Устройство для проведения операций повторного осмотра брюшной полости при острой ишемии кишки
DEVICE FOR RE-EXAMINATION OF ABDOMINAL CAVITY IN ACUTE ISCHEMIA

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии – устройствам для проведения повторных операций с поднятием брюшной стенки, сведением, разведением и фиксацией краёв лапаротомной раны, лапароскопией и может быть применено для проведения плановой или экстренной операции повторного осмотра брюшной полости при острой ишемии кишки в условиях незажившей лапаротомной раны.
Клиническая задача выполнения операций повторного осмотра брюшной полости и ее санации в раннем послеоперационном периоде при незажившей лапаротомной ране актуальна для большой группы пациентов с экстренной хирургической абдоминальной патологией, в частности –  с острой ишемией кишки. По современным стандартам оказания хирургической помощи этим пациентам  в течение 6-48 часов после первичного оперативного вмешательства целесообразно повторно осмотреть и, в случае необходимости, санировать брюшную полость. Особенностью повторных операций у этой группы больных является то, что пациент ослаблен основной и сопутствующей патологией, первичной операцией, а потому травматичность повторных вмешательств должна быть минимизирована (1, 2, 3).
Одна их общепринятых современных технологий проведения минимально травматичных повторных операций – лапароскопия. Эта технология позволяет без разведения краев лапаротомной раны визуально оценить состояние брюшной полости и принять решение о целесообразности более обширного вмешательства. Так как рекомендуемый период проведения операции повторного осмотра ограничен 6-48 часами, операции повторного смотра производятся в условиях незажившей лапаротомной раны и негерметичной брюшной полости. В таких условиях создание достаточногодля рабочего пространства пневмоперитонеума у пациента затруднено или невозможно (4).
Необходимо отметить, что патогенетической основой нескольких тяжелых осложнений у пациентов с острой ишемией кишки является абдоминальный компартмент-синдром: патологическое состояние, обусловленное повышением внутрибрюшного давления. Повышение давления в брюшной полости 15 мм рт.ст. является потенциально опасным: оно может привести к увеличению частоты сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной недостаточности, увеличивает зону распространения некроза кишки (5). При этом технические условия проведения традиционной лапароскопии предполагают необходимость наложение пневмоперитонеума с положительным давлением 10-15 мм рт.ст. Таким образом, даже в случае успешного механически плотного сопоставления (например, заклеивания) краев незажившей лапаротомной раны, создания ее герметичности и создания условий для наложения пневмоперитонеума, пациент подвергается риску распространения и прогрессирования органной недостаточности из-за спровоцированного пневмоперитонеумом повышения внутрибрюшного давления.
Оперативная техника лапароскопии, позволяющая избежать наложения пневмоперитонеума и не предполагающая повышения внутрибрюшного давления – эндовидеохирургические вмешательства с безгазовым лапаролифтом. Данная технология используется у пациентов, у которых наложение пневмоперитонеума невозможно или противопоказано (6). Технология безгазового лапарполифта предполагает использование специальных устройств, лапаролифтов, конструкция которых позволяет поднимать переднюю брюшную стенку и создавать рабочее пространство для эндоскопических инструментов  не за счет введения в брюшную полость газа, а за счет механической тяги вверх. Традиционными составляющими конструкции лапаролифта являются устройства (крючки, лигатуры и т.п.), фиксирующиеся к передней брюшной стенке, и штанги, жестко закрепленные на операционном столе; в результате притягивания крючков, фиксированных в брюшной стенке к штанге, расположенной над пациентом, брюшная стенка поднимается и в брюшной полости создается рабочее пространство для лапароскопии (7).
Устройства для безгазового лапаролифта широко применяются в плановой и экстренной хирургии, однако они не соответствуют некоторым важнейшим требованиям, предъявляемым к технологиям этапного лечения пациентов с острой ишемией кишки. В частности, существующие устройства для лапаролифта, в том числе включающие функции ранорасширителя (8), не предполагают возможности открытой ревизии всей брюшной полости, полного разведения краев лапаротомной раны и проведения открытых вмешательств при необходимости резекции органов, дозированного сведения и разведения краев лапаротомной раны, а также фиксации краев раны в сопоставленном состоянии или на выбранном расстоянии друг от друга.
Для вышеописанных малотравматичных манипуляций с краями лапаротомной раны во время этапного вмешательства на органах брюшной полости широко используют различные устройства, фиксируемые к околораневым краям лапаротомной раны (9). Эти устройства позволяют осуществлять доступ в брюшную полость без необходимости герметичного постоянного ушивания лапаротомной раны, так как края раны в межоперационном периоде удерживаются рядом друг с другом или на заранее определенном расстоянии с помощью жестких фиксирующих конструкций или швов, а при необходимости повторной операции с помощью тех же конструкций разводятся. Таким образом, во время операции и после нее они позволяют сводить, разводить, удерживать края лапаротомной раны, что существенно снижает риск осложнений в послеоперационном периоде (10). Однако эти устройства имеют существенные недостатки и ограничения, обусловленные их конструктивными особенностями, при лечении пациентов с острой ишемией кишки:
1. Они обеспечивают возможность перемещения краев лапаротомной раны только во фронтальной плоскости живота, то есть предполагают только сведение и разведение краев лапаротомной раны без перемещения брюшной стенки в сагиттальной плоскости, то есть поднятия и опускания брюшной стенки над органами брюшной полости.
2. Они не обеспечивают возможности безопасного лапароскопического доступа в брюшную полость, так как для безопасного введения лапароскопа необходимо поднять брюшную стенку над органами брюшной полости. При этом травматичность ревизии брюшной полости путем периодического разведения и сведения краев лапаротомной раны, в том числе и с помощью механических устройств, больше, чем при лапароскопии.
3. Полноценная ревизия органов брюшной полости при использовании таких устройств невозможна без полного разведения краев раны. Причем после осуществления открытого доступа в брюшную полость результаты ревизии не обязательно свидетельствуют о необходимости более обширных вмешательств (резекции органов, некрэктомии и т.д.), в большой части случаев объем операции может быть ограничен только санацией брюшной полости, что осуществимо и без разведения краев раны.
В настоящее время применяется устройство, наиболее близкое по технической сущности к предлагаемому устройству, и взятое нами за прототип. Устройство для сведения краев лапаротомной раны содержит зубчатую рейку, съемный реечно-винтовой механизм, который крепится к двум браншам. Каждая бранша представляет собой прямоугольную металлическую пластину, к которой параллельно или перпендикулярно длиннику лапаротомной раны крепятся спицы Киршнера, предварительно проведенные через околораневые ткани брюшной стенки (Пат. РФ № 2355329, МПК A61B17/00, А61В5/03, опубл. 20.05.09.). Устройство позволяет дозированно перемещать края раны во фронтальной плоскости живота, то есть сводить и разводить края лапаротомной раны, при повторных операциях, при этом регулировать внутрибрюшное давление и силу натяжения околораневых тканей (11).
Данное устройство, несмотря на широкое распространение в клинической практике, обладает рядом существенных недостатков при проведении повторных операций у больных с ишемией кишки:
1. Конструктивные особенности устройства не позволяют манипулировать краями лапаротомной раны в сагиттальной плоскости живота, то есть поднимать и опускать брюшную стенку над органами брюшной полости.
2. Это ограничение не позволяет создавать в брюшной полости свободное от органов рабочее пространство, необходимое для безопасного введения лапароскопа и проведения лапароскопии.
Таким образом, существующие устройства для сведения и разведения краев лапаротомной раны, обеспечивающие необходимые для пациентов с ишемией кишки снижение травматичности манипуляций с брюшной стенкой, коррекцию внутрибрюшного давления и возможность разведения краев раны, не обеспечивают возможности проведения безгазового лапаролифта для лапароскопического осмотра брюшной полости из-за отсутствия технической возможности поднятия брюшной стенки над органами брюшной полости при сопоставленных краях лапаротомной раны.
Техническая проблема, решаемая изобретением  – создание устройства для проведения повторных операций у пациентов с острой ишемией кишки, позволяющего манипулировать краями лапаротомной раны во фронтальной плоскости живота для полного или частичного сведения/разведения краев раны и их надежной фиксации, а также позволяющего манипулировать краями лапаротомной раны в сагиттальной плоскости живота для поднятия и опускания брюшной стенки над органами живота с целью создания свободного от брюшных органов рабочего пространства для введения эндоскопических инструментов и проведения безгазовой лапароскопии.
Технический результат от использования изобретения заключается в возможности перемещения и фиксации краев лапаротомной раны брюшной стенки как в сагиттальной плоскости живота для поднятия и опускания краев раны брюшной стенки над органами брюшной полости при проведении лапароскопической операции повторного осмотра, так и во фронтальной плоскости живота для разведения краев лапаротомной раны при необходимости выполнения открытой ревизии брюшной полости и сведения и фиксации краев лапаротомной раны при завершении операции повторного осмотра у пациентов с острой ишемией кишки.
0
Указанный результат достигается тем, что устройство для проведения операций повторного осмотра брюшной полости при острой ишемии кишки, содержащее зубчатую рейку, съемный реечно-винтовой привод, прикрепленный к двум браншам, к которым параллельно или перпендикулярно длиннику лапаротомной раны прикреплены спицы Киршнера и перпендикулярные планки, фиксирующие бранши на выбранном расстоянии, включает штангу, фиксируемую к операционному столу, цепь, прикрепляемую к браншам и штанге, пять спиц Киршнера, прикрепленных к браншам, при этом две спицы Киршнера, прикреплены к браншам параллельно длиннику лапаротомной раны для сведения и разведения краев раны во фронтальной плоскости, а три спицы Киршнера дугообразно изогнуты в средней трети и прикреплены  к браншам перпендикулярно длиннику лапаротомной раны  с  возможностью при повороте вокруг своей оси на 90 перемещения краев раны в сагиттальной плоскости для поднятия брюшной стенки над органами брюшной полости и слепого введения лапароскопа.
Изобретение поясняется чертежами, на которых представлено:
На фиг. 1 – фото устройства в разобранном виде.
°
На фиг. 2 – фото устройства в собранном виде, установленного на лапаротомную рану пациента: а – этап первоначального поднятия брюшной стенки над органами брюшной полости и слепого введения троакара, когда дугообразно изогнутые в средней трети спицы поворачиваются вокруг своей оси на 90; б – этап дальнейшего осмотра брюшной полости, когда брюшная стенка поднимается с помощью штанги, цепи и фиксированных к цепи и брюшной стенке браншей устройства.
На фиг. 3 – схема положения деталей устройства во фронтальной плоскости живота;
°
На фиг. 4 - схема положения деталей устройства при перемещении краев раны брюшной стенки в сагиттальной плоскости живота: а – в начальном положении до поднятия краев раны брюшной стенки; б – в положении с повернутыми перпендикулярно на 90проведенными спицами и введенным лапаросокопом; в – в положении с поднятой брюшной стенкой, фиксированным цепью к штанге устройством.
Устройство для проведения операций повторного осмотра брюшной полости при острой ишемии кишки содержит бранши 1, поперечные планки 2, фиксирующие бранши; реечно-винтовой привод 3 для перемещения браншей; прямые спицы 4 Киршнера, проводимые продольно длиннику раны; спицы  Киршнера, проводимые перпендикулярно длиннику раны: с прямыми наружными участками 5 и дугообразно изогнутыми участками 6 в средней трети спицы.
На фиг. 3, 4 изображены лапаротомная рана 7; органы брюшной полости 8; поверхность брюшной стенки 9; рабочее пространство, свободное от органов брюшной полости 10; лапароскоп 11.
Устройство также содержит  цепь 12 для крепления браншей 1 к штанге 13.
°
Устройство применяют следующим образом. На завершающем этапе первичной операции по поводу острой ишемии кишки различной этиологии, при наличии показаний к проведению операций повторного осмотра, через края лапаротомной раны брюшной стенки проводят две прямые спицы 4 Киршнера продольно длиннику раны 7 и три спицы Киршнера перпендикулярно длиннику раны 7 с прямыми наружными участками 5 и дугообразно изогнутыми участками 6 в средней трети спицы. При этом перпендикулярно проведенные спицы Киршнера ориентируют таким образом, чтобы дугообразно изогнутый участок 6 в средней трети спицы находился во фронтальной плоскости живота. Изогнутый участок должен составлять около 1/3 спицы Киршнера, так как при уменьшении длины этого участка высота свободного от брюшных органов рабочего пространства будет недостаточной для безопасного введения лапароскопа, а при увеличении доли этого участка относительно длины спицы сократится длина наружных прямых участков, что затруднит перемещение по ним брюшной стенки к центру раны при повороте изогнутых спиц на 90 в сагиттальном направлении. После этого к параллельно проведенным спицам 4 фиксируют бранши 1 устройства, с помощью реечно-винтового привода 3 бранши и края лапаротомной раны сводят до полного соприкосновения и фиксируют в таком положении поперечными планками 2.
0
При проведении операции повторного осмотра перпендикулярно проведенные спицы Киршнера поворачивают вокруг своей оси на 90 таким образом, чтобы дугообразно изогнутый средний участок 6 спицы повернулся в сагиттальной плоскости и приподнял края раны брюшной стенки 9 над органами брюшной полости. В зоне приподнятого края раны брюшной стенки в брюшную полость слепо вводят троакар и лапароскоп 11. Цепь 12 устройства фиксируют к браншам 1 и штанге 13, после чего под лапароскопическим контролем цепь 12 натягивают и поднимают таким образом бранши 1, параллельно проведенные спицы 4  Киршнера и фиксированные к ним края раны 7 брюшной стенки 9. В результате создают рабочее пространство 10 для дальнейшего проведения лапароскопического осмотра брюшной полости.
Устройство для проведения операций повторного осмотра брюшной полости при острой ишемии кишки может быть собрано, например, из устройства для сведения краев лапаротомной раны, изготавливаемого на Ворсменском медико-инструментальном завода им. В.И. Ленина (артикул У-14), из сварной длиннозвенной оцинкованной цепи DIN 763, которая характеризуется небольшим коэффициентом растяжения и выдерживает нагрузку до 450 кг, а также из Г-образной стальной штанги.
9
Клинический пример. Пациент Б., 73 года, госпитализирован в экстренном порядке с жалобами на выраженную боль в нижних отделах живота, преимущественно в правой подвздошной и надлобковой областях. В клинической картине преобладали симптомы: боль в животе, тошнота, рвота (2-кратная), слабость. Гемодинамика – с тенденцией к гипертензии: АД=180/110 мм рт.ст. Одышка до 22-24 дыхательных движений в минуту. Живот напряжен, резко болезненен в правой подвздошной области, положительные симптомы раздражения брюшины определяются по всем областям гипо- и мезогастрия. В анализе крови – выраженный лейкоцитоз (21х10/л), умеренная анемия (Hb – 94 г/л).
Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца: атеросклеротический кардиосклероз; нарушение сердечного ритма в форме постоянной фибрилляции предсердий.
Учитывая клиническую картину, пациент прооперирован в экстренном порядке. Произведена средне-срединная лапаротомия, при ревизии брюшной полости установлено, что участок подвздошной кишки длиной 20-25 см на расстоянии 80 см от илеоцекального угла ишемиирован: стенка кишки утолщена, инфильтрирована, на периферии участка – бледная, в центре – сектор цианотичного цвета с перфоративным отверстием, из которого в брюшную полость поступает скудное количество химуса. Пальпаторно пульсация ветви III сегмента верхней брыжеечной артерии, кровоснабжающей ишемизированный участок, не определяется, сопутствующая вена тромбирована. Перитонит фибринозный локализован в правой подвздошной и надлобковой областях.  Перистальтика тонкой кишки за пределами зоны острых ишемических изменений сохранена, вялая. Маннгеймский индекс перитонита – 21 балл. Произведена резекция ищемизированого участка кишки с включением в зону резекции 30 см приводящей и 30 см отводящей кишки. Наложен 2-рядный этеро-энтероанастомоз бок в бок. Брюшная полость санирована, дренирована. На лапаротомную рану перед ее закрытием фиксировано устройство с параллельно и перпендикулярно проведенными спицами, края лапаротомной раны брюшной стенки сопоставлены.
0
В послеоперационном периоде проводилась интенсивная терапия в условиях отделения реанимации. Учитывая наличие системного атеросклероза, хронического нарушения сердечного ритма, увеличивающих риск рецидива и прогрессирования ишемического поражения кишки, а  также наличие локального перитонита, наложение межкишечного анастомоза в осложненных условиях, установлены показания к проведению операции повторного осмотра брюшной полости. Операции повторного осмотра проведены через 10 часов (первая) и через 48 часов (вторая) после первичного вмешательства. Во время проведения операций повторного осмотра в условиях операционной под в/в анестезией без наложения пневмоперитонеума проведена лапароскопия брюшной полости. Для этого перпендикулярно проведенные спицы Кишнера поворачивали вокруг своей оси на 90 таким образом, чтобы дугообразно изогнутый средний участок 6 повернулся в сагиттальной плоскости и приподнял края раны брюшной стенки над органами брюшной полости. В зоне приподнятого края раны 7 брюшной стенки  9 в брюшную полость слепо вводили троакар и лапароскоп 11. Цепь 12 устройства фиксировали к браншам 1 и штанге 13, после чего под лапароскопическим контролем цепь 12 натягивали и поднимали таким образом бранши 1, параллельно проведенные спицы 4 Киршнера и фиксированные к ним края раны 7 брюшной стенки. В результате создавали рабочее пространство 10, свободное от органов брюшной полости, для дальнейшего проведения лапароскопического осмотра брюшной полости. Во время операции осмотрен кишечник на всем протяжении, в том числе в зоне анастомоза, признаков осложненного течения послеоперационного периода не обнаружено, показаний к разведению краев лапаротомной раны не установлено. Послеоперационный период – без осложнений, рана зажила первичным натяжением, перитонит купирован, пассаж по желудочно-кишечному тракту восстановлен. Пациент выписан под наблюдение хирурга, терапевта на 17 сутки стационарного лечения.
Устройство применено в лечении трех пациентов с острой ишемией кишки. Во всех трех клинических случаях предложенное устройство для проведения операций повторного осмотра брюшной полости при острой ишемии кишки продемонстрировало высокую эффективность и безопасность. Осложнений, обусловленных применением устройства в лечебном процессе не было, при этом было установлено, что разработанное устройство позволяет  проводить минимально травматичные манипуляции с краями раны брюшной стенки во фронтальной плоскости живота для сведения и разведения краев лапаротомной раны и в сагиттальной плоскости живота для поднятия и опускания краев раны брюшной стенки над органами брюшной полости при проведении лапароскопической операции повторного осмотра у пациентов с острой ишемией кишки.
Источники информации
Багдасаров, В.В. Проект протокола (клинические рекомендации) по диагностике и лечению острой интестинальной ишемии [Электронный ресурс] / В.В. Багдасаров, Е.А. Багдасарова, А.А. Атаян – Москва. – 2014. – Режим доступа: http://общество-хирургов.рф/stranica-pravlenija/klinicheskie-rekomendaci/urgentnaja-abdominalnaja-hirurgija/klinicheskie-rekomendaci-po-diagnostike-i-lecheniyu-ostroi-intestinalnoi-ishemi.html
1. Kaminsky, О. Does a Second-look Operation Improve Survival in Patients with Peritonitis due to Acute Mesenteric Ischemia? A Fiveyear Retrospective Experience / O. Kaminsky [et al.] // World J. Surg. – 2005. – Vol. 29. – P. 645-648.
2. Юшкевич, Д.В. Диагностика и лечения острого нарушения мезентериального кровообращения: современное состояние проблемы / Д.В. Юшкевич, В.Я. Хрыщанович, И.М. Ладутько.
3. Ушкац А.К. Динамическая лапароскопия в комплексной диагностике ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений (клинико-экспериментальное исследование) / А.К. Ушкац // Военно-медицинский журнал. – 2005. – № 4. (326) – С. 92d-92.
4. Измайлов, С.Г. Влияние интраабдоминальной гипертензии на кровоток стенки тонкой кишки / С.Г. Измайлов, М.Г.Рябков, А.Ю. Щукин [и соавт.] // Московский хирургический журнал. – 2012. – № 3(25). – С. 27-31.
5. O'hara H. et al. Laparoscopic cholecystectomy with two original lifting bars // Surg Endosc. - 2003. – Vol. 17(3). - P. 434 - 437.
6. Santo M.A. et al. Videolaparoscopic cholecystectomy. Analysis of the clinical and functional aspects of mechanical lifting of the abdominal wall // Arq. Gastroenterol. - 2001. - Vol. 38(1). - P. 32 - 39.
7.  Ахметзянов, Ф. Ш. Использование эндолифта на основе РСК для лапароскопической экстирпации прямой кишки: Труды КОД МЗ РТ. Т. 3 / Ф. Ш. Ахметзянов, А. Г. Сунгатуллин, Е. Г. Мельников, В. П. Борисов. Казань, 1998. 217 с.
8. Пат. 2255681 Российская Федерация, МПК A61B17/03. Устройство для лечения перитонита и профилактики осложнений / С.Г. Измайлов [и др.]; патентообладатель ВМИ ФПС РФ при НГМА. – № 2003120991/14; заявл. 08.07.03; опубл. 10.07.05.
9. Рябков, М.Г. Тактика при интраабдоминальной гипертензии у больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости / М.Г. Рябков [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2013. – №3. – С. 48-54.
10. Пат. 2355329 Российская Федерация, МПК A61B17/00, А61В5/03. Способ для лечения перитонита / С.Г. Измайлов [и др.]; патентообладатель Институт ФСБ России (г. Нижний Новгород). – № 2006135012/14; заявл. 03.10.06; опубл. 20.05.09.