СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИОМЫ МАТКИ
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF MULTIPLE HYSTEROMYOMA

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургическим способам лечения гинекологических заболеваний, и может быть применено в акушерско-гинекологической практике при хирургическом лечении множественной миомы матки.
Известен способ удаления миомы матки, при котором для доступа к миоматозным узлам под общей анестезией производят вертикальный или горизонтальный разрез передней брюшной стенки с последующим послойным рассечением и раздвиганием тканей, затем пораженный орган выводят за пределы брюшной полости для хорошего визуализирования узлов на передней стенке, после чего рассекают и тупо отслаивают серозную оболочку (висцеральный листок брюшины), выделяют миоматозный узел с минимально возможной травматизацией окружающего здорового миометрия, опухоль вылущивают и удаляют, на ее ложе накладывают швы, при этом отдельно ушивается сероза, кровоточащие сосуды тщательно лигируются, брюшная полость осушается, производится контроль качества гемостаза, после чего послойно ушивают все слои брюшной стенки (https://ginekolog-i-ya.ru/udalenie-miomy-matki.html. Найдено в Интернете 14.07.2018).
Недостатком известного способа является низкая эффективность, безопасность, точность и скорость, поскольку он предполагает осуществление множества разрезов серозной оболочки и миометрия непосредственно над каждым узлом миомы, что при множественном миоматозном поражении матки превращает ее в орган с множеством ушитых ран, удлиняет период наркоза и хирургической операции, а также повышает перечень и частоту послеоперационных осложнений. При этом известный способ предполагает наличие после операции в местах расположения бывших узлов миомы хирургических швов, порций крови, спаек, воспалительного экссудата, истекающих в брюшную полость из хирургической раны тела матки, длительный период наркоза и хирургической операции при хирургическом лечении множественной миомы матки. Дополнительно к этому известный способ допускает нарушение архитектоники всего миометрия, что ухудшает здоровье женщины, состояние матки, ведет к перитониту, к бесплодию и к разрыву матки при беременности и родах в будущем.
Известен способ лапароскопической миомэктомии, основанный на том, что в брюшную полость женщины вводят иглу Вереша в асептических условиях под общим эндотрахеальным наркозом через разрез в параумбиликальной области. Вводят лапароскоп, подключенный к видеокамере, под контролем лапароскопа в правой и левой подвздошной областях. Вводят два 10-миллиметровых троакара для манипуляторов. Вскрывают париетальную брюшину над бифуркацией правой общей подвздошной артерии, прослеживают ход наружной и внутренней подвздошных артерий и ход мочеточника, мочеточник отводится в латеральную сторону, используя диссектор и мягкий зажим. Выделяют внутреннюю подвздошную артерию из окружающих тканей, после чего в брюшную полость с помощью зажимов через правый и левый троакары вводят мягкие сосудистые зажимы для временной окклюзии внутренней подвздошной артерии справа и слева, обеспечивая возможность временного перекрытия кровотока в маточных сосудах, при этом в условиях хорошей визуализации с помощью монополярной коагуляции производят вылущивание узлов миомы с минимальной кровопотерей. Выполняют ушивание раны на матке двухрядным или трехрядным швом, после чего рану на матке покрывают противоспаечным барьером "Interceed", при этом миоматозные узлы удаляют из брюшной полости с помощью морцеллятора, а мягкие сосудистые зажимы с обеих маточных артерий снимают и удаляют из брюшной полости (RU 2407467).
Недостатком известного способа является низкая эффективность, безопасность, точность и скорость, поскольку он не обеспечивает предварительный выбор участка в теле матки с минимальным количеством кровеносных сосудов, обеспечивающего производство «бескровного» разреза миометрия. Недостатком способа является то, что способ повышает вероятность появления из множества ран повторных кровотечений в брюшную полость. Дело в том, что во время длительной операции может ухудшиться свертывающая активность крови у пациентки. Причиной такого состояния может стать разведение крови пациентки плазмозамещающими жидкостями.
Следующим недостатком способа является то, что способ предполагает создание ишемии матки за счет окклюзии внутренней подвздошной артерии справа и слева, что ведет к тромбоэмболии, ишемии и инфаркту миометрия.
Другими словами, способ предполагает создание разрезов серозной оболочки и миометрия непосредственно над каждым узлом миомы, вылущивание узлов через наружную поверхность матки, появление на месте узлов миомы хирургических швов, порций крови, спаек, воспалительного экссудата, истекающих из хирургической раны тела матки в брюшную полость, и длительные периоды наркоза и хирургической операции при удалении узлов через разрез серозной оболочки и наружного слоя миометрия с последующим наложением хирургических швов на область каждого разреза.
Известен способ удаления миомы матки, основанный на том, что выделяют узел с двух сторон, по мере выделения миомы одновременно пошагово ушивают ложе узла узловатыми мышечно-мышечными швами, используя синтетические длительно рассасывающиеся нити, накладывают мышечно-серозные швы (RU 2411008).
Недостатком известного способа является низкая эффективность, безопасность, точность и скорость, поскольку он предусматривает разрез серозной оболочки и наружного слоя миометрия, предусматривает разрез и выделение узла миомы с двух сторон. Дело в том, что множественные разрезы серозной оболочки и наружного слоя миометрия ухудшают структуру и функциональное состояние стенки матки и способствуют в последующем развитию маточного кровотечения в брюшную полость, появлению спаек и перитонита.
Кроме этого, известный способ предполагает создание разрезов серозной оболочки и миометрия непосредственно над каждым узлом миомы, вылущивание узлов через наружную поверхность матки, появление на месте узлов миомы хирургических швов, порций крови, спаек, воспалительного экссудата, истекающих из хирургической раны тела матки в брюшную полость. Такая технология хирургического лечения множественной миомы матки удлиняет период наркоза и хирургической операции. При этом известный способ не обеспечивает выявление и выбор для чревосечения участка в теле матки с наличием минимального количества и размеров кровеносных сосудов, осуществление одиночного бескровного разреза серозной оболочки и миометрия в выбранном месте, выворачивание матки через полученный разрез внутренней поверхностью наружу, максимальную визуализацию поверхности полости матки и вылущивание узлов миомы только со стороны внутренней поверхности матки.
Известен способ вылущивания миоматозных узлов, при котором со стороны брюшной поверхности над миоматозным узлом мышечную оболочку матки рассекают в продольном направлении по средней линии, миоматозный узел выделяют острым и тупым путем с одновременным наложением зажимов Бильрота на все кровоточащие сосуды, расположенные в миометрии в проекции удаленных узлов, после чего на матку накладывают два ряда отдельных узловых швов синтетическими длительно рассасывающимися нитями. Первый ряд - мышечно-мышечные, второй ряд-серозно-мышечные швы. Расстояние между швами составляет 8-10 мм. Второй ряд швов накладывают между лигатурами первого ряда (Горбунова Т.Н. Акушерская и хирургическая тактика при миоме матки: Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. - Москва, 2003).
Недостатком известного способа является низкая эффективность, безопасность, точность и скорость. Дело в том, что известный способ не обеспечивает предварительный выбор места в теле матки для осуществления разреза матки с целью минимального повреждения кровеносных сосудов и для полного выворачивания матки внутренней поверхностью наружу через сформированный разрез. Кроме этого, известный способ не обеспечивает максимальную визуализацию на глаз в режиме реального времени всей поверхности полости матки, сохранение серозной оболочки над узлами миомы и вылущивание узлов через внутреннюю поверхность матки. Поэтому в способе продольное рассечение матки по средней линии без предварительного выбора участка матки с наличием в нем минимального количества и размеров кровеносных сосудов допускает при разрезе массивное маточное кровотечение и затем - максимальную ишемию миометрия, что ухудшает процесс заживления ран в матке и качество хирургического лечения множественной миомы матки.
Кроме этого, известный способ требует наложения зажимов Бильрота на все кровоточащие сосуды, что способствует максимальной механической травматизации тканей матки, происходящей по типу множественного раздавливания тканей. Это способствует появлению множества участков раздавливания, некроза в теле матки, формированию гематом и кровоизлияний в зоне клеммирования сосудов, последующему воспалению матки, замедленному заживлению ран матки из-за механического размозжения тканей, ухудшению детородной функции и бесплодию из-за нарушения архитектоники миометрия.
Известен способ удаления миомы матки посредством поперечного разреза, осуществляемого через серозный и мышечный слои матки до самого узла, после чего узел захватывают пулевыми щипцами, затем пальцем или гемостатическим зажимом отделяют узел от окружающей ткани миометрия и удаляют вместе с образующимся избытком мышечной и серозной ткани, а миометрий и серозный покров матки восстанавливают швами из синтетических рассасывающихся нитей (Уиллис К.Р. Атлас оперативной гинекологии. - 2-е изд., перераб. И доп. - М.: Медицинская литература, 2007. - С. 216-217).
Недостатком известного способа является низкая эффективность, безопасность, точность и скорость, поскольку способ не обеспечивает предварительный выбор участка в теле матки с минимальным наличием и размерами кровеносных сосудов для производства «бескровного» разреза миометрия, не обеспечивает выворачивание матки внутренней поверхностью наружу, вылущивание миоматозных узлов со стороны внутренней поверхности матки и сохранение целостности серозной поверхности над вылущенными миоматозными узлами.
Существенным недостатком способа является то, что он предполагает создание разреза серозной оболочки и миометрия непосредственно над каждым узлом миомы, вылущивание узла через наружную поверхность матки, наложение хирургических швов, порций крови, спаек, воспалительного экссудата, истекающих из хирургической раны тела матки в брюшную полость. Все это ведет к длительному периоду наркоза и хирургической операции, а также к увеличению осложнений при хирургическом лечении множественной миомы матки.
Помимо этого недостатком известного способа является иссечение избытка тканей, поскольку это ведет к значительному нарушению архитектоники матки, формированию в последующем зоны истончения в участке тела матки, ухудшает детородную функцию и способствует бесплодию.
Известен способ Кесарева сечения, при котором чревосечение производят лапороскопически в нижнем маточном сегменте по общепринятой технологии, при которой вскрывается серозный покров на телом матки, матка обнажается, разрезается острым хирургическим инструментом, разрез увеличивается вправо и влево до 10-12 см и после операции матку ушивают послойно, используют само-рассасывающийся шовный материал (викрил, дексон и др.), промывают брюшную полость, ждут момента сокращения матки и после того, как она станет плотной, послойно ушивают разрезы передней брюшной стенки, после этого обследуют влагалище, выводят из него и нижней
части матки кровяные сгустки, промывают стерильным физраствором (http://operaciya.info/ginekologia/kesarevo-sechenie/. Найдено в Интернете 14.07.2018).
Недостатком способа является узкий спектр применения, низкая эффективность, безопасность, точность и скорость, поскольку способ не предназначен для хирургического лечения множественной миомы матки.
Задача изобретения - расширение сферы применения, повышение эффективности, безопасности, точности и скорости за счет выявления в нижнем маточном сегменте участка с минимальным количеством кровеносных сосудов и с минимальными их размерами, осуществление бескровного разреза матки в этом участке, выворачивания матки через полученный разрез внутренней ее поверхностью наружу, в режиме реального времени визуализации на глаз, оценки состояния всей поверхности полости матки и контролируемого вылущивания узлов миомы со стороны поверхности полости матки с сохранением целостности миометрия и серозной оболочки над местами их локализации.
Технический результат заключается в уменьшении длительность наркоза и хирургической операции, в сохранении в местах вылущенных узлов в среднем и верхнем маточных сегментах целостности серозной оболочки и наружного слоя миометрия, в исключении множественных ран, хирургических швов, пятен крови, воспалительного экссудата и спаек, в повышении сохранности структуры маточной стенки и детородной функции матки.
Сущность способа хирургического лечения множественной миомы матки, проводимого под общей анестезией, включающего перфорирование передней брюшной стенки и чревосечение в нижнем маточном сегменте, вылущивание миомных узлов и удаление их, остановку кровотечения в ложах в местах вылущенных узлов, сшивание разрезов в матке, возвращение матки в полость малого таза, послойное ушивание слоев передней брюшной стенки в области раны, заключается в том, что предварительно перед чревосечением проводят
сонографическое, визуальное и тактильное исследование структуры нижнего маточного сегмента, выбирают участок миометрия с минимальным количеством и размером диаметра кровеносных сосудов и осуществляют в нем чревосечение, в процессе чревосечения с помощью пальцев обеих рук хирурга вылущивают из миометрия и удаляют через разрез узлы миомы, оказавшиеся в области разреза матки, затем ладонью и пальцами кисти руки давят на дно матки в направлении сделанного разреза, размеры которого одновременно с этим увеличивают с помощью пальцев другой руки вплоть до выхода матки из разреза и полного выворачивания ее внутренней поверхностью наружу, под визуальным и тактильным контролем выворачивание матки осуществляют вместе с размещенными в ней узлами миомы, вылущивают и удаляют их через внутреннюю поверхность матки поочередно, после удаления последнего узла миомы и достижения гемостаза в местах вылущенных узлов большими пальцами обеих рук давят на матку в направлении разреза в ней, а остальными пальцами рук раскрывают края разреза и вправляют матку в исходное состояние.
В заявленном способе предварительное проведение перед чревосечением сонографического, визуального и тактильного исследования структуры нижнего маточного сегмента обеспечивает получение информации о структуре матки со всех ее сторон в области нижнего маточного сегмента, что обеспечивает хирурга информацией в режиме реального времени о состоянии этого кругового участка матки целиком. Иными словами, обеспечивает точной информацией о состоянии структуры в кольце нижнего маточного сегмента. Дело в том, что у некоторых женщин при множественной миоме матки в нижнем маточном сегменте возникают узлы, которые вызывают значительные изменения структуры матки, игнорирование этих изменений может ухудшить тактику хирургического лечения. Кроме этого, исследование нижнего маточного сегмента вкруговую с помощью УЗИ, на глаз и рук хирурга позволяет точнее определить его состояние целиком непосредственно перед чревосечением. Все это повышает точность
диагностики и позволяет выбрать правильную тактику хирургического лечения. В частности, такое исследование позволяет точнее определить место для оптимального чревосечения, которое может быть осуществлено выше или ниже, правее или левее геометрического центра передней поверхности кольца нижнего маточного сегмента.
Выбор участка миометрия с минимальным количеством и величиной диаметра кровеносных сосудов и осуществление в нем чревосечения обеспечивает в последующем бескровность разреза матки в этом месте. Дело в том, что наличие в толще миометрия множества миомных узлов существенно) изменяет строение и функцию матки. В частности, множество хаотично и плотно расположенных друг к другу миомных узлов изменяет анатомию матки и архитектонику расположения в ней кровеносных сосудов, в том числе, и в нижнем маточном сегменте. Поэтому выбор участка с минимальным количеством и размерами диаметра кровеносных сосудов обеспечивает в последующем бескровность чревосечения в этом месте и повышает качество хирургического лечения. Дело в том, что выбор для чревосечения участка миометрия с минимальным количеством и диаметром кровеносных сосудов уменьшает интенсивность маточного кровотечения в области чревосечения, потребность в кровоостанавливающих и плазмозамещающих лекарственных средствах во время лечения. Поэтому заявленный способ препятствует развитию геморрагического шока, анемии и одновременно с этим укорачивает период наркоза и хирургического лечения.
Вылущивание с помощью пальцев обеих рук хирурга из миометрия узлов миомы, оказавшиеся в области разреза матки, и удаление их через образованный разрез ускоряет лечение, так как способствует расширению появившегося разреза и облегчает последующее выворачивание матки через этот разрез. Дело в том, что применение пальцев обеих рук хирурга для вылущивания и удаления через полученный разрез узлов миомы, расположенных в области разреза матки, обеспечивает процесс бескровного
расширения хирургического разреза матки вплоть до оптимальной длины и ширины, что повышает эффективность, безопасность, точность и скорость, поскольку исключает массивное маточное кровотечение, механическое размозжение миометрия и укорачивает период наркоза и хирургического лечения.
Последующее надавливание ладонью и пальцами кисти рабочей руки на дно матки и смятие матки внутрь ее полости в направлении сделанного разреза, обеспечивает выдавливание матки через полученный разрез. Надавливание пальцами и ладонью кисти рабочей руки на дно матки в направлении ее разреза, расположенного в нижнем маточном сегменте, и одновременное расширение разреза с помощью пальцев другой руки, смятие матки внутрь ее полости и выдавливание ее через указанный разрез вплоть до полного выворачивания матки и выведение внутренней поверхности полости матки наружу обеспечивает видимость всей внутренней поверхности матки, оценку ее состояния и возможность удаления узлов опухоли из маточной стенки через перфорацию ее внутреннего слоя. При этом серозная оболочка и наружный слой миометрия остаются целыми и невредимыми.
Одновременное расширение и удлинение разреза с помощью пальцев другой руки вплоть до выхода из него матки и полного выворачивания внутренней поверхности матки обеспечивает безопасное выворачивание матки. Кроме этого, использование пальцев рук исключает механическое раздавливание тканей, обеспечивает своевременное получение хирургом информации о состоянии упругости и сократимости матки в режиме реального времени. В частности, использование пальцев рук хирурга расширяет получение информации о состоянии всех стенок матки, включая тех ее частей матки, которые не видимы на глаз хирурга из-за плохой освещенности, полной темноты или потому, что залиты кровью.
Выворачивание матки, производимое под визуальным и тактильным контролем вместе с размещенными в ней узлами миомы, вылущивание и
удаление их через внутреннюю поверхность матки поочередно, повышает качество хирургического лечения, поскольку обеспечивает сохранность серозной оболочки и наружного слоя миометрия.
Оказываемое после удаления последнего узла миомы и достижения гемостаза в местах вылущенных узлов давление большими пальцами обеих рук на матку в направлении ее разреза и производимое одновременно с этим равномерное размещение остальных пальцев рук по всему периметру края разреза, давление, оказываемое ими на край разреза, и раскрытие его обеспечивают обратное выворачивание матки и возвращение ее в исходное состояние.
Вправление матки в исходное состояние обеспечивает высокое качество хирургического лечения.
Способ осуществляют следующим образом. После выведения матки из, брюшной полости хирургическое лечение продолжают в стерильных условиях. Предварительно проводят визуальное, тактильное и ультразвуковое исследование структуры нижнего маточного сегмента. При этом выбирают участок миометрия, который содержит минимальное количество и размер диаметра кровеносных сосудов и осуществляют в этом участке чревосечение. В процессе чревосечения с помощью пальцев обеих рук хирурга вылущивают из миометрия и удаляют через произведенный разрез узлы миомы, оказавшиеся в области разреза матки. После этого ладонью и пальцами рабочей руки надавливают на дно матки и заталкивают ее внутрь ее полости в направлении сделанного разреза, размеры которого одновременно с этим увеличивают с помощью пальцев другой руки. Действия продолжают под визуальным и тактильным контролем вплоть выворачивания матки и выхода ее из разреза внутренней поверхностью наружу вместе с размещенными в ней узлами миомы. После этого все узлы миомы вылущивают и удаляют через внутреннюю поверхность матки поочередно. После удаления последнего узла миомы и достижения гемостаза в местах вылущенных узлов начинают давить
большими пальцами обеих рук на матку в направлении разреза в ней и вталкивают матку в этот разрез. Для этого остальными пальцами рук раскрывают края этого разреза. Иными словами, вправляют матку в исходное состояние.
Пример 1. На оперативное лечение поступила молодая замужняя женщина А. в возрасте 33 лет, не имеющая своих детей. При обследовании был поставлен диагноз: «Множественная миома матки. Анемия постгеморрагическая тяжелой степени».
Поскольку известные органосохраняющие способы хирургического лечения формируют на теле матки множество рубцов, которые повышают риск бесплодия у женщин в будущем, было принято решение применить заявленный способ лечения с формированием одиночного разреза и рубца в нижнем маточном сегменте.
Для этого использовали открытый хирургический доступ к матке, выполненный под общим ингаляционным наркозом. Вывели матку наружу через разрез передней брюшной стенки. Предварительно перед чревосечением провели сонографическое, визуальное и тактильное исследование структуры нижнего маточного сегмента. При этом на передней стенке матки был выбран участок в нижнем маточном сегменте в проекции наиболее крупных миоматозных узлов с минимальным количеством и диаметром кровеносных сосудов. В этом участке был выполнен срединный продольный разрез по передней стенке матки в проекции наиболее крупных миоматозных узлов. При этом в процессе чревосечения с помощью пальцев обеих рук хирурга вылущили из миометрия и удалили через разрез 3 узла миомы, оказавшиеся в области разреза матки.
Затем ладонью и пальцами кисти правой руки хирург надавил на дно матки и сдавил ее внутрь ее полости в направлении сделанного разреза. Одновременно с этим врач увеличивал размеры разреза матки с помощью пальцев левой руки вплоть до выхода из него и полного выворачивания внутренней поверхности матки. При этом выворачивание матки осуществляли
под визуальным и тактильным контролем матки вместе с размещенными в ней узлами миомы. Вылущивали и удаляли узлы миомы из миометрия через внутреннюю поверхность матки поочередно. Всего было удалено 20 миоматозных узлов шарообразной формы с диаметром от 8 до 80 мм. Гемостаз на месте вылущенных узлов возникал самостоятельно и не требовал хирургического вмешательства. После удаления последнего узла миомы и достижения гемостаза в местах вылущенных узлов большими пальцами обеих рук надавили на дно матки в направлении разреза в ней и одновременно развели края разреза остальными пальцами рук и успешно вправили матку в исходное состояние. После этого ушили переднюю брюшную стенку и промыли влагалище. Хирургическое лечение длилось 90 минут.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентку выписали из стационара домой на 7 сутки. Менструальный цикл восстановился у нее через 5 недель. Первая менструация протекала с болевым синдромом, купированным нестероидными противовоспалительными средствами. Последующие менструации были регулярными, безболезненными, умеренными. Ультразвуковой контроль, проведенный через 4 месяца после хирургического лечения, показал, что тело матки определяется в обычном положении со следующими размерами: 57-40-49 мм. При этом полость матки сформирована, эндометрий имеет толщину 9 мм, соответствует фазе цикла. Пациентка планирует реализовать репродуктивную функцию, проходит прегравидарную подготовку.
Таким образом, предложенный способ за счет выявления в нижнем маточном сегменте участка с минимальным количеством кровеносных сосудов и с минимальными их размерами, осуществления бескровного разреза матки в этом участке, выворачивания матки через полученный разрез внутренней ее поверхностью наружу, в режиме реального времени визуальной и тактильной оценки состояния матки и ее поверхности и контролируемого вылущивания узлов миомы со стороны поверхности полости матки с сохранением целостности миометрия и серозной оболочки над местами их
локализации и возвращения матки в исходное состояние после удаления последнего узла миомы уменьшает длительность наркоза и хирургической операции, исключает наличие в местах вылущенных узлов в среднем и верхнем маточных сегментах множественных разрезов серозной оболочки и миометрия, хирургических швов, пятен крови, воспалительного экссудата и спаек, повышает сохранность структуры маточной стенки и сохраняет детородную функцию матки.