Применение аргоноплазменной коагуляция в хирургическом лечении наружного генитального эндометриоза

ПРИМЕНЕНИЕ АРГОНОПЛАЗМЕННОЙ КОАГУЛЯЦИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ НАРУЖНОГО ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА

А.С. Гаспаров, В. А. Бурлев, М.Ф. Дорфман, Е.Д. Дубинская, О.Э. Барабанова, М.С. Шнайдерман

Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины Факультет повышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов Россия, 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, 8

Целью настоящего исследования явилась разработка протоколов использования аргоно-плазменной коагуляции, а также изучение эффективности её использования при хирургическом лечении наружного генитального эндометриоза. В исследование были включены 44 пациентки с наружным генитальным эндометриозом I, II и III степени распространения. Результаты клинического анализа эффективности воздействия АПК на очаги наружного генитального эндометриоза (перитонеальная форма, эндометриоидные кисты после энуклеации) свидетельствуют о том, что, выбирая оптимальные параметры, в частности режимы («Фульгур», «Спрей»), мощность и экспозицию для различных видов гетеротопий при наружном генитальном эндометриозе, возможно минимизировать воздействием плазменной энергии на ту группу клеток, которые способствуют регенерации ткани после коагуляции гетеротопии, а также получить качественный гемостаз. В данном исследовании разработаны протоколы аргоноплазменной коагуляции: «А», «Б», «В», применение которых обеспечивает оптимальный деструктивный эффект и препятствует возможному прогрессированию коагуляционной зоны в послеоперационном периоде. Результаты проведенных исследований позволяют выбрать оптимальный алгоритм применения АПК при лапароскопическом лечении наружного генитального эндометриоза в зависимости от степени инвазии и локализации очагов.

Ключевые слова: лапароскопия, наружный генитальный эндометриоз, аргоноплазменная коагуляция, протоколы аргоноплазменной коагуляции.

Аргоноплазменная коагуляция (АПК) - это метод высокочастотной электрохирургии, при котором энергия электромагнитного поля высокой частоты передается на ткань бесконтактным способом с помощью потока ионизированного инертного газа - аргона (низкотемпературного факела аргоновой плазмы). Учитывая малоинвазивность, безболезненность, почти полное отсутствие послеоперационных реактивных явлений, кровотечений, бактерицидное действие АПК, а также высокую точность, объективно контролируемую глубину коагуляции тканей не более 3 мм, этот хирургический вид энергии начали использовать при лечении онкологических, урологических заболеваниях, а также он применяется в отоларингологии, пульмонологии, дерматологии и других сферах медицины [9]. По данным литературы, аргоноплазменная коагуляция в гинекологической практике эффективно используется при лечении заболеваний шейки матки, влагалища и наружных половых органов [1, 4, 6, 7, 8, 9].

Наружный генитальный эндометриоз (НГЭ) является одним из самых распространенных и социально значимых гинекологических заболеваний [8, 10]. Современная тактика ведения больных с наружным генитальным эндометрио-зом предусматривает комбинированное лечение - хирургическое и консерва-

тивное [1, 5]. Непосредственной задачей хирургического метода является максимальное удаление очагов эндометриоза в пределах неизмененных тканей с сохранением функции органов. При этом использование лапароскопического доступа является «золотым стандартом» лечения этих больных. [3, 11, 13]. В связи с вышеуказанным, для проведения адекватного и щадящего хирургического лечения, а также достижения необходимых результатов проведено исследование эффективности применения аргоноплазменной коагуляции у больных с наружным генитальным эндометриозом.

Цель исследования: разработать протоколы использования аргоноплаз-менной коагуляции, а также изучить эффективность её использования при хирургическом лечении наружного генитального эндометриоза.

Материалы и методы исследования.

В исследование были включены 44 пациентки, находившиеся на обследовании и лечении в отделении оперативной гинекологии ГКБ 79.

Критерии включения в обследованные группы: женщины репродуктивного возраста (от 25 до 40 лет) с наружным генитальным эндометриозом I, II и III степени распространения согласно классификации эндометриоза, предложенной Американским обществом фертильности (AFS,1998) [7].

Критерии исключения: пациентки с наружным генитальным эндометрио-зом IV стадии или с ретроцервикальным эндометриозом, пациентки с сочетан-ной гинекологической патологией.

Все пациентки были разделены на две группы, в зависимости от распространенности наружного генитального эндометриоза. В 1-ю группу были включены 20 пациенток с I—II стадией распространения, во 2-ю группу - 10 пациентки с III стадией патологического процесса. В 3-ю группу вошли 14 пациенток с III стадией перитонеальной формы эндометриоза с наличием эндометриоид-ных кист яичников до 3 см в диаметре. Все женщины были соматически здоровы. Становление менструальной функции и ее характеристики не различались в группах. Средний возраст менархе составил 13,2±0,3 года. Длительность менструального цикла была в пределах 25-35 дней, с продолжительностью менструального кровотечения не более 7 дней у всех женщин.

Всем пациенткам проводили стандартное предоперационное обследование, включающее общеклинические, лабораторные методы и ультразвуковое исследование органов малого таза. Ультразвуковое трансабдоминальное и трансвагинальное сканирование органов малого таза проводилось на аппарате LogicBook, которое позволяло уже до операции исключить наличие другой гинекологической патологии.

Лапароскопию проводили в стандартных условиях с использованием оборудования фирмы KarlStorz. Все оперативные вмешательства осуществлялись под эндотрахеальным наркозом. После осмотра брюшной полости исключали наличие другой патологии органов брюшной полости и малого таза. Определяли диаметр и степень инвазии (глубину) эндометриоидных гетеротопий с использованием эндоскопической линейки «ADV groupmedicaltechnologies» A.M.I.-dock Scale 5mm DLU. Каждую гетеротопию измеряли в двух направле-

ниях, а затем получали среднее значение ее диаметра. По степени инвазии все гетеротопии были разделены на две группы: менее 1мм и от 1мм до 3мм. Глубина гетеротопий оценивалась посредством пальпации инструментами самой глубокой порции гетеротопии и косвенного сравнения с измеренным ранее диаметром. Визуальная оценка локализации гетеротопий проводилась на крест-цово-маточных связках, широких маточных связках, в прямокишечно-маточном углублении, на пузырно-маточной складке.

Всем пациенткам во время лапароскопии проводили аргоноплазменную коагуляцию очагов НГЭ и ложа эндометриоидных кист после их энуклеации. Использовался аппарат для монополярной высокочастотной аргоноплазменной электрокоагуляции «ФОТЕК ЕА 142» производственного объединения «Фотек» (г. Екатеринбург, Россия). Данный аппарат имеет несколько режимов для монополярной аргоноплазменной коагуляции. Режим «ФУЛЬГУР» предназначен для форсированной «глубокой» аргоноплазменной коагуляции на глубину до 3мм. Режим «СПРЕЙ» предназначен для «мягкой» плавной аргоноплазменной коагуляции на глубину от 0,1 мм. Технические характеристики аппарата «ФОТЕК ЕА 142» представлены в табл. 1.

Таблица 1

Технические характеристики аппарата «ФОТЕК ЕА 142»

Мощность режима «Фульгур» 36-75Вт

Мощность режима «Спрей» 36-50Вт

Расход аргона 0,3-8л/мин

Безопасность Класс II, тип CF

Питание 180-250 В/ 50 Гц

Анализ результатов осуществлялся с использованием статистической компьютерной программы 81аИ81:1са 6. Достоверность различий полученных результатов определялась с использованием парного, либо непарного 1-теста Стью-дента.

Результаты исследования и обсуждение.

По данным клинического анализа больных, средний возраст составлял 32,2±5,8 года. Ведущей жалобой при поступлении в клинику у 30 пациенток была бесплодие в течение 3,4±3,3 года. Из них 19 пациенток с первичным бесплодием, у которых были исключены эндокринное, иммунное бесплодие, трубный и мужской факторы, и 11 с вторичным бесплодием. В свою очередь у остальных 14 пациенток основной жалобой являлся болевой синдром и наличие (по данным УЗИ и лапароскопии) эндометриоидных кист яичников.

Проведен анализ лапароскопической картины распределения гетеротопий на брюшине малого таза. По результатам визуальной оценки количества гетеротопий, наиболее частой локализацией являлись крестцово-маточные связки -72 (60%) и прямокишечно-маточное углубление - 25 (20,8%). На широких маточных связках частота локализации составила - 15 (12,5%), на маточных трубах - 7 (5,8%) и пузырно-маточной углублении - 1 (0,9%). У 47% пациенток глубина инвазии очагов составила до 1 мм, у 53% - от 1 до 3 мм.

Учитывая гистологическое строение брюшины (в среднем толщина серозной оболочки составляет до 2 мм), анатомические особенности топографии ор-

ганов малого таза (прямой кишки, мочевого пузыря, мочеточника), нами разработаны протоколы аргоноплазменной коагуляции при наружном генитальном эндометриозе.

Протокол «А» - для коагуляции тканей с глубиной от 0,1 до 1 мм включает в себя ражим «Спрей», мощность от 36-42 Вт и экспозицию от 2 до 4 с. Использование данного протокола проводилось нами при аргоноплазменной коагуляции любой локализации очагов наружного генитального эндометриоза с глубиной инвазии от 0,1 до 1 мм.

Протокол «Б» - для коагуляции тканей от 1-2 мм включает в себя режим «Спрей», мощность 42-50 Вт и экспозицию от 4-6 с. Протокол «В» применялся нами для коагуляции гетеротопий наружного генитального эндометриоза при любых локализациях, кроме пузырно- маточного углубления и на широких маточных связках в связи с опасностью травматизации мочевого пузыря и мочеточника.

Протокол «В» - для коагуляции ткани на глубину 3 мм включает в себя режим «Фульгур» с мощностями 56-66 и экспозицией 5-7 с. Использование прокола эффективно при коагуляции ложа эндометриоидных кист. При этом в зависимости от степени инфильтрации капсулы кисты в область ворот яичника, мы использовали комбинацию - биполярная электрокоагуляция + аргоноплаз-менная коагуляция с применением протоколов «В» и «А». Эта технология дает возможность достигнуть стойкого гемостаза при максимальном сохранении ткани яичников. Протокол «В» также эффективен при очагах наружного гени-тального эндометриоза до 3 мм, локализованных на крестцово-маточных и широких маточных связках.

Клиническая оценка возможностей аргоноплазменной коагуляции позволила выделить ряд особенностей при воздействии на гетеротопии. В ответ на воздействие АПК наблюдается изменение цвета ткани в зависимости от времени экспозиции: красный или коричневый цвет гетеротопий брюшины в среднем через 3-7 с. после воздействия приобретает бледно-желтый оттенок (фото 1).

Фото 1

В случае коагуляции ложа энуклеированной эндометриоидной кисты уже через 1-2 с после воздействия регистрируется эффект «высушивания» кровоточащей поверхности. Таким образом, АПК обеспечивает создание тонкого струпа, который тем не менее создает надежный гемостаз и способствует быстрой репарации (фото 2).

Фото 2

Результаты клинического анализа эффективности воздействия АПК на очаги наружного генитального эндометриоза (перитонеальная форма, эндометрио-идные кисты после энуклеации) свидетельствуют о том, что, выбирая оптимальные параметры, в частности режимы («Фульгур», «Спрей»), мощность и экспозицию для различных видов гетеротопий при НГЭ, возможно минимизировать воздействие плазменной энергии на ту группу клеток, которые способствуют регенерации ткани после коагуляции гетеротопии, а также получить качественный гемостаз.

Таким образом, при разработке протоколов АПК оптимальным является выбор щадящих цифр мощностей при увеличении экспозиции, которая исчисляется секундами. Как видно, протокол «А», наиболее приемлем при аргоно-плазменной коагуляции очагов глубиной инвазии от 0,1 до 1 мм, в проекциях мочеточника, мочевого пузыря или прямокишечно-маточного углубления. При локализации гетеротопий на широких маточных, крестцово-маточных связках и маточных трубах с глубиной инвазии 1-2 мм оптимально использование протокола «Б». Протокол «В» наиболее эффективно подходит при коагуляции ложа эндометриоидных кист. Тем самым мы добиваемся максимального удаления очага НГЭ при минимальной вероятности травматизации здоровых клеток вокруг него.

Анализ характеристик протоколов АПК позволил выработать алгоритм их применения у пациенток 1-й и 2-й группы (табл. 2).

Таблица 2

Рекомендации по применению протоколов АПК при 1,11 степени (группа 1), III степени (группа 2), и III степени распространения перитонеального НГЭ с эндометриоидными кистами < 3 см в диаметре

Протоколы АПК Группа 1 Группа 2 Группа 3

глубина очагов 0,1-1 мм глубина очагов 1-2 мм глубина очагов 1-2 мм глубина очагов 2-3 мм глубина очагов 2-3 мм ложа кист д < 3 см

А + - - - - -

Б + + + - - -

В - - - + + +

Результаты проведенных исследований позволяют выбрать оптимальный алгоритм применения АПК при лапароскопическом лечении наружного гени-тального эндометриоза в зависимости от степени инвазии и локализации очагов.

Выводы.

1. Разработаны протоколы аргоноплазменной коагуляции: «А», «Б», «В», применение которых обеспечивает оптимальный деструктивный эффект и препятствует возможному прогрессированию коагуляционной зоны в послеоперационном периоде. Вышеуказанные протоколы могут использоваться в зависимости от локализации и степени инвазии очагов наружного генитального эндо-метриоза.

2. При лапароскопическом лечении наружного генитального эндометриоза рекомендуется использование аргоноплазменной коагуляции как метода c объективным контролем глубины коагуляции, что дает возможность наиболее щадящего воздействия на ткани и тем самым способствует усилению репаратив-ных процессов в послеоперационном периоде.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Адамян Л. В., Осипова А. А., Сонова М. М. Эволюция гормональной терапии эндомет-риоза (обзор литературы) // Проблемы репродукции. - 2006. - № 5. - С. 71-76.

[2] Акушерство: Национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

[3] Берлев И. В., Цвелев Ю. В., Абашин В. Г. Опыт хирургического лечения сочетанных форм эндометриоидной болезни // Журнал акушерства и женских болезней. - 2007. -T. LVII, спец. Выпуск. - С. 7S.

[4] Гаспаров. А.С., Бурлев В.А., Дорфман М.Ф. и др. Эффективность применения аргоно-плазменной коагуляции в акушерстве и гинекологии. //Российский вестник акушера-гинеколога. - 2011. - T. 11. - № 2. - С. 33-37.

[5] Герасимов А.М. Причины бесплодия при наружном эндометриозе (обзор литературы) // Проблемы репродукции. - 2007. - № 3. - С. 36-3S.

[6] Глухов Е.Ю., Обоскалова Т.А. Применение современных электрохирургических методов в лечении декубитальных язв влагалища и шейки матки // Жшочий Лшар. -

2010. - 2(2S). -22-25.

[7] Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Оразмурадов А.А. Женская консультация. - 3-е изд. -М.: ГЭOTАР-MEДИА, 2009.

[S] Репродуктивное здоровье: Учеб. пособ. / Под ред. В.Е. Радзинского. - М.: РУДН,

2011.

[9] Роговская С.И., Прилепская В.Н., Бебнева Т.Н. и др. Диагностика и лечение заболеваний шейки матки, влагалища и наружных половых органов методами широкополосной радиоволновой хирургии и аргоноплазменной аблации: Пособие для врачей - М., 200S. - 42.

[10] Allaire С. Endometriosis and infertility: a review // J Reprod Med. - 2006 Mar. - 51(3). -164-S.

[11] Bosteels J, Van Herendael B, Weyers S, et al. The position of diagnostic laparoscopy in current fertility practice // Hum Reprod Update. - 2007 Sep-Oct. - 13(5). - 477-S5.

[12] De Hondt A, Meulman C, Tomassetti C, et al. Endometroisis and assisted reproduction: the role for reproduction: the role for reproductive surgery // Curr Opin Obstet Gynecol. -2006 Aug. - 1S(4). - 374-9.

[13] Nezhat C, Kazerooni T, Berker B, et al. Lapasicopic management of hepatic endometrio-sis: report of two cases and review of literature // J Minim Invasive Gynecol. - 2005 May-Jun. - 12(3). - 196-200.

ARGON PLASMA COAGULATION APPLIANCE IN THE SURGICAL TREATMENT OF EXTERNAL GENITAL ENDOMETRIOSIS

A.S. Gasparov, V.A. Bourlev, M.F. Dorfman, E.D. Dubinskaya, O.E. Barabanova, M.S. Shnayderman

Department of obstetrics, gynecology and reproductive medicine of Peoples' Frendship University of Russia 8, Mikluho-Maklaya Str., Moscow, 117198, Russia,

The aim of the survey is the development of argon plasma coagulation usage protocols, along with the study of its efficiency in the surgical treatment of external genital endometriosis. 44 female patients with external genital endometriosis, stages I, II and III, were enrolled in the survey. Clinical analysis results of APC impact on external genital endometriosis lesions (peritoneal form, endometriotic cysts after enucleation) efficiency indicate that when we choose optimal elements - modes ("Fulgur", "Spray"), intensity and exposure for different kinds of endoscopies in EGE, in particular - it becomes possible to minimize plasmatic effect on the group of cells which contribute to tissue regeneration after coagulation of heterotopy, as well as to get a high-quality hemostasis. In the survey we develop the argon plasma coagulation "A", "B" and "C" protocols, which usage provides the optimal destructive effect and prevents the feasible progression of coagulation zone in the postoperative period. The results of the research give the opportunity to choose the optimal algorithm for APC appliance in the laparo-scopic treatment of external genital endometriosis according to invasion stage and lesion localization.

Key words: laparoscopy, external genital endometriosis, argon plasma coagulation, argon plasma coagulation protocols.