СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ ВИРУСНОЙ И АЛКОГОЛЬНОЙ ЭТИОЛОГИИ
DIAGNOSTIC TECHNIQUE FOR SEVERITY OF VIRAL AND ALCOHOLIC CIRRHOSIS

Изобретение относится к области медицины, а именно гастроэнтерологии, конкретно - к способам диагностики легкой и тяжелой степени тяжести цирроза печени (ЦП) вирусной и алкогольной этиологии.
Портальная гипертензия является результатом постоянно увеличивающегося кровяного давления в воротной вене или в одной из ее ветвей (физиологическое портальное давление достигает максимально 7-12 мм рт.ст.). Она возникает в результате комбинации увеличения венозного сопротивления в предпеченочной, печеночной и постпеченочной части портальной системы и увеличенного спланхнотического (брюшного) кровотока. Это происходит в результате уменьшения артериального сосудистого сопротивления. Известно, что в развитии портальной гипертенртензии наибольшее значение имеет сдавление разветвлений воротной вены узлами регенерирующих гепатоцитов или разросшейся фиброзной тканью. Между бассейном воротной вены и системным венозным кровотоком развиваются коллатерали (портокавальные анастомозы) при повышении давления в воротной вене до 25-30 мм рт.ст. По коллатералям отводится часть портального кровотока от печени, что способствует уменьшению портальной гипертензии, но никогда полностью не устраняет ее.
Основными показателями печеночной перфузии считаются параметры портального и артериального печеночного кровотока, портального сосудистого сопротивления, портального давления и портопеченочного градиента (градиент давления между воротной и нижней полой венами). Портальное сосудистое сопротивление регулируется в норме сфинктером, расположенным в постсинусоидальном участке печеночной вены. Обычно в норме величина портального давления не превышает 10 мм рт.ст. при показателях портопеченочного градиента давления около 7 мм рт.ст. [1, 2].
При циррозе печени отмечается повышение давления в портальной системе и, как следствие, снижение скорости воротного кровотока. Такое изменение портального кровотока было установлено в самых ранних доплеровских исследованиях и подтверждено данными различных инвазивных и неинвазивных диагностических методик. Снижение линейной скорости воротного кровотока менее 15 см/с характерно для цирроза печени по данным большинства авторов, в то время как объемная скорость кровотока в воротной вене, по некоторым литературным сведениям, не имеет высокой диагностической ценности [1, 2].
В литературе существует мало данных о состоянии артериального печеночного кровотока при портальной гипертензии. До настоящего времени нет единого мнения о характере изменения печеночного кровотока при циррозе печени: по данным одних авторов при этом заболевании происходит повышение артериального притока, другие исследователи считают, что воротный и артериальный кровоток уменьшаются в одинаковой степени.
Как известно, кровоснабжение печени осуществляется через воротную вену (75%) и печеночную артерию (25%). При прогрессировании портальной гипертензии уменьшается удельный вес кровотока по воротной вене, увеличивается шунтирование крови по анастомозам в нижнюю полую вену и возрастает кровоток по печеночной артерии. Данный процесс называется «артериализацией» печеночного кровотока и является признаком, характеризующим прогрессирование цирроза печени. Такого мнения придерживаются большинство авторов [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14]. Некоторые исследователи расходятся во взглядах с вышеприведенными авторами об изменении кровообращения в печени при развитии цирроза. А.К.Ерамишанцев [15] отмечает небольшие различия в изменении объемной скорости воротного кровотока у здоровых и больных с начальной стадией цирроза печени. У декомпенсированных больных в его исследовании отмечалось снижение кровотока в воротной вене и в печеночной артерии, причем в большей степени снижался артериальный, а не воротный кровоток. Гугушвили Г.Г. [16] указывает на такие критерии прогрессирования цирроза печени, как существенное уменьшение портального и артериального печеночного кровотока при циррозе печени.
Известен способ диагностики степени тяжести цирроза печени с помощью градации по Child-Pugh. Согласно этой классификации для отнесения к классам А - легкой, В - средней и С - тяжелой формы цирроза печени учитывают по балльной системе показатели: уровень сывороточного альбумина, общий билирубин, протромбиновый индекс, выраженность асцита и печеночной энцефалопатии. При сумме баллов от 5 до 7 диагностируют класс А, от 8 до 10 - класс В, 11 и более - класс С [17].
Существенным недостатком данной классификации является изменчивость функциональных показателей печени, используемые при определении класса ЦП по Child-Pugh, особенно под действием лечения, соответственно, данная градация не отражает истинную тяжесть процессов, происходящих в печени.
Наиболее близким к предлагаемому по достигаемому положительному эффекту является способ диагностики, заключающийся в измерении давления в воротной вене путем ее пунктирования [18]. Однако область применения ее ограничена ввиду большого риска для жизни пациента.
Новая техническая задача - расширение перечня наиболее информативных неинвазивных способов диагностики цирроза печени.
Для решения поставленной задачи способ диагностики степени тяжести цирроза печени (ЦП) вирусной и алкогольной этиологии, заключающийся в определении параметров портального кровотока в печеночных сосудах и в крупнейших их анастомозах, определяют объемную скорость кровотока (Vоб, мл/мин) в печеночной артерии (ПА), диаметры ПА и верхней брыжеечной вены (ВБВ, мм), для чего визуализируют ВБВ каудальнее воротной вены, селезеночную вену измеряют на уровне тела поджелудочной железы, ствол ПА - в области ворот печени до места деления ее на правую и левую ветви, после этого вычисляют степень артериализации печеночного кровотока (%) и при диаметре ВБВ менее или равным 8 мм, VобПА менее 450 мл/мин, диаметре ПА менее 5,8 мм и при величине степени артериализации печеночного кровотока 25-30% диагностируют легкую степень ЦП, а при увеличении диаметров ВБВ, ПА, VобПА относительно нормы и величине степени артериализации печеночного кровотока >38,6% диагностируют тяжелую степень ЦП.
Способ осуществляют следующим образом. У больного проводят исследование портального кровотока печеночного кровотока методом серошкальной эхографии. Используют режим импульсно-волновой доплерографии на аппарате Logiq-7 («General Electric», USA) с помощью датчика с частотой 3,5 МГц. Перед исследованиями исключается прием чая, кофе, алкогольных напитков, курение, а также вечерний прием лекарственных препаратов, влияющих на гемодинамику и психический статус пациента. В кабинете поддерживают постоянный температурный режим 18±2°С. Накануне проведения процедуры исключаются прием пищи за 5 часов и жидкости за 3 часа до исследования.
Для исследования гемодинамики выбирают четкий прямолинейный участок сосуда с углом сканирования менее 60°, по возможности менее 30°. Контрольный объем устанавливают по центру сосуда и занимает не менее 2/3 его просвета, выполняют коррекцию угла между ультразвуковым лучом и потоком крови в сосуде. Для анализа берут среднее значение из 3-х различных измерений.
Визуализацию верхней брыжеечной вены (ВБВ) в поперечном сечении достигают путем смещения датчика каудальнее селезеночной вены. Для получения продольного сечения ВБВ необходимо визуализировать селезеночную вену и место ее слияния с ВБВ и далее поворачивают датчик на 90°. Кровоток в воротной вене (ВВ) измеряют при продольном сканировании гепато-дуоденальной связки в плоскости, перпендикулярной правой реберной дуге непосредственно в воротах печени. Как правило, это соответствует 2-3 см выше места слияния селезеночной и верхней брыжеечной вен. Селезеночную вену (СВ) измеряют на уровне тела поджелудочной железы перед поперечным сечением верхней брыжеечной артерии. Основной ствол печеночной артерии (ПА) визуализируют в области ворот печени, до места ее деления на правую и левую ветви. Рассчитывают степень артериализации печеночного кровотока, равную отношению объемной скорости в ПА к суммарному кровотоку в воротной вене и печеночной артерии, выраженное в процентах.
Оценивают следующие показатели портального кровотока: диаметр верхней брыжеечной вены (dВБВ), объемную (VобВБВ) и линейную скорости кровотока в верхней брыжеечной вене (VлинВБВ), диаметр воротной вены (dBB), объемную (VобВВ) и линейную скорости кровотока в воротной вене (VлинВВ), диаметр селезеночной вены (dCB), объемную (VобСВ) и линейную скорости кровотока в селезеночной вене (VлинСВ), диаметр печеночной артерии (dПА), объемную (VобПА) и пиковую скорость кровотока в печеночной артерии (VпикПА), рассчитывают степень атрериализации печеночного кровотока, равную отношению объемной скорости в ПА к суммарному кровотоку в воротной вене и печеночной артерии, выраженную в процентах и при диаметре ВБВ≤8 мм, VобПА<450 мл/мин, диаметре ПА<5,8 мм и при величине степени артериализации печеночного кровотока 25-30%, диагностируют легкую степень ЦП, а при увеличении диаметров ВБВ, ПА, VобПА относительно нормы и величине степени артериализации печеночного кровотока >38,6% диагностируют тяжелую степень ЦП.
Предлагаемые критерии подобраны на основании анализа результатов клинических наблюдений за пациентами, страдающими ЦП. Проведено обсервационное одномоментное проспективное исследование 88 больных ЦП вирусной (В, С, В+С), алкогольной и смешанной (алкогольно-вирусной) этиологии. Возраст больных от 30 лет до 71 года (Ме=49,5 лет), 33 мужчины и 55 женщин. Момент включения в исследование - верификация в стационаре Областной клинической больницы г.Томска диагноза ЦП или поступление в стационар в связи с декомпенсацией данного заболевания. Диагноз ЦП подтвержден морфологически у 3 больных (лапароскопия с биопсией), у 85 пациентов выставлен на основании наличия диффузного поражения печени, наличия синдрома печеночно-клеточной недостаточности, синдрома портальной гипертензии (варикозное расширение вен желудка и пищевода, асцит). Этиология ЦП определена с помощью указания в анамнезе на многолетнее злоупотребление алкоголем и данными вирусологического исследования сыворотки крови на маркеры вирусов гепатита С (антитела классов М и G к HCV, РНК HCV), В (HBsAg, антитела классов М и G к HBcorAg, ДНК HBV) и D (суммарные антитела к HDV). Критерии исключения из исследования - больные с тяжелой сопутствующей патологией: хронической сердечной недостаточностью, сахарным диабетом тяжелого течения или в стадии декомпенсации, онкопатологией, туберкулезом, болезнями почек с почечной недостаточностью, болезнями легких с дыхательной недостаточностью. Все пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от степени тяжести ЦП по градации Child-Pugh (класс А - 1 гр., класс В - 2 гр. и класс С - 3 гр.). Группы больных ЦП были сопоставимы по полу и возрасту.
Всем пациентам было проведено исследование портального кровотока методом серошкальной эхографии, использовался режим импульсно-волновой доплерографии на аппарате Logiq-7 («General Electric», USA) с помощью датчика с частотой 3,5 МГц. Перед исследованиями исключались прием чая, кофе, алкогольных напитков, курение, а также вечерний прием лекарственных препаратов, влияющих на гемодинамику и психический статус пациента. В кабинете поддерживался постоянный температурный режим 18±2°С. Накануне проведения процедуры исключались прием пищи за 5 часов и жидкости за 3 часа до исследования.
Для исследования гемодинамики выбирался четкий прямолинейный участок сосуда с углом сканирования менее 60°, по возможности менее 30°. Контрольный объем устанавливался по центру сосуда и занимал не менее 2/3 его просвета, выполнялась коррекция угла между ультразвуковым лучом и потоком крови в сосуде. Для анализа бралось среднее значение из 3 различных измерений.
Визуализация верхней брыжеечной вены (ВБВ) в поперечном сечении достигалась путем смещения датчика каудальнее селезеночной вены. Для получения продольного сечения ВБВ было необходимо визуализировать селезеночную вену и место ее слияния с ВБВ и далее повернуть датчик на 90°. Кровоток в воротной вене (ВВ) измерялся при продольном сканировании гепато-дуоденальной связки в плоскости, перпендикулярной правой реберной дуге непосредственно в воротах печени. Как правило, это соответствовало 2-3 см выше места слияния селезеночной и верхней брыжеечной вен. Селезеночная вена (СВ) измерялась на уровне тела поджелудочной железы перед поперечным сечением верхней брыжеечной артерии. Основной ствол печеночной артерии (ПА) визуализировался в области ворот печени, до места ее деления на правую и левую ветви. Рассчитывалась степень артериализации печеночного кровотока, равная отношению объемной скорости в ПА к суммарному кровотоку в воротной вене и печеночной артерии, выраженное в процентах.
Оценивались следующие показатели портального кровотока: диаметр верхней брыжеечной вены (dВБВ), объемная (VобВБВ) и линейная скорости кровотока в верхней брыжеечной вене (VлинВБВ), диаметр воротной вены (dBB), объемная (VобBB) и линейная скорости кровотока в воротной вене (VлинВВ), диаметр селезеночной вены (dCB), объемная (VобСВ) и линейная скорости кровотока в селезеночной вене (VлинСВ), диаметр печеночной артерии (dПА), объемная (VобПА) и пиковая скорость кровотока в печеночной артерии (VпикПА), рассчитывалась степень атрериализации печеночного кровотока, равная отношению объемной скорости в ПА к суммарному кровотоку в воротной вене и печеночной артерии, выраженное в процентах. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Statistica v6.0 (StatSoft, США). Проверка групп на нормальность распределения признаков проведена с помощью критерия Лиллиефорса. Сопоставимость групп проверялась при помощи непараметрического критерия Манна-Уитни. Статистически значимыми считались отличия при p<0,05. Группы сравнивались по полученным доплерографическим параметрам. Рассмотренные признаки в сравниваемых группах не подчинялись законам нормального распределения, поэтому сравнение показателей между группами проводилось при помощи 95% доверительного интервала (ДИ) для медианы распределения. Статистически значимыми считались отличия (Р=95%), когда медианы признака сравниваемых групп не содержались в 95% ДИ противоположной группы. В результате получены статистически значимые отличия по следующим параметрам: класс А различался от классов В и С по диаметру ВБВ, VобПА, диаметру ПА, а класс С отличался от классов А и В по степени артериализации печеночного кровотока.
Проведен анализ доверительных интервалов сравниваемых показателей для определения пороговых прогностических значений. Исключая области пересечения доверительных интервалов сравниваемых величин, получаются пороговые диагностические значения показателей: для класса А диаметр ВБВ - 8 мм, VобПА - 450 мл/мин, диаметр ПА - 5,8 мм, величина степени артериализации печеночного кровотока 25-30%, а для класса С степень артериализации печеночного кровотока - 38,6%, при повышении остальных показателей относительно нормы.
9
Пример 1. В отделение гастроэнтерологии ОКБ г.Томска поступила больная Г., 42 года, с диагнозом ЦП вирусной (HBV+HCV) этиологии (диагноз установлен 2 года назад). При поступлении больная предъявляла жалобы на небольшое увеличение живота в объеме, тяжесть в правом подреберье. При объективном исследовании выявлены: субиктеричность склер, асцит, гепатомегалия. Печеночная энцефалопатия 0 ст. В общем анализе крови - гемоглобин 125 г/л, лейкоциты 7,5×10/л, СОЭ 12 мм/ч. В биохимическом анализе крови - альбумины 39 г/л, общий билирубин 29,3 мкмоль/л. Протромбиновый индекс 95%. По данным ЭГДС - варикозное расширение вен пищевода и желудка 1 степени. По шкале Чайлда-Пью - класс А (3 балла). Проведено исследование согласно предлагаемому способу. По данным ультразвуковой доплерографии портального кровотока диаметр ВБВ=7 мм, VобПА=295 мл/мин, диаметр ПА=5,1 мм величина степени артериализации печеночного кровотока составила 27%. По всем показателям печеночного кровотока пациентка также относится к классу А (по сравнению с пороговыми значениями диаметре ВБВ - 8 мм, VобПА - 450 мл/мин, диаметре ПА - 5,8 мм).
2
9
Пример 2. В отделение гастроэнтерологии ОКБ г.Томска поступила больная С., 47 лет, с диагнозом ЦП алкогольной этиологии в связи с ухудшением состояния. Диагноз установлен 1 год назад. При поступлении больная предъявляла жалобы на отсутствие аппетита, горечь во рту, слабость, боли в коленных и тазобедренных суставах. При объективном исследовании выявлены гепато- и спленомегалия, дефицит массы тела (индекс массы тела 21,4 кг/м). Печеночной энцефалопатия 3 степени. В общем анализе крови - гемоглобин 110 г/л, лейкоциты 5,7×10/л, СОЭ 17 мм/ч. В биохимическом анализе крови - альбумины 23 г/л, общий билирубин 64,9 мкмоль/л. Протромбиновый индекс 72%. По данным ЭГДС - варикозное расширение вен пищевода и желудка 2-3 степени. По шкале Чайлда-Пью - класс С (10 баллов). Проведено исследование согласно предлагаемому способу. По данным УЗИ - жидкость в брюшной полости. По данным ультразвуковой доплерографии портального кровотока: диаметр ВБВ=9 мм, VобПА=1400 мл/мин, диаметр ПА=6,0 мм, степень артериализации печеночного кровотока 48,6%. По данным доплерографии печеночных сосудов пациентка относится к классу С.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет с высокой точностью и информативностью диагностировать легкую и тяжелую степени цирроза печени и может быть перспективным для применения в клинической практике.