Хирургия катаракты. Широкие возможности одной из самых востребованных операций в офтальмологии

Хирургия катаракты. Широкие возможности одной из самых востребованных операций в офтальмологии

Офтальмология

Сергей Абрамов

Офтальмолог. Заведующий отделением катарактальной и витреоретинальной хирургии Клиники доктора Куренкова. К.м.н.

Ксения Чинёнова

Офтальмолог. Лазерный хирург в Клинике доктора Куренкова

Вячеслав Куренков

Офтальмолог, офтальмохирург. Руководитель Клиники доктора Куренкова. Д.м.н., профессор

К. Чинёнова:

Добрый день, уважаемые радиослушатели. В эфире канал «Медиадоктор» и наша постоянная программа «Взгляд доктора Куренкова» с Вячеславом Владимировичем Куренковым и мной, Ксенией Чиненовой. Сегодня у нас в гостях наш горячо любимый хирург Сергей Игоревич Абрамов. Здравствуйте!

С. Абрамов:

Добрый день!

К. Чинёнова:

И сегодня, как вы уже догадались, тема у нас опять хирургическая. в офтальмологии без хирургии невозможно. Мы сегодня поговорим о хирургии катаракты. Темы такие у нас уже были, но сегодня мы более узкопрофильно поговорим о том, что это за операции, какие бывают искусственные хрусталики, интраокулярные линзы и разберемся более детально, как все это происходит на сегодняшний момент, как было раньше, и в чем будущее этой хирургии. А для того, чтобы поговорить об этой проблеме, мы вспомним, что такое катаракта, что такое хрусталик. Вячеслав Владимирович, Вам слово.

В. Куренков:

Офтальмология неразрывно связана с хирургией, и без хирургии она жить не может, потому что ряд заболеваний поддается только хирургическому лечению, в том числе и катаракта. Сразу оговоримся, что катаракту терапевтически вылечить невозможно, и не надо пытаться даже это делать, потому что можно нажить себе массу проблем, а именно такие вторичные заболевания, как глаукома и другие, которые уже угрожают необратимой потерей зрения.

На самом деле катаракта – очень распространенное заболевание, ежегодно от нее слепнут порядка 20 миллионов человек во всем мире. В год операций по поводу катаракты производится колоссальное множество, и, как правило, все они возвращают пациентам зрение. То есть пациенты вновь возвращаются к жизни. На своей памяти я помню, когда я начинал, будучи ординатором в 15-й больнице (это в Выхино), мы делали катаракту способом ЭЭК – экстракапсулярная экстракция катаракты. У меня до сих пор хранятся те инструменты, которые я тогда применял для хирургии: такие кривые ножницы, различные пинцеты, не такие элегантные, как сейчас, была еще «симка» для вымывания хрусталиковых масс, пинцет для имплантации, в то время мы имплантировали отечественные интраокулярные линзы. Мы получали хорошие, в принципе, данные, но ничто не стоит на месте, все движется вперед. Естественно, пока мы в то время делали еще ЭЭК, весь мир уже был перенастроен на факоэмульсификацию, на которую мы тоже перешли и делаем ее сейчас на мировом уровне. Результаты у нас ничем не хуже, чем в других европейских странах, а в чем-то мы даже опережаем их по своим технологиям и методикам. Допустим, если повреждены связки катаракты, то при помощи вспомогательного оборудования мы по своим технологиям производим фиксацию хрусталика.

У нас в гостях наш хирург Абрамов Сергей Игоревич, кандидат медицинских наук и прекрасный человек. Он сейчас попадет под наш «обстрел», мы будем выполнять роль слушателей и задавать ему всевозможные вопросы. Но прежде, как обычно, Ксения Владимировна нам зачитает исторический эпос, наверное, со времен еще до нашей эры. Кстати, катаракта – одна из самых древних операций, делать которую начали еще, на самом деле, до нашей эры, и называлась она «реклинация хрусталика».

Катаракту терапевтически вылечить невозможно. Потому что можно нажить себе такие вторичные заболевания, как глаукома и другие, которые уже угрожают необратимой потерей зрения

К. Чинёнова:

Вопрос катаракты среди глазных проблем стоял очень задолго до нашей эры. Первые упоминания, еще в глубокой древности, есть у сирийцев, шумеров, ассирийцев, вавилонян, персов и египтян. Они все имели какие-то примитивные представления о строении глаза, и в древних писаниях найдены упоминания о выполненных глазных операциях. Это где-то 1800 год до нашей эры, то есть вот так давно. Аристотель в 384 году н.э. рассматривал хрусталик, как «постмортальное скопление слизи», то есть понимание того, что такое хрусталик начиналось очень давно. Многие годы и даже века думали, что хрусталик – это середина нашего глаза, наш оптический центр.

В. Куренков:

В принципе, так и есть, так как за хрусталиком начинается уже задний отрезок.

К. Чинёнова:

По представлениям одного индийского мудреца, хрусталик располагается впереди келоидной мембраны, что правильно, и состоит из капли жидкости, напоминающей белок куриного яйца, и обеспечивает одну из сторон функции зрения. Катаракту же рассматривали как жидкость, стекающую и затвердевающую в расположенных вокруг хрусталика пустых пространствах.

В IX столетии арабская медицина позаимствовала из греческих трудов все сведения, которые касаются органов зрения. Все это было подчеркнуто трудами Галена и других философов. В арабской литературе появилась первая систематизированная информация об офтальмологии. В те годы хрусталик ставился на первое место, его заболевания считались одними из основных причин слепоты (что, в общем, отчасти, правильно) и единственной причиной многих общих заболеваний (многие думали, что ряд общих проблем по здоровью стекаются именно в глаз в виде помутнения хрусталика).

Как можно не удивиться уникальным иллюстрациям Леонардо да Винчи, который нарисовал строение скелета, головы и, в том числе, глаза. Центр зрения он расположил в середине глаза и назвал его «хрусталиком». В этот период, в связи с огромным влиянием церкви, в том числе и на медицину, запретом производить вскрытие и препарирование трупов прогресс очень приостановился, можно даже сказать, что он вовсе отсутствовал. Ассистенты профессоров, в основном тайно, во время лекций старались изучать строение глаза.

О том, что роль сетчатки тоже имеет смысл в плане зрения, было упомянуто в X-ых веках. В 1557 году математик Майроликус в своей книге описал роль двояковыпуклой линзы, хрусталика в конвергенции, пучка света в фокусе глаза. Он, в принципе, понял, для чего нужен хрусталик, и назвал его «линза зрительного нерва». Нет ни одного более спорного раздела офтальмологии, чем тот, что связан с аккомодацией.

Всем известный Герман фон Гельмгольц, который создал огромное количество трудов, которыми мы пользуемся по сей день, в 1756 году произвел оптические измерения хрусталика, вычислил его радиус кривизны и объяснил его функции. Дальнейшее развитие, в XIX и ХХ веке шагало уже просто семимильными шагами после открытия щелевой лампы, которое в 1911 году было удостоено Нобелевской премии. Это ознаменовало начало эпохи исследования нормального и патологического состояния хрусталика «in vivo», то есть вживую, в реальном времени, а также и в определении его рефракционной силы, то есть оптики.

Дальше уже поговорим о хирургии катаракты и о том, как развивалось лечение хрусталика. Сергей Игоревич, расскажите о том, как в XX веке пытались оперировать. Мы уже поговорили о том, что реклинация хрусталика представляла собой извлечение хрусталика при помощи специального копья. Как это все происходило?

С. Абрамов:

Первые операции, которые возвращали человеку зрение, это были операции ИИК – интракапсулярная экстракция катаракты, и ЭЭК –экстракапсулярная экстракция катаракты. Разница в том, что хрусталик убирался целиком, и на его место ничего не ставилось, человек одевал очки +10 - +12 и мог таким образом видеть.

Следующий этап – это когда капсула хрусталика сохранялась с целью имплантации искусственной линзы. Это уже началась эра искусственных хрусталиков. Началась она с Федорова, когда он в России внедрил эту технологию (первые хрусталики были сделаны в Европе, как мы уже в предыдущей программе рассказывали). Сейчас эта эра продолжается и вышла на новый этап, когда делаются даже не разрезы, а микропроколы менее миллиметра. Советующий инструментарий, конечно же, поменялся очень быстро, буквально за последние 5-10 лет. Сейчас используется инструментарий, имеющий иной калибр и технические особенности, многие инструменты стали одноразовыми, то есть применяемыми только один раз для одного пациента, что дает как врачу, так и пациенту уверенность в том, что никаких осложнений после вмешательства не будет. Мы в клинике применяем только одноразовый инструментарий, что дает нам полную уверенность.

Многие инструменты стали одноразовыми, что дает как врачу, так и пациенту уверенность в том, что никаких осложнений после вмешательства не будет

В. Куренков:

Наши пациенты полностью защищены от передачи какой-либо инфекции. Допустим, 20 лет назад об этом можно было только мечтать, а сейчас это уже норма, которая помогает делать нам все это успешно. Действительно, как сказал Сергей Игоревич, и я просто еще раз хочу сказать, что мы уже не режем роговицу для того, чтобы прооперировать катаракту. Если раньше разрез был 12-15 миллиметров, да еще выполнялся ножницами, то сейчас мы делаем вкол и называем его доступ к хрусталику.

С. Абрамов:

Особенность этой хирургии в том, что используются специальные машины американских и европейских моделей, которые называются факоэмульсификаторы катаракты. Мы используем американские модели оборудования.

В. Куренков:

Наверное, стоит упомянуть, что такое факомашина, так как все ее боятся.

С. Абрамов:

Это большой или небольшой, в зависимости от модели, хирургический комплекс, который контролирует подачу и вывод жидкости, подачу ультразвука и так далее для того, чтобы произвести данную манипуляцию, я имею в виду хирургию катаракты.

В. Куренков:

То есть это достаточно сложная система, которая одномоментно подает и забирает воду и, при необходимости, подает ультразвук, разрушающий хрусталик, который затем выводится при помощи вакуума.

С. Абрамов:

Хирург в этот момент сидит, у него заняты 2 руки и 2 ноги.

В. Куренков:

И занята голова.

С. Абрамов:

Да, ушами он слушает, потому что аппарат говорит свои настройки, этапы работы. Что нового сейчас в хирургии катаракты? Достаточно давно она проходит амбулаторно. Пациент приходит, выполняется операция и буквально через полчаса он спокойно может идти домой, дальше приходя только на осмотры. Это выполняется благодаря тому, что нет разрезов, и проколы, которые мы выполняем, закрываются уже герметично через час-два. Плюс после операции пациенту одевается специальная повязка, не пропускающая пыль, инородные организмы.

К. Чинёнова:

Стоит еще раз отметить, что все эти проколы не требуют зашивания.

С. Абрамов:

Да. Я хочу сказать, что не нужно бояться хирургии катаракты. Это одна из любимых наших операций, потому что она достаточно потоковая. Очень у многих пациентов развивается катаракта. Мы уже говорили о том, что катаракта – это следствие естественного процесса старения организма (или иногда паталогический процесс), которое, так или иначе, ждет всех. Это нормальный эволюционный механизм старения человека, животного. В природе это делается для того, чтобы животное переставало видеть, и его съедали хищники.

Катаракта – это следствие естественного процесса старения организма, которое, так или иначе, ждет всех

В. Куренков:

А людей никто не съедает, но мы всегда говорим пациентам, что катаракты не надо бояться. Она бывает у всех, просто в немного разном возрасте. Естественно, если есть вредные факторы – экологические или эндогенные, то она развивается раньше. Или если есть другие заболевания, которые оказывают влияние, то она также раньше возникает. Катаракта бывает у всех, бояться ее не надо, а сторониться хирургии – тем более. Хирургия, наоборот, спасает пациента от возникновения любых других офтальмологических заболеваний, которые подразумевают развитие и созревание катаракты.

С. Абрамов:

Катаракта может привести к таким заболеваниям, как глаукома, макулодистрофия (при длительном помутнении хрусталика). Чем раньше проблема выявлена, и операция выполнена, тем лучший прогноз по зрению у пациента. Он может оставаться с хорошим зрением на долгие-долгие годы. Вячеслав Евгеньевич сейчас вспоминает про 15-ю больницу, когда пациенты еще госпитализировались для проведения операции, но даже в пожилом возрасте они обретали новую жизнь, получали возможность видеть своих внуков, свою семью, начинали влюбляться друг в друга. Для хирурга это прекрасное чувство.

В. Куренков:

Как сказал один мой товарищ, с которым мы долго уже дружим, когда его глубоко пожилой маме сделали операцию на катаракте: «Что ты сделал с моей мамой?» Я говорю: «А что такое?» «Она начала ходить в салон, сделала прическу, маникюр и уже ушла куда-то на свидание»

К. Чинёнова:

Говорят, что таких историй очень много. Они приходят и спрашивают, почему у них стало грязно дома, ведь всегда было убрано. Истории доходят до юмора, до казусов иногда.

С. Абрамов:

Так что операции по поводу катаракты бояться абсолютно не нужно. Что во время операции чувствует пациент? Раньше для того чтобы обезболить пациента, применялись уколы, седативные препараты, обкалывалось все вокруг глаза из нескольких точек…

К. Чинёнова:

Что, в принципе, болезненно…

С. Абрамов:

Да, что было очень страшно и болезненно. Пациенты всегда вспоминали, что у них был этот страшный укол. Сейчас, учитывая, что технологии намного мягче и безопаснее, применяется и совершенно другая анестезия. В очень редких случаях применяются анестезирующие уколы, но и они делаются из другого доступа и совершенно безболезненны для пациента. В основном же идет аппликационная разработка, аппликационная анестезия.

В очень редких случаях применяются анестезирующие уколы, но и они делаются из другого доступа и совершенно безболезненны для пациента

К. Чинёнова:

То есть капли?

С. Абрамов:

Капли, да.

В. Куренков:

Есть несколько иное, что намного комфортнее для пациентов и углубляет анестезиологическое пособие, делая операцию более комфортной для пациента.

С. Абрамов:

Что касается ощущений пациента. Пациент видит перед собой свет, второй глаз у него закрыт, на который я прошу всегда смотреть, если вдруг он отводит глаз. Может чувствоваться легкое прикосновение, может чувствоваться, как льется раствор и в каких-то этапах может ощущаться небольшое давление, как нажатие просто.

В. Куренков:

Обо всем пациент предупреждается, ничто для него не является неожиданностью. Обычно Сергей Игоревич говорит, что сейчас начнет работать оборудование, будет звук. Все эти моменты пациент знает, и для него это не будет неожиданностью. Операция проходит очень комфортно.

К. Чинёнова:

Я сейчас от лица пациента спрошу. Часто же задают вопрос: а действительно не больно? Точно ли не больно? Почему это не болезненная операция? Почему закапывание всего одной капли абсолютно замораживает поверхность глаза, и пациент не чувствует?

С. Абрамов:

Потому что чувствительные рецепторы у нас в глазу расположены в роговице, основное их число. Роговица – это поверхностная прозрачная оболочка нашего глаза. Именно при помощи капель и специальных гелей она, можно сказать, «выключается» на время операции.

В. Куренков:

Это связано с тем, что по физиологии у роговицы не очень развита всасывательная функция. Роговица дышит за счет атмосферного воздуха и проводит за счет этого препараты. Происходит диффузия. Если у кожи диффузия крайне мала, и если эту же каплю капнуть на кожу, то мы ничего не почувствуем, то роговица устроена таким образом, что она забирает в себя анестетик, тем самым достигается анестетический эффект.

К. Чинёнова:

А сам хрусталик чувствительностью не обладает?

С. Абрамов:

Внутренние ткани, кроме радужки, где есть сосуд и нервные оболочки, больше ничто чувствительностью не обладает. Мало того, радужку мы тоже можем обезболивать при помощи специальных препаратов, которые вводятся безболезненно. Но это уже ничего не чувствует пациент.

К. Чинёнова:

Мы должны поговорить о том, что такое искусственный хрусталик, что такое интраокулярные линзы, какие они бывают сейчас и какие будут. Сергей Игоревич, расскажите.

С. Абрамов:

Историю интраокулярных линз мы затронули немного в прошлой передаче, когда сказали, что Ридли придумал изготавливать искусственный хрусталик из твердого материала. В дальнейшем и у нас появился этот материал – полиметилакрилат, который имплантировался через большой разрез, потому что в среднем оптика искусственного хрусталика 6 мм, и, соответственно, для его введения разрез должен быть чуть более 6 мм. Так было 10 лет назад. Долго на этом останавливаться не будем. Сейчас уже используются другие, мягкие материалы, и поэтому имплантируются в сложенном виде через специальный картридж в маленький разрез. Есть определенные материалы (гидрофильный акрил, гидрофобный акрил), которые сейчас используются для изготовления хрусталиков. Самым ходовым сейчас является гидрофобный акрил с примесью гидрофобного.

Вячеслав Куреноков: Это очень сложно для пациента. Достаточно сказать, что все современные хрусталики хорошие.

С. Абрамов:

Да, не сильно это важно. Самое важное – это свойства искусственных хрусталиков, которые мы применяем. Так же, как и оптические линзы для очков, они делятся на сферические и асферические линзы, в большей степени используются асферические линзы, естественно.

Асферические линзы – это такие линзы, которые через всю свою поверхность пропускают одну и ту же диоптрийность.

В. Куренков:

И, тем самым, не искажают изображение.

С. Абрамов:

Да, будет даваться один и тот же фокус на сетчатку со всех точек. Частый вопрос, который доктор может задавать пациенту: какие хрусталики ставить – монофокальные или мультифокальные. Монофокальный хрусталик – аналог нашего хрусталика, только такой, который не может двигаться и давать фокус с одной точки.

В. Куренков:

То есть обычно человек до 40 лет может читать без очков и нормально видеть на близкие и дальние расстояния. После 40 лет мы применяем очки для того, чтобы читать вблизи. Это я сейчас говорю о норме. Поэтому мы спрашиваем у пациента, на какое зрение он рассчитывает, будет ли для него удобно вдаль смотреть без очков, а вблизи пользоваться очками, как это и предусмотрено по физиологии, или же, как сказал Сергей Игоревич, он хочет читать и смотреть вдаль, не используя очки.

К. Чинёнова:

Что это за искусственные линзы?

С. Абрамов:

Были такие разработки, чтобы линза монофокально аккомодировала, но успехом они не увенчались и к настоящему моменту сошли уже с производства и не используются. Мы всегда смотрим на результаты всех испытаний и на то, что происходит в мире, и только после того, как точно убедимся в том, что данная методика или линза действительно работает хорошо, начинаем ее использовать.

Мультифокальный хрусталик представляет собой сейчас псевдо-мультифокальный хрусталик. Почему он так называется? Потому что он не может, как наш собственный хрусталик, аккомодировать, то есть менять свою кривизну, настраиваться вдаль и вблизь. Дело здесь в другом: в хрусталике находится много колец диоптрийности, которые собирают фокус со всех расстояний, вблизи и издалека. Пациент таким образом как бы получает зрение на всех фокусных расстояниях. Получается, если мы смотрим на книгу вблизи, то вдали у нас все будет расплываться, а если будем вдаль смотреть, то у нас вблизи все будет расплываться. Пациент с новым искусственным хрусталиком получает все в фокусе. Далее уже аналитический центр головного мозга выбирает тот фокус, на котором пациент смотрит.

Пациент с новым искусственным хрусталиком получает все в фокусе. Далее уже аналитический центр головного мозга выбирает тот фокус, на котором пациент смотрит

В. Куренков:

Некоторые наверняка много читали и задавали вопросы офтальмологам. Нам тоже часто задают вопросы о том, какой хрусталик выйдет в конце 2017 или 2018 года. Бионический глаз или хрусталик, который будет решать все проблемы. На самом деле, в этой же статье пишут, что будут по-прежнему имплантироваться мультифокальные хрусталики, которые мы и сейчас имплантируем. Очень много людей было введено в заблуждение, был шквал вопросов. Тема эта постоянно всплывает, что вот сейчас будет выпущен какой-то новый хрусталик. На самом деле, хрусталик уже давно выпущен, и мы его давно имплантируем, ничем он от современного не отличается.

К. Чинёнова:

Что касается мультифокальных хрусталиков. Насколько мне известно, они были изобретены в Европе, то есть это не наше, российское, изобретение?

С. Абрамов:

В нашей клинике чаще всего ставятся хрусталики американского и немецкого производства, потому что не все виды хрусталиков, которые есть за границей, ввозятся в Россию. Учитывая напряженность транспортных путей в последнее время в нашу страну, к счастью, ввозятся самые лучшие хрусталики, потому что не выгодно ввозить те, которые будут проигрывать другим, имеющимся на рынке

В. Куренков:

А проигрывать они будут сразу, потому что лакмусовой бумажкой здесь служит пациент. Если пациент жалуется, то хирург уже точно никогда не будет ставить эти хрусталики, и будет обращаться уже к другим производителям.

С. Абрамов:

Сейчас хрусталики уже есть не только мультифокальные, но и содержащие в себе торический компонент, то есть помимо того, что человек может смотреть как вдаль, так и вблизи, они могут исправлять астигматизм. Поэтому сейчас часто даже не имеющие катаракты пациенты, обращаясь к нам за тем, чтобы снять очки или контактные линзы, могут получить такой искусственный хрусталик, который изменит, в том числе, астигматизм. Мы ставим мультифокальные хрусталики с рефракционной целью, то есть с целью снять очки с человека.

Сейчас хрусталики уже есть не только мультифокальные, но и содержащие в себе торический компонент, то есть помимо того, что человек может смотреть как вдаль, так и вблизи, они могут исправлять астигматизм

В. Куренков:

У нас было много таких пациентов, об одной из которых я хочу рассказать. Пришла девушка, которая занимается ответственной работой, и зрение ей нужно хорошее и вдаль, и вблизи, так как у нее постоянно ноутбук, документы, переговоры. У нее была скрытая гиперметропия, и она жаловалась, что ей часто приходится менять очки. Мы предложили ей заменить хрусталик (без катаракты, абсолютно прозрачный) с рефракционной целью. Сергей Игоревич делал эту операцию, а на следующий день я уже увидел эту девушку в коридоре клиники с ноутбуком. Суток не прошло после операции, а человек уже видит нормально. Она сказала: «Я счастлива, уже вижу одним глазом и жду с нетерпением, пока пройдет неделя после операции и можно будет сделать второй глаз». Она действительно сделала второй глаз и потом приходила на осмотр и говорила: «Вы меня спасли, Вы мне исправили жизнь».

С. Абрамов:

Вячеслав Владимирович говорит о том, что нельзя затягивать с операцией по поводу катаракты в том числе. Чем мягче у человека хрусталик, то есть если операция сделана на ранних стадиях, тем короче реабилитационный период, вплоть до того, что уже буквально через полдня пациент может видеть. Чем хрусталик плотнее, тем реабилитационный период будет дольше. Связано это с тем, что приходится использовать больше ультразвука для дробления плотного вещества самого хрусталика.

Чем мягче у человека хрусталик, если операция сделана на ранних стадиях, тем короче реабилитационный период, вплоть до того, что уже буквально через полдня пациент может видеть

В. Куренков:

На что, естественно, реагируют все ткани, в том числе и роговица, может возникнуть отек.

К. Чинёнова:

Нельзя не сказать о том, что подавляющему числу пациентов, которые приходят в поликлинику, говорят о том, что катаракта у них еще не созрела и нужно ждать несколько лет с операцией.

В. Куренков:

Нет, ждать созревания катаракты – это опасно.

К. Чинёнова:

Почему до сих пор в поликлиниках врачи отпускают пациентов на годы? Моей бабушке Сергей Игоревич уже прооперировал один глаз и сказал, что второй – абсолютно слепой. Бабушке 84 года.

В. Куренков:

Связано это с неправильной классификацией катаракты. Это любимая тема Сергея Игоревича, и он ее сейчас прокомментирует.

С. Абрамов:

Долгое время думали над тем, чтобы изменить действующую в России классификацию, но не так просто это делается. Дело в том, что когда операция по удалению катаракты производилась через большой разрез, созревший хрусталик было легче достать, он не распадался на мелкие кусочки, а просто одним целым «выходил» и все. Для хирургии это было проще по старой классификации.

В. Куренков:

Добавлю еще, что данная классификация была сопоставима со стадиями развития и с хирургической активностью. То есть ждали именно созревания.

К. Чинёнова:

Да, на дворе XXI век, а ждут до сих пор.

С. Абрамов:

Сейчас уже нельзя ждать созревания катаракты. Мы проговорили, что уровень ультразвука, необходимый для разрушения твердого хрусталика, существенно выше. Из-за этого удлиняется операция и реабилитационный период после нее. Операцию необходимо делать, когда хрусталик еще мягкий, то есть катаракта на начальной стадии. Есть классификация: начальная катаракта, незрелая, зрелая, перезрелая.

В. Куренков:

Начальная стадия – это и есть время хирургии катаракты. Пациенты нашей клиники часто спрашивают, когда нужно удалять катаракту. Мы, естественно, рассказываем про зрелость и перезрелость, но проще для пациента: если катаракта мешает в повседневной жизни, ее нужно уже удалять. А мешать она начинает уже на начальной стадии.

Я еще добавлю к вышесказанному: у всех нас зрение 100%-ное, и когда мы делаем операцию при таком зрении или незначительных нарушениях (95-98%-ное зрение), это дает возможность пациенту и после операции иметь идеальное зрение на долгие годы.

Если катаракта мешает в повседневной жизни, ее нужно уже удалять. А мешать она начинает уже на начальной стадии

С. Абрамов:

И не иметь проблем потом, связанных с сопутствующими заболеваниями.

В. Куренков:

А что касается зрелой катаракты, то Сергей Игоревич не договорил, и это за него сделаю я. Иногда, если катаракта зрелая и очень плотная, то просто не получается удалить ее ультразвуком. Для этого приходится расширять разрез и удалять катаракту петлей, то есть вытаскивать ее. Ультразвук такой плотный хрусталик уже не берет.

К. Чинёнова:

К сожалению, несмотря на такую широкую диагностику, до сих пор такие пациенты часто приходят, Сергей Игоревич порой часами оперирует, пытаясь выполнить хирургию катаракты все же современным способом, не переходя к старому методу. Сергей Игоревич, хочу задать вопрос о более сложных, кроме как классических возрастных случаях катаракты. Если мы говорим о том, что пришел пациент, который уже делал операцию несколько лет назад. Допустим, произошла какая-то травма или физическая нагрузка, при которой искусственный хрусталик принял неправильное положение, это называется дислокацией линзы. Зрение при этом становится крайне низким, так как нарушается оптика глаза. Что мы можем таким пациентам предложить? Менять хрусталик или что-то по-другому? Поясню, что Сергей Игоревич умеет совершенно виртуозно «подшивать линзы», как мало кто из хирургов умеет.

С. Абрамов:

Начну отвечать немного издалека. В отличие от европейских стран, где тактика хирургического лечения четко прописана по стадиям, и есть конкретные инструкции о действиях на каждом этапе (так как это страховые случаи), то они не могут придумывать какие-то новые способы и методики. У них этим занимаются только институты и специальные учреждения. У нас, учитывая то, что есть больше возможностей, можно проявлять творчество.

В отличие от европейских стран, где тактика хирургического лечения четко прописана по стадиям, и есть конкретные инструкции о действиях на каждом этапе, у нас можно проявлять творчество

В. Куренков:

Мы более гибкие в выборе тактики при хирургии катаракты.

С. Абрамов:

Да, и можем брать даже кусочки из западных публикаций или видео, которыми мы периодически обмениваемся с коллегами, и применять их на пациентах с целью улучшения тактики лечения. Не могу сразу сказать однозначно, что нужно сделать при дислокации хрусталика, потому что придется перечислять много непонятных слов. Скажу просто, что это делается.

К. Чинёнова:

То есть линзы «подшиваются»?

С. Абрамов:

Да, и не только подшиваются, но и фиксируются. Подшиваются иногда даже без ниток. Есть новые запатентованные методики, которые мир сейчас стал применять для того, чтобы фиксировать линзу. Любую линзу, которая есть внутри у пациента, можно зафиксировать. Ну, а если вдруг зафиксировать ее нельзя, то можно поменять на другую.

К. Чинёнова:

И это тоже делается, потому что часто пациенты задают такой вопрос. Можно ли поменять?

С. Абрамов:

Да, можно.

В. Куренков:

Действительно, это частый вопрос. Катаракты оперируют давно, и не всегда точно рассчитывали хрусталики. Например, к нам обращаются пациенты, которым был оптически неправильно посчитан хрусталик, и спрашивают, что можно сделать. Когда такие пациенты приходят к нам, мы либо меняем хрусталик (естественно, это очень сложная операция), либо, если это возможно, рефракционно адаптируем к этой оптической системе хрусталик, который был заведомо неправильно рассчитан.

С. Абрамов:

К примеру, с помощью лазера.

К. Чинёнова:

А если пациент какое-то количество лет назад, а может и десятилетия назад (мы уже обсуждали, что в России эксимерная хирургия уже давно используется) прошел через операцию? Может быть, даже ему делали ранее насечки для исправления близорукости. Как в таком случае поступать? Рассчитываются ли такие хрусталики? Сопровождается ли это дополнительными сложностями?

С. Абрамов:

Сложность тут состоит именно в расчете хрусталика. Есть определенные формулы и методики расчета, так что это тоже все мы выполняем. Мы же должны под роговицу рассчитать хрусталик и под длину глаза, и сейчас есть такие приборы, которые показывают, сколько диоптрийности в каждом миллиметре роговицы.

К. Чинёнова:

Измерения бесконтактные?

С. Абрамов:

Да.

В. Куренков:

У нас скоро и хирургия будет бесконтактной. Сергей, мы не затронули один вопрос: какие хрусталики мы ждем? Начнем с того, что лучше своего собственного хрусталика, конечно, ничего не придумаешь.

С. Абрамов:

Были какие-то утки по поводу капель, которые возвращают прозрачность хрусталика обратно, но это, конечно, все…

К. Чинёнова:

Еще говорят, что хрусталики выращивают из стволовых клеток…

С. Абрамов:

Конечно, лучший хрусталик – свой.

В. Куренков:

Поэтому инженеры и медицинские производства делают все для того, чтобы наиболее точно воспроизвести тот хрусталик, который имеется у нас самих. Соответственно, стараются сделать так, чтобы он имел не много колец, то есть не псевдо-аккомодацию, а умел изменять свою кривизну. Это значит, что он должен быть гелеобразный внутри, должен использовать свои связки, чтобы прикрепиться. Естественно, хирургия не стоит на месте.

Инженеры и медицинские производства делают все для того, чтобы наиболее точно воспроизвести тот хрусталик, который имеется у нас самих

К. Чинёнова:

Это реально вообще?

С. Абрамов:

В ближайшие 10 лет этого не будет точно.

В. Куренков:

Мы были на конференции, на которой Поликрис выдал свои идеи того, какие хрусталики могут быть. Очень интересно происходит сборка прямо внутри глаза. Якобы этот хрусталик должен аккомодировать. Скоро мы поедем на еще одну конференцию. Естественно, после нее все новости мы расскажем здесь. Сама конференция будет проходить в Лиссабоне. Ксения Владимировна, мы с Сергеем Игоревичем там будем и все привезем сюда, все последние новости мира офтальмологии, в частности, и катарактальной хирургии.

К. Чинёнова:

Дорогие друзья, оставайтесь всегда с нами. Мы расскажем много интересного про офтальмологию, медицину в целом, хирургию и будущее. Не забывайте посещать офтальмолога при самых ранних жалобах на снижение зрения. Будьте у нас, мы разберемся, поймем, какая проблема, и дадим возможность решить эту проблему и видеть на всю жизнь здорово. До свидания!