СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МИКРОЦИСТИСА У ДЕТЕЙ С ЭКСТРОФИЕЙ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ НА ЭТАПЕ ПОДГОТОВКИ К ОТСРОЧЕННОМУ ПЕРВИЧНОМУ ЗАКРЫТИЮ
METHOD FOR SURGICAL TREATMENT OF MICROCYSTIS IN CHILDREN WITH BLADDER EXTROPHY AT THE STAGE OF PREPARATION FOR DELAYED PRIMARY CLOSURE

Изобретение относится к области медицины, а именно урологии детского возраста и может быть использовано для лечения больных с экстрофией мочевого пузыря и микроцистисом.
Экстрофия - тяжелейший сочетанный порок мочевыделительной и половой системы, требующий сложного комплексного подхода при его коррекции. Помимо хирургической техники, оснащенности клиники, подготовленности медицинского персонала и родителей, немаловажную роль играет взвешенный и тщательный отбор пациентов в зависимости от их исходных анатомических данных. Существует мнение, что малые размеры пузырной площадки - плохой прогностический признак для лечения экстрофии (Фиг.1а, б). Операции первичного закрытия у новорожденных и младенцев с микроцистисом значительно чаще сопровождаются осложнениями и рецидивами. При микроцистисе из-за малых размеров пузырной площадки не удается выполнить реимплантацию мочеточников, для предотвращения возникновения пузырно-мочеточникового рефлюкса и не хватает тканей для проведения пластики шейки мочевого пузыря для создания удерживающего механизма, следовательно, не создаются условия для роста мочевого пузыря в дальнейшем. Многие авторы рекомендуют выполнять иссечение пузыря у больных с микроцистисом и выполнять формирование резервуара из сегмента кишки уже в младенческом возрасте (Gearhart JP: The bladder exstrophy-epispadias-cloacal exstrophy complex. In Pediatric Urology. Volume Chapter 32. Editedby: Gearhart JP, Rink RC, Mouriquand PDE. Philadelphia: W. B. Saunders Co; 2001:511-546; Gearhart JP., Jeffs R.D.: The bladder exstrophy epispadias complex.// Campbell's Urology, 9th ed./ eds. P.S. Walsh et al. Philadelphia: W.B. Saunders, 2007. Ch.119; Меновщикова Л.Б., Рудин Ю.Э., Гарманова Т.Н., Шадеркина В.А. Клинические рекомендации по детской урологии-андрологии. /на основе клин. рек. ESPU/М.: Издательство "Перо", 2015.-196-220; Mushtaq I.,Garriboly M., Smeulders N. Et al. Primary bladder extrophy closure in neonates: challenging the traditions// J.Urol. 2014. Vol 191, NI.P. 193-197; Ренсли Ф., Барретини А. Стратегия и тактика ведения пациентов с экстрофией мочевого пузыря. Детская урология. Современные операционные методики: от внутриутробного периода до пубертата / под ред. М. Лимы, Дж. Манцони; пер. с англ. под ред. С.Г. Врублевского. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. с. 166-184). В связи с этим остается дискуссионным вопрос, возможно ли сохранить собственный мочевой пузырь при микроцистисе, растянуть стенку пузыря и восстановить функцию?
Важным прогностическим фактором считают не только размер пузырной площадки, но и способность стенки мочевого пузыря к растяжению (ее эластичность) (Gearhart JP: The bladder exstrophy-epispadias-cloacal exstrophy complex. In Pediatric Urology. Volume Chapter 32. Editedby: Gearhart JP, Rink RC, Mouriquand PDE. Philadelphia: W.B. Saunders Co; 2001:511-546; Рудин Ю.Э., Соколов Ю.Ю., Рудин А.Ю., Кирсанов А.С., Карцева Е.В. Медведева Н.В. Объем операции при первичном закрытии мочевого пузыря у детей с экстрофией мочевого пузыря. Ж. Детская Хирургия. 2020. №1, С.21-28 (1560-9510 (Print); 2412-0677; Рудин Ю.Э. Эписпадия и экстрофия мочевого пузыря. Глава в «Урология» Национальное руководство/ Под ред. Н.А. Лопаткина - М. «ГЕОТАР_Медиа»2009. - 273-293; Рудин Ю.Э., Марухненко Д.В., Чекериди Ю.Э., Руненко В.И. Первичная пластика мочевого пузыря при экстрофии у детей. Журнал «Детская хирургия» №4, 2009 г., с. 26-31).
Известен способ хирургического лечения экстрофии мочевого пузыря (RU 2106814 С1). Мочеточники имплантируют, проводя через туннель, созданный в подслизистом слое стенки участка сигмовидной кишки, выполненного предварительно в виде полуизолированного сегмента путем создания анастомоза между проксимальным концом сигмовидной кишки и боковой поверхностью ее дистального отдела и формирования зауженного входа в сегмент с помощью сбаривающих швов, после чего отслаивают и иссекают слизистую оболочку мочевого пузыря, оставшуюся мышечную стенку собирают в продольные складки П-образными сбаривающими швами, а дефект на передней брюшной стенке замещают двумя кожными лоскутами, выкроенными в виде квадратов с закругленными краями в области лона, которые после мобилизации поворачивают в зону дефекта и сшивают между собой, при этом в процессе выделения лоскутов отделяют кавернозные тела полового члена от лонных костей.
Однако сообщение кишечного содержимого с резервуаром из сегмента сигмовидной кишки, где накапливается моча наличие газового рефлюкса или рефлюкса инфицированной мочи в мочеточники и почки приводит к атакам пиелонефрита и нефросклерозу. (Gearhart JP: The bladder exstrophy-epispadias-cloacal exstrophy complex. In Pediatric Urology. Volume Chapter 32. Editedby: Gearhart JP, Rink RC, Mouriquand PDE. Philadelphia: W. B. Saunders Co; 2001:511-546; Gearhart JP., Jeffs R.D.: The bladder exstrophy epispadias complex.// Campbell's Urology, 9th ed./ eds. P.S.Walsh et al. Philadelphia: W. B. Saunders, 2007. Ch.119).
Известен способ увеличения размеров расщепленного экстрофированного мочевого пузыря при полнослойном дефекте и устройство для его осуществления (RU 2558980 С1). Устройство для увеличения размеров мочевого пузыря выполнено в виде тканевого экспандера с двумя удерживающими элементами в виде лент, в одной из которых выполнено продольное технологическое отверстие, оканчивающихся креплением Velcro. Экспандер устанавливают на мочепузырную площадку, фиксируют его с внешней стороны на уровне поверхности тела. В тканевый экспандер постепенно нагнетают жидкость под давлением до достижения необходимого размера мочевого пузыря. Жидкость нагнетают при первой процедуре в объеме от 15 до 30 мл. Оставляют экспандер на месте на период от 3 до 5 часов. Жидкость удаляют, экспандер снимают. Через сутки процедуру повторяют. Нагнетают объем жидкости, превышающий объем первой процедуры на 1 мл. Процедуры проводят до достижения объема нагнетаемой жидкости от 50 до 70 мл. Способ растяжения экстрофированной мочепузырной площадки обеспечивает увеличение емкости мочевого пузыря при первичной хирургической пластике за счет использования устройства в виде тканевого экспандера, профилактику хирургических осложнений первичной пластики мочевого пузыря при его экстрофии.
Однако данный способ применяют у взрослых пациентов, у детей фиксация данной конструкции затруднена из-за негативной реакции на введение любых инородных тел и выраженные болевые ощущения, кроме того установка эспандера с объемом 15-30 мл невозможна технически при размерах пузырной площадки 2-3 см. Аналоги эспандеров должны удерживаться родителями в правильном положении весь период растяжения пузырной площадки. Сама установка эспандера невозможна или сильно затруднена из-за узкого кольца апоневроза (1 см в диаметре), не позволяющего воздействовать на ту часть мочевого пузыря, которая способна к потенциальному растяжению тканей в дальнейшем.
Известно, что при микроцистисе рекомендуют выполнять отсроченные операции, которые откладывают на 3-5 месяцев или несколько лет (Gearhart JP: The bladder exstrophy-epispadias-cloacal exstrophy complex. In Pediatric Urology. Volume Chapter 32. Editedby: Gearhart JP, Rink RC, Mouriquand PDE. Philadelphia: W.B. Saunders Co; 2001:511-546; Gearhart JP., Jeffs R.D.: The bladder exstrophy epispadias complex.// Campbell's Urology, 9th ed./ eds. P.S.Walsh et al. Philadelphia: W.B. Saunders, 2007. Ch.119).
Однако ожидание в надежде на рост ребенка и его мочевого пузыря не всегда оправдано, поскольку не все мочевые пузыри под воздействием напряжения передней брюшной стенки пролябируют наружу и растягиваются по мере роста ребенка. Если отверстие в апоневрозе оказывается достаточно маленьким, а полипозные разрастания слизистой велики, пузырная площадка плотная и практически не меняет своего размера.
В известной литературе мы не встретили аналогов операции, направленных на улучшение возможности растяжения стенки пузыря на этапе подготовки больных к отсроченным операциям первичного закрытия мочевого пузыря.
Техническим результатом является создание эффективного способа хирургического лечения детей с микроцистисом при экстрофии мочевого пузыря путем расширения отверстия апоневроза передней брюшной стенки и создания условий для последующего растяжения стенки мочевого пузыря, используя механические дилятаторы.
Технический результат достигается за счет того, что полипы слизистой в области основания выпячивания иссекают коагулятором, выполняют гемостаз и ушивание дефекта слизистой оболочки узловым швом викрил 5/0, далее по краю пузырной площадки, на 10, на 12 и на 2 часах условного циферблата рассекают кожу в радиальном направлении в области перехода слизистой мочевого пузыря на кожу передней брюшной стенки на протяжении 1,5 см, затем рассекают апоневроз наружных косых мышц живота и под контролем пальца введенного в полость малого таза - мочевой пузырь погружают во внутрь и с помощью двух пальцев отверстие апоневроза дополнительно расширяют, достигая максимальной мобильности стенки мочевого пузыря, проверяют давление на верхнюю и боковые поверхности передней брюшной стенки и если при надавливании мочевой пузырь выходит наружу, заполненный изнутри петлями кишечника, то необходимый эффект достигнут, после чего отверстия в апоневрозе ушивают единичными швами викрил 4\0 в продольном направлении и накладывают швы на кожу 5\0 викрил, далее выполняют реимплантацию мочеточников по методике Cohen, устье берут на держалку, устанавливают мочеточниковый катетер 5 Сн и фиксируют к держалке узловым швом, далее окаймляющим разрезом выделяют устье мочеточника и мобилизуют от окружающих тканей на протяжении 3 см, формируют подслизистый туннель, направленный вверх в область пупка длиной 3 см, через который проводят мочеточник вместе с катетером, формируют устья узловыми швами викрил 5\0, мочеточниковый катетер фиксируют к слизистой мочевого пузыря, после чего аналогичную операцию проводят с другим мочеточником, далее отверстия на мочевом пузыре и послойно ушивают наглухо, стенку мочевого пузыря обкалывают в 10 точках, в соответствии со схемой, как на фигуре 5 - по 1 мл раствором ботулинического анатоксина типа А 50 ЕД в 10 мл физраствора, мочеточниковые дренажные трубки удаляют через 4 недели и через 1 месяц после операции приступают к механическому растяжению мочевого пузыря: мочевой пузырь с помощью пальца постепенно погружают в малый таз 2 раза в сутки на 5 минут, через 1 месяц вместо пальца в пузырь устанавливают катетер Фолея с раздутым баллоном и держат катетер, начиная с 5 минут, увеличивая продолжительность до 10 минут, объем введенной жидкости в баллон катетера Фолея также постепенно увеличивают от 5 мл до 10 мл и 15 мл, и при растяжении стенки мочевого пузыря до 5-6 см выполняют отсроченное первичное закрытие мочевого пузыря с пластикой шейки.
Способ поясняется подробным описанием, клиническими примерами и иллюстрациями, на которых изображено:
Фиг.1 - фотоиллюстрация ребенка Д., 6 дней, с экстрофией мочевого пузыря (ЭМП): а) микроцистис, множественные полипозные разрастания; размер пузырной площадки 2,5 см; б) схематичное изображение полипозных разрастаний слизистой, создающие впечатление объема пузыря, в действительности объема пузыря нет.
Фиг.2 - фотоиллюстрация ребенка, 6 дней, во время операции: многочисленные полипозные разрастания слизистой мочевого пузыря выведены наружу; устья мочеточников открываются в полипозные разрастания; мочеточниковые катетеры 5 Сн, установлены в устья.
Фиг.3 - Фотоиллюстрация ребенка, 6 дней: а) схема иссечения полипозных разрастаний; мобилизованы мочеточники и выполнена реимплантация мочеточников с созданием подслизистого туннеля в дно мочевого пузыря; выполнены разрезы кожи и апоневроза наружных косых мышц живота на 10, 12, 2 часах условного циферблата, в области перехода слизистой мочевого пузыря на кожу передней брюшной стенки; б) вид пузырной площадки после операции.
Фиг.4 - ход операции: а) схема микроцистиса при экстрофии мочевого пузыря; кольцо апоневроза и полипозные разрастания затрудняют растяжение пузырной площадки; б) края апоневроза рассечены, полипозные разрастания иссечены; пальцем погружают пузырь в полость малого таза; в) пузырная площадка легко погружается в полость малого таза; г) схематичное изображение, когда при повышении внутрибрюшного давления петли кишечника выпячивают пузырную площадку наружу, создавая эффект растяжения пузырной площадки.
Фиг.5 - схема обкалывания стенки мочевого пузыря ботулиническим анатоксином типа А 50 ЕД в десяти точках, в шахматном порядке по 1 мл. в разведении 1:10 физраствора.
Фиг.6 - фотоиллюстрация ребенка Д., в возрасте 1,5 лет, с ЭМП и микроцистисом: а) погружение катетера Фолея с раздутым баллоном в полость мочевого пузыря; б) отмечается положительный эффект от растяжения стенки мочевого пузыря, пузырная площадка выросла до 3,5 см.
Фиг.7 - фотоиллюстрация ребенка Д., 2,5 лет, с ЭМП и микроцистисом, после проведения предоперационной подготовки: а) выполнено первичное отсроченное закрытие мочевого пузыря, пластика шейки мочевого пузыря в сочетании с подвздошной надацетабулярной остеотомией для сведения лонных костей таза; б) вид ребенка после окончания операции.
Фиг.8. - фотоиллюстрация ребенка С., 12 дней: а) экстрофия мочевого пузыря и микроцистис до операции; б) ребенок в возрасте 3 месяцев: вид пузыря после проведения предложенной операции и растяжения стенки пузыря; мочевой пузырь увеличился и при напряжении передней брюшной стенки отмечается выпячивание мочевого пузыря.
Фиг.9 - фотоиллюстрация ребенка С., 11 мес., с ЭМП спустя 6 месяцев после операции и растяжения пузырной площадки, отмечается заметное ее растяжение.
Способ осуществляют следующим образом.
Хирургическое вмешательство проводят у всех детей под эндотрахеальным наркозом. Положение ребенка на спине с валиком под ягодицами. Полипы слизистой иссекают коагулятором в области основания выпячивания (Фиг.1б, Фиг.2, Фиг.3а), выполняют гемостаз и ушивание дефекта слизистой оболочки узловым швом викрил 5/0. По краю пузырной площадки, в области перехода слизистой мочевого пузыря на кожу передней брюшной стенки рассекают кожу в радиальном направлении на протяжении 1,5 см на 10-12-2 часах условного циферблата (Фиг.3а). Кожный разрез продолжают глубже, рассекая апоневроз (Фиг.4а, б) наружных косых мышц живота, под контролем пальца введенного в полость малого таза с погружением пузыря во внутрь. После выполнения всех трех разрезов с помощью двух пальцев отверстие апоневроза дополнительно расширяют, достигая максимальной мобильности стенки мочевого пузыря (Фиг.4в, г). Эффект мобилизации мочевого пузыря проверяется давлением на верхнюю и боковые поверхности передней брюшной стенки. Если при надавливании мочевой пузырь выходит наружу и заполняется изнутри петлями кишечника, значит необходимый эффект был достигнут. Отверстия в апоневрозе ушивают единичными швами викрил 4\0 в продольном направлении. Швы на кожу 5\0 викрил. Реимплантацию мочеточников выполняют по стандартной методике Cohen. Устье берут на держалку (лигатуру 4\0 викрил), устанавливают мочеточниковый катетер 5-6 Сн, фиксируют к держалке узловым швом. Окаймляющим разрезом выделяют устье мочеточника, мобилизуют от окружающих тканей на протяжении 3 см, формируют подслизистый туннель, направленный вверх в область пупка длиной 3 см, через который проводят мочеточник вместе с катетером. Формируют устья узловыми швами викрил 5\0. Мочеточниковый катетер фиксируют к слизистой мочевого пузыря. Аналогичную операцию проводят и с другим мочеточником (Фиг.3б). Отверстия на мочевом пузыре послойно ушиваются наглухо. Стенку мочевого пузыря обкалывают в 10 точках по 1 мл раствором ботулинического анатоксина типа А 50 ЕД в 10 мл физраствора. В послеоперационном периоде для защиты от повреждений слизистую мочевого пузыря укрывают тонкой полиэтиленовой пленкой с точечными отверстиями в центре, диаметром 1-2 мм, мочеточниковые дренажные трубки удаляют через 4 недели. Далее, через 1 месяц после операции приступают к механическому растяжению мочевого пузыря путем введения с мочевой пузырь сначала пальца в перчатке 2 раза в сутки на 5 минут, погружая палец постепенно глубже в малый таз. Через 1 мес. вместо пальца в пузырь устанавливают катетер Фолея с раздутым баллоном и держат катетер 5 минут постепенно, увеличивая длительность до 10 минут. Процедуру проводят ежедневно, постепенно увеличивая объем введенной жидкости в баллон катетера Фолея с 5 мл до 10 мл и 15 мл. Для удобства длительного удержания погруженный катетер Фолея фиксируют пластырем к передней брюшной стенке. Спустя период от 8 месяцев до 2 лет (у разных детей этот период отличается), после растяжения стенки мочевого пузыря до размера 5-6 см (Фиг.6а, б) выполняют отсроченное первичное закрытие мочевого пузыря с пластикой шейки (Фиг.7а, б). Рецидива экстрофии или расхождения шейки мочевого пузыря у этих больных не выявлено. Отмечается удержание мочи и дальнейший рост объема детрузора. Дети, у которых не было достигнуто желаемого растяжения, продолжают лечение и находятся под наблюдением.
Данным методом прооперировано 7 детей в возрасте от 4 до 18 дней, осложнений данного хирургического вмешательства мы не наблюдали. Четверым больным после растяжения стенки мочевого пузыря выполнено отсроченное первичное закрытие мочевого пузыря с пластикой шейки. Рецидива экстрофии или расхождения шейки мочевого пузыря у этих больных не выявлено. Отмечается удержание мочи и дальнейший рост объема детрузора. Три ребенка находятся на этапе растяжения мочевого пузыря до размера диаметра в 6 см.
Клинические примеры.
Пример 1
Ребенок Д., 11 дней, поступил с диагнозом: экстрофия мочевого пузыря, микроцистис. При осмотре пузырная площадка мочевого пузыря уменьшенных размеров, 25×30 мм в диаметре (Фиг.1а, б).
Проведена операция по предложенному способу.
Под интубационным наркозом в положении больного на спине с валиком под ягодицами полипозные разрастания выведены наружу. Стенка пузыря ригидная не растягивается, в полость малого таза не погружается, устья мочеточников открываются в полипы (Фиг.2). Выполнено иссечение полипов слизистой оболочки у основания. Дефект слизистой ушит узловыми швами викрил 5\0. Выполнена реимплантация мочеточников по стандартной методике Cohen. Устье взято на держалку (лигатуру 4\0 викрил), установлен мочеточниковый катетер 5 Сн, фиксирован к держалке узловым швом (Фиг.3а). Окаймляющим разрезом выделено устье мочеточника, мобилизовано от окружающих тканей на протяжении 4 см, сформирован подслизистый туннель, направленный вверх в область пупка длиной 3 см, через который проведен мочеточник вместе с катетером. Формировано устье узловыми швами викрил 5\0. Мочеточниковый катетер фиксирован к слизистой мочевого пузыря (Фиг.3а, б). Аналогичная операция проведена и с другим мочеточником. Отверстия в области старого устья на мочевом пузыре послойно ушиты наглухо.
По краю пузырной площадки, в области перехода слизистой мочевого пузыря на кожу передней брюшной стенки рассечена кожа в радиальном направлении на расстоянии 1,5 см на 10-12-2 часах условного циферблата (Фиг.3а). Кожный разрез продолжен вглубь, рассечен апоневроз наружных косых мышц живота, под контролем пальца введенного в полость малого таза с погружением пузыря вовнутрь. После выполнения всех трех разрезов с помощью одного или двух пальцев (в зависимости от размера площадки) отверстие апоневроза дополнительно расширено, достигнута максимальная подвижность стенки мочевого пузыря (Фиг.4б, в, г). Эффект мобилизации мочевого пузыря проверен путем повышения внутрибрюшного давления за счет нажатия на верхнюю и боковые поверхности передней брюшной стенки, если при надавливании мочевой пузырь выходит наружу - значит результат достигнут (Фиг.4г). Отверстия в апоневрозе ушиты единичными швами викрил 4\0 в продольном направлении. Швы на кожу 5\0 викрил.
Стенку мочевого пузыря обкололи в 10 точках, согласно схеме (Фиг.5), по 1 мл раствором ботулинического анатоксина типа А 50ЕД разведенного в 10 мл физраствора. Для обеспечения денервации мочевого пузыря и более эффективного растяжения мышечной стенки.
После операции слизистую мочевого пузыря укрыли тонкой полиэтиленовой пленкой с точечными отверстиями в центре, диаметром 2 мм, для защиты от внешних повреждений. Мочеточниковые дренажные трубки были удалены через 4 недели.
Далее, через 1 месяц после операции, приступили к механическому растяжению мочевого пузыря, методику ранее подробно показали матери ребенка. Путем постепенного погружения мочевого пузыря в малый таз с помощью погруженного в пузырь пальца (в перчатке) - 2 раза в сутки на 5 минут увеличивая до 10 минут. Через 1 месяц, когда удалось немного увеличить пузырь, вместо пальца в пузырь установили катетер Фолея с раздутым баллоном, который в погруженном состоянии держали 5 минут далее до 10 минут (Фиг.6а). Процедуру проводили ежедневно, постепенно увеличивая объем введенной жидкости в баллон катетера Фолея с 5 мл до 10 мл и в возрасте 11 месяцев - 15 мл.
Отделенный результат был оценен через 11 месяцев после операции. Было достигнуто увеличение размеров пузырной площадки с 2,5 см до 3,5 см (Фиг.6б). При плаче ребенка пузырная площадка выходит, эвентрируется, наружу выступая из брюшной полости. В возрасте 1 г. 3 месяца, было достигнуто растяжение стенки мочевого пузыря до размера пузырной площадки 5 см - ребенку была проведена операция отсроченного первичного закрытия мочевого пузыря с пластикой шейки мочевого пузыря и двусторонней подвздошной остеотомией костей таза с хорошим результатом (Фиг.7а, б).
Пример 2
Ребенок С., 12 дней, поступил с диагнозом: экстрофия мочевого пузыря и микроцистисом (Фиг.8а).
Выполнена операция по предложенному способу.
Полипы слизистой иссекли коагулятором в области основания выпячивания (Фиг.1б, Фиг.2, Фиг.3а), выполняют гемостаз и ушивание дефекта слизистой оболочки узловым швом викрил 5/0, далее по краю пузырной площадки, рассекают кожу в радиальном направлении на протяжении 1,5 см на 10, 12, 2 часах условного циферблата в области перехода слизистой мочевого пузыря на кожу передней брюшной стенки (Фиг.3а), затем рассекают апоневроз наружных косых мышц живота, под контролем пальца введенного в полость малого таза - мочевой пузырь погружают во внутрь, после выполнения всех трех разрезов с помощью одного или двух пальцев отверстие апоневроза дополнительно расширяют (Фиг.4а, б), достигая состояния максимальной мобильности стенки мочевого пузыря, проверяют данный эффект повышая внутрибрюшное давление путем нажатия на верхнюю и боковые поверхности передней брюшной стенки и если при надавливании мочевой пузырь выходит наружу (Фиг.4б, в, г) заполненный изнутри петлями кишечника, значит необходимый эффект был достигнут (Фиг.4г), после чего отверстия в апоневрозе ушивают единичными швами викрил 4\0 в продольном направлении и накладывают швы на кожу 5\0 викрил, далее выполняют реимплантацию мочеточников по методике Cohen, устье берут на держалку и устанавливают мочеточниковый катетер 5 Сн и фиксируют к держалке узловым швом, далее окаймляющим разрезом выделяют устье мочеточника и мобилизуют от окружающих тканей на протяжении 3 см, формируют подслизистый туннель, направленный вверх в область пупка длиной 3 см, через который проводят мочеточник вместе с катетером, формируют устья узловыми швами викрил 5\0 (Фиг.3а, б), мочеточниковый катетер фиксируют к слизистой мочевого пузыря. аналогичную операцию проводят с другим мочеточником (Фиг.3б), после чего отверстия на мочевом пузыре послойно ушивают наглухо, стенку мочевого пузыря обкалывают в 10 точках по 1 мл раствором ботулинического анатоксина типа А 50 ЕД в 10 мл физраствора (Фиг.5), мочеточниковые дренажные трубки удалили через 4 недели. Через 1 месяц после операции приступили к механическому растяжению мочевого пузыря: с помощью кончика пальца (в перчатке) мочевой пузырь постепенно погружали в малый таз 2 раза в сутки на 5 минут. Через 1 месяц вместо пальца в пузырь установили катетер Фолея с раздутым баллоном и держали 5 мин, постепенно увеличивая до 10 минут. Процедуру проводили ежедневно, постепенно увеличивая объем введенной жидкости в баллон катетера Фолея с 5 мл до 10 мл и в возрасте 11 месяцев - 15 мл (Фиг.6а). Для удобства длительного удержания погруженный катетер Фолея фиксировали пластырем к передней брюшной стенке.
Отделенный результат был оценен через 3 месяца - было достигнуто некоторое увеличение размеров пузырной площадки с 2,5 см до 3,5 см (Фиг.8б). При плаче ребенка пузырная площадка выходит, эвентрируется, наружу выступая из брюшной полости.
Спустя период 6 месяцев отмечается заметное ее растяжение (Фиг.9). После растяжения стенки мочевого пузыря до размера 6 см - выполнено отсроченное первичное закрытие мочевого пузыря с пластикой шейки. Рецидива экстрофии или расхождения шейки мочевого пузыря у больного не выявлено. Отмечается удержание мочи и дальнейший рост объема детрузора.
Предлагаемый способ хирургического лечения микроцистиса у детей с экстрофией мочевого пузыря на этапе подготовки к отсроченному первичному закрытию, позволяет создать наиболее благоприятные условия для растяжения стенки и увеличения малого по размеру мочевого пузыря для последующего полноценного отсроченного первичного закрытия детрузора с возможностью формирования шейки мочевого пузыря.
Кроме того, за счет увеличения размеров пузырной площадки удалось значительно сократить число таких осложнений как расхождение шейки мочевого пузыря или рецидив экстрофии после первичного закрытия мочевого пузыря. Иссечение полипов позволяет очистить слизистую, создать условия для лучшего растяжения стенки дертузора, увеличить внутренний объем мочевого пузыря при первичном закрытии. Рассечение стенки апоневроза мышц передней брюшной стенки увеличивает мобильность пузыря, погружение в малый таз и выход пузыря наружу при повышении внутрибрюшного давления. Реимплантация мочеточников в дно мочевого пузыря на предварительном этапе увеличивает расстояние от устьев мочеточников до семенного бугорка, позволяет выполнить следующим этапом более качественное формирование протяженной шейки мочевого пузыря для обеспечения удержания мочи и дальнейшего роста и растяжения мочевого пузыря, сокращает объем и длительность операции отсроченного первичного закрытия.
Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат:
- иссечь все полипозные разрастания, выступающие на поверхности слизистой мочевого пузыря и сделать ее гладкой;
- увеличить размер отверстия в апоневрозе передней брюшной стенки для свободного перемещения мочевого пузыря внутрь и наружу, благодаря этому любое напряжение передней брюшной стенки заполняет пузырь петлями кишечника и выдавливает наружу мочевой пузырь и помогает его постепенному растяжению, как при заполнении его мочой;
- создать антирефлюксный механизм для предупреждения заброса мочи после первичного закрытия пузыря и увеличить расстояние между устьями и семенным бугорком для возможности создать более протяженную шейку мочевого пузыря во время отсроченного первичного закрытия;
- снять спазм мышц мочевого пузыря и достигнуть более полный эффект от растяжения мочевого пузыря.