Способ трепан-биопсии кисты молочной железы
METHOD FOR TREPAN BIOPSY OF BREAST CYST

Изобретение относится к медицине, а именно: к онкологии, ультразвуковой диагностике, рентгенологии, и может быть использовано для выявления/исключения рака в кисте молочной железы (МЖ).
У 5,0-7,0% пациенток, проходящих УЗИ МЖ, выявляют кисты со сложной ультразвуковой структурой, содержащей признаки малигнизации, чаще всего в виде внутренних солидных включений, толстых стенок, внутренних перегородок, что указывает на высокую (до 31,0%) вероятность рака. Для уверенного распределения выявленных изменений на доброкачественные, с неопределенным онкологическим потенциалом, высокорискованные, а при раке - установления степени злокачественности и молекулярно-генетического подтипа необходима биопсия с последующим патогистологическим исследованием [1].
Известен способ открытой биопсии МЖ путем секторальной резекции. Для выполнения данного способа пациентку госпитализируют и под наркозом иссекают очаг поражения, который подвергают патогистологическому исследованию [2].
Основными недостатками открытой биопсии являются необходимость госпитализации и наркоза, травматичное иссечение неоправданно большого сектора МЖ, длительное заживление раны, косметические дефекты в отдаленном периоде.
Известен также способ биопсии поверхностных новообразований, в т.ч. и МЖ, который заключается в пункции тонкой иглой под ультразвуковым контролем и получении аспирата для цитологического исследования [3].
Однако клеточный материал, полученный тонкой иглой, не содержит целостных тканевых структур, в частности, базальной мембраны, что исключает возможность дифференциации карциномы in situ с инвазивным раком. К тому же, аспирация содержимого кисты тонкой иглой (наружный диаметр 0,8 мм, международный стандарт 21G) в большинстве случаев приводит к исчезновению ультразвуковой визуализации признаков малигнизации, как потенциальных мишеней для последующей трепан-биопсии.
Известен способ трепан-биопсии МЖ под ультразвуковым контролем [4]. Для осуществления этого способа используют автоматическое устройство-пистолет с режущей биопсийной иглой 14G (наружный диаметр 2,1 мм). На расстоянии 2-3 см от периферического края ультразвукового датчика под местной анестезией делают надрез кожи до 0,5 см, через который вводят иглу и продвигают ее так, чтобы острие приблизилось к очагу поражения. Убеждаются, что игла не травмирует стенку грудной клетки и производят «выстрел». Получают не менее 5 биоптатов из разных участков очага поражения.
Но выполнение биопсии по данному способу невозможно при больших (от 1,0 см) однородных жидкостных образованиях с устойчивым эхогенным уровнем. Продвижение сравнительно толстой (14G) биопсийной иглы к очагу поражения в нефиксированной, подвижной МЖ, особенно большой и/или отвислой, технически затруднено и требует особой, нестандартной укладки пациентки.
1
1
Известен способ пункционной биопсии МЖ и устройство для его осуществления [5]. Для проведения данного способа МЖ размещают на диагностическом столике устройства, закрепленного с помощью ремней непосредственно на МЖ, затем вручную сжимают ее перфорированной компрессионной пластиной до сопротивления сближению, с возможностью придания формы, приближенной к треугольной. Осуществляют маммографию, определяют координаты очага поражения, маркируют отверстие для биопсийной иглы, а длину иглы определяют по формуле L=L × tgα, где L - расстояние на компрессионной пластине от шарнира устройства до оси маркированного отверстия; α - угол между компрессионной пластиной и диагностическим столиком.
Воспроизведение данного способа невозможно из-за отсутствия точных физических и геометрических параметров ручного сжатия МЖ компрессионной пластиной до «сопротивления сближению» и формы, «приближенной к треугольной». Существует высокая вероятность погрешности при вычислении длины биопсийной иглы с помощью математической формулы, включающей величины, полученные путем ручного измерения. Из-за отсутствия в устройстве направляющих насадок возможно значительное уклонение биопсийной иглы от очага поражения.
Наиболее близким по назначению и совокупности существенных признаков является способ стереотаксической трепан-биопсии образований МЖ, выбранный нами в качестве прототипа [6]. По данному способу при подозрительных маммограммах рентгеновскую трубку последовательно устанавливают в положениях +15° и -15° и получают два стереотаксических снимка. Для расчета координат очага поражения на изображении под углом -15° курсором отмечают зону интереса, затем перемещают курсор на изображение под углом +15° и также отмечают интересующий участок. Оба маркированных участка должны находиться на одной прямой линии. На изображении под углом +15° отмечают места планируемого забора биоптатов. Одномоментно маркируют до 9 точек, которые должны находиться не дальше 1,0 см от зоны интереса. Автоматически на экран монитора выводят координаты всех отмеченных целей в плоскостях X-Y-Z. С помощью системы «AutoGuide» убеждаются, что вычисленные координаты позволяют выполнить биопсию. Используют режущую биопсийную иглу 14G, которую вставляют в пистолет и помещают в позиционер. После установки первой цели на пульте происходит автоматическое позиционирование системы «пистолет-игла» по обозначенным координатам. Глубину прохождения иглы фиксируют вручную на линейке ограничителя. В проекции расположения иглы производят разрез кожи длиной до 0,5 см и через него на нужную глубину вводят биопсийную иглу. Затем выполняют два стереотаксических снимка и удостоверяются в правильном расположении иглы. После «выстрела» снова по методике ±15° получают две стереотаксические маммограммы, которые подтверждают забор материала именно из очага поражения. Количество биоптатов определяют по размерам и форме очага поражения, причем, если размеры до 0,5 см, необходимо не менее 7 образцов, а если содержатся микрокальцинаты - не менее 9.
Однако биопсия по прототипу оказывается безрезультатной в 27,0%, что связано с неуверенной навигацией биопсийной иглы при больших (от 1,0 см) бесструктурных тенях или распространенных микрокальцинатах.
Технические особенности системы автонаведения «AutoGuide» не допускают смещения биопсийной иглы более чем на 1,0 см и для получения 7-9 биоптатов из разных точек очага поражения необходима неоднократная перенастройка системы, что повышает уровень лучевой нагрузки на пациентку.
При повторных проникновениях с однонаправленной ориентацией выемки стилета биопсийной иглы происходит заполнение биопсийного канала бесформенной массой со сгустками крови, что снижает качество патогистологических препаратов и приводит к отрицательным результатам.
Задача предлагаемого изобретения состоит в создании оптимальных условий для выполнения и повышения эффективности трепан-биопсии кисты МЖ.
Поставленная задача решается за счет дополнительного контрастирования и детализации рентгенологической структуры кисты с выявлением признаков малигнизации, как мишеней для точной навигации биопсийной иглы.
Признаками малигнизации рентгенологической структуры кисты считают толстые стенки, внутренние перегородки, дефекты наполнения, нарушения окружающих тканей, микрокальцинаты и другие изменения, которые выявляются в результате дополнительного контрастирования путем заполнения полости кисты воздухом и последующей прицельной маммографии [7].
Суть изобретения иллюстрируют фиг. 1-4, где:
- фиг. 1, поз. 1 - ультразвуковая структура кисты 3,99 см с признаком малигнизации в виде массивного внутреннего солидного включения неправильной формы 2,25 см;
- фиг. 2 - рентгенологическая структура этой же кисты после дополнительного контрастирования с наличием признаков малигнизации в виде толстых стенок (поз. 2) и внутренних перегородок (поз. 3);
- фиг. 3 - схематическое изображение биопсийной иглы 14G (поз. 4) с выемкой стилета (поз. 5) и ее последовательной ориентацией (пунктирная линия со стрелкой) на XII, III, VI и IX часов условного циферблата (поз. 6-7-8-9);
- фиг. 4 - прицельные маммограммы, подтверждающие точность навигации биопсийной иглы на признаки малигнизации рентгенологической структуры кисты (поз. 10).
Биопсию кисты МЖ по предложенному способу осуществляют следующим образом. При обнаружении кисты со сложной ультразвуковой структурой (фиг. 1), содержащей признаки малигнизации, например, массивное внутреннее солидное включение неправильной формы (поз. 1), под ультразвуковым контролем иглой 21G выполняют пункцию и аспирацию. При кровянистом содержимом и/или исчезновении ультразвуковой визуализации признаков малигнизации, не вынимая иглы, полость кисты заполняют воздухом в объеме, адекватном полученному содержимому. После извлечения иглы выполняют прицельную маммографию, анализируют рентгенологическую структуру кисты и при наличии в ней признаков малигнизации, например, толстых стенок (фиг. 2, поз. 2), внутренних перегородок (фиг. 2, поз. 3), дефектов наполнения (фиг. 7, поз. 13) избирают их в качестве мишени для навигации биопсийной иглы.
МЖ фиксируют между компрессионными пластинами маммографа, получают 2 стереотаксических снимка по методике ±15°, позиционируют избранную мишень в плоскостях X-Y-Z и рассчитывают координаты навигации биопсийной иглы. Под местной анестезией через прокол кожи, используя направляющие насадки пункционной приставки к маммографу, режущую биопсийную иглу 14G (фиг. 3, поз. 4) вводят с ориентацией выемки стилета (фиг. 3, поз. 5) на XII часов условного циферблата (фиг. 3, поз. 6). С помощью стереотаксических снимков контролируют точность навигации биопсийной иглы и при ее несомненном расположении в проекции избранной мишени (фиг. 4, поз. 10) производят «выстрел». Указанную процедуру повторяют трижды, причем, для последующих проникновений используют уже существующий прокол на коже и каждый раз поворачивают биопсийную иглу на 90° по ходу часовой стрелки с поочередной ориентацией выемки стилета (фиг. 3, поз. 5) на III, VI и IX часов условного циферблата (фиг. 3, поз. 7, 8, 9).
Необходимость поочередной смены ориентации выемки стилета биопсийной иглы и 4-кратное число проникновений обосновано результатами собственных клинических наблюдений. Замечено, что после одного-двух однонаправленных проникновений биопсийной иглы качество биоптатов существенно ухудшается и вместо оформленного столбика ткани поступает бесформенная масса со сгустками крови. Поочередная смена ориентации выемки стилета позволяет избежать этого негативного аспекта.
В итоге, скрупулезный выбор мишени, точность навигации и поочередная смена ориентации выемки стилета биопсийной иглы обеспечивают получение достаточного по объему и качеству биопсийного материала после 4 проникновений, а не 7-9, как это предусмотрено прототипом.
Клинический пример 1
Пациентка 47 лет обратилась с жалобами на уплотнение в правой МЖ. Болеет около месяца. Отягощен семейный анамнез - у матери рак МЖ. При пальпации под правой ареолой обнаружили плотный, болезненный, фиксированный в окружающих тканях узел 4,0 × 5,0 см. При УЗИ выявили кисту со сложной ультразвуковой структурой - анэхогенное образование 3,99 см с волнистым контуром, четкой границей, неоднородное за счет признака малигнизации в виде массивного (2,25 см) внутреннего солидного включения неправильной формы (фиг. 1, поз. 1).
Установили диагноз кисты МЖ с подозрением на рак. Под ультразвуковым контролем кисту пунктировали иглой 21G и аспирировали 6,0 мл кровянистого содержимого, после чего ультразвуковая визуализация признака малигнизации исчезла. Не вынимая иглы, в полость кисты ввели 6,0 мл воздуха и произвели прицельную маммографию. При анализе рентгенологической структуры кисты обнаружили признаки малигнизации, в частности, толстые стенки (фиг. 2, поз. 2) и внутренние перегородки (фиг. 2, поз. 3), которые избрали в качестве мишени для навигации биопсийной иглы. Зафиксировали МЖ между компрессионными пластинами маммографа, позиционировали признаки малигнизации и под местной анестезией через 1 прокол кожи, используя направляющие насадки стереотаксической приставки, к избранной мишени подвели биопсийную иглу с ориентацией выемки стилета на XII часов условного циферблата. Прицельной маммографией по методике ±15° подтвердили точность навигации (фиг. 4, поз. 10). После первого проникновения еще трижды получали биоптаты через имеющийся единственный прокол на коже с последовательной ориентацией выемки стилета биопсийной иглы на III, VI и IX часов условного циферблата. Полученные биоптаты признаны качественными и пригодными для приготовления патогистологических препаратов. Заключение №8318 - хроническое воспаление, фибросклероз.
Клинический пример 2
Пациентка 84 лет, около года назад заметила узел в левой МЖ. Страдает гипертонической болезнью, сахарным диабетом. Постоянно принимает гипотензивные и сахароснижающие медикаменты, дезагреганты. Маммография показала малопригодную для стереотаксической трепан-биопсии округлую, однородную, с ровным контуром и четкой границей тень 2,3 см с прилегающими к ней полиморфными макрокальцинатами (фиг. 5, поз. 11).
При УЗИ выявили кисту со сложной ультразвуковой структурой - овальное анэхогенное образование 1,9 см с волнистым контуром и четкой границей, неоднородное за счет признаков малигнизации в виде изоэхогенного внутреннего солидного включения неправильной формы 1,1 см (фиг. 6, поз. 12). Установили диагноз кисты МЖ с подозрением на рак. Под ультразвуковым контролем пунктировали кисту иглой 21G и аспирировали 1,0 мл кровянистого содержимого, после чего ультразвуковая визуализация признака малигнизации исчезла. Не вынимая иглы, в полость кисты ввели 1,0 мл воздуха и произвели прицельную маммографию. При анализе рентгенологической структуры кисты обнаружили признак малигнизации в виде массивного дефекта наполнения, (фиг. 7, поз. 13), который избрали в качестве мишени для навигации биопсийной иглы. Зафиксировали МЖ между компрессионными пластинами маммографа, позиционировали признак малигнизации и под местной анестезией через прокол кожи, используя направляющие насадки стереотаксической приставки, к намеченной мишени подвели биопсийную иглу с ориентацией выемки стилета на XII часов условного циферблата. Повторными снимками по методике ±15° подтвердили точность навигации (фиг. 8, поз. 14). После первого проникновения еще трижды получали биоптаты через имеющийся прокол на коже с последовательной ориентацией выемки стилета биопсийной иглы на III, VI и IX часов условного циферблата. Полученные биоптаты признаны качественными и пригодными для приготовления патогистологических препаратов. Заключение №3278 - интраканалликулярная фиброаденома.
Данные клинические примеры демонстрируют порядок выполнения и достижение технического результата заявленного изобретения в случае кровянистого содержимого кисты и исчезновения ультразвуковой визуализации признаков малигнизации. Путем заполнения полости кисты воздухом, детализации ее рентгенологической структуры и обнаружения признаков малигнизации, как мишеней для точной навигации биопсийной иглы были созданы оптимальные условия для эффективной стереотаксической трепан-биопсии. Малотравматичное получение качественных биоптатов и уверенное патогистологическое исключение рака свидетельствуют о достижении задачи, поставленной в заявленном изобретении.
Преимущества заявляемого способа заключаются в создании оптимальных условий для трепан-биопсии кисты МЖ. Контрастирование воздухом исключает местные и общие воспалительно-аллергические реакции, возможные при использовании рентген-контрастных йодсодержащих фарм. препаратов. Анализ рентгенологической структуры кисты, детализированной в результате контрастирования, обеспечивает обнаружение признаков малигнизации с последующим использованием их как мишеней для точной навигации биопсийной иглы. Наличие четко обозначенной мишени позволяет обоснованно и независимо от размеров очага поражения использовать единственный прокол кожи и ограничить кратность получения биоптатов с 7-9 до 4-х, что уменьшает травматичность процедуры и снижает дозу лучевой нагрузки. Последовательное изменение ориентации выемки стилета биопсийной иглы на 90° по ходу часовой стрелки гарантирует уверенное получение качественных биоптатов. Патогистологическое распределение кист МЖ на доброкачественные, с неопределенным онкологическим потенциалом, высокорискованные, а при раке - установление степени злокачественности и молекулярно-генетического подтипа способствует адекватному планированию успешной персонализированной терапии.
Информация
1. Mortelmans D., Messaoudi N., Jaekeis 1. Mehta N, Rousslang L, Shokouh-Amiri M, Wiley EL, Green L. Complex Solid and Cystic Breast Cancer:A Series of Six Case Reports. J Radiol Case Rep.2020 Feb 29; 14(2):21-44. doi: 10.3941/jrcr.v14i2.3712.
2. Farshid G, Gill PG. Contemporary indications for diagnostic open biopsy in women assessed for screen-detected breast lesions: A ten-year, single institution series of 814 consecutive cases. Breast Cancer Res Treat. 2017 Feb;162(l):49-58. doi: 10.1007/s10549-016-4087-2.
3. Способ пункционной биопсии поверхностных новообразований: патент 2652917 Российская Федерация: МПК А61В10/02 / З.М. Сигал и др.; заявители: Сигал З.М., Сурнина О.В., Сигал С.З., Федосеева А.В., Храмова К.Ю.; патентообладатели: Ижевская государственная медицинская академия; Сигал З.М. -№2017118299, 25.05.2017; опубл. 03.05.2018, Бюл. №13.
4. Harvey JA, Moran RE. US-guided core needle biopsy of the breast: technique and pitfalls. Radiographics. 1998;18(4):867-877. doi:10.1148/radiographics.18.4.9672971.
5. Способ проведения маммографии и пункционной биопсии молочной железы и устройство для его осуществления: патент 2204944 Российская Федерация, МПК7 А61В 6/02, 10/00 / А.В. Важенин, Д.А. Важенина, С.А. Васильев, Ю.С. Васильев, М.И. Воронин, Т.В. Кукленко, И.В. Удовиченко; заявители и патентообладатели: Важенин А.В., Васильев С.А., Васильев Ю.С., Воронин М.И. - №2001116212/14; Заявл. 13.06.2001; Опубл. 27.05.2003, Бюл. №15.
6. Манихас Г.М., Сафронова О.Б., Худякова Т.Г. и др. Стереотаксическая биопсия образований молочных желез под рентгеновским контролем. Современная онкология. 2015; 17 (2): 40-44.
7. Розин Д.Л. Пневмомаммография в диагностике заболеваний молочной железы. Вопросы онкологии. 1975. Т. 21, №2. С.6-13.