СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ КОМБИНИРОВАННОГО ДЕФЕКТА ПОДВЗДОШНОЙ ОБЛАСТИ
METHOD FOR RECONSTRUCTION OF COMBINED ILIAC REGION DEFECT

Изобретение относится к медицине, в частности к онкологии, а именно реконструктивной хирургии.
Стремление улучшить показатели радикальности хирургического лечения в онкологии приводит к расширению объемов оперативных вмешательств, зачастую сочетающихся с резекцией смежных органов и структур, а достижение адекватных анатомо-функциональных и косметических результатов возможно только применяя одномоментную или отсроченную реконструкцию и пластику. Термин «пластика» обобщает название хирургических методов восстановления формы и (или) функции отдельных частей тела путем перемещения, трансплантации и имплантации замещающих их биологических тканей. Современные методики пластической хирургии, основанные на микрохирургической трансплантации многокомпонентных лоскутов и биоинженерных комплексов, в ряде случаев позволяют адекватно проводить социально-трудовую реабилитацию в наиболее сложной группе больных.
Метод пластики местно-перемещенными лоскутами применяется для восстановления небольшого по площади дефекта органа или ткани с использованием однородных тканей, располагающихся вблизи дефекта. Иссечение опухоли кожи или мягких тканей без причинения функционального дефекта завершается мобилизацией краев раны с выкраиванием из них треугольных или трапециевидных лоскутов и укрытием раневого дефекта.
Метод имплантации основан на применении различных искусственных материалов на основе металлов, синтетических полимеров и т.д., из которых изготавливаются различные фрагменты тканей и органов человека, способных заменять их функцию. Использование данного метода позволяет выполнять обширные резекции и замещать дефекты больших размеров.
В пластике дефектов локализующихся в подвздошной области наиболее часто используется местно-перемещенный лоскут, который не всегда позволяет сохранить каркасность брюшной стенки и предотвратить формирование послеоперационных грыж.
Преимущество применения пролен-викриловой сетки как пластического материала заключается в возможности реконструкции сложного послеоперационного дефекта, тем самым расширяя возможности органосохраняющего лечения и для местно-распространенных и для рецидивирующих опухолей локализующихся в подвздошной области (Couto Netto at al., 2016).
Однако, в случае комбинированных резекций брюшной стенки с крылом подвздошной кости, при ее вовлечении в опухолевый процесс - восстановление каркаса брюшной стенки крайне затруднительно. Связано это со сложностью фиксации проленовой сетки к гребню резецированной кости.
Известен способ реконструкции дефекта вертлужной впадины (RU 2422109 С1). Дефект вертлужной впадины укрывают биосинтетической нерезорбирующейся сеткой, размер которой соответствует площади дефекта. На сетку наносят слой костного цемента, который, после его застывания, укрывают вторым слоем сетки. Края обоих слоев сетки подшивают к краям дефекта вертлужной впадины и укрывают конструкцию прямой мышцей живота, перемещенной со стороны поражения, путем адаптирования ее в область дефекта.
Однако, недостатком данного метода является отсутствие возможности надежной фиксации пролен-викриловой сетки к кости, в то время как в нашем оригинальном методе фиксация обеспечивается якорными иглами и обеспечивает наибольшую герметичность операционного дефекта.
Техническим результатом заявленного способа является разработка способа пластики подвздошной области, позволяющего повысить эффективность устранения обширных послеоперационных дефектов, в том числе в тех случаях, когда необходима изоляция жизненно важных структур.
Основным результатом достигаемым при использовании заявляемого способа является повышение возможностей реконструктивного компонента хирургического вмешательства и снижение риска формирования грыжи брюшной стенки.
Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается за счет того, что также как и в известном способе с пластикой пролен-викриловую сеткой формируется каркас брюшной стенки.
Особенность заявляемого способа заключается в том, что пролен-викриловую сетку винтообразно фиксируют в крыло подвздошной кости при помощи трех или более титановых якорных игл на расстоянии 2 сантиметров друг от друга и от краев операционного дефекта.
Якорные иглы используются в ортопедической практике для фиксации связочного аппарата плечевого и коленного суставов, изготовляются фирмой ARTHREX из сплава титана. Новизна нашего метода в использовании вышеописанных якорных винтообразных игл, ранее не использующихся при подобных хирургических вмешательствах и позволяющих фиксировать пролен-викриловую сетку в крыло подвздошной кости.
Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг. 1 - МРТ органов малого таза, пациентки П.
Фиг. 2 - пластическое укрытие дефекта при помощи пролен-викриловой сетки, которая прикреплена к подвздошной кости при помощи трех якорных игл, винтообразно фиксированных в крыло подвздошной кости.
Способ осуществляют следующим образом.
В положении пациентки на спине с подложенным под оперированную ягодицу валиком под интубационной наркозом в подвздошной области в проекции пальпируемого образования производят продольный разрез кожи и подкожной клетчатки. Края раны разводят в стороны. Поэтапно, при помощи электроножа, отступая от пальпаторно определяемых краев опухоли 2 см начинают мобилизацию опухоли от окружающих тканей. Осуществляют вход в брюшную полость. При помощи долота, отступая 2 см от края опухоли производят резекцию крыла подвздошной кости. Препарат удаляют и направляют на плановое морфологическое исследование.
Далее производят пластическое укрытие дефекта при помощи пролен-викриловой сетки, которую прикрепляют к подвздошной кости при помощи трех якорных игл винтообразно фиксированных в крыло подвздошной кости (Фиг. 2). Гемостаз. Рану послойно ушивают. На рану накладывают асептическую повязку и оставляют один силиконовый дренаж на активной аспирации.
Клинический пример выполнения.
Пациентка П., 34 лет, находилась на лечении отделении онкологической ортопедии МНИОИ им. П.А. Герцена с диагнозом десмоидная фиброма передней брюшной стенки справа с распространением на крыло правой подвздошной кости. Состояние после комбинированного лечения в 2010 г. в г. Самара (Хирургическое лечение + ЛТ СОД 46 Гр). Рецидив заболевания. Состояние после нерадикального хирургического лечения в МНИОИ им. П.А. Герцена (29.06.17 Удаление рецидива десмоидной фибромы передней брюшной стенки с пластикой композитной сеткой).
Считает себя больной с 2010 года, когда самостоятельно обнаружила опухолевое новообразование в мягких тканях передней брюшной стенки. По месту жительства в г. Самара диагностирована десмоидная фиброма передней брюшной стенки, проведено комбинированное лечение (хирургическое лечение с послеоперационной ЛТ СОД 46 Гр), далее пациентка оставлена под динамическое наблюдение. При контрольном обследовании в апреле 2017 г: в области послеоперационного рубца в проекции внутренней косой мышцы живота справа с распространением на надлобковую область определяется образование неправильной формы с четкими контурами, размерами 85*77 мм высотой 90 мм. Аналогичное образование определяется справа в области крыла подвздошной кости, размерами 76*43 мм, высотой 80 мм. Пациентка госпитализирована в торакоабдоминальное отделение для реализации лечебного плана. В ходе операции обнаружен дополнительный опухолевый компонент подковообразно охватывающий правое крыло подвздошной кости. Принято решение о разделении хирургических этапов. На первом этапе решили выполнить удаление рецидива передней брюшной стенки. Удаление десмоидной фибромы проекции крыла правой подвздошной кости решено рассмотреть после реабилитации пациентки.
МРТ органов малого таза от 10.11.17. г. (Фиг. 1): справа, в проекции задне-верхнего контура гребня подвздошной кости с распространением вдоль переднего контура поперечной мышцы в правую подвздошную область выявлено мультиузловое образование, суммарными размерами 55,3×97,1 мм в максимальном аксиальном сечении. Дополнительные образования, аналогичные по MP-характеристикам вышеописанному обнаружены в области внутреннего контура крыла подвздошной кости справа на уровне верхней ости и справа в области лонной области, в зоне хирургического вмешательства. Размеры образований 16,1×17,3 мм и 6,4×8,5 мм.
Пациентке проведено хирургическое лечение: удаление опухоли мягких тканей правой подвздошной области с резекцией правой подвздошной кости с пластикой пролен-викриловой сеткой с фиксацией к подвздошной кости якорными иглами.
Протокол операции.
В положении пациентки на спине с подложенным под правую ягодицу валиком под интубационной наркозом в правой подвздошной области в проекции пальпируемого образования произведен продольный разрез кожи и подкожной клетчатки. Края раны разведены в стороны. Визуализирована опухоль. Поэтапно при помощи электроножа, отступая от пальпаторно определяемых краев опухоли 2 см начата мобилизация опухоли от окружающих тканей. Осуществлен вход в брюшную полость. При ревизии - опухоль муфтообразно охватывает крыло правой подвздошной кости. При помощи долота, отступая 2 см от края опухоли произведена резекция крыла правой подвздошной кости. Препарат удален и направлен на плановое морфологическое исследование. Далее произвели пластическое укрытие дефекта пролен-викриловой сеткой. Сетку прикрепили к подвздошной кости при помощи трех титановых якорных игл на расстоянии 2 сантиметров друг от друга и от краев операционного дефекта (например, фирма ARTHREX) винтообразно фиксированных в крыло подвздошной кости (Фиг. 2). Гемостаз. Послойный шов раны. Асептическая повязка, йод на раны. Оставлен 1 силиконовый дренаж на активной аспирации.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренаж удален на вторые сутки после операции, пациентка активизирована на третьи сутки. Раны зажили первичным натяжением, швы сняты на 14-е сутки. При контрольном обследовании через 3 и 6 месяцев - данных за прогрессирование не получено, формирование грыжи брюшной стенки не отмечено.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет повысить эффективность устранения обширных послеоперационных дефектов, в том числе в тех случаях, когда необходима изоляция жизненно важных структур и снизить риск формирования грыжи брюшной стенки.