СПОСОБ ПРЕДБРЮШИННОЙ АЛЛОПЛАСТИКИ ИЗ ДОСТУПА ПО Nyhus ПРИ ПАХОВЫХ И БЕДРЕННЫХ ГРЫЖАХ
METHOD OF Nyhus PREPERITONEAL ALLOPLASTY IN CASE OF INGUINAL AND FEMORAL HERNIAS

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к хирургической герниологии, и может быть использовано при хирургическом лечении паховых и бедренных грыж.
Известно более 300 способов хирургического лечения паховых и бедренных грыж. В настоящее время приоритетным является принцип «ненатяжной» пластики с использованием различных синтетических материалов. Наибольшее распространение получил метод Lichtenstein, заключающийся в пластике задней стенки пахового канала сетчатым протезом из переднего пахового доступа. В данном методе после традиционного переднего доступа, выделения и удаления грыжевого мешка сетчатый протез укладывается на заднюю стенку пахового канала спереди и фиксируется швами по периметру пахового промежутка (к паховой связке, лонному бугорку, нижнему краю внутренней косой мышцы живота). Семенной канатик проводится в сформированное в сетке отверстие, укладывается на нее, края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота ушиваются сверху между собой.
Несмотря на простоту и кажущуюся универсальность, эта методика не лишена недостатков. При таких операциях рецидивы обычно не являются результатом разрывов ушитых тканей или сетчатого имплантата (0,7-2% рецидивов). Они развиваются в недостаточно защищенных областях задней стенки пахового канала. Грыжевое выпячивание выходит через внутреннее паховое кольцо между задней стенкой и сетчатым имплантатом. Очевидно, что имплантированная сетка действует как «крышка», а не как «стопор». Причиной рецидива может стать недостаточно высоко выделенная шейка грыжевого мешка с оставлением культи мешка в области глубокого пахового кольца. Кроме того, наличие сетки в паховом канале, ее непосредственный контакт с семенным канатиком на значительном протяжении, нервами паховой области в процессе рубцевания сетчатого имплантата часто дают стойкий болевой синдром и нарушение репродуктивной функции.
Наиболее близким аналогом является методика Бочкарева А.А. (заявка на патент №2007114410/14(015647) от 16.04.07 г.). В данной методике пластика по Лихтенштейну дополняется укреплением задней стенки пахового канала путем формирования дубликатуры поперечной фасции и наложением кисетного шва на внутреннее паховое кольцо из переднего доступа.
В предложенной нами методике осуществляется принципиально новый подход, позволяющий устранить вышеперечисленные недостатки.
Способ герниопластики по Nyhus существует с 1959 года. При этом способе доступ к грыжевому мешку, задней стенке пахового канала осуществляется со стороны брюшины с учетом патогенеза образования грыж, что позволяет достоверно осмотреть области выхода паховых и бедренной грыж, оценить состояние их надежности. Это позволяет доступиться непосредственно к шейке грыжевого мешка и выше. При этом предбрюшинный доступ по Nyhus является универсальным, что позволяет избежать расширения операционного разреза при бедренной грыже из переднего доступа. Кроме того, данный доступ позволяет достаточно широко произвести ревизию брюшной полости, что важно при ущемленных паховых и бедренных грыжах, при необходимости произвести резекцию ущемленных некротизированных участков органов брюшной полости. Выделение и иссечение грыжевого мешка производится максимально высоко. При косых паховых грыжах семенной канатик и культя грыжевого мешка, которая за счет эластичности брюшины уходит вверх и медиально, разъединяются, культя грыжевого мешка оказывается на 3,0-5,0 см выше проекции глубокого пахового кольца, что максимально уменьшает возможность рецидива грыжи. При рецидивных паховых грыжах, ранее произведенных из переднего доступа, использование предбрюшинного доступа позволяет избежать манипуляций с рубцовыми тканями паховой области, что значительно снижает травматичность вмешательства. Анатомическое расположение нервов пахово-подвздошной области позволяет минимизировать риск их повреждения именно из предбрюшинного доступа.
2
Сущность нашей методики заключается в следующем. Выполняют разрез кожи и подкожной клетчатки около 10,0 см от передней верхней подвздошной ости до средней линии живота на 2,5-3,0 см выше лонного сочленения. Вскрывают переднюю стенку влагалища прямой мышцы, апоневроз наружной косой мышцы, перимизий внутренней косой мышцы, разделяют по ходу волокон внутреннюю косую мышцу вместе с поперечной мышцей живота. Вскрывают поперечную фасцию вдоль разреза. Открывают пространство между брюшиной и задней стенкой пахового канала, представленной поперечной фасцией с задней стороны. Производят ревизию области глубокого, проекции наружного пахового кольца, бедренного канала. Берут не эластичную держалку семенной канатик. Вскрывают грыжевой мешок, под контролем пальца его выделяют от окружающих тканей выше шейки, при необходимости производят ревизию внутренних органов брюшной полости. Доступ для ревизии при этом составляет не менее 25-30 см. Грыжевой мешок прошивают кисетным швом, перевязывают и иссекают. Культя мешка уходит медиально и вверх, разобщаясь с элементами семенного канатика и глубоким паховым кольцом. Аналогичные манипуляции производят при прямых паховых и бедренных грыжах. Сетчатый протез размерами 6×11, либо 8×12 см, в зависимости от высоты пахового промежутка укладывают к внутренней стороне поперечной фасции, и он интимно предлежит к ней. Этим обеспечиваются наиболее выгодные условия для адаптации сетки и прорастания в нее окружающих тканей. При внутреннем расположении сетки соблюдается принцип «стопора», а не «крышки». Сетчатый имплантат подшивают по периметру пахового промежутка к лонному бугорку, нижнему краю внутренней поверхности поперечной мышцы живота, подвздошно-лонному тяжу отдельными узловыми швами через 1,0-1,5 см. Для семенного канатика формируют с наружной стороны сетки отверстие проксимально, соответствующее диаметру семенного канатика. Латеральнее от отверстия накладывают 1-2 отдельных узловых шва между лоскутами сетчатого имплантата и подвздошно-лонным тяжом. При этом формируется заданное по размеру глубокое паховое кольцо. Припуск сетчатого имплантата от границ пахового промежутка во все стороны составляет не менее 2,0-3,0 см. В области бедренного канала сетка фиксируют 2-3 отдельными узловыми швами к гребенчатой связке, что является самостоятельным способом профилактики и пластики бедренных грыж. Сетчатый имплантат контактирует с семенным канатиком только в области глубокого пахового кольца.
Способ соответствует принципу «ненатяжной» герниопластики и исходит из патогенетического подхода - грыжа формируется изнутри кнаружи и метод ликвидации патологии должен осуществляться именно восстановлением задней стенки пахового канала со стороны брюшной полости.
Нами оперировано 38 пациентов с рецидивными, большими паховыми и бедренными грыжами с применением предбрюшинной пластики сетчатым полипропиленовым протезом из доступа по Nyhus. Больные мужского пола в возрасте 38-82 лет. Трое пациентов были с рецидивными грыжами после пластики по Postempski, 10 - после пластики по Bassini, 1 - с рецидивом после пластики по «Nyhus», 23 пациента с большими паховыми и пахово-мошоночными грыжами, один пациент с бедренной грыжей, ранее неоднократно оперированный по поводу паховой грыжи с одноименной стороны. Вмешательства проводились под спинальной анестезией. Использовалась полипропиленовая сетка отечественного производства фирмы «Линтекс» размерами 6,0×11,0, 8,0×12,0 см.
Предлагаемый способ поясняется клиническими примерами.
Пример №1. Больной Т., 78 лет, ранее дважды оперирован по поводу паховой грыжи справа: впервые в 1983 году по методу Бассини, повторно в 2004 году по методу Постемпски, рецидив через 3 года. Объективно: состояние удовлетворительное, пульс 78 в минуту, АД 140/90 мм рт.ст., дыхание проводится во все отделы. Живот мягкий, безболезненный. Локально: В паховой области справа определяется мягкоэластичное грыжевое выпячивание 9,0×7,0 см, вправляемое в положении лежа. Произведено грыжесечение по Nyhus, предбрюшинная пластика сетчатым полипропиленовым протезом. Послеоперационный период гладкий. Швы сняты на 8-ые сутки, заживление первичное.
Больной Д., 82 лет, дважды оперирован по методу Бассини по поводу паховой грыжи справа. Поступил в экстренном порядке по поводу рецидивной ущемленной паховой грыжи справа. Ущемление около 3 часов. Объективно: имелось невправимое выпячивание в паховой области справа 5,0×4,0 см, плотное, болезненное при пальпации. На операции из доступа по Nyhus: предыдущая пластика задней стенки пахового канала с множеством мелких дефектов 1,0-2,0 см, паховая связка значительно подтянута кверху, грыжевой мешок уходит в бедренный канал, выделен, вскрыт, содержимое прядь большого сальника без нарушения жизнеспособности. Сальник вправлен в брюшную полость, грыжевой мешок иссечен, произведена пластика сетчатым полипропиленовым протезом с закрытием бедренного канала и пахового промежутка. Гладкое течение послеоперационного периода, швы сняты на 9 сутки, заживление первичное.
Больной М., 63 лет, ранее дважды оперированный способом по Лихтенштейну по поводу паховой грыжи слева, ее рецидива. Выпячивание в левой паховой области появилось через месяц после последней операции и достигло размеров 9,0×7,0 см. Грыжевое выпячивание в брюшную полость вправлялось. На операции из предбрюшинного доступа причину рецидива грыжи достоверно определить не удалось, дефект в области глубокого пахового кольца составлял 4,0×3,0 см. Произведена предбрюшинная пластика сетчатым полипропиленовым протезом. Послеоперационный период гладкий, швы сняты на 7 сутки, заживление первичное.
Оперированные описанным способом пациенты в послеоперационном периоде отмечали небольшой болевой синдром. Обезболивание производилось ненаркотическими анальгетиками. Осложнений после выполненных по описанной методике операций не наблюдалось. Все оперированные больные были осмотрены в сроки от 1 года до 4 лет. Рецидивов нет. Послеоперационные рубцы спокойны.
Таким образом, предлагаемый способ позволил снизить процент осложнений и частоту рецидивов при паховых и бедренных грыжах до 0%.