СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО РЕФЛЮКСА ПРИ УРЕТЕРОГИДРОНЕФРОЗЕ
METHOD OF TREATING VESICOURETERAL REFLUX IN CASE OF URETEROHYDRONEPHROSIS

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано у больных раком мочевого пузыря (МП) с уретерогидронефрозом, а также при пересадке расширенного мочеточника у больных раком шейки матки, раком яичников, раком прямой кишки, миоме матки больших размеров, воспалительных опухолевидных образованиях придатков с формированием рубцовых стриктур мочеточников.
Существующие методы формирования пузырно-мочеточникового анастомоза при расширенном мочеточнике имеют определенные недостатки - формирование рубцовых стриктур в зоне анастомоза, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, что является одним из главных факторов развития гидронефротической трансформации почки. В связи с этим существует необходимость в поиске новых путей создания мочеточниково-пузырных анастомозов при уретерогидронефрозе.
Известен способ лечения врожденного расширения мочеточника у детей, включающий резекцию дистальных стенозированных отделов мочеточника, моделирование дистального участка оставшегося мочеточника, сшивание стенок мочеточника с образованием постепенного перехода от расширенной к узким частям, проведение мочеточника через подслизистый тоннель МП и создание уретеровезикального анастомоза (RU №2255677). Однако недостатком данного метода является образование продольной складки вследствие сшивания стенок мочеточника узловыми швами, что ведет к увеличению риска рубцевания дистальной части мочеточника.
Наиболее близким к заявляемому изобретению, по совокупности признаков, является способ имплантации мочеточника в мочевой резервуар (МР) посредством формирования тоннеля из полнослойной стенки МР путем ее вворачивания в просвет МР, манжетки из дистального конца имплантируемого сегмента мочеточника путем выворачивания его стенок и наложения внепросветных узловых швов между стенками МР и мочеточника (RU №2170057). Принят в качестве прототипа. Способ-прототип с успехом применяется в клинической практике, однако его использование не рекомендовано пациентам с начальной степенью уретерогидронефроза в связи с высоким риском развития пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Заявляемое изобретение направлено на решение задачи улучшения качества жизни пациентов со стриктурой мочеточника, злокачественными и доброкачественными новообразованиями органов малого таза и развившимся уретерогидронефрозом, нуждающихся в резекции тазового отдела мочеточника.
Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) результатов:
- исключение развития пузырно-мочеточникового рефлюкса из расширенного мочеточника, которое может впоследствии привести к развитию хронического пиелонефрита и хронической почечной недостаточности;
- снижение конкрементообразования, а также снижение частоты рубцевания за счет отсутствия внутрипросветных пузырно-мочеточниковых швов;
- снижение частоты развития стриктуры в зоне мочеточнико-пузырного анастомоза;
- улучшение показателей медицинской реабилитации пациентов после массивных хирургических вмешательств на органах мочевой системы.
Указанные технические (лечебные) результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что так же как в известном способе осуществляют пересечение пораженного мочеточника, формирование антирефлюксного клапана и имплантацию мочеточника в МР.
Особенность заявляемого способа заключается в том, что выполняют резекцию адвентициально-мышечного слоя стенки мочеточника с выделением слизистой оболочки на протяжении 2-3 см от дистального края резецированного мочеточника. На расстоянии 3-4 см от выделенного участка слизистой вводят в просвет мочеточника монокриловую нить посредством вкола атровматической иглы снаружи мочеточника, которую выводят наружу при помощи гибкого эндоскопического зажима. Выворачивают выделенный участок слизистой оболочки наружу, фиксируют его края к краям адветициально-мышечной стенки. На протяжении от дистального конца мочеточника до уровня первого вкола выполняют 6-8 сквозных отверстий диаметром 1-2 мм каждое на равном расстоянии одно от другого. Утягивают дистальный обшитый край мочеточника наглухо при помощи свободного конца лигатуры. Вворачивают его в просвет мочеточника до уровня первого вкола иглы, фиксируют к внутренней стенке мочеточника. Создают в МР отверстие, соразмерное диаметру имплантируемого мочеточника, вводят дистальный конец мочеточника в сформированное отверстие МР до уровня первого вкола, между стенками МР и мочеточника накладывают внепросветные узловые швы.
Сущность изобретения заключается в технике формирования своеобразного устья мочеточника, содержащего антирефлюксный клапан. Особенностью способа формирования неоуретероцистанастомоза является техника вворачивания и фиксации дистального отдела мочеточника в его просвет и создание естественного антирефлюксного клапана, сужающего его начальный отдел и предотвращающего обратный отток мочи из МП в лоханку.
Заявляемый способ лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса при уретерогидронефрозе позволяет улучшить качество жизни больных раком МП с уретерогидронефрозом. Способ может быть использован также при резекции и пересадке расширенного мочеточника у больных раком шейки матки, раком яичников, раком прямой кишки, миоме матки больших размеров, воспалительных опухолевидных образованиях придатков с формированием обструкции мочеточников.
Способ осуществляется следующим образом.
Под комбинированным наркозом или в условиях перидуральной анестезии выполняют нижнесрединную лапаротомию или внебрюшинный доступ к органам малого таза и мочеточнику. По общепринятой методике производят цистотомию. Пораженный мочеточник пересекают, отступив 2,0 см от стенки МП или верхней границы рубцовой стриктуры мочеточника, и выделяют на протяжении 7-9 см с окружающей клетчаткой.
На расстоянии около 2-3 см от дистального края резецированного мочеточника выполняют резекцию адвентициально-мышечного слоя стенки мочеточника с выделением слизистой оболочки на данном протяжении.
На расстоянии 3-4 см от выделенного участка слизистой производят вкол атравматической иглы с монокриловой нитью. В просвет мочеточника вводят гибкий эндоскопический зажим (фарцепку), при помощи которой из просвета мочеточника выводят наружу иглу с рабочим концом нити. Далее нить вводят повторно в просвет мочеточника с образованием свободной петли и производят вкол из просвета в полнослойную стенку мочеточника сразу ниже выделенной слизистой оболочки, вкол иглы снаружи в проксимальный край слизистой оболочки на этой же стороне и выкол в просвет мочеточника. Образовавшуюся свободную петлю утягивают. Таким образом, выделенный участок слизистой оболочки выворачивают наружу и фиксируют к адветициально-мышечной стенке. Данной методикой производят обшивание мочеточника по его периметру.
На протяжении от дистального конца мочеточника до уровня первого вкола выполняют 6-8 сквозных отверстий диаметром 1-2 мм каждое на равном расстоянии одно от другого. Оптимально выполнить два последовательных ряда данных отверстий. Затем при помощи свободного конца лигатуры дистальную обшитую часть мочеточника утягивают наглухо, вворачивают ее в просвет мочеточника к месту первого вкола иглы и фиксируют к одной из стенок.
В просвет каждого мочеточника (в одно из сформированных отверстий ушитой культи) вводят рентгеноконтрастный дренаж (мочеточниковый стент, диаметр которого выбирают в зависимости от ширины просвета мочеточника) и проводят до уровня лоханки почки.
В стенке МП или сформированного МР формируют отверстие, соразмерное с диаметром отверстия просвета имплантируемого отдела мочеточника. В полость МР через сформированное отверстие проводят фрагмент мочеточника до уровня первого вкола. Между стенками МП (МР) и мочеточника накладывают внепросветные узловые швы в количестве 3-4 шт.
В полость МП (резервуара) устанавливают катетер Фоллея №18 или 20 и ушивают полость МП (резервуара) наглухо двумя рядами непрерывных швов на атравматичной игле. Малый таз дренируют одним или двумя двухпросветными силиконовыми дренажами, подводимыми к зоне швов на стенке МП или зоне выполнения тазовой лимфаденэктомии. Забрюшинное пространство дренируют одним двухпросветным силиконовым дренажом, подводимым к зоне мочеточникового анастомоза.
Малый таз тщательно промывают антисептическими растворами и высушивают салфетками. Операционную рану ушивают послойно.
Дренаж из забрюшинного пространства удаляют на 4-5 сутки в случае отсутствия отделяемого по нему, из малого таза дренажи удаляют поочередно на 6-8 сутки с интервалом 2 сут. Мочевой катетер удаляют на 12-14 сутки после оперативного вмешательства с целью предотвращения пузырно-лоханочного рефлюкса на фоне стента. Мочеточниковые стенты удаляют на 3-6 месяц после операции.
На Фиг.1-4 представлена последовательность выполнения анастомоза.
На Фиг.1 представлена схема выделения и выворачивания слизистой мочеточника, где: 1 - уровень резекции адвентициально-мышечного слоя мочеточника, 2 - выделенная слизистая оболочка мочеточника, 3 - фарцепка (гибкий зажим), 4 - монокриловая нить на атравматичной игле.
На Фиг.2 представлена схема выворачивания слизистой мочеточника путем наложения внутрипросветных швов, где: 5 - выкол иглы из просвета мочеточника, 2 - слизистая мочеточника, 6 - вкол иглы в просвет мочеточника, 7 - вкол и выкол иглы из слизистой оболочки мочеточника, 8 - обшивание слизистой по периметру.
На Фиг.3 представлена схема формирования антирефлюксного клапана, где: 9 - вывернутая слизистая оболочка мочеточника, 10 - сквозные отверстия стенки мочеточника, 11 - вворачивание сформированного конуса мочеточника и фиксирование его к стенке мочеточника, 3 - фарцепка.
На Фиг.4 представлен конечный вид антирефлюксного пузырно-мочеточникового анастомоза, где: 12 - мочеточниковый стент в просвете мочеточника, 13 - внепросветные швы между адвентициально-мышечной стенкой мочеточника и МП (МР).
Заявляемый способ лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса при уретерогидронефрозе применен в МНИОИ им. П.А.Герцена в 16 случаях у пациентов со злокачественными опухолями органов малого таза (МП, нижняя треть мочеточника, шейки матки, прямой и сигмовидной кишки) на фоне уретерогидронефроза второй и третьей степени.
Клинические примеры.
1. Больная К., 29 лет, находилась на лечении с клиническим диагнозом рак шейки матки Icт T1бN0M0. В анамнезе у больной выполнено комплексное лечение в объеме расширенной экстирпации матки с транспозицией яичников и последующей внутриполостной лучевой терапией.
Больной в связи с центральным рецидивом в полости малого таза с инвазией задней стенки МП выполнено удаление рецидивной опухоли с резекцией МП и правого мочеточника. Мочеточник имплантирован в МП по предложенной методике. Сроки наблюдения 23 месяца. У пациентки отсутствуют признаки пузырно-мочеточникового рефлюкса и гидронефротической трансформации почки.
2. Больной Б., 63 лет, находился на лечении с клиническим диагнозом рак МП T1NxM0, опухолевое поражение в области устья левого мочеточника. Выполнена трансуретральная электрорезекция МП. В процессе динамического наблюдения выявлено развитие уретерогидронефроза за счет рубцовой стриктуры интрамурального отдела левого мочеточника. Мочеточник имплантирован в МП по предложенной методике. В течение 12 месяцев наблюдения у пациента отсутствуют признаки уретерогидронефроза.
В послеоперационном периоде ведения пациентов, оперированных с применением данного способа, выявлен ряд преимуществ:
- формирование мочевых конкрементов в зоне имплантации мочеточника не выявлено,
- послеоперационный пузырно-мочеточниковый рефлюкс не выявлен ни у одного больного (максимальный срок наблюдения 23 месяца).
Из вышеизложенных данных следует, что данный способ лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса при уретерогидронефрозе обладает преимуществами по сравнению с известными способами и отвечает необходимым критериям патентоспособности.