Информативность натрийуретического пептида В-типа у кардиохирургических больных с гиперкреатининемией

ИНФОРМАТИВНОСТЬ НАТРИЙУРЕТИЧЕСКОГО ПЕПТИДА В-ТИПА У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ГИПЕРКРЕАТИНИНЕМИЕЙ

М. Г. Буржунова1, О. Г. Гусева1, В. Ю. Рыбаков2, Л. А. Кричевский1,2, И. А. Козлов1

1 НИИ общей реаниматологии им. В.А.Неговского РАМН, Москва 2 Городская клиническая больница № 15 им. О. М. Филатова Департамента здравоохранения г. Москвы

The Informative Value of N-Terminal Pro-type B Natriuretic Peptide in Cardiac Surgical Patients with Hypercreatininemia

M. G. Burzhunova1, O. G. Guseva2, V. Yu. Rybakov2, L. A. Krichevsky1,2, I. A. Kozlov1

1 V. A. Negovsky Research Institute of General Reanimatology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow 2 O. M. Filatov City Clinical Hospital Fifteen, Moscow Department of Healthcare

Цель исследования — изучить информативность резкого повышения дооперационного уровня неактивной части предшественника натрийуретическиого пептида В-типа (NT-proBNP) в крови у кардиохирургических больных с гиперкре-атининемией. Материал и методы. Обследовали 21 больного с дооперационным уровнем NT-proBNP 1000 пг/мл и более, которым выполняли реваскуляризацию миокарда в условиях искусственного кровообращения. Больных разделили на группы с нормальным (до 120 мкмоль/л) содержанием креатинина (1-я группа; п=11) в крови и с гиперкре-атининемией (2-я группа; п=10). Данные о показателях кровообращения обрабатывали после кожного разреза и в конце операции. Анализировали клинические особенности периоперационного периода. Результаты. Креатинине-мия в 1-й группе составляла 103±3,3, во 2-й — 183±12,9 мкмоль/л (р<0,05); уровень NT-proBNP — 1397±139 и 1908±170 пг/мл (р<0,05). Прогнозируемая по шкале Еиго8СОЯЕ летальность достигала 9,8±1,6 и 9,1±1,7% (р>0,05). Интраоперационные показатели кровообращения не имели межгрупповых отличий. Интенсивность симпатомимети-ческой терапии после искусственного кровообращения у больных выделенных групп была одинаковой, также не различались (р>0,05) частота использования внутриаортальной баллонной контрпульсации (18,2 и 10,0%), длительность послеоперационной искусственной вентиляции легких (15±1,5 и 18,7±2,3 ч) и пребывания в отделении интенсивной терапии у выживших больных (1,8±0,5 и 2,0±0,7 сут), а также госпитальная летальность (23,7 и 20,0%), которая в обеих группах оказалась существенно выше прогнозируемой летальности по шкале Еиго8СОЯЕ. Регрессионный анализ показал, что по всей выборке оперированных больных уровень NT-proBNP оказался более значимым предиктором (р=0,012) госпитальной летальности, чем показатель, рассчитанный по шкале EuroSCORE (р=0,04). Аналогичная закономерность была характерна для больных без гиперкреатининемии, у которых и NT-proBNP (р=0,012), и шкала EuroSCORE (р=0,026). У больных с гиперкреатининемией показатель «предполагаемая летальность по EuroSCORE» полностью потерял значимость (р=0,61) в прогнозе реальной летальности. Уровень NT-proBNP в этой группе проявлял тенденцию (р=0,06) к предикторному влиянию. Заключение. Содержание NT-proBNP в крови 1000 пг/мл и выше сохраняет свою значимость, как фактор высокого операционного риска, при реваскуляризации миокарда в условиях ИК у больных с гиперкреатининемией в пределах 140-270 мкмоль/л. Ключевые слова: натрийуретические пептиды В-типа, NT-proBNP, реваскуляризация миокарда, искусственное кровообращение, гиперкреатининемия.

Objective: to study the informative value of a dramatic increase in the preoperative blood level of the inactive moiety of the precursor of N-terminal pro-type B natriuretic peptide (NT-proBNP) in cardiac surgical patients with hypercreatininemia. Subjects and materials. Twenty-one patients with a preoperative NT-proBNP level of 1000 pg/ml or more, who underwent myocardial revascularization under extracorporeal circulation (ECC), were examined. The patients were divided into groups with normal (up to 120 ^mol/l) (Group 1; n=11) and elevated (Group 2; n=10) creatinine concentrations. The values of circulation were processed after skin incision and at the end of surgery. The clinical features of a perioperative period were analyzed. Results. Creatininemia was 103±3.3 and 183±12.9 ^mol/l in Groups 1 and 2, respectively (p<0.05); NT-proBNP was 1397±139 and 1908±170 pg/ml (p<0.05). EuroSCORE-predicted mortality ran to 9.8±1.6 and 9.1±1.7% (p>0.05). There were no intergroup differences in intraoperative circulatory parameters. The intensity of sympatomimetic therapy after ECC was equal in the identified patient groups and there were either no differences (p>0.05) in the frequency of intra-aortic balloon counterpulsation (18.2 and 10.0%), the length of mechanical ventilation (15±1.5 and 18.7±2.3 hours) and intensive care unit stay (1.8±0.5 and 2.0±0.7 days) in survivors, and inpatient mortality (23.7 and 20.0%) that proved to be substantially higher than the EuroSCORE-predicted one. Regression analysis showed that in the entire group of operated patients, the level of NT-proBNP turned out to be a more signifi-

- cant predictor of inpatient mortality (p=0.012) than

EuroSCORE-predicted one (p = 0.04). The similar regu-Agpec fljia KoppecnoHfleHU,™ (C°rresp°ndence to): was characteristic for patients with hypercrea-

tininemia. In the patients with hypercholesterolemia, the

ypy py EuroSCORE-predicted mortality completely lost its sig-

h-mail: burznunova@email.com .c. , A .... . .... , , , T

° nificance (p=0.61) in predicting actual mortality rates. In

this group, NT-proBNP showed a predicting trend. Conclusion. The blood NT-proBNP concentration of 1000 pg/ml or more preserves its significance as a high operative risk factor in the presence of myocardial revascularization under ECC in patients with the blood creatinine level of 140—270 ^mol/l. Key words: N-terminal pro-type B natriuretic peptide (NT-proBNP), myocardial revascularization, extracorporeal circulation, hypercreatininemia.

Предикторная значимость уровня в крови неактивной части предшественника натрийуретическиого пептида В-типа (NT-proBNP) у кардиохирургических больных в настоящее время не вызывает сомнений [1—4]. Однако информативность повышения NT-proBNP при хронической недостаточности кровообращения, сопровождающейся или сочетающейся с гиперкреатининемией, остается предметом дискуссии, поскольку нарушение функции почек может быть причиной накопления в крови биологически инертного полипептида. Установлена тесная взаимосвязь между снижением клиренса креатинина и повышением концентрации биомаркера [5, 6]. Умеренная гиперкреатининемия является нередким клиническим признаком у кардиохирургических больных высокого операционного риска [7], для которых характерен повышенный уровень NT-proBNP [4].

Отдельные исследователи высказывают мнение о снижении информативности NT-proBNP у кардиологических больных с гиперкреатининемией [8]. Другие, напротив, указывают на высокую предикторную значимость повышения уровня биомаркера даже на фоне терминальной почечной недостаточности [9].

Изложенное определило цель настоящего исследования — изучить информативность резкого повышения дооперационного уровня NT-proBNP у кардиохи-рургических больных с гиперкретининемией.

Материал и методы

В исследование включали кардиохирургических больных с дооперационным уровнем NT-proBNP 1000 пг/мл и более. Обследовали 21 больного (19 мужчин и 2 женщины) ишемической болезнью сердца (ИБС) в возрасте 49—72 (63,7±1,7) лет, которым выполняли реваскуляризацию миокарда в условиях искусственного кровообращения (ИК). Постинфарктные изменения миокарда регистрировали в 95% наблюдений, дооперационная фракция изгнания левого желудочка (ФИЛЖ) составила 16—45 (31,3±2,4)%, тяжесть состояния соответствовала III—IV (3,3±0,1) функциональному классу NYHA, ИК продолжалось 55—123 (78,3±3,7) мин, ишемия миокарда (ИМ) — 24—88 (40,4±2,2) мин. Предполагаемый риск летальности, рассчитанный по шкале EuroSCORE, составил 1,4—19,7 (9,7±1,6)%.

Больных разделили на группы с нормальным (до 120 мкмоль/л) содержанием креатинина (1-я группа; га=11) в крови и с гиперкреатининемией (2-я группа; га=10). Группы не отличались (р>0,05): по возрасту — 65,3±2,4 и 62,0±2,2 лет; доопераци-онной ФИЛЖ — 28,3±1,3 и 31,1±2,6%; функциональному классу NYHA — 3,4±0,1 и 3,2±0,1; длительности ИК — 82±5,6 и 72,4±3,1 мин; продолжительности ИМ — 42,7±5,5 и 38,2±2,5 мин и риску летальности по EuroSCORE — 9,8±1,6 и 9,1±1,7%.

Концентрацию NT-proBNP определяли перед оперативным вмешательство на иммунохимическом экспресс-анализаторе Cardiac reader (Roche Diagnostics) с использованием стандартных тест-наборов.

Всех больных оперировали в условиях многокомпонентной общей анестезии, обеспечиваемой различными комбинациями фентанила, мидазолама, пропофола, севофлурана и ро-курония. И К проводили аппаратами И К Stockert с мембранными оксигенаторами в нормотермическом режиме.

Во время пережатия аорты миокард защищали методом кровяной фармакологической кардиоплегии.

Мониторинг центральной гемодинамики (ЦГД) осуществляли с помощью системы Viridia (Hewlett Packard). Для изучения насосной функции сердца и кровообращения в малом круге использовали катетеры Swan-Ganz, сердечный выброс измеряли методом болюсной холодовой термодилюции. Регистрировали систолическое, диастолическое и среднее артериальное давление (АДс, АДд, АДср) инвазивно, частоту сердечных сокращений (ЧСС), давление в правом предсердии (ДПП), систолическое, диастолическое и среднее давление в легочной артерии (ДЛАс, ДЛАд, ДЛАср), заклинивающее давление в легочной артерии (ЗДЛА). По стандартным формулам рассчитывали сердечный индекс (СИ), индексы ударного объема (ИУО), общего периферического сосудистого сопротивления (ИОПСС), общего легочного сосудистого сопротивления, ударной работы левого (ИУРЛЖ) и правого (ИУРПЖ) желудочков. Вычисляли насосные коэффициенты (НК) левого и правого желудочков (НКЛЖ, НКПЖ) по формулам: НКЛЖ = ИУРЛЖ/ЗДЛА; НКПЖ = ИУРПЖ/ДПП. Для расчета коронарных перфузионных градиентов (КПГ) использовали формулы: КПГ = АДд — ЗДЛА; КПГ2 = АДд — ДПП; КПГ3 = АДс — ДЛАс). Вычисляли также показатель потребности миокарда в кислороде (ЯРР=Адс^ЧСС) и мощность сердца (ИМС=СИ^АДср/451) [10]. Показатели ЦГД обрабатывали на этапах: I — после кожного разреза, II — конец операции. Анализировали данные дооперационного клинико-инструмен-тального обследования, назначение симпатомиметических кардиотоников и вазопрессоров, использование внутриаор-тальной баллонной контрпульсации (ВАБК), раннюю послеоперационную летальность, длительность ИВЛ и нахождения больных в отделении интенсивной терапии (ОИТ).

Статистический анализ выполнили с помощью компьютерной программы Excel с опцией «Анализ данных». Вычисляли средние арифметические значения (М), ошибки средних величин (m), коэффициенты парной линейной корреляции (r). Предикторную значимость показателей определяли с помощью регрессионного анализа по значениям вероятности влияния (р). При анализе статистической значимости использовали i-критерий Стьюдента. Различия значений, достоверность корреляционных связей и предикторное влияние считали значимыми при уровне вероятности более 95% (p<0,05).

Результаты и обсуждение

Креатининемия в 1-й группе составляла 96—117 (103±3,3), во 2-й — 137—262 (183±12,9) мкмоль/л (р<0,05); NT-proBNP — 1000—2300 (1397±139) и 1171—2627 (1908±170) пг/мл (р<0,05).

В предперфузионный период большинство показателей, характеризующих ЦГД и насосную функцию сердца (табл. 1, этап I), у обследованных больных не имели межгрупповых отличий. В 1-й группе были меньше, чем во 2-й, значения АДс и АДср, а ИОПСС — выше. После ИК (этап II) межгрупповые отличия отсутствовали. Можно отметить лишь тенденцию (p<0,1) к более высокому уровню ДЛАд у больных 2-й группы.

Поэтапная динамика показателей в группах отличалась существенно. У больных 1-й группы увеличение СИ и ИМС (на 56%) после ИК обеспечивалось приростом ЧСС. ИУО и другие показатели насосной функции

Таблица 1

Интраоперационные показатели ЦГД у больных выделенных групп

Показатель Группа Значения показателей на этапах исследования

I II

АДс, мм рт. ст. 1-я 100,1±3,1 108,0±4,2

2-я 116,7±4,2* 113,0±3,3

АДд, мм рт. ст. 1-я 58,6±2,2 56,6±4,2

2-я 64,0±3,5 63±3

АДср, мм рт. ст. 1-я 72,4±2,1 73,7±3,4

2-я 81,5±2,0* 80,0±2,9

ЧСС, мин-1 1-я 66,7±4,0 79,2±3,6#

2-я 76,2±4,1 86,5±6,3

ДПП, мм рт. ст. 1-я 8,7±1,3 7,9±0,4

2-я 8,0±1,1 7,4±0,9

ДЛАс, мм рт. ст. 1-я 33,8±5,7 27,4±2,6

2-я 43,1±8,2 33,4±3,9

ДЛАд, мм рт. ст. 1-я 18,9±3,6 15,4±1,3

2-я 22,6±4,1 19,6±1,7

ДЛАср, мм рт. ст. 1-я 23,9±4,4 19,4±1,7

2-я 29,4±5,4 24,2±2,4

ЗДЛА, мм рт. ст. 1-я 14,0±2,8 11,8±1,2

2-я 17,6±2,9 13,0±1,5

СИ, л/мин^м2 1-я 2,02±0,1 2,96±0,2#

2-я 1,98±0,1 3,34±0,3#

ИУО, мл/м2 1-я 30,5±1,9 39,0±4,5

2-я 27,5±3,1 38,6±4,5#

ИОПСС, дин^м2/см5 1-я 2247±191 2502±198

2-я 3130±359* 2561±216

ИОЛСС, дин^м2/см5 1-я 436,3±81,0 222,0±32,2

2-я 586,7±222,0 315±65

ИУРЛЖ, гм/м2 1-я 23,9±2,8 33,9±4,6

2-я 24,5±3 35,2±4,6

ИУРПЖ, гм/м2 1-я 6,2±1,8 6,4±1,0

2-я 7,0±1,4 8,01±0,9

НКЛЖ, гм/м2/мм рт. ст. 1-я 2,1±0,4 3,4±0,8

2-я 1,7±0,2 3,5±0,7#

НКПЖ, гм/м2/мм рт. ст. 1-я 0,9±0,3 0,8±0,1

2-я 0,76±0,08 1,2±0,2#

КПГ1, мм рт. ст. 1-я 44,4±4,6 43,3±4,2

2-я 48,6±2,3 50,4±3,8

КПГ2, мм рт. ст. 1-я 49,1±3,1 47,1±4,4

2-я 57,2±2,3 55,5±3,3

КПГ3, мм рт. ст. 1-я 66,2±7,9 81,4±4,4

2-я 71,1±9,7 78,3±5,9

RPP, мм рт. ст.^мин-1 1-я 6626±442 8607±650#

2-я 8580±785 9897±811

ИМС, вт/м2 1-я 0,32±0,02 0,5±0,05#

2-я 0,37±0,03 0,6±0,06#

Примечание. * — достоверность (р<0,05) межгрупповых отличий; # — достоверность (р<0,05) поэтапных отличий.

сердца не изменялись. На фоне неизменных КПГ (условия для коронарного кровотока) увеличивался показатель потребности миокарда в кислороде (ЯРР). У больных 2-й группы после ИК увеличение СИ и ИМС (на 62%) происходило в основном за счет ИУО. При этом возрастали НКЛЖ и НКПЖ, характеризуя улучшение насосной функции сердца. ЯРР и КПГ не изменялись, что указывает на отсутствие значимых изменений в детерминантах кислородного баланса миокарда.

Интенсивность симпатомиметической терапии в постперфузионный период (табл. 2) у больных выделенных групп была практически одинаковой, также не различались частота использования ВАБК, длительность послеоперационной ИВЛ и пребывания в ОИТ у выживших больных. Не было отличий и в госпитальной

летальности, которая в обеих группах оказалась существенно выше прогнозируемой летальности по шкале EuroSCORE.

Регрессионный анализ показал (табл. 3), что по всей выборке оперированных больных уровень NT-proBNP оказался более значимым предиктором госпитальной летальности, чем показатель, рассчитанный по шкале EuroSCORE. Аналогичная закономерность была характерна для больных без гиперкреатининемии, у которых и NT-proBNP, и шкала EuroSCORE имели отчетливую предикторную значимость. Корреляционный анализ выявил лишь тенденцию к связи между NT-proBNP и прогнозируемой летальностью по всей выборке (рис. 1). У больных без гиперкреатининемии корреляция была выраженной (рис. 2).

Таблица 2

Симпатомиметическая терапия и показатели раннего послеоперационного периода у больных выделенных групп

Показатель _Значения показателей в группах_

1-я 2-я

Расход допамина, мкг/кг/мин 5±0,5 5,3±0,6

Расход адреналина и/или норадреналина, нг/кг/мин 147±54,6 130±40,7

Использование ВАБК, % 18,2±11,6 10±9,5

Длительность ИВЛ, ч 15±1,5 18,7±2,3

Госпитализация в ОИТ у выживших больных, сут 1,8±0,5 2,0±0,7

Госпитальная летальность, % 27,3±13,4 20,0±12,6

Таблица 3

Предикторная значимость предоперационного уровня КТ-ргоБКР и расчетной летальности по шкале ЕигоЗСОИЕ у обследованных больных

Группа больных _Предикторы госпитальной летальности_

ЭТ-ргоБ№ Еиго8СОЯЕ

Все обследованные р=0,012

С нормокреатининемией р=0,012

С гиперкреатининемией р=0,06

3000

1 2500

и

с 2000

Он*

2 — 1500

о

а 1000

н

2 500

О 5 10 15 20 25

Прогнозируемая летальность, %

Рис. 1. Тенденция к взаимосвязи между дооперационным уровнем NT-proBNP и прогнозируемой летальностью по шкале Еиго8СОЯЕ по всем обследованным больным.

Рис. 3. Отсутствие взаимосвязи между дооперационным уровнем NT-proBNP и прогнозируемой летальностью по шкале Еиго8СОЯЕ у больных 2-й группы.

Рис. 2. Взаимосвязь между дооперационным уровнем NT-proBNP и прогнозируемой летальностью по шкале Еиго8соге у больных 1-й группы.

У больных с гиперкреатининемией показатель «предполагаемая летальность по ЕигоБСОКЕ» полностью потерял значимость в прогнозе реальной летальности. Уровень КТ-ргоБКР в этой же группе проявлял отчетливую тенденцию (р<0,1) к предикторному влиянию. Корреляция между изучаемыми показателями отсутствовала (рис. 3).

Обсуждая результаты исследования, прежде всего отметим, что указания на возможность резкого повышения уровня КТ-ргоБКР (1000 пг/мл и более) у кардиохи-рургических больных относительно немногочисленны. В большинстве работ исследователи приводят данные о высоком риске осложнений у этой категории больных при значениях биомаркера выше 600—650 пг/мл [11, 12], реже — выше 900 пг/ мл [11]. При реваскуляризации миокарда у больных со значимым снижением сократительной функции сердца (ФИЛЖ менее 35%) выявили резкое повышение ЭТ-ргоБКР (1946±236 пг/мл) в 16% наблюдений [4]. Авторы указали, что содержание биомаркера выше 1200 пг/мл указывает на высокий операционный риск, а уровень 2000 пг/мл и выше свидетельствует о крайне высоком риске периоперационной сердечной недостаточности [4].

Не вызывает сомнений, что повышение уровня КТ-ргоБКР в крови может вызываться нарушением функции почек [5, 8]. Вместе с тем, когда у конкретного больного выявлены резкое повышение содержания биомаркера и гиперкреатининемия, оценка риска опера-

ции с И К затрудняется, поскольку остается неясным вклад избыточной секреции и нарушения экскреции NT-proBNP. Обследованные нами группы больных не различались по тяжести исходного состояния и ФИЛЖ, однако содержание биомаркера у больных с гиперкреатининемией (2-я группа) было в 1,4 раза выше. Тем не менее интраоперационная ЦГД и изученные клинические показатели не имели межгрупповых отличий. Клиническое течение периоперационного периода у больных 2-й группы было не тяжелее, чем в 1-й.

Отметили, что состояние ЦГД после ИК было более благоприятным у больных 2-й группы, что проявлялось увеличением сердечного выброса за счет ИУО с соответствующим увеличением НКЛЖ и НКПЖ. Такая гемодинамическая реакция вполне стандартна для операций реваскуляризации миокарда [3] и может рассматриваться как условная «норма» для раннего постперфу-зионного периода. Прирост СИ за счет ЧСС, отмеченный в 1-й группе, напротив, может указывать на истощение объемных механизмов регуляции насосной функции сердца, а также приводить к дисбалансу миокардиальных потребления и доставки кислорода. Однако патофизиологические особенности поддержания сердечного выброса у обследованных больных не реализовались в клинически значимые межгрупповые отличия и не оказали влияния на госпитальную летальность.

Таким образом, совокупность полученных результатов дает все основания считать, что резко повышенный уровень NT-proBNP не теряет своей предикторной значимости у кардиохирургических больных с гиперкреатини-немией. Значения NT-proBNP выше 1000 пг/мл на фоне гиперкреатининемии до 260 мкмоль/л следует рассматривать как показатель максимально высокого операционного риска. Ограниченное число наблюдений в настоящем исследовании не позволяет установить точные количественные соотношения степени гиперкреатинемии и повышения биомаркера у рассматриваемой категории больных. Однако при уровне NT-proBNP выше 1000 пг/мл, вероятно, «поправка на гиперкреатининемию», рекомендуемая отдельными клиницистами [6], будет не велика, а сам биомаркер сохранит свою предикторную значимость [8, 9].

Как показали настоящие результаты и другие исследования [4], шкала EuroSCORE, сохраняя в целом свою роль «инструмента» для оценки операционного риска ре-васкуляризации миокарда, у больных с выраженным повышением уровня NT-proBNP может давать заметные погрешности, как завышая, так и занижая предполагаемую летальность [4]. Данные о взаимосвязи содержания биомаркера в крови и рассчитанной по EuroSCORE летальности неоднородны. При существенном снижении ФИЛЖ

Литература

1. Козлов И. А, Кричевский Л. А, Шумаков Д. В. и соавт. Плазменный уровень неактивной части предшественника В-типа натрийурети-ческого пептида как предиктор функции сердца при операциях с искусственным кровообращением. Анестезиология и реаниматология 2006; 3: 30—33.

2. Козлов И. А, Харламова И. Е. Натрийуретические пептиды: биохимия, физиология, клиническое использование. Общая реаниматология 2009; V (1): 89—97.

между этими показателями возможна умеренная корреляционная связь [4]. Однако у больных, обследованных в рамках настоящего исследования, такая связь имела лишь характер тенденции (см. рис. 1). Это было обусловлено полным нарушением корреляции между уровнем NT-proBNP и показателем EuroSCORE при гиперкреатинине-мии (см. рис. 2). Отмеченное явление представляется неожиданным, поскольку в шкалу EuroSCORE включена гиперкреатининемия [7]. Значимость повышения содержания креатинина в крови как самостоятельного предиктора ранних послеоперационных осложнений и госпитальной летальности в настоящее время не вызывает сомнений [7, 13]. Однако в шкале EuroSCORE оценка этого фактора риска имеет пороговый характер, что может снижать чувствительность системы оценки у больных с разными степенями гиперкреатининемии. Фактором уменьшения прогностической значимости шкалы EuroSCORE, вероятно, является сочетание гиперкреатининемии и резко повышенного уровня NT-proBNP (см. выше).

Анализируя информативность одновременного повышения содержания в крови NT-proBNP и креатинина, следует отметить, что некоторые авторы предпринимают попытки повысить специфичность и чувствительность лабораторного маркера функции сердца путем одновременного определения его концентрации в крови и в моче [6]. Разработаны методы измерения уровня NT-proBNP в моче [14]. Некоторые исследователи предпринимали попытки использовать содержание пептида в моче как альтернативу концентрации в крови при оценки тяжести хронической недостаточности кровообращения [15,16]. Можно предположить, что в рассматриваемой клинической ситуации максимально информативным прогностическим критерием окажется показатель, включающий в себя уровень NT-proBNP в крови и клиренс пептида. Однако таких исследований у кардиохирургических больных с высоким операционным риском до настоящего времени не выполняли. Резюмируя настоящие исследования, можно подчеркнуть высокую информативность определения NT-proBNP у больных, оперируемых с ИК, включая наиболее сложные в диагностическом аспекте клинические наблюдения.

Заключение

Полученные результаты позволяют сделать вывод, что содержание NT-proBNP в крови 1000 пг/мл и выше сохраняет свою значимость, как фактор высокого операционного риска, при реваскуляризации миокарда в условиях ИК у больных с гиперкреатининемией в пределах 140—270 мкмоль/л.

3. Козлов И. А., Харламова И. Е. Повышенный уровень натрийурети-ческого пептида B-rarn^T-proBNP) как фактор риска у кардиохи-рургических больных. Общая реаниматология 2010; VI (1): 49—55.

4. Мороз В. В., Никифоров Ю. В, Кричевский Л. А. и соавт. Значение сердечного пептида NT-proBNP в оценке риска реваскуляризации миокарда у больных со сниженной фракцией изгнания левого желудочка. Общая реаниматология 2010; VI (2): 38—42.

5. Vanderheyden M, Bartunek J., Goethals M. Brain and other natriuretic peptides: molecular aspects. Eur. J. Heart Fail. 2004; 6 (3): 261—268.

6. Linssen G. C, Damman K., Hillege H. L. et al. Urinary N-terminal prohormone brain natriuretic peptide excretion in patients with chronic heart failure. Circulation 2009; 120 (1): 35-41.

7. Mosorin M. A., Heikkinen J. J., Pokela M. et al. Immediate and 5-year outcome after coronary artery bypass surgery in very high risk patients (additive EuroSCORE > 10). J. Cardiovasc. Surg. (Torino) 2011; 52 (2): 271-276.

8. Bernstein L. H., Zions M. Y., Haq S. A. et al. Effect of renal function loss on NT-proBNP level variations. Clin. Biochem. 2009; 42 (10-11): 1091-1098.

9. Srisawasdi P., Vanavanan S., Charoenpanichkit C., Kroll M. H. The effect of renal dysfunction on BNP, NT-proBNP, and their ratio. Am. J. Clin. Pathol. 2010; 133 (1): 14-23.

10. Fincke R, Hochman J. S., Lowe A. M. et al. Cardiac power is the strongest hemodynamic correlate of mortality in cardiogenic shock: A report from the SHOCK trial registry. J. Am. Coll. Cardiol. 2004; 44 (2): 340-348.

11. Reyes G., Forés G., Rodriguez-Abella R. H. et al. NT-proBNP in cardiac surgery: a new tool for the management of our patients? Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2005; 4 (3): 242-247.

12. Weber M., Hamm C. Role of B-type natriuretic peptide (BNP) and NT-proBNP in clinical routine. Heart 2006; 92 (6): 843-849.

13. Barbosa R. R., Cestari P. F, Capeletti J. T. et al. Impact of renal failure on in-hospital outcomes after coronary artery bypass surgery. Arq. Bras. Cardiol. 2011; 97 (3): 249-253.

14. Palmer S. C., Endre Z. H., Richards A. M., Yandle T. G. Characterization of NT-proBNP in human urine. Clin. Chem. 2009; 55 (6): 1126-1134.

15. Michielsen E. C., Bakker J. A., Kimmenade R. R. et al. The diagnostic value of serum and urinary NT-proBNP for heart failure. Ann. Clin. Biochem. 2008; 45 (Pt 4): 389-394.

16. NgL. L., Geeranavar S., Jennings S. C. et al. Diagnosis of heart failure using urinary natriuretic peptides. Clin. Sci. (Lond. ) 2004; 106 (2): 129—133.

Поступила 05.09.11

ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ

Научно-практический журнал «Общая реаниматология», входящий в перечень ВАК РФ, предназначен для врачей анестезиологов-реаниматологов

и научных сотрудников.

Тематика журнала: патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика и патологическая анатомия критических, терминальных и постреанимационных состояний. Вопросы оказания догоспитальной помощи при критических состояниях. Вопросы обучения населения и медицинского персонала приемам оказания неотложной помощи при критических состояниях.

Аудитория: лечебные учреждения; высшие учебные заведения медицинского профиля; медицинские учреждения последипломного образования, Федеральные и региональные органы управления здравоохранением, медицинские научно-исследовательские институты; медицинские библиотеки.

ПОДПИСКА

В любом почтовом отделении связи по каталогу «Роспечать»

• индекс 46338 — для индивидуальных подписчиков • индекс 46339 — для предприятий и организаций

Диссертации на соискание ученой степени доктора наук без опубликования основных научных результатов в ведущих журналах и изданиях, перечень которых утвержден Высшей аттестационной комиссией, будут отклонены в связи с нарушением п. 11 Положения о порядке присуждения ученых степеней.

Перечень журналов ВАК, издаваемых в Российской Федерации по специальности 14.01.20 «Анестезиология и реаниматология», в которых рекомендуется публикация основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата медицинских наук:

• Анестезиология и реаниматология;

• Общая реаниматология.