СПОСОБ ПЛАСТИКИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖ
METHOD OF ANTERIOR ABDOMINAL WALL PLASTY IN TREATMENT OF POST-OPERATIVE HERNIAS

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано при пластике передней брюшной стенки при лечении послеоперационных вентральных грыж.
Известен способ пластики передней брюшной стенки при лечении больших и гигантских послеоперационных грыж, который заключается в том, что пластическое закрытие и укрепление грыжевых ворот производят дубликатурой из лоскутов грыжевого мешка на питающей ножке в комбинации с аутодермальным трансплантатом, при этом грыжевой мешок рассекают пополам по ходу раны, его верхний лоскут подшивают со стороны брюшины к нижнему краю грыжевых ворот, поверх него сшивают мышцы. Нижний лоскут грыжевого мешка подшивают к противоположному краю грыжевых ворот, на нижний лоскут укладывают аутодермальный трансплантат и подшивают его к подлежащим мышцам (см. Патент РФ №2215483, 2009 г.). Недостатком данного способа является большой процент раневых осложнений в результате применения аутодермотрансплантата, а также низкая прочность рубцовой ткани, образующейся при этом способе пластики, что приводит к большому проценту рецидива.
Известен способ лечения пластики передней брюшной стенки при лечении послеоперационных вентральных грыж больших и гигантских размеров, включающий аутоаллопластику передней брюшной стенки. Способ заключается в том, что после вскрытия грыжевого мешка и разделения спаек брюшную полость ушивают за счет оболочек грыжевого мешка. Сшивают грыжевой мешок край в край. Затем вокруг грыжевых ворот рассекают передние листки влагалища прямых мышц живота, ближе к их латеральному краю. Медиальные листки сшивают с формированием белой линии живота. Пластику завершают подшиванием к латеральному краю апоневроза сетчатого эндопротеза (см. Патент РФ №2137432, 1999 г.). Недостатком этого способа является необходимость широкой отслойки подкожной сетчатки и кожи от апоневроза. Это нарушает их кровоснабжение, венозный и лимфатический отток, приводит к длительной экссудации в ране, формирование сером и некрозов подкожной клетчатки и кожи с последующим развитием гнойных раневых осложнений и длительно существующих свищей. Кроме того, контакт синтетического протеза с подкожной клетчаткой значительно увеличивает и длительно поддерживает процессы экссудации.
Наиболее близким к предлагаемому является способ, который заключается в том, что выделяют грыжевой мешок, стараясь максимально сохранить последний. После этого одну половину грыжевого мешка подшивают изнутри через брюшину к внутреннему листку влагалища противоположной прямой мышцы живота узловыми швами. К получившейся линии швов подшивают выкроенный по форме дефекта сетчатый имплантат. Свободный край имплантата подшивают к противоположной стороне наружного листка влагалища прямой мышцы живота узловыми швами и укрывают его оставшейся свободной частью грыжевого мешка (см. Патент РФ №2294153, 2007 г.). Однако при такой пластике грыжевого мешка обычно не хватает на два листка, особенно при больших размерах грыж. Кроме того, питающая ножка выражена, как правило, локально с одной стороны и полноценное питание будет получать только один лоскут. Линия апоневроза недостаточно укреплена, что приводит к частым рецидивам.
Техническим результатом предлагаемого способа является уменьшение количества рецидивов за счет дополнительного укрепления апоневроза, снижение осложнений, возможность использовать при грыжах любого размера.
Новым в достижении технического результата является то, что вскрывают и выделяют грыжевой мешок, максимально сохраняя лоскут с выраженной васкуляризацией.
Новым является также и то, что края грыжевых ворот сшивают под лоскутом грыжевого мешка отдельными узловыми швами, линию шва покрывают сетчатым имплантатом, фиксируя его по периметру непрерывным швом.
Новым является и то, что в сетчатом имплантате выполняют продольный разрез на расстоянии 2 см от шва апоневроза и выводят через него лоскут грыжевого мешка, фиксируя его по линии разреза отдельными узловыми швами.
Новым является также то, что лоскут брюшины подшивают с одной стороны ближайшего края сетчатого имплантата дополнительными швами, а свободной частью лоскута укрывают весь сетчатый имплантат, фиксируя его по линии шва сетки отдельными узловыми швами.
Формирование одного лоскута из грыжевого мешка позволяет использовать его при грыжах любого размера.
Сшивание краев грыжевых ворот под лоскутом грыжевого мешка приводит к дополнительному укреплению апоневроза. Укрытие сетчатого имплантата свободной частью лоскута позволяет исключить контакт подкожной клетчатки с имплантатом, что обеспечивает профилактику образования сером.
Сопоставительный анализ показывает, что предлагаемый способ отличается от известного тем, что вскрывают и выделяют грыжевой мешок, максимально сохраняя лоскут с выраженной васкуляризацией, края грыжевых ворот сшивают под лоскутом грыжевого мешка отдельными узловыми швами, линию шва покрывают сетчатым имплантатом, фиксируя его по периметру непрерывным швом, в сетчатом имплантате выполняют продольный разрез на расстоянии 2 см от шва апоневроза и выводят через него лоскут грыжевого мешка, фиксируя его по линии разреза отдельными узловыми швами, лоскут брюшины подшивают с одной стороны ближайшего края сетчатого имплантата дополнительными швами, а свободной частью лоскута укрывают весь сетчатый имплантат, фиксируя его по линии шва сетки отдельными узловыми швами, что соответствует критерию "новизна".
Новая совокупность существенных признаков обеспечивает уменьшение количества рецидивов за счет дополнительного укрепления апоневроза, органы и подкожная клетчатка не контактируют с сетчатым имплантатом, поэтому низка вероятность возникновения свищей; из грыжевого мешка формируют один лоскут, который можно использовать при грыжах любого размера, что соответствует критерию "промышленная применимость".
Способ осуществляют следующим образом. Под эндотрахеальным наркозом проводят иссечение старого послеоперационного рубца. Апоневроз отсепаровывают от подкожной клетчатки на расстоянии 4 см от края грыжевых ворот. Выполняют тщательный гемостаз. Осторожно вскрывают грыжевой мешок со стороны, где питающая ножка меньше выражена, и проводят герниопластику. Края грыжевых ворот сшивают отдельными узловыми швами под лоскутом грыжевого мешка. Линию покрывают сетчатым имплантатом, фиксируя его по периметру непрерывным швом. Размер имплантата должен быть таким, чтобы его наружные края отстояли от линии шва апоневроза на расстоянии не менее 4 см. Со стороны лоскута в сетчатом имплантате на расстоянии 2 см от шва апоневроза выполняют продольный разрез, через который выводят лоскут грыжевого мешка, фиксируя его к сетке по линии разреза отдельными узловым швами. Лоскут брюшины подшивают с одной стороны по линии шва ближайшего края сетчатого имплантата дополнительными узловыми швами. Свободной частью лоскута укрывают весь сетчатый имплантат, фиксируя его по линии шва сетки отдельными узловыми швами.
Предлагаемый способ поясняется следующим клиническим примером. Больной Ш., 45 лет (И.б. №68) поступил в клинику с жалобами на наличие грыжевого выпячивания в области послеоперационного рубца по средней линии живота. Из анамнеза: в 1995 г. операция по поводу грыжи белой линии живота выполнена пластика местными тканями. При осмотре: по средней линии живота определяется послеоперационный рубец от верхнесрединной лапаротомии. В средней и нижней трети послеоперационного рубца имеется грыжевое выпячивание, размерами 8,0×8,0 см, округлой формы, мягкоэластичной консистенции, гладкое, безболезненное, вправимое в брюшную полость. Кожные покровы над выпячиванием не имели изменения, симптом кашлевого толчка положительный. Определяется дефект в апоневрозе размерами 6,0×4,0 см. Установлен диагноз: послеоперационная неосложненная верхнесрединная вентральная грыжа.
Проведена операция. После обработки операционного поля спиртхлоргексидином трижды под эндотрахеальным наркозом произведен разрез кожи в проекции грыжевого образования с иссечением послеоперационного рубца и пупка окаймляющими разрезами. Апоневроз отделен от подкожной клетчатки на расстоянии 4 см от края грыжевых ворот. Проведен тщательный гемостаз. Выделен грыжевой мешок по средней линии, многокамерный размером 8,0×6,0 см и 6,0×4,0 см и вскрыт со стороны, где васкуляризация менее выражена, выполнена герниолапаротомия. Содержимое мешка - сальник, который припаян к стенкам грыжевого мешка. Выполнен висцеролизис, рубцово-измененный сальник резецирован, затем выделен грыжевой мешок до грыжевых ворот и рассечен, максимально сохраняя лоскут с лучшей васкуляризацией. Дефект в апоневрозе 6,0×4,0 см. Края грыжевых ворот ушиты отдельными узловыми швами под лоскутом грыжевого мешка. Выполнена пластика полипропиленовой сеткой (ППС) "on lay". Размер ППС таков, что его наружные края от линии шва апоневроза отстоят на расстоянии 4 см. Линия шва апоневроза покрывается сетчатым имплантатом, который фиксируют по периметру непрерывным швом. Со стороны лоскута в сетчатом имплантате на расстоянии 2 см от шва апоневроза выполнен продольный разрез ("окно"). Через разрез выведен лоскут грыжевого мешка и фиксирован поверх сетки по линии разреза отдельными узловыми швами. Затем лоскут брюшины подшит с одной стороны по линии шва ближайшего края сетки дополнительными узловыми швами, а свободной частью лоскута укрыт весь сетчатый имплантат. Лоскут также фиксирован отдельными узловыми швами по линии шва имплантата. Проведена проверка на гемостаз. Послойно ушита рана с дренированием подкожной клетчатки дренажами Редана.
Течение послеоперационного периода гладкое. Дренажи удалены на 3 сутки, по ним минимальное количество (до 20 мл) серозно-гемморагического отделяемого. Швы сняты на 12 сутки. Заживление раны первичным натяжением. Осмотрен через 3 месяца - рецидива грыжи нет. По данным УЗИ - скопление жидкости в области пластики нет, послеоперационный рубец состоятельный. Пациент считает себя здоровым.