Тактика превентивного хирургического вмешательства на средостении при нисходящем некротизирующем медиастините

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Лишов Е.В., Харитонов А.А., Шапкин А.А.

Кемеровская государственная медицинская академия,

г. Кемерово

ТАКТИКА ПРЕВЕНТИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА СРЕДОСТЕНИИ ПРИ НИСХОДЯЩЕМ НЕКРОТИЗИРУЮЩЕМ МЕДИАСТИНИТЕ

Цель исследования - обоснование превентивной хирургической тактики при некротизирующей нисходящей флегмоне шеи.

Материалы и методы. В исследование включены 57 пациентов с флегмоной шеи и вовлечением в некротический процесс глубоких клетчаточных пространств, получивших лечение в клинике хирургии Кемеровской областной клинической больницы за период с 2008 по 2014 годы. Для оценки распространенности нисходящего некротизирующего меди-астинита приняли классифицикацию Endo S. Было выделено 2 группы пациентов: первая - 35 пациентов (61,4 %) и вторая - 22 (38,6 %). Распределение проводилось по признаку наличия и отсутствия лучевых признаков нисходящего некротизирующего медиастинита по данным СКТ органов грудной полости, проведенной в первые 24 часа от начала заболевания.

Результаты и обсуждение. У пациентов 1 группы после 48 часов от начала медиастинита выявлялись: наличие жидкости в плевральной полости и легочная инфильтрация у 19 пациентов (54,3 %). При этом среди больных 2 группы в первые 24 часа заболевания лучевых признаков поражения средостения выявлено не было. В 53 случаях подтверждено наличие медиастинита при торакоскопии, что потребовало выполнение декомпрессивной торакомедиастинотомии. Заключение. Отсутствие ранних лучевых признаков и данных о заинтересованности клетчатки средостения не исключает наличие нисходящего некротизирующего медиастинита. Показание к хирургическому вмешательству на средостении должно быть рассмотрено при тотальном вовлечении в некротический процесс глубоких и поверхностных клетчаточных пространств шеи, даже при отсутствии «ранних» лучевых признаков медиастинита.

Ключевые слова: флегмона шеи; медиастинит; медиастинотомия.

Lyshov E.V., Kharitonov A.A., Shapkin A.A.

Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo

TACTICS PREVENTIVE SURGERY MEDIASTINUM IN A DESCENDING NEKROTIZING NECROTICISM MEDIASTINIT

The aim of the study was the rationale for preventive surgical approaches in necrotizing descending the phlegmon of the neck.

Materials and methods. The study included 57 patients with cellulitis of the neck and involvement in the necrotic process deep cellular tissue areas treated in the clinic of surgery of the Kemerovo regional clinical hospital for the period from 2008 to 2014. To assess the prevalence of descending necrotizing mediastinic adopted classify Endo S. Was allocated to 2 groups of patients: the first 35 patients (61,4 %) and the second 22 (38,6 %). The distribution was done on the basis of the presence and absence of radiological signs of descending necrotizing mediastinitis according to act of the organs of the chest cavity, conducted in the first 24 hours from onset of the disease.

The results and discussion. Patients of the 1-st group after 48 hours from the beginning of mediastinitis identified: the presence of fluid in the pleural cavity and lung infiltration in 19 patients (54,3 %). Among the 2 groups of patients in the first 24 hours of the disease radiation signs of lesion of mediastinum have been identified. In 53 cases confirmed the presence of mediastinitis when thoracoscopy, which required the implementation of decompressive turkmetelecom.

Conclusion. The lack of early radiation characteristics and data of interest of the tissue of the mediastinum does not exclude the presence of descending necrotizing mediastinitis. The indication for surgical intervention in the mediastinum should be considered for total involvement in the necrotic process of deep and superficial cellular tissue areas of the neck, even in the absence of «early» radiation characteristics of mediastinitis.

Key words: neck phlegmon; mediastinit; mediastinotomiya.

Медиастинит — инфекционно обусловленное, гнойное или серозное воспаление клетчатки средостения. За последние 10 лет, по данных разных авторов, его частота достигла 0,4-2,1 % среди острых хирургических заболеваний [1, 2]. Летальность при стандартном лечении до сих пор остается высокой и достигает 14-23 %, а без лечения составляет 100 % [1, 3, 4]. Нисходящий некротизирующий медиастинит характеризуется быстрым рас-

Корреспонденцию адресовать:

ХАРИТОНОВ Александр Андреевич, 650055, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а, ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России. Тел.: +7-923-498-33-37.

E-mail: santos.84@bk.ru

пространением деструктивно-воспалительного процесса по клетчаточным пространствам шеи и средостения, без тенденции к отграничению [3, 4].

Учитывая стертые клинические проявления заболевания на ранних этапах, вопросы диагностики медиастинита в эти сроки не решены до настоящего времени. Это в большинстве случаев связано с отсутствием критериев ранних признаков заболевания [1, 2]. Трудности в диагностике, исходно тяжелое состояние больных и отсутствие вследствие этого активной хирургической тактики являются причиной высокой летальности [3].

Своевременная диагностика медиастинита базируется на интенсивном динамическом рентгеновском исследовании [5], однако наиболее подробную информацию о распространенности процесса все же

34

T. 13 № 4 2014

Medicine

in Kuzbass

в Кузбассе

ТАКТИКА ПРЕВЕНТИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА СРЕДОСТЕНИИ ПРИ НИСХОДЯЩЕМ НЕКРОТИЗИРУЮЩЕМ МЕДИАСТИНИТЕ

дает спиральная компьютерная томография (СКТ) [1, 2, 4]. Диагностика медиастинита с помощью КТ возможна гораздо раньше, чем изменения станут видны на традиционных полипозиционных рентгенограммах [6, 7]. К тому же, КТ исследование органов грудной клетки с шагом в 6 часов позволяет выявить изменения, начиная от интактного средостения до картины явного медиастинита [3, 6]. Однако до настоящего времени четко не определены лучевые критерии, которые могут считаться ранними признаками нисходящего некротизирующего медиастинита, и в связи с этим нет единой тактики в сроках и объеме хирургического лечения при данной патологии.

Цель исследования — обоснование превентивной хирургической тактики при некротизирующей нисходящей флегмоне клетчаточных пространств шеи.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включены 57 пациентов с флегмоной шеи и вовлечением в некротический процесс глубоких клетчаточных пространств, получивших лечение в клинике хирургии Кемеровской областной клинической больницы за период с 2008 по 2014 годы Среди них было 18 женщин и 39 мужчин, средний возраст составил 38,5 ± 4,3 лет и 42,3 ± 7,5 года, соответственно. Одонтогенные (подчелюстные флегмоны, флегмоны дна полости рта, остеомиелиты нижней челюсти) причины флегмоны шеи встречались в 37 случаях (65 %), тонзиллогенные (паратонзиллярные и заглоточные абсцессы) — в 20 (35 %). Давность заболевания на момент поступления в стационар колебалась от 4 до 24 часов. Критерием включения в исследование являлось наличие флегмоны шеи в сочетании с некротическим процессом глубоких клет-чаточных пространств.

Среди пациентов встречалась следующая сопутствующая патология: сахарный диабет — 10 пациентов (17,5 %), хроническая обструктивная болезнь легких — 5 (8 %), гипертоническая болезнь — 5 случаев (8 %).

Для оценки распространенности нисходящего некротизирующего медиастинита приняли классифици-кацию S. Endo [8].

Всем 57 пациентам в первые 2 часа поступления в стационар выполняли рентгенологическое исследование, оценивали характер изменений тени средостения. Во всех случаях выполняли спиральную компьютерную томографию в различные сроки нахождения в стационаре (с первых 2 часов до 4 недель). В среднем проводили 4,3 исследования (от 1 до 5).

Для сравнительной оценки качества лучевых методов применялись следующие критерии: точность, специфичность, чувствительность.

Данные критерии определялись по следующим формулам:

- Специфичность = ИО / (ИО + ЛП) х 100 %,

- Чувствительность = ИП / (ИП + ЛО) х 100 %,

- Диагностическая точность = (ИО + ИП) / (ИО +

ИП + ЛП + ЛО),

где: ИО — истинно отрицательный результат, ИП — истинно положительный результат, ЛП — ложноположительный результат, ЛО — ложноотрицательный результат.

Было выделено 2 группы пациентов: первая — 35 пациентов (61,4 %), вторая — 22 пациента (38,6 %). Распределение проводилось по признаку наличия и отсутствия лучевых признаков нисходящего некротизирующего медиастинита по данным СКТ органов грудной полости, проведенной в первые 24 часа от начала заболевания. Одонтогенный характер меди-астинита отмечен в 1 группе у 20 больных (37,7 %), во 2 группе — в 14 (26,4 %). Медиастинит тонзилло-генной этиологии встречался: 1 группа — у 15 больных (28,3 %), во 2 группе — у 4 (7,5 %). У 4 пациентов (7,5 %) 2-й группы во время торакосанации медиастинит выявлен не был.

Выполнение описательной статистики проводилось вычислением средней арифметической (М) в качестве характеристики центральной тенденции выборки; для оценки меры рассеивания вычисляли среднее квадратичное отклонение о (сигма) и стандартную ошибку средней арифметической (m). Сравнение двух независимых групп по одному признаку проводили с использованием критерия t-Стьюдента. Различия считались статистически значимыми при р < 0,05 (вероятность возникновения ошибки при отклонении нулевой гипотезы). Вычисления проводились с помощью пакета прикладных программ «Sta-tistica-6.0».

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При оценке точности, чувствительности и специфичности лучевых методов в первые 24 часа от начала заболевания получены следующие данные (табл. 1).

При оценке диагностической значимости обзорной рентгенографии и СКТ органов грудной клетки, проведенных в период после 24 часов от начала воспалительного процесса средостения, отмечены значения, представленные в таблице 2.

По данным обзорной рентгенографии грудной клетки, выполненной в первые сутки от момента поступ-

Сведения об авторах:

ЛИШОВ Евгений Владимирович, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой факультетской хирургии и урологии, ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России, г. Кемерово, Россия. E-mail: lishovevgenii@mail.ru

ХАРИТОНОВ Александр Андреевич, канд. мед. наук, ассистент, кафедра факультетской хирургии и урологии, ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России, г. Кемерово, Россия. E-mail: santos.84@bk.ru

ШАПКИН Александр Анатольевич, канд. мед. наук, доцент, кафедра факультетской хирургии и урологии, ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России, г. Кемерово, Россия. E-mail: aashapkin1974@yandex.ru

в Кузбассе

Medicine

in Kuzbass

T. 13 № 4 2014

35

ТАКТИКА ПРЕВЕНТИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА СРЕДОСТЕНИИ ПРИ НИСХОДЯЩЕМ НЕКРОТИЗИРУЮЩЕМ МЕДИАСТИНИТЕ

Таблица 1

Показатели диагностической значимости до 24 часов

Критерии Рентгенография ОГК СКТ

Точность 18 % 90 %

Чувствительность 45 % 98 %

Специфичность 8 % 41 %

Таблица 2

Показатели диагностической значимости после 24 часов

Критерии Рентгенография ОГК СКТ

Точность 20 % 99 %

Чувствительность 62 % 100 %

Специфичность 15 % 80 %

ления в стационар, признаки медиастинита в виде расширения и затемнения средостения наблюдались лишь у 17 пациентов (48,5 %) 1-й группы.

Среди основных признаков медиастинита по СКТ, выполненной в первые 24 часа, в 1-й группе больных выявлены:

- увеличение размеров средостения — у 35 пациентов (100 %);

- наличие жидкости — у 24 (68,5 %) и свободного газа — у 14 пациентов (40 %).

У пациентов 1-й группы после 48 часов от начала медиастинита выявлялись: наличие жидкости в плевральной полости и легочная инфильтрация у 19 пациентов (54,3 %). При этом среди больных 2-й группы в первые 24 часа заболевания лучевых признаков поражения средостения выявлено не было.

Всем пациентам обоих групп на следующие сутки после вскрытия первичного гнойно-деструктивного очага и флегмоны глубоких клетчаточных пространств шеи выполнена торакоскопия со стороны поражения и наибольших изменений по данным СКТ. При наличии признаков поражения средостения выполнялась одномоментная декомпрессивная торакомедиас-тинотомия. В 5 случаях (14,2 %) в 1-й группе и в 3-х (13,6 %) во 2-й группе выявлена эмпиема плевры, что требовало санацию плевральной полости. При этом отличительной особенностью вмешательств было сохранение герметичности плевральных полостей, для осуществления активной аспирации в послеоперационном периоде.

Несмотря на отсутствие ранних лучевых признаков медиастинита и заинтересованности клетчатки средостения при ревизии шейной раны во время операции среди пациентов, отнесенных ко 2-й группе, было выявлено воспалительно-деструктивное поражение клетчатки средостения в 18 случаях (81,8 %).

По классификации Endo S. во второй группе выявлено:

- локализованный медиастинит (тип 1) — процесс распространялся по верхнему средостению, встречался в 10 случаях (45,5%);

- диффузный (тип 2А) — процесс был распространен в переднем нижнем средостении; выявлен у 5 больных (22,7 %);

- диффузный (тип 2Б) — процесс распространен по переднему и заднему нижнему средостению; был отмечен у 7 больных (31,8 %).

В последующем, у 53 пациентов обоих групп выполнялись программированные билатеральные торакоскопические санации и дренирование средостения. Количество торакосанаций у каждого пациента колебалось от 1 до 5 (в среднем 2,3). Односторонняя то-ракомедиастиноскопия и санация выполнена у 26 больных (45,6 %), билатеральная — в 31 случае (54,4 %).

С учетом клинических данных и результатов оценки диагностической ценности лучевых методов исследования выделены следующие варианты течения нисходящего некротизирующего медиастинита:

- молниеносная форма — 5 случаев (9,4 %);

- острая форма — 42 пациента (79,2 %);

- затяжная форма — 6 случаев (11,3 %).

У 22 пациентов (62,8 %) 1-й группы и у 2 (11,1 %) во 2-й группе наблюдались проявления торакального сепсиса с дыхательной и почечной недостаточностью (р = 0,001).

Средняя продолжительность госпитализации в 1-й группе составила 48,4 ± 10,1 суток, во 2-й группе —

32,1 ± 5,3 суток (р = 0,012). Летальный исход встречался в 7 случаях (26 %) среди больных 1-й группы.

ВЫВОДЫ:

1. Отсутствие ранних лучевых признаков по СКТ и данных о заинтересованности клетчатки средостения при интраоперационной ревизии шейной раны не исключает наличие нисходящего некротизирующего медиастинита.

2. Показание к хирургическому вмешательству на средостении должно быть рассмотрено при тотальном вовлечении в некротический процесс глубоких и поверхностных клетчаточных пространств шеи, даже при отсутствии «ранних» лучевых признаков медиастинита.

3. Хирургическое вмешательство должно быть выполнено по технологии широкой декомпрессивной билатеральной медиастинотомии и предусматривать программированный характер санации средостения и плевральных полостей.

Information about authors:

LISHOV Evgeny Vladimirovich, doctor of medical sciences, professor, head of the department of faculty surgery and urology, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia. E-mail: lishovevgenii@mail.ru

KHARITONOV Alexander Andreevich, candidate of medical sciences, assistant, department of faculty surgery and urology, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia. E-mail: santos.84@bk.ru

SHAPKIN Alexander Anatolievich, candidate of medical sciences, docent, department of faculty surgery and urology, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia. E-mail: aashapkin1974@yandex.ru

36

T. 13 № 4 2014 MediciinnLass

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

ЛИТЕРАТУРА:

1. Абакумов, М.М. Медиастинит /Абакумов М.М. //Искусственное питание в неотложной хирургии и травматологии /под ред. А.С. Ермолова. -М.: Изд. НИИ СП им. Склифосовского, 2001. - Ч. 3, гл. 15. - С. 276-284.

2. Розенштраус, Л.С. Рентгендиагностика заболеваний органов дыхания /Л.С. Розенштраус, Н.И. Рыбакова, М.Г. Виннер. - М.: Медицина, 2007. -

280 с.

3. Абакумов, М.М. Особенности клинического течения и хирургической тактики при одонтогенном гнойном медиастините /М.М. Абакумов, А.Н. Погодина, И.Г. Чубария //Советская медицина. - 1991. - № 10. - С. 30-33.

4. Descending Necrotizing Mediastinitis: A Modified Algorithmic Approach to Define a New Standart of Care /J. D'Cunha, M. James, M.B. Antonoff et al. //Surg. Infect (Larchmt). - 2013 (Dec). - V. 14(6). - P. 525-531.

5. Use of interventional radiology in the management of mediastinitis of odontogenic origin /M.W. Ho, D.K. Dhariwal, J. Chandrasekhar et al. //Br. J. Oral. Maxillofac. Surg. - 2006. - V. 44. - P. 538-542.

6. Diffuse descending mediastinitis: surgical therapy and outcome in a single-center series /G.J. Kocher, B. Hoksch, M. Caversaccio et al. //Eur. J. Cardi-othorac. Surg. - 2012 (Oct.). - V. 42(4). - P. 66-72.

7. Management of descending necrotizing mediastinitis /Mihos P, Potaris K, Gakidis I, Papadakis D, Rallis G. //J. Oral. Maxillofac. Surg. - 2004 (Aug.). -V. 62(8). - P. 966-972.

8. Guideline of surgical management based on diffusion of descending necrotizing mediastinitis /S. Endo, F. Murayama, T. Hasegawa et al. //Jpn. J. Tho-rac. Cardiovasc. Surg. - 1999 (Jan.). - V. 47(1). - P. 14-19.

Цель работы. Оценить особенности медикаментозной терапии и оценить ее влияние на клиническое течение постинфарктного периода и прогноз больных, перенесших ИМ, при годичном наблюдении.

Материалы и методы. Отбор пациентов осуществлялся с использованием базы данных «Регистр острого инфаркта миокарда» (РОИМ). Анализировались данные 367 больных, выживших после перенесенного ИМ, зарегистрированные в РОИМ в г. Томске в 2007 году. В зависимости от клинического течения постинфарктного периода, пациенты были разделены на 2 группы: группа 1 (n = 177) включала больных с неблагоприятным течением постинфарктного периода, группа 2 (n = 190) - с благоприятным течением. Применялись следующие виды фармакоэпидемиологического исследования: частотный анализ, VEN-анализ, а также анализ назначаемых доз препаратов.

Результаты. Частотный анализ применения медикаментозной терапии в различные сроки после острого ИМ не выявил существенных различий по основным группам лекарственных средств (ЛС). Пациенты с неблагоприятным течением постинфарктного периода достоверно чаще лечились неадекватными дозами бета-адреноблокаторов, которые были назначены при выписке из стационара и не титровались впоследствии при годичном наблюдении. Более низкая частота назначения жизненно важных ЛС (по результатам VEN-анализа) регистрировалась у больных с неблагоприятным течением постинфарктного периода, как исходно, так и спустя год после перенесенного ИМ.

Заключение. Установлено, что лечение пациентов, перенесших ИМ, в большинстве случаев соответствовало Национальным рекомендациям. Однако выявлены существенные различия в медикаментозной терапии пациентов, перенесших ИМ, с благоприятным и неблагоприятным прогнозом. Установленные особенности применения лекарственных препаратов оказывают влияние на клиническое течение постинфарктного периода и развитие негативных сердечно-сосудистых событий. Ключевые слова: инфаркт миокарда; регистр; медикаментозная терапия; прогноз.

Garganeeva A.A., Kuzheleva E.A., Borel K.N., Tukish O.V.

FSBI «Research institute for cardiology» SB RAMS, Tomsk

THE IMPACT OF MEDICAL THERAPY ON THE CLINICAL OUTCOME OF POSTINFARCTION PERIOD AND LIFE PROGNOSIS FOR PATIENTS SURVIVED AN ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION

Aims: To investigate the medical therapy and evaluate its impact on life prognosis and clinical outcome for the patients with MI during one year period.

Materials and methods: Patients for the given study were selected through a special database «Acute Myocardial Infarction Registry» (AMIR).

Гарганеева А.А., Кужелева Е.А., Борель К.Н., Тукиш О.В.

ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН,

г. Томск

ВЛИЯНИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ НА КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ПОСТИНФАРКТНОГО ПЕРИОДА И ПРОГНОЗ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА,

ПО ДАННЫМ ПОПУЛЯЦИОННОГО РЕГИСТРА

Medicine

in Kuzbass

T. 13 № 4 2014

37

в Кузбассе