Способ формирования кармана для имплантата с полным мышечным покрытием при аугментационной маммопластике
METHOD OF FORMING A POCKET FOR AN IMPLANT WITH A FULL MUSCULAR COATING IN AUGMENTATION MAMMOPLASTY

Изобретение относится к области медицины, в частности к оперативной хирургии и пластической хирургии, и может использоваться в клинической практике практического здравоохранения.
Эндопротезирование молочных желез с использованием имплантатов (аугментационная маммопластика) является одним из самым распространенных способов коррекции объема и формы молочных желез. На сегодняшний день, аугментация молочных желёз с помощью имплантатов является одной из наиболее часто выполняемых операций в пластической хирургии, причём число подобных операций ежегодно увеличивается.
Основной проблемой данного вмешательства является надежное «укрытие» имплантата тканями.
Существует многообразие способов, используемых для формирования имплантационного кармана и создания необходимого количества покровных тканей над имплантатом: субгландулярный (под молочной железой); субфасциальный (под фасцией большой грудной мышцы); субмускулярный (под большой грудной мышцей) и в двойственной плоскости (верхняя часть имплантата под большой грудной мышцей, нижняя  - под молочной железой).
У каждого вида карманов есть как положительные, так и отрицательные стороны и определённые показания для того или иного вида кармана.
Известен способ эндопротезирования молочных желёз с формированием субмускулярного (подмышечного) кармана. В соответствии с границами разметки через субмаммарный (подгрудный; по субмаммарной складке) доступ доходят до фасции большой грудной мышцы, и начиная с медиального края прикрепления большой грудной мышцы к грудине до передней подмышечной линии горизонтально по пятому ребру рассекают большую грудную мышцу. Диссекцию большой грудной мышцы выполняют над фасцией малой грудной мышцы. Необходимо быть предельно осторожным, чтобы не повредить IV межреберно–плечевой нерв, который осуществляет чувствительную иннервацию кожи молочной железы. У края грудины в области четвертого и пятого ребра вертикальным разрезом отсекают медиальное прикрепление волокон большой грудной мышцы к грудине и ребрам  для предупреждения смещения имплантата под действием её сокращения. Величина кармана должна несколько превышать размеры имплантата. Полость промывают растворами антисептиков. Устанавливают дренажи. Устанавливают имплантат в сформированное ложе. В итоге верхний полюс имплантата находится под большой грудной мышцей, нижний полюс закрывается подкожно-жировой клетчаткой и кожей. [Белоусов А.Е. и соавт. «Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия» - СПб.: Гиппократ, 1988. – с. 661-673].
Однако известный способ имеет существенные недостатки. Во-первых, использование субмаммарного доступа: минус этого доступа в том, что он не позволяет менять расположение инфрамаммарной складки интраоперативно, в отличие от периареолярного (через ареолу) или аксилярного (подмышечного) доступов. И любая ошибка, допущенная в ходе разметки, неизбежно негативно отразится на расположении послеоперационного рубца выше или ниже инфрамаммарной складки и/или неправильной локализации имплантата по высоте, что в свою очередь приведёт к эстетически неудовлетворительному результату. Также возможна несостоятельность швов и «рождение» имплантата, вследствие большой нагрузки на шов. Во-вторых, формируется только одна плоскость диссекции – субмускулярная (подмышечная), железу от мышцы в этом способе не отделяют, таким образом, только верхний полюс имплантата покрыт композитным лоскутом состоящим из большой грудной мышцы, молочной железы, подкожной жировой клетчатки и кожи; покрытие нижнего полюса осуществляется только подкожной жировой клетчаткой и кожей, следовательно, нижний край имплантата будет контурировать и прощупываться через покровные ткани. В-третьих, медиальное отсечение мышцы от грудины и ребер так же ведёт к слабому укрытию протеза в медиальной его части.
В пластической и реконструктивной хирургии известен ещё один из способов аугментационной (увеличивающей) маммопластики. Через периареолярный доступ делают разрез кожи, далее рассечение железистой ткани в вертикальном направлении. Необходимо убедиться в том, что порция молочной железы, находящаяся под разрезом, достаточно больших размеров (оставление недостаточного количества ткани может иметь место при слишком низком выполнении разреза) для укрытия имплантата. Диссекция структур, расположенных под кожей или вокруг железы, затрудняет обзор области операции и не рекомендована. После установки имплантата субгландулярно (под железу) необходимо сшить разделённые ткани молочной железы кпереди и кзади (во избежание «пролапса» имплантата в паренхиму железы). [«Пластическая и реконструктивная хирургия молочной железы» Кристиан Дж. Габка Хайнц Бомерт: пер. с англ.; под общ. ред. Н.О. Миланова. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – с. 30-39].
Основными недостатками данной методики является рассечение протоков молочной железы, что в последствие может привести к нарушению грудного вскармливания. Данная методика применима только для тех пациенток, у которых есть достаточный объем молочной железы, чтобы укрыть весь имплантат целиком. Также при ретромаммарной (под молочную железу)  установке имплантата очень высокие риски развития капсулярной контрактуры, вследствие агрессивной среды молочной железы. Результат операции будет нестабильным так как форма, упругость железистой ткани и эластичность кожи изменяется с возрастом, беременностью, по мере изменения веса тела, что приводит к большому проценту повторных операций.
Наиболее ближайшим к заявленному способу – прототипом - является способ формирования кармана для имплантата в двойственной плоскости при аугментационной маммапластике. [Tebbetts J.B. Dual – Plane Breast Augmentation: Optimizing Implant – Soft - Tissue Relationship in a Wide Range of  Breast Types. Plastic & Reconstructive Surgery. – 2001. – Vol. 107(5). – P. 1255-1272].
На первом этапе операции выполняют периареолярный или инфрамаммарный разрез на коже по заранее маркированным линиям. Далее отделяют железистую ткань от большой грудной мышцы до уровня сосково-ареолярного комплекса. На втором этапе начинается формирование кармана в двойственной плоскости. Выполняют рассечение большой грудной мышцы с 3 до 6 часов для правой молочной железы и после сокращения большой грудной мышцы выполняют вертикальную миотомию перпендикулярно мышечным волокнам, от свободного края большой грудной мышцы до верхнего уровня проекции сосково-ареолярного комплекса на большую грудную мышцу. В результате мышечные волокна расходятся, оставив неприкрытой область сосково-ареолярного комплекса и нижних квадрантов (с 3 до 9 часов для правой молочной железы).
Имплантат располагается в кармане таким образом, что в области нижних квадрантов и сосково-ареолярного комплекса покрывается тканью молочной железы и кожей, а выше уровня сосково-ареолярного комплекса – большой грудной мышцей, молочной железой и кожей (Фиг. 4). [RU 2498777 C1, 28.05.2012].
Основными недостатками данной методики являются:
- данная операция подходит для пациенток с развитой молочной железой;
- композитным лоскутом прикрыт только верхний полюс имплантата, нижний полюс прикрыт только железой (при наличии) и кожей;
- отсечение большой грудной мышцы от нижне-медиального края грудины с вертикальной миотомией свободного края большой грудной мышцы ещё сильнее обедняет покровные ткани нижнего полюса и сосково-ареолярного комплекса, тем самым повышается вероятность визуализации имплантата (капсулярная контрактура), образование складок.
Технический результат настоящего изобретения: повышение безопасности и улучшение отдаленных послеоперационных результатов имплантационных методов увеличения молочных желез (аугментационной маммопластики).
Субмускулярное расположение имплантанта – наиболее физиологическое и оптимальное  с точки зрения увеличения количества покровных тканей над имплантатом, что профилактирует некоторые ранние (серомы) и поздние (контурирование, капсулярная контрактура) осложнения. При классическом способе грудная мышца отсекается от места прикрепления к грудине до уровня V ребра и по нижнему краю (чтобы предотвратить смещение имплантата при сокращении мышцы), при этом имплантат покрывается в медиальной и нижней части только кожей и подкожной жировой клетчаткой.  В этой ситуации в отдаленном послеоперационном периоде отмечается  контурирование имплантата, он становится пальпаторно определяемым, повышается риск развития капсулярной контрактуры. Особенно актуальна данная проблема у пациенток с минимальным развитием тканей передней грудной стенки и при использовании достаточно больших имплантантов. Все это ведет не только к неудовлетворительным эстетическим результатам, неблагоприятному психоэмоциональному фону, но и ряду медицинских проблем.
Технический результат достигается тем, что:
выполняют периареолярный доступ  без рассечения протоков молочной железы (что позволяет использовать его у нерожавших женщин),
проводят две плоскости диссекции (отслойки тканей) с сохранением прикрепления молочной железы и сосково-ареолярного комплекса с большой грудной мышцей выше уровня V ребра с целью физиологической коррекции положения сосково-ареолярного комплекса: субгландулярная (отслойка железы) и субмускулярная (отслойка под большой грудной мышцей),
осуществляют полное мышечное покрытие верхнего полюса имплантата композитным лоскутом, состоящим из большой грудной мышцы, молочной железы, подкожно-жировой клетчатки и кожи;
производят формирование нижней части передней стенки кармана с помощью целостного композитного лоскута с включением нижней части большой грудной мышцы, прямой, внутренней косой, зубчатой мышц, подкожно-жировой клетчатки и кожи;
проводят электрохирургическую диссекцию внутренней поверхности большой грудной мышцы как альтернативу её полному медиальному отсечению и вертикальной миотомии.
Краткое описание чертежей:
Фиг. 1 - расположение периареолярного разреза на коже, по нижней полуокружности сосково-ареолярного комплекса.
Фиг. 2 - рассечение фасции и большой грудной мышцы в соответствии с заявленным способом: от парастернальной линии до передней подмышечной, на уровне нижнего края проекции сосково-ареолярного комплекса на большую грудную мышцу.
Фиг. 3 - формирование кармана для имплантата, электрохирургическая диссекция внутренней поверхности большой грудной мышцы по заявленному способу.
Фиг. 4 - схематическое изображение расположения имплантата в кармане в двойственной плоскости, созданном по способу – прототипу (в профиль).
Фиг. 5 - схематичное изображение расположения имплантата в кармане в двойственной плоскости, созданном по заявленному способу (в профиль). Полное мышечное покрытие имплантата, как в верхнем полюсе, так и в нижнем полюсе.
Фиг. 6 – больная до оперативного лечения.
Фиг. 7 – больная через три года после оперативного лечения.
Осуществление изобретения
0
В положении пациента стоя, медицинским карандашом отмечают линии будущих разрезов кожи и границы отслойки. Под эндотрахеальным наркозом в положении пациента на спине с отведёнными под 90 руками, проводят антисептическую обработку операционного поля (спиртовой раствор хлоргексидина).
На первом этапе формируем переднюю стенку верхней части кармана для импланта. Производим разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки, поверхностной фасции (фасция скарпа) и переднего листка фасции молочной железы по нижнему краю ареолы (нижняя полуокружность) (Фиг. 1.). Далее ножницами, тупым способом, раздвигаем вертикально протоки молочной железы без их пересечения, доходим до заднего листка фасции молочной железы, рассекаем его и попадаем в пространство  Шассеньяка (пространство между молочной железой и фасцией большой грудной мышцы, где расположена рыхлая соединительная ткань). На уровне нижнего края сосково-ареолярного комплекса рассекаем горизонтальным разрезом фасцию большой грудной мышцы и саму мышцу от парастернальной до передней подмышечной линии по V ребру (Фиг. 2.). Далее формируем ложе эндопротеза под большой грудной мышцей, путём диссекции тканей (обычно тупым методом): указательным пальцем заходим под большую грудную мышцу над фасцией малой грудной мышцы и проводим отслойку в капитальном  направлении до уровня II межреберья (от V ребра до II ребра, снизу вверх). Чтобы предотвратить смещение имплантата в подключичную область, по внутренней стороне большой грудной мышцы с помощью электрокоагуляции делаются ряд насечек в направлении, перпендикулярном ходу мышечных волокон, что ослабляет мышцу, но не нарушает целостности покровного лоскута и как альтернатива её полному медиальному отсечению. Таким образом, в верхней части кармана мы не отделяем молочную железу от большой грудной мышцы, сохраняется связь между мышцей, молочной железой и соском (формируется единый композитный лоскут), и при пересечении грудной мышцы она сокращается и уходит вверх, при этом подтягивая железу с соском за собой. Сформировав верхнюю часть имплантационного кармана, приступаем к формированию нижней части (Фиг. 3).
На втором этапе проводят формирование передней стенки нижней части кармана для имплантата. Проводится диссекция (отслойка) молочной железы от нижней части большой грудной мышцы на всем протяжении (субгландулярная диссекция). Далее проводится диссекция под большой грудной мышцей (субмускулярная диссекция) непосредственно на уровне V ребра и продолжается в каудальном (к ногам) направлении под задний листок апоневроза прямой мышцы живота и под задний листок внутренней косой мышцы, зубчатой мышцы. Для облегчения диссекции мышц (нижней части большой грудной мышцы, прямой, внутренней косой и зубчатой) от грудной стенки (ребер) используем электронож (каутер) Коагулируются (прижигаются) сосуды которые проходят в этих мышцах и кровоснабжают их. Диссекция тканей (нижней части большой грудной мышцы, прямой, внутренней косой и зубчатой мышц) проводится ниже исходной субмаммарной складки на 1-3 см. На этом уровне на заднем листке апоневроза прямой мышцы делаем ряд 5 мм насечек в горизонтальном направлении, чем достигается большая растяжимость и мобильность композитного лоскута, состоящего из нижней части большой грудной мышцы, прямой, внутренней косой и зубчатой мышц. При этом мышцы между собой не разделяются, а единым комплексом отделяются от грудной стенки (рёбер). При недостаточном смещении композитного лоскута, аналогичный прием выполняется и на уровне заднего листка апоневроза внутренней косой мышцы. Таким образом, передней стенкой нижней части имплантационного кармана будет композитный лоскут, содержащий весь мышечный комплекс тканей (нижняя часть большой грудной мышцы, прямая мышца живота, внутренняя косая и зубчатая мышцы) (Фиг. 3.).
Задняя стенка имплантационного кармана образована в верхней части малой грудной мышцей и ребрами; в нижней части – ребрами.
На третьем этапе проводится выведение дренажей, установка имплантата, послойное ушивание раны.
Выводят дренажи из сформированного кармана для импланта (убираем их на первые сутки после операции) через подмышечные впадины, осуществляют гемостаз, промывание полости кармана раствором антисептика и в сформированное ложе, верхний полюс которого представлен большой грудной мышцей, молочной железой, подкожной клетчаткой, кожей; нижний полюс - нижней частью большой грудной мышцы, прямой, внутренней косой, зубчатой мышцами, молочной железой, подкожной клетчаткой, кожей, помещается имплантат (предварительно обработанный раствором бетадина), проверяется правильность установки согласно меткам, расположенным на имплантате (Фиг. 5). Далее послойно ушивают рану, накладывая 4 ряда швов. Начинают ушивать с заднего листка фасции молочной железы, Vicril 3/0; далее передний листок фасции молочной железы, Vicril 3/0. Так как диссекция выполнена не только под большой грудной мышцей, но и под нижним полюсом молочной железы, то при ушивании фасций железы, сосок не смещается вниз за счет сохранения связи с верхней частью большой грудной мышцей, и занимает точку максимальной проекции имплантата. Накладывают швы на подкожную клетчатку Vicril 4/0, кожу ушивают внутрикожным швом PDS 5/0. Накладывают асептические повязки на ареолу и на подмышечные впадины (места выхода дренажей). Надевается компрессионное бельё (сроком на 1 месяц).
Таким образом, использование перечисленных хирургических приёмов приводит к повышению безопасности и улучшению отдалённых послеоперационных результатов имплантационных методов увеличения молочных желёз (аугментационной маммопластики).
Клинический пример.
Больная А., 20 лет поступила в хирургическое отделение №2 с диагнозом: гипоплазия молочных желез. При обследовании на УЗИ молочные железы представлены железистым компонентом с максимальной толщиной в периареолярной зоне 5 мм. Дополнительных объемных образований в проекции молочных желез и регионарных лимфоузлах не выявлено. С учетом незначительного развития покровных тканей все другие способы привели бы к контурированию и пальпации имплантата, формированию видимых складок за счет неизбежной капсулярной контрактуры (Фиг. 6).
После стандартного предоперационного обследования пациентка была оперирована с применением указанного выше способа. Через периареолярный доступ выполнена двухплоскостная диссекция, сформировано ложе эндопротеза с полным мышечным покрытием верхнего и нижнего полюсов, без резекции медиального прикрепления большой грудной мышцы. Послеоперационный период без особенностей. Выписана на 2 сутки. При контрольном осмотре через 1 и 3 года отмечена стабильность эстетического результата, отсутствие признаков капсулярной контрактуры, а также контурирования и деформации имплантата (Фиг. 7).