СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ОСТРЫХ БРОНХОЛЕГОЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ
DIAGNOSTIC TECHNIQUE OF ACUTE BRONCHOPULMONARY DISEASES IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно к пульмонологии, касается оценки состояния органов дыхания у детей и может быть использовано в клинической практике.
В настоящее время диагностику заболеваний органов дыхания у детей проводят путем клинического обследования, которое включает сбор анамнеза, общий осмотр больного, пальпацию, перкуссию, аускультацию. Данный способ общедоступен, но его диагностическая значимость зависит от субъективных факторов.
Известен способ диагностики состояния воспалительного процесса при пневмонии путем повторных рентгенологических исследований грудной клетки (обзорных снимков, томографии, рентгеноскопии) с интервалом в несколько дней, при котором выявляют наличие инфильтрации, дорожки к корню, уплотнение корней легкого и реакции плевральной полости [Пневмония: актуальная проблема медицины // Пульмонология. - 1997. - №1. - С.88]. Недостатком этого способа является ограничение его применения у больного, возможности которого ограничены таким образом, что он может лежать только на спине. Способ также ограниченно применяется для диагностики состояния воспалительного процесса при пневмонии у беременных. Кроме того, в некоторых случаях необходимы неоднократные рентгенологические исследования, что повышает лучевую нагрузку на организм.
Используемые в практической медицине методы диагностики бронхо-легочных заболеваний основаны на данных клинического анализа и ряда показателей крови.
Известен способ регистрации гематологических сдвигов [Рачинский С.В. Болезни органов дыхания у детей / С.В.Рачинский, В.К.Таточенко. - М.: Медицина, 1987. - 216 с]. Так, в первые дни болезни у 50% больных наблюдается лейкоцитоз выше
9
10·10 /л и обычно он сопровождается нейтрофилезом и сдвигом формулы влево. При обострении болезни часто наблюдается умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом и палочкоядерным сдвигом, увеличением СОЭ. Т.о. гематологические сдвиги возникают при остром воспалительном состоянии организма.
Известен способ диагностики острой пневмонии, в котором показатели крови оценивают по цитолейкограмме, у больных с острыми пневмониями выявлена закономерность образования 4-х связанных гранулоцитов и уменьшение двойных розеток (1 лимфоцит + 2 гранулоцита) по сравнению с донорами в 1,3-1,8 раза [см., заявка RU 93039989, МПК G01N 33/48, заявка 93039989/14, 06.08.1993].
Известен способ диагностики состояния воспалительного процесса при пневмонии, заключающийся в многократном определении показателей деформируемости, агрегации эритроцитов, микровязкости мембран эритроцитов. Суть способа заключается в расчете разницы значений показателей при повторном обследовании больного с исходными значениями у этого больного и при превышении значения этой разницы величины 0,02 для показателя деформируемости, 0,10 - для показателя агрегации, 0,22 - для микровязкости мембран, диагностируют изменение состояния воспалительного процесса [см., патент RU 2193196, МПК G01N 33/49, G01N 33/50, заявка 2000112627/14, 23.05.2000].
1
Известен способ диагностики острых пневмоний у детей, в котором исследуется кровь на белок острой фазы - альфа - кислый гликопротеин (норма у детей 0,3-0,9 г/л) и при его величине выше 1,2 г/л достоверно ставится диагноз острой пневмонии [см., заявка RU 94003541, МПК А61В 10/00, G01N 33/68, заявка 94003541/14, 31.01.1994].
Вышеперечисленные способы направлены на исследование крови, однако кровь является наиболее гомеостатической жидкостью организма, в связи с чем возможно запаздывание манифестных проявлений патологических сдвигов, свидетельствующих об изменении в органах дыхания, а также снижении точности определения их состояния, кроме того, взятие крови является инвазивным методом.
Известен способ диагностики бронхо-легочных заболеваний при исследовании соотношения содержания миелопероксидазы и катионных белков в нейтрофилах осадка промывной жидкости ротовой полости, при значении показателя 0,84 и выше определяют наличие воспалительного процесса в органах дыхания (при норме от 0,5 до 0,83) [см., патент RU 2140080, МПК G01N 33/487, G01N 33/68, заявка 97115182/14, 12.09.1997]. Недостатком данного способа является его трудоемкость исполнения и необходимость применения сложных реактивов.
Известен способ оценки активности воспалительного процесса в дыхательных путях путем определения метаболитов оксида азота в бронхоальвеолярном лаваже, и при увеличении их концентрации в период обострения болезни более чем в два раза по сравнению с контролем судят об активности воспаления, а показатели ниже контрольных значений в два и более раза в период ремиссии указывают на необратимый характер воспаления дыхательных путей [см., патент RU 2152617, МПК G01N 33/52, G01N 33/487, заявка 99105335/14, 16.03.1999]. Однако получение бронхоальвеолярного лаважа возможно только при бронхоскопии, а это инвазивная процедура, проводимая под наркозом, и она не может повторяться многократно.
Наиболее близким к предлагаемому способу является способ диагностики заболеваний органов дыхания методом мазков-отпечатков со слизистой носа [Журавская Н.С. Метод мазков-отпечатков со слизистой носа в диагностике заболеваний органов дыхания / Н.С.Журавская, Т.И.Виткина, Е.А.Круковская, Т.А.Наставшева // Клиническая лабораторная диагностика. - 2002. - №2. - С.40-42]. Обследованы здоровые люди, часто болеющие дети и больные, страдающие атопической бронхиальной астмой, хроническим катаральным обструктивным и необструктивным бронхитом, аллергическим ринитом, хроническим компенсированным тонзиллитом. В ходе исследования применяют метод мазков-отпечатков со слизистой носа. Мазки берут ватным тупфером, смоченным в стерильном подогретом физиологическом растворе на уровне нижних носовых раковин. Мазки высушивают, фиксируют и окрашивают по Романовскому-Гимзе. Микроскопию проводят под иммерсией при увеличении (окуляр 7, объектив 90). Подсчитывают 500 клеток. Определяют количество нейтрофилов, цилиндрического эпителия и плоского эпителия, безъядерной цитоплазмы плоского эпителия, лимфоцитов. Вычисляют (в процентах) удельный вес каждой клетки. Выделяют 5 классов деструкции клеток, рассчитывают индексы деструкции.
Этот способ не дает возможность дифференцировать бронхо-легочное заболевание, авторы не предлагают точных значений для того или иного заболевания, а только описывают цитоморфологические изменения в слизистой оболочки верхних дыхательных путей у взрослых и детей, имеющих различную патологию органов дыхания.
Целью предлагаемого изобретения является возможность достоверно дифференцировать заболевания органов дыхания у детей, например острый бронхит и острую внебольничную пневмонию.
Поставленная цель достигается способом диагностики острых бронхо-легочных заболеваний у детей, включающим взятие мазков-отпечатков со слизистой носа, подготовку их к исследованию, определение морфологического состояния нейтрофилов и эпителиальных клеток в микропрепарате путем иммерсионной микроскопии, исследования их количества, характера расположения, наличия вакуолизации, дисхромии, формы и размера цитоплазмы и ядер, параллельное определение 5 классов деструкции клеток и выражения полученных показателей в виде индексов деструкции, в котором при сравнении в мазке-отпечатке степеней деструкции нейтрофилов и эпителиальных клеток, диагносцируют острый бронхит (ОБ), когда сумма эпителиальных клеток, относящихся к 2, 3, 4 степени деструкции, составляет в мазке более 33,3%, острую внебольничную пневмонию (ОВП) - когда сумма нейтрофилов 2, 3, 4 степени деструкции составляет более 46%, а индекс цитолиза нейтрофилов 0,048 и выше.
Способ осуществляют следующим образом.
Всем детям осуществляют забор материала путем мазков-отпечатков, после тщательного туалета носовых ходов ватным тампоном, смоченным в стерильном физиологическом растворе, проводят несколько осторожных движений в полости носа на уровне нижних носовых раковин. Далее вращательным движением без надавливания мазки-отпечатки наносят на предметные стекла, фиксируют и окрашивают красителем эозин метиленовым синим по Май-Грюнвальду. В мазке подсчитывают 200 клеток (нейтрофилов и клеток плоского эпителия). Определяют 5 классов деструкции клеток (0, 1, 2, 3, 4, 5). Вычисляют (в процентах) удельный вес каждой клетки (табл.1). Рассчитывают индекс деструкции клеток (ИДК), средний показатель деструкции (СПД), индекс цитолиза клеток (ИЦК).
, где
0, 1, 2, 3, 4 - номера классов деструкции
0
1
2
3
4
n, n, n, n, n - количество клеток соответствующего класса
Таблица 1Классы деструкции клеток
Класс деструкции
Состояние цитоплазмы клетки
Состояние ядра клетки
n<sub>0</sub>
Нормальная структура
Нормальная структура
n<sub>1</sub>
Частичное деструктивное повреждение
Нормальная структура
n<sub>2</sub>
Значительная деструкция
Частичное деструктивное повреждение
n<sub>3</sub>
Полная деструкция
Значительная деструкция
n<sub>4</sub>
Полная деструкция с распадом
Полная деструкция с распадом
Проводят суммирование значений клеток 2, 3, 4 степеней деструкции нейтрофилов и эпителиальных клеток и достоверно диагносцируют острый бронхит (ОБ), когда сумма эпителиальных клеток, относящихся к 2, 3, 4 степени деструкции, составляет в мазке более 33,3%, острую внебольничную пневмонию (ОВП) - когда сумма нейтрофилов 2, 3, 4 степени деструкции составляет более 46%, а индекс цитолиза нейтрофилов 0,048 и выше.
Примеры конкретного исполнения способа даны в виде выписок из историй болезни.
Пример 1. Больная Эвелина А. 10 лет, N истории болезни 2671, находилась в стационаре с диагнозом Острая внебольничная очаговая двусторонняя пневмония, неосложненная. О. ринофарингит. Состояние средней тяжести за счет респираторного, интоксикационного синдромов, жалобы на частый сухой кашель, слабость, утомляемость. В зеве умеренная гиперемия. При аускультации выслушивается жесткое дыхание, в нижних отделах обоих легких разнокалиберные влажные хрипы. Перкуторно коробочный оттенок. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул в норме.
В общем анализе крови при поступлении Hb - 138 г/л, Er - 4,3×10, Leu×10, СОЭ 5 мм/ч.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки при поступлении: легочные поля пневматизированы неравномерно, в медиобазальных отделах обоих легких инфильтративные изменения на фоне грубо измененного деформированного бронхо-сосудистого рисунка.
Проводят забор материала для мазка-отпечатка по предлагаемому способу - после тщательного туалета носовых ходов ватным тампоном, смоченным в стерильном физиологическом растворе, проводят несколько осторожных движений в полости носа на уровне нижних носовых раковин. Далее вращательным движением без надавливания мазки-отпечатки наносят на предметные стекла, фиксируют и окрашивают красителем эозин метиленовым синим по Май-Грюнвальду. В мазке подсчитывают 200 клеток (нейтрофилов и клеток плоского эпителия). Определяют 5 классов деструкции клеток (0, 1, 2, 3, 4, 5). Вычисляют (в процентах) удельный вес каждой клетки. Рассчитывают индекс деструкции клеток (ИДК), средний показатель деструкции (СПД), индекс цитолиза клеток (ИЦК).
где
0, 1, 2, 3, 4 - номера классов деструкции
0
1
2
3
4
n, n, n, n, n - количество клеток соответствующего класса
Проводят суммирование значений клеток 2, 3, 4 степеней деструкции нейтрофилов и эпителиальных клеток и достоверно диагносцируют острый бронхит (ОБ), когда сумма эпителиальных клеток, относящихся к 2, 3, 4 степени деструкции составляет в мазке более 33,3%, острую внебольничную пневмонию (ОВП) - когда сумма нейтрофилов 2, 3, 4 степени деструкции, составляет более 46%, а индекс цитолиза нейтрофилов 0,048 и выше.
В мазке-отпечатке больной Эвелины А. сумма эпителиальных клеток, относящихся к 2, 3, 4 степени деструкции, составляет 24.8%, сумма нейтрофилов 2, 3, 4 степени деструкции - 51.3%, индекс цитолиза нейтрофилов - 0,118 (табл.2, 3).
Таблица 2Цитологические показатели нейтрофилов назального секрета у больной Эвелины А.
Класс деструкции
СПД
ИДК
ИЦК
0
1
2
3
4
23.3
25.4
23.4
16.1
11.8
1.677
0.767
0.118
Таблица 3Цитологические показатели назальных эпителиоцитов у больной Эвелины А.
Класс деструкции
СПД
ИДК
ИЦК
0
1
2
3
4
44
31.2
9.9
14.1
0.8
0.965
0.56
0.008
Таким образом, приведенные данные мазков-отпечатков больной Эвелины А. указывают на превышение суммы нейтрофилов с 2, 3, 4 степенью деструкции до 51,3%, а также индекса цитолиза нейтрофилов до 0,118, что сочетается с измененными физикальными данными в легких на рентгенограмме. Диагноз «Острая внебольничная очаговая двусторонняя пневмония» подтвержден.
Пример 2. Больная Азалия С. 16 лет, N истории болезни 2714, находилась в стационаре с диагнозом Острый бронхит. Состояние средней тяжести за счет респираторного синдрома, жалобы на повышение температуры, сухой кашель. Аускультативно в легких отмечается жесткое дыхание. Перкуторно коробочный звук. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот мягкий, безболезненный. Стул в норме.
В общем анализе крови при поступлении Hb - 81 г/л, Er - 4,74×10, Leu - 8×10, СОЭ 8 мм/ч.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки при поступлении: легочные поля пневматизированы равномерно. Бронхо-сосудистый рисунок усилен, деформирован с обеих сторон.
В мазке-отпечатке сумма эпителиальных клеток, относящихся к 2, 3, 4 степени деструкции, составляет в мазке 38.1%, сумма нейтрофилов 2, 3, 4 степени деструкции - 27.2%, индекс цитолиза нейтрофилов - 0,029 (табл.4, 5).
Таблица 4Цитологические показатели нейтрофилов назального секрета у больной Азалии С.
Класс деструкции
СПД
ИДК
ИЦК
0
1
2
3
4
49.3
23.5
13.2
11.1
2.9
0.948
0.507
0.029
Таблица 5Цитологические показатели назальных эпителиоцитов у больной Азалии С.
Класс деструкции
СПД
ИДК
ИЦК
0
1
2
3
4
31.7
30.2
16.4
19.8
1.9
1.3
0.683
0.019
Из приведенного примера четко видно повышение в мазке-отпечатке эпителиальных клеток с 2, 3, 4 степенью деструкции до 38,1%, что указывает на воспалительный процесс в бронхиальном дереве, подтверждает диагноз «Острый бронхит».
Пример 3. Андрей В. 8 лет, не имеет признаков острого заболевания бронхо-легочной системы. Ребенок развивается гармонично, соответственно возрасту.
В мазке-отпечатке сумма эпителиальных клеток, относящихся к 2, 3, 4 степени деструкции, составляет в мазке 0.16%, сумма нейтрофилов 2, 3, 4 степени деструкции - 1.8%, а индекс цитолиза нейтрофилов - 0 (табл.6, 7).
Таблица 6Цитологические показатели нейтрофилов назального секрета ребенка Андрея В.
Класс деструкции
СПД
ИДК
ИЦК
0
1
2
3
4
92.1
6.1
1.8
0
0
0.097
0.079
0
Таблица 7Цитологические показатели назальных эпителиоцитов у ребенка Андрея В.
Класс деструкции
СПД
ИДК
ИЦК
0
1
2
3
4
90.54
9.3
0.16
0
0
0.0962
0.0946
0
Учитывая полученные результаты мазка-отпечатка Андрея В., можно говорить об отсутствии патологических изменений в бронхиальном дереве.
Достаточность исследования заявленных показателей доказана путем клинического обследования групп здоровых и больных детей в возрасте 3-16 лет. Предлагаемый способ был изучен на 75 больных с острой бронхо-легочной патологией. В качестве контрольной группы было обследовано 30 практически здоровых детей. Для статистической обработки использовался пакет программ StatSoft Statistica и Microsoft Excel 2003, сравнение групп проводили с использованием U-критерия Манна-Уитни. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали при р<0,05. Полученные результаты приведены в табл.8 и 9.
Таблица 8Цитологические показатели нейтрофилов назального секрета у обследованных
Группа
Класс деструкции
СПД
ИДК
ИЦК
0
1
2
3
4
Здоровые лица (n=30)
93,7
5.2
2.3
0
0
0,098
0,075
0
ОБ (n=36)
50.5
20.8
15.5
10.5
2.7
0,849
0,465
0,021
ОВП (n=39)
25.5
28.5
24.5
15.43
6.07
1,449
0,748
0,048
Таблица 9Цитологические показатели назальных эпителиоцитов у обследованных
Группа
Класс деструкции
СПД
ИДК
ИЦК
0
1
2
3
4
Здоровые лица (n=30)
91
8.8
0.2
0
0
0,092
0,09
0
ОБ (n=36)
34.2
30.45
12.7
18.9
1.7
1,211
0,673
0,0156
ОВП (n=39)
33.1
28.18
10.57
13.86
1.14
0,9215
0,5325
0,011
Таким образом, предлагаемый неинвазивный, не требующий дорогостоящего оборудования и реактивов, простой в исполнении способ диагностики не только описывает цитоморфологические изменения в слизистой оболочки верхних дыхательных путей у детей, но и предлагает точные значения клеточной деструкции, характерные для острого бронхита и острой внебольничной пневмонии, что позволяет дифференцированно проводить диагностику острых бронхо-легочных заболеваний у детей с точностью р<0.05. Кроме того, данный способ в сложных клинических случаях можно повторять неоднократно, тем самым сокращать лучевую нагрузку на организм ребенка.