СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ТОЛСТОКИШЕЧНОГО ТРАНСПЛАНТАТА ПРИ ЭЗОФАГОПЛАСТИКЕ У ДЕТЕЙ
METHOD FOR FORMATION OF A COLON GRAFT IN ESOPHAGOPLASTY IN CHILDREN

Изобретение относится к медицине, а именно, к детской хирургии, и может быть использовано для формирования толстокишечного трансплантата при эзофагопластике у детей дошкольного возраста, с Рубцовыми стенозами пищевода.
Несмотря на улучшение результатов лечения заболеваний пищевода у детей, оперативное вмешательство для формирования искусственного пищевода до настоящего времени остается востребованной и актуальной проблемой в хирургии детского возраста (Ахпаров Н.Н., Сулейманова С.Б., Литош В.Е. Результаты эзофагопластики у детей (14-летний опыт) // Детская хирургия, Алматы, Республика Казахстан. - 2020. - №6. - с. 358-368). Химические ожоги пищевода занимают первое место по частоте среди всех заболеваний пищевода у детей (Разумовский А.Ю., Гераськин А.В., Обыденнова Р.В. Лечение химических ожогов пищевода у детей // Хирургия. - 2012. - №1, с. 43-48). Рубцовый стеноз пищевода - основная проблема, с которой сталкиваются детские хирурги при химических ожогах.
При рубцовых стенозах пищевода, не поддающихся консервативному лечению, единственным методом лечения остается пластика пищевода, так как у такого контингента детей формируются настолько большие дефекты пищевода, что устранить их можно, только выполнив толстокишечную эзофагопластику (Аверин В.И., Нестерук Л.Н., Гриневич Ю.М. Анализ ближайших и отдаленных результатов операций создания искусственного пищевода у детей в детском хирургическом центре г. Минска с 1992 по 2008 гг. // Детская хирургия. - 2011. - №1, с. 10-14).
Хотя способы формирования толстокишечного трансплантата в достаточной мере разработаны, многие стороны этой важной проблемы до сих пор остаются нерешенными (Оганесян А.В. Непосредственные и отдаленные результаты внутригрудной колоэзофагопластики у больных с ожоговой стриктурой пищевода / автореф. дис. … канд. мед. наук. // Рос. науч. центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН. - М., 2006 - с. 24).
Проведенными исследованиями по патентной и научно-медицинской литературе найдены различные способы формирования толстокишечного трансплантата у детей.
Так, в работе Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Толстокишечная пластика // Детская хирургия. - Санкт-Петербург: Хардфорд. - 1996. - Т. №1, с. 264-269 описан способ формирования толстокишечного трансплантата при эзофагопластике у детей, предусматривающий резекцию фрагмента левой поперечно-ободочной кишки.
Авторы отметили, что недостатками данного способа является: избыточный рост трансплантата, что приводит к его завороту и даже непроходимости, вследствие чего показано повторное оперативное вмешательство.
В работе Джафарова Ч.М. и Джафарова Э.Ч. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с Рубцовыми стриктурами пищевода после химического ожога // Вестник хирургии, 2007 г. - Т. 166 - №10, с. 36-38) описан способ формирование толстокишечного трансплантата при эзофагопластике у детей. Для формирования трансплантата резецируют участок левой поперечно-ободочной кишки.
Авторы отмечают недостатки данного способа формирования трансплантата: после выполнения эзофагопластики в отдаленном послеоперационном периоде отмечается затрудненное прохождение пищи в связи с избыточным удлинением трансплантата в процессе роста ребенка, вследствие чего показано повторное оперативное вмешательство; так же возможен некроз трансплантата.
Наиболее близким техническим решением, принятым за прототип, является описанный в работе Alaa Hamza (Пластика пищевода толстокишечным трансплантатом // Атлас детской оперативной хирургии под ред. Пури П., Гольварта М.; пер. с англ.; под общ. ред. проф. Немиловой Т.К. - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - с. 81-90) способ формирования толстокишечного трансплантата при эзофагопластике у детей. Способ предусматривает резекцию фрагмента левой половины поперечно-ободочной кишки.
Авторами отмечен недостаток данного способа формирования толстокишечного трансплантата: стеноз дистального отдела трансплантата в отдаленном послеоперационном периоде после выполнения эзофагопластики у детей в процессе их роста. Еще одним недостатком данного способа, который становится причиной для повторного оперативного вмешательства, является избыточное удлинение трансплантата и расширение его диаметра в процессе роста ребенка, что приводит к образованию изгибов трансплантата с застоем пищи (Ханвердиев Р.А., Разумовский А.Ю. Сравнительный обзор методов пластики пищевода у детей с атрезией пищевода// Детская хирургия. - 2012. - №2. - с. 47-50; Стефано Гарритано, Томоюки Ирино и др. Отдаленные функциональные результаты после замены пищевода у педиатрических пациентов: систематический обзор литературы // Детская хирургия. - 2017. - №52 (9) - с. 1398-1408).
Задачей предлагаемого изобретения является разработка высокоэффективного способа формирование толстокишечного трансплантата у детей дошкольного возраста с Рубцовыми стенозами пищевода.
Техническим результатом, проявляющимся при реализации данного способа, является предотвращение избыточного удлинения трансплантата и расширения его диаметра, происходящих в процессе роста ребенка в отдаленном послеоперационном периоде, что исключает необходимость повторных оперативных вмешательств.
Технический результат достигается тем, что у ребенка дошкольного возраста с рубцовым стенозом пищевода выполняют резекцию фрагмента левой половины поперечно-ободочной кишки. Кишечную стенку резецированного фрагмента левой половины поперечно-ободочной кишки, расположенную между свободной и сальниковой лентами, погружают в кишечный просвет фрагмента. На каждую гаустру резецированного фрагмента левой половины поперечно-ободочной кишки нерассасывающейся атравматичной нитью накладывают серозно-мышечный шов. На все полулунные складки резецированного фрагмента левой половины поперечно-ободочной кишки нерассасывающейся атравматичной нитью накладывают по одиночному узловому шву.
Подробное описание способа.
Ребенку дошкольного возраста с рубцовым стенозом пищевода, которому показана эзофагопластика, до операции выполняют контрастное рентгенологическое исследование пищевода и эзофагоскопию для определения протяженности рубцового стеноза и диаметра суженного участка пищевода.
Для формирования толстокишечного трансплантата под общей анестезией выполняют резекцию фрагмента левой половины поперечно-ободочной кишки. Кишечную стенку резецированного фрагмента левой половины поперечно-ободочной кишки, расположенную между свободной и сальниковой лентами, погружают в кишечный просвет фрагмента. На каждую гаустру резецированного фрагмента левой половины поперечно-ободочной кишки нерассасывающейся атравматичной нитью, например, Пролей 5/0, накладывают серозно-мышечный шов. На все полулунные складки резецированного фрагмента левой половины поперечно-ободочной кишки нерассасывающейся атравматичной нитью, например, Пролен 5/0, накладывают по одиночному узловому шву (на каждую полулунную складку накладывают один узловой шов), завершая формирование толстокишечного трансплантата.
Практическая реализуемость предлагаемого способа иллюстрируется примерами из клинической практики.
Пример 1: ребенок М., 3 лет, после случайного проглатывания кристаллов марганцевокислого калия получил химический ожог пищевода, который привел к его рубцовому стенозу. Через полтора месяца он стал принимать только кашицеобразную и жидкую пищу, похудел на 1,3 кг. Был госпитализирован в отделение детской хирургии Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница №20 г. Ростова-на-Дону» (МБУЗ «ГБ №20 г. Ростова-на-Дону») с жалобами на затрудненное прохождении пищи. При контрастном рентгенологическом исследовании пищевода отмечено, что в области грудного отдела пищевода имеется рубцовый стеноз на протяжении 6 см. При эзофагоскопии на расстоянии 16 см от резцов определяется сужение просвета пищевода до 3 мм в диаметре.
Больному М. была назначена эзофагопластика с применением толстокишечного трансплантата.
Для формирования толстокишечного трансплантата, согласно заявляемому способу, больному М. выполнили резекцию фрагмента левой половины поперечно-ободочной кишки, длиной 6 см, в антиперистальтической позиции на питающей ножке, состоящей из средних толстокишечных артерии и вены. Кишечную стенку резецированного фрагмента левой поперечно-ободочной кишки, расположенную между свободной и сальниковой лентами, погрузили в кишечный просвет фрагмента. На каждую гаустру резецированного фрагмента левой поперечно-ободочной кишки нерассасывающейся атравматичной нитью Пролен 5/0 наложили серозно-мышечный шов. На все полулунные складки резецированного фрагмента нерассасывающейся атравматичной нитью Пролен 5/0 наложили по одиночному узловому шву.
Больному М. с применением толстокишечного трансплантата, сформированного таким образом, была выполнена эзофагопластика по общепринятой методике, изложенной в работе Alaa Hamza (Пластика пищевода толстокишечным трансплантатом // Атлас детской оперативной хирургии под ред. Пури П., Гольварта М.; пер. с англ.; под общ. ред. проф. Немиловой Т.К. - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - с. 81-90).
Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений.
При контрастном рентгенологическом исследовании искусственного пищевода, произведенном перед выпиской больного М. из отделения, определялась суженная и прямолинейная трубка трансплантата, размещенная в переднем средостении, с хорошим продвижением к желудку принятой густой взвеси сернокислого бария. Рентгенограмма с контрастированием искусственного пищевода, выполненная через год после эзофагопластики, показала стабильность конфигурации толстокишечного трансплантата. Избыточное удлинение и расширение диаметра трансплантата у пациента М. зафиксировано не было. Показания к повторному оперативному лечению отсутствовали.
В отделении детской хирургии МБУЗ «ГБ №20 г. Ростова-на-Дону» у 7 детей дошкольного возраста с Рубцовыми стенозами пищевода была выполнена эзофагопластика с применением толстокишечных трансплантатов, сформированных во всех случаях согласно заявляемому способу. При этом в отдаленном послеоперационном периоде ни у одно из пациентов не было зафиксировано избыточное удлинение и расширение диаметра трансплантата. Показания к повторному оперативному лечению также отсутствовали.