Отдаленные результаты холецистэктомии

со

(N

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Быстровская Е. В., Ильченко А. А.

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

Со времени внедрения в хирургическую практику лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) результаты лечения желчнокаменной болезни (ЖКБ) значительно улучшились. Сокращение койко-дня в 2-3 раза, минимальная травматичность, косметический эффект и уменьшение реабилитационного периода — бесспорные преимущества ЛХЭ. Однако вместе с нарастанием хирургической активности в отношении больных желчнокаменной болезнью наблюдается увеличение количества пациентов, перенесших холецистэктомию и нуждающихся в обследовании, медикаментозной, а порой и хирургической коррекции. Об этом свидетельствуют собственные данные и данные многочисленных литературных источников. В течение 2004 года в отделении патологии желчевыводящих путей ЦНИИГ с диагнозом постхолецистэктомический синдром прошли курс стационарного лечения 153 пациента, что составило 26,3% общего числа больных с билиарной патологией, в 2005, 2006 и 2007 гг. — 28,7, 31,6 и 34,5% соответственно. По данным различных авторов, у 15-40% пациентов, которым была произведена холецистэктомия, в течение ближайших пяти лет после операции появляются абдоминальные боли или диспепсические явления [1, 2, 3].

Трактовка причин болей и диспепсических расстройств после холецистэктомии постоянно менялась начиная с выполнения первой операции. Вначале их объясняли техническими погрешностями во время операции, затем развитием спаечного процесса в ее зоне. В последующем стали придавать значение выпадению функций желчного пузыря и его регулирующей роли в отношении сфинктер-ного аппарата желчных путей. Хирурги отстаивают мнение о том, что сохраняющиеся после операции жалобы являются следствием некачественного предоперационного обследования, в результате чего не произведена их своевременная коррекция. По мнению хирургов, основой «постхолецистэк-томического синдрома» являются холедохолити-аз, хронический рецидивирующий панкреатит, болезни большого дуоденального сосочка (БДС), дивертикулы двенадцатиперстной кишки [4, 5].

По мнению терапевтов, холецистэктомия, независимо от вида проведенного оперативного ле-

чения, не компенсирует сложных патофизиологических нарушений, имеющих место при желчнокаменной болезни, основными из которых являются печеночно-клеточная дисхолия, сохраняющаяся литогенность желчи (низкий холато-холестериновый индекс). После операции патологические процессы, характерные для этого заболевания, протекают в новых анатомо-физиологичес-ких условиях, характеризующихся выпадением физиологической роли желчного пузыря, нарушением работы сфинктерного аппарата билиарного тракта, расстройством нейрогуморальной регуляции процессов желчеобразования и жел-чевыделения [6, 7].

Таким образом, проблема диагностики и лечения постхолецистэктомического синдрома остается актуальной как для терапевтов и гастроэнтерологов, так и для хирургов. Существует необходимость уточнения объективных критериев, определяющих само понятие посхолецистэктомического синдрома, исследования факторов риска его возникновения, позволяющих на этой основе сформулировать диагноз, разработать методы дифференцированных подходов к его лечению и профилактике.

Цель исследования: проанализировать отдаленные результаты хирургического лечения желчнокаменной болезни.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проведено в два этапа. С целью определения частоты выявления органической патологии внепеченочных желчных протоков у больных ПХЭС были проанализированы результаты трансабдоминальной ульрасонографии (ТУС), а также (если проводились) эндоскопической ультрасонографии (ЭУС), эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) 1033 пациентов, ранее оперированных по поводу ЖКБ в различных стационарах страны и обследованных в отделении патологии желчных путей ЦНИИГ в период с 1998 по 2003 год.

Для оценки отдаленных результатов хирургического лечения ЖКБ обследованы 306 пациентов, оперированных в хирургическом отделении

терапевтическая гастроэнтерология

therapeutic gastroenterology

Основная группа (n =149) 45%

55%

18,5-29,9

В 18,5-29,9

Группа сравнения (n =157) 68,8%,

18,5-29,9

И 18,5-29,9

Рис. 1. Сравнение индекса массы тела в группах исследования

ЦНИИГ в 2003 году. Указанные пациенты активно были вызваны для проведения обследования, включающего тестирование (n = 306), сбор анамнеза (n = 306), биохимическое исследование крови (n = 172), ультразвуковое исследование органов брюшной полости (n = 172).

Оценка самочувствия проводилась с использованием шкалы оценки желудочно-кишечных симптомов GSRS. Данный опросник прошел процесс валидации и языковой адаптации в России.

При сборе анамнеза и ретроспективном анализе историй болезни выясняли:

• течение ЖКБ на дооперационном этапе (выраженность болевого и диспепсического синдромов);

• размеры, количество и характер имевшихся конкрементов в желчном пузыре и (если имелись) в общем желчном протоке;

• возникшие до операции осложнения, в частности, наличие в анамнезе механической желтухи, холедохолитиаза, «отключенного» желчного пузыря;

• объем проведенной операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При ретроспективном анализе результатов ТУС, ЭУС (n = 328) и ЭРХПГ (n = 136) 1033 больных с ПХЭС у 213 (19,6%) диагностирована следующая органическая патология со стороны внепеченочных желчных протоков:

• резидуальный и рецидивный холедохолитиаз (п = 164- 76,9%);

• не ликвидированный во время операции или вновь возникший рубцовый стеноз большого дуоденального сосочка (БДС), дистального отдела холедоха (п = 39-18,3%);

• последствия технических погрешностей операций (рубцовая стриктура общего желчного протока (п = 7-3,4%), патологически измененная культя пузырного протока (п = 3-1,4%)).

У остальных пациентов выявлены различные функциональные нарушения моторики билиарного тракта, а также нарушения, в основе которых лежат изменения химизма желчи.

В результате опроса пациентов, активного выявления жалоб установлено, что из 306 больных, перенесших пять лет назад операцию по поводу ЖКБ в различном объеме, 149 человек (48,7%), по их субъективной оценке, не имеют основания для обращения к врачу. Эти пациенты составили основную группу. У 157 пациентов (51,3%) присутствует абдоминальный и диспепсический синдромы различной степени выраженности. Эти пациенты объединены в группу сравнения.

По результатам опроса пациентов, составивших основную группу исследования, установлено, что из 149 человек у 42 (28,2%) самочувствие оценено как хорошее, то есть медикаментозная коррекция не требовалась в том числе без соблюдения диеты. У 107 человек (71,8%) — как удовлетворительное. Эти пациенты осознают необходимость соблюдения

Таблица 1

ЧАСТОТА РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ЖКБ В ГРУППАХ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Варианты клинического течения ЖКБ Основная группа

Немой 34,2%

Болевой 42,9%

Диспепсический 22,9%

СЧ

У

ю

CN

Основная группа

3,3%

96,7%

холедохолитиаз не диагностирован  диагностирован холедохолитиаз

Группа сравнения

8,9%

91,1%

D холедохолитиаз не диагностирован  диагностирован холедохолитиаз

Рис. 2. Частота холедохолитиаза, диагностированного в группах исследования на дооперационном этапе или интраоперационно

определенных диетических норм в связи с ухудшением самочувствия при их нарушении, появлением диспепсического синдрома и абдоминальных болей средней степени выраженности.

Проанализированы половой состав и средний возраст пациентов в каждой группе.

В основной группе соотношение мужчин и женщин соответствует 5:1, средний возраст — 52,3 ± 13,4 года. В группе сравнения соотношение мужчин и женщин равнялось 6:1; средний возраст — 57,6 ± 13,8 года. Таким образом, оба показателя в указанных группах не имеют значимых различий.

На основании исследования индекса массы тела (ИМТ) установлено, что он превышал норму (ИМТ > 30 кг/м2) в основной группе в 55% (82 человека), в группе сравнения — в 68,8% (108 человек) случаев. Обращает внимание, что в основной группе преобладали пациенты с I (ИМТ 30 - 34,9 кг / м2) и II (ИМТ 35 - 39,9 кг / м2) степенью ожирения, составившие 81,9% (122 человека). В группе сравнения — II и III степени (ИМТ > 40) — они составили 68,2% (107 человек).

Результаты сравнительного исследования свидетельствуют о преобладании лиц с избыточной массой тела и более высокой степенью ожирения в контрольной группе, то есть среди пациентов с ПХЭС (рис. 1).

Интерес представляют результаты по изучению анамнеза заболевания.

При оценке выраженности болевого и диспепсического синдромов среди пациентов 1-й и 2-й групп выделены следующие варианты течения ЖКБ:

1. немой вариант (конкременты в желчном пузыре — случайная находка);

2. болевой вариант (приступы «желчной колики»);

3. диспепсический вариант течения ЖКБ (с явлениями диспепсии в виде тошноты, ощущения горечи во рту и синдромом правого подреберья).

Распределение больных в зависимости от вариантов клинического течения ЖКБ на дооперационном этапе представлены в табл. 1.

Анализируя полученные результаты, можно констатировать, что у пациентов, оценивающих свое состояние как удовлетворительное и хорошее, чаще, нежели в группе сравнения, встречались два крайних варианта течения ЖКБ — немой (42,9%) и болевой (34,2%). В группе сравнения преобладал (54,8%) диспепсический вариант течения ЖКБ. Полученные результаты требуют подтверждения на большем клиническом материале, с оценкой психического статуса пациентов и их отношения к болезни и использованием методики многостороннего исследования личности.

При ретроспективный анализе результатов со-нографического исследования, проведенного на дооперационном этапе (по данным историй болезни), установлено, что холедохолитиаз осложнял течение ЖКБ среди пациентов основной группы в 3,3% (5 человек), а в группе сравнения — в 8,9% (14 человек) случаев (рис. 2).

Таким образом, объем проведенного оперативного вмешательства несомненно, но не в абсолютном количестве случаев определяет качество жизни пациентов после операции.

Анализируя результаты данных ультразвукового исследования желчного пузыря (внутрипро-светного содержимого и сократительной функции), проведенного на дооперационном этапе, нельзя не обратить внимание на преобладание (32,2%, п = 48) пациентов с «отключенным» желчным пузырем (полное заполнение конкрементов и/или конкремент, фиксированный в шейке желчного пузыря) в составе основной группы по сравнению с группой сравнения (10,8%, п = 17) (рис. 3).

В целом среди пациентов с «отключенным» в анамнезе желчным пузырем (п = 65) в отдаленные от холецистэктомии сроки 73,8% (п = 48) пациентов, оценивая свое самочувствие, считают себя здоровыми, 26,2% (п = 17) нуждаются в обследовании и лечении. Нельзя исключить, что этот факт обусловлен адаптационно-компен-

терапевтическая гастроэнтерология

therapeutic gastroenterology

Основная группа

Группа сравнения

68,7%

32,2%

10,8%

89,2%

функционирующий желчный пузырь О диагностирован "отключенный" желчный пузырь

функционирующий желчный пузырь П диагностирован "отключенный " желчный пузырь

Рис. 3. Частота диагностики «отключенного» желчного пузыря в группах исследования

саторными механизмами, которые сформировались с течением времени в условиях отсутствия работы желчного пузыря. Полученные результаты свидетельствуют о том, что качество жизни после холецистэктомии у больных со сниженной до операции сократительной функцией желчного пузыря лучше, чем с сохраненной или повышенной. Постепенная адаптация организма к работе в условиях «отключенного» желчного пузыря приводит к тому, что у таких больных реже развивается и ПХЭС. Это наблюдение, безусловно, требует обоснования с вовлечением различных лабораторных и инструментальных исследований.

Биохимическое исследование крови и ультразвуковое исследование органов брюшной полости проведено 172 пациентам: 93 — из основной группы, 79 — из группы сравнения. По данным лабораторных исследований, в основной группе изменения в биохимическом анализе крови в виде умеренного повышения аминотрансфераз (не более 1,5 нормы) имело место у 13 из 93 пациентов (13%), в группе сравнения — у 41 из 79 (51,8%). В этой группе у пациентов имели место

повышение уровня аминотрансфераз до 1,5-2 норм, щелочной фосфатазы до 1,5 нормы, амилазы до 1,5 нормы (рис. 4).

Таким образом, у пациентов с ПХЭС практически в половине случаев присутствуют изменения биохимических показателей крови. Обращает внимание тот факт, что среди пациентов с отсутствием каких-либо жалоб в 13% случаев отмечается умеренное повышение АсАТ и АлАТ, что свидетельствует о необходимости диспансерного наблюдения всех пациентов, оперированных по поводу ЖКБ.

Результаты сонографического исследования в отдаленные после холецистэктомии сроки подтверждают факт отсутствия зависимости между наличием клинической симптоматики и масштабом структурных и функциональных нарушений пан-креатобилиарной системы. Так, среди пациентов основной группы у 20 (21,5%) имело место увеличение размеров печени, у 12 (12,9%) — увеличение размеров головки поджелудочной железы, расширение общего желчного (ОЖ) и Вирсунгова протоков в данной группе не выявлены.

В группе сравнения гепатомегалия выявлена у 46 пациентов (58,2%), сонографические признаки

Основная группа (п = 93) 13%

87%

ЕШ выявлены изменения в биохимическом анализе крови

Н изменений не выявлено

Группа сравнения

48%

гт

52%

ШИ выявлены изменения в биохимическом анализе крови

изменении не выявлено

СЧ

т

Рис. 4. Результаты биохимического анализа крови у пациентов исследуемых групп

Г-v

(N

Таблица 2

РЕЗУЛЬТАТЫ УЗИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ У ПАЦИЕНТОВ ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУПП

Группы исследования Результаты УЗИ Основная группа

Увеличение и диффузные изменения печени 21,5% 58,2%

Увеличение и диффузные изменения головки поджелудочной железы 12,9% 64,5%

Дилатация общего желчного и/или Вирсунгова протоков Не выявлено 6,3%

хронического панкреатита — у 51 (64,5%), расширение общего желчного и/или Вирсунгова протоков — у 5 (6,3%) (табл. 2).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Одним из условий профилактики ПХЭС является своевременное выполненное хирургическое вмешательство, до развития осложнений заболеваний, а также комплексное обследование больных в процессе подготовки к операции. В предоперационном

ЛИТЕРАТУРА

1. Лазебник, Л. Б. Потребность в медицинской помощи после оперативных вмешательств на желудке и желчном пузыре (обзор литературы и собственные данные)/Л. Б. Лазебник, М. И. Копанева,

Т. Б. Ежова//Тер. арх. — 2004. — № 2. — С. 83.

2. Григорьев, П.Я. Желчнокаменная болезнь и последствия холецистэктомии: диагностика, лечение и профилактика/П. Я. Григорьев, И. П. Со-луянова, А. В. Яковенко//Лечащий врач. — 2002. — № 6. — С. 26-32.

3. Лейшнер, У Практическое руководство по заболеваниям желчных путей/У. Лейшнер. — М.: ГЭОТАр-Медиа, 2001. — 259 с.

4. Хабурзания, А. К. Негативные стороны операции лапароскопической холецистэктомии/А. К. Хабурзания, Н. Д. Ушаков, В. Д. Бала-лыкин и др.//Клинич. эндоскопия. — 2006. — Т. 1, № 7. — С.22-23.

периоде необходима коррекция в полном объеме выявленных нарушений со стороны органов гепатопанкреатобилиарной системы Результаты проведенного исследования свидетельствуют о необходимости диспансерного наблюдения пациентов, оперированных по поводу ЖКБ, с целью проведения своевременной терапевтической коррекции, в том числе контингенту пациентов, у которых отсутствуют какие-либо клинические проявления.

5. Жегалов, П. С. Эпидемиология и коррекция постхолецистэк-томического синдрома/П. С. Жегалов, И. С. Винник, Д. В. Чердан-цев//Эндоскопич. хирургия. — 2006. — № 2. — С. 47.

6. Ильченко, А. А. Заболевания желчного пузыря и желчных путей: руководство для врачей/А. А. Ильченко. — М.: Анахарсис, 2006. — 448 с.

7. Быстровская, Е. В. Роль секретина в формировании дисфункции сфинктера Одди ее медикаментозная коррекция/Е. В. Быстровская, Е. В. Ткаченко//Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — 2006. — № 1-2. — С. 21.

Ф

терапевтическая гастроэнтерология

therapeutic gastroenterology