СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ДЛИТЕЛЬНОСТИ БЕЗРЕЦИДИВНОГО ИНТЕРВАЛА ПОСЛЕ ЗАВЕРШЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЯИЧНИКОВ
METHOD FOR PREDICTING DURATION OF DISEASE-FREE INTERVAL AFTER COMPLETION OF PRIMARY TREATMENT OF PATIENTS WITH OVARY CANCER

Изобретение относится к области медицины, а именно к способам интерпретации результатов лабораторных анализов, и может быть использовано при раке яичников (далее - РЯ) для улучшения результатов лечения путем увеличения количества курсов или изменения тактики адъювантонй химиотерапии при неблагоприятных значениях маркеров.
Выбор тактики лечения РЯ осуществляется в соответствии со стадией опухолевого процесса согласно классификации по системам FIGO и TNM.
Схема лечения больных РЯ II-IV стадий включает в себя выполнение циторедуктивной операции и адъювантной химиотерапии (далее - XT) с включением в эту схему в ряде случаев неоадъювантной XT. При послеоперационной XT первой линии используют комбинацию таксанов и производных платины, как правило, в количестве 6 курсов с интервалом в три недели (The International Collaborative Ovarian Neoplasm (ICON) Group. Paclitaxel plus carboplatin versus standard chemotherapy with either single-agent carboplatin or cyclophosphamide, doxorubicin, and cisplatin in women with ovarian cancer: the ICON3 randomised trial. The Lancet 2002;360:505-15). Применение адъювантной XT позволяет улучшить прогноз, увеличить длительность общей и безрецидивной выживаемости больных РЯ (Lawrie ТА, Winter-Roach ВА, Heus Р, et al. Adjuvant (post-surgery) chemotherapy for early stage epithelial ovarian cancer. Cochrane Database Syst. Rev., John Wiley & Sons, Ltd; 2015).
Тем не менее, несмотря на выполнение адъювантной XT, у многих пациенток в короткие сроки после завершения первичного лечения развиваются рецидивы РЯ. В таких случаях увеличение числа курсов адъюватной XT или изменение ее тактики способно улучшить прогноз в отношении безрецидивной выживаемости больных РЯ. В то же время, до сих пор не разработаны объективные клинико-лабораторные показатели, способные предсказать длительность безрецидивного интервала после завершения первичного лечения.
Таким образом, проблема оценки эффективности адъюватнной XT в отношении безрецидивной выживаемости больных РЯ остается актуальной. Наличие объективного метода прогнозирования длительности безрецидивного интервала при выполнении адъюватнной XT у больных РЯ позволит индивидуализировать тактику лечения с целью улучшения прогноза.
Известен способ прогнозирования риска развития раннего рецидива у больных РЯ, включающий в себя определение уровней экспрессии мРНК BTF4, GCS и HLA-DRbeta1 (Provencher D, Mes-Masson AM, Ouellet V, et al. Quantitative test to detect disease progression markers of epithelial ovarian cancer patients. US 2009/0123932 A1. Publication date: 14.05.2009). Когорту, включавшую 41 больную серозным РЯ и 18 больных РЯ других гистологических типов, авторы разделили на две группы: раннего рецидива (менее 18 мес. после начала лечения) и позднего рецидива (более 24 мес. после начала лечения). Образцы опухолей каждой пациентки, взятые при выполнении циторедуктивной операции, оценивали с помощью платформы Affymetrix для генотипирования и анализа экспрессии генов с целью поиска опухолевых РНК, способных выступать в качестве маркеров раннего рецидива. Было обнаружено, что мРНК BTF4 и GCS ассоциированы с коротким безрецидивным периодом среди больных серозным РЯ, а мРНК BTF4 и HLA-DRbeta1 - среди больных РЯ других гистологических типов. Авторами была разработана методика количественного определения мРНК BTF4, GCS и HLA-DRbeta1 методом ПЦР в реальном времени, при котором полученное значение маркера сравнивается с контрольным образцом. Если уровень хотя бы одного из измеренных маркеров ниже, чем в контрольном образце, это свидетельствует о том, что пациентка находится в группе риска раннего развития рецидива РЯ. Чувствительность и специфичность теста для серозного рака составила 78% и 86%, соответственно.
Тем не менее, разработанный авторами метод достаточно сложен в исполнении, требует наличия гистологического образца опухолевой ткани больной РЯ, а длительность его выполнения достаточно велика, что в значительной мере ограничивает его применение в клинико-лабораторной практике.
Известен способ прогнозирования длительности безрецидивного периода у больных РЯ, включающий в себя определение альфа-1-кислого гликопротеина в жидкости кист яичников у больных РЯ в сравнении с контрольным образцом (Massuger L, Wevers RA, Hebets W. Method for predicting disease free survival in patients with ovarian cancer. WO/2011/003885. Publication date: 13.01.2011). Авторы исследовали концентрации альфа-1-кислого гликопротеина во внутрикистозной жидкости на старте лечения больных РЯ (n=53). В качестве группы сравнения выступили больные пограничными опухолями яичников (n=11) и доброкачественными опухолями яичников (n=22). Было установлено, что спустя 15 мес. после завершения первичного лечения у 71% больных с уровнями альфа-1-кислого протеина выше 500 мкг/мл был выявлен рецидив РЯ против 36% у пациенток с уровнями альфа-1-кислого протеина нише 500 мкг/мл.
Тем не менее, данный метод требует выполнения пункции кисты, т.е. является инвазивным. Кроме того, у ряда пациенток выполнение данной методики невозможно вследствие отсутствия кист яичников. Выявленная авторами закономерность не позволяет провести исчерпывающее разграничение в отношении прогноза длительности безрецидивного периода, а дает лишь вероятность раннего развития рецидива РЯ.
Известен способ определения продолжительности безрецидивного интервала при серозном раке яичников, основанный на определении уровня НЕ4 в гомогенате ткани опухоли (RU 2613302 СТ). Для этого во время операции производят взятие участка опухолевой ткани массой 100-150 мг, готовят 10% гомогенат на физиологическом растворе, центрифугируют в течение 15 мин. при 3000 об/мин., отбирают надосадочную жидкость и определяют в ней концентрацию НЕ4 методом ИФА. При получении результата, равного 5176±498 пмоль/г сырой ткани, прогнозируется продолжительность безрецидивного периода более 6 месяцев. При получении результата, равного 8667±672 пмоль/г сырой ткани, прогнозируюется продолжительность безрецидивного периода менее 6 месяцев.
Данный метод требует выбора репрезентативного образца опухолевой ткани и его дальнейшей гомогенизации. Кроме того, предложенный метод имеет «серую зону» НЕ4 (5674-7995 пмоль/г сырой ткани), в диапазоне которой установить продолжительность безрецидивного промежутка не представляется возможным.
Необходимо также отметить наиболее принципиальный «недостаток» представленных выше патентов - аналогов заявляемому: авторы прогнозируют безрецидивный период по исследованию опухолевой ткани или жидкости из опухолевой ткани, полученных в рамках хирургического вмешательства. В то же время прогноз безрецидивной выживаемости улучшается вследствие проведения после операции адъювантной химиотерапии (до 6 курсов), что не учитывается в патентах-аналогах.
В заявляемом нами способе предлагается алгоритм прогнозирования длительности безрецидивного интервала у больных РЯ после выполнения двух курсов адъювантной химиотерапии на основании уровней опухолеассоциированных серологических маркеров СА125 и НЕ4, определяемых с помощью доступного иммуноферментного метода.
Техническим результатом заявленного способа является разработка алгоритма прогнозирования длительности безрецидивного периода у больных РЯ по уровням СА125 и НЕ4, оцененным после завершения второго курса адъювантной химиотерапии.
Особенность заявляемого способа заключается в том, что по совокупности результатов оценки уровней опухолеассоциированных маркеров прогнозируют длительность безрецидивного интервала, и если:
- у пациенток моложе 40 лет концентрация СА125 выше 35 ед/мл и/или концентрация НЕ4 выше 70 пмоль/л;
- у пациенток в возрасте 40-50 лет концентрация СА125 выше 35 ед/мл и/или концентрация НЕ4 выше 100 пмоль/л;
- у пациенток старше 50 лет концентрация СА125 выше 35 ед/мл и/или концентрация НЕ4 выше 120 пмоль/л,
то время безрецидивного течения после окончания первичного лечения не превысит одного года.
Изобретение поясняется подробным описанием, таблицами и клиническими примерами.
Способ прогнозирования исхода циторедуктивной операции у больных РЯ осуществляется следующим образом.
Берут образец сыворотки крови больной РЯ через три недели после завершения второго курса адъювантной XT (т.е. перед третьим курсом XT). Количественное определение уровней СА125 и НЕ4 в образце проводят иммуноферментным методом с использованием автоматического иммуноанализатора в соответствии с инструкциями к прибору и наборам реагентов. Далее по совокупности результатов оценки уровней опухолеассоциированных маркеров прогнозируют длительность безрецидивного интервала и если:
- пациентка моложе 40 лет концентрация СА125 выше 35 ед/мл и/или концентрация НЕ4 выше 70 пмоль/л;
- пациентка в возрасте 40-50 лет концентрация СА125 выше 35 ед/мл и/или концентрация НЕ4 выше 100 пмоль/л;
- пациентка старше 50 лет концентрация СА125 выше 35 ед/мл и/или концентрация НЕ4 выше 120 пмоль/л,
то время безрецидивного течения после окончания первичного лечения не превысит одного года.
Реализация предлагаемого способа занимает 3,5 часа.
Преимущества данного способа демонстрируется представленными ниже данными.
Структура обследованной группы больных.
Сывороточные уровни СА125 и НЕ4 в процессе адъювантной XT оценили у 34 больных. Из них 2 имели Ша стадию опухолевого процесса, 4 - IIIb, 14 - IIIс и 14 - IV стадию. В 31 наблюдении пациентки имели опухоли серозного типа, в 3 - эндометриоидного. Средний возраст обследуемых составил 52,3 года (31-67 лет).
В таблице 1 представлены уровни СА125 и НЕ4 у больных РЯ после выполнения второго курса адъювантной XT в сопоставлении с продолжительностью безрецидивного интервала после завершения первичного лечения. После двух курсов адъювантной XT СА125 и НЕ4 нормализовались в большей части наблюдений (24/34). У десяти пациенток уровень по крайней мере одного маркера остался повышенным. Среднее время безрецидивного течения в первой группе составило 10,7 мес., а во второй - 4,8 мес. Медианы безрецидивного интервала в первой и второй группе составили 6,5 и 3,0 мес., соответственно. Среди пациенток с нормальными уровнями СА125 и НЕ4 в 16 случаях (66,7%) рецидив развился в течение первого года после завершения первичного лечения, в 6 случаях (25,0%) - в диапазоне от 1 до 2 лет с момента окончания первичного лечения и в двух случаях (8,3%) ремиссия продолжалась более 2 лет. В когорте 10 больных с повышенным значением хотя бы одного маркера продолжительность ремиссии не превышала 1 года во всех наблюдениях.
Примеры конкретного использования предлагаемого способа.
Пример 1. Пациентка А., 36 лет, с сентября 2008 г. стала отмечать боли в нижнем отделе живота. При УЗИ выявлено опухолевое поражение яичников. По данным комплексного обследования был поставлен диагноз серозный РЯ III стадии (T3N1M0). Уровень СА125 на старте лечения составил 3975,3 ед/мл, НЕ4 - 978,1 пмоль/л. Пациентке было выполнено три курса неоадъювантной XT, операция в объеме экстирпации матки с придатками, субтотальной резекции большого сальника и тазовой перитонэктомии и 6 курсов адъювантной XT (таксотер и карбоплатин). Значение СА125 через три недели после завершения второго курса адъюватнной XT составило 32,9 ед/мл, а НЕ4 - 109,2 пмоль/л. В соответствии с вышеизложенным алгоритмом, у пациентки прогнозируется продолжительность безрецидивного интервала не более одного года.
После окончания первичного лечения пациентка находилась на строгом динамическом наблюдении, и спустя 11 месяцев у нее был зафиксирован рецидив РЯ.
Пример 2. Пациентка Б., 59 лет. В 2013 г. при профилактическом осмотре выявлено образование яичников. По данным комплексного обследования, включающего УЗИ и цитологическое исследование, был поставлен диагноз РЯ ША стадии (T3aN0M0). Уровни маркеров на старте лечения составили: СА125 - 7320,4 ед/мл, НЕ4 - 216,3 ед/мл. Первичное лечение было выполнено в следующем объеме: 2 курса неоадъювантной XT, операция (экстирпация матки с придатками, субтотальная резекция большого сальника, тазовая перитонэктомия) и 6 курсов адъювантной химиотерапии (доцетаксел и карбоплатин). Уровень СА125 через три недели после выполнения двух курсов адъюватнной XT составил 14,2 ед/мл, НЕ4 - 69,2 пмоль/л. Согласно вышеизложенному алгоритму, продолжительность безрецидивного течения может быть любой..
После завершения первичного лечения пациентка находилась на строгом динамическом наблюдении. Спустя 28 месяцев был зафиксирован рецидив заболевания.
Пример 3. Пациентка Л., 63 лет.В 2007 г. по данным комплексного обследования был диагностирован серозный РЯ IV стадии (T3cN1M1), асцит. Значение СА125 до начала лечения составило 17383,0 ед/мл, НЕ4 - 351,2 пмоль/л. На первом этапе лечения было выполнено 3 курса неоадъювантной XT, далее - операция в объеме экстирпации матки с придатками, субтотальной резекции большого сальника и 6 курсов адъювантной XT (таксотер и карбоплатин). После выполнения второго курса адъювантной XT СА125 составил 62,1 ед/мл, НЕ4 - 69,6 пмоль/л, что соответствует ожидаемому короткому (не более 1 года) безрецидивному интервалу.
Спустя 5 месяцев после завершения первичного лечения у пациентки было выявлено прогрессирование заболевания.
Пример 4. Пациентка К., 41 года. В марте 2009 г. у нее появились острые боли внизу живота. Была госпитализирована с подозрением на острый аппендицит. При комплексном обследовании был выявлен эндометриоидный РЯ IV стадии (T3cN0M1) с метастазами в надключичные лимфоузлы слева. Уровень СА125 на старте лечения составил 360,0 ед/мл, a HE4 - 201,6 пмоль/л. На первом этапе лечения было выполнено хирургическое вмешательство в объеме экстирпации матки с придатками, резекции большого сальника и аппендэктомии. Далее было проведено 6 курсов адъювантной XT (таксотер и карбоплатин). Значения маркеров после двух курсов составили: СА125 - 144,4 ед/мл, НЕ4 - 112,7 пмоль/л, что, по данным вышеописанного алгоритма, соответствует ожидаемой короткой длительности безрецидивного интервала. Спустя 3 мес. после окончания первичного лечения у пациентки было зафиксировано прогрессирование опухолевого процесса.
Использование изобретения имеет социальный и медицинский эффект, так как позволяет провести более адекватную послеоперационную химиотерапию, вследствие чего может быть достигнуто увеличение длительности безрецидивного течения опухолевого процесса и общей продолжительности жизни пациенток. Экономический эффект от использования изобретения состоит в персонализации количества курсов адъювантной химиотерапии и снижении затрат на лечение рецидивов благодаря увеличению продолжительности безрецидивного интервала.