К вопросу об условиях договора оказания платных медицинских услуг

Раздел 4. Частное право, договорное регулирование

К ВОПРОСУ ОБ УСЛОВИЯХ ДОГОВОРА ОКАЗАНИЯ ПЛАТНыХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

О.Г. Печникова

А.П. Печников

(профессор кафедры истории государства и права Московской государственной юридической академии имени О.Е. Кутафина, доктор юридических наук, профессор,

г. Москва; lex1881@mail.ru)

Авторы исследуют гражданско-правовые отношения, возникающие по поводу оказания медицинских услуг. Эти услуги сегодня занимают значительный объем потребительского рынка. Источники их оказания динамично развиваются, однако единые правила предоставления таких услуг весьма разрознены, что находит отражение в содержании договоров на оказание медицинских услуг. Авторы дают научный анализ этого вида договора, стремясь идентифицировать медицинскую услугу, в том числе за счет отделения ее от смежных видов медицинского участия.

Ключевые слова: объекты гражданских прав, услуга, медицинская услуга, медицинская помощь, потребитель, нематериальные блага.

Рост платежеспособности населения и неспособность государственных и муниципальных учреждений здравоохранения удовлетворить потребности граждан в медицинских услугах на бесплатной основе послужили толчком к развитию рынка возмездных медицинских услуг

В то же время стремительное развитие рынка возмездных медицинских услуг, достигаемое за счет разнообразия субъектов, их оказывающих, и дифференциации источников финансирования возмездных услуг, не обеспечивает соответствующего его регулирования в интересах защиты прав потребителей и эффективной конкуренции среди субъектов, предоставляющих эти услуги.

В таких условиях необходимы гаранты качества медицинских услуг, своевременности их предоставления и бесперебойного оказания. Как представляется, всему этому может служить, в частности, и единый механизм договорного регулирования.

Принято считать, что гражданско-правовой договор по поводу медицинских услуг пришел на смену древнему обычаю

благодарить за медицинские услуги*.

В структуре любого гражданско-правового договора принято выделять два

* Как отмечает З.М. Черниловский, это преобразованная обязанность нанимателя оплатить услуги нанявшейся стороне, которая выполнила свои обязательства в ее пользу. В классический период договор найма услуг, в том числе и медицинских, приобрел самостоятельные черты. Договор заключался как с указанием конкретного срока, так и без такового. При этом и наниматель, и наймодатель имели право отказаться от исполнения договора. Наниматель был обязан лично исполнить наймодателю обозначенную в договоре услугу. Нездоровье нанимателя не служило основанием для вознаграждения. Наймодатель был обязан уплатить нанимателю обещанное вознаграждение, если услуги не исполнены по его вине, если виноват был наниматель, то ему отказывали в вознаграждении. Если наниматель был готов исполнить услуги по договору, а наниматель этим не воспользовался по своим личным соображениям (не предоставил возможности врачу осмотреть себя), то наниматель все равно имел право на вознаграждение. Если наниматель исполнил все услуги по договору (провел комплекс лечебных мероприятий), а наймодателю не стало лучше или он даже умер, то все равно он был достоин вознаграждения за свой труд «справедливость требует, чтобы договор был исполнен» (см.: Черниловский З.М. Римское частное право. М.: Проспект, 2001. С. 193).

Юридическая наука и правоохранительная практика квалифицирующих признака: соглашение и цель. При этом цель рассматривается как направленность соглашения [1, с. 58]. В праве направленность соглашения всегда связана с возникновением правовых последствий в виде юридических прав и обязанностей. В этом смысле ничего нового факт заключения договора возмездного оказания услуг, и в частности медицинских, не несет: следствием того, что стороны заключили договор, является возникновение у них, как правило, взаимных юридических прав и обязанностей по поводу медицинской услуги. Вслед за нормами ГК РФ, занимающими центральное место в регулировании отношений по поводу договора возмездного оказания медицинских услуг, именно на эти последствия ориентированы нормы федеральных законов от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» [2], от 21 ноября 2011 г. № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан» [3], а также предписания, закрепленные в Правилах предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 13 января 1996 г. № 271.

Объемная правовая регламентация отношений по возмездному предоставлению медицинских услуг тем не менее не снимает многочисленных проблем в отношениях исполнителя и пациента, находящихся под влиянием многочисленных факторов. И дело не только в гражданско-правовом менталитете, связанном с недооценкой роли гражданско-правового договора как реального регулятора отношений сторон. Кроме того общего, что договор еще не до конца возведен в ранг значимости самому себе, так как пока во взаимоотношениях предпринимателя и потребителя важнее факт его наличия (основание для уплаты денег; форма для возврата подоходного налога; основание для привлечения к гражданско-правовой ответственности при ненадлежащем качестве услуги или ее неоказании и т.д.), нежели истинное содержание договора, есть много частного, осложняющего гражданско-правовые отношения по

поводу медицинской услуги. В числе этих частностей весьма размытое на практике понятие «медицинская услуга», трудно отграничиваемое от медицинской помощи; высокая степень субъективизма со стороны предпринимателя относительно набора медицинских манипуляций, входящих в медицинскую услугу, отнюдь не всегда поглощаемое принятым делением медицинских услуг на простые, сложные, комплексные. В этом же ряду факт появления так называемого сетевого права, являющегося порождением Интернет-пространства и неизбежно влияющего на традиционное регулирование отношений по поводу медицинских услуг. Сегодня в условиях не устоявшегося значения письменного договора на оказание медицинских услуг сетевое право обретает все большую роль при оказании любых видов услуг, в том числе и медицинских, нередко устраняя принцип равенства из гражданско-правовых отношений медучреждения и пациента, способствуя снижению степени осведомленности и информированности потребителя относительно сущности и последствий услуги, что на практике не позволяет установить пределы услуги, ее фактические границы.

В этом же ряду частностей высокая степень иерархичности законодательства, регулирующего порядок оказания медицинских услуг, и весьма затруднительная возможность, в силу разнообразия условий их оказания, установления в интересах потребителей медицинской услуги единой формы договора на оказание медицинских услуг. Фактически такая форма оказывается возможной к типизации только на уровне конкретного медицинского учреждения.

Специфика отношений по оказанию возмездных медицинских услуг обусловливает необходимость их правовой регламентации не только нормами гражданского законодательства, использующего по понятным причинам абстрактный подход при регулировании отношений по поводу любого вида услуг (гл. 39 ГК РФ), но и специальными нормами, тем самым внося в сферу договорного регулирования не только специальную терминологию, но и

правила, обусловленные необходимыми

**

стандартами .

Анализ существующего референтного поля по проблеме медицинских услуг как объектов гражданских прав, показывает высокую степень активности исследовательского внимания к теме [4; 5; 6; 7; 8; 9; 10; 11]. В литературе дан объемный анализ отличительных признаков медицинской услуги как объектов гражданских прав [12; 13; 14; 15; 16; 17; 18]. Однако на практике критерии определенности медицинской услуги, ее объема остаются актуальными.

Трансформируя существующее в литературе определение услуг применительно к исследуемому договору, его можно определить как соглашение сторон, по которому одна сторона - исполнитель

- совершить действия, необходимые для надлежащего исполнения договора, и оплатить оказанные услуги.

Комплексный характер правового регулирования отношений возмездного оказания медицинских услуг вызывает необходимость использования вместо термина «заказчик» термин «пациент», где пациент

- это физическое лицо (потребитель), получающее медицинскую услугу и (или) иную медицинскую помощь, оказываемую в рамках договора, заключенного с лицом, осуществляющим медицинскую деятельность на профессиональной основе.

** Отраслевые стандарты «Система стандартизации в здравоохранении. Основные положения»: ОСТ 91500.01.0007-2001 (утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 4 июня 2001 г. № 181), «Сложные и комплексные медицинские услуги. Состав»: ОСТ 91500.09.0003-2001 (утв. приказом Минздрава РФ от 16 июля 2001 г. № 269) и отраслевые классификаторы «Простые медицинские услуги»: ОК ПМУ 91500.09.0001-2001 (утв. приказом Минздрава от 10 апреля 2001 г. № 113), «Сложные и комплексные медицинские услуги»: ОК 91500.09.00022001 (утв. приказом Минздрава от 16 июля 2001 г № 268) медицинские услуги подразделяют на простые, сложные и комплексные. В указанных актах они рассматриваются через три элемента: профилактика, диагностика и лечение.

Исходя из обшепринятого деления условий всякого договора на существенные и обычные, обозначим его существенные условия. Единственным существенным условием договора возмездного оказания медицинских услуг является условие о предмете - медицинской услуге. Условие о предмете считается согласованным, если в нем определены следующие характеризующие его элементы: наименование, объем и качество услуги. Качество услуги - понятие специальное. Здесь, как правило, речь идет о квалификации исполнителя; его оснащенности необходимыми оборудованием и препаратами; соответствии медицинской услуги принятым стандартам; удовлетворенности (неудовлетворенности) пациента ее результатом. Предполагается, что гарантиями реального качества услуги выступают меры публичного контроля в виде лицензирования медицинской деятельности и аккредитации медицинских организаций.

Условия о сроке и цене, исходя из норм ГК РФ, не относятся к числу существенных, поскольку их отсутствие в договоре не влечет признание договора незаключенным и не препятствует возникновению соответствующих правоотношений. Однако в связи с тем, что на стороне пациента выступает гражданин-потребитель, которому исполнитель по ст. 779 ГК РФ не гарантирует достижение результата медицинской услуги, то условие о цене договора оказания медицинских услуг имеет для него большое значение. Поэтому в целях защиты интересов потребителей желательно законодательное закрепление условия о цене договора возмездного оказания медицинских услуг как существенного. В связи с этим требуется всегда указывать в договоре стоимость услуги, а в тех случаях, когда сумма договора формируется путем сложения стоимости всех проведенных манипуляций, необходимо установить обязанность исполнителя определять в договоре возмездного оказания медицинских услуг максимальную стоимость услуги.

Однако они (эти условия) выступают самостоятельными критериями, позволяю-

Юридическая наука и правоохранительная практика щими определить степень надлежащего исполнения сторонами своих обязательств.

Одной из ведущих целей любого гражданско-правового договора, наряду с достижением правовых последствий, является обеспечение равенства контрагентов, вступающих в договорные отношения. Это равенство достигается согласованным балансом прав и обязанностей участников договора - медучреждения и пациента. Поэтому в целях защиты прав и законных интересов контрагентов договор должен содержать условия, максимальным образом фиксирующие перечень их прав и обязанностей. В этой части не все оказывается определенным относительно понятия «обязанности пациента». Сам пациент, заключив возмездный договор, как правило, концентрируется на собственных правах, полагая, что иные обязанности в договоре, не относящиеся к оплате, не «для него». Подобное возможно лишь в случае, если договор заключен по типу одностороннего, когда на одной стороне лежат только права, на другой - только корреспондирующие им обязанности. Однако наиболее востребованными в практике договорного регулирования являются двусторонние (синналагматические) договоры, когда на каждой стороне лежат одновременно и права и обязанности. К числу таких договоров относится договор возмездного оказания медицинских услуг. Пациент как сторона договора принимает на себя ряд обязанностей, которые он должен выполнить в процессе оказания услуги. Цель их выполнения - не понуждение пациента к исполнению договора, а защита прав и законных интересов как исполнителя услуги, так и иных заинтересованных лиц.

Особенность договора возмездного оказания услуг, независимо от сферы его заключения, состоит в возможности его расторжения по инициативе любой из сторон как до, так и в процессе оказания услуги. Для реализации этого права контрагент не обязан предоставлять юридические основания отказа. Закон ставит возможность отказа только в зависимость от компенсации расходов, понесенных сторонами. Однако из этого правила установлены ис-

ключения для договоров, заключаемых по типу публичных. К числу таких договоров относятся все договоры, направленные на оказание услуг потребителям. В их числе и договор предоставления медицинских услуг. Согласно п. 3 ст. 426 ГК РФ отказ от заключения и исполнения публичного договора возмездного оказания услуг не допускается при наличии у исполнителя возможности предоставить потребителю соответствующие услуги. Применительно к платным медицинским услугам эта позиция получила подтверждение в определении Конституционного Суда РФ от 6 июня 2002 г. № 115-0 [19].

В связи с ограничением правил на отказ от договора, вопреки общим правилам встает вопрос о законных основаниях для отказа от договора в одностороннем порядке со стороны медицинского учреждения. Представляется, что односторонний отказ исполнителя от исполнения договора возможен в случаях, когда он вызван неисполнением пациентом своих обязанностей по договору; не повлечет и (или) не может повлечь снижения качества оказываемых услуг; не причинит и (или) не может причинить вред пациенту; не противоречит существу обязательства.

1. Бекленищева И.В. Гражданско-правовой договор: классическая традиция и современные тенденции. М.: Статут, 2006.

2. Собр. законодательства Рос. Федерации. 2010. № 42. Ст. 6422.

3. Рос. газ. 2012. № 326.

4. Сироткина А.А. Договор оказания медицинских услуг: особенности правового регулирования. М., 2004.

5. Васильева Е.Е. Договор возмездного оказания медицинских услуг: дис. ... канд. юрид. наук. Томск, 2004.

6. Горбунова А.В. Гражданско-правовое регулирование оказания медицинских услуг в Российской Федерации: автореф. дис. ... канд. юрид. наук. СПб., 2004.

7. Каменева З.В. Договор на оказание медицинской помощи: автореф. дис. . канд. юрид. наук. Белгород, 2004.

8. Нагорная С.В. Договор об оказании медицинских услуг: дис. ... канд. юрид. наук. Белгород, 2004.

9. Зайцева Н.В. Договор по оказанию медицинских услуг: дис. ... канд. юрид. наук. М., 2005.

10. Ломакина И.Г. Гражданско-правовое регулирование отношений по оказанию медицинских услуг в Российской Федерации: автореф. дис. ... канд. юрид. наук. М., 2006.

11. Первова Л.Т. О процессуальных формах по оказанию медпомощи и оказанию медицинских услуг // Юстиция. Науч.-практ. журнал. 2007. № 4.

12. Варламова О.Г. Медицинские услуги и правовоые условия их оказания // Актуальные проблемы российского права: сб. статей. М.: Изд-во МГЮА, 2006. № 1 (3).

13. Абдуллина В.С. Гражданско-правовая ответственность за нарушения в сфере оказания медицинских услуг: некоторые вопросы теории и практики: автореф. дис. ... канд. юрид. наук. Казань, 2007.

14. Егизарова С.В. Компенсация морального вреда, причиненного при оказании медицинских услуг: теоретический и практический аспект: автореф. дис. ... канд. юрид. наук. М., 2007.

15. Жамкова О.Е. Правовое регулирование оказания медицинских услуг по законодательству Российской Федерации: ав-тореф. дис. ... канд. юрид. наук. М., 2007.

16. Тихомиров А.В. Проблемы правовой квалификации вреда здоровью при оказании медицинских услуг: автореф. дис. ... канд. юрид. наук. М., 2008.

17. Болотина М.В. Гражданско-правовое регулирование прав потребителей при оказании медицинских услуг: автореф. дис. ... канд. юрид. наук. М., 2009.

18. Кириченко Д.Ф. Правовое регулирование защиты прав потребителей медицинских услуг: автореф. дис. ... канд. юрид. наук. М., 2010.

19. Вестник Конституционного Суда Рос. Федерации. 2003. № 1.