СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ АНЕМИИ У БЕРЕМЕННЫХ РЕЦИПИЕНТОК ПОЧЕЧНОГО ТРАНСПЛАНТАТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РЕКОМБИНАНТНОГО ЭРИТРОПОЭТИНА
METHOD FOR RECOMBINANT ERYTHROPOIETIN THERAPY OF ANAEMIA IN PREGNANT RECIPIENTS OF RENAL GRAFT

Изобретение относится к медицине, в частности, к акушерству.
Известно, что одним из наиболее частых осложнений гестационного процесса у пациенток с трансплантированной почкой является анемия, частота которой в разные сроки беременности может достигать 80-90%. Высокая частота данного осложнения во время беременности и в послеродовом периоде предрасполагает к серьезным осложнениям для матери и плода, увеличивая риск недоношенности, ЗВУР, инфекционно-воспалительных процессов, применения гемотрансфузий в послеоперационном и послеродовом периодах. Многочисленные изменения, вызванные анемией, также ассоциируются с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений, развитием и прогрессированием нефропатий (Anand I. et al., 2004; Astor В. et al., 2002; Deicher R. et al., 2003).
Фактором риска развития данного осложнения является предшествующая трансплантации хроническая почечная патология, приводящая к снижению функции почек. По мере ухудшения функции почек частота анемии экспоненциально увеличивается. При этом уровень гемоглобина наиболее тесно ассоциируется со скоростью клубочковой фильтрации даже среди пациентов с нормальным сывороточным содержанием креатинина (Thomas M. et al., 2006).
Одной из важнейших патогенетических причин анемии у больных с почечной патологией является дефицит эндогенного эритропоэтина (ЭРП) - гликопротеина, регулирующего образование эритроцитов и синтезирующегося перитубулярными фибробластами коркового слоя почек в ответ на тканевую гипоксию. Было выявлено, что почкам принадлежит главенствующая роль в продукции эритропоэтина (85-90%). При беременности у пациенток с единственной трансплантированной почкой в условиях измененной гемодинамической нагрузки создаются дополнительные условия для гипоксии и сниженной выработки эритропоэтина. В патогенез последних существенных вклад вносит васкулотоксический эффект наиболее часто используемого после трансплантации почки иммуносупрессанта циклоспорина А, проявляющийся в спазме внутрипочечных артериол (Тареева И.Е., 2000).
Другой возможной предпосылкой для снижения секреции эритропоэтина у этих пациенток может явиться длительный прием до беременности ингибиторов АПФ, вызывающих повышение в сыворотке крови уровня ингибитора эритропоэза As-SDKP (Thomas M. et al., 2005).
Известные способы лечения анемии у беременных с трансплантированной почкой заключаются в назначении препаратов железа для перорального и парентерального приема. Прием препаратов железа внутрь беременными реципиентками почечного трансплантата зачастую бывает недостаточно эффективен при тяжелой анемии в силу ряда причин (развития побочных эффектов, низкой комплаентности, ограниченного всасывания в ЖКТ и низкой биодоступности) (Sifakis S. et al., 1999). Кроме того, помимо пероральных препаратов железа больные вынуждены принимать большое число других лекарственных средств, снижающих внутрижелудочный рН (антигипертензивные препараты, антацидные средства, витамины и др.).
Парентеральное назначение препаратов железа беременным пациенткам с трансплантированной почкой (сахарат железа, или венофер) гораздо более эффективно в коррекции анемии. Использование сахарата железа, или венофера у беременных, помимо уникального профиля безопасности, обладает высокой биодоступностью для эритропоэза, низкой мочевой экскрецией и кумуляцией в тканях, низкой токсичностью. Однако зачастую в условиях выраженной исходной анемии и физиологических возможностей транспорта железа значительно возрастает длительность подобной терапии, что сказывается на продолжительности пребывания пациентки в стационаре.
Задачей изобретения является способ лечения анемии у беременных пациенток с трансплантированной почкой, позволяющий существенно повысить эффективность антианемической терапии и, таким образом, снизить частоту неблагоприятных кардиоваскулярных эффектов, улучшить функцию маточно-плацентарного комплекса.
Эта задача решается путем назначения беременным пациенткам с трансплантированной почкой и анемией рекомбинантного эритропоэтина на фоне приема железосодержащих препаратов.
Практически введение рекомбинантного ЭРП осуществляется подкожно в дозе 2000 ЕД 3 раза в неделю до отмеченного роста уровня гемоглобина не менее 5 г/л. Использование рекомбинантного эритропоэтина осуществляют совместно с парентеральным введением препаратов железа (сахарата железа) ежедневно в течение 7 дней в дозе 5 мл (100 мг железа). После достижения указанного уровня возрастания гемоглобина продолжается поддерживающая терапия рекомбинантным эритропоэтином в дозе 2000 ЕД подкожно 1 раз в неделю на фоне перорального приема препаратов железа в обычной дозировке (по 1 таблетке 2 раза в день) до достижения уровня гемоглобина 100 г/л. Подобная терапия назначалась беременным реципиенткам почечного трансплантата, начиная со второго триместра беременности в случае развития тяжелой анемии (уровень гемоглобина <90 г/л).
ПРИМЕР №1.
12
Больная С.С.И., 19 лет. В анамнезе: в 2001 г. по поводу кистозной болезни почек проведена аллотрансплантация почки, в раннем послеоперационном периоде - острый криз отторжения трансплантата, трансплантатэктомия, повторная успешная аллотрансплантация - через 1 неделю. Беременность первая, наступила через 2 года после транплантации почки. Начиная со II триместра беременности отмечена анемия, лечение которой пероральными препаратами железа не имело эффекта. В 23 недели беременности отмечено снижение уровня гемоглобина до 80 г/л, количество эритроцитов 2,7*10/л, гематокрит 0,25 л/л. Начата терапия рекомбинантным человеческим эритропоэтином (эпрекс) в дозе 2000 ЕД 3 раза в неделю подкожно на фоне внутривенного введения сахарата железа в течение 6 дней в дозе 5 мл/день. После отмеченного роста уровня гемоглобина до 86 г/л была выписана из стационара с рекомендацией продолжить использование эритропоэтина в дозе 2000 ЕД 1 раз в неделю подкожно. В III триместре беременности проведено повторное курсовое введение эритропоэтина, отмечена положительная динамика прироста гемоглобина до 121 г/л в 34-35 недель беременности. В этом же сроке беременности пациентка была родоразрешена оперативным абдоминальным путем в связи с началом родовой деятельности. Родилась живая девочка массой 2053 г, длиной 41 см. В родах имела место обычная кровопотеря (700 мл). Пациентка выписана из стационара на 8 сутки.
ПРИМЕР №2
12
12
Больная Б.Н.Н., 36 лет. В анамнезе: с 16 лет - хронический гломерулонефрит, терапия глюкокортикоидами, гемодиализ перед трансплантацией почки - 7 месяцев. В 1990 г. - аллотрансплантация почки. В 1997 г. - нарушение функции трансплантата после вакцинации от гриппа, с 1998 г. - нарастание уремии, гемодиализ 4 месяца. В 1999 г. - трансплантатэктомия (гистологическая картина хронического отторжения трансплантата), повторная аллотрансплантация почки. В раннем послеопеорационном периоде - острый пиелонефрит трансплантата, сеансы гемодиализа. Беременность первая, наступила через 7 лет после повторной аллотрансплантации почки. Начиная с I триместра беременности отмечено снижение уровня гемоглобина до 87 г/л, принимала пероральные препараты железа без значительного эффекта. Во II триместре беременности отмечено снижение уровня гемоглобина до 75 г/л, количества эритроцитов - 2,38*10/л, гематокрита - до 0,22 л/л. Начат курс подкожного введения рекомбинантного эритропоэтина в дозе 2000 ЕД №5 на фоне внутривенного введения сахара железа в доз 5 мл/день №7. Прирост уровня гемоглобина составил 15 г/л. После выписки из стационара рекомендовано продолжить подкожное введение эритропоэтина в дозе 2000 ЕД 1 раз в неделю на фоне перорального приема препаратов железа (1 таблетка 2 раза в день). К моменту оперативного абдоминального родоразрешения в сроке беременности 37-38 недель уровень гемоглобина составил 96 г/л, количество эритроцитов - 3,25*10/л, гематокрит - 0,30 л/л. Родилась живая девочка массой 2125 г, длиной 47 см, оценкой состояния по шкале Апгар 8/9 баллов. Объем кровопотери во время операции - 800 мл. Пациентка выписана из стационара на 11 сутки.
Таким образом, способ лечения анемии у беременных реципиенток почечного трансплантата с использованием рекомбинантного эритропоэтина позволяет существенно улучшить эффективность лечения ее тяжелых форм, сократить сроки стационарного лечения, улучшить функционирование фетоплацентарного комплекса, снизить частоту инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.