СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МАКУЛЯРНЫХ РАЗРЫВОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АУТОЛОГИЧНОЙ ОБОГАЩЕННОЙ ТРОМБОЦИТАМИ ПЛАЗМЫ И СПОСОБ ЕЕ ПОЛУЧЕНИЯ
METHOD OF SURGICAL MANAGEMENT OF MACULAR HOLES USING AUTOLOGOUS PLATELET-RICH PLASMA AND METHOD OF ITS OBTAINING

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмохирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении идиопатических макулярных разрывов сетчатки путем блокирования разрыва аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмой. А также предложен способ получения этой плазмы.
Известен способ лечения макулярного разрыва, согласно которому удаляют стекловидное тело (СТ) и внутреннюю пограничную мембрану сетчатки (т.е. выполняют «макулорексис»), на зону разрыва наносят биоклей и далее проводят тампонаду стекловидной полости, а следовательно и макулярной зоны, газом (Vladimir Surguch, MD, Carsten Framme, MD, et.al. Presumed subretinal migration of platelets concentrate following macular hole surgery // Retinal Cases&Brief Reports. - 2007. - Vol. 1. - №2. - P. 114-116).
Недостатком этой технологии является то, что в ней не предусмотрено действие по сведению (стыковке) краев макулярного разрыва перед тампонадой стекловидной полости газом и этот факт при больших разрывах не позволяет качественно заблокировать разрыв.
В нашем центре в 2009 году была разработана технология, защищенная патентом РФ №2391953 «Способ хирургического лечения макулярных разрывов» - (прототип), в которой предусмотрено сведение краев макулярного разрыва с последующим блокированием разрыва биологическим клеем. Основные этапы этой технологии заключаются в следующем. Выполняется витрэктомия, включая удаление задней гиалоидной мембраны, удаление внутренней пограничной мембраны сетчатки и тампонада стекловидной полости газом (сначала воздухом). Обмен ранее введенного ирригационного раствора на воздух выполняют путем активной аспирации раствора, причем перед газовой тампонадой сводят края макулярного разрыва, стараясь максимально закрыть дефект. При этом активно аспирируют раствор лишь до уровня, при котором диаметр оставшегося слоя раствора соответствует 2-3 диаметрам макулы, после чего снижают давление подаваемого газа и переходят на пассивную аспирацию с помощью канюли, внутри которой расположена силиконовая трубка, выстоящая за дистальный конец канюли и имеющая на конце 4-6 разрезов глубиной 1,5 мм, образующих лепестки. Дистальный конец канюли устанавливают над макулярным разрывом и легкими прикосновениями лепестков к поверхности раствора осуществляют аспирацию, контролируя при этом сведение краев макулярного разрыва и проходимость отверстия канюли, а завершив аспирацию, блокируют дефект аутотромбомассой. Далее меняют воздух на газ.
Однако с помощью этой технологии не всегда удается надежно заблокировать разрыв по причине того, что стекловидное тело по периферии удаляют не в полном объеме (удаляют, формируя «колодец»), в результате жидкая составляющая частично оставшегося стекловидного тела под давлением воздушного пузыря будет устремляться на глазное дно и будет нарушать условие для блокирования разрыва. По этой же причине газовый пузырь будет иметь меньший объем и с меньшей силой будет создавать давление на макулярную область. К этому следует добавить, что появились работы, в которых для блокирования макулярного разрыва стали применять аутологичную обогащенную тромбоцитами плазму. Применение аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмы позволяет достичь не только высокий анатомический результат, но и функциональный.
Известна технология хирургического лечения макулярных разрывов, в которой говорится об эффективном применении аутологичных тромбоцитов в хирургии макулярных разрывов (Konstantinidis, Aristeidis, et al. Efficacy of autologous platelets in macular hole surgery // j. Clinical Ophthalmology / - 2013. - vol. 7, no. 7, p. 745-750). Хирургическая часть включает выполнение витрэктомии через 3 доступа 23 G pars plana. Тампонаду полости осуществляли газом (20% C3F8), а перед тампонадой газом на разрыв наносили аутологичный тромбоконцентрат. Получали концентрат следующим путем. Забор 50 мл венозной крови выполняется за 1 час до операции. Данный образец крови смешивают с 6 мл цитрата декстрозы и центрифугируют в режиме 280g (1500 об/мин) в течение 15 минут. Затем выделяется обогащенная тромбоцитами плазма и смешивается с 1/8 объема цитрата декстрозы, после чего снова выполняют центрифугирование в режиме 1000g в течение 10 минут. Тромбоцитарную массу смешивают с 0,6 мл 0,9% NaCl. Две капли (каждая по 0,1 мл) вводят на поверхность разрыва. Следует отметить многоэтапность и длительность получения тромбомассы.
2
Известен способ получения богатой тромбоцитами аутоплазмы крови для регенерации трубчатой кости, заключающийся во введении в аутогенную кровь стабилизатора, ее центрифугировании, добавлении прокоагулянта, содержащего 10%-ный раствор CaCl, и фактора свертывания крови, при этом центрифугирование проводят в течение 6-8 минут со скоростью 1000-2300 об/мин, затем в качестве фактора свертывания крови добавляют 5000 ЕД протромбина (патент РФ №2305563).
Российскими авторами Ахмеровым P.P. и Зарудий P.O. разработана технология получения аутоплазмы с богатым содержанием тромбоцитов, получившая название Плазмолифтинг™, которая, на сегодня, находит широкое применение в травматологии, спортивной медицине, стоматологии, косметологии. Эта технология является зарегистрированной и разрешенной к применению в РФ. Важно, что для получения аутотромбомассы сделаны необходимые практические шаги: налажено производство (в Китае по заказу ООО «Компания «Плазмолифтинг») и осуществляется реализация специализированных пробирок (Номер регистрационного удостоверения: ФСЗ №2008/01447 от 24 мая 2010 г.) (http://plasmosale.ru/index.php?id=3). На внутренней стенке пробирки в верхней и средней ее части нанесен мелкодисперсионный гепарин натрия, в нижней части разделительный гель. Разделительный гель отделяет эритроциты, создавая необходимую терапевтическую концентрацию тромбоцитов в плазме, а также дополнительно фильтрует низкомолекулярные жирные кислоты и холестерин, пропуская аминокислоты, витамины, электролиты и гормоны. Гель сохраняет состав тромбоцитарной аутоплазмы. В пробирке находится инфузионная форма гепарина натрия для предотвращения свертывания крови и преждевременной активации тромбоцитов.
Способ получения тромбоцитарной аутоплазмы с использованием специализированных пробирок описан в инструкции, приложенной к закупаемым пробиркам, и состоит в следующем. Проводят забор крови из вены пациента с помощью иглы-бабочки. Кровью наполняют пробирку до тех пор, пока не компенсируется созданный вакуум в пробирке. Затем устанавливают пробирку в центрифугу. Время между процедурой забора крови и центрифугированием не должно превышать 10 минут. Относительная сила центрифугирования: 850-1250g в течение 5 минут (прототип).
Задача изобретения - разработать более эффективную технологию хирургического лечения макулярных разрывов сетчатки с использованием аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмы; разработать простую малозатратную технологию получения аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами с высокой активностью в отношении репаративной способности фовеальной зоны сетчатки, используя при этом выпускаемые специализированные пробирки.
Технический результат, получаемый в результате решения данной задачи, состоит в анатомическом закрытии макулярного разрыва и в скорейшем восстановлении функциональной способности фовеальной зоны сетчатки, что вернет пациенту максимально возможную остроту зрения.
Указанный технический результат может быть получен, если в способе хирургического лечения макулярных разрывов, состоящем в витрэктомии, включая удаление задней гиалоидной мембраны, удалении внутренней пограничной мембраны сетчатки и тампонаде стекловидной полости газом, для чего выполняют обмен ранее введенного ирригационного раствора на воздух сначала путем активной аспирации раствора, а затем оставшийся слой раствора, соответствующий 2-3 диаметрам макулы, аспирируют пассивно с помощью канюли, внутри которой расположена силиконовая трубка, имеющая на конце разрезы, образующие лепестки, при этом дистальный конец канюли устанавливают над макулярным разрывом и легкими прикосновениями лепестков к поверхности раствора осуществляют аспирацию и одномоментно сведение краев макулярного разрыва, после чего блокируют дефект макулы путем нанесения на область разрыва аутотромбомассы, в завершение меняют воздух на газ, согласно изобретению активную аспирацию раствора выполняют в два подхода: сначала аспирируют раствор до уровня экватора, затем в течение 5 минут не производят никаких действий, то есть «сушат» стекловидное тело, после чего вновь активно аспирируют оставшийся раствор до уровня, при котором диаметр оставшегося слоя соответствует 2-3 диаметрам макулы, далее переходят на пассивную аспирацию, сводят края макулярного разрыва, а блокируют разрыв аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмой, полученной по п. 3 формулы.
Поясняющий признак:
блокируют разрыв путем нанесения на область разрыва 2-х капель аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмы, используя шприц с тупой иглой.
Среди существенных признаков, характеризующих способ хирургического лечения макулярных разрывов, отличительными являются:
- активную аспирацию ирригационного раствора выполняют в два подхода,
- сначала аспирируют раствор до уровня экватора, затем в течение 5 минут не производят никаких действий, то есть «сушат» стекловидное тело,
- после чего вновь активно аспирируют оставшийся раствор до уровня, при котором диаметр оставшегося слоя соответствует 2-3 диаметрам макулы,
- далее переходят на пассивную аспирацию, сводят края макулярного разрыва,
- затем блокируют разрыв аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмой, полученной по п. 3 формулы.
Также указанный технический результат может быть получен, если в способе получения аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмы для устранения макулярных разрывов сетчатки путем обработки крови, состоящий в заборе крови из вены пациента с помощью иглы-бабочки и помещении в специализированную пробирку, которая представляет собой стерильную вакуумную апирогенную пробирку из медицинского стекла с наполнителями: на внутренней стенке пробирки в верхней и средней ее части нанесен мелкодисперсионный гепарин натрия, в нижней части - разделительный гель, причем кровью наполняют пробирку до тех пор, пока не компенсируется созданный вакуум в пробирке, после забора крови пробирку устанавливают в центрифугу, осуществляют центрифугирование, далее вскрывают крышку пробирки и проводят забор плазмы шприцом, избегая попадания геля в иглу, согласно изобретению забор крови из вены осуществляют в объеме 10 мл, при этом время между процедурой забора крови и центрифугированием составляет 2-3 минуты, а относительная сила центрифугирования составляет 1000 об/мин в течение 10 минут.
Среди существенных признаков, характеризующих способ получения аутоплазмы, отличительными являются:
- забор крови из вены осуществляют в объеме 10 мл,
- время между процедурой забора крови и центрифугированием составляет 2-3 минуты,
- относительная сила центрифугирования составляет 1000 об/мин в течение 10 минут.
Между совокупностью существенных признаков способа хирургического лечения макулярных разрывов с использованием аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмы, а также способа ее получения и заявляемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.
Активно аспирируют ирригационный раствор (раствор BSS) в два этапа. Сначала аспирируют раствор до уровня экватора, затем в течение 5 минут не производят никаких действий, то есть «сушат» стекловидное тело. Следует отметить, что при макулярном разрыве во время витрэктомии продвигаются к макуле путем удаления стекловидного тела в центральной зоне витреальной полости в виде «колодца». Поэтому, когда, удалив раствор до уровня экватора, останавливают обмен раствора BSS на воздух на 5 минут, это позволяет лишить базис и остатки стекловидного тела (по периферии) влаги, которая могла бы позже отрицательно повлиять на качество блокирования макулярного разрыва. Жидкая фракция СТ и базиса под действием давящей силы воздуха в течение 5 минут стекает на глазное дно и будет удалена до блокирования разрыва тромбомассой. Также это действие позволит обеспечить более полную тампонаду газовой смесью витреальной полости и, как следствие, повысит качество блокирования разрыва в послеоперационном периоде.
Блокирование макулярного разрыва на заключительном этапе операции именно аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмой, не являющейся токсичной и иммунореактивной, позволяет ускорить естественные механизмы регенерации благодаря содержащимся в тромбоцитах факторам роста, которые управляют данными механизмами.
В тромбоцитах содержатся следующие факторы роста: IGF (инсулиноподобный фактор роста), PDGF (тромбоцитарный фактор роста), EGF (эпидермальный фактор роста), FGF (фибробластный фактор роста), TGF-β (трансформирующий фактор роста), PDEGF (тромбоцитарный фактор роста эндотелиальных клеток), VEGF (ростовый фактор эндотелия сосудов), PLGF-1/-2 (плацентарные ростовые факторы).
Таким образом, основной механизм действия аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами, заключается в способности влиять на митогенную и хемотаксическую активность клеток ретинальной глии и пигментного эпителия сетчатки. Кроме того, тромбоцитарная плазма влияет на восстановление обменных процессов, улучшение микроциркуляции, нормализацию тканевого дыхания, активизацию местного иммунитета. Перечисленные выше механизмы действия аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами, позволяют добиться высокого анатомического и функционального результата в комплексном хирургическом лечении макулярных разрывов.
Наша практика показала, что разработанный способ получения аутоплазмы с использованием специализированных пробирок позволил получить аутоплазму, обогащенную тромбоцитами. Лабораторные исследования подтвердили увеличение тромбоцитов после центрифугирования в указанном режиме, в среднем, в 3-3,5 раза. Выбранный опытным путем режим: 1000 об/мин в течение 10 минут - это оптимальный режим для того малого объема крови, с которым необходимо работать, чтобы получить биоклей для закрытия микродефекта (400-500 мкм) в центральной зоне сетчатки.
При этом технология является малоинвазивной (требуется незначительное количество крови больного), не затратна (не требуется дорогостоящего оборудования и инструментария), технология не увеличивает общее время операции.
Способ хирургического лечения макулярных разрывов осуществляется следующим образом.
Анестезия, общая или местная, в зависимости от общего состояния пациента.
Выполняется трансконъюнктивальная бесшовная 3-портовая 25G витрэктомия, включая удаление задней гиалоидной мембраны. Выполняется удаление эпиретинальных мембран, при их наличии. После прокрашивания внутренней пограничной мембраны проводят иссечение ее («макулорексис»). Затем проводится осмотр периферии сетчатки, чтобы убедиться в отсутствии периферических разрывов, и приступают к активной аспирации раствора BSS иглой витреатома, замещая его на воздух. Воздух подается под давлением 30-35 мм рт.ст. Раствор BSS аспирируют до уровня экватора. Затем в течение 5 минут не производят никаких действий, то есть «сушат» стекловидное тело. В результате этого действия жидкая фракция покидает периферическую зону СТ и базис и устремляется на глазное дно. После чего вновь активно аспирируют оставшийся раствор до уровня, при котором диаметр оставшегося слоя жидкости соответствует 2-3 диаметрам макулы.
Затем вместо витреальной иглы заводится аспирационная канюля, внутри которой расположена силиконовая трубка, выстоящая за дистальный конец канюли и имеющая на конце 4-6 разрезов глубиной 1,5 мм, и располагается над макулярным разрывом над поверхностью раствора. Давление воздушной помпы снижают до 20-25 мм рт.ст. Легкими касаниями поверхности раствора дистальным концом канюли остаточный раствор BSS выводится пассивной аспирацией. Одномоментно происходит закрытие дефекта макулярной зоны за счет воздействия гидравлических сил на сетчатку (края разрыва сетчатки сводятся к центру, стыкуясь). На область разрыва с помощью шприца наносится 2 капли аутоплазмы крови, полученной согласно заявляемой технологии. Далее производят замену воздуха на газовую смесь (20% SF6). После получасового положения на спине пациенту рекомендуется постельный режим до утра следующего дня, лежа лицом вниз или на неоперированной стороне.
Способ получения обогащенной тромбоцитами плазмы осуществляется следующим образом.
У пациента во время операции с помощью иглы-бабочки берут из вены кровь в объеме 10 мл, помещают в специализированную пробирку (пробирки закупаются, номер регистрационного удостоверения ФСЗ №2008/01447 от 24 мая 2010 года). Пробирка представляет собой стерильную вакуумную апирогенную 9 мл пробирку из медицинского стекла с наполнителями. На внутренней стенке пробирки в верхней и средней ее части нанесен мелкодисперсионный гепарин натрия, в нижней части - разделительный гель. Кровью наполняют пробирку до тех пор, пока не компенсируется созданный вакуум в пробирке. После забора крови пробирку устанавливают в центрифугу (модель СМ6М ELMI - производство Эстония), осуществляют центрифугирование в режиме 1000 об/мин в течение 10 минут. Далее вскрывают крышку пробирки и производят забор плазмы шприцом, избегая попадания геля в иглу. Затем у шприца меняют иглу; устанавливают тупую иглу, которую используют для введения ПФОС в витреальную полость, вводят иглу в витреальную полость через порт и 2 капли аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, помещают на макулярный разрыв.
ПРИМЕР.
Пример. Больной У., 61 год. Обратился с жалобами на ухудшение центрального зрения в течение трех месяцев на левом глазу, появление искажения прямых линий и черного пятна в центре. При обследовании острота зрения на левом глазу 0,3, коррекции не поддается. ВГД=20 мм рт.ст. Передний отрезок без патологии, среды прозрачные. Глазное дно: в центре макулы округлый дефект сетчатки с четкими контурами. Другой патологии не выявлено.
На оптическом когерентном томографе выполнен снимок фовеальной зоны сетчатки в двух взаимно перпендикулярных плоскостях. По данным снимка выявлен сквозной макулярный дефект диаметром 775 микрон с полной отслойкой задней гиалоидной мембраны. Правый глаз без патологии.
Диагноз: Сквозной макулярный разрыв (4 стадия) левого глаза.
Проведена операция на левом глазу - микроинвазивная трехпортовая витрэктомия (25 G). После выделения и удаления задней гиалоидной мембраны и центральных отделов стекловидного тела проводится окрашивание внутренней пограничной мембраны. Выполняется круговой макулорексис. Далее замещается раствор BSS на воздух до уровня экватора глаза методом активной аспирации. Затем в течение 5 минут выжидают - «сушат» СТ и базис (под давлением воздуха высвобождается жидкая фракция и стекает на глазное дно). Далее вновь путем активной аспирации замещается BSS на воздух. Останавливают активную аспирацию при диаметре раствора, соответствующем 2-3 диаметрам макулы. После переходят на пассивную аспирацию, при этом сводят края макулярного разрыва, а блокируют разрыв аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмой, полученной вышеописанным в заявке способом (на макулу помещают 2 капли аутоплазмы с помощью шприца и иглы для введения ПФОС). В завершении операции замещают воздух на газ (20% SF6). После получасового положения на спине пациенту рекомендуется постельный режим до утра следующего дня, лежа на неоперированной стороне или лицом вниз.
При осмотре на следующий день отмечено отсутствие воспалительного процесса. Передний отрезок глаза без особенностей. Витреальная полость заполнена воздушно-газовой смесью. Оболочки прилежат.
При обследовании пациента через 1 месяц. Жалобы на пятно перед взором отсутствуют, искажения уменьшились. Острота зрения 0,5. ВГД=19 мм рт.ст. Передний отрезок без патологии, среды прозрачные. Глазное дно: дефект сетчатки в макуле отсутствует, фовеолярный рефлекс правильный. На оптическом когерентном томографе правильный профиль фовеа, разрыв заблокирован, восстановлено нормальное расположение слоя фоторецепторов.
Данным хирургическим способом в нашем центре прооперировано 18 пациентов, при этом использовали аутологичную обогащенную тромбоцитами плазму, полученную разработанным способом. У всех пациентов было получено не только анатомическое закрытие разрыва, но и получены хорошие функциональные результаты.