СПОСОБ ПЛАСТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ ПОСЛЕ ВУЛЬВЭКТОМИИ У ПАЦИЕНТОК С МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОЙ ФОРМОЙ РАКА ВУЛЬВЫ
METHOD OF POSTOPERATIVE WOUND PLASTY AFTER VULVECTOMY IN PATIENTS WITH LOCALLY ADVANCED VULVAR CANCER

Изобретение относится к медицине, в частности к онкологии и может быть использовано для возможности хирургического лечения, а также снижения послеоперационных осложнений у пациенток больных местно-распространенным раком вульвы, путем выполнения пластики вульвы и влагалища лоскутами: кожно-фасциальным с медиальной поверхности бедра и кожным с ягодичной складки.
Рак вульвы занимает четвертое место среди злокачественных опухолей женских половых органов. Являясь формой опухоли, доступной для визуальной оценки, более половины пациенток поступают в лечебное учреждение с распространенными стадиями заболевания, когда в опухолевый процесс вовлекаются уретра, влагалище, анус, имеются метастазы в пахово-бедренных и тазовых лимфатических узлах. Заболеваемость раком вульвы в 2016 году в России составила 2,55 на 100 тысяч женского населения. Основная часть пациентов пожилого и старческого возраста (интервал 60-85 лет, пик 70-75). Это свидетельствует о тесной взаимосвязи заболеваемости и возраста пациентки (Злокачественные новообразования в России в 2016 году (Заболеваемость и смертность). Под редакцией А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. Москва, 2018).
Стандартной операцией у большинства больных раком вульвы является вульвэктомия с пластикой или без. От радикального выполнения вульвэктомии (широкое иссечение опухоли) зависят показатели безрецидивной и общей выживаемости, а при экономном удалении опухоли возникает риск возникновения рецидива в месте первичной опухоли. На сегодняшний день лечение больных раком вульвы с сопутствующей патологией носит крайне индивидуальный характер и возможность хирургического лечения рассматривается в малом проценте случаев, ввиду большого количества осложнений, как со стороны первичного очага, так и со стороны экстрагенитальной патологии в раннем послеоперационном периоде.
С увеличением объема удаляемых тканей появляется больше проблем, связанных с закрытием раневого дефекта. При простом сшивании краев раны возникает натяжение тканей с нарушением кровоснабжения, это приводит к некрозу и заживлению вторичным натяжением, увеличиваются сроки госпитализации, ухудшаются функциональные и косметические результаты лечения. Заживление вторичным натяжением уменьшает возможности дальнейшей адъювантной терапии или делает ее невозможной (Matorras R., Diez J., Alonso M. et al. Morbimortalidad asociada al tratamiento quirurgico del cancer vulvar. Casuistica у revision // Clin. Invest. Ginecol. Obstet. - 1991. - Vol. 18, №1. - P. 19-25). Применение реконструктивно-пластических операций позволяет нивелировать большинство возникающих проблем. Для закрытия раневых дефектов, расположенных в передней половине вульвы разработана методика пластики кожно-мышечным лоскутом с включением прямой мышцы живота (Shepherd J.H., Van Dam Р.А., Jobling T.W. The use of rectus abdominis myocutaneous flaps following excision of vulvar cancer // Br J Obstet Gynaecol. - 1990. - Vol. 97, №11. - P. 1020-1025). Лоскут хорошо закрывает раневой дефект, но совершенно не восстанавливает вид удаленного органа. Одновременно на передней брюшной стенке остается большой рубец и имеется опасность развития послеоперационной вентральной грыжи в месте забора лоскута. Продолжая изучение использования кожно-мышечных лоскутов в 2014 г. появляется работа по использованию вертикального кожномышечного лоскута прямой мышцы живота (Aslim E.J., Rasheed M.Z., Lin F. et al. Use of the anterolateral thigh and vertical rectus abdominis musculocutaneous flaps as utility flaps in reconstructing large groin defects // Arch. Plast. Surg. - 2014. - Vol. 41, №5 - P. 556-561). Как описывают авторы серьезных осложнений не отмечено, но при изучении статьи в 5 случаях отмечался тромбоз бедренной вены, а также частичный некроз лоскута.
В 2015 г. бригадой хирургов из Пекина описывается метод реконструкции вульвы переднебоковым лоскутом бедра. Основные осложнения возникали в 30,56% случаев и включали в себя полный или частичный некроз лоскута, большое зияние раны (более одной трети длины разреза), а также такие осложнения, как гематома, серома, флегмона и абсцесс, требующие повторной операции. В 58,3% случаев развивался местный рецидив заболевания в среднем через 5 месяцев после операции. При этом пятилетняя выживаемость составила 53,8% (Zhang W., Zeng A., Yang J., Cao D., et al. Outcome of vulvar reconstruction in patients with advanced and recurrent vulvar malignancies // BMC Cancer. - 2015. - Vol. 15 - P. 581).
В 90x годах предложена пластика кожно-фасциальными лоскутами с медиальных поверхностей бедер (Кузнецов В.В., Мехтиев В.Н., Коржевская Е.В. и др. Рак вульвы: факторы прогноза, лечение // Соврем, онкология. 2000. - Т. 2, №2. - С. 37-39). Данный метод позволяет иссекать большой объем тканей с соблюдением принципов зональности и футлярности. Другими авторами предложена пластика кожно-фасциальными лоскутами с задних поверхностей бедер (Жаров А.В., Важенин А.В. Оптимизация лечения больных раком вульвы / А.В. Жаров, А.В. Важенин. - Челябинск, 2005. - 130 с.). Такой способ пластики может быть использован как при простой вульвэктомии, так и при расширенной.
Известные способы закрытия раневого дефекта после удаления первичной опухоли применяемые в медицине, имеют ограниченное применение, ввиду большего объема послеоперационной раны, технически формировать кожно-мышечный лоскут довольно сложно и не всегда возможно без присутствия опытного пластического хирурга, что существенно удлиняет время операции, риска некроза перемещенных лоскутов, что повышает риск инфицирования послеоперационных ран, что более рискованно для пациенток с сопутствующей патологией, а также после резекции рядом расположенных анатомических структур.
В основу изобретения положена задача, заключающаяся в реконструкции промежности, пластики влагалища при ее резекции до средней трети, а также в профилактике возникновения расхождения краев послеоперационной раны, уменьшение риска развития осложнений.
Указанная задача решается тем, что после выполнения вульвэктомии с опухолью, резекции влагалища до средней трети, а также резекции рядом расположенных анатомических структур (мышц тазового дна, уретры) у пациенток образуется обширный раневой дефект (фигура 2), который невозможно ушить, стянув края послеоперационный раны, а также провести пластику вульвы лоскутами по различным методикам. Таким образом, выполняется ушивание раневого дефекта от области задней спайки путем последовательного сшивания кожи перианальной области с задней стенкой влагалища капроновыми нитями, далее формируется кожный лоскут, который должен закрывать всю лобковую область. Лоскут выкраивается с помощью скальпеля с медиальной поверхности бедра, размерами не более 2 (высота) к 1 (ширина). При выкраивании правого лоскута глубина разреза должна достигать широкой фасции бедра. Следующим этапом накладывается прочный шов Мак Миллана-Донати между передним уголком и ягодичной складкой, где закончил формироваться лоскут. Место забора лоскута, ушиваются наглухо, непрерывным швом викрилом от внутреннего края к наружному, с последующим наложением отдельных узловых швов, что уменьшает риск инфицирования. Далее лоскут перемещается на рану после вульвэктомии и фиксируется с помощью капроновых нитей по «часовой стрелке», от прочного шва Мак Миллана-Донати наложенного ранее, до начала противоположной стенки влагалища. Подкожная жировая клетчатка лоскута не ушивается. Сформировавшийся нижний край лоскута последовательно подшивается к передней стенки влагалища и коже парауретральной зоны до уровня уретры. К резецированной части уретры лоскут не подшивается. Далее оставшаяся часть в области резецированного противоположного края влагалища, не ушивается, а проецируется место в области ягодичной складке для формирования кожного лоскута. Размер лоскута зависит от длинны резецированного влагалища. Данный лоскут выкраивается от края влагалища до ягодичной складки, не доходя до фасциального футляра, ввиду высокой толщины формирующегося лоскута, но с сохранением кровоснабжения из ветвей a. pudenda interna, сформированный лоскут подшивается к оставшейся стенке влагалища, оставшемуся нижнему краю противоположного лоскута, закрывая тем самым обширный раневой дефект промежности. Таким образом, лоскуты ротированные кожно-фасциальный с медиальной поверхности бедра и кожный с ягодичной складки (фигура 3), позволяют полному закрытию раневого дефекта, не возникает натяжения краев послеоперационной раны, что улучшает возможность заживления послеоперационной раны, реконструкции стенки влагалища, а также снижают риск возможных осложнений в раннем послеоперационном периоде, предупреждают рубцовое сужение влагалища и дают возможность сохранить репродуктивную функцию.
Клинический пример: Пациентка Ч. 43 лет, находилась на лечении в онкоотделении гинекологии ГБУЗ ЧОКЦОиЯМ с диагнозом - Рак вульвы III в стадии, pT2NвМ0, после 8 циклов ПХТ. Сопутствующий основному диагноз: НРС по типу тахисистолии. Хроническая анемия, легкой степени. Хронический гастрит. Ремиссия.
При поступлении состояние относительно удовлетворительное, ввиду интоксикационного, болевого синдрома. Генитальный статус (фигура 1): Ано-генитальная область - всю левую большую половую губу с переходом на малую, уретру и левую боковую стенку влагалища до с/3 занимает опухоль 15×8 см. Паховые лимфоузлы увеличены до 2 см в диаметре, кожа не изменена, подвижные, безболезненные. Осмотр в зеркалах затруднен, ввиду болевого синдрома. Ректально: параметрии, стенки прямой кишки мягкие, дугласов карман свободный.
Пациентке проведено оперативное лечение в объеме - вульвэктомия с резекцией уретры, средней трети боковой стенки влагалища с пластикой (фигура 3). Интраоперационно проведена трансфузия эритроцитарной массы. После проведенного хирургического лечения заживление происходило первичным натяжением, выписана на 12 сутки.
Данный способ привел к тому, что в настоящее время у пациенток с местно-распространенными формами рака вульвы появилась возможность хирургического лечения, с низким риском развития осложнений и сохранением репродуктивной функции, что особенно важно для молодых пациенток.
Исходя из вышеперечисленного, можно сделать вывод о том, что исследуемый способ является эффективным и позволяет снизить риск инфекционных осложнений, обострения экстрагенитальной патологии, сохранить репродуктивную функцию, ввиду реконструкции промежности, уменьшить послеоперационный койко-день.