Внезапная смерть: кто виноват?

Внезапная смерть: кто виноват?

Кардиология

Алексей Эрлих

Кардиолог. Заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии для кардиологических больных, врач-кардиолог ГБУ3 «Городская клиническая больница № 29 им. Н.Э. Баумана Департамента здравоохранения города Москвы», д.м.н

Антон Родионов:

Доброе утро, дорогие наши зрители, слушатели канала Mediametrics. Сегодня четверг, а значит в эфире программа «Кардиология с доктором Родионовым». Я доктор Родионов, врач-кардиолог, доцент Сеченовского университета. Сегодня мы поговорим о проблеме внезапной смерти. Информационный повод, который заставил нас сегодня встретиться, это информация, которую месяц назад озвучил министр образования, что у нас в школах за 2016 г. от внезапной смерти погибло 211 школьников. Сегодня в гостях у меня доктор медицинских наук, врач-кардиолог, заведующий отделением кардиореанимации городской клинической больницы №29 имени Баумана Алексей Дмитриевич Эрлих. Алексей Дмитриевич, доброе утро.

Алексей Эрлих:

Доброе утро.

Антон Родионов:

Я не случайно пригласил сегодня в студию Вас, потому что в ответ на этот информационный повод в своей ленте в Фейсбуке Вы тут же написали, что это безобразие, что школьники умирают на уроках физкультуры, нужно запретить уроки физкультуры. Итак, Вам слово.

Алексей Эрлих:

Я не совсем так написал, я написал, что нужно наложить мораторий на уроки физкультуры, приостановить их для того, чтобы разобраться с проблемой, чтобы было время выяснить, что вообще происходит. Потому что если министр образования вдруг почему-то озвучила эти цифры, значит, она тоже считает, что это проблема. Навряд ли она просто так это сообщила. Если это проблема, то надо с ней разбираться, и надо разбираться, что происходит на уроках физкультуры, почему умирают дети. И я предложил их приостановить. Конечно, это был немножко провокационный текст.

Антон Родионов:

На то они и социальные сети.

Алексей Эрлих:

Да, все мы понимаем, что никто не собирался приостанавливать уроки физкультуры. В общем, хотел, чтобы к этой проблеме было обращено большее внимание, потому что проблема недообследованных детей, которые приходят в школу и занимаются физкультурой, но не должны этого делать хотя бы какое-то время, существует. Она существует не только у детей, она существует и у взрослых, но очень обидно, когда ребенок уходит в школу здоровым, а там погибает.

Антон Родионов:

Но ведь все-таки погибают не от уроков физкультуры. Что делают на уроках физкультуры? Бегают, прыгают через козла, через коня, на турниках подтягиваются. Вообще, нормальному ребенку свойственно бегать, прыгать, двигаться, и, наверное, если наложить мораторий на уроки физкультуры, то будут погибать на даче во время интенсивной физической нагрузки, во дворе во время игры в футбол. Поэтому, по-видимому, погибают не от физической нагрузки, погибают от каких-то заболеваний. Соответственно, следующий вопрос: а имеем ли мы возможность в реальной повседневной нашей практике как-то выделить ту группу детей, ту группу людей, которая имеет высокий риск внезапной смерти? И, возможно, как раз их здоровьем заниматься отдельно, не накладывая в целом мораторий на уроки физкультуры?

Алексей Эрлих:

Нужно с двух сторон подходить к проблеме. Первое, это знать о заболеваниях, которые приводят или могут приводить к внезапной смерти, выявлять их. Вторая сторона, это обучать преподавателей оказывать детям первую помощь. Говоря о заболеваниях, это, в первую очередь, то, что мы называем миокардит и гипертрофическая кардиопатия. Два состояния, являющиеся наиболее частой причиной внезапной смерти у детей. Миокардиты обычно как следствие вирусных заболеваний, когда дети, переболев, слишком рано начинают физическую нагрузку, не имея возможности понять, что в воспалительный процесс вовлекся миокард, сердечная мышца. И гипертрофическая кардиопатия – это обычно наследственная история, когда не выявлены проблемы, которые происходят врожденно, но проявляются чуть позже.

Миокардит и гипертрофическая кардиопатия – два состояния, являющиеся наиболее частой причиной внезапной смерти у детей.

Антон Родионов:

Давайте попытаемся дать четкие рекомендации, потому что нас смотрят и слушают много молодых людей, это молодые родители, у которых сейчас дети в школе. И они, естественно, задают нам вопрос, какие исследования нужно сделать для того, чтобы исключить проблемы с сердцем. Вы со мной согласитесь, что делать ЭКГ всем подряд не очень полезно. Я активно пропагандирую эту позицию, что ЭКГ на всякий случай – это скорее вредно, потому что можно выявить незначимые изменения, какие-то варианты нормы, нарушение проводимости сердца, и потом мы получим совершенно не нужный диагностический поиск, ненужное лечение, невротизацию пациента.

Так вот, на что обратить внимание. Первое, это семейная история, поскольку гипертрофическая кардиомиопатия – это болезнь генетическая, и в ряде случаев мы можем найти случаи внезапной сердечной смерти у родных и близких.

Алексей Эрлих:

ЭКГ всем подряд неэффективно экономически. Доказано, что на выявление одного случая какого-то заболевания, в частности, гипертрофической кардиопатии, тратится 250.000 $. Если всем подряд делать ЭКГ, это не очень правильно. Мы должны знать, что раз это наследственное заболевание, то у детей в семье могут быть случаи либо потери сознания, либо внезапной смерти. И люди, у которых есть у ближайших родственников, у родственников первой линии такие случаи, должны подвергаться обследованию на предмет такого же заболевания. И это касается не только гипертрофической кардиопатии, это касается и некоторых других заболеваний, так называемых каналопатий, которые выявляются на кардиограмме всякими изменениями. Но это первое, что нужно знать и помнить. Если в семье есть кто-то из родственников, у кого есть необоснованные, немотивированные потери сознания, или были эпизоды, случаи внезапной смерти в семье, надо обследовать детей на предмет наследственных заболеваний.

ЭКГ на всякий случай – это скорее вредно, потому что можно выявить незначимые изменения, какие-то варианты нормы, нарушение проводимости сердца, и потом мы получим совершенно не нужный диагностический поиск, ненужное лечение, невротизацию пациента.

Антон Родионов:

Это очень важные вещи, и мы в следующий раз – я сразу анонсирую следующую программу – будем говорить с врачом-генетиком. Если в семье были случаи внезапной смерти или потери сознания, это повод для того, чтобы пройти углубленное обследование у кардиолога. Это может быть одним из факторов риска внезапной смерти. На что еще обращать внимание родителям? Наверное, на переносимость физической нагрузки?

Алексей Эрлих:

Несомненно. Если ребенок быстро устает, устает раньше сверстников, если у него самого бывают эпизоды сильного головокружения, предобморочного или обморочного состояния, особенно на пике физической нагрузки, если он жалуется на боли в груди во время нагрузки, возникает посинение губ, лица, кончиков пальцев во время нагрузки, носа, то, что врачи называют умным словом цианоз. Надо на это тоже обращать внимание, вести ребенка к кардиологу, проводить ему и электрокардиографию, и ультразвуковое исследование сердца, и другие обследования, если это нужно.

Антон Родионов:

Причем даже не всегда к кардиологу, а начинать с терапевта, или если мы говорим о детях, то к педиатру, потому что то, что Вы описали, может быть следствием не сердечных болезней, а каких-то других, скажем, у девочек вполне может быть анемия.

Алексей Эрлих:

Нужно просто обращаться к врачу с этими проблемами, чтобы не упустить серьезные болезни.

Антон Родионов:

Вторая идея, если ребенок чувствует себя как-то не так, жалуется на что-то, если он плохо переносит физическую нагрузку, если вас, как родителей, что-то смущает, идите к врачу. Там дальше мы разберемся. Вот, пожалуй, и все, если говорить о факторах риска.

Алексей Эрлих:

Есть дети, у которых врожденные пороки сердца, это тоже известно врачам, и они либо оперированные, либо просто должны находиться под наблюдением врачей. Есть другая проблема, для России более свойственная, это вообще отдаленность медицины в каких-то местах, попасть к врачу сложно. Но это другая история.

Антон Родионов:

Следующая практическая рекомендация, которая у нас уже прозвучала, но мне хотелось бы ее еще раз оформить в несколько предложений, что не надо делать большое количество исследований на всякий случай здоровому человеку. Просто от того, что мы услышали о внезапных смертях, не надо всем сразу здоровым людям бежать и делать электрокардиографию, на всякий случай эхокардиографию. Потому что выявление микроизменений, вариантов нормы, аномалий влечет за собой длительный, необоснованный дальнейший диагностический поиск. И сам пациент или его родители, если речь идет о детях, слышит в свой адрес много умных слов, они пугаются, начинают лечиться, зачастую совершенно бессмысленными препаратами, «улучшайзерами», препаратами с недоказанным механизмом действия. И, в конце концов, страдает нервная система.

Алексей Эрлих:

Хорошо, если такой пациент попадет к доктору Родионову. Редкий доктор скажет, что все нормально, не надо ничего делать. К сожалению, мы знаем на практике, что многие доктора слово «здоров» говорят просто через «не хочу».

Антон Родионов:

Мне очень повезло в свое время с учителями. У меня была одна из моих наставниц, которая пациенту, пришедшему к ней с какой-то жалобой, написала диагноз, а дальше написала строчку «в лечении не нуждается». Я думаю, надо же, какая мудрость человека, врач, который позволил себе такое написать. Потом я понял, что это очень правильно.

Я, как сотрудник университета, тоже хожу на диспансеризацию. Пришел как-то обследоваться, и мне доктор говорит: «Вы извините, мы Вам поставим диагноз ВСД». Несуществующий диагноз – вегетососудистая дистония. Я говорю: «Пожалуйста, если Вам так нравится». Она говорит: «Понимаете, за диагноз «здоров» мы получим 60 рублей, а за диагноз ВСД мы получим 100 рублей».

Алексей Эрлих:

Когда Вы ведете ребенка к врачу по какому-то поводу, нужно понять, зачем Вы это делаете, насколько Ваш ребенок нуждается в детальном обследовании. Если он нормально сложен, нормально выполняет нагрузку, не отстает в развитии от детей, то, может быть, этого делать и не нужно, можно спокойно жить обычной жизнью, конечно, понимая, что факторы развития сердечно-сосудистых заболеваний есть у любого человека, и на детей они тоже распространяются. Если ребенок вообще мало двигается, или у него есть избыточный вес, или его родители в раннем возрасте болели сердечно-сосудистыми болезнями, перенесли инфаркт, или у них есть очень высокий холестерин, такого ребенка нужно как раз дополнительно обследовать.

Антон Родионов:

Давайте теперь поговорим о том, что все-таки нужно делать в отношении школьников. Наверное, уроки физкультуры совсем отменять не нужно, дети должны двигаться. Но я совершенно соглашусь с идеей о том, что не надо ставить оценку за физкультуру, максимум – это оценка за прилежание, за то, что просто человек пришел, он старается, бегает, прыгает. Но физкультурные, возрастные, половые нормативы – это, на мой взгляд, действительно нонсенс.

Алексей Эрлих:

И первое мое предложение в том самом посте, с которого мы начали, касалось, в первую очередь, переоценки подходов к урокам физкультуры. Когда мы всех детей, независимо от их возможностей, на уроках физкультуры так же, как на уроках математики, гребем под одну гребенку, заставляем их с одинаковой скоростью пробегать одинаковое расстояние или отжиматься и подтягиваться одинаковое количество раз, применяя к ним некоторые нормативы, это кажется вредно и неправильно. На уроках физкультуры ребенок должен получать удовольствие от движения, от физической нагрузки, это не должно быть наказанием – выходить на уроки физкультуры. И кажется, что нужно прекратить ставить оценки, нужно по-другому подходить к мотивации детей заниматься физкультурой, поощрять их за преодоление себя, не преодоление одноклассника, не кто быстрее пробежит, а ты пробежал быстрее, чем ты мог бы пробежать, и ты очень старался, молодец. Тогда уроки физкультуры будут в радость, и не будет избыточной нагрузки, мы не будем видеть сверхуставших детей. Это поможет защитить их от сердечно-сосудистых осложнений.

На уроках физкультуры ребенок должен получать удовольствие от движения, от физической нагрузки, это не должно быть наказанием – выходить на уроки физкультуры. И кажется, что нужно прекратить ставить оценки, нужно по-другому подходить к мотивации детей заниматься физкультурой, поощрять их за преодоление себя.

Антон Родионов:

Совершенно с Вами согласен, я, кстати, с удовольствием вспоминаю свои занятия физкультурой в институте на первом и втором курсе, когда мы один год играли в волейбол, второй год играли в настольный теннис. И было очень хорошо между занятиями по анатомии, гистологии позаниматься физической активностью.

Итак, дорогие чиновники образования, доктор Эрлих и доктор Родионов дают вам рекомендацию: не отменяйте физкультуру, но отмените оценки. Не надо ставить оценки на уроках физкультуры. Пусть дети получают удовольствие, пусть это не будет наказанием. Я, в свою очередь, в комментариях под Вашим постом предложил идею, может быть, даже и сгоряча, до сих пор не могу сказать, правильно это или нет, – как Вы относитесь к идее оснастить школы автоматическими наружными дефибрилляторами. Дело в том, что внезапная смерть чаще всего развивается по механизму нарушения ритма. И если вблизи человека, ребенка, пострадавшего, у которого развивается это нарушение ритма, оказывается работающий, заряженный дефибриллятор, то этого человека можно вернуть к жизни. Вот как Вам такая идея?

Алексей Эрлих:

Вы знаете, я сам до конца на этот вопрос ответить не могу. Думаю, что ответ будет такой: это зависит от школы, от ее размеров, от того, сколько детей туда приходит – в одну школу приходит 200 человек, в другую школу приходит 2000 человек, и от умения учителей оказывать помощь, и от доступности ближайших медицинских учреждений. Если школа небольшая, и скорая помощь точно приедет через 5 минут и отвезет заболевшего, пострадавшего в больницу, то, может быть, такой школе не нужен автоматический дефибриллятор. Если мы понимаем, что доступность нормальной, оснащенной медицины чуть дальше, чем 5-10 минут, и школа большая, то, наверное, можно подумать, чтобы такое устройство в школе было, научить им пользоваться. Но это не отменяет умение учителей, взрослых, старшеклассников оказывать первую помощь методами сердечно-легочной реанимации.

Антон Родионов:

В Москве и крупных городах скорая помощь приезжает сейчас очень быстро. Какое время доезда скорой помощи?

Алексей Эрлих:

Очень быстро, до 10 минут они всегда успевают приехать.

Антон Родионов:

Во всяком случае, при правильно проведенных мероприятиях сердечно-легочной реанимации 10 минут вполне можно продержаться на таких, казалось бы, простых для произнесения, но не очень простых для выполнения мероприятиях, которые называются непрямой массаж сердца и искусственное дыхание. То есть следующая рекомендация, которую мы должны дать, – это обучение педагогического персонала, а в идеале и самих школьников выполнению мероприятий сердечно-легочная реанимации.

Алексей Эрлих:

Да, это обязательно. Вообще, для меня кажется странным, что люди, которые работают с детьми, в общественных местах, не умеют оказывать такую помощь, это неправильно. Я в школах читал короткие лекции с тренингами по сердечно-легочной реанимация для старшеклассников и учителей для того, чтобы они хотя бы знали, что есть такие методы помощи, потому что о них не только нужно знать, но их нужно тренировать. Чтобы помочь пострадавшему, чтобы действительно спасти человека, нужно уметь это делать, быть натренированным.

Для меня кажется странным, что люди, которые работают с детьми, в общественных местах, не умеют выполнять сердечно-легочную реанимацию, это неправильно.

Антон Родионов:

Действительно, это должны быть не лекции, это должны быть навыки. Потому что мы можем сколько угодно рассказывать, читать лекции, показывать фильмы, как нужно правильно проводить непрямой массаж сердца, но до той поры, пока сам человек это не попробует, не достигнет той чистоты, глубины нажатия, ничего не получится. А это, кстати, занятия достаточно затратные, потому что сами манекены, на которых отрабатываются навыки сердечно-легочной реанимации, стоят довольно дорого.

Алексей Эрлих:

Манекены стоят дорого, но, во-первых, есть не очень дорогие манекены, и можно пользоваться совсем простыми, где кусочек грудной клетки с определенной ригидностью.

Антон Родионов:

Это смотря где закупать.

Алексей Эрлих:

Можно не закупать, их можно перевозить из школы в школу и проводить курсы. Можно отправлять время от времени учителей на курсы, как отправляют медиков. Проблему можно решить, это точно, при тех деньгах, которые тратятся в разные стороны, по разным поводам, на разные странные нужды, обучить всех учителей проводить сердечно-легочную реанимацию, уметь это делать – это очень не затратно, и польза от этого огромная. Поэтому не манекен, так хотя бы начать с того, чтобы это была подушка, валик, чтобы просто знать принцип.

Антон Родионов:

Итак, вторая рекомендация, которую мы дадим чиновникам от образования. Дорогие чиновники, дорогие организаторы образования, пожалуйста, в реальности обучайте всех учителей, обучайте весь персонал образовательных учреждений принципам сердечно-легочной реанимации. При своевременно начатой сердечно-легочной реанимации большинство пострадавших, большинство пациентов, у которых произошла остановка сердца, внезапная сердечная смерть, можно спасти. Это очень важно.

Алексей Эрлих:

Много юридических тонкостей, боязни, страхов, которые неизвестно откуда взялись, отчасти взялись из каких-то бумажек, которые где-то написаны. Потому что у людей в головах боязнь проведения реанимационных мероприятий из-за того, что их могут засудить за неправомерно оказанную помощь. Это отдельная проблема, я с этим сталкивался, мне люди говорили: «Я сейчас начну человека реанимировать, сломаю ему ребро, а меня в тюрьму за это посадят».

У людей в головах боязнь проведения реанимационных мероприятий из-за того, что их могут засудить за неправомерно оказанную помощь.

Антон Родионов:

Совершенно правильное опасение, каждый из врачей с определенным опытом, с определенным стажем прекрасно понимает, что когда начинает оказывать помощь вне места своей работы, где-то в общественном месте, то он подпадает под определенное законодательство. И в случае неуспешности оказания помощи, реанимационных мероприятий к нему вполне могут быть предъявлены юридические требования.

Алексей Эрлих:

Я сейчас не готов обсуждать юридические тонкости, мы когда-то с юристами обсуждали это. Очень вытянуто законодательство в этом отношении, плохо сформулировано. На самом деле, прямой угрозы для того, кто оказывает помощь, со стороны юристов, может быть, и нет. Это больше надуманное опасение.

Антон Родионов:

Многие люди банально боятся оказывать медицинскую помощь, опасаясь, что с них потом спросят за последствия. В Соединенных Штатах есть «закон доброго самаритянина», который защищает от юридического преследования людей, которые добросовестно пытались помочь в тех случаях, если эта помощь не удалась. Вот в России, к сожалению, это некий правовой вакуум, причем боятся даже врачи. И вот эта боязнь рождает огромное количество каких-то справок. Еще был у меня один пост на Фейсбуке, тоже, кстати, по результатам этого обсуждения, немножко шуточный. Я писал, что если бы я был главным, то первое, что я бы сделал – запретил врачам вообще выдавать какие-либо справки. Зачастую справки – это совершенно не нужная, лишняя работа, которая приводит к большой загруженности. По большому счету, задача любой справки – всего-навсего сложить с себя ответственность. С теми же случаями внезапных смертей в школе, каждый раз теперь ребенок, который идет в секцию, кружок, в общем, это может быть кружок художественного вышивания, макраме, приходит к врачу за справкой, что по состоянию здоровья он может заниматься в кружке макраме. Что по этому поводу думаете?

Алексей Эрлих:

Я сейчас вернусь еще к сердечно-легочной реанимации и к ответственности за нее. Все-таки я от глубины души хочу призвать всех, кто работает с детьми, учиться сердечно-легочной реанимации. Пусть не на улице, пусть не в общественном месте, но эта проблема может случиться с каждым, и когда это случится с близкими, Вы не будете думать о юридической ответственности, но Вы точно не должны стоять и ничего не делать. Вы должны оказывать первую помощь всем, кто внезапно потерял сознание на улице, в общественном месте, школьникам, не школьникам, это очень важно. В странах развитой медицины, развитого общества это умеют делать все, этому учат всех.

Антон Родионов:

Причем это навык, и мы прекрасно понимаем, что профессионализм врача определяется тем временем, которое проходит от осознания ситуации до принятия грамотных действий. Конечно, у реаниматолога, у кардиолога это доли секунд, у обычного человека это иногда занимает минуты. На это есть четкий алгоритм. Первое, что ты должен сделать, когда столкнулся с внештатной ситуацией, – позови на помощь. Пока ты будешь начинать реанимационные мероприятия, помощь уже должна ехать, не теряйте эти минуты.

Алексей Эрлих:

Да, это правда. А говоря о справках, то, что Вы тогда написали, было замечательно, потому что для меня это очень близко. Я огромный противник того, что происходит со справками, и двумя руками за то, что 99 % справок нужно отменить. Мало того, что они бессмысленны и не помогают ничему, так они еще сильно отвлекают медиков, и силы и средства медицинских учреждений. А так как врачам в тех же поликлиникам приходится заниматься не только лечением, но и выписыванием бессмысленных справок, то и справки они выписывают не глядя. И иногда даже нужные медицинские бумаги они выписывают не глядя. Из этого складывается такой «не глядя» подход к жизни, к лечению, к работе. Это катастрофа для врача, когда он, не задумываясь, выписывает справку о том, что ребенок может сходить на кружок, он так же будет выписывать все остальные нужные бумаги.

99% справок нужно отменить. Мало того, что они бессмысленны и не помогают ничему, так они еще сильно отвлекают медиков, и силы и средства медицинских учреждений.

Антон Родионов:

Поскольку я тоже, как человек, работающий в медицинском учреждении, имеющий какую-то печать, я, конечно, своих друзей, родных и близких регулярно осчастливливаю какими-то справками, особенно сейчас очень модно среди молодых людей бегать марафоны. Приходят ко мне друзья: «Слушай, напиши мне справку, что я могу бежать 42 км». Я говорю: «Старик, откуда я знаю, можешь ты бежать или нет. Ты пробеги вокруг клиники 42 км, а я посмотрю, если пробежишь, я тебе напишу справку». Я, конечно, выписываю справку, но иногда для себя думаю: если теоретически, не дай Бог, что-то с ним случится, могут ли ко мне быть предъявлены какие-то претензии?

Алексей Эрлих:

Могут.

Антон Родионов:

Дальше возникает странная цепочка, врач-терапевт боится: «Идите к кардиологу, он умнее». Кардиолог: «Умрет еще, потом разбираться с ним, Вы идите в институт спортивной медицины». Получается, что эта цепочка справок – это способ переложить ответственность.

Алексей Эрлих:

Несомненно, с одной стороны, врач боится принимать решение, так как глубоко медицинская проблема в том, что некоторые врачи тяжело принимают любые решения и склонны перекладывать решения на других специалистов. Вторая проблема такая. Например, во многих московских поликлиниках сейчас есть совершенно легальная услуга – получи справку, не стоя в очереди к врачу. То есть ты приходишь в специальный кабинет, называется «кабинет выдачи справок» и там получаешь любую справку: в бассейн, о том, что ребенок может посещать школу после болезни. При этом тебя не осматривает врач, но в справке стоит его печать. Вот этого почему-то врачи не боятся, что если что-то случится, а их печать там стоит, и они несут за это решение медицинскую ответственность.

И это очень важно в отношении внезапной смерти. Когда знакомый человек бежит марафон, Вы выписываете справку, зная его. А если врач это делает непонятно кому, непонятно зачем, то есть большая вероятность, что он допустит до интенсивных спортивных соревнований человека, у которого есть высокий риск внезапно умереть.

Антон Родионов:

Да, но марафон – это вообще отдельная история, я очень надеюсь, что как-нибудь мне удастся найти специалиста по спортивной медицине, поговорить с ним на эту животрепещущую тему. Сейчас все знакомые, которые еще недавно лежали на диване, вдруг стали марафонцами. Я, как кардиолог, не очень уверен, что это полезно.

Алексей Эрлих:

Да, я тоже считаю, что это не совсем правильно.

Антон Родионов:

Такие нагрузки, а уж с точки зрения опорно-двигательного аппарата это совсем кошмар, потому что это причина вторичного остеоартрита вне всяких сомнений.

Алексей Эрлих:

Это желание человека получить дополнительные эмоции.

Антон Родионов:

Вернемся к теме ответственности врача. Сейчас намечается тенденция, когда в медицину активно внедряется уголовное право. Многие врачи начинают бояться работать, выполнять свои повседневные обязанности, функции, опасаясь, что если они что-то сделали не так, то к ним уже придет не комиссия, состоящая из коллег, которые будут разбирать причину неудачного лечения, а уже придут специальные люди в погонах.

Алексей Эрлих:

Да, мы слышали о том, что следственный комитет собирается выпускать оценки нормативов врачебных ошибок. Я считаю, это реакция общества, или части общества, на отсутствие в России системы контроля качества работы врачей со стороны медицинского сообщества. Так как мы не создали систему контроля качества работы врачей, то, видимо, за нас сейчас это сделают прокуроры, следователи, и это будет катастрофа. В том числе, и для пациентов это будет вредно. Есть какая-то система оценки качества, но она не эффективная и не работающая, и это совершенно точно. И мы не понимаем, что врачебная ошибка – это не только то, что привело к смерти, за что подали на врача в суд, но это может быть ежедневная врачебная практика. Каждый день врач принимает десятки решений. У меня в реанимации лежат люди, и каждый день в отношении них я принимаю несколько решений.

Антон Родионов:

Причем это решения, которые могут стоить человеку жизни, потому что это кардиореанимация.

Алексей Эрлих:

Они могут стоить человеку жизни, они даже с медицинских точек зрения не всегда стопроцентно правильные, потому что в медицинских руководствах есть рекомендации первого класса, а есть рекомендации класса не первого, то есть такого, которого можно сделать, а можно не сделать.

Антон Родионов:

К тому же, эти рекомендации постоянно меняются.

Алексей Эрлих:

Поэтому много врачебных решений могут быть ошибочными. И если нас начнут судить за любые наши решения, тут же парализует работу всей медицины в России. Но при этом обязательно должен быть механизм, по которому врача будут оценивать по его решению. Я очень хочу, чтобы меня оценивали, и каждый врач, как мне кажется, хочет, чтобы его нормально оценивали по его решениям.

Антон Родионов:

Я должен сказать, что доктор Алексей Эрлих – это человек, который в России создал на общественных началах систему коллегиальной оценки профессионального решения. Этот проект существует до сих пор, называется он «Как лечили», когда пациент может направить в адрес этого проекта свой выписной эпикриз, свои медицинские документы и получить квалифицированный отзыв, квалифицированную оценку со стороны нескольких независимых экспертов, насколько то или иное лечение соответствует общепринятым рекомендациям.

Алексей Эрлих:

То, что мы пытаемся сделать в проекте «Как лечили», это намеки на то, как должна работать нормальная система оценки качества лечения. Что врачей должны оценивать врачи, профессионалы, эксперты, и должны оценивать медицинскую составляющую их работы, потому что до сих пор никто нормально медицинскую составляющую работы врачей официально не оценивает.

Врачей должны оценивать врачи, профессионалы, эксперты, и должны оценивать медицинскую составляющую их работы, потому что до сих пор никто нормально медицинскую составляющую работы врачей официально не оценивает.

Антон Родионов:

Причем у нас, к огромному сожалению, всегда пытаются в любой проблеме найти кто виноват и что с ним нужно сделать. Опять же, возьмите общественную реакцию на те же случаи внезапной смерти. И тут же первый десяток комментариев: надо посадить учителя физкультуры, надо оторвать голову участковому врачу, надо кого-то покарать, расстрелять и т.д.

У нас есть, как в любом стационаре, комиссия по изучению летальных исходов. То есть мы, врачи, собираемся и разбираем, почему в стационаре погиб пациент, можно ли было что-то сделать, чтобы это предупредить. Я всегда, когда провожу рецензию, стараюсь не найти виноватого и сказать, что вот ты не написал дневник, ты неправильно оформил историю, поэтому пациент умер, а попытаться дать какую-то системную рекомендацию. Администрации учреждения очень не нравится, поэтому меня стали реже приглашать, что в данном случае это системная проблема, которая связана с тем, что у Вас не было таких-то расходников, не был запущен такой-то аппарат, не был обучен тот сотрудник, который должен был это делать. Прежде всего, задача эксперта в любой несчастном случае, при любой внештатной ситуации разобраться, что нужно сделать для того, чтобы это не повторилось, а не покарать виновного.

Алексей Эрлих:

У меня та же самая история, я ежемесячно участвую в таких мероприятиях у себя в больнице. И очень хочется каждый раз понять, что случилось и как это можно исправить. Потому что внезапная смерть, если мы говорим сегодня более подробно о ней, к сожалению, случается в больнице. Если это случилось где-то за территорией медицинского учреждения, это одна проблема, если это вдруг случается на территории медицинского учреждения, это совсем другая проблема, и с ней очень серьезно нужно разбираться. И мы стараемся у себя в больнице каждый такой случай разбирать и думать, что нужно сделать врачам, объяснить, что нужно сделать для того, чтобы это предотвращать.

Антон Родионов:

Здесь нужна и работа с обществом, и работа средств массовой информации. Врачи не боги, мы далеко не всегда можем сделать больного человека полностью здоровым. И далеко не всегда можем сделать так, чтобы поступивший в стационар или наблюдающийся в поликлинике не погиб, а ушел на своих ногах. И, конечно, если будет создана именно система такой доброжелательной оценки врачебных ошибок, заблуждений, система именно профессионального контроля, но не вмешательства при помощи чугунного лома правоохранительных органов, тогда мы, наверное, что-то сможем изменить.

Алексей Эрлих:

Потому что со стороны общества есть такая внутренняя установка: Вы, врачи, друг друга покрываете и всегда спрячете свои ошибки. И, как кажется, она не совсем беспочвенна, потому что не видно, что врачи работают друг с другом и умеют видеть свои ошибки.

Антон Родионов:

Назовем вещи своими именами: корпоративная солидарность есть в любом цехе.

Алексей Эрлих:

В любом цехе, но сказать, что врачи всегда прячут ошибки других, не совсем правда. Не умеют скрывать ошибки – это верно, нет системы, которая позволяет скрывать ошибки, исправлять их. Но в обществе есть большая установка, что врачи покрывают другого, и поэтому общество так себя защищает. Я понимаю и следственный комитет, и людей, которые поддерживают мнение о том, что всех врачей за все ошибки нужно судить, потому что они, отчасти, чувствуют себя не защищенными. И большая работа самого медицинского сообщества, чтобы объяснить людям, что они защищены, что и мы умеем разбираться в своих ошибках, и мы это делаем, это тоже очень важно.

Антон Родионов:

Мне сейчас пришла в голову такая мысль, что это позволяет как раз закольцевать нашу тему. Отношение к ошибкам уходит корнями как раз в школу, когда за орфографические ошибки, за небрежный почерк, за ошибки в решении примера школьника наказывают. Особенно в младшей школе – ставят ему двойки, вызывают на ковер вместо того, чтобы помочь разобраться и помочь понять эту проблему и ее исправить. Поэтому этот страх наказания, который рождается и создается в школе, потом выливается в такую странную систему, которую мы сейчас имеем.

Алексей Эрлих:

Да, потому что ошибка ошибке рознь. Есть неправильное медицинское решение, которое родилось потому, что врач недооценил больного. Оценивал, но что-то подумал неправильно и решил неправильно. Есть другая история, которая называется халатность, когда не хотел оценивать, не думал, не делал, и это совсем по-другому должно оцениваться. За случайные ошибки, конечно, невозможно наказывать. Я ребенка никогда не наказываю, если он случайно что-то разбил. Это глупо – наказывать за случайные ошибки.

Антон Родионов:

Дорогие наши слушатели, дорогие наши зрители, время нашего эфира постепенно подходит к концу. И мы сегодня попытались обсудить даже не только проблемы внезапной смерти детей, внезапной смерти подростков, хотя об этом мы тоже поговорили. Мы взяли на себя смелость дать рекомендации и образовательному сообществу, и медицинскому сообществу. Посмотрим, капля камень точит, может быть, и с нашей помощью что-то изменится.

Я благодарю доктора Алексея Эрлиха, доктора медицинских наук, заведующего отделением кардиореанимацией 29-й московской городской больницы за участие. Обязательно приходите к нам еще. Следующий эфир состоится в следующий четверг, в 10 часов, в программе «Кардиология с доктором Родионовым». В гостях у меня будет доктор медицинских наук, профессор Елена Валерьевна Заклязьминская, врач очень редкой специальности, врач-генетик. Вернемся к вопросам миокардита, вернемся к вопросу внезапной смерти, узнаем, для чего нужна генетика. Оставайтесь с нами, всего доброго, до новых встреч.