СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА, НАХОДЯЩЕГОСЯ В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ, ПО А.Б. КУЗНЕЦОВУ
WAY OF FORECASTING OF RESULTS OF TREATMENT USING KUZNETSOV'S METHOD AT PATIENT IN CRITICAL STATE

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к диагностике, и может быть использовано в медицине катастроф, скорой и неотложной помощи, экстренной анестезиологии и реаниматологии для прогнозирования вероятности летального исхода пациента, находящегося в критическом состоянии.
Актуальность разработки способов прогнозирования результатов лечения пациента в критическом состоянии диктуется, с одной стороны, тем, что несмотря на значительный прогресс в тактике и технологии интенсивного пособия, множественные органные и/или системные нарушения (критические состояния) остаются основной причиной неблагоприятных исходов. С другой стороны, хотя к настоящему времени патогенез возникновения и прогрессирования органных и/или системных нарушений в целом сформулирован, все еще отсутствует дифференцированный подход к определению стадийности процессов, надежных диагностических критериев оценки, что неблагоприятно сказывается на планировании гибкого интенсивного пособия.
Аналогами предлагаемого изобретения являются способы прогнозирования результатов лечения применением балльных шкал the Acute Physiology And Chronic Healt Evalution (APACHE II) and predicted mortality [Савельев B.C., Гельфанд Б.Р. (под редакцией). Антибактериальная терапия абдоминальной инфекции. - III издание дополненное - Москва. - 2003. - С.30, 185: Knaus W.A., Draper E.A., Wagner D.P., Zimmerman J.E. Prognosis in acute organ-system failure. // Ann. Surg. - 1985. - V.202. - №6. - P.681-693.], Simplified Acute Phisiology Score (SAPS) and predicted mortality [Савельев B.C., Гельфанд Б.Р. (под редакцией). Антибактериальная терапия абдоминальной инфекции. - III издание дополненное - Москва. - 2003. - С.30, 185; Le Gall J.P., Klar J., Lemeshow S. Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. Ed. J. - L. Vinsent. - Berlin. - 1997. - P.180-197] и классификации острых нарушений функций органов и систем при синдроме полиорганной недостаточности [Чаленко В.В. Классификация острых нарушений функций органов и систем при синдроме полиорганной недостаточности. // Анестезиология и реаниматология. - Москва. - «Медицина». - 1998. - №2. - С.25-30].
Однако известные способы обладают следующими недостатками:
1. Требуют обязательного приборного обеспечения.
2. Требуют обязательного лабораторного обеспечения (клинических и биохимических показателей).
3. Требуют инструментального обеспечения.
4. Требуют длительного времени для получения, обработки и интерпретации данных.
5. Предназначены только для использования в институтах, специализированных и крупных клиниках.
6. Неприменимы в экстренной критической ситуации при массовых поражениях в медицине катастроф, условиях скорой и неотложной помощи, непосредственно во время осмотра у постели больного в первые минуты при поступлении в приемные отделения стационаров лечебных учреждений, в первые минуты при поступлении в палаты реанимации.
Известен способ прогнозирования результатов лечения пациента в критическом состоянии [Д.Н.Сизов, А.Л.Костюченко и А.Н.Бельских «Синдром последовательных органных повреждений у пациентов в критических состояниях». // Анестезиология и реаниматология. - Москва. - «Медицина». - 1998. - №2. - С.22-25].
В известном способе авторы предлагают разделять выраженность и глубину нарушения функции органов и систем жизнеобеспечения на умеренную, значительную и запредельную с учетом количества вовлеченных в патологический процесс жизненно важных органов (систем).
При умеренном нарушении функциональной активности авторы констатируют развитие стадии органной дисфункции. Ее основные проявления, хотя и могут быть множественными, нередко четко формируются на субклиническом, лабораторно-биохимическом уровне и не несут непосредственной угрозы жизни больных.
При неэффективности лечебных мероприятий, по мере прогрессирования действия гуморальных факторов агрессии, развивается стадия органной и/или системной недостаточности, когда появляются отчетливые клинические признаки неблагополучия в функционировании одного или нескольких органов (систем) жизнеобеспечения.
Дальнейшая реализация патогенеза заболевания или повреждения, несмотря на интенсивное лечение, приводит к формированию принципиально нового состояния, которое характеризуется критическим нарушением в функционировании того или иного органа (системы) жизнеобеспечения. Возникает стадия органной несостоятельности, углубление которой сопровождается непосредственной угрозой для жизни больного. Однако, как указывают сами авторы, органная (системная) недостаточность имеет особенности, которые осложняют ее раннюю диагностику и, соответственно, патогенетически обоснованное лечение. Особенности следующие:
- орган (система), который становится несостоятельным, не всегда прямо повреждается травмирующим воздействием;
- имеется период запаздывания между действием причинного первичного и вторичного факторов агрессии и развернутой картиной органной (системной) несостоятельности;
- у пациентов с органной (системной) несостоятельностью не всегда удается подтвердить наличие генерализованной инфекции, а ее идентификация и лечение могут и не улучшить выживание больного.
Известен способ прогнозирования результатов лечения пациента в критическом состоянии [Чаленко В.В. Классификация острых нарушений функций органов и систем при синдроме полиорганной недостаточности. // Анестезиология и реаниматология. - Москва. - «Медицина». - 1998. - №2. - С.25-30].
Автор способа (Чаленко В.В.) разработал классификацию острых нарушений функций органов (систем) при синдроме полиорганной недостаточности, которая включает анализ функции 11 жизненно важных органов (систем), адаптированную к реальным диагностическим возможностям отделений реанимации и интенсивной терапии многопрофильных больниц.
Однако вышеуказанные способы обладают следующими недостатками:
- могут быть применены только в отделениях многопрофильных больниц очень высокого уровня;
- требуют приборного обеспечения;
- требуют комплексного лабораторного обеспечения;
- требуют инструментального обеспечения;
- требуют медикаментозных тестов;
- требуют длительного времени для получения, обработки, анализа и интерпретации полученных данных.
За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ прогнозирования результатов лечения пациента, находящегося в критическом состоянии, включающий определение степени тяжести состояния организма и вероятности летального исхода по анализу степени нарушений функции жизненно важных органов (систем) [Сизов Д.Н., Костюченко А.Л., Бельских А.Н. Синдром последовательных органных повреждений у пациентов в критических состояниях. // Анестезиология и реаниматология. - 1998. - №2. - С.22-25].
Известный способ заключается в том, что определяют несостоятельность (отсутствие функции) и/или декомпенсированную недостаточность (грубые нарушения функции) 1-4 из шести жизненно важных органов (систем) и вероятность летального исхода.
Основным подходом к построению систем оценки органной (системной) несостоятельности или декомпенсации является математический анализ большого массива данных мультицентровых исследований с выделением 3-4 функциональных органов (систем) и определением от 2 до 6 уровней, характеризующих тяжесть гуморального повреждения. Несостоятельность и/или декомпенсированная недостаточность, затрагивающая один жизненно важный орган (систему) организма, приводит к летальному исходу независимо от способа анестезиологического и реаниматологического обеспечения в 25-40% (см. диаграмму 1, (чертеж) ряд 1), две - 55-60%, три - 75-98%, четыре - 100% (см. диаграмму 1, ряд 3) [Лейдерман И.Н. Полиорганная недостаточность (лекция). // Вестник интенсивной терапии. - 1999. - №2. - С.8-13. Лейдерман И.Н. Полиорганная недостаточность (лекция, продолжение). // Вестник интенсивной терапии. - 1999. - №3. - С.13-17].
Однако данный способ обладает следующими недостатками:
1. Вероятность летального исхода у каждого конкретного пациента в указанных диапазонах 25-40%, 55-60%, 75-98% остается неизвестной.
2. Вероятность летального исхода каждого конкретного пациента в неуказанных диапазонах 40-55%, 60-75%, 98-100% остается неизвестной.
3. Сумма величин неуказанных диапазонов составляет 32%: (55%-40%=15%, 75%-60%=15%, 100%-98%=2%, 15%+15%+2%=32%) (См. диаграмму 1, ряд 2).
4. Получение, обработка, анализ и интерпретация данных занимает большое количество времени.
Задачей предлагаемого изобретения является повышение точности и уменьшение времени прогнозирования вероятности летального исхода у пациентов с недостаточностью и/или декомпенсацией жизненно важных органов (систем) организма.
Поставленная задача решается тем, что в известном способе прогнозирования результатов лечения пациента, находящегося в критическом состоянии, включающем определение степени тяжести состояния организма и вероятности летального исхода по анализу значимости декомпенсации и/или несостоятельности жизненно важных органов (систем) организма, дополнительно определяют:
- наличие хронического заболевания при декомпенсации и/или несостоятельности жизненно важных органов и/или систем органов организма и при выявлении заболевания устанавливают значимость, равную 1%;
- наличие острого заболевания или обострения хронического заболевания при декомпенсации и/или несостоятельности жизненно важных органов и/или систем организма и при выявлении заболевания устанавливают значимость, равную 2%;
- наличие декомпенсации и/или несостоятельности жизненно важного органа и/или системы организма и при выявлении заболевания устанавливают значимость, равную 25%;
- прогнозирование результатов лечения пациента, находящегося в критическом состоянии, на основании вероятности летального исхода определяют по формуле:
PM=C+A+IF
где PM - predicted mortality - вероятность летального исхода, в %;
C - chronic - сумма значимости выявленных хронических заболеваний;
A - acute - сумма значимости выявленных острых заболеваний или обострений хронического заболевания;
IF - insufficiency, failure - сумма значимости выявленных жизненно важных органов и/или систем организма, степенью тяжести которых является «несостоятельность» или «декомпенсированная недостаточность».
Проведенные патентно-информационные исследования по патентной и научно-технической литературе позволили сделать вывод о соответствии предлагаемого изобретения критериям «новизна» и «изобретательский уровень».
Термины «острое заболевание», «обострение хронического заболевания» и «хроническое заболевание» соответствуют Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. (МКБ X) 1999 г.
По мнению автора изобретения необходимость существенных признаков:
1) наличие хронического заболевания при декомпенсации и/или несостоятельности жизненно важных органов и/или систем органов организма и при выявлении заболевания установление значимости, равной 1%;
2) наличие острого заболевания или обострения хронического заболевания при декомпенсации и/или несостоятельности жизненно важных органов и/или систем организма и при выявлении заболевания установление значимости, равной 2%;
3) наличие декомпенсации и/или несостоятельности жизненно важного органа и/или системы организма и при выявлении заболевания установление значимости, равной 25%;
вызвана следующими причинами:
1. Необходимость установления наличия хронического заболевания при декомпенсации и/или несостоятельности жизненно важных органов и/или систем организма обусловлена постоянным ростом общей заболеваемости населения Российской Федерации. В последние 15 лет она увеличилась со 158,3 млн случаев в 1990 году до 207,8 млн в 2005 году, то есть на 31% (в пересчете на 100 тыс. населения общая заболеваемость в связи с сокращением населения увеличилась на 36,5%). При этом число случаев болезней на 100 тыс. населения, приводящих к высокой смертности (болезни системы кровообращения и новообразования), увеличилось соответственно на 96% и 61%, число болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани, приводящих к высокой доле инвалидизации, выросло на 89% [Стародубов В.И., Хальфин Р.А. (под редакцией). - Сбережение народа зависит от вас! - 2006. - «ГОЭТАР-Медиа». - С.8-11].
2. Необходимость установления наличия острого или обострения хронического заболевания при декомпенсации и/или несостоятельности жизненно важных органов и/или систем организма обусловлена увеличением смертности в результате острых (обострения хронических) болезней. По основным классам причин смерти в 2005 году в Российской Федерации основными причинами смерти являлись болезни системы кровообращения - 56,1%; внешние причины (несчастные случаи, отравления, травмы, самоубийства и убийства и т.п.) - 13,2%, новообразования -13,2%, болезни органов дыхания - 4,1%, болезни органов пищеварения - 4,0%, инфекционные болезни - 1,7% [Стародубов В.И., Хальфин Р.А. (под редакцией). - Сбережение народа зависит от вас! - 2006. - «ГОЭТАР-Медиа». - С.8-11].
3. Необходимость установления наличия декомпенсации и/или несостоятельности жизненно важного органа и/или системы организма обусловлена последовательностью развития дисфункции жизненно важных органов (систем) с взаимным отягощением и вовлечением в стадию органной (системной) недостаточности других жизненно важных органов (систем) [Сизов Д.Н., Костюченко А.Л., Бельских А.Н. Синдром последовательных органных повреждений у пациентов в критических состояниях. // Анестезиология и реаниматология. - 1998. - №2. - С.22-25].
При разработке предлагаемого способа были поставлены следующие задачи:
1. Определить в прогнозировании летального исхода значимость хронического заболевания при декомпенсации и/или несостоятельности жизненно важных органов и/или систем организма.
2. Определить в прогнозировании летального исхода значимость острого заболевания или обострения хронического заболевания при декомпенсации и/или несостоятельности жизненно важных органов и/или систем организма.
3. Определить в прогнозировании вероятности летального исхода значимость несостоятельности и/или декомпенсированной недостаточности жизненно важного органа и/или системы организма.
4. Разработать прогнозирование результатов лечения пациента, находящегося в критическом состоянии, на основании вероятности летального исхода по формуле.
В известной на сегодняшний день научно-технической и патентной литературе авторы не встретили сообщений о значимости в прогнозировании летального исхода:
- хронического заболевания при декомпенсации и/или несостоятельности жизненно важных органов и/или систем организма;
- острого заболевания или обострения хронического заболевания при декомпенсации и/или несостоятельности жизненно важных органов и/или систем организма;
- несостоятельности и/или декомпенсированной недостаточности каждого жизненно важного органа и/или системы организма;
- формулы прогнозирования вероятности летального исхода.
Предлагаемый способ позволяет у пациентов с несостоятельностью и/или декомпенсированной недостаточностью жизненно важных органов (систем) при клиническом использовании получить следующий положительный эффект:
1) Повысить точность определения вероятности летального исхода.
2) Уменьшить время определения вероятности летального исхода.
3) Использовать доступные данные при определении вероятности летального исхода.
4) Оценить в реальном времени вероятность летального исхода.
5) Уточнить в реальном времени вероятность летального исхода при получении дополнительной диагностической информации (мониторинг).
6) Многократно повторять в реальном времени определение вероятности летального исхода (мониторинг).
7) Оценить в реальном времени эффективность лечебных мероприятий.
8) Уточнить в реальном времени эффективность лечебных мероприятий при получении дополнительной диагностической информации (мониторинг).
9) Многократно повторять в реальном времени определение эффективности лечебных мероприятий (мониторинг).
10) Снизить стоимость определения вероятности летального исхода.
11) Снизить стоимость определения эффективности лечебных мероприятий.
12) Определить тактику лечебных мероприятий.
13) Использовать вышеперечисленное (п.п.1-12) не только в отделениях многопрофильных больниц, но и медицине катастроф, скорой и неотложной помощи, экстренной анестезиологии и реаниматологии.
Автором проведен сравнительный анализ применения способов прогнозирования вероятности летального исхода для прогнозирования результатов лечения у двух групп больных.
В основную группу включили пациентов, которым определение вероятности летального исхода проводили предлагаемым способом.
Контрольную группу составили пациенты, которым определение вероятности летального исхода проводили известным способом.
Все пациенты получали комплексное лечение согласно стандартам оказания медицинской помощи.
Примеры применения предлагаемого способа (табл.)
Примечание 1. У больных с порядковым номером 1 - 16 в графе 5 указаны время прогнозирования и вероятность летального исхода в процентах (%) известным способом, в графе 6 - вероятность летального исхода в процентах (%) предлагаемым способом.
Примечание 2. У больных с порядковым номером 17-32 в графе 5 указаны вероятность летального исхода в процентах (%) известным способом, в графе 6 - время прогнозирования и вероятность летального исхода в процентах (%) предлагаемым способом.
Список сокращений:
АГ - артериальная гипертензия по Классификации экспертов Всероссийского общества кардиологов (2001);
ДЭП - дисциркуляторная энцефалопатия по Классификации сосудистых поражений головного и спинного мозга Е.В.Шмидта (1985);
ИБС - ишемическая болезнь сердца;
КФК NYHA - клинико-функциональный класс по Функциональной классификации хронической сердечной недостаточности Нью-йоркской ассоциации кардиологов (1964);
НК - недостаточность кровообращения по Классификации Н.Д.Стражеско-В.Х.Василенко (1935);
СН - сердечная недостаточность;
ХАН - хроническая артериальная недостаточность.
№№ п/п
№№ медицинской карты стационарного больного / дата
Фамилия Имя Отчество Возраст
Диагноз
Время прогнозирования / вероятность летального исхода (%) известным способом
Время прогнозирования / вероятность летального исхода (%) предлагаемым способом
Исход
1
2
3
4
5
6
7
1.
2206 / 07.05.2006
Баскакова Н.В. 35 лет
Панкреонекроз
60 мин / 25-40%
25%
Выжила
2.
3536 / 21.07.2006
Бобков В.А. 64 года
Разрыв аневризмы брюшной аорты. Забрюшинная гематома. Атеросклероз церебральных, коронарных сосудов, аорты. Атеросклеротический кардиосклероз. ИБС СН III КФК NYHA. Острая сердечная недостаточность. Острая сосудистая недостаточность. Острая почечная недостаточность.
180 мин / 75-98%
85%
Умер
3.
2781/09.06.2006
Бурмистрова В.И. 57 лет
Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга. Кома III степени. Перелом VII ребра слева. Острая дыхательная недостаточность. Острая сердечная недостаточность. Острая сосудистая недостаточность. Острая почечная недостаточность.
180 мин / 100%
100%
Умерла
4.
2307/13.05.2006
Ганин К.И. 77 лет
Мочекаменная болезнь. Камень левой почки. Нефролитотомия 18.05.2006. ИБС СН II КФК NYHA АГ II степени. Эмфизема легких. Пневмосклероз. Острая почечная недостаточность. Острая сердечная недостаточность. Острая сосудистая недостаточность.
180 мин / 75-98%
82%
Умер
5.
3233/05.07.2006
Егорова Л.А. 32 года
Гастродуоденальный рефлюкс. Опухоль головного мозга. Эпилептический синдром. Эпилептический статус. Внутричерепное кровотечение. Внутричерепная гематома. Острая сосудистая недостаточность. Острая сердечная недостаточность.
180 мин / 75-98%
83%
умерла
6.
3421/16.07.2006
Изотов М.К. 66 лет
Опухоль сигмовидной кишки. Острая кишечная непроходимость. ИБС СН III КФК NYHA. НК IIА стадии. АГ III степени. Левосторонний гемипарез (острое нарушение мозгового кровообращения 1981 год). Анемия III степени. Острый коронарный синдром. Острая сердечная недостаточность. Острая сосудистая недостаточность.
120 мин / 55-60%
60%
умер
4.
3307/09.07.2006
Клевакин Л.А. 56 лет
Гнилостная газообразующая флегмона мошонки с переходом на брюшную стенку. Эндотоксический шок IV степени. Кома III степени. Острая сердечная недостаточность. Острая сосудистая недостаточность. Острая почечная недостаточность. Острая печеночная недостаточность.
180 мин / 100%
100%
умер
8.
3396/14.07.2006
Кузнецова О.Н. 80 лет
Миелобластный лейкоз. Острая кишечная непроходимость. ИБС СН III КФК NYHA. Острый коронарный синдром. Кардиогенный шок II степени. АГ III степени. 19.07.2006. острое нарушение мозгового кровообращения. ДЭП III степени. Острая сердечная недостаточность. Острая сосудистая недостаточность. Острая сосудистая недостаточность.
180 мин / 100%
100%
умерла
9.
АКТ / 19.07.2006
Лаврова М.С. 73 года
Открытая черепно-мозговая травма. Внутричерепная гематома. Перелом костей таза. Закрытый перелом лучевой и локтевой костей правого предплечья. Закрытый перелом внутренней лодыжки левой голени. Закрытый перелом наружной лодыжки левой голени. Травматический шок IV степени. ИБС СН П КФК NYHA. АГ II степени. ДЭП II степени. Острая сердечная недостаточность. Острая сосудистая недостаточность. Острая почечная недостаточность.
180 мин / 75-98%
94%
умерла
10.
3312/10.07.2006
Ловыгин П.И. 54 года
Суицидальная попытка. Проникающее колото-резаное ранение брюшной полости. Сквозное ранение желудка. Краевое ранение печени. Гемоперитонеум. Множественные колото-резаные раны грудной клетки слева и справа. Травматический и геморрагический шок II степени. Алкогольное опьянение. ДЭП II степени. 10.07.2006 - Ушивание ран желудка, ушивание раны печени, осушивание дренирование брюшной полости. Острая дыхательная недостаточность. Острая сердечная недостаточность. Острая сосудистая недостаточность.
180 мин / 75-98%
92%
умер
11.
3311/10.07.2006
Ловыгина В.В. 52 года
Проникающее ранение брюшной полости. Множественные сквозные ранения тонкой кишки, брыжейки тонкой кишки, поперечно-ободочной кишки, сигмовидной кишки. Гемоперитонеум. Травматический и геморрагический шок III степени. Алкогольное опьянение. Ушивание
180 мин / 75-98%
87%
умерла
ран тонкой кишки, брыжейки тонкой кишки, поперечно-ободочной кишки, сигмовидной кишки. Санация, дренирование брюшной полости 10.07.2006. Острая сердечная недостаточность. Острая сосудистая недостаточность. Острая почечная недостаточность.
12.
2636/31.05.2006
Ляпина Н.Н. 56 лет
Острый гангренозный перфоративный аппендицит. Периаппендикулярый абсцесс. Отграниченный перитонит. Лейкемоидная реакция. Атеросклероз аорты, церебральных, коронарных артерий. ИБС СН III КФК NYHA. Атеросклеротический и постинфарктный (1996) кардиосклероз. АГ III степени (острое нарушение мозгового кровообращения 1996 год). ДЭП II степени. Сахарный диабет II типа. Острая сердечная недостаточность. Острая сосудистая недостаточность.
180 мин / 75-98%
92%
умерла
Острая почечная недостаточность.
13.
2760/07.06.2006
Манин А.А. 72 года
Атеросклероз аорты, церебральных, коронарных артерий, артерий нижних конечностей. ХАН III Б степени. Гангрена правой стопы. ИБС СН IV КФК NYHA. Атеросклеротический и постинфарктный (2002) кардиосклероз. НК П Б стадии. АГ II степени. Кардиомегалия. Ожирение III степени. ДЭП III степени. Хронический бронхит в стадии ремиссии. Эндотоксический шок III степени. Острая сердечная недостаточность. Острая сосудистая недостаточность.
120 мин / 55-60%
67%
выжил
14.
2855/14.06.2006
Маресев Н.В. 67 лет
Опухоль сигмовидной кишки. Острая кишечная непроходимость. Тромбоз нижней брыжеечной артерии. Флегмона стенки толстой кишки. Разлитой гнойный перитонит. Атеросклероз аорты, церебральных, коронарных артерий. ИБС СН II КФКNYHA. АГ II степени. Обструктивная резекция сигмовидной кишки. 14.06.2006. Острая сердечная недостаточность. Острая сосудистая недостаточность.
180 мин / 75-98%
88%
умер
15.
2217/07.05.2006
Масленников В.И. 60 лет
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Декомпенсированный стеноз. Резекция 2/3 желудка Бильрот 1 18.05.2006. Состояние после ушивания прободной язвы двенадцатиперстной кишки (1996 год). ИБС СН II NYHA. Постинфарктный (2004) кардиосклероз. АГ II степени. Атеросклероз аорты, коронарных, церебральных сосудов. ДЭП III степени.
60 мин / 25-40%
36%
выжил
16.
2557 / 26.05.2006
Мишукова З.И. 69 лет
Множественные (3) вентральные грыжи. Острая спаечная тонкокишечная непроходимость. Рассечение спаек, резекция участка тонкой кишки, энтеро-энтероанастомоз 26.05.2006. ИБС СН III КФК NYHA. АГ III степени (острое нарушение мозгового кровообращения 2004). Острая сердечная недостаточность. Острая сосудистая недостаточность.
180 мин / 75-98%
80%
умерла
17.
1648 / 05.04.2006
Налькин С.М. 72 года
Опухоль толстого кишечника. Кровотечение. Острый панкреатит. Перитонит. Гемиколэктомия слева, спленэктомия 06.04.2006. Хроническая обструктивная болезнь легких. Хронический обструктивный бронхит. Бронхиальная астма смешанного генеза (обострение). Пневмосклероз. АГ II степени. ДЭП II степени. Атеросклероз аорты, церебральных, коронарных артерий. ИБС СН II КФК NYHA. Острая сердечная недостаточность. Острая сосудистая недостаточность.
75-98%
5 мин / 91%
Умер
18.
1657/06.04.2006
Низовцева Н.П. 66 лет
Опухоль яичника справа. Прорастание в слепую, тонкую кишку. Деструкция стенки тонкого кишечника. Множественные межкишечные каловые абсцессы. Анемия II степени. Эндотоксический шок II степени. Острый распространенный дерматит. ИБС СН I КФК NYHA. АГ I степени. Вскрытие множественных межкишечных абсцессов, разделение тонкокишечной фистулы, двухствольная энтеростомия, дренирование брюшной полости. Острая сердечная недостаточность. Острая сосудистая недостаточность.
55-60%
5 мин / 68%
выжила
19.
1568/01.06.2006
Пацюк К.Ф.(ж) 82
Перфоративная язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Отграниченный перитонит.Послеоперационная вентральная грыжа. Флегмона грыжевого мешка. Абсцесс брюшной полости. Эрозивный эзофагит. ИБС СН II КФК NYHA. АГ I степени. Экстракция катаракты, имплантация окулярной линзы 06.06.2006. Ушивание язвы двенадцатиперстной кишки. Вскрытие абсцесса,
100%
5 мин 100%
умерла
дренирование брюшной полости 18.06.2006. Санация брюшной полости. Гастроэнтеро-анастомоз, межкишечный анастомоз 19.06.2006. Острая сердечная недостаточность. Острая сосудистая недостаточность. Острая почечная недостаточность. Острая печеночная недостаточность.
20.
2700/04.06.2006
Пучкова К.А. 68 лет
Атеросклероз аорты, артерий нижних конечностей, церебральных, коронарных артерий. Трофические язвы обеих голеней. Гангрена правой стопы, голени. ИБС СН IV КФК NYHA. Атеросклеротический кардиосклероз. Постинфарктный (1954) кардиосклероз. НК III стадии. АГ I степени. Гепатомегалия. Кардиогенный цирроз печени. Асцит. ДЭП II степени. Кахексия I степени. Сахарный диабет II типа декомпенсированный. Ампутация на уровне
100%
5 мин / 100%
умерла
средней трети правого бедра 14.07.2006. Острая сердечная недостаточность. Острая сосудистая недостаточность. Острая почечная недостаточность. Острая печеночная недостаточность.
21.
2790/09.06.2006
Сазанов В.Ф. 59 лет
Хроническая каллезная язва желудка. Профузное желудочное кровотечение. Геморрагический шок III степени. Бронхиальная астма смешанного генеза. Атеросклероз аорты, церебральных, коронарных артерий. ИБС СН III КФК NYHA. Атеросклеротический кардиосклероз. НК II Б стадии. Гепатомегалия. Кардиогенный цирроз печени. ДЭП II степени. Иссечение язвы малой кривизны желудка, пилоропластика 10.06.2006. Острая сердечная недостаточность. Острая сосудистая недостаточность. Острая почечная недостаточность. Острая печеночная
100%
5 мин / 100%
умер
недостаточность.
22.
3533/21.07.2006
Селиверстова И.В. 36 лет
Перфоративная язва передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки. Состояние после цистовариоэктомии справа (1992 год). Ушивание язвы двенадцатиперстной кишки. 21.07.2006. Парез кишечника.
25-40%
5 мин/ 27%
выжила
23.
3422/16.07.2006
Солтуганов А.А. 48 лет
Инородное тело пищевода. Непроходимость пищевода. АГ II степени. Хронический алкоголизм. Алкогольный гепатит (2001 год). ДЭП I степени. Состояние после удаления варикозно расширенных вен нижних конечностей (2003 год). Эзофагоскопия, удаление инородного тела пищевода (мясной завал) 16.07.2006.
25-40%
5 мин / 30%
выжил
24.
3310/10.07.2006
Сорокина И.Н. 29 лет
Проникающие колото-резаные ранения: сквозное тела желудка, двенадцатиперстной кишки, нижнего полюса правой почки, брыжейки поперечно-ободочной кишки, грудной клеткисправа, гемопневмоторакс, гемоперитонеум. Геморрагический шок IV степени. Алкогольное опьянение. ДЭП III степени. Ушивание ран двенадцатиперстной кишки, брыжейки поперечно-ободочной кишки, желудка, правой почки, дренирование плевральной полости справа, дренирование брюшной полости 10.07.2006. Ревизия органов брюшной полости, тампонирование зоны двенадцатиперстной кишки 11.07.2006. Острая сердечная недостаточность. Острая сосудистая недостаточность. Острая почечная недостаточность. Острая печеночная недостаточность. Острая дыхательная недостаточность.
/100%
5 мин / 100%
умерла
25.
2308/13.05.2006
Тарасова О.А. 25 лет
Закрытая черепно-мозговая травма, ушиб мозга, закрытый перелом костей носа, отек мозга, эпилептический синдром, алкогольное опьянение, алкогольный делирий.
75-98%
5 мин / 87%
умерла
Острая сердечная недостаточность. Острая сосудистая недостаточность.
26.
3535/21.07.2006
Тишин Г.А. 65 лет
Мезентериальный тромбоз. Острая сердечная недостаточность. Острая сосудистая недостаточность. Острая почечная недостаточность. Острая печеночная недостаточность.
100%
3 мин / 100%
умер
27.
2813/13.06.2006
Толмачев В.П. 59 лет
Опухоль поджелудочной железы с прорастанием в забрюшинное пространство, диссеминацией по брюшине. Миеломная болезнь. Хронический бронхит (обострение). Кахексия II степени. ДЭП II степени. Острая сердечная недостаточность. Острая сосудистая недостаточность. Острая почечная недостаточность.
100%
5 мин / 100%
умер
28.
2399/18.05.2006
Шемякова А.Д. 88 лет
Желудочно-кишечное кровотечение. ИБС СН II NYHA. АГ II степени. Острая сердечная недостаточность. Острая сосудистая недостаточность. Острая почечная недостаточность. Острая печеночная недостаточность.
100%
5 мин / 100%
умерла
29.
3387/14.07.2006
Шихова Л.В. 62 года
Хронический гепатит «В». Цирроз печени. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Анемия III степени. Мочекаменная болезнь. ИБС СН II КФК NYHA. АГ II степени. Зонд Блэкмора 14.07.2006.
25-40%
2 мин / 33%
выжила
30.
3296/09.07.2006
Щенников Б.И. 77 лет
Состояние после резекции сигмовидной кишки 06.2006. Инфильтрат брюшной полости. Асцит. Перитонит. Лейкемоидная реакция. ИБС СН III КФК NYHA. HK II А стадии. Аневризма передней стенки левого желудочка. АГ II степени. Сигмостомия. Тампонирование малого таза 10.07.2006. Газообразующая инфекция. Острая сердечная недостаточность. Острая сосудистая недостаточность. Острая почечная
100%
5 мин / 100%
умер
недостаточность. Острая печеночная недостаточность.
31.
3534/21.07.2006
Яблоков Л.С. 65 лет
Острый обтурационный гангренозный калькулезный холецистит. Перипузырный инфильтрат. Обострение хронического панкреатита. ИБС II КФК NYHA. АГ I степени. Холецистэктомия. Дренаж культи пузырного протока 23.07.2006. Парез кишечника.
25-40%
2 мин / 33%
выжил
32.
3218/04.07.2006
Язымова В.Е. 69 лет
Функционирующая сигмастома. Обструктивная резекция сигмовидной кишки по поводу кишечной непроходимости 03.2006. Десцендосигманастомоз. Закрытие сигмастомы 06.07.2006. ИБС СН II NYHA. АГ II степени. Атеросклероз аорты, коронарных, церебральных сосудов. ДЭП I степени. Гепатит «В» (1994 год). Парез кишечника.
25-40%
2 мин / 31%
выжила
Динамика основных показателей была изучена автором с применением методов вариационной статистики и критерия Стьюдента. В двух группах пациентов не было достоверных отличий по полу, возрасту и количеству органов (систем) организма с несостоятельностью и/или декомпенсированной недостаточностью.
Отличия по полу
Вид эксперимента - две группы.
Признак - количественный.
Программой BIOSTATISTICA для WINDOWS рекомендован критерий Стьюдента
0
1
1
1
0
0
1
0
0
1
1
0
1
1
0
0
0
0
1
1
0
1
0
0
1
0
1
1
1
1
1
0
0 - женский пол
1 - мужской пол
Критерий Стьюдента
Группа N
Среднее
Стд Откл
СОС
1
16
0.5625
0.5123
0.1281
2
16
0.5
0.5164
0.1291
Разность
0.0625
0.1819
95% доверительный интервал для разности: от -0.3089 до 0.4339
t=0.344, число степеней свободы=30; Р=0.733
Нет достоверных различий в группах по полу.
Отличия по возрасту.
Вид эксперимента - две группы.
Признак - количественный.
Программой BIOSTATISTICA для WINDOWS рекомендован критерий Стьюдента
35
72
64
66
57
82
77
68
32
59
66
36
56
48
80
29
73
25
54
65
52
59
56
88
72
62
67
77
60
65
69
69
Критерий Стьюдента
Группа N
Среднее
Стд Откл
СОС
1
16
60.62
13.49
3.371
2
16
60.62
17.96
4.49
Разность
0
5.615
95% доверительный интервал для разности: от -11.47 до 11.47
t=0.000, число степеней свободы=30; Р=1.000
Нет достоверных различий в группах по возрасту.
Отличия по количеству органов (систем) организма с несостоятельностью и/или декомпенсированной недостаточностью.
Вид эксперимента - две группы.
Признак - количественный.
Программой BIOSTAT1STICA для WINDOWS рекомендован критерий Стьюдента
1
3
3
2
4
4
3
4
3
4
2
1
4
1
4
4
3
3
3
4
3
4
3
4
2
1
3
4
1
1
3
1
Критерий Стьюдента
Группа N
Среднее
Стд Откл
СОС
1
16
2.812
0.9106
0.2276
2
16
2.812
1.377
0.3442
Разность
0
0.4127
95% доверительный интервал для разности: от -0.8428 до 0.8428
t=0.000, число степеней свободы=30; Р=1.000
Нет достоверных различий в группах по количеству органов (систем) организма с несостоятельностью и/или декомпенсированной недостаточностью.
В то же время автором установлено, что у пациентов основной группы (предлагаемый способ) и контрольной группы (известный способ) прогнозирование вероятности летального исхода имело ряд существенных отличий.
Отличия времени прогнозирования (в минутах) вероятности летального исхода в процентах (%) предлагаемым способом и известным способом.
Вид эксперимента - две группы.
Признак - количественный.
Программой для BIOSTATIST1CA для WINDOWS рекомендован критерий Стьюдента
60
5
180
5
180
5
180
5
180
5
120
5
180
5
180
5
180
5
180
3
180
5
180
5
120
2
180
5
60
2
180
2
Критерии Стьюдента
Группа
N
Среднее
Стд Откл
СОС
1
16
157.5
43.13
10.78
2
16
4.312
1.25
0.3125
Разность
153.2
10.79
95% доверительный интервал для разности: от 131.2 до 175.2
t=14.202, число степеней свободы=30; Р=0.000
Различия времени прогнозирования (в минутах) вероятности летального исхода в процентах (%) предлагаемым способом и известным способом в группах высоко достоверны.
При проверке вычислений
60
5
Время прогнозирования
180
5
180
5
180
5
180
5
120
5
180
5
180
5
180
5
180
3
180
5
180
5
120
2
180
5
60
2
180
2
Сумма b
2520
69
n
16
16
Среднее количество (М)
157,5
4,3125
КВАДРОТКЛ(сумма а<sup>2</sup>)
27900
1,25
n-1
15
15
КВАДРОТКЛ (сумма а<sup>2</sup>)/(n
1860
0,083333
-1)
Ср.кв. отклонение (сигма)
43,12772
0,288675
Корень кв. из n
4
4
Ср.кв. ошибка (m) сигма/корень
10,1277
0,020833
кв.из n
m<sup>2</sup>
116,25
0,000434
m<sup>2</sup> <sub>1</sub>±m<sup>2</sup> <sub>2</sub>
116,250434
Корень кв. из m<sup>2</sup> <sub>1</sub>±m<sup>2</sup> <sub>1</sub>
10,7819494
5
M<sub>1</sub>-М<sub>2</sub>
153,1875
T
14,2077731
8
M±m
157,50±
4,3±0,02
10,78
М и 3m
>
>
М и 3 сигмы
>
>
Мода
180
5
Медиана
180
5
р<
0,0001
Заключение:
Различия между вариационными рядами статистически достоверны. В данных вариационных рядах М достоверна и может характеризовать данные вариационные ряды.
Результаты вычислений в данных вариационных рядах достоверны (мода, медиана, М ср, М взв).
У пациентов в основной группе (предлагаемый способ) время прогнозирования вероятности летального исхода составило 2-5 (4,3±0,3) минут, а в контрольной (известный способ) время прогнозирования летального исхода составило 60-180 (157,5±10,8) минут (р<0,0001). Время прогнозирования вероятности летального исхода предлагаемым способом меньше времени прогнозирования вероятности летального исхода известным способом в 36,6 (157,5:4,3=36,6) раза.
Точность прогнозирования вероятности летального исхода предлагаемым способом выше точности прогнозирования вероятности летального исхода известным способом на 64% поскольку:
1) Известным способом определяется вероятность летального исхода в диапазонах 25-40%, 55-60%, 75-98% без возможности определения вероятности летального исхода для каждого конкретного пациента внутри указанных диапазонов. Предлагаемый способ дает возможность определить вероятность летального исхода для каждого конкретного пациента внутри указанных диапазонов (26-39%, 56-59%, 76-97%);
2) Известным способом не определяется вероятность летального исхода в диапазонах 41-54%, 61-74%, 99-100%. Предлагаемый способ дает возможность определить вероятность летального исхода для каждого конкретного пациента внутри и этих диапазонов (41-54%, 61-74%, 76-98%);
3) Сумма величин составляет 64% (39%-26%=13%, 59%-56%=3%, 97-76=21%, 100%-99%=1%, 54%-41%=13%, 74%-61%=13%, складывая полученные величины получаем 13%+3%+21%+1%+13%+13%=64%).
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
Используя доступные на момент осмотра данные (анамнез, медицинская документация, объективный врачебный осмотр, стандартный клинический минимум дополнительных и лабораторных исследований) определяют наличие хронического заболевания при декомпенсации и/или несостоятельности жизненно важных органов и/или систем органов организма и при выявлении заболевания устанавливают значимость, равную 1%, наличие острого заболевания или обострения хронического заболевания при декомпенсации и/или несостоятельности жизненно важных органов и/или систем организма и при выявлении заболевания устанавливают значимость, равную 2%, наличие декомпенсации и/или несостоятельности жизненно важного органа и/или системы организма и при выявлении заболевания устанавливают значимость, равную 25%, прогнозирование результатов лечения пациента, находящегося в критическом состоянии, на основании вероятности летального исхода определяют по формуле:
PM=C+A+IF
где
PM - predicted mortality - вероятность летального исхода, в %;
C - chronic - сумма значимости выявленных хронических заболеваний;
A - acute - сумма значимости выявленных острых заболеваний или обострений хронического заболевания;
IF - insufficiency, failure - сумма значимости выявленных жизненно важных органов и/или систем организма, степенью тяжести которых являетя «несостоятельность» или «декомпенсированная недостаточность».
Примеры конкретного исполнения даны в виде выписок из медицинских карт стационарных больных.
Пример 1
Больной Тарасов В.М., 77 лет. Медицинская карта стационарного больного №5130 от 18.10 2006. Диагноз основной: Атеросклероз сосудов нижних конечностей. Окклюзия правой бедренной артерии. Гангрена правой стопы. Диагноз сопутствующий: Атеросклероз коронарных и церебральных сосудов. Ишемическая болезнь сердца, II клинико-функциональный класс NYHA. Артериальная гипертензия III степени. Дизартрия (состояние после острого нарушения мозгового кровообращения в 1990 году). Дисциркуляторная энцефалопатия III степени.
20.10.2006. Операция: ампутация правой нижней конечности на уровне средней трети бедра.
31.10.2006. Передозировка нейролептических и антидепрессантных препаратов для лечения сопутствующих заболеваний (аминазин, амитриптилин-ухаживающими родственниками). Острая сосудистая недостаточность, острая дыхательная недостаточность, гипоксическая кома III степени.
Диагноз основной 31.10.2006: Атеросклероз сосудов нижних конечностей, Состояние после операции: ампутация правой нижней конечности на уровне средней трети бедра 20.10.2006. Диагноз сопутствующий: Атеросклероз коронарных и церебральных сосудов. Ишемическая болезнь сердца, II клинико-функциональный класс NYHA. Артериальная гипертензия III степени. Дизартрия (состояние после острого нарушения мозгового кровообращения в 1990 году). Дисциркуляторная энцефалопатия III степени. Передозировка нейролептических и антидепрессантных препаратов (аминазин, амитриптилин). Острая сосудистая недостаточность. Острая дыхательная недостаточность. Гипоксическая кома III степени.
Применен предлагаемый способ прогнозирования вероятности летального исхода Вероятность летального исхода на 31.10.2006:
- атеросклероз сосудов нижних конечностей - хроническое заболевание (1%);
- атеросклероз коронарных сосудов - хроническое заболевание (1%);
- атеросклероз церебральных сосудов - хроническое заболевание (1%);
- ишемическая болезнь сердца, II клинико-функциональный класс NYHA -хроническое заболевание (1%);
- артериальная гипертензия III степени - хроническое заболевание (1%);
- дизартрия (состояние после острого нарушения мозгового кровообращения в 1990 году) - хроническое заболевание(1%);
- дисциркуляторная энцефалопатия III степени - хроническое заболевание (1%);
- передозировка нейролептических препаратов (аминазин, амитриптилин) 31.10.2006
- острое заболевание (2%);
- острая сосудистая недостаточность - декомпенсированная недостаточность (25%);
- острая дыхательная недостаточность III степени (необходимость искусственной вентиляции легких) - декомпенсированная недостаточность (25%);
- гипоксическая кома III степени - несостоятельность (25%).
Вероятность летального исхода:
РМ=1%+1%+1%+1%+1%+1%+1%+2%+25%+25%+25%=84%.
Время прогнозирования вероятности летального исхода составило 5 минут.
После ликвидации острой сосудистой недостаточности (декомпенсированная недостаточность - 25%) и выведении из гипоксической комы III степени (несостоятельность - 25%) вероятность летального исхода РМ=84%-25%-25%=34%.
После ликвидации дыхательной недостаточности (декомпенсированная недостаточность - 25%) вероятность летального исхода РМ=34%-25%=9% (менее 25%).
Выписан на амбулаторное лечение по личному желанию и настоянию родственников с диагнозом: Атеросклероз сосудов нижних конечностей, коронарных, церебральных сосудов. Ишемическая болезнь сердца, II клинико-функциональный класс NYHA. Артериальная гипертензия III степени. Дизартрия (состояние после острого нарушения мозгового кровообращения в 1990 году), Дисциркуляторная и постгипоксическая энцефалопатия III степени. Состояние после ампутации правой нижней конечности на уровне средней трети бедра 20.10.2006 и реанимации (передозировка нейролептических и антидепрессантных препаратов -аминазин, амитриптилин) 31.10.2006.
Пример 2
Больная Шихова Л.В., 62 года. Медицинская карта стационарного больного №3387 от 14.07.2006. Диагноз: Хронический гепатит «В». Цирроз печени. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Анемия III степени. Мочекаменная болезнь. Ишемическая болезнь сердца, II клинико-функциональный класс NYHA. Артериальная гипертензия II степени.
Применен предлагаемый способ прогнозирования вероятности летального исхода.
Вероятность летального исхода при поступлении:
- хронический гепатит «В» - хроническое заболевание (1%);
- цирроз печени - хроническое заболевание (I %);
- кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода - острое заболевание (2 %);
- анемия III степени - острое заболевание (2%);
- мочекаменная болезнь - хроническое заболевание (1%);
- ишемическая болезнь сердца, II клинико-функциональный класс - хроническое заболевание (1%);
- артериальная гипертензия - хроническое заболевание (1%);
- кровотечение из пищеварительного тракта - несостоятельность (25%).
Вероятность летального исхода:
РМ=1%+1%+2%+2%+1%+1%+1%+25%=34%.
Время прогнозирования вероятности летального исхода предлагаемым способом составило 2 минуты.
Немедленно установлен зонд Блэкмора, кровотечение остановлено. РМ=34%-25%=9% (менее 25%).
Вероятное развитие событий при допущении, что возможность прогнозирования вероятности летального исхода предлагаемым способом отсутствует и применен известный способ прогнозирования летального исхода.
Время прогнозирования вероятности летального исхода известным способом составит 157,5±10,8 минут. Вероятность летального исхода на момент поступления 25-40%. На фоне продолжающегося кровотечения в течение 157,5±10,8 минут (2,5 часа) ввиду развития синдрома последовательных органных повреждений и полиорганной недостаточности возможно развитие несостоятельности и/или декомпенсированной недостаточности дополнительно трех (например, сердца - 25%, сосудистой системы - 25%, почек - 25%) жизненно важных органов (систем) с вероятностью летального исхода 100%.
В целяx облегчения понимания биологического смысла предлагаемого способа для определения тактики лечебных мероприятий при несостоятельности и/или декомпенсированной недостаточности жизненно важных органов (систем) автор приводит следующие упрощенные рассуждения.
Диагноз: Открытый перелом диафиза бедренной кости со значительным смещением отломков - острое заболевание (2%), травматический шок III степени - острое заболевание (2%), острая сердечная недостаточность - декомпенсированная недостаточность (25%), острая сосудистая недостаточность - декомпенсированная недостаточность (25%), ишемическая болезнь сердца III клинике - функциональный класс NYHA - хроническое заболевание (1%), острый коронарный синдром - обострение хронического заболевания (2%).
Вероятность летального исхода=2%+2%+25%+25%+1%+2%=57%.
После ликвидации травматического шока III степени (2%), острой сосудистой недостаточности (25%), острого коронарного синдрома (2%) у пациента остается открытый перелом диафиза бедренной кости со значительным смещением отломков - острое заболевание (2%), острая сердечная недостаточность - декомпенсированная недостаточность (25%), ишемическая болезнь сердца 111 КФК NYHA - хроническое заболевание (1%). Вероятность летального исхода=2%+25%+1%=28%.
У пациента абсолютное показание к операции - металлоостеосинтезу правой бедренной кости. Цель операции: возможность активизации пациента, (самостоятельно передвигаться). В результате операции ликвидируется перелом диафиза бедренной кости (2%). Однако успешно прооперированный больной с декомпенсированной сердечной недостаточностью и вероятностью летального исхода 28%-2%=26% все равно будет находиться на строгом постельном режиме ввиду наличия декомпенсированной острой сердечной недостаточности, ни о какой активизации (самостоятельное передвижение) речи быть не может. В структуре вероятности летального исхода большую часть занимает острая сердечная недостаточность (декомпенсированная недостаточность = 25%). Здравый смысл и приведенные расчеты предполагают, что необходимо избавить больного от острой сердечной недостаточности, максимально снизив вероятность летального исхода перед операцией (28%-25%=3%), а затем с минимальным риском оперировать. Автор приводит эти упрощенные рассуждения для случая, когда и без приводимых расчетов понятно, как нужно поступить.
В критических ситуациях массового поступления пострадавших и острой нехватки времени предлагаемый способ даст возможность врачу в течение 2-5 минут определить вероятность летального исхода для каждого конкретного пациента и выбрать верную реанимационную тактику на основании доступных данных.