Способ лечения хронического гиперпластического ларингита с дискератозом, гиперкератозом слизистой оболочки гортани с помощью холодноплазменной абляции
METHOD OF HYPERPLASTIC CHRONIC LARYNGITIS TREATMENT WITH DISCRETHOSIS, HYPERKERATOSIS OF THE GORGE MUCOSA WITH COLD-PLASMA ABLATION

Изобретение относится к медицине, в частности к оториноларингологии, и может быть использовано в целях повышения эффективности лечения хронического гиперпластического ларингита, протекающего с дис-, гиперкератозом слизистой оболочки, для предупреждения перехода предрака гортани в рак.
Хронический гиперпластический ларингит (ХГЛ) характеризуется гиперплазией эпителия слизистой оболочки гортани. Наибольшую опасность в плане малигнизации представляет собой гиперпластический ларингит, протекающий с дискератозом, пахидермией, лейкоплакией [2], т.е. дисплазией слизистой оболочки той или иной степени.
Лейкоплакия слизистой оболочки гортани относится к очаговому дискератозу (некоторые авторы определяют это состояние как гиперкератоз) и визуализируется в виде белесоватых округлых пятен, располагающихся на фоне гиперемированной слизистой оболочки гортани. При эндоскопическом исследовании лейкоплакия характеризуется наличием ограниченных белесоватых полосок различной величины, не возвышающихся над уровнем общего покрова воспаленной слизистой оболочки гортани. Эти образования располагаются на голосовых и желудочковых складках, реже на надгортаннике и редко в нижнем отделе гортани [8].
При выявлении очага дис-, гиперкератоза проводится хирургическое лечение ХГЛ. Применяется, как правило, декортикация голосовых складок при прямой и непрямой микроларингоскопии или с помощью эндоскопической техники [2, 4, 7]. Декортикация (т.е. удаление всей слизистой оболочки голосовой складки, независимо от зоны поражения) производится холодным инструментом, так называемым ("cold-steel") способом, при котором полностью отсекается слизистая оболочка голосовой складки.
В последние годы появились методики удаления дис-, гиперкератоза с помощью различных хирургических лазеров [3, 5], когда лазерным ножом удаляется или вся слизистая оболочка голосовой складки, или участки дисплазии слизистой оболочки гортани.
Но несмотря на предложенное большое число способов хирургического лечения ХГЛ все они имеют ряд существенных недостатков.
В первую очередь, страдает в той или иной мере голосовая функция за счет повреждения непосредственно голосовой складки.
Декортикация голосовой складки ("cold-steel") способом не позволяет удалить исключительно патологически измененную слизистую оболочку, не повреждая здоровые участки и подлежащие ткани. Это приводит к развитию Рубцовых процессов, нарушающих морфо-функциональное состояние гортани в целом. Заживление занимает не менее 10 дней, и сроки последующей голосовой реабилитации от 3 до 6 месяцев.
Использование лазерных технологий позволяет снизить повреждение подлежащих тканей, но в области применения лазера на слизистую оболочку гортани под воздействием высокой температуры возникает участок термического ожога, на котором впоследствии развивается некроз не только самого патологического участка слизистой оболочки, но и окружающей ткани. Минимальная глубина проникновения лазерного луча хирургического лазера не менее 2 мм, что не позволяет удалить участок дис-, гиперкератоза изолированно на слизистой оболочке, не задевая собственную пластинку слизистой оболочки гортани.
При данной технологии рубцевание менее выражено, сроки заживления около 7 дней, реабилитации - до 3 месяцев.
Следует учитывать, что приведенные способы в большинстве случаев требуют остановки кровотечения во время операции с использованием коагулятора, что увеличивает риск описанных осложнений.
Учитывая вышеуказанное: повреждение окружающих и подлежащих тканей, риск операционных кровотечений, длительные сроки нетрудоспособности, рубцовые процессы в гортани, длительность голосовой реабилитации, становится очевидной необходимость поиска новых методов воздействия на пораженные участки слизистой оболочки гортани при ХГЛ.
Наиболее близким к предлагаемому способу является методика, описанная Гладышевым А.А. в 2010 г. [7] «Метод комбинированного видеоэндоларингеального лечения больных ранним раком и папилломатозом гортани»: «Эндоскопическое удаление очагов предрака и рака гортани осуществлялось с использованием гибкой видеоэндоскопической техники с помощью: Nd:YAG-лазерной деструкции, АПК (Аргоно - плазменная коагуляция), комбинации Nd:YAG-лазера, АПК и электрорезекции. Так, при дискератозе гортани наиболее часто была применена NdiYAG-лазерная деструкция. Nd:YAG-лазерную деструкцию опухоли выполняли с помощью лазерных медицинских установок UNILAS ML60 фирмы «Limmer МТ GmbH» (Германия), УЛЭ-01 «Т-MAlLt» (Россия), мощностью от 50 до 100 Вт (длина волны - 1064 нм). Для АПК применяли аппарат «АРС 300» фирмы «ERBE» (Германия). Лечение больных проводилось как в стационарных, так и в амбулаторных условиях… Эндоларингеальные и эндотрахеальные операции наиболее часто выполнялись под местной анестезией раствором лидокаина 4,5% (6-10 мл)».
Недостатками данного способа являются: местная анестезия, которая не позволяет добиться полной неподвижности гортани при визуализации, недостаточное увеличение эндоскопической оптики, что не дает возможность четко выделить границу между здоровой слизистой и участком дисплазии, повреждение кортикального слоя слизистой оболочки гортани, ожог не только слизистой оболочки гортани, но и подслизистого слоя, включая непосредственно голосовую связку, длительные сроки нетрудоспособности и голосовой реабилитации.
Чтобы устранить эти недостатки, предлагаем разработанный способ лечения хронического гиперпластического ларингита с дисплазией слизистой оболочки гортани, включающий определение пораженной области, внутрислизистую инфильтрацию слизистой оболочки гортани под пораженным участком физиологическим раствором таким образом, чтобы пораженный участок был приподнят над поверхностью слизистой, последующее удаление патологического участка посредством холодноплазменной коагуляции с помощью аппарата "Coblator II".
Дополнительно способ характеризуется тем, что объем вводимого физиологического раствора составляет 0,3-0,5 мл.
Способ дополнительно характеризуется тем, что воздействие посредством холодноплазменной коагуляции проводится в режиме абляции электродом "PROcise MLW".
Технический результат предлагаемого способа заключается в том, что исключается механическое и термическое повреждение прилежащих здоровых участков слизистой оболочки гортани за счет приподнятия патологического участка над поверхностью слизистой оболочки гортани вследствие инфильтрации физиологического раствора в область пораженного участка.
Применение способа хирургического лечения ХГЛ с дис-, гиперкератозом слизистой оболочки гортани с помощью холодноплазменной абляции позволяет не только предупредить малигнизацию эпителиоцитов при предраковых заболеваниях гортани (гиперкератоз), но максимально сохранить слизистую оболочку, что позволяет оптимизировать постоперационное ведение данной категории пациентов благодаря отсутствию послеоперационных осложнений, что способствует сокращению сроков пребывания пациентов в стационаре и значительно снижает сроки постоперационной голосовой реабилитации.
Способ осуществляется следующим образом.
Под эндотрахеальным наркозом при полной неподвижности гортани, под опорной микроларингоскопией с применением микроскопа фирмы ZEISS визуализируется голосовая складка (Рис. 1) с участком гиперкератоза. Под белым светом определяют границы здоровой ткани слизистой оболочки гортани.
Под контролем микроскопа под участком дис-, гиперкератоза с помощью шприца с гортанной иглой проводится внутрислизистая инфильтрация физиологическим раствором (объем - 0,3-0,5 мл), что позволяет выделить патологический участок и защитить подлежащие ткани (Рис. 2).
Электрод "PROcise MLW" (d=2.8 мм.) аппарата "Coblator II" производства фирмы "ArthroCare" (США) подводится непосредственно к пораженному участку слизистой оболочки гортани (Рис. 3), в режиме абляции, изолированно удаляется пораженный дис-, гиперкератозом участок слизистой оболочки гортани.
Низкая температура холодноплазменного излучения (40-70 градусов) и воздействие облака плазмы в среде солевого раствора непосредственно на патологический процесс, позволяет проводить оперативное вмешательство бескровно, без нарушения голосовой функции (Рис. 4).
Пациент находится в стационаре еще 3-5 дней с ежедневным выполнением ингаляций с антисептиком и кортикостероидами.
Пример
Больная Л., 66 лет, поступила в отделение заболеваний гортани ФГБУ «НКЦО ФМБА России» с диагнозом «Хронический гиперпластический ларингит. Гиперкератоз гортани». Единственной жалобой пациентки была осиплость, которая длилась около года, ухудшение голоса наблюдалось несколько месяцев, проводимая консервативная терапия была не эффективна, взята биопсия - Гиперкератоз. При непрямой ларингоскопии: вход в гортань свободный, слизистая розового цвета, левая голосовая складка белая, блестящая, в области задней трети правой голосовой складки имеется белесоватый участок, с небольшой бугристостью, размером 0,5×0,5 см, при фонации смыкание не полное, голос сиплый, дыхание свободное.
Проведена операция Эндоларингеальное удаление участка гиперкератоза при помощи холодоплазменной абляции аппаратом "Coblator II" (техника описана выше). Ларингоскопически практически полное смыкание голосовых складок при фонации. Послеоперационный период протекал без осложнений, выписана на 4-е сутки под наблюдение фониатра и фонопеда. На повторном осмотре через месяц: голосовые складки покрыты неизмененной слизистой.
Заявленным способом было пролечено 11 пациентов. Послеоперационный период протекал без особенностей, сроки выписки из стационара - на 3-5 день, при осмотре через месяц наблюдалось формирование здоровой слизистой на месте прооперированного патологического очага.
Таким образом, при использовании способа хирургического лечения ХГЛ с дискератозом, гиперкератозом слизистой оболочки гортани с помощью холодноплазменной абляции риск малигнизации эпителия гортани сводится к нулю, срок пребывания в стационаре сокращается до 2-3 койко-дней. В связи с отсутствием повреждения слизистой оболочки существенно сокращаются сроки голосовой реабилитации (не более 1 месяца).
Осложнения при применении разработанного способа отсутствуют.
Используемая литература
1. Возможности гибкой видеоэндоскопической техники при эндоларинегальной хирургии предрака и раннего рака гортани / В.В. Соколов, А.А. Гладышев, Л.В. Телегина [и др.] // Head and Neck / Голова и шея. - 2014. - №2. - С. 26-33.
2. Дифференциальная диагностика и лечение различных форм хронического ларингита / Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. Министерство здравоохранения РФ // 2011 г.
3. Кокорина В.Э., Дерягин Н.И. Модификация хирургических подходов к лечению заболеваний гортани на Дальнем Востоке России // Материалы I Петербургского Форума оториноларингологов России (17-18 апреля 2012 г., г. Санкт-Петербург). - СПб., 2012. - Т. 1. - С. 306-309.
4. Комбинированное видеоэндоларингеальное лечение больных дискератозом гортани с очагами дисплазии и carcinoma in situ / В.В. Соколов, Л.В. Телегина, А.А. Гладышев [и др.] // Материалы I Междисциплинарного конгресса по заболеваниям органов головы и шеи (Москва, 27-29 мая 2013 г.). - М., 2013. - С. 97.
5. Лапченко А.С., Кучеров А.Г., Ордер Р.Я. Полупроводниковый лазер в хирургии гортани // Материалы IV Петербургского Форума оториноларингологов России (21-23 апреля 2015 г., г. Санкт-Петербург). - СПб., 2015. - С. 383.
6. Метод комбинированного видеоэндоларингеального лечения больных ранним раком и папилломатозом гортани // Гладышев А.А. / автореф. дис. к.м.н., 2010. - 25 с.
7. Осипов В.Д., Шелковников А.В. Хронический ларингит у рабочих металлургических предприятий - лечение и профилактика // Материлы XVIII съезда оториноларингологов России (г. Санкт-Петербург, 26-28 апреля 2011 г.). - СПб., 2011. - Т. 3. - С. 373-375.
8. Шабад Л.М. Предрак в экспериментально-морфологическом аспекте / Л.М. Шабад // Москва, 1967 - 384.