Сравнительный анализ паттернов дыхания у хирургических больных в послеоперационный период

Т. Б. Павленко

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ПАТТЕРНОВ ДЫХАНИЯ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Областная клиническая больница

Важное место в периоперационный период у хирургических больных занимает мониторинг показателей функции внешнего дыхания с целью контроля процесса газообмена между организмом и окружающей средой. Основными звеньями этого процесса являются легочная вентиляция, обмен газов между альвеолярным воздухом и кровью, транспорт газов кровью, обмен газов в тканях, клеточное дыхание. Оценка параметров физиологических систем, реализующих эти функции, в зависимости от вида клинического мониторинга обладает различной диагностической ценностью.

Анестезиологический мониторинг респираторной функции имеет целью выявление специфических нарушений газообмена, связанных с ошибками и осложнениями при проведении интубации трахеи, искусственной вентиляции легких (ИВЛ), возникновении дыхательных дисфункций во время наркоза и в послеоперационный период. Наибольшей диагностической ценностью в этом случае обладают методики контроля газового состава крови и анализа концентрации газов во вдыхаемой и выдыхаемой газовой смеси.

Контроль газов крови включает в себя определение содержания растворенного кислорода и углекислого газа. Наибольшее применение в практике клинического мониторинга получило слежение за уровнем оксигенации крови, позволяющее вести диагностику состояния с целью предотвращения эпизодов гипоксемии и гипоксии. Наблюдения за цветом кожи и слизистых оболочек с целью определения наступления цианоза дает недостаточную точность диагностики гипоксемии.

Респираторный мониторинг включает также контроль параметров вентиляции и концентрации газов в дыхательной системе. Параметры вентиляции оцениваются с помощью спирометрических датчиков, встраиваемых в дыхательный тракт аппаратуры ИВЛ и измеряющих объемные и динамические параметры дыхания.

Анализ дыхательной газовой смеси в системах анестезиологического мониторинга позволяет определить относительную концентрацию углекислого газа, кислорода и анестетиков.

Цель работы - анализ динамики респираторных паттернов у хирургических больных в послеоперационный период.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Под наблюдением находились 27 больных в возрасте от 38 до 63 лет (16 мужчин и 11 женщин) с различной хирургической патологией, подвергшихся оперативному вмешательству и

находящихся на респираторной поддержке в послеоперационный период.

Все больные были прооперированы в плановом порядке в связи с заболеваниями органов брюшной полости. У 10 больных имел место хронический калькулезный холецистит, осложненный вклинением камня в общий желчный проток и развитием механической желтухи. В таких случаях проводилась холецистэктомия с ретроградной холангиографией и дренированием общего желчного протока по Вишневскому. Восемь больных прооперированы по поводу долихосигмы, в результате которой осуществлено наложение колоректального анастомоза. В 5 случаях регистрировалась большая послеоперационная вентральная грыжа, в результате чего было выполнено грыжесечение, пластика грыжевых ворот. Четверо больных оперировали по поводу язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки: резекция желудка по Бильрот 1 (n=3), по Бильрот 2 в модификации Ру (n=1). Всем больным в послеоперационный период продолжалась принудительная вентиляционная поддержка ввиду остаточной медикаментозной седации и мышечной релаксации.

Респираторная поддержка осуществлялась респиратором Rafael Hamilton, позволявшим создавать в дыхательных путях нисходящую форму потоковой кривой, обеспечивавшей равномерное и оптимальное воздухонаполнение альвеолярного пространства. Основным режимом респираторной поддержки являлся SIMV, способствующий комфортной синхронизации больных с респиратором благодаря триггеру аппарата, адаптирующего попытки самостоятельного дыхания больных с работе аппарата ИВЛ.

Задаваемые врачом-реаниматологом параметры основных дыхательных паттернов соотносили с известными номограммами (Рэдфорда, Энгстрема-Герцога), что позволило проводить ИВЛ в режиме нормовентиляции.

При оценке эффективности респираторной поддержки в послеоперационный период учитывались показатели основных паттернов внешнего дыхания - растяжимость легочной ткани (Cst), экспираторная константа выдоха (Re), свидетельствующая о скорости достижения пикового давления на вдохе альвеолярного пространства (косвенное свидетельство состояния проходимости дыхательных путей), динамика градиентов давления в дыхательных путях (давление плато -Ppiato и давление пика - Ppeak на высоте вдоха), величины дыхательного объема (ДО), минутной вентиляции легких (МВЛ). Вентиляционную функцию легких оценивали по динамике парциального давления О2 в артериальной крови и сатурации гемоглобина кислородом (SpO2).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При переводе больных из операционного блока в отделение интенсивной терапии продолжалась вентиляционная поддержка с параметрами паттернов дыхания в режиме нормовентиля-

ции. Средняя величина ДО составила 553,7±5,3 мл, МВЛ - 0,54±0,1 л. В момент перевода больных на принудительную вентиляцию регистрировалось достаточно высокое Сй, составившее 61,2±3,5 мл/см вод. ст., что, по всей видимости, можно было объяснить основным заболеванием, создававшим повышенное внутрибрюшное давление, а также особенностями операции при до-лихосигме, сопровождающимися карбоперитоне-умом (п=2) при лапароскопии. Аналогичным образом интерпретировалось повышенное значение Rc (1,3±0,04 с), повлекшей изменения в параметрах паттернов дыхания в виде увеличения Рреак до 23-25 см вод. ст., укорочении времени вдоха (соотношение вдох/выдох - 1:1) и инспираторной паузы до 0,1 с.

Следует отметить, что показатели РаО2 и SрО2 как в период принудительного замещения дыхательной функции, так и при восстановлении самостоятельного дыхания, оставались на оптимальном уровне и составили соответственно 88,7±4,2 мм рт. ст. и 95,1±1,1%. Заданное врачом давление контроля в 17-24 см вод. ст. у части больных (п=8) способствовало росту Рр|ав в связи с достаточно высоким сопротивлением дыхательных путей. Высокий показатель потребовал создания положительного давления в конце выдоха в 4-6 см вод. ст. и увеличения чувствительности триггерной системы до 1 л/мин.

У 3 больных после грыжесечения и вправления в брюшную полость содержимого грыжевого мешка преобладало нарушение вентиляционной функции, выражающейся в виде резкого «скачка» показателя Сй до 120,3±1,4 мл/см вод. ст. и - до 1,2-1,4 с. У этих больных аускульта-тивная картина легких дополнялась появлением единичных рассеянных жестких хрипов.

У 1 больной регистрировалось отчетливое нарушение рестриктивных свойств легких, выражавшееся в несостоятельности самостоятельного дыхания, низком ДО (112-120 мл), сохранении высокого Сй (98,7 мл/см вод. ст.) и развитии спонтанного положительного давления в конце выдоха (а1ц0РЕЕР) до 5-6 см вод. ст., что способствовало снижению вентиляционной способности легких, проявлявшейся в низких величинах РаО2 и SрО2 - 69,9-71,3 мм рт. ст. и 88-89% соответственно.

Для устранения описанной ситуации уменьшали частоту дыхания до 12-14 в мин, уве-

личивали принудительный ДО до 750,0 мл с максимальной фракционной концентрацией О2 на вдохе (1,0) с целью ликвидации гипоксической гипоксии.

В дальнейшем постепенно повышали уровень давления поддержки (по 4-6 см вод. ст.) в заданном режиме вентиляции и, следовательно, пиковое давление на вдохе (Ppeak). При этом создавали положительное давление в конце выдоха (РЕЕР) постепенно его наращивая от 5 см вод. ст. до 20-25 см вод. ст. Повышение давления поддержки и РЕЕР происходило до той величины, при которой соотношение PaO2/FiO2 достигало 460-480 мм рт. ст.

При создании данных градиентов давления в дыхательных путях SpO2 и РаО2 имели постепенную тенденцию к повышению (в течение суток - до 93-94% и 89-91 мм рт. ст. соответственно), что свидетельствовало о правильной тактике врача-реаниматолога в плане подбора значений оптимальных респираторных паттернов в зависимости от возникших нарушений легочной вентиляции.

Однако показатель Cst сохранялся на высоком уровне на протяжении всего периода вентиляционной поддержки и снизился до оптимального значения (71 мл/см вод. ст.) только после отлучения больной от респиратора. В целом общая продолжительность респираторной поддержки в послеоперационный период у больных составила 25,6±4,3 сут. В конечном итоге все больные были благополучно отлучены от респиратора на фоне стабилизированной дыхательной функции и оптимальных значений респираторных паттернов.

ВЫВОДЫ

1. Правильный подбор параметров дыхания в послеоперационный период у хирургических больных позволяет стабилизировать вентиляционную функцию без изменений основных показателей механических свойств легких.

2. Своевременное применение РЕЕР в период восстановления самостоятельного дыхания больных позволяет осуществить безопасное отлучение от ИВЛ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Черний В. И. Выбор оптимальной респираторной поддержки при паренхиматозной ОДН. Анестезиология и реаниматология 2009; 3: 24-27.

Поступила 19.06.2012 г.

T. B. Pavlenko

COMPARATIVE ANALYSIS OF BREATHING PATTERNS IN SURGICAL PATIENTS IN THE POSTOPERATIVE PERIOD

The paper describes the main points concerning the dynamics of leading respiratory patterns in surgical patients in the postoperative period. It was made the analysis of the changes of these parameters during assisted ventilation as well as in case of respiratory complications. In the present paper the role of the auxiliary mode of respiratory support for safe and smooth weaning from the respirator. Given the role of positive end-expiratory pressure in the recovery of spontaneous breathing patients after surgery, as well as to correct spontaneously develops tidal volumes during waking.

Медицина и экология, 2012, 3

81

Т. Б. Павленко

ХИРУРГИЯЛЫК НАУКАСТАРДАРЫ ОПЕРАЦИЯДАН КЕЙ1НГ1 КЕЗЕЦДЕГ1 ТЫНЫС АЛУ ПАТТЕРНДЕР1НЩ САЛЫСТЫРМАЛЫ ТАЛДАУЫ

Макалада хирургиялык наукастарда операциядан кейiнгi кезечде жетекшi респираторлык паттерндер кврсетюштершщ динамикасына катысты негiзгi сэттер баяндалран. 6кпенi косалкы желдету кезечшде, сол сиякты респираторлык аскынулардыч дамуы жардайында осы кврсетюштердщ взгеруiне талдау кел^ртген. Респиратордан кауiпсiз жэне акырын ажырату Yшiн косалкы респираторлык колдау режимшщ ролi кврсетiлген. Наукастардыч операциядан кейшп кезечде дербес тыныс алуы калпына келуi кезiндегi оч кысымныч ролi, сол сиякты тыныс алу квлемш реттеу жайы сипатталран.

О. А. Заикин

ОЦЕНКА ГЕМОСТАЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ КРОВИ ПРИ АКУШЕРСКОЙ ПАТОЛОГИИ

Родильный дом г. Караганды

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание в акушерской практике является критическим расстройством системной коагуляции, характеризующееся распространенным кровотечением и тромбообразованием, полиорганной недостаточностью, активацией прокоагулян-тов и/или фибринолиза, потреблением антикоагулянтов.

Синдром диссеминированного внутрисосу-дистого свертывания (ДВС-синдром) - это динамический процесс: фаза гиперкоагуляции сменяется фазой гипокоагуляции (вследствие истощения факторов свертывания и активации фибри-нолиза), гиперкоагуляция, как правило, кратковременная и в клинической практике малозаметна [1].

Выделяют острую и хроническую формы синдрома. Обе формы имеют злокачественное течение, с трудом поддаются лечению и потенциально опасны для жизни. При этом он может быть обусловлен активацией внешнего пути тромбообразования, когда в сосудистое русло поступает большое количество тканевого тром-бопластина (при разрыве плаценты, внутриутробной гибели плода, внутрисосудистом гемолизе и т.д.) [2].

При ДвС-синдроме в ответ на тканевую травму развивается генерализованное и неконтролируемое потребление тромбина. В результате этого возникает тромбоз микроциркуляторного русла на большом протяжении, а затем - тканевая ишемия и нарушение функций отдельных органов. Компенсация достигается избыточным синтезом плазмина (фибринолизина) с последующим растворением диссеминированных сгустков. Активное содружественное потребление тромбина и плазмина составляет патогенетическую суть ДВС-синдрома, определяя его основные клинические и лабораторные проявления.

При диагностике ДВС-синдрома следует учитывать его основные патогенетические моменты: 1) чрезмерную активацию свертывающей системы крови, а затем противосвертывающей и

фибринолитической систем; 2) образование тромбов и блокада микроциркуляции в органах и тканях; 3) утилизация и истощение факторов свертывающей, противосвертывающей и фибри-нолитической систем (коагулопатия потребления), дисбаланс системы внутреннего гемостаза; 4) геморрагический синдром в результате коагу-лопатии потребления и повышенной проницаемости сосудов, приводящий к анемизации тканей и усугубляющий гипоксию и ацидоз.

Цель работы - оценка нарушений гемоста-зиологических свойств крови у больных акушерского профиля.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Под наблюдением находились 14 больных в возрасте от 18 до 32 лет с различной акушерской патологией. Для сравнительной оценки нарушений коагуляционного и тромбоцитарного звена гемостаза больные были разделены на 2 группы. В I группу вошли 5 больных с гипотоническим кровотечением в 3 периоде родов (последовом) во время отделения плаценты. Во II группу вошли больные с легкой и тяжелой пре-эклампсией (п=9), диагностированной в дородовой период, повлекшей за собой оперативное родоразрешение.

У больных с легкой преэклампсией (п=6) имело место повышение систолического артериального давления (АД) до средних значений 143,2±1,1 мм рт. ст., диастолического - до 93,2±1,2 мм рт. ст., протеинурия до 0,3 г/л, наличие пастозности нижних конечностей. В случаях тяжелой преэклампсии у 2 пациенток диагностировалось повышение систолического АД до 148 и 150 мм рт. ст., диастолического - до 96 и 98 мм рт. ст. соответственно. Артериальная ги-пертензия в пределах 168/108 наблюдалась у 1 больной. У всех больных с тяжелой преэклампси-ей протеинурия превышала 0,3 г/л/сут.

Роженицам, находившимся в преэкламп-сии, проводили предоперационную подготовку, включающую в себя гипотензивную (магнезиальную), седативную, противоотечную терапию в течение 12-24 ч до стабилизации показателей гемодинамики, а также направленную на ликвидацию внутриутробной гипоксии плода.

У рожениц с гипотоническим кровотечением проводили инфузионную терапию, предусматривавшую восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК), устранение гемической гипоксии, профилактику и лечение ДВС-синдрома. У 1