МРТ в детской нейрохирургии

МРТ в детской нейрохирургии

Нейрохирургия

Владимир Быченко

Рентгенолог. Заведующий отделением лучевой диагностики НМИЦ Акушерства, гинекологии и перинатологии им ак. В.И. Кулакова. К.м.н.

Андрей Реутов:

Добрый вечер, дорогие друзья! Мы снова в эфире. Продолжаем цикл передач, посвященных нейрохирургии, в частности детской нейрохирургии. Вы знаете, во время последних эфиров поймал себя на мысли о том, что вне зависимости от того, какую тему мы обсуждаем, будь то нейроонкология, спинальные дизрафизмы, Киари или невралгия, во время любого эфира звучит термин МРТ. В прошлый раз мы довольно коротко обсудили о возможностях МРТ-исследований в детской патологии, но, на мой взгляд, для того чтобы мы могли двигаться дальше, для того чтобы мы могли развивать эту тему и более подробно обсуждать детскую нейрохирургию, нам стоит более подробно остановиться на данном вопросе, понять, в чем плюсы, возможные минусы данной методики, в каких случаях пациенту необходимо выполнение именно этого исследования. И я думаю, что в этом нам очень и очень поможет высококлассный специалист своего дела, наш друг и коллега, заведующий отделением лучевых методов диагностики – Владимир Геннадьевич Быченко. Здравствуйте, Владимир Геннадьевич! Я очень рад Вас видеть. Спасибо большое, что откликнулись на просьбу рассказать нашим зрителям о возможностях этого метода. Рад видеть Вас в студии.

Владимир Быченко:

Спасибо большое. Это взаимно. Тоже очень рад присутствовать на Вашем эфире. И я так понимаю, что мы сегодня будем говорить о диагностике и, прежде всего, о МРТ. И я действительно являюсь специалистом по магнитному резонансу. Я больше двадцати лет работаю по этой специальности, и у меня достаточно, в общем, широкий спектр интересов, скажем так, в нашем отделении сейчас обследуются пациенты, начиная со второго триместра беременности, когда они еще растут в животике у мамы, и заканчивая совсем пожилыми людьми.

Андрей Реутов:

Именно поэтому я попросил Вас рассказать на тему возможности МРТ-диагностики у деток, потому что лучше, чем Вы никто не расскажет, в каких случаях, с какого возраста и в каких случаях необходимо выполнять это исследование. Поэтому, если можно, коротко, тезисно: что это за метод, на чем основан его физический принцип, и в каких случаях мы вообще его назначаем нашим пациентам?

Владимир Быченко:

Про МРТ написано достаточно много. Если кто-нибудь откроет любую поисковую систему, там без проблем можно найти и физические основы метода, и особенности его использования. Но, тем не менее, самые частые вопросы, которые нам задают наши пациенты, насколько этот метод вреден.

Андрей Реутов:

Абсолютно верно.

Владимир Быченко:

Если вернуться к основам, изначально этот метод назывался «ядерно-магнитный резонанс». Он в широкую клиническую практику вошел где-то в 80-х годах прошлого века. Затем название изменили, для широких масс, для пациентов слово «ядерный» отдает некоторым негативизмом.

Андрей Реутов:

Страшновато звучит.

Владимир Быченко:

Да. Это связано с ядерной энергетикой, с радиацией. Этот метод основан принципиально на других физических основах, поэтому, если вкратце обозначить, то ядерно-магнитный резонанс, или МРТ, как его сейчас называют – это метод диагностики (послойной диагностики), который основан на эффекте именно магнитного резонанса ядер водорода. При этом пациент помещается в постоянное магнитное поле, на сегодняшний момент нет данных о том, что оно обладает какими-то негативными эффектами на здоровье человека, и подвергается воздействию радиочастотного излучения, и, опять же, негативных эффектов от этого радиочастотного излучения на сегодняшний день не описано. Таким образом МРТ сама по себе – методика, которая не дает негативного воздействия на организм человека, является безвредной. И, соответственно, нас часто спрашивают: как часто можно делать МРТ?

Андрей Реутов:

Абсолютно верно.

Владимир Быченко:

МРТ можно делать, в принципе, каждый день, то есть на сегодняшний день научно подтвержденных данных о вреде этого метода исследования для людей нет. То, что касательно возрастной группы, которую мы обследуем, есть определенные, безусловно, показания, когда нужно делать это исследование, и противопоказания. На сегодня противопоказанием считается наличие искусственного водителя ритма и кардиостимулятора. Но при этом следует оговориться, что уже есть модели кардиостимуляторов, которые совместимы с МР-томографами, то есть томограф не может вывести из строя стимулятор, и пациенту не будет нанесен никакой вред из-за этого устройства.

Андрей Реутов:

И это обязательно указывать в технических характеристиках, насколько я знаю.

Владимир Быченко:

Да, есть модели. Специалисты по МРТ прекрасно знают эти модели, которые совместимы с этим исследованием. Дальше противопоказанием являются клипсы на сосудах головного мозга, на артериях после клипирования аневризм. И, опять же, уже есть клипсы, которые были испытаны, и мы делаем уже исследование этим пациентам. Единственное, что с собой необходимо обязательно взять документы на имплантированное устройство, чтобы доктор был уверен, что это исследование не нанесет Вам вред.

Андрей Реутов:

То же самое касается и спинальных имплантов, которые мы часто ставим.

Владимир Быченко:

Да.

Андрей Реутов:

И пациенты спрашивают: «Можно ли нам после Вашей операции делать МРТ-исследование?»

Владимир Быченко:

Да, безусловно. Третьей группой пациентов, которым не стоит проводить это исследование, то есть имеются противопоказания – это пациенты, у которых установлены имплантированные управляемые медицинские устройства. Это системы доставки лекарств, это кохлеарные имплантаты, то есть это те электронные устройства, которые могут быть повреждены в процессе выполнения исследования, поскольку электроника очень чувствительна.

Андрей Реутов:

Программированные шунты?

Владимир Быченко:

Нет. Программированные шунты (подавляющее их большинство) совместимы с МРТ. В любом случае, каждый раз приходя на исследование, стоит взять с собой документы на те устройства, которые у нас установлены, и это позволит специалисту-рентгенологу принять решение: возможно ли выполнение этого исследования или нет. Раньше мы практически безболезненно смотрели пациентов с установленными кава-фильтрами, но, к сожалению, сейчас на рынке есть некоторые модели, у которых производитель абсолютно открыто указывает, что с этими фильтрами МРТ-исследование делать нельзя. Любое устройство, кроме того, что может быть повреждено в процессе сканирования из-за того, что это металл, и он может быть магнитным, оно может либо нагреться, либо сместиться. Это для пациента неприятно, это может привести к осложнениям, поэтому на это следует все-таки обратить внимание. Чаще всего спрашивают еще, кстати: «У меня стоят зубные импланты. Можно ли делать МРТ?»

Каждый раз приходя на исследование, стоит взять с собой документы на те устройства, которые у нас установлены, и это позволит специалисту-рентгенологу принять решение: возможно ли выполнение этого исследования или нет.

Андрей Реутов:

Да.

Владимир Быченко:

С зубными имплантами МРТ делать можно. С коронками МРТ тоже можно делать.

Андрей Реутов:

Но при этом может быть определенный артефакт.

Владимир Быченко:

Да. Все имплантируемые металлические устройства могут вызывать только снижение качества изображения, то есть помехи, по сути дела, на изображении, которые мы можем снизить или увести в другую сторону. В большинстве случаев исследование получается. То есть это очень небольшая группа пациентов, которым нельзя делать МРТ. Второй самый типичный вопрос, который задают пациенты: «Есть ли у Вас МРТ открытого типа?»

Андрей Реутов:

Абсолютно верно. Очень многие боятся.

Владимир Быченко:

Очень многие боятся. На самом деле, на рынке сейчас не так много систем открытого типа. В основном сканер представляет собой трубу различного диаметра. Я даже на днях слышал термин «полуоткрытое МРТ», это МРТ с большой дыркой. На самом деле, диаметр трубы варьируется от 60 до 85 сантиметров. И можно уточнить просто в клинике, в которую Вы хотите обратиться, какой диаметр трубы у них стоит, чтобы Вам было комфортно. Чем больше диаметр трубы, тем Вам комфортнее. Но, опять же, это исключительно психологические моменты. К сожалению, томографы открытого типа, как мы их называем, как правило, относительно систем закрытого типа дают изображение более низкого качества, и отчасти этим обусловлено ограничение в их использовании, хотя они значительно дешевле и по стоимости, и по эксплуатационным расходам, поэтому некоторые частные клиники их по-прежнему закупают. В основном это их рынок. Поскольку я работаю в федеральном учреждении, мы оснащены системами, безусловно, туннельного закрытого типа, которые дают более качественное изображение и имеют больше возможностей.

Андрей Реутов:

Владимир Геннадьевич, как раз сейчас Вы подошли к очередному, скажем так, возможному ограничению – это масса тела человека. Понятно, что это не касается маленьких детишек, но, насколько я знаю, есть определенный предел массы тела, за который многие специалисты стараются не выходить, дабы не повредить технику, в том числе стол и сам аппарат МРТ. Так ли это на самом деле? Потому что приходят пациенты и говорят: «Доктор, я вешу 120 кг. Мне отказали в исследовании». Какие возможности есть для таких пациентов? Понятно, что это не касается деток, но такое отступление.

Владимир Быченко:

Действительно, к нам тоже часто обращаются такие пациенты. На самом деле, тут два ограничивающих фактора. Это грузоподъемность самой системы доставки пациента, то есть стола, на который он ложится. И второй момент – это диаметр как раз вот этой трубы туннеля, в который пациент попадает. Потому что если к Вам обратится человек ростом 165 см и весом 200 кг, он может не поместиться даже в достаточно широкую трубу. А если у него рост 220 см, и он весит 200 кг, то, скорее всего, он поместится. Но, опять же, современная система. На наших системах, которые установлены у нас в клинике, ограничение грузоподъемности – 250 кг. Этого более чем достаточно.

Если к Вам обратится человек ростом 165 см и весом 200 кг, он может не поместиться даже в достаточно широкую трубу. А если у него рост 220 см, и он весит 200 кг, то, скорее всего, он поместится.

Андрей Реутов:

Разумеется.

Владимир Быченко:

Хотя мы знаем, что есть пациенты, которые и более крупные, более массивные. Это большая проблема, на самом деле, особенно в некоторых странах. В России не так выражена тема ожирения среди населения.

Андрей Реутов:

К счастью.

Владимир Быченко:

К счастью, да. А в некоторых странах это составляет серьезную проблему. И я думаю, что производители будут ее решать.

Андрей Реутов:

Владимир Геннадьевич, давайте все-таки вернемся к деткам. В прошлом эфире мы обсуждали, что для того чтобы сделать маленькому ребеночку МРТ, необходимо, чтобы он был обездвижен. Взрослый человек может спокойно полежать и потерпеть, ребеночку необходим наркоз. Сразу после эфира появились новые вопросы: «А насколько вреден наркоз?», «А как это все проходит с технической точки зрения?» Как я понял, что Вы делаете исследование, начиная с первых дней жизни. Если можно, расскажите нам, как выполняется исследование маленьким детишкам, которые не могут и при всем желании не смогут вытерпеть это исследование?

Владимир Быченко:

Да, действительно, основным условием для получения качественного изображения является неподвижность пациента во время исследования. И мы должны ее как бы добиться. То, что касательно пациентов, скажем так, если разделить детство на ранее детство (до 5 лет и после 5 лет), детки, которым 5-6 лет, как правило, уже лежат сами. Есть дети, которые лежат и в течение года. Есть дети, которые не могут лежать в 11 лет. Но даже у самых маленьких деток в первые дни жизни действительно встает проблема с тем, чтобы во время исследования ребенок не двигался. Этого можно добиться целым, скажем так, арсеналом средств. Наименее ущербным, наверное, для состояния пациента является седация.

Андрей Реутов:

Легкий наркоз.

Владимир Быченко:

Если по-простому, легкий наркоз.

Андрей Реутов:

Да, если говорить простым языком для наших зрителей.

Владимир Быченко:

Есть несколько методик этого введения в легкий наркоз. По сути, мы должны добиться у ребенка фазы глубокого сна, потому что именно в фазу глубокого сна человек перестает двигаться, как ребенок, так и взрослый. Мы иногда делаем исследование взрослым пациентам, которое 5-6 часов по продолжительности. Это специальный протокол при эпилепсии. И там тоже мы взрослых вводим с помощью анестетика, то есть препарата, который вызывает сон (гипнотика), в состояние фазы глубокого сна, когда человек абсолютно не двигается.

Насколько это вредно? Тут мнения ученых могут разделиться. Безусловно, мы не будем говорить, что это вредно. Мы скажем, что это не полезно для ребенка. Сама по себе МРТ – это прекрасный метод, который неинвазивный, то есть он никоим образом не влияет на здоровье пациента. Как только мы переходим на анестезиологическое обеспечение, то есть заставляем человека заснуть, у нас появляются определенные риски – потенциальные риски. Мы не говорим, что что-то случится, но в теории это может возникнуть. Поэтому, безусловно, есть, скажем так, инвазия в здоровье человека, и мы стараемся проводить эти исследования очень ограниченно, то есть взвешивая риск и пользу от данного исследования, при этом польза всегда должна перевешивать возможные риски, даже потенциальные. Например, если говорить о детках, первым этапом обязательно мы спрашиваем направление на исследование, то есть если нет направления на исследование, мы исследование не проводим.

Если говорить о детках, первым этапом обязательно мы спрашиваем направление на исследование, то есть если нет направления на исследование, мы исследование не проводим.

Андрей Реутов:

То есть если это просто желание родителей: «Доктор, сделайте МРТ».

Владимир Быченко:

Да. Поскольку здесь есть инвазия, поскольку здесь есть определенные риски, мы считаем, что необходимо обязательно иметь медицинские показания к проведению исследования. Любопытство родителей не может явиться медицинским показанием. Во-вторых, мы должны очень четко понимать цели, задачи исследования. То есть исследование должно быть определенным образом спланировано. Если сравнивать, допустим, магнитно-резонансную томографию с любым другим методом исследования, например, с той же компьютерной томографией, то потенциальных возможностей у МРТ на порядок больше. У нас в клинике, например, выполняется больше 12 разных исследований головного мозга.

Андрей Реутов:

Различных направлений.

Владимир Быченко:

Если перевести это на простой русский язык, звонит Вам пациент и говорит: «Мне нужно сделать МРТ головного мозга», Вы его спрашиваете: «А Вам какое?», и человек впадает как бы в ступор, потому что он не знает. Ему доктор сказал: «Сделайте МРТ головного мозга».

Андрей Реутов:

Доктор ему не сказал: «Болит голова – сделайте МРТ».

Владимир Быченко:

«Сделайте МРТ». Мы задаем простой вопрос. Для нас он простой, для пациента он достаточно сложный. «Какое МРТ Вам сделать?» Он говорит: «Я не знаю». Я говорю: «Ну вот представьте себе. Вы приходите в автосалон. Там стоит много разных машин, от Жигулей до Мерседеса. Вы приходите к менеджеру и говорите: «А можно у Вас купить машину?» Он говорит: «Какую?» Вот у нас сейчас с Вами тот же выбор».

Андрей Реутов:

Спрашиваем.

Владимир Быченко:

И мы спрашиваем: «Скажите, пожалуйста, а Ваш лечащий врач написал Вам направление или нет?» Почему? Потому что в направлении лечащий врач нам, как своим коллегам, пишет цели и задачи исследования. В зависимости от этого мы подбираем тот индивидуальный протокол обследования пациента, в котором он нуждается, и отвечаем на те задачи, на те вопросы, которые ставит перед нами лечащий врач пациента. Это позволяет поставить диагноз быстро и точно.

Андрей Реутов:

Владимир Геннадьевич, сейчас мы подошли к очень важному моменту, опять-таки, который очень часто, во всяком случае, будучи на консультации у меня спрашивают мои пациенты: «Доктор, а может лучше сделать с контрастом?», «А может все-таки сделать с контрастом?» И очень важный момент для наших пациентов – это мощность аппарата: «Скажите, а может мне лучше поискать 3-тесловый аппарат?», «А достаточно ли 1,5-теслового аппарата?» Прокомментируйте, пожалуйста, насколько это принципиально? Насколько нужно гнаться в поисках 3-теслового аппарата и без назначения врача по своему желанию просить доктора-рентгенолога, чтобы Вам ввели контраст, для того чтобы что-то увидеть – то, чего не видно на нативе?

Владимир Быченко:

Андрей Александрович, вот прям так сразу очень большой пласт вопросов Вы подняли. Давайте мы закончим по поводу деток.

Андрей Реутов:

Давайте, конечно.

Владимир Быченко:

Потому что, безусловно, если вернуться немножко до Вашего вопроса. Я закончу ответ на предыдущий вопрос. Когда мы готовим этих деток к седации, мы уже четко понимаем, какое исследование мы будем делать, чтобы не было испорченного телефона. Доктор позвонил родителям, сказал родителям, что нужно сделать, и они, естественно, поскольку не имеют отношения к медицине, забыли, переврали и еще что-то. Чтобы не было какого-то непонимания между двумя специалистами по медицине, мы просим у них направление. Это первый момент. И второе – безусловно, все те детки, которые идут на обследование с анестезиологическим пособием, проходят определенное обследование. Это обязательно. Это общий анализ крови, общий анализ мочи, электрокардиограмма. Это требования не столько специалистов по МРТ, сколько анестезиологов, которые выполняют именно анестезиологическое пособие.

Андрей Реутов:

И отвечают за жизнь ребенка в этот момент.

Владимир Быченко:

Да, безусловно, проведение подобных исследований предъявляет очень повышенные требования как к персоналу, так и к оснащению клиники. Обязательно должны быть специализированные системы контроля жизненно важных функций. Обычные системы, с которыми Вы работаете, например, рядом с магнитным томографом не работают, то есть это специальные устройства, которые могут работать в сильном магнитном поле. И, безусловно, в этот момент, когда проводятся такие исследования, у нас дежурит бригада анестезиологов, которые дают анестезиологические пособия, смотрят за жизненными показателями ребенка во время проведения процедуры, потом помогают родителям, то есть ребенок какое-то время у нас остается под наблюдением – час-полтора.

Мы давно, примерно десять лет назад, одни из первых начали использовать наркоз ингаляционный, то есть это масочка, там газ, ребенок начинает дышать газом, через несколько секунд он засыпает, мы делаем исследование. И после того, как снимают масочку, он в течение 5-10 минут буквально просыпается и вполне себя хорошо чувствует, по крайней мере, за десять лет каких-то осложнений на выполнении процедуры у нас не было.

Есть определенные преимущества – почему именно ингаляционный мы выбрали. Во-первых, меньше всего токсическое воздействие. Безусловно, что любой лекарственный препарат, с одной стороны, лечит, с другой стороны, у него есть побочные эффекты. На ингаляционном наркозе очень удобно работать, потому что можно чуть добавить, увеличить концентрацию газа, ребенок заснет глубже.

На ингаляционном наркозе очень удобно работать, потому что можно чуть добавить, увеличить концентрацию газа, ребенок заснет глубже.

Андрей Реутов:

То есть найти ту необходимую грань.

Владимир Быченко:

Да, мы же смотрим не здоровых детишек, к сожалению. Они по-разному реагируют: кому-то больше нужна концентрация газа, кому-то меньше. Во-вторых, химический состав мозга при введении этих препаратов не меняется, что позволяет нам проводить очень высокотехнологичные исследования, такие как спектроскопию, то есть прижизненную оценку метаболитов в структуре мозга. И самое главное, что мы можем регулировать длительность исследования, ведь раньше в большинстве клиник использовали внутривенный наркоз, то есть ребенку вводили анестетик внутривенно, и он какое-то время действовал. И основная проблема была с внутривенным введением – то, что у тебя было буквально 20 минут, в которые ты должен был уложить исследование.

Андрей Реутов:

Жесткие рамки.

Владимир Быченко:

Жесткие рамки. Честно говоря, моя внутренняя позиция не позволяет так работать. Почему? Потому что когда к тебе попадает ребенок на такое обследование, твоя основная задача – разобраться до конца. Если тебе нужно что-то доделать, сделать какие-то дополнительные программы, технология внутривенного контраста не позволяет это, к сожалению, сделать, а вот ингаляционное введение анестетика позволяет. Потому что, еще раз говорю, у нас продолжительность анестезии может быть от нескольких минут до 5-6 часов без каких-то негативных последствий для здоровья. Вот это основные плюсы, как мы построили эту технологию сканирования маленьких детей.

Возвращаясь к технике, по поводу 1,5-тесловых, 3-тесловых машин. Это, на самом деле, индукция магнитного поля. Безусловно, машины с индукцией более высокого магнитного поля обеспечивают более высокое пространственное разрешение, то есть детализацию картинки, но, к сожалению, есть и обратная сторона медали – на этих машинах больше помех. И есть специалист, который работает на более высокопольных машинах, то есть это на 3 тесла. Больше пока в России, слава Богу, нет, или, к сожалению, нет. Но помех становится больше. Надо уметь с ними справляться. Это первый момент, а второй момент – вот прям существенной, принципиальной разницы для подавляющего большинства исследований между 1,5 и 3-тесловыми машинами нет. Разница состоит в другом – в том, что любой томограф, как любой точный инструмент, должен быть настроен. И вот от настройки этих параметров очень многое зависит, зачастую даже больше, чем индукция поля, скажем так, можно на хорошем 3-тесловом сканере получить абсолютно отвратительное изображение.

Андрей Реутов:

К сожалению, мы с этим встречаемся.

Владимир Быченко:

И можно на средненьком 1,5-тесловом сканере, который для обычных исследований, получить прекрасное изображение. Это зависит исключительно от настроек аппарата и в том числе от времени проведения исследования. К сожалению, по основам физики на МРТ есть определенная закономерность: качество изображения прямо пропорционально времени. И специалист, который работает за этим аппаратом, может его настроить либо на максимальную производительность и сделать 60 исследований в сутки, чем грешат некоторые наши коллеги, или за 8 часов 60 исследований, а может как бы дать возможность разобраться индивидуально с каждым пациентом, но длительность этих исследований будет зачастую выше, но и качество изображений выше. Все зависит от тех целей и задач, которые Вы перед собой ставите.

Андрей Реутов:

Все-таки в плане контраста, Владимир Геннадьевич?

Владимир Быченко:

В плане контраста.

Андрей Реутов:

Четкие показания. Всегда, когда направляю, пишу: «МРТ с контрастным усилением». И для этого должны быть четкие показания. Как у Вас обстоят дела, то есть кто решает: вводить контраст, не вводить контраст, опять-таки, в каких случаях все это делается?

Владимир Быченко:

Безусловно, окончательное решение о введении контраста за врачом-рентгенологом, который проводит исследование. Есть огромное количество пациентов, которые онкологические пациенты, это люди, у которых опухоли в веществе мозга, метастазы, ряд других заболеваний, и изначально врач уже направляет их на обследование с контрастом, что мы и выполняем, потому что введение контрастного препарата позволяет улучшить визуализацию опухоли и четко увидеть ее границы, увидеть зону постлучевых изменений, лучевого некроза и т.д., при воспалительных заболеваниях увидеть зону нарушения гематоэнцефалического барьера, то есть где именно локализуется инфекция, если она есть, и т.д. Эти пациенты изначально приходят уже с направлением лечащего врача о том, что необходимо контрастное усиление, и, как правило, они уже делают это не первый раз.

Во всех остальных случаях, если это, допустим, первичное обращение, первое исследование, правила для введения контраста прописаны в наших специализированных учебниках. Если Вы позволите, мы не будем на них останавливаться, но для меня общее правило такое: если ты сомневаешься – вводи контраст.

Есть небольшая группа заболеваний, которая требует обязательного введения контраста. Это не касательно детской хирургии. Например, у пациенток, у которых рак молочной железы, обязательно вводится контрастный препарат, потому что зачастую на изображениях без введения препарата ты не видишь метастазы. При большинстве других заболеваний ты видишь изменения как на изображениях без введения контраста, и контраст просто подкрепляет твое мнение. Хотя это можно по нозологическим формам буквально разобрать, в каких случаях он нужен, но окончательное решение всегда принимает врач-рентгенолог. Я считаю, что если ты не можешь понять, что ты видишь, если у тебя есть хоть один шанс сомнения – вводи контраст, разбирайся, смотри, что это может быть, ставь точный диагноз и делай свою работу хорошо. Это кредо нашего отделения.

У пациенток, у которых рак молочной железы, обязательно вводится контрастный препарат, потому что зачастую на изображениях без введения препарата ты не видишь метастазы.

Андрей Реутов:

Владимир Геннадьевич, Вы сейчас сказали такую фразу: «Ставить точный диагноз». Соответственно, у меня такой коварный вопрос: можно ли по МРТ, в том числе и с контрастным усилением однозначно говорить о гистологической структуре опухоли, то есть что меня интересует: когда рентгенологи зачастую, скажем так, пытаются со стопроцентной какой-то уверенностью и гарантией сказать пациенту о том, что опухоль злокачественная или доброкачественная. Насколько это правомочно и правомерно, скажем так, без верификации гистологического диагноза, без нашей помощи нейрохирургической ставить диагнозы? Пусть это будет контраст, пусть это будет качественное исследование.

Владимир Быченко:

Да, безусловно, тема интересная. Есть группы заболеваний, которые обладают очень характерными признаками, и тут больше даже вопрос в сторону философии.

Андрей Реутов:

Абсолютно, да. Просто это больше для наших пациентов, для наших зрителей.

Владимир Быченко:

Один очень известный человек сказал: «Медицина – это не наука, это смесь оккультизма и рукоделия». Так вот, когда ты работаешь на такой диагностической аппаратуре, мы, конечно, не видим гистологический тип тканей, которые там представлены, мы не можем рассмотреть клетки, мы не можем рассмотреть бактерии или вирусы, которые могут там находиться. Современное оборудование не позволяет этого сделать, по крайней мере, на магнитном резонансе. И зачастую мы предполагаем.

Если посмотреть заключения, как формулируют большинство специалистов свои заключения, то Вы увидите, что написана МР-картина, то есть картина, которую мы видим на наших томограммах, может соответствовать вот этому или, может быть, вот этому. И это уже зависит от стилистики русского языка – как рентгенолог формулирует свое заключение, но, безусловно, оно не является гистологическим диагнозом. Хотя Вы же лучше меня знаете, что если, например, та же доброкачественная менингиома – это доброкачественная опухоль, есть очень характерные признаки, которые позволяют по результатам МРТ практически близко к 100 процентам поставить этот диагноз. С другой стороны, есть очень много других заболеваний, которые требуют разделения между собой, и дальше вступает в роль уже клиническая медицина. Это результаты лабораторных тестов, анамнез заболеваний и т.д., которые помогут прийти к установлению окончательного диагноза. И потом, есть же диагноз клинический, а есть диагноз академический. Если мы говорим о клиническом диагнозе, который влияет на лечение пациента – это одна история, если мы говорим об академическом диагнозе, то это совсем другая история.

Андрей Реутов:

Владимир Геннадьевич, Вы сейчас плавно подошли именно к современным возможностям МРТ. В каких случаях к Вам направляются детки с нейрохирургической патологией? Обсудили опухоли, обсудили дизрафизмы. Что еще мы можем увидеть с помощью МРТ-исследования? Наиболее частые и распространенные. В каких случаях детки попадают к Вам на исследование? Что мы ищем?

Владимир Быченко:

Скажем так, если суммировать все задачи, которые перед нами ставят, чаще всего Ваши коллеги и мои коллеги, это, прежде всего, поиск нарушения структуры головного мозга. МРТ, к сожалению, не видит, как мозг работает: хорошо он это делает или плохо, но, тем не менее, позволяет очень детально оценить анатомию мозга.

Андрей Реутов:

Неинвазивно.

Владимир Быченко:

Да, неинвазивно, не нанося вреда пациенту. Неинвазивно оценить как раз анатомию мозга. Соответственно, что мы можем оценить? Можем оценить строение: строение коры, строение белого вещества, желудочковую систему, борозды, извилины, своевременное развитие, соответствует возрастной норме, не соответствует возрастной норме.

Если пройти по патологическим состояниям, наверное, за исключением острой черепно-мозговой травмы и подозрения на повреждение костей черепа, во всех остальных случаях МРТ является основным методом. Безусловно, есть определенное ограничение по доступности, то есть зачастую вынуждены в клиниках делать компьютерную томографию, но при компьютерной томографии невозможно столь детально оценить структуру мозга. Демиелинизирующие заболевания, обменные заболевания, инфекции, воспалительные заболевания, опухоли, травмы, последствия травмы. Все это визуализируется, оценивается специалистами, и мы делаем эти исследования в плане выявления всех этих структурных вещей.

Если пройти по патологическим состояниям, наверное, за исключением острой черепно-мозговой травмы и подозрения на повреждение костей черепа, во всех остальных случаях МРТ является основным методом.

Андрей Реутов:

То есть спектр огромный?

Владимир Быченко:

Огромный.

Андрей Реутов:

Владимир Геннадьевич, продолжим наш разговор. Возможности современного МРТ.

Владимир Быченко:

Мы как раз остановились на огромном спектре тех патологий, при которых делается МРТ. И это действительно большинство заболеваний, при которых происходит структурное или органическое повреждение головного мозга. При этих заболеваниях назначают магнитно-резонансную томографию. Есть, безусловно, и другие методы обследования. Про компьютерную томографию мы уже сказали, что сейчас ее спектр немножко сузился, хотя по-прежнему очень широко ее используют именно в отделениях неотложных, когда зачастую нет возможности подготовить пациента. Современные сканеры, у нас, например, стоит современный сканер, когда ребенку не нужно делать наркоз. И я Вам открою даже большую тайну: даже та аппаратура, которой мы располагаем, позволяет выполнить очень маленьким детям исследование без наркоза. Даже когда ребенок двигается.

Андрей Реутов:

Очень маленькие – это сколько?

Владимир Быченко:

От 0. И даже когда ребенок двигается. Качество изображения немножко страдает. Оно получается более худшего качества. Но у нас был, например, случай, когда оперированный ребенок, у него установлена шунтирующая система, то есть у него гидроцефалия, нет нормальной циркуляции ликвора, ему установили шунтирующую систему. И родители заметили, что с ребенком что-то не так, и было подозрение на то, что шунт перестал функционировать, из-за этого ребенок, скажем так, начал страдать. Они проходили у нас обследование и позвонили сразу нам. Говорят: «Нам нужно сделать МРТ, потому что непонятно, работает шунт или нет, и ситуация достаточно критическая». Мы говорим: «Приезжайте». Все обследование заняло в пределах минуты, потому что цель обследования была – только оценка функционирования шунта.

Андрей Реутов:

Да, без каких-либо деталей.

Владимир Быченко:

И, естественно, никакого наркоза, ничего этого не потребовалось. Это современные компьютерные томографы, когда время сканирования составляет меньше полсекунды, они также позволяют проводить это обследование без наркоза, что зачастую в отделениях экстренной помощи чрезвычайно важно. Для совсем маленьких детей (до 6 месяцев) существует еще нейросонография.

Андрей Реутов:

УЗИ?

Владимир Быченко:

Да, это ультразвуковое исследование. Поскольку для ультразвука экраном являются кости черепа, пока не закрылись воротнички (это естественные отверстия, которые срастаются в голове у ребеночка), через них как раз делают ультразвуковое исследование и оценивают структуру головного мозга. Это можно сделать гораздо быстрее, чем магнитный резонанс, и это можно выполнить непосредственно у постели пациента, в отличие от нашей системы, которая в отделение к пациенту не подъедет – слишком большая и тяжелая.

Но у каждого из этих методов есть определенные ограничения, поэтому эталоном на сегодняшний день как раз является магнитный резонанс. Он отвечает на большинство вопросов. И ведь посмотрите, мы сейчас можем оценить структуру мозга, оценить скорость движения и объем ликвора, который протекает через желудочковую систему, измерить концентрацию химических веществ в структуре мозга, определив нарушение метаболизма, увидеть пороки развития, даже небольшие. Наш центр прицельно занимается еще и эпилепсией. Смотрим огромное количество пациентов с этими проблемами, находим даже маленькие участки нарушения структуры коры, оценить строение проводящих путей головного мозга.

Андрей Реутов:

Сосуды.

Владимир Быченко:

Безусловно. Например, в отличие от компьютерной томографии, где для того, чтобы увидеть сосуды, нужно ввести контрастный препарат, МРТ позволяет увидеть движущуюся кровь в сосуде и, безусловно, оценить сосудистое русло. Очень много применений. Поэтому мы как раз ищем кооперации не столько с пациентами, сколько со своими коллегами, для того чтобы отвечать именно на поставленные вопросы, а не играть в испорченный телефон. Огромные возможности, и, естественно, это требует очень высокой квалификации от наших коллег, от сотрудников, которые работают по моей специальности.

В отличие от компьютерной томографии, где для того, чтобы увидеть сосуды, нужно ввести контрастный препарат, МРТ позволяет увидеть движущуюся кровь в сосуде и оценить сосудистое русло.

Андрей Реутов:

И, опять-таки, возвращаясь к показаниям и направлениям. Я сам тоже с этим сталкивался, когда зачастую пациентов необоснованно направляют на исследование. Например, пациент с тяжеленной черепно-мозговой травмой, когда мы, как нейрохирурги, в принципе, понимаем, что особых перспектив там нет, но при этом коллеги решают сделать зачем-то контрольное исследование головного мозга у ребеночка. В Вашей практике были такие случаи, когда Вы, скажем так, подтверждали мнение, что особой необходимости в исследовании не было?

Владимир Быченко:

Андрей, Вы понимаете, они были, они есть, и я боюсь, что они еще будут, к сожалению. У Вас есть дети, у меня есть дети. Мы, безусловно, за них очень переживаем и волнуемся. И когда родителям говорят: «Вашему ребенку нужно сделать МРТ», причем если скажут, что нужно сделать МРТ срочно, хотя, в общем, ребенка ничего особо не беспокоит, и он болеет уже, допустим, у него судорожные припадки время от времени случаются на протяжении нескольких лет, но вдруг МРТ понадобилось срочно, конечно, родители начинают сходить с ума. И, на мой взгляд, это не совсем верно и не совсем корректно, может быть, для наших коллег, потому что есть группа пациентов, которые прошли через определенные мозговые катастрофы, когда уже все случилось.

Все исследования, которые мы выполняем, должны помочь в лечении пациента. Например, у детей иногда, к сожалению, встречаются инсульты, или иногда бывают повреждения в утробе матери или после родов. Мы должны зафиксировать этот факт повреждения, для того чтобы определить прогноз, то есть как дальше будет жить этот ребенок, возможно ли у него полное восстановление функции или частичное восстановление функции мозга и т.д. Но в дальнейшем, скажем, через какой-то промежуток времени некоторые наши коллеги назначают исследование в контроле. Но смысл? Все, что произошло – оно уже произошло. И да, действительно, там останутся дефекты, кисты и т.д.

И самое главное, вот у меня вопрос, я все время не могу для себя на него ответить. Я никогда не оцениваю мнение коллег по этому поводу, хотя бы потому, что они могут быть неврологами или нейрохирургами, а я – рентгенолог и не компетентен оценивать их уровень работы. Но меня все время смущает: каким образом выполнение этого исследования повлияет на дальнейшее лечение пациента? Ведь если оно никоим образом не повлияет на ведение пациента, то какой смысл его делать? Нужно выполнять те исследования, которые радикально или кардинальным способом могут улучшить жизнь этого пациента: изменить лечение, сделать его жизнь более комфортной и т.д. То, что касательно Ваших нейрохирургических пациентов, например, с объемными образованиями (с опухолями), безусловно, это та группа пациентов, которым динамический контроль нужен постоянно.

Андрей Реутов:

Обязательно.

Владимир Быченко:

Потому что всегда существует риск рецидива опухоли. Есть пациенты, которым не обязательно тотально хирургически опухоль удаляется. Они получают химиотерапию, лучевую терапию. Мы должны понимать, как опухоль реагирует на лечение, насколько стабилен пациент и т.д. Здесь, действительно, вот эта группа пациентов должна обследоваться постоянно. А люди с последствиями уже мозговой катастрофы, дети с последствиями мозговой катастрофы – тут для меня, например, возникает большой вопрос. Да, иногда наши коллеги пишут развернутые, хорошие направления, и мы понимаем, зачем мы это делаем, и тогда становится все более-менее понятно, и мы понимаем, что это нужно.

Я честно скажу, примерно 40% исследований, которые мы проводим, избыточны. Они не несут в себе дополнительной информации для лечащего врача, либо эта информация никоим образом не влияет на качество пациента. 40% лишней работы.

Примерно 40% исследований, которые мы проводим, избыточны. Они не несут в себе дополнительной информации для лечащего врача, либо эта информация никоим образом не влияет на качество пациента. 40% лишней работы.

Андрей Реутов:

Это очень много.

Владимир Быченко:

Это много. Зачастую мы с чем сталкиваемся? Пациент позвонил доктору и говорит: «Доктор, Вы знаете, у меня так спина болит».

Андрей Реутов:

«Сделайте МРТ».

Владимир Быченко:

Или: «У моего ребенка болит ножка. Он жалуется, что у него болит коленка». Доктор с другой стороны телефонной трубки: «Ну пойдите сделайте МРТ, а потом приходите ко мне».

Андрей Реутов:

Не уточняя, какой уровень, какой отдел.

Владимир Быченко:

Даже если он уточняет, что МРТ нужно сделать колена, а уровень поясничный. Ведь мы с Вами люди, которые много лет проработали в медицине, мы знаем, что у меня, например, было в практике: молодая женщина, которой пять раз делали МРТ поясницы – там абсолютная норма, и выяснилось, что проблема у нее вообще на грудном уровне. Просто ее никто нормально не осмотрел из клиницистов.

Андрей Реутов:

То есть не было сопоставления клинической картины?

Владимир Быченко:

Да, не было сопоставления. И я считаю, что это очень важно – именно клиническая картина и клиническое мышление. К сожалению, сейчас у нас есть определенная проблема в нашем здравоохранении. И людей, которые работают, как мы с Вами, как нас с Вами учили работать, их не так много осталось, но тем не менее я считаю, что мы должны работать в команде, добиваться результата.

Андрей Реутов:

Абсолютно верно, должно быть взаимопонимание.

Владимир Быченко:

И второй вопрос, который я хотел бы еще озвучить, вместе с Вами, может быть, – это отношение пациентов к медицинскому сообществу. Ведь я понимаю, что оно абсолютно неравномерно. Есть люди, которые профессионалы высочайшего класса, есть люди, которые имеют какие-то, может быть, проблемы в образовании и т.д. Но приведу яркий пример. У меня был на обследовании много лет назад ребенок, учился во втором классе, 8 лет мальчику. Мама привела мальчика из-за того, что у него болела голова. Абсолютно не специфический симптом. Действительно, большинство пациентов с упорной головной болью – им нужно делать МРТ, потому что бывают случайные находки. К сожалению, у ребенка была опухоль червя мозжечка, которая вызвала нарушение ликвородинамики, и из-за этого у него была выраженная головная боль. И мы приложили все усилия, для того чтобы этого ребенка направить в соответствующее лечебное учреждение, чтобы его там посмотрели, сделали быстро, потому что мы понимаем рискованность той ситуации. Представляете, какое было наше удивление, когда через месяц к нам пришла его мама с ним же и с монашкой, которая заговаривала опухоль, чтобы она не росла?

Андрей Реутов:

Да, к сожалению.

Владимир Быченко:

Я хотел бы озвучить такой момент, что если у Вас есть вопросы – не стесняйтесь их задавать. Мы же не звери, мы не кусаемся, мы не бросаемся. Вы просто позвоните, спросите, задайте вопрос в чате. Сейчас в большинстве клиник есть клиентские службы поддержки. Мне, например, пять-шесть вопросов ежедневно пересылают из клиентской службы.

Андрей Реутов:

Мы всегда открыты для общения.

Владимир Быченко:

Мы всегда открыто отвечаем. Мы всегда готовы объяснить, что нужно сделать, как нужно сделать, зачем нужно сделать и почему. Можно, конечно. Очень хороший мем был недавно в Интернете: «Если Вы поставили себе диагноз с помощью Google – не приходите к нам за вторым мнением, а спросите у Yahoo!»

Андрей Реутов:

Абсолютно верно, конечно.

Владимир Быченко:

Да, я абсолютно согласен с этим. Поэтому если есть вопросы – задавайте. Мы готовы. Наше призвание – помогать людям. Наше призвание – сохранить Ваше здоровье и по возможности его приумножить.

Андрей Реутов:

Абсолютно верно. Владимир Геннадьевич, к сожалению, наш эфир подходит к концу. И, на самом деле, Вы прекрасно резюмировали то, о чем мы сегодня с Вами поговорили, то, что мы хотели донести до наших пациентов: это необходимость, целесообразность взаимодействия лечащих врачей и врачей-рентгенологов и о том, что все, что мы делаем, делается, в первую очередь, на благо пациентов. Спасибо Вам огромное!

Владимир Быченко:

Спасибо Вам!