СПОСОБ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ АНЕМИИ В ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ МИОМОЙ МАТКИ И НЕОБХОДИМОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ГЕМОТРАНСФУЗИИ
ESTIMATION METHOD OF SEVERITY OF CHRONIC POSTHEMORRHAGIC ANEMIA DURING PRE-SURGERY PERIOD IN PATIENTS WITH UTERINE FIBROID AND NECESSITY OF INITIATION OF BLOOD TRANSFUSION

Изобретение относится к области медицины, в частности акушерству, гинекологии, хирургии.
Анемия является распространенным клинико-гематологическим синдромом и поэтому представляет практический интерес для всех специальностей. Она характеризуется снижением концентрации гемоглобина и уменьшением количества эритроцитов в единице объема крови. В гинекологической практике весьма часто встречается хроническая постгеморрагическая анемия, которая развивается в результате малообъемных, но длительных кровопотерь. Так, наиболее часто хроническая анемия развивается у женщин на фоне миомы матки.
Миома матки - одно из наиболее распространенных доброкачественных опухолевых заболеваний половой системы женщин репродуктивного возраста. Заболевание диагностируется у 20-30% женщин в возрасте 15-45 лет [В.А.Бурлев, Е.Н.Коноводова, О.Э.Барабанова Лечение железодефицитной анемии у больных с миомой матки. // Гинекология. - 2004 - т.5. - №4. - С.174-178]. Характерным клиническим проявлением роста и развития миомы матки является повышение менструальной кровопотери, иногда и маточные кровотечения, которые ряд исследователей считают "дисфункциональными", в основном зависящими от "нейроэндокринных расстройств". Маточные кровотечения у больных миомой матки приводят к развитию хронической постгеморрагической анемии. Частота анемии, по данным Минздрава России, за последние 10 лет увеличилась в несколько раз. Распространенность анемий среди женщин репродуктивного возраста достигла 12-27% [М.И.Лосева, Л.Ю.Зюбина, Л.А.Шпагина, Т.И.Поспелова, Н.М.Пасман, И.Б.Ковынев. Анемии, диагностика и лечение (часть 1. Железодефицитные анемии). Методическое учебное пособие. - Новосибирск, 2000].
Анемия (малокровие) - состояние, связанное со снижением красных кровяных телец (эритроцитов) и снижением концентрации гемоглобина (менее 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин) и гематокрита (менее 39% у мужчин и 36% у женщин) в крови, когда кровь не может приносить достаточное количество кислорода во все части тела. Являясь вторичной, то есть осложняя течение других заболеваний, анемия нередко достигает значительной выраженности, что неблагоприятно отражается на состоянии и трудоспособности больного, а иногда представляет угрозу для жизни.
Известен способ оценки степени тяжести анемии по уровню гемоглобина в периферической крови [М.М.Шехтман. Железодефицитная анемия и беременность // Гинекология. - 2000. - 2 (6). - С.164-173]. Легкая степень анемии характеризуется снижением гемоглобина крови от 110 до 90 г/л; средняя степень - от 89 до 70 г/л; тяжелая - менее 70 г/л.
Недостатком известного способа является его недостоверность, так как, несмотря на значительное снижение уровня гемоглобина, в клинической практике наблюдается несоответствие между тяжестью анемии и сохраненной работоспособностью пациенток. Концентрационный показатель уровня гемоглобина не отражает кислородно-транспортную функцию крови у больных с хронической анемией и не позволяет оценить степень гипоксии. Развитие гипоксии у больных с хронической постгеморрагической анемией приводит к серьезным нарушениям в системе перекисного окисления липидов (ПОЛ) и окислительной системы (ОС), которые усугубляются в послеоперационном периоде вследствие операционного стресса, наркоза и дополнительной кровопотери во время операции [М.З.Дугиева, Н.В.Стрижова, З.З.Багдасарова. Вестник новых медицинских технологий. Тула, 2001; VIII (4): 69-70]. Известно, что хроническая постгеморрагическая анемия часто является патологическим фоном, на котором возникают осложнения при оперативном лечении: возникает риск увеличения кровопотери во время операции и инфекционных осложнений в послеоперационном периоде, что приводит к увеличению срока послеоперационного периода и времени заживления раны. Лечение хронической анемии различной степени тяжести у больных миомой матки нередко представляет трудно выполнимую задачу, так как на фоне рецидивирующих менометроррагий формируется порочный круг, когда из-за тяжести состояния больной - нет условий для удаления матки, а лечение анемии за короткий период до начала очередного кровотечения - неэффективно.
Одним из способов лечения хронической постгеморрагической анемии у больных миомой матки является переливание эритроцитсодержащих сред (ЭСС - эритромасса, эритровзвесь, отмытые эритроциты). Уровень гемоглобина в периферической крови является относительным критерием для решения вопроса о необходимости гемотрансфузии.
Для компенсации кислородной задолженности у больных одни авторы предлагают проводить гемотрансфузию при гемоглобине крови менее 100 г/л, другие - менее 80 г/л. Анестезиологи-реаниматологи утверждают, что все пациентки, имеющие хроническую анемию и исходный уровень показателей гемоглобина менее 80 г/л, должны расцениваться как пациентки с латентным синдромом ранней полиорганной недостаточности [«VIII Всероссийский съезд анестезиологов-реаниматологов» Полиорганная недостаточность. Е.Б.Рудакова и др. Хроническая постгеморрагическая анемия и синдром ранней полиорганной недостаточности].
Переливание эритроцитсодержащих сред при лечении хронической постгеморрагической анемии представляет огромный риск для больной. Среди инфекций, риск передачи которых при переливании крови особенно высок, являются вирусы СПИДа, гепатитов «В» и «С», цитомегаловирус, Т-лимфотропные вирусы человека типа 1 и 2, йерсиниозов, спонгиоформной энцефалопатии (болезнь Крейцфельда-Якоба) и другие. Не менее опасны инфекционные риски, к числу которых принадлежат острые и отсроченные гемолитические реакции, аллергии и анафилактические реакции, связанные с трансфузией препаратов крови, острые поражения легких, посттрансфузионная пурпура, аллоимунная тромбоцитопения, реакция «трансплонтат против хозяина», а также циркуляторные перегрузки, гипотермия, гипокальциемия, коагулопатии, возникающие при введении больших объемов эритроцитсодержащих сред. В связи с этим возникает необходимость оценки степени тяжести хронической постгеморрагической анемии у больных миомой матки и определение четких показания для проведения гемотрансфузии.
Задачей данного изобретения является повышение достоверности способа оценки степени тяжести хронической постгеморрагической анемии у больных миомой матки и необходимости проведения гемотрансфузии в предоперационном периоде.
Поставленная задача решается тем, что в периферической крови больной определяют концентрацию гемоглобина, минутный объем кровообращения, рассчитывают минутный объем циркулирующего гемоглобина крови и при его снижении от 699-600 г/мин констатируют легкую степень хронической постгеморрагической анемии, не требующей переливания эритроцитсодержищих сред, при значениях в диапазоне 599-400 г/мин - среднюю степень анемии, при значениях в диапазоне 399-200 г/мин - тяжелую степень анемии, а при величине менее 200 г/мин - критически тяжелую степень хронической постгеморрагической анемии, требующей переливания эритроцитсодержащих сред с целью компенсации кислородной задолженности.
Способ осуществляют следующим образом. В капиллярной крови больной миомой матки, осложненной хронической постгеморрагической анемией, с помощью прибора Micros 600 (Франция) определяют концентрацию гемоглобина (Hb г/л) крови. Исследование минутного объема кровообращения (МОК л/мин) осуществлялось с помощью ультразвукового исследования сердца и его сосудов с определением внутреннего кровотока. С помощью эхокардиографии (ЭХОКГ), кардиологическим датчиком 2,5 МГц, на ультразвуковом аппарате Hewlett packakd Songos 100 CF определяют ударный объем левого желудочка (УО ЛЖ - количество крови в мл, выбрасываемой левым желудочком в аорту за одну систолу) и частоту сердечных сокращений (ЧСС - число сердечных сокращений за одну минуту). Затем рассчитывают минутный объем кровообращения по известной формуле: МОК (л/мин) = УО × ЧСС/1000, а минутный объем циркулирующего гемоглобина определяют по формуле: МОЦ Hb (г/мин) = Hb (г/л) × МОК (л/мин), при снижении его от 699-600 г/мин констатируют легкую степень хронической постгеморрагической анемии, не требующей переливания эритроцитсодержищих сред, при значениях в диапазоне 599-400 г/мин - среднюю степень анемии, при значениях в диапазоне 399-200 г/мин - тяжелую степень анемии, а при величине менее 200 г/мин - критически тяжелую степень хронической постгеморрагической анемии, требующей переливания эритроцитсодержащих сред с целью компенсации кислородной задолженности.
У здорового человека в условиях покоя и горизонтального положения тела минутный объем кровообращения варьирует от 4,0 до 6,0 л/мин. Уровень гемоглобина в циркулирующей крови у здоровых людей зависит от пола и соответственно равен: у мужчин - 130-160 г/л; у женщин - 120-140 г/л.
2
2
2
У здоровых людей уровень минутного объема циркулирующего гемоглобина крови колеблется: у мужчин - от 751 г/мин (130 г/л × 5,5 л/мин) до 880 г/мин (160 г/л × 5,5 л/мин), в среднем 798±64 г/мин; у женщин - от 660 г/мин (120 г/л × 5,5 л/мин) до 770 г/мин (140 г/л × 5,5 л/мин), в среднем 715±64 г/мин. Кислородно-транспортную функцию крови более адекватно отражает системный транспорт кислорода (СТО), определяемый по формуле: СТО=1,3 × МОЦ Hb (МОК × Hb), где МОК - минутный объем кровообращения (л/мин), Hb - уровень гемоглобина в крови (г/л), 1,3 - коэффициент - среднее содержание кислорода (O) в 1 г Hb при насыщении его им на 96-98%.
2
Минутный объем циркулирующего гемоглобина крови отражает состояние транспорта кислорода в органах и тканях. Прямым доказательством этого является прямая корреляция между минутным объемом циркулирующего гемоглобина и системным транспортом кислорода (коэффициент корреляции - R=1,0), что находит отражение в регрессивном анализе (у=1,299х, р<0,01, чертеж).
2
Как видно из чертежа при расчете минутного объема циркулирующего гемоглобина крови можно судить о наличии или отсутствии кислородной задолженности у больной. Имеется прямая корреляционная зависимость системного транспорта кислорода от минутного объема циркулирующего гемоглобина крови. Так, при МОЦ Hb=700 г/мин кислородной задолженности нет (СТО=910 мл/мин).
Предлагаемый способ был апробирован на 131 больной миомой матки, из которых 19 пациенток были без анемии (по концентрационному показателю гемоглобина крови) и 112 больных с анемией различной степени тяжести, данные представлены в таблице №1.
Как видно из таблицы №1, у 19 больных миомой матки без анемии (контрольная группа) уровень гемоглобина крови варьировал от 117 до 153 г/л (в среднем 136±111 г/л), что соответствовало колебаниям минутного объема циркулирующего гемоглобина от 671 до 1153 г/мин (в среднем 843±40 г/л). Эти параметры гемоглобина обеспечивали адекватный системный транспорт кислорода, который варьировал от 872 до 1286 мл/мин (в среднем 1096±111 мл/мин), что соответствует системному транспорту кислорода у здоровых людей.
У 15 больных миомой матки, осложненной, с легкой степенью хронической постгеморрагической анемии (I группа), минутный объем кровообращения весьма существенно варьировал от 4,2 до 11,3 л/мин, что естественно отражалось на изменениях минутного объема циркулирующего гемоглобина и системного транспорта кислорода. В этой связи больные были разделены на 2 подгруппы, в зависимости от величины минутного объема кровообращения. В первую подгруппу вошли 5 (33%) больных с повышенным МОК (6,5-11,3 л/мин), во вторую - 10 (67%) больных с умеренно сниженным МОК (4,2-5,4 л/мин). При этом концентрация гемоглобина в крови больных обеих подгрупп была одинаковой и составила - 98±4 г/л. Изменения минутного объема кровообращения отразились на минутном объеме циркулирующего гемоглобина и кислородной задолженности.
2
Так у 5 (33%) больных (I А подгруппа) минутный объем кровообращения был повышен в среднем на 34% и соответствовал 8,3±0,7 л/мин. Минутный объем циркулирующего гемоглобина практически не отличался (-4%) от нормы и составил 808±64 г/мин, что подтверждено отсутствием кислородной задолженности, показатель СТО был равен 1057±83 мл/мин, что соответствовало аналогичным параметрам у больных без анемии, следовательно, у этих больных не было показаний к переливанию эритроцитсодержащих сред. Поддержание системного транспорта кислорода в этой подгруппе больных осуществлялось за счет увеличения минутного объема кровообращения.
2
У 10 (67%) больных (I В подгруппа) минутный объем кровообращения был снижен в среднем на 24% и соответствовал 4,7±0,2 л/мин. Это привело к выраженному снижению минутного объема циркулирующего гемоглобина на 45% и соответствовало 460±27 г/мин, что подтверждено кислородной задолженностью на 45%, СТО=598±38 мл/мин. У этих больных были все основания для проведения гемотрансфузии.
У 42 больных миомой матки, осложненной средней степенью хронической анемии (II группа) с уровнем гемоглобина крови от 71 до 89 г/л (в среднем 79,0±0,4 г/л), дефицит гемоглобина составил 42%, минутный объем кровообращения варьировал от 4,0 до 15,1 л/мин (в среднем 7,3±0,3 л/мин). Эта вариабельность минутного объема кровообращения также позволила разделить больных на 2 подгруппы.
Так у 18 (43%) больных (II А подгруппа) при концентрационном уровне гемоглобина крови 80±1 г/л и дефиците его 42% был повышен минутный объем кровообращения и составил 9,2±0,6 л/мин, что на 48% выше такового в контрольной группе. Это привело к весьма умеренному снижению минутного объема циркулирующего гемоглобина на 13%, и составил в среднем 730±33 г/мин, при показателях системного транспорта кислорода - 950±43 мл/мин с дефицитом 13%, т.е. у этих больных не было кислородной задолженности. Несмотря на то, что у этих больных был выраженный дефицит концентрационного показателя гемоглобина крови на 42%, минутный объем циркулирующего гемоглобина оставался в пределах физиологических колебаний, и показаний для применения эритроцитсодержащих сред в данном случае не было.
2
У остальных 24 (57%) больных (II В подгруппа) при концентрационном уровне гемоглобина крови 78±1 г/л и дефиците его на 43% минутный объем кровообращения был незначительно снижен, в среднем до 5,3±0,2 л/мин, что на 15% ниже, чем в контрольной группе. Это привело к весьма значительному снижению минутного объема циркулирующего гемоглобина до 51% (в среднем 411±16 г/мин), и соответственно у этих больных имелась выраженная кислородная задолженность на 51% (СТО=535±14 мл/мин). Следовательно, как по данным концентрационного уровня гемоглобина крови, так и по данным минутного объема циркулирующего гемоглобина у этих больных имелись прямые показания для переливания эритроцитсодержащих сред.
Аналогичную зависимость удалось выявить у 55 больных миомой матки, осложненной тяжелой степенью хронической постгеморрагической анемии (III группа). Так у 9 (14%) из 55 больных (III А подгруппа), несмотря на резко сниженную концентрацию уровня гемоглобина крови до 66±2 г/л (дефицит составил 52%), минутный объем кровообращения был повышен (на 66%) и составил в среднем 10,3±0,9 л/мин. Тогда как минутный объем циркулирующего гемоглобина был снижен на 20% и составил в среднем 675±33 г/мин, соответственно кислородная задолженность не превышала 20%. Таким образом, у 14% больных миомой матки, осложненной тяжелой степенью хронической постгеморрагической анемии, не требовалось переливание эритроцитсодержащих сред, несмотря на резко сниженную концентрацию гемоглобина с дефицитом 52%.
У остальных 46 (86%) пациенток (III В подгруппа), при резко сниженной концентрации гемоглобина - 62±2 г/л (дефицит 54%), минутный объем кровообращения был незначительно повышен до 6,4±0,5 л/мин (в среднем на 3%), тогда как минутный объем циркулирующего гемоглобина был значительно снижен на 54% и составил в среднем 392±11 г/мин, и соответственно кислородная задолженность составила 54%. Т.е. этой категории больных было необходимо переливание эритроцитсодержащих сред.
На основании проведенного исследования была регламентирована степень тяжести хронической постгеморрагической анемии у больных миомой матки по уровню минутного объема циркулирующего гемоглобина, данные представлены в таблице №2.
Таблица №2
Оценка степени тяжести хронической постгеморрагической анемии у больных миомой матки
МОЦ Hb (г/мин)
Δ%
СТО<sub>2</sub> (мл/мин)
Δ%
Без анемии
700-1200
-
910-1560
-
Степени тяжести анемии
Легкая
699-600
17-29
909-780
17-29
Средняя
599-400
28-53
779-520
28-53
Тяжелая
399-200
52-76
519-260
52-76
Критически тяжелая
<200
<76
<260
<76
2
2
Клинический пример №1. Больная Б., и/б №5386/06, 42 лет, рост 168 см, вес 42 кг, поступила в гинекологическое отделение НИИ СП им. Н.В. Склифосовского 21.03.06. Диагноз при поступлении: Множественная миома матки 22 недель беременности. Вторичная анемия. У больной выявлена хроническая постгеморрагическая анемия (концентрация гемоглобина в периферической крови 103 г/л), что по классификации М.М.Шехтмана относилась к легкой степени тяжести анемии, не требующей гемотрансфузии. Проведенное обследование выявило, что МОК составил 5,7 л/мин (дефицит его 8%) и практически не отличался от нормы (6,2±0,2 л/мин). Однако при дальнейшем исследовании выяснилось, что МОЦ Hb составил 587 г/мин, дефицит - 31%, что подтверждено системным транспортом кислорода - СТО=763 м л/мин, что на 31% ниже уровня СТО в контрольной группе. По предлагаемой классификации данная больная относилась ко II группе (больные миомой матки, осложненной средней степенью тяжести хронической постгеморрагической анемии). Пациентке было произведено переливание эритроцитсодержащих сред, что позволило провести адекватную коррекцию кислородной задолженности в предоперационном периоде. Это позволило снизить интраоперационную кровопотерю и избежать возможных послеоперационных осложнений. Больная была выписана в удовлетворительном состоянии на 12 сутки, заживление послеоперационного шва первичным натяжением.
2
2
Клинический пример №2. Больная Ш., и/б №18379/05, 51 год, рост 169 см, вес 70 кг, поступила в гинекологическое отделение НИИ СП им. Н.В. Склифосовского 05.10.05. Диагноз при поступлении: Множественная миома матки 12-13 недель беременности. Вторичная анемия. Ожирение II. У больной выявлена хроническая постгеморрагическая анемия (концентрация гемоглобина в периферической крови 84 г/л), что по общепринятой классификации М.М.Шехтмана относилась к средней степени тяжести анемии. Проведенное обследование выявило, что МОК составил 11,9 л/мин, что было выше нормы на 92%. Однако при дальнейшем исследовании выяснилось, что МОЦ Hb составил 1000 г/мин и дефицита нет (+19%), что подтверждено системным транспортом кислорода: СТО=1300 мл/мин, на 19% выше уровня СТО в контрольной группе. По предлагаемой классификации эта больная относится к I группе (больные миомой матки, осложненной легкой степенью тяжести хронической постгеморрагической анемии), и не требовалось переливания эритроцитсодержащих сред в предоперационном периоде. Пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии на 11 сутки, заживление послеоперационного шва первичным натяжением.
2
2
Клинический пример №3. Больная К., и/б №9879/03, 42 года, рост 160 см, вес 57 кг, поступила в гинекологическое отделение НИИ СП им. Н.В.Склифосовского 30.05.03. Диагноз при поступлении: Миома матки 6-7 недель беременности. Кровотечение. Вторичная анемия. У больной выявлена хроническая постгеморрагическая анемия (концентрация гемоглобина в периферической крови 65 г/л), что по общепринятой классификации М.М.Шехтмана относилась к тяжелой степени анемии, требующей гемотрансфузии. Проведенное обследование выявило, МОК составил 9,6 л/мин, что было выше нормы на 55%. Однако при дальнейшем исследовании выяснилось, что МОЦ Hb составляет 624 г/мин (дефицит 26%), что подтверждено системным транспортом кислорода: СТО=811 мл/мин, что на 26% ниже уровня СТО в контрольной группе. По предлагаемой классификации эта больная относилась к I группе (больные миомой матки, осложненной легкой степенью тяжести хронической постгеморрагической анемии), и не требовалось переливания эритроцитсодержащих сред в предоперационном периоде. Пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии на 10 сутки.
Таким образом, предлагаемый способ оценки степени тяжести хронической постгеморрагической анемии у больных миомой матки, основанный на анализе минутного объема кровообращения, уровне минутного объема циркулирующего гемоглобина и анализе системного транспорта кислорода, позволил объективно оценить необходимость переливания эритроцитсодержащих сред и тем самым осуществить адекватную компенсацию кислородной задолженности в предоперационном периоде у больных миомой матки, осложненной хронической постгеморрагической анемией. Адекватная компенсация кислородной задолженности позволяет снизить риск увеличения кровопотери во время операции, уменьшить вероятность инфекционных осложнений и время заживления раны и тем самым сократить длительность послеоперационного периода, сокращение койко-дня. Своевременная коррекция хронической постгеморрагической анемии способствует не только улучшению качества жизни больных, но и уменьшает степень повреждения сердечно-сосудистой системы, участвующей в транспорте кислорода. Полноценная деятельность сердечно-сосудистой системы способна обеспечить адекватный транспорт кислорода ко всем органам и тканям и тем самым способствует улучшению послеоперационного прогноза у этих больных, сокращает продолжительность пребывания женщины на больничном листе. Такой подход позволяет количественно сократить переливание эритроцитсодержащих сред и избежать возможных посттрансфузионных и послеоперационных осложнений, улучшить качество лечения больных миомой матки, осложненной хронической постгеморрагической анемией.
Таблица №1
Характеристика параметров гемоглобина и системного транспорта кислорода у больных миомой матки, осложненной хронической постгеморрагической анемией различной степени тяжести, в предоперационном периоде
Больные
Кол-во больных
Hb г/л
МОК л/мин
МОЦ Hb г/мин
CTO<sub>2</sub> мл/мин
n
%
пределы
M±m
Δ%
пределы
M±m
Δ%
пределы
M±m
Δ%
пределы
M±m
Δ%
Без анемии IV-я конт. группа
19
100
153-117
136±11
-
6,9-4,5
6,2±0,2
-
1153-671
843±40
-
1286-872
1096±111
-
Легкая степень анемии I-ая группа:
15
100
110-90
98±4*
-28
11,3-4,2
6,7±0,7
+8
1074-412
657±46*
-22
1396-535
854±59*
-22
I А
5
33
110-90
98±4*
-28
11,3-6,5
8,3±0,7*
+34
1074-594
808±64
-4
1396-772
1057±83
-4
I B
10
67
105-90
98±4*
-28
5,4-4,2
4,7±0,2*
-24
587-412
460±27*
-45
763- 535
598±38*
-45
Средняя степень анемии II-я группа:
42
100
89-71
79,0±0,4*
-42
15,1-4,0
7,3±0,3*
+18
1163-317
577±20*
-32
1512-412
750±27*
-32
II А
18
43
88-71
80±1*
-42
15,1-6,9
9,2±0,6*
+48
1163-547
730±33
-13
1512-711
950±43
-13
II В
24
57
89-71
78±1*
-43
7,3-4,0
5,3±0,2*
-15
554-317
411±16*
-51
688-412
535±14*
-51
Тяжелая степень анемии III-я группа:
55
100
70-36
63±1*
-54
13,5-3,0
7,0±0,2*
+13
889-207
441±13*
-48
1156-269
573±16*
-48
III A
9
14
70-56
66±2*
-52
13,5-8,4
10,3±0,9*
+66
889-588
675±36*
-20
1156-764
878±46*
-20
III В
46
86
70-36
62±2*
-54
10,0-3,0
6,4±0,5
+3
585-207
392±11*
-54
761-269
510±11*
-54
* Р<0,05 по сравнению с контрольной группой.