Способ профилактики рецидива полного транссфинктерного параректального свища после лигирования и пересечения свища в межсфинктерном пространстве у больных с хроническим парапроктитом
METHOD FOR PREVENTION OF COMPLETE TRANS-SPHINCTERIC PARARECTAL FISTULA AFTER LIGATION AND CROSSING OF THE FISTULA IN THE INTER-SPHINCTER SPACE IN PATIENTS WITH CHRONIC PARAPROCTITIS

Изобретение относится к медицине, а именно к способам профилактики рецидива полного транссфинктерного параректального свища после лигирования и пересечения свища в межсфинктерном пространстве у больных с хроническим парапроктитом. Известен способ хирургического лечения свища при хроническом парапроктите (Rojanasakul A, Pattanaarun J, Sahakitrungruang С, Tantiphlachiva K. Total anal sphincter saving technique for fistula-in-ano; the ligation of intersphincteric fistula tract.J Med Assoc Thai. 2007 Mar; 90(3):581-6.) это наиболее близкий к заявленному, при котором ликвидация транссфинктерного хода осуществляется путем его перевязки и пересечения в межсфинктерном пространстве.
Недостатком известного способа в 5-6% случаев является «соскальзывание» лигатур с проксимальной культи пересеченного свищевого хода в раннем послеоперационном периоде и, как следствие абсцедирование в межсфинктерном пространстве и последующим развитием «полного» рецидива параректального свища по предыдущему его транссфинктерному ходу. В таких ситуациях повторное иссечение свищевого хода сопровождается высокой травматичностью запирательного аппарата прямой кишки, что приводит к развитию анальной инконтиненции в 15-20% случаев.
Предлагаемое изобретение более просто, надежно и эффективно решает задачу профилактики рецидива полного транссфинктерного параректального свища после лигирования и пересечения свища в межсфинктерном пространстве у больных с хроническим парапроктитом.
Получаемый при этом технический результат состоит в повышении эффективности лечения, обусловленного тем, что данный способ обеспечивает выведение проксимальной культи свищевого хода из межсфинктерной борозды до уровня кожи перианальной раны и его подшивание к коже медиального края раны, вследствие чего в случае соскальзывания лигатуры с проксимальной культи не происходит формирование гнойников в межсфинктерном пространстве и рецидива полного свища на всем протяжении его предыдущего трансфинктерного хода. Способ позволяет снизить «соскальзывание» лигатур с проксимальной культи до 1-2%, а в случае соскальзывания лигатуры трансформировать свищ из трансфинктерного в интрасфинктерный с последующей его ликвидацией простым методом, безопасным для функции держания.
Указанный технический результат достигается тем, что отрезок проксимальной культи свищевого хода, выводят из межсфинктерной борозды до уровня кожи перианальной раны и свободными концами нитей, примененной ранее для перевязки свища, подшивают и фиксируют к коже медиального края перианальной раны, саму кожную рану ушивают отдельными узловыми швами.
Предлагаемый способ профилактики рецидива полного транссфинктерного параректального свища после лигирования и пересечения свища в межсфинктерном пространстве у больных с хроническим парапроктитом выполнен у 24 больных с хроническим парапроктитом. Осложнений в виде формирования рецидива полного транссфинктерного свища по предыдущему ходу не было.
Изобретение поясняется чертежами, где на фигуре 1 - схематично изображено лигирование транссфинктерного свищевого хода и его пересечение в межсфинктерном пространстве, прошивание кожи медиального края перианальной раны нитью проксимальной лигатуры;
фигура 2 - иссечена дистальная часть свищевого хода до наружного сфинктера, дефект наружного сфинктера анального канала ушит со стороны межсфинктерного пространства;
фигура 3 - законченный вид ушитой перианальной раны с выведением проксимальной культи свищевого хода из межсфинктерной борозды до уровня кожи перианальной раны и фиксации ее к коже медиального края раны нитями с проксимальной лигатуры.
Способ профилактики рецидива полного транссфинктерного параректального свища после лигирования и пересечения свища в межсфинктерном пространстве у больных с хроническим парапроктитом, осуществляют следующим образом.
В перианальной области разрезом кожи 1 длинной 2 см в проекции межсфинктерного пространства 2 над свищевым ходом, выделяют транссфинктерный свищевой ход 3. В межсфинктерном пространстве свищевой ход 3 перевязывают двумя лигатурами 4, 5, между которыми его пересекают. Свободным концом нити 6 прошивают кожу медиального края раны. Дистальную часть свищевого хода иссекают до наружного сфинктера анального канала, дефект наружного сфинктера ушивают со стороны межсфинктерного пространства 7. Проксимальную культю свищевого хода 3 выводят из межсфинктерной борозды до уровня кожи перианальной раны и свободными концами нитей 6, 8, фиксируют к коже медиального края раны, саму рану 1 ушивают отдельными узловыми швами 9. Фиг. 1, 2, 3.
Способ зарекомендовал себя высокоэффективным, легким в исполнении, практически исключающим осложнения, случающиеся в приведенном прототипе и доступен для использования врачом-колопроктологом любой квалификации. Предлагаемый способ с успехом может применяться с целью профилактики рецидива полного транссфинктерного параректального свища после лигирования и пересечения свища в межсфинктерном пространстве у больных с хроническим парапроктитом.
Клинические примеры:
Пример 1. Больная N., 33 лет, поступила в плановом порядке в отделение колопроктологии ГУЗ «ГКБ СМП №25» с жалобами на наличие наружного свищевого отверстия в перианальной области, периодические боли в заднем проходе, выделение гноя из свища. Status localis: на 11 часах наружное свищевое отверстие в 3 см от заднего прохода, диаметром 0,2 см. При ревизии зондом ход идет транссфинктерно, проникает в переднюю крипту анального канала.
Per rectum: тонус сфинктера обычный, волевые усилия сохранены. На 11 часах пальпируется деформированная крипта. На высоте пальца новообразований не определяется. RRS: 24 см - без патологии.
Диагноз: Транссфинктерный параректальный свищ прямой кишки.
Больная оперирована. При ревизии анального канала: на 11 часах деформированная крипта - внутреннее отверстие параректального свища. Прокрашен свищевой ход бриллиантовым зеленым - промаркировалась передняя крипта. При ревизии зондом последний идет транссфинктерно, проникает в переднюю крипту. Пальпаторно определена межсфинктерная борозда, в проекции которой произведен разрез кожи до 2 см. Тупым способом осуществлено выделение свищевого хода и проведение позади него диссектора. С помощью последнего проведены две полифиламентные нити Polysorb фирмы Auto Suture условного диаметра 4/0 с атравматичной иглой. Зонд извлечен из хода и выполнена перевязка свищевого хода максимально близко к внутреннему сфинктеру, после чего свищевой ход пересечен между двумя лигатурами. Дистальная часть хода иссечена до наружного сфинктера, удалена, дефект сфинктера ушит узловыми швами полифиламентной нитью Polysorb фирмы Auto Suture условного диаметра 3/0 с атравматичной иглой. Проксимальная культя выведена из межсфинктерной борозды до уровня кожи перианальной раны и подшита к медиальному краю раны, нитями лигатуры проксимальной культи свищевого хода.
Заживление послеоперационной раны первичным натяжением, швы сняты, нарушения удерживающей функции запирательного аппарата прямой кишки не выявлено. Выздоровление.
Пример 2. Больной S., 48 лет, поступил в плановом порядке в отделение колопроктологии ГУЗ «ГКБ СМП №25» с жалобами на наличие наружного свищевого отверстия в перианальной области, периодические боли в заднем проходе, выделение гноя из свища. Status localis: на 9 часах наружное свищевое отверстие в 5 см от заднего прохода, диаметром 0,3 см. При ревизии зондом ход идет транссфинктерно, проникает в заднюю крипту. Per rectum: тонус сфинктера обычный, волевые усилия сохранены. На 9 часах пальпируется деформировааная крипта. На высоте пальца новообразований не определяется. RRS: 21 см - без патологии.
Диагноз: Транссфинктерный параректальный свищ прямой кишки.
Больной оперирован. При ревизии анального канала: на 9 часах деформированная крипта - внутреннее отверстие параректального свища. Прокрашен свищевой ход бриллиантовым зеленым - промаркировалась задняя крипта. При ревизии зондом последний идет транссфинктерно, проникает в заднюю крипту. Пальпаторно определена межсфинктерная борозда, в проекции которой произведен разрез кожи до 2 см. Тупым способом осуществлено выделение свищевого хода и проведение позади него диссектора. С помощью последнего проведены две полифиламентные нити Polysorb фирмы Auto Suture условного диаметра 4/0 с атравматичной иглой. Зонд извлечен из хода и выполнена перевязка свищевого хода максимально близко к внутреннему сфинктеру, после чего свищевой ход пересечен между двумя лигатурами. Дистальная часть хода иссечена до наружного сфинктера, дефект сфинктера ушит узловыми швами полифиламентной нитью Polysorb фирмы Auto Suture условного диаметра 3/0 с атравматичной иглой. Проксимальная культя выведена из межсфинктерной борозды до уровня кожи перианальной раны и подшита к медиальному краю раны, нитями лигатуры проксимальной культи свищевого хода.
В послеоперационном периоде на 21 сутки, из кожной раны, в проекции, где была фиксирована проксимальная культя, стал выделяться гной. Диагностировано формирование интрасфинктерного свища. Последний, под местной анестезией в амбулаторных условиях, рассечен в просвет кишки (операция типа Габриэля). При осмотре на 7 сутки рана без признаков воспаления, эпителизирует, нарушения функции держания нет. Выздоровление.