Опыт проведения низкопоточной анестезии при нейрохирургических операциях

Клин

Наблюдения из практики

частичный - снижение АД на 10% от исходного уровня и более (но не ниже 130/80 мм рт. ст.). На фоне лечения оценивали внутриутробное состояние плода с использованием кардиотокогра-фии (КТГ), биофизического профиля (БФП) плода и допплерографического исследования маточ-но-плацентарного комплекса.

При применении препарата метилдофа у 7 женщин был отмечен антигипертензивный эффект, поэтому не было необходимости назначать комбинированную антигипертензивную терапию. При применении метилдофы у 5 женщин отмечен антигипертензивный эффект, но в связи с появлением осложнений беременности, решено дополнительно назначить антигипертензивный препарат другого ряда. У 13 женщин, которые применяли метилдофу, САД составляло 148,5±2,5 мм рт. ст. и ДАД - 98,5±1,4 мм рт. ст. Полный анти-гипертензивный эффект наблюдался через 1 нед. от начала лечения, он отмечен у 7 беременных женщин и сохранялся длительно на протяжении нескольких месяцев. У 5 беременных была угроза прерывания беременности или преждевременных родов. Им назначили препараты метилдофа и нифедипин в дозе 10 мг 2 раза в сут. В этой группе пациенток САД составляло 152,6±3,4 мм рт. ст., ДАД - 102,6±1,8 мм рт. ст. Полный антиги-пертензивный эффект появился также через 1 нед. от начала лечения и отмечен у 2 (40%) беременных, частичный - у 3 (60%).

Беременным с АГ проводили КТГ, с помощью которой оценивали изменения интервалов между отдельными циклами деятельности сердца плода. По данным КТГ определяли следующие

параметры: базальную частоту сокращений сердца (БЧСС), продолжительность стабильного ритма. Под влиянием лечения АГ наблюдали улучшение показателей БФП плода и допплерографи-ческих данных.

Таким образом, препарат метилдофа эффективен при АГ, когда САД не превышает 155, ДАД - 100 мм рт. ст., при нейроциркулярной дистонии, преэклампсии легкой степени и АГ.

Из 13 беременных с АГ монотерапия с применением препарата метилдофа в суточной дозе 1 г в амбулаторных условиях оказалась эффективной. Монотерапия с применением метилдофа эффективна, если САД не превышает 148,5±2,5 мм рт. ст., ДАД - 98,±1,4 мм рт. ст. При присоединении осложнений (преэклампсия) эффективность лечения АД снижается, поэтому необходимо назначать комбинированную терапию или другие антигипертензивные средства. Патологии у новорожденных, связанные с применением ан-тигипертензивных средств, в наших исследованиях не выявлено.

ЛИТЕРАТУРА

1. Вихляева Е. М. Артериальная гипертензия у беременных /Е. М. Вихляева, О. М. Супряга // Терапевт. арх. - 1988. - №4. - С. 29 - 32.

2. Елисеев О. М. Современная концепция лечения артериальных гипертоний у беременных //Терапевт. арх. - 1998. - №9. - С. 29 - 35.

3. Шехтман М. Н. Руководство по экстрагени-тальной патологии у беременных. - М.: Триада-Х, 1999. - 186 с.

Поступила 28.06.10

M. B. Sultanova

TREATMENT OF ARTERIAL HYPERTENSION AT PREGNANT WOMEN IN OUTPATIENT CLINIC CONDITIONS

The treatment of pregnant women with arterial hypertension with preparation metieldof was described in the article. It's active metabolites in CNS promate reduction of arterial pressure.

М. Б. Султанова

АМБУЛАТОРИЯЛЬЩ ЖАРДАЙДА ЖУКТ1 ЭЙЕЛДЕРДЕГ1 АРТЕРИАЛЫК ГИПЕРТЕНЗИЯНЫ ЕМДЕУ

Макалада жYктi эйелдердеп артериалык гипертензияны метилдофа препаратымен емдеудщ нэтиже-ci сипатталран. Оньщ орталык нерв жYЙесiне белсендi метаболиттерi артериалык кысымды темендетуге ыкпал етедг

С. Г. Бабич

ОПЫТ ПРОВЕДЕНИЯ НИЗКОПОТОЧНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

Областной медицинский центр

При всем многообразии средств и методов проведения общей анестезии существуют две принципиально разные модели защиты пациента от хирургической агрессии: это внутривенная анестезия и ингаляционная анестезия. Каж-

дый из перечисленных методов имеет свои преимущества и недостатки.

Бесспорные достоинства метода внутривенной анестезии - быстрое начало действия препаратов и отсутствие загрязнения окружающей среды. Отрицательной стороной данного вида анестезии является определенная непредсказуемость окончания действия препаратов, так как они элиминируются системами, которые могут иметь исходные нарушения функционального резерва [1].

Одной из преимуществ ингаляционной анестезии является возможность быстрого управ-

Наблюдения из практики

цина

ления альвеолярной концентрацией анестетика (глубиной анестезии). Такая возможность чаще всего реализуется путем подачи в контур большого количества летучих анестетиков за короткий промежуток времени, то есть при высоком потоке свежего газа. Вместе с тем, традиционная анестезия с высоким газотоком имеет и свои серьезные недостатки, которые состоят в большом расходе анестетика, значительных потерях тепла и влаги из дыхательных путей пациента, загрязнении воздуха операционной. Снижение газотока в дыхательном контуре позволяет избежать всех этих негативных явлений, что определяет значительный интерес к методам ингаляционной анестезии на основе низких потоков свежего газа. Сравнивая стоимость различных видов анестезиологического пособия, было обнаружено, что снижение потока свежего газа во время анестезии с 5 до 2.5 л/мин позволяет дополнительно сэкономить 100 млн американских долларов в год только в США и 225 млн долларов в год во всем мире [2, 3].

Современная классификация дыхательных контуров в зависимости от величины газотока по данным Международной Комиссии по стандартизации (ISO) представлена в табл. 1:

Теоретическим обоснованием возможности проведения анестезии с низким потоком свежего газа является величина базального потребления кислорода (при анестезии метаболизм соответствует уровню базальных потребностей, зависящих только от массы и температуры тела больного), которая составляет ~3,5°мл/кг/мин при температуре тела 37,6оС. Метаболические потребности в кислороде уменьшаются на 10о% при снижении температуры тела на каждый 1оС ниже 37,6оС.

Обязательным условием безопасного проведения анестезии с низкими потоками свежего газа является наличие современной наркозно-дыхательной аппаратуры с реверсивным контуром и поглотителем СО2, мониторинг концентрации кислорода на вдохе, концентрации углекислого газа на выдохе и концентрации галогенсо-держащего анестетика на выдохе.

Цель данной работы - оценка эффективности и безопасности низкопоточной анестезии при стабилизирующих операциях на позвоночнике, операциях на головном и спинном мозге.

За период январь-июнь 2010 г. автором проведено 14 низкопоточных анестезий: стабили-

Современная классификация дыхательных

зирующие операции на позвоночнике - 7, удаление опухолей головного мозга - 5, удаление опухолей спинного мозга - 2. Возраст больных от 34 до 57 лет (в среднем 41 год), масса тела от 58 до 90 кг (в среднем 72,5 кг). Операционно-анестезиологический риск по ASA II - III степени.

Используемая в отделении аппаратура: наркозно-дыхательные аппараты «Drager Fabius Plus», газоанализаторы «Drager Scio Four», мониторы «Drager Infinity». Ингаляционные анестетики: форан (изофлюран) и севоран.

Премедикация в/м за 30 мин. до операции: атропин - 0,01 мг/кг, димедрол - 0,3 мг/кг, про-медол - 20 мг. Индукция - пропофол 2-3 мг/кг в/ в. Интубация на фоне релаксации ардуаном 0,050,08 мг/кг. Переход на низкие потоки (кислород

0.4 л/мин, воздух 0,6 л/мин) после денитрогена-ции с газотоком более 4 л/мин в течение 10-20 мин. Базисная анестезия - ингаляционный ане-стетик+промедол (до 60 мг в/в в зависимости от продолжительности и травматичности операции). Мониторинг: концентрация кислорода на вдохе, концентрация углекислого газа на выдохе и концентрация галогенсодержащего анестетика на выдохе, пульсоксиметрия, неинвазивное АД. Изменение показателей АД: на этапе индукции -132/78±5 мм рт. ст., хирургической стадии анестезии - 117/7l±4 мм рт.ст., на этапе пробуждения - 133/74±3 мм рт. ст.; частоты пульса: 88±7, 74±3, 85±4 уд. в 1 мин. соответственно. EtCO2 поддерживалось на уровне 31-33 мм рт. ст. Изменение SpO2 99±1%, Интра- и послеоперационных анестезиологических осложнений, ухудшения неврологического статуса больных после операций не было.

Таким образом, ингаляционная низкопоточная анестезия является безопасным (при соблюдении обязательных условий мониторирова-ния и требований к наркозно-дыхательной аппаратуре) и эффективным (адекватная анестезиологическая защита от операционной травмы, высокая управляемость) методом обезболивания при длительных и травматичных операциях у больных нейрохирургического и нейротравматологического профиля.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дж. Эдвард Морган-мл «Клиническая анестезиология» /Дж. Эдвард Морган-мл, Мэгид С. Михаил. - Книга первая, перевод с английского под редакцией академика РАМН А. А. Бунятяна. - М.: ЗАО.; «Издательство БИНОМ», 2004. - 386 с.

Таблица 1. ров в зависимости от величины газотока

Газоток в контуре Название

> 4 л/мин высокий

1,0-0,5 л/мин низкий газоток

< 0,5 л/мин минимальный газоток

= поглощению газов и паров анестетика организмом в данный момент времени закрытый контур

Медицина и экология, 2010, 3

205

Наблюдения из практики

2. Спенс А. Ведущие подходы к анестезии на низком потоке //В кн.: Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии (освежающий курс лекций). - Архангельск. - 1998. - С. 62 - 69.

3. Baum J. Low Flow Anesthesia /Butterworth-

Heinemann. - 1996. - 196 р. 4. Lampotang S. The cost of wasted anesthetic gases /s. Lampotang, M. E. Nyland, N. Gravenstein //Anesth Analg. - 1991. - № 71. - P. 151.

Е. Т. Курмангалиев

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ НАКОСТНЫХ ПЛАСТИН ДИАФИЗА БЕДРА

ТОО МСЧ «Шахтер Испат-Кармет»

Последние несколько десятилетий с учетом скачка в развитии промышленности и дорожного транспорта существенно возрос травматизм и произошли изменения в его структуре, при этом отмечается рост переломов длинных трубчатых костей и сочетанной травмы. В структуре основных повреждений у взрослых на долю нижних конечностей приходится от 25,6% до 35,5% [5]. Переломы диафиза бедренной кости, по данным различных авторов, составляют от 10,4 до 30,8% от общего количества переломов длинных трубчатых костей. Данные переломы наиболее часто встречаются у лиц трудоспособного возраста, что определяет значительный экономический ущерб, причиняемый обществу, и обуславливает актуальность данной проблемы [2]. Поэтому лечение переломов диафиза бедренной кости является одной из актуальнейших задач современной травматологии. В лечении указанных переломов применяются различные методики, доступные на современном этапе, но все большее распространение в последние десятилетия получил погружной, внутренний остеосинтез [7].

Широкое внедрение в практику современного внутреннего остеосинтеза позволяет сократить сроки консолидации переломов, начинать раннее, активное восстановительное лечение и, как следствие, добиться хороших функциональных результатов лечения в 85% - 97% случаев, при применении классических методик данные показатели ниже [3]. Конечно же имеют место и осложнения при оперативном лечении переломов диафиза бедренной кости, и при переломах бедра они встречаются чаще, чем при переломах других трубчатых костей [1].

По данным различных авторов частота осложнений при оперативном лечении варьирует от 10,5 до 20,3% [5]. Основные, поздние осложнения при оперативном лечении переломов длинных трубчатых костей: замедленная консолидация отломков, образование ложных суставов, развитие остеомиелита. Возникновение тех или иных осложнений приводит к необходимости ревизионного остеосинтеза. По данным исследований при осложнениях связанных с нарушением консолидации и возникновением деформаций, у большинства больных (67,3%) имеет место миграция или перелом металлических конструкций (1).

В 3 квартале 2009 г. в травматологическом отделении МСЧ «Шахтер Испат-Кармет» находилось на лечении 2 больных с переломами накостных пластин после проведенного ранее мета-лоостеосинтеза диафиза бедра. В обоих случаях

это мужчины трудоспособного возраста, 35 и 42 лет, получивших травмы в результате ДТП и оперированные в сроки ч/з 2 нед после перелома бедра. Приведем данные из историй болезни пострадавших. Больной Б., 35 лет. Получил травму в результате ДТП 29.11.08 г., закрытый оскольчатый перелом средней трети левого бедра, в течение 2 нед проводилось скелетное вытяжение, 14.12.08 г. произведен накостный остео-синтез средней трети левого бедра. Ранний послеоперационный

Рис. 1. Рефрактура средней трети левого бедра с переломом накастной пластины

S. G. Babich

EXPERIENCE OF LOW-STREANED ANESTHESIA CONDUCTION AT NEUROSURGICAL OPERATIONS

The substantiation anesthesia conduction with low streams of fresh gas and also efficacy and safety of low -streamed anesthesia at stabilizing operations on spinal column, brain, and spinal cord is given in the article.

С. Г. Бабич

НЕЙРОХИРУРГИЯЛЬЩ ОПЕРАЦИЯЛАР БАРЫСЫНДА Т0МЕНГ1 АРЫНДЫ АНЕСТЕЗИЯНЫ 0ТК1ЗУ Т6Ж1РИБЕС1

Макалада жача газдыч теменп арындарымен анестезия етюзудщ непздемеа бертген, сол сиякты омырткара, мира жэне жулын миына турактандырушы операциялар барысында теменп арынды анестезия-ныч тшмдтИ мен каутаздИ сипатталады.