Состояние, проблемы и перспективы развития организационно-функциональной системы первичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний Санкт-Петербурга

- - ISSN 2071-5021

Электронный научный журнал Эл №ФС77-28654

«Социальные аспекты здоровья населения»

11.11.2013 г.

М.В. Авдеева1,2, Ю.В. Лобзин1,2, В.С. Лучкевич 2

Состояние, проблемы и перспективы развития организационнофункциональной системы первичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний Санкт-Петербурга

1 ФГБУ «Научно-исследовательский институт детских инфекций» ФМБА России, Санкт-Петербург

2 ГОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», Санкт-Петербург

M.V. Avdeeva1,2, Yu.V. Lobzin1,2, V.S. Luchkevich2

Current situation, problems and prospects for developing organizational and functional system for primary prevention of chronic non-communicable diseases in St. Petersburg

1Research Institute for Children's Infections, St. Petersburg

2 Northwestern State Medical University named after 1.1. Mechnikov, St. Petersburg

Резюме. Перспектива снижения заболеваемости и смертности населения от хронических неинфекционных заболеваний во многом определяется эффективностью функционирования системы их первичной профилактики.

Цель исследования. Оценить состояние, проблемы и перспективы развития системы первичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний.

Методы исследования. Анализировались сводные годовые отчетные формы №68 «Сведения о деятельности центра здоровья» 22 центров здоровья для взрослого населения Санкт-Петербурга за период 2009-2012 гг.

Результаты. За анализируемый период наблюдался рост посещаемости центров здоровья для взрослого населения. Большинство посещений центров здоровья состоялось по собственной инициативе граждан. У 65,8% - 80,8% обратившихся граждан имелись факторы риска хронических неинфекционных заболеваний. Однако отчетная форма №68 не отражает реального состояния здоровья граждан, так как не учитывает структуру факторов риска и их взаимосвязь с хроническими неинфекционными заболеваниями. Центры здоровья оказались недостаточно загруженными потоками пациентов. Среди кадровых проблем центров здоровья следует отметить высокий коэффициент совместительства среди врачебного персонала, а также низкую долю врачей с квалификационной категорией.

Заключение. Для повышения результативности системы первичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний крайне актуально принятие мер нормативноправового характера, позволяющих интенсифицировать посещаемость центров здоровья. Анализ результативности деятельности центров здоровья по первичной профилактике требует дополнения отчетной формы №68 информацией о структуре выявляемых факторов риска.

Ключевые слова: центры здоровья; первичная профилактика; охрана здоровья взрослого населения; хронические неинфекционные заболевания

Summary. Prospects for reducing morbidity and mortality from chronic non-communicable diseases are largely determined by effective performance of the primary prevention system.

The aim of the study was to review current situation, problems and prospects for further development of the system for primary prevention of chronic non-communicable diseases.

Methods. Annual reporting forms # 68 «Health center profile» for 22 Saint-Petersburg's adult health centers have been analyzed for 2009-2012.

Results. Increased utilization of adult health centers has been reported for the period under review. The majority of visits to health centers were self-initiated. 65.8% - 80.8% of visitors had risk factors for developing chronic non-communicable diseases. However, the reporting form # 68 does not reflect real state of health of the citizens as it does not include structure of the risk factors and their relationship to chronic non-communicable diseases.

Health centers turned out to have insufficient flow of patients and thus not operating at full capacity. Among workforce problems a high share of stuff with secondary job and low share of physicians with qualification certificates can be mentioned.

Conclusions. To improve primary prevention of chronic non-communicable diseases regulatory measures should be taken to increase utilization of health centers. Performance evaluation of health centers in terms of primary prevention identified the need to expand the reporting form#68 with information about structure of the risk factors identified.

Keywords: health centers; primary prevention; health protection of the adult population; chronic non-communicable diseases.

Введение. Стремление охватить профилактическими осмотрами как можно большую часть населения легло в основу разработки и внедрения различных организационных форм обследования с использованием многообразных тестов. Организационные формы, нацеленные на массовое обследование населения, получили общее название «скрининг». Понятие о скрининге, как методе массового обследования населения, берет начало от английского слова screening, что в переводе означает «просеивание, отсев, отбор» [9]. В нашей стране технология популяционного скрининга стала активно развиваться с 2009 года, когда началась реализация нового направления национального проекта «Здоровья» -формирование здорового образа жизни [7]. Принцип создания этого нового направления основан на необходимости своевременного выявления факторов риска хронических неинфекционных заболеваний, формирования у населения компетентности о последствиях их негативного влияния на организм, а также современных способах корригирования [8]. Опыт таких стран, как Финляндия, США, Новая Зеландия, Голландия показал, что снизить в

2 раза и более смертность от неинфекционных заболеваний возможно только путем комплексного подхода, своевременно реализуя среди широких слоёв населения меры по выявлению, информированию и устранению управляемых факторов риска. В развитых странах удельный вклад мер комплексной профилактики в формирование успеха по снижению заболеваемости и смертности от хронических неинфекционных заболеваний составил 55-75% [4].

Методологической основой развития здравоохранения в области первичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний стал общепризнанный постулат о том, что профилактика любого заболевания гораздо более эффективна и менее затратна, чем его лечение [2, 3]. Именно поэтому ведущие эксперты в области профилактики полагают, что создание центров здоровья отражает ход естественного развития отечественного

здравоохранения [3]. В настоящее время центры здоровья признаны абсолютной инновацией, как в нашей стране, так и в общемировой практике [5]. Создание единой сети специализированных структур профилактического профиля по всей территории России стало залогом успеха реализации программы здорового образа жизни на пути к снижению заболеваемости и смертности от хронических неинфекционных заболеваний [1, 12].

Целью исследования являлся анализ показателей деятельности центров здоровья для взрослого населения Санкт-Петербурга по данным официальной отчетной документации.

Материалы и методы. Проведен анализ показателей деятельности 22 центров здоровья для взрослого населения Санкт-Петербурга в период с 2009-2012 гг. по данным сводных годовых отчетных форм №68 «Сведения о деятельности центра здоровья».

Результаты и их обсуждение. Средняя численность застрахованного по программе обязательного медицинского страхования (ОМС) взрослого населения Санкт-Петербурга, прикрепленного для обслуживания к каждому центру здоровья, в 2012 году составила 201 021 человек, что соответствует нормативному регламенту, определенному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ №597н [11].

Устойчивое кадровое обеспечение позволяет создавать оптимальные условия для высокой производительности труда при предоставлении медицинских услуг, в том числе и профилактического профиля. В период с 2009-2012 гг. отмечался рост штатной численности медицинского персонала 22 центров здоровья Санкт-Петербурга с 131 до 243,5 штатных единиц. Вместе с тем на фоне увеличения числа штатных врачебных должностей в центрах здоровья Санкт-Петербурга (48,75%) наблюдалось уменьшение числа занятых врачебных должностей (-8,9%) (табл. 1).

Таблица 1

Динамика числа должностей врачей, средних медработников и младшего медицинского персонала центров здоровья в 2009-2012 гг.

Год Врачи Средний медперсонал Младший медперсонал

штатные занятые штатные занятые штатные занятые

2009 70,25 70,25 51,0 51,0 9,75 9,75

2010 93,0 64,5 85,75 67,0 13,25 11,5

2011 103,25 68,25 114,75 78,0 17,25 13,5

2012 104,5 64,0 120,0 83,5 19,0 14,75

Прирост 2009-2012 48,75% -8,9% 135,3% 63,72% 94,8% 51,28%

Что касается среднего медицинского персонала, то в период с 2009-2012 гг. отмечалось увеличение числа как штатных (135,3%), так и занятых (63,72%) врачебных должностей центров здоровья.

В период с 2009-2012 гг. обеспеченность врачами центров здоровья (физическими лицами) на 10 тыс. взрослого населения Санкт-Петербурга, территориально прикрепленного для обслуживания по программе ОМС, выросла на 5,26% (табл. 2).

Таблица 2

Показатели обеспеченности центров здоровья кадрами (на численность амбулаторно обслуживаемого по программе ОМС взрослого населения Санкт-

Петербурга)

№ п/п Наименование показателя Показатель, годы Прирост 2009-2012

2009 2010 2011 2012

1. Численность обслуживаемого населения (чел.) 3643838 3672873 3693238 4012560 10,12%

2. Обеспеченность населения врачами (занятые должности на 10 тыс. населения) 0,19 0,17 0,18 0,16 -15,78%

3. Обеспеченность населения врачами (физические лица на 10 тыс. населения) 0,19 0,21 0,22 0,2 5,26%

4. Обеспеченность средним медицинским персоналом (занятые должности на 10 тыс. населения) 0,15 0,18 0,21 0,2 33,33%

5. Обеспеченность средним медицинским персоналом (физические лица на 10 тыс. населения) 0,14 0,18 0,21 0,22 46,67%

6. Коэффициент совместительства основных работников врачей 1,27 1,84 1,5 1,42 11,81%

7. Коэффициент совместительства основных работников среднего медперсонала 1,34 1,49 1,37 1,41 5,22%

8. Укомплектованность медицинскими работниками (%) 100 74,47 67,91 66,0 -34,0%

9. Доля врачей, имеющих квалификационную категорию (%) 28,46 43,31 42,05 38,78 36,26%

10. Доля среднего медицинского персонала, имеющего квалификационную категорию (%) 33,33 45,28 33,87 59,81 79,45%

11. Доля врачей, прошедших тематическое обучение (%) 100 94,9 88,07 92,12 -7,88%

В то время как обеспеченность обслуживаемого населения в расчете на занятые врачебные должности сократилась за анализируемый период времени на 15,78%. Обеспеченность населения средним медицинским персоналом центров здоровья (физических лиц на 10 тыс. населения) характеризуется положительной динамикой. Так в период с 20092012 гг. обеспеченность населения физическими лицами среднего медицинского персонала, работающими в центрах здоровья Санкт-Петербурга, выросла на 46,67%. Вместе с тем количество и обеспеченность врачами на 10 тыс. населения не являются гарантией качества медицинской помощи и хороших показателей здоровья населения [10]. С 2009-2012 гг. удельная доля врачей центров здоровья, имеющих квалификационную категорию, возросла на 36,26%. Однако удельный вес врачей с квалификационной категорией на протяжении всего анализируемого периода оставался невысоким, так как этот показатель находился в пределах 28,46-43,31%. Вместе с тем доля врачей, прошедших тематическое обучение основам формирования здорового образа жизни, несколько сократилась, но оставалась стабильно высокой, составляя от 88,07-100%.

На фоне снижения показателя укомплектованности медицинскими работниками за анализируемый период на 5,22% возрос коэффициент совместительства врачей. Так в 2012 г. укомплектованность врачебными кадрами составила 66%. Коэффициент совместительства среди врачей центров здоровья составил 1,42, что выше, чем коэффициент совместительства среди участковых терапевтов (1,36) и врачей общей практики (1,37) Санкт-Петербурга [6].

Согласно официальным данным обеспеченность на 10 тыс. населения Санкт-Петербурга врачами (физическими лицами) составляет 46,67 [6, 10]. Следовательно, удельная доля физических лиц, работающих врачами центров здоровья, составляет 0,44%. Вместе с тем кадровая политика в сфере охраны здоровья должна формироваться с учетом тенденции ухудшения состояния здоровья взрослого населения и приоритетности реализации мер первичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний. Однако согласно нормативному регламенту, предписанному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 19.08.2009 г. №597н, штатная численность врачебных должностей центра здоровья четко не определена. В итоге на практике количественная потребность штатных должностей определяется реальными функциональными возможностями лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), в составе которых действуют центры здоровья.

Проанализированы показатели деятельности центров здоровья для взрослого населения Санкт-Петербурга в период с 2010-2012 гг., что обусловлено фактическим началом их функционирования только с 01.12.2009 г. (табл. 3). Как видно из представленных данных, в период с 2010-2012 гг. отмечался рост числа посещений центров здоровья на 27,77%. Число профилактических посещений центра здоровья на 1 жителя в год за анализируемый период также возросло на 18,18%. Функция врачебной должности увеличилась на 28,77%. Таким образом, очевидна положительная динамика основных показателей деятельности центров здоровья Санкт-Петербурга в период с 2010-2012 гг.

Таблица 3

Основные показатели деятельности центров здоровья для взрослого населения

№ п/п Наименование показателя Показатель, годы Прирост 20102012

2010 2011 2012

1. Общее число посещений 42 980 59 501 54 916 27,77%

2. Число посещений врачей центров здоровья на 1 жителя в год 0,011 0,016 0,013 18,18%

3. Динамика числа посещений врачей центра здоровья (от общего числа амбулаторных посещений) в % 0,12 0,17 0,15 25%

4. Число посещений на 1 занятую должность врача центра здоровья в год (функция врачебной должности) 666,35 871,81 858,06 28,77%

Медико-экономические потери лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) Санкт-Петербурга, рассчитанные на основании данных о фактической и реальной посещаемости можно выразить следующим образом: П = - N2) х стоимость 1 посещения (руб.), где: П -

медико-экономические потери; N - расчетное плановое число посещений; N2 - фактическое

число посещений. В соответствии с хронометрическими замерами время, затрачиваемое на проведение комплексного аппаратно-программного тестирования и профилактическое консультирование на 1 человека, составляет 40 мин. При 2-х сменном графике работы, в котором согласно Приказу Министерства здравоохранения и социального развития № 597н должна осуществляться работа центров здоровья, нормированное количество посещений составляет 8 человек на 1 врача (1,5 человек в час). На основании этого проведена оценка медико-экономической результативности деятельности центров здоровья Санкт-Петербурга (табл. 4). Показано, что суммарные медико-экономические потери ЛПУ, в составе которых функционируют центры здоровья, в период с 2010-2012 гг. составили -103,94 млн. руб. Это обусловлено тем, что фактическая посещаемость центров здоровья Санкт-Петербурга в расчете на число занятых врачебных должностей к 2012 г. составила только 60,26% от их максимально возможной пропускной способности. Полученные данные свидетельствуют о недостаточной загруженности центров здоровья потоками пациентов, что делает крайне актуальным принятие мер нормативно-правового и организационного характера, направленных на интенсификацию посещаемости центров здоровья Санкт-Петербурга.

Таблица 4

Результативность медико-экономической деятельности центров здоровья с 20102012 гг.

№ п/п Наименование показателя Показатель, годы Прирост 20102012

2010 2011 2012

1. Количество рабочих дней в году 249 248 249 -

2. Фактическое число посещений в год 42 980 59 501 54 916 27,77%

3. Пропускная способность в год с учетом штатных врачебных должностей 149 400 167 648 162 846 9,0%

4. Фактическая мощность в расчете на число штатных врачебных должностей (%) 28,77 35,49 33,72 17,2%

5. Пропускная способность в год с учетом занятых врачебных должностей 96 612 98 208 91 134 -5,67%

6. Фактическая мощность в расчете на число занятых врачебных должностей (%) 44,49 60,59 60,26 35,45%

7. Тариф приема в центре здоровья (руб.) 622,99 622,99 1281,7 105,73%

8. Медико-экономические потери ЛПУ (млн. руб.) 33,41 24,11 46,42 38,94%

Анализ структуры контингента граждан, обратившегося в центры здоровья Санкт-Петербурга в период с 2009-2012 гг. показал, что основную долю посещений составили самостоятельные обращения граждан (табл. 5).

Таблица 5

Контингент обратившихся граждан в центры здоровья с 2009-2012 гг.

№ п/п Наименование показателя Показатель, годы Прирост 2010-2012

2009 2010 2011 2012

1. В том числе самостоятельно 334 (75,06% ) 37613 (87,51%) 53598 (90,08%) 46665 (84,97%) 24,1%

2. Направленные ЛПУ по месту жительства 80 (17,97% ) 2 816 (6,55%) 3 334 (5,6%) 3 994 (7,27%) 41,83%

3. Направленные из стационара после острого заболевания 0 (0%) 39 (0,1%) 0 (0%) 8 (0,02%) -79,48%

4. Направленные врачом, ответственным за проведение дополнительной диспансеризации граждан с I и II группами здоровья 6 (1,35%) 716 (1,66%) 678 (1,14%) 2 849 (5,19%) 297,9%

5. Направленные работодателем по заключению врача, ответственного за проведение периодических медицинских осмотров 25 (5,62%) 1796 (4,18%) 1891 (3,18%) 1400 (2,55%) -22,04%

Доля самостоятельно обратившихся граждан на протяжении всего анализируемого периода оставалась стабильно высокой. Так в 2009 г. она составила 75,06%; в 2010 г. -87,51%; в 2011 г. - 90,08% и в 2012 г. - 84,97%. Второе место в структуре посещений занимают посещения граждан по направлению ЛПУ по месту жительства. Несмотря на прирост с 2009-2012 гг. количества посещений по итогам дополнительной диспансеризации, количество посещений граждан, направленных врачом, ответственным за проведение дополнительной диспансеризации граждан с I и II группами состояния здоровья оказалось незначительным. Доля посещений данной категории граждан варьировала от 1,14% до 5,19%. Подобная ситуация сложилась и с посещениями граждан, направленных работодателем по заключению врача, ответственного за проведение периодических медицинских осмотров. Доля этих посещений также была минимальной, составив от 2,55 до 5,62%. Таким образом, исследование показало, что наиболее высокая посещаемость наблюдалась среди контингента граждан, обратившихся в центры здоровья в порядке самообращения.

Отчетная форма №68 «Сведения о деятельности центра здоровья» содержит сводные сведения о состоянии здоровья обследованного контингента граждан. Анализ сведений отчетной формы показал, что этот документ содержит только сведения о численности здоровых лиц и с факторами риска развития заболеваний без разграничения на факторы риска, ассоциированные с хроническими неинфекционными заболеваниями и не ассоциированные с ними (табл. 6).

Таблица 6

Состояние здоровья обратившихся граждан в центры здоровья

№ п/п Наименование показателя Показатель, годы Прирост 20102012

2009 2010 2011 2012

1. Здоровые 152 (34,16%) 9 625 (22,39%) 11 406 (19,17%) 10 813 (19,69%) 12,34%

2. С факторами риска 293 (65,84%) 33 355 (77,61%) 48 095 (80,83%) 44 103 (80,31%) 32,22%

В свою очередь факторы риска могут быть сопряжены с хроническими неинфекционными заболеваниями [2]. Например, у пациента, страдающего эссенциальной артериальной гипертензией, могут присутствовать такие факторы риска, как гиперхолестеринемия и избыточный вес. Подобная ситуация потребовала бы реализации мер вторичной профилактики. Однако в случае наличия у пациента факторов риска, не ассоциированных с хроническими неинфекционными заболеваниями, потребуется осуществление мер первичной профилактики. Таким образом, анализ данных Отчетной формы №68 «Сведения о деятельности центра здоровья» показал, что представленные показатели не вполне достоверно отражают реальную ситуацию о состоянии здоровья обратившихся в центры здоровья граждан. Кроме того, на основании получаемых их отчетной формы сведений невозможно оценить результативность организационного функционирования центров здоровья, как единой системы первичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний.

Выводы. Анализ деятельности центров здоровья для взрослого населения за 20092012 гг. позволяет сделать следующие выводы.

1. В период с 2009-2012 гг. наблюдался рост посещаемости центров здоровья для взрослого населения, большинство из которых состоялось по собственной инициативе граждан, что свидетельствует о недостаточном взаимодействии медицинских работников разных уровней по обеспечению полноценного функционирования единой системы первичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний.

2. Кадровое обеспечение центров здоровья характеризуются высоким коэффициентом совместительства среди врачебного персонала на фоне невысокой доли врачей, имеющих квалификационную категорию.

3. Получены данные о недостаточной загруженности центров здоровья потоками пациентов, что делает крайне актуальным принятие мер нормативно-правового и организационного характера, направленных на интенсификацию деятельности центров здоровья Санкт-Петербурга.

4. Среди обследованного контингента граждан зафиксирован высокий уровень факторов риска. Вместе с тем отчетная форма №68 не отражает реального состояния здоровья обследованных граждан, так как не содержит данных о структуре выявленных факторов риска и потребности реализации мер первичной или вторичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний.

Список литературы

1. Авдеева МВ, Лобзин ЮВ, Лучкевич ВС. Оценка эффективности организационно-функциональной деятельности центров здоровья по первичной профилактике социально значимых неинфекционных заболеваний. Вестник Российской Военно-медицинской академии 2013; (2): 169-172.

2. Авдеева МВ, Самойлова ИГ. Медико-экономические аспекты целесообразности первичной профилактики социально значимых неинфекционных заболеваний. Гуманитарные, социально-экономические и общественные науки 2013; (2): 143-147.

3. Бойцов СА. О первых результатах работы центров здоровья. ГлавВрач 2012; (2) 33-41.

4. Ди Чиара А, Вануццо Д. Влияет ли наблюдение на сердечно-сосудистую профилактику? Европейский журнал сердца 2009; (30): 1027-1029.

5. Жукова ТВ, Харагургиева ИМ. Свинтуховский ОА. Пути оптимизации оценки уровня здоровья здоровых лиц в системе первичной медико-санитарной помощи в связи с социально-гигиеническим мониторингом здоровья населения. Гигиена и санитария 2012; (6): 21-26.

6. Итоги работы в сфере здравоохранения Санкт-Петербурга в 2012 году и основные задачи на 2013 год. СПб.: ООО «Береста»; 2013. 244 с.

7. Кадыров ФН. Приоритетный национальный проект «Здоровье». Менеджер здравоохранения 2010; (5): 64-66.

8. Кривонос ОВ, Бойцов СА, Погосова НВ. Оказание медицинской помощи взрослому населению в центрах здоровья. Методические рекомендации. Москва: ГНИЦ профилактической медицины; 2012. 63 с.

9. Медик ВА, Юрьев ВК. Общественное здоровье и здравоохранение. Москва: Профессионал; 2009. 432 с.

10.О состоянии здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга в 2011 году: материалы Государственного доклада. СПб.: ООО «Береста»; 2012. 240 с.

11.Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребление алкоголя и табака: приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 19 августа 2009 года №597н. Российская газета. Федеральный выпуск. №5007, 30 сентября 2009 г.

12.Расторгуева ТИ, Полозова ОВ. Актуальные вопросы деятельности центров здоровья в Российской Федерации. Бюллетень Национального научноисследовательского института общественного здоровья 2012; (6): 121-123.

References

1. Avdeeva MV, Lobzin YuV, Luchkevich VS. Assessment of organization and function effectiveness of health centers in primary prevention of socially significant non-communicable diseases. VestnikRossiyskoy Voenno-meditsinskoy akademii 2013;(2):169-172 (in Russian).

2. Avdeeva MV, Samoilova IG. Primary prevention of socially significant non-communicable diseases and its medical and economical efficiency. Gumanitarnye, sotsial'no-ekonomicheskie i obshchestvennye nauki 2013; (2) : 143-147 (in Russian).

3. Boitzov SA. On the first results of the work of health centers. GlavVrach 2012; (2):33-41 (in Russian).

4. Di Chiara A., Vanuzzo D. Does surveillance impact on cardiovascular prevention? European Heart Journal 2009;(30):1027-1029.

5. Zhukova TV, Kharagurgieva IM, Svintukhovskiy OA. Optimization of health status assessment of healthy individuals in the system of primary health care in relation with social and hygienic monitoring of population health. Gigiena i sanitariya 2012;(6):21-26 (in Russian).

6. The outcomes of the work in healthcare of St. Petersburg in 2012 and the major targets for 2013. St. Petersburg. «Beresta» Publishing House: 2013. 244 p. (in Russian).

7. Kadyrov FN. «Health» National Priority Project. Menedzher zdravookhraneniya 2010;(5):64-66 (in Russian).

8. Krivonos OV, Boitzov SA. Pogosova NV Providing medical care to adult population in health centers. Guidelines. Moscow: The State Research Center for Preventive Medicine, 2012. 63 p. (in Russian).

9. Medic VA, Uriev VK. Public health and health care. Moscow: Professional; 2009. 432 p (in Russian).

10.The State Report «On the health status of population and activity of health care facilities in St. Petersburg in 2011». St. Petersburg. «Beresta» Publishing House: 2012. 240 p. (in Russian).

11.Order of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation of 2009 August 19 №597h «On the organization of the health centers to promote healthy lifestyles in the citizens of the Russian Federation, including a reduction in alcohol and tobacco consumption» Rossiyskaya gazeta. The Federal Issue №5007. 2009 September 30 (in Russian).

12.Rastorgueva TI, Polozova OV. Current issues of health center activity in the Russian Federation. Byulleten'Natsional'nogo nauchno-issledovatel’skogo instituta obshchestvennogo zdorov'ya 2012;(6):121-123. (in Russian).