Особенности качества жизни, депрессивные расстройства у пациентов пожилого возраста с инфарктом миокарда

Особенности качества жизни, депрессивные расстройства у пациентов пожилого возраста с инфарктом миокарда

Пронько Т.П., Горох В.М., Шейко Е.В.

Гродненский государственный медицинский университет

Pronko TP., Harokh V.M., Sheika E.V.

Grodno State Medical University, Belarus

Features of the quality of life, depressive disorders in elderly patients with myocardial infarction

Резюме. Цель настоящего исследования - оценка особенностей качества жизни, уровня депрессии и физической работоспособности у больных пожилого возраста с инфарктом миокарда (ИМ). Обследовано 62 пациента с ИМ в возрасте от 62 до 75 лет. Выявлено, что у больных ИМ происходит значительное снижение качества жизни по сравнению со здоровыми лицами, преимущественно за счет снижения физической активности и развития депрессивных состояний. По шкале депрессии Бека у пациентов с ИМ выявляется легкая депрессия. Количественные показатели качества жизни объективно отражают особенности нарушений жизнедеятельности у больных ИМ и могут учитываться при установлении уровня ограничения жизнедеятельности и степени утраты трудоспособности, могут быть полезны для максимальной индивидуализации терапии, при оценке эффективности клинических испытаний и деятельности различных служб здравоохранения. Ключевые слова: качество жизни, депрессия, пожилые, инфаркт миокарда.

Summary. The purpose of the study is evaluation of features of the quality of life, level of depression and functional capacity in elderly age patients with myocardial Infarction. Study population included 62 patients with myocardial infarction at age 62 to 75 years old. We found that patients wtth myocardial Infarction have Impaired quality of life to compare wtth healthy persons. Quality of life impaired due to decreased physical activity and depression. Mild depression was revealed in patients with myocardial Infarction according Beck scale. Qualtty of life objectively reflects the features of disability in patients wtth myocardial infarction. Parameters of quality of life may be used in determining the level of vital activity and the degree of disabiiity, can be useful for maximum individualization of therapy, can be used to assess the effectiveness of clinical trials and work of the various health services. Keywords: quality of life, depression, elderly age, myocardial Infarction.

Эффективность того или иного метода лечения оценивается по различным критериям (летальность, частота рецидивов и т.д.). Однако все эти критерии оставляют неохваченным важнейший аспект жизни человека -качество его жизни. Качество жизни (КЖ) - интегральный показатель, включающий физическое, социальное и психоэмоциональное функционирование человека в его субъективном восприятии [5]. Инструменты оценки КЖ - опросники, разработанные экспертами ведущих мировых клинических центров в соответствии с принципами доказательной медицины и требованиями Good Clinical Practice. «Золотым стандартом» общих методик оценки КЖ больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы является опросник MOS SF36 (Medical Outcomes Study 36 Item Short Form heart survey) [1, 7, 15].

В последнее время актуальность приобретает проблема сопряженности ишемической болезни сердца (ИБС) и депрессии. Результаты исследований свидетельствуют о том, что психосоциальные факторы, в частности стресс, депрессия

повышают риск развития сердечно-сосудистых катастроф и смерти. Негативное влияние на прогноз оказывает не только так называемая большая депрессия, но и депрессия легкой степени тяжести [6, 8, 9]. Поэтому необходимо своевременно распознавать и лечить депрессию у данной категории больных. К сожалению, в огромном большинстве случаев депрессия у пациентов с ИБС своевременно не диагностируется и не лечится, что обусловлено тем, что, как правило, у больных ИБС наблюдаются скрытые, маскированные депрессии [7, 13].

Цель исследования - оценка особенностей качества жизни, уровня депрессии и физической работоспособности у пациентов пожилого возраста с инфарктом миокарда (ИМ).

Материалы и методы

Обследованы 62 больных ИМ (33 мужчины и 29 женщин, в возрасте от 62 до 75 лет, средний возраст - 69,6 года), проходивших лечение в Гродненском областном кардиологическом диспансере и в кардиологическом отделении Городской клинической больницы № 1 г. Гродно. ИМ без зубца Q был у 13 пациентов,

ИМ с зубцом Q - у 49 больных. Диагноз ИМ ставили на основании клинической картины, изменений ЭКГ и повышения уровня тропонина. Все пациенты получали стандартную базисную терапию.

Контрольную группу составили 23 больных ИБС стабильной стенокардией напряжения (ССН), функциональный класс (ФК) II-III (11 мужчин и 12 женщин, в возрасте от 62 до 75 лет, средний возраст - 70,5 лет). Диагноз ССН ставили по наличию типичных ангинозных болей и данных инструментальных исследований: ЭКГ велоэргометрических проб.

Дополнительно была обследована группа из 21 практически здорового человека без сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе (13 мужчин и 8 женщин, в возрасте от 55 до 71 года, средний возраст - 59,3 года).

Для оценки КЖ была использована русская валидизированная версия опросника SF36 [5]. Результаты представляются в виде оценок по 8 шкалам, составленным таким образом, что более высокая оценка указывает на лучшее КЖ [5, 15]. Опросник включает в себя следующие разделы:

ШаЛ Клиническая характеристика обследуемых лиц

Показатель Больные ИМ Больные ССН Здоровые лица

Возраст, лет 69,6 ± 7,7 70,5 ± 8,6 59,25 ± 6,0

Продолжительность ИБС, лет 10,42 ± 7,2 12,63 ± 7,5 -

Наличие в анамнезе острого ИМ 15 (24,2%) 8 (34,7%) -

Наличие сопутствующей АГ 57 (91,9%) 19 (82,6%) -

Сопутствующий СД 18 (29%) 2 (8,7%) -

ИМТ 29,40 ± 4,75 30,3 ± 3,78 28,10 ± 3,82

ОХС, ммоль/л 5,81 ± 1,37 5,37 ± 1,05 5,21 ± 1,24

П р и м е ч а н и я. Данные представлены как среднее значение ± стандартное отклонение. Обозначения: АГ - артериальная гипертензия, СД - сахарный диабет, ИМТ -индекс массы тела, ОХС - общий холестерин.

1. Physical Functioning (PF) - физическое функционирование, отражающее степень, в которой здоровье лимитирует выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.).

2. Role-Physical (RP) - влияние физического состояния на ролевое функционирование (работу, выполнение будничной деятельности).

3. Bodily Pain (BP) - интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома.

4. General Health (GH) - общее состояние здоровья - оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения.

5. Vitality (VT) - жизнеспособность (подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным).

6. Social Functioning (SF) - социальное функционирование, определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает общение.

7. Role-Emotional (RE) - влияние эмоционального состояния на ролевое

функционирование, предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.п.).

8. Mental Health (MH) - оценка психического здоровья, характеризует настроение (наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций).

Для оценки уровня депрессии использовалась шкала депрессии Бека [4]. Оценка результатов по шкале депрессии Бека производится балльно: 0-9 баллов - отсутствие депрессивных симптомов; 10-15 - легкая депрессия (субдепрессия); 16-19 - умеренная депрессия; 20-29 - выраженная депрессия (средней тяжести); 30-63 - тяжелая депрессия [4].

Для оценки физической работоспособности были использованы индекс активности университета Дьюка (The Duke Activity Status Index - DASI) [12] и тест с 6-минутной ходьбой, проводившийся по стандартной методике [16].

Статистический анализ полученных данных проводили с помощью программы STATISTICA 6.0. Результаты представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M ± SD). Две независимые группы сравнивали с помощью U-критерия Манна-Уитни, три независимые группы сравнивали с применением ANOVA по Краскеллу-Уол-лису с последующим попарным сравнением по Манну-Уитни. Проводился непараметрический корреляционный анализ по Спирмену. Статистически значимыми различия в группах были приняты на уровне р < 0,05.

Результаты и обсуждение

Как видно из табл. 1, исследуемые группы были сопоставимы по основным характеристикам. Однако имелись определенные различия. Группа здоровых лиц в среднем была моложе по сравнению с группами больных. Это вызвано тем, что достаточно сложно найти лиц старше 50 лет без сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе.

Как видно из табл. 2, у здоровых лиц средние показатели КЖ отличались от 100% уровня «идеального здоровья». Однако полученные нами данные согласуются с данными популяционных исследований с использованием русскоязычной валидизированной версии опросника SF -36, проведенных в России [1]. 1ипо-теза о существовании различий между исследуемыми группами по отдельным

ИЯЭЯЯИЯЯ Показатели качества жизни по данным SF-36

Показатель Здоровые лица Больные ССН Больные ИМ H по Краскеллу-Уоллису, р

Восприятие общего состояния здоровья ш 57,48 ± 15,85 45,35 ± 11,58** 46,69 ± 14,14** 11,7 р = 0,0029

Физическая активность 81,95 ± 15,28 55,65 ± 15,4*** 46,67 ± 18,4*** 34,95 р = 0,0001

Ролевые ограничения вследствие физических проблем (ЯР) 67,86 ± 37,2 44,43 ± 37,46* 27,22 ± 35,64***, # 16,08 р = 0,0003

Ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем (ЯЕ) 91,6 ± 28,62 91,35 ± 24,98 79,87 ± 37,4 1,44 р = 0,48

Социальное функционирование №) 49,14 ± 9,6 49,04 ± 11,27 47,84 ± 6,62 1,84 р = 0,39

Физические боли (ВР) 74,81 ± 20,01 37,00 ± 12,54*** 31,49 ± 17,94*** 39,95 р = 0,0001

Энергичность/жизнеспособность (VI) 55,91 ± 14,61 44,13 ± 8,74** 45,80 ± 19,57** 10,16 р = 0,0062

Психическое здоровье (МН) 67,7 ± 10,21 61,57 ± 9,7 65,31 ± 14,37 3,40 р = 0,18

П р и м е ч а н и е. Данные представлены как среднее значение ± стандартное отклонение. * Достоверные отличия по сравнению с группой здоровых лиц, р < 0,05; **р < 0,01; *** р < 0,001; # достоверные отличия по сравнению с группой ССн, р < 0,05.

МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ

№2 • 2012

П1П Показатели уровня депрессии и физической работоспособности

Показатель Здоровые лица Больные ССН Больные ИМ Н по Краскеллу-Уоллису, р

Шкала депрессии Бека 9,90 ± 5,26 13,96 ± 5,77* 10,60 ± 5,41 6,16 р = 0,046

Индекс DASI 38,92 ± 15,30 21,62 ± 9,21** 18,29 ± 10,78** 23,35 р = 0,0001

6-минутный тест, м 552,2 ± 93,95 267,1 ± 123,0** 269,4 ± 102,2** 24,06 р = 0,0001

П р и м е ч а н и е. Данные представлены клонение. * Достоверные отличия по сраЕ ** р < 0,001.

шкалам качества жизни проверена с помощью критерия Крускала-Уоллиса. Различия обнаружены по показателям: GH (р = 0,0029), PF (р = 0,0001), ЯР (р = 0,0003), ВР (р = 0,0001), VT (р = 0,0062) (табл. 2). По этим шкалам проводилось попарное сравнение групп с помощью критерия Манна-Уитни. У больных ССН и ИМ основные показатели, характеризующие КЖ, практически не отличались. Только показатель ЯР у больных ИМ был на 38,7% ниже (р < 0,05) по сравнению с таковым в группе ССН.

У больных ИМ показатель ВР был на 57,9% ниже по сравнению со здоровыми (р < 0,001). Следствием этого явилось выраженное ограничение физической активности. Так, показатель PF был на 43% ниже по сравнению со здоровыми (р < 0,001). Уровень показателя РЯ у пациентов с ИМ был снижен на 59,8% по сравнению с группой контроля (р < 0,001). Общее состояние здоровья ^Н) у больных ИМ было также ниже по сравнению со здоровыми (на 18,7%, р < 0,01). Основные показатели ментального здоровья не отличались от таковых у здоровых лиц. Только показатель энергичности, жизнеспособности (VI) был на 18% ниже в группе больных ИМ по сравнению со здоровыми (р < 0,01). Таким образом, выраженный болевой синдром и ограничение физической активности вносят наиболее существенный вклад в снижение КЖ у пациентов с ИМ.

Гипотеза о существовании различий между исследуемыми группами по показателям уровня депрессии и физической работоспособности проверена с помощью критерия Краскелла-Уолли-са. Различия обнаружены по шкале депрессии Бека (р = 0,046), индекс DASI (р = 0,0001), 6- минутному тесту (р = 0,0001) (табл. 3). По этим шкалам проводилось попарное сравнение групп с помощью критерия Манна-Уитни. Как

как среднее значение ± стандартное от-1нению с группой здоровых лиц, р < 0,05;

видно из табл. 3, согласно шкале депрессии Бека у больных ИМ и ССН выявлена легкая депрессия (субдепрессия). При глубоком анализе результатов, выявлено, что в группе здоровых депрессия была у 48% лиц, причем у всех встречалась только легкая депрессия (субдепрессия). В группе ИМ депрессия встречалась у 67,7% пациентов, из них легкая депрессия была в 51,6% случаев, умеренная и выраженная депрессия - в 16,1% случаев, тяжелой депрессии не было выявлено. В группе ССН депрессия встречалась у 73,9% больных, из них легкая депрессия была в 39,1% случаев, умеренная и выраженная депрессия - в 30,5% случаев, тяжелая депрессия - в 4,3% случаев.

Шкала активности Дьюка и 6-минутный тест показали наличие снижения физической активности у больных ССН и Им, что подтверждает данные, полученные при использовании опросника КЖ SF36.

При проведении корреляционного анализа у больных ИМ выявлена отрицательная корреляция между уровнем депрессии по шкале депрессии Бека и индексом DASI (г = -0,41, р < 0,01), с данными 6-минутного теста (г = -0,61, р < 0,001), и с некоторыми показателями опросника SF36: с GH (г = -0,64, р < 0,001), с PF (г= -0,55, р < 0,001), с РЯ (г = -0,51, р < 0,001), ВР (г = -0,54, р < 0,001), с VI (г = -0,69, р < 0,001), с МН (г = -0,58, р < 0,001). Выявлена положительная корреляция между баллами по шкале депрессии Бека и возрастом (г = 0,41, р < 0,01), а также наличием повторного ИМ в анамнезе (г = 0,45, р < 0,01).

Индекс активности DASI коррелировал с результами 6-минутного теста (г = 0,4, р < 0,05), с показателем PF из опросника SF -36 (г = 0,72, р < 0,001) и показателем ЯР (г = 0,37, р < 0,05), возрастом (г = 0,57, р < 0,01) и полом (г = 0,32, р < 0,05). У женщин индекс активности DASI был ниже по сравнению с мужчинами (р < 0,05).

Результаты полученные при проведении 6-минутного теста коррелировали с некоторыми показателями из опросника SF -36: с PF (г = 0,47, р < 0,01), с VI (г = 0,49, р < 0,01) и возрастом (г = -0,34, р < 0,05). Возраст больных коррелировал с показателем GH (г = -0,52, р < 0,001).

Целесообразность и актуальность изучения КЖ в кардиологии бесспорны. Изучение КЖ больных ИБС позволяет оценить степень воздействия данной патологии на жизнь пациента, выделить те ее сферы, которые подвержены наибольшему влиянию заболевания. Результаты многочисленных клинических исследований свидетельствуют о значительном снижении КЖ у больных ИМ по сравнению с популяционной нормой [7, 13, 14]. Причем КЖ пациента с ИМ страдает в большой степени из-за ограничений его физических возможностей [7, 10]. Согласно данным других авторов, у больных ИБС наиболее значимые изменения КЖ проявляются в психической сфере жизни [3]. В нашем исследовании отмечались низкие значения восприятия общего состояния здоровья, физической активности, жизнеспособности. Более низкие значения КЖ были у пациентов более старшего возраста. При оценке физической работоспособности с помощью 6-минутного теста и индекс активности DASI получены подобные результаты - более низкие показатели были у возрастных больных. КЖ после ИМ имеет половые особенности. Так в исследовании, выполненном в Швеции, у женщин отмечались более высокие показатели психического статуса, а у мужчин - физического [10]. В нашем исследовании также более низкие значения физической работоспособности были у женщин.

Сегодня очевидно, что между депрессией и сердечно-сосудистыми заболеваниями имеется взаимосвязь и взаимовлияние [2, 9]. Депрессия серьезно влияет на КЖ и адаптационные возможности пациента. Исследования свидетельствуют о том, что у больных с депрессивной и тревожно-депрессивной симптоматикой значительно снижена приверженность к лечению и соблюдению врачебных рекомендаций: больные нерегулярно принимают рекомендованное лечение, реже придерживаются здорового образа жизни, хуже выполняют врачебные рекомендации по соблюдению диеты, отказу от курения, увеличению физической активности, необходимости ограничения алкоголя; они редко участвуют в мероприятиях по реабилитации и вторичной профилактике [8, 9].

При изучении влияния депрессии на прогноз ИБС выявлено, что депрессия является мощным независимым предиктором смертности у больных с установленной ИБС [2, 11]. По данным разных авторов, уровень смертности у пациентов, перенесших ИМ и страдающих депрессией, в 3-6 раз выше, чем у больных, перенесших ИМ и не имеющих признаков депрессии [2, 6, 8]. В исследовании D. E. Bush и соавт. было установлено, что наличие даже минимальных симптомов депрессии увеличивает риск смерти пациентов старше 65 лет после ИМ [11]. В нашем исследовании депрессия встречалась у 67,7% больных ИМ. Это диктует необходимость более пристального внимания к данной группе пациентов.

Следует отметить, что без тесного контакта с психотерапевтом или психиатром возможно выявление только наиболее ясных случаев депрессивных расстройств. Однако выявление пациентов из группы повышенного риска и настороженность в отношении возможного наличия депрессивных расстройств может с успехом выполняться кардиологом или терапевтом. На данном этапе возможно использование специальных опросников или шкал, одним из которых является

шкала депрессии Бека [4]. При выявлении выраженной и тяжелой депрессии больных необходимо направлять на консультацию к психотерапевту для подбора индивидуальной терапии с целью коррекции выявленных нарушений.

Таким образом, КЖ пожилых пациентов с ИМ подлежит количественной оценке, и методика ЭР36 позволяет получить достоверные, воспроизводимые и сопоставимые результаты у этой категории больных. У больных ИМ происходит значительное снижение КЖ по сравнению со здоровыми лицами, преимущественно за счет снижения физической активности и развития депрессивных состояний. Согласно шкале депрессии Бека у больных ИМ выявляется легкая депрессия, у них снижена физическая работоспособность по данным 6-минутного теста и индекса активности Дьюка. Количественные показатели КЖ объективно отражают особенности нарушений жизнедеятельности у больных ИМ и могут учитываться при установлении уровня ограничения жизнедеятельности и степени утраты трудоспособности, могут быть полезны для максимальной индивидуализации терапии, при оценке эффективности клинических испытаний и деятельности различных служб здравоохранения.

Работа выполнена при финансовой поддержке БРФФИ, грант Б10М-182.

ЛИТЕРАТУРА

1. Амирджанова В.Н, ¡орячев Д.В, Коршунов Н.И. и др. // Науч.-практ. ревматология. - 2008. - № 1.- С. 36-48.

2. Васюк Ю.А., Довженко Т.В., Школьник Е.Л. // Псих. расстройства в общей медицине. - 2007. -Т. 2, № 1. - С. 45-48.

3. Левичева Е.Н., Логинова И.Ю., Окунева Г. Н. и др. // Кардиология. - 2009. - № 4. - С. 4-8.

4. Люсов В.А., Волов Н.А., Лебедева А.Ю. и др. // Рос. кардиол. журнал. - 2010. - № 1. - С. 77-81.

5. Новик А.А., Ионова, Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. - СПб.; М., 2002. - 320 с.

6. Оганов Р.Г., Погосова Г.В., Колтунов И.Е. и др. // Кардиология. - 2011. - № 2. - С. 59-66.

7. Погосова Н.В., Колтунов И.Е, Юферева Ю.М. // Кардиология. - 2010. - № 4. - С. 66-78.

8. Терещенко С.Н., Жиров И.В., Васюк А.В. и др. // Кардиология. - 2007. - № 8. - С. 93-96.

9. Birkhofer A, Schmidt G, Forstl H. // MMW Fortschr. Med. - 2005. - Vol. 42. - P. 40-43.

10. Brink E., Karlson B.W., Hallberg L.R. // Qual. Life Res. - 2005. - Vol. 14. - P. 749-757.

11. Bush D.E., Ziegelstein R.C., Tayback M. et al. // Am. J. Cardiol. - 2001. - Vol. 88. - P. 337-341.

12. Fleg J.L. // Circulation. - 2000. - Vol. 102. -P 1591-1597

13. Norekval I, Wahl A., Fridlund B. et al. // Health Qual. Life Outcomes. - 2007. - Vol. 5. - P. 58.

14. Schweikert B, Hunger M, Meisinger C. et al. // Eur. Heart J. - 2009. - Vol. 30. - P. 436-443.

15. Ware J, Snow K, Kosinski M. SF36 Health survey: Manual and interpretation guide. - Boston, 1993. - 45 p.

16. Recommendations for exercise testing in chronic heart failure patients // Eur. Heart. J. - 2001. - Vol. 22.- P. 37-45.

Поступила 26.12.2011 г.

ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ

«Медицинские новости» №2(209) 2012 г.

Рецензируемый научно-практический информационно-аналитический журнал. Свидетельство о регистрации № 965 выдано Министерством информации Республики Беларусь 9 июля 2010 года. Периодичность - 1 раз в месяц

Учредитель

Частное издательское

унитарное предприятие «ЮпокомИнфоМед» Юридический адрес: 220018, г. Минск, ул. Якубовского, 70-5 УНП 191350993

Редакция

Шарабчиев Юрий Талетович

Третьякова Ирина Георгиевна

Марковка С.Н., Пручковская О.Н.

Шусталик М.В.

Адрес редакции:

220030, Минск, пл. Свободы, 23-72. Тел./ факс (+375-17) 226-03-95, 227-07-54 (гл. редактор), моб. (029) 695-94-19 (Velcom).

Е-mail: redakcia@tut.by www.mednovosti.by

Для сведения

Рукописи рецензируются независимыми специалистами.

C информацией «К сведению авторов»

можно ознакомиться на сайте www.mednovosti.by

Ответственность за достоверность и интерпретацию предоставленной информации несут авторы.

Редакция оставляет за собой право по своему усмотрению размещать полные тексты публикуемых статей на сайте редакции www.mednovosti.by и в электронных базах данных (на сайтах) своих партнеров.

Перепечатка материалов только с разрешения редакции. Рукописи не возвращаются.

Подписано в печать 22.02.2012 г.

Формат 60х84 1/8. Гарнитура Helvetica Narrow.

Уч.-изд. л. 12,32. Тираж 1148 экз. Заказ 0308

Цена свободная.

Подписка: по каталогу РУП «Белпочта» индексы: 74954 (инд.), 749542 (вед.); по каталогу ОАО «Агентство Роспечать» индекс: 74954

Типография ООО «Поликрафт» Лицензия №02330/0494199 от 03.04.09 Минск, ул. Кнорина, 50