СПОСОБ ВИДЕОАССИСТИРОВАННОЙ АППЕНДЭКТОМИИ ЧЕРЕЗ ЕДИНЫЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ ДОСТУП
METHOD FOR VIDEO-ASSISTED APPENDECTOMY THROUGH SINGLE LAPAROSCOPIC APPROACH

Изобретение относится к хирургии, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано при проведении лапароскопической аппендэктомии через пупочный доступ.
Известен способ видеоассистированной аппендэктомии, включающий создание пневмоперитонеума, выполнение трех троакарных пункций передней брюшной стенки для создания доступа. Создавался карбоксиперитонеум до 12 мм рт.ст.- 14 мм рт.ст. Брыжеечка отростка обрабатывалась биполярной коагуляцией фрагментарно и пересекалась ножницами. После мобилизации червеобразного отростка в лапаропорт, установленный в проекции купола слепой кишки вводили проводник, по которому в брюшную полость вводили ранорасширитель. Через ранорасширитель после полной десуффляции отросток вместе с куполом слепой кишки выводили на переднюю брюшную стенку. После выведения мобилизованного отростка с куполом слепой кишки через ранорасширитель в операционную рану, его перевязывали у основания абсорбирующейся нитью Викрил 2/0 или 3/0 и отсекали. Культю отростка после обработки антисептиком погружали в кисетный и Z-образные швы, после чего купол слепой кишки возвращался в брюшную полость (Саданов В.С. Видеоэндоскопические технологии в оперативном лечении острого аппендицита: автореф. дис.…канд. мед. наук. - Барнаул, 2008. - 22 с.).
Основными недостатками этого метода являются: увеличение времени оперативного вмешательства, снижение косметической привлекательности для пациента, в связи с появлением нескольких послеоперационных рубцов.
Наиболее близким к заявленному изобретению по совокупности признаков является способ аппендэктомии через единый умбиликальный лапароскопический доступ (Первый опыт однопрокольной аппендэктомии /А.В.Сажин, С.В.Мосин, А.Т.Мирзоян и др. // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. - 2010. - Т.5, №1. - С.62). Известный способ заключается в том, что выполняется послойная лапаротомия через пупок длиной 2,5 см. Под визуальным контролем в переднюю брюшную стенку устанавливается устройство SILS Port, через который вводятся три 5 мм канюли в брюшную полость. Используется 5-мм лапароскоп, стандартные эндоскопические зажим и ножницы. Брыжейку отростка пересекают монополярной коагуляцией. На основание отростка накладывается две эндопетли Редера. Рана ушивается послойно. Используется внутрикожный шов. Данный способ принят за прототип.
Основными недостатками прототипа являются ослабление апоневротических структур белой линии живота в области пупка с увеличением риска образования послеоперационной грыжи, а также необходимость обработки основания червеобразного отростка и формирование его культи в брюшной полости, что увеличивает продолжительность операции и риск развития интраоперационных, и послеоперационных внутрибрюшных осложнений. Также происходит деформация пупка, что затрудняет адаптацию краев кожной раны при ушивании умбиликальной раны.
Задача изобретения состоит в усовершенствовании способа аппендэктомии через единый умбиликальный лапароскопический доступ для улучшения качества выполнения операции и профилактики послеоперационных внутрибрюшных и раневых осложнений.
Поставленная задача достигается способом видеоассистированной аппендэктомии через единый лапароскопический доступ, включающим выполнение умбиликального лапароскопического монодоступа. Установку в рану устройства для единого лапароскопического доступа для введение инструментов, выполнение апендэктомии. Выполняют полулунный разрез кожи длиной 2,5 см по внутреннему краю пупочного кольца, латерально и справа от центра пупка. Рассекают передний листок влагалища прямой мышцы живота по ее медиальному краю. Внутренний край прямой мышцы живота отводят кнаружи до визуализации заднего листка влагалища прямой мышцы живота, который рассекают вместе с брюшиной. После установки устройства для единого лапароскопического доступа создают карбоксиперитонеум 12-14 мм рт.ст. Выполняют электрокоагуляцию брыжейки червеобразного отростка и ее пересечение. Извлекают червеобразный отросток и купол слепой кишки через умбиликальную рану наружу, с одновременным удалением устройства для единого лапароскопического доступа. Ликвидируют карбоксиперитонеум. Выполняют аппендэктомию. После обработки погружают культю червеобразного отростка в брюшную полость. Ушивают задний листок влагалища прямой мышцы живота с брюшиной. Прямая мышца возвращается на место. Ушивают передний листок влагалища над прямой мышцей живота. Накладывают швы на кожу умбиликальной раны.
Новизна изобретения
- Выполняют полулунный разрез кожи длиной 2,5 см по внутреннему краю пупочного кольца, латерально и справа от центра пупка. Смещение раны единого доступа позволяет выполнить вмешательство с перемещением червеобразного отростка до раны доступа. Предотвращается деформация пупка и улучшается адаптация краев кожной раны при ушивании умбиликальной раны.
- Рассекают передний листок влагалища прямой мышцы живота по ее медиальному краю. Внутренний край прямой мышцы живота отводят кнаружи до визуализации заднего листка влагалища прямой мышцы живота, который рассекают вместе с брюшиной. Такое выполнение доступа обеспечивает смещение слоев раневого канала при ушивании раны доступа, за счет медиального края прямой мышцы живота, что усложняет его форму и обеспечивает лучшую профилактику образования послеоперационной грыжи.
- После установки устройства для единого лапароскопического доступа создают карбоксиперитонеум 12-14 мм рт.ст. Выполняют электрокоагуляцию брыжейки червеобразного отростка и ее пересечение. Извлекают червеобразный отросток и купол слепой кишки через умбиликальную рану наружу с одновременным удалением устройства для единого лапароскопического доступа. Ликвидируют карбоксиперитонеум. При этом брюшная стенка опускается и расстояние между основанием червеобразного отростка и умбиликальной раной - сокращается, что позволяет нам вывести червеобразный отросток и купол слепой кишки из брюшной полости для проведения апендэктомии.
- Выполняют аппендэктомию вне брюшной полости. После обработки погружают культю червеобразного отростка в брюшную полость. Обработка культи вне брюшной раны ускоряет вмешательство, повышает его надежность и обеспечивает профилактику внутрибрюшных послеоперационных осложнений.
- Ушивают задний листок влагалища прямой мышцы живота с брюшиной. Прямая мышца возвращается на место. Ушивают передний листок влагалища над прямой мышцей живота. Накладывают швы на кожу умбиликальной раны. Данная особенность служит профилактикой образования грыжи в месте выполнения операционного доступа, за счет смещения слоев раневого канала, за счет прямой мышцы живота, на этапе ушивания передней брюшной стенки.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь новый технический результат:
Повысить надежность обработки культи червеобразного отростка и решить проблему несостоятельности культи червеобразного отростка в послеоперационном периоде.
Обеспечить профилактику образования грыжи в месте выполнения операционного доступа, за счет смещения слоев раневого канала на этапе послойного ушивания передней брюшной стенки.
Предотвращается деформация пупка, улучшаются условия адаптации краев кожной раны.
Изобретение поясняется схемами, представленными на Фиг.1-3.
На Фиг.1 показан вид пупка сверху и расположение полулунного разреза.
На Фиг.2 показана установка устройства для единого лапароскопического доступа и инструменты.
На Фиг.3 - вид сбоку с разрезом слоев передней брюшной стенки на уровне пупка.
Изобретение осуществляют следующим образом.
По внутреннему краю пупочного кольца, вдоль кожной складки, проводится полулунный разрез кожи 1 длиной 2,5 см Фиг.1. Рассекается передний листок влагалища прямой мышцы живота 2. Медиальный край обнаженной прямой мышцы сдвигается крючком Фарабефа кнаружи до визуализации заднего листка влагалища прямой мышцы. Рассекают задний листок влагалища прямой мышцы вместе с брюшиной 3 Фиг.3. В операционную рану 4 устанавливают устройство для единого лапароскопического доступа 5 ("ЭН-ДОПОРТ ППП", Endocone, X-Cone, Covidien) Фиг.2. Путем подачи углекислого газа создается карбоксиперитонеум 12-14 мм рт.ст. Пациент переводится в положение Тренделенбурга с наклоном операционного стола влево на 15°. Через устройство для единого лапароскопического доступа в брюшную полость вводится видеолапароскоп 6 и два 5 мм рабочих эндоскопических инструмента 7, 8. После обзорной видеолапароскопии, подтверждения диагноза острого аппендицита и оценки распространенности воспалительного процесса, производят коагуляцию брыжейки отростка и ее пересечение. Червеобразный отросток 9 захватывают эндоскопическим зажимом 10 и выводят через операционную рану, при этом устройство 5 для единого лапароскопического доступа удаляют из операционной раны (Фиг.2). На основание червеобразного отростка накладывают две лигатуры 11 «викрил» 2/0, червеобразный отросток пересекают над лигатурами, слизистая оболочка культи червеобразного отростка подвергается электрокоагуляции, культя погружается в брюшную полость. Рану послойно ушивают шовным материалом с длительным сроком рассасывания («викрил») отдельными узловыми швами с захватыванием сначала задних листков влагалища прямой мышцы живота и брюшины, затем ушивают передние листки влагалища прямой мышцы живота. Накладывают кожные швы на пупочную рану.
Клинический пример.
Пациент Н., 21 г., история болезни №4214/2123, госпитализирован в отделение общей хирургии МЛПУ ГКБ №29 г. Новокузнецка с диагнозом: Острый аппендицит. Длительность заболевания 24 ч. Произведен полулунный кожный разрез длиной 2,5 см по внутреннему краю пупочного кольца, латерально и справа от центра пупка. Рассечен передний листок влагалища прямой мышцы живота, ее медиальный край сдвинут крючком кнаружи. Рассечен задний листок влагалища прямой мышцы живота и брюшина. В рану установлено устройство для единого лапароскопического доступа SILS Port (Covidien). Пневмоперитонеум 12-14 мм рт.ст. Произведен осмотр, подтвержден диагноз: острый аппендицит, исключена прочая острая патология. Больному показано оперативное вмешательство - аппендэктомия. Брыжейка отростка коагулирована и пересечена. Червеобразный отросток захвачен эндоскопическим зажимом. Устройство SILS Port удалено из раны, через которую выведен наружу червеобразный отросток и купол слепой кишки. Аппендикс дважды лигирован у основания и пересечен. Слизистая оболочка культи червеобразного отростка подвергнута электрокоагуляции и погружена в брюшную полость. Рана послойно ушита с наложением отдельных узловых швов на задний листок влагалища прямой мышцы живота, прямая мышца живота возвращена на прежнее место, ушит передний листок влагалища прямой мышцы живота и кожа. Длительность операции составила 40 мин. Послеоперационных осложнений не отмечено, рана зажила первичным натяжением с сохранением естественной формы пупка. При осмотре через 1 месяц деформации пупка не наблюдалось.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет:
Повысить надежность обработки культи червеобразного отростка и решить проблему несостоятельности культи червеобразного отростка в послеоперационном периоде за счет выполнения обработки вне брюшной полости.
Обеспечить профилактику образования грыжи в месте выполнения операционного доступа за счет смещения слоев раневого канала на этапе послойного ушивания передней брюшной стенки.
Предотвращается деформация пупка, улучшаются условия адаптации краев кожной раны и улучшается косметический эффект.