Современные судебно-биохимические технологии исследования биообъектов в ГБУЗ МО «Бюро СМЭ»

выражение по расчету давности механического воздействия.

Ключевые слова: давность травмы, слизистая оболочка ротовой полости, кровоизлияние, температура, инфракрасная термометрия

About possibility of diagnostics local damages of soft fabrics in a mouth walls by the thermometric way

• S. V. Chirkov, K. A. Babushkina Abstract: Article is devoted questions of diagnostics of prescription of a mechanical trauma at live persons. As displays of the former traumatic influence on a body of the suffered person the hemorrhages localised under a mucous membrane of soft fabrics, making mouth walls are studied. For studying of temperature features of development and a current of hemorrhages has used the universal electronic infrared thermometer DT-635, which was created by the firm A&D Medical (Japan). The mathematical expression developed, allowing settling an invoice prescription of the mechanical influence.

Keywords: prescription of a trauma, a mouth mucous membrane, a hemorrhage, temperature, infrared thermometry

Локальные повреждения мягких тканей являются свидетелями факта воздействия на тело человека посторонней силы, ее интенсивности, характера воздействующего фактора, объема и давности образования повреждения, которые сопровождаются формированием кровоизлияния и изучаются, преимущественно, визуально. Кровоизлияния в слизистую рта своей первоначальной окраски не меняют, вплоть до момента их полного исчезновения. Применение же иных - инвазивных способов (гистологическое исследование) по понятным причинам к живым лицам неприменимо. Выходом может стать применение неинвазивных способов, основанных на регистрации биофизических параметров, в первую очередь, температуры области повреждения, в отношении которой получены удовлетворительные результаты применительно к локализациям на других участках тела пострадавшего живого лица, объективизация диагностики давности кровоизлияний на слизистой оболочке рта пострадавших живых лиц объективным инструментальным способом (инфракрасная контактная термометрия).

Работа выполнена на практическом судебно-медицинском материале с применением комплекса общепринятых и специальных методов исследования. Представлены данные исследования 106 живых лиц, проходивших экспертизу в ГКУЗ ХМАО-Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы» в период с 2008 по 2014 гг.

Для изучения температурных особенностей развития и течения кровоизлияний слизистой оболочки рта пострадавших живых лиц использован универсальный электронный инфракрасный термометр DT-635, производства фирмы A&D Medical (Япония). Прибор имеет компактные размеры, влагозащищенный корпус датчика, позволяет за одну секунду измерения фиксировать температуру тела с точностью до 0,1°С. Термометр имеет регистрационное удостоверение ФСЗ 2011/09605 от 18.04.2011 г. и разрешен к применению в медицинских исследованиях на территории Российской Федерации. Диапазон давности изученных повреждений находился в интервале от 9 до 120 часов до начала исследования и подтверждался анамнестическими данными, медицинскими документами и материалами следствия. Изученные повреждения располагались на слизистой губ, десен и поверхности щек. Проведен комплекс измерений температуры в области кровоизлияния

и на симметричном ему участке ротовой полости пострадавшего.

Измерения температуры проводились в стационарных условиях, двукратно, после получасового пребывания пострадавших при комнатной температуре в состоянии покоя, для приведения их организма в состояние базового теплового режима. При измерении температуры повреждений в обязательном порядке фиксировалась температура окружающей среды с вычислением средневзвешенной относительной температуры повреждения. В ходе проведенного термометрического исследования было установлено, что средневзвешенная относительная температура повреждения уменьшается по мере увеличения длительности посттравматического периода. Для решения ряда задач настоящей работы нами использована специализированная программная система интеллектуального анализа данных - Ро1уАпа1уз1. Исследование математического выражения, отмеченного системой Ро1уАпа1уз1 как наиболее точное, на шестом шаге примененного алгоритма сопровождалось получением результата, используя который, составлено уравнение неравенства, с помощью которого можно объективно судить о границах истинной давности повреждения термометрическим способом. Именно в пределах указанного неравенства находятся 95% всех значений давности повреждений. Научная новизна и практическая значимость разработанного способа диагностики давности локальных повреждений слизистой оболочки ротовой полости пострадавших живых лиц подтверждена Патентом на изобретение К.и 2525535 от 20.08.2014 г.

ВЫВОДЫ

Инфракрасная термометрия повреждений слизистой оболочки рта пострадавших живых лиц позволяет получить объективную достоверную информацию о динамике репаративных процессов в области травматического воздействия, которая может явиться основой суждения о продолжительности посттравматического периода; давность травматического воздействия, обусловившего формирование кровоизлияния на слизистой оболочке рта пострадавшего живого лица, может быть определена с помощью уравнения, разработанного в ходе проведенного интеллектуального анализа данных.

Современные судебно-биохимические технологии исследования биообъектов в ГБУЗ МО «Бюро СМЭ»

• В.А. Павлюшина

ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» МЗ МО (нач.— д.м.н., проф. В. А. Клевно) Аннотация: Статья посвящена вопросу введения новых методик биохимических исследований на современном анализаторе, выполняющем определение необходимого аналита в сыворотке трупной крови. Освещен вопрос новых правил забора трупной крови для получения сыворотки, пригодной для исследования на анализаторе. Приведены документы, подтверждающие необходимость проведения исследований по сыворотке крови. Проведен сравнительный анализ некоторых применяемых за рубежом методик определения биохимических аналитов в сыворотке трупной крови и наших собственных исследований этих же аналитов. Приведены примеры стабильности определенных аналитов, сохранности их свойств в зависимости от времени

постмортального периода. Установлено, что для правильной интерпретации исследований необходим индивидуальный подход ко времени забора биоматериала, места забора, условий хранения и доставки его на исследование. Каждый биохимический параметр при определенных условиях имеет свой срок стабильности. Ключевые слова: биохимический анализатор, специальные условия забора биоматериала для биохимических исследований, стабильность аналитов, биохимические маркеры.

Modern forensic-biochemical techniques of bioobject(s content) investigation

• V.A. Pavlyushina

Abstract: This article familiarizes readers with new methods of biochemical analysis performed by modern analyzer, which determines necessary analyte in the serum from cadaveric blood, as well as (with) new rules of cadaveric blood sampling for obtaining serum suitable for the analyzer. Documents proving the necessity of serum analysis are included and comparative analysis with some foreign methods for determining biochemical analytes in serum from cadaveric blood is presented. We also give examples of stability of specific analytes and their properties depending on postmortem interval. It has been established that individual approach to biomaterial sampling time, sampling site, storage and delivery conditions is necessary/required. Every biochemical parameter has its own stability period under specific conditions.

Keywords: biochemical analyzer, biomaterial sampling specific conditions, stabylity of analytes, biochemical markers

ВВЕДЕНИЕ

Биохимические исследования дополняют другие лабораторные исследования, а иногда их результаты являются очень информативными для выводов судебно-медицинского эксперта, когда макроскопические морфологические изменения еще не успели сформироваться.

Рекомендуемые методики исследования биохимического профиля трупного материала в современных условиях мало отличаются от методик, используемых десятки лет назад. Спектр методик очень узок, они заимствованы из клинических лабораторий и адаптированы к судебным исследованиям, и даже выведены нормы определенных показателей для трупного материала, но зачастую после изменений и адаптации эти методики не проходят Государственный метрологический контроль, который осуществляется за наличием и соблюдением аттестованных методик измерений, применяемых в сфере государственного регулирования обеспечения единства измерений. В судебно-биохимическом отделении ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» был введен в работу биохимический анализатор, с помощью которого нам удалось значительно расширить количество биохимических исследований, проводить их в сыворотке крови. Контролировать качество выполняемых исследований с помощью современных калибровочных материалов и контрольных сывороток, соблюдая правила Westgard. Биохимический анализатор, используемый в отделении на основании протокола технических испытаний системы сертификации ГОСТ Р Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии, получил сертификат соответствия. Все наборы для in vitro диагностики на анализаторе имеют регистрационное удостоверение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.

За два года работы биохимического анализатора в су-дебно-биохимическом отделении ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» было проведено 13716 исследований сыворотки трупной крови (4069 и 9649 в 2013 и 2014 гг. соответственно). Сыворотку отбирали из бедренной вены согласно инструкции, в специальные вакутейнеры с гелем, центрифугировали на месте забора крови и доставляли в биохимическое отделение. Таким образом был соблюден преаналитический этап забора материала, согласно национальному стандарту Российской Федерации ГОСТ Р 53079.4-2008. В Стандарте указано, что биологический материал - венозная кровь, которая является лучшим материалом для определения биохимических показателей,— в зависимости от назначенного вида исследования должен собираться при наличии строго определенных добавок. В большинстве случаев используют венозную кровь с солями (ЭДТА, К2 или К3-ЭДТА). Для получения сыворотки кровь собирают без антикоагулянтов. Для исследования глюкозы кровь собирают с добавлением ингибиторов гликолиза (фтористого натрия или йодоацетата). При необходимости более длительного транспортирования в лабораторию образцы свернувшейся крови, предназначенные для получения сыворотки, должны быть отцентрифугированы на месте взятия. Образцы цельной крови пересылке не подлежат!

При ранее проводимых в лаборатории ручных рутинных методах определения глюкозы, мочевины и креати-нина по цельной трупной крови контроль качества с контрольными сыворотками не выполнялся, в связи с чем результаты таких исследований могли не соответствовать истинным значениям.

По мнению авторов Andrea Evelyn Donaldson b Iain L. Lamont (Университет Отаго, Биохимия, Новая Зеландия), в материалах, опубликованных статье «Определение постмортального периода с применением биохимических маркеров», составляющей плазмы крови являются белки и метаболиты, включая те, которые попадают в сосудистое русло после клеточного поражения из поврежденных клеток. Более того, после смерти наблюдается пассивное кровообращение, так как происходят посмертные сокращения левого желудочка и артерий, диализ и трупное окоченение, поэтому клеточные белки и метаболиты разрушающихся тканей можно обнаружить в крови и теоретически их можно использовать как маркеры определения времени смерти. Исследования, где кровь используется для изучения постмортального периода, предполагают, что кровь необходимо брать из бедренной вены, особенно, если она нужна для определения биохимических маркеров. Кровь из бедренной вены подвержена незначительным посмертным изменениям, которые происходят медленно с течением времени, в отличие от крови из полостей сердца, где за короткий отрезок времени могут произойти сильные изменения. Бедренная кровь также дает показания, наиболее близкие к тем, что у живого человека. Это позволяет сравнивать результаты с диапазоном нормальных значений до наступления смерти для определения «важных отклонений», так как посмертного диапазона нормальных значений биохимических маркеров не существует!

В ходе изучения образцов сывороток аутопсийной крови было выявлено, что не все, но многие биохимические аналиты достаточно стабильны в сыворотке трупной крови, т.е. если нет патологии со стороны внутренних органов, то их значения остаются нормальными, и предсмертные соответствуют посмертным. А если эти показатели изменяются после смерти, то можно говорить об определении «важных отклонений от нормы», которые могли проявиться при определенных патологических состояниях, приведших к смерти. Проведенные нами иссле-

дования позволяют сделать выводы, что получить сыворотку, пригодную для биохимических исследований от трупного материала без следов гемолиза возможно.

Большинство биохимических показателей остаются стабильными в сыворотке при заборе материала в интервале от 0 до 24 ч., многие и до 72 ч., что подтверждается исследованиями, опубликованными зарубежными экспертами. В сыворотке крови, при достаточном её количестве и условии хранения в заморозке до -20 С, сохраняется большинство биохимических параметров, что позволяет создавать архив и в необходимых случаях при однократном размораживании повторить исследования.

ВЫВОДЫ

Основной трудностью широкого применения биохимических исследований по сыворотке крови являлся гемолиз. Трупную кровь осаждали различными способами и в полученном супернатанте проводили исследования, что значительно искажало достоверность полученных данных, и количество методик сводилось к минимуму, так как осаждались не только белки, но все, что связано с белками.

Нам удалось получать качественную сыворотку от трупного материала с помощью применения специальных пробирок и соблюдения правил преаналитики биохимического исследования. По нашим данным, приблизительно каждая третья сыворотка пригодна для исследования на биохимическом анализаторе. За два года исследований мы можем сделать определенные выводы о стабильности некоторых аналитов, определяемых в аутопсийной крови, и о соответствии предсмертных значений посмертным при отсутствии патологии, при которой эти маркеры должны изменяться.

Внедрение биохимических исследований трупной крови очень часто вызывает массу трудностей из-за отсутствия научно доказанных и систематизированных материалов, недостаточной изученности этого вопроса, трудности поиска результатов биохимических исследований трупной крови, полученных зарубежными биохимиками. Опубликованные нами данные могут использоваться и в других судебно-биохимических отделениях, особенно если эти отделения расположены вблизи моргов, что сократит время доставки материала и позволит чаще получать качественную сыворотку, пригодную для биохимических исследований с проведением контроля качества.

АВТОРЫ:_

Бабушкина Карина Аркадьевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры судебной медицины ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Минздрава России», профессор РАЕ. Адрес: 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281 • E-mail: izhevsk001@yandex.ru

Бачинскии Виктор Теодосович — д. м.н., профессор, заведующий кафедрой судебной медицины и медицинского правоведения Буковинского государственного медицинского университета, начальник коммунального медицинского учреждения «Черновицкое областное бюро судебно-медицинской экспертизы» департамента здравоохранения Черновицкой областной государственной администрации. Адрес: 58000, Украина, г. Черновцы, ул. Кишиневская, д. 2, +3 8050 83-47-24 • E-mail: sudmed@bsmu.edu.ua Буланова Элина Викторовна — врач — судебно-медицинский эксперт, заведующая центральным гистологическим отделом государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области

«Бюро судебно-медицинской экспертизы (ГБУЗ МО «Бюро СМЭ»). Адрес: 111401, г. Москва, ул. 1-я Владимирская, д. 33, корп.1, ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» • E-mail: bulanova@sudmedmo.ru

Ванчуляк Олег Ярославович — к.м.н., доцент кафедры судебной медицины и медицинского правоведения Буковинского государственного медицинского университета, судебно-медицинский эксперт коммунального медицинского учреждения «Черновицкое областное бюро судебно-медицинской экспертизы» департамента здравоохранения Черновицкой областной государственной администрации • E-mail: sudmed@ bsmu.edu.ua

Гараздюк Марта Славовна — ассистент кафедры судебной медицины и медицинского правоведения Бу-ковинского государственного медицинского университета • E-mail: sudmed@bsmu.edu.ua Гончарова Елизавета Юрьевна — эксперт ГУЗ МО «МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского». Адрес: 129110 г. Москва, ул. Щепкина, 61/2 • E-mail: moniki@ monikiweb.ru

Данилова Елена Витальевна — судебно-медицинский эксперт судебно-гистологического отдела государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы». Адрес: 111401, г. Москва, ул. 1-я Владимирская, д. 33, корп. 1, ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» • E-mail: danilova@sudmedmo.ru

Кислов Максим Александрович — заведующий судебно-медицинским отделением государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (ГБУЗ МО «Бюро СМЭ»). Адрес: 111401, г. Москва, ул. 1-я Владимирская, д. 33, корп. 1, ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» • E-mail: kislov@sudmedmo.ru

Курзин Леонид Михайлович — к.м.н. начальник Тамбовского областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы» ТОГБУЗ «БСМЭ». Адрес: 392008, г. Тамбов, ул. Рабочая, д. 35. +7 4752 53-66-70 • E-mail: tobsme@tmb.ru

Павлюшина Валентина Александровна — Заведующая судебно-биохимическим отделением государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (ГБУЗ МО «Бюро СМЭ»). Адрес: 111401,

г. Москва, ул. 1-я Владимирская, д. 33, корп. 1, ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» • E-mail: pavlyuchina@sudmedmo.ru Саркисова Юлия Владимировна — врач-интерн кафедры судебной медицины и медицинского правоведения Буковинского государственного медицинского университета • E-mail: sudmed@bsmu.edu.ua Сергеева Лилия Андреевна — эксперт ГУЗ МО «МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского». Адрес: 129110 г. Москва, ул. Щепкина, 61/2 • E-mail: moniki@monikiweb.ru Старченко Алексей Анатольевич — сопредседатель комитета экспертизы, член Общественного совета Минздрава России, НП «Национальная медицинская палата». Адрес 119180, Москва, ул. Большая Полянка,

д. 22, +7 495 959-28-96 • E-mail: medadvokat1@mail.ru Сурков Константин Викторович — главный специалист по биотехнологиям ООО «Микротесты в биологии, медицине и ветеринарии», +7 916 827-46-05 • E-mail: k.surkov@microtesty.ru

Суркова Екатерина Ивановна — к.б.н., физиолог, менеджер проектов ООО «Микротесты в биологии, медицине и ветеринарии». Адрес: 117418, г. Москва ул.

Цюрупы, д. 3, +7 917 574-30-56 • E-mail: katerina-u48@ mail.ru

Тарасова Ольга Владимировна — эксперт ООО «Росгосстрах-Медицина» 119991, г. Москва, ул. Большая Ордынка, д. 40, стр. 3 • E-mail: medadvokat1@mail.ru Фролов Василий Васильевич — заведующий танатологическим отделом государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (ГБУЗ МО «Бюро СМЭ») по экспертной работе, кандидат медицинских наук. Адрес: 111401, г. Москва, ул. 1-я Владимирская, д. 33, корп. 1, ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» • E-mail: frolov@ sudmedmo.ru

Фролова Ирина Александровна — заведующая районным судебно-гистологическим отделением госу-

дарственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (ГБУЗ МО «Бюро СМЭ»). Адрес: 111401, г. Москва, ул. 1-я Владимирская, д. 33, корп. 1, ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» • E-mail: frolova@ sudmedmo.ru Чирков Сергей Викторович — начальник ГКУЗ ХМАО-Югры Бюро судебно-медицинской экспертизы. Адрес: 628012, Ханты-Мансийский АО — Югра, г. Ханты-Мансийск, ул. Калинина, 40Д • E-mail: sudmedm@ yandex.ru

Эрлих Эдвин — доктор медицины, врач - специалист в области судебной медицины института судебной и социальной медицины Берлина, Landesinstitut fuer soziale und gerichtliche Medizin Berlin, Turmstr. 21, Haus L, 10559 Berlin, Germany • E-mail: ehrlich.edwin@gmail.com