Субъективная сторона надлежащего и ненадлежащего оказания медицинской помощи

ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ ЭКСПЕРТНОЙДЕЯТЕЛЬНОСТИ

© Б.А. Саркисян, Н.Б. Шапкина, 2008 УДК 614.256:616-082

Б.А. Саркисян, Н.Б. Шапкина СУБЪЕКТИВНАЯ СТОРОНА НАДЛЕЖАЩЕГО И НЕНАДЛЕЖАЩЕГО ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Кафедра судебной медицины ФПК и ППС

ГОУ ВПО “Алтайский государственный медицинский университет”;

Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области

В статье рассмотрены характеристики медицинского персонала как субъективной стороны оказания медицинской помощи в случаях надлежащего и ненадлежащего ее качества.

Ключевые слова: медицинский персонал, характеристика, качество медицинской помощи.

THE SUBJECTIVE SIDE OF QUALITATIVE AND NON-QUALITATIVE RENDERING OF MEDICAL AID

B.A. Sarkisyan, N.B. Shapkina The medical personnel characteristics as subjective side of qualitative and non-qualitative rendering of medical aid are considered in the article.

Key words: medical personnel, characteristic, quality of medical aid.

Анализ качества медицинской помощи по материалам «врачебных» судебно-медицинских экспертиз (СМЭ) в силу своего междисциплинарного положения выявляет наиболее «слабые» места при оказании медицинской помощи, позволяющие пациентам обращаться за защитой своих прав в правоохранительные органы, достаточно объективно отражает не только сущность недостатков лечебно-диагностических мероприятий, но и выясняет их причины. [1, 6]. Это позволяет использовать результаты судебно-медицинских экспертиз для предупреждения дефектов оказания медицинской помощи [6]. Одним из таких «слабых» мест, влияющих на качество лечебно-диагностических мероприятий, является непосредственно медицинский персонал, обеспечивающий оказание медицинской помощи, который, следует считать его субъективной стороной [1, 4]. Выявление особенностей характеристик субъективной стороны в случаях надлежащего и ненадлежащего качества оказания медицинской помощи явилось целью настоящего исследования.

Исследование субъективной стороны оказания медицинской помощи (ОМП) было выполнено на основе 456 заключений «врачебных» комиссионных судебномедицинских экспертиз (КСМЭ), проведенных в отделе сложных экспертиз Кемеровского областного бюро СМЭ за 11 лет (1996-2006 гг.). В зависимости от результата оценки качества оказанной медицинской помощи (КОМП), и с учетом терминологических особенностей, все случаи разделены на 2 группы:

1 группа (117 КСМЭ - 25,7%) - Экспертизы с надлежащим оказанием медицинской помощи (НОМП), в которых оказанная медицинская помощь соответство-

вала современным представлениям о ее необходимых уровне и объеме при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного медицинского учреждения [3]. При оценке КОМП каких-либо дефектов медицинской помощи, признаков возникновения ятрогенной патологии не установлено, комплекс лечебно-диагностических мероприятий проведен правильно, своевременно, в полном объеме, причинно-следственная связь между ОМП и наступлением неблагоприятного исхода отсутствует. Претензии к КОМП в этих случаях следует считать необоснованными.

2 группа (339 КСМЭ - 74,3%) - Экспертизы с ненадлежащим оказанием медицинской помощи (ННОМП), в которых оказанная медицинская помощь не соответствовала общепринятым современным представлениям о ее необходимых уровне и объеме при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного медицинского учреждения [3]. Претензии к КОМП в случаях ненадлежащего оказания обоснованны. Сущность ненадлежащего ОМП представлена следующими вариантами:

2.1. Дефекты медицинской помощи (ДМП) - ненадлежащее качество оказания медицинской помощи, заключающееся в ошибках диагностики, лечения больного или организации медицинской помощи с неблагоприятным влиянием их на процесс лечения и состояние здоровья больного [5]. ДМП выявлены в 280 экспертизах (61,4%).

2.2. Ятрогении - возникновение у пациента в результате действий медицинских работников совершенно нового, качественно иного, чем прежнее, имевшееся ранее, патологического состояния, которого без вмешательства

медицинских работников быть не могло [2]. Ятрогении установлены в 112 КСМЭ (24,6%).

В 53-х экспертизах (15,6% ННОМП) были выявлены как ДМП, так и ятрогении, поэтому эти случаи вошли в обе категории ННОМП.

Для каждой группы экспертиз был проведен анализ субъективной стороны ОМП по следующим характеристикам: медицинская специальность, стаж работы, квалификационная категория, периодичность обучения по специальности.

Из таблицы 1 следует, что наибольшее количество экспертиз проведено в отношении оперирующих медицинских специальностей: хирургия (19,5%), акушерство-гинекология (18,4%), травматология (17,8%) и анестезиология- реаниматология (12,7%). Из представителей неоперирующих специальностей наиболее часто претензии к КОМП предъявлены терапевтам (9,6%), педиатрам (6,8%), неонатологам (5,7%), врачам СМП (5%), а также среднему медицинскому персоналу (8,1%). Следует отметить, что за 11 анализируемых лет не было проведено ни одной экспертизы в отношении врачей онкологов, дерматовенерологов, мануальных терапевтов, а также целителей

и представителей народной медицины, что, вероятно обусловлено не столько качеством оказываемой ими МП, сколько психологическими и этическим аспектами. Доля экспертиз с НОМП существенно превышает средний для группы показатель у врачей: нейрохирургов (50%), стоматологов (46,2%), педиатров (32,3%), неонатологов (30,8%), что позволяет говорить о более высоком риске необоснованных претензий к качеству оказываемой ими МП. Доля экспертиз с ненадлежащим ОМП выше среднего значения у рентгенологов (100%), урологов (100%), эндоскопистов (100%), врачей СМП (91,3%), хирургов (83,1%), а также среднего медицинского персонала (89,2%). Претензии к качеству оказания МП медицинскими работниками этих специальностей в большей степени обоснованны.

Дефекты МП выявлены в 280 СМЭ, что составляет 61,4% экспертиз КОМП. Наличие ДМП в большей степени характерно для хирургов (доля экспертиз с ДМП 77,5%), терапевтов (72,7%), врачей СМП (82,6%), рентгенологов (80%), инфекционистов (75%), урологов (85,7%) (табл. 1). Значительно реже ДМП были выявлены у педиатров (41,6%), неонатологов (46,2%), нейрохирургов (44,4%), стоматологов (38,5%), а также среднего медицинского

персонала (43,2%).

Таблица 1 г „ „,

Ятрогении выявлены в 24,6%

экспертиз КОМП (112 СМЭ), при этом наиболее часто они возникали у неонатологов (34,6% СМЭ), анес-тезиологов-реаниматологов (31%), акушеров-гинекологов (29,8%), урологов (28,6%), эндоскопистов (100%) и косметологов (100%). Кроме этого, в 57,6% экспертиз в отношении среднего медицинского персонала установлены ятрогении. Несмотря на характер оказываемой МП, достаточно редко ятрогении отмечены у хирургов (в 14,6%), травматологов (4,9%) и нейрохирургов (5,6%).

Для установления таких характеристик субъективной стороны ОМП, как стаж работы, квалификационная категория, давность предшествующего инциденту обучения и ученая степень, экспертными комиссиями неоднократно запрашивались сведения о конкретных медицинских работниках. Такие сведения были предоставлены только в 115 случаях (25,2%), из которых 30 - в группе НОМП (25,6% этой группы), 85 - в группе ННОМП (25,1%), в т.ч. 64 - с ДМП (22,9% этой категории), 34 - с ятрогениями (30,4%), что позволяет провести сравнительный анализ исследуемых характеристик (табл. 2).

Средний стаж работы врачей и среднего медицинского персонала составил 15,8 ± 7,1 лет, при этом в группе с НОМП средний стаж меньше (12,0 ± 6,1 лет), чем с ННОМП (17,1 ± 7,4 лет). В зависимости от стажа работы все медицинские работники были разделены на категории:

- «молодые врачи», стаж 1- 5

лет;

- врачи со «средним» стажем - 6 - 10 лет;

Надлежащее и ненадлежащее ОМП у различных медицинских специальностей

Медицинские специальности Кол-во СМЭ КОМП СМЭ с надлежащ. ОМП СМЭ с ненадлежащ. ОМП

ННОМП всего В т.ч. ДМП В т.ч. ятрогении

Абс. чис- ло Доля спец-ти среди КСМЭ% Абс. чис- ло Доля НОМП, % Абс. чис- ло Доля ННОМП % Абс. чис- ло Доля ДМП, % Абс. чис- ло Доля ятро- гений, %

Хирургия 89 19,5 15 16,9 74 83,1 69 77,5 13 14,6

Акушерство- гинекология 84 18,4 21 25,0 63 75,0 54 64,3 25 29,8

Травматология 81 17,8 24 29,6 57 70,4 54 66,7 4 4,9

Анестезиология- реаниматология 58 12,7 14 24,1 44 75,9 36 62,1 18 31,0

Терапия 44 9,6 11 25,0 33 75,0 32 72,7 0 0

Педиатрия 31 6,8 10 32,3 21 67,7 13 41,9 3 9,7

Неонатология 26 5,7 8 30,8 18 69,2 12 46,2 9 34,6

Врач СМП 23 5,0 2 8,7 21 91,3 19 82,6 1 4,3

Нейрохирургия 18 3,9 9 50,0 9 50,0 8 44,4 1 5,6

Неврология 19 4,2 5 26,3 14 73,7 12 63,2 2 10,5

Стоматология 13 2,9 6 46,2 7 53,8 5 38,5 3 23,1

Рентгенология 10 2,2 0 0 10 100,0 8 80,0 2 20,0

Инфекционные болезни 8 1,8 2 25,0 6 75,0 6 75,0 0 0

Урология 7 1,5 0 0 7 100,0 6 85,7 2 28,6

Оториноларин- гология 7 1,5 2 28,6 5 71,4 5 71,4 1 14,3

Офтальмология 4 0,9 1 25,0 3 75,0 3 75,0 1 25,0

Эндоскопия 4 0,9 0 0 4 100,0 3 75,0 4 100,0

Косметология 2 0,4 0 0 2 100,0 2 100,0 2 100,0

Трансфузиоло- гия 2 0,4 1 50,0 1 50,0 0 0 1 50,0

Наркология 1 0,2 0 0 1 100,0 1 100,0 0 0

Профпатология 1 0,2 1 100,0 0 0 0 0 0 0

Фтизиатрия 1 0,2 0 0 1 100,0 0 0 1 100,0

Сред. медперсонал 37 8,1 4 10,8 33 89,2 16 43,2 19 57,6

Таблица 2

Характеристики субъективной стороны ОМП при надлежащем и ненадлежащем ее качестве

Характеристики субъективной стороны ОМП Кол-во СМЭ КОМП СМЭ с надлежащ. ОМП СМЭ с ненадлежащ. ОМП

ННОМП всего В т.ч. ДМП В т.ч. ятрогении

Абс. чис- ло Доля кате- гории, % Абс. чис- ло Доля категории среди СМЭ с НОМП, % Доля НОМП у данной категории % Абс. число Доля категории среди СМЭ с ННОМП, % Доля ННОМП у данной категории, % Абс. число Доля категории среди СМЭ с ДМП, % Доля ДМП у данной категории, % Абс. число Доля категории среди СМЭ с ят-рогения-ми, % Доля ятрогений у данной категории, %

Стаж работы Средний 15,8 ± 7,1 12,0 ±6,1 17,1 ± 7,4 16,8 ± 7,4 16,7± 7,5

1-5 лет 16 13,9 6 20,0 37,5 10 11,8 62,5 9 14,1 56,3 4 11,8 25,0

6-10 лет 18 15,7 8 26,7 44,4 10 11,8 55,6 6 9,4 33,3 5 14,7 27,8

11-20 л. 51 44,3 12 40,0 23,5 39 45,9 76,5 29 45,3 56,9 17 50,0 33,3

Более 21 30 26,1 4 13,3 13,3 26 30,6 86,7 20 31,3 66,7 8 23,5 26,7

Всего КСМЭ: 115 100,0 30 100,0 26,1 85 100,0 73,9 64 100,0 55,7 34 100,0 29,6

Специа- лизация До 3 лет 66 57,4 18 60,0 27,3 48 56,5 72,7 34 53,1 51,5 24 70,6 36,4

4-5 лет 45 39,1 12 40,0 27,3 33 38,8 72,7 26 40,6 57,8 10 29,4 22,2

6-10 лет 4 3,5 0 0 0 4 4,7 100,0 4 6,3 100,0 0 0 0

Всего КСМЭ: 115 100,0 30 100,0 26,1 85 100,0 73,9 64 100,0 55,7 34 100,0 29,6

Катего- рия Нет 28 24,3 10 33,3 35,7 18 21,2 64,3 16 25,0 57,1 6 17,6 21,4

Вторая 8 7,0 2 6,7 25,0 6 7,1 75,0 4 6,3 50,0 3 8,8 37,5

Первая 58 50,4 13 43,3 22,0 45 52,9 78,0 32 50,0 55,2 19 55,9 32,8

Высшая 21 18,3 5 16,7 25,0 16 18,8 75,0 12 18,8 57,1 6 17,6 28,6

Всего КСМЭ: 115 100,0 30 100,0 26,1 85 100,0 73,9 64 100,0 55,7 34 100,0 29,6

Ученая степень Нет 107 93,1 25 83,3 23,4 82 96,5 76,6 62 96,9 57,9 33 97,1 30,8

К.м.н. 6 5,2 5 16,7 83,3 1 1,2 16,7 1 1,6 16,7 0 0 0

Д.м.н. 2 1,7 0 0 0 2 2,4 100,0 1 1,6 50,0 1 2,9 50,0

Всего КСМЭ: 115 100,0 30 100,0 26,1 85 100,0 73,9 64 100,0 55,7 34 100,0 29,6

- «опытные» врачи - 11 - 20 лет;

- «очень опытные» - более 21 года.

В обеих анализируемых группах больше всего претензии были предъявлены «опытным» врачам (в группе с НОМП - 40%, с ННОМП - 46%). Доля врачей, опыт работы которых не превышает 10 лет, в группе с необоснованными претензиями составляет почти половину (47%), а в группе с ННОМП - в 2 раза меньше (23,6%). Доля же «очень опытных» врачей в группе необоснованных претензий составила всего 13%, в то время как в группе с обоснованными претензиями в 2,3 раза больше (31%). Рассматривая соотношение необоснованных и обоснованных претензий в каждой категории, установлено, что близкое среднему для исследования показателю (25% : 75%) соотношение у опытных врачей - 23,5% необоснованных и 76,5% обоснованных претензий к качеству оказанной ими МП. У молодых и врачей со «среднем» стажем работы доля необоснованных претензий больше (37,5% и 44,4% соответственно). У медиков, чей стаж превышает 20 лет, в 86,7% случаев претензии признаны обоснованными. Распределение экспертиз с ДМП и ятрогениями отражает аналогичные характеристики для группы с ННОМП: доля врачей со стажем до 10 лет в 2,8 - 3,3 раз меньше, чем у «опытных» и «очень опытных» (табл. 2).

Выявлена также взаимосвязь между обоснованностью претензий к КОМП и квалификационной категорией врачей. Так, доля необоснованных претензий к врачам без категории (как правило, «молодые» специалисты) в 1,5 раза больше (35,7%), чем к врачам, имеющим квалификационную категорию (22%-25%). Соответственно, доля обоснованных претензий к медикам с категорией (75%-78%) превышает таковую к врачам без категории (64,3%). При этом, наибольший процент выявленных ДМП у врачей без категории и с высшей квалификационной категории (57,1%). Доля ятрогений у не имеющих категории врачей самая низкая (21,4%), что в среднем в 1,5 раза меньше, чем у врачей с категорией (28,6-37,5%).

Более половины претензий (57,4%) предъявлено медицинским работникам, проходившим обучение в пред-

шествующие инциденту 3 года. В группе с НОМП их доля

- 60%, с ННОМП - 56,5%. В период 4-5 лет до инцидента прошло обучение 38% врачей (1 гр.- 40%, 2 гр. - 37,6%). В 3,5% случаев (4 специалиста) давность обучения превысила 5 лет, и во всех из них КОМП признано ненадлежащим и были выявлены ДМП.

В 93% случаев претензии были предъявлены медикам, не имеющим ученой степени, и только в 8-ми - к врачам, имеющим степень кандидата (6) и доктора (2) медицинских наук. Соотношение надлежащего и ненадлежащего ОМП у врачей без степени отражает средние для исследования значения, и составляет 23% и 77% соответственно. В 5 случаях из 6-ти к кандидатам медицинских наук претензии предъявлены необоснованно. Вместе с тем, все претензии к врачам, имеющим степень доктора медицинских наук, признаны обоснованными (в 1-ой экспертизе выявлены ДМП, в другой - ятрогения).

Таким образом, анализ субъективной стороны ОМП по материалам судебно-медицинских экспертиз позволяет сделать следующие выводы:

• Наиболее «претензионными» медицинским специальностями являются оперирующие (хирургия, акушерство-гинекология, травматология), а также анестезиология-реаниматология. Из неоперирующих - претензии к КОМП чаще предъявлялись терапевтам, педиатрам, неонатологам, врачам СМП и среднему медицинскому персоналу.

• Отсутствие исков к онкологам, дерматовенерологам, мануальным терапевтам, а также целителям и представителям народной медицины, свидетельствует о зависимости претензионной активности пациентов не только от качества оказываемой МП, но и психологических и этических её аспектов.

• Риск возникновения необоснованных претензий к КОМП выше среднего для всех специальностей показателя у травматологов, педиатров, неонатологов, нейрохирургов и стоматологов.

• Наиболее «рискованными» медицинскими специальностями для возникновения ДМП являются: хирургия,

терапия, врач СМП, рентгенология, инфекционные болезни, урология. Значительно меньшая доля ДМП отмечена у педиатров, неонатологов, нейрохирургов, стоматологов.

• Несмотря на характер оказываемой МП ятрогении чаще возникают у неонатологов, анестезиологов-реанима-тологов, акушеров-гинекологов, урологов, эндоскопистов, а также фельдшеров и медицинских сестер, и наоборот, сравнительно редко - у травматологов, нейрохирургов и хирургов.

• Доля экспертиз с надлежащим оказанием медицинской помощи врачами со стажем до 10 лет и не

Литература:

1. Ерофеев, С.В. Экспертная характеристика субъективной стороны ненадлежащего оказания медицинской помощи / С.В. Ерофеев

// Альманах судебной медицины [Электронный ресурс]. - 2001. - №2. - Режим доступа: http:/ www.medline.ru/public/sudm/art2-18phtml. - Дата доступа: 26.05.2008.;

2. Кедров, B.C. О терминологии профессиональных правонарушений медицинских работников / B.C. Кедров // Перспективы развития

и совершенствования судебно-медицинской науки и практики: материалы VIВсероссийского съезда судебных медиков (посвященные 30-летию Всероссийского общества судебныхмедиков), Москва - 'Тюмень, 2005. - С.126-127;

3. Медицинское страхование. Экспертиза качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. (Про-

блемы, задачи и подходы к ихрешению): метод. Пособие /подред. В.Ф. Чавпецова [и др]. — М., - 1995. - 168 с.;

4. Сергеев, Ю.Д. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи /Ю.Д. Сергеев, С.В. Ерофеев. - М., 2001. - 288с.;

5. Томилин, В.В. Медико-правовые проблемные вопросы в судебно-медицинской практике /В.В. Томилин, Ю.И.Соседко //Проблемы

экспертизы вмедицине. - 2001. -№1. - С.4-6;

6. Пашинян, А.Г. Анализ неблагоприятных исходов при оказании дерматовенерологической помощи / А.Г. Пашинян // Медицинское

право. - 2004. - №2. - С. 27-30.

имеющими квалификационной категории выше среднего для группы показателя в 1,3-1,5 раза, что свидетельствует о более высоком риске необоснованных претензий к ним.

• Претензии к КОМП врачами, имеющими квалификационную категорию и стаж более 10 лет, в большей степени обоснованы, что подтверждается увеличением доли случаев, как ненадлежащего ОМП, так и дефектов МП и ятрогений, по сравнению с молодыми коллегами.

• Отсутствие у врача ученой степени свидетельствует о значимости психологических факторов, влияющих претензионную активность пациентов.