Перспективы использования генотипов риска локуса 9р21. 3 с целью прогнозирования дестабилизации ишемической болезни сердца после перенесенного инфаркта миокарда

Перспективы использования генотипов риска локуса 9р21.3 с целью прогнозирования дестабилизации ишемической болезни сердца после перенесенного инфаркта миокарда

П. А. Шестерня, С.Ю. Никулина, В. А. Шульман

ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого» М3 РФ, Красноярск.

Абстракт

Цель. Изучить связь однонуклеотидного полиморфизма (ОНП) rs1333049 локуса 9р21.3 с отдаленными исходами больных инфарктом миокарда (ИМ).

Материалы. В исследование включено 500 больных ММ в возрасте <65лет (53,35 + 7,79лет), 411 (82,2%) мужчин и 89 (17,8%) женщин. Тенотипирование ОНП rs1333049 локуса 9р21.3 проводилось с помощью полимеразной цепнойреакции (ПЦР) в режиме реального времени в соответствии с протоколом фирмы производителя (зонды TaqMan, Applied Biosystems 7900НТ). Все больные, выписанные из стационара, были разделены на две группы: 1 — пациенты, подвергшиеся ЧКВ, 2 — пациенты, получавшие консервативную, в том числе тромболитическую терапию. Период проспективного наблюдения составил 2 года. Методы. Биохимические тесты — показатели липидного профиля, СРБ, оценивали исходно, через 1, 2 иб месяцев. Эхокардиографическое исследование и ультразвуковое допплеровское исследование ТКИМ сонных артерий, выполняли до и через 6 месяцев лечения.

Результаты. 'Выявлена ассоциация ОНП rs1333049 локуса 9р21.3 с исходами ИМ (повторный ИМ, острый коронарный синдром — ОКС, повторное ЧКВ) в отдаленный период наблюдения (6, 12, 24 месяцев)у больных ИМ, не подвергавшихся ЧКВ в стационаре (группа 2). В течение первого года после выписки из стационара носители аллеля риска С rs1333049 имели более высокий риск развития повторного ИМ (ОР 1,13; 95% АИ 1,07-1,19), ОКС (ОР 1,32; 95% АИ 1,15-1,51), повторного ЧКВ (ОР 1,23; 95% АИ 1,10-1,37). Через два года наблюдения сохранялся более высокий риск повторного ИМ (ОР 1,26; 95% АИ 1,12-1,63) и ОКС (ОР 1,46; 95%ДИ 1,21-1,78).

Заключение. Генетические маркеры могут быть использованы для стратификации риска больных ИМ и определения мер вторичной профилактики после выписки больного ИМ из стационара.

Ключевые слова: инфаркт миокарда, однонуклеотидный полиморфизм, rs1333049, локус 9р21.3, исходы, прогноз, чрескожное коронарное вмешательство.

Prediction of long-term outcomes in patient with myocardial infarction using locus 9p21.3 risk genotypes

P.A. Shesternya, S.Yu. Nikulina, VA. Shulman

Krasnoyarsk State Medical University n.a. prof. Voino-Yasenetsky, Krasnoyarsk, Russia Abstract

Aim. The purpose of this study was to investigate association between 9p21.3 locus single nucleotide polymorphism (SNP) rs1333049 and long-term outcomes in patient with myocardial infarction didn’t undergo of percutaneous coronary intervention (PCI) during hospitalisation.

Materials and methods. A total of 500 patients (411 male, 89 female) with myocardial infarction age younger 65 old (mean 53.35+7.79years) were recruited. SNP rs1333049 (locus 9p21.3) was tested using real-time polymerase chain reaction (PCR) according to protocol (probes TaqMan, Applied Biosystems, 7900HT). All dischargedpatients were divided on two groups:patients underwent PCI were included in group

1, patients received conservative treatment (ind. thrombolytic) werejoined ingroup 2. Follow-up period lasted two years.

Results. We revealed a direct str association of the locus 9p21.3 rs1333049 with worse outcomes (recurrent MI, hospitalisation due to acute coronary syndrome (ACS), recurrent PCI) in group 2 duringfollow-upperiod (6, 12, 24 months). Ingroup 2patients who carried of one copy of risk allele had significant higher relative risk of recurrent MI (1.13; 95%C11.07-1.19), ACS (1.32; 95%C11.15-1.51), PCI (1.23; 95%CI

1.10-1.37) during 1 year after MI. These differences saved after two yearsfollow up for recurrent MI (1.26; 95%C11.12-1.63) and ACS (1.46; 95%C11.21-1.78).

Conclusion. Genetic markers can be usedfor risk stratification of patients with myocardial infarction as well as in secondary prevention after their discharge from hospital.

“ Keywords: myocardialinfarction, single nucleotidepolymorphism, rs1333049, locus 9p21.3, outcome,prognosis, percutaneous coronary — intervention.

50

Идентификация роли небольшого участка генома в коротком плече 9 хромосомы (локус 9р21.3) в развитии ишемической болезни сердца (ИБС) и инфаркта миокарда (ИМ) стала возможной в результате секвенирования полного генома человека. На сегодняшний день несомненны его независимость и универсальность в развитии ИБС [1, 2]. При этом механизм реализации данного генетического феномена не определен и активно изучается. В большинстве опубликованных работ приводится связь локуса 9р21.3 с тяжестью и темпами прогрессирования атеросклероза различной локализации [3-7]. В мета-анализе, посвященном изучению связи локуса 9р21.3 с клиническими и ангиографическими данными у больных ИБС, авторами сделан вывод об ассоциации локуса 9р21.3 именно с тяжестью коронарного атеросклероза, но не с развитием ИМ [8].

Логическим продолжением научного поиска является изучение прогностического значения локуса 9р21.3 в отдаленном периоде ИМ. Имеются данные о большей частоте повторных ИМ и чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) после перенесенного острого коронарного синдрома (ОКС) у носителей генотипов риска [5, 9]. Согласно результатам других работ влияния этих генотипов на отдаленный прогноз у больных ИМ не отмечено [10, 11]. Одной из причин такого несоответствия может являться неоднородность групп больных, в том числе по виду оказанного лечения. Очевидно, что интервенционное вмешательство, проведенное больному ИМ в стационаре, кардинально изменяет последующее течение ИБС. Возможно, именно по этой причине не выявлено связи генетических детерминант с отдаленными исходами у больных стабильной ИБС или ИМ, подвергавшихся ЧКВ [12, 13]. Отдельного внимания заслуживают работы, изучавшие связь локуса 9р21.3 с 5-летними исходами аортокоронарного шунтирования (АКШ). В единичных работах содержатся противоречивые данные о связи генотипов риска локуса 9р21.3 с летальностью и повторным ИМ после АКШ [14, 15]. Поэтому мы считаем обоснованным дифференцированный подход в анализе связи локуса 9р21.3 с исходами ИМ в зависимости от проведенного в стационаре лечения.

Цель - изучить связь однонуклеотидного полиморфизма (ОНП) гб1333049 локуса 9р21.3 с отдаленными исходами у больных ИМ в зависимости от наличия и метода проведенной в стационаре реперфузионной терапии.

Материал и методы

В исследование включено 500 больных ИМ европеоидной расы в возрасте от 22 до 65 лет (53,35+7,79), 41 1 (82,2%) мужчин и 89 (17,8%) женщин. Научная работа одобрена Этическим комитетом Красноярского государственного меди-

цинского университета. После подписания формы информированного согласия всем больным производился забор 10 мл венозной крови для выделения ДНК. Генотипирование ОНП rs1333049 проводилось с помощью полимеразной цепной реакции в режиме реального времени в соответствии с протоколом фирмы производителя (зонды и праймеры TaqMan, Applied Biosystems) на приборе AB 7900HT.

Все больные в зависимости от метода терапии были разделены на две группы: 1 - пациенты, подвергшиеся ЧКВ, 2 - пациенты, получавшие консервативную, в том числе тромболитическую терапию (ТЛТ). После выписки из стационара пациенты наблюдались в течение двух лет, информация собиралась в три временных периода - через 6, 12 и 24 месяцев. Конечными точками были: повторный ИМ, повторный ОКС (объединявший случаи повторного ИМ и госпитализации по поводу нестабильной стенокардии), повторное ЧКВ, летальный исход. Данные по отдаленным исходам собраны у 453 больных (95,2%).

Статистическая обработка полученных данных выполнялась при помощи программы SPSS, версии 20.0. Описательная статистика результатов исследования представлена для качественных признаков в виде процентных долей и их стандартных ошибок, для количественных - в виде средних арифметических (М) и стандартных отклонений (с). Проверка нормальности распределения значений переменных в группах наблюдения проводилась с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Значимость различий качественных признаков в группах наблюдения оценивали при помощи непараметрического критерия х2 Пирсона с поправкой на непрерывность. При частоте встречаемости признака 5 и менее использовался точный критерий Фишера. Для оценки значимости статистических различий количественных признаков использовался ранговый критерий Манна-Уитни. Различия во всех случаях оценивали, как статистически значимые при р<0,05. Для оценки риска развития события по конкретному аллелю или генотипу производили оценку отношения шансов (ОШ) в таблицах сопряженности 2х2 с расчетом доверительных интервалов (ДИ). При невозможности расчета ОШ рассчитывался относительный риск (ОР) события внутри когорты с расчетом ДИ.

Результаты

Из 500 больных ИМ интервенционная реперфузия проведена у 251 (50,2%) - 1 группа.

В подавляющем большинстве случаев ЧКВ сопровождалось стентированием КА - 232 (92,4%): из них - 169 (72,8%) больным установлен 1 стент, 54 (23,4%) - 2 стента, 8 (3,4%) - 3 стента и одному пациенту (0,4%) установлено 4 стента. В большинстве случаев устанавливались стенты из ко-

бальт-хромового сплава: 305 Liberte - 26 (8,5%), Skylor - 236 (77,4%), другие покрытые и непокрытые стенты использовались существенно реже: Euca «STS» - 2 (0,7%), Taxus - 29 (9,5%), Nobori - 4 (1,3%), Presillion - 7 (2,3%), R-стент - 1 (0,3%). Тромболитическую терапию до проведения ЧКВ получил 31 (12,4%) больной.

Группа 2 включала 249 (49,8%) больных, получавших в стационаре консервативную терапию. Тромболитическая терапия проведена в этой группе 88 (35,3%) больным, в т. ч. 30 (34,1%) больным альтеплазой и 58 (65,9%) больным стрептокина-зой. Характеристика включенных больных отражена в таблице 1 (электрокардиографические данные

Таблица 1. Характеристика больных инфарктом миокарда.

Характеристика ИМ Группа 1, абс.

ИМ с подъемом сегмента ST / ИМ без подъема сегмента ST 208

Передний ИМ (включая передне-боковой) / Нижний 1 1 1 (44,7) / 1 18 106 (42,7) / 123 217 (43,7) / ИМ (включая нижне-боковой, (47,6) / 19 (7,7) (49,6) / 19(7,7) 241 (48,6) /38 (7,7) задний) / Циркулярный ИМ

Q-волновой ИМ / ИМ без зубца Q 184

приведены для 496 больных - у 3 больных была полная блокада левой ножки пучка Гиса, у 1 пациента имплантирован постоянный кардиостимулятор).

Группы 1 и 2 не различались между собой по частоте подъема сегмента БТ (р=0,453) и локализации ИМ (р=0,903), при этом в группе 1 было значительно больше больных ИМ с патологическим зубцом Q (р=0,029).

Летальность в стационаре составила 4,8% (24 пациента) и была существенно выше в группе 2 - 8,4% (21 пациент) в сравнении с группой 1-1,2% (3 пациента), р<0,001. Из 476 выписанных из стационара больных данные отдаленного прогноза собраны у 453 (95,2%) больных. Количество успешных результатов генотипирования составило 438 (96,7%). Таким образом, анализу были подвергнуты данные отдаленного периода наблюдения 438 больных (по 219 больных в обеих группах). В целом по всем конечным точкам в течение всего периода наблюдения группы не имели статистически достоверных различий. В группе 1 частота повторного ИМ через 6 месяцев составила 6,6%, через 12 месяцев - 10,9%, через 24 месяца - 14,1%. В группе 2 - 5,8% (р=0,751), 9,4% (р=0,598), 13,7% (р=0,903), соответственно. Госпитализации по поводу ОКС в группе 1 были в 12,7%, 24,0% и 35,7%случаев в каждый временной период, в группе 2 - 15,2% (р=0,428), 26,5% (р=0,550) и 38,4% (р = 0,559), соответственно. Повторные ЧКВ в первые полгода после ИМ проведены 8,7% больных группы 1 и 11,7% больных группы 2 (р = 0,304), через год (17,5% против 19,7%, р = 0,536) и два года наблюдения (22,0% против 28,8%, р = 0,102), соответственно. Летальность

среди выписанных из стационара больных через 6, 12, 24 месяцев после ИМ в группе 1 составила 3,1%/4,6%/7,4%; в группе 2 - 1,3%/2,3%/5,1% (р=0,216/0,189/0,333).

Нами проведен дифференцированный анализ отдаленных исходов ИМ у носителей различных генотипов гб1333049. В группе 2 отмечена статистически значимая ассоциация носительства аллеля С гб1333049 с повторными ИМ через 12 и 24 месяца наблюдения. При этом у носителей гомозиготного генотипа GG в течение первого года после выписки ни одного повторного ИМ не произошло. Частота комбинированной конечной точки - ОКС, объединявшей случаи госпитализации по поводу нестабильной стенокардии и повторного ИМ, была статистически значимо выше в течение всего периода наблюдения (6, 12, 24 месяца) также у носителей аллеля риска С. Вероятность развития повторного ОКС у этих лиц через год после ИМ составляла 4,91 (95%ДИ 1,45-16,66), через два года - 3,77 (95%ДИ 1,50-9,52). В течение первого года после ИМ носители аллеля С гб1333049 имели в пять раз более высокий риск проведения повторного ЧКВ (ОШ 5,25; 95%ДИ 1,21-22,74). При этом ассоциации генотипов риска с летальностью не выявлено. В группе 1 нами не выявлено взаимосвязи локуса 9р21.3 с исходами ИМ в течение двухлетнего периода наблюдения ни по одной из конечных точек. Результаты представлены в таблице 2.

Таким образом, ЧКВ проведенное в стационаре больным ИМ нивелирует влияние генетического предиктора в пределах относительного непродолжительного двухлетнего периода наблюдения. В то время как у больных, не получавших интервенцион-

Таблица 2. Ассоциация генотипов риска гб1 333049 с исходами у больных ИМ в отдаленный период.

Период наблюдения

Генотип / аллель риска 6 месяцев 12 месяцев 24 месяца

ИМ ОКС ЧКВ ЛИ ИМ ОКС ЧКВ ЛИ ИМ ОКС ЧКВ ЛИ

Группа больных ИМ, не подвергавшихся ЧКВ

СС / аллель С абс.

р 0,331 0,460 0,924 0,213 0,356 0,080 0,447 0,851 0,488 0,028 0,173 0,294

аллель С / СС абс.

р 0,094 0,005 0,014 0,444 0,030 0,005 0,014 0,672 0,042 0,003 0,154 0,623

ОШ, 95% ДИ - Нр* Нр* - 4,91 5,25 Н.р* (1,45- (1,2116,66) 22,74) - 3,08 (1,41- 15,72) 3,77 (1,50- 9,52) - -

ОР 95% ДИ - 1,22 (1,14- 1,31) 1,17 (1,10- 1,24) - 1,13 1,32 1,23 (1,07- (1,15- (1,101,19) 1,51) 1,37) - 1,26 (1,12- 1,63) 1,46 (1,21- 1,78) - -

Группа больных, перенесших ЧКВ

СС / аллель С абс.

р 0,593 0,980 0,801 0,073 0,584 0,780 0,901 0,229 0,717 0,891 0,527 0,237

аллель С / СС абс.

р 0,895 0,465 0,654 0,197 0,862 0,720 0,891 0,286 0,657 0,386 0,436 0,139

Общее количество больных ИМ, выписанных из стационара

СС / аллель С абс.

р 0,302 0,546 0,980 0,514 0,322 0,260 0,490 0,290 0,820 0,083 0,118 0,378

аллель С / СС абс.

р 0,311 0,012 0,034 0,502 0,194 0,089 0,065 0,455 0,139 0,007 0,110 0,923

ную реперфузию, по всей видимости, наблюдалось более «естественное» течение ИБС. У носителей аллеля риска С гб1333049 после выписки из стационара отмечена более высокая частота случаев дестабилизации ИБС и проведения повторных ЧКВ по сравнению с носителями аллеля G гб1333049. Учитывая это, рассматриваемые генетические мар-

керы могут быть использованы для стратификации риска больных ИМ и определения мер вторичной профилактики после выписки больного ИМ из стационара.

Конфликт интересов отсутствует.

Список литературы

1. Deloukas P.,Kanoni S,. Willenborg C.,et al. Large-scale association analysis identifies new risk loci for coronary artery disease. Nature Genetics. 2012;45(l):25-33-

2. Prins B.P.,Lagou V,. Asselbergs P.W.,et al. Genetics of coronary artery disease: genome-wide association studies and beyond. Atherosclerosis. 2012;225 (1):1-10.

3. Nazarenko M.S.,Markov A.V.,Puzyrev V.P.,et al. Methylation status of the gene CDNK2A (Pl6 INK4A and P14 ARP) in the tissues of the carotid arteries in patients with atherosclerosis. Medical Genetics. 2012;11(2):34-37. Russian (Назаренко М.С.,Марков А.В.,Пузырев В.П.,с соавт. Статус метилирования гена CDNK2A (Pl6 INK4A и Р14 ARP) в тканях сонных артерий у больных атеросклерозом. Медицинская генетика. 2012;11(2):34-37).

4. Shesternya Р. А. , Sergeeva A.S.,Shulman V.A.,et al. Locus 9p21.3 - genetic predictor of coronary atherosclerosis severity. Atherosclerosis and dyslipidemias. 2013;2(11):46-51. Russian (Шестерня П.А.,Сергеева А.С.,ШулъманВ.А., с соавт. Локус 9р21.3 - генетический предиктор тяжести атеросклероза коронарных артерий. Атеросклероз и дислипидемии. 2013;2(11):46-51).

5. Adrissino D.,Berzuini С,. Merlini P.A.,et al. Influence of 9p21.3 genetic variants on clinical and angiographic outcomes in early-onset myocardial infarction. } Am Coll Cardiol. 2011;58(4):426-34.

6. Patel R.S.,Su S.,Neeland I.J.,et al. The chromosome 9p2I risk locus is associated with angiographic and progression of coronary artery disease. Eur Heart }. 2010;31:3017-23-

7. Holdt L.M.,Teupser D.. Recent studies of the human chromosome 9p21 locus, which is associated with atherosclerosis in human populations. Arterioscler Thromb Vase Biol. 2012;32:196-206.

8. Chan K., Patel R.S.,Newcombe P.,et al. Association between the chromosome 9p21 locus and angiographic coronary

artery disease burden. A collaborative meta-analysis. } Am Coll Cardiol. 2013;6l(4):957-70.

9. Buysschaert I.,Carruthers K.F., Dunbar D.R.,et al. A variant at chromosome 9p21 is associated with recurrent myocardial infarction and cardiac death after acute coronary syndrome: The GRACE Genetics Study. Eur Heart }. 2010;31:1132-41.

10. Peng W.H.,Lu L., Zhang Q.,et al. Chromosome 9p21 polymorphism is associated with myocardial infarction but not with clinical outcome in Han Chinese. Clin Chem Lab Med. 2009;47(8):917-22.

11. Ellis K.L.,Pilbrow A.P.,Frampton C.M.,et al. A common variant at chromosome 9p21.3 is associated with age of onset of coronary disease but not subsequent mortality. Circ Cardiovasc Gent. 2010;3(3):286-93-

12. Hoppmann P.,Erl A.,Turk S,. et al. No association of chromosome 9p21.3 variation with clinical and angiographic outcomes after placement of drug-eluting stents. Cardiovasc Intervention. 2009;2(ll):ll49-55.

13- Shesternya P.A.,Matiushin G.V.,Nikulina S.Yu.,et al. Locus 9r21.3 single nucleotide polymorphisms relationship with the severity of coronary atherosclerosis and long-term outcomes after percutaneous coronary revascularization in patients with myocardial infarction. Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2013;9(3):251-6. Russian (Шестерня П. А., Матюшин Г.В., Никулина С.Ю.,с соавт. Взаимосвязь однонуклеотидных полиморфизмов локуса 9р21.3 с тяжестью атеросклероза коронарных артерий и отдаленными исходами после чрескожной коронарной реваскуляризации у больных с инфарктом миокарда. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2013;9(3):251-6).

14. Lill Z., Horne B.,Carlquist J.,et al. SNP status at 9p21.3 does not predict post-operative mortality in patient undergoing CABG. } Am Coll Cardiol. 2012;59(13)'El4l6.

15. Muehlschlegel J.D.,Liu K.Y., Perry T.E.,et al. Chromosome 9p21 variant predicts mortality after coronary artery bypass graft surgery. Circulation. 2010;122(Suppl.l):S60-5.