СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ГЛАУКОМЫ В ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
METHOD OF TREATING GLAUCOMA AT TERMINAL STAGE OF DISEASE

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения различных видов рефрактерных глауком в терминальной стадии заболевания.
Глаукома в терминальной стадии заболевания нередко сопровождается развитием выраженного гипертензионного болевого синдрома, при котором пациент жалуется на сильную ломящую боль в глазном яблоке, иррадиирующую в одноименный висок, надбровье, в соответствующую половину головы. Консервативное лечение для купирования болевого синдрома малоэффективно. Использование анальгетиков не дает долгожданного освобождения от болей, а вызывает только некоторое их ослабление. Применение дегидратирующих препаратов в некоторых случаях реально позволяет уменьшить болевой синдром, но может быть использовано только ограниченное время (Гамм Э.Г. - К вопросу о причине возникновения побочных эффектов диакарба. // Офтальм. жур. - 1984. - №4. - С.224-226).
Эффект антиглаукоматозных операций, применяемых при рефрактерных формах глаукомы, - нестойкий, в результате чего многие хирурги предпочитают радикально решать вопрос, удаляя пораженное глазное яблоко. Между тем энуклеация психологически является одной из наиболее тяжелых для пациента операций (особенно, если пациент молодого возраста). После удаления глазного яблока, даже если глаз незрячий, многие люди начинают ощущать себя инвалидами. Проведение энуклеации приводит к значительному снижению эффективности косметического протезирования, вызывает у пациента чувство собственной неполноценности, ограничивает профессиональную пригодность и общение с другими людьми. Количество больных, нуждающихся в проведении этой операции, в странах СНГ составляет около 12 тысяч в год.
Задачей настоящего изобретения является разработка и внедрение в офтальмологическую практику простой, высоко эффективной операции, доступной большинству офтальмологов для лечения различных рефрактерных форм глауком в терминальной стадии заболевания.
В качестве аналога предлагаемого способа может рассматриваться способ того же назначения, включающий проведение задней крестовидной склеротомии (Болгов П.Я. Влияние поверхностной задней крестовидной склеротомии на внутриглазное давление. // Советский вестник офтальмологии. 1934. - №5. - стр.441-454). Для достижения гипотензивного эффекта на склеру субэкваториально наносят 5-7 параллельных несквозных насечек, после чего производят такое же количество перпендикулярных насечек, в результате чего формируется сетка. Одну из насечек углубляют сквозным разрезом склеры до хориоидеи на протяжении 3-5 мм. В результате операции удается снизить внутриглазное давление (ВГД) до нормальных цифр, однако достигнутый гипотензивный эффект непродолжителен.
Ближайшим аналогом предложенного способа является способ того же назначения, включающий трансвитреальное дренирование глазного яблока через заднюю камеру глаза (Батманов Ю.Е., Мовшович А.И., Нестеров А.П., Серов А.А. Фильтрующая склерцикловитреоэктомия в лечении неоваскулярной глаукомы. // Вестн. офтальм. - 1985. - т.101. - №3. - с.6-9. Проведенные исследования показали, что при поздних и терминальных стадиях глаукомы имеется наличие патологического уплотнения стекловидного тела (СТ) (витреосинерезис) со смещением СТ кпереди и сопровождается формированием задней отслойки стекловидного тела и скоплением жидкости в ретровитреальном пространстве, что подтверждено эхографически и морфологически (Затулина Н.И., Попова-Кривопалова Л.А. Ультразвуковое и морфологическое исследование стекловидного тела при открытоугольной глаукоме.
// Офтальм. журнал. - 1991. - №3. - стр.152-155; Егоров Е.А., Ажигалиева М.Н. Возможные механизмы участия стекловидного тела в патогенезе первичной глаукомы. // Вестн. офтальмологии, т.109, 1993, №2, с.6-7). Следствием этого является вероятность вторичного подъема ВГД в послеоперационном периоде, причины которого связанны с обтурацией и последующей блокадой хирургического дренирующего отверстия волокнами передней части уплотненного стекловидного тела СТ.
Техническим результатом предлагаемого способа является достижение длительного и стойкого снижения ВГД на глазу с глаукомой в терминальной стадии заболевания с сопутствующим устранением болевого синдрома и отека роговицы при сохранении глаза как органа.
Технический результат достигается за счет формирования дренажного отверстия под поверхностным склеральным лоскутом, локализованным субэкваториально, со сквозной резекцией или термопрожиганием внутренних оболочек глаза и последующим дренированием заднего отдела витреальной полости, минуя пораженный угол передней камеры.
Подобная локализация дренирующего отверстия позволяет избежать его блокирования уплотненным стекловидным телом, достигнув более стойкого снижения ВГД и купирования болевого синдрома.
Способ осуществляется следующим образом. После соответствующей анестезии и разреза конъюнктивы производят максимально возможное отведение глазного яблока. В пространстве между соседними прямыми глазодвигательными мышцами в зоне, которую позволяют использовать параметры орбиты данного пациента, экваториально или субэкваториально выкраивают и отсепаровывают поверхностный склеральный лоскут. Локализация основания лоскута может быть произвольной в зависимости от удобства работы хирурга. Поверхностный склеральный лоскут отворачивают, под лоскутом при помощи термокаутера или иссекающего инструмента производят формирование сквозной перфорации глубоких слоев склеры (1,5×1,5 мм), а затем и внутренних оболочек до появления капли стекловидной жидкости. Толстой иглой, введенной по направлению к центру глазного яблока, отсасывают 0,1-0,5 мл содержимого полости стекловидного тела. Поверхностный склеральный лоскут укладывают на свое место и без плотного утягивания нитей фиксируют узловыми швами. Конъюнктиву и субконъюнктиву укладывают на свое место и наглухо ушивают. Производят инъекции кортикостероида и антибиотика, обработку операционной раны. В послеоперационном периоде проводят стандартную противовоспалительную и противомикробную терапию.
Пример 1: Больная Г., 42 г. Диагноз: левый глаз: - вторичная болящая глаукома в терминальной стадии заболевания, в анамнезе - тромбоз центральной вены сетчатки. При поступлении левый глаз: острота зрения - 0, роговица с умеренным отеком эпителия, передняя камера средней глубины, зрачок в центре, синехиальная окклюзия зрачка, рубеоз радужки, полная облитерация угла передней камеры фиброваскулярной мембраной и массивными синехиями, помутнение кортикальных слоев хрусталика. Глазное дно не офтальмоскопируется. ВГД по Маклакову более 50 мм рт.ст. Выраженный болевой синдром с иррадиацией болей в левый висок.
После соответствующей анестезии и разреза конъюнктивы произведено максимально возможное отведение глазного яблока. В пространстве между соседними прямыми глазодвигательными мышцами в зоне, которую позволяют использовать параметры орбиты данного пациента, субэкваториально выкроили и отсепаровали поверхностный склеральный лоскут на основании. Поверхностный склеральный лоскут отвернули, под лоскутом при помощи термокаутера произвели формирование сквозной перфорации глубоких слоев склеры, а затем и внутренних оболочек до появления капли содержимого полости стекловидного тела. Толстой иглой, введенной по направлению к центру глазного яблока, отсосали около 0,5 мл стекловидной жидкости. Поверхностный склеральный лоскут уложили на место, а затем зафиксировали его узловыми швами без плотного ушивания. Конъюнктиву и субконъюнктиву уложили на свое место и наглухо ушили. Произвели инъекции кортикостероида и антибиотика, обработку операционной раны. В послеоперационном периоде проводили стандартную противовоспалительную и противомикробную терапию.
После операции, на следующий день, у больной отмечалось снижение ВГД до нормальных цифр, исчезновение болевого синдрома и отека роговицы. Через 6 мес. - левый глаз спокоен, боль отсутствует. Внутриглазное давление (ВГД) 21-24 мм рт.ст.
Пример 2: Больной В., 67 л. Диагноз: левый глаз - посттравматическая вторичная глаукома в терминальной стадии заболевания с выраженным болевым синдромом, ранее дважды оперированная. В анамнезе - сильный удар по левому глазу. При поступлении левый глаз: острота зрения - незначительное светоощущение с неправильной светопроекцией, смешанная инъекция конъюнктивы левого глаза, роговица с умеренно выраженным эпителиальным отеком. Среды не просматриваются. ВГД было более 45 мм рт.ст.
После соответствующей анестезии и разреза конъюнктивы произведено максимально возможное отведение глазного яблока. В пространстве между соседними прямыми глазодвигательными мышцами в зоне, которую позволяют использовать параметры орбиты данного пациента, субэкваториально выкроили и отсепаровали поверхностный склеральный лоскут на основании. Поверхностный склеральный лоскут отвернули, под ним произвели сквозную перфорацию глубоких слоев склеры, а затем хориоидеи и сетчатки того же размера до появления капли стекловидной жидкости. Толстой иглой, введенной по направлению к центру глазного яблока, отсосали около 0,3 мл стекловидной жидкости. Поверхностный склеральный лоскут уложили на свое место, а затем неплотно зафиксировали его к ложу узловыми швами. Конъюнктиву и субконъюнктиву уложили на свое место и наглухо ушили. На первые сутки после операции ВГД снизилось до нормотонии, исчез болевой синдром и отек роговицы. Передняя камера средней глубины. Глазное давление в пределах нормы. Через 7 месяцев глаз спокоен, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины. Зрачок круглый в центре, на свет не реагирует. Глазное дно не офтальмоскопируется из-за изменений в хрусталике. ВГД - 22-24 мм рт.ст.
Как видно из приведенных в качестве примера историй болезней, использование данной операции позволило с первого дня после операции снизить ВГД и главное - устранить болевой синдром. Одновременно исчез отек роговицы, уменьшился рубеоз радужки. При сроке наблюдения 6-7 месяцев ВГД оставалось в пределах нормы.
Таким образом, предлагаемый способ хирургического лечения рефрактерных глауком в терминальной стадии заболевания является эффективным методом лечения и доступен большинству офтальмохирургов. Нормализация ВГД и исчезновение болевого синдрома наступает на первые сутки после операции. За все время наблюдения в послеоперационном периоде каких-либо осложнений нами не отмечено. В обоих случаях применение предложенного метода лечения рефрактерных глауком позволило сохранить глаз как орган и избежать энуклеации.