СПОСОБ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ДУГИ АОРТЫ ПО МЕТОДИКЕ "ПОЛУДУГИ" БЕЗ ЦИРКУЛЯТОРНОГО АРЕСТА
METHOD OF AORTIC ARCH REPLACEMENT BY SEMI-ARCHES TECHNIQUE WITHOUT CIRCULATORY ARREST

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. Может быть использовано в отделениях сердечно-сосудистой хирургии.
Операции на дуге аорты относятся к одним из самых трудоемких вмешательств в сердечно-сосудистой хирургии. Это обусловлено сложностью оперативной техники, особенностями обеспечения данных операций [1].
По данным Bickerstaff выявляемость аневризм грудной аорты составляет 5,9 на 100000 населения в год. Более 60% из них являются аневризмами восходящего отдела и дуги аорты [2]. Встречаемость острых расслоений аорты составляет 10 случаев на 100000 чел./год [3].
Основными показаниями к протезированию дуга аорты являются: аневризма дуги аорты диаметром более 50-55 мм, а также расслоение аорты А типа по классификации Stanford [4].
В настоящее время существуют различные варианты выполнения протезирования дуги аорты. Принципиально выделяют два вида оперативных вмешательств: полная замена дуги аорты и частичная замена по типу «полудуги».
Показаниями к выполнению протезирования дуги аорты по методике «полудуги» являются: аневризма восходящей и дуги аорты, распространяющаяся до уровня левой общей сонной артерии, острое и хроническое расслоение аорты II типа по DeBakey с переходом на дугу аорты, острое расслоение I типа по DeBakey [5]. Существует несколько способов протезирования дуги аорты.
Предложен способ протезирования дуги аорты в условиях полной остановки кровообращения (циркуляторный арест) [6]. Отрицательными эффектами данного метода являются: различные нарушения свертываемости крови вследствие глубокого охлаждения организма, выраженный синдром системного воспалительного ответа, коагулопатические кровотечения, увеличение времени искусственного кровообращения, а также ограничение временных рамок для наложения дистального анастомоза.
Описан способ протезирования дуги аорты в условиях циркуляторного ареста и ретроградной перфузии головного мозга через верхнюю полую вену. [7]. Негативными эффектами данного метода являются: различные нарушения свертываемости крови, выраженный синдром системного воспалительного ответа, отсутствие доказанной эффективной ретроградной перфузии головного мозга.
Известен способ протезирования дуги аорты в условиях циркуляторного ареста и антеградной перфузии головного мозга. [8]. Недостатками описанного способа являются: увеличение времени искусственного кровообращения, различные нарушения свертываемости крови, выраженный синдром системного воспалительного ответа, трудно достигаемый гемостаз во время операции и коагулопатические кровотечения, возможные ишемические повреждения висцеральных органов при увеличении времени формирования дистального анастомоза вследствие отсутствия дистальной перфузии аорты.
За прототип предлагаемого способа был взят способ протезирования дуги аорты без циркуляторного ареста с нормотермической тотальной антеградной перфузией головного мозга, дистальной перфузией через бедренные сосуды и использованием окклюзионного баллона для нисходящей аорты. [9]. Недостатками указанного способа являются: использование окклюзионного баллона не является надежным способом обеспечения «сухого» операционного поля и относится к экстренным методикам обеспечения гемостаза.
Целью изобретения является внедрение в клиническую практику способа протезирования дуги аорты по методике «полудуги», позволяющего отказаться от использования циркуляторного арреста и способствующего выполнению операции на «сухом» операционном поле неограниченное количество времени и сохранению при этом антеградной перфузии головного мозга и дистальной перфузии висцеральных органов, снижающего риск развития дисбаланса со стороны свертывающей и противосвертывающей системы и явлений синдрома системного воспалительного ответа, а также не требующего дополнительного технического обеспечения и материальных затрат.
Предложенный способ реализуется следующим образом (рисунок 1). Выполняют канюляцию брахиоцефального ствола (2, 10) с установкой артериальной канюли с боковым отводом (1). Выполняют канюляцию общей бедренной артерии (24) артериальной канюлей (9). Перфузия по артериальным канюлям осуществляется через кардиотомный резервуар (6) раздельно с помощью двух насосов (7, 8). Канюлируют двухпросветиой канюлей (5) ушко правого предсердия (4). Начинают искусственное кровообращение по схеме «правое предсердие - брахиоцефальиый ствол - общая бедренная артерия». Накладывают зажимы на брахиоцефалытые артерии (11, 15) и зажим (17) на перешеек аорты (16) за левую подключичную артерию (14). Косо рассекают дугу аорты, резецируя аневризму или расслоение (13). Проводят антеградную бигемисферальную перфузию мозга путем канюляции левой общей сонной артерии (12) через боковой отвод артериальной канюли брахиоцефального ствола (3). Формируют дистальный скошенный анастомоз дуги аорты и синтетического протеза по методике «полудуги». Перекладывают аортальный зажим на протез. Снимают зажимы с брахиоцефальных артерий. Формируют проксимальный анастомоз между восходящей аортой (18) и синтетическим протезом. На рисунке также изображены: легочный ствол (19), сердце (20), нижняя полая вена (21), почечные артерии (22), общие подвздошные артерии (23).
Ниже представлены клинические примеры, иллюстрирующие успешное применение данного способа в лечении пациентов с патологией аорты.
Пример 1, демонстрирующий использование предлагаемого способа при расслоении аорты.
Больная Е., 67 лет поступила в отделение сосудистой хирургии №1 клиники факультетской хирургии СамГМУ в плановом порядке 12.08.2018 г, с жалобами на периодические боли за грудиной, чувство перебоев в работе сердца, подъем АД до 140 и 90 мм.рт.ст; общую слабость. На контрастной компьютерной томографии визуализировано расширение восходящей аорты и дуги аорты: диаметром до 52 мм: с признаками расслоения: и флотации интимы в просвете восходящей и дуги аорты. Установлен клинический диагноз: Хроническое расслоение аорты II тип по DeBakey (тип А по Stanford). Недостаточность аортального клапана I ст. Атеросклероз аорты и ее ветвей. Стеноз сонных артерий справа. Артериальная гипертензия II ст., 2 ст., риск 4. HI NYHA II. Состояние после ОНМК в правой гемисфере мозжечка по геморрагическому типу (2011). Эрозивный гастрит. Полип пищевода.
20.08.2018 выполнена операция. Стернотомия. Выделен брахиоцефальный ствол. Выполнена канюляция брахиоцефального ствола с установкой артериальной канюли с боковым отводом. Канюляция общей бедренной артерии справа Канюляция двухпросветной канюлей ушка правого предсердия. Начало искусственного кровообращения по схеме: правое предсердие - брахиоцефальный ствол - общая бедренная артерия. Перфузия по артериальным канюлям осуществляется раздельно с помощью двух насосов. Выделена восходящая аорта, дуга аорты, БЦС, левая ОСА, левая ПКA. Наложены зажимы на брахиоцефальные артерии и на перешеек аорты за левую подключичную артерию. Вскрыт просвет восходящей аорты. Фармакохолодовая кардиоплегия через устья коронарных артерий. Косо рассечена дуга аорты, стенки аорты и расслоенная интима резецированы вместе с тромбами. Проведена антеградная бигемисферальная перфузия мозга путем осуществления: перфузии левой общей сонной артерии через боковой отвод артериальной канюли брахиоцефального ствола. Сформирован дистальный скошенный анастомоз дуги аорты и синтетического протеза 30 мм по методике «полудуги». Удален перфузионный катетер левой общей сонной артерии. Аортальный зажим переложен на протез. Сняты зажимы с брахиоцефальных артерий. Сформирован проксимальный анастомоз между аортой и синтетическим протезом 30 мм на уровне синотубулярного гребня. Снят зажим с аорты. На адекватной гемодинамике - АИК остановлен (время ИК - 103 мин). Синусовый ритм восстановился самостоятельно. Деканюляция. Послойное ушивание ран послойно. Асептические повязки.
После операции больная переведена в ОРИТ. Через 12 часов экстубирована. На 3-е сутки переведена на дальнейшее отделение в профильное отделение. Послеоперационный период протекал без особенностей. Заживление ран первичным натяжением. Пациентка выписана на 12-е сутки.
Преимуществами предложенного способа являются:
1. Отсутствие использования циркуляторного ареста или глубокой гипотермии.
2. Снижение риска развития дисбаланса со стороны, свертывающей и противосвертывающей системы и, следовательно, более управляемый гемостаз после оперативного пособия.
3. Уменьшение синдрома системного воспалительного ответа.
4. Максимально быстрый уход от искусственного кровообращения (не требуется длительного согревания).
5. Неограниченное время выполнения манипуляций на дуге аорты.
6. Сохранение постоянной перфузии головного мозга и висцеральных органов на время оперативного вмешательства.
7. Не требует дополнительного технического обеспечения и материальных затрат.
Предложенный способ и признаки, отличающие его от известных методик, в медицинской и патентной литературе не обнаружены.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Константинов Б.А., Белов Ю.В., Кузнечевский Ф.В. Аневризмы восходящего отдела и дуги аорты. - М., 2006. 335 с. (102)
2. Bickerstaff L.K., Pairolero Р.С. et al. Thoracic aortic aneurysms: a population-based study. Surgery 1982 Dec; 92(6): 1103-8 (101).
3. Svensson LG, Crawford. ES: Cardiovascular and Vascular Disease of the Aorta. Philadelphia, "W.B. Saunders Company", 1997.
4. Клинические рекомендации. Рекомендации по диагностике и лечению заболеваний аорты (2017). Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018; 11(1): 7-67.
5. Coselli J.S., LeMaire S.A. Aortic Arch Surgery: Principles, Strategies and Outcomes. 2008. Blackwell Publishing Ltd. ISBN: 978-1-4051-3361-6.
6. Griepp R.B., Stinson E.B., Hollingsworth J.F., Buehler D. Prosthetic replacement of the aortic arch. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1975. Vol. 70. No. 6. P. 1051-1063.
7. Mills N.L., Ochsner J.L. Massive air embolism during cardiopulmonary bypass: causes, prevention, and management. J Thorac Cardiovasc Surg 1980; 80: 708-717.
8. Bachet J., Guilmet D., Goudot В., Termignon J.L., Teodori G., Dreyfus G., et al. Cold cerebroplegia. A new technique of cerebral protection during operations on the transverse aortic arch. J Thorac Cardiovasc Surg, 102 (1991), pp. 85-93.
9. Touati, G.D., Roux, N., Carmi, D., Degandt, A., Benamar, A., Marticho, P., Poulain, H.J. (2003). Totally normothermic aortic arch replacement without circulatory arrest. The Annals of Thoracic Surgery, 76(6), 2115-2117.