Детская урология

Детская урология

Урология

Артём Буркин

Уролог-андролог. Заведующий отделением детской урологии–андрологии ДГКБ им. З. А. Башляевой. К.м.н.

Гусейн Фараджов:

Добрый день! В эфире первый выпуск программы «О здоровье и не только с доктором Фараджовым». Меня зовут Гусейн Фараджов, я врач уролог-андролог. Уже 19 лет тружусь в своей любимой профессии.

Сегодня очень большой поток информации льется на всех в интернете, во всех соцсетях о здоровом образе жизни, что есть, как пить, как спать, как ходить. С моей точки зрения, эта информация не всегда, мягко говоря, соответствует действительности, не всегда корректна. Самое важное для меня, что об этом не всегда вещают специалисты. Считаю, что это опасная тенденция. Потом мы с коллегами часто встречаем на приеме таких обманутых, доверчивых пациентов. С любым своим пациентом я на приеме разговариваю о качестве жизни. Для меня это очень важно. Это не только о здоровье тела пациента, не только конкретно о заболевании. Мне всё интересно о своем пациенте: с кем он живет, как живет, как на работе тоже. Обсуждать вопросы с интересными людьми и с точки зрения профессионала, чтобы доводить очень интересную информацию нашим слушателям, может быть, даже пациентам.

Современная медицина должна быть обращена к каждому человеку. Как сейчас модно говорить, она должна быть профилактической, с чем я абсолютно согласен. Мы должны не лечить заболевание, которое уже имеется, а заниматься вместе с партнером, пациентом-партнером, профилактикой. Поэтому я буду приглашать в студию интересных и профессиональных людей, в основном, моих коллег. Но темы будут не только медицинские, судя по названию передачи. Мы будем обсуждать вопросы, которые могут волновать каждого и быть интересными. Я очень надеюсь, что мне будет интересно с моими гостями, гостям со мной, а нашим зрителям – с нами. Я буду стараться проводить фокус-группы и выявлять интересные темы, на которые можно говорить и которыми я могу заинтересовать наших зрителей. Сегодня первая передача. С помощью своих родственников и друзей мы провели опрос, какие вопросы мы обсудим с нашим гостем. Так как я совсем еще юный ведущий, передача новая, то я пригласил своего коллегу, интересного человека, я остановил свой выбор на Артёме Гагиковиче Буркине. Это доктор, врач, детский уролог-андролог, кандидат медицинских наук, заведующий отделением детской урологии и андрологии Детской городской клинической больницы имени Зои Алексеевны Башляевой.

Артем, я хотел бы начать с того, о чём я сказал с таким пафосом – по поводу информации. Интересно ваше мнение.

Артем Буркин:

Я думаю, что, в целом, доступность информации - безусловно хорошо. Однако, стоит понимать, что часто информация, которая подается в интернете для родителей, оторвана от нюансов. Родители с одним и тем же диагнозом, но с разными клиническими ситуациями пытаются все, скажем так, стандартизировать, поэтому нередко возникают не то чтобы конфликты, но некоторые споры. Родители говорят: я прочитал. Приходится по полочкам родителям объяснять. В целом, безусловно, доступность информации способствует росту, культуре родителей, пациентов в целом, и благотворно влияет на их отношение к собственному здоровью. Если пациент видит возможный исход от его, назовем это халатным отношением к своему здоровью, то он дважды подумает, стоит заниматься профилактикой или уже лечением.

Гусейн Фараджов:

Вам еще сложнее. У вас один пациент и, как минимум, двое родителей.

Артем Буркин:

Да, и пациент не говорит.

Гусейн Фараджов:

Пациент молчит, да. Немножко о своей специализации расскажите, потому что многие мало представляют, что такое взрослый уролог, а детский – еще меньше.

Артем Буркин:

Очень хороший вопрос, для наших слушателей и зрителей нужно рассказывать, что такое детская урология-андрология. Общаясь с родителями, мы часто сталкиваемся с тем, что для многих является откровением, что детский уролог-андролог занимается в том числе лечением девочек. Связано это с тем, что данная специальность пока что не на слуху. До середины 2000 годов ее не существовало, детская урология была частью детской хирургии. В связи с накоплением фундаментальных знаний, развитием технологий, появлением новых методов лечения, действительно, стало целесообразным выделение детской урологии-андрологии в отдельную специальность, что на сегодняшний день и существует в нашей стране.

Чем занимается доктор детский уролог-андролог? Слово «урология» обозначает, что специалист занимается болезнями и проблемами органов мочевыделения: почки, мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. Причем, данный аспект затрагивает как мальчиков, так и девочек, потому что понятно, что эти части существуют у всех, независимо от пола. Слово «андрология» подразумевает, что специалист занимается мужским репродуктивным здоровьем. В детском возрасте данный аспект имеет свои особенности, потому что, безусловно, пациенты младшего возраста не обращаются со специфическими инфекциями или эректильными дисфункциями. Но, тем не менее, в подавляющем большинстве данная область представлена теми или иными пороками развития или приобретенными воспалительными заболеваниями. Соответственно, часть андрологии — это исключительно мужская область. У девочек данной области соответствует врач акушер-гинеколог и ювенолог. Вот то, чем мы занимаемся в отделении.

Гусейн Фараджов:

Интересно, в поликлиниках есть детские урологи?

Артем Буркин:

Да. Когда появилась данная специальность, приказами Департамента здравоохранения в поликлиниках выделены отдельно ставки детского уролога-андролога. Практика показывает, что чаще всего это первично детские хирурги, которые получают дополнительное постдипломное образование по данной специальности. В общем-то, это вытекает из того, с чего мы начали, что детская урология-андрология - это ветвь детской хирургии. Причем, в мировой практике в разных странах по-разному. Например, в Греции также ветвь детской хирургии. В ряде стран детская урология ― это ветвь урологии. В зависимости от этого различаются специалисты по своему первичному образованию.

Гусейн Фараджов:

Как вы считаете, во сколько лет ребенка нужно впервые показать детскому урологу, например, с профилактической точки зрения?

Артем Буркин:

Первый, с кем сталкивается ребенок, это доктор-неонатолог. Данные доктора не обладают специфическими урологическими знаниями, но они вполне хорошо понимают, что они могут увидеть. Это касается в первую очередь осмотра наружных гениталий. Уже на данном этапе доктор понимает, насколько срочно нужно консультировать ребенка, потому что, если он видит какую-то аномалию строения, изогнутый половой член, либо его выраженное уменьшение, либо другие аномалии, он направляет ребенка к специалисту максимально рано. Профилактические осмотры также проходят в поликлинике у детского хирурга согласно приказу Департамента здравоохранения. Первый осмотр детского уролога в поликлинике происходит, если мне не изменяет память, около года или полутора. Это важный рубеж.

Гусейн Фараджов:

Проходит планово или по показаниям?

Артем Буркин:

Планово, безусловно. Здесь мы берем ситуацию, когда предполагается, что все хорошо, во всяком случае, отсутствуют острые жалобы. Далее осмотр в 3 года, в дошкольном возрасте осмотр, и с периода пубертата, где-то с 10 лет раз в год осмотр у специалиста, детского уролога. Это связано с особенностями развития мужского организма и с возможными возникающими заболеваниями. Если у ребенка младшего возраста подавляющее большинство имеющихся проблем носят врожденный характер, то в пубертате они уже могут быть приобретенными, либо заложенными в нашей наследственности, либо в предрасположенностях, могут возникать вновь, что уже требует выявления и своевременного осмотра.

Гусейн Фараджов:

Как родителю дома оценить, все ли в порядке с ребенком? Вопросы задают, даже приходят: «У меня сын. Как понять, все ли в порядке?» Можете дать практические советы родителям в вашем случае пациентов и еще не пациентов?

Артем Буркин:

На что нужно обратить внимание? На правильную анатомию. У мальчика должен быть сформированный половой член, отверстие расположено быть на головке, должна быть крайняя плоть и мошонка с двумя яичками. В случае, если отсутствует яичко, либо размеры полового члена, либо его структура вызывают вопросы, это повод для внепланового обращения к специалисту. То же самое касается паховых областей. Чаще всего родители обращают внимание на какую-то припухлость, так родители её описывают, возникающую при физических нагрузках. Здесь возможна патология пахового канала в виде паховой грыжи, либо кисты семенного канатика, либо сообщающейся водянки, что тоже требует осмотра специалиста.

Гусейн Фараджов:

Ребенка может не беспокоить припухлость в паховом канале. Надо быть более внимательным и посмотреть ребенка при нагрузках?

Артем Буркин:

Да, да. Достаточно часто родители при сборе анамнеза говорят, что ребенок поиграл и мы посмотрели, а мошонка стала ассиметричной. Или: ребенок плакал, и у него вот в паху надулся холмик. Такие вещи родители, обычно мамы замечают, потому что мамы чаще переодевают малышей, купают и так далее. Что касается девочек – всё, что было сказано про паховые каналы, справедливо в том же самом объеме, потому что из девочек также никто не застрахован от паховых грыж. Касательно наружных гениталий, здесь, наверное, мама должна посмотреть, как более компетентная в вопросе, чем папа. Критерии те же самые: максимальная анатомичность и отсутствие бросающихся в глаза аномалий. Относительно женской репродуктивной системы также есть регламентированные сроки осмотра у детского гинеколога и ювенолога.

Гусейн Фараджов:

Они тоже в поликлиниках имеются, специалисты?

Артем Буркин:

Не во всех. На сегодняшний день структура такая, что, как правило, поликлиники представляют собой достаточно крупный конгломерат с головной поликлиникой и несколькими филиалами. Специалиста узкого профиля нецелесообразно держать в каждом из филиалов, поэтому обычно они есть в головной организации. При отсутствии возможности проконсультировать ребенка на месте, поликлиника может его направить на консультацию в крупный стационар, где есть такие специалисты. Например, к нам на прием нередко обращаются дети из поликлиник, где нет возможности показать их детскому урологу для решения вопросов дальнейшей тактики.

Гусейн Фараджов:

У родителей, чаще у отцов, возникает вопрос: «У моего ребенка маленький пенис». Что-то не так? Расскажите.

Артем Буркин:

Один из самых популярных вопросов. Что нужно понимать? Безусловно, внешняя оценка строения полового члена достаточно субъективна. Нужно понимать, что внешний вид гениталий у маленького мальчика, у мальчика до полового созревания отличается от такового у мужчины. Поэтому нередко у ребенка повышенного питания створ полового члена скрывается в подкожно-жировой клетчатке. Подавляющее большинство пациентов, которые говорят: «Что-то у нас очень маленькой половой член, мы волнуемся», обращают внимание именно на это. Чаще всего ответ именно такой же: все хорошо, но по каким-то причинам ребенок кушает хорошо, повышенного питания, поэтому половой член частично скрыт в жировой ткани. Это не страшно, с возрастом проходит и не требует специальных процедур.

Определенная группа пациентов справедливо жалуется на маленькие размеры полового члена. Существует, так называемый, синдром микрофаллоса, который связан с недостаточной андрогенной стимуляцией. То есть уровень половых гормонов, под влиянием которых внутриутробно формируется мужской организм, недостаточен. Половой член закладывается, развивается, но в недостаточном объеме. Как правило, здесь проблема не только в том, что половой член маленький. Здесь обычно бывают те или иные сопутствующие аномалии, такие, как небольшие размеры яичек, несформированность мошонки или ее гипоплазия, то есть, уменьшение в размере, то есть отсутствует типичный мешочек. Здесь есть сопутствующие эндокринологические проблемы. Такие дети требуют в обязательном порядке обследования в стационаре, потому что относятся к очень сложной группе пациентов, поскольку находятся на стыке педиатрии, детской урологии и детской хирургии, эндокринологии и генетики. Здесь достаточно большое количество вариантов, которые могут приводить к такой аномалии. Чтобы объективно ответить на вопрос, маленький половой член или нет, маленькие яички или нет, проводится ультразвуковое исследование, которое позволяет объективно измерить размеры данных структур и ответить, соответствуют они возрасту или нет.

Гусейн Фараджов:

Иногда надо понимать еще ожидания родителей. Я всегда говорю: «Ты посмотри на себя сначала». Мы можем шутить, но это важно.

Артем Буркин:

Да, конечно. Понятно, хочется сказать, что мальчик ого-го будет, но в данном возрасте говорить об этом рано, потому что первым признаком полового созревания является бурный рост гениталий, а какими они будут во взрослом состоянии, совершенно не связано с тем, что у мальчика в маленьком возрасте. Но, у меня была пара случаев, когда родители приходили, наоборот, с жалобой: «Посмотрите, у нашего мальчика слишком большой». Обсуждении им было сказано, что все хорошо, просто мы все разные.

Гусейн Фараджов:

Про гигиену наружных половых органов, особенно у мальчиков очень важно. Есть пациенты, попадают ко мне в 20 лет, взрослые ребята, которые о своей гигиене ничего не знают. Конечно, это упущение семьи. Будет здорово сейчас нам с вами поговорить об этом, чтобы уже родители донесли до детей информацию. Гигиену можно привить ребенку. Расскажите подробно, кстати, по гигиене очень частый вопрос к детскому урологу-андрологу.

Артем Буркин:

Для того, чтобы понять, что нужно делать и как делать правильно, нужно понять некоторые анатомические нюансы. В нормальном варианте у мальчика младшего возраста крайняя плоть сформирована правильно, но она недостаточно зрелая и поэтому может не выпускать свободно головку. Это никакой не фимоз, здесь не требуется обрезание, однако требуются определенные процедуры. Такое состояние называется физиологическое сужение крайней плоти и достаточно часто оно разрешается самостоятельно, без вмешательств. Рубежом, когда всё проходит, является возраст 3 года. Но здесь данные литературы очень разнообразны, и кто-то говорит, что к 5 годам, кто-то – к школе, кто-то – при половом созревании говорит, что все благополучно. Меня лично мой учитель, профессор С.П. Яцык, учил, что после 3 лет нужно задумываться, почему крайняя плоть не открывается, признак ли это патологии, либо просто незрелая крайняя плоть – нужно выяснять.

Собственно, почему есть такая сумятица в вопросах гигиены? Потому что пациенты в младшем возрасте посещают нескольких докторов – педиатра, детского хирурга и детского уролога, и у них у всех противоположные взгляды. Педиатры, как правило, рекомендуют ничего не делать, потому что минимальное вмешательство – минимальный вред. Детские хирурги, напротив, занимают достаточно радикальную позицию, мотивируя тем, что замкнутая крайняя плоть является потенциальным источником инфекции, потому что кожный секрет, сдобренный мочой, в данном замкнутом пространстве как в парнике, может воспаляться и является благоприятной средой для роста бактерий. Но воспалительных процессов может и не быть. На самом деле, наверное, истина лежит где-то посередине. Безусловно, нельзя ничего не делать, потому что тогда крайняя плоть не будет правильно развиваться, но и максимально радикально не сто́ит. Если у ребенка в годовалом возрасте не открывается крайняя плоть, наверное, не стоит пытаться насильно ее открыть.

Мы рекомендуем следующую схему гигиены малышам. Когда родители ребеночка купают, нужно обращать внимание на него. Когда он стал весь розовенький, тепленький, распаренный, нужно попробовать приоткрыть крайнюю плоть, насколько она приоткрывается, без всякого насилия. Насколько она приоткрылась – настолько приоткрылась. Для соблюдения гигиены можно добавлять либо ромашку, либо череду, либо слабый розовый раствор марганцовки. Но надо помнить, что все вещества потенциально могут вызывать аллергию, поэтому могут подходить не всем. Приоткрывать крайнюю плоть никакими палочками, спичками, шприциками с водой, в крайнюю плоть, в полость лезть не следует, потому что это прямой путь занесения туда инфекции. Затем ребенка достают из ванны, вытирают и этого достаточно.

Сигналом к тому, что родители перегибают палку, будет появление красных лучиков от отверстия крайней плоти. Это трещинки кожи. Их допускать не стоит, потому что трещинки в последующем заживают маленьким рубчиком и потенциально снижают эластичность крайней плоти. Важно, что крайняя плоть – тоже своеобразная кожа, крайне эластичная, она пропускает головку не только в спокойном состоянии, но и эрегированном. Она должна быть очень эластичной. Любое снижение эластичности есть потенциальная предпосылка для последующего оперативного вмешательства. Также требуют лечения воспалительные процессы, которые могут возникать в полости крайней плоти. Затягивать их не стоит, потому что они приводят к снижению эластичности.

Гусейн Фараджов:

Мягко, аккуратно, не дожидаясь никаких изменений на коже крайней плоти. Аккуратненько мы оттягиваем настолько, насколько это физиологично и получается у ребенка.

Артем Буркин:

Насколько получается без какого-либо насилия и травматизации крайней плоти. После 3-летнего возраста возможны варианты. Вариант первый, что все хорошо и все хорошо открывается. В этом случае папа должен объяснить мальчику, как правильно ухаживать за гениталиями, как все открывается, как у него устроено, либо сводить мальчика к урологу-андрологу. Безусловно, при плановых водных процедурах нужно крайнюю плоть открывать, обнажать головку полностью до венечной борозды и всё мыть. Чем мыть? В детском возрасте целесообразно, наверное, специальными средствами, либо детскими, либо гелем для интимной гигиены, но не хозяйственным мылом. Вариант второй: никаких, в общем-то, стойких сужений крайней плоти нет, но крайняя плоть не открывается. Чаще всего такое возникает из-за синехий крайней плоти, спаек между внутренней поверхностью крайней плоти и поверхностью головки. Очень частый процесс у мальчиков и связанный, в первую очередь, с недостаточным уровнем мужских половых гормонов. В детском возрасте это абсолютно нормально. У девочек оборотной стороной является синехия малых половых губ.

С синехиями все доктора борются по-разному, но мое мнение, что можно начать консервативную терапию в виде тех же ванночек, которые мы обсудили, но немного по другой схеме. Здесь в обязательном порядке ребенка нужно как следует распарить, крайнюю плоть открыть, насколько она открывается и приложить небольшие усилия, чтобы спайки постепенно расклеивались. Нет задачи резко дернуть и оторвать. Затем в обязательном порядке всё опустить в отвар ромашки либо череды, про которые мы говорили. Очень важным нюансом является нанесение мази. Мы рекомендуем синтомициновую мазь либо левомеколь, но вариантов может быть много. Более того, ключевым моментом является не действующее вещество мази, а важна ее консистенция. Она должна быть достаточно жирная, так как будет выполнять роль смазки и препятствовать соприкосновению поверхности крайней плоти и головки. Процедуры выполняются достаточно долгое время. Если есть положительный эффект, то очень хорошо; если положительного эффекта нет, то, возможно, стоит задуматься о том, чтобы спайки разделить более инвазивно, металлическим инструментом. Процедура не из приятных, поэтому прямым показанием для её проведения являются рецидивирующие, то есть повторяющиеся воспалительные процессы головки крайней плоти.

Гусейн Фараджов:

Эти процедуры запоминаются на всю жизнь. У людей страх ходить потом к урологу, даже во взрослом состоянии.

Артем Буркин:

Более того, бывает, папы делятся своими впечатлениями, как в детстве им разделили крайнюю плоть. Но не все так жутко, потому что в настоящий момент у нас есть обезболивающие мази, которые накладываются и смягчают боль.

Гусейн Фараджов:

Да, аккуратненько, без всяких крайностей. Ребенок еще растет, развивается, важно не вызывать никаких болезненных ощущений, связанных с половым членом. Все-таки, это будущий мужчина.

Артем Буркин:

Очень важно, безусловно. Очень важно ребенка не напугать, поэтому, наверное, консервативная терапия в данном случае является более предпочтительной, хотя, еще раз повторю, ситуации бывают разные. Бывают рецидивирующие воспалительные процессы, бывают крайне выраженные, подобные аллергии реакции, которые связаны именно с механическим раздражением крайней плоти, но не аллергия. По механизму возникновения они несколько другие, но, тем не менее.

Гусейн Фараджов:

Местная реакция?

Артем Буркин:

Да. Но, в ряде случаев вариантов, кроме как разделить синехии крайней плоти, нет. Поэтому не стоит упрямо чураться данного метода, он имеет право на жизнь, но не для каждого.

Третий вариант – когда хирург видит, что крайняя плоть изменена. Могут быть достаточно характерные изменения в области наружного отверстия крайней плоти, появление белесоватых включений в виде рубцов. Такая крайняя плоть не будет никогда эластичной, ее бесполезно расширять консервативными процедурами, потому что можно попасть в ловушку, которая называется парафимоз – когда вроде бы отверстие крайней плоти стало достаточным, чтобы головка выводилась, но при этом она эластичность не приобрела, и выведенная в спокойном состоянии головка при эрекции ущемляется. Это ситуация экстренная, называется парафимоз и требует если не оперативного вмешательства, то, как минимум, вмешательства хирурга, не скорой помощи, а приемного отделения или экстренной хирургии.

Гусейн Фараджов:

Это экстренная ситуация, да.

Артем Буркин:

Ребенка с такой проблемой нужно брать в охапку и ехать в стационар. В случае потери эластичности, к сожалению, исход один – проведение хирургического вмешательства. Заключается оно в том, что иссекается рубцовая измененная крайняя плоть, головка остается обнаженной и оставшаяся кожа сохраняет эластичность, но в первую очередь за счет анатомии, поскольку под оставшейся частью кожи есть подвижный слой, который называется мясистая оболочка полового члена. Именно наличие оболочки полового члена позволяет коже смещаться относительно ствола.

Гусейн Фараджов:

Тогда мы можем поговорить об обрезании. Мне очень нравится ситуация в Америке. Наверное, вы лучше меня знаете, что там существуют программы, и в том числе профилактика ВИЧ, детей оперируют в больнице. не оперируют только в случае отказа родителей, во всех остальных случаях молча оперируют и выписывают, ребенок выписывается после обрезания. Каково ваше мнение, как профессионала?

Артем Буркин:

Здесь нужно коснуться некоторых культурных аспектов, потому что изначально обрезание было изобретено и внедрено народами, которые традиционно много времени проводили вдали от воды, в пустыне и в жаре. Люди в силу объективных причин не могли правильно и адекватно осуществлять гигиену наружных половых органов. В России не принято проводить обрезание в новорожденном состоянии, в младшем возрасте. В России принято, что оперативное вмешательство выполняется либо по религиозным соображениям, либо по медицинским показаниям. По умолчанию всех детей подряд не обрезают. В США была тенденция в плане выполнения обрезания, но, я думаю, что под неё подводились какие-то теоретические аспекты, как профилактика ВИЧ-инфекции, профилактика рака крайней плоти. Тут можно провести аналогию с превентивной аппендэктомией: если заранее удалить аппендикс, то аппендицита не будет. Таким образом можно удалить, пол-организма.

Гусейн Фараджов:

Я прошу прощения, у них все началось с Первой мировой войны. У них была профилактика сифилиса. Они оперировали бедных солдат, чтобы остановить сифилис. Те возвращались, понимали, что можно заниматься сексом и сифилиса не будет, и в свою очередь оперировали своих детей. Очень интересно было об этом читать.

Артем Буркин:

Я натыкался еще на такое мнение, что поголовное внедрение обрезания происходило из идеи равенства в стране. Поскольку США, американское общество представляет собой некий сплав из различных культур, национальностей и вероисповеданий, и это страна равных возможностей, все должны быть равными. Чтобы не было так, что кто-то обрезанный, кто-то не обрезанный, раз ты обрезанный, то ты либо мусульманин, либо иудей и так далее. Также, я думаю, нельзя исключать финансовую составляющую, на которой построена система здравоохранения США, поскольку все медицинские процедуры платные и страховой компании выгодно проводить дополнительные медицинские процедуры.

Гусейн Фараджов:

Но сейчас в России популярно становится, люди приходят за операцией.

Артем Буркин:

Да, я с вами согласен. Более того, в обрезании есть какой-то и эстетический нюанс, многие мамы совершенно не расстраиваются и не переживают по поводу предстоящего обрезания. Что касается самой методики оперативного вмешательства, то важным является нюанс, что крайняя плоть должна быть иссечена. Чем больше остается крайней плоти, тем выше риск рецидива. Это всегда так, поскольку, как мы уже обсудили, крайняя плоть, теряющая эластичность, не позволяет пропускать головку крайней плоти, и решить проблему возможно только полным удалением крайней плоти с сохранением кожи, только где хорошо развита мясистая оболочка, чтобы кожа осталась подвижной и достаточно растяжимой.

Часто родители обращаются с вопросом: нельзя ли решить вопрос с фимозом, не проводя обрезания? В литературе описаны операции, которые называются препуциопластика, то есть пластика крайней плоти. Возможно, я выражу только свое мнение, но, на мой взгляд, эти операции не то чтобы порочны, но они не решают саму проблему; они позволяют увеличить диаметр отверстия крайней плоти, не сообщив ему дополнительной эластичности. То есть проблема-то, с которой мы боремся, остается. Поэтому порядка 30 или 40 % препуциопластик заканчиваются обрезанием. Если родители хотят попробовать, то мы идем им навстречу, но всегда предупреждаем, что, возможно, все-таки придется делать обрезание, из одной операции можно сделать 2.

Гусейн Фараджов:

Перейду к вопросам, которые оставляли при опросе зрители. Один из вопросов, который мы немного с вами обсудили, задает бабушка: «Нужно ли держать писю мальчика, если он сам еще не приучен, не противопоказано ли это?»

Артем Буркин:

Очень хороший вопрос, хотя кажется вроде не заслуживающим внимания, крайне важный, действительно, вопрос. Начнем с конца: это не противопоказано и связано не столько с анатомией, сколько с постепенным развитием мальчика как мальчика. Какой крайний рубеж есть в жизни мальчика? Это 3-летний возраст. Почему он так важен? Потому что к 3 годам мальчик начинает осознавать себя мальчиком. Важным нюансом является, что обычно в 3-летнем возрасте дети в саду начинают писать стоя. Кому-то папа показал и ребёнок в социум привносит. Поэтому ответ на вопрос такой, что специально каждый раз ему не надо держать половой член, но объяснить, что мальчики писают стоя, что для этого нужно сделать, и, возможно, показать ― это важно.

Гусейн Фараджов:

Приучить и не акцентировать внимание. Показать, что так нужно делать, можно делать.

Артем Буркин:

Важным моментом из того, что я сказал, являются сроки проведения реконструктивных операций на половом члене. Именно к тому моменту, когда мальчик начинает писать стоя и понимать, что он мальчик, нужно постараться закончить все хирургические манипуляции с половым членом. С одной стороны, что у ребенка не будет болезненных воспоминаний, а с другой стороны, он будет формироваться в условиях «как все», назовем так. Никто не будет обращать внимания на то, что все писают стоя, а он писает сидя, или что он писает куда-то вниз, или себе на обувь, что у пациентов с пороками развития полового члена не редкость.

Гусейн Фараджов:

Вы несколько раз сказали про 3 годика, поэтому мы скажем нашим зрителям, что у вас есть время до 3 лет и головку открыть, и приучить писать.

Артем Буркин:

Да, но это не значит, что ребенка до 3 лет нужно прятать от специалиста.

Гусейн Фараджов:

Второй вопрос, также бабушка задает, и мне кажется, еще один человек задавал такой же вопрос. «Мальчик 2 годика, писать в горшок научился около месяца назад. Просится пописать, но не писает, и так может несколько раз попроситься, но не пописать, и, например, в третий раз может пописать. Нормально ли это?»

Артем Буркин:

Развитие и формирование навыка мочеиспускания ― достаточно сложный процесс. Человеку непосвященному мочевой пузырь кажется мышечной грушей, которая сократилась, и всё. Между тем, существует около 15 рефлексов на сокращение и примерно столько же на расслабление мочевого пузыря. Мочеиспускание ― крайне сложный процесс. Мы рождаемся без устоявшегося мочеиспускательного рефлекса, поэтому дети писают непроизвольно, поэтому дети не могут, например, продолжительное время терпеть. Ситуация, которую описали родители или бабушка, может быть списана на то, что у ребенка пока что незрелый тип мочеиспускания, не сформировалась именно сама методология мочеиспускания. Однако, подобная клиника может быть при патологических нейрогенных дисфункциях, то есть, высоком тонусе мочевого пузыря. Подобная клиника может быть при нарушении процессов сокращения и расслабления, когда мочевой пузырь уже сокращается, а шейка мочевого пузыря еще не расслаблена. Скорее всего, это тоже возрастной аспект, который со временем будет проходить. Третье – возможно, инфекции мочевыводящих путей. Поэтому данным родителям перед тем, как сказать, что все нормально, я рекомендую показаться специалистам, для того чтобы исключить возможные нюансы, такие, как воспалительные заболевания органов мочевыводящих путей либо даже анатомические варианты. Поэтому ультразвук здесь показан в обязательном порядке, анализы.

Гусейн Фараджов:

Если вопрос возник, значит, с ребенком часто такое бывает. Вы правы, в данном случае лучше показаться специалисту.

Можно ли ходить детям в баню?

Артем Буркин:

Я думаю, что да, во всяком случае, противопоказания, связанные с баней, явно будут выставлены не детским урологом.

Гусейн Фараджов:

Ребенок часто держится за пенис. Я думаю, что немножко тут может…

Артем Буркин:

Такой вопрос родители тоже часто задают. Во-первых, это любимая часть тела любого мужчины.

Гусейн Фараджов:

Это хорошо, что мальчик обращает внимание на пенис.

Артем Буркин:

Конечно. Он понимает, что он мальчик, что он отличается от девочек. Но, в то же время причины, по которым ребенок часто себя трогает за половой член, могут быть связаны с зудом. Первое – некоторые дети, мальчики более старшего возраста жалуются, что, например, при потоотделении мошонка и половой член слипаются, что доставляет дискомфорт. Это может быть причиной. Кроме того, замкнутая крайняя плоть приводит к тому, что в полости крайней плоти накапливаются как будто комочки манки, которые называются смегмалитами, иногда их родители видят через крайнюю плоть. Это камушки, которые сформированы из смегмы. Они могут механически раздражать нежную крайнюю плоть изнутри и головку, вызывая зуд. Поэтому часто при замкнутой крайней плоти родители отмечают, что молодой человек постоянно либо чешется, либо как-то поправляет, трогает. Третий вариант – наличие воспаления. Но, обычно тут двойных трактовок нет, потому что родители отмечают, что больно писать, покраснело, отделяемое слизистое или гнойное. Здесь родители обычно ничего не выжидают, идут к специалисту.

Гусейн Фараджов:

То есть понаблюдать, посмотреть, насколько выражено и как часто?

Артем Буркин:

Безусловно. Можно при плановом осмотре детскому урологу задать вопрос, чтобы он исключил возможные проблемы.

Гусейн Фараджов:

Сегодняшняя беседа еще раз убеждает в том, что детей нужно показывать. Сейчас развивается онлайн-медицина, которую я пока не понимаю, я пока не понимаю онлайн-консультации, потому что для меня пациент – тот, которого я понюхал, посмотрел, меня так учили. Нас еще учили у постели, мы застали немного.

Артем Буркин:

Да, да, трогать обязательно, конечно.

Гусейн Фараджов:

Многое мы всего с вами не успели обсудить. Я думаю, что у нас еще будет такая возможность, я буду рад с вами общаться. Мы с вами еще встретимся и обсудим оставшиеся вопросы. Надеюсь, зрителям было интересно слушать нас. Спасибо вам огромное!

Артем Буркин:

Благодарю, спасибо, что пригласили!