Способ оценки тяжести обострения бронхиальной астмы с применением интегрального показателя
METHOD FOR ASSESSING THE SEVERITY OF BRONCHIAL ASTHMA EXACERBATION USING AN INTEGRAL INDICATOR

Изобретение относится к медицине, а именно к иммунологии и аллергологии, пульмонологии, и может быть использовано при диагностике степени тяжести обострения бронхиальной астмы.
Бронхиальная астма (БА) на сегодняшний день является одним из самых распространенных воспалительных заболеваний дыхательных путей [1]. Распространенность БА в России среди взрослого населения составляет 6,9%, а среди детей и подростков - около 10% [2, 3].
Бронхиальная астма является гетерогенным заболеванием, характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности, и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей [1].
БА снижает качество жизни и трудоспособность пациентов, а также приводит к существенным экономическим потерям. Одним из нежелательных исходов течения БА являются обострения патологического процесса, в случае развития которых пациенты вынуждены обращаться за помощью в стационары и отделения неотложной терапии, оставаться нетрудоспособными в течение существенного промежутка времени. Каждое обострение БА снижает функциональный резерв легких пациентов, требует увеличения дозы ингаляционных глюкокортикостероидов в базисной терапии и назначения системных стероидов, обладающих, в свою очередь, рядом побочных действий [4]. Более того - именно обострения БА становятся основной причиной смертности от данного заболевания. Следовательно, необходимо разрабатывать комплекс мер для снижения количества обострений БА [1].
Основными причинами формирования обострения БА являются респираторные вирусные инфекции и воздействие причинно-значимого аллергена [5].
В руководстве Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA) и Федеральных клинических рекомендациях по диагностике и лечению бронхиальной астмы в полном объеме описаны критерии контроля БА [1, 2] (таблица 1).
Кроме того, в согласительных документах по БА детально сформулированы факторы риска развития БА и алгоритмы оказания медицинской помощи при обострении БА.
Согласно Федеральным клиническим рекомендациям, обострение бронхиальной астмы - это эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, или заложенности в грудной клетке, требующие изменений обычного режима терапии [2]. На формирование обострения БА оказывают влияние различные триггеры, индуцирующие воспаление дыхательных путей или провоцирующие острый бронхоспазм. Данные триггеры могут существенно различаться у разных пациентов.
В качестве основных триггеров рассматривают инфекции респираторного тракта (в основном, респираторные вирусы [5]), причинно-значимые аллергены, аэрополлютанты, физическая нагрузка, метеорологические факторы, прием некоторых лекарственных препаратов (бета-адреноблокаторы, у пациентов с «аспириновой БА» - нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)), эмоциональные реакции и другие. Дополнительными факторами, которые способны привести к обострению БА, являются обострение риносинусита, гастроэзофагеальный рефлюкс, беременность, и недостаточная терапия [2].
Следует отметить, что существуют критерии, согласно которым обострения БА делятся на легкие, среднетяжелые, тяжелые, жизнеугрожающие. Эти критерии основаны на клинических характеристиках [2] (таблица 2).
В настоящее время известен способ оценки степени тяжести бронхиальной астмы, ее атопического и смешанного (атопического и инфекционно-зависимого) вариантов, отличающийся тем, что назначают тестирование клинических признаков синдрома вегетативной дистонии, вторичного иммунодефицита, определяют содержание иммуноглобулина класса Е и при наличии вагоинсулярной формы синдрома вегетативной дистонии, повышенного уровня иммуноглобулина класса Е диагностируют легкую степень тяжести бронхиальной астмы; при наличии симпатоадреналовой формы синдрома вегетативной дистонии, Т-клеточного или моноцитарного иммунодефицита диагностируют среднюю степень тяжести бронхиальной астмы; при наличии симпатоадреналовой формы синдрома вегетативной дистонии, комбинированного Т-клеточного моноцитарного иммунодефицита диагностируют тяжелую форму бронхиальной астмы (RU 2268001 С1, 20.01.2006). Данный способ позволяет выявлять у больных с разной степенью тяжести бронхиальной астмы особенности частоты встречаемости и структуры вторичного иммунодефицита в зависимости от интенсивности клинических проявлений бронхолегочной патологии, при которых форма (симпатоадреналовая или вагоинсулярная) проявлений синдрома вегетативной дистонии и вторичного иммунодефицита, а также уровень иммуноглобулина класса Е различны.
Известен способ прогнозирования обострений бронхиальной астмы (БА) в течение ближайшего года у пациентов с сопутствующим ожирением, включающий определение диагностических показателей, отличающийся тем, что в качестве диагностических показателей определяют: индекс массы тела (ИМТ), кг/м2, уровень лептина в венозной крови, нг/мл, уровень адипонектина в венозной крови, мкг/мл, комплаенс пациентов с помощью «Шкалы комплаенса больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких», представленной в описании, для определения уровня комплаенса полученные баллы суммируют, уровень ситуативной тревожности (СТ) по шкале тревоги Спилбергера, баллы, уровень депрессии по шкале самооценки депрессии Цунга, баллы; на основании полученных данных, вычисляют индекс вероятности обострения БА в течение 1 года наблюдения (ЕхВА) по формуле:
ЕхВА=8,63042-0,0536544*АДИПОНЕКТИН-0,134532*КОМПЛАЕНС+0,0602315*СТ+0,00909584*ЛЕПТИН-0,0471218*ИМТ-0,0814472*ДЕПРЕССИЯ,
и при значении ЕхВА меньше 3, прогнозируют низкий риск развития обострений БА, с количеством обострений - 1 раз в год, при значении ЕхВА 3 и более прогнозируют высокий риск обострений, с количеством обострений в год 2 и более раз (RU 2655829 С1, 29.05.2018). Однако, данный способ позволяет прогнозировать развития обострений БА у больных с наличием сопутствующей патологии, в частности ожирением, за счет одномоментного учета совокупности диагностически значимых для данного прогноза показателей.
Известен способ оценки тяжести течения инфекционно-зависимой бронхиальной астмы (RU 2182333 С2, 10.05.2002), включающий определение в анализе крови Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов и иммуноглобулина А, отличающийся тем, что дополнительно в анализе крови определяют показатели циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и эозинофилов и рассчитывают индекс тяжести (ИТ) заболевания по формуле
где ЦИК - условные единицы, В - лимфоциты - 109/л, эозинофилы - 109/л, Т-лимфоциты - 109/л, иммуноглобулин-А - г/л, и при индексе тяжести, равном до 0,50 усл. ед., диагностируют норму, от 0,51 до 0,80 - легкую степень, от 0,81 до 0,95 - среднюю степень и более 0,95 - тяжелую. Данный способ оценивает тяжесть течения бронхиальной астмы с наличием инфекционного компонента заболевания, а также основан только на определении иммунологическим показателях крови.
Наиболее близким к предлагаемому способу является способ диагностики тяжести бронхиальной астмы у детей (RU 2355317 С2, 20.05.2009), включающий обследование пациентов, отличающийся тем, что рассчитывают интегральный индекс сенсибилизации (ИИС) на основе определения 4 достоверных информативных показателей: уровень общего IgE плазмы крови, эозинофилия в мазке периферической крови, эозинофилия в мазке из полости носа, положительные кожные скарификационные пробы с любым из 6 аллергенов: клещи домашней пыли - 2 вида; клещи библиотечной пыли; плесень; эпидермис животных - кошка, собака, затем полученные показатели оценивают в баллах: где уровень общего IgE: нормальные значения (менее 100 МЕ/мл) оценивают как 1 балл, умеренно увеличенные от 100 до 400 МЕ/мл - 2 балла, значительно повышенные более 400 МЕ/мл - 3 балла; эозинофилия в мазке периферической крови: нормальные значения менее 5% - 1 балл, повышенные значения более 5% - 2 балла; эозинофилия в мазке из носа: отсутствие клеток - 1 балл, наличие 1 и более клеток - 2 балла; положительные кожные пробы с любым из 6 аллергенов: выраженность реакции менее чем «++» - 1 балл, выраженность реакции более чем «++» - 2 балла, после чего полученные баллы суммируют и получают значение интегрального индекса сенсибилизации (ИИС), при величине которого от 4 до 6 диагностируют интермиттирующую БА, а при величине от 7 до 9 - персистирующую БА.
Недостатками данного способа является верификация степени тяжести бронхиальной астмы у детей без использования анамнестических и спирографических данных.
Кроме того, характеризуя степень тяжести обострения БА, необходимо учитывать информацию о требуемом лечении (продолжительность, объем терапии системными глюкокортикостероидами), факте потребности в госпитализации, в том числе, в отделение интенсивной терапии.
Таким образом, в настоящий момент не существует универсального способа оценки тяжести обострения БА, наличие которого позволило бы достоверно и объективно оценить степень тяжести обострения БА как в индивидуальном аспекте для каждого больного, так и при анализе групп пациентов с БА.
Задачей изобретения является создание информативного способа для объективной оценки степени тяжести обострения БА на основе интегрального показателя, включающего ретроспективный анализ клинических и функциональных характеристик, применяемых в клинической практике.
В основу изобретения положено создание способа диагностики тяжести бронхиальной астмы, при котором проводят обследование пациентов и расчет интегрального показателя на основе клинико-функциональных характеристик: продолжительность обострения БА (количество дней), продолжительность применения системных глюкокортикостероидов (ГКС) (количество дней), ОФВ1 (%), госпитализация - да / нет, степень насыщения крови кислородом (%), пребывание в реанимационном отделении - да / нет, которые оценивают в баллах от 0 до 3, где продолжительность обострения БА и продолжительность применения системных ГКС: 0 дней оценивают как О баллов, 1-3 дня как 1 балл, 4-7 дней - 2 балла, 8 дней и более - 3 балла; при ОФВ1, составляющем > 80% оценивают 0 баллов, при ОФВ1 70 - 79% - 1 балл, ОФВ1 60-69% - 2 балла, ОФВ1 < 60% - 3 балла; при степени насыщения крови кислородом ≥ 95% определяют 0 баллов, при значениях 92-94% - 1 балл, при 90-91% - 2 балла, < 90% - 3 балла; при отсутствии или наличии госпитализации, пребывания в реанимационном отделении определяют 0 баллов или 3 балла, соответственно, после чего полученные баллы суммируют и получают значение интегрального показателя и при величине которого 0 - диагностируют отсутствие обострения, от 1 до 4 легкое обострение БА, при величине от 5 до 9 - обострение средней степени тяжести, и ≥10 - тяжелое обострение.
Техническим результатом заявленного изобретения является разработка интегрального показателя оценки тяжести обострения бронхиальной астмы, включающего ретроспективный анализ клинических и функциональных характеристик обострения БА, с учетом спирографических данных и данных о лечении - продолжительность, объем терапии системными глюкокортикостероидами. Данный способ диагностики на основе разработанного интегрального показателя позволяет достоверно отличать отсутствие обострения, легкие проявления от средней и тяжелой степени, а среднюю степень от тяжелой формы бронхиальной астмы, что способствует правильному подбору терапии для купирования обострения БА, персонифицированному подходу при выборе противоастматической базисной терапии.
Описание изобретения
Общепризнанными критериями обострения БА, помимо усиления симптомов, ухудшения показателей внешнего дыхания, увеличения потребности использования ингаляционных бронхолитиков быстрого действия, признаков тахипноэ и тахикардии, снижения насыщения крови кислородом - является необходимость назначения системных глюкокортикостероидов (ГКС) не менее трех дней подряд или не менее, чем двукратное повышение объема системной ГКС терапии для пациентов, исходно находившихся на оральных кортикостероидах [1].
При оценке тяжести обострения БА имеет решающее значение продолжительность обострения БА, продолжительность ГКС терапии, необходимость госпитализации и обращения в скорую медицинскую помощь, степень тяжести обструктивных изменений дыхания.
Разработка интегрального показателя оценки тяжести обострения БА проведена на участниках исследования, имеющих обострение атопической БА на фоне воздействия причинно - значимого аллергена и триггерном влиянии респираторных вирусов.
С учетом вышеизложенных определений нами был разработан Интегральный показатель оценки тяжести обострения БА, включающий шесть характеристик, каждая из которых оценивается от 0 до 3 баллов (таблица 3).
Список рассматриваемых характеристик:
• продолжительность обострения БА (измеряется в днях);
• продолжительность применения системных ГКС (измеряется в днях);
1
• наименьший объем форсированного выдоха за 1 секунду, зафиксированный в течение обострения БА, ОФВ (измеряется в процентах (%), относительно должных величин);
• госпитализация (да / нет);
• степень насыщения крови кислородом (наименьший показатель, определенный методом пульсоксиметрии в течение обострения БА, измеряется в процентах (%);
• пребывание в реанимационном отделении (да / нет).
Интегральный критерий формируется как сумма баллов, полученных по каждой характеристике обострения БА.
На основе Интегрального показателя можно выделить три степени тяжести обострения Б А (таблица 4):
• 0 баллов - отсутствие обострения БА;
• 1-4 баллов - легкое обострение БА;
• 5-9 баллов - обострение БА средней степени тяжести;
• 10 и более баллов - тяжелое обострение БА.
1
Легкое обострение БА проявляется в виде отсутствия контроля БА, уменьшение ОФВ (70-79%), требующее назначения системных ГКС коротким курсом (парентерально или перорально), при этом степень насыщения крови кислородом в пределах нормальных значений (более 95%) и отсутствует необходимость госпитализации пациента для стационарного лечения.
1
Обострение БА средней степени тяжести характеризуется выраженными симптомами, умеренным снижением ОФВ (60-69%), уменьшением насыщения крови кислородом (менее 95%), необходимостью стационарного лечения и, возможно, пребывание в реанимационном отделении в связи с признаками выраженной дыхательной недостаточности и/или нарушением жизненно - важных показателей с обязательным и патофизиологически обоснованным длительным курсом системных ГКС (4-7 дней).
1
Непосредственно, тяжелое обострение БА представляет собой течение БА с выраженными проявлениями дыхательной недостаточности, значительным снижением ОФВ (менее 60%), уменьшением насыщения крови кислородом (менее 90%), купирование которого проводится только в условиях стационара и интенсивной терапии в течение нескольких дней до стабилизации состояния жизненно-важных показателей с применением длительного курса системных ГКС в высоких дозах (более 8 дней).
Пример 1.
Разработанный нами Интегральный показатель был применен для оценки степени тяжести обострения БА в клиническом исследовании для сравнительного анализа обострений у пациентов с различными триггерными факторами.
В исследование было включено 54 пациента с атопической БА. Всем пациентам проводили лечение для купирования обострения в условиях стационара.
Диагноз атопической БА подтверждался анамнезом, результатами скринингового, клинического, аллергологического, инструментального (спирометрия, пульсоксиметрия) обследования. Определялось течение БА средней и тяжелой степени тяжести. У всех пациентов обострение атопической БА наступило под действием различных триггерных факторов - респираторные вирусы или действие причинно - значимого аллергена.
1
Для купирования обострения все пациенты получали системные ГКС парентерально (дексаметазон или преднизолон) и небулайзерную терапию (будесонид небулы, сальбутамол небулы), продолжительность назначения которых зависела от объективного состояния пациента и степени тяжести обострения атопической БА. Некоторые пациенты на основании жизненно-важных показателей (частота дыхания, пульсоксиметрия, артериальное давление, пульс, ОФВ или пиковая скорость выдоха, симптомы дыхательной недостаточности и др.) находились в отделении интенсивной терапии для контроля состояния и лечения, затем после объективной оценки состояния они продолжили лечение в аллергологическом отделении.
В процессе наблюдения за течением обострения атопической БА у пациентов стационара были получены данные о более тяжелом течении обострения на фоне триггерного воздействия респираторных вирусов, которые были детектированы у этой группы пациентов в отделяемом из полости носа.
Необходимо было достоверно математически подтвердить данную гипотезу.
Анализировали 38 пациентов, имеющих обострение атопической БА на фоне воздействия причинно-значимого аллергена и при исключении наличия респираторной вирусной инфекции (респираторные вирусы не детектировались в отделяемом из полости носа).
Мы определили Интегральный показатель у каждого пациента, а при статистической обработке данных получили среднее значение для описываемой группы пациентов 7,2±1,8 (Р<0,05), что соответствовало обострению атопической БА средней степени тяжести.
Эти данные позволили нам объективно и достоверно оценить течение БА у пациентов с атопической БА без проявлений респираторной вирусной инфекции.
Далее мы проанализировали 16 пациентов, имеющих обострение атопической БА при триггерном влиянии респираторных вирусов. Определили Интегральный критерий у каждого пациента, а при статистической обработке данных получили среднее значение для описываемой группы пациентов 13,6±2,4 (Р<0,05), что соответствовало тяжелому обострению атопической БА.
Статистический анализ полученных данных проводили при помощи пакета статистических программ Statistica 12.0. Данные выборки приводили в виде медианы, а также указывали максимальные и минимальные значения. Использование Интегрального показателя оценки тяжести обострения БА позволило достоверно оценить, что тяжесть обострения атопической БА при триггерном воздействии респираторных вирусов была более значительна, чем при влиянии причинно - значимого аллергена (13,6±2,4 vs 7,2±1,8 (Р<0,05)).
Пример 2.
Предложенный способ был применен нами для оценки тяжести обострения БА в некоторых клинических ситуациях.
Пациент, 42 года, мужчина, был госпитализирован в стационар в связи с развившимся обострением бронхиальной астмы.
При объективном осмотре у пациента было измерено насыщение крови кислородом методом пульсоксиметрии, что соответствовало 94%.
У пациента подтвердили наличие атопической БА на основании жалоб, данных анамнеза болезни, аллергологического анамнеза и проведения кожного аллергологического тестирования.
По результатам спирометрии у пациента определили бронхиальную обструкцию легкой степени тяжести, где ОФВ1 был равен 73%.
Для купирования обострения БА проведено лечение: парентеральная противовоспалительная (дексаметазон в/в 4 мг 1 раз в сутки в течение пяти дней) и бронхолитическая терапия; небулайзерная терапия (будесонид небулы 1000 мкг в сутки и сальбутамол небулы 2500 мкг в сутки в течение пяти дней).
На фоне проводимой противоастматической терапии отмечалось улучшение - обострение атопической БА было купировано. Пациент продолжил прием базисной противоастматической терапии - ингаляции будесонид/формотерол 320/9 мкг 2 раза в сутки эндобронхиально, ежедневно.
По клиническим данным и времени ответа пациента на проведенное лечение врач расценил, что данное обострение атопической БА можно считать как средней степени тяжести.
При разборе данного клинического случая «стационарное лечение обострения атопической БА» мы применили разработанный нами Интегральный критерий.
Пациент был госпитализирован в стационар - 3 балла.
Продолжительность обострения БА - 5 дней - 2 балла.
Длительность применения системных ГКС (дексаметазон в/в) - 5 дней - 2 балла.
Объем форсированного выдоха за 1 секунду, ОФВ1 - 73% - 1 балл.
Степень насыщения крови кислородом - 94% - 1 балл.
За весь период лечения в стационаре показаний для пребывания в реанимационном отделении не было - 0 баллов.
Таким образом, суммарный балл Интегрального показателя оценки тяжести обострения атопической БА у данного пациента составил 9 баллов. По суммарному баллу Интегрального показателя можно объективно и достоверно трактовать описываемое выше обострение атопической БА как обострение астмы, соответствующее средней степени тяжести.
При сравнении вывода о степени выраженности обострения БА лечащим врачом пациента и данных Интегрального показателя - мы получили соответствие клинического субъективного и математического достоверного обоснования степени тяжести обострения БА.
Список литературы
1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2020 update). GINA. 2020. https://ginasthma.org/reports/ Link available 16.11.2020.
2. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы. 2019. https://spulmo.ru/upload/kr_bronhastma_2019.pdf (Ссылка активна на 16.11.2020 г.). [Federal clinical guidelines for the diagnosis and treatment of bronchial asthma. 2019 (In Russ.)]
3. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». 2012 (IV издание). [Nacional'naya programma «Bronhial'naya astma u detej. Strategiya lecheniya i profilaktika». 2012 (IV izdanie) (In Russ.)]
4. Heffler E. Strategies to reduce corticosteroid-related adverse events in asthma. / Heffler E., Bagnasco D., Canonica G.W. // Curr Opin Allergy Clin Immunol. - 2019. - Vol. 19 (1). - P. 61-67.
5. Jackson D.J. The role of viruses in acute exacerbations of asthma. / Jackson D.J., Johnston S.L. // Journal of Allergy and Clinical Immunology. - 2010. - Vol. 125 (6). - P. 1178-1187.
6. Галицкая M.A. Некоторые особенности воспаления у пациентов с атопической бронхиальной астмой при воздействии респираторных вирусов. / М.А. Галицкая, О.М. Курбачёва, И.П. Шиловский, А.А. Никольский, А.А. Никонова, М.Е. Дынева, М.Р. Хаитов // Иммунология. - 2020 - Т. 41. - №2 - С. 154-163.