СПОСОБ ФИКСАЦИИ МЕЖОСТИСТОГО ИМПЛАНТАТА ПРИ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЗВОНОЧНИКА
METHOD FOR FIXING INTERSINOUS IMPLANT IN DEGENERATIVE DISEASES OF THE SPINE

Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области медицины, в частности к нейрохирургии, травматологии, ортопедии, при хирургическом лечении различной патологии при дегенеративно-дистрофическом поражении позвоночника, и может быть использовано для фиксации позвонков в процессе хирургического лечения дегенеративных заболеваний позвоночника.
При хирургическом лечении дегенеративных заболеваний позвоночника во многих случаях в связи с нестабильностью сегмента, возникает необходимость фиксации различными фиксирующими системами. Различают системы жесткой и динамической фиксации позвоночника. Жесткая фиксация позвоночника обеспечивает стабильность оперированного сегмента, но часто ускоряет процесс дегенерации смежных сегментов и удлиняет реабилитационный послеоперационный, что неприемлемо для молодых активных групп пациентов.
Уровень техники
Известны различные способы применения межостистых динамических имплантов, обеспечивающих фиксацию задних опорных структур за счет различных материалов и конструкций. В качестве имплантов используют чаще всего DIAM фирмы Medtronic, X-Stop фирмы St. Francis Medical, In terspinous U (кофлекс) фирмы Fixano и UniWallis фирмы Spine Next.
Недостатками системы DIAM и технологии ее фиксации является: повышенный риск миграции, из-за соскальзывания фиксирующей ленты, фиксирующая способность имплантата направлена на экстензионные нагрузки и никак не ограничивает флексионную способность на оперированном уровне, риск формирования локального кифоза при дистракции и перелом остистых отростков, трудность интраоперационной сборки системы.
Кроме того, известен способ хирургического лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника (RU 2454946, 10.07.2012 - прототип), заключающийся в одностороннем доступе к межостистому пространству, удалении межостистой связки, сохранении надостистой связки, формировании межостистого пространства и установку импланта DIAM в межостистое пространство.
Однако известный способ установки имплантата (RU 2454946, 10.07.2012 – прототип) приводит к следующим негативным последствиям:
1) производится доступ только с одной стороны междужкового промежутка (односторонний), при таком виде доступа невозможно радикально удалить грыжу диска, зачистить контрлатеральную сторону, за счет чего повышается риск повторных хирургических вмешательств.
2) метод фиксации подразумевает подшивание к надостистой связке, что приводит к нарушению анатомо-физиологической организации оперируемого пояснично-двигательного сегмента. Кроме того, надостистая связка содержит большое количество нервных окончаний, что может служить впоследствии субстратом для формирования хронического болевого синдрома.
3) высокий риск миграции из-за соскальзывания фиксирующей ленты.
Кроме того, известны различные методики удаления межостистой и надостистой связок при выполнении операций по установке имплантата.
Так, известно удаление как межостистой, так и надостистой связок с фиксацией стабилизатора лавсановыми лентами за выше- и нижележащий остистые отростки (см. Mayer Н.М. Minimally Invasive Spine Surgery -Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York c. 478-480). Однако этот способ имеет существенные недостатки. При удалении надостистой связки происходит значимое нарушение анатомо-физиологической организации оперируемого пояснично-двигательного сегмента. Кроме того, надостистая связка содержит большое количество нервных окончаний, что может служить впоследствии субстратом для формирования хронического болевого синдрома. Образующийся после удаления связок дефект мягких тканей приводит при заживлении к формированию втянутого рубца над зоной вмешательства, а также к  выраженному рубцовому процессу в сегментарном мышечно-связочном комплексе.
Таким образом, ключевыми недостатками известной технологии являются:
1)Повышенный риск миграции, из-за соскальзывания фиксирующей ленты.
2) Создание нестабильности на этом уровне.
Известен способ, согласно которому удаляют межостистую связку, но сохраняют надостистую связку (см. Mayer Н.М. Minimally Invasive Spine Surgery - Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York c. 471-473).  В данной статье подробно описывается стандартно рекомендованный производителем способ установки импланта DIAM. Однако известная методика также приводит к повышенному риску миграции, из-за соскальзывания фиксирующей ленты.
Для решения проблемы соскальзывания применяются различные методики фиксации импланта.
Известны различные методики фиксации лавсановыми лентами имплантата после установки.
Например, из статьи Effect of Ligature Pretension in Interspinous Process Surgery (Effect of Ligature Pretension in Interspinous Process Surgery, https://www.ors.org/Transactions/59/PS1--051/1098.html) известно, что после установки импланта проводят лавсановые ленты через дужки на импланте навстречу друг другу, производят затягивание узла и фиксируют имплант с помощью клипсы установленной на ленте (фиг. 1).
Основным недостатком известных способов фиксации лентами имплантата является: проведение лавсановых нитей (лент) в межостистом промежутке не дает достаточной надежности фиксации стабилизатора ввиду возможности миграции нитей (лент) из-за вариантов развития остистых отростков, как следствие снижение жесткости фиксации и последующему «вывиху» стабилизатора; фиксация стягивающим устройством группы позвонков, что приводит к увеличению продолжительности операции, значительным кровопотерям и удлинению сроков реабилитации пациентов.
Решаемой технической проблемой в разработанном решении является увеличение стабильности позвоночного сегмента и надежности фиксации стабилизатора.
Раскрытие сущности изобретения
Достигаемым техническим результатом является стабилизация положения установленного имплантата при нагрузке на фоне полного сохранения подвижности отдела позвоночника и исключения риска смещения и миграции имплантата, возникновения болевого синдрома в послеоперационном периоде, укорочения послеоперационной реабилитации пациента.
Технический результат достигается благодаря следующей совокупности существенных признаков:
скелетирование остистых отростков и дужек смежных позвонков,
доступ к межостистому пространству,
удаление межостистой связки с сохранением надостистой связки,
формирование межостистого пространства конгруэнтного форме имплантанта, для чего выполняют симметричную краевую резекцию обращенных друг к другу остистых отростков и введение в подготовленное пространство межостистого импланта,
устанавливают межостистый имплант таким образом, чтобы ленты межостистого импланта располагались с обеих сторон остистых отростков,
в центральных частях остистых отростков над межостистым имплантом формируют отверстия,
фиксируют межостистый имплант путем проведения лавсановых лент через сформированные отверстия в остистых отростках на противоположную сторону, после чего лавсановую ленту проводят через ушко межостистого импланта, натягивают лавсановые ленты, прижимая лапки межостистого импланта к поверхности остистого отростка и дужки смежных позвонков,
фиксируют ленты клипсами, над ушком имплантата.
Проведение лавсановых лент над лапками имплантата через сформированные в смежных остистых отростках отверстия с прижатием имплантата к дужкам исключает смещение и миграцию имплантата.
Достигнутая таким образом стабильность оперированного сегмента является существенным фактором предупреждения рецидива болевого синдрома.
Краткое описание чертежей
Фиг. 1. Известная методика фиксации имплантата Diam
Фиг. 2. 1 этап: все связки на месте, где 1 – надостистая связка, 2 – межостистая связка,
Фиг. 3. 2 этап: без межостистой связки, но с надостистой связкой
Фиг. 4 а и b. 3 этап: формируется ложе для имплантата, где на фиг. 4а – обозначено пунктирной линией место предполагаемого ложа (позиция 3), на фиг. 4b -  обозначено  линией место сформированного ложа (позиция 4)
Фиг. 5. Установленный имплантат и сформированные отверстия в смежных остистых отростках (позиция 5)
Фиг. 6. Имплант фиксируется лавсановой лентой через отверстие в остистом отростке таким образом, чтобы захватить «лапки» (позиция 6) импланта сверху. На фиг 6 также продемонстрировано боковое ушко (позиция 7) импланта.
Фиг. 7 а и b. После проведения в отверстие остистого отростка, лавсановая лента проводится через боковое ушко (позиция 7) импланта, в котором фиксируется клипсой, плотно прижимая «лапки» импланта к дужке позвонка. Таким же техническим способом, лавсановая лента проводится через отверстие в остистом отростке смежного позвонка, прочно фиксируя имплант за счет плотного прижимания лапок имплант к дужке позвонка.
Осуществление изобретения
Пациент находится на операционном столе в коленно-локтевом положении:
1. Проводится скелетирование смежных остистых отростков позвонков с сохранением межостистой и надостистой связки, скелетируются дужки смежных позвонков, обнажаются суставы (возможные уровни операции с Тh12 по S1);
2. Проводится дискэктомия (одно или двусторонняя) либо задняя декомпрессия невральных структур без удаления диска, желтая связка удаляется в любом случае с 2-х сторон либо с одной стороны;
3. После декомпрессии проводится оценка нестабильности при помощи биомеханических проб и при её выявлении затем проводится подготовка ложа для установки межостистого имплантата;
4. Удаляется межостистая связка (до костных структур) с сохранением надостистой связки;
5. При помощи бора и пистолетных кусачек готовится ложе для установки имплантата в обращенных друг к другу остистых отростков, ложе должно быть максимально конгруэнтно поверхности имплантата (должны быть выемки в остистых отростках над дуральным мешком и под надостистой связкой);
6. Пробы проводятся на выпрямленном операционном столе и пробник, установленный в подготовленное ложе имплантата, не должен переразгибать оперированный сегмент, затем пациенту снова придается коленно-локтевое положение.
7. Устанавливается имплантат в подготовленное ложе, подобранный по размеру специальными пробниками;
8. Лавсановые ленты, идущие от имплантата, располагаются по обе стороны от остистых отростков;
9. В середине смежных остистых отростков (наиболее прочных частях чуть выше верхней поверхности краев (ушек (лапок)) установленного имплантата делаются отверстия для проведения лавсановых лент;
Пациенту придается выпрямленное положение:
10. Через отверстия проводят соответственно располагающиеся лавсановые ленты и на противоположной стороне проводят в ушки установленного межостистого имплантата, лента проводится таким образом чтобы максимально ушки(лапки) были прижаты лентой к поверхности остистого отростка, на ленты продевается титановая клипса, лента натягивается жестко и клипса зажимается у имплантата.
Клинический пример:
Больная В., 37 лет, госпитализирована в СНЦ ГКБ №67 России с диагнозом: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Грыжа диска L4-5. Компрессионная радикулопатия L5 слева, выраженный болевой синдром.
Проведено оперативное лечение:
интерламинарным доступом на уровне L4-5 - удален грыжевой секвестр и через дефект в фиброзном кольце удалены фрагменты разрушенного диска. Далее выполнено удаление  межостистой связки с сохранением надостистой связки. Формирование межостистого пространства конгруэнтного форме имплантанта, для чего выполняют симметричную  краевую  резекцию обращенных друг к другу остистых отростков и введение в подготовленное пространство межостистого импланта - установлен имплант DIAM 8 мм.
После операции у больной полностью регрессировал болевой синдром в ноге, активирована в день операции, на 2-ой день пациентка приступила к занятиям ЛФК в зале, а на третий в бассейне. Выписана из стационара через 7 дней, вернулась на работу через 10 дней после оперативного лечения.
Пациентке было выполнено контрольное МРТ поясничного отдела позвоночника на 2-ой день после операции и МСКТ-контроль перед выпиской, на которых показано стабильное положение имплантата в межостистом пространстве.
На контрольном осмотре через 1 месяц - полностью сохранена подвижность поясничного отдела позвоночника и пациентка готовилась к соревнованиям по плаванию. На функциональных рентгенограммах поясничного отдела позвоночника, положение имплантата корректное, стабильное.
На контрольном осмотре через 3 месяца полностью сохранена подвижность поясничного отдела позвоночника и пациентка выступила на соревнованиях по плаванию. Болевой синдром отсутствует. На контрольном МРТ и МСКТ положение имплантата правильное, корректное без признаков миграции.
В дополнительном лечении в течение 12 месяцев после операции не нуждалась.