СПОСОБ ВНЕБРЮШИННОГО АНТЕГРАДНОГО ДРЕНИРОВАНИЯ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
METHOD FOR EXTRAPERITONEAL ANTEGRADE DRAINAGE OF EXTRAHEPATIC BILE DUCTS

Изобретение относится к хирургии и может найти применение для дренирования внепеченочных желчных протоков при операциях на них (вскрытие протоков, ятрогенное повреждение, резекции протоков, трансплантация печени) для профилактики развития несостоятельности билобилиарных и билиодигестивных анастомозов или подтекания желчи через ушитые дефекты желчных протоков в свободную брюшную полость с развитием желчного перитонита.
Известен способ антеградного внебрюшинного дренирования желчных протоков через круглую связку печени пункционным способом длинной иглой с проведением дренажа по установленному через иглу проводнику (Виноградов В.В., Зима П.И. Ранения желчных протоков при холецистэктомии. Хирургия, 1975, №10, с.119-124) или при помощи бужирования круглой связки печени зондом Долиотти (Блохин Н.Н., Итин А.Б., Клименков А.А. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей. М., 1982) после наложения билиодигестивных анастомозов у больных с раком печеночных протоков.
Основным недостатком этого способа является его ограниченность, осуществление способа возможно лишь только при максимально расширенных внутрипеченочных желчных протоках вследствие их обструкции раковой опухолью, тогда как при травме протоков, трансплантации печени желчные протоки не расширены..
Известен способ внебрюшинного дренирования общего желчного протока через круглую связку печени при помощи специального устройства (авторское свидетельство 993922 от 07.02.83) для проведения лигатурного материала. Противопоказанием к применению наружного дренирования желчных путей через круглую связку печени авторы считают малый диаметр протоков, не позволяющий провести в них изогнутый полый стержень устройства, отсутствие круглой связки печени или грубые рубцовые изменения ней.
Недостатком способа является необходимость пересечения круглой связки печени, проведение дренирования протока без визуального контроля места вскрытия протока, что может быть чревато повреждением прилежащей ветви воротной вены с образованием желчно-венозной фистулы и гемобилии в послеоперационном периоде. Описанное устройство для выполнения внебрюшинного дренирования желчных протоков громоздкое, не изготавливается в промышленном масштабе и не может быть применено при отсутствии расширения желчных протоков.
Задача изобретения - атравматичный в исполнении способ внебрюшинного дренирования внепеченочных желчных протоков любой ширины.
Поставленная задача решается способом, заключающимся в том, что проводят буж ретроградным способом через дефект внепеченочного протока в левый печеночный проток до круглой связки печени, вскрывают под визуальным контролем брюшину и левый печеночный проток на кончике проведенного бужа, через вскрытый левый печеночный проток в обратном направлении проводят перфорированный дренаж вслед за извлекаемым бужом ниже дефекта внепеченочного протока, затем проксимальный конец выведенного дренажа через дополнительный разрез брюшины круглой связки печени выводят в предбрюшинную клетчатку и затем через дополнительный разрез передней брюшной стенки на кожу и фиксируют.
Практически способ осуществляется следующим образом. После выявления дефекта в желчных протоках при травме или после вскрытия протоков по показаниям во время операции через дефект общего желчного или общего печеночного протока в левый печеночный проток проводят буж до круглой связки печени. На границе круглой связки печени и проекции левого печеночного протока в воротах печени, определяемого пальпацией на буже, вскрывают брюшину и обнаруживают переднюю стенку левого печеночного протока в месте пальпируемого конца бужа. Над концом бужа под контролем глаза вскрывают стенку левого печеночного протока и буж выводят в дефект стенки протока. К кончику выведенного бужа присоединяют дренажную трубку диаметром 2 мм с просветом 1,8 мм и выводят ее в дистальном направлении в дефект протока. У передней брюшной стенки на круглой связке печени вскрывают брюшину, зажимом Бильрота создают внебрюшинный тоннель в круглой связке до предыдущего дефекта брюшины в области вскрытого левого печеночного протока. Второй конец дренажа захватывают зажимом и выводят через дополнительный прокол передней брюшной стенки наружу слева от раны - доступа. Дефекты в брюшине ушивают атравматичными иглами нитями 4-0. Таким образом, проведенный дренаж полностью изолируется от брюшной полости. На дренаже делают отверстия для создания оттока желчи из протоков в послеоперационном периоде и после восстановления задней стенки дефекта внепеченочного протока дренаж проводят в интрадуоденальную часть протока ниже дефекта. Восстанавливают переднюю стенку внепеченочного протока. Дренаж фиксируют к коже, заполняют физиологическим раствором и опускают ниже подмышечной впадины для создания градиента давления в желчных протоках и в дренажной системе. Установка контрольного дренажа в подпеченочное пространство через дополнительный разрез в правом подреберье.
Предлагаемый способ дренирования желчных протоков был разработан на трупах людей. На трупном материале доказано, что способ проведения дренажной трубки для внебрюшинной декомпрессии желчных протоков можно осуществить обычным набором инструментов.
Также были оперированы 5 больных с повреждением внепеченочных желчных протоков во время оперативных вмешательств и 3 пациента с Рубцовыми стриктурами протоков.
Нижеследующие примеры иллюстрируют способ по изобретению.
Больная В. 52 лет поступила во 2 хирургическое отделение ГКБ №67 09. 04. 2005 г с диагнозом острый обтурационный холецистит, желчнокаменная болезнь. Оперирована через мини-доступ инструментами набора Прудкова. При выделении протока желчного пузыря был пересечен общий желчный проток и перевязан вместе с пузырным протоком. При выделении желчного пузыря повреждение было обнаружено. Лигатуры с протока были удалены. Произведена холецистэктомия с ушиванием пузырного протока у стенки общего желчного протока. Рана доступа передней брюшной стенки расширена до 6 см. Через просвет пересеченного протока в левый печеночный проток до круглой связки печени проведен буж, и по описанной методике через круглую связку к месту повреждения проведен дренаж 2 мм в диаметре с просветом 1,8 мм. Рассасывающейся нитью 5-0 восстановлена задняя стенка общего желчного протока. Дренаж после создания боковых отверстий проведен ниже места повреждения и наложенного шва на заднюю стенку до интрадуоденальной части общего желчного протока, а конец его установлен выше просвета большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Передняя стенка общего желчного протока ушита. Дренаж, проведенный внебрюшинно в общий желчный проток, через левый печеночный проток внебрюшинно через круглую связку печени фиксирован в коже слева от раны доступа. Установлен контрольный дренаж к анастомозу через дополнительный прокол в правом подреберье. Послеоперационный период без осложнений. Контрольный дренаж извлечен на третьи сутки. При контрольной фистулографии через дренаж, установленный в желчных протоках через круглую связку печени на 9 сутки, контрастное вещество заполняет внепеченочные желчные протоки равномерно. Сужения общего желчного протока в области повреждения не отмечено. Затеков нет. Контрастное вещество свободно поступает в двенадцатиперстную кишку. Дренажная трубка из просвета протока удалена. Выписана на 14 сутки после поступления. Больная обследована через 1 год. Жалоб не предъявляет.
Способ позволяет снизить травматичность операции.