Клинико-иммунологическая оценка комплексного лечения катарального гингивита у больных терминальной стадией хронической болезни почек с сахарным диабетом второго типа

Клинико-иммунологическая оценка комплексного лечения катарального гингивита у больных терминальной стадией хронической болезни почек с сахарным диабетом второго типа

Д.А.Бабаев, С.З.Алиев, Л.М.Ахмедова

Азербайджанский Государственный институт усовершенствования

врачей им.А.Алиева, г.Баку

Терминальная стадия хронической болезни почек (тХБП) является тяжелым соматическим заболеванием. Больные тХБП находятся на программном гемодиализе иногда многие годы [1,2].

В настоящее время в Азербайджанской Республике выявляется динамика роста количества больных, получающих гемодиализ. В 2011г. в республике было проведено 211306 сеансов, а в 2013г. - 291852 сеансов гемодиализа (первично у 823 пациентов). Общее количество больных на программном гемодиализе в 2013г. в Баку и регионах составило 913 и 898 человек (суммарно 1811 больных) [3].

Постепенная утрата функции почек, длительное состояние уремии сопровождается возникновением в различных органах и системах (в том числе в полости рта), выраженных метаболических, иммунных, эндокринных нарушений

[4,5].

Многими авторами выявляются изменения в полости рта у больных тХБПс СД-2 типа. В связи с задержкой в организме уремических токсинов и явлениями анемии появляется желтоватая окраска слизистой мягкого и твердого нёба, язык нередко обложен. Нарушение водно-электролитного обмена приводит к уменьшению количества выделяемой слюны. Слизистая оболочка становится сухой, истонченной, легко травмируется грубой пищей и зубами. У больных тХБП отмечается плохая гигиена полости рта, которая в свою очередь является фактором риска развития кариеса и воспалительных заболеваний пародон-та [1,2,6].

Наряду с этим, показано, что у больных тХБП с нарушением общего иммунитета значительно снижен местный иммунологический статус полости рта, что располагает к развитию воспалительных процессов в тканях пародонта (гингивиты и пародонтиты). Гингивит это воспаление десен без нарушения целостности зубодесне-

вого соединения. В патогенезе гингивита и паро-донтитабольшую роль играет системная воспалительная реакция, основными проявлениями которой являются острофазный ответ и гиперцито-кинемия [7,8].

Цитокины - это продуцируемые клетками ре-гуляторные гормоны, осуществляющие регуляцию межклеточных и межсистемных взаимодействий, определяющие выживаемость клеток, стимуляцию, дифференцировку, активацию и апап-тоз [7,9].

ИФН-у- иммунорегуляторный цитокин, который влияет не только на иммунокомпетентныек-летки, но и на фибробласты. Активирует макрофаги, усиливая фагоцитоз. В то же время ИФН-у может блокировать аутостимуляцию ИЛ-1 макрофагами, однако при периодонтите, как показывают некоторые исследования, уровень ИФН-у снижен. Значительные увеличения количества ИФН-у в тканях десны при периодонтитах были найдены в результате многих иммуногистохимических исследований. Однако, результаты исследований слюны по содержанию в них ИФН-у у больных катаральным гингивитом противоречивы [7,8].

Несмотря на наличие публикаций об оценке содержания цитокинов у больных тХБПс СД-2 типа в крови, недостаточно данных об изменении цитокина ИФН-у в слюне на фоне проведения профессиональной гигиены полости рта и комплексного лечения катарального гингивита.

В связи с этим целью работы было изучить изменения клинических показателей и ИФН-у в слюне у пациентов с катаральным гингивитом с тХБП и СД-2 типа в результате комплексного лечения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Проведено обследование и лечение 24 больных тХБП и СД-2 типа, находящихся на программном гемодиализе в Республиканской клинической урологической больнице имени академика М.Д.Джавад-заде. Гемодиализ осуществлялся

на аппарате "искусственная почка" фирмы Frezenius (Германия) с использованием бикарбонатного диали-зирующего раствора. Гипокоагуляцияна диализе осуществлялась введением гепарина.

Проведен анализ медицинских документации больных тХБП и СД-2 типа - 36 историй болезни, по которым определено общее состояние здоровья. При осмотре у 12 пациентов в полости рта было более 10 удаленных зубов, в результате заболеваний пародон-та. Эти больные были исключены из наших исследований.

Для изучения стадии компенсации углеводного обмена проведено исследование определения гликиро-ванного гемоглобина (HbA1c). В состоянии компенсации и субкомпенсации(HbA1c до 7.0%) находились 41.7% больных и в стадии декомпенсации (HbA1c более 7.0%) - 58.3% больных.

Всем пациентам проведена базисная терапия с включением профессиональной гигиены полости рта и назначено полоскание растворами Трахисан - (Alpen Pharma - Germany) в течение 15 дней и Стомангинол (HerbaFlora - Азербайджан) в течение следующих 15 дней). Оба ополаскивателя использовались в виде ротовых ванночек 3-4 раза в день, а в некоторых случаях Трахисан назначался в виде рассасывающих 5-6 таблеток в сутки в течение этого же периода. В состав Трахисана входят - Хлоргексидин диглюконат и Лидокаин, а в состав Стомангинола - мятный экстракт, экстракт календулы, экстракт шалфея. Оба препарата рекомендовали использовать после приема пищи.

Пациенты тХБП и СД-2 типа распределены на две группы в зависимости от проводимой терапии.

Первую группу (контрольную) составили 10 пациентов, которым проводилась базисная терапия. Во 2 группу (n=14) вошли пациенты, которым кроме базисной терапии проводилась локальнаяиммунокор-рекция в виде аппликаций стимулированными ауто-лейкоцитами. По разработанной методике аппликат на тонкой марлевой салфетке апплицировали на поверхность десен на 1 час за 1 час до приема пищи.

Средний возраст больных в 1-ой группе составил 62.5%±2.5 года (минимальный - 48, максимальный - 75 лет). В 1-ой группе мужчин было 5 (50%), женщин 5 (50%). Давность гемодиализного лечения в 1-ой группе в среднем составила 6.0± 1.0 лет (минимальный - 1, максимальный - 13). В 1-ой группе давность гемодиализного лечения до 3 лет составили 1 (10%), от 3 до 5 лет - 3 (30%) и более 5 лет - 6 (60%) больных. Во 2-ой группе (n=14) возраст больных в среднем составил 62.6±2.5 лет (минимальный - 46, максимальный - 79). Из них женщин было 9 (64.2%) и мужчин 5 (35.8%). Давность заболевания 292± 0,4 лет (минимальный - 1 год, максимальный - 5 лет). Во 2-ой группе давность гемодиализного лечения до 3 лет составила 6 (42.9%) больных, от 3 до 5 лет - 5 (35.7%) и больше 5 лет - 3 (21.4%) больных.

Всем пациентам, включенным в исследование были определены состояние твердых тканей зубов по

индексу КПУ (кариес, пломба, удаленные), тканей па-родонта по индексу РМА (папиллярно-маргинально-альвеолярный - Parma, 1960) и индексэффективности гигиены полости рта по индексу PHP - Podshadley A.G., Haley P., 1968).

Забор нестимулированной слюны у каждого пациента проводили до и через 1 месяц после проведения профессиональной гигиены использования антибактериальных ополаскивателей (1 группа), и локальной иммунокоррекции (2 группа). Образцы слюны собирали в первой половине дня до начала сеанса гемодиализа. Непосредственно перед сбором слюны пациентам рекомендовали прополоскать полость рта теплой водой. Образцы слюны были профильтрованы через 3 слоя марли, затем слюну центрифугировали и надоса-дочный слой немедленно замораживали при t=-200C в микропробирках типа "Эппендорф ". Размораживание производили в день проведения анализа. Измерение ци-токина ИФН-у в слюне проводили иммунофермент-ным анализом (ИФА) набором реагентов Вектор-Бест (Новосибирск) на анализаторе BioScreenMS-500.

Статистическая обработка данных выполнялась с применением медицинских программных средств MicrosoftExcel 2007 г. Полученный цифровой материал представлен в виде средней арифметической величины (М), ошибки средней величины (m). На основании критерия U (Вилкоксона-Манна-Уитни) между группами рассчитывали вероятность различий (P). Различия считали достоверными при P<0,05, высокодостоверными при P<0,01 и недостоверными при P>0,05.При определении взаимосвязей между различными параметрами исследовали парный коэффициент корреляции (r) Пирсона. При оценке корреляции (r) считали, что связь выражена умеренно, если r<0,3;значительно - при 0,3<r<0,7 и сильно выражена при r>0,7. Под прямой и положительной связью рассматривали одновременное нарастание значений изучаемых показателей (r-положительный), под обратной, или отрицательной, - нарастание одного из показателей при снижении другого [10].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ. При клиническом обследовании пациенты с катаральным гингивитом предъявляли в основном жалобы на неприятный запах изо рта, сухость, кровоточивость десен при чистке зубов и приеме твердой пищи, повышенную чувствительность зубов. При объективном обследовании полости рта воспалительный процесс ограничивался межзубными сосочками и имел разлитой характер. Кроме того был выявлен налет на языке, гиперемия и отечность десен, которые одинаково часто встречались у больных 1-ой и 2-ой группы.

Проведенные исследования твердых тканей зубов, гигиенического состояния полости рта, тканей пародонта и уровня цитокина ИФН-у в слюне у больных тХБП и СД-2 типа выявили наличие значимых изменений. В результате комп-

Таблица 1. Индексная оценка состояния полости рта у больныхкатаральным гингивитом тХБП и сахарного диабета второго типа в динамике лечения

Показатели Контрольная группа Основная группа

До лечения Через 1 месяц после лечения До лечения Через 1 месяц после лечения

КПУ 13.7±1.8 14.3±1.7 12.4±1.3 12.2±1.1

Компонент "К" 2.4±0.5 1.5±0.3 2.9±0.4 1.0±0.3*

Компонент"П' 3.4±0.3 4.8±0.4* 2.9±0.5 4.1±0.8

Компонент"У" 7.9±1.8 8.5±1.7 5.9±1.4 6.6±1.4

PHP 1.8±0.3 1.6±0.2 1.6±0.2 1.3±0.1

РМА (%) 32.3±4.1 30.8±1.4 26.2±3.1 25.2i2.7**

- статистическая достоверность различии данных до и после лечения * - статистическая достоверность различий между группами после лечения

лексного стоматологического обследования установлена поражаемость зубов кариесом. В 1-ой группе индекс КПУ в среднем составил 14.3 ± 1.7, во 2-ой группе - 12.4 ± 1.3. В 60% случаев кариозные полости в 1-ой группе локализовались в пришеечной области, во 2-ой группе в 35.7% случаев. У обследуемых больных отмечалась неудовлетворительная гигиена полости рта, в 1-ой группе индекс РНР составил 32.3 ± 4.1, во 2-ой группе - 2.62 ± 3.1. Составляющие индексы гигиены свидетельствовали о значительном количестве зубного налета и зубного камня. Уровень гигиены полости рта оценен как удовлетворительный у 40% больных в 1-ой группе и у 85.7% во 2-ой группе. Неудовлетворительная гигиена выявлена у 50% больных в 1-ой группе и у 34.2% во 2-ой группе. Уровень гигиены в обследуемых группах был плохой, поэтому увеличивается и показатель РМА, свидетельствующий о хроническом воспалительном процессе.

j Мдолече

после л(

dU

Рис 1. Содержания ИФН-у (пг/мл) в слюне у больных катаральным гингивитом тХБП и СД-2 типа в динамике лечения

Исследования индекса РМА показали, что у обследованных больных отмечается наличие воспаления десны мягкой и средней степени тяжести. До лечения у 50% больных в 1-ой группе и 78.5% во 2-ой группе имелось легкое воспаление десны, у 50% больных в 1 группе и у 21.4% в 2 группе - средней степени тяжести, тяжелая степень выявлена не была (таблица 1).

Воспалительные медиаторы, к которым относится ИФН-у, занимает ведущее патогенетическое звено в развитии и течении заболеваний пародонта. Цитокины - продуцирующие иммуно-компетентные клетки, регулируют процессы воспаления тканевой репарации, остеорезорбции и остеосинтез в тканях пародонта. Цитокины ротовой характеризуют местный гуморальный статус, регулирующих состояние тканей пародонта. По данным литературы развитие заболеваний паро-донта сопровождается существенными изменениями иммунных механизмов защиты ротовой полости. В ротовой жидкости накапливаются цитокины, как системного происхождения, так и секретирующиеся местными клеточными элементами тканей, привлекаемые в область воспаления. Содержание в слюне ИФН-у у больных с катаральным гингивитом до лечения было снижено на 55.9% (p<0.05) в 1-ой группе и на 58.7% (p<0.05) во 2-ой группе по сравнению со здоровыми. Данное обстоятельство свидетельствует о низкой активности иммунитета и противовирусной защиты в полости рта, что способствует затяжному характеру имеющихся клинических проявлений воспалительных заболеваний паро-донта. На рисунке 1 представлено содержание цитокина ИФН-у в слюне у больных катаральным гингивитом с тХБП и СД-2 типа в динамике лечения.

Анализ полученных данных показал, что у больных тХБП и СД-2 типа, находящихся на программном гемодиализе отмечаются измене-

Таблица 2. Коэффициент корреляции индекса РМА, РНР и уровня ИФН-у в слюне у больных катаральным гингивитом тХБП и СД-2 типа

ИФН-у

Показатели Контрольная группа Основная фуппа

До лечения После лечения До лечения После лечения

PHP -0.61 -0.54 -0.32 -0.45

РМА -0.33 -0.23 -0.28 - 0.41

ния со стороны органов полости рта. Регистрируются высокие показатели удаленных зубов -7.9±1.8 в 1-ой группе и 5.9±1.4 во 2-ой группе, поражение тканей пародонта средней степени тяжести у 50% больных в 1-ой группе и у 21.4% -во 2-ой группе.

Таким образом, пациенты тХБП и СД-2 типа, находящихся на программном гемодиализе нуждаются в проведении профессиональных мероприятий по гигиене, санации полости рта, и локальной иммунокоррекции.

После лечения у 30% больных в 1-ой группе и у 14.2% во 2-ой группе отмечалось незначительное воспаление, характеризующееся легкой гиперемией, отеком маргинального края десен и межзубных сосочков, кровоточивость. Индек-сРМАв 1-ойгруппесоставил 30.8±1.4%, во 2-ой группе 25.2±2.7% (р<0.05), индекс РНР 1.6±0.2 и 1.3±0,1 соответственно, что свидетельствовало об улучшении гигиенического состояния и снижения воспаления в тканях пародонта. Через 1 месяц после проведения противовоспалительного лечения, профессиональной гигиены полости рта и локальной иммунокоррекции отмечалось повышение ИФН-у, более значимое во 2-ой группе.

Для более подробного изучения взаимосвязи между стоматологическими индексами и уровнем ИФН-у в слюне был проведен корреляционный анализ.

Результаты корреляционного анализа взаимосвязи между индексами РМА, РНР и уровнем ИФН-у в слюне представлены в таблице 2.

Корреляционный анализ между индексом гигиены РНР и ИФН-у слюны установил обратную связь значительной силы г = - 0.61 до лечения и г = - 0.54 после лечения, в 1-ой группе и г = - 0.32 до лечения и г = - 0.45 после лечения во 2-ой группе, что выявляет важность влияния неудовлетворительной гигиены полости рта на снижение ИФН-у в слюне. Корреляционная связь между РМА и ИФН-у умеренной силы г = - 0.33 до лечения и г = - 0.23 после лечения в 1-ой группе и г = - 0.28 до лечения и г = - 0.41 после лечения

показывает, что воспалительный характер пародонта сопровождается снижением ИФН-у в слюне. Проведенный корреляционный анализ обосновывает исследование ИФН-у в слюне для характеристики воспалительного процесса в тканях пародонта при катаральном гингивите.

Исследования стоматологических индексов и ИФН-у в слюне в динамике лечения у больных катаральным гингивитом показали эффективность предложенной схемы лечения. Применение базисной терапии и локальной иммунокор-рекции привело к положительной динамике индексов РНР, РМА (Р<0.05), ИФН-у в слюне. Отсутствие субъективных жалоб отмечалось у 85.8% больных.

ЛИТЕРАТУРА

1. Москаленко О.А. Состояние органов полости рта у больных с хронической почечной недостаточностью при лечении их гемодиализом и трансплантации почки. - автрореф. дис. канд. мед. наук - Омск 1995 г - 23 с.

2. Осокин М.В. Состояние слюнных желез у больных с хронической почечной недостаточностью в терминальной стадии, автореферат дис. канд. мед. наук - Москва 2007, 26 с.

3. Бабаев Ф.Г., Гусейнов Х.М. Служба гемодиализа в Азербад-жанской республике. // Казанский медицинский журнал 2015, N4, стр. 578 - 580.

4. Пилотович В.С. Лечение больных с хронической почечной недостаточностью в беларуси / материалы iii съезда трансплантологов Украины, Донецк, 6-8 окт. 2004 г. - Донецк, 2004. - с. 37-40.

5. Майбородин И.В., Рагимова Т.М., Миникеев И.М., Ким С.А. Хроническая почечная недостаточность и изменения ротовой полости (обзор литературы) Нефрология и диализ 2013 - N 3 -с.191-199

6. Ящук Е.В. Состояние полости рта у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на диализной терапии - автореферат, канд. мед. наук - Санкт -Петербург 2009, 16 с.

7. Рыжкова М.В. Диагностические и прогностические значения исследования десневого индекса у пациентов с катаральным гингивитом и пародонтитом легкой степени тяжести при проведении профессиональной гигиены полости рта, дисс. к.м.н., Саратов 2009

8. Волкова М.Н., Янченко В.В. Исследование интерлейкина 1в, интерлейкина- j, интерлейкина-2 в ротовой жидкости пациентов с хроническим генерализованным периодонтитом, хроническим гингивитом и периодонтально здоровых. // Цитокины и воспаление, 2011, N4, стр. 46-51.

9. Новиков Д.К. Клиническая иммунопатология. М.: Мед.лит., 2009, 464 с.

10. Трухачева Н.В. Математическая статистика в медико - биологических исследованиях с применением пакета statistica. М.: гэотар. - медиа, 2012. 384 с.

SUMMARY

Clinic-immunological assessment of catarrhal gingivitis complex treatment among the patients terminal stage chronic kidney disease with second type diabetes J.Babayev, S.Aliyev, L.Akhmedova A.Aliyev's Azerbaijan State Institute of Physicians Improvement, Baku

To explain the conduction of immunocorrective therapy on the basis of study biomarker IFN-y in saliva among the patients with catarrhal gingivitis under terminal stage chronic kidney disease with second type diabetes. Clinical researches and determination of IFN-y cytokine level were conducted

among 24 patients. Before treatment among the patients with catarrhal gingivitis PHP indexes decrease and PMA, KPU increase noted. These changes are accompanied by decrease of IFN-у concentration in saliva. Conduction of oral cavity professional hygiene (first group) and use of antibacterial conditioners lead to improvement of oral cavity hygiene condition and slight growth of IFN-у in saliva. In second group after professional hygiene of oral cavity, use of antibacterial conditioners and appliques by stimulated leukocytes dental indexes data changes statistically significantly concerning of data before treatment. By the basis of development dental indexes changes after complex treatment conduction is decrease of activity inflammatory processes inperiodontal tissues and increase of IFN-у level.

Поступила 30.10.2015