СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ
METHOD FOR SURGICAL ANATOMIC-FUNCTIONAL REPAIR OF WRIST JOINT IN INJURED RADIAL BONE

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, может быть применено при лечении повреждений лучевой кости. Показанием для оперативного вмешательства является наличие у пациента косметического дефекта, ограничение движений в лучезапястном суставе и суставах предплечья, наличие болевого синдрома, а также по данным рентгенографии установлено укорочение лучевой кости и радиоульнарный угол составляет 0-15°.
Известен способ лечения сросшегося в неправильном положении перелома дистального метаэпифиза лучевой кости (1). Остеосинтез аппаратом Г.А. Илизарова начинают с проведения консольного чрескостного элемента (винтовой стержень) через проксимальный метаэпифиз на уровне (II, 8) под углом 75° и консольного чрескостного элемента на уровне (II, 9) под углом 90° к продольной оси лучевой кости.
Проксимальную опору на основе 3/4 кольца ориентируют перпендикулярно относительно продольной оси лучевой кости и фиксируют в опоре оба введенных консольных чрескостных элемента (винтовых стержней). Проводят консольный чрескостный элемент (винтовой стержень) через диафиз на уровне (IV, 10) и консольный чрескостный элемент (винтовой стержень) на уровне (VI, 10) под углом 90° к продольной оси лучевой кости, согласно методу унифицированного обозначения чрескостного остеосинтеза (2, 3). Каждый консольный чрескостный элемент фиксируют в опоре на основе 1/6 кольца. Внешние опоры соединяют между собой.
После стабилизации лучевой кости в аппарате из доступа 15 мм выполняют кортикотомию с остеоклазией лучевой кости на уровне (III) проксимального метадиафиза лучевой кости с целью восстановления длины лучевой кости. На 3 сутки после операции начинают дистакцию дискретно во времени с темпом 0,25 мм 4 раза в сутки. Срок дистракции зависит от длины укорочения лучевой кости.
После окончания дистракционного периода вводят дополнительный консольный чрескостный элемент (винтовой стержень) в эпифиз лучевой кости и фиксируют к дополнительному сектору.
На вершине деформации в метафизарной зоне выполняют остеотомию с одномоментной репозицией под контролем ЭОПа или рентгенаппарата.
Учитывая вес кисти и короткий дистальный костный фрагмент лучевой кости, для увеличения жесткости фиксации проводят перекрест спиц через пястные кости с фиксацией к полудуге и основной базе аппарата сроком на 3 недели.
Наиболее близким является способ оперативного лечения повреждений лучевой кости разработанный авторами предлагаемой к рассмотрению заявки на изобретение (4).
Перед операцией определяют оптимальные зоны (места) проведения консольных чрескостных элементов, учитывая особенности сросшегося в неправильном положении перелома дистального метаэпифиза лучевой кости, согласно методу унифицированного обозначения чрескостного остеосинтеза (2, 3). Накладывают аппарат внешней фиксации на лучевую кость. Первоначально в лучевую кость последовательно вводят консольные чрескостные элементы, например, стержни-шурупы в заранее намеченные точки в проксимальном метафизе, диафизе и дистальном метафизе лучевой кости под прямым углом к продольной оси лучевой кости в сагиттальной плоскости:
- два в проксимальный метафиз (I, II уровни),
- один в диафиз (IV уровень),
- один в дистальный метафиз (VI уровень).
Два стержня-шурупа при помощи кронштейнов фиксируют к внешней опоре (проксимальной). Один стержень-шуруп при помощи кронштейна к внешней опоре (промежуточной). Четвертый стержень-шуруп при помощи кронштейна к внешней опоре (дистальной). Внешние опоры (диаметр 1/6 кольца) последовательно соединяют между собой резьбовыми стержнями. Аппарат внешней фиксации стабилизируют. Затем при помощи остеотома выполняют кортикотомию с остеоклазией проксимального метафиза лучевой кости для выполнения дистракции. На 5 сутки после операции начинают дистракцию, которую проводят дискретно во времени по 0,25 мм 4 раза в сутки. Срок дистракции лучевой кости в аппарате внешней фиксации зависит от длины укорочения лучевой кости и составляет 5-10 дней до восстановления первоначальной длины лучевой кости. Затем аппарат переводят в режим фиксации, срок составляет 60-70 дней до полной перестройки дистракционного регенерата лучевой кости в исправленном положении.
После окончания дистракционного периода вводят дополнительный стержень-шуруп в эпифиз лучевой кости, который фиксируют к дополнительному сектору аппарата внешней фиксации. На вершине деформации в метадиафизарной зоне выполняют остеотомию с одномоментной репозицией под контролем ЭОПа или рентгенаппарата. Учитывая вес кисти и короткий дистальный костный фрагмент лучевой кости, для увеличения жесткости фиксации проводят перекрестно спицы через пястные кости с фиксацией к полудуге и основной базе чрескостного аппарата, срок - 3 недели. После выполнения остеотомии в зоне дистального метафиза на вершине деформации лучевой кости установки подсистемы на кисть, движения в лучезапястном суставе прекращают на 3 недели.
Восстановление трудоспособности пациента в среднем через 70-85 дней. Движения в локтевом, лучезапястном суставах, в проксимальном и дистальном лучелоктевом суставах разрешают с 1 суток после операции на весь срок дистракции и фиксации лучевой кости в аппарате внешней фиксации. Показаниями к снятию аппарата являются рентгенологические признаки консолидации перелома, а также отсутствие подвижности при проведении клинической пробы. Определение анатомо-функциональных исходов лечения больных с переломами костей предплечья выполняют по системе, предложенной Любошицем-Маттисом-Шварцбергом (5, 6).
Известные способы оперативного анатомо-функционального восстановления лучезапястного сустава при повреждении лучевой кости обладают существенными недостатками:
- Введение дополнительных чрескостных элементов (винтового стержня и двух перекрещивающихся спиц), которые фиксируют к дополнительным внешним опорам, увеличивает габариты наружного устройства.
- Винтовой стержень, введенный в дистальный костный отломок лучевой кости, за короткий временной срок становится нестабильным вследствие имеющегося остеопороза, сопровождающего перелом дистального метаэпифиза лучевой кости.
- Проведение двух перекрещивающихся спиц через пястные кости кисти, как минимум на 3 недели, исключает ротационные движения предплечья, движения в лучезапястном суставе и ограничивает движения пальцами кисти, создавая 4 точки фиксации мягких тканей, что способствует развитию контрактур.
- Без дополнительных манипуляций, используемых в предлагаемом способе, невозможно обеспечить исправление сросшегося в неправильном положении перелома дистального метаэпифиза лучевой кости и полностью восстановить анатомо-функциональное состояние верхней конечности.
- Связочный аппарат дистального лучелоктевого сочленения остается частично поврежденным, что приводит к дислокации головки локтевой кости (рецидивирующий вывих, подвывих головки локтевой кости), к хроническому болевому синдрому, ограничению движений, посттравматическому остеоартрозу.
Исходя из существующего уровня технологий лечения повреждений лучевой кости и устранения недостатков известных способов, поставлена задача: обеспечить более эффективное восстановление анатомии и функции верхней конечности, исключить развитие контрактур в проксимальном и дистальном лучелоктевых сочленениях, лучезапястном суставе и пальцах кисти, исключить смещения головки локтевой кости относительно лучевой кости за счет создания лучелоктевой связки из собственных тканей (аутотендосухожилия).
Поставленная задача предлагаемого «Способа оперативного анатомо-функционального восстановления лучезапястного сустава при повреждении лучевой кости» решена следующим образом:
Оперативное восстановление анатомо-функционального состояния лучезапястного сустава при повреждении лучевой кости включает фиксацию, кортикотомию с остеоклазией и дистракцию лучевой кости при помощи чрескостного остеосинтеза в аппарате внешней фиксации для восстановления длины лучевой кости. Затем выполняют остеотомию и ручную репозицию костных фрагментов дистального метаэпифиза лучевой кости в правильном положении на уровне сросшегося в неправильном положении перелома дистального метаэпифиза лучевой кости. Новым в предлагаемом способе является то, что фиксируют зону остеотомии пластиной с угловой стабильностью. После сращения дистального метаэпифиза лучевой кости, одновременно с удалением накостной пластины, осуществляют сухожильную пластику. Формируют сухожильный аутотрансплантат из сухожилия локтевого разгибателя кисти в виде отщепа длиной не более 40 мм, отсекают его в проксимальном направлении от основного ствола сухожилия локтевого разгибателя кисти перпендикулярно волокнам сухожилия. Затем формируют канал в дистальном метафизе лучевой кости в сагиттальной плоскости в направлении от тыльной (задней) поверхности лучевой кости к ладонной (передней) поверхности, свободный конец аутосухожильного трансплантата проводят в канал с тыльной поверхности на ладонную (переднюю). Обвивают аутосухожильный трансплантат вокруг локтевой кости в виде петли. После чего аутосухожильный трансплантат натягивают и фиксируют на лучевой кости швами трансоссально. Проводят спилу 1,5 мм через дистальные метафизы обеих костей предплечья, исключая ротационные движения сроком не менее 3 недель.
Поясняем существенные отличительные признаки предлагаемого способа оперативного лечения повреждений лучевой кости.
Фиксация зоны остеотомии пластиной с угловой стабильностью обеспечивает высокую степень прочности крепления имплантата к кости, позволяет выполнить остеосинтез менее травматично с максимальным сохранением костной ткани и в большинстве случаев минимизировать травматизацию мягких тканей, позволяет в ранние послеоперационные сроки начать движения в суставах и сочленениях предплечья, восстанавливая тонус мышц и утраченные навыки.
Пластина с угловой стабильностью винта позволяет устанавливать фиксатор над поверхностью кости (эпипериостально), избегая даже минимального давления пластины на надкостницу и скелетирование кости при имплантации. Высокая прочность фиксации отломков пластиной позволяет все винты или значительную часть из них проводить только через один слой компактной кости (монокортикально), что снижает травматичность остеосинтеза. Важным преимуществом пластин с угловой стабильностью винта является анатомичность их формы, что исключает необходимость моделирования пластины, и тем самым предупредить вторичные смещения отломков при закручивании винтов.
Выполнение сухожильной пластики после сращения дистального метаэпифиза лучевой кости одновременно с удалением накостной пластины и формирование сухожильного аутотрансплантата из сухожилия локтевого разгибателя кисти в виде отщепа длиной не более 40 мм, с отсечением его в проксимальном направлении от основного ствола сухожилия локтевого разгибателя кисти перпендикулярно волокнам сухожилия, предупреждает смещение головки локтевой кости относительно локтевой вырезки на лучевой кости.
Формирование канала в дистальном метафизе лучевой кости в сагиттальной плоскости в направлении от тыльной (задней) поверхности лучевой кости к ладонной (передней) поверхности, и проведение свободного конца аутосухожильного трансплантата в этот канал с тыльной поверхности на ладонную (переднюю) необходимо для прочного его врастания во внутрикостном канале и плотного контакта головки локтевой кости к локтевой вырезке на лучевой кости, что предотвращает дислокацию головки локтевой кости.
Обвивание аутосухожильного трансплантата вокруг локтевой кости в виде петли, его натягивание и фиксация на лучевой кости швами трансоссально повышает прочность аутосухожильной пластики.
Проведение спицы 1,5 мм через дистальные метафизы обеих костей предплечья, исключение ротационных движений сроком не менее 3 недель необходимо для создания точки фиксации сформированной связки на лучевой кости.
Проведенные патентные исследования по подклассу А61В 17/56, а также анализ научно-медицинской информации, отражающей существующий уровень технологий лечения повреждения лучевой кости, не выявили идентичных разработок. Таким образом, предлагаемый способ лечения является новым.
Взаимосвязь и взаимодействие существенных приемов предлагаемого способа обеспечивают достижение нового медицинского результата в решении поставленной задачи, а именно: восстановить анатомию и функцию поврежденного сегмента верхней конечности за счет обеспечения ротационных движений предплечья в период удлинения лучевой кости и исключения развития контрактур в проксимальном и дистальном лучелоктевых суставах, лучезапястном суставе и пальцах кисти.
Основные преимущества предлагаемого способа:
- позволяет восстановить анатомию (длину) лучевой кости и конгруэнтность суставных поверхностей костей предплечья, образующих дистальное лучелоктевое сочленение, за счет восстановления первоначальной длины лучевой кости и мягкотканного комплекса (аутотендосухожилия);
- использование наружного и накостного фиксаторов кости обеспечивает достаточную жесткость остеосинтеза и стабильность костных фрагментов, что сохраняет движения в суставах и сочленениях предплечья на протяжении всего периода лечения, предотвращая развитие контрактур;
- позволяет достичь увеличения объема движений, в том числе ротационных, при сохранении силы захвата и отсутствии болевого синдрома, полностью ликвидировать косметические недостатки верхней конечности.
Таким образом, предлагаемое техническое решение имеет изобретательский уровень.
Предлагаемый способ лечения повреждений лучевой кости может быть широко применен в клинической практике.
«Способ оперативного анатомо-функционального восстановления лучезапястного сустава при повреждениях лучевой кости» поясняется иллюстрациями, где представлено:
- фиг.1 - схемы фиксации локтевой кости сухожильным аутотрансплантатом к лучевой кости:
1 - сухожильный аутотрансплантат,
2 - сухожилие мышцы локтевого сгибателя кисти,
3 - мышца локтевой сгибатель кисти,
4 - локтевая кость,
5 - лучевая кость;
- фиг.2 - аппарат внешней фиксации, используемый при оперативном лечении повреждений лучевой кости;
- фиг.3 - рентгенограмма левого предплечья больного С. до лечения;
- фиг.4 - рентгенограмма левого предплечья больного С. после наложения аппарата внешней фиксации и выполнения кортикотомии с остеоклазией;
- фиг.5 - рентгенограмма левого предплечья больного С. после завершения дистракции лучевой кости;
- фиг.6 - рентгенограмма левого предплечья больного С. после выполнения остеотомии дистального метаэпифиза лучевой кости и фиксация пластиной с угловой стабильностью;
- фиг.7 - рентгенограмма левого предплечья больного С. после демонтажа аппарата внешней фиксации и фиксация пластиной с угловой стабильностью;
- фиг.8 - рентгенограмма левого предплечья больного С. после лечения;
- фиг.9 - система определения анатомо-функциональных исходов лечения больных с переломами костей конечностей по Любошицу-Маттису-Шварцбергу.
Сущность предлагаемого «Способа оперативного анатомо-функционального восстановления лучезапястного сустава при повреждениях лучевой кости» заключается в следующем:
Показанием для оперативного вмешательства является наличие у пациента косметического дефекта, ограничения движений в лучезапястном суставе и сочленениях предплечья, наличие болевого синдрома, а также по данным рентгенографии установлено укорочение лучевой кости (врожденной или приобретенной этиологии), вывих (подвывих) головки локтевой кости, изменение радиоульнарного угла составляет 0 и менее градусов.
Выполняют рентгенографию костей предплечья в двух стандартных проекциях (прямой и боковой) с захватом локтевого и лучезапястного суставов.
I этап оперативного лечения
Перед (операцией подготавливают комплектацию аппарата для чрескостного остеосинтеза костей предплечья: консольные чрескостные элементы (стержень Шанца конический d=6 мм, кронштейны, внешние опоры диаметром 1/4 кольца, резьбовые стержни, гайки (см. приложение к описанию заявки, фиг.2). Укладывают верхнюю конечность больного на ортопедическую приставку к хирургическому столу. Определяют оптимальные зоны (места) проведения консольных чрескостных элементов, учитывая особенности повреждения лучевой кости, согласно методу унифицированного обозначения чрескостного остеосинтеза [2, 3]. Накладывают аппарат внешней фиксации на лучевую кость. Первоначально в лучевую кость последовательно вводят консольные чрескостные элементы, например стержни Шанца конические, в заранее намеченные точки в проксимальном метаэпифизе, метафизе и диафизе лучевой кости под прямым углом к продольной оси лучевой кости в сагиттальной плоскости.
Два стержня Шанца конических при помощи кронштейнов фиксируют к внешней опоре (проксимальной). Один стержень Шанца конический при помощи кронштейна фиксируют к внешней опоре (промежуточной). Четвертый стержень Щанца конический при помощи кронштейна фиксируют к внешней опоре (дистальной). Внешние опоры (диаметр 1/4 кольца) последовательно соединяют между собой резьбовыми стержнями. Аппарат внешней фиксации стабилизируют. Затем при помощи остеотома выполняют кортикотомию с остеоклазией проксимального метадиафиза лучевой кости для выполнения дистракции. На 3 сутки после операции начинают дистракцию, которую проводят дискретно во времени по 0,25 мм 4 раза в сутки. Срок дистракции лучевой кости в аппарате внешней фиксации зависит от длины укорочения лучевой кости до восстановления первоначальной длины лучевой кости с гиперкоррекцией на 3-4 мм. Затем аппарат переводят в режим фиксации, срок зависит от размера дистракционного регенерата лучевой кости до полной его перестройки.
Движения в локтевом, лучезапястном суставах, в проксимальном и дистальном лучелоктевом сочленениях разрешают с 1 суток после операции на весь срок дистракции и фиксации лучевой кости в аппарате внешней фиксации. Пациента наблюдают амбулаторно.
II этап оперативного лечения
На уровне деформации сросшегося в неправильном положении перелома дистального метаэпифиза лучевой кости выполняют остеотомию, затем ручную репозицию костных фрагментов лучевой кости с восстановлением радиоульнарного угла не менее 15° (норма 27°) и угла наклона суставной поверхности эпифиза лучевой кости до 10°. Фиксируют костные фрагменты лучевой кости в исправленном положении пластиной с угловой стабильностью сроком не менее 8 недель. Пациента наблюдают амбулаторно.
III этап оперативного лечения
После выполнения клинической пробы и наличия признаков рентгенологической перестройки дистракционного регенерата лучевой кости аппарат внешней фиксации демонтируют. При отсутствии ренгенологических признаков перестройки дистракционного регенерата аппарат внешней фиксации не демонтируют.
Фиксацию костных фрагментов дистального метаэпифиза лучевой кости накостной пластиной с угловой стабильностью продолжают до полного сращения. После сращения дистального метаэпифиза лучевой кости (не ранее 8 недель), одновременно с удалением накостной пластины, формируют сухожильный аутотрансплантат из сухожилия локтевого разгибателя кисти в виде отщепа длиной 40 мм на уровне шейки локтевой кости (см. приложение к описанию заявки, фиг.1). Отсекают сухожильный аутотрансплантат в проксимальном направлении от основного ствола сухожилия локтевого разгибателя кисти перпендикулярно волокнам сухожилия. Затем сверлом d=3,2 мм формируют канал в дистальном метафизе лучевой кости в сагиттальной плоскости в направлении от тыльной (задней) поверхности лучевой кости к ладонной (передней) поверхности. Свободный конец аутосухожильного трансплантата проводят в сформированный канал с тыльной (задней) поверхности на ладонную (переднюю), обвивают вокруг локтевой кости в виде петли, натягивают и фиксируют на лучевой кости швами трансоссально. Рану послойно ушивают. Через обе кости предплечья на уровне дистальных метафизов проводят спицу d=1,5 мм для исключения ротационных движений в течение 3-х недель, затем спицу удаляют.
Амбулаторное ведение пациента включает реабилитацию с применением ЛФК для восстановления движений в лучезапястном суставе в проксимальном и дистальном лучелоктевом сочленении.
Перевязки выполняют один раз в пять суток или по показаниям. Пациент занимается ЛФК с инструктором или самостоятельно, постепенно увеличивая нагрузку на оперированную конечность до полной амплитуды. Рентгенологический контроль выполняют 1 раз в 4 недели. Показаниями к снятию аппарата внешней фиксации и накостной пластины являются рентгенологические признаки консолидации перелома, а также отсутствие подвижности при проведении клинической пробы. Определение анатомо-функциональных исходов лечения больных с переломами костей предплечья выполняют по системе предложенной Любошицем-Маттисом-Шварцбергом (5, 6). Средний срок лечения лучевой косорукости составил 144 дня.
Анатомия и функция лучезапястного сустава восстановлена, повреждение лучевой кости устранено.
Сущность предлагаемого «Способа оперативного анатомо-функционального восстановления лучезапястного сустава при повреждениях лучевой кости» поясняется клиническим примером.
Пациент С., 25 лет, обратился с жалобами на ограничение движений в левом лучезапястном суставе и ротационных движений левого предплечья, невозможность полноценно пользоваться левой верхней конечностью, косметические недостатки.
Анамнез заболевания: Травма бытовая - рука попала под лезвие циркулярной пилы, самостоятельно обратился в ЦРБ г. Тайшета Иркутской области. Диагноз: рвано-размозженная рана нижней трети левого предплечья. Открытый оскольчатый перелом дистального метаэпифиза лучевой кости с дефектом костной ткани. Выполнена ПХО раны, наложена гипсовая шина. Иммобилизация в течение 1,5 месяцев.
Обратился в клинику ФГБУ «НЦРВХ» СО РАМН через 18 месяцев с момента травмы.
Локально: В дистальной трети левого предплечья послеоперационный рубец в поперечном направлении размерами 6,0×0,3 см, розовой окраски, без признаков воспаления. Гипотрофия правой верхней конечности. Деформация предплечья - лучевая девиация. Определяется выстояние головки локтевой кости на тыльной поверхности, при закрытом вправлении вывих не устраняется. При пальпации в проекции дистального отдела предплечья умеренная болезненность. Укорочение лучевой кости на 10 мм. Движения в лучезапястном суставе: сгибание/разгибание - 15°/0°/25°, отведение лучевое/локтевое - 15°/0°/20°, движения в суставах предплечья: супинация/пронация - 65°/0°/0°, движения в локтевом суставе: сгибание/разгибание - 150°/0°/0°. Движения в лучезапястном суставе болезненны. Сосудистых, двигательных, чувствительных нарушений не выявлено.
Выполнена рентгенография левого предплечья, лучезапястного сустава. Выявлено: Целостность дистального метаэпифиза лучевой кости восстановлена, смещение не устранено, выражена деформация, рекурвация 154°. Укорочение лучевой кости до 10 мм. Радиальный угол 12°. Угол наклона суставной поверхности 10 градусов. Периостальный регенерат средней интенсивности. Определяется тыльный вывих головки локтевой кости (см. приложение к описанию заявки, фиг.3).
Диагноз: Сросшийся в неправильном положении перелом дистального метаэпифиза левой лучевой кости. Укорочение левой лучевой кости 10 мм. Лучевая косорукость. Застарелый тыльный вывих головки локтевой кости. Комбинированная контрактура левого лучезапястного сустава, ротационная контрактура суставов левого предплечья.
Пациенту выполнено оперативное лечение по предлагаемому способу.
I этап лечения
В левую лучевую кость последовательно проведены четыре стержня-шурупа (два - в проксимальный метафиз, два - в диафиз) под углом 90° к продольной оси кости, в сагиттальной плоскости. Каждый стержень-шуруп при помощи кронштейнов закреплен к внешним опорам аппарата в форме сектора 1/4 кольца. Внешние опоры аппарата последовательно соединены между собой резьбовыми стержнями (см. приложение к описанию заявки, фиг.2). Выполнена кортикотомия с остеоклазией проксимапьного метадиафиза левой лучевой кости с помощью остеотома (см. приложение к описанию заявки, фиг.4).
Дистракция левой лучевой кости начата на 5 сутки после операции в темпе 0,25 мм × 4 раза в сутки, дискретно. После восстановления первоначальной длины левой лучевой кости с гиперкоррекцией на 4 мм, длина дистракционного регенерата составляет 14 мм, аппарат внешней фиксации перевели в режим фиксации (см. приложение к описанию заявки, фиг.5). Послеоперационный период без осложнений. Движения в локтевом, лучезапястном суставах и пальцами кисти разрешены с первого дня после операции.
II этап лечения
После удлинения левой лучевой кости выполнено исправление деформации на уровне дистального метафиза лучевой кости. Осуществлен тыльный доступ к дистальному отделу левой лучевой кости. На вершине деформации с помощью остеотома проведена корригирующая остеотомия дистального метафиза лучевой кости, костные отломки сопоставлены в правильном положении и зафиксированы накостной пластиной с угловой стабильностью.
На контрольной рентгенограмме левого предплечья и лучезапястного сустава отмечено: АВФ левой лучевой кости. Нарушена целостность верхней трети диафиза лучевой кости, выявляется дистракционный регенерат малой интенсивности длиной 14 мм. Нарушена целостность дистального метаэпифиза лучевой кости, стояние отломков удовлетворительное. Отломки фиксированы металлоконструкцией - пластиной. Радиоульнарный угол 12°. Угол наклона суставной поверхности 10 градусов. Сохраняется тыльный вывих головки локтевой кости (см. приложение к описанию заявки, фиг.6).
Движения в локтевом, лучезапястном суставах и пальцев кисти разрешены со 2 дня после операции. Выписан в удовлетворительном состоянии на 8 сутки после операции. Проводилось амбулаторное наблюдение пациента.
Через 96 суток после операции проведена клиническая проба и рентгенологически установлено, что достигнута полная перестройка дистракционного регенерата лучевой кости, аппарат внешней фиксации демонтирован. Дистракционный регенерат однородной интенсивности с непрерывными кортикальными пластинками. Движения в лучезапястном суставе: сгибание/разгибание - 25°/0°/35°, отведение лучевое/локтевое - 15°/0°/20°, движения в суставах предплечья: супинация/пронация - 65°/0°/0°, движения в локтевом суставе: сгибание/разгибание - 150°/0°/0°.
Сформирован дистракционный регенерат левой лучевой кости (14 мм). Застарелый тыльный вывих головки локтевой кости. Комбинированная контрактура правого лучезапястного сустава, ротационная контрактура суставов правого предплечья. Аппарат внешней фиксации правого предплечья демонтирован (см. приложение к описанию заявки, фиг.7). Ротационные движения вызывают боль вследствие вывиха головки локтевой кости.
III этап лечения
Выполнено удаление металлоконструкции - накостной пластины с угловой стабильностью с дистального отдела левой лучевой кости. Устранение вывиха головки левой локтевой кости выполнено следующим образом: одновременно с удалением накостной пластины сформирован сухожильный аутотрансплантат из сухожилия локтевого разгибателя кисти в виде отщепа длиной 40 мм на уровне шейки локтевой кости (см. приложение к описанию заявки, фиг.1). Отсечен сухожильный аутотрансплантат в проксимальном направлении от основного ствола сухожилия локтевого разгибателя кисти перпендикулярно волокнам сухожилия. Затем сверлом d=3,2 мм формирован канал в дистальном метафизе левой лучевой кости в сагиттальной плоскости в направлении от тыльной (задней) поверхности лучевой кости к ладонной (передней) поверхности. Свободный конец аутосухожильного трансплантата проведен в сформированный канал с тыльной (задней) поверхности на ладонную (переднюю), обвит вокруг локтевой кости в виде петли, натянут и фиксирован на лучевой кости швами трансоссально. Рана послойно ушита. Через обе кости предплечья на уровне дистальных метафизов проведена спица d=1,5 мм для исключения ротационных движений на 3 недели, затем спица удалена. На 8 сутки выписан на амбулаторное наблюдение.
Амбулаторно, на 21 сутки после операции по устранению вывиха диафиксирующая спица удалена, разрешены ротационные движения в суставах предплечья.
Объем движений в лучезапястном суставе: сгибание/разгибание - 55/00/60, отведение лучевое/локтевое - 25/00/30, движения в суставах предплечья: супинация/пронация - 75/0/75, движения в локтевом суставе: сгибание/разгибание - 150/0/0. Трудоспособность полностью восстановлена.
На контрольной рентгенограмме левого предплечья и лучезапястного сустава отмечено: на уровне верхней трети диафиза лучевой кости выявляется дистракционный регенерат средней интенсивности длиной 14 мм. На уровне дистального метаэпифиза лучевой кости стояние отломков удовлетворительное. Радио-ульнарный угол 12°. Тыльный вывих головки локтевой кости устранен.
Таким образом общий срок нетрудоспособности составил 138 суток.
Анатомический и функциональный результат лечения по системе Маттиса-Любошица-Шварцберга (5, 6) расценен как хороший, лучевая косорукость исправлена, восстановлена первоначальная длина левой лучевой кости, вывих головки левой локтевой кости устранен, косметический дефект исправлен, амплитуда движений левой верхней конечности восстановлена, результатом пациент удовлетворен.
По предлагаемой технологии пролечено 5 пациентов с соблюдением этических норм и добровольного согласия. Достоверных отличий в значениях исследуемых параметров между выборками по возрасту и по полу не обнаружено (P>0,05).
Анализ результатов лечения показал: срок лечения в среднем составил 144,4 (139-149) дней. Амплитуда движений в локтевом суставе на всех этапах лечения практически была неизменна и в среднем составила 145° (140-150), ротационные движения изменялись с положительной динамикой на всех этапах лечения. Амплитуда ротационных движений в суставах предплечья после первого этапа оперативного лечения на 2-е сутки после операции составила 60° (50-65), после завершения дистракции в среднем амплитуда ротационных движений 65° (60-75), после второй операции в среднем амплитуда ротационных движений 75° (70-85). После 3 этапа оперативной коррекции в течение 3 недель на период фиксации спицей, ротационные движения отсутствовали, через 1 месяц после удаления спицы амплитуда ротационных движений в среднем составила 170° (165-170). Требующее консервативного лечения воспаление мягких тканей в области проведения спиц возникло в одном случае - воспаление купировано консервативно (перевязки, физиотерапия). Необходимости в замене чрескостных элементов не было. На срок лечения и реабилитации эти осложнения не повлияли. Срок реабилитации составил от 1 до 3 месяцев, после удаления спицы, что обусловлено началом разработки движений в лучезапястном суставе. Трое пациентов (60%), чья трудовая деятельность не была связана с физической нагрузкой (администратор, офис-менеджер, вахтер и т.п.) приступили к труду на этапах фиксации в аппарате. Обычная степень социальной интеграции через 1 месяц имела место у 4 пациентов (80%), 1 пациент (20%) участвовал в общественной жизни с небольшими ограничениями, это связано с наличием стойкой контрактуры на догоспитальном этапе. Через 6 месяцев все пациенты считали себя социально интегрированными. После восстановления анатомии лучезапястного сустава к концу лечения функция конечности практически соответствовала функциональной норме.
Статистический анализ полученных результатов выполнен с помощью программы StatSoftS и Exel. Оценка качества жизни пациентов проводилась с помощью Вопросника DASH.
Кроме исследования качества жизни по опросным листам, отдаленные результаты лечения нами были оценены по системе Любошица-Матисса-Шварцберга (5,6) (см. приложение к описанию заявки, фиг.9). У 80% достигнут хороший результат лечения; неудовлетворительных результатов нами получено не было.
Таким образом, предлагаемый «Способ оперативного анатомо-функционального восстановления лучезапястного сустава при повреждении лучевой кости» в сравнении с известными способами лечения лучевой косорукости позволил улучшить результаты лечения пациентов с данной патологией за счет восстановления анатомии лучезапястного сустава, что способствует восстановлению ротационных движений в суставах предплечья и движений в лучезапястном суставе.
Источники информации, принятые во внимание
1. Илизаров Г.А., Ли А.Д., Макушкин В.Д. Новое в лечении приобретенной лучевой косорукости. // Тез. докл. науч.-практ. конф., посвящ. 50-летию образования СССР. - 1973. - С.163-169.
2. Соломин Л.Н. Основы чрескостного остеосинтеза аппаратом Г.А. Илизарова. - СПб.: ООО «МОРСАР АВ», 2005. - 198-199 с.
3. Барабаш А.П. «Эсперанто» проведения чрескостных элементов при остеосинтезе аппаратом Илизарова. / А.П. Барабаш, Л.Н. Соломин - Новосибирск: Наука. Сиб. предприятие РАН, 1997. - 188 с.
4. Пусева М.Э., Михайлов И.Н., Рудаков А.Н. Чрескостный остеосинтез при посттравматической лучевой косорукости. // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - №7, часть 1. - С.107-110.
5. Любошиц Н.А., Маттис Э.Р. Анатомо-функциональная оценка исходов лечения больных с переломами длинных трубчатых костей и их последствиями. // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1980. - №3. - С.47-52.
6. Шварцберг И.Л. Методика оценки отдаленных результатов лечения переломов длинных трубчатых костей. // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1980. - №3. - С.52-55.