ИНСТРУМЕНТ ДЛЯ МАЛОИНВАЗИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДЕСТРУКТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИСТИ

Предлагаемая полезная модель относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии, может быть использована при выполнении малоинвазивного лечения контрактуры Дюшоитрена, стенозирующих заболеваний кисти.
В течение нескольких сотен лет единственным методом лечения болезни Дюшоитрена было хирургическое лечение и по мере совершенствования хирургического инструментария и накопления знаний о болезни Дюшоитрена был испробован не один десяток способов оперативного лечения болезни Дюшоитрена. Кисти больных, в поисках оптимального операционного доступа, пересекали вдоль и поперек, зигзагообразно и волнообразно.(Strassmair M.MMW Fortschr Med. 2006 Sep 28; 148(39):36-8.) Подкожная апоневротомия иглой может быть подходящей для пациентов, которые хотят минимально инвазивное лечение и для кого отдаленные результаты менее важны [van Rijssen AL, Werker PM. Percutaneous needle fasciotomy in dupuytren's disease. l Hand Surg [Br]. 2006 Oct; 31(5):498-501.) Точки зрения на рациональный объем иссечения патологически измененного ладонного апоневроза также расходятся. Chick и соавт. [1991], Foucsher и соавт. [2001] предлагают чрескожную апоневротомию для «проблемных» пациентов (преклонный возраст и сопутствующие заболевания). Мнения остальных авторов разделились между частичной фасциэктомией пораженного участка апоневроза [Микусев И.Е. 1993, Cools Н., Verstreken J. 1994, Moermans J.P. 1996, Zemel N.P. 1991] и более агрессивной дермо-фасциэктомией (иссечением апоневроза с покрывающей его кожей) [Brotherston T.M., Balakrishnan С, Milner R.H., Brown. H.G. 1994, Hall P.N., Fitzgerald A., Sterne G.D., Logan A.M. 1997, Varian J.P., Hueston J.T. 1990]. Сторонники дермофасци-эктомии утверждают, что удаление вовлеченной в процесс кожи снижает вероятность рецидива болезни, тогда как, по данным Rebelo и соавт. [1992], частота рецидивов при частичной фасциэктомии может достигать 45%.
Известен инструмент для выполнения подкожной апоневротомии, игла G 18, диаметр которой составляет 1.2 мм, предложенный Lermusiaux J.L. и Badois F.L. (Non surgical treatment of Dupuytren disease using needle fasciotomy // Rev Rhum Ed Fr 1993, Nov;. 60(11):808-13.). Ее использование предназначено для подкожного рассечения патологического тяжа на кисти, под местной анестезией и является амбулаторной процедурой. Игла хорошо зарекомендовала себя при лечении болезни Дюпюитрена при сгибании в пястно-фаланговом суставе не более 30°-50° (по классификации Peter Brenner).
Недостатки: игла не приспособлена для данной манипуляции ввиду отсутствия ручки, нет нужного изгиба тела иглы, а также вслепую очень трудно контролировать нужный ход режущей части иглы, в связи, с чем возникает серьезный риск повреждения сосудисто-нервного пучка и тела сухожилия сгибателя пальца кисти, расположенных ниже измененного апоневроза.
За ближайший аналог принят скальпель. (Association for the Advancement of Medical Instrumentation: Good hospital practice: Steam sterilization and sterility assurance. In AAMI Standards and Recommended Practices, Vol 2, Sterilization. Arlington, VA, Association for the Advancement of Medical Instrumentation, 1990.)
При выполнении апоневрэктомии скальпелем рассекают кожу в проекции патологически измененного луча поверхностного ладонного апоневроза, затем тупо и остро выделяют его от близлежащих тканей, отсекают у основания и у дистальной части. После этого выполняют тщательный гемостаз, послойное ушивание послеоперационной раны, дренаж.
Недостатки: необходимость проведения оперативного лечения в условиях стационара, значительной травматизации-рассечение кожи на значительном протяжении для обеспечения достаточной визуализации, длительное послеоперационное заживление раны, антибактериальная терапия, краевой некроз кожи, длительный период реабилитации.
Задачи: сокращение периода оперативного вмешательства, срока травматизации, медико-социальной реабилитации, улучшение и упрощение работы хирурга.
Сущностью предложения является в том, что он имеет рифленую ручку-держатель, в которой жестко закреплен стержень из биоэнертного металла изогнутый в противоположную сторону от прилегающей к рабочему концу части под углом 40-45 градусов, а рабочий конец выполнен в форме крючка у которого внутренняя сторона имеет обоюдоострую режущую заточку; или выполнен заодно со стержнем, имеет длину 4-5 мм, заовален относительно стержня и снабжен с внутренней стороны режущей кромкой; или конец стержня расплюснут и имеет ассиметричную режущую выточку тубиной 3-4 мм.
Технический результат. Предлагаемый набор инструментов позволяет на 60%-70% сократить срок лечения, практически исключить послеоперационные осложнения, создать удобства для хирурга и время хирургического вмешательства, возможность применения метода в поликлинических условиях под местной анестезией, обеспечить значительное снижение травматизации.
Для лучшего понимания схематично инструмент приведен на фиг.1, где позиция 1 - рефленая ручка-держатель, в которой жестко закреплен стержень - 2 из биоэнертного металла изогнутый в противоположную сторону от прилегающей к рабочему концу части под углом 40-45 градусов, а рабочий конец - 3 выполнен в форме крючка, у которого внутренняя сторона имеет обоюдоострую режущую заточку, фиг.2, где позиция 1 - рефленая ручка-держатель, в которой жестко закреплен стержень - 2 из биоэнертного металла изогнутый в противоположную сторону от прилегающей к рабочему концу части под углом 40-45 градусов, а рабочий конец - 4 выполнен заодно со стержнем, имеет длину 4-5 мм, заовален относительно стержня и снабжен с внутренней стороны режущей кромкой, фиг-3, где позиция - рефленая ручка-держатель, в которой жестко закреплен стержень - 2 из биоэнертного металла; загнутый в противоположную сторону от прилегающей к рабочему концу части под утлом 40-45 градусов, а рабочий конец - 5 стержня расплюснут и имеет ассиметричную режущую выточку глубиной 3-4 мм.
Инструмент используют следующим образом. После установления диагноза осуществляют асептическую обработку, анестезию, обеспечивают доступ к патологически измененным очагам, для этого прокалывают кожу при помощи скальпеля. При болезни Нотта с использованием световолоконной оптики целесообразно применять инструмент с рабочими концами 3, 4, 5 в зависимости от ситуационной задачи. Взяв инструмент за рефленую ручку - 1, изогнутый стержень - 2 с заранее выбранным рабочим концом мягко вводят в сформированный тоннель. Производят рассечение кольцевидной связки, под контролем зрения или по моменту восстановления анатомически правильного положения пальца. Инструментарий извлекают. По медицинским показаниям накладывают швы на кожу. Больного выписывают на 2-3 сутки после проведения оперативного лечения с рекомендациями активных движений пальцев кисти.
Пример 1. Больной К. - 54 года, № истории болезни 1452-894, болеет в течение 15 лет, неоднократно наблюдался в поликлинике по месту жительства у хирурга, поступил с диагнозом Ладонно-пальцевой фиброматоз 4-5 пальцев правой кисти 2-3 ст (по Brenner), отказывался от оперативного лечения, было предложено малоинвазивное хирургическое вмешательство, больной согласился, В условиях поликлиники в малой операционной, после обработки операционного поля трижды антисептиком, жгут на верхнюю треть предплечья, выполненна проводниковая анестезия на уровне лучезапястного сустава раствором лидокаина 2%. Выполнен прокол кожи параллельно проксимальной части патологического луча, отступя от него на 0.5 см, ввели рабочую часть - 5 инструмента изображенного на фиг.3 подкожно над апоневрозом, толкающими движениями правой кистью хирурга, контролируя погружения 2-3 пальцами левой кисти, отсепаровываем кожу, под апоневроз ввели крючковидную рабочую часть - 3 фиг.1,под луч, движения рук хирурга «на себя» рассекли тяж. В «шахматном порядке-зеркально» вдоль луча, повторили манипуляции до дистальной части патологического луча, произвели редресацию пальца. Швы не накладывают. Асептическая повязка. Послеоперационный период без особенностей. Отдаленные результаты удовлетворительные.
Пример 2 Больная Ф - 45 лет. № И.Б. 2891-138, Выставлен диагно Болезнь Нотта, болеет в течение двух лет, за медецинской помощью не обращалась, предложено хирургическое вмешательство с использованием предлагаемого инструмента. Целесообразно операцию провести эндоскопическим способом с использованием инструмента Фиг.2, так как есть необходимость сохранить сухожилие и рассечь кольцевидную связку. В условиях поликлиники в малой операционной, после обработки операционного поля трижды антисептиком, жгут на верхнюю треть предплечья, выполнена проводниковая анестезия на уровне лучезапястного сустава раствором лидокаина 2%. Выполнены проколы кожи дистально и проксимально от стенозированной кольцевидной связки. Проксимальнее кольцевидной связки в прокол кожи введена световолоконная оптика, нагнетен воздух для визуализации рабочего поля, введена игла G-18 подкожно в межпальцевой промежуток 1-2 пальцев, в дистальную часть прокола ввели инструмент с рабочим концом - 4, погрузили рабочий конец под кольцевидную связку и путем последовательных перемещений по направлению к оптике, рассекли структуру кольцевидной связки. По мере рассечения кольцевидной связки рабочим концом, световолоконную оптику ретроградно вывели из подкожного тоннеля. В данном случае нет неоходимости в наложении швов на кожу. Асептическая повязка. Рекомендованна активная разработка движений пальцев кисти.
Полное выздоровление в течение 8 дней, больная жалоб не предъявляет.