СПОСОБ ДИССЕКЦИИ НЕСОСТОЯТЕЛЬНЫХ ПЕРФОРАНТНЫХ ВЕН ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМАХ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ, ИМЕЮЩИХ ВЫРАЖЕННУЮ СОПУТСТВУЮЩУЮ ПАТОЛОГИЮ
METHOD OF DISSECTION OF UNSUSTAINABLE PERFORATING VEINS IN SEVERE FORMS OF CHRONIC VENOUS INSUFFICIENCY IN ELDERLY PATIENTS WITH PRONOUNCED CONCOMITANT PATHOLOGY

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии сосудов, и может быть использовано для диссекции несостоятельных перфорантных вен при тяжелых формах хронической венозной недостаточности у пожилых больных, имеющих выраженную сопутствующую патологию.
Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей на почве варикозной или посттромбофлебитической болезни является одной из самых распространенных сосудистых патологий. По статистическим данным поражение вен имеет место у 15-20% взрослого населения (Колесников Р.С., Епифанов Д.Е., 2001). В России 35-38 млн. человек страдает ХВН нижних конечностей, у 15% из них выявляется декомпенсированная форма ХВН с трофическими нарушениями кожи и рецидивирующими язвами (Савельев В.С., 1998). Согласно эпидемиологическим данным, различные формы этого заболевания встречаются у 26-38% женщин и 10-20% мужчин трудоспособного возраста. Ежегодный прирост новых случаев варикозной болезни вен нижних конечностей в популяции жителей индустриально развитых стран достигает 26% для женщин и 19% для мужчин («Стандарты диагностики и лечения варикозной болезни вен нижних конечностей», Москва, 2000). ХВН в стадии декомпенсации приводит к ограничению трудоспособности, в ряде случаев к инвалидности и, в целом, значительно снижает качество жизни заболевших.
Известен способ диссекции перфорантных вен с целью коррекции горизонтального рефлюкса, заключающийся в том, что несостоятельные перфорантные вены подвергают резекции при выполнении эндоскопической флебодиссекции, либо экстирпации из доступа мини-Линтон (Rutherford, Е.Е. Incompetent perforating veins are associated with recurrent varicose veins / E.E. Rutherford, B. Kianifard, S.J. Cook // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. - 2001. - Vol. 21, N5. - P. 458-460).
Однако известный способ обладает существенным недостатком, заключающимся в том, что производят пересечение, либо иссечение всего перфоратного комплекса до вхождения в мышечный массив, а не отдельных его составляющих. Не производят коррекция измененных приустьевых отделов перфорантов. Нет четкого указания о методике и тактике в отношении коррекции горизонтального рефлюкса при наличии трофической язвы, что является особенно важным в лечении данной категории больных. Применение способа может привести к оставлению патологически измененных структур и, как следствие этого, развитию осложнений и рецидива заболевания в послеоперационном периоде.
Наиболее близким к предлагаемому является способ диссекции при коррекции горизонтального рефлюкса при хронических заболеваниях вен нижних конечностей (патент №2432909 опубликован 10.11.2011, авторы Поярков В.Д., Поярков И.В.), Способ включает выделение перфорантного комплекса и удаление патологически измененных сосудистых структур. При этом проводят выделение всех элементов перфорантного комплекса на протяжении субфасциального пространства до стенок берцовых сосудов, измененные перфорантные вены иссекают, отступя 0,5-1 мм от стенки глубокой вены и собственной фасции голени, и при наличии пульсации перфорантной артерии ее сохраняют с последующим восстановлением целостности влагалища берцового сосудисто-нервного пучка.
Однако, указанный способ имеется ряд недостатков:
1. Относительно большой операционный разрез для доступа к субфасциальному пространству является травматичным и отрицательно влияет на ранние результаты операции, увеличивая вероятность осложнений (лимфорея, трофическая язва, кровотечение и др.)
2. Применение общехирургического инструмента отрицательно сказывается на технике выделения компонентов перфорантного комплекса, ввиду их малых размеров. Грубые манипуляции с микрососудистыми структурами нередко приводят к их повреждению, о чем авторы косвенно упоминают в описании - «сохраняются артерии, содержащиеся в перфорантном пучке только в случае их нормальной пульсации»(?!).
Новый технический результатат - расширение показаний к радикальному оперативному вмешательству по поводу осложненной хронической венозной недостаточности у пациентов пожилого возраста за счет снижения числа осложнений, вызванных травматизацией и сокращение сроков заживления.
Для достижения нового технического результата в способе диссекции несостоятельных перфорантных вен при тяжелых формах хронической венозной недостаточности у пожилых больных имеющих выраженную сопутствующую патологию, включающем выделение перфорантного комплекса и удаление патологически измененных сосудистых структур, выделение перфорантного комплекса и удаление патологически измененных сосудистых структур осуществляют под контролем аппаратуры для оптического увеличения и инструментов для микрохирургии, кожу и подкожную клетчатку в месте операции вскрывают разрезом длиной 10-12 мм, перфорантный пучок выделяют до собственной фасции голени или бедра, выделяют перфорантную вену, для чего, между перфорантной веной и остальными нервно-сосудистыми элементами производят разрез длиной до 3 мм, далее, мобилизуют перфорантную вену с помощью устройства по п. 2 путем проведения аккуратных движений его рабочей части вглубь до поверхностной фасции и обратно наружу до устья перфорантной вены, далее, выделенную вену на расстоянии 2-3 мм от фасции, перевязывают нитью 6/0 и пересекают. Это существенно и влияет на достигаемый результат, поскольку такая нить не раздражает окружающие ткани и не вызывает послеоперационных воспалительных реакций. После этого, также, пересекают проксимальный участок вены на расстоянии 1-2 мм от ее поверхностного устья, затем накладывают 1-2 узловых кожных шва нитью 6/0, и, далее, аналогичным образом поступают и в области трофической язвы, при этом доступ осуществляют в зоне наименьших патологических изменений кожного покрова но не далее 3,5 см от несостоятельной перфорантной вены. Такая дистанция доступа от целевой перфорантной вены предусматривает удаленность от зоны максимального поражения тканей, а значит и снижение риска осложнений и, в то же время, доступность для микрохирургических манипуляций через столь малый разрез. Применение устройства для мобилизации микрососудов позволяет упростить процесс выделения, значительно сократить длительность этапа мобилизации целевого сосуда, исключить повреждение сосудов и обеспечить лучшую заживляемость тканей после операции.
На фигуре 1 изображено устройство для мобилизации микрососудов, которое содержит рукоятку 1 и рабочую часть, 2 при этом рабочая часть 2 выполнена в виде крючка с радиусом кривизны 4 мм, конец которого 3 длиной 10 мм отогнут под углом 120 градусов относительно продольной оси устройства.
Способ осуществляют следующим образом.
Для выполнения предлагаемого способа используют аппаратуру: очки или операционный микроскоп для оптического увеличения и специальный инструментарий микрохирургический пинцет, микрохирургические ножницы, оригинальное устройство для мобилизации микрососудов.
Кожу и подкожную клетчатку в месте операции вскрывают разрезом длиной 10-12 мм, перфорантный пучок выделяют до собственной фасции голени или бедра, выделяют перфорантную вену на всем протяжении, для чего между перфорантной веной и остальными нервно-сосудистыми элементами производят разрез протяженностью до 3 мм. Для мобилизации перфорантной вены вводят в сформированное «окно» устройство для мобилизации микрососудов. С помощью предлагаемого устройства производят аккуратные тракции вглубь разреза и обратно наружу, далее, выделенную вену у фасции перевязывают нитью 6/0 и пересекают, после этого, так же, пересекают проксимальный участок вены на расстоянии 2-3 мм от ее поверхностного устья. Затем накладывают 1-2 узловых кожных шва нитью 6/0. Это существенно и влияет на достигаемый результат, поскольку такая нить не раздражает окружающие ткани и не вызывает послеоперационных воспалительных реакций. Далее, вышеописанным способом, обрабатывают все целевые несостоятельные перфоранты.
Аналогичным образом поступают и в области трофической язвы, при этом доступ осуществляют в зоне наименьших патологических изменений кожного покрова, но не далее 3,5 см от несостоятельной перфорантной вены. Применение оригинального устройства для мобилизации микрососудов позволяет упростить процесс выделения, значительно сократить длительность этапа мобилизации целевого сосуда, исключить повреждение сосудов и обеспечить лучшую заживляемость тканей после операции.
Разрез длиной 10-12 мм является по размеру достаточным для выполнения микрохирургических манипуляций, перфорантные пучки и их компоненты мобилизуют до поверхностной фасции с применением устройства для мобилизации микрососудистых структур, чем достигается атравматичность операции; нервно-артериальные структуры перфорантного лоскута сохраняются во всех случаях, что обеспечивает сохранение трофики в месте операции и отсутствие осложнений. Расстояние 2-3 мм от впадения перфоранта в вену выбрано не случайно. Такая дистанция является оптимальной для предотвращения деформации магистральной вены с одной стороны, а с другой - не создает условий для формирования тромба в культе перфорантной вены.
Способ основан на результатах клинических наблюдений. Проведено 26 вмешательств на перфорантных венах по разработанной нами методике. Из них 73% произведено больным пожилого возраста с множественными тяжелыми сопутствующими заболеваниями, у 8% была варикозная экзема, у 19% - трофические язвы. После опрерационных осложнений не получено ни в одном случае. 73% больных через 1 сутки перешли на амбулаторную форму курации. 15,5% больных отправлены на амбулаторное лечение через 1-2 часа после операции. 11,5% - на 3 сутки. Швы были сняты на 7-8 сутки. Трофические язвы эпителизировались на 10-18 сутки, варикозная экзема была полностью купирована на 7 сутки.
Пример.
Больной К. 76 лет поступил с диагнозом: Хроническая венозная недостаточность правой нижней конечности в стадии декомпенсации (5 класс СЕАР). Обширная варикозная экзема, трофическая язва правой голени.
Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2 типа, тяжелое течение, умеренная декомпенсация. Диабетическая нейроангиопатия. ПИКС (2010 г.). Хроническая сердечная недостаточность ФК 2 (по NYHA). ХОБЛ 2-3 стадии. Атеросклероз артерий нижних конечностей. Ишемия 2А справа.
Больному проведено лечение согласно предлагаемому способу с применением предлагаемого устройства. В плановом порядке выполнена микроперфорантэктомия правой голени (из 2-х доступов). На 3 сутки больной переведен на амбулаторную курацию с перевязками 1 раз в 2 дня. Заживление первичным натяжением, снятие послеоперационных швов на 7 сутки. Купирование экземы на 5 сутки. Эпителизация трофической язвы (20×25 мм на всю глубину дермы при поступлении) на 12 сутки.
Таким образом, предлагаемый способ селективной диссекции несостоятельных перфорантных вен является анатомически и патогенетически обоснованным, позволяет полноценно купировать патологический рефлюкс через перфорантные вены, обеспечивает снижение травматизации тканей за счет малых разрезов, сохранения неизмененных нервно-сосудистых элементов и способствует хорошему питанию и заживлению поврежденных в процессе вмешательства тканей. В отличие от чрескожных методик соблюдается высокая точность и избирательность воздействия на перфорантную вену и сохранить при этом нервно-артериальные струкуры перфорантного пучка, по-видимому участвующие в трофике паравенозных тканей.
Это позволяет расширить показания к оперативному вмешательству у больных пожилого возраста, имеющих декомпенсированную венозную недостаточность и тяжелую сопутствующую патологию: сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность и т.д., а также снизить вероятность развития осложнений и сократить время заживления в послеоперационном периоде.
Операцию производят под местной анестезией в амбулаторных условиях. Послеоперационное ведение больных осуществляется также амбулаторно. Применение оригинального устройства сокращает время операции и обеспечивает атравматичность манипуляций с сосудисто-нервными структурами, что является залогом хорошего заживления операционных швов.