СПОСОБ ПЛАСТИКИ СКВОЗНОГО ДЕФЕКТА ПОЛОСТИ РТА
METHOD FOR PLASTY OF A THROUGH-THROUGH DEFECT OF THE MOUTH CAVITY

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии и предназначено для пластики сквозного дефекта полости рта после блокового удаления дна полости рта, фрагмента языка, мягких тканей и кожи подбородочной области у онкологических больных.
Известен способ устранения дефектов дна полости рта с использованием лоскута из большой грудной мышцы на сосудистой ножке (А. И. Неробеев. Восстановление тканей головы и шеи 1989 г., с. 103-111.). Суть способа заключается в том, что комбинированный дефект дна полости рта замещается кожно-мышечным лоскутом, сформированным из большой грудной мышцы на сосудистой ножке с соответствующей кожной площадкой по размерам интраорального дефекта.
Указанный способ  имеет ряд недостатков: невозможность объемного замещения утраченных тканей полости рта, что ведет к неудовлетворительным функциональным и косметическим результатам; длина сосудистой ножки не всегда позволяет адекватно заместить имеющуюся площадь дефекта; нередко возникают нарушения кровотока в мышечной порции лоскута, в виде краевого некроза что приводит к образованию оростом в послеоперационном периоде; выраженная мышечная атрофия лоскута в послеоперационном периоде, что так же приводит к неудовлетворительным функциональным результатам реконструкции; необходимость аутодермопластики для устранения дефекта кожных покровов шеи.
Наиболее близким (принят в качестве прототипа) является способ пластики комбинированного дефекта дна полости рта (RU 2114570 С1). Способ  заключается в том, что пластику  осуществляют с помощью свободного  желудочно-сальникового комплекса на питающей ножке, формируют микрососудистые анастомозы между правыми желудочно-сальниковой  артерий и веной и ветвями наружной сонной  артерии и вены, восстанавливают язык, замещают объемно-пространственный  дефект мягких тканей дна полости  рта и нижней  челюсти за счет сальниковой порции  трансплантата, фиксируют ее по краю периметра  дефекта, наружные кожные покровы восстанавливают  методом аутодермопластики.
Безусловно использование слизистой оболочки в качестве пластического материала способствует идеальному формированию линии шва за счет хорошей адаптации краев донорских и реципиентных тканей однородной структуры. Это обеспечивает минимальное количество гнойных, свищевых, некротических и рубцовых осложнений. Однако способ имеет ряд недостатков:
- обладая высокой эластичностью, ткани лоскута не позволяют полноценно восстановить комбинированный дефект дна полости рта и языка, в связи с невозможностью восстановить мышечный объем и каркас удаленных органов;
- при использовании данной методики невозможно восстановить диафрагму дна полости рта и тем самым зафиксировать гортанный комплекс в анатомо-физиологичном положении, что зачастую приводит к нарушению разграничительной функции надгортанника;
- донорский ущерб, в виде высокой вероятности возникновения осложнений со стороны органов брюшной полости, особенно у пациентов с хроническими заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем;
- структура лоскута не позволяет полноценно восстановить покровные и мягкие ткани шеи.
Техническим результатом предложенного изобретения является возможность одномоментного устранения полости рта после блокового удаления языка, мышц дна полости рта, мягких тканей и кожи подбородочной области восстановление функций глотания и речеобразования.
Указанная задача решается тем, что также как и известном способе (прототипе)   блоком  удаляют  дно полости рта, фрагмента языка, мягких тканей шеи  и кожи подбородочной области иустраняют дефект свободным лоскутом.
,
Особенностью заявляемого способа является то, в качестве пластического материала используют свободный, химерный, кожно-мышечный лоскут из волокон широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы  на торако-дорзальном сосудисто-нервном пучке, далее  сосудистую ножку и нервы сформированного лоскута пересекают и  переносят в область дефекта, дистальный конец кожно-мышечной части химерного лоскута из волокон широчайшей мышцы спины фиксируют к основанию надгортанника, а проксимальный конец – к фронтальным отделам нижней челюсти, оставшиеся нефиксированные края лоскута распределяют без натяжения и подшивают по периметру к телу нижней челюсти и  формируют микрососудистые анастомозы между донорскими и реципиентными сосудами и между торако-дорзальным, длинным грудным нервами и подъязычным нервом, далее кожно-мышечную часть химерного лоскута из волокон передней зубчатой мышцы укладывают в проекцию дна полости рта, проксимальный конец фиксируют мышечно-костными швами к телу нижней челюсти, а дистальный конец мышечно-костными швами к телу подъязычной кости кожно-жировой площадкой над передней зубчатой мышцей восстанавливают мягкие и покровные ткани шеи.
Способ поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг.1 - схема пластики сквозного дефекта полости рта после блокового удаления языка, мышц дна полости рта, мягких тканей и кожи подбородочной области  свободным, химерным, кожно-мышечным лоскутом: 1 – кожно-мышечная часть, включающий широчайшую мышцу спины; 2 – кожно-мышечная часть, включающий переднюю зубчатую мышцу; 3- сосудисто-нервный пучок (торако-дозальные артерия, вена, нерв).
Фиг. 2 – фотоиллюстрация: разметка формы лоскута.
Фиг. 3 - фотоиллюстрация: сформированный лоскут.
Фиг. 4 –интраоперационное фото пациента после устранения дефекта: а) вид раны на шеи; б) вид раны в полости рта.
Способ осуществляют следующим образом.
После резекционного этапа, в положении пациента лежа на спине с отведенной верхней конечностью производят формирование химерного, кожно-мышечного лоскута из волокон широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы, на торако-дорзальном сосудисто-нервном пучке с включением длинного грудного нерва. При формировании кожно-мышечного лоскута размер, форма кожной подушки и ее направление относительно расположения мышечных волокон определяют  по трафарету, снятому в соответствии с размером пострезекционного дефекта полости рта. Размеры кожно-мышечной части из волокон широчайшей мышцы спины формируют согласно пострезекционному дефекту языка, а размеры кожно-мышечной части из волокон передней зубчатой мышцы - согласно пострезекционному дефекту дна полости рта, после чего  пересекают сосудистую ножку и нервы сформированного лоскута. Лоскут переносят в область дефекта, фиксируют дистальный конец кожно-мышечной части из широчайшей мышцы спины химерного лоскута из волокон широчайшей мышцы спины к основанию надгортанника, проксимальный конец – к фронтальным отделам нижней челюсти, при этом оставшиеся нефиксированные края лоскута распределяют без натяжения и подшивают по периметру к телу нижней челюсти. Далее формируют микрососудистые анастомозы между донорскими и реципиентными сосудами и между торако-дорзальным, длинным грудным нервом и подъязычным нервом. Следующим этапом укладывают кожно-мышечную часть химерного лоскута из волокон передней зубчатой мышцы в проекцию дна полости рта, проксимальный конец фиксируют мышечно-костными швами к телу нижней челюсти, а дистальный конец мышечно-костными швами к телу подъязычной кости, далее кожно-жировой площадкой над передней зубчатой мышцей восстанавливают мягкие и покровные ткани шеи (Фиг.1).
Клинический пример.
Больной С., 37 лет,  находился на лечение в отделении микрохирургии Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России склиническим диагнозом: Рак языка IVa ypT3N2bM0. Комбинированное лечение (хирургическое лечение от 07.12.2017г. (резекция языка справа + ЛАЭ I-III с двух сторон) + ХЛТ СОД 66Гр 01-02.2018г.) Рецидив заболевания в области дна полости рта.
Морфологически высокодифференцированный плоскоклеточный рак, с метастазами в лимфатические узлы шеи слева.
При поступлении: конфигурация лица и шеи изменена за счет ранее проведенного хирургического лечения. При осмотре через рот правая часть языка резецирована ранее, восстановлена лучевым лоскутом. При пальпации языка без опухолевой патологии. В дне полости рта справа определяется опухолевое образование, эндофитной формы роста, с четкими неровными контурами, размерами 4х3,5 см, с распространением на подчелюстной футляр справа и мягкие ткани шеи.  На шеи справа и слева определяется нормотрофичный послеоперационный рубец.
По результатам дополнительных методов исследований убедительных данных за метастазирование и другую очаговую патологию не получено.
С учетом молодого возраста пациента и для сокращения срока медицинской реабилитации принято решение удалить рецидивную опухоль с одномоментной микрохирургической пластикой сквозного дефекта полости рта свободным, химерным, кожно-мышечным лоскутом из волокон широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы, на торако-дорзальном сосудисто-нервном пучке.
Выполнена операция: под эндотрахеальным наркозом произведено блоковое удаление рецидивной опухоли дна полости рта с резекцией языка справа, мягких и покровных тканей верхней трети шеи, сформирован сквозной дефект дна полости рта.  Далее выделены и подготовлены для последующие микрохирургической реконструкции лицевые сосуды справа в дистальном отделе и подъязычный нерв слева. По предварительной разметке (Фиг.2) произведен разрез кожи левой боковой поверхности грудной клетки вдоль, окаймляя кожную площадку размером 15х6 см с оставлением её на мышце.  Кожно-жировые лоскуты мобилизованы, разведены. Сформирован кожно-мышечный лоскут из волокон широчайшей мышцы спины, размеры мышечной порции лоскута 12х7 см на торако-дорзальных сосудах, далее на сосудистой ветви, отходящей от торако-дорзальных сосудов к передней зубчатой мышце сформирован дополнительный кожно-мышечный лоскут из волокон передней зубчатой мышцы размерами 10х6 см с включением в лоскут длинного грудного нерва. Химерный  кожно-мышечный лоскут над передней зубчатой мышцей составил 12х7см. Размер частей лоскута произведен по трафарету в соответствии с размером пострезекционного дефекта полости рта. Сформирован кожно-мышечный лоскут на сосудистой ветви, отходящей от торако-дорзальных сосудов к передней зубчатой мышце размерами 7х6 см (Фиг.3).  Лоскут перенесен на область дефекта. Ножка лоскута проведена к сосудам шеи. Далее произведена фиксация дистального конца кожно-мышечного фрагмента из широчайшей мышцы спины химерного лоскута к основанию надгортанника справа, проксимального конца – к фронтальным отделам нижней челюсти справа, оставшиеся нефиксированные края лоскута распределили без натяжения и подшили по периметру к телу нижней челюсти справа и к оставшейся культе языка слева. При помощи микрохирургической техники под оптическим увеличением произведено анастомозирование между лицевой артерий и торако-дорзальной артерией по типу «конец в конец», между лицевой веной и торако-дорзальной веной по типу «конец в конец», между торако-дорзальным, длинным грудным нервами и подъязычным нервом слева «конец в конец».  Пуск кровотока. Жизнеспособность лоскута восстановлена. Далее кожно-мышечной части химерного лоскута из волокон передней зубчатой мышцы произведено восстановление диафрагмы дна полости рта, путем фиксации проксимального конца лоскута мышечно-костными швами к телу нижней челюсти, а дистального конца мышечно-костными швами к телу подъязычной кости. Кожно-жировой площадкой над передней зубчатой мышцей восстановлены мягкие и покровные ткани шеи. Донорская область и рана на шеи ушита послойно (Фиг. 4 а, б).
Раны заживали первичным натяжением. Никаких некротических изменений лоскута в послеоперационном периоде не наблюдалось. В раннем послеоперационном периоде питание проводилось через назогастральный зонд. К концу 4-й недели назо-гастральный зонд был удален, пациент был переведен на питание естественным путем жидкой пищей. У  пациента восстановлено самостоятельное глотание без поперхивания, питание мягкой и полужидкой пищи. Через 3 месяца после операции были отмечены удовлетворительные результаты функции глотания и фонации, мобильность оставшейся части языка сохранена.
Предлагаемый способ позволяет одномоментно устранить сквозной дефект полости рта после блокового удаления дна полости рта, фрагмента языка, мягких тканей и кожи подбородочной области и восстановить форму и мобильность оставшейся части языка.