СПОСОБ ИНТРАОКУЛЯРНОЙ КОРРЕКЦИИ ЗРЕНИЯ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ ПЛЕНЧАТОЙ КАТАРАКТЕ С БЕСШОВНОЙ ФИКСАЦИЕЙ ЗАДНЕКАМЕРНОЙ ЛИНЗЫ
METHOD OF INTRAOCULAR VISION CORRECTION IN CASE OF TRAUMATIC FILM CATARACT WITH SUTURELESS FIXATION OF POSTERIOR-CHAMBER LENS

Изобретение относится к медицине, а точнее к офтальмохирургии, и может быть использовано при имплантации искусственного хрусталика в заднюю камеру глаза при травматической пленчатой катаракте.
Пленчатая катаракта формируется в результате самопроизвольного рассасывания хрусталика после травмы, остаются только сросшиеся передняя и задняя капсулы в виде фиброзной мутной пленки, в центре которой зачастую имеется сквозной дефект. Интраокулярную коррекцию зрения в такой ситуации осуществляют или переднекамерную, или зрачковую, или заднекамерную транссклеральную шовную фиксацию опорных (гаптических) элементов интраокулярной линзы (ИОЛ) в цилиарной борозде (Иошин И.Э. Хирургическое лечение травматических повреждений хрусталика, - М., 2007, с.110-118).
Среди выше названных технологий, когда ИОЛ фиксируют швами, предпочтительней на сегодняшний день считается склеральная шовная фиксация опорных элементов заднекамерной линзы в цилиарной борозде (Иошин И.Э. Хирургическое лечение травматических повреждений хрусталика. - М., 2007, с.115 - ПРОТОТИП).
Однако и у этой технологии имеются недостатки: подшивание опорных элементов ведется вслепую, возможно кровотечение при наложении швов (гифема, гемофтальм), острый и хронический увеит, вторичная глаукома, не всегда возможна быстрая реабилитация пациента.
Задача изобретения - разработать технологию имплантации заднекамерной S-образной складывающейся ИОЛ монолитной или трехсоставной с бесшовной фиксацией линзы в задней камере.
Технический результат, получаемый в результате решения данной задачи, -отсутствие кровотечения, возникающего при шовной фиксации линзы в цилиарной борозде, исключение послеоперационных осложнений, стабильное центральное положение ИОЛ, высокая острота зрения, сокращение времени операции.
Указанный технический результат может быть получен, если в способе интраокулярной коррекции зрения при травматической пленчатой катаракте, в центре которой имеется сквозной травматический дефект, включающем разделение иридокапсулярных сращений и имплантацию складывающейся S-образной интраокулярной линзы в заднюю камеру с последующей фиксацией. Фиксацию линзы при наименьшей протяженности дефекта вдоль прямой, проходящей через оптическую ось и составляющей 4-7 мм, осуществляют путем последовательного заведения опорных элементов в диаметрально расположенные разрезы, выполненные в фиброзно измененном капсульном мешке. При этом разрезы располагают на прямой, проходящей через оптическую ось глаза, вдоль наименьшего размера сквозного дефекта, причем удаленность разрезов от оптической оси определяют путем наложения линзы на капсульный мешок, совмещая при этом оптический центр ИОЛ с проекцией оптической оси глаза и одновременно располагая ИОЛ диаметром, соединяющим точки крепления опорных элементов с оптической частью, вдоль наименьшего размера сквозного дефекта, и если вдоль наименьшего размера сквозного дефекта края оптики линзы не доходят до краев дефекта или один край не доходит до края дефекта, то первый разрез выполняют на расстоянии 0,5 мм от края дефекта, более удаленного от проекции оптической оси, затем на этом же расстоянии от проекции оптической оси выполняют второй разрез, а если оптика линзы перекрывает края дефекта вдоль наименьшего размера сквозного дефекта, то оба разреза выполняют на расстоянии 0,5 мм от края оптики линзы, при этом ширина разрезов соответствует ширине опорного элемента в зоне фиксации.
Как частный вариант этого способа - при отсутствии в пленчатой катаракте сквозного травматического дефекта, перед формированием разрезов иссекают центр фиброзно измененного капсульного мешка диаметром, равным диаметру оптической части имплантируемой ИОЛ, а разрезы формируют на расстоянии 0,5 мм от края сформированного отверстия.
Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:
- фиксацию линзы при наименьшей протяженности дефекта вдоль прямой, проходящей через оптическую ось и составляющей 4-7 мм, осуществляют путем последовательного заведения опорных элементов в диаметрально расположенные разрезы, выполненные в фиброзно измененном капсульном мешке,
- разрезы располагают на одной прямой, проходящей через оптическую ось глаза, вдоль наименьшего размера сквозного дефекта,
- удаленность разрезов от оптической оси определяют путем наложения линзы на капсульный мешок, совмещая при этом оптический центр ИОЛ с проекцией оптической оси глаза и одновременно располагая ИОЛ диаметром, соединяющим точки крепления опорных элементов с оптической частью, вдоль наименьшего размера сквозного дефекта, проходящего через оптическую ось,
- если вдоль наименьшего размера сквозного дефекта края оптики линзы не доходят до краев дефекта или один край не доходит до края дефекта, то первый разрез выполняют на расстоянии 0,5 мм от края дефекта, более удаленного от проекции оптической оси, затем на этом же расстоянии от проекции оптической оси выполняют второй разрез,
- если оптика линзы перекрывает края дефекта вдоль наименьшего размера сквозного дефекта, то оба разреза выполняют на расстоянии 0,5 мм от края оптики линзы,
- при этом ширина разреза соответствует ширине опорного элемента в зоне фиксации.
Между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Данная технология применима в случаях, когда дефект центральный и наименьшая протяженность его вдоль прямой, проходящей через оптическую ось, составляет 4-7 мм. При меньшей протяженности дефекта перекрыта оптическая зона, а при большей протяженности, чем 7 мм, - положение линзы не будет стабильным, т.к. разрезы, в которых фиксируют опорные элементы, будут значительно удалены от оптики линзы (будет возникать вращательное движение линзы вокруг собственной оси, что абсолютно недопустимо).
Фиброзно измененный капсульный мешок является бессосудистой структурой, следовательно, при выполнения в нем разрезов нет оснований опасаться кровотечения. А заведя в эти разрезы опорные элементы S-образной ИОЛ (тело линзы при этом находится на фиброзной капсуле), удается надежно фиксировать линзу, не прибегая к подшиванию гаптических элементов. Важно правильно определиться с местоположением разрезов. Разрезы должны располагаться как можно ближе к оптической части линзы и на одинаковом расстоянии от оптического центра - это позволит избежать возникновения крутящего момента у линзы. Так как геометричекая форма дефекта может быть различной, следует определить наименьшую протяженность дефекта вдоль прямой, проходящей через оптическую ось, и именно на этой прямой выполнить диаметрально расположенные разрезы. Эти разрезы, а другими словами, места фиксации линзы будут наиболее близко расположены к оптической части ИОЛ (из всех возможных вариантов). Конечно, расположение разрезов должно быть диаметрально противоположным, т.к. для этой технологии выбрана S-образная линза. Чтобы линза находилась строго во фронтальной плоскости после фиксации опорных элементов, разрезы располагают на одинаковом расстоянии от оптической части линзы, а значит от проекции оптической оси глаза. Также необходимо, чтобы ширина разреза соответствовала ширине опорного элемента в зоне фиксации, иначе линзе грозит смещение, и ее оптический центр не будет совпадать с проекцией оптической оси глаза, т.е. линза будет децентрирована.
Сквозной центральный дефект в фиброзном мешке, имеющий наименьшую протяженность 4-7 мм вдоль прямой, проходящей через оптическую ось, может не доходить до края оптической части линзы при наложении линзы на капсулу и ее центрации или располагаться под оптикой ввиду того, что диаметр оптической части линзы равняется 6 мм. В таком случае, если вдоль наименьшего размера сквозного дефекта края оптики линзы не доходят до краев дефекта или один край не доходит до края дефекта (определяется во время наложения линзы на капсулу), то первый разрез выполняют на расстоянии 0,5 мм от края дефекта, более удаленного от проекции оптической оси, затем на этом же расстоянии от проекции оптической оси выполняют второй разрез. Если этого не учесть и выполнить разрезы в обратной последовательности, то не удастся получить равное удаление разрезов от оптической оси.
Разрез, расположенный ближе к краю дефекта, чем 0,5 мм, не будет обладать достаточной прочностью.
Может быть другой вариант, когда оптика линзы перекрывает края дефекта вдоль наименьшего размера сквозного дефекта (при наложении линзы), то оба разреза выполняют на расстоянии 0,5 мм от края оптики линзы. Но опять же обязательно на прямой, расположенной вдоль наименьшего размера сквозного дефекта, проходящего через оптическую ось.
Ширина разреза соответствует ширине опорного элемента в зоне фиксации (определяется при наложении ИОЛ). Когда мы оговариваем условие, что ширина разреза соответствует ширине опорного элемента в зоне фиксации, то мы закладываем эффект того, чтобы опорный элемент в разрезе был надежно фиксирован, а он будет фиксирован, т.к. опорный элемент имеет толщину, следовательно, эластичный разрез надежно охватит опорный элемент по его наружному периметру. Именно это соотношение размеров разреза и ширины опорного элемента позволяют на заключительном этапе фиксации линзы ее центрировать.
Таким образом, мы показали, что наш выбор местоположения разрезов обеспечивает их наиболее близкое расположение к оптике линзы (из всех возможных вариантов) и равное удаление от проекции оптической оси глаза, что обеспечивает линзе надежное, стабильное положение во фронтальной плоскости.
Следовательно, делаем вывод. При последовательном заведении опорных элементов ИОЛ в разрезы, выполненные в фиброзно измененном капсульном мешке, которые расположенны именно так, как описано выше, интраокулярная линза займет правильное центральное положение, фиксация ее будет надежной и стабильной.
Способ осуществляется следующим образом.
Операция выполняется на глазах, где наименьшая протяженность дефекта вдоль прямой, проходящей через оптическую ось, составляет 4-7 мм.
Начало операции традиционно.
Через тоннельный роговичный или склерально-роговичный разрез 2,2 мм осуществляют разделение иридокапсулярных сращений (с помощью шпателя и цанговых ножниц). Затем с помощью инжектора за радужку заводится S-образная складывающаяся линза (монолитная или трехсоставная). Уточняется вектор расположения наименьшего размера сквозного дефекта, проходящего через оптическую ось (каким часам он соответствует). Именно на этой прямой будут располагаться разрезы. После заведения линзу располагают на фиброзной капсуле, совмещая оптический центр ИОЛ с проекцией оптической оси глаза и одновременно располагая ИОЛ диаметром, соединяющим точки крепления опорных элементов с оптической частью, вдоль вектора - наименьшего размера сквозного дефекта, проходящего через оптическую ось. Определить, где на этом векторе будут располагаться разрезы, следует из следующих обстоятельств:
- если вдоль наименьшего размера сквозного дефекта края оптики линзы не доходят до краев дефекта или один край не доходит до края дефекта, то первый разрез выполняют на расстоянии 0,5 мм от края дефекта, более удаленного от проекции оптической оси, затем на этом же расстоянии от проекции оптической оси выполняют второй разрез;
- если оптика линзы перекрывает края дефекта вдоль наименьшего размера сквозного дефекта, то оба разреза выполняют на расстоянии 0,5 мм от края оптики линзы.
Исходя из условий, выполнили два диаметрально расположенных разреза на прямой, проходящей через оптическую ось глаза, вдоль наименьшего размера сквозного дефекта, Ширина разрезов соответствует ширине опорного элемента в зоне фиксации (определяется при наложении линзы).
В сформированные разрезы последовательно заводят опорные элементы, линзу центрируют. Фиксация линзы осуществлена. Операция заканчивается традиционно.
Как частный вариант этого способа - отсутствие в пленчатой катаракте сквозного травматического дефекта. В этом случае в центральной части фиброзной капсулы создают технологическое отверстие. Для этого перед формированием разрезов с помощью цанговых ножниц иссекают центр капсульного мешка диаметром, равным 6 мм, что соответствует диаметру оптической части ИОЛ. Далее формируют два диаметрально расположенных разреза на капсуле, каждый на расстоянии 0,5 мм от края сформированного отверстия. При этом прямая, проходящая через оптическую ось, на которой выполняются разрезы, выбирается хирургом, исходя из удобства выполнения разрезов. После чего последовательно в разрезы заводят опорные элементы и центрируют линзу. Фиксация линзы произведена.
ПРИМЕР 1. Пациент К. 32 года. При поступлении Vis OS=0,03н/к.
DS: проникающий рубец роговицы, круговое иридокапсулярное сращение. Травматическая пленчатая полурассосавшаяся катаракта. В центральной зоне сквозной травматический дефект, наименьшая протяженность дефекта вдоль прямой, проходящей через оптическую ось, составляет 7 мм.
Операция. После выполнения тоннельного роговичного разреза шириной 2,2 мм на 10 часах проводится рассечение и разделение иридокапсулярных сращений. Удаление пигмента с фиброзно измененной капсулы. Попытка разделить дупликатуру капсульного мешка не удалась, и продолжили операцию согласно разработанной технологии. Была имплантирована с помощью инжектора монолитная складывающаяся S-образная линза Acrysof и установлена поверх фиброзно измененного капсульного мешка. При этом ИОЛ расположили диаметром, соединяющим точки крепления опорных элементов с оптической частью, вдоль того диаметра капсульного мешка, вдоль которого травматический дефект наименьший по протяженности - это был диаметр, проходящий через 2 и 8 часов (протяженность дефекта 7 мм). Затем ИОЛ центрировали, и было определено, что край дефекта по оси 2-8 часов на 8 часах удален от проекции оптической оси на большую величину, чем на 2-х часах. Выполнили разрез в фиброзной капсуле на оси 2-8 часов со стороны более удаленного края дефекта, т.е. на 8 часах, на расстоянии 0,5 мм от края дефекта. Ширина разреза соответствовала ширине опорного элемента в этом месте, определенной при наложении линзы. Далее определили величину от выполненного разреза до проекции оптической оси и на таком же удалении от оптического центра выполнили второй разрез, диаметрально противоположный первому (т.е. на 2 часах), такой же ширины. В выполненные разрезы последовательно завели опорные элементы, линзу центрировали. Операцию завершали традиционно.
На вторые сутки после операции Vis OS=0,7 ИОЛ занимает правильное центральное и стабильное положение в задней камере глаза и не контактирует с радужной оболочкой.
Послеоперационных осложнений не наблюдалось.
При осмотре через 6 месяцев - линза занимает правильное центральное и стабильное положение, Vis OS=0,8.
ПРИМЕР 2. Пациент Б. 37 лет. При поступлении Vis OD 01 sph+12D=0,7;
DS: проникающий рубец роговицы, иридокапсулярные сращения, травматическая катаракта; в центральной зоне сквозной травматический дефект; наименьшая протяженность дефекта вдоль прямой, проходящей через оптическую ось, составляет 4 мм. Операция. После выполнения тоннельного роговичного разреза на 10 часах проводится разделение и рассечение плоскостных иридокапсулярных сращений. Разделение дупликатур невозможно. Приступают к операции согласно изобретению.
Была имплантирована с помощью инжектора трехсоставная складывающаяся S-образная линза Acrysof и установлена поверх фиброзно измененного капсульного мешка. При этом ИОЛ расположили диаметром, соединяющим точки крепления опорных элементов с оптической частью, вдоль наименьшего размера сквозного дефекта - это был диаметр, проходящий через 1 и 7 часов (протяженность дефекта 4 мм). Затем ИОЛ центрировали, и было определено, что край дефекта по оси 1-7 часов и с одной и с другой стороны оси находится под оптической частью линзы. Выполнили разрез в фиброзной капсуле на расстоянии 0,5 мм от края оптической части линзы со стороны 7 часов. Ширина разреза соответствовала ширине опорного элемента в этом месте, определенной при наложении линзы. Далее выполнили разрез, диаметрально противоположный первому, также на расстоянии 0,5 мм от края оптики на 1 часе, такой же ширины. В выполненные разрезы последовательно завели опорные элементы, линзу центрировали. Операцию завершали традиционно.
На вторые сутки после операции Vis OD=0,8 ИОЛ занимает правильное центральное и стабильное положение в задней камере глаза и не контактирует с радужной оболочкой.
При осмотре через 6 месяцев - линза занимает правильное центральное и стабильное положение, VisOD=0,8.
Послеоперационных осложнений не наблюдалось.
Заявляемым способом в Екатеринбургском центре МНТК «Микрохирургия глаза» прооперировано 7 пациентов с травматической пленчатой катарактой. Способ показал себя атравматичным и надежным. Операционных и послеоперационных осложнений не наблюдалось. Время операции значительно сократилось.