СПОСОБ ДОРОДОВОЙ ОЦЕНКИ АДАПТАЦИИ ПЛОДА К ПОВТОРНОЙ ГИПОКСИИ ПО Н.А. УРАКОВОЙ
NA URAKOVA'S METHOD FOR ANTENATAL ASSESSMENT OF FOETAL ADAPTATION TO REPEATED HYPOXIA

Изобретение относится к медицине, в частности к акушерству и гинекологии, и может быть использовано для подготовки беременных женщин к родам, своевременного выбора оптимального варианта родоразрешения, рождения здорового новорожденного без перенесенной гипоксии и асфиксии и их последствий.
Известен способ оценки устойчивости плода к гипоксии в третьем триместре беременности, включающий ультразвуковую визуализацию грудной клетки плода в сагиттальном разрезе и регистрацию допплерограммы с грудного отдела аорты, обращение к беременной женщине сделать 2-3 глубоких вдоха-выдоха и задержать дыхание на глубоком вдохе на максимально возможный период времени, измерение продолжительности задержки дыхания в секундах и заключение о плохой или хорошей устойчивости соответственно при короткой или длительной задержке, отличающийся тем, что предварительно женщину укладывают лежа на спину, перед регистрацией допплерограммы находят на поверхности ее живота место, к которому прикладывают ультразвуковой датчик, получают на экране прибора одновременно изображение грудной клетки плода и допплерограммы, фиксируют датчик в этом положении, начинают непрерывное наблюдение за динамикой допплерограммы и подвижностью реберных дуг грудной клетки плода, после чего просят женщину задержать дыхание, отмечают прогрессирующее уменьшение амплитуды волн допплерограммы и на его фоне момент наступления акта дыхательных движений ребер плода, просят женщину возобновить дыхание, ультразвуковые исследования прекращают после нормализации допплерограммы и подвижности плода, продолжительность задержки дыхания измеряют до момента дыхательных движений ребер плода и, если продолжительность периода задержки дыхания женщиной до момента дыхательной экскурсии ребер плода приближается к нулю, устойчивость плода к гипоксии оценивают как плохую, если продолжительность периода задержки дыхания женщиной до момента дыхательной экскурсии ребер плода превышает 30 с, устойчивость плода к гипоксии оценивают как отличную (RU 2432118).
Способ обладает низкой эффективностью, безопасностью и точностью оценки адаптации плода к повторной гипоксии, поскольку не обеспечивает многократную оценку адаптационных резервов, проводимую не менее чем через каждые 7 дней, начиная с 36-й недели беременности. Дело в том, что сегодня невозможно предсказать точное время наступления родов ни у одной беременной женщины. При этом у значительной части беременных женщин роды могут начаться в любой день, начиная с 37 недель беременности, а у меньшей части беременных женщин роды могут начаться в любой день, начиная с 36-й недели беременности. В то же время в любой день беременности до родов в организме беременной женщины и плода могут произойти ожидаемые или неожидаемые изменения состояния здоровья, способные изменить адаптацию плода к повторной гипоксии. Такими изменениями могут являться острые респираторные, инфекционные, травматические и аллергические болезни, кровотечения и усугубления хронической фетоплацентарной недостаточности. Причем большинство болезней и изменений здоровья в организме беременной женщины проявляются, как правило, в течение недели. Поэтому отсутствие многодневной дородовой оценки адаптации плода к повторной гипоксии, производимой не реже чем через каждые 7 дней, допускает наличие недиагностируемых изменений в адаптационной способности плода к повторной гипоксии из-за скрытой или явной болезни и не обеспечивает врачей-акушеров точной информацией об адаптационных резервах плода к повторной гипоксии перед началом родовой деятельности.
Кроме этого, известный способ не обеспечивает оценку адаптации плода к повторной кратковременной и обратимой гипоксии, искусственно создаваемой периодически через каждые 2 минуты многократно вплоть до выявления имеющихся резервов адаптации плода к повторной гипоксии. В связи с этим остаются неизвестными резервы адаптационных способностей плода к повторным периодам гипоксии, которые могут ожидать его в родах, поскольку схватки во время родов учащаются, а интервал между ними может уменьшиться до 2-х минут. Причем периоды маточных сокращений сопровождаются периодами гипоксии плода, возникающими из-за пережатия маточных артерий во время схваток. Поэтому одна часть плодов рождается здоровой по случайности, а другая часть плодов рождается мертвой, либо живой, но с различными гипоксическими повреждениями клеток коры головного мозга, наступающими по неведению для врачей-акушеров и проявляющимися симптомами асфиксии и энецефалопатии у новорожденных.
Известен способ родоразрешения с учетом оценки состояния плода, включающий ультразвуковую диагностику устойчивости плода к внутриутробной гипоксии по времени наступления акта дыхательных движений его ребер в период кратковременной и обратимой гипоксии с выдачей заключения о хорошей или плохой устойчивости плода к гипоксии при длительном или коротком промежутке времени соответственно и о родоразрешении соответственно путем физиологических родов в неопределенный промежуток времени или путем медицинского родоразрешения в короткий промежуток времени, отличающийся тем, что проводят ультразвуковую диагностику устойчивости плода к внутриутробной гипоксии по времени наступления акта дыхательных движений его ребер, при этом интервал времени наступления акта дыхательных движений ребер плода определяют многократно во время схваток, при первоначальном выявлении периодов неподвижности плода и отсутствии дыхательных движений ребер во время схваток, сменяющихся периодами физиологической двигательной активности плода между схватками, уровень внутриутробной гипоксии оценивают как безопасный, прогнозируют возможность рождения здорового ребенка и при сохранении показателей проводят физиологические роды; при установлении во время схваток периода дыхательных движений ребер и многократных сгибательно-разгибательных движений конечностей вместо первоначального периода неподвижности плода оценивают состояние как внутриутробное гипоксическое повреждение коры головного мозга плода, и для предотвращения гипоксического повреждения коры головного мозга плода просят женщину сохранять дыхание непрерывным вплоть до отрезания пуповины, контролируют повторно время наступления акта дыхательных движений ребер и появление двигательной активности конечностей плода во время схваток, при последующем выявлении нормализации состояния плода в условиях непрерывного дыхания у женщины, а именно периодов неподвижности плода и отсутствия дыхательных движений ребер во время схваток, сменяющихся периодами физиологической двигательной активности плода между схватками, прогнозируют возможность рождения здорового ребенка и при сохранении показателей проводят физиологические роды в условиях непрерывного дыхания у женщины; при сохранении двигательной активности плода во время схваток на фоне непрерывного дыхания женщины дополнительно проводят оценку состояния пальцев рук плода, при разжимании кулаков во время схваток визуализируют с помощью УЗИ подушечку одного из пальцев руки плода и проводят мониторинг эхогенности ее подкожно-жировой клетчатки, после чего при неизменной эхогенности оценивают ее состояние как отсутствие акроцианоза пальцев и состояние плода как внутриутробную гипоксию, опасную для жизнеспособности коры головного мозга плода, просят женщину продолжать сохранять дыхание непрерывным вплоть до отрезания пуповины, и при сохранении показателей проводят родоразрешение в короткий промежуток времени; а снижение эхогенности подкожно-жировой клетчатки подушечки пальца во время схваток оценивают как повышение уровня восстановленного гемоглобина в циркулирующей крови плода до уровня, вызывающего акроцианоз его пальцев, угрожающего жизнеспособности коры его головного мозга, и при сохранении показателей проводят немедленное родоразрешение (RU 2441592).
Известный способ обладает низкой эффективностью, безопасностью и точностью, поскольку не обеспечивает дородовую многодневную оценку адаптации плода к повторной гипоксии, проводимую не реже чем через каждые 7 дней, начиная с 36-й недели беременности. Это лишает врачей-акушеров информации о скрытых резервах адаптации плода к повторной гипоксии непосредственно перед началом родов. Дело в том, что адаптационная способность у плода может быть временно изменена из-за появления у него или у беременной женщины скрытой или явной болезни, либо усугубления экстрагенитальных заболеваний беременной.
Кроме этого, известный способ не обеспечивает дородовую оценку резервов адаптации плода к повторным периодам гипоксии, наступающим через каждые 2 минуты. В связи с этим остаются неизвестными максимальные адаптационные резервы плода к повторной гипоксии и снижается качество подготовки к родам, поскольку аналогичные повторные периоды гипоксии плода наступают в процессе физиологических родов из-за пережатия кровеносных сосудов матки во время маточных сокращений. Поэтому одна часть плодов рождается в процессе физиологических родов здоровой по случайности, а другая часть плодов погибает, либо рождается живой, но с гипоксическими повреждениями клеток коры головного мозга, наступающими по неведению для врачей-акушеров и проявляющимися симптомами асфиксии, церебральной ишемии у новорожденных и различных постгипоксических состояний у детей.
Перечисленные недостатки снижают эффективность, безопасность и точность дородовой оценки адаптации плода к повторным периодам гипоксии, что снижает эффективность и безопасность подготовки беременной женщины к родам, а также снижает точность выбора наиболее оптимального способа родоразрешения и сохранность здоровья плода и новорожденного и их умственных способностей.
Задачей изобретения является повышение точности, эффективности и безопасности антенатальной оценки состояния плода за счет курсового дородового определения динамики значений максимальной продолжительности гипоксии, безопасной для плода, осуществляемого во время серии периодов задержки дыхания беременной женщиной, аналогично схваткам в заключительном периоде родов.
Техническим результатом является рождение живого и здорового младенца без признаков интранатальной асфиксии.
Сущность способа дородовой оценки адаптации плода к повторной гипоксии в третьем триместре беременности с учетом оценки состояния плода, включающего ультразвуковое многократное определение времени наступления акта дыхательных движений его ребер во время серии следующих друг за другом периодов кратковременной и обратимой гипоксии, моделируемой путем задержки дыхания беременной женщиной, выдачу заключения о хорошей или плохой адаптации плода к гипоксии при повторяющемся длительном или коротком промежутке времени соответственно и о родоразрешении соответственно путем физиологических родов в неопределенный промежуток времени или путем медицинского родоразрешения в короткий промежуток времени, заключается в том, что оценку проводят со срока 36 недель беременности многодневно не реже чем через каждые 7 дней, при этом во время каждой очередной оценки задерживают дыхание у беременной женщины несколько раз через каждые 2 минуты вплоть до стабилизации величины промежутка времени, определяют динамику величины промежутка времени наступления акта дыхательных движений ребер у плода, анализируют полученные результаты и, если при повторной гипоксии промежуток времени остается коротким, уменьшается или увеличивается, но не достигает 15 секунд, адаптацию плода к повторной гипоксии оценивают как плохую, если промежуток времени увеличивается и превышает 15 или 30 с, адаптацию плода к повторной гипоксии оценивают соответственно как удовлетворительную или хорошую, при этом окончательное заключение выдают и способ родоразрешения выбирают по результатам последней оценки.
При этом дородовая оценка адаптации плода к повторной гипоксии, проводимая неоднократно не реже чем через каждые 7 дней, начиная с 36-й недели беременности, повышает эффективность, безопасность и точность способа, поскольку обеспечивает врачей акушеров-гинекологов информацией о динамике адаптационных резервов плода к повторной гипоксии, что повышает качество подготовки к родам, выбора способа родоразрешения, приема родов, сохранность здоровья новорожденного, включая сохранность коры головного мозга.
Определение во время каждой очередной оценки динамики величины промежутка времени наступления акта дыхательных движений ребер у плода в серии, состоящей из нескольких периодов задержки дыхания беременной женщиной, следующих друг за другом с интервалом в 2 минуты многократно вплоть до стабилизации величины промежутка времени, повышает эффективность, безопасность и точность способа, поскольку обеспечивает врачей акушеров-гинекологов более точной информацией о максимальной продолжительности гипоксии, безопасной для плода, а также о резервах адаптации плода к повторной гипоксии. Информация о резервах адаптации повышает качество подготовки к родам, точность выбора способа родоразрешения, сохранность здоровья и, прежде всего, клеток коры головного мозга у новорожденного в любой срок беременности, начиная со срока в 36 недель.
Осуществление анализа полученных результатов и выдача заключения о плохой адаптации плода к повторной гипоксии при продолжительности периодов гипоксии, безопасных для плода, менее 15 секунд, или об удовлетворительной или хорошей адаптации плода к повторной гипоксии при увеличении промежутка безопасной для него гипоксии соответственно более 15 или 30 с повышает эффективность, безопасность и точность способа. Дело в том, что наличие информации об адаптационной способности плода сохранять свое здоровье при повторной внутриутробной гипоксии продолжительностью менее или более 15 с обеспечивает повышение качества прогноза к родам. К тому же при физиологических родах периоды внутриутробной гипоксии плода наступают также периодически. Причем в течение родов продолжительность схваток увеличивается, а продолжительность интервалов между ними уменьшается. При этом у большинства беременных женщин длительность схваток достигает 30-35 с, а интервалы между схватками сокращаются до 2-х минут. Поэтому информация о максимальной продолжительности периодов повторных гипоксии, безопасных для плода, повышает прогностическую ценность способа, качество подготовки к родам, точность выбора способа родоразрешения, вероятность сохранения здоровья новорожденного.
Принятие окончательного заключения и выбор способа родоразрешения на основании результатов последнего исследования повышает точность способа, поскольку результаты последнего исследования наиболее точно отражают состояние адаптационных резервов плода к повторной гипоксии.
Таким образом, ультразвуковое наблюдение за движением реберных дуг грудной клетки плода во время серии периодов повторных задержек дыхания беременной женщиной, искусственно организуемой в некоторые несколько дней перед родами, позволяет определить резервы адаптации плода к повторной гипоксии.
Определение динамики значений промежутка времени до наступления акта дыхательной экскурсии ребер плода при серии повторных периодов задержки дыхания беременной женщиной позволяет оценить адаптацию плода к повторной гипоксии, поскольку дыхательная экскурсия ребер наступает рефлекторно при наступлении определенной глубины гипоксии, а повторная задержка дыхания женщиной, производимая через каждые 2 минуты, оценивается плодом как физиологическая серия повторных периодов родовой гипоксии. Причем плод генетически готов к увеличению продолжительности периодов гипоксии до 30-35 с во время схваток в заключительном периоде родов и к уменьшению интервалов между периодами схваток и гипоксии до 2-х минут. Поэтому во время серии повторных периодов задержки дыхания женщиной (и повторных периодов гипоксии) плод «включает» резервы адаптации и «готовится пережить» удлиняющиеся и более частые периоды гипоксии, чем и «демонстрирует» свои скрытые резервы адаптации. Причем при плохой адаптации плода к повторной гипоксии продолжительность периода задержки дыхания женщиной до момента дыхательной экскурсии ребер у плода не достигает половины максимальной длительности схваток и, наоборот, при отличной адаптации плода к повторной гипоксии продолжительность этого периода максимально велика и превышает 30 секунд.
Способ осуществляют следующим образом. Беременной женщине для качественной подготовки к родам предлагают с 36-й недели беременности произвести дополнительные дородовые ультразвуковые исследования состояния плода, которые проводят в обычном кабинете ультразвуковой диагностики. Для этого в день посещения просят женщину несколько раз периодически задержать дыхание с интервалом в 2 минуты. Во время каждого очередного периода задержки дыхания определяют с помощью УЗИ момент наступления дыхательных движений реберных дуг у плода, измеряют продолжительность задержки дыхания до указанного момента движения ребер, определяют динамику этих значений, а при стабилизации значений прекращают останавливать дыхание. Анализируют полученные результаты и, если максимальный промежуток времени от начала задержки дыхания женщиной до момента появления дыхательной экскурсии грудной клетки плода остается не достигает 15 секунд, адаптацию плода к повторной гипоксии оценивают как плохую, если этот промежуток времени превышает 15 или 30 с, адаптацию плода к повторной гипоксии оценивают соответственно как удовлетворительную или хорошую.
Пример. При плановом осмотре пациентки Ш. в возрасте 25 лет с беременностью со сроком 32 недели было решено провести оценку общего уровня тренированности и устойчивости ее плода к повторной гипоксии с задержкой дыхания (проба Гаускнехт). Для этого в кабинете ультразвуковых исследований женщину уложили на кушетку лежа на спину и с помощью ультразвукового прибора экспертного класса ALOKA SSD - ALPHA 10 с применением датчика конвексного с частотой 3-7 МГц провели мониторинг двигательной активности и ребер грудной клетки плода в сагиттальной проекции и определили промежуток времени задержки дыхания женщиной, безопасный для плода. Для этого попросили женщину сделать 2 глубоких вдоха-выдоха и задержать дыхание на глубоком вдохе. Как только женщина задержала дыхание, плод принял неподвижное состояние и через 11 секунд у него развился акт дыхательной экскурсии реберных дуг грудной клетки. После этого рекомендовали женщине возобновить дыхание. На основании полученного результата было выдано заключение об удовлетворительной адаптации плода к однократной гипоксии. Однако величина резервов адаптации плода к повторной гипоксии осталась неизвестной, что исключало качественную подготовку к родам и высокую точность выбора эффективного и безопасного способа родоразрешения.
В связи с этим решено было применить разработанный способ дородовой оценки адаптации плода к повторной гипоксии. С этой целью предложили женщине повторить ультразвуковую оценку устойчивости плода к гипоксии, которую решено было проводить с интервалом в 7 дней, а само исследование представляло собой в день исследования серию повторных задержек дыхания, производимых несколько раз с интервалом в 2 минуты, начиная со срока 36 недель беременности. При этом в 36 недель беременности в серии, состоящей из 4-х задержек дыхания, была установлена следующая динамика значения промежутка гипоксии, безопасного для плода, - 12, 13, 14 и 14 секунд. Поскольку динамика показателя стабилизировалась в третий и четвертый периоды задержки дыхания, серию периодов прекращения дыхания у женщины в этот день решено было прекратить.
После этого аналогичные исследования были проведены через 7 и 14 дней. Соответственно этому в срок 37 недель беременности соответствующие значения составляли 16, 20 и 20 секунд, а в срок 38 недель беременности динамика исследуемого показателя оказалась равной 20, 23, 27, 32 и 32 секунд. При этом через день после последнего исследования женщина поступила в родильный дом на плановые роды. Для повышения качества подготовки к родам, точности выбора оптимального способа родоразрешения, сохранения здоровья матери и ее плода провели анализ полученных результатов и определили динамику показателя промежутка внутриутробной гипоксии, безопасной для плода. Поскольку промежуток искусственной внутриутробной гипоксии, безопасный для плода, при увеличении срока беременности увеличивался, а в срок 37 недель превысил 15 секунд, но не достигал 30 секунд, было сделано предварительное заключение о наличии удовлетворительной адаптации плода к повторной гипоксии. Однако проведенное через 7 дней очередное исследование динамики показателя адаптации плода к повторной гипоксии показало, что в срок 38 недель беременности этот показатель адаптации увеличился до 32 секунд. Поскольку данное исследование оказалось последним перед родами, выбор способа родоразрешения был сделан на основании этих последних данных, свидетельствующих о промежутке безопасной для плода повторной гипоксии, превышающей 30 секунд. При этом было сделано окончательное заключение о наличии хорошей адаптация плода к повторной гипоксии и была начата подготовка к физиологическим родам и к рождению здорового ребенка.
Последующее наблюдение за женщиной показало, что роды состоялись в срок, ребенок родился доношенным без признаков гипоксии, без аспирации околоплодных вод, без инфицирования легких, а околоплодные воды не содержали меконий.
Таким образом, предложенный способ за счет курсового дородового определения динамики значений максимальной продолжительности гипоксии, безопасной для плода, осуществляемого во время серии периодов задержки дыхания беременной женщиной, аналогично схваткам в заключительном периоде родов, позволяет повысить эффективность, безопасность и точность антенатальной оценки состояния плода.