Динамика интенсивности болевого синдрома у пациентов, перенесших передний субаксиальный спондилодез

DOI: 10.24411/2071-5315-2018-12020

Динамика интенсивности болевого синдрома у пациентов, перенесших

и ^ и

передний субаксиальныи спондилодез

А.С. Нехлопочин, Т.В. Мироненко, С.Н. Нехлопочин

Целью работы являлось изучение характера и динамики интенсивности болевого синдрома у пациентов после перенесенного вентрального субаксиального спондилодеза в зависимости от вида стабилизирующей конструкции. В исследование включено 33 пациента, перенесших оперативное вмешательство по поводу травматического повреждения шейного отдела позвоночника в объеме резекции поврежденного тела позвонка и стабилизации при помощи вертикального цилиндрического имплантата типа Mesh в сочетании с вентральной пластиной (n = 21) либо телозаме-щающего телескопического протеза тела позвонка (n = 12). Степень выраженности болевого синдрома оценивали до операции, через 5-7 дней, 3, 6 и 12-18 мес после операции с использованием визуальной аналоговой шкалы. Полученные данные указывают на преимущество применения телозамещающего протеза, что выражалось в более низкой интенсивности болей у пациентов в послеоперационном периоде: через 5-7 дней и 3 мес различия были статистически достоверными. Через 12-18 мес после хирургического вмешательства наблюдалось постепенное нивелирование различий между группами. Таким образом, рациональный подбор имплантируемой конструкции позволяет улучшить качество жизни пациентов после перенесенного вентрального спондилодеза.

Ключевые слова: болевой синдром, передний цервикоспондилодез, телозамещающий имплантат, визуальная аналоговая шкала.

Введение

Конечной целью любого оперативного вмешательства является не только хирургическое воздействие на патологический очаг для устранения его негативного влияния на организм, но и минимизация отдаленных последствий как заболевания, так и хирургического вмешательства. Наиболее объективным критерием, обосновывающим метод оперативного лечения, его радикальность, своевременность, хирургический доступ, имплантацию инородных конструкций, пути послеоперационной реабилитации, в итоге является качество жизни пациента [1].

Развитие вертеброневрологии в последние десятилетия характеризуется активным внедрением в клиническую практику широкого спектра различных имплантируемых систем стабилизирующего либо одновременно телозаме-щающего и стабилизирующего назначения [2-5]. Большое количество научных работ посвящено преимуществам тех или иных материалов, из которых изготовлены импланта-ты, конструктивным особенностям устройств, удобству

Кафедра неврологии и нейрохирургии ГУ "Луганский государственный медицинский университет". Алексей Сергеевич Нехлопочин - ассистент кафедры, зав. отделением нейрохирургии ГУ "Луганская областная клиническая больница".

Татьяна Васильевна Мироненко - докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой.

Сергей Николаевич Нехлопочин - канд. мед. наук, ассистент кафедры, ординатор отделения нейрохирургии ГУ "Луганская областная клиническая больница". Контактная информация: Нехлопочин Алексей Сергеевич, AlexeyNS@gmail.com

установки конструкции в процессе оперативного вмешательства, динамике рентгенологической картины в послеоперационном периоде и ряду других аспектов [6-9].

Достоверно известно, что конструктивные особенности имплантатов в хирургии позвоночника во многом обусловливают состояние биомеханических показателей как оперированного позвоночного двигательного сегмента (ПДС), так и всего позвоночного столба, определяют сроки консолидации и степень стабилизации [10, 11]. Все эти моменты, безусловно, имеют свое клиническое проявление [12].

При анализе состояния пациентов, перенесших травму шейного отдела позвоночника (ШОП) и оперативное вмешательство, наибольшее внимание уделяется выраженности неврологического дефицита, в то время как субъективные ощущения, связанные с установкой имплантата, отходят на второй план [13]. При этом в случае неосложненной травмы ШОП либо наличия негрубого неврологического дефицита, который может успешно регрессировать в послеоперационном периоде, именно интенсивность болей является тем фактором, который определяет качество жизни пострадавшего после оперативного вмешательства [14-17].

Целью работы являлось определение зависимости динамики интенсивности болевого синдрома у пациентов, перенесших вентральный субаксиальный спондилодез по поводу травматического повреждения ШОП, от типа стабилизирующей системы.

Материал и методы

В исследование было включено 33 пациента с различными по характеру и локализации травматическими

Рис. 1. Спондилограмма пациента после перенесенного спондилодеза с применением конструкции Mesh в сочетании с вентральной пластиной.

!

Рис. 2. Спондилограмма пациента после перенесенного спондилодеза с применением ТТЗИ.

повреждениями нижнешейного отдела позвоночника (таблица).

Критериями включения в исследование были поступление пострадавшего в стационар в сроки до 2 нед с момента травмы и наличие повреждений передней и средней опор-24 г

и ю со

X л

с; о to

с; о

20

16

21

21

12

12

ных колонн ШОП на субаксиальном уровне, требующих хирургического вмешательства.

В неврологическом статусе при госпитализации у обследованных имели место такие неврологические расстройства, как болевой синдром (100%), чувствительные нарушения проводникового (24,2%) и корешкового (60,6%) характера, дисфункция тазовых органов (15,2%) по типу задержки мочеиспускания (12,1%) и императивных позывов (3%).

С целью исключения влияния стойких функциональных расстройств на полученные результаты в исследование включали пациентов, у которых к моменту выписки из стационара неврологический статус согласно шкале H.L. Frankel et al. (1969), модифицированной А.Ю. Мушки-ным и соавт. (1998), соответствовал группам D, E и R.

В зависимости от способа стабилизации оперированного ПДС больные были разделены на 2 клинические группы. В 1-ю группу вошел 21 пациент (63,6%), которому выполнялась передняя декомпрессия спинного мозга путем субтотальной резекции тела поврежденного позвонка и производился межтеловой спондилодез с использованием вертикального цилиндрического сетчатого имплантата -конструкции Mesh в сочетании с вентральной пластиной (рис. 1) [18, 19]. Во 2-ю группу вошло 12 пациентов (36,4%), которым производилось аналогичное вмешательство, но в качестве стабилизирующей системы использовался телескопический телозамещающий имплантат (ТТЗИ), интегрированный с пластиной (рис. 2) [20].

По характеру костно-травматических повреждений, среднему возрасту, степени выраженности неврологических расстройств, срокам, прошедшим с момента травмы до проведения оперативного вмешательства, группы статистически значимо не различались. Работа проведена в рамках клинико-экспериментального изучения эффектив-

21

18

12

12

12

До операции Через 3-5 дней Через 3 мес Через 6 мес

9 Mesh + вентральная пластина » ТТЗИ

Рис. 3. Количество пациентов в группах в разные сроки наблюдения.

Через 12-24 мес

Общая характеристика повреждений ШОП у пациентов (по

ности применения оригинального эндопротеза тела позвонка (Протокол комиссии по вопросам этики Луганского государственного медицинского университета № 2 от 14.03.13).

У всех пациентов оценивали интенсивность болевого синдрома при помощи визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) в момент поступления в стационар, на 5-7-е сутки после оперативного вмешательства, при контрольных осмотрах через 3, 6 и 12-18 мес после операции [21, 22]. В те же сроки проводили спондилографию ШОП и компьютерную томографию.

С целью получения максимально достоверных данных в случае выявления рентгенологических признаков дислокации, фрагментации элементов стабилизирующей системы, пролабирования конструкции в тело позвонка с потерей достигнутой коррекции сагиттального контура пациенты исключались из исследования. При этом ни в одном случае не зарегистрирована отрицательная неврологическая динамика. Повторные оперативные вмешательства не проводились. Общее количество пациентов на всех сроках наблюдения представлено на рис. 3.

Результаты и обсуждение

В предоперационном периоде все пациенты оценивали болевые ощущения в диапазоне от 6 до 10 баллов. В предоперационном периоде средний балл интенсивности болевых ощущений был практически одинаковым: в 1-й группе -8,38, во 2-й группе - 8,25.

У всех пациентов имела место боль в ШОП, распределение по характеру ее иррадиации было следующим: интенсивная, постоянная боль в шее с иррадиацией в область затылка - 69,7% случаев, иррадиация в корень языка, зубы - 27,3%, в верхние конечности - 72,7%, в область грудины - 21,2%, спины - 15,2%, сердца - 12,1%. У 16 обследованных цервикалгия сопровождалась выраженными вегетативными расстройствами - нарушением сна (24,2%), раздражительностью (42,4%), повышением артериального давления до 140-180/100 мм рт. ст. (24,2%), тахикардией

96-140 уд/мин (12,1%). При этом наблюдались легкие сенсорные расстройства, объективизирующие наличие боли и уровень ее локализации. Среди указанных симптомов следует отметить мышечно-тонические реакции в затылочных, шейных мышцах (42,4%), выраженную болезненность в ок-ципитальных (30,3%) и шейных паравертебральных (87,9%) точках.

Второй этап обследования проводился на 5-7-е сутки после оперативного вмешательства. К этому моменту все пациенты были вертикализированы с фиксацией ШОП при помощи воротника типа Филадельфия. Всем пациентам была проведена спиральная компьютерная томография шейного отдела, позволяющая исключить дефекты установки металлоконструкций, не визуализированные при интраоперационной спондилографии. Этот этап характеризовался значительным снижением интенсивности болевого синдрома у всех пациентов. Так, в 1-й группе средний показатель интенсивности боли по ВАШ составил 3,9 балла, при этом минимальные значения 2 балла были зарегистрированы у 3 пациентов (14,3%). Максимальный уровень дискомфорта отмечал 1 пациент (4,8%), который оценивал интенсивность болевых ощущений в 7 баллов по ВАШ. Треть пациентов (п = 7) оценивали интенсивность боли в 4 балла. Менее выраженное ощущение дискомфорта - 2 балла - указывали 5 пациентов 1-й группы. У 19% послеоперационных больных имела место интенсивность болевых ощущений 5 баллов. При этом 5 пациентов отмечали неудовлетворительное качество жизни в связи с выраженной цервикалгией, сохраняющимися сенсорными расстройствами по типу гиперестезии, дизестезии и вегетативной дисфункции.

Несколько иная картина наблюдалась во 2-й группе. Минимальный уровень боли составил 1 балл - у 1 пациента (8,3%). Четверть обследованных отмечали болезненные ощущения на уровне 2 баллов. У наибольшего количества прооперированных больных - у 5 было зарегистрировано 3 балла по ВАШ. Максимальный показатель на этом сроке составил 5 баллов - у 1 пациента (8,3%); у 2 обследованных отмечена интенсивность боли 4 балла. В целом по группе этот показатель составил 2,92 балла. Регистрируемые болевые ощущения были однотипны по своему клиническому проявлению и характеризовались наличием умеренной, ноющего характера цервикалгией, связанной с переменой положения тела и попыткой поворота головы.

При дальнейшем наблюдении была выявлена тенденция к регрессу интенсивности болевого синдрома. Так, через 3 мес в 1-й группе средний показатель боли составил 3,57 балла. При этом у 2 пациентов (9,5%) отмечались минимальные показатели - 1 балл по ВАШ. Максимальный показатель 6 баллов был зарегистрирован у 1 пациента. Наибольшее количество пациентов оценивали болевые ощущения на уровне 4 и 5 баллов - 28,6 и 23,8% соответ-

классификации Р. Агдепэоп е! а1.)

Виды повреждений Количество больных

абс. %

I. Компрессионные повреждения

А. Клиновидные компрессионные переломы тел позвонков 3 9,1

В. Взрывные переломы тел позвонков 7 21,2

С. Оскольчатые переломы тел позвонков по типу "висящей капли" 5 15,2

II. Флексионно-дистракционные повреждения

А. Хлыстовые повреждения 4 12,1

В. Двусторонние переломовывихи 14 42,4

Всего 33 100,0

ю Г

л

л s

0 о. d

1 S

и

о i_

о ш

аз §

vo

и ф

До операции Через 5-7 дней Через 3 мес Через 6 мес Через 12-16 мес

Mesh + вентральная пластина  ТТЗИ

Рис. 4. Средние значения интенсивности болевого синдрома по ВАШ у пациентов в различные сроки наблюдения.

ственно; 2 и 3 балла зарегистрированы у 3 и 4 человек соответственно.

Во 2-й группе наблюдалась схожая закономерность, однако уровень болевых ощущений был достоверно более низким. Среднее значение этого показателя по группе к 3-му месяцу послеоперационного периода составило 2 балла. Большинство пациентов отмечали минимальный уровень дискомфорта - 1 и 2 балла у 4 и 5 пациентов соответственно. Максимальный зарегистрированный уровень болевых ощущений составил 4 балла - у 1 пациента. В 2 случаях (16,7%) этот показатель составил 3 балла по ВАШ.

Срок наблюдения 6 мес закономерно характеризовался дальнейшим улучшением состояния пациентов, наиболее выраженным в 1-й группе. Так, средний показатель боли в этой группе уменьшился до 2,72 балла, половина пациентов отмечали минимальные болевые ощущения на уровне 1 и 2 баллов - 27,8 и 22,2% соответственно. Максимальный показатель, как и на предыдущем сроке, удерживался на уровне 6 баллов - у 1 пациента. Значение этого показателя 3 балла отмечено у 16,7% пациентов, 4 балла - у 22,2%. Уровень боли 5 баллов имел место у 1 человека. У 6 обследованных периодически повторялась боль в ШОП, при этом она была локальной и носила позиционный характер.

При анализе показателей пациентов с имплантированным ТТЗИ через 6 мес не было выявлено столь значимых изменений по сравнению с 3-месячным сроком наблюдения. Так, среднее значение показателя боли в этой группе составило 1,92 балла. У 1 пациента показатель по ВАШ снизился с 2 до 1 балла. В остальном картина распределения

значений исследуемого параметра оставалась стабильной, его величина свидетельствовала о более положительном эффекте оперативного вмешательства в сравнении с

1-й группой.

Финальный срок наблюдения характеризовался дальнейшим регрессом интенсивности боли в обеих группах. Так, у пациентов, у которых применялось сочетание Mesh + + вентральная пластина, средний показатель по ВАШ составлял 1,89 балла. Более половины пациентов (55,6%) оценили интенсивность боли в 1 балл по ВАШ, по 3 пациента (16,7%) - в 2 и 3 балла и по 1 пациенту (5,6%) - в 4 и 5 баллов.

Схожая ситуация зафиксирована и во 2-й группе: 66,7% пациентов оценили интенсивность боли в 1 балл, 2 пациента - в 2 балла и по 1 пациенту - в 3 и 4 балла.

Результаты статистической обработки данных представлены на рис. 4.

Таким образом, в предоперационном периоде в 1-й и

2-й группах показатель интенсивности болевого синдрома достоверно не различался, что подтверждает случайность выборки пациентов. В раннем послеоперационном периоде во 2-й группе (ТТЗИ) наблюдался достоверно более низкий уровень болевых ощущений - 2,91 ± 1,08 балла в сравнении с 3,90 ± 1,30 балла в 1-й группе (p = 0,0336). Объяснением этого факта, по всей видимости, служат различия в технике оперативного вмешательства. Помимо достоверно более длительного оперативного вмешательства, что неминуемо предопределяет более выраженный отек мягких

тканей хирургической зоны, можно выделить ряд факторов, потенциально провоцирующих болевой синдром.

Во-первых, установка вертикального цилиндрического полого имплантата типа Mesh требует значительной дис-тракции оперируемого сегмента. При этом известно, что избыточная тракция травматически поврежденного ПДС неминуемо приводит к перерастяжению связочного аппарата фасеточных суставов. Кроме того, в случае погрешности в определении высоты эндопротеза могут возникать нежелательные ситуации. Так, например, если высота конструкции оказывается недостаточной, возникает ее подвижность в межтеловом промежутке. Если длина имплантата будет превышать размер костного дефекта, напряжение, вызванное компрессионным нагружением ПДС в системе металл-тело позвонка, будет высоким. Это приведет к ускорению процессов резорбции костной ткани в системе имплантат-тело позвонка и повысит риск возникновения нестабильности в оперированном ПДС. Оба этих фактора, безусловно, создают предпосылки для повышения интенсивности послеоперационного болевого синдрома.

Во-вторых, методика установки шейного дистрактора подразумевает временное внедрение осевых опор в тела позвонков с последующим их удалением, что приводит к дополнительному повреждению надкостницы.

Третьей причиной служит тот факт, что шейный дис-трактор имеет только одну точку фиксации к телу позвонка, смежному с резецированным, и устойчивая система в момент растяжения формируется за счет двух дополнительных точек опоры на фасеточные суставы. В случае травматического повреждения заднего опорного комплекса может возникать перекос, который зачастую приводит к ирритации спинномозгового нерва и нерва Лушки соответст вующего уровня.

К сроку наблюдения 3 мес болевые ощущения у пациентов 1-й группы сохранялись на достоверно более высоком уровне - 3,57 ± 1,39 балла, в то время как во 2-й группе этот показатель составил 2,0 ± 0,95 балла (p = 0,0016). Причины этого заключаются в следующем. Как отмечают ряд авторов, ТТЗИ, интегрированный с пластиной, обеспечивает более стабильную фиксацию, нежели две отдельные конструкции. Таким образом, уменьшается гипермобильность оперированного ПДС и нивелируется раздражение как нервных структур, так и связочного аппарата. Помимо этого, по данным биомеханических исследований, использование телескопической конструкции обеспечивает более равномерное распределение нагрузки как в зоне операции, так в смежных двигательных сегментах, что, в свою очередь, снижает вероятность появления зон критического напряжения, формирующих болевые ощущения.

В сроки наблюдения 6 мес сохранялось прежнее соотношение исследуемого показателя, однако разница была статистически недостоверной (p = 0,1188). К этому времени в большинстве случаев завершается процесс

консолидации и замещения композитного наполнителя конструкций костной тканью, что стабилизирует систему имплантат-тело позвонка и способствует уменьшению интенсивности влияния факторов, формирующих болевые ощущения.

К окончательному сроку наблюдения разница показателей была статистически недостоверной (p = 0,4798). Завершенный процесс формирования костного регенерата и полная адаптация связочного аппарата к биомеханически новому состоянию ШОП нивелируют различие между использованием разных методов фиксации ПДС.

Заключение

В результате анализа интенсивности болевого синдрома у пациентов, перенесших вентральный цервико-спондилодез с применением телозамещающей системы, было выявлено достоверное преимущество применения ТТЗИ на сроках наблюдения 3-7 дней и 3 мес после операции. В отдаленном послеоперационном периоде степень выраженности болевых ощущений не ассоциировалась с типом использованной для фиксации системы. Полученные данные обосновывают целесообразность дифференцированного подхода к выбору телозамещающих систем при проведении вентрального спондилодеза у пациентов с травмами ШОП.

Список литературы

1. Коновалов Н.А., Назаренко А.Г., Асютин Д.С., Соленкова А.В., Оноприенко Р.А., Закиров Б.А., Тимонин С.Ю., Черкиев И.У., Мартынова М.А., Косырькова А.В., Королишин В.А. Комплексная оценка исходов хирургического лечения пациентов с метастатическими поражениями позвоночника. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко 2015;79(3):34-44.

2. Нехлопочин А.С. Телозамещающие эндопротезы для переднего спондилодеза: обзор литературы. Хирургия позвоночника 2015;12(2):20-4.

3. Рерих В.В., Ластевский А.Д. Хирургическое лечение повреждений нижнешейного отдела позвоночника. Хирургия позвоночника 2007;4(1):13-20.

4. Benzel EC. Spine surgery. Techniques, complication avoidance, and management. 2-volume set. 3rd ed. Philadelphia, PA: Elsevier Health Sciences; 2012. 2248 p.

5. Toh E, Nomura T, Watanabe M, Mochida J. Surgical treatment for injuries of the middle and lower cervical spine. International Orthopaedics 2006 Feb;30(1):54-8.

6. Assietti R, Beretta F, Arienta C. Two-level anterior cervical discecto-my and cage-assisted fusion without plates. Neurosurgical Focus 2002 Jan;12(1):1-5.

7. Pahlavan S, Berven S, Bederman SS. Variation in costs of spinal implants in United States academic medical centers. Spine (Phila Pa 1976) 2016 Mar;41(6):515-21.

8. De Palma AF, Cooke AJ. Results of anterior interbody fusion of the cervical spine. Clinical Orthopaedics and Related Research 1968 Sep-0ct;60:169-85.

9. Vanek P, Bradac O, DeLacy P, Saur K, Belsan T, Benes V. Comparison of 3 fusion techniques in the treatment of the degenerative cervical spine disease. Is stand-alone autograft really the "gold standard?": prospective study with 2-year follow-up. Spine (Phila Pa 1976) 2012;37:1645-51.

10. Ames CP, Bozkus MH, Chamberlain RH, Acosta FL Jr, Papadopou-los SM, Sonntag VK, Crawford NR. Biomechanics of stabilization

Клинический опыт

_ V

after cervicothoracic compression-flexion injury. Spine (Phila Pa 1976) 2005 Jul;30(13):1505-12.

11. Kandziora F, Pflugmacher R, Schaefer J, Scholz M, Ludwig K, Schleicher P, Haas NP. Biomechanical comparison of expandable cages for vertebral body replacement in the cervical spine. Journal of Neurosurgery 2003 Jul;99(Suppl 1):91-7.

12. Adams MA. Biomechanics of back pain. Acupuncture in Medicine 2004 Dec;22(4):178-88.

13. Lee S, Harris KG, Goel VK, Clark CR. Spinal motion after cervical fusion. In vivo assessment with roentgen stereophotogrammetry. Spine (Phila Pa 1976) 1994 0ct;19(20):2336-42.

14. Педаченко Е.Г., Крамаренко В.А., Красиленко Е.П., Педачен-ко Ю.Е., Хижняк М.В. Болевые синдромы раннего периода после поясничных микродискэктомий. Международный неврологический журнал 2014;8(70):57-64.

15. Синбухова Е.В., Степнова Л.А., Коновалов Н.А., Зайцев О.С., Дзюбанова Н.А. Влияние хронического болевого синдрома на уровень аутокомпетенции пациентов нейрохирургической клиники. Акмеология 2014;4:226-37.

16. Boakye M, Patil CG, Ho C, Lad SP. Cervical corpectomy: complications and outcomes. Neurosurgery 2008 Oct;63(4 Suppl 2):295-301.

17. Committee Membership; Burns S, Biering-S0rensen F, Donovan W, Graves DE, Jha A, Johansen M, Jones L, Krassioukov A,

Kirshblum S, Mulcahey MJ, Read MS, Waring W. International standards for neurological classification of spinal cord injury, revised 2011. Topics in Spinal Cord Injury Rehabilitation 2012 Win-ter;18(1):85-99.

18. Барыш А.Е., Бузницкий Р.И. Передний межтеловой цервико-спондилодез с применением вертикальных цилиндрических сетчатых имплантатов. Ортопедия, травматология и протезирование 2010;4:50-5.

19. Das K, Couldwell WT, Sava G, Taddonio RF. Use of cylindrical titanium mesh and locking plates in anterior cervical fusion. Technical note. Journal of Neurosurgery 2001 Jan;94(Suppl 1):174-8.

20. Нехлопочин А.С., Швец А.И., Нехлопочин С.Н. Телозамещаю-щий телескопический эндопротез для субаксиального церви-коспондилодеза. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко 2016;80(1):19-26.

21. Aitken RC. Measurement of feelings using visual analogue scales. Proceedings of the Royal Society of Medicine 1969 0ct;62(10):989-93.

22. Reed MD, Van Nostran W. Assessing pain intensity with the visual analog scale: a plea for uniformity. Journal of Clinical Pharmacology 2014 Mar;54(3):241-4. J

Dynamic of Pain Intensity in Patients after Anterior Subaxial Cervical Spinal Fusion

A.S. Nekhlopochin, T.V. Mironenko, and S.N. Nekhlopochin

The aim of the study was to assess the nature and dynamic of pain syndrome in patients after anterior subaxial cervical spinal fusion depending on the type of stabilization hardware construct. We included 33 patients after cervical spine surgery due to traumatic injury who underwent resection of vertebral body and either stabilization with vertical cylindrical Mesh-type implant in combination with anterior plate (n = 21) or vertebral body replacement telescopic implant (n = 12). Pain severity was assessed with visual analog scale immediately after the surgery, 5-7 days, 3, 6 and 12-18 months following intervention. The data demonstrate the benefit of vertebral body replacement implant as the pain severity was significantly lower 5-7 days and 3 months after surgery. At 12-18 months time points the differences between groups were diminishing. Therefore, justified approach to the selection of hardware construct may improve the quality of life in patients after anterior spinal fusion. Key words: pain syndrome, anterior spinal fusion, vertebral body replacement implant, visual analog scale.

Лечебное дело

mm

денниц» тин шип pnm

Продолжается подписка на научно-працтичесций журнал

"Лечебное дело" -

ПЕРИОПНЧЕСКОЕ УЧЕБНОЕ ИЗНАНИЕ РНИМУ ИМ. Н.И. ПИРОГОВА

Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.

Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 480 руб., на один номер - 240 руб. Подписной индекс 20832.

Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ. Редакционную подписку на любой журнал издательства "Атмосфера" можно оформить на сайте http://atm-press.ru или по телефону: (495) 730-63-51