Микрофлора влагалища, плаценты и околоплодных вод у женщин при антенатальной гибели плода

МИКРОФЛОРА ВЛАГАЛИЩА, ПЛАЦЕНТЫ И ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД У ЖЕНЩИН ПРИ АНТЕНАТАЛЬНОЙ ГИБЕЛИ ПЛОДА

Рымашевский А.Н., Уелина Г.А., Набока Ю.Л., Брагина Л.Е., Борщева А.А. УДК: 618.215/.346/.333-076

ГОУ ВПО Ростовский государственный медицинский университет МЗ и СР РФ, г. Ростов-на-Дону

Резюме

С целью изучение микробного пейзажа заднего свода влагалища, околоплодных вод и последа у женщин с антенатальной гибелью плода (АГП), в сроке от 28 до 35 недель проспективно обследованы 16 женщин, с диагнозом, подтвержденным ультразвуковым методом. В результате бактериологического исследования в амнио-тической жидкости и/или плаценте, выделены условно- патогенные бактерии сходные с микрофлорой заднего свода влагалища.

Ключевые слова: плод, антенатальная гибель, микрофлора.

MICROFLORA OF THE VAGINA, PLACENTA AND AMNIOTIC FLUID IN WOMEN WITH ANTENATAL FETAL DEATH

Rymashevsky A.N., Uelina G.A., Naboka Yu.L., Bragina L.E., Borscheva A.A.

16 women with a confirmed diagnosis by ultrasonic method in term from 28 till 35 weeks were prospectively surveyed in order to study the microbial landscape rear of vaginal fornix, amniotic fluid and placenta of women with antenatal fetal death (AFD). Microorganisms in the amniotic fluid and / or placenta, similar to the microflora of posterior vaginal fornix are revealed as a result of bacteriological investigation.

Keywords: fetus, antenatal death, microflora.

Одной из актуальных проблем современного акушерства является антенатальная гибель плода (АГП). На сегодняшний день не существует единого мнения об этиологических факторах и патогенезе АГП, что и определяет интерес к всестороннему изучению данной темы. [1]. Некоторые исследователи считают, что околоплодные воды и плацента стерильны [2]. В работах других авторов описаны выделенные микроорганизмы из вышеуказанных биоптатов, как в норме, так и при патологии. [3, 4]. Внутриутробное инфицирование (ВУИ) может быть обусловлено как условно-патогенной микрофлорой влагалища, вирусно- бактериальными ассоциациями при дисбиозах, так и облигатно- патогенными б актериями [5]. Ряд исследов ателей считает, что наличие сифилиса в анамнезе приводит к АГП в 17,8% случаев, а, перенесенный во время беременности трихомониаз - в 9,3% [6, 7]. В отечественной литературе указывается, что важную роль в возникновении ВУИ играет наличие у беременной острой или хронической экстрагенитальной патологии [3, 4].

Материалы и методы

С целью изучения микробного пейзажа заднего свода влагалища, околоплодных вод и последа при АГП, проведено обследование 16 первобеременных, в гестационном сроке 28-35 недель. Средний возраст женщин составил 26,2 ± 1,9 лет. Обследуемым проводили общеклиническое, ультразвуковое, микробиологическое и морфологическое исследования.

Всем обследуемым, с целью профилактики восходящего пути инфицирования, для индукции родовой деятельности был произведен трансабдоминальный амниоцентез с эвакуацией околоплодных вод и интра-амниальным введением гипертонического раствора

хлорида натрия 20% из расчета 10 мл на неделю гестации. В 100% случаев беременность завершалась естественным родоразрешением.

Для микробиологического исследования отделяемое заднего свода влагалища (до родоразрешения) забирали стерильным ватным тампоном фирмы «COPAN» (Италия) с транспортной средой для сохранения анаэробных микроорганизмов. Бактериологическое исследование проводили по методике В.В. Меньшикова (2009) [8] с определением аэробных и неклостридиальных анаэробных (НА) бактерий.

Амниотическую жидкость в объеме 10 мл собирали во время трансабдоминального амниоцентеза, после соответствующей обработки кожных покровов, для предотвращения транскутантного обсеменения в соответствии с МУ 4.2.2039 - 05 (2006) [9]. Посев материала производили на жидкие аэробные и анаэробные обогащенные питательные среды (Спб, НИЦФ) методом разведений и расширенный набор плотных питательных сред для аэробных (Эндо, ЖСА, Сабуро, кровяной агар, приготовленный на основе агара Мюллер - Хинтон, Хай Хром селективный агар для энтерококков) и анаэробных бактерий (КАБ, MRS, Блаурокк, агар Шадлера).

В соответствии с приказом № 82 МЗ РФ от 29.04.94 [7], после рождения и осмотра последа, осуществлялся забор материала по методу А. П. Милованова (1999) [10]. При микробиологическом исследовании, факт контаминации микрофлорой кожи был сведен к минимуму, так как проводили посевы мазков- отпечатков, которые предварительно опускали в спирт, обжигали, стерильными ножницами разрезали участок плаценты и делали посевы необработанной внутренней частью среза на плотные питательные среды для аэробных и анаэробных бактерий.

Идентификацию выделенных штаммов микроорганизмов проводили по морфологическим, тинктори-альным, культуральным и биохимическим свойствам LaChema тест-систем (Чехия), согласно определителю Берджи (1997). Статистический анализ осуществляли с помощью пакета программ Statistica 6.0 и Excel-2003. Достоверность различий определяли по критерию Стьюден-та. Для сравнения некоторых показателей использовали непараметрический метод определения коэффициента корреляции Спирмена.

Результаты и обсуждение

Гинекологический анамнез беременных был отягощен: неспецифическим кольпитом (56,3%), воспалительными заболеваниями шейки матки (25,0%), хроническим воспалением придатков (18,7%). Сочетанная экстрагенитальная патология отмечена в 56,3% случаев: хронический гастрит - (55,6%), вегето-сосудистая дис-тония и хронический пиелонефрит по (22,2%). Течение настоящей беременности у женщин с АГП осложнялось в I триместре- ОРВИ (75,0%), во II - фетоплацентарной недостаточностью (50,0%) и угрозой прерывания беременности (25,0%). В III - нарушением объема околоплодных вод в 25,0% (многоводие).

При бактериологическом исследовании микрофлоры влагалища (таблица №1) во всех случаях обнаружены дис-биотические изменения, характеризующиеся отсутствием (50,0 %) или снижением (50,0%) Lactobacillus sp. (50 ± 1,8; lg 4,3 КОЕ/мл), (p < 0,05). Частота обнаружения Bifidobacterium sp., Eubacterium sp., Propionibacterium sp., Bacteroides sp., Peptostreptococcus sp., дрожжеподобных грибов рода

Табл. 1. Количественное содержание и частота встречаемости выделенных микроорганизмов в заднем своде влагалища в норме и при АГП

Название микроорганизмов Частота обнаружения в норме (%)** Средний десятичный логарифм обнаружения (lg КОЕ/мл) в норме** Частота обнаружения при АГП(%) Средний десятичный логарифм обнаружения (lg КОЕ/мл) при АГП

Lactobacillus sp. 71-100 8,0 50±1,8 4,3*

Bifidobacterium sp. 12 5,0 25±1,5* 4,0

Eubacterium sp. 10-25 9,5 100±0* 7,0

Propionibacterium sp. 25 4,0 37,5±1,8* 4,3

Bacteroides sp. 9-13 3,5 37,5±1,8* 3,0

Peptococcus sp. 30-90 3,5 12,5±1,2 4,0

Peptostreptococcus sp. 80-88 3,5 50±1,8* 3,5

S.epidermidis КОС 62 3,5 87,5±1,2* 2,4*

Streptococcus sp. 30-40 4,5 37,5±1,8 3,3

Corynebacterium sp. 30-40 4,5 75±1,5* 2,8*

Дрожжеподобные грибы рода Candida 15-20 4,0 25±1,5* 2,0

E.coli 2-10 7,5 12,5±1,2 7,0

S. aureus 3-4 3,0 25±1,5* 3,5

Примечание: * - р<0,05 - достоверность различий установлена;

** - нормативные показатели приведены по Кудрявцевой Л. В., 2001 [11].

Candida, S. aureus была достоверно выше (p < 0,05) по сравнению с нормой. Для аэробных бактерий прослеживалась аналогичная тенденция достоверного увеличения частоты обнаружения (p < 0,05) S.epidermidis и Coryne-bacterium sp., однако их количественные показатели не превышали формально-нормативных.

При бактериологическом исследовании плаценты во всех случаях обнаружены различные виды микроорганизмов. В результате бактериологического исследования плаценты в 25% случаев обнаружены моноварианты (Eubacterium sp., E. faecalis.), в 75% - бактериальные ассоциации. Среди аэробных бактерий доминировали коагулазоотрицательные стафилококки (КОС) (62,5%) и энтерококки (50,0%). Реже регистрировали Coryneba-cterium sp. (25,0%), Bacillus sp., E.coli по 12,5%. Для E.coli, выделенной из плаценты и влагалища обнаружена сильная теснота коррелятивной связи по Спирмену (r=0,91, p < 0,001). Таксономическая характеристика НА бактерий была представлена Bifidobacterium sp.: (25,0%), Eubacterium sp. (50,0%), Peptostreptococcus sp., Bacteroides sp. по 25,0%. Таким образом, в плаценте женщин с АГП среди аэробов доминировали КОС, среди анаэробов - Eubacterium sp. Необходимо отметить, что во влагалище Eubact-erium sp. обнаружены во всех случаях, а КОС - 87,5%.

При бактериологическом исследовании околоплодных вод в 37,5% микрофлоры не обнаружено. В 25% случаев выделены моноварианты (S. epidermidis, K. rosea), в 37,5% определялись аэробно - анаэробные ассоциации. Среди аэробов доминировали КОС (37,5%) и Corynebacterium sp. (25,0%). Видовой спектр НА бактерий представлен: Peptostreptococcus sp., Eubacterium sp., Propionibacterium sp. (по 12,5%).

Проведенное исследование позволяет предположить, что глубокие изменения в микробиоценозе влагалища, характеризующиеся отсутствием или снижением Lactob-acillus sp., увеличением частоты обнаружения различных видов анаэробных бактерий, могут явиться источником ВУИ условно - патогенными бактериями околоплодных вод и плаценты у женщин с АГП. Наши данные корреспондируют с работами О.В. Макарова (2007), Е.В. Чайки (2006) [5, 6]. Для условно- патогенных бактерий, выделенных у обследуемых, можно проследить общую тенденцию: при статистически достоверном увеличении частоты обнаружения во влагалище КОС, Corynebacterium sp., Propionibacterium sp., Eubacterium sp. данные виды регистрируют и превалируют в околоплодных водах и плаценте. Интересным, на наш взгляд, является то обстоятельство, что в подавляющем большинстве из исследуемых биотопов выделены аэробно - анаэробные ассоциации. Признаки ВУИ обнаружены так же при гистологическом исследовании последов обследуемых: серозный и гнойный хориоамнио-нит (37,5% и 62,5% соответственно), серозный и гнойный децидуит (25,0% и 12,5% соответственно), интервиллузит (25,0%). Признаки патологической незрелости плаценты: промежуточные ворсины (37,5%). Неспецифические изменения: фиброз стромы (12,5%).

Заключение и выводы

При микробиологическом исследовании отделяемого заднего свода влагалища у всех женщин с АГП выявлены дисбиотические изменения, характеризующиеся отсутствием или снижением основного ассоцианта- Lactobacillus sp. В плаценте среди аэробов доминировали КОС и Enterococcus sp., а среди анаэробов Eubacterium sp. При микробиологическом исследовании околоплодных вод в 12,5% проб выделены аэробно- анаэробные ассоциации, в 25,0% - монокультура (St.epidermidis, K. rosea). Среди аэробных бактерий превалировали КОС и Corynebacterium sp., среди анаэробов - Eubacterium sp., Propionibacterium sp., Peptostreptococcus sp. (по 12,5%). Необходимо отметить, что частота обнаружения данных видов аэробных (КОС, Corynebacterium sp.) и анаэробных бактерий (Propionibacterium sp.) достоверно превышали формально- нормативные показатели во влагалище (p < 0,05). При анализе гистологических изменений последов обследуемых обнаружены характерны признаки ВУИ.

Результаты проведенного исследования подтверждают, что дисбиоз влагалища влияет на эволюционно сложившуюся микроэкологию околоплодных вод и плаценты и является звеном патогенеза ВУИ, особенно при наличии у женщин отягощенного гинекологического анамнеза и/или экстрагенитальной патологии, которые являются благоприятным фоном для развития патологических процессов, вызванных условно- патогенной флорой.

Литература

1. Денисова Т.Г. Пути совершенствования управления процессом профилактики антенатальных и интранатальных потерь на региональном уровне (по материалам Чувашской Республики): автореф. дис. д-ра. мед. наук / Т. Г. Денисова.-Казань., 2009. - 44 с.

2. Сидорова И.С., Кулаков В.И., Марков И.О. Руководство по акушерству.

- М.: Медицина, 2006. - 841 с.

3. Макаров О.В., Алешкин В.А, Савченко Т.Н. Инфекции в акушерстве и гинекологии.- М.: МЕДпресс-информ, 2007. - 464 с.

4. Чайка В.К. Инфекции в акушерстве и гинекологии: Практическое руководство.

- Донецк: ООО Альматео, 2006. - 640 с.

5. Анкирская А.С, Ермоленко Н.И., Мамедалиева Н.М. и др. Роль условно-патогенных микроорганизмов в развитии внутриутробной инфекции плода//Аку-шерство и гинекология. - 1982. № 5. - С. 21-24.

6. Наджарян И.Г., Костючек Д.Ф. Факторы риска акушерско-гинекологической патологии при беременности и в родах, приводящие к перинатальным потерям //Журнал акушерства и женских болезней. - 2004. - Т. и 11, Вып. 1. - С. 49-54.

7. Цинзерлинг В. А., Мельникова В. Ф. Перинатальные инфекции. (Вопросы патогенеза, морфологической диагностики и клинико-морфологических сопоставлений). Практичес- кое руководство. СПб.: Элби СПб, - 2002. - 352 с.

8. Методики клинических лабораторных исследований. Справочное пособие /Мельшиков В.В. - М.: Лабора, 2009. Т. 3.- 477 с.

9. Методические указания МУ 4.2.2039-05 «Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории» (утв. и введены в действие Главным государственным санитарным врачом РФ 23 декабря 2005 г.), Москва, 2006.

10. Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод: руководство для врачей / М.: Медицина, 1999. - 448 с.

11. Кудрявцева Л.В., Ильина Е.Н., Говорун В.М. и др. Бактериальный вагиноз. Пособие для врачей. М., 2001, - С. 25.

Контактная информация

Рымашевский Александр Николаевич

344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский 29, Тел.: 294-78-98 e-mail: rymashevskyan@mail.ru