СПОСОБ ВЫПОЛНЕНИЯ ТРАНСПЕДИКУЛЯРНОЙ ФИКСАЦИИ НИЖНЕШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
METHOD OF CONDUCTING TRANSPEDICULAR FIXATION OF LOWER CERVICAL SPINE

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области медицины, а именно, нейрохирургии и может быть использовано при проведении фиксации нижнешейного отдела позвоночника из дорсального доступа.
Уровень техники
Из уровня техники известен способ выполнения транспедикулярной фиксации из заднего срединного доступа с заведением винтов через контрапертуры (Kim М.K., Cho S.M., You S.H., Kim I.B., Kwak D.S. Hybrid Technique for Cervical Pedicle Screw Placement: Combination of Miniopen Surgery and Use of a Percutaneous Cannula System-Pilot Study. Spine. - 2015. - Vol.4 0. - P. 1181-1186). Согласно данному способу выполняют кожный разрез по задней средней линии шеи в проекции позвонков, в которые необходимо установить винты. Затем выполняют скелетирование остистых отростков, дужек и боковых масс требуемых позвонков. После того, как точка введения винта открыта, через дополнительный разрез в стороне от операционной раны к точке введения винта устанавливают спицу, по которой при помощи системы дилататоров устанавливают порт. Далее через этот порт при помощи специальной лопаточки пальпируют медиальную стенку ножки. После локализации медиальной стенки ножки проводят рассверливание костного канала и установку винта транспедикулярно. В головки винтов укладывают стержни по 1 с каждой стороны от остистых отростков, которые фиксируют при помощи гаек.
Основным недостатком данного способа является его травматичность, поскольку в данном способе использован задний срединный доступ со скелетированием всех задних структур требуемых позвонков. Помимо большого кожного разреза и нескольких маленьких (соответственно количеству винтов), при таких доступах во время скелетирования задних структур позвонков наносится грубая травма мышечному аппарату шейного отдела позвоночника, что обуславливает болевой синдром в послеоперационном периоде у таких пациентов, ограничение подвижности за счет мышечно-тонического синдрома. Так же создается полость в паравертебральном пространстве, что способствует формированию в зоне доступа параспинальных гематом. Более того, авторы для повышения точности установки винтов применяли способ пальпации медиальной стенки ножки, что делает недопустимым выполнение транспедикулярной фиксации по данному методу у пациентов с малой толщиной ножек (3 мм и менее) или ее оссификацией.
Наиболее близким к заявляемому является способ выполнения транспедикулярной фиксации из заднебоковых минидоступов (Schaefer С, Begemann Р, Fuhrhop I, Schroeder М, Viezens L, Wiesner L, Hansen-Algenstaedt N. Percutaneous instrumentation of the cervical and cervico-thoracic spine using pedicle screws: preliminary clinical results and analysis of accuracy // Eur Spine J. - 2011. - Vol.20. - P. 977-985). Согласно данному способу под рентгенологическим контролем в передне-задней проекции к месту введения винта (несколько латеральнее средней линии боковой массы позвонка) устанавливают троакар. Доступ выполняют путем рассечения кожи, подкожно-жировой клетчатки и апоневроза. Подапоневротические мышечные пучки разводят в стороны. Ход для винта в тело позвонка транспедикулярно создают при помощи дрели на низких оборотах и сверла толщиной 3,5-4,0 мм. Ход сверла контролируют под рентгенологическим контролем в прямой, боковой и косой укладках. После рассверливания канала выполняют установку винта. Когда все винты установлены, через уже выполненные минидоступы заводят по 1 стержню с каждой стороны и фиксируют их в винтах при помощи гаек.
Основным недостатком данного способа является медиальное расположение доступов. У большей части больных угол расположения ножки позвонка к средней линии может составлять более 40°, поэтому если использовать предложенные авторами парамедианные доступы, то в случае стабилизации С5, С6 и С7 позвонков мышечные пучки будут препятствовать установке имплантов под нужным углом. Для создания хода для винта через ножку в тело позвонка авторы применяют дрель и сверло толщиной 3,5-4,0 мм, которое держат в руках («free hand»). В связи с этим любое артефактное движение в руках приводит к смещению траектории установки винта. Наиболее тонкие ножки анатомически расположены в С3, С4 и С5 позвонках. Учитывая вышеописанные недостатки некорректная траектория в данных позвонках с перфорацией ножки в сторону спинно-мозгового канала или позвоночной артерии была в 50% установленных имплантов (11 винтов из 22). Так же данная методика неприменима при транспедикулярной фиксации смежных сегментов. Слишком близкая локализация точек введения винтов на смежных позвонках затруднит установку соответствующих троакаров, в связи с чем, авторы выполняли описанный способ транспедикулярной фиксации минимум через 1 позвонок.
Раскрытие изобретения
Задачей изобретения является создание минимально инвазивного способа выполнения транспедикулярной фиксации нижнешейного отдела позвоночника, в соответствии с которым осуществляют межмышечный доступ к точке введения винта по заранее спланированной траектории, а установку имплантов - при помощи канюлированного инструмента по спице.
Техническим результатом, на достижение которого направлено изобретение, является возможность выполнения транспедикулярной фиксации нижнешейного отдела позвоночника с наименьшим отклонением от заданной траектории винтов, минимальным травмированием мышечного аппарата шейного отдела позвоночника и наименьшим косметическим дефектом, следствием чего является снижение риска послеоперационных осложнений, более быстрое заживление послеоперационных ран.
Поставленная задача решается тем, что способ транспедикулярной фиксации нижнешейного отдела позвоночника включает:
- предоперационную мультипланарную реконструкцию позвонка в аксиальной плоскости на основании данных компьютерной томограммы, по которой согласно транспедикулярной траектории определяют параметры: длина винта (а), его толщина, соответствующая толщине ножки позвонка (b), угол установки винта по отношению к средней линии, соединяющей середину тела позвонка и остистого отростка (с), расстояние отступа в латеральном направлении от средней линии для выполнения кожного разреза (d) и угол установки С-дуги рентгеновского аппарата относительно средней линии для визуализации ножки (е),
- после чего на теле пациента выполняют разметку кожного доступа, для чего от средней линии, соответствующей остистым отросткам позвонков, отступают в латеральном направлении на величину (d), далее выполняют рентгенографию в передне-задней проекции для определения краниальной и каудальной границы кожного разреза,
- далее в соответствии с выполненной разметкой выполняют кожный разрез, после чего рассекают подкожно-жировую клетчатку и апоневроз, пучки мышечных волокон раздвигают в стороны вплоть до латеральных отделов боковых масс позвонков,
- далее к точке введения винтов устанавливают порт с направителем для спиц, который располагают под рентгенологическим контролем согласно траектории установки винта под углом (с), после чего порт жестко фиксируют и под рентгенологическим контролем с позиционированием дуги рентгеновской установки под углами (с) и (е) транспедикулярно в тело позвонка устанавливают спицу Киршнера, по которой после предварительного рассверливания костного канала устанавливают канюлированный винт с определенными на предоперационном этапе параметрами (а) и (b), при этом визуализацию зоны вмешательства проводят при помощи операционного микроскопа, для чего малый дилататор ранорасширителя подводят в зону установки винта под прямым углом к линии его проведения через предварительно выполненные кожный разрез и расширение мышечного канала,
после чего раны послойно ушивают начиная с апоневроза, заканчивая операцию внутрикожным швом.
В заявляемом способе локализация кожного разреза определяется заранее по данным КТ соответственно углу расположения ножки позвонка. Это позволяет позиционировать инструмент под оптимальным углом к позвонку. Доступ выполняют межмышечный с разведением в стороны мышечных волокон, что в отличие от заднего срединного доступа минимально травмирует мышечный аппарат шейного отдела, а также не создает паравертебральной полости. Меньшие кожные разрезы (2 по 4-5 см на смежные сегменты вместо 1 разреза более 12 см) обусловливают лучший косметический результат. После выполнения доступа к боковым массам позвонков к точке введения винтов устанавливают порт с направителем для спиц. Его располагают под рентгенологическим контролем согласно траектории установки винта и после этого жестко фиксируют при помощи универсального держателя эндоскопа. В отличие от техники «free hand» это полностью исключает смещение портов от заданной траектории на начальных этапах фиксации. Применение спиц Киршнера с диаметром менее 1.5 мм позволяет безопасно установить винты через ножки, толщина которых меньше толщины сверла (менее 3.5 мм). Применение канюлированного инструмента и установка фиксаторов по спицам исключают отклонение имплантов от заданной траектории.
Применение заявляемого способа позволяет активизировать больных на ранних сроках после операции, снизить риски послеоперационных осложнений и сократить общий срок нетрудоспособности пациентов.
Краткое описание чертежей
Изобретение поясняется чертежами, где на фиг. 1 представлена фотография этапа планирования операции при помощи мультипланарной реконструкции позвонка в аксиальной плоскости; на фиг. 2 - интраоперационная фотография, продемонстрирована локализация кожных разрезов по С. Schaefer и соавт.(1) и в соответствии с новой методикой (2); на фиг. 3 - этап выполнения доступа, интраоперационная фотография, в соответствии с которой мышечные волокна разведены в стороны, скелетирована латеральная часть боковой массы позвонка; на фиг. 4 - интраоперационная фотография, на которой показано позиционирование направителя для спиц Киршнера в операционной ране; на фиг. 5 - интраоперационная рентгенограмма этапа установки спицы Киршнера, где С-дуга ориентирована под углом «с»; на фиг. 6 - интраоперационная рентгенограмма этапа установки спицы Киршнера, где С-дуга ориентирована под углом «е»; на фиг. 7 - интраоперационная рентгенограмма этапа рассверливания костного канала, где С-дуга ориентирована под углом «е», на фиг. 8 - интраоперационная рентгенограмма этапа установки канюлированного винта, где С-дуга ориентирована под углом «е»; на фиг. 9 - послеоперационные КТ в аксиальной реконструкции, С5 позвонок, пример 1; на фиг. 10-послеоперационные КТ в аксиальной реконструкции, С6 позвонок, пример 1.
Позициями на фигурах обозначены: а - длина винта, b - толщина ножки позвонка, соответствующая толщине винта, с - угол расположения ножки по отношению к средней линии, d - размер отступа от средней линии для выполнения кожного разреза, е - угол ориентации С-дуги рентгеновской установки относительно средней линии для визуализации ножки позвонка. 1 - локализация разреза при методе С. Schaefer и соавт.; 2 - локализация разреза согласно заявляемого способа; 3 - латеральные отделы боковой массы шейного позвонка; 4 - направитель для спиц Киршнера; 5 - держатель эндоскопа; 6 - спица Киршнера; 7 - канюлированное сверло; 8 - канюлированный винт.
Осуществление изобретения
Первым этапом планируют локализацию кожного разреза и определяют индивидуальные особенности позвонка. Для этого на основании данных компьютерной томограммы строят по стандартной методике мультипланарную реконструкцию позвонка в аксиальной плоскости. После этого планируют оптимальную траекторию винта, его длину (а), толщину ножки (b) и угол ее расположения по отношению к средней линии (с), а также размер отступа от средней линии для выполнения кожного разреза (d) и угол установки С-дуги рентгеновского аппарата для визуализации ножки (е) (фиг. 1).
Операцию выполняют в положении больного на животе. Голову жестко фиксируют в скобе Мэйфилда.
Первым этапом выполняют разметку кожного доступа. От средней линии, соответствующей остистым отросткам позвонков, отступают на величину (d), которую определили на этапе предоперационного планирования (фиг. 1). Далее выполняют рентгенографию в передне-задней проекции для определения краниальной и каудальной границы кожного разреза. Следует отметить, что кожный разрез, соответствующий траектории винта, всегда располагался на 3-5 см латеральнее от локализации, описанной в методике С. Schaefer и соавт. (фиг. 2). Кожу, подкожно-жировую клетчатку и апоневроз рассекают скальпелем. Последующие пучки мышечных волокон раздвигают в стороны вплоть до латеральных отделов боковых масс позвонков (фиг. 3). Далее к боковой массе под рентгенологическим контролем располагают порт с направителем для спицы и позиционируют соответственно траектории установки винта. Выполняют снимки вдоль ножки (угол «с», фиг. 1) и перпендикулярно ней (угол «е», фиг. 1). Далее порт жестко фиксируют при помощи стандартного держателя для эндоскопа (фиг. 4). Под рентгенологическим контролем с применением косых проекций (расположение С-дуги под углами «с» и «е») транспедикулярно в тело позвонка устанавливают спицу Киршнера (фиг. 5 и 6). По спице, после предварительного рассверливания костного канала (фиг. 7) устанавливают канюлированный винт (фиг. 8). Далее монтаж транспедикулярной системы с применением стержней выполняют по общепринятой методике.
По данному способу транспедикулярная фиксация была выполнена четырем пациентам.
Пример 1. Пациент М., 36 лет, поступил в НИИ СП после ДТП (водитель). Сразу же после травмы почувствовал боли в шее и слабость в руках и ногах. В неврологическом статусе отмечался парез, нарушения болевой и тактильной чувствительности на уровне С5 (степень D по шкале ASIA). При КТ шейного отдела позвоночника был выявлен двусторонний переломовывих С5 позвонка с полным разрывом диско-связочного комплекса. Пациенту была выполнена одномоментная двухэтапная операция. Первым этапом было выполнена классическая дискэктомия С5-С6 позвонков, вправление вывиха позвонка, установка межтелового кейджа по общепринятой методике. Затем пациент был перевернут на живот. Вторым этапом была выполнена транспедикулярная фиксация С5-С6 позвонков по заявляемому способу. Контрольные снимки КТ представлены на фиг. 9 и 10. В обоих позвонках винты установлены корректно. В послеоперационном периоде болевой мышечно-тонический синдром у больного были не выражены и полностью регрессировали на 3-е сутки. Пациент был активизирован через 24 часа после операции. Учитывая жесткость фиксации, послеоперационная иммобилизация шейного отдела позвоночника жестким головодержателем не потребовалась. Размер рубцов составил 5 см. Больной был выписан в удовлетворительном состоянии. При оценке ближайших и отдаленных результатов лечения был констатирован отличный ортопедический результат.
Пример 2. Больной С., 72-х лет, поступил с жалобами на боль в шее и слабость в ногах после падения с лестницы. При обследовании был выявлен осложненный переломовывих С7 позвонка, перелом дужки С7 позвонка, конкресценция С5-С6-С7 позвонков, ушиб спинного мозга, ASIA С. Пациенту была выполнена одномоментная двухэтапная операция. Первым этапом было выполнена классическая дискэктомия С7-Th1 позвонков, вправление вывиха С7 позвонка, установка межтелового кейджа по общепринятой методике. Затем пациент был перевернут на живот. Вторым этапом была выполнена транспедикулярная фиксация C5-C6-C7-Th1-Th2-Th3 позвонков. Винты установили по заявляемому способу. Выполнение операции по описанной методике позволило добиться необходимой траектории установки винтов с минимальным травмированием мышечного аппарата шеи. Больной был выписан через 2 недели на дальнейшую реабилитацию.