением мест введения препарата, обкалывая края, а затем ложе раны. Глубина введения иглы во время инъекций составляла около 0,5 см. Игла менялась перед каждой инъекцией.
23.10.19 на рану была наложена вакуум-ассистированная повязка на 72 часа (3 суток). Система для проведения терапии отрицательным давлением состояла из трех компонентов: устройства, создающего разрежение, с одноразовой канистрой и связанной с ней трубкой, стерильной полиуретановой губки или хлопчатобумажной марли, подобранной под размер раны и герметизирующей пленки (Hartmann, Германия или Smith &Nephew, Великобритания). Величина давления составляла -100 мм рт.ст. в связи с болевым синдромом.
26.10.2018 произведено снятие вакуум-ассистированной повязки.
2
По данным оценки размер раны составил 5,5х2,1 см (площадь 12 см). Таким образом, размер раны сократился на 20%, что позволило определить алгоритм дальнейшего лечения: требовалось выполнить еще 2 цикла вакуум+рчЭФР.
Выполнена инъекция 5 мл рчЭФР по описанной выше схеме.
29.10.2018 повторно наложена вакуум-ассистированная повязка на 72 часа (3 суток).
Всего описанным выше способом было проведено 3 инъекции рчЭФР и 3 сеанса вакуум-терапии по предлагаемому способу.
15.11.2018 проведено снятие вакуум-ассистированной повязки. Дно раневого дефекта полностью покрыто грануляционной тканью. Глубина дефекта составила 0.5 см, размер раны – 1х1.5 см.
Пациент был выписан 16.11.2018 на амбулаторное лечение, рекомендовано применение атравматических повязок.
При контрольном визите 26.12.2018 глубина раны – 0.3 см, размер – 0.6х1 см, 15.12.2018 (на 9й неделе) при контрольном осмотре раневой дефект полностью эпителизировался. В течение последующего года рецидивов ран не зафиксировано.
Выбранный метод лечения позволил своевременно достичь заживления раневого дефекта, что привело к сокращению общего времени лечения пациента. Итогом проведенного комплексного лечения явилась сохраненная опорная функция конечности.
Клинический пример 2.
Пациентка В., 74 лет, находилась на стационарном лечении в отделении диабетической стопы с 6.03.16 по 16.04.16 с клиническим диагнозом: Сахарный диабет 2 типа. Дистальная диабетическая полинейропатия. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. ХАН 3а. Синдром диабетической стопы, нейроишемическая форма. Состояние после вскрытия флегмоны и хирургической обработки раны левой стопы от 10.03.2016. Состояние после баллонной ангиопластики артерий левой голени от 17.02.2016.
Локальный статус: Левая стопа: нормальной окраски и влажности. На подошвенной поверхности 2 послеоперационных раневых дефекта, сообщающихся между собой, без признаков инфицирования и воспаления. В дне вялые грануляции. Кровоток по артериям правой стопы и голени сохранен. Тактильная и вибрационная чувствительность отсутствует ниже ср/3 голени.
Проведено оперативное лечение в объеме: вскрытие флегмоны и хирургическая обработка раны левой стопы. Послеоперационный период протекал гладко. Рана велась открытым способом.
Пластическое закрытие раны было невозможно в виду локализации послеоперационного дефекта и дефицита мягких тканей.
Проводились ежедневные перевязки послеоперационной раны, антибактериальная терапия (Меронем 1.0 2 раза в день), разгрузка нижней конечности с помощью кресла-каталки. При обследованиях данных о наличии критической ишемии не получено, транскутанная оксиметрия – 40 мм рт.ст. Это позволило продолжить лечение раны с помощью терапии отрицательным давлением.
2
Размер послеоперационной раны составлял 15х8 см (площадь раны – 90см), глубина раны 5 см без признаков воспаления и инфекции. Через 24 часа после хирургической обработки раны начали выполнение первого цикла воздействий.¶ С 15.03.2016 в отделении инициирована вакуум-терапия раны. Система для проведения терапии отрицательным давлением состояла из трех компонентов: устройства, создающего разрежение, с одноразовой канистрой и связанной с ней трубкой, стерильной полиуретановой губки или хлопчатобумажной марли, подобранной под размер раны, и герметизирующей пленки (Smith &Nephew, Великобритания). Величина давления составляла -100 мм рт.ст. в связи с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы.
2
18.03.2016 произведено снятие вакуум-ассистированной повязки, площадь раны составила 85.4 см (размер – 14х6.4 см), динамика заживления составила 5.2%. Выполнено повторное наложение вакуум-ассистированной повязки на 72 часа (3 суток).
Описанным выше способом было проведено 4 сеанса вакуум-терапии и инъекции РчЭФР.
К моменту окончания лечения раневой дефект уменьшился в размерах, грануляции образовали внутри «стенку», сформировав 2 раневых дефекта. Дно ран полностью покрыто грануляционной тканью. Глубина обоих дефектов составила 0,5 см, размер ран – 5х6 и 4х8 см, соответственно. Далее проводились перевязки с атравматическими повязками. В дальнейшем пациентка выписана из стационара 16.04.2016 на амбулаторное лечение.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет сокращать сроки заживления обширных послеоперационных ран стоп у пациентов с сахарным диабетом, что существенно снижает риск вторичного инфицирования, а также уменьшает время работы медицинского персонала и расходы на проведение дополнительных перевязок. Данный способ позволяет существенно снизить риск ампутации пораженной конечности у пациента с сахарным диабетом.
Кроме того, предлагаемый способ требует меньшего количества инъекций рчЭФР (около 3-5), что крайне важно как для пациента, так и здравоохранения, учитывая его высокую стоимость.