СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ СКОЛИОЗА
METHOD FOR SURGICAL CORRECTION OF SEVERE SCOLIOSIS

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, ортопедии и вертебрологии.
Наиболее близким способом хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза (свыше 90°) является передняя мобилизация позвоночника (многоуровневая дискэктомия) вентральным доступом с последующей гало-пельвиктракцией (или гало-феморальной, или гало-тибиальной тракцией) в течение 10-20 дней, следующим этапом проводится дорсальная хирургическая коррекция сколиоза эндокорректором с транспедикулярной фиксацией.
Одна из недавних крупных работ в литературе, посвященная хирургической коррекции сколиоза, представлена в 2009 году Ветрилэ С.Т. [Ветрилэ С.Т., Кулешов А.А., Швец В.В., Кисель А.А., Ветрилэ М.С., Гусейнов В.Г. Концепция оперативного лечения различных форм сколиоза с использованием современных технологий // Хирургия позвоночника. 2009. №4, с. 21-30]. В работе подробно описана концепция оперативного лечения различных форм сколиоза и приведены данные оперативного лечения 299 пациентов. Из них 18 пациентам одномоментно (в один наркоз) выполнено два оперативных вмешательств: первое - передняя мобилизация позвоночника (многоуровневая дискэктомия) вентральным доступом, второе - дорсальная коррекция деформации эндокорректором с транспедикулярной фиксацией. 136 пациентов было прооперировано в два этапа: первый этап - передняя мобилизация позвоночника (многоуровневая дискэктомия) вентральным доступом с последующим наложением системы для гало-пельвиктракции, которая проводилась в течение 10-20 дней для осуществления предварительной коррекции деформации, после этого была выполнена окончательная дорсальная коррекция деформации эндокорректором с транспедикулярной фиксацией.
У пациентов, которым было выполнено одномоментно вентральный релиз позвоночника с дорсальной коррекцией сколиотической деформации позвоночника, угол дуги до операции в положении пациента стоя в среднем равнялся 100,6°; лежа - 92,6°; при вытяжении - 74,1°, степень коррекции при тракционном тесте - 26,3%. При этом полученная коррекция в среднем по группе составила 46° (46% от полной коррекции).
У пациентов, подвергшихся оперативному лечению по 2-этапной методике, общий угол первичной дуги до операции в положении пациента стоя в среднем по группе равнялся 107,9°, лежа - 95,1°, при вытяжении - 80,4°; степень коррекции при тракционном тесте - 25,5%. Полученная коррекция в среднем по группе составила 62,1° (57,6% от полной коррекции). Таким образом, видим, что достигнутая коррекция несколько выше, чем у пациентов, которым выполнено одномоментно 2 операции.
Оперативная коррекция тяжелых ригидных сколиозов с одномоментным вмешательством на вентральных (многоуровневая дискэктомия) и дорсальных (коррекция деформации эндокорректором с транспедикулярной фиксацией) отделах позвоночника позволяет достичь коррекции общего угла в среднем 40-50° (46% от полной коррекции). Сочетание вентральной мобилизации позвоночника с гало-пельвиктракцией и последующей дорсальной коррекцией деформации эндокорректором с транспедикулярной фиксацией у больных с тяжелыми ригидными сколиозами позволило достигнуть коррекции общего угла в среднем 62,1° (57,6% от полной коррекции).
Недостатками данного метода являются:
- применение гало-пельвиктракции, что крайне неудобно для пациентов;
- длительность госпитализации;
- необходимость в выполнении вентрального доступа для осуществления доступа к переднему отделу позвоночника, что подвергает пациента дополнительным операционным рискам;
- применение переднего релиза (многоуровневая дискэктомия) нарушает статические и динамические характеристики позвоночного столба в виде выключения позвоночно-двигательных сегментов из функционирования;
- взятие аутотрансплантатов сопровождается дополнительной кровопотерей, а также косметическим дефектом в виде дополнительных кожных рубцов и дефектов кости;
- два послеоперационных рубца.
Техническим результатом изобретения является упрощения способа лечения и улучшение результатов коррекции позвоночника.
Технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения тяжелых форм сколиоза, включающем выполнение доступа к задним костным структурам позвоночника и установку опорных элементов эндокорректоров, после обнажения остистых отростков и дужек позвонков производят установку крючков блоков крепления двухпластинчатого эндокорректора под дужки позвонков, начиная от грудного к поясничному отделу позвоночника, при этом на концах деформации устанавливают две пары крючков подряд на смежных позвонках, а последующие крючки устанавливают через один позвонок, после фиксации крючков производят профилирование пластин эндокорректора и установку динамических фиксаторов к резьбовым стойкам эндокорректора на всех уровнях деформации кроме апикального позвонка, который стабильно фиксируют к пластине, после стягивания конструкции эндокорректора в его ложе устанавливают дренажи и послойно ушивают рану, после прекращения роста позвоночника производят разрез кожи по старому рубцу и демонтаж двухпластинчатого эндокорректора, удаление суставных отростков хрящевого слоя, декортикацию полудужек, суставных и поперечных отростков позвонков, после чего устанавливают эндокорректор с транспедикулярной фиксацией позвоночника, укладывают аутокость, полученную при декортикации, в ложе эндокорректора, устанавливают дренажи и послойно ушивают рану.
Способ осуществляется следующим образом. Первым этапом выполняется хирургическая коррекция деформации дорсальным двухпластинчатым эндокорректором задним доступом. Разрез кожи производят в проекции остистых отростков позвонков на всем протяжении деформации позвоночника. Рассекают подкожно-жировую клетчатку, поверхностную фасцию. Мягкие ткани поднадкостнично отделяют распатором до обнажения с обеих сторон основания остистых отростков и дужек позвонков. Далее производят установку крючков блоков креплений под дужки позвонков. Количество крючков варьируется в зависимости от протяженности и тяжести деформации, в среднем составляет 20 штук. Установка производится последовательно от грудного к поясничному отделу. Тактика установки крючков такова: на концах деформации устанавливают две пары крючков подряд на смежных позвонках, последующие крючки устанавливают через один позвонок. Такая тактика обеспечивает усиление конструкции в точках максимального напряжения конструкции и предупреждает поломку инструментария. Крючки подводят к выбранному месту установки с помощью специальных держателей. После укрепления кончика крючка между дужками смежных позвонков держатель снимают и заменяют толкателем крючка, благодаря которому крючок заходит под дужку. Не ослабляя давления на толкатель крючка, производим закручивание резьбовой стойки с помощью торцевого ключа до полной фиксации крючка. Далее производится профилирование пластин изгибателем пластин. Пластины корректора изгибаются в любой плоскости согласно поставленной задаче. Обычно пластина изгибается только в сагиттальной плоскости для формирования правильного сагиттального профиля, формируя умеренный грудной кифоз и поясничный лордоз, с целью предупреждения развития синдрома "плоской спины". С целью профилактики поломок пластин эндокорректора во фронтальной плоскости пластины не изгибаются. Производится постепенная фиксация пластин к резьбовым стойкам за счет прижимов. Выбор прижимов вариабелен при незавершенном росте позвоночника: на всех уровнях деформации, кроме апикального позвонка, устанавливают динамические фиксаторы. На уровне апикального позвонка устанавливаем прижим, обеспечивающий стабильную фиксацию. Такая тактика позволяет смещаться пластинам инструментария как в краниальном, так и в каудальном направлениях деформации по мере роста позвоночника. Для стабилизации конструкции необходимо стянуть соседние по разным сторонам деформации блоки крепления восьмиобразной стяжкой. Для стягивания конструкции используют специальный инструмент - компрессор. Стягивание соседних блоков крепления также начинается в грудном отделе, постепенно продвигаясь в каудальном направлении. После сведения компрессором блоков крепления на концы резьбовых стоек надевают восьмиобразные стяжки. Блоки крепления фиксируют гайками. Для удержания пластин в нужном положении и при необходимости дополнительного профилирования используется правый или левый изгибатель пластин во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Поскольку длина пластин фиксирована, их приходится укорачивать непосредственно во время операции. После того как пластины соответствуют нужной длине, производится затягивание гаек на резьбовых стойках. Постепенно инструментарий полностью опускается в операционную рану, гайки жестко фиксируют элементы конструкции. После завершения монтажа двухпластинчатого эндокорректора все выступающие части стоек скусываются и отламываются. Производится установка двух активных дренажей в ложе эндокорректора у каудальной и краниальной частях операционной раны. После установки дренажей операционная рана послойно ушивается.
Вторым этапом хирургической коррекции сколиотической деформации позвоночника является замена дорсального двухпластинчатого эндокорректора на дорсальный двухстержневой эндокорректор транспедикулярной фиксации с выполнением костной аутопластики для формирования костного спондилодеза (данный этап хирургической коррекции сколиотической деформации позвоночника выполняется в позднем послеоперационном периоде по прекращению роста позвоночника) задним доступом. Производится разрез кожи по старому рубцу, рубец иссекается, послойно рассекаются мягкие ткани, обнажается двухпластинчатый эндокорректор, производится демонтаж блоков крепления, пластин, стоек и крючков эндокорректора, иссечение рубцов, скелетирование до основания остистых отростков, дужек и поперечных отростков позвонков. На протяжении зоны будущего костного блока с суставных отростков удаляется хрящевой слой, производится тщательная декортикация полудужек, суставных и поперечных отростков. Образуется широкое кровоточащее костное ложе. В него укладывается мелкая аутокость "крошка", полученная при декортикации. Устанавливается дорсальный двухстержневой эндокорректор, фиксирующими элементами которого являются винты транспедикулярной фиксации. Производится моделирование стержней эндокорректора в сагиттальной плоскости с целью коррекции деформации, стержни эндокорректора блокируются винтами к транспедикулярным винтам. Устанавливается два активных дренажа, рана послойно ушивается.
Клинический пример
Пациентка Т., 14 лет. Диагноз: Идиопатический прогрессирующий сколиоз 4 ст. Угол деформации 120°. Операция: Дорсальная хирургическая коррекция сколиотической деформации позвоночника двухпластинчатым эндокорректором (2010 год). Этапная хирургическая коррекция сколиотической деформации позвоночника с заменой двухпластинчатого эндокорректора на дорсальный двухстержневой эндокорректор с транспедикулярной фиксацией и костной аутопластикой (2013 год).
Ход операции
Первый этап (2010 г.): Произведен разрез кожи по линии остистых отростков позвонков на уровне Th1-L4. Рассекли мягкие ткани и скелетировали до основания остистых отростков и дужек позвонков с обеих сторон. Под полудужки с двух сторон от основания остистого отростка установлено по 2 крючка, собраны блоки крепления на уровне Th2-L4 (20 блоков крепления). Уложены 2 смоделированные пластины эндокорректора в сагиттальной плоскости, проведена коррекция деформации, стабилизация эндокорректора. У краниального и каудального углов раны в ложе эндокорректора установлено два активных дренажа, рана послойно ушита наглухо. Наложена асептическая повязка. После пробуждения больного проведен тест на чувствительность в стопах: нарушений не наблюдалось. Кровопотеря составила 300 мл. Время проведения операции 120 минут.
После операции угол сколиотической деформации составил 49°. Процент коррекции составил 59,2% В сроки наблюдения 3 года угол деформации составил 55°, потеря коррекции составила 6°.
Второй этап хирургической коррекции сколиоза (2013 г.)
Произведен разрез кожи по старому рубцу вдоль остистых отростков позвонков на уровне Th1-L4, рубец иссечен. Послойно рассечены мягкие ткани, обнажен двухпластинчатый эндокорректор, произведен демонтаж блоков крепления, пластин, стоек и крючков эндокорректора, иссечена рубцовая ткань в области эндокорректора с элементами металлоза. Произведено скелетирование до основания остистых отростков, дужек и поперечных отростков позвонков. С суставных отростков удален хрящевой слой, произведена декортикация полудужек, суставных и поперечных отростков. Уложена аутокость "крошка", полученная при декортикации. Установлено 27 винтов транспедикулярно, на уровне Th2-L4. ЭОП-контроль, положение винтов правильное. Уложено 2 стержня эндокорректора смоделированных в сагиттальной плоскости, проведен деротационный маневр стержней с коррекцией деформации. Посегментарная компрессия и дистракция, блокирование конструкции. У краниального и каудального углов раны в ложе эндокорректора установлено два активных дренажа, рана послойно ушита наглухо. Наложена асептическая повязка. После пробуждения больного проведен тест на чувствительность в стопах: нарушений не наблюдалось. Кровопотеря составила 700 мл. Время проведения операции 300 минут.
После операции угол сколиотической деформации составил 20* по Коббу. Процент коррекции составил 83,3% от первичного искривления и 63,6% от первичной коррекции. В сроки наблюдения 1 год потеря коррекции не отмечена.