СПОСОБ ВИДЕОАССИСТИРОВАННОГО УШИВАНИЯ ПЕРФОРАТИВНЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ
METHOD OF VIDEO-ASSISTED SUTURING OF PERFORATED GASTRODUODENAL ULCERS

Изобретение относится к медицине, в частности к эндоскопической хирургии, и может быть использовано при лечении перфоративных гастродуоденальных язв.
Известно более 30 способов лечения перфоративных гастродуоденальных язв, а ушивание перфоративных гастродуоденальных язв в настоящее время остается самым распространенным оперативным вмешательством. Из них нашли применение: ушивание перфоративного отверстия, первичная резекция желудка, ваготомия с ушиванием перфоративного отверстия (Л.А.Шалимов, В.Д.Саенко. Хирургия пищеварительного тракта, «Здоров′я», Киев, 1987 г., с.567).
Известны способы ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки. При ушивании перфоративных отверстий используют различные швы: кисетные, матрацные, однорядные и др. (1, часть II, Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки, стр.153-374).
В классическом варианте ушивание перфорации гастродуоденальных язв выполняется из лапаротомного доступа в различных модификациях. В эпоху развития эндоскопической хирургии ушивание перфорации стало возможным в лапароскопическом варианте. Однако не все гастродуоденальные перфорации возможно ушить лапароскопически. Ушивание возможно при давности заболевания не более 12 часов, при отсутствии распространенного перитонита с паралитический кишечной непроходимостью, диаметре перфорации не более 1,0 см, отсутствии перфорации язвы задней стенки луковицы, отсутствии других осложнений язвенной болезни (стеноз, кровотечение, язва передней стенки с переходом на малую кривизну), а так же выраженной периульцерогенной инфильтрации. Кроме того, выполнение интракорпорального узла технически сложно и при небольшом опыте оператора чревато развитием послеоперационных осложнений, а именно несостоятельности швов. Определенным рядом преимуществ обладает способ видеоассистированного ушивания гастродуоденальной перфорации из мини-доступа. При этом имеется возможность ушивать перфорации более 1 см, выполнять ушивание при выраженном перифокальном воспалении, а так же корригировать другие осложнения язвенной болезни.
Известен способ минилапаротомии с помощью кольцевого шарнирного ранорасширителя М.И.Прудкова, по которому осуществляют один разрез длиной 3-5 см в эпигастрии и в рану устанавливают кольцевой шарнирный ранорасширитель М.И.Прудкова с ретракторами. Кроме этого выполняют лапароскопию с разрезами длиной 1-1,5 см из четырех доступов (Федоров И.В, Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия. - М.: ГЭОТАР Медицина, 1998, с.259-270).
Его недостатки:
1. Разрез для минидоступа производят в эпигастрии, что затрудняет манипуляции в области пилородуоденальной язвы.
2. Большое количество дополнительных разрезов (4) для санации брюшной полости.
Известен «Способ минилапаротомии при перфоративных гастродуоденальных язвах» ушивания прободных язв через три мини-доступа по патенту №2257163, МПК А61В 17/00, публ. 27.07.2005. В данном способе выполняются три минидоступа в различных отделах брюшной стенки с установкой собственных ранорасширителей. В случае перфоративной пилородуоденальной язвы проводят первый разрез, трансректальный, в правом подреберье ниже реберной дуги на 2 см, второй разрез, параректальный - в левом подреберье ниже реберной дуги на 2 см и третий разрез проводят ниже пупочного кольца на 2-3 см по средней линии. В случае перфоративной желудочной язвы первый разрез осуществляют ниже мечевидного отростка на 2-3 см по средней линии, второй разрез, трансректальный, в левом подреберье, третий разрез по средней линии ниже пупочного кольца и дополнительный разрез, трансректальный, в правом подреберье ниже реберной дуги на 2 см. Используется ранорасширитель с червячным механизмом, ранорасширитель устанавливают в места разрезов поочередно.
Его недостатки:
1. Использование 3 мини-доступов в ушивании прободных гастродуоденальных язв приводит к увеличению травматичности вмешательства на передней брюшной стенке за счет того, что они имеют размер 4-5 см.
2. Не обеспечивается полная визуализация при санации брюшной полости, что приводит к увеличению длительности операции.
Задача изобретения - улучшение условий визуализации и манипулирования в зоне проведения оперативного вмешательства, улучшение качества санации.
Поставленная задача достигается способом видеоассистированного ушивания перфоративных гастродуоденальных язв, включающим выполнение четырех разрезов на передней брюшной стенке.
Выполняют разрезы супраумбиликально, в мезогастрии - по среднеключичной линии справа, в мезогастрии - по среднеключичной линии слева, в которые устанавливают 3 порта. На расстоянии 2 см ниже реберной дуги и 4 см правее срединной линии живота выполняют вертикальный трансректальный минидоступ 3-5 см, устанавливают в него инструмент из комплекта «Мини-ассистент», проводят ушивание перфорации, санацию подпеченочного и поддиафрагмального пространства справа, устанавливают дренаж в подпеченочное пространство справа.
Новизна изобретения.
- Выполняют разрезы супраумбиликально, в мезогастрии - по среднеключичной линии справа, в мезогастрии - по среднеключичной линии слева, в которые устанавливают 3 порта. Такое расположение позволяет улучшить условия для санации всех отделов брюшной полости.
- На расстоянии 2 см ниже реберной дуги и 4 см правее срединной линии живота, выполняют вертикальный трансректальный минидоступ 3-5 см, устанавливают в него инструмент из комплекта «Мини-ассистент», проводят ушивание перфорации, санацию подпеченочного и поддиафрагмального пространства справа, устанавливают дренаж в подпеченочное пространство справа. Опытным путем при выполнении анатомического эксперимента нами установлено, что минидоступ должен быть расположен именно в этом месте, так как обеспечивается хорошая визуализация места операции, условия для манипулирования общехирургическими инструментами. Это позволяет ушивать гастродуоденальные перфорации размером более 1 см с выраженной периульцирогенной инфильтрацией и устранить другие осложнения язвенной болезни, например стеноз и кровотечение.
Способ позволяет получить новый технический результат, заключающийся в улучшении условий визуализации и манипулирования, улучшении качества санации.
Таким образом, предложенный способ видеоассистированного ушивания перфоративных гастродуоденальных язв из мини-доступа прост в техническом исполнении, позволяет расширить диапазон и количество миниинвазивных вмешательств при данной патологии, позволяет ушивать перфорации в случаях, труднодоступных для лапароскопического ушивания и уменьшить количество конверсии на традиционную лапаротомию. Все вышеперечисленное дает право применять данный способ лечения наряду с традиционными - лапаротомическим и лапароскопическим вариантами лечения прободных гастродуоденальных язв.
С целью определения проекции пилорического жома на переднюю брюшную стенку и оптимального расположения минидоступа для ушивания перфорации гастродуоденальной язвы проведен анатомический эксперимент на не оперированных нефиксированных трупах мужского и женского пола в возрасте от 18 до 80 лет. В ходе эксперимента установлено, что наиболее оптимальным является вертикальный трансректальный минидоступ длиной 3-5 см. Данный вариант минидоступа отличается малой травматичностью, так как не приходится пересекать мышечные массивы и сосудисто-нервные пучки, а также имеется возможность расширения доступа вверх или вниз. Рассчитано, что вертикальный трансректальный минидоступ необходимо выполнять на 2 см ниже реберной дуги, отступив на 4 см от срединной линии вправо. При этом средняя глубина раны составила 6,93 см, угол операционного действия классический 35,8 градусов, угол наклонения оси операционного действия 80,6 градусов, что соответствуют классическим критериям хирургического доступа. Зона доступности и создаваемое операционное пространство позволяли свободно визуализировать пилорический жом и луковицу двенадцатиперстной кишки. Имелись хорошие условия для работы в области луковицы двенадцатиперстной кишки и применения общехирургической техники оперирования.
Сущность изобретения поясняется чертежом, где представлено расположение разрезов:
1. Разрез на передней брюшной стенке в мезогастрии справа по среднеключичной линии для инструментального порта.
2. Супраумбиликальный разрез для лапароскопа.
3. Разрез на передней брюшной стенке в мезогастрии слева по среднеключичной линии для инструментального порта.
4. Вертикальный трансректальный мини-доступ на 2 см ниже правой реберной дуги и на 4 см правее срединной линии живота.
Способ видеоассистированного ушивания гастродуоденальной перфорации из мини-доступа осуществляется следующим образом.
Операцию проводят под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Положение больного на операционном столе - на спине с опущенным ножным и приподнятым на 10-15° головным концом. После наложения пневмоперитонеума целесообразно повернуть стол на 5-10° влево. Оперирующий хирург располагается между ног пациента. Обязательным являлось введение желудочного зонда, через который эвакуировали содержимое из желудка. Для выполнения операции используют 3 порта. Для лапароскопа вводят 10 мм троакар супраумбиликально, накладывают пневмоперитонеум. Второй троакар диаметром 5 мм устанавливают в мезогастрии по среднеключичной линии справа. Последним вводят троакар диаметром 5 мм в мезогастрии по среднеключичной линии слева. Осуществляют ревизию брюшной полости. Такое расположение троакаров позволяет проводить санацию практически всех отделов брюшной полости без затруднений. Осушают брюшную полость, удаляют пленки фибрина, частички пищи. Затем выполняют вертикальный трансректальный минидоступ 3-5 см на расстоянии 2 см ниже реберной дуги и на 4 см правее срединной линии живота, устанавливают аппарат «Мини-ассистент». Установка инструмента из комплекта «Мини-ассистент» позволяет хорошо визуализировать место перфорации и свободно манипулировать общехирургическими инструментами в данной зоне. Производят ушивание перфорации предпочитаемым хирургом способом. Из минидоступа проводят санацию подпеченочного и поддиафрагмального пространств справа и установку дренажа в подпеченочное пространство справа, который выводится через отдельный разрез на боковой стенке живота справа. Минидоступ ушивают. После ушивания перфоративного отверстия проводят заключительную многократную санацию брюшной полости водным раствором хлоргексидина в объеме не менее 3-5 литров. Рыхлые наложения фибрина максимально удаляют. Производят визуальный контроль зоны оперативного вмешательства, удаляют троакары с инструментами из брюшной полости и производят послойное ушивание ран.
Пример.
Больной У., 55 лет, поступил в хирургическое отделение 26.05.09 в 23.35 с диагнозом: перфоративная язва. При поступлении пациент предъявлял жалобы на «кинжальные» боли по всему животу, тошноту, сухость во рту, однократную рвоту. Болен в течение 6 часов, когда на фоне благополучия - «кинжальные» боли в верхней половине живота. При осмотре состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледно-серые. Артериальное давление 110/80 мм рт.ст., пульс 90 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, симметричен, в акте дыхания не участвует. При пальпации живот напряженный и болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный во всех отделах живота. На обзорной рентгенограмме брюшной полости обнаружен свободный газ под левым куполом диафрагмы. Операция 27.05.09 в 2 ч 45 мин. После обработки операционного поля супраумбиликально по средней линии разрез кожи длиной 1 см. Стандартно наложен пневмоперитонеум. Через разрез в брюшную полость установлен троакар диаметром 10 мм для лапароскопа. В брюшной полости в верхних отделах живота до 500 мл мутного выпота с примесью желчи и фибрина. Петли тонкой, толстой кишки не вздуты, жизнеспособны. Единичные пленки фибрина на диафрагмальной поверхности печени, желудке. Желудок обычных размеров. На передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки имеется перфоративное отверстие размерами 0,4×0,6 см, поступает дуоденальное содержимое. В мезогастральной области по среднеключичной линии справа устанавливают троакар диаметром 5 мм для инструмента. В мезогастральной области по среднеключичной линии слева устанавливают еще один троакар диаметром 5 мм для инструмента. Аспирировали патологический экссудат с фибрином, частичками пищи во всех отделах брюшной полости. Справа в эпигастральной области на расстоянии 4 см от средней линии и на 2 см ниже реберной дуги выполнен послойный разрез передней брюшной стенки длиной 4 см. В рану установлен инструмент из комплекта «Мини-ассистент». Свободно визуализирована перфорация в проекции луковицы двенадцатиперстной кишки. Перфоративное отверстие ушито однорядным узловым швом. Из минидоступа выполнена дополнительная санация подпеченочного и поддиафрагмального пространств справа. Разрез передней брюшной стенки после извлечения инструмента из комплекта «Мини-ассистент» ушит послойно. Выполнена заключительная санация брюшной полости под контролем лапароскопа с помощью лапароскопических инструментов. После извлечения инструментов и портов раны зашиты. Продолжительность операции 60 минут. Послеоперационный период протекал благоприятно, обезболивание проводилось ненаркотическими агнальгетиками в течение 3 суток, заживление первичным натяжением. Выписан на 7 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.