Опыт применения бифуркационного стент-графта при эндоваскулярном лечении аневризмы абдоминальной аорты

РЕЗЮМЕ

М. Ш. Вахитов, А. Ю. Цибин,, З. М. Улимбашева, О. В. Ковалева

Оценка результатов хирургического лечения больных варикозной болезнью вен нижних конечностей с использованием эндовазальной лазерной коагуляции

Представлена сравнительная оценка результатов лечения больных ВБВНК с использованием эндовазальной лазерной коагуляции (ЭВЛК) и традиционной комбинированной флебэктомии. Подробно описана техника выполнения ЭВЛК основных стволов подкожных вен. Выбраны оптимальные параметры лазерной коагуляции в зависимости от диаметра основных стволов подкожных вен. Проведена оценка ближайших и отдаленных результатов лечения больных ВБВНК, показаны преимущества и недостатки ЭВЛК перед традиционной флебэктомией.

Ключевые слова: варикозная болезнь вен нижних конечностей, хроническая венозная недостаточность, эндовазальная лазерная коагуляция, минифлебэктомия.

SUMMARY

M. Sh. Vakhitov, A. Yu.. Tsibin, Z. M. Ulumbasheva, O. V. Kovaleva

Assessment of the results of surgical treatment of patients with varicose veins in the lower extremities (VVLE) by endovascular coagulation

The paper presents comparative assessment of the results of treatment VVLE patients using endovasal laser coagulation (EVLC) and traditional combined phlebectomy. The EVLC procedure carrying-out is described in detail. Optimal parameters of laser coagulation were chosen in accordance with the diameter of the main subcutaneous veins. Immediate and long-term results of the treatment as well as advantages and disadvantages of EVLC versus traditional phlebectomy are discussed.

Key words: varicose veins in the lower extremities, chronic venous insufficiency, endovasal laser coagulation, mini-phlebec-tomy.

© Коллектив авторов, 2009 г.

ХОК

A. В. Карев, А. М. Игнашов,

B. К. Рыжков, Г. Б. Сараев,

В. В. Приворотский, Г. И. Мартыненко, Е. А. Цветкова

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ БИФУРКАЦИОННОГО СТЕНТ-ГРАФТА ПРИ ЭНДОВАСКУЛЯРНОМ ЛЕЧЕНИИ АНЕВРИЗМЫ АБДОМИНАЛЬНОЙ АОРТЫ

Кафедра госпитальной хирургии № 1 Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова

ВВЕДЕНИЕ

Мешотчатые аневризмы инфраренального отдела аорты диагностируются у 2,7 % людей в возрасте 6580 лет [3]. Разрыв аорты как осложнение этого заболевания в значительном количестве наблюдений является фатальным [10]. В исследованиях R. Scott et al. (1998) было показано, что частота нарушения целостности стенки аорты для аневризм от 3,0 до 4,4 см составляет 2,1 % в год, а при размерах мешка от 4,5 до 5,9 см этот показатель достигает 10,2 % [8, 10]. Открытые хирургические вмешательства при аневризмах абдоминальной аорты являются эффективным методом лечения [5]. С другой стороны, в группе пациентов с сопутствующими факторами риска сохраняется высокий уровень осложнений при указанных способах реконструкции [4, 9].

Н. Л. Володось и соавт. (1986) сообщили о возможности эндоваскулярного протезирования как альтернативном

способе лечения аневризматических поражений аорты [1]. Техническое развитие интервенционной радиологии обеспечило разработку ряда устройств, применяемый для эндоваскулярного лечения аневризм абдоминальной и грудной аорты [6, 7, 9].

В представленном клиническом наблюдении использовался бифуркационный эндопротез компании Ella.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Больной С., 72 года, госпитализирован в клинику госпитальной хирургии № 1 Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова с диагнозом «мешотчатая аневризма инфраренального отдела абдоминальной аорта». По данным ангиографии и спиральной компьютерной томографии диагноз «мешотчатая аневризма инфраренального отдела аорта» быт подтвержден (рис. 1).

Максимальный диаметр чаши достигал 51,2 мм, а протяженность - 58 мм до бифуркации общих подвздошный артерий. Длина проксимальной аневризматической шейки составила 32 мм, диаметр - 20 мм. Отмечалась аневризматическая трансформация левой общей подвздошной артерии на всем ее протяжении, диаметр - до 28 мм, включая устье внутренней подвздошной артерии. Бифуркация правой общей подвздошной артерии была сохранена, диаметр артерии достигал 15 мм. На основании полученных данных были рассчитаны следующие параметры эндопротеза: общая длина тела протеза - 85 мм, диаметр -

25 мм. Диаметр ипсилатеральной бранши составлял 18 мм, общая протяженность тела протеза с ипсилатераль-ной браншей быта 160 мм, а контралатеральная бранша протеза - диаметром 13 мм и длиной 135 мм, диаметр основной коаксиальной транспортной системы - 20 F (6,66 мм).

Рис. 1. Наблюдение, данные мультиспиральной компьютерной томографии и абдоминальной аортографии: а - аневризма-тическое расширение абдоминальной аорты, диаметр чаши - 51,2 мм; б - аневризматическое расширение просвета аорты, окклюзия нижней брыжеечной артерии и левых поясничных ветвей

Для подготовки артериального русла левого подвздошного сегмента к имплантации эндопротеза за 7 суток до основной процедуры была проведена эмболи-зация левой внутренней подвздошной артерии в проксимальном сегменте. Для эмболизации использовано 6 металлических спиралей Gianturco диаметром 6-8 мм (рис. 2).

Процедура бифуркационного эндопротезирования абдоминальной аорты проведена 4 декабря 2007 г. Установка эндопротеза была выполнена открытым чрезбедренным доступом. Для проведения транспортной системы до места имплантации использован Amplatz Extrastiff guidewire. Катетеризация эндопротеза для имплантации контрлатеральной бранши проведена многоцелевым катетером и проводником Glidewire. Осложнений при проведении эндопротезирования не было. Постдилатация баллонным катетером не проводилась. На контрольных артериограммах

констатирована оптимальная позиция эндопротеза, поступления рентгеноконтрастного препарата между стенками сосудов и эндопротезом не выявлено (рис. 3).

Послеоперационный период протекал без осложнений.

По данным КТ, выполненным через год после процедуры имплантации эндопротеза, отмечалось полное выключение полости аневризмы из кровотока и отсутствие рентгеноконтрастного препарата между стенками сосудов и эндопротезом (рис. 4).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В Российской Федерации в настоящее время нашли применение три эндографта: Talent (Medtronic Vascular CA, USA), Excluder (W.I. Gore & Associates, CA, USA) и Aorfix (Lombard Medical Technologies, Didcot Oxon,

Рис. 2. Наблюдение: а - данные мультиспиральной компьютерной томографии, аневризматическая трансформация левой внутренней подвздошной артерии; б - артериограмма левого подвздошного сегмента после эмболизации внутренней подвздошной артерии

отмечено каких-либо технических недостатков, а все манипуляции были выполнены согласно прилагаемой инструкции. В результате постановки эндопро-теза отмечено выключение полости аневризмы из артериального русла.

Можно заключить, что стент-графт является эффективным устройством для проведения внут-рисосудистых вмешательств в лечении пациентов с аневризмами брюшной аорты.

ЛИТЕРАТУРА

Рис. 3. Наблюдение: абдоминальная аортограмма; а - после имплантации стент-графта ELLA, оптимальная позиция эндопротеза; б - удовлетворительная визуализация металлического каркаса стент-графта

UK). Указанные устройства созданы как модулярные системы с покрытием из PTFE в Excluder и полиэстера в Talent и Aorfix [7, 9]. Высокая гибкость делает эти устройства эффективными даже в условиях сложной артериальной анатомии [2]. ELLA-стент-графт создан на основе единого каркаса, что делает его использование более ограниченным при извитых подвздошных артериях. С другой стороны, осевая жесткость конструкции обеспечивает управляемость процедуры, геометрическую стабильность после имплантации и снижает риск деформации стент-графта при проведении операции и в отдаленные сроки наблюдения.

Следует заметить, что система микрокрючков проксимальной фиксации позволяет корректировать позицию ELLA при выведении первого сегмента и обеспечивает необходимую точность имплантации.

Таким образом, в процессе использования бифуркационного эндопротеза и доставляющей системы не было

1. Володось, Н. Л. Случай дистанционного чрезбедренного эндопротезирования грудной аорты самофиксирующимся синтетическим протезом при травматической аневризме / Н. Л. Володось [и др.] // Вестник хирургии им. Грекова. -1986. - № 11. - С. 123-125.

2. Ahn, S. Reporting standards for infrarenal endovascular abdominal aortic aneurysm repair / S. Ahn [et al] // J. Vasc. Surgery. - 1997. - Vol. 25. - P. 405-410.

3. Blum, U. Abdominal Aortic Aneurysms : Preliminary Technical and Clinical Results with Transfemoral Placement of Endovascular Self-expanding Stent-Grafts / U. Blum [et al] // Radiology. - 1996. - Vol. 198. - P. 25-31.

4. Cao, P. Clinical effect of abdominal aortic aneurysmendografting : 7-year concurrent comparison with open repair / P. Cao [et al] // J. Vasc. Surgery. - 2004. - Vol. 40. - P. 841-848.

5. Ernst, C. Abdominal aortic aneurysm / C. Ernst // N. Engl. J. Med. - 1993. - Vol. 328. - P. 1167-1172.

6. Hua, T. Early outcomes of endovascular versus open abdominal aortic aneurysm repair in the National Surgical Quality Improvement Program-Private Sector (NSQIP-PS) / T. Hua [et al] // J. Vasc. Surgery. - 2005. - Vol. 41. - P. 382-389.

7. May, J. Devices for aortic aneurysm repair / J. May, G. White, J. Harris // Surgical clinics of North America. - 1999. - Vol. 79. - P. 507-527.

Рис. 4. Наблюдение: данные мультиспиральной компьютерной томографии через 12 месяцев после имплантации стент-графта ELLA; а - вид в области проксимальной шейки аневризмы; б - срез на уровне бифуркации эндопротеза, нет поступления рентгеноконтрастного препарата в аневризматический мешок