Способ предоперационного планирования лапароскопических операций при патологии VII и VIII сегментов печени
METHOD FOR PREOPERATIVE PLANNING OF LAPAROSCOPIC OPERATIONS IN PATHOLOGY OF LIVER SEGMENTS VII AND VIII

Изобретение относится к медицине, а именно к лапароскопической хирургии, и может быть использовано для предоперационного планирования лапароскопических вмешательств на VII и VIII сегментах печени
Количество заболеваний печени, которые являются объектом хирургического вмешательства, не снижается. В первую очередь к ним относятся различные объемные образования, особенно гидатидный эхинококк. Нередко эти образования, в первую очередь эхинококковые кисты, локализуются в задних сегментах правой доли печени (VII и VIII), которые являются наиболее трудными для оперативного действия, особенно в лапароскопической хирургии.
В настоящее время приоритетным и общепринятым в абдоминальной хирургии является лапароскопический доступ, обладающий минимальной инвазивностью по сравнению с лапаротомией. При передних локализациях патологических образований печени (II, III, IV, V, VI сегменты) пациент находится в стандартном операционном положении на спине, оптический троакар устанавливается супраумбиликально, манипуляционные - по бокам от него по принципу триангуляции [1]. При задних локализациях (VII и VIII сегменты) стандартное операционное положение на спине неприменимо из-за недоступности этой зоны, лапароскопическое вмешательство выполняется в положении пациента на левом боку под углом 90° к поверхности операционного стола, что приводит к гравитационному смещению печени (1) (Фиг. 1), а оптический и манипуляционные троакары устанавливаются в правом подреберье [2]. В последнем случае требуются новые подходы к предоперационному планированию оперативных вмешательств в связи с положением пациента на операционном столе в боковой позиции.
Уровень техники.
Известно несколько способов предоперационного планирования лапароскопического доступа к органам брюшной полости с расчетом оптимальной расстановки операционных троакаров. Во многих применяются модернизированные под лапароскопический доступ критерии оперативного доступа А.Ю. Созон-Ярошевича. Это работа А.А. Бондарева и соавторов [3], которые предложили объективные критерии оценки операционных доступов в эндохирургии на примере лапароскопической холецистэктомии. О.Г. Устинов и соавторы [4] оценили различные варианты возможного взаиморасположения инструментов для манипулирования в искусственно созданной полости, и предложили оптимальные геометрические параметры взаиморасположения оптики и инструментов в зоне операции. А.Н. Тарасов [5] представил обобщенные данные по терминологии, количественным и качественным характеристикам эндоскопического доступа. П.К. Пучков с соавторами [6] разработали способ предоперационного расчета мест оптимальной расстановки операционных троакаров при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства. А.А. Воробьев с соавторами [7] разработали способ определения оптимальной расстановки троакаров при лапароскопических операциях на надпочечниках. Они адаптировали способ, предложенный П.К. Пучковым. Отличием является то, что все измерения производили по данным компьютерной томографии (КТ), но многоэтапные математические расчеты остались прежние.
В настоящее время методом выбора диагностики объемных образований печени является КТ с болюсным контрастным усилением, которая позволяет оценить локализацию, размеры, структуру патологического очага и его синтопию с окружающими органами. Данное исследование стандартно выполняется в положении пациента на спине.
Оптимальным способом выполнения лапароскопических операций при задних локализациях патологии печени (VII и VIII сегменты) является методика с положением пациента на левом боку [2]. В данной позиции происходит гравитационное смещение органов брюшной полости, в том числе печени, что позволяет эффективно выполнить оперативный прием. Характер и степень смещения печени с патологическим очагом в значительной степени зависят от особенностей патологического объекта, его размеров, взаимосвязей с окружающими анатомическими структурами, возрастными, конституциональными, половыми и индивидуальными различиями анатомического строения каждого пациента. В связи с этим, недостатком вышеуказанных методов предоперационного планирования является ограниченность диагностических возможностей, проявляющихся тем, что все расчеты проводятся по данным исследований, выполненных в положении больного на спине, а операции проводятся в положении на левом боку под углом 90° к поверхности операционного стола, при которой происходит смещение анатомических ориентиров, глубины, оси и плоскости операционного действия.
В клинической практике для подготовки к эндоскопическому или рентгенологическому исследованию толстой кишки, подготовки к оперативным вмешательствам, требующим отсутствия содержимого в кишечнике, широко применяются препараты на основе макрогола [8]. Макрогол 4000 представляет собой гиперосмолярный линейный полимер, который посредством водородных связей удерживает молекулы воды. За счет этого увеличивается осмотическое давление и объем кишечного содержимого, что приводит к усилению перистальтики кишечника и его полному опорожнению. Стандартная методика расчета дозировки и приема препарата: 1 пакет, содержащий 64 г. макрогола, рассчитан на 20 кг массы тела. Он разводится в 1 литре воды для получения 6,4% раствора, принимается внутрь в течение 1 часа по 250 мл через каждые 15 минут. Общий объем принимаемого раствора - 3-4 литра в зависимости от массы тела (8). Препарат начинают принимать за 12 часов до начала планируемого исследования. Опорожнение кишечника приводит к гастроинтестинальной декомпрессии, что в свою очередь уменьшает как интралюминальное давление в просвете желудочно-кишечного тракта, так и внутрибрюшное давление в целом за счет уменьшения объема полых органов брюшной полости вследствие их опорожнения [9, 10].
Прототипом заявленного способа является патент РФ №2702875 «Способ предоперационного планирования лапароскопических операций на органах забрюшинного пространства» [11]. Сущность способа заключается в выполнении пациенту на предоперационном этапе компьютерной томографии в боковом положении, аналогичном операционному. Оценивается смещение органов в зоне предстоящей операции, строится плоскость операционного действия и с учетом расположения области наибольшего хирургического интереса, смещения органов брюшной полости и забрюшинного пространства, конституциональных особенностей пациента определяется оптимальная точка введения оптического троакара. Она выбирается таким образом, чтобы угол между оптической осью лапароскопа и плоскостью операционного действия составлял 90°. Манипуляционные троакары устанавливаются по принципу триангуляции, чтобы угол между рабочими инструментами был равен 60°-90°.
Задача изобретения.
Задача изобретения - определение на этапе предоперационного планирования оптимальной точки установки оптического троакара (оси операционного действия) и глубины операционного действия при лапароскопическом вмешательстве на VII и VIII сегментах печени с учетом индивидуальных особенностей анатомического строения пациента, анатомии патологически измененного органа и характера его смещения в операционном положении пациента на левом боку под углом 90° к поверхности операционного стола.
Раскрытие изобретения.
Существенное отличие предлагаемого способа заключается в том, что за 12 часов перед предоперационным выполнением полипозиционной КТ брюшной полости в положении на спине и в операционном положении на левом боку с болюсным контрастным усилением пациент принимает перорально 6,4% водный раствор макрогола 4000 из расчета 1 литр на 20 кг массы тела дозированно по 250 мл через каждые 15 минут. Затем после полного опорожнения кишечника пациенту выполняется вышеназванное исследование. По результатам КТ в положении на левом боку оценивается смещение органов брюшной полости, в первую очередь печени с патологическим очагом, в аксиальной и сагиттальной реконструкциях, что позволяет максимально точно смоделировать оптическую ось лапароскопа во время предстоящего вмешательства на левом боку, определяется плоскость операционного действия и, учитывая индивидуальные особенности анатомического строения конкретного пациента, выбирается оптимальная точка для установки оптического троакара. Выполнять геометрические расчеты для выбора оптимальных точек установки манипуляционных троакаров мы считаем нецелесообразным, потому что они устанавливаются после установки оптического троакара и создания пневмоперитонеума, под контролем зрения и по принципу триангуляции, учитывая индивидуальные навыки оперирующего хирурга.
Указанный способ осуществляется следующим образом. В результате перорального приема 6,4% водного раствора макрогола 4000 по вышеуказанной методике с последующим полным опорожнением кишечника уменьшается объем полых органов брюшной полости, снижается внутрибрюшное давление и создается резерв «свободного» пространства, что приводит к максимальному гравитационному смещению печени медиально вниз и кпереди при выполнении КТ на левом боку под углом 90° к поверхности операционного стола. Происходит моделирование ситуации, когда во время лапароскопического вмешательства на левом боку после наложения напряженного пневмоперитонеума создается «свободное» пространство, способствующее максимальному медиальному смещению печени.
Предоперационное планирование проводится по данным КТ в боковом положении пациента, используя стандартное программное обеспечение для просмотра DICOM файлов.
В аксиальной реконструкции оценивается смещение печени с патологическим очагом кпереди и планируется вертикальная плоскость установки оптического троакара. При несущественном смещении оптический троакар устанавливается латеральнее по правой передней подмышечной линии, при значительном - по правой среднеключичной линии.
В сагиттальной реконструкции строится плоскость операционного действия с учетом произошедшего смещения печени с патологической зоной, и определяется точка оптимального введения оптического троакара по ранее выбранной вертикальной линии. Она определяется таким образом, чтобы угол между оптической осью лапароскопа (ось операционного действия) и плоскостью операционного действия составлял 90°. При этом критерием оптимальности вышеназванной точки является минимально возможная глубина операционного действия, которая представляет собой расстояние от плоскости операционного действия до поверхности передней брюшной стенки по оси операционного действия.
В результате нашего исследования и опыта 35 лапароскопических вмешательств на VII и VIII сегментах печени мы определили, что в положении на боку печень смещается кпереди и медиально к срединной линии. Смещение печени кпереди составляет от 3 до 10 см, во всех случаях значительно уменьшается глубина операционного действия, а оптическая ось лапароскопа всегда смещается вверх.
Характер и степень смещения печени с патологическим очагом зависят от взаимосвязей патологического объекта с окружающими анатомическими структурами (особенно спаечный процесс в гепаторенальном кармане, между правой долей печени и диафрагмой) и индивидуальными различиями анатомического строения каждого пациента.
Новизна предлагаемого способа
Применение измерения смещения печени при положении на левом боку по сравнению с положением на спине при предоперационной компьютерной томографии в комплексе с предварительным полным опорожнением кишечника путем перорального приема 6,4% водного раствора макрогола 4000 по вышеуказанной методике приводит к максимальному гравитационному смещению печени медиально вниз и кпереди при выполнении КТ на левом боку, позволяет более точно определить точку введения оптического троакара и смоделировать положение печени во время операции, когда во время лапароскопического вмешательства на левом боку после наложения напряженного пневмоперитонеума создается свободное пространство, способствующее дополнительному максимальному медиальному смещению печени, упрощающему выполнение оперативного приема.
Предлагаемый способ нивелирует трудности прогнозирования смещения печени с патологическим очагом из-за особенностей патологического объекта, его размеров, взаимосвязей с окружающими анатомическими структурами (спаечный процесс в гепаторенальном кармане, между правой долей печени и диафрагмой), возрастными, половыми и индивидуальными различиями анатомического строения каждого пациента.
Способ позволяет спланировать оптимальное положение оптического троакара в ситуации, максимально приближенной к операционной:
- при выраженном смещении плоскости оперативного действия кпереди в положении на левом боку (в аксиальной плоскости смещение печени с патологическим очагом кпереди 6 и более см по сравнению с положением на спине) точка введения оптического троакара устанавливается по среднеключичной линии в правом подреберье,
- при смещении печени кпереди менее 6 см точку введения оптического троакара необходимо смещать от среднеключичной линии более латеральыо к передней подмышечной линии в правом подреберье,
- точное определение точки введения оптического троакара по ранее выбранной вертикальной линии выполняется на сагиттальной реконструкции компьютерной томограммы в положении больного на левом боку путем проведения оси операционного действия к патологическому очагу в печени, перпендикулярной плоскости оперативного действия, на переднюю брюшную стенку.
Технический результат
Представленный метод предоперационного планирования оперативных вмешательств при патологии VII и VIII сегментов печени по данным компьютерной томографии в операционном положении на левом боку с предварительным опорожнением кишечника макроголом показал более высокую эффективность по сравнению с планированием, при котором используются результаты компьютерной томографии, выполненной по стандартной методике в положении на спине. Способ позволяет смоделировать реальное положение печени во время оперативного вмешательства, оценить ее гравитационное смещение, зону доступности оперативного действия, определить точку введения оптического троакара у конкретного пациента, повысить эргономичность и качество работы хирурга и снизить частоту ятрогенных осложнений.
Примеры конкретного выполнения.
1. Пациентка С, 28 лет. Диагноз: Обызвествленная эхинококковая киста VII-VIII сегментов печени СЕ5 диаметром 8 см. Пациентке показано оперативное лечение в объеме лапароскопической эхинококкэктомии. Выполнено предоперационное планирование по предложенной методике.
Установлено, что в положении на левом боку (В) в аксиальной плоскости происходит смещение печени с кистой (2) кпереди на 4,5 см и медиально к срединной линии (3) на 4,2 см по сравнению с положением на спине (А) (Фиг. 2). Несущественное смещение печени кпереди свидетельствует о необходимости установки оптического троакара латерально по передней подмышечной линии.
В сагиттальной реконструкции (Фиг. 3) глубина операционного действия (4) по оптической оси лапароскопа (5) до плоскости операционного действия (6) в положении на левом боку (В) уменьшается на 11 см, а точка прогнозируемого введения оптического троакара (7) смещается из правой боковой области при КТ на спине (А) в правое подреберье при КТ в операционной позиции (В).
При выполнении оперативного вмешательства оптический троакар установлен в соответствии с предоперационным планированием, то есть в правом подреберье по передней подмышечной линии, что обеспечило оптимальную эргономику расстановки инструментов.
2. Пациентка Н., 33 года. Диагноз: Гемангиома VII сегмента печени. Пациентке показано оперативное лечение в объеме лапароскопической атипичной резекции VII сегмента печени с гемангиомой. Выполнено предоперационное планирование по предложенной методике.
Установлено, что в положении на левом боку (В) в аксиальной плоскости происходит смещение печени с гемангиомой (2) кпереди на 9,3 см и медиально к срединной линии (3) на 1,27 см по сравнению с положением на спине (А) (Фиг. 4). Существенное смещение печени кпереди свидетельствует о необходимости установки оптического троакара по среднеключичной линии.
В сагиттальной реконструкции (Фиг. 5) глубина операционного действия (4) по оптической оси лапароскопа (5) до плоскости операционного действия (6) в положении на левом боку (В) уменьшается на 10,5 см, а точка прогнозируемого введения оптического троакара (7) смещается из правой боковой области при КТ на спине (А) в правое подреберье при КТ в операционной позиции (В).
При выполнении оперативного вмешательства оптический троакар установлен в соответствии с предоперационным планированием, то есть в правом подреберье по среднеключичной линии, что обеспечило оптимальную эргономику расстановки инструментов.
Таким образом, способ эффективен, технически прост, выполним в любом стационаре, оснащенном компьютерным томографом. Учитывая полученные результаты, при данной методике предоперационного планирования уменьшается время оперативного вмешательства, повышается эргономичность хирургических манипуляций, снижается вероятность ятрогенных осложнений, особенно на этапе освоения методики лапароскопических операций на VII и VIII сегментах печени.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
1. Берелавичус С.В., Кригер А.Г., Старков Ю.Г. с соавт./ Робот-ассистированные и лапароскопические резекции печени при непаразитарных кистах задних сегментов. - Хирургия. - 2013. - №6. - С. 14-19.
2. Демин Д.Б., Фуныгин М.С., Лященко С.Н. Федеральная служба по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам. Патент на изобретение №2713134, 2020 «Способ лапароскопического доступа к VII и VIII сегментам печени».
3. Бондарев А.А., Мясников А.Д., Работский И.А. Критерии оценки оперативных доступов в эндохирургии. Эндоскопическая хирургия. 2003;(4): 47-53.
4. Устинов О.Г., Захматов Ю.М., Владимиров В.Г. Критерии оценки эндоскопических доступов. Эндоскопическая хирургия. 2003;(1):39-42.
5. Тарасов А.Н. Стереометрия эндоскопического доступа. Эндоскопическая хирургия. 2005;(6):30-36.
6. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В., Родиченко Д.С. Способ предоперационного расчета мест оптимальной расстановки манипуляционных троакаров при операциях на органах забрюшинного пространства. Эндоскопическая хирургия. 2007;(5): 17-24.
7. Воробьев А.А., Мозговой П.В., Моисеев Д.В. Способ определения оптимальной расстановки троакаров при лапароскопических операциях на надпочечниках. Таврический медико-биологический вестник. 2018, том 21 (1): 46-50.
8. Электронный ресурс: https://www.rlsnet.ru/tn_index_id_7734.htm
9. Забелин М.В., Попугаев К.А., Нестерова Е.А., Самойлов А.С., Покровский К.А. Диагностика и интенсивная терапия внутрибрюшной гипертензии. Анналы хирургии, 2018., №23 (2), С.81-91.
10. Маршалов Д.В., Салов И.А., Петренко А.П., Шифман Е.М. Периоперационное лечение синдрома внутрибрюшной гипертензии в акушерстве. Вестник анестезиологии и реаниматологии 2013. Т. 10, №1, С.48-54.
11. Демин Д.Б., Уразов Д.Ф., Лященко С.Н. Федеральная служба по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам. Патент на изобретение №2702875, 2019 «Способ предоперационного планирования лапароскопических операций на органах забрюшинного пространства».