Пятилетний опыт применения модифицированного варианта экстраперитонеальной ортотопической илеоцистопластики

Онкология

осложнений, болевого синдрома, меньшая трав-матизация тканей, короткий реабилитационный послеоперационный период.

Лапароскопическая нефрэктомия показана при раке почки 1-11 стадии без метастазов в регионарные лимфатические узлы. Несмотря на одинаковые отдалённые онкологические результаты пациенты, перенесшие лапароскопическую радикальную нефрэктомию, в отличие от пациентов после открытой нефрэктомии имеют более короткий срок реабилитации и возвращения к нормальной жизнедеятельности.

Материалы и методы.

В 2012 году в отделении онкоурологии ГБУЗ ТО ООД начато освоение лапароскопических вмешательств при опухолях почки. К октябрю 2013 г. выполнено 25 операций: 6 - лапароскопическая нефрэктомия, 16 - лапароскопическая гибридная нефрэктомия (с мануальной ассистенцией), 3 - лапароскопическая резекция почки.

Мужчин было 14, женщин - 11. У 18 больных диагностирован рак почки стадии Т^0М0, у 4 - Т2К0М0, у 2 - стадии Т^0М1 с солитарными метастазами в костной системе, у 1 больного после лапароскопической резекции морфологически верифицирована склерозированная геман-гиома почки.

В 13 случаях была поражена правая почка, в 12 случаях - левая. Размеры опухоли варьировали от 2,5 см до 8,0 см. У 17 пациентов опухоль была бессимптомная (случайно выявлена при УЗИ), у 8 пациентов опухоль выявлена в связи с наличием жалоб. Время операции варьировало от 130 до 320 мин.

У одного больного через 6 часов после лапароскопической нефрэктомии диагностировано кровотечение из ложа опухоли, выполнена лапа-ротомия, гемостаз. У остальных больных осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось. Гистологически у 24 пациентов верифицирован светлоклеточный почечноклеточный рак, у 10 из них - высокодифференцированный, у 14 - умереннодифференцированный.

У 24 человек после лапароскопических операций наблюдалось быстрое исчезновение болевого синдрома в послеоперационном периоде; наркотические анальгетики были отменены на 2 сутки, ненаркотические анальгетики - на 3 сутки. Парез кишечника разрешился на вторые сутки.

У 5 больных после гибридных операций наблюдалась незначительная подкожная эмфизема в зоне стояния ручного порта. Контрольные дре-

нажи у 18 больных были удалены на 3-4 сутки послеоперационного периода, у 1 больной после резекции почки - на 8 сутки (ввиду наличия серозного отделяемого).

Выводы.

На основании первого опыта выполнения лапароскопических операций при опухоли почки можно сделать вывод о наличие более быстрого реабилитационного периода в сравнении с открытыми операциями при той же патологии, снижении лекарственной нагрузки и использования анальгетиков.

ПЯТИЛЕТНИЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ МОДИФИЦИРОВАННОГО ВАРИАНТА ЭКСТРАПЕРИТОНЕАЛЬНОЙ ОРТОТОПИЧЕСКОЙ ИЛЕОЦИСТОПЛАСТИКИ

А.В. Лыков, А.А. Кельн, А.В. Купчин,

М.А. Сальников, А.В. Вайрадян, В.В. Смирненко,

А.С. Петросян, В.В. Калалб, А.В. Лебедев

Тюменский ООД, г. Тюмень

Радикальная цистэктомия (РЦЭ) является стандартным методом лечения мышечно-инвазивного и некоторых других форм РМП. Ортотопическое замещение мочевого пузыря -наиболее физиологичный вариант деривации мочи после осуществления РЦЭ. Целью создания ортотопического резервуара является максимальная медицинская и социальная реабилитация пациентов, заключающаяся в восстановлении самостоятельного мочеиспускания. Интерес урологов в настоящее время прикован к созданию ортотопического неоциста с повторением всех свойств настоящего мочевого пузыря, который функционирует как резервуар низкого давления с координированной релаксацией шейки наружного уретрального сфинктера и сокращением детрузора, что обеспечивает полное опорожнение мочевого пузыря без пузырно-мочеточниковых рефлюксов.

Цель исследования: оценить 5-летний опыт применения модифицированного варианта экстраперитонеальной ортотопической илеоци-стопластики.

Материал и методы.

За период с 1998 по август 2013 г. в онко-урологическом отделении ГБУЗ ТО ООД вы-

Тюменский медицинский журнал Том 15, № 4, 2&S3

Онкология

полнено 343 РЦЭ по поводу РМП. Из всех операций 66 (19,3%) заканчивались уретерокутанео-стомией, 277 (80,7%) - созданием кишечных резервуаров. В 215 случаях (62,7%) формировался ортотопический неоцист, в 62 (18,1%) - другие виды. Большинство ортотопических резервуаров (п=171; 79,5%) создано по методикам И^Шёег и Наи1шапп-ЛЬо1-Епет (в том числе, в оригинальной модификации). Условиями для выполнения ортотопической цистопластики являются: онкологический статус пациента, состояние верхних мочевых путей и кишечника, удовлетворительное самочувствие, отсутствие тяжёлой сопутствующей патологии, отсутствие опухолевого поражения простатической уретры у мужчин и шейки мочевого пузыря у женщин. Целью создания ортотопического резервуара является максимальная медицинская и социальная реабилитация пациентов, заключающаяся, главным образом, в восстановлении самостоятельного мочеиспускания. Для ортотопической континенции чаще всего мы используем 2 методики из сегмента подвздошной кишки: искусственный резервуар по 81^ег И.Е и нашу методику, являющуюся модификацией неоциста по Наитапп-АЬо1-Епет. В 2008 г. нами была предпринята попытка создать оригинальный неоцист с изоперильстальтическими «ушками», который располагается экстраперитонеально в малом тазу (подробное описание методики и первые результаты опубликованы в материалах III и IV Конгресса Российского общества онко-урологов в 2008 и 2009 гг.). В данное исследование мы включили 225 больных, перенесших ор-тотопическую илеоцистопластику за период с 1998 по 2013 гг.

Пациенты были разделены на 2 группы. В I группу вошли 115 больных, оперированных с 1998 по 2008 гг. по классическим методикам, во II группу - 110 больных, оперированных по модифицированной методике Наишапп-ЛЬо1-Епет.

Результаты и обсуждение.

Общее количество осложнений в I группе составило 66 (58,0%), повторных оперативных вмешательств 21 (18,2%), послеоперационных летальных исходов 9 (7,8%). Подавляющее число осложнений являлись гнойно-септическими. Реоперации выполнялись по поводу эвентера-ции, несостоятельности мочекишечных и межкишечных анастомозов, мочевого перитонита. Количество осложнений во II группе составило 38 (34,5%), реопераций - 3(2,7%), летальных исходов - 1 (0,9%).

Выводы.

Радикальная цистэктомия с ортотопической экстраперитонеальной илеоцистопластикой по Наитапп-АЬо1-Епет в модификации позволяет значительно сократить количество фатальных осложнений за счёт отсутствия контакта сформированного неоциста, мочеточниково - резер-вуарных и резервуарно-уретральных анастомозов с брюшной полостью. Оригинальная конфигурация неоциста позволяет сформировать прямые анастомозы и избежать натяжения мочеточников. Экстраперитонеальная илеоцистопласти-ка в настоящее время является приоритетной операцией после РЦЭ в онкоурологическом отделении ГБУЗ ТО ООД. Положительные результаты данного исследования позволили осуществить подачу заявки на изобретение №2013102124 от 18.01.2013 г.

ОРТОТОПИЧЕСКАЯ ИЛЕОЦИСТОПЛАСТИКА ПРИ РАКЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

А.В. Лыков, А.А. Кельн, А.В. Купчин

Тюменской ООД, г. Тюмень

Радикальная цистэктомия (РЦЭ) - стандартная операция и основной метод лечения мышеч-но-инвазивного рака мочевого пузыря (РМП). Выбор объема операции, так же как и тип деривации мочи после РЦЭ определяется общим состоянием и возрастом больного, онкологическим статусом, наличием сопутствующей патологии, состоянием верхних мочевых путей.

Ортотопическая интестинальная цистопла-стика (с возможностью самостоятельного контролируемого мочеиспускания) - наиболее приемлемый в физиологическом отношении способ замещения мочевого пузыря при отсутствии противопоказаний. За последние 10-15 лет результаты выполнения РЦЭ с интестинальной пластикой улучшились благодаря техническим новациям (шовные материалы, электрохирургические и ультразвуковые инструменты), появлению новых антибактериальных препаратов. Однако процент послеоперационных осложнений остаётся высоким, и интерес урологов направлен на создание «идеальной модели» ортотопическо-го мочевого пузыря, который функционирует как резервуар низкого давления с координированной релаксацией шейки наружного уретрального сфинктера и сокращением детрузора, что

4Sk 15, № 4, 2013 Тюменский медицинский журнал